sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — En ansökan om vård kan göras av personen själv, en närstående eller en socialsekreterare och ansökan ska ställas till institutionens chef. Till ansökan ska läggas en rekommendation av en läkare med ett ut- låtande om att läkaren själv har undersökt personen och att hen upp- fyller kriterierna. Om en sådan ansökan föreligger kan personen föras till tvångsvårdsinstitutionen och kvarhållas där i avvaktan på att institutionschefen eller en läkare genomför en under- sökning av personen. Förhandling i domstol sker i . Det betonas i lagen att domstolen inte är bunden av några regler eller praxis när det gäller utformningen av process eller vilken information man önskar inhämta för att få ett underlag. Domstol kan fatta beslut om man är övertygad om a) att kriterierna gäller, b) att kvarhållning och behandling är nödvändig och c) att det finns intyg om att behandling kan ges på treatment centre. Kvarhållning gäller efter att personen har kommit till treatment center. Om personen inte har anlänt till treatment center så gäller inte beslutet längre. I NSW granskas läkarintyget av domstol så snart möjligt och vanligt- vis . Hearing hålls av domare på behandlingsinstitu- tionen och det betonas att mötet ska ske med minsta nivå av forma- litet och teknikalitet. Domaren ska beakta huruvida den föreslagna behandlingen kan vara till nytta, vad personen själv önskar samt kul- turella faktorer. Domstolen består av fem personer varav tre är läkare med erfarenhet av beroendebehandling. Domstolen kan kräva att personen ifråga förs till domstolen för att vara med under hearing, den kan auktori- sera en person som undersöker och intervjuar personen enskilt samt begära att få ta del av alla journaler från hälso- och sjukvården. Själva vårdinsatsen ges på ’s hospital i . Över- läkaren måste undersöka personen och fatta beslut om att kriterierna fortfarande gäller. Vårdtiden är maximerad med fokus på medicinskt övervakad abstinensbehandling samt att personen ska kunna återfå beslutsförmåga. I NSW bedrivs vården på specialiserade vårdenheter för inneliggande vård, Invol- untary Drug and Alcohol Treatment (IDAT), av vilka det finns två inom delstaten med 4 respektive 8 bäddar. Behandlingen som varar maximalt består av medicinskt övervakad abstinensbehand- ling och mobilisering. Det har inte varit möjligt att finna information om behandlingsinne- håll, sannolikt för att senaste vårdtillfället var 2016. ska läkare muntligen och skriftligen informera om lagen och om den enskildes rättigheter. Personen kan ange en annan person med uppdrag att bevaka hens intressen, s.k. ”nominated person”/kontaktperson. Kontaktperson har rätt till infor- mation om behandling och att bli konsulterad under processen som till exempel under tvångsvårdsförhandling. En allmän advokat ska få information om att en person har förts till tvångsvårdsinstitution och besöka personen för att erbjuda sina tjänster. Den enskilde, och dennes anhöriga, kan vända sig till domstolen för att begära att tvångsvården avslutas. För övrigt specificeras inte rättig- heter eller skydd av mänskliga rättigheter. Relationen till tvångsvård vid psykisk sjukdom Psykisk sjukdom definieras i the Mental Health Act för som ett medicinskt tillstånd som karakteriseras av en betydelsefull stör- ning av tankar, sinnesstämning, uppfattning eller minne. Även om definitionen inte direkt inkluderar substansberoende så kan lagen tillämpas i de fall där användandet av substanser leder till en bety- delsefull störning enligt ovanstående. Under en review av tvångsvårdslagen i framkom att i de fall båda lagarna var tillämpliga så föredrog professionella att söka tvångsåtgärder via the Mental Health Act eftersom processen för att få ett beslut om tvång var mer tillgänglig.61 Den stora ut- maningen när the Mental Health Act tillämpades för personer med beroende, var utformningen av behandlingsinsatser då personalen inom psykiatrisk tvångsvård inte uppfattades ha adekvat kompetens. Förslag som framkom var att skillnaden mellan lagarna borde tydlig- göras medan andra betonade läkarens rätt att fatta beslut om vilken lag som var aktuell i det enskilda fallet. Några remissinstanser före- slog integration av de två tvångsvårdslagstiftningarna. pågår arbetet med en ny Mental Health and Wellbeing Act. 61DLA Pipet (2014) Review of the Severe Substance Dependence Treatment Act Volume 1 Report of the Review. omfattar , , , , , , , New , Newfound- land and och med befolkning som varierar från 15 miljoner i till 160 00 i Price . Till dessa tio provinser tillkommer tre territorier, Yukon, och . All lagstiftning i de 10 provinserna och de tre territorierna följer the Canadian Charter of Rights and Freedoms.62 I den anges att ingen kan fråntas sin frihet förutom när det sker i enlighet med juridiska principer (section 7), alla är garanterade att inte godtyckligt kvarhål- las (section 9) samt att alla har rätt att inte diskrimineras på grundval av psykisk funktionsnedsättning (section 15). Den övergripande nationella lagstiftningen, the Act,63 har som syfte att skydda och främja hälsan samt att möjliggöra rimlig tillgång till hälsovård utan finansiella eller andra hinder. Lagen fast- ställer även de krav som provinser och territorier måste uppfylla för att få ekonomisk ersättning enligt Transfer. Varje provins och territorium har, utöver den nationella lagstiftningen, själv- ständig rätt att fatta beslut om lagstiftning inom området samt hur sjukvård och socialt stöd ska organiseras. Oavsett övergripande val av organisationssystem så sker i huvudsak den första kontakten med hälso- och sjukvården genom primärvården (inklusive familjeläkare) som, utöver att vara en ingång in i systemet, även ska ansvara för att koordinera insatser, säkra vårdkontinuitet och tillse att patient får kontakt med specialistvård vid behov.64 I till exempel har behandling och stöd delats upp mellan olika departement. Departementet för barn, samhälle och socialtjänst 62https://publications.gc.ca/collections/Collection/CH37-4-3-2002E.pdf. 63www.canada.ca/en/health-canada/services/health-care-system/canada-health-care-system- medicare/canada-health-act.html. 64www.canada.ca/en/health-canada/services/health-care-system/commissions-inquiries/ federal-commissions-health-care/commission-future-health-care-canada-romanow- commission.html. arbetar med boende och hemlöshet, barn i fara, preventivt med unga, stöd till personer med funktionsvariation, ekonomiska ersättning inklusive underhållsbidrag medan departementet för hälsa ger sjuk- vårdsinriktade insatser och stöd till personer med psykisk ohälsa och beroende. I en övergripande strategisk plan för psykisk hälsa och beroende, ”Open Minds, Healthy Minds”, har antagits satsningar på case management med personcentrerat fokus, interventioner riktade mot barn och unga, utbildning av primärvårdsläkare, samverkan med arbetslivet och arbetsgivare, och att fler personer med egen erfaren- het ska engageras inom verksamheter.65 Man önskar även förenkla tillgång till stöd genom att ha mottagningar för obokade besök, walk in clinics, där sökande erbjuds enstaka samtal med fokus på till exem- pel sorg, ångest, relationer och substansanvändning. Ett annat exempel är som har ett gemensamt departe- ment, departementet för hälsa och social service, med ansvar för att organisera samtliga verksamheter inom hälsovård och samhällsservice inklusive psykisk ohälsa och beroende. Provinsen är indelad i 18 om- råden som var för sig ansvarar för all öppen och inneliggande vård, vård vid psykisk ohälsa samt all behandling för beroende. Verksamheten delas upp i sjukhus, lokala servicecentra, enheter för långtidsvård, skyddscentra för barn och unga och enheter för rehabili- tering. Inom sjukhus bedrivs psykiatrisk vård medan rehabiliterings- enheterna ger psykosociala insatser till bland annat personer med beroendeproblematik inklusive spelberoende. Som en första ingång till stöd och vård finns integrerade enheter för hälsa och social service (CISSS) dit man kan vända sig för en första rådgivning och därefter remitteras till specialiststöd och vård. Den generella kritiken mot de nuvarande hälso- och stödsyste- men är att de är fragmentiserade och utgör ett svårnavigerat landskap med många olika aktörer, såväl offentliga som privata. Många verk- samheter verkar i stuprör med begränsade uppdrag och med oklar kompetensnivå vilket försvårar integration av insatser när det före- ligger samsjuklighet och andra komplexa vård- och stödbehov.66 65Open minds, Healthy minds. ’s Comprehensive Mental Health and Addictions Strategy (2011) government. 66Flood, C M. & , T. (2017). Fragmented Lives: ’s Mental & , C.M. ), and Mind: Mental Health and Policy in , . Den nationella alkoholstrategin lanserades 2007 med fokus på fyra strategiska områden och 41 rekommendationer, varav 16 inklude- rade begränsningar av tillgång till alkohol. Under en utvärdering av strategin 2017 konstaterades att det saknades underlag för uppfölj- ning inom ett flertal områden då regleringen av hälsovård och lag- stiftning är ett självständigt ansvar för varje provins och territorium och att bilden komplicerades ytterligare av det generellt komplexa systemet av vård och stödinsatser inom som helhet. Den övergripande strategiska drogpolicyn lanserad , Canadian drugs and substances strategy, omfattar fyra priori- terade områden: preventivt arbete, behandling, harm reduction och legala åtgärder för att minska tillgång.67 Samtliga insatser inom dessa områden ska baseras på evidensbaserad kunskap. Läkemedelsassisterad behandling för opioidberoende kan bedrivas av en privatläkare, vid en klinik eller via apotek. I flera provinser bedrivs läkemedelsassisterad behandling inom enheter som har en stor patientvolym och där själva medicinutdelning och kontroll står i fokus. Behandlingarna karakteriseras av hög drop-out, begränsad tillgång till rådgivande samtal och det sker inte screening för andra sjukdomar. Med syfte att förbättra situationen har kliniker med låg tröskel – hög tillgänglighet etablerats, Rapid Access to Addiction Medicine Clinics (RAAM), där personer med beroende kan få behandling av spe- cialistläkare inom några dagar.68 Dessa kliniker arbetar inte med akut sjukvård som fortfarande bedrivs på sjukhus (inklusive akut absti- nensbehandling), men har dels en låg tröskel in i stöd och behand- ling, dels länkar personerna till primärvården efter att situationen stabiliserats. Idén bygger på resultat från primärvården som pekar på minskat stigma, högre kvarstannande i behandling och en mer bärande relation med vårdgivare när läkemedelsassisterad behandling sker hos primärvårdsläkare eller så kallad familjeläkare. 67www.canada.ca/en/health-canada/services/substance-use/canadian-drugs-substances- strategy.html. 68www.addictionday.ca/wp-content/uploads/2019/06/Meldon-Kahan-Rapid-Access- Addiction-Medicine-RAAM-clinics.pdf. I och och används den så kallade”hub-and-spoke”-modellen, en logistikmodell. Den centrali- serade ”hub” är en specialistklinik där inställning av läkemedel sker och som även bedriver vårdkoordination av komplexa tillstånd, pre- ventivt arbete, familjerådgivning och remiss till socialt stöd. När behandlingen har stabiliserats går patienten vidare till ”spoke”, en primärvårdsklinik, för en långsiktig behandling med stöd av läkare, sjuksköterska, case manager och beroenderådgivare. Kriterier för att delta i programmet varierar något men riktlin- jerna innehåller punkter såsom att diagnos enligt DSM5 ska faststäl- las, att personen har informerats om för- och nackdelar med behand- lingen samt att personen känner till de förväntningar som kan ställas på behandlingsteamet med betoning på rätten till stigmafri, icke dömande attityd.69 Unga under 18–kan delta i programmet om läkare bedömer det som en lämplig behandling. Det finns god tillgång till naloxonkit. Enbart i finns fler än 2 000 utlämningsställen, i huvudsak apotek och enheter som arbetar med harm reduction där man kan hämta ett kit utan kostnad och helt anonymt. Enligt uppgifter från i har provin- sens apotek totalt delat ut över 14 000 naloxon kit och organisa- tioner som CACTUS och AQPSUD (arbetar för the health of street drug users) lämnar ut cirka 300 kits var . De flesta ställen med gratis naloxonkit erbjuder även utbildning i överdosprevention, träning för respons vid överdos samt hur naloxon administreras. I är det möjligt att via en onlinevideo få kunskap om hur man ska hantera naloxon och i New finns en harm reduc- tion automat där brukare kan hämta ut rena sprutor, pipor, kondo- mer och naloxonkits. En diskussion som pågår i är huruvida man ska behöva registrera sig alternativt visa legitimation på apotek vilket skulle kunna riskera färre besök av brukare, beslut kommer 2022. 69Opioid Agonist Therapy: A Synthesis of Canadian order (2021) . öppnade det första brukarrummet 2003 och 2021 finns det totalt 37 brukarrum fördelade på fem av provinserna.70 Några brukarrum är öppna dygnet runt och minst ett ger stöd och övervakar inhalation. I är ett av brukarrummen placerat på Royal akutmottagning, det första inom den typen av sjukhusbaserad verksamhet. Det finns även ett fåtal ställen som inte övervakar själva användandet men som erbjuder farmakologisk kontroll av substansen. Ytterligare exempel inom områ- det är en mobil service i som erbjuder stöd till 04:00 utanför ett härbärge. Diskussioner som pågår är huru- vida brukarrum kan öppnas i andra ”settings”, framför allt sjukhus, och att mer stöd bör ges till brukarrum där personer med egen erfarenhet delvis eller helt ansvarar för verksamheten.71 Möjlighet att lämna och hämta sprutor finns över hela och personer med till exempel diabetes eller beroende kan på apotek, sjukhus, diabetesmottagningar hämta egna behållare för förvaring av använda sprutor. Vissa provinser har mobila team som, efter ett sam- tal till en telefonlinje, hämtar sprutor som hittas på allmänna platser. I har det skapats en grupp med personer med egen erfaren- het av hemlöshet, beroende och sexarbete, Messagers de rue, som i team av två rör sig ute på gatorna för att distribuera sprutor, inhala- tionsverktyg samt förebyggande material såsom kondomer. Många enheter har utökat sina program och inkluderar HIV-testning, vacci- nationer, mat- och klädförråd och hänvisningar till arbetstillfällen. 70https://health.canada.ca/en/health-canada/services/drugs-medication/opioids/responding- canada-opioid-crisis/map.html. 71Kerr, , (2017) Supervised injection facilities in : past, pre- sent, and future. reduction journal, 14:28. , , , , (2019) worker involvement in low-threshold supervised consumption facilities in the context of an overdose epidemic in , . Social science & medicine, 225; 60–68. En försöksverksamhet påbörjades i and , the North American Opiate Medication Initiative () med totalt 251 deltagare.72 Projektet avslutades . Resultaten visade att för personer med kroniskt beroende, och där metadonbehandling hade varit ineffektiv, ledde heroinförskrivning till förbättrad fysisk och psykisk hälsa och minskad kriminell aktivitet. Utifrån brukarens perspektiv, representerat av brukarorganisationen (NPA/SNAP), var detta en krävande behand- lingsmodell.73 Fördelning av dos skedde på klini- ken och ingick bedömningar på totalt . Brukarna fick inte vara sena eller tidiga till den inbokade tiden och detta försiggick således . Lifeguard Digital Health, en app utvecklad i provinsen , kan användas som ett stöd för att minimera risken med överdos. Personen kan ställa in vilken substans som brukas och starta appen när substansens intas. Appen ger därefter signal med jämna mellanrum. Om brukaren inte responderar, går ett larm till 112 som skickar ambulans och under de som appen har varit till- gänglig har cirka 40 liv räddats. MySafe är en försöksverksamhet i som startade efter att allt fler personer hade drabbats av överdoser på grund av droger med okontrollerbar effekt. Efter scanning av personens hand- flata fördelar en automat, liknande en bankautomat, opioider (hydro- morphone) ett antal gånger per dag. I erbjuds home detox-kit (abstinenskit) så att avgiftningen kan skötas på egen hand i hemmet. Det rekommenderas inte till brukare som har ett långvarigt bruk av flera olika typer av substanser. 72The : Reaching the hardest to reach – Treating the hardest-to-treat: Summary of the primary outcomes of the North American Opiate Medication Initiative (). October 17, 2008. www. 73Boyd, S. & patients association (2013). Yet they failed to do so: recommendations based on the experiences of research survivors and a call for action. reduction journal, 10:6. Preventiva och stigmareducerande insatser I utbildas hälso- och sjukvårdspersonal i ett inkluderande, ej dömande språkbruk.74 I , genom Foundry, ges stöd online till unga personer genom bokad och drop-in rådgivning och stödgrupper med personer med egen erfarenhet.75 Den interaktiva kartan med dödsrunor ger familj och vänner möj- lighet för sorgebearbetning men kan även betecknas som en insats för att reducera stigma kring beroende.76 Varje provins och territorium har suveränitet i beslut gällande hälsa vilket leder till att det finns separata lagstiftningar i de olika delarna av Kanada.77 En grundläggande princip är dock att om personen i fråga bedöms ha beslutskapacitet så kan behandling ske först när personen samtycker. Några provinser har en lägsta åldersgräns på 14 eller medan till exempel inte har en lägsta åldersgräns för sam- tycke. Om läkare bedömer att barnet har förmåga att fatta beslut kan barnet neka behandling. För att tillämpa tvång krävs i samtliga provinser tre kriterier: 1.att en person har en psykisk sjukdom (mental disorder), 2. inte kan vårdas frivilligt och 3. utan tvångsvård kan den psykiska sjuk- domen leda till skada (harm). Kriterium 1, psykisk sjukdom, har sitt ursprung i of 's Uniform Mental Health Act (1987) vilken inte specifikt anger beroende men inte heller exkluderar detta. Canadian mental health tribunals har vid ett flertal tillfällen beslutat att beroende är en psykisk sjukdom och det baseras bland annat på att beroende är en diagnos i DSM5. Kriterium 3 kan inkludera ett skadekontinuum från risk för kroppslig skada till allvarlig psykisk och fysisk försämring/nedgång. Tvångsvård av personer med beroende sker således genom samma lagstiftning som för personer med annan psykisk sjukdom, Mental Health Act, och en grundläggande förutsättning är att personen 74www.albertahealthservices.ca/assets/info/hrs/if-hrs-reducing-stigma.pdf. 75https://foundrybc.ca. 76www.nsc.org/home-safety/get-involved/memorial. 77O’(2014) ’s mental health legislation. International Psychiatry, 11(3): 65–67. genom sitt substansberoende inte har förmåga att ge samtycke till vård. I lagstiftningen ingår två självständiga bedömningar av läkare men tidsperioden kan variera, i , i . Patienterna har ett antal rättigheter kopplade till juridiskt stöd och kan utse ett ombud som får ta del av all infor- mation samt föra patientens talan. I flera provinser har patienten rätt till en panelhearing men en revision av tvångsvårdslagen har visat att det efter en sådan begäran inte är ovanligt att patientens tvångsvård avslutas. introducerade ett förslag till förändring av lagstiftningen som skulle möjliggöra tvångsvård även av personer med allvarligt substansberoende. Insat- sen skulle handla om en kort tids tvångsvård för stabiliseringen av situationen efter en överdos. Förslaget drogs tillbaka 2021 med hän- visning till att lagändringen troligtvis stod i konflikt med Barnkon- ventionen.78 Dock har föräldrar i tre provinser (, and ) laglig rätt att få ett minderårigt barn omhändertaget och fört till avgiftning under 5–. Därefter får barnet en behandlingsplan, men det är upp till barnet självt att ge samtycke eller inte till eftervårdsplaneringen. NHS, den nationella organisation som ansvarar för hälso- och sjuk- vård, finansieras genom skattesystemet och inkluderar i princip alla som bor i . Det finns även privata försäkringssystem men av mycket begränsad omfattning motsvarande av den totala hälso- och sjukvårdskostnaden. Social service är ett uppdrag för de lokala myndigheterna men inbegriper även samverkan med så kallade kliniska uppdragsgrupper (CCG), grupper av allmänläkare. De sistnämnda grupperna är under omstöpning och ska övergå till 42 enheter med uppdrag att verka för en integrerad vård, the integrated care system (ICS) vilket inkluderar sjukhus, kommu- nala enheter, allmänläkare och verksamheter med fokus på psykisk 78Goodyear, , , , (2021) Involuntary stabilization care of youth who overdose: a call for evidence- and ethics-informed substance use policy. (2021) 112:456–459. hälsa.79 Syftet med de integrerade stöd- och vårdenheterna är att undanröja de traditionella uppdelningarna mellan sjukhusvård och familjeläkare/primärvård, att arbeta för helhetsperspektiv på fysisk och psykisk hälsa och att integrera kommunala insatser med sjuk- husbaserade åtgärder. Lagar och policydokument som reglerar hälso- och sjukvård och den sociala servicen i är ett flertal som är mer eller mindre omfattande, till exempel the NHS Long Term Plan från 2019,80 den till NHS kopplade Community Mental Health Framework från ,81 Care Act ,82 the Health and Social Care Act 201283 och Equality Act 2010.84 De två sistnämnda lagarna reglerar bland annat skyldigheter för hälso- och sjukvård avseende arbetet med att inkludera jämställdhet och likabehandling som en integrerad del inom hela vården samt i förhållande till social service.85 Den grundläggande principen med the Care Act, som implemen- terades 2015, är ett åliggande för de lokala myndigheterna att identi- fiera medborgarnas behov och i samverkan med olika aktörer, inklusive sjukvården, utveckla nödvändiga insatser. I lagen ingår bestämmelser om bedömningar vid behov av individuellt stöd, i de flesta fall av en socialarbetare, och bedömningen kan därefter resultera i en stöd- och vårdplan. Planen, som skapas av social service i samverkan med den sökanden, ska utformas så att den stödjer ett självständigt liv. Social services ansvar inkluderar stöd till äldre, till personer med psykisk ohälsa inklusive alkohol och drogberoende, boendeproblematik kopp- lad till hemlöshet samt våld i nära relation. Arbetet inbegriper även barns situation med familjestöd, placeringar, adoption och unga kri- minella. Long Term Plan (LTP), som nämndes ovan, är en långsiktig plan för att adressera de utmaningar som hälso- och sjukvård och kom- munal service möter och som syftar till att skapa hållbara framtida lösningar. Utöver de digitala stöden så nämns arbetet med så kallad social förskrivning som är en nyckelkomponent i arbetet med per- 79www.england.nhs.uk/integratedcare/what-is-integrated-care. 81www.england.nhs.uk/publication/the-community-mental-health-framework-for-adults- and-older-adults. 82www.legislation.gov.uk/ukpga/2014/23/contents. 83www.legislation.gov.uk/ukpga/2012/7/contents. 84www.legislation.gov.uk/ukpga/2010/15/contents. 85www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2015/12/hlth-inqual-guid-comms-dec15.pdf. soner med långvariga kroniska sjukdomstilltillstånd och komplexa sociala behov. Dessa ska kunna remitteras till länkare (link worker) som utifrån ett helhetsperspektiv och i samverkan med berörd per- son ska verkställa koordination av insatser. Enligt LTP planeras för fler än 1 000 länkare som ska vara i funktion vid 2021 med målsätt- ning att samordna insatser för en miljon medborgare. LTP innehåller även en beskrivning av en modell för personcentre- rad vård, the Comprehensive Model for Personalised Care, baserad på sex evidensbaserade komponenter såsom delat beslutsfattande, social förskrivning, planering av stöd och hälsobudget.86