sou · H9B319 · 2021-03-31 00:00:00 — lyfter fram att exempel på hur bristsituationer kan uppstå är avsaknad av leveranser vid globala bristsituationer, störningar i komplicerade distributionskedjor inter- nationellt och nationellt samt en begränsad lagerhållning både regio- nalt och nationellt. 3.5.3Oklarheter avseende RSA-arbete i kommuner och regioner Vad utredningen erfar genomförs arbetet med RSA på ett varierande sätt i kommuner och regioner det gäller även hur resultaten från RSA- arbetet omhändertas. Det finns, som utredningen tidigare påpekat, även tveksamheter kring vad som omfattas av LEH, både vad gäller definitionen av extraordinär händelse samt, som en konsekvens av det, vilka situationer som ska analyseras vid genomförande av RSA. Det är angeläget att RSA-arbetet inte ses som avslutat i och med att risker är identifierade och rapporten till myndigheterna är in- skickad. Resultatet måste föranleda åtgärder för att säkerställa att verksamheter dimensioneras för de händelser som kan inträffa och kan fungera även vid störningar och avbrott. Arbetet med RSA i kom- muner och regioner behöver därför följas upp av ansvariga myndig- heter. Enligt utredningens bedömning vore det värdefullt om arbete med analyser av risker och sårbarheter tydligare präglades av samverkan och systemperspektiv. En högre grad av samverkan mellan kommu- ner, regioner och länsstyrelser torde bland annat innebära bättre möjligheter att hantera gränsytorna mellan och regional hälso- och sjukvård. Detta har blivit tydligt inte minst under corona- pandemin där flera brister uppstått, exempelvis avseende läkemedel och materiel, som skulle ha kunnat uppmärksammats vid en risk- och sårbarhetsanalys. Utredningen avser att i slutbetänkandet återkomma till frågor om regionernas ansvar för att upprätthålla en katastrof- Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården medicinsk beredskap enligt hälso- och sjukvårdslagen och hur det för- håller sig till bestämmelserna om beredskap i LEH. Kontinuitetshantering innebär att planera för att en verksamhet ska fungera på en tolerabel nivå, oavsett vilken störning den utsätts för. Detta sker genom att i förebyggande arbete skapa robusthet i orga- nisationen så att verksamheten kan fungera trots störningar och av- brott.113 Kontinuitetshantering är ett vedertaget begrepp som används av både privata och offentliga aktörer nationellt och internationellt (business continuity management). Andra termer som används i sam- manhanget är robusthet, redundans och resiliens. Aktiviteter som ingår i kontinuitetshantering är exempelvis att kartlägga och analysera samhällsviktiga verksamheter, identifiera resur- ser som behövs för att den samhällsviktiga verksamheten ska fun- gera, bestämma vad som är acceptabla avbrottstider, besluta om be- hov av lager för hälso- och sjukvårdsmateriel, genomföra åtgärder som exempelvis minskar sannolikheten för och konsekvenserna av stör- ningar samt ta fram planer, med rutiner och checklistor, för att han- tera de störningar som ändå kan uppstå.114 Arbetet med kontinui- tetshantering är till skillnad från RSA-arbete och katastrofmedicinsk beredskap inte reglerat. Kontinuitetshantering är snarare ett verktyg i arbete med att förebygga risker och sårbarheter. MSB har bl.a. tagit fram underlag, webbkurser och metodstöd riktade till myndigheter, regioner och kommuner inom området. Det finns t.ex. ett material som ska stödja arbetet med att säkra tillgången på varor och tjänster och är ett exempel på kontinuitetshantering i läkemedelsförsörj- ningen.115,116 113Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2020): En lathund för arbete med konti- nuitetshantering (publ.nr. 115Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2020): Verktyg för att säkra tillgången på varor och tjänster (publ.nr. 116Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2019): Kontinuitetshantering – exempel vägtransport av läkemedel från tillverkare/leverantör eller grossist till användare i öppen vård (publ.nr. Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården 3.6Krisberedskapen omfattar hälso- och sjukvårdens behov av produkter och tjänster För att kunna bedriva verksamhet är hälso- och sjukvården beroende av försörjning av ett flertal olika produkter och tjänster. Det talas ofta om vikten av att det finns läkemedel, medicintekniska produk- ter och annan hälso- och sjukvårdsmateriel som behövs för patien- ternas vård, men det är även nödvändigt att produkter som inte används i det direkta vårdarbetet, men ändå är en förutsättning för det, finns tillgängliga. Varor som t.ex. drivmedel, livsmedel, arbets- kläder, soppåsar, toalettpapper och lampor måste finnas för att hälso- och sjukvården ska fungera både i kommunen, i regionen och hos andra vårdgivare som till exempel Försvarsmakten. Det samma gäller naturligtvis för leveranser och tjänster som inte är direkt patientnära, exempelvis vaktmästeri och tvätteri. I kommuner och regioners arbete med krisberedskap, risk- och sårbarhetsanalyser samt katastrofmedicinsk beredskap behöver samt- liga delar som är nödvändiga för att upprätthålla hälso- och sjukvård analyseras och åtgärder vidtas för att säkerställa att kommun och region kan bedriva god vård under fredstida kriser. Det innebär att försörjningsfrågorna borde vara centrala i dessa processer. För För- svarsmakten är detta en viktig del av det planeringsarbete som be- drivs. Kontinuitetshantering är ett viktigt verktyg i dessa processer. I detta betänkande fokuserar utredningen på hälso- och sjukvårdens försörjning av sjukvårdsprodukter även om de övriga delarna är minst lika viktiga. Frågorna om hälso- och sjukvårdens försörjning bör vara en viktig del i kommuners och regioners arbete med krisberedskap och katastrofmedicinsk beredskap. Regioner och kommuner väljer att upphandla ett flertal tjänster av privata aktörer. Aktörer som utför särskilda tjänster kan exempelvis vara transporter av varor till och från sjukvårdsinrättning, städning, tvätteri, televäxel, fastighetsskötsel, tillagning av måltider. Det före- kommer även att regioner upphandlar privata aktörer som bedriver hälso- och sjukvård, exempel på områden där detta förekommer är primärvård, specialistvård, psykiatri, ambulanssjukvård, mödravård, laboratorieverksamhet och rehabilitering. Enligt SKR drivs ungefär Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården en femtedel av hälso- och sjukvårdens verksamhet av andra utförare än ansvarig region. Drygt en åttondel av verksamheten köper regio- nerna in från privata aktörer. Andelen vårdcentraler som drivs i privat regi har ökat från till . Region står för den största andelen privat verk- samhet, där två av tre vårdcentraler drivs i privat regi. Minst andel har Region och , där lite drygt var tionde vårdcentral drivs privat.117 Vissa kommuner och regioner har i avtalen med de privata aktö- rerna reglerat deras medverkan i krisberedskapen, och för regioner- nas del även i den katastrofmedicinska beredskapen. Regionen och kommunen behöver tillse att även de privata aktörerna bedriver arbete med kontinuitshantering och har reservrutiner om störningar och avbrott påverkar deras verksamhet och som försvårar leveranser av varor och tjänster. En utmaning i avtal om medverkan i beredskapen är förekomsten av force majeure-klausuler. Force majeure definieras i allmänhet som mycket ovanliga och svårförutsedda händelser vilka innebär hinder utanför parternas kontroll. Någon i lag existerande definition eller annan generell definition saknas. Det måste alltså göras en bedömning i varje enskilt fall där man måste titta på hur klausulen är formulerad och vad den innefattar för olika typer av händelser. Force majeure-klausuler tolkas vanligen snävt och med restriktivitet. Under coronapandemin har flera aktörer åberopat force majeure för att befrias från sina förpliktelser enligt avtal. har identifierat brister i försörjningsberedskapen har i sin risk- och sårbarhetsanalys 2020 avseende försörjningsberedskapen bedömt att robustheten i försörjningen av till exempel läkemedel, blodprodukter och sjukvårdsmateriel måste förstärkas avsevärt. Myndigheten konstaterar att ansvaret för försörj- ningen till vården i vardagen vilar på huvudmännen. Regioner och kommuner måste vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa att läkemedel, sjukvårdsmateriel och blod finns i tillräckliga mängder för att bedriva god och patientsäker vård. För regionerna krävs även att denna försörjning räcker till för att kunna upprätthålla en kata- 117www.ekonomifakta.se/Fakta/Valfarden-i-privat-regi/Vard-och-omsorg-i-privat-regi/ vardcentraler-i-privat-regi/, besökt . Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården lyfter fram att exempel på hur bristsituationer kan uppstå är avsaknad av leveranser vid globala bristsituationer, störningar i komplicerade distributionskedjor inter- nationellt och nationellt samt en begränsad lagerhållning både regio- nalt och nationellt. Avbrott i distributionskedjan kan ske på grund av yttre hot som konflikter, krig och utbrott av smitta. De it-system som dessa försörjningssystem är beroende av kan också drabbas av störningar av olika slag vilket i sig utgör en sårbarhet.118 har gjort en sammanställning av regionernas RSA- arbete och konstaterar utifrån den att endast tre regioner lyfter läke- medelstillgången som ett allvarligt och därmed högt prioriterat hot. Detta trots att läkemedelsbehandling är en viktig behandlingsform inom hälso- och sjukvården och avsaknad av läkemedel och sjuk- vårdsmateriel kan medföra att det inte att utföra planerad eller akut vård. Två tredjedelar av regionerna saknar en planering av försörjning av medicinteknisk utrustning, förbrukningsmateriel och läkemedel, vilket visar på en allvarlig risk och sårbarhet.119 konsta- terar också att covid-19-pandemin och den så kallade materielkrisen tydligt har visat att lagerhållning av läkemedel, per- sonlig skyddsutrustning, medicinteknisk utrustning, provtagnings- materiel och förbrukningsartiklar inom både hälso- och sjukvård samt omsorg inte var tillräcklig för att möta det stora behov som uppstod . För att vara bättre rustade inför kommande kriser menar att det krävs en mer omfattande och struktu- rerad lagerhållning på regional och nationell nivå med hänsyn till pri- vata aktörer.120 Totalförsvar är sådan verksamhet som behövs för att förbereda för krig. Under högsta beredskap är totalförsvar all samhällsverksamhet som då ska bedrivas. I totalförsvaret ingår militär verksamhet (militärt försvar) och civil verksamhet (civilt försvar).121 , regeringen, statliga myndigheter inklusive länsstyrelser, kommuner, regioner, när- ingsliv, frivilligorganisationer samt enskilda individer är alla delar av, 118Socialstyrelsen (2020): risk- och sårbarhetsanalys 2020, s. 34. s. 42 och 46. 120A.a., s. 42–43. 1211 § lag (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap. Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården och förutsätts bidra till, totalförsvaret. Totalförsvaret är alltså ingen enskild organisation. Totalförsvarets förmåga skapas av dessa aktörer, men också i samarbete med andra stater och internationella organisa- tioner. Totalförsvarsresurser ska utformas så att de även kan använ- das vid internationella insatser och för att stärka samhällets förmåga att förbygga och hantera svåra påfrestningar i fredstid.122 I fredstid genomför berörda aktörer totalförsvarsplanering, det vill säga aktörerna förbereder och planerar inför att aktivt kunna verka i händelse av ett skärpt säkerhetsläge. Totalförsvaret aktiveras först vid ett beslut om höjd beredskap, när regeringen beslutar om att för- svarsförmågan behöver höjas. Höjd beredskap är ett samlingsnamn för beredskapsnivåerna ”skärpt beredskap” eller ”högsta beredskap”. Regeringen beslutar om skärpt eller högsta beredskap. Om är i krig råder högsta beredskap. Det finns specialregler i regeringsformen och i ett flertal andra författningar som ska snabba på och underlätta beslutsfattande vid krig. Regleringarna ska även understödja omställningen av samhället från fredstida behov till försvar av landet. Samlingsbegreppet för lagar och föreskrifter som förbereder och anpassar samhället till höjd be- redskap är administrativ beredskap. Den inbegriper två delar: –Författningsberedskap: lagar, förordningar och bestämmelser för att planlägga och reglera samhällets omställning från fred till krig och för att säkerställa att samhället fungerar även i krig. –Organisationsberedskap: bestämmelser om myndigheters uppgif- ter och organisation i krig eller vid krigsfara samt vid planeringen i fredstid. Förordning (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap syftar till att samtliga statliga myndigheter genom sin verksamhet ska ut- veckla en god förmåga att hantera sina uppgifter inför och vid höjd beredskap. Denna förordning ansluter till lagen (1992:1403) om total- försvar och höjd beredskap. Iförordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevaknings- ansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap finns bestäm- 1222 § ovan nämnda författning. Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården melser om bevakningsansvariga myndigheters åtgärder inför och vid höjd beredskap. Bevakningsansvariga myndigheter har i förhållande till andra myndigheter ett utpekat ansvar att vidta ytterligare förbe- redelser inom respektive ansvarsområde vid höjd beredskap. Läns- styrelserna är bevakningssansvariga myndigheter.123 Av den ovan nämnda förordningen framgår bland annat att de bevakningsansvariga myndigheterna av medel anvisade för höjd be- redskap ska skaffa de nödvändiga förnödenheter och den utrustning som myndigheten behöver för att klara sina uppgifter vid höjd be- redskap.124 Även om vissa av myndigheterna bedriver viss hälso- och sjukvård eller förfogar över vissa förstärkningsresurser innebär detta inte att de utifrån ovanstående reglering skaffar de förnödenheter eller utrustning som behövs för andra aktörers verksamhet. Härvid- lag skiljer sig alltså den praktiska betydelsen av den nämnda regler- ingen för myndigheter som bedriver mer utåtriktad operativ verk- samhet som eller och därmed behöver sörja för andra typer av förnödenheter för den egna verk- samheten. Samtliga myndigheter som har ett särskilt ansvar för kris- beredskap är även bevakningsansvariga myndigheter.125 Utredningen om civilt försvar föreslår i sitt betänkande att en ny förordning, be- redskapsförordningen ska ersätta förordningen (2015:1052) om kris- beredskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap. Den nya förordningen ska innehålla bestämmelser om ansvar för krisberedskap och civilt försvar när det gäller statliga myn- digheter under regeringen.126 MSB ska enligt sin instruktion bland annat utveckla och stödja arbetet med civilt försvar.127 Myndigheten ska också stödja berörda aktörer i planeringen för civilt försvar. Myndigheten ska särskilt verka för att aktörerna samordnar planeringen samt för att samordning sker i förhållande till det militära försvaret.128 Vad gäller hälso- och sjukvård framgår det bland annat av Social- styrelsens instruktion att myndigheten ska samordna och övervaka 12316–18 §§ förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap. 12416 § 4 ovan nämnda författning. 125Bilaga till förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap. 126Struktur för ökad motståndskraft, betänkande av utredningen om civilt försvar (Dir. 2018:79), s. 294. 1271 § andra stycket 1 förordning (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhälls- skydd och beredskap. 1286 § ovan nämnda författning. Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och socialtjäns- tens beredskap.129 Myndigheten ska också på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörjningen med läkemedel och sjuk- vårdsmateriel inför höjd beredskap.130 I lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap och förordningen (2006:637) om kommuners och regioners åtgärder in- för och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap finns bestämmelser om vilka åtgärder kommuner och regioner ska vidta vid höjd beredskap. Där framgår bland annat att kommuner och regioner ska vidta de förberedelser som behövs för verksamheten under höjd beredskap.131 Under höjd beredskap ansvarar kommunstyrelsen för ledningen av den del av det civila försvaret som kommunen ska bedriva. Motsvarande föreligger för regionen dvs. att ansvarar för ledningen under höjd beredskap.132 Kommunens alter- nativt regionens krisledningsnämnd har ingen funktion under höjd beredskap. Totalförsvaret 2021–2025 beslutade inriktningen för totalförsvaret 2021–2025.133 Där anges att utgångspunkten för planeringen av total- försvaret bör vara att kunna hantera en säker- hetspolitisk kris i och närområde som innebär allvar- liga störningar i samhällets funktionalitet samt krig under del av denna tid.134 beslutade i samband med propositionen om tre mål, för totalförsvaret, för det militära försvaret och för det civila försva- ret. Det övergripande målet för totalförsvaret ska vara att ha förmåga att försvara mot väpnat angrepp och värna vår säkerhet, fri- het, självständighet och handlingsfrihet. Verksamhet inom totalför- svaret ska kunna bedrivas enskilt och tillsammans med andra, inom och utom landet. 1299 § 1 förordning (2015:284) med instruktion för . 1309 § 2 ovan nämnda författning. 1313 kap 1 § lag (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. 1323 kap 2 § första respektive andra stycket. 133Totalförsvaret 2021–2025 (Prop. 2020/21:30), rskr. 2020/21:135. 134A.a., s. 84. Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården Målet för det militära försvaret ska vara att ha förmåga att: –försvara mot väpnat angrepp, –hävda territoriella integritet samt värna suveräna rättig- heter och nationella intressen i och utanför svenskt terri- torium i enlighet med internationell rätt, –främja vår säkerhet samt förebygga och hantera konflikter och krig genom att i fredstid genomföra operationer på vårt eget terri- torium och i närområdet samt delta i internationella fredsfräm- jande insatser, och –skydda samhället och dess funktionalitet genom att med befintlig förmåga och resurser bistå övriga samhället såväl i fred som vid höjd beredskap.135 Mål för det civila försvaret ska var att ha förmåga att: –säkerställa de viktigaste samhällsfunktionerna –upprätthålla en nödvändig försörjning –bidra till det militära försvarets förmåga vid väpnat angrepp eller krig i vår omvärld –upprätthålla samhällets motståndskraft mot externa påtryckningar och bidra till att stärka försvarsviljan –bidra till att stärka samhällets förmåga att förebygga och hantera svåra påfrestningar på samhället i fred –med tillgängliga resurser bidra till förmågan att delta i internatio- nella fredsfrämjande och humanitära insatser.136 I totalförsvarspropositionen bedömer regeringen att det under perio- den –2025 är särskilt viktigt att arbetet med att stärka motstånds- kraften i de viktigaste samhällsfunktionerna vidareutvecklas och för- djupas.137 Regeringen framhåller också att det är viktigt att upprätthålla funktionaliteten inom hälso- och sjukvården i krig.138 Den civila hälso- 135A.a., s. 87. 136A.a., s. 89. 137A.a., s. 128. 138A.a., s. 139. Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården och sjukvården bör vid krig ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Den av beslutade prioriteringsplattformen gäller vid prioritering av vårdbehov. Trots att den allmänna vårdstan- darden inte kan vara densamma bör de medicinska behandlingsresul- taten för det stora flertalet patienter så långt som möjligt motsvara den nivå som gäller vid ett normalläge i fred.139 Att säkerställa de viktigaste samhällsfunktionerna inkluderar att upprätthålla en nödvändig försörjning. Det innebär som regel en lägre ambitionsnivå än i ett fredstida normalläge.140 Lagerhållningen av förnödenheter behöver öka Säkerställandet av nödvändig försörjning av bl.a. läkemedel och sjuk- vårdsmateriel är avgörande för att skydda civilbefolkningen och för att upprätthålla förmågan inom hela totalförsvaret vid en allvarlig säker- hetspolitisk kris och i krig. Robustheten i försörjningen av läkemedel och sjukvårdsmateriel behöver öka så att produkterna finns tillgäng- liga med tillräckligt stor uthållighet över tiden. Planering och åtgär- der som vidtas för hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap måste utföras med utgångspunkt i den vård som ska bedrivas vid fredstida kriser och vid krig. Sådana åtgärder behöver även inkludera planering för smitta och hälsohot. För att uppnå målsättningen om säkerställd försörjning krävs utökad lagerhållning av läkemedel och sjukvårds- materiel i Sverige.141 Regeringen konstaterar i totalförsvarspropositionen att ett natio- nellt sammanhållet system för lagerhållning av läkemedel och sjuk- vårdsmateriel i för fredstida kriser och krig behöver tas fram. Sådan lagerhållning lämpar sig av effektivitetsskäl bäst nära slutan- vändarna, i den ordinarie logistikkedjan. Ansvaret för sådan lagerhåll- ning bör därför vila på de ordinarie aktörerna. Regionerna har enligt gällande lagstiftning ansvar för att det finns läkemedel och annan nödvändig utrustning för den vård de ska bedriva. Det behöver därför finnas en viss lagerhållning av sådana förnödenheter i regionerna för att minska sårbarheten i vardagen. Vissa regioner har redan påbörjat arbete med att se över sin lagerhållning.142 139A.a., s. 139. 140A.a., s. 134. 141A.a., s. 142. 142A.a., s. 142. Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården Anvisningar och planering för perioden –2025 Regeringen fattade beslut om anvisningar för det civila försvaret för försvarsbeslutsperioden –2025.143 Enligt be- slutet ska de bevakningsansvariga myndigheters arbete med civilt för- svar stärkas och förmågehöjande åtgärder ska vidtas. Myndigheterna ska i genomförandet av uppdraget vid behov samarbeta med berörda aktörer, till exempel statliga myndigheter, kommuner, regioner fri- villigorganisationer och näringsliv. Den del av uppdraget som hand- lar om förmågan att bidra till det militära försvaret ska genomföras i samråd med Försvarsmakten. Regeringen har också med anledning av totalförsvarsbeslutet be- slutat om en inriktning för en sammanhängande planering av total- försvaret.144 Beslutet innebär att Försvarsmakten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, i samverkan med bevakningsan- svariga myndigheter, ska främja och utveckla en sammanhängande planering för totalförsvaret –2025 vad avser planeringsför- utsättningar och stöd till bevakningsansvariga myndigheter med flera. Av beslutet framgår vidare att för att säkerställa den samlade för- mågan i totalförsvaret är det av stor vikt att arbetet med en samman- hängande totalförsvarsplanering utvecklas och genomförs på statlig, regional och nivå av såväl offentliga som privata aktörer. Försvarsmakten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap ska fortsatt stödja och verka för att bevakningsansvariga myndig- heter samt regioner och kommuner stärker sin förmåga att hantera höjd beredskap och då ytterst krig. Regeringen har också gett MSB i uppdrag att göra en samlad be- dömning av förmågan inom det civila försvaret.145 Av uppdraget fram- går att Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) ska göra en samlad bedömning av förmågan inom det civila försvaret. MSB ska återkoppla slutsatserna till de bevakningsansvariga myndigheterna och Försvarsmakten i syfte att återföra kunskap och möjliggöra lärdomar.