sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — De nya arbets- sätten och förbättringarna, som ligger i linje med omställningen till en nära vård, måste enligt kommuner och regioner finnas kvar även efter pandemin som en del i att utnyttja resurserna mer effektivt. präglades regionernas och kommunernas arbete av planering för vaccination mot covid-19. God samverkan och gemen- sam planering mellan regionerna och kommunerna lyftes som avgö- rande för att påbörja vaccineringen mot covid-19 och följa den natio- nella prioriteringsordningen. Rapport av överenskommelsen, God och nära vård 2020 – En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 7.3Utvecklingen av digitala läkarbesök Digitaliseringen i vården har pågått länge och inom flera olika delar av vården. Svensk hälso- och sjukvård anses ligga långt framme jämfört med andra länder när det gäller användning av videobesök till läkare. Utvecklingen av digitala vårdtjänster, i stort, har skett och sker hos både offentliga och privata aktörer i vården. En aktör som erbjöd digitala läkarbesök, grundades . Till en början erbjöds framför allt recept online som en privatfinansierad tjänst. Efterhand utveck- lades tjänsterna till digitala läkarbesök och flera aktörer tillkom.31 Patientlagen (2014:821) trädde i kraft . Enligt 9 kap. 1 § har en patient som omfattas av en regions ansvar möjlighet att var som helst i landet välja utförare av offentligt finansierad primärvård och specialiserad öppen vård, som en region ansvarar för. Vårdgivare inom primärvårdens vårdval kunde därmed ta emot patienter från hela och de digitala läkarbesöken gjordes till- gängliga för hela befolkningen inom ramen för den offentligt finan- sierade vården.32 Utbredningen av digitala läkarbesök kan ses som ett resultat av att tillgängligheten till primärvården inte motsvarat befolkningens förväntningar på tillgänglighet tillsammans med ett regelverk som ger patienten rätt att fritt söka vårdgivare och primärvård i hela landet.33 Befolkningens kännedom om att kunna göra digitala läkarbesök hos de privata aktörer som erbjuder digitala vårdtjänster har ökat . var av alla läkarbesök i primärvården gjorda via privata digitala utomlänskontakter och regionernas sam- manlagda kostnad för de cirka 500 000 digitala utomlänskontakterna uppgick till . En digital läkarkontakt ersattes till en början med per besök i enlighet med för utomlänsvård. Ersättningen för digitala vårdkontakter justerades av SKR och en digital läkarkontakt ersätts nu med Att regionernas primärvårdsaktörer i egen regi utveck- lats digitalt och i större utsträckning nu erbjuder videobesök och fler digitala vårdtjänster beskrivs delvis som en effekt av framväxten av Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet. 33Anell, A och och Samhälle (SNS). Vården är värd en bättre styrning. Meddelande från styrelsen – Utvecklingen av digitala vårdtjänster. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård befolkningens nyttjande av de privata aktörernas digitala vårdtjänster, covid-19-pandemin och behovet av att ställa om till en mer nära vård. Den snabba utvecklingen av digitala vårdtjänster har skapat de- batt och diskussion om för- och nackdelar med digitala läkarbesök. Farhågor som lyfts med utvecklingen är att de digitala vårdbesöken inte skulle vara förenliga med riktlinjer för prioriteringar, att de skulle kunna strida mot läkaretiken och medföra en risk för att vårdens re- surser inte går till patienterna med störst behov35. Fördelarna som lyfts med de digitala vårdkontakterna är att de kan –öka tillgängligheten i primärvården, –minska smittorisken som annars är påtaglig i ett väntrum, –överbrygga hinder för kontakt med vården som exempelvis geo- grafiska avstånd, –underlätta för personer som har många kontakter med vården, –vara vägen in för personer som annars inte hade velat söka vård36. Det behövs mer kunskap om när och hur digitala vårdbesök är lämp- liga och effektiva. Det råder avsaknad av evidens om kostnadseffek- tivitet, nytta och risker med medicinska bedömningar och diagnos- tik via digitala vårdbesök jämfört med fysiska läkarbesök i primär- vården37. Det saknas också kunskap om nätläkarvården avlastar den traditionella vården eller ej38. Motstridiga resultat finns gällande tesen att nätläkarverksamhetens utveckling skapar en ökad efterfrågan på vård39. För att kunna avgöra om det sker en överkonsumtion av vård eller inte i och med nätläkarverksamhetens utveckling behöver man veta och jämföra vilka som kontaktar vården och för vilka be- svär. Data på området är begränsad. Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys lyfter avsaknad av forskning på området, att det behöver tas fram en samlad nationell statistik över användningen av digitala 35Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Tre perspektiv på digitala vårdbesök – befolk- ningens, patienternas och vårdpersonalens uppfattningar Medicinsk bedömning och diagnostik av nytillkomna symtom via digitala vårdbesök Rapport 2018:13. 38Anell, A och och samhälle (SNS). Vården är värd en bättre styrning. Operation digitalisering – en om hälso- och sjukvården. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård vårdformer och att det behövs mer kunskap om hur patienter vär- derar eller uppfattar den digitala utvecklingen i vården.40 7.4Utredningen följer utvecklingen av en nära och tillgänglig vård, med fokus på primärvården I följande avsnitt beskrivs vad som framkommit i möten, i regioner- nas nulägesrapporter och regionala handlingsplaner för ökad tillgäng- lighet om omställningen till en god och nära vård. Det är angeläget att insatser från nationellt håll stödjer redan pågående utvecklings- arbete. Regeringens intention är att omställningen till en nära vård med en stärkt primärvård ska kunna bidra till följande tre centrala mål; –tillgängligheten till primärvården ska öka, –en mer delaktig patient och en personcentrerad vård samt, –kontinuiteten i primärvården ska öka.41 Utredningen har försökt att identifiera nyckelområden i arbetet med att följa omställningen till en nära vård och förbättrad tillgänglighet i primärvården. För att identifiera nyckelområden har utredningen haft möten med och lyssnat på företrädare med både erfarenhet av och kunskap om primärvårdens arbete. Utredningen har utgått ifrån dessa möten samt regeringens intention med en stärkt primärvård och anser att tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet är nyckel- områden att följa och lyfta insatser och goda exempel inom. Att patienten ska uppleva en hög tillgänglighet till vården, vara delaktig och få kontinuitet i sin vård innebär att vården behöver arbeta mål- medvetet för en god samordning och samverkan mellan olika vård- givare och huvudmän. Att vården arbetar ur ett hälsofrämjande och förebyggande perspektiv ser utredningen som nödvändigt för att förbättra hälsan i befolkningen och minska belast- ningen på hälso- och sjukvårdsystemet och använda vårdens resurser mer effektivt. Utredningen har för avsikt att följa omställningen, identifiera och sprida konkreta insatser inom nyckelområdena samt i slutbetänkan- 40Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Tre perspektiv på digitala vårdbesök – befolkningens, patienternas och vårdpersonalens uppfattningar. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 17. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård det föreslå ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser för hur regeringen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen av den nära vården, med fokus på primärvården. 7.4.1Möten med berörda aktörer Vid utredningens möten har utredningen efterfrågat vilka insatser som är viktiga för tillgängligheten i primärvården och omställningen till nära vård, om och hur de kan se att primärvården påver- kats eller stärkts av omställningen, vad utredningen skulle kunna göra för att stödja en förbättrad tillgänglighet i primärvården samt vilket statligt stöd som de ser behövs för att stärka primärvården. Företrädare för primärvården och allmänmedicin Utredningen har haft möten med företrädare för styrelsen för för allmänmedicin (SFAM), företrädare för Natio- nella primärvårdsrådet samt verksamhetschefer eller annan företrä- dare från fyra vårdcentraler där man har god tillgänglighet och arbetat systematiskt med fast läkarkontakt. Samarbetet mellan primärvården och den specialiserade vården upplevs och utrycktes som bättre nu än . Något av det viktigaste med omställningen till en nära vård är att frågan om primärvården som nav inte blir en primärvårdsfråga. Nära vård är en angelägenhet för hela vården. Primärvårdens medarbetare måste känna av sats- ningen i praktiken. Den specialiserade vården behöver exempelvis prioritera konsultativt stöd till primärvården och känna ett ansvar för att vara med och utveckla primärvården om primärvården ska stärkas. För att primärvården ska kunna göra så mycket som möjligt av patientens utredning och behandling behövs arbetssätt där primär- vård och specialiserad vård arbetar tillsammans med patienten. Kontinuitet i primärvården beskrivs som att patienten har någon i primärvården som tar ansvar och samordnar. Bristande kontinuitet i primärvården kopplas ofta samman med bristande resurser, men det handlar också om att primärvården inte har rätt arbetssätt. Representanter från vårdcentraler som jobbar systematiskt med fast läkarkontakt och har en god tillgänglighet menar att förutsätt- ningen för att primärvården ska kunna ge en god vård på rätt vård- Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård nivå utifrån patientens behov är att varje patient har en fast läkar- kontakt. En fast läkarkontakt som tar helhetsansvar för både hälsa och sjukdom och tillsammans med patienten planerar och gör be- dömningar av det vårdbehov som är bäst lämpat för patienten. För att kunna ta detta helhetsansvar måste primärvårdens kärnverksam- het prioriteras högre. Kärnverksamheten i primärvården är patient- mötet och relationen med patienten enligt företrädarna. Med rätt kompetens och bemanning, där teamet på vårdcentralen lär känna patienterna kan primärvården vara den samordnande funktionen för patienten. En förklaring till att fast läkarkontakt och fast vårdkontakt inte fått genomslag är att det saknas både en riktig målbild och en tydlig definition av vad det är. Eftersom uppdraget som fast vårdkontakt handlar om att samordna patientens alla behov så behöver en fast vårdkontakt ha reell sjukvårdskompetens och förstå det medicinska behovet. Den digitala utvecklingen och de digitala arbetssätten uppfattas som positiva, men samtliga ser risker med att den digitala kontakten ersätter fysisk kontakt. Alla medicinska utredningar går inte att göra patientsäkra utan att träffa patienten fysiskt. När vården känner pa- tienten väl, ansågs de digitala mötena kunna stödja kontinuiteten och göra tillgängligheten bättre. De lyfter att omställningen behöver utvärderas och följas upp. Att utvärdering och forskning på omställningen görs med olika ve- tenskapliga logiker och inte bara utifrån den medicinska forsk- ningens angreppsätt lyfts som positivt av Nationellt Primärvårdsråd. En upplevelse är att det nationella utredningsarbetet gällande hälso- och sjukvård ofta är på en mycket hög abstraktionsnivå, där det lätt glöms bort att både patientkontrakt, vårdgaranti, tillgänglighet och delaktighet faller tillbaka till professionen och till patientmötet. De upplever att de pengar som satsats på omställningen till nära vård inte tydligt har nått enskilda vårdcentraler. Det behövs långsiktiga ekonomiska medel för rekrytering. Omställningsarbetet har också delvis avstannat i samband med covid-19-pandemin. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård Delegationen, expertgruppen och referensgrupper Delegationen menar att omställningen till nära vård är en förutsätt- ning för att förbättra tillgängligheten. I samtliga grupper har disku- terats vad utredningen kan göra för att stödja omställningen. Grup- perna konstaterar att omställningen pågår i regioner och kommuner, med uppdrag till SKR och statliga myndigheter och det påbörjade arbetet måste fullföljas. Att lyfta goda exempel på hur det går i re- gioner och kommuner med omställningen kan ses som ett stöd. Att ställa frågor som uppmuntrar till eftertänksamhet i regionerna om processer och hur olika aktiviteter hänger samman med varandra kan vara en del i att stödja. De områden som lyfts som viktiga för att omställningen till nära vård ska lyckas är bland annat: –samverkan mellan primärvården och den specialiserade vården, –samverkan mellan region och kommun, –fast vårdkontakt, –med patienten överenskommen tid, –utveckla och utvärdera digitala arbetssätt, –personcentrering för ökad delaktighet. I utredningens referensgrupp med patient- och närståendeorganisa- tioner uttrycks det att: Samordningen – det är det som gör att vården blir tillgänglig och nära. När vårdkontakterna minskar och man får vård ur ett helhetsperspektiv, då är det tillgängligt och nära. För att lyckas med detta krävs ett bättre samspel och en utvecklad kommunikation mellan vården och patienten så att patienter (och närstående) kan få en bättre förståelse för både sjukdom och vård. Företrädare för patienter och närstående lyfter att vården behöver utbildningsinsatser för att förändra sitt synsätt på patienterna och börja arbeta mer personcentrerat. Referensgruppen med professionsorganisationer är eniga om att omställningen till nära vård är en förutsättning för att kunna påverka tillgänglighet, kontinuitet och patienternas trygghet med vården. Gruppen anser att omställningen är pudelns kärna för att komma Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård tillrätta med tillgängligheten. Omställningen måste göras gemensamt och goda exempel som digital specialistkonsultation behöver spridas. Ska primärvården vara navet, så räcker inte de allmänläkare som finns , utan referensgruppen menar att cirka 1 250 nya allmänläkare behövs i primärvårdens verksamheter. För att uppnå kontinuitet be- hövs en maxlistning per läkare tillsammans med att det finns ett team av olika professioner runt patienten. Digitalisering går snabbt, och det finns behov av att utbilda per- sonalen för att det ska bli säkert för patienten. Även att vårdpersonal behöver vara med i utvecklingen och framtagandet av nya digitala arbetssätt och verktyg för en ökad förståelse lyfts. Vikten av randomi- serade studier påtalas av gruppen. Medskick till utredningen i övriga möten Att alla aktörer kommer behöva jobba brett och för att genomföra omställningen till en nära vård är viktigt för att lyckas. Det är viktigt att hålla i och implementera det som fungerar i hela . I flera möten lyftes och diskuterades utvecklingen av nya digitala arbetssätt och verktyg inom välfärdssektorn som ett område i stort behov av utvärdering, uppföljning och forskningsstöd. Flertalet an- ser att det saknas forskning som belyser evidens, användbarheten ur patient- och medarbetarperspektiv, dess kostnadseffektivitet eller patientsäkerhet. 7.4.2Nulägesrapporter och handlingsplaner inom ramen för överenskommelse för tillgänglighet I de flesta regionala nulägesrapporter för tillgänglighet som lämna- des fanns omställningen till en nära vård med. För vissa regioner beskrevs omställningen som förutsättningen för att kunna öka tillgängligheten i vården, för andra regioner beskrevs nära vård snarare som ett separat fokus eller arbetsområde, eller så nämndes inte omställningen till nära vård alls i nulägesrapporten. Detta kan förklaras av att regionerna för överenskommelsen om en God och nära vård lämnade specifika nulägesrapporter . Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård I stort sett alla regioner beskrev dock i sina nulägesrapporter för tillgänglighet konkreta åtgärder och insatser för att öka tillgäng- lighet, delaktighet och kontinuitet i vården. Både planerade och på- gående utvecklingsarbeten beskrevs. Exempel på insatser som be- skrevs var: –införande av fast vårdkontakt inom olika vårdområden så som hjärtsviktssköterska, flimmersköterska, njursviktskoordinator och samordnande sjuksköterska i primärvården, –samverkan om vårdinsatser i patientens hem mellan kommun och region i så kallade mobila team, exempelvis mobil geriatrik för sköra äldre, –inrättande och vidmakthållande av kommun- och regiongemen- samma mottagningar, exempelvis integrerad mottagning för barn och ungas psykiska hälsa och ungdomsmottagning, –utökade möjligheter att erbjuda kommunikation och stöd till pa- tienter på distans så som exempelvis öppen webb-tidbokning, –utökad användning av digitala arbetssätt för bättre samverkan och teamarbete mellan primärvården och den specialiserade vården, –utökade öppettider på vårdcentraler (kvällar och ), –förflyttning av arbetsuppgifter, bland annat från läkare till sjuk- sköterska för att öka kapaciteten och tillgängligheten. Nulägesrapporterna lämnades innan covid-19-pandemin drabbat sam- hället och hälso- och sjukvården. I kapitel 5 om regionala handlingsplaner beskrivs insatser som regionerna angivit för att öka tillgängligheten i primärvården. I hand- lingsplanerna för tillgänglighet beskriver de flesta regionerna att om- ställningen till nära vård fått en ordentlig skjuts framåt i och med pandemin, någon region nämner dock att omställningsarbetet tappat fart i styrningen. Att vården behövde finnas tillgänglig på andra sätt än genom det traditionella fysiska mötet med patienten blev påtag- ligt i och med covid-19-pandemin. Regionerna beskriver att pande- min gav kraft till en snabb utveckling av flera olika digitala verktyg och arbetssätt inom både primärvård och specialiserad vård så som exempelvis distansmonitorering, egen provtagning och patientens möjlighet att själv boka eller omboka sin tid via webb-tidbokning. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård Insatser för ökad personcentrering och införande av patientkon- trakt beskrivs av flera regioner som en del i tillgänglighetsarbetet. För att förbättra tillgängligheten beskriver flera regioner projekt och insatser för att stärka samverkan mellan kommun och region. I mö- ten med kontaktpersoner påtalar flera regioner att även samarbetet och samverkan med kommunerna blivit bättre i och med covid-19- pandemin. I följande avsnitt beskrivs insatser och goda exempel som utred- ningen anser bidrar till tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet. Det är viktigt att insatser och åtgärder som görs bidrar till de tre nyckelområdena och att det finns uppföljning eller utvärdering som visar om och hur insatsen eller åtgärden påverkat tillgängligheten, kontinuiteten och delaktigheten. För att kunna fatta välgrundade be- slut om eventuell implementering av pilotprojekt eller utvecklings- arbeten behöver resurser avsättas för utvärdering och uppföljning. Det pågår omfattande uppdrag hos och Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys med att utveckla uppföljningen och att utvärdera omställningen till en nära vård (se avsnitt 7.2.4 och 7.2.5om myndigheternas uppdrag). Eftersom omställningen delvis kräver nya arbetssätt i vården krävs även förändrade sätt att följa upp och utvärdera vården på för att kunna säga något om omställningens effekter. Många insatser och åtgärder som exemplifieras har ännu inte utvärderats eller följts upp, delvis för att omställningen på flera områden är i sin linda delvis för att arbete med covid-19-pandemin har prioriterats hos berörda aktörer. 7.5.1Patientkontrakt stärker delaktighet och personcentrering En god samordning är av vikt för patienternas upplevelse av konti- nuitet, delaktighet och tillgänglighet42. Kontinuitet i primärvården handlar om att patienten har någon i primärvården som tar ansvar och samordnar. När patienten vet och förstår sitt nästa steg i vård 42Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård och behandling är det lättare att vara delaktig och påverka sin vård. Med en god samordning ökar förutsättningarna för en mer person- centrerad vård där patientens ställning stärks.43 Genom att utgå från individens behov, preferenser och resurser i alla delar av patientens vårdprocess blir vården personcentrerad. Synsättet behöver finnas inför, under, mellan och efter ett möte eller en kontakt med vården. Det kan exempelvis handla om att använda enkla och anpassade vägar för kontakt med vården, att beslut om vård och behandling tas gemensamt mellan patient och vårdpersonal och att stöd ges till pa- tientens egenvård. Personcentrering innebär även att i utformningen av hälso- och sjukvården tillvarata patienters och närståendes erfa- renheter och kunskaper om vårdmötet.44 Patientkontrakt ska införas av regionerna. Patientkontraktet, som vården och patienten utformar tillsammans, ska ge en tydlig bild av vad som ska ske i vårdkontakterna, när det ska ske och vem pati- enten kan vända sig till. Patientkontrakt ska bidra till att: –stärka den egna kraften hos patienter att nyttja sina egna resurser, –skapa tillitsfulla och goda relationer mellan patient och vårdgivare, –patienten vet sitt nästa steg och vart hen vänder sig när kontakt med vården behövs, –säkerställa att samverkan och samordning kring planer och insat- ser hänger ihop och ge en gemensam överblick, som utgår från patientens berättelse och vad som är viktigt för patienten, och –värna både patientens och vårdens tid.45 SKR stödjer regionernas arbete med att utveckla och införa patient- kontrakt. ska regionerna upprättat handlings- planer för implementering, uppföljning och utvärdering av patient- kontrakt. Utredningen anser att det är av stor vikt att vården samordnas så att patienten har en tydlig bild av vad som ska ske i vårdkontakterna, när det ska ske och vem patienten kan vända sig till. 43Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. En beskrivning av olika dimensioner av personcentrering ur patientens perspektiv. 44Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Från mottagare till medskapare – Ett kun- skapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård. 45SKR:s hemsida naravard/patientkontrakt.28918.htm (uttag: ). Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård stödjer att patientkontrakt behöver vara mer konkret än ett hand- slag, det behöver finnas skriftligt och fungera som ett samordnande paraply för patientens utredning, behandling, rehabilitering, uppfölj- ning och egenvård för en eller flera sjukdomar. Min vårdplan i cancervården Ett befintligt och utvecklat arbete med patientens individuella vårdplan inom cancervården heter Min vårdplan cancer. Tillsammans med patienter utvecklades och fastställdes en mall för vad Min vårdplan cancer skulle innehålla. Regionala versioner av Min vård- plan har använts i varierande utsträckning. Från och med slutet av finns nationella versioner av Min vårdplan cancer för olika diagnosgrupper. Min vårdplan cancer syftar till att skapa delaktighet, trygghet och förståelse hos patienter och närstående. Vårdplanen tas alltid fram tillsammans med patienten och ska göra vården överblick- bar samt tydliggöra vem som gör vad för patienten. Planen innehåller både fördjupad och individanpassad information om utredning, behandling, rehabilitering och uppföljning. Vårdpla- nen innehåller även patientens inbokade tider och kontaktuppgifter till bland annat läkare, kontaktsjuksköterska och andra viktiga stöd- funktioner. Min vårdplan erbjuds analogt på papper eller i digital form via 1177 Vårdguiden. I den digitala vårdplanen kan formulär besvaras och det finns även en meddelandefunktion där patienten kan skriva frågor direkt till kontaktsjuksköterskan. Min vårdplan cancer kan ses som en grundläggande del i ett pati- entkontrakt för patienter med cancer. Den ger information och stöd till patienter och närstående baserat på deras förutsättningar och behov och är ett sätt att öka patientens delaktighet och trygghet i vården.