sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Enligt statistik från avseende fri- villig institutionsvård för vuxna på grund av skadligt bruk och bero- ende är det genomsnittliga antalet beviljade vårddygn på HVB per person, och det totala antalet vårddygn uppgår till 614 . Enligt SCB:s räkenskapssammandrag uppgick kostnaden för insti- tutionsvård till omkring 3,3 miljarder . Men då ingår även tvångs- vård enligt LVM. Det finns inga uppgifter om hur stor andel av kost- naderna som utgörs av tvångsvård, men sett till antalet vårddygn utgör tvångsvården av all institutionsvård. Vi har därför valt att beräkna kostnaderna på av de kostnader som redovisas i räkenskapssammandraget. Den genomsnittliga kost- naden per vårddygn blir då . Med en genomsnittlig vård- tid och en schablon på av kostnaden innebär det en kostnad för en region på per person För barn och unga är det inte möjligt att beräkna motsvarande kostnad utifrån de uppgifter som finns tillgängliga i statistiken. Det bör också återigen påpekas att de kostnader som redovisas här bygger på att regionen inte fullgör sina åligganden och därför får betala enligt schablon. Kostnadsberäkningarna tar inte heller hänsyn till att antalet placeringar i institutionsvård bedöms minska genom de förslag vi lägger på andra områden. 15.8.4Kostnader och intäkter för kommunerna och regionerna med anledning av förslaget om en samordnad vård- och stödverksamhet Bedömning: Förslaget om att det blir obligatoriskt att bedriva en samordnad vård- och stödverksamhet bedöms inte innebära något nytt åtagande eller ökade kostnader för regionen eller kommu- nerna som ska ersättas i enlighet med finansieringsprincipen. Vi bedömer inte att förslaget om samordnad vård- och stödverk- samhet innebär ett nytt åtagande för kommuner och regioner. Dessa aktörer har ansvaret för insatser och vård av skadligt bruk och beroende, och för stöd till personer med psykisk funktionsned- sättning, samt för samordning av dessa insatser. Förslaget innebär inte något ansvar för insatser som regioner och kommuner inte har ansvar för , men ett ansvar att organisera insatserna på ett annat sätt. Målgruppen består av personer som får många insatser i öppen och sluten vård i hälso- och sjukvård och socialtjänst, vilket innebär att verksamheten inte heller genererar nya kostnader efter- som vård- och stödsamordningen kan ersätta befintliga insatser. Vissa uppstarskostnader kan dock initialt uppstå när verksamhe- terna ska komma igång och etableras. Enligt FACT-manualen ansvarar i genomsnitt ett FACT-team med 12 heltidsanställda för ungefär 200 deltagare (se om FACT i kapi- tel 11). Målgruppen är alla personer med allvarlig psykisk sjukdom i ett upptagningsområde med 40–50 000 invånare. Enligt manualen kan ett team bestå förslagsvis av följande personalsammansättning: •1 psykiatriker (läkare) på heltid, •1 teamleader på heltid, •7 casemanagers på heltid (6 sjuksköterskor, 1 socionom), •1 psykolog på heltid, •1 brukarspecialist på halvtid, •1 IPS-specialist på halvtid. Nedanstående beräkningsexempel visar vad ett vård- och omsorgs- team, med FACT-metodiken som utgångpunkt, kostar . Ex- emplet ligger till grund för vår bedömning av storleken på de resur- ser som finns i den ordinarie hälso- och sjukvården och social- tjänsten, som enligt vårt förslag behöver samlas i den samordnade vård- och stödverksamheten. Vi föreslår dock inte att lagen ska ställa krav på anställningsförhållanden eller tjänstgöringsgrad utan huvud- männen kan kontrollera resurserna på ett sätt som är anpassat efter lokala förhållanden. De professioner som är utgångspunkt i beräk- ningsexemplet kan vara andra i praktiken. Exempelvis kan de funk- tioner som kallas case-manager ha olika yrkesbakgrund. Målgruppen i exemplet är personer med allvarlig psykisk sjukdom. Vårt förslag ställer krav på att det ska vara nödvändigt med särskild samordning vilket innebär att merparten av deltagarna kommer ha ett skadligt bruk, beroende och annat psykiatriskt tillstånd. Detta kan innebära att kraven på socionomkompetens blir större. I kapitel 11 konstaterar viockså att en möjlig organisering är att alla medarbetare i vård- och stödsamordningen har uppdrag som vård- och stödsamordnare för några deltagare. Kostnaderna i exemplet består främst av personalkostnader och overhead. Månadslönerna är hämtade från lönestrukturstatistik (). Beräkningarna vad gäller lönebikostnader (personalomkostnads- tillägg) bygger på uppgifter från SKR. Lönebikostnaderna består av arbetsgivaravgifter, avtalsförsäkringar och kollektivavtalad pension. De totala overheadkostnaderna (inklusive lokaler) för en verksam- het är svåra att beräkna men bygger nedan på en rapport från Ekonomi- styrningsverket (ESV 2003) uppräknat till prisnivå. Den högra kolumnen sista raden i tabellen visar en kostnad på för ett samordnat vård- och stödteam. Tabell 15.3 Beräknad kostnad för ett samordnat vård- och omsorgsteam Källa: egna beräkningar, SCB, SKR och ESV. Tidigare studier och erfarenheter från främst visar att ett upptagningsområde på omkring 50 000 invånare innebär ungefär 200 deltagare med allvarlig psykisk funktionsnedsättning. Detta inne- bär att av befolkningen som är eller äldre beräknas ingå i målgruppen för den föreslagna insatsen. I totalt antal deltagare motsvarar detta nästan 33 000 personer i riket eller 164 vård- och omsorgsteam. Den beräknade kostnaderna för dessa verksamheter blir totalt . Målgruppen för den samordnade vård- och stödverksamheten enligt vårt förslag har en annan sammansättning är den i exemplet. De flesta personer med psykisk sjukdom och psykisk funktionsnedsätt- ning ingår inte i målgruppen eftersom det ska vara nödvändigt med särskild samordning för att insatserna ska kunna genomföras. Sam- tidigt tillkommer en grupp som har en psykisk funktionsnedsättning som huvudsakligen beror på skadligt bruk och beroende. Detta är emellertid bara en mindre grupp av alla personer med skadligt bruk och beroende. Vår bedömning är därför att räkneexemplet relativt väl speglar de faktiska kostnader som verksamheten kan komma att ha. konstaterar vi att det sannolikt är högt räknat eftersom rekvisiten för att tillhöra målgruppen är tydligt avgränsade enligt vårt förslag. Kostnaden ska därför ses som ett högsta möjligt belopp när verksamheten är fullt utbyggd. Samhällsekonomiska konsekvenser av samordnad vård- och stödverksamhet Att en person blir marginaliserad på grund av till exempel beroende och annan psykisk sjukdom skapar flera typer av kostnader för sam- hället. En sådan kostnad är det produktionsbortfall, dvs. den BNP- förlust, som uppstår till följd av att personen inte arbetar och inte bidrar till det gemensamma. Denna kostnad brukar benämnas som en real kostnad och beräknas som den lönekostnad en arbetsgivare är beredd att betala för att anställa personen. Det uppstår även kostnader för olika åtgärder som personen kan tänkas behöva. Det handlar om insatser från kommunen såsom boende- stöd, dagverksamhet och institutionsvård för vuxna med skadligt bruk och beroende eller vårdinsatser inom psykiatrin. Staten, som har det huvudsakliga ansvaret för kriminalvården, får kostnader för per- soner i häkte eller på anstalt. Staten och kommunerna har även utgifter för människor som inte kan försörja sig eller sitt hushåll. Det kan handla om försörjningsstöd, sjukpenning och sjukersättning eller arbetslöshetsersättning. Dessa utgifter brukar definieras som finansiella kostnader (eller transfereringar) och ingår inte i den samhällsekono- miska kalkylen.1 I den samhällsekonomiska kostnadsbedömningen är det de så kallade reala kostnaderna – det vill säga produktions- bortfallet och kostnaderna för olika insatser som ska inkluderas i analysen.2 För individen, anhöriga och brottsoffer kan även ytterli- gare välfärdsförluster (kostnader) uppstå i form av sämre livskvalitet, kortare livslängd och försämrad psykisk hälsa. I en komplett samhällsekonomisk beräkning av en social inve- stering, exempelvis av att införa samordnad vård- och stödverksam- het, är det viktigt att försöka kvantifiera och värdera insatsens kon- sekvens för alla invånares välfärd. Effekterna ska även summeras . Analysen bör inkludera vad en viss insats kostar och hur 1Om medborgare betalar en inkomstskatt som används till att ge medborgare ett kommunalt försörjningsstöd så är detta från samhällsekonomisk synpunkt varken en kost- nad eller en intäkt utan en omfördelning. 2Se (2015) för olika metoder för att genomföra en samhällsekonomisk analys av sociala investeringar. den påverkar framtida offentliga kostnader. lönsamhet kommer därför i hög grad att vara beroende av i vilken utsträckning kortsiktiga effekter är bestående. I den samhällsekonomiska analysen behövs även insikt om effekt- samband, det vill säga orsakssamband som visar hur relevanta utfalls- variabler påverkas av en viss åtgärd. Det finns evidens från den inter- nationella forskningen som visar att FACT-team leder till lägre vård- konsumtion i form av färre inneliggande vårddagar inom psykiatrin. Till exempel visade utvärdering av FACT-team från att antalet inneliggande vårddagar minskade efter införande av FACT. En samhällsekonomisk kalkyl som innebär en komplett kart- läggning av målgruppens situation ”” och vad som kan förväntas enligt forskningen ”” summerat över hela samhället kan emel- lertid inte genomföras. Det saknas data och forskning om orsakssamband som visar effek- ter av FACT-metodiken eller andra liknande arbetssätt i en svensk kontext. Nedan har därför typfallsberäkningar tagits fram som visar potentiella offentligfinansiella utgifter och inkomster för en deltagare i en vård- och stödverksamhet. De positiva effekterna bygger på den evidens som bland annat finns från , och . I ett system med många aktörer finns risk för suboptimering. Stat- liga myndigheter och enskilda kommuner har egna budgetar och egna mål som kan skapa snäva budgetperspektiv på insatser. Insatser som för offentlig sektor innebär ett plus ekonomiskt kan för den egna verk- samheten innebär ett minus. I tabellerna nedan presenteras därför potentiella vinster av insatsen fördelat per sektor inklusive finansiella transfereringar (omfördelande skatter och bidrag). Eftersom storleken på de finansiella transfereringarna har betydelse för den egna bud- geten kan transfereringar i sig ha betydelse för hur lyckad en insats kan tänkas bli. Individ 1 i tabell 15.4 har försörjningsstöd från kommunen () och bistånd som avser boende3 enligt 4 kap. 1 § SoL (). Individ 1 har även haft två besök och ett vårdtillfälle inom psykiatrin. De sammantagna kostnaderna för offentlig sektor vad gäller insatserna uppgår till , fördelat på 361 000 för kommunen och för regionen. 3Bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL omfattar följande boendeformer: gruppboende, kategoriboende, inackorderingshem, korttidshem, jourlägenhet, härbärge, träningslägenhet, försökslägenhet, övergångslägenhet, hotell samt hyreskontrakt där är kontraktsinnehavare, det vill säga ”sociala kontrakt” eller liknande. Kostnaderna som presenteras i tabellerna är genomsnittliga kostnader per individ med insats enligt data från , , SCB osv. Intäktssidan från en social investering består av de kostnader som upphör eller reduceras och de intäkter som tillkommer. Efter insatsen har individen beviljats sjukersättning på garantinivå från Försäkrings- kassan på halvtid. Försörjningsstödet har halverats. Sjukersättning är en skattepliktig förmån vilket medför skatteintäkter för kommun och region. Individen har haft ett besök i stället för två inom psykia- trin och ett vårdtillfälle där antalet inneliggande dygn har halverats.4 Behovet av boendestöd från kommunen har sjunkit . Deltagarens förändrade situation innebär en vinst för den offentliga sektorn på . Staten får emellertid ökade utgifter för sjuk- ersättning, medan kommunen och regionen går plus. Om de positiva utfallen för deltagaren håller i sig innebär det en vinst för offent- lig sektor på . Tabell 15.4 Typfallsberäkning individ 1. Ekonomisk konsekvens för offentlig sektor Källa: egna beräkningar, SKR, , och . 4Enligt SKR är kostnaden för ett vårdtillfälle inom vuxenpsykiatrin . Medelvård- tiden är . Individ 2 är en person med psykisk funktionsnedsättning som har försörjningsstöd och boendestöd5 samt dagverksamhet6 från kommu- nen. Personen har besökt psykiatrin två gånger . Efter att personen har deltagit i den nya insatsen har personen fått en subven- tionerad anställning (lönebidrag) via Arbetsförmedlingen. Detta är en reguljär anställning på arbetsmarknaden där staten subventionerar arbetsgivarens lönekostnad upp till taket på 20 000 kro- nor . Deltagaren har halverat boendestödet och deltar inte längre i dagverksamhet. En reguljär anställning innebär skatteintäk- ter för kommun och region. Staten får intäkter i form av arbetsgivar- avgifter och ålderspensionssystemet gynnas när individen tjänar in inkomstrelaterade pensionsrätter. Även i detta exempel får staten ökade utgifter i och med den subventionerade anställningen. Om anställningen i stället är utan subvention skulle staten gå plus med . Sammantaget är vinsten för offentlig sektor , eller . 5Boendestöd i den dagliga livsföringen riktat till personer med psykiska funktionsnedsättning i eget boende. Boendestöd kan vara ett såväl praktiskt som socialt stöd för att stärka en persons förmåga att klara vardagen i bostaden och ute i samhället. 6Bistånd i form av sysselsättning, gemenskap, behandling eller rehabilitering utanför den egna bostaden. Tabell 15.5 Typfallsberäkning individ 2. Ekonomisk konsekvens för offentlig sektor Anm.*10,av arbetsgivaravgiften är ålderspensionsavgift. **Staten finansierar skatte- reduktionen för den allmänna pensionsavgiften som tillfaller ålderspensionssystemet. Källa: egna beräkningar, SKR, , , och Arbetsförmedlingen. Den tredje och sista typfallsberäkningen visar en individ med allvar- lig psykisk funktionsnedsättning som döms för ett våldsbrott med rättspsykiatrisk vård som påföljd. Individen har även korttidsvård.7 Rättspsykiatriska undersökningar och tid i häkte innebär kostnader för staten. Rättspsykiatrisk vård finansieras av regionerna. Våldsbrott kan även betyda samhällskostnader i form av produktionsbortfall, ökade vårdkostnader och sämre livskvalité för brottsoffer och anhöriga (kvantifieras ej i tabell). Tabell 15.6 visar effekten för offentlig sektor om individen inte hade begått våldsbrottet. I alternativscenariot genomgick även personen i stället behandling inom vuxenpsykiatrin. Region och stat får betydande lägre kostnader för individen i ett sådant scenario. Sammantaget minskar den offentliga sektorns kostnader med 1,8 miljoner, eller med 5,4 miljoner . 7Korttidsvård är bistånd i form av bäddplats utanför det egna boendet avsedd för tillfällig vård och omsorg dygnet runt. Boendet förenas med behandling, rehabilitering, omvårdnad, växelvård och avlösning av anhörig. Tabell 15.6 Typfallsberäkning individ 3. Ekonomisk konsekvens för offentlig sektor Rättspsykiatri*** Rättspsykiatri*** Anm.*Besök, **Undersökning, ¤Handläggning, ***Vårdtid. Källa: egna beräkningar, SKR, Social- styrelsen, Kriminalvården, , , och . Tabellerna visar endast beräkningsexempel på hur utfall av samord- nad vård- och stödverksamhet kan påverka offentliga sektorns utgif- ter och inkomster. En del av vinsterna är direkta, konkreta och tyd- liga. Andra vinster är indirekta och svårfångade, till exempel för anhöriga och brottsoffer. Förbättrad livskvalitet eller psykisk hälsa för anhöriga är svåra att kvantifiera i monetära termer. Sådana aspek- ter ingår heller inte i typfallsberäkningarna ovan. I den totala samhälls- ekonomiska bedömningen av en insats bör de sammantagna effek- terna för alla invånare och alla konsekvenser inkluderas. En sådan heltäckande kalkyl är svår att genomföra. Men för att de sam- ordnade vård- och stödverksamheterna inte ska kunna motiveras samhällsekonomisk måste de nya verksamheterna ge ett sämre utfall för individ och samhälle än befintliga verksamheter som finns . Om endast ett fåtal ytterligare personer kommer i arbete (med eller utan subvention), eller att ett antal ytterligare brott kan förhindras blir insatsen samhällsekonomiskt lönsam. Den internationella littera- turen visar att metodiken kring FACT-team i flera avseenden fun- gerar. Den samlade bedömningen är därför att insatsen kan motive- ras ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Vinster kan emellertid för- dela sig på olika sätt mellan olika delar av den offentliga sektorn. Sam- tidigt kommer de största vinsterna, och förmodligen de viktigaste potentiella välfärdsvinsterna, bättre livskvalitet, längre livslängd och överlag bättre hälsa, tillfalla den enskilde individen själv. Ekonomiska beräkningar, också samhällsekonomiska, ska ge stöd för prioriteringar och val. Genom ekonomiska beräkningar kan vär- det av till exempel en ändrad behandling ställas mot kostnaderna för att åstadkomma denna ändrade behandling. I den mån kostnaderna för att åstadkomma förändringen i någon mening är små kan det motivera förändringen. Ett numera vanligt sätt att resonera om nyttan av en förändrad behandling, eller liknande, är med hjälp av begreppet QALY:s (Quality Adjusted Life Years). Måttet är en sammanvägning av antalet levnads- år för en individ och med vilken kvalitet dessa levnadsår levs. Ett liv med till exempel full hälsa skattas högre än ett lika långt liv med sjukdom och nedsatt livskvalitet. () använder QALY:s i sin myndighetsutövning. Måttet ”kostnaden per vunnet kvalitets- justerat levnadsår” utgör ett kriterium, av flera, vid beslut om i vilken mån ett nytt läkemedel ska ingå i förmånssystemet för läkemedel eller inte. Enligt uppgifter från myndigheten anses nära nog all- tid kostnader per vunnet levnadsår på mellan och utgöra gränsvärde för rimliga kostnader per vunnet levnadsår, delvis beroende på allvaret i det tillstånd som behandlingen avser. Belopp under gränsvärdet betraktas som rimliga och anses ut- göra grund för att inkludera läkemedlet i förmånssystemet. Det som gäller för läkemedel borde enligt vår mening också kunna tillämpas på bedömningar vad gäller vård och stöd vid skadligt bruk och beroende. Vi lägger ett antal förslag som påverkar de insatserna. Det skulle föra väldigt långt att göra beräkningar av ovan beskrivet slag för alla förlagen men för förslaget om samordnad vård- och stödverksamhet är sådana beräkningar, åtminstone i princip, möjliga. Förslaget innebär en omorganisation på så sätt att redan befintliga verksamheter hos flera huvudmän (kommuner och regioner) slås sam- man till en verksamhet med gemensamt ansvar. Syftet med förslaget är att den samlade verksamheten ska bli såväl mer ändamålsenlig som effektivare. Måttet ”kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår” utgör kvoten mellan kostnader för en genomsnittlig individ för åtgärden och antal vunna kvalitetsjusterade levnadsår för en genomsnittlig in- divid. Den kostnad som är underlag för måttet är differensen mellan den kostnad som tillkommer i den nya organisatoriska ramen och den kostnad som bortfaller som ett resultat av den nya organisa- toriska ramen. Vunna kvalitetsjusterade levnadsår är differensen mellan antal friska levnadsår på grund av den nya organisatoriska ramen och friska levnadsår i den tidigare organisatoriska ramen. Beräkningarna i det tidigare avsnittet antyder att de samhälleliga nettokostnaderna för den samordnade verksamheten i vart fall är låga eller kanske till och med negativa (det vill säga innebärande netto- intäkter). Vi har inga uppgifter om i vilken mån, och i så fall hur mycket, organisationsförändringen medför förbättrad livskvalitet. Men med utgångspunkt i de tidigare kostnadsberäkningarna är det mycket troligt att ett vunnet kvalitetsjusterat levnadsår har en kostnad väl under det gränsvärde som TLV använder sig av vid bedömningar om i vilken mån ett läkemedel ska ingå i förmånssystemet eller inte. Detta talar starkt för att reformen avseende den samordnade verk- samheten är motiverad. 15.8.5Kostnader för nya åtaganden för regioner och kommuner Bedömning: Regioner bedöms få nya åtaganden avseende att bedriva sprututbytesverksamhet samt att hälso- och sjukvården inom den samordnade vård- och stödverksamheten ska vara avgifts- fri för deltagarna i verksamheten. Kommuner bedöms inte få några nya åtaganden som ska ersättas i enlighet med finansieringsprincipen. Vi har valt att utgå ifrån Region kostnader för existe- rande sprututbytesverksamhet och räknat ut vad motsvarande kost- nader blir för övriga regioner i förhållande till befolkningsunder- laget. Skälet till att vi valt just den regionen är att det är den region som har störst befolkning och en av de regioner som har en väl ut- byggd sprututbytesverksamhet. Att utgå ifrån Region kostnader innebär att de flesta regioner bedöms ha högre kostnader för det nya åtagandet att bedriva sprututbytesverksamhet än de har för existerande verksamheter. Det beror på att vårt förslag bedöms vara ambitionshöjande mot den verksamhet som många regioner bedriver . Vi har valt att inte ta hänsyn till att mindre regioner kan ha procentuellt färre personer som tillhör målgruppen, än stor- stadsregionerna. Detta beror på att det behöver finnas en viss grund- bemanning och nivå på verksamheten, för att den ska kunna uppnå resultat för målgruppen. Tabell 15.7 Kostnader sprututbytesverksamhet Vi föreslår att patientavgiften avskaffas för deltagarnas vårdbesök i den samordnade vård- och stödverksamheten. Med patientavgifter avses i detta regelverk avgifter som patienten betalar för besök i öppen vård samband med vård, behandling eller utredning. Grundläggande bestämmelser om regionens rätt att ta ut vårdavgifter finns i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och förordning (1984:908) om vissa statsbidrag för sjukvård m.m. I hälso- och sjukvårdslagen regleras även hur mycket en enskild behöver betala till regioner under en tolv- månadersperiod. Högkostnadsskyddet gäller för besök i öppenvård och innebär att en patient inte ska behöva betala mer än i vårdavgifter för besök i öppen vård . Vi har bedömt att cirka 33 000 personer har behov av insatser i den föreslagna samordnade vård- och stödverksamheten. Vi gör bedöm- ningen att merparten av det uppskattade deltagarantalet på 33 000 kom- mer ha behov av ett flertal hälso- och sjukvårdsinsatser per person , vilket innebär att de skulle nå upp till högkostnadsskyddet om de skulle betala patientavgift. 33 000 personer som skulle betala patientavgifter, upp till högkost- nadsskyddet, innebär en intäkt för regionerna på enligt nuvarande nivå på högkostnadsskyddet. Vi föreslår att regio- nerna ska ersättas för detta genom en justering av de generella stats- bidragen kommuner och regioner. Justeringen av statsbidrag föreslås finansieras genom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social om- sorg, anslaget 1:8 Bidrag till psykiatri. 16Ikraftträdande, förberedelser och stöd till införande 16.1Förslagen träder i kraft Förslag: förslag ska träda i kraft . 16.2Införandet av utredningens förslag ska förberedas Förslag: Införandet av förslagen ska genomföras så att huvud- männen och berörda myndigheter ges förutsättningar att planera förändringarna i respektive uppdrag och ha möjlighet att vidta nödvändiga utvecklingsinsatser gemensamt och var för sig. Medel bör avsättas inom ramen för anslag 1:8 Bidrag till psykiatri för omställning och implementering av förslagen. Stödet föreslås utgå innan och efter ikraftträdandet. Staten ska ingå en överenskommelse med Kommuner och Regioner, SKR om implementeringsstöd till regioner och kommuner. Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys föreslås få i uppdrag att följa upp reformen utifrån dess syfte, samt att initiera en oberoende vetenskaplig utvärdering av den samordnade vård- och stödverk- samhet. Förslagen som vi lägger innehåller betydande förändringar i nuva- rande ansvarsfördelning mellan huvudmännen.