sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Utredningen före- slår därför en skyldighet för regionerna att i avtalet med den privata vårdgivaren reglera hur det säkerställs att vårdgivarens övriga upp- drag inte påverkar de offentligfinansierade patienterna. Utredningen anser också att staten ska ta sitt ansvar genom en effektivare tillsyn över hälso- och sjukvården. Utredningen lämnar därför flera förslag Utredningens uppdrag och arbete till ny lagstiftning och andra författningsändringar. De redovisas och kommenteras i kapitel 13. Utredningens strävan är också att bidra till ett helhetsperspektiv och transparens i frågan om privata sjukvårdsförsäkringar på det om- fattande politikområde som hälso- och sjukvårdspolitiken utgör och som ofta är uppe till diskussion. Kunskapen måste stärkas om hur privata sjukvårdsförsäkringar fungerar i praktiken, t.ex. hur mycket försäkringarna utnyttjas, vilka det är som nyttjar försäkringarna och vilken vård det är som betalas via en försäkring. Utredningen lämnar därför olika förslag för att stärka kunskapen om privata sjukvårds- försäkringar. De redovisas och kommenteras i kapitel 13. 2.1.3Beredskap för ytterligare åtgärder Bristen på ändamålsenliga och tydliga regler har lett till en otillräck- lig kunskap och kontroll av de privata sjukvårdsförsäkringarna. Det gör det angeläget att oron för konsekvenserna av sjukvårdsförsäk- ringarna inte leder till förhastade beslut som inte bygger på en juridisk analys och faktabaserade underlag. är det viktigt att en beredskap byggs upp för att kunna vidta de ytterligare åtgärder som uppföljningen av utredningens förslag motiverar. Utifrån ny kunskap och erfarenhet om privata sjukvårds- försäkringar kan det därför framöver finnas behov av ytterligare åt- gärder. Se kapitel 14. 2.2Utredningens uppdrag och bakgrunden till uppdraget I direktivet anges att utredaren ska –beskriva de undanträngningseffekter eller risker för sådana effek- ter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjukvården, –föreslå författningsförslag, eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade, som i möjligaste mån säkerställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till Utredningens uppdrag och arbete vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjuk- vården framför patienter utan sådana försäkringar, –lämna ett författningsförslag som innebär begränsningar av hur hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regionen får finansieras, och –analysera hur förslagen förhåller sig till rätten till egendomsskydd och näringsfrihet. Utredningen ska även motivera eventuella begränsningar av den kommunala självstyrelsen. Bakgrunden till uppdraget framgår av direktivet1. I direktivet hän- visas till en rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys2 där det konstateras att personer med privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som söker vård genom den offentligfinansierade hälso- och sjukvården, och att det inte är sannolikt att det beror på att de i genomsnitt har större medicinska behov. Vidare konstateras i rapporten att patienter med offentlig finansiering på gruppnivå i genomsnitt får vänta än privat- finansierade patienter hos privata vårdgivare som tar emot båda typerna av patienter. Av direktivet framgår att regeringen ser med oro på den rådande situationen och att en förutsättning för att ett välfärdssystem som det svenska ska fungera är att invånarna känner tillit till och för- troende för systemet. Den snabba utvecklingen där allt fler svenskar tecknar en privat sjukvårdsförsäkring och därigenom kan få förtur till vård riskerar, enligt direktivet, att urholka tilliten för hälso- och sjukvården. Vidare anges i direktivet att det är av grundläggande betydelse att lagstiftningen så långt det är möjligt säkerställer att huvudprinciperna för svensk hälso- och sjukvård inte åsidosätts. I budgetpropositionen gör regeringen flera uttalanden som är relevanta för frågan om privata sjukvårdsförsäkringar i hälso- och sjukvården.3 Regeringen skriver att alla ska erbjudas en behovs- 2Vård- och omsorgsanalys 2020:3. 2020/21:1 Utgiftsområde 9. Utredningens uppdrag och arbete anpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet och att en sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig.4 Regeringen uttalar att principen om vård efter behov ska tryggas och att till- gängligheten till vården ska förbättras. Regeringen betonar att en av de viktigaste frågorna för regeringen under innevarande mandat- period har varit att förbättra tillgängligheten inom hälso- och sjuk- vården genom kortare köer men att den pågående pandemin har inneburit att ett stort antal planerade besök och operationer har behövt ställas in. Det har medfört att antalet personer som väntat på vård längre än vårdgarantins har ökat kraftigt. Regeringen uttalar också att ökad tillgänglighet i vården kräver en kombination av lösningar och att den avser att genomföra insatser för att stödja regionerna i arbetet med att korta väntetiderna och minska köerna. En viktig del utgörs enligt regeringen av Tillgänglighetsdelegatio- nens arbete med att samverka med regionerna och stödja deras arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplaner för kortare väntetider. En annan viktig del i arbetet för att korta köerna är, enligt regeringen, att regionernas och vårdgivarnas, oavsett ut- förare, samlade kapacitet används mer effektivt.5 Regeringen betonar också att vård ska finnas tillgänglig för alla i på lika villkor. Den offentligfinansierade hälso- och sjuk- vården ska vara jämlik och ges efter behov och inte betalningsförmåga. Regeringen påpekar att den därför har tillsatt denna utredning.6 I överenskommelsen mellan Socialdemokraterna, de gröna (det s.k. januari- avtalet) finns skrivningar om att korta köerna och att trygga principen om vård efter behov. Vite eller sanktioner ska kunna åläggas huvud- män som inte uppfyller vårdgarantin, om det visar sig att andra åtgär- der inte räcker till.7 tillträdde en ny regering. 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 42. 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 43. 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 44. 7Utkast till sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, och de gröna, . Utredningens uppdrag och arbete 2.3Utredningens tolkning av uppdraget 2.3.1Uppdraget om privata sjukvårdsförsäkringar och den offentligfinansierade vården Utredningen har sett behov av att tydliggöra begreppet offentlig- finansierad vård och förekomsten av sjukvårdsförsäkringar i den vår- den utifrån vad som anges i direktivet till utredningen. Det saknas en legaldefinition av begreppet offentligfinansierad vård eller offentlig finansiering. Begreppen omnämns dock i ett fler- tal författningar och förarbeten. Med offentligfinansierad hälso- och sjukvård brukar avses vård som är finansierad av allmänna medel.8 Den offentligfinansierade hälso- och sjukvården betalas huvud- sakligen av regionen. Det gäller både sådan vård som regionen bedri- ver i egen regi och sådan vård som en privat vårdgivare utför enligt avtal på uppdrag av regionen. Regionerna får sina intäkter genom skatter och statliga bidrag men även genom patientavgifter. Det finns även olika former av privatfinansierad vård men den är av mar- ginell omfattning. Exempelvis kan vården betalas via en privat sjuk- vårdsförsäkring eller kontant direkt av patienten. Utredningen kan inte finna att det förekommer privata sjuk- vårdsförsäkringar i den offentligfinansierade vården. Det finns dock inte några uttryckliga regler om huruvida det är tillåtet eller inte. Även om det inte förekommer några betalningar via privata sjuk- vårdsförsäkringar i den offentligfinansierade vården kan sådana för- säkringar ha konsekvenser för hälso- och sjukvården i olika avseen- den. Att privata sjukvårdsförsäkringar kan ha konsekvenser för den offentligfinansierade vården innebär inte att den försäkringsfinan- sierade vården kan ses som en del av den offentligfinansierade vår- den. Exempel på faktorer som kan påverkas av förekomsten av sjuk- vårdsförsäkringar är tillgång till hälso- och sjukvård och tillgång till personal samt prioriteringar mellan patienter. I detta sammanhang är det också viktigt att komma ihåg att en privat vårdgivare kan utföra vård på uppdrag av olika uppdragsgivare, t.ex. en eller flera regioner, av en patient som betalar kontant eller av ett försäkringsbolag som betalar för en patient med en privat sjuk- vårdsförsäkring. Det är endast den vårdverksamhet som bedrivs på 8Se t.ex. prop. 2017/18:40, s. 84, prop. 1995/96:176, s. 54 f. och prop. 2009/10:67, s. 49. Utredningens uppdrag och arbete uppdrag av regionen som är offentligfinansierad medan den andra verksamheten är privatfinansierad. Utredningen har tolkat skrivningarna i uppdraget om att säker- ställa ”att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabb- are tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar”, som att den delen framför allt avser att tillförsäkra de offentlig- finansierade patienterna en god och patientsäker vård i enlighet med de grundläggande principer och bestämmelser som gäller för hälso- och sjukvården, så som den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, i betänkandet refererad till som den etiska plattformen. De offentligfinansierade patienterna ska inte påverkas negativt av att vårdgivaren även tar emot privatfinansierade patienter. Det anges att utredningen i denna del ska föreslå för- fattningsförslag eller andra åtgärder. Sådana andra åtgärder kan t.ex. vara regeringsuppdrag till myndigheter om att utföra fördjupade analyser eller rekommendationer till andra aktörer om att ta fram riktlinjer eller annat stödmaterial. Som framgår av kapitel 8 är det flera aktörer som menar att det är svårt att få ledning från den etiska plattformen i vissa frågor och också föreslår en översyn av den etiska plattformen av olika skäl. Bl.a. pågår en diskussion om hur den etiska plattformen ska tillämpas i frågor om privatfinansierad vård, efterfrågestyrd vård och patien- tens valfrihet, dvs. frågor som har koppling till privata sjukvårds- försäkringar. Utredningen konstaterar att den etiska plattformen är reglerad i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Arbetet med att ta fram den etiska plattformen och tillhörande lagstiftning var inriktat på den offentligfinansierade vårdens åtaganden och hur regionerna skulle kunna klara av sitt uppdrag utan att nya resurser tillfördes vårdområdet. I de förarbeten som togs fram för saknas därför i princip helt resonemang om privatfinansierad vård. För det fall man vill ändra eller komplettera den etiska plattformen med resonemang om t.ex. privatfinansierad vård behöver man såle- des se över vilka effekter det får på lagstiftningen. Det har inte legat i utredningens uppdrag att se över den etiska plattformen med till- hörande lagstiftning. Utredningen har även till uppdrag att ”lämna ett författnings- förslag som innebär begränsningar av hur hälso- och sjukvårdsverk- samhet som bedrivs enligt avtal med regionen får finansieras”. Utredningens uppdrag och arbete Hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regio- nen är offentligfinansierad. Utredningen har sålunda tolkat denna del av uppdraget som att den avser hur den offentligfinansierade vården som utförs av en annan aktör än regionen får finansieras och då mer specifikt om den får finansieras med privata medel. 2.3.2En neutral begreppsapparat är nödvändig för en saklig diskussion Privata sjukvårdsförsäkringar och deras konsekvenser är föremål för en förhållandevis omfattande debatt.9 Det saknas dock robusta kun- skapsunderlag och den officiella statistiken är bristfällig.10 Det saknas t.ex. uppgifter om hur mycket försäkringsbolagen betalar för hälso- och sjukvården. Det saknas också officiella uppgifter om vilken vård det är som betalas med sjukvårdsförsäkringar och vilka patienter det är som betalar på det sättet. Det saknas även heltäckande underlag om vilka konsekvenser privata sjukvårdsförsäkringar har på hälso- och sjukvården. Bristen på information försvårar en saklig diskussion. I diskussionen om privata sjukvårdsförsäkringar finns skilda ideo- logiska uppfattningar om riskerna med sådana försäkringar och synen på välfärdssamhället och hälso- och sjukvården. För att kunna lämna en så korrekt och värderingsfri redogörelse som möjligt används i betänkandet juridiska begrepp och andra neutrala beskrivningar för att undvika att läsaren lägger in värderingar i begreppen. Utredningen använder sig i första hand av de definitioner som återfinns i regel- verken för att beskriva olika situationer. Se kapitel 2.5 för vilka begrepp som kommer att användas. I det följande kommenteras be- greppen kö och blandform. En uppgift för denna utredning är att lämna förslag som säker- ställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligfinansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar. Uppdraget rör således prioriteringar mellan olika patienter. I debat- ten om sjukvårdsförsäkringar används orden ”kö” och ”vårdkö” i samband med diskussionen om prioriteringar. Exempelvis beskrivs att patienter som betalar med privata sjukvårdsförsäkringar ”går före 9Se beskrivning av detta i kapitel 2.4. 10Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 5. Utredningens uppdrag och arbete i kön och får en gräddfil i vården”.11 Ordet vårdkö förekommer även i andra sammanhang, t.ex. i diskussionen om i vilken ordning olika grupper ska få vaccin mot covid-19 och kring den s.k. kömiljarden.12 används begreppet vårdkö och att det ska tas fram en generalplan för kortare köer inom vården tillsammans med regio- nerna.13 Vidare har i uppdrag att följa och analysera utvecklingen av väntetider och vårdköer inom hälso- och sjuk- vården.14 Såvitt utredningen har kunnat se finns det inte några bestäm- melser om att det ska finnas en eller flera köer till hälso- och sjuk- vården och beskrivningen återfinns inte heller i några förarbeten. I kapitel 6, figur 6.2. beskrivs flera olika sätt för en patient att få vård. Regionerna har stor frihet att bestämma hur hälso- och sjuk- vården ska vara organiserad och organisationen skiljer sig åt mellan regionerna. Hälso- och sjukvården är inte reglerad eller organiserad på ett sätt som förutsätter eller kräver att det finns en kö. Patienter kan t.ex. få vård i en annan region eller i ett annat land och utländska patienter kan få vård i . En patient kan också få vård av flera olika aktörer. T.ex. kan patientens första kontakt vara med vård som bedrivs av regionen i egen regi medan den fortsatta vården kan ges av en privat vårdgivare med regionen som huvudman.15 Dessutom är den hälso- och sjukvård som betalas med privata sjukvårdsförsäk- ringar organiserad på ett delvis annat sätt än den offentligfinansier- ade vården. Den vården är t.ex. inte uppbyggd utifrån fördelningen primärvård och specialistvård. Försäkringsbolagens villkor innebär att de enbart bekostar vårdåtgärder som utförs av de specialister som försäkringsbolaget har hänvisat till och har avtal med. Patienter som finansierar sin vård via privata sjukvårdsförsäkringar har således inte kontakt med primärvården på samma sätt som de offentligfinan- sierade patienterna.16 11Se t.ex. Katalys (2020). 12Folkhälsomyndighetens Rekommendation om vaccination mot covid-19, och Ökad till- gänglighet i hälso- och sjukvården – överenskommelse mellan staten och SKR. Se även SOU 2021:59, s. 35 och 134 om att använda andra begrepp än kö. 13Utkast till sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, och de gröna, . 14Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården (S2020/05634/FS – delvis). 15För vidare beskrivning av detta, se kapitel 6. 16För vidare beskrivning av detta, se kapitel 5. Utredningens uppdrag och arbete Utredningen kommer att i möjligaste mån undvika att använda begreppet kö och i stället beskriva vad som avses och då framför allt utifrån vad som gäller enligt regelverken. Värt att notera är att det inte finns regler om att få snabbast vård eller snabbare vård än någon annan. Däremot är det reglerat att olika vårdåtgärder ska ske inom viss föreskriven tid (vårdgarantin), att målet med hälso- och sjuk- vården bl.a. är en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Det finns även regler om rapportering av vänte- tider till den nationella väntetidsdatabasen som SKR ansvarar för. Dessa olika legala beskrivningar kommer framför allt att användas i detta betänkande. Ett annat ord som används i debatten är ”blandform” och att vårdgivaren blandar verksamhet bestående av offentligfinansierade patienter med verksamhet som består av privatfinansierade patien- ter.17 Med detta begrepp brukar avses den situationen att en privat vårdgivare har flera uppdragsgivare och bedriver vård på uppdrag av regionen, dvs. offentligfinansierad vård, och tar emot patienter som betalar för hälso- och sjukvård med privata sjukvårds- försäkringar. Den privata vårdgivarens organisation kan se olika ut. I och med att privata vårdgivare kan ha flera verksamheter och flera uppdrags- givare, både offentligfinansierade och privatfinansierade, kan det av olika skäl finnas behov av att kunna särskilja vissa delar av de olika verksamheterna. Exempelvis finns det regler om redovisning och bokföring som kan förutsätta skilda system och som gäller för alla aktörer, inte bara de privata vårdgivarna. Det finns även sekretess- regler som gör att uppgifter om patienter inte får delas helt fritt mellan olika verksamheter. Förutom att det finns regler som förutsätter att systemen hålls separerade i vissa delar finns en frihet för vårdgivaren att organisera verksamheten på det sätt som denna anser vara lämpligt. I vissa fall är den vård som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar separerad, t.ex. i en särskild juridisk person, i förhållande till den offentlig- finansierade vården, medan vissa aktörer inte har en lika tydlig uppdelning utan bedriver vården t.ex. i samma lokal och med samma personal. Eftersom utredningen menar att det finns en risk att begreppet ”blandform” associeras med sammanblandning eller hop- 17Se t.ex. Katalys (2020), s. 12 f. Utredningens uppdrag och arbete blandning kommer det begreppet att undvikas. I stället kommer utredningen beskriva vad som avses. Den vanligaste beskrivningen kommer då vara att vårdgivaren har flera uppdrag som kan vara offentligfinansierade eller privatfinansierade. Typ av uppdragsgivare kommer också beskrivas, t.ex. region, försäkringsbolag eller privat- betalande patienter. I detta avsnitt beskrivs hur utredningen har arbetat med uppdraget. I utredningens direktiv beskrivs att utredaren i sitt arbete ska föra en dialog med och inhämta synpunkter från myndigheter, näringsliv och andra berörda i den utsträckning som utredaren behöver och bedömer är lämpligt. Utredningen har eftersträvat ett öppet arbets- sätt och har kontinuerligt fört dialog med olika aktörer. Utredningen har anlitat konsultstöd för viss del av arbetet med faktainsamling, undersökningar och analyser. Detta arbete har ut- förts av och . Förutom den egna insamlingen av relevant material till betän- kandet har utredningens arbete p.g.a. covid-19-pandemin präglats av digitala möten och telefonkontakter. 2.4.1Inläsning, insamling och dialoger Utredningen har undersökt författningstext, förarbeten till lagstift- ning, rättsfall och tagit del av forskningsmaterial, myndighetsrap- porter, litteratur och övriga källor som har haft relevans för upp- draget. Utredningen har även tagit del av den omfattande debatten vad gäller privata sjukvårdsförsäkringar.18 Vård- och omsorgsanalys gjorde en artikelsökning för tiden till och fann att det då publicerades närmare 1 400 artiklar 18För t.ex. riksdagsmotioner se betänkande 2020/21:SoU16. För debatt i regionerna, se t.ex. regionfullmäktige i beslut , § 111 (beslut med anledning av motionen Förslag om hårdare krav vid upphandlingar för att undvika personalbrist och en ojämlik vård, RS 2020-03968), Vårdstyrelsen i Region sammanträde , § 123/20, dnr VS2020-00109 avseende behandling av Initiativ för en tryggare och jämlikare sjukvård, samt regionfullmäktige i Region sammanträde , §19/20 och , § 111/20 och 112/20 för interpellationsdebatter. Utredningens uppdrag och arbete om privata sjukvårdsförsäkringar.19 Även utredningen har gjort en artikelsökning i ett mediearkiv och till blev det 421 träffar med koppling till privata sjukvårdsförsäkringar. Träffarna återfinns i tryckt press, webb och TV/Radio.20 Debattörerna är framför allt forskare, politiker och organisationsföreträdare. Frågor som debatteras rör bl.a. huruvida privata sjukvårdsförsäkringar är förenliga med den s.k. etiska platt- formen och jämlik vård för hela befolkningen, hur långt regionernas ansvar sträcker sig, IVO:s tillsyn, vinster i välfärden samt bisysslor. I detta betänkande hänvisas på flera ställen till vad som diskuteras och debatteras i ”den allmänna debatten” se t.ex. detta kapitel om vilka begrepp som används, kapitel 5 om fackförbundens inställning till privata sjukvårdsförsäkringar, kapitel 8 om den etiska plattfor- men och en jämlik vård för hela befolkningen, kapitel 9 om bisysslor, kapitel 10 om den internationella debatten samt kapitel 12 om synen på välfärdssamhället. Det är tydligt att det finns skilda åsikter i dessa frågor men det har inte varit möjligt för utredningen att närmare sortera och gruppera de olika åsikterna. Det är därför inte möjligt att t.ex. återge samtliga källor i noterna i betänkandet. Utredningens hänvisningar till vad som debatteras ska inte heller betraktas som uttömmande. I vissa fall gör utredningen exemplifieringar och sam- manfattningar av vad som förekommer i debatten. Utredningen har därutöver samlat in information genom enkäter, intervjuer och dialoger med olika aktörer. Utredningen har skickat ut två olika enkäter. Den ena har gått till de olika patientnämnderna i . Den andra enkäten riktade sig till upphandlare hos regio- nerna. Utredningen har genomfört två strukturerade intervjusessioner. I den första intervjuades företrädare för regioner. I den andra inter- vjuades företrädare för privata vårdgivare. Dessa beskrivs närmare i kapitel 6. Utredningar har vidare haft kontakt med andra pågående utred- ningar som Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården (S 2020:12) och Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01). Utredningen har också deltagit i en policydialog anordnad av i samarbete med European Observatory 19Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 43. 20Sökning i Retrievers mediearkiv, perioden till . Utredningens uppdrag och arbete on , på temat Privata sjukvårdsförsäk- ringar i – lärdomar från andra länder. Förutom att utredningen har haft kontakt med de myndigheter som varit representerade i utredningens expertgrupp har kontakter tagits med SCB, , och Riksrevisio- nen. Vad gäller organisationer m.m. som inte har varit representerade i utredningen har utredningen haft kontakt med Vårdföretagarna, . Utredningen har också haft kon- takter med forskare verksamma vid universitet i , , och . Till utredningen är en expertgrupp knuten med sakkunniga från myndigheter, organisationer och . Expertgruppen består av fyra sakkunniga från och elva experter som representerar myndigheterna , , Myn- digheten för vård- och omsorgsanalys, och Upp- handlingsmyndigheten samt organisationerna LO, SKR, Svensk för- säkring, , och . Deltagarna i expertgruppen har bidragit med värdefulla och kon- struktiva synpunkter och underlag under hela utredningsarbetet. Sammanlagt har fem utredningssammanträden hållits. Inför sam- manträdena har utredningen delat texter för genomläsning av expert- gruppen.