sou · H9B389 · 2021-11-02 00:00:00 — Regeringen ansåg dock att det inte fanns tillräckliga skäl för att övergå till ett statligt huvud- mannaskap.202 Smittskyddsläkarnas förhållande till regionerna har uppmärksammats under pandemin och det har framkommit att smittskyddsläkarens ställning och smittskyddets organisatoriska 1971 kap. 9 § smittskyddslagen. 198Jönsson, Smittskyddslagen (2004:168), 1 kap. 9 §, Karnov (), (besökt ). 1996 kap. 1 § smittskyddslagen och prop. 2003/04:30 s. 162 f. 2003/04:30 s. 122 f. 2016 kap. 5 § smittskyddslagen. 2003/04:30 s. 166. placering i regionen ser olika ut i olika regioner.203 Det kan även nämnas att regeringen har gett i uppdrag att göra en översyn av smittskyddsenheternas och smitt- skyddsläkarnas förutsättningar.204 Regionen och smittskyddsläkaren ska se till att allmänheten har tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitta som kan hota liv eller hälsa. Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som är verksamma inom smittskyddet ska vid behov upplysa patienter om åtgärder för att förebygga smittsamma sjukdomar.205 En närmare beskrivning av smittskyddsläkarens ansvar och befogenheter finns i avsnitt 4.1.4. Regionen har också i egenskap av arbetsgivare skyldighet att vidta åtgärder för att förhindra smittspridning och ska följa bl.a. Arbets- miljöverkets föreskrifter och allmänna råd (AFS 2018:4) om smitt- risker. Kommunerna har till skillnad från regionerna, med undantag för ansvar för nationella vaccinationsprogram i skolväsendet, inte något särskilt utpekat ansvar enligt smittskyddslagen. De har inte heller något krav på sig att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. hälso- och sjukvård utgår därför från de allmänna be- stämmelserna om att bedriva god hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen och vad som finns reglerat om krisberedskap i la- gen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. Kommunerna är i egenskap av en av huvudmännen för hälso- och sjukvård ansvariga för att även deras hälso- och sjukvårdspersonal arbetar på ett sätt som förhindrar smittspridning. Kommunerna har ett ansvar för hälso- och sjukvård i vissa särskilda boendeformer, dagverksamhet och hemsjukvård i ordinärt boende, om regionen och kommunen kommer överens om det, dock inte vård som ges av läkare.206 På samma sätt som regionerna har kommunerna i egenskap 203Uppgifter lämnade vid med smittskyddsläkarna . 204Regeringsbeslut (S2021/06173, delvis). 2052 kap. 3 § smittskyddslagen. 20612 kap. 1 § och 14 kap. 1 § HSL. av arbetsgivare ett allmänt ansvar för att förhindra bl.a. smittsprid- ning. Ett mer uttalat ansvar för smittskydd har kommunerna när det däremot gäller s.k. objektburen smitta enligt bl.a. regler om hälsoskydd. Kommunerna är skyldiga att utan dröjsmål under- rätta smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för smittskyddet för människor.207 Kommunerna har vidare ansvar för bl.a. smittspårning enligt livsmedelslagstiftningen.208 Utöver det ansvar som all hälso- och sjukvårdspersonal har enligt smittskyddslagen att samverka för att förebygga och begränsa ut- brott eller spridning av smittsamma sjukdomar, har enskilda vård- givare, liksom andra vårdgivare som regioner och kommuner, skyl- dighet att följa bl.a. bestämmelserna om god vård och god hygienisk standard i hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetslagen och före- skrifter som t.ex. föreskrifter om basal hygien i vård och omsorg. Vårdgivare har också i egenskap av arbetsgivare skyldig- het att följa bl.a. föreskrifter och allmänna råd om smittrisker. 4.2.12Andra myndigheter och aktörer med anknytning till smittskydd har ett övergripande ansvar i fråga om utbrott av livsmedelsburen smitta. Verket har till uppgift att i konsumenternas intresse arbeta bl.a. för säkra livsmedel och redlighet i livsmedels- hanteringen.209 utövar tillsyn och utfärdar före- skrifter på livsmedelsområdet som har till syfte bl.a. att förebygga smittspridning.210 har till uppgift bl.a. att godkänna vaccin och att genomföra risk- och nyttobedömningar av läkemedel och vaccin. 2079 kap. 14 och 15 §§ . 208Se bl.a. föreskrifter (LIVSFS 2005:7) om epidemiologisk utredning av livsmedelsburna utbrott. 2091 § förordningen (2009:1426) med instruktion för . 210Se bl.a. föreskrifter (LIVSFS 2005:20) om livsmedelshygien och Livs- medelsverkets föreskrifter (LIVSFS 2005:21) om offentlig kontroll av livsmedel. Myndigheten ska verka för säkra och effektiva läkemedel av god kva- litet och för god läkemedelsanvändning samt för att medicintekniska produkter är säkra och lämpliga för sin användning.211 Myndigheten ansvarar för kontroll och tillsyn samt för föreskrifter och allmänna råd inom myndighetens verksamhetsområde. Därutöver finns ett antal andra statliga myndigheter som har ett ansvar på eller har kopplingar till smittskyddsområdet, t.ex. , , , och . Arbetsgivare, både offentliga och privata, har inom ramen för sitt ansvar för arbetsmiljön skyldighet enligt arbetsmiljölagstiftningen att vidta åtgärder för att förhindra smittspridning. De ska systema- tiskt undersöka och förebygga arbetsmiljörisker så att anställda kan arbeta säkert och ska följa bl.a. föreskrifter och allmänna råd om smittrisker. 4.3Sveriges Kommuner och Regioner 4.3.1En arbetsgivar- och intresseorganisation Vi har i det föregående beskrivit bl.a. regionernas och kommunernas ansvar på smittskyddsområdet. SKR är en medlems- och arbetsgivarorganisation som landets samtliga 290 kommuner och 21 regioner är medlemmar i. Organisationen bildades då och slogs ihop.212 Orga- nisationen hette då Kommuner och Landsting (SKL) men ändrade 2019 namnet till Kommuner och Regioner.213 SKR har kommit att inta en betydelsefull roll i kommunernas och region- ernas dialog och samverkan med den statliga nivån, vilket blivit tyd- ligt inte minst under pandemin. SKR är en politiskt styrd organisation och har som högsta beslu- tande organ en kongress vars ombud väljs av respektive region och kommun. Kongressen väljer i sin tur en styrelse som leder verksamheten mellan kongresserna och som ansvarar för organi- sation och förvaltning. Styrelsen har till sitt förfogande ett arbets- utskott (som leds av ordföranden i SKR), delegationer och bered- 2111 § förordningen (2020:57) med instruktion för . 2006/07:113 s. 8. 213SKR (2020), Årsredovisning 2019. Förtroendeuppdragen i styrelse, delegationer och bered- ningar uppgår till ca 250. Det löpande arbetet sköts av en kansliorga- nisation, som har ca 460 anställda, och leds av en VD. Organisat- ionen är lokaliserad i och har även ett kontor i är, förutom en arbetsgivarorganisation, en medlems- och intresseorganisation som företräder medlemmarnas intressen. Orga- nisationen är således inte ett offentligt organ eller en myndighet, utan är en ideell förening, som inte har någon beslutanderätt över sina medlemmar (med undantag av ingående av kollektivavtal, se av- snitt 4.3.2). SKR lyder därmed inte heller under det offentligrättsliga regelverk som gäller för myndigheter, som förvaltningslagen och regler om allmänna handlingars offentlighet. SKR stödjer kommuner och regioner genom intressebevakning, verksamhetsutveckling samt rådgivning och service.215 SKR svarar även för kunskapsutbyte och stödjer samordning. Regeringen och statliga myndigheter använder ofta SKR som representant för kom- muner och regioner och organisationen involveras regelmässigt i statliga utredningar och regeringens remissförfarande. Regeringen kan även sluta överenskommelser med SKR om att utveckla eller stärka vissa områden.216 SKR bedriver en del av sin verksamhet i aktiebolag. I bolagskon- cernen ingår det helägda och det helägda moderbolaget som äger ett antal bolag (helt eller delvis). Dessa bolag är (före detta och , ), (före detta SKL Kommen- tus AB, ), (), (), (), () och ().217 SKR:s verksamhet finansieras bl.a. genom en förbundsavgift vars ram fastställs av kongressen.218 Styrelsen beslutar sedan årsavgiften . Avgiften beräknas utifrån medelskattekraften i riket samt medlemmens invånarantal. uppgick förbundsav- giften till . Förbundsavgiften finansierar av organisationens verksamhet, exklusive externfinan- 214Uppgifter hämtade från (besökt ) och SKR (2020), Års- redovisning och koncernredovisning 2020. 215SKR (2021), Årsredovisning och koncernredovisning 2020. 216Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin. 217SKR (2021), Årsredovisning och koncernredovisning 2020. 218Kongressen har beslutat att ramen för perioden –2020 ska vara . Övriga intäkter kommer från sålda tjänster, dvs. kurser, konferenser och konsultuppdrag.219 Den övervägande delen av intäkterna från externfinansierade projekt avser överenskommel- ser med statliga myndigheter gällande projekt och utvecklingsarbete. De statliga bidragen till SKR uppgick totalt till ca 487 miljoner kro- nor 2017, 2018, 2019 och 2020.220 har uppmärksammat att statsbidragen inom hälso- och sjukvårdsområdet har blivit en viktig inkomstkälla för SKR. En stor del av bidragen är knutna till överenskommelser mellan regeringen och SKR. Medlen till SKR centralt har ökat och för perio- den –2016 hade staten utbetalat totalt för organisationens arbete inom hälso- och sjukvården, vilket låg i nivå med förvaltningsanslagen på vårdområdet som beslutar om.221 För perioden –uppgick de statliga medel som ställts till SKR:s förfogande huvudsakligen inom hälso- och sjukvårdsom- rådet till totalt , se tabell 4.1 nedan. Tabell 4.1 Statliga medel som ställts till SKR:s förfogande inom hälso- och sjukvårdsområdet –2020 Källa: Kommuner och Regioner (SKR). Redovisningen för perioden –2020 inkluderar medel som i huvudsak har belastat utgiftsområdet hälso- och sjukvård etc., men inrymmer även medel som belastat utgiftsområdena sjukförsäkring och jämställdhet. Notera att det i redovisningen för även 219Uppgifter hämtade från (besökt ) och SKR (2021), Års- redovisning och koncernredovisning 2020. 220SKR:s årsredovisningar 2017–2020. 221Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. ingår medel som har förmedlats vidare till regionerna, dvs. medel som inte har disponerats av SKR utan av regionerna.222 De medel som ställs till SKR:s förfogande innebär ersättning till SKR för att stödja kommuner och regioner i genomförandet av sats- ningarna. Det kan handla om att ta fram redovisningar, rapporter, kunskapsunderlag och metodstöd och att stödja samverkan mellan regionerna och med statliga myndigheter. Stödet kan även bestå i samordning, anordnande av konferenser, seminarier och utbild- ningar, samt erfarenhetsutbyte och rådgivning. En del av medlen har använts för att bekosta uppbyggnad av en digital infrastruktur för elektroniskt informationsutbyte mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.223 I avsnitt 10.2.2 beskriver vi den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och styrningen genom överenskommelser m.m. 4.3.2SKR:s roll i statens styrning på vårdområdet SKR har kommit att bli en allt viktigare länk mellan den statliga nivån och den kommunala. har i rapporten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet (RIR 2017:3) granskat regeringens styrning av vården i form av överenskommelser med SKR och riktade statsbidrag.224 Denna styrning har enligt rapporten gjort SKR till en central aktör som fått ett stort inflytande i den statliga styrningen på vårdområdet och en i praktiken myndig- hetsliknande roll. Rapporten tar upp varför den här typen av styr- ning har utvecklats på vårdområdet, vilka konsekvenser den får och hur regeringens styrning skulle kunna förbättras. Överenskommelser mellan staten och SKR är en relativt ny styr- form som har blivit allt vanligare. En del av bakgrunden till denna typ av styrning är att det funnits ett starkt tryck på nationella politi- ker att åstadkomma resultat på ett område som de inte är operativt ansvariga för tillsammans med ett ökat tryck på likvärdighet i vården. Överenskommelser som styrmedel blev allt vanligare på vårdområ- det sedan den s.k. kömiljarden tillkom 2009. 222Uppgifter lämnade av SKR till . 223Uppgifter lämnade av SKR till . 224Se även L. (2021), Staten och SKR – styrning och samarbete. En rättslig analys, Förvaltningsrättslig tidskrift, som behandlar frågan om hur man ska se på SKR:s roll i den svenska förvaltningsmodellen. melse banade sedan väg för nya överenskommelser som det saknades incitament för både SKR och regeringen att upphöra med dessa. Även praktiska orsaker kan ligga bakom överenskom- melserna så som att det är enklare att teckna avtal med SKR än med 21 olika regioner.225 som är den centrala förvaltningsmyndigheten på området har enligt tidigare gjort en väl restriktiv tolkning av hur aktiv myndigheten ska vara i sin stödjande och kun- skapsstyrande roll i förhållande till kommuner och regioner. Denna restriktiva hållning har varit en av orsakerna till att SKR och inte fått en central roll i detta arbete. Regeringens val att ingå överenskommelser med SKR kan ses som ett tecken på att rege- ringen bedömt att det inte varit möjligt att få samma genomslag för sin politik genom att använda . kon- staterar att SKR, som har nära till verksamheten, därför kan fungera som en viktig länk mellan staten och regionerna och att SKR ur regeringens perspektiv kan upplevas som en snabb och flexibel väg för att nå ut till vårdens huvudmän.226 Styrformen är inget styrmedel i formell mening, utan mer ett ramverk där flera styrmedel kombineras, t.ex. specialdestinerade statsbidrag och olika informationsinsatser. Överenskommelser är vanligast inom det sociala omsorgsområdet men finns också inom skolan, migrationsområdet och krisberedskapen.227 bedömer dock att förekomsten av överenskommelser med SKR är unik för område där det successivt utvecklats en styrningskultur med överenskommelser som en viktig del.228 Utvecklingen av denna typ av s.k. otraditionell styrning får enligt konsekvenser för vården men är även intressant ur ett förvaltningspolitiskt perspektiv eftersom regeringen använder en icke-offentlig aktör för genomförandet av sin politik.229 Riksrevi- sionen konstaterar att det saknas principer för när, och i så fall hur, regeringen kan använda icke-offentliga aktörer för att genomföra sin 225Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdom- rådet, RIR 2017:13. 226Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 227Statskontoret (2016), Statens styrning av kommunerna, 2016:24. 228Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 229Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. politik och att det finns både för- och nackdelar. SKR har blivit en central aktör utan att regeringen tagit aktiv ställning till vilken roll organisationen ska ha i vården. Det är visserligen naturligt att SKR påverkar villkoren för kommuner och regioner, men det har i Riks- revisionens granskning framkommit att SKR kommit att få ett stort inflytande även över den statliga styrningen av vården. Den om- fattande styrningen genom SKR har enligt lett till att rollfördelningen mellan SKR och uppfattas som otydlig och ingåendet av överenskommelserna har också inneburit att som central förvaltningsmyndighet har fått en undanskymd roll.230 anser att regeringen låtit SKR:s inflytande växa i alltför stor omfattning och att regeringen inte tagit tillräcklig hänsyn till konsekvenserna av att använda en intresseorganisation som en del av förvaltningen.231 Det förhållandet att SKR inte har någon be- slutanderätt över sina medlemmar och att organisationen inte är något offentligt organ innebär bl.a. att den inte kan ingå några for- mellt bindande åtaganden för sina medlemmars räkning, med undan- tag för ingående av kollektivavtal som medlemmarna överlåtit åt SKR att besluta om. Det innebär också, som nämnts, att t.ex. för- valtningslagen och offentlighetsprincipen inte gäller i dess verksam- het och inte heller regeringsformens objektivitetsprincip (kravet på saklighet och opartiskhet). Det saknas även möjligheter till ansvars- utkrävande för medborgarna. SKR ska bevaka sina medlemmars intressen och kan dessutom ha ett intresse av att hålla nere kostnader för dem. tar även upp ägarskapsfrågor, att det i praktiken är oklart vem som äger den kunskap och de databaser som tas fram inom ramen för över- enskommelserna och att regeringen inte säkrat tillgången till den kompetens som byggts upp med statliga medel.232 granskning visar vidare att departementet inte haft någon samlad bild av hur de medel som har gått till SKR centralt har utvecklats . Den visar även att saknar insyn i detta som de medel som tilldelats SKR centralt är i nivå 230Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 231Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 232Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. med förvaltningsanslagen på vårdområdet som beslutar om. bedömer även att styrningen varit alltför kort- siktig då regeringens satsningar i hög grad varit tidsbegränsade.233 anser att regeringen i första hand bör använda den centrala förvaltningsmyndigheten för att förverkliga sin politik. Om regeringen väljer att fortsätta använda SKR i styrningen av vården ger rekommendationer som innebär att regeringen bör tydliggöra roll och ta principiell ställning till formerna för samverkan med SKR. Man rekommenderar även att regeringen reglerar insyn, förvaltning och ägande samt ökar riksda- gens insyn.234 Smittskyddslagen bygger på frivillighet, men innehåller flera av de ”klassiska” elementen för bekämpning av smittsamma sjukdomar (provtagning, smittspårning, förhållningsregler, karantän, isolering och avspärrning). Flera av dessa åtgärder som hade kunnat fylla en viktig funktion har inte kommit att brukas under pandemin. Det finns i smittskyddslagen olika svagheter. T.ex. kan vissa av lagens verktyg bara användas om sjuk- och smittfallen är relativt få. Isolering måste ske på sjukvårdsinrättning och förutsätter att smittskyddsläkaren ger in en ansökan till domstol. får besluta om inresekontroll av resande från ett visst område. Men kontrollen får inte vara förenad med frihetsberövande eller provtagning. Det är visserligen möjligt för smittskyddsläkare att t.ex. ansöka om tvångsundersökning. Det finns inte heller rättsliga hinder för smittskyddsläkare att be- sluta om karantän för inresande från ett visst område med stor smitt- spridning. Sådana beslut kräver dock att lokaler kan ställas i ordning för att avskilja grupper av resenärer för inresekontroll eller för karan- tän. 233Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 234Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. Smittskyddsåtgärder har under pandemin fått vidtas med stöd av ett antal mera allmänt hållna bemyndiganden i annan lagstiftning, som socialtjänstlagen, ordningslagen och alkohollagen. Dessutom har i två omgångar ny mera ingripande lagstiftning hastigt fått tas fram. I både och var det vid pandemins utbrott möjligt att vidta fler smittskyddsåtgärder än i . I fanns redan långtgående befogenheter för kommuner att stänga verksamheter och regeringen ges lika långtgående befogenheter att lagstifta som i krigstid, för att förebygga smittspridning. I fanns en bered- skap för mera ingripande åtgärder genom att landets beredskapslag kunde sättas i kraft. hade vid pandemins utbrott en lik- nande smittskyddslagstiftning som , men lagstiftade snabbt om ett centraliserat beslutsfattande och att införa betydligt mer långtgående smittskyddsåtgärder. Det är många olika myndigheter och aktörer som har anknytning till smittskydd, pandemiberedskap och pandemihantering och de verkar på olika förvaltningsnivåer. har ett sam- ordnande ansvar för smittskyddet på nationell nivå medan regioner och kommuner har det operativa ansvaret. Regioner och kommuner har en långtgående självstyrelse. Det ger ett decentraliserat men också fragmenterat system där ansvaret blir otydligt. har det huvudsakliga ansvaret för frågor som rör vård och behandling av och insatser till enskilda. har ansvaret för tillsyn. MSB har inget uttalat ansvar för smittskyddsfrågor men har en samordnande och kompletterande roll. MSB har också under pandemin haft en otydlig och mer undanskymd roll. Arbetsmiljö- verket har till uppgift att se till att arbetsmiljölagens krav uppfylls och kan i egenskap av tillsynsmyndighet t.ex. stänga en verksamhet vid risk för smitta. Länsstyrelserna har inte någon specifik uppgift enligt smitt- skyddslagen, men ska som områdesansvariga myndigheter bl.a. sam- ordna och främja samverkan så att konsekvenserna för samhället begränsas och viktiga samhällsfunktioner upprätthålls. Regionerna däremot har en central roll i det personinriktade smittskyddsarbetet. De är även i egenskap av en av huvudmännen för hälso- och sjukvård ansvariga för att vårdens anställda följer smittskyddslagen och arbetar på ett sätt som förhindrar smittsprid- ning. Regionerna har som huvudmän det övergripande ansvaret för smittskyddet och avgör vilka resurser som ska avsättas för verksam- heten. Den direkta ledningen och organisationen av smittskydds- arbetet ligger däremot på smittskyddsläkaren i regionen. Enligt vad kommissionen erfarit varierar smittskyddsläkarens ställning och inflytande avsevärt mellan olika regioner. När det gäller kommunerna har de inte något särskilt utpekat ansvar enligt smittskyddslagen. De ansvarar dock för sina anställda i vård och omsorg, att de följer smittskyddslagen och arbetar på ett sätt som förhindrar smittspridning. har det samlade nationella ansvaret för både smittskyddsfrågor och folkhälsofrågor. Myndigheten ansvarar för expertkunskap, förvaltningsuppgifter, föreskriftsarbete och be- redskap inom smittskyddsområdet. Myndigheten bedriver viss forskning men är jämfört med sin föregångare mindre forskningsinriktad och har ett bredare uppdrag. I har tagit den ledande rollen i pandemibekämp- ningen. I de nordiska grannländerna, framför allt i och , är det nationella ansvaret för smittskyddsfrågor fördelat på flera myndigheter. I grannländerna har det även funnits en större institut- ionell spridning när det gäller tillgången till expertkunskap. En annan fråga gäller hur ett starkt decentraliserat system bör styras för att uppnå en effektiv krishantering. En betydande del av ansvaret för den nationella samordningen av pandemibekämpningen har i realiteten vilat på SKR. Organisationen har ett mycket stort inflytande på den statliga styrningen på vårdområdet, vilket blivit än tydligare under pandemin. Organisationen ansvarar dock inte inför vare sig riksdag, regering eller medborgarna för sina beslut eller åtgärder. Vi kommenterar i kapitel 7 organisationens roll när det gällde utvidgad provtagningskapacitet . Vi har beskrivit med vilka förutsättningar gick in i pandemin när det gäller smittskyddslagstiftning och institutioner. Nästa kapitel tar upp hur vår pandemiberedskap såg ut när pandemin slog till. Efter att i föregående kapitel ha behandlat det svenska smittskyddets regelverk och institutioner övergår vi nu till att beskriva hur pande- miberedskapen såg ut före virusutbrottet. Sedan flera länder i världen drabbats av omfattande utbrott av smittsamma sjukdomar såsom svininfluensan 2009–2010 och ebola 2014–2015 har WHO vid upprepade tillfällen uppmanat medlems- länderna att stärka den nationella pandemiberedskapen. Enligt Index (GHS), som har undersökt 195 länders förmåga inom hälsosektorn, fanns innan coronapan- demin fortfarande stora brister i länders förberedelser för att klara en epidemi eller pandemi.