sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Kulesza, M. m.fl. Substance Use Related Stigma, What we know and the way forward, of addictive behaviors, therapy and rehabilitation, publicerad online . , F. and , D. and Wilkes, E. (2015). The Alcohol Mandatory Treatment Act: Evidence, ethics and the law. 203 (1): pp. 47–49. , Interkommunal samverkan – en kunskaps- översikt, 2019. McDonald, D. (1987) ’s National Campaign Against Drug Abuse, Australian Drug and , 6:3,169–170. The : Reaching the hardest to reach – Treating the hardest-to-treat: Summary of the primary outcomes of the North American Opiate Medication Initiative (). October 17, 2008. www. Nationell psykiatrisamordning (2006), Vad är psykiskt funktions- hinder? Nationell psykiatrisamordning ger sin definition av begreppet psykiskt funktionshinder. Nationellt anhöriga – NKA (2013), Barn som anhöriga: hur går det i skolan? Rapport 2 från projektet ”Barn som anhöriga” från CHESS, /i samarbete med vid . Nka Barn som anhöriga 2013:3. Nationellt anhöriga – NKA (2014), Att växa upp med föräldrar som har missbruksproblem eller psykisk sjukdom –hur ser livet ut i ung vuxen ålder? Rapport 4 från projektet ”Barn som anhöriga” från CHESS, / i samarbete med vid . Nka Barn som anhöriga 2014:4. Nationellt anhöriga – NKA (2014), Unga omsorgsgivare i . Nka Barn som anhöriga 2014:5. , C., , A., , L. Brief alcohol screening in a clinical psychiatric population: special attention needed. Drug Alcohol Rev 2012;31:538–43. NHS and NHS Improvement and the National Collaborating Central for Mental Health (2019). The Community Mental Health Framework for Adults and Older Adults. (2015), Reviews of Health Care Quality: 2015: Raising Standards, Reviews of Health Care Quality, , . O’(2014) ’s mental health legislation. International Psychiatry, 11(3): 65–67. , NM., Stinson, FS., , BF. (2005). Comorbitiy of DSM- IV pathological gambling and other psychiatric disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 66(5):35–59. Prochaska m.fl. A Meta-analysis of smoking cessation interventions with individuals in substance use treatment, Journal of consulting and clincal psychology, 72 (6). The Report of on Drug Consump- tion Rooms (2006). (2015), People with alcohol use disorders in specialized care in eight different European countries Alcohol and Alcoholism, 50 (3) (2015), pp. Regier, DA., Farmer, ME., , DS., Locke, BZ., , SJ., , LL., , FK. (1990), Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA 1990;264:2511-8. Försörjningsstrategier och Riskhantering. Livsvillkor för personer som använder narkotika. Mental Hälsa (RSMH), Samhällsreform- Ingen ska falla mellan stolarna, 2020. och (2019), Förstudie: IPS och sociala utfallskontrakt – . En rapport av och Kommuner och Regioner (SKR). Roerecke, M & , J. (2013), Alcohol use disorders and mortality: asystematic review and meta-analysis. 2013, doi:10.1111/add.12231. Ronzitti, S., Soldini, E., , N., , MN., Clerici, M., , H. (2017), Current suicidal ideation in treatment-seeking individuals in the with gambling problems. Addict Behav 2017;74:33–40. (2008) Creating political legitimacy: Electoral democracy versus quality of government. QoG Working paper series 2008:02. RättspsyK, Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister, Årsrapport . , J., ,N. & Watts, R (2019). Implementing the Comprehensive Model. (2007), Hva nå? Evlaurering av prøveordningen med sprøyterom. Skårberg, K., , I. (2007), Troubled social background of male anabolic-androgenic steroid abusers in treatment. Subst Abuse Treat Prev Policy 2007;2:20. SoRAD (2003), Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. En beskrivning av patientgruppen i 2000– 2001. SoRAD forskningsrapport nr. SoRAD (2003), Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. En beskrivning av klientgruppen inom missbrukarvård i –2002. Av , och . SoRAD forskningsrapport nr. Storbjörk, J & Room, R. (2008), The two worlds of alcohol problems: Who is in treatment and who is not? 16, nr 1, s. 67–84. Storbjörk, J. (2011), Gender differences in substance abuse, problems, social situation and treatment experiences among clients entering addiction treatment in , Nordic studies on alcohol and drugs vol. , LE., Fiellin, DA., O’, PG. (2005) The prevalence and impact of alcohol problems in major depression: a systematic review. 118:330–41. (2019), Identification and management of alcohol use and illicit substance use in outpatient psychiatric clinics in : a national survey of clinic directors and staff, Addict Sci Clin Pract (2019) 14:10. Kommuner och Regioner – SKR, Uppdrag psykisk hälsa/CEPI Projekt om stöd till utveckling av integrerade verksamheter i psykiatrisk öppenvård, 2015. kommuner och regioner – SKR, Handlingsplan mot missbruk och beroende. Tidig upptäckt, tidiga insatser, stöd och behandling för personer i åldern 13–, 2018. Kommuner och Regioner – SKR, avtalssam- verkan I – Prövning och tillsyn, 2019. Kommuner och Regioner – SKR, Hemställan om en bred översyn av stöd, vård och behandling för hela målgruppen personer med missbruk och beroende, 2020. Svensk interprofessionell grupp för åtgärdsregistrering vid psykiska hälsoproblem. Revidering av klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) avseende psykologisk behandling, psykosocial behandling och vissa sociala interventioner, . , N., Sprutbyte vid Intravenöst Narkotikamissbruk: En longitudinell studie av deltagarna i sprutbytesprogrammet i . Tiet, Q & Mausbach, B. (2007). Treatments for patients with dual diagnosis: a review. Alcoholism: volume 31(4), 513–536. Toftdahl, NG., Nordentoft, M., Hjorthoj, C. (2016), Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: a nationwide Danish population-based study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016;51(1):129–40. Uchtenhagen, A.A. (2015), Psychiatric comorbidity in Heroin Maintenance and Methadone Maintenance Treatment in Dom & Moggi eds Co-occurring Addictive and Psychiatric Disorders: A Practice-Based Handbook from a European Perspective, 2015. Uppdrag psykisk hälsa (2020), Psykiatrin i siffror. Vuxenpsykiatri – Kartläggning 2020. Uppdrag psykisk hälsa (2020), Psykiatrin i siffror. Barn- och ungdomspsykiatri – Kartläggning 2020. Usher AM, McShane KE, Dwyer C (2015), A realist review of family-based interventions for children of substance abusing parents. 2015 ;4:177. , bilaga till förbundsstyrelsens verksamhetsberättelse, extrakongressen 2020. Wallhed, Finn, S., , A. & , S. (2018). Treatment of alcohol dependence in primary care compared to outpatient specialist care – a randomized controlled trial. Alcohol and Alcoholism, doi: 10.1093/alcalc/agx126. Wallhed Finn, S., , S., & , A. (2020). Treatment of Alcohol Dependence in Primary Care Compared With Outpatient : Twelve-Month Follow-Up of a , With Trajectories of Change. J. Stud. Alcohol Drugs, 81(3), 300-310. Wallhed, Finn, S., , A., , S. & Jirwe, M. (2021). A qualitative study of the implementation process of treatment for alcohol use disorders in primary care. , 39(1): 51–59. doi: 10.1080/02813432.2021.1882079. (2015), Personality disorder and Addiction in Dom G & Moggi eds Co-occurring Addictive and Psychiatric Disorders: A Practice-Based Handbook from a European Perspective, 2015. Wessely, S. (2018). Modernising the Mental Health Act Increasing choice, reducing compulsion. Final report of Review of the Mental Health Act 1983. (2019), Brukarstyrda platser ger makten tillbaka till patienten, och , . , och , S, . 2015;112:DIIY. , A., Schaar, I. (2003), Mentally Ill Substance Abusers in . A 5-year follow-up of a multisite study of co-operation between psychiatric services and social authorities, in eds. Carrà, G. & Clerici, M. Dual diagnosis: Filling the gap. Överenskommelse mellan regionen och SKR, God och nära vård – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, 2021. CRC/GC/2003/5 allmänna kommentarer nr 5 (2003). Allmänna åtgärder för genomförandet av konven- tionen om barnets rättigheter. för barnets rättig- heter. CRC/C/GC/14 allmänna kommentar nr 14 (2013) om Barnets rätt att få sitt bästa satt i främsta rummet. för barnets rättigheter. CRC/C/GC/12 allmänna kommentar nr 12 (2009), Barnets rätt att bli hörd. för barnets rättigheter. C-480/06 Kommissionen mot (Hamburgdomen), EU:C:2009:357. Samordnade insatser vid samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd En särskild utredare ska föreslå hur samordnade insatser när det gäller vård, behandling och stöd kan säkerställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd. Syftet med uppdraget är att skapa förutsättningar för att personer med sådan samsjuklighet erbjuds en samordnad, behovsanpassad och patient- centrerad vård och omsorg och får tillgång till de medicinska, farma- kologiska, psykiatriska och sociala insatser som de är i behov av. Utredaren ska bl.a.: –analysera och lämna förslag på hur samverkan för personer med samsjuklighet kan förbättras mellan huvudmännen och mellan verk- samheter med samma huvudman, –se över ansvarsfördelningen mellan huvudmännen och lämna för- slag på hur ansvaret för personer med samsjuklighet kan samlas hos en huvudman, –belysa frågor som rör samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst och andra aktörer vars uppdrag berör personer med samsjuklighet och –analysera för- och nackdelar med en gemensam lagstiftning för personer som vårdas utan samtycke enligt LVM eller LPT. Uppdraget ska redovisas . Ansvar för vård, stöd och behandling Kommunerna har i enlighet med socialtjänstlagen (2001:453), för- kortad SoL, ansvar för missbruks- och beroendevård. Det innebär att socialnämnden aktivt ska sörja för att den enskilda missbrukaren får den hjälp och den vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket (5 kap. 9 § SoL). ansvarar också för sociala stödinsatser i form av t.ex. boende, sysselsättning, försörj- ning samt stöd till barn och anhöriga och närstående. Regionerna har i sin tur en skyldighet enligt hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), förkortad HSL, att erbjuda en god hälso- och sjuk- vård åt den som är bosatt inom regionen (8 kap. 1 § HSL). Här ingår bl.a. abstinensbehandling och läkemedelsassisterad behandling vid alkohol- och narkotikamissbruk samt övriga medicinska och psykia- triska insatser. Både kommuner och regioner erbjuder psyko- social behandling. Denna behandlingsform är dock vanligast inom regi. När det finns skäl för tvångsvård på grund av missbruk ansvarar ansöka om tvångsvård hos förvaltningsrätten enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM. Barn och unga kan vårdas mot sitt eller vårdnadshavares sam- tycke under vissa förutsättningar enligt lagen (1990:52) med sär- skilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU. Såväl vuxna som barn och unga kan vidare beredas vård utan samtycke enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT. Att kommunerna, genom , har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver vid missbruk och beroende innebär ingen inskränkning i regionernas skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård. Regionerna ska erbjuda hälso- och sjuk- vård även åt personer som är omhändertagna med tvång enligt LVM. Ansvaret för personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd vilar således på flera huvudmän. Både och hälso- och sjukvården har viktiga uppgifter när det gäller vård och behandling samt stöd vid sådan samsjuklighet. Förutom hälso- och sjukvården och kan ett flertal andra aktörer vara involverade vid vård- och stödinsatser till personer med samsjuklighet, däribland (SiS), Kriminalvården, företagshälsovår- den och privata utförare av vård- och stödtjänster. Definitioner som rör målgruppen Det finns flera olika termer och definitioner som rör ett proble- matiskt förhållande till alkohol, narkotika eller andra substanser. På det medicinska området är termerna huvudsakligen kopplade till de diagnossystem som används – International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) och Disorders (DSM). I används ICD vid diagnostik inom hälso- och sjukvården medan DSM främst används inom forskning och inom psykiatrisk verksamhet. Inom gör man i praktiken inga diagnostiska överväganden, om det inte är fråga om samarbete med hälso- och sjukvården. I social- tjänstlagen används benämningarna missbruk och missbrukare men en definition av dessa saknas. Enligt syftar begreppet inom dock vanligen på de negativa sociala, men också fysiska och psykiska, konsekvenser som bruk av alkohol och andra droger kan föra med sig. Med psykiatrisk diagnos avses de diagnoser som i ICD-10 och DSM-5 klassificeras som psykiatriska diagnoser. Hit hör t.ex. psyko- tiska sjukdomar, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, förstäm- ningssyndrom, personlighetsstörningar och personlighetssyndrom samt psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psyko- aktiva substanser, t.ex. alkohol, opioider och cannabis. Med när- liggande tillstånd avses sådana tillstånd som innebär allvarlig psykisk ohälsa men som inte uppfyller kraven på en diagnos i enlighet med de internationella sjukdomsklassifikationssystemen ICD och DSM. Med samsjuklighet menas att en person uppfyller de diagnostiska kriterierna för flera sjukdomar. Enligt en kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroendeproblematik, som genomförde , behandlades cirka 51 000 personer inom specialiserad öppen- eller slutenvård på grund av avsiktligt intag av beroendefram- kallande substanser. Av dessa vårdades av männen och av kvinnorna också för någon psykiatrisk diagnos minst en gång –2018. De diagnoser som oftast före- kom som missbruk och beroende var depressioner, ångest- syndrom och Attention Deficit Hyperactivity Disorder (adhd) samt personlighetssyndrom (personlighetsstörning) bland unga kvinnor. Förekomsten av adhd i kombination med andra psykiatriska diag- noser och skadligt bruk eller beroende var särskilt påfallande. Upp- gifterna i kartläggningen är baserade på inrapporterade diagnoser till det (PAR), där uppgifter från primär- vården saknas. Detta innebär att personer som enbart diagnostisera- des och behandlades inom primärvården inte ingår i de resultat som presenteras i kartläggningen. Mycket talar där- för för att gruppen personer med samsjuklighet är betydligt större än vad som uppskattats i kartläggningen. I den genomlysning av missbruksvården som genomfördes av och redovisades i betänkandet Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35) konstaterades att om- kring 780 000 personer för kartläggningen hade ett missbruk eller beroende av alkohol, varav 330 000 ett beroende, samt att antalet personer med missbruk eller beroende av narkotika uppgick till cirka 55 000 personer. Enligt utredningen har de personer som i livet utvecklar ett missbruk eller beroende, enligt internationella befolkningsstudier, en 3–9 gånger ökad risk att under livet också utveckla en psykisk sjuk- dom. Dessa studier indikerar också att personer med psykisk sjuk- dom eller personlighetsstörning har en klart förhöjd risk att drabbas av missbruk/beroende i livet och störst är risken för personer med allvarlig psykisk sjukdom. Studier av LVM-vården har t.ex. visat att så mycket som av klienterna uppfyller kriterierna för psykiatrisk diagnos. Vidare har mellan av de personer som söker vård för missbruk eller beroende andra typer av kroniska sjukdomar eller risk- faktorer. Det finns även en tydlig koppling mellan våldsutsatthet och såväl psykisk ohälsa som missbruk. I betänkandet Att bryta ett våldsamt beteende – återfallsförebyggande insatser för män som utsätter när- stående för våld (SOU 2018:37) framkommer att alkohol och psykia- triska diagnoser innebär en förhöjd risk för våldsutövande i nära relation. Samsjuklighet i form av alkohol- eller narkotikamissbruk och andra psykiatriska diagnoser är också vanligt förekommande bland våldsutövare. Enligt uppgifter från SiS, som ansvarar för den statliga LVM-vår- den, har 5 av 10 klienter inom allvarliga problem med sin fysiska hälsa och 4 av 10 klienter har vårdats inom psy- kiatrin. Vidare har 4 av 10 haft självmordstankar och 3 av 10 klienter har försökt att ta sitt liv. När det gäller barn som vårdas enligt LVU har kartläggningar visat att placerade barn och unga ofta har någon form av psykisk ohälsa och att det påverkar den psykiska hälsan att bli placerad i samhällsvård. Behoven av vård och stöd vid psykisk ohälsa hos placerade barn och unga är ofta komplexa och insatserna från samhället måste vara flexibla för att möta dessa behov. När det gäller kategorin icke-substansrelaterade syndrom beräknas av den svenska befolkningen uppfylla diagnosen hasards- pelssyndrom, vilket oftast kallas spelberoende. beräknas, enligt , ha förhöjd risk för att upp- fylla kriterierna för en diagnos. Spelberoende är ett allvarligt tillstånd där den psykiatriska samsjukligheten är omfattande och suicidrisken förhöjd. Personer med samsjuklighet är en särskilt utsatt grupp Personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd är som framgått en särskilt utsatt grupp. Jämfört med befolkningen i övrigt har t.ex. mer än dubbelt så många personer med missbruk eller beroende under livet haft en psykiatrisk diagnos. Det finns tydliga samband mellan svårare missbruk och psykisk sjukdom i kombi- nation med social utslagning såsom hemlöshet, arbetslöshet och Samsjukligheten, främst missbruket, har även samhälle- liga konsekvenser i form av bl.a. våld, brottslighet och sjukskriv- ningar. Samsjukligheten påverkar även anhöriga och närstående. Barn och unga är särskilt utsatta. Att tidigt uppmärksamma de barn som växer upp i familjer med missbruk och psykisk ohälsa är därför av stor vikt. Förutom den otrygghet och utsatthet som de utsätts för, löper de en ökad risk för att utveckla egna psykiska besvär eller en missbruks- och beroendeproblematik. Barn och unga som själva har en samsjuk- lighet mellan missbruk och beroende och andra psykiatriska diagno- ser är i en särskilt utsatt position bl.a. när det gäller våld och andra övergrepp. Detta gäller också kvinnor och äldre personer med tungt missbruk och psykisk ohälsa. Många aktörer ger vård och stöd vid missbruk och beroende Problematiken vid missbruk och beroende och samtidiga psykiatriska diagnoser eller närliggande tillstånd är ofta sammansatt. Insatser behöver samordnas för att möta individens hela situation. I de natio- nella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende (2019) slås det fast att det är viktigt att personer med samsjuklighet får hjälp med båda tillstånden och att hälso- och sjukvården och bör erbjuda integrerade behand- lingsmetoder som fokuserar på både det psykiska tillståndet och missbruket eller beroendet. Missbruks och beroendevården omfattar därmed ett brett spektrum av vård- och stödinsatser, som faller inom både det sociala och det medicinska området. För att vården och om- sorgen ska fungera, och patientens eller brukarens sammansatta behov ska kunna mötas på ett effektivt sätt, krävs samverkan mellan både huvudmän och verksamheter. I de fall samverkan inte fungerar kan problem uppstå. Brister i samverkan kan gälla såväl mellan huvudmän- nen som mellan olika verksamheter inom kommunen och regionen. För att få en bild över utbud och tillgång till vård- och behand- lingsinsatser för personer med missbruk och beroende genomförde en kartläggning av vård- och behandlings- insatser för unga och vuxna individer med missbruks- och beroende- problem (). Omkring 700 verk- samheter som bedrev specialiserad vård eller behandling för personer med missbruk och beroende identifierades inom ramen för kartlägg- ningen. Resultatet visade att den största delen av de specialiserade insatserna bedrevs inom område och bara en mindre del inom hälso- och sjukvården. Den frivilliga institutionsvården bedrevs i huvudsak av privata aktörer. Merparten av kommunerna erbjöd specialiserad öppenvård riktad till personer med missbruk och beroende men med varierande utbud. I samtliga län fanns specia- liserade beroendeenheter i öppen- och slutenvård, men organiser- ingen av och tillgången till behandlingsresurserna skiljde sig åt mellan regionerna. I rapporten konstateras att många kommuner erbjuder någon eller några av de manualbaserade insatser som rekommen- deras i de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende. används de modeller och system som finns för att göra lokala och regionala uppföljningar av resultat inom vården och omsorgen i alltför liten omfattning och användningen av sådana uppföljningar har dessutom minskat . konsta- terar sammantaget att få kommuner använder resultat från syste- matisk uppföljning för att utveckla verksamheten och att detta är ett viktigt utvecklingsområde. Förändrade missbruksmönster och vårdbehov Kartläggningen visade även att det har skett en förändring inom det befintliga vård- och stödsystemet –2015. vårdas fler patienter än tidigare inom hälso- och sjukvården på grund av alkohol- och drogmissbruk. Det har också skett en markant ökning av andelen unga med drogmissbruk och av äldre personer med skadligt bruk eller missbruk av alkohol. Inom missbruksvård har andelen personer med tungt missbruk och psykisk ohälsa ökat och klienterna inom tycks ha allt mer kom- plexa vårdbehov. En påtagligt större andel av kvinnorna uppges ha en svår psykiatrisk problematik jämfört med männen medan en större andel av männen har ett tungt alkoholmissbruk. Över tid har antalet personer som vårdas med stöd av LVM minskat. Det har dock blivit vanligare att LVM-vården inleds med ett omhändertagande vilket kan indikera en mer sammansatt proble- matik bland dem som omhändertas akut. Bland de personer som vårdas enligt LVM är det vanligt att tidigare ha vårdats inom psykia- av kvinnorna och av de män som vårdats med stöd av LVM har även vårdats enligt LPT. lägesrapport över individ- och familjeomsorgen, där insatser vid missbruk och beroende ingår, konstaterar att de iakttagelser som presenterades kartläggning fortfarande gäller. Det innebär att en stor grupp personer med både missbruk och beroende och allvarlig psykisk ohälsa riskerar att inte få sina behov tillgodosedda. Det är endast ett fåtal huvud- män som erbjuder mer än en typ av kunskapsbaserad psykologisk eller psykosocial behandlingsform för vuxna personer med miss- bruks- eller beroendeproblematik, i enlighet med de nationella rikt- linjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende. Även tillgäng- ligheten till läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO) varierar över landet och enligt finns det en kraftig underförskrivning av läkemedel vid alkoholberoende. När det gäller tillgången till de sociala stödinsatser som rekommenderas i de nationella riktlinjerna, saknas det i stor utsträckning uppgifter på nationell nivå. bedömer sammantaget att personer med samsjuklighet är en särskilt utsatt grupp som riskerar att få sämre vård när samordningen mellan olika aktörer brister. Insatser för ökad samverkan För att förbättra samverkan mellan huvudmännen är kommuner och regioner skyldiga att ingå en överenskommelse om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroende- framkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar (5 kap. 9 a § SoL respektive 16 kap. 3 § första stycket 2 HSL). Syftet med överenskommelserna är att få till stånd en tydligare ansvarsför- delning, en bättre samverkan och ett helhetsperspektiv utifrån patien- tens och brukarens behov, enligt propositionen God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården (prop. 2012/13:77).