sou · H9B319d2 · 2021-03-31 00:00:00 — Med normalförbrukning i kommunen avses den genomsnittliga om- sättning av sjukvårdsprodukter som används inom ramen för den offentligfinansierade vården inom kommunens ansvarsområde. Kom- munen får genom avtal överlåta delar av lagerhållningsskyldigheten till privata aktörer som bedriver offentligfinansierad vård, men an- svarar fortfarande för att lagerhållningen utförs enligt lagens be- stämmelser. Övervägandena finns såvitt avser andra stycket i avsnitt 12.3 och såvitt avser tredje stycket i avsnitt 7.1.4. Särskilt yttrande av experterna Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap har gjort ett för- tjänstfullt arbete, men ett av förslagen bör enligt vår uppfattning ges en annan inriktning. Utredningen lägger fram ett förslag om att ska få i uppdrag att skapa en nationell funktion för inköp av sjukvårdsproduk- ter som säkerställer hälso- och sjukvårdens behov i händelse av kris eller krig. Det bör framgå av myndighetens instruktion. Funktionen bör bemannas med kompetens från regionerna. Genom att en statlig myndighet ansvarar för uppdraget sker inköpen för statens räkning och produkterna kan sedan fördelas till olika aktörer utifrån behov. Vi ser liksom utredningen det som angeläget att stärka förmågan att göra operativa inköp under kris och krig. Enligt vår uppfattning är det emellertid inte en ändamålsenlig lösning att staten, Socialsty- relsen, ges ett sådant operativt nationellt uppdrag. Detta skulle inte vara i linje med den princip som innebär att den som i normala fall ansvarar för en verksamhet har detta ansvar även under en kris- och krigssituation. För att klara av att hantera komplexa försörjningsfrågor som rör inköp, logistik, lagring och distribution m.m. av läkemedel och sjuk- vårdsmateriel under kris och krig krävs det en synnerligen väl upp- arbetad kompetens och erfarenhet samt god kunskap om gällande regelverk och leverantörskontakter som regionerna och kommunerna besitter till skillnad mot . Om ges en helt ny driftoperativ roll torde det uppstå en rad olika problem. Ett dilemma blir t.ex. att hantera gränsdrag- ningsproblem och tolkningsfrågor vad gäller vilka inköp staten ska göra och vilka inköp som regionerna och kommunerna ska göra då vissa verksamheter är berörda direkt av en pågående kris medan andra verksamheter fungerar mer som normalt. Om en ny aktör kommer in på en marknad där regionerna och kommuner redan köper för nor- malförsörjningen i vardagen finns en risk för undanträngningseffek- ter. Parallella inköpsvägar skapar oklarheter och försämrar hälso- och sjukvårdens förmåga att på ett robust och effektivt sätt hantera för- sörjningsfrågor i kris och krig. Vi förordar i stället en lösning som innebär att berörda myndig- heter stödjer regioners och kommuners arbete med att förbättra för- mågan att göra operativa inköp under kris och krig utifrån den prin- cip som innebär att den som i normala fall ansvarar för en verksamhet har detta ansvar även under en kris- och krigssituation. Vi vill vara tydliga med att det emellertid inte handlar om att staten ska detalj- styra eller ta över driftuppgifter som måste eller bör finnas nära verk- samheterna. Vi vill också framhålla angelägenheten av att Försvars- maktens behov av inköp behöver tillgodoses under krig utan att staten tar över kommunernas och regionernas operativa inköp under kris och krig. Vidare ser vi ett behov av att berörda myndigheter kan ut- veckla samverkan med regioner och kommuner utifrån lokala och regionala behov och förutsättningar. Utredningen har gjort ett lovvärt arbete med att ta fram ett om- fattande underlag om konsekvenser om utredningens förslag. Vår upp- fattning är att kostnadsberäkningarna för kommuner och regioner av naturliga skäl är behäftade med vissa osäkerhetsfaktorer. Vi ser där- för ett behov av att det inrättas kontrollstationer för att säkerställa att staten på ett långsiktigt sätt ekonomiskt kompenserar regioner och kommuner på en korrekt nivå. Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap En särskild utredare ska göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd be- redskap samt lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas. Syftet med uppdraget är att se över behoven av och inriktningen på de åtgärder som behöver vidtas inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. Vidare är syftet att föreslå en långsiktig och tydlig ordning för dessa insatser, säkerställa att det finns ett ändamålsenligt regelverk för att kunna vidta dessa åtgärder och vid behov förtydliga statens, landstingens och privata aktörers ansvar. I översynen ingår även att se över nuvarande ordning för att säkerställa att det finns till- gång till läkemedel och annan hälso- och sjukvårdsmateriel vid allvar- liga händelser i fredstid respektive under höjd beredskap. –analysera behoven av insatser för att säkerställa hälso- och sjuk- vårdens beredskap och förmåga att hantera allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap, –analysera behoven av insatser för att stärka beredskapen mot smitt- samma sjukdomar och andra hälsohot, –lämna förslag på såväl övergripande inriktning som konkreta in- satser för hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera allvar- liga händelser i fredstid och höjd beredskap ska kunna utvecklas, –se över nuvarande ordning för att säkerställa att det finns tillgång till läkemedel och annan hälso- och sjukvårdsmateriel vid allvar- liga händelser i fredstid respektive under höjd beredskap, –med utgångspunkt i ansvarsprincipen pröva om det finns skäl att förtydliga landstingens, kommunernas, statens eller privata aktö- rers ansvar, –pröva om det finns behov av en närmare samverkan mellan lands- tingen, vilken inriktning en sådan samverkan bör ha samt hur den skulle kunna organiseras, –se över om det samarbete som landstingen har med andra aktörer inom beredskapssystemet behöver utvecklas, –utarbeta en nationell färdplan för hur beredskapen inom hälso- och sjukvården ska utvecklas , –analysera om befintliga författningar av betydelse för beredska- pen inom hälso- och sjukvården vid allvarliga händelser i fredstid och under höjd beredskap är ändamålsenliga och vid behov lämna förslag till ändringar, samt –lämna de förslag till författningsändringar som uppdraget fordrar. Uppdraget ska redovisas . Regeringen beslutade om en nationell säkerhetsstrategi där säkerhet definieras utifrån ett brett helhetsperspektiv och där det framhålls att säkerhet i större utsträckning än någonsin på- verkas av vad som sker utanför våra gränser. Den förändrade hotbil- den när det gäller terroristattentat samt hälsohot i form av smittsamma sjukdomar eller andra typer av biologiska, kemiska och nukleära hot ställer ökade krav på hälso- och sjukvårdens beredskap. Utredningar och myndighetsrapporter har bl.a. lyft behovet av att stärka traumavården, utveckla och förbättra samordningen mellan lands- tingen och på nationell nivå samordna utbildning och övning. Utöver detta finns ett försvarspolitiskt inriktnings- beslut (prop. 2014/15:109), vilket innebar en återupptagen planering för totalförsvaret, där hälso- och sjukvården ingår som en del av det civila försvaret. Försvarsmaktens förväntan på stöd från den civila sjukvården har också ökat. För att möta de nya kraven om planering av totalförsvaret behöver arbetet med beredskapsfrågor förbättras inom hälso- och sjukvården. Regeringen bedömer att den svenska hälso- och sjukvårdens be- redskap och förmåga vid allvarliga händelser i fredstid och höjd be- redskap behöver förstärkas. är i grunden densamma i fredstid och vid höjd beredskap. En god kris- beredskapsförmåga baseras på en väl fungerande ordinarie verksamhet som kan ta höjd för extra belastning. Planering, resurser och organisa- tion som finns för den ordinarie krishanteringen bör sedan utgöra grunden för den ytterligare planering som krävs för det civila för- svaret. I stort är detta förmågor som finns i landstingen men även staten har ett ansvar för vissa specifika frågor. Till detta kommer även för- sörjning av läkemedel och annan sjukvårdsmateriel som behövs för att kunna säkerställa hälso- och sjukvårdens funktionalitet. Den svenska krisberedskapens grundprinciper Krisberedskapsförmågan behöver finnas hos många olika aktörer i samhället, både inom offentlig och privat verksamhet. En kris påver- kar ofta flera verksamheter och samhällssektorer, vilket gör att för- beredelser måste ske både inom en sektor och över sektorsgränser. Detta ställer krav på samverkan och samordning mellan olika aktörer. Arbetet med det svenska samhällets krisberedskap utgår från an- svarsprincipen som innebär att den som har ansvar för en verksam- het under normala förhållanden har motsvarande ansvar under kris- och krigssituationer. Ansvarsprincipen innebär också ett ansvar för varje aktör att samverka med andra. Ansvaret för hälso- och sjukvården vid kris och krig Med hälso- och sjukvård avses enligt 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), förkortad HSL, åtgärder för att medicinskt före- bygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Målet för hälso- och sjukvården är enligt 3 kap. 1 § en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Av 8 kap. HSL följer att huvudansvaret för att bedriva hälso- och sjukvård i vilar på landstingen. Undantag gäller den hälso- och sjukvård som kommunerna enligt 12 kap. 1 § ansvarar för. Kom- munerna får även enligt 12 kap. 2 § erbjuda den som vistas i kom- munen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) i ordinärt boende. ska enligt 7 kap. 2 § HSL planera sin hälso- och sjuk- vård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av ansvar för hälso- och sjukvård. Vid planeringen ska även den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare beaktas. Landstingen ska också planera sin hälso- och sjukvård så att kata- strofmedicinsk beredskap upprätthålls. Några bestämmelser som närmare anger vilket ansvar huvudmän- nen har för förberedelser inför och verksamhet under höjd bered- skap finns inte i HSL. Enligt 6 kap. 1 § 2 får regeringen emellertid meddela föreskrifter om hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför gränser eller av att har varit i krig eller krigsfara. Enligt 6 kap. 2 § 3 får regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämmer meddela föreskrifter om hälso- och sjukvården i fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser. Denna möjlighet har dock aldrig utnyttjats. I övrigt finns det i HSL inga särskilda bestämmelser om hälso- och sjukvården i kris och krig. Utöver ansvaret för hälso- och sjukvård enligt HSL har landstingen ansvar för befolkningens skydd mot smittsamma sjukdomar enligt smittskyddslagen (2004:168). Lagen innehåller bl.a. bestämmelser om anmälningsplikt och handläggning av vissa smittsamma sjuk- domar samt bestämmelser om smittskyddsåtgärder. Smittskyddsläka- ren i har det samlade ansvaret för att planera, organisera och leda smittskyddsarbetet. Smittskyddslagen omfattar samtliga smittsamma sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa. I smittskyddslagen klassificeras smittsamma sjukdomar utifrån allvarlighetsgrad och möjlighet att förebygga smittspridning. Många av lagens bestämmelser gäller vilka rättigheter och skyldigheter som den som är eller misstänks vara smit- tad har samt vilka skyldigheter som landstingen har att vidta åtgär- der. Lagen reglerar även möjligheter till tvångsåtgärder mot enskilda och andra långtgående åtgärder, såsom att spärra av geografiska om- råden, i samband med sjukdomar som kan få en spridning i samhället och innebära en allvarlig störning eller överhängande risk för en all- varlig störning i viktiga samhällsfunktioner och som kräver extra- ordinära smittskyddsåtgärder. I enlighet med 9 kap. 5 § får regeringen meddela särskilda före- skrifter om smittskyddet om landet kommer i krig eller krigsfara eller om det råder sådana utomordentliga förhållanden som är för- anledda av krig eller av krigsfara som landet har befunnit sig i. Reger- ingen får även enligt 9 kap. 6 § meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet, om det vid en fredstida kris som har betydande inver- kan på möjligheterna att upprätthålla ett effektivt smittskydd, finns behov av samordnade nationella åtgärder eller ur ett nationellt per- spektiv av andra särskilda insatser inom smittskyddet. Föreskrifter och allmänna råd om katastrofmedicinsk beredskap har meddelat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. Katastrofmedi- cinsk beredskap innebär enligt föreskrifterna beredskap att bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera följderna vid allvarlig hän- delse. Enligt 4 kap. 1 § ska varje landsting vid allvarlig händelse eller vid risk för sådan händelse ha förmåga att larma och aktivera de funk- tioner som är nödvändiga, leda och samordna berörda hälso- och sjukvårdsverksamheter, genomföra sjukvårdsinsatser i ett skadeom- råde, utföra sjuktransporter och på vårdenhet omhänderta drabbade samt samverka med andra aktörer på lokal, regional och nationell nivå. I varje landsting ska det enligt 5 kap. 3 och 4 §§ finnas en regional katastrofmedicinsk beredskapsplan. Av denna ska framgå hur nöd- vändiga funktioner i hälso- och sjukvården ska larmas och aktiveras vid allvarlig händelse eller vid risk för sådan händelse, vem som ska leda och samordna hälso- och sjukvården vid allvarlig händelse och vilka andra aktörer som vid behov ska samverka med. Vidare framgår enligt 5 kap. 9 § att ska planera så att hälso- och sjukvårdens försörjning av medicinteknisk utrustning, förbruk- ningsmateriel och läkemedel anpassas till de behov som kan uppstå vid allvarlig händelse. Enligt 7 kap. 1 § ska systematiskt följa upp och utvärdera den katastrofmedicinska beredskapen. Detta ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att upprätthålla beredskapen. Läkemedelslagen (2015:315) innehåller de grundläggande svenska bestämmelserna om läkemedel. Syftet med den EU-rättsliga regler- ingen, som läkemedelslagen i allt väsentligt återspeglar, är att värna om den enskilda konsumentens intressen och säkerställa att läke- medlen är säkra, effektiva och av god kvalitet. Förutom regler kring godkännande av läkemedel innehåller lagen bestämmelser kring bl.a. säkerhetsövervakning, tillverkning och import av läkemedel. I ett antal bemyndiganden ges regeringen eller den myndighet som reger- ingen bestämmer rätt att meddela föreskrifter. Ett exempel på detta är att regeringen enligt 18 kap. 11 § bemyndigas att meddela särskilda föreskrifter om läkemedelskontrollen i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av krig eller av krigsfara som befunnit sig i. Lagen om handel med läkemedel Lagen (2009:366) om handel med läkemedel innehåller bestämmel- ser om detaljhandel och partihandel med läkemedel och om sjuk- husens läkemedelsförsörjning. Lagen innehåller bestämmelser om krav på dessa verksamheter och i fråga om detaljhandel och partihandel krav på tillstånd. En inrättning där detaljhandel bedrivs kallas öppen- vårdsapotek. Bland de krav som ställs på öppenvårdsapoteken märks skyldigheten att tillhandahålla samtliga förordnade läkemedel, och samtliga förordnade varor som omfattas av lagen (2002:160) om läke- medelsförmåner m.m. Något krav på att vissa kategorier läkemedel alltid ska lagerhållas på apoteken finns emellertid inte. I 5 kap. finns bestämmelser om sjukhusens läkemedelsförsörj- ning. Enligt 5 kap. 1 § ska vårdgivarna organisera läkemedelsförsörj- ningen till och inom sjukhus på ett sådant sätt att den bedrivs ratio- nellt och så att behovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas. För dessa ändamål ska det finnas sjukhusapotek. Vårdgivaren ska enligt 5 kap. 2 § anmäla till hur läkemedelsförsörjningen till och inom sjukhus ska vara organiserad. Om det uppstår eller ris- kerar att uppstå allvarliga brister i läkemedelsförsörjningen till eller inom sjukhus, ska vårdgivaren enligt 5 kap. 3 § anmäla detta till . I föreskrifter (LVFS 2012:8) om sjukhusens läkemedelsförsörjning finns ytterligare regler kring denna verksamhet. Lagen om läkemedelsförmåner m.m. I lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. finns regler om läkemedelsförmånen, t.ex. utformningen av högkostnadsskyddet för läkemedel och vissa andra varor, vilka priser som ska tillämpas av apoteken vid inköp och försäljning av läkemedel och utbyte av läke- medel på apotek. De föreskrifter som meddelat med stöd av bemyndiganden i lagen och tillhörande för- ordning rör bl.a. apotekens in- och utpriser och därmed den så kal- lade handelsmarginalen samt utbytet av läkemedel på apotek. Av de nuvarande föreskrifterna kring detta utbyte, som infördes i samband med omregleringen av apoteksmarknaden, framgår att enbart den vara som har det lägsta priset inom en viss angiven grupp av ut- bytbara läkemedel och som är tillgänglig ska säljas under en viss månad. Övrig lagstiftning inom hälso- och sjukvårdsområdet Även annan lagstiftning inom hälso- och sjukvårdsområdet har betydelse för hälso- och sjukvårdens beredskap, exempelvis patientsäkerhets- lagen (2010:659), lagen (1993:584) om medicintekniska produkter, lagen (2006:496) om blodsäkerhet och lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Övergripande bestämmelser om fredstida kriser och höjd beredskap I 15 kap. regeringsformen finns bestämmelser om rikets styre vid krig och krigsfara. I 15 kap. finns bl.a. bestämmelser om sammankallande av , förutsättningarna för krigsdelegationen att träda i riks- dagens ställe samt om bildande av regering och om regeringens arbets- former samt regeringens befogenheter om varken eller krigsdelegationen till följd av krig eller krigsfara kan fullgöra sina upp- gifter. Vidare framgår bl.a. att regeringen under vissa förutsättningar med stöd av bemyndigande i lag genom förordning kan meddela sådana föreskrifter i visst ämne som enligt grundlag annars ska meddelas genom lag. Regeringen kan även med stöd av bemyndi- gande besluta att vissa uppgifter som enligt grundlag ska fullgöras av regeringen i stället ska fullgöras av en annan myndighet. Lagen om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap Lagen (2006:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap (LEH) syftar till att kommuner och landsting ska minska sårbarheten i sin verksamhet och ha en god förmåga att hantera krissituationer i fred. De ska därigenom också uppnå en grundläggande förmåga till civilt försvar. Enligt 2 kap. 1 § ska kommuner och landsting bl.a. i en risk- och sårbarhetsanalys analysera vilka extraordinära händelser i freds- tid som kan inträffa och hur dessa händelser kan påverka den egna verksamheten. Kommuner ska enligt 2 kap. 7 § inom sitt geografiska område verka för att olika aktörer i kommunen samverkar och upp- når samordning i planerings- och förberedelsearbetet. I kommuner och landsting ska det enligt 2 kap. 7 § finnas en fullgöra uppgifter under extraordinära händelser i fredstid (krisledningsnämnd). får fatta beslut om att överta hela eller delar av verksamhetsområden från övriga nämnder i kommunen eller i den utsträckning som det är nödvän- digt. Enligt 3 kap. 1 § ska kommuner och landsting också vidta de förberedelser som behövs för verksamheten under höjd beredskap (beredskapsförberedelser). Kommuner och landsting får enligt 4 kap. 1 § på begäran lämna hjälp till andra kommuner och landsting som drabbats av en extra- ordinär händelse i fredstid. Om en kommun eller ett landsting har en för totalförsvaret viktig uppgift och denna blir oskäligt betungande till följd av krigsskada eller andra utomordentliga förhållanden som orsakats av krig eller krigsfara, är enligt 4 kap. 2 § kommuner och landsting skyldiga att lämna hjälp. I lagen finns även bestämmelser om vilken ersättning som den kommun eller landsting som lämnat hjälpen ska kunna få samt hur denna ersättning ska beräknas och betalas ut. Lagen om totalförsvar och höjd beredskap I lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap anges att totalförsvar är verksamhet som behövs för att förbereda för krig. Totalförsvar består enligt 1 § av militär verksamhet (militärt försvar) och civil verksamhet (civilt försvar). För att stärka landets försvarsförmåga kan beredskapen höjas. Höjd beredskap är antingen skärpt beredskap eller högsta beredskap. Under högsta beredskap är totalförsvar all samhällsverksamhet som då ska bedrivas. Lagen inne- håller bl.a. bestämmelser om vilka särskilda åtgärder som vid höjd beredskap ska vidtas av kommuner och landsting samt de enskilda organisationer och företag som enligt överenskommelse eller på annan grund är skyldiga att fortsätta sin verksamhet i krig. Åtgärder ska vid- tas avseende bl.a. planering och inriktning av verksamheten, tjänst- och ledighet för personal samt användning av tillgängliga resurser. Förordning om krisberedskap och bevakningsansvariga myn- digheters åtgärder vid höjd beredskap Förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap innehåller bl.a. bestämmelser om att vissa utpekade myndigheter har ett särskilt ansvar för att planera och vidta för- beredelser för att skapa förmåga att hantera en kris, förebygga sår- barheter och motstå hot och risker. Bestämmelserna gäller de myn- digheter som anges i en bilaga till förordningen, länsstyrelserna samt i övrigt de andra myndigheter som regeringen meddelar föreskrifter om eller beslutar efter förslag från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. I förordningen regleras bl.a. dessa aktörers samver- kan, att de ska beakta behovet av forsknings- och utvecklingsinsatser och annan kunskapsinhämtning samt att de ska beakta behovet av säkerhet och kompatibilitet i nödvändiga tekniska system. Övriga författningar som styr krisberedskapen och totalförsvaret Det finns annan lagstiftning med bäring på beredskapsområdet och flera av dessa författningar kan ha bäring på hälso- och sjukvårdens beredskap. Exempelvis reglerar ransoneringslagen (1978:268) bl.a. handel i krig och ransoneringsbevis. I förfogandelagen (1978:262) finns regler kring förfogande av t.ex. fastigheter, lageranläggningar och transportmedel för att tillgodose totalförsvarets eller folkförsörj- ningens behov i krig. Myndigheter med uppgifter som rör hälso- och sjukvårdens beredskap är enligt förordning (2015:284) med instruktion för förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel. Enligt 8 § har myndigheten ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kun- skap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndig- hetens verksamhetsområde. Vidare ska myndigheten enligt 9 § 1 med- verka i krisberedskap och i totalförsvaret i enlighet med förord- ning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myn- digheters åtgärder vid höjd beredskap, samt förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap samt samordna och övervaka plan- läggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och beredskap.