sou · H9B389 · 2021-11-02 00:00:00 — I en första guide som senare uppdaterades framhöll WHO bl.a. vikten av information och av att kontakter ska hållas i karantän för att förhindra presymtomatisk smitta.505 WHO föreslog åtgärder vid olika nivåer av smittspridning. Vid sporadiska fall eller spridning i kluster bör fullständig smittspårning ske, liksom när antalet fall minskar efter en topp. När allmän sam- hällsspridning pågår kan emellertid fullständig smittspårning vara svår att upprätthålla, men bör likväl genomföras i så stor utsträck- ning som möjligt. Fokus bör ligga på hushållskontakter, vårdper- sonal och stängda högriskmiljöer (sovsalar, institutioner och lång- vårdshem).506 7.7EU:s rekommendationer om provtagning och smittspårning EU kommissionen och har utfärdat rekommendationer kring provtagning och smittspårning.507 underströk kommissionen betydelsen av provtagning, både ur ett kliniskt perspektiv, för att den sjuke ska få rätt vård, och ur ett epidemiologiskt perspektiv för att kunna följa och förstå smittsprid- ningen. poängterades vikten av att anpassa teststrategier 504WHO, Laboratory testing strategy recommendations for COVID-19, Interim guidance, den 505WHO, Contact tracing in the context of COVID-19 Interim guidance, och WHO, Contact tracing in the context of COVID-19, Interim guidance, . 506WHO, Contact tracing in the context of COVID-19 Interim guidance, . 507Se kapitel 6 för beskrivning av . för en optimal användning av resurser och för att minska trycket på laboratorier, se i nästa stycke.508 rekommenderade ECDC att alla patienter som sökte vård med akuta luftvägssymtom skulle betraktas som covid-19-fall och därför provtas. Om antalet misstänkta fall överskred provtag- ningskapaciteten rekommenderade ECDC att hälso- och sjukvårds- personal som möter patienter skulle prioriteras liksom äldre per- soner med underliggande sjukdomar, patienter på sjukhus med all- varliga luftvägsinfektioner och, om kapacitet finns, alla inneliggande på vårdinrättning som utvecklar symtom på luftvägsinfektion. publicerade ECDC provtagningsstrategier där vik- ten av att provta alla med symtom framfördes. Provtagning av asym- tomatiska kontakter förordades också. presenterade ECDC riktlinjer som syftade till att försena spridning av nya och mer smittsamma virusvarianter, genom reserestriktioner, provtagning och karantän av inresande personer, och rigorös smittspårning av eventuella fall. ECDC förordade gen- sekvensering av prover för att kunna följa utvecklingen. ansåg ECDC att när en ny virusvariant fått spridning i samhället, var reserestriktioner inte längre verksamma. Däremot var det fortsatt viktigt att personer med symtom avstod från resor. Även prov- tagning inför resor kunde förhindra att smitta förs vidare mellan länder.509 När det gäller epidemiologisk övervakning har ECDC, men även WHO, föreslagit befolkningsbaserade s.k. seroprevalens- studier som kan ge värdefull ytterligare information om åldersspeci- fik befolkningsimmunitet mot covid-19 i de olika faserna av pande- min.510 508EU-kommissionen, Covid-19, EU recommendations for testing strategies, . 509ECDC, Guidance for COVID-19 quarantine and testing of travellers, technical report, den 21april, 2021. 510ECDC, Strategies for the surveillance of COVID-19, och WHO, Laboratory testing strategy recommendations for COVID-19, Interim guidance, . I en första vägledning som publicerades eta- blerades begreppen högriskkontakter och lågriskkontakter, där aktiv uppföljning och monitorering av högriskkontakter föreslås. I tidiga versioner föreslogs att karantän för högriskkontakter skulle övervägas. I nästa version uppmanade ECDC till karantän för alla högriskkontakter. Provtagning av asym- tomatiska kontakter har tillkommit som rekommendation för alla högriskkontakter och EDC ansåg att provtagning också borde ord- nas för asymtomatiska lågriskkontakter om smittöverföring är sannolik eller om kontakten arbetar med utsatta och sårbara männi- skor.512 7.8Rekommendationer och beslut om provtagning och smittspårning i Sedan vi översiktligt beskrivit rekommendationer från WHO och ECDC går vi över till att skildra hur motsvarande riktlinjer utfor- mats i vårt land. Vi visar först en översikt över viktiga datum och förändringar i riktlinjerna om testning och smittspårning i tabell 7.2. Vi beskriver sedan i stora drag rekommendationer och beslut 2021. 511ECDC, Contact tracing: public health management of persons, including healthcare workers, having had contact with COVID-19 cases in Union, . 512ECDC, Contact tracing: public health management of persons, including healthcare workers, having had contact with COVID-19 cases in Union – third update, den 18 novem- ber 2020. SOU 2021:89Provtagning och smittspårning Viktiga datum och förändringar i riktlinjerna med påverkan på Provtagning av inresande från smittdrabbade områden. Provtagningsstrategi där sjuka i behov av sjukhusvård och av personal i vård- och äldreomsorg med känd covid-19- exponering och symtom prioriteras för provtagning. Nationell strategi för diagnostik av covid-19, med prioriterade grupper 1–4. Bred provtagning av alla med symtom på covid-19 införs. Första versionen av ”vägledning för smittspårning av covid-19” Hushållkontakt räknas som misstänkt smitta och inkluderas i samma förhållningsregler som Index (exkl. barn). av asymtomatiska hushållskontakter läggs till i provtagnings - indikationen (exklusive barn). Barn inkluderas i förhållningsreglerna för hushållskontakter och ska stanna hemma om någon i familjen är smittad (ingen asymtomatisk provtagning). Provtagning av asymtomatiska nära kontakter (t.ex. på arbets - platser) läggs till i provtagningsindikationen. Barn inkluderas för asymtomatisk provtagning, vid smitt- spårning. Källa: vägledningsdokument. –: från det första fallet i till samhällspridning rekommenderades väsentligen provtagning av inresande från smittdrabbade områden. Rekommen- dationerna uppdaterades och början på mars, för att inkludera större geografiska delar av i flera om- gångar, , och (), samt slut- ligen även inresande från ().513 , när det fanns tecken på allmän samhällsspridning, ändrades strategin. Sjuka i behov av sjukhusvård och personal i vård och äldreomsorg med känd covid-19-exponering och symtom skulle 513Folkhälsomyndigheten, Provtagningsindikation vid covid-19, , den 24 febru- ari, , och . Misstänkta fall i samhället hos individer med gott allmäntillstånd och utan behov av sjukvård skulle i första hand han- teras genom att de höll sig hemma och iakttog social distansering. Identifiering av fall av covid-19 i samhället definierades som kate- gori 2 – icke prioriterad provtagning. Strategin lämnade öppet för smittskyddsläkare att fortsätta med denna provtagning utifrån regionala bedömningar och riktlinjer.514 uppdaterades provtagningsstrategin och då nämndes inte kategori 2 längre, där- emot underströks smittskyddsläkarens roll i att samordna regionala anpassningar baserat på aktuellt epidemiologiskt läge och regionala och lokala strukturer.515 inkluderades personer i behov av omsorg samt redan inneliggande vid sjukhus och omsorgsbo- ende.516 gav regeringen i upp- drag att skyndsamt utöka antalet tester av covid-19 och att ta fram en nationell strategi för testning.517 Av det utredningsmaterial som fått del av vid sin granskning framgår att ett koncept till regeringens beslut fanns framtaget . Det är så när som på några smärre detaljer likalydande med beslutet en månad . Detta dröjsmål har inför utskottet förklarats med att frågan om medelsbehov bereddes och att det fördes en dialog med om kostnaderna. Utskottet konstaterar att beredningen av beslutet inte varit tillräckligt skyndsam, givet det behov som fanns att snabbt utöka testningen och smittspårningen.518 April–: en strategi för ökad testning lade regeringen fram en proposition med förslag om budgetändringar som bl.a. innefattade vad som kommit att kallas testmiljarden för att skyndsamt utöka antalet tester. Den utökade finansieringen skulle dämpa smittspridningen samt undvika ett stort bortfall av personal inom hälso- och sjukvården och annan samhälls- 514Folkhälsomyndigheten, Provtagningsstrategi vid covid-19, 515I övrigt är texten densamma den 12 och . , Provtagningsstrategi för covid-19, . 516Folkhälsomyndigheten, Provtagningsindikation för covid-19, version 11, . 517Regeringsbeslut , S2020/02681/FS (delvis). 2020/21:KU20, del 2 s. 180 ff. och del 1, s. 225 f. viktig verksamhet, och i ett andra steg även inom övriga samhälls- sektorer.519 publicerade första version av Nationell strategi för diagnostik av covid-19. Målen var en säkrad, uthållig och robust kapacitet för prioriterad provtagning och diagnostik, inom sjukvård, äldreomsorg och institutionsboende (prioritetsgrupp 1), utökad nationell förmåga för provtagning och laboratorieanalys för sjukvårds- och omsorgspersonal (prioritets- grupp 2) liksom för personer verksamma inom samhällsviktiga funktioner (prioritetsgrupp 3) samt i övriga relevanta delar av sam- hället där det ger ändamålsenlig effekt (prioritetsgrupp 4). En tydli- gare nationell bild av spridningen och förekomsten av covid-19 i samhället eftersträvades också. bedömde att analyskapaciteten i ett första steg skulle behöva ökas till 150 000 prov . Utöver de tidigare prioriterade grupperna, sjuka i behov av sjukhusvård och personal inom sjukvård och omsorg, tillkom alltså nu kategorierna samhällsviktig personal och ”övriga relevanta delar av samhället”. Provtagning och laboratorieanalys inom grupp 3 behövde enligt strategin ”hanteras utanför respektive regions sjukvårdsuppdrag”. För grupp 4 angavs endast att ”finns i princip inget medi- cinskt behov för en enskild individ att veta om den akuta infektionen är covid-19”, men att det fanns samhällsekonomiska vinster om per- soner kunde återgå i arbete vid negativt provsvar.520 Strategin uppdaterades till att också innefatta anti- kroppsprovtagning.521 ”behöver takten i testningen ökas”, uttalade socialminister på en presskonferens . Under presskon- ferensen beskrevs även hur laboratoriekapaciteten byggts upp till att ha kapacitet att analysera 100 000 prover, som provtagningskapaciteten inte alls ökat i samma takt.522 En lista över samhällsviktig personal presenterades av MSB den hänvisade bl.a. till listan som 2019/20:146. 520Folkhälsomyndigheten strategi för diagnostik av covid-19, version 1, . 521Folkhälsomyndigheten, Nationell strategi för diagnostik av covid-19, version 2, . 522Pressmeddelande och nyhetsinslag på regeringens webbplats (besökt ). underlag för prioriteringsgrupp 3.523 förordade Folkhälsomyndigeten en frikostig PCR-provtagning inom särskilda boenden för äldre och att alla äldre som skrevs in eller återkom efter sjukhusvistelse skulle provtas inför ankomst och efter tre dagar.524 meddelade länsstyrelserna att det fanns kapacitet för att provta personer med symtom som arbetar inom samhälls- viktig verksamhet.525 tillkännagav regeringen att den tillförde till regionerna för att öka testningen. I summan inkluderades för ökad smittspårning. fick i uppdrag att ge stöd till regionerna i uppbyggnaden av tillräcklig kapacitet att bedriva smittspårning samt att bygga upp och tillhandahålla en nat- ionell funktion i form av ett utbrottsteam som kunde stödja region- erna i smittspårningen.526 Länsstyrelserna fick i sin tur i uppdrag att i samråd med och på regionernas initiativ bi- stå regionerna vid utbyggnaden av kapaciteten för utförandet av se- rologisk testning och PCR-testning.527 gav ut vägledningar om anti- kroppstestning och populationsbaserade seroepidemiologiska un- dersökningar.528 godkände regeringen en överenskommelse om ökad nationell testning mellan staten och SKR. I överenskommelsen in- gick också ersättning till regionerna för uppbyggnad och genom- förande av smittspårning.529 uppdaterade sin nationella strategi. Det angavs då bl.a. att om det under en pandemisk fas sker en kraftig ökning av antalet fall kan man behöva prioritera vilka som 523Folkhälsomyndigheten, Nationell strategi för diagnostik av covid-19, version 2, . 524Folkhälsomyndigheten, Provtagning för covid-19 inom särskilt boende för äldre, . 525Uppgifter hämtade från (besökt ). 526Därutöver står att läsa att regionerna sagt sig vara beredda att ta ansvar för provtagning av och analys av prover från personal inom omsorgen och övrig samhällsviktig verksamhet, i den mån sådan provtagning och analys inte omfattas av sjukvårdsverksamhet eller smittspårning. 527Regeringsbeslut , S2020/05026/FS (delvis) och S2020/05027/FS (delvis). 528Folkhälsomyndigheten, Vägledning för antikroppspåvisning Version 1, . 529Ökad nationell testning för covid-19, 2020 – Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner, dnr. S2020/05276. I en sen pandemisk fas, när en minskning av antalet fall skett, blir målsättningen med testning åter att stoppa smittan.530 uppmanade till prov- tagning av alla med symtom vilket även inkluderade personer med symtom vid eventuell smittspårning. I en situation där kapaciteten inte kunde möta behovet rekommenderades prioritering i enlighet med tidigare anvisningar.531 –: ökad provtagning och uppbyggnad av smittspårning presenterade en första vägled- ning för smittspårning. Myndigheten ansåg att miljöer med hög risk för smittspridning eller som inkluderar riskgrupper borde prioriteras och att smittspårning i hälso- och sjukvård samt i omsorg alltid skulle göras. I vägledningen ingick inte rekommendationer om karantän för kontakter. Den innehöll, till skillnad från ECDC:s rekommendat- ioner inga förslag på återrapportering eller kvalitetsindikatorer för att följa för smittspårningsverksamheten.532 som följde öppnade riktlinjer för upprepad provtagning i vissa situationer, samt för prov- tagning av barn och unga i förskoleklass och uppåt, till en början för diagnostisering och sedan även för antikroppsprovtagning.533 Riktlinjer för provtagning med antigentest och anvisningar om kvalitetskrav utkom också. rekommende- rade att antigentesterna inte används ensamt för klinisk diagnos- 530Åtgärderna under de olika faserna ser olika ut och har olika syfte. De åtgärder som sätts in i tidig fas respektive sen pandemisk fas syftar till att stoppa smittspridningen. I dessa faser är målet att hitta alla smittade varför en omfattande testning, smittspårning och förhållnings- regler för konstaterat smittade är central. I den pandemiska fasen med en mycket utbredd samhällsspridning syftar åtgärderna till att begränsa smittans effekter och strategin för test- ningen anpassas utifrån förutsättningarna. , Nationell strategi för dia- gnostik av covid-19, version 4, . 531Provtagning av tidigare PCR-bekräftad med symtom rekommenderas inte inom sex måna- der. , Provtagningsindikation för nukleinsyrapåvisning vid covid-19, version 14, . 532Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, . 533Folkhälsomyndigheten, Provtagningsindikation för nukleinsyrapåvisning vid covid-19, version 15, , , , Vägledning för påvis- ning av pågående covid-19 hos barn och unga, Version 1, . Folkhälsomyn- digheten, Vägledning för antikroppspåvisning vid covid-19, Version 4, . tik.534 Rekommendationerna kompletterades allt eftersom kvalitetsutvärderingar gjordes. Antigentester föreslogs att användas vid sjukvårdsbesök och i äldreboenden, och som komple- ment vid smittspårning.535 –– den andra vågen En uppdatering av vägledning för smittspårning inne- bar att hushållskontakter till en person med konstaterad covid-19, skulle stanna hemma och provtas även om de var symtomfria. Hushållsnära kontakter som tvingades avstå från arbete fick rätt att söka smittbärarpenning.536 Regeringen anslog ytterligare för pågående och utvidgad provtagning och smittspårning.537 angav vägledning för smittspårning att alla resenärer som från den 12 decem- ber och senare befunnit sig i skulle anses vara miss- tänkta fall av covid-19.538 Dagen efter förtydligades att personer som arbetar inom hälso- och sjukvård och omsorg som från delat hushåll med en asymtomatisk resenär också skulle anses vara misstänkta fall och följa samma förhållningsregler vad gäller karantän och provtagning.539 –– sekvensering och en tredje våg avsatte regeringen ytterligare 5,5 miljarder kro- nor till testning och smittspårning.540 Efter att smittspårning för 534Folkhälsomyndigheten, Vägledning för påvisning av pågående covid-19 hos barn och unga, version 2–4, oktober–. 535Exempelvis (2020), Provtagning för covid-19 inom vård och omsorg för äldre, version 4. 536Pressmeddelande från , Smittbärarpenning till personer som bor med be- kräftat smittade i covid-19, . Och , Vägledning för smittspårning av covid-19, version 2, . 537Pressträff med regeringen . 538Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 4, den 21 decem- ber 2020. 539Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 5, den 22 decem- ber 2020. 540Pressmeddelande på regeringens webbplats. resande från vissa riskländer uppdaterats under januari541 utkom med reserekommendationer för alla länder. Allt resande utanför sågs som en risk för att få in smitta med nya varianter av viruset. Rekommendationen för resenärer var att hålla sig hemma och undvika nära kontakter med andra personer efter vistelser utanför . Det gick inte att söka smittbärarpeng för dessa . Personer som fått vaccin mot covid-19 undantogs inte från smittspårning eller förhållnings- regler då det ännu ansågs saknas tillräckligt med information om hur vaccination påverkade smittspridningen.542 rekommenderade att smittspårning skulle sträcka sig bakåt i tiden, i stället för som tidigare 24 timmar.543 lades provtagning av asymtomatiska nära kontakter (t.ex. på arbetsplatser) till i provtagningsindikationen544 och från inkluderades även barn för asymtomatisk provtagning, vid smittspårning. Som framgått ändrade sina riktlinjer – från en bredare provtagning av personer med symtom till en mera restriktiv hållning som prioriterade endast sjuka i behov av vård på sjukhus och personal i vård och omsorg med känd expone- ring för covid-19 och symtom. Vi ägnar därför nu ett kort avsnitt åt att försöka skildra hur läget faktiskt såg ut vad gäller känd smitta och provtagningsmöjligheter under virusutbrottets inledande skede –. Vi påminner om att vi i kapitel 3 redovisat att smitt- spridningen i landet antagligen var betydligt mer om- fattande än offentligt redovisade mått gav vid handen. 541Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 6 och 7, den 7 ja- nuari och . 542Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 8, . 543Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 9, . 544Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 10, , 2021. 545Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av covid-19, version 11, , 2021. När markant ändrade provtagningsstra- tegi , 2020, hade antalet covid-19-fall ökat från 200 till över 800 nya fall . Fallen var framför allt koncentrerade till storstadsregionerna. Andelen som smittats utan att ha rest utomlands liksom andelen som inte hade varit i kontakt med kända fall ökade. Detta visade på en ökande samhällspridning.546 analyserades drygt 9 100 prover i , att jäm- föra med före.547 övergav Region strategin med bred test- ning och smittspårning. 548 I och med att följde samma linje tycks de flesta regioner ha övergått till att prio- ritera på samma sätt, oavsett det epidemiologiska läget i respektive region. Uppbyggnaden av laboratoriernas analyskapacitet beskrivs i nästa avsnitt, men vi kan kort konstatera att även om analyskapaciteten ökade från vecka till vecka, så utnyttjades den nära sin maximala ka- pacitet under första hälften av mars. Risken för undanträngning av annan verksamhet beskrevs som allvarlig, liksom risken att prov- tagning och analys inte skulle räcka till för att provta alla med sym- tom om smittspridningen fortsatte att öka.549 I och med den ändrade strategin avtog ökningen av provtagning . 10300 prover.550 Andelen positiva för covid-19 var en knapp tiondel, precis som . De flesta regionerna rapporterade vid det här laget samhällspridning. Antalet intensivvårdade fall steg från 15patienter till 80 i vecka 12.551 analyserades 12 500 prover och positiviteten ökade från . Sjukvården blev allt mer belastad och närmare 250patienter vårdades på IVA. Smittspridning inom äldreomsorgen tog fart.552 ökade analyskapaciteten markant. ökade inte provtagningskapaciteten i samma takt. När antalet prover upp- 546Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om covid-19, vecka 11 2020. 2020/21:KU20, del 2 s. 220. 549Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om covid-19, vecka 11 2020, samt samtal med ansva- rig för KML, . 550Några regioner fortsatte med omfattande smittspårning och provtagning, som vi kommer att beskriva i senare avsnitt. 551Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om covid-19, vecka 12 2020. 552Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om covid-19, vecka 13 2020. gick till 29 000 var analyskapaciteten, enligt Folkhälso- myndigheten, närmare det femdubbla. Den bristande provtagningskapaciteten med- förde att provsvaren endast i begränsad utsträckning kunde ligga till grund för en solid bedömning av smittspridningen i samhället. De verktyg som då, såvitt känt, disponerade för en sådan övervakning var dels den s.k. sentinelövervakningen, dels s.k. prevalensundersökningar med stöd av Försvarsmakten. Senti- nelövervakningen utgör en slags slumpvis undersökning av patienter som har luftvägssymtom och söker sig till vissa öppenvårdsmottag- ningar. genomförde en prevalensundersök- ning i Region , med deltagare från myndighetens befintliga kohort som fick provta sig själva. En nationell prevalens- undersökning genomfördes 553 7.10Ansvar för utökad provtagning var det, som redan nämnts, en stor fråga hur en mera storskalig provtagning skulle kunna komma till stånd. Vi skild- rar därför här kort den diskussion som kom att föras om ansvaret för sådan provtagning. När smittspårning och provtagning prioriterades till att omfatta sjuka i behov av vård samt sjukvårdspersonal var detta, enligt , nödvändigt för att flera regioner skulle klara av att provta de mest prioriterade och upprätthålla smitt- spårning i miljöer med de allra sköraste – exempelvis på äldrebo- enden. Det gällde dock inte alla regioner. har i svar till kommissionen framhållit att indikationerna för provtag- ning var rekommendationer som myndigheten utfärdade som prio- riteringsstöd för regionerna. Rekommendationerna borde endast förstås som ”ett komplement” till den lagstadgade skyldigheten om provtagning av allmän- och samhällsfarliga sjukdomar.554 Smittskyddsläkare har påpekat att deras beslutsmandat är be- gränsat när det gäller resurser. Det gällde förstås även för de resurser som krävdes för att bygga upp provtagnings- och smittspårnings- 553Under pandemin har med stöd av Försvarsmakten, rinärmedicinska Anstalt (SVA) och MSB genomfört fem nationella prevalensstudier (före- komst av virus) och flera regionala studier av antikroppsförekomst och virusförekomst. 554Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor, . Att de själva skulle kunna utfärda rekommendationer som gick utanför framstod för många som orea- listiskt. I de första tre versionerna av den nationella strategin för utökad provtagning skrev att ”provtagning och laboratorieanalys inom prioriteringsgrupp 3 bör hanteras utanför re- spektive regions sjukvårdsuppdrag”. Om detta också gällde grupp 4 framgick inte. Det framkom dock att SKR och flera regioner ansåg att regionerna visserligen hade ett ansvar för provtagning av priogrupp 1 och möjligen 2, men inte grupp 3 och 4, även om de flesta regionerna arbetade intensivt för att utvidga sin testkapacitet. När väl strategin kom att förorda provtagning av alla med symtom, och en överenskommelse slöts mellan regeringen och SKR , synes diskussionen ha varit över. Frågan är i vilken utsträckning diskussionen om ansvar och finansiering försenade uppbyggnaden av provtagningskedjan.