sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — Regionala överens- kommelser skulle således innebära att staten behöver komma över- ens om villkoren med 21 parter. Det skulle kunna innebära förhand- lingar mellan staten och respektive region, vilket skulle kunna resul- tera i olika innehåll och villkor för olika regioner. Beroende på syftet med överenskommelserna skulle det kunna vara ändamålsenligt. Om syftet är att uppnå en ökad nationell samordning kring en fråga är oliklydande avtal förmodligen inte förenligt med syftet. Om syftet däremot är att arbeta tillsammans med 21 regioner och att stötta regionerna på olika sätt genom att anpassa villkoren efter regionala förutsättningar skulle överenskommelser mellan staten och respek- tive region kunna vara fördelaktigt. Det kan dock finnas en risk att överenskommelserna kan komma att skilja sig så mycket åt att de medför ytterligare svårigheter att få vården jämlik. 9.14.5Om parter i en överenskommelse Varje region är en egen juridisk person, och utredningen menar där- för att regionerna inte gemensamt kan utgöra en motpart till reger- ingen i en överenskommelse, utan respektive region behöver som utgångspunkt svara för sina egna åtaganden enligt överenskommel- sen. En samverkansregion är inte en juridisk person i sig, och det går alltså inte att ingå en överenskommelse med själva samverkans- regionen. Varje region som ingår i samverkansregionen måste enskilt svara för sina åtaganden enligt överenskommelsen. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet samverkansregionen exempelvis organiserat verksamhet inom en egen juridisk person, genom att bedriva verksamhet inom ramen för ett kommunalförbund, är situationen dock annorlunda. I sådant fall ser utredningen inget hinder för staten att ingå en överenskommelse med kommunalförbundet. Det krävs dock att regionerna som ingår i kommunalförbundet har tilldelat förbundet ansvar för de frågor som överenskommelsen avser. 2017/18:40 En ny besluts- process för den högspecialiserade vården beskrivs att regionerna måste utforma effektiva beslutsprocesser och samverkansregionerna ha mandat att besluta om koncentration av vård genom en samverkans- regional beslutsfunktion. I propositionen lyftes inrättande av en gemensam nämnd eller ett kommunalförbund, till vilken regionerna i samverkansregionen har överlåtit beslutanderätt, som exempel på sätt för att åstadkomma detta.64 Det är i vart fall möjligt att förhandla innehållet och villkoren med flera regioner gemensamt för att komma överens om gemen- samma villkor för flera regioner, exempelvis inom samverkansregio- nerna. På samma sätt som med upplägget med överenskommelse mellan staten och respektive region skulle detta upplägg ge möjlig- heter att anpassa villkoren utifrån förutsättningarna. Upplägget skulle kräva att de ingående regionerna tillsammans förhandlar med staten och kommer överens med varandra och staten. Utmaningen är att regionerna kan ha olika önskemål och behov som gör det svårt att hitta en gemensam lösning. Jämfört med överenskommelse med respektive region skulle detta upplägg förmodligen kräva mindre resurser, men fortfarande mer jämfört med en överenskommelse mellan staten och SKR. 2017/18:40 s. 64. 10.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Regionen ska organisera hälso- och sjukvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård och som dessutom vistas i regionen kan få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans när som helst . Genom hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans ska råd ges om åtgärder som den enskilde själv kan vidta med anledning av sina symtom. Det ska även bedömas om den enskilde har behov av ytter- ligare hälso- och sjukvård. Den enskilde ska, vid behov, hänvisas till en vårdenhet. Råd, bedömning och hänvisning enligt detta stycke ska utgå från ett rådgivnings- och hänvisningsstöd. Regionen ska på en webbplats som är allmänt känd lämna informa- tion om hälso- och sjukvård som så långt som möjligt motsvarar sådan information som lämnas vid hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans enligt första stycket. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om sådan verksamhet som avses i första och andra stycket. Paragrafen är ny och innehåller en bestämmelse om hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans samt om information om hälso- och sjuk- vård på en webbplats som är allmänt känd. Enligt första styckets första mening ska regionen organisera hälso- och sjukvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård och som dessutom vistas i regionen kan få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans när som helst . Vilka som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård framgår av 8 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Det är, enligt 8 kap. 1 § HSL, bland annat personer som är bosatta i regionen. Även personer som bor i en annan region omfattas av en regions ansvar att erbjuda öppen vård, enligt 8 kap. 3 § HSL. Hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans är att betrakta som öppen vård, eftersom det är hälso- och sjukvård som ges till en patient som inte är intagen vid en vårdinrättning (se 2 kap. 4 och 5 §§ HSL). Det är regionen som den enskilde vistas i som omfattas av skyl- digheten att organisera hälso- och sjukvården så att den enskilde kan få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. Det betyder bland annat att regionens planering och dimensionering av hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans exempelvis behöver ta hänsyn till hur många som vanligtvis vistas i regionen. Om en enskild vistas i en annan region än den region han eller hon är bosatt i, är det den region som den enskilde vistas i som kontakt söks med hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans som ska se till att den enskilde får tillgång till rådgivningen. Bestämmelsen innehåller inget rekvisit rörande vistelsens längd. Det kan alltså vara fråga om att den enskilde befinner sig i en annan region än den han eller hon bor i under en , men det kan också handla om längre vistelser. Bestämmelsen innebär inte något hinder för att flera regioner utför hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans gemensamt eller att samverka kring att besvara inkommande samtal. Däremot följer av bestämmelsen att det är varje regions ansvar att se till att de som omfattas av regionens ansvar och som vistas i regionen har till- gång till hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. Hälso- och sjukvårdsrådgivningen enligt första stycket avser hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. I lagen anges inte vilken lösning för kommunikation på distans som ska användas. Olika lös- ningar är möjliga enligt bestämmelsen, såsom telefon eller chatt- funktioner. Vilka kommunikationslösningar som ska användas kan dock preciseras på lägre författningsnivå. Att hälso- och sjukvårds- rådgivning ska erbjudas på distans enligt bestämmelsen innebär ingen förändring i regionens skyldighet att erbjuda god hälso- och sjukvård i övrigt. Behov av hälso- och sjukvård genom fysiska möten mellan den enskilde och hälso- och sjukvårdspersonalen består. Bestämmelsen innebär en skyldighet att erbjuda hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans när som helst . Regionen kan alltså inte begränsa öppettiderna för hälso- och sjukvårdsrådgiv- ningen på distans till vissa tider . Inte heller kan begräs- ningar göras till , utan bestämmelsen innebär ett krav runt samtliga dagar. Med råd om åtgärder som den enskilde själv kan vidta med anledning av sina symtom avses så kallade egenvårdsråd. Bedömning av om den enskilde har behov av ytterligare hälso- och sjukvård är en bedömning av om den enskilde behöver annan hälso- och sjuk- vård än sådana egenvårdsråd som ska erbjudas via hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans enligt bestämmelsen. Det kan exempelvis handla om behov av att uppsöka en vårdcentral för att få en medicinsk bedömning och lämplig behandling. Den bedömning av behovet av ytterligare hälso- och sjukvård som avses utgör dock inte i sig en sådan medicinsk bedömning som avses i exempelvis 9 kap. 1 § 2 HSL eller 8 kap. 1 § patientlagen (2014:821). Sådan hänvisning till en vårdenhet som avses i bestämmelsen handlar om information och råd om att en annan vårdenhet bör upp- sökas samt information om vilka vårdenheter som finns att tillgå och hur den enskilde kommer i kontakt med dessa. Informationen bör vara anpassad till den enskildes besvär och platsen där den enskilde befinner sig. Begreppet vårdenhet avser en organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård. Det kan till exempel vara en vård- central, ett sjukhus, en mottagning eller en klinik. Ytterst är det dock den enskilde själv som får ta ställning till om ytterligare vård ska sökas och var vården i så fall ska sökas. När det gäller offentligt finansierad öppen vård har patienten möjlighet att själv välja utförare inom eller utom regionen, enligt 9 kap. 1 § patientlagen. Hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans ska utgå från ett rådgivnings- och hänvisningsstöd. Det är ett arbetsredskap för den som utför hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans. I rådgiv- nings- och hänvisningsstödet bör det finnas information om bland annat hur brådskande behoven är med anledning av olika symtom, vilka frågor som bör ställas till den enskilde och vilka åtgärder som kan vidtas av den enskilde själv med anledning av olika symtom. Det bör också finnas information om vilken del av hälso- och sjukvården som är lämplig att uppsöka för olika symtom, om ett behov av kon- takt med en annan vårdenhet föreligger, och vilka vårdenheter som finns i regionen. Utifrån bestämmelsen om att hälso- och sjukvårds- personal ska utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och be- prövad erfarenhet enligt 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), är det en förutsättning att rådgivnings- och hänvisningsstödet base- ras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt paragrafens andra stycke ska regionen, på en webbplats som är allmänt känd, lämna information om hälso- och sjukvård som så långt som möjligt motsvarar sådan information som lämnas vid hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. Kravet på att webbplatsen ska vara allmänt känd innebär att regionerna ska använda en sådan webbplats som gör att informationen når ut till så hög andel av befolkningen som möjligt. Information på en webbplats som en liten andel av befolkningen känner till uppfyller alltså inte kravet. Ett möjligt sätt att säkerställa att en webbplats är allmänt känd är att samtliga regioner använder samma webbplats för informationen och att en webbplats som funnits , och därigenom blivit känd för befolkningen, används. Den information som ska lämnas ska så långt som möjligt motsvara informationen som lämnas vid hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. Naturligtvis kan det inte bli fråga om individuellt inriktade råd, men däremot allmän infor- mation om exempelvis symtom, sjukdomar och skador och vilka åtgärder enskilda kan vidta för att hantera dessa samt i vilka situa- tioner en viss typ av vårdenhet bör uppsökas. Av tredje stycket framgår att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om sådan hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information på en allmänt känd webbplats som regleras i bestämmelsen. Överväganden finns i kapitel 8, avsnitt 11.1. I frågor om hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård enligt 7 kap. 6 a § första och andra stycket ska regionerna samverka med varandra. Samverkan ska särskilt avse sådant rådgivnings- och hänvisningsstöd som avses i 7 kap. 6 a § första stycket. Paragrafen är ny och innehåller en bestämmelse om att regionerna ska samverka med varandra i frågor om hälso- och sjukvårdsråd- givning på distans och information om hälso- och sjukvård enligt 7 kap. 6 a § HSL. Samverkan kring dessa frågor bör syfta till att i så hög utsträckning som möjligt åstadkomma en likvärdighet över landet i hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans och informa- tionen om hälso- och sjukvård på en webbplats. Exempel på frågor som kan vara föremål för samverkan är frågor om sätt som den enskilde kan komma i kontakt med hälso- och sjukvårdsrådgiv- ningen på distans, arbetsmetodik i kontakter med enskilda, utveck- ling av nya arbetssätt, utbildningar, säkerställande av att den webb- plats som används för att lämna informationen om hälso- och sjukvård är allmänt känd, framtagande av texter om hälso- och sjuk- vård samt översättning av texter. Bestämmelsen om samverkan är inte avgränsad till viss situation, utan gäller i bred bemärkelse. Samverkan bör exempelvis vara aktuell vid planering och utveckling av hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans och informationen på en webbplats och inom ramen för det löpande arbetet, men även inför och vid allvarliga händelser och kriser. Kravet på samverkan gäller alltså generellt för frågor om hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjuk- vård på en webbplats. I bestämmelsen pekas också särskilt ut att sam- verkan ska avse sådant rådgivnings- och hänvisningsstöd som avses i 7 kap. 6 a § första stycket HSL. Regionerna omfattas även av andra krav på samverkan, både när det gäller samverkan vid allvarliga händelser och kriser och i andra situationer. Här kan exempelvis kraven på samverkan enligt 7 kap. 7 och 8 §§ HSL och 8 § förvaltningslagen (2017:900) nämnas. Överväganden finns i kapitel 8, avsnitt 11.2. Förslag: Författningsändringarna ska träda i kraft . Bedömning: Några särskilda övergångsbestämmelser behövs inte. Skälen för utredningens förslag och bedömning: Utredningen bedömer att det är angeläget att de föreslagna författningsändringarna träder i kraft , till stöd för en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning och en tillgänglig hälso- och sjuk- vård. Med hänsyn till den tid som kan beräknas gå åt för remiss- förfarande, fortsatt beredning inom och riksdags- behandling bör de lagändringar som utredningen föreslår tidigast kunna träda i kraft . De förordningsändringar som utredningen föreslår bör träda i kraft som lag- ändringarna. Eftersom stora delar av det som utredningen föreslår reglera görs i praktiken, bedömer utredningen inte att förslagen innebär något särskilt omfattande förberedelsearbete för hälso- och sjukvårdens huvudmän, vårdgivare eller för några andra aktörer som kan påverka tidpunkten för ikraftträdande. Förslagen är inte av den arten att de kräver några särskilda över- gångsbestämmelser. Kapitlet inleds med sammanfattande beskrivning av finansierings- förslag och inom vilka områden som utredningen lämnar förslag. Därefter följer avsnitt om påverkan på kommunala självstyrelsen, offentliga finanser, samhällsekonomiska konsekvenser av bristande tillgänglighet, hälso- och sjukvårdens och berörda myndigheters roll, bedömning av effekter av förslagens betydelse för företags arbets- förutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt. Sedan följer bedömningar av effekter på socioekonomisk och regional jämlikhet, jämställdhet, barn, integration samt påverkan på klimat och miljö. Därefter följer förslagens överenstämmelse med de skyldigheter som följer av anslutning till Europeiska unionen. Slutligen redo- visas konsekvenser för den personliga integriteten. Förslag: Med anledning av utredningens förslag om inrättande av en kommitté för tillgänglighetsdialog föreslår utredningen att sammanlagt 5–avsätts från anslaget 4:1 m.m. inom utgiftsområde 1 för att finansiera nämnda kommitté. Förslag: Med anledning av utredningens förslag om uppdrag till om kunskapshöjande insatser föreslår utredning- en att sammanlagt av tre till tillförs myndigheten genom regeringsbeslut, inkluderar planeringsfas vilket innebär en lägre kost- nad om . Kostnaderna föreslås belasta an- slaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna eller anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsom- råde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Förslag: Med anledning av utredningens förslag om uppdrag till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslår utredningen att sammanlagt av tre till tillförs myndigheten genom regeringsbeslut. Kostna- derna föreslås belasta anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna eller anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjuk- vård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Förslag: Med anledning av utredningens förslag om en utredning med uppdraget att utreda förutsättningarna för att skapa ett natio- nellt vårdsöksystem föreslår utredningen att belastas anslaget 4:1 m.m. inom utgiftsområde 1 för att finansiera nämnda utredning. Förslag: Med anledning av utredningens förslag om regionge- mensamma pilotverksamheter föreslår utredningen att motsvar- ande av de medel som tillförs regionerna genom över- enskommelsen med SKR om ökad tillgänglighet avsätts för ändamålet. En jämförelse med årets överenskommelse innebär en kostnad om . Kostnaderna föreslås be- lasta anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vård- köerna eller anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Förslag: Med anledning av utredningens förslag om författnings- ändringar avseende hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård på en webbplats föreslår ut- redningen att regionerna tillförs år 1–3 och 4 via anslaget 1:1 Kommunalekono- misk utjämning inom utgiftsområde 25. Kostnaderna föreslås be- lasta anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vård- köerna eller anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Föränd- ringen föreslås vara permanent 4. Förslag: Med anledning av utredningens förslag om en överens- kommelse om en mer samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning föreslår utredningen att regionerna tillförs via anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom utgiftsom- råde 25. Kostnaderna föreslås belasta anslaget 1:11 Prestations- bundna insatser för att korta vårdköerna eller anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjuk- vård och social omsorg. Förändringen föreslås gälla under en tids- begränsad period . Förslag: Med anledning av utredningens förslag om en utredning om en nationell digital infrastruktur föreslår utredningen att sam- manlagt avsätts från ansla- get 4:1 m.m. inom utgiftsområde 1 Rikets sty- relse för att finansiera nämnda utredning. Förslag: Med anledning av utredningens förslag om en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasen föreslår utred- ningen att tillförs en myndighet genom reger- ingsbeslut. Kostnaderna föreslås belasta anslaget 1:11 Prestations- bundna insatser för att korta vårdköerna inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Skälen för utredningens förslag: Enligt 14 § kommittéförordningen (1998:1474) ska en kommitté när det gäller förslag som innebär kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller regioner föreslå en finansiering. Vad som sägs i kommittéför- ordningen om kommittéer och om ordförande i kommittéer gäller också särskilda utredare, enligt 1 § kommittéförordningen. Det är enligt utredningens tolkning inte i enlighet med detta finansierings- krav att allmänt föreslå att förslagen ska finansieras genom bespa- ringar på andra utgiftsområden i statens budget. Den typen av av- vägningar och prioriteringar är en politisk fråga som förutsätter att olika verksamheters behov ställs mot varandra, vilket inte är en uppgift för en enskild statlig utredning med ett uppdrag inom ett begränsat område. Som utredningen ser det kan inte heller ett förslag som rymmer en allmän skrivning om att nya medel ska tillföras, utan närmare precisering, anses innebära att finansieringskravet uppfylls. Även ett eventuellt reformutrymme i statsbudgeten bör vara föremål för politiska avvägningar och inte hänvisas till som finansieringslös- ning av en enskild utredning. Den kommunala finansieringsprincipen innebär att staten inte ska ålägga kommuner och regioner nya uppgifter utan att ge dem adekvat finansiering, vilket innebär att statliga reformer varken ska vara under- eller överfinansierade. Principen gäller således i båda riktningar; om staten fattar beslut som gör att verksam- het kan utföras billigare (eller dyrare) ska de statliga bidragen enligt principen minskas (eller ökas) i motsvarande mån.1 Mot denna bakgrund lämnar utredningen de finansieringsförslag som framgår av rutan ovan. Utredningen har haft ett brett direktiv med flera deluppdrag, och lämnar också förslag inom flera områden. De förslag som behöver konsekvensbeskrivas och därmed ingår i detta kapitel är följande: •Förslag i deluppdrag om regionala handlingsplaner –Kommitté för tillgänglighetsdialog •Förslag i deluppdrag om effektivitet och valfrihet –Uppdrag till myndigheter om kunskapshöjande insatser om vårdgaranti och valfrihet –Utredning om ett vårdsöksystem över vårdgivare med ledig kapacitet och villkor för nyttjande –Stöd till pilotverksamhet för ökad kapacitet och effektivitet i samverkan mellan regioner •Förslag i deluppdrag om en nationellt samordnad hälso- och sjuk- vårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden –Författningsändringar för att långsiktigt säkra tillgången till hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård på en webbplats dygnet runt för befolk- ningen i hela landet 2018, RiR 2018:8 Den kommunala finansieringsprincipen – tillämpas den ändamålsenligt? –Överenskommelse mellan staten och SKR om vissa områden i syfte att uppnå en nationellt samordnad hälso- och sjukvårds- rådgivning –Utredning om hur en nationell digital infrastruktur inom hälso- och sjukvården kan utformas och regleras •Förslag i deluppdrag om vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet –Utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasen I deluppdraget om vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet lämnar utredningen, i enlighet med vad som efterfrågas i direktivet, dessutom en rad förslag som handlar om överenskom- melsens huvudsakliga innehåll, utformning av prestationskrav och modell för fördelning av medel. Det kan inte uteslutas att förslaget i nästa steg kan få vissa konsekvenser. Utredningen förutsätter därför att regionerna i användandet av medlen från överenskommelsen tar hänsyn till socioekonomiska konsekvenser, konsekvenser för jäm- ställdhet, barn och integration samt brottslighet, sysselsättning, offentlig service, små företags arbetsförutsättningar och konkur- rensförmåga. 12.3.1Förslag om kommitté för tillgänglighetsdialog har inte någon direkt påverkan på den kommunala självstyrelsen Den återkommande tillgänglighetsdialog som utredningen föreslår förutsätter att regionerna bistår med underlag som efterfrågas och i förberedelser och genomförande av dialoger vid platsbesök. Utred- ningens bedömning är att tillgänglighetsdialog kan bidra till utveck- lingen av regionens interna tillgänglighetsarbete. Att bistå med underlag och i förberedelser och genomförande av dialoger vid plats- besök är dock inte något som föreslås utgöra ett tvingande åläggande för regionerna och därmed bedöms förslaget inte utgöra en in- skränkning i den kommunala självstyrelsen. Underlag som regional handlingsplan och årlig uppföljning är en förutsättning för dialog. Här har utredningen i kapitel 5 om regio- nala handlingsplaner lämnat en bedömning att arbetet med ökad till- gänglighet ska vara långsiktigt och innebära en överenskommelse mellan staten och SKR om ett årshjul för regionala handlingsplaner och årsrapporter samt i kapitel 9 om utveckling av överenskommel- sen inkluderat strategiskt tillgänglighetsarbete. 12.3.2Förslag om effektivitet och valfrihet har inte någon direkt påverkan på kommunala självstyrelsen Den kommunala självstyrelsen bedöms inte direkt påverkas av läm- nade förslag.