sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Upphandlingar ska vidare genomföras i enlighet med principerna om ömsesidigt erkännande och proportionalitet, dvs. att krav, kriterier och villkor ska stå i rimlig proportion till det som upphandlas och ha ett naturligt samband med det (4 kap. 1 § och 1 kap. 2 § LOV). De krav som ställs i samband med upphand- lingen ska ha en koppling till upphandlingsföremålet, dvs. den vara eller tjänst som ska upphandlas.49 Beträffande utredningens förslag om nya avtalsvillkor gör utred- ningen följande bedömning beträffande kravet på koppling till upp- handlingsföremålet. Syftet med de nya avtalsvillkoren är att regionen ska kunna ta sitt ansvar som huvudman för den offentligfinansierade vården och att säkerställa att den privata vårdgivarens övriga verk- samhet inte påverkar de offentligfinansierade patienterna negativt. Avtalsvillkoren har således ett tydligt samband med den vård som regionen upphandlar. Det handlar om information som rör just på- verkan på den offentligfinansierade vården och inte information om vårdgivarens olika uppdrag i allmänhet. Det övergripande syftet är 47Se t.ex. (2020), s. 10. 48Denna osäkerhet beskrivs även i Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 77. 49Se mer i kapitel 3.7.2. således att nå målbestämmelserna om en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna. Det kan vara svårt för regio- nerna att säkerställa och kontrollera detta utan att reglera det i av- talet. Utredningen bedömer att nya avtalsvillkor är en lämplig och effektiv åtgärd för att uppnå detta syfte. Förslagen om nya avtals- villkor är således nödvändiga för att det eftersträvade syftet ska uppnås. Genom att i lag ange att regionerna ska ställa dessa typer av krav när vårdgivaren har flera uppdragsgivare, kommer regionerna ha stöd för att ställa dem, t.ex. i förhållande till vad som är reglerat om proportionalitetsprincipen. De nya bestämmelserna om avtalsvillkor och uppföljning kom- mer att medföra nya uppgifter för både regionerna och vårdgivarna.50 Vissa regioner ställer redan liknande villkor och för dem innebär för- slaget inte någon ökad arbetsbörda. Utredningen har övervägt om de nya avtalsvillkoren skulle kunna medföra att det lämnas färre anbud och att det därmed blir en minskad konkurrens. Utredningen bedömer dock denna risk som liten. De nya avtalsvillkoren handlar om att säkerställa en god och patientsäker vård. Utredningen har svårt att se att vårdgivarna inte vill bidra till en sådan vård. Utred- ningen vill dock betona att det är viktigt att formulera kraven och definiera behoven i kravställningen på ett så tydligt sätt att leveran- tören förstår vad den förväntas leverera under hela kontraktsperio- den. Sammanfattningsvis anser utredningen att de nya avtalsvillkor som utredningen föreslår är rimliga och proportionerliga. Utred- ningen bedömer även i övrigt att förslaget överensstämmer med det upphandlingsrättsliga regelverket. 13.4.6I nuläget behövs inte mer detaljerade regler Utredningen har bedömt att det inte är lämpligt att i lag ange exakt vilka villkor som bör anges i avtalen, eftersom en bedömning av vilka krav som är lämpliga att ställa måste anpassas utifrån avtalssituatio- nen. Det är regionen som har ansvar för hälso- och sjukvården i sin region och kan anpassa många aspekter av hälso- och sjukvården till regionala och lokala förhållandena, t.ex. utifrån geografi eller demo- grafi. Det är viktigt att lika fall behandlas lika även mellan 50Se kapitel 16 om konsekvensanalys. regionerna utifrån de grundläggande principerna och bestämmel- serna om en jämlik vård och vård på lika villkor för hela befolkningen. Förslaget om nya avtalsvillkor och uppföljning kan innebära nya arbetsuppgifter för de regioner som inte redan använder sig av sådana villkor. T.ex. kan nya rutiner och mallar behöva tas fram. I syfte att underlätta avtalsskrivandet och uppföljningen samt att skapa en enhetlighet både inom och mellan regionerna har utredningen över- vägt om förslag om mer detaljerade regler bör tas fram. Regeringen uttalade i samband med att bestämmelsen om särskilda avtalsvillkor infördes i 15 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, att till ledning för sjukvårdshuvudmännen skulle be- handla entreprenadavtalens innehåll i allmänna råd.51 Några sådana allmänna råd finns dock inte. Utredningen känner inte heller till att det har förts någon diskussion om att sådana allmänna råd skulle tas fram eller huruvida man har bedömt att sådana allmänna råd är nöd- vändiga. samarbetar regionerna och stöttar varandra vad gäller mallar och rutiner för avtalsskrivande och uppföljning. Utredningen bedömer det inte som nödvändigt att föreslå mer detal- jerade regler om avtalsvillkoren. Däremot är det viktigt att följa hur regionerna använder sig av de nya villkoren, se förslaget om uppfölj- ning i kapitel 14.1. Det finns flera myndigheter och aktörer som, om behov finns, skulle kunna anses vara lämpliga att ta fram mer detal- jerade regler eller riktlinjer för avtalsskrivande och uppföljning. T.ex. kan såväl som bedömas som lämpliga. Upp- handlingsmyndigheten och skulle vidare kunna bedömas som lämpliga aktörer för att ta fram upphandlingsrättsliga riktlinjer. Även SKR skulle kunna bedömas som en lämplig aktör i detta. Det kan också bedömas lämpligt att regeringen preciserar lagbestämmelsen i en förordning. För det fall regler ska tas fram på förordnings- eller myndighetsföreskriftnivå behövs bemyndigande. 2004/05:89, s. 22. 13.4.7Tillsyn över de nya bestämmelserna För att regler ska få avsedd effekt och säkra en likformighet i till- lämpningen är det viktigt med tillsyn. För följsamhet till själva av- talet och vilka sanktioner som kan bli aktuella om avtalet inte följs, gäller framför allt det upphandlingsrättsliga regelverket. Avseende regionens skyldighet att ange villkoren i avtalet, note- rar utredningen att det finns en bestämmelse om avtals- villkor i 15 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. I samband med införandet av den bestämmelsen fördes inte några särskilda resonemang om tillsyn över den bestämmelsen. Inte heller i propo- sitionen Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård, fördes några resonemang om tillsynen i anslut- ning till förslaget om nya avtalsvillkor.52 I förarbetena till bestäm- melsen som gällde åren 2006–2007, fördes dock resonemang kring tillsynen med anledning av Lagrådets yttrande och kritiken mot att det saknades direkta sanktioner kopplade till överträdelser av den föreslagna bestämmelsen. Regeringen uttalade att det kunde disku- teras om sanktioner borde införas som riktar sig mot regioner som inte följer de föreslagna bestämmelserna och hänvisade till tidigare regler om minskade statsbidrag. Regeringen fann dock i det lagstift- ningsärendet inte tillräckliga skäl för att införa ett särskilt över- prövningsförfarande. Regeringen bedömde att de möjligheter till överprövning som redan fanns, dvs. möjligheten till laglighetspröv- ning enligt kommunallagen och överprövning enligt det upphand- lingsrättsliga regelverket, var tillräckliga för att säkerställa att den föreslagna regleringen efterlevdes och föreslog inte några särskilda sanktioner. Utredningen kan konstatera att det inte finns några bestämmelser om tillsyn i HSL. Bestämmelser om IVO:s tillsyn återfinns i patient- säkerhetslagen (2010:659) och fokuserar främst på vårdgivaren och hälso- och sjukvårdspersonalen. När regionen har lämnat över vår- den till en privat utförare är det denne som är vårdgivare och inte regionen. har i två rapporter resonerat kring myndig- hetens tillsynsansvar över regionerna i egenskap av huvudmän. uttalar följande i sin förstudie: 2016/17:166. I en tillsyn med systemperspektiv bedömer förstudien att bör granska hur huvudmännen tar ansvar för att kontrollera och följa upp att verksamheten som bedrivs av privata utförare följer de föreskrifter som finns om vård på lika villkor och/eller vård efter behov.53 har haft regeringens uppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet i vården och att lämna förslag på hur tillsynen kan ut- vecklas.54 I rapporten skriver följande om tillsynen över regionen i egenskap av huvudman: ser flera fördelar med tillsyn på huvudmannanivå ur ett patient- säkerhetsperspektiv, till exempel när det gäller regionernas ansvar att erbjuda en god hälso- och sjukvård och vårdgaranti. Det kan även handla om att granska hur huvudmännen styr och följer upp privata utförare som verkar inom deras område.55 Vidare uttalar följande: Ansvaret för en patientsäker tillgänglighet vilar på huvudmän, vård- givare och hälso- och sjukvårdspersonal. Vi bedömer att tillsynen har tillräckliga rättsliga möjligheter att agera mot vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal. saknar befogenheter att besluta om rätts- ligt bindande åtgärder mot huvudmän. Vi bedömer därmed att tillsynen inte har tillräckliga rättsliga möjligheter att agera mot huvudmän, i de fall frivillig rättelse inte sker. Vi menar att intresset av en effektiv tillsyn på alla ansvarsnivåer talar för att bör ha befogenhet att besluta om sanktioner i form av föreläggande, med eller utan vite, mot huvudmän. Rättssäkerhetsskäl talar också för att IVO:s tillsynsåtgärder mot huvud- män i vissa fall bör kunna prövas i domstol. Eftersom frågan rör avväg- ningen mellan statens kontrollmakt och det kommunala självstyret över- lämnar vi till lagstiftaren att utreda den.56 Utredningen instämmer i IVO:s bedömning att det är viktigt att till- synsmyndigheten kan vidta åtgärder mot regionerna i egenskap av huvudmän. Att tillsynsmyndigheten kan kontrollera alla ansvars- nivåer på hälso- och sjukvårdens område är viktigt för allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården. Utredningen lämnar också flera förslag i syfte att stärka IVO:s tillsynsmöjligheter, se kapitel 13.6. Utredningen bedömer att det finns ett intresse från regionernas sida att säkerställa att en vårdgivares övriga uppdrag inte negativt påverkar den offentligfinansierade vården. 53IVO förstudie (2020), s. 21. 55IVO 2021-7, s. 83. 56IVO 2021-7, s. 83. regionerna vill ta sitt ansvar i egenskap av huvudmän för den offent- ligfinansierade vården när den utförs av privata vårdgivare och således kommer att skriva in särskilda villkor som rör vårdgivarens övriga uppdrag i avtalen. Som beskrivs i kapitel 13.3 finns det, vid sidan av en granskning via tillsynen, andra sätt att granska regionernas efterlevnad. Den en- skilda kan t.ex. begära laglighetsprövning med stöd av bestämmel- serna i 10 kap. kommunallagen (2017:725). I 12 kap. samma lag finns bestämmelser om revision. 13.4.8Det föreslås inte några nya bestämmelser avseende den s.k. nationella taxan I lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, LOL, och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, LOF,57 anges att en läkare respektive en fysioterapeut som begär läkarvårdsersättning respekt- ive ersättning för fysioterapi ska medverka till att den egna verksam- heten kan följas upp och utvärderas. Flera regioner har i kontakten med utredningen uttryckt ett önskemål om tydligare bestämmelser för att underlätta den uppföljningen. I SOU 2020:19 föreslås att dessa lagar ska upphävas. Förslaget är föremål för beredning i . För det fall LOL och LOF inte upphävs rekommen- derar därför utredningen att en översyn av dessa regler görs i relation till utredningens föreslagna tillägg i 15 kap. hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30). 13.5Tystnadspliktsgränsen mellan den privata vårdgivaren och regionen Utredningens bedömning: Förslagen i SOU 2021:4 bör genom- föras i syfte att möjliggöra för de privata vårdgivarna att, utan hinder av tystnadsplikt, lämna uppgifter till regionen i egenskap av huvudman. 57Dessa lagar brukar benämnas den s.k. nationella taxan., se kapitel 3.7.6. Skälen för utredningens bedömning: I kapitel 6.5.4 beskrivs den tystnadspliktsgräns som finns mellan privata vårdgivare i förhållande till den region som är huvudman för vården. Tystnadsplikten innebär att den privata vårdgivaren inte får lämna uppgifter som omfattas av tystnadsplikten till regionen, t.ex. uppgifter om enskildas hälsotill- stånd eller andra personliga förhållanden. Utredningens förslag förutsätter inte att uppgifter som omfattas av tystnadsplikt måste överlämnas från den privata vårdgivaren till regionen. Informationen torde kunna vara på en mer övergripande nivå, t.ex. hur vårdgivaren har utformat verksamheten vad gäller prioriteringar och bedömning av det medicinska behovet hos patien- terna. Flera aktörer har dock till utredningen lyft att det finns en osäkerhet i allmänhet, dvs. bortsett från frågan om privata sjuk- vårdsförsäkringar, vilka uppgifter de privata vårdgivarna, på grund av tystnadsplikten, får lämna till regionerna i egenskap av huvudmän. Utredningen har därför utrett denna fråga närmare. Flera andra utredningar och myndigheter har påtalat utmaningarna med tystnadsplikten och lämnat förslag till lagändringar. Exempelvis lämnade ett förslag som innebar att tystnadsplikten bröts på området.58 Många av remissinstanserna var positiva till förslag om uppgiftsskyldighet men förslaget har inte genomförts.59 har i skrivelser till regeringen påtalat problem som rör hur personupp- gifter ska behandlas i samband med uppföljningen av avtal.60 I betänkandet Informationsöverföring inom vård och omsorg (SOU 2021:4) av Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg, lämnas ett förslag om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och kvalitetsuppföljning. Det är ett frivil- ligt system för vård- och omsorgsgivare att elektroniskt dela doku- mentation. I betänkandet föreslås en ny lag med namnet ”lagen om sammanhållen vård och omsorgsdokumentation och kvalitetsupp- följning”. Det som är intressant för denna utredning är framför allt de ökade möjligheterna att dela uppgifter som hänger samman med kvalitetsuppföljning, som den föreslagna nya lagen ger. Förslaget innebär att det införs en sekretessbrytande bestämmelse som gäller 58SOU 2017:37, s. 144. 59Datainspektionen avstyrkte dock förslaget, se yttrande 1243-2017. 60Upphandlingsmyndighetens skrivelse till , UHM-2019-0284. för kvalitetsuppföljning i den offentligt finansierade verksamheten. Eftersom vårdpersonal vid privata vårdgivare inte omfattas av sekre- tessreglerna i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), utan av regler om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2010:659), resone- rar utredningen kring om det behövs någon bestämmelse om upp- giftsskyldighet som bryter tystnadsplikten på området. I betänkan- det gör Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg bedömningen att sådan reglering inte krävs, utan att privata vård- och omsorgsgivare, trots reglerna om tystnadsplikt, kan lämna ut uppgifter för kvalitetsupp- följning med stöd av förarbetsuttalandena om att utlämnande från en privat vård- eller omsorgsgivare inte är att anse som ett obehörigt ut- lämnande om det sker i överensstämmelse med motsvarande regler i offentlighets- och sekretesslagen för offentliga vård- och omsorgsgivare.61 För denna utrednings räkning är det viktigt att undersöka vad som avses med begreppet kvalitetsuppföljning i förslaget och om det om- fattas av vad denna utredning tar upp kring regioners uppföljning av privata vårdgivare och regionernas information från de privata vårdgivarna. I SOU 2021:4 anges att kvalitetsuppföljning avser ”olika åtgärder som i vid mening syftar till och är ägnade att utveckla kvaliteten inom vård- och omsorg”.62 Ett exempel som nämns är att en be- ställare av en hälso- och sjukvårdstjänst, dvs. huvudmannen, följer upp att den privata vårdgivaren ger patienterna den insats som har beställts. Beställaren kan då analysera insatsens kvalitet utifrån olika aspekter. Vidare kan beställaren följa upp medicinsk och annan kvalitet samt insatsernas kostnadseffektivitet och produktivitet. I SOU 2021:4 tas det upp att kvalitetsuppföljning inte ska användas för att följa upp hur vården fallit ut på individnivå, utan kvalitets- uppföljning är något som ska ske på verksamhetsnivå och ta sikte på större skeenden och processer. I den föreslagna lagen finns flera kriterier och preciseringar kring när bestämmelserna om kvalitets- uppföljning kan användas. Även om Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg anser att begreppet kvalitetsuppföljning ska ges en vid 61SOU 2021:4, s. 640. 62SOU 2021:4, s. 504. tolkning faller saker som tillsyn, administration och planering av verksamhet utanför begreppet.63 Betänkandet har remitterats och är föremål för beredning inom . Denna utredning delar de bedömningar som har gjorts i tidigare betänkanden, skrivelser m.m. om att det är viktigt att regionen i egenskap av huvudman kan få tillräcklig kunskap från de privata vårdgivarna och att tystnadsplikten i patientsäkerhetslagen kan hindra en sådan informationsöverföring. Denna utredning bedömer att de förslag som Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg lämnar, kommer att underlätta informationsöver- föringen från privata vårdgivare till regionerna. Denna utredning bedömer därför att förslaget bör genomföras då det kommer att underlätta regionernas uppföljning av privata vårdgivare när en region avtalat med en privat vårdgivare att utföra uppgifter åt regionen. Ut- redningen noterar att det föreslås att systemet ska vara frivilligt för vård- och omsorgsgivare att använda. 13.6Förstärkning av IVO:s tillsyn över hälso- och sjukvården Utredningens förslag: Anmälningsskyldigheten till IVO:s vård- givarregister ska även avse uppgifter om hur vården är finansierad och om vårdgivaren har flera uppdragsgivare och hur den vården i sådana fall är finansierad. ska få innehålla denna information. IVO:s tillsyn ska bedrivas i förebyggande syfte. ska få meddela de förelägganden som behövs för efter- levnaden av reglerna om anmälan till vårdgivarregistret. Beslut om föreläggande ska få förenas med vite. Beslut om sådana före- lägganden ska få överklagas. Nuvarande straffbestämmelse om möjlighet att utdöma böter i dessa situationer ska avskaffas. Utredningens bedömning: bör fortsätta att utveckla till- synen över hälso- och sjukvården i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård samt bidra till ökad kunskap om privata sjuk- vårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården. 63SOU 2021:4, s. 742. IVO:s möjlighet att få tillgång till uppgifter hos myndigheter och aktörer för att användas i tillsynen över hälso- och sjukvården bör utredas särskilt. Skälen för utredningens förslag och bedömning: 13.6.1Det saknas praxis från tillsynsmyndigheten om privata sjukvårdsförsäkringar Som beskrivs i kapitel 12.5 anser utredningen att staten bör ta sitt ansvar för frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar genom att säkerställa en effektiv tillsyn över hälso- och sjukvården. Staten bör även möjliggöra tillgång till data och kunskapsuppbyggnad om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Ökad kunskap bidrar till ett tydligare rättsläge för regionerna, vårdgivarna, patienterna och allmänheten i stort. Som beskrivs i kapitel 8 har tillsynsmyndigheten inte utövat tillsyn med fokus på hälso- och sjukvård som rör frågor om privata sjukvårdsförsäkringar. har inte heller utövat tillsyn över privata vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad och privat- finansierad vård i syfte att kontrollera om den privatfinansierade vår- den påverkar den offentligfinansierade vården i negativt hänseende i form av patientsäkerhetsrisker. Vidare saknas i princip praxis från tillsynsmyndigheten om hur bestämmelserna i 3 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och då särskilt reglerna om behovs- solidaritetsprincipen och etiska plattformen ska tolkas och till- lämpas.64 Det saknas även andra typer av stödjande dokument från i frågan. De allmänna råd, som regeringen föreslog skulle tas fram till led- ning för sjukvårdshuvudmännen rörande entreprenadavtalens inne- håll, har inte utarbetats.65 Utredningen känner inte heller till att har arbetat förebyggande kring just frågan om privatfinansierad vård. beskriver dock i en förstudie myndighetens tolkning av be- hovs-solidaritetsprincipen i relation till frågan om privata sjukvårds- försäkringar och resonerar kring hur en framtida tillsyn av frågan skulle kunna bedrivas.66 64IVO har fattat ett tillsynsbeslut, se kapitel 8.3. 2004/05:89, s. 21. 66IVO förstudie (2020). Som beskrivs i kapitel 8 gäller bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vår- den, även när en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Vården ska således ges efter behov. Vidare beskrivs i kapitel 8 att utredningen inte utifrån lagtext och förarbeten kan utläsa att olika väntetider/tidsgränser är i strid med behovs-solidaritetsprincipen. Författnings- eller avtalsreglerade vänte- tider är underordnade principen om vård efter behov. Så länge den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården, kan utredningen inte finna att det skulle vara otillåtet med olika väntetider/tidsgränser. Huruvida aktörer i en enskild situation agerat i strid med behovs- solidaritetsprincipen och inte ger vård efter behov, är dock en upp- gift för att undersöka, t.ex. om vårdgivaren inte gör en medi- cinsk bedömning utan enbart prioriterar utifrån vad som anges i avtalet om väntetider/tidsgränser. kan då behöva granska om patienter med mindre behov får vård före patienter med större behov endast för att dessa patienter har en privat sjukvårdsförsäkring och om det leder till att patienterna utsätts för patientsäkerhetsrisker. I IVO:s förstudie om privata sjukvårdsförsäkringar beskrivs att långa väntetider ökar risken för fördröjd diagnos och behandling, vilket kan leda till sämre hälsoprognos. Väntetider kan också leda till oro, stress och rädsla för patienten i väntan på att få kontakt med vården eller att få en behandling. Väntetider kan därför enligt ha stor inverkan på en persons hälsorelaterade livskvalitet.67 13.6.2IVO:s pågående utvecklingsarbete av tillsynen En anledning till att det saknas praxis rörande privata sjukvårds- försäkringar kan vara att inte har sett behov av att inleda tillsyn. Av förstudien framgår inte heller att har behov av t.ex. några författningsändringar för att kunna utföra tillsyn i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. har dock inte bestämt om en tillsyn som rör frågor om privata sjukvårdsförsäkringar ska inledas. Det är därför ovisst huruvida en sådan tillsyn verkligen kom- mer att kunna genomföras och vilka eventuella svårigheter som kan finnas. 67IVO förstudie (2020), s. 3. har inlett ett intensivt arbete med att ut- veckla myndighetens tillsyn. har även till regeringen påtalat att det krävs ytterligare resurser av långsiktig karaktär.68 Mot bakgrund av IVO:s ambition att förändra tillsynsverksamheten, de omfattande förslag som har lämnat avseende förändringar för att underlätta bl.a. datadriven tillsyn samt mot bakgrund av avsaknad av praxis framstår det för utredningen som troligt att det finns ett förändrings- behov även avseende förutsättningarna för IVO:s tillsyn över de grundläggande bestämmelserna och principerna i hälso- och sjuk- vården. Det ska även nämnas att till utredningen framfört önske- mål om förslag som kan stärka tillsynen över hälso- och sjukvården. I det följande beskrivs översiktligt IVO:s pågående utvecklings- arbete av relevans för tillsynen över hälso- och sjukvården inklusive frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. För att få ytterligare kontroll och bättre överblick över brister och risker i vården och omsorgen har inlett ett brett utveck- lingsarbete för att i tillsynen och tillståndsprövningen använda den kunskap som samlas in i digitala system. Ytterst syftar utvecklings- arbetet till att ska bli ännu mer effektivt och träffsäkert i arbetet att bidra till en säker vård och omsorg av god kvalitet för alla som är i behov av den.69