sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — •analysera och lämna förslag på hur samverkan för personer med samsjuklighet kan förbättras mellan huvudmännen och mellan verksamheter med samma huvudman, •se över ansvarsfördelningen och lämna förslag på hur ansvaret för personer med samsjuklighet kan samlas hos en huvudman, •belysa frågor som rör samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst och andra aktörer vars uppdrag berör personer med samsjuklighet, och, •analysera för- och nackdelar med en gemensam lagstiftning för personer som vårdas utan samtycke enligt LVM och LPT. 1Utredningen har valt att använda begreppet skadligt bruk och beroende i stället för missbruk. Se kapitel 9. 2Utredningen har valt att i stället för patientcentrerad använda begreppet personcentrerad. Om uppdraget och dess genomförande Inom ramen för uppdraget ska utredaren samråda med berörda stat- liga myndigheter, Kommuner och Regioner (SKR), Samord- ningsförbunden, ett urval kommuner och regioner, brukar-, patient- och anhörigorganisationer samt företrädare för professionerna och i övrigt verka för att arbetet präglas av ett utåtriktat och inkluderande arbetssätt. Uppdraget ska redovisas . Uppdragets syfte är som framgår ovan att skapa förutsättningar för en samordnad, behovsanpassad och personcentrerad vård och omsorg där personer med samsjuklighet får tillgång till de medicinska, farma- kologiska, psykiatriska och sociala insatser som de är i behov av. Mot den bakgrunden valde vi inledningsvis att låta utredningsarbetet ta avstamp i erfarenheter som personer med samsjuklighet och anhö- riga har. Som framgår i avsnitt 2.2.2 gjordes detta genom en särskild kvalitativ metod där erfarenheter från ett fyrtiotal personer inhäm- tades på olika sätt. Vi har därutöver träffat ett flertal personer med samsjuklighet och anhöriga som velat lämna sina synpunkter till utredningen. Av framställningen nedan framgår vilka övriga metoder vihar använt för att samla in och analysera underlag till våra bedöm- ningar och förslag. Vår ambition har varit att tillämpa ett transparant arbetssätt och löpande redovisa och pröva våra preliminära slutsatser och förslag. 2.2.1Expertgrupp och vetenskaplig referensgrupp Regeringen har utsett en expertgrupp som lämnat synpunkter till utredningen under arbetet. Vilka ledamöterna har varit framgår av missivet. Vi har därutöver på eget initiativ knutit en vetenskaplig refe- rensgrupp till oss. Den har haft uppdraget att bistå med forsknings- underlag och löpande ge ett vetenskapligt perspektiv på våra analyser, bedömningar och förslag. Även den gruppens sammansättning fram- går av missivet. Båda grupperna har träffats vid sex tillfällen och där- emellan lämnat skriftliga synpunkter. Om uppdraget och dess genomförande 2.2.2Användarbaserad metodik i samarbete med och Hälsolabb Utredningen har genomfört vissa delar av arbetet i samarbete med . är en samverkan mellan flera regioner och kommuner som vill utveckla sin förmåga till användarbaserad utveck- ling med tjänstedesign som metod och förhållningssätt. Vårt sam- arbete med har i sin tur skett inom ramen för Hälsolabb –en samverkan mellan , , och för att stötta omställningen till en Nära vård. Samarbetet har omfattat tre delar: •erfarenhetsdialoger genom djupintervjuer och workshops med per- soner med samsjuklighet och deras anhöriga för att kartlägga deras erfarenheter, behov, önskemål och resurser, •reflektion och analys med bland annat medarbetare och lednings- funktioner i kommuner och regioner kring vilka förändringar som krävs i styrning, ledning, policy och kultur utifrån det som kom- mit fram i djupintervjuer och workshops, och •test av ett av våra förslag tillsammans med personer med sam- sjuklighet och anhöriga, medarbetare och ledningsfunktioner i verk- samheterna. Syftet med samarbetet har varit att utredningens förslag ska tas fram genom aktivt deltagande av personer som har behov av insatser från hälso- och sjukvård och socialtjänst eller som arbetar i, styr och leder de verksamheter om riktar sig till målgruppen. Arbetet inleddes med erfarenhetsdialoger som vi genomförde genom workshops och intervjuer med ett 40-tal personer med samsjuklig- het och anhöriga. Syftet var att ringa in vad personer med egen erfa- renhet av samsjuklighet, eller som anhöriga, tycker är viktigt för att uppnå ökad hälsa, trygghet och förbättrade levnadsvillkor. Vi ville identifiera behov, beteenden, erfarenheter, resurser och drivkrafter som är viktiga för att nå ökad hälsa och trygghet. Vi ville också iden- Om uppdraget och dess genomförande tifiera övergripande teman på vad som behöver finnas i samhället för att möta behov och önskemål. Arbetet genomfördes genom tre workshops – en med anhöriga och en med egenerfarna där utkast till målbilder för samhällets sam- lade insatser till gruppen togs fram, samt en tredje workshop för vidareutveckling och validering av utkastet till målbilder. Dessutom genomfördes ett antal djupintervjuer med personer med samsjuk- lighet och anhöriga. Erfarenhetsdialogerna kompletterades med data från egenerfarna eller anhöriga som samlats in av andra aktörer. Detta kan beskrivas som en triangulerande ansats där olika datakällor stär- ker alternativt motsätter varandra, vilket validerar eller nyanserar materialet. Hur målbilderna har påverkat de förslag vi lämnar fram- går av figuren som visas i kapitel 3. Utifrån vad som framkom på erfarenhetsdialogerna har vi kunnat beskriva hur verksamheternas insatser sammantaget uppfattas av dem som behöver vård och stöd från hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vi har också kunnat identifiera problem i nuvarande system och inom vilka områden åtgärder behöver vidtas för att åstadkomma för- bättringar. Reflektion och analys i verksamheterna Efter att ha tagit fram målbilderna genomförde vi en workshop där ledningsfunktioner i regionerna och kommunerna i , och fick reflektera över målbildernas relevans, samt i vilken grad de uppnås med nuvarande organisation och arbetssätt. Även hinder för måluppfyllelsen identifierades. Samtalen låg till grund för att ytterligare ett steg utveckla åtgärderna som erfarenhetsdia- logerna identifierat. När vi börjat skissa på förslag, testade vi och bedömde konsekven- serna för ett av dessa i ytterligare en workshop med ledningsfunk- tioner i regioner och kommuner, medarbetare, personliga ombud, per- soner med samsjuklighet och anhöriga. Testet fokuserade på förslaget om en samordnad vård och stödverksamhet (kapitel 11) eftersom det kräver omfattande samverkan och har ett syfte som förutsätter ut- Om uppdraget och dess genomförande vecklade och mer personcentrerade arbetssätt än vad som är vanligt . Genom testet fick vi underlag för en bedömning av vad som kan vara genomförbart och vad som är viktigt att reda ut i lagtext eller förarbeten för att reglerna ska kunna tillämpas. 2.2.3Sammanställning och analys av befintliga utredningar, rapporter, registerdata och statistik Vi har sammanställt tidigare utredningar, rapporter och vissa till- gängliga registerdata och annan statistik. Utredningarna presenteras i kapitel 6. Övriga källor redovisas i samband med att vi beskriver skälen till våra bedömningar och förslag. Uppgifter från , öppna jämförel- ser och statistik om insatser till barn och unga och till vuxna personer med skadligt bruk och beroende har vi hämtat från publicerade rapporter. Vi har även tagit del av rådata från Social- styrelsens uppföljning av sprututbytesverksamhet och av regionernas styrdokument när det gäller LARO så som uppdrag till verksam- heterna, skrivningar i budgettexter eller förfrågningsunderlag enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad , eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV. Som stöd för beräkningar av de ekonomiska konsekvenserna som redovisas i kapitel 15 har vi bland annat gjort analyser av data från SCB:s statistik om Räkenskapssammandrag för kommuner och regioner, statistik om vuxna personer med missbruk och bero- ende och Kommuners och Regioners (SKR) kartläggning psykiatrin i siffror. 2.2.4Kartläggning av insatser i kommuner, regioner och vissa privata verksamheter Inledningsvis gjorde vi bedömningen att det fanns behov av att kom- plettera de källor som beskrivits ovan. Därför genomförde vi en kartläggning av insatser till målgruppen i kommuner, regioner och i privata verksamheter. Kartläggningens syfte var att få underlag till en redovisning av vilka insatser som ges till målgruppen och hur vår- den och det sociala stödet organiseras. Om uppdraget och dess genomförande med både kvalitativ och kvantitativ metodik och bestod huvudsak- ligen av två delar. Den ena delen genomfördes genom en enkät till alla regioner, kommuner och HVB-hem med inriktning på skadligt bruk, beroende eller samsjuklighet. I enkäten ställdes frågor om organisation, insat- ser, samverkan och kostnader. Frågorna togs fram i samarbete med och . Enkäten besvarades av samtliga regioner, ungefär hälften av kommunerna och av en tredjedel av HVB-hemmen. Resultaten redovisas löpande i samband med att vi presenterar våra bedömningar och förslag. Den andra delen av kartläggningen bestod av samtal och inter- vjuer med chefer och medarbetare i hälso- och sjukvård och social- tjänst i främst , , och . Genom urvalet kunde vi ta del av uppgifter från större städer, mellanstora städer och glesbygd. Intervjuerna och samtalen berörde samma frågeställningar som enkäten, men fick ofta ett särskilt fokus på hur verksamheterna uppfattar sitt uppdrag och sina förutsättningar att tillgodose målgruppens behov. Stort fokus lades på hur samver- kan fungerar inom och mellan huvudmännen. Vi har delvis haft skilda sittningar med medarbetare respektive chefer för att ge utrymme åt olika perspektiv och erfarenheter. I några fall har vi genomfört längre intervjuer med verksamhetsföreträdare för att få en fördjupad bild av organisationen, vad som ligger till grund för olika beslut och hur kostnader redovisas och fördelas. Vi har även haft omfattande kontak- ter med verksamheter som arbetar med integrerade metoder för att utveckla och pröva vårt förslag om en samordnad vård- och stödsam- ordning. Vi har gjort en jämförelse mellan det svenska systemet och de övriga nordiska länderna samt , och . Jämförel- sen har främst inriktat sig på organisation, skadereducerande insatser och tvångsvård. Länderna har valts för att systemen bedöms vara så lika det svenska att det är möjligt att göra relevanta jämförelser. Om uppdraget och dess genomförande 2.2.6Redovisning av inriktning på förslag och hantering av synpunkter Vi har löpande redovisat våra analyser och inriktningen på våra för- slag på utredningens webbplats. Syftet har varit att tidigt i processen få in synpunkter från personer med relevanta kunskaper och erfaren- heter så att dessa kunnat beaktas redan under arbetets gång. Senhös- ten 2020 sammanställde vi våra iakttagelser av hur situationen inom området ser ut med fokus på vad vi bör lösa inom ramen för vårt uppdrag. Iakttagelserna validerades i hög grad av de synpunkter som kom in. publicerade vi en skrivelse som beskrev inriktningen på våra förslag vid det tillfället. Synpunkterna, som främst lämnades av personer som arbetar inom området men också av privat- personer, låg till grund för vår anpassning och utveckling av några av förslagen, och vår bedömning att inte gå vidare med vissa förslag. presenterade vi hur vår inriktning reviderats och inbjöd till den sista omgången synpunkter. Dessa har beaktats i de slutgiltiga förslag som lämnas i detta betänkande. 2.2.7Löpande dialog i delegationer, beredningar och nätverk Vi har under utredningens gång haft löpande dialog med delegatio- ner, beredningar och nätverk på SKR. Vi har träffat Sjukvårdsdelegationen samt beredningarna för Primärvård och äldre- omsorg respektive Socialpolitik och individomsorg. Delegationen och beredningarna består av förtroendevalda i regioner och kommuner. Vi har också träffat socialchefsnätverket, chefsöverläkarnätverket, psykiatrichefsnätverket och i Regioner och kom- muner ()som består av tjänstemän i kommuner och regioner. Vi har haft dialog med privata vård- och omsorgsgivare, dels genom organisationen som vi träffat , dels genom enskilda träffar med företag som tagit kontakt med oss. Fokus i dessa möten har i hög grad handlat om samarbetet med beställarna av sådan vård och om konsekvenserna för HVB-verksamheterna när samver- kan mellan kommun och region brister. Om uppdraget och dess genomförande bjöd vi också in till möten med representanter för civilsamhället. Det ena mötet riktade sig till organisationer som arbetar utifrån ett barnperspektiv och det andra till organisationer vars verksamheter främst vänder sig till vuxna. Mötena komplette- rade i hög grad det patient- och brukarperspektiv som vi fått genom erfarenhetsdialogerna. Vi har också träffat flera professionsorganisationer som till exempel ANDT-psykologerna, för beroendemedicin, för allmänmedicin (SFAM) och . 3Betänkandets innehåll och viktigaste budskap 3.1Betänkandet består av fyra avdelningar Betänkandet består av fyra avdelningar: 1) inledning, 2) bakgrund, 3)bedömningar och förslag, och 4) konsekvenser och ikraftträdande. I inledningen beskriver vi betänkandets innehåll och viktigaste Inledningen innehåller också en beskrivning av hur vi har genomfört uppdraget, samt författningsförslagen. Av beskrivningen av genomförandet framgår vilka kvalitativa och kvantitativa metoder vi har använt. I avdelning två tecknar vi en bakgrund genom en beskrivning av personer med samsjuklighet och vad vi vet om deras hälsa och lev- nadsförhållanden. Vi gör också en internationell utblick för att kunna jämföra svenska förhållanden med de nordiska länderna och med , och . I bakgrunden ingår också en beskriv- ning av gällande rätt och en redogörelse för hur tidigare utredningar hanterat frågor som är närliggande till vårt uppdrag. I den tredje avdelningen redovisar vi våra bedömningar och förslag. I skälen till bedömningar och förslag redovisar vi också uppgifter om nuvarande förhållanden som till exempel rör hälso- och sjukvårdens och organisation och insatsernas innehåll. Slutligen återfinns i den fjärde avdelningen våra konsekvensbedöm- ningar, förslag om ikraftträdande och stöd till införande samt författ- ningskommentarer. Betänkandets innehåll och viktigaste budskap 3.2Betänkandet innebär en reform med tio bärande delar Vi anser att det behövs en genomgripande reform av samhällets insatser till personer med samsjuklighet, som också förutsätter ett förändrat huvudmannaskap för vård och stöd till alla personer med skadligt bruk eller beroende. Syftet med vårt uppdrag är att lämna förslag som bidrar till att insatserna till målgruppen blir mer sam- ordnade, behovsanpassade och personcentrerade1. Vi anser att detta även ska vara syftet med den reform vi föreslår. Reformen som ska bidra till ökad samordning, behovsanpassning och personcentrering består av tio bärande delar. 1.All behandling av skadligt bruk och beroende ska vara ett ansvar för regionernas hälso- och sjukvård. 2.Behandling för skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med behandling för andra psykiatriska tillstånd. 3.Sprututbyte ska utvecklas till lågtröskelmottagningar som främ- jar fysisk och psykisk hälsa och alla regioner ska erbjuda sådan verksamhet. 4.Uppsökande och andra förebyggande insatser, social trygghet med fokus på funktionsförmåga, resurser och möjligheter till ett självständigt liv, anhörigstöd samt insatser till barn och unga ska vara ett fortsatt och förtydligat uppdrag för . 5.Regionerna ska ta ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på hem för vård eller boende (HVB). 6.En samordnad vård- och stödverksamhet för de med stora sam- ordningsbehov ska finnas överallt och bedrivas gemensamt av hälso- och sjukvård och socialtjänst. 7.Tillgången till personliga ombud ska öka för personer med sam- sjuklighet. 8.Ett program för förstärkt brukarinflytande och minskad stigma- tisering ska bedrivas tillsammans med patient-, brukar- och anhörig- organisationer. 1I direktiven används begreppet patientcentrerade men vi bedömer att begreppet personcen- trerade är mer relevant. Vad vi avser med begreppet framgår av kapitel 11 och 13. Betänkandets innehåll och viktigaste budskap 9.Sammanhållen uppföljning av området skadligt bruk och beroende ska ske utifrån målbilder som tagits fram tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga. 10.En behovsanpassad tvångsvårdslagstiftning där hälso- och sjuk- vården ansvarar för tvångsvård vid skadligt bruk och beroende ska utformas. Utformningen ska ske utifrån den analys vi presenterar i det här betänkandet. 3.3Betänkandets analyser och förslag har tagit sin utgångspunkt i personernas målbilder Som vi beskriver i kapitel 2 har vi tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga tagit fram tio målbilder för vad som är viktigt i det stöd som samhället ger gruppen. Vi har sedan använt målbilderna som utgångspunkt för våra analyser och förslag, tillsam- mans med det som framkommit i tidigare rapporter och utredningar, och i våra egna materialinsamlingar. Eftersom målbilderna togs fram tidigt i utredningen har vi också hunnit pröva dem i dialog med med- arbetare, chefer och politiker i regioner och kommuner under arbetets gång. I figur 3.1 nedan visar vi hur de olika målbilderna hänger ihop med de förslag och bedömningar vi lämnar i betänkandet. Figuren är delvis en förenklad bild, eftersom många av våra förslag och bedömningar kan bidra till att flera av de tio målbilderna uppfylls. Men den ger en överblick över vilka förslag som i första hand kan påverka olika mål- bilder. Förslaget om uppföljning syftar till att främja en positiv utveck- ling för alla målbilder. Figur 3.1 Kopplingen mellan våra förslag och målbilderna All behandling av skadligt bruk och beroende ska vara ett ansvar för regionernas hälso- och sjukvård. Behandling för skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med behandling för andra psykiatriska tillstånd. Sprututbyte ska utvecklas till lågtröskelmottagningar som främjar fysisk och psykisk hälsa och alla regioner ska erbjuda sådan verksamhet. Regionerna ska ta ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på hem för vård eller boende (HVB). Tillgången till personliga ombud ska öka för personer med samsjuklighet. En samordnad vård- och stödverksamhet för de med stora samordningsbehov ska finnas överallt och bedrivas gemensamt av hälso- och sjukvård och socialtjänst. Uppsökande och andra förebyggande insatser, social trygghet med fokus på funktions- förmåga, resurser och möjligheter till ett självständigt liv, anhörigstöd samt insatser till barn och unga ska vara ett fortsatt och förtydligat uppdrag för . Ett program för förstärkt brukarinflytande och minskad stigmatisering ska bedrivas tillsammans med patient, brukar och anhörigorganisationer. Tillgång till fungerande behandling och möjlighet att välja utifrån det som passar mig. Inte bli utestängd från stöd och vård och få hjälp med både beroende och psykisk ohälsa. En person som jag kan lita på och som följer med i hela processen. Stöd och vård som är lätt att hitta, komma i kon- takt med och som är tillgänglig när jag behöver den. Stöd och vård som hänger ihop som en helhet. Tidig hjälp med psykisk ohälsa och skadligt bruk. Bli stärkt i min egen förmåga att hantera min situa- tion och ha inflytande över min vård och omsorg. En fungerande vardag och ett meningsfullt sammanhang. Att vården och omsorgen lyssnar på, involverar och ger stöd till mitt nätverk. Bli lyssnad på, få förståelse och bli behandlad med samma respekt som andra. tillsammans fram tagits som målbilder området av uppföljning Sammanhållen budskap viktigaste och innehåll Betänkandets .anhöriga och samsjuklighet med personer med utifrån ske ska beroende och bruk skadligt 4Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet 4.1Vad är samsjuklighet? Samsjuklighet innebär att ha flera diagnoser . I den här utred- ningen handlar det om skadligt bruk eller beroende med andra psykiatriska diagnoser. Sådana tillstånd kan påverka och förstärka varandra på olika sätt, och det finns flera förklaringar till hur de hänger ihop med varandra. 4.1.1Utredningens direktiv omfattar psykiatrisk men inte somatisk samsjuklighet Enligt utredningens direktiv (2020:68) ska utredaren föreslå hur sam- ordnade insatser när det gäller vård, behandling och stöd kan säker- ställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd. Med samsjuklighet menas enligt direktiven att en person uppfyl- ler diagnostiska kriterier för flera sjukdomar. I direktiven konstateras att det finns olika termer och definitio- ner som rör ett problematiskt förhållande till alkohol, narkotika eller andra substanser. På det medicinska området är termerna huvudsak- ligen kopplade till de diagnossystem som används, vilka är Interna- tional Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) och Disorders (DSM). Vidare konstateras att socialtjänstlagen använder benämning- arna missbruk och missbrukare, men att det saknas en definition av Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet Vi har valt att använda de begrepp och definitio- ner som finns i ICD-10, vilka är skadligt bruk och beroende. I kapi- tel 9 skriver vi mer om de begreppen. Med psykiatrisk diagnos avses enligt direktiven de diagnoser som klassificeras som psykiatriska diagnoser enligt ICD och DSM. Som exempel på psykiatriska diagnoser nämns psykotiska sjukdomar, neuro- psykiatriska funktionsnedsättningar, förstämningssyndrom, person- lighetsstörningar och personlighetssyndrom. Med närliggande till- stånd avses sådana tillstånd som innebär allvarlig psykisk ohälsa men som inte uppfyller kraven på en diagnos i enlighet med ICD eller DSM. Samsjuklighetsbegreppet är i den här utredningen alltså begränsat till skadligt bruk eller beroende och andra psykiatriska diagnoser eller närliggande tillstånd. Somatiska sjukdomar ingår därmed inte i defini- tionen av utredningens målgrupp. Däremot finns det en tydlig kopp- ling mellan psykiatrisk och somatisk ohälsa (se avsnitt 4.4). 4.1.2Psykiatriska diagnoser i diagnossystemet ICD De diagnoser som ingår i utredningens målgrupp är alltså psykiska sjukdomar och funktionsnedsättningar. I diagnossystemet ICD-10 ingår dessa i F-kapitlet, där avsnitt F1 omfattar skadligt bruk (suf- fix. 1) och beroende (suffix. 2) av alkohol och samtliga narkotiska substanser (opioider, cannabis, kokain, amfetamin, lösningsmedel, hallucinogener och sedativa läkemedel där exempelvis bensodiaze- piner ingår). Därtill ingår egentligen också tobak, men trots de svåra hälso- riskerna som är förenade med nikotinberoende är det ovanligt att det inkluderas i dessa sammanhang. Däremot kan det vara värt att betona att beroende av läkemedel, som till exempel opioidinnehållande smärt- stillande, ångestlindrande och sömngivande preparat eller centralstimu- lerande läkemedel, sorterar under respektive substansgrupp obero- ende av om substansen utgör en illegal drog, ett förskrivet läkemedel eller bådadera. Spelberoende och problematisk användning av dopningsmedel sorterar under andra avsnitt i ICD-10, men ingår i samsjuklighets- begreppet. Däremot finns det begränsat med studier som beskriver åtgärder när det gäller dopning, och det ingår inte i de nationella rikt- Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet linjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende1. Det finns även begränsat med studier om åtgärder vid skadligt bruk och beroende av flera olika substanser , och inte heller det ingår i de nationella riktlinjerna. Vanligt förekommande samtidiga andra psykiatriska diagnoser in- kluderar bland annat affektiva sjukdomar (avsnitt F3), sjukdomar rela- terade till ångest, fobier, kris- och stressreaktioner, tvångssyndrom och posttraumatiskt stressyndrom (avsnitt F4), samt det avsnitt där bland annat personlighetssyndrom ingår (F6).