sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — Det gäller till exempel bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen om att regioner och kommuner ska samverka med andra samhällsorgan, organisa- tioner och vårdgivare i planeringen och utvecklingen av vården och samverkan mellan region och kommun när en enskild patient har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från social- tjänsten enligt 7 kap. 7 §, 11 kap. 3 § och 16 kap. 4 § HSL. Det gäller vidare nya bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som träder i kraft som anger att primärvård ska samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ändamålsenligt att sam- ordningen sker inom primärvården.35 Det gäller även bestämmelser i patientlagen som anger att patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet ska tillgodoses och att olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt samt rätten till fast vårdkontakt för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet enligt 6 kap. 1 § och 2 § PL. Bestämmelsen i patientsäker- hetslagen som anger att hälso- och sjukvårdspersonal ska samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs när det gäller barn som far illa eller riskerar att fara illa bör också ingå enligt 6 kap 5 § PSL. Dessutom bör bestämmelser som gäller samverkan i föreskrift 2011:09 om ledningssystem för systematiskt kvalitetledningsarbete. Det gäller bestämmelser om samverkan för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador inom den egna orga- nisationen och samverkan med andra vårdgivare och med verksam- heter inom eller enligt LSS och med myndigheter en- ligt 4 kap. 6 § SOSFS 2011:9. I detta bör dessutom ingå att redogöra för sekretess- och tystnadspliktsregler, enligt lagen om offentlighet och sekretess (2009:400) och PSL, samt relevanta bestämmelser om behandling av personuppgifter, enligt bland annat dataskyddsförordningen och patientdatalagen, när samverkan sker kring enskilda barn och unga. Det bör också redogöras för vad som gäller i fråga om barn och deras vårdnadshavare i det avseendet. Vidare bör det ingå vägledning om grundläggande förutsättningar för samverkan samt hur samverkan bäst kan organiseras. Det handlar bland annat att om att samverkan behöver förankras på flera nivåer i förvaltningen. Det behövs också tydliga mål, tillräckliga resurser och en ändamålsenlig organisation för samverkan. Dessutom behöver de samverkande aktörerna ha ett gemensamt synsätt och god kunskap om varandras förutsättningar, uppdrag och regelverk. En viktig utgångspunkt för denna vägledning bör vara att verksamheter som tillhandahåller hälsovård till barn och unga delvis regleras av olika regelverk och har olika förutsättningar och ingångsvärden i sam- verkan. 2019/20:164, Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform. Kompetensnivåer för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet Hälsovårdsprogrammet ska även erbjuda vägledning om vilka kom- petensnivåer som bör finnas tillgängliga i den hälso- och sjukvårds- verksamhet som huvudsakligen arbetar med ett förebyggande och hälsofrämjande uppdrag gentemot barn och unga. Utgångspunkten ska vara att det finns tillräckliga kompetenser för att möta barns och ungas behov utifrån rådande hälso- och sjukdomspanorama samt för att utföra hälsofrämjande, förebyggande och hälsouppföljande in- satser. Bemanningen behöver också vara tillräcklig för att uppdraget ska kunna utföras både i förhållande till befolkningsmängden och socioekonomiska förutsättningar som kan påverka förekomsten av riskfaktorer hos befolkningen och i synnerhet hos barn och unga. Kompetens om hälsofrämjande och förebyggande arbete är en given förutsättning för att kunna verkställa det föreslagna hälsovårdspro- grammet. Mot bakgrund av att den psykiska ohälsan hos barn och unga ökar bör särskild vikt läggas vid kompetenser för att främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa. Det bör finnas tillgång till tvärprofessionella team som kan göra breda bedömningar av barns och ungas behov av insatser, särskilt när det bedöms att barn eller unga har behov av fördjupade insatser på selektiv eller indikerad nivå. Tvärprofessionella team kan utifrån respektive kompetens och kunskapsområde bidra till en helhetssyn på barnets eller den unges behov och de åtgärder som bör vidtas. I teamen bör de yrkeskompetenser ingå som krävs för att barn och unga ska kunna erbjudas tidiga, samordnade, ändamålsenliga och hälsofrämjande och förebyggande insatser. Det kan till exempel handla om läkare, sjuksköterskor, dietister, arbetsterapeuter, fysio- terapeuter, logopeder, specialpedagoger, psykologer, kuratorer och socionomer. Därutöver är det centralt att det finns personal med barn- och ungdomskompetens som kan möta barn och unga utifrån deras behov och förutsättningar och göra barn och unga delaktiga i vård och behandling. Barn- och ungdomskompetensen behöver vara anpassad efter barns och ungas olika utvecklingsstadier och åldrar. I barn- och ungdomskompetensen ingår även kompetens om barns och ungas levnadsvillkor och förutsättningar, till exempel kulturell kompetens om förutsättningar för unga HBTQ-personer och unga med funktionsnedsättning, unga nyanlända och unga som är socialt utsatta med mera. I detta arbete bör den barn- och ungdomskom- petens som finns inom de medicinska insatserna av elevhälsan och ungdomsmottagningarna särskilt beaktas. I detta ingår även kompe- tens att kunna möta och inkludera vårdnadshavare i vård och be- handling och att kunna erbjuda olika typer av föräldraskapsstöd. Uppdrag att utforma ett nationellt hälsovårdsprogram Utredningen bedömer att det behövs en nationell samling kring utformningen av det nationella hälsovårdsprogrammet. Det är en förutsättning för att programmet ska kunna genomföras på ett effektivt sätt i berörda vårdverksamheter. Utredningen föreslår att ska få i uppdrag att i samråd med, Folkhälsomyn- digheten, och Specialpedagogiska skolmyndigheten utforma det nationella hälsovårdsprogrammet. Företrädare för berörda huvudmän och den nationella kunskapsstyrningen för hälso- och sjukvård och SKR, professionen och patienter och när- ståendeorganisationer bör ingå i arbetet. Det ska säkra att program- met har ett tvärsektoriellt stöd. Regeringen bör överväga att lämna särskilda stimulansmedel till relevanta organisationer för att de ska kunna delta i arbetet med att utforma och bidra till att genomföra programmet. Uppdraget kommer att behöva pågå och i uppdraget bör ingå att göra en förstudie om hur arbetet med att ta fram programmet bäst kan utformas för att inkludera alla berörda parter. Dessutom bör regeringen ingå en överenskommelse med Kommuner och Regioner när det gäller de praktiska och organisa- toriska förutsättningarna för verksamheterna att implementera det nationella hälsovårdsprogrammet. I detta bör även ingå en plan för långsiktig förvaltning och utveckling av kunskapsstöd eller en riks- handbok som stödjer användningen av hälsovårdsprogrammet för barn och unga i de aktuella verksamheterna. Utredningen bedömer att en sådan samlad organisation för att utveckla hälsovårdsprogrammet för kvalitet och ett gemen- samt ansvar för att programmet implementeras i verksamheterna. Utredningen bedömer också att den organisation för kunskapsstyr- ning som regionerna i samverkan har utformat, kan underlätta sam- arbetet med regionerna i utformningen och genomförandet av hälso- Det nationella barnhälsovårdsprogrammet har utarbe- tats på ett liknande sätt och det har visat sig vara en framgångsfaktor i implementeringen av programmet i berörda verksamheter. De kunskapsnoder som finns över landet i form av centrala mödra- hälsovårdsenheter och centrala barnhälsovårdsenheter har haft en avgörande roll för utveckling och förvaltning av mödrahälsovårdens respektive barnhälsovårdens innehåll och utformning. Detta är något som bör beaktas när hälsovårdsprogrammet för barn och unga ska genomföras och förvaltas. Dessutom bör genomförandet av pro- grammet och att huvudmännen arbetar i enlighet med programmet följas upp med utgångspunkt från lämpliga indikatorer. Även detta bör ingå i myndigheternas uppdrag. Till denna del återkommer utredningen i slutbetänkandet. 6.3.2Uppdrag att sammanställa evidens för hälsofrämjande insatser Förslag: () ska få i uppdrag att i samråd med och andra berörda myndigheter och aktörer göra kunskapssammanställningar om hälsofrämjande och förebyggande insatser riktade till barn och unga avseende fysisk och psykisk hälsa. Bedömning: och bör få i uppdrag att ta fram kunskaps- och metodstöd om hälsofrämjande och förebyggande insatser som riktas till barn och unga. Skälen för utredningens bedömning: För att ytterligare stärka förutsättningarna för en hälsofrämjande hälso- och sjukvård till barn och unga bör () få i uppdrag att i samråd med och andra berörda myn- digheter och aktörer identifiera inom vilka områden det kan vara relevant att genomföra kunskapssammanställningar om hälsofräm- jande och förebyggande insatser som riktas till barn och unga för att främja fysisk och psykisk hälsa och förebygga ohälsa. Underlagen ska bidra till utvecklingen av det nationella hälsovårdsprogrammet för barn och unga. Uppdraget bör ges av för att underlätta samverkan och genomförande av projekt. SBU ska även identifiera kunskapsluckor inom området. Utredningen bedömer också att och Folkhälso- myndigheten bör få i uppdrag att kartlägga behovet av ytterligare kunskapsstöd inom området för att stödja utvecklingen av en hälso- främjande hälso- och sjukvård för barn och unga. Kartläggningen bör göras i samråd med huvudmännen och berörda professions- och patientföreträdare. 6.4Organisation, planering och samverkan i hälso- och sjukvården som riktar sig till barn och unga Utredningen konstaterar att hälso- och sjukvården kan utveckla sitt arbete med att möta barns och ungas rättigheter och behov. Vid planering och utformning av hälso- och sjukvården som helhet utgör vanligen vuxna norm. Införande av nya system, processer och lös- ningar genomförs ofta utifrån vuxenperspektiv, vilket riskerar att bli alltför begränsat för att på ett ändamålsenligt sätt kunna tillgodose barns och ungas rättigheter och behov. Barn och unga är mer systemberoende än vuxna, eftersom de är i en beroendeställning till vuxna och påverkas mer av omgivande fak- torer som familj och skola. Det är viktigt att relevanta verksamheter samverkar och samordnar sig på ett sätt som är ändamålsenligt för barn och unga. Arbetet med barn behöver bedrivas familjecentrerat och med helhetssyn, samt med kunskap om barnets närmiljö. Sam- tidigt ska barnets rätt till integritet och delaktighet tillgodoses. Ar- betet med barn och unga och barns vårdnadshavare kräver också mer tid och särskild kompetens. Utredningen ser behov av bättre styrning mot samverkan mellan huvudmän för verksamheter som barn och unga har särskilt mycket kontakt med, eftersom det kan bidra till bättre sammanhållning i dagens fragmentiserade hälso- och sjukvårdssystem. När det gäller planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården bedömer ut- redningen att det inom ramen för huvudmännens ansvar också behövs ett tydligare fokus på barns rättigheter enligt barnkonven- tionen. En helhetssyn bör prägla såväl organisation, som vård och be- handling.36 Hälso- och sjukvårdens ansvar att erbjuda god vård till befolkningen ska tillförsäkra barn och unga en likvärdig tillgång till såväl hälsofrämjande, förebyggande som sjukvårdande och rehabiliterande åtgärder. 6.4.1Förstärkt samverkan mellan region och skolhuvudmän Förslag: Det ska i ett andra stycke i 7 kap. 7 § hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30) regleras att regionen, i planeringen och ut- vecklingen av hälso- och sjukvården till barn och unga, särskilt ska samverka med huvudmän inom skolväsendet. Skälen för utredningens förslag: Utredningen bedömer att sam- verkan mellan regionen och huvudmän inom skolväsendet utgör en viktig pusselbit som kan bidra till bättre sammanhållning i dagens fragmentiserade hälso- och sjukvårdssystem. Genom att huvud- männen samverkar med varandra skapas förutsättningar för sam- ordning av insatser till barn och unga i sådana verksamheter som de olika huvudmännen ansvarar för. En bättre samverkan mellan regionen och huvudmännen för skolväsendet kan främja hälsa och förebygga ohälsa ur ett brett perspektiv, genom en bättre förståelse för varandras verksamhetsområden och utmaningar och genom en bred och gemensam bild av hälsoläget hos barn och unga. Det kan ge bättre möjligheter att planera och utveckla verksamheterna där- efter, vilket gynnar barn och unga. Förslaget innebär ett förtydlig- ande av regionens ansvar att samverka med huvudmän inom skol- väsendet. Även om regionen och vårdgivare för elevhälsans medicinska insatser ska samverka enligt befintliga regler, behöver huvudmännen för skolväsendet adresseras särskilt i regionens ansvar för samverkan för att kunna skapa det nödvändiga samhälleliga partnerskapet mellan hälso- och sjukvården – inte minst primärvården – och skol- väsendet. Det är angeläget eftersom skolan är den arena där de flesta barn och unga finns. Ett sådant nära partnerskap är också avgörande för att de aktörer som har ansvar för att främja hälsa och förebygga 1981/82:97, Om hälso- och sjukvårdslag, m.m. (s. 117). ohälsa hos barn och unga, ska kunna möta barns och ungas behov ur ett helhetsperspektiv och för att tillgodose deras rättigheter . Utredningen menar att en bättre styrning av övergripande samverkan mellan huvudmännen kan bidra till för- bättrad samordning av vårdinsatser på den individuella nivån. I förarbetena till skollagens bestämmelser om den samlade elev- hälsan, framhålls att det är angeläget att samverkan, från elevhälsans håll, sker med övrig hälso- och sjukvård och med socialtjänsten.37 Utredningen bedömer därför att detta samverkanskrav som regio- nen kan anses ha med dagens elevhälsa principiellt är mycket viktigt och att det behöver skapas förutsättningar för att på bästa sätt upp- fylla detta genom samverkan på huvudmannanivån. Det kan nämnas att skolhuvudmannen ofta är vårdgivare för elevhälsans medicinska del, men . Den föreslagna bestämmelsen kan därför bli särskilt viktig i de situationer när så inte är fallet. Förslaget utgör ett komplement till det befintliga generella ansva- ret för regionen, att i planering och utveckling av hälso- och sjuk- vården samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare, enligt 7 kap. 7 § HSL. Vårdgivare för elevhälsans medicinska insats är exempel på vårdgivare. Det finns dock ingen tydlig uttrycklig bestämmelse om samverkan på den övergripande nivån mellan de regionala hälso- och sjukvårdshuvudmännen och skolväsendets huvudmän. Vid införandet av samverkanskravet, avsågs med samhällsorgan, främst kommuner och statliga myndigheter, till exempel Social- styrelsen, dåvarande , Arbetarskyddsstyrelsen på central nivå samt , , och de regionala stiftelserna för skyddat arbete på läns- planet.38 Med hänsyn till skolväsendets organisation , bedöms att i vart fall dåtidens huvudmän för skolväs- endet bör ha omfattats av begreppet samhällsorgan. Utredningen be- dömer dock att det inte tillräckligt tydligt framgår att regionen ska samverka med huvudmän för skolväsendet, eftersom skolhuvud- männen är organiserade på annat sätt. Huvudmän inom skol- väsendet utgörs , enligt 2 kap. 2–5 §§ skollagen, av kommuner, regioner, staten och enskilda. 2009/10:165, Den nya skollagen – för kunskap, valfrihet och trygghet (s. 276). 1981/82:97, Om hälso- och sjukvårdslag, m.m. (s. 123 f). Utredningen bedömer det relevant att samverkan med huvudmän inom samtliga skolformer ingår i det föreslagna samverkanskravet. Ett skäl till detta är att alla skolformer inte har elevhälsoverksamhet och omfattas därför inte i det befintliga samverkanskravet med vård- givare. När det till exempel gäller förskola och vuxen- utbildning finns inget krav på att anordna elevhälsa. Majoriteten av alla barn mellan 1–är inskrivna i förskolan och samverkan mellan regionen och förskolor behöver generellt förbättras. I vuxenutbildning finns personer i olika åldrar, även unga personer, som tar del av utbildning på olika nivå. Skolväsendet omfattar i sin helhet, enligt 1 kap. 1 § skollagen, följande skolformer: förskola, förskoleklass, grundskola, grundsär- skola, specialskola, sameskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, och vuxenutbildning. I skolväsendet ingår också fritids- hem som kompletterar utbildningen i förskoleklassen, , grundsärskolan, specialskolan, sameskolan och vissa särskilda ut- bildningsformer. Huvudmännen för skolväsendet bedöms, precis som anförts i tidigare förarbeten om samverkan med samhällsaktörer, organisa- tioner och vårdgivare, att bidra till att utifrån sina befintliga verk- samheter och ansvar, i största möjliga utsträckning aktivt delta i en sådan samverkan för att tillgodose främjandet av barns och ungas hälsa.39 Utredningen bedömer att det är relevant att regionen i första hand samverkar med samtliga huvudmän inom skolväsendet vars verksamhet är belägen inom regionen. Det kan dock finnas situa- tioner när det även är relevant att samverka med huvudmän inom skolväsendet vars verksamhet är belägen utanför regionen. Brister i samverkan leder till att barn och unga inte får de insatser de behöver, eller inte i rätt tid Brister i samverkan och samordning i systemet lyfts i flera myn- dighetsrapporter, se även problembilden kap. 5. Samverkan mellan skolverksamheterna och primärvården brister särskilt. I exempelvis regeringsuppdraget Tidiga samordnade insatser, som följer ett 40-tal samverkansprojekt mellan socialtjänst, elevhälsa och sjukvård, be- 1981/82:97, Om hälso- och sjukvårdslag, m.m. (s. 64). skrivs regionen i allmänhet och primärvården i synnerhet som från- varande i samverkan kring barn och unga med psykisk ohälsa.40 När det gäller omhändertagande av psykisk ohälsa, brister samverkan och samordning mellan alla aktörer. Ansvarsfördelningen mellan aktör- erna bedöms också vara otydlig.41 Stora brister har också rapporterats när det gäller samverkan och samordning mellan barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och sko- lans elevhälsa. Utöver detta finns också brister i samverkan mellan elevhälsan, tandvård och socialtjänsten.42 I Inspektionen för vård och omsorgs () tillsyn såg myndigheten att förutsättningar för samverkan varierar i de olika länen. Endast en tredjedel av regionerna hade till exempel upprättat länstäckande styrdokument för samverkan med elevhälsan i länet.43 I de län där sådana överenskommelser förekommer fungerar sam- verkan bättre.44 lyfte också att bristande samverkan mellan elev- hälsans medicinska insatser och BUP är särskilt problematisk av flera skäl. Det handlar bland annat om att BUP ofta kräver att elevhälsan genomför vissa utredningar innan BUP tar emot barn och unga. Det är inte förenligt med det uppdrag som elevhälsan och dess medi- cinska insatser har enligt skolförfattningarna. Elevhälsan kan dess- utom ha svårt att bedöma i vilken omfattning utredningen förväntas vara och har sällan de resurser eller andra förutsättningar som krävs för att genomföra utredningarna. Detta innebär att barn och unga kan få vänta både på utredning från skolan och sedan i kön till BUP. De långa väntetiderna på BUP kan också innebära att elevhälsan behöver göra om vissa utredningar på grund av att de har blivit inaktuella som barnet eller den unge stått i kö till BUP. har även lyft problem med ett otydligt vårdansvar inom psy- kiatrin för unga personer som har fyllt 18 år.45 Att samverkan och samordning brister har också bekräftats i ut- redningens dialoger. I flertalet dialogmöten efterfrågades ytterligare krav på samverkan som lösning på befintlig fragmentisering. 40Governo (2021): Utvärdering av och regeringsuppdrag om tidiga samordnade insatser för barn ordnade insatser för barn och unga (2017/01236/GV). 41IVO (2015): Elevhälsan – Tillsyn av elevhälsans medicinska och hälsofrämjande roll i sju län. 42SOU 2010:95, Se, tolka och Agera – allas rätt till en likvärdig utbildning, SOU 2020:46 En gemensam angelägenhet och SOU 2017:35 Samling för skolan – Nationell strategi för kunskap och likvärdighet. 43IVO (2015): Elevhälsan – tillsyn av elevhälsan medicinska och hälsofrämjande roll i sju län. 44IVO (2015): Samverkan i förlossningsvården och mellan BUP och elevhälsan. 45Inspektionen för vård och omsorg (2015): Elevhälsan – tillsyn av elevhälsan medicinska och hälsofrämjande roll i sju län (s. 15). de ungas berättelser har tydligt visat att vården för barn och unga inte är sammanhållen, se även Problembilden, kap. 5. Det råder alltså en stor samstämmighet kring behovet av sam- verkan och samordning och därvid behovet av tydligare – inte minst ekonomisk – styrning, samverkansstrukturer, rutiner och prioriter- ingar hos de verksamheter som tillhandahåller hälso- och sjukvård till barn och unga. Att huvudmännen har huvudansvaret för denna styrning stämmer också helt överens med regeringens bedömning avseende inriktningen för det pågående omställningsarbetet.46 Inriktning när det gäller samverkan i omställningen till en god och nära vård Regeringen har bland annat anfört att bristen på samordning är ett av hälso- och sjukvårdens stora problem och att många patienter och närstående vittnar om att de får lägga mycket tid och kraft på att koordinera vårdens olika insatser och att vårdens aktörer påfallande ofta är okunniga om patientens sjukdomshistoria. Regeringen anser därför att det är angeläget att huvudmännen skapar förutsättningar för samverkan och för att samordna olika delar av hälso- och sjuk- vården så att patientens hela hälsotillstånd kan bedömas och behand- las. I detta ligger både att skapa en ändamålsenlig organisation och att vårdens utförare har det verksamhetsstöd, ändamålsenliga it-stöd samt de ekonomiska resurser och kompetenser inom till exempel diagnostik, behandling och rehabilitering som behövs för att sam- ordning ska vara möjlig på ett resurseffektivt sätt. För att möta personens hela behov krävs inte bara en samverkan mellan olika huvud- män och organisationer, det behövs också strukturer som uppmunt- rar och underlättar samarbetet mellan vårdens olika professioner i det dagliga arbetet.47 2019/20:164, Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform. 2019/20:164, Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (s 38). 6.4.2Hälso- och sjukvårdens samverkan och samordning med socialtjänst och tandvård behöver stärkas Bedömning: Regionen bör i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården till barn och unga stärka sin samverkan med . Bedömning: Regionen bör i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården och tandvården till barn och unga stärka samordningen mellan verksamheterna. Bedömning: Patientkontrakt bör utgöra ett verktyg för att under- lätta samverkan mellan hälso- och sjukvården och övriga aktörer. Inom ramen för det pågående utvecklingsarbetet mellan staten och SKR bör patientkontrakt utvecklas och anpassas till barns och ungas behov och förutsättningar. I detta ingår bland annat att undersöka hur elevhälsan kan utgöra en part i arbetet. Skälen för utredningens bedömning: I planeringen och utveck- lingen av hälso- och sjukvården behöver det finnas förutsättningar för samverkan och samordning med alla relevanta aktörer, för att barn och unga ska kunna erbjudas en sammanhållen, god, nära, lik- värdig hälso- och sjukvård där hälsofrämjande och förebyggande insatser ingår. Flera av skälen som angetts ovan som motiv till att stärka sam- verkan mellan den regionala hälso- och sjukvården och huvudmän inom skolväsendet, motiverar även behovet av en stärkt samverkan och samordning mellan hälso- och sjukvården och , respektive hälso- och sjukvården och tandvården. Behovet av att synliggöra den särskilda hänsyn som behöver tas till barn och unga i huvudmännens organisatoriska och planeringsmässiga perspektiv är ett sådant exempel.