sou · H9B384 · 2021-10-29 00:00:00 — Om utlåtande skulle presentera ett åldersinter- vall, som beroende på hur stort det skulle vara, ofta eller alltid skulle omfatta åldrar både under och , skulle den tillämpande hand- läggaren vid vara den som behöver översätta uppgif- ten till en sannolikhet att personen är under (eller över) . Detta skulle kräva särskild kompetens. Det är alltså motiverat att det i stället är sakkunniga vid som skattar sannolikheten. För att informationen i utlåtandena ska vara relevant behöver den dock framför allt vara korrekt. Frågan om sannolikhetsskattningar är korrekta har behandlats i kapitel 7. Där har utredningen konstaterat att skattningarna är behäftade med osäkerheter som beror både på det vetenskapliga kunskapsunder- laget och de antaganden som görs i beräkningarna. Det finns alltså osäkerheter av två slag, som bör hållas isär. Den ena osäkerheten handlar om att den skattade sannolikheten aldrig är och att sannolikhetsskattningen därför i sig visar på en osäkerhet i frågan om en person med en viss kombination av mognad hos de två undersökta kroppsdelarna är under eller . Denna osäkerhet kallas av både och för felmarginal. Vanligen betecknar dock uttrycket statistisk felmarginal den osäkerhet i en punktskattning som beror på att den är beräknad utifrån data från en urvalsundersökning. Den andra osäkerheten handlar om att den skattade sannolik- heten i sig är behäftad med osäkerhet, se även redovisningen i kapi- tel 7. Osäkerheten har sin grund bl.a. i att skattningen är gjord ut- ifrån ett urval personer, att den referenspopulation som skattningen bygger på kanske inte är representativ för den person vars ålder be- döms och att modellantagandena kan göras på annat sätt. Som nämns i avsnitt 6.4.1 om utgångspunkter för utredningens granskning anser bl.a. (Smer) att osäker- heter och felmarginaler ska framgå på ett tydligt sätt för att den slut- liga åldersbedömningen ska bli så transparent, rättssäker och förutsäg- bar som möjligt. Vidare rekommenderar Europeiska stödkontoret för asylfrågor (EASO) att felmarginaler ska dokumenteras och in- kluderas i resultatet samt kommuniceras till och förstås av den myn- dighet som fattar beslut i asylfrågan. Frågan är hur dessa osäkerheter på ett lämpligt sätt kan kommu- niceras. Ett utlåtande som enbart anger en exakt sannolikhetssiffra kan felaktigt tolkas som att skattningen av sannolikheten är exakt. Den exakta siffran skulle därmed uttrycka det som i den vetenskap- liga litteraturen har benämnts pseudoprecision. Det avser alltså situa- tionen som uppstår när man sätter en exakt siffra på något som inte kan bestämmas med den graden av exakthet. Det är dock inte heller möjligt att med siffror ange ett osäkerhets- intervall för att korrekt beskriva den osäkerhet som finns i sannolik- hetsskattningarna. I många sammanhang brukar den statistiska fel- marginalen för en skattning anges. Den statistiska felmarginalen anger den osäkerhet i en skattning som härrör från att skattningen görs utifrån ett urval personer eller observationer. Att skattningarna har gjorts utifrån ett urval är dock inte den enda källan till osäkerhet i metod och all osäkerhet i sannolikhetsskattningar illustreras därför inte av den statistiska felmarginalen. Att endast ange den statistiska fel- marginalen skulle, enligt utredningens bedömning, vara olämpligt eftersom det skulle riskera att ge sken av att denna representerar den väsentliga osäkerheten i skattningen. utlåtanden ges i form av dels en huvudsaklig slutsats uttryckt i ord, dels en förklarande text där styrkan i sannolikheten beskrivs med en siffra. Med beaktande av att det inte finns någon metod som med full- ständig exakthet kan ange en persons kronologiska ålder, om åldern är okänd, kan det tyckas rimligt att använda uttryck av karaktären ”talar starkt för”, ”talar för” och ”talar möjligen för” i stället för exakta siffror. Sådana uttryck är , enligt utredningens uppfattning, inte entydiga. Betyder ”talar för” att sannolikheten är eller kanske eller ? Till vägledning för en uttolkning av resultatet av de medicinska åldersbedömningarna fanns från början den skala över möjliga utlåtanden med tillhörande förklaringar så- som att det är ”mer sannolikt” eller ”betydligt mer sannolikt” att den undersökta personen är eller äldre. Även om skalan gav viss väg- ledning när det gällde att bedöma vilken styrka som låg i uttrycken ”talar för” och ”talar möjligen för” fanns ändå ett utrymme för att olika mottagare kunde tolka sannolikhetens styrka på olika sätt. anger i sina utlåtanden även en siffra som avser styrkan i sannolikheten. Det minskar risken för att mottagarna av utlåtandena gör olika tolkningar av den. Risken för olika tolkning är dock inte eliminerad eftersom sannolikhetssiffran, som nämns ovan, är behäftad med osäkerhet och denna osäkerhet kan tolkas och värderas på olika sätt. Enligt utredningens bedömning i avsnitt 7.7 bör Rättsmedicinal- verket redovisa en utförlig beskrivning av hur sannolikhetsskattning- arna är gjorda och vilken osäkerhet som finns i dem. En sådan beskriv- ning skulle vara ett stöd i tolkningen och värderingen av utlåtandena. Utredningen har i uppdrag att initiera en eller flera forsknings- studier i syfte att utöka det vetenskapliga kunskapsunderlaget om metod. Därefter ska utredningen analysera det samlade vetenskapliga kunskapsunderlaget och där så är påkallat föreslå en utveckling av utlåtanden, utifrån det nya kunskapsläget. Utredningen kommer därför i sitt slutbetänk- ande att återkomma till frågan om utlåtandenas utformning. I utredningens uppdrag ingår att granska aspekterna medicinska ris- ker och personlig integritet i samband med metod samt metodens kapacitet när det gäller ärendemängd. I detta kapitel redovisar utredningen dessa aspekter. I avsnitt 11.2 behandlas frågor om hälsa och säkerhet för de perso- ner som undersöks enligt den aktuella metoden. Dessa frågor inne- fattar en bedömning av de medicinska riskerna och av hur skyddet för den personliga integriteten upprätthålls. Avsnitt 11.3 handlar om kapaciteten vad gäller ärendemängd. Utredningens bedömningar åter- finns i slutet av respektive avsnitt. En medicinsk åldersbedömning kan innebära en risk för att den per- son som undersöks utsätts för någon form av skada, som kan vara fysisk, psykisk eller integritetsmässig. För att följa terminologin i direktiven har granskningen delats upp i å ena sidan medicinska risker, som främst handlar om risk för fysisk skada, och å andra sidan risken för intrång i den personliga integriteten. Utredningen bedömer att de eventuella risker med metoden som rör psykisk skada framför allt är kopplade till intrång i den personliga integriteten. Den risk för fysisk skada som framför allt diskuteras i litteraturen kring medicinsk åldersbedömning är risken att utveckla elakartade vävnadsförändringar (maligniteter) till följd av en undersökning med joniserande strålning. metod innefattar en röntgenundersökning av visdomständerna som innebär att den asylsökande utsätts för joniserande strålning. Dosen för en undersökning är 5–30 µSv, vilket motsvarar ett par dagars naturlig bakgrundsstrålning.1 Visserligen innebär varje dos med strålning en extra risk för att utveckla maligni- teter, men en så liten dos som vid en röntgenundersökning av tänderna bedöms av t.ex. (Smer) vara försumbar.2 Någon annan risk för fysisk skada av röntgenundersökningen av vis- domständerna har utredningen inte kunnat finna. Vid den andra delen av den medicinska åldersbedömningen, magnet- kameraundersökning av knät, utsätts de asylsökande inte för jonise- rande strålning. Det magnetfält och de radiovågor som skapas av magnetkameran är för de allra flesta inte skadliga alls. Men risk för skada finns för den som har metall som är magnetisk i kroppen samt eventuellt under tidig graviditet.3 Personer som är gravida eller har metall i kroppen får inte genomgå magnetkameraundersökningen. Detta säkerställs genom att den som ska genomgå undersökningen får fylla i ett frågeformulär som tagit fram, med frågor om metall i kroppen och graviditet. I formuläret beskrivs ock- så riskerna med undersökningen. De medicinska riskerna med olika undersökningsmetoder har disku- terats i litteraturen. Europeiska stödkontoret för asylfrågor (EASO) rekommenderar att den minst ingripande metoden för medicinsk åldersbedömning används, men att mer ingripande metoder kan tillämpas stegvis om det behövs. Denna rekommendation av EASO var ett av de skäl som låg bakom att valde att 1Schumacher, G. et al. (2018) s. 22. 2Statens medicinsk-etiska råd (2016) s. 17. Undersökning med magnetkamera. //behandling--hjalpmedel/undersokningar-och- provtagning/bildundersokningar-och-rontgen/magnetkameraundersokning/. använda magnetkameraundersökning av knä som en av undersök- ningsmetoderna i den medicinska åldersbedömningen. Riskerna med undersökning med magnetkamera ansågs vara mindre än med meto- der som använder joniserande strålning. Risker med en åtgärd brukar bedömas i relation till nyttan med åtgärden. En regel att hålla sig till i en sådan bedömning är ofta att risker kan accepteras om nyttan överväger riskerna. Detta gäller t.ex. i regleringen av verksamheter som innebär att människor utsätts för joniserande strålning. Enligt strålskyddslagen (2018:396) är det förbju- det att bedriva en verksamhet med joniserande strålning som inte är berättigad. Att en verksamhet är berättigad innebär att den medför en nytta som överstiger den skada som verksamheten kan medföra.4 För medicinsk åldersbedömning med stöd av utlänningslagen (2005:716) gäller att det är den som bedriver verksamheten som ska se till att metoden är berättigad och att det i varje enskilt fall innan någon ex- poneras för strålning säkerställs att exponeringen är berättigad.5 När det gäller medicinska åldersbedömningar anser utredningen att det finns nytta med att en persons ålder kan bedömas. En viss risk kan alltså accepteras, men att göra en exakt avvägning mellan risk och nytta är en svår uppgift. Med detta förbehåll bedömer utredningen, liksom Smer, att den medicinska risken vid en röntgenundersökning av visdomständerna är försumbar. Strålningsdosen är relativt liten och de som undersöks blir i de allra flesta fall utsatta för röntgenstrålning vid endast ett till- fälle. Utredningen bedömer också att magnetkameraundersökning av knä med det utförande som har etablerat, innebär en försumbar risk för fysisk skada. Bedömningen innebär att det inte är motiverat att göra en mer djupgående avvägning mellan risk och nytta. Slutligen kan nämnas situationen att det vid en undersökning av visdomständer eller knä upptäcks förändringar som kan föranleda uppföljning eller utredning inom hälso- och sjukvården. I dessa fall ska informationen lämnas till den undersökta personen och i före- kommande fall till god man. Det kan leda till att den aktuella perso- nen får behandling snabbare än om undersökningen inte hade gjorts, vilket är till fördel för denne. 41 kap. 10 § och 3 kap. 1 §. 53 kap. 2 § strålskyddslagen och 5 kap. 15 § strålskyddsförordningen (2018:506). Utredningen bedömer sammantaget att riskerna för fysisk skada förknippade med röntgenundersökning av visdomständer och magnet- kameraundersökning av knä är försumbara. Utredningen anser där- med att metod för medicinsk åldersbedöm- ning är acceptabel utifrån aspekten medicinska risker. Begreppet personlig integritet används i dagligt tal vanligtvis för att beteckna individens värde och värdighet. Rätten till personlig integritet är en mänsklig rättighet som skyddas inom både folkrätten och svensk rätt. I svensk rätt regleras rätten till skydd för den personliga integriteten i regeringsformens bestämmelser om de grundläggande fri- och rättigheterna. Enligt denna reglering är var och en, gentemot det allmänna, skyddad mot betydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden (2 kap. 6 § andra stycket RF). Skyddet mot ett sådant intrång kan endast begränsas genom lag (2 kap. 20 § första stycket 2 RF). Någon all- mängiltig definition har dock inte slagits fast i lagstiftningen. Att metoder för medicinsk åldersbedömning kan inkräkta på den personliga integriteten har diskuterats i litteraturen. Enligt Smer är begreppet integritet knutet till värde och värdighet och avser varje människas egenvärde som person och rätt att inte bli kränkt. Begrep- pet kan delas upp i fysisk och psykisk integritet. Fysisk integritet avser den helhet som är kroppen. Enligt Smer har ingen rätt att in- vadera någon annans kropp utan den personens samtycke. Psykisk integritet avser det samlade komplexet av individens värderingar, före- ställningar, åsikter och önskemål, liksom individens trosföreställning och mentala liv. Detta får enligt Smer inte bli föremål för intrång eller manipulation och individens åsikter och värderingar får inte kränkas.6 Smer framhåller att eftersom asylsökande kan ha en bakgrund av traumatiska upplevelser är det extra viktigt att vara uppmärksam på integritetsaspekterna vid medicinska undersökningar så att sökan- dens fysiska och psykiska integritet inte kränks. Enligt Smer går det dock inte att generellt uttala sig om huruvida en medicinsk metod innebär ett godtagbart intrång i den sökandes integritet utan en be- 6Statens medicinsk-etiska råd (2016) s. 13–14. dömning måste göras från fall till fall i samråd med individen. Något som en person uppfattar som integritetskränkande kan en annan per- son tycka är acceptabelt och tvärtom. Enligt Smer ska både myndig- hetshandläggare och den som utför den medicinska undersökningen vara lyhörda inför den sökandes erfarenheter och inställning till under- sökningen så att personens rätt till självbestämmande kan respekteras.7 I utredningens kontakter med företrädare för Ensamkom- har det inte framkommit att de undersökningar som utförs inom ramen för metod för medicinsk åldersbedömning har upplevts som integritetskränkande av asylsökande. EASO anger i sina rekommendationer att processerna ska utföras av kvalificerade yrkespersoner som har kännedom om kulturella och etniska egenarter.8 Utredningen tolkar detta som att de asylsökandes värdighet och integritet ska respekteras vid undersökningarna. ställer krav på att leverantörerna ska bemöta en person som ska genomgå en undersökning som underlag för medi- cinsk åldersbedömning på ett säkert, barn- och genusmedvetet och rättvist sätt samt med respekt för personens fysiska integritet och den mänskliga värdigheten. Leverantören ska också använda perso- nal med för ändamålet tillräcklig kompetens. Vid knäundersökningen används utrustning där knät undersöks öppet, dvs. utan klaustrofobisk inneslutning. Utrustningen avger ett högt ljud men den som undersöks får ha hörlurar med musik i. Personen måste ta av skor och benbeklädnad. Undersökningen tar cirka 5–. Vid undersökningen av visdomständerna används ingen inneslutande utrustning och den undersökte kan behålla sin klädsel intakt. Skyddet mot intrång i den personliga integriteten innefattar ock- så behandling av personuppgifter. Den personuppgiftsbehandling som utförs av vid medicinsk åldersbedömning i asylärenden har stöd i EU:s dataskyddsförordning9 och lagen (2020:421) om behandling av personuppgifter. 7Statens medicinsk-etiska råd (2016) s. 14 och 20. 8European Asylum Support Office (2018) s. 22. 9Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv /46/EG (allmän dataskyddsförordning). Enligt bedömning i rapporten inom ramen för asylprocessen – en etisk analys förefaller det inte finnas någon större risk för att en magnetkameraundersökning med öppen apparatur ska upplevas klaustrofobisk eller skrämmande ut- ifrån egenskaper hos apparaturen. Däremot kan det naturligtvis fin- nas tidigare negativa upplevelser av myndighetspersoner eller av hälso- och sjukvård som påverkar upplevelsen av situationen. Det är enligt slutsatserna i rapporten viktigt för den som utför undersökningen att vara uppmärksam på. I rapporten hävdas vidare att en undersök- ning av knät normalt sett inte uppfattas som särskilt integritetskäns- lig, men att bedömningen görs utifrån rapportförfattarnas egna ”kul- turella glasögon” och att det naturligtvis kan finnas personer med annan kulturell eller religiös inställning som gör en annan bedöm- ning som man måste vara uppmärksam på.10 Utredningen instämmer i denna bedömning och anser att samma resonemang gör sig gällande i fråga om röntgenundersökning av vis- domständerna. Av de olika metoder för medicinsk åldersbedömning som an- vänds är det framför allt undersökning av kroppen och i synnerhet av könsorganen som har bedömts vara integritetskränkande.11 Sam- tidigt kan utredningen inte utesluta att det kan finnas asylsökande som upplever att en exponering av kroppsdelar på det sätt som Rätts- medicinalverkets metod innebär är integritetskränkande. Enligt EASO ska en metod för medicinsk åldersbedömning också vara barnvänlig och lämplig utifrån könsaspekter och kulturella aspek- ter. Utredningen har inte funnit några egenskaper hos vare sig magnet- kameraundersökning av knä eller röntgenundersökning av visdoms- tänder som innebär att de är olämpliga utifrån detta perspektiv. I utredningens kontakter med företrädare för Ensamkom- har det inte framkommit att de undersökningar som utförs inom ramen för metod för medi- cinsk åldersbedömning har upplevts som integritetskränkande av asylsökande. Utredningen kan dock inte utesluta att personer ut- ifrån sitt kön, sin kultur, sina värderingar, sina tidigare erfarenheter 10Socialstyrelsen (2016b) s. 23 och 35. 11Se t.ex. European Asylum Support Office (2018) s. 34. eller dylikt upplever delar av eller hela den medicinska åldersbedöm- ningen som integritetskränkande eller negativ på något annat sätt. Det är viktigt att de personer som genomgår undersökningen får ett respektfullt och gott bemötande. Som har påpekats av Smer och EASO ska de personer som möter de asylsökande ha kännedom om kulturella och etniska förutsättningar och vara lyhörda inför den sökandes er- farenheter och inställning till undersökningen. Utredningen bedömer att det finns tillräckliga förutsättningar för detta genom Rätts- medicinalverkets krav på leverantörernas bemötande och kompetens. Utredningen konstaterar också att det krävs samtycke från den asyl- sökande för att en medicinsk åldersbedömning ska utföras. Utred- ningen gör bedömningen att det finns god möjlighet för de asylsökande att i förväg sätta sig in i vad den medicinska åldersbedömningen inne- bär innan samtycke lämnas, med hjälp av bl.a. den information på olika språk som finns på . Mot bakgrund av ovanstående resonemang är utredningens bedöm- ning att metoden är acceptabel ur ett integritetsskyddsperspektiv. 11.3Kapacitet vad gäller ärendemängd Enligt utredningens direktiv ska granskningen även omfatta aspek- ten kapacitet vad gäller ärendemängd. Utredningen tolkar detta som förmågan att kunna ta hand om inkommande beställningar av medi- cinsk åldersbedömning och att leverera utlåtanden inom en rimlig tid. Utredningen utgår från att den maximala kapaciteten i detta sam- manhang är det antal ärenden som kan hanteras , t.ex. eller en månad, utan att handläggningstiderna förlängs till en oacceptabel nivå och utan att kvaliteten och rättssäkerheten i undersökningarna eftersätts. Handläggningen av ett ärende om medicinsk åldersbedömning hos består av flera olika moment. Det inleds med att skickar ut anvisningar till den sökande och dennes gode man. Därefter bokar den gode mannen in tid för under- sökningarna. Undersökningarna genomförs, leverantörerna skickar bilder och analyser till , och verket utfärdar där- efter ett rättsmedicinskt utlåtande som tillställs . I tabell 11.1 redovisas uppgifter om antalet inkomna beställningar respektive expedierade utlåtanden gällande medicinska åldersbedöm- ningar, och om handläggningstiderna, för åren 2017–2020. Tabell 11.1 ärenden och handläggningstider –2020 (återkallade ej inräknade) Genomsnittlig handläggningstid, dagar Genomsnittlig handläggningstid efter det att RMV fått samtliga analyser, dagar *Totalsiffran avviker något från summan av månadssiffrorna eftersom återkallade ett antal ärenden. Årsredovisningar 2017–2020. Ärendeinströmningen var mycket stor jämfört med de påföljande åren, särskilt –juni. Många av de personer som sökte asyl hade inte fått besked av och när började med de medicinska åldersbedöm- ningarna fanns en kö av sökande som skulle genomgå medicinsk ålders- bedömning. Den nya uppgiften att genomföra medicinska ålders- bedömningar innebar att totala ärendemängd fördubblades , eftersom ärendena om medicinsk ålders- bedömning var ungefär lika många som verkets alla andra ärenden sammantaget. var den genomsnittliga handläggningstiden i ärenden om medicinsk åldersbedömning . I sin årsredovisning skriver verket att den genomsnittliga handläggningstiden för ärenden som besvarades juli–september var medan den för ärenden som besvarades oktober–decem- ber var drygt . Detta skulle kunna tolkas som att den maximala kapaciteten var nådd som inföll juli–september, dvs. när antalet ärenden var uppe i över 1 600 . var systemet helt nytt och det är troligt att de längre handläggningstiderna åtminstone delvis kan ha orsakats av att aktörerna var ovana och av att effektiva rutiner inte hade utarbetats. Denna förklaring anger också i sin årsredo- visning . Verket skriver att verksamheten hade byggts upp och att processerna till viss del fortfarande varit under upp- byggnad . Verket anger också att handläggningstiderna i många fall även har påverkats negativt till följd av att sökande dröjt med att genomgå undersökningarna. Skälet till fördröjningen anges vara t.ex. byte av god man, vilket tar tid att administrera eftersom det skulle hanteras av såväl överförmyndarnämnder som och . Vid en ärendemängd på cirka 1 100 inkomna förfrågningar 2017 fattade beslut inom . –2020 var handläggningstiderna längre än trots att antalet ärenden att hantera bara var en bråkdel av antalet ärenden . I årsredovisningen skriver att hand- läggningstiderna för medicinska åldersbedömningar i asylärenden påverkas av många olika faktorer där endast kan påverka ett fåtal. Det är den asylsökande eller dennes gode man som bokar undersökningarna och bokar de resor som behövs. När undersökningarna är gjorda analyseras bilderna av leverantörerna och ett resultat skickas till . Dessa moment har sammantaget tagit cirka 70–i anspråk . har hand- läggningstid från det att verket har fått samtliga analyser och bilder till dess att utlåtandet är färdigställt sjunkit från ett genomsnitt till ett genomsnitt . De kortare handläggningstiderna i denna del av processen bedöms av verket vara en följd av förbättrade rutiner och organisatoriska för- ändringar. Att handlade cirka 1 100 ärenden med en genomsnittlig handläggningstid innebar enligt utredningens bedömning en rimlig handläggningstid vid den stora ärendemängden, och därmed en tillräckligt hög kapacitet. har ärendeinströmningen minskat väsentligt. Kapaciteten i systemet beror förstås i hög grad på vilka resurser som anslås för verksamheten och vilka avtal som därmed kan skrivas med leverantörerna. I de avtal som ursprung- ligen träffade med leverantörerna angavs att varje leverantör skulle kunna utföra 500 bedömningar och ort. I och med det fanns kapacitet att ta hand om de ärenden som inkom 2017. gäller nya avtal med kapacitetskrav på 100 undersök- ningar i och 50 undersökningar i övriga regioner. I skrivande stund utförs på tre orter undersökningar av knä och på åtta orter av visdomständer. Det finns alltså för när- varande en kapacitet att genomföra 200 knäundersökningar och fler tandundersökningar. Denna kapacitet motsvarar den ärendemängd som har varit aktuell .