sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — Enligt uppgifter från Kommuner och Regioner uppgick de samlade kostnaderna för barnhälsovården till 2 992 miljoner kronor.176 Det finns rekommendationer och övergripande författningar som berör och reglerar barnhälsovårdens verksamhet, men det finns ingen särskild reglering av barnhälsovården i lag eller annan författ- ning. Detta innebär i praktiken att det finns variationer över landet när det gäller tillgång till barnhälsovård, barnhälsovårdens innehåll och övriga förutsättningar för verksamheten. För att stödja utveck- lingen av en mer likvärdig barnhälsovård i landet har i nära samarbete med företrädare för professionen inom barnhälso- vården tagit fram en vägledning för barnhälsovården samt ett natio- 174Socialstyrelsen (2020): Nationell kartläggning av barnhälsovården – En jämlik och tillgänglig barnhälsovård. 176SKR (2020): Ekonomistatistik 2010–2019. (Hämtad ). nellt program för barnhälsovård. Vägledningen ska ge kunskaps- och handledningsstöd för yrkesverksamma inom barnhälsovården och vara ett beslutsstöd i arbetet med att utveckla och genomföra hälsovårdsprogram för barn. Därutöver finns i barn- hälsovård, ett av professionen initierat och framtaget nationellt webbaserat metod- och kunskapsstöd för barnhälsovården som tillhandahålls av regioner.177 vägledning anger mål, övergripande beskrivning och ramar för verksamheten, medan mer konkret beskriver innehåll och metoder genom det nationella barnhälsovårdsprogrammet för barn och familjer. I samtliga regioner är och Vägledning för barnhälsovården centrala styrdokument för barnhälsovården. Några regioner har dessutom regionala riktlinjer för barnhälsovården och förfrågningsunderlag för vård- eller hälsoval där uppdraget för barn- hälsovården preciseras. Uppföljningen av barnhälsovården varierar mellan regionerna.178 Barnhälsovårdens arbete med hälsouppföljning bygger på det natio- nella barnhälsovårdsprogrammet. Barnhälsovårdsprogrammet är tredelat och innefattar insatser på olika fördjupningsnivåer. En viktig utgångspunkt för programmet är begreppet proportionell universalism som innebär att insatser ges efter behov. Alla barn och deras vårdnadshavare ska nås av insatser på universell nivå och vissa barn och familjer ska ges ökade och mer fördjupade insatser.179 Målsättningen är att parallellt med ett folk- hälsoperspektiv också inta ett individperspektiv. De tre delarna om- fattar: •Universell prevention: hälsofrämjande insatser, hälsouppföljning och andra insatser som riktas till alla barn och deras vårdnads- havare. Insatserna syftar till att främja goda levnadsvanor och uppväxtvillkor, främja och stödja samspel och relationer mellan barn och vårdnadshavare och barnets och vårdnadshavarens psy- 177Rikshandbok i barnhälsovård (2020). (Hämtad ). 178Socialstyrelsen (2020): Nationell kartläggning av barnhälsovården – En jämlik och tillgänglig barnhälsovård. 179The Marmot review (2010): Fair society, healthy lives. kiska hälsa samt erbjuda stöd i föräldraskapet och information om lokala barn- och föräldraverksamheter. •Selektiv prevention: insatser som samtal, vägledning och insatser genom bland annat tätare kontakt med barnhälsovården, riktade till grupper av barn och vårdnadshavare med ökad risk för ohälsa. Det kan vara behov som identifierats vid de allmänna hälso- besöken, barnets nuvarande eller tidigare hälsotillstånd eller vill- kor i barnets omgivning. Fördjupade kartläggningar av skydds- och riskfaktorer, barnets hälsoutveckling och hälsovägledning samt tvärprofessionell konsultation och samverkan kring barn och familjer med utökade behov kan vara aktuellt. •Indikerad prevention: insatser riktade till barn och familjer som på grund av risk för ökade hälso- och sociala problem, bör få ytterligare samtal, vägledning och insatser i samverkan med före- byggande socialtjänst, psykolog eller andra vårdgivare. Insatserna tillhandahålls efter individuella bedömningar av barnets och familjens behov. Det kan till exempel handla om riktade insatser som upprepade hembesök, insatser i samverkan med andra vårdgivare och socialtjänst eller remiss till annan vårdgivare.180 Enligt barnhälsovårdsprogrammet ska kontakten mellan familjerna och barnhälsovården vara som tätast under barnets första levnadsår. Därefter sker kontakterna när barnet är , vid 2,5 eller samt när barnet är respektive . Totalt omfattar barnhälso- vårdsprogrammet 13 olika besök under barnets första . För barn och familjer med behov av fördjupade insatser rekommenderas tätare hälsobesök. Uppföljningar visar dock att dessa familjer inte alltid får det extra stöd och den information som de behöver. Det gäller till exempel barn i immigrant- och låginkomstfamiljer.181 Barnhälsovården har en viktig roll i det långsiktiga och systema- tiska folkhälsoarbetet. Hälsouppföljningen ska bidra till att öka kun- skapen hos vårdnadshavare om barnets hälsoutveckling och att motivera familjer till en hälsosam livsstil som ska bidra till god hälsa och gynnsamma uppväxtvillkor för barnet.182 Hälsobesöken är en central del i hälsouppföljningen och omfattar en mer systematisk be- 180Rikshandbok i barnhälsovård (2021): Barnhälsovårdens nationella program. (Hämtad ). 2017/18:249: God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik (s. 52). 182Socialstyrelsen (2014): Vägledning för barnhälsovården. dömning av barnets hälsa och utveckling, bland annat när det gäller barnets tillväxt, sömn och matvanor, aktivitetsnivå, förmåga att kommunicera, rörelser, nöjdhet och ömsesidig kontakt med föräld- rar. Barnhälsovårdens insatser bygger på en förtroendefull kommu- nikation och en nära allians med vårdnadshavare om barnets hälsa och utveckling. Insatser kan ges direkt till barnet utifrån dess sym- tom eller till vårdnadshavare genom föräldrastöd med fokus på relationen till och samspelet med barnet. För att nå ut till alla familjer har barnhälsovården utvecklat ett system för hembesök. Hembesöken syftar främst till att nå alla barn och nyblivna föräldrar tidigt för att informera om barnhälsovård, lägga grunden till en fortsatt tillitsfull kontakt och för att få kunskap om barnets och familjens hemmiljö och livssituation.183 Bemanningen på BVC består av legitimerade sjuksköterskor med specialistsjuksköterskeexamen som distriktsköterska eller med in- riktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdom. Tillgång finns vanligen till legitimerade läkare med specialistkompetens i all- mänmedicin, pediatrik eller barnpsykiatri samt psykolog för barn- hälsovården. Barnhälsovårdssjuksköterskan organiserar det lokala arbetet på BVC och har en central uppgift att självständigt utföra stora delar av barnhälsovårdsprogrammet samt att se till att alla barn som är inskrivna på BVC får tillgång till programmet. Barnhälso- vårdssjuksköterskan står för kontinuitet i kontakterna och för sam- ordning av insatser för barn och vårdnadshavare, tillsammans med andra professioner och verksamheter. Läkaren är sjuksköterskans främsta samarbetspartner och ansvarar för hälsoundersökningar som fodrar högre medicinsk kompetens och för bedömningar av barnets hälsa och utveckling. Tillsammans utgör de barnhälsovårdsteamet på BVC. I teamarbetet finns tillgång till psykolog för barnhälsovården. Psykologerna stödjer den övriga professionen med fortbildning och konsultation och deltar i teamarbete. De har även kontakt med barn och vårdnadshavare både individuellt och genom generellt och riktat föräldrastöd i grupp. Fokus för uppdraget är förebyggande insatser och föräldrastöd. Inom vissa regioner kan även andra yrkeskate- gorier ingå i teamet, till exempel socionomer, dietister och logo- peder. De olika kompetenserna kompletterar varandra och utgör grunden i teamarbetet.184 I alla regioner finns en barnhälsovårdsöverläkare och sjuksköterska som arbetar som vårdutvecklare. Ofta tillhör de en central barn- hälsovårdsenhet, som ansvarar för att följa upp och utveckla barn- hälsovårdens verksamhet. Många centrala barnhälsovårdsenheter har psykolog och andra professioner inom barnhälsovården knutna till verksamheten som utvecklings- och fortbildningsresurs. De regio- nala utvecklingsenheterna för barnhälsovård har varit viktiga för ut- vecklingen av och förvaltandet av barnhälsovårdens uppdrag liksom för utveckling och implementering av det nationella barnhälsovårds- programmet. Förbättringsarbetet baseras på insamlad kunskap om verksamheten inom svensk barnhälsovård och drivs av de regionala utvecklingsenheterna för barnhälsovård runt om i lan- det. Därutöver finns det Svenska Barn- hälsovårdsregistret, BHVQ, som följer kvalitetsvariabler i den svenska barnhälsovården och utgör en grund för kontinuerlig kvali- tetsförbättring. Anslutningsgraden i BHVQ ökar årligen.185 På nationell nivå har regeringen tagit initiativ till en treårig sats- ning för att öka tillgängligheten till barnhälsovården särskilt i om- råden med socioekonomisk problematik. Inom ramen för satsningen har regionerna bland annat genomfört personalförstärkningar, kom- petensutvecklingsinsatser och insatser för att stärka samverkan mellan barnhälsovården, , tandvården och förskolan i syfte att tidigt upptäcka barn med behov av fördjupade insatser.186 184Socialstyrelsen (2014): Vägledning för barnhälsovård och i barnhälsovård (2021): Teamarbete i barnhälsovården. (Hämtad ). 185Svenska (2021): . (Hämtad ). 186Staten och SKL (2017): Överenskommelse om ökad tillgänglighet i barnhälsovården –2020. Elevhälsans roll och ansvar Enligt 2 kap. 25–28 §§ skollagen (2010:800) ska det finnas elevhälsa för elever i förskoleklassen, de obligatoriska skolformerna, gym- nasieskolan och gymnasiesärskolan. Elevhälsa infördes som juridiskt begrepp i skollagen 2010 och avser medicinska, psykologiska, psyko- sociala och specialpedagogiska insatser. Elevhälsan ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande och stödja elevernas utveckling mot målen. Elevhälsan ska också se till att skolan bidrar till att skapa god och trygga uppväxtvillkor för eleverna. Elevhälsans arbete för- utsätter en hög grad av samverkan både mellan elevhälsans personal och övriga personalgrupper i skolan och med övriga hälso- och sjuk- vård samt socialtjänsten.187 Intentionerna med elevhälsans hälso- främjande och förebyggande arbete beskrivs kortfattat i förarbetena till skollagen. Som komplement till lagen har och Sta- tens skolverk utformat en vägledning för elevhälsans verksamhet.188 Elevhälsans medicinska insatser, tidigare benämnt skolhälsovård, be- står av skolläkare och skolsköterska och utgör en självständig verk- samhetsgren inom elevhälsan. De medicinska insatserna i elevhälsan avser hälsobesök för eleverna, vaccinationer enligt nationellt fast- ställda program och enklare sjukvårdsinsatser.189 Med enklare sjuk- vårdsinsatser avses omplåstring eller preliminära bedömningar av smärre olyckor under utbildningsmomenten.190 Det finns en lång tradition av skolhälsovård i . De första skolläkarna anställdes vid läroverk och folkskolor redan på 1830- talet. fanns det skolhälsovård vid skolorna i de större städerna och började skolsköterske- verksamheten utvecklas. Skolhälsovård infördes i läroplanerna (Lgr 1962 och Lgr 1969) som en del av elevvården. Skol- hälsovården skulle bland annat kartlägga elevernas fysiska och psy- kiska tillstånd genom återkommande klassundersökningar. Regler- ingen av skolhälsovården och hälsobesöken infördes i lag samband med skollag (1985:11100). Enligt 14 kap. 2 § skol- 2009/2010:165: Den nya skollagen – för kunskap, valfrihet och trygghet (s. 274–277). 188Socialstyrelsen och (2016): Vägledning för elevhälsan. 2009/10:165: Den nya skollagen – För kunskap, valfrihet och trygghet (s. 277). lag skulle skolhälsovården ansvara för att följa elevernas utveckling, bevara och förbättra deras själsliga och kroppsliga hälsa och verka för sunda levnadsvanor hos dem. Skolhälsovårdens uppdrag har återspeglat hälsout- vecklingen i landet. I takt med förbättringen av folkhälsan och en förändrad syn på sjukdomsbilden och hälsoutvecklingen hos barn och unga har hälsofrämjande och förebyggande åtgärder kommit att betonas i allt högre grad i skolhälsovårdens uppdrag. Skolläkarens roll har också förskjutits från infektionssjukdomar till psykosociala hälsotillstånd samt från ett individperspektiv till ett mer grupp- inriktat perspektiv med fokus på arbetsmiljöfrågor för eleverna. En stor del av skolläkarens roll sker genom medicinsk rådgivning till skolsköterskan. Skolsköterskan ansvarar för att genomföra ele- vernas hälsobesök och samarbetar med övrig elevstödjande verksam- het i skolan i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet.191 Den verksamhet som utförs av skolläkare och skolsköterskor defi- nieras i regel som hälso- och sjukvård. Det gäller till exempel syn- och hörselundersökningar, vaccinationer, hälsosamtal med enskilda elever, visst utredningsarbete och remittering av elever till den övriga hälso- och sjukvården. I förhållande till denna verksamhet har skol- huvudmän ett vårdgivaransvar och rektorer ett ansvar som verk- samhetschef. Med vårdgivaransvaret följer vissa skyldigheter. Det gäller till exempel hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om målen med hälso- och sjukvården, enligt 3 kap 1 och 2 §§ HSL. Det gäller också kraven på verksamheten att erbjuda god, säker och trygg vård och kraven på systematisk utveckling och säkring av vårdens kvalitet, enligt 5 kap 1, 2 och 4 §§. Dessutom gäller de särskilda skyldighet- erna i fråga om barn. Barnets bästa ska särskilt beaktas när hälso- och sjukvård ges till barn, enligt 5 kap 6 § HSL. Ett barns behov av information, råd och stöd ska särskilt beaktas om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor med har en psy- kisk funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjukdom eller skada eller ett missbruk av alkohol, annat beroendeframkallande medel eller 191Milerad, J. och , C. (2015): Evidensbaserad elevhälsa. spel om pengar, enligt 5 kap. 7 § HSL. Det finns också krav på sam- verkan i fråga om barn som far eller riskerar att fara illa, enligt 5 kap. 8 § HSL. Vidare gäller patientsäkerhetslagens (PSL) bestämmelser, inte minst kraven på hälso- och sjukvårdens personal att tillhanda- hålla god och patientsäker vård och därvid utföra sitt arbete i överen- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket framgår av 6 kap. 1 § PSL. Enligt patientsäkerhetslagen har vårdgivaren också en skyldighet att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kraven på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen kan upprätt- hållas, enligt 3 kap 1 § PSL. Vårdgivaren ska dessutom vidta de åt- gärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador och bland annat utreda händelser i verksamheten som hade kunnat leda till vårdskada samt ge patienter och deras närstå- endes möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet, enligt 3 kap. 2– 4 §§ PSL. Samtliga bestämmelser i patientlagen som inte särskilt är avgränsade till att gälla för vårdgivare med endast regionen, alterna- tivt regionen och kommunen som huvudman, eller som i övrigt hänför sig till annan specialreglering, gäller för alla vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal. Bland annat ska patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet tillgodoses och olika insatser ska vara samordnade på ett ändamålsenligt sätt, enligt 6 kap. 1 § PL. En fast vårdkontakt ska utses för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygget, kontinuitet, samordning och säkerhet, enligt 6 kap 2 § PL. Även detta krav gäller alltså för samtliga vårdgivare, oavsett vilken huvudman de har, och därmed för även för de verksamhets- grenar i skolan som utgörs av elevhälsans medicinska insatser. Skolhuvudmännen har möjlighet att organisera elevhälsan utifrån lokala behov och förhållanden. Elevhälsan kan bedrivas i egen regi, det vill säga med personal anställd direkt på skolan, eller organiseras centralt. Av 23 kap. 25 § skollagen framgår att en kommun, enskild eller staten som huvudman får överlåta ansvaret för medicinska in- satser till en region om båda parter är överens om det. Vidare får en region, enskilda eller staten som huvudman överlåta ansvaret för elevhälsans medicinska insatser till en kommun om båda parter är överens om det. Huvudmannen har dock det yttersta ansvaret för att de medicinska insatserna kommer till stånd. Elevhälsans insatser finansieras genom den så kallade skolpengen. Skolpengen är det grundbelopp som kommunen avsätter per elev för skolverksamheten. Ersättningen för elevhälsan avser medicinska, psykologiska eller psykosociala insatser. statistik visar att den genomsnittliga skolpengen för elevhälsan i upp- gick till per elev . Elevhälsans hälsofrämjande och förebyggande arbete och statens vägledning lyfter fram att det hälsofrämjande och förebyggande bör genomsyra hela skolans verk- samhet och att det är ett ansvar för alla yrkesgrupper som arbetar i förskola och skola. I det främjande och förebyggande arbetet ingår att skapa samsyn om barnets lärande och utveckling samt en trygg lärandemiljö för eleverna. En central utgångspunkt är att hälsa är en förutsättning för lärande men också att lärande leder till hälsa.192 Det förebyggande arbetet handlar om att minska risken för ohälsa. Det kan till exempel finnas förhållanden i skolan som gör att elever och lärare inte kan fullfölja skolans uppdrag. Det kan handla om kränkningar, skadegörelse och bristande studiero eller liknande. Elevhälsan ska bistå med insatser på individuell och generell nivå. I elevhälsans mer individuellt inriktade insatser ingår att undanröja hinder för varje enskild elevs lärande och utveckling. Elevhälsan och dess medicinska insatser kan även uppmärksamma grupper med sär- skilt behov av stöd till exempel elever med funktionsnedsättning, kroniska eller andra långvariga sjukdomar, elever som har upplevt traumatiska situationer och upprepade uppbrott som asylsökande eller placerade barn och unga. Den mer generellt inriktade verksam- heten rör elevernas arbetsmiljö, skolans värdegrund, arbetet mot kränkande behandling och undervisning som rör tobak, alkohol andra droger och övrig livsstilsrelaterad ohälsa, jämställdhet och sex- och samlevnadsundervisning med mera. I det förebyggande arbetet kan elevhälsan hjälpa till med att kart- lägga verksamheten och identifiera riskområden, till exempel upp- gifter om elevernas matvanor, fysiska aktivitet, andelen bland elever 192Socialstyrelsen och (2016): Vägledning för elevhälsan. som röker, upplever stress eller är utsatta för kränkande behandling. De medicinska insatserna kan bidra med avidentifierad information från hälsosamtalen på aggregerad nivå som underlag för det före- byggande och hälsofrämjande arbetet. Uppgifter om hur eleverna upplever skolsituationen kan användas för att skapa bättre lärande- miljöer. Elevhälsan har också en viktig roll i att utbilda och handleda lärare i ett arbetslag för att stärka lärarnas förmåga att reflektera om och agera kring elevgrupper eller enskilda elever. Ett hälsofrämjande arbetssätt som tar sikte på både lärande och hälsa ställer krav på ett tvärprofessionellt arbetssätt som omfattar både elevhälsans och lärarnas professioner. Elevhälsan bör i detta arbete samarbeta med rektor och lärare vid utbildningsinsatser, organisationsplanering och organisationsutredningar för att belysa hälsorisker i verksamheten och i barns och ungas livssituation. Närsamhället och den lokala kontext som förskola och skola befinner sig i bör påverka inrikt- ningen på de insatser som genomförs.193 Elevhälsans fokus ska inte vara hälso- och sjukvårdsinsatser i snäv bemärkelse utan förebyggande och hälsofrämjande insatser i ett bre- dare perspektiv. I detta arbete har de medicinska insatserna en cen- tral roll. Enligt och vägledning kan elev- hälsan även erbjuda åtgärdande insatser när problem uppstår, det gäller till exempel arbetet med stöd- och åtgärdsprogram för elever med skolsvårigheter. Enligt vägledningen kan skolsköterskan, skol- kurator och skolpsykolog också genomföra olika typer av stödjande samtal med enskilda elever . Det kan vara motivations- och krissamtal eller utredande, rådgivande och bearbet- ande samtal. Elevhälsan har även ett särskilt ansvar när det gäller att utreda och kartlägga elevers svårigheter att nå målen för utbild- ningen.194 Hälsobesök regleras i skollagen. Av 2 kap. 27 § skol- lagen framgår att varje elev i , grundsärskolan och specialskolan ska erbjudas minst tre hälsobesök som innefattar all- 193Socialstyrelsens och (2016): Vägledning för elevhälsan. 194Socialstyrelsen och (2016): Vägledning för elevhälsan. Vidare ska varje elev i sameskolan erbjudas minst två hälsobesök som innefattar allmänna hälsokontroller. Hälsobesöken ska vara jämnt fördelade . Eleven ska också erbjudas undersökning av syn och hörsel och andra begränsade hälsokontroller mellan hälsobesöken. Dessutom ska varje elev i gymnasieskolan och gymnasiesärskolan erbjudas minst ett hälso- besök som innefattar en allmän hälsokontroll . Hälsobesöken är en central uppgift för de medicinska delarna av elevhälsan. Termen hälsobesök infördes i skollagen 2010 och under- stryker hälsofrämjande arbetssätt som stämmer överens med elev- hälsans uppdrag. Det finns dock ingen närmare reglering av hälso- besökens innehåll än det som framgår av enligt 2 kap. 27 § skollagen. Däremot behandlar och Statens skolverks vägled- ning för elevhälsan bland annat hälsobesökens innehåll och utform- ning. Av vägledningen framgår att hälsobesöken syftar till att be- döma barnets eller den unges hälsotillstånd, tillväxt, utveckling och inlärning med målet att tidig upptäcka elever i behov av stöd eller andra insatser. Vid hälsobesöken ska alla barn och unga undersökas för att upptäcka tillväxtavvikelser, syn- eller hörselnedsättningar och ryggdeformiteter. Därutöver ingår ett hälsosamtal där barnet eller den unge har möjlighet prata om sin hälsa och skolsituation med skolsköterskan. Hälsosamtalet är en del av elevhälsans hälso- främjande och förebyggande arbete. Syftet med hälsosamtalet är att stärka barnets eller den unges möjlighet till ett hälsosamt liv. I hälso- samtalet kan till exempel matvanor, fysisk aktivitet och alkohol och tobaksanvändning samt signaler på psykisk ohälsa tas upp. De återkommande besöken ska ge skolsköterskan en möjlighet att bygga upp en relation till varje enskild elev samt ge mer individuellt inriktad hälsovägledning.195 Av 2 kap 25 § skollagen framgår att det inom elevhälsan ska finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator samt personal med sådan kompetens att elevernas behov av specialpeda- gogiska insatser kan tillgodoses. Den personal som finns för elev- hälsans insatser ska ha adekvat utbildning, som svarar mot elevernas 195Socialstyrelsen och (2016): Vägledning om elevhälsan. behov av insatser.196 Det finns dock ingen närmare beskrivning i lagen om vad tillgång till olika personalkategorier innebär. En ut- gångspunkt är att det ska finnas tillgång till den personal och de resurser som krävs för att elevhälsan ska kunna utföra sin verksam- het i enlighet med befintlig lagstiftning. Det finns ingen nationell statistik över yrkesverksamma inom elevhälsan eller fördelning per elev. Kommuner och Regioner (SKR) tar fram statistik över det samlade antalet yrkesverksamma personer inom de kommunala skolornas elevhälsa. Denna statistik visar att det 2018 fanns cirka 106 skolläkare och cirka 2 800 skolsköterskor i vid de kom- munala skolorna. Av SKR:s uppföljningar framgår att det finns behov av att rekrytera personal inom elevhälsan när det gäller skol- läkare, psykologer, kuratorer och skolsköterskor. Av dessa yrkes- grupper var vakanserna flest bland psykologerna men vakanserna bland skolsköterskorna har också ökat . Behovet är störst inom de små kommunerna men också socioekonomiskt utsatta om- råden.