sou · H9B319d2 · 2021-03-31 00:00:00 — Läkemedel kräver särskild hanter- ing då dessa ska returneras till öppenvårdsapotek, till distributörer eller kasseras i sjukvårdens särskilda fraktioner för farligt avfall. Dessa restprodukter förbränns sedan i särskild ordning. Utredningens för- slag innebär att varor så långt det är möjligt ska omsättningslagras. Sådan lagerhållning minimerar kassationen även om den inte kan uteslutas. Utredningen har också konstaterat att mycket läkemedel kasseras på grund av de relativt korta hållbarheterna. Detta är dock inget utredningen kan göra något åt annat än att påtala att längre hållbarhetstider sannolikt leder till mindre kassation. Läkemedel är farliga för vattenmiljön Läkemedel, i synnerhet kemiska sådana, är gjorda för att de ska vara stabila och inte brytas ner i biologiska system. Det är i många fall en förutsättning för att de ska kunna få den effekt de är avsedda för i kroppen. Biologiska läkemedel däremot kan vara käns- ligare för nedbrytning och måste genom olika åtgärder stabiliseras för att de ska kunna få den effekt som är avsedd. Dessa egenskaper påverkar även läkemedel när de passerat kroppen och når reningsverket. Biolo- giska läkemedel kan, om de inte redan brutits ned, lätt brytas ned vidare medan kemiska läkemedel är svårare att få bort från avloppsvattnet. Utredningens förslag syftar inte till att öka an- vändningen av läkemedel varför mängden läkemedel i avloppet inte bör öka. Utredningens bedömning om en ökad hemlagring kan leda till ökad kassation i hushållen. Rätt hanterat återlämnas dessa läkemedel till apotek för destruktion men det förekommer att läkemedel kasseras i sopor och eldas upp eller spolas ner i avloppet vilket är skadligt för miljön. Konsekvenser av utredningens förslag Ökad robusthet ställer krav på reservkraft Utredningen har i flera delar konstaterat att det finns behov av att stärka upp funktionaliteten i olika verksamheter genom att säker- ställa tillgången till el. Traditionellt har detta gjorts genom att man installerar dieselaggregat. Även om reservkraftaggregat normalt inte används i någon större utsträckning är satsningar på sådan teknik för- legad. Det bör därför säkerställas att det i de fall staten stödjer olika former av verksamheter i deras omställning riktar sådant stöd så att de leder till investeringar i modern teknik med mindre klimatpåver- kan. Detta får dock aldrig ske på bekostnad av att det som ska uppnås också kan säkerställas, dvs. en fungerande beredskap. Försörjning är beroende av transporter Hela detta betänkande handlar om att säkerställa försörjningen med sjukvårdsprodukter till hälso- och sjukvården. Försörjning handlar till stor del om transporter. Som utredningen konstaterat är tillgången på sjukvårdsprodukter en del i en global värdekedja. Det innebär långa transporter innan dessa produkter kommer till . Utredningens förslag bygger i en del på att det behöver finnas en större buffert i . En sådan buffert innebär initialt att mer sjukvårdsprodukter behöver tillverkas och transporteras hit. Denna del innebär ett ut- ökat behov av transporter men eftersom tanken är att lagerhållningen ska vara omsättningsbaserad är det ökade behovet av transporter tro- ligen av övergående karaktär. När lager väl byggts upp kommer netto- mängden transporter inte öka. Utredningen föreslår att en del i beredskapen är en ökad tillverkning. Utbyggnad av industri kan få negativa konsekvenser för miljön både beroende på om den inkräktar på mark som annars hade varit grön- områden eller genom att den genererar utsläpp. har generellt höga krav på miljöområdet. För att hantera etableringar finns plan- processer och olika former av miljöprövningar. Utsläpp från industri är noggrant reglerad och kontrollerad. En ökad produktion i som leder till en minskning någon annanstans har med stor sanno- Konsekvenser av utredningens förslag likhet en positiv påverkan på det globala klimatet just för att vi har en hög standard med höga krav. Sådana investeringar bör ske på platser där det är fördelaktigt ur ett beredskapsperspektiv. Det kan innebära mer avlägsna platser vilket ökar behovet av transporter inom . kan det bidra till en ökad sysselsättning och där- med att områden utanför storstäderna befolkas i större utsträckning. Detta borde ha en positiv påverkan på miljön om belastningen i stor- städerna kan minska. 16.13.5 Konsekvenser för patienterna Utredningens förslag syftar till att stärka försörjningsberedskapen avseende sjukvårdsprodukter. Sjukvårdsprodukter är nödvändiga för att kunna upprätthålla hälso- och sjukvård i hela hotskalan, från situationer med brist på enskilda läkemedel i vardagen till fredstida kriser och ytterst krig. Utredningens tre perspektiv; mer sjukvårds- produkter i , effektivare användning av de sjukvårdsproduk- ter som finns och säkerställd distribution, har alla sikte på patien- ternas tillgång till vård och sjukvårdsprodukter för behandling som de utför själva. Detta syftar till att så lite vård som möjligt ska behöva skjutas upp. Utredningens förslag syftar i olika delar att stärka beredskapen i normalläge, kris eller krig. Utredningen föreslår att det i Hälso- och sjukvårdslagen införs en bestämmelse som innebär att sjukvården i fredstida kriser eller krig ska kunna erbjuda sådan vård som inte kan anstå. Detta innebär att patienterna inte kan förvänta sig samma ut- bud av vård som i normalläge men att det ska vara tydligt vad man kan förvänta sig. Den föreslagna förändringen är inte dimen- sionerande så till vida att sjukvårdshuvudmännen ska planera för att bedriva mindre eller sämre vård i kriser eller krig utan är ett uttryck för hur resurserna ska fördelas när de inte räcker till. På detta sätt vet alla, både de som utför vård och patienterna vad som kan förväntas. De förslag kring utökad lagerhållning som utredningen presen- terar innebär en ökad robusthet i alla led i försörjningskedjan. Detta innebär en ökad patientsäkerhet genom att konsekvenser av stör- ningar i leveranskedjorna inte lika snabbt som blir kännbara för patienterna. De lagerhållna resurserna kan användas för att över- brygga bristsituationer och de köper tid för andra åtgärder som syftar Konsekvenser av utredningens förslag till att säkerställa sjukvårdsprodukter i . Den största delen av alla läkemedelsbehandlingar sker utanför sjukhusen och det är därför viktigt att inte bara lagerhålla sjukvårdsprodukter för stora skade- utfall utan även kunna uppehålla viktiga behandlingar som patienter kan sköta själva så länge de har tillgång till sina läkemedel och andra sjukvårdsprodukter. Förslagen är utformade så att de både stärker tillgången på sjukvårdsprodukter både för sådan behandling som ges i sjukvården och sådan vård som patienterna utför själva i hemmet. Precis som staten informerar medborgarna om vikten av hem- beredskap och individens eget ansvar för att ha tillgång till bl.a. mat och vatten som räcker en veckas tid utan hjälp från samhället be- dömer utredningen att det är rimligt att staten informerar om vikten av hemberedskap avseende läkemedel och andra sjukvårdsprodukter. Exempelvis bör kroniskt sjuka patienter med stabil behandling hämta ut läkemedel från apotek innan de tidigare förpackningarna tar slut. Detsamma gäller de patienter som t.ex. är beroende av att kontinuerligt ha tillgång till andra sjukvårdsprodukter som sondmat, stomimateriel eller teststickor för blodglukos. En utökad lagerhåll- ning i hemmet kan naturligtvis vara skrymmande och ställer i vissa fall krav på förvaringsbetingelser. För vissa patienter kan det också av andra skäl vara olämpligt att förvara läkemedel för hemma. Utredningen kan konstatera att detta inte utgör ett hinder för att så många som möjligt ska ha en god beredskap. Om de som kan har en god beredskap innebär det att samhällets resurser kan foku- seras till de som av olika skäl inte kan eller bör ha sjukvårdsprodukter för i hemmet. Utredningen föreslår inrättande av beredskapsapotek. Genom detta förslag säkerställer utredningen att det långsiktigt ska finnas fysiska apotek inom rimliga avstånd som har planerat för att kunna ge den service som behövs för att upprätthålla allmänhetens tillgång till läke- medel och vissa övriga sjukvårdsprodukter. 16.13.6 Jämställdhet mellan kvinnor och män Utredningens arbete i denna del handlar om att skapa en bättre för- sörjningsberedskap för hälso- och sjukvården. Påverkan på jämställd- heten mellan män och kvinnor påverkas tydligt på två sätt av utred- ningens arbete. Dels innebär beredskapssatsningarna på många sätt Konsekvenser av utredningens förslag att sjukvården, som har många kvinnodominerade yrken, får ett bättre utgångsläge genom en större robusthet i försörjningen. Det innebär mindre press på och en avlastning för de som arbetar i vården under en kris. Den kanske största betydelsen för jämställdheten mellan kvinnor och män utifrån utredningens arbete är de prioriteringar som ligger till grund för den beredskap som skapas. Det har egentligen en mycket vidare betydelse för jämlikheten att alla de som har störst behov av vård ska få det. I de olika prioriteringar som kommer göras utifrån utredningens arbete är det därför viktigt att både jämställdhets- och jämlikhetsfrågan vägs in på ett bra sätt så att den beredskap som byggs upp kommer alla till del. För vården ovidkommande aspekter avse- ende exempelvis kön, etnicitet, sexuell läggning, funktionsvariation ska inte påverka prioriteringar. Utredningen tydliggör också detta genom att föra in en tydlig målsättning i hälso- och sjukvårdslagen. Av kvinnorna i hämtade ut minst ett läkemedel jämfört av männen.81 Utredningens för- slag om en ökad hemberedskap och en ökad lagerhållning av sjukvårds- produkter på flera nivåer i försörjningskedjan kan därför innebära att nyttan av en ökad lagerhållning blir större för kvinnor än för män. 16.13.7 Konsekvenser för barn Kriser och krig är svåra för alla människor men kanske särskilt för barn. Utredningens förslag syftar till att stärka hälso- och sjukvår- dens förmåga att motstå störningar i försörjningen med sjukvårds- produkter. Detta ökar möjligheten för hela befolkningen att få vård i dessa svåra situationer. Detta gäller även barnen. Utredningens olika förslag har utgångspunkt i den målsättning som utredningen föreslår ska föras in i hälso- och sjukvårdslagen. Målsättningen innebär att hälso- och sjukvården ska ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå och att den av beslutade prioriteringsplattformen ska tillämpas vid prioritering av vårdbehov. Målsättning tar även sikte på barns behov av vård och kommer ligga till grund för många olika vårdåtgärder. Då vårdåtgärder vidtas måste barnperspektivet och barnens behov av sjukvårdsprodukter helat tiden beaktas. 81Socialstyrelsen, Statistik om läkemedel 2019. Konsekvenser av utredningens förslag Barn har särskilda behov av produkter som är anpassade efter deras storlek och ålder. Vissa sjukvårdsprodukter som är avsedda för barns är också särskilt utprovade och testade för barn. I andra fall, exempelvis beträffande läkemedel, används produkter på barn som är testade på vuxna. Sådana faktorer behöver beaktas i urvalet av de olika sjukvårdsprodukter som lagerhålls eller där produktion förbereds. Många barn får individuellt anpassade läkemedel, så kallade extem- poreläkemedel, eftersom de inte kan använda de styrkor som är fram- tagna för vuxna. Utredningens förslag om att och Laboratorier, förkortat APL, ska få ett utökat samhällsuppdrag som innebär att bolaget ska kunna upprätthålla sin verksamhet i hela hotskalan har stor betydelse för möjligheterna att upprätthålla till- gången till anpassade läkemedel för barn även i kris och krig. Utredningens samlade förslag syftar till att skapa en robustare för- sörjning av sjukvårdsprodukter i händelse av såväl mindre störningar som större. Förslagen är många och omfattar allt från privatperso- ners lagring av läkemedel och förbrukningsartiklar i hemmet, apo- tekens, kommunernas till regionernas lagerhållning. Förslagen gäller även detaljister, distributörer och tillverkare av sjukvårdsprodukter Förslagen syftar till att förebygga och bättre kunna hantera brister på sjukvårdsprodukter. Det är svårt att beräkna de samhällsekonomiska konsekvenserna av utredningens samlade förslag mätt i kronor och ören. I avsnitt 16.1 uppskattas dock kostnaderna som följer av dagens nivå på beredskap. Det gäller bland annat kostnader för restnoteringar och kostnader när leveranser av sjukvårdsprodukter uteblir. Dessa kostnader kan sägas vara en del av de kostnader som uppstår om inte utredningens förslag genomförs. Men andra ord; om utredningens förslag genom- förs kommer de kostnaderna som redovisas i avsnitt 16.1 till största delen inte att kvarstå. Det potentiella effektvinsterna redovisas i tabell 16.18 nedan. Kostnaderna för brister i dagens försörjningssystem som beräk- nats i avsnitt 16.1 bedöms dock bara vara en liten del av kostnaderna. Förutom de kostnader vi har identifierat innebär exempelvis restnoter- Konsekvenser av utredningens förslag ingar kostnader för patienten i form av förlorad arbetstid alternativt fritid om de behöver genomföra fler besök på apotek eller i vården. Tabell 16.18 Potentiell effektivitetsvinster av en bättre beredskap * Nyttovinst till följd av att av restnoteringar matchar beredskapslager. En central samhällsekonomisk konsekvens av utredningens förslag är högre effektivitet i regionernas verksamhet eftersom kvalificerad vårdpersonal kan lägga sin arbetstid på värdeskapande vård i stället för att söka ersättningar för restnoterade läkemedel. Det kommer vidare att innebära att patienterna får läkemedel och vård och de kan då snabbare återvända till arbetsmarknaden och bidra till sam- hällsekonomin i form av fler antal arbetade timmar. Snabbare åter- gång till arbete innebär även lägre uttag av sjukpenningdagar och där- med pressas utgifterna för staten nedåt. Vårdköer kan kortas och folkhälsan förbättras. Konsekvenser av utredningens förslag För kommunerna kommer förslagen innebära en större trygghet och säkerhet för såväl brukare som personal när skyddsutrustning och annan materiel finns tillgänglig när behov uppstår. Allmänheten förtroende för stat, kommun och regioner stärks såväl i vardag som i tider av kriser. För näringslivet bedöms förslagen att innebära en ökad försälj- ning av varor och tjänster vilket bidrar till ökad sysselsättning. Varje förslag som utredningen lägger har prövats mot alternativa utformningar och mot alternativet att inte lägga något förslag till för- ändring. Utredningens överväganden beskrivs utförligt i respektive kapitel och mer samlat i detta kapitel 16. Förslagen är ofta utformade på så vis att de kan skalas upp eller ner, beroende på vad statsmakterna väljer. Vi har då lämnat ekonomiska konsekvensberäkningar på dessa. 16.13.9Sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet Utredningens förslag om beredskapsapotek syftar till att säkerställa läkemedelsförsörjningen till befolkningen i hela landet. Samhälls- uppdraget till innebär att om det inte finns någon privat apoteksaktör som åtar sig att bedriva apoteksverksamhet på en ort där det finns behov av beredskapsapotek, blir skyldigt att etablera sig där. Det medför att en viss tillgång till öppenvårdsapotek i glesbygd kan säkerställas. Det innebär också att det säkerställs ett visst antal arbetstillfällen på sådana apotek. Förslagen om säkerställd distribution av sjukvårdsprodukter syftar också till att det ska finnas planering för leveranser av sjukvårds- produkter till alla delar av landet. Tillverkningsberedskap innebär att staten tecknar avtal med tillverkare som kan finnas på olika platser i landet. Tillverkningen kommer att behöva finnas på platser som är strategiskt lämpliga för att kunna upprätthålla produktion även vid kris och krig. Det kan i sig medföra att produktion som sker utanför storstadsområdena är särskilt lämplig för tillverkningsberedskap. Konsekvenser av utredningens förslag Förslagen bedöms inte få några fördelningspolitiska effekter. Ökad lagerhållning av narkotiska preparat kan medföra ökad risk för stölder. Insamling av lagersaldo innebär också att information sam- manställs kring hur mycket narkotiska läkemedel och var dessa lager- hålls. Lagerhållning av narkotiska preparat sker hos till- verkare, partihandlare, apotek och sjukvård och det finns regelverk och rutiner för kontroll av sådan hantering. Kostnaderna för att för- vara större mängder narkotika på ett säkert sätt kommer att dock att kunna öka. Information om lagersaldo ska bara hanteras av utpekade myndigheter men dessa behöver säkerställa informationen lagras på ett sådant sätt att den inte utomstående har åtkomst eller att infor- mationen kan spridas. Utredningens förslag bedöms därför inte med- föra ökning av stölder av narkotiska preparat. Förslaget att ska få besluta om sanktionsavgifter med stöd av läkemedelslagen och den nya lagen om lagerhållnings- skyldighet för sjukvårdsprodukter innebär att det kan bli ökad ärende- tillströmning av överklagade förvaltningsbeslut till förvaltningsdom- stolarna. Vid en jämförelse med de sanktionsavgifter TLV beslutar om med stöd av lagen om läkemedelsförmåner framkommer att myn- digheten hade två ärenden om sanktionsavgifter som över- klagades till förvaltningsdomstol. Utredningen bedömer att sanktions- avgifter möjligen överklagas i något högre utsträckning när systemet är nytt och det ännu inte etablerats en fast praxis. Utredningen be- dömer att det inledningsvis kan bli fråga om totalt cirka 10 ärenden som överklagas till domstol av de beslut fattar om sanktionsavgift enligt båda lagarna. När praxis etablerats bedöms antalet ärenden minska till totalt 5 ärenden . Konsekvenser av utredningens förslag 16.14Sammanställning av kostnader och finansieringsförslag I nedanstående tabeller sammanställs samtliga redovisade utgifter och kostnader för staten, kommuner samt regioner. Eftersom utredningens förslag sträcker sig över en längre tidsperiod och i vissa delar knyter an till försvarsbeslutsperioderna har utredningen valt att redovisa kostnaderna utifrån perioder som överensstämmer med dessa. Detta sätt att redovisa kostnaderna innebär dock inte att alla förslagen ska finansieras med totalförsvarsmedel. I tabell 16.19 redovisas utgifter och kostnader fördelat på utredningens förslag i detta delbetänkande. Förslagen beräknas medföra ett behov av bidrag ifrån staten till ett värde av totalt över tidsperioden –2035. Iperioden –2025 beräknas statens utgifter till 7,3 miljarder kro- nor och förperioderna 2026–2030 och 2031–2035 beräknas utgifterna till respektive . Under tids- perioden –2025 utgör temporära satsningar och som utgör långsiktiga löpande kostnader som kommer påverka budgetramarna . För nästkommande för- svarsperioder –2035 är fördelningen 3,9 miljarder i tem- porära satsningar respektive 5,4 miljarder i rampåverkande kostnader. –2035 erhåller regionerna totalt och kommunerna i bidrag vilket innebär att förslagen är bottenfinansierade. I tabell 16.20 redovisas samtliga kostnader förknippade med ut- redningens förslag mer detaljerat. I tabell 16.18 redovisas samtliga statliga bidrag och ersättningar mer detaljerat. I tabell 16.22 och 16.23 redovisas kommuners respektive regioners utgifter och kostnader. Som beskrivs i avsnitt 16.1 kommer en utökad lagerhållning i en- lighet med utredningens förslag innebära en större nytta och vinster i form av effektivare resursanvändning i vården. Dessa nyttor samman- ställs i tabell 16.18. Nyttan med en utökad lagerhållning kan beräk- nas till ett värde mellan och till följd av att en utökad lagerhållning minskar restnoteringars påverkan på resursförbrukningen inom hälso- och sjukvården. till hela tidsperioden –2035 innebär det mellan och . Om av beredskapslagret kan matchas till restnoteringar som uppstår beräknas nyttan uppgå till ett inter- vall mellan och över tids- Konsekvenser av utredningens förslag perioden –2035. Kostnader som uppkommer till följd av att leve- ranser av sjukvårdsprodukter uteblir estimeras uppgå till över tidsperioden –2035. Denna kostnad bedöms kunna upphöra helt vid en utökad lagerhållning. Potentiella nyttovinster be- döms därmed kunna uppgå till ett intervall mellan 843 miljoner kro- nor och . Uppräknade nyttovinster kommer att till- falla regioner och kommuner i högst utsträckning. Alternativkostnaden är därmed stor och om resurserna används i en alternativ användning enligt utredningens förslag kommer investeringarna utbringa mer hälsa per satsad krona än om nuvarande beredskapsnivå behålls. Tabell 16.19 Samlade utgifter utifrån utredningens förslag (endast förslag som medför utgifter) (16.4, 16.10) (16.8.1) – ram (16.8.1) – satsning förmågekrav på vård, Krav på vården (16.6.1) Krav på vården (16.6.1) Krav på apotek – ram hemberedskap (16.6.3) avtal (16.8.3) – ram avtal (16.8.3) –satsning lag (16.8.1, 16.8.2, 16.8.5) Konsekvenser av utredningens förslag enligt lag (16.8.1, 16.8.2, 16.8.5) – satsning inköp (16.9) (16.9.1) – ram (16.9.1) –satsning (16.9.2) – ram (16.9.2) – satsning av produktion (16.9.4) av produktion (16.9.4) (16.9.4) – ram (16.9.4) – satsning sanktioner (16.11.1, 16.11.2) – ram sanktioner (16.11.1, 16.11.2) – satsning Konsekvenser av utredningens förslag (16.12.1) – ram (16.12.1) – satsning (16.12.3) – ram (16.12.3) – satsning Tabell 16.20 Reala kostnader till följd av utredningens förslag Statligt ansvar för försörjningsberedskap inom hälso- och Nationell funktion för inköp Förteckning över läkemedel som behöver lagerhållas Förteckning över medicintekniska produkter som behöver lagerhållas Löpande förvaltning av förteckningar över sjukvårdsprodukter Lägesbild över produktion av läkemedel och medicintekniska Sanktioner för bristande rapportering av försäljningsuppehåll System för lägesbild över tillgång och efterfrågan Tillsyn över och dispenshantering för lagerhållningsskyldighet förslag utredningens av Konsekvenser System för insamling av uppgifter om försäljning och lagersaldo förslag utredningens av Konsekvenser Regelbunden mätning av direktexedieringsgraden Administration och upphandling av omsättningslager Underlag för att fastställa var beredskapsapotek ska inrättas Samhällsuppdrag – upprätthålla verksamhet i kris och krig Stödja omställning av produktion vid kris och krig Samhällsuppdrag – upprätthållande verksamhet Grundläggande förmågekrav på vården varav marginell kostnadsökning i sjukhusapoteksverksamhet Lagerhållning sjukvårdsprodukter exkl. läkemedel Kostnader för kommunerna av en förstärkt patientnära Kostnader förknippade med kommuners och regionernas ansvar för lagerhållning av sjukvårdsprodukter exkl. läkemedel förslag utredningens av Konsekvenser Lagerhållningskostnad Varav avskrivningar Varav driftkostnad Lagerföringskostnader System för nulägesbild Region förslag utredningens av Konsekvenser Tabell 16.21 Statliga bidrag och ersättningar, totalt Statligt ansvar för försörjningsberedskap inom hälso- och Nationell funktion för inköp Förteckning över läkemedel som behöver lagerhållas Förteckning övermedicintekniska produkter som behöver Lägesbild över produktion av läkemedel och medicintekniska System för lägesbild över tillgång och efterfrågan förslag utredningens av Konsekvenser Tillsyn över och dispenshantering för lagerhållningsskyldighet System för insamling av uppgifter om försäljning och lagersaldo Regelbunden mätning av direktexedieringsgraden Administration och upphandling av omsättningslager för Underlag för att fastställa var beredskapsapotek ska inrättas Samhällsuppdrag – upprätthålla verksamhet Stödja omställning av produktion vid kris och krig Samhällsuppdrag – upprätthållande av verksamhet för Upprättande av lägesbild, inkl systemanskaffning förslag utredningens av Konsekvenser Grundläggande förmågekrav på vården Lagerhållning av läkemedel enligt avtal (periodens vara) förslag utredningens av Konsekvenser Konsekvenser av utredningens förslag Sammanställning av förslag som rör kommuner och regioner