sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Med förebyggande rusmedelsarbete avses verksamhet som syftar till att minska användningen av rusmedel och till att begränsa de hälso- relaterade, sociala och samhällsrelaterade skador som användningen av rusmedel orsakar (2 § 2). Det är Social- och hälsovårdsministeriet som leder och och välfärd som utvecklar och styr det förebyggande rus- medelsarbetet i hela landet i samarbete med andra myndigheter (4 §). Regionförvaltningsverken styr inom sitt verksamhetsområde det före- byggande rusmedelsarbetet, planerar och utvecklar det i samarbete med andra myndigheter och med sammanslutningar samt stöder kom- munerna inom verksamhetsområdet vid genomförandet och utveck- lingen av det förebyggande rusmedelsarbetet. Kommunen svarar, enligt 5 §, för organiseringen av det förebyg- gande rusmedelsarbetet inom sitt område och utser ett organ med ansvar för det förebyggande rusmedelsarbetet. 17https://stm.fi/sv/service-for-missbrukare, . 18Med rusmedel avses i lagen alkoholhaltiga ämnen, narkotika samt läkemedel och andra ämnen som används i berusningssyfte (2 § 1). Vad som i lagen föreskrivs om rusmedel gäller också tobaksprodukter och penningspel. Utbyte av sprutor och andra redskap Enligt 2 kap. 6 § i förordningen om smittsamma sjukdomar /146 ankommer det på det kommunala organ som svarar för bekämpningen av smittsamma sjukdomar, samt den ansvariga läkare som svarar för smittsamma sjukdomar, att 1) sörja för bekämpningen av smittsamma sjukdomar, vilket omfattar hälsorådgivning, och att 2)sörja för utbyte av sprutor och andra redskap i fråga om personer som använder droger intravenöst i enlighet med vad som är behövligt med hänsyn till bekämpningen av smittsamma sjukdomar. Frågan om konsumtionsrum har diskuterats i . De som är för ett sådant förslag menar bland annat att det är de som är mest mar- ginaliserade, hemlösa och som inte har tillgång till en säker använd- ningsplats, skulle dra mest nytta av ett konsumtionsrum.19 En del kritiker menar att konsumtionsrum skulle gå emot lagstiftningen eftersom det är straffbart att inneha och bruka narkotika. menar andra att lagstiftningen gör det möjligt att öppna dylika rum. Från brukarorganisationshåll har också hörts positiva röster om konsumtionsrum.20 Någon reglering av frågan synes ännu inte ha genomförts. Social- och hälsovårdsministeriets förordning 33/2008 om avgiftning och substitutionsbehandling av opioidberoende personer med vissa läkemedel tillämpas när läkemedelspreparat som innehåller buprenorfin eller metadon används för avgiftning och substitutionsbehandling av opioidberoende personer.21 19I särskilda rum får missbrukare injicera droger i en hygienisk miljö – kan få sitt första men först krävs en tyst överenskommelse med polisen Huvudstadsregionen svenska.yle.fi. 20”kan inte gå emot lagen” – Motion om narkotikarum får både ris och ros Tala om knarket svenska.yle.fi. 21Förordningen tillämpas inte när läkemedelspreparat som innehåller buprenorfin eller meta- don används som stödbehandling vid somatiska sjukdomar hos opioidberoende personer i ett Enligt 2 § avses med substitutionsbehandling behandling av en opioidberoende person med hjälp av läkemedelspreparat som inne- håller buprenorfin eller metadon i syfte att rehabilitera och få perso- nen drogfri eller att minska skadorna och förbättra patientens livs- kvalitet. Substitutionsbehandling får inledas i fråga om en sådan opioid- beroende patient som inte har kunnat avvänjas från opioider (3 §). Målet med substitutionsbehandlingen ska klarläggas när behand- lingen inleds och målet ska vid behov ses över. Målet ska vara att minska skadorna, i synnerhet när det gäller personer som sannolikt inte helt och hållet kan upphöra att använda narkotika, men för vars del behandlingen sannolikt kan förebygga spridning av smittsamma sjukdomar och andra men för hälsan och således förbättra livskva- liteten. Dessa patienter kan, enligt 3 §, förberedas för rehabiliterande substitutionsbehandling som är mer krävande. Vårdbehovet hos en opioidberoende person ska bedömas och vården genomföras vid en hälsovårdscentral, en enhet inom miss- brukarvården eller en enhet för hälso- och sjukvård inom ”fångvårds- väsendet” (4 §). Är vården av krävande natur ska vårdbehovet bedömas och vår- den inledas och genomföras vid en verksamhetsenhet som drivs av en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt, vid ett i lagen angivet social- sjukhus eller vid ett statligt sinnessjukhus. Vården kan fortsätta i samarbete med den enhet som inlett vården om enheten har till- räckliga förutsättningar att ge denna vård. Substitutionsbehandling ska på grund av vårdens långvariga karaktär förläggas så nära patien- tens bostadsort som möjligt. Vårdbehovet ska bedömas och vården inledas polikliniskt, om det inte finns särskilda skäl att göra bedöm- ningen och inleda vården vid en anstalt (4 §). Vård av en opioidberoende person ska baseras på en vårdplan som utöver läkemedelsbehandlingen anger målet för vården, övrig medi- cinsk och psykosocial behandling av patienten, rehabilitering och upp- följning av behandlingen (5 §). läge där abstinenssymtom försämrar patientens kliniska tillstånd eller försvårar behandlingen. På vård som avses i förordningen tillämpas dessutom lagen om missbrukarvård (41/1986), lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992), 14 och 15 b § i folkhälsolagen (66/1972) samt 3 och 31 § i lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989). Tvångsvård vid missbruk benämns vårdförordnande. En person med missbruk kan oberoende av sin vilja förordnas till vård, om det visat sig omöjligt att ordna vård och omsorg för honom eller henne genom sådan service som bygger på frivillighet, eller om den har visat sig otill- räcklig (2 kap. 10 § första stycket ML). Förutsättningarna för ett vårdförordnande är därutöver att han eller hon 1.om bruket av rusmedel inte avbryts och behövlig vård ges, till följd av sjukdom eller skada som han eller hon lider av eller genom sitt bruk av rusmedel håller på att ådra sig, är iomedelbar livsfara eller håller på att ådra sig sådan allvarlig skada ifråga om sin hälsa som kräver brådskande vård (hälsorisk), eller 2.till följd av sitt bruk av rusmedel genom sin våldsamhet allvarligt äventyrar en familjemedlems eller annan persons hälsa, säkerhet eller psykiska utveckling (våldsamhet). Vad som stadgas i 1 mom. p. 2 tillämpas inte på den som är , om inte särskild anledning därtill föreligger. Om det föreligger en hälsorisk kan ansvarig läkare vid hälsovårds- central eller behörig överläkare vid sjukhus, med stöd av utlåtande av annan läkare, förordna att någon oberoende av sin vilja ska intas för vård under högst (2 kap. 11 § ML). Vad gäller kortvarig vård på grund av våldsamhet gäller, enligt 2 kap. 12 § ML, att tjänsteinnehavare med yrkesmässig behörighet som socialarbetare och som förordnats att sköta uppgiften av det organ som ansvarar för kommunens socialvård har rätt att under vissa förutsättningar förordna att en ”missbrukare” oberoende av sin vilja på grund av våldsamhet ska tas in för vård under högst för avbrytande av bruket av rusmedel och för att besluta om därtill anslutna andra åtgärder. Ett sådant beslut ska underställas förvaltningsdomstolen för fastställelse. Förvaltningsdomstolen kan, enligt 2 kap. 13 § ML, på framställ- ning av socialnämnden besluta att en person på grund av våldsamhet ska förordnas till vård oberoende av sin vilja under högst , då den i 12 § angivna vårdtiden visat sig vara otillräcklig. Det är kommunerna som primärt är ansvariga för icke-medicinska insatser vid skadligt bruk och beroende av alkohol och narkotika. Behandling till personer med ”stofmisbrug” regleras i service- lagen (serviceloven)22 medan vården av personer med alkoholberoende regleras i hälso- och sjukvårdslagen (sundhedsloven). Kommunen ska, enligt 101 § servicelagen, erbjuda social behandling till personer med drogmissbruk (stofmisbrug) på grundval av en helhetsorienterad utredning om den enskildes problem och behov. Den primära målgruppen för social drogmissbruksbehandling är enskilda med ett behandlingskrävande bruk av rusmedel.23 Med ”stofmisbrug” förstås ett bruk av rusmedel som medför sociala, psykiska och/eller fysiska problem för den enskilde. Det är konsekvenserna av ett bruk av rusmedel, och inte uteslutande bruket i sig, som avgör om en person har ett ”stofmisbrug”. Med ”rusmedel” avses här psykoaktiva ämnen som intages i syfte att uppnå berusning, inte alkohol.24 Social behandling definieras som sociala insatser som har till syfte att antingen få missbruket av rusmedel att upphöra, att reducera intaget eller förebygga att intaget förvärras eller, att reducera ska- dorna av missbruket.25Definitionen lägger vikt vid att målet med behandlingen är avhängig en helhetsvärdering av den enskildes be- hov, resurser och önskemål. Ett fullständigt upphörande av drogmissbruket är inte ett rele- vant mål för alla. Social drogmissbruksbehandling ska öka den en- skildes funktionsnivå och höja livskvaliteten med utgångspunkt i den enskildes egna önskningar och mål mot återhämtning. Ett erbjudande om social behandling ska genomföras senast efter det att den enskilde vänt sig till kommunen. Den som blivit hänvisad till behandling kan som regel välja att bli behandlad i 22Vilket kompletteras med substitutionsbehandling som regleras i hälso- och sjukvårdslagen. 23Socialstyrelsen, Nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling, s. 12. 24Socialstyrelsen, Nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling, s. 11. 25Socialstyrelsen, Nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling, s. 12. ett annat offentligt eller privat behandlingsalternativ av motsvarande karaktär. Enligt 101 a § servicelagen ska kommunen erbjuda anonym, ambu- lerande behandling till personer som har ett behandlingskrävande drogmissbruk, men som inte har andra sociala problem. Enligt de nationella riktlinjerna ska det etableras samarbetsavtal och strukturer för koordination mellan den sociala behandlingen och andra relevanta aktörer så som anhöriga, medarbetare i psykiatrin, läkare, boendestödjare, jobbcenter och aktörer från civilsamhället.26 Det är sjukvården (sundhedsvaesenet) som, enligt sundhedsloven, har att främja befolkningens hälsa och att förebygga och behandla sjukdom, lidande och funktionsbegränsningar. Personer med sociala, fysiska och/eller psykiatriska utmaningar utöver drogmissbruket har behov av en helhetsorienterad, rehabiliterande insats. Det är därför viktigt att drogmissbruksbehandlingen äger rum integrerat27 och som minimum koordinerat med behandlingen av eventuella psykiska och fysiska sjukdomar samt sociala28 insatser. Med koordinerad insats menas att förlopp, till exempel behandlingen och jobbcentret, under- stödjer varandra och att en konkret medarbetare har ansvaret för koordineringen. Som hjälpmedel kan därvid användas till exempel behandlingsplaner, handlingsplaner, koordinerade insatsplaner och en fast mötesstruktur och formaliserade samarbetsavtal.29 I de nationella riktlinjerna fästs uppmärksamhet på att psykiatrisk problematik och rusmedelsmissbruk generellt medför risk för kog- nitiv funktionsnedsättning och att det är viktigt att ta höjd för detta i anslutning till behandling och insatser. Tillsammans kan den psy- kiatriska behandlingen och den kommunala psykosociala insatsen medverka till att öka den enskildes utbyte av drogmissbruksbehand- lingen. Personer med rusmedelsproblematik lider också ofta av soma- tiska sjukdomar och kan vara multisjuka vilket är en uppgift för hälso- och sjukvårdsprofessionen. 26Socialstyrelsen, Nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling, s. 34 f. kan metoden ACT understödja en integrerad insats. , Nationale ret- ningslinjer for social stofmisbrugsbehandling, s. 40. 28Insatser som kan reducera sociala problem som bidrar till att drogmissbruk inleds eller fortgår. Det kan t.ex. vara fråga om hemlöshet, familjeproblem eller ekonomiska problem. 29Socialstyrelsen, Nationale retningslinjer for social stofmisbrugsbehandling, s. 39. Se även , Retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner. Till skillnad från social drogmissbruksbehandling, som regleras i servicelagen, regleras alkoholbehandling i hälso- och sjukvårdslagen. Det är kommunen som, enligt 141 § den lagen, har att erbjuda av- giftsfri behandling till personer med alkoholmissbruk. Liksom i fråga om drogmissbruk gäller en behandlingsgaranti om Behandling och rådgivning ska erbjudas anonymt om den en- skilde önskar detta. Behandling på alkoholambulatorium är kostnads- fri, oavsett var patienten bor. I uppskattas cirka 13 000 personer ha ett aktivt injektions- missbruk. Effektiva system med utlämning av steril utrustning i och utanför behandlingscentra är ett essentiellt verktyg för att förebygga HIV, hepatit B och C och andra smittsamma sjukdomar och injek- tionsskador som en följd av att sprutor återanvänds bland personer med injektionsmissbruk. I är de förebyggande insatserna, bland annat insatser för att förebygga dödsfall och sjukdomar som en följd av injektions- missbruk kommunens ansvar, som enligt § 119 i hälso- och sjukvårds- lagen (sundhedsloven) har ansvaret för att etablera förebyggande insatser till medborgarna. Det skiljer sig i fråga om hur kommunerna i anordnar sociala insatser och hälso- och sjukvårdsinsatser, bland annat vilka skadereducerande insatser som erbjuds personer med ett injektions- missbruk. I en undersökning fastställdes att 56 kommuner utlämnade injektionsutrustning inom den egna kommungränsen medan ytterligare 13 kommuner erbjöd steril injektionsutrustning genom den kommun som ansvarade för behandlingen av personer med injektionsmissbruk. Totalt utlämnade av de tillfrå- gade kommunerna steril injektionsutrustning i olika omfattning.30 Udlevering af sterilt injektionsudstyr til personer med et IV-stof- brug. Målgruppen för utlämning av sterila injektionsverktyg är perso- ner med ett intravenöst drogmissbruk och gäller både dem som är inskrivna i behandling och de som inte är i kontakt med behand- lingssystemet. Av inspirationskatalog till kom- munerna framgår dock att utrustning till andra former för intag har en smittreducerande effekt i förhållande till HIV och hepatit C och det kan med fördel också erbjudas utrustning till detta som supp- lement till injektionsutrustningen. Detta kan också understödja att den enskilde inte övergår till ett injektionsmissbruk. I , liksom internationellt, rekommenderas lätt och gratis tillgång till steril injektionsutrustning som en del av skadereduce- rande insatser vid ett intravenöst missbruk. Detta kan ske genom lokala ordningar för utlämning av ren utrustning samt retursystem för insamling av använd utrustning. I inspira- tionskatalog framhålls dock att en systematisk utlämningspraxis inte kan stå ensam som skadereducerande initiativ. Det finns evidens för att den skadereducerande effekten av de samlade insatserna optime- ras när de erbjuds . Därför bör utlämningspraxis ”sam- tänkas” med övriga sociala- och hälso- och sjukvårdsinsatser som till exempel drogbehandling, vaccinationer samt tillgång till naloxon och prevention.31 Som minimum utlämnas ett ”fiksekit” bestående av sprutor, kany- ler och vattenampuller med sterilt vatten. Vidare rekommenderas att det lämnas ut spritservetter, askorbinsyra, filter, kokkärl och/eller okrossbara kanylboxar samt kanyler av andra storlekar om det efter- frågas. Utrustning utlämnas i de mängder som den enskilde drogmiss- brukaren efterfrågar utan begränsning.32 Vid etablering, eller kvalificering av existerande utlämningspraxis, tas utgångspunkt i lokala behov. Det kan etableras stationära utläm- ningsställen där det är möjligt och relevant, till exempel på rusmedels- center, apotek, injiceringsrum, härbärgen m.m. samt genom mobil utlämning via till exempel socialsjuksköterskor eller hemsjukvård. Det bör vara fokus på lätt och diskret tillgång till utrustning utan övervakning. Den enskilde ska också får rådgivning utifrån egna behov om till exempel utrustning, injicering, möjligheten att få drogmissbruks- 31Sundhedsstyrelsen, Udlevering af sterilt injektionsudstyr til personer med et IV-stofbrug. Inspirationskatalog, s. 7. 32Sundhedsstyrelsen, Udlevering af sterilt injektionsudstyr til personer med et IV-stofbrug. Inspirationskatalog, s. 8 f. behandling, allmänna hälsotillstånd, smitta, överdosbehandling och säker hantering av använd utrustning. Det krävs ingen särskild kompetens för att kunna lämna ut steril injektionsutrustning. Det är dock en fördel om utlämnande personal har kunskap om och kan ge råd om skadereduktion och överdos- behandling.33 I öppnades första rum där ”narkomaner” kan komma och injicera sina droger. hade 34 000 injektioner gjorts i rummet, vilket betyder att färre narkomaner tar sina droger utomhus i området. Rummet har också räddat liv eftersom sjukvårdspersonalen som finns på plats har kunnat förhindra att överdoser har lett till dödsfall och ska det dessutom bli fler så kallade fixrum i Danmark.34 Det är kommunerna som ansvarar för den samlade substitutions- behandlingen.35 Fr.om. åvilar det kommunstyrel- sen att erbjuda kostnadsfri medicinsk behandling med euforiserande ämnen till drogmissbrukare (substitutionsbehandling). Det framgår av 142 § hälso- och sjukvårdslagen att kommunen ska erbjuda per- soner med ett drogmissbruk kostnadsfri medicinsk behandling med beroendeframkallande läkemedel.36 Behandlingen kan ske vid kom- munens egna institutioner eller genom ingående av avtal med andra kommuner, regioner eller privata institutioner. Behandlingsgarantin gäller även här. Det är en medicinsk uppgift att ta ställning till behovet av medi- cinsk behandling vid opioidberoende. En kommun kan därför inte utan en medicinsk bedömning hänvisa den enskilde patienten till substitutionsbehandling. 33Sundhedsstyrelsen, Udlevering af sterilt injektionsudstyr til personer med et IV-stofbrug. Inspirationskatalog, s. 13. 35Se Sundhedsloven, Autorisationsloven, Serviceloven samt retssikkerhetdsloven. 36Vem som får ordinera beroendeframkallande läkemedel som ett led i behandling av personer med drogmissbruk regleras i 41 § lagen om auktorisation av hälso- och sjukvårdspersonal och om medicinsk verksamhet (auktorisationslagen). Det är inte alla läkare som kan skriva ut beroendeframkallande läkemedel för substitutionsbehandling. Ordinationsrätten tillkom- mer endast läkare anställda vid kommunala, regionala eller privata institutioner i de behandlingsutbud som kommunen etablerar eller ingår avtal med. Enstaka ordinationer som ett led i abstinensbehand- ling av kort varaktighet kan dock utföras av andra läkare. En substitutionsbehandling får inte inledas eller fortsätta utan att patienten har gett sitt informerade samtycke, såvida inte annat följer av lag. Behandling kan dock ges i akuta situationer om patienten inte är i stånd att ta ställning till behandling. Anonym ambulant behand- ling enligt servicelagen kan inte komma i fråga vid substitutions- behandling.37 Substitutionsbehandling bör alltid äga rum i ett sammanhang med ett erbjudande om en psykosocial insats. Nyttan av substitutions- behandlingen är avhängig både en tillräcklig dosering och omfatt- ning och kvalitet av den samtidiga psykosociala behandlingen.38 Beslut att erbjuda substitutionsbehandling ska tas i ljuset av huru- vida behandlingen är relevant för att realisera de mål som ingår i en eventuell social handlingsplan. Dessutom ska det föreligga ett bero- ende av opioider så som det definieras i ICD 10 och den enskilde ska önska behandlingen, vilket ska tilläggas särskild vikt. För att förebygga opioidöverdosdödsfall och skadeverkningar efter opioidförgiftningar ska alla, som är eller kommer i behandling för missbruk av heroin och andra opioider få ett erbju- dande om en kurs i första hjälpen och i användningen av naloxon. Dessutom ska delas ut ett naloxon-kit. Naloxon kan enbart fås efter recept. För att kunna använda naloxon ska det ordineras av läkare och användaren ska ha delegerats upp- giften av läkaren.39 37Sundhedsdstyrelsen, Vejledning nr 10375 af 28/12/2016, till læger der behandlar opioid- afhængige patienter med substitutionsmedicin. 38Sundhedsdstyrelsen, Vejledning nr 10375 af 28/12/2016, till læger der behandlar opioid- afhængige patienter med substitutionsmedicin, s. 37. 39Sundhedsstyrelsen, Supplement till Vejledning nr 10375 af 28/12/2016, till læger der behandlar opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin. Behandling med heroin (diacetylmorphin) Av § 1 stk. 2 i lag nr 748 av om euforiserande ämnen framgår att ministern för sundhed kan bestämma att euforiserande ämnen kan användas för medicinska ändamål som ett led i medicinsk behandling av personer med drogmissbruk. I ”Bekendtgørelse nr 125 af 18/02/2009 om ordination af diace- tylmorphin (heroin) som led i lægelig behandling af personer for stof- misbrug”, har fastlagt regler om ordination av och behandling med heroin. Enligt 1 § får behandling endast äga rum på institutioner som har utsett en av godkänd behandlingsansvarig läkare. För att en läkare ska godkännas ska han eller hon vara 1) specialist i allmänmedicin, intern medicin psykiatri eller ha annan relevant specialitet, 2) ha ingående klinisk erfarenhet av substitutionsbehand- ling, 3) ha kunskap om somatisk och psykiatrisk komorbiditet vid drogmissbruk och 4) erfarenhet med en helhetsorienterad drogmiss- bruksbehandling, som omfattar både den medicinska och den sociala behandlingsinsatsen. Förstavalsbehandlingen vid opioidberoende är buprenorphin, alter- nativt methadon. Indikation för behandling med diacetylmorphin är ett fortsatt missbruk av ordinerade eller illegala opioider och att, efter en konkret värdering, peroral substitutionsbehandling med buprenor- phin/methadon eller injicerbar methadon, inte haft tillräcklig effekt.40 Syftet med behandlingen är i första hand att förebygga ett för- sämrat hälsotillstånd och på att uppnå en förbättring av patientens livskvalitet såväl hälsomässigt som socialt. För behandling med injicerbar diacetylmorphin ska en rad för- utsättningar vara uppfyllda: 40Vejledning om ordination af diacetylmorphin (heroin) ved opioidavhængighed, s. 3. •ett regelbundet intravenöst missbruk av ordinerade eller illegala opioider trots buprenorphin eller methadonbehandling inom de föregående 12 månaderna, •ingen aktiv eller obehandlad svårare psykisk sjukdom som gör att patienten inte kan medverka i injektionsbehandlingen, •ingen svårare somatisk sjukdom som kontraindicerar behandlingen, •inget betydande alkoholmissbruk, •inget betydande missbruk av benzodiazepiner, •ingen graviditet, amning eller aktuella planer på graviditet, •acceptera krav på övervakad självadministration. Indikation för behandlingen ska som minimum utvärderas en gång . Diacetylmorphin finns som läkemedel i två administrationsformer, intravenös och peroral. Behandling med injicerbar diacetylmorphin är förbehållet personer med injektionsmissbruk av opioider. Peroralt kan övervägas om patienten inte har tillgång till lämpliga vener.41 Om patienten önskar avsluta behandlingen ska patienten ställas om till behandling med methadon eller buprenorphin innan över- flyttning till annan behandling. Det kan också vara nödvändigt att avsluta behandlingen om patienten inte är i stånd till att samarbeta om behandlingen. Behandlingen kan pausas i samband med semester, utlandsresa eller inläggning på sjukhus. Dessutom är det nödvändigt att ställa om till peroral behandling vid intagning i kriminalvårdsanstalt. Vid uppehåll ska man innan behandlingen återupptas för- säkra sig om att det är fortsatt indikation för behandling med diace- tylmorphin. 41Vejledning om ordination af diacetylmorphin (heroin) ved opioidavhængighed, s. 4. Behandlingen vid drogmissbruk ska enligt servicelagen vara ordnad så att det kan ges differentierade erbjudanden efter en konkret och individuell värdering av den enskildes behov av behandling.