sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — Ett genomförande av det nationella hälsovårdsprogrammet för barn och unga som utredningen föreslår förutsätter också att samt- liga berörda parter tar ansvar för och skapar för förutsättningar för samverkan och samordning dem emellan. Stärkt samverkan mellan hälso-och sjukvård och socialtjänst Utredningen ser behov av att samverkan mellan hälso- och sjuk- vården för barn och unga och stärks. Utredningen konstaterar att det finns flera krav på samverkan mellan hälso- och sjukvården och , men att huvudmännen behöver skapa bättre förutsättningar på alla nivåer i systemet för att utveckla sådan samverkan i syfte att ändamålsenligt samordna vårdinsatser för barn och unga. En mer strukturerad samverkan på huvudmannanivå ska- par förutsättningar för samordning av insatser mellan de olika verk- samheterna inom hälso- och sjukvården och . Utredningen bedömer att de delar av verksamhet som arbetar hälsofrämjande och förebyggande, till exempel med för- äldrastöd, utgör önskvärda delar och samverkansparter i en sam- manhållen barn- och ungdomshälsovård. Sådan samverkan bör utgå från barns och ungas hela hälsa, utveckling och livsvillkor i enlighet med det nationella hälsovårdsprogrammet, som utredningen före- slår. behöver därför inkluderas på ett tydligare sätt i de processer och strukturer för samverkan som redan finns inom hälso- och sjukvården. Utredningen konstaterar att krav på samordning och samverkan mellan hälso- och sjukvården och bland annat finns i 5 kap. 8 § och 16 kap. 3 och 4 §§ HSL och i 5 kap. 1 d, 8 a och 9 a §§ SoL. Vidare är krav på samverkan reglerat i före- skrifter och allmänna råd, 4 kap. 5 och 6 §§ (SOSFS 2011:9) om led- ningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Där anges att både vårdgivare och de som bedriver omsorgsverksamhet ska identifiera processer där det finns behov av samverkan och säkerställa att sam- verkan möjliggörs med bland annat vårdgivare och verksamheter inom . Vikten av samverkan, samordning och samar- bete inom och mellan vården och omsorgen framhålls också i olika förarbeten.48 Samverkan mellan hälso- och sjukvården och sker bland annat inom ramen för individuell plan, i dagligt tal även kallad för samordnad individuell plan eller SIP. Användningen av SIP varierar över landet. Verksamheterna har kommit olika långt i imple- menteringen av verktyget och relaterade processer när det gäller 1981/82:97, Om hälso- och sjukvårdslag, m.m. (s. 123 ff.), Prop. 1979/80:1, Om (s. 357 ff.) och Prop. 2000/01:80, Ny socialtjänstlag m.m. (s. 93). arbetssätt och metoder.49 Utvärderingar av SIP visar att det är svårt att få en sammantagen bild av lagens genomslag. I SKR:s utvärdering har framgångsfaktorer och hinder identifierats. Bland fram- gångsfaktorerna finns samsyn och samverkan mellan aktörer, använ- darvänligt och tillgängligt it-stöd, tydliga och individanpassade SIP- möten med rätt aktörer, tydlig roll- och ansvarsfördelning under hela SIP-processen och tillgång till kompetens och resurser för att genomföra SIP utifrån individens behov. De identifierade hindren handlar till stor del om aktörernas kunskap om och förutsättningar för att arbeta med SIP, däribland syfte, användande och process. Andra hinder är efterfrågan och möjlighet till delaktighet hos den enskilde, avsaknad av gemensamt it-stöd, otydlighet kring aktörers uppdrag, roll och ansvar och avsaknad av enhetligt system för upp- följning och tillsyn.50 och har i uppdrag att genomföra ett utvecklingsarbete som syftar till att förbättra samverkan mellan elev- hälsan, hälso- och sjukvården i övrigt och så att barn och unga får tidiga och samordnade insatser (TSI) som närmare be- skrivs i Bakgrund och nuläge, kap. 4. Bakgrunden till regeringens satsning är bland annat brister och svagheter som påvisats i sam- verkan mellan elevhälsan och hälso-och sjukvården i övrigt samt . I delrapport från regeringsuppdraget fram- går bland annat att det tidiga och förebyggande arbetet behöver en mer framträdande plats än , till förmån för det reaktiva och insatser i ett senare skede. Att vända den utvecklingen är ett lång- siktigt arbete. Inom de utvecklingsarbeten som kommit igång och börjat arbeta operativt med insatser till barn och unga rapporteras om svårigheter att upptäcka barn som riskerar ogynnsam utveckling. Arbetet tenderar att fokusera på de barn och unga som har stora behov eller far illa i stället för barn med tidiga tecken på ogynnsam utveckling. och konstaterar i delutvärde- ringen att många verksamheter är vana att samverka kring insatser i ett sent skede, de tidiga insatserna kräver nya sätt att tänka och involverar andra aktörer.51 Utredningen instämmer i att arbete med 49SKR (2020): Att stärka samverkan med hjälp av SIP – samverkan med hjälp av SIP – förstudie innehållande nulägeskartläggning och rekommendationer för framtida arbete. 51Regeringsuppdrag till och att genomföra ett utvecklingsarbete för tidiga och samordnade insatser för barn och unga (TSI) – Lägesbeskrivning 2019. tidiga insatser behöver prioriteras, så att inte de mer komplexa ärendena tar överhanden. En mer samordnad hälso- och sjukvård och tandvård Regionen bör i sitt arbete med att planera hälso- och sjukvård och tandvård för barn och unga utgå från en bred ansats för barns och ungas hälsa. Utredningen ser därför behov av att regionen skapar förutsättningar för att hälso- och sjukvården och tandvården sam- ordnar sina vårdinsatser som riktas till barn och unga. Samordning behöver ske på alla nivåer i systemet för att barns och ungas vård- behov ska kunna tillgodoses. Utredningen bedömer att det finns goda förutsättningar att stärka utvecklingen mot en mer samordnad hälso- och sjukvård och tandvård, eftersom regionen är huvudman för både hälso- och sjukvården och tandvården. Tandvården utgör en önskvärd del och samverkanspart i en sam- manhållen barn- och ungdomshälsovård. Samverkan med tandvår- den är en förutsättning för att följa upp barns och ungas hela hälsa, utveckling och livsvillkor i enlighet med det nationella hälsovårds- programmet. Tandvården har ett omfattande hälsofrämjande och före- byggande uppdrag och träffar majoriteten av alla barn och unga genom regionens folktandvård. Utredningen anser att tandvården därmed har unika förutsättningar att, utöver tandhälsan, tidigt upp- täcka även annan ohälsa hos barn och unga och slussa vidare till hälso- och sjukvården. Tandvården kan till exempel tidigt upptäcka att en patient har drabbats av ätstörningar, då många skador kan upp- stå på tänderna. I för barnhälsovården betonas vikten av samarbete mellan tandvården och barnhälsovården. Samma barn som löper ökad risk vad gäller den allmänna hälsan har oftast en ökad risk för karies. Ett bra samarbete är en viktig förutsättning för att förebygga och tidigt ta hand om de barn som är på väg att utveckla karies.52 Utredningen konstaterar att både hälso- och sjukvården och tand- vården omfattas av samverkanskrav i lagstiftningen. Motsvarande bestämmelse om ansvar att samverka med samhällsorgan, organisa- tioner och enskilda återfinns i 9 § tandvårdslagen (1985:125) och 7 kap. 7 § HSL. Det finns också krav på samverkan i 52Rikshandbok för barnhälsovården (2019). föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete som bland annat omfattar både hälso- och sjukvården och tandvården. I föreskrifternas 4 kap. 6 § anges att vårdgivaren ska identifiera de processer där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Processerna och ruti- nerna ska även säkerställa att samverkan möjliggörs med andra vård- givare. En väl fungerande samverkan kan bidra till att vård och be- handling blir säkrare och mer effektiv, vilket är till ömsesidig nytta för verksamheterna och ändamålsenligt för patienten.53 När det gäller möjligheten att dela uppgifter om en patient med dennes samtycke är de juridiska förutsättningarna för samverkan goda eftersom vårdgivare för tandvården och hälso- och sjukvården enligt 6 kap. patientdatalagen (2008:355), kan dela uppgifter med varandra genom sammanhållen journalföring. Problemet är snarare praktiskt eftersom tandvård och hälso- och sjukvård i hög utsträck- ning använder journalsystem som inte är kompatibla i struktur och innehåll.54 gjorde 2019 en kartläggning av hinder för sam- verkan mellan hälso- och sjukvård och tandvård, se även Problem- bild, kap. 5. Kartläggningen visar att det finns brister i samverkan mellan tandvården och hälso- och sjukvården som bland annat leder till ojämlikheter i vården och att patienter riskerar att falla mellan stolarna. Bristerna ligger bland annat i att tandvård och hälso- och sjukvård utgör två separata system med olika kultur, finansiering, ledning och styrning och strukturer för samverkan saknas i stor ut- sträckning. Dessutom är system för journalföring och e-tjänster åt- skilda och det finns en bristande kunskap om kopplingen mellan all- män hälsa och munhälsa. Tandvården behöver inkluderas på ett tydligare sätt i de processer och strukturer för samverkan som redan finns inom hälso- och sjuk- vården. De befintliga processerna kan fungera bättre ur samverkans- synpunkt, vilket kan leda till en mer effektiv och ändamålsenlig vård för patienten.55 Tandvården behöver också inkluderas i arbetet med den pågående omställningen av hälso- och sjukvården till en god och nära vård, där primärvården utgör basen och navet i vården. Primär- vården behöver samspela med den specialiserade vården, den kom- 53Socialstyrelsen (2019): Kartläggning av hinder för samverkan mellan hälso- och sjukvård och tandvård – Slutrapport . munala omsorgen och samt andra intressenter som behövs utifrån patientens perspektiv.56 I delbetänkandet God och nära vård – Vård i samverkan (SOU 2019:29) konstateras att primär- vården har en viktig roll att spela i det förebyggande och sjukdoms- förebyggande arbetet. Primärvården har goda möjligheter att ut- veckla samarbeten lokalt för preventivt arbete för att främja folk- hälsan.57 bedömer i sin kartläggning av hinder för samverkan mellan hälso- och sjukvård och tandvård att en invol- vering av tandvården i detta omställningsarbete skulle kunna bidra till förbättrade förutsättningar för samverkan.58 Utredningen delar denna bedömning. Slutligen har följt och analyserat genomförandet av överenskommelserna om ökad tillgänglighet i barnhälsovården, vars syfte är att främja en jämlik hälsa genom stöd till barn med ökad risk för sämre hälsa och tandhälsa. Av den första delrapporten fram- går att flera regioner har använt statsbidrag inom överenskommelsen för att utveckla samverkan mellan barnhälsovården och tandvården. Det handlar till exempel om att barnhälsovården på många håll infört ett gemensamt mottagningsbesök med tandvården eller utvecklat rutiner för att bättre integrera munhälsa i barnhälsovården. Det är för tidigt att bedöma om utvecklingen kan leda till en mer jämlik tandhälsa hos förskolebarn, men förutsättningarna för att göra in- satser i samverkan mellan barnhälsovården och tandvården har san- nolikt förbättrats.59 Arbetet med patientkontrakt behöver utvecklas och anpassas efter barns och ungas behov Inom ramen för överenskommelsen mellan regeringen och SKR om God och nära vård – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav pågår ett arbete med att införa patient- kontrakt. Patientkontrakt är ett koncept för att skapa en mer per- soncentrerad vård som utgår från patientens behov av samordning. 56SKR (2021): Utveckling av den nära vården med fokus på primärvården (Hämtat 2021-04- 06). 57SOU 2019:29, God och nära vård – Vård i samverkan (s. 198). 58Socialstyrelsen (2019): Kartläggning av hinder för samverkan mellan hälso- och sjukvård och tandvård – Slutrapport. 59Socialstyrelsen (2020): Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård samt tandvård Det är särskilt angeläget för patienter med omfattande vårdbehov. Patientkontraktet består av fyra delar, en överenskommelse mellan patient och vårdgivare, en fast vårdkontakt, en överenskommen tid och en sammanhållen plan. Införandet av patientkontrakt syftar till att bidra till en effektivare samordning av alla insatser och förebygg- ande åtgärder för patienter som har flera olika vårdkontakter. Patientkontrakt ska dessutom bidra till att göra varje patient mer delaktig i sin egen vård. uppföljning visar att regio- nerna har kommit olika långt i implementeringen av patientkon- trakt. Några regioner är i början av att introducera det, medan andra planerar för införande eller breddinförande. Det finns även exempel på pågående breddinförande inom vissa diagnosområden. Införandet av patientkontrakt ses som ett långsiktigt arbete. Utredningen för en samordnad utveckling av god och nära vård (S 2017:01) har på regeringens uppdrag utrett förutsättningarna för att lagstadga patientkontrakt i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Förslagen har remitterats och bereds i . I Problembilden, kap. 5 konstaterar utredningen att det finns svårigheter med den föreslagna regleringen om patient- kontrakt utifrån ett barnrättperspektiv eftersom skolhuvudmännen och därmed elevhälsan inte omfattas av den föreslagna bestämmelsen om individuell plan fullt ut. Utredningen bedömer därför att det på- gående arbetet med patientkontrakt behöver utvecklas så att det anpassas efter barns och ungas behov. I detta ingår bland annat att utveckla den digitala vårdplaneringen för barn och unga och att ut- veckla former för hur samtliga skolhuvudmän (kommunala, en- skilda, regionala och statliga) kan inkluderas i patientkontrakten. Användande av patientkontrakt bör särskilt utökas och prövas för barn och unga med långvariga och stora behov. Utredningen ser fördelar med att även inkludera tandvår- den i arbetet med patientkontrakt, för att ytterligare stärka samord- ningen av insatser och förebyggande åtgärder för barn och unga ur ett helhetsperspektiv. 6.4.3Systematiskt arbetssätt med barns och ungas rättigheter och behov Bedömning: Regionerna behöver systematiskt integrera barns och ungas rättigheter och behov i planeringen och organiseringen av hälso- och sjukvården. Skälen för utredningens bedömning: Regionerna behöver på ett tydligare och mer systematiskt sätt integrera barns och ungas rättig- heter och behov i planeringen av hälso- och sjukvården, för att i sin organisation göra de anpassningar som krävs. Det kan handla om att utveckla och använda strukturerade metoder och verktyg, som till exempel mallar eller checklistor där det framgår vad ledningen be- höver tänka på och ta ställning till som rör barns rättigheter och behov, när de planerar och utformar hälso- och sjukvården. Det kan också handla om att skapa modeller för hur barn och unga ska involveras och göras delaktiga. Utredningen bedömer att det är viktigt att huvudmännen utveck- lar strategier och förutsättningar för att barns och ungas synpunkter och erfarenheter hörs och beaktas vid utformningen av hälso- och sjukvården. Barn och unga och deras närstående behöver vara del- aktiga vid planeringen och utformningen av hälso- och sjukvården på alla nivåer i hälso- och sjukvårdssystemet, i enlighet med bland annat bestämmelser om barnet bästa (artikel 3) och barnets rätt att uttrycka sina åsikter och få dem beaktade i alla frågor som berör dem (artikel 12). Det handlar om delaktighet på en övergripande nivå när hälso- och sjukvården organiseras och plane- ras. Det kan till exempel ske genom dialoger med patient- och brukarråd med unga företrädare för patienter och brukare eller andra referensgrupper med barn och unga från olika livssituationer. Det kan också ske genom samverkan med civilsamhällesorganisationer. En ökad delaktighet från barn och unga bidrar till en ökad barn- kompetens i hälso- och sjukvården och ett mer ändamålsenligt hälso- och sjukvårdssystem för barn och unga. Barns och ungas kunskaper och erfarenheter kan tillföra nya perspektiv och bidra till att hälso- och sjukvård i högre grad utformas med utgångspunkt från barns och ungas behov, förutsättningar och preferenser. Det handlar också om att skapa förutsättningar för att barn och unga ska kunna vara delaktiga i sin egen vård och behandling. Hälso- och sjukvården är enligt lagen skyldig att göra patienten delaktig i hälso- och sjukvården. Bestämmelser om patienters del- aktighet finns bland annat i patientlagen (2014:821). Hälso- och sjukvården ska så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten, det framgår av 5 kap. 1–3 §§ patientlagen. Patientens egen medverkan i vård- och behandlingsinsatser ska utgå från patien- tens önskemål och individuella förutsättningar. Patientens när- stående ska också få möjlighet att medverka vid utformningen och genomförande av vården, om det är lämpligt och om bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt inte hindrar detta. Informationen som ska lämnas till patienten ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella för- utsättningar, enligt 3 kap. 6 § patientlagen. Dessutom ska den som ger information så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelse av den lämnade informationen, enligt 3 kap. 7 § patientlagen. Särskilda krav på barns delaktighet följer också av 5 kap. 6–7 §§ HSL, 1 kap. 8 § patientlagen och barn- konventionens artiklar 3, 12 och 24. Där anges bland annat att barnets bästa ska vara utgångspunkten när hälso- och sjukvård ges till barn och att barn har rätt till information i samband med hälso- och sjukvård. Dessutom framgår av bland annat artikel 12 att barns åsikter ska tillmätas betydelse i förhållanden till barnets ålder och mognad. Barns och ungas delaktighet i den egna vården och behandlingen behöver stärkas Patienter görs inte i tillräckligt hög grad delaktiga i den egna vården och behandlingen.60 Vid en internationell jämförelse visar svensk hälso- och sjukvård sämre resultat jämfört med andra länder när det gäller till exempel delaktighet, information och samordning.61 Uppföljningar visar att hälso- och sjukvården sällan använder de resurser som patienter och närstående utgör i tillräcklig utsträckning i utformningen av vården. Ett systematiskt arbete för att skapa en mer personcentrerad hälso- och sjukvård kan dock bidra till att både 60Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018): Från mottagare till medskapare – Ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård, Rapport 2018:8. 61Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018): Möten med mening – En analys av patienters erfarenheter av vårdmöten, Rapport 2018:12. öka förtroendet för vården och till en mer patientsäker vård.62 Patienternas bedömning av vårdens övergripande kvalitet har starka samband med patienternas erfarenheter från sina möten med vår- den.63 Dessutom kan en ökad delaktighet för patienter bidra till för- bättrade medicinska resultat.64 Huvudmännen behöver därför ut- arbeta strategier och förutsättningar för barns och ungas delaktighet i vårdmötet så att det kan utformas med utgångspunkt från barns och ungas behov och förutsättningar. Barn och unga behöver också inkluderas i beslut om vård och behandling. För detta behövs bland annat anpassad information och att hälso- och sjukvården använder ett språkbruk som inkluderar barn och unga i samtalet. För att delaktighet ska fungera i praktiken krävs tid, kompetens, metod och systematik, även detta måste alltså planeras in för vården av barn och unga. Det finns kunskap om strategier för delaktighet i vårdmötet mellan patienten och hälso- och sjukvårdens personal. Framgångsrika strategier är till exempel metoder för delat besluts- fattande såsom patientriktade beslutsstöd för val av behandlings- metod och för personcentrerad vårdplanering. Dessa strategier är dock i hög grad utformade med utgångspunkt från vuxnas behov och förutsättningar. När det gäller personcentrerad hälso- och sjukvård på organisations- och systemnivå är kunskapen om framgångsrika strategier mer begränsad vilket bland annat beror på att området inte är tillräckligt beforskat.65 Särskilda uppföljningar om barns och ungas förutsättningar har gjorts när det gäller övergången från hälso- och sjukvård för barn till vuxna. Dessa uppföljningar visar att barn och unga vill vara delaktiga men inte ges tillräckliga förutsättningar att vara det. Det finns brister när det gäller delaktighet, den unges ställning, och att barnets bästa alltid ska beaktas. Det finns också brister i informationen till barn och unga inte minst inför, under och efter övergången från hälso- och sjukvård för barn till vuxna. Många barn och unga upplever också att sjukvårdens språk är svårt och att det kan utgöra ett hinder 62Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018): Från mottagare till medskapare – Ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård, Rapport 2018:8. 63Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018): Möten med mening – En analys av patienters erfarenheter av vårdmöten, Rapport 2018:12. 64Socialstyrelsen (2015): Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig – , chefer och personal. 65Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018): Från mottagare till medskapare – Ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård, Rapport 2018:8. för att lära sig mer om den egna sjukdomen. Därför behövs en mer anpassad information.66 Planering och organisering för ökad samordning Barn och unga har ofta sammansatta behov som kräver en samord- ning av flera verksamheter. Styrning från ledning på hög nivå i orga- nisationen underlättar och är ofta helt avgörande för att möjliggöra det arbete som krävs för att ta fram och etablera processer och arbetsmetoder som sker över verksamhetsgränser. Utredningen menar att hälso- och sjukvården måste organiseras så att inte någon patient hamnar i verksamheternas mellanrum. Struk- turer, processer och arbetsmetoder som främjar helhetssyn och sam- manhållning, och som är ändamålsenliga för barn och unga, har för- utsättningar att fungera när hälso- och sjukvården som helhet utgår från barns och ungas rättigheter och behov. Med helhetssyn och sammanhållning blir det viktigare att ta ansvar för att hitta lösningar som blir bra för patienten, än att upprätthålla gränssnitt mellan verksamheter. Detta förhållningssätt förutsätter ett ökat samarbete mellan vårdverksamheter inom regionen och även en ökad sam- verkan med andra aktörer. Dessutom finns behov av att anpassa informationen om hälso- och sjukvårdens organisering regionalt och lokalt för barn och unga. Sådan information bör innehålla tydlig vägledning om vart barn och unga kan vända sig med sina vårdbehov. Behovet av en mer person- centrerad vård utvecklas i nationellt hälsovårdsprogram, se av- snitt 6.3.1. ovan. En ökad samverkan kan främja samlokalisering i de fall det är lämpligt, vilket ger ett bredare och mer ändamålsenligt er- bjudande och stöd, till exempel familjecentraler och ungdoms- mottagningar som erbjuder både hälso- och sjukvård och social- tjänst. Samlokalisering kan i sin tur främja ett gott samarbete mellan verksamheter. Redan av förarbetena till hälso- och sjuk- vårdslag framgår att vården ska utformas under hänsynstagande även till andra faktorer än de rent medicinska behoven, såsom exempelvis den vårdsökandes allmänna sociala situation, arbetsförhållanden, 66Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2019): Förberedd och sedd – Förutsättningar vid övergången från barn- till vuxensjukvård, rapport 2019:6. utbildning och kulturella bakgrund. En helhetssyn ska således prägla såväl organisation som vård och behandling.67 Vårdprocesser som utvecklas i hälso- och sjukvården behöver in- kludera barns och ungas rättigheter och behov. Det gäller både vård- processer med barn och unga som uttalad målgrupp och andra pro- cesser och arbetsmetoder som är relevanta för barns och ungas hälso- och sjukdomspanorama. Det kan till exempel handla om till- gänglighetsfrågor, undersökningsmetoder och medicintekniska och digitala lösningar.