sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Utredningen beskriver även hur privata sjukvårdsförsäkringar kan påverka hälso- och sjukvården och samhället i stort samt resonerar kring olika s.k. undanträng- ningseffekter. Utredningen har en juridisk ansats för att analysera frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen kan konstatera att dessa frågor i princip är oreglerade. Bristen på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget. Utredningens slutsats är att staten och regionerna behöver ta ett större ansvar för frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att tillförsäkra patienterna en god och patientsäker vård utifrån de grundläggande principerna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Staten bör ta sitt ansvar genom att tillhandahålla ett tydligt regelverk och säkerställa en effektiv tillsyn över hälso- och sjukvården inklu- sive frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Staten bör även möjliggöra tillgång till data och kunskapsuppbyggnad om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Ökad kunskap bidrar till ett tydligare rättsläge för vårdgivarna, patienterna och allmänheten i stort om vad som gäller. Regionerna bör ges möjlighet men också skyldighet att ta sitt ansvar i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården, genom att ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna som vid sidan av regionen har andra uppdragsgivare, i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna. Region- erna behöver kontrollera att de privata vårdgivare som tar emot både offentligfinansierade och privatfinansierade patienter följer bestäm- melserna om en jämlik vård, en vård på lika villkor för hela befolk- ningen och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Utifrån dessa slutsatser lämnar utredningen författningsförslag som innebär begränsningar av när hälso- och sjukvården får finan- sieras privat. Vidare lämnar utredningen författningsförslag som innebär att regionerna ska vara skyldiga att i avtalen med de privata vårdgivarna reglera att de offentligfinansierade patienterna inte påverkas av en privat vårdgivares övriga uppdrag. Utredningen lämnar även författningsförslag om att utöka anmäl- ningsskyldigheten till IVO:s vårdgivarregister rörande frågor om privata sjukvårdsförsäkringar och om att får möjlighet att besluta om föreläggande med vite för det fall anmälningsskyldig- heten inte följs. Utredningen lämnar författningsförslag så att olika register kom- mer att innehålla uppgift om finansieringsform för vården. Övergripande syfte med förslagen är att öka kunskapen och kontrollen över frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar för att säkerställa en god och patientsäker vård. Därigenom kan även för- troendet och tilliten för hälso- och sjukvården och välfärdssamhället stärkas. Utredningen föreslår även att det sker en uppföljning av utred- ningens slutsatser och förslag. Uppdraget om uppföljning bör läm- nas så att arbetet kan påbörjas. I arbetet med uppföljningen bör övervägas vilka ytterligare åtgärder som behöver vidtas avseende frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. I det följande finns en längre sammanfattning av betänkandet med utredningens slutsatser, överväganden samt förslag på åtgärder. En längre sammanfattning av betänkandet En neutral begreppsapparat är nödvändig för en saklig diskussion I diskussionen om privata sjukvårdsförsäkringar finns skilda ideo- logiska uppfattningar om konsekvenserna av sådana försäkringar och hur de påverkar förtroendet för hälso- och sjukvården och väl- färdssamhället. För att kunna lämna en så korrekt och värderingsfri redogörelse som möjligt används i betänkandet juridiska begrepp och andra neutrala beskrivningar för att undvika att läsaren lägger in värderingar i begreppen. I det följande återfinns de viktigaste begreppen och beskrivningarna. Regionen är i egenskap av huvudman ansvarig för att planera, organisera, erbjuda och finansiera hälso- och sjukvården. Enligt principen om den kommunala självstyrelsen kan regionen välja att antingen som vårdgivare bedriva verksamhet i egen regi eller anlita andra, exempelvis privata vårdgivare, att bedriva vården. Även om en region överlämnar en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi åt en privat vårdgivare har regionen kvar huvudmannaskapet och därigenom det övergripande ansvaret för verksamheten. Huvud- mannen och vårdgivaren har som regel båda ansvar att uppfylla Den vård som bedrivs av regionen själv eller på uppdrag av regionen är offentligfinansierad. En privat vårdgivare kan utföra vård på uppdrag av olika upp- dragsgivare, t.ex. av en eller flera regioner, av en patient som betalar kontant eller av ett försäkringsbolag via en privat sjukvårdsför- säkring. Det är endast den vårdverksamhet som bedrivs på uppdrag av regionen som är offentligfinansierad medan den andra verksam- heten är privatfinansierad. I betänkandet beskrivs situationen att en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinan- sierad vård. Detta beskrivs även som att vårdgivaren har flera upp- dragsgivare. I debatten används ibland begreppet ”blandform” för att beskriva denna situation. Regionen är inte huvudman för den privat- finansierade vården. En privat sjukvårdsförsäkring är en försäkring som ersätter kost- naden för olika vårdinsatser. är de privata sjukvårdsför- säkringar som förekommer i främst inriktade på att erbjuda korta väntetider. I andra länder kan försäkringarna vara inriktade på tilläggstjänster som upplevs ge bättre kvalitet eller annat mervärde eller utbud av vård. Såvitt utredningen har kunnat finna förekommer inte privata sjukvårdsförsäkringar i den offentligfinansierade vården, vare sig i den som bedrivs av regionen i egen regi eller i den som bedrivs av en privat vårdgivare på uppdrag av regionen. Utredningen undviker att använda begreppet ”kö” och ”gå före i kön”. Även begreppet ”snabbare vård” och ”gräddfiler till vården” undviks. I stället beskrivs vad som avses och då framför allt utifrån den etiska plattformen och bestämmelserna i hälso- och sjukvårds- lagen om ”en vård på lika villkor för hela befolkningen” och att ”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården” (den s.k. behovs-solidaritetsprincipen). Utredningen använder de sammanfattande begreppen en god och patientsäker vård för att beskriva de övergripande mål och regler som gäller för all hälso- och sjukvård. Ett centralt begrepp som används i betänkandet och som också anges i direktivet är påverkan från privata sjukvårdsförsäkringar i olika former. Synonymt med påverkan används ordet konsekvens eller effekt till följd av frågor som rör försäkringar. En påverkan kan vara att bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen inte följs, t.ex. på så sätt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte ges företräde till vården. Detta kan leda till patientsäkerhets- risker i form av vårdskada på grund av utebliven eller sen vård. Påverkan kan vara positiv eller negativ och avse bl.a. kapaciteten inom hälso- och sjukvården (dvs. vårdgivarens förmåga att erbjuda vård), patienternas efterfrågan på hälso- och sjukvård, kvaliteten på vården samt olika s.k. undanträngningseffekter. Vidare kan det röra sig om påverkan på förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället. Bristfällig information gör det svårt att beskriva privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan Det saknas regler som möjliggör insamling av data om finansieringen av hälso- och sjukvården inklusive finansiering via privata sjukvårds- försäkringar. Det saknas därför en nationell infrastruktur med infor- mation om bl.a. hur mycket hälso- och sjukvård som betalas via privata sjukvårdsförsäkringar, vilka vårdgivare som utför vård som betalas via sjukvårdsförsäkringar, vilken typ av hälso- och sjukvård det är som betalas via privata sjukvårdsförsäkringar samt hur många och vilka patienter som får sin vård betald via privata sjukvårds- försäkringar. Avsaknaden av officiella data har medfört svårigheter för utredningen att beskriva hur privata sjukvårdsförsäkringar fungerar. Det har även varit svårt att få fram fakta för att beskriva försäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort. Bristen på data innebär även hinder för regionerna i deras upp- följning av avtalen med de privata vårdgivarna och för Inspektionen för vård och omsorg () i sin tillsyn över hälso- och sjukvården. Frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar är oreglerade Utredningen kan konstatera att frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar i princip är oreglerade. Det finns inte några offentlig- rättsliga regler som särskilt reglerar privata sjukvårdsförsäkringar.3 Det saknas t.ex. regler om finansieringen av hälso- och sjukvården, vårdgivarens skyldigheter vad gäller behovs-solidaritetsprincipen, huvudmännens ansvar när vården bedrivs av en privat vårdgivare, 3Särskilda regler finns inom försäkringsrätten och om tillsyn över för- säkringsbolagen. Det finns även skatterättsliga regler som tar sikte på just privata sjuk- vårdsförsäkringar. IVO:s tillsyn kopplad till frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar samt data om privata sjukvårdsförsäkringar. Det finns ett antal regler i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientsäkerhetslagen (2010:659) som ska tillämpas för all vård oavsett drifts- och finansieringsform. Det görs inte några undantag från dessa bestämmelser för vård som betalas via privata sjukvårds- försäkringar. Det saknas dock i stort sett helt resonemang om privat vård i förarbetena till nu gällande bestämmelser. Denna brist på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rätts- läget. Det medicinska behovet ska styra Bestämmelserna i 3 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) gäller för alla vårdgivare, såväl offentliga som privata, och för all vård, såväl offentligfinansierad som privatfinansierad vård. En av dessa bestäm- melser innebär att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Denna gäller således även när en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privat- finansierad vård. Utredningen kan inte, utifrån lagstiftning, för- arbeten m.m., finna att försäkringar i sig strider mot bestämmelsen om att den som har det största behovet ska ges företräde till vården eller mot övriga bestämmelser. Så länge den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården, kan utred- ningen inte finna att det skulle vara otillåtet med olika väntetider eller tidsgränser. Den författningsreglerade vårdgarantin och de i avtal reglerade tidsgränserna är underordnade behovs-solidaritets- principen. Huruvida en vårdgivare i en enskild situation har agerat i strid med behovs-solidaritetsprincipen och inte givit vård efter behov, är en uppgift för tillsynsmyndigheten och regionerna att under- söka. Såväl som regionerna i deras egenskap av huvudmän för vården, är ansvariga för att säkerställa en god och patientsäker vård. Det har inte varit möjligt för denna utredning att närmare granska hur vårdgivarna följer bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen. Behovs-solidaritetsprincipen är avsedd att ge ledning både på ett övergripande plan för att fördela samhällets resurser då dessa inte räcker till ”allt åt alla” och att vara vägledande i det direkta vård- arbetet, vilket gör att principen innehåller stor grad av komplexitet. Den etiska plattformen och tillhörande regelverk togs dessutom fram framför allt för att hantera prioriteringar i den offentligt finan- sierade vården, dvs. inte i den privatfinansierade vården. Även om principerna gäller för både offentliga och privata vårdgivare, verkar de således under olika förutsättningar. Flera aktörer har påtalat tolk- ningsproblem med den etiska plattformen och att den behöver ses över. Det saknas ledning från regionerna och myndigheterna Regionen har ett ansvar i egenskap av huvudman även för vård som bedrivs av privata vårdgivare på uppdrag av regionen. Regionen anger genom avtal utifrån det upphandlingsrättsliga regelverket hur den privata vårdgivaren ska bedriva vården. Utredningens undersökning visar att några, men inte alla, regioner reglerar frågor om privata sjukvårdsförsäkringar i avtalen med de privata vårdgivarna. har inte utövat tillsyn över frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar och hur de kan påverka vårdens utförande. Det finns därför inte några vägledande tillsynsbeslut. Inte heller övriga myn- digheter, t.ex. , har tagit fram vägledande dokument i frågan. Det saknas således en enhetlig vägledning från regionerna och myndigheterna om hur de privata vårdgivarna ska agera i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar, särskilt situationen att vård- givaren har flera uppdragsgivare med olika tidsgränser för patien- terna. Privata sjukvårdsförsäkringar kan påverka hälso- och sjukvården och samhället i stort Utredningen beskriver, i enlighet med direktivet, privata sjukvårds- försäkringars påverkan i form av undanträngningseffekter och andra konsekvenser på hälso- och sjukvården och samhället i stort. Be- skrivningen utgår till stor del från två myndighetsrapporter som har analyserat frågan. beskriver i en förstudie de patientsäkerhetsrisker som kan finnas med privata sjukvårdsförsäk- ringar.4 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys analyserar i en 4IVO förstudie (2020). regeringsrapport såväl möjliga risker som nyttan av privata sjuk- vårdsförsäkringar.5 Utöver dessa rapporter finns det inte särskilt mycket forskning eller annat underlag som beskriver privata sjuk- vårdsförsäkringar och deras påverkan på hälso- och sjukvården i . Utredningen har inte kunnat finna några specifika rapporter om privata sjukvårdsförsäkringar och faktiska undanträngnings- effekter. Däremot finns flera rapporter som resonerar kring undan- trängningseffekter på andra områden inom hälso- och sjukvården. De beskrivningarna kan vara relevanta även för frågan om undan- trängning till följd av privata sjukvårdsförsäkringar. Regionernas hantering av bisysslor kan påverka hälso- och sjukvården och samhället i stort När hälso- och sjukvårdspersonal utför vård som finansieras via försäkringar kan det få påverkan på hälso- och sjukvården, bl.a. efter- som vårdens personalresurser är begränsade. En offentliganställd hälso- och sjukvårdspersonal kan utföra försäkringsvård som ett sidouppdrag hos en privat vårdgivare. Sådana sidouppdrag faller under reglerna om bisysslor och som regionen som arbetsgivare har ansvar att följa. Utredningen har tagit del av flera granskningar som visar på en delvis bristande efterlevnad. Den bristande efterlevnaden kan påverka förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället. Utredningen har gjort en översiktlig internationell utblick i syfte att öka kunskapen om hur frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar kan hanteras. Det är , , och som har undersökts. Privata sjukvårdsförsäkringar är vanligare i de andra undersökta nordiska länderna än i (i har av befolkningen en supplementär privat sjukvårdsförsäkring, i 5Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2020:3. är det , och i , att jämföra i ).6 särskiljer sig från de nordiska länderna och har regler m.m.som delvis begränsar förekomsten av privata sjukvårdsför- säkringar. Det finns ett förbud mot s.k. dual practice som innebär att läkare inte får arbeta både inom det offentliga och det privata. Vidare finns det ett förbud mot supplementära försäkringar, som delvis har uppluckrats efter en dom från . I vissa provinser/territorier finns reglerade ersättningstak som är tillämp- liga inom såväl det offentliga som det privata systemet. I förekommer knappt s.k. supplementära försäkringar. Cirka 69 pro- cent av befolkningen har komplementära försäkringar. Det behövs ökad kunskap och kontroll i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar Det finns inte något beslut från riksdag eller regering, i form av lagstiftning eller andra regler, om att möjliggöra eller förbjuda privata sjukvårdsförsäkringar som en betalningsform för hälso- och sjukvård. Det innebär att frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar i princip är oreglerade. Dagens reglering i framför allt hälso- och sjukvårdslagstiftningen är således inte anpassad utifrån utveck- lingen av privata sjukvårdsförsäkringar och utredningen menar att regleringen därför inte är ändamålsenlig. Det saknas en tillräcklig tydlighet och förutsebarhet vad gäller frågor om t.ex. hur hälso- och sjukvården får finansieras, vårdgivarens skyldigheter enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (t.ex. vad avser behovs-solidaritets- principen), huvudmännens ansvar när vården bedrivs av en privat vårdgivare och IVO:s tillsyn kopplad till privata sjukvårdsförsäk- ringar. Förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar rör grund- läggande hälso- och sjukvårdsfrågor så som hur hälso- och sjuk- vården ska finansieras och frågor som rör tillgängligheten till hälso- och sjukvården. Det behövs aktiva och medvetna beslut från riksdag och regering om vad som ska gälla i olika frågor som rör privata sjukvårds- 6En komplementär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som inte erbjuds inom ramen för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. En supplementär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som erbjuds inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet men då ofta med erbjudande om t.ex. tillgänglighet, korta väntetider eller valfrihet i olika former. Staten bör ta ett större ansvar och ange de rättsliga ramarna samt ge förutsättningar för regionerna och vårdgivarna att verka för en god och patientsäker vård. En tydlighet i regelverken krävs för att regionerna och vårdgivarna ska kunna möta hälso- och sjukvårdens utmaningar och för att kunna nå målbestämmelserna för hälso- och sjukvården. Även om regionerna, utifrån den kommunala självstyrelsen, bestämmer hur vården ska organiseras och vilka som ska utföra vården, anser utredningen att det inte är lämpligt att helt överlämna frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar till regio- nerna och vårdgivarna att lösa. Staten och regionerna behöver därför ta ett större ansvar i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att tillförsäkra en god och patientsäker vård. Staten bör ta sitt ansvar genom att tillhanda- hålla ett tydligt regelverk som möjliggör en ökad kontroll i form av effektiv avtalsuppföljning och tillsyn. Staten bör även möjliggöra tillgång till data och ökad kunskap i frågor som rör privata sjuk- vårdsförsäkringar. Regionerna ska ges en möjlighet men också en skyldighet att ta sitt ansvar i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården, genom att ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna som vid sidan av regionen har andra uppdragsgivare, i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna. Utredningens förslag syftar till att säkerställa en god och patientsäker vård för alla Utredningens förslag syftar till att ge ökad kunskap och kontroll över privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för alla, i enlighet med de grundläggande prin- ciperna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Därigenom kan även förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärds- samhället stärkas. Det är framför allt staten och regionerna som bör ta ansvaret för denna kontroll och kunskapsuppbyggnad. En ökad kontroll och kunskap kommer även att underlätta för de privata vårdgivarna att följa regelverken och därmed bidra till ett tydligare rättsläge om hur regler ska tolkas och tillämpas. En ökad tydlighet och kunskap om vad som gäller i frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar bidrar till ett tydligare rättsläge även för patienterna och allmänheten i stort. Utredningens förslag till författningsändringar samt andra för- slag på åtgärder som utredningen har funnit motiverade beskrivs kortfattat i det följande. 1.Diskussionen om hur den etiska plattformen ska tolkas bör även omfatta faktorer som rör den privatfinansierade vården och efterfrågestyrd vård. Däremot är det inte nödvändigt med en översyn av den etiska plattformen och tillhörande lagstiftning för att utredningens förslag ska kunna genomföras. 2.Det ska i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) införas regler om hur hälso- och sjukvården får finansieras. Om inte annat följer av lag ska den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi finansieras enbart med offentliga medel. Motsvarande ska gälla för den vård som utförs på uppdrag av regionen. Förslaget inne- bär att regionen, eller en vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regionen, inte kan finansiera den hälso- och sjukvården med privata medel t.ex. via en privat sjukvårdsförsäkring. Sådan privat- finansiering som sker med stöd av författning kommer dock alltjämt att vara tillåten. 3.Det ska i hälso- och sjukvårdslagen införas regler som ger nya verktyg och bättre förutsättningar för regionerna i egenskap av huvudmän att ta sitt ansvar för vården när vården utförs av en privat vårdgivare som även har andra uppdragsgivare, t.ex. ett försäkringsbolag. Det föreslås en skyldighet för regionerna att ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna som vid sidan av regionen har andra uppdragsgivare, i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna. Förslaget innebär att om en vårdgivare har andra uppdragsgivare än regionen ska det i avtalet mellan vårdgivaren och regionen framgå hur det säkerställs att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar de uppgifter som regionen har lämnat över till vård- givaren att utföra. 4.Tystnadspliktsgränsen mellan den privata vårdgivaren och regio- nen behöver regleras i enlighet med tidigare lämnat utrednings- förslag från Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (SOU 2021:4). 5.Det ska i patientsäkerhetslagen (2010:659) och patientsäkerhets- förordningen (2010:1369) införas regler som ger nya verktyg och bättre förutsättningar för att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården inklusive frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar. Förslaget innebär att bättre kan ta sitt ansvar som tillsynsmyndighet och säkerställa en god och patientsäker vård när den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare, men även i de situationer när den privata vårdgivaren endast bedriver privat- finansierad vård. Förslagen utgörs av en ökad anmälningsskyl- dighet till IVO:s vårdgivarregister och att ska få meddela de förelägganden som behövs för efterlevnaden av reglerna om anmälan till vårdgivarregistret. Dessa förslag stärker IVO:s före- byggande arbete med att agera utifrån risker i stället för utifrån konstaterade vårdskador. 6.Vårdgivarna ska rapportera uppgift om finansieringsform för vår- den till , utöver de uppgifter som ska rapporteras till registret. 7.Utredningen rekommenderar att uppgift om finansieringsform för vården rapporteras i de där det är relevant. 8.Den arbetsgivare som tillhandahåller en privat sjukvårdsförsäk- ring som en förmån åt sin anställd ska till särredovisa denna uppgift. 9.Den nationella väntetidsdatabasen bör utvecklas i enlighet med tidigare lämnat förslag från bl.a. Delegationen för ökad tillgäng- lighet i hälso- och sjukvården (SOU 2021:59) men det är inte lämpligt att den innehåller uppgifter om privatfinansierad vård. 10.Utredningen rekommenderar SKR att ta fram riktlinjer för han- teringen av bisysslor med särskilt fokus på hälso- och sjukvården samt utbildningsmaterial för de personer i regionerna som arbetar med bedömning av bisysslor inom hälso- och sjukvården. Vissa av utredningens förslag innebär nya arbetsuppgifter för vård- givarna, såsom förslaget om att rapportera finansieringsform för vården till och att anmäla uppgifter om finansieringsform och flera uppdragsgivare till IVO:s vårdgivar-