sou · H8B324 · 2021-01-01 00:00:00 — Frågor om förekomst av arbetsplatsinriktade stödinsatser, ansvars- fördelning i relation till sådana insatser och aktörernas förutsätt- 57Socialdepartementet (2019), Uppdrag angående uppföljning och utvärdering av förstärkt rehabilitering för återgång i arbete. Dnr S2019/03299/SF. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda ningar att tillhandahålla ett bra arbetsplatsinriktat stöd till individen är därför viktiga att besvara. I det här avsnittet belyser vi tre områden som handlar om arbets- platsinriktat stöd och som återkommit i utredningens dialoger med aktörerna. Avsnittet inleds med en översyn av förekomst av och förutsättningar för arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete. Där- efter redovisar vi hur otydlighet i ansvar för arbetsplatsinriktat stöd kan uppstå och slutligen ges en beskrivning av frågor som handlar om företagshälsovårdens roll och potential i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete är sådana insatser som ges individen på eller i nära anslutning till arbetet i syfte att hen ska kunna återgå i arbete, till exempel genom olika former av arbets- anpassning. Det ska inte förväxlas med det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet som är ett ekonomiskt bidrag till arbetsgivare och som redogörs för i avsnitt 6.2.5. 6.3.1Arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete Bedömning: Baserat på tillgänglig kunskap är utredningens bedöm- ning att individer inte får tillräckligt arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete, att arbetsgivares kunskap om återgång i arbete har brister och att företagshälsovård används i alltför begränsad utsträckning. Utredningen har i avsnitt 6.1 redogjort för kunskapsläget om åter- gång i arbete. Slutsatsen är att multimodala insatser där arbetsgivare, hälso- och sjukvård, och andra intressenter sam- verkar för att ge individen stöd ger bäst resultat för återgång i arbete. Särskilt betonas betydelsen av arbetsplatsinriktat stöd för återgång vilket exempelvis kan omfatta socialt stöd från arbetsplatsen eller olika former av anpassning av fysisk eller organisatorisk och social arbetsmiljö. Arbetsgivare har ansvaret för bedömning av, och ut- formning av, sådant arbetsplatsinriktat stöd vilket kan vara en svår uppgift. Den som ska utforma stödjande insatser på arbetsplatsen har att bedöma vilka insatser som är ändamålsenliga och möjliga att genomföra för en viss individ och på en viss arbetsplats. Sådan bedömning behöver grunda sig i en förståelse för såväl individens Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda behov som arbetsplatsens förutsättningar och ställer krav på indi- viduella avväganden. Betydelsen av arbetsgivares stödjande insatser för återgång får sägas vara väl känd och flera av de initiativ som beskrivs tidigare i detta kapitel såsom parternas avsiktsförklaringar, avsnitt 6.2.1, eller plan för återgång och det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet, avsnitt 6.2.5, handlar på olika sätt om att stärka arbetsplatsnära stödjande insatser för återgång i arbete. Med utgångspunkt i den betydelse som forskning lägger vid arbetsplatsinriktat stöd för återgång och den potential sådana insat- ser har för återgång i arbete, har utredningen fördjupat sig inom området. Ambitionen har varit att översiktligt undersöka förekomst av och förutsättningar för arbetsplatsinriktat stöd. Avsnittet inleds med en kort sammanfattning av aktörernas ansvar för arbetsplats- inriktat stöd för återgång. Därefter beskrivs arbetsgivares förutsätt- ningar att utforma insatser, hur många individer som får ta del av tillräckliga insatser och slutligen hur ofta företagshälsovården eller annan expertresurs används för framtagande av insatser. Arbetsgivares och arbetstagares ansvar för arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete Arbetsgivare har genom arbetsmiljöverkets föreskrift om arbetsan- passning och rehabilitering ansvar att fortlöpande ta reda på arbets- tagares behov av arbetsplatsinriktat stöd för återgång och ska påbörja arbetet med arbetsanpassning och andra arbetsplatsinriktade stödjande insatser.58 Lagstiftningen betonar att arbetsgivaren använder personer med kompetens inom området för detta arbete.59 Därtill föreslås att arbetsgivare involverar företags- hälsovården eller annan expertresurs som med sin kompetens inom medicin, teknik och beteendevetenskap kan vara till stor nytta för arbetsgivare i arbetsanpassning och andra stödjande insatser.60 584 och 5 §§ föreskrifter (AFS 1994:1) om arbetsanpassning och reha- bilitering. 596 § föreskrifter (AFS 1994:1) om arbetsanpassning och rehabilitering och 6 § Arbetarskyddsstyrelsens allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna om arbets- anpassning och rehabilitering. 606 § föreskrifter (AFS 1994:1) om arbetsanpassning och rehabilitering och 6 § Arbetarskyddsstyrelsens allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna om arbets- anpassning och rehabilitering. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda Arbetstagaren bör aktivt medverka och delta i stödjande åtgärder efter bästa förmåga och det är angeläget att arbetstagaren själv läm- nar de upplysningar som behövs till arbetsgivaren.61 Arbetstagaren ska också styrka behov av sjukfrånvaro med läkarintyg. Utredningens bedömning är att lagstiftningen beaktar att arbets- anpassning och arbetsplatsinriktat stöd för återgång kan vara kom- plicerat och betonar behovet av att arbetsgivare säkerställer egen kompetens och eller tillgång till företagshälsovård eller annan expert- resurs för utformning av sådana insatser. Arbetsgivarnas förutsättningar att utforma stödjande insatser Av rapport erfarenheter av sjukförsäk- ringen och sjukfrånvarons utveckling framgår att arbetsgivare anser att de själva och därefter företagshälsovården har störst betydelse för att stödja individen åter i arbete.62 Denna uppfattning bekräftas i utred- ningens dialoger med aktörerna och vår uppfattning är att den i allt väsentligt delas av forskare, arbetstagarorganisationer och övriga aktörer vi haft kontakt med. Arbetsgivare (i betydelsen närmsta chef som är den som i allmänhet har ansvaret för personal, arbetsmiljö och därmed arbetsplatsinriktat stöd) kan ha praktisk erfarenhet, men har ingen formell kompetens i frågor om arbetsanpassning eller annat arbetsplatsinriktat stöd för återgång. Socialförsäkringsrapport 2018:10 redogör för chefers roll och behov av stöd i frågor om psykisk ohälsa på arbetsplatsen.63 Rapporten identifierar chefer som viktiga för arbetsplatsinriktade insatser för återgång i arbete, men konstaterar att de ofta upplever sig lämnade ensamma med ansvaret för stödjande insatser och att deras kunskap om arbetsanpassning vid psykisk ohälsa generellt är låg. För att stärka möjligheterna till arbetsåtergång för individer med psykisk ohälsa dras slutsatsen att stödet till chefer och chefers kunskap om psykisk ohälsa behöver 617 § föreskrifter (AFS 1994:1) om arbetsanpassning och rehabilitering och 7 § Arbetarskyddsstyrelsens allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna om arbets- anpassning och rehabilitering. 62Svenskt näringsliv (2015). Företagens erfarenheter av sjukförsäkringen och sjukfrånvarons utveckling. Socialförsäkring i förändring, s. 15. 63Försäkringskassan (2018), Ett interventionsprojekt för att förbättra bemötandet av och stödet till chefer vid arbetsrehabilitering, rekrytering och anställning av personer med psykisk ohälsa. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda öka.64 I en undersökning av uppger arbetsgivare att det största hindret för återgång i arbete är svårigheter att anpassa arbetsplatsen.65 Detta kan tolkas som att det de facto finns begräns- ningar att anpassa arbetsplatsen, men en tolkning är också att arbets- givares svårigheter att identifiera möjligheter till anpassning beror på bristande kunskap om vilka anpassningsmöjligheter som är möjliga. Ett sådant resonemang skulle innebära att arbetsanpassning, som är en viktig form av arbetsplatsinriktat stöd, inte nyttjas fullt ut då möj- ligheterna bedöms av arbetsgivare utan formell kompetens för sådan bedömning. Utredningens dialoger med sjukskrivnings- och rehabiliterings- processens aktörer, och inte minst med arbetsgivare och arbetsgivar- representanter, speglar resultaten i undersökningarna ovan. De chefer i arbetsledande position som är ansvariga för arbetsplatsinriktat stöd för återgång uppges ha begränsat med tid, resurser och kompetens för att kunna göra kvalitativa bedömningar av vilket stöd som bäst kan hjälpa en individ åter i arbete. Vår samlade bedömning är att arbetsgivares förmåga inom arbets- platsinriktat stöd för återgång är låg. Förekomst av arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete I en TCO rapport redogörs för en undersökning av SCB bland 3 368 av TCO:s medlemmar, sjukskrivna minst , som fick svara på om deras arbetsgivare gjort det som rimligen kan för- väntas för att få dem tillbaka till arbete genom att erbjuda arbets- anpassning eller omplacering.66 svarar att det inte stämmer alls och att det stämmer helt. Värt att notera är att individer med psykisk ohälsa avviker negativt och svarar att det inte stämmer alls och att det stämmer helt. I utredningens egen undersökning med 250 individer som varit sjuk- skrivna 60–(se avsnitt 3.2.1) svarade att de inte 64Försäkringskassan (2018), Ett interventionsprojekt för att förbättra bemötandet av och stödet till chefer vid arbetsrehabilitering, rekrytering och anställning av personer med psykisk ohälsa. Socialförsäkringsrapport 2018:10 s. 45. 65Svenskt näringsliv (2019), Vägar tillbaka till arbete – företagens erfarenheter av sjukfrånvaron och den arbetsplatsinriktade rehabiliteringen. Socialförsäkring i förändring, s. 26. 66TCO (2016), Trampolin eller kvicksand – En rapport om hur tjänstemännen uppfattar sjuk- försäkringen och sjukskrivningsprocessen. Rapport #6. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda fått det stöd som de behövde för att komma åter i arbete. I en granskning av har fem statliga arbetsgivares insatser för sjukskrivna medarbetare granskats.67 Urvalet var medarbetare som varit sjukskrivna minst och information är inhämtad , det vill säga alla i urvalet ska enligt lagstiftning om plan för återgång i arbete ha en plan.68 har studerat arbetsgivarens egen dokumentation om insatser. konstaterar att det i av de grans- kade fallen helt saknades information om arbetsgivarens insatser för återgång i arbete. I motsats till TCO:s rapport som hänvisas ovan är det vanligare med dokumenterad plan för individer med psykisk ohälsa. För av de med psykisk ohälsa saknas helt information om arbetsgivarens insatser för återgång i arbete. Tillgänglig kunskap visar att mellan av sjuk- skrivna inte får tillräckligt arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete. Vår bedömning är att resultaten visar på en potential att utveckla arbetsplatsinriktat stöd för återgång. Stöd från företagshälsovård och annan expertresurs i utformning av arbetsplatsinriktat stöd för återgång Arbetsgivare ska hålla sig med den expertresurs som de behöver inom arbetsmiljö och rehabilitering.69 I utredningens intervjustudie med 250 individer som varit sjukskrivna 60 (avsnitt 3.2.1) svarade att de känner till att arbetsgivaren tagit fram en plan för återgång i arbete. Av dessa svarade i sin tur 23procent att företagshälsovården deltagit vid framtagande av planen. Det innebär att företagshälsovård uppges ha deltagit i framtagandet av plan för återgång för av samtliga individer.70 I samma undersökning svarade av respondenterna att de fått någon form av arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete. Eftersom frågan om företagshälsovårdens medverkan bara ställdes till individer med plan för återgång, vet vi inte om företagshälsovården medverkat till arbetsplatsinriktat stöd som individen inte kategoriserat som plan för återgång. Antalet fall där arbetsgivare konsulterat företagshälso- 67Riksrevisionen (2020), Vägen till arbete efter nekad sjukpenning. 6830 kap. 6 § SFB. 6912 § arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2001:1) om systematiskt arbetsmiljöarbete. som känner till en plan för återgång i arbete × som uppgett att före- tagshälsovården varit delaktig. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda vård om stödjande insatser utan att plan upprättats antas dock vara relativt få. I huvudsak beroende på att företagshälsovården får för- väntas känna till regelverket om plan för återgång i arbete och det kan därför antas att arbetsgivares kontakt med företagshälsovård lett till att en plan upprättats. Det går inte heller att utesluta att före- tagshälsovården konsulterats i de fall där inget arbetsplatsinriktat stöd getts eller att företagshälsovården kan ha konsulterats utan att individen känner till det. Vår bedömning är att de kända fall där företagshälso- vård deltagit i framtagande av plan för återgång i arbete är en under- skattning av arbetsgivares konsultation med företagshälsovård vid utformning av arbetsplatsinriktat stöd. Med vägledning av resone- ovan är vår samlade bedömning att arbetsgivares konsulta- tion med företagshälsovård vid utformning av arbetsplatsinriktat stöd för individer sjukskrivna 60 kan förväntas ligga inom intervallet av samtliga fall. Utredningens aktgranskning av plan för återgång i arbete, se avsnitt 6.2.5, indikerar att plan som tagits fram med stöd av före- tagshälsovården håller högre kvalitet i planen. I TCO:s rapport polin eller kvicksand framgår att av de individer som helt instämde i påståendet att arbetsgivare gjort det som rimligen kan förväntas för att få dem tillbaka till arbete genom att erbjuda arbetsanpassning eller omplacering i högre grad också angav att de hade tillgång till företagshälsovård, i jämförelse med de som inte alls instämde i på- ståendet.71 Det kan tolkas som att tillgång till företagshälsovård gör skillnad för det arbetsplatsinriktade stöd individen tagit del av. Utredningen har inte identifierat andra undersökningar av i vilken utsträckning arbetsgivare använder sig av företagshälsovård eller annan expertresurs. Underlaget visar på att företagshälsovård används i relativt få fall, men att de när de används kan de bidra positivt till arbetsgivarens insatser. Underlagets begränsning i omfattning och vetenskaplig kvalitet innebär att slutsatser om företagshälsovårdens nyttjande bör göras med försiktighet. 71TCO (2016), Trampolin eller kvicksand – En rapport om hur tjänstemännen uppfattar sjuk- försäkringen och sjukskrivningsprocessen. Rapport #6. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda Vår bedömning är att kunskapen om förekomst av, och innehåll i, arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete har brister. Givet den viktiga roll sådana insatser kan ha för återgång i arbete är det märk- ligt att det inte finns tillgång till mer systematisk kunskap. Vi menar att fler undersökningar om vilka arbetsplatsinriktade stödjande insatser som individen får del av, vilken kvalitet insatserna håller och vilken effekt de har bör genomföras för att öka kunskapen inom området. Med utgångspunkt i tillgänglig kunskap, och beaktat de begräns- ningar i underlaget som vi redogör för ovan, är utredningens samlade bedömning, att en alltför stor grupp inte får del av tillräckligt arbets- platsinriktat stöd, att arbetsgivares kunskap brister och att företags- hälsovård, eller annan oberoende expertresurs, används i alltför begränsad utsträckning. 6.3.2Otydlighet i roller och ansvar för arbetsplatsinriktat stöd för återgång Bedömning: Samspelet mellan hälso- och sjukvårdens och arbets- givarens ansvar i frågor om arbetsanpassning och annat arbets- platsinriktat stöd för återgång i arbete är komplicerat och ställer höga krav på både hälso- och sjukvården och på arbetsgivare att förstå och tydliggöra gränserna för sina ansvarsområden. Hälso- och sjukvården och arbetsgivare (med stöd av företagshälso- vården eller annan oberoende expertresurs) har ansvar att ge stöd till den som blivit sjukskriven. Forskning såväl som regelverk påtalar vikten av dialog och samverkan mellan arbetsgivare och hälso- och sjukvård för att individen ska få bästa möjliga stöd för återgång i arbete, utvecklas i avsnitt 6.1. En grundläggande förutsättning för att dialog och samverkan ska fungera effektivt är att roller och ansvars- fördelning är tydlig. I detta avsnitt beskriver utredningen två om- råden där gränsdragning mellan aktörernas roller och ansvar kan vara svår. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda Förväntan på företagshälsovården att sjukskriva och behandla arbetstagare med arbetsrelaterad ohälsa Utredningen har vid upprepade tillfällen tagit del av uppfattningen att företagshälsovården har ett ansvar att bedöma behov av sjuk- skrivning, utfärda läkarintyg och behandla personer med arbets- relaterad ohälsa. Därtill uppfattas att hälso- och sjukvården kan remittera patienter, som bedöms ha en arbetsrelaterad ohälsa72, till företagshälsovården. Synsättet finns främst inom hälso- och sjukvår- den, men också hos andra aktörer. I utredningens dialoger har det uteslutande handlat om patienter med psykisk ohälsa där det ut- tryckts en förväntan på företagshälsovården att ta över behandling och rehabilitering av dessa patienter. Det kan finnas flera fördelar med att företagshälsovården används som ett stöd till såväl den sjukskrivne som till arbetsgivaren i frågor om förebyggande insatser eller stöd för återgång. Till exempel kan företagshälsovården ha andra möjligheter än offentligt finansierad vård att snabbt upprätta och föra en nära dialog med arbetsgivaren. Företagshälsovården kan också generellt förutsättas ha bättre kun- skap om arbetsplatsens betingelser. Däremot har arbetsgivaren inget ansvar eller skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård genom att anlita företagshälsovård för bedömning av behov av sjukskrivning och utfärdande av läkarintyg, eller för annan medicinsk behandling. Företagshälsovård är en oberoende expertresurs som nyttjas när arbets- givaren bedömer sig ha behov och med utgångspunkt i arbetsgiva- rens ansvarsområden.73 Möjligheterna för företagshälsovården, eller annan oberoende expertresurs, att ta emot patienter som remitteras från hälso- och sjukvården är därför beroende av det avtal som företagshälsovården träffat med arbetsgivaren. Utredningen kan inte bedöma omfattningen av de uppfattningar som beskrivs här, men har tagit del av flera likartade beskrivningar i olika delar av landet. Den otydlighet i ansvarsfördelning mellan hälso- och sjukvård, arbetsgivare och företagshälsovården som beskrivs gör det svårt för individen att förstå vad som gäller. Det är rimligtvis svårt för en individ att förstå varför en remiss från hälso- och sjukvården nekas av företagshälsovården och risken är att stödet till individen 72En sådan bedömning, av vad som är arbetsrelaterad ohälsa och ej, bör i praktiken vara mycket svår att göra. 7312 § arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2001:1) om systematiskt arbetsmiljöarbete. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda Felaktiga förväntningar mellan aktörerna leder också till missförstånd och onödig friktion i samverkan mellan aktörerna. Missförstånd kring ansvar kan lösas genom dialog. Utredningen har tagit del av exempel där arbetsgivare genom samtal med hälso- och sjukvården tydliggjort ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen och hur avtal med företagshälsovården är utformat. Det har då lett till ökad tydlighet och bättre samverkan mellan arbetsgivaren och hälso- och sjukvården. komplex process som sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen är det viktigt att verka för en tydlig gränsdragning och tydliga roller och ansvar för samtliga aktörer. Utredningens bedöm- ning är att hälso- och sjukvården, arbetsgivaren och företagshälso- vården behöver verka för att tydliggöra roller sinsemellan. Utred- ningen Samordnad utveckling för en god och nära vård (2017:01) har fått i uppdrag att utreda företagshälsovårdens möjligheter att kom- plettera primärvården i frågor om psykisk ohälsa.74 Arbetet, som slutredovisas , kan bidra med ökad tydlighet i frå- gan om ansvarsfördelning mellan aktörerna. Hälso- och sjukvårdens ansvar för arbetsplatsinriktad rehabilitering Utredningen har gjorts uppmärksam på att det från arbetsgivare, men även andra aktörer i processen, finns en förväntan på hälso- och sjukvården att tillhandahålla information till arbetsgivare som underlag för beslut om arbetsanpassning och andra former av arbets- platsinriktat stöd för återgång.75 Vi konstaterar att hälso- och sjuk- vården har möjlighet, men inget ansvar att tillhandahålla sådan infor- mation och inte heller ansvar att rådge arbetsgivare i frågor om sådana insatser. Arbetsmiljölagstiftningen ger arbetsgivare det fulla ansvaret för arbetsplatsinriktat stöd och hänvisar, i de fall arbets- givarens egen kompetens inte är tillräcklig, arbetsgivaren att ta kon- takt med företagshälsovården.76 ersätter regeringen hälso- 75Till exempel har gett utryck för betydelsen av att läkarintyget innehåller förlag på anpassning och andra insatser som kan stödja återgång i arbete. Se avsnitt 5.3.3 för utveckling av frågan. 763 kap. 2 a § arbetsmiljölagen (AML 1977:1160) och föreskrifter (AFS 1994:1) om arbetsanpassning och rehabilitering. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda och sjukvården för kontakt med arbetsgivare i frågor om exempelvis arbetsanpassning.77 Det kan tyckas motsägelsefullt. Frågan om vem som ska tillhandahålla information till arbetsgivaren är komplicerad och missförstånd i likhet med den förväntan som utredningen upp- märksammat, kan lätt uppstå. Utredningen diskuterar här förhållan- den som kan förklara att sådana förväntningar vidmakthålls och konsekvenser av detta. Vilken aktör ska tillhandahålla information som underlag för arbetsanpassning och arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete? Även om hälso- och sjukvården inte har något lagstadgat ansvar för arbetsplatsinriktat stöd kan de genom läkarintyget bidra med kun- skap som hjälper arbetsgivaren i dennes ansvar för sådant stöd. Läkarintyget innehåller information om medicinska begränsningar som sätter ned arbetsförmågan.78 Syftet med informationen är att styrka individens behov av sjukskrivning, men den kan också vara vägledande för utformning av arbetsplatsinriktat stöd för återgång. Intyget kan också innehålla rekommendationer om individens behov av anpassning eller annat stöd för att kunna återgå i arbete. Läkaren väljer själv om sådana rekommendationer ska skrivas i intyget. Både arbetsgivare och personal i hälso- och sjukvården som utredningen talat med säger att läkarintyget kan bidra med kunskap som hjälper arbetsgivaren att utforma arbetsplatsinriktat stöd för återgång. Att hälso- och sjukvården i många fall kan bidra med sådan information uppfattas alltså i huvudsak som någonting bra. kan det leda till den felaktiga uppfattningen att hälso- och sjukvården har ansvar att ge sådana uppgifter och därmed vidmakthålla en otydlighet i hälso- och sjukvårdens ansvar. Arbetsmiljölagstiftningen hänvisar arbetsgivaren till företags- hälsovården när de behöver hjälp i frågor om arbetsanpassning och annat arbetsplatsinriktat stöd för återgång.79 Företagshälsovården har kompetens inom arbetsmedicin och multiprofessionell kompetens 77Staten, genom , och kommuner och regioner, SKR (2019), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner 2020, s. 9. Läkarintyg för sjukpenning 7804. . 7912 § arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2001:1) om systematiskt arbetsmiljöarbete. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda inom arbetsmiljöområdet.80 I allmänhet får de förutsättas ha god kun- skap om arbetsplatsen.