sou · H9B384 · 2021-10-29 00:00:00 — I avvaktan på en genomlysning av de nya rönen slutade Rätts- medicinalverket att expediera utlåtanden om ålder gällande asylsökande av kvinnligt kön. De kvinnliga asylsökande hade fortfarande möjlighet att genomgå undersökningarna, men Rätts- medicinalverket gjorde inga åldersbedömningar av dem. tog hänsyn till de nya uppgifterna vilket ledde till att verket ändrade sannolikhetsbedömningarna för vad en mogen knäled betyder i förhållande till 18-årsgränsen för sökande av kvinnligt kön. För sökande av kvinnligt kön ansågs från och med denna tidpunkt att ett knä som inte uppnått slutstadium är informativt för underårighet medan ett knä som har uppnått slut- stadium är mindre informativt. Om knät har uppnått slutstadium så grundas bedömningen numera inte på knäbedömningen utan bara på tandbedömningen. Utvecklingen i knä används endast i de fall då knät inte uppnått slutstadium. Detta innebär också att det finns ut- vecklingskombinationer hos kvinnor där ingen bedömning kan göras. Bedömningsmatrisen ändrades i enlighet därmed. publicerade resultaten från en studie om åldersbedömning med hjälp av magnetkameraundersökning av olika kroppsdelar som myndigheten beställt. Studien pekade på att knä- leden i genomsnitt mognar färdigt runt för män och runt för kvinnor samt att alla män har uppnått moget knä vid 19–medan motsvarande ålder för kvinnor är 17–18 år.19 I sin rapport hade hävdat att knäleden mognade färdigt senare än så, och senare än visdomständerna.20 Data från det första årets medicinska åldersbedömningar med Rättsmedi- cinalverkets metod visade dock att av alla som genomgick medicinsk 17Ottow, C. et al. (2017). 18Tamsen, F. (2017). 19Socialstyrelsen (2018a), s. 60 och 62. 20Uppgifterna i den studien byggde på en sammanvägning av data från flera olika studier där olika inställning på magnetkameran använts, så måtten är inte helt jämförbara. Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell åldersbedömning så var det fler som hade moget knä och omogna visdomständer än omoget knä och mogna visdomständer. Detta uppmärksammades av bl.a. matematikprofessorn och rättsläkaren , som ansåg att data pekade på att knät mognar tidigare än visdomständerna, till skillnad från vad och tidigare hade kommunicerat. Utifrån dessa data konstruerade Mostad och Tamsen i en teoretisk studie de möjliga tillväxtkurvor som stämmer överens med angivna data, och kom fram till att åldern då hälften av alla personer får sitt knä bedömt som moget inträffar 1–1,tidigare än motsvarande ålder för visdomständerna. De drog slutsatsen att av de cirka 9 300 individer av manligt kön som hade åldersbedömts med metoden var barn. Andra slutsatser var att av pojkarna klassificerades som vuxna och att av de vuxna männen klassificerades som barn. Resultaten redovisades i en vetenskaplig artikel.21 I en kommentar till artikeln hävdade att det inte var lämpligt att dra några skarpa slutsatser från en sådan modell som används i artikeln eftersom den bygger på antaganden kring kronologisk ålder på de som undersöks, trots att åldern inte är känd. I kommentaren hävdade också att medelåldern för att ha uppnått moget knä respektive mogen tand är för båda dessa indikatorer.22 publicerade på sin hemsida en redogörelse för det vetenskapliga underlaget för den aktuella meto- den för medicinsk ålderbedömning. Av redogörelsen framgår att dåvarande uppskattning av knämetodens till- förlitlighet byggde på de två relevanta studierna som identifierats inledningsvis (Krämer 2014 och 2015) samt de senare av (2017) och (2018a).23 Ett metodutvecklingsarbete vid , som skett paral- lellt med denna utrednings granskning, har resulterat i nya skattningar och utlåtanden , vilka gäller i skrivande stund. 21Mostad, P. & Tamsen, F. (2019). 22Rättsmedicinalverket (2018b). 23Rättsmedicinalverket (2019a). SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell visdomständer bygger de nya skattningarna på data från de ursprung- liga sju artiklarna som använts som underlag . När det gäller knä har underlaget utökats till att omfatta ytterligare en studie jämfört med underlaget 2019 (Ekizouglu 2021).24 SBU:s granskning 2021 av det vetenskapliga kunskapsunderlaget I den granskning som SBU har genomfört på uppdrag av utred- ningen25 har myndigheten inte identifierat någon systematisk över- sikt eller enskild studie som svarar på frågeställningen huruvida en person av manligt respektive kvinnligt kön är över eller under genom en samlad bedömning av röntgenundersökning av vis- domstand i underkäken och magnetkameraundersökning av benmog- naden i knät (lårbenets nedre del). SBU har därför utvärderat kun- skapsunderlaget för tand- respektive knämetoden var för sig. När det gäller tandmetoden har SBU funnit 69 relevanta artiklar, varav 20 studier bedömdes ha måttlig eller låg risk för bias. Sex av dessa studier redovisar data på ett sätt som gör att de kan läggas in i en figur som illustrerar förhållandet mellan ålder och slutet rotapex av en visdomstand i underkäken. Av de sju studierna som ingår som underlag för beräkningar återfinns tre bland de studier som SBU har bedömt ha måttlig eller låg risk för bias (Zeng 2010, 2015 och Karadayi 2015), övriga har bedömts ha hög risk för bias. Ingen av de tre studierna redovisar enligt SBU dock data på ett sätt som SBU kunnat använda i sin granskning. När det gäller metoden för undersökning av knäleden har SBU funnit fyra relevanta artiklar som har använt samma klassificerings- system som , varav tre studier bedömdes ha måttlig eller låg risk för bias. Dessa tre ingår också som underlag för beräkningar (Krämer 2014, 2017 och Ekizoglu 2021). Av de två ytterligare studier som beräk- ningar bygger på har den ena (2014) inte bedömts av SBU eftersom den inte ansetts vara en fullständig originalartikel. Den andra (2018) är delvis med i SBU:s analys eftersom delar av den redovisats i en annan studie, men studien har av SBU 24Rättsmedicinalverket (2021a). 25Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021a) och (2021b). Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell ansetts använda en modifierad version av det klassificeringssystem som använder. I det följande redovisas de olika stegen i sannolikhetsmodell och de bedömningar som SBU har gjort inom ramen för sin granskning, när det gäller olika delar i modellen. mellan biologisk mognad och kronologisk ålder För att beräkna hur knä- respektive tandmognad varierar med ålder har först skapat s.k. metapopulationer av indi- viddata från de olika studierna. Metapopulationerna består av 8 000 män (5–29,) och 10 501 kvinnor (14,1–25,) när det gäller undersök- ning av visdomständer och av 1 256 män (10–30,) och 953 kvin- nor (10,1–30,) när det gäller undersökning av knä. Inledningsvis gjorde inga separata skattningar för män och kvinnor, utan använde informationen från de tillgängliga studierna till att representera båda könen. För vissa av studierna har den data som presenterats behövts bearbetas ytterligare för att den ska få rätt format. Metapopulationerna benämns i det följande referenspopulationer. Med hjälp av logistisk regression har verket sen modellerat en kurva per kroppsdel och kön som visar hur stor andel av alla som har uppnått mogen kroppsdel givet ålder. Andelen uttrycks som sanno- likheten att ha mogen kroppsdel. Logistisk regression är en mate- matisk metod med vilken man kan analysera om det finns ett sam- band mellan en förklarande variabel och en variabel som kan anta två möjliga värden. Genom denna metod får verket fram en jämn kurva över mognadsgrad som antas beskriva sambandet i referenspopula- tionen. har inte externt redovisat några statistiska felmarginaler för skattningarna, eftersom verket inte bedömt dem som relevanta med hänsyn till hur små de är. De statistiska felmargi- nalerna är dock beräknade och presenterade för utredningen. En diskussion om huruvida statistiska felmarginaler bör redovisas åter- finns i avsnitt 10.6. SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell SBU anser att de studier som myndigheten har bedömt ha låg risk för bias inte är tillräckligt jämförbara med varandra för att resultatet av dem ska kunna läggas samman. Det gäller både för studierna av- seende knä och studierna avseende visdomständer.26 När det gäller knästudierna är skälet enligt SBU att resultat från studier utförda på olika institutioner, med olika typer av MR-appa- rater, med olika skanningparametrar, med olika granskare och/eller med användande olika klassificeringssystem inte är direkt jämförbara. Enligt SBU är magnetkameraundersökning förmodligen den modalitet inom radiologin som är svårast att standardisera, både när det gäller hur man producerar bilder och hur bilderna bedöms. Detta kan enligt SBU avsevärt påverka resultaten i som avser att utforska samma strukturer, särskilt om dessa strukturer är små och detaljerade, som den tunna epifyslinjen mellan ben och brosk. För en undersökning av den linjen krävs enligt SBU högupplösta MR-bilder. Olika inställningar på magnetkameran ger olika resultat i fråga om hur de anatomiska strukturerna visas. Dessutom kan ana- tomiska strukturer se olika ut beroende på vilket plan som avbildas. Även olika kameror kan enligt SBU ge olika resultat trots samma inställningar.27 För varje enskild studie har SBU dock med hjälp av logistisk regression skattat kurvor över hur stor andel av referenspopulationen som har uppnått en viss mognad givet ålder. Resultatet presenteras i figur 7.1. SBU har även redovisat statistiska felmarginaler för skatt- ningarna men dessa framgår inte av figuren. 26Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021a) och (2021b). 27Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021a) s. 7–9. Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell Figur 7.1 Andelen med moget knä per ålder enligt tre studier Andel med moget knä % Källa: social utvärdering (2021a). SBU drar slutsatsen att det vetenskapliga underlaget gällande knä- metoden är otillräckligt trots att flera nya studier har tillkommit . SBU skriver att just senare delen av tonåren är den tidsperiod då slutfasen av knämognaden ofta sker vilket leder till ett inneboende problem, nämligen att osäkerheten är som störst där den behöver vara som minst för att metoden ska kunna räknas som tillförlitlig. Enligt SBU är det resultat man kommit fram till gäll- ande knä i samklang med andra översikter, med hänvisning till den systematiska översikten av det norska som redo- visats ovan och till en artikel som diskuterar olika metoder för medi- cinsk åldersbedömning. Även det vetenskapliga underlaget för tandmetoden bedöms av SBU vara otillräckligt, trots att de funnit 20 studier med en låg risk för bias. Detta beror på att man i de olika studierna har studerat olika populationer vilket gör att resultaten från dem inte kan läggas ihop och evidensgraderas.28 För varje enskild studie har SBU, liksom för knä, dock med hjälp av logistisk regression skattat kurvor över hur stor andel av referenspopulationen som har uppnått en viss mognad givet 28Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021b) s. 14. SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell Resultatet presenteras i figur 7.2. SBU har även redovisat statis- tiska felmarginaler för skattningarna, men dessa framgår inte av figuren. Figur 7.2 Andelen med mogna visdomständer per ålder enligt sex studier Andel med mogen tand % Källa: social utvärdering (2021b). 7.4.3Kopplingen till sannolikheten att en person med okänd ålder är under respektive över 18 år Nästa steg är att för varje kroppsdel och för respektive kön skapar en hypotetisk population som har jämn ålders- fördelning i åldrarna 15–, men som i övrigt överensstämmer med referenspopulationen. I denna hypotetiska population beräknas andelarna som är under och bland de som har ett givet mognadsstadium. Dessa andelar tolkas som betingade sannolikheter, givet mognadsstadium, att en person med okänd ålder är respektive eller äldre under antagandet att den personen är slumpvis vald ur den hypotetiska populationen. Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell Även sannolikhetsfördelningar i åldrarna 15–har skapats, men utlåtandena bygger på åldersgruppen 15–. Innan byggde utlåtandena på skattningar gällande både 15–21 och 15–. har till utredningen anfört att åldersgrup- pen 15–är vald för att de sannolikheter som beräknas ska vara tillförlitliga för populationen som befinner sig nära 18-årsåldern. Den övre gränsen () är enligt vald utifrån att av referenspopulationen har uppnått sluten vis- domstand eller knäled vid den åldern, och för att man inte vill under- skatta risken för felbedömning av barn, vilket man anser att det finns risk för om den övre gränsen sätts vid en högre ålder. SBU anger att det för att kunna räkna ut sannolikheten att en person med mogen kroppsdel är och sannolikheten att en person med omogen kroppsdel är krävs att två saker är kända: dels hur stor andel som har mogen respektive omogen kroppsdel i respektive ålder, dels hur åldersfördelningen ser ut bland de som testas.29 Vad gäller den första punkten så är frågan enligt SBU hur säkert man kunnat skatta kurvan som beskriver sambandet mellan ålder och andelen med mogen kroppsdel. Om den påverkas av genetiska fak- torer, nationalitet, bedömare, val av undersökningsmetod m.m. så går det enligt SBU inte att fastslå hur kurvan ser ut. Vad gäller den andra punkten så påpekar SBU att andelen kor- rekta och inkorrekta beslut som kommer att fattas beror på den fak- tiska åldersfördelningen hos dem man testar. SBU anger att de skattade sannolikheterna för att en person med mogen kroppsdel är och att en person med omogen kroppsdel är varie- rar kraftigt beroende på vilka antaganden som görs om åldersfördel- ningen på de som testas. Utifrån data från den största knästudien (2017) har SBU visat att andelen av männen med moget knä som är (vilket kan översättas till sannolikheten för att någon med moget knä är ) varierar mellan , under olika antaganden om 29Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021a) och (2021b). SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell åldersfördelningen som SBU ställer upp. Andelen av männen med omoget knä som är (vilket kan översättas till sannolik- heten för att någon med omoget knä är ) varierar mellan . Utifrån data från den största tandstudien (2018) varierar an- delen av männen med mogen tand som är (vilket kan över- sättas till sannolikheten för att någon med mogen tand är ) mellan under SBU:s olika antaganden om ålders- fördelningen. Andelen av männen med omogen tand som är (vilket kan översättas till sannolikheten för att någon med omogen tand är ) varierar mellan . Ju mer den an- tagna åldersfördelningen förskjuts mot högre åldrar, desto högre blir andelarna som är och desto lägre blir andelarna som är , och motsatt om åldersfördelningen förskjuts mot lägre åldrar. Mot bakgrund av den stora variationen bör man enligt SBU inte lägga så stor vikt vid statistik som bygger på ett antagande om ålders- fördelningen på de som testas.30 SBU:s slutsats är att det inte går att bedöma hur stora andelar av dem med mogen respektive omogen kroppsdel som är för vare sig MR-undersökning av tillväxtzonen i knät eller för röntgen- undersökning av visdomständerna i underkäken, eftersom åldersför- delningen bland de som testas inte är känd. Av samma anledning går det inte heller att bedöma hur stor andel av de som är som har moget knä och hur stor andel av de som är som har omoget knä.31 I tabell 7.1 och 7.2 jämförs skattningar med SBU:s skattningar utifrån olika enskilda studier för knä respektive visdomständer vad gäller andelarna i referenspopulationen som är under respektive , givet omogen eller mogen kropps- del. Om den andra kroppsdelen inte kan bedömas så ligger enbart denna skattning till grund för utlåtande. 30Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021a) s. 27–28 och Statens bered- ning för medicinsk och social utvärdering (2021b) s. 12–13. 31Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021a) s. 29–32 och Statens bered- ning för medicinsk och social utvärdering (2021b) s. 13. Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell Tabell 7.1 Jämförelse av skattningar av RMV och SBU gällande knä Andel som är respektive eller äldre vid moget respektive omoget knä, procent Anm. Skattningarna utgår ifrån en population med jämn åldersfördelning i åldersgruppen 15 –. Källa: (2021b) och social utvärdering (2021a) . Tabell 7.2 Jämförelse av skattningar av RMV och SBU gällande visdomständer Andel som är respektive eller äldre vid mogna respektive omogna visdomständer, procent Anm. Skattningarna utgår ifrån en population med jämn åldersfördelning i åldersgruppen 15–. Källa: (2021b) och social utvärdering (2021b). Av tabellerna framgår att de skattade andelarna som är under respek- tive vid omogen respektive mogen kroppsdel varierar mellan olika studier både för knä och visdomständer. skattningar ligger oftast nära ett medelvärde av SBU:s skatt- ningar utifrån de olika studierna. SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell 7.5Sammanslagningen av resultaten för knä och visdomständer I detta avsnitt granskas två moment som är avgörande för Rätts- medicinalverkets sammanslagning av skattningarna för knä och vis- domständer till ett resultat som bygger på mognaden hos båda kropps- delarna. Det gäller dels antagandet om att knä- och tandutvecklingen är oberoende av varandra, dels skattningen av sannolikheten att vara under respektive givet kombinationen av mognad hos knä och visdomständer. 7.5.1Antagandet om att mognadsprocesserna gällande knä och visdomständer är oberoende Enligt är det till viss del okänt hur mognads- processerna gällande knä respektive visdomständer samvarierar efter- som visdomständerna och knät inte är undersökta tillsammans i det vetenskapliga underlaget som modellen för medicinsk åldersbedöm- ning bygger på.32 Det finns enligt verket få studier som undersöker samvariationen mellan olika mognadsindikatorer, men en studie33 som har under- sökt samvariation mellan skelettmognaden i handen och visdoms- tändernas mognad kunde inte påvisa någon korrelation mellan dessa indikatorer. Det som avses är s.k. betingad korrelation givet ålder och kön. En samvariation mellan skelett- och tandmognad finns efter- som båda mognar med stigande ålder. Det som visas i den nämnda studien är att mognaden hos den ena kroppsdelen, vid en given ålder och för ett givet kön, inte kan användas för att avgöra mognaden hos den andra kroppsdelen. Även den metod för medicinsk åldersbedömning som används i utgår, med hänvisning till samma studie, från att mognaden för visdomständer och skelett, i deras fall hand, är betingat oberoende givet ålder och kön.34 32Rättsmedicinalverket (2019a). 33Gelbrich, B. et al. (2015). (2020) bilagan s. 19. Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell 7.5.2Sannolikhetsskattningen utifrån båda kroppsdelarna Det sista steget i modell handlar om att lägga ihop information om både knä- och tandmognad. Inledningsvis byggde detta steg på att verket först beräknade andelarna i olika åldersgrupper i en hypotetisk referenspopulation med jämn åldersfördelning som har omogen respektive mogen kroppsdel för knä och visdomständer separat. Nästa steg var att utifrån antagandet om oberoende kropps- mognad givet ålder beräkna hur stora andelar i olika åldersgrupper som har en respektive båda kroppsdelarna slutna. En redovisning av dessa beräkningar för pojkar/män finns i tabell 7.3. Andelen pojkar/män med slutna kroppsdelar tand och knä slutna Källa: (2019). har till utredningen uppgett att verket inled- ningsvis baserade sannolikhetsbedömningen i sina utlåtanden på en jämförelse av sannolikheten för att någon i gruppen 15–har en kombination jämfört med sannolikheten för att någon i gruppen 18– 21år respektive gruppen 18–har kombinationen. Om sannolik- heten var större i åldern 15–än i åldern 18–och 18–så var slutsatsen att undersökningen talade för att personen var under 18år, och motsvarande om sannolikheten var större för personer . Dessa skattningar gjordes endast för kombinationerna ”ingen kroppsdel sluten”, ”endast en kroppsdel sluten”, ”båda kroppsdelarna slutna” och inte för varje kombination av mognadsgrad hos de båda kroppsdelarna (t.ex. slutet knä och icke slutna tänder). SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell Med start har kompletterat det tidi- gare sättet att skatta sannolikheten i modellens sista steg med skatt- ningar av de betingade sannolikheterna att vara under respek- tive eller äldre givet kombinationen av mognadsgrad hos de båda kroppsdelarna. Detta kräver ett ytterligare beräkningssteg jäm- fört med tidigare. Beräkningarna görs utifrån vedertagen sannolik- hetsteori, utifrån antagandet om jämn åldersfördelning i populationen man mäter på. Det kompletterande sättet att räkna, där räknar fram en unik sannolikhet för varje kombination av mognads- grad hos de två kroppsdelarna har resulterat i ändrade utlåtanden i vissa kategorier. För sökande av manligt kön förändrades utlåtandet i kategorin slutet knä och slutna visdomständer från ”talar eller äldre” till ”talar starkt eller äldre”. I kategorin icke slutet knä och slutna visdomständer förändrades utlåtandet från ”talar eller äldre” till ”talar möjligen eller äldre”. För sökande av kvinnligt kön förändrades utlåtandet i kategorin icke slutet knä och slutna visdomständer från ”tillåter ingen bedömning” till ”talar möjligen för under ”. Resultatet av beräkningarna och hur de presenteras i Rättsmedicinal- verkets utlåtanden diskuteras vidare i kapitel 10. för de personer som genomgår den medicinska åldersbedömningen i asylprocessen? För att det ska vara relevant att som underlag för medicinska ålders- bedömningar i asylprocessen använda beräkningar som utgår från referensmaterialet behöver materialet vara representativt för de asyl- sökande som ska genomgå den medicinska åldersbedömningen. Om den aspekt av förhållandet mellan biologisk mognad och kronolo- gisk ålder som man ska uttala sig om skiljer sig systematiskt mellan personer med olika egenskaper så blir åldersbedömningen mer till- förlitlig om man jämför den individ vars ålder ska bedömas med en referenspopulation som i relevanta avseenden liknar individen. Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell De asylsökande skiljer sig som grupp i flera avseenden från de grupper som forskningen bygger på. De har ofta annan etnicitet, ofta sämre socioekonomiska förhållanden och har troligen i större ut- sträckning utsatts för stress. Frågan är om dessa faktorer har inver- kan på den biologiska mognaden. Iforskningen har det undersökts om tand- och skelettmognads- processerna skiljer sig åt mellan grupper och om de påverkas av olika faktorer. Det har konstaterats att kvinnor och män har olika mognads- process gällande de åldersmarkörer som används inom medicinsk ådersbedömning, vilket innebär att man vid tillämpning av metoder ipraktiken bör använda separata referenspopulationer för sökande av manligt och kvinnligt kön. använder separata referenspopulationer för sökande av manligt och kvinnligt kön. Inledningsvis användes dock samma referenspopulation för båda könen. anger i sin metodbeskrivning35 att faktorer som socioekonomi, stress och etnicitet har föreslagits kunna påverka skelettmognad och tandmognad. Med referenser till den vetenskap- liga litteraturen skriver verket att det är möjligt att socioekonomiska faktorer kan ha en påverkan på skelettmognaden, där sämre levnads- villkor medför att skelettet mognar långsammare med följden att den kronologiska åldern underskattas.