sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — Europakon- vention gäller som lag i enligt lagen (1994:1219) om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättig- heterna och de grundläggande friheterna. Ingen lag eller föreskrift får meddelas i strid med åtaganden enligt Europakonven- tionen (2 kap. 19 § regeringsformen (1974:152)). har också antagit en konvention (nr 108) till skydd för enskilda vid automatisk databehandling av personupp- gifter (dataskyddskonventionen), som syftar till att skydda den enskildes rätt till integritet och privatliv vid behandling av person- uppgifter. Vidare skyddar den Europeiska unionens stadga om de grundläg- gande rättigheterna (EU-stadgan) bl.a. individers rätt till personlig integritet, främst genom artiklarna 3, 7 och 8. Ett centralt regelverk om behandling av personuppgifter är också och rådets förordning (EU) 2016/679 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv /46/EG (dataskyddsförordning). Dataskyddsförordningen syftar till att skydda fysiska personerna grundläggande rättigheter och friheter, särskilt deras rätt till skydd för personuppgifter. På nationell nivå är skyddet för den personliga integriteten regle- rad i grundlag. Enligt målsättningsstadgandet i 1 kap. 2 § första stycket regeringsformen ska den offentliga makten utövas med re- spekt för bland annat den enskilda människans frihet. I fjärde stycket samma paragraf anges att det allmänna ska värna om den en- skildes privat- och familjeliv. I 2 kap. 6 § regeringsformen finns en grundlagsstadgad rätt till skydd mot bland annat påtvingat kropps- ligt ingrepp och skydd för den personliga integriteten. Det finns också andra författningar på nationell nivå som syftar till att skydda den personliga integriteten. Relevanta författningar när det gäller behandling av personuppgifter är exempelvis lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskydds- förordning (dataskyddslagen), som kompletterar dataskyddsförord- ningen, och patientdatalagen (2008:355), som bland annat reglerar vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjuk- vården. Skyddet för den personliga integriteten upprätthålls även av be- stämmelser om sekretess och tystnadsplikt, till exempel i offentlig- hets- och sekretesslagen (2009:400) och PSL som bland annat inne- håller bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt för uppgifter om enskilds hälsotillstånd och andra personliga förhållanden inom hälso- och sjukvården. Även i hälso- och sjukvårdslagstiftningen finns bestämmelser som rör den personliga integriteten. Kraven på god vård innebär, en- ligt 5 kap. 1 § HSL, bland annat att vården bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Patientlagen syftar, enligt 1 kap. 1 §, bland annat till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. I lagen anges bland annat i 4 kap. 1 § att patientens självbestämmande och integritet ska respekteras och i 10 kap. 1 § att personuppgifter ska utformas och i övrigt be- handlas så att patientens och övriga registrerades integritet respek- teras. Enligt 6 kap. 1 § PSL, som handlar om hälso- och sjukvårds- personalens skyldigheter, ska vården så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten, och patienten ska visas omtanke och respekt. 4 Bakgrund och nuläge I detta avsnitt beskrivs barns och ungas hälsoutveckling i i förhållande till olika åldrar och grupper och faktorer som påverkar barns och ungas hälsa och mående. Dessutom redogörs för centrala utgångspunkter och begrepp för det hälsofrämjande och förebygg- ande arbetet. Avsnittet inleds med en kort redogörelse för covid-19- pandemins effekter på barn och unga och barn- och ungdomshälso- vårdens centrala roll i arbetet med att motverka negativa effekter av pandemin. Avsnittet innehåller också beskrivningar av de verksam- heter som möter barn och unga, med särskilt fokus på barn- och ungdomshälsovårdens verksamheter. Därefter beskrivs flera aktörer som utredningen bedömer har centrala roller för utvecklingen av hälso- och sjukvården för barn och unga såsom statliga myndigheter, Kommuner och Regioner och civila samhället. Avsnittet avslutas med beskrivningar av några pågående nationella utveck- lingsarbeten. 4.1.1Pandemins effekter på barn och unga Strax efter utredningens start drabbades och världen av covid-19-pandemin. Utbrottet har lett till ett svårhanterligt läge i hälso- och sjukvårdssystem. Akut- och intensivvårdskapa- citeten har behövt utökas och annan vård har fått stå åt sidan för vård av covid-19-patienter. Även om barn och unga generellt löper mindre risk att själva drabbas av covid-19, kan pandemin komma att få många och allvarliga konsekvenser för barns och ungas hälsa och utveckling. Barn- och ungdomshälsovården har en central roll för att uppmärksamma behov hos barn och unga och tillhandahålla insatser för att förebygga de långsiktiga effekterna. med flera barnrättsorganisationer har flaggat för att barn och unga som lever i social utsatthet riskerar att fara illa vid minskad eller förlorad kontakt med viktiga och trygga vuxna utanför hemmet till följd av pandemin.1 har haft över 30 000 kurativa kontakter med barn och unga upp till vilket är fler än . Särskilt stora ökningar noteras när det gäller barns och ungas samtal om ångest (), nedstämdhet () och familjekonflikter (). Det har även skett en stor ök- ning av samtal om samhällets stödinsatser och om psykiskt och fys- iskt våld. bedömer att de stora samtalsökningarna inom ovan nämnda kategorier har en koppling till de förändringar som skett i omvärlden och i många barns liv . Barn och unga har be- skrivit hur avsaknaden av distraktioner och social samvaro lett till att deras dåliga mående tagit större plats i vardagen och att tidigare psy- kisk ohälsa gjort sig påmind. Den sociala distanseringen som pågått har inneburit påfrestningar för många familjer.2 Det har också skett en ökning av antalet anmälningar till när det gäller barn som far illa eller riskerar att fara illa, med 2020 jämfört med 2019.3 Restriktioner till följd av pandemin påverkar barns och ungas hälsa och utveckling. Gymnasieelever har fått ta ett stort eget ansvar för att strukturera sin vardag och bedriva sina studier när fjärr- och distansundervisning har införts. Tänkbara negativa effekter såsom lärandeförlust och påverkan på den psykiska och fysiska hälsan har lyfts fram. Även här riskerar de negativa konsekvenserna att slå hår- dast mot de barn som redan är utsatta, såsom barn med funktions- nedsättning, underliggande sjukdomar, eller barn som lever i social och ekonomisk utsatthet.4 Fritiden har också förändrats för barn och unga på grund av pandemins restriktioner, bland annat genom inställda aktiviteter och minskade sociala kontakter. Dessa restrik- tioner drabbar inte minst tonåringar som befinner sig i en period i livet där social interaktion är avgörande för utveckling och välmå- ende.5 I en studie från framkommer också att 1Bris (2020): Pandemin är en barnrättskris. 2Bris (2021): Första året med pandemin – om barns mående och utsatthet. 3Socialstyrelsen (2021): Effekter av covid-19 på anmälningar gällande barn till . 4Folkhälsomyndigheten (2020): Covid-19 hos barn och unga – En kunskapssammanställning Version 2. 7Sveriges (2021): Nedstängningar slår hårt mot barn och unga. barn och unga känner oro för både egen eller någon närståendes sjukdom och död.6 En mycket liten andel fall av covid-19 har diagnostiserats bland barn både i och globalt, men små barn har inte heller testats i någon större utsträckning. I takt med stigande ålder ses ett ökat antal fall bland tonåringar, men inte lika många som bland personer . Barn får generellt sett mildare symtom än vuxna och en stor andel visar milda eller inga symtom. Mycket få barn och unga mellan 0–har behövt intensivvård och ännu färre har avlidit, både i och internationellt. Ett ovanligt men allvarligt hyperinflammatoriskt tillstånd, som med stor sannolikhet har koppling till covid-19, förekommer i åldrarna 0–. Sjuk- domsgraden varierar och en del barn har blivit svårt sjuka och krävt intensivvård, men behandling finns att tillgå.7 Det har också rappor- terats om fall av långvariga symtom efter covid-19 hos barn och unga, där trötthet är det vanligaste. Kunskapsläget inom området ut- vecklas ständigt.8 Barns och ungas tillgång till hälso- och sjukvård har påverkats av pandemin. Enligt sammanställning från nationellt programområde (NPO) barn och ungdomars hälsa framgår att det inom både barn- hälsovården och barnsjukvården funnits sämre tillgång till personal bland annat till följd ökad sjukfrånvaro och omplacering till annan verksamhet, framför allt till vuxensjukvården. Tillgången till ane- stesikompetens har varit särskilt påverkad. Den minskade personal- tillgången har krävt prioriteringar i verksamheterna. Inom barn- sjukvården har telefonbesök och digitala besök till stor del ersatt fysiska besök och icke akuta undersökningar och vård har skjutits upp. Detta medför en risk för försämrad diagnostik, uppföljning och behandling. Antalet barn och unga som söker akutsjukvården har minskat påtagligt, vilket lett till att en del barn fått vård sent med allvarliga konsekvenser. Tillgänglighet för patienter med kroniska sjukdomar varierar, men flera regioner beskriver undanträngning av dessa patientgrupper. Generellt har stora undanträngningseffekter drabbat barn i behov av kirurgi. Inom flera regioner har en om- ställning skett från sjukhusvård till mer hemsjukvård. Det är viktigt att fortsatt utvärdera vilka konsekvenser undanträngningen av icke 6Sarkadi, A (2020): Barn och ungas röster om . 7Folkhälsomyndigheten (2020): Covid-19 hos barn och unga – En kunskapssammanställning Version 2. 8Sveriges (2021): Nedstängningar slår hårt mot barn och unga. covid-19 patienter har på långsiktig sjuklighet och livskvalitet samt ökad risk för komplikationer i samband med uppskjutna utred- ningar, behandlingar och operationer. Barn och unga i har generellt en god hälsa. De flesta barn och unga uppger också själva att de har en bra eller mycket bra hälsa. Det visar till exempel enkätstudie som genom- förs /1986, bland 11-, 13- och 15-åringar. En lägre andel flickor i åldrarna rapporterade att de hade en mycket bra hälsa jämfört med pojkarna i samma ålder. Bland 11-år- ingarna uppgav de flesta att de kände sig friska.9 rapporteras även om ojämlikheter i hälsa hos barn och unga, på grund av olika livsvillkor och skilda möjligheter. Förutsätt- ningarna för att främja barns hälsa, förebygga ohälsa och insatser vid tecken på ohälsa förbättras genom ökad kunskap om och förståelse för symtom på ohälsa, skydds- och riskfaktorer hos barnet eller den unge, dess familj och närmiljö. Omkring 2 miljoner individer i är mellan 0–och utgör av befolkningen.10 har det fötts cirka 115 000 barn , vilket är knappt 25 000 fler barn än under början av 2000-talet.11 Antalet födda barn i landet för- väntas också öka . Det beror stor del på att de personer som föddes under babyboomen kring kommer att vara i barnafödande åldrar.12 Invandringen av ensamkommande unga har också påverkat och kommer att påverka barnpopulationen. och väntas barna- födandet gå ner då ålderskullarna i barnafödande ålder är mindre, för att sedan återigen öka från mitten av 2030-talet.13 9Folkhälsomyndigheten (2018): Skolbarns hälsovanor i /18 – Grundrapport. 10SCB (2020): Befolkningsstatistik i sammandrag 1960–2019. (Hämtad ). 11SCB (2021): Födda i . / (Hämtad ). 12SCB (2020): Fler barn bor i storstäder . (Hämtad ). Hälsan hos barn och unga liksom hos befolkningen i stort beror på många olika faktorer och kan ses som ett samspel mellan individ och samhälle. För att uppnå en god och jämlik hälsa krävs att människor ges likvärdiga villkor och förutsättningar. Dessa villkor och förut- sättningar benämns ofta som hälsans bestämningsfaktorer.14 Figur 4.1 Hälsans bestämningsfaktorer Källa: , . (1991). Policies and Strategies to Promote Social Equtiy in Health. Sambanden mellan bestämningsfaktorerna och hälsan är komplexa och samma bestämningsfaktorer ligger ofta till grund för flera olika hälsoutfall. Olika levnadsvanor påverkar risken för många av de sjuk- domar som utgör den största sjukdomsbördan i . Livs- villkoren påverkar i sin tur möjligheten till hälsosamma levnads- vanor. Politiska beslut, som fördelnings-, utbildnings- och arbets- marknadspolitik, påverkar vidare livsvillkoren för invånarna.15 Ojämlikhet i hälsa skapas av att olika grupper i samhället har systematiskt olika livsvillkor och levnadsvanor, som till exempel 14Folkhälsomyndigheten (2020): Folkhälsans utveckling – årsrapport . olika socioekonomiska grupper. Ojämlikheten i hälsa kan också ses ur ett livsförloppsperspektiv. Det innebär att hälsan är ett resultat av processer som pågått under hela livet, där faktorer som uppväxt, familj, skola, arbete och boende format förutsättningarna för ett hälsosamt liv. En individs hälsa beror på både dagens situation och hur individen haft det som barn och under livet. Olika individer är olika sårbara för hälsans olika bestämningsfaktorer. En bestämningsfaktor, som till exempel ekonomisk utsatthet eller rök- ning, påverkar risken för ohälsa, men hur stark effekten av faktorn är beror på om en person också är exponerad för andra faktorer. Eftersom personer med lägre social position oftare utsätts för många olika faktorer som kan inverka negativt på hälsan – sociala, fysiska, levnadsvanor – blir effekten av en faktor ofta starkare bland personer med låg social position än bland personer med hög.16 Risk- och skyddsfaktorer är centrala begrepp för att beskriva vad som påverkar utvecklingen av ohälsa hos barn och unga. Riskfakto- rer är sådana förhållanden som ökar sannolikheten för att ett barn eller ung person ska utveckla problem. En riskfaktor kan vara både orsaken till ett specifikt problem, något som ökar risken för en nega- tiv utveckling och som bidrar till problemets uppkomst eller att problemet permanentas. Skyddsfaktorerna är motsatsen och är de förhållanden som ökar barnets eller den unges motståndskraft mot belastningar eller dämpar effekten av riskfaktorer. Flera faktorer har visat sig betydelsefulla för att hindra att barn och unga utvecklar psy- kisk ohälsa. För växande barn är skyddsfaktorer goda fysiska, kog- nitiva och sociala egenskaper som till exempel kreativitet och im- pulskontroll, att vara populär bland kompisar och att ha en trygg känslomässig anknytning till sina vårdnadshavare.17 Inom folkhälsopolitiken är barn och unga en prioriterad grupp. De förhållanden som barn och unga växer upp i har stor betydelse för deras fysiska och psykiska hälsa under hela livet. Det finns studier som visar att det redan i tidig ålder finns en ojämn fördelning av både god psykisk hälsa och psykisk ohälsa, beroende på familjens socioekonomiska status.18 Utsatthet i barndomen, till exempel eko- nomisk utsatthet, psykisk sjukdom eller suicid hos vårdnadshavare 17Socialstyrelsen (2014): Vägledning för barnhälsovården; för barnhälsovård (2020). 18Folkhälsomyndigheten (2020): Att främja psykisk hälsa bland barn och unga. (Hämtad ). eller erfarenhet av att flytta ofta, ökar risken för psykisk sjukdom senare i livet. Hemmet, förskolan och skolan är viktiga arenor för det hälsofrämjande arbetet, eftersom barn tillbringar en stor del av sin tid där. För att minska skillnader i uppväxtvillkor är tidiga insat- ser i hem-, förskole- och skolmiljön därför av stor vikt.19 Exempel på faktorer som påverkar barns och ungas hälsa Här följer några exempel på faktorer som påverkar barns och ungas hälsa och mående. Det är en översiktlig beskrivning och inte en full- ständig bild. Barns och ungas uppväxtvillkor En viktig förutsättning för ett hållbart samhälle är hållbara uppväxt- villkor för barn och unga. Familjens ekonomiska och sociala status utgör grundläggande förutsättningar för barns och ungas uppväxtvillkor. Barn och unga som växer upp i socioekonomisk utsatthet riskerar i högre grad att bli inskrivna på sjukhus. Barn och unga i familjer som tar emot eko- nomiskt bistånd eller har psykisk ohälsa är särskilt utsatta. Det har också visat sig att dessa barn senare i livet exempelvis får sämre betyg, högre sannolikhet att som unga vuxna ta emot ekonomiskt bistånd och överlag får sämre hälsa.20 Förekomst av ohälsa i barn- och ungdomsåren tenderar att ge konsekvenser längre fram i livet. Personer som under sin barndom skrivs in på sjukhus har lägre sannolikhet att avsluta gymnasieskolan, högre sannolikhet att som unga vuxna sakna inkomst från studier eller arbete och att ta emot ekonomiskt bistånd. Att fullfölja gym- nasiestudierna har avgörande betydelse för ungas möjligheter att etablera sig på arbetsmarknaden. En viktig främjande åtgärd är att tidigt upptäcka och erbjuda insatser för elevers eventuella behov av särskilt stöd eller extraanpassningar för att på lång sikt förebygga skolmisslyckanden. Oberoende av sociala och ekonomiska förhål- landen, könstillhörighet, funktionsnedsättning och ålder ska alla 19Folkhälsomyndigheten (2020): Utveckling av barns och ungas hälsa. (Hämtad ). 2017/18:249: God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik. barn, unga och vuxna ha möjlighet att utveckla kunskaper, kompe- tenser och tillgodogöra sig en utbildning. Skolan är en arena där i princip alla barn och unga tillbringar en stor del av sin tid. Skolan är därför viktig för elevernas sociala, emo- och kognitiva utveckling och utgör en viktig resurs för att främja en god fysisk och psykisk hälsa. Skolan har därför en grund- läggande och central roll i barns hälsoutveckling.21 konstaterar i sin , som baseras på data från hundratusentals stödkontakter med barn och aktuell forskning, att är ett bra land för många barn och unga att växa upp i, men att uppväxtvillkoren inte är hållbara för alla. I samtalen till framkommer tydligt att barn och unga upplever kraven i samhället som ouppnåeliga och att kraven påverkar deras psykiska hälsa nega- tivt. Barn och unga som söker stöd hos är , med en genomsnittsålder på . Den största andelen är barn och unga i åldrarna 13–och den åldersgrupp som ökar mest är 16-åringar. I 8 av 10 samtal identifierade sig barnet som tjej.22 Det vanligaste samtalsämnet när barn och unga söker stöd hos är psykisk ohälsa. Alltmer handlar samtalen om allvarlig psykisk ohälsa. har samtalen om suicid ökat , självskadebeteende och ätstörningar . De har sällan berättat för en närstående om sitt dåliga mående.23 I samtalen beskriver barn och unga att det är svårt att få den hjälp och stöd som de behöver och har rätt till. De slussas mellan olika aktörer, får vänta i vårdköer och olika vårdgivare förmår inte att se helheten kring barnet eller den unge. De berättar att det är svårt att få hjälp om hälso-och sjukvården bedömer att de inte mår ”till- räckligt dåligt”. En annan upplevelse som barn och unga berättar om är att den information som de får inte är tillräcklig eller att de inte görs delaktiga i sin situation.24 Ett annat ämne som barn och unga lyfter i samtalen till är stressen och pressen att lyckas inom livets alla områden som skolan, fritiden och i sociala medier. Många uppger att de känner sig ensam- ma på olika sätt. En del saknar vänner och andra känner sig ensamma trots att de har vänner och familj omkring sig. 22Bris (2020): Hållbara liv – om barnets rättigheter, barns uppväxtvillkor och samhällets ansvar. fullhet och tillhörighet är viktig för alla människor. Avsaknaden av ett sammanhang, att känna sig utanför eller att inte känna sig viktig för någon annan kan vara oerhört smärtsam för ett barn eller en ung person.25 Varför många barn och unga mår dåligt är en komplex fråga. En rad olika faktorer påverkar barns och ungas mående, till exempel livssituation, individuella förutsättningar, händelser de varit med om och hur händelserna har hanterats. Vilka stödnätverk som finns kring barn och unga påverkar också deras motståndskraft för att klara olika påfrestningar. För att en människa ska må bra och ut- vecklas behöver hen känna sig för de krav och förväntningar som finns och att livet går att hantera.26 Vaccinationer av barn och unga Vaccination är den mest effektiva förbyggande insatsen för att skydda barn och unga från allvarliga smittsamma sjukdomar. Alla vacciner som erbjuds till barn och unga är gratis och frivilliga i . Vaccinationstäckningen bland barn är god i landet och som en följd har vi få fall av allvarliga smittsamma barnsjukdomar.27 I det svenska barnvaccinationsprogrammet erbjuds alla barn och unga inom barnhälsovården och elevhälsan skydd mot elva sjuk- domar: rotavirusinfektion, polio, difteri, stelkramp, kikhosta, infek- tioner orsakade av Haemophilus influenzae typ b (Hib), mässling, påssjuka och röda hund (MPR) och allvarlig sjukdom orsakad av pneumokocker.28 Vaccin mot Humant papillomvirus (HPV) erbjuds till flickor i årskurs 5 eller 6 och från och med höstter- minen 2020 erbjuds vaccinet även till pojkar i samma årskurs.29 rekommenderar vaccin mot hepatit B till alla spädbarn och erbjuds vaccinet inom regionala vaccina- tionsprogram i hela landet. Barn vars familj kommer från ett land med ökad eller hög förekomst av tuberkulos rekommenderas även vaccination mot tuberkulos. 27Folkhälsomyndigheten (2020): Bra att veta om vaccinationer. 28Folkhälsomyndigheten (2020): Barnvaccinationsprogram – Allmänt program för barn. 29Folkhälsomyndigheten (2020): Vaccin mot Humant papillomvirus (HPV). (Hämtad ). endast barn till och med ålder och så länge barnet är inskrivet i barnhälsovården.30 I 2019 sammanställdes uppgifter om vaccinationer för barn födda . Sammanlagt var 116 838 barn inskrivna på barnavårdscentraler och jämfört med befolkningsstatistik från () var rapporttäckningen . Av de inskrivna barnen hade fått minst tre vacciner mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib och pneumokocker och en dos av MPR-vaccin. En fjärdedel av barnen var vaccinerade mot tuberkulos (Tabell 1).31 Tabell 4.1 Vaccinationstäckning (%) bland 2-åringar 2015–2019 *Rekommenderade till vissa grupper. 2014 var andelen elever i årskurs 6 som var fullständigt vaccinerade mot difteri, stelkramp, polio och kikhosta och av eleverna var vaccinerade med 2 doser vaccin mot mässling, påssjuka, röda hund.32 Enligt uppgifter från det (NVR) 2019 var vaccinationstäckningen för minst en dos av HPV-vaccin 81–bland flickor födda –2005 och för två doser 75– . Bland flickor födda var vaccinerade med en dos.33 30Folkhälsomyndigheten (2020): Barnvaccinationsprogram – Allmänt program för barn. (Hämtad ). 31Folkhälsomyndigheten (2019): Barnvaccinationsprogrammet 2019 – Årsrapport. 32Folkhälsomyndigheten (2014): Vaccinationsstatistik från skolhälsovården Elever i årskurs 6, /14. 33Folkhälsomyndigheten (2019): Barnvaccinationsprogrammet 2019. Levnadsvanor är individens egna vanor som har stor betydelse för hälsan. Det handlar bland annat om vad vi äter och dricker, hur vi rör på oss och vanornas påverkan på hälsan . Hälsosamma levnadsvanor främjar hälsan, medan ohälsosamma lev- nadsvanor ökar risken för negativ påverkan på hälsan och kan leda till sjukdom. Ohälsosamma levnadsvanor är ojämnt fördelade i be- folkningen och samvarierar med ett antal socioekonomiska faktorer. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete är en del av hälso- och sjukvårdens uppgifter. Barn och unga är i hög grad beroende av sin omgivning och etab- lerar ofta samma levnadsvanor som finns i miljön de växer upp i. Levnadsvanorna spelar en stor roll också för barns och ungas hälsa. Det finns nationella riktlinjer för metoder inom området med syfte att förebygga sjukdomar som relateras till levnadsvanor, även anpassade till barns och ungas förutsättningar och behov. De natio- nella riktlinjerna avser tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor, som är de levnadsvanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige.34 Goda matvanor grundläggs tidigt i livet.