sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — En viktig del i det arbetet har varit att säkerställa att prestationskraven inom varje område (det vill säga primärvård, specialiserad vård (exklusive BUP) och BUP) sammantaget innebär incitament att både prioritera dem som inte har väntat och att ge vård till dem som har väntat för länge enligt de lagkrav som råder. Därför finns exempelvis både krav på att genomföra en viss del av insatserna inom ett visst antal dagar och krav på att genomsnittliga antalet väntedagar ska förbättras. Om en region eller verksamhet väljer att fokusera på ett av kraven finns en risk att balansen rubbas. En annan aspekt av påverkan på de medicinska prioriteringarna handlar om hur insatser som ingår i modellen prioriteras i för- hållande till andra insatser. Att en större del av hälso- och sjukvården ingår i modellen är ett sätt att minska det problemet, men är det fortfarande en stor del av hälso- och sjukvårdens göromål som inte ingår. Att mäta precis allt, och dessutom göra det på ett korrekt sätt, är inte möjligt, vilket innebär att denna risk är svår att undvika. Även i utredningens förslag finns en risk att olika typer av under- sökningar och mycket annat som hälso- och sjukvården gör åsido- sätts till förmån för de insatser som finns med i modellen, men utredningens förslag innebär en förbättring mot tidigare modell. Tillit till att medicinska prioriteringar upprätthålls i vården Trots de överväganden som utredningen gjort återstår alltså en viss risk att den ekonomiska styreffekten påverkar vårdprofessionernas medicinska prioriteringar. Utredningen vill tydligt framhålla vikten av att de medicinska prioriteringarna upprätthålls på ett korrekt sätt, och har stor tillit till att professionerna förmår att balansera medi- cinska prioriteringar och andra krav. Det måste inte finnas en mot- sättning mellan att upprätthålla medicinska prioriteringar och sam- tidigt förbättra tillgängligheten och korta väntetiderna – det ena måste inte nödvändigtvis utesluta det andra utan kan göras parallellt med ett systematiskt och långsiktigt förbättringsarbete. Att för- bättra väntetiderna och klara de krav som författningen, regionen och överenskommelsen ställer som professionerna har möjlighet att göra de medicinska prioriteringar som krävs är en Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet viktig ledarskapsfråga, där varje verksamhetschef har ett viktigt ansvar för tillgänglighetsarbetet. Risk att registrering påverkas Hur registreringen görs kan påverka i vilken mån prestationskraven uppnås. Med detta menar utredningen att det inte behöver handla om medveten eller omedveten manipulation, utan snarare om hur regionen eller verksamheten tolkar anvisningar och hur mätpunkter registreras. Det kan exempelvis handla om vad som registreras som ett besök för ett nytt hälsoproblem i primärvården, hur det medi- cinska måldatumet för ett återbesök sätts eller vilka besök som klassas som nybesök eller första besök respektive återbesök, och om det finns ytterligare besökstyper som helt faller utanför dessa defini- tioner och därför inte inkluderas. Genom att ställa prestationskrav kan regionernas registrering påverkas, vilket i förlängningen kan göra att det som avsågs att mätas inte mäts fullt ut. Långsiktighet kan bidra till att minska oönskade styreffekter Som ett ytterligare möjligt sätt att minska riskerna för negativa styreffekter vill utredningen återigen framhålla långsiktighet. Med mer långsiktighet finns utrymme för att göra förändringar i arbetssätten som ger effekt . Detta är ett inneboende problem med överenskommelserna. Om regionerna vet att kraven kommer finnas kvar kan engagemanget för att jobba mer långsiktigt öka. Därför menar utredningen att den prestations- bundna ersättningsmodellen måste ses som ett komplement till den del i överenskommelsen som handlar om det strategiska utvecklings- arbetet, och som en incitamentsmodell som på ett antal års sikt kommer leda till att de författningsreglerade lagkraven efterlevs och att vård som inte berörs av vårdgarantin ges inom rimlig tid. Med ett alltför ensidigt fokus endast på den prestationsbundna ersättnings- modellen är det sannolikt svårare att komma tillrätta med problemen på ett sätt som är långsiktigt hållbart. I syfte att minska risken att kortsiktiga snabba lösningar görs för att klara kraven föreslår utredningen att prestations- kraven utvärderas i stället för som det Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Det bör innebära en mindre pressande situation, mindre administration och ge verksamheterna lite mer utrymme att arbeta mer hållbart. 9.9Fortsatt arbete med förbättrad väntetidsstatistik Förslag: Överenskommelsen ska innehålla utökade krav på regio- nerna och SKR om förbättrad kvalitet i inrapporterade data till väntetidsdatabasen. Den ska också innehåll krav på SKR om förbättrad presentation av väntetidsdata. Skälen för utredningens förslag: Del 2 i överenskommelsen handlar om fortsatt arbete med förbättrad datakvalitet. SKR:s väntetids- databas har utvecklats och förbättrats successivt. Ända sedan starten av databasen har uppföljningar lyft fram aspekter som behöver förbättras54. Fortsatta behov av utveckling och förbättring kvarstår. lämnade en rapport som foku- serade på regionernas inrapportering av primärvårdsdata till vänte- tidsdatabasen55. Här drogs bland annat slutsatsen att det finns fort- satt behov av att säkerställa följsamhet och jämförbarhet i inrappor- teringen för primärvården. Svagheter och begränsningar i väntetidsdatabasen har också framkommit tydligt i utredningens arbete. Det handlar både om kva- liteten på data i databasen och om hur data, innehåll och kvalitet beskrivs för dem som använder sig av databasen och tar del av redo- visningen genom Väntetider i vården. I takt med att väntetids- databasen har utvecklats, och numer innehåller omfattande värde- full information om både primärvården och den specialiserade vården, har den också blivit en allt viktigare källa för kunskap. Allt fler aktörer använder databasen. Även statens uppföljning av vänte- tider grundar sig på väntetidsdatabasen. Utredningen menar att den här utvecklingen ställer större krav på kvalitetssäkring och trans- parens och att det därför behöver säkerställas att regionerna inrap- porterar enligt de krav och anvisningar som finns. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011. Uppföljning och analys av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 2020. Regionernas inrapportering av primärvårdsdata till den nationella väntetidsdatabasen. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Utredningen föreslår att följande krav, som i princip också har ställts i tidigare överenskommelser men med något andra formu- leringar, ställs på regionerna när det gäller inrapportering av data till väntetidsdatabasen: •Regionerna ska rapportera alla besök och åtgärder i primärvården och i den specialiserade vården till väntetidsdatabasen, i enlighet med modellerna för utvidgad uppföljning. Både måttet som base- ras på genomförda insatser och måttet som baseras på antal vänt- ande ska rapporteras för den specialiserade vården. •Rapporteringen ska göras enligt de riktlinjer, rutiner och anvis- ningar som tillhandahålls genom SKR och gäller för väntetids- databasen. Regionerna ska säkerställa kvalitet i data de skickar in och att det rapporteras i enlighet med de krav och anvisningar som finns. •Regionernas rapportering ska finnas i väntetidsdatabasen senast efter den månad som mätperioden avser. •Rapportering av patientvald väntan och medicinskt orsakad väntan ska följa de bestämmelser som finns i hälso- och sjukvårdsför- ordningen. Dessutom föreslår utredningen att följande ytterligare krav ställs på regionerna: •Regionerna ska redogöra för antal privata vårdgivare som ingår i regionens utbud men som inte rapporterar till väntetidsdatabasen. Av redogörelsen ska också omfattningen av vården som dessa privata vårdgivare ger och i vilka verksamhetsområden vården ges framgå. •Regionerna ska samverka med och bidra till en utvidgad och för- djupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet (se avsnitt 9.10). Det är regionerna som ansvarar för inrapporteringen till databasen medan SKR förvaltar databasen, samordnar och stödjer regionernas gemensamma arbete. SKR har en viktig roll i utvecklingen av data- basen, och utredningen menar att med det följer ett ansvar för kvali- teten i databasen. Även om respektive region ansvarar för sin in- rapportering och att siffrorna som rapporteras är korrekta, bör även Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet SKR ta ansvar för hur data presenteras och beskrivs på webbsidan. Det blir allt viktigare när fler aktörer använder sig av informationen, aktörer som inte alltid har tidigare erfarenhet av väntetidsdatabasen och inte känner till de begränsningar som finns. SKR bör även ta ansvar för att genomföra systematiska tester för att hitta eventuella felaktigheter i de data som inrapporteras, och vidta lämpliga åtgärder. Eventuella felaktigheter i data bör åter- kopplas till regionerna för rättelse och markeras tydligt i de data som presenteras på webben så att användarna uppmärksammas på kända felaktigheter. Mot denna bakgrund föreslår utredningen att SKR tilldelas medel för att genomföra följande uppdrag: •Beskriva och synliggöra vad data som presenteras på webben inne- håller och inte, samt vilka kända brister det finns. Variabellistor som beskriver vad olika mått innefattar ska finnas lätt tillgängliga på webben, liksom alla instruktioner, anvisningar och riktlinjer som ligger till grund för regionernas inrapportering. Det handlar exempelvis om vad som ingår i måtten patientvald väntan och medicinskt orsakad väntan och vad som ingår i olika typer av besök (exempelvis första besök, vårdgarantibesök och återbesök). •Redovisa resultat genom Väntetider i vården på ett sätt som möj- liggör att resultat går att följa , även efter att uppfölj- ningsmodellen förändrats. •Fortsätta arbetet med att harmonisera inrapportering från olika regioner, för att säkerställa att alla rapporterar likadant. Det är ett känt problem i all datarapportering att olika rapportörer kan tolka vad som ska rapporteras på olika sätt. Detta är därför en naturlig del av det fortsatta arbetet. I linje med första punkten ovan bör det finnas transparens kring vilka områden som har varit föremål för ett sådant arbete, vilka riktlinjerna och anvisningarna är, i vilka områden det finns stora och kända brister, och i vilka områden som arbete pågår eller planeras att genomföras. Data som regionerna har meddelat är bristfällig på ett eller annat sätt ska markeras tydligt. Resultaten från analys av regionernas inrap- portering av data till väntetidsdatabasen när det gäller primär- Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet vården56 kan utgöra grund för fortsatt och mer systematiskt kvalitetsarbete inom SKR, exempelvis genom att fortsätta följa upp de skillnader som framkommer där om bland annat antal inrapporterade besök per region och skillnader i fördelningen av olika typer av besök. •Samla in och sammanställa information om vilka privata vård- givare som ingår i regionens utbud men som inte rapporterar till väntetidsdatabasen, samt omfattningen av denna vård och inom vilka vårdområden det gäller. SKR ska också samverka med och bidra till en utvidgad och för- djupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet, se avsnitt 9.10. 9.10Utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasen Förslag: Regeringen tillsätter en utvidgad och fördjupad gransk- ning av väntetidsdatabasens kvalitet. Skälen för utredningens förslag: Som komplement till det fortsatta utvecklingsarbetet med väntetidsdatabasen som SKR och regionerna föreslås göra inom ramen för överenskommelsen, föreslår utred- ningen också att regeringen tillsätter en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet, inte minst mot bakgrund av den nya utvidgade inrapporteringsmodellen. Granskningen ska handla om kvalitetssäkring vid inrapportering av data och om hur SKR hanterar och informerar slutanvändarna om eventuella brister. Det handlar exempelvis om att genomlysa de anvisningar och riktlinjer som ska användas vid inrapporteringen, både hur de är utformade och i vilken utsträckning de efterlevs. Ett exempel är hur patientvald väntan och medicinskt orsakad väntan definieras och används i rapporteringen och hur det förhåller sig till hälso- och sjukvårdsförordningens skrivningar om dessa begrepp. Ett annat exempel är hur olika besökstyper definieras och rappor- teras, exempelvis vårdgarantibesök, återbesök och uppföljnings- besök. Det ingår också att granska hur den här typen av information Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet ges på webben i samband med att användare tar del av resultaten. En viktig fråga som behöver belysas och analyseras är om de utvidgade modellerna för rapportering innebär personuppgifter och om det i så fall finns rättslig grund för att rapporteringen sker till SKR. Ett sätt att genomföra en del av granskningen skulle kunna vara en fördjupad analys där innehållet i det inrapporterade till väntetids- databasen för ett urval av verksamheter eller regioner jämförs mot verksamheters uppfattning och kännedom och mot andra källor. Även kvalitativa analysmetoder kan ingå. Granskningen ska leda till en sammanställning av vilka brister som finns och beskriva möjligheter att komma tillrätta med dem. Den ska också leda till förslag om hur kvaliteten i inrapporteringen av data kan utvärderas och följas upp på nationell nivå, region- eller verksamhetsnivå. Det kan exempelvis handla om att utveckla rele- vanta mått på täckningsgrad eller svarsfrekvens. Inom sitt uppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjuk- vården har i uppgift att följa och analysera region- ernas inrapportering av väntetidsdata till väntetidsdatabasen57. lämnade en rapport som foku- serade på regionernas inrapportering av primärvårdsdata. Social- styrelsen konstaterade att regionerna generellt sett rapporterade in data för obligatoriska variabler i stor utsträckning, men i mindre utsträckning för vissa icke-obligatoriska variabler. redovisade också en analys som indikerar att skillnader i rapporte- ringen av variabler påverkar möjligheten att göra rättvisande jämförelser mellan regionerna när det gäller vårdgarantins efterlev- nad.58 En motsvarande analys för inrapporteringen av data när det gäller den specialiserade vården görs , men har inte redovisats när detta delbetänkande skrivs. Erfarenheterna från dessa rapporter kan utgöra ett bra underlag och utgångspunkt för den utvidgade och fördjupade granskningen. resultat indikerar att regionerna rapporterar olika många besök och olika typer av besök i olika utsträckning. Dessa resultat behöver diskuteras vidare avseende i vilken utsträckning skillnaderna beror på att anvisningar inte följs eller att regioner Uppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården, S2020/05634/FS. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet tolkar anvisningar på olika sätt. Därtill berörde inte arbete hur resultat och information presenteras på webben och för slutanvändarna av databasen, vilket utredningen menar är en viktig aspekt som också behöver ingå i en fördjupad och utvidgad granskning. Myndigheter som ska ingå i granskningsgruppen föreslås vara Inspektionen för vård och omsorg, Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys och samt Integritetsskyddsmyndighe- ten. Även extern expertkunskap om registerhållning och datakvalitet och juridisk kompetens bör ingå. Den utvidgade och fördjupade granskningen kan tillsättas exem- pelvis genom ett uppdrag till en samordnande och sammankallande myndighet. I överenskommelsen med SKR ställs sedan krav på SKR och regionerna att samverka i arbetet. Del 3 i överenskommelsen handlar om strategiskt tillgänglighets- arbete. Utredningen menar att arbetet med regionernas handlings- planer och uppföljning av dem som genomförts behöver fortsätta. Regionernas arbete med tillgänglighet ska vara långsiktigt och handlingsplanen ska baseras på regionens situation och förut- sättningar. Därför är det viktigt att vara långsiktig även från statligt håll, och inte ändra styrsignalen när ett arbete påbörjats. Genom återkommande uppföljning från statens sida med utveckling av överenskommelsen utifrån arbetet med regionala handlingsplaner och årliga uppföljningar kan statens stöd till regionernas tillgäng- lighetsarbete bli betydelsefullt. Utredningen har haft i uppdrag att stödja regionernas arbete med handlingsplanerna. Denna del av uppdraget beskrivs i kapitel 5. Där redogörs också för förslag om hur det fortsatta strategiska tillgäng- lighetsarbetet kan utvecklas, förslag som bör bli en del av innehållet i kommande överenskommelser. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Som komplement till arbetet inom överenskommelsen anser utred- ningen att statens uppföljning av arbetet i regionerna behöver säkerställas och förbättras. Utredningen föreslår därför att en kom- mitté för tillgänglighetsdialog tillsätts av regeringen. Kommittén bör genomföra en årlig tillgänglighetsdialog vid platsbesök där respek- tive regions läge och resultat diskuteras tillsammans med regionen i syfte att stimulera utveckling av tillgänglighetsarbetet. Förslaget beskrivs ytterligare i kapitlet om att stödja regionernas arbete med handlingsplanerna (kapitel 5). I översikten av överenskommelsens innehåll beskriver utred- ningen denna tillgänglighetsdialog som en kompletterande insats. Det gör utredningen för att regeringen behöver ta ansvar för till- sättning av gruppen och dess ordförande och avsätta medel för sammanställning och förberedelse av underlagsmaterial i form av regionernas årliga rapporter, myndigheternas rapporter om tillgäng- lighet, genomgång av aktuella data från bland annat väntetidsdata- basen, samt för arbete före, under och efter platsbesök. Regionernas del av arbetet bör ingå som en del av överenskommelsen. I kapitel 6 presenteras ett förslag som handlar om att stimulera regiongemensamt utvecklings- och förbättringsarbete genom pilot- verksamheter som kan förbättra tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Det kan exempelvis handla om gemensam produktions- och kapacitetsstyrning och gemensamma eller samordnade upp- handlingar. Syftet är att öka kapaciteten och effektiviteten för att korta väntetiderna, genom samarbete mellan regionerna. Följe- forskning bör knytas till pilotverksamheterna. Om finansiering och andra förutsättningar och villkor ska anges i en överenskommelse är det utredningens förslag att det blir en del av överenskommelsen om ökad tillgänglighet, och att det inom överenskommelsen avsätts vissa medel som regionerna, i grupper om minst två, kan ansöka om för att bedriva sådan pilotverksamhet. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 9.14Regionala och samverkansregionala överenskommelser Att staten ingår överenskommelser direkt med regionerna skulle kunna vara ett alternativ till att ingå dem med SKR. Beroende på hur de utformas skulle de kunna bli bindande för regionerna på ett annat sätt än överenskommelserna med SKR. I varje fall skulle de kunna innebära mer förankring i regionerna. Men det skulle kräva mer resurser från sida, och det är möjligt att inne- hållet i överenskommelserna skulle bli olika för olika regioner. Samverkansregionerna är i sig inte egna juridiska personer, om de inte överlämnat verksamhet till ett gemensamt kommunalförbund. Om det inte finns något beslutsmandat för sjukvårdsregionerna kan de inte ingå överenskommelser, utan överenskommelserna behöver i så fall ingås med varje region. Men villkoren kan diskuteras med flera regioner gemensamt. 9.14.1Inget hindrar andra typer av överenskommelser Det är i första hand regionerna som ska utföra de uppgifter som framgår av de överenskommelser som staten och SKR sluter. Det är också i huvudsak regionerna som erhåller de ekonomiska medel som ingår i överenskommelserna. SKR erhåller oftast en mindre del av medlen för att stödja regionernas arbete. Men den typ av överens- kommelser som är vanliga inom hälso- och sjukvården är inte juri- diskt bindande59,60. De kan snarare ses som erbjudanden för region- erna där de kan välja att delta61. I stället för att staten och SKR ingår en överenskommelse skulle staten i princip kunna sluta en överenskommelse med en enskild region som förpliktigar regionen att vidta vissa åtgärder mot ersättning från statens sida. Det finns ingenting som direkt hindrar ett sådant upplägg, om parterna är överens om det. Att överens- kommelser traditionellt inte har ingåtts med respektive region har Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjuk- vården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, RiR 2014:20. Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting, Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjuk- vården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, RiR 2014:20. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet delvis praktiska orsaker. Det är enklare att teckna överenskommel- ser med SKR än med 21 regioner62. 9.14.2Olika grad av formalisering Överenskommelser kan ha olika grad av formalisering, allt från ett outtalat samförstånd utan rättsliga förpliktelser till ett påskrivet kontrakt eller avtal63. Beroende på hur överenskommelser med regionerna skulle utformas skulle de kunna bli bindande för region- erna och staten på ett annat sätt än en överenskommelse mellan staten och SKR, vilket är en fördel. menar utredningen att det behövs ytterligare överväganden av om det är lämpligt och önskvärt att staten styr regionerna via sådana överenskommelser i dessa frågor, där bland annat frågan om hur meningsskiljaktigheter skulle kunna lösas på ett ändamålsenligt sätt är relevant. 9.14.3Tydligare förankring en möjlig fördel Även om en överenskommelse inte nödvändigtvis skulle utformas så att den blir rättsligt bindande kan det tänkas att en sådan överens- kommelse skulle kunna innebära en tydligare förankring i regionerna om överenskommelsen förhandlas direkt med regionen i stället för med SKR. När det gäller överenskommelserna om ökad tillgäng- lighet uttrycktes i överenskommelsen att den syftade till att åstadkomma förnyad kraft i arbetet med att förbättra tillgäng- ligheten och att parterna var överens om att det fanns ett fortsatt behov av att samlat se över och utveckla arbetet med att långsiktigt förbättra tillgängligheten. Utredningen har under arbetets gång ibland fått intrycket av att det kanske inte fanns full samsyn mellan regeringen och regionerna kring att det nu skulle göras ett omtag och att arbetet skulle ske med förnyad kraft, med mer fokus på strategiskt utvecklingsarbete och långsiktighet. Överenskommelsen ingås med SKR, så när parterna har samsyn behöver det inte nöd- vändigtvis innefatta samtliga regioner. Eftersom det är i regionerna som arbetet måste göras är det förstås en försvårande omständighet Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RiR 2017:3. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet om inte även regionerna har den samsynen. Den typen av glapp skulle kunna undvikas om överenskommelsen i stället förhandlades och ingicks direkt med regionen. 9.14.4Mer arbete och olika villkor möjliga nackdelar En nackdel som utredningen ser med överenskommelser direkt med regionerna är att det skulle kräva betydligt mer resurser jämfört med en gemensam överenskommelse mellan staten och SKR. Det gäller både när överenskommelserna ska förhandlas och när de ska följas upp. Att ingå en överenskommelse kräver att parterna är överens om villkoren, och en överenskommelse föranleds ofta av någon form av diskussion eller förhandling mellan parterna.