sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Även de obser- vationer som har gjorts i rapporterna om bl.a. drivkrafter och mål- konflikter som kan utmana det normsystem som finns i hälso- och sjukvården rörande bl.a. prioriteringar torde vara av intresse att ana- lysera vidare. I kapitel 14 lyfter utredningen ett antal områden där bristande kunskap finns och där det kan finnas behov av ytterligare forskning och av fördjupade analyser av olika myndigheter. Undanträngning och övrig påverkan som ett resultat av privata sjukvårdsförsäkringar är en sådan fråga. De ovan refererade rapporterna om undanträng- ning vad gäller vårdgarantin, kömiljarden, vårdval i primärvården, standardiserade vårdförlopp i cancervården samt ESO:s rapport om privatisering av hälso- och sjukvård generellt, pekar på frågeställ- 106Socialstyrelsen 2019-4-1, s. 54. Se även Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 138, där myn- digheten bl.a. anför att regeringen bör initiera en översyn av behovet av förbättrat kunskaps- stöd om vård efter behov eftersom det finns ett behov av ett förstärkt kunskapsstöd för horisontella prioriteringar. 107Socialstyrelsen 2019-4-1, s. 49. 108Vård- och omsorgsanalys 2015:5 s. 15. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort ningar och definitioner som utredningen bedömer som relevanta i en fördjupad undersökning av undanträngning och påverkan till följd av privata sjukvårdsförsäkringar. 12Överväganden och skäl för förslag I detta kapitel redovisas utredningens överväganden och skäl för för- slag på åtgärder. De konkreta förslagen redovisas i efterföljande kapitel. Kapitlet inleds med en analys av statens och regionernas ansvar för frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Därefter beskrivs faktorer som gör det svårt för olika aktörer att ta sitt ansvar för hälso- och sjukvården. Ett särskilt avsnitt ägnas åt privata sjukvårds- försäkringar och den svenska välfärdsmodellen. De olika intressen som behöver beaktas i frågan som rör privata sjukvårdsförsäkringar beskrivs. Kapitlet avslutas med utredningens skäl för förslag på åt- gärder. 12.1Statens och regionernas ansvar för frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar Staten och regionerna har ett delat ansvar för hälso- och sjukvården vilket följer av flera författningar. Vårdgivarna har ett ansvar, enligt författningar och avtal med regionerna, att följa de regler och krav som staten och regionerna ställer på vårdgivarna. Diskussionen om privata sjukvårdsförsäkringar är främst inriktad på de privata vårdgivare som har flera uppdragivare och tar emot både offentligfinansierade och privatfinansierade patienter.1 Centralt är då frågan hur de privata vårdgivarna tillförsäkrar, i enlighet med reg- lerna, de offentligfinansierade patienterna en god och patientsäker vård som de tar emot privatfinansierade patienter. Utred- ningen vill dock betona att det är viktigt att all hälso- och sjukvård uppfyller kraven på en god och patientsäker vård. 1För beskrivning av den pågående debatten om privata sjukvårdsförsäkringar, se kapitel 2.4. Överväganden och skäl för förslag försäkringar kan förekomma som betalningsform hos privata vård- givare som enbart bedriver privatfinansierad vård, dvs. vård som regionen inte är huvudman för. IVO:s uppdrag avser att utöva tillsyn över all vård. 12.1.1Det saknas särskilda regler om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar Hälso- och sjukvården i är huvudsakligen ett offentligt åta- gande där framför allt regionerna är ansvariga för att planera, organi- sera, erbjuda och finansiera vården. Den största delen av hälso- och sjukvården bedrivs i regionens egen regi och den vården finansieras med offentliga medel, dvs. Det finns även pri- vata vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av en region och där regionen alltjämt är huvudman för vården. Även denna vård är offent- ligfinansierad. Att en region är huvudman för hälso- och sjukvården innebär att regionen har kvar det övergripande ansvaret för hälso- och sjuk- vården även när utförandet av vården har lämnats över till en privat vårdgivare. Huvudmannaskapet regleras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Det förekommer olika former av privatfinansierad vård hos de privata vårdgivarna. En privat vårdgivare kan välja att enbart bedriva privatfinansierad vård. En privat vårdgivare kan också välja att ha flera uppdragsgivare och både bedriva offentligfinansierad vård, t.ex. på uppdrag av en eller flera regioner, och privatfinansierad vård, t.ex. på uppdrag av försäkringsbolag och kontantbetalande patienter. Regio- nen är inte huvudman för den privatfinansierade vården. Privat hälso- och sjukvård har länge funnits parallellt med den offentligt drivna och finansierade vården. Frågan om privata vård- givare har kommit i ökat fokus under och diskussionen har då ofta rört frågor om vård efter behov och på lika villkor, vinst i välfärden och privata sjukvårdsförsäkringar som finan- sieringsform.2 Det finns inte något gällande beslut från riksdag eller reger- ing, i form av lagstiftning eller andra regler, om att möjliggöra eller förbjuda privata sjukvårdsförsäkringar som en betalningsform för 2För beskrivning av den pågående debatten om privata sjukvårdsförsäkringar, se kapitel 2.4. Överväganden och skäl för förslag hälso- och sjukvård. Det saknas således regler som tar sikte just på frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Det finns t.ex. inte några regler som anger att det skulle vara förbjudet med privatfinansierad vård eller betalning via sjukvårdsförsäkringar. Det finns inte heller några särskilda målbestämmelser i som enbart tar sikte på den privatfinansierade vården. Till exempel gäller bestämmelserna om den etiska plattformen i 3 kap. HSL för all vård, oavsett om det är frågan om offentlig eller privat drift och/eller finansiering. Det finns inte några närmare regler om hur regionerna ska utöva sitt huvud- mannaansvar, t.ex. vilka särskilda villkor som ska anges i avtalet med den privata vårdgivaren. Vidare finns det inte några regler om sta- tistik eller data om finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar. I vissa länder finns särskilda regler som rör just privata sjukvårds- försäkringar. I t.ex. finns regler som delvis begränsar före- komsten av privata sjukvårdsförsäkringar. (se mer i kapitel 10.6).3 Även om det inte finns några regler som uttryckligen tar sikte på frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar finns det ett antal regler som ska tillämpas för all vård oavsett finansieringsform, t.ex. bestäm- melser om patientsäkerhet i patientsäkerhetslagen (2010:659). Det görs inte några undantag från dessa bestämmelser för vård som be- talas med privata sjukvårdsförsäkringar eller för vårdgivare som be- driver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Både de offentligfinansierade och de privatfinansierade patienterna ska till- försäkras en god och patientsäker vård. Det finns även kommunal- rättsliga, skatterättsliga och försäkringsrättsliga regler som kan bli tillämpliga i fråga om privatfinansierad vård.4 12.1.2Det saknas ledning från förarbeten om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar Som anges i det föregående avsnittet finns det inte några gällande särskilda regler om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar och följaktligen inte heller några förarbeten till en sådan reglering. Frå- gan om huruvida det är tillåtet med finansiering av hälso- och sjuk- 3Se även European Observatory on (2020) för fler exempel på regleringar rörande privata sjukvårdsförsäkringar i andra länder. 4För beskrivning av bakgrunden till förändringen av förmånsbeskattningen av privata sjukvårdsförsäkringar , se kapitel 3.1.15. Överväganden och skäl för förslag vård med privata sjukvårdsförsäkringar har berörts i ett par tidigare lagstiftningsarbeten. då den tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ersatte sjukvårdslagen (1962:242), har det dessutom under funnits bestämmelser som berör frågan.5 Den första regleringen var en särskild lag och gällde 2001–2002. Regionernas möjligheter att låta privata vårdgivare utföra tjänster för regionernas räkning inskränktes genom lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akut- sjukhus till annan.6 Propositionen till lagen lades fram av den social- demokratiska regeringen. Lagen var tidsbegränsad i avvaktan på ut- redning av nytt regelverk och innebar att uppgiften att ansvara för driften av akutsjukhus inte fick överlämnas till den som avsåg att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsva- rande intressent. Den socialdemokratiska regeringen föreslog att lagen skulle förlängas till men då det inte föreföll finnas tillräckligt stöd i återkallades propositionen.8 Den andra regleringen avsåg ändringar i två bestämmelser i den då gällande hälso- och sjukvårdslagen och gällde åren 2006–2007. Propositionen till lagen lades fram av den socialdemokratiska reger- ingen. Av bestämmelserna framgick att det beträffande vård som gavs vid sjukhus och där driften överlämnats från regionen till en privat vårdgivare, skulle framgå av regionens avtal, att den vården ute- slutande skulle bedrivas med offentlig finansiering och vårdavgifter. Propositionen byggde på en överenskommelse mellan den social- demokratiska regeringen, och Miljöpartiet.9 I för- arbetena till regleringen angavs att finansieringen av den vården inte fick ske med privata sjukvårdsförsäkringar eller kontant betalning.10 Alliansregeringen upphävde regleringen.11 Upphävandet av regler- ingen innebar att bestämmelserna återgick till den lydelse de hade tidigare. Detta skulle kunna tolkas som att finansiering genom förs- äkringar åter blev tillåten inom sådan verksamhet som omfattades av bestämmelsen. Det fördes dock inte några sådana resonemang i den 5Nuvarande hälso- och sjukvårdslag (2017:30) trädde i kraft och ersatte då hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 2000/01:36, bet. 2000/01:SoU6, bet. 2000/01:SoU11, rskr. 2000/01:122. 2002/03:9. 2002/03:22. 2004/05:145, s. 7. 2004/05:145, s. 55. 2006/07:52, bet. 2006/07:SoU11, rskr. 2006/07:152. Överväganden och skäl för förslag proposition som föregick upphävandet av regleringen.12 Regleringen som upphävdes avsåg dessutom bara viss vård (nämligen vård som bedrevs vid sjukhus och där driften överlämnats av regionen till en privat vårdgivare) och inte all vård, varför det är svårt att dra några slut- satser om finansiering med privata sjukvårdsförsäkringar generellt. överlämnande regeringen till en proposition med förslag på regler om finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar.13 Propositionen byggde på en överens- kommelse mellan regeringen och om en välfärd utan vinstintresse.14 Propositionen innehöll följande förslag till ny be- stämmelse i HSL: Inom offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet får hälso- och sjukvård ges inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring enbart om principerna i 1 § andra stycket inte åsidosätts. De principer som åsyftades var att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Propositionen innehöll även förslag till be- stämmelse om att regionernas avtal enligt 15 kap. HSL skulle inne- hålla villkor om det nya kravet. Förslaget beskrevs som ett förtyd- ligande av principer som redan gällde för den vård som finansieras med privata sjukvårdsförsäkringar.15 Skrivningarna i propositionen skulle kunna tolkas som att det skulle vara vanligt förekommande och tillåtet med privata sjukvårds- försäkringar inom den vård där regionen är huvudman men har läm- nat över åt en annan aktör att utföra. Även i direktiven till denna utredning noteras att personer med privata sjukvårdsförsäkringar genom en sådan försäkring ges vård inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. I flera remissvar till departementspromemorian Ds 2016:29, som föregick propositionen, påtalas dock att frågan om försäkringar i den offentligfinansierade/offentliga vården är föremål för olika tolkningar.16 Flera remissinstanser menar att det behöver tydliggöras vad som gäller för privata sjukvårdsförsäkringar i den offentligfinansierade/offentliga vården. 2006/07:52, bet. 2006/07:SoU11, rskr. 2006/07:152. 2016/17:166. 2016/17:166, s. 7. 2016/17:166, s. 25. 16Se t.ex. yttranden från , , , , , Region län och . Överväganden och skäl för förslag I kommentar till dessa remissynpunkter uttalar regeringen att det inte finns något uttryckligt förbud för den offentligt drivna vården att ta emot försäkringspatienter som omfattas av regio- nens skyldighet enligt HSL att erbjuda vård till dem som är bosatta i regionen. Regeringen uttalar sedan att det i praktiken enbart är pri- vata vårdgivare som utför vård inom ramen för sjukvårdsförsäk- ringarna. Det skedde därför inte något sådant förtydligande som vissa remissinstanser efterfrågade.17 Lagrådet tillstyrkte inte regeringens proposition.18 Lagrådet ut- talade att det inte hade visats att den föreslagna lagstiftningen behöv- des. Vidare uttalade Lagrådet att det inte heller hade klarlagts att förslaget skulle få konsekvenser som gynnar de patienter som riske- rar att missgynnas på grund av privata sjukvårdsförsäkringar. Det framgick inte heller, enligt Lagrådet, hur de föreslagna bestämmel- serna skulle kunna utvärderas. Lagrådet kunde mot den bakgrunden inte tillstyrka att förslaget skulle genomföras, särskilt som det sades vara endast ett förtydligande av vad som redan gällde. ansåg inte att regeringen hade visat att det fanns något behov av lag- ändringen och avslog propositionen vilket innebar att det inte blev några författningsändringar.19 Såvitt utredningen känner till förekommer det inte att verksam- heter som regionen bedriver i egen regi, tar emot betalning för hälso- och sjukvård via en privat sjukvårdsförsäkring. Inte heller känner utredningen till att en privat vårdgivare som bedriver vård på upp- drag av regionen finansierar den upphandlade vården via en privat sjukvårdsförsäkring. Det förekommer således inte privata sjuk- vårdsförsäkringar i den offentligfinansierade vården. Det betyder dock inte att det uttryckligen är förbjudet.20 En privat vårdgivare kan bedriva både offentligfinansierad och privatfinansierad vård och den privatfinansierade vården skulle kunna påverka den offentligfinan- sierade vården, vilket beskrivs mer utförligt i kapitel 11. Som beskrivs i kapitel 6 förekommer det att regionerna, utöver patientavgifter, tar emot ersättning för utförd hälso- och sjukvård på annat sätt än med offentliga medel. Regionerna kan bedriva tjänste- export, och den vården betalas antingen av patienten, t.ex. kontant 2016/17:166, s. 24. 18Lagrådets yttrande över prop. 2016/17:166. 2016/17:SoU22, rskr. 2016/17:284. 20Av kommunallagen (2017:725) följer vissa begränsningar för finansieringen, t.ex. självkost- nadsprincipen och lokaliseringsprincipen. Överväganden och skäl för förslag eller via försäkringar, eller genom utländska offentliga medel. Detta sker med stöd av särskild lagstiftning, s.k. kompetensutvidgande lag- stiftning, som innebär att kommuner och regioner får ett mer långt- gående mandat än vad som följer av kommunallagen (2017:725).21 Det finns även viss vård som regionen utför i egen regi och som patienterna själva betalar för, helt eller delvis. Det kan vara fråga om sådan vård som regionen inte anser vara medicinskt motiverad, som t.ex. kosmetiska ingrepp, synfelsbehandling i samband med starr- operation, vissa typer av hälsoundersökningar, vaccinationer och in- tyg. Denna form av privatfinansiering brukar benämnas medfinan- siering, egenfinansiering eller köp av tilläggstjänster.22 Som anges i det föregående ska de vanliga reglerna som gäller för all hälso- och sjukvård även tillämpas för den vård som finansieras av sjukvårdsförsäkringar, t.ex. de som anges i 3 kap. HSL om att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, att vården ska ges med respekt för alla män- niskors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården, samt det som anges i patientsäkerhetslagen (2010:659) om patientsäkerhet och skyldigheter för hälso- och sjuk- vårdspersonal. Särskilda resonemang om hur privata sjukvårdsför- säkringar förhåller sig till dessa regler saknas i princip i förarbetena till de olika bestämmelserna. Vad gäller den etiska plattformen och bestämmelserna i 3 kap. HSL är det svårt att få någon ledning av förarbetena om hur den ska till- lämpas i praktiken eftersom det i stort sett helt saknas resonemang om privat vård i förarbetena, såväl om privat drift som om privat finansiering. Den etiska plattformen och tillhörande regelverk togs dessutom fram främst för att hantera prioriteringar i den offentlig- finansierade vården, som en utgångspunkt för hur de gemensamma resurserna på bästa sätt skulle användas. Utifrån förarbetena går det inte att dra slutsatsen att privat vård eller privata sjukvårdsförsäk- ringar skulle vara oförenliga med den etiska plattformen. På de stäl- len där privatfinansierad vård nämns, uttrycks det indirekt. Det anges att i princip bör en persons betalningsförmåga inte få påverka väntetidens längd eller vårdens grundläggande kvalitet inom ramen 21Se 5 kap. lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter. 22Se mer i kapitel 8.2.3 och i Smer 2014:1. Överväganden och skäl för förslag för den helt eller delvis offentligt finansierade sjukvården.23 Sam- tidigt framhålls i betänkandet, som utgjorde ett av beredningsunder- lagen för propositionen, att samhället knappast kan förbjuda med- borgarna att på egen bekostnad söka vård, även om den omfattar mindre motiverade eller onödigt dyra åtgärder.24 Utredningen noterar att det inte finns några skrivningar i förarbeten om hur en vårdgivare ska agera om den enskilde själv vill betala för vården. Vad gäller behovs-solidaritetsprincipen är den avsedd att ge led- ning både på ett övergripande plan för att fördela samhällets resurser då dessa inte räcker till allt åt alla och att vara vägledande i det direkta vårdarbetet, vilket gör att principen innehåller stor grad av kom- plexitet. De privata vårdgivarna har inte samma förutsättningar som regionerna att följa behovs-solidaritetsprincipen på ett övergripande plan för att fördela samhällets resurser. ändrades de skatterättsliga reglerna och ska pri- vata sjukvårdsförsäkringar som bekostas av arbetsgivaren förmåns- beskattas. I propositionen som föregick den regleringen finns inte några resonemang om att det, t.ex. under vissa förutsättningar, inte skulle vara tillåtet med finansiering av hälso- och sjukvård med pri- vata sjukvårdsförsäkringar.25 Som beskrivs i kapitel 8.8.1 motivera- des förmånsbeskattningen i stället med att få till en konsekvent och neutral skattelagstiftning. Förarbetena innehåller inte något ställnings- tagande om huruvida försäkringarna är förenliga med gällande rätt eller något ställningstagande för eller emot privata sjukvårdsförsäk- ringar. Sammanfattningsvis kan utredningen inte utifrån förarbeten finna att privata sjukvårdsförsäkringar i sig strider mot behovs-solidari- tetsprincipen, så länge den följs. Under förutsättning att vårdgivaren således följer bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården, saknas rättsliga ut- talanden om att vården inte får utföras i enlighet med avtals olika väntetider. Vad som regleras i regionernas avtal om väntetider ut- ifrån vårdgarantin eller i försäkringsbolagens avtal om tidsgränser är underordnat behovs-solidaritetsprincipen. 1996/97:60, s. 25. 24SOU 1995:5, s. 25. 2017/18:131, t.ex. s. 44. Överväganden och skäl för förslag 12.1.3Det saknas ledning från myndigheterna om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar Förutom regler och förarbeten utgör även praxis från domstolar och myndigheter rättskällor, dvs. beskriver vad som är gällande rätt. Staten, i form av tillsynsmyndigheten , har ett ansvar att kontrollera att den som bedriver hälso- och sjukvård uppfyller regel- verken. har inte fattat något tillsynsbeslut vad gäller frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. har t.ex. inte kontrollerat vilka patientsäkerhetsrisker som kan kopplas till privata sjukvårdsförsäkringar vad gäller olika väntetider eller hur regionerna tar sitt huvudmannaansvar för de offentligfinansierade patienterna. Det finns således inte några praxisskapande beslut som kan ge led- ning för hur regelverken ska tolkas och tillämpas i enskilda situatio- ner. har dock i en förstudie gjort allmänna uttalanden om hur en sådan tillsyn skulle kunna utföras.26 Det finns även andra myndigheter, så som , och , som har till uppgift att stödja och utfärda föreskrifter, riktlinjer och/eller stöd riktade till aktörerna inom vården. De har dock inte tagit fram stödjande dokument som avser frågor om just privata sjukvårdsförsäkringar. har t.ex. inte utövat någon tillsyn beträffande frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen känner inte till att det finns några domstolsavgöranden som kan ge ledning, t.ex. rörande regionernas upphandling och vilka krav som regionerna kan ställa i avtalen rörande den privatfinansierade vårdens påverkan på den offentligfinansierade vården utifrån det s.k. upphandlings- föremålet. har inte heller några stöddoku- ment just kring denna fråga. arbetar på flera olika sätt med prioriteringsfrågor inom hälso- och sjukvården. Ett exempel är Natio- nella riktlinjer som innehåller rekommendationer kring hur olika tillstånd och åtgärder bör prioriteras. har inte tagit fram några särskilda riktlinjer t.ex. kring prioriteringar vad gäller vård som ges via privata sjukvårdsförsäkringar i relation till offentlig- finansierad vård. I rapporter från statliga utredningar och myndigheter har frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar berörts, men det är enbart 26IVO förstudie (2020). Överväganden och skäl för förslag några få som uttryckligen har undersökt frågan om privata sjukvårds- försäkringar och deras konsekvenser. Regeringen gav Vård- och omsorgsanalys i uppdrag att beskriva riskerna med att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar ges företräde till hälso- och sjukvården framför patienter som får offentligfinansierad hälso- och sjukvård. Myndigheten skulle även i den mån det är möjligt under- söka förekomsten av att detta sker.27 Vård- och omsorgsanalys läm- nade då rapporten sjukvårdsförsäkringar – Ett kunskapsunderlag om möjliga konsekvenser för patienter och medborgare (rapport 2020:3). Rapporten innehåller inte några förslag på författningsändringar. I rapporten och egenfinansiering i vården – etiska aspekter (rapport 2014:1) från (Smer) berörs frågeställningar rörande privat finansiering i den offentliga vården och då utifrån beskrivningarna av med- och egenfinansiering och till- läggstjänster. Resonemangen i rapporten kan delvis appliceras på frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Rapporten innehåller inte några förslag på författningsändringar.28 Det saknas således ledning från tillsynsmyndigheters praxis och övriga myndigheter om rättsläget avseende frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. 12.1.4Det saknas regler om data avseende frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar Förutom att det saknas specifika offentligrättsliga regler som gäller just privata sjukvårdsförsäkringar, saknas också regler som möjlig- gör insamling av data i olika frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar. De centrala register som finns, t.ex. patient- register, IVO:s vårdgivarregister och de flesta nationella kvalitets- register, saknar uppgift om finansieringsform. Den nationella vänte- tidsdatabasen hos SKR omfattar inte den privatfinansierade vården.