sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — I andra länder förekommer s.k. komplementära försäkringar som innehåller tjäns- ter som inte erbjuds av det offentliga systemet. Att privata sjuk- vårdsförsäkringar i innehåller ett relativt begränsat antal tjäns- ter skulle kunna hänga samman med att den offentliga hälso- och sjukvården har ett omfattande utbud av tjänster.9 Komplementära inslag förekommer dock. Om de tjänster som erbjuds inom de pri- vata sjukvårdsförsäkringarna förändras och ökar anses det kunna leda till att försäkringarna blir mer attraktiva för både arbetsgivare och enskilda.10 Incitamentet för att teckna en försäkring skulle då vara ett annat än när det främst handlar om att få tillgång till korta väntetider till vården. Beroende på vad som driver framväxten av försäkringar kan för- troendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssam- hället påverkas. Kunskap om undanträngning och annan påverkan I kapitel 11 redogörs för privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort. I kapitlet finns en redo- görelse för begreppet undanträngning och hur mer fördjupade under- sökningar om undanträngningar har gjorts inom vårdgarantin, det fria vårdvalet och cancervården. Som beskrivs i det kapitlet vet man inte tillräckligt om undanträngning och annan påverkan som en konsekvens av privata sjukvårdsförsäkringar. Det kan därför finnas behov av ytterligare forskning och av fördjupade analyser av olika myn- digheter. Det kan finnas flera frågor som behöver studeras empiriskt. Vidare kan det behövas tillgång till bättre data för att kunna genom- föra olika former av undersökningar. 8Se dock beskrivningen i kapitel 5.4.2 om en cancerförsäkring med delvis annat innehåll. 9I et al. (2021), s. 3 nämns, genom internationella exempel, att bristande kvalitet i den offentligfinansierade vården kan bidra till en ökad framväxt av privata sjukvårdsför- säkringar. 10Se resonemang i et al. (2021). Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor Vård- och omsorgsanalys beskriver en situation med patienter som genom privata sjukvårdsförsäkringar ”kan få sitt behov bedömt snabbare än patienter som inte har sådana försäkringar” och att det möjligtvis skulle ”kunna göra att patienter med privata sjukvårds- försäkringar får vård snabbare för att de kommer in tidigare i vård- kön”.11 En liknande situation kan uppstå genom företagshälsovården. Det faktum att en person har tillgång till företagshälsovård skulle kunna göra att vissa vårdbehov upptäcks tidigare än vad som annars hade varit fallet. Ytterligare en situation som kan vara intressant att analysera är om försäkringar leder till att mer vård ges inom ramen för specialistvården, i stället för på en lägre mottagandenivå. Det kan således finnas fler situationer än korta väntetider som behöver analy- seras utifrån bestämmelserna om en vård på lika villkor för hela be- folkningen och etiska plattformen.12 Utredningen noterar att det pågår flera arbeten som kommer att bidra till att öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringar. Riks- revisionen meddelade på sin hemsida att de förbere- der en granskning av statens insatser för kortare väntetider i vården. skriver att ”trots omfattande statliga insatser fort- sätter problemen med köer och långa väntetider i vården. Det finns också indikationer på att de insatser som har gjorts leder till oönskad undanträngning av patienter med stora vårdbehov. avser därför att granska statens styrning på området.” Denna gransk- ning kan ge ökad kunskap om privata sjukvårdsförsäkringar då flera av frågeställningarna även har bäring på försäkringar.13 Det finns också pågående forskningsprojekt som kommer att ge ökad kunskap om privata sjukvårdsförsäkringar och hur de påverkar hälso- och sjukvården och samhället i stort. Ytterligare uppgifter om privata sjukvårdsförsäkringar För det fall utredningens förslag framöver inte bedöms vara tillräck- liga finns det andra sätt att få fram uppgifter om privata sjukvårds- försäkringar. Exempelvis kan ytterligare uppgifter behöva registreras 11Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 49. 12Se även kapitel 12.5 för den kritik som har riktats mot vårdgarantin, vårdvalet och digitala vårdtjänster. 13www.riksrevisionen.se/nu-granskas/inledda-granskningar/statens-insatser-for-kortare- vantetider-i-varden.html. Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor i så som uppgifter om väntetid i syfte att möjliggöra analyser av efterlevnaden av bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Ett annat sätt att öka kunskapen är att samla uppgifter om väntetider rörande all vård, inklusive den privatfinansierade vården i en nationell databas och då överväga att placera en sådan databas hos en myndighet.14 Den aktör som har bäst kunskap om privata sjukvårdsförsäk- ringar torde vara försäkringsbolagen. Ett sätt att framöver öka kun- skapen om försäkringar skulle vara att införa en rapporteringsskyl- dighet för försäkringsbolagen. Försäkringsbolagen skulle t.ex. kunna åläggas en skyldighet att till en myndighet rapportera uppgifter på individnivå. Rapporteringsskyldigheten skulle kunna avse uppgifter om hur stor del av försäkringarna som utnyttjas, hur stor premien är samt i vilken utsträckning privata sjukvårdsförsäkringar erhålls t.ex. via fackförbund eller annat medlemskap. En rapporteringsskyldighet skulle också kunna avse hur mycket försäkringsbolagen faktiskt betalar för vården. Som beskrivs i kapi- tel 7.3 bygger inte de belopp som brukar användas för att beskriva hur stor del av hälso- och sjukvården som finansieras via privata sjuk- vårdsförsäkringar på vad försäkringsbolagen faktiskt betalar för vården. I stället används en modell som utgår från premieinkoms- terna och de uppgifterna kommer från Svensk Försäkring. 14.2.2Mer kontroll i form av regeländringar Utredningen lämnar flera förslag som kommer innebära en ökad kon- troll över privata sjukvårdsförsäkringar såsom förslaget om finansier- ingen av vården, regionernas nya avtalsvillkor och uppföljning samt IVO:s tillsyn. Utifrån ny kunskap och erfarenhet kan det vara relevant att utreda andra förändringar i regleringen av privata sjukvårdsförsäkringar. I det följande beskrivs några sådana exempel. 14Regeringen har givit i uppdrag att utveckla myndig- hetens insamling av väntetidsdata. Uppdraget ska redovisas och del- redovisas . Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor Finansieringen av hälso- och sjukvården Som beskrivs på flera ställen i betänkandet, bl.a. kapitel 8 och kapitel 13, gäller bestämmelserna i 3 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) för all vård. Det är således inte nödvändigt att ändra den etiska plattformen och hälso- och sjukvårdslagstiftningen för att genomföra utredningens förslag. Som framgår i kapitel 8 har dock olika myndigheter och organisationer framfört att det är svårt att tolka och tillämpa den etiska plattformen och pekat på behovet av en översyn. I och med att behovs-solidaritetsprincipen är avsedd att ge ledning både på ett övergripande plan för att fördela samhällets resurser då dessa inte räcker till allt åt alla och att vara vägledande i det direkta vårdarbetet, innehåller den en stor grad av komplexitet. När den etiska plattformen och de kompletterande bestämmel- serna i hälso- och sjukvårdslagen togs fram avsåg de framför allt den offentligfinansierade vården och hur de gemensamt finansierade resurserna används bäst. De avsåg inte den privatfinansierade vården. Då var också antalet privata vårdgivare liksom antalet privata sjuk- vårdsförsäkringar betydligt färre än . Framtida översyner av den etiska plattformen och hälso- och sjukvårdslagstiftningen kan behöva ta hänsyn till förekomsten av privata vårdgivare och hur hälso- och sjukvården är finansierad. Begränsningar och förbud av privata sjukvårdsförsäkringar För det fall det visar sig att syftet om en god och patientsäker vård inte kan uppnås med utredningens förslag, kan det vara lämpligt att utreda andra åtgärder för att kontrollera de privata sjukvårdsför- säkringarna. En väg är olika former av begränsningar eller förbud. Man kan t.ex., i likhet med den reglering som finns i , be- gränsa eller förbjuda supplementära sjukvårdsförsäkringar, eller på andra sätt begränsa vad försäkringarna får innehålla och erbjuda. T.ex. kan man förbjuda sjukvårdsförsäkringar som även innehåller andra vårdtjänster så som företagshälsovård, förebyggande behand- ling och rehabilitering. Ett sådant förslag skulle innebära att försäk- ringsbolagen skulle behöva dela upp försäkringen i en sjukvårdsdel och en del som avser övriga tjänster. Ytterligare ett sätt är att för- bjuda privata vårdgivare att bedriva både privatfinansierad och offent- ligfinansierad hälso- och sjukvård eller att begränsa under vilka för- Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor utsättningar sådan verksamhet skulle vara tillåten.15 Slutligen kan ett sätt vara att förbjuda en privat vårdgivare att ha olika väntetider för olika patienter beroende t.ex. på hur vården finansieras. Som beskrivs i kapitel 5 är det vissa grupper av befolkningen, bl.a. äldre, barn och personer med funktionsnedsättning, som kan ha svårare att teckna en privat sjukvårdsförsäkring än andra, och där- med inte kan välja att finansiera vården privat via en sådan.16 För individuellt tecknade sjukvårdsförsäkringar gäller så kallad kontraheringsplikt, dvs. ett förbud för försäkringsföretagen att neka någon att ingå en försäkring utan saklig grund. Kontraheringsplikten är dock begränsad på så vis att ett försäkringsbolag får neka någon en försäkring om det i det enskilda fallet finns särskilda skäl för väg- ran. Ett sådant skäl är om den som ska försäkras inte har ett fullgott hälsotillstånd.17 För gruppförsäkringar gäller inte någon kontraher- ingsplikt. Utifrån ökad kunskap om förmånstagarna och deras sjukdomar eller funktionsnedsättningar m.m. kan det finnas intresse att se över hur kontraheringsplikten fungerar vad gäller de privata sjukvårdsför- säkringarna.18 15Se liknande förslag från i SOU 2016:78, s 24 och 27 samt kapitel 10.6 om förbudet i mot ”dual practice”. 16Se mer i kapitel 5.2 och 5.6. 17Se SOU 2016:37, s. 59 ff. för en närmare beskrivning och vidare hänvisningar. 18Utredningen om rätten till en personförsäkring lämnande i betänkandet SOU 2016:37 för- slag om att stärka kontraheringsplikten och den enskildes ställning. Utredningens förslag: Lagändringarna ska träda i kraft . Bestämmelsen om avtalsvillkor ska inte gälla för avtal som har ingåtts före lagens ikraftträdande. Bestämmelserna om avtalsvill- kor ska inte heller gälla för avtal som har ingåtts före ikraftträdan- det men som förlängs efter ikraftträdandet. Den som före ikraftträdandet bedriver verksamhet med flera uppdragsgivare och som efter ikraftträdandet ska anmäla det till IVO:s vårdgivarregister, ska göra en sådan anmälan senast efter ikraftträdandet. Äldre föreskrifter ska fortfarande gälla för överträdelser som har skett före de nya bestämmelsernas ikraftträdande. Utredningens bedömning: Förordningsändringarna ska träda i kraft så snart det är möjligt. Skälen för utredningens förslag och bedömning: Ett betänkande ska innehålla en bedömning av om särskild hänsyn behöver tas när det gäller tidpunkten för ikraftträdande och om det finns behov av speciella informationsinsatser.1 I detta kapitel beskrivs utredningens överväganden vad gäller när författningsändringarna bör träda i kraft och behovet av övergångsbestämmelser. De informationsinsatser som behövs med anledning av förslagen beskrivs framför allt i kapitlet om konsekvensanalys. Utredningen kan konstatera att frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar i princip är oreglerade. Denna brist på ändamålsenliga 115 a § kommittéförordningen (1998:1474) och 6 § förordningen (2007:1244) om konse- kvensutredning vid regelgivning. och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget som inte gagnar diskussionen. Lagförslagen syftar till att säkerställa en god och patientsäker vård samt att bidra med kunskap om hur privata sjukvårdsförsäkringar fungerar och dess konsekvenser. Det framstår som angeläget att ändringarna kan träda i kraft så snart det är möj- ligt. Utredningen bedömer att det är lämpligt att lagändringarna, med hänsyn tagen till sedvanlig lagstiftningsprocess såsom remittering, beredning inom och riksdagsbehandling, träder Det ger även tid för berörda aktörer att för- bereda sig. , , och Kom- muner och Regioner bör inom ramen för sina verksamheter verka för att informera om förändringarna. Utredningen föreslår några förordningsändringar. Eftersom för- ordningar beslutas av regeringen går processen snabbare för förord- ningar än för lagar. Förordningsändringarna kan således träda i kraft tidigare än . De flesta förordningsändringar kräver dock visst förberedelsearbete i form av tekniska förändringar men också i form av information till de aktörer som berörs av ändringarna. 15.1Förslaget om finansiering av hälso- och sjukvården De nya bestämmelserna om finansiering tar sikte på hur hälso- och sjukvården får finansieras. Det kan vara så att en vårdåtgärd påbörjas före ikraftträdandet och avslutas efter ikraftträdandet. Utredningen har därför övervägt om det finns behov av övergångsbestämmelser. Förslaget om nya bestämmelser om finansiering av hälso- och sjukvård utgör framför allt ett förtydligande av vad som redan gäller, dvs. att den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi eller som utförs av annan på uppdrag av regionen, enbart får finan- sieras med offentliga medel och avgifter om inte något annat är reglerat. Utredningen anser därför inte att det är nödvändigt med en övergångsbestämmelse. Det kommer dessutom att finnas tid för vårdgivarna att, vid behov, förbereda sig inför ikraftträdandet utifrån de nya reglerna. 15.2Förslaget om nya avtalsvillkor 15.2.1Avtal som redan har ingåtts vid ikraftträdandet När bestämmelserna träder i kraft kommer det att finnas avtal som redan har ingåtts mellan regioner och privata vårdgivare. En huvud- princip i svensk lagstiftning är att ny lag bara bör tillämpas på avtal som har ingåtts efter lagens ikraftträdande. Eftersom det är frågan om redan ingångna avtal bedömer utred- ningen att dessa avtal inte ska kompletteras med de nya villkoren. De nya bestämmelserna ska således inte gälla retroaktivt för avtal som har ingåtts före ikraftträdandet. Överlämnad verksamhet ska således fortsatt kunna bedrivas utifrån vad som anges i avtalet. Av tydlighetsskäl anser utredningen att det ska anges att de nya bestäm- melserna inte ska gälla för avtal som har ingåtts före ikraftträdandet. Det finns inte något som hindrar regionerna från att redan före ikraftträdandet använda sig av de föreslagna avtalsvillkoren vid ingå- ende av nya avtal. Som framgått av utredningens undersökningar har vissa regioner redan liknande avtalsvillkor. Vad gäller avtal som tecknats enligt lagen (2008:962) om valfri- hetssystem, LOV finns det ett större upphandlingsrättsligt utrymme att i vissa fall lägga till de nya villkoren i befintliga avtal än vad som gäller enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling. Inom ramen för LOV har regionerna möjlighet att ändra avtalsvillkoren , under förutsättning att den rätten framgår av avtalet. I en situation där det är kvar av avtalet, eller där nya leveran- törer vill ansluta till vårdvalet, kan det ur likabehandlingsskäl vara lämpligt för regionerna att införa de föreslagna kraven i befintliga avtal. Detta bör dock inte särskilt regleras i övergångsbestämmel- serna, utan får avgöras från fall till fall av respektive region. 15.2.2Avtal som har ingåtts före ikraftträdandet men som förlängs efter ikraftträdandet Utredningen anser inte att bestämmelserna om avtalsvillkor ska gälla för avtal som har ingåtts före ikraftträdandet men som förlängs efter ikraftträdandet. Utredningen har gjort följande överväganden om behovet av sådana övergångsbestämmelser. Upphandlingsrättsligt är det inte tillåtet att ändra ett avtal (an- tingen ett befintligt avtal eller avtal som förlängs) hur som helst. När det gäller förlängning av avtal som tecknats enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, , är möjligheterna att ändra avtals- villkor begränsade, då allt för stora förändringar innebär att det är fråga om ett helt nytt avtal, vilket behöver konkurrensutsättas på nytt. Som beskrivs ovan är möjligheterna till ändring däremot större för avtal som tecknats enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. Liknande situation, dvs. vad som ska gälla vid förlängning av avtal, har diskuterats i tidigare lagstiftningsarbeten. 2016/17:166, där det föreslogs att avtal skulle innehålla villkor om att inte åsidosätta principer i 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, före- slogs att de nya bestämmelserna skulle gälla för avtal som förlängdes efter ikraftträdandet. Regeringen motiverade förslaget enligt följande. I enlighet med principen om att ny lag enbart tillämpas på avtal ingångna efter lagens ikraftträdande bör den föreslagna bestämmelsen i 15 kap. 1 § HSL inte gälla för sådana avtal om överlämnande av uppgifter som landstingen ingått före ikraftträdandet. Det saknas däremot skäl att undanta den nya bestämmelsen från att gälla när ett sådant tidigare in- gånget avtal ska förlängas efter ikraftträdandet, oavsett om förlängningen inte innebär att ett nytt avtal ingås. En förlängning bör således inte få ske utan att den nya bestämmelsen beaktas. Övergångsbestämmelser med denna innebörd föreslås i propositionen.2 I propositionen till den nya kommunallagen (prop. 2013/14:118) föreslogs däremot att äldre bestämmelser skulle gälla för avtal som ingåtts före ikraftträdande men som förlängs efter ikraftträdandet. Regeringen motiverade förslaget enligt följande.3 Den föreslagna författningsändringen i KL avseende allmänhetens insyn i den av kommun eller landsting överlämnade verksamheten kräver över- gångsbestämmelser. Detta för att hantera förekomsten av avtal som redan ingåtts av kommuner och landsting och som inte reglerar vilken information som de privata utförarna ska lämna till kommunerna respek- tive landstingen. Författningsändringen bör därför gälla för avtal om överlämnande av verksamhet som tecknas efter ikraftträdandet av författ- ningsändringen, dvs. Övergångsbestämmel- sen bör också omfatta den situationen att ett avtal som ingåtts före den 2016/17:166, s. 30. Propositionen avstyrktes av och ledde inte till några för- fattningsändringar. 2013/14:118, s. 86. förlängs efter ikraftträdandet. Även i den situationen bör äldre bestämmelser gälla. Utredningen anser att det är viktigt med tydliga och enkla regler som inte leder till alltför mycket administration eller svårigheter, varken för regionerna eller de privata vårdgivarna. Det kan vara svårt för en upphandlande myndighet att avgöra vad som är tillåtet inom ramen för de upphandlingsrättsliga ändringsbestämmelserna. Utredningen har därför stannat vid att de nya bestämmelserna inte ska gälla för avtal som har ingåtts före ikraftträdandet men som förlängs efter ikraftträdandet. Om regionerna anser sig ha möjlighet att, i samband med för- längning av ett avtal, införa nya eller justera befintliga avtalsvillkor, finns det dock inget i övergångsbestämmelserna som hindrar dem att göra det. 15.2.3Avtal som ingås efter ikraftträdandet För avtal som ingås efter ikraftträdandet gäller de nya bestämmel- serna. Med avtal som ingås efter ikraftträdandet avses inte avrop på redan ingångna ramavtal. 15.3Förslaget om IVO:s vårdgivarregister Vad gäller förslaget om IVO:s vårdgivarregister och att ändra i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) har bedömt att det behövs ungefär förberedelsearbete. för ikraftträdandet kommer det finnas verk- samheter som redan är anmälda men som behöver anmäla uppgif- terna om flera uppdragsgivare och finansieringsform. Av 2 kap. 1 och 2 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn ska anmäla detta till inspektionen senast en månad innan verksamheten påbörjas och att om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas, ska detta anmälas till inom efter genom- förandet. Utredningen har övervägt om det finns behov av övergångsbestäm- melser så att de som vid ikraftträdandet till- baka har flera uppdragsgivare, får på sig att anmäla detta. De verksamheter som redan bedrivs vid ikraftträdandet bör ha en möj- lighet att anmäla uppgiften om flera upp- dragsgivare till efter det att förordningsändringen har trätt i kraft. Utredningen bedömer, i likhet med vad som gäller i övrigt för anmälningsförfarandet till , att en månad är lämplig. En över- gångsbestämmelse om detta föreslås därför. 15.4Förslaget om ändring i IVO:s instruktion Det behövs inte någon övergångsbestämmelse avseende ändringen i förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. 15.5Förslaget om föreläggande med möjlighet att förena det med vite Eftersom utredningen förslag innebär att den straffrättsliga påfölj- den byts ut mot en administrativ sanktion, dvs. föreläggande med vite, uppkommer frågan om vad som ska gälla för straffbelagda gär- ningar som har begåtts före ikraftträdandet men som inte har lag- förts innan de nya reglerna träder i kraft. Vid bedömningen av behovet att meddela övergångsbestämmel- ser för den nu nämnda situationen måste bestämmelserna i såväl 2 kap. 10 § regeringsformen som 5 § andra stycket lagen (1964:163) om införande av beaktas. I 2 kap. 10 § regeringsformen finns ett förbud mot retroaktiv straff- och skattelagstiftning. Förbudet mot retroaktiv skattelag anses analogivis tillämpligt beträffande straffliknande administrativa påföljder.4 Av 5 § andra stycket lagen om införande av framgår att straff ska bestämmas enligt den lag som gällde när gärningen företogs. Detta är dock inte fallet om annan lag gäller när dom med- delas, om den nya lagen leder till frihet från straff eller till lindrigare straff. Denna bestämmelse har enligt förarbetena generell räckvidd, 1975/76:209, s. 258 ff. den gäller även utanför tillämpningsområde. Be- stämmelsen ger uttryck för den lindrigaste lagens princip.5 Utredningens förslag innebär att sanktionen straff ska bytas ut mot en administrativ sanktion. Föreläggande med vite torde anses lindrigare än straff. I enlighet med den lindrigaste lagens princip borde därför denna nya sanktion få genomslag bakåt i tiden. Liknande situation har diskuterats i tidigare lagstiftningsärenden. 2007/08:107 Administrativa sanktioner på yrkesfiskets område föreslogs ändringar beträffande sanktionssystemet. Lagrådet anförde i sitt yttrande då att om avsikten med lagändringarna inte var ägnade att ändra synen på vad som var straffbart utan önskemålet i stället var att skapa en annan och mer effektiv sanktionsform, faller moti- ven för en tillämpning av den lindrigaste lagens princip bort.6 I prop. 2012/13:143 konstaterade regeringen att syftet med förslaget om införande av ett system med fler administrativa sanktionsavgifter på arbetstids- och arbetsmiljöområdet är, i likhet med sanktionssyste- met på yrkesfiskets område, att effektivisera sanktionssystemet. Att bestämmelserna avkriminaliseras ska inte ses som ett uttryck för att överträdelserna ska bedömas lindrigare . Regeringen ansåg därför i de två fallen att lindrigaste lagens princip inte gör sig särskilt starkt gällande i detta fall. Det fanns därför inte skäl att låta de före- slagna bestämmelserna få retroaktiv effekt. Äldre bestämmelser skulle därför tillämpas på överträdelser som skedde före den nya lagens ikraftträdande.7 Utredningen kan konstatera att inte har polisanmält någon vårdgivare som inte har följt bestämmelserna om anmälan till vårdgivarregistret. Det förefaller därför osannolikt att nu skulle börja polisanmäla beteendet. I enlighet med ovan beskriva resone- mang bör dock de nya bestämmelserna inte gälla för överträdelser som har skett före de nya bestämmelsernas ikraftträdande.