sou · H9B384 · 2021-10-29 00:00:00 — Enligt direktiven ska utredningen granska den metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen som tillämpas av Rättsmedicinal- verket, det aktuella vetenskapliga kunskapsunderlaget för metoden samt hur det vetenskapliga underlaget och myndighetens utlåtanden har utvecklats . Granskningen ska innefatta aspekter såsom kapacitet vad gäller ärendemängd, personlig integritet, medicinska risker och hantering av osäkerheter i form av statistiska felmarginaler. I detta kapitel redogörs för utredningens utgångspunkter i gransk- ningen. I avsnitt 6.2 ger utredningen sin syn på vad en granskning innebär. I avsnitt 6.3 beskrivs granskningens omfattning. Avsnitt 6.4 handlar om de grundläggande värden som utredningen har förhållit sig till i granskningen. En redogörelse för de kommande kapitlens disposition återfinns slutligen i avsnitt 6.5. 6.2Vad innebär en granskning? Att granska betyder enligt definitionen i ord- bok bl.a. att noggrant undersöka eller noggrant betrakta, att genom- gå något för att utröna hurdant det är eller för att tillse att allt är som sig bör, att besiktiga, kontrollera, revidera eller att kritiskt betrakta.1 Utredningens utgångspunkt, med beaktande av nämnda definition, är att den granskning som ska göras bör bestå av två huvudsakliga moment, dels ett noggrant undersökande, dels en utvärdering ut- ifrån relevanta värden och normer. /artikel/?seek=granska&pz=1. Utgångspunkter för granskningen av metod ning finns ingen fastställd standard att utvärdera en metod mot, men det finns värden och normer inom många olika områden som utred- ningen har funnit relevanta att förhålla sig till i granskningen. 6.3Vad omfattar granskningen? I utredningens direktiv specificeras inte exakt vad i Rättsmedicinal- verkets metod som ska granskas, även om god vägledning ges av de aspekter som exemplifieras i direktiven. Direktiven öppnar för att även andra aspekter kan granskas om utredningen finner det befogat. För att täcka in de moment som ingår i metod för medicinsk åldersbedömning i granskningen har utredningen ställt upp en schematisk beskrivning av metoden enligt följande. För det första undersöks en eller flera kroppsdelar i syfte att mäta en persons biologiska mognad. För det andra dras en slutsats om sanno- likheten för att personen är under- eller överårig utifrån en beräk- ningsmodell och ett vetenskapligt kunskapsunderlag som bygger på mätningar av biologisk mognad hos personer med känd ålder. För det tredje avges ett utlåtande om personens kronologiska ålder. Utredningen har granskat dessa tre moment i metod. De granskningsområden, dvs. det aktuella vetenskapliga kun- skapsunderlaget för metoden samt hur det vetenskapliga underlaget och utlåtanden har utvecklats , och de aspekter som anges i direktiven kommer vid utredningens gransk- ning att relateras till ett eller flera av momenten. Redovisningens disposition beskrivs närmare i avsnitt 6.5. 6.4Vilka grundläggande värden bör metoden granskas utifrån? Som nämns ovan bedömer utredningen att den granskning som ut- redningen ska göra bör innefatta en utvärdering utifrån relevanta värden och normer. För enkelhets skull sammanfattas dessa två be- grepp i det följande i begreppet grundläggande värden. I detta avsnitt presenteras olika grundläggande värden som kan vara lämpliga och motiverade att förhålla sig till i granskningen. Utgångspunkter för granskningen av metod En metod för medicinsk åldersbedömning har beröringspunkter med grundläggande värden hämtade från många olika områden. Efter- som det handlar om en medicinsk metod kan metoden granskas ut- ifrån medicinsk etik och eftersom metoden bygger på vetenskap kan den granskas utifrån forskningsetik och de värden som gäller inom vetenskapen. Att läkare utför bedömningarna gör att metoden har beröringspunkter med läkaretik. används den medicinska åldersbedömningen av myndig- heter och domstolar som underlag för beslut i asylprocessen. Meto- den kan därför också granskas såväl utifrån de värden som gäller för förvaltningsverksamhet och offentligt beslutsfattande som utifrån de värden som gäller mänskliga rättigheter för barn och för asylsökande. Grundläggande värden av nämnt slag återfinns både i utredningens direktiv och i regeringsuppdraget som gavs 2016 till Rättsmedicinal- verket om att genomföra medicinska åldersbedömningar. Enligt re- geringsuppdraget skulle särskilt beakta krav på vetenskaplighet, beprövad erfarenhet, rättssäkerhet, etik och de sär- skilda rättigheter som barn har enligt internationella konventions- åtaganden. Regeringen angav i uppdraget att medicinska åldersbedöm- ningar ska ske med full respekt för den personliga värdigheten och att det vid valet av metod särskilt skulle beaktas intresset av att under- sökningen innebär ett så litet ingrepp som möjligt i den personliga integriteten. skulle dessutom säkerställa att den övriga verksamheten kunde bedrivas med fortsatt hög kvalitet. Systematiska översikter av vilka krav som bör ställas på medi- cinska åldersbedömningar utifrån olika norm- eller värdesystem har publicerats av , (Smer), Europeiska stödkontoret för asylfrågor (EASO) och EU-kommissio- nens gemensamma forskningscentrum (). I det följande beskriver utredningen de grundläggande värden som i ovan nämnda källor framhålls som relevanta för medicinska ålders- bedömningar. Efter varje avsnitt redovisas de bedömningar utred- ningen gör när det gäller vilken betydelse dessa grundläggande vär- den har för granskningen av metod. Utgångspunkter för granskningen av metod 6.4.1Säkerhet och tillförlitlighet i metoden I inom ramen för asyl- processen – en etisk analys hävdas att det i en etisk analys av en åtgärd är viktigt att konstatera i vilken utsträckning åtgärden lyckas realisera de värden som är målet med den. Målet med att använda åldersbedömning är enligt rapporten att på ett rättssäkert och lik- värdigt sätt avgöra en persons ålder för att klargöra om personen i fråga har rätt till de fördelar som personer har enligt lag- stiftningen. I rapporten konstateras också att ett generellt mål för all myndighetsutövning är att den ska ske på ett rättssäkert och likvär- digt sätt. Det hävdas även att det ligger i framför allt underåriga asyl- sökandes intresse att bedömningen är så säker som möjligt.2 Vidare hänvisas i rapporten till litteratur och debatt där det fram- förts att ensamkommande barn och vuxna inte bör blandas i samma miljöer under asylprocessen och att ensamkommande barn inte bör interneras under processen. Det bakomliggande skälet är att det finns en potentiell risk för konflikter mellan vuxna och barn och även övergrepp. En ytterligare aspekt som nämns i rapporten är att sam- hället har ett intresse av att upprätthålla ett rättssäkert migrations- system som är trovärdigt för medborgarna. Med tanke på att migra- tionsområdet är ett område där det förekommer olika åsikter och mycket debatt och där det förefaller som om medborgarnas tilltro lätt kan skifta med ökande motsättningar mellan olika grupper som resultat blir det enligt rapporten viktigt att inte ställa för låga krav på säkerheten i de bedömningar som görs.3 Även i rapporten of Juvenile Migrants som är utgiven av JRC hävdas att den huvudsakliga uppgiften för en medicinsk åldersbedömning är att skilja vuxna från barn.4 Samma syn- sätt återfinns i utredningens direktiv, av vilka det framgår att syftet med utredningens uppdrag är att stärka grunden för med vilken säkerhet det går att uttala sig om sannolikheten för att personer med okänd ålder är över eller under med hjälp av metod. Smer anser i sin analys av etiska aspekter på medicinska ålders- bedömningar i asylprocessen att för att en åldersbedömning ska bli så säker som möjligt, bör man använda de medicinska metoder som har starkast vetenskapligt stöd och som ger ett så tillförlitligt resultat 2Socialstyrelsen (2016b) s. 14–15. 3Socialstyrelsen (2016b) s. 15 och 24. 4Schumacher, G. et al. (2018) s. 6. Utgångspunkter för granskningen av metod Smer anser också att samtliga resultat som framkommit vid den medicinska undersökningen och som har betydelse för ålders- bedömningen ska redovisas i det medicinska underlaget. Osäkerheter och felmarginaler ska framgå på ett tydligt sätt för att den slutliga åldersbedömningen ska bli så transparent, rättssäker och förutsägbar som möjligt.5 EASO rekommenderar att felmarginaler ska dokumen- teras och inkluderas i resultatet samt kommuniceras till och förstås av den myndighet som fattar beslut i asylfrågan.6 De krav som Smer framför kan härledas ur medicinsk etik, läkar- etik och forskaretik. Enligt etiska regler ska läkaren handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, och vid forskning ska läkare öppet och sanningsenligt redovisa resultaten.7 Utredningen anser att en metod för medicinsk åldersbedömning i första hand bör granskas utifrån en bedömning av i vilken utsträck- ning metoden lyckas realisera de värden som är syftet med den. Syftet med metod är att ge upplysningar om huruvida en person är alternativt eller äldre. Utredningen instämmer därför i uppfattningen att ett grundläggande krav på en metod för medicinsk åldersbedömning är att den i så stor utsträckning som möjligt ska göra korrekta bedömningar, dvs. lyckas skilja barn från vuxna. Det är angeläget både för att skydda barns särskilda rättigheter och för att statsförvaltningen ska fungera rätts- säkert och effektivt. I olika sammanhang har detta beskrivits i termer av att metoden ska vara så säker eller så tillförlitlig som möjligt. Säkerhet och tillförlitlighet i metoden är därmed relevanta och vik- tiga värden att förhålla sig till i granskningen. Utredningen har funnit att termerna säkerhet och tillförlitlighet i detta sammanhang används för att beteckna i viss mån olika saker. För det första kan säkerhet och tillförlitlighet avse att man genom att använda metoden i stor utsträckning träffar rätt och alltså be- dömer att en individ är barn när den verkligen är och att en annan individ är vuxen när den verkligen är eller äldre. 5Statens medicinsk-etiska råd (2016) s. 17 och 21. 6European Asylum Support Office (2018) s. 62. Utgångspunkter för granskningen av metod Denna aspekt av säkerhet och tillförlitlighet i en metod för medi- cinsk åldersbedömning kallas i betänkandet för precision. Utredningen anser alltså att hög precision är ett grundläggande och viktigt värde som en metod för medicinsk åldersbedömning bör granskas emot. För det andra kan säkerhet och tillförlitlighet även avse i vilken mån det vetenskapliga kunskapsunderlaget för metoden är tillräck- ligt eller inte. Hög säkerhet och tillförlitlighet i denna bemärkelse handlar bl.a. om att det vetenskapliga kunskapsunderlaget för meto- den är av god kvalitet och att de modelleringar och beräkningar som görs bygger på rimliga antaganden, så att de utlåtanden som lämnas är tillräckligt väl underbyggda. Utredningen anser att även dessa vär- den är grundläggande och bör ingå i granskningen av en metod för medicinsk åldersbedömning. Här bör noteras att hög säkerhet och tillförlitlighet i denna bemärkelse inte med självklarhet innebär att metoden har hög precision. Även en metod som har ett tillräckligt vetenskapligt kun- skapsunderlag kan ha låg precision och därmed inte vara lämplig att använda. Ingen metod för medicinsk åldersbedömning kan exakt ange en persons kronologiska ålder. I det vetenskapliga kunskapsunderlaget för alla metoder finns också flera möjliga felkällor. Utredningen instämmer därför också i Smers och EASO:s uppfattning att det är viktigt att osäkerheter och felmarginaler i bedömningarna redovisas. 6.4.2Hälsa och säkerhet för de personer som undersöks Hälsa och säkerhet för de personer som genomgår den medicinska åldersbedömningen är andra värden som det har lagts stor vikt vid i både den allmänna och den vetenskapliga debatten. Detta hänger sannolikt samman med att metoden bygger på medicinsk forskning och att undersökningarna utförs av läkare. Hälsa och säkerhet är viktiga värden inom den medicinska etiken och läkaretiken. Enligt etiska regler ska läkaren i sin gärning alltid ha patientens hälsa som det främsta målet och vid forskning på män- niskor ska läkaren värna deras säkerhet och personliga integritet.8 Utgångspunkter för granskningen av metod () hävdar i ett uttalande om medicinsk åldersbedömning i asylprocessen att, i de fall medicinsk åldersbedömning är oundviklig, så ska den unga asylsökandes hälsa och säkerhet vara högsta prioritet. Fysiska under- sökningar ska utföras enligt högsta medicinska och etiska standarder av kvalificerade läkare med lämplig erfarenhet av att undersöka barn. WMA understryker också att varje metod som skulle kunna innebära en hälsorisk för den sökande, exempelvis radiologiska undersökningar som utförs utan att det finns medicinska skäl, eller som inkräktar på den redan eventuellt traumatiserade asylsökandes integritet, t.ex. undersökning av könsorganen, ska undvikas.9 och enskilda läkare har helt tagit avstånd från att delta i medicinska åldersbedömningar. anser i sin etiska analys att det utifrån de professionella värderingar som kännetecknar hälso- och sjukvården förefaller legitimt att ifråga- sätta åldersbedömningar om det görs utifrån bristande evidens. Att däremot ifrågasätta åldersbedömningar utifrån den principiella upp- fattningen att hälso- och sjukvården endast bör göra det som gagnar enskilda personer har enligt rapporten en svagare grund. De skäl som framför för denna hållning är dels att hälso- och sjuk- vården accepterar andra åtgärder som inte primärt gagnar personen som blir föremål för dem, dels att en åldersbedömning kan gagna personen när den är frivillig och görs när åldern är ifrågasatt.10 Denna hållning delas av både Smer och författarna bakom rapporten utgiven av JRC. lägger rapporterna från , Smer och JRC stor vikt vid värdena hälsa och säkerhet i samband med de medicinska åldersbedömningarna. Enligt Smer bör man inte använda medicinska metoder som innebär en hälsorisk för den sökande om det finns andra metoder som är mer träffsäkra och som inte inverkar på hälsan eller som innebär en mindre risk.11 Den hälsorisk som framför allt diskuteras i litteraturen är den risk för skada som en undersökning med joniserande strålning innebär. Statement on of Unaccompanied . 10Socialstyrelsen (2016b) s. 9. 11Statens medicinsk-etiska råd (2016) s. 17. Utgångspunkter för granskningen av metod EASO rekommenderar i sin rapport att mindre ingripande meto- der ska användas framför mer ingripande metoder. Därför ska enligt EASO strålningsfria metoder användas i första hand och metoder som inbegriper strålning bara som en sista utväg.12 Risker behöver dock inte bara vara kopplade till den fysiska hälsan. Enligt författarna bakom rapporten utgiven av JRC finns det risk för att en person utsätts för icke-human och förnedrande behandling och att åldersbedömningens alla faser därför behöver utföras med full re- spekt för personernas värdighet.13 Eftersom asylsökande kan ha en bak- grund med traumatiska upplevelser är det enligt Smer extra viktigt att vara uppmärksam på integritetsaspekterna vid medicinska undersök- ningar så att sökandens fysiska och psykiska integritet inte kränks.14 EASO anför i sin rapport att processerna vid åldersbedömning ska vara barnvänliga och utföras av kvalificerade yrkespersoner som har kännedom om kulturella och etniska egenarter. Metoderna ska enligt EASO också vara lämpliga utifrån könsaspekter och kulturella utgångspunkter.15 Utredningen delar uppfattningen att hälsa och säkerhet för de perso- ner som genomgår den medicinska åldersbedömningen är relevanta och viktiga värden att förhålla sig till i granskningen. Däremot anser utredningen att medicinsk åldersbedömning inte i första hand är en hälso- och sjukvårdsåtgärd och att det därför inte enbart är de värden som styr hälso- och sjukvården som ska vara ut- gångspunkter för granskningen, utan att värden från flera olika om- råden är relevanta. I direktiven anges att utredningens granskning ska omfatta aspekten kapacitet vad gäller ärendemängd. I den allmänna och vetenskapliga debatten om medicinsk åldersbedömning berörs oftast inte denna aspekt. 12European Asylum Support Office (2018) s. 61. 13Schumacher, G. et al. (2018) s. 25. 14Statens medicinsk-etiska råd (2016) s. 14. 15European Asylum Support Office (2018) s. 22. Utgångspunkter för granskningen av metod Aspekten kapacitet vad gäller ärendemängd kan kopplas till ett bakomliggande värde om att myndigheter ska fungera effektivt. För myndigheternas verksamhet brukar rättssäkerhet och effektivitet ställas upp som mål.16 Rättssäkerheten har behandlats i avsnitt 6.4.1 ovan. En tillräcklig kapacitet vad gäller ärendemängd gör att handläggnings- tiderna blir korta, vilket är gynnsamt för de individer som ska ge- nomgå åldersbedömningen. Det kan också sägas ingå i målet om en effektiv statsförvaltning. Att granskningen ska omfatta metodens kapacitet när det gäller ärende- mängd är angivet i utredningens direktiv. Att en metod har tillräcklig kapacitet är enligt utredningens uppfattning också relevant utifrån den grundläggande utgångspunkten att statsförvaltningen ska vara välfungerade och effektiv. Sammantaget kommer utredningen alltså i granskningen av Rätts- medicinalverkets metod att utgå från följande värden: hög precision, att det vetenskapliga kunskapsunderlaget för metoden är tillförlit- ligt, att de modelleringar och beräkningar som görs bygger på rimliga antaganden, att osäkerheter och felmarginaler redovisas, att metoden inte ska inverka negativt på hälsa och säkerhet för de personer som genomgår medicinsk åldersbedömning samt att metoden har tillräck- lig kapacitet när det gäller ärendemängd. I kapitel 7–11 redogörs för utredningens granskning. Kapitel 7 hand- lar om det vetenskapliga kunskapsunderlaget för metoden och Rätts- medicinalverkets modell för att skatta sannolikheten i förhållande till 18-årsgränsen. I kapitlet behandlas aspekten hantering av osäker- heter i form av bl.a. statistiska felmarginaler. Kapitel 8 handlar om 16Strömberg, H & , B. (2014) s. 165. Utgångspunkter för granskningen av metod Dessa två kapitel kan därmed sägas handla om teoretiska aspekter av metoden. Därefter redogörs i kapitel 9 för granskningen av de moment som utförs i praktiken vid en medicinsk åldersbedömning. I kapitel 10 redogörs för granskningen av utlåtanden. Även där behandlas aspekten hantering av osäkerheter i form av bl.a. statistiska felmarginaler. I kapitel 11 behandlas hälsa och säkerhet för de personer som ge- nomgår den medicinska åldersbedömningen och aspekterna person- lig integritet och medicinska risker. Kapitlet handlar även om meto- dens kapacitet vad gäller ärendemängd. 7.1.1Uppgiftens omfattning enligt direktiven Enligt direktiven ska utredningen granska det aktuella vetenskapliga kunskapsunderlaget för den metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen som tillämpas av samt hur det vetenskapliga kunskapsunderlaget har utvecklats . Som be- skrivs i avsnitt 5.3.4 skattar sannolikheten för att en person är barn eller vuxen utifrån en sannolikhetsmodell som bygger på statistiska beräkningar som i sin tur grundas i veten- skapliga studier där knä- och tandmognad mätts för personer med känd ålder. Det vetenskapliga kunskapsunderlaget för metoden kan därmed sägas utgöras av de studier där knä- och tandmognad mätts för personer med känd ålder, de studier som ligger till grund för olika antaganden som görs i sannolikhetsmodellen och den statistiska och matematiska kunskap som behövs för att bygga modellen. Det vetenskapliga kunskapsunderlaget, antagandena och sanno- likhetsberäkningarna hänger ihop. Granskningen av dem redovisas därför samlat i detta kapitel. Enligt utredningens direktiv ska granskningen innefatta hanteringen av osäkerheter i form av statistiska felmarginaler. Utredningen har därutöver granskat även andra former av osäkerhet som kan finnas inom metoden för medicinsk åldersbedömning. Delar av denna gransk- ning redovisas i det här kapitlet. Granskningen av hantering av osäker- Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell heter i metoden behandlas även i kapitel 10 om utlåtanden. I avsnitt 7.2 beskrivs de olika stegen i skatt- ning av sannolikheten att en person är under eller . Där- efter följer en diskussion i avsnitt 7.3 om vilka grundläggande krav som bör ställas på ett vetenskapligt kunskapsunderlag och på en modell för skattning av sannolikheter. I de därpå följande avsnitten redogörs för granskningen av det vetenskapliga kunskapsunderlaget, modellantagandena och beräk- ningarna gällande de olika momenten i sanno- likhetsskattningar. I avsnitt 7.4 granskas beräkningen av förhållandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder för knä respektive visdomständer. I avsnittet behandlas det vetenskapliga kunskaps- underlagets utveckling , modelleringen av förhållandet mel- lan biologisk mognad och kronologisk ålder och tolkningen i form av sannolikheter. I avsnitt 7.5 granskas modellen för sammanslagning av resultaten från knä- och tandundersökningarna. I avsnitt 7.6 behandlas frågan om huruvida referensmaterialet är representativt för de personer som genomgår den medicinska åldersbedömningen i asylprocessen. I av- snitt 7.7 redovisas utredningens bedömning. har valt att utifrån undersökningar av mogna- den hos knä och visdomständer skatta sannolikheten för att en per- son med okänd ålder är under respektive . För att nå fram till själva sannolikhetssiffran krävs flera steg. Dessa steg, liksom kopplingen till det vetenskapliga kunskapsunderlaget, beskrivs kort- fattat i detta avsnitt.1 Till grund för sannolikhetsskattningen finns ett vetenskapligt kun- skapsunderlag som utgörs av studier där biologisk mognad gällande knä respektive visdomständer mätts för individer med känd ålder. 1Stora delar av beskrivningen av sannolikhetsmodell i detta kapitel bygger på information som har lämnat till utredningen. SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell Utifrån det sammanlagda datamaterialet från flera sådana studier har därefter, med hjälp av logistisk regression, modellerat hur sambandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder ser ut i referenspopulationen för knä respektive visdomständer och män respektive kvinnor. Logistisk regression är en matematisk metod med vilken man kan analysera om det finns ett samband mel- lan en förklarande variabel och en variabel som kan anta två möjliga värden. Sambandet beskrivs med kurvor över hur stor andel av re- ferenspopulationen som vid en given ålder har uppnått slutstadiet och inte. Referenspopulation är den population som forskningen är gjord på. Därefter skapar en hypotetisk population som har jämn åldersfördelning i åldrarna 15–, men som i övrigt överensstämmer med referenspopulationen. I denna hypotetiska population beräknas andelarna som är under och bland de som har ett givet mognadsstadium. Dessa andelar tolkas som betingade sannolikheter, givet mognadsstadium, att en person med okänd ålder är respektive eller äldre under antagandet att den personen är slumpvis vald ur den hypotetiska populationen. Det sista steget i sannolikhetsskattning är att lägga ihop resultaten för knä och visdomständer till en skattning av sannolikheten att en person med okänd ålder är re- spektive eller äldre givet mognaden hos både knä och visdoms- tänder. Detta görs genom en beräkning utifrån vedertagen sannolik- hetslära. Beräkningen bygger på ett antagande om att mognaden hos knä och visdomständer är betingat oberoende givet ålder, dvs. att den ena kroppsdelens mognadsgrad inte påverkar mognadsgraden hos den andra kroppsdelen. 7.3Vilka krav bör ställas på det vetenskapliga kunskapsunderlaget? I avsnitt 6.4.1 ovan anser utredningen att säkerhet och tillförlitlighet i metoden är relevanta och viktiga värden att förhålla sig till i gransk- ningen av en metod för medicinsk åldersbedömning.