sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Det finns också vissa samarbeten inom de s.k. sjukvårdsregionerna för viss upphandling (som dock ofta rör annat än hälso- och sjukvård, t.ex. tredjepartslogistik och kost till inneliggande patienter). Det finns skillnader mellan avtalen beroende på med stöd av vilket regelverk som upphandlingen sker. När det gäller lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, , fastställs volymen ofta i upphand- lingsdokumentet (tidigare benämnt förfrågningsunderlag), och regio- nen upphandlar därmed ett visst antal vårdkontakter, eller vård för en viss summa. Vid upphandlingar enligt förekommer det också att regionen anger en uppskattad volym.47 När det gäller lagen 47Notera dock att i mål C-23/20 har uttalat att en takvolym alltid ska anges i ramavtal, utöver uppskattad volym. Ansvaret för hälso- och sjukvården (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, avtalas inte om någon sär- skild volym utan tanken är att volymen ska följa av patienternas val. I lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, LOL, och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, LOF, anges inte heller någon volym i avtalen. Ersättningen till läkaren respektive fysio- terapeuten förutsätter dock som huvudregel heltidstjänstgöring, och reduceras i två steg efter en viss volym, där reduceringen i steg två är . Det kan även finnas skillnader mellan avtal som upphandlas enligt samma regelverk. En form av avtal som upphandlas med stöd av är s.k. vårdgarantiavtal. Sådana avtal benämns även kökap- ningsavtal. Avtalen innebär att patienten slussas vidare till en privat vårdgivare när regionen inte själv kan erbjuda vård i enlighet med vårdgarantin. I 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, framgår att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten om regionen inte uppfyller vårdgarantin. Vårdgarantiavtalen medför att patienten ofta kommer till den privata vårdgivaren efter att ha väntat på vård i regionens regi. Det kan dock även förekomma att regionen redan innan patienten har påbörjat väntan på vård bedömer att den inte kan ge vård inom vårdgarantin och därför slussar patienten vidare direkt till den privata vårdgivaren. Det finns också andra typer av avtal som upphandlas med stöd av , och dessa kan variera i omfattning, och röra allt ifrån en vård- givares hela verksamhet till ett fåtal vårdkontakter. Skillnaden mot vårdgarantiavtalen är att dessa vårdgivare är en del av regionens ordinarie utbud, på så vis att en patient och en remitterande läkare kan vända sig direkt till vårdgivaren. Även i vårdvalssystem inrättade enligt LOV kan patienten vända sig direkt till den vårdgivare hen vill vända sig till, och remitterande läkare kan också vända sig direkt till en viss vårdgivare. En och samma vårdgivare kan ha flera olika avtal med olika regio- ner och för olika vårdområden som löper parallellt, och kan således ha ett vårdgarantiavtal, ett annat typ av och vara del i ett vårdvalssystem. I tabell 6.3 illustreras vissa skillnader mellan och . Ansvaret för hälso- och sjukvården Tabell 6.3 Jämförelse mellan och LOV Enligt beslut i varje region – i Små möjligheter att ändra i Anbudsutvärdering – den eller de aktörer som vinner upphandlingen Regionen styr patientflöde och Obligatoriskt i primärvården – Förekommer i vissa fall i specialistvård Möjligt att ändra i förfrågningsunderlag och avtal Ingen anbudsutvärdering – alla aktörer som uppfyller kraven får ingå avtal Patienten väljer vårdgivare – ersättning följer patienten 1)Notera dock att avtal enligt LOV måste konkurrensutsättas med jämna mellanrum, se vidare i prop. 2008/09:29 s. 76. 6.5.4Utmaningar för regionerna vid avtalsskrivande och uppföljning av avtalen Det kan finnas såväl praktiska som rättsliga svårigheter för regio- nerna att formulera avtalen med de privata vårdgivarna och sedan följa upp avtalen. Dessa svårigheter har beskrivits i flera proposi- tioner och av statliga utredningar.48 Utredningen beskriver över- siktligt dessa utmaningar. I patientsäkerhetslagen (2010:659) finns bestämmelser om tyst- nadsplikt för hälso- och sjukvårdspersonalen. I flera propositioner och statliga utredningar beskrivs svårigheter för regionerna att, till följd av bestämmelserna om tystnadsplikt, kunna inhämta uppgifter från privata vårdgivare i syfte att följa upp verksamheten. Utredningen om rätt information i vård och omsorg (SOU 2014:23) gjorde bedömningen att det finns en tystnadspliktsgräns mellan privata utförare och den offentliga huvudmannen, och att det finns behov av bestämmelser som möjliggör att uppgifter om en- skildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden i vissa fall kan lämnas till den offentliga huvudmannen.49 48Se t.ex. SOU 2014:23, prop. 2016/17:166, SOU 2017:38 och Vård- och omsorgsanalys 2020:3. 49SOU 2014:23, s. 317 ff. Ansvaret för hälso- och sjukvården I propositionen om förslaget om att reglera vad som ska gälla för privata sjukvårdsförsäkringar uttalade regeringen föl- jande: Relativt många remissinstanser, både sådana som är positiva och de som är negativa till förslaget som helhet, påtalar svårigheter för regionerna att följa upp och kontrollera om privata vårdgivare följer människovärdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna, bl.a. till följd av bestämmelser om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen. Enligt vad regeringen erfarit finns det allmänt en osäkerhet i fråga om kommuners och landstings möjligheter att inhämta uppgifter från privata vårdgivare i syfte att granska den privata utförarens verksamhet.50 Regeringen anförde vidare att formerna för uppföljningen skulle kunna utvecklas. Regeringen föreslog att det i ett uppdrag till Social- styrelsen borde ingå ett utvecklingsarbete för att stödja regionerna i att bättre kunna följa att ovan nämnda principer uppfylls.51 Lagrådet avstyrkte dock regeringens förslag (bl.a. mot bakgrund av de stora rättsliga och praktiska svårigheterna med uppföljningen)52 och riks- dagen avslog propositionen, vilket innebar att det inte blev några för- fattningsändringar.53 uttalade att det finns en tystnads- pliktsgräns kring privata utförare, i fråga om uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, även i förhållande till den region som har huvudmannaansvaret för den hälso- och sjukvård som utförs.54 För att regioner ska kunna fullgöra det ansvar de i egenskap av huvudmän har för hälso- och sjukvården kan det i vissa fall vara nödvändigt att ta del av identifierbara personuppgifter. Bestämmelserna om tystnadsplikt för privata utförare medför dock att detta i många fall inte är möjligt. föreslog därför att det införs en sekretessbrytande bestämmelse för att under- lätta regioners möjlighet till uppföljning av välfärdsverksamhet som bedrivs av privata utförare på regionens uppdrag. Uppgiftsskyldig- heten som föreslogs skulle gälla privata vårdgivare i förhållande till den region (huvudman) som enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvaret för att erbjuda den aktuella hälso- och sjukvården. En sådan privat vårdgivare skulle enligt förslaget lämna ut de personuppgifter 2016/17:166, s. 28. 2016/17:166, s. 28. 52Lagrådets yttrande över prop. 2016/17:166. 2016/17:SoU22, rskr. 2016/17:284. 54SOU 2017:37, s. 144. Ansvaret för hälso- och sjukvården som huvudmannen behöver för att utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten, för administration, planering, uppföljning och utvär- dering av verksamheten, eller för att framställa statistik.55 Utred- ningens förslag ledde inte till några ändringar avseende tystnads- plikten. Vård- och omsorgsanalys slutsats i regeringsrapporten är att regionerna sammantaget tycker sig veta väldigt lite om den privatfinansierade vården, men också om de enskilda vårdgivare som de har avtal med. I många fall känner inte regionen till i vilken utsträckning vårdgivaren också har andra avtal, och de anser att de inte kan följa upp eller analysera på vilket sätt det i så fall påverkar patienterna med offentlig finansiering. Det bidrar till okunskapen om och svårigheterna att följa upp vården som ges genom privata sjukvårdsförsäkringar. Vård- och omsorgsanalys rekommenderar därför huvudmännen att se över möjligheterna till en mer ändamåls- enlig insyn hos de privata vårdgivarna de ingår avtal med, i syfte att säkerställa en vård på lika villkor och efter behov. I det arbetet bör det bl.a. ses över hur den upphandlingsrättsliga proportionalitets- principen kan tolkas och tillämpas. Möjligheterna till regional medi- cinsk revision även för privatfinansierade patienter bör belysas. Arbetet bör göras av huvudmännen gemensamt för att undvika dubbelarbete samt olika tolkningar och bedömningar. Myndigheten bedömer också att om regionerna önskar stöd i arbetet bör reger- ingen överväga att bistå dem, förslagsvis genom en lämplig myn- dighet.56 Utredningen om sammanhållen information inom vård och om- sorg, lämnade i delbetänkandet Informationsöverföring inom vård och omsorg ett förslag om sammanhållen vård- och omsorgsdoku- mentation och kvalitetsuppföljning som är ett frivilligt system för vård- och omsorgsgivare att elektroniskt dela dokumentation. För- slaget innebär ökade möjligheterna att dela uppgifter mellan regio- nen och vårdgivare och ger regioner möjlighet att följa upp den offentligfinansierade vården.57 har i en skrivelse till Finansdeparte- mentet påtalat att införandet av dataskyddsförordningen har lett till många frågor både från köparens och säljarens sida om hur person- 56Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 89 ff. 57SOU 2021:4, s. 33 ff. samt huvudsakligen kapitel 14. Ansvaret för hälso- och sjukvården uppgifter ska behandlas i samband med uppföljningen av kontrakt som har upphandlats i enlighet med upphandlingslagstiftningen och som innehåller sociala åtaganden för leverantören.58 Upphandlings- myndigheten konstaterar att det föreligger betydande osäkerhet om det finns rättsligt stöd för behandling av känsliga personuppgifter i samband med uppföljningen av kontrakt som innehåller sociala åtaganden för leverantörer. föreslår där- för att regeringen ser över regelverken. 6.6Utredningens undersökning om avtalsvillkor och avtalsuppföljning Utredningen har undersökt avtal och avtalsuppföljning vad gäller regionernas avtal med privata vårdgivare i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Undersökningen är gjord för att få en ökad förståelse för regionernas köp av vård av privata vårdgivare, dvs. när privata vårdgivare bedriver vård på uppdrag av regionerna. Under- sökningen har syftat till att få en övergripande bild av hur vårdgivares organisation ser ut och hur avtalen styr hur uppdragen genomförs och organiseras. Utredningen har även undersökt om, och i så fall vilka, avtalsvillkor som ställs rörande vårdgivarens övriga uppdrag samt hur sådana villkor i sådana fall följs upp. Utredningen har vidare utrett vilka eventuella utmaningar och svårigheter regionerna och vårdgivarna upplever med avtalsskrivandet och uppföljningen. Under- sökningen har också syftat till att förstå hur de privata vårdgivarna ser på samarbetet med regionerna. Utredningen bjöd in alla regioner till möten. 15 regioner deltog på ett eller flera möten. Regionmötena följdes upp med en enkät utskickad till upphandlingsansvariga i samtliga regioner. Utred- ningen har även haft möten och kontakter med sex olika privata vårdgivare och med Vårdföretagarna, som är en arbetsgivar- och branschorganisation för vårdgivare som bedriver vård och omsorg i privat regi. I dessa kontakter har bl.a. vissa avtalsskrivningar disku- terats. Utredningen har därutöver granskat ett antal olika avtal mellan regioner och privata vårdgivare. 58Upphandlingsmyndigheten, UHM-2019-0284. Ansvaret för hälso- och sjukvården Undersökningen ska inte betraktas som heltäckande. I det föl- jande beskrivs de viktigaste slutsatser som har framkommit i under- sökningen. De privata vårdgivarnas organisation skiljer sig åt Av utredningens undersökning framgår att de privata vårdgivarnas organisationer skiljer sig åt. Det kan finnas skillnader som rör den juridiska personen, t.ex. vilken organisationsform som används och antalet juridiska personer, dvs. om verksamheten bedrivs i en kon- cernstruktur med olika dotterbolag. Aktiebolagsformen dominerar men verksamhet kan också drivas i stiftelseform, handelsbolag m.m. Det kan också finnas skillnader som rör själva verksamheten, t.ex. hur lokal och personal nyttjas för olika uppdrag. En förenklad skiss på fyra huvudtyper av hur privata vårdgivare är organiserade framgår nedan i figur 6.6. En privat vårdgivare som har flera uppdragsgivare kan välja att bedriva verksamheten inom ramen för samma juridiska person (se de vänstra rutorna i figur 6.6 nedan). Vårdgivaren kan också välja att skapa flera bolag med olika juridiska personer men med gemensamt ägarförhållande (se de högra rutorna i figur 6.6). Vad gäller verksamheten kan den bedrivas fysiskt på samma plats och med samma personal även när det finns flera olika uppdragsgivare (se de nedre rutorna i figur 6.6 nedan). Ett sådant sätt att organisera verksamheten benämns ibland som ”blandform” men utredningen undviker att använda det begreppet eftersom det kan leda till miss- uppfattningar om vad som avses.59 Att en privat vårdgivare kan be- driva hälso- och sjukvård på uppdrag av flera uppdragsgivare är något som har förutsetts av lagstiftaren.60 En vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad vård och privatfinansierad vård behöver särskilja faktureringarna så att den privatfinansierade vården går att skilja från den vård som utförs med finansiering från det offentliga. Verksamheten kan också bedrivas uppdelat i olika lokaler där per- sonalen endast arbetar i förutbestämda delar av verksamheten (se de övre rutorna i figur 6.6). 59Se kapitel 2.5 om begrepp. 2016/17:43, s. 96 och prop. 2016/17:166, s. 24. SOU 2021:80Ansvaret för hälso- och sjukvården Privata vårdgivares organisation kan se olika ut En juridisk person och två Två separata juridiska personer och två separata verksamheter En juridisk person och en Två separata juridiska personer I utredningens kontakter med vårdgivare har framkommit exempel på flera olika lösningar enligt ovan. En företrädare för vårdgivarkoncernen som utredningen varit i kontakt med har t.ex. uppgett att de organiserar vissa av sina vårdgivare enligt rutan högst upp till höger i bilden ovan, det vill säga att det är separata juridiska personer och separata lokaler och andra resurser, men att de också har flera vårdgivare där de kombinerar användandet av lokaler och resurser med offentligfinansierad vård, alltså enligt den nedre vänstra rutan. En företrädare från en annan vårdgivarkoncern, GHP, som utred- ningen haft kontakt med har uppgett att de bedriver merparten av sina kliniker enligt den nedre vänstra rutan i bilden, där vårdgivarna tar emot både offentligt och privat finansierade patienter inom ramen för samma verksamhet (samma lokal, samma personal etc.). Ett annat exempel som kan nämnas är , som dels är vårdgivare (genom sina egna verksamheter), dels är en hyres- värd för flera andra vårdgivare. Dessa vårdgivare är egna bolag, och således helt egna vårdgivare (med lite olika struktur), men delar infrastruktursystem med Sophiahemmets vårdgivare och har lokaler i samma område. Sophiahemmets egna vårdgivare är uppdelade i tre olika mottag- ningar, en husläkarmottagning inom ramen för vårdvalet i Region , en försäkringsmottagning, och en privatmottagning (för kontant betalande patienter). Dessa verksamheter bedrivs inom den Ansvaret för hälso- och sjukvården juridiska personen , men med separata verksam- heter, och är därför att hänföra till den övre, vänstra rutan i figur 6.6. En annan vårdgivare är som är en stor vård- koncern och har över 50 bolag. Verksamheten finns i hela men även utomlands (exempelvis och ). är i sin tur en del av , en europeisk koncern med verk- samhet i fem olika länder. utgörs bl.a. av AB, , , m.m. Dotterbolagen har olika inrikt- ning, är lokaliserade på olika ställen i landet och varierar i storlek. har exempelvis knappt 2 000 anställda medan andra bolag i koncernen har mellan 20–50 anställda. är ett exempel på en verksamhet som enligt avtalet med endast ska ta emot patienter med offentlig finansiering. Bolaget ingår dock i en koncernstruktur där andra bolag i koncernen tar emot patienter med privat finansiering. Enligt en företrädare för som utredningen haft kontakt med har de nästan uteslutande valt att ha verksamheten under ett och samma tak oavsett finan- sieringsform, dvs. enligt den nedre vänstra rutan i figur 6.6. Avtalen styr hur uppdragen genomförs Som framgår ovan kan vårdgivaren välja hur den vill organisera verk- samheten. Hur vårdgivaren kan utföra uppdragen och därmed orga- nisera sig styrs dock till stor del av hur avtalen är utformade och vilket regelverk som styr. För det fall det gäller ett vårdval enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, kan en offentligfinan- sierad patient vända sig direkt till vårdgivaren efter att en eventuell remiss har utfärdats.61 På delvis liknande sätt fungerar det med vård- givare som verkar inom lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, , om vårdgivaren är en del av regionens ordinarie vårdutbud.62 Är det i stället fråga om ett s.k. vårdgarantiavtal eller kökapnings- avtal fungerar det, utifrån de avtal som utredningen har studerat, på ett annat sätt. En patient kan då inte vända sig direkt till en särskild 61Många gånger kan en patient vända sig direkt till vårdgivaren genom en s.k. egenremiss, och inom vissa områden finns inte något remisskrav. 62Huruvida patienten kan välja vårdgivare eller inte beror på hur många vårdgivare som utför den aktuella insatsen och hur avtalen med regionen ser ut, varför detta kan skilja sig åt mellan regionerna, men patienten kan remitteras eller vända sig direkt till aktuell vårdgivare. Ansvaret för hälso- och sjukvården vårdgivare, utan remissen utfärdas till regionen, i dess egenskap av vårdgivare, och det är först om regionen bedömer att den inte hinner ge vård inom vårdgarantin som remissen sänds vidare till en annan vårdgivare. Vad som gäller i det enskilda fallet beror på vilka avtal regionen har med aktuell vårdgivare och vilka regler som i övrigt gäller kring t.ex. remiss. Det kan också vara olika system parallellt hos en och samma vårdgivare, exempelvis kan vårdgivaren ha avtal med flera regioner. Förekomsten av olika typer av avtal Av den enkät som har skickats ut till samtliga regioner framkommer att cirka hälften av avtalen mellan regioner och vårdgivare är teck- nade enligt LOV och hälften enligt . Det rör sig om cirka 500 avtal vardera. Det är emellertid stora variationer mellan regio- nerna när det gäller vilken avtalsform som är vanligast och hur många avtal regionerna har. I är vårdval vanligt förekommande inom specialist- vården, men det förekommer även i några andra regioner i viss om- fattning, t.ex. och Halland.63 fanns totalt 40 valfri- hetssystem inom primärvården och 65 valfrihetssystem inom öppen specialiserad vård och delar av slutenvården. Region har störst antal valfrihetssystem, 39 införda vårdval, Region och har vardera 11 vårdval. Fem regioner; , , , och har enbart infört valfrihets- system inom det obligatoriska området primärvård.64 Tillgänglighetsdelegationen har gjort en sammanställning av gällande vårdavtal i regionerna. Resultatet av den sammanställningen visar betydande variationer mellan regionerna när det gäller avtals- former och vårdområden. Något entydigt mönster framträder inte. Vårdvalssystem enligt LOV tillämpas, utöver för primärvård som är obligatoriskt, exempelvis för ögonsjukvård, vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, fysioterapi och medicinsk fotvård. LOU- upphandlade vårdområden finns i princip inom alla medicinska specia- liteter, men vanliga vårdområden där regionerna har ingått avtal med 63Uppgift från utsänd regionenkät. 64SOU 2021:59, s. 144. Ansvaret för hälso- och sjukvården privata vårdgivare är ortopedi, dagkirurgi, öron-, näsa- och halssjuk- domar, urologi och gynekologi. Digitala vårdtjänster som distans- granskning av radiologiska undersökningar och telepsykiatri är andra exempel där privata vårdgivare har upphandlats. LOU-upp- handlingar är även vanligt förekommande för neuropsykiatriska undersökningar.65 Avtalsvillkor om påverkan i vårdvalsavtal När ett vårdval gäller inom ett visst vårdområde kommer alla vård- givare som ansöker om att få delta i vårdvalet att få göra det, under förutsättning att de uppfyller alla ställda villkor. Eftersom patientens val av utförare styr hur många patienter som vänder sig till en viss vårdgivare kan det inte avtalas om någon särskild volym, och voly- men kan förändras . Utifrån de kontakter utredningen haft med regionföreträdare framkommer att det är vanligare i avtal enligt LOV än vad det är i avtal enligt att ställa krav på huruvida vårdgivaren får bedriva annan verksamhet, och att reglera att den verksamheten inte får ha negativ inverkan på åtagandet enligt avtalet. Som exempel kan näm- nas ett vårdvalsavtal inom gynekologi i öppenvård i Region där följande anges under rubriken 3.24 Vårdgivarens rätt att bedriva annan verksamhet: Vårdgivaren ska följa lag om valfrihetssystem avseende rätten att be- driva annan verksamhet. Sådan verksamhet får dock aldrig inverka nega- tivt på kvaliteten på vårdgivarens utförande av detta åtagande. Verksam- het som vårdgivaren bedriver utöver detta åtagande ska redovisnings- mässigt hållas tydligt avskild från verksamheten i detta avseende.66 Avtalsvillkor om påverkan i vårdgarantiavtal När vårdgarantiavtal (även benämnt kökapningsavtal) tecknas upp- handlas som huvudregel en viss volym, även om det också förekom- mer taklösa varianter.67 Som exempel på hur det fungerar med vård- garantiavtal kan avtalet mellan och GHP 65SOU 2021:59, s. 150. 66Avtal gällande Gynekologi i öppenvård mellan Region och , dnr UPPH 2013-0045, SHS2018-0059, datum . 67Uppgift från regionintervjuerna från bl.a. och . Ansvaret för hälso- och sjukvården Center i Göteborg68 nämnas. Det avtalet gäller kökapning för ortopedi. Parterna har avtalat om ett specifikt antal bedömnings- besök, där en andel av dessa bedöms leda till operationer eller behandlingar. Det framgår specifikt av avtalet att avseende patienter som regionen skickar till vårdgivaren har primärvårdens handlägg- ning av patienten bedömts som avklarad. Vårdgivaren kan därmed inte åberopa ytterligare bedömning inom primärvården. Avrop från avtalet sker från regionens sida på det sätt regionen önskar. Enligt avtalet ska vårdgivaren erbjuda bedömningsbesök och operation eller behandling , från det att beslut har fattats om operation eller behandling. Av vad utredningen har erfarit är det ofta som patienterna har väntat på behandlingsbesök eller operation , efter det att primärvårdens handläggning är avklarad. Avrop sker således först när regionen bedömer att den inte kommer kunna er- bjuda vård i egen regi inom den väntetidsgaranti som gäller, och ibland redan när den har passerats. I fråga om privatfinansierade patienter har vårdgivaren en större frihet att besluta om ytterligare utredning om sådan skulle behövas. Det beror på att vårdgivaren blir ansvarig för patienten i ett tidigare skede än enligt avtalet med regionen. Tidpunkten för ansvaret påver- kar också hur stort inflytande vårdgivaren har på det totala antalet dagar som en patient väntar på vård. När det gäller privatfinansierade patienter (försäkring eller egen betalning) kan vårdgivaren styra över det totala antalet dagar patienten väntar. I fråga om privata vårdgivare som har vårdgarantiavtal med regio- ner framgår utifrån de kontakter utredningen haft med regioner och privata vårdgivare, att alla patienter behandlas på samma sätt och av samma personal utom i de fall där särskilda regler för karens eller bisyssla gäller, se nedan. Vården faktureras sedan till olika aktörer.