sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Personellt boendestöd som är anpassat stöd i den enskildes hem syftar enligt nationella riktlinjer, till att förhindra vräkning och stödja möjligheten till kvarboende.30 För personer som saknar bostad är insatsen Bostad , en av två rekommendationer i nationella riktlinjerna. Bostad innebär kortfattat att personen får ett hyreskontrakt och sedan de vård- och stödinsatser för beroende och psykisk ohälsa som behövs. Den andra rekommenderade insatsen är vårdkedja. Boendeinsatser i form av vårdkedja innebär i stället att bakomliggande problematik behandlas först och att personen därefter erbjuds en bostad. 28SBU 2020, Individanpassat stöd till arbete (IPS) för personer med psykisk funktionsned- sättning. 29Socialstyrelsen 2019 och 2020, Öppna jämförelser, Personer med psykisk funktionsned- sättning – Socialpsykiatri. 30Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Sådana insatser som utförs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal eller av den som biträder legitimerad personal i vården av en del- tagare i verksamheten är att betrakta som hälso- och sjukvårdsinsat- ser.31 Skadligt bruk och beroende är tillstånd som kan diagnostiseras enligt vedertagna medicinska diagnossystem och som kan behandlas med metoder som har stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. Liksom flera andra psykiatriska tillstånd kan de i många fall behandlas med såväl läkemedel som med psykologiska och psykosociala behand- lingsmetoder. Målgruppen som är aktuell för insatser i verksamheten har ofta även behov av annan psykiatrisk vård vilket kan ges sam- ordnat i verksamheten. Behandlingen som ges i verksamheten kan bestå av medicinsk behandling, omvårdnadsinsatser, psykologiska och psykosociala behandlingar, fysioterapi, arbetsterapi, samt viss somatisk undersökning och behandling. Huvudsakligen är dock det somatiska uppdraget att stödja den enskilde att beskriva sina besvär, redogöra för iakttagelser som gjorts och med stöd av detta kunna remittera patienten till primärvården eller specialiserad somatisk vård. Vi bedö- mer att ett sådant arbetssätt gynnas av att det finns rutiner för sam- arbete mellan vård- och stödverksamheten och primärvården. Att det finns en fast läkare i primärvården utsedd för patienten kan vara en del av ett sådant samarbete. Utredning och diagnostik kan ske inom ramen för verksamheten eller genom att verksamheten initierar att det sker inom en annan verksamhet. Samordning och viss behandling kan behöva ske i del- tagarnas hemmiljö vilket kräver mobilitet. Att psykiatriker, psykolog och sjuksköterskor arbetar gemensamt med hälso- och sjukvårdsinsatser i verksamheten kan bidra till en mer personcentrerad behandling genom att farmakologisk behandling och omvårdnadsinsatser kan kombineras med psykologisk behandling, sam- tidigt som somatiska hälsoproblem kan uppmärksammas och hanteras. LARO kan erbjudas inom ramen för verksamheten. Om det inte erbjuds inom ramen för verksamheten ska det finnas rutiner för hur personer med underhållsbehandling kan få insatser i verksamheten, och för hur personer som finns i verksamheten ska kunna aktuali- seras för LARO när personen bedöms ha behov av en sådan behand- ling. 31Motsvarar definition av vem som hälso- och sjukvårdspersonal i 1 kap. PSL (2010:659. En samordnad verksamhet för dem med störst behov För hälso- och sjukvårdsinsatser gäller regler om vårdgaranti enligt hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen. Vi föreslår att alla personer som tillhör målgruppen och som får in- satser i verksamheten ska tilldelas en vård- och stödsamordnare. Vård- och stödsamordnaren har en koordinerande funktion som ansvarar för att utredning, planering och insatser genomförs både i verksamheten och i andra verksamheter. Detta innebär inte att samordnaren själv behöver utföra insatsen. En viktig del i vård- och stödsamordnarens roll är att kalla till möte om upprättande av en individuell plan (SIP) och hålla i kontakter med andra verksamheter som kan erbjuda insat- ser som deltagaren har behov av. Den samordnade vård- och stöd- verksamheten behöver upprätta rutiner hur samarbetet med övrig hälso- och sjukvård och socialtjänst ska gå till på övergripande nivå, för att samordningen kring enskilda individer ska underlättas. Vård- och stödsamordnaden ska också ha ett ansvar för att dis- kutera personernas egna mål för insatser i verksamheten och för att följa upp målen efter hand. Vård- och stödsamordnaren är kontakt- person för deltagaren och ser till att det finns en uppdaterad plan för deltagares insatser och följer upp deltagaren . Samordnaren har också kontakt med anhöriga om deltagaren inte motsätter sig det. Funktionen kan jämställas med en Case manager. Case Manage- ment (CM) är, som berörts ovan i avsnitt 11.1, ett samlingsnamn för flera typer av stödmodeller som syftar till att integrera olika typer av insatser. Regioner och kommuner kan välja att använda metoden och begreppet CM för vård- och stödsamordnarens roll i verksamheten. Vård- och stödsamordnare ska anses som en insats enligt hälso- och sjukvårdslagen även om samordnaren ansvarar för att planera och säkerställa utförandet av både hälso- och sjukvård- och social- tjänstinsatser. Ett skäl till att betrakta samordnaren som en sådan insats är att rätt diagnostik och tillgång till samordnade insatser för alla medicinska tillstånd är avgörande för att insatsens målgrupp ska få så god hälsa som möjligt. Det innebär inte att det måste vara legiti- merad hälso- och sjukvårdspersonal som till exempel sjuksköterskor som utför uppgiften som samordnare, utan också andra yrkeskate- En samordnad verksamhet för dem med störst behov gorier som till exempel socionomer och mentalskötare kan vara vård- och stödsamordnare. En möjlig organisering är att alla medarbetare i verksamheten dels utför insatser utifrån sin profession och särskilda kompetens och dels har uppdrag som vård- och stödsamordnare. Som framgått ovan ska enligt patientlagen en fast vårdkontakt utses för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nöd- vändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinui- tet, samordning och säkerhet. Att den enskilde fått en vård- och stöd- samordnare ska betraktas som att en fast vårdkontakt utsetts enligt patientlagen. Vård- och stödsamordnare kommer behöva arbeta mobilt och kunna besöka deltagarnas i deras hem och erbjuda stöd. Det bör även utses en ersättare till varje vård- och stödsamordnare, som också är väl insatt i deltagarnas mående och livssituation och kan kliva in vid behov. Vård- och stödsamordnaren kommer behöva ha kontakt med andra aktörer såsom Arbetsförmedlingen, Försäk- ringskassan och Kriminalvården, och kan behöva följa med vid olika besök hos myndigheter. Vård- och stödsamordnaren kan också arbeta med att upprätta kontakter och arbeta tillsammans med civilsamhället för att delta- garna ska få bästa möjliga sociala stöd. Civilsamhället är en viktig aktör för många personer med beroende och andra psykiatriska tillstånd och det är viktigt att denna kompetens tas tillvara som en resurs i samhället insatser till målgruppen. Civilsamhället kan även bidra med viktig kunskap och kompetens kring särskilda behov hos utsatta grupper som hemlösa, våldsutsatta kvinnor eller ensamkommande barn och unga. Heldygnsomhändertagna eller frihetsberövade personer som är eller bör bli deltagare i verksamheten Verksamheten behåller ett övergripande ansvar för deltagaren i verk- samheten även under tillfällen han eller hon är heldygnsomhänder- tagen till exempel i psykiatrisk eller somatisk heldygnsvård, vistas i ett hem för vård eller boende (HVB) eller vårdas enligt någon av de särskilda tvångslagarna lagen (1988:870) om vård av missbrukare i En samordnad verksamhet för dem med störst behov vissa fall, förkortad LVM,32 lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård, förkortad LPT, och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, eller avtjänar ett fängelsestraff. Heldygnsomhänder- tagandet ska ses som en tillfällig förändring av insatserna i den sam- ordnande vård- och stödsamordningen. Vid utskrivning från vård eller efter avtjänat straff återupptas insatserna i den samordnade vård- och stödverksamheten. Detta innebär att överlämnandet till och från hel- dygnsomhändertagandet, och till och från den samordnade vård- och stödverksamheten behöver planeras och ske i ordnade former. Med övergripande samordningsansvar avses inte att verksamheten som regel utför insatser i heldygnsvården utan fokuserar på att samordningen ska fungera , och efter vården. Insatser i den samordnade vård- och stödverksamheten kan även initieras under ett heldygnsomhändertagande för en person som inte tidigare varit deltagare i verksamheten. Risken för glapp och avbrott vid avslut av sådana insatser är särskilt stor och samordnade insatser är därför av stor betydelse. Lag om samverkan vid utskrivning Enligt lag (2017:162) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (samverkanslagen) ska ett inskrivningsmeddelande skickas till berörda enheter inom socialtjänst, kommunalt finansie- rad hälso- och sjukvård eller regionfinansierad öppen vård. Samver- kanslagen beskrivs närmare i kapitel 9. Om en person som är del- tagare i vård- och stödverksamheten skrivs in för sluten vård ska inskrivningsmeddelandet skickas från slutenvården till den samordnade verksamheten, eftersom verksamheten ska anses vara en berörd enhet. Deltagarens vård- och stödsamordnare blir då fast vårdkontakt för personen i enlighet med 2 kap. 5 § samverkanslagen. Under vård- tiden genomförs en samordnad individuell planering där patienten, berörda i dennes nätverk, den psykiatriska slutenvården och den sam- ordnade vård- och stödverksamheten deltar. På samma sätt kan inskrivningsmeddelandet skickas till vård- och stödverksamheten om patienten i slutenvården inte har, men bedöms ha behov av, insatser inom ramen för verksamheten. 32Utredningen fick i tilläggsdirektiv i uppdrag att lämna förslag på en ge- mensam lagstiftning för LVM och LPT. Uppdraget ska utgå från den analys vi gör i kapitel 14 (Dir. 2021:96). En samordnad verksamhet för dem med störst behov samheten att personen har behov av insatser som den tillhandahåller ska verksamheten vidarebefordra meddelandet till rätt enhet. Då behövs dock samtycke från den enskilde eftersom vård- och stöd- verksamheten inte automatiskt kan anses vara en berörd enhet. Enligt samverkanslagen får regionen och kommunen också komma överens om annan tidpunkt för kommunens betalningsansvar samt vilket belopp som ska betalas. Sådana avtal kan också behöva inne- hålla överenskommelser om hur och när utskrivning ska ske för per- soner som har insatser i den samordnade vård- och stödverksam- heten och tillfälligt vårdas i sluten- eller institutionsvård och hur kost- nader ska regleras mellan verksamheterna. Avtalet kan också innehålla överenskommelse om hur ett meddelande skickas till verksamheten och rutiner för hur situationen att personen inte anses ha behov av sådana insatser ska hanteras. Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård Den enskilde kan ha rätt till insatser av vid permission från psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Detta avgörs, som i andra fall, av den enskildes behov av bistånd för att uppnå skä- liga levnadsvillkor. Exempelvis kan det handla om att personen behö- ver en boendeinsats i en utslussningsfas. På samma sätt kan personen få insatser från den samordnade vård och stödsamordningen under en permission. När den enskilde har permission pågår fortfarande den slutna psykiatriska tvångsvården eller rättspsykiatriska vården. Bestämmelserna om betalningsansvar i samverkanslagen gäller inte. Däremot är dessa bestämmelser tillämpliga när patienten är föremål för öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård. Liksom vid övrig slutenvård gäller vid tvångsvård av en person som kan bli deltagare i verksamheten, att slutenvården kan skicka inskriv- ningsmeddelandet till vård- och stödverksamheten, som avgör om den enskilde har ett sådant behov som ska tillgodoses inom ramen för verksamheten. Om personen redan är deltagare ska vård- och stödverk- samheten ses som en berörd enhet i enlighet med samverkanslagen och inskrivningsmeddelande ska skickas till verksamheten. Personer med skadligt bruk och beroende, som har eller har haft en sådan allvarlig psykisk störning att tvångsvård beslutats, har i många fall behov av insatser inom ramen för verksamheten. En samordnad verksamhet för dem med störst behov personer som är vårdas i rättspsykiatrisk vård. Vi menar att, inför en utskrivning av en sådan patient, ger ett arbete tillsammans med den samordnade verksamheten påtagligt bättre förutsättningar för samman- hållen planering av samtliga insatser från och den öppna hälso- och sjukvården i kommunen och regionen, än vad om finns . Den samordnade verksamheten kan dels planera de hälso- och sjukvård- och socialtjänstinsatser som ska ges inom ramen för verksamheten, dels stödja planering med olika vårdgivare och myndig- heter som behöver ge insatser utanför verksamheten. Det kan till exempel handla om att verka för att det fattas erforderliga beslut om boende som behövs under den öppna rättspsykiatriska vården och efter utskrivning. Den planering som görs mellan den psykiatriska eller rättspsykiatriska vården och den särskilda vård- och stödsamordningen ska för tvångsvårdade patienter genomföras enligt bestämmelserna enligt 7 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård och 16 b § lagen om rätts- psykiatrisk vård.33 Att den enskilde tar emot insatser av den samord- nade vård- och stödsamordningen kan vara ett sådant särskilt villkor som chefsöverläkaren kan besluta att patienten måste iaktta under den öppna psykiatriska tvångsvården eller öppna rättspsykiatriska vården. Personer som döms till fängelse Personer som avtjänar ett fängelsestraff och har en samsjuklighet kan vara i behov av insatser från den särskilda verksamheten. I synnerhet gäller det personer med en längre historia av beroende, kriminalitet och psykisk sjukdom som lett till olika insatser från vård och social- tjänst. I samband med det villkorliga frigivandet kan den samordnade verksamhetens insatser vara av stor betydelse för sådana personers rehabilitering. Att den enskilde ska vara deltagare i den särskilda verk- samheten kan framgå av verkställighetsplanen och vara en del av de särskilda regler som Frivården beslutar att den enskilde ska följa. Även i de fall där ett fängelsestraff ersatts med kontraktsvård kan detta verkställas genom kontakt med den samordnade vård- och stödverksamheten. Insatsen ska då framgå av kontraktet mellan den enskilde och Kriminalvården och kan kombineras med andra insatser 33Samverkanslagen 4 kap. 1 § 2 stycket. En samordnad verksamhet för dem med störst behov som till exempel att personen ska delta i Kriminalvårdens behand- lingsprogram. I de fall en deltagare avtjänar ett fängelsestraff är det nödvändigt med ett fungerande samarbete mellan vård- och stödsamordnaren och Frivården. Deltagare som har rätt till insatser enligt LSS Vissa deltagare i vård- och stödverksamheten kan ha rätt till insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till funktionshindrade, förkortad LSS. Den samordnade vård- och stödverksamheten ska inte ersätta sådana insatser. Men inget hindrar att en enskild som omfattas av den samordnade vård- och stödverksamhetens målgrupp erbjuds insatser i verksamheten, som han eller hon får LSS- insatser. Inom ramen för den samordnade verksamheten kan utred- ning genomföras för att sätta diagnos och bedöma funktionsförmåga och verksamheten kan stödja den enskilde att ansöka om insatser enligt LSS. Regioner och kommuner har möjligheter att själva anpassa vilka yrkeskategorier som arbetar i verksamheten men verksamhetens syfte förutsätter att arbetet sker multiprofessionellt utifrån både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Att en kompetens finns att tillgå inom verksamheten innebär inte att alla personalkategorier behöver vara anställda i verksamheten även om det kan underlätta kontinuitet och samarbete. Förslaget reglerar inte heller vilken tjänstgöringsgrad olika kompetenser ska ha i verk- samheten, utan det är möjligt att endast tjänstgöra i verk- samheten. Att det ges utrymme för regioner och kommuner att själva avgöra vilka kompetenser som ska finnas i verksamheten, innebär också att det kan skilja sig mellan olika verksamheter hur mycket insatser som ges i verksamheten och vad som behöver utföras inom ramen för andra verksamheter. För att syftet med den sammanhållna vård- och stöd- insatser ska kunna uppnås, behöver dock så stor del av insatserna som möjligt ske inom verksamheten. Vård- och stödsamordnaren ansvarar En samordnad verksamhet för dem med störst behov för att hålla ihop insatser som ges inom ramen för andra verksam- heter och myndigheter. Tillgång till psykiatriker behöver alltid finnas i verksamheten för att till exempel kunna ordinera läkemedel, ställa diagnos och bedöma olika hälsotillstånd. Om det är möjligt bör sjuksköterskor i verksam- heten ha specialistkompetens inom psykiatri eller annat relevant om- råde. Läkare och sjuksköterskor kan också göra initiala somatiska bedömningar, remittera patienten rätt vid somatisk sjukdom och upp- rätthålla ett fungerande samarbete med primärvården där patienten kan ha en fast läkare. Verksamheten behöver också ha tillgång till kompetens inom beroendemedicin. Även om skadligt bruk och beroende är en psykia- trisk sjukdom, finns det skäl till att ha specialiserad kompetens inom detta område när det är möjligt, för att rätt diagnos och rätt insatser ska kunna säkerställas. För personer med skadligt bruk och beroende behövs ofta även andra former av medicinsk behandling såsom exem- pelvis kompetens kring LARO. Verksamheten behöver vidare ha kompetens om insatser som syftar till att främja sysselsättning och en stabil boendesituation. Med kompetens för att skapa en meningsfull vardag och trygga boendeför- hållanden avses till exempel socionomer och arbetsterapeuter. För att främja hälsa kan till exempel fysioterapeuter vara en viktig kompetens. Genom att olika kompetenser arbetar ihop med vård och stöd till personer i verksamheten kan olika perspektiv tas tillvara. Genom att arbeta teambaserat finns ett inbyggt kollegialt stöd, vilket är viktigt då det kan vara psykisk krävande att arbeta med mål- gruppen. Möjligheten till att gemensamt kunna diskutera när något gått fel men också kunna dela med sig av goda erfarenheter och arbetssätt, kan bidra till att personalen får en bättre arbetsmiljö. I den samordnade vård- och stödverksamheten kommer personalen ha ett större utrymme att erbjuda personcentrerad vård och omsorg och att anpassa det till vad individen har för egna mål. Brukarspecialister/peer support Metoden att anställa personer med egen erfarenhet av sjukdom och återhämtning har använts inom psykiatrin och benämns ofta som brukarspecialister, professionella mentorer eller peer support. En samordnad verksamhet för dem med störst behov beroendevården har personer med sådan erfarenhet funnits i roller som alkohol- och drogbehandlare. Åtgärden ger en viss positiv effekt på självrapporterad grad av återhämtning. Alkohol- och drogbehand- lare används inom tolvstegsbehandling, som har stark evidens i Social- styrelsens riktlinjer för missbruk och beroende. Brukarspecialister (peer support) har däremot begränsat vetenskapligt stöd i annan psy- kiatrisk vård enligt riktlinjer vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. psykosociala insatser (CEPI) har utvärderat Regions projekt med att införa professionella mentorer som en ny yrkeskategori inom Psykiatri Skåne.34 Utvär- deringen utgick från djupintervjuer med patienter, mentorerna, personal och chefer. Utvärderingen visar på en positiv men komplex bild av införandet av mentorer inom psykiatrin. Bland nackdelarna fanns att rollen var oklar och att det finns en risk för överbelastning hos mentorerna, då efterfrågan från patienterna var stor. När det gäller positiva resultat visade utvärderingen bland annat att mentorn hjälper patienten mot personlig återhämtning och att patienten upplever mer hoppfullhet inför att må bättre. Det också finns en del internationell forskning på området som till exempel visar på en ökad återhämtning och en känsla av hopp och kontroll samt ökad upplevelse av social inkludering och tillfredstäl- lelse med livet men det behövs fler studier för att säkert kunna påvisa en effekt. Förutom CEPI:s utvärdering saknas det i princip studier av metoden i en svensk kontext. Vi kan efter samtal med personer med egen erfarenhet och deras anhöriga konstatera att de i många fall upplever att vården och social- tjänsten brister just när det gäller att stödja personlig återhämtning och förmedla hopp. Vi har också genom kontakt med verksamheter som har brukarspecialister/peer support kunnat konstatera att de bidrar till att utjämna maktförhållanden mellan professionella och patienter/klienter, samt bidrar till verksamhetsutveckling ur ett med- borgarperspektiv. Även om effekten på det kliniska sjukdomsför- loppet är oklar, så är vinsterna med en upplevd ökad hoppfullhet, samt minskat stigma tillräckliga skäl för att metoden bör kunna utvecklas inom ramen för den samordnade verksamheten. Men med tanke på den oklara evidensen och att införandet kan behöva ske Slutrapport , Utvärdering av införandet av mentorer som en ny yrkes- kategori inom Psykiatri . En samordnad verksamhet för dem med störst behov stegvis föreslår vi att bestämmelsen i lagen utformas som att verk- samheten på lämpligt sätt ska ta till vara kompetens hos personer med erfarenhet av att leva med en psykisk funktionsnedsättning. Det innebär att det finns ett utrymme för verksamheten att tillvarata sådana personers särskilda kunskap även på andra sätt. Det kan till exempel ske i former av brukarråd35 och liknande. Förslag: Verksamhetens målgrupp är personer som har behov av både hälso- och sjukvård- och socialtjänstinsatser på grund av en psykisk funktionsnedsättning av sådan art att det är nödvändigt med särskild samordning för att insatserna ska kunna genomföras. Förslaget innebär att det finns två kriterier som beskriver den mål- grupp som verksamheten riktar sig till. Det handlar om personer som 1.har behov av både hälso- och sjukvård och socialtjänstinsatser samt, att 2.behovet föreligger på grund av en psykisk funktionsnedsättning av sådan art att det är nödvändigt med särskild samordning för att insatserna ska kunna genomföras. Som framgår av avsnitt 11.1 har inte den enskilde en rätt till insatsen i den samordnade verksamheten utan det är regioner och kommuner som har en skyldighet att bedriva verksamheten för en viss målgrupp. Avsikten är inte att kriterierna ska prövas i detalj för varje enskild person, utan det är verksamhetens uppdrag att bedöma om person tillhör målgruppen. Hur den enskilde initieras i verksamheten och hur bedömningen görs av vilka insatser han eller hon behöver, beskrivs i 11.6. Det är huvudsakligen vuxna personer som kommer att få insatser i verksamheten. Det främsta skälet till det är att barn bör få insatser i verksamheter som är särskilt anpassade efter barns särskilda behov och där det finns personal med särskild kompetens att möta barn och 35Socialstyrelsen 2013, Att ge ordet och lämna plats – Vägledning om brukarinflytande inom socialtjänst, psykiatri och missbruks- och beroendevård. En samordnad verksamhet för dem med störst behov I enstaka fall kan det dock finnas skäl till att personer erbjuds insatser i verksamheten. Då behöver det säkerställas att det finns rätt kompetens om barns särskilda behov, samt en bedöm- ning göras om huruvida det är lämpligt att vårda barnet med vuxna. Unga personer som uppfyller kriterierna i lagen kan få insatser i verksamheten.