sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Närmare 900 pojkar och 500 flickor placerades också enligt LVU 12 § på Statens institutionsstyrelses sär- skilda ungdomshem.151 Av statistiken framgår inte skälen till varför barnen placeras, men det kan bero både på omsorgsbrist hos barnens föräldrar och på olika problem, inklusive skadligt bruk eller beroende, som barnen själva har. vårdades närmare 6 600 personer som var i den frivilliga institutionsvården.152 Nedan konstaterar vi att de insatser som ges på hemmen främst är sådana som vi anser ska betraktas som socialtjänst. Men det bedrivs också i stor omfattning sådana insatser som anses som hälso- och sjukvård, och sådana insatser som kommer att betraktas som hälso- och sjukvård om vårt förslag i avsnitt 9.2.1 genomförs. 151Socialstyrelsen 2021, Statistik om socialtjänstinsatser till barn och unga 2020. 152Socialstyrelsen 2021, Statistik om insatser till vuxna personer med missbruk och beroende 2020. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Det finns mer än 300 HVB för barn, unga och vuxna med inriktning på skadligt bruk och beroende eller samsjuklighet153. Några HVB drivs av kommuner, ett fåtal av kommuner och region i sam- verkan, men majoriteten drivs av privata utförare. Verksamheter i privat regi får enligt 7 kap. 1 § SoL inte bedrivas utan tillstånd av Inspek- tionen för vård och omsorg (). Några av HVB-hemmen är också anmälda som vårdgivare till , och kan erbjuda hälso- och sjuk- vårdsinsatser med hjälp av boendets eller organisationens egen per- sonal. Andra samarbetar med andra vårdgivare och anlitar extern kompetens vid behov. HVB omfattas inte av det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret enligt 12 kap. HSL. Den bestämmelse som finns i socialtjänstför- ordningen att det ska finnas tillgång till läkare i hem som ger vård och behandling till missbrukare kan inte betraktas som ett lagstadgat hälso- och sjukvårdsansvar för dessa verksamheter. Det innebär att alla hälso- och sjukvårdsinsatser som ges i samband med placering på HVB är regionens ansvar, utifrån regionens generella ansvar att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regio- nen. Regionens ansvar gäller även om personen placeras utom regio- nen där hen är bosatt. Ansvaret kan innebära att regionen själv erbjuder insatserna. Om placeringen är i en annan region kan insatserna i stället erbjudas av denna region, mot ersättning från hemmaregio- nen inom ramen för riksavtalet för utomlänsvård. Regionen kan även ersätta kommunen för kostnaden för hälso- och sjukvårdsinsatser som genomförs av HVB-hemmet, alternativt själv upprätta avtal om hälso- och sjukvårdsinsatser med HVB-hemmet, givet att det är anmält som vårdgivare till . Nedan konstaterar vi att regionerna endast i undantagsfall tar det ansvaret, vilket innebär att den kommunala ofta bestäl- ler och finansierar hälso- och sjukvårdsinsatserna på privata HVB. Vi föreslår därför att regionernas ansvar för hälso- och sjukvårdsinsat- ser på HVB ska förtydligas genom att det regleras i HSL, till vilken SoL föreslås hänvisa, att regionen ansvarar för att den som tagits emot i ett hem för vård eller boende erbjuds en god hälso- och sjukvård. 153Enligt utdrag ur IVO:s register där verksamheten i sin anmälan eller ansökan om tillstånd uppgett inriktning alkohol, annat missbruk, narkotika, missbruk och/eller samsjuk- lighet. För en förhållandevis stor andel verksamheter (särskilt för barn och unga) saknas dock uppgifter om verksamhetens inriktning i registret. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Förslaget omfattar inte LVM-hem eller särskilda ungdomshem Vårt förslag gäller för vuxna som vårdas enligt socialtjänstlagen, men inte för dem som vårdas enligt lagen (1988:870) om vård av missbru- kare i vissa fall, förkortad LVM. När det gäller LVM behandlas frå- gan om förhållandet mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst inom ramen för tilläggsdirektivet till utredningen154, som innebär att vi ska ta fram lagförslag utifrån vår analys i kapitel 14 i det här betänkandet. Vårt förslag gäller även barn och unga som vårdas enligt socialtjänst- lagen och enligt LVU, men med undantag för de särskilda ungdoms- hemmen i 12 § som drivs av SiS. För SiS ungdomshem kan det finnas behov av särskilda överväganden kopplat till säkerhetsaspekter och de särskilda befogenheter som kan vara aktuella vid dessa hem. Det pågår också ett utvecklingsarbete som samordnas av , där en integrerad vårdform med både social och psykiatrisk vård ska prövas på ett antal av SiS ungdomshem i samarbete med , Region och . Vidare har Stats- kontoret fått i uppdrag av regeringen att analysera SiS förutsätt- ningar att bedriva vård av barn och unga som vårdas enligt LVU på SiS särskilda ungdomshem, vilket bland annat inkluderar att granska hur samverkan med och hälso- och sjukvården och hur gränsdragningen för SiS uppdrag fungerar155. Regeringen tillsatte också en utredning som ska se över och föreslå åtgärder för hur kvaliteten i vården kan öka när barn och unga placeras utanför det egna hemmet i familjehem, jourhem, stödboenden eller hem för vård eller boende (HVB), inklusive SiS särskilda ungdomshem156.Vi anser att det är angeläget att dessa pågående utvecklingsarbeten, gransk- ningar och utredningar särskilt uppmärksammar situationen för flickor med samsjuklighet på SiS-hemmen, bland annat mot bakgrund av de uppgifter som framkommit att flickor och unga kvinnor på SiS- institutioner har psykiatriska vårdbehov som inte tillgodoses157 och att det är betydligt vanligare att flickor avskiljs158. 154Tilläggsdirektiv till utredningen utveckling för god och nära vård (S 2017:01), dir. 2019:49. 155Uppdrag att analysera förutsättningarna för att bedriva ända- målsenlig vård med särskilt fokus på flickor. S2021/02644 (delvis). Barn och unga i samhällets vård. 157Socialstyrelsen 2019, Vård för barn och unga i HVB utifrån deras samlade behov. Förut- sättningar och former för integrerad och annan specialiserad vård. 158Barnrättsbyrån 2021, ”… och jag kunde inte andas” – En granskning av våld mot barn på de statliga ungdomshemmen. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen När vi skriver HVB nedan inkluderar vi alltså inte sådana hem som avses i 6 kap. 3 § SoL, vilket är de hem som avses i 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga samt 22 och 23 §§ lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Definition i förordningen anpassas till uppdrag I socialtjänstförordningen 3 kap. 1 § anges att med ett hem för vård eller boende avses ett hem inom som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med boende. Vi föreslår att den bestämmelsen formuleras om, eftersom definitionen riskerar att bli förvirrande utifrån vårt förslag att behandling av skadligt bruk och beroende ska vara hälso- och sjukvård som regionen ansvarar för. Definitionen bör i stället utgå ifrån kärnuppdrag. Vi föreslår därför att HVB ska beskrivas som ett hem inom som i förening med boende ger stöd och hjälp som utvecklar den boendes resurser och förmåga att leva ett självständigt liv. De insatser som avses med stöd och hjälp enligt det angivna syftet kan till exempel vara psykosocialt stöd, manualbaserade program med fokus på social färdighetsträning och självständighet, aktiviteter i dag- liga livet (ADL), nätverksarbete, stöd i myndighetskontakter och planering av det fortsatta stödet i öppna former. Av stor betydelse är själva miljön i sig, som ska bidra till trygghet, drogfrihet och stabi- litet på ett sätt som inte bedöms vara möjligt där den enskilde nor- malt vistas. När det gäller barn är möjligheter till en fungerande skol- gång av avgörande betydelse, men också andra insatser som stödjer barnets utveckling och ger skydd och trygghet utifrån vad som är bäst för honom eller henne. Även olika nätverksinsatser kan ingå. HVB i privat regi får enligt vårt förslag liksom nu bara bedrivas efter att beviljat tillstånd till verksamheten. Tillståndsprövningen kommer som att utgå från 7 kap. 1 och 2 §§ SoL och från social- tjänstförordningen 3 kap. 1 §. Avgörande för att beviljas tillstånd bör vara om verksamheten erbjuder stöd och hjälp som utvecklar den boendes resurser och förmåga att leva ett självständigt liv enligt en tydlig struktur och med tillräcklig kvalitet. Det behöver också stå klart att hemmet erbjuder en miljö som är trygg, säker och respek- terar den enskildes rätt till självbestämmande och integritet. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Däremot kan kravet i 3 kap. 6 § andra stycket socialtjänstför- ordningen, att hem som ger vård och behandling åt missbrukare ska ha tillgång till läkare, tas bort. Det är regionerna som ansvarar för hur och av vem hälso- och sjukvården utförs. Om det är HVB-hemmet som är utförare ska de vara anmälda som vårdgivare enligt 2 kap. 1 § patientsäkerhetslagen där det framgår att vårdgivaren ansvarar för att kraven på god vård uppfylls. Ett sådant krav är enligt 5 kap. 2 § HSL är att det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. HVB som bedriver hälso- och sjukvård, vilket enligt vårt förslag även omfattar psykosocial behand- ling vid skadligt bruk och beroende, ska vara anmälda till vårdgivar- registret och löpande vidta de åtgärder som krävs av en vårdgivare. ska inom ramen för sin tillsyn granska att så sker. Kravet på tillgång till läkare gäller även sådana HVB-hem där SiS bedriver LVM-vård. Men som framgår ovan gäller inte vårt förslag att särskilt reglera regionernas hälso- och sjukvårdsansvar sådana hem. Det innebär alltså att varken reglerna om regionernas betalnings- ansvar eller kravet på tillgång till läkare omfattar LVM-vården. Vi kommer emellertid inom ramen för vårt tilläggsdirektiv att lägga för- slag om tvångsvård av skadligt bruk och beroende. viska vara en integrerad del av den reform vi föreslår inom området, varför frågan om tillgång på läkare där SiS bedriver LVM-vård inte behöver hanteras i detta sammanhang. Ansökan om bistånd prövas utifrån ny ansvarsfördelning En fråga som kan uppstå är hur rätten till bistånd ska prövas utifrån den ansvarsfördelning mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst som viföreslår, och som vi också anser ska komma till uttryck i defini- tionen av HVB. I många fall blir det sannolikt inte ett problem, efter- som omständigheterna kring den enskildes livssituation är tydliga. Utifrån dessa omständigheter bedömer om den enskilde behöver bistånd i form av HVB för att uppnå skälig levnadsnivå eller om behovet kan tillgodoses på annat sätt. Bedömningen avser då om personen behöver sådana insatser som ges på HVB i förening med boende. För både barn och vuxna är själva boendet ofta av avgörande betydelse. Det handlar då om att den enskildes boendesituation eller miljö i övrigt är sådan att personens levnadsnivå inte kan betraktas Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen som skälig eller att både socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsinsat- ser som den enskilde är i behov av inte kan ges så länge han eller hon inte byter miljö. En svårare situation kan uppstå om den enskilde ansöker om behandlingshem. Även här måste bedöma om den per- sonen har rätt till bistånd genom hjälp och stöd som i förening med boende ges på HVB. Om det efter en utredning av rätten till bistånd visar sig att det huvudsakligen är behandling för skadligt bruk, bero- ende eller en annan psykisk sjukdom som den enskilde är i behov av, är det en fråga för hälso- och sjukvården. Då kan ansökan komma att avslås, med hänvisning till att behovet kan tillgodoses på annat sätt. I en sådan situation ska verka för att ta kontakt med vården, till exempel genom att kalla till upprättande av en individuell plan enligt 2 kap. 7 § socialtjänstlagen. Beslut om avslag på ansökan om HVB kommer alltid att kunna överklagas. Vi bedömer att HVB huvudsakligen är en socialtjänstinsats, men att en reglering av ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser på HVB är viktig för att säkerställa att barn och vuxna som är placerade på HVB får tillgång till den hälso- och sjukvård de behöver under placeringen, och för att planering, genomförande och uppföljning av den vård de får ska vara av god kvalitet. HVB-placeringar bedöms huvudsakligen vara en socialtjänstinsats Vår bedömning är att större delen av dagens HVB-placeringar utgör socialtjänstinsatser. När det gäller barn och unga finns flera olika skäl till att de placeras. I beskrivs vårdens målgrupp med utgångspunkt från socialtjänstlagens förarbeten. Målgruppen inklu- derar då barn som i hemmet utsätts för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar, fysisk eller psykisk försummelse eller som har allvarliga relationsproblem i sin familj samt barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa på grund av eget beteende som till exempel missbruk, kriminalitet eller andra typer av självdestruk- tivt beteende, eller som utsätts för hot och våld av jämnåriga. Ensam- kommande barn och unga som är asylsökande eller har fått uppe- Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen hållstillstånd är också en del av gruppen. Även barn med stora pro- blem i skolsituationen föranledda av en social problematik kan ingå.159 För vuxna med skadligt bruk och beroende har vi undersökt innehållet i och grunden för placeringar på HVB genom en enkät till HVB-hemmen, en enkät till kommuner samt genom dialog och inter- vjuer med personer som arbetar inom individ- och familjeomsorg eller motsvarande i ett antal kommuner. Av vårt material framkom- mer att fysisk och psykisk återhämtning, en strukturerad vardag och en trygg drogfri miljö är viktiga skäl till placering, ofta i kombination med att tidigare insatser i öppenvård inte har fungerat. Av vår enkät till HVB-hemmen framgår att många HVB erbjuder insatser som handlar om att hantera ekonomi, och mer än hälften också någon form av social färdighetsträning. Relativt många erbjuder även insatser för att stärka föräldraskap. Exempel på andra insatser de erbjuder som de själva beskriver inkluderar struktur, rutiner och ADL-träning, sociala resor och utflykter, kreativa aktiviteter (trädgård, bakning, målning, sömnad, keramik) samt friskvård i form av fysiska aktiviteter, massage, mindfulness och meditation. Vissa av dessa insatser ges utifrån manualbaserade program för färdighetsträning och förbätt- rad social förmåga, och ligger i gränslandet mellan psykosocialt stöd och psykosocial behandling. Vi har i avsnitt 9.3 bedömt att sådana insatser som beskrivs ovan normalt är uppgifter som åligger . Själva boendet och det stöd som ges inom ramen för det får också anses vara ett socialtjänst- ansvar. HVB är dessutom en del av utbud och regleras av socialtjänstlagen med tillhörande författningar. Slutsatsen att HVB är en socialtjänstinsats är också skäl till förslaget att anpassa defini- tionen i socialtjänstförordningen så att begreppet behandling utgår och ersätts med stöd och hjälp som utvecklar den boendes resurser och förmåga att leva ett självständigt liv. Regionerna har inte tagit sitt ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser Även om vi har bedömt att HVB-placeringar främst är en socialtjänst- insats, så finns det ett betydande inslag (och behov) av hälso- och sjukvårdsinsatser under placeringarna. Bland annat har flera tidigare 159SOU 2015:71, Utredningen om tvångsvård för barn och unga. Barn och ungas rätt till skydd och god vård. : , s. 162–164. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen studier visat att barn och unga som är placerade på HVB i stor ut- sträckning har olika psykiatriska diagnoser. Utöver skadligt bruk eller beroende kan det till exempel handla om adhd, autism, PTSD, upp- förandestörning, ångest och depression. finns det enligt tydliga risker att barn och unga som vårdas i HVB inte får hälso- och sjukvård på lika villkor som andra barn och unga.160 Även bland vuxna på HVB är samsjukligheten hög, och där- med också behovet av behandlingsinsatser för både skadligt bruk och beroende och andra psykiatriska diagnoser. Som vi konstaterat är det regionen som har ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser, men trots detta är det inte ovanligt att kom- munerna både ger i uppdrag och betalar HVB-hemmen för sådana insatser. Av den enkät vi skickade till kommunerna framkommer att omkring 20–av kommunerna som besvarat enkäten har gett HVB i uppdrag att genomföra läkemedelsbehandling, hälso- undersökning, läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO), utredning av missbruk, utredningar av kognitiva funktio- ner, neuropsykiatriska utredningar eller övriga psykiatriska utred- ningar. Och av de kommuner som gett sådana uppdrag till HVB upp- ger omkring 70–att de själva stod för kostnaden. Ett undan- tag är när placeringen gjorts för att kunna inleda eller upprätthålla LARO-behandling, där knappt hälften av kommunerna uppger att hemmaregionen stod för kostnaden. Hur stor del av insatserna på HVB som är hälso- och sjukvård varierar med den enskildes hälsotillstånd och individuella behov, och skiljer sig sannolikt även mellan barn och vuxna. Men utifrån vårt för- slag att regionen ska ansvara för all behandling vid skadligt bruk och beroende kommer denna del generellt att öka. I princip alla HVB som har besvarat vår enkät säger sig kunna erbjuda sådan psykologisk eller psykosocial behandling för skadligt bruk och beroende som vi föreslår ska vara ett ansvar för hälso- och sjukvården. Vanliga behand- lingsmetoder som erbjuds är ÅP (återfallsprevention), KBT (kognitiv beteendeterapi) och 12-stegsbehandling, samt CRA (community re- inforcement approach) för vuxna och HAP (haschavvänjningspro- grammet) och (motivationshöjande behandling) för barn och unga. De flesta som kan erbjuda dessa metoder har också behandlat någon med metoden . 160Socialstyrelsen 2019, Vård för barn och unga i HVB utifrån deras samlade behov. Förut- sättningar och former för integrerad och annan specialiserad vård. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen erbjuds behandling varierar mellan olika metoder, men omkring hälf- ten av verksamheterna uppger att det vanligaste är behandling mer än en gång . Rätt kompetens viktigt för att säkerställa kvalitet på insatserna Eftersom hälso- och sjukvård är en betydande del av innehållet på HVB med nuvarande ansvarsfördelning, och kommer att bli det ännu mer med den fördelning vi föreslår, anser vi att det behöver vara tydligt vem som har ansvar för att sådana insatser genomförs och att de följs upp. Vi anser att det är av stor vikt att hälso- och sjukvårds- insatserna är av hög kvalitet och utgår från en vårdplan som bygger på en medicinsk bedömning av hälsotillståndet, och en planering av de hälso- och sjukvårdsinsatser som behövs. Detta för att säkerställa både kvalitet och patientsäkerhet. Utöver uppföljning av insatser på individuell nivå är det också viktigt med rätt kompetens i upphandling och uppföljning av avtal. Ett sätt att höja kvaliteten i upphandlingen kan vara gemensam upp- handling mellan region och kommuner, för att säkerställa att både de medicinska och sociala insatserna beskrivs och bedöms baserat på rätt kompetens. Vid gemensam upphandling kan man sedan genom- föra en gemensam uppföljning av HVB-verksamheterna, för att säker- ställa att de följer det som avtalats. Ytterligare sätt att stärka kvaliteten i den vård och behandling som bedrivs på HVB är genom en förbättrad nationell uppföljning. En förbättrad uppföljning på nationell nivå kan till exempel ge under- lag för slutsatser om i vilka situationer eller vid vilka problem som vård på HVB kan behövas. Vården på HVB bör därför ingå i den nationella struktur för uppföljning som vi föreslår ska tas fram (se kapitel 12). Utvecklingsarbete pågår kring barn och unga Parallellt med vårt arbete pågår utveckling såväl i kommuner och regioner som på statlig nivå vad gäller barn och unga som placeras utanför det egna hemmet. Utvecklingen berör både hälso- och sjuk- vårdsinsatser under placering och kvalitet i vården i ett bredare per- spektiv, och kan ha betydelse för vårt förslag och hur det implemen- Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen teras, om det beslutas. Bland annat har fått i uppdrag att inventera hur regioner och kommuner arbetar för att tillgodose placerade barns rätt till och behov av hälso- och sjukvård, sprida goda exempel och analysera behovet av kunskapsstöd161. I ett par län finns också ett pågående arbete som syftar till att starta upp HVB som drivs av region och kommuner gemensamt, för att erbjuda integrerade hälso- och sjukvårds och socialtjänstinsatser. Det pågår också ett arbete på att tillgängliggöra och upprätta ett nationellt register över HVB för barn och unga162, och som vi beskrivit ovan har regeringen tillsatt en utredning som ska se över och föreslå åtgärder för hur kvaliteten i vården kan öka när barn och unga placeras utanför det egna hemmet i familjehem, jourhem, stödboenden eller hem för vård eller boende (HVB)163. 9.4.2En individuell plan ska upprättas om det inte är uppenbart obehövligt Förslag: När beslutar om en insats genom vistelse på HVB ska den underrätta regionen och kalla till upprättande av en individuell plan. Bedömning: För barn och unga kan behovet av hälso- och sjuk- vårdsinsatser under placering på HVB bedömas vid den hälso- undersökning regionen ska erbjuda i anslutning till att vården inleds, eller vid den läkarundersökning som ska ske innan socialnämnden gör ansökan enligt 4 § LVU. Vi menar att en individuell plan i princip alltid behövs när en vuxen eller ett barn vårdas på ett HVB-hem. Planen ska utgå från den en- skildes behov och hen ska delta i upprättandet. Mål som den enskilde varit med och formulerat måste ha betydelse för vilka insatser som ges. Vi föreslår därför att det av SoL ska framgå att kommunen är skyl- dig att underrätta regionen att den har beslutat om en HVB-placering, 161S2020/07505 Uppdrag att genomföra utvecklingsinsatser för att stärka förutsättningarna för att placerade barn och unga får tillgång till en god hälso- och sjukvård, tandvård och obruten skolgång. Uppdrag att tillgängliggöra och upprätta ett nationellt register över HVB och stödboenden för barn och unga samt särskilda ungdomshem. S2021/02373 (delvis). Barn och unga i samhällets vård. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen och att kalla till möte om individuell plan enligt 2 kap. 7 § SoL och 16 kap. 4 § HSL. En plan ska då vara upprättad efter underrättelse, om en sådan plan inte är uppenbart obehövlig. Regio- nen ansvarar för att planen innehåller uppgifter om vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som den enskilde är i behov av, hur de ska genom- föras och hur de ska följas upp. När det gäller barn och unga bedömer vi att behovet av hälso- och sjukvårdsinsatser under placeringen på HVB kan bedömas vid den hälsoundersökning regionen ska erbjuda i anslutning till att vården inleds enligt 11 kap. 3 a § SoL, eller den läkarundersökning som, som huvudregel, ska ske innan socialnämnden gör ansökan enligt 4 § LVU (32 § LVU). I likhet med kan hälso- och sjukvårdsinsatserna tillgodoses av regionen, alternativt kan regionen avtala om och ersätta en annan region, privat vårdgivare eller HVB-hemmet för sådana insatser. Det är dock alltid regionen som ansvarar för att insatserna ges och för upp- följningen av den upprättade vårdplanen. I vissa fall behövs ingen särskild plan för HVB-placeringen När det gäller vuxna som placeras på HVB kommer de i många fall vara aktuella inom den samordnade vård- och stödverksamheten som viföreslår i kapitel 11. Det innebär att regionen och kommunen redan bedriver en gemensam verksamhet kring personen före, under och efter HVB-placeringen.