sou · H9B389 · 2021-11-02 00:00:00 — sprids övervaka händelseutvecklingen i realtid och anpassa åtgär- derna till det som sker. Frivilliga, mindre ingripande och sena åtgärder Utifrån kunskapen att smittan kom till främst genom sport- lovsresenärer från och 9 och att viruset därefter snabbt spred sig inom landet kan kommissionen konstatera att valet av åtgärder i det tidiga skedet i pandemin var avgörande för smittspridningens utveckling i landet. skiljde sig då från våra nordiska grannländer och många andra länder. och regeringar vidtog den 11–en rad skarpa åtgärder och be- slutade att undantagsförhållanden rådde, vilket gav möjlighet till mera ingripande åtgärder. och myndigheter vidtog inga motsvarande åtgärder. De svenska smitt- skyddsinsatserna, särskilt , bestod i stället nästan uteslu- tande av allmänna råd och rekommendationer från Folkhälsomyn- digheten som befolkningen förväntades att frivilligt följa. Kommissionen återkommer till en utvärdering av det svenska vägvalet i slutbetänkandet. Kommissionen kan dock redan nu kon- statera att de svenska åtgärderna framstår som sena inte bara i förhållande till våra nordiska grannländer utan även – inte minst utifrån vår nuvarande kunskap – i förhållande till den då rå- dande smittspridningen i landet. Åtgärderna under pandemins tidiga skede lyckades inte stoppa eller ens kraftigt begränsa smittsprid- ningen i landet. De bindande föreskrifter som beslutade om innefattade ett inreseförbud till följd av en överenskommelse i EU. I övrigt var de begränsade till två områden: (1) ett deltagartak för antalet personer vid allmänna sammankomster och offentliga till- ställningar om först 500 personer (från ) och sedan 50 personer (från ), och (2) ett besöksförbud i sär- skilda boenden för äldre (). Dessutom uppmanade till fjärr- och distansundervisning på gym- nasieskolorna, inom den kommunala vuxenutbildningen samt vid högskolor och universitet (). Regeringen hade då, , beslutat en förordning som gav möjlighet att er- bjuda fjärr- och distansundervisning. När det gäller besöksförbudet på äldreboenden tyder, som vi redan nämnt, en underlagsrapport på att smitta kommit in via per- sonalen snarare än via de anhöriga. Det framstår därför som oklart om förbudet verkligen hade någon betydelse för smittspridningen på dessa boenden. Kommissionen anser dock att det var befogat att anta att ett besöksförbud skulle kunna bidra till en lägre smittspridning på äldreboenden. Tidigt i pandemin var provtagningskapaciteten mycket begrän- sad, både i och de flesta andra länder. Rapporteringen kret- sade därför kring nyckeltal som antalet sjukhusinlagda, intensivvår- dade och avlidna. Dessa mått avser händelser sent i sjukdomsför- loppet och medför därmed en fördröjning i övervakningen av pan- demin. En undersökning av andra datakällor tyder på att antalet fall av covid-19 ökade snabbt i . Om de tidigare nämnda nyckeltalen har dominerat den inhemska pandemiövervakningen finns en risk att denna informat- ion bidragit till sena åtgärder mot pandemin och varit en av orsa- kerna till den senfärdighet som har präglat pandemihante- ring. och valde inte bara kraftfullare åtgärder tidigt i pandemin. De var också snabbare än med att få på plats ny lagstiftning med utrymme för skarpare åtgärder. hade redan en beredskap i form av en beredskapslag som man tidigt kunde sätta i kraft. Den tillfälliga ändringen i smittskyddslagen, som gav rege- ringen långtgående befogenheter att stänga ned verksamheter (den s.k. bemyndigandelagen), borde ha kommit på plats betydligt tidi- gare. Detsamma gäller arbetet med den tillfälliga pandemilagen. Det borde redan under den första vågen ha stått klart att smittskydds- lagens verktyg var otillräckliga. Under den andra och tredje vågen beslutade regering och myn- digheter om flera nya och mer kraftfulla åtgärder, åtgärder som man under den första vågen avfärdat eller uttryckligen avstått från att använda. Dessa omsvängningar skedde i stort utan någon motivering i form av ny kunskap. Som exempel kan nämnas olika restriktioner för restauranger, familjekarantän, åtgärder mot trängsel i handeln och rekommendation om munskydd i kollektivtrafiken. Det rörde sig till en del om åtgärder som många andra länder vidtagit redan och som även då diskuterades i det offentliga samtalet i . Kommissionen har ingen anledning att betvivla att det var klokt att vidta de nya åtgärderna. Men att uttryckligen avstå från dem under första vågen och därefter vidta dem under andra vågen utan tydliga motiveringar skapade rimligen en förvirring hos männi- skor som knappast kan ha bidragit till en hög grad av efterlevnad. När det gäller tidiga åtgärder vill kommissionen dock nämna att UD och utrikesförvaltningen avrådde från vissa resor och bistod strandsatta svenskar som hade svårt att ta sig hem. Detta arbete tycks väsentligen ha fungerat väl. Provtagning och smittspårning är grundläggande verktyg för att begränsa och stoppa utbrott av smittsamma sjukdomar och WHO pekade tidigt på vikten av att provta. Vidare föreskriver smittskydds- lagen att allmän- och samhällsfarliga sjukdomar är anmälningsplik- tiga och smittspårningspliktiga. Det förutsätter att en individ kan konstateras vara bärare av en sådan sjukdom. Det kräver i sin tur att denne kan provtas. För att följa lagen borde alltså – i takt med att smittspridningen tog fart – en omfattande provtagning och smitt- spårning ha skett. Det gick dock alldeles för långsamt att bygga upp en tillräckligt stor provtagningskapacitet. Hur uppbyggnaden gick till i jämfört med ett urval andra länder i , liksom hur olika regioner hanterade prov- tagningen, behandlas i två underlagsrapporter. Provtagning och smittspårning i samma skala som under pande- min har förekommit. Att och de flesta andra länder hade flera svårigheter med att bygga upp en sådan provtagning är därför inte förvånande. Det krävdes bl.a. stora resurser i form av personal, material, skyddsutrustning och finansiering. ställde vården av covidsjuka krav på resurser av samma slag. Ytterligare en faktor som kan ha bidragit till den långsamma upp- skalningen är att , liksom många andra länders, pandemibe- redskap utgick från en influensapandemi och inte förutsåg behov av en provtagning i en skala som dittills inte förekommit. gav regeringen upp- draget att ta fram en nationell teststrategi. detta uppdrag påbörjades redan omkring . Myndigheten presenterade sedan en strategi , . godkände regeringen slutligen en överenskom- melse med SKR som gjorde utökad provtagning möjlig. Regeringens mål om 100 000 tester kunde uppfyllas först . Även om kommissionen har förståelse för många av de utmaningar och svårigheter som låg i att bygga upp och hantera en storskalig provtagning anser kommissionen att det gick alldeles för långsamt. Det gick väsentligt långsammare i än i jämförbara länder, t.ex. , och . tidiga riktlinjer för provtagning var mera inriktade på prioriteringar än en tydlig strävan efter en snabb upp- byggnad av provtagningskapaciteten. Enligt dessa riktlinjer för prov- tagning, från , skulle fokus ligga på sjuka i behov av sjuk- husvård (priogrupp 1) och personal i vård och äldreomsorg med känd exponering och symtom (priogrupp 2). Misstänka fall utan behov av sjukvård skulle i första hand hanteras genom isolering i hemmet och social distansering. Den nationella teststrategin från angav två nya priogrupper, nämligen: 3) samhälls- viktig personal och 4) ”övriga relevanta delar av samhället”. Angå- ende provtagning och laboratorieanalys inom priogrupp 3 skrev att dessa ”bör hanteras utanför respektive regions sjukvårdsansvar”. Myndigheten klargjorde dock inte huru- vida den ansåg att sådan provtagning omfattades av regionernas an- svar för smittskydd. Varje region ansvarar enligt smittskyddslagen för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom regionens område. Vidare är läkare skyldiga att vid misstanke om smitta undersöka och ta nödvändiga prover. Regionerna har alltså ansvaret för att provta alla personer med symtom på covid-19. Givet den begränsade provtagningskapa- citet som fanns kunde inte alla regioner axla detta ansvar. Kommissionen kan förstå att i den situat- ionen satte upp en prioriteringsordning, som ett stöd till regionerna. Kommissionen anser dock att myndigheten borde ha varit tydligare med att prioriteringarna bara var temporära tills dess att alla regioner hade möjlighet att uppfylla sin skyldighet fullt ut. uttalade regeringen och samarbetspartierna att staten skulle täcka ”extraordinära åtgärder och merkostnader” inom hälso- och sjukvården kopplade till coronaviruset. myndigheten publicerade den nationella strategin hade dessutom beslutat om den s.k. testmiljarden. Det uppstod ändå en tvist om pengar och ansvaret för provtagning av främst prio- grupp 3 och 4, men även av priogrupp 2. Vissa regioner ansåg att dessa grupper inte var deras ansvar och att om de ändå skulle provta dem behövde de få särskilda medel för det. SKR intog samma stånd- punkt och frågan förhandlades . Även om i den nationella teststrategin kunde ha varit tydligare i ansvarsfrågan anser kommissionen att det står klart att regionerna ansvarar för att provta den som kan miss- tänkas vara smittad av en allmän- eller samhällsfarlig sjukdom, oav- sett om det handlar om en sjuksköterska (priogrupp 2), polis (prio- grupp 3) eller truckförare (priogrupp 4). Kommissionen anser att det knappast kan beskrivas som annat än ett haveri att en diskussion om ansvar och finansiering bidrog till att någon storskalig prov- tagning inte kom till stånd förrän den första vågen var över. stod provtagning snarare än smittspårning i fokus. Först när tillfördes regionerna gav regeringen i uppdrag att bistå regionerna med att bygga upp kapacitet för smittspårning. Det dröjde dock till innan myndigheten presenterade en första vägled- ning. Den första vågen hade således ebbat ut utan att någon mera omfattande smittspårning kom till stånd. Kommissionen anser att detta dröjde alltför och att den sena smittspårningen för- svårade bekämpningen av pandemin. Kommissionen finner det även anmärkningsvärt att Folkhälso- myndigheten först mot ändrade sin rekom- mendation om smittspårning bakåt i tiden av den smittades kon- takter från 24 . Internationell expertis hade förordat . Inför nästa mera omfattande epidemiska virusutbrott måste an- svariga myndigheter säkerställa tillräcklig kapacitet för att snabbt kunna skala upp användningen av provtagning och smittspårning. befann sig och resten av världen i en exceptionell situation. Det nya coronaviruset medförde att förbrukningen av skyddsutrustning i vissa fall ökade med flera och de lager som fanns tog slut . En likartad situation rådde i stora delar av världen och hela världen konkurrerade i princip om den begränsade utrustning som fanns tillgänglig. beredskapslager hade monterats ner och var vid utbrottet i princip obefintligt. I stället byggde inköpen av skyddsutrustning nästan överallt på konceptet ”just-in-time”, dvs. att aktörer strävar efter att ha så små och effektiva lager som möjligt. Av dessa skäl blev bristen på skyddsutrustning under pandemins för- sta våg så akut att personalen – framför allt inom kom- munerna – var tvungen att arbeta utan adekvat utrustning. Un- der senvåren började försörjningskedjorna åter att fungera. Signaler att kunde drabbas av en allvarlig kris med bris- tande beredskap nådde regeringen /, bl.a. genom hemställan om att covid-19 skulle klassificeras som en allmän- och samhällsfarlig sjuk- dom och genom en lägesbild från MSB. gjorde visserligen mindre inköp men varken myndigheten eller regeringen tog något initiativ till att förse sig med in- formation om läget i kommunernas vård och omsorg. Regeringen gav uppdraget att säkra tillgången till skyddsutrust- ning först . De och framstår därför i kommissionens ögon som förlorad tid för att avhjälpa bristen på skyddsutrustning. Uppdraget till gavs till en myndighet som helt saknade såväl en organisation för, som erfarenhet av, upphandling på världsmarknaden i den omfattning som var nödvändig. En helt ny uppgift lades alltså på myndigheten, som fick utvidga sin inköps- avdelning och etablera ett nära samarbete med Försvarsmakten och FMV. Den process som tillämpade vid sina inköp framstår som både krånglig och bakvänd med få proaktiva inslag. Kommissionen anser att regeringen inte borde ha gett uppdraget till , utan till en etablerad upphandlingsmyndighet. Ett möjligen ännu bättre – eller i vart fall kompletterande – alternativ hade varit att tillgripa okonventionella lösningar, exempelvis att medverka till ett nationellt Command Center liknande den modell som Region etablerade. uppdrag uppfattades som tydligt av uppdrags- givaren och själv, nämligen att endast komplettera regioners och kommuners egna inköp. Men flera andra aktörer upp- fattade uppdraget som otydligt. Vissa leverantörer var osäkra på om de fick leverera direkt till vårdgivare och vissa vårdgivare frågade sig om de fick använda egen utrustning eller behövde skicka in den till . Kommissionen vill framhålla att regioner och kommuner har gjort stora ansträngningar för att göra egna inköp och i många fall lyckats genomföra sådana, mycket tack vare ett beundransvärt driv, idérikedom och engagemang. Regioner och kommuner har ansökt om statsbidrag för vilket vittnar om att stora inköp av skyddsutrustning har gjorts från deras sida. Även region- ernas inköpscentral har försett framför allt kommunerna med skyddsutrustning genom en webbshop. Kommissionen finner det dock svårbegripligt att kunde erbjuda materiel först mot . Både näringslivet och civilsamhället har gjort stora insatser för att bidra med skyddsutrustning till vården och omsorgen. Företag har bl.a. ställt om sin produktion och bidragit med t.ex. handsprit och munskydd. Det har dock framkommit att flera företag som erbjöd hjälp hade svårt att få svar från myndigheterna. Flera företag och näringslivsorganisationer har visat en beredvillighet att bidra men det offentliga, främst , har inte lyckats medverka till en vidare omställning av deras produktion. Inför nästa kris, särskilt om den riskerar att påverka världshan- deln, måste den nationella beredskapen bli betydligt bättre, både när det gäller lagerhållning och inköp av nödvändiga produkter på nationell nivå. Detta kräver i sin tur väl fungerande rapporterings- kanaler som kan bidra till att sammanställa de enskilda aktörernas behov för att få en nationell bild. Myndigheterna måste även på ett bättre sätt ta till vara näringslivets bidrag, trots osäker kunskap och risk för kostnader för det allmänna. Skyddsutrustning är till för att skydda såväl arbetstagare som vårdtagare. För dessa två skyddsintressen finns olika uppsättningar föreskrifter och riktlinjer och frågorna faller under olika myndig- heter, främst och . I vårt första delbetänkande konstaterade vi att det borde tidigt ha funnits ett samstämmigt budskap i riktlinjerna för användandet av skyddsutrustning från och Folk- Alternativt borde det ha framgått hur målen om arbetarskydd och smittskydd skulle vägas av mot varandra. Det står nu klart att de olika budskapen har sin förklaring i att de båda myndigheterna faktiskt hade olika uppfattning om använd- ningen av skyddsutrustning och inte kunde enas. och borde under de extrema förhållanden som rådde ha varit transparenta med att det rådde brist på skyddsutrustning. Myndigheterna borde ha lämnat riktlinjer eller stöd till vårdgivarna som tydligt angav vilka åtgärder som i brist- situationen kunde vidtas för att minska smittriskerna för arbets- tagare och vårdtagare. Det är svårt att se age- rande som något annat än ett svek mot alla de arbetstagare som i en akut bristsituation var tvungna att utföra vård och omsorg utan ade- kvat skyddsutrustning och annat stöd för att skydda sig på alterna- tiva sätt. Detta gällde framför allt inom den kommunala vården och omsorgen. Även efterfrågan på vissa läkemedel ökade . Den högre efterfrågan ledde bl.a. till brist på vissa intensivvårdsläke- medel. Generellt sett har läkemedelstillgången dock varit relativt god under pandemin och de allra flesta har fått tillgång till sina läke- medel. stod bättre rustat inför pandemin när det gäller läke- medel än i fråga om skyddsutrustning. Hälso- och sjukvården under pandemin Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera pandemin Den svenska sjukvården har under pandemin genomgått prövningar som saknar motsvarighet . Det fanns ett antal bris- ter i svensk sjukvård redan före pandemin som kan ha påverkat dess förmåga att hantera virusutbrottet. Det handlar exempelvis om att hälso- och sjukvårdssystemet – i internationell jämförelse – uppvisar svaga resultat i att skapa kontinuitet och tillgänglighet. En annan svaghet är IT-system som inte kommunicerar med varandra och brist på data som försvårar en uppföljning. Flera av dessa aspekter betonade kommissionen redan i det första delbetänkandet, liksom bristen på hälso- och sjukvårdspersonal i såväl regioner som kom- muner före pandemin. Men svensk hälso- och sjukvård har också styrkor som kom- missionen bedömer har varit viktiga för förmågan att hantera pandemin: goda medicinska resultat, en högt utvecklad högspeciali- serad vård och en hög grad av digitalisering. ökade antalet inläggningar på sjukhus och IVA mycket snabbt. Detta gällde framför allt och . Den andra vågen började , men antalet inläggningar ökade då inte i samma takt som – även om de till slut steg till de allra högsta nivåerna under pandemin på många sjukhus. I jämförelse med andra EU-länder har haft lägst antal sjukhusplatser per invånare. Lokalbehovet för patienter med covid-19 var därför stort i alla regioner. Det ställde krav på en extremt snabb förmåga till omställning och omdisponering av befintliga resurser. Utifrån egna undersökningar och två underlagsrapporter om in- fektionssjukvården respektive IVA-vården kan kommissionen kon- statera att hälso- och sjukvården i stort klarade av denna omställning. Patienter med behov av sjukhusvård för covid-19 tycks överlag ha fått vård. Det verkar i stort även gälla IVA-vård. Denna omställning har skett trots avsaknad av inövade pandemiplaner och extra kapa- citet. Priset för omställningen har varit högt för vårdpersonalen. De har pressats till insatser långt utöver vad som är rimligt att begära. Bristen på personal före pandemin blev än mer accentu- erad i och med att patienters vårdbehov och sjukfrånvaron hos per- sonalen ökade kraftigt. Vården har fått hantera pandemin genom att utnyttja den befintliga personalen intill bristningsgränsen. Perso- nalen har arbetat övertid och förskjutit och begränsat sina semestrar. Bristen på skyddsutrustning har, framför allt under första vågen, orsakat stor oro och stress. Vårdpersonal har vittnat om en ständigt närvarande oro för att smittas, smitta andra patienter och sin egen familj. Personalen har även beskrivit hur den pressade situationen, med många svårt sjuka, där man inte upplevt sig räcka till för sina patienter också har skapat en etisk stress. Pandemin har på ett tydligt sätt visat att personalförsörjningen i vården saknar marginaler. Kommissionen anser att bemanningsfrågor måste ingå i sjukvår- dens beredskapsplanering. En första åtgärd för att råda bot på den brist som rådde redan före pandemin måste vara att regioner och kommuner ger hälso- och sjukvårdens personal sådana arbetsvillkor att de väljer att stanna och utvecklas i yrket. Den privata vården har bidragit genom att låna ut personal, vårda covid-19-patienter och ta över operationer. Men det finns likväl skäl att överväga att – genom lag eller avtal – föreskriva att åtminstone de privata vårdgivare som får del av offentliga medel också har en skyl- dighet att ge offentliga vårdgivare stöd i en nationell kris. Det gäller förstås särskilt i de regioner där privata vårdgivare är vanligt före- kommande. Samverkan mellan regioner och mellan regioner och kommuner har förbättrats och fördjupats. Det har delvis skett genom vårdyrke- nas egna organisationer och SKR har spelat en viktig samordnande roll. Digitala arbetssätt har blivit vanligare, mobila team har kommit till och gemensamma utbildningar har genomförts. har många utvecklingsprojekt fått stå tillbaka. Kommissionens slutsats är att regioner och kommuner ytterli- gare behöver stärka sin samverkan för att under normala omständig- heter kunna säkerställa att patienterna får en god och samordnad vård och omsorg. Bristen på samordning är särskilt påtaglig när det gäller digitala system som kommunicerar med varandra och ger möjlighet att utbyta information. En stärkt samverkan rymmer alltså aspekter allt ifrån vårdens styrning till sammanhållna och patient- centrerade journalsystem. Kommissionen anser också att en utvecklad nationell uppföljning med möjligheteter till realtidsdata och uppföljning i efterhand måste ges hög prioritet framöver. Kommissionen anser även att det är vik- tigt att bygga upp kunskap om postcovid och att sprida denna inom primärvården och andra vårdformer som möter dessa patienter. Inställd och uppskjuten vård Vården av covid-19-patienter har trängt undan annan vård och verk- samhet. De fysiska besöken inom primärvård och specialiserad vård har minskat (men de digitala besöken har ökat) och planerade operationer har ställts in. Rehabilitering av både covid-19-sjuka och patienter med annan diagnos har också fått stå tillbaka. syns tydliga tecken på att människor medvetet har avstått ifrån att söka vård för att undvika att bli smittade, smitta andra eller belasta vården. Kommissionen har kunnat göra en preliminär bedömning av dessa indirekta effekter med hjälp av ännu en underlagsrapport. Barnhälsovården verkar ha påverkats endast marginellt och även mödravården visar på goda resultat och små förändringar överlag jämfört . Antalet hjärtinfarkter har sjunkit. För grup- per med kronisk sjukdom som ledgångsreumatism eller diabetes har antalet vårdbesök minskat. Inom diabetesvården har därför kontrol- ler av ögon- och fotstatus blivit mindre frekventa, vilket är oroande eftersom bestående skador kan ha uppkommit. Besöksfrekvensen inom psykiatrin är oförändrad om man tar hänsyn till både distans- besök och fysiska besök. Inom cancervården har man sett en nedgång i antalet nya rappor- terade fall på . Vissa regioner har helt lagt ner scre- eningverksamheten för bröstcancer. Uppföljningen av PSA-test för prostatacancer har minskat. Även screeningen för livmoderhalscan- cer har minskat med , dock med stora regionala skillnader. Planerad kirurgi visar på en nedgång , medan akut kirurgi visar på en mindre uppgång . De prioriteringar som vården tvingats göra har kännetecknats av pragmatism och rimliga överväganden. Erfarenheter från den första vågen tycks ha tagits väl till vara i senare skeden. Det är dock viktigt att påpeka att det ännu inte går att bedöma de långsiktiga hälsoeffek- terna av den inställda och uppskjutna vården. Indirekta konsekvenser av pandemin Den sociala isoleringens pris Pandemin har i grunden förändrat många människors försörjning, boendesituation, arbetsförhållanden, studiemiljö och – inte minst – sociala kontakter. I likhet med ohälsa och dödsfall till följd av covid-19 har pandemin drabbat ojämnt även i fråga om de indirekta konsekvenserna för människors välbefinnande, livsvillkor m.m. Det är tydligt att redan utsatta och sårbara grupper har blivit drabbade hårdare än andra och att socioekonomiska och medicinska faktorer har stor betydelse. Något som också blivit tydligt i en omfattande samhällskris som denna är civilsamhällets viktiga roll för människor. För vissa per- soner har civilsamhällets stöd varit avgörande under pandemin. Kompetensen och erfarenheterna i civilsamhället måste därför bättre tas till vara bättre i nästa kris. Många äldre har känt en djup oro för allvarlig sjukdom och för att inte få vård. Rekommendationen om social isolering som riktat sig till äldre har lett till sämre psykisk hälsa för vissa grupper och riskerat försämra deras fysiska hälsa.