sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — En sammanhållen god och nära vård DELBETÄNKANDE AV UTREDNINGEN OM EN SAMMANHÅLLEN GOD OCH NÄRA VÅRD FÖR BARN OCH UNGA Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga Delbetänkande av Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga SOU och Ds finns på under Rättsliga dokument. Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser. Layout: Kommittéservice, Tryck och remisshantering: , 2021 Regeringen beslutade att uppdra åt en sär- skild utredare att se över förutsättningarna för en mer sammanhållen god och nära vård för barn och unga (dir 2019:93). I utredningens uppdrag har ingått att föreslå insatser som ska bidra till en mer lik- värdig vård som innefattar förebyggande och hälsofrämjande in- satser för barn och unga i hela landet. I uppdraget har även ingått att främja utvecklingen av en sammanhållen god och nära vård för barn och unga med bl.a. psykisk ohälsa. Ett slutbetänkande ska lämnas . Barnläkaren förordnades som särskild utredare. Utredningen har antagit namnet en sammanhållen god och nära vård för barn och unga. förordnades följande personer som sakkunniga att bistå utredningen: departementssekreteraren , kanslirådet , departementssekretaren , departementssekreteraren och departements- sekretaren . förordnades som sakkunniga: utredaren enhetschefen , generalsekretaren , undervisningsrådet , och hand- läggaren . förordnades kommundirektören att vara expert i utredningen. förord- nades direktören som expert i utredningen. entledigades kanslirådet som sakkunnig i utredningen och ersattes av kanslirådet . entledigades departementssekreteraren som sakkunnig i utredningen och ersattes av departe- mentssekretaren . entledigades departementssekreteraren som sakkunnig i utredningen. entledigades departementssekreteraren som sakkunnig i utredningen och ersättes av departementssekreteraren . entledigades departementssekreteraren som sakkunnig i utredningen och ersattes av departe- mentssekreteraren och ämnesrådet Tom Nilstierna. Som huvudsekreterare i utredningen anställdes kanslirådet . Som sekreterare i utredningen anställdes utredaren . an- ställning som sekreterare i utredningen upphörde . Som sekreterare i utredningen anställdes juristen . Som sekreterare i utredningen an- ställdes den digitala strategen . anställning som sekreterare i utredningen upphörde . Som senior rådgivare i utredningen anställdes läkaren . Som sekreterare i utredning- en anställdes utredaren och psykologen på deltid. Som sekreterare i utredningen anställdes strategen . Som sekre- terare på deltid i utredningen anställdes juristen . Utredningen vill rikta ett särskilt tack till alla barn och unga som deltagit i utredningens arbete. Utredningen vill även tacka journalis- ten för lån av frasen vi måste börja med barnen. Utredningen överlämnar härmed delbetänkandet Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga (2021:34). God och nära vård för barn och unga – enkel 1.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ................................................................................. 1.2 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ........... 1.3Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) .......................................... Utredningens uppdrag, utgångspunkter och 2.1.2Tidigare utredningar ligger till grund för utredningens uppdrag........................................ 2.2 Utredningens genomförande ................................................. Expert- och referensgrupper................................... 2.2.3Särskilt om genomförandet av uppdraget om psykiska hälsa .................................................... 2.2.4Barns och ungas delaktighet och bidrag Samverkan med berörda statliga utredningar ........ Allmänt om kapitlet ............................................................... Allmänt om hälso- och sjukvårdslagen ................................. Särskilda skyldigheter i fråga om barn .................................. Kort om regionens ansvar som huvudman ........................... Kort om kommunens ansvar som huvudman....................... Samverkan mellan region och kommun ................................ Övergripande om vissa bestämmelser i patientlagen............ 3.8Övergripande om vissa bestämmelser Övergripande om vissa bestämmelser i skollagen ................ De grundläggande principerna i Särskilt om barns rätt till hälsa och sjukvård......... Några andra relevanta artiklar ................................ Övergripande om skyddet för den personliga integriteten och rätten till respekt för privatlivet................. Bakgrund och nuläge ................................................. Pandemins effekter på barn och unga.................... 4.2.2Barns och ungas hälsa i olika åldrar och olika Begrepp kring psykisk hälsa ................................. 4.3 Hälsofrämjande och förebyggande arbete........................... De folkhälsopolitiska målen ................................. Vägledningar och kunskapsstöd ........................... 4.3.5Organisation och styrning av hälsofrämjande och förebyggande insatser i de nordiska 4.4 Barn- och ungdomshälsovården........................................... 4.4.1Övergripande styrning av barn- 4.4.2Beskrivning av barn- och ungdomshälsovårdens verksamhet och 4.5 Andra verksamheter som möter barn och unga.................. 4.5.2Första linjen för barns och ungas psykiska 4.6 Den specialiserade vården för barn och unga ...................... Barn- och ungdomspsykiatrin .............................. Barn- och ungdomsmedicin .................................. Barn- och ungdomshabilitering ............................ 4.7Ytterligare verksamheter med hälsofrämjande och förebyggande uppdrag för barn och unga ........................... Samlokalisering av verksamheter för barn och unga ........... roll och uppdrag ........... 4.9.2Inspektionen för vård och omsorgs roll och 4.9.3Myndigheten för vård- och omsorgsanalys roll och uppdrag..................................................... roll och uppdrag ......................... 4.9.5Specialpedagogiska skolmyndighetens roll och Statens skolinspektions roll och uppdrag............ Statens skolverks roll och uppdrag ...................... 4.9.8Ytterligare några myndigheter med särskilda uppdrag kring barn och unga................................ Kommuner och Regioner ...................................... 4.11.1 Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård................................................ Några pågående nationella utvecklingsarbeten................... 4.13.1 Tidiga samordnade insatser – TSI ........................ Barn som anhöriga ................................................ 5.1Ökande barnpopulation, ökad psykisk ohälsa och nya 5.2Samhällstrender, skola, arbetsmarknad och utsatta grupper barn och unga ......................................................... 5.3Reaktiv och sjukhustung vård med otillräckligt utbyggd Ojämlikt vård- och omsorgsutbud ...................................... Fragmentiserad hälso- och sjukvård med oklara uppdrag, ansvar och roller................................. Glapp i övergången till hälso- och sjukvård för Koordinering och samordning av vård brister.................... Informationsdelning inom vård och omsorg brister .......... 5.8Barn och unga med vissa diagnoser eller problem får en Bristande stöd, delaktighet och inflytande på vården......... Brister i kontinuitet och kompetens.................................... Utmaningar i barn – och ungdomshälsovården och barn- och ungdomspsykiatrin .............................................. 5.11.1 Tillgång till och kvalitet i mödrahälsovården....... 5.11.2 Tillgång till och kvalitet i barnhälsovården .......... 5.11.3 Tillgång till och kvalitet i elevhälsan .................... 5.11.4 Tillgång till och kvalitet i 5.11.5 Tillgång till och kvalitet i barn- och 5.11.6 Brister i samverkan mellan samtliga 5.12.1 Reglering av barn-och ungdomshälsovård 5.12.2 Alla barn och unga får inte del av hälsofrämjande och förebyggande stöd och insatser under hela sin uppväxt............................. 5.12.3 Samordningen mellan verksamheter brister......... 5.12.4 Ökat ansvar, resurser och kompetenser till primärvården i omställningen till en god och 5.12.5 Psykisk ohälsa leder till allvarliga 5.12.6 Kunskapsstyrning för barn- och ungdomshälsovård är av varierande kvalitet och inte samordnad ............................................... 5.12.7 Hälso- och sjukvården kan anpassas mer utifrån barns och ungas rättigheter och behov .... 252 5.12.8I ett komplext system finns inga enkla lösningar på sammanhållen vård ........................... Förslag och bedömningar.......................................... Sammanhållen god och nära vård för barn och unga.......... 6.2Förtydligande av skyldigheten att arbeta för att främja Det behöver förtydligas att hälso- och sjukvården ska arbeta för att främja hälsa............ 6.2.2Förslaget ska bidra till att det hälsofrämjande 6.2.3Bemyndigande att meddela föreskrifter om hälso- och sjukvårdens arbete för att främja hälsa och förebygga ohälsa hos barn och unga.... 6.3 Nationellt hälsovårdsprogram för barn och unga .............. Inriktningen på det nationella hälsovårdsprogrammet för barn och unga ........... 6.3.2Uppdrag att sammanställa evidens för hälsofrämjande insatser................................... 6.4Organisation, planering och samverkan i hälso- och sjukvården som riktar sig till barn och unga ....................... 6.4.1Förstärkt samverkan mellan region och 6.4.2Hälso- och sjukvårdens samverkan och samordning med socialtjänst och tandvård 6.4.3Systematiskt arbetssätt med barns och ungas rättigheter och behov............................................ Omställningen till en god och nära vård behöver stärkas med ett barnrättsperspektiv....... 6.4.5Tryggare övergång från hälso- och sjukvård för barn till hälso- och sjukvård för vuxna .......... 6.5 Fast vårdkontakt för barn och unga .................................... Fast vårdkontakt är en lagreglerad funktion ....... 6.5.2Flera uppföljningar av fast vårdkontakt har 6.5.3Om patienten inte har fyllt ska en fast vårdkontakt utses om patienten begär det eller om det kan antas att det är nödvändigt................ 6.6 Vägledning för rektorer och skolhuvudmän ....................... 6.7Sex steg för ett bättre stöd till barn och unga med 6.7.1Steg 1 – Ett bredare förhållningssätt till 6.7.2Steg 2 – Ett nationellt hälsovårdsprogram, med skärpt fokus på psykisk hälsa, som erbjuds av en sammanhållen barn- och 6.7.3Steg 3 – Ökad tydlighet i primärvårdsuppdraget när det gäller psykiska vårdbehov hos barn och unga ............................... 6.7.4Steg 4 – Stärkta kompetenser och resurser i primärvården för att möta barn och unga med psykisk ohälsa ................................................ 6.7.5Steg 5 – En nära och tillgänglig specialiserad 6.7.6Steg 6 – Den specialiserade vården, , förskola/skola och elevhälsa behöver samordna sig kring barn och unga med stora och långvariga behov............................ 6.8Förutsättningar för ett samlat huvudmannaskap för barn- och ungdomshälsovården ........................................... 6.8.1Primärvårdens aktörer och elevhälsans medicinska insatser bör inte samlas under ett ungdomsmottagningarna har prövats................... 6.9Bör regionen ansvara för sammanhållen hälsouppföljning för barn och unga? 6.9.1Vissa barn och unga får inte hälsofrämjande och förebyggande insatser..................................... 6.9.2Bör regionen ansvara för hälsouppföljningen av barn och unga?................................................... 6.9.3Vad skulle en sammanhållen hälsouppföljning med regionen som huvudman innebära?.............. Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................ Konsekvensanalyser av utredningens förslag ............... Utredningens uppdrag och problembeskrivning................ Konsekvenser för barn och unga ......................................... Konsekvenser för unga personer ........ 8.3.1Ekonomiska och andra konsekvenser för 8.3.2Ekonomiska och andra konsekvenser för Ekonomiska och andra konsekvenser för Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen............... Konsekvenser för vårdens professioner .............................. Konsekvenser för företagen................................................. Konsekvenser för sysselsättningen...................................... 8.8Konsekvenser för jämlikhet och jämställdhet mellan könen och de integrationspolitiska målen .......................... och det brottsförebyggande arbetet .................................... Konsekvenser för miljön...................................................... Konsekvenser för den personliga integriteten .................... Ekonomiska konsekvenser av utredningens förslag........... 8.13.4 Förslagens kostnader............................................. 8.13.5Förslagens kostnader och intäkter till följd av En kvantitativ sammanställning............................ 8.13.8 En sammanfattande kvalitativ bedömning av 9.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ............................................................................... 9.2 Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821)...... Bilaga 2 Sammanställning av barns förslag till utredningen ”En sammanhållen god och nära vård för barn och unga” (SOU 2019:05)................................................... Bilaga 3 Rapport och nära vård.......................................... Att organisera för jämlik hälsa, effektivitet och investeringar för framtiden.................................... Underlag till överenskommelse som syftar till att uppnå målet om en köfri BUP ..................................... behöver en hälsoreform som börjar med barnen! Just nu pågår en av de största omställningarna av hälso- och sjuk- vården på många decennier med syfte att skapa en god och nära vård. Denna process behöver systematiskt beakta barns rättigheter enligt konvention om barnets rättigheter (barnskon- ventionen). Som ett led i detta tillsattes utredningen samman- hållen god och nära vård för barn och unga. Utredningen lämnar förslag som ger regeringen möjlighet att bana väg för en hälsoreform för barn och unga i som ska bidra till att minska frag- mentiseringen och glappen i hälso- och sjukvården och bryta trenden med ökad psykisk ohälsa hos barn och unga. Utredningen föreslår att det hälsofrämjande arbetet ska förtydligas i hälso- och sjukvårdslagen och att ett nationellt hälsovårdsprogram för barn och unga tas fram och implementeras i hälso- och sjukvården. Pro- grammet ska bidra till att barns och ungas hälsa och utveckling kontinuerligt följs upp och stöttas på ett likvärdigt sätt och med kvalitet under hela uppväxten, från graviditet till vuxen ålder. Det hälsofrämjande och förebyggande arbetet ska vara i fokus och utgöra en plattform för tidiga samordnade insatser med möjlighet till fördjupade insatser inom övrig vård och omsorg vid behov. Ut- redningen föreslår vidare att lagstiftningen kring fast vårdkontakt till barn och unga skärps samt att ett tydligt krav på samverkan mellan regionen och huvudmän inom skolväsendet införs. Sex steg beskriver också hur barn och unga med psykisk ohälsa kan få ett mer ändamålsenligt och samordnat stöd i vården. Sammantaget bildar detta ett mer ändamålsenligt och resurseffektivt system som främjar hälsan hos barn och unga och frigör resurser till de som har störst behov. Ett fortsatt och mångårigt arbete på alla nivåer kommer dock att krävas i vård och omsorg om detta ska kunna bli den vändpunkt och den nationella samling som behövs. Pandemins effekter på barn och unga har ökat angelägenheten i att detta arbete påbörjas . Utredningen sammanhållen god och nära vård för barn och unga har haft i uppdrag att se över förutsättningarna för en mer samman- hållen vård för barn och unga. Syftet är att uppnå en mer likvärdig vård som innefattar förebyggande och hälsofrämjande insatser för barn och unga i hela landet. Syftet är också att genom insatser inom den nära vården för barn och unga med psykisk ohälsa avlasta den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). I enlighet med direktivet har utredningen prövat lämpligheten och möjligheten med ett samlat huvudmannaskap för vissa primärvårdsaktörer och elev- hälsans medicinska insatser (dir 2019:93). Utredningsarbetet har huvudsakligen bedrivits i dialog med före- trädare för berörda myndigheter, Kommuner och Regioner (SKR), huvudmän, professioner och barn och unga. Utredningen har genomfört särskilda insatser för att göra barn och unga delaktiga i utredningsprocessen. I samarbete med och har över 800 barn och unga bidragit till utredningens arbete. Med stöd av egen metod Expertgrupp barn genomfördes fyra expertgrupper på olika högstadieskolor i , och Lin- i årskurs 7–9. Samtalet med barn och unga byggde på ett strukturerat arbetssätt och ett antal frågeställningar om hälsa och vilket stöd som barn och unga efterfrågar från skolan, elevhälsan och hälso- och sjukvården i övrigt. För att utredningen skulle få en för- djupad insikt och kunskap om barns och ungas psykiska hälsa har utredningen dessutom genomfört ett samarbete med , en ideell organisation som arbetar för ungas psykiska hälsa. Utredningsarbetet har till övervägande del genomförts under en pågående pandemi. Detta har medfört vissa begränsningar i utred- ningens arbete och olika möten har genomgående hållits i digital form. Börja med barnen! Barndomen är en unik period i livet, präglad av anknytning, bero- ende, tillväxt, utveckling och varierande autonomi. Tidsperspektivet är långt och händelser i barndomen kan ge livslånga konsekvenser. Barn är mer sårbara och systemberoende än vuxna och därför be- höver hälso- och sjukvården arbeta familjecentrerat utifrån ett hel- hetsperspektiv med kunskap om barnets närmiljö. Vårdnadshavare och nära viktiga vuxna har en central roll i barns och ungas liv. Att få en bra start i livet främjar en allsidig utveckling, stärker färdigheter och ger förutsättningar för en god hälsa och välbefinnande under hela livet. Att barn ges förutsättningar för en hälsosam utveckling ger vinster för individ, familj och hela samhället. Om barns problem hanteras rätt i ett tidigt skede bidrar det till goda förutsättningar för hälsa, utveckling och lärande under uppväxtåren, men också för livskvalitet, mående, autonomi, föräldraskap och arbetsliv i vuxen ålder. Därför måste vi börja från början, med barnen. Barns och ungas hälsa Barn och unga i har generellt en god hälsa. De flesta barn och unga uppger själva att de har en bra eller mycket bra hälsa. Andelen minskar dock med stigande ålder och en lägre andel flickor i åldrarna rapporterar att de har en mycket bra hälsa jämfört med pojkarna i samma ålder. Ojämlikheter i hälsa hos barn och unga rapporteras också på grund av olika livsvillkor och skilda möjligheter. Hälsan hos barn och unga liksom hos befolkningen kan ses som ett samspel mellan individ och samhälle. En individs hälsa är bero- ende av faktorer hos individen, till exempel kön, ålder, ärftlighet med mera, men också av andra faktorer som relationer, uppväxt- och lev- nadsförhållanden, levnadsvanor, utbildning, samt samhällets stöd- system. För att uppnå en god och jämlik hälsa krävs att människor ges likvärdiga villkor och förutsättningar. Risk- och skyddsfaktorer är centrala begrepp för att beskriva vad som påverkar utvecklingen av ohälsa hos barn och unga. Riskfaktorer är sådana förhållanden som ökar sannolikheten för att ett barn eller ung person ska utveckla problem. Skyddsfaktorerna är motsatsen och är de förhållanden som ökar barnets eller den unges motståndskraft mot belastningar eller dämpar effekten av riskfaktorer. För att minska skillnader i uppväxt- villkor är tidiga insatser i hem-, förskole- och skolmiljön av stor vikt. Omkring 2 miljoner individer är i och utgör av befolkningen. Barn och unga med lång- variga och stora vårdbehov utgör ungefär en femtedel av barnpopula- tionen. Skillnaderna inom gruppen är stora när det gäller medicinsk komplexitet, funktionsnedsättning och resursbehov. Av barn med långvariga och stora behov har ungefär en femtedel tre eller fler kro- niska diagnoser. Andelen barn och unga med psykiatriska tillstånd såsom depression, ångest och neuropsykiatriska funktionsnedsätt- ningar har ökat och därmed också antalet barn och unga som behandlas med psykofarmaka. Psykiska besvär hos barn och unga ökar också, framför allt i skol- åldern. Fler yngre barn än tidigare rapporterar psykiska besvär som nedstämdhet och sömnsvårigheter. Flickor i alla åldersgrupper och pojkar uppger att de upplever en ökad skolstress som relaterar till psykiska och somatiska symtom. Unga hbtq-personer har en ökad risk för psykisk ohälsa, särskilt depression, ångest och självmordsbeteende jämfört med unga heterosexuella och cisper- soner1. pågår en pandemi som kommer att få långtgående effekter på barns och ungas hälsa framåt i tiden. Även om pandemin vanligen inte drabbar barn och unga genom egen sjuklighet, har barn och unga på flera sätt påverkats av de samhälls- förändringar som följt. I har många barn och unga fått en förstärkt utsatthet i hemmet och en försämring av den psykiska häl- san under krisen. Det har blivit tydligt att pandemin slår hårdast mot barn och unga som redan innan krisen befann sig i en utsatt situation eller hade psykisk ohälsa. Hälsofrämjande och förebyggande arbete Med hälsofrämjande insatser avses åtgärder för att stärka eller bibehålla människors fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Ett hälsofrämj- ande förhållningssätt kännetecknas av ambitionen att identifiera, stärka och ta hänsyn till individens egna resurser och mål för att främja sin 1Cispersoner = personer vars kön som tilldelats vid födseln överensstämmer med det juri- diska, sociala och upplevda könet hälsa och förebygga och hantera sjukdom. Det innebär också ett salutogent perspektiv som ökar individens delaktighet och tilltro till den egna förmågan. Förhållningssättet ska genomsyras av dialog, del- aktighet och jämlikhet i mötet med individen. Med förebyggande insatser avses åtgärder för att förhindra upp- komsten sjukdomar, skador, fysiska, psykiska eller sociala problem och på så sätt minska risken för ohälsa. Målet är att stärka skydds- faktorernas och minska riskfaktorernas inverkan på hälsan. Hälsofrämjande och förebyggande insatser kan ges på universell, selektiv och indikerad nivå. På universell nivå avses insatser som riktas till alla i en population. På selektiv nivå riktas insatser till risk- grupper. Insatser på indikerad nivå riktas till individer som behöver fördjupade insatser. Med hälsouppföljning avses insatser för att främja hälsa och före- bygga ohälsa, identifiera vårdbehov och att initiera insatser. Hälso- och sjukvård för barn och unga – ett komplext system Mödrahälsovård och barnhälsovård utgör en del av primärvården. Regionerna är huvudmän och beslutar om mål, prioriteringar, upp- drag, budget och driftsramar för verksamheten. Mödrahälsovården och barnhälsovården arbetar hälsofrämjande och sjukdomsföre- byggande och med hälsouppföljning och föräldraskapsstöd. Mödra- hälsovården svarar för uppföljning av barns hälsa från tillblivande till födsel. Barnhälsovården svarar för sådan uppföljning vanligtvis under barnets första . Från det år barnet börjar förskoleklass vilar ansvaret för hälso- uppföljning på elevhälsans medicinska insatser. Elevhälsan och dess medicinska insatser regleras i skollagen (2010:800). Av skollagen framgår att eleverna i de obligatoriska skolformerna och gymnasie- skolan och gymnasiesärskolan ska ha tillgång till elevhälsan och att elevhälsa bland annat omfattar medicinska insatser.