sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — Uppdraget till om kunskapshöjande insatser kan påverka regionerna i den meningen att invånares, patientgrupper, professioners och beslutsfattares ökade kunskap om vårdgarantin och valmöjligheter ställer tydligare och högre krav på regionerna. Även om detta påverkar regionernas förutsättningar, är utredning- ens bedömning att det inte innebär någon förändring i sak av det ansvar och de skyldigheter regionerna redan har. Utredningen om ett nationellt vårdsöksystem i sig påverkar inte kommunala självstyrelsen men kan i förlängningen, beroende på vad utredningen kommer fram till, påverka kommunala självstyrelsen. Förslag om stöd för pilotverksamhet avseende samverkan mellan regioner påverkar inte den kommunala självstyrelsen då stödet är frivilligt. Det kan i sammanhanget nämnas att det finns flera krav på samverkan. Regionen ska exempelvis samverka med sam- hällsorgan, organisationer och vårdgivare i sin planering och utveck- ling av hälso- och sjukvården, enligt 7 kap. 7 § hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), HSL. I frågor om hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska regionerna samverka, enligt 7 kap. 8 § HSL. Att regioner ska samverka med varandra följer också av 8 § förvalt- ningslagen (2017:900). 12.3.3Förslag om hälso- och sjukvårdsrådgivningen påverkar kommunala självstyrelsen De föreslagna författningsändringarna består delvis av nya krav på regionerna och delvis av förtydliganden av krav som redan finns. Författningsändringarna bedöms ha viss påverkan på den kommu- nala självstyrelsen. I det här avsnittet beskrivs först vilka av de före- slagna författningsändringarna som utredningen bedömer vara nya respektive förtydligade krav. Därefter presenteras en bedömning av i vilken utsträckning de nya kraven påverkar den kommunala själv- styrelsen och utredningens proportionalitetsbedömning. Nya respektive förtydligade krav Sammantaget bedömer utredningen att följande delar av de före- slagna författningsändringarna är nya krav: •Att den föreslagna hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans ska vara tillgänglig dygnet runt, och på distans, på telefon, och ges utifrån ett rådgivnings- och hänvisningsstöd. •Att information om hälso- och sjukvård ska lämnas på en webb- plats som är allmänt känd. •Att regionerna ska samverka i fråga om hälso- och sjukvårdsråd- givning på distans och information om hälso- och sjukvård på en webbplats som är allmänt känd. •Att information om hälso- och sjukvård som lämnas på en webb- plats ska tillhandahållas på andra språk än svenska, om det med hänsyn till informationens art, befolkningens behov och om- ständigheterna i övrigt framstår som lämpligt. •Att besvara samt överföra samtal vid allvarlig händelse, när det finns behov av det. Det är regionen som ska säkerställa använd- ningen av tekniska lösningar som möjliggör detta. Nedan följer utredningens resonemang bakom slutsatsen om vad som är nya krav. Att hälso- och sjukvårdsrådgivning i form av råd om åtgärder som kan vidtas på egen hand, bedömning av om det finns ett behov av ytterligare hälso- och sjukvård och hänvisning till lämplig vårdenhet ska tillhandahållas är inte ett nytt krav utan får, utifrån regionens ansvar enligt 8 kap. HSL, sägas ingå i regionens ansvar. Enligt 8 kap. 1 § HSL ska regionen bland annat erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen och i övrigt verka för en god hälsa hos befolkningen. Enligt 8 kap. 3 § HSL ska regionen erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård av- ses, enligt 2 kap. 1 § HSL, bland annat åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Utifrån dessa bestämmelser torde det följa att regionen ska erbjuda sådana råd, bedömningar och hänvisningar som avses i den föreslagna bestäm- melsen. Däremot är det ett nytt krav att det ska tillhandahållas dygnet runt och på distans, via telefon, och att det ska utgå från ett rådgiv- nings- och hänvisningsstöd. Att hälso- och sjukvården ska utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet gäller , enligt 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), men ett rådgivnings- och hän- visningsstöd pekas inte ut i någon reglering. Att regionen ska lämna information om hälso- och sjukvård som så långt som möjligt motsvarar sådan information som lämnas vid hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, på en webbplats som är allmänt känd, är ett nytt krav. omfattas regionen av flera krav på information, exempelvis när det gäller information om olika utförare enligt kommunallagen (2017:725) och lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, och information som patien- ter ska ges enligt patientlagen (2014:821), såsom information om metoder för vård och behandling och metoder för att förebygga sjukdomar och skador (se kapitel 3, avsnitt 4). Det finns också vissa krav på att information ska vara lättförståelig och lättillgänglig. De krav som finns när det gäller information överensstämmer alltså till stora delar med den föreslagna bestämmelsen, men att information om hälso- och sjukvård ska tillhandahållas just på en webbplats som är allmänt känd är ett nytt krav. kommer den information som ska lämnas enligt den föreslagna bestämmelsen inte fullt ut kunna ersätta den information som patienter ska få i sina kontakter med hälso- och sjukvården. Att regionerna ska samverka med varandra kring hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård på webbplats bedömer utredningen vara ett nytt krav. finns krav på samverkan mer generellt. Exempelvis ska regionen samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare i plane- ringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården enligt 7 kap. 7 § HSL. I frågor om hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska regionerna samverka, enligt 7 kap. 8 § HSL. Regionerna omfattas också av samverkansskyldighet enligt 8 § förvaltningslagen (2017:900). Det utpekas dock inte särskilt i dessa bestämmelser att samverkan just ska avse samverkan mellan regioner i fråga om hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information på en webb- plats. Därför kan det anses utgöra ett nytt krav. Att hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans ska tillhandahållas på de andra språk än svenska som är motiverade utifrån befolk- ningens behov bedömer utredningen vara ett förtydligande. gäller bland annat att vård ska ges på lika villkor, enligt 3 kap. 1 § HSL, och att information som ges till en patient enligt patient- lagen ska vara anpassad till patientens språkliga bakgrund, enligt 3 kap. 6 § patientlagen. Det bör innebära att en person som inte pratar någon svenska ska kunna få hälso- och sjukvårdsinformation på annat språk för att förstå informationen från en läkare eller någon annan inom vården. För att kunna uppfylla dagens krav bör det i flera situationer vara en förutsättning att kommunicera med patienter på vissa andra språk än svenska. Även om utredningen inte skulle före- slå en särskild bestämmelse om att hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans ska tillhandahållas på andra språk än svenska när det är motiverat, menar utredningen att ovannämnda bestämmelser ändå skulle innebära att den hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans som föreslås skulle behöva tillhandahållas på andra språk än svenska när det är motiverat utifrån befolkningens behov. Den föreslagna bestämmelsen i 7 kap. 4 HSF innebär alltså ett förtydligande. Att informationen om hälso- och sjukvård som ska lämnas på en webbplats som är allmänt känd ska tillhandahållas på andra språk än svenska, om det med hänsyn till informationens art, befolkningens behov och omständigheterna i övrigt framstår som lämpligt kan däremot ses som ett nytt krav. Däremot finns flera krav som innebär att viss information som lämnas av regioner ska vara lättförståelig och lätt tillgänglig. Att rådgivningen ska vara anpassad till personer med nedsatt tal och hörsel bedömer utredningen vara ett förtydligande. ska all hälso- och sjukvård, även den som ges på distans, ges på lika villkor enligt 3 kap. 1 § HSL. Information som ges till en patient enligt patientlagen ska vara anpassad till patientens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsätt- ningar, enligt 3 kap. 6 § patientlagen. Även om utredningen inte skulle föreslå en särskild bestämmelse om anpassning till personer med nedsatt tal och hörsel, menar utredningen att ovannämnda bestämmelser ändå skulle innebära att den hälso- och sjukvårdsråd- givning på distans som föreslås skulle behöva anpassas på det sättet. Att använda en teknisk lösning som är anpassad till den hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs är i sig inte ett nytt krav. gäller att det i all hälso- och sjukvårdsverksamhet ska finnas den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges, enligt 5 kap. 2 § HSL. Däremot är det ett nytt krav att den som bedriver hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, om behov finns, vid all- varlig händelse, ska besvara samtal från enskilda som vistas i andra regioner och överföra samtal till de som bedriver sådan verksamhet i andra regioner. Påverkan på kommunala självstyrelsen De förtydligande krav som utredningen föreslår enligt ovan bedöms inte påverka den kommunala självstyrelsen. De nya krav som de föreslagna författningsändringarna medför för regionerna bedöms ha viss påverkan på den kommunala självstyrelsen. De nya kraven ökar den statliga regelstyrningen i och med att ny författnings- reglering tillkommer. Av det följer också att den statliga tillsynen av regionerna kan komma att öka. De nya kraven påverkar också i viss mån regionernas möjlighet att bestämma hur de ska bedriva och organisera sin verksamhet, eftersom regionerna blir skyldiga att uppfylla de nya kraven. slagen innebär således att regionen till exempel inte kan välja att inte möjliggöra kontakt via telefon eller begränsa den möjligheten till vissa tider . Regionerna kan inte heller välja bort att sam- arbeta kring att besvara samtal, vid behov, vid allvarlig händelse. Med detta kan också regionpolitikers handlingsutrymme sägas påverkas i viss mån, eftersom förslagen begränsar möjligheterna att exempelvis välja bort att tillhandahålla hälso- och sjukvårdsrådgivning per tele- fon dygnet runt. Den inskränkning som de föreslagna författningsändringarna inne- bär i den kommunala självstyrelsen ska vägas mot de nationella intressen som den föreslagna lagstiftningen ska tillgodose. De främsta nationella intressena är nationell samordning, likvärdighet och jämlikhet – i normala tider såväl som vid allvarlig händelse. Det finns också ett nationellt intresse i att förbättra förutsättningarna att hälso- och sjukvårdsrådgivningen kan upprätthållas på bästa möjliga sätt vid nästa allvarliga händelse. Det är också dessa nationella intressen som framgår av utredningens direktiv. Regeringen har ett särskilt ansvar för att målet om regional lik- värdighet uppnås eftersom det är ett mål som respektive region har svårt att själv styra mot. Ur det nationella perspektivet finns det ett värde i att befolkningen i hela landet har tillgång till en hälso- och sjukvårdsrådgivning som fungerar likartat så att man känner igen sig oavsett var man befinner sig i landet. Befolkningen förflyttar sig mellan regionerna, arbetar och bor i olika regioner och har ofta när- stående i andra regioner som behöver hjälp i kontakter med hälso- och sjukvården. Då är det en fördel om hälso- och sjukvården fungerar på så likartat sätt som möjligt. Det gäller inte minst just hälso- och sjukvårdsrådgivning eftersom dessa tjänster kan spela en särskild roll när någon befinner sig i en annan region än hemregionen och behöver råd och vägledning om vart man ska vända sig. Utredningen har övervägt flera andra alternativ för att uppnå en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning som inte skulle påverka den kommunala självstyrelsen: –överenskommelse mellan staten och SKR eller mellan staten och respektive region samt – statligt delägarskap i eller statlig finansiering direkt till . Sammantaget har utredningen bedömt att dessa alternativ inte skulle vara framkomliga för att uppnå syftet. Utredningens resonemang kring detta redovisas i kapitel 8, avsnitt 10. En viktig fördel med författningsregleringen är att den blir lång- siktig och ställer samma bindande krav på regionerna. En över- enskommelse mellan staten och SKR har vissa andra fördelar, som att den är mer flexibel och kan rikta in sig direkt på det arbete som regionerna bedriver inom . Av den anledningen har utred- ningen också valt att lämna förslag på en kombination av författ- ningsförändringar och en överenskommelse. Att enbart föreslå en överenskommelse bedömer utredningen dock inte hade lett till mer nationell samordning än eftersom en överenskommelse inte är bindande eller långsiktig för regionerna. Utredningen har också övervägt ett alternativ som med stor sannolikhet skulle innebära ett större ingrepp i den kommunala självstyrelsen än de författningsförändringar som föreslås, näm- ligen att regionerna fråntas uppgiften att bedriva hälso- och sjuk- vårdsrådgivning och att denna uppgift i stället utförs av en enskild aktör för hela landet. Detta alternativ har utredningen valt bort, i huvudsak för att regional förankring och kännedom har lyfts fram som viktigt och för att det finns en risk att ytterligare regionala väglednings- och informationstjänster skapas vid sidan om en sådan nationell tjänst (se kapitel 8, avsnitt 10). Även om de föreslagna författningsförändringarna formellt sett innebär vissa nya krav och därmed påverkan på det kommunala självstyret, kan utredningen också konstatera att påverkan på region- erna inte är så stor i praktiken. Flera av de nya kraven som listas ovan är sådant som många regioner gör . Exempelvis tillhanda- håller regionerna hälso- och sjukvårdsrådgivning dygnet runt per telefon och ger information på en allmänt känd webbplats (). Det är särskilt det som sägs i den föreslagna bestämmelsen med kravet på att samverka med varandra och att hjälpas åt med samtal som inkommer till hälso- och sjukvårdsrådgivningarna i olika regioner vid allvarlig händelse, vid behov, som inte sker fullt ut. Majoriteten av regionerna lever dock upp till det , vilket kan tolkas som att det inte är ett orimligt krav. Utan samverkan mellan regionerna går det inte att åstadkomma en nationellt sam- ordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning, varför utredningen finner det motiverat att ställa dessa krav trots att det innebär mindre be- stämmanderätt kring just sådana frågor för regionerna. Det finns många aspekter av hälso- och sjukvården som med för- del anpassas till de regionala och lokala förhållandena. Det handlar exempelvis om sådana aspekter som har med geografiska förhål- landen och demografi att göra. I sådana avseenden ska regionerna förstås göra olika. Men i vissa andra avseenden finns det inte sådana starka argument för att regionerna behöver göra olika. Ett medi- cinskt rådgivnings- och hänvisningsstöd är ett sådant exempel – här är det svårt att se varför regionerna behöver välja att göra olika. Med kravet att regionerna ska samverka med varandra kring hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans förtydligas en inriktning att regio- nerna ska samordna sig mer och i möjligaste mån komma överens om sådana aspekter som inte kräver regional anpassning. Förslaget lämnar också till stora delar öppet för regionerna hur de kraven ska uppfyllas. Även med de föreslagna författningsändringarna har regionerna fortfarande möjlighet att anpassa verksamheten efter sina förutsättningar, exempelvis hur mycket bemanning som krävs givet antalet samtal (vilket kan bero på befolkningens sammansättning och hur enskilda regioner samverkar kring att besvara samtal). Sammantaget bedömer utredningen att den inskränkning i den kommunala självstyrelsen som de nya kraven innebär är motiverade utifrån en proportionalitetsbedömning. Överenskommelse mellan staten och SKR Den föreslagna överenskommelsen berör inte den kommunala själv- styrelsen eftersom överenskommelsen bygger på frivillighet från regionernas sida. Utredning om en nationell digital infrastruktur Den föreslagna utredningen påverkar inte heller den kommunala självstyrelsen eftersom den genomförandet av den inte innebär några förändringar för regioner eller kommuner. 12.3.4Granskning av väntetidsdatabasen påverkar inte den kommunala självstyrelsen Utredningen bedömer att den föreslagna granskningen av väntetids- databasen inte inskränker den kommunala självstyrelsen. Region- ernas medverkan i granskningen är viktig, men är inte lagstadgad utan ingår som en del i överenskommelse som bygger på frivillighet från regionernas sida. 12.4Påverkan på offentliga finanser 12.4.1Kommitté för tillgänglighetsdialog – påverkan på offentliga finanser Kostnaden för genomförandet av tillgänglighetsdialogen baseras på en ordförande, 3 sekreterare och stöd från kliniskt verksamma ex- perter och experter inom metoder för tillgänglighetsarbetet samt verksamhetsledning. Kostnaden uppskattas till 5–. Medel för att täcka kostnaderna föreslås ske via anslaget 1:11 Pre- stationsbundna insatser för att korta vårdköerna inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 12.4.2Effektivitet och valfrihet – påverkan på offentliga finanser De offentliga finanserna påverkas av kostnaden för genomförandet. I tabell 12.1 sammanfattas kostnaderna för förslag som lämnas i detta deluppdrag. Tabell 12.1 Uppskattad kostnad () för förslagen om effektivitet och valfrihet Uppdrag om kunskapshöjande insatser 4 (år 1)–6 Med 2–intervall SOU 2021:59Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar Stöd till pilotverksamhet, skissad summa 3–5 år utifrån om det gällt av årets (2021) överenskommelse Kunskapshöjande insatser och kännedomsundersökningar Kostnaderna för genomförande av kunskapshöjande insatser är oberoende av val av myndighet, men nollalternativet innebär inga kostnader. Kostnaden för genomförandet av kunskapshöjande insatser upp- skattas till 4–, en inledande planeringsfas kan innebära den lägre kostnaden. Efter utvärdering av första årens insatser tas ställning till beslut om uppgiften ska vara instruk- tionsenlig och om så skulle bli fallet krävs också en permanent finan- siering. Om uppdraget av regeringen bedöms överensstämma med rekvisitet för anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg, bör detta i första hand nyttjas. I annat fall bör anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom samma utgiftsområde nyttjas. Kännedomsundersökningar innebär också en kostnad för staten. Kostnaden för uppdrag till Myndigheten för vård- och omsorgs- analys uppskattas till . Om uppdraget av regeringen bedöms överensstämma med rekvisitet för anslaget föreslår utredningen att kostnaden belastar anslaget 1:11 Prestations- bundna insatser för att korta vårdköerna inom utgiftsområde 9 Hälso- vård, sjukvård och social omsorg. I annat fall bör anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom samma utgiftsområde nyttjas. Kostnader för utredning av ett vårdsöksystem är beroende av utred- ningens längd och storlek. Utredningen har uppskattat att behovet är utredningstid med ett kansli om en utredare och tre sekreterare med kompetens inom de områden som berörs och jurist. Utredningen uppskattar kostnaden till . Förslaget om pilotverksamhet för ökad kapacitet och effektivitet i samverkan mellan regioner innebär en kostnad för staten. För alternativet överenskommelse mellan staten och SKR blir summan föremål för en förhandling mellan staten och SKR, utredningen kan därför inte lämna exakta underlag för kostnader. Kostnaderna är också beroende av intresset från regionerna. Alternativet att medlen fördelas genom statsbidrag efter beslut från bör inne- bära samma kostnad och samma anslag för staten som för alterna- tivet med överenskommelse. Med utgångspunkt i årets överenskom- melse skulle kostnaden motsvara under 3–. Medel för att täcka kostnaderna föreslås tas från anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna inom utgifts- område 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg och föreslås utgöra av de medel som överenskommelsen om ökad tillgäng- lighet omfattar, se vidare förslagen om kömiljarden i kapitel 9. En viss administrativ börda för regioner och SKR tillkommer för han- tering av stödet, men kan betraktas som liten i förhållande till det stöd som föreslås ges. Samma summa och anslag bör komma ifråga om medlen istället fördelas som bidrag genom . 12.4.3Hälso- och sjukvårdsrådgivning – påverkan på offentliga finanser Tabell 12.2 sammanfattar de uppskattade totala kostnaderna för för- slagen som lämnas inom deluppdraget om en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning. SOU 2021:59Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar Tabell 12.2 Uppskattad kostnad () för förslagen om en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning Uppskattad kostnad (miljoner 245 (år 1–3) 230 (år 4+) 5–10 år År 1–3 År 4–5/10 År 5/10 + Författningsreglering – ekonomiska effekter för regionerna Tabell 12.3 sammanfattar de kostnader som utredningen uppskattar att de nya kraven medför för regionerna. Tabell 12.3 Uppskattade kostnader () för de föreslagna författningsändringarna om hälso- och sjukvårdsrådgivning (miljoner kr) Dygnet runt, på telefon och utifrån ett medicinskt rådgivnings- och hänvisningsstöd samt att överföra samtal mellan regionerna vid allvarlig händelse, vid behov Information om hälso- och sjukvård ska lämnas på en webbplats Samverka i fråga om hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information på en webbplats som är allmänt känd Information som lämnas på en webbplats ska tillhandahållas även 30 (år 1–3) på andra språk i viss omfattning under vissa förutsättningar 15 (år 4 +) 245 (år 1–3) 230 (år 4+) Nya krav: Hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans ska vara tillgänglig dygnet runt, på telefon och ges utifrån ett rådgivnings- och hänvisningsstöd samt att vid behov samverka kring att besvara samtal vid allvarlig händelse. För att uppskatta kostnaden för kraven har utredningen utgått från regionernas kostnader för den verksamhet de bedriver . regioner uppfyller kravet på tillgänglighet per telefon dygnet runt och att använda ett medicinskt rådgivnings- och hänvisnings- stöd. Alla regioner betalar också avgifter till Inera som ger tillgång till ett system som möjliggör att samtal kan överföras mellan region- erna (men en region använder inte systemet). Det innebär att de kostnader som regionerna har för verksamheten i stor utsträck- ning inkluderar dessa krav. Utredningen har samlat in information om regionernas totala kostnader för verksamheten 1177 Vårdguiden på telefon genom en skriftlig fråga till respektive regions verksamhetsansvarige. Utred- ningen frågade efter kostnaderna 2019 och , men väljer här att utgå från svaren för eftersom har inne- burit extra kostnader till följd av pandemin. 17 regioner angav en summa för . Två regioner angav inte någon kostnad, men an- gav antalet årsarbetare på en annan fråga som utredningen ställde. Utredningen har då valt att använda schablonen per årsarbetare. Två regioner angav varken kostnader eller årsarbetare för , men angav kostnader . Utredningen har då använt kostnader för men räknat bort den summa som anges vara direkt relaterad till covid-19-pandemin. Resultatet av ovan är att regionernas angivna totala kostnader Vårdguiden på telefon var . I upp- följande dialoger har det visat sig vara oklart om regionerna i denna summa har räknat in de avgifter de betalar till Inera vad gäller 1177 Vårdguiden på telefon. Några regioner som utredningen har frågat har svarat att de inte har gjort det, och någon har svarat att de har gjort det. Men utredningen har inte fått en fullständig bild. Totalt betalade regionerna till Inera för tjänsten 1177 Vårdguiden på telefon . Om även denna summa inkluderas i regionernas totala kostnad för verksamheten blir den .