sou · H9B319 · 2021-03-31 00:00:00 — Så korta hållbarheter medger inte be- redskapslagerhållning inom PV-systemet enligt den föreslagna model- len och med bibehållande av en tillräcklig användningstid. Parallella kontrakt medger beredskapslager Resonemanget ovan har tagit sin utgångspunkt i en lagerhållning som motsvarar en månad utifrån vad som utgör en prisperiod. Som tidigare konstaterats i 8.9 kan en lämplig beredskapstid vara . Det är också vad som föreslås för lagerhållningsskyldigheten i avsnitt 9.4.1. Utifrån de förutsättningar som gäller för PV-systemet är det inte rim- ligt att anta att en enskild leverantör genom ett enda kontrakt kan svara för en lagerhållning som motsvarar sex månaders normalförbruk- ning. Ett enskilt kontrakt behöver omfatta en väl avvägd volym för att möjliggöra en rimlig omsättningstid. Ett sådant kontrakt kan med läkemedlens nuvarande generella hållbarhetstider antas omfatta en till tre månaders normalomsättning. Om en större buffert efterfrågas behöver det, för att inte innebära alltför stor marknadspåverkan, ske genom flera parallella eller överlappande kontrakt. Dessa kontrakt kan då ha olika löptider. Genom att teckna flera sådana parallella eller överlappande kontrakt kan en skalbar beredskapslagring upphandlas som varorna efterhand omsätts i PV-systemet. Genom att flera kontrakt tilldelas och att en relativt för omsättning tillåts möjliggörs en effektiv konkurrens i PV-systemet. Om en aktör vinner flera kontrakt och därmed får en dominerande ställning kan möjligen marknaden påverkas negativt, behöver aktören om- sätta sin produkt vilket, om andra aktörer är etablerade på markna- den bör fortsätta pressa ner priset. Om aktören är ensam på mark- naden blir situationen troligen inte mycket annorlunda än om de är ensamma i PV-systemet . I figur 9.5 nedan illustreras schematiskt hur en situation med sex parallella och överlappande kontrakt om en månad vardera gemen- samt bygger upp en lagerhållning . Detta förutsätter att beredskapstiden kan vara per kontrakt, dvs. att läke- medlets hållbarhet är . Genom att fortsatt genom- föra upphandlingar säkerställs att det vid varje givet tillfälle finns parallella kontrakt motsvarande sex månaders lager. Schematisk illustration av ett system för beredskapslagring av läkemedel genom avtal som möjliggör en skalbarhet genom tecknande av flera avtal Hållbarhet 36 månader, sex parallella kontrakt om en volym För läkemedel med en kortare hållbarhet än 30 månader behöver för- utsättningarna justeras för att det ska kunna byggas upp en bered- skap motsvarande . Hållbarheten medger inte att en vara beredskapslagras utan endast om den också ska hinna omsättas och användas. Den tid som är möjlig att justera är den tid som avsätts för omsättning av varan. Tre måna- ders lagerhållning innebär ändå inte att parallella lager kommer upp i mer än tre månaders kontinuerlig beredskapslagring (se figur 9.6) varför varje kontrakt behöver omfatta mer än en månad, i detta fall . Schematisk illustration av ett system för beredskapslagring av läkemedel genom avtal som möjliggör en skalbarhet genom tecknande av flera avtal Hållbarhet 24 månader, tre parallella kontrakt om en volym Det går naturligtvis att skapa fler varianter på de två ovanstående exemplen inom ramen för huvudprinciperna. Det är de olika förhål- landen som redogörs för ovan som behöver beaktas. Man kan tänka sig att möjliggöra kontrakt på större volymer, upp har ansetts rimligt av FGL, för att få färre kontrakt. Det kan då i vissa fall betyda att man behöver justera perioden som är tillgänglig för omsättning. Man kan i sådana fall också behöva tillåta att lagren minskar , dvs. att man inledningsvis har tre månaders lager men att när man går in i en omsättningsfas måste leverantören kunna minska lagret i steg om eftersom det är på detta sätt som varan omsätts i PV-systemet. Det är också möjligt att använda kom- binationer av dessa metoder beroende på hur konkurrensen ser ut i en utbytesgrupp. Den närmare utformningen av ett system som redo- visas ovan behöver troligen ske genom ett pilotprojekt. Alla förpackningsstorlekar behöver inte lagerhållas Alla läkemedel kommer inte vara aktuella att lagerhålla utan endast de läkemedel som upptas i den förteckning som kommer av vad som anges i 9.2.4. Det är inte heller motiverat att för alla läkemedel lager- hålla alla förpackningsstorlekar. har fastställt runt 2 200 utbytesgrupper varav drygt 720 är föremål för generisk konkurrens. I TLV:s arbete med periodens vara delas utbytesgrupperna in i förpackningsstorleks- grupper och i varje förpackningsstorleksgrupp utses periodens vara. Därmed finns det fastställda priser för drygt 1 600 kombinerade ut- bytes- och förpackningsstorleksgrupper. Av dessa är det runt 380 för- packningsstorleksgrupper som endast innehåller en enda vara. Samtliga förpackningsstorlekar behöver inte omfattas av en avtals- baserad omsättningslagring. På samma sätt som för den tidigare be- skrivna lagringsskyldigheten kan det finnas skäl, bl.a. resursmässiga sådana, att fokusera lagerhållningen till de förpackningsstorlekar som står för majoriteten av försäljningen. I till exempel den finska lagen om lagringsskyldighet för läkemedel är det den totala volymen av varan som omfattas av lagerhållningsskyldighet, men den lagerhållnings- skyldige väljer vilken förpackning som ska hållas i lager. Med stor sannolikhet blir det någon av de förpackningar som står för den största delen av försäljningen. I periodens vara systemet hanteras detta enklast genom förpackningsstorleksgrupperna. I många fall behandlas kroniker kontinuerligt med t.ex. läkemedel i förpackningar om cirka 100 tablet- ter (förpackningsstorleksgrupp T23) som ska täcka behoven . Även om det finns förpackningar med färre tablet- ter så är användningen av dessa förpackningar inte särskilt omfattande. Detta framgår också av det första exemplet nedan. Det andra exemplet två visar på ett behandlingsområde där försäljningen är spridd över fler förpackningsstorleksgrupper. Vilka förpackningsstorleksgrupper som i så fall bör vara föremål för avtalsbaserad omsättningslagring måste avgöras från behandlingsområde till behandlingsområde. TLV uppger att ungefär hälften av alla utbytesgrupper (49,) har en förpackningsstorleksgrupp vars andel av försäljningen motsvarar minst 95 procent.25 25Komm2021/00021/S 2018:09-6. Metoprolol depottablett (utbytesgrupp ) Försäljningen i denna utbytesgrupp domineras helt av förpacknings- storleksgruppen T23 (90–105 tabletter) som svarar för av försäljningen. Detta förklaras av att metoprolol används för behand- ling av hypertoni eller hjärtsvikt vilket är kronisk behandling. Detta innebär att de flesta hämtar ut en förpackning som räcker i tre måna- der, i detta fall motsvaras det av T23. Mindre förpackningar används oftast endast för att prova ut en behandling. Mönstret ser med stor sannolikhet likadant ut för de övriga styrkorna. Esomeprazol tablett (utbytesgrupp ) Försäljningen i denna utbytesgrupp domineras av förpackningsstor- leksgruppen och T23 (90–105 tabletter), , T20 (48–56 tablet- ter), . Esomeprazol används endera kroniskt eller intermit- tent för behandling av olika syrarelaterade symtom () eller som profylax vid NSAID-behandling. Närmare om hur ett avtal kan komma till stånd Utgångspunkterna för en avtalslösning har beskrivits ovan. Här redo- görs mer konkret utifrån två exempel på hur marknaden ser ut. Exempel metoprolol depottablett 98–105 tabletter För metoprolol depottablett 90–105 tabletter26 är efterfrågan stabil med cirka 82 000–84 000 förpackningar vilket fram- går av figuren nedan. av försäljningen i utbytesgruppen utgörs av förpackningsstorleken T23, dvs. 90–105 tabletter. Den av- vikande punkten kan relateras till hamstring under inledande perioden av utbrottet av sjukdomen covid-19. 26Utbytesgrupp 111123, förpackningsstorleksgrupp T23. Figur 9.7 Försäljning i antal förpackningar, rullande 12-månadersperioder, för metoprolol depottablett , förpackningsstorleksgrupp T23 Källa: Insikt, . Marknaden i gruppen delas av flera olika företag och vilket läkemedel som utses till periodens vara säljs i störst omfattning varierar kraftigt från månad till månad (se figur 9.8). Ett fåtal läkemedel har en låg men kontinuerlig försäljning . Med stor sannolikhet är detta produkter som endera inte får bytas ut, där patienten inte vill byta läkemedel eller läkemedel som har brytningstillstånd och används för maskinell dosdispensering. Figur 9.8 Försäljning i antal förpackningar för olika produkter innehållande metoprolol depottablett förpackningsstorleksgrupp T23 Källa Insikt, . Utifrån ovanstående exempel skulle ett beredskapslager motsvarande en månad (80 000 förpackningar) av metoprolol depottablett 90–105 tabletter kunna upphandlas. Dessa förpackningar skulle i så fall genom krav i avtalet finnas tillgängliga i för beredskaps- lagring efter tilldelning av kontraktet. Beroende på pro- duktens hållbarhet kan lagerhållningstiden anges till 1–3 månader (24 månaders hållbarhet) eller maximalt 12 månader (36 månaders hållbarhet) enligt vad som sagts. Efter avtalets utgång är leve- rantören fri att omsätta vara på den öppna marknaden. Med stor san- nolikhet skulle det då ske i PV-systemet även om leverantören i teorin kan omsätta varan i ett annat nordiskt land (om det är en samnordisk förpackning) eller efter ompackning omsätta i ett annat land. I teorin kan en volym på 80 000 förpackningar utifrån exemplet ovan omsättas på en månad. En viktig fråga är dock hur det faktiskt tar att omsätta lagret på marknaden inom PV-systemet. I praktiken omsätts periodens vara under en månad fast förskjutet med då apotek har rätt att sälja ut föregående månads kvarvarande lager. Detta framgår också av graferna i figur 9.8 ovan där man kan se ett företag som kommer in på marknaden har en viss försäljning och en restförsäljning månaden efter (se t.ex. den gula linjen). I praktiken är det också så att få företag kommer upp i den teoretiska försäljningen 80 000 förpackningar i exemplet. Detta beror på den mindre försäljning som sker av andra produkter. För att kompensera för detta kan eventuellt volymen minskas till 70 000 förpackningar och fler parallellförskjutna upphand- lingar genomföras för att skapa en beredskap motsvarande sex måna- der (det krävs 7 månader av 70 000 förpackningar för att täcka be- hovet av av 80 0000 förpackningar). Exempel acetylsalicylsyra tablett 98–105 tabletter Marknaden för alla produkter ser inte ut som för metoprolol. Ett annat läkemedel, acetylsalicylsyra, som bl.a. används som blodförtunnande t.ex. efter hjärtinfarkt får utgöra utgångspunkt för ett ytterligare exem- pel. Försäljning av acetylsalicylsyra i förpackningsstorlekgrup- pen T23 är precis som för metoprolol stabil vilket framgår av figur 9.9. Figur 9.9 Försäljning i antal förpackningar, rullande 12 månadersperioder, för acetylsalicylsyra tablett , förpackningsstorleksgrupp T23 Källa Insikt, . Variationen månad för månad för acetylsalisylsyra ser dock något annorlunda ut än för metoprolol (se figur 9.10). Det läkemedel som utses till periodens vara tar inte ens halva marknaden under den aktu- ella månaden. I figuren representerar den övre mörkblå linjen ”origi- nalläkemedlet” som har en kontinuerlig försäljning oavsett att det finns en annan periodens vara med ett med stor sannolikhet lägre pris. Den nedre ljusblå linjen som varierar mycket lite motsvarar ett läkemedel som används i dossortimentet eftersom den har ett brytningstillstånd som gäller än övriga produkter. De linjer som förändras kraftigt upp och ner representerar dynamiken i PV-systemet i övrigt. Mönstret skiljer sig helt från exemplet med metoprolol ovan. Figur 9.10 Försäljning i antal förpackningar för olika produkter innehållande acetylsalicylsyra tablett förpackningsstorleksgrupp T23 Källa: Insikt, . För acetylsalicylsyra tablett 90–105 tabletter är den totala för- säljningen i stabil runt 145 000 förpackningar . En tilldelning av ett kontrakt för beredskapslagring omfattande en kvan- titet som motsvarar en månads normalförsäljning motsvarande denna volym skulle inte möjliggöra för någon aktör att i slutet av avtalstiden fasa ut lagret på en månad. Respektive företags försäljning varierar mellan 40 000 och 80 000 förpackningar beroende på företag och tid- punkt. Lättast att omsätta ett lager i detta fall har leverantören av originalet som har en kontinuerlig försäljning om cirka 80 000 förpack- ningar. Detta företag behöver bli periodens vara under två prisperio- der för att kunna omsätta lagret. Övriga företag behöver bli periodens vara mellan tre och fyra prisperioder. De två exemplen ovan visar att marknaden är komplex och att det är svårt att hitta en modell som utan vissa justeringar kan fungera för alla utbytesgrupper. Den ovan föreslagna modellen bedöms ändå ha de förutsättningar som krävs för att kunna hantera de flesta utmaningar som kan förekomma i grupperna. I enlighet med vad som framgår av avsnitt 9.10.1 finns i 9 kap. OSL redan bestämmelser som skyddar uppgifter om myndigheters affärs- eller driftförhållanden samt upp- gifter om myndigheternas upphandlingar. Dessa bestämmelser, 9 kap. 1–3 §§ OSL bedöms ge ett tillräckligt sekretesskydd då TLV ska upp- handla lagerhållning. 9.11.2En statlig myndighet bör ansvara för systemet Förslag: ska få i upp- drag att utforma och genomföra upphandlingar som säkerställer lagerhållning av läkemedel som ingår i PV-systemet. är den myndighet som i ansvarar för bl.a. godkännande och uppföljning av läkemedels säkerhet. , i det följande förkortat TLV, är den myndighet som i ansvarar för ansökan om pris och subven- tion av läkemedel inom läkemedelsförmånerna. TLV har inom ramen för sitt uppdrag kontakt med samtliga före- tag som ingår i läkemedelsförmånen och i synnerhet de som är aktiva i PV-systemet. TLV administrerar löpande de system där företagen anmäler det pris som de vill ska gälla nästkommande månad. Det är också till TLV företagen bekräftar att de kan tillhanda- hålla varan. TLV utför också tillsyn över systemet och utfärdar sank- tionsavgifter. En upphandlingsbaserad beredskapslagerhållning av läkemedel som ingår i periodens vara systemet bör utifrån ovanstående hanteras av TLV har i huvudsak den kompetens som krävs och har erfaren- heten av att bygga upp och skapa en effektiv administration och för- valtning av PV-systemet. Det är därför naturligt att TLV även får upp- draget att genomföra upphandlingar av beredskapslager i PV-systemet. TLV skulle eventuellt för uppgiften behöva tillföras upphandlings- kompetens. TLV bör i samband med ett sådant uppdrag också utses till bevakningsansvarig myndighet då de uppgifter som TLV utför nära knyter an till totalförsvar och höjd beredskap. Av förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndig- heters åtgärder vid höjd beredskap framgår att de bevakningsansva- riga myndigheterna ska särskilt 1. planera för att kunna anpassa verk- samheten inför en förändrad säkerhetspolitisk situation, 2. genom- föra den omvärldsbevakning och de risk- och sårbarhetsanalyser samt de utvecklingsinsatser som krävs för att myndigheten ska klara sina uppgifter vid höjd beredskap, 3. ta ut, utbilda och öva berörd personal för myndighetens verksamhet vid höjd beredskap om dessa aktivite- ter inte kan anstå till en skärpt säkerhetspolitisk situation, och 4. av medel anvisade för höjd beredskap anskaffa de förnödenheter och den utrustning som myndigheten behöver för att klara sina uppgifter vid höjd beredskap om denna anskaffning inte kan anstå till en skärpt säkerhetspolitisk situation. Sådana lager som utredningen föreslår ska upphandlas behövs för att säkerställa tillgången på vissa läke- medel för befolkningen i händelse av krig. TLV:s uppdrag skulle omfatta de administrativa delarna att ut- ifrån PV-systemet sätt upp ett system för upphandling, genomföra upphandling och förvalta avtalen. Inom ramen för detta är det viktigt att kontinuerligt föra en dialog med branschen, s.k. leverantörsdia- log, för att löpande gemensamt vårda marknaden och säkerställa ett kostnadseffektivt och välfungerande system. Utredningen har även övervägt andra alternativ till TLV. Ett alter- nativ skulle kunna vara en myndighet som har ett bredare samhällsuppdrag avseende försörjning i kris och krig, motsvarande de verksamheter som tidigare fanns vid skap. saknas sådana strukturer. Om en sådan funktion eller myndighet skulle inrättas behöver de upparbeta de kontakter med före- tagen som TLV har. Detta kan naturligtvis genomföras, men om det inte finns andra samordningsvinster med att en sådan myndighet hanterar dessa frågor kan det övervägas om det är att be- trakta som effektivt. Den lagerhållning som föreslås knyter nära an till systemet med periodens vara och den anmälan om pris och försäkran om tillgång till produkt som sker månatligen. En annan möjlig myn- dighet är som också i enlighet med utredningens för- slag får det statliga ansvaret för försörjningsberedskapen på hälso- och sjukvårdsområdet. Myndigheten saknar dock de breda före- tagskontakter som är aktuella. däremot har breda kontakter men frågan måste övervägas huruvida detta är lämpligt att förena med deras övriga regulatoriska uppdrag på området. Mot ovanstående bakgrund anser utredningen att TLV är den mest lämpade myndigheten att få ett sådant uppdrag som innebär upphandla och teckna avtal för läkemedel som inte omfattas av lagen om lager- hållningsskyldighet för sjukvårdsprodukter. TLV bör inom ramen för uppdraget ha uppgiftsskyldigheter gentemot de övriga myndigheter som deltar i arbetet med försörjningsberedskapen för sjukvårdspro- dukter. En sådan uppgiftsskyldighet kan föreskrivas genom förord- ning. Exempelvis behöver lagervolymer och status på lager regelbun- det rapporteras. TLV bör tillföras de medel som behövs. Frågor om sekretess och uppgifter om lagernivåer Den föreslagna avtalslösningen innebär att TLV ska upphandla lager- hållning av enskilda aktörer. Av 31 kap. 16 § första stycket offent- lighets- och sekretesslagen (2009:400), i det följande förkortad OSL, följer att sekretess gäller för uppgift om en enskilds affärs- eller drift- förhållanden när denne i annat fall än som avses i 1 § första stycket, 2–4 och 12 §§ har trätt i affärsförbindelse med en myndighet, om det av särskild anledning kan antas att den enskilde lider skada om upp- giften röjs. I andra stycket samma lagrum anges att för uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst . Beträffande en handling som anger villkoren i ett avtal gäller sekretessen dock längst till dess att , eller hos statliga affärsverk, Försvarets materiel- verk och i affärsverksamhet , har gått från det att avtalet slöts. Av 31 kap. 18 § OSL följer att om en myndighet får en uppgift som är sekretessreglerad i 16 eller 17 § från en myndighet som avses där, blir 16 eller 17 § tillämplig på uppgiften också hos den mottagande Sekretessbestämmelsen ska dock inte tillämpas, om upp- giften ingår i ett beslut av den mottagande myndigheten. I enlighet med vad som framgår av avsnitt 9.10.1 finns i 9 kap. OSL redan bestämmelser som skyddar uppgifter om myndigheters affärs- eller driftförhållanden samt uppgifter om myndigheternas upphand- lingar. Dessa bestämmelser, 9 kap. 1–3 §§ OSL bedöms ge ett till- räckligt sekretesskydd då TLV ska upphandla lagerhållning. Genom den uppgiftsskyldighet som föreslås i avsnitt 12.3.4 ska den som bedriver partihandel med läkemedel bl.a. lämna uppgifter till om lagernivåer i för läkemedel som den som bedriver partihandel förfogar över. Enligt 25 kap. 17 b § OSL gäller sekretess hos för uppgift omen enskilds affärs- eller driftsförhållanden, om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs. Mot ovanstående bakgrund bedömer utredningen att gällande rätt redan tillgodoser det behov av sekretesskydd som finns då TLV ska avtala om lagerhållning och att den lagerhållning som avtalas kom- mer att ingå i de nationella lägesbilder som föreslås i avsnitt 12.3. 9.12Förvaltning av vilka sjukvårdsprodukter som bör omfattas av en försörjningsberedskap Det finns som konstaterats ovan i avsnitt 9.2.4 ett behov av att stödja regeringen med att ta fram relevanta underlag för vad som mer pre- cist ska omfattas av en lagerhållningsskyldighet. Sådana behov kom- mer också av vad som anges i kapitel 7 om lagerhållning i vardagen hos kommuner och regioner samt i kapitel 10 om tillverkning. Nedan resonerar utredningen kring hur ett sådant system kring förvaltning av vilka sjukvårdsprodukter som bör omfattas av en försörjnings- beredskap kan byggas upp. 9.12.1Förvaltning av lista för sjukvårdsprodukter Förslag: bör få ansvaret att i samverkan med övriga berörda aktörer upprätta och vidmakthålla en förvaltning för vilka sjukvårdsprodukter som behöver omfattas av försörjningsbered- skapen på hälso- och sjukvårdsområdet för fredstida kriser och krig. En sådan förvaltning bör spänna över hela det system för lagerhållning och tillverkningsberedskap som utredningen föreslår. Utredningen föreslår att uppdrag utformas så att myndigheten med utgångspunkt i de avgränsningar den före- slagna bestämmelsen i 5 kap. 9 § HSL innebär ska genomföra de prioriteringsbedömningar som är nödvändiga för att bestämma vilka sjukvårdsprodukter som krävs för vård som inte kan anstå. Efter detta arbete är genomfört ska , med utgångspunkt i de bestämmelser som finns i den nu föreslagna lagen om lagringsskyl- dighet för sjukvårdsprodukter samt vad som anges om regioner- nas skyldighet att lagerhålla sjukvårdsprodukter enligt hälso- och sjukvårdslagen, ta fram förslag till förteckningar. I detta arbete ska också ta hänsyn till vilka produkter om bör och kan omfattas av en tillverkningsberedskap. För att säkerställa att förteckningar över sådana sjukvårdsprodukter som behöver omfattas av försörjningsberedskapen på hälso- och sjuk- vårdsområdet upprättas, kompletteras, regelbundet uppdateras i takt med att vården förändras och anpassas till de medicinetiska priori- teringar och den omställning av vården som görs, behövs en väl för- ankrad förvaltning. En sådan förvaltning behöver omfatta både sådana produkter som omfattas av regionernas lagerhållning enligt hälso- och sjukvårdslagen, som kommer av den ovan föreslagna lagern om lagerhållningsskyldighet samt vilka produkter som bör omfattas av en viss tillverkningsberedskap. Tillverkningsberedskapen kan även medföra lagerhållning av aktiva substanser, hjälpämnen och förpack- ningsmaterial. Som stöd för arbetet med tillverkningsberedskap har utredningen föreslagit uppdrag till bl.a. avseende kartläggning av tillgång, efterfrågan och produktion (se vidare kapitel 10 och 12.). Dessa underlag kommer vara viktiga i förvaltningen. Enligt förslag som lämnas i avsnitten 7.1.4 och 9.2.4 ska regeringen få föreskriva om vilka läkemedel som ska lagerhållas enligt HSL och enligt den föreslagna lagen om lagerhållningsskyldighet för sjukvårds- Det är inte lämpligt att räkna upp produktnamn i sådana förordningar bl.a. av det skälet att en sådan uppräkning skulle bli mycket omfattande. En lämpligare ordning är därför att lagerhållningsskyl- digheten för läkemedel i förordning utformas så att det anges att ”läkemedel som innehåller följande aktiva substanser” ska lagerhållas. För andra sjukvårdsprodukter än läkemedel kommer lagerhållningen att behöva avgränsas på annat sätt. Ett vidare resonemang om detta finns under avsnittet sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel nedan. Regeringen och har inte förutsättningar att själva avgöra vilka läkemedel och andra sjukvårdsprodukter som behöver omfattas av försörjningsberedskapen. Det måste därför ankomma på en expertmyndighet att till ge in det underlag som krävs för att ange vilka läkemedel och andra sjukvårdsproduk- ter som ska omfattas av en lagerhållningsskyldighet. Den expertmyn- dighet som ansvarar för ingivandet av detta underlag kommer att behöva samråda med andra myndigheter på hälso- och sjukvårdsom- rådet, med Försvarsmakten och med kommuner och regioner.