sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Uppgif- ter om de personer som skrevs in på 2019 tyder på en betydande psykisk ohälsa. hade upplevt sömn- eller koncentrationssvårigheter . En fjärde- del hade upplevt hallucinationer eller tvångstankar . Nästan hälften hade utretts för adhd. Drygt en tredjedel har tidigare erfarenhet av psykiatrisk tvångsvård och nästan två tredjedelar har erfarenhet av frivillig psykiatrisk vård.44 I den vetenskapliga bilagan till redovisades sam- manställningar av sex olika studier med psykiatriska diagnosdata för 40Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroende- problematik. 41Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk upp- följning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. 42Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk upp- följning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. 43Socialstyrelsen 2017, Individ- och familjeomsorg, Lägesrapport. 44Statens institutionsstyrelse – SiS 2020, Personer intagna på SiS LVM-hem 2019. En tabell- sammanställning av DOK inskrivningsintervju. Institutionsvård i fokus nr 3 2020. Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet Andelen med psykiatrisk sjukdom varierade mellan , och andelarna med personlighetsstörning varierade mellan . Andelen med någon av dessa (sjukdom eller personlighetsstörning) varierade mellan 72 och 84 procent.45 av ungdomarna på SiS särskilda ungdoms- hem är placerade på grund av missbruk. Många ungdomar uppger en psykiatrisk problematik. Månaden före intagning på SiS-institution hade bland annat upplevt svår depression, svår oro/spänning, självmordstankar, självmordsför- sök och hallucinationer.46 har också i en undersökning av SiS särskilda ungdomshem visat att av barnen och de unga hade minst en psykiatrisk diagnos (inklusive skadligt bruk eller beroende), hade minst två och 20 pro- cent hade minst tre samtidiga diagnoser. Den vanligaste diagnosen var adhd. Hos pojkar var den näst vanligaste diagnosen missbruk, följt av uppförandestörning och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Den näst vanligaste diagnosen bland flickor var PTSD, följt av autism- spektrumtillstånd och missbruk. hade varit i något akut psykiatriskt tillstånd , vanligast var självmords- respektive självskadebeteende och panikattacker.47 4.3.3Samsjuklighet i vetenskapliga studier Vi har också gjort en översiktlig genomgång av vetenskapliga studier inom området, som beskriver förekomsten av psykiatriska diagnoser hos personer med skadligt bruk eller beroende, och förekomsten av skadligt bruk eller beroende hos personer med andra psykiatriska diagnoser. 45Gerdner, A. & , M. (2011). Tvångsvård vid missbruk – effekt och kvalitet. I: Missbruket, Kunskapen, Vården – . (SOU 2011:6), : , s. 653–770. 46Statens institutionsstyrelse – SiS 2019, Ungdomar intagna på SiS särskilda ungdomshem . En tabellsammanställning av ADAD inskrivningsintervju. Institutionsvård i fokus nr 2 2019. 47Socialstyrelsen 2019, Vård för barn och unga i HVB utifrån deras samlade behov. Förutsätt- ningar och former för integrerad och annan specialiserad vård. Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet Förekomst av andra psykiatriska diagnoser hos personer med skadligt bruk eller beroende Som framgår av tabell 4.2 är det stor variation i förekomsten av samsjuklighet, beroende på substans, diagnos och tidsperiod. Tabel- len redovisar förekomsten i kliniska populationer, det vill säga per- soner som är eller har varit i kontakt med hälso- och sjukvården. För befolkningen generellt ser siffrorna annorlunda ut. Där finns dock inte lika många studier. En tysk befolkningsstudie har visat att 42 pro- cent av dem med alkoholdiagnos hade minst en annan psykiatrisk diagnos , och bland dem med någon narkotika- diagnos var motsvarande siffra 55 procent48. I en dansk studie hade med alkoholdiagnos en annan psykiatrisk diagnos i livet49. Av dessa hade personlighetsstörning, 18 pro- cent affektiv sjukdom, psykossjukdom och ångest- sjukdom. I en stor översikt hade av de personer som haft en alkoholdiagnos också haft en annan psykiatrisk diagnos i livet50. Förekomst av skadligt bruk eller beroende hos personer med andra psykiatriska diagnoser Om utgångspunkten är den omvända, det vill säga förekomsten av skadligt bruk eller beroende hos personer med andra psykiatriska diagnoser, visar EMCCDDA 2013 och National Comorbidity Survey (NCS) 2015 att ungefär hälften av alla personer med psykiatriska diag- noser kommer att utveckla skadligt bruk eller beroende under livet. En dansk registerstudie med drygt 460 000 patienter undersökte livstidsprevalensen av någon form av alkohol- eller narko- tikadiagnos och fann vid schizofreni, vid schizo- typal sjukdom, för andra psykoser, vid bipolär 48Jacobi el al. Prevalence, co-morbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health interview and Examination Survey (GHS) Psychol Med 34(4): 597–611. 49Flensborg-Madsen et al. Comorbidity and temporal ordering of alcohol use disorders and other psychiatric disorders: results from a Danish register-based study. Comprehensive Psychiatry 50 (2009) 307–314. 50Glantz, M. et al. The epidemiology of alcohol use disorders cross-nationally: Findings from the World Mental Health Surveys: Addictive Behaviors Volume 102, 2020, 106128. Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet sjukdom, vid depression, för ångest, för tvångssjukdom (OCD), för PTSD och för personlighetsstörningar. Alkoholdiagnos var den dominerade missbruks- diagnosen vid alla psykiatriska sjukdomskategorier (av alla inkluderade patienter).51 I en översikt av 56 studier om bipolär sjukdom med samtidiga alkohol- och narkotikadiagnoser i klinik (öppen och sluten vård) var de vanligaste missbruksdiagnoserna relaterade till alkohol () och cannabis (), följt av kokain, amfetamin och opiater.52 51Toftdahl NG., Nordentoft M, Hjorthoj C. Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: a nationwide Danish population-based study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016;51(1):129–40. 52Hunt GE., Malhi GS., , Lai HM, Sitharthan T. Prevalence of comorbid bipolar and substance use disorders in clinical settings, 1990–2015: systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2016;206:331–49. Tabell 4.2 Förekomst av andra psykiatriska diagnoser hos personer med skadligt bruk eller beroende i kliniska studier Källor: et al. 2015, et al. 2004, Uchtenhagen AA 2015, . 2015, 2012, et al. 2005, et al. 2018, et al. 2017, 2018. samsjuklighet av konsekvenser och förekomst Definition, Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet Samsjuklighet innebär ofta ett sämre hälsotillstånd, framför allt om vården inte samordnas. Jämfört med personer med endast ett tillstånd uppvisar personer med samsjuklighet en svårare sjukdom, ökad risk för följdsjukdomar, högre förekomst av riskfyllt beteende, kriminali- tet samt sociala problem som exempelvis ensamhet, ökad familje- börda, arbetslöshet och hemlöshet.53 Samsjuklighet innebär också en ökad risk för dålig följsamhet eller avhopp från behandling och sämre behandlingsresultat.54 Det finns dock begränsat med uppgifter om hälsa och sociala förhållanden som specifikt avser personer med sam- sjuklighet. Däremot finns det en relativt stor mängd data som beskriver sådana förhållanden hos personer med psykisk sjukdom, och uppgif- ter som gäller personer som fått vård för skadligt bruk och beroende men utan konstaterad samsjuklighet. 4.3.4Somatisk ohälsa och överdödlighet Både bland personer med skadligt bruk och beroende, och bland personer med andra psykiatriska tillstånd, finns en markant överdöd- lighet. När det gäller alkoholdiagnoser har en systematisk översikt funnit en mer än förhöjd överdödlighet bland män, och mer än fyra gånger för kvinnor i kliniska populationer55. Personer med tungt narkotikamissbruk har 25–kortare medellivslängd och personer som vårdas för psykossjukdom 15–kortare medel- livslängd än övriga befolkningen.56 En 5-årsuppföljning av svårt störda missbrukare i psykiatrireformen fann att dödligheten var förhöjd för naturliga, psykiatriska och våldsamma dödsorsaker och för suicid.57 53EMCDDA 2016, Comorbidity of substance use and mental health disorders in Europe. (Perspectives on drugs); 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizo- freni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 54Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreni- liknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 2018-9-6; , LE., Fiellin, DA., O’, PG. (2005) The prevalence and impact of alcohol problems in major depression: a systematic review. 118:330–41; , SJ., , JD., Frampton, CMA. (2009) Patient predictors of alcohol treatment outcome: a systematic review. J Subst Abuse Treat 36: 75–86; Antai-Otong, D., Theis, K., , D. (2016) Dual Diagnosis: Coexisting Sub- stance Use Disorders and Psychiatric Disorders. Nurs Clin N Am 51 (2016) 237–247. 55Roerecke, M. & , J. Alcohol use disorders and mortality: a systematic review and meta- analysis. 2013, doi:10.1111/add.12231. 2018;115:E6AM. 57Öjehagen, A., Schaar, I. Mentally Ill Substance Abusers in . A 5-year follow-up of a multisite study of co-operation between psychiatric services and social authorities, in eds. Carrà, G. & Clerici, M. Dual diagnosis: Filling the gap. Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet Dödligheten i diagnoser som stroke, diabetes och hjärtinfarkt är dubbelt så hög hos personer som har vårdats för psykos- sjukdom jämfört med övriga patienter. Sannolikt är en av orsakerna att personer med psykossjukdom mer sällan får adekvat behandling. Exempelvis behandlas personer som har vårdats för psykos och som har diabetes i mindre omfattning med blodfettssänkande läkemedel58. Samma förhållande gäller för personer med diabetes och alkohol- och narkotikamissbruk, och liknande uppgifter om behand- ling av lägre kvalitet finns bland annat när det gäller stroke och hjärt- sjukdom. Ojämlikheten i somatiska vårdinsatser gäller också perso- ner som vårdats för depression, men där är skillnaderna mindre mellan gruppen och befolkningen i övrigt.59. När det gäller opioidberoende finns ett tydligt samband med ökad risk för ohälsa. Bland annat ökar risken för infektionssjukdomar vid injektion av till exempel heroin med användande av orena verktyg. För personer i LARO-behandling (läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende) har vissa studier visat att så stor andel som 80– 90procent är rökare, och att en stor andel har sjukdomar som hyper- toni, diabetes och astma eller kol60. En majoritet har hepatit C. Per- soner som injicerar droger är en särskilt riskutsatt grupp för att infek- teras av hepatit C. rapporterades runt 1 400 fall med hepatit C-infektion i . Den vanligaste smittvägen var via injek- tion av droger med oren injektionsutrustning, vilket utgjorde omkring 75procent av fallen med rapporterad smittväg.61 CAN har också undersökt hälsan hos personer i befolkningen 17–som använder narkotika, det vill säga som inte behöver ha ett diagnosticerat skadligt bruk eller beroende eller ha varit i kontakt med hälso- och sjukvården eller . Undersökningen visar att de har sämre självskattad psykisk och fysisk hälsa jämfört med personer som inte använder narkotika, särskilt om de använt narkotika mer än 20 gånger eller om de ofta använder narkotikaklassade läkemedel utan läkares ordination.62 58Uppgifterna avser uthämtade och inte förskrivna recept. 59Socialstyrelsen 2011, Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom. 60Läkartidningen 2016, 2016/10/egen-primarvard-for-patienter-med-substitutionsbehandling/. 61Folkhälsomyndigheten , Den svenska narkotikasituationen 2020. – CAN 2021. Hur mår de som använ- der narkotika? – Hälsotillståndet hos personer i den vuxna befolkningen som använder narkotika. Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet Sexuell och reproduktiv hälsa är också ett viktigt område att upp- märksamma hos målgruppen, inte minst när det gäller flickor och unga kvinnor som är placerade utanför det egna hemmet. Till exempel har en rapport från pekat på skillnader i sexu- ell och reproduktiv hälsa mellan unga inom statlig institutionsvård jämfört med jämnåriga i den övriga befolkningen. Resultaten visade dessutom på stora hälsoskillnader mellan flickor och pojkar som vårdas inom SiS63. 4.3.5Dödlighet i alkohol- och narkotikaförgiftningar och suicid avled 351 individer i alkoholintoxikation, varav 114 var kvinnor och 257 var män. Andelen dödsfall orsakade av alkoholintoxikation minskar för män med samtliga utbildningsbakgrunder, men bland kvinnor syns ingen nedgång för dem med gymnasial utbildning och för kvinnor med högre utbildning är trenden relativt oförändrad över tid64. När det gäller dödsfall i narkotikaförgiftning är är ett av de länder som enligt den årliga statistiken från har högst antal narkotikarelaterade dödsfall per invånare. Det kan emellertid konstateras att antalet dödsfall är svåra att jämföra mellan länder bland annat på grund av hur data rapporteras och registreras. har med utgångspunkt från de dödsfall i narkotika- förgiftning som skedde i konstaterat att dödsfallen är mycket heterogena65. De inträffar i alla åldrar och drabbar både män och kvinnor. Bland dödsfallen finns både avsiktliga förgiftningar (suicid) och olycksfall (bland annat överdoser) samt dödsfall där det inte kunnat avgöras vad avsikten varit. En stor andel av de personer som avled i sådana förgiftningar 2014 hade före dödsfallet vårdats i specialiserad sluten eller öppenvård för psy- kiatriska diagnoser66. Bland dödsfall som klassificerades som olycks- fall var det vanligt att diagnosen varit relaterad till substansintag, 63Folkhälsomyndigheten , Sexualitet och hälsa bland unga och unga vuxna inom statlig institutionsvård 64Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk upp- följning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. 65Socialstyrelsen, 2017. Nationellt utvecklingsarbete för att motverka narkotikarelaterad dödlighet. 66Socialstyrelsen 2016, Narkotikarelaterade dödsfall, En analys av dödsfall och utveck- ling av den nationella statistiken. Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet medan förstämningssyndrom var vanligast bland dödsfall som klassi- ficerades som avsiktliga förgiftningar. har det skett en minskning av dödsfall i narko- tikaförgiftning.67 Men minskningen har endast skett bland män och har inte sin motsvarighet bland kvinnor, där ökningen i stället har fortsatt. Oavsiktliga förgiftningar är den vanligaste orsaken till döds- fall och 2019 var opioder involverade i av de dödsfall där man vet vilken substans som orsakat dödsfallet68. Ungefär 70 pro- cent av dödsfallen gällde män. I den gruppen var olycksfall den vanligaste typen, medan det bland kvinnor var lika vanligt med suicid som olycksfall. I intervjuer genomförda i samband med LVM-vård uppger av kvinnorna och av männen att de försökt ta sitt liv.69 I en behandlingsstudie i hade av heroinberoende individer gjort ett suicidförsök.70 Det finns också studier som visar att risken för suicid bland spelberoende är 15 gånger så hög som hos övriga befolkningen. Spelberoende är i svenska registerdata kopplat både till suicid och suicidförsök.71 I en brittisk studie av patienter som sökte vård för spelberoende hade aktuella suicidtankar vid söktillfället, hade gjort ett suicidförsök, och hade en suicidal planering vid söktillfället.72 67Folkhälsomyndigheten, Den svenska narkotikasituationen 2020. 68Folkhälsomyndigheten, Den svenska narkotikasituationen 2020. 69Statens institutionsstyrelse – SiS 2020, Personer intagna på SiS LVM-hem 2019. En tabell- sammanställning av DOK inskrivningsintervju. Institutionsvård i fokus nr 3 2020. 70Bråbäck, M., Nilssson, S., Isendahl, P., Troberg, K, Brådvik, L., , A. Treat- ment Referral and Intervention Study (MATRIS) – effective referral from syringe exchange to treatment for heroin dependence: a pilot randomized controlled trial. Addiction 2015;111:866-73. 71Karlsson & , Gambling disorder, increased mortality, suicidality and associated comorbidity. A longitudinal nationwide register study, publi- cerad online . , A., , A. Suicide attempt in patients with gambling disorder – associations with comorbidity including substance use disorders. 2020;11:593533. 72Ronzitti, S., Soldini, E., ., , MN., Clerici, M., ,s H. Current suicidal ideation in treatment-seeking individuals in the with gambling pro- blems. Addict Behav 2017;74:33–40. Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet Som vi har beskrivit varierar förekomsten av skadligt bruk och beroende, och av samsjuklighet, mellan olika grupper i befolkningen. Även konsekvenserna i form av ohälsa och livssituation skiljer sig mellan olika grupper. Det kan bland annat skilja sig mellan kvinnor och män, och mellan personer med olika sociala förhållanden. Vissa personers sociala situation kan vara stabil , andras förändras genom sjukskrivning och relationer som påverkas negativt, och i vissa fall hamnar personen ganska snabbt i utanförskap, hemlöshet och kriminalitet. I framhålls att flertalet personer med risk- bruk, missbruk eller beroende är socialt etablerade med arbete, bostad och familj. beskrivs att narkotikabruk är vanligare i psykosocialt utsatta grupper.73 Studier har visat att personer med alkoholproblem som är i behandling är marginaliserade avseende boende, arbete och familjesituation jämfört med personer med alkohol- problem i befolkningen som inte är i behandling74. Motsvarande gäl- ler sannolikt även för personer med narkotikaproblem eller samsjuk- lighet. Det innebär att beskrivningar av personer som är i kontakt med hälso- och sjukvården och inte behöver vara represen- tativa för alla personer med skadligt bruk, beroende eller samsjuklig- het. Det finns också begränsat med uppgifter om personer som är i kontakt med företagshälsovård och primärvård. Det är viktigt att betona att gruppen och livssituationen för personer med samsjuklig- het inte är homogen, och att inte låta bilden bara fokusera på utsatt- het och misslyckanden. Sociala problem bland personer i missbruks-, beroende- och kriminalvård I rapporten i beskriver CAN den senast genomförda kartläggningen av psykosociala förhållanden för personer med tungt missbruk. Den genomfördes , och visade att av personerna med tungt missbruk hade en obefintlig 74Storbjörk, J. & Room, R. (2008), The two worlds of alcohol problems: Who is in treatment and who is not? 16, nr 1, s. 67–84. Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet anknytning till arbetsmarknaden, och att saknade bostad. Enligt CAN finns inte någon senare sådan kartläggning.75 Däremot finns det studier från , som beskriver sociala förhållanden bland personer i behandling för alkohol- och drogproblem i (dåvarande) specialiserade beroendevård och personer som har fått insatser från i ett urval kom- muner och stadsdelar. Studierna visar att personer som huvudsak- ligen hade problem med droger i större utsträckning var lågutbildade, arbetslösa och bostadslösa och det var vanligare med kriminalitet jämfört med personer som vårdats för alkoholproblem.76 Klienterna inom missbruksvård saknade i hög utsträckning egen bostad () och förvärvsarbete (), och cirka 70 pro- cent hade högst i gymnasiet som högsta utbildning. Personer i heldygnsvård hade en mer otrygg situation beträffande boende och sysselsättning än personer i öppenvård, och sökte ofta stöd för prak- tisk hjälp i vardagen.77 Av de personer som skrevs in på 2019 var i stort sett alla i en socialt utsatt situation. var bostads- lösa före intagningen på SiS, saknar grund- skola, folkskola eller motsvarande och merparten av klienterna får sin försörjning genom stöd från och ersättning från . En femtedel i den yngsta åldersgruppen (18–) har huvudsakligen försörjt sig genom kriminalitet de senaste sex måna- derna.78 Det är också en stor del av kriminalvårdens klienter som använder narkotika eller har ett skadligt bruk och beroende. Bland klienter som var inskrivna på anstalt bedömdes 58 pro- cent ha problem med någon form av missbruk före anstaltsvistelsen. En stor del av Kriminalvårdens klienter är dömda för narkotikabrott. – CAN 2019, Drogutvecklingen i – med fokus på narkotika. 76SoRAD 2003, Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. En beskrivning av patient- gruppen i 2000–2001. SoRAD forskningsrapport nr 9 2003; SoRAD 2003, Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. En beskrivning av klientgruppen inom missbrukarvård i – 2002. Av , och . SoRAD forskningsrapport nr. 77SoRAD 2003, Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. En beskrivning av klientgruppen inom missbrukarvård i –2002. Av , och . SoRAD forskningsrapport nr. 78Statens institutionsstyrelse – SiS 2020, Personer intagna på SiS LVM-hem 2019. En tabell- sammanställning av DOK inskrivningsintervju. Institutionsvård i fokus nr 3 2020. Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet tikabrott det näst vanligaste huvudbrottet () bland alla inskrivna på anstalt, och det vanligaste () bland de som var nyintagna.79 Vissa grupper är särskilt utsatta Vissa grupper med samsjuklighet befinner sig i en särskilt utsatt situation. För personer som saknar uppehållstillstånd finns särskilda problem, då de har rätt till vård som inte kan anstå men inte motsva- rande socialtjänstinsatser. Amerikanska epidemiologiska data visar att samsjukligheten i PTSD och beroende är hög80, och personer med samsjuklighet kan ha behov av traumavårdsinsatser. För vissa grup- per som till exempel migranter och personer som utsatts för våld är risken att drabbas av PTSD särskilt hög. Kvinnor med samsjuklighet befinner sig i en utsatt situation som ökar risken för att utsättas för våld. är föröva- ren en partner eller före detta partner.81 tycks de ha svårare än andra våldsutsatta att få stöd och hjälp. Studier visar att risken för kvinnor och flickor med skadligt bruk och beroende att drabbas av fysiskt och sexuellt våld är högre än hos befolkningen i övrigt. I en svensk enkätstudie av 103 kvinnor från olika verksamheter i , och som vände sig till missbrukande kvinnor hade av de tillfrågade varit utsatta för fysiskt våld, sexuellt våld eller psykiska övergrepp från en manlig förövare.82 Det förefaller som kopplingen mellan psykisk ohälsa och skadligt bruk och beroende är starkare hos kvinnor än hos män. En omständig- het som tyder på det är att det är vanligare bland kvinnor att orsaken till dödsfall på grund av förgiftning av narkotikaklassade substanser klassificeras som avsiktlig eller oklar. Det är också en större andel bland kvinnor () än bland män () som fått vård på grund av skadligt bruk och beroende som också har fått vård för minst en annan psykiatrisk diagnos. Det finns också uppgifter som visar att det är vanligare att kvinnor har kontakt med psykiatrin, fler 79Kriminalvården , Kriminalvård och Statistik 2019. 80Psykologförbundet, nr 10 2014. 81Socialstyrelsen 2011, Skylla sig själv, Utbildningsmaterial om våld mot kvinnor med missbruks- eller beroendeproblem 82Holmberg, Smirthwaite, & 2005, Mäns våld mot missbrukande kvinnor – ett kvinno- fridsbrott bland andra. Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet problem med psykisk hälsa, familj och sociala relationer, medan det är vanligare med finansiella problem och kriminalitet bland män83. I studien från var det en högre andel kvinnor än män som uppgav att det inte fanns någon som kunde ta hand om deras barn som anledning till att inte ha sökt vård tidigare, och en fjärdedel av kvinnorna i åldern 35–hade inte sökt vård på grund av rädsla att förlora vårdnaden om sina barn.84