sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — 54Se Kongressprotokoll 2016 del 2, motion 18.26, styrelsens utlåtande över motionen samt beslut för område 18.5 Offentligfinansierad verksamhet, som finns på LO:s hemsida. Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar finansierad välfärd fördelad efter behov. LO har också uttalat att privata sjukvårdsförsäkringar, genom att ge förtur till vård, bryter mot hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om att den som har störst behov av vård ska få vård först.55 5.9Så stor del av hälso- och sjukvården betalas av privata sjukvårdsförsäkringar Det saknas officiella uppgifter om hur mycket försäkringsbolagen betalar till de privata vårdgivarna för den vård som vårdgivarna utför. De uppgifter som brukar användas för att beskriva hur stor del av hälso- och sjukvården som betalas av sjukvårdsförsäkringar bygger på de som försäkringstagarna betalar till försäkringsbolagen. Uppgifterna om kommer från Svensk Försäkring. SCB delar sedan upp premieinkomsten i två delar, en administrationsdel och en transfereringsdel.56 I figur 5.8 redovisas hälso- och sjukvårdens kostnader fördelade på finansiär för . De totala hälso- och sjukvårdsutgifterna, inklusive läkemedel och hälso- och sjukvård inom om- sorgen, var . Den hälso- och sjuk- vård som betalas av privata sjukvårdsförsäkringar, utifrån en beräk- ning av premierna, uppgår till , vilket mot- svarar av de totala utgifterna.57 har siffran legat på mellan 0,5 och 0,7 procent.58 55Se t.ex. debattartikeln Privata sjukvårdsförsäkringar söndrar sjukvården inifrån i , publicerad . 56Uppgift från SCB . (2009–2012: , 2013–2016 och 2018: och 2017 . Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar Figur 5.8 Hälso- och sjukvårdens kostnader fördelade på finansiär, 2019 ur egen ficka* *Innefattar egenavgifter till det offentliga, medfinansiering inom ramen för försäkring samt övriga s .k. out-of-pocket-kostnader, dvs. när hälso- och sjukvård betalas direkt ur hushållets inkomster/sparande Not: Om utgifterna för läkemedel och hälso- och sjukvård inom omsorgen undantas uppgår den hälso- och sjukvård som betalas av privata sjukvårdsförsäkringar i stället till . Not: På grund av avrundning uppgår summeringen inte till exakt . Källa: SCB, Hälsoräkenskaper (2019). Fördelningen av inbetalda fördelat på de olika typerna av individuella och gruppförsäkringar framgår av figur 5.9. Figur 5.9 Inbetalda premier1, per typ av sjukvårdsförsäkring (2020) Miljoner kronor respektive procent Totalt inbetalda () = ~3 600 miljoner kronor 1)Inbetalda avser premieinkomst (brutto) för de olika typerna av försäkring . Källa: Svensk Försäkring/Statistikdatabasen (2020). Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar Av figur 5.10 framgår också fördelningen av inbetalda . Dessa framgår av stapeldiagrammet till höger, men har satts i relation till fördelningen av antalet sjukvårdsförsäkringar, som visas i dia- grammet till vänster. Figur 5.10 Andel sjukvårdsförsäkringar och inbetalda premier1, per typ av sjukvårdsförsäkring (2020) Tusen antal sjukvårdsförsäkringar, inbetalda Fördelning av antal privata = ~690 000 försäkringar = ~3 600 miljoner kronor 1)Inbetalda avser premieinkomst (brutto) för de olika typerna av försäkring . Källa: Svensk Försäkring/Statistikdatabasen (2020). Som framgår i diagrammen är det betydligt högre i de indi- viduella försäkringarna i förhållande till antalet sådana försäkringar. Detta har bl.a. att göra med att arbetsgivare och fackföreningar kan avtala fram lägre i gruppförsäkringarna, eftersom riskerna sprids över en större grupp. I kapitlet finns en redogörelse för vad privata sjukvårdsförsäkringar är, hur de privata sjukvårdsförsäkringarna fungerar i och vilka som huvudsakligen har försäkringar. Statistiken är till stor del hämtad från Svensk Försäkring, samt från SCB:s nationalräken- skaper i de fall där statistik finns tillgänglig därifrån. Det saknas myndighetsdata om privata sjukvårdsförsäkringar och hur de funge- Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar Utredningen har inte haft möjlighet att kvalitetssäkra de upp- gifter som inhämtats från Svensk Försäkring. Som kommer framgå i senare kapitel i betänkandet saknas det i flera avseenden tillgänglig statistik på området. Av beskrivningen i detta kapitel framgår följande. Privata sjuk- vårdsförsäkringar står för av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården. Privata sjukvårdsförsäkringar nyttjas till specialiserad öppenvård, där ortopedi är det vanligaste vårdområdet. Den vanligaste försäkringen är arbetsgivarbetalda gruppförsäkring- ar, följt av övriga gruppförsäkringar. De individuellt tecknade för- säkringarna är minst vanliga. Antalet med en privat sjukvårdsför- säkring har ökat stadigt under de år det finns tillgänglig statistik på området, dvs. Den genomsnittliga årliga tillväxten har dock minskat jämfört med tidigare. har cirka 690 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring. Den grupp som har försäkringar är främst män med högre inkomster än befolkningen som helhet, och vanligast är försäkringar i storstadsregionerna samt i Region . 6Ansvaret för hälso- och sjukvården I detta kapitel beskrivs statens och regionernas ansvar för hälso- och sjukvården. Ansvaret består i att erbjuda, planera, organisera och finansiera vården. Vidare beskrivs olika kategorier av drift av vård. Även regionernas ansvar för avtal med privata vårdgivare och upp- följning av avtalen beskrivs. Kapitlet innehåller en beskrivning av utredningens undersökning om avtalen mellan regionerna och pri- vata vårdgivare och om avtalsuppföljningen. 6.1Delat ansvar mellan staten och regionerna Av 1 kap. 2 § regeringsformen följer att det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa. Ansvaret för hälso- och sjukvården är fördelat mellan stat, regioner och kommuner. Staten har ett över- gripande ansvar för att styra hälso- och sjukvården genom bl.a. lag- stiftning, statsbidrag, kunskap, nationell statistik, tillsyn och annan verksamhet hos statliga myndigheter. Staten har direkt beslutskom- petens vad gäller den nationellt högspecialiserade vården.1 Staten har även det primära ansvaret för forskning och utbildning på vårdom- rådet genom de statliga universiteten. I budgetpropositionen anges att statens ansvar för hälso- och sjukvården innebär att främja goda förutsättningar för hälso- och sjukvårdssystemet.2 Det är regionerna som har det huvudsakliga ansvaret för att erbjuda hälso- och sjukvård i . Regionerna ansvarar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regio- nen och åt den som är kvarskriven och stadigvarande vistas inom regionen (8 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen [2017:30], HSL). 1Se 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 12. Ansvaret för hälso- och sjukvården Regionen har ansvar för vård även i vissa andra situationer, exem- pelvis för de patienter som, enligt 9 kap. 1 § patientlagen (2014:821), väljer utförare av offentligfinansierad vård utanför sin hemmaregion (8 kap. 3 § HSL). Regionens ansvar som huvudman består även av att finansiera, organisera och planera vården. Kommunen har ansvar för viss vård, exempelvis hälso- och sjukvård för personer som bor i vissa särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen (2001:453) och, under förutsättning att kommunen har kommit överens med regionen om att ta över sådant ansvar, hemsjukvård.3 Den kommunala hälso- och sjukvården kommer inte att beröras närmare i detta betänkande då den inte omfattas av utred- ningens direktiv. 6.2Regionens ansvar för hälso- och sjukvården 6.2.1Regionen är huvudman och kan även vara vårdgivare Regionen är ansvarig för att erbjuda hälso- och sjukvård. Enligt principen om den kommunala självstyrelsen har regionen en relativt stor frihet att själv organisera sin verksamhet. Som ett led i rätten att organisera verksamheten kan regionen välja att antingen som vård- givare bedriva verksamhet i egen regi eller anlita andra, exempelvis privata vårdgivare för viss verksamhet. Även om en region överläm- nar en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi åt en privat vårdgivare har regionen kvar huvudmannaskapet och därige- nom det övergripande ansvaret för verksamheten.4 Regionen har också ansvar för att följa upp den vård som utförs på regionens uppdrag.5 Regionen har ansvar för att planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård. Av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, framgår också att regionen vid planeringen ska beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.6 3Se mer i 12 och 14 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. 4Se 15 kap. 1 § HSL. 5Detta följer av att regionen alltjämt är huvudman enligt 15 kap. 1 § HSL men framgår också av 10 kap. 8 § kommunallagen. 6Se 7 kap. 2 § HSL. Ansvaret för hälso- och sjukvården 6.2.2Huvudmannaskapets innebörd och omfattning i relation till privata vårdgivare Regionens ansvar i egenskap av huvudman omfattar all vård som utförs i regionen, oavsett om regionen utför den i egen regi eller om regionen har överlämnat den till en privat vårdgivare. Begreppet huvudman definieras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, som den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård,7 vilket alltså är en vid definition och som ger lite ledning kring omfattningen av huvudmannens ansvar. De bestämmelser som finns i HSL och i kommunallagen (2017:725)8 om regionens ansvar för avtalsskrivning med och uppföljning av privata vårdgivare är dock ett utlopp för det ansvar som följer av huvudmannaskapet. Viss ledning kan därmed anses finnas i och med de bestämmelserna. Det betonas i förarbetena att huvudmannaskapet inte medför en bestämmanderätt över utförarens dagliga verksamhet. Det fråntar inte heller vårdgivaren ansvaret som följer med rollen som vård- givare.9 Huvudmannen och vårdgivaren har som regel båda ansvar för att uppfylla regelverken. Huvudmannen har alltid kvar det yttersta ansvaret för hälso- och sjukvården inom sitt geografiska område. Regionen behöver därför i egenskap av huvudman ha viss kunskap och insyn i den privata vårdgivarens verksamhet. Förutsättningarna för regionen att utöva sitt huvudmannaansvar, och i vilken utsträckning den kan påverka den privata vårdgivarens verksamhet varierar bl.a. beroende på vårdområde, omfattningen av avtalet och den verksamhet som upphandlas. I flera förarbeten betonas att huvudmannaskapet innebär att regionen har kvar det övergripande ansvaret för verksamheten.10 I förarbetena till lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, anger man, gällande drift- entreprenader, att kommunen bestämmer vad verksamhetens mål, inriktning, omfattning och kvalitet ska vara och att kommunen även ansvarar för uppföljning, utvärdering och eventuella kompletterande insatser. Den externa leverantören tillhandahåller, enligt proposi- 7Se 2 kap. 1 § HSL. 8Primärt 10 kap. 7–9 §§ och 5 kap. 3 § KL. 2016/17:43, s. 86. 10Se t.ex. prop. 2013/14:118, s. 38 och prop. 2016/17:166, s. 9. Ansvaret för hälso- och sjukvården tionen, således en och kommunen bär ansvaret på samma sätt som när kommunen bedriver verksamheten i egen regi.11 I flera förarbeten diskuteras också ”köp av enstaka platser eller tjänster” i förhållande till begreppet huvudman. i förarbetena till LOV: När en kommun köper enstaka platser eller tjänster på en privat insti- tution eller anläggning har kommunen inget inflytande över verksam- hetens utformning. Kommunen är inte huvudman för verksamheten men ansvarar ändå för att de vård-, omsorgs- och stödinsatser som den enskilde får håller god kvalitet.12 2016/17:166 anges att ”när ett landsting köper enstaka plat- ser eller tjänster av en privat vårdgivare är däremot inte huvudman för verksamheten och saknar inflytande över verksam- hetens utformning”.13 I förarbetena till nya HSL, när bisatsen ”med bibehållet huvud- mannaskap”, infördes i den bestämmelse som kom att bli 15 kap. 1 § HSL, anges följande: Utredningen har erfarit att det kan uppstå oklarheter vad gäller vilket ansvar de olika parterna har då uppgifter överlämnas. Det utgör skäl för att i lagförslaget införa ett förtydligande om att eller kom- munen behåller sitt huvudmannaskap då uppgifter överlämnas genom avtal.14 Tillägget syftar till att tydliggöra att ett avtal med någon annan om att t.ex. tillhandahålla viss vård inte medför att eller kom- munens huvudmannaskap för vården övergår på den andra vårdgivaren. Detta gäller vid överlämnande av uppgifter och någon saklig ändring är inte avsedd.15 Utredningen kan konstatera att förarbetena till nya HSL är tydliga i fråga om att regionens huvudmannaansvar alltjämt finns kvar vid överlämnande av vård till privata vårdgivare. Utredningens bedöm- ning är därför att begreppet huvudman i 15 kap. 1 § HSL avser att träffa samtliga de avtal som regionen tecknar med privata vårdgivare om att utföra vård eller andra tjänster åt regionen, oavsett om- fattningen av dessa avtal. Förarbetsuttalandena om köp av enstaka 2008/09:29, s. 19 f. 2008/09:29, s. 20. 2016/17:166, s. 9. 2016/17:43, s. 115. 2016/17:43, s. 146. Ansvaret för hälso- och sjukvården platser syftar enligt utredningens bedömning snarare till att förtyd- liga att regionen inte har någon bestämmanderätt över utformningen av verksamheten i stort, än att frånta regionen det ansvar som följer av huvudmannaskapet i HSL. Att omfattningen av avtalen och vilken typ av uppgift som lämnas över påverkar vilket faktiskt inflytande regionen får över den privata vårdgivarens dagliga verksamhet är en annan sak, och ter sig också fullt naturligt.16 För det fall driften av ett helt sjukhus upphandlas blir det naturligt att regionen kan komma att ha ett större inflytande på verksamheten än om regionen upphandlar enstaka vårdkontakter. Mer om olika upphandlingar från regionens sida finns i kapitel 6.4. 6.3Finansieringen av hälso- och sjukvården Regionernas hälso- och sjukvård finansieras till allra största del av skattemedel. Det är inte reglerat i detalj hur den offentliga hälso- och sjukvården ska finansieras, men vissa övergripande bestämmelser finns. Regionerna har rätt att ta ut skatter (14 kap. 4 § regerings- formen). Skatten ska användas till skötseln av regionens angelägen- heter, dvs. bl.a. hälso- och sjukvård. Därutöver får regionerna ta ut avgifter från patienten, se 17 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och 2 kap. 5 § kommunallagen (2017:725), KL. Av KL följer också vissa begränsningar för finansieringen, t.ex. själv- kostnadsprincipen och lokaliseringsprincipen. Regeringen uttalade i prop. 2016/17:166 att den svenska hälso- och sjukvårdsmodellen kännetecknas av att vården innefattar hela befolkningen och är offentligt finansierad genom allmänna skatter.17 En annan utgångspunkt, som framgår av förarbeten, är att den ska vara ett offentligt ansvar som finansieras gemensamt av landets invånare.18 Det offentliga huvudmannaskapet omfattar dock inte ansvar för sådan hälso- och sjukvård som bedrivs med enbart privat finansiering och som tillhandahålls utan offentligt uppdrag.19 I figur 6.1 redovisas hur hälso- och sjukvården finansieras. Mot bakgrund av hur hälsoräkenskaperna är uppbyggda innefattas även 16Se vidare i förarbetena som nämns ovan om diskussioner kring faktiskt inflytande. Se också SOU 2013:53, s. 97 ff. 2016/17:166, s. 14. 1996/97:60, s. 6. 2016/17:43, s. 86. Ansvaret för hälso- och sjukvården den kommunala omsorgen i denna sammanställning. Totalt uppgick utgifterna för hälso- och sjukvården , som tidigare nämnts, till . Regionerna står för mer än hälften av finansieringen av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna. Kommun- erna svarar för av finansieringen. ”Hushållens utgifter ur egen ficka” står för av finansieringen. Det avser direkt betalning för hälso- och sjukvårdsprodukter och tjänster från hushållets primära inkomst eller sparande. Betalningen görs av patienten. Det kan t.ex. röra sig om utgifter för tandvård, läkemedel och egenavgifter. Betalning av hälso- och sjukvård genom försäkringar ingår dock inte här, då det har en egen kategori i hälso- räkenskaperna. Inte heller utgifterna som enskilda har för försäk- ringar omfattas, då det inte är betalning av vård, utan betalning av försäkringar. Privata sjukvårdsförsäkringar står för av finansieringen. Denna summa bygger på en uppskattning av inbetalda , och inte på vad försäkringsbolagen faktiskt beta- lar för utförd vård.20 Figur 6.1 Hälso- och sjukvårdens kostnader fördelade på finansiär (2019) Belopp i miljarder kronor ur egen ficka* *Innefattar egenavgifter till det offentliga, medfinansierin g inom ramen för försäkring samt övriga s.k. out-of-pocket-kostnader, dvs. när hälso- och sjukvård betalas direkt ur hushållets inkomster eller sparande. Not: På grund av avrundning uppgår summeringen inte till exakt . Källa: SCB, Hälsoräkenskaper (2019). 20Se mer i kapitel 5.9. Ansvaret för hälso- och sjukvården 6.4Olika kategorier av drift av vård Regionerna har som nämnts ovan en relativt stor frihet att organisera den hälso- och sjukvård som de ansvarar för. De kan välja att bedriva all vård i egen regi21, eller lämna över utförandet av hela eller delar av vården via avtal till annan aktör. Därutöver bedrivs viss vård helt privat, utan uppdrag från regionen, där regionen således inte är huvudman. I det följande beskrivs dessa olika sätt att bedriva och finansiera hälso- och sjukvården och som utgår från hälso- och sjuk- vårdslagens (2017:30), HSL, bestämmelser om huvudman och vård- givare. Hur vården bedrivs är inte statiskt utan kan förändras beroende bl.a. på vilket behov regionen har av att lämna över utförandet till andra aktörer. I det följande kommer olika kategorier av drift av vård att beskrivas. En och samma vårdkedja kan inbegripa både offentliga och privata vårdgivare. I figur 6.2 beskrivs olika sätt att få vård uppdelat på betalning, utförare och avtal. De fyra första, huvudsakliga, vägarna ska endast ses som exempel, varför bilden fortsätter med gröna pilar, där den ena ger ett exempel på en ytterligare väg till vård, nämligen genom företagshälsovården, och den andra endast innehåller tre prickar (för att illustrera att den listan kan göras längre). En patient kan nämligen få vård på ett antal sätt utöver dessa, t.ex. genom olika internationella avtal och samarbeten.22 21Observera dock att primärvården måste organiseras inom ramen för ett vårdval, enligt 7 kap. 22EU- och EES-medborgare omfattas av fri patientrörlighet enligt och rådets direktiv /24/EU av om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet). Det finns också avtal mellan de nordiska länderna som medför att patienter från dessa länder har rätt till sjukvård på samma villkor som patienter från . Det finns också liknande avtal (konventioner) med flera andra . Vidare bedriver vissa sjukhus tjänsteexport. Ansvaret för hälso- och sjukvården Figur 6.2 Olika sätt att få vård – skillnader i fråga om betalning, utförare och avtal Hur betalas vården? Vem utför vården? Enligt vilket uppdrag/ avtal utförs vården? regionen till de egna vård – egen regi vård – via privat Av patienten ”ur egen Annan väg till vård – Olika (privat vårdgivare; Olika (avtal mellan AG (AG) på olika sätt. i offentlig eller privat eller genom försäkring, uppdrag från AG…) 1)Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, , lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, LOL, samt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, LOF. 2)Försäkringspremierna betalas in till försäkringsbolagen som sen bekostar vården med hjälp av premieinbetalningarna. 3)Avtalet kan också vara formlöst – dvs. att avtalet ingås i samband med vårdbesök eller bokning och betalning. 6.4.1Regionen bedriver vård i egen regi Regionen kan välja att bedriva hälso- och sjukvård helt i egen regi, vilket också är det vanligaste totalt sett. Regionen är i dessa situa- tioner både huvudman och vårdgivare. Slutenvården, dvs. hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning, bedrivs oftast i regionernas egen regi. Det finns dock undantag, t.ex. och i , Elisabeth- sjukhuset i och i Den vård som bedrivs i regionens egen regi är oftast organiserad som delar av regionen och är en del av den juridiska personen regio- 23Uppgifter från Vårdföretagarna . Ansvaret för hälso- och sjukvården väljer regionerna att i stället organisera sin verksamhet i av regionen helägda aktiebolag. Regionerna har viss frihet att bestämma hur vården ska finan- sieras. Finansieringen kan därför skilja sig mellan de olika regionerna även om grunderna för finansieringen är densamma i alla regioner. Den hälso- och sjukvård som bedrivs i regionens regi finansieras främst genom regionskatten. Finansiering sker även via generella och specialdestinerade statsbidrag till regionen samt medel via det kommunala utjämningssystemet. Dessutom tillkommer avgifter från patienterna. Patientavgifterna utgör dock en begränsad del. I Region exempelvis, uppgick patientavgifterna till att jämföra med anslag från Hälso- och på och andra intäkter på cirka 9,7 miljarder kronor.24 Det finns även viss vård som regionen utför i egen regi som patienterna betalar för, helt eller delvis, själva. Det kan vara fråga om sådan vård som regionen inte anser vara medicinskt motiverad, som t.ex. kosmetiska ingrepp, synfelsbehandling i samband med starr- operation, vissa typer av hälsoundersökningar, vaccinationer och intyg.25 Denna form av privatfinansiering brukar benämnas med- finansiering, egenfinansiering eller köp av tilläggstjänster och före- kommer i begränsad omfattning.26 Flera regioner bedriver sjukvårdsexport och erbjuder medicinska tjänster till internationella patienter, t.ex. genom de regionalt ägda bolagen , och . Sådan tjänsteexport bedrivs med stöd av 5 kap. 1 § lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter.27 Den vården betalas antingen av patienten, t.ex. kontant eller via försäkringar, eller genom utländska offentliga medel. Det är i huvudsak regionerna , , , och som säljer vård till utlandet.28 Såvitt utredningen känner till sker det inte någon finansiering via privat sjukvårdsförsäkring av den vård som regionen bedriver i egen 24Region årsredovisning 2019, s. 34. 2016/17:166, s. 16. 26Smer 2014:1, s. 59. Se även kapitel 8.2.3 för en mer utförlig redogörelse för rapporten från Smer. 2016/17:166, s. 17. 28SCB:s statistikdatabas (ekonomi, Räkenskapssammandrag för kommuner och landsting, Verksamhetsindelad statistik för regioner, Regionernas köp och försäljning av verk- samhet efter verksamhetsområde). Ansvaret för hälso- och sjukvården regi, bortsett från eventuell tjänsteexport. Region beslu- tade 2008 att tillåta landstingsägda bolag som bedriver hälso- och sjukvård att under vissa förutsättningar ta emot patienter som om- fattas av annat än offentlig finansiering. Av beslutet framgick att sådan verksamhet inte fick inskränka på uppdraget som vårdgivaren hade från regionen eller försvåra uppfyllandet av vårdgarantin. Vidare framgick att verksamheten bara fick utgöra en mindre del i förhållande till huvuduppdraget från regionen i enlighet med kom- munallagen (2017:725). Det saknas dock uppgifter om att denna möjlighet har utnyttjats av de regionägda bolagen.29 6.4.2Regioner bedriver vård med en annan region som huvudman En region kan välja att anlita en annan region, för att på uppdrag av den förstnämnda regionen, utföra vård. Det handlar i första hand om högspecialiserad vård som inte utförs överallt i landet och annan vård som regioner av olika skäl inte själva kan erbjuda patienten. Patienter kan också i vissa fall på eget initiativ vända sig till en annan region än sin hemregion. Då svarar den första regionen för vården, men den bekostas alltjämt av hemregionen, trots att hem- regionen då inte gjort något aktivt val om att patienten ska nyttja vård i den förstnämnda regionen.