sou · H9B319d2 · 2021-03-31 00:00:00 — Det anslaget lägger även grunden för myndighetens arbete med att ta fram och förvalta underlaget för vad som ska lagerhållas i kommu- ner och regioner enligt hälso- och sjukvårdslagen i enlighet med för- slagen i kap. 7, samt vad som ska lagerhållas med stöd av den lag om lagerhållningsskyldighet för sjukvårdsprodukter som föreslås i kap. 9. Som tidigare konstaterats har regeringen angett att försörjnings- beredskapen i tillämpliga delar ska avgiftsfinansieras. uppbär inte några avgifter från företag. Utredningen anser inte heller att det är lämpligt att ovanstående uppdrag finansieras genom andra avgifter. Utredningen anser att uppgiften att samordna hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap tydligt knyter an till sådana upp- gifter som kommer av arbete med fredstida kriser och civilt försvar Konsekvenser av utredningens förslag och därmed kan finansieras med medel avsatta för detta inom utgifts- område 9. 16.5Konsekvenser av ett mål för hälso- och sjukvården i fredstida kriser och krig Utredningen föreslår i avsnitt 5.4 att det ska införas en bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) som anger att hälso- och sjuk- vården vid fredstida kriser och i krig ska ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Hälso- och sjukvårdslagen gäller i norma- lläge, vid fredstida kriser och i krig. Utredningen har därför sett det som nödvändigt att införa en målsättning i lagen som preciserar vil- ken förmåga till sjukvård som sjukvårdshuvudmännen ska ha i freds- tida kriser och krig när det inte finns förutsättningar att erbjuda all vård som kan erbjudas under normala förhållanden. Bestämmelsen riktar sig i första hand till kommuner och regioner i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården eftersom de är huvudmännen som har en skyldighet enligt hälso- och sjukvårdslagen att tillhanda- hålla hälso- och sjukvård under alla förhållanden. Bestämmelsen inne- bär att ansvaret för att erbjuda hälso- och sjukvård vid fredstida kriser och i krig begränsas jämfört med dagens krav, då alla bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen ska upprätthållas även i fredstida kriser och krig. Bestämmelsen medför i sig inte några ökade kostnader för sjukvårdshuvudmännen eller andra vårdgivare. Däremot skapar det en utgångspunkt för totalförsvarsplaneringen och bestämmelsen är avsedd att ligga till grund för bedömningen av vilka sjukvårdspro- dukter som ska beredskapslagras respektive vilken tillverkningsbered- skap som bör säkerställas. När det gäller ersättning till kommuner och regioner ska enligt 5 kap. 1 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap få ersättning från staten för förberedande åtgär- der som de utför i enlighet med den lagen inför höjd beredskap. De ska också få viss ersättning för förberedelser inför extraordinära händelser i fredstid, men endast i den mån verksamheten är till nytta för hanteringen av sådana mycket omfattande och svåra extraordi- nära händelser som allvarligt kan påverka kommunens respektive regio- nens verksamhet. Konsekvenser av utredningens förslag Utredningen föreslår även i avsnitt 5.4 att dagens bemyndigande i hälso- och sjukvårdslagen för regeringen att meddela föreskrifter om hälso- och sjukvård i krig förändras så att regeringen även får bemyndiga att meddela föreskrifter om hälso- och sjuk- vård i krig. Utredningen avser att återkomma till frågor om ansvar, ledning och samordning av hälso- och sjukvården i krig i slutbetän- kandet, men lägger förslag till förändrat bemyndigande redan nu för att ska kunna föreskriva om vilken typ av vård som inte kan anstå i enlighet med den föreslagna bestämmelsen i 5 kap. 9 § hälso- och sjukvårdslagen. Sådana föreskrifter eller allmänna råd behöver kunna tas fram för att kunna dimensionera hälso- och sjuk- vårdens beredskapslagerhållning. Det kommer att vara ett exempel på sådant utökat stöd för kommuners och regioners totalförsvars- planering som regeringen i totalförsvarspropositionen har uttalat att det finns behov av. arbete med att ta fram föreskrif- ter och eventuella allmänna råd kring detta får anses ingå i den an- slagshöjning som myndigheten redan fått för det återupptagna total- försvarsarbetet samt det förslag till anslagshöjning som utredningen föreslår med anledning av att myndigheten föreslås få det samlade stat- liga ansvaret för hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap. 16.6Konsekvenser av grundläggande förmågekrav på vård, apotek och enskilda I detta avsnitt redovisar utredningen de kostnader och konsekvenser som följer av utredningens förslag kopplat till det som rör försörj- ning under normala förhållanden, det som utredningen betraktar som nivå ett, dvs. basen, i försörjningspyramiden. Det gäller utredningens förslag, om krav på utökad lagerhållning för kommuner och regioner i avsnitt 7.1, öppenvårdsapotekens lagerhållning i ett normalläge i av- snitt 7.2 och i avsnitt 7.3 ökad hemberedskap. Utredningen lämnar i avsnitt 7.1.3 förslag till förtydligande av den bestämmelse i 5 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) som anger att alla vårdgivare ska se till att där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det i ett normalläge finnas tillgång till de läkemedel och den sjuk- Konsekvenser av utredningens förslag vårdsmateriel som krävs för att tillhandahålla en god hälso- och sjuk- vård. För regionerna avses med normalläge även sådan vård som bedrivs inom ramen för den katastrofmedicinska beredskapen. Vidare föreslår utredningen, i avsnitt 7.1.4, att det införs en ny bestämmelse i 8 kap. HSL som anger att regionen ska lagerhålla sjuk- vårdsprodukter för sådan vård som regionen ska erbjuda enligt denna lag. Regeringen får meddela närmare föreskrifter om lagerskyldig- hetens innehåll och omfattningen. Sådana föreskrifter får dock inte medföra krav om lagerhållning som överstiger en månads normal- förbrukning i regionen. En motsvarande bestämmelse ska införas i 12 kap. HSL avseende kommunens lagerhållning. Utredningen anser att en månads omsättningslagring av sådana sjukvårdsprodukter som kommuner och regioner använder i vardagen är en rimlig nivå på lagerhållningsskyldighet för normala förhållanden. I de kommande avsnitten analyseras de konsekvenser som följer av utredningens förslag. Som framgick ovan får regeringen en möj- lighet att meddela närmare föreskrifter om innehåll och omfattning. Eftersom utredningen inte har ett färdigt förslag avseende hur stor omfattningen är har beräkningarna gjorts utifrån antagandet att det är en månad som gäller för hela sortimentet. Detta är därmed sanno- likt ur detta perspektiv en överskattning av de faktiska kostnaderna. Förslagen innebär bland annat högre utgifter för investering i till- gångar, ökade kostnader för lagring. Vi belyser också kort konsekven- serna för tillsynsmyndigheterna på området. Utredningen vill också understryka att en ökad patientnära bered- skap också innebär fördelar och minskar kostnaderna för kommuner och regioner i vissa delar utifrån vad som har redovisats i avsnitt 16.1. Kostnader för staten av att föreskriva om vad regioner och kommuner ska lagerhålla under normala förhållanden Utredningens förslag i avsnitt 7.1.4 innebär att regioner och kommu- ner ska lagerhålla sådana sjukvårdsprodukter som regeringen före- skriver i högst en månads normalförbrukning. Utgångspunkten för sådan lagerhållning under normala förhållanden är att lagerhållningen ska omfatta alla produkter som sjukvårdshuvudmännen normalt om- sätter i sin verksamhet, och sådant som kan behövas för den katastrof- medicinska beredskapen. Däremot lämpar sig inte alla produkter för lagerhållning och det kanske inte heller är nödvän- Konsekvenser av utredningens förslag digt att lagerhålla en månads förbrukning av alla varianter på vissa produktkategorier. Det kan därför behöva föreskrivas närmare kring vissa undantag från lagerhållningsskyldigheten under normala för- hållanden. Regeringen föreslås få bemyndigande att meddela föreskrifter om innehållet i lagerhållningsskyldigheten och omfattningen av den. Under- lag för regeringens föreskrifter behöver tas fram av i nära samverkan med regioner, kommuner och andra berörda aktörer, t.ex. . Utredningen föreslår att tillförs för att ta fram ett sådant underlag till regeringen. Det ska även omfatta medverkan i att ta fram underlag för sådan lagerhållning. fort- satta förvaltning av vad kommuner och regioner ska lagerhålla enligt hälso- och sjukvårdslagen inryms i den anslagsökning utredningen föreslår i avsnitt 16.4 för att myndigheten får det samordnande an- svaret för försörjningsberedskapen inom hälso- och sjukvårdsområdet. Kostnader för utökade krav på regionerna för lagerhållning I följande avsnitt beskriver och beräknar utredningen de konsekven- ser och kostnader som följer för regionerna av utökade krav på lager- hållning. Inledningsvis behöver regionerna delta i arbetet med att identifiera vilka produktkategorier som inte lämpar sig för en månads lagerhållning. Det arbetet ska ledas av och resultatet ska utgöra underlag för regeringens föreskrifter om lagerhållning under normala förhållanden. Utökad lagerhållning av läkemedel Som framgått av tidigare kapitel organiserar regionerna läkemedels- försörjningen på olika sätt. En utökad lagerhållning innebär att fler produkter ska lagerhållas inom ramen för dessa strukturer. Hur detta organiseras kommer variera utifrån regionernas olika förutsättningar och försörjningsmodeller. Regionernas lagerhållning kan generellt delas in i lager på mottag- ningar och avdelningar (patientnära lager, PNL), gemensamma lager på sjukhus eller vårdinrättningar (vårdnära lager, VNL) eller lager utan- för vårdfastigheterna (regiongemensamma lager, RGL). Konsekvenser av utredningens förslag ner kommer att ha olika förutsättningar att utöka lagerhållningen på dessa olika nivåer. Det kan till exempel vara mycket svårt att utöka volymerna i avdelningsförråden i befintliga sjukhusbyggnader utan att minska på sortimentet. Läkemedel kräver särskilda för- varingsbetingelser och behörighetsreglerad åtkomst vilket gör att det inte heller går att använda vilka lokaler som helst. Utökad lager- hållning i regiongemensamma lager kan däremot vara enklare att åstadkomma, men har nackdelen att det inte blir en särskilt vårdnära lagerhållning och därmed att tillgängligheten minskar. Hur stora kostnaderna för en utökad lagerhållning blir är bero- ende av vilka lösningar respektive regioner väljer. Det kan dock antas att regionerna väljer att fördela den tillkommande lagervolymen över flera lagernivåer så att en del tillförs patientnära lager och en del vård- nära- eller regiongemensamma lager. Utan kunskap om hur lagren kan fördelas är det svårt för utredningen att göra definitiva beräk- ningar för detta förslag. Det har dessutom varit svårt för utredningen att få en samlad bild av volymer och kostnader för regionernas läke- medelsförsörjning inte minst till följd av att utredningens arbete genomförts under en pågående pandemi. Pandemin har påverkat regio- nernas möjligheter att delge utredningen underlag, även om många under rådande omständigheter bidragit efter bästa förmåga. Utred- ningen har mot denna bakgrund varit tvungen att göra vissa antaganden. Det ska i sammanhanget nämnas att den kommunala hälso- och sjukvården i huvudsak försörjs via att patienterna har sina läkemedel på recept. Utöver detta finns särskilda så kallade akut- och buffert- förråd på särskilda boenden. Dessa förråd är något som kommunen sköter men som regionerna bekostar. Kostnader för dessa förråd in- går i vad som nedan anges för regionerna. Kostnader för receptläke- medel behandlas på annan plats. Utredningen har försökt att uppskatta regionernas nuvarande sam- lade kostnader för läkemedelsförsörjningen vid olika vårdinrättningar. Det finns ingen samlad sådan statistik som det finns för till exempel läkemedelsinköp. En kontroll av statistiken som rapporteras in till Konsekvenser av utredningens förslag SCB enligt Regionbas51 visar att regionerna inte redovisar kostna- derna på samma sätt. Utredningen har därför begärt in andra under- lag från några regioner. har uppskattat kostnaden för sjukhus- apoteksverksamheten till för . Regio- nens läkemedelsförsörjning anses vara välstrukturerad. Sjukhusapo- teksverksamheten omfattar flera olika delar där endast vissa delar är direkt kopplade till lagerverksamheten och det som brukar kallas för plock-och-pack. Verksamheten består i övrigt av flera andra tjänster vilka beskrivs närmare i avsnitt 4.5.4 Regionens egen bedömning är att hälften av kostnaderna kan tillägnas lagerverksamheten för läke- medel. Därmed kan det uppskattas att den årliga kostnaden för att hantera hela flödet av läkemedel inom upp- går till . Uppräknat per capita, som om hela skulle ha samma grundsystem blir den totala kostnaden . Om regionerna blir skyldiga att utöka sin lagerhållning kommer produkterna att lagerhållas på det sätt som är mest effektivt för re- spektive region i enlighet med vad som anfördes ovan om förråds- strukturer. En sådan utökning är förenad med olika tillkommande kostnader, bl.a. kostnader för lokalhyra, kylskåp, säkerhetsskåp för narkotika och hyllor. Sådana kostnader kan uppstå på alla tre nivåer, PNL, VNL och RGL. Kostnaden för driften av sjukhusapoteken omfattar oftast beställ- ning och leverans av varor samt i de fall leverantören har lager för regionen kostnaden för denna verksamhet. Sjukhusapoteken brukar inte omfatta kostnader för lokaler och utrustning i patientnära läke- medelsförråd på avdelningar och mottagningar. I de fall regionen anlitar en extern aktör för sjukhusapoteksverksamheten kommer den lagerverksamhet som omfattas av avtalet vara beroende av de krav som ställs. Därmed blir kostnaden för en utökad lagerhållning bero- ende av var lagren placeras. Sådana lager som placeras i regiongemen- samma lager och eventuellt vårdnära lager kan få direkta effekter på kostnaden för sjukhusapoteket. Sådana lager som placeras i patient- nära lager får i normalfallet inte effekter på kostnaden för sjukhus- apoteksverksamheten avseende själva lagret utan belastar andra verk- samheter i vården. 51https:///ekonomijuridik/ekonomi/bokforingochredovisning/regionbas.24246.html, besökt . Konsekvenser av utredningens förslag I de fallen delar av verksamheten i sjukhusapoteket utförs av en leverantör prissätts detta ofta genom en s.k. orderradsersättning. Det vill säga kostnaden är beroende av den volym som flödar igenom sjukhusapoteket. Därmed innebär det att uppbyggnaden av ett lager får återverkningar på kostnaden för sjukhusapoteket. Den volym som beställs är förenad med en ”logistikkostnad” och en varukostnad. Utifrån ovanstående resonemang konstaterar utredningen att det är mycket svårt att skatta de ökade kostnaderna för själva försörj- ningen. Ingen region har heller kunnat presentera sådana underlag. Eftersom den marginella kostnadsökningen till följd av ytterligare en månads lagrade varor i systemet är okänt, gör utredningen anta- gandet att det motsvarar en tolftedel av den totala kostnaden 356 mil- joner kronor. Närmare bestämt en ökning på av de totala kostnaderna vilket beräknas till . Över tids- perioden –2035 beräknas den marginella ökningen av kostnader för läkemedelsförsörjningen till för en månads extra läkemedelslagring. Inklusive driftkostnader blir den totala kost- naden . Det är okänt hur stor lagerhållningen i regionerna är . I ett kun- skapsunderlag från där en systematisk inventering av regionernas läkemedelsförsörjning genomförts anges att lagernivåerna är låga.52 Sedan kunskapsunderlaget togs fram har arbete med total- försvarsplaneringen kommit igång, utbrottet av covid-19 visat på sår- barheter och i har problem med försörjningen av andra sjukvårdsprodukter visat på sårbarheterna i försörjningskedjan. Flera regioner har därför påbörjat förändringar av lagerhållningen. Det finns ingen aktuell sammanställning och en sådan skulle inte heller kunna presenteras av säkerhetsskäl. Det är därför mycket svårt för utred- ningen att uppskatta hur stor en ökning av lagerhållningen skulle vara. Utredningen kan däremot uppskatta att utgifterna för inköp av en månads buffertlager estimeras till under tids- perioden –2025 då lagret enligt utredningens förslag byggs upp. Resultatet baseras på den totala omsättningen av rekvirerade läke- medel inom slutenvården enligt : Läkemedels- 52Lunds universitet (2019): Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd beredskap och krig. Konsekvenser av utredningens förslag försäljning i – analys och prognos 2020–2023. Om fördel- ningen i de olika lagernivåerna skulle spegla system utgör regionala läkemedelslager av läkemedelstillgångarna, lagras i det vårdnäralager, i vätske-vårdnäralager och i patientnära lager. Det är av flera olika skäl inte rimligt att bygga upp all beredskaps- lagring . En stor efterfrågeökning riskerar att leda till brist- situationer. Med den rådande situationen med utbrottet av covid-19 finns dessutom fler anledningar till att detta kan vara svårt, dels att det finns en ökad efterfrågan generellt i världen på vissa läkemedel, dels att det kan vara så att flera stater genomför motsvarande föränd- ringar . En uppbyggnad av lagren behöver därmed ske succe- sivt. är är en liten marknad sett till den globala marknaden av läkemedel så utredningen bedömer att uppbyggnaden av lager lämpligen kan ske redan under innevarande försvarsbesluts- period och närmare bestämt –2024. bör effekterna på läkemedelsmarknaden till följd av pandemin också ha klingat av. Kostnader för utökad lagerhållning av sjukvårdsmateriel Som framgår av kapitel 4.5.3 organiserar kommuner och regioner sjukvårdsmaterielförsörjningen på olika sätt. Det finns dock gemen- samma drag som innebär att man har en distributör eller tredjeparts- logistiker som på uppdrag av en eller flera kommuner och/eller regioner sköter stora delar av lagerhållning och distribution av sådana artiklar. En viss del av försörjningen går dock utanför detta flöde. Regionerna har sedan i varierande grad och utformning olika förråd på sjukhus, vårdinrättningar och avdelningar. På samma sätt som för läkemedel följer det i stort principen med PNL, VNL och RGL där RGL kan vara distributörslagret, VNL ett lokalt buffertförråd på ett sjukhus och PNL det lager som finns på avdelningen eller mottagningen närmast där vården sker. På samma sätt som för läkemedelsförsörjningen kan kostnaderna delas upp i flera delar, dels kostnader för själva lagerhållningen och Konsekvenser av utredningens förslag försörjningen, dels kostnaden för själva produkterna. Hur stora kost- naderna blir beror på var i ett sådant system, varorna placeras. I det följande redovisas därför olika alternativ baserat på de uppgifter ut- redningen tagit emot. Uppgifterna bygger på en region som har skapat buffert i VNL samt en distributör som tagit fram underlag för kost- nader att skapa större buffertlager i RGL. Utredningen har även utgått från antagandet att alla regioner bygger upp utökade sjukvårdsmateriellager som ska försörja sjukvården och som ska räcka i minst en månad. Nedan beskrivs omkostnader för att upparbeta lagerinfrastruktur och upprätthålla lager samt vär- det av de inköp som kommer att krävas för att uppnå en månadslager lager av sjukvårdsmateriel inom regionerna alternativt hos en mark- nadsaktör. Figur 16.3 Schematisk bild Alternativ/kompletterande väg Kostnader för regionernas försörjning med sjukvårdsmateriel Utredningen kan konstatera att det även för sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel har varit svårt att få information om kostnader för att bygga upp och upprätta lager. Region upprättade buffertförråd för sjukvårdsprodukter av förbrukningskaraktär som inte är läkemedel med en lagernivå motsvarande 14 dagars normal omsättning. Regionen har under pandemin upprättat ytterligare lager men nedanstående beräkningar baseras endast på uppgifter gällande buffertförråden som upprättades innan utbrottet av covid-19. På detta sätt speglar kostnaderna på ett bättre sätt upp- byggnad under och iordningställande av förråd inom sjukhusens egna lokaler normala förhållanden. Region har inrättat tre buffertförråd inom deras egna lokaler till en kostnad av . Konsekvenser av utredningens förslag för hela motsvara det en total kostnad på 475 miljoner kro- nor. Kostnaden per kvadratmeter beräknas till . Av- skrivningar av initiala investeringar redovisas nedan separerat från de löpande driftkostnaderna. De initiala investeringarna i lagerinfra- strukturen förväntas skrivas av över en period. Eftersom det saknas underlag kring hur väl utbyggd regionernas lagerverksamhet är och att det varit svårt att under pågående pan- demi systematiskt samla in denna information från regionerna. Har utredningen har gjort antagandet att alla regionerna redan gjort in- vesteringar i lagerinfrastruktur och har kapacitet att lagerhålla 7 dagars buffert av tillgångar Utredningen har vidare antagit att investeringskostnaden för att utöka lagerverksamheten till en månad utgörs av en av- tagande marginell investeringskostnad. Det är okänt hur stor den marginella kostnaden för systemet verkligen är. En ombyggnation har dock inte ett linjärt kostnadssamband, eftersom den första kva- dratmetern estimeras vara dyrast. Därefter minskar kostnaden för varje kvadratmeter som byggs till en viss nivå för att sedan plana ut. Utredningen har därmed antagit att utökningen till en månad kostar per utökad kvadratmeter, med andra ord av den initiala kostnaden per kvadratmeter. Uppbyggnaden av regionslager beräknas med ovan nämnda metod till den ackumulerade avskrivningskostnader på över tidsperioden –2035. Uppskattningen är att det tillkommer över tidsperioden i löpande kostnader för att upprätthålla fungerande lagerverksamhet. Sammantaget uppgår där- med kostnaderna till för att utöka lagerverksam- heten till en månad. En alternativ lösning till ovanstående är att regionerna upphand- lar en distributör som säkerhetsställer en månads minimilager av för- brukningsartiklar som lagras, omsätts och hanteras i ett regionge- mensamt lager. En månads minimilager bedöms av distributören kunna byggas upp av utan att påverka markna- den. Utredningens beräkningar utgår dock från att uppbyggnaden sker , . Kostnaden för tjäns- ten motsvarar distributörens lagerföringskostnader beräknat med en lagerränta på . Nuvärdeskostnad för tjänsten estimeras till över tidsperioden –2035. Om beräkningarna ska vara i linje med Konsekvenser av utredningens förslag antagandet ovan det vill säga att vissa regioner har 7 dagars buffertlager och endast behöver utökad lagring av i RGL, bör kostnaderna skivas ned till över tidsperioden. Tjänsten från distributör innehåller om- sättning, hantering och nulägesbild av saldot på produktnivå. Beräk- ningarna inkluderar inte kostnaden för distribution. Det finns inte på samma sätt som för läkemedel en samlad nationell statistik över försäljningen av sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel. Vissa uppgifter samlas in från öppenvårdsapotek vad gäller sådana förbrukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånen. För att beräkna den totala omsättningen och kostnaden i för sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel har utredningen därför tvingats hitta alternativa källor. Regionernas inköpsarbete beskrivs mer utförligt i avsnitt 4.5. En förändring som skett är att regionerna i större grad in- fört kategoristyrt inköp. Inom ramen för för regionernas upphandling, LfU, som verkar för utveckling, samver- kan och erfarenhetsutbyte inom upphandlingsområdet har man tagit fram en nationell modell för hur man kan kategorisera inköpen för att exempelvis göra ekonomiska jämförelser och analyser. Alla regio- ner har ännu inte anpassat sin redovisning och sina analyser till kate- goriträdet.