sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Vår bedömning är där- för att staten tydligare än behöver ange uppgiftsfördelningen 4SKR , Hemställan om en bred översyn av stöd, vård och behandling för hela mål- gruppen personer med missbruk och beroende. Förändrad styrning av insatser för personer med samsjuklighet mellan regionernas hälso- och sjukvård och kommunernas social- tjänst när det gäller vård och stöd till personer med skadligt bruk och beroende. Därför lägger vi sådana förslag som redovisas i kapitel 9. måste bestämmelserna om huvudmännens ansvar utfor- mas så att de inte reglerar mer än nödvändigt, dels med utgångspunkt från den grundlagsfästa kommunala självstyrelsen, och dels för att det ska finnas utrymme att på lokal och regional nivå gemensamt testa förändringar och utveckla fungerande arbetssätt. Nedan utvecklar vi våra bedömningar kring brukares och medarbetares medverkan i utvecklingen av verksamheternas arbetssätt och kultur. En sådan med- verkan förutsätter att regelverket lämnar ett visst handlingsutrymme. Det måste också finnas möjlighet att anpassa verksamheten efter lokala och regionala förutsättningar. Vår målsättning är att lämna för- slag som beaktar balansen mellan att uppdraget är tillräckligt tydligt och att det finns utrymme för verksamhetsutveckling och lokal an- passning. Statens styrning inom området psykisk ohälsa har den senaste 20- årsperioden präglats av en mängd olika statsbidrag till regioner och kommuner som villkorats på olika sätt. Flera utredningar och gransk- ningar inom området har påtalat att det är en styrning som inte i till- räcklig grad stödjer utvecklingen inom området eftersom det inte skapar långsiktiga planeringsförutsättningar5. Vi delar den bedöm- ningen. Styrningen av psykiatriområdet har analyserats närmare och flera förslag finns i det betänkande som lämnades av Nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa6. 8.2.2Nya sätt att styra behöver utvecklas Bedömning: Styrformer, kultur och policys behöver utgå ifrån behov, resurser och beteenden hos personer med samsjuklighet och anhöriga, ge professionellt handlingsutrymme och premiera samarbete. Vi konstaterar att styrningen inom området utgår från snävt definie- rade uppdrag snarare än från behov, resurser och beteenden hos dem 5SOU 2006:100, 2009, Myndigheten för Vårdanalys 2015. 6SOU 2018:90, För att börja med något nytt måste man sluta med någon gammalt. Förändrad styrning av insatser för personer med samsjuklighet som verksamheten är till för. Exempel på det är att den enskilde behö- ver leva upp till olika typer av krav för att få insatser. Det kan handla om drogfrihet , att man tagit emot vissa insat- ser eller att man kommit på ett visst antal besök. Ett annat exempel är att insatserna ges på vissa tider i vissa lokaler på ett sätt som inte anpassats till personer som saknar struktur på sin vardag, har vänt och ofta är påverkade. Insatser för att minska psykiatriska symtom ges i en organisation, behandling för det skadliga bruket i en annan, och insatser för ett fungerande boende och meningsfull sysselsättning i en tredje. Samarbete med andra räknas sällan som organisationernas kärnuppdrag. Att styrningen av hälso- och sjukvården behöver utvecklas har stöd i forskning inom området. menar exempelvis att regionernas styrning av hälso- och sjukvården präglats av ett för starkt byråkratisk top-down perspektiv7. Som alternativ till det pekar på styrformer som innehåller mer av lärande och innovation, och där professionellas och patienters drivkrafter får större utrymme. Han menar också att personcentrering kan bli en drivkraft för utveckling av organisation och arbetsformer i hälso- och sjukvården. har myntat begreppet ”organisatoriska mellanrum” och menar att komplexa organisationer förutsätter ett horisontellt ledarskap. Resonemanget tar sin utgångspunkt i att problemen ofta behöver lösas genom samarbete och sökande efter gemensamma lös- ningar, snarare än genom specifika krav och hierarkiska strukturer. Utifrån vad som framkommit i det arbete som vi genomfört till- sammans med och Hälsolabb8 i flera regioner, och som beskrivs ovan, kan det konstateras att verksamheterna själva uppfat- tar att styrningen är fragmentarisk och att man sällan når upp till målbilderna som presenterades i det förra avsnittet. Personer med chefsuppdrag i regioner och kommuner identifierade ett antal hinder i styrning och arbetssätt vilka sammantaget bidrar till den bristande måluppfyllelsen: 7Anell, Vården är värd en bättre styrning 2020. 8Experiolab är ett samarbete mellan ett antal regioner för att bedriva användarcentrerad utveck- ling. Hälsolabb är ett samarbete mellan Experiolab SKR och som syftar till att skapa en arena för lärande och experimenterande som syftar till att stödja omställningen till Nära vård. Förändrad styrning av insatser för personer med samsjuklighet –Organisationens regler och avgränsningar spelar större roll än individens behov. –Eldsjälar som jobbar runt systemet riskerar att dölja struktur- hinder. –Enbart fokus på symtom och förenklade kategoriseringar snarare än på individens behov och berättelse. –Stark stigmatisering påverkar förhållningssätt gentemot mål- gruppen. –Kortsiktig ekonomisk styrning med fokus på enskilda organisa- tioner och insatser. –Systemets fragmentisering manifesteras särskilt kring personer med samsjuklighet och andra med stora behov. –Reaktivt förhållningssätt där vi inte resursätter och organiserar för ett förebyggande arbete. –Kortsiktiga nationella satsningar. Vi anser att det behöver utvecklas en styrning inom samsjuklig- hetsområdet som i högre grad än utgår från målgruppens behov, resurser och beteenden. Det har tydligt framgått att när personer med samsjuklighet involverats i analysen av behoven inom området, som skett inom ramen för vårt arbete både nationellt och lokalt, har det bidragit till ökat fokus på vem verksamheterna är till för och hur olika delar håller ihop. Metoder som undersöker hur personer som behöver insatser navigerar i systemet, och hur det som erbjuds stäm- mer överens med beteenden och behov hos målgruppen, förefaller särskilt framgångsrika. Dialoger där medarbetare, ledare och perso- ner som behöver insatser tillsammans utvecklar och testar nya sätt att arbeta och organisera verksamheten, verkar kunna leda till konkreta förbättringar. I kapitel 13 föreslår vi ett statligt finansierat program som ska driva på för ökat brukarinflytande i verksamheter för personer med samsjuklighet. Vi bedömer också i kapitel 16 att regio- ner och kommuner kan använda användardriven tjänstedesign i utveck- Förändrad styrning av insatser för personer med samsjuklighet lingen av sådana samordnade vård- och stödverksamheter som vi före- slår att de ska vara skyldiga att bedriva gemensamt. Inom ramen för utredningen har vi i flera sammanhang tagit del av det engagemang och den kunskap som finns hos medarbetare och chefer i verksamheten. I dessa samtal har det ibland uttryckts att man ser vad målgruppen behöver, men att man inte har förutsättningar att tillgodose det behovet eftersom uppdraget och tillgängliga resurser sätter gränser. Vi menar att om detta ska förändras behöver styrningen utvecklas på flera sätt. När det gäller personer med samsjuklighet är det nöd- vändigt att det är tydligt för alla medarbetare vilket förhållningsätt och vilken kultur som ska prägla bemötande av de personer som behöver insatser, och att detta kan diskuteras på ett öppet sätt. Kulturen sätts ytterst av ledningen genom att de övergripande målen är tydliga och att det finns tillräckliga resurser för att leva upp till dessa. Tilliten behö- ver vara ömsesidig. kan den saknas både genom att uppdrags- givarna försöker balansera bristande resurser och stora behov genom detaljerad styrning, och genom att medarbetare inte har tilltro till att politiker och högre chefer vill eller kan utveckla verksamheten så att den tillgodoser behoven hos dem som den är till för. Därför behöver det finnas utrymme för dialog om uppdrag, roller, förutsättningar och samarbete mellan olika funktioner och nivåer i verksamheterna. Professionella behöver ha ett utrymme att tillsammans med den som behöver insatser bedöma vad som är bäst och hur det kan utfö- ras. Risken med att besluten helt fattats på den nivån kan möjligtvis vara att medarbetare vill göra det bästa för sin patient och klient, men inte har perspektivet om hur resurserna ska fördelas. Det kan också finnas en risk att man främst ser sin egen del i insatserna, men inte vad verksamheterna kan göra tillsammans. När det handlar om per- soner med psykiatriska tillstånd och samtidiga behov av sociala insat- ser borde dock inte risken för felprioriteringar vara stor, eftersom det handlar om personer vars behov ska prioriteras enligt gällande regelverk om prioriteringar i hälso- och sjukvård och socialtjänst. måste ledningen ta ansvar för att resurserna används så opti- malt som möjligt. Förslaget som vi lägger om en samordnad stöd- och vårdverksamheten i kapitel 11 syftar till att ge insatserna mer effek- tivt, än när systemet är fragmentiserat och en rad olika aktörer sätter in omfattande insatser som ofta avbryts och inte ger önskat resultat. Därutöver behöver regioner och kommuner ställa krav på samarbete Förändrad styrning av insatser för personer med samsjuklighet med andra relevanta aktörer när de ger uppdrag till verksamheter, och ersättningssystemen behöver utformas så att det premieras. Även samarbete med personens nätverk och andra aktörer bör ingå i upp- draget och ges tillräckliga resurser. Vi bedömer att medarbetarnas kunskap och engagemang bäst tas tillvara om uppdrag och ersättningssystem fokuserar på övergripande ansvar och målsättningar, snarare än på detaljerade krav på hur verk- samheten ska utföras. Den tilltro till regler, rutiner och riskbedöm- ningar som finns i många verksamheter, och ibland i den statliga styrningen, bör enligt vår uppfattning tonas ned något till förmån för en vilja att prova nya arbetssätt, samarbete och tillitsskapande åtgär- der mellan olika funktioner i verksamheten och mellan olika verk- samheter. I vissa verksamheter, exempelvis sådana som bedriver tvångsvård eller kräver hög riskmedvetenhet av andra skäl, är det dock viktigt att det finns tydliga regler och strukturerade arbetssätt. Då krävs att dessa är väl avvägda och kända samt att de löpande utvärderas av de som använder insatserna. Forskning visar att förändringsprocesser gynnas av att testa nya arbetssätt i begränsad skala och sedan utvärdera och förändra utifrån resultaten och inte av planer och strategier9. Vi anser att de bedömningar vi gör kring styrning och verksam- hetsutveckling ligger i linje med slutsatser som dragits av Tillitsdele- gationen och som är utgångspunkt för omställningen mot en god och nära vård10. 8.2.3En trygg och säker arbetsmiljö Bedömning: Verksamheterna behöver säkerställa utrymme för etisk reflektion samt vidta åtgärder som ger medarbetarna en trygg och säker arbetsmiljö. 9Eriksson, H., Högre kvalitet uppnås inte genom fler inspektioner, 10Med tillit följer bättre resultat, SOU 2019:43. Förändrad styrning av insatser för personer med samsjuklighet Vi konstaterar att det kan vara ett komplext och utmanande uppdrag att ge insatser till personer med samsjuklighet, i synnerhet när det förkommer samtidig social utsatthet. Det handlar i vissa fall om per- soner som kan ha svårt att lita på de insatser som ges, och där det krävs tid för att skapa förtroende. är det fråga om personer som, i vissa situationer och under vissa förutsättningar, kan vara farliga för sig själv och andra. Det handlar ibland om personer som har en kri- minell livsstil och våld förekommer. aktualiseras etiska mot- sättningar som till exempel mellan integritet och välfärd, eller mellan självbestämmande och rätt till hälsa. Det förekommer att insatserna ges utan samtycke enligt särskilda lagrum och att vården måste ta hänsyn inte enbart till den enskilde personen, utan också till andra personers trygghet och skyddsbehov. Det är dock av stor vikt att insatserna inte ges med utgångspunkt från att en viss grupp är på ett visst sätt, utan säkerhetsaspekter ska beaktas i varje enskild situation där det är relevant. Vi konstaterar att ett gott bemötande av personer med samtidiga psykiatriska diagnoser och social utsatthet förutsätter möjligheter till reflektion, trygg arbetsmiljö och ett öppet klimat mellan ledning, medarbetare och personer som är i behov av insatser. Det krävs också en styrning och verksamhetsutveckling som tillåter misstag, där nya arbetssätt vågar prövas och utvärderas, och där det ges utrymme för medarbetare och personer med samsjuklighet att använda sin kom- petens och erfarenhet gemensamt. Vi bedömer att vårt förslag om en samordnad vård- och stödverksamhet, som beskrivs i kapitel 11, kan bidra till en bättre arbetsmiljö genom att ett multiprofessionellt team gemensamt tar ansvar för den enskildes insatser och välmående. Det är den som bedriver verksamheten som har ansvar för att arbetsmiljön är trygg och säker och att medarbetarna har tillgång till reflektion och handledning. Vi bedömer att det är viktigt att utveck- lingen inom området sker med beaktande av dessa perspektiv. 9Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Vi föreslår att regionernas hälso- och sjukvård får ansvar för all behand- ling av skadligt bruk och beroende. Förslaget är inte avgränsat till personer med samsjuklighet, utan omfattar allt det som brukar benämnas missbruks- och beroendevård, inklusive de insatser som utgör behandling inom heldygnsvård. Vi föreslår också att vården för skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med annan psykia- trisk vård. Vi föreslår vidare att kommunernas socialtjänst ska ha ett fortsatt och förtydligat ansvar för uppsökande verksamhet och annat före- byggande arbete, ekonomisk och social trygghet med fokus på att stärka funktionsförmåga, resurser och möjligheter till ett självstän- digt liv, stöd till anhöriga till personer med skadligt bruk och bero- ende samt trygga och goda uppväxtförhållanden för barn och unga. Det huvudsakliga argumentet för vårt förslag är att behandling för personer med samsjuklighet måste ges integrerat och samlat och att uppdelningen mellan olika huvudmän motverkar detta. Många personer kommer dock fortsatt behöva insatser från båda huvud- männen, och för dem finns ett antal bestämmelser som ska främja sam- verkan som är tillämpliga, och som behöver fortsätta följas upp och utvecklas. Vi föreslår också att både socialtjänst och hälso- och sjukvård ska använda begreppen skadligt bruk och beroende, som gemensamma värdeneutrala begrepp som inte riskerar att bidra till stigmatisering. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen 9.1Begreppen skadligt bruk och beroende ska användas i både hälso- och sjukvårds och socialtjänstlagstiftningen Förslag: Begreppen skadligt bruk eller beroende ska användas i alla relevanta författningar på hälso- och sjukvårdens och social- tjänstens område. Det finns flera olika begrepp för att beskriva ett skadligt eller pro- blematiskt bruk av alkohol, narkotika, andra substanser och spel om pengar. Skadligt bruk och beroende är de begrepp som ingår i nuva- rande version av det diagnossystem som främst används inom hälso- och sjukvården.1 Enligt diagnossystemet innebär skadligt bruk ett bruk som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk eller psykisk. Av den engelskspråkiga versionen av diagnossystemet framgår att skadan kan inkludera för- sämrad omdömesförmåga eller dysfunktionellt beteende, som kan leda till funktionsnedsättning eller ha negativa konsekvenser på inter- personella relationer2. Givet detta, och att hälsa ofta definieras som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, kan skadligt bruk också sägas inkludera sociala konsekvenser. Vid diagnosen beroende ska tre av följande sex kriterier vara upp- fyllda: 1) stark längtan efter drogen, 2) svårighet att kontrollera inta- get, 3) fortsatt användning trots skadliga effekter, 4) prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser, 5) ökad tolerans, och 6) fysiska abstinenssymtom. Spelberoende karaktäri- seras enligt diagnossystemet av frekventa och upprepade spelepisoder som dominerar patientens liv på bekostnad av sociala, arbetsmässiga eller familjemässiga förpliktelser. I socialtjänstlagen används begreppen missbruk och missbrukare, men utan att de definieras närmare. Missbruk förekom även i tidigare versioner av diagnossystemet DSM, som används inom psykiatrisk vård, men har i senare versioner ersatts av begreppet substansbruks- syndrom. 1ICD-10-SE, Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem –systematisk förteckning. 2There must be clear evidence that the substance use was responsible for (or substantially contrib- uted to) physical or psychological harm, including impaired judgement or dysfunctional behav- iour which may lead to disability or have adverse consequences for interpersonal relationships. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Vi föreslår att begreppet skadligt bruk eller beroende ska användas irelevanta författningar både inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten. Det innebär inte att ska utreda eller ställa diagnos. Begreppen ska i stället ses som juridiska begrepp, som mot- svarar aktuell begreppsapparat i det diagnossystem som används i hälso- och sjukvården, oavsett om det förändras framöver. Detta kan till exempel jämföras med användningen av begreppet ”människor med funktionshinder” i socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, och begreppet ”personer med utvecklingsstörning, autism eller autism- liknande tillstånd” i Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funk- tionshindrade, förkortad LSS, som inte heller innebär att har utrett eller ställt diagnos. I några fall fungerar inte det samlade begreppet skadligt bruk eller beroende som ersättning för missbruk. Det gäller till exempel bestäm- melser som syftar till att förhindra en person att inneha vissa föremål iett visst syfte. Då har vi i stället ersatt missbruk med andra värde- neutrala begrepp som exempelvis bruk. Förslaget omfattar bara författningar på hälso- och sjukvårdens och område. Förändringar inom exempelvis straffrät- tens område där begreppet missbruk används menar vi skulle kräva en närmare analys av konsekvenserna, och ligger utanför våra direk- tiv. Vi avser inte heller att ändra i existerande beskrivningar av vilka substanser eller andra typer av beroenden som omfattas i de berörda författningarna, utan behåller nuvarande skrivningar i de olika rele- vanta paragraferna. Ett skäl till vårt förslag är att vi anser att skadligt bruk och beroende är neutrala begrepp som kan användas både i hälso- och sjukvård och socialtjänst, och att det finns fördelar med att använda samma begrepp i de båda verksamheterna. Skadeverkningarna som avses kan gälla effek- ter både på hälsa och på den sociala situationen. Ytterligare ett skäl till begreppsförändringen är att vi anser att begreppet missbruk fokuserar på den enskildes beteende, och ofta används inte bara för att beskriva ett problem utan också personer som ”missbrukare”. Vi tycker att det är viktigt att hälso- och sjukvårdens och verksamheter utgår från gemensamma värdeneu- Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen trala begrepp som inte riskerar att bidra till stigmatisering, och anser därför att begreppen missbruk och missbrukare ska bytas ut. 9.2Regionernas hälso- och sjukvård får ett tydligare ansvar för skadligt bruk och beroende Regionerna har ett ansvar för behandling av skadligt bruk och beroende, men vi föreslår att detta ansvar förtydligas. För att förbättra förutsättningarna för en säker vård av god kvalitet föreslår viockså att det ska framgå av lag att vården ska ges samordnat med annan psykiatrisk vård. Mot bakgrund av dessa förslag bedömer vi att roller och ansvar inom hälso- och sjukvården behöver fastställas. Det finns också skäl att vidare utreda frågan om hälso- och sjuk- vårdens roll vid anhörigstöd. 9.2.1Hälso- och sjukvården ska ansvara för all behandling av skadligt bruk och beroende Förslag: Regionens ansvar för behandling av skadligt bruk och beroende ska tydliggöras genom att det införs en ny paragraf i 8 kap. i hälso- och sjukvårdslagen som säger att regionen inom ramen för sitt ansvar ska erbjuda personer med skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar den vård som han eller hon behöver. Vi föreslår att regionernas hälso- och sjukvård ska ha ensamt ansvar för all behandling av skadligt bruk och beroende. Med behandling avses enligt termbank åtgärder som syftar till att före- bygga ohälsa eller bevara eller förbättra den enskildes hälsotillstånd. Exempel på behandling är läkemedelsbehandling, medicinteknisk be- handling, funktions- och aktivitetsträning, behandling, psyko- logisk och psykosocial behandling och förebyggande behandling.3 Regionernas hälso- och sjukvård har ansvar för be- handling av skadligt bruk och beroende, även om det inte uttryckligen anges i lagstiftningen. Regionen ska, enligt 8 kap. hälso- och sjukvårds- 3https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=326&SrcLang=sv., hämtad . Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen lagen (2017:30), förkortad HSL, erbjuda en god hälso- och sjukvård bland annat åt den som är bosatt i regionen. Med hälso- och sjukvård avses, enligt 2 kap. 1 § HSL, åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, sjuktransporter, och omhändertagande av avlidna. Skadligt bruk och beroende är tillstånd som ingår i det diagnossystem som främst används inom hälso- och sjukvården4, och bör därmed ingå i hälso- och sjukvårdens uppdrag. framgår av 5 kap. 9 § SoL att kommunernas social- nämnd har en skyldighet att aktivt sörja för att den enskilde får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån miss- bruket. Nämnden ska i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. I praktiken innebär detta ett delat behandlingsansvar, där hälso- och sjukvården i många regioner avgränsat sina behandlingsinsatser till läkemedelsbehand- ling, medan kommunernas socialtjänst står för psykosocial behandling. Av avsnitt 9.3.2 framgår att vi föreslår att 5 kap. 9 § SoL ska for- muleras om, så att inte längre kommer att ha något ansvar för behandling, utan att detta enbart blir en uppgift för hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården ska ansvara både för den förebyggande, farmakologiska, psykologiska och psykosociala behand- lingen vid skadligt bruk och beroende, både för barn och vuxna. Förslaget omfattar delar av den sociala barn- och ungdomsvården och allt det som vanligtvis benämns missbruks- och beroende- vård för vuxna, och inte bara sådan vård för personer med samsjuk- lighet. Anledningen till att vi lägger ett förslag som inte bara berör personer med samsjuklighet är att vi bedömer att huvudmannaskaps- förändringen är nödvändig för att personer med samsjuklighet ska få en mer samordnad och personcentrerad vård. Siffror från Socialstyrel- sen visar också att mer än hälften av de personer som behandlas på grund av intag av beroendeframkallande substanser också har vårdats för en eller flera andra psykiatriska diagnoser5. Att förtydliga ansva- ret enbart för personer med samsjuklighet skulle riskera att leda till nya gränsdragningsproblem, och svårigheter att avgränsa målgruppen. Många av de fördelar med en tydligare ansvarsfördelning mellan huvudmännen som redovisas nedan gäller också för alla personer med skadligt bruk och beroende, oberoende av eventuell samsjuklighet. 4ICD-10-SE, Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem – systematisk förteckning.