sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Det finns även en diskus- sion som rör just privatfinansiering av hälso- och sjukvården och hur den passar in i den nordiska välfärdsmodellen med universalismen som grund. har det inte gått att se att förtroendet för väl- färdsstaten i och viljan att bidra till systemet genom att betala skatt har påverkats. Hur man ska se på utvecklingen och vilka för- och nackdelar som finns med olika modeller är dock, enligt utred- ningen, en politisk fråga. I kapitel 14 beskrivs olika frågor som framöver kan behöva under- sökas ytterligare. Ett område som nämns är analyser av vad som driver framväxten av försäkringar och hur olika incitament för att teckna försäkringar kan påverka förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället. 54Kullberg et al. (2021). 55Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 71. 56SOU 2001:57 s. 363. En undersökning som redovisas i utredningen visar att tilliten och betalningsviljan för välfärdspolitiska områden i i stort var oförändrade mellan 1997 och . Ett område där människors tillit hade minskat var sjukvården. Sjukvården var den enda enskilda indikator där en statistiskt signifikant förändring hade kunnat konstateras. I betänkandet anges att ”röster höjts för att ge privata vårdförsäkringar ökat svängrum på samma sätt som inom pensionssystemet”. Det anges även att ”Tendenserna till att förtroendet för sjukvården sjunker inom alla grupper ansågs vidare kunna tyda på att sådana argument kan få gehör också utanför de högre tjänstemannagrupper som varit de privata vårdförsäk- ringarnas främsta målgrupp.” Överväganden och skäl för förslag Det finns flera intressen som behöver beaktas i frågor som rör pri- vata sjukvårdsförsäkringar. Vissa av dessa intressen kan komma i konflikt med varandra och behöver därför vägas mot varandra. Det övergripande intresset som beskrivs i direktivet är politiker- nas och de enskildas värnande om välfärdsmodellen och mer specifikt det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Det finns höga förvänt- ningar på den svenska hälso- och sjukvården att den ska tillhanda- hålla en fungerande och effektiv hälso- och sjukvård med god och patientsäker vård på lika villkor för hela befolkningen. Andra intressen kan vara den enskildes självbestämmanderätt och val att teckna en privat sjukvårdsförsäkring. har inte alla samma möjlighet att teckna en privat sjukvårdsförsäkring. Som kon- staterats tidigare tecknas den absoluta merparten av de privata sjuk- vårdsförsäkringarna () av arbetsgivarna eller som andra gruppförsäkringar (t.ex. genom fackförbund). Försäkringstagarna är således främst personer som är i arbetsför ålder och som finns på arbetsmarknaden. Ytterligare ett intresse är patientens upplevelse av vården och kvaliteten och t.ex. patientens eller dess närståendes syn på om vår- den är lätt tillgänglig och om vårdgivarna tillgodoser deras behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, i enlighet med bestämmelserna i patientlagen (2014:821). Ett annat intresse kan vara hälso- och sjukvårdspersonalens till- gång till en bred arbetsmarknad med möjlighet att välja mellan pri- vata och offentliga arbetsgivare. Arbetsgivares intresse av att de anställda har en god hälsa samt färre och kortare sjukskrivningar kan leda till att vissa arbetsgivare betalar för den enskildes försäkring. De privata sjukvårdsförsäk- ringarna innehåller också förebyggande och rehabiliterande insatser som delvis överlappar det som utförs inom företagshälsovården. Detta kan medföra att arbetsgivare väljer att erbjuda privata sjukvårdsför- säkringar då dessa är enklare att erbjuda än företagshälsovård för exempelvis mindre arbetsgivare.57 För försäkringsbolagen och de privata vårdgivarna kan frågan om långsiktig ekonomisk stabilitet i verksamheten, vinster, avtalsfrihet och näringsfrihet vara viktiga värden. 57Palme, M. (2017), s. 23. Överväganden och skäl för förslag 12.5Utredningens skäl för förslag Utredningens bedömning: Staten och regionerna behöver ta ett större ansvar i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att tillförsäkra en god och patientsäker vård. Staten bör ta sitt ansvar genom att tillhandahålla ett tydligt regelverk och säkerställa en effektivare tillsyn över hälso- och sjuk- vården. Staten bör även möjliggöra tillgång till data i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Regionerna bör ges möjlighet och skyldighet att ta sitt ansvar genom att ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna som bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Skälen för utredningens förslag: Utredningen har konstaterat att det saknas regler om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Vidare har utredningen visat att denna brist på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget. Det finns inte en tillräcklig tydlighet och förutsebarhet vad gäller frågor om bl.a. hur vården får finansieras, och då särskilt när den får finansieras privat, vårdgivarens skyldigheter t.ex. vad gäller behovs-solidaritets- principen, huvudmännens ansvar när vården bedrivs av en privat vårdgivare som har flera uppdragsgivare samt IVO:s tillsyn kopplad till frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. I avsaknad av led- ning från regler, förarbeten och praxis har det överlämnats åt , regionerna och vårdgivarna att hantera frågan. har inte utövat tillsyn över frågor som specifikt rör privata sjukvårdsförsäkringar men har i en förstudie beskrivit hur en sådan tillsyn skulle kunna gå till. har dock till utredningen framfört behov av fler och nya verktyg för att kunna utöva tillsynen. Vissa men inte alla regioner reglerar frågan i avtalet med vårdgivarna. Av- saknaden av regler som möjliggör insamling av officiella data har medfört svårigheter att följa upp och utöva tillsyn samt analysera vilka konsekvenser privata sjukvårdsförsäkringar har för hälso- och sjukvården. Utredningen kan således konstatera att dagens reglering inte är anpassad utifrån utvecklingen av privata sjukvårdsförsäkringar. Ut- redningen menar att regleringen därför inte är ändamålsenlig. Det saknas en tillräcklig tydlighet och förutsebarhet vad gäller frågor Överväganden och skäl för förslag som rör privata sjukvårdsförsäkringar vilket ger upphov till diskus- sioner som inte gagnar frågan. Det delade ansvaret för hälso- och sjukvården mellan staten och regionerna beskrivs närmare i kapitel 6. Av regeringsformen följer att det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa. Riksdag och regering har ansvar för att det finns tydliga och ändamålsenliga regelverk som går att följa upp och genom tillsyn kontrollera och säkerställa att de efterlevs. Ett tydligt regelverk är nödvändigt ur rättssäkerhetssynpunkt. Staten har även det övergripande ansvaret för nationell statistik och kunskapsstyrning. Både och Social- styrelsen är myndigheter som är centrala i statens arbete med kun- skapsstyrning inom hälso- och sjukvården.58 Utredningen anser att det behövs ett aktivt och medvetet beslut från riksdag och regering om vad som ska gälla i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Staten bör ta ett ansvar och ange de rättsliga ramarna och ge förutsättningar för regionerna och vård- givarna att verka för en god och patientsäker vård.59 En tydlighet krävs för att regionerna och vårdgivarna ska kunna möta hälso- och sjukvårdens utmaningar och för att kunna nå målbestämmelserna för hälso- och sjukvården. Även om regionerna, utifrån det kommunala självstyret, bestämmer hur vården ska organiseras och vilka som ska utföra vården, anser utredningen att det inte är lämpligt att helt över- lämna denna fråga till regionerna och vårdgivarna att lösa. Det finns ett ytterligare antal omständigheter som talar för att en otydlighet och bristande kunskap i frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar är olämplig. Det är cirka 690 000 personer som har en privat sjukvårdsförsäkring och antalet har ökat . Liknande ökning ses i de andra grannländerna. Förekomsten av pri- vata sjukvårdsförsäkringar i dessa länder har vuxit fram på mot- svarande sätt som i , dvs. utan ett aktivt beslut från eller regeringen.60 Det finns inte i några begränsningar av vilken vård som kan betalas med privata sjukvårdsförsäkringar, så som det t.ex. ser ut i , där försäkringar inte får omfatta sådan vård som omfattas av den offentliga sjukvårdsförsäkringen (s.k. supplementära försäk- 58SOU 2020:36, s. 97 ff. 59Se kapitel 2 om begrepp angående vad utredningen menar med en god och patientsäker vård. 60Olesen (2009). Se även beskrivningar av den internationella debatten i kapitel 10. Överväganden och skäl för förslag ringar, se vidare i kapitel 10.6).61 De svenska försäkringarna täcker den vård som erbjuds av de privata vårdgivarna och som försäkrings- bolagen väljer att deras avtal ska omfatta. Omfattningen av den vård som kan betalas med privata sjukvårdsförsäkringar kan således öka ut- ifrån vilken vård de privata vårdgivarna väljer att bedriva. I samband med förändringen av förmånsbeskattningen gjorde regeringen bedömningen att antalet privata sjukvårdsförsäkringar skulle minska. Någon minskning av antalet har ännu inte kunnat konstateras. Forskare har identifierat ett mönster i fråga om att hälso- och sjukvårdssystemen kan fungera med en liten förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar. Om omfattningen blir alltför stor kan detta få negativa konsekvenser för välfärdssamhället på ett irreversibelt sätt. Vidare har det noterats att en sådan framväxt kan gå fort.62 I kapitel 8 och 11 beskrivs fler områden än försäkringsfrågan som har ifrågasatts utifrån den etiska plattformen och behovs-solidari- tetsprincipen. Exempelvis har det ifrågasatts hur vårdgarantin och vårdvalet kan kombineras med en behovsprövning och den etiska plattformen generellt. Även den snabba framväxten av digitala vård- tjänster (bl.a. s.k. nätläkare) där befolkningen för en begränsad summa kommer i direktkontakt med vården har kritiserats på liknande sätt.63 Dessa diskussioner har huvudsakligen skett efter att de statliga utred- ningarna har utrett frågan om privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen anser att det är viktigt att följa utvecklingen av före- komsten av privata sjukvårdsförsäkringar. Särskilt viktigt är att iden- tifiera och följa vad som är de bakomliggande mekanismerna till den fortsatta ökningen av antalet privata sjukvårdsförsäkringar. Som tidi- gare har angetts kan väntetiderna till den offentliga vården vara en förklaring till framväxten.64 Om det sker en utveckling mot att för- säkringarna erbjuder ett större utbud av tjänster än vad den offentliga vården kan erbjuda, kan drivkrafterna förändras. Det finns vidare höga förväntningar på den svenska hälso- och sjukvården, och frågor om tillgänglighet och väntetider tar stor plats både i den politiska debatten och bland forskare och allmänheten. Det har lämnats flera förslag och funnits regleringar på området som visar att frågan tillmäts stor betydelse. Även om det saknas mycket 61Samtidigt finns det en omfattande förekomst av komplementära försäkringar i , se vidare i kapitel 10. 62Se mer i kapitel 10.8 och där refererade källor och kapitel 12.3.4. 63Frågan beskrivs i SOU 2019:42. Se även (2021). 64Blomqvist och (2020). Överväganden och skäl för förslag forskning om privatfinansiering av hälso- och sjukvård har två myn- digheter, Vård- och omsorgsanalys och , beskrivit hur privata sjukvårdsförsäkringar kan påverka hälso- och sjukvården i stort. Vård- och omsorgsanalys uttalar att om tillgången till en privat sjukvårds- försäkring är avgörande för väntetiden eller utbudet kan det innebära att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte får företräde till vården på det sätt som anges i 3 kap. 1 § HSL. Vård- och omsorgsanalys bedömer vidare att riskerna kan uppfattas som särskilt påtagliga ”hos enskilda vårdgivare som bedriver vård med både privat och offentlig finansiering, och inom ramen för sin verksamhet ger [de] privat finansierade patienterna vård snabbare eller erbjuder dem ett annat utbud än de offentligt finansierade patienterna”.65 Undersökningen är dock behäftad med flera begränsningar varför man behöver vara försiktig med vilka slutsatser som kan dras. Exem- pelvis tar undersökningen inte hänsyn till hos vilken vårdgivare vän- tan har uppstått eller vilka medicinska behov patienterna har. Under- sökningen har inte heller haft till syfte att undersöka huruvida en- skilda vårdgivare har följt behovs-solidaritetsprincipen eller inte. Som Vård- och omsorgsanalys betonar avser i stället slutsatserna hälso- och sjukvården på ett övergripande plan. I en förstudie bedömer att det finns patientsäkerhetsrisker när skillnader i väntetider inte beror på skillnader i medicinska behov och att Vård- och omsorgsanalys kunskapsunderlag och de patient- säkerhetsrisker som genom tidigare tillsyn har identifierat i samband med väntan på vård är tillräckliga indikationer för den be- dömningen.66 Det behövs mer data och kunskap för att forskare och myndig- heter ska kunna bedöma påverkan och konsekvenser av frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Det är också viktigt med ett hel- hetsperspektiv och att skilja på frågor som rör enskilda fall och frågor som rör hälso- och sjukvården på systemnivå. Behovs-soli- daritetsprincipen är avsedd att tillämpas på båda nivåer. Utredningen anser att det behöver bli tydligare för allmänheten, politiker och be- slutsfattare vad som gäller i olika frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar. Utredningen lyfter i kapitel 14 behovet av kunskap om de bakomliggande mekanismerna till ökningen av antalet privata 65Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 49. 66IVO förstudie (2020). Överväganden och skäl för förslag Sådan kunskap är viktig för att framtida stat- liga initiativ och regleringar ska vara ändamålsenliga. Som bekant är det regeringen som styr och som lämnar förslag till om ny lagstiftning. Lagstiftning sker genom be- slut i och är således föremål för politiska avgöranden. Ut- redningen menar att det är lämpligt att frågor som rör finansiering av hälso- och sjukvård där olika intressen behöver vägas mot varandra bör fattas utifrån politiska avgöranden och inte enbart överlämnas till enskilda regioner, vårdgivare och tillsynsmyndigheter att besluta om. Utredningen anser sammantaget att staten och regionerna be- höver ta ett större ansvar i frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar. Staten bör ta sitt ansvar genom att tillhandahålla ett tydligt regelverk och säkerställa en effektiv tillsyn över hälso- och sjukvår- den. Staten bör även möjliggöra tillgång till data om privata sjuk- vårdsförsäkringar. Regionerna bör ta sitt ansvar genom att ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna i frågor som kan påverka den offentligfinansierade vården. Staten och regionerna bör ges erforder- liga verktyg och förutsättningar för att kunna ta sitt ansvar. I näst- följande kapitel presenteras utredningens förslag på författnings- ändringar och andra förslag. I föregående kapitel återfinns utredningens överväganden och skäl för förslag på åtgärder. I kapitlet konstaterar utredningen att det sak- nas ändamålsenliga och tydliga regler i frågor som rör privata sjuk- vårdsförsäkringar. Området är således i princip oreglerat. Av kapitlet framgår vidare att utredningen anser att staten och regionerna behö- ver ta ett större ansvar i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att tillförsäkra samtliga patienter en god och patientsäker vård. Staten bör ta sitt ansvar genom att tillhandahålla ett tydligt regelverk och säkerställa en effektiv tillsyn över hälso- och sjuk- vården. Staten bör även möjliggöra tillgång till data och kunskaps- uppbyggnad avseende frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. I syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för de offentlig- finansierade patienterna bör regionerna ges möjlighet och skyldighet att ta sitt ansvar i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården. De bör ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna som vid sidan av regionen har andra uppdragsgivare. Ökad kunskap bidrar till ett tydligare rättsläge för huvudmännen och vårdgivarna men även för patienterna och allmänheten i övrigt om hur regler ska tolkas och tillämpas. I detta kapitel redovisas hur de konkreta förslagen ska utformas. Det är fråga om dels författningsförslag, dels andra förslag som utredningen har funnit motiverade. 13.2Etiska plattformen och privatfinansierad vård Utredningens bedömning: Diskussionen om hur den etiska plattformen ska tolkas bör även omfatta faktorer som rör den privatfinansierade vården. Skälen för utredningens bedömning: 13.2.1Det medicinska behovet ska styra Att vården ska ges efter behov och på lika villkor för hela befolkningen är centrala utgångspunkter för den svenska hälso- och sjukvården. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården och tillgången ska inte påverkas av t.ex. betalningsförmåga, kön, ålder, utbildning eller arbetsförmåga. Som beskrivs i kapitel 8 gäller bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården även för privata vårdgivare, oavsett om den bedrivna vården är offentligfinansierad, privatfinansierad eller både och. Vården ska således ges efter behov. Vidare beskrivs i kapitel 8 att utredningen inte, utifrån en juridisk bedömning av lagstiftning, förarbeten m.m., kan finna att försäkringar i sig strider mot bestämmelsen om att den som har det största behovet ska ges företräde till vården. Under förutsättning att vårdgivaren först gör en medicinsk bedömning av den enskildas behov saknas rättsliga uttalanden om att vården inte får utföras i enlighet med avtals olika tidsgränser/väntetider. För- fattnings- eller avtalsreglerade tidsgränser/väntetider är underord- nade principen om vård efter behov. Så länge den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården, kan utred- ningen inte finna att det skulle vara otillåtet med olika väntetider/ tidsgränser. Huruvida aktörer i en enskild situation har agerat i strid med behovs-solidaritetsprincipen och inte gett vård efter behov, är dock en uppgift för att undersöka, t.ex. om vårdgivaren inte gör en medicinsk bedömning utan enbart prioriterar utifrån vad som anges i avtalet om väntetider/tidsgränser. kan då granska om det inne- bär att patienterna utsätts för patientsäkerhetsrisker. Regionerna är i egenskap av huvudmän löpande ansvariga för att säkerställa att de offentligfinansierade patienterna får en god och patientsäker vård och inte utsätts för negativ påverkan från den privata vårdgivarens övriga uppdrag. Förutom att vara vägledande i det direkta vårdarbetet är behovs- solidaritetsprincipen avsedd att ge ledning även på ett övergripande plan för att fördela samhällets resurser då dessa inte räcker till allt åt alla. Den etiska plattformen och tillhörande regelverk togs fram- för allt fram för att hantera prioriteringar i den offentligfinansierade vården, dvs. inte i den privatfinansierade vården. Behovs-solidaritetsprincipen sätter yttre ramar för hur priorit- eringar ska göras. För att kunna göra korrekta prioriteringar i det direkta vårdarbetet utgår vårdens professioner från olika kunskaps- stöd som nationella riktlinjer, kunskapsöversikter, regionala vårdpro- gram, forskningslitteratur m.m. men även information från patienterna och kollegor.1 13.2.2Diskussionen om en översyn av den etiska plattformen En rad olika aktörer har föreslagit att det bör göras en översyn av den etiska plattformen, bl.a. utifrån hur hälso- och sjukvården har utvecklats men också utifrån de många tolkningssvårigheter som uppges finnas med plattformen.2 Utredningen anser inte att det är nödvändigt med en översyn av den etiska plattformen för att utred- ningens förslag ska kunna genomföras. Utredningens förslag om nya verktyg för regionerna och syftar till att de ska kunna ta sitt ansvar utifrån sina respektive ansvarsområden. De ska ges bättre förutsättningar att säkerställa att bl.a. bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården följs, även när en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård och det gäller olika avtalade tidsgränser. Utredningen vill dock göra några påpekanden som kan ha bety- delse för den framtida diskussionen om hur privata försäkringar för- håller sig till den etiska plattformen och andra grundläggande be- stämmelser och principer för hälso- och sjukvården så som en vård på lika villkor för hela befolkningen. 1Se vidare i SOU 2017:48, s. 313 ff. 2Se kapitel 8.6 för en beskrivning av olika förslag till översyn av den etiska plattformen. Den etiska plattformen bygger på tre principer: –behovs-solidaritetsprincipen, och Principerna är rangordnade med människovärdesprincipen högst och kostnadseffektivitetsprincipen underordnad de två andra.3 I dis- kussionen om privata sjukvårdsförsäkringar lyfts oftast dock enbart behovs-solidaritetsprincipen fram. I hälso- och sjukvården kan grund- läggande etiska principer ibland komma att stå mot varandra.4 Behovs-solidaritetsprincipen är avsedd att ge ledning både på ett övergripande plan för att fördela samhällets resurser då dessa inte räcker till allt åt alla och att vara vägledande i det direkta vårdarbetet.5 I propositionen till bestämmelserna om etiska plattformen framhölls att det inte går att ge någon detaljerad vägledning eller några enkla handlingsregler för prioriteringar inom hälso- och sjukvården utan plattformen avser att ge ett allmänt förhållningssätt i prioriterings- situationer. Den etiska plattformen anger då en inriktning och ett sätt att med hjälp av etiska överväganden resonera sig fram till ställ- ningstaganden.6 Utredningen konstaterar också att regleringen av den etiska plattformen i 3 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, togs fram då privat vård var av mycket begränsad omfattning. Privatfinansierad vård förekom knappt. Diskussionen om efter- frågestyrd vård var heller inte särskilt stor, till skillnad från . Uttalanden i förarbetena tar därför framför allt sikte på den offent- ligfinansierade vården och hur de gemensamt finansierade resurserna används bäst, inte den privatfinansierade vården. Privatfinansierad vård nämns endast på några enstaka ställen i propositionen. I direk- tiven till den utredning som låg till grund för propositionen, var fokus på uppdraget den offentliga vården och hur de offentliga resurserna bäst kan användas. 3För vidare resonemang, se t.ex. SOU 2019:15, s. 320 ff. 4Se t.ex. 2018;115:E4EH och 2018;115:E6DU. 5Se Prioriteringscentrum 2015:3, där Prioriteringscentrum framhåller att bedömningen av patientens behov framför allt bör ske i mötet mellan patient och profession men att detta ställer till problem för de prioriteringar som i många fall måste ske på gruppnivå. 1996/97:60, s. 19. Även om samma grundbestämmelser i 3 kap. HSL gäller för både offentliga och privata vårdgivare, verkar de under olika förutsätt- ningar, vilket gör att den praktiska tillämpningen kan skilja sig åt. Detta har dock inte kommit till uttryck i 3 kap. HSL. Frågan om hur den etiska plattformen kan tillämpas i den privatfinansierade vården, bl.a. när det gäller s.k. med- och egenfinansiering samt tilläggstjäns- ter, har också lyfts av både (Smer) och Prioriteringscentrum.7 Samma resonemang som redovisats ovan gäller även för bestäm- melsen om vård på lika villkor i 3 kap. 1 § HSL. I förarbetena är det tydligt att bestämmelsen framför allt tar sikte på den offentligfinansierade vården och inte den privata.8 Utredningen kan även konstatera att det har skett en förändring i synen på den etiska plattformen, då den inledningsvis framför allt sågs som allmänna principer medan den numera från myndigheter och i diskussionen ibland åberopas som skarpa regler som bör an- vändas i tillsynsärenden.9