sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Enligt 6 kap. 2 § PL ska en fast vårdkontakt utses för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, sam- ordning och säkerhet. Bestämmelsen innebär att patienten ska få en tydligt utpekad person som ska bistå och stödja patienten i kontak- 2013/14:106 s. 121. terna med vården och hjälpa till att samordna vårdens insatser. Syftet är framför allt att stärka patientens ställning men även att tydliggöra vårdens ansvar för samordning och kontinuitet. Enligt förarbetena ska vårdkontakten alltid utses på patientens begäran, oavsett om det anses behövligt eller inte. Detta gör att patientens egen uppfattning om hans eller hennes behov blir styrande. När en fast vårdkontakt utses ska patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten tillgodoses så långt det är möj- ligt och patienten ska vara delaktig i processen. Beroende på vilka medicinska och övriga behov patienten har kan en fast vårdkontakt vara någon i hälso- och sjukvårdspersonalen, till exempel en läkare, sjuksköterska eller psykolog, men det kan också i vissa fall vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård.139 En fast vårdkontakt bör kunna bistå patienterna i att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för samt i förekommande fall andra berörda myndigheter som till exempel . Då vissa patienter har kontakter med flera olika delar av sjukvården, olika enheter, vårdgivare och kom- munal och landstingskommunal hälso- och sjukvård kommer troligen vissa patienter få mer än en fast vårdkontakt. De fasta vårdkontak- terna ska då kunna samverka och samordna vårdens insatser för en enskild patient. Samordning av insatser och förmedling av informa- tion med till exempel andra myndigheter förutsätter dock samtycke från patienten och att allmänna bestämmelser om sekretess beaktas.140 För många människor, särskilt de som har sådana hälsoproblem att de ofta behöver kontakt med hälso- och sjukvården, är det viktigt att oftast kunna möta samma läkare. En viktig åtgärd för att skapa trygghet och kontinuitet i vårdkontakten är att patienten ska få tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt i primärvården. I 7 kap. 3 § HSL regleras regionens skyldighet att organisera primär- vården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Regionen får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom regionen. 2013/14 :106 s. 99, prop. 2009/10 :67 s. 59 f. 140Prop 2009/10:67 s. 60. Av 6 kap. 3 § PL framgår att patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården. Den fasta läkarkontakten ska svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa diagnos och se till att patienten får den medicinska vård som hans eller hennes till- stånd fordrar eller att andra relevanta åtgärder vidtas. I ansvaret ingår även att vägleda patienten i hans eller hennes kontakter med övrig hälso- och sjukvård och i förekommande fall samordna de undersök- nings- och behandlingsåtgärder som vidtas.141 Patienten har möjlighet att välja en fast läkarkontakt även i annan region (9 kap 1 § PL). Av 6 kap. 4 § PL framgår att för en enskild som har behov av både hälso- och sjukvård och insatser från ska en individuell plan upprättas under de förutsättningar som anges i 16 kap. 4 § HSL. En till HSL motsvarande bestämmelse finns i 2 kap. 7 § SoL. Av 16 kap. 4 § första stycket HSL framgår att när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från social- tjänsten, ska regionen tillsammans med kommunen upprätta en indivi- duell plan. Planen ska, enligt andra stycket, upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Enligt förarbetena räcker det att en av huvudmännen gör den be- dömningen för att skyldigheten ska inträda för båda.142 Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Av 4 § tredje stycket HSL framgår att planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte mot- sätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2.vilka insatser som respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgär- der som vidtas av någon annan än regionen eller kommunen, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Missbruksvården och äldreomsorgen är enligt förarbetena exempel på verksamheter inom där bestämmelserna kan få stor 2013/14 :106 s. 100. 2008/09 :193 s. 30. Inom hälso- och sjukvården finns stora behov av planering för patienter i den psykiatriska vården och beroendevården.143 Skyldigheten att upprätta en individuell plan är inte avgränsad till vissa åldersgrupper utan är avsedd att gälla insatser till både vuxna och barn. Skyldigheten är heller inte tänkt att begränsas till personer med stora och omfattande behov, utan kan gälla alla människor som landsting och kommuner kommer i kontakt med och där en indivi- duell plan behövs för att behoven av socialtjänst och hälso- och sjuk- vård ska tillgodoses.144 En viktig utgångspunkt för bestämmelserna avseende individuella planer är att planeringen inte ska innebära någon onödig administra- tion i hälso- och sjukvård eller socialtjänst. En individuell plan ska där- för bara upprättas när det finns ett behov av en sådan. Enligt förarbe- tena har det ansetts rimligt att regioner och kommuner ges ansvaret att avgöra om en individuell plan behövs för att den enskilde ska få sina samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodo- sedda. Skyldigheten att upprätta en plan är dock långtgående och situa- tioner där den enskilde eller närstående nekas en individuell plane- ring bör, enligt förarbetena, vara undantagsfall.145 När det gäller personer med en psykisk sjukdom som miss- brukar bör man, enligt förarbetena, som huvudregel utgå ifrån att en plan behövs för att deras behov ska tillgodoses eftersom det finns vetenskapligt stöd för att behandling för missbruk och psykisk sjuk- dom bör ges . Resultatet har visat sig bli bättre om alla livs- områden blir föremål för vård, stöd och behandling jämfört med att hälso- och sjukvård ges i väntan på socialtjänstinsatser eller vice versa.146 När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten få möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen 2008/09:193 s. 20. 2008/09:193 s. 20. 2008/09 :193 s. 21. 2008/09 :193 s. 21. eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat (7 kap. 1 § PL). Bestämmelsen motsvarar regionens skyldighet att ge patienten möjlighet att välja behandlingsalternativ i 10 kap. 1 § HSL och kom- munens motsvarande skyldighet enligt 13 kap. 1 § HSL. Av 6 kap. 7 § första stycket PsL framgår att den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska medverka till att patienten ges möjlighet att välja behandlingsalternativ respektive hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning enligt vad som anges i 7 kap. 1 och 2 §§ patientlagen. Med behandlingsalternativ avses enligt HSL:s förarbeten åtgärder med medicinskt innehåll som erbjuds av legitimerade yrkesutövare. Som exempel nämndes kirurgiska ingrepp, läkemedelsbehandling, sjuk- gymnastisk behandling, rehabiliteringsmetoder, specifik omvårdnad, olika förlossningsmetoder och psykoterapeutiska insatser. I begreppet behandlingsalternativ inkluderas inte olika tänkbara alternativ inom området undersökning och diagnostik. Begreppet omfattar inte heller valet av vårdform om det inte följer av valet av behandlingsalternativ. Även hjälpmedel faller utanför begreppet.147 En patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada ska, enligt 8 kap. 1 § första stycket PL, få möjlighet att inom eller utom den egna regionen få en ny medicinsk bedömning. Av samma bestämmelse andra stycket framgår att patienten ska erbjudas den behandling som den nya bedömningen kan ge anledning till om 1) behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och be- prövad erfarenhet, och 2) det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnader för behandlingen framstår som befogat. Bestämmelsen motsvarar regionens skyldighet enligt 10 kap. 3 § HSL att ge patienten möjlighet att få en ny medicinsk bedömning. Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient har, en- ligt 6 kap. 7 § andra stycket PsL, skyldighet att medverka till att patien- ten får en ny medicinsk bedömning enligt vad som anges i 8 kap. 1 § PL. Bestämmelsen i PL är avsedd att stärka patientens ställning. Det är möjligheten att konsultera en ny läkare som inte har färgats eller 1998/99:4 s. 46. påverkats av den tidigare behandlande läkaren, bedömningen eller dialogen som avses med en ny medicinsk bedömning, och inte enbart att samma läkare ska ompröva sitt tidigare ställningstagande eller disku- tera saken med en kollega.148 Möjligheten att få en ny medicinsk bedömning kan bidra till att skapa trygghet för patienten i särskilt svåra situationer, till exempel då patienten har förlorat tilltron till sin läkare eller då patienten fått besked om en särskilt svår diagnos. Om hälso- och sjukvården medverkar till en ny medicinsk bedömning kan patienten känna sig tryggare i att den diagnos som ställts och den behandling som föreslås är korrekt. Det har också en viktig funktion för att säkerställa att patienterna får vård som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och uppfyller kraven på god kvalitet. En ny medicinsk bedömning kan också ha funktionen som ett metodut- vecklande verktyg samt utgöra en trygghet och ett stöd för läkaren i beslut om behandling.149 En ny medicinsk bedömning kan komma i fråga vid livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada. Det torde vara för dessa patien- ter som en ny medicinsk bedömning har störst värde. har tydliggjorts i förarbetena att det i lagstiftningen inte finns något hin- der för att i vissa fall medverka till att patienten får en ny medicinsk bedömning trots att villkoren för regionens skyldighet att medverka till detta inte är uppfyllda.150 Patienten kan också på eget initiativ få möjlighet till ny medicinsk bedömning i en annan region (jfr 9 kap. 1 § PL, 8 kap. 3 § HSL). Vilka tillstånd som kan betecknas som livshotande eller särskilt allvarliga får avgöras från fall till fall. Med livshotande avses situatio- ner i ett kortare tidsperspektiv, således inte det förhållandet att till exempel vissa sjukdomar på kan medföra en risk för att livet förkortas med något eller några år.151 Om den nya medicinska bedömningen leder till att patienten öns- kar ett annat behandlingsalternativ får detta önskemål prövas mot bestämmelserna om val av behandlingsalternativ i 7 kap. 1 § PL. Bestämmelserna i och PL gäller inom såväl somatisk som psy- kiatrisk vård och även inom den psykiatriska tvångsvården (1 § LPT). 2013/14:106 s. 78 f. I förarbetena underströks att begreppet ny medicinsk bedömning inte ska förväxlas med begreppet second opinion som avser det praktiska arbetssättet att en läkare frågar en kollega om råd i ett visst fall. 2013/14:106 s. 79. 2013/14:106 s. 80. 1998/99:4 s. 48, prop. 2013/14:106 s. 81. En patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård ska inom eller utom denna region få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård (9 kap. 1 § PL).152 Av 8 kap. 3 § HSL ska regionen erbjuda öppen vård åt den som om- fattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård. En sådan patient omfattas inte av regionens vårdgaranti enligt 9 kap. 1 §. I övrigt ska vården ges på samma villkor som gäller för de egna invånarna. Möjligheten att välja utförare av öppen vård gäller patienter som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård. Bestämmelser om vilken personkrets som omfattas av regionernas skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård finns i HSL, men även i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i utan nödvändiga tillstånd. Vad som avses med öppen vård framgår av 2 kap. 5 § HSL. Klagomål på hälso- och sjukvården Som framgått ovan har det från lagstiftarens sida inte ansetts ända- målsenligt att till domstol kunna överklaga beslut inom hälso- och sjukvården.153 Bland annat har anförts att en efterhandsprövning som ger patienten rätt till en viss vårdinsats inte medför att patienten får den vård han eller hon behöver vid den aktuella tidpunkten vilket är särskilt påtagligt vid akut vård men även i andra situationer. Detta bety- der emellertid inte att patienten är förhindrad att på annat sätt få sin sak prövad. Vårdgivarna har enligt 3 kap. PsL skyldighet att bedriva ett systema- tiskt patientsäkerhetsarbete och bland annat vidta åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Vårdgivaren ska, enligt 3 kap. 4 § PsL, ge patienterna och deras närstående möjlig- 152Valmöjligheten omfattar offentligt finansierad öppen vård som bedrivs i regionens egen regi, av privata vårdgivare med avtal med regionen eller av privata utförare som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. 153Här bortses från vissa beslut inom tvångsvården. het att delta i patientsäkerhetsarbetet, vilket även framgår av 11 kap. 4 § PL. Enligt 3 kap. 3 § PsL ska vårdgivare utreda händelser i verksam- heten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet därmed är att så långt möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar på nytt. Vårdgivare har skyldighet att, enligt 3 kap. 8 § PsL, informera en patient som drabbats av vårdskada. Informationen ska lämnas till en närstående till patienten, om patienten begär det eller inte själv kan ta del av informationen. Vårdgivaren har också skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg () anmäla händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (3 kap. 5 § PsL). Enligt 3 kap. 8 a § PsL ska vårdgivaren, från patienter och deras närstå- ende, ta emot klagomål mot och synpunkter på den egna verksam- heten. Klagomål från patienter och deras närstående ska, enligt 8 b §, besvaras på ett lämpligt sätt med hänsyn till klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information. Vård- givaren ska ge klaganden 1) en förklaring till vad som har inträffat, och 2) i förekommande fall, en beskrivning av vilka åtgärder som vård- givaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen. Enligt 1 § lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården varje region och kommun ska det finnas en eller flera patientnämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter och deras närstående inom bland annat den hälso- och sjukvård enligt HSL som bedrivs av regioner eller kommuner och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård. Patientnämndernas huvudsakliga uppgift är, enligt 2 §, att på ett lämpligt sätt hjälpa patienter att föra fram klagomål till vårdgivare och att få klagomål besvarade av vårdgivaren. Vårdgivaren är, enligt 3 kap. 8 d § PsL, skyldig att bistå patientnämnden i den utsträckning som behövs för att nämnden ska kunna fullgöra sitt uppdrag. I 11 kap. 1 § PL stadgas att patientnämnderna ska, enligt lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården, 1) hjälpa patienter och deras närstående att föra fram klagomål och att få svar av vård- givaren i enlighet med 3 kap. 8 b § PsL, 2) tillhandahålla eller hjälpa patienter att få den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården och hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, och 3) främja kontakterna mellan patien- ter och vårdpersonal. Om en patient drabbats av en vårdskada ska han eller hon informeras i enlighet med 11 kap. 2 § PL. Av 11 kap. 2 a § PL framgår att vårdgivaren ska besvara klagomål från patienter och deras närstående. Klagomålen ska besvaras på lämpligt sätt och med hänsyn till klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information. Vårdgivaren ska ge klaganden 1)en förklaring till vad som har inträffat, och 2) i förekommande fall, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen. Klagomål till Inspektionen för vård och omsorg I 11 kap. 3 § PL ges en upplysning om att Inspektionen för vård och omsorg (), enligt vad som anges i 7 kap. 10–18 §§ PsL, efter anmä- lan ska pröva klagomål mot verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård och mot hälso- och sjukvårdspersonal. Av 7 kap. 10 § PsL framgår att efter anmälan ska pröva klago- mål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Anmälan får göras av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne. ska, enligt 7 kap.11 § första stycket PsL, om berörd vårdgi- vare har fått möjlighet att fullgöra sina skyldigheter enligt 3 kap. 8 b §, utreda klagomål som rör 1.kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom som uppkommit i sam- band med hälso- och sjukvård och som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vård- behov eller avlidit, 2.tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård eller isolering enligt smittskyddslagen (2004:168), och 3.händelser i samband med hälso- och sjukvård som allvarligt och på ett negativt sätt påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning. får, enligt 11 § andra stycket, utreda klagomål även om förut- sättningarna i första stycket inte är uppfyllda. Klagomål enligt första stycket 2 behöver inte utredas om 1) det är uppenbart att klagomålet är obefogat, 2) klagomålet saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtals- anmälan, eller 3) det rör ett beslut som går att överklaga med stöd av någon av de i första stycket 2 angivna lagarna. får avstå från att utreda klagomål om händelsen ligger . Klagomål bör, enligt 7 kap. 14 § PsL, anmälas skriftligen och inne- hålla uppgifter om den vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal som klagomålet riktar sig mot, den händelse som klagomålet avser, tidpunkten för händelsen, samt anmälarens namn och adress. Tre omfattande huvudmannaskapsreformer genomfördes inom vård- och omsorgsområdet – Ädelreformen (1992), Handi- kappreformen (1994) och Psykiatrireformen (1995) – utifrån en ambi- tion att föra samman och utveckla samverkan mellan medicinska och sociala verksamhetsområden. Kommunerna blev ansvariga för boende, service, sysselsättning, stöd och vård. Avsikten med Ädelreformen var att samla ansvaret för service och vård av äldre och funktionshindrade hos en huvudman. Kommunerna gavs verksamhetsansvar för sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård i vad som kom att innefattas i samlings- begreppet särskilda boendeformer för service och omvårdnad. Kom- munerna fick vidare ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser, med undantag för läkarinsatser, i såväl särskilda boendeformer som i dag- verksamheter. Kommunerna gavs också möjlighet att bedriva hem- sjukvård i ordinärt boende efter överenskommelse med landstinget.1 Ett kommunalt betalningsansvar infördes för medicinskt färdigbe- handlade patienter vid landstingens enheter för somatisk akutsjuk- vård och geriatrisk vård vilket resulterat i att beläggningen inom akutvården och den geriatriska vården minskat som antalet platser i särskilda boendeformer ökat. Statliga bidrag har också avsatts för att stimulera denna utveckling. Handikappreformen innebar framför allt att en ny lag, lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), trädde i kraft. LSS innehåller bestämmelser om särskilt stöd och sär- skild service till personer med funktionshinder som ger upphov till betydande svårigheter i det dagliga livet. LSS skall komplettera de rättig- heter som den enskilde kan ha enligt annan lagstiftning. 1I framställningen talas om landsting vilket numera ändrats till region. ringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) förtydligades vidare sjukvårdshuvudmännens ansvar för habilitering, rehabilitering, hjälp- medel samt för landstingens del även tolktjänst. Kommunerna blev genom ett tillägg i socialtjänstlagen (1980:620) skyldiga att bedriva uppsökande verksamhet bland äldre och funktionshindrade och planera sina insatser i samverkan med och andra berörda. För att underlätta reformarbetet har särskilda statsbidrag utgått. Syftet med Psykiatrireformen var att förbättra livsvillkoren för per- soner med psykiska funktionshinder. Kommunernas ansvar tydlig- gjordes bland annat genom ändringar i socialtjänstlagen och lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. För att underlätta genomförandet av lagändringarna och förbättra förutsättningarna för samverkan mellan kommuner och landsting genomfördes en omfattande skatteväxling från landsting till kommuner och det tillfördes statliga stimulansbidrag för utveck- ling av arbetsformer och samverkan mellan socialtjänst och psykia- tri. Dessutom avsattes medel för att utveckla stöd till svårt ”psykiskt störda missbrukare”, personliga ombud, anhörigstöd och kamrat- stöd. Det ekonomiska stödet till verksamheter med personliga ombud permanentades år 2000.2 6.2LVM-utredningen (SOU 2004:3) tillkallades en särskild utredare med uppdrag att se över tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM. Utredaren skulle analysera hur lagen kommit att användas , samt bedöma orsakerna till ned- gången i antal beslut om LVM jämfört med vad som var fallet vid införandet av lag. Analysen borde göras mot bakgrund av utvecklingen av ”missbrukarvården” i stort samt med en bedömning av vad utvecklingen kunde ha inneburit för den enskilde. Utredningens förslag ledde till vissa lagändringar i LVM.3 menade att regeringen närmare borde låta utreda denna fråga. 2002/03:20 s. 18 f. 2004/05:123 Stärkt rättssäkerhet och vårdinnehåll i LVM-vården m.m. konstaterade att det fanns skäl som talade för att minskningen av vårddygn inom under den första ledde till att företrädesvis personer med ett lång- varigt ”alkoholmissbruk” inte fick sina behandlingsbehov tillgodo- sedda. minskade andelen ansökningar till länsrätten med alkohol som dominerande missbruksmedel från (1 060 till 341), medan andelen med narkotika ökade från . Dåvarande tillsynsmyndighets beslut visade att vissa kommuner tycktes ha utvecklat en praxis som innebar att hade en avvaktande hållning till att ansöka om vård enligt LVM. Utredaren konstaterade att en stor andel av de klienter som blev föremål för LVM-vård saknar en fast bostad och är hänvisade till pro- visoriska och otrygga lösningar för att ha någonstans att bo. Situatio- nen var i många fall densamma för utskrivningen från LVM-hemmet. Utredaren bedömde därför att insatserna efter avslutad LVM-vård måste intensifieras och förstärkas och att planeringen av insatserna måste påbörjas i ett mycket tidigt skede av LVM-vistel- sen.