sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — Allt fler patienter vän- tar allt på vård. Vidare uppges att det finns ett samband mellan tillgängligheten i hälso- och sjukvård och befolkningens förtroende för vården. En bristande tillgänglighet riskerar därmed att underminera förtroendet för hälso- och sjukvården. Regeringen har beslutat om ett flertal insatser på området, men uppger också att satsningarna i varierande grad påverkats av att regionerna har behövt ställa om hälso- och sjukvården för att bemöta utbrottet av covid-19. Det har bland annat inneburit att en stor mängd planerade vårdbesök och operationer har ställts in eller skjutits . Mot denna bakgrund menar regeringen att det finns ett behov av att fortsätta stödja regionerna i deras tillgänglighetsarbete. En dele- gation ska därför inrättas vars arbete ska syfta till att verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med särskilt fokus på kortare väntetider. Vidare uppges i direktivet att det ytterst är regionerna som ansva- rar för vården och därmed för tillgängligheten och för att patienter får vård i rimlig tid. En central del är väl utvecklad och fungerande samverkan mellan alla berörda aktörer. En förutsättning för att regionernas tillgänglighetsarbete ska få genomslag i verksamheterna och komma patienterna till del är att förtroendevalda inom regioner, tjänstemän, offentliga och privata vårdgivare, liksom andra berörda aktörer såväl inom som mellan regioner arbetar samordnat. Utredningens uppdrag och arbetssätt tidigt som det är viktigt att insatser från nationellt håll stödjer redan pågående utvecklingsarbete inom regionerna. 2.2Utredningens utgångspunkter och avgränsningar I direktivet uppges att tillgänglighet handlar om balansen mellan invånarnas behov av vård och vårdens kapacitet och resurser att möta dessa. En tillgänglig vård innebär att vården är lätt att komma i kontakt med och insatser ges inom rimlig tid. Tillgänglighet hand- lar också om geografisk närhet, behovsanpassade öppettider, gott bemötande och möjligheter till digitala kontaktlösningar med vår- den. Vidare anges att tillgänglighet innebär att hälso- och sjukvården ska utformas så att den inte utestänger personer med särskilda behov, som exempelvis personer med funktionsnedsättningar eller personer som har ett annat modersmål än svenska. Det är av särskild vikt att berörda aktörer beaktar eventuella risker för undanträng- ningseffekter, det vill säga att patienter med mindre medicinska behov ges vård före patienter med större medicinska behov, vid ut- formandet av olika tillgänglighetsinsatser. Utredningen har inte möjlighet att omfatta allt tillgänglighets- arbete, även om uppdraget är brett. Utredningens arbete omfattar i huvudsak vårdgarantin och väntetider i vården samt hälso- och sjukvårdsrådgivning. Utredningen har haft stärkt ställning för pati- enten och strategiskt långsiktigt tillgänglighetsarbete i fokus. Utredningens uppdrag att utreda en förstärkt vårdgaranti redo- visas i slutbetänkandet , övriga deluppdrag slut- eller del- redovisas i detta delbänkande. Arbetet i sekretariatet har letts av utredaren som till sitt förfogande har haft fyra heltidstjänster fördelat på sex sekreterare på hel- eller deltid, varav en huvudsekreterare. Sekretariatet har varit fullt beman- nat . De utredningar och stödjande insatser som genomförts av sekretariatet beskrivs i respektive kapitel. Utredningens uppdrag och arbetssätt Utredningen har haft en rådgivande delegation som har bistått ut- redningen med råd och synpunkter. Sedan utredningens start har fem digitala delegationsmöten hållits, varav ett heldagsmöte. Utred- ningen har även haft digitalt möte med varje ledamot enskilt för diskussion om utredningens arbete. Utredningens expert- och sakkunniggrupp har bestått av sakkunniga från och samt experter från , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys och Inspektionen för vård och omsorg. Utredningen har haft fyra digitala möten med expert- och sak- kunniggruppen, varav ett heldagsmöte, för diskussioner, synpunkter och råd. Utredaren har tillsatt två rådgivande referensgrupper, en referens- grupp med företrädare för patient- och närståendeorganisationer och en referensgrupp med företrädare för professionsorganisationer. Ireferensgruppen med patient- och närståendeorganisationer in- går representanter för , Riksförbun- det HjärtLung, , , och Funktionsrätt . I referensgruppen med företrädare för professionsorganisationer ingår , , , och . Utredningen har haft tre digitala möten med respektive referens- grupp i nära anslutning till möten med delegation och expertgrupp. Båda referensgrupperna har bistått med råd och information och diskuterat utredningens iakttagelser och förslag. Utredningens uppdrag och arbetssätt Utredningen har utöver arbetet inom utredningens organisation som beskrivits ovan genomfört en stor mängd digitala möten. Dels i det stödjande arbetet i enlighet med utredningens uppdrag, dels för in- samling av underlag för analys, bedömningar och förslag som utred- ningen lämnar. Utredningen har även gjort kartläggningar och tagit del av rapportering från olika aktörer. Kontakter med regionerna i det stödjande arbetet För utredningens arbete med att stödja regionerna i arbetet med att ta fram och genomföra regionala handlingsplaner för ökad till- gänglighet har regionerna utsett kontaktpersoner. Utredningen har haft möten med varje enskild region då förutom kontaktpersonen ofta fler representanter från regionen deltagit. Vid de inledande mötena diskuterades regionens nulägesrapport samt hur arbetet med regional handlingsplan fortgick. Utredningen har även haft möten med flera regioner för diskussion och erfarenhetsutbyte av pågående arbete med hand- lingsplanerna. Efter analys och sammanställning av handlingsplanerna har ut- redningen haft möte med samtliga regioner för information och diskussion om utredningens iakttagelser, bedömningar och förslag. Utredningen planerar återkoppling till varje enskild region . Vidare arbetar utredningen med att sprida goda exempel från re- gionernas arbete med tillgänglighet. har utredningen genom- fört två möten om vardera tre goda exempel att lära av, se vidare kapitel 5. Vid dessa möten har kontaktpersonerna även bjudit in flera representanter från sin region. Utredningen har under arbetet haft möten med flera statliga utred- ningar för diskussion i utredningens olika uppdrag: •Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:05). Utredningens uppdrag och arbetssätt •Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) •Samsjuklighetsutredningen (S 2020:08) •Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar (S 2020:13) Kontakter med statliga myndigheter Möten har hållits med följande statliga myndigheter för diskussioner i utredningens olika deluppdrag •Myndigheten för vård- och omsorgsanalys •Inspektionen för vård- och omsorgsanalys •Myndigheten för digital förvaltning •Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Utredningen har deltagit i möten med följande nätverk vid SKR: Regiondirektörernas nätverk, Hälso- och sjukvårdsdirektörernas nät- verk, Universitetssjukhusdirektörernas nätverk, Tillgänglighetsnät- verket, Nätverket för styrning och ledning inom psykiatrin, Första linjenätverket och Vårdlotsar i samverkan. Deltagarna i Vårdlotsar i samverkan har även besvarat en enkät- undersökning om arbetet med vårdgarantin i sin region. Övriga aktörer som utredningen haft kontakt med •Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) •Inera och ansvariga Vårdguiden på telefon i regionerna Utredningens uppdrag och arbetssätt Därutöver har utredningen, träffat bland annat representanter för såväl privat som offentligt drivna vårdgivare, enskilda vårdcentraler, representanter för specialiserad vård, för allmän- medicin, Sjukhusläkarna, , Linnéuniversi- tetet och , personer kunniga i frågor om pro- duktions- och kapacitetsplanering och Vårdföretagarna. Övriga underlag för utredningens analys, bedömningar och förslag Vid sidan om utredningens många kontakter med berörda aktörer har utredningen genomfört kartläggningar av webbaserad infor- mation och tagit del av flertal rapporter från statliga myndigheter, SKR och andra aktörer, se referenslista. Först i delbetänkandet lämnas utredningens sammanfattning och sammanfattning på lättläst svenska, varefter utredaren delar sina tankar och reflektioner under . Därefter följer 12 numrerade kapitel där utredningens författ- ningsförslag, uppdragets genomförande, gällande rätt samt ett kapitel om utvecklingen av väntetider och insatser mot långa vänte- tider kommer först. Sedan innehåller delbetänkandet kapitel för vart och ett av utredningens deluppdrag (se lista i inledningen av detta kapitel). Delbetänkandet avslutas med kapitel om författningskom- mentarer, ikraftträdande och övergångsbestämmelser och slutligen finansieringsförslag och konsekvensbeskrivning av de förslag som utredningen lämnar. I inledningen till varje kapitel ges en kort beskriv- ning av innehållet i aktuellt kapitel för att underlätta läsningen. I delbetänkandet lämnas också referenslista och bilagor i form av utredningens direktiv, underlag för analys av regionala handlings- planer, frågor i enkät till regionernas kontaktpersoner i det natio- Utredningens uppdrag och arbetssätt nella vårdlotsnätverket, därefter en bilaga med fördjupad informa- tion om väntetider och en bilaga om sena avbokningar av planerade operationer. I utredningens bedömningar och förslag gällande innehåll i över- enskommelser mellan staten och Kommuner och Regioner (SKR) är utredningens bedömningar och förslag underlag till reger- ingens förhandlingar med SKR. Utredningens uppdrag är brett och berör flera frågor, bland annat frågor om vårdgaranti, valfrihet och hälso- och sjukvårdens informa- tionslämnande. Som en del i att ge en bild av nuläget beskrivs i detta kapitel vissa bestämmelser som är relevanta för de frågor som utred- ningen har arbetat med. Beskrivningen är av övergripande karaktär och utgör ingen uttömmande redogörelse för gällande rätt på om- rådet. Utredningen har exempelvis valt att i detta kapitel inte behandla frågan om patientens möjlighet att söka hälso- och sjukvård utanför , eftersom den frågan inte adresseras i utredningens förslag och bedömningar. 3.1Allmänt om relevant lagstiftning, regionernas ansvar och krav på tillgänglighet Hälso- och sjukvårdsverksamhet är föremål för reglering i ett flertal olika författningar. En central författning på området är hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Det är en målinriktad ramlag som huvudsakligen innehåller bestämmelser om övergripande mål, ansvars- förhållanden och riktlinjer för hälso- och sjukvården. Regioner och kommuner har utifrån lagens utformning och den kommunala själv- styrelsen givits ett visst utrymme att själva besluta om hälso- och sjukvårdsverksamhetens närmare utformning. Med hälso- och sjukvård avses, enligt 2 kap. 1 § HSL, åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och ska- dor, sjuktransporter, och omhändertagande av avlidna. Enligt 3 kap. 1 § HSL är målet med hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdig- Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I 5 kap. 1 § HSL anges att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på god vård uppfylls. Med god vård avses att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk stan- dard, att den ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och att den ska vara lätt tillgänglig. Av 5 kap. 2 § HSL framgår att där det bedrivs hälso- och sjukvård, ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Kvaliteten i verksamheten ska, enligt 5 kap. 4 § HSL, systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. I 8 kap. HSL regleras regionens ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård. Regionen ska erbjuda god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen, enligt 8 kap. 1 § HSL. Därutöver har regio- nen en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård åt andra personer under vissa förutsättningar. Exempelvis ska regionen erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård, enligt 8 kap. 3 § HSL. I 7 kap. HSL finns bestämmelser om organisation, planering och samverkan när det gäller den hälso- och sjukvård som regionen an- svarar för. Där anges bland annat, i 7 kap. 2 § HSL, att regionen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar och beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare. Vidare stadgas bland annat, i 7 kap. 2 a § HSL, att regionen ska organisera hälso- och sjuk- vårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl får vården koncentre- ras geografiskt. Regionen ska samverka med samhällsorgan, organi- sationer och vårdgivare i sin planering och utveckling av hälso- och sjukvården, enligt 7 kap. 7 § HSL. Regionerna ska också, enligt 7 kap. 8 § HSL, samverka i frågor om hälso- och sjukvård som berör flera regioner. Det finns flera bestämmelser som på olika sätt berör tillgänglig- het i hälso- och sjukvården. Redan i det ovannämnda målet för hälso- och sjukvården berörs tillgänglighetsaspekter, eftersom målet inne- bär att vården ska vara tillgänglig för hela befolkningen på lika villkor och att prioriteringar ska göras utifrån behov. Att hälso- och sjuk- vården ska vara lätt tillgänglig är också en del av kravet på god vård i 5 kap. 1 § HSL.1 Vårdgivaren ska, enligt 3 kap. 1 § patientsäkerhets- lagen (2010:659), PSL, planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. Det innebär alltså att kravet i PSL kopplas direkt till kravet på god vård i HSL och att vårdgivaren bland annat har en skyldighet att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på att vården är lätt tillgänglig upprätthålls. Med lätt tillgänglig avses enligt förarbetena geografiska förhållanden och närhet, men det kan även röra sig om andra förhållanden. Som exempel nämns öppet- hållande vid mottagningarna, jourtjänstgöring och hur förekomsten av köer ser ut.2 I senare förarbeten har regeringen framfört att vården i första hand ska vara geografiskt nära men i allt större utsträckning nära med hjälp av nya tekniska lösningar för till exempel kontakt och bedömning.3 Enligt 2 kap. 2 § patientlagen (2014:821) ska patienten, om det inte är uppenbart obehövligt, få en medicinsk bedöm- ning av sitt hälsotillstånd. Därutöver handlar bestämmelserna om vårdgarantin om tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Dessa beskrivs nedan. Enligt 9 kap. 1 § HSL ska regionerna erbjuda vårdgaranti åt den som är bosatt inom regionen eller i övrigt omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 §§ HSL. Däremot omfattas inte de personer som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård av regionens vårdgaranti, enligt 8 kap. 3 § HSL. Vårdgarantin ska inne- hålla en försäkran om att den enskilde får 1.kontakt med primärvården, 2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, 3.besöka den specialiserade vården, och 1Detsamma stadgas i 2 kap. 1 § patientlagen (2014:821). 1981/82:97 s. 57 och 117. 2017/18:83 s. 23. I hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF, anges tider för hur länge en patient som längst ska behöva vänta på vård och be- handling inom ramen för vårdgarantin. Enligt 6 kap. 1 § HSF ska den enskilde få 1.kontakt med primärvården som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), 2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vård- givaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (bedömningsgaranti inom primärvården), 3.besöka den specialiserade vården från det att re- miss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och 4.planerad vård från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlingsgaranti). Vårdgarantin reglerar alltså inom vilka tidsgränser patienten ska erbjudas kontakt, bedömning, besök och planerad vård. Däremot reglerar den exempelvis inte om vård alls ska ges, vilken vård som i så fall ska ges eller hur utredning, diagnostisering, behandling m.m. av patienten får ta. Vid en bedömning av om besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behandlingsgarantin är uppfylld ska, enligt 6 kap. 2 § HSF, inte sådan tid räknas då patienten 1.av medicinska skäl inte kan ges vård, 2.utnyttjat sin möjlighet att välja vård i en annan region enligt 9 kap. 1 § patientlagen, eller 3. frivilligt avstår från vård. Patienten anses enligt 6 kap. 2 § HSF frivilligt avstå från vård om patienten har 1.informerats om vårdgarantin, 2.erbjudits vård i enlighet med vårdgarantin, och 3.meddelat vårdgivaren att han eller hon avstår från erbjudandet om vård. Om regionen inte uppfyller besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behandlingsgarantin ska regionen enligt 9 kap. 2 § HSL se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten. I skälen till förslaget till bestämmelsen anges att regeringens bedömning var att skyldigheten att hjälpa patienten att få vård hos en annan vårdgivare inom garanterad tid borde föras in i lagstiftningen.4 I propositionens författningskommentar anges bland annat: ” Om det vid tiden för remissen till den specialiserade vården eller beslutet om planerad vård är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara väntetider kommer att överskridas ska lands- tinget hjälpa till med att ordna besök eller behandling inom rätt tid hos någon annan vårdgivare. Detsamma ska gälla om det först efter beslutet står klart att den längsta godtagbara väntetiden kom- mer att överskridas.”5 I 9 kap. 3 § HSL anges att regionerna ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas. I 6 kap. 3 § HSF preciseras kravet, genom att ange att regionerna har rapporteringsskyldighet om väntetider till den nationella väntetidsdatabas som förs av Kommuner och Regioner. får enligt samma paragraf meddela ytterligare föreskrifter om regionernas rapporteringsskyl- dighet. Sådana föreskrifter har inte meddelats av . 2009/10:67 s. 52. 2009/10:67 s. 79. Obligatoriskt vårdvalssystem inom primärvården 2010 blev det obligatoriskt för regionerna (dåvarande ”landstingen”) att införa vårdval i primärvården enligt 5 § i den dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). följer av 7 kap. 3 § HSL att regio- nen ska organisera primärvården så att alla som omfattas av regio- nernas ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till att välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem).6 Regionen får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område i regionen. Enligt 7 kap. 3 § HSL gäller även att regionen ska utforma vård- valssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från regionen till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. Inom annan hälso- och sjukvård än primärvård är det frivilligt för regionerna att införa vårdvalssystem. Lagen om valfrihetssystem ska tillämpas När regionen beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, tillämpas. Det anges i 7 kap. 3 § HSL. I LOV finns bland annat regler om hur regioner ska gå tillväga när de beslutat att konkurrensutsätta hälso- och sjukvårds- tjänster inom ramen för ett vårdvalssystem. Där anges bland annat vissa upphandlingsrättsliga grundprinciper och skyldigheter i fråga om annonsering av förfrågningsunderlaget. Lagen bygger på att det inte är någon priskonkurrens mellan leverantörerna. Den enskilde ges i stället möjlighet att välja den leverantör som han eller hon upp- fattar tillhandahåller den bästa kvaliteten. Alla leverantörer som an- sökt om att få vara med i ett valfrihetssystem och som uppfyller de fastställda kraven godkänns, varefter kontrakt tecknas. Enligt LOV, 9 kap. 2 §, finns ett krav på att tillhandahålla ett icke- valsalternativ. Det innebär i korthet att regionen i förväg ska bestäm- 6Även i 6 kap. 3 § patientlagen anges att patienten ska få möjlighet att välja en fast läkar- kontakt inom den regionala primärvården. ma vad som gäller då den enskilde inte själv väljer utförare. Kravet på ickevalsalternativ infördes med hänsyn till att valet av utförare är svårt att göra och det finns människor som inte vill eller kan välja.7 Ickevalsalternativet måste vara konkurrensneutralt. Det är dock inte bara vårdgivare som deltagit i ett förfarande en- ligt den lagen som kan ingå i ett vårdvalssystem. Regionen kan under vissa förutsättningar, som komplement till ett sådant förfarande, teckna avtal med privata leverantörer efter upphandling av driften av en verksamhet enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, LOU.8 Det kan exempelvis vara aktuellt i ett visst geografiskt om- råde där ingen privat vårdgivare ansökt om att få etablera sig vid förfarande enligt LOV.9 En lagstadgad definition av primärvård, men regionen beslutar om den närmare utformningen av vårdvalssystemet Med primärvård avses , enligt 2 kap. 6 § HSL, hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan av- gränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primär- vården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. gäller också en bestämmelse om primärvårdens grunduppdrag i 13 a kap. 1 § HSL. Genom bestäm- melsen fastställs en minsta gemensam nivå för vad primärvården i hela landet ska kunna erbjuda. Enligt bestämmelsen ska regioner och kommuner inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt 1.tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, 2.se till att vården är lätt tillgänglig, 3.tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar, 2008/09:29 s. 99. 2008/09:74 s. 29. 2008/09:74 s. 52. 4.samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ända- målsenligt att samordningen sker inom primärvården, och 5.möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete. Utöver vad som framgår av ovan finns ingen lagstadgad definition av primärvårdsuppdraget eller krav på vilket utbud som ska tillhanda- hållas inom primärvården. Regionen får alltså i egenskap av sjuk- vårdshuvudman besluta om den närmare utformningen av vårdvals- system inom primärvården. Vad som exempelvis ingår i uppdraget till primärvården, kravställningen till vårdgivarna och ersättningens utformning kan alltså skilja sig åt mellan olika regioner. 3.3.2Valfrihet i all regionfinansierad öppen hälso- och sjukvård Patienten ska få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård i hela landet Enligt 9 kap. 1 § patientlagen ska en patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård inom eller utom den egna regionen. Denna möjlighet gäller enligt 1 kap. 2 § patientlagen endast hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs med en region som huvudman.