sou · H9B389 · 2021-11-02 00:00:00 — Volym 1 Smittspridning och smittskydd SOU och Ds finns på under Rättsliga dokument. Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser. Tryck och remisshantering: , 2021 Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade, efter överläggningar med partier, att tillsätta en kommission med uppdrag att ut- värdera regeringens, förvaltningsmyndigheternas, regionernas och kommunernas åtgärder för att begränsa spridningen av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 och spridningens effekter. förordnades det tidigare justitierådet och ordföran- den i som ordförande i kommissionen. Som övriga ledamöter förordnades professorn i statsvetenskap vid , pro- fessor emeritus i ledarskap vid , kommundirektören och tidigare vd:n för och Regioner , prästen och kyrkoherden i försam- ling i , professorn i nationalekonomi vid Insti- tutet för internationell ekonomi, , , infektionsläkaren och docenten samt professor emeritus i socialgerontologi vid . förordnades filosofie doktorn som kommissionens huvudsekreterare. Som sekreterare i utred- ningen förordnades fr.o.m. hovrättsassessorn , från kanslirådet , från kammarrättsrådet och filosofie doktorn , från filosofie doktorn , från filosofie doktorn och nationalekonomen , och, slutligen, från filosofie doktorn . Som assistent förordnades från . Kommissionen, som antagit namnet över- lämnade ett första delbetänkande Äldre- omsorgen under pandemin (SOU 2020:80). Kommissionen får här- med överlämna sitt andra delbetänkande under pandemin (SOU 2021:89). Volym 1 Smittspridning och smittskydd Pandemin globalt och i .............................................. Virusets intåg och spridning ....................................... Tidiga smitthärdar i ................................................... Virussekvenser och importvägar ............................................ Offentliga ingrepp och privat beteende................................. Regleringen av smittskyddet .................................................. 4.1.2Smittsamma, allmänfarliga och samhällsfarliga Smittskyddslagar i våra nordiska grannländer ..... 4.2 Vilka ansvarar för smittskyddet? Inspektionen för vård och omsorg ...................... Myndigheten för samhällsskydd och Andra myndigheter och aktörer med anknytning till smittskydd ................................... 4.3 Kommuner och Regioner ...................................... En arbetsgivar- och intresseorganisation............. SKR:s roll i statens styrning på vårdområdet ...... 5.1 Det internationella hälsoreglementet (IHR) ...................... 5.2 Pandemiförberedelser – en kort historik ............................ 5.3Influensapandemi som scenario i 5.4Pandemiförberedelser på nationell, regional och lokal Pandemiförberedelser på nationell nivå ............... Pandemiförberedelser på regional nivå ................ Pandemiförberedelser på lokal nivå ..................... 5.5Identifierade brister i pandemiberedskap innan 5.6Tillgång till och försörjning av läkemedel och 5.6.1Försörjning av sjukvårdsprodukter och 5.6.3Identifierade problem och brister i försörjningen av läkemedel och Pandemiberedskap i våra nordiska grannländer .................. Ökat nordiskt samarbete om Sen vår och ..................................................... Tidiga smittskyddsåtgärder i övriga ...................... Internationell jämförelse av tidiga åtgärder......................... Provtagning och smittspårning .................................. Ansvar för provtagning och smittspårning ......................... Provtagningskedjan för diagnostisering av covid-19 .......... Provtagning av covid-19....................................................... Smittspårning av covid-19.................................................... 7.6WHO:s rekommendationer om provtagning och 7.7EU:s rekommendationer om provtagning och 7.8Rekommendationer och beslut om provtagning och Ansvar för utökad provtagning ........................................... Uppbyggnad av analyskapacitet........................................... Uppbyggnad av storskalig provtagning .............................. Provtagning i praktiken – regionernas arbete ..................... Smittspårning i praktiken – regionernas arbete .................. En jämförelse med fem länder i .............................. Vad är skyddsutrustning? Krav på skyddsutrustning..................................... 8.2Användning av skyddsutrustning – ett skydd för patienter och arbetstagare .................................................... Skydd för patienter ............................................... Skydd för arbetstagare .......................................... Riktlinjer om användning av skyddsutrustning .. information och beslut ........ 8.2.5Motstridiga budskap om användning av 8.3 Tillgången till skyddsutrustning.......................................... 8.3.1Februari 2020: Tidiga tecken på 8.3.2Mars 2020: Fler signaler om brist på 8.3.3April 2020: Fortsatt brist och 8.3.4Maj och : Gradvis ökad tillgång på 8.3.5Hösten 2020: Stabilare läge men risk för fortsatt brist på viss skyddsutrustning ................. : brist på vissa produkter .................... 2020 om bristen på skyddsutrustning.................................. 8.5 Statsbidrag för merkostnader ............................................... 8.5.1En utökad inköpsorganisation inrättades på 8.5.2Socialstyrelsens roll har uppfattats som 8.6Åtgärder från andra myndigheter, SKR, regioner och 8.6.1SKR:s upphandling genom inköpscentralen Regioner och kommuner ...................................... 8.6.3MSB har samordnat och gett operativt stöd 8.6.4Länsstyrelserna har samlat in lägesbilder och haft en koordinerande roll .................................... godkännande av utrustning................................... Samverkan har utvecklats ........................ 8.7Bristande kunskap om behoven inom kommuner under början av pandemin............................................................... Skyddsutrustning i övriga samhällsviktiga verksamheter... Samarbete med näringslivet och civilsamhället ................... Näringslivets och civilsamhällets bidrag .............. Det offentligas förmåga att ta emot ..................... Andra rapporter och iakttagelser 9.2Ökad efterfrågan på läkemedel under inledningen av 9.3Ökning av restanmälda läkemedel både före och under inledningen av pandemin...................................................... Insatser för att säkerställa tillgången till läkemedel ........... Volym 2 Sjukvård och folkhälsa Hälso- och sjukvården före pandemin ........................ Hälso- och sjukvårdens rättsliga reglering.......................... 10.2.1 Ett decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem .. 10.2.2 Statlig styrning genom riksdag, regering och Regioner ansvarar för att erbjuda god vård åt regionens 10.3.1 Regionernas kostnader för hälso- och sjukvård uppgick till 260 miljarder ............................. 10.3.2 Vårdkonsumtion inom regionernas hälso- och 10.3.3 Personalen inom regionernas hälso- och 10.4 Kommuner ansvarar för att erbjuda god vård i boenden, verksamheter och patientens hem........................................ 10.4.1 Personal i boenden och verksamheter inom 10.4.2Brist på legitimerad personal inom hälso- och sjukvård................................................ 10.4.3Svårigheter att identifiera den kommunala hälso- och sjukvårdens kostnader......................... Vårdens IT-system är inte ändamålsenliga .......................... Omställning mot en nära vård ............................................. Hälso- och sjukvårdens katastrofmedicinska beredskap och organisation vid allvarlig händelse ................................ Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården .................. Svensk hälso- och sjukvård i en internationell 10.9.1 God hälsa och goda medicinska resultat .............. Flera utvecklingsområden för hälso- och sjukvården......... Hälso- och sjukvården under pandemin ..................... Pandemins dynamik i slutenvården ..................................... Organisation av covid-19-vården......................................... Organisation av covid-19-vården ......................... 11.2.3Stor påverkan på sjukhusens övriga kliniska Kunskapsinhämtning och riktlinjer...................... Vad är intensivvård? IVA-vården under pandemin ................................ Vårdkvalitet och avvikelser ................................... 11.3.5Ny kunskap, IVA-vård av patienter med Brist på medicinteknisk utrustning och material................ Smittspridning i slutenvården.............................................. 11.6.1 Ökat behov av rehabiliteringsinsatser.................. 11.6.2 Omställd vård och minskade Vad är postcovid? 11.7.2 Osäkra uppgifter om hur många som drabbas .... 11.7.3Riktlinjer för omhändertagande, behandling och rehabilitering i uppbyggnad........................... 11.7.4 Barn och postcovid ............................................... 11.8 Primärvården under pandemin ............................................ 11.8.1Primärvårdens omställning och utmaningar 11.9 Den privata vården har avlastat offentlig vård .................... 11.10 Sjukvårdsrådgivning under pandemin ................................. 11.10.1 Nationell sjukvårdsrådgivning via 1177 ............... 11.10.2 Åtgärder för att möta ökningen av samtal till 11.10.3 Sjukvårdsrådgivning på webben ökade under 11.10.4 En majoritet av befolkningen har högt 11.10.5 Tillgänglighetsdelegationen har lagt förslag som syftar till att tydliggöra ansvaret för 11.11 Vårdanställdas arbetsvillkor under krisen ........................... 11.11.1 Ökad sjukfrånvaro och personalomsättning ....... Arbetsskador och tillbud ...................................... Erfarenheter från hälso- och 12 Inställd och uppskjuten vård..................................... 12.1 Ökat förtroende för hälso- och sjukvården men många har avstått från att söka vård ................................................ Flera studier visar att patienter har avstått från att söka vård under pandemin............................... Patient- och brukarorganisationer bekräftar att patienter har drabbats av inställd vård ............ 12.2 Vårdkonsumtion inom primärvården under pandemin...... Färre primärvårdsbesök till läkare under 12.2.2Vårdgarantibesök till primärvårdsläkare har Distansbesök har ökat under pandemin............... Ökning av digital utomlänsvård ........................... 12.3 Vårdkonsumtion inom specialiserad vård under 12.3.1Minskning av slutenvårdepisoder under 12.4 Färre patienter i akutvården under pandemin ..................... 12.4.1Akutbesök inom den psykiatriska vården 12.4.2Fler barn väntade på förstabesök inom barn- 12.5 Fördjupad analys av inställd och uppskjuten vård .............. 12.5.7 Akut och planerad kirurgi..................................... Brister i register och databaser försvårar uppföljningen Särskilt drabbade av covid-19 ................................... Den ojämlika hälsan – en av pandemins förutsättningar ... Särskilt drabbade grupper .................................................... Skillnader i testbenägenhet .................................................. Skillnader i positiva fall ........................................................ Riskfaktorer för att drabbas av allvarlig covid-19............... Skillnader i dödlighet............................................................ Mer om smittspridningen i äldreomsorgen .................. Avlidna på särskilda boenden under andra vågen ............... Två nya underlag................................................................... Hur kom smittan in? Varför drabbades vissa boenden hårdare? Den sociala isoleringens pris ..................................... Sårbara grupper i pandemin ................................................. Civilsamhället – förutsättningar och stöd........................... Barn och unga ....................................................................... Personer med funktionsnedsättning ................................... Personer med beroendeproblematik ................................... Våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och Riskerna har ökat................................................... En splittrad bild ..................................................... 15.8.3 Aktörernas arbete under pandemin...................... Uppdämda behov på det sociala området................... Ej verkställda SoL- och LSS-beslut ...................................... Färre hemtjänstinsatser och inflyttningar på särskilt boende för äldre .................................................................... Många förändringar i insatser till personer med Andra indikationer på uppdämda eller ökande behov Fjärr- och distansundervisningens effekter ................. Reglering och ansvariga aktörer inom skolväsendet........... Rätten till utbildning ............................................. 17.1.2 Huvudsakliga aktörer inom skolväsendet............ Åtgärder för att säkerställa tillgång till utbildning under 17.2.1 Myndigheters uppföljningar under pandemin ..... 17.2.2Rekommendationer om övergång till fjärr- Regeringens satsningar och resurstillskott .......... 17.2.5Stöd för att underlätta arbetssituationen för lärare och elever ..................................................... 17.2.6Tekniska förutsättningar för att bedriva fjärr- 17.2.7Stöd för elever och studenter med 17.2.8 Stöd för särskilt utsatta elever .............................. Effekter på skolresultat och psykisk hälsa hos elever Effekter på skolresultat......................................... 17.3.2 Effekter på psykisk hälsa ...................................... 18 Kommissionens sammanfattande bedömning och Virusets spridning i .................................................. hantering av pandemin........................................... 18.2.1 Frivilliga, mindre ingripande och sena åtgärder .. Provtagning och smittspårning ............................ Skyddsutrustning och läkemedel ......................... Hälso- och sjukvården under pandemin ............................. 18.3.1 Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera 18.3.2 Inställd och uppskjuten vård ................................ Indirekta konsekvenser av pandemin .................................. 18.4.1 Den sociala isoleringens pris ................................ Fjärr- och distansundervisningens effekter ......... Brister bakom den svenska pandemihanteringen ............... Smittskyddslagstiftningen är otillräcklig............. 18.5.2 Smittskyddsläkarna bör få en starkare En undermålig pandemiberedskap ....................... En problematisk ansvarsfördelning...................... Bilaga 2 Personer som kommissionen har träffat..................... Bilaga 3 Personer som kommissionen har frågat ut ................. Ett forskningsprogram om covid-19 i : Smittspridning, bekämpning och effekter på individer och samhälle .................................................. Avancerad sjukvård i hemmet Barnets rätt i samhället Disease Prevention and Control) Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, EU:s system för tidig varning och reaktion för barn, unga och vuxna med utvecklingsstörning/intellektuell Gruppen för strategisk samordning hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, EU-arrangemangen för integrerad politisk Inspektionen för vård och omsorg EU:s Joint Procurement Agreement Lagen om stöd och service till vissa Myndigheten för samhällsskydd och Myndigheten för ungdoms- och Nationellt centrum för kvinnofrid Nationella kompetensteamet mot hedersrela- terat våld och förtryck vid i Nationellt organ för dialog och samråd mellan regeringen och det civila samhället Polymerase , en metod för att upptäcka arvsmassa (RNA) från viruset (molekylärbiologisk metod för att spåra ett , Kansliet för krishantering En elektronisk plattform för anmälan av Tjejers rätt i samhället Myndigheten för vård- och omsorgsanalys framstår som ett genomsnittligt europeiskt land sett till antalet döda under pandemins första och andra våg. Under den tredje vågen har dödstalen varit låga och har klarat sig bättre än de flesta länder i . valde en annan väg än många andra länder. Det svenska vägvalet byggde på frivillighet och personligt ansvarstagande snarare än mer ingripande åtgärder. Flertalet andra länder använde i stället större mått av nedstängningar eller andra ingripande regle- ringar. Huruvida det svenska vägvalet var rimligt eller om det hade varit bättre att vidta andra typer av åtgärder för att begränsa sprid- ningen av viruset återkommer kommissionen till i slutbetänkandet. Kommissionen behöver i det fortsatta arbetet få en bättre insikt i vilken information som centrala beslutsfattare hade till stöd för sina bedömningar avseende smittskyddsåtgärder under pandemins olika skeden. Dessutom återstår flera andra aspekter av den svenska kris- hanteringen att utreda och bedöma. Det gäller särskilt krisens på- verkan på samhällets och enskildas ekonomi och vilken förmåga den svenska samhällsorganisationen och dess institutioner hade att han- tera en kris. Först därefter kan kommissionen bedöma om det sven- ska vägvalet innebar en rimlig avvägning mellan effektivt smittskydd och andra intressen. Med ett sådant underlag kan också frågor om ansvar bedömas bättre. Kommissionen har initierat ett forskningsprogram – Ett forsk- ningsprogram om covid-19 i : Smittspridning, bekämpning och effekter på individer och samhälle – i samarbete med forskare vid . Programmet bygger på en mycket omfat- tande insamling av uppgifter om medicinska och socioekonomiska utfall, oftast på individnivå, från ett stort antal källor. deltar ett trettiotal externa forskare vid olika lärosäten och insti- tutioner i programmet. Ett antal av dessa har skrivit underlagsrap- porter till detta betänkande. Vi har också anlitat några fristående experter som även de har försett oss med underlagsrapporter. Kommissionens viktigaste övergripande slutsatser utifrån den granskning som genomförts och som redovisas i detta betän- kande är: •Sveriges hantering av pandemin har präglats av senfärdighet. De inledande skyddsåtgärderna var otillräckliga för att stoppa eller ens kraftigt begränsa smittspridningen i landet. •Det svenska vägvalet har betonat smittskyddsåtgärder som byg- ger på frivillighet och personligt ansvar, snarare än mer ingri- pande åtgärder. •Den svenska pandemiberedskapen var undermålig. •Smittskyddslagstiftningen var och är otillräcklig för att möta ett allvarligt epidemiskt eller pandemiskt utbrott. •Sveriges smittskydd var och är decentraliserat och fragmenterat på ett sätt som gör det oklart vem som bär ansvaret för helheten när en allvarlig infektionssjukdom drabbar landet. •Hälso- och sjukvården har med kort varsel kunnat ställa om och skala upp vården av sjuka i covid-19. Det är i stor utsträckning personalens förtjänst. Omställningen har skett till priset av en extrem belastning för de anställda liksom inställd och uppskjuten vård. Vi kommer därför att leva med pandemins konsekvenser . •Det finns på flera områden en besvärande brist på data som gör det svårare att övervaka pandemin medan den pågår och att full- gott utvärdera pandemihanteringen i efterhand. Såvitt vi nu vet började coronaviruset spridas i den kinesiska staden . med- delades fall från ytterligare länder, i , och . Viruset spred sig sedan till , troligen via . Tidigt kom diskussionen att kretsa kring skidturismen i . Skolorna i många europeiska länder har vinterlov och många åkte på semester till turistorter inom alp- området. Studier visar att regioner som i likhet med hade sportlov vecka 2020 drabbades av en betydligt högre överdöd- lighet vecka 14–23 jämfört med regioner som hade sportlov under andra veckor. Sportlovsresor till spelade alltså en stor roll i tidiga smittspridning. Kommissionen har för att få en bild av hur smittan kom till Sve- rige och spred sig vidare i landet beställt en underlagsrapport som bygger på analyser av virusets arvsmassa. Kommissionen har också använt sig av andra uppgifter som samlats in genom uni- versitets covid-19-program, om utlandsresor under de kritiska veck- orna . Utifrån denna information kan kommissionen dra följande tre slutsatser: 1.Om viruset alls fanns i omlopp i före vecka 2020 har dess utbredning varit högst begränsad. 2.Viruset spreds sannolikt till via resor från främst och 2020. 3.De allra flesta som insjuknade i covid-19 blev smittade i snarare än utomlands. När viruset hade nått spred det sig snabbt i landet. i backspegeln var uppgången i smittspridningen troligen betydligt mer dramatisk än vad som framgick av de data myndigheterna presenterade i realtid. Smittan har inte varit jämnt fördelad i befolkningen. De analyser som gjorts inom universitets covid-19-program visar att, allt annat lika, yrkesgrupper som utsätts för särskilt stora kon- takter med andra människor har löpt högst risk att smittas. Smitt- risken har också varit större för dem som jobbar på större arbets- platser, liksom för dem som lever i större familjer. När pandemin slog till visar data hämtade från för- flyttningar av mobiltelefoner att människors rörlighet minskade snabbt, redan innan uppmanade till hemar- bete och att avstå onödiga resor. Människor valde alltså – även utan råd och rekommendationer – att ändra sitt beteende för att minska risken att bli smittade eller smitta andra. I ett internationellt perspektiv har befolkning en god hälsa. finns det avsevärda skillnader mellan olika grupper. Även pandemin har drabbat olika befolkningsgrupper olika hårt. Enligt två underlagsrapporter var sjuklighet och dödlighet i covid-19 tydligt förknippat med utbildningsnivå, inkomst samt kön och civil- stånd. Individer med lägre utbildning, lägre inkomster samt män och ensamstående löpte en större risk att bli inlagda på sjukhus och IVA samt att avlida till följd av covid-19, jämfört med individer med högre utbildning eller inkomster respektive kvinnor och gifta (eller samboende). Mycket talar för att skillnader i risk att smittas och i underliggande hälsa inte ensamt kan förklara dessa socioekonomiska och demografiska skillnader. Forskningen visar att risken att utveckla allvarlig covid-19 och att avlida som en följd av covid-19 var särskilt hög bland utrikes födda personer, även när socioekonomiska, demografiska och medicinska faktorer beaktas. Risken sjönk under andra och tredje vågen men var ändå anmärkningsvärt hög. Risken var även hög bland äldre i befolkningen och bland per- soner på särskilt boende var risken hög även under den andra vågen, trots god tillgång till skyddsutrustning, utökad provtagningskapa- citet och bättre kunskaper. Även under den andra vågen ser kommissionen ett tydligt sam- band mellan den allmänna smittspridningen och smitta på särskilda boenden för äldre. De virusvarianter som förekom på särskilda bo- enden under den tidiga pandemin var desamma som de varianter sportlovsresenärer tog hem från och och som spreds i det omgivande samhället. Det stärker kommissionens be- dömning i det första delbetänkandet om att den allmänna smitt- spridningen var den främsta källan till spridningen på särskilda bo- enden. Forskning som ligger till grund för ännu en underlagsrapport till kommissionen tyder på att smittan tog sig in på boenden via per- sonalen snarare än de anhöriga. Enligt forskningen i en annan under- lagsrapport har risken för att dö i covid-19 varit högre i boenden med högre personalomsättning och på större boenden. Huruvida bo- endet var privat eller offentligt tycks däremot inte ha påverkat risken att insjukna eller dö. Det saknas fortfarande mycket kunskap om smittspridningen i äldreomsorgen. Detta speglar i stort bristen på nationella data kring särskilda boenden för äldre. Kommissionen anser att denna brist måste åtgärdas, inte minst för att göra det möjligt att när smitta