sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — Därför behöver den specialiserade vården som möter barn och unga samverka med , förskolan, skolan och elev- hälsan för att samordna insatser med barnets behov i centrum. Det finns betydande hälsoekonomiska vinster och resurseffektivitet att hämta när vård och omsorg koordineras och samordnas i ett tidigt skede för barn och unga med långvariga och stora behov. Rapporter visar att parallella insatser kan pågå i olika verksamheter kring ett barn med stora behov, utan att det samplaneras eller effek- tiviseras.127 En mer ändamålsenlig och samordnad planering och vård 126Socialstyrelsen (2019): Behov av nationella kunskapsstöd inom området neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. 127IVO (2019): Barn och unga som riskerar att drabbas av bristande samordning och osamman- hängande vård- och omsorgskedja. och omsorg kan tillgängliggöra tid för de barn och unga som står i kö eller väntar på insatser. Utredningen bedömer att det stärker hel- hetssynen på patienten. Det saknas en vedertagen nationell eller internationell definition av gruppen barn och unga med långvariga och stora behov. Utred- ningen använder begreppet för att beskriva barn och unga med kro- niska sjukdomar eller långvarig ohälsa, ofta med samsjuklighet som har många besök i hälso- och sjukvården eller insatser från många aktörer i vård och omsorg. Vissa data talar för att dessa barn och unga omfattar av barnpopulationen samt att gruppen är ökande, framför allt beroende på ökad diagnostik av psy- kiatriska tillstånd.128 Barn med svåra kroniska sjukdomar, funktions- nedsättning eller svår social och psykiatrisk problematik är mest väl- kända och definierade. Utöver dessa grupper finns också en mängd barn och unga som under uppväxten har kroniska tillstånd där många olika vård- och omsorgskontakter krävs.129 Dessa barn och unga har ofta behov av breda och långvariga insatser där varje enskild profession, team eller verksamhet har svårt att själva möta barnets eller den unges hela vårdbehov. Det behövs i stället en helhetssyn och samordnade insatser. Barn och unga med långvarig ohälsa be- höver dessutom ofta psykosocialt och annat riktat stöd av olika slag i skolan. Det kan vara avgörande för att vård- och behandlings- insatser ska vara effektiva. En stor del av hälso- och sjukvårdens resurser går också till barn och unga med långvariga och stora hälso- och sjukvårdsbehov, men på grund av olika systembrister är insatserna inte alltid ändamåls- enliga och samordnade. Barn och unga med de allra största behoven och där flera verksamheter och professioner är engagerade är tro- ligen den grupp, bland alla barn och unga, som upplever vårdens generella brister mest. I utredningens dialogmöten lyfts till exempel barn och unga med funktionsnedsättning eller social och psykiatrisk problematik fram som särskilt sårbara och eftersatta grupper i vården. Tidiga och samordnade insatser till barn och unga med lång- variga och stora behov minskar risken för samsjuklighet, skolmiss- lyckande och försämring i grundsjukdomen eller den allmänna hälsan. Utredningen bedömer också att en tidig samordning av in- 128Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014): VIP i vården? Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom. 129Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2019): Förberedd och sedd. satser i den specialiserade vården, , förskolan, skolan och elevhälsan i stor utsträckning gagnar de barn och unga med psykisk ohälsa och stora behov som ännu inte har någon diagnos. Detta för att förutsättningarna för en tidigare tvärprofessionell be- dömning och god vårdplanering ökar. Utredningen vill förtydliga att samordningen av insatser för de barn och unga som har störst behov är central för att nå målet om en köfri BUP. Utredningen ser behov av att huvudmännen till exempel skapar förutsättningar för gemensam planering, organisering eller samlo- kalisering av specialiserad vård eller vissa vårdinsatser. De behöver dessutom ha en gemensam uppföljning och utvärdering med rele- vanta nyckeltal där patientens väg kan följas genom hela vården och omsorgen. Vidare vill utredningen uppmuntra huvudmännen att ta beslut om att verksamheterna inför gemensamma vårdprocesser, arbetssätt och remissbedömningar. Användande av samordnad indi- viduell plan och patientkontrakt behöver öka med skärpt fokus på tydliga uppdrag, ansvar samt delaktighet för patienten, och att huvudansvar för samordning fastställs i de fall patienten har flera fasta vårdkontakter. Delade tjänster, möjligheter till dubbelspecialisering, auskulta- tionsmodeller och gemensamma ledningsgrupper är andra exempel som kan främja relationer, kunskapsöverföring, gemensamt lärande, samverkan och samråd mellan verksamheterna. Det finns över landet flera goda exempel på samordnade team där man arbetar för att möta behoven bredare och mer sammanhållet till exempel för små barn med utvecklingsavvikelser, mobila team där socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri samarbetar, barncentra där barn- och ung- domshabilitering-, medicin- och psykiatri samlas, centra för säll- synta diagnoser, multidisciplinära team för kronisk smärta eller ätsvårigheter. Företrädare för den specialiserade vården för barn och unga, som utredningen fört dialog med, har lyft fram behovet av en mer sam- ordnad organisation runt barnet och familjen, för att motverka den fragmentisering och stuprörsbetonade vård och omsorg som finns . Utredningens förslag om samverkan mellan region och skol- huvudmän (avsnitt 6.4) och en skärpning av hälso- och sjukvårdens ansvar för fast vårdkontakt till barn och unga (avsnitt 6.5) har syftet att öka samverkan och samordning på alla nivåer i systemet. Barn och unga med långvariga och stora behov får oftast mest insatser från den specialiserade vården och har sin fasta kontakt där. Så långt det är möjligt behöver också primärvården och den nära vården involveras och ha samordningsansvar, enligt det nu revide- rade nationella grunduppdraget för primärvården.130 Ett samord- ningsansvar med god kontinuitet i den nära vården är en av de tyd- ligaste framgångsfaktorerna för en effektiv vård.131 Genom de steg som beskrivits ovan stärks förutsättningarna för primärvården att ta samordningsansvaret för fler barn och unga med psykiska vård- behov. 6.8Förutsättningar för ett samlat huvudmannaskap för barn- och ungdomshälsovården I utredningens uppdrag har ingått att pröva ett samlat huvudmanna- skap för aktörer inom primärvården (mödrahälsovården, barnhälso- vården och vårdcentraler), ungdomsmottagningarna och de medi- cinska delarna av elevhälsan samt belysa för- och nackdelar med ett förändrat huvudmannaskap för elevhälsans medicinska insatser. Av direktivet framgår vidare att skolsköterskornas roll i elevhälsan ska vara oförändrad, på så sätt att funktionen ska finnas närvarande i skolan. Syftet med att pröva ett samlat huvudmannaskap är i första hand att få till stånd en mer sammanhållen vård för barn och unga. Utgångspunkten är att en huvudman lättare kan styra berörda vård- verksamheter utifrån samma mål, uppdrag och strategier och att det skulle underlätta samverkan och samordning av vårdinsatser för barn och unga. De primärvårdsaktörer som anges i direktivet har regionen som huvudman. Ungdomsmottagningarna har i huvudsak regionen som huvudman men det förekommer också att kommunen är huvudman för ungdomsmottagningarna. Elevhälsans medicinska delar är en av fyra verksamhetsgrenar inom elevhälsan och består av skolläkare och skolsköterskor. Elevhälsa tillhandahålls i skolan och det är skolhuvudmännens ansvar att organisera och finansiera verk- samheten. Enligt 2 kap. 2–5 §§ skollagen får kommuner, regioner, stat och enskilda vara skolhuvudmän 2019/20:164, Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (s. 77). 131SOU 2016:2: Effektiv vård. Utredningen konstaterar att flera av de verksamheter som lyfts fram i direktivet har ett regionalt huvudmannaskap. Det gäller mödrahälsovården, barnhälsovården, vårdcentralerna och ett stort antal ungdomsmottagningar. Regionen ansvarar även för den specia- liserade vården och tandvården för barn och unga. Regionen har dessutom det övergripande ansvaret för att erbjuda hälso- och sjuk- vård till barn och unga. I vissa fall tillhandahåller regionen elev- hälsotjänster till skolor. I enlighet med 8 kap 1 § HSL ska regionen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regio- nen. Även i övrigt ska regionen verka för en god hälsa hos be- folkningen. Utredningen bedömer därför att det är naturligt att se över förutsättningarna för ett regionalt huvudmannaskap. Utred- ningen lägger därför särskild fokus på de verksamheter som inte har en regional hälso- och sjukvårdshuvudman. Utredningen har övervägt möjligheten att pröva ett samlat kom- munalt huvudmannaskap för primärvårdens aktörer och elevhälsans medicinska insatser men bedömt att det inte är aktuellt. Ett kommu- nalt huvudmannaskap skulle innebära betydligt mer omfattande förändringar av den ansvarsfördelning som råder mellan region och kommun när det gäller hälso- och sjukvården i stort och skol- verksamheten, eftersom det skulle innebära att en stor del av primär- vårdens verksamhet skulle få ett kommunalt huvudmannaskap. Ut- redningen bedömer att det skulle vara ett oproportionerligt stort ingripande i huvudmännens förutsättningar att planera och organi- sera hälso- och sjukvården. 6.8.1Primärvårdens aktörer och elevhälsans medicinska insatser bör inte samlas under ett regionalt huvudmannaskap Bedömning: Utredningen bedömer att ett samlat huvudmanna- skap för primärvårdens aktörer och elevhälsans medicinska in- satser inte är lämpligt. Elevhälsans medicinska insatser ska därför fortsatt vara skolhuvudmännens ansvar. Skälen för utredningens bedömning: Utredningens bedömning bygger i huvudsak på de nackdelar som finns med att förändra huvudmannaskapet för elevhälsans medicinska insatser. belyses för- och nackdelar med ett förändrat huvudmannaskap för elevhälsans medicinska insatser. I den slutliga bedömningen har utredningen analyserat förutsättningarna för ett förändrat huvud- mannaskap för elevhälsans medicinska insatser ur ett barn-, organisations- och professionsperspektiv och vägt de olika perspek- tiven mot varandra. Synpunkter på bedömningen har inhämtats från företrädare för myndigheter, professionen och barn och unga. En svårighet i sammanhanget har varit att fördelarna med ett samlat regionalt huvudmannaskap lätt också kan vändas till nackdelar och tvärsom beroende på vilket perspektiv som anläggs på frågorna. Även ur ett barnrättsperspektiv kan frågan ses ur olika synvinklar. Det gäller till exempel tillgången till den information som samlas in vid hälsobesöken. Ur ett barnrättsperspektiv är det viktigt att skolan har informationen för att kunna ge ett allsidigt stöd vid skolsvårig- heter och utforma hälsofrämjande och förebyggande insatser. Ur barnrättsperspektiv är det också viktigt att hälso- och sjukvården har tillgång till informationen så att de snabbt kan få sina individuella vårdbehov tillgodosedda och att hälso- och sjukvården kan planera och organisera vården med utgångspunkt från barns och ungas behov. Sammantaget innebär utredningens avvägningar dock att ett för- ändrat huvudmannaskap inte skulle leda till önskat resultat. Det handlar i huvudsak om risken för att tillgången till elevhälsans medi- cinska insatser kan komma att försämras om regionen inte priori- terar sådana insatser och att förändringen riskerar att skapa ny gräns- dragningsproblematik mellan elevhälsans olika verksamhetsgrenar. Det skulle innebära att skolhuvudmannen ansvarar för tre av verk- samhetsgrenarna och regionen för den fjärde verksamhetsgrenen. Vård- och skolvalet utgör också stora utmaningar som är svåra att överbrygga för att få till stånd en organisation där regionen kan tillhandahålla elevhälsa i skolan trots valfrihetssystem. Dessutom, i den mån skolvalet innebär att elevhälsa tillhandahålls av annan vård- givare än den som barnet och dess familj är listade hos i övrigt, kan det medföra svårigheter med att ta ett samlat ansvar för barnets och familjens hälsa med utgångspunkt från ett familjecentrerat för- hållningssätt. Det skulle kunna leda till nya samordningsproblem mellan den vårdverksamhet som erbjuder elevhälsa och den vård- verksamhet där barnet eller den unga personen och deras familjer är listade. Utredningen bedömer att andra åtgärder för att skapa en mer sammanhållen god och nära vård för barn och unga är mer effektiva och ändamålsenliga. Det handlar bland annat om åtgärder som bidrar till en kontinuerlig och likvärdig hälsouppföljning för barn och unga oavsett vilken huvudman eller vårdverk- samhet som ansvarar för det praktiska genomförandet av hälsoupp- följningen, se även avsnitt 6.2 och 6.3. Det handlar också om åt- gärder som förtydligar vårdverksamheternas ansvar att samverka och att samordna hälso- och sjukvårdsinsatser till barn och unga, se även avsnitt 6.4 och 6.5. Frågan om ett förändrat huvudmannaskap väcker diskussioner Frågan om ett förändrat huvudmannaskap för elevhälsans medi- cinska insatser har väckt många diskussioner i de dialoger som ut- redningen haft med olika grupperingar. Både för- och nackdelar med en sådan förändring har lyfts fram. Mest positiva till en förändring har företrädare för olika hälso- och sjukvårdsverksamheter, mindre skolkommuner, och för lärare och skolledare varit. Företrädarna för hälso- och sjukvården har bland annat sett klara fördelar ur ett barn- och ungdomsperspektiv med att primärvården får ett helhetsansvar för barns och ungas hälsovård . Företrädare för mindre skolkommuner, lärare och skolledare har sett fördelar med att ansvaret för elevhälsans medicinska insatser flyttas till den regio- nala hälso- och sjukvårdshuvudmannen eftersom de anser att det är svårt att leva upp till skollagens krav på elevhälsa. Frågan om lik- värdig tillgång till elevhälsans medicinska insatser för barn och unga har också lyfts fram som en central anledning till att flytta elev- hälsans medicinska insatser från skolhuvudmännen till den regionala hälso- och sjukvårdshuvudmannen. Det huvudsakliga argumentet har varit mängden aktörer inom skolområdet, både antalet huvud- män och skolenheter, som försvårar förutsättningarna att tillhanda- hålla en likvärdig elevhälsa. Detta understryks också av nationella uppföljningar och tillsynsinsatser på området, se även Problem- analysen, kap 5. Företrädare för skolan, särskilt inom stora kommuner och före- trädare för skolläkare och skolsköterskor men även ett stort antal företrädare för hälso- och sjukvården på olika nivåer är mer negativa till ett förändrat huvudmannaskap för elevhälsans medicinska in- De lyfter bland annat fram närhetsprincipen och risken för att regionen inte skulle prioritera att tillhandahålla elevhälsans medi- cinska insatser i skolan. De lyfter också fram att en förändring av huvudmannaskapet inte är svaret på de problem som finns med sam- ordning av vårdinsatser och kontinuitet i vårdkedjan för barn och unga eftersom en sådan förändring bara skulle skapa nya sam- ordningsproblem. De vill i stället se en tydligare ansvarsfördelning mellan huvudmän och verksamheter samt tydligare krav på samver- kan mellan berörda aktörer och samordning av vårdinsatser för barn och unga. Även företrädare för barn och unga ser en risk för att till- gången till elevhälsans medicinska insatser kan försämras om regio- nen tar över ansvaret för denna verksamhet. Ur ett barnrättsperspektiv bedömer utredningen att tre centrala aspekter talar för ett förändrat huvudmannaskap av elevhälsans medicinska insatser med regionen som huvudman. Det handlar om mer likvärdig hälso- och sjukvård inklusive elevhälsans medicinska insatser, mer samordnad och kontinuerlig vård och en mer samman- hållen hälsouppföljning av barn och unga . Vid ett samlat regionalt huvudmannaskap skulle regionen ansvara för att organisera, planera och finansiera elevhälsans medicinska in- satser för samtliga skolor inom regionens geografiska område oav- sett huvudman för skolverksamheten. Det skulle minska antalet aktörer som tillhandahåller elevhälsans medicinska insatser radikalt och leda till en ökad likvärdighet när det gäller tillgången till sådana insatser för barn och unga, åtminstone på regional nivå. Vidare skulle ett regionalt huvudmannaskap för elevhälsans medi- cinska insatser innebära förbättrade förutsättningarna för en sam- ordnad och kontinuerlig vård för barn och unga. När en och samma regionala huvudman ansvarar för alla vårdverksamheter kan huvud- mannen leda och styra verksamheten mer samordnat och ställa tyd- ligare krav på samordning och kontinuitet mellan elevhälsans medi- cinska insatser och hälso- och sjukvården i övrigt. Barn och unga kan lättare slussas vidare till vård- och behandlingsinsatser inom den regionala hälso- och sjukvården i övrigt. Det kan också innebära ett snabbare insteg till den specialiserade vården i allmänhet och BUP i Det kan skapa bättre förutsättningar för primärvården att ta ett samlat ansvar för familjens vårdbehov och arbeta familjecen- trerat runt barnet eller den unge. Övergången till vuxensjukvården underlättas när den regionala huvudmannen ansvarar för löpande och regelbundna kontakter från barn till vuxen ålder. Denna sam- ordning är särskild angelägen för barn och unga vars familjer inte har förmåga att ge stöd eller samordna vårdinsatser. När regionen ansvarar för elevhälsans medicinska insatser samlas också samtliga vårdverksamheter som ansvarar för hälsouppföljning under samma huvudman. Det underlättar förutsättningarna att få till en samordnad och kontinuerlig hälsouppföljning för barn och unga . Det underlättar i sin tur förutsättningarna att följa barns och ungas hälsoutveckling och utvärdera effekterna av olika insatser. Utredningen bedömer vidare att ett förändrat huvudmannaskap för elevhälsans medicinska insatser skulle kunna leda till att barn och unga får bättre stöd i skolan med att nå kunskapskraven. Vid ett regionalt huvudmannaskap för elevhälsans medicinska insatser skulle skolans uppdrag renodlas till kunskapsuppdraget. Det skulle i sin tur skapa förutsättningar för skolan att fokusera på att utveckla goda lärandemiljöer som underlättar inlärning och förebygger skolsvårig- heter. Goda förutsättningar för lärande är en mycket betydelsefull skyddsfaktor för barns och ungas välmående, hälsa och utveckling. Goda lärandemiljöer och övriga förutsättningar för lärande kan också bidra till att minska den lättare psykiska ohälsan och negativ påverkan på funktionsnivå som beror på utbildningssituationen och stressiga miljöer i skolan. Närheten för eleverna till den verksamhet som bedrivs av elev- hälsans medicinska insatser har lyfts fram som en framgångsfaktor av företrädare för flera vårdverksamheter, professionen, myndig- heter och andra berörda. Det ses som en avgörande förutsättning för att barn och unga på ett enkelt sätt ska kunna ta kontakt med och söka stöd och hjälp med olika vårdbehov. Behovet av enkel kontakt med vården understryks också av företrädare för unga patienter och skolbarn som utredningen har haft kontakt med. Förutsättningarna att ta del av den verksamhet som elevhälsans medicinska insatser erbjuder underlättas betydligt om de professionella finns på plats i skolan i barns och ungas närhet. Det finns en oro bland dessa före- trädare att regionen inte skulle prioritera verksamheten och att till- gången till professionen inom elevhälsans medicinska insatser i så fall skulle försämras ytterligare i skolan. Utredningen konstaterar att en central förutsättning för ett förändrat huvudmannaskap är att skolsköterskan fortsatt ska kunna finnas på plats i skolan. Det finns dock svårigheter med att konstruera ett system som ställer krav på att skolsköterskan ska finnas på plats i skolan till följd av de val- frihetssystem som har byggts upp inom hälso- och sjukvården och skolan med vård- och skolval. Utredningen återkommer till dessa svårigheter nedan. Ur ett organisationsperspektiv finns det, enligt utredningen några fördelar med ett samlat regionalt huvudmannaskap för elevhälsans medicinska insatser som främst handlar om förutsättningarna för en mer sammanhållen styrning och ledning av verksamheterna med ut- gångspunkt från gemensamma mål, uppdrag och förutsättningar i övrigt. Utredningen bedömer att en sådan tydlig styrning och led- ning är en förutsättning för en mer sammanhållen god och nära vård. Vid ett samlat huvudmannaskap skulle också kompetenser och övriga resurser inom primärvården och elevhälsans medicinska insatser kunna samutnyttjas och användas mer flexibelt. Det skulle också skapa förutsättningar att allokera resurser dit behoven är som störst, till exempel till skolor i utsatta områden med stora behov av en stark elevhälsa. Det skulle också kunna underlätta samordningen av vård- insatser och förutsättningarna för att dela information mellan vård- verksamheterna, bland annat tack vare gemensamma journalsystem. finns brister när det gäller informationsöverföringen om barns och ungas hälsa vid övergångar mellan barnhälsovården och elev- hälsans medicinska insatser och när barn och unga byter skolor eller skolformer. Det skulle enklare kunna förbättras med en gemensam regional huvudman. Gemensam journalföring skulle underlätta för- utsättningarna för att följa upp det enskilda barnets eller den unges hälsoutveckling och de vård- och behandlingsinsatser som ges till barn och unga. Vidare skulle en mer sammanhållen vård under en huvudman kunna bidra till en tydligare ansvarsfördelning och mer renodlade uppdrag mellan den regionala hälso- och sjukvårdshuvudmannen och skolhuvudmännen som tar fasta på de olika verksamheternas kärnkompetenser. För skolhuvudmannens och rektorns del skulle det innebära ett mindre splittrat uppdrag som i högre grad skulle vara inriktat på elevernas möjligheter att nå kunskapskraven. För hälso- och sjukvården skulle det innebära fullt ansvar för barns och ungas hälsosituation och möjligheter att planera och organisera all hälso- och sjukvård för barn och unga med ut- gångspunkt från god lokal kännedom om barns och ungas vårdbehov. När regionen ansvarar för att tillhandahålla elevhälsans medi- cinska insatser i skolans lokaler skapas också förutsättningar för att även annan hälso- och sjukvård för barn och unga kan organiseras och tillhandahållas nära barn och unga i deras dagliga miljö. En sådan utveckling ligger i linje med omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård för hela befolkningen. Möjligheten att ut- veckla och tillhandahålla vård på nya sätt, närmre barnen och de unga i skolmiljön skulle också kunna bidra till ökad kännedom om de aktuella barnens och de ungas behov av vård och behandling samt underlätta regionens förutsättningar för att ge insatser till barn och unga som främjar deras hälsa och förebygger sjukdomar. Enligt utredningens bedömning finns dock några viktiga nack- delar med ett samlat regionalt huvudmannaskap ur ett organisato- riskt perspektiv som har stor betydelse för bedömningen av förut- sättningarna för ett samlat huvudmannaskap. En helt avgörande nackdel är att det innebär ett delat huvudmannaskap för elevhälsans olika verksamhetsgrenar. Ett regionalt huvudmannaskap skulle visserligen samla vårdverksamheterna under samma huvudmanna- skap, men i stället riskera att skapa en ny gräns mellan elevhälsans medicinska insatser, och de övriga verksamhetsgrenarna inom elev- hälsan och den elevvårdande verksamheten i övrigt. Det skulle med- föra praktiska och organisatoriska utmaningar för ledningen och styrningen av den samlade elevhälsan och arbetet i elevhälsoteamet. Rektorn skulle inte längre ha det övergripande ansvaret för elev- hälsans samtliga verksamhetsgrenar, vilket i sin tur skulle kunna leda till svårigheter med att styra verksamheten i skolan och målkonflik- ter mellan de olika delarna av elevhälsan.