sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Dessutom kan det förbättra möjligheterna till kompetens och insatser anpassade efter gruppens behov.130 Att vara anhörig till en person med skadligt bruk och beroende kan vara förknippat med ett stigma, och vården och omsorgen kan ibland förstärka anhörigas känsla av skuld eller misslyckande, vilket i sin tur gör anhöriga mindre benägna att söka hjälp.131 Det kan därför också av detta skäl vara viktigt att förtydliga ansvar och anhörigas rätt till stöd när det gäller skadligt bruk och beroende. Utbildning och stöd till anhöriga ger bättre livskvalitet Att ha en närstående med skadligt bruk eller beroende kan påverka både psykisk och fysisk hälsa. I en undersökning genomförd av () 2017 konstateras att personer som har någon i sitt liv som använder nar- kotika har sämre självskattad allmän, psykisk och fysisk hälsa än befolkningen i övrigt. Av undersökningen framgår inte vad som orsakar den sämre hälsan, men CAN redogör för tidigare forskning om situa- 130SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst. En ny socialtjänstlag. Slutbetänkande av Utredningen socialtjänst. 131Socialstyrelsen 2021, Anhöriga som vårdar eller stödjer någon de står nära. Underlag till en nationell strategi. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen tionen bland familjemedlemmar till personer med beroendepro- blematik. Forskningen beskriver sömnsvårigheter, ångest, depression, ätstörningar och generellt nedsatt hälsa orsakad bland annat av oro för den närstående, konflikter om pengar och ägodelar, oeniga eller aggressiva relationer och utsatthet för hot och våld.132 De anhöriga som vi har pratat med uttrycker att de önskar bli lyssnade på och få återkoppling om vad som händer deras närstående under hela processen. De efterfrågar också att själva få stöd, utbild- ning, verktyg samt möjlighet att dela sina erfarenheter med andra. I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården finns rekommendationer om olika former av anhörigstöd, varav några kan ges både individuellt och i grupp. De olika manualbaserade program som rekommenderas (AL-ANON-inspirerade stödprogram, Nar- ANON-inspirerade stödprogram och Coping skills training) inne- håller bland annat interaktiva föreläsningar om beroende, och om olika coping-strategier och beteendemönster i familjer där någon har ett beroende. Stöd från det personliga nätverket kan också påverka benägen- heten att söka vård för personer med skadligt bruk och beroende. Anhöriga kan därmed ha en viktig roll i att motivera till behandling, och i riktlinjerna finns också rekommendationer om en form av an- hörigstöd (community reinforcement approach and family training, ) som förutom förbättrad hälsa för de anhöriga också syftar till att hjälpa dem att motivera och stärka den närstående att söka och ta emot behandling.133 Drygt hälften av kommunerna erbjuder stödprogram för anhöriga Det saknas uppgifter om hur många anhöriga till personer med skad- ligt bruk och beroende som erbjudits stöd, bland annat beroende på att stödet kan erbjudas i form av service, och inte dokumenteras. Andelen anhöriga generellt som erbjudits stöd har ökat mellan 2012–2018, och var 2018. Vanligast var att äldre anhöriga hade erbjudits och nyttjat stöd. Däremot framgår inte om 132CAN 2021, Skillnader i hälsa? Självskattad hälsa hos personer som har någon i sitt liv som använder narkotika, jämfört med befolkningen i övrigt. 133Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen stödet erbjudits av kommuner, regioner eller frivilligorganisationer.134 Kommuner kan ha mer eller mindre välfungerande och upparbetat sam- arbete med frivilligorganisationer, där till exempel frivilligorganisa- tioner deltar vid kommunens aktiviteter, eller där kommunen hän- visar personer till organisationerna.135 I öppna jämförelser 2020 var det av kommunerna som uppgav sig erbjuda minst ett av de fyra stödpro- gram för anhöriga som rekommenderas i de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende.136 Andelen var ungefär densamma bland de kommuner och stadsdelar som besvarat den enkät som vi har genomfört. var det vanligaste alternativet av de fyra, men allra vanligast var ”annat anhörigstöd”. Annat anhörig- stöd kan inkludera både grupper och enskilda stödsamtal, som bedrivs på annat sätt än enligt de uppräknade manualbaserade metoderna. 9.3.4Socialtjänstens ansvar för uppväxtförhållanden omfattar fortfarande skadligt bruk och beroende Bedömning: har en fortsatt viktig roll att verka för trygga och goda uppväxtförhållanden, vilket inkluderar förhål- landen relaterade till skadligt bruk och beroende både hos barn och föräldrar. Vi bedömer att arbetet med att uppmärksamma och vidta åtgärder för barn i familjer där det förekommer skadligt bruk och beroende behöver fortsätta stärkas. Kommunerna behöver också tillsammans med regionerna ta fram gemensamma strukturer för omhändertagande av skadligt bruk och beroende hos barn och unga, och fler kommuner behöver samarbeta med regionerna i integ- rerade verksamheter för barn och unga. När det gäller barn och unga har ett övergripande ansvar att verka för att de växer upp under goda och trygga förhållanden, att främja en allsidig personlighetsutveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling, att bedriva uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete för att förhindra att barn och unga far illa samt 134Socialstyrelsen 2020, Anhöriga som vårdar eller stödjer närstående äldre personer. Underlag till en nationell strategi. 135Socialstyrelsen 2020, Anhöriga som vårdar eller stödjer närstående äldre personer. Underlag till en nationell strategi. 136Socialstyrelsen 2020, Öppna jämförelser 2020 – Missbruk- och beroendevården. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen att sörja för att barn och unga som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver och, om barnets eller den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet. Begreppet ”barn som far illa” är inte definierat i lagstiftningen, men kan utifrån förarbeten sägas både omfatta barn som far illa på grund av övergrepp, försummelse eller utnyttjande och barn som far illa på grund av sitt eget beteende, där missbruk, kriminalitet och annat självdestruktivt beteende lyfts som exempel. Även i Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU, lyfts missbruk. Av 3 § LVU framgår att vård ska beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende. Social- tjänsten har därmed ett ansvar både för barn som växer upp i familjer där det förekommer skadligt bruk och beroende, och för barn och unga som själva har sådana problem. Detta ansvar kvarstår som förut, med skillnaden att regionen har ansvar för behandling vid skadligt bruk och beroende. Vi bedömer att barn och unga på samma sätt som vuxna har behov av att olika behandlingsinsatser för psykiatriska tillstånd hålls ihop, och föreslår därför att behandling av skadligt bruk och beroende ska vara ett huvudansvar för regionernas hälso- och sjukvård (se avsnitt 9.2.1). Det innebär att kan behöva hämta in uppgifter från och få stöd av hälso- och sjukvården när det gäller utredningar och diag- nostik. Men som det finns behov av att hålla ihop olika behand- lingsinsatser finns det också behov av ett helhetsperspektiv som tar hänsyn även till sociala faktorer. Vi bedömer därför att regionerna och kommunerna behöver ha gemensamma strukturer för omhänder- tagandet av skadligt bruk och beroende hos barn och unga, och att det finns starka skäl att organisera vården för barn och unga i form av integrerade verksamheter som uppmärksammar, utreder och åtgär- dar såväl medicinska som sociala problem. När andra myndigheter får kännedom om att ett barn har ett pro- blem med skadligt bruk eller beroende kan det också fortsatt vara ett förhållande som ska anmälas till enligt 14 kap. 1 § SoL. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Skadligt bruk i familjen innebär risker för barn och unga Att växa upp med föräldrar med skadligt bruk eller beroende kan påverka både uppväxten och livet längre fram. I en sammanställning av kunskapsläget genomförd av beskrivs att familjer där det finns missbruk i större utsträckning är dysfunktionella och har en hög konfliktnivå, samt har en större risk för vanvård och fysiska övergrepp än familjer i allmänhet. Att ha föräldrar med missbruk har också ett samband med ohälsa, självdestruktivitet, destruktivitet mot andra, eget missbruk, tonårsföräldraskap och placering utanför det egna hemmet för barnet.137 Barn vars föräldrar har vårdats på sjukhus på grund av missbruk eller psykisk sjukdom har en betydligt högre dödlighet (framför allt på grund av självmord, olyckor, våld eller missbruk), oftare någon form av ekonomisk ersättning på grund av kronisk sjukdom eller funktions- hinder och har i större utsträckning varit aktuella som patienter inom psykiatrisk specialistvård vid 30–, jämfört med andra barn.138 Det är också vanligare att barn med föräldrar som har vårdats på sjukhus på grund av missbruk, psykisk eller fysisk sjukdom eller som har avlidit när barnen var i åldern 0–har sämre skolresultat än andra barn.139 Barnen behöver uppmärksammas och få stöd på olika sätt Mot bakgrund av ovanstående är det viktigt att utreder förhållanden i barnfamiljer där det finns skadligt bruk och beroende, för att kunna bedöma behov och vidta lämpliga åtgärder. Åtgärderna behöver fokusera både risk- och skyddsfaktorer i familjen. Ett sätt att ge stöd till barnet kan vara att ge stöd till föräldrarna att hantera 137Socialstyrelsen 2013, Barn som anhöriga. Konsekvenser och behov när föräldrar har allvar- liga svårigheter, eller avlider. 138NKA 2014, Att växa upp med föräldrar som har missbruksproblem eller psykisk sjukdom – hur ser livet ut i ung vuxen ålder? Rapport 4 från projektet ”Barn som anhöriga” från CHESS, /i samarbete med vid . Nka Barn som anhöriga 2014:4. 139NKA 2013, Barn som anhöriga: hur går det i skolan? Rapport 2 från projektet ”Barn som anhöriga” från CHESS, /i samarbete med Institu- tionen för socialt arbete vid . Nka Barn som anhöriga 2013:3. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen situationen.140 Det finns studier som pekar på att föräldrastödsgrup- per för personer som behandlats för beroende kan förbättra för- äldraskapet och förutsättningarna att vara drogfri.141 Det kan också vara aktuellt med insatser i form av kontaktperson, kontaktfamilj eller placering i familjehem eller HVB. Ytterligare en möjlig insats är att stärka barnets förmåga att hantera situationen genom stödgrupps- verksamhet. Barn behöver också information om missbruksproblem och hur det påverkar föräldrarna och familjen.142 Sådan information kan ingå i stödgruppsverksamheten, men den kan också ges av hälso- och sjukvården (se avsnitt 9.2.4). Nationellt anhöriga (NKA) beskriver på sin webbplats ett antal metoder och verktyg för arbetet med barn och för- äldrar, bland annat manualbaserade program riktade mot barn som lever med någon som har en beroendeproblematik, där programmen syftar till att bidra med verktyg att hantera vardagen, och ge möjlig- het att dela sina erfarenheter med andra i samma situation.143 socialutvärdering (SBU) har samman- ställt forskning om stödgrupper riktade till barn till föräldrar med substansmissbruk eller psykisk ohälsa. Forskningen tyder på positiva effekter på barnens psykiska välmående, beteende och kunskap om förälderns tillstånd.144 Att stärka stödet till barn i familjer med missbruk, psykisk sjuk- dom, psykisk funktionsnedsättning eller där våld förekommer har varit en del i ett regeringsuppdrag till . Myndighetens arbete med uppdraget har bland annat inriktats på annat analysera vilka insat- ser som behöver utvecklas för att motsvara behoven i familjer med missbruk och beroende. I det arbetet framkommer att vissa kom- muner har tolkat bestämmelsen om anhörigstöd i socialtjänstlagen 140Socialstyrelsen 2013, Barn som anhöriga. Konsekvenser och behov när föräldrar har allvar- liga svårigheter, eller avlider. 141Donohue, B. et al. 2014, A controlled evaluation of family behavior therapy in concurrent child neglect and drug abuse, J Consult . 2014 ;82(4):706-20. doi: 10.1037/ a0036920. Epub 2014 19; Usher, AM., McShan,e KE., Dwyer, C. 2015, A realist review of family-based interventions for children of substance abusing parents. 2015 ;4:177; , LJ., Shanahan, M., Appleyard Carmody K 2014, Promoting supportive paren- ting in new mothers with substance-use problems: a pilot randomized trial of residential treatment plus an attachment-based parenting program. 2014 – Feb;35(1):81-5. doi: 10.1002/imhj.21427. Epub 2013 Dec 9. 142Socialstyrelsen 2013, Barn som anhöriga. Konsekvenser och behov när föräldrar har all- varliga svårigheter, eller avlider. 143www.anhoriga.se/metoder-och-stod/modeller-och-metoder/, hämtad . 144Stödgrupper till barn och unga som lever i familjer med psykisk ohälsa eller substansmiss- bruk. Svar från SBU:s upplysningstjänst nr ut201904. Diarienummer: SBU 2018/359. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen som att den inte omfattar barn, och att stöd till anhöriga barn ses som regionernas ansvar.145 Och även om fler kommuner har utökat sitt anhörigstöd till att även inbegripa barn, efter att länge bara ha riktat sig till vuxna, konstaterar att det varierar mellan kommunerna hur barn uppmärksammas och får stöd, och arbetet riskerar att prioriteras ned i perioder.146 I den enkätundersökning vi har genomfört var det endast av kommunerna och stadsdelarna som erbjuder någon av de manualbaserade stöd- gruppsverksamheter för barn som vi frågade efter (CAP, vänd- punkten och Rädda barnen). Det var vanligare att de erbjöd Trappan, som är ett program för barn som bevittnat våld i sina familjer. Men anhörigstöd för barn kan också tänkas ingå i kategorin ”annat anhörig- stöd” i vår enkät. Barnen kan också få stöd genom insatser riktade mot deras föräldrar eller hela familjen, inom ramen för den ordinarie verksamheten i individ- och familjeomsorgen. har i sitt arbete också fokuserat på att stödja kom- munerna i implementeringen av ett samordnat, familjeorienterat arbets- sätt i socialtjänsten.147 Ett familjeorienterat arbetssätt kan bland annat innebära att olika verksamheter inom är uppmärk- samma på om det finns missbruk i familjen, att det finns både ett barn- och föräldraperspektiv i utredningar och insatser när föräldrar med missbruk uppmärksammas, och att insatser från olika enheter sam- ordnas.148 Myndigheten konstaterar att det pågår en utveckling av ett samordnat familjeorienterat arbetssätt i flertalet kommuner, men att det finns behov av ett fortsatt nationellt stöd. Varierande tillgång till evidensbaserade insatser vid skadligt bruk hos unga När det gäller barn och unga som själva har problem med skadligt bruk och beroende är det vår bild att de i första hand får insatser från , även om det inte finns uppgifter specifikt för den grup- pen i den nationella socialtjänststatistiken. Enligt statistiken var det 145Socialstyrelsen 2021, Anhöriga som vårdar eller stödjer någon de står nära. Underlag till en nationell strategi. 146Socialstyrelsen 2020, Stärkt stöd till barn som anhöriga. Slutrapport från regeringsuppdrag –2020. 147Socialstyrelsen 2020, Stärkt stöd till barn som anhöriga. Slutrapport från regeringsuppdrag –2020. 148Kunskapsguiden , beroende/familjeorienterat-arbetssatt/, hämtat . Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen 2020 omkring 74 000 barn och unga som fick en behovs- prövad öppenvårdsinsats inom . Vanligast är personligt stöd, följt av strukturerade öppenvårdsprogram och kontaktperson. Men det saknas uppgifter om hur många av dessa barn och unga som får insatser på grund av alkohol- eller narkotikaproblem, och vad de strukturerade öppenvårdsprogrammen innehåller. Utbudet av evidens- baserade behandlingsinsatser tycks dock variera. I öppna jämförelser av den sociala barn- och ung- domsvården var det av kommunerna som upp- gav att de kunde erbjuda minst en av två rekommenderade manual- baserade psykosociala behandlingar (funktionell familjeterapi eller multisystemisk terapi) för ungdomar med antisocialt eller normbry- tande beteende. Vår bedömning är att regionerna har bättre förut- sättningar än kommunerna att erbjuda evidensbaserade behandlings- metoder vid skadligt bruk och beroende, under förutsättning att de har ett tydligt sådant uppdrag och att tillräckliga resurser avsätts för ändamålet. Samband med sociala problem talar för integrerade verksamheter som vi ser att regionerna har bättre förutsättningar att erbjuda behandling vid skadligt bruk och beroende finns det också starka skäl att fortsatt ska ha ett ansvar för stöd och hjälp till barn och unga som använder alkohol och narkotika. Ung- domars alkohol- och narkotikaanvändning kan ha ett samband med sociala problem så som problem i skolan, problem i familjen som till exempel omfattande familjekonflikter eller skadligt bruk och beroende hos föräldrar, och med kriminalitet.149 Bland ungdomarna som är aktuella på Maria-mottagningarna i , och har problem med skolan, omkring 40 pro- cent har besvärliga uppväxtvillkor (missbruk, psykiska problem och våld i sin nära omgivning) och är dömda för brott.150 Det innebär att det finns behov av helhets- perspektiv och specifika kompetens att arbeta för trygga och goda uppväxtförhållanden. Att uppmärksamma skadligt bruk och beroende 149För en sammanställning av studier, se till exempel , M. & , M. 2019, Maria-mottagningarna i , och – Ungdomar 2019. 150Dahlberg, M. & , M. 2019, Maria-mottagningarna i , och – Ungdomar 2019. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen hos unga kan också vara en del i ett brottsförebyggande arbete. behöver även fortsättningsvis samarbeta med polis och andra samhällsaktörer för att identifiera hur kriminalitet bland unga kan motverkas. Det kan ske genom att uppmärksamma och motverka handel med narkotika i vissa miljöer och genom att sätta in insatser som förhindrar nyrekrytering till kriminella gäng. Vi bedömer att regionerna och kommunerna behöver ha gemen- samma strukturer för omhändertagandet av skadligt bruk och bero- ende hos barn och unga (se även avsnitt 9.3.2). Ett sätt att möta beho- vet av tvärprofessionella insatser kan vara att organisera vården för barn och unga i form av integrerade verksamheter som uppmärksam- mar, utreder och åtgärdar såväl medicinska som sociala problem. Enligt den enkätundersökning vi genomfört var det av kommu- nerna och stadsdelarna som besvarat enkäten som samverkar med regionen i sådana verksamheter. I våra samtal med personal inom kom- munernas socialtjänst uppger några kommuner att de har så pass få ärenden som rör skadligt bruk hos unga att de inte ser behov av att ingå i en integrerad verksamhet. Andra kommuner beskriver långa av- stånd som ett hinder för samverkan och gemensam lokalisering. Ytterligare ett hinder för integrerade verksamheter som ofta har lyfts fram är bristande möjligheter till informationsdelning och gemen- sam journalföring. Vi bedömer därför att möjligheterna för en sam- manhållen vård- och omsorgsdokumentation gällande insatser för barn och unga behöver utredas vidare (se avsnitt 9.3.2). Ett sätt att bättre ta tillvara begränsade resurser kan också vara att samla olika integrerade verksamheter. Utöver integrerade verksam- heter för barn och unga med alkohol- och narkotikaproblem före- kommer också integrerade ungdomsmottagningar, vars huvudfokus vanligtvis är sexuell och reproduktiv hälsa, och integrerade så kallade första linjen verksamheter för psykisk ohälsa. Givet det samband som finns mellan de olika områdena finns det goda skäl att överväga att samla de olika integrerade verksamheternas kompetens i en gemensam verksamhet, vars uppdrag omfattar både skadligt bruk och beroende, psykisk ohälsa och sexuell och reproduktiv hälsa, och som erbjuder både medicinska och sociala insatser. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen 9.4HVB fortsatt socialtjänstinsats men regionernas ansvar för hälso- och sjukvård förtydligas Frågan om ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser för personer som vårdas på hem för vård eller boende (HVB) är något som ofta ligger till grund för meningsskiljaktigheter mellan regioner och kommuner. Det framgår både av kartläggning av samsjuklighet 2019 och av de samtal vi har haft med kommuner, regioner, privata vårdgivare och företrädare för patient- och brukarorganisationer. Sådana meningsskiljaktigheter, och därmed bristande tillgång till hälso- och sjukvård, kan innebära en allvarlig risk för barn och vuxna som är placerade på HVB. Som framgått av avsnitt 9.2.1 föreslår vi att regionernas hälso- och sjukvård får ansvar för all behandling av skadligt bruk och beroende. Det förslaget kommer innebära att heldygnsbehandling för sådana till- stånd sker inom psykiatrisk slutenvård oftare än . Men att hälso- och sjukvården får ansvar för all behandling av skadligt bruk och beroende innebär inte att sådana heldygnsinsatser som bedriver inom ramen för HVB inte kommer att behövas. Även om våra förslag om förtydligande av ansvarsfördelningen mellan huvud- männen och om en ny obligatorisk samordnad vård- och stödverk- samhet sannolikt kommer att minska behovet av sådan institutions- vård, så kommer det fortsatt finnas situationer då vuxna personer med skadligt bruk och beroende har behov av placering på HVB. Och för barn och unga finns flera olika skäl till en HVB-placering, utöver skadligt bruk och beroende, och det är fortsatt en insats som ingår i ansvar när det gäller barn och unga. Vi förslår därför att även fortsättningsvis ska kunna ge insatsen både till barn och till vuxna, men att definitionen av HVB ska anpassas till vårt förslag om ansvar som det beskrivits i avsnitt 9.3. Vi föreslår också att regionernas ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på HVB ska förtydligas och regleras, eftersom vi konstaterat stora brister på det området. viatt det, om det inte är uppenbart obehövligt, ska upprättas en indivi- duell plan för alla som placeras på HVB, och att regionerna får ett betalningsansvar om de inte planerar och svarar för hälso- och sjuk- vårdsinsatser. Förslaget innebär dock att betalningsansvaret kan avtalas bort. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen 9.4.1Regionernas ansvar för hälso- och sjukvård på HVB ska regleras i HSL och SoL Förslag: har fortsatt ansvar för placering på hem för vård eller boende (HVB) både för barn och för vuxna, men defi- nitionen av HVB i socialtjänstförordningen 3 kap. 1 § anpassas till vårt förslag om ansvar. Regionen ansvarar dock för hälso- och sjukvårdsinsatserna på HVB, vilket ska förtydligas genom att det regleras i hälso- och sjukvårdslagen, till vilken social- tjänstlagen föreslås hänvisa när det gäller regionens ansvar. För- tydligandet av regionens ansvar gör att andra stycket i 3 kap. 6 § socialtjänstförordningen kan utgå. Enligt 6 kap. 1 § första stycket SoL ska socialnämnden sörja för att den som behöver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna tas emot i ett 1) familjehem, 2) hem för vård eller boende (HVB), eller 3) stöd- boende för barn och unga i åldern 16–. Barn i åldern 16–får, enligt 6 kap. 1 § andra stycket, tas emot i ett stödboende endast om det finns särskilda skäl. I övrigt avser bestämmelsen såväl vuxna som barn. För barn och unga som vårdas utanför hemmet är den van- ligaste placeringsformen familjehem, och den näst vanligaste är HVB. placerades omkring 5 300 pojkar och 3 000 flickor på HVB, varav frivilligt med stöd av SoL och knappt 30 pro- cent med tvång enligt LVU.