sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — Men det finns regioner som menar att pandemin gett posi- tiva erfarenheter som tas tillvara i arbetet med tillgänglighet och den uppskjutna vården. De flesta uppger att det snabba införandet av digitala vårdmöten under pandemin ska fortsätta och utvecklas. Det finns också exempel där regionen uppger att de lärt sig mycket av att ställa om verksamheten för att klara en kris. Den erfarenheten och kraften kan användas även i arbetet med ökad tillgänglighet. Det förekommer även regioner som menar att pan- demin inte fått så stor påverkan som befarat, att man i hög utsträckning klarat att hålla den planerade vården igång och även betat av en del av den initialt uppskjutna vården såsom screeningverksamhet. Ett par regioner har ambitionen att de ska hantera uppskjuten vård eller . Störst utmaning med uppskjuten vård ses inom operationsverksamheten. Men flera menar att även primärvården blir hårt belastad på grund av arbetet med vaccinering. En region uppger att de skapat en särskild parallell organisation för arbetet med vaccination för att undvika belastningen på primärvården. Planeringen för hantering av uppskjuten vård är i hög grad den- samma som regionernas planering för ökad tillgänglighet generellt. Flera regioner beskriver arbete för en ökad produktion genom regionövergripande planering- och produktionsstyrning och nytt- jande av befintliga avtal med andra vårdgivare samt även nya upp- handlingar som en följd av särskilda ekonomiska medel från staten. Särskilda produktionsveckor och helg- och kvällsmottagningar plane- ras. Tillgängligheten förbättras för patienter med långtidseffekter av covid-19 med uppstart av postcovid-19-mottagning. Inom screening- verksamheten finns exempel på att HPV självtest ska ersätta de flesta fysiska screeningbesöken även efter pandemin. Ökad sjukvårdregional samverkan planeras, till exempel sam- arbete kring fördelning av patienter, styrning av vård till olika enheter och samarbete om kompetensförsörjning har påbörjats. Utredning- ens bedömning är att det är en positiv utveckling som kan bidra i arbetet med ökad tillgänglighet och effektiv resursanvändning. Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet Utredningen uppfattar att regionerna i sina planer i hög utsträck- ning har samma åtgärder för hantering av uppskjuten vård som för hantering av de långa väntetiderna. Det är få regioner som lyfter särskilda åtgärder för att omhänderta långväntarna. Totalt sett är det många åtgärder som planeras och som beskrivits här, men det ser olika ut för regionerna. Åtgärder som uppges i handlingsplanerna är relevanta för att öka tillgängligheten. Om de konsekvent genomförs bedömer utredningen att de kommer att korta väntetiderna. Nyttjande av goda exempel och samverkan De flesta regioner uppger att goda exempel sprids genom befintliga nätverk på nationell nivå, till exempel i sam- verkan, inom den nationella kunskapsstyrningsorganisationens pro- gramområden och nätverk på sjukvårdsregional eller regional nivå till exempel mellan tillgänglighetssamordnare. Men få uppger i sina planer vilka exempel de tagit tillvara för sin regions handlingsplan. En region uppger exemplet benchmarkingprojekt som hämtats som inspiration från en annan region. I de flesta planer uppges också att nätverken har betydelse för samverkan i arbetet med tillgänglighet och för erfarenhetsutbyte. Utredningen har samlat alla kontaktpersoner i regio- nerna vid digitalt möte och givit information om övergripande iakt- tagelser vid analysen av de regionala handlingsplanerna. Vid mötet visades flera goda exempel från regionernas handlingsplaner. Utred- ningen redovisade de slutsatser som dragits av analysen och som redo- görs för nedan under utredningens bedömning och förslag. För varje region har, som tidigare beskrivits, ett kortare samman- fattande underlag gjorts av den regionala handlingsplanen med obser- vationer, frågor och kommentarer från utredningen. Underlaget er- håller kontaktpersonerna inför den muntliga återkoppling som ges till respektive region vid ett digitalt möte . Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 5.6Utredningens bedömningar och förslag De bedömningar och förslag som utredningen här lämnar, grundar sig på en samlad bild från utredningens arbete med att stödja regio- nerna vad gäller regionala handlingsplaner men även det samlade arbetet som beskrivs i kapitel 2. Bedömning: Regeringen och regionerna bör gemensamt planera för ett långsiktigt tillgänglighetsarbete. Arbetet bör omfatta årliga regionala handlingsplaner och årliga uppföljningar. Ett års- hjul som i största möjliga mån tillfredsställer såväl statens som regioners behov av tidsmässig planeringscykel bör eftersträvas. Skälen för utredningens bedömning: Utredningen bedömer att det finns stort stöd bland vårdens professioner för ett långsiktigt strate- giskt tillgänglighetsarbete omfattande fler tillgänglighetsaspekter än vårdgarantins gränser. Många har framfört till utredningen att benäm- ningen kömiljard borde bytas mot tillgänglighetsmiljard. Begreppet kömiljard används alltjämt trots att namnet på överenskommelsen numer är Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Utredningen vill framhålla vikten av att vårdens professioner blir verkligt delaktiga i att komma tillrätta med bristerna i tillgängligheten. Då måste arbetet präglas av långsiktighet och samverkan mellan stat och regioner. År- liga överenskommelser med stora förändringar ger en ryckighet i arbetet som inte gynnar det långsiktiga tillgänglighetsarbetet. Till- fälliga ekonomiska satsningar riskerar att leda till prioriteringar som kanske inte är gynnsamma för det långsiktiga arbetet. Med en långsiktighet i arbetet minskar risken att de regionala handlingsplanerna blir ett administrativt svar på en överenskommelse för att få tilldelning av medel. Planen kan istället bli regionens ordi- narie tillgänglighetsplan, framtagen i dialog med verksamheterna, patient- och närståenderepresentanter och fackliga organisationer. Med ett årshjul som följer regionernas ordinarie planeringsarbete går arbetet också hand i hand med regionens övergripande verksam- hets- och budgetplanering. Utredningen menar att det ökar möjlig- heten att det tillgänglighetsarbete som stöds genom överenskom- Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet melser blir en del av ordinarie arbete med en tydlig struktur och för- utsägbarhet som gynnar ett kontinuerligt arbete för ökad tillgäng- lighet och kortare väntetider. Genom att handlingsplanen kan vara långsiktig och uppdateras minskas det administrativa arbete som vanligtvis följer av årliga överenskommelser. Bedömning: Alla överenskommelser mellan staten och SKR, där tillgänglighet i hälso- och sjukvården finns med, bör samordnas i sina delar om tillgänglighet med överens- kommelsen som för benämns Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Skälen för utredningens bedömning: Utredningen har uppmärksam- mat att handlingsplanerna för ökad tillgänglighet är olika, men har i hög utsträckning det gemensamt att vårdgarantin och väntetiderna som finns i den specialiserade vården är utgångspunkt, vilken beror på kopplingen till överenskommelsen Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården . Men tillgänglighet omfattar så mycket mer än vårdgaranti och väntetider. finns tillgänglighetsaspekter även i andra överenskommelser, exempelvis överenskommelser om nära vård, cancer och psykisk hälsa samt en överenskommelse om sam- manhållen, jämlik och säker vård innehållande bland annat per- soncentrerade vårdförlopp. För den enskilde medarbetaren är det svårt, för att inte säga omöjligt, att förstå vilka handlingsplaner som finns tillsammans med staten. För regionerna ger det merarbete att hantera ett flertal överenskommelser. Utredningen bedömer också att detta kan vara grunden till att en del regioner ser handlingsplanen som svar på en överenskommelse medan regionens egen handlings- plan är ett annat dokument framtagen i en annan process. Utredningen har övervägt om tillgänglighet kan brytas ur helt ur andra överenskommelser och samlas i en tillgänglighetsöverenskom- melse men funnit att nya stuprör då riskerar att skapas och att det är viktigt att tillgänglighet är en del av ett samlat kvalitetsarbete inom ett vårdområde. Däremot bör skrivningarna om tillgänglighet i andra överenskommelser samordnas med överenskommelsen om ökad till- gänglighet i hälso- och sjukvården så att det är likalydande innehåll. Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet Det ger förutsättning för en regional handlingsplan omfattande alla tillgänglighetsaspekter och minskar risken för dubbelarbete för regionerna och blir tydligare för medarbetarna. Det kan också leda till ett sammanhållet tillgänglighetsarbete med större helhetsper- spektiv. Det finns bland årets regionala handlingsplaner exempel på handlingsplaner som tar ett större grepp, de ansluter också till regio- nens övergripande strategier. 5.6.3Utformning av regional handlingsplan Bedömning: Den regionala handlingsplanen för ökad tillgäng- lighet bör, genom statens överenskommelse med SKR, utvecklas till att vara varje enskild regions handlingsplan för tillgänglighet och utgå från mätbara och tidsatta mål med insatser för att nå målen och beskrivning av hur regionen avser att följa upp in- satserna. Skälen för utredningens bedömning: De regionala handlingsplaner som inlämnats som en del i det strategiska arbetet i överenskommelsen Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården har olika utseende och innehåll. Utredningen har uppfattat att en del regioner ser handlingsplanen som ett svar på ingången överens- kommelse mot erhållna medel. I regionens interna arbete utgår man troligtvis istället från andra dokument. Utredningen anser att den regionala handlingsplanen då blir en administrativ pålaga som inte blir förståelig och användbar för medarbetarna. Överenskommelser om handlingsplaner som sedan inte är regionens naturliga arbets- dokument kräver onödigt administrativt arbete. Ett aktivt medarbetarengagemang är enligt utredningens bedöm- ning en förutsättning för att komma tillrätta med tillgängligheten. En del i det engagemanget är att känna sig delaktig i regionens plane- rade arbete. För delaktighet krävs både att vara en del i det grund- läggande tillgänglighetsarbetet och även att få ta del av och känna till övergripande planer i regionen. Utredningens referensgrupper har särskilt uttalat vikten av medarbetarnas engagemang och delaktighet i det strategiska tillgänglighetsarbetet. Den regionala handlingsplanen bör utvecklas till att bli just regio- nens ordinarie handlingsplan för ökad tillgänglighet med brett Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet perspektiv, inte endast fokuserad på vårdgaranti och väntetider. De regionala målen bör vara tidsatta och mätbara och överensstämma med de mål som regionen internt fastlägger i olika styrdokument. Det kan vara en fördel att ha mål på både kort och lång sikt exempel- vis ett och . Insatser till följd av målen bör ingå och för det interna arbetet är det en fördel om ansvariga enheter preciseras. I handlingsplanen bör preciseras hur uppföljning ska ske. Hand- lingsplanen bör också kunna uppdateras och följer den det årshjul som utredningen föreslår, som anpassats till regionernas ordinarie planeringscykel, så kan planen för ökad tillgänglighet bli en mer naturlig del i regionens ordinarie arbete utan alltför mycket administrativt arbete. Det strategiska tillgänglighetsarbetet finns som en del i statens överenskommelser med SKR gällande tillgänglighet. I frågor som rör årshjul, regionala handlingsplaner och uppföljning är varje regions delaktighet en förutsättning för gemensam syn och långsiktighet. Bedömning Statens uppföljning av det gemensamma strategiska tillgänglighetsarbetet, genom överenskommelse med SKR, bör bland annat bestå av en årlig rapport från regionen gällande om insatserna i den regionala handlingsplanen för tillgänglighet har genomförts och hur resultatet är i förhållande till regionens mål. Förslag: Regeringen ska tillsätta en kommitté för regelbunden återkommande uppföljning och dialog med varje region kring regionens tillgänglighetsläge och resultat i förhållande till den regionala handlingsplanen. Dialogen ska ske vid platsbesök. Målet ska vara att genom dialogen stimulera utveckling och för- ändringsarbete för bättre tillgänglighet. lighetsdialog ska också vara en del av en utökad statlig uppfölj- ning. Kommitténs ledamöter utses av regeringen efter samråd med regionerna. Skälen för utredningens bedömning och förslag: Staten bör ta ett större ansvar för uppföljning, analys och utvärdering inom tillgänglighets- området. Utredningen föreslår därför att regeringen ska tillsätta en Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet kommitté för regelbunden återkommande uppföljning och dialog med varje region kring regionens tillgänglighetsläge och resultat i förhållande till den regionala handlingsplanen. genomför uppföljning och analys av tillgäng- lighet och väntetider, liksom utvärdering av följsamhet till nationella riktlinjer. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys genomför upp- följning med utgångspunkt från patient-, brukar- och medborgar- perspektivet. Utredningen menar att regeringens uppdrag till myndig- heter gällande uppföljning av tillgänglighetsarbetet ska fortsätta. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslog i sin rapport 2019:2 Med örat mot marken, Förslag på nationell uppföljning av hälso- och sjukvården att den nationella uppföljningen borde förtyd- ligas genom att ta fram en regelbunden, långsiktig och systematisk plan för när olika delar ska göras, till vilket syfte och vem som gör det. Delar som skulle kunna ingå utöver indikatorbaserad uppfölj- ning och samråd mellan regeringen och regionerna var bland annat fördjupade tematiska analyser och uppföljning av enskilda satsningar och reformer. Utredningen menar att tillgänglighetsområdet är ett område där en regelbunden, långsiktig och systematisk plan för uppföljningen bör finnas. Regeringen behöver stärka uppföljningen, analysen och utvärderingen av tillgänglighet samt genom tillgänglighetsdialog stödja regionernas arbete med genomförande av regionala handlings- planer och stimulera till lärande och utveckling. En del i en långsiktig plan menar utredningen därför är att regeringen tillsätter en kom- mitté för tillgänglighetsdialog. Myndigheten för vårdanalys (nuvarande Myndigheten för vård- och omsorgsanalys) föreslog i sin rapport dialog för ökad ut- vecklingskraft, 2014:10, en utformning av en återkommande hälso- och sjukvårdsdialog mellan och dåvarande landstingen. Myndigheten konstaterar att staten, landstingen och kommunerna har trots de olika rollerna ett gemensamt ansvar för hälso- och sjukvårdens utveckling och flera av de stora utmaningarna behöver mötas med gemensamma initiativ. Utredningen menar att tillgänglighet är en utmaning som behöver omhändertas gemensamt. Den utformning som myndigheten föreslog kan användas för till- gänglighetsdialog. Tre faser kan identifieras: Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet I den första förberedande fasen tas fakta fram med hjälp av data från exempelvis SKR:s väntetidsdatabas, (PAR), , Nationell patientenkät och andra enkäter med patienternas egna bedömningar. Även intervjuer kan vara en form av underlag. Regionernas årliga handlingsplaner och rapporter samt myndigheternas rapporter utgör också underlag. I den andra och viktigaste fasen sker dialog på plats i enskild region för att skapa en gemensam bild av regionens läge, målupp- fyllnad och utmaningar. Förbättringsområden identifieras i regionen och även för statens kommande arbete. Dialogen på plats ska vara upplagd på ett sätt som medför lärande och inspiration för fortsatt förändringsarbete. Patient- och närståendeföreträdare, bör förutom verksamhetsföreträdare delta i denna del som planeras och genom- förs i samverkan med respektive region. I den tredje fasen sker summerande nationell dialog om strategiska och övergripande prioriteringar för såväl staten som regionerna. Kommitténs ledamöter ska utses av regeringen efter samråd med regionerna. I kommittén kan exempelvis ingå linjechef med erfaren- het av väntetidsarbete, kunnig på produktions- och kapacitetsplane- ring, kliniskt verksam representant med erfarenhet av arbete i natio- nellt programområde och kunnig i regional organisation, styrnings- och ledningsfrågor. Första arbetsuppgiften för kommittén bör vara att planera arbetsformerna. Forskning visar att det är viktigt att uppföljningen utformas så att den skapar ökat intresse för lärande och starkare drivkrafter till förändring. Det är också viktigt att återkopplingen sker från en grupp som de som följs upp har förtroende för. Utifrån forskning och betydelsen av professionella drivkrafter rekommenderas även att uppföljningen inklusive jämförelser är transparenta, också gentemot befolkningen. Om möjligt ska ingå att följa upp patienters erfaren- heter och upplevelser av vården ur ett tillgänglighetsperspektiv9. I kapitel 9 om utveckling av kömiljarden beskriver utredningen denna tillgänglighetsdialog som en kompletterande insats. 9Fritt från Vården är värd en bättre styrning, SNS 2020, . 6Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information om patienters valmöjligheter Detta kapitel inleds med utredningens uppdrag och arbetssätt, bestämmelser om vårdgaranti och valmöjligheter, regionernas införda vårdlotsar eller motsvarande funktioner samt information om vänte- tider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata på 1177 Vårdguiden. Där- efter följer avsnitt om information om vårdgarantin och patienters valmöjligheter samt en jämförelse av produktiviteten mellan länder och en beskrivning av den norska modellen för vårdgarantin. Kapitlet avslutas med utredningens beskrivning av problembilden följt av utredningens bedömningar och förslag. I utredningens direktiv konstateras att svensk hälso- och sjukvård håller hög medicinsk kvalitet, men har långa väntetider liksom bris- tande tillgänglighet i bred bemärkelse och att detta varit ett problem . Tillgänglighet handlar enligt direktivet om balansen mellan invånarnas behov av vård och vårdens kapacitet och resurser att möta dessa. En tillgänglig vård innebär att vården är lätt att komma i kontakt med och att insatser ges inom rimlig tid. Vidare anges att det ytterst är regionerna som ansvarar för vården och där- med för tillgängligheten och för att patienter får vård i rimlig tid. En central del i arbetet för att öka tillgängligheten är en väl utvecklad och fungerande samverkan mellan alla berörda aktörer. Skillnader i väntetid både inom och mellan regioner, samt mellan olika vårdgivare Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … inom samma specialistområde pekar, enligt utredningsdirektivet, på att det finns möjlighet att korta patientens väntetid om vårdgivarnas och regionernas samlade kapacitet används mer effektivt. Mot denna bakgrund har utredningen givits i uppdrag att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider. –informera berörda aktörer om patienters möjlighet att få vård hos andra vårdgivare, både i hemregionen och i andra regioner, –lämna förslag på åtgärder som, inom ramen för gällande lagstift- ning och med hänsyn till regionernas behov av långsiktiga planer- ingsförutsättningar för att kunna säkra en stabilitet i vårdutbudet, kan underlätta för patienter att få vård hos någon annan vård- givare med kortare väntetider, såväl inom den egna regionen som i andra regioner, i syfte att verka för ett mer effektivt utnyttjande av den samlade vårdkapaciteten, –lämna förslag på insatser som stärker samarbetet mellan regionerna, –följa och stödja arbetet med att tillgängliggöra information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata på 1177 Vård- guidens webbplats, och –verka för att information och förslag på insatser görs tillgängliga för alla patientgrupper, oberoende av eventuell funktionsnedsättning. Direktivet finns i sin helhet i bilaga 1. Utredningen har och gjort en kartlägg- ning av regelverk, information, initiativ och pågående utvecklings- arbete beträffande vårdgarantin och patienters valmöjligheter samt sammanställt information om arbetet med att hitta och jämföra vård. Utredningen har också inhämtat underlag genom ett stort antal möten med olika berörda aktörer; utredningens kontaktpersoner i regionerna, myndigheter, organisationer, privata och offentliga verk- samhetsledningar, SKR:s nationella nätverk med flera. En enkätundersökning om vårdgarantin och patientens valmöjlig- heter har genomförts. Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … Mot bakgrund av resultatet av detta arbete har ett antal iakttagel- ser gjorts. Vissa av dessa iakttagelser har motiverat utredningen att lämna bedömningar och förslag. 6.3Om författningsförslag inom detta deluppdrag I detta delbetänkande redovisar utredningen bedömningar när det gäller åtgärder som kan underlätta för patienter att få vård hos annan vårdgivare med kortare väntetider, såväl inom den egna regionen som i andra regioner, i syfte att verka för ett mer effektivt utnytt- jande av den samlade vårdkapaciteten. Dessa bedömningar aktua- liserar behovet av författningsändringar. Dock, som framgått ska förslag på detta område enligt direktivet vara inom ramen för gäl- lande lagstiftning. Denna formulering begränsar enligt utredningen möjligheterna att lämna ändamålsenliga och verkningsfulla förslag på området. Det finns visserligen andra uppdrag i utrednings- direktivet som inte givits motsvarande begränsning och som också tar sikte på att underlätta för patienter att få vård inom vårdgarantins gränser. Det är emellertid tveksamt om alla de författningsförslag som kan föranledas av utredningens bedömningar i detta kapitel kan lämnas med stöd av dessa andra uppdrag. Utredningen avser att lämna de författningsförslag som bedöms möjliga inom ramen för dessa uppdrag och i enlighet med vad utredningen bedömer som nödvändigt utifrån bedömningarna i detta kapitel. 6.4Bestämmelser om vårdgaranti och valmöjligheter Gällande bestämmelser om vårdgaranti och patienters valmöjlig- heter beskrivs i kapitel 3 Gällande rätt. Här görs en kort samman- fattning, som en introduktion till kapitlet och de bedömningar som utredningen lämnar. 6.4.1Regionen är skyldig att erbjuda vårdgaranti Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, ska regionerna erbjuda vårdgaranti åt den som är bosatt inom regionen eller i övrigt omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 § HSL. Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … jer av 9 kap. 1 § HSL. I 2 kap. 3 § patientlagen finns en hänvisning till denna bestämmelse. I hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF, anges tider för hur länge en patient som längst ska behöva vänta på vård och behandling inom ramen för de områden vårdgarantin omfattar. Enligt 6 kap. 1 § HSF ska den enskilde få 1.kontakt med primärvården som den enskilde söker kontakt med primärvården, (tillgänglighetsgaranti) 2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt, (bedömningsgaranti inom primärvården) 3.besöka den specialiserade vården från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården, (besöksgaranti inom den specialiserade vården) och 4.planerad vård från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården, (behandlingsgaranti). Vårdgarantin reglerar alltså inom vilka tidsgränser patienten ska er- bjudas kontakt, bedömning, besök och planerad vård.