sou · H9B389 · 2021-11-02 00:00:00 — öppnades förskolor och skolor för årskurs 0–5. Frisörer, tandläkare med flera fick åter öppna , under iakttagande av vissa förhållnings- regler. I början och mitten av maj fick butiker, restauranger och caféer öppna igen och även skolor för årskurs 6–10. Kort därefter öppnade muséer, teatrar och biografer och även gymnasieskolor och högskolor. Gränserna öppnades för norska, tyska och isländska turister den Avrådan för icke nödvändiga resor till resten av världen förlängdes till . Krav på att bära munskydd i matbutiker och kollektivtrafiken in- fördes först i den andra vågen, . införde omfattande och hårda restriktioner i ett tidigt skede av pandemin. konstaterade regeringen att undantagsförhållanden rådde i landet och landets s.k. beredskapslag skulle tillämpas. Det var första gången som beredskapslagen till- greps. Lagen gav utrymme för att vidta en lång rad inskränkningar. Utifrån lagen infördes rekommendationer om vård av små barn hemma, begränsning av offentliga sammankomster till tio personer, omfattande nedstängning av statlig och verksamhet och en rekommendation till andra sektorer att göra detsamma. Förbud mot utomstående besök på äldreboenden och vårdinrättningar, di- stansarbete för offentlig sektor och rekommendation om detsamma för privat sektor och särskilda anvisningar till personer att undvika kontakter utanför hemmet infördes. Dessutom infördes en rekommendation om omedelbar återresa för finländska turister i ut- landet och frivillig karantän efter hemkomst. Vissa rekom- mendationer hade utfärdats redan före undantagstillståndet. Undantagsförhållandena innebar också att skolorna i höll stängt från till , med undantag för barn i klass 1–3, som fick möjlighet till vanlig skolgång om deras vård- nadshavare arbetade inom någon samhällsviktig funktion eller om vårdnadshavare bedömde att det var nödvändigt. Dock uppmuntra- des vårdnadshavare för dessa barn att i första hand låta dem gå över till distansundervisning.428 fattade regeringen beslut om att tillfälligt be- gränsa trafiken över gränser. Gods- och frakttrafiken fort- satte men för persontrafik tilläts inledningsvis bara nödvändiga resor och nödvändig arbetspendling över de inre gränserna. Inrikesmi- nistern uttalade även att finländare inte alls borde resa utomlands med stängda gränser. fattade regeringen beslut om att isolera land- skapet (med 1,7 miljoner invånare inklusive ) från resten av landet. upphävdes dessa restrikt- ioner. Genom en temporär lagändring stängdes alla re- stauranger i hela landet, med undantag för take-away. 428Folkhälsomyndigheten, Covid-19 hos förskole- och skolbarn, En jämförelse mellan och , . Den nationella coronastrategin uppdaterades och enligt denna skulle restriktionerna avvecklas på ett successivt och kontrollerat sätt. Resor inom landet tilläts och från infördes flera andra lättnader ifråga om sammankomster, tillställningar och evenemang samt öppettider för offentliga lokaler. Också restauranger och caféer fick öppna för kunder, om än med vissa begränsningar. Kontroller och restriktioner vid gränserna förlängdes dock. avvecklades inreserestriktioner från tolv europeiska länder och redan tidigare hade de gränskontrollerna lagts ner för trafiken från de nordiska och baltiska länderna, bortsett från . Beredskapslagens tillämpning upphävdes efter regeringens bedömning att pandemin var hanterbar med hjälp av sedvanliga myndighetsbefogenheter. Då avvecklades rekommen- dationer om omfattande distansarbete och rekommendationerna till personer . förordade regeringen en rekom- mendation om användning av munskydd. Beredskapslagen tillämpa- des därefter endast mellan och . 6.8Internationell jämförelse av tidiga åtgärder Forskare vid har alltsedan pandemins början regelbundet ställt samman ett index över de åtgärder för att bekämpa pandemin som olika länder infört . Indexet väger samman t.ex. begränsningar i människors rörelsefrihet, ekonomiska stöd, skolstängningar, reserestriktioner, policyer kring provtagning och smittspårning samt akuta satsningar på sjukvård. Syftet är att detta index ska möjliggöra jämförelser av åtgärder mellan länder.429 Då samtliga åtgärder i ett land fångas av en enda siffra är jämförelsen givetvis en förenkling. Epidemiologiska indikatorer, till exempel förekomst av smitta, belastning i vården eller dödsfall i covid-19 beaktas inte heller, liksom skillnader i förutsättningar mellan länder. Skillnaderna mellan länderna bör alltså tolkas försiktigt. Med detta i åtanke visar figur 6.1 ändå en jämförelse av de tidiga åtgärderna i sex 429Hale, T. m.fl. (2021), Variation in government responses to COVID-19, BSG-WP-2020/032, version 12.0, . länder: , , , , och . Figur 6.1 Internationell jämförelse av sammanvägda åtgärder Källa: The Covid-19 Government Response Tracker (OxCGRT), , . Figuren visar hur de sammanvägda åtgärderna ökade snabbt i samtliga länder. Ökningen är förhållandevis långsam i Sve- rige jämfört med övriga länder och planar även ut något tidigare. Under andra halvan av mars och rankas de åtgärder som infördes i lägst av de länder som ingår i jämförelsen. sjönk index för och sam- tidigt som låg kvar på samma nivå som . Under den senare delen av perioden utmärkte sig inte jämfört med de övriga länderna. hemställan om att för- klara covid-19 som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom beskrev dess möjliga konsekvenser i tämligen dramatiska ordalag. Sedan regeringen beslutat i enlighet med hemställan , har vi inte kunnat finna några regeringsbeslut om förberedande åtgärder, i vart fall inga offentliggjorda sådana . Det var inte förrän som regeringen gav ett par inledande uppdrag till och . Efter en ytterligare granskning återstår det för kommissionen att bedöma om varit en förlorad månad även för (så som en internationell expertpanel konstaterat varit fallen för världen i stort430). Vår genomgång av regeringens och åt- gärder och framåt visar tydligt att vårt land i åtmin- stone ett grundläggande avseende skiljer ut sig från våra närmaste grannar och många andra länder. Vad gäller våra nordiska grannländer kan man betrakta dagarna kring den 11–som en kritisk omslagspunkt. Då för- klarade WHO att det var fråga om en pandemi, att var ut- brottets epicentrum och alla tre länderna såg tecken på samhälls- spridning (liksom gjorde, i och ). I detta läge vidtog , och – en knapp vecka senare – regeringar en rad skarpa och ingripande åt- gärder för att bekämpa smittspridningen. Det rörde sig om ned- stängningar av stora delar av samhället, stängda gränser och karantän för invånare som återvände från utlandet. I hade det dessutom utfärdats riktlinjer om att personal inom äldreomsorgen som varit i riskområden inte skulle gå till arbetet på avstod emellertid från åtgärder av det slaget. Undantagen var (i) en gemensam aktion av EU:s medlemsstater att besluta om inreseförbud från länder utanför EU/EEA och, (ii) att begränsa deltagandet i allmänna sammankomster först till 500 per- soner (från ) och sedan till 50 personer (från ). Dessutom uppmanade till distansundervisning på gymnasieskolorna, inom komvux samt vid landets högskolor och universitet (). 430The Independent panel for pandemic preparedness & response, Covid-19: Make it the Last Pandemic, . En ytterligare, mer ingripande, åtgärd var att regeringen fattade beslut om besöksförbud på särskilda boenden för äldre. Våra nordiska grannländer har också varit snabbare än med att få på plats ny lagstiftning som gav utrymme för längre gå- ende åtgärder. beslutade om ny tillfällig lag- stiftning, som gav regeringen möjlighet att begränsa eller stänga vissa verksamheter. Men denna lag kom aldrig att användas. Svenska smittskyddsåtgärder – särskilt – kom i stället att ta formen av allmänna råd och rekommendationer från Folkhälso- myndigheten. Att inte följa grannländernas och många andra länders exempel , utan i stort basera smittskyddet på rekommen- dationer som befolkningen uppmanades att följa, var ett tydligt svenskt vägval. En utvärdering av detta vägval måste anstå till vårt slutbetänkande, då vi kan ta hänsyn till utvecklingen under ännu någon tid framöver, såväl i som i andra länder. Följande kan dock sägas . I kapitel 13 kan vi visa att ett flertal grupper med lägre socioekonomisk status har drabbats hår- dare av pandemin än andra. Det kan förstås finnas flera anledningar till det. Men människor med mindre resurser är oftare trångbodda, tar sig oftare till jobbet med kollektivtrafik och har i större utsträck- ning yrken som inte medger hemarbete och/eller innebär nära kontakt med andra människor. Det kan därför vara svårare för per- soner med lägre utbildning eller inkomst att undvika smitta, eller att bli smittade av, andra. Eftersom åtgärderna i huvudsak var av slaget ”stanna hemma om du känner dig sjuk” och ”jobba hemifrån” kan det vara svårare för grupper med lägre socioekonomisk status att ta ett personligt ansvar och följa rekommendationerna. Under den andra och tredje vågen av pandemin kom en del smitt- skyddsverktyg till användning, trots att de inte ansetts som ändamålsenliga . Exempel är restaurangrestriktioner, råd om testning dag 1 och 5 efter inresa, s.k. familjekarantän (andra än smittade i hushållet bör hålla sig hemma), åtgärder mot trängsel i handeln och användning av munskydd i kollektivtrafiken. Omsväng- ningarna motiverades dock inte med nyvunnen kunskap, även om det rörde sig om åtgärder som våra grannländer och andra vidtagit tidigt och som förekom flitigt i det offentliga samtalet även här. 7 Provtagning och smittspårning I kapitel 6 beskrev vi vad som brukar kallas icke-medicinska åtgärder för att begränsa smittspridning. Vi övergår nu till provtagning och smittspårning som är grundläggande inslag i arbetet med att be- gränsa och stoppa utbrott av smittsamma sjukdomar. Provtagning kan användas i flera syften: för att ställa individuella diagnoser, över- vaka smittspridningen i samhället och utföra screening av personer oberoende av symtom, t.ex. på en arbetsplats. Den som genom provtagning konstaterats vara smittad kan be- höva vidta, eller utsättas för, olika åtgärder. Men den smittades kon- takter måste också kartläggas. Smittspårning görs normalt både bakåt i tiden för att identifiera vem eller vad som har smittat den sjuke och framåt i tiden för att följa upp kontakter som den sjuke haft och förhindra att dessa för smittan vidare. I det första avsnittet (7.1) beskriver vi kortfattat hur ansvaret för provtagning och smittspårning av allmän- och samhällsfarliga sjuk- domar generellt ser ut (se också kapitel 4). Vi fortsätter sedan med att i några bakgrundsavsnitt (7.2–7.5) mera allmänt beskriva den s.k. provtagningskedjan och dess beståndsdelar (provtagning med olika slag av tester och laboratorieanalyser av tagna prover), samt smitt- spårning. De följande avsnitten (7.6 och 7.7) är också av bakgrundskaraktär och vi går där igenom rekommendationer och vägledning från WHO och EU när det gäller provtagning och smittspårning. Därefter kommer vi in på situationen i under pandemin. I avsnitt 7.8 skildrar vi de riktlinjer och beslut om provtagning och smittspårning som främst utfärdat under olika skeden. I avsnitt 7.9 beskriver vi läget vad gäller känd smitta och provtagningsmöjligheter under pandemins inledande skede. En stor fråga var hur provtagningen skulle kunna ut- ökas kraftigt. I avsnitt 7.10 diskuterar vi därför frågan om ansvaret för en sådan provtagning i större skala. I avsnitt 7.11 och 7.12 be- skriver vi hur laboratoriekapaciteten byggdes ut. Vi övergår därefter till att försöka skildra provtagning (7.13) och smittspårning (7.14) i praktiken genom att redovisa regionernas er- farenheter. Det gör vi med utgångspunkt i en underlagsrapport som , , och , , författat. I ett avslutande avsnitt (7.15) gör vi en utblick och jämför provtagning och smittspårning med fem europeiska länder. Skildringen bygger på en underlagsrapport som , Karo- linska Institutet, har lämnat till kommissionen. Kapitlet summeras i avsnitt 7.16. I betänkandet och även i detta kapitel använder vi, möjligen något oegentligt, provtagning och testning som synonyma begrepp. På samma sätt ersätts begreppet smittspårning ibland med termen kon- taktspårning. 7.1Ansvar för provtagning och smittspårning Vi har tidigare, i kapitel 4, redogjort för smittskyddslagstiftningen och det ansvar som ligger på den enskilde, behandlande läkare, smitt- skyddsläkare och . Där framgår att en person som misstänker sig bära på en allmän- eller samhällsfarlig sjukdom är skyldig att uppsöka läkare för att un- dersökas. Om personen bekräftas smittad är den behandlande läka- ren skyldig att anmäla fallet. Det görs på SmiNet som är en elektro- nisk plattform för anmälan av smittsamma sjukdomar.431 I den be- handlande läkarens ansvar ligger också att informera patienten om hur hen ska agera för att inte föra smittan vidare, samt att smittspåra runt patienten.432 Regionerna ansvarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas, dvs. sådana åtgärder som syftar till att hindra spridning av smitt- samma sjukdomar. Varje region är således ansvarig för att provtag- ning och analys utförs enligt hälso- och sjukvårdslagen och smitt- skyddslagen. Regionen ansvarar också för att smittspårning vid fall av smittspårningspliktig sjukdom vidtas inom regionens område. 431SmiNet är ett samprojekt mellan och regionernas smittskyddslä- kare för nationell och regional övervakning enligt smittskyddslagen. 4324 kap. 1–3 §§ smittskyddslagen. I regionerna har smittskyddsläkaren det samlade ansvaret för smittskyddsarbetet. Dennes uppgift är bl.a. att planera, organisera och leda smittskyddsarbetet. Smittskyddsläkarens placering inom regionens struktur kan variera men smittskyddsansvaret är detsam- ma och det huvudsakliga syftet är att förebygga och minska sprid- ningen av smittsamma sjukdomar till och mellan människor. När det gäller beslut om resurser, exempelvis för uppbyggnad av storskalig provtagning och smittspårning, ligger detta på regionen. ansvarar för samordningen av smittskyd- det på nationell nivå. Myndigheten tar fram föreskrifter, rekommen- dationer och vägledningar till hälso- och sjukvårdspersonal.433 har myndigheten tagit fram ett flertal rekommen- dationer och vägledningsdokument för provtagning och smittspår- ning för covid-19. Se vidare avsnitt 7.8. övervakar SmiNet på nationell nivå och ansvarar för att rapportera hälsohot till WHO, samt till EU:s system för tidig varning och reaktion (EWRS).434 Genom regeringens beslut att bestämmelserna i smittskyddslagen om allmän- och samhällsfarliga sjukdomar ska til- lämpas på covid-19 blev sjukdomen anmälningspliktig och smitt- spårningspliktig.435 Enligt smittskyddsförordningen får med- dela föreskrifter om undantag från anmälningsskyldigheten. Det har skett vid tre tillfällen.436 beslutade en begränsning som i huvudsak innebar att misstänkta fall utanför sjukhus och SÄBO inte skulle anmälas. Däremot kvarstod anmälningsplikten för behandlande läkare som misstänker eller konstaterar att en patient som läggs in eller vårdas på sjukhus har covid-19, liksom för äldre person på SÄBO med misstänkt eller konstaterad covid-19. 433Uppgifter hämtade från (besökt ). 434Uppgifter hämtade från (besökt ). 435Förordningen (2020:20) om att bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) om allmän- farliga och samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på infektion med 2019-nCoV. 4365 § smittskyddsförordningen samt HSLF-FS 2020:10, HSLF-FS 2020:23 och HSLF-FS 2020:45. ningsplikten kvarstod också för läkare vid mikrobiologiskt labora- torium eller för den som är ansvarig för ett sådant laboratorium.437 beslutade att covid-19 endast skulle anmälas av läkare vid ett mikrobiologiskt laboratorium eller av den som är ansvarig för ett sådant laboratorium, samt av lä- kare som utför obduktion, alltså inte längre av behandlande läkare. Men gav smittskyddsläkare möjlighet att be- sluta om en längre gående anmälningsplikt för sin region.438 Enligt beslutades dessa undantag för att ge regionerna stöd i sina prioriteringar eftersom många regioner saknade kapacitet att provta och/eller smittspåra runt varje fall med misstänkt covid-19.439 Enligt den senaste versionen av föreskrifterna som gäller ska ”misstänkta” fall av covid-19 inte anmä- las.440 Alla övriga undantag togs bort. Därmed gäller alltså anmäl- ningsplikten för alla fall av bekräftad covid-19. 7.2Provtagningskedjan för diagnostisering av covid-19 Vi inleder nu med att helt kort beskriva den s.k. provtagningskedjan, dvs. de huvudsakliga moment som följer på en misstanke om att en person kan ha smittats av covid-19 fram till dess att hen får besked om huruvida så är fallet eller inte. Provtagningskedjan för diagnos- tisering av covid-19 bygger på samma principer som annan provtag- ning. 439Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från , . Källa: , Vägledning för analys av covid-19, version 7, . Kedjan har alltså fyra huvudmoment. Först görs en bedömning av om ett prov bör tas. Kravet på remiss har hävts och den som tror sig kunna vara smittad har själv kunnat boka prov- tagning. Detta görs efter en automatiserad bedömning441 av de svar den sjuke själv lägger in för att kunna beställa provet. Sedan prov- tagning väl har skett transporteras provet till ett mikrobiologiskt laboratorium för analys. Den enskilde får besked oavsett resultat medan bl.a. vårdgivare underrättas vid positiva provsvar som ska an- mälas för registrering i SmiNet. Därefter vidtar, när det gäller allmän- och samhällsfarliga sjukdo- mar, smittspårning som vi skildrar i avsnitt 7.5. Det första steget i det vi kallar provtagningskedjan är förstås själva provtagningen. Vi skildrar här olika syften med provtagning i en pandemi och beskriver olika slag av tester som kommit till använd- ning samt vad som behövs i form av material och personal. Ur smittskyddssynpunkt är det övergripande syftet att identifiera smitta och förhindra fortsatt smittspridning. Från ett kliniskt perspektiv och från den sjukes perspektiv är det viktigt att diagnostisera för att kunna ge och få rätt behandling och vård. Här är det alltså fråga om att tillgodose ett medicinskt behov. 441Bedömningen görs utifrån provtagningskriterier som regionen tillämpar. Screening innebär att man provtar en grupp personer trots att det inte finns någon misstanke om covid-19 hos den enskilda individen. Syftet är att fånga upp personer som har covid-19, eller som är på väg att bli sjuka, utan att de upplever några symtom. Screening ska ses som en insats utöver övriga skyddsåtgärder.442 Provtagning är också viktig för att övervaka förekomst av virus och trender i utvecklingen av en pandemi. Om alla med symtom upp- manas att testa sig, så blir övervakningen av antalet positiva tester en viktig del av den epidemiologiska övervakningen, men här beror tillförlitligheten på hur stor andel av de med symtom som faktiskt testar sig. WHO har dock ansett att om andelen positiva PCR-tester är kan staten antas ha en god kontroll på omfatt- ningen av spridningen i samhället.443 Provtagning för epidemiologisk övervakning görs också genom kohortstudier och sentinelövervakning.444 I kohortstudier får ut- valda individer erbjudande om att ta prov på sig själva i de övre luft- vägarna. Provet analyseras sedan för förekomst av viruset.445 Senti- nelövervakning bedrivs egentligen för att uppskatta omfattning av influensa, men analyserna innefattar också covid-19.446 442Screening av symtomfria kan användas som verktyg för att skydda särskilt utsatta, exem- pelvis genom screening av vårdpersonal och av patienter inför inläggning på sjukhus eller vård- inrättning. , Teststrategi för covid-19 , version 1, . 443WHO angav denna gräns som ett mått på att utbrottet är under kontroll och att det kan vara möjligt att lätta på restriktioner. Tolkningen måste dock göras i ett sammanhang, där antalet positiva provsvar vägs in. Procentandelen måste också tolkas med försiktighet då prov- tagningsfrekvens kan se olika ut i olika delar av befolkningen. 444För epidemiologisk övervakning använder en rad olika källor. webbplats (besökt ). 445Kohortstudier för att undersöka prevalens av covid-19 och av immunitet har regelbundet genomförts nationellt och regionalt av . 446Sentinel är det engelska ordet för spejare. För att upptäcka och följa influensautvecklingen tar läkare inom öppenvården näsprov från patienter med influensaliknande sjukdom som sedan analyserar. för både influensa och covid-19. Uppgifter hämtade från (besökt ). Diagnos av covid-19 genom provtagning Virusinfektioner påvisas som regel med s.k. molekylärbiologiska metoder. Genom mätning av koncentrationen av virusnukleinsyra (en del av virusets arvsmassa), kan smittrisker, virusinfektionens betydelse för patientens sjukdom och effekten av antiviral behand- ling bedömas. Genom s.k. sekvensering eller genotypning av virus- nukleinsyra kan undergrupper av ett virus bestämmas och mu- tationer påvisas. Virusdiagnostik innefattar också serologiska ana- lyser som syftar till att identifiera antikroppar som är specifika för olika virus. Antikroppar kan påvisa genomgången eller aktuell in- fektion.447 För att undersöka om en person bär på SARS-Cov-2 används i huvudsak två metoder: PCR-metoden eller antigentest-metoden. För att undersöka om en person har genomgått en covid-19-in- fektion undersöker man om personen bär på antikroppar mot SARS-Cov-2. I diagnostik mäts ett tests prestanda utifrån hur känsligt det är (sensitivitet) och hur väl det känner igen det specifika viruset (spe- cificitet). En hög sensitivitet innebär att det är en hög andel av pro- verna från individer som bär på viruset som får ett positivt utslag. En hög specificitet innebär att det är en hög andel individer utan sjuk- domen som får ett negativt resultat vid testning. När det gäller smittsamma sjukdomar är båda viktiga. Sensitivi- teten är viktig eftersom en person med ett falskt negativt svar ris- kerar att föra smittan vidare. Om specificiteten å andra sidan är låg riskerar man att få en större andel falskt positiva svar, vilket kan leda till onödiga inskränkningar i den enskildes liv och onödiga samhälls- kostnader.448 Vid testning i stor skala, särskilt i områden där före- komsten av virus är låg eller vid testning av stor andel asymtomatiska personer finns en ökad risk för falskt positiva resultat.449 Falskt negativa resultat kan också förekomma tidigt eller sent i förloppet, om för lite material kommit med vid provtagningen, om provet för- varats fel eller, när det gäller covid-19, om den sjuke inte har typiska symtom från luftvägarna.450 447Lindh, , Virologisk diagnostik, (besökt ). 448SBU:s metodbok, Bilaga 10, Statistiska begrepp i medicinska utredningar, 2014. 449Hagberg, , Covid-19, diagnostik, . 450Folkhälsomyndigheten, Användning av PCR för påvisning av covid-19, . Syftet med ett PCR-test är att påvisa virusets arvsmassa.451 Metoden används för att förstärka och påvisa virusets arvsmassa i ett prov. Nukleinsyra är den del av virusets arvsmassa som undersöks, varför denna typ av test benämns ”nukleinsyra-test”.452 En fördel med denna metod är att det krävs en mycket liten mängd virus i ett prov för att ge ett positivt utslag, den har med andra ord en hög sensitivitet. Tekniken möjliggör även en hög grad av igenkänning av det specifika viruset, en hög specificitet.453 PCR-prover kan ana- lyseras för att undersöka eventuella virus-mutationer – sekvensering. Detta är inte en analys som utförs regelmässigt men som i allt större utsträckning används för att upptäcka och följa spridning av virus- mutationer.454 I kapitel 3 har vi redovisat antaganden om virusets spridning i grundat bl.a. på sekvensering. Pandemins omfattning har medfört att den globala efterfrågan på tester är stor. Det har därför utvecklats ett stort antal PCR-tester. PCR-prov för diagnos av covid-19 tas som regel från nässvalget eller från nässlemhinnan och svalget. Även saliv analyseras. Provtagning kan utföras av hälso- och sjukvårdsutbildad personal eller av patien- ten själv.455