sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — eller behandlingar, operationer och åtgärder som inte finns med i databasen. Till exempel registrerades inte besök och åtgärder inom infektionssjukvård, geriatrik, habilitering och rehabi- litering. Databasens innehåll har förändrats . En större förändring har genomförts då automatiserad an- mälan från regionerna ska ske för fler verksamhetsområdens besök och åtgärder hos legitimerad personal. 4.1.6Digitala besök i primärvården ökar kraftigt Alla ska få kontakt med primärvården som de söker kon- takt, enligt den nationella vårdgarantin (6 kap. 1 § HSF). Mätning av telefontillgänglighet görs vår och höst. erhöll kontakt med vårdcentralen enligt SKR:s väntetidsdatabas. I mätningen deltog dock inte Region , inte heller Region . 2012–2020 har tillgäng- ligheten på de vårdcentraler som redovisat varit mellan 85 och 90 pro- cent. En del av den nationella vårdgaranti som infördes i författning 2010 (enligt förslag i prop. 2009/10:6) var att patient som sökte pri- märvården skulle erbjudas en läkartid , om vårdgivaren hade bedömt att den enskilde behövde besöka läkare. Enligt SKR:s databas erbjöds detta –2019. ska en person som kontaktar primärvården få en medicinsk bedömning från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (6 kap. 1 § HSF). Bedöm- ningen ska göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården. erhöll bedömning av legi- timerad hälso- och sjukvårdspersonal enligt . erhöll läkarbesök av de som be- dömts ha ett behov av läkare. Av analys avseende första och andra covid-19- vågen framgår att besöken i primärvården, bland annat på vårdcen- traler, återhämtade sig bättre än besöken i specialiserad vård efter den kraftiga nedgången . gjordes färre besök jämfört med , men då har inte digitala besök Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning hos privata vårdgivare kunnat räknas in. De digitala besöken i region- ernas primärvård gick totalt upp , eller nästan 85 600 besök, –. Nybesöken har påverkats mer än återbesöken vilket skulle kunna bero på att nybesök oftare kräver ett fysiskt möte. 4.1.7Längre väntan på akutmottagning Tillgänglighet när det gäller väntetider är mer än vårdgarantins tider. Utredningen har fokus på vårdgarantin och väntetider men vill ändå lyfta fram vikten av insatser inom andra områden som rör tillgäng- lighet. Väntetider på akutmottagningar ingår till exempel inte i vård- garantin. Den tid en patient tillbringar på en akutmottagning är ett exempel på tillgänglighet. –2019 förlängdes vistelse- tiden på akutmottagningarna. Kvinnor vistades än män och de som var än 19–79-åringar. Var tionde patient eller äldre vistades och på akutmottagningen enligt , väntetider och besök . Figur 4.7 Vistelsetid på akutmottagningar åren 2016–2019 Statistik om akutmottagningar, väntetider och besök. Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 4.1.8Lång väntan på information om prostatacancerdiagnos Utredningstid till diagnos ingår inte heller i vårdgarantin. För can- cervårdens standardiserade vårdförlopp har däremot tid från väl- grundad misstanke till start av första behandling fastslagits och mål för andelen som genomgår förloppet fastställts i överenskommelse mellan staten och SKR. De nationella kvalitetsregistren definierar olika indikatorer som är viktiga för patientens tillgänglighet. Ett exempel hämtas här från (NPCR). Väntan på besked om en cancerdiagnos är psykologiskt påfrestande och väntetiden mellan provtagning och svar på provet är därför en viktig kvalitetsaspekt i cancervården. Vid misstänkt prostatacancer tas ett vävnadsprov (biopsi), som undersöks avseende tumörförändringar. Resultatet av undersökningen erhålls genom ett PAD-svar (patologisk anatomisk diagnos). följer upp andelen män som fått PAD- svar med cancerdiagnos efter utförd prostatacancer- biopsi. Registret har satt gränsen för god måluppfyllelse och för mycket hög måluppfyllelse. – 2019 låg andelen män som fått information på cirka 10 procent4. Uppdelat per region sågs stora skillnader, här illustrerat från NPCR:s statistik . 4Nationella prostatacancerregistret , statistik på . Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning Figur 4.8 Andel män som fått PAD-svar om prostatacancerdiagnos efter utförd biopsi 2019 Övriga/privat - Övriga/privat - Västra Övriga/privat - Övriga/privat - Sydöstra 0 Mellannivå av Hög nivå av måluppfyllelse måluppfyllelse Källa: (NPCR), . 4.1.9Befolkningens syn på väntetider Hälso- och sjukvårdsbarometern är en årlig nationell undersökning med syftet att fånga befolkningens attityder till, förtroende för och uppfattning om svensk hälso- och sjukvård. besvarades undersökningen av drygt 50 000 invånare i samtliga regioner. Det bör noteras att undersökningen gjordes efter genom- gången första covid-19-våg. hade själva besökt vården som patient som föregick undersökningen. Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning instämde helt eller delvis i att väntetiderna till besök och behandling på sjukhus är rimliga. var motsvarande andel . Störst andel positivt inställda invånare fanns i Region län , medan lägst andel fanns i Region . Äldre invånare ansåg i högre utsträckning än yngre att väntetiderna för besök och behandling på sjukhus är rimliga. Närmare tre av fyra invånare var positivt inställda i frågan, medan motsvarande andel bland de mellan 18–var . Skillnaden i uppfattning var mycket liten mellan olika grupper sett till födelseland. instämde helt eller delvis i att väntetiderna är rimliga till hälso- och vårdcentraler. var motsvarande andel . Region län hade störst andel invånare som instämde, 86 pro- cent. Lägst andel återfanns i Region där instämde helt eller delvis. Personer som upplevde sitt allmänna hälso- tillstånd som dåligt eller mycket dåligt upplevde i lägre grad att vänte- tiderna till hälso- och vårdcentraler är rimliga. Skillnaden mellan grupperna var stor, de som upplevde sitt hälsotillstånd som bra eller mycket bra instämde till medan de med dåligt eller mycket dåligt hälsotillstånd instämde till . Långa väntetider, liksom bristande tillgänglighet i bred bemärkelse, har varit ett problem i svensk hälso- och sjuk- vård. rapporterade om långa vänte- tider till vården. uppmärksammades väntetiderna till vården i medierna efter att publicerat en rap- port om att långa väntetider var den vanligaste orsaken till klagomål. avsattes första gången statliga medel till med målet att korta köer. Landstingen (nuvarande regionerna) kunde söka medel för att korta köer till kranskärls-, höftleds- och gråstarropera- tioner. gav staten fortsatta stimulansmedel via 50 för att förbättra tillgängligheten. Ett nationellt samordnat arbete mellan landstingen startade och väntetider började mätas. Behovet av en nationell väntelista lyftes men landstingen ville först pröva ett ökat Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning samarbete mellan specialiteterna över landstingsgränserna. Det fanns betydande skillnader i väntetid emellan landstingen5. 4.2.1Vårdgarantins start och utveckling infördes den första vårdgarantin i . Staten och dåvar- ande kom överens om gränser för väntetid till besök och behandling inom delar av hälso- och sjukvården. Garantin satte ett tak på väntetiderna till behandling för tolv diagnoser varav tio gällde operationer inom planerad specialiserad vård. Garantin innebar att patienter som omfattades skulle erbjudas behandlingen eller vård hos en annan vårdgivare. Garantin understöddes av en särskild satsning på första året men följdes av återkommande årliga satsningar. Efter initiala framgångar återgick dock väntetiderna snart till nivåerna före re- formen och vårdgarantins urval av de tolv behandlingarna fick kritik för att vara oetisk. Den avtalsbaserade garantin ändrades och utvidgades i flera om- gångar. Bland annat utvidgades garantin till att omfatta första bedömning i primärvården och i den specialiserade vården . togs den ursprungliga vårdgarantin bort men den ny- ligen införda besöksgarantin behölls. I en överenskommelse mellan staten och dåvarande beslutades om tids- gränserna 0-7-90-90. Ett nationellt samordningsprojekt 05 startades med syftet att ge stöd till landstingens (nuvarande regionernas) arbete. Landstingen tillfördes ett årligt resurstillskott om 500––2007 för införandet av vårdgarantin (proposition 2004/05:1). Initialt förbättrades väntetiderna men det var stora variationer mellan landstingen och olika specialiteter. fattades beslut om en särskild satsning kallad Kömiljarden med en prestationsbaserad miljard att fördela till landstingen6. Mot bakgrund av att väntetiderna inte hade förbättrats i önskad omfattning lagstiftades vårdgarantin (enligt förslag i prop. 2009/10:67) i den dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Det infördes en bestämmelse som innebär att det ska 5Sveriges Kommuner och Regioner. Väntetider och vårdgarantier – vad är det som är så svårt? 2016.Väntetider och vårdgarantier-vad är det som är så svårt? Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning finnas en vårdgaranti och att den ska gälla för första kontakt med primärvården (tillgänglighetsgarantin), första besök hos läkare i pri- märvården (besöksgaranti inom primärvården), besök i den specia- liserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården) samt för planerad vård (behandlingsgarantin). Tidsgränserna för vårdgaran- tin angavs i den då gällande förordningen (2010:349) om vårdgaranti. I propositionen om lagstadgad vårdgaranti uttrycktes förhopp- ningen att vårdgarantireformen skulle: –stärka patientens ställning, –öka tillgängligheten till hälso-och sjukvården, och –korta väntetiderna till besök och behandling. En lagstadgad vårdgaranti förväntades även tydliggöra landstingens skyldighet, förenkla utkrävande av politiskt ansvar samt förtydliga vårdgarantins ställning i förhållande till övrig lagstiftning. efter vårdgarantin och kömiljardens införande kortades väntetiderna i den specialiserade vården. Det fanns dock tecken på undanträngningseffekter och diskussioner fördes om att tider till undersökningar och utredningar saknades liksom uppfölj- ning av återbesök. Det var också svårt att särskilja effekten av lag- stadgandet av vårdgarantin från kömiljarden. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterade att kömiljardens fokus på delar i vårdkedjan inte främjade helhetslösningar för ökad tillgänglighet7. Det bedömdes också finnas en risk att externa incitament som ersättningssystem skulle kunna konkurrera ut interna incitament som yrkesstolthet. Vårdgarantin i primärvården förstärktes (enligt förslag i prop. 2017/18:83) så att en patient numer ska få •komma i kontakt med regionens primärvård som patienten söker kontakt (benämnd tillgänglighetsgaranti), •en medicinsk bedömning från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt, av legitime- 7Myndigheten för vårdanalys. Låt den rätte komma in s. 18. Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning rad hälso- och sjukvårdspersonal (benämnd bedömningsgaranti inom primärvården). Den nationella och lagstadgade vårdgarantin har därmed vidgats till 0-3-90-90 dagar. Men väntetiderna är alltjämt långa. Genom Dagmaröverenskommelsen 1998 fick ansvar för arbetet med att utveckla en nationell väntetidsuppföljning och databas. Projektet i vården genomfördes –2004. Det byggdes upp runt ett nätverk från landstingen med ett centralt samordnande sekretariat för databasen och en tillhör- ande webbplats – genomfördes den första nationella mätningen inom specialiserad vård och gjordes första uppföljningen i primärvården. Databasen och redovis- ningarna från den har sedan starten utgått från väntetidsgarantin. –2014 låg redovisningarna via databasen till grund för utbetalning av medel till följd av överenskommelserna om kö- miljard. har SKR arbetat med att redovisa allt fler ledtider i vården bland annat inom diagnostik som bild- och funktionsmedicin och patologi. tillkom ansvaret för att mäta cancervårdens standardiserade vårdförlopp (SVF). tillkom till följd av den förstärkta vårdgarantin, uppföljning av alla typer av besök till samtliga personalkategorier inom primärvården. Diagnos och åtgärdskoder infördes. Genom överenskommelse mellan staten och SKR fick också SKR uppdraget att utveckla uppföljningen i specialiserad vård så att alla kontakter inklusive utredningar och återbesök redovisas. Under pandemin 2020 har digitala besök blivit vardag och följs nu upp via väntetidsdatabasen. ska alla besök och vänt- ande inom såväl primärvård som specialiserad vård rapporteras enligt den utvecklade modellen för uppföljning. Databasen är den främsta källan till information om väntetider i vården. Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning Landstingen (nuvarande regionerna) har genomfört omfattande lokala och regionala projekt för att komma tillrätta med tillgängligheten. SKR pekar framförallt på vårdgarantireformen 2005 som en nationell kraftsamling som skapade förändringstryck. Rensa och uppdatera väntelistor och planeringslistor, utveckla produk- tions- och kapacitetsplanering, samordna schemaläggning och göra den mer långsiktig är exempel på återkommande arbete . I Väntetider och vårdgarantier – Vad är det som är så svårt? Sam- manfattade SKR 2016 erfarenheterna av tillgänglighetsarbetet. I rap- porten konstateras att det inte finns några enkla genvägar utan det handlar om ett uthålligt uppföljnings- och förbättringsarbete med ett engagerat och uthålligt ledarskap. SKR föreslog följande för det fortsatt arbetet: –Utveckla samordnad schemaläggning för samtliga medarbetare. –Inför direktbokning och utveckla digital kommunikation och konsultation för patienterna. –Ompröva rutiner för besök, uppföljning och fördelning av arbetsuppgifter mellan yrkeskategorier. –Sträva efter kontinuitet och medarbetare som är tillgängliga och tar ett helhetsansvar för patienten, ger snabba besked och skapar delaktighet inför beslut och behandling. 3.Lärande ledning och kunskapsbaserade stödsystem –Sätt måldatum baserade på vårdprogram tillsammans med patien- terna. –Fråga efter resultat och kommunicera resultaten. En vägledning med tips och råd för förbättringsarbete för ökad till- gänglighet Tillgänglig vård – Vägledande strategier och koncept för hållbar utveckling, gavs ut av SKR 2017. I inledningen konstateras att Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning Tillgänglighet är en av de viktigaste kvalitetsindikatorerna för hälso- och sjukvård. Det handlar om möjligheter att nå hälso- och sjukvården oav- sett ålder, sjukdom eller personliga förutsättningar. Tillgänglighet handlar också om att vården ges i rimlig tid men även utifrån fysiska förutsättningar, miljö. Tillgänglighet handlar även om tillgång till infor- mation och en plan för fortsatt vård. Det finns en bred erfarenhet kring strategier och koncept som fungerar väl för att skapa en lång- siktigt god tillgänglighet. Den bild som SKR ger stärks också av både och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rapportering på området. SKR sammanfattade strategier och koncept i figur 4.9. I skriften skrivs följande: En strategisk plan bör utgå från en analys av nuläget och dess konse- kvenser och innehålla tydliga steg som visar vägen framåt. En nuläges- analys gör det enklare att identifiera verksamheter som behöver delta för att lösa problemet och initiera strategiska förbättringsarbeten på led- ningsnivå. Utifrån nuläget bör planen också beskriva ambitionsnivån med tydligt definierade mål och fastställda viktiga indikatorer som kom- mer att följas, inklusive uppföljningskriterier för eventuella process- eller delmål. Strukturerna för avstämning och analys kan sedan bidra till ett kontinuerligt lärande från det pågående arbetet. Ienlighet med ovanstående tog regeringen och regionerna beslut om ett strategiskt arbete för att öka tillgängligheten i överenskommel- sen om en ny kömiljard 2019. Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning Figur 4.9 Strategier och koncept för förbättrad tillgänglighet enligt SKR Källa: SKR.2017. Tillgänglig vård – Vägledande strategier och koncept för hållbar utveckling. Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 4.3.2Överenskommelser mellan staten och SKR För att stimulera landstingens arbete med att förbättra tillgänglig- heten till hälso- och sjukvården understöddes vårdgarantin –2014 av en särskild satsning i form av årliga överens- kommelser mellan staten och SKR som kom att kallas kömiljarden. Kömiljarden infördes således redan innan vårdgarantin lagstadgades. Kömiljarden innebar initialt att fördelades mellan landstingen på prestationsbasis utifrån hur landstingen mötte tidsgränserna för vårdgarantin inom den specialiserade vården. I budgetpropositionen (prop. 2008/09:1) anges att den då- varande modellen för tillgänglighetssatsningar inte gett avsedd effekt. Trots betydande satsningar från regeringen och landstingen fanns fortfarande stora brister i tillgängligheten till hälso- och sjukvården och väntetiderna varierade kraftigt mellan olika landsting. Införandet av kömiljarden syftade till att förbättra tillgänglig- heten till vården genom att ytterligare stärka landstingens incita- ment att erbjuda vård inom vårdgarantins tidsgränser (prop. 2008/09:1). Regeringens ambition var att genom kömiljarden stimu- lera ett långsiktigt hållbart effektiviserings- och kvalitetsarbete för att skapa bestående förbättringar av tillgängligheten. Det var också ett led i regeringens pågående arbete för att stärka patientens ställning, skapa ökad valfrihet samt att förbättra möjligheterna till att mäta och öppet jämföra vårdens resultat, mer om kömiljarden finns i kapitel 9. slöts överenskommelser som inte var pre- stationsbaserade. överenskommelse hade ett bredare fokus på tillgänglighet i allmänhet snarare än på väntetider specifikt och inkluderade även samordning och patientcentrering. Totalt nästan skulle fördelas utifrån befolkningsstorlek till åt- gärder baserade på aktuella utvecklingsbehov i de enskilda landsting- en. För att ta del av medlen måste landstingen presentera handlings- planer där det bland annat angavs vilka åtgärder som planerades genomföras. Dessutom måste landstingen fortsätta att rapportera till den nationella väntetidsdatabasen för att ta del av medel. 2018 ingick regeringen med Socialdemokraterna och en överenskommelse med Liberalerna och Center- partiet, det så kallade , som bland annat specificerade Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning att en ny uppdaterad kömiljard skulle införas omfattande hela vård- kedjan och med särskild hänsyn till kroniskt sjuka patienters behov. slöt regeringen och SKR den första överenskommelsen om en ny kömiljard, mer om den nya uppdaterade kömiljarden finns i kapitel 9. har staten också satsat medel för tillgänglighet genom andra överenskommelser. Till exempel har regeringen och SKL även ingått överenskommelser om särskilda årliga tillgänglighetssatsningar för barn och unga med psykisk ohälsa. har regeringen och SKR ingått överenskommelser om cancervård för att införa standardiserade vårdförlopp med målet att förkorta tiden från misstanke på cancer till start av behandling. Inom överenskommelser gällande God och nära vård, – 2021, är en grundläggande del tillgänglighet i primärvården. 4.4Myndigheterna om väntetider och vårdgaranti 4.4.1Myndigheten för vård- och omsorgsanalys Myndigheten för vård- och omsorgsanalys lämnade rappor- ten Varierande väntan på vård, 2015:5. Uppdraget hade varit att –följa upp i vilken utsträckning som tidsgränserna i den nationella vårdgarantin följs, –analysera varför långa väntetider uppstår och vilka centrala utmaningar och hinder det finns för att uppnå rimliga väntetider för patienter i hela landet, –belysa eventuella undanträngningseffekter i den specialiserade vården till följd av vårdgarantin, –beskriva vårdgivarnas och vårdpersonalens information till pati- enter om vårdgarantin, och –analysera om informationen skapar förutsättningar för en jämlik och jämställd vård. Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning Rapporten visade att: •Vårdgarantin följdes 2014 för av patienterna, men det fanns betydande skillnader mellan och inom landsting samt vårdområden. Dessutom berodde hur snabbt man fick vård på när man behövde den. •Vårdgarantin är möjlig att förena med medicinska prioriteringar och behöver inte leda till undanträngning. Myndighetens bedöm- ning var att professionerna i stor utsträckning förmådde att balansera vårdgarantin och medicinska prioriteringar. •Landstingen (nuvarande regionerna) gav i många fall otillräcklig information och bristande stöd till patienter som inte fick vård inom vårdgarantins gränser. Vård- och omsorgsanalys rekom- menderade regeringen att i samverkan med landstingen utveckla en nationell standard för information kring vårdgarantin. Myndigheten konstaterade också att till följd av sin breda ansats riktar sig vårdgarantin i första hand till patienter med relativt sett mindre medicinska behov och den utgör en viktig grund för den offentligt finansierade vårdens legitimitet. Vårdgarantin har dessutom fyllt ett viktigt syfte genom att verka som ett förändringstryck på sjukvården. Vårdgarantin är dock i sin nuvarande form inte en heltäckande tillgänglighetsreform. Tillgänglighetsarbetet behöver inkludera ytter- ligare aspekter i tillägg till vad som ingår i vårdgarantin. Därtill behövs andra reformer för att förbättra tillgängligheten, särskilt vad gäller mål om förbättrad samordning, kontinuitet och kortare vänte- tider för patienter med svårare eller flera och komplexa sjukdomar. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rekommenderade landstingen att fortsätta och påskynda arbetet med att hitta nya och effektivare arbetssätt, särskilt vad gäller läkarnas tidsanvändning. redovisade Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i rapporten garanti? 2017:6, att tillgängligheten mätt i vård- garantins fyra delar fortsatt att försämras. Det var dessutom fortsatt stora skillnader mellan regionerna. •Allt fler patienter stod på väntelistorna till specialistvård allt jämfört . ökade antalet patienter som hade väntat på nybesök inom den specialiserade vården från drygt 27 000 till Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning nära 68 000. Antalet som hade väntat på opera- tion eller annan behandling ökade från knappt 17 000 till nära •Antalet som väntat väsentligt längre än vårdgarantins gränser, eller mer, ökade också, från 7 000 till nära 24 000 för nybesök och från 5 000 till drygt 14 000 för operation eller andra behandlingar. •Myndigheten konstaterade också att väntetidsdatabasens upp- följning sannolikt underskattade problemen med uppfyllande av vårdgarantin. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rekommenderade regio- nerna att tydligt prioritera ett långsiktigt, systematiskt och konti- nuerligt tillgänglighetsarbete, oberoende av statliga satsningar och stimulansmedel. Så här skrev myndigheten: För att uppnå balans mellan antalet patienter och antal genomförda vårdinsatser bör landstingen utveckla sin produktions- och kapaci- tetsplanering och utveckla metoder för att på förhand kunna bedöma förändringar i antalet patienter som är i behov av vård. Förbättrade arbetssätt, bland annat en mer långsiktig och kontinuerlig schemalägg- ning av läkare samt en mer välfungerande planering av verksamheten, kan också göra stor skillnad. Det finns inte någon enskild nationell lösning på problemen med långa väntetider, utan landstingen behöver anpassa sina åtgärder efter lokala förutsättningar, utmaningar och brister. Viktiga insatser kan göras inom ramarna för befintliga resurser både vad gäller bemanning och ekonomi.