sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — 245Socialstyrelsen (2021): Stöd till barn som är anhöriga och Nationellt anhöriga (2021): Barn som anhöriga (Hämtad ). 246Folkhälsomyndigheten (2021): i de nordiska länderna (Hämtad ) och Danielsdottir, S. och Ingudottir, J. (2020): The First 1 000 Days in The Nordic Countries. A Situation Analysis. Utredningen redogör inledningsvis för en övergripande bild av systembrister i hälso- och sjukvård för barn och unga. Därefter följer en problembeskrivning och analys av barn- och ungdomshälso- vården och barn- och ungdomspsykiatrin. Utredningen har inte gjort några egna kartläggningar av systembrister utan baserar pro- blembilden i hög grad på ett flertal föreliggande statliga utredningar inom området, rapporter från olika myndigheter och Kom- muner och Regioner, forskning och dialog med företrädare för be- rörda vårdverksamheter, professionen och barn och unga. I enlighet med utredningens direktiv lyfts området psykisk hälsa särskilt fram 5.1Ökande barnpopulation, ökad psykisk ohälsa och nya överlevare Demografiska diskussioner i och vården har nästan ute- slutande fokuserat på en allt ökande andel äldre i befolkningen. har dock barnpopulationen ökat med och i prognoser , kommer den fortsatt att öka.1 Enligt internationella data beräknas medellivslängden för barn som föds bli , vilket gör att insatserna under barndomen som har bäring på hälsan under hela livet, får en än större betydelse och påverkan på samhället.2 Barns och ungas hälsa, liksom hela be- folkningens, är överlag god, levnadsvillkoren har förbättrats och de allra flesta upplever välbefinnande. Däremot har det skett en ökning av psykisk ohälsa hos barn och unga, en 1Statistikdatabasen ()(2021): Folkmängd 0–riket jämförelse och samt befolkningsprognos och officiella statistik (2020): Statistiska meddelanden BM 18 framtida befolkning 2020–2070 (s. 8–11). 2UNHCR (2019): Rapport baserad på FN:s World Population 2019. trend som skiljer sig från vuxna.3 Varannan flicka och var tredje pojke upplever återkommande psykosomatiska symtom kopplade till stress, till exempel huvudvärk, trötthet, sömnproblem och mag- smärtor.4 Dessa symtom kan ibland vara ett uttryck för djupare pro- blem och tidiga signaler på utveckling av psykiatrisk sjukdom. Flera studier visar på samband mellan tidiga psykiska besvär och senare ökad risk för psykiatrisk sjuklighet och suicid. Det finns också en tydlig trend att barn och unga i högre utsträckning får psykiatriska diagnoser jämfört med för 10 år sedan.5 Depression, ångest och neuropsykiatriska diagnoser står för huvuddelen av dessa tillstånd.6 Barn och unga med depression och ångest riskerar i högre grad lång- variga behov av behandling och kontakt med vården, sämre möjlig- heter att fullfölja sina studier samt högre risk för framtida suicid. Den kraftfulla ökningen av diagnoser inom neuropsykiatriska fältet tenderar på vissa håll i landet att skapa köer och undanträng- ningseffekter.7 Läkemedelsbehandling till barn och unga med psykiatriska tillstånd har också ökat kraftigt, vilket troligtvis är en effekt av den ökande diagnostiseringen.8 Orsaker till detta kan vara att klinisk praxis har ändrats, stigmatiseringen har minskat för att söka vård, särskilt för psykisk ohälsa, och en alltmer utbyggd hälso- och sjukvård med fokus på diagnostik och behandling. Den ökade förekomsten av psykiska besvär kan också kopplas till oro för famil- jens ekonomi, ökad stress i skolan och på arbetsmarknaden.9 Jakten på en diagnos för att få rätt hjälp och stöd för sitt barn är en nutida företeelse som utredningen erfar kan drivas på både av vårdnads- havare, vården och skolan och som inte alltid är fullt ändamålsenlig. Det debatteras ibland om ökningen av psykisk ohälsa hos barn och unga är överdriven och vår tids trend och att det egentligen handlar om livets naturliga inslag av lidande och smärta som inte ska be- traktas som sjuklighet.10 Till detta hör också vittnesmål och rappor- 3SOU 2018:90 För att börja med något nytt måste man sluta med något gammalt – Förslag för en långsiktigt hållbar styrning inom området psykisk hälsa. 4Folkhälsomyndigheten (2018): Skolbarns hälsovanor. 5Socialstyrelsen (2019): Psykiatrisk vård och behandling till barn och unga. Öppna jämförelser 2019. 6Socialstyrelsen (2017): Utvecklingen av psykisk ohälsa. 7Västra (2017): Regional utvecklingsplan för BUP 2017–2020. 8Socialstyrelsen (2018): Inrapporterade depressioner och ångestsyndrom bland barn och unga vuxna – utvecklingen . 9Hagquist, C. (2020): Final Scientific Report. Research programme 2013–2020. The impacts of changed living conditions on child and adolescent mental health. 10Rück, C. (2020): Olyckliga i paradiset och Mind (2018): Unga mår allt sämre – eller? ter om medikalisering och överdiagnostik.11 Detta står i kontrast till, men behöver inte alls motsäga, alla vittnesmål och rapporter om barn och unga som mår dåligt och inte får rätt hjälp och stöd . Båda dessa problem finns sannolikt . För många decennier sedan var undernäring, graviditets- och för- lossningskomplikationer, olycksfall och smittsamma sjukdomar vanliga orsaker till sjukdom och död i barndomen. Detta har föränd- rats genom bättre levnadsstandard, vaccinationsprogram, förebygg- ande arbete, medicinteknisk utveckling och en mer tillgänglig hälso- och sjukvård. Det som sker är en annan utveckling av vårdbe- hoven.12 Antalet barn som överlever svåra sjukdomar har ökat avsevärt tack vare till exempel hjärtkirurgi, avancerad nyföddhetsvård, nya behandlingar för cancer och andra svåra sjukdomstillstånd. Dock medföljer ofta ett långvarigt behov av behandling, stöd och uppfölj- ning, inte bara i vården utan även i skola och vardag. Ett exempel på hur vården försöker hantera detta är det svenska neonatala upp- följningsprogrammet, som strukturerat och med helhetssyn på barnet och dess familj följer svårt sjuka nyfödda efter avslutad intensivvård ända upp till skolåldern.13 I en bred studie baserad på vårddataregister och besöksorsaker i all hälso- och sjukvård i , visade det sig att av barn och unga hade en eller flera kroniska tillstånd och många vårdkontakter.14 Myndighetsrapporter och internationella data pekar på ungefär samma prevalens.15 Trenden är ökande, framför allt när det gäller psykiatriska diagnoser. En femte- del av dessa barn och unga beräknas ha tre eller flera kroniska dia- gnoser . Samsjuklighet är vanligt hos barn och unga med kroniska medicinska och psykiatriska tillstånd. Beräkningar i visar att av barn och unga efterfrågar av den specialiserade vårdens resurser, ungefär på samma sätt som för vuxna. Det rör sig alltså om en stor mängd barn och unga med långvariga och stora behov av vård och omsorg. Indivi- derna i denna grupp varierar , det vill säga många har under 11Socialstyrelsen (2019): Geografiska skillnader i förskrivningen av adhd-läkemedel till barn. 12Blair M, et al. (2013): Barnhälsovetenskap. 13Svenska neonatalföreningen, (2015): Nationella riktlinjer för uppföljning av neonatala riskbarn. 14Almgren, P. (2020): Många barn har långvariga och stora behov av hälso- och sjukvård. 15Myndigheten för vårdanalys (2014): VIP i vården? Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom. en period större behov men inte nödvändigtvis under hela upp- växten. Dagens hälso- och sjukvård är uppbyggd efter diagnosom- råden men en enskild profession, ett team eller ens en hel verksamhet kan sällan fullt ut möta dessa familjers behov av vård och stöd.16 5.2Samhällstrender, skola, arbetsmarknad och utsatta grupper barn och unga Samhället förändras i snabb takt och en del av dessa trender påverkar barn och unga mer påtagligt. Den pågående pandemin är ett tydligt exempel på direkta och indirekta effekter på barn och unga, som kommer att påverka hälsa, utveckling och uppväxtvillkor för många . Även om pandemin inte primärt drabbar barn och unga genom egen sjuklighet, har barn och unga på flera sätt på- verkats av de samhällsförändringar som följt. I har många barn och unga fått en förstärkt utsatthet i hemmet och en försämring av den psykiska hälsan under krisen och det är tydligt att pandemin slår hårdast mot barn och unga som redan innan krisen befann sig i en utsatt situation eller hade psykisk ohälsa.17 Trots en bättre gene- rell välfärd ökar samhällsklyftorna och många barn och unga växer upp i socioekonomiskt utsatta områden. Dessa barn och unga risk- erar sämre hälsa, svårigheter i skolan och att nå ut på arbetsmark- naden.18 Exempel på barn och unga i utsatthet är de som växer upp i områden där närstående har låg tilltro till samhället och vården, far illa till följd av våld i nära relationer, sviktande omsorg eller föräldrar med psykiatrisk sjukdom. För barn och unga i utsatthet är det all- männa hälsoutfallet sämre och vården misslyckas ofta med att möta deras familjers behov av riktat och ändamålsenligt stöd.19 I utred- ningens dialogmöten har vikten av ändamålsenliga insatser när det gäller placerade barn och unga särskilt poängterats. Berörda myndig- heters tillsyn visar att dessa barn och unga är en särskilt eftersatt målgrupp.20 16Västra (2018): Barn och unga – komplexa behov och vägar framåt. 17Bris (2021): Första året med pandemin – om barns mående och utsatthet. 18Folkhälsomyndigheten (2019): Ojämlikheter i psykisk hälsa – Kunskapssammanställning och (2020): Folkhälsans utveckling – årsrapport . 19Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:11) om socialnämndens ansvar för barn och unga i familjehem, jourhem, stödboende och hem för vård eller boende. 20SKR (2020): Nationell kartläggning om hälsoundersökningar för placerade barn. Skolan uppfattas som stressande av barn och unga i alla samhälls- skikt och av alla barn och unga uppnår inte behörig- het till gymnasieskolan. Det är stor spridning med kraftigt ökad an- del utan behörighet hos utlandsfödda eller där vårdnadshavare inte har eftergymnasial utbildning.21 Det föreligger också stor variation mellan olika skolor. Fullföljda studier är en stark hälsoindikator.22 Under har ungdomars situation på arbets- marknaden förändrats. Ungdomars etableringsålder har ökat, arbets- lösheten är högre och arbetsmarknaden är mer instabil. Det är inte ovanligt att ungas anställningar är kortvariga och tillfälliga. Dessutom har kraven på utbildning ökat. Unga har därmed svårare att ta sig in på arbetsmarknaden , jämför med till exempel före den eko- nomiska krisen . Unga som varken arbetar eller studerar är en grupp som har särskilt stora svårigheter att etablera sig på arbetsmarknaden.23 Ungdomsbrottsligheten har gått ner men det är inte ovanligt att unga begår brott.24 Det är dock mycket få som fortsätter in i vuxen ålder och det finns kända risk- och skydds- faktorer för en sådan utveckling. Ökad risk finns hos de individer som har svagt stöd hemma eller om våld och bestraffning före- kommer i hemmet. Misslyckande i skolan och umgänge med andra unga som begår brott är andra riskfaktorer, liksom den egna sårbar- heten i form av nedsatt impulskontroll, aggressivitet eller svårigheter i socialt samspel.25 Narkotikarelaterad brottslighet är en av de vanligaste brottstyperna bland ungdomar och eget missbruk är en känd riskfaktor för att tidigt utveckla kriminalitet. Samhällets före- byggande insatser inom skola, vård- och omsorg och föräldrars roller och stöd är centrala faktorer i det brottsförebyggande arbetet. Inte minst för att förhindra tidig rekrytering av barn och unga in i krimi- nella gäng, en ökande trend i vissa regioner. Olika globala trender som ökad digitalisering och den explo- sionsartade utvecklingen av sociala medier debatteras utifrån både positiv och negativ inverkan på barns och ungas hälsa.26 Fysisk in- aktivitet utgör ett stort hot mot folkhälsan och barn och unga rör 21Skolverket (2020): Andelen med behörighet till gymnasiet. 22SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa (s. 99). 23SOU 2013:74 Unga som varken arbetar eller studerar – statistik, stöd och samverkan. 24Brottsförebyggande rådet (2019): Unga misstänkta för brott. 25Brottsförebyggande rådet (2009): Orsaker till brott bland unga och metoder att motverka kriminell utveckling – En kunskapsinventering. 26Statens Medieråd (2020): Unga medier och psykisk ohälsa. sig allt mindre.27 är ett av världens mest individualiserade länder vilket innebär att stöd från familjemedlemmar såsom mor- och farföräldrar tenderar att vara svagt. Ungas framtidstro rubbas av pågående hot mot demokratiska värden i både och världen samt av den accelererande klimatkrisen. 5.3Reaktiv och sjukhustung vård med otillräckligt utbyggd primärvård I slutbetänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) från den nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjuk- vården drogs slutsatsen att strukturen i hälso- och sjukvården i är för akut- och sjukhustung. I är primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader 17–, vilket är betydligt lägre än i jämförbara länder, där motsvarande andel genomgående är 20–. Förutsättningarna varierar över landet, men primär- vården har inte sällan problem med rekrytering och hög andel hyr- läkare, vilket riskerar att medföra sämre kontinuitet, kvalitet och till- gänglighet.28 Primärvården har som en följd av detta på många ställen begränsade möjligheter att fullt ut ta behandlings- och samordnings- ansvar för vanligt förekommande vårdbehov, till exempel kroniska sjukdomar: […]Primärvården i är alltför svag med en alltför begränsad funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård, kommunernas hem- sjukvård och socialtjänst. Resultatet av detta är väsentligen väl känt: ett på många olika sätt fragmenterat system för vård och omsorg. Enskilda insatser fungerar bra för sig och levereras ofta med hög kvalitet men när det kommer till informationsutbyte, samordning och kontinuitet kring individens vård och omsorg finns stora brister. Detta blir i sin tur ett stort problem för vårdens (och omsorgens) effektivitet eftersom det i synnerhet är informationsutbyte, samordning och kontinuitet som behövs för de som konsumerar den absoluta merparten av all vård och omsorg. Det handlar ofta om äldre med omfattande behov men kan också vara till exempel yngre med kroniska sjukdomar. […]29 27Folkhälsomyndigheten (2019): Barns och ungas rörelsemönster. 28Myndigheten för vårdanalys (2018): Allmän tillgång? Ett kunskapsunderlag för en stärkt försörjning av läkarkompetens i första linjens vård och (2020): Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för . 29SOU 2016:2 Effektiv vård (s. 239). Primärvården har alltså inte alltid resurser att i tillräcklig utsträck- ning ta ansvar för patienter med stora vårdbehov. I internationella jämförelser har hälso- och sjukvård goda medicinska resultat men förhållandevis låga betyg gällande tillgänglighet, patientdelaktighet och kontinuitet. Detta skapar ineffektivitet och kan medföra onödig ohälsa och sjukdom eftersom förebyggande och behandlande insatser som kunde getts tidigt och ändamålsenligt i primärvården uteblir. I stället skapas onödig ohälsa och sjukdom som hanteras på akut- mottagningar och i sluten vård. Även bristande förtroende för primärvården kan få som konsekvens att många söker sig till akut- mottagningar och specialiserad vård med besvär som mer ändamåls- enligt och effektivt kunnat avhjälpas i primärvården. Som nämnts föreligger alltjämt svårigheter att möta behoven hos sköra grupper med kroniska och stora behov. Detta gäller även barn och unga.30 För patienter med stora vårdbehov saknas ibland en funktion med samordningsansvar, som kan vara länk till socialtjänst och vård och omsorg. Rollen som fast vårdkontakt, med uppgift att koordinera och hålla ihop vården riskerar att utebli och patienten själv eller anhöriga tvingas i stället ta ansvar för att koordinera vårdinsatserna. hade primär- vården ett tydligt områdesansvar som innefattade ett ansvar för be- folkningens hälsa. Införande av vårdvalssystem har påverkat denna roll, vilket riskerar att drabba samverkan med andra aktörer i lokal- samhället, till exempel skolan, där det fria skolvalet gör förut- sättningarna än svårare. Bland annat varierar möjligheterna till tvär- professionella och psykosociala insatser i primärvården för patienter med psykiska vårdbehov.31 Det omfattande arbetet med omställningen har lett till vissa förbättringar när det gäller utbyggnad och utveckling av den nära vården och det finns en positiv trend. Till exempel har förtroendet för primärvården och vården i stort ökat de senaste åren.32 Arbetet med patientkontrakt har satt fokus på de grupper i samhället som har behov av samordning av vårdinsatser. menar i sin senaste utvärdering av omställningen att arbetet i riktning mot en mer nära vård med fokus på primärvården pågår i samtliga regioner. 30Socialstyrelsen (2012): Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre Primärvårdens och äldreomsorgens uppdrag och insatser. 31SOU 2021:6 God och nära vård – Rätt stöd till psykisk hälsa. 32SKR (2020): Hälso- och sjukvårdsbarometern 2020 – befolkningens attityder till, förtroende för och uppfattning om hälso- och sjukvården. Såväl regioner som kommuner uttrycker att en mer nära vård är nödvändig för att hantera framtida demografiska och ekonomiska utmaningar för hälso- och sjukvården. Myndigheten menar vidare att de flesta strategier, målbilder eller handlingsplaner innehåller förebyggande eller hälsofrämjande insatser som ett uttalat fokus- område.33 Det hälsofrämjande och förebyggande arbetet riskerar ändå ofta att komma till korta även om mödrahälsovård och barnhälsovård är exempel på motsatsen. I utredningens dialoger med företrädare för primärvård, upplevs ett tydligt glapp när barnet lämnar barnhälso- vården och elevhälsans medicinska insatser tar över hälsouppfölj- ningen. Först i vuxen ålder återknyts kontakten med patienterna och primärvården har då missat väsentliga delar av hälsoutvecklingen under barn- och ungdomsåren. Det systematiska hälsofrämjande och förebyggande arbetet i primärvården liksom i all hälso- och sjuk- vård är överlag nedprioriterat till förmån för de akuta vårdbehoven. Bilden för barn och unga skiljer sig inte på ett avgörande sätt från den som gäller för vuxna, speciellt inte från skolåldern och uppåt. Primärvården har inte sällan svårigheter att axla huvudrollen för patienter med kroniska sjukdomar. Det gäller inte minst barn och unga med psykisk ohälsa av skiftande svårighetsgrad där barn- och ungdomspsykiatrin, såväl historiskt sett som , har behandlings- ansvar för många vanligt förekommande kroniska vårdbehov. Barn- och ungdomsmedicin, såväl avseende den planerade som den akuta vården, är generös med att ta emot och ge vårdinsatser när primär- vården inte har förutsättningar att göra det. Även om primärvården utför fler barnbesök än den specialiserade vården, har den alltså allt- jämt svårt att fullt ut ta rollen som första linjens vård för barn och unga. På så sätt riskerar även barns och ungas hälso- och sjukvård att bli specialistfokuserad. Det finns inom flera regioner i , till exempel region , och region , en förhållandevis väl utvecklad specialiserad öppenvård inklusive olika konsultationsmodeller som kan tjäna som goda exempel på en omställning till god och nära vård. Utredningen har inte haft möjlighet att i detalj kartlägga hur utbyggnaden och uppdragen varierar mellan de regionerna. 33Socialstyrelsen (2020): Uppföljning av omställningen till en mer nära vård. Deluppdrag I – av registeruppgifter från primärvården. 5.4Ojämlikt vård- och omsorgsutbud Utbudet av vård, stöd och insatser är ojämlikt i landet, både inom och mellan regioner och kommuner och andra huvudmän. Faktorer som spelar in är bland annat kompetenstillgång, lokala strukturer, styrning och ledning, ekonomiska förutsättningar och demografi. Utöver detta finns också skillnader i hur verksamheten och profes- sionerna som möter patienten tolkar sitt uppdrag och ansvar och kvaliteten i vårdmötet med patienten. Som ett resultat av ovan- stående uppstår skillnader avseende kvalitet i själva mötet med patienten. Ett vittnesmål om detta är det stora antalet barn och unga som i utredningens samarbete med (bilaga 2) och i egen statistik uttrycker sin frustration och besvikelse över att inte blivit hjälpta trots många vård- och behandlingsinsatser. Målsättningen i hälso- och sjukvårdslagen, att vård ska ges på lika villkor efter behov med hänsyn taget till lagstadgade diskrimeringsgrunder samt var man bor i landet, är en utmaning.34 är det oetiskt att barn och unga som inte följer förväntad hälsoutveckling, har olika förut- sättningar att uppmärksammas och erbjudas förebyggande och behandlande insatser beroende på var man bor eller vilken inkomst- och utbildningsnivå deras vårdnadshavare har. Demografiska fak- torer påverkar genom att det är längre till vården och svårare att rekrytera specialistkompetenser på landsbygden jämfört med i stor- staden medan det på landsbygden ofta finns en starkare samverkan och något som skulle kunna liknas vid det som tidigare kallades ett områdesansvar. I utredningens verksamhetsdialoger blir det tydligt hur olika för- utsättningarna ser ut i landet och hur vårderbjudandet och verk- samheternas innehåll varierar stort. Det gäller både primärvård, och specialiserad vård samt elevhälsans medicinska insatser. Det åskåd- liggörs också i den stora variation som redovisas när det gäller de nationellt utbyggda första linjeverksamheterna för barns och ungas psykiska ohälsa.35 Även för de yngsta barnen i åldrarna 0–finns stora skillnader över landet när det gäller tillgång till späd- och små- barnsverksamheter.36 1981/82:97 Om hälso- och sjukvårdslag, m.m., (s. 112 f.). 35Uppdrag Psykisk Hälsa (2020): Psykiatrin i siffror Barn- och ungdomspsykiatri – kartläggning 2019. 36Furmark, C. och , K. (2018): Späd- och småbarnsverksamheter/team i – en kartläggning. I omsorg och särskilt i skola och elevhälsa ser vi stora variationer i utbudet, beroende på storlek och ekonomi. Vilka kom- petenser som anställs i elevhälsan och i vilken omfattning beror på skolpeng och elevunderlag. För ett barn kan detta vara avgörande för att få rätt stöd och hjälp, hälsoutvecklingen och möjligheterna att lyckas i skolan. Se vidare under den fördjupade problembeskriv- ningen om elevhälsan. 5.5Fragmentiserad hälso- och sjukvård med oklara uppdrag, ansvar och roller Ett genomgående problem är den alltmer fragmentiserade hälso- och sjukvården. Det splittrade vårdlandskapet har varit i fokus för en mängd statliga utredningar och inte minst har problematiken ut- vecklats av utredningen samordnad utveckling för en god och nära vård (S 2017:01). Fragmentiseringen är extra tydlig när det gäller barn- och ungdomshälsovården där flera huvudmän och vårdverk- samheter styrs av olika lagrum, uppdrag och förutsättningar i övrigt. Detta utvecklas ytterligare i problembeskrivningen och analysen av barn- och ungdomshälsovården och i utredningens olika förslag som rör en sammanhållen barn- och ungdomshälsovård. Den ökade pri- vatiseringen och mångfalden av aktörer i vården, tillsammans med det fria vård- och skolvalet, har bidragit till fragmentiseringen och i det här sammanhanget påtagligt försämrade möjligheter att utöva lokalt befolknings- och områdesansvar. Barn och unga rör sig under uppväxten genom olika utvecklingsstadier från tillblivande till vuxen ålder med olika behov, hälsoproblem och sjukdomsuttryck. ansvarar olika aktörer för barns och ungas hälso- och sjukvård, inte minst den centrala skolarenan som står för elevhälsa och dess medicinska insatser och olika verksamheter inom primär- vården för barn och unga . Unga rapporterar att det är svårt att veta när man ska söka hjälp och vart man ska vända sig, framför allt vid psykisk ohälsa.37 Samma bild lämnar utredningens egen fokusgrupp och patient- och föräldra- företrädare i dialoger med patientföreningar och civilsamhällets aktörer.