sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Utskottet ställer sig också bakom propositionens riktlinjer för prioriteringar vilka baseras på dessa etiska principer och exemplifieras med fyra breda prioriteringsgrupper. Vårdbehovet i varje enskilt fall måste enligt utskottet bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient och därmed vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför en- ligt utskottets uppfattning under olika stadier hamna i olika priorite- ringsgrupper. Vilken diagnos eller sjukdom det är fråga om är inte det viktiga. Det avgörande är i stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild tidpunkt. De riktlinjer som regeringen lägger fram i proposi- 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen tionen och som utskottet ställer sig bakom låter sig inte förena med nå- gon lista där vissa sjukdomar generellt prioriteras före andra.8 8.2.2Lagtext om etiska plattformen Människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipen kom att ligga till grund för bestämmelsen i 3 kap. 1 § andra stycket hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), HSL, med följande formulering: ”Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården”. Kostnadseffektivitets- principen är reglerad i 4 kap. 1 § HSL där det anges att ”Offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet”. Den principen är underordnad de båda andra principerna.9 8.2.3Förarbeten m.m. om etiska plattformen Den etiska plattformen infördes i den tidigare hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763). Till grund för lagstiftningen låg Priorite- ringsutredningens betänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). En huvuduppgift för var att överväga vilka etiska principer som bör ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Centralt för utredningen var hur målet om en god hälsa och vård på lika villkor för alla skulle kunna av utan att nya resurser tillförs vårdområdet i den takt som gällt tidigare. Be- dömningen var därför att frågan om prioriteringar skulle komma att bli än mer central i debatten om sjukvården än den varit . I direktiven angavs bl.a. att utredningen ska diskutera vad som bör vara hälso- och sjukvårdens ansvarsområde, vad den ge- mensamt finansierade hälso- och sjukvården ska stå för och vad den enskilde patienten själv bör betala.10 1996/97:SoU14; sammanfattning. 1996/97:60, s. 21. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen De allmänna riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjuk- vården kallas också prioriteringsplattformen och består av tre grund- läggande etiska principer. •Människovärdesprincipen, dvs. alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. •Behovs-solidaritetsprincipen, dvs. att resurser ska fördelas efter behov. •Kostnadseffektivitetsprincipen, dvs. att en rimlig relation mellan kostnader och effekter, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livs- kvalitet, bör eftersträvas vid val mellan olika verksamheter eller åt- gärder. Kostnadseffektivitetsprincipen bör tillämpas först sedan de andra två använts.11 Som skäl för att införa den plattform som gäller uttalade reger- ingen följande: Denna etiska plattform innebär ingen ändring av den grundläggande in- riktningen av svensk hälso- och sjukvård utan är snarare en förstärkning och fördjupning av den svenska hälso- och sjukvårdens grundtema, en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Principerna ansluter så- ledes nära till de värderingar och förhållanden som gäller inom hälso- och sjukvården. Principerna kan synas självklara, men det är ändå viktigt att de formu- leras. Att principerna innehåller grundläggande värderingar som till stor del genomsyrar vården innebär inte att det är onödigt att de läggs fast. Att just dessa tre principer blir vägledande för prioriterings- beslut i vården innebär att vissa andra grunder för prioriteringar förkastas eller anses mindre lämpliga som grund för prioriteringar. Det går inte att ge någon detaljerad vägledning eller några enkla hand- lingsregler för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Oklara och svårbedömda situationer kommer alltid att finnas. Genom den etiska plattformen finns emellertid förutsättningar för klarare och mer med- vetna ställningstaganden. Den anger ett allmänt förhållningssätt i prio- riteringssituationer. ligger ansvaret på alla dem som har att fatta beslut om prioriteringar som rör hälso- och sjukvården. 1996/97:60, s. 18 ff. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen plattformen anger då en inriktning, ett sätt att med hjälp av etiska över- väganden resonera sig fram till ställningstaganden.12 betonade att principerna är rangordnade och kan komma i konflikt med varandra. Då anger människovärdes- principen den grundläggande yttre ramen för prioriteringar, att be- hovs-solidaritetsprincipen styr flertalet prioriteringar och att kost- nadseffektivitetsprincipen endast kommer till användning i särskilda situationer.13 Rangordningen är dock föremål för diskussion bland forskare och andra aktörer, där framför allt kostnadseffektivitets- principens roll har debatterats.14 resonerade även kring andra principer men de föreslogs inte att ingå i plattformen.15 Den högst rankade principen är människovärdesprincipen. Reger- ingen uttalade i förarbetena att ”hela vårt demokratiska styrelseskick är uppbyggt kring föreställningen om alla människors lika värde. Det är därför naturligt att människovärdesprincipen som är grundläg- gande för hela samhället också är den viktigaste principen inom hälso- och sjukvården.”16 Principen anger att alla människor har samma mänskliga rättig- heter och samma rätt att få dem respekterade. Ingen människa är i detta avseende förmer än någon annan. Hälso- och sjukvården får inte prioritera sina insatser utifrån människors personliga egen- skaper eller funktion i samhället. Olika faktorer som begåvning, social ställning, inkomst, ålder m.fl. får inte inverka på de val som 1996/97:60, s. 19. 13SOU 1995:5, s. 121. 14Se exempelvis 2018;115:E4EH och 2018;115:E6DU. 15Se SOU 1995:5, s. 121 ff. Det handlade om: •Nyttoprincipen med en innebörd att det som gör störst nytta för flest människor ska väljas. •Lotteriprincipen som kan definieras som att alla människor bör ha lika stor chans att få del av sjukvårdens resurser. Räcker inte dessa får man låta slumpen avgöra. •Efterfrågeprincipen med innebörd att man bör satsa på det som är mest efterfrågat. Vanligen sammanfaller efterfrågan och behov. Utredningen ville att efterfrågan beaktas först sedan de av utredningen tre fastslagna principerna tillgodosetts. God vård innebär bl.a. respekt för patientens självbestämmande och integritet. Patienten har rätt att avstå från eller avbryta en behandling. En patient har där- emot inte rätt att få en behandling, som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet och inte heller att få en viss typ av undersökning eller remiss till sådan. Det kan därvid uppstå en konflikt mellan prioriteringar och självbestämmande. 1996/97:60, s. 20. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen hälso- och sjukvården gör. Människovärdesprincipen anger att prio- riteringar inte får göras på basis av personliga egenskaper, ålder och ställning i samhället. Denna princip räcker därför inte som urvalskri- terium. Om alla har lika värde och lika rätt men resurserna är begrän- sade, kan inte alla få vad de egentligen har rätt till. Ett urval utifrån behov måste då göras.17 I propositionen uttalades att människovärdesprincipen inte är till- räcklig som grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Detta hänger samman med att om alla har lika värde och lika rätt men resurserna är begränsade kan inte alla få vad de egentligen har rätt till. För att komma till rätta med denna problematik utan att komma i konflikt med människovärdesprincipen finns behovs-soli- daritetsprincipen. Den beskrivs på följande sätt i förarbetena: För att i en prioriteringssituation kunna avgöra vilka som ska få vård krävs något mer än människovärdesprincipen. Utredningen har föresla- git att behovs-solidaritetsprincipen, tillsammans med människovärdes- principen, ska ligga till grund för prioriteringar. Utredningen har for- mulerat det som att ”resurserna skall satsas på de områden (verksam- heter, individer) där behoven är störst”. När verksamheter tas upp avses alltså mer övergripande och politiska prioriteringar och när individer tas upp avses dess tillämplighet vid kliniska prioriteringar.18 I propositionen uttalas vidare att: Behovs-solidaritetsprincipen är förankrad i svensk hälso- och sjukvård. Solidaritet innebär inte bara lika möjligheter till vård utan också en strävan att utfallet av vården skall bli så lika som möjligt, dvs att alla skall nå bästa möjliga hälsa och livskvalitet. Solidaritet innebär också att särskilt beakta behoven hos de svagaste. Hit hör bl.a. barn, åldersdementa, medvetslösa och andra som av olika skäl kan ha svårt att kommunicera med sin omgivning. Människor som inte kan ta tillvara sina rättigheter har samma rätt till vård som andra. Innebörden av behovs-solidaritetsprincipen är att om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder, skall mer av vårdens resurser ges till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvenserna då kan bli att alla inte får sina behov tillgodosedda. Skälet att använda denna princip är att 17SOU 2001:8, s. 33. 1996/97:60, s. 19. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen den har nära anknytning till den grundläggande humanitära moti- veringen för vården. Hur stort behovet är beror av sjukdomens svårig- hetsgrad, men sannolikt också av dess varaktighet.19 Principen om kostnadseffektivitet innebär att vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör hälso- och sjukvården efter- sträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta resurser av olika slag och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Principen är underordnad människovärdesprincipen och behovs- solidaritetsprincipen.20 När beslutade om att ställa sig bakom regeringens rikt- linjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården uttalades att kostnadseffektivitetsprincipen bör tillämpas först sedan människo- värdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen använts.21 Kostnadseffektivitetsprincipen finns reglerad i 4 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, där det står att offentligt finan- sierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Av förarbetena till den bestämmel- sen blir det tydligt att den bestämmelsen inte gäller för helt privat- finansierad verksamhet. Det uttrycks på följande sätt i proposi- tionen. Det finns inte något särskilt skäl till att krav på kostnadseffektivitet ska eller kan ställas beträffande helt privat finansierade verksamheter. I den mån en verksamhet tillhandahåller hälso- och sjukvård som finansieras via både offentliga och icke-offentliga medel bör den delen av verksam- heten som är offentligt finansierad omfattas av bestämmelsen.22 I propositionen från när den etiska plattformen antogs, Prioriter- ingar inom hälso- och sjukvården, uttalade regeringen att: En tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen vid fördelning av re- surser för vård av olika sjukdomar försvåras av att effekterna inte alltid går att jämföra på ett rättvisande sätt. 1996/97:60, s. 19 f. 1996/97:60, s. 20. 1996/97:SoU14. 2016/17:43, s. 96. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen principen endast tillämpas vid jämförelse av metoder för behandling av samma sjukdom.23 I propositionen tog regeringen upp att flera remissinstanser haft synpunkter på kostnadseffektivitetsprincipen. De flesta instämde med utredningens förslag till rangordning av principerna. Flera re- missinstanser pekade dock på att minskade ekonomiska ramar för hälso- och sjukvården kommer att påverka möjligheterna att tillgo- dose behov och att kostnadseffektivitetsprincipen i det praktiska ar- betet skulle kunna få en större vikt än vad utredningen förutsåg. Som svar på kritiken uttalade regeringen följande. Vi är medvetna om att de förhållanden som flera instanser pekat på är en realitet i många landsting. Kravet på kostnadseffektivitet har såle- des fått en annan tyngd . Vi menar dock att det är angeläget att skilja på kostnadseffektivitet när det gäller behandling av enskilda patienter och när det gäller sjukvårdens verksamhet i stort. En kostnads- effektivitetsprincip som gäller val mellan olika åtgärder för den enskilda patienten måste tillämpas som utredningen föreslår och vara underord- nad principerna om människovärde och behov-solidaritet. Kostnadseffektivitetsprincipen diskuteras fortsatt aktivt, bl.a. av- seende den betydelsen den har fått inom Tandvårds- och läkemedels- verkets och (rådet för nya terapier) verksamhetsområde angående prioriteringsbeslut avseende läkemedel och medicintek- niska produkter.25 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården Prioriteringar är intimt sammanknippade med den etiska platt- formen. I som föregick införandet av den etiska plattformen beskrivs prioriteringar på följande sätt. Ordet prioritera betyder att sätta före. Det som är viktigt eller angeläget går före det som är mindre viktigt eller mindre angeläget. Prioritering innebär att något väljs och något annat väljs bort eller senareläggs. 1996/97:60, s. 20. 1996/97:60, s. 20. 25Se t.ex. 2018;115:E4EH och 2018;115:E6DU. Se även Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 93 f. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen Inom sjukvården skiljs på två typer av prioriteringar: •prioritering genom val mellan medicinska åtgärder där hänsyn till patientens behov – inte primärt kostnaden – är vägledande •prioritering på grund av brist på resurser. Den förstnämnda typen av prioritering kan lyfta fram viktiga och svåra frågor men väcker sällan allmän debatt. Prioritering av resursskäl aktua- liserar svåra etiska problem och en rad frågor som är av allmänt intresse; t.ex. på vilka grunder, hur och av vem prioriteringar beslutas. Gränsen mellan de två typerna av prioriteringar är dock flytande. De kan också kombineras med varandra och resursbrist kan påverka valet av medi- cinska åtgärder.26 Vidare tog prioriteringsutredningen upp följande. Prioriteringar av resursskäl har alltid gjorts och kommer alltid att be- höva göras inom vården. De kan ske dolt eller öppet, med eller utan an- givande av grunder, mer eller mindre medvetet. Behovet av priorite- ringar blir tydligare och prioriteringarna svårare när gapet ökar mellan patienternas behov och tillgängliga resurser.27 tog också upp följande om alternativ till prioriteringar. Gapet mellan behov och resurser kan hanteras på flera sätt. Det kan ske genom rationalisering och effektivisering, tillskott av resurser, snävare avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar, kvalitetsförsämringar och prioriteringar. Gränserna mellan de olika åtgärderna är flytande och ofta kompletterar de varandra.28 Regeringen uttalade även i propositionen att de val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården alltid grundar sig på värderingar av nå- got slag. När alla vårdbehov inte kan tillgodoses måste en mer öppen diskussion föras som gör prioriteringsgrunderna klara. De värde- ringar som styr såväl tillgången till hälso- och sjukvård som de prio- riteringar som sker måste i princip kunna delas av flertalet i befolk- ningen. Nödvändiga prioriteringar måste uppfattas som rimliga och rättfärdiga. Denna demokratiska förankring är viktig inte minst for att kunna vidmakthålla förtroendet för vården.29 26SOU 1995:5, s. 45 f. 27SOU 1995:5, s. 46. 28SOU 1995:5, s. 48. 1996/97:60, s. 13. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen Prioriteringar på olika nivåer Prioriteringar inom hälso- och sjukvården är av flera slag och sker på olika nivåer. Det kan gälla prioritering på statlig nivå, på region- eller kommunnivå, sjukvårdsområdesnivå eller på individnivå. Priorite- ringsutredningen gjorde en indelning i politisk/administrativ nivå och klinisk nivå. Den politisk/administrativa prioriteringen tar sig uttryck i beslut om resursfördelning, medan beslut som rör en en- skild patient fattas inom ramen för hälso- och sjukvårdspersonalens professionella ansvar.30 På den kliniska nivån avgörs dels vilka enskilda patienter som ska få behandling, dels val av behandlingsmetod etc. för den enskilda pa- tienten. Prioriteringen blir då i hög grad beroende av hur läkaren och övrig sjukvårdspersonal i samråd med patienten bedömer hens be- hov. Här förekommer också val av metoder och fördelning av resur- ser till särskilda grupper.31 Vertikala och horisontella prioriteringar Prioriteringar som görs mellan olika verksamheter eller mellan olika sjukdomsområden kallas horisontella. Dessa är i allmänhet inriktade på gruppnivå och inte individinriktade. Besluten rör resursfördel- ning mellan olika verksamhetsområden och mellan stora sjukdoms- grupper, t.ex. mellan öppen och sluten vård eller mellan njursjukvård och ögonsjukvård. Denna typ av prioritering görs huvudsakligen i det politiska systemet, dvs. det är i första hand politikerna som fattar beslut om avvägningen mellan verksamhetsområden. En satsning på viss verksamhet innebär i många fall att resurser till en annan verk- samhet minskar.32 Med vertikal prioritering avses val inom ett diagnos- eller sjuk- domsområde. Sådan prioritering handlar om hur vården ska utfor- mas, enligt vilka principer enskilda patienter och patientgrupper ska få vård och val av insats för en enskild patient. Denna typ av priori- tering görs ofta av personalgrupperna och besluten fattas huvudsak- ligen inom ramen för personalens eget ansvar eller med stöd av nationella riktlinjer. Den vertikala prioriteringen på- 1996/97:60, s. 28. 1996/97:60, s. 28. 32SOU 2001:8, s. 37. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen verkas givetvis av hur den horisontella görs, dvs. vilken inriktning det politiska systemet vill ge verksamheten och hur mycket resurser som avsätts. Ansvaret för prioriteringsprinciperna och priorite- ringen i det enskilda fallet är dock i huvudsak en fråga för de medi- cinskt verksamma yrkesgrupperna.33 Prioriteringsgrupper och riktlinjer för prioritering Utöver den etiska plattformen tog även fram riktlinjer för prioriteringar genom att lista olika prioriterings- grupper, rangordna dessa, samt exemplifiera och resonera kring vad som skulle ingå i varje grupp. Grupperingen bygger på den etiska plattformen. Regeringen fastslog följande grupper:34 •Vård av livshotande akuta sjukdomar •Vård av svåra kroniska sjukdomar •Palliativ vård och vård i livets slutskede •Vård av människor med nedsatt autonomi •Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar •Ofrivillig barnlöshet, uttalad kortväxthet samt vissa psykiska besvär och personlighetsdrag •Vård av andra skäl än sjukdom eller skada 33SOU 2001:8, s. 38. 1996/97:60, s. 30. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen Prioriteringsgrupperna är tänkta att användas som underlag för be- slut både vad gäller politisk/administrativ nivå och klinisk nivå. Det är inte så att behoven behöver täckas helt inom en prioriteringsgrupp innan resurser läggs på en lägre grupp. Däremot ska behovstäck- ningen i högre prioriteringsgrupper vara högre än i lägre priorite- ringsgrupper. socialutskott uttalade följande i samband med att den etiska plattformen beslutades. Utskottet ställer sig också bakom propositionens riktlinjer för priorite- ringar vilka baseras på dessa etiska principer och exemplifieras med fyra breda prioriteringsgrupper. Vårdbehovet i varje enskilt fall måste enligt utskottet bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient och därmed vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför enligt utskottets uppfattning under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper. Vilken diagnos eller sjukdom det är fråga om är inte det viktiga. Det avgörande är i stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild tidpunkt. […] De riktlinjer som reger- ingen lägger fram i propositionen och som utskottet ställer sig bakom låter sig inte förena med någon lista där vissa sjukdomar generellt prio- riteras före andra.35 Dessa prioriteringsgrupper har kommit att ifrågasatts av olika aktö- rer utifrån att man inte i tillräcklig grad tagit hänsyn till att tillstånd som omfattas av de olika grupperna kan variera i svårighetsgrad men även att olika åtgärder som ska vidtas mot dessa grupper (beroende på vilken patientnytta eller kostnadseffektivitet de har) bör priorite- ras olika.36 Regeringen förutsatte att skulle ta fram allmänna råd på området i enlighet med riktlinjerna.37 Utredningen är av upp- fattningen att så också har skett för vissa områden, se mer i kapitel 8.4. Vid tillskapades Prioriteringscentrum, som är ett nationellt för prioriteringar inom vård och omsorg. Vid centrumet arbetar man med forskning och utbild- ning om prioriteringar inom vård och omsorg. Centrumet fungerar också som ett kunskapsstöd för regioner, kommuner, myndigheter och kliniska verksamheter gällande prioriteringar. Centrumet bilda- des på uppdrag av dåvarande Nationella rådet för vårdpolitik, 1996/97:SoU14; sammanfattning. 36SOU 2019:29, s. 41 f. 1996/97:60, s. 38. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen ett samarbetsorgan mellan , och , och ingick då organisatoriskt som en del i . Huvudfinansiärer är Social- departementet, Region och . enades, på initiativ av och Prioriterings- centrum, ett flertal aktörer inom svensk hälso- och sjukvård och regioner kring en modell för att tolka och tillämpa den etiska platt- formen för prioriteringar på gruppnivå. Ambitionen var att skapa en gemensam begreppsapparat och struktur, för att kunna göra rang- ordningar på mer likartade grunder. Modellen, som kom att kallas Modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård, är tänkt att vara ett stöd i diskussioner kring vad som enligt den etiska plattfor- men ska tas hänsyn till vid rangordning av olika hälsotillstånd och dess åtgärder. Modellen bygger på att olika tillstånd kombinerat med olika åtgärder bedöms och rangordnas.38 Vid Prioriteringscentrum har det publicerats en rad rapporter , bl.a. rapporten vägledning ger den etiska plattfor- men för prioriteringar i konkreta prioriteringssituationer?39 som tas upp nedan. Särskilt om den etiska plattformen och privat driven och finansierad vård Utredningen har undersökt vilka uttalanden som återfinns i förarbe- tena till HSL angående frågan om privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen. Utredningen har funnit det vara av intresse att även beskriva uttalanden om privat finansiering i stort, dvs. t.ex. genom att patienter betalar kontant för vården. Även förarbetsutta- landen om privata vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regio- nen, dvs. offentligfinansierad vård, är av intresse att beskriva. SOU 1995:5 – Vårdens svåra val uttalade att ”utredningens uppfattning är att all offentligt finansierad verksamhet oavsett om vårdgivaren är offentlig eller privat – skall omfattas av allmänt accepterade riktlinjer 38Prioriteringscentrum 2019:1, s. 14. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen för prioriteringar som fastställts av samhället”.40 Utredningen utta- lade vidare att: Utredningen anser att det i princip inte är acceptabelt att en patients vilja och förmåga att själv betala sin hälso- och sjukvård får ha inflytande på väntetidens längd eller vårdens medicinska kvalitet inom den gemen- samt finansierade vården, vare sig den sker i offentlig eller privat regi.