sou · H9B384 · 2021-10-29 00:00:00 — Eftersom populationerna som är inkluderade i studierna avseende medicinsk åldersbedömning med MR-undersökning av knä primärt härstammar från västerländska populationer med god socioekonomisk status är det enligt Rätts- medicinalverkets bedömning rimligt att anta att de som kommer att bli föremål för åldersbedömningen med MR-knä har samma eller lägre socioekonomisk tillhörighet, varvid risken att felaktigt bedöma dem som äldre än deras faktiska ålder blir mindre. bedömer, med beaktande av tillgänglig litte- ratur, att det finns begränsat stöd för slutsatsen att stress innebär att skelettet mognar snabbare, även om tidpunkten för pubertet kan komma att påverkas. 35Rättsmedicinalverket (2021a). SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell När det gäller etnicitet drar slutsatsen att den inte påverkar åldersbedömning baserad på visdomständernas full- mogna stadium. hänvisar vidare till en studie enligt vilken etnisk tillhörighet inte, på ett för verkets bedömning avgörande sätt, påverkar hur snabbt skelettet mognar. Enligt Rätts- medicinalverket är det dock viktigt att understryka att en betydande variation finns mellan olika studier och att mer forskning tillsam- mans med noggrann analys behövs för att bättre undersöka ”det kom- plexa förhållandet mellan skelettmognad, tandmognad och faktorer som etniciteter, socioekonomi och stress”. Kunskapsläget avseende hur dessa faktorer påverkar mognads- processen bedöms ändå av vara tillräckligt för att åldersbedömning utifrån skelett- och tandmognad kan användas som en del av den samlade åldersbedömningen som görs av Migra- tionsverket. SBU hävdar i sin granskning att den vetenskapliga litteraturen är heterogen vad gäller påverkan av socioekonomi på skelettmognad. En tidig studie från visade att det inte fanns något samband mellan socioekonomi och skelettmognad. I andra länder med större klasskillnader har man i stället funnit korrelation mellan försenad skelettålder och låg socioekonomi. Den huvudsakliga orsaken är under- näring som även leder till bestående kortvuxenhet. Enligt SBU verkar socioekonomisk status vara en starkare faktor än etnicitet i att förklara skelettålder. Avseende etnicitet gör SBU bedömningen att data inte är konklusiv, dvs. att inget slutligt ställ- ningstagande kan göras i fråga om huruvida skelettmognadsprocessen skiljer sig åt mellan olika etniska grupper. SBU drar från sin litteraturgenomgång slutsatsen att framtagande av referenser för skelettåldrar är avhängigt vilken befolkningsgrupp/ population man studerar och att detta har stor betydelse för hur det vetenskapliga underlaget bör tolkas inom detta område.36 36Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021a) s. 6. Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell När det gäller tandmognad konstaterar SBU i sin granskning att den kan påverkas av etnicitet, men detta diskuteras inte närmare.37 SBU har tolkat variationerna i de olika studierna av visdomständernas mognad som att de beror på att olika populationer har studerats.38 I det norska systematiska översikt om magnet- kameraundersökning av knäleden som metod för medicinsk ålders- bedömning påpekas att de studier som har behandlats i översikten har utförts i (inklusive ). I översikten hävdas att det är oklart om det finns systematiska skillnader i knäts utveckling mellan regioner och etniciteter och att detta behöver studeras för en ökad förståelse.39 I översikten om medicinsk åldersbedömning med hjälp av visdoms- tänder hävdar det norska att studierna institutet har läst inte ger underlag för att dra slutsatser kring huruvida det finns skillnader i utveckling av visdomständerna mellan olika befolk- ningsgrupper och regioner.40 I en rapport om medicinsk åldersbedömning som getts ut av EU- kommissionens gemensamma forskningscentrum JRC 2018 dras slut- satsen att etnicitet framför allt påverkar tandutveckling och att skelett- utveckling snarare påverkas av socioekonomi än etnicitet.41 Granskningen har visat att skattning av sanno- likheten för en person att vara under eller bygger på ett veten- skapligt kunskapsunderlag och på olika beräkningar, ställningstaganden och antaganden. Utredningen har granskat dessa moment utifrån de ut- gångspunkter som redovisas i avsnitt 6.4.1, nämligen att det vetenskap- liga kunskapsunderlaget bör ha hög säkerhet och tillförlitlighet, att de modellantaganden som görs bör vara rimliga och bygga på vetenskaplig grund samt att eventuella osäkerheter bör redovisas. 37Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021b) s. 15–16. 38Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021b) s. 14. 39Folkhelseinstituttet (2018a) s. 40. 40Folkhelseinstituttet (2017a). 41Schumacher, G. et al. (2018) s. 19–20. SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell Studier om mognadsutveckling av knä respektive visdomständer Utredningen kan konstatera att sammanlagda metod inte har validerats, genom att utföras på personer med känd ålder, eller på annat sätt utvärderats. Det finns inte heller några veten- skapliga studier som har studerat mognaden hos knä och visdoms- tänder på samma population. Däremot finns studier på knä- respek- tive tandmetoden var för sig. I de systematiska utvärderingar som gjorts av SBU och det norska har betydligt färre relevanta knästudier än tand- studier identifierats. De knästudier som ingår i underlag för metoden har i stor utsträckning identifierats som rele- vanta också av SBU och det norska . SBU har när det gäller visdomständerna i stor utsträckning identifierat andra stu- dier än de som ingår i underlag. Det finns så- ledes ett betydligt större antal tandstudier, men vilka som bedöms som relevanta av olika instanser varierar i större utsträckning. Det kan alltså konstateras att knä som åldersmarkör är betydligt mindre beforskad än visdomständer. Kunskapsunderlaget gällande knä har dessutom förändrats sedan fick i upp- drag att genomföra medicinska åldersbedömningar i asylprocessen och därefter beslutade vilken metod som skulle användas. Inlednings- vis byggde metoden på ett fåtal studier med få deltagare i relevanta åldersgrupper. redovisade för egen del uppfattningen att bedömningen att en sluten knäled talar för att en person är vuxen kunde komma att förändras när ytterligare stu- dier publiceras. Så skedde också. Den studie av m.fl. som kom 2017 föranledde ändringar i utlåtandena för flera kategorier gällande sökande av kvinnligt kön. En mogen knäled används därefter inte alls i den sammanräknade modellen för kvinnor. När det gäller visdomständer som åldersmarkör har Rättsmedicinal- verket använt samma referensstudier . För både och har det varit viktigt att studierna presenterar data på ett sätt som kan användas för ytter- ligare analys. För att studierna ska kunna användas inom medicinsk åldersbedömning behöver de redovisa individdata som kopplar krono- logisk ålder till mognadsstadium. Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell Modellering av förhållandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder metod bygger på att data från flera olika stu- dier kan läggas ihop till en samlad metadatamängd. En större data- mängd har den fördelen att den ger mindre risk för slumpfel i skatt- ningarna av sambandet mellan kronologisk ålder och biologisk mognad. Den avgörande vetenskapliga frågan i sammanhanget är om de olika studierna är jämförbara och om data från dem därmed kan läggas ihop. För att data ska kunna läggas ihop bör studierna avse samma population och de bör också vara utförda på ett sätt som gör att re- sultaten är jämförbara. görs utifrån antaganden att populationerna och mätmetoderna i studierna är jämförbara. I denna fråga har SBU dragit en annan slutsats när det gäller både knä- och tandstudierna. Enligt SBU kan de olika studierna avseende knä som SBU har analyserat inte slås ihop eftersom de inte är jäm- förbara, till följd av att de är utförda på olika populationer och in- stitutioner, med olika typer av MR-apparater, med olika skanning- parametrar och/eller med olika granskare. När det gäller tandstudierna anser SBU att de inte kan läggas ihop eftersom de är utförda på olika populationer. har efter kontakter med odontologer och experter i barnradiologi diskuterat vad som krävs för att resultat ska anses likvärdiga vad gäller binär bedömning av knä och visdoms- tänder och därmed vara möjliga att kombinera till en datamängd. Verket har kommit fram till att data från studier som har använt sig av samma röntgenmetod alternativt magnetkamerasekvens, magnet- kamerastyrka över 1.5 Tesla, som har stadieindelning kompatibel med binär klassificering och som har ett fokus på åldersbedömning rela- terat till 18-årsgränsen är jämförbara och kan slås ihop. I fråga om magnetkameraundersökning av knä bedömer Rätts- medicinalverket att tillförlitligheten kan bli mindre om man jämför olika skanningplan och att dessa därför bör vara samma. Snittjock- leken bör enligt vara ganska lika och inte mer än 3–. I det vetenskapliga underlaget för knämetoden är en studie med olikt skanningplan inkluderad. har dock kommit fram till att resultatet blir likvärdigt både med och utan den studien inkluderad. Hårdvara och typ av MR-maskin som används SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell bedöms av vara mindre viktigt då de fabrikat som finns tillgängliga på marknaden uppfyller krav på bildkvalitet om parametrarna hanteras enligt vad som sägs ovan. I olika länders metoder för medicinsk åldersbedömning hanteras frågan om i vad mån resultat från olika studier kan läggas ihop och analyseras sammantaget på olika sätt. Arbetsgruppen Arbeitsgemein- schaft für Forensische Altersdiagnostik (AGFAD) lägger inte ihop resultaten från flera studier utan försöker i varje fall finna den mest lämpliga studien och använda den som referens. AGFAD rekommen- derar att man i åldersbedömningen diskuterar eventuella skillnader i genetiskt eller geografiskt ursprung mellan individen och referens- populationen och dess eventuella påverkan på bedömningen. Enligt professor har etnicitet påverkan på visdoms- tändernas utveckling och socioekonomi påverkan på skelettmogna- den. I har man i stället byggt en modell där man slår samman studier avseende mognad hos hand och handled respektive visdoms- tänder från många olika regioner för att den ska bli så representativ som möjligt.42 Utredningen bedömer mot denna bakgrund att det är en öppen fråga huruvida data från olika studier avseende knä- och tandmognad som avser olika populationer och, när det gäller knä, olika inställ- ningar på magnetkameran kan och bör läggas ihop och analyseras sammantagna i en metadatamängd. När det gäller skattningen av andelarna av den hypotetiska re- ferenspopulationen som är under och givet mognad hos knät respektive visdomständerna konstaterar utredningen att Rätts- medicinalverket först med hjälp av logistisk regression räknar fram mognad givet ålder och att verket på det sättet undviker problemet med åldersmimikering när förhållandet i en population med jämn åldersfördelning ska skattas. SBU har använt samma angreppssätt, men gjort separata beräkningar för varje studie. Jämförelsen av och skattningar av andelarna i en hypotetisk referenspopulation med jämn åldersfördel- ning som är under respektive vid omogen respektive mogen kroppsdel i tabell 7.1 och 7.2 ovan visar att andelarna varierar mellan olika studier både för knä och visdomständer. skattningar ligger oftast nära ett medelvärde av SBU:s skatt- ningar utifrån de olika studierna. Det är ett förväntat resultat efter- 42Se vidare avsnitt 12.3.3. Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell som skattningar bygger på att data från flera olika studier har slagits ihop. Kopplingen till sannolikheten att en person med okänd ålder är under respektive över 18 år har modellerat förhållandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder i en hypotetisk referenspopulation med jämn åldersfördelning i åldrarna 15–. De andelar i denna population som är under respektive vid omogen respek- tive mogen kroppsdel tolkas sedan som sannolikheten att en person med okänd ålder är under respektive givet mognaden hos kroppsdelen. Tolkningen bygger på ett antagande om att den person som genomgår åldersbedömningen är slumpmässigt dragen ur den hypotetiska referenspopulationen. Enligt SBU krävs det, för att man ska kunna räkna ut sannolik- heten att en person med en viss mognad hos en kroppsdel är under respektive , att åldersfördelningen bland de som testas är känd. SBU visar också att skattningarna skiljer sig åt under olika antaganden om åldersfördelningen i den grupp som ska genomgå åldersbedömningen. Mot bakgrund av detta drar SBU slutsatsen att man inte ska lägga så stor vikt vid statistik som bygger på ett anta- gande om åldersfördelningen på de som testas. Den kronologiska åldern hos en enskild individ som genomgår en medicinsk åldersbedömning är inte känd. Utredningen konstaterar dock att man för att kunna skatta sannolikheten att en person med okänd ålder är under eller åtminstone behöver göra ett antagande om åldersfördelningen i den grupp som ska genomgå under- sökningen. I modell är sannolikheterna beräk- nade i en hypotetisk population. Ju mer en sådan hypotetisk population liknar den verkliga populationen som ska genomgå åldersbedömningen, desto mer realistiska blir skattningarna. Inom forskningen har det föreslagits metoder för att skatta hur åldersfördelningen bland de som har genomgått medicinsk ålders- bedömning har sett ut historiskt.43 Det är dock inte säkert att en åldersfördelning som har gällt historiskt också gäller för den grupp som söker asyl . 43Se t.ex. Mostad, P. & Tamsen, F. (2019). SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell anser att ett antagande om jämn åldersför- delning inom åldersspannet 15–speglar en sannolikhetsfördel- ning som varken överskattar eller underskattar åldrar och därmed är rimlig när man inte vet hur den verkliga åldersfördelningen ser ut i gruppen som genomgår åldersbedömningen. Det är för utredningen svårt att uttala sig om hur realistiskt eller orealistiskt antagande är. Eftersom antagan- det om åldersfördelning är avgörande för storleken på de skattade sannolikheterna bedömer utredningen emellertid att det finns skäl för att utveckla hur olika möjliga antaganden om åldersfördelningen påverkar skattningarna. Modellen för sammanslagning av resultat från knä- och tandundersökningarna modell för sammanslagningen av resultatet från knä- och tandundersökningarna bygger på ett antagande om att knä- och tandmognaden är betingat oberoende givet ålder. Verket stöder sig på en studie som har studerat samvariationen mellan vis- domständernas och handskelettets mognad. Resultatet från den stu- dien ligger också till grund för den motsvarande sammanslagning av resultat från undersökning av mognaden hos hand/handled och vis- domständer som görs i det norska verktyget för medicinsk ålders- bedömning (BioAlder).44 Utredningen konstaterar att frågan om huruvida mognaden hos knät och visdomständerna är betingat oberoende givet ålder inte är särskilt beforskad, men bedömer att den evidens som finns är fören- lig med antagande. Över tid har skattat sannolikheten att någon är under eller givet mognaden hos både knä och visdoms- tänder på två olika sätt. Inledningsvis gjordes en skattning för den sammanlagda kategorin ”minst en kroppsdel mogen” och inte för de separata kategorierna ”moget knä, omogna visdomständer”, ”omoget knä, mogna visdomständer” och ”moget knä, mogna visdomständer”. görs skattningarna för varje unik kombina- tion av mognad hos de två kroppsdelarna. Det nya sättet att räkna har lett till förändringar av de uppskattade sannolikheterna och utlåtan- 44Se vidare avsnitt 12.3.2. Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell dena för vissa av kategorierna. Att göra en separat skattning för varje kategori är motiverat eftersom sådana skattningar blir mer rättvisande. Är referensmaterialet representativt för de personer som genomgår den medicinska åldersbedömningen i asylprocessen? I den vetenskapliga litteraturen har konstaterats att det finns syste- matiska skillnader mellan könen vad gäller mognadsprocessen för både knä och visdomständer. tar numera hänsyn till det genom olika skattningar för pojkar/män och flickor/kvinnor. När metoden infördes gjorde verket dock inte skilda skattningar för dessa grupper. Det vetenskapliga underlaget för knämetoden basera- des framför allt på mätningar av knämognad bland pojkar/män och dessa användes som underlag för båda könen. I övrigt bygger skattningar på antagandet att det inte finns några avgörande skillnader mellan de asylsökande och referenspopulationen, som när det gäller knä utgörs av personer från inklusive , och som när det gäller visdomständer utgörs av personer från , och . Det finns enligt verket viss evidens för att sämre socioekonomi kan leda till senare skelettmognad. Utifrån ett antagande om att de asylsökande i ge- nomsnitt har växt upp under sämre socioekonomiska förhållanden än referenspopulationen så är det enligt rimligt att avseende knä anta att de asylsökande möjligtvis blir bedömda som yngre än deras kronologiska ålder. gör också bedömningen att det finns begränsat stöd för slutsatsen att stress gör att skelettet mognar snabbare och tar inte hänsyn till det i sannolikhetsbedömningen. En annan tolkning av litteraturen skulle kunna vara att faktorer som socioekonomi, nutrition och stress framför allt bidrar till att göra asylsökande som grupp något mer heterogen, dvs. att den har större spridning i skelettmognad, än referenspopulation. Utredningen kan konstatera att det inte finns någon konsensus i den vetenskapliga litteraturen i frågan huruvida det finns systema- tiska skillnader mellan olika grupper med avseende på etnicitet eller region som påverkar knä- och tandmognaden på ett sätt som är av- görande för skattningarna av ålder i förhållande till 18-årsgränsen. En aspekt av representativitet som det inte tas hänsyn till i Rätts- medicinalverkets metod gäller eventuell tillväxtsjukdom. SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell populationen antas bestå av personer med en normalfördelad varia- tion i tand- och skelettutveckling. För en person med underliggande sjukdomar som påverkar skelettets eller tändernas mognad är ett så- dant referensmaterial inte representativt och en metod som bygger på det är därmed inte tillförlitlig för personer med sådan sjukdom. Tillväxtsjukdomar är dock relativt ovanliga. Sammanfattning avseende osäkerheter i modellen modell bygger på olika ställningstaganden och antaganden. har t.ex. bedömt att data från olika studier kan läggas samman, att det är lämpligt att anta en jämn ålders- fördelning i modellen, att knä- och tandutveck- lingen är betingat oberoende givet ålder och att referenspopula- tionerna är representativa för de asylsökande. Enligt SBU är de relevanta knä- och tandstudierna inte jämför- bara på det sättet att de kan läggas ihop, bl.a. för att de avser olika populationer. När det gäller sannolikhetsskattningarna råder också olika synsätt i frågan om det är lämpligt att göra antaganden om en åldersfördelning som inte är känd. Enligt SBU bör man inte lägga så stor vikt vid statistik som bygger på ett antagande om åldersfördel- ningen på de som testas. Detta visar på att det finns olika sätt att värdera och dra slutsatser från ett vetenskapligt kunskapsunderlag som för de olika momenten är mer eller mindre fullständigt och entydigt. Att det går att dra så olika slutsatser om de olika momenten i sanno- likhetsmodell anser utredningen i sin tur visar att det finns osäker- heter i modellen. Vissa sådana osäkerheter har visat sig som modellen har använts. En ytterligare knästudie ledde till nya skattningar och förändrade utlåtanden för kvinnor. Ett förändrat sätt att lägga ihop information från knä- och tandundersökningarna ledde till för- ändrade utlåtanden i flera kategorier 2021. Dessa förändringar har inneburit att samma undersökningsresultat i fråga om mognad hos knä och visdomständer i flera kategorier har gett olika utlåtanden . Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell Att agera under osäkerhet Osäkerheter i skattningar av det slag som förekommer i Rättsmedi- cinalverkets metod är inte unikt för medicinsk åldersbedömning. Tvärtom är osäkerhet ett utmärkande drag i all vetenskaplig kunskap.45 När en metod som bygger på ett vetenskapligt kunskapsunderlag ska användas i praktiken, inom t.ex. vård, omsorg eller myndighetsutöv- ning, inställer sig frågan hur mycket osäkerhet som är acceptabel. Det finns dock inget enkelt svar på den frågan. var, som beskrivits ovan, inledningsvis med- vetet om att det vetenskapliga kunskapsunderlaget avseende knä skulle kunna komma att förändras på ett sätt som skulle förändra sanno- likhetsutlåtandena. Till det kommer, som nämnts, att kritik har fram- förts mot metodval med hänvisning till att knämetoden var obeprövad och byggde på ett för svagt vetenskapligt underlag. Med utgångspunkt i kritiken och i de slutsatser som SBU dragit i sin granskning anser utredningen att metod för medicinsk åldersbedömning – som var ny och som byggde på flera olika antaganden och ställningstaganden utifrån ett begränsat veten- skapligt kunskapsunderlag – skulle ha validerats genom att testas på personer med känd ålder innan den infördes. bör det vägas in att , mot bak- grund av det stora antalet asylsökande ensamkommande barn, hade i uppdrag från regeringen att med stor skyndsamhet påbörja medi- cinska åldersbedömningar. Utredningen kan vidare konstatera att det, när det gäller metodval, bör vägas in att det för när tog fram och därefter började använda den nya metoden förelåg omständigheter som tro- ligen påverkade i valet av knämognadsbedöm- ning som del i sin metod. En sådan omständighet var att medicinska åldersbedömningar ut- ifrån en bedömning av hand/handled och visdomständer hade genom- förts tidigare i och fått utstå så mycket kritik att metoden slutade användas. En annan omständighet var att den systematiska översikt som gjort 2016 förordade knämetoden efter- som den hade lägre risk att felbedöma barn som vuxna än andra meto- der. Beräkningarna som låg till grund för slutsatsen visade sig dock 45SAPEA, Science Advice for Policy by European (2019) s. 29–34. SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell senare vara felaktiga.46 Som beskrivs ovan bedömde senare att rapporten var inaktuell. Att i efterhand granska om ett kunskapsunderlag har varit till- förlitligt eller förändrats med ny forskning är lättare än att när den införs sia om vilka nya forskningsresultat som kan komma att förändra kunskapsunderlaget . SBU har i sina utvär- deringar av knä- respektive tandmetoden dragit slutsatsen att det finns ett för svagt vetenskapligt underlag för att bedöma om en person är under eller både utifrån knämognad och mognad hos visdomständerna. Som beskrivits ovan finns olika sätt att värdera och dra slutsatser från ett vetenskapligt kunskapsunderlag som är ofullständigt och mångtydigt. Det finns också olika sätt att värdera de osäkerheter som finns och vilka konsekvenser de kan få. En samlad redovisning av förutsättningar och osäkerheter behövs För att osäkerheter, risker och konsekvenser ska kunna värderas av framför allt och migrationsdomstolarna, men även av politiker, forskare och andra intresserade behövs enligt utred- ningens mening för det första en redovisning av vilket vetenskapligt kunskapsunderlag metod bygger på, vilken modell och vilka antaganden som har använts för att skatta sannolik- heterna i de olika kategorierna samt vilka osäkerheter och felmargi- naler som finns. Frågan om i hur stor utsträckning metoden korrekt kan klassificera barn och vuxna behandlas i kapitel 8.