sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Från delar till helhet En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet Från delar till helhet En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet SOU och Ds finns på under Rättsliga dokument. Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser. Layout: Kommittéservice, Tryck och remisshantering: , 2021 Regeringen beslutade att uppdra åt en särskild ut- redare att föreslå hur samordnade insatser när det gäller vård, behand- ling och stöd kan säkerställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykia- trisk diagnos eller närliggande tillstånd. I utredningens uppdrag har bland annat ingått att analysera och lämna förslag på hur samverkan för personer med samsjuklighet kan förbättras mellan huvudmännen och mellan verksamheter med samma huvudman och se över ansvars- fördelningen mellan huvudmännen och lämna förslag på hur ansvaret för personer med samsjuklighet kan samlas hos en huvudman (Dir. 2020:68). Uppdraget skulle redovisas . Regeringen beslutade i tilläggsdirektiv (Dir. 2021:96) den 28 okto- ber 2021 att ge utredaren i uppdrag att lämna förslag på en gemensam lagstiftning för att bland annat göra tvångsvårdslagstiftningen mer flexibel i sin utformning, säkerställa att insatser ges utifrån den enskil- des behov samt stärka rättssäkerheten och säkerheten i vården för de personer som ska vårdas med stöd av den gemensamma tvångslag- stiftningen samt ta ställning till och bedöma behov av förändringar i ansvarsfördelningen mellan de berörda huvudmännen. Ett slutbetän- kande ska lämnas . förordnades som sär- skild utredare. förordnades följande personer som sak- kunniga att bistå utredningen: departementssekreteraren , departementssekreteraren och departementssekre- teraren . förordnades som experter: enhetschef , social strateg , socialpoli- tisk chef , specialistsjuksköterska psykiatri Joffen Kleiven, utredare , enhetschef , hand- läggare , handläggare , medicinsk råd- givare , legitimerad läkare , enhetschef , specialist i psykiatri , utredare , förbundsordförande , legitimerad psykolog . entledigades departementssekreteraren och ersattes av departementssekreteraren . entledigades utredaren och ersattes av utredaren . entledi- gades enhetschefen och ersattes av biträdande enhets- chefen . entledigandes departements- sekreteraren och ersattes av kanslirådet . Som sekreterare i utredningen anställdes docen- ten i offentlig rätt på halvtid och departementssekreteraren och utredaren . har bistått utredningen i intervjuer och erfaren- hetsdialoger med personer med samsjuklighet och anhöriga samt ge- nom expertstöd i frågor som rör maktförhållanden, stigma och bru- karinflytande. Även har genomfört intervjuer och bistått vid erfarenhetsdialogerna samt varit utredningens kontakt hos som tillsammans med Hälsolabb samarbetat med utredningen i vissa delar. Utredningen har utsett en vetenskaplig referensgrupp som bistått utredningen i arbetet. Den vetenskapliga referensgruppen har bestått av professor , docent , professor , professor , professor , docent , professor , professor , docent , professor och professor . I arbetet med att ta fram ekonomiska beräkningar och konse- kvenser har ämnesråd Tom Nilstierna, kansliråd och kansliråd bistått utredningen. I arbetet med kapitel 7 Internationell utblick har Med. Vi vill tacka alla medarbetare, verksamhetsföreträdare och orga- nisationer som har bidragit med kunskap och erfarenhet. Vi vill också rikta ett särskilt tack till alla personer med egen erfaren- het av samsjuklighet och anhöriga som bidragit till utredningens arbete. Utredningen överlämnar härmed delbetänkandet Från delar till helhet – En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentre- rade insatser till personer med samsjuklighet. DEL 1 INLEDNING ............................................................ 1.1Förslag till lag om samordnad vård- 1.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga ....................... 1.3Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård ...................................................... 1.4Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)................................................................................ 1.5Förslag till lag om ändring i lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler ............................................................ 1.6Förslag till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)................................................ 1.7Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)................................................................................ 1.8 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ........... 1.9Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ................................................................................. 1.10 Förslag till förordning om ändring i socialtjänstförordningen (2001:937).................................... Om uppdraget och dess genomförande......................... Expertgrupp och vetenskaplig referensgrupp ....... 2.2.2Användarbaserad metodik i samarbete med och Hälsolabb ............................ 2.2.3Sammanställning och analys av befintliga utredningar, rapporter, registerdata 2.2.4Kartläggning av insatser i kommuner, regioner och vissa privata verksamheter ............................... 2.2.6Redovisning av inriktning på förslag och hantering av synpunkter .................................. 2.2.7Löpande dialog i delegationer, beredningar Betänkandets innehåll och viktigaste budskap .............. Betänkandet består av fyra avdelningar ................................. Betänkandet innebär en reform med tio bärande delar ........ 3.3Betänkandets analyser och förslag har tagit sin utgångspunkt i personernas målbilder............................. DEL 2 BAKGRUND ............................................................ Definition, förekomst och konsekvenser Vad är samsjuklighet?............................................................. Utredningens direktiv omfattar psykiatrisk men inte somatisk samsjuklighet ........................... Psykiatriska diagnoser i diagnossystemet ICD..... 4.1.3Det finns överlappande förklaringar 4.2Hur vanligt är bruk, skadligt bruk, beroende och psykisk ohälsa i befolkningen i ?......................... Spel om pengar......................................................... 4.3 Hur vanligt är samsjuklighet? Samsjuklighet enligt hälsodataregister ................... Samsjuklighet bland klienter ......... Samsjuklighet i vetenskapliga studier..................... Somatisk ohälsa och överdödlighet ........................ 4.3.5Dödlighet i alkohol- och Mänskliga fri- och rättigheter .............................................. 5.1.2Den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och 5.1.3Europeiska konventionen till förhindrande av tortyr m.m. ........................................................ FN:s konvention mot tortyr och annan omänsklig eller förnedrande behandling m.m...... 5.1.5FN:s konvention om rättigheter för personer FN:s konvention om barnets rättigheter ............. Vissa uppgifter inom ..................... ansvar vid missbruk ................... ansvar vid funktionshinder ....... 5.2.8Socialnämndens ansvar för barn, särskilt vad avser missbruk ................................................ 5.2.9Socialnämndens ansvar för personer som vårdar eller stödjer närstående...................... 5.2.10 Vård utanför det egna hemmet............................. 5.2.11Särskilt om familjehem, hem för vård eller boende och stödboenden...................................... 5.2.12Tillståndsplikt för enskild verksamhet respektive anmälningsplikt för eller Hälso- och sjukvården.......................................................... Organisation och ledningsuppgifter .................... Särskilda skyldigheter i fråga om barn ................. Regionens ansvar som huvudman ........................ Kommunens ansvar som huvudman .................... Överlåtelse av ansvar från region till kommun ... Samverkan mellan huvudmän ............................... Lagen om vård av missbrukare i vissa fall ............ 5.4.2Lagen med särskilda bestämmelser om vård Hälso- och sjukvårdsverksamhet ......................... Offentlighet- och sekretess ................................................. Rättighets- och skyldighetslagar........................... Rätt till bistånd ...................................................... Kommunens insatser vid missbruk ...................... Rätten till bistånd .................................................. Patientens ställning i vården ................................. (SOU 2004:3) ........................................ (SOU 2011:35) ............................... (SOU 2012:17) ........................... 6.5Nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (SOU 2016:2) ........................ 6.6Utredningen utveckling för god och nära 6.7En sammanhållen god och nära vård för barn och unga (SOU 2021:34)...................................................................... Utredningen framtidens socialtjänst (SOU 2020:47) ........ DEL 3 BEDÖMNINGAR OCH FÖRSLAG.............................. Förändrad styrning av insatser för personer Målbilder framtagna av personer med samsjuklighet ......... 8.2Statlig, regional och styrning av insatser till personer med samsjuklighet ........................................... 8.2.1Staten ansvarar för tydlig ansvarsfördelning och långsiktiga planeringsförutsättningar ........... Nya sätt att styra behöver utvecklas .................... En trygg och säker arbetsmiljö............................. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende 9.1Begreppen skadligt bruk och beroende ska användas i både hälso- och sjukvårds och socialtjänstlagstiftningen... 298 9.2Regionernas hälso- och sjukvård får ett tydligare ansvar för skadligt bruk och beroende............................................ Hälso- och sjukvården ska ansvara för all behandling av skadligt bruk och beroende .......... 9.2.2Vården ska samordnas med vården av andra 9.2.3Roller och ansvar inom hälso- och sjukvården 9.2.4Hälso- och sjukvårdens ansvar för stöd till anhöriga kan förtydligas .................................. med skadligt bruk och beroende.......................................... 9.3.1Uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete är fortsatt viktiga insatser .. 334 9.3.2Tillgången till sociala stödinsatser med fokus på att stärka resurser behöver förbättras .............. 9.3.3Anhörigstöd behöver omfatta personer vars närstående har skadligt bruk och beroende ......... 9.3.4Socialtjänstens ansvar för uppväxtförhållanden omfattar fortfarande skadligt bruk och 9.4HVB fortsatt socialtjänstinsats men regionernas ansvar för hälso- och sjukvård förtydligas ...................................... 9.4.1Regionernas ansvar för hälso- och sjukvård på HVB ska regleras i HSL och SoL..................... 9.4.2En individuell plan ska upprättas om det inte är uppenbart obehövligt ........................................ 9.4.3Om regionen inte fullgör sina åtaganden 9.5Trots positiv utveckling kvarstår utmaningar 9.6 Fortsatt behov av utvecklad samordning på individnivå .... Fast vårdkontakt kan bidra till samordning av hälso- och sjukvårdsinsatser ............................. 9.6.2Utvecklad individuell plan för samordning inom och mellan huvudmännen............................ 9.6.3Samverkan vid utskrivning från psykiatrisk vård behöver fortsatt följas upp och utvecklas .... 381 Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande Helhetssyn på hälsa för personer med samsjuklighet ........ 10.1.1 Somatisk ohälsa hos personer med samsjuklighet måste uppmärksammas ................. 10.1.2 Insatserna ska betona hälsa................................... 10.1.3 Risken för suicid hos personer med Åtgärder som reducerar skador av skadligt bruk och beroende av narkotika ................................................... 10.2.1 Ökad tillgång till och mindre vidareförmedling från LARO-behandling.......... 10.2.2 Sprututbyte utvecklas till lågtröskelverksamheter som ska finnas i hela 10.2.3 Försök med lågtröskelverksamhet i form av hälsocentral med brukarrum ............................ 10.2.4 Utvärdering av kriminalisering av eget bruk ....... En samordnad verksamhet för dem med störst behov ... En skyldighet att bedriva samordnad verksamhet införs ... Verksamheten ska regleras i en särskild lag ........................ Syftet med verksamheten ..................................................... 11.4.2 Utförande av insatser i verksamheten.................. Påbörjande och avslutande av insatser i verksamheten ...... Deltagarnas inflytande och delaktighet............................... Informationsdelning och sekretess...................................... 11.9.1 Om förslagen i Utredningen om sammanhållen information inom vård Styrning och ledning av verksamheten ................................ Utökad möjlighet till samverkan ...................... 11.11.1 Möjligheter till samverkan i nuvarande regelverk............................................. Fördelning av kostnader ....................................................... Avtal om verksamhetens bedrivande ................................... Bättre uppföljning, kunskapsutveckling Det behövs långsiktiga insatser för att säkra kompetensförsörjningen inom området.............................. Viktigt att de insatser som erbjuds är baserade på bästa Effektivare kunskapsstyrning genom stärkt samverkan Bättre uppföljning en viktig del av kunskapsstyrning Utveckling för att stärka inflytande och minska Metoder som stödjer individers delaktighet och inflytande behöver utvecklas och stödjas ..................... Det krävs fortsatt utveckling för att stärka gruppens inflytande och minska stigmatisering .................................. Tillgång till oberoende stödfunktioner behöver öka .......... 13.3.1 Personer med skadligt bruk och beroende ska kunna erbjudas stöd i form av personligt 13.3.2Höjning av statsbidrag avsatta för personliga 13.3.3Medel avsätts särskilt för att stärka samverkan En gemensam tvångslagstiftning ............................... Klienten och patienten i tvångsvården ................................ LPT och LRV ........................................................ Allmänt om LPT, LRV och LVM........................................ Gränsdragningen mellan psykiatrin och ...... Fördelar och nackdelar med en gemensam tvångslag......... Reglering i LPT eller i en ny gemensam lag?....... Förutsättningar för tvångsvård ............................ Syftet med tvångsvården....................................... Initiativ till tvångsvård .......................................... Beslut om tvångsvård ............................................ Sakkunnig i domstolsförhandlingen .................... 14.8.1Inriktning på förslag till ny reglering av vård utan samtycke vid skadligt bruk och beroende ... 552 DEL 4 KONSEKVENSER OCH IKRAFTTRÄDANDE .............. Konsekvenser för personer med skadligt bruk, beroende och annan psykiatrisk sjukdom ........................... Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen ............... 15.2.1 Förslaget om en samordnad vård- 15.2.2 Förslaget om förtydligat och förändrat 15.2.3 Förslag som innebär nya åtaganden...................... Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service ....... och brottsförebyggande arbete ............................................ Konsekvenser för jämlikhet, jämställdhet Integration och hälsa ............................................. 15.5.3 Jämställdhet mellan kvinnor och män .................. Konsekvenser för företag ..................................................... 15.8.1 Kostnader och andra konsekvenser för staten..... 15.8.2 Kostnader och intäkter för kommunerna och regionerna med anledning av förslaget om förtydligat huvudmannaskap .......................... 15.8.3 Kostnader och intäkter för kommunerna och regionerna med anledning av förslaget om schablonavgifter för HVB .............................. 15.8.4 Kostnader och intäkter för kommunerna och regionerna med anledning av förslaget om en samordnad vård- och stödverksamhet ...... 15.8.5 Kostnader för nya åtaganden för regioner Ikraftträdande, förberedelser och stöd till införande..... Förslagen träder i kraft ................................. Införandet av utredningens förslag ska förberedas ............ 16.2.2 Användarbaserad tjänstedesign kan användas 16.2.6Förberedelser när det gäller 16.2.8 Nationellt stöd till implementering ..................... Förslaget till lag om samordnad vård- och stödverksamhet .................................................... Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga .................... Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.................................................... Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) ............................................................................. Förslaget till lag om ändring i lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler ....................................... Förslaget till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) ............................................. Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) ............................................................................. Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ..... Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ............................................................................... 17.10 Förslaget till förordning om ändring i socialtjänstförordningen (2001:937) Bilaga 1 Kommittédirektiv 2020:68 ........................................... Vi anser att det behövs en genomgripande reform av samhällets insat- ser till personer med samsjuklighet som också förutsätter ett föränd- rat huvudmannaskap för vård och stöd till alla personer med skadligt bruk eller beroende. Syftet med vårt uppdrag är att lämna förslag som bidrar till att insatserna till målgruppen blir mer samordnade, behovs- anpassade och personcentrerade1. Vi anser att detta även ska vara syftet med den reform vi föreslår. Reformen som ska bidra till ökad samordning, behovsanpassning och personcentrering består av tio bärande delar: 1.All behandling av skadligt bruk och beroende ska vara ett ansvar för regionernas hälso- och sjukvård. 2.Behandling för skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med behandling för andra psykiatriska tillstånd. 3.Sprututbyte ska utvecklas till lågtröskelmottagningar som främ- jar fysisk och psykisk hälsa och alla regioner ska erbjuda sådan verksamhet. 4.Uppsökande och andra förebyggande insatser, social trygghet med fokus på funktionsförmåga, resurser och möjligheter till ett själv- ständigt liv, anhörigstöd, samt insatser till barn och unga ska vara ett fortsatt och förtydligat uppdrag för . 5.Regionerna ska ta ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på hem för vård eller boende (HVB). 6.En samordnad vård- och stödverksamhet för de med stora samord- ningsbehov ska finnas överallt och bedrivas gemensamt av hälso- och sjukvård och socialtjänst. 1I direktiven används begreppet patientcentrerade men vi bedömer begreppet personcentre- rade som mera relevant. Vad vi avser med begreppet framgår av kapitel 1 och 13. 7.Tillgången till personliga ombud ska öka för personer med sam- sjuklighet. 8.Ett program för förstärkt brukarinflytande och minskad stigma- tisering ska bedrivas tillsammans med patient-, brukar- och anhörig- organisationer. 9.Sammanhållen uppföljning av området skadligt bruk och bero- ende ska ske utifrån målbilder som tagits fram tillsammans med per- soner med samsjuklighet och anhöriga. 10.En behovsanpassad tvångsvårdslagstiftning där hälso- och sjuk- vården ansvarar för tvångsvård för skadligt bruk och beroende ska utformas. Utformningen ska ske utifrån den analys vi presenterar i det här betänkandet. Nedan följer en sammanfattning av hur vi arbetat, hur målgruppen ser ut samt av bedömningar och förslag. Vi använder genomgående begreppen skadligt bruk eller beroende och inte missbruk, om vi inte citerar lagtext, förarbeten eller andra texter. Vi lämnar också förslag som innebär att begreppen skadligt bruk och beroende förs in i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen med tillhörande författningar. Om uppdraget och dess genomförande Vår ambition har varit att förslagen ska tas fram genom aktivt del- tagande av personer med samsjuklighet, anhöriga och personer som arbetar i, styr och leder verksamheter som riktar sig till målgruppen. Inledningsvis samlade vi in erfarenheter och kunskaper från perso- ner med samsjuklighet och anhöriga. Det gjorde vi genom tre work- shops, och genom ett femtiotal intervjuer och dialoger med personer med sådana erfarenheter. Detta resulterade i ett antal målbilder för samhällets insatser till personer med samsjuklighet. Vi tog också fram underlag till våra bedömningar och förslag genom att sammanställa och analysera tidigare utredningar och rapporter, och genom att jäm- föra svenska förhållanden med några andra länder. Vi har i enkäter ställt frågor till samtliga regioner, kommuner och HVB-verksamheter om insatsernas innehåll, organisation och kostnader. Vi har också haft en omfattande dialog med företrädare för regioner, kommuner, privata aktörer och andra berörda. Vi har tillämpat ett öppet arbetssätt där vi löpande har beskrivit inriktningen på våra förslag, och bearbetat dem utifrån inkomna synpunkter. Vi har också prövat dem i den miljö där de ska tillämpas genom workshops och intervjuer med företrädare för regioner, kom- muner, privata aktörer, personer med samsjuklighet och anhöriga. Våra analyser, bedömningar och förslag har dessutom löpande stämts av med den expertgrupp som utsetts av regeringen, och med den vetenskapliga referensgrupp som vi själva initierat. Personer med samsjuklighet – vilka är de och hur är deras levnadsförhållanden? rapportering visar att en majoritet av de personer som får vård på grund av skadligt bruk eller beroende också har vårdats för en annan psykiatrisk diagnos, och därför kan beskrivas ha en sam- sjuklighet. Det är en heterogen målgrupp. Vissa har endast behov av behandling av de psykiatriska tillstånden inklusive skadligt bruk och beroende, medan andra också har omfattande behov av sociala insat- ser. Det är en grupp som generellt har dålig hälsa och stor över- dödlighet. Andelen personer som har begått eller varit utsatt för brott är högre bland personer med samsjuklighet än i befolkningen i övrigt. Särskilt bland kvinnor är det vanligt med erfarenheter av övergrepp och andra trauman. Målbilder för samhällets insatser Nedan listas de målbilder som vi har tagit fram tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga. Vi bedömer att dessa mål- bilder bör användas för att visa vad samhällets insatser till målgrup- pen ska uppnå. •Tidig hjälp för psykisk ohälsa och skadligt bruk. •Stöd och vård som är lätt att hitta, komma i kontakt med och som är tillgänglig när jag behöver den. •Tillgång till fungerande behandling och möjlighet att välja utifrån det som passar mig. •Stöd och vård som hänger ihop som en helhet. •Inte bli utestängd från stöd och vård och få hjälp med både beroende och psykisk ohälsa. •Bli lyssnad på, få förståelse och bli behandlad med samma respekt som andra. •Bli stärkt i min egen förmåga att hantera min situation och ha inflytande över min vård och omsorg.