sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Det kan därför uppfattas som att verksamheterna är sammanblan- dade, på så vis att det inte görs någon åtskillnad i lokal som nyttjas, eller vilken personal som behandlar vilken patient. I fakturerings- stadiet behöver dock vårdgivaren veta vem som ska bli fakturamot- tagare. Det kan också finnas krav på att olika journalsystem används. 68Avtal HS201800290-02 mellan genom Hälso- och sjukvårds- styrelsen och GHP Center , datum . Ansvaret för hälso- och sjukvården Avtalsvillkor om bisysslor och karens Av utredningens undersökning framgår att vissa avtal innehåller villkor som rör personalen och då i fråga om bisysslor och karens. Bl.a. framgår av avtalet mellan och GHP Center att personal som är anställd hos regionen, men också hos vårdgivaren och har det senare som en godkänd bisyssla, inte får behandla patienter som är folkbokförda i regionen. Sådan personal får därmed endast behandla patienter vars vård någon annan än finansierar, dvs. någon annan region eller privat finansiering av något slag. I ett fall som detta behöver vård- givaren ha kontroll över vilken läkare som behandlar offentlig- finansierade patienter. Vid eventuell hög patientinströmning eller läkarfrånvaro kan väntetiderna hos den privata vårdgivaren påverkas, beroende på vilka läkare som arbetar. På samma sätt kan det fungera om karenskrav gäller som hindrar personal att behandla patienter från den region där man tidigare varit anställd. Medicinska prioriteringar av patienter hos vårdgivare som har flera uppdragsgivare De privata vårdgivare som har flera avtal inom ramen för samma verksamhet, så att de t.ex. tar emot både offentligfinansierade och privatfinansierade patienter inom ramen för samma verksamhet, behöver både göra en medicinsk prioritering av patienterna och förhålla sig till olika avtalade tidsgränser.69 I avtalen med regionerna anges att olika åtgärder ska ske senast inom den lagreglerade vänte- tidsgarantin, eller i förekommande fall enligt den kortare vänte- tidsgaranti som regionen tillämpar. Det rör sig oftast om mellan 30– . I avtalen med försäkringsbolagen är det andra tidsgränser som gäller; ofta ska ett besök ske inom 3–, och en operation inom 14–. 69Detta blir inte i samma utsträckning aktuellt för de vårdgivare som endast tar emot patienter från samma uppdragsgivare, t.ex. en region, och således bara har ett avtal som styr verksamheten. Även om dessa vårdgivare självklart också behöver prioritera mellan patien- terna, och skillnader i väntetider kommer att uppstå, är det inte olika avtalade tidsgränser att förhålla sig till om vårdgivaren endast har en uppdragsgivare. För det fall en vårdgivare har avtal med två regioner, som tillämpar olika väntetidsgarantier, kan dock samma fråga aktuali- seras. De diskussioner som utredningen haft med privata vårdgivare i denna del har dock huvudsakligen fokuserat på offentligfinansierade respektive privatfinansierade patienter. Ansvaret för hälso- och sjukvården I kontakter med vårdgivare har de uppgett att de behandlar samtliga patienter, dvs. oavsett om det är fråga om offentligfinan- sierade eller privatfinansierade patienter, på samma sätt vad gäller den medicinska prioriteringen. Vissa undantag finns dock. Som nämnts ovan medför de bestämmelser som finns om bisyssla och karens i några avtal att viss personal som omfattas av dessa regler inte får behandla alla patienter. Det kan också i avtalen finnas begräns- ningar kring vad den privata vårdgivaren får besluta om i fråga om ytterligare medicinsk utredning av de offentligfinansierade patien- terna. I övrigt uppger vårdgivarna att det inte görs någon åtskillnad mellan patienterna beroende på finansieringsform eller andra fakto- rer. Det har också uttryckts från något håll att den behandlande läkaren inte ens vet om patienten är offentligfinansierad eller privat- finansierad, om denne inte aktivt tar reda på det (t.ex. genom att titta i bokningssystemen). De privata vårdgivare som utredningen har varit i kontakt med har alla uppgett att de vid planeringen i ett första skede gör en medicinsk behovsbedömning av samtliga patienter, i enlighet med 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Tidsbokning sker först därefter med beaktande av de olika avtalade tidsgränserna. Vidare har de uppgett att de har utrymme för att prioritera om för det fall det skulle behövas, t.ex. för att en patient blir försämrad i sitt tillstånd och därmed har ett större medicinskt behov av vård. Vårdgivarna har beskrivit för utredningen att det i många fall rör sig om likartade besvär, och således likartade behov, som ska behand- las hos samma vårdgivare. T.ex. har många patienter som är i behov av en knäoperation ungefär samma behov av en sådan operation. Den faktiska behovsbedömningen kan därför i praktiken komma att bli väldigt likartad för flera patienter. Utredningen har inte haft möjlighet att granska detta ytterligare och har t.ex. inte tagit del av beslutsstöd eller andra dokument som beskriver hur den medicinska bedömningen går till. Inte heller har utredningen haft möjlighet, eller rättsligt stöd, för att kunna ta del av t.ex. journaler för att göra en medicinsk granskning. Ansvaret för hälso- och sjukvården Information från IVO:s vårdgivarregister Det framgår av lag att en vårdgivare behöver vara anmäld till IVO:s vårdgivarregister för att påbörja eller förändra en verksamhet.70 An- svaret för anmälan ligger på den privata vårdgivaren, men regionerna har i egenskap av huvudmän också ett ansvar att säkerställa att deras avtalsparter uppfyller de lagstadgade skyldigheterna. Utredningen har i den enkät som har skickats ut till samtliga regioner frågat om regionerna begär in utdrag från i samband med upphandling för att säkerställa att vårdgivaren är anmäld till vårdgivarregistret. Unge- fär hälften av regionerna begär in sådana utdrag. Någon region har också anfört att den kontrollerar om det finns något tillsynsärende eller någon anmälan på personalen. Flera regioner har därmed svarat att de inte inhämtar några uppgifter från , även om vissa av dessa uppgett att de skriver i upphandlingsdokumenten att anmälan krävs, men att de inte kontrollerar att så skett. 6.6.2Utmaningar för regionerna med att ställa krav och följa upp kraven Utmaningar med att ställa krav om flera uppdragsgivare Av utredningens undersökning har framkommit att de flesta regio- ner har avtal med privata vårdgivare som i sin tur har avtal med andra uppdragsgivare. Ett fåtal regioner kunde inte svara på frågan då de inte har tillgång till den uppgiften, och någon enstaka region svarade nej. Ungefär hälften av regionerna ser ett behov av att ha informa- tion om vårdgivaren har avtal med andra uppdragsgivare som löper parallellt, och hälften ser inte ett sådant behov. Trots att flera regioner ser ett behov av att veta om det finns andra uppdragsgivare har ingen region svarat att de begär in den informa- tionen regelmässigt för alla avtalsparter. En region har dock uppgett att den gör det regelbundet när det gäller avtal enligt LOV och en annan region gör det när det gäller avtal enligt LOL och LOF, men alltså inte för avtal enligt . I kontakten med regionerna har några uppgett att de inte frågar om information om andra uppdragsgivare för att de befarar att det kan påverka intresset av att delta i regionens upphandling. 70Se 2 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). Ansvaret för hälso- och sjukvården tagit upp gränsen för det s.k. upphandlingsföremålet. Regionerna har då uppfattat att de saknar möjlighet att fråga om respektive ställa krav på sådant som har en koppling till vårdgivarens övriga uppdrag. Det beskrivs som juridiskt oklart vilken information regionerna får begära in. Flera regioner ställer därför inte krav i relation till den privata vårdgivarens andra uppdrag, t.ex. i fråga om hur de olika uppdragen får påverka varandra. Att gränsen kring upphandlingsföremålet upplevs som otydlig beskrivs även av Vård- och omsorgsanalys i regeringsrapporten . Myndigheten beskriver att de regioner som myndigheten haft kontakt med har uppgett att proportionalitetsprincipen i och hindrar dem från att kräva insyn i den del av vårdgivares verk- samhet som omfattas av privat finansiering för att på så vis följa upp den offentligfinansierade delen. Vård- och omsorgsanalys skriver att regionerna bör se över de avtalsrättsliga möjligheterna att vidta olika åtgärder när vårdgivarna brister i sitt åtagande enligt avtalet.71 Av utredningens undersökning har framkommit att flera regioner ser utmaningar med uppföljningen av sina avtal. De regioner som anser sig ha minst svårigheter med uppföljningen är, förenklat be- skrivet, de regioner med minst antal avtal. De regioner som har många avtal har ganska samstämmigt beskrivit en resursbrist avse- ende sådan uppföljning som inte sker på förekommen anledning (t.ex. för att brister av något slag har uppmärksammats). Flera regio- ner har uttryckt en viss skepsis till uppföljning som använder sig av jämförelser mellan vårdgivares olika uppdrag, t.ex. i fråga om det skiljer sig markant avseende väntetider mellan regionens patienter och patienter som får sin vård finansierad från annat håll (kontant, försäkring, annan region etc.). Det har uttryckts som att regionen inte kan bli en kontrollmyndighet på regional nivå. Vissa regioner har vidare beskrivit en dikotomi mellan å ena sidan ansvaret som huvudman och å andra sidan ett partnerbaserat sam- arbete. Detta har uttryckts som att man strävar efter ett samarbete och dialog där arbetet ska vara tillitsbaserat, och det kan då vara svårt att gå in med skarpa uppföljningar. 71Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 11 och 77. Ansvaret för hälso- och sjukvården Utredningen har också i undersökningen tagit upp de förändrade bestämmelserna i kommunallagen (nuvarande 10 kap. 8–9 §§) som reglerar uppföljning och insyn, med exempel på faktorer som nämns i förarbetena72. Flera regioner uttryckte att dessa faktorer till viss del var nyheter för dem, och att de inte har tänkt på vissa av faktorerna som en del i uppföljningen eller för att garantera insyn. Utifrån den undersökning som utredningen har gjort och i kontak- ter med både företrädare för regionerna och för de privata vård- givarna framgår det att flera regioner inte brukar ställa detaljerade krav, varken på vad som ska efterlevas eller vad som ska följas upp, för att säkerställa att den privata vårdgivaren följer hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), HSL, och andra regler vad gäller de offent- ligfinansierade patienterna i de fall vårdgivaren bedriver både offent- ligfinansierad och privatfinansierad vård. Utredningen har endast kunnat identifiera några få uttryckliga skrivningar som rör påverkan på det som regionen upphandlat från andra uppdrag. Utredningens uppfattning är att många regioner upplever det som oklart vilka krav de ska, får och bör ställa gentemot de privata vårdgivarna för att säkerställa en god och patientsäker vård i fråga om de offentligfinansierade patienterna. Regionerna upplever också i många fall att de saknar resurser att göra denna bedömning. Det saknas tillräckligt med vägledning i form av stöddokument och mal- lar. Såvitt utredningen har kunnat se finns det inte heller några stan- dardmallar eller annan vägledning som regionerna kan använda för just dessa situationer. Det finns också rättsliga begränsningar i form av en tystnadspliktsgräns mellan de privata vårdgivarna och regio- nerna samt upphandlingsrättsliga principer rörande det s.k. upphand- lingsföremålet. Det finns således både rättsliga och praktiska svårig- heter med kravställning och uppföljning av avtal från regionens håll i samband med att den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare. 2013/14:118, s. 94 f. Ansvaret för hälso- och sjukvården I kapitlet har ansvaret för hälso- och sjukvården och finansieringen av densamma beskrivits. Regionens ansvar i egenskap av huvudman har vidare belysts. Olika kategorier för drift av vård, dvs. offentlig respektive privat drift i relation till offentlig respektive privat finan- siering har beskrivits. Regioners och privata vårdgivares roller i egenskap av avtalsparter med varandra har belysts, bl.a. genom en diskussion kring vilket ansvar regionen har för vård som lämnas över till annan att utföra, avseende såväl avtalsskrivning som uppföljning. Utredningens undersökning, bestående bl.a. av intervjusessioner med företrädare för regioner och privata vårdgivare, samt en enkät till upphandlingsansvariga personer inom regionerna har vidare redogjorts för. Som framgår i kapitlet är regionen huvudman för all offentlig- finansierad vård, oavsett om den bedrivs av regionen, i egenskap av vårdgivare, eller av en privat vårdgivare. Den privata vårdgivaren som bedriver vård på regionens uppdrag kan ha andra upp- dragsgivare, t.ex. försäkringsbolag. I sådana situationer är det allt- jämt endast den vård som regionen lämnat över till den privata vård- givaren som är offentligfinansierad och som regionen alltså är huvudman för. Det varierar över landet hur mycket vård som regionerna har läm- nat över till privata vårdgivare, samt om detta skett med stöd av lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, , eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. I Region t.ex. är nästan all specialiserad öppenvård organiserad inom ramen för vårdval. Regio- nens köp från privata vårdgivare uppgår till av all pro- ducerad vård. I de flesta andra regioner är upphandling enligt vanligast. Flera regioner köper av den totala producerade specialistvården av privata vårdgivare. I egenskap av huvudman har regionen ett långtgående ansvar för att kontrollera och följa upp verksamheten som bedrivs på deras uppdrag. Detta ansvar tas framför allt genom formuleringen av upp- handlingsdokument och uppföljningen av avtalen. Kraven som ställs i avtalen behöver vara relevanta och proportionerliga, men också garantera regionen tillräcklig insyn och kontrollmöjlighet. Kraven behöver också vara möjliga att följa upp och vara kopplade till sank- tioner. Ansvaret för hälso- och sjukvården Hur regionerna utövar sitt ansvar som huvudmän varierar mellan regionerna. Vilka krav som ställs och vilken information som efter- frågas varierar, och det skiljer sig också åt hur man jobbar med upp- följning. En del av förklaringarna som har framförts avseende ut- maningarna med detta handlar om resursbrist, kunskapsbrist om bl.a. hur långt huvudmannaskapet sträcker sig och frågor om tyst- nadsplikt samt en önskan om att arbeta mer med samarbete än kon- troll – ofta kopplat till en farhåga att leverantörer annars inte vill delta i regionens upphandling. Sammanfattningsvis finns det därmed flera utmaningar för regio- nerna i egenskap av huvudmän för vården. Vilka utmaningarna är varierar delvis beroende på regionens storlek och geografiska läge samt vilken mängd vård som köps av privata vårdgivare. 7Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar 7.1Brist på information om privatfinansierad vård Det finns inte några myndigheter som samlar in uppgifter om finansiering av hälso- och sjukvården. Den officiella statistik som finns om betalning med privata sjukvårdsförsäkringar finns i Hälso- räkenskaperna1 och utgör en uppskattning utifrån inbetalda premier.2 I detta kapitel beskrivs allmänt register och andra databaser som innehåller information om hälso- och sjukvården men som saknar uppgifter om just finansieringsform och/eller specifikt privata sjuk- vårdsförsäkringar, till följd av att denna information inte finns till- Bristen på information rent allmänt inom hälso- och sjukvården har lyfts av ett flertal statliga utredningar och myndigheter. Välfärds- utredningen konstaterar att det finns stora brister vad gäller register och annan information som är nödvändig för att utveckla statistik och andra kunskapsunderlag i välfärden.3 Denna brist påtalas även av utredningen utveckling för god och nära vård.4 I pro- positionen Statistik på upphandlingsområdet betonas behovet av bättre upphandlingsstatisk, bl.a. för att möjliggöra bättre besluts- underlag samt ökade möjligheter till styrning och uppföljning.5 I SOU 2020:36 uttalas att bristande tillgång till data ibland är ett problem, både på nationell och lokal nivå. Vidare anges att frågan också handlar om att rätt aktör ska ha rätt information i rätt tid, 1Hälsoräkenskaperna är en del av SCB:s nationalräkenskaper. 2Se vidare i kapitel 5.9. 3SOU 2017:38, s 13. 4SOU 2018:39, s. 298. 2018/19:142, s. 42. Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar vilket ställer krav på strukturerade data, interoperabilitet samt juri- diska och tekniska förutsättningar.6 skriver i delrapporten att bidra till lärande under utbrottet av covid-19 och inför framtida sjukdomsutbrott, att när offentlig sektor planerar reformer är behovet av statistik ofta svagt beskrivet.7 Endast ett av direktiven till offentliga utredningar inom –2020 innehöll ett tydligt uppdrag om att förbättra statistiken, nämligen uppdraget S 2020:12 Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården.8 Ett skäl till detta kan, enligt , vara kopplat till strävan att inte belasta informations- lämnarna mer än nödvändigt. Ett annat skäl kan vara kopplat till hur rätten att inhämta informationen är reglerad. En svaghet med denna utgångspunkt är emellertid enligt att informationen i huvudsak riskerar bli ett glest indikatorsystem, utan möjlighet till djupare ana- lys som skapar ökad kunskap och insikt.9 Vård- och omsorgsanalys påtalar att det saknas information om hur patientvolymer fördelar sig mellan offentligt och privat finan- sierad vård, t.ex. via försäkringar, och föreslår att regeringen bör ge en lämplig aktör i uppgift att se över möjligheterna att på nationell nivå samla in och sammanställa uppgifter om hur hälso- och sjukvår- den finansieras.10 2017/18:131 uttalades att såvitt det är känt finns det inte några forskningsresultat om priskänslighet att tillgå för privata sjuk- vårdsförsäkringar.11 Regeringen uttalade vidare följande. Som regeringen har konstaterat i tidigare sammanhang, har betydelsen av privata sjukvårdsförsäkringar i förhållande till den offentligt finan- sierade vården inte varit föremål för någon djupare analys eller forsk- ning. Därmed vet vi mycket lite om och i så fall hur minskad förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar skulle påverka den offentliga hälso- och sjukvården.12 Denna utredning har haft svårigheter med att få fram uppgifter för att på ett heltäckande sätt kunna beskriva och analysera förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar och deras effekter och konsekven- ser på hälso- och sjukvården. Det saknas t.ex. data som följer patien- 6SOU 2020:36, s. 176. 7IVO delrapport (2020), s. 16. 9IVO delrapport (2020), s. 29. 10Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 10 och 94 f. 2017/18:131, s. 36. 2017/18:131, s. 37. Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar ten hela vägen genom vårdkedjan och som visar hur vården finansie- ras, hur mycket hälso- och sjukvård som betalas med privata sjuk- vårdsförsäkringar, vilka vårdgivare som utför vård som betalas med sjukvårdsförsäkringar och vilken vård det är som betalas med sjuk- vårdsförsäkringar. Svensk Försäkring, försäkringsföretagarnas branschorganisation, tillhandahåller statistik om privata sjukvårdsförsäkringar. Det är privata vårdgivare som tar emot patienter som betalar med privata sjukvårdsförsäkringar. Bestämmelser om offentlighetsprincipen och allmänna handlingar gäller inte på samma sätt som för vård i offentlig regi. Det finns således rättsliga begränsningar i vilka uppgifter som går att ta del av från Svensk Försäkring, försäkringsbolagen och de privata vårdgivarna. I och med att det saknas myndighetsinformation om privata sjuk- vårdsförsäkringar är det svårt för staten, regioner, tillsynsmyndig- heter, forskare, allmänhet och vårdgivare att ta reda på vilka konse- kvenser privata sjukvårdsförsäkringar har på hälso- och sjukvården exempelvis i form av prioriteringar i vården och väntetider, men även avseende förtroendet för och tilliten till välfärdssamhället. 7.2Uppgifter i IVO:s vårdgivarregister om vårdgivare I kapitel 3.13.2 beskrivs de bestämmelser som reglerar IVO:s vård- givarregister närmare. Såväl offentliga som privata vårdgivare är en- ligt patientsäkerhetslagen (2010:659) skyldiga att anmäla sin hälso- och sjukvårdsverksamhet till . Alla vårdgivare, oavsett finansie- ringsform, är anmälningspliktiga. Huvudsyftet med anmälningsplik- ten är att ska få kännedom om de verksamheter som har tillsynsansvar för.13 saknar information om finansierings- form för vården, dvs. om vårdgivare bedriver offentligfinansierad vård, privatfinansierad vård eller både och. Utredningen har även er- farit att det finns brister i täckningsgrad i dagens vårdgivarregister. Det har varit svårt för utredningen att beskriva omfattningen av de verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård och särskilt beskriva omfattningen av de vårdgivare som bedriver både offentligfinan- sierad och privatfinansierad vård. Det har därmed varit svårt för ut- Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar redningen att helt exakt beskriva vilka vårdgivare som berörs av ut- redningens förslag. För en närmare redogörelse för hur utredningen har försökt att gå till väga för att få fram de uppgifterna, se kapi- tel 16.2.2. 7.3Uppgifter hos SCB om kostnader för hälso- och sjukvården Det saknas uppgifter om de faktiska kostnaderna för hälso- och sjukvård som finansieras med privata sjukvårdsförsäkringar, dvs. hur mycket försäkringsbolagen faktiskt betalar till de privata vårdgivarna för vården. Det saknas också uppgifter om hur mycket patienter be- talar kontant för privat vård. De uppgifter som brukar användas för att beskriva hur stor del av hälso- och sjukvården som betalas av sjukvårdsförsäkringar kommer från Hälsoräkenskaperna som finns hos SCB. Till Hälsoräkenska- perna samlas det inte in någon data direkt från företag eller organi- sationer, utan det är data som redan finns tillgänglig, framför allt data från Nationalräkenskaperna, som används. Däremot finns det en rapporteringsskyldighet för regioners vårdkostnader.14 Beträf- fande uppgifterna om hur mycket vård som betalas med privata sjuk- vårdsförsäkringar används en modell som utgår från premieinkoms- terna. Uppgifterna om hämtas in från Svensk Försäkring, och fördelas sedan i en administrativ del och en transfereringsdel.15 om privata sjukvårdsförsäkringar kopplade till skatteuppgifter förändrades beskattningsreglerna för privata sjukvårds- försäkringar som finansieras av arbetsgivaren. är förmån av icke offentligt finansierad hälso- och sjukvård en skattepliktig förmån. särredovisas inte uppgiften om privata sjukvårdsförsäk- ringar i kontrolluppgiften till . Förmånen ska anges i 14Se kapitel 3.13.5. 15Uppgifter från SCB . Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar ruta 012 och rutan benämns Skattepliktiga förmåner utom bilförmån och drivmedel vid bilförmån. I rutan ska det sammanlagda värdet av andra förmåner än just bilförmån och drivmedel vid bilförmån redo- visas. Det kan således handla om värdet av förmån av fri kost, fria läkemedel, fri parkering, fri bostad, fri semesterbostad, fri telefon och fria tidningar m.m. utöver uppgiften om privata sjukvårdsför- säkringar. 7.5Uppgifter i om hälso- och sjukvården ansvarar för patientregistret som innehåller uppgifter om behandlingar och sjukdomar i den svenska specialistvården. Syf- tet med registret är att: •följa hälsoutvecklingen hos befolkningen över , •förbättra möjligheterna att förebygga och behandla sjukdomar, •bidra till hälso- och sjukvårdens utveckling, och •följa kvaliteten på hälso- och sjukvårdens verksamhet. innehåller patientuppgifter om alla läkarbesök i slu- ten och specialiserad öppen sjukvård. Här registreras exempelvis diagnos, behandling, kirurgi, och yttre orsaker till skador och för- giftningar. omfattar även väntetider på akutmottag- ningar vid sjukhus samt diagnoser och åtgärder för patienter som vårdats inom den psykiatriska tvångsvården. Registret över den slutna vården har funnits men blev rikstäckande 1987.