sou · H9B389d2 · 2021-11-02 00:00:00 — Källa: m.fl., underlagsrapport (2021), Driftsform, personalsammansättning och storlek: Om strukturella faktorer och risk att smittas av och dö i covid-19 vid särskilt boende för äldre i . 1130 m.fl., underlagsrapport (2021), Driftsform, personalsammansättning och storlek: Om strukturella faktorer och risk att smittas av och dö i covid-19 vid särskilt boende för äldre i . Det bör noteras att beräkningarna är gjorda utifrån av alla individer med verkställda beslut om särskilt boende och ska därför tolkas med försiktighet, mer om detta nedan. Mer om smittspridningen i äldreomsorgen Vid tiden för kommissionens första delbetänkande fanns inte data i svenska register för att kunna studera varför vissa äldreboenden inom regioner eller mellan regioner med likartad smittspridning klarat sig bättre än andra. Kommissionen har därför samarbetat med SU:s forskningsprogram om covid-19, där ett sådant datamaterial har konstruerats. Vi har också beställt två underlagsrapporter som utreder frågan. Den ena rapporten är skriven av vid som har studerat hur smittan tagit sig in på rikets sär- skilda boenden trots att ett nationellt besöksförbud trädde i kraft . Han visar att smittan tog sig in på boendena via personalen och kan konstatera att dödsrisken är högre vid boenden med anställda som har ett stort socialt nätverk och därmed många sociala interaktioner.1131 Den andra rapporten är författad av , , samt vid univer- sitet. Deras rapport utreder hur man kan koppla särskilda boendens organisation, i vid mening, till risken att smittas och dö av covid-19. Resultaten kan kort sammanfattas med att risken var högre att dö i covid-19 på boenden med högre personalomsättning samt på större boenden. Huruvida boendet bedrevs i privat eller offentlig regi tycks inte ha påverkat risken att smittas eller dö.1132 I avsnitten 14.3 och 14.4 nedan går vi igenom de viktigaste resul- taten från respektive underlagsrapport. Bristfälliga data försvårar studier bidrar genom registerhållning till mycket goda förutsättningar för kartläggning, utvärdering och ana- lys av olika samhällsvetenskapliga och medicinska frågor. Tyvärr är omständigheterna inte optimala när det gäller just äldrevården. Som konstaterade i sin underlagsrapport till det första delbetänkandet är ett stort problem för kunskapsinhämtningen om 1131 , underlagsrapport (2021), Betydelsen av anställda och anhörigas sociala nätverk för smittspridning av COVID-19 på äldreboenden . 1132 m.fl., underlagsrapport (2021), Driftsform, personalsammansättning och storlek: Om strukturella faktorer och risk att smittas av och dö i covid-19 vid särskilt boende för äldre i . Mer om smittspridningen i äldreomsorgen äldrevården i pandemin att nationella data kring specifika äldre- boenden saknas i Sverige.1133 registerför vilka individer som fått beslut om särskilt boende (i det så kallade ) men det de har ingen information om vilket boende personen bor på. Detta har inte bara komplicerat kommissionens arbete avsevärt, utan också försvårat en realtidsövervakning av äldrevården under pandemin. För att kunna studera effekter på riksnivå har underlagsrapport- författarna kopplat ihop individer som har beslut om särskilt boende med specifika boenden. Ett sätt att göra detta bygger på att jämföra individens folkbokföringsadress med äldreboendets adress (arbets- ställets belägenhetsadress). m.fl. visar att processen kan iden- tifiera rätt äldreboende för av individerna med beslut om särskilt boende . En stor del av dem som inte kan loka- liseras har en folkbokföringsadress där få andra personer med beslut om särskilt boende bor vilket tyder på att de inte skrivit sig på bo- endet. För verifiering har dessutom SU:s covid-19 program samlat in heltäckande data för där alla individer med beslut om särskilt boende är länkade till rätt boende. Både m.fl. och redovisar resultat för endast med hjälp av dessa data och jämför resultaten med resultaten för hela . I båda fallen pekar slutsatserna för åt i stort samma håll som den rikstäckande analysen vilket tyder på att de individer som inte går att lokalisera inte på något systematiskt sätt skiljer sig från dem som går att koppla ihop med rätt boende. Det bör dock påpekas att en komplett analys kräver ett nationellt register över vilka boenden personer med beslut om särskilt boende bor på. Processen att manuellt lokalisera individer på specifika särskilda bo- enden är tidskrävande och kräver dessutom registeruppgifter från flera olika källor om adresser för både individer och företag, vilket gör metoden olämplig för övervakning i realtid av både praktiska och etiska skäl. 1133 , underlagsrapport (2020), Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. Mer om smittspridningen i äldreomsorgen 14.3Hur kom smittan in? En tänkbar analys av hur smittan tog sig in på landets särskilda boen- den skulle kunna utgå från data över bekräftade fall, för att studera i vilken ordning dessa blev sjuka. En sådan analys skulle dock inte på ett trovärdigt sätt kunna skilja smittgivare från smittagare. Eftersom individuell benägenhet att testa sig och inkubationstid varierar kan en analys av data över positiva covid-tester från boende, anhöriga och anställda inte ge ett entydigt svar på vem som har smittat vem. Om ett äldreboende med mycket smitta bland de boende också har många smittade anställda: är det för att de anställda smittade de bo- ende, tvärtom eller både och? För att undvika denna problematik har studerat stor- leken på de anställdas och anhörigas sociala nätverk som en indikator på deras individuella risk att föra in viruset på boendet. Vi visade i kapitel 3 att en person som lever med fler familjemedlemmar eller arbetar på en större arbetsplats löper högre risk att smittas av covid-19. använder åldern på personens barn som ett mått på nätverksstorlek.1134 Äldre barn går nämligen oftast i större klasser och i större skolor och har därför kontakt med fler personer. Av figur 14.4 framgår att föräldrar med äldre barn faktiskt löpt högre risk att testas positivt för SARS-CoV-2 . Figuren visar också vad som får antas vara ett resultat av distansundervis- ningen i gymnasiet: föräldrar till 16-åringar löper ungefär en halv procentenhet lägre risk att bli smittade jämfört med föräldrar till 14-åringar. 1134 Om äldre barn är mer smittsamma av fysiologiska skäl (snarare än att de har fler kontakter) skulle detta också kunna bidra till mönstret i bilden. Barnets ålder kan dock användas för att utvärdera smittvägar på särskilda boenden oavsett vilken av dessa förklaringar som dominerar. Mer om smittspridningen i äldreomsorgen Figur 14.4 Andel smittade föräldrar och barnens ålder Anm.: Bilden visar andelen föräldrar som smittats av covid-19, grupperat efter barnets födelseår och månad. Figuren är baserad på föräldrar med barn som bor hemma. Streckade linjer anger konfidensintervall. Källa: , underlagsrapport (2021), Betydelsen av anställda och anhörigas sociala nätverk för smittspridning av COVID-19 på äldreboenden . studerar sedan om andelen anställda respektive anhöriga med barn i gymnasie- eller grundskoleålder har påverkat dödligheten hos de individer som bor på boendet. Han visar att boenden där många anställda har barn i grundskoleålder har högre dödlighet hos de boende jämfört med boenden där de anställda inte har några barn eller endast har barn i gymnasieålder. Något liknande samband går inte att påvisa för anhöriga till de boende med barn i grundskoleålder. , innan distansundervisning på gymnasiet hunnit få effekt, verkar dock boenden med en högre andel anhöriga med barn i gymnasiet ha högre dödlighet. Ett nationellt besöksförbud infördes på landets äldreboenden men många boenden i var stängda för besök från anhöriga . Resultaten i rapporten måste alltså tolkas mot bakgrund av att anhöriga under större delen av den stude- rade perioden inte fick besöka de boende. Under delar av var dock anhöriga fortfarande välkomna på boendena, Mer om smittspridningen i äldreomsorgen vilket skulle kunna förklara att andelen anhöriga med barn i gymna- sieåldern påverkar risken att avlida . Tabell 14.1 innehåller de viktigaste resultaten från un- derlagsrapport. Den visar sambandet (skattat med hjälp av en linjär regressionsanalys) mellan andelen anställda respektive anhöriga med barn och risken att personen på boendet ska avlida i covid-19.1135 Datamaterialet består av personer på särskilda boenden i Region som fortfarande var vid liv i början av mars 2020.1136 Totalt avled av individerna innan , vilket betyder att resultaten i tabell 14.1 kolumn 1 kan förstås som att en ökning av andelen anställda med barn i övrig ålder ökar dödligheten eller . Tabell 14.1 Hur påverkar anställdas och anhörigas sociala nätverk dödligheten på äldreboenden i Anställda (andel med…) -0,0199 -0,0061 -0,0170 -0,0035 (0,0091) (0,0086) (0,0074) (0,0084) barn i övrig ålder (0,0090) (0,0088) (0,0052) (0,0119) Anhöriga (andel med…) -0,0053 -0,0025 (0,0093) (0,0097) (0,0105) barn i övrig ålder -0,0016 -0,0043 (0,0127) (0,0111) (0,0079) (0,0102) Anm.: Resultat i fetstil är statistiskt signifikanta med ett p -värde under 0,05. Effekterna är standar- diserade och ska tolkas som att när andelen anställda med barn i övrig ålder ökar med en standard - avvikelse ökar mortalitetsrisken relativt effekten av andelen anställda utan barn i hemmet. borde effekten av distansundervisning på gymnasiet (som infördes ) inte ha börjat synas i smittspridningen . Den sista kolumnen är ett ”placebo -test” och bekräftar att det inte fanns något samband mellan åldern på de anställdas eller anhörigas barn och dödligheten på boendet innan pandemin. Källa: , underlagsrapport (2021), Betydelsen av anställda och anhörigas sociala nätverk för smittspridning av COVID-19 på äldreboenden . 1135 Eftersom alla som dog på särskilt boende tidigt i pandemin inte provtogs eller nödvändigtvis fick covid-19 registrerad som dödsorsak används här total dödsrisk. studerar också dödsfall med diagnosticerad covid-19 och finner liknande, om än inte statistiskt signifikanta resultat. 1136 Underlagsrapporten innehåller även resultat för hela riket men eftersom smittspridningen under första vågen varierade markant mellan regioner är dessa resultat inte lika tydliga. De pekar dock i samma riktning. Mer om smittspridningen i äldreomsorgen Kolumn 2 och 3 i tabell 14.1 delar upp resultaten i första kolumnen, som gäller hela 2020, i perioden innan distansundervisning på gym- nasiet borde börja påverka smittspridningen till boendena1137, samt perioden efter. Vi ser i kolumn 3 att den negativa effekt på dödlig- hetsrisk som kommer med att ha fler anställda med barn i gymnasie- ålder främst påverkar . I är en stan- dardavvikelse större andel anställda med barn i gymnasieålder asso- cierad med en lägre mortalitetsrisk. Hur kan mortalitetsrisken minska? Förändringen i risk är relativ och ska jäm- föras med effekten av att ha en högre andel anställda utan barn – en grupp vars kontakter inte nämnvärt påverkades av att övergå till distansundervisning. Den sista kolumnen bekräftar att analysen inte fångar några helt andra – från analysen utlämnade – socioekonomiska eller medicinska förhållanden, genom att estimera samma statistiska modell . Att det i detta ”placeboexperiment” inte går att uttyda några starka positiva eller negativa effekter det året tyder på att metoden fungerar. Underlagsrapporten inkluderar en rad andra analyser som på olika sätt förstärker slutsatserna. I data för hela riket syns ett likartat, om än något svagare mönster, där dödlighetsrisk i covid-19 ökar ju större andel av de anställda (men inte anhöriga) på äldreboendet som har barn i grundskoleålder. Dessutom obser- veras ett liknande samband när man i stället studerar hur anställda och anhöriga tar med sig smitta från grannar med bekräftad co- vid-19. Individer på boenden där anställda, men inte anhöriga, haft fler grannar som testats positivt löper större risk att avlida. 14.4Varför drabbades vissa boenden hårdare? Som vi konstaterade i inledningen till detta kapitel varierar dödlig- heten på särskilda boenden mellan regioner med ungefär samma nivå av samhällsspridning. Även om den generella spridningen av corona- viruset förklarar en stor del av skillnaderna mellan regioner är det 1137 Distansundervisning infördes . Sedan tar det innan det borde påverka dödstalen på äldreboenden eftersom barnen ska smitta sina föräldrar som sen tar med smittan till boendet. Därför bör dödligheten på SÄBO inte påverkas av distansundervisningskravet. Mer om smittspridningen i äldreomsorgen viktigt att förstå vilka faktorer som kan bidra till att specifika boen- den var särskilt utsatta eller skyddade under pandemin. Det finns en rad vetenskapliga studier om hur väl olika typer av äldreboenden hanterat pandemin. Få av dessa hanterar dock nation- ella data och de flesta analyserar endast pandemins första våg. Studi- erna är främst gjorda i och resultaten pekar dessvärre inte i någon entydig riktning. Sammantaget gör dessa omständighe- ter det mycket svårt att förlita sig på tidigare forskning för att dra lärdomar om den svenska situationen. Inga vetenskapliga studier har i skrivande stund gjorts i vilket i det svenska fallet förklaras av att det helt enkelt inte funnits data att tillgå. För att åtgärda denna kunskapslucka har m.fl., på uppdrag av kommissionen skapat ett rikstäckande datamaterial över vilka boenden individer med beslut om särskilt boende faktiskt bor på. Genom att sammankoppla data om verkställda beslut om särskilt boende1138 med registerdata från SCB på individ- och arbetsställenivå, har de kunnat studera hur äldreboendenas orga- nisationsstruktur påverkar risken att de boende smittas och dör i covid-19. m.fl. analyserar de strukturella faktorer som tidigare forskning föreslagit kunna påverka smittspridning: driftsform, per- sonaltäthet, personalomsättning, andel anställda med ytterligare an- ställning, sjuksköterskans och chefens anställningsställe (vårdperso- nalens förankring), samt boendets storlek, och hur dessa variabler samvarierar med risken att smittas och dö i covid-19. Vi samman- fattar deras resultat nedan. Rapporten utgår från 83 083 personer med beslut om särskilt bo- ende . Av dessa lyckas författarna lokalisera särskilda boenden för 51 576 individer. hade av både de matchade individerna och hela populationen avlidit i covid-19. Eftersom äldreboendets driftsform skulle kunna påverka andra organisatoriska faktorer som exempelvis personalomsättning stude- rar m.fl. hur driftsform förhåller sig till de andra faktorerna separat. Boenden i offentlig regi har en lägre personalomsättning och en lägre andel personal som har andra anställningar. Däremot har privata boenden oftare en sjuksköterska anställd på boendet. Börsnoterade boenden har något färre anställd omsorgspersonal. 1138 Från registret över insatser till äldre och personer med funktionsnedsättning (SoL). Mer om smittspridningen i äldreomsorgen Dessa resultat är fortfarande giltiga då man begränsar jämförelsen till boenden inom samma region. Utifrån tidigare forskning om sam- bandet mellan de här faktorerna och dödlighet förväntas privata bo- enden ha högre dödstal än offentliga. Figur 14.5 visar att ett sådant genomsnittligt samband förvisso finns, men att det helt försvinner när man justerar analysen för geografisk variation och på så vis tar hänsyn till smittspridningen i samhället. Figur 14.5 Driftsform och sannolikhet att dö i covid-19 De mörka staplarna visar effekten när man endast jämför boenden inom samma region, och således korrigerar för att privata boenden skulle kunna vara lokaliserade i regioner med mer smittspridning Källa: m.fl., underlagsrapport (2021), Driftsform, personalsammansättning och storlek: Om strukturella faktorer och risk att smittas av och dö i covid-19 vid särskilt boende för äldre i . Tabellerna 14.2 och 14.3 redovisar underlagsrapportens huvudresul- tat. Det finns ett samband mellan högre dödlighetsrisk och boenden av större storlek, med lägre andel omsorgspersonal med lön vid ar- betsstället under alla 2019 års samt de boenden som inte har en sjuksköterska anställd vid arbetsstället. Det finns även en förhöjd risk att smittas av covid-19 för boende på privata icke- Mer om smittspridningen i äldreomsorgen kommersiella boenden, större boenden samt boenden med högre personalomsättning. De mest stabila resultaten är således att personer som bor på stora boenden eller sådana med hög personalomsättning löper högre risk att både smittas och dö i covid-19. Detta stämmer överens med den högre smittorisk på större arbetsplatser som observerades i kapitel 3. Att boenden med anställd sjuksköterska också har lägre dödsrisk men inte lägre smittorisk är något svårtolkat. Det rör sig dock om ett relativt svagt samband som endast är marginellt statistiskt signifi- kant. Sjuksköterskor är ofta anställda vid andra enheter, särskilt i of- fentligt driven verksamhet. Måttet bör därför inte tolkas som huru- vida det finns en sjuksköterska närvarande utan fångar istället orga- nisationsstruktur: det skulle exempelvis kunna vara så att företag som endast organiserat ett enskilt eller ett fåtal boenden oftare har en lokalt anställd sköterska i jämförelse med större arbetsplatser. Underlagsrapporten inkluderar även en analys av data från Social- styrelsens enhetsundersökning där ett mått på sjuksköter- sketäthet ingår. Data är insamlad via enkäter innan pan- demins utbrott och bör därför tolkas med försiktighet, men något samband mellan detta på mått på sjukskötersketäthet och dödsrisk föreligger ej. Driftsform samvarierar varken med dödlighet eller smittorisk trots att de faktorer som kännetecknar privata boenden gör det. Det är möjligt att de privata boendena hittat sätt att kompensera för den förhöjda risk som högre personalomsättning vanligtvis innebär. Var- för personer på icke-kommersiellt drivna boenden har högre smitto- risk är svårt att förklara, men vi noterar att även detta statistiska samband är svagt. Eftersom det observeras endast för smittorisk och ej dödsrisk kan det spegla att alla boenden inte testades lika mycket under första vågen. Mer om smittspridningen i äldreomsorgenSOU 2021:89 Tabell 14.2 Relativ risk att dö i covid-19 0.95 [0.77 – 1.16] 0.96 [0.74 – 1.24] Privata, icke-kommersiell grund 1.08 [0.85 – 1.37] 1.30 [1.12 – 1.51] 1.02 [0.89 – 1.17] Omsorgspersonal, helår (%) 0.56 [0.35 – 0.89] Omsorgspersonal m annat jobb (%) 0.69 [0.32 – 1.47] Sjuksköterska anställd vid arbetsstället 0.83 [0.70 – 0.99] Chef anställd vid arbetsstället 0.95 [0.82 – 1.09] Anm.: Statistiskt signifikanta resultat i fetstil. Koefficienterna är resultatet av Cox -regressioner och representerar så kallad hasardkvot. Värden över ett motsvarar ökad mortalitetsrisk, under ett innebär en lägre risk. I analysen används endast variationen inom regioner. Siffrorna inom hakklamrar anger konfidensintervall. Källa: m.fl., underlagsrapport (2021), Driftsform, personalsammansättning och storlek: Om strukturella faktorer och risk att smittas av och dö i covid-19 vid särskilt boende för äldre i . Tabell 14.3 Relativ risk att smittas av covid-19 1.05 [0.90 – 1.22] 1.03 [0.84 – 1.26] Privata, icke-kommersiell grund 1.24 [1.03 – 1.51] 1.16 [1.05 – 1.30] 1.08 [0.97 – 1.20] Omsorgspersonal, helår (%) 0.64 [0.45 – 0.91] Omsorgspersonal m annat jobb (%) 1.08 [0.62 – 1.89] Sjuksköterska anställd vid arbetsstället 0.96 [0.84 – 1.09] Chef anställd vid arbetsstället 0.95 [0.85 – 1.07] Anm.: Statistiskt signifikanta resultat i fetstil. Koefficienterna är resultatet av Cox -regressioner och representerar så kallad hasardkvot. Värden över ett motsvarar ökad mortalitetsrisk, under ett innebär en lägre risk. I analysen används endast variationen inom regioner. Siffrorna inom hakklamrar anger konfidensintervall. Källa: m.fl., underlagsrapport (2021), Driftsform, personalsammansättning och storlek: Om strukturella faktorer och risk att smittas av och dö i covid -19 vid särskilt boende för äldre i . De nya uppgifter som vi nu kan redovisa leder till följande slutsatser och bedömningar. Mer om smittspridningen i äldreomsorgen Det fanns även under den andra vågen ett tydligt samband mellan den allmänna smittspridningen och smitta på särskilda boenden för äldre. Kommissionens bedömning i det första delbetänkandet att den allmänna smittspridningen i samhället högst sannolikt är den enskilt viktigaste faktorn bakom smittspridningen på äldreboenden står sig sålunda över . Även resultaten i kapitel 3, att virustyperna som spreds i samhället i stort också återfanns i sekven- serade prover från äldreboenden, styrker denna bedömning. Många av de regioner som hade höga dödstal på sina särskilda bo- enden i första vågen hade också relativt fler döda i den andra vågen. Vissa av de faktorer som vi tidigare antog hade bidragit till smittan på äldreboenden förefaller därmed ha haft en mera begränsad betydelse, eftersom tillgången till skyddsutrustning var bättre, provtagningskapaciteten var fullt utbyggd och kunskapen om viruset var väsentligt bättre under den andra vågen. Den studie som m.fl. gjort visar att boendets storlek och personalomsättning vid boendet har stor betydelse för smittorisken. Den som bor på en stor enhet eller ett boende med hög personal- omsättning har löpt större risk att smittas och avlida i covid-19. Där- emot tycks driftsform – offentlig eller privat regi – väsentligen sakna betydelse för smittrisken. Resultatet understryker vad kommissionen tidigare uttalat om att arbetsgivarna i äldreomsorgen borde förbättra anställningstrygg- heten och personalkontinuiteten samt kraftigt minska antalet timan- ställda. De fynd som redovisar i sin studie pekar på att smitta från det omgivande samhället förts in på äldreboendena via personal snarare än via anhöriga. Vi angav i det första delbetänkandet att det då knappast fanns belägg för att ett besöksförbud var särskilt effek- tivt. Även om vi inte kunnat utvärdera effekten av besöksförbudet direkt kan vi konstatera att smittan ändå kom in via de anställda. Det är således tydligt att ett besöksförbud inte är tillräckligt för att stoppa smittspridningen, som det har stora negativa kon- sekvenser för de anhöriga. Vi står således fast vid vår tidigare bedöm- ning. Kommissionen anser dock fortfarande att det, när åtgärden initierades , var befogat att anta att ett förbud kunde medverka till att hindra smitta från att föras in på äldreboen- dena. De resultat vi nu kan se minskar i vart fall inte tyngden i vad vi Mer om smittspridningen i äldreomsorgen då uttalade om att förbudet borde ha gällt för en betydligt och omprövats. Vi har alltså nu kunnat bidra med viss ytterligare kunskap om smittspridningen i äldreomsorgen. Men det är fortfarande mycket som vi inte vet, till exempel om vilka ytterligare faktorer som bidra- git till skillnader i utfall mellan olika äldreboenden, kommuner och regioner. Det beror i stor utsträckning på att vi i vårt land saknar nationella data kring enskilda äldreboenden. Kommissionen anser att detta måste åtgärdas. Under en pågående pandemi bör händelse- utvecklingen kunna övervakas i realtid så att åtgärder kan anpassas efter vad som sker. I kapitel 3 redogjorde vi för ett antal datakällor som hade kunnat användas för realtidsövervakning av pandemins all- männa förlopp, någon sådan data finns dock inte för personer med särskilt boende. Avsaknaden av data försvårar också en utvärdering i efterhand. Även om pandemin ännu inte är över har antalet döds- fall i covid-19 på äldreboenden kunnat begränsas genom vaccination. Med bättre tillgång till data hade möjligen kommissionen kunnat komma längre i sin analys och inte behövt försöka lägga pussel med olika slag av registerdata för att åtminstone få något underlag för en bedömning. Det vi inte lyckats med måste framtida forskning försöka studera. Det finns otvivelaktigt fler lärdomar att dra. 15 Den sociala isoleringens pris