sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — Flera statliga utredningar och myndighetsrapporter visar dock att samverkan inte alltid fungerar i enlighet med lagstiftarens intentioner.114 Det förekommer brister i samverkan och i samordningen av barns och ungas vårdinsatser i alla led mellan de olika vårdverksamheterna under barnets och den unges hela uppväxt. Särskilt bristfällig är samverkan mellan elevhälsan, primärvård och barn- och ungdomspsykiatrin. Denna bild bekräftats vid utredningens dialoger med företrädare för verksamheter, pro- fessioner och barn och unga. Otydlighet i ansvarsfördelning men även i roller och uppdrag samt behov av förbättrad kännedom om 113Socialstyrelsen (2019): Behov av nationella kunskapsstöd inom området neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. 114SKR (2019): Nuläge och utmaningar i elevhälsan (s. 27–28), SOU 2010:95 Se, tolka och Agera – allas rätt till en likvärdig utbildning, SOU 2020:46 En gemensam angelägenhet och SOU 2017:35 Samling för skolan – Nationell strategi för kunskap och likvärdighet. verksamheternas uppdrag lyfts särskilt fram som orsaker till sam- verkansbristerna. Samlad styrning, bättre samordning av processer mellan huvudmän nämndes som utvecklingsområden av flera parter vid dialogmötena. Dessutom konstaterades från flera håll att det saknas tydliga ekonomiska incitament för att samverka, och att sam- verkan kräver nya arbetssätt och strukturer, med barnet eller den unga och familjen i centrum. Samverkan inom mödrahälsovården och barnhälsovården Inom ramen för utredningen har professionsföreningar lyft fram att det förekommer brister i samverkan och vid informationsöverföring i hela vårdkedjan från graviditet till förlossning, eftervård och över- lämningar till barnhälsovården. Professionsföreningarna uppger att det ofta saknas styrdokument med gemensamma mål och strategier för kontinuitet i vårdkedjan. Kvinnan får oftast träffa flera olika barnmorskor både under och efter förlossning. Även efter för- lossningen kan det saknas alternativa vårdmodeller som stödjer kontinuitet och relationen till en barnmorska eller ett team av barn- morskor, vilket gör det svårare för mödrahälsovården att identifiera kvinnor med psykisk och fysisk ohälsa. Professionsföreningarna lyf- ter också fram problem med informationsöverföring vid överläm- ning efter förlossningen. En majoritet av regionerna i har ingen aktiv överrapportering från förlossning/BB till mödrahälso- vården eller barnhälsovården, utan rapporteringen sker genom jour- nalutdrag. Informationshantering utgår inte alltid från vårdkedjor och barnmorskan lämnas i hög grad att själv navigera i olika situa- tioner och hantera patientinformation utifrån de lokala förutsätt- ningarna och rutinerna och det enskilda ansvaret. Inspektionen för vård och omsorg () bekräftar i sin tillsyn bilden av att det före- kommer brister när det gäller samverkan inom förlossningsvården och att det finns utrymme för förbättringar, särskilt när gäller infor- mationsöverföringen om avvikelser eller komplikationer under för- lossningen och riskbedömning av patienten vid inskrivningen. Dessa brister kan enligt i förlängningen leda till försenad eller missad diagnos och skador hos den blivande mamman och barnet.115 115IVO (2015): Samverkan i förlossningsvården och mellan BUP och elevhälsan. När det gäller barnhälsovården visar nationella kartläggning att företrädare för barnavårdscentralerna (BVC) själva bedömer att samverkan med andra vårdverksamheter i huvudsak fungerar väl.116 Av rapporten framgår 8 av 10 BVC anger att samverkan med mödrahälsovården fungerar bra eller mycket bra särskilt där verksamheterna är samlokaliserade till exempel i en familjecentral. Det finns dock vissa variationer mellan regionerna när det gäller synen på hur samverkan fungerar mellan mödrahälso- vården och barnhälsovården. I 8 av 21 regioner upplever samtliga BVC att samverkan fungerar bra mellan mödra- och barnhälso- vården. Det finns också indikationer på att mödrahälsovården i allt högre grad organiserar sig i större enheter som inte ingår i familje- centraler. Detta kan försvåra förutsättningarna för samverkan med BVC.117 Det fria vårdvalet med ett utökat antal aktörer har medfört ut- maningar för samverkan mellan mödrahälsovården och barnhälso- vården. Det ställer höga krav på verksamheternas samverkansstruk- turer. En central del i samverkan handlar om informationsöverföringen mellan verksamheterna. 8 av 10 barnavårdscentraler anger att infor- mationsöverföringen fungerar väl, med det förekommer regionala skillnader. Bland de BVC som inte är samlokaliserade med mödra- hälsovården fungerar informationsöverföringen sämre. I storstads- regionerna anger av de BCV som inte är samlokaliserade med mödrahälsovården att informationsöverföringen fungerar då- ligt eller mycket dåligt. Motsvarande andel är i lands- bygdskommuner och i större och näraliggande kom- muner. Brister i informationsöverföringen leder till att BVC saknar viktig information om familjen vid den första kontakten eller att den första kontakten med familjen försenas. De förekommer också brister när det gäller informationsöverföringen om familjer i behov av särskilt stöd. Informationsöverföringen kan försvåras när verk- samheterna har olika journalsystem eller när information inte kan överföras digitalt.118 Av kartläggningen framgår vidare att samverkan med förskolan respektive elevhälsan i huvudsak fungerar väl enligt barnavårds- 116Socialstyrelsen (2020): Nationell kartläggning av barnhälsovården – En jämlik och tillgänglig barnhälsovård. 29–31). 29–31). 7 av 10 BVC uppger att samverkan med förskolan fun- gerar bra eller mycket bra och 8 av 10 anger att samverkan fungerar bra eller mycket bra med elevhälsan. När det gäller samverkan med förskolan finns det dock en annan kartläggning av Svenska OMEP i samarbete med Barn- och ungdomsvetenskapliga institutionen vid och Barnhälsovården i Region som visar att systematisk och strukturerad samverkan är mycket ovanlig och att det inte förekommer i de flesta kommuner. I rappor- ten anges att mångfalden av verksamhetsamordnare samt stora en- heter har försvårat samverkan, även om det finns goda erfarenheter från och Region . Däremot anges i rapporten att kontakt tas vid behov kring enskilda barn.119 När det gäller samverkan mellan barnhälsovården och socialtjän- sten anger ungefär hälften av barnavårdscentralerna att samverkan fungerar bra eller mycket bra. Bristerna rör i hög grad återkoppling och informationsöverföring. Det förekommer också att samverkan med inte fungerar alls och företrädare för barna- vårdscentralerna anser att detta påverkar förutsättningarna för att tillhandahålla tidiga insatser. Ungefär hälften av barnavårdscen- tralerna uppger att samverkan med tandvården fungerar bra eller mycket bra. Kartläggningen visar dock att företrädare för barna- vårdscentralerna är mer nöjda med samverkan vid samlokalisering med de andra vårdverksamheter, så som mödrahälsovården, social- tjänst och tandvården. Sämst fungerar samverkan med barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Drygt 4 av 10 barnavårdscentraler anser att samverkan med BUP fungerar dåligt eller mycket dåligt och endast drygt 2 av 10 anser att samverkan med BUP fungerar bra eller mycket bra. Det handlar bland annat om långa väntetider. I vissa fall är samverkan med BUP inte aktuell eftersom de inte tar emot barn . Samverkan med barnhälsovårdspsykologen fungerar bättre, 84 uppger att sådan samverkan fungerar bra eller mycket bra.120 119Svenska OMEP (2019): Samarbete förskola – barnavårdscentral En nationell enkätunder- sökning 2019. 120Socialstyrelsen (2020): Nationell kartläggning av barnhälsovården – En jämlik och tillgänglig barnhälsovård. Samverkan mellan hälso- och sjukvården och elevhälsans medicinska insatser Elevhälsans arbete förutsätter samverkan med andra vårdverksam- heter bland annat inom hälso- och sjukvården och . Sådan samverkan är en betydelsefull förutsättning för att barn och unga vid behov ska kunna erbjudas adekvata vårdinsatser. Upp- följningar från myndigheter och statliga utredningar visar dock att det förekommer brister i samverkan mellan elevhälsan och andra vårdverksamheter. Det gäller särskilt samverkan med primärvården och barn- och ungdomspsykiatrin, men även samverkan med tand- vården behöver utvecklas.121 Inspektionen för vård och omsorg () har i sin tillsyn sett att förutsättningar för samverkan varierar i de olika länen.122 Endast en tredjedel av regionerna har till exempel upprättat länstäckande styrdokument för samverkan mellan regio- nens hälso- och sjukvård och elevhälsan i länet.123 I de län där sådana överenskommelser förekommer fungerar samverkan bättre.124 genomförde en undersökning i samarbete med och som visade att ungefär en tredjedel av skolläkarna och skolsköter- skorna samverkade med primärvården och endast cirka en av tio angav att de samverkade med tandvården.125 har också uppmärk- sammat frågeställningar i tillsynen som rör otydligheter om elev- hälsans ansvar i förhållande till primärvården.126 lyfter fram att samverkan mellan elevhälsans medicinska insatser och barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) är särskilt proble- matisk. Det handlar bland annat om att BUP ställer krav på elev- hälsan som inte alltid är förenliga med elevhälsans uppdrag och för- utsättningar. Det gäller till exempel krav på att elevhälsan genomför olika former av basutredningar eller att elevhälsan ska ansvara för att följa upp läkemedelsbehandling som ordinerats av BUP. BUP:s krav på elevhälsan att genomföra basutredningar kan också innebära ytterligare en fördröjning innan barnet eller den unge kan få kontakt 121SOU 2010:95 Se, tolka och Agera – allas rätt till en likvärdig utbildning, SOU 2020:46 En gemensam angelägenhet och SOU 2017:35 Samling för skolan – Nationell strategi för kunskap och likvärdighet. 122IVO (2015): Elevhälsan – tillsyn av elevhälsan medicinska och hälsofrämjande roll i sju län. 124IVO (2015): Samverkan i förlossningsvården och mellan BUP och elevhälsan. (2019): Förutsättningar för god mun- och allmänhälsa hos barn och ungdomar – Enkät till skolpersonal. 126IVO (2018): Remissvar på SOU 2018:39 God och nära vård en primärvårdsreform. Det har också framkommit samverkansproblem med psykiatrin i övergången mellan hälso- och sjukvård för barn och unga respektive vuxna. Det har i första hand handlat om oklarheter kring vilken verksamhet som har huvudansvar för den unge.127 Samverkansproblem uppstår inte sällan på grund av att de involv- erade parterna upplever att ansvarsförhållandena mellan olika vård- verksamheter är otydlig. Detta problem har belysts i flera offentliga utredningar och i myndighetsrapporter av olika slag.128 Oklarheter i ansvarsfördelningen leder till att barn och unga bollas mellan de olika vårdverksamheterna och att de inte alltid får sina behov av vård och insatser tillgodosedda. Ansvarsfördelningen är särskilt oklar mellan elevhälsan och barn- och ungdomspsykiatrin.129 Barn- och ungdomspsykiatrin ställer ofta krav på att elevhälsan ska genomföra olika former av basutredningar mm. Skollagen bidrar med vissa förtydliganden när det gäller elevhälsans utredande och övriga ansvar i denna del. Av skollagen framgår att elevhälsans medicinska insatser främst ska vara hälsofrämjande och förebyggande och bidra till elev- ernas utveckling mot målen (2 kap 25 § skollagen). Elevhälsan ska också erbjuda ett antal hälsobesök under skolåren (2 kap. 27 § skol- lagen). I övrigt kan elevhälsan bistå med enklare sjukvårdsinsatser (2 kap 28 § skollagen). Med detta avses i första hand omplåstring och bedömning av en olyckshändelse.130 Skollagens förarbeten anger att elevhälsans fokus inte ska vara hälso- och sjukvård i snäv be- märkelse utan förebyggande och hälsofrämjande insatser i ett bre- dare perspektiv. Enligt skolförfattningarna har skolan även ett ut- redande ansvar. Detta ansvar är dock huvudsakligen kopplat till skol- processer av olika slag, så som till exempel ansvaret att utreda om en elev är i behov av särskilt stöd för att nå kunskapskraven eller det utredningsansvar som föregår mottagande i grund- eller gymnasie- särskola (3 kap 7 § och 7 kap 5 § skollagen). Av skollagen framgår även att behovet av särskilt stöd ska utredas om eleven uppvisar andra svårigheter i sin skolsituation (3 kap 8 § skollagen). Med andra svårigheter i sin skolsituation avses enligt förarbetena situationer där en elev behöver särskilt stöd även om det inte finns anledning 127IVO (2015): Elevhälsan – tillsyn av elevhälsan medicinska och hälsofrämjande roll i sju län (s. 15). 128SOU 2010: 95 Se, tolka och Agera – allas rätt till en likvärdig utbildning (s. 206). 129SOU 2010:95 Se, tolka och agera – allas rätt till en likvärdig utbildning och (2015): Elevhälsan – Tillsyn av elevhälsans medicinska och hälsofrämjande roll i sju län. 2009/2010:165 Den nya skollagen – för kunskap, valfrihet och trygghet (s. 658). att befara att han eller hon inte ska nå kunskapskraven som minst ska uppnås.131 Det kan handla om elever som behöver betydande an- passningar som inte kan hanteras i den ordinarie undervisningen.132 Ungdomsmottagningarnas samverkan med andra Av SKR:s kartläggning framkommer att en återkommande utmaning är att ungdomsmottagningarnas resurser inte planeras effektivt, vil- ket gäller både hos huvudmän som har en enskild mottagning och huvudmän som har flera. Ungdomsmottagningarna utarbetar på olika håll metoder, insatser och kompetensförsörjning. Det finns exempel på mottagningar som samplanerar sina verksamheter för att till exempel kunna erbjuda gruppstöd, vilket kan vara svårare för mindre mottagningar att erbjuda. Andra ungdomsmottagningar tar ett helhetsgrepp kring planeringen av personal och vikarier för alla sina verksamheter. En mer samordnad resursplanering skulle kunna öka resurseffektiviteten och möjliggöra insatser som enskilda ung- domsmottagningar inte kan tillhandahålla på egen hand. Det är även viktigt att huvudmän som ansvarar för enskilda mottagningar ser över samarbetet med andra huvudmän. Samverkan sker även på nationell nivå, via ungdomsmottagningars nätverk för verksamhetsutvecklare och chefer för ungdomsmottag- ningar, och konferenser.133 Andra aktörer som ungdomsmottagningarna vanligen samverkar med är skolan, , polisen, och övrig hälso- och sjukvård som BUP, vårdcentraler och abortmottagningar samt det lokala civilsamhället.134 Förutsättningarna för att samverka med skolan varierar, geo- grafin kan spela roll samt den lokala skolstrukturen. I glesbygden verkar det ofta finnas upparbetade kontaktvägar mellan skolan, elev- hälsan och ungdomsmottagningarna. I SKR:s kartläggning lyfts att ungdomsmottagningarnas kompetens kan komma till nytta i skolans sex- och samlevnadsundervisning, eftersom ungdomsmottagning- arna har lång erfarenhet och stor kunskap om ungdomars sexualitet 2009/10:165 Den nya skollagen – för kunskap, valfrihet och trygghet (s. 664). 2013/14:160 Tid för undervisning – lärares arbete med stöd, särskilt stöd och åtgärds- program (s. 37). 133SKR (2020): Ungdomsmottagningar och ungas sexuella hälsa. Detta skulle med fördel kunna ingå i tydliggjorda uppdrag med rutiner och riktlinjer för ungdomsmottagningarna.135 En tydligare utvecklad samordning av aktörernas individriktade insatser kan säkerställa att den enskilda ungdomen får ett ändamåls- enligt stöd. Förtydligandet kan exempelvis innefatta rutiner för när en ungdomsmottagning ska kontakta elevhälsan, när ungdomen bör gå i stödbehandling hos en ungdomsmottagning och när remiss be- hövs till annan vårdnivå. Det skulle även kunna innebära rutiner som beskriver när och hur vårdnadshavare eller socialtjänst ska kon- taktas.136 Hälso- och sjukvårdens samverkan med I hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen finns krav på sam- ordning och samverkan mellan hälso- och sjukvården och social- tjänsten. En individuell plan (så kallad SIP, samordnad individuell plan) ska upprättas mellan kommunen och regionen när en person har behov av stödinsatser från både hälso- och sjukvård och social- tjänst. Vissa uppföljningar av gruppen barn och unga visar att utveck- lingsarbetet med SIP har gett resultat och att antalet upprättade individuella planer har ökat , men arbetet har kommit olika långt i olika delar av landet.137 Det finns också mycket som pekar på att det är svårt att få den samordnade planen att verkligen bli en fungerande plan för sam- ordning. En rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys om samordnad vård och omsorg visar att det saknas till- räckliga förutsättningar för personalen inom vården och omsorgen att arbeta mer samordnat. Det saknas också en gemensam syn om vad samordnad vård och omsorg innebär för patienter och brukare vilket bidrar till svårigheter att samverka. Det utgör också ett hinder för att utvärdera samordningen, både lokalt och nationellt. Vidare kan sekretesslagstiftningen i vissa fall försvåra arbetet över myn- dighets- och institutionsgränser.138 135SKR (2020): Ungdomsmottagningar och ungas sexuella hälsa. 137Socialutskottet (2017): Samordnad individuell plan (SIP) – en utvärdering. 138Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016): Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem (2016:1). och uppföljning av TSI-projekten som beskrivs i bakgrund och nuläge, kap. 4, visar att ansvarsgränser tenderar att snävas åt när verksamheterna är ekonomiskt pressade. Det tidiga och förebyggande arbetet riskerar att prioriteras bort i besparingstider till fördel för den lagstyrda verksamheten. Personalomsättning påverkar också utvecklingsarbetet, särskilt när strukturerna inte är stabila. Inom flera utvecklingsarbeten rappor- teras om svårigheter att få den regionala hälso- och sjukvården att delta aktivt i utvecklingsarbetet och få tillgång till primärvårdens resurser. Det kan exempelvis bero på att varje region har många kommuner att samverka med och prioriterar hårt vilka utvecklings- arbeten de går in i utanför sitt grunduppdrag. Andra svårigheter som rapporteras är dels att involvera barn, unga och föräldrar i utveck- lingsarbetet, dels att komma i gång med systematisk uppföljning. Det finns också, enligt och bedömning, juridiska hinder som innebär att gemensam personuppgiftbehand- ling inte får ske i utvecklingsarbetet. Det berör såväl frågan om barn, unga och föräldrars delaktighet som systematisk uppföljning. Samverkan hälso- och sjukvården och tandvården gjorde 2019 en kartläggning av hinder för samverkan mellan hälso- och sjukvård och tandvård. Kartläggningen visar att det finns brister i samverkan och att dessa brister bland annat leder till ojämlikheter i vården och en risk för att patienter faller mellan stolarna. De stora hindren för samverkan bottnar i en lång tradition av två separata system med olika kulturer, finansiering, ledning och styrning. Systemskillnaderna avspeglas bland annat i hur vården organiseras, liksom i olika finansieringsmodeller, där tandvårdens insatser till stor del betalas av patienten själv. Dessa system- och kulturskillnader gör att samverkan inte faller sig naturligt mellan hälso- och sjukvården och tandvården. gör bedömningen att kunskaperna om kopplingen mellan munhälsa och allmän hälsa har ökat och att ett ökat fokus på gemen- samma riskfaktorer för allmän hälsa och munhälsa har medfört att flera initiativ har tagits för en bättre samverkan.139 139Socialstyrelsen (2019): Kartläggning av hinder för samverkan mellan hälso- och sjukvård och tandvård – Slutrapport . Utredningens sammanfattande bedömning är att ovan beskrivna systembrister får konsekvenser för barn och unga. Bristerna leder till sämre möjligheter att främja hälsa, stärka motståndskraft och före- bygga fysisk och psykisk ohälsa och långvariga eller kroniska sjuk- domar. Om inte hälsouppföljningen och uppföljningen vid ohälsa eller olika sjukdomstillstånd fungerar fullt ut, leder det till försenad upptäckt och fördröjda insatser som till exempel utredning och be- handling. Skadeeffekterna blir mer kännbara för barn och unga än för vuxna, eftersom de befinner sig i en utvecklingsfas som lägger grund för hela deras fortsatta liv. Bland barn och unga i finns exempel på onödig försämring av hälsan, misslyckanden i skolan eller i nära relationer, samt stress och otrygghet i vardagen som påverkar hela familjen. På kan bristande hälsofräm- jande arbete, långvariga hälsoproblem och eftersatta behov också på- verka hälsan som vuxen, samt möjligheter till ett gott arbetsliv och föräldraskap. 5.12.1Reglering av barn-och ungdomshälsovård saknas Utredningen konstaterar att barn- och ungdomshälsovården är frag- mentiserad med många huvudmän och vårdverksamheter och att det saknas en tydlig nationell styrning av verksamheterna. Det gäller såväl mödrahälsovårdens och barnhälsovårdens som ungdomsmot- tagningarnas verksamhetsformer och dess innehåll. I praktiken inne- bär det att det finns variationer över landet när det gäller verksam- hetsformer, uppdrag och övriga förutsättningar. Det finns en risk att den långsiktiga hållbarheten och stabiliteten för dessa verksamheter påverkas när övergripande reglering av verksamheterna och dess innehåll saknas. allmänna råd 1991:8 Hälsoundersökningar inom barnhälsovården, upphörde att gälla 2009 med motiveringen att skriftens innehåll var föråldrad. Barnhälsovårdens professioner på- talade därefter behovet av reglering av verksamheten för att stödja utvecklingen av en jämlik och rättvis barnhälsovård. Regeringen gav i uppdrag att ta fram ett kunskapsunderlag och väg- ledning för barnhälsovården. Arbetet genomfördes av Socialstyrel- sen i samarbete med professionsföreträdare och ledde till Vägledning för barnhälsovård 2014, med kunskaps- och handläggningsstöd för yrkesverksamma och beslutsfattare. De centrala barnhälsovårdsen- heterna och företrädare för professionen har drivit och samordnat frågor inom barnhälsovårdens område, och tagit fram Rikshand- boken för barnhälsovård, som omnämnts tidigare. Detta arbete har resulterat i en relativt stabil nationell samsyn kring barnhälsovårdens innehåll och även en relativt jämlik vård, även om det fortfarande finns variation. Professionsföreträdare vittnar dock om att det före- kommer avsteg från genomförandet av barnhälsovårdens program, framförallt på grund av ekonomiska skäl och att hälsofrämjande och förebyggande arbete får stå tillbaka för mer sjukdomsinriktade in- satser. De uttrycker en oro för en ökande ojämlik vård på grund av att reglering saknas. För mödrahälsovårdens verksamhet finns ingen vägledning eller motsvarande styrdokument från nationell nivå. Det finns dock ett kunskapsstöd som stödjer mödrahälsovården i sitt arbete, i form av en rapport framtagen av professionerna. De riktlinjer och underlag som finns att tillgå för mödrahälsovårdens verksamhet tolkas olika utifrån de förutsättningar som finns på förlossningskliniker, regio- ner och barnmorskemottagningar. Det bidrar till en ojämlik vård i landet. På nationell nivå har riksgruppen för mödrahälsovårdsläkare och samordningsbarnmorskor i med stöd av för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) och Svenska barnmorske- förbundet tagit initiativ till att en rikshandbok för mödrahälsovård, i likhet med den som finns för barnhälsovården, ska utvecklas med syftet att skapa en mer jämlik och rättvis mödrahälsovård. En an- sökan om detta har lämnats in till Kommuner och Regioner och Inera. Ungdomsmottagningar benämns ibland som en frivillig verksam- het för regionen, men ungdomsmottagningarnas verksamhet står på samma juridiska grund som både mödrahälsovårdens och barnhälso- vårdens verksamheter. Alla uppdragen grundar sig i det lagstadgade ansvaret att arbeta med att förebygga ohälsa. Hur arbetet ska orga- niseras finns inte reglerat. Utredningen bedömer att det finns ett behov av ett juridiskt förtydligande av hälso- och sjukvårdens ansvar för hälsofrämjande och förebyggande insatser för barn och unga.