sou · H9B319d2 · 2021-03-31 00:00:00 — Storleken på det totala avgiftsuttaget för att finansiera åtgärder för att skydda elek- troniska kommunikationer mot allvarliga hot och påfrestningar i fredstid fastställs av regeringen i enlighet med 47 § förordningen (2003:396) om elektronisk kommunikation. Den årliga avgiften kan därför slutligt komma att bestämmas till en lägre procentsats än vad som anges i första stycket. 16Skyldighet att lagra olja och kol (SOU 1994:116), s. 99–100. 17Skyldighet att lagra olja och kol (SOU 1994:116), s. 104. 18Energimyndigheten: Förteckning över lagringsskyldiga för lagringsår 2019–2020. 19Skyldighet att lagra olja och kol (SOU 1994:116), s. 133. Konsekvenser av utredningens förslag Det totala avgiftsuttaget får enligt PTS aldrig vara högre än vad som anges i det årliga regleringsbrevet. Avgiften är beräknad utifrån ett avgiftsuttag på högst 100 000 000 kronor20 Av 6 § förordning (2003:396) om elektroniska kommunikationer framgår vidare att får förplikta den som tillhandahåller elektroniska kommunikationsnät eller elektroniska kommunikationstjänster av sär- skild betydelse från allmän synpunkt att mot ersättning som svarar mot kostnaden beakta totalförsvarets behov av elektronisk kom- munikation under höjd beredskap. 16.2.1Finansieringsansvaret för krisberedskapen är otydligt Utredningen har tidigare konstaterat att det finns gränsdragnings- frågor som innebär att finansieringsansvaret för krisberedskapen är otydligt på hälso- och sjukvårdsområdet. Regionernas arbete med katastrofmedicinsk beredskap utgår från hälso- och sjukvårdslagen, i det följande förkortad HSL. Katastrof- medicinsk beredskap innebär som tidigare konstaterats beredskap att bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera negativa konse- kvenser vid en händelse som är så omfattande eller krävande att resur- serna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. Hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs utifrån HSL är kommunernas och regionernas ansvar. HSL gäller i hela hotskalan, dvs. även i krig. I lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, i det följande förkortad LEH, regleras kommuners och regioners arbete med förberedelser för och verksamhet under extraordinära händelser i fredstid (2 kap.) och förberedelse för och verksamhet under höjd beredskap (3 kap.). En extraordinär händelse definieras i lagen som en sådan händelse som avviker från det normala, innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga sam- hällsfunktioner och kräver skyndsamma insatser av en kommun eller en region. Av 5 kap. 1 § LEH framgår att kommuner och regioner ska få ersättning av staten för kostnader för förberedande uppgifter som de utför enligt 2 och 3 kap. Sådan ersättning ska enligt förord- ningen betalas ut av och Myndigheten för samhälls- skydd och beredskap, i det följande förkortad MSB. I 5 kap. 1 § LEH 20www.pts.se/sv/om-pts/verksamhet/avgifterekonomi/allmant-om-avgifter/, besökt . Konsekvenser av utredningens förslag anges också att uppgifter som rör extraordinära händelser i fredstid berättigar till ersättning endast i den mån verksamheten är till nytta för hanteringen av sådana mycket omfattande och svåra extraordi- nära händelser som allvarligt kan påverka kommunens respektive regio- nens verksamhet. Det finns enligt utredningen två gränsdragningsfrågor som bidrar till att finansieringsansvaret för krisberedskapen blir otydligt på hälso- och sjukvårdsområdet. Det första är att förhållandet mellan kata- strofmedicinsk beredskap enligt HSL och sådan verksamhet som avser extraordinära händelser enligt LEH är otydligt. Det andra är att det är otydligt vilka delar av verksamheten som utifrån LEH ska berät- tiga till ersättning från staten. Det är inte all verksamhet inför extra- ordinära händelser som ska finansieras av staten utan bara det som är av nytta för mycket omfattande och svåra extraordinära händelser. Eftersom en ökad robusthet i vardagen kan skapa bättre förutsätt- ningar för att hantera extraordinära händelser i fredstid och höjd bered- skap riskerar det att skapa otydlighet kring vem som ska ansvara för finansiering av sådana åtgärder. I slutändan kan detta leda till att nöd- vändiga åtgärder inte vidtas. I propositionen Samverkan vid kris – för ett säkrare samhälle anför regeringen att när det gäller de övergripande principerna och avgräns- ningen för statliga åtgärder och finansiering är utgångspunkten att de säkerhets- och sårbarhetsreducerande åtgärder som inte avser åtgärder för höjd beredskap bör finansieras inom ramen för respek- tive myndighets eller annat organs ordinarie verksamhet. Det över- gripande ansvar som staten har för att skapa en fredstida förstärkt förmåga innebär inte att staten har ett finansieringsansvar för alla de åtgärder som behöver vidtas. Den grundläggande ansvarsfördelningen för finansiering av den fredstida förmågan kvarstår därmed. Statens ansvar gentemot övriga aktörer avser endast de åtgärder där det inte rimligen kan förväntas att någon annan part ska eller kan vidta be- hövliga åtgärder.21 De ovan nämnda skrivningarna har på många sätt skapat oklar- heter. Utredningen om civilt försvar anger att satsningar på kris- beredskap reducerar kostnader för civilt försvar.22 Det har funnits betydande svårigheter för kommuner och regioner att förstå vad som 21(prop. 2005/06:133) s. 112. 22Struktur för ökad motståndskraft, betänkande av utredningen om civilt försvar (Dir. 2018:79), s. 503–504. Konsekvenser av utredningens förslag avses med ”sådana mycket omfattande och svåra extraordinära hän- delser”. Utredningen om civilt försvar föreslår i sitt betänkande att nuvarande LEH ersätts med en ny lag, lagen om kommuners och regioners beredskap.23 Som en del i denna föreslår utredningen en viss förändring i formuleringen avseende kommuner och regioners ersättning. Enligt förslaget ska kommuner och regioner kunna få er- sättning för sådana uppgifter som kommer av lagen men att det även fortsatt bör finnas en begränsning. I likhet med LEH anges att upp- gifter som rör fredstida krissituationer berättigar till ersättning endast i den mån verksamheten är till nytta för hanteringen av mycket om- fattande och svåra fredstida krissituationer som allvarligt kan påverka samhällsviktig verksamhet i kommunen eller regionen, eller upp- gifterna inom civilt försvar.24 Utredningen om civilt försvar föreslår också att styrningen och då främst kopplingen mellan uppgifterna i lag och ersättningen av dessa bör bli tydligare. Utan att här gå in på alla de förändringar som föreslås kan det konstateras att förtydligan- den kring vad som gäller avseende ersättning för olika beredskaps- uppgifter underlättar avsevärt för vad gäller att åstadkomma en god beredskap. Det kan dock konstateras att oklarheterna avseende ersätt- ning mellan vad som kommer av HSL och av den ny lagen kvarstår. försök att utforma förslag till finansieringsprinciper Redan i regeringens proposition 1986/87: 95 Totalförsvarets fortsatta utveckling beskrivs att principerna för finansiering av beredskaps- åtgärder inom det civilförsvaret inte är enhetliga. Bristerna i enhet- ligheten bedömdes gälla för såväl investeringar som drift och admi- nistrativa kostnader. Dåvarande generaldirektör gavs av försvarskommitté i uppdraget att utforma förslag till finan- sieringsprinciper. Uppdraget redovisade i en rapport . Enligt förslaget borde beredskapsåtgärder som avser störningar under fredstid i normalfallet genomföras och finansieras av den aktör som har ansvaret för verksamheten i fredstid. Statens ansvar för upp- byggnad av beredskapen bedömdes därför begränsas endast till situa- tioner där den ansvariga i fredstid saknade möjligheter att skydda sig 23Struktur för ökad motståndskraft, betänkande av utredningen om civilt försvar (Dir. 2018:79), s. 473. 24Struktur för ökad motståndskraft, betänkande av utredningen om civilt försvar (Dir. 2018:79), s. 503. Konsekvenser av utredningens förslag och att det bedömdes som samhällsviktigt att verksamheten full- följer sitt uppdrag. Kostnadsansvaret vad gäller beredskapen mot kriser och krig borde i stället delas mellan staten och den som har ansvar för den aktuella verksamheten i fredstid. När staten ska ha finansier- ingsansvaret borde det bedömas från fall till fall beroende på vilken slags åtgärd som är aktuell. Närmare beskrevs att den som skulle upprätthålla en verksamhet under kriser och i krig själva skulle finan- siera de administrativa kostnaderna. Dessa bedömdes generellt ut- göra låga kostnader. Kostnaderna för beredskapsinvesteringar där- emot antogs ofta vara höga och drabba olika delar av totalförsvaret olika hårt. Huvudregeln ansågs på detta område därför vara att staten ansvarar för kostnaderna. Undantag borde dock enligt förlaget helt eller delvis göras t.ex. om beredskapsinvesteringar medför väsentlig nytta för aktören i den fredstida verksamheten. När det gäller drift och underhållskostnader ansågs att det vara svårt att generellt lägga finansieringsansvaret på någon viss part. För- utsättningarna är alltför varierande för att detta skulle vara möjligt. Förhållandena borde därför bedömas från fall till fall. Även på detta område borde dock frågan om fredsnyttan av en investering vägas in i kostnadsfördelningen.25 finansiering av hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap Redan i tidigare utredningar har det alltså konstaterats att finansier- ingen av hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap inte är en enkel fråga. konstaterades att finansieringen av fredssjukvårdens försörjning under kris och krig har varit en besvärande fråga som häm- mat beredskapsarbetet alltsedan 1987 års försvarsbeslut. Det ansågs därför som mycket angeläget att principerna för finansieringen klara- des ut och gavs en tillfredsställande lösning; som grund för en bättre beredskap.26 Då föreslogs att den fortsatta fredssjukvårdens uthållig- het under kris och krig skulle förstärkas genom viss överlagring av förbrukningsartiklar hos sjukvårdshuvudmännen.27 De kapitalkost- 25Totalförsvarets fortsatta utveckling (prop. 1986/87:95) s. 125 ff. 265 rapporter års försvarskommitté – Hälso- och sjukvården i krig (SOU 1990:108), s. 147. 27A.a., s. 148. Konsekvenser av utredningens förslag nader som överlagringen medförde skulle av konkurrensskäl ersättas i särskild ordning. I betänkandet konstaterades vidare att en tillämpning av Petris principer i detta sammanhang skulle kunna vara att staten ger riktade bidrag till sjukvårdshuvudmännen motsvarande kapital- kostnaderna för investeringen i utökade lagervolymer, medan de sjuk- vårdsansvariga svarar för drift och administration.28 Finansieringen av överlagringen föreslogs då ske enligt principen delat kostnadsansvar. Det ansågs då att staten borde svara för de kapitalkostnader som ut- ökningen av lagren medför, medan sjukvårdshuvudmännen borde ha kostnadsansvaret för drift inklusive lokaler och administration. Med anledning av att hade anmält att sjukvårdshuvud- männen, i den då rådande ekonomiska situationen med bl.a. skatte- stopp, för tillfället inte kunde åta sig nya uppgifter med åtföljande kostnadsökningar föreslogs att det bör övervägas att under en över- gångsperiod införa ett särskilt statligt bidrag utöver kapitalkostna- derna för drift- och administrationskostnader. Dessa frågor föreslogs regleras i ett generellt avtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen där ersättning enligt schablonbidrag borde eftersträvas.29 Rapporterna i betänkandet låg till grund för reger- ingens proposition Totalförsvarets utveckling till och med budget- /97 samt anslag för /93. I propositionen angav regeringen att finansieringen av överlagringen hos sjukvårds- huvudmännen för den kvarvarande fredsmässiga sjukvården borde ske enligt principen delat kostnadsansvar. Staten skulle därvid svara för de kapitalkostnader som en utökning av lagren medför, medan sjukvårdshuvudmännen borde ha kostnadsansvaret for drift inklu- sive lokaler och administration.30 De under tidigare avsnitt redovisade förslagen om sjukvårdshuvudmännens överlagring av viktigare import- beroende sjukvårdsartiklar medförde, med tillämpning av nämnda finansieringsprinciper, att staten skulle ge riktade bidrag till sjukvårds- huvudmännen, motsvarande kapitalkostnaderna för investeringen i utökade lagervolymer, medan sjukvårdshuvudmännen skulle svara för drift och administration. Frågan om ett särskilt statligt bidrag för drift och administrationskostnader avsåg 28A.a., s. 149. 29A.a., s. 149. 30Totalförsvarets utveckling till och med /97 samt anslag för /93 (prop. 1991/92:102) s. 263. Konsekvenser av utredningens förslag regeringen att pröva i samband med att ställning skulle tas till kom- munalekonomiska kommitténs förslag (SOU 1991:98).31 16.2.2Regeringens nuvarande syn på finansiering Regeringen har i prop. 2020/21:30 Totalförsvaret 2021–2025 konsta- terat att frågor om ansvar och metoder för att uppnå försörjnings- trygghet såsom lagerhållning i statlig eller privat regi och tillverk- ningsberedskap är angelägna och komplicerade frågor som behöver analyseras och utredas närmare . Ett omfattande analysarbete avseende försörjningsberedskap pågår till del redan inom ett flertal ansvariga myndigheter. För att försörjningsberedskapen ska utvecklas ytterligare avser regeringen att tillsätta en utredning om vad en nationellt samordnad försörjningsberedskap bör omfatta samt hur den bör organiseras och finansieras. Erfarenheter från tidi- gare lösningar bör beaktas i arbetet. Regeringens utgångspunkt är att en försörjningsmodell i tillämpliga delar ska vara avgiftsfinansierad.32 har en samlad finansiering av försörjningsberedskapen I täcks kostnaderna för upprätthållandet av försörjnings- beredskapen centralt från försörjningsberedskapsfonden, som står utanför statsbudgeten och förvaltas av Försörjningsberedskapscen- tralen. Till Försörjningsberedskapsfonden intäktsförs den försörj- ningsberedskapsavgift som uppbärs på energi. Intäkterna från avgif- ten är . Försörjningsberedskapsfondens balansomslutning är . Huvuddelen av detta kapital är bunden i säkerhetsupplag.33 Även om det i framöver kan komma att införas en natio- nellt samordnad finansiering av försörjningsberedskapen är det sanno- likt att varje sektor kommer att behöva bära vissa kostnader inom ramen för sektorns försörjningsberedskap. Den nuvarande svenska modellen synes dock vara att varje sektor ska bära sina egna kost- nader. Utredningen återkommer till vad detta skulle innebära för hälso- och sjukvårdssektorn. 32Totalförsvaret 2021–2025 (Prop. 2020/21:30), s. 130. 33www.se.nesa.fi/organisation/finansiering-och-lagstiftning/, besökt . Konsekvenser av utredningens förslag 16.2.3Utredningens uppdrag omfattar försörjning för både kris och krig Utredningen har genom de tre parallella utredningsdirektiv som reger- ingen beslutat uppgiften att säkerställa försörjningen av sjukvårds- produkter för normalläge, kris och krig. Grunderna för finansiering i dessa delar skiljer sig dock åt. Regeringen har konstaterat att krisberedskapsarbetet utgör grun- den för arbetet med det civila försvaret. Regeringen har vidare fram- hållit, i likhet med Försvarsberedningen, att ett starkt totalförsvar bidrar till att förstärka den fredstida krisberedskapen. Arbetet med krisberedskap och totalförsvar blir därför ömsesidigt förstärkande.34 krisberedskapssystem brukar beskrivas genom de grundläg- gande principerna ansvars-, närhets- och likhetsprincipen och geo- grafiskt områdesansvar. Ansvaret för krisberedskapen, och finansier- ingen av denna, åvilar i huvudsak aktörerna i vardagen. Som utredningen redogjort för i delbetänkandet Hälso- och sjuk- vård i det civila försvaret35 samt i avsnitt 7.1 föreligger otydligheter i de krav som riktats mot sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. Det är dessa krav som bygger upp den grund regeringen hänvisar till när total- försvaret ska bygga på krisberedskapen. När det är otydligt vilken grundläggande förmåga till krisbered- skap som ska finnas hos sjukvårdshuvudmännen finns en risk att alla former av förtydliganden av kraven uppfattas som nya eller mer långt- gående krav som ska hanteras i enlighet med finansieringsprincipen. I korthet innebär det att de ska finansieras av staten. Detta riskerar att försvåra uppbyggnaden av krisberedskapen och därmed också den grund som totalförsvaret ska vila på. Finansiering av hälso- och sjukvården och den kommunala finansieringsprincipen Hälso- och sjukvårdsområdet är till största delen skattefinansierat. Regioner och kommuner är enligt hälso- och sjukvårdslagen huvud- män för hälso- och sjukvård. De ska finansiera sin verksamhet genom att ta ut skatt.36 Därutöver ger staten kommuner och regioner både 34Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s 127. 35Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23) s. 212. 3614 kap. 4 § regeringsformen. Konsekvenser av utredningens förslag generella och riktade statsbidrag. I statens budget finns medel för Hälsovård, sjukvård och social omsorg under utgiftsområde 9. Regio- nerna har bl.a. kostnadsansvaret för läkemedel och andra varor som ingår i läkemedelsförmånerna men får ersättning från staten för sådana kostnader. De generella statsbidragen finns på statens budget under utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommuner. Eftersom ansvaret för hälso- och sjukvårdsområdet åligger regio- ner och kommuner följer också att den kommunala finansierings- principen ska tillämpas när staten tillför kommunsektorn nya och obligatoriska uppgifter. Den kommunala finansieringsprincipen har tillämpats och innebär att staten inte ska ålägga kommuner och regioner nya obligatoriska uppgifter utan att ge dem adekvat finansiering. Syftet med den här ekonomiska regleringen är att tydliggöra gränsen mellan det statliga och kommunala ansvaret och att skapa likvärdiga förut- sättningar för kommuner. Den kommunala finansieringsprincipen tillämpas när: –Frivilliga uppgifter blir obligatoriska. –Nya uppgifter görs obligatoriska. –Det kommunala ansvaret tas bort eller verksamheten avregleras. –Staten ändrar ambitionsnivån för befintliga kommunala uppgifter. Finansieringsprincipen tillämpas även när kommunernas och regio- nernas möjligheter att ta ut avgifter påverkas. Vissa verksamheter inom hälso- och sjukvården finansieras delvis genom avgifter. Exempelvis finansieras stora delar av Läkemedels- verkets och verksamheter genom avgifter från bl.a. läkemedelsföretag och apotek. Avgifterna tas ut med stöd av be- stämmelser i många olika författningar. Eftersom hälso- och sjuk- vården till största del är offentligt finansierad leder avgiftsökningar för företagen i många fall i sin tur till ökade kostnader för det offent- liga som till största del betalar för bl.a. läkemedel och medicintek- niska produkter. Konsekvenser av utredningens förslag 16.2.4Utredningens bedömning hur försörjningsberedskapen i hälso- och sjukvården kan finansieras Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att det finns oklar- heter när det gäller finansieringsansvaret för beredskapen. Nedan sam- manfattar vi utredningens bedömning av ansvaret för finansieringen för staten såväl som för kommuner och regioner. Utredningens utgångspunkter för finansiering Som redogjorts tidigare i detta avsnitt är utgångspunkterna för finan- siering av krisberedskap och totalförsvar att –Kommuner och regioner ska bekosta den normala verksamheten –Kommuner och regioner i huvudsak ska bekosta krisberedskapen utifrån vad som framkommer ifrån de krav som finns i hälso- och sjukvårdslagen samt LEH –Totalförsvar bygger på krisberedskapen men totalförsvar och krisberedskap är ömsesidigt förstärkande –Försörjningsberedskapen i tillämpliga delar ska finansieras genom avgifter Utredningen har uppfattat att det inom ramen för arbete med total- försvaret 2021–2025 utifrån utredningens tidigare underlag finns en del medel avsatta för sådana satsningar som syftar att nå totalför- svarseffekt. Detta avspeglas i att regeringen i budgetpropositionen har föreslagit att mot bakgrund av att totalförsvaret ska stärkas och återuppbyggnaden av det civila försvaret intensifieras bör utgiftsområdet 9, anslag 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård ökas med 2021 och beräknas ökas med 2022. beräknas , be- räknas och beräknas 1 042,5 miljoner kronor.37 Utredningen menar att delar av utredningens förslag ska finan- sieras utifrån de medel som redovisas ovan. Vad gäller de delar som avser hälso- och sjukvårdens förmåga i vardagen och förstärkandet 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 58. Konsekvenser av utredningens förslag av krisberedskapen ska detta enligt de grundprinciper som föreligger i huvudsak bekostas av kommuner och regioner själva. Eftersom kraven på krisberedskapen är otydliga och att total- försvaret därmed riskerar att inte kunna bygga på den grund som de allmänna principerna förutsätter har utredningen valt att föreslå regel- ändringar. Genom finansieringsprincipen ska dessa ökade krav då finan- sieras av staten. I 14 § kommittéförordningen (1998:1474) anges att om förslagen i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, regioner, företag eller andra enskilda, ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas i betänkandet. Om förslagen inne- bär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt, ska dessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller regioner, ska kommittén föreslå en finansiering. Enligt vad som vad som redovisats i avsnitt 16.2.2 är regeringens utgångspunkt att en finansieringsmodell för försörjningsberedskapen i tillämpliga delar ska vara avgiftsfinansierad. Utredningen föreslår i enlighet härmed att delar av förslagen i betänkandet ska finansieras med avgifter för läkemedelsföretag. I övrigt bedömer utredningen att det finns utmaningar med att finansiera förslag genom avgifter inom hälso- och sjukvårdsområdet. Avgifter som läggs på företag bru- kar som regel övervältras på den som köper tjänster eller varor från företaget. Prisökningar på varor och tjänster som används i vården kommer, till skillnad från vad utredningen redovisat ovan om olja eller telekommunikationer som drabbar alla konsumenter och före- tag, till den allra största delen påverka kostnaderna för den offentliga hälso- och sjukvården. Staten lägger en avgift på företagen som i sin tur höjer priset på sjukvårdsprodukter. Höjda priser för läkemedel leder till att bl.a. kommuner och regioner betalar mer för produk- terna. Det kan i sin tur leda till att staten kan behöva utge högre stats- bidrag för de ökade kostnaderna. Hälso- och sjukvården finansieras delvis genom patientavgifter vid vård och egenavgifter vid köp av läke- medel. Det är således konsumenter av vård och läkemedel som be- talar delar av vård- och läkemedelskostnaderna. Ökade egenavgifter för läkemedelskonsumenter skulle generera intäkter för staten som kan transfereras till regioner och kommuner genom statsbidrag. En sådan avgiftsfinansiering drabbar de redan sjuka och är inte heller ett lämpligt finansieringssätt. Konsekvenser av utredningens förslag Regioner och kommuner avgör själva, inom de ramar som satts upp i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) vilka vårdavgifter som ska betalas. Det är således inte en framkomlig väg att staten genom änd- ringar i sistnämnda lag möjliggöra höjda vårdavgifter. Det ligger inte inom utredningens uppdrag att föreslå en finan- siering för samhällets samlade försörjningsberedskap. Det framstår dock som att det finns skäl för vissa sektorsövergripande finansier- ingslösningar för beredskapsåtgärder. Exempel på en sådan lösning finns i där inte varje sektor tar ut egna avgifter. Ett annat alter- nativ är naturligtvis ett ökat skatteuttag. Det är så huvuddelen av hälso- och sjukvården finansieras .