sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — Även den gemen- samma webbplatsen har regionala tillämpningar där regionerna fyller på innehåll utifrån sina behov. Detta upplägg medför att sjukvårds- rådgivningen varierar över landet, t.ex. när det gäller vilken informa- tion som ges, vilka webbtjänster som erbjuds och vilka frågor sjuk- vårdsrådgivningen på telefon kan hantera. Behovet av en tillgänglig sjukvårdsrådgivning uppmärksammades tydligt i samband med utbrottet av covid-19 då väl- digt många människor kontaktade 1177 Vårdguiden på telefon. Det medförde en kraftigt ökad belastning på tjänsten med långa vänte- tider i flera delar av landet. tog och tillsammans med regionerna fram en gemensam målbild för första linjens vård och 1177 Vårdguidens roll. Med utgångspunkt i denna målbild ansökte sedan SKR om medel från regeringen för en särskild satsning. Regeringen godkände ansökan och har avsatt – 2020. Medel avses avsättas även . Det är viktigt att regeringen beaktar regionernas utvecklingskraft för att möjliggöra införandet av t.ex. nya e-tjänster som kan effektivisera verksamheterna. Områden som diskuterats som tros ha stor potential är bl.a. ökade möjligheter till självservice för patienter samt artificiell intel- ligens och beslutsstöd för medarbetarna. Frågan om den nationella sjukvårdsrådgivningens roll i hälso- och sjukvårdssystemet har även lyfts av två avslutade utredningar. Utredningen utveckling för god och nära vård framhöll i sitt delbetänkande God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) att befolkningens behov av rådgivning sannolikt kommer att öka och att detta till stor del skulle kunna mötas genom en utveckling av de tjänster som 1177 Vårdguiden er- bjuder via t.ex. telefon. Likaså resonerade utredningen för en mer jämlik vård i sitt slutbetänkande Digifysiskt vårdval – Till- gänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42) om sjukvårdsrådgivningen och 1177 Vårdguiden, med fokus på vilken roll en sådan funktion bör ha i utvecklingen av den nära vården. Ingen av utredningarna gjorde dock någon fördjupad analys av frågan och den sistnämnda rekommenderade därför fortsatt ut- redning. Nedanstående deluppdrag ska genomföras i samarbete med be- rörda aktörer, bl.a. SKR samt regionernas och kommunernas bolag . –utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på hur en natio- nellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden bör utformas och regleras för att kunna möta behov och förvänt- ningar kopplade till utvecklingen av den nära vården, –analysera möjligheter, om så anses lämpligt, att via en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning tillhandahålla nya typer av digi- tala tjänster eller funktioner när det gäller t.ex. självservice eller artificiell intelligens, –utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på hur en natio- nellt samordnad sjukvårdsrådgivning ska kunna upprätthållas vid kraftigt ökade behov av sjukvårdsrådgivning på grund av större kriser eller samhällsstörningar, och –lämna nödvändiga författningsförslag. Uppdraget att utreda en utökad vårdgaranti Den nationella vårdgarantin anger hur länge en person som längst ska behöva vänta på vård. Garantin är likadant utformad för alla patienter och gäller vid fyra specifika nedslag i vårdkedjan. En patient ska få komma i kontakt med regionens primärvård som patienten söker kontakt (tillgänglighetsgaranti) och få en medicinsk bedömning av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (bedömningsgaranti). Bedömningsgarantin, som även benämns den förstärkta vårdgarantin, infördes . gällde en besöksgaranti som innebar att patienten skulle få besöka läkare i primärvården från det att patienten sökt kontakt med primärvården. Vårdgarantin innebär också att en patient ska få besöka den specialiserade vården från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nöd- vändig, från det att patienten har sökt kontakt med den speciali- serade vården (besöksgaranti). Efter att vårdgivaren har beslutat om planerad vård (exempelvis en operation eller annan behandling) ska vården påbörjas (behandlingsgaranti). lyfte i rapporten och kö- miljard – uppföljning 2009–2011, att vårdgarantins fyra nedslag i vård- kedjan riskerar att leda till ändrade prioriteringar och remissrutiner. Det kan i sin tur leda till undanträngning av andra patientgrupper i behov av vårdinsatser än dem som ingår i garantin. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterade 2015 i rapporten på vård – Analys och uppföljning av den nationella vård- garantin, att vårdgarantin fyller en viktig funktion men att den i prak- tiken saknar betydelse för patienter med svårare och flera sjukdomar. Det beror på att väntetider till bl.a. diagnostisering, utredning, under- sökningar och återbesök inte ingår i vårdgarantin. Patienter som be- höver flera vårdinsatser garanteras därmed inte någon maximal tids- gräns för den totala väntan på vård. För patienter med akuta eller allvarliga vårdbehov är vårdgarantin i praktiken inte heller särskilt relevant, eftersom dessa patienter enligt hälso- och sjukvårdslagen ska ges vård först. Av det följer att vårdgarantin är mest relevant för patienter med mindre, icke-akuta vårdbehov eftersom garantin för dem innebär en signal om hur länge de som längst ska behöva vänta. Följaktligen ska vårdgarantin ses som en maximal väntetidsgräns som garanterar alla patienter, oavsett vårdbehov, en lägstanivå vad gäller tillgänglighet i form av väntetider. Vidare ställer vårdgarantin inte några krav på vårdens kvalitet, hur vårdprocessen ska fungera för patienten eller hur kontakten med vården ska se ut, t.ex. när det gäller tidsbokningar. Sådana aspekter är viktiga för patienten och påverkar tillsammans med väntetiderna den sammantagna upplevelsen av vården och dess tillgänglighet. Att vårdgarantin är uppfylld räcker alltså inte för att vården ska vara tillgänglig ur ett patientperspektiv. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har rekommenderat regeringen att se över om vårdgarantin kan förstärkas och göras mer relevant ur ett patientperspektiv genom att inkludera fler delar av vårdkedjan. har också framhållit att det kan finnas skäl att utreda om vårdgarantin kan och bör differentieras efter patientens behov. Myndigheten anser att det i stället för en bred vårdgaranti kan införas sjukdomsspecifika, målrelaterade väntetider mellan remiss och behandlingsstart. En mer differentierad vårdgaranti skulle därmed separera mer och mindre brådskande vårdbehov, där brådskande dia- gnoser skulle få en mer ambitiös vårdgaranti än de mindre brådskande. Den digitala utvecklingen som möjliggör vård genom olika digitala kanaler är också något som talar för en översyn av vårdgarantin. –utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti, och –lämna nödvändiga författningsförslag. Arbetet med vårdförlopp är viktigt för patienter med större vårdbehov De standardiserade vårdförloppen inom cancerområdet, liksom per- soncentrerade och sammanhållna vårdförlopp inom andra sjukdoms- områden, är exempel på tillgänglighetsinsatser som kompletterar vårdgarantin. Inom cancervården har standardiserade vårdförlopp fun- nits , formulerade i överenskommelser mellan staten och SKR. Det finns 31 standardiserade vårdförlopp i cancervården. Ett standardiserat vårdförlopp beskriver vilka utredningar och första behandlingar som ska göras och vilka maximala ledtider som gäller för de olika momenten. Ett standardiserat vårdförlopp ska ta så det behöver ta, men inte innehålla några onödiga väntetider. Ett standardiserat vårdförlopp inom cancervården startar då välgrundad misstanke om cancer väcks och avslutas vid start av behandling. beslutade staten och SKR om en ny satsning för att ta fram personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp inom tio sjuk- domsområden, däribland stroke, hjärtsvikt, kol, sepsis, schizofreni samt utredning av kognitiv svikt och demenssjukdomar. Ett per- soncentrerat och sammanhållet vårdförlopp kan på dessa områden om- fatta en större del av vårdkedjan än de standardiserade vårdförloppen inom cancervården. De personcentrerade och sammanhållna vård- förloppen har ett multidisciplinärt upplägg och kan involvera pri- märvården, inklusive den kommunala hälso- och sjukvården, och den specialiserade vården, som var för sig eller tillsammans ansvarar för delar av vårdkontinuiteten. Syftet med dessa vårdförlopp är att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården. Syftet är också att patienter ska uppleva en mer välorganiserad och helhets- orienterad process utan onödig väntetid i samband med utredning och behandling. ska minst fem av vårdförloppen inom ramen för den nya satsningen börja tillämpas. Vidare ska person- centrerade och sammanhållna vårdförlopp för fler sjukdomsområ- den tas fram där psykiatriska diagnoser ska prioriteras i detta arbete. En del av den beskrivna problematiken med vårdgarantin kan om- händertas genom de standardiserade vårdförloppen och de person- centrerade och sammanhållna vårdförloppen. Till skillnad från vad som gäller för vårdgarantin är dock tidsgränserna för dessa vårdför- lopp inte lagstadgade. Det finns därför ett behov av att utreda om vårdgarantin kan utvecklas och göras mer relevant för fler patient- grupper. –om det bedöms lämpligt, lämna förslag på hur vårdgarantin kan vidareutvecklas med särskild hänsyn till det pågående arbetet med att utveckla de standardiserade vårdförloppen inom cancerom- rådet och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden, och –lämna nödvändiga författningsförslag. Förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa För BUP finns det en målsättning om en förstärkt vård- garanti som innebär att barn och ungdomar inte ska behöva vänta än på en första bedömning samt till en fördjupad utredning eller behandling. Andelen genomförda första bedömningar och påbörjade fördjupade utredningar eller be- handlingar inom dessa tidsgränser redovisas månatligen uppdelat per region. Målsättningen är dock inte lagstadgad utan formulerad i öve- renskommelser mellan staten och SKR. Eftersom det är extra viktigt att barn och unga får hjälp , och väntetiderna till BUP fortsätter att öka, är det särskilt relevant att beakta väntetiderna till denna del av vården. Enligt januariavtalet ska ett mål om en köfri BUP slås fast. –bedöma om målsättningen till första bedömning och till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differen- tierad vårdgaranti, och –lämna nödvändiga författningsförslag. Uppdraget att vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden Av januariavtalet framgår att det ska införas en uppdaterad kömiljard som omfattar hela vårdkedjan och särskilt tar hänsyn till kroniskt sjuka patienters behov. ingick staten och SKR en överens- kommelse om en ny, uppdaterad kömiljard . Överenskom- melsen omfattade . slöt parterna en ny överenskommelse om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården , som omfattar . På grund av utbrottet av covid-19 och dess konsekvenser för hälso- och sjuk- vården, beslutade staten och SKR om ett tillägg till öve- renskommelsen. Tillägget innebär bl.a. att vissa prestationskrav stryks och att medlen i stället fördelas mellan regionerna utifrån befolkningsstorlek. De tidigare överenskommelserna om kömiljarden (2009–2014) var nära kopplade till den nationella vårdgarantin. Avsikten med sats- ningarna var att öka incitamenten för regionerna att nå vårdgarantins tidsgränser. Ersättningen till regionerna baserades på prestation och följsamhet till de två steg i vårdgarantin som rör den specialiserade vården: besöks- respektive behandlingsgarantin. Den nya kömiljar- den som infördes består i stället av två block. Det första blocket innefattar prestationskrav kopplade till regionens väntetider och uppfyllnadsgrad av vårdgarantin. Det andra blocket handlar om att regionerna ska bedriva ett strategiskt tillgänglighetsarbete och för- bättra sin väntetidsstatistik. Regionerna ska bl.a. börja rapportera alla besök i primärvården och i den specialiserade vården, inklusive BUP, till den nationella väntetidsdatabasen. Prestationskraven i första blocket är i första hand formulerade som relativa mått där regionen ska korta sina väntetider utifrån sin egen väntetidssituation. Syftet är att jämna ut de skilda förutsätt- ningarna mellan regionerna och därmed öka incitamenten för samt- liga regioner att korta väntetiderna. Enligt den nationella väntetids- databasen kortade majoriteten av regionerna sina väntetider till den specialiserade vården . Effekten syns tydligast för operation där vårdgarantins uppfyllnadsgrad ökade med två procen- tenheter, från . överenskommelse utvecklades prestationskraven till att omfatta fler delar av vårdkedjan, bl.a. inkluderades medicinsk bedömning i primärvården, återbesök i den specialiserade vården samt besök, utredning och behandling inom BUP. Kömiljarden behöver fortsätta utvecklas för att bli så ändamålsenlig och kostnadseffektiv som möjligt. Av överenskommelserna 2019 och 2020 framgår exempelvis att presta- tionskraven successivt ska utvecklas och bli mer omfattande, liksom att fler delar av vårdkedjan ska inkluderas. För att det ska vara möj- ligt krävs ett bredare synsätt och att fler tidsgränser inkluderas än de som ingår i vårdgarantin. Detta, i kombination med de förväntningar och krav som finns på att fortsätta utveckla överenskommelsen om kömiljarden, gör att arbetet med att utveckla och förbättra överens- kommelsen, inklusive prestationsmodellen, måste fortsätta. Arbetet bör i ökad utsträckning utgå från regionala behov, förutsättningar och utmaningar för att ge kommuner och regioner bättre planerings- förutsättningar. behöver överenskommelsen vara enkel att kommunicera, transparent för berörda parter och möjliggöra effek- tiv uppföljning och utvärdering. Likaså ska onödig administration för regionerna minimeras. –med särskild hänsyn till behoven hos personer med kroniska sjukdomar, lämna förslag på hur överenskommelsen om kömiljar- den kan vidareutvecklas för att bli så ändamålsenlig och kostnads- effektiv som möjligt, –lämna förslag på huvudsakligt innehåll, utformning av presta- tionskrav, modell för fördelning av medel, hur fler delar av vård- kedjan kan inkluderas samt hur krav på inrapportering och upp- följning av data bör formuleras, –redogöra för möjliga styreffekter, t.ex. risken för eventuella undanträngningseffekter, samt potentiella för- och nackdelar när det gäller förslagen om kömiljardens vidareutveckling, –med hänsyn till befintliga strukturer, t.ex. överenskommelser mellan staten och SKR samt tidigare gjorda utvärderingar och granskningar av överenskommelser som styrmedel, analysera för- och nackdelar med regionala och samverkansregionala överens- kommelser mellan staten och regionerna, och –lämna nödvändiga författningsförslag. Delegationen ska särskilt redogöra för konsekvenserna för berörda aktörer, inklusive ekonomiska konsekvenser. Om förslagen medför kostnadsökningar för staten, regionerna eller kommunerna, ska dele- gationen föreslå hur dessa ska finansieras. I synnerhet ska konse- kvenserna för jämställdheten mellan kvinnor och män, flickor och pojkar beskrivas, liksom konsekvenserna för socioekonomisk och regional jämlikhet samt hälso- och sjukvårdens och berörda myn- digheters roll. Vidare ska delegationen särskilt redovisa hur förslagen kan påverka den administrativa arbetsbördan och de administrativa kostnaderna inom hälso- och sjukvården, inklusive i vilken del av hälso- och sjukvården som dessa kommer att uppstå. Vid sina av- vägningar ska delegationen även beakta den administrativa bördan och de ekonomiska konsekvenserna som kan uppkomma för privata aktörer. Även konkurrensaspekter ska belysas. Delegationen ska inom ramen för uppdraget särskilt beakta att skyddet för den personliga integriteten säkerställs. I de fall delega- tionen lämnar förslag som rör behandling av personuppgifter ska den särskilt redogöra för hur hänsyn tagits till behovet av informa- tionssäkerhet, rättssäkerhet samt skydd för den personliga integrite- ten. En sådan analys ska primärt göras utifrån och rådets förordning (EU) 2016/679 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv /46/EG men även utifrån annan befintlig reglering, bl.a. lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning och patientdatalagen (2008:355). I 14 kap. 3 § regeringsformen anges att en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett den. Det innebär att en proportionalitetsprövning ska göras under utredningsprocessen. Om något av delegationens förslag påverkar den kommunala självstyrel- sen ska därför, utöver dess konsekvenser, också de särskilda över- väganden som lett fram till förslaget särskilt redovisas. Kontakter och redovisning av uppdraget Delegationens arbete ska stödja redan pågående utvecklingsarbete i regionerna, inklusive det som görs inom ramen för överenskommel- ser mellan staten och SKR. Delegationen ska samarbeta med SKR vid genomförandet av uppdragen. När det gäller den del av uppdraget som rör sjukvårdsrådgivning och 1177 Vårdguiden ska delegationen även samarbeta med regionernas och kommunernas bolag . Vidare ska delegationen samråda med de myndigheter som har centrala uppgifter som berör uppdraget och med andra berörda aktö- rer som t.ex. professions- och patientorganisationer. Det gäller sär- skilt med som har i uppdrag att följa och analysera utvecklingen av väntetider och vårdköer inom hälso- och sjukvården. Vid genomförandet av det uppdrag som handlar om att stödja regio- nernas och kommunernas arbete med utvecklingen av den nära vården ska delegationen särskilt samverka med och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, som har i uppdrag att stödja, följa och utvärdera utvecklingen av den nära vården. Delega- tionen ska också samverka med det Nationella vårdkompetensrådet. I den mån det bedöms lämpligt ska delegationen även föra dialog med andra pågående utredningar, t.ex. Utredningen om en samman- hållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:05). Detta gäller särskilt deluppdraget om att stödja regionerna i utvecklingen av ökad tillgänglighet till vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa. Vid genomförandet av uppdraget ska delegationen beakta tidigare genomförda utredningar och uppföljningar av bl.a. vårdgarantin och kömiljarden. Följande uppdrag ska redovisas : –Uppdraget att stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet, när det gäller att –stödja regionerna i arbetet med att ta fram regionala handlings- planer med regionala målsättningar för ökad tillgänglighet, –inom ramen för arbetet med de regionala handlingsplanerna, stödja utvecklingen av ökad tillgänglighet till vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa, –inom ramen för arbetet med de regionala handlingsplanerna, stödja regionerna i deras arbete för att säkerställa tillgänglig- heten såväl under som efter utbrottet av covid-19, och –sammanställa och analysera de regionala nulägesrapporterna och handlingsplanerna som stöd för regionerna och som in- formation till regeringen. –Uppdraget att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patientens valmöjligheter. –Uppdraget att utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vård- guiden. –Uppdraget att vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden. Följande uppdrag ska redovisas , och : –Uppdraget att stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård. –Följande uppdrag ska redovisas : –Uppdraget att stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet, när det gäller att –stödja regionerna i deras arbete med att genomföra de åtgärder som anges i de regionala handlingsplanerna, och –om det finns behov, föreslå andra insatser som bedöms nöd- vändiga för att förbättra tillgängligheten i hälso- och sjukvår- den med fokus på kortare väntetider. –Uppdraget att utreda en utökad vårdgaranti. Delegationen ska fortlöpande informera (Social- departementet) om arbetet. Fördjupad information om långa väntetider Den här bilagan presenterar fördjupad information om väntetider, med fokus på personer som har väntat än , det vill säga , och . Statistiken kommer från väntetidsdatabasen hos SKR och avser antalet som väntade . Utredningen beställde ett uttag från väntetidsdatabasen och fick det levererat i excelfiler som utredningen sedan har bearbetat. Bilagan består av tolv tabeller. De första sex handlar om första besök i den specialiserade vården och de sista sex operation eller åtgärd. I tabellrubrikerna framgår vilket väntetidsintervall som är i fokus, oftast eller . Vissa tabeller visar resultaten fördelat på olika regioner och vissa fördelat på olika vårdområden. De flesta tabeller baseras på de data som också ligger till grund för redovisningen på och som inkluderar resultat för alla regioner. Men beställningen innehöll mer information än den som redovisas på webbsidan, i synnerhet ytterligare information om hur länge de personer som har väntat har väntat. Utredningen beställde även statistik som utgår från de mer detal- jerade data som 16 regioner rapporterade , som gör det möjligt att separera väntetiderna för män och kvinnor och olika åldersgrupper. Några tabeller redovisar sådana resultat. Det framgår av tabellrubriken om det är data för alla regioner eller endast de 16 som tabellen bygger på. Det finns kända brister i väntetidsdatabasen, bland annat vissa frågetecken kring om alla regioner rapporterar på samma sätt så att informationen är fullt jämförbar. För de resultat som redovisas i den här bilagan är frågan om ifall väntelistorna är uppdaterade och endast innehåller personer som faktiskt är aktivt väntande på vård särskilt relevant. Om där finns personer som är aktuella för vård ger siffrorna i tabellerna nedan en bild av att det finns fler som har väntat på vård än vad som faktiskt gäller. Utredningen har ändå valt att redovisa dessa resultat, i syfte att belysa långa väntetider och uppmuntra regionerna att hitta arbetssätt som gör att sådana långa väntetider inte behöver uppstå och arbetssätt som gör att de som väntat får vård. Väntan på första besök i den specialiserade vården Tabell 1 Personer som hade väntat (6 månader) på första besök i den specialiserade vården , per region Andel av dem som Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. Källa: Väntetidsdatabasen, . Tabell 2 Personer som hade väntat (6 månader) på första besök i den specialiserade vården , per vårdområde Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. **Antal färre än 10, uteslutet för att undvika småtal. Källa: Väntetidsdatabasen, . Tabell 3 Personer som hade väntat på första besök i den specialiserade vården , per region Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. Källa: Väntetidsdatabasen, . Personer som hade väntat på första besök i den specialiserade vården , per vårdområde Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. **Antal färre än 10, uteslutet för att undvika småtal. Källa: Väntetidsdatabasen, . Tabell 5 Fördelning (%) mellan regionerna av de personer som hade väntat på första besök inom den specialiserade vården för de åtta vårdområden med flest personer som väntat över 1 år Tolkning: Exempelvis, av föregående tabell framgår att 3 366 personer hade väntat på första besök inom ögonsjukvården . I denna tabell framgår att av dem fanns i , i Region och i Region . Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. Källa: Väntetidsdatabasen, .