sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — I kombination med kravet att av genomförda besök respektive operationer eller andra åtgärder ska göras för patienter som har väntat menar utredningen att risken för alltför stort fokus på dem med längre väntetider, och därmed kanske mindre medicinska behov, förhindras. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet En möjlighet att minska det genomsnittliga antalet väntedagar är att öka det totala antalet patienter med korta väntetider på listan, medan antalet patienter med längre väntetider bibehålls. Detta skulle kunna hända om ett betydande antal patienter har avstått från att söka vård under pandemin, och gör det, som en ketchupeffekt (först händer ingenting sen händer allting på en gång). Det vore förstås inte önskvärt att prestationskravet kan upp- fyllas av en sådan anledning. Det alternativa måttet baserat på 90- dagarsgränsen skulle också ha denna effekt, eventuellt med ännu starkare effekt. Genom att utvärdera resultaten baserat minskar risken att en tillfällig effekt en viss månad ger stort utslag på prestationskravet. Mellan december och ökade det genomsnittliga antalet dagar som patienterna hade stått på väntelistorna för första besök och för operation eller annan åtgärd.48 För att återgå till nivå igen skulle det genom- snittliga antalet dagar behöva minska , vilket varit vägledande för kravnivån som föreslås. Utredningen har också övervägt medianväntetiden som ett alter- nativ till medelväntetid och 90-dagarsgränsen, men menar att det i den nuvarande situationen är en fördel med medelväntetiden för att den ger starkare incitament att minska de långa väntetiderna. Till- sammans med kravet som baseras på genomförda insatser bedömer utredningen att det inte bör innebära att den medicinska priori- teringen åsidosätts. Återbesök inom medicinskt måldatum För att minska risken att första besök prioriteras medan återbesök får stå tillbaka är det viktigt att även återbesöken följs upp och ingår i modellen. Men det var först som alla regioner började rapportera återbesök till väntetidsdatabasen, och resultat började publiceras först . Utredningen har också uppfattat att det råder viss osäkerhet kring hur inrapporteringen av återbesök har gått, om alla regioner har rapporterat enligt anvisningarna. Det råder också viss osäkerhet kring om det finns ytterligare typer av besök 48Dessa siffror baseras på de 16 regioner som rapporterade mer detaljerad information till väntetidsdatabasen. Siffrorna är exklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande. Avser medelväntetiden upp till . Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet utöver första besök och återbesök som vissa regioner inte har rapporterat . Sammantaget föreslår utredningen därför att det krav som infördes för återbesök i överenskommelsen för behålls men ökar något, från till . När inrapporterade data har uppnått viss stabilitet kan kravet omformuleras till en förbättring om så önskas, eller så kan nivån ändras beroende på vilken nivå regionerna visar sig upprätthålla . Förslag: Uppföljningsmåtten för barn- och ungdomspsykiatri (BUP) ska inkludera första besök, fördjupad utredning och påbörjad behandling som också ingick i modellen för överens- kommelsen . Prestationskraven för första besök, fördju- pad utredning och påbörjad behandling ska utvecklas för att minska antalet patienter som har väntat riktigt länge på vård samt för att minska tröskeleffekter och risk för undanträngning inom väntelistan. Därutöver ska även återbesöken inom BUP följas upp separat. Skälen för utredningens förslag: Utredningens förslag på uppfölj- ningsmått för BUP sammanställs i tabell 9.7. De föreslagna kraven efterliknar de krav som ställs i den övriga specialiserade vården, vilket innebär att flera av de resonemang och motiv som beskrivits för den övriga specialiserade vården också gäller för BUP. Nedan ges ytterligare motiv till förslaget som är specifikt relaterade till BUP. SOU 2021:59Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Förslag på uppföljningsmått inom BUP Antal väntande på första : om det fortfarande besök, fördjupad utredning barn och unga har väntat finns personer på väntelistorna mer än 3 månader på ett som har väntat över 3 respektive första besök och mer än 6 månader ska regionen ange 6 månader på fördjupad varför väntan är så lång för dessa och motivera varför de bör vara kvar som väntande. första besök, fördjupad Totalt för perioden januari–maj Totalt för perioden juni–oktober Andelen första besök, Totalt för perioden januari–maj Totalt för perioden maj–oktober väntar på ett återbesök har inte väntat än det (+ högst avvikelse Två uppföljningsperioder: Totalt för perioden januari–maj Totalt för perioden juni–oktober *Utvärderingen beräknas exklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande. Introduktion till väntetider inom barn- och ungdomspsykiatri finns enligt överenskommelse mellan staten och SKR målsättningen att barn och unga som behöver kontakt med BUP ska ges tid för första besök och fördjupad utredning eller behandling inom ytterligare 30 dagar49. I överenskommelsen Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården specificerades särskilda prestationskrav för BUP. De innebar att av första besöken, fördjupade utredningar respektive behandlingar skulle genomföras eller påbörjas och, om det var fler än 20 2020:81, Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet som väntade, att högst av de som stod på väntelistorna skulle ha väntat . Kraven följdes upp och ersattes med medel för . Ungefär hälften av regio- nerna klarade inte kraven för någon av de tre mätpunkterna någon av de två månaderna. En region, Region , klarade dem i samtliga fall. väntade omkring 6 400 barn och unga på ett första besök inom BUP (exklusive medicinskt orsakat väntande). Dessutom väntade 5 800 på en fördjupad utredning och 3 500 på en behandling. Hälften av dem som väntade på det första besöket hade väntat , och för fördjupad utredning och behandling var det betydligt fler än hälften som hade väntat än (figur 9.2). Figur 9.2 Antal barn och unga som väntade på första besök, fördjupad utredning respektive påbörjad behandling inom BUP, 3 189 () 1 069 (18 1 021 (29 Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. Källa: Väntetidsdatabasen (). Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Inga barn och unga på väntelistorna ska ha väntat över I likhet med prestationskraven för den övriga specialiserade vården föreslår utredningen att inkludera arbetet med uppdaterade och aktuella väntelistor som ett grundläggande krav i ersättningsmodel- len. För första besök till BUP föreslår utredningen att gränsen sätts . När det gäller fördjupad utredning och påbörjad behandling föreslår utredningen att gränsen i stället initialt sätts . En anledning till att utredningen föreslår för utredning och behandling är att andelen personer som väntat än på fördjupad utredning respektive påbörjad behandling inom BUP var så stor . Dessutom finns det en högre osäkerhet i data som gör det svårt att veta hur det egentligen förhåller sig med väntetiderna inom BUP. är det den data som utredningen måste förhålla sig till. Utredningen menar att ambitionerna bör ökas stegvis. När det gäller första besök handlade det om omkring 1 200 per- soner som väntat , motsvarande av det totala antalet väntande, (figur 9.2). För för- djupad utredning handlade det om drygt 2 700 personer motsvar- ande som hade väntat över . För påbörjad behandling var det knappt 800 personer motsvarande som hade väntat över . Krav utifrån antalet väntande på väntelistorna Utredningen föreslår att andelen patienter som väntat ska vara högst , alternativt att det sker en förbättring jämfört med föregående år. Det är ett liknande krav som ställdes i överenskommelsen för , men med en något justerad nivå. Som framgår av figur 9.2 var nuläget en bra bit ifrån denna nivå. Det finns också stor variation mellan regionerna (generellt från 10–till 85–i alla tre mätpunkter). Därför föreslås också det alternativa kravet att minska andelen som väntat , i stället för att nå nivån . På så vis bör alla regioner ha incitament till förbättring. Utredningen bedömer att det bör vara möjligt att jämföra resul- tatet för med trots att är påverkad av pågå- Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Barn- och ungdomspsykiatrin kan ha påverkats mindre av pandemin än vissa andra delar av den specialiserade vården när det gäller möjligheterna att genomföra besök och insatser. Krav gällande genomförda första besök respektive fördjupad utredning och behandling Motivet till att inkludera ett prestationskrav som fokuserar på genomförda insatser är detsamma som för den övriga specialiserade vården (se avsnitt 9.8.3) – på så vis ges incitament att prioritera patienter som står längre fram i kön och att genomföra en del av insatserna förhållandevis snabbt, vilket kan användas till att upprätt- hålla medicinsk prioritet. Å andra sidan kan det finnas en risk att personer som just tillkommit till väntelistan prioriteras även om det finns andra personer som väntat än och som har samma eller större behov av insatser. Det är svårt att säga hur stor andel som bör genomföras inom givet det totala antalet väntande och för att upprätthålla rätt medicinsk prioritet. Nivån är ungefär samma som i modellen för . genomfördes enligt Vänte- tider i vården av de första kontakterna inom BUP . Motsvarande andel för fördjupad utredning och påbörjad behandling var . Utredningen kan således konstatera att verkar vara en hög nivå som de flesta regioner är förhållandevis långt ifrån att klara, och det finns en stor variation mellan regionerna. Därför föreslås också det alternativa kravet att öka andelen insatser som genomförs , i stället för att nå nivån . På så vis bör alla regioner ha incitament till förbättring. Tillsammans med det grund- läggande kravet om att inga barn och unga ska ha väntat mer än och kravet om att minska andelen barn och unga som väntat bör undanträngning av barn och unga som redan väntat än kunna undvikas. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Återbesök inom medicinskt måldatum – BUP På samma sätt som för den övriga specialiserade vården menar utredningen att återbesök bör ingå och följas upp för att minska risken att första besök prioriteras medan återbesök får stå tillbaka. Eftersom BUP följs upp separat i övriga delar föreslår utredningen att även återbesöken gör det. Prestationskravet föreslås vara det- samma som för övriga specialiserade vården, det vill säga inom det medicinska måldatumet (med högst avvikelse uppåt). Liksom för övriga specialiserade vården och för primär- vården behöver regionerna och SKR fortsätta att arbeta med att säkerställa att återbesöken rapporteras korrekt och enhetligt i hela landet, och att alla besök kommer med i kategoriseringen av besöks- typer. När inrapporterade data har uppnått viss stabilitet kan kravet omformuleras till en förbättring om så önskas, eller så kan nivån ändras beroende på vilken nivå som regionerna visar sig upprätthålla . Förslag: Utredningen har tagit fram en modell för fördelning av medel mellan prestationskraven i överenskommelsen. En större andel av prestationsbundna medlen ska avsättas till primärvården jämfört med överenskommelsen . I övrigt ska datakvalitet vara av betydelse för fördelningen av medlen mellan de olika kraven. Uppföljning av inrapporterade data ska ske , för perioden januari––oktober. Varje region ska reserveras en del av den summa som avsatts för den prestations- bundna ersättningsmodellen, baserat på invånarantal. Skälen för utredningens förslag: Utredningens skäl för förslaget åter- ges nedan under rubrikerna fördelning av prestationsmedel mellan de olika kraven, två uppföljningstillfällen samt en förbestämd sum- ma till varje region. Månaderna ingår inte eftersom det blir administrativt svårt. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Fördelning av prestationsmedel mellan de olika kraven Utredningens förslag på fördelning av de medel som avsätts för den prestationsbundna ersättningsmodellen redovisas i tabell 9.8. Tabell 9.8 Förslag på fördelning mellan modellens olika delar och prestationskrav Andel av medel, procent Kötid 1177 Vårdguiden på telefon Specialiserad vård (exkl. BUP) Genomsnittligt antal dagar på väntelistan Genomsnittligt antal dagar på väntelistan Förslaget innebär en större andel av medlen till primärvården jäm- fört med överenskommelsen . Syftet är att lyfta fram bety- delsen av en god tillgänglighet till primärvården. Dessutom ingår ett ytterligare krav jämfört med tidigare modell i förslaget. I övrigt är procentsatserna i stor utsträckning satta efter data- kvalitet. Återbesöken har börjat rapporteras av alla regioner, och det finns osäkerhet i hur väl rapporteringen fungerar. Den inrapporterade informationen om återbesök behöver analyseras och Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet kvalitetssäkras, och innan det arbetet är gjort föreslår utredningen att förhållandevis lite medel läggs på de krav som handlar om åter- besök. Likaså finns kända utmaningar när det gäller rapporteringen inom BUP, där det har skett ett utvecklingsarbete för att definiera vilka insatser som ska ingå exempelvis i utredning och behandling och på så vis uppnå större likvärdighet mellan regio- nerna. Att återbesök och BUP har förhållandevis små vikter i förslaget ska alltså inte tolkas som att dessa delar är mindre viktiga. I takt med att data förbättras och blir mer stabil menar utredningen att för- delningen bör justeras och att mer vikt då läggs vid dessa delar. Modellen kan bli mer relevant för personer med kroniska sjukdomar och regelbundna behov av hälso- och sjukvård genom att ge en större vikt till återbesöken. Därför är det också av stor vikt att regionerna och SKR fortsätter att arbeta med riktlinjer och anvisningar så att de siffror som rapporteras är jämförbara mellan regionerna och stäm- mer överens med den verkliga situationen i regionen. Utredningen föreslår att uppföljning av de mått som ingår i model- len samlas ihop till två perioder , respektive juni- oktober. Detta är en förändring jämfört med tidigare modeller som utgått från resultat för . Men även om antalet uppfölj- ningstillfällen minskar till två innebär förslaget att alla månader under respektive period räknas samman. Utredningen bedömer att oktober behöver bli som följs upp för att pengar ska kunna betalas ut är slut. Syftet med att minska uppföljningstillfällena till två är att öka långsiktigheten och att ge regionerna bättre planeringsmöjligheter. Genom att ge regionerna att nå kravet bör det finnas större möjligheter att göra verkliga förändringar och att hinna vidta åtgärder. En annan fördel med att minska uppföljningstillfällena till två kan vara att det leder till minskad administration. Resultatet för perioden som helhet beräknas genom att summera det totala antalet genomförda insatser inom definierade tidsgränser och dela med det totala antalet genomförda insatser (exklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande). Detta ger den totala Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet andelen inom tidsgränsen för perioden. På motsvarande sätt sum- meras antalet väntande inom definierade tidsgränser för månaderna som ingår i perioden och divideras med summan av det totala antalet väntande de månader som ingår i perioden (exklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande). Medlen fördelas lika mellan de två uppföljningstillfällena. Det innebär således att hälften av de medel som avsatts för den presta- tionsbundna ersättningsmodellen betalas ut om kraven uppnås januari–maj och hälften av medlen betalas ut om kraven uppnås juni–oktober, i båda fallen enligt den fördelning som anges i tabell 9.8 ovan. En förbestämd summa till varje region För varje region reserveras en del av den summa som avsatts för den prestationsbundna ersättningsmodellen, baserat på invånarantal. Denna regionreserverade summa delas sedan lika mellan de två upp- följningsperioderna, och betalas ut till regionen i den utsträckning som prestationskraven nås. Detta är samma metod som användes i överenskommelsen för , och syftet är att öka planerings- förutsättningarna för regionerna. Med denna metod vet regionen på förhand hur mycket pengar som kommer att betalas ut till regionen –om kraven nås. Summan beror endast på hur det går för den aktuella regionen, och inte på hur många av de andra regionerna som klarar kraven. Om någon eller några regioner inte klarar kraven betalas inte medel ut för den del som det berör. Utredningen föreslår inte någon fördelning av dessa medel mellan övriga regioner eftersom det minskar förutsägbarheten på det sätt som konstruktionen med en förbestämd summa avser att eliminera. 9.8.6 Ersättning för efterlevnad av lagkrav har tidigare framfört tveksamheter till att belöna regionerna för att författningskrav uppfylls, exempelvis de tidsgrän- ser som finns angivna i vårdgarantin, eller att belöna krav som är lägre än dem som anges i författning. menade att det finns en risk att det uppfattas som att annan lagstiftning kan prio- Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet riteras ner och att det försvagar lagstiftningen snarare än för- stärker den, åtminstone om kraven är lägre än de som anges i för- fattning50. Utredningen håller med om detta resonemang och att det inte är optimalt att ställa krav som är lägre än de krav som anges i den lag- stadgade vårdgarantin. konstaterar utredningen att de författningskrav som har funnits , aldrig har efterlevts. Det är ett stort problem. Det är tydligt att något behöver göras åt den situationen, och den prestationsbundna ersättningsmodell som föreslås ska därför ses som ett led i en förflyttning mot de egentliga kraven som fastställts i författning. Det innebär att alla patienter ska få sin vård inom vårdgarantins tidsgränser och att ingen har stått på väntelistorna än så. Om kravet på en förbättring om skulle hållas av alla regioner när det gäller medicinsk bedömning inom primärvården, skulle tre regioner ha en efterlevnad på , och 2028 skulle det vara åtta. Om en förbättringstakt om vore möjligt skulle nästan alla regioner nå en efter- levnad på . Prestationskraven ska alltså inte ses som ettåriga utan som en del av ett mer långsiktigt arbete. På är målet att nå de för- fattningsreglerade gränserna och när det har uppnåtts kan modellen utvecklas ytterligare för att därefter i stället premiera resultat som innebär en högre ambition än det som krävs enligt författning. 9.8.7Särskild hänsyn till personer med kronisk sjukdom Det finns många personer som lever med en kronisk sjukdom, en sjukdom som i vissa fall kan vara återkommande, långvarig eller livslång. En uppskattning har visat att av befolkningen har minst en diagnos som kan klassas som kronisk, och det är vanligt att ha mer än en kronisk sjukdom.51 Förekomsten är vanligare bland kvinnor än män och ökar med ålder. Bland personer har en kronisk Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjuk- vården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, RiR 2014:20. 51Myndigheten för vårdanalys. VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kroniska sjukdomar, rapport 2014:2. Baseras på vårdkonsumtionsdata från två regioner (dåvarande landsting). Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Bland barn och unga (0–) har en kronisk sjukdom. Diabetes, astma, allergi och kronisk cystit är exempel på kronisk sjukdom bland unga.52 Enligt samma rapport som ovan gjordes drygt hälften av läkar- besöken för personer med kroniska sjukdomar inom primärvården. Ungefär en tredjedel gjordes i den specialiserade, icke-akuta, öppen- vården medan vart tionde gjordes vid akutmottagningar. Men fördel- ningen skiljer sig beroende på diagnos. Personer med kroniska sjukdomar är således inte en homogen grupp, utan återfinns i olika delar av vården. Vårdgarantin gäller naturligtvis även för personer med kroniska sjukdomar. Ålder är en betydande faktor för vårdbehov. Förekomsten av kronisk sjukdom ökar, som framgår ovan, med ålder. Utredningens analyser av data från väntetidsdatabasen visar också att många äldre väntar på första besök inom den specialiserade vården eller en åtgärd (se bilaga 2). Av alla kvinnor som hade väntat på första besök fanns exempelvis en fjärdedel inom ögon- sjukvården, en del av dem eventuellt med någon kronisk sjukdom inom detta område. När det gäller väntan på operation eller åtgärd var hälften av de kvinnor och män som väntat eller äldre, en del av dem hade sannolikt någon kronisk sjukdom. Prestationskraven för första besök och operation eller annan åtgärd samt av att det inte ska finnas några personer som väntat på vård berör i högsta grad personer med kronisk sjukdom. En tydlig kritik som framförts mot både vårdgarantin och prestationskraven är att återbesök åsidosätts till förmån för första besök. Återbesök kan tänkas spela en särskilt viktig roll för personer med kroniska sjukdomar, där mycket av sjukdomen i vissa situa- tioner sköts av personen själv i långa perioder, men där det kan finnas behov av regelbundna uppföljningar och rutinkontroller, i pri- märvården eller den specialiserade vården. Att återbesök ingår bland prestationskraven är ett sätt att minska risken att återbesök åsido- sätts, vilket kan tänkas drabba personer med kronisk sjukdom mer än andra. För personer med kroniska sjukdomar som i stor utsträckning lever med och sköter sin sjukdom själv finns det också ett behov av att kunna få kontakt och eventuellt ett besök när något händer i olika Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet situationer, exempelvis när sjukdomen utvecklas på ett oväntat sätt. I både primärvården och den specialiserade vården är det därför viktigt att alla besök rapporteras – även om det inte är ett återbesök i bemärkelsen att det är planerat långt i förväg med ett medicinskt måldatum. Utredningen har uppfattat att det fortfarande råder vissa oklarheter kring hur första besök och återbesök registreras, och därför är det viktigt att fortsätta att arbeta med anvisningar och rikt- linjer samt att säkerställa att dessa följs så att data blir fullständig och jämförbar. När det gäller primärvården föreslår utredningen att uppfölj- ningen kompletteras med ytterligare mått utöver medicinsk bedöm- ning och återbesök. Syftet med de tilläggen är just att försöka fånga fler aspekter som är viktiga inte minst för personer med kroniska sjukdomar. När rapporteringen av återbesöken, inom både primärvård och specialiserad vård, har satt sig kan vikten ökas i fördelningsmodellen om så önskas för att göra modellen mer relevant för personer med kroniska sjukdomar. Prestationsmodellen skulle också kunna bli mer relevant för personer med kroniska sjukdomar genom att andra tillgänglighetsmått inkluderas. menar dock utredningen att det saknas ytterligare alternativ än de som föreslås. 9.8.8Redogörelse av möjliga styreffekter Det finns kända risker med prestationsersättning. Två övergripande aspekter som särskilt riskerar att påverkas är de medicinska priori- teringarna och hur data registreras och rapporteras. Det är svårt att konstruera en modell med prestationsersättning som helt eliminerar sådana oönskade styreffekter. Men ett bra ledarskap som förmår att arbeta med medicinska prioriteringar och förbättringsarbete paral- lellt samt att öka långsiktigheten i både prestationsmodellen och i överenskommelsen generellt kan bidra till att minska riskerna. Risk att medicinska prioriteringar påverkas När det gäller påverkan på medicinska prioriteringar har utredningen eftersträvat att konstruera prestationskrav som minimerar oönskade effekter. Utredningens resonemang kring detta framgår i samband Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet med att prestationskraven beskrivs ovan.