sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — De innehåller också förändringar som utvecklar insatsernas organisering, samordning och innehåll som till exempel det obligatoriska kravet på en samordnad vård- och stödverksamhet, och att det blir obligatorisk för regionerna Ikraftträdande, förberedelser och stöd till införande att tillhandahålla sprutbyten och att dessa utvecklas till en lågtrös- kelverksamhet där det erbjuds flera olika hälsoinsatser. Som framgår ovan föreslår vi att de nya bestämmelserna träder i kraft . Förslaget bygger på antagandet att det då blir mellan riksdagsbeslut och ikraftträdande. Den tiden behövs för att planera förändringen och vidta nödvändiga utvecklings- insatser. Dessa behöver även pågå efter att bestämmelserna trätt i kraft. Vi har också beräknat tiden så att förslag till en ny tvångsvårds- lagstiftning kan omfattas av reformen. Nedan beskrivs regioners och kommuners gemensamma ansvar för förberedelser, och det ansvar regioner och kommuner har var för sig. Som framgår nedan krävs dialog, samspel och kompetensöver- föring även i de delar som respektive huvudman ansvarar för. En särskild uppgift för regioner och kommuner blir att tillsammans planera och etablera den samordnade vård- och stödverksamhet som föreslås i kapitel 11. Huvudmännen behöver inventera vilken orga- nisationsform som bäst tillgodoser behoven i deras region, bestämma hur verksamheten ska bemannas och ingå avtal enligt 9 § lagen om vård och stödverksamhet samt i övrigt fatta de beslut som krävs. I dialog med regioner och kommuner som vi har haft, har det fram- kommit att ett vägval som behöver göras är om det ska vara en cen- trerad verksamhet eller om den ska delas upp i lokala kluster. Respek- tive samordningsverksamhet behöver få sitt uppdrag definierat ut- ifrån den särskilda lagstiftningen. Inom ramen för utvecklingen av den samordnade vård- och stöd- verksamheten kan regioner och kommuner även skapa forum för dialog om hur samverkan i övrigt ska se ut när ansvarsfördelningen förändras. Genom våra förslag tydliggörs ansvaret mellan huvudmän- nen, men flera processer och arbetsformer behöver fortsatt vara gemen- samma för att tillgodose samlade behov hos individen. De överenskom- melser som regioner och kommuner ska ingå enligt 5 kap. 9 a § SoL respektive 16 kap. 3 § HSL kan behöva revideras. Regioner och kommuner behöver också komma överens om hur hälso- och sjukvårdsbehovet vid HVB-placeringar ska tillgodoses. Ikraftträdande, förberedelser och stöd till införande De kan komma överens om att regionernas betalningsansvar för hälso- och sjukvård på HVB ska utformas på ett annat sätt än enligt regler- ingen i lagstiftningen. De kan också bedöma att det finns behov av att göra gemensamma upphandlingar av HVB där både socialtjänst- insatser och hälso- och sjukvårdsinsatser ingår. 16.2.2Användarbaserad tjänstedesign kan användas i utvecklingen Utvecklingen av den samordnade vård och stödverksamheten behö- ver ske tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga för att få önskat resultat. Som framgått i kapitel 2 och 8 har vi använt användarbaserad tjänste- design för att ta fram målbilder för verksamheter som ger insatser till personer med samsjuklighet. Våra erfarenheter är att metoden ska- par goda förutsättningar att utifrån människors berättelser om hur man agerat i vård- och stödsystemet, och hur det fungerat, utveckla nya arbetssätt och mer användaranpassade organisatoriska strukturer. Särskilt betydelsefullt förefaller det vara att medarbetare, patienter, brukare och anhöriga gemensamt skapar och testar verksamheten utifrån en strukturerad metod. Vi anser att metoden kan vara ett användbart verktyg för att säker- ställa att den samordnade vård- och stödverksamheten redan från början utvecklas från ett användarperspektiv. Här kan erfarenheterna från regioner och kommuner som samarbetat inom ramen för Experio- lab vara en lämplig utgångspunkt. Regionerna behöver planera för att ta ett samlat behandlingsansvar för skadligt bruk och beroende inklusive psykosociala behandlings- insatser. En viktig del av detta är att tillvarata den kunskap om sådana insatser som finns i kommunerna och hos privata vård- och omsorgs- givare. Regionerna kommer behöva implementera kunskap i sina ledningsstrukturer om uppdraget att ansvara för alla behandlings- insatser inklusive psykosocial behandling och hur det uppdraget ska komma till uttryck i styrning, ledning och uppföljning av verksam- heten. Ikraftträdande, förberedelser och stöd till införande Regioner behöver utveckla en stegvis vård inom sin verksamhet och besluta om uppdragen till specialistverksamheter inom bero- ende, psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri och allmänmedicin när det gäller skadligt bruk och beroende (se kapitel 9). Ett sätt att göra det är att beskriva processer och vårdförlopp där det framgår vilket tillstånd som tas om hand var, hur samarbete ska ske och hur över- gångar ska hanteras. Ytterligare en viktig uppgift för regionerna blir att organisera verksamheten på så sätt att den tillgodoser kravet att psykiatrisk be- handling ska ske samordnat. Det kan kräva både organisationsutveck- ling och implementering av ny kunskap. Berörda professioner behö- ver ha samsyn om vilka utredningar och insatser som kan ges i olika skeden när en person har ett skadligt bruk eller beroende, och sam- tidigt en annan psykiatrisk sjukdom. Verksamheterna kommer behöva diskutera hur de bäst samarbetar och stödjer varandra för att lyckas med samordningen och lokala riktlinjer behöver ses över. står inför en perspektivförskjutning där uppdraget in- riktas på det som är kärnuppdrag och huvudsakliga kompetens. Detta innebär att levnadsförhållanden och gruppers och individers behov av stöd till boende, sysselsättning och sociala sam- manhang kommer i fokus. Som en del av detta behöver kommunerna utveckla sina arbetssätt för att genomföra kartläggningar av behov och levnadsförhållanden hos personer med skadligt bruk och beroende. Kartläggningarna bör ligga till grund för utveckling och planering av det sociala stödet inom området. En viktig del av detta blir att planera för den kompetens- växling som kommer att behöva ske inom kommunerna, och från kommunerna till regionerna. Inom kommunerna handlar det bland annat om att analysera vilken kompetens som finns och behövs, för att det ska kunna ske en fortsatt implementering av insatser för socialt stöd som rekommenderas i nationella riktlinjer, exempelvis IPS och Bostad först. Kommunerna kommer också behöva samarbeta med regionerna för att föra över sin kompetens om psykosociala behand- lingsinsatser. Kommunerna kan också behöva uppdatera rutiner och stöd för hur behov hos personer med skadligt bruk eller beroende Ikraftträdande, förberedelser och stöd till införande ska dokumenteras och bedömas när de sociala stödinsatserna ska vara i fokus. En annan del av förberedelserna för kommunerna blir att se över uppdragen till olika verksamheter och inom vilken förvaltning sociala insatser till målgruppen ska organiseras. Innehållet i olika verksam- heter kan behöva anpassas efter det förtydligade uppdraget, som visserligen inte är nytt, men som syftar till att utveckla de sociala insatserna. En utmaning kan exempelvis vara att kunna erbjuda både lågtröskelverksamheter, utan krav på nykterhet och drogfrihet, och miljöer där sådana krav finns för att kunna garantera trygghet och säkerhet för de som behöver insatserna. Ytterligare ett ställnings- tagande kan vara att formulera uppdraget till den kommunala hälso- och sjukvården när det gäller personer med skadligt bruk och bero- ende, i den mån det inte är tydligt . Berörda statliga myndigheter ges, mellan beslut och genomförande, förutsättningar att göra sådana förändringar i författ- ningar, nationella riktlinjer eller andra dokument om de bedömer att de nya bestämmelserna kräver det. 16.2.6Förberedelser när det gäller kompetensförsörjning I kapitel 12 skriver vi om de särskilda förberedelser som krävs av huvudmännen, berörda myndigheter och lärosäten när det gäller kom- petensförsörjningen. Vi konstaterar att initiativ på området behöver tas så snart det har fattats beslut om att genomföra våra förslag. Det är varje aktörs ansvar att samordna sina insatser med andras och bidra till att det sker ett nödvändigt samarbete inom området. Vi bedömer att medel bör avsättas för omställning och implemen- tering av våra förslag. Stödet bör utgå mellan 2023–2027, det vill säga två innan och efter reformen. Medel bör i första hand avsättas från anslag 1:8 bidrag till psykiatri och fördelas till regioner och Ikraftträdande, förberedelser och stöd till införande kommuner i form av statsbidrag. Fördelning kan ske via Socialstyrel- sens fördelning av statsbidrag alternativt genom en överenskommelse mellan regeringen och SKR. I nuvarande överenskommelse mellan regeringen och SKR inom området psykisk hälsa fördelas 200 miljo- ner kronor till länen för att skapa goda förutsättningar för samver- kan för personer med samsjuklighet. Vi bedömer därför att 200 mil- joner kronor bör avsättas , för att förbereda, starta upp och utveckla samordnade vård- och stödverksamheter. Vidare bedömer vi att ytterligare 200 miljoner bör avsättas till regioner och kommuner för att underlätta omställningen som krävs på grund av det förtydligade huvudmannaskapet. 16.2.8Nationellt stöd till implementering Vi anser också att det behövs en nationell funktion som stödjer implementeringen av reformen. Vi har övervägt om detta bäst utförs genom stöd från en myndighet, främst , eller genom att staten och SKR ingår en överenskommelse. Det finns vissa argu- ment som talar för att det ska vara en myndighet. Statens styrning genom överenskommelser med regioners och kommuners intresse- organisation , har kritiserats för att vara otydlig och ske utan insyn. har också enligt instruktionen i uppdrag att genom kunskapsstöd och föreskrifter bidra till att hälso- och sjuk- vården och bedrivs enligt vetenskap och beprövad er- farenhet. Uppdraget är närliggande till att ge implementeringsstöd till en sådan reform som här föreslås. Trots det anser vi att en öve- renskommelse med SKR är det mest lämpliga. Förberedelserna som beskrivs ovan är i hög grad inriktade på lokal och regional styrning, organisation och finansiering. Det är frågor som bäst hanteras av huvudmännen själva eftersom stödet på dessa områden måste ta hän- syn till att regioner och kommuner är självständiga demokratiska organisationer. SKR har också mångårig erfarenhet av att bygga ut gemensamma nätverk för regioner och kommuner till exempel kring barn-, beroende- och psykiatrifrågor. Organisationen har också till- sammans med sina medlemmar prövat nya arbetssätt inom ramen för utvecklingen av god och nära vård. Vissa delar av detta arbete har skett med stöd av sådan användarbaserad tjänstedesign, som vi ovan menar kan användas vid införande av den samordnade vård- och verksam- Ikraftträdande, förberedelser och stöd till införande Sammantaget leder det till slutsatsen att SKR har den erfaren- het och upparbetade organisation som krävs för att stödja införandet av reformen. I kapitel 12 gör vi bedömningar och lämnar förslag om ett samman- hållet system för uppföljning av området skadligt bruk och beroende. Vi anser att de målbilder vi tagit fram tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga ska vara utgångspunkt för modellen. vianser också att själva reformen ska följas upp utifrån dess syfte att insatserna till målgruppen ska vara samordnade, personcentrerade och behovsanpassade. Vår bedömning är att Myndigheten för vård- och omsorgsanslys är mest lämpad för ett sådant uppdrag. Myndigheten bör dels få ett uppdrag att följa upp reformen, dels att initiera en oberoende vetenskaplig utvärdering av effekterna av den samordnade vård- och stödverksamheten. 17.1Förslaget till lag om samordnad vård- och stödverksamhet Regionen och kommunerna i länet ska gemensamt bedriva en sam- ordnad vård- och stödverksamhet för personer som har behov av både hälso- och sjukvård- och socialtjänstinsatser på grund av en psykisk funk- tionsnedsättning av sådan art att det är nödvändigt med särskild sam- ordning för att insatserna ska kunna genomföras. Lagen är ny och behandlas i kapitel 11. Paragrafen anger en skyldighet för regionen och kommunerna i länet att bedriva en samordnad vård- och stödverksamhet. Lagen reg- lerar inte vilka rättigheter den enskilde har gentemot huvudmännen och verksamheten. Med gemensamt bedriva avses att det finns en samlad ledning och styrning i verksamheten och att medarbetarna i verksamheterna arbetar, planerar och följer upp verksamheten tillsammans. I 9 och 10 §§ regleras hur regionerna och kommunerna kan sluta avtal om verk- samheten. En gemensam ledning och styrning kan utformas på olika sätt. Anställningsförhållanden eller hur personalansvar ska fördelas regleras inte i lagen. Regionerna och kommunerna ansvarar för att det finns en verksamhetschef för den hälso- och sjukvård som bedrivs och att det finns erforderliga delegationsbeslut från berörda socialnämn- der, samt att övriga lagstadgade krav på verksamheten är uppfyllda. Lagen styr inte vilka metoder eller modeller för integrerad vård som ska användas i verksamheten. Paragrafen anger inte hur många enheter verksamheten ska bestå av och var de ska placeras men regionen och kommunerna i länet ansva- rar för att säkerställa att de som tillhör målgruppen och har behov av insatserna erbjuds det. Med psykisk funktionsnedsättning avses att målgruppen har en ned- satt psykisk funktionsförmåga på grund av skadligt bruk, beroende och/eller annan psykisk sjukdom. Psykisk funktionsnedsättning mot- svarar begreppet psykiskt funktionshinder i socialtjänstlagen 5 kap. 7 § och 8 §. Alla psykiatriska diagnoser inklusive skadligt bruk och beroende kan leda till en psykisk funktionsnedsättning. Det är inte tillräckligt att den enskilde har en psykisk funktions- nedsättning för att denne ska anses tillhöra verksamheten. Funktions- nedsättningen ska också vara av sådan art att det är nödvändigt med särskild samordning . Det gäller till exempel en person som har ett skadligt bruk eller beroende och ett annat psykiatriskt tillstånd som gör det svårt ta emot insatser i ordinarie strukturer där personen behöver komma till en viss plats, vid , och där- emellan förväntas följa råd eller handla efter vissa anvisningar. En typisk omständighet som utmärker målgruppen är bristande förutsättningar att själva samordna insatserna. Vård- och stödverksamheten är där- för till för personer där det, för att behoven ska tillgodoses, inte är tillräckligt med de samordningsmöjligheter som finns enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen, såsom överenskommelser mellan huvudmännen, individuell plan (SIP) och fast vårdkontakt. Med att behovet av den särskilda samordningen ska föreligga , avses att det ska kunna vara möjligt att göra nödvändig utredning, sätta in och följa upp behandling samt vidta åtgärder som bidrar till en stabil social situation. En person behöver inte ha fått en diagnos för att få insatser men verksamheten ska i sådana fall verka för att den enskilde får rätt diagnos och bedömning av hälsotillstånd och funktionsförmåga. Med att det ska vara nödvändigt med särskild samordning avses till exempel att en stabil boendesituation inte kan uppnås utan att psyko- logiska, psykosociala och farmakologiska behandlingsinsatser ges in- tegrerat i kombination med boendestöd eller liknande insatser. Verksamheten ska bedriva hälso- och sjukvård och socialtjänst. Förslaget behandlas i avsnitt 11.1. I paragrafen anges att verksamheten ska bedriva hälso- och sjuk- vård och socialtjänst, vilket innebär att de ska bedriva verksamhet enligt hälso- och sjukvårds- och socialtjänstlagstiftningen. De krav på hälso- och sjukvården och som finns i lag och annan författ- ning gäller således även för den samordnade vård- och stödverksam- heten. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och socialtjänstlagen (2001:453) finns hänvisningar till lagen om en samordnad vård- och stödverksamhet. Insatserna ska ske i öppen form och med samtycke från den en- skilde. I enskilda fall kan dock vissa insatser utföras per- soner befinner sig i heldygnsomhändertagande inom hälso- och sjuk- vården eller . Syftet med verksamheten är att genom samordnade och kontinuerliga vård- och stödinsatser som utgår från deltagarens individuella mål, be- hov, resurser och sociala sammanhang främja deltagarnas hälsa, trygghet och levnadsvillkor. Förslaget behandlas i avsnitt 11.3. Paragrafen anger syftet med verksamheten. Med samordnade och kontinuerliga insatser avses ett multiprofessionellt arbete där en eller flera personer i ett team har kontakt med deltagaren minst en till . Insatserna ska bidra till en förbättrad hälsa och för- bättrade levnadsvillkor för deltagarna när det till exempel gäller bo- endesituation, vardagsinnehåll, funktionsnivå, bruk av substanser och/ eller spelande och symtombelastning på det psykiska och fysiska hälso- tillståndet. För att uppnå detta syfte krävs att personalen arbetar gemensamt med deltagarna i verksamheten och, när det inte är olämp- ligt, tillsammans med anhöriga. Att insatserna ska utgå från personens individuella mål, behov, resurser och sociala sammanhang bygger på ett personcentrerat syn- sätt och understryker att det är den enskildes situation och mål som är utgångspunkten för insatserna. Med individuella mål avses det som personen själv vill sträva mot och som den enskilde upplever är möjligt att uppnå. Inledningsvis kan målen vara begränsade till att få kontakten mellan personen och verksamheten etablerad och tillits- full. Verksamheten ska dock inte arbeta utifrån mål som kan vara skadliga för den enskilde eller någon annan, oavsett om den enskilde uttrycker en sådan vilja. Att insatserna utgår från den enskildes behov förutsätter att medicinska och sociala behov blir tillräckligt utredda och att det finns tillgång till de insatser som krävs för att möta be- hoven. Med socialt sammanhang avses anhöriga och andra personer som är viktiga för den enskilde. Verksamheten kan till exempel till- lämpa ett nätverksorienterat arbetssätt. Med en persons resurser av- ses till exempel dennes egenskaper, erfarenheter, kunskaper och rela- tioner som den enskilde kan använda för att uppnå återhämtning. Insatserna ska bidra till trygghet för deltagarna genom kontinui- tet och genom att bidra till att de insatser som krävs kommer till stånd oavsett om det sker inom ramen för verksamheten eller i andra verksamheter. Med levnadsvillkor kan till exempel avses boendesituation, syssel- sättning och arbete. Den samordnade vård- och stödverksamheten ska innehålla 2.socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsinsatser, och 3.samordning av insatser. Verksamheten ska på lämpligt sätt ta tillvara kompetens hos personer med egen erfarenhet av att leva med en psykisk funktionsnedsättning. Förslaget behandlas i avsnitt 11.4. I paragrafen anges vilket innehåll verksamheten ska ha. Den sam- ordnade vård- och stödverksamhetens uppdrag för uppsökande arbete är begränsat och riktar sig enbart till personer som kan tillhöra mål- gruppen. Det kan till exempel röra sig om personer som socialtjäns- ten mött i sin ordinarie uppsökande verksamhet och som tros ha be- hov av samordnade insatser. Uppsökande verksamhet kan också initieras av en anhörig som önskar att vård- och stödverksamheten erbjuder insatser till en närstående som bedöms kunna tillhöra mål- gruppen. Både hälso- och sjukvårds- och socialtjänstpersonal kan arbeta uppsökande i verksamheten. Det uppsökande arbetet ska be- drivas med respekt för den enskildes självbestämmande och integ- ritet och med hänsyn till regler om sekretess. Med att verksamheten ska innehålla socialtjänstinsatser avses ut- redning och bedömning av sociala behov som boende och sysselsätt- ning. Även nätverks- och relationsskapande arbete är relevant. Bero- ende på vilka biståndsbeslut som fattas i verksamheten och vilka som fattas utanför, måste det ske med olika grad av samarbete med berörd kommun. Socialtjänstinsatser är också att stödja den enskilde i boen- det, till exempel när det gäller att ha struktur på vardagen och följa dagliga rutiner. Insatser för att få en meningsfull vardag, ökad arbets- förmåga och möjlighet att pröva arbete är också att betrakta som sådana insatser. Med hälso- och sjukvårdsinsatser avses sådana insatser som ut- förs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal eller av den som bi- träder legitimerad personal även om den som biträder inte är legiti- merad hälso- och sjukvårdspersonal. Den samordnade vård- och stödverksamheten ska liksom annan hälso- och sjukvårdsverksam- het utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet samt erbjuda insat- ser som fokuserar på att bota eller stabilisera och förbättra deltaga- rens hälsa. Utredning och diagnostisering kan ske inom verksamheten. För hälso- och sjukvårdsinsatser gäller bland annat regler om vård- garanti enligt hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen. Vad som avses med samordnande insatser beskrivs närmare i kom- mentaren till paragraf 5 §. Enligt andra stycket ska verksamheten på lämpligt sätt ta tillvara kompetens hos personer med egen erfarenhet av att leva med psykisk funktionsnedsättning. Deras erfarenheter kan användas för att förmedla hopp och skapa förtroende hos personer som får stöd i verksam- heten. De kan också bidra till att belysa frågor om bemötande och maktförhållanden inom och utom verksamheten. Med att det ska ske på lämpligt sätt avses att det finns ett utrymme för verksamheten att tillvarata sådana personers särskilda erfarenhet på olika sätt. Det kan till exempel ske genom att anställa peer support/brukarspecialister i verksamheten. Deltagare i verksamheten ska tilldelas en vård- och stödsamordnare som ansvarar för att samordna insatserna. Förslaget behandlas i avsnitt 11.4.3. Personer som erbjuds insatser i verksamheten ska benämnas del- tagare. Begreppet avses tydliggöra att individens deltagande utifrån sina egna mål, behov och resurser är en avgörande del för tillfrisk- nande. Alla deltagare ska tilldelas en vård- och stödsamordnare vilket ska anses som en insats enligt hälso- och sjukvårdslagen även om sam- ordnaren ansvarar för att planera och säkerställa utförandet av både hälso- och sjukvårds- och socialtjänstinsatser. Det innebär inte att det måste vara legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som till ex- empel sjuksköterskor som utför uppgiften som samordnare, utan också andra yrkeskategorier som till exempel socionomer och mental- skötare kan vara vård- och stödsamordnare. Vård- och stödsamordnaren har en koordinerande funktion och ansvarar för att utredning, planering och insatser genomförs både i verksamheten och i andra verksamheter. Det betyder inte att sam- ordnaren själv alltid ska utföra insatserna. En viktig del i vård- och stödsamordnarens roll är att kalla till möte om upprättande av en individuell plan och hålla i kontakter med andra verksamheter som kan erbjuda insatser som deltagaren har behov av. Vård- och stödsam- ordnaren är kontaktperson för deltagaren och ser till att det finns en uppdaterad plan för deltagares insatser och följer upp deltagaren . Samordnaren har också kontakt med anhöriga om deltaga- ren inte motsätter sig det. Att den enskilde fått en vård- och stödsamordnare ska betraktas som att en fast vårdkontakt utsetts enligt patientlagen (2014:821). Vård- och stödsamordnaren behåller det övergripande samord- ningsansvaret för deltagare som är heldygnsomhändertagna. Med över- gripande samordningsansvar avses vanligtvis inte utförande insatser, utan dessa sker inom heldygnomhändertagandet, utan fokuserar på att samordningen ska fungera , och efter vården. Detta innebär inte ett minskat ansvar för den verksamhet som ansvarar för heldygnsomhändertaget. Vid planering, samordning och genomförande av insatser i den sam- ordnade vård- och stödverksamheten ska hänsyn tas till deltagarnas individuella mål, behov och resurser.