sou · H9B389d2 · 2021-11-02 00:00:00 — 1069 Livmoderhalscancer in-situ är cellförändringer av svårare grad (III) som dock inte är invasiv mot omkringliggande vävnader. Inställd och uppskjuten vård föreligger stora regionala skillnader, minskningen varierade från i Norra sjukvådsregionen till i Västra sjuk- vårdsregionen. Regionala skillnader i denna cancerform återspeglar omfattningen av det regionala screeningprogrammet.1070 Det skedde en markant nedgång i antalet cellprover jämfört . Nedgången under de två sista kvartalen förklaras dock helt av nedgången i Region . I övriga regioner var läget normalt och i några fall skedde en ökning jämfört med tidigare år.1071 Nedgången i cellprover, särskilt i , samt det faktum att minskningen av rapporterade in-situ fall är så högt som , kan indikera att de med högst risk att utveckla cancer har valt att inte låta sig screenas, vilket är klart oroande. Prostacancer var den typ av cancer som hade den största nedgång av nyupptäckta fall jämfört , i både absoluta och relativa tal, även här med stora regionala skillnader. Nedgången var främst i början av pandemin, men ingen återhämtning skedde . Nedgången förstärktes troligen av att nya riktlinjer började tillämpas om vilka patienter som skulle gå vidare till fortsatt utredning efter PSA-test.1072 Nedgången var lika stor och visade samma mönster såväl lågrisk, intermediärrisk, högrisk samt metastaserad cancer. Minskningen var minst markant i åldersgrup- pen under , mer markant i åldersgruppen och mest markant bland dem . Antalet skelettundersökningar bland högriskpatienterna under visar på en nedgång under första delen av pandemin. Det var ingen minskning i antalet operationer där prostatan ope- reras bort (prostataektomi). Det bör dock i detta sammanhang påpe- 1070 Screeningtesten har två komponenter en cellprovskontroll där tidiga avvikelser från det normala kan identifieras och åtgärdas och även diagnostik av HPV-infektion som är det som driver omvandlingen till cancer. 1071 I detta sammanhang ska dock påpekas att gav ut tillfälliga föreskrifter som medgav en bredare användning av HPV självprovtagning . , , och hade förberett för en sådan anpassning, men de tre sist nämnda fick dock igång en ”normal” screeningverksamhet under de två sista kvartalen 2020. 1072 Prostataspecifikt antigen (PSA). Mäter värdet av ett ämne som kommer från prostatan. Värdet stiger vid olika sjukdomar i prostata. Inställd och uppskjuten vård kas att denna typ av operation ökade åren , så frånvaron av en minskning kan innebära en faktisk nedgång i andelen av dem som tidigare skulle ha opererats. Antalet behandlande strålterapier gick ner marginellt i början av pandemin men var antalet detsamma som . Hormonbehandling minskade dock markant under första delen av pandemin, men också . Sammanfattningsvis finns ett underskott av diagnosticerade cancrar i . Detta beror på flera saker, till exempel en nedgång i screeningverksamheten, brist på diagnostisk kapacitet och troligt- vis en tendens att avstå från att söka hälso- och sjukvård som en följd av pandemin. Detta medför att det föreligger en risk att vissa cancrar kommer att diagnosticeras i ett senare skede, vilket kan öka dödlig- heten eller leda till mer omfattande behandlande insatser än normalt. Höft- och knäproteskirurgi är vanligt förekommande operationer där huvudparten utförs planerat (elektivt). En del höftproteser görs dock akut i samband med behandlingen för trauma. Förändringar i antalen operationer kan därför ge en uppfattning om hur och när regionerna har prioriterat och om det föreligger skillnader mellan olika grupper. De mönster som presenteras här bygger på data från protesregistret, ett kvalitetsregister som omfattar såväl knän som höfter. Jämförelser har gjorts –2019 (tabell 12.4). Nedgången var störst under de första två kvartalen 2020, men även under de två sista fanns det en mindre nedgång. Nedgången har drabbat alla åldersgrupper utan könsskillnad. Nedgången är dock mest markerad för de äldre åldersgrupperna. Inställd och uppskjuten vårdSOU 2021:89 Tabell 12.4 Protesoperationer av höftproteser jämfört med 2017-2019 Skillnad i procent Kvartal 1 och 2 Kvartal 3 och 4 Källa: , underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin. Det var stora skillnader mellan regionerna . Under de två första kvartalen, hade region lägst minskning, 85 pro- cent, och störst påverkan, där operationerna endast nådde av . I region utfördes fler höftprotesoperationer under de två sista kvartalen 2020 jämfört med till 2019. Andra regioner utförde betydligt färre operationer. Region och region hade störst minskning under de två sista kvar- talen. I tabell 12.5 redovisas neddragningarna stratifierat på ålder jämfört med till 2019. Det är uppenbart att de med en ålder under har prioriterats högre under båda tidsperioderna, särskilt den sista. För övriga åldersgrupper är skillnaderna marginella särskilt . Tabell 12.5 Protesoperationer av knäproteser jämfört med 2017-2019 Skillnad i procent Kvartal 1–2 Kvartal 3–4 60–69 år 70–79 år Källa: , underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin. Inställd och uppskjuten vård Det var liknande skillnader mellan regionerna i höftledsoperationer. I en jämförelse med protesregistren där all proteskirurgi redovisas oavsett utförare och SPOR (Svenskt perioperativt register) som redovisar kirurgi utförd av offentliga drivna vårdenheter, framgår det att den offentligt drivna vården har dragit ner mer på proteskirurgin än den vård som genomförts av andra utförare. Prioriteringarna, proportionellt sett, har ett likartat mönster, men de yngre ålders- grupperna har påverkats mindre jämfört med de äldre, som har om- händertagits inom den offentligt drivna vården. Flera orsaker kan ha bidragit till den här skillnaden; äldre personer omfattades av mer strikta rekommendationer vad gäller isolering och distansering. Yngre personer har generellt mindre annan sjuklighet, vilket leder till att de i större utsträckning kan opereras på en sjukvårdsinrätt- ning utan akutresurser. 12.5.7Akut och planerad kirurgi Sammanlagt har det skett en nedgång av all kirurgi på , dock återfinns denna nedgång helt inom de planerade ingreppen. Akuta ingrepp ökade istället med 3 procent.1073 I följande två avsnitt beskriver vi trenden för specifika ingrepp, samt belyser skillnader mellan kön, åldrar och tidsperioder. Minskningen av planerade ingrepp kan bland annat bero på att personer har undvikit att söka vård och att planerade operationer skjutits upp. Minskningen är något mer markerad för kvinnor jäm- fört med män men skillnaderna är små. Minskningen skiljer sig inte mellan åldersgrupper. Ökningen för akuta ingrepp är mer markerad för män jämfört med kvinnor och finns i alla åldersgrupper. En närmare granskning av två vanliga operationer som enbart utförs på kvinnor: operation av framfall och borttagande av livmo- dern (hysterektomi) respektive män: operationer av prostataförsto- ring och bortoperation av prostatan (radikal prostataektomi) visar på likartade trender för båda könen. Operationer av framfall, som bara drabbar kvinnor, har prioriterats ned, oberoende av ålder. Så gott som alla borttaganden av livmodern är planerade. Det är dock vanligare att äldre kvinnor ligger närmare gränsen för ett akut behov 1073 , underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin. Inställd och uppskjuten vård Det skedde ingen minskning av antalet operationer bland äldre kvinnor. Operationer för prostataförstoring har ned- prioriterats i ungefär samma utsträckning. Även här planeras så gott som alla operationer. Det var heller ingen skillnad i nedgången mellan åldersgrupperna. Vad gäller en form av behandling för pro- statacancer, radikal prostataektomi, har det bara har förekommit en marginell nedgång, vilken är något mer markerad i de äldre ålders- grupperna. Operationer för gallsten och eller inflammation i gallblåsan (cho- lecystektomi) och borttagande av blindtarmsbihanget (appendec- tomi) är de vanligaste operationerna i mag- tarmtrakten. Bortta- gande av blindtarmsbihanget utförs oftast akut på grund av akut in- flammation. Även operation för gallsten görs akut, men något oftare planerat. Inflammation i blindtarmen är ett mycket allvarligt till- stånd bland äldre personer (). Tillståndet är dock vanligast bland de yngre åldersgrupperna, där diagnostiken ofta inkluderar ultraljud och/eller datortomografi. Båda operationerna är därför ett sätt att studera prioriteringarna under pandemin. Det föreligger två olika mönster för de två operationerna. Antalet blindtarmsoperationer har gått upp. Nedgången i utredningsresurser såsom ultraljud och datortomografi, kan ha gjort att operationer har utförts delvis som en försiktighetsåtgärd. Det skedde en minskning i planerade gallblåseoperationer för båda könen och för alla ålders- grupper. De akuta ingreppen har dock ökat vilket kan ha flera för- klaringar. Exempelvis kan en gallåkomma bli akut i väntan på en pla- nerad operation. Myndigheten för Vård- och omsorgsorgsanalys har även analy- serat genomförda operationer i väntetidsdatabasen. Deras analys visar på en minskningen jämfört med ett medelvärde till 2019. Myndighetens analys visade att även inflödet av patienter som väntar på en operation har minskat kraftigt, jämfört . Väntetids- databasen täcker inte in alla operationer vilket påverkar resultatet.1074 1074 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av covid-19. Inställd och uppskjuten vård Jämförelse av kirurgiska operation mellan första och andra vågen Den första vågen, här definierad som perioden vecka 10 – vecka 22 2020, ledde till att en del verksamheter skalade ner vård för att bättre kunna möta det väntande vårdbehovet. Erfarenheterna av den första vågen tillkom som beslutsunderlag när den andra vågen, här definie- rad som vecka 40 – vecka 52, blev aktuell. I figur 12.11 jämför vi de neddragningar som var aktuella under första och andra vågen. Figur 12.11 Utförda kirurgiska ingrepp under första och andra vågen jämfört med Förändring jämfört med föregående år (%) Källa: , underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin. Den första vågen ställde stora krav på omprioriteringar, vilket slog igenom på de elektiva operationerna. Figur 12.12 redovisar mot- svarande skillnader för specifika ingrepp. Cancerkirurgin påverkades i mindre omfattning och den akuta kirurgin påverkades nästan inte alls. Det var ingen skillnad i stort mellan könen, men det fanns en tendens till nedprioritering för de äldre åldersgrupperna. Det var inte heller någon uppenbar korrelation mellan omfattning av smitta och neddragningar regionalt. Inställd och uppskjuten vård Figur 12.12 Utförda specifika kirurgiska ingrepp under första och andra vågen jämfört med Förändring jämfört med föregående år (%) Källa: , underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin. 12.6Brister i register och databaser försvårar uppföljningen av pandemin I kapitel 10 och 11 har vi lyft olika problem i uppföljningen av hälso- och sjukvården. Problemen rör bland annat bristande täckningsgrad och datakvalitet. Dessutom saknas individdata för uppföljning av primärvården i nationella register. Detta har försvårat en realtids- övervakning samt möjligheterna att fullt ut dra slutsatser om utfallet av pandemin. Vi tar även ett bredare grepp om problem med data för övervakning, uppföljning och analys i slutbetänkandet. Det saknas nationella data för uppföljning av vård En ny föreskrift trädde i kraft som innebär att över hälso- och sjukvård ska kompletteras med uppgifter om patientrelaterade vårdåtgärder som utförts av legitime- Inställd och uppskjuten vård rad hälso- och sjukvårdspersonal med kommunen som vårdgivare. På grund av tekniska problem i flertalet kommuner är bortfallet en- ligt så pass stort att det inte är möjligt att publicera denna information . Det saknas data från 46 kommuner och ytterligare 13 kommuner har ett partiellt bortfall.1075 Det innebär sammantaget att det ännu saknas nationella data för uppföljning av den vård som ges i kommunala boenden eller patienters hem. Dess- utom saknas data som fullt ut beskriver den kommunala hälso- och sjukvårdens kostnader och personal. I avsnitt 14.2 pekar vi även på andra brister i uppföljningen av verksamhet. registerför vilka individer som fått beslut om särskilt boende men det de har ingen information om vilket boende personen bor på. Det saknas nationella individdata för primärvård I saknas data om primärvård på individnivå. Det försvårar uppföljningen på nationell nivå av vårdkonsumtion, tillgänglighet och jämlik vård. Ett aktuellt exempel är postcovid där primärvården utgör en första kontakt för många patienter. Avsak- naden av nationellt heltäckande primärvårdsdata innebär att det inte är möjligt att skapa en nationell bild över hur många patienter med postcovid får vård samt vilken vård de får. har föreslagit en lagändring som innebär att rap- portering av uppgifter om vårdkontakter inom primärvården ska ske till det befintliga patientregistret. Enligt förslag ska inrapporteringen avse samtliga vårdgivare, både offentliga och pri- vata och omfatta personnummerbaserade uppgifter om vårdkontak- ter som sker inom primärvården. PrimärvårdsKvalitet är ett nationellt system för kvalitetsdata i primärvården. PrimärvårdsKvalitet ska utgöra ett stöd för kvalitets- arbete i primärvården och systemet leds av SKR och omfattar ett antal kvalitetsindikatorer inom områden som kroniska sjukdomar, infektioner, psykisk ohälsa, levnadsvanor och rehabilitering. 1075 (2021), Kvalitetsdeklaration Statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsin- satser. Inställd och uppskjuten vård märvårdsKvalitet samlas endast aggregerade data, vilket innebär att det saknas möjligheter till samkörning med andra register.1076 Bristande täckningsgrad i väntetidsdatabasen Väntetidsdatabasen den enda nationella datakällan med månadsdata för primärvårdsbesök. Det finns brister i Väntetidsdatabasen när det gäller täckningsgrad och det finns frågetecken kring datakvaliteten. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppskattar att väntetids- databasen omfattar 17 miljoner färre fysiska primärvårdsbesök än regionernas verksamhetsstatistik (exklusive telefon-, brev- och digitala kontakter). Båda källorna utgår från samma definition av verksamhetsområden inom primärvård och ska fånga samtliga vårdkontakter i primärvården. Skillnaderna mellan de olika källorna varierar mellan regioner samt utförarens yrkeskategori. Det är oklart vilken av dessa datakällor som bäst motsvarar verkligheten. Vård- och omsorgsanalys bedömning är att endast av samt- liga fysiska primärvårdsbesök rapporterats in till vänte- tidsdatabasen i förhållande till verksamhetsstatistiken. Även för den specialiserade vården finns frågetecken kring data- kvaliteten i väntetidsdatabasen, t.ex. misstänkta felregistreringar och regionala skillnader i täckningsgrad. Dessutom saknas publicerade analyser av täckningsgrad och bortfall.1077 Styrkan med väntetids- databasen är att det är möjligt att göra analyser av inflöde, väntetider, besök och operationer. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har pekat på att det behövs kvalitetssäkring av de data som redovisas väntetidsdatabasen. Även andra aktörer har tidigare lyft fram brister i datakvaliteten och kvalitetssäkringen i väntetidsdatabasen, exempelvis och och samhällsmedicin (CES) vid Region 1076 (2021), Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård Deluppdrag I – av registeruppgifter från primärvården. SKR (2021), Om PrimärvårdsKvalitet (besökt ). 1077 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av Covid-19. 1078 CES – och samhällsmedicin, , . CES – och samhällsmedicin (2018)), Utvärdering av vård- garantin – Delrapport. Inställd och uppskjuten vård Det saknas ett nationellt register för uppföljning inom psykiatrin En stor del av patienter med psykiatriska diagnoser får vård inom primärvården och som nämns ovan saknas nationella individdata om primärvårdsbesök. För flera av de kvalitetsregister som finns inom psykiatrin är täckningsgraden låg. Det gäller PsykosR – Nationellt kvalitetsregister för psykossjukdomar samt BUSA – Nationellt kva- litetsregister för behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD. Täckningsgraden i kvalitetsregistren ECT – Elbehandling samt RättspsyK – Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister är högre men fångar endast avgränsade patientgrupper.1079 Avsaknaden av ett omfattande nationellt register för psykiatrisk vård skapar svårigheter att följa upp att effekterna av pandemin för patienter med psyki- atriska diagnoser. I det här kapitlet har vi belyst hur efterfrågan och utbud av vård som inte är direkt relaterad vård till patienter med covid-19 har påverkats av pandemin. Analysen visar att patienter har avstått från att söka vård för att inte belasta sjukvården eller för att undvika smitta. Det gäller i synnerhet personer där undersökningar visar att har avstått från att söka eller avbokat besök, framför allt rutinbesök. Patient- och brukarorganisationer vittnar om att många av deras medlemmar har drabbats hårt av pandemin när utredningar, vårdbesök och rehabiliteringsinsatser har ställts in. Undersökningar visar på en minskad oro hos befolk- ningen att inte få vård. Under pandemin ses en tydlig nedgång av läkarbesök inom pri- märvården. Det gäller såväl första besök som återbesök till läkare och de besök som faller inom vårdgarantin. För övriga besök som inte avser läkare bedöms täckningsgraden i väntetidsdatabasen vara för låg för att det ska vara möjligt att dra säkra slutsatser. har distanskontakter genom webb, telefon eller chatt ökat under pandemin. Men ökningen av distansbesök tycks inte fullt ut ha kompenserat för nedgången i fysiska besök. 1079 (2020), Täckningsgrader för 2020. Inställd och uppskjuten vård Även när det gäller vårdkonsumtionen inom den specialiserade vården ses en nedgång i första besök, operationer och återbesök. Möjliga förklaringar är att ett minskat antal remisser och att ruti- nerna för hur patienter har satts upp på väntelistor har ändrats vilket påverkat inflöde och antal besök. Data från patientregistret visar att vårdepisoder inom sluten- vården minskade för flertalet diagnosgrupper jämfört med –2019. Störst minskning ses för andningsorganens sjuk- domar och sjukdomar i . För både akuta besök inom den somatiska vården och den psykiatriska våren ses en minskning i antal besök . Till barn- och ungdomspsykiatrisk vård ökade väntetiderna. Barnhälsovården, inklusive det nationella vaccinationsprogram- met har fungerat väl under pandemin. En ökning av () hos 3 – 5-åringar är dock oroande. Även mödrahälsovården har fungerat väl under pandemin. Ett orosmoment här är en indi- kation på att vissa förlossningsutfall försämrats något jämfört med tidigare, för särskilt utsatta grupper; mödrar födda utanför och/eller med låg utbildningsnivå. Antalet nya fall av hjärtinfarkt har sjunkit under pandemin. Detta gäller alla regioner, åldersgrupper och är oberoende av kön. För akut hjärtsjukdom finns en reell minskning i dödligheten i akut hjärtsjuk- dom. Minskningen är oberoende av kön, ålder eller region. För att förstå orsakssambanden behövs ytterligare forskning. Omhänderta- gandet av patienter med akut hjärtsjukdom bedöms ha haft samma höga kvalitet som . När det gäller ställda diagnoser och vård av patienter med kro- niska sjukdomar har en del diabetespatienter haft mindre kontakter med hälso- och sjukvården än vad de borde ha haft enligt Social- styrelsens riktlinjer. Underskottet av återbesök, kontroller av ögon- och fotstatus var mest markant för de äldre. Flera faktorer kan ha bidragit till nedgången, att patienten undvikit att söka vård och möjligen en nedprioritering från hälso-och sjukvården. Stora regionala skillnader föreligger dock, vilket sannolikt speglar skill- nader i hur diabetesvården är organiserad regionalt. Rapporter från , liksom enkätsvar från regionerna om primärvårdens omställning under pandemin pekar på en nedgång i antal besök och kontroller för flera andra kroniska åkommor, såsom kronisk ob- struktiv lungsjukdom (KOL), astma, hjärt-kärlsjukdomar och högt Inställd och uppskjuten vård Vad gäller ledgångsreumatism så var antalet besök till medicinklinik eller reumatologisk klinik per individ lägre jämfört med tidigare. Det finns ett underskott av diagnosticerad cancer i . Detta beror på flera saker, till exempel en nedgång i screeningverksam- heten, brist på diagnostisk kapacitet och en tendens att avstå från att söka hälso- och sjukvård som en följd av pandemin. Detta medför att det föreligger en risk att viss cancer kommer att diagnosticeras i ett senare skede, vilket kan öka dödligheten eller leda till mer om- fattande behandlande insatser än normalt. För kirurgi har det skett en nedgång . Denna nedgång återfinns helt bland de planerade ingreppen. Akuta ingrepp ökade istället . Den senare uppgången kan förklaras av att en minskad tillgång till nyare diagnostiska hjälpmedel har lett till att man funnit det säkrare att operera än att avvakta. En annan förklaring, som inte utesluter den första, är att en del patienter som inte kunnat opereras enligt plan, har fått sitt tillstånd förvärrat och då fått opereras akut. Minskningen av planerade ingrepp kan också bero på att personer har undvikit att söka vård och att planerade operationer skjutits upp. Vid akut kirurgi har ingen förändring skett mellan könen och i ålderssammansättningen jämfört med tidigare. När det gäller kirurgiska ingrepp, har sjukvården visat på en prag- matisk prioritering, även om första vågen har satt äldre patienter på visst undantag, men erfarenheterna från första vågen har använts för att skapa mycket mer robusta och fungerande system under andra vågen. Avsaknaden av nationella individdata från primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården försvårar en uppföljning av hur hälso- och sjukvården påverkats av pandemin. En viktig del i bered- skapen och i förmågan att hantera en pågående pandemi är att det finns ett fungerande system för uppföljning inom hälso- och sjuk- vården. Det är viktigt för såväl realtidsuppföljning som uppföljning i efterhand. Sammanfattningsvis har såväl öppen som sluten vård efter om- ständigheterna fungerat relativt väl. Hälso- och sjukvårdens omställ- ning under pandemin har dock resulterat i att viss vård ställts in eller skjutits upp. Konsekvenserna av dessa undanträngningseffekter finns såväl på kort som på lång sikt. Inställd och uppskjuten vård kan av naturliga skäl ännu inte utvärderas även om vissa hypoteser om framtida scenarier redan nu kan formuleras. De prioriteringar som gjorts inom hälso- och sjukvården känne- tecknas av pragmatism, rimliga överväganden och av att erfarenheter gjorda under första vågen har tagits till vara under den andra vågen. Det kan även nämnas att allmänhetens förtroende för den svenska sjukvården under pandemin har varit högre än . 13 Särskilt drabbade av covid-19 I ett internationellt perspektiv har befolkning en god hälsa. finns det avsevärda skillnader mellan olika grupper. Perso- ner med en hög socioekonomisk status, till exempel med hög in- komst eller utbildning, har i regel en bättre hälsa än personer med låg socioekonomisk status.1080 En konsekvens av detta blir att allvarlig ohälsa är koncentrerad i utsatta grupper med låg utbildning, inkomst och svag koppling till arbetsmarknaden. Målet med den nationella folkhälsopolitiken är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en gene- ration.1081 Redan i pandemins inledande skede uttrycktes det en oro från fors- kare och myndigheter för att särskilt utsatta grupper skulle drabbas I det här kapitlet redogör vi för hur olika grupper i befolkningen har drabbats av sjukdomen covid-19 med olika allvarlighetsgrad.