sou · H9B319d2 · 2021-03-31 00:00:00 — I den aktuella modellen finns två kategorier som är relevanta för detta område, vårdrelaterad utrustning och förbrukningsvaror samt medicinteknik och relaterade förbrukningsvaror.53 Dessa båda kate- gorier omfattar vad utredningen uppfattar som sjukvårdsprodukter utom läkemedel ur ett brett perspektiv dvs. både medicintekniska pro- dukter, personlig skyddsutrustning, livsmedel för speciella medicinska ändamål samt ev. övrig sjukvårdsmateriel. Kategorierna omfattar både varaktig utrustning och materiel av förbrukningskaraktär. Utredningen har erhållit uppgifter om region totala inköp enligt dessa två kategorier. Utifrån underlaget kan utredningen konstateras att den totala om- sättningen för de aktuella kategorierna i region uppgick till . Om denna omsättning räknas upp per capita till att gälla hela skulle det motsvara en total kostnad för sjukvårdsprodukter exklusive läkemedel på . Sjukvårdsprodukter av förbrukningskaraktär bedöms av utredningen utgöra 6 miljarderna av den totala kostnaden. 53www.lfu.se/lfu-s-kategoritrad, besökt . Konsekvenser av utredningens förslag innebär att inköp till ett värde av 1,42 miljarder behöver genomföras –2024 för att möjliggöra lagring som mot- svarar en månads normal omsättning av sjukvårdsmateriel. beräknats att det önskvärda värdet av tillgångar ha uppnåtts. –2035 görs inga ökade inköp av sjukvårdsmateriel utan lager saldot beräknas bibehållas på samma nivå. Samma distributör som lämnat underlag kring lagerhållnings- kostnaden har lämnat uppgifter kring inköpsvärdet av vad de anser är ett prioriterat sortiment. Utifrån detta underlag skulle förbruk- ningsartiklar till ett värde av behöva lagerhållas –2034. Sammantagna kostnader och konsekvenser för regionerna av ett grundläggande förmågekrav Sammantaget innebär utredningens förslag om en förstärkt patientnära lagerberedskap i regionerna en kostnad på i direkta lagerhållningskostnader inklusive driftkostnader och 2,16 miljarder i utgifter till följd av inköp av läkemedel och övriga sjukvårdsprodukter –2035. Baserat på lagerräntan beräknas kapital- bindningskostnader till följd av lagrade tillgångar till över tidsperioden. Som nämndes i inledningen av detta avsnitt föreslår utredningen en utökad lagerhållning av sjukvårdsprodukter genom ett grund- läggande förmågekrav på vården och att ett sådant krav ska omfatta maximalt en månads förbrukning. Att ha tillräckligt god försörjning till hälso- och sjukvården för att kunna bedriva vård i vardagen kan inte bedömas som en ny eller frivillig uppgift som blivit obligatorisk, utan är enligt HSL kommuners och regionernas ansvar för att kunna tillhandahålla god vård. Hur stor buffert som krävs för att uppfylla detta ansvar är dock inte uttryckligen fastställt. Av de grund- läggande principerna för samhällets krisberedskap ska de kostnader som kommer av krisberedskapen bekostas av aktörerna själva. Efter- som utredningens förslag om en månads lagerhållning innebär ett förtydligande och kan uppfattas som en ambitionshöjning inom ramen för gällande skyldigheter ska denna i stället enligt den kommunala finansieringsprincipen finansieras av staten. finns ett krav på alla vårdgivare att ha en viss tillgång till resurser och vissa regioner och kommuner har redan börjat bygga ut sin lagerhållning. Konsekvenser av utredningens förslag Utredningen bedömer att regionerna har en lagerhållning på i medeltal sju dagars buffert. Eftersom finansieringsprincipen i detta fall är tillämplig menar ut- redningen att det är rimligt att staten finansierar av en månads lagerhållning. Utredningen menar att förslaget är en nödvändig åtgärd för att minska sårbarheten i hälso- och sjukvårdens försörjningskedjor. Det är ingen ny skyldighet men ett utökat och preciserat åliggande. Utredningen menar också att de utökade tillgångarna och infra- strukturen kommer att utgöra en stor nytta för verksamheterna i vardagen. Som utredningen redovisat i avsnitt 16.1 är brister i för- sörjningen förenade med avsevärda kostnader. Detta är något som regionerna borde vara väl medvetna om. Sårbarheter i försörjningen borde också vara identifierade som en risk i de återkommande risk- och sårbarhetsanalyserna. Inte minst behoven för att täcka den kata- strofmedicinska beredskapen borde ha fått regionerna att säkerställa en viss försörjningssäkerhet. Utredningen bedömer att regionerna har en lagerhållning som motsvarar i medeltal 7 dagars buffert. Om regionerna inte har det är det rimligt att anta att de borde ha haft denna beredskap för att klara de grundläggande krav som kommer av hälso- och sjukvårdslagen. Därmed är det också enligt utredningen rimligt att staten finansierar 21 dagars utökad beredskap, dvs. upp till en maximal nivå om en månad. Genom att staten finansierar 21 dagars extra beredskap till alla regioner inne- bär också att alla regioner behandlas lika och att de som redan byggt upp lager inte överkompenseras som de regioner som har en bit kvar får finansiera detta själva. Hur stor ekonomisk påverkan respektive region upplever förslaget beror på deras utgångsläge. Utredningen anser vidare att kapitaltillskotten bör finansieras via det generella statsbidraget med en temporär höjning för utgifter och indirekta lagerhållningskostnader, då inköp är gjorda och avskrivningar betalda återstår endast driftkostnader som utgör en permanent höj- ning av det generella statsbidraget. Fördelen med det generella stats- bidraget är att mindre administration krävs av bidragstagaren och eventuella felmarginaler av bidrag vid given punkt kan lättare korrigeras . Bidraget ska fördelas efter antalet invånare i respektive region. Tillsyn kommer att ske av ansvariga tillsynsmyndigheterna och . Bidraget ska täcka de direkta lagerhåll- ningskostnaderna inklusive driftkostnader som marginellt ökar på grund av utökningen med 21 dagars lagerhållning samt de tillfälliga ut- Konsekvenser av utredningens förslag gifterna för att möjliggöra inköp av sjukvårdsprodukter, se tabell 16.7 nedan. Inköp sker 2023–2024 därefter kommer endast lagerhållnings- kostnader inklusive driftkostnader att utgöra kostnaden som ska er- sättas via det generella statsbidraget för att uppnå en fungerande lagerverksamhet. I och med förslaget ovan ökar statens utgifter. Krisberedskap och totalförsvar är ömsesidigt förstärkande och en god krisberedskap byg- ger på en välfungerande vardag. Genom en välfungerande krisberedskap minskar sannolikt statens kostnader för totalförsvaret. Utredningen anser ändå inte att det kan motiveras att en sådan basal investering som det aktuella förslaget innebär ska finansieras med medel avsatta för totalförsvaret 2021–2025. Förslaget förutsätter därför att staten kan finansiera utgifterna på annat sätt. Regeringen har också tydligt angivit i Totalförsvaret –2025 att försörjningsberedskapen i tillämpliga delar ska finansieras genom avgifter. Som utredningen framför i 16.3 är avgiftsfinansiering för förnödenheter på hälso- och sjukvårdsom- rådet svår då dessa till en mycket stor del slår tillbaka på de offentligas utgifter. Ett sådant system skulle också få kostnader för transferer- ingar. Utredningen menar därför att den ovan nämnda satsningen som till största delen är av engångskaraktär kräver att staten tillskjuter medel ur statsbudgeten. Tabell 16.6 Kostnader, utgifter och bidrag för regionerna av ett grundläggande förmågekrav på lagerhållning Utgifter/kostnader regioner varav marginell kostnadsökning i SOU 2021:19Konsekvenser av utredningens förslag Total utgift/kostnad exkl. bidrag Total utgift/kostnad inkl. bidrag Kostnader för kommunerna för utökade krav på lagerhållning Utredningen föreslår i avsnitt 7.1.4 att även kommunerna ska utöka sin lagerhållning av sjukvårdsprodukter till en månad. I detta avsnitt beskriver utredningen konsekvenser och beräknar de och kostnader som följer för kommunerna av detta förslag. Kommunens ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård framgår av 12 kap. HSL. Kommunen ska också enligt 11 kap. 2 § HSL planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård och ska vid planeringen beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare. Utredningen konstaterar att majo- riteten av kommunerna inte hade buffertförråd/lager av sjukvårds- produkter . Detta har dock förändrats som en följd av covid-19 pandemin. Inriktningen på dessa lager har dock varit pan- demirelaterade sjukvårdsprodukter. Utredningen har baserat lagerhållningskostnader för kommuner på uppgifter från och . Båda dessa kommuner hyr för lagerverksamheten in sig i redan existerande lokaler. Kommuner- nas kostnader består av hyra samt driftkostnader för lagerhanteringen. Baserat på dessa uppgifter bedömer utredningen att kostnaderna upp för att upprätta och upprätthålla lager inom regi uppgår till över tidsperioden –2035 för samtliga kommuner i . av denna summa utgör fak- tisk hyra, det vill säga 24 miljoner. Konsekvenser av utredningens förslag utgör kostnad för inhyrd personal som sorterar, packar och levererar produkter Lokalhyran i de aktuella kommunerna kan betraktas som förhål- landevis låg, båda är stadskommuner ute i landet. Beroende på kom- munens läge i och valet av lagerplats inom en kommun kan hyreskostnaderna sannolikt vara både högre och lägre. Detta gör att de faktiska kostnaderna för respektive kommun kommer variera. Det är viktigt att beakta att ovanstående uppskattningar utgår från lager som har ett pandemifokus. Även om de ovanstående kostnaderna inte avser de specifika produkterna kan det inte uteslutas att ett lager som har ett bredare fokus är förknippat med andra kostnader än vad som redovisas ovan. Utredningen beräkningar av kostnader för inköp av sjukvårdspro- dukter baseras på den upphandling som SKR:s inköpscentral SKL Kommentus genomförde samt uppgifter om rapporterad försäljning 2018. SKL Kommentus avtal benämnt Hälso- och sjuk- vårdsmaterial började gälla 2020 och uppges användas av 74 kommuner. Priserna baseras avtalspriser. är indelat i de två delområdena; förbandsmaterial och sårvård samt hälso- och sjuk- vårdsmaterial som vardera utgör ungefär halva omsättningen. Det går inte att utröna exakt hur olika kommuner nyttjar avtalet eftersom inköpscentralen inte vet vilka delar eller i vilken utsträckning en upp- handlande kommun använder deras avtal. Det är inte ovanligt att kom- muner använder SKL Kommentus avtal som komplement till sin egen avtalsportfölj eller i väntan på ett annat avtal som upphandlas i sam- verkan. Den årliga omsättningen av sjukvårdsmateriel beräknas med hjälp av underlaget från SKL Kommentus till 2,4 miljoner per kommun. Varukorgarna estimeras utgöra totalt inköp för en medelstor kommun. Resultatet blir inte helt rättvist för stora kommuner vid extrapolering eftersom de arbetar med egna avtal och inköp. Trots dessa svagheter anser vi att underlaget från SKL Kommentus är an- vändbart och kanske det bästa nuvarande underlaget att utgå ifrån för våra beräkningar. Inköpskostnaden per kommun och månad multi- plicerades sedan med 290 för att utgöra värdet av tillgångar för samt- Konsekvenser av utredningens förslag liga kommuner i . Extrapolerat till samtliga kommuner beräk- nas den årliga normala omsättningen till för samtliga kommuner. Utredningen gör samma antagande för kom- munerna gällande nuvarande lagerhållning som för regionerna och bedömer att 7 dagars buffert lagernivåer finns inom kommunerna . När kommunerna, på samma sätt som regionerna, nu föreslås ut- öka sin lagring av sjukvårdsmateriel med en månads buffertlager, be- räknas nuvärdet av tillgångarna till över tids- perioden –2024. Eftersom önskad nivå av tillgångar uppnås 2024 görs inga mer utökande inköp 2025–2035. Sammantagna kostnader och konsekvenser för kommunerna av en förstärkt patientnära beredskap Med utgångspunkt från ovanstående underlag beräknar utredningen värdet på kommunernas inköp av tillgångar till över tidsperioden –2035, lagerhållningskostnader till 24 miljo- ner kronor och löpande driftkostnader till . Utredningen bedömer att kommunerna har en lagerhållning som motsvarar i medeltal 7 dagars buffert. Om kommunerna inte har det är det rimligt att anta att de borde ha haft denna beredskap för att klara de grundläggande krav som kommer av hälso- och sjuk- vårdslagen. Därmed är det också enligt utredningen rimligt att staten finansierar 21 dagars utökad beredskap, dvs. upp till en maximal nivå om en månad. Genom att staten finansierar 21 dagars extra bered- skap till alla kommuner innebär också att alla kommuner behandlas lika och att de som redan byggt upp lager inte överkompenseras sam- tidigt som de regioner som har en bit kvar får finansiera detta själva. Kommuner får ersättning enligt överenskommelse mellan för arbete med krisberedskap. Denna ersättning han- teras genom anslaget 2:4 Krisberedskap, anslagspost 5. Ersättningen avser både arbete enligt 2 och 3 kap. LEH, dvs. både extraordinära händelser och civilt försvar. Ersättningen ska utgöra ett komplement till kommunens egen finansiering av arbete med krisberedskap. Statens ersättning till kommunerna är beräknad utifrån att den ska finansiera verksamhet som är till nytta för mycket omfattande och svåra hän- delser som allvarligt kan påverka kommunens verksamhet. Kommunens arbete med krisberedskap ska omfatta mer än arbetet med uppgifterna i LEH. Och för att kommunerna ska fullgöra åta- Konsekvenser av utredningens förslag gandena enligt LEH och annan lagstiftning, förutsätts att kommunen kontinuerligt bedriver ett grundläggande arbete med krisberedskap. Enligt överenskommelsen är det upp till kommunen själv att finan- siera de ytterligare förberedelser och åtgärder som kommunen be- dömer nödvändiga54. Vilket bör innefatta tillräckligt med sjukvårds- materiel för att klara vardagen. Och den förmåga som byggs upp för att hantera extraordinära händelser kan även vara användbar vid hän- delser i vardagen som inte är att betrakta som extraordinära. Ovanstående beräkningar utgår från en ökad beredskap i kommu- nernas vardag. Syftet med ökad lagring i nivå 1 är att hantera stör- ningar i vardagen. Vilket ryms inom kommunernas an- svar enligt HSL. Kommuner som inte har beredskap kommer behöva göra större investeringar än kommuner med redan uppbyggd beredskap. Eftersom förslagen inte utgår från kris endast utan även vardag finns det en rimlighet att beskrivna kostnader inte botten finansieras utan endast valda delar som anses ligga utanför existerande ansvar eller överenskommelser. Utredningens förslag till finansiering är därmed att de delar som kan härledas till uppfyllande av LEH finansieras via överenskommelse med ansvarig myndighet utsedd av regeringen, i detta fall MSB. Dock utgör förmågekravet en statlig ambitionshöjning som inte har definierats. Därav anser utredningen att staten ska finansiera de direkta lagerhållningskostnaderna inklusive löpande driftkostnader för att upp- nå en högre beredskap. För att möjliggöra för kommunerna att upp- rätthålla en fungerande lagerverksamhet statligt bidrag via det generella statsbidraget över en tidsbestämd tid över 2023–2024 enligt nedan- stående tabell 16.8 för att möjliggöra uppbyggnad och inköp. Därefter täcks driftkostnaderna . I och med förslaget ovan ökar statens utgifter. Krisberedskap och totalförsvar är ömsesidigt förstärkande och en god krisberedskap bygger på en välfungerande vardag. Genom en välfungerande krisbered- skap minskar sannolikt statens kostnader för totalförsvaret. Utred- ningen anser ändå inte att det kan motiveras att en sådan basal in- vestering som det aktuella förslaget innebär ska finansieras med medel avsatta för totalförsvaret 2021–2025. Förslaget förutsätter därför att staten kan finansiera utgifterna på annat sätt. Regeringen har också tydligt angivit i Totalförsvaret –2025 att försörjningsberedskapen 54https:///download/18.105df55f1665d36a3348592d/1539691298340/Överenskommel se-om-kommunernas-krisberedskap-2019-2022.pdf. Konsekvenser av utredningens förslag i tillämpliga delar ska finansieras genom avgifter. Som utredningen framför i 16.3 är avgiftsfinansiering för förnödenheter på hälso- och sjukvårdsområdet svår då dessa till en mycket stor del slår tillbaka på de offentligas utgifter. Ett sådant system skulle också få kostnader för transfereringar. Utredningen menar därför att den ovan nämnda satsningen som till största delen är av engångskaraktär kräver att sta- ten tillskjuter medel ur statsbudgeten. Tabell 16.7 Kostnader, utgifter och bidrag för kommunerna av ett grundläggande förmågekrav på lagerhållning Utgifter/kostnader kommun Total utgift/kostnad exkl. Total utgift/kostnad inkl. Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Ett preciserat förmågekrav på kommuner och regioner är ett ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Utredningen anser att detta kan motiveras av att det finns ett grundläggande krav men att detta inte är tillräckligt tydligt uttryckt för att uppnå det som varit syftet med regleringen. En precisering av kravet innebär också att samtliga kommuner och regioner ska uppfylla samma krav. Det inne- bär att lokala och regionala variationer försvinner och möjligheterna att ge jämlik vård ökar. Ett preciserat och likabehandlande krav under- lättar också möjligheterna för kommuner och regioner att stödja varandra i händelse av kriser, något som kan vara svårt och där Konsekvenser av utredningens förslag den som skapat en större buffert tvingas dela med sig till de som valt att inte göra det. Företrädare för kommuner och regioner har till utredningen framfört att detta är en förutsättning för att mekanismen i LEH att ge stöd ska fungera. Sammantaget bedömer utredningen att ingreppet i det kommunala självstyret är proportionerligt. För sjukvårdshuvudmännen gör ett preciserat krav också att det är lättare att bedöma huruvida man lever upp till de krav som ställs. Utredningen bedömer att förslaget till förtydligande av 5 kap 2 § HSL inte påverkar tillsynsmyndigheternas ansvar eller uppdrag. Det är som har tillsyn över bestämmelsen. Den precisering av bestäm- melsens innebörd utgör inget nytt krav eller någon utökad skyldig- het. Ett preciserat krav bör enligt utredningen möjligen innebära att det är enklare för tillsynsmyndigheten att vid tillsyn värdera huruvida sjukvårdshuvudmännen lever upp till kravet. Däremot innebär förslaget om en utökad lagerhållningsskyldig- het för sjukvårdshuvudmännen i HSL en utökning av de bestämme- lser som omfattas av IVO:s tillsyn. Det blir regeringen som får före- skriva om lagerhållningens innehåll och omfattning. Utifrån dessa föreskrifter kan sedan bedriva tillsyn. Som utredningen har redovisat har själv bedömt att myndigheten kan behöva utöka sin tillsyn över hälso- och sjukvårdens beredskap. För den ut- ökade tillsyn som tillkommer med utredningens förslag föreslås få ökat anslag med . Tillsynen av dessa be- stämmelser om lagerhållning bedöms vara viktiga för att säkerställa att kommuner och regioner kommer igång med sådan lagerhållning. När regioner och kommuner ska bygga upp en månads omsättnings- lager kan detta till en temporär efterfrågeökning. Sådana ökningar i efterfrågan kan påverka de företag som säljer berörda produkter i huvudsak som lagren byggs upp. Utökningen av lagerhållningen bör därmed ske successivt så att tillgången på produk- ter för övriga aktörer i inte påverkas negativt. Det innebära ändå att företagens försäljning under en uppbyggnadsfas ökar för att Konsekvenser av utredningens förslag sedan plana ut när lagernivåerna byggts upp. Eftersom lagerhållningen bör ske genom omsättningslagring och bör den inte medföra någon större kassation. De långsiktiga effekterna för marknaden bör därför i huvudsak vara uppbyggnad av lager med ökad försäljning som kon- sekvens, och lagerminskning vid utfasning av produkter vid föränd- ring i behandlingsprinciper. En mer utvecklad vårdnära lagerhållning syftar i första hand till att säkerställa tillgången till sjukvårdspro- dukter för sjukvårdens grundläggande behov i vardagen. Detta bör på ett bättre sätt kunna minska effekterna av tillfälliga restnoteringar vilket företagen bör märka av i minskad aktivitet kopplat till dessa rester. Det kan handla om allt från samtal från vården, myndigheter eller journalister till att mer tid finns för att proaktivt arbeta med tillgången på produkter i stället för att krishantera. Den sammantagna långsiktiga nettoeffekten bör ändå bli att företagen inte påverkas nämnvärt av det aktuella förslaget. En uppbyggnad av lager måste ske på ett kontrollerat och ansvar- fullt sätt för att inte påverka tillgången på sjukvårdsprodukter. Här borde påverkan på världsmarknaden vara begränsad då det ofta i läkemedelssammanhang nämns att endast motsvarar cirka en procent av världsmarknaden. Det kan dock inte uteslutas att det efter pandemin 2020 vidtas liknande åtgärder i flera länder, detta behöver i så fall beaktas i lageruppbyggnaden så att inte åtgärden skapar nya risker och brister. Sjukvårdshuvudmännen bör i dialog med sina leverantörer säkerställa att planen för lageruppbyggnad motsvarar den kapacitet som finns hos leverantörerna. Privata vårdgivare kommer genom utredningens förslag inte på- verkas av några utökade krav på lagerhållning då de inte direkt om- fattas av den utökade lagerhållningsskyldighet som införs för sjuk- vårdshuvudmännen. I den mån regionerna och kommunerna tecknat avtal med privata vårdgivare inom ramen för tillhandahållandet av offentligfinansierad vård kommer dock de privata aktörerna tvingas vara en del i försörjningsberedskapen. Hur kommuner och regioner löser det måste utgå ifrån regionala förutsättningar och regleras i de kontrakt som kommunerna och regionerna upprättar. Det kan inte uteslutas att kraven på privata vårdgivare därmed ökar, men detta måste i så fall finanserias av sjukvårdshuvudmännen. Ansvaret för beredskapen måste följa kostnadsansvaret. Kommuner och regioner har skyldighet att lagerhålla för normalomsättning inom hela deras ansvarsområde. De får också statlig ersättning för detta. Konsekvenser av utredningens förslag de överlåter delar av lagerhållningen på privata vårdgivare kommer det att medföra en högre kostnad för avtalet. Det bör dock beaktas att lagerhållningen på denna grundläggande nivå behöver ske lokalt och inte i centrala nationella lager. Konsekvenser för patienterna, jämställdheten och barnperspektivet Förslagen i kap. 7 bedöms få positiva konsekvenser för patientsäker- heten, i synnerhet för patienter som lider av allvarlig sjukdom eller andra allvarliga tillstånd, genom att kontinuiteten och genomförbar- heten i olika behandlingar förstärks och säkerställs. Sådana patienter är ofta särskilt sårbara och detta gäller inte minst personer med all- varliga psykiska funktionsnedsättningar som i många fall är beroende av kontinuerlig läkemedelsbehandling för att fungera i vardagen. Lagerhållningen av sjukvårdsprodukter under normala förhållan- den bedöms vara könsneutral så till vida att lagerhållningen ska spegla normalanvändningen av produkterna. De ojämlikheter som eventu- ellt finns torde därmed spegla de eventuella ojämlikheter som redan finns i användningen av sjukvårdsprodukter. Det är även viktigt att beakta barnperspektivet vid lagerhållning av sjukvårdsprodukter efter- som barn ofta har andra behov än vuxna. En vanlig åtgärd vid ratio- naliseringar i lagerhållning är att reducera antalet styrkor eller storlekar på läkemedel och andra sjukvårdsprodukter. Det är då särskilt viktigt att beakta barnens behov av storlekar, beredningsformer och styrkor för sjukvårdsprodukter. Det är också viktigt att se över så att de pro- dukter som lagerhålls för barn i så stor grad som möjligt också är studerade på barn, men detta problem med bristande studier före- kommer även i vardagen och kan vara svårt att uppnå.