sou · H9B384 · 2021-10-29 00:00:00 — Hög säkerhet och tillförlitlighet i det vetenskapliga kunskapsunderlaget för meto- den handlar bl.a. om att kunskapsunderlaget är av god kvalitet och att Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell de modelleringar och beräkningar som görs bygger på rimliga antagan- den, så att de utlåtanden som lämnas är tillräckligt väl underbyggda. Det finns inget regelverk för eller något enkelt sätt att slå fast hur mycket forskning som behövs eller exakt hur den forskningen ska ha utförts för att det ska vara möjligt att säga att det vetenskapliga underlaget är tillförlitligt. Ett tillförlitligt vetenskapligt underlag kan exempelvis sägas finnas om nya studier på området som utförs med en hög vetenskaplig standard inte kommer fram till märkbart andra resultat avseende metoden. Men det kan inte uteslutas att ny forsk- ning kan komma att leda till att etablerade ”sanningar” omprövas. En sådan osäkerhet – och öppenhet för nya forskningsrön – är grund- läggande utgångspunkter inom vetenskapen. Ett etablerat sätt att värdera forskningsresultat för att få fram ett aktuellt kunskapsunderlag är genom systematisk utvärdering. Syste- matiska utvärderingar av forskning görs ofta av forskare själva inför att de ska börja bedriva egen forskning inom ett område. Syftet är vanligtvis att få reda på vilken forskning som redan finns på området och i vilken riktning den pekar samt att identifiera kunskapsluckor. Det finns även myndigheter, i främst social utvärdering (SBU), och forskningsinstitut som gör systematiska utvärderingar av forskning. Om metoder som bygger på vetenskap ska användas i offentlig verksamhet är det viktigt att veta hur tillförlitliga underliggande data är och om metoden har direkt eller endast indirekt stöd av data. SBU:s uppdrag är att göra oberoende utvärderingar av metoder och insatser inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och inom området funktionstillstånd/-hinder. I sina systematiska utvärderingar arbetar SBU efter en internationell standard för hur systematiska kunskapsöversikter ska göras och för hur resultaten ska graderas. Utredningen har valt att låta SBU göra en systematisk utvärder- ing av den forskning som metod bygger på. Den fråga som utredningen har bett SBU att svara på är formulerad på följande sätt: Vilket vetenskapligt stöd finns för bedömning av huruvida en person av manligt respektive kvinnligt kön är över eller under genom magnetkameraundersökning av tillväxtzonen i lår- benets nedre del eller röntgenundersökning av visdomständer, eller sammanlagd diagnostisk tillförlitlighet, enligt den metod för medi- cinsk åldersbedömning i asylprocessen som tillämpas i . SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell I en systematisk utvärdering söker SBU först fram alla studier som är relevanta i sammanhanget, dvs. som har använt samma eller en likvärdig metod som den som ska utvärderas. Därefter bedöms risken för bias, dvs. risken för att resultaten i studierna har sned- vridits. Bias kan uppstå både när studien designas och när den genom- förs. Om studien har rapporterats på ett bristfälligt sätt kan det vara svårt att avgöra hur säkra resultaten är. Nästa steg som SBU tar är att undersöka resultaten från de stu- dier som utgör det vetenskapliga underlaget, bedöma om det går att lägga samman dem i en s.k. metaanalys och bedöma om det går att dra några slutsatser utifrån antingen det sammanlagda materialet eller utifrån medelvärdet av vad de olika studierna har visat. I dessa moment ingår ofta att göra egna beräkningar utifrån datamaterialet i de enskilda studierna. Vanligen avslutas en utvärdering med klassi- ficering av tillförlitligheten i den undersökta metoden som antingen hög, måttlig, låg eller mycket låg.2 Tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget kan alltså handla om risken för eventuella systematiska fel i de enskilda studierna. Men det kan också handla mer övergripande om i vilken utsträckning det går att lita på ett sammanvägt resultat från flera studier. I det sammanhanget handlar bedömningen bl.a. om i vilken mån studierna har fått liknande resultat och om det går att generalisera resultaten till andra grupper. Även sådana överväganden baseras på ett veten- skapligt kunskapsunderlag. Om resultatet av granskningen är att det vetenskapliga underlaget för en metod är tillförlitligt innebär det inte per automatik att meto- den också är ändamålsenlig. Ett tillförlitligt vetenskapligt underlag skulle ju kunna visa att en metod inte bör användas inom medicinsk åldersbedömning. Exempelvis kan ett tillförlitligt vetenskapligt under- lag visa att ett svagt samband råder mellan biologisk mognad och kronologisk ålder, och att metoden därför inte lämpar sig för att an- vändas inom medicinsk åldersbedömning runt 18-årsgränsen. I nästa avsnitt beskrivs kortfattat möjliga källor till snedvridning av resultat i det vetenskapliga kunskapsunderlaget för Rättsmedicinal- verkets metod för medicinsk åldersbedömning. 2Framställningen bygger på beskrivningen i social utvär- dering (2020). Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell 7.3.2Möjliga källor till snedvridna resultat Det finns en rad olika källor till snedvridning (bias) av forsknings- resultat i studier om medicinsk åldersbedömning och det är knappast möjligt att i en forskningsstudie undvika alla dessa helt och hållet. Ett påtalat problem inom medicinsk åldersbedömning är att olika studier har kommit fram till olika uppskattningar av vilka kronolo- giska åldrar mognadsstadier är förknippade med. Skillnaderna i resul- tat kan ha flera orsaker. Möjliga felkällor brukar delas in i slumpfel och systematiska fel.3 Dessa beskrivs i det följande. Slumpfel kan uppstå i urvalsundersökningar. De allra flesta veten- skapliga studier är urvalsstudier eftersom man oftast inte har möjlig- het att mäta en hel population. I studier som bygger på ett litet antal observationer finns risk för att resultaten uppkommer av en slump. Det är alltså inte troligt att man får exakt ”rätt” resultat med en ur- valsundersökning, och resultaten skulle troligen bli lite annorlunda om det gjordes en ny undersökning med andra försökspersoner. vill man ändå kunna dra slutsatser om hur det ser ut i hela populationen. En väl planerad studiedesign är ett sätt att öka den möjligheten. Med ett större urval ökar också chansen att få en korrekt representation av den variation som finns i befolkningen. I samma syfte kan man även lägga ihop jämförbara data från flera studier till en större datamängd. Termen urvalsfel kan användas för att beteckna både fel som en- bart beror på slumpen och fel som beror på systematiska skevheter i urvalet. Enligt direktiven ska utredningen granska hantering av osäker- heter i form av statistiska felmarginaler. När man utifrån ett data- material skattar värdet på en okänd parameter kallas resultatet med en statistisk term för punktskattning eller punktestimat. En punkt- skattning är förknippad med en osäkerhet eftersom den bygger på beräkningar utifrån ett urval, och det inte är säkert att urvalet är re- presentativt för hela populationen. Med hjälp av noggrant definierade 3Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Fel som kan förvränga studiens resultat. /sv/publikationer/vetenskap-och-praxis/fel-som-kan-forvranga-studiens-resultat/. SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell statistiska metoder kan man räkna ut hur stor osäkerheten är i en punktskattning.4 Osäkerheten kallas ofta för statistisk felmarginal, och presenteras i form av ett s.k. konfidensintervall. Den statistiska felmarginalen är inte ett mått på alla felkällor som kan finnas i forskningen. De övriga felkällor som riskerar påverka resultaten kan inte enkelt sammanfattas i ett sammanräknat mått. Exempel på sådana felkällor gås igenom i det följande. Här bör noteras att använder termen fel- marginal för skillnaden mellan 100 procents sannolikhet och verkets skattade sannolikhet att en individ med okänd ålder är respektive eller äldre. De systematiska felen kan delas in i flera kategorier. I det följande presenteras kortfattat den typ av fel som det framför allt kan finnas risk för i forskning avseende medicinsk åldersbedömning. Övergången från ett mognadsstadium till ett annat är kontinuer- lig och inte helt entydig. Att placera in en undersökt person i ett stadium är en fråga om bedömning. Olikheter eller fel i dessa be- dömningar kan påverka forskningsresultaten, eftersom vissa mognads- stadier felaktigt kan förknippas med vissa kronologiska åldrar om bilderna från undersökningarna inte har bedömts rätt. Bedömningsfel kan också uppstå vid själva åldersbedömningen, både om de ansvariga bedömarna gör felaktiga bedömningar av de aktuella bilderna och om bedömningarna skiljer sig från de bedöm- ningar som stadieindelningen bygger på. Risken för sådana bedöm- ningsfel behandlas i kapitel 9. En annan möjlig felkälla som flitigt diskuterats inom området för medicinsk åldersbedömning är huruvida det finns systematiska skill- nader i de kroppsliga mognadsprocesserna mellan referenspopula- tionen, dvs. den population som forskningen är gjord på, och de per- soner som ska genomgå den medicinska åldersbedömningen. I forskningen har konstaterats att kvinnor och män har olika mog- nadsprocess gällande de åldersmarkörer som används, vilket har med- fört att det inom medicinsk åldersbedömning görs separata bedöm- ningar för asylsökande av manligt och kvinnligt kön. 4Se t.ex. , S.E. & , T. (2008). Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell man också undersökt om faktorer såsom etnicitet, socioekonomi, sjukdomar, trauman och idrottsutövande påverkar mognadsproces- sen. Om mognaden systematiskt skiljer sig åt mellan personer med olika egenskaper i de åldrar som är relevanta för den medicinska åldersbedömningen så blir åldersbedömningen mer tillförlitlig om den individ vars ålder ska bedömas jämförs med en referenspopula- tion som i relevanta aspekter liknar individen. Som beskrivits ovan bygger skattningar inom medicinsk ålders- bedömning på bearbetning av data med hjälp av matematiska och statistiska metoder. I denna bearbetning kan det också uppstå fel. Ett fel som har uppmärksammats i sammanhanget kallas på engelska age mimicry (ung. Det finns ingen vedertagen svensk översättning av termen men utredningen kommer att använda ut- trycket åldersmimikering. Åldersmimikering uppstår då förhållandet mellan ålder och mognadsfas räknas ut utifrån åldersfördelningen i den population som har mätts. I litteraturen har det framför allt fram- ställts som ett problem att referenspopulationen inte är tillräckligt jämnt spridd över olika åldrar.5 Den problembeskrivningen utgår dock från att den population för vilken man vill beskriva förhållandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder har jämn åldersför- delning, vilket inte alltid är realistiskt. Slutligen bör påpekas att även kunskapen om möjliga fel i forsk- ning och metoder utvecklas . I en systematisk utvärdering av undersökning av visdomständernas utveckling som metod för medi- cinsk åldersbedömning som publicerades av det norska ansågs variationerna i resultat mellan olika studier framför allt bero på felaktig studiedesign vilket ledde till problem med åldersmimikering. konstaterade i rapporten att detta problem inte alls hade uppmärksammats i den systematiska utvärdering av tand- och handröntgen som metoder för åldersbedöm- ning som hade publicerats i 2006.6 5Se t.ex. Folkhelseinstituttet (2017a) s. 20. 6Folkhelseinstituttet (2017a) s. 38–42. SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell sannolikhetsmodell bygger på bearbetning i flera olika led av individdata från de vetenskapliga studier som har mätt knä- och tandmognad för individer med känd ålder. I bearbet- ningen används matematiska och statistiska metoder. Alla sådana modeller kräver att ställningstaganden och antaganden görs. För att det i slutändan ska vara möjligt att presentera en skattning av sannolik- heten att en person med en viss kombination av mognad hos knä och visdomständer är under eller har bl.a. gjort ett ställningstagande om vilka åldrar beräkningarna baseras på. Sådana ställningstaganden och antaganden påverkar vilka resultat som erhålls och bör därför bygga på en vetenskaplig grund och tyd- ligt beskrivas. Det är också betydelsefullt att man analyserar vilken påverkan dessa antaganden har på resultaten. Det kan exempelvis göras genom att jämföra med vilka resultat som skulle ha erhållits om andra antaganden gjorts. 7.4Beräkningen av förhållandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder för knä respektive visdomständer Grunden för sannolikhetsberäkningar är ett vetenskapligt kunskapsunderlag gällande förhållandet mellan biolo- gisk mognad och kronologisk ålder i referenspopulationen. Detta förhållande har i empiriska studier endast studerats för knä och vis- domständer var för sig. har till utredningen framfört att beräkningen av förhållandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder i referenspopulationen bygger på att verket först har sökt fram rele- vanta vetenskapliga studier och lagt samman data från studierna till ett större datamaterial och sedan utifrån detta med hjälp av logistisk regression modellerat hur stora andelar av referenspopulationen som har omogen respektive mogen kroppsdel vid olika åldrar. I detta avsnitt redogörs först för utredningens granskning av ut- vecklingen av den del av det vetenskapliga kunskapsunder- laget som utgörs av relevanta vetenskapliga studier med individdata. Därefter redogörs för modelleringen av förhållandet mellan biolo- Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell gisk mognad och kronologisk ålder och hur en koppling sen görs till sannolikheten att en individ med okänd ålder är under respektive . Det val av metod för medicinsk åldersbedömning som Rätts- medicinalverket gjorde 2017 baserades i viss utsträckning på den ana- lys av olika metoder som hade gjort i rapporten för radiologisk åldersbedömning.7 Inledningsvis sammanfattas därför slutsatserna i rap- port och den kritik som senare framfördes mot rapporten. 7.4.1Utvecklingen av det vetenskapliga kunskapsunderlaget över tid för radiologisk åldersbedömning innehåller en genomgång av den vetenskapliga litteraturen om medicinsk åldersbedömning i syfte att värdera de metoder som stod till buds. Den övergripande slutsats som drogs av var att magnetkameraundersökning av knäled uppvisade en tydligt minskad risk att missta ett barn för att vara vuxen jämfört med röntgen av tänder och röntgen av hand och handled. Av alla pojkar riskerade enligt och av alla flickor att fel- bedömas med knämetoden jämfört med med de andra metoderna. När det gäller risken att missta en vuxen för att vara ett barn var risken enligt rapporten vid röntgen av tänder, för magnetkamera av knäled och för röntgen av hand och handled. Med tanke på populationsdosen strålning för stora grupper asyl- sökande drogs i rapporten slutsatsen att 18-årsgränsen bör avgöras med hjälp av magnetkamera, som också ger en säkrare bedömning än såväl röntgen av tänder som röntgen av hand och handled. Till detta kommer enligt rapporten en bristande samstämmighet mellan olika bedömare av röntgen av tänder (60–). 7Rättsmedicinalverket (2016) s. 12. SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell heten ansågs vara godtagbar () för undersökning med mag- netkamera av knäled. Vidare ansåg att eftersom det alltid finns en biolo- gisk variation som verkar uppgå till minst ±1 år så framstår det som mer ”framgångsrikt” att hitta epifysfogar som mognar färdigt långt ifrån 18-årsgränsen. Enligt rapporten mognar både hand/handled och tänder färdigt kring åldern 17–och det är då svårt att hitta en skillnad mot 18-årsgränsen. Däremot mognar knäled enligt Social- styrelsen färdigt och nyckelben medan fotleden mognar färdigt . I rapporten hävdades att andelen barn och vuxna som blir rätt klassificerade i regel ligger för tänder, men att den i en studie av fotled låg på för pojkar. ansåg dock att det veten- skapliga underlaget för att använda fotled var begränsat och att metoden måste bekräftas i ytterligare studier. I rapporten gjordes även bedömningen att de data som redovisats för undersökning av knäleden måste bekräftas i ytterligare studier.8 I en bilaga till rapporten skriver en expert som deltagit i arbetet dock att det finns underlag för att driftsätta metoden under kontinuerliga kvalitetskontroller.9 kritiserades senare offentligt av bl.a. flera professorer i statistik som funnit att i rapporten blandat olika sannolikheter och olika åldersfördelningar, vilket enligt profes- sorerna ledde till att jämförelsen mellan de olika metoderna för medi- cinska åldersbedömningar blev felaktig och missvisande.10 Ett exempel som lyftes fram var uppgiften att av pojkarna som bedöms med MR-knä-metoden löper en risk att bli klassificerade som vuxna. De två statistikprofessorerna visade att i själva verket hade räknat ut sannolikheten för att en person med moget knä faktiskt är ett barn, vilket inte är samma sak som risken att missta ett barn för att vara en vuxen. I rapporten har det alltså enligt kritikerna skett en sammanblandning av de två betingade sannolikheterna: sannolikheten 8Socialstyrelsen (2016a) s. 7, 10 och 12. 9Socialstyrelsen (2016a) Bilaga 2. 10Se t.ex. Efendić, N. (2018a) och , J. & , L. (2019). Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell att vara barn givet mognadsstadium och sannolikheten att ha ett visst mognadsstadium givet att man är barn (se avsnitt 8.2 för en beskriv- ning av betingade sannolikheter). och pekade också på att de siffror som jämförel- sen bygger på inte är jämförbara eftersom de är uträknade utifrån studier på olika åldersgrupper. Siffrorna riskerar dessutom enligt pro- fessorerna att vara missvisande eftersom de inte är uträknade utifrån ett lämpligt antagande om åldersfördelningen bland de personer som faktiskt testas. publicerade på sin hemsida ett förtydligande om rapporten för radiologisk åldersbedöm- ning. Där förklarades att de uppgifter om sammanvägda risker för felaktig åldersbedömning som redovisats i rapporten be- döms vara oklart redovisade, inklusive hur heterogeniteten i de veten- skapliga rapporterna har hanterats i beräkningarna. De sex artiklar om benmognad som inkluderades i rapporten för en metaanalys hade granskats på nytt och drog Social- styrelsen slutsatsen att resultaten som presenterats i dessa studier inte var helt jämförbara eftersom studierna skiljde sig åt i flera av- seenden. Det gäller bl.a. vilka populationer som studerats i fråga om ålder och kön, vilken skala för benmognadsstadium som använts samt vilken bildtagningsteknik, styrka och kontrast som använts med magnetkameran. Dessutom fanns bara två studier per skelettdel och endast tre av de sex studierna bedömdes ha tillräcklig vetenskaplig kvalitet. Inget nytt sammanvägt mått om risk för felklassificering av ålder beräknades därför. Mot denna bakgrund, och med beaktande av att det publicerats ny forskning , bedömde att den tidigare rapporten var inaktuell. Däremot förändrade den nya översynen inte den tidigare rapportens huvudsakliga slutsats om att åldersbedöm- ning via magnetkameraundersökning är en metod som utifrån kun- skapsläget 2016 hade stöd, men borde studeras vidare.11 De professorer som hade kritiserat rapporten hävdade dock att det enda rätta vore att ta bort rapporten helt eller att tydligt påpeka felaktigheterna i den.12 11Socialstyrelsen (2018b). 12Bring, J. & , L. (2019). SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell hade med hjälp av och genom egna litteraturgenomgångar sökt fram tre relevanta studier avseende magnetkameraundersökning av knä (Krämer 2014, Saint- 2015 och Dedouit 2012, varav den sistnämnda använder en annan inställning på magnetkameran än den som verket planerade att använda) och sju relevanta studier avseende visdomständer (Mincer 1993, 2009, Olze 2010, Zeng 2010, , 2015 och Karadayi 2015). I sin metodbeskrivning diskuterar Rättsmedicinal- verket resultaten i de tre relevanta knästudierna och två ytterligare studier. Enligt metodbeskrivningen valde verket att klassificera en fullmogen tillväxtzon i lårbenet som att det talar för att individen är , men man påpekade att detta sannolikhetssteg kunde komma att förändras när ytterligare studier publiceras.13 Systematiska översikter från det norska fick det norska ansvar för att utvärdera och förbättra de metoder för medicinsk åldersbedömning som använ- des i . Institutet gjorde då systematiska översikter av den veten- skapliga litteraturen om åldersbedömning med hjälp av visdomständer (Demirjians skala), hand och handled, nyckelben, knä och fotled. Den systematiska översikten om visdomständer publicerades och handlar framför allt om det vetenskapliga underlaget för att be- skriva åldersfördelningen för de olika mognadsstadierna i form av ett medelvärde och ett 95-procentigt prediktionsintervall.14 Institutet fann 18 studier som hade undersökt just detta. Resultaten gällande åldersfördelningen för de olika skalstegen skilde sig mycket åt mellan studierna. Flertalet av studierna bedöm- des dock ha så stora problem med studiedesign att resultaten inte var tillförlitliga. Problemen bottnade bl.a. i att ett ungefärligt lika stort antal deltagare inte använts i varje åldersgrupp. När det gäller slut- stadiet var genomsnittsåldern dessutom påverkad av åldern hos de individer som ingick i studierna. 13Rättsmedicinalverket (2017). 14Folkhelseinstituttet (2017a). Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell I rapporten diskuteras också om metoden kan användas för att bedöma om en person är under eller . Här konstateras att även ett sådant utlåtande skulle bygga på att andelen personer i refe- rensmaterialet som är under respektive är framräknad på ett korrekt sätt. Enligt rapporten går det dock inte att lita på resul- taten i de flesta av studierna. Endast en studie (2009) bedömdes vara designad på ett sätt som gjorde att uppgifterna var tillförlitliga. En annan slutsats som dras i rapporten är att studierna inte ger underlag för att dra slutsatser kring huruvida det finns skillnader i utveckling av visdomständerna mellan olika befolkningsgrupper och regioner. Det norska systematiska översikt om magnet- kameraundersökning av knäleden som metod för medicinsk ålders- bedömning publicerades 2018.15 är även i denna översikt om det är möjligt att bedöma en persons ålder med hjälp av metoden. I denna översikt fick institutet fram tre studier som publi- cerats mellan 2012 och 2016,16 efter en litteratursökning som avslu- tades . Institutet konstaterar att studierna är gjorda på ett litet urval och/ eller hade olika antal deltagare i de olika åldersgrupperna, vilket inne- bär att resultaten skiljer sig åt mellan undersökningarna. Studierna hade inte heller använt samma inställning på magnetkameran eller samma bedömningsskala. Bara en av studierna använde samma skala som . Däremot uppvisade studierna en god interbedömarreliabilitet. På grund av de knapphändiga och poten- tiellt förvrängda resultaten slog institutet inte ihop data för att göra en metastudie. I rapporten dras slutsatsen att fler och större studier är nödvän- diga för att ge en bättre förståelse för sambandet mellan ålder och knämognad. 15Norwegian (2018b). 16Dedouit, F. et al. (2012), Krämer, J.A. (2014) och Ekizoglu, O. et al. (2016). SOU 2021:84 Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell Nya studier –2019 om knäledens mognad publicerades en ny vetenskaplig artikel med resultat från en studie om magnetkameraundersökning av knäled.17 I en arti- kel i Läkartidningen18 redogjordes det för icke publicerade data från studien, vilka visar att en större andel flickor har en knä- led som uppnått slutstadium än vad som framgått av tidigare studier.