sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — I Social- styrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd beskrivs återhämtning som den process som handlar om att återta makten över sina psykiska symtom, över det stöd eller den behandling man behöver och över sin egen och omvärldens bild av en som person.99 I riktlinjerna beskrivs skillnaden mellan social och total återhämtning, där total återhämtning innebär att individen inte längre besväras av psykiska symtom och inte har kontakt med psykiatrin eller , medan social återhämt- ning innebär att individen har ett normalt socialt liv, där psykiska symtom kan finnas kvar men inte överskuggar tillvaron, och indivi- den har viss kontakt med psykiatrin och . Man kan också tala om klinisk respektive personlig återhämtning, där klinisk återhämtning innebär att personen är symtomfri, medan personlig återhämtning handlar om mening, hopp och att leva ett tillfredsstäl- lande liv definierat av personen själv.100 De personer med samsjuklighet som vi har pratat med uppfattar ibland att total drogfrihet är det enda mål som räknas för de verk- samheter de har kontakt med, medan ökad psykisk och fysisk hälsa, eller förbättrad livskvalitet, får för lite uppmärksamhet. De berättar också att de i större utsträckning skulle vilja få hopp och stöd att tro på sin förmåga att bli frisk, ett större fokus på resurser, styrkor och drivkrafter, att få vara en del i ”vårdteamet” och att få utbildning om sin specifika problematik samt verktyg för att kunna hantera sin situa- tion. Målet med insatser behöver utgå ifrån per- sonernas egna behov, och i enlighet med lagstiftningen utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne101, stärka aktivt TermId=655&Src Lang=sv, hämtad . 98För en genomgång av studier, se till exempel SOU 2005:82. 99Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreni- liknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 100Elisabeth Argentzell, 2017 ”Som en länk mellan patient och personal”. Utvärdering av in- förandet av mentorer som en ny yrkeskategori inom Psykiatri . 101Socialtjänstlagen 3 kap. 5 §. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen deltagande i samhällslivet samt frigöra och utveckla personens egna resurser.102 De huvudsakliga skälen för vårt förslag är att nuvarande formulering av bestämmelsen för personer med skadligt bruk och beroende har lett till en otydlig ansvarsfördelning mellan huvudmännen, och att tillgången till evidensbaserade sociala stödinsatser behöver förbätt- ras för personer med skadligt bruk och beroende. Nuvarande formulering bidrar till otydlighet i ansvarsfördelning Vi anser att nuvarande formulering av 5 kap. 9 § om hjälp och vård är oprecis, och riskerar att leda till att enskilda även fortsättningsvis hänvisas fram och tillbaka mellan huvudmännen och att det sker dubbelarbete. Ytterligare en risk med att behålla en sådan formu- lering är att kärnuppdrag, som vi vill förstärka, inte får det fokus och de resurser som krävs om myndighetens uppdrag för personer med skadligt bruk och beroende också fortsättningsvis saknar tydlighet. Vi bedömer därför att formuleringen behöver strykas, för att det inte ska fortsätta vara en oklar ansvarsfördelning mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst, och för att den enskilde ska få rätt insatser av den huvudman som har rätt förutsättningar och rätt kompetens för respektive uppdrag. Försörjning, sysselsättning och boende har stor betydelse Ekonomisk och social trygghet påverkar inte bara hälsa och livs- kvalitet, utan även förutsättningar att delta i behandling och behand- lingens resultat på kort och på lång sikt.103 Försörjning, sysselsätt- ning och boende är basala behov som är viktiga för de flesta männi- skor. När det gäller skadligt bruk och beroende så kan det leda till svårigheter att behålla arbete och bostad, och omvänt så kan arbetslös- het och instabilt boende öka risken för ett problematiskt bruk av 102Socialtjänstlagen 1 kap. 1 §. 103Se till exempel SOU 2005:82. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen alkohol och narkotika. Tillgång till ett stabilt boende kan också påverka möjligheten att delta i behandling. De personer med samsjuklighet som vi har pratat med lyfter vikten av en fungerande vardag och ett meningsfullt sammanhang för att må bra och undvika återfall i skad- ligt bruk eller beroende. Det handlar bland annat om stöd med prak- tiska saker som ekonomi och att söka jobb, tillgång till ett boende samt att kunna finnas i ett sammanhang med andra människor där det finns möjlighet till sysselsättning, till exempel arbete eller fören- ingsliv. De beskriver att det ofta är avsaknaden av sådana insatser som gör att man återfaller i skadligt bruk, till exempel efter en vistelse på HVB. Tillgången till evidensbaserade insatser behöver öka Vi bedömer att en viktig målsättning är att de olika stödinsatser som rekommenderas i nationella riktlinjer implementeras i större utsträck- ning. Det handlar till exempel om olika insatser som gäller arbete, sysselsättning och boende, men också om stöd till en mer strukture- rad vardag, och utveckling av funktioner som personen tycker är vik- tiga för att kunna få ökad kontroll över sin livssituation. Som vi beskrivit tidigare omfattas personer med skadligt bruk eller beroende enligt förarbetena av bestämmelsen i 5 kap. 7 § som gäller insatser för att delta i samhällets gemenskap, meningsfull syssel- sättning och anpassat boende för ”människor som av fysiska, psy- kiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring”. Vi bedömer dock att personer med skadligt bruk och beroende inte alltid har tillgång till de insatser som erbjuds inom det som brukar benämnas socialpsykiatri104, och att det därför finns anledning att särskilt lyfta fram den gruppen. Utöver att ge stöd till personer vars skadliga bruk eller beroende har upphört, så behöver social- tjänstens insatser för boende och sysselsättning också riktas till personer som har ett pågående skadligt bruk eller beroende, och inte utesluta dem från insatser som kan vara avgörande för en trygg och stabil livssituation. Detta hindrar inte att till exempel en sysselsätt- ningsverksamhet kan ställa krav på nykterhet, på samma sätt som en arbetsplats gör det. Ofta handlar det om att utveckla arbetssätt som 104Kommunernas verksamheter som vänder sig till personer med psykiska funktionsned- sättningar. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen inte utesluter den enskilde på grund av ett pågående skadligt bruk eller beroende, men som motiverar till att opåverkad kunna genomföra arbetsuppgifter tillsammans med andra. I öppna jämförelser finns uppgifter om hur många kommuner som kan erbjuda olika evidensbaserade stödinsatser. Men som regel saknas uppgifter om hur många personer som får insatserna, och framför allt saknas uppgifter om hur vanligt det är att personer med skadligt bruk, beroende eller samsjuklighet erbjuds dem. Inte heller i den enkätundersökning som vi har genomfört kunde vi få svar på det. Det beror på att kommunerna oftast inte registrerar dessa upp- gifter i sina verksamhetssystem, utan endast har uppgifter om antalet beviljade insatser. Hur många kommuner som kan erbjuda olika insat- ser varierar beroende på insats, men för flera insatser finns ett utrymme för förbättring. I nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende ingår arbetsförberedande träningsmodeller och individ- anpassat stöd till arbete i form av IPS-modellen (individual placement and support). Medan arbetsförberedande träningsmodeller innebär en stegvis introduktion till arbetsmarknaden så utgår IPS-modellen från att personen mer eller mindre direkt får ett arbete på den öppna arbetsmarknaden, och därefter behovsbaserat stöd som utgår ifrån arbetsplaceringen105. Riktlinjerna rekommenderar i första hand IPS-modellen. IPS- modellen rekommenderas också i de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd106. Enligt öppna jämförelser för personer med psykisk funk- tionsnedsättning kunde av kommunerna erbjuda IPS-modellen 2020107. Däremot saknas uppgifter om hur många per- soner som erbjöds sådant stöd, och i vilken mån det riktas till per- soner med skadligt bruk och beroende eller samsjuklighet. 105Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 106Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreni- liknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 107Socialstyrelsen 2020, Öppna jämförelser 2020 – Stöd till personer med psykisk funktions- nedsättning – socialpsykiatri. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Merparten av den tidigaste forskningen om IPS har genomförts i , ett land med ett annat slags välfärdssystem och ett svagare rätts- ligt skydd mot uppsägning än i och särskilt i . Det har därför ifrågasatts hur och i vilken mån modellen kan tillämpas på svensk arbetsmarknad. En publicerad rapport från SBU drar dock slutsatsen att modellen är effektiv även i en svensk kontext108. I ligger ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering hos flera olika myndigheter och det krävs samverkan mellan , annan verksamhet, hälso- och sjukvården, Arbetsförmed- lingen, och arbetsgivare. En studie genomförd av () och SKR har identifierat ett antal gap i den samordnade rehabiliteringen som motverkar införan- det av modellen. Som exempel nämns bland annat brist på samordning och osäkerhet i tolkningen av existerande regelverk, att myndigheterna gör olika bedömningar av arbetsförmåga och osäkerhet om ekono- miska konsekvenser vid visad arbetsförmåga, regelverk som försvårar möjlighet till individuell anpassning samt utformning av samhällstjäns- ter som inte möter målgruppens behov (exempelvis digitalisering inom Arbetsförmedlingen)109. Andra insatser för sysselsättning och socialt sammanhang Personer som inte kan arbeta eller studera kan behöva någon annan typ av sysselsättning. Det kan både handla om att träna på och förbereda sig för att arbeta eller studera längre fram, men också om att träffa andra människor och finnas i ett socialt sammanhang. I nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizo- freni och schizofreniliknande tillstånd rekommenderas daglig syssel- sättning med individuell målsättning och uppföljning. Rekommen- dationen motiveras med att det kan leda till minskad isolering och ökad återhämtning, social funktion och livskvalitet110. I riktlinjerna beskrivs hur behovet av och formen för sysselsättningen kan variera, från att ha någonstans att vara, till att ha något att göra eller att få stöd att komma vidare till arbete eller studier. En särskild form är arbets- 108SBU 2020, Individanpassat stöd till arbete (IPS) för personer med psykisk funktions- nedsättning. 109RISE och SKR 2019, Förstudie: IPS och sociala utfallskontrakt – . En rapport av och Kommuner och Regioner (SKR). 110Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreni- liknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen inriktad daglig sysselsättning, som innebär arbetsliknande aktiviteter med en viss förväntad aktivitetsnivå. Ett exempel på det är så kallade Fontänhus, som drivs av medlemmar och oftast finansieras av kom- muner, regioner och . I det nationella vård- och insats- programmet för missbruk och beroende rekommenderas också dag- lig aktivitet utanför hemmet, som exempelvis färdighetsträning, kurs genom ett studieförbund, volontärverksamhet, aktivitetshus eller fontänhus111. Enligt öppna jämförelser för personer med psy- kisk funktionsnedsättning erbjöd av kommunerna någon form av öppen verksamhet till personer med psykisk funktionsned- sättning 2020112. I den enkätundersökning som vi har genomfört var det av kommunerna som 2019 kunde erbjuda daglig sys- selsättning för vuxna personer med psykisk funktionsnedsättning, missbruk och/eller samsjuklighet. kunde erbjuda träfflokal. Generellt har här civilsamhället en viktig roll att spela, till exem- pel i form av sociala företag som bidrar till gemenskap, sysselsättning och försörjning, och organisationer som driver träfflokaler, uppsö- kande verksamhet och olika självhjälps- och stödgrupper. Deras verk- samheter är ett ovärderligt komplement till de insatser kommunerna erbjuder, och kan med fördel informera om och hänvisa till sådana organisationer. Stöd för att få ett boende I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården ingår också rekommendationer om olika former av stöd för att få ett boende. För personer som saknar bostad rekommenderas insatserna Bostad eller vårdkedja. Bostad innebär att personen får ett hyreskontrakt och sedan de vård- och stödinsatser för beroende och psykisk ohälsa som behövs. Stödinsatsen som erbjuds består av någon form av case management, oftast enligt ACT-modellen, men det ställs inga krav på nykterhet eller deltagande i behandling. Boende- insatser i form av vårdkedja innebär i stället att bakomliggande pro- 111Nationella vård- och insatsprogram, Missbruk och beroende, / missbruk-och-beroende/, hämtad . 112Socialstyrelsen 2020, Öppna jämförelser 2020 – Stöd till personer med psykisk funktions- nedsättning – socialpsykiatri. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen blematik behandlas först och att personen därefter erbjuds en bostad. Något som inte rekommenderas i riktlinjerna, men som är en vanlig modell i , är insatsen boendetrappa. Den innebär att personen kvalificerar sig för olika typer av boenden genom att visa att man klarar ett steg i taget, till exempel härbärge, träningslägenhet och andrahandskontrakt. Men till skillnad från vårdkedja utgår trappan inte från ett vård- eller behandlingsperspektiv113. Både öppna jämförelser och vår enkät visar att av kommunerna kan erbjuda Bostad först, medan omkring 30–erbjuder vårdkedja för boende114. En del i förklaringen till att förhållandevis få kommuner erbjuder Bostad först kan vara bristande tillgång till bostäder. Enligt senaste mät- ning uppgav av kommunerna att det rådde underskott på bostäder i kommunen115. Men även i kommuner med balans eller överskott på bostäder finns en sekundär bostadsmarknad med kom- munala andrahandskontrakt, vilket pekar på att fastighetsägares höga trösklar för att personer ska få egna bostadskontrakt också spelar in116. I socialnämndens ansvar för att den enskilde får bo på ett sätt som är anpassat till hans eller hennes behov ligger också att erbjuda boende med särskild service för den som behöver det. Det kan vara grupp- eller servicebostad som erbjuds till exempel personer med omfattande samsjuklighet eller äldre personer med skadligt bruk och beroende. Kommunens skyldighet att inrätta sådana bostäder för personer som möter betydande svårigheter i sin livsföring följer av 5 kap. 7 § SoL, och för äldre av 5 kap. 5 § SoL. Stöd i boendet, case management och social färdighetsträning För personer med skadligt bruk och beroende som har behov av stöd i boendet rekommenderas i riktlinjerna personellt boendestöd. Det är ett individuellt anpassat stöd som kan vara både praktiskt och socialt. Insatsen ska underlätta vardagen i boendet och minska risken för 113Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 114Socialstyrelsen 2020, Öppna jämförelser 2020 – Missbruk- och beroendevården. 115Boverket 2020, /sv/om-boverket/publicerat-av-boverket/nyheter/212-av- 290-kommuner-har-fortfarande-brist-pa-bostader/. 116Boverket 2010, Trösklar till bostadsmarknaden. Om hemlöshet som ett bostadsmarknads- problem. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Boendestöd rekommenderas också i de nationella rikt- linjerna för vård och stöd vid schizofreni118, och ingår i det nationella vård- och insatsprogrammet för schizofreni och liknande tillstånd. Där beskrivs det kunna bestå av hjälp att sköta sin ekonomi, sköta hemmet, ta ansvar för sitt boende, kontakt med vården, goda relatio- ner, meningsfull sysselsättning, myndighetskontakter, levnadsvanor och livsstil samt struktur och rutiner i vardagen. Stödet ska utformas tillsammans med individen och beskrivas i en genomförandeplan, där målen framgår119. I vår enkätundersökning uppger nästan alla de kommuner och stadsdelar som besvarat enkäten att de erbjuder per- sonellt boendestöd, även om det inte framgår hur vanligt det är att det erbjuds personer med skadligt bruk eller beroende. I våra fördjupade intervjuer i några kommuner framkommer att det förekommer olika begrepp för den här typen av insatser. Några andra begrepp som förekommer är individuellt stöd, personstöd samt rådgivning och stöd. Gemensamt är att de inkluderar stöd i kon- takter med andra myndigheter, och stöd för en fungerande vardag i och utanför hemmet. I de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende rekommenderas case management i form av strengths model för personer som har behov av samordning. Modellen fokuserar på individens förmågor och möjligheter i stället för på begränsningar, och har ett uppsökande arbetssätt. Enligt modellen har en case mana- ger inte fler än 20 klienter, och har krisberedskap under dagtid.120 I vår enkät var det av kommunerna och stads- delarna som erbjöd någon form av case managent eller vård- och stöd- samordning till vuxna personer med psykisk funktionsnedsättning, missbruk eller samsjuklighet. Personer som har behov av stöd för att hantera vardagliga sociala aktiviteter och relationer rekommenderas i de nationella riktlinjerna för schizofreni också erbjudas psykopedagogiska behandlingspro- gram med social färdighetsträning121. Sådana program kan även vara 117Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 118Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreni- liknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 119Nationellt vård- och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd, / schizofreni-och-liknande-tillstaand/, hämtad . 120Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 121Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreni- liknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen aktuella för personer med skadligt bruk och beroende, och inte minst för personer med samsjuklighet. Två exempel på program är IMR () och ESL (Ett självständigt liv). Färdighetsträningen i programmen syftar till att öka social förmåga och delaktighet i samhället. Programmen är ofta manualbaserade, och innehåller utöver social färdighetsträning även utbildning om till- ståndet, dess orsaker och möjligheter till behandling och stöd. Detta för att underlätta för personerna att fatta informerade beslut om sin egen behandling. De delar av programmen som handlar om sjukdomen och dess behandling kan behöva ges av hälso- och sjukvården122. Enligt öppna jämförelser för personer med psykisk funk- tionsnedsättning erbjöd av kommunerna programmet Ett självständigt liv 2020. I vår enkätundersökning var det 46 pro- cent av de kommuner och stadsdelar som svarat som erbjöd någon form av social färdighetsträning till vuxna personer med psykisk funk- tionsnedsättning, missbruk och/eller samsjuklighet. Personer med psykisk funktionsnedsättning som har sociala svårig- heter och behov av samordning av vård, stöd och service för att ta till vara sina rättigheter i samhället kan också få ett personligt ombud. Detta beskrivs närmare i kapitel 13. 9.3.3Anhörigstöd behöver omfatta personer vars närstående har skadligt bruk och beroende Förslag: ansvar för anhöriga till personer med skad- ligt bruk och beroende ska tydliggöras genom att de lyfts särskilt i 5 kap. 10 § socialtjänstlagen. ska enligt 5 kap. 10 § SoL erbjuda stöd för att under- lätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre, eller som stödjer en närstående som har funktionshinder. Närstående är enligt förarbetena den person som tar emot omsorg, vård och stöd, medan anhörig eller annan person avser den som ger omsorg, stöd eller vård. Närstående definieras enligt termbank som en person som den enskilde anser sig ha en nära 122Nationellt vård- och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd, / schizofreni-och-liknande-tillstaand/, hämtad . Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen relation till.123 Begreppen närstående och anhörig används dock på olika sätt i olika lagtexter. Med anhörigstöd (eller stöd till anhöriga) avsågs i socialtjänst- lagens förarbeten olika insatser som syftar till att fysiskt, psykiskt och socialt underlätta den anhörigas situation.124 Den preventiva ansatsen framhölls som en viktig utgångspunkt, där utvecklingen av anhörig- stöd handlade om att hjälpa den anhörige att hjälpa, innan också denne blir fysiskt eller psykiskt utsliten.125 I en rapport från om anhöriga generellt framkommer tre behovsområden: att välfär- dens insatser fungerar så att anhörigas insatser kan vara frivilliga, att vården och omsorgen beaktar anhörigas information och insatser, samt att anhöriga kan få stöd för egen del i form av information, utbildning, avlösning, ekonomiskt stöd och samtalsstöd.126 Anhöriga till personer med missbruks- och beroendeproblem om- fattas av bestämmelsen i socialtjänstlagen.127 I förarbetena anfördes att behovet av förbättrat anhörigstöd tar sin utgångspunkt i olika slag av fysiskt och psykiskt påfrestande vårdsituationer. Sådana situatio- ner är inte begränsade till vård i form av praktiskt stöd i hemmet eller hjälp med personlig omvårdnad, utan av lika stor betydelse är stöd till föräldrar som har barn med missbruksproblem eller lider av psykisk sjukdom.128 Vi föreslår trots detta att det ska förtydligas i lagstift- ningen att bestämmelsen omfattar anhöriga till personer med skadligt bruk och beroende. Barn lyfts inte uttryckligen i socialtjänstlagens paragraf om anhörig- stöd, även om barn i praktiken ibland kan fungera som omsorgs- givare för sina föräldrar.129 Däremot har enligt 5 kap. 1 § SoL ett ansvar att verka för att barn och unga växer upp under trygga och goda förhållanden. har därmed en viktig funktion att utreda förhållanden och vidta adekvata åtgärder i barn- familjer där det finns skadligt bruk och beroende. Detta beskriver vi i avsnitt 9.3.4. 123https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=262&SrcLang=sv, hämtad . 1996/97:124 s. 132. 1996/97:124 s. 133. 126Socialstyrelsen 2021, Anhöriga som vårdar eller stödjer någon de står nära. Underlag till en nationell strategi. 127Socialstyrelsen 2016, Stöd till anhöriga: vägledning till kommunerna för tillämpning av 5 kap. 1996/97:124 s. 135. Se även prop. 2000/01:80 s. 110. 129NKA 2014, Unga omsorgsgivare i . Nka Barn som anhöriga 2014:5. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Att särskilt lyfta fram anhöriga till personer med skadligt bruk och beroende tydliggör det offentliga åtagandet, och kan förhoppnings- vis bidra till att fler anhöriga söker stöd, och därmed kan förbättra sin hälsa och livskvalitet. Det offentliga åtagandet för anhöriga kan förtydligas Vi föreslår att det ska förtydligas att anhöriga till personer med skad- ligt bruk och beroende omfattas av bestämmelsen om anhörigstöd. Skälen för detta är att det förtydligar det offentliga åtagandet, vilket i sin tur kan göra det lättare för enskilda att förstå vilka rättigheter de har och skapa trygghet för dem. Att särskilt lyfta fram en grupp kan också bidra till ökad tydlighet för huvudmän, myndigheter och professionella om vad som ska uppnås, och till likvärdighet och konti- nuitet i .