sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — Denna del är ett resultat av utredningens arbete med förslag för förbättrad resurs- effektivitet och presenteras närmare i kapitel 6. Där framgår att finansiering och andra förutsättningar och villkor kan anges i en överenskommelse som i figur 9.1. Ett alternativ kan vara att Social- styrelsen ges i uppdrag att fördela medel. Dessutom lämnar utredningen två kompletterande förslag på huvudsakligen statliga insatser som gäller att: –regeringen tillsätter en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasen, –regeringen tillsätter en kommitté för tillgänglighetsdialog (se även kapitel 5). De olika delarna ska ses som sammanhängande, interagerande och kompletterande till varandra. På så vis knyts exempelvis de nationella mätpunkter och mål som sätts upp i den första delen ihop med det strategiska utvecklingsarbetet. Utredningens förslag på fördelning av medel mellan de olika delarna anges med en procentsats för respektive del i figur 9.1. Exempelvis, om den totala summan som regeringen avsätter för arbetet är tre miljarder, som den nästan var i överenskommelsen för , föreslår utredningen att 1,5 miljarder används för den presta- tionsbundna ersättningen utifrån resultat gällande kortare väntetider och att 1 miljard används för att stimulera det strategiska tillgäng- lighetsarbetet. Jämfört med överenskommelsen för innebär förlaget på fördelning av medel mellan de olika delarna att en större del går till det strategiska arbetet och en betydligt mindre del till prestations- delen. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Figur 9.1 Sammanfattning av förslag till huvudsakligt innehåll i överenskommelsen om ökad tillgänglighet Överenskommelse om långsiktigt och strategiskt Medel till SKR för samordnande och för att nå målen. Extern granskning av väntetidsdatabasen Kommitté för tillgänglighetsdialog med regionerna Som framgår i andra delar av det här betänkandet menar utredningen att långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete där vårdprofes- sionerna är engagerade är centralt för att åstadkomma varaktig förändring (se kapitel 5). Det är mot den bakgrunden som utred- ningen föreslår att lägga en större del av överenskommelsens medel på det strategiska utvecklingsarbetet. Tillsammans med fortsatt stödjande dialogbaserade insatser från staten menar utredningen att Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet det strategiska utvecklingsarbetet har möjlighet att bidra till ökad tillgänglighet och att det är värdefullt att lyfta fram den delen av överenskommelsen. Det strategiska utvecklingsarbetet med större och grundläggande förändrade arbetssätt går inte att bedriva på årsbasis, utan kräver ett längre och ihållande arbete. När det gäller medel till SKR och de kompletterande statliga insatserna föreslår utredningen att avsätts till vardera del. Det motsvarar totalt av 3 mil- jarder, men om den totala summan som avsätts är mindre än så blir det en större andel (det är en förklaring till att andelarna i figur 9.1 inte summerar till ). 9.8Förslag på modell för uppföljning och prestationsersättning 9.8.1Tre områden med prestationsersättning Förslag: Modellen för uppföljning och prestationsersättning för kortare väntetider ska innehålla mått som berör primärvården och den specialiserade vården, där barn- och ungdomspsykiatri följs och ersätts separat från övrig specialiserad vård. Skälen för utredningens förslag: Utredningens förslag tar sin utgångspunkt i den modell som ingick i överenskommelsen för (se tabell 9.3 ovan). Då utvidgades modellen och innehöll fler mätpunkter än första besök och operation eller åtgärd i den specialiserade vården. Fler delar av vårdkedjan berördes genom att krav på medicinsk bedömning i primär- vården, återbesök i den specialiserade vården och tre mätpunkter i BUP infördes. För vissa mätpunkter utgick kraven från varje regions utgångsläge genom att vara formulerade som förbättringar med ett antal procentenheter snarare än en absolut nivå (denna form av relativa krav fanns också i överenskommelsen för ). Förändringarna med fler mätpunkter och inslag av relativa mått kan tänkas ha kommit till stånd i syfte att avhjälpa en del av de syn- punkter som framkommit i utvärderingar av och diskussioner om kömiljarden –2014. Utredningen har uppfattat från SKR att regionernas samlade bedömning är att den nuvarande modellen på Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet det stora hela är bättre än den som fanns tidigare, särskilt eftersom den har relativa mått som gör att alla regioner har möjlighet att ta del av medlen för förbättringar utifrån sin egen situation. Utredningens förslag håller fast vid de övergripande områden som ingick i modellen : primärvård, specialiserad vård exklu- sive BUP och särskilda krav för BUP. Utredningen menar att dessa delar är centrala och bör ingå. Sedan kömiljarden återinfördes har den prestationsbaserade ersättningen inte använts i någon större utsträckning i praktiken, och utredningen menar att det är värt att bygga vidare på det som arbetades fram då men inte har använts. Det vore önskvärt att även inkludera information om ledtider och väntan när det gäller utredning. Väntetiden till ett antal undersök- ningar rapporteras till väntetidsdatabasen, bland annat magnetka- meraundersökning, lungfunktionsundersökning, skiktröntgen och koloskopi. Men denna inrapportering är fortfarande i utvecklings- stadiet och behöver förbättras innan undersökningarna är aktuella för prestationskrav. Det vore också önskvärt att inkludera ett samlat och mer full- ständigt mått det tar från att patienten kontaktar vården för ett symtom tills att diagnos har fastställts, en plan för åtgärder kan göras och behandling påbörjas. Detta vore relevant för många sjuk- domar, men inte minst för personer med kroniska sjukdomar. Inom cancervården finns standardiserade vårdförlopp (SVF) som omfattar ledtiden från välgrundad misstanke om cancer till start av behandling för varje diagnos och behandlingstyp. Fastslaget mål är att 80 pro- cent av de cancerpatienter som utreds med SVF ska ha genomgått SVF inom den maximala ledtiden. I överenskommelsen som gäller cancervården finns ingen prestationsbunden del. För person- centrerade vårdförlopp som finns för kroniska sjukdomar saknas den här typen av uppföljande mätning av tid för diagnostik. Förslag: Primärvården ska ingå i modellen med uppföljnings- måttet medicinsk bedömning . Dessutom ska kötid till 1177 Vårdguiden på telefon ingå med prestations- ersättning. Därtill ska återbesök ingå, men till en början utan pre- Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet För att få en bredare bild ska ytter- ligare fyra mått inkluderas utan prestationsersättning. De handlar om personkontinuitet för personer med kronisk sjukdom och patienternas uppfattning om tillgängligheten. Skälen för utredningens förslag: Utredningens förslag på mätpunkter och uppföljningsmått för primärvården sammanställs i tabell 9.4. Förslag på uppföljningsmått för primärvården Förbättring med 3 procenten- I samband med dialog om I samband med dialog om mått baserat på Nationell Kötid 1177 Vårdguiden på Totalt för perioden januari–maj Totalt för perioden juni–oktober Förslaget på uppföljningsmått med prestationskrav för primär- vården begränsas av vilka väntetider eller andra tillgänglighets- aspekter som följs upp regelbundet och systematiskt. Det gör att måtten för prestationskrav avgränsas till medicinsk bedömning och kötiden till Vårdguiden på telefon, även om det finns andra aspekter som är relevanta och hade varit önskvärda att inkludera. Som nämns i föregående avsnitt handlar det exempel- vis om väntan på olika diagnostik- och utredningsinsatser och ett samlat mått från att en sjukdom misstänks till att diagnos har fastställts. Men sådana mått finns inte att tillgå. För att ändå bredda perspektivet föreslår utredningen att det inkluderas nya uppföljningsmått utan prestationskrav. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet I modellen för var kravet att av de genom- förda medicinska bedömningarna skulle ha skett . då ersättningsmodellen tillämpades var det tre regioner som klarade kravet båda månaderna och två ytterligare som klarade det en av de två månaderna. Majoriteten av regionerna, 16 re- gioner, klarade alltså inte prestationskravet någon av månaderna. Utredningen föreslår att prestationsersättning baserat på medi- cinsk bedömning kvarstår, men med ett krav som i första hand innebär en förbättring i regionen jämfört med . kommer alla regioner att ha rapporterat data enligt den utvidgade primärvårdsmodellen , vilket gör det möjligt att jämföra med . En fördel med ett förändringskrav är att det ger alla regioner incitament att förbättra sig utifrån sin egen nuvarande nivå. Ersättning bör också betalas ut om regionen når en förhållandevis hög andel, exempelvis . Utredningen bedö- mer att det bör vara möjligt att jämföra resultatet med 2021 trots att 2021 är påverkad av pågående pandemi. Många av de besök som görs i primärvården registreras inte som besök där vårdgarantin gäller, det kan vara återbesök, kontroller och annat. Det vore önskvärt att inkludera även den typen av besök på samma sätt som inom den specialiserade vården, i synnerhet efter- som icke-vårdgarantibesök utgör en betydande andel av det totala antalet besök. Utredningen föreslår därför att även återbesök i primärvården ingår i modellen med ett prestationskrav. Men inrapportering av sådan information är fortfarande under utveckling. Utredningen bedömer att det dröjer åtminstone innan insamlingen av data är av tillräcklig kvalitet för att kunna användas. Bland annat behöver regionerna och SKR fortsätta att arbeta med anvisningar och riktlinjer för att säkerställa dels att alla besök som görs ingår som antingen vårdgarantibesök eller återbesök (eller att någon ytterligare besökstyp skapas), dels att alla regioner registrerar besöken på samma sätt. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Fyra mått utan prestationskrav Delegationen har i olika diskussioner framfört vikten av att använda patientrapporterad information. Utredningen föreslår att några ytterligare mått följs inom ramen för överenskommelsen, men utan prestationsersättning: ett mått på personkontinuitet och följande tre frågor från Nationell patientenkät: •Anser du att personalen på vårdcentralen samordnar dina kon- takter i den utsträckning du behöver? •Anser du att ditt aktuella behov av vård/behandling har blivit till- godosett? •Är du nöjd med det sätt du kan komma i kontakt med vård- centralen på (till exempel 1177 Vårdguiden, telefon, e-tjänster, hemsida eller annat)? Dessa uppföljningsmått lämpar sig inte för prestationsersättning, åtminstone inte . Kontinuitetsindexet kommer från Primär- vårdskvalitet som utvecklas av primärvårdens professioner och är ett nationellt system för kvalitetsdata i primärvården. Det avråds uttryckligen från att koppla resultaten till ekonomisk ersättning40 – en avrådan som utredningen respekterar. Det finns risker med att knyta pengar till all data, bland annat finns en risk att verksam- heterna ändrar registreringen på ett sätt som är fördelaktigt för att uppnå kraven, och att data därmed inte blir ändamålsenlig för sitt primära syfte nämligen kvalitetsutveckling. När det gäller Nationell patientenkät görs undersökningarna bara , vilket innebär att det är svårt att inkludera frågorna i en årlig prestationsmodell. Även om ingen prestationsbunden ersättning knyts till dessa mått ser utredningen ett värde i att inkludera dem. På det sättet bred- das perspektivet och fler aspekter som är viktiga för personer med kronisk sjukdom får ett större ljus på sig. Måtten kan med fördel följas upp och diskuteras med regionerna i samband med tillgäng- lighetsdialoger. kan även andra centrala aspekter tänkas ingå, så som fast vårdkontakt, fast läkarkontakt och de personcentrerade vårdförloppen. saknas dock sådana uppföljningsmått. PrimärvårdsKvalitet, , uttag . Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet De fyra mått som föreslås att ingå utan prestationskrav ingår även i förslag på indikatorer för att följa omställningen till en god och nära vård41. På det sättet avser utredningen att både stödja och sätta fokus på omställningen mot en nära vård även i överenskommelsen om tillgänglighet. Kötid Vårdguiden på telefon Avslutningsvis föreslår utredningen att uppföljningen av primär- vården kompletteras med ett prestationskrav Vårdguiden på telefon. Kravet är satt till den nivå som diskuterades, men senare övergavs, i förvaltningsplanen för 201742. 9.8.3Specialiserad vård exklusive barn- och ungdomspsykiatri Förslag: Mätpunkterna för specialiserad vård exklusive BUP är desamma som ingick i överenskommelsen : första besök, operation eller annan åtgärd och återbesök. Prestationskraven för första besök och operation eller annan åtgärd ska utvecklas för att minska antalet patienter som har väntat riktigt länge på vård samt för att minska tröskeleffekter och risk för undanträngning inom väntelistan. Skälen för utredningens förslag: Utredningens förslag på uppfölj- ningsmått för den specialiserade vården, exklusive BUP, samman- ställs i tabell 9.5. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård, Ett förslag på indikatorer. Nationell samverkan 1177 Vårdguiden på telefon, Del 2 Beslutsunderlag, Del 3 Införande, Slutrapport, daterad . SOU 2021:59Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Förslag på uppföljningsmått inom den specialiserade vården patienter på väntelistorna har väntat över 2 år : om det fortfarande finns personer på väntelistorna som har väntat ska regionen ange varför väntan är så lång för dessa och motivera varför de bör vara kvar som väntande. dagar som patienter stått på väntelistorna upp till 2 år (eller annat lämpligt år) Två uppföljningsperioder: Totalt för perioden januari–maj Totalt för perioden juni–oktober Totalt för perioden januari–maj operation/åtgärd som året före (eller Totalt för perioden juni–oktober annat lämpligt år) av de som väntar på ett återbesök har inte väntat Totalt för perioden januari–maj längre än det medicinska Totalt för perioden juni–oktober måldatumet (+ högst *Utvärderingen beräknas exklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande. Not: BUP visas i tabell 9.7. Inga patienter på väntelistorna har väntat över 2 år I den handlingsplan som regionerna lämnade in som en del av Överenskommelsen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården ingick att redogöra för hur regionen kontinuerligt säkerställer att regionens väntelistor enbart innehåller patienter med aktuellt vårdbehov. Flertalet regioner angav att det finns riktlinjer och rutiner för detta, och att väntelistorna gås igenom regelbundet. Att gå igenom och rensa väntelistor är också ett arbete som har diskuterats ända sedan den första kömiljarden infördes43. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet finns det en del patienter som enligt väntetidsdatabasen har stått på väntelistan riktigt länge – det finns patienter som har väntat . Utredningen föreslår därför att inkludera arbetet med uppdate- rade väntelistor som ett grundläggande krav i prestationsmodellen. Det innebär att vårdenheten ska gå igenom listan över patienter som väntat och efter kontakt med patienten antingen stryka patienten från listan för att vården är aktuell eller erbjuda patienten tid för åtgärd. I de fall vårdenheten behöver ha en bevak- ningslista för åtgärder som planeras utföras av olika skäl eller år bör det finnas ett annat sätt än att låta dem stå på väntelistan. I den ordinarie rapporteringen till väntetidsdatabasen enligt den tidigare uppföljningsmodellen framgår inte hur länge personer har stått på väntelistan bortom . rapporterade dock 16 av 21 regioner även ytterligare information till väntetids- databasen än den som då var det grundläggande kravet44. Denna ytterligare information gör det möjligt att se hur antalet väntedagar ser ut även bortom och i vilken utsträckning medicinskt orsakad eller patientvald väntan finns registrerad (se tabell 9.6). I de 16 regionerna var det totalt omkring 8 700 personer som hade väntat på första besök, exklusive de vars väntan var registrerad som medicinskt orsakad. av dem hade väntat 1–, hade väntat 2–och hade väntat . av dem som hade väntat var registrerade som patientvalt väntande. 44De fem regioner som inte rapporterade den mer detaljerade informationen var , län, , och . Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Tabell 9.6 Antal personer som hade väntat på första besök respektive operation eller annan åtgärd inom specialiserad vård , 16 regioner ingår Andel av dem som väntat över 1 år (exkl. MOV), (exkl. MOV), 1–2 år 2–3 år 1–2 år 2–3 år Not: PVV = patientvald väntan, MOV = medicinskt orsakad väntan. Siffror för barn- och ungdomspsykiatri ingår inte. *I siffrorna för MOV ingår 10 personer som också är registrerade som patientvalt väntande på första besök och 25 personer som också är registrerade som patientvalt väntande på operation/åtgärd. Källa: Väntetidsdatabasen () – utredningens uttag av detaljerade data. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Med hjälp av informationen från de 16 regionerna har utredningen räknat upp antalet personer som har väntat 1–, 2–respektive för att göra en uppskattning av antalet i hela riket45. Uppräk- ningen resulterar i totalt omkring 1 600 personer som hade stått på väntelistorna för första besök och omkring 3 000 för operation eller åtgärd i den specialiserade vården (inklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande). De utgör omkring en halv procent av det totala antalet personer som väntar på första besök och av det totala antalet som väntar på operation eller åtgärd. Det kan antas att det är personer vars medicinska behov av vård har bedömts inte vara brådskande som har väntat på att få sin vård. Det är ändå angeläget att regionerna börjar kapa listan med långväntande patienter och erbjuder dessa patienter vård. Ett första steg är att ta hand om patienter som väntat . Utredningen bedömer att regionerna bör kunna hantera även patienter med behov av icke brådskande åtgärd utan att riskera att personer med stora medicinska behov får stå åt sidan. Regionerna har en skyldighet att ge vård inom vårdgarantins gräns även vid icke- brådskande åtgärder. Antalet personer som behöver hanteras för att klara två-års- gränsen kommer att variera mellan regionerna. När det gäller första besök finns flest personer, bland de 16 regioner som har rapporterat den mer detaljerade informationen, i Region (runt 570 personer) och (runt 360 personer), medan regionerna , län, , , och bara har ett fåtal (upp till 10 personer). När det gäller operation eller åtgärd finns det flest personer i (runt 1 200 personer) och Region (runt 240 personer), medan regionerna , och Jön- län hade betydligt färre (upp till 11 personer). 45Ett viktigt antagande för att uppräkningen ska stämma överens med verkligenheten är att fördelningen av väntedagarna är densamma för de fem regioner som inte har rapporterat de mer detaljerade data som för genomsnittet av de 16 regionerna som har gjort det. Ett ytterligare antagande är att andelen patienter som registrerats med patientvald respektive medicinskt orsakad väntan bland dem som väntat är densamma för de fem regioner som inte har rapporterat de mer detaljerade data som för genomsnittet av de 16 regionerna som har gjort det. Om antagandena håller går förstås inte att veta, men utredningen bedömer att detta ger en god uppfattning om det totala antalet personer som väntat 1–, 2– En ytterligare förutsättning är att rapporteringen från de 16 regio- nerna är korrekt (vilket gäller all uppföljning i väntetidsdatabasen). Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Krav gällande genomförda första besök respektive operationer eller andra åtgärder Genom att fokusera på genomförda insatser ges incitament att prio- ritera patienter som står längre fram i kön, vilket överensstämmer med att upprätthålla medicinsk prioritet. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har beskrivit hur väntetidsdatabasens två mått utifrån genomförda respektive väntande kompletterar varandra. En hög andel genomförda insatser uppnås när patienter som inte väntat så länge som gränsen gäller prioriterats, medan en hög efterlevnad utifrån väntande uppnås om de som väntat än tidsgränsen prioriteras.46 Nivån är samma ambition som i kömiljarden . Enligt Väntetider i vården var det av alla första besök som genomfördes med patienter som hade väntat vid till- fället för besöket . Det var en spridning mellan beroende på region. När det gäller operation eller annan åtgärd var det som genomfördes med patienter som hade väntat , med en spridning mellan beroende på region.47 Det alternativa kravet att andelen genomförda besök inom ökar är för att ge alla regioner in- citament att arbeta med förbättringar även om det absoluta kravet om inte är inom räckhåll . På så vis möter modellen en del av den kritik som riktades mot den tidigare kö- miljarden –2014 att bara de regioner med bättre tillgänglighet erhöll medel, som övriga regioner kanske hade haft minst lika stora behov av dem. Nivån innebär en högre ambition än kravet i överenskommelsen som var en pro- centenhet. Jämförelseperioden för kravet som utgår från ökning är formu- lerad som året före (eller annat lämpligt år). Med detta menar utredningen att året före vore den naturliga jämförelse- punkten, det vill säga att resultaten för januari–jämfördes med resultaten för januari–. Men eftersom 2021 är starkt påverkat av covid-19-pandemin, medan 2022 kan komma att inne- 46Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. En uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2017:6. Väntetider i vården – Utökad uppföljning av specialiserad vård, /, med följande val: genomförd, första kontakt, andel , , uttag . Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet bära bättre förutsättningar för hälso- och sjukvården, kan det bli en svår jämförelse. skulle kunna vara ett alternativ att jämföra mot. En nackdel med det är dock att inrapporteringen till vänte- tidsdatabasen förändras . Det gör att jämförelser med emellan kan innehålla fler datamässiga förändringar än en jäm- förelse med bara emellan. Dessutom skedde en särskild för- ändring när en ny uppföljningsmodell introducerades. Det gör att det är svårt att jämföra med år eftersom färre vårdområden inkluderades i inrapporteringen. I resultaten syns ett tydligt brott mellan som sannolikt delvis beror på den nya modellen (se kapitel 4). Utredningen menar att det är svårt att redan när detta delbe- tänkande lämnas säga vilket år som är mest lämpliga jäm- förelsen vid uppföljningen . Det beror på hur pandemin och väntetidsläget utvecklas . Beslutet kan också hjälpas av att resultat från den nya uppföljningsmodellen blir tillgängligt för fler månader. Utredningen menar därför att regeringen och SKR behöver följa utvecklingen och fatta ett beslut i samband med att överenskommelsen ska slutas. Minskning av genomsnittliga väntetiden Syftet med att följa upp det genomsnittliga antalet väntedagar i stäl- let för andelen patienter som väntat är att genom- snittsmåttet inte ger samma tröskeleffekt som måttet med 90- dagarsgränsen. Det lämnar mer utrymme för verksamheterna att avgöra vilka patienter som ska prioriteras. 90-dagarsmåttet ger incitament att ge vård till dem som passerat 90 dagars väntan. Medel- väntetiden kan däremot kortas genom att minska väntetiden över hela väntelistan och ger inte samma fokus på tidsgränsen . Jämfört med 90-dagarsgränsen är incitamenten starkare att förflytta hela fördelningen av väntetider mot noll med medelväntetiden. Att minska de långa väntetiderna har dock störst effekt på medel- väntetiden.