sou · H9B384 · 2021-10-29 00:00:00 — Detta hade enligt inte varit förenligt med kraven i regeringsuppdraget. För att avbilda nyckelbenet används traditionellt sett skiktröntgenundersökning, vars stråldos anser vara alltför hög för att an- vändas i asylprocessen. hänvisar till att denna undersökningsmetod dock används i brottmål för bedömning av 21- årsgränsen, efter att en åklagare fattat beslut om det. Slutligen valdes, enligt , kroppsundersökning med avseende på bl.a. pubertetstecken bort eftersom det enligt SBU:s rapport med icke-radiologiska metoder saknades vetenskapligt stöd för bedömningen av ålder med den undersöknings- metoden och för att undersökningen bedömdes innebära ett avsevärt intrång i den personliga integriteten. I utredningens kontakter med har dessutom påpekats att verket har velat följa rekommendationen från EASO om att minimera de asylsökandes exponering för joniserande strålning. I tandmognadsbedömningen bedöms visdomständernas mognad. Den skala för tandmognad som används, och som är den mest spridda, ut- vecklades av forskare i och och presenterades 1973.6 Den kallas för Demirjians skala efter en av upphovspersonerna. Skalan beskriver åtta olika steg (A–H) i tandmognadsprocessen. Figur 5.1 återger bildbeskrivningen av de åtta stadierna. För varje stadium finns också en beskrivning i ord av de olika tandkategorierna. 5Avsnittet bygger på (2021a) och uppgifter som har lämnat till utredningen. 6Demirjian, A. et al. (1973). metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen Figur 5.1 Demirjians skala för tandmognad Källa: , L. et al. (2017). I metod bedöms enbart om minst en av vis- domständerna har uppnått slutstadiet (H) eller inte. Stadium H be- skrivs av Demirjian som att ”the apical end of the root canal is com- pletely closed (distal root in molars), the periodontal membrane has a uniform width around the root and the apex”, vilket lite förenklat kan beskrivas som att visdomständerna har uppnått fullmoget sta- dium med helt slutna tandrötter. En av de brister med tandmognadsbedömning som metod för medicinsk åldersbedömning som pekade på i sin rapport avsåg dålig samstämmighet när två tandläkare bedömde samma tand. För att omhänderta denna problematik valde Rätts- medicinalverket att reducera antalet mognadsstadier till två: uppnått slutstadium och ej uppnått slutstadium. Skälet för att hela skalan inte används är alltså att öka interbedömarreliabiliteten (risken för icke samstämmiga bedömningar ökar ju fler stadier som ska bedömas) och att det framför allt är frågan om huruvida en person har uppnått slut- stadiet eller inte som är relevant i en bedömning av 18-årsgränsen. Båda utfallen, att inte ha uppnått slutstadiet och att ha uppnått slutstadiet, är förknippade med åldrar både under och . Det går alltså inte att med denna undersökning dra en säker slutsats om metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen att en individ är under eller . Att ha uppnått slutstadiet är dock förknippat med en ganska hög sannolikhet för att en individ är . Att inte ha uppnått slutstadiet är förknippat med en svagare sannolikhetsövervikt för att vara under . För att kunna bedöma tandmognaden utförs en röntgenundersök- ning med joniserande strålning, vilket ger en så kallad panoramabild. Två tandläkare analyserar sedan oberoende av varandra visdoms- tändernas utveckling. Med oberoende menas att de två tandläkarna gör var sin analys av varje bild utan att ha tillgång till den andra tand- läkarens bedömning. Tandläkarna har endast tillgång till röntgen- bilderna och inga uppgifter om den undersökta personen. De bedömer om minst en av visdomständerna i underkäken har uppnått full- moget stadium med helt slutna tandrötter i enlighet med stadium H i Demirjians definition. har upphandlat leverantörer av tandunder- sökningar. 2020 fanns två leverantörer och det fanns möjlighet att genomföra tandröntgen i samtliga dåvarande sex regioner. med leveran- törerna lades några mottagningsplatser till och några avvecklades. finns en upphandlad leverantör av tandundersökningar med mottagningar i samtliga tre (tidigare sex) re- gioner. De upphandlade leverantörerna utför både röntgenundersök- ningarna och analyserna av bilderna. Om de båda tandläkarna oberoende av varandra anser att slut- stadium uppnåtts så blir utfallet av undersökningen att slutstadium uppnåtts. Om en av tandläkarna bedömer att slutstadium uppnåtts medan den andra bedömer att slutstadium inte uppnåtts så blir ut- fallet att slutstadium inte har uppnåtts. De olika utfallen kan sam- manfattas i tabellform på följande sätt: Sammanlagt utfall av tandmognadsbedömning metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen Om stadieindelning inte är möjlig, antingen beroende på otillräcklig bildkvalitet trots upprepad bildtagning eller för att visdomständer saknas, kan bedömarna ange svarsalternativet Ej bedömbar. Om en av bedömarna, men inte båda, anger Ej bedömbar, skickas bilden till rättsodontolog vid som gör en tredje bedömning av röntgenbilden. Om denne delar uppfattningen att bilden inte är be- dömbar kommer tandmognadsbedömningen inte att utgöra under- lag i den samlade åldersbedömningen. Detsamma gäller om båda de ursprungliga bedömarna angett att bilderna inte är bedömbara. Att visdomständerna inte har uppnått slutstadiet benämns ibland som att tänderna är mogna eller slutna, och att visdomständerna inte har uppnått slutstadiet som att de är omogna eller icke slutna. Dessa är likvärdiga benämningar som utredningen därför använder omväx- lande i betänkandet. För att kunna bedöma skelettmognaden görs en magnetkamera- undersökning av tillväxtzonen i det vänstra lårbenets nedre del (kal- lad knäleden eller knät). Där låret möter knät finns tre ben: lårbenet, vadbenet och skenbenet. Mognaden i denna del av skelettet tar sig uttryck i att brosket förbenas. Inom forskningen har det presenterats flera olika stadieindel- ningar av denna mognadsprocess. De skiljer sig åt bl.a. eftersom de använder olika mätinstrument. Avbildningar med hjälp av röntgen- strålning och magnetkamera med olika inställningar framhäver olika egenskaper hos ben och brosk och avbildar dem på olika sätt. Den skala som använder avser lårbenet och är ut- vecklad av tyska forskare. Skalan beskrivs i en artikel . Den kombinerar några klassificeringar som gjorts tidigare och beskrivs i ord enligt tabell 5.2. 7Avsnittet bygger på (2021a) och uppgifter som har lämnat till utredningen. metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen Tabell 5.2 Knäts mognadsstadier The epiphysis has not yet ossified. The length of the ossified epiphysis is one third or less compared to the width of the metaphyseal ending. The length of the ossified epiphysis is between one third and two thirds compared to the width of the metaphyseal ending. The length of the ossified epiphysis is over two thirds compared to the width of the metaphyseal ending. Epiphyseal-metaphyseal fusion completes one third or less of the former gap between epiphysis and metaphysis. Epiphyseal-metaphyseal fusion completes between one third and two thirds of the former gap between epiphysis and metaphysis. Epiphyseal-metaphyseal fusion completes over two thirds of the former gap between epiphysis and metaphysis. 4The epiphyseal cartilage is fully ossified, and the epiphyseal scar is visible. 5The epiphyseal cartilage has fused completely, and the epiphyseal scar is no longer visible. Källa: Krämer, J.A. (2014) s. 510. räknar stadium 4 och 5 som slutstadiet. I ver- kets metod bedöms enbart om lårbenets nedre tillväxtzon har upp- nått slutstadiet eller inte. Stadium 3c och 4 illustreras med hjälp av bilderna i figur 5.2. Figur 5.2 Knäts mognadsstadier Den vänstra bilden visar stadium 3c och den högra bilden visar stadium 4 Källa: Krämer, J.A. (2014) s. 512. metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen Skälen för att inte hela skalan används är att öka interbedömar- reliabiliteten (risken för icke samstämmiga bedömningar ökar ju fler stadier som ska bedömas) och att det framför allt är frågan om en individ har uppnått slutstadiet eller inte som är relevant i en bedöm- ning av 18-årsgränsen. Liksom för tandmognadsbedömningen gäller att båda utfallen, att inte ha uppnått slutstadiet och att ha uppnått slutstadiet, är förknippade med åldrar både under och . Det går alltså inte att med denna undersökning dra en säker slutsats om att någon är under eller . Två röntgenläkare gör oberoende av varandra en bedömning av huruvida tillväxtzonen i lårbenets nedre del har uppnått slutstadium eller inte. Med oberoende menas även i denna del att läkarna gör var sin analys av varje bild utan att ha tillgång till den andras bedömning. Läkarna har endast tillgång till bilderna och inga uppgifter om den undersökta personen. Även för knäledsbedömningarna gäller att de båda läkarna oberoende av varandra måste anse att slutstadium upp- nåtts för att utfallet ska bli att slutstadium uppnåtts. Om en av röntgenläkarna bedömer att slutstadium uppnåtts medan den andra bedömer att slutstadium inte uppnåtts så blir utfallet att slutstadium inte har uppnåtts. Sammanlagt utfall av skelettmognadsbedömning Om stadieindelning inte är möjlig, antingen beroende på otillräcklig bildkvalitet eller för att magnetkameraundersökning inte är möjlig, kan bedömarna ange svarsalternativet Ej bedömbar. Om en av be- dömarna, men inte båda, anger Ej bedömbar, skickas bilden till en radiolog knuten till som gör en tredje bedöm- ning av bilden. Om denna också anser att bilden inte är bedömbar kommer knäbedömningen inte att utgöra underlag i den samlade åldersbedömningen. Detsamma gäller om båda de ursprungliga be- dömarna angett att bilderna inte är bedömbara. metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen Att knät har uppnått slutstadiet benämns ibland också som att det är moget eller slutet, och att det inte har uppnått slutstadiet med att det är omoget eller icke slutet. Dessa är likvärdiga benämningar som utredningen därför använder omväxlande i betänkandet. har alltsedan metoden började användas upp- handlat leverantörer av knäledsundersökningar. 2020 fanns två leverantörer och det fanns möjlighet att genom- föra knäledsundersökning i samtliga dåvarande sex regioner. lades några mottagningsplatser till och några avvecklades. finns en upphandlad leverantör av knäledsunder- sökningar med mottagningar i , och . De upphandlade leverantörerna utför både magnetkameraundersök- ningarna och analyserna av bilderna. 5.3.4Sammanvägning av resultaten från undersökningarna har utarbetat ett system i vilket resultatet av de två tandläkarnas bedömning av tandmognaden och de två röntgen- läkarnas bedömning av skelettmognaden matas in i myndighetens ärendehanteringssystem. Systemet sammanställer automatiskt resul- tatet av de båda tandläkarnas tandmognadsbedömningar till en be- dömning av huruvida visdomständerna har uppnått slutstadium eller inte och de båda läkarnas skelettmognadsbedömningar av huruvida knät har uppnått slutstadium eller inte. Det sammanlagda resultatet blir en placering i en kategori utifrån mognaden hos de båda undersökta kroppsdelarna. Det finns nio olika kategorier som motsvarar kombinationer av mognadsgrad samt möjligheten att kroppsdelen inte har kunnat bedömas för de två kroppsdelarna. Den kombination som innebär att varken knä eller tänder har kunnat bedömas ger inte någon åldersbedömning. Var och en av de övriga åtta kombinationerna är förknippade med ett utlåtande om sannolikhet för att den undersökta personen som be- finner sig i den kategorin är under eller . För vissa kom- binationer anges dock för sökande av kvinnligt kön att resultatet av utförd undersökning inte tillåter någon bedömning avseende den undersöktas ålder relativt 18-årsgränsen. metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen skattning av sannolikheten att en individ är barn eller vuxen görs med hjälp av en sannolikhetsmodell som bygger på statistiska beräkningar utifrån vetenskapliga studier där knä- och tandmognad mätts för personer med känd ålder. Modellen för att beräkna sannolikheten har förändrats . En närmare beskrivning och granskning av sannolikhetsmodellen och den veten- skapliga grunden för den finns i kapitel 7. För de flesta kombinationer beträffande visdomständernas och knäts mognadsgrad ger systemet ett förslag på utlåtande utifrån en automatisk beräkning. En ansvarig rättsläkare vid verket har till uppgift att kontrollera att detta alternativ är korrekt. Rättsläkaren skriver därefter under utlåtandet och kan på förfrågan från t.ex. domstol beskriva och förklara vetenskapen bakom bedöm- ningen och hur bedömningen går till. lyfte inom ramen för samråden kring genom- förandet av regeringsuppdrag fram vikten av att utlåtanden om ålder är enkla att tolka och därmed också enkla att tillämpa. har därför valt att uttrycka säkerheten i icke-matematiska termer enligt en skala, som använts av myndigheten i rättsmedicinska utlåtanden inom verkets övriga ansvarsområden. använder följande fyra utlåtanden gällande pojkar/män: •Talar starkt för att den undersökta är eller äldre. •Talar för att den undersökta är eller äldre. •Talar möjligen för att den undersökta är eller äldre. •Talar möjligen för att den undersökta är . För flickor/kvinnor använder följande fyra ut- låtanden: •Talar för att den undersökta är eller äldre. •Resultatet av utförd undersökning tillåter ingen bedömning av- seende den undersöktas ålder relativt 18-årsgränsen. •Talar möjligen för att den undersökta är . •Talar för att den undersökta är . metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen Till varje skalsteg finns dessutom en förklarande text. Utlåtandena vid de olika kombinationerna av mognad hos knä och visdomständer återfinns i tabell 5.4 och 5.5 nedan. För vissa av kategorierna har utlåtandena ändrats då metoden har använts. Utredningens granskning av utlåtandena och hur de utvecklats finns i kapitel 10. Tabell 5.4 Kategoriplacering och utlåtande utifrån mognaden hos visdomständer respektive knä, pojkar/män Talar för 18 år Talar för 18 år för under 18 år för under 18 år Talar för 18 år för under 18 år Kategoriplacering och utlåtande utifrån mognaden hos visdomständer respektive knä, flickor/kvinnor Talar för 18 år för under 18 år Talar för 18 år för under 18 år Medicinsk åldersbedömning kan, utöver i asylprocessen, också använ- das om åldern hos en misstänkt eller en målsägande i en brottsutred- ning är okänd. I finns t.ex. särskilda regler för gärningspersoner metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen som är , under eller under bl.a. i och i lagen (1964:167) med särskilda bestämmelser om unga lagöver- trädare. För påföljdsbedömningen avseende vissa brott har det ibland betydelse om brottsoffret är över eller under 15 eller 18 år.8 För att bedöma 15-, 18- och 21-årsgränsen i brottmål använder också en undersökning av visdomständer och knä. Då används dock hela Demirjians skala för tandmognad och inte bara stadierna uppnått slutstadiet och ej uppnått slutstadiet. För bedömning av 15-årsgränsen kan även hand- och handledsröntgen användas. För att bedöma 21-årsgränsen kan undersökningarna vid behov kompletteras med undersökning av nyckelbenen.9 inledde användningen av den nya metoden för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen. gjordes cirka 9 600 utlåtanden. Som beskrivits ovan görs en medicinsk åldersbedömning endast i de fall när be- dömer att det finns skäl att ifrågasätta den asylsökandes uppgift om att denne är underårig och övrig bevisning i ärendet inte är tillräcklig. I av utlåtandena bedömdes resultatet av undersökningen tala för eller möjligen tala för att den undersökta var eller äldre. genomfördes cirka 1 300 medicinska åldersbedöm- ningar. I av utlåtandena bedömdes resultatet av under- sökningen tala för eller möjligen tala för att den undersökta var eller äldre. var motsvarande siffror cirka 200 utlåtanden respektive och expedierades 176 utlåtanden varav redovisade en bedömning om att resultatet talade för eller möjligen talade för att den undersökta var eller äldre. 8Se t.ex. Högsta domstolens avgöranden NJA 2016 s. 716, som gäller åldersbedömning av en tilltalad och NJA 2019 s. 347, som gäller åldersbedömning av en målsägande. Metoder för medicinska åldersbedömningar. /verksamheter/ rattsmedicin/medicinska-aldersbedomningar/metoder/. SOU 2021:84Rättsmedicinalverkets metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen Antal expedierade utlåtanden gällande medicinska … talar för att den undersökta är eller äldre … talar möjligen för att den undersökta är Bedömning har inte varit möjlig att göra … talar för att den undersökta är eller äldre … talar möjligen för att den undersökta är eller äldre … talar möjligen för att den undersökta är … talar för att den undersökta är … tillåter ingen bedömning avseende den undersöktas Bedömning har inte varit möjlig att göra /om-oss/forskning/statistik/#Rattsmedicin och utred- ningens beräkningar. 5.6Vilka metoder för medicinsk åldersbedömning har använts tidigare i ? bedrevs medicinsk åldersbedömning framför allt ut- ifrån behovet av att kunna göra en säkrare bedömning av adoptiv- barns ålder för inplacering i barnomsorg och skola när de hade anlänt till Sverige.10 Enligt allmänna råd Medicinsk åldersutredning av invandrarbarn och adoptivbarn (SOSFS 1993:11) skulle en barn- medicinsk bedömning – i första hand omfattande anamnestiska upp- gifter, värderingar av längd och vikt samt psykomotorisk och soma- tisk utveckling inklusive pubertetsutveckling – utgöra den basala delen av den medicinska åldersutredningen. Bestämning av tand- och skelettålder kunde utgöra komplement. Bedömning av skelettåldern gjordes efter undersökning avseende hand. En läkare med specialist- kompetens i barnaålderns invärtes sjukdomar skulle vara ansvarig för utredningen. Läkaren skulle avge ett utlåtande i vilket det framgick dels den sammanvägda biologiska åldern, dels på vilka undersökningar och undersökningsresultat den grundades. 10Socialstyrelsen (2017) s. 1. metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen genomfördes inga medicinska åldersbedömningar inom asylprocessen. I stället träffade handläggare och beslutsfattare de asylsökande och pratade med dem samt bedömde åldern utifrån det. Tandröntgen för bedömning av ålder började användas runt 2002.11 Tandröntgen var också den metod som användes av för att bedöma ålder inom ramen för brottmålsprocessen. Som beskrivits i avsnitt 2.5.3 var det inte reglerat att skulle beställa medicinska åldersbedömningar, men det var heller inte något som hindrade detta. – 2011 använde både röntgen av visdomständer och handledsröntgen som underlag för att fatta beslut om asylsökandes ålder. Bedömningen av röntgenundersökningen av handleden gjordes av en specialist i barn- och ungdomsradiologi eller motsvarande, som verket hade slutit avtal med, och tandåldersbedömningen gjordes av en rättsodontolog vid , efter överenskommelse mellan myndigheterna. Själva röntgenundersökningarna kunde dock göras på annan ort och skickas till experten för utlåtande.12 tog fram rekommendationerna Medicinsk åldersbedömning för barn i övre tonåren13 för att ge stöd i arbetet med att säkra vetenskapligheten i de metoder som borde användas vid åldersbedömning och bidra till att barns grund- läggande rättigheter tillgodoses. Enligt rekommendationerna skulle en medicinsk åldersbedömning innehålla såväl en pediatrisk under- sökning som en röntgenundersökning av handskelett och tänder. beslutade att de allmänna råden Medicinsk åldersutredning av invandrarbarn och adoptivbarn (SOSFS 1993:11) skulle upphöra att gälla. för pediatrisk radiologi, och tog fram underlag för hur medicinska åldersbedömningar skulle utföras. I instruktion betonades att en barnläkare med särskild kompetens skulle göra den övergripande bedömningen av samtliga undersökningsmoment. Föreningen kom överens med om att de enskilda momenten i undersökningen inte skulle lämnas vidare till verket.14 11Enligt uppgifter till utredningen. 12Migrationsverket (2010) kapitel 37.3 och uppgifter till utredningen. 13Socialstyrelsen (2012). 14Svenska barnläkarföreningen (2015). metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen upphandlade ålders- bedömningar i enlighet med rekommendationer. Upphandlingen resulterade i kontrakt med två sjukhus, Södersjuk- huset i och i . Re- sultatet av de åldersbedömningar som genomfördes inom ramen för upphandlingen meddelades till i form av att läka- ren angav om den asylsökandes uppgivna ålder av läkaren bedömdes sannolik eller inte. Vilket underlag som legat till grund för bedöm- ningen uppgavs inte.15 I Migrationsöverdomstolens avgörande MIG 2014:1 konstaterade domstolen bl.a. att det inte finns någon skyldighet för Migrations- verket att erbjuda en läkarundersökning till den asylsökande, utan bara en skyldighet att informera om möjligheten att genomgå en så- dan. En medicinsk åldersbedömning var dessutom enligt Migrations- överdomstolen endast ett av flera bevismedel som den enskilde kan använda sig av för att uppfylla sin bevisbörda vad åldern beträffar. Efter domen tog fram ett nytt rättsligt ställnings- tagande angående åldersbedömning (RCI 13/2014). I detta skrev ver- ket bl.a. att ”barnläkarens utlåtande från den medicinska ålders- bedömningen måste värderas tillsammans med övrig bevisning och utredning” samt att ”utlåtandet från den sakkunnige läkaren ska be- dömas tillsammans med underlaget för den medicinska åldersbedöm- ningen, dvs. tand- och handledsröntgen samt den pediatriska be- dömningen”.16 Ställningstagandet kritiserades av , som hävdade att det var den medicinskt kompetenta barn- läkaren och inte handläggaren på som skulle göra den samlade bedömningen av de olika undersökningsmomenten. betonade vikten av psykosocial bedömning som en del av åldersbedömningen och de stora felmarginaler som finns i undersökningarna som görs. Föreningen anförde också att detta ska- par en för barnläkarna etiskt oacceptabel situation där de inte kan garantera att patienterna, dvs. de asylsökande ungdomarna, får en medicinskt kompetent bedömning. Föreningen uppmanade sina med- lemmar att inte göra medicinska åldersbedömningar så länge denna praxis rådde på Migrationsverket.17 15Enligt uppgifter till utredningen. 16Migrationsverket (2014). 17Svenska barnläkarföreningen (2015). metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen Barnläkarföreningar i flera andra europeiska länder debatterade också frågan om åldersbedömningar . The Euro- pean rekommenderade alla barnläkare i att inte delta i åldersbedömning av ensamkom- mande flyktingbarn, och att framföra denna åsikt till alla andra läkare.18 avrådde sina medlemmar från att medverka till åldersbedömningar av personer i övre tonåren som innebär röntgenologisk undersökning av visdoms- tänder.19 fattade beslut om en standard för handläggning av ärenden där medicinsk åldersbedömning eller läkarbedömning av ålder är aktuell.20 Av denna instruktion framgick att verket inte skulle göra beställningar av medicinsk åldersbedöm- ning eller läkarbedömning av ålder. I ärenden där bedömde att den sökande inte gjort sin ålder eller underårighet sannolik skulle verket informera det offentliga biträdet om möjlig- heten att lämna in bevisning i form av en medicinsk åldersbedöm- ning eller läkarbedömning av ålder. Det kom in underlag från olika aktörer, t.ex. ett privat företag som gjorde be- dömningar av visdomständer. Som nämns ovan används , i de fall Migra- tionsverket beställer en medicinsk åldersbedömning, den metod för medicinsk ålderbedömning som tagit fram. Det står också den som söker uppehållstillstånd fritt att ge in och åbe- ropa bevisning i form av åldersbedömning enligt andra metoder. 18Sauer, P.P.J. (2016). 19Svenska (2015). 20Migrationsverket (2015). 6Utgångspunkter för granskningen av metod