sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — Trots lagstadgad vårdgaranti, överenskommelser mellan staten och regionerna genom SKR, med eller utan prestationsersättning, och regionernas egna åtgärder är väntetiderna alltjämt långa. Vårdgaran- tin uppfylls inte och det finns stora skillnader mellan och inom regionerna. Under covid-19-pandemins första och andra våg har det enligt gjorts , eller omkring 290 400, färre första besök till läkare1. Antalet operationer minskade med totalt vilket motsvarar 100 897 operationer mellan jämfört med –20202. Covid-19-pandemin har försämrat situationen för de patienter som väntat längst men har också medfört förändringar i vården som kan vara till hjälp för att förbättra tillgängligheten långsiktigt. Exempelvis gick de digitala besöken i regionernas primärvård totalt upp , eller nästan 85 600 besök, – enligt . Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet Utredningen har haft uppgiften att stödja regionernas arbete med framtagande av regionala handlingsplaner i enlighet med den strate- giska tillgänglighetsdelen i överenskommelser mellan staten och SKR åren 2019–2021. Arbetet har skett genom digitala dialogmöten med kontaktpersoner och i vissa fall även flera ytterligare medarbetare i regionerna kring nulägesrapport och framtagandet av planen. Utredningen har också arrangerat digitala seminarier med goda exempel på väl utfört tillgänglighetsarbete. Utredningen har samman- ställt och analyserat de regionala handlingsplanerna på ett övergri- pande plan vilket redovisas i delbetänkandet. Vidare har utredningen planerat återkoppling till varje enskild region . Utredningen bedömer att det strategiska långsiktiga arbetet behöver stärkas och lämnar följande bedömningar: •Regeringen och regionerna bör gemensamt planera för ett lång- siktigt tillgänglighetsarbete. Arbetet bör omfatta årliga regionala handlingsplaner och årliga uppföljningar. Ett årshjul som i största möjliga mån tillfredsställer såväl statens som regioners behov av tidsmässig planeringscykel bör eftersträvas. 1Uppgifterna bygger på underlag från SKR:s väntetidsdatabas 2Uppgifterna bygger på underlag från Svenskt Perioperativt Register. för att få vårdens medarbetares engagemang i tillgänglighets- arbetet och minskar också det administrativa arbetet. •Alla överenskommelser mellan staten och SKR, där tillgänglighet i hälso- och sjukvården finns med, bör samordnas i sina delar om tillgänglighet med överenskommelsen som för benämns Ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården. •Den regionala handlingsplanen för ökad tillgänglighet bör genom statens överenskommelse med SKR utvecklas till att vara varje enskild regions handlingsplan för ökad tillgänglighet och utgå från mätbara och tidsatta mål med insatser för att nå målen och beskrivning av hur regionen avser att följa upp insatserna. Det är viktigt att handlingsplanen är regionens egen handlingsplan, inte ett administrativt svar som villkor för att erhålla ekonomiska medel i en överenskommelse. •Statens uppföljning av det gemensamma strategiska tillgänglig- hetsarbetet, genom överenskommelse med SKR, bör bland annat bestå av en årlig rapport från regionen gällande om insatserna i den regionala handlingsplanen för tillgänglighet genomförts och hur resultatet är i förhållande till regionens mål. Utredningen lämnar också följande förslag: •Regeringen ska tillsätta en kommitté för regelbunden återkom- mande uppföljning och dialog med varje region kring regionens tillgänglighetsläge och resultat i förhållande till den regionala handlingsplanen. Dialogen ska ske vid platsbesök. Målet ska vara att genom dialogen stimulera utveckling och förändringsarbete för bättre tillgänglighet. ska också vara en del av en utökad statlig uppföljning. Kommitténs ledamöter utses av regeringen efter samråd med regionerna. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård Av direktivet framgår att utredningen ska följa utvecklingen av en mer nära vård i regioner och kommuner, med fokus på primärvården. Utredningen ska föreslå insatser för hur regeringen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen. Detta deluppdrag ska slutredovisas i huvudbetänkandet och utredningen har följt pågående omställningsarbete och identifierat nyckel- områden, insatser och goda exempel. Flera statliga utredningar har lagt grunden för omställning till en god och nära vård, i huvudsak; utredningen nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården och utred- ningen Samordnad utveckling för god och nära vård. Regeringen har överlämnat två propositioner med förslag till författningsändringar som därefter fattat beslut om. Regioner och kommuner har kommit olika långt i omställningsarbetet, men det strategiska arbetet med målbilder och organisering för att ställa om pågår. Regeringen stödjer arbetet genom årliga överenskommelser med SKR med medel dedikerade till omställningen och myndigheter har omfattande upp- drag att stödja och följa upp omställningen till en nära vård. Utredningens rådgivande delegation har betonat att omställ- ningen till nära vård är en förutsättning för att lyckas förbättra till- gängligheten i både primärvården och den specialiserade vården. Regeringens intention är att omställningen till en nära vård med en stärkt primärvård ska kunna bidra till följande tre centrala mål: •Tillgängligheten till primärvården ska öka. •En mer delaktig patient och en personcentrerad vård. •Kontinuiteten i primärvården ska öka. Med utgångspunkt från de möten utredningen haft gällande primär- vårdens tillgänglighet anser utredningen att tillgänglighet, konti- nuitet och delaktighet är nyckelområden att följa och lyfta insatser och goda exempel inom. Att patienten ska få en hög tillgänglighet till vården, vara delaktig och få kontinuitet i sin vård innebär att vården behöver arbeta målmedvetet för en god samordning och sam- verkan mellan olika vårdgivare och huvudmän. För att omställningen ska lyckas behöver primärvård och specialiserad vård driva arbetet framåt tillsammans. Att vården arbetar ur ett hälsofrämjande och förebyggande per- spektiv ser utredningen som nödvändigt för att förbättra hälsan i befolkningen och minska belastningen på hälso- och sjukvårdsystemet och använda vårdens resurser mer effektivt. Hälso- och sjukvårdens digitalisering anses vara en förutsättning för att klara av omställningen. Videobesök erbjuds patienter i större utsträckning, digitala arbetssätt för bättre samverkan mellan vård- givare utvecklas och det finns fler digitala vårdtjänster än tidi- gare att använda som patient eller invånare. Viktiga insatser för nära vårdens omställning och primärvårdens tillgänglighet Utredningen har identifierat viktiga insatser med goda exempel. •Patientkontrakt med exemplen Min vårdplan cancer och Sam- ordnad individuell plan SIP. •Digitalisering med exemplet videobesök. •Samverkan mellan primärvård och specialiserad vård med exemp- len digital specialistkonsult, teledermatoskopi och virtuella hälso- rum. •Samverkan mellan och regional vård med exemplet mobilt närsjukvårdsteam •Utveckling av vården tillsammans med patienterna för stärkt del- aktighet med exemplet kontaktsätt för barns och ungas psykiska ohälsa. Uppföljning, utvärdering och forskning behöver ingå i regionernas och kommunernas arbete med omställningen till nära vård. Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information om patienters valmöjligheter Utredningen har i detta deluppdrag uppgiften att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patientens valmöjligheter. Iakttagelser utredningen gjort är exem- pelvis att vårdgarantin ses som målsättning och inte som lagkrav. Detta leder till längre väntetider än nödvändigt. Det finns också en otydlighet i kraven om regionernas ansvar för att vårdgarantins tids- gränser hålls och att åtgärder vidtas . En del regioner väntar till vårdgarantin går ut innan åtgärder vidtas. I en majoritet av regio- nerna förväntas patienten själv ta kontakt för att efterfråga vård hos annan vårdgivare när vårdgarantin inte kan hållas. Patienten ges sällan tid i handen eller har inflytande över vilken tid som erbjuds och det förekommer att patienten får vänta på besked om tid till besök eller planerad vård. Det finns också brister i den information som invånare och patienter har tillgång till om vårdgarantin och patientens valmöjlig- heter. Samlad information om vårdgivares lediga kapacitet, gällande vård- avtal och villkor saknas men behövs för att effektivt kunna hjälpa patienter till annan vårdgivare när vårdgarantin bedömts inte kunna hållas. Det finns jämförelser som tyder på bra resurser men lägre pro- duktiviteten vid svenska sjukhus jämfört med andra länder. Utred- ningen anser att det behövs större kraft i arbetet med produktions- och kapacitetsplanering. Utredningen lämnar följande bedömningar: •Det är angeläget att regionen inte inväntar tidpunkten då patien- tens vårdgaranti överskridits innan åtgärder vidtas, utan agerar så snart det finns skäl att misstänka att vårdgarantin inte kommer kunna uppfyllas. Det är också av stor vikt att regionens rutiner inte utgår från att patienten förväntas att själv initiera ett ärende om att söka annan vårdgivare om misstanke föreligger om att vårdgarantin inte kommer kunna uppfyllas. Utredningen bedömer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor. •Patienten bör erbjudas att vara delaktig vid tidsbokning. Ett erbjudande om tid bör i möjligaste mån ges med beaktande av patientens individuella förutsättningar, livssituation och andra aktuella omständigheter. Ett erbjudande om tid eller ett besked om att vårdgarantin inte kan uppfyllas bör kunna ges till patien- ten utan längre dröjsmål. En tidsgräns för besked om tid bör införas från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kon- takt med den specialiserade vården. Tidsgränsen bör gälla såväl besöksgarantin som behandlingsgarantin. Utredningen bedömer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor. •Regionen bör ha en skyldighet att informera patienten om vård- garantins villkor i olika avseenden. Informationen bör bland annat omfatta villkor vid vård i annan region, villkor vid av- eller ombok- ning och när patienten på eget initiativ bokar vård. Utredningen bedömer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor. Utredningen lämnar också följande förslag: •Regeringen ska tillsätta en utredning med uppdrag att utreda för- utsättningarna för att skapa ett nationellt vårdsöksystem genom att komplettera, uppdatera och tillgängliggöra information som möjliggör för regionerna att i realtid söka ledig kapacitet i hela landet för vård till väntande patienter och få information om villkoren för nyttjande av den vården. •Socialstyrelsen ska ges ett flerårigt uppdrag att ansvara för kon- tinuerliga kunskapshöjande insatser för invånare, olika patient- grupper, hälso- och sjukvårdens professioner och vårdens aktörer i övrigt. Målsättningen med insatserna ska vara att höja kunskapen om vårdgarantin och patientens valmöjligheter. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ska ges i uppdrag att återkommande ut- värdera insatserna och följa upp kunskapen om vårdgarantin och patientens valmöjligheter, bland annat genom kännedomsunder- sökningar. •Regeringen ska under stimulera ett regiongemensamt utveck- lings- och förbättringsarbete genom pilotverksamheter inom olika områden för ökad kapacitet och effektivitet i hälso- och sjukvår- den. Möjliga områden för regiongemensam pilotverksamhet kan vara produktions- och kapacitetsplanering och samordnade upp- handlingar. Nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning Direktivet efterfrågar en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning via 1177 Vårdguiden. Utredningen benämner den i stället hälso- och sjukvårdsrådgivning. Syftet är att uppdatera benämningen i enlighet med utvecklingen mot mer förebyggande och hälsofrämjande per- spektiv, men innebär inga förändringar i sak. Med en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning menar utredningen att tjänsten är likartad över hela landet, utan alltför stora regionala skillnader ur befolkningens perspektiv, och att regionerna arbetar samordnat med innehåll, utveckling och utför- ande av tjänsten. Med denna utgångspunkt drar utredningen slut- satsen att hälso- och sjukvårdsrådgivningen genom 1177 Vårdguiden är delvis nationellt samordnad, men att det också finns betyd- ande regionala inslag. Sammantaget ser utredningen en utveckling i riktning mot större regional splittring och att det finns vissa svårig- heter i att samverka och samordna sig mellan regionerna. Ett hinder till gemensam utveckling är att det går för långsamt, vilket bland annat beror på tekniska svårigheter då de gemensamma tjänsterna måste anpassas till olika system som inte alltid är kompatibla med varandra. För att stärka förutsättningarna för att den hälso- och sjukvårds- rådgivning som byggts upp kvarstår och utvecklas gemensamt och nationellt samordnat, bedömer utredningen att det behövs vissa för- fattningsändringar som staten och SKR kommer överens om vissa delar. Författningsreglering säkrar, för befolkningen i hela landet långsiktigt, tillgången till hälso- och sjukvårdsrådgivning runt och information på en välkänd webbplats. Ut- redningen menar att det är viktigt att säkra att tjänsten även fortsatt är tillgänglig på telefon, även om andra kommunikationskanaler också behöver fortsätta att utvecklas. Utredningen föreslår nya bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen med följande innehåll: •Regionerna ska organisera hälso- och sjukvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård och som dessutom vistas i regionen kan få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans när som helst . –Genom sådan rådgivning ska den enskilde ges råd om åtgärder som han eller hon själv kan vidta med anledning av sina sym- tom. Det ska vid sådan rådgivning också bedömas om den enskilde har behov av ytterligare hälso- och sjukvård och den enskilde ska, vid behov, hänvisas till en vårdenhet. Råden, bedömningen och hänvisningen ska utgå från ett rådgivnings- och hänvisningsstöd. Regionen ska också lämna information om hälso- och sjukvård, som så långt som möjligt motsvarar sådan information som lämnas vid hälso- och sjukvårdsråd- givning på distans, på en webbplats som är allmänt känd. •Regionerna ska samverka med varandra kring hälso- och sjuk- vårdsrådgivningen. –Kravet på samverkan är generellt och gäller således alla delar av hälso- och sjukvårdsrådgivningen, såväl vid allvarlig hän- delse som när det inte råder sådan. Samverkan ska särskilt avse det rådgivnings- och hänvisningsstöd som ska ligga till grund för hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans. Utredningen föreslår vidare att det införs nya bestämmelser i hälso- och sjukvårdsförordningen med följande innehåll: •Regionerna ska tillhandahålla hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans via telefon. Rådgivningen via telefon ska vara anpassad till personer med nedsatt tal och hörsel. •Regionerna ska erbjuda hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvårdsrådgivning på en webb- plats på andra språk än svenska under vissa förutsättningar. •Den som bedriver hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans ska, om behov finns vid allvarlig händelse, besvara samtal från enskilda som vistas i andra regioner och överföra samtal till de som bedri- ver sådan verksamhet i andra regioner. Regionen ska säkerställa att tekniska lösningar används som möjliggör detta. Utredningen lämnar dessutom följande förslag: •Regeringen tar initiativ till en flerårig överenskommelse mellan staten och SKR om vissa delar som utredningen har bedömt som viktiga för att uppnå en nationellt samordnad hälso- och sjuk- vårdsrådgivning men som behöver mindre långsiktighet och mer flexibilitet. Det gäller exempelvis möjligheter till utveckling av nya gemensamma digitala tjänster och verktyg. •Regeringen ska tillsätta en utredning med uppdrag att lämna för- slag på hur en nationell digital infrastruktur inom hälso- och sjukvården kan utformas och regleras. När det gäller upprätthållande av en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning vid kraftigt ökade behov på grund av större kriser eller samhällsstörningar, bedömer utredningen att kvalitets- säkrad, enhetlig och snabb information från en nationell redaktion inom hälso- och sjukvårdsrådgivningen är angeläget. Även bered- skap för utökad bemanning är en central aspekt och hälso- och sjuk- vårdsrådgivningen bör dessutom ingå i relevanta samverkansforum vid kris. Utredningen bedömer att förutsättningarna för att uppnå detta är goda, utifrån den reglering som finns och de förslag som utredningen lämnar. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Utredningen har haft i uppdrag att lämna förslag på hur överens- kommelsen om ökad tillgänglighet kan vidareutvecklas, med särskild hänsyn till personer med kroniska sjukdomar. I deluppdraget har ingått att lämna förslag på huvudsakligt innehåll, utformning av prestationskrav, modell för fördelning av medel, hur fler delar av vårdkedjan kan inkluderas samt hur krav på inrapportering och uppföljning av data bör formuleras. Det har också ingått att redogöra för möjliga styreffekter till följd av förslagen samt att analysera för- och nackdelar med regionala och samverkansregionala överenskom- melser mellan staten och regionerna. Utredningen föreslår att: •Tillgänglighetsöverenskommelsen ska innehålla flera delar. Pres- tationskrav utifrån resultat gällande kortare väntetider, utveck- ling av väntetidsstatistiken och strategiskt utvecklingsarbete kvarstår överenskommelse, men vidareutvecklas. En ny del om regiongemensam pilotverksamhet införs. Denna del syftar till att under stimulera regionerna att bedriva region- gemensamt utvecklings- och förbättringsarbete för ökad kapa- citet och effektivitet. Som alternativ kan denna del genomföras genom ett tillfälligt statsbidrag via . Jämfört med den nuvarande överenskommelsen föreslår utredningen att en större andel av överenskommelsens totala medel går till det stra- tegiska utvecklingsarbetet. •Modellen för uppföljning och prestationsersättning för kortare väntetider ska, i likhet med den nuvarande modellen, innehålla mått som berör primärvården och den specialiserade vården, där barn- och ungdomspsykiatri följs och ersätts separat från övrig specialiserad vård. Uppföljningsmåtten och prestationskraven inom respektive område utvecklas för att ta mer hänsyn till aspek- ter som är särskilt relevanta för personer med kronisk sjukdom, för att minska antalet patienter som har väntat riktigt länge på vård samt för att minska tröskeleffekter och risk för undanträngning inom väntelistan. •Överenskommelsen ska innehålla utökade krav på regionerna och SKR om förbättrad kvalitet i inrapporterade data till väntetids- databasen. Den ska också innehålla krav på SKR om förbättrad presentation av väntetidsdata. •Regeringen ska tillsätta en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet. ”C[…] B[…] berättar om hur T[…] började agera på ett sätt som fick henne och T[…]:s pappa att misstänka att sonen hade en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, npf. Efter flera turer hos skolläkaren och barn- och ungdoms- mottagningen hamnade familjen återigen hos bup. Där beslutades att T[…], som då hunnit börja fjärde klass, skulle få göra en så kallad npf-utredning. Men väntetiden var uppemot . –Vi tänkte att det här är helt förfärligt, ska utredningen börja Och man får ingen hjälp heller, det är liksom ett helt stadie av ett barns liv som man bara sätter på vänteläge, säger C[…] B[…].”1 ”Bristande tillgänglighet till hälso- och sjukvården har varit ett lång- varigt problem i som har stått i kontrast till de överlag goda medicinska resultat som hälso- och sjukvården presterar. Att förbättra tillgängligheten har därför varit ett uttryckligt mål för hälso- och sjukvårdspolitiken och olika reformer och insatser har genomförts.” Så inledde Myndigheten för vårdanalys (nuvarande Myndigheten för vård- och omsorgsanalys) sin rapport den rätte komma in, 2014:3. Inledningen avslutades med följande: ”Hälso- och sjukvårdens tillgänglighet är en utmaning men också en enorm möj- lighet. När vården organiseras utifrån befolkningens och patienternas perspektiv och man som patient kan delta aktivt i sin egen vård kan de begränsade resurserna räcka långt mycket längre än .” Utan tvekan kan jag som utredare skriva under på detta . Som utredningen redovisar i kapitel 4 uppmärksammades brist- ande tillgänglighet med långa väntetider . 1Dagens Nyheter, , T[…] och familjen nekades hjälp av bup: ”De sa att han var bortskämd”. åren har insatser utförts av staten i form av ekonomiska satsningar såväl prestationsbaserat som icke prestationsbaserat. Vårdgarantin har reglerats i lag och ändrats och kompletterats. Olika sats- ningar har genomförts i enlighet med överenskommelser mellan sta- ten och SKR. Det är utredningens uppfattning att ingen enskild åtgärd har haft en långvarig tydlig effekt. Prestationsbaserad ersätt- ning visar resultat så länge de ekonomiska medlen finns. De föränd- ringar som Kommuner och Landsting (nuvarande Kommuner och Regioner) beskrev 2016, som viktiga för det fortsatta arbetet, är inte genomförda men arbetas delvis med 2021, se kapitel 4. I kapitel 4 visas att andelen som erhåller specialiserad vård enligt vårdgarantin har försämrats kontinuerligt . har läget ytterligare försämrats på grund av covid-19-pande- min. Dessutom har sannolikt patienter avstått från att söka vård under pandemin och därmed riskeras att patienter söker senare med ett betydligt allvarligare tillstånd. började den andra vågen av covid-19 pandemin och har genom- gått en tredje våg. Att införa en vårdgaranti har inte förhindrat att över 100 000 patienter 2021 väntar långt utöver vårdgarantins gräns på specialiserad vård. Många patienter når inte ens sjukvårdsrådgiv- ningen eller sin vårdcentral vid telefonsamtal. Patienter som väntat på besök eller åtgärd i specialiserad vård har rätt att få hjälp av annan vårdgivare men kunskapen, informationen och hjälpen till patienten har stora brister. påvisade Social- styrelsen att det fanns stora skillnader i dåvarande landstingens kom- munikation kring vårdgarantin, något Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterade fortfarande fanns . I kapitel 6 redovisar utredningen läget i regionerna och lägger förslag som ska förbättra informationen och stärka patientens ställning. Alla måste prioritera tillgänglighet Är medicinen för den bristande tillgänglighet som haft i år- tionden att fortsätta på samma sätt som ? Utredningens rådgiv- ande delegation anser att omställningen till nära vård är en förutsätt- ning för att lyckas förbättra tillgängligheten och korta väntetiderna. När vården organiseras utifrån befolkningens och patienternas per- spektiv och man som patient kan delta aktivt i sin egen vård kan de begränsade resurserna räcka långt mycket längre än som Myn- digheten för Vårdanalys (Myndigheten för vård- och omsorgs- analys) konstaterade 2014. Genom att utgå från patientperspektivet och göra patienten mer delaktig kommer förtroendet för och trygg- heten med primärvården att öka. Jag är övertygad om att ska omställ- ningen lyckas måste den genomföras av primärvård och specialiserad vård tillsammans och de ekonomiska medel som satsas på omställ- ningen måste bli tydliga för primärvårdens verksamheter. Primärvår- dens läkare måste bli fler och alla patienter erbjudas en fast läkar- kontakt. Jag hävdar dessutom att behöver en kulturförändring och nya arbetssätt i vården. De vårdprofessionella behöver ta större över- gripande ansvar för tillgängligheten. De bör vara delaktiga i utform- ning av planer och åtgärder och ges förutsättningar att arbeta med kärnverksamheten på ett effektivt sätt.