sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Det innebär att det inte går att bedöma om behoven skiljer sig mellan patienterna.40 35Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 114. 36Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 115. 37Med kökapningsavtal eller vårdgarantiavtal avses sådana avtal enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling där patienten remitteras till regionen och slussas vidare till en annan vårdgivare först om regionen bedömer att den inte kan erbjuda patienten vård inom vänte- tidsgarantin. Se mer i kapitel 6.5.3. 38Med nationella taxan avses avtal som ingås med stöd av lagen (1993:1651) om läkarvårds- ersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF). 39Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 115. 40Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 116. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort Med reservation för ovan beskrivna begräsningar skriver Vård- och omsorgsanalys följande. Resultat från den nationella väntetidsdatabasen visar att patienter med offentlig finansiering i genomsnitt väntar på vård än patienter med privat sjukvårdsförsäkring, både totalt sett och hos gruppen som består av privata vårdgivare som också tar emot patienter med privata sjukvårdsförsäkringar. Det skulle kunna ses som ett förväntat resultat eftersom en poäng med försäkringarna just är att få vård snabbare.41 De resultat som Vård- och omsorgsanalys har fått fram visar att patienter med offentlig finansiering ofta väntar på vård i den offentligfinansierade hälso- och sjukvården (även här oav- sett om det är en vårdgivare i offentlig eller privat regi). Andelen patienter som får sitt första besök eller åtgärd varierar mellan vårdområden och regioner.42 Tidsgränserna för patienter med privata sjukvårdsförsäkringar är lägre. Av försäkringsvillkoren framgår att de patienterna ska få sitt första besök inom 3–(efter att försäkringsbolaget har be- dömt att behov uppstått) och en åtgärd inom 14–(efter att beslut om åtgärd har fattats).43 Vård- och omsorgsanalys kommer därmed fram till slutsatsen att personer med privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som får vård genom den offentligfinansierade vården. Det är enligt myndigheten inte sannolikt att de kortare väntetiderna beror på att försäkringspatienterna i genomsnitt har större medi- cinska behov. Vård- och omsorgsanalys betonar att slutsatsen avser hälso- och sjukvården på ett övergripande plan och att myndigheten inte har granskat hur enskilda vårdgivare agerat eller prioriterat patienter i eller mellan enskilda fall.44 Vård- och omsorgsanalys konstaterar även att väntetiderna skiljer sig åt regionalt. Myndigheten skriver att som patienter i med privat sjukvårdsförsäkring får vård snabbare än patienter med offentlig finansiering, är andelen offentligfinansierade 41Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 46. 42Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 55. 43Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 56. 44Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 7. Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 patienter som får förstabesök i högst i landet.45 Vård- och omsorgsanalys uttalar att om tillgången till en privat sjukvårdsförsäkring är avgörande för väntetiden eller utbudet kan det innebära att den som har det största behovet av hälso- och sjuk- vård inte får företräde till vården på det sätt som anges i 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Vård- och omsorgsanalys be- dömer vidare att riskerna kan uppfattas som särskilt påtagliga ”hos enskilda vårdgivare som bedriver vård med både privat och offentlig finansiering, och inom ramen för sin verksamhet ger [de] privat finansierade patienterna vård snabbare eller erbjuder dem ett annat utbud än de offentligt finansierade patienterna”.46 Utredningens kommentarer till undersökningen Vård- och omsorgsanalys undersökning är ett viktigt bidrag till för- ståelsen för hur försäkringsvården fungerar jämfört med den offent- ligfinansierade vården. är undersökningen behäftad med ett antal begränsningar, varav särskilt några gör att man behöver vara försiktig med vilka slutsatser som kan dras. Exempelvis tas inte hän- syn till hos vilken vårdgivare väntan har uppstått eller vilka medi- cinska behov patienterna har. Undersökningen har inte heller haft till syfte att undersöka huruvida enskilda vårdgivare har följt behovs- solidaritetsprincipen eller inte. Som Vård- och omsorgsanalys betonar avser myndighetens slutsatser hälso- och sjukvården på ett över- gripande plan. 11.3.4Hur försäkringar kan påverka vårdkonsumtion I Vård- och omsorgsanalys rapport berörs också frågan om övervård, dvs. att patienter får vård som inte är medicinskt motiverad. Enligt myndigheten kan den risken vara högre när det gäller privata sjuk- vårdsförsäkringar (t.ex. genom remissfri specialistvård), men den risken finns även inom offentligfinansierad vård. I forskningen har framförts att efterfrågan på hälso- och sjukvård är ”ändlös” och att en ökad tillgång till vård också kan leda till ökad 45Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 56. 46Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 49. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort efterfrågan.47 Enligt denna logik är det enligt författarna inte för- vånande om personer i som har en privat sjukvårdsförsäkring använder försäkringen för att komplettera den vård de får i den offentligfinansierade vården. Utökade resurser anses ibland kunna leda till behandlingar som inte är medicinskt motiverade. Finns det inga begräsningar i kapacitet och medel finns inte samma incitament till strikta prioriteringar. Bakgrunden till framtagandet av den etiska plattformen var bl.a. scenariot att de ekonomiska resurserna i skulle minska, varför ett behov fanns av att prioritera striktare. Sam- tidigt finns det insatser som efterfrågas som inte är strikt medicinskt motiverade men som för den enskilde kan upplevas öka kvaliteten på vården.48 Vidare anses det välkänt att offentliga hälso- och sjukvårds- system ”ransonerar” individer från konsumtion av vårdtjänster.49 Med ransonering avses exempelvis att vårdutbudet eller tillgänglig- heten minskas i besparingssyfte.50 Patientavgifter och obligatorisk remiss kan exempelvis ses som ett uttryck för att försöka ransonera vårdutbudet eller begränsa tillgängligheten. På motsvarande sätt är det vanligt med självrisk inom sjukvårdsförsäkringen. resonerar också om bl.a. försäkringars påverkan på vård- konsumtionen i rapporten är värd en bättre styrning, där föl- jande anges. Privata försäkringar […] medför sannolikt att fler insatser görs jämfört med vad som skulle skett i en offentligt finansierad vård. En del för- säkringar marknadsförs utifrån att man får möjlighet att träffa specialis- ter direkt utan att gå via primärvården. Det upplevs sannolikt som positivt av många försäkringstagare men bidrar inte till någon över- gripande kostnadseffektivitet inom vården.51 11.3.5Påverkan på utbildningsplatser och innovation Vård- och omsorgsanalys har i sin rapport beskrivit två situationer där olika aktörer anses kunna ”åka snålskjuts” som en följd av privata sjukvårdsförsäkringar, nämligen påverkan på tillgången till utbild- 47Kullberg et al. (2021) s. 14 med hänvisning till “Roemers lag”, Roemer (1961). 48Se SOU 2019:15, s. 321. 49Kullberg et al. (2021). 50Begreppet utvecklas bl.a. i SOU 2001:8, s. 36. I betänkandet anförs att tillgänglig vård också kan ransoneras. Detta begrepp används ofta i internationella sammanhang i stället för prio- ritering, som en metod att få tillgängliga resurser att räcka till. Det innebär i korthet att alla behov i och för sig tillfredsställs, men inte fullständigt utan endast till en viss grad. Effekten av medvetna prioriteringar blir att annat måste ransoneras, givet en fastställd resursram. 51Anell (2020), s. 114. Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 ningsplatser och innovation (se nedan). Dessa möjliga effekter tol- kar utredningen som att de inte bara har att göra med en påverkan från privata sjukvårdsförsäkringar utan snarare om en generell på- verkan från privat driven vård. Vård- och omsorgsanalys framhåller i rapporten att de inte haft möjlighet att fördjupa sig ytterligare i frågorna.52 Isamband med utredningens undersökning53 har det uppstått dis- kussion om utbildningsplatser hos de privata vårdgivarna. Vård- och omsorgsanalys lyfter denna fråga och menar att det kan finnas en risk att privata vårdgivare ”åker snålskjuts” på det offentliga syste- met. Vård- och omsorgsanalys skriver att vårdprofessionerna behö- ver praktik i sin utbildning och att den i huvudsak sker inom den offentliga verksamheten. I rapporten anges att de privata vårdgivarna kräver högre ersättning för att ta sig an utbildningsuppdrag därför att produktionsbortfall leder till höga kostnader på grund av försäk- ringsbolagens höga ersättningar. Vård- och omsorgsanalys anger att regionerna dock har hittat en del lösningar för att exempelvis läkare ska kunna göra en del av sin utbildning hos privata vårdgivare som har avtal med regionen.54 Vård- och omsorgsanalys skriver att de privata vårdgivarna skulle kunna bidra med positiva effekter på den offentligfinansierade vår- den. Myndigheten menar att det i så fall går att tala om att den offentligfinansierade vården ”åker snålskjuts” på de privata vård- givarna. Exempelvis kan privatfinansierade innovationer hos privata vårdgivare inte bara komma de privatfinansierade patienterna till del utan även offentligfinansierade patienter hos samma vårdgivare. Vård- och omsorgsanalys menar att incitamenten för innovationer kan vara större när det finns privata sjukvårdsförsäkringar. Myndigheten fram- håller även att det kan finnas skalfördelar och produktivitetsskill- 52Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 45. 53För redogörelse av denna, se kapitel 6.6. 54Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 45 f. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort nader mellan privata och offentliga vårdgivare och att vinstmaxime- rande företag har starka incitament att öka produktiviteten.55 11.3.6Påverkan på kvaliteten på hälso- och sjukvården Hög kvalitet i hälso- och sjukvården innebär, enligt , att patienterna får en god och patientsäker vård. Patientsäkerhets- arbetet är en del av kvalitetsarbetet.56 utövar tillsyn över att patientsäkerhetslagens (2010:659) bestämmelser om patientsäkerhet efterlevs men har inte fattat något tillsynsbeslut som rör före- komsten av privata sjukvårdsförsäkringar och deras konsekvenser. I direktivet till utredningen anges att utredningen ska föreslå åtgärder som i möjligaste mån säkerställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar bl.a. inte får ”bättre vård i den offentligt finan- sierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäk- ringar”. Även om inte har uttalat i något tillsynsbeslut att för- säkringar har påverkat kvaliteten på hälso- och sjukvården finns det andra sätt att få en uppfattning om försäkringars påverkan på kvali- teten. En aspekt i fråga om kvalitet i hälso- och sjukvård är patien- ternas upplevelse av vården. Patientnöjdheten behöver inte nöd- vändigtvis hänga samman med det slutgiltiga medicinska resultatet. Den patientupplevda kvaliteten kan mätas på olika sätt. En patient som har klagomål kan vända sig till olika instanser med sina syn- punkter. En patient som upplever sig ha blivit felaktigt behandlad i vården ska i första hand vända sig till den vårdgivare som har be- handlat patienten. Om ärendet inte löses på detta sätt kan patienten vända sig till patientnämnden i regionen. Patientnämndernas upp- drag är främst att omhänderta frågor som rör den offentligfinan- sierade vården, oavsett om det är en privat eller offentlig vårdgivare. Om inte heller detta löser frågan har patienter möjlighet att vända sig till med sina klagomål. Detta gäller oavsett hur vårdbesöket har finansierats, dvs. om det har finansierats via offentliga medel eller privat, och oavsett om vårdgivaren är en privat eller offentlig vård- givare. 55Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 46. 56Socialstyrelsens hemsida (Arbeta säkert > Förebyggande arbete > Kvalitet och patient- säkerhet). Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 En patient som finansierar vården med privat sjukvårdsförsäkring och som har synpunkter kan i vissa fall även vända sig till Konsu- menternas Försäkringsbyrå och Finansinspektionen.57 I syfte att försöka fånga patienters upplevelser av hur hälso- och sjukvårdens kvalitet påverkas av förekomsten av privata sjukvårds- försäkringar har utredningen varit i kontakt med regioner, privata vårdgivare, patientnämnder, , och . Redogörelsen nedan ska inte betraktas som heltäckande. Både de regioner och de privata vårdgivare som utredningen har varit i kontakt med har uppgett att de inte har fått in några klagomål relaterade till privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen har inte haft möjlighet att närmare undersöka dessa uppgifter. är en fristående och opartisk instans som finns i alla regioner. Till patientnämnden kan den enskilde vända sig med frå- gor, synpunkter eller klagomål som rör hälso- och sjukvården. Utredningen har tagit kontakt med samtliga patientnämnder och ställt frågor om de fått in ärenden där offentligfinansierade patienter fört fram klagomål om att de exempelvis fått vänta på vård till förmån för en patient vars besök/åtgärd finansieras av en privat sjuk- vårdsförsäkring, om detta i så fall i ett andra led lett till någon form av vårdskada, samt om de på något annat sätt har erfarenhet av andra risker i relation till privata sjukvårdsförsäkringar. Av 21 tillfrågade patientnämnder kom 20 svar in. Ingen region har svarat att de fått in ärenden som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Fem regioner uppgav att de i allmänhet hade erfarenhet av sjukvårds- försäkringar, t.ex. på så sätt att enskilda vid enstaka tillfällen gene- rellt klagat på väntetider eller att det kan uppstå frågetecken när eventuella komplikationer behöver hanteras inom ramen för den offentligfinansierade vården. 57Se mer i kapitel 5.7. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort Den undersökning som utredningen har vidtagit är inte på något sätt heltäckande, men kan ses som en indikation på att ärenden om upplevda omprioriteringar till följd av privata sjukvårdsförsäkringar är ovanliga hos patientnämnderna. Vad det innebär i fråga om huru- vida det verkligen sker prioriteringar som inte grundas på vårdbehov går dock inte att svara på. Detta eftersom ärenden hos patientnämn- derna bygger på att den enskilde ska ha uppfattat ett problem, samt dessutom ha tagit kontakt med framföra detta. Viktigt att poängtera i sammanhanget är, som nämnts ovan, att patientnämndernas uppdrag främst är att hantera ärenden som hand- lar om vårdgivare med offentlig finansiering. Frågor som handlar om en patient med en privat sjukvårdsförsäkring som har synpunkter på hur vårdgivaren har agerat, ska i regel inte hanteras av patientnämn- den. Hur sådana ärenden hanteras beskrivs i kapitel 5.7. Den enskilde kan anmäla till och informera om denne har iakttagit eller varit med om något i vården. Innan den enskilde an- mäler ett klagomål till ska den enskilde ha framfört klagomålet antingen till den verksamhet där vården har utförts eller till patient- nämnden. har meddelat utredningen att orden ”privata sjukvårdsför- säkringar” inte registreras på ett sökbart i myndighetens databaser. Det innebär att det inte går att söka fram eventuella ärenden där pri- vata sjukvårdsförsäkringar omnämns. Enligt uppgift från gällde 73 av cirka 11 000 ären- den och frågor hos privata sjuk- vårdsförsäkringar. Enligt en sammanställning från fick den in klagomål (dvs. negativa synpunkter) rörande privata sjukvårdsförsäkringar från privatpersoner vid 17 till- fällen –. Synpunkterna gäller framför allt försäkringbolagens villkor kring försäkringar, t.ex. hur Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 försäkring kan tecknas, hur den kan sägas upp, och vilken vård som ersätts. får ibland in allmänna synpunkter och missnöjes- yttringar, som går utöver tillsynsuppdrag, från t.ex. försäkringstagare, ombud och media. Enligt uppgift från Finans- inspektionen har den dock inte fått in några klagomål som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Exempel på uppgifter som framkommit på annat sätt publicerade en granskning där flera vårdbolag angav att privat sjukvårdsförsäkring innebar ”snab- bare vård”.58 Granskningen innebar att kontaktade tio olika vårdgivare som har avtal med både regioner och försäkrings- bolag. Reportern uppgav sig vara potentiell patient och pratade med receptionister och kundtjänst. I nio fall av tio fick tidningen som svar att försäkringspatienter generellt ”går före” andra patienter. Vid kontakt med vårdgivarnas chefer har tidningen fått som svar att medicinsk prioritering alltid sker, att försäkringspatienter får snab- bare vård om det medicinska behovet är lika eftersom det är vad avtalen säger samt att det är olika köer beroende på vilket avtal patienterna söker vård inom.59 I Vård- och omsorgsanalys rapport ur befolkningens per- spektiv 2020 – En jämförelse mellan och tio andra länder som redogjorts för i avsnitt 11.3.1 och som bygger på en enkätunder- sökning framkommer inte några kvalitetsbrister eller annat som kan kopplas till privata sjukvårdsförsäkringar. Vård- och omsorgsanalys uttrycker det på följande sätt. ”Utöver väntetiderna finner vi ingen tydlig riktning som är kopplad till privat sjukvårdsförsäkring (t.ex. 58DN, Vårdbolagen: Patienter med privat sjukvårdsförsäkring går före, . 59I en uppföljande artikel uttalade den dåvarande hälso- och sjukvårdsdirektören i Region bl.a. att han bekräftar problemet med att regionens patienter konkurrerar med försäkringspatienter om tider i det privata vårdvalet, DN, Hälso- och sjukvårdsdirektören bekräftar: Försäkringspatienter tränger ut vanliga, . Se också i kapitel 6.6.1 om vad privata vårdgivare som utredningen har varit i kontakt med uppgett i denna fråga. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort erfarenheter av den mottagning de vanligtvis besöker eller erfaren- heter av vården på sjukhus).”60 11.4Undanträngningseffekter och privata sjukvårdsförsäkringar En särskild form av påverkan inom hälso- och sjukvården är s.k. undanträngning. I utredningens direktiv61 anges att utredaren ska ”beskriva de undanträngningseffekter eller risker för sådana effekter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjuk- vården”. I detta avsnitt kommer begreppet undanträngning i allmänhet att beskrivas. För att sätta begreppet undanträngning i ett sammanhang har utredningen valt att utgå från rapporter från Vård- och omsorgs- analys, och Expertgruppen för Studier i Offentlig ekonomi () som på olika sätt redogör för i vilka situationer undanträngningseffekter i den offentligfinansierade hälso- och sjuk- vården skulle kunna uppstå. En redogörelse görs också för en rap- port från rörande vårdvalet i primärvården. Varken i Vård- och omsorgsanalys rapport eller används dock begreppet undanträngning specifikt. Utredningen tar upp flera av dessa rapporter även i kapitel 8 som handlar om försäkringar och de grundläggande principerna och be- stämmelserna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Vad är undanträngning i hälso- och sjukvården? Undanträngning i hälso- och sjukvården kan anses uppstå i situa- tioner där lägre prioriterade patienter (dvs. patienter som har pro- blem av mindre medicinsk allvarlighetsgrad) får vård före patienter som har högre prioritet (dvs. ett större medicinskt behov).62 Undan- trängning kan således ses som en beteckning för de negativa effekter som kan bli resultat av prioriteringar som avviker från gällande prio- 60Vård- och omsorgsanalys 2021:4, s. 104. 62Se t.ex. prop. 2009/10:67 samt 2012-5-16. Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 riteringsriktlinjer och som innebär att patienternas medicinska behov inte kommer i första hand. Olika former av undanträngning kan finnas i hälso- och sjuk- vården. I rapporten och kömiljard – uppföljning 2012 gör en distinktion mellan undanträngning som drabbar enskilda patienter och mer systematiska former av undanträngning som drabbar större patientgrupper. När det gäller undanträngning på individnivå framhåller att undanträngning som beror på enskilda individers agerande förmodligen alltid har funnits i hälso- och sjukvården. Enligt kan det ta sig uttryck i att patienter som ”ligger på” genom att kontakta hälso- och sjuk- vårdspersonal ofta lyckas få för besök, operation eller annan åtgärd tidigare än vad som annars skulle ha varit fallet. Enligt Social- styrelsen gäller detsamma sannolikt när personer har en relation till hälso- och sjukvårdspersonal, eller själva arbetar inom hälso- och sjukvården, och får snabbare tillgång till den vård de behöver tack vare sina kontakter eller kunskaper om systemet.63 Undanträngning av större patientgrupper eller vårdkedjor avser situationer där undanträngning uppstår i större skala till följd av att insatser och resurser riktas till andra patientgrupper. Som exempel nämner situationer där personer som söker akut- sjukvård får vänta på grund av satsningar på andra vårdkedjor. Ett annat exempel är att patienter inom en och samma patientgrupp kan prioriteras olika. Situationen skulle kunna tänkas uppstå om de som har ett förhållandevis lågt medicinskt behov får gå före mer allvarligt sjuka patienter, med anledning av att de närmar sig, eller redan har passerat, en vårdgarantigräns. Ett annat exempel är att undanträngningar uppstår om vården prioriterar insatser på förbätt- rad tillgänglighet till ett specialistbesök och en operation eller åtgärd och att mindre resurser avsätts för undersökningar. Vidare nämns som exempel att förstabesökspatienter prioriteras före patienter med kända och diagnostiserade besvär som behöver komma tillbaka på återbesök.64 nämner även undanträngning som skulle kunna uppstå om utomlänspatienter går före patienter med exakt samma åkommor i den egna regionen p.g.a. att de genererar 63Socialstyrelsen 2013-5-30, s. 72. 64Socialstyrelsen 2013-5-30, s. 73 f. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort större intäkter för vårdgivaren. Även utformningen av vissa ersätt- ningssystem skulle kunna ge upphov till undanträngningseffekter.65 I rapporten på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin framhåller Vård- och omsorgsanalys att undanträngning kan ske på flera olika sätt. I rapporten definierar och diskuterar myndigheten sex typer av undanträngning som teoretiskt (direkt eller indirekt) kan orsakas av vårdgarantin eller kömiljarden. En indelning görs i tre grupper; a) undanträngning mellan olika delar i vårdkedjan; b) undanträngning inom samma väntelista; och c)undanträngning mellan vård- och specialistområden. De tre grup- perna innehåller i sin tur sex typer av undanträngning.66 Detta illu- streras i figur 11.1. Figur 11.1 Sex typer av undanträngning olika delar i vårdkedjan Källa: Vård- och omsorgsanalys, 2015:5. Indelningen bygger på samma resonemang som för i den ovan refererade rapporten67, och Vård- och omsorgsanalys an- vänder liknande exempel för att förklara de olika typerna av undan- trängning.68 Nämnas här kan begreppet horisontell undanträngning. Med det avses undanträngning mellan olika vårdområden. Ett exem- pel på sådan horisontell undanträngning skulle enligt Vård- och omsorgsanalys kunna vara en omfördelning av resurser från kroniska diagnoser och patienter som behöver många återbesök till planerad elektiv kirurgi69 som främst behandlar relativt friska patienter med