sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — I utredningens direktiv anges att syftet med uppdraget är att skapa förutsättningar för att personer med samsjuklighet erbjuds en samordnad, behovsanpassad och patientcen- trerad vård och omsorg och får tillgång till de medicinska, farmako- logiska, psykiatriska och sociala insatser som de har behov av. Bak- grunden till uppdraget är att ett antal uppföljningar visat att insatserna till personer med samsjuklighet är fragmentiserade och att individen på grund av bristande samordning riskerar att inte få de insatser som denne är i behov av. Detta har bekräftats av de workshops och många samtal som vi fört med personer med samsjuklighet, anhöriga, pro- fessions- och patientorganisationer, samt medarbetare och chefer i En samordnad verksamhet för dem med störst behov socialtjänst, psykiatri och beroendevård. Vår bedömning är att en viktig åtgärd för att åstadkomma förbättringar är att tydliggöra huvud- männens ansvar och samla ansvaret för behandling av skadligt bruk och beroende hos regionernas hälso- och sjukvård och därför lämnar visådana förslag i kapitel 9. Detta är emellertid inte tillräckligt när det gäller personer som har behov av både hälso- och sjukvårds- insatser och socialtjänstinsatser och där samordningsbehoven är sär- skilt stora som den enskilde saknar förutsättningar att själv samordna insatserna. Argumenten för att samla insatserna för den mål- gruppen i en särskild verksamhet kan sorteras in under fyra rubriker: –argument kopplade till målgruppens behov och situation, –argument kopplade till brister i nuvarande organisering, –argument kopplade till det starka kunskapsstödet för integrerade insatser, och –argument kopplade till samhällsekonomiska vinster. Målgruppens behov och situation I kapitel 4 beskriver vi hur gruppen personer med samsjuklighet kan definieras. Av den framställningen framgår att det är en heterogen målgrupp där den psykiska sjukdomen och det skadliga bruket eller beroendet kan påverka hälsan och funktionsförmågan på olika sätt och i olika grad. Vissa personer i målgruppen behöver bara insatser av hälso- och sjukvården medan andra också behöver visst stöd från och insatserna kan då samordnas till exempel med utgångspunkt i en individuell plan. Därutöver finns det en grupp som har behov på flera livsområden och där en nedsatt funktions- förmåga och livssituationen gör att insatserna behöver ges i en gemensam organisation som tillämpar mobila och flexibla arbets- sätt. Enligt har andelen personer med omfattande skad- ligt bruk och psykisk ohälsa ökat inom och klienterna tycks ha allt mer komplexa vårdbehov.1 Den bilden har bekräftats i de dialoger vi fört med företrädare försocialtjänsten. Det finns flera omständigheter som stödjer att insatserna till den gruppen behöver ges i en sammanhållen verksamhet som tillämpar personcentrerade 1Socialstyrelsen 2017, Individ- och familjeomsorg, Lägesrapport. En samordnad verksamhet för dem med störst behov och flexibla arbetssätt. En sådan omständighet är att vård- och stödbehoven hos gruppen existerar på många olika livsområden som förutsätter olika kompetenser och roller. Till exempel har (SiS) genom intervjuer med personer som skri- vits in på LVM-hem sett att målgruppen ofta har andra problem än bara beroendet.2 Det kan handla om hemlöshet, arbetslöshet, lång- tidssjukskrivningar, kriminalitet, och skuldsättning. För personerna, som kommer vara målgrupp för den samordnade vård- och stödverk- samheten, är ofta behandling av psykisk sjukdom och skadligt bruk eller beroende en förutsättning för att personen ska kunna ta emot sociala insatser som boende och sysselsättning. Omvänt är sociala insatser också en förutsättning för att kunna ta emot adekvat behand- ling. Insatserna behöver därför planeras, genomföras och följas upp integrerat. Personer med samsjuklighet som vi har intervjuat har beskrivit hur återkomst till en miljö präglad av ensamhet och brist på fungerande boende och sysselsättning lett till återfall efter en behand- ling för skadligt bruk och beroende. Den sociala livssituationen, det skadliga bruket eller beroendet och andra psykiatriska tillstånd, kan sammantaget också påverka indivi- dens möjlighet att ta emot insatser i ordinarie strukturer. Personer i målgruppen kan till exempel ha svårt att passa tider eller hantera väntetid till insatser. De kan vara ambivalenta till behovet av insatser och ha en bristande tilltro till vård- och stödsystemets förmåga att ge adekvat stöd och hjälp. De kan även ha utvecklat en inlärd hjälplös- het, av misslyckade insatser som sänker tilltron till att en förändring är möjlig.3 Möjligheterna till stöd och hjälp påver- kas också av att stigmatiseringen av målgruppen är stor. Internatio- nell forskning har visat på stigma som en delorsak till att unga som dött av en överdos inte sökt vård.4 En känsla av skuld och skam och att inte uppleva sig vara värd vård och omsorg har också framkommit i de intervjuer som vi har gjort med personer med egen erfarenhet av samsjuklighet. Detta ställer krav på kontinuitet, relationsbyggande och uthållighet. I kapitel 13 skriver vi mer om stigmatisering och läm- nar förslag vars syfte är att bidra tillminskad stigmatisering. 2SiS 2019 personer intagna på SiS LVM-hem. 3Gerdner, A. & , A. (2000): Factors affecting motivation to treatment in severely dependent alcoholics. on Alcohol, 61 (4): 548-560. 4Hadland, S., , T., Bagley, S. Stigma associated with medication treatment for young adults with opioid use disorder: a case series, 2018. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Även den somatiska hälsan hos den aktuella målgruppen är ofta nedsatt på flera olika sätt och på olika områden . Som beskri- vits i kapitel 4 visar flera studier och rapporter att patienter med psykisk sjukdom har överdödlighet och översjuklighet i vissa soma- tiska sjukdomar. Där konstaterar vi också att en orsak till detta är att patienter med allvarlig psykisk sjukdom, i lägre grad än patienter utan psykiatrisk diagnos, får ett adekvat somatiskt omhändertagande. Även personer med ett allvarligt skadligt bruk eller beroende har en översjuklighet i somatisk ohälsa. I kapitel 10 skriver vi om vilken betydelse fast vårdkontakt och fast läkare kan ha för att förbättra den somatiska hälsan för personer med samsjuklighet generellt. Detta är emellertid inte tillräckligt för personer med de största samord- ningsbehoven, där stöd kan behövas för att till exempel vilja och våga ta emot insatser, boka tider och genomföra undersökningar och behandlingar. I sådana situationer behövs en sammanhållen verksam- het där sådant stöd kan ges parallellt med övrig psykiatrisk behand- ling och sociala stödinsatser. Som framgår nedan är det emellertid inte iförsta hand vård- och stödverksamhetens uppdrag att själva till- handahålla somatisk hälso- och sjukvård utan att stödja den enskilde att ta emot sådana insatser från verksamheter som har den kompe- och det uppdraget. Hur målgruppen för den samordnade vård- och stödverksam- heten specifikt ska avgränsas och definieras beskrivs i avsnitt 11.5. Brister i nuvarande organisering Myndigheten för vård- och omsorgsanalys genomförde 2016 en ana- lys av samordningsutmaningarna i det svenska vård- och omsorgs- systemet, vilket myndigheten betecknar som fragmentiserat. I rappor- ten konstateras att, även om problemet är gemensamt med många jämförbara länder, framstår bristande samordning för svensk del som extra tydlig ur patient- och brukarperspektiv.5 Myndigheten anger också fyra förutsättningar som den anser att vård- och omsorgssyste- met behöver uppfylla om visionen om en mer samordnad vård- och omsorg ska kunna uppfyllas: 5Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016, Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. En samordnad verksamhet för dem med störst behov 1.en patient- och brukarcentrerad organisationskultur som arbetar för en gemensam vision om en sammanhållen vård och omsorg, 2.systemövergripande policyer, lagar och riktlinjer som ges förut- sättningar för samordning, 3.samverkan mellan organisationer som skapar förutsättningar för samordning över organisationsgränser, och 4.administrativa system som underlättar samordning. Även studier inom området skadligt bruk och beroende tyder på stora samordningsproblem. I genomgång av samsjuk- lighetsområdet beskrivs kartläggningar i sex län – 2014 som gjordes i syfte att lokalt ta fram kunskap om hur vård och stöd till frekventa besökare inom området fungerar.6 Studien genom- fördes genom en granskning av akt- och registerdata från hälso- och sjukvård och socialtjänst . Kartlägg- ningarna visade att insatser som erbjöds i stor utsträckning inte svarade mot individens behov och problematik. En gemensam nämnare för de svaga punkter som ringades in genom kartläggningarna var att de rör avbrott som sker under insatser/aktiviteter, eller glapp som upp- står mellan eller efter olika insatser: 1.glappet som uppkommer när individen erbjuds hjälp för ett pro- blem i taget, vid väntan på nästa steg i rehabiliteringen eller när en insats avslutas och ingen annan tar vid, 2.glappet som uppstår när idén om individens integritet och själv- bestämmande hamnar i motsatsförhållande till en persons oförmåga att själv ta beslut som rör den egna hälsan, 3.det tomrum som uppstår när individen lämnas ensam på akut- mottagningen i ett ångestfyllt tillstånd, efter akuta vårdinsatser när individen skrivs ut utan stöd i vardagen, och 4.tomrummet som uppstår när hjälpen villkoras på ett sätt som individen inte klarar av att uppfylla. konstaterar att kartläggningen visar att personerna i studien inte fick vård och stöd som utgick från ett personcentrerat 6Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroende- problematik. En samordnad verksamhet för dem med störst behov arbetssätt, och att deras behov inte hanterades gemensamt genom en personcentrerad samverkan. En annan slutsats som myndigheten drar är att det inte togs hänsyn till att personerna i kartläggningen ofta hade sammansatta behov och små förutsättningar att vara delaktiga i samordningen av sin vård och omsorg. Liknande erfarenheter, som de –2014, framkom i de dia- loger genomförde inom ramen för sin kartläggning av samsjuklighet 2019.7 Myndigheten menar att utvecklingen mot mer specialiserade enheter med mer eller mindre fristående budget- ansvar riskerar att innebära att varje verksamhet ser till sina egna intressen och inte tar ansvar för helheten. Enligt myndigheten riske- rar det att missgynna personer med sammansatta vårdbehov som har behov av insatser från flera huvudmän. Slutsatserna i kartläggningarna och dialogerna 2019 bekräftas av det arbete som , och Hälsolabb8 genomfört tillsammans med kommuner och regio- ner i , och och som vi beskrivit i kapitel 2 och kapitel 8. Där konstaterar vi att även verksamheterna själva uppfattar att styrningen inom området är fragmentarisk och att man sällan når upp till de målbilder som vi tagit fram tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga. Analysen identifierade ett antal hinder i styrning och arbetssätt som bidrar till den bristande måluppfyllelsen, varav flera är sådana som särskilt speglar behovet av en integrerad verksamhet: –organisationens regler och avgränsningar spelar större roll än indi- videns behov, –kortsiktig ekonomisk styrning med fokus på separata organisa- tioner och insatser, –systemets fragmentisering manifesteras särskilt kring personer med samsjuklighet. I rapporten om samordningsutmaningarna i vård- och omsorgssystemet presenterar Myndigheten för vård- och omsorgs- 7Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroende- problematik. 8Experio Lab är ett samarbete mellan ett antal regioner för att bedriva användarcentrerad utveck- ling. Hälsolabb är ett samarbete mellan och som syftar till att skapa en arena för lärande och experimenterande som syftar till att stödja omställningen till Nära vård. En samordnad verksamhet för dem med störst behov analys ett ramverk för hur behovet av samordning kan analyseras. Myndigheten menar att samordning kan beskrivas dels utifrån hur många av individens insatser som behöver samordnas i relation till de organisatoriska förutsättningar som underlättar eller försvårar samordningen och dels utifrån individens förutsättningar att vara del- aktig och samskapande i sin vård- och omsorg. Med utgångspunkt från ramverket identifieras fem patient- och brukargrupper. En av dessa är personer med många insatser som behöver samordnas sam- tidigt som de har små förutsättningar att vara delaktiga i sin vård och omsorg. Vi bedömer att vissa personer med samsjuklighet som har stora behov av samordning tillhör den gruppen. Det konstaterandet, och beskrivningen i det här avsnittet av strukturproblemen i hälso- och sjukvård och socialtjänst, leder oss fram till slutsatsen att det ordinarie vård- och omsorgssystemet inte kan tillgodose den gruppens behov av samordning. För att det ska vara möjligt krävs en organisering med kompetenser som sammanhållet kan samordna ett stort antal insat- ser på flera områden, som arbetssättet stödjer den enskilde att utöva inflytande över insatserna. Vi menar att en samordnad vård- och stödverksamhet som vi föreslår uppfyller det syftet. Integrerad vård- och omsorg rekommenderas i nationella riktlinjer och har starkt stöd i forskning I nationella riktlinjer för missbruk och beroende rekommenderas att hälso- och sjukvården och erbjuder case-management i form av integrerade eller samverkande team enligt ACT-modellen till personer med missbruk och beroende och sam- tidig svår psykisk sjukdom.9 Riktlinjerna rekommenderar även att hälso- och sjukvården och ska erbjuda individuell case manager i form av strengths model till personer med missbruk och beroende med behov av samordning. Detta är en modell som foku- serar på individens förmågor och där case-managern arbetar uppsök- ande, men modellen har en lägre grad av intensitet och samordning än ACT-modellen. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden enligt vetenskapliga studier bidrar till ökning av antalet dagar med betalt arbete och kan bidra till avhållsamhet från alkohol och narkotika. 9Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Även i de nationella riktlinjerna för vård och behandling av schizo- freni och schizofreniliknande tillstånd rekommenderas att case man- agement genom ACT-modellen erbjuds dem med omfattande funk- tionshinder och nedsatt förmåga att delta i vård och medverka i samhällslivet.10 Avgörande för rekommendationen är att åtgärden enligt vetenskapliga studier bidrar minskar antalet dagar på sjukhus och ökar boendestabiliteten jämfört med vanlig vård. För personer med psykossjukdom och olika typer av samsjuklig- het är insatsen väl utvärderad med goda resultat. I den senaste över- sikten från Cochrane collaboration11 sammanfattas resultaten från 38 randomiserade och kontrollerade studier genomförda i , , och . Sammantaget representerar under- laget 7 328 personer. I studierna har jämförelser gjorts mellan ACT och mindre intensiv case management (skillnaden har varit att varje CM haft mer än 20 patienter per teammedlem) dessutom har man studerat skillnader mellan ACT och standardvård. Resultaten visar signifikanta fördelar för patienterna som fått ACT, jämfört med standardvård, utifrån indikatorer som att stanna kvar i behandlingen, att ha en bättre allmän funktion, att få arbete, att inte vara hemlös och att ha kortare sjukhusvistelser. Det sistnämnda gällde särskilt per- soner som tidigare haft en hög konsumtion av psykiatrisk sluten- vård. Det fanns även indikationer på att ACT minskade risken för självmord och för tidig död.12 Det är viktigt att påpeka att det vetenskapliga stödet gäller vissa former av integrerade verksamheter som riktar sig till olika målgrup- per. Stödet är olika starkt för olika former av integration och för olika målgrupper. Valet av metod och säkerställandet av ett metodtroget arbetssätt ligger på verksamheterna och garanteras inte av den reg- lering vi föreslår. Vi anser dock att den struktur som de föreslagna bestämmelserna innebär ger förutsättningar för att fler personer med omfattande behov av hälso- och sjukvårds-, och socialtjänstinsatser, och vars förutsättningar att själva samordna insatserna är begrän- sade, ska få del av insatser som ges enligt modeller med stark evidens. 10Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreni- liknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 11Dieterich, M., , C B., Park, B., , M. Intensive case management for severe mental illness. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(10)(CD007906). 12SKR 2015, Uppdrag psykisk hälsa/CEPI Projekt om stöd till utveckling av integrerade verk- samheter i psykiatrisk öppenvård. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Insatsen är samhällsekonomiskt motiverad bedömer i konsekvensanalysen till de nationella rikt- linjerna för missbruk och beroende att samordning i form av case mangement sannolikt kommer att innebära högre kostnader på kort sikt men att kostnaderna minskar på till följd av ett minskat behov av sluten vård och tvångsvård. Vi har gjort samhällsekonomiska beräkningar som presenteras i kapitel 15. Beräkningarna visar att insatsen är samhällsekonomiskt motiverad. I tre olika räkneexempel beskriver vi hur den kan minska samhällets kostnader till exempel tack vare att stödet gör att en person har mindre behov av psykiatrisk vård och insatser från kom- munen, samt kan upprätthålla en lönebidragsanställning. Även om staten har kvar kostnaden för delar av personens försörjning minskar kostnaderna för sjukersättning, vård och stöd. I ett annat exempel visar vi på mer omfattande ekonomiska vinster genom att en person som får insatser från verksamheten kan skrivas ut från rättspsykia- trisk vård. Samhällsekonomiska beräkningar omfattar emellertid inte bara rena ekonomiska utfall utan också hur olika val och prioriteringar i samhället påverkar människors livskvalitet. Ett mått som används för att ta hänsyn till detta är kostnad per QALY (Quality Adjusted Life Years). Måttet innebär att kostnaden för en åtgärd relateras till antalet vunna kvalitetsjusterade levnadsår för åtgärden. Måttet används bland annat av (), som under- lag för beslut om olika läkemedel ska inkluderas i förmånssystemet eller inte. Myndigheten har valt ett gränsvärde som motsvarar en kostnad på 500 000–per kvalitetsjusterat levnadsår. Allt under det gränsvärdet betraktas som en rimlig kostnad och grund för att inkludera ett läkemedel i förmånssystemet. När det gäller den samordnade vård- och stödverksamheten tyder mycket på att den inte genererar några kostnader alls eller till och med ger nettovinster. Det innebär att kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår blir låg eller till och med negativ, och att insatsen är starkt samhällsekonomisk motiverad. En samordnad verksamhet för dem med störst behov 11.2Verksamheten ska regleras i en särskild lag Förslag: Samordnad vård- och stödverksamhet ska regleras i en särskild lag. Vi har övervägt olika vägar för att åstadkomma sådana verksamheter som enligt resonemangen i ovanstående avsnitt krävs för att till- godose behoven hos personer med särskilt stora samordningsbehov. Vi har prövat i vilken mån nuvarande reglering kring samverkan kan stödja en sådan utveckling och kartlagt i vilken utsträckning sådana verksamheter bedrivs . Slutsatsen, som argumenteras för nedan, blir att det behövs en lagreglering. Vi har också övervägt att reglera kravet på en samordnad vård- och stödverksamhet i hälso- och sjuk- vårdslagen respektive socialtjänstlagen i stället för i en särskild lag. Detta skulle kunna vara möjligt när det gäller själva skyldigheten. Bestämmelser om skyldigheter för huvudmännen att samverka finns i båda lagarna. För att den verksamhet som vi föreslår ska uppnå syftet behöver det emellertid också finnas regler om verksam- heternas organisation, innehåll och finansiering, samt om den enskil- des ställning, Som framgår av kapitel 6 föreslog utredningen effektiv hälso- och sjukvård (2016:2) en liknande verksamhet för äldre med samman- satta behov. Verksamheten skulle regleras genom likalydande bestäm- melser i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. I den efter- följande beredningen av förslaget efterlyste vissa remissinstanser ökad tydlighet kring målgrupp och kostnadsfördelning.13 Vi anser att för- utsättningarna för en sådan tydlighet ökar genom en särreglering, i stäl- let för att införa ett antal bestämmelser om en viss verksamhet i de lagar som reglerar hela verksamhetsområden. 13Statskontoret, , dnr 2016/51-4, Vårdanalys, Remissyttrande, publikation på webb- platsen . En samordnad verksamhet för dem med störst behov Nuvarande reglering kring samordning ger inte tillräckliga resultat Som beskrivs i kapitel 9 finns i både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen krav på att regioner och kommuner ska ingå över- enskommelser om samverkan, dels kring personer med psykisk funk- tionsnedsättning, dels kring personer med ett skadligt bruk eller bero- ende av alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar. Där konstateras också att krav på överenskommelser inte åstadkommit tillräckliga förbätt- ringar när det gäller samverkan inom skadligt bruk- och beroende- området. Överenskommelserna finns inte överallt trots lagkravet, och reglerar i liten grad finansieringen och ansvaret för faktiska insatser. Av det drar vi slutsatsen att kravet på överenskommelser inte är en reglering som är tillräcklig för att möta behoven hos personer med de största samordningsbehoven. Det finns också en rad bestämmelser i svensk lagstiftning som åligger olika välfärdsverksamheter att planera sina insatser för den enskilde.14 Av särskilt stor vikt är bestämmelserna om individuell plan i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen och 16 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen som beskrivs i kapitel 9. Bestämmelserna om individuell plan i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen har utvärderats på initiativ av socialutskottet . Utvärderingen identifierade ett antal utmaningar kring arbetet med individuella planer som till exempel bristande tid och kunskap, bris- tande samsyn mellan aktörer och otydlig ansvarsfördelning när det gäl- ler vem som gör vad i upprättandet av planer och genomförande av insatser.15 Som framgår av kapitel 8 har vi i våra dialoger med personer med samsjuklighet och anhöriga inhämtat erfarenheter av individuell pla- nering. Där har det bland annat framförts att man kan känna sig ensam i mötet med ett stort antal myndighetsföreträdare och att möjlig- heten att sätta upp egna mål är begränsad. upplevs det vara organisationernas behov av ekonomisk ansvarsfördelning, snarare än den enskildes situation, som hamnar i fokus. Detta har även framförts 14För en heltäckande genomgång av reglerade planer i hälso- och sjukvård och socialtjänst se SOU 2019:29 s. 144 f. 15Socialutskottet, Samordnad individuell plan (SIP) – en utvärdering dnr 2017/18: RFRS 2017. En samordnad verksamhet för dem med störst behov av patient och brukarorganisationer inom området.16 Vi har dock även mött personer med samsjuklighet och anhöriga som har beskri- vit hur den individuella planen har bidragit till att de fått en mer samordnad vård och omsorg. Sammantaget tycker flertalet personer utredningen pratat med att det är positivt med ett krav på att en individuell plan ska upprättas, men att det inte fungerar i praktiken. Representanter i vår expertgrupp och personer som arbetar i vård och omsorg har även lyft att hälso- och sjukvårdens och olika språkbruk och mandat i många fall försvårar en bra samverkan kring enskilda personer.