sou · H9B389d2 · 2021-11-02 00:00:00 — Regeringen tvingas att antingen ta initiativ till ny lagstiftning eller att förhandla och träffa överens- kommelser med en ideell sammanslutning av statens regionala och lokala enheter och förlita sig på att det som överenskommits också genomförs. Varje region har ett ansvar för att katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls, det vill säga att det finns beredskap att bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera följderna vid en allvarlig eller sär- skild händelse. Före pandemin fanns dock begränsad erfarenhet av Hälso- och sjukvården före pandemin mer långvariga och omfattande samhällsstörningar som påverkar hälso- och sjukvården. Vi belyser detta i nästa kapitel. Det pågår en utveckling mot vad som beskrivs som ”nära vård”. Det innebär en strävan att ställa om från sjukhusvård till primärvård och vård, nära medborgarna. Det är en i allt väsentligt god ambition. Den innebär bl.a. att fler ska kunna vända sig till och snabbt tas emot på vårdcentralen och inte behöva söka sig till i sjuk- husets akutmottagning. Det bör innebära snabbare vård på rätt nivå och en ökad samverkan mellan regioner och kommuner. Men kun- skapen är begränsad om patienternas erfarenheter av samordnade insatser från regioner och kommuner, det gäller både före och under pandemin. Antalet vårdplatser på sjukhus har minskat i och vi har lägst antal sjukhusplatser per 1000 invånare i EU. Det finns flera faktorer som förklarar denna utveckling. Exempelvis har den medicinska utvecklingen inneburit att mer vård kan utföras i öppenvård och att vårdtiderna för inlagda har kortats. I en euro- peisk jämförelse tillhör de länder inom EU med de kortaste vårdtiderna på sjukhus. Redan före pandemin rådde brist på specia- listutbildade sjuksköterskor i samtliga regioner men även på grund- utbildade sjuksköterskor i 20 regioner. Bristen på personal utgör ett hinder för att kunna hålla vårdplatser öppna. Vi kommer i kapitel 11 skildra hur infektionskliniker och inten- sivvårdsavdelningar under denna pandemi fylldes i raskt tempo med patienter –och hur kapaciteten för sådan vård trots allt, kraftigt kunde utökas. Vi belyser även vilka konsekvenser denna omställning fick för patienter, personal och verksamheter. Vi har i detta kapitel beskrivit några av hälso- och sjukvårdens ingångsvärden när pandemin slog till. De har haft betydelse för mötet med virusutbrottet. 11Hälso- och sjukvården under pandemin Pandemin har resulterat i en stor belastning på hälso- och sjukvår- den. Behovet av slutenvårdsplatser, laboratorieresurser och diagnos- tisk kapacitet har ökat dramatiskt i många delar av landet i takt med en ökad smittspridning. Hårt pressad personal har ansträngt sig till det yttersta, omprioriteringar har gjorts och nya arbetssätt har ut- vecklats, ofta med stöd av digital teknik. I det här kapitlet belyser vi de direkta effekterna av pandemin på infektionsvård, intensivvård, eftervård och rehabilitering samt primärvård. Kapitlet inleds med en kort beskrivning av pandemins dynamik inom sjukvården, ledningsstruktur och patientbelastning på sluten- vården (avsnitt 11.1). Därefter följer en fördjupning av covid-19- vården med utgångspunkt i infektionsvårdens och intensivvårdens omställning under pandemin i avsnitt 11.2–11.3. I avsnitt 11.4 berör vibristen på medicinteknisk utrustning och materiel och avsnitt 11.5 smittspridning inom slutenvården. Därefter berör vi i avsnitt 11.6 och 11.17 rehabilitering och postcovid. Avsnitt 11.8 belyser primär- vårdens omställning och 11.9 den privata sektorns stöd under pan- demin. Avsnitt 11.10 beskriver tillgången till sjukvårdsrådgivning under pandemin och avsnitt 11.11 fokuserar på vårdanställdas ar- betsvillkor under krisen. Kapitlet avslutas med en summering i av- snitt 11.12. I kapitel 12 beskriver och fördjupar vi oss i sjukvårdens omställning vad gäller upprätthållen, inställd och uppskjuten vård. Huvudfokus för det här kapitlet är den regionalt finansierade hälso- och sjukvården men vi berör även i viss utsträckning den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården samt samverkan mellan regioner och kommuner. En fördjupad analys av den kom- munala hälso- och sjukvården finns i vårt första delbetänkande Äl- dreomsorgen under pandemin (SOU 2020:80). Hälso- och sjukvården under pandemin Pandemin pågår fortfarande och effekterna för hälso- och sjuk- vården, dess personal och patienter kommer att behöva analyseras framöver. 11.1Pandemins dynamik i slutenvården I kapitel 2 och 3 beskriver vi utvecklingen av smittspridningen under våg 1 och våg 2, nationellt och regionalt. statistik över pågående sjukfall som speglar be- läggningen på sjukhus (alla kliniker) och visar den kraftiga dynamiken i pandemin. På riksnivå börjar pandemin synas i statistiken för även om enstaka fall redan tidigare noterats i , och . Vecka 12 hade antalet inläggningar börjat stiga i alla reg- ioner. En extremt kraftig ökning av antalet vårdade patienter inträffade sedan inom vården i Region fram till vecka 16, som ut- gjorde toppen på första vågen. Då vårdas ca 2 400 patienter spritt över hela regionen vilket var mer än hälften av alla vårdade covid-19- patienter i (ca 4 700). Utvecklingen var även snabb i om än inte lika dramatisk som i . Den initiala tillströmningen av patienter var betydligt lugnare i . En grupp stora sjukhus som , , , och hade också en tidig snabb ökning av patienter . I flera andra delar av landet ökade antalet patienter med covid-19 långsammare under våg 1, medan Region och kom lindrigare undan. Detsamma gäller för norrlandsregionerna, med undantag av Region och Region . Vecka 36 () nåddes botten av kur- van för riket med under 200 inneliggande patienter med covid-19. Det betyder att belastningen var betydande under hela den ”vanliga” semesterperioden. Redan vecka 40 började andra vågen. Den tilltog långsammare än den första, men antalet inlagda patienter steg till de allra högsta nivå- erna på de flesta kliniker och sjukhus. Antalet covid-19-patienter toppade och nyår (vecka 48–2). Man såg en nedgång av antalet covid-19-patienter och där- Hälso- och sjukvården under pandemin efter en ny topp , våg 3, men på flera sjukhus var våg 3 inte lika tydlig som de första vågorna utan utgjordes snarare av en lång platåfas. Många kliniker hade fortfarande, en kvarstående hög beläggning av patienter med covid-19.894 Figur 11.1 visar dynamiken i belastningen i fem regioner (hel- dragna och streckade linjer) och nationellt. Skalan till vänster anger antalet vårdepisoder. Observera att skalan varierar, då Region som mest hade närmare 2 500 vårdepisoder, som Region som mest hade under 150. Det skuggade fäl- tet visar det totala antalet pågående vårdepisoder i . Skalan för det totala antalet är densamma för alla kurvor och anges till höger. Ivårdepisoderna ingår all slutenvård av covid-19-patienter, alltså även de som intensiv-vårdas. I avsnitt 11.3 beskriver vi specifikt an- talet patienter med covid-19 som vårdats inom intensivvården. 894Åsa , underlagsrapport (2021), Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att han- tera covid-19 pandemin. Hälso- och sjukvården under pandemin Figur 11.1 Pågående vårdepisoder med covid-19 nationellt och dynamiken i fem regioner Källor: och beräkningar inom SU:s covid-19-program. Hälso- och sjukvården under pandemin påbörjade och Folkhälsomyn- digheten planeringen för en inventering av intensivvårdsplatser i iso- lering på landets samtliga akutsjukhus.895 Inventeringsmallar distri- buerades till samtliga regioner och informerades . Av denna information fram- gick att potentiella risker kunde bli en ökad belastning inom myndighetens ansvarsområden med konsekvenser på för hälso- och sjukvården särskilt viktig verksamhet. lämnade och Folkhälso- myndigheten en gemensam lägesrapport till och där det framgick att det , ur ett nationellt perspektiv, fanns en god kapacitet i antal vårdplatser, men att till- gång till utrustning, material och vårdkapacitet kunde komma att påverkas om situationen blev långvarig eller att utbrottet utvecklades till en pandemi. och 11 diskuterades vilka behov som kunde upp- stå om situationen förvärrades vid ett flertal tillfällen med , socialutskottet, SKR och andra myndigheter, bl.a. på ett extrainsatt möte med och under ett möte med den Nationella Pandemigruppen.896 Under pandemin har samordning skett inom ramen för olika nat- ionella nätverk, varav flera är koordinerade av SKR. Vi återkommer till nätverken senare i kapitlet. Särskild sjukvårdsledning och något om samordning mellan regionerna När pandemin tog fart i mobiliserade hälso- och sjukvården genom att omprioritera och förstärka beroende på hur belastningen såg ut. Som vi beskriver i kapitel 10, finns det en beprö- vad och inövad organisation för katastrofmedicinsk beredskap, och aktivering av denna, även om strukturen varierar något mellan re- gionerna. De flesta regionerna har en vana att arbeta i särskild sjuk- vårdsledning (RSSL). När covid-19-pandemin nådde hade 895Fokus låg då på isolering med relevant luftväxling eftersom kunskapen om virusets smitt- samhet inte var fastslaget. 896Socialstyrelsen, Svar på frågor från , . Hälso- och sjukvården under pandemin flera regioner redan etablerat RSSL och de flesta övriga valde att göra så i den initiala fasen av pandemin. I diskussioner med regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer framkommer att vissa re- gioner behållit denna struktur och först eller återgått till normal linjestyrning. Andra regioner har alternerat mellan RSSL och linjestyrning beroende på pandemins dynamik och belastningen på sjukvården och ytterligare ett par regioner valde att behålla linjeorganisationen under hela pande- min.897 Sammantaget anser hälso- och sjukvårdsdirektörerna att det har fungerat relativt väl att arbeta utifrån de katastrofmedicinska bered- skapsplanerna. Däremot saknades beredskap att hantera en lång- dragen kris, bl.a. utifrån personalförsörjning, vårdplatser och styr- ning av annan pågående sjukvård. I vilken grad pandemiberedskap (och den belastning en sådan kunde förväntas ha på sjukvården, in- gick i beredskapen) varierade. De flesta har under pandemins gång justerat organisation och styrning för att bättre klara den långdragna krissituationen.898 Vi återkommer till slutenvårdens och primärvår- dens organisation under respektive avsnitt, men generellt har sjuk- husen arbetat utifrån lokal sjukvårdsledning (LSSL), i vissa fall under långa perioder och bitvis i förstärkningsläge.899 Sammantaget har sjukvårdens regionala ledning, liksom sjukhusens ledning styrts uti- från katastrofmedicinska strukturer under stora delar av pandemin. För många av de utmaningar som sjukvården brottats med under pandemin, såsom brist på material, utrustning, brist på IVA-vård- platser, så har etablerade och nyskapade nätverk mellan regionerna möjliggjort utbyte av erfarenheter, stöttning och konkret hjälp. Det här avsnittet bygger på en underlagsrapport till Coronakom- missionen ”Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att hantera covid-19-pandemin” av , tidigare regional chefläkare i . Rapporten baseras på en enkät till och telefoninter- 897Möten med regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer, och den 898Möten med SKR och regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer, och . 899Dock har, såvitt vi kunnat få fram, inget sjukhus utlöst katastrofläge under pandemin. Hälso- och sjukvården under pandemin vjuer med verksamhetschef eller medicinskt ledningsansvarig läkare på landets samtliga infektionskliniker. Avsnittet speglar till stor del slutenvårdens covid-19-vård, då lan- dets samtliga infektionskliniker har haft en nyckelroll i hanteringen av patienter med såväl misstänkt som konstaterad covid-19-in- fektion, oavsett om de vårdats på den egna eller annan klinik. Ansva- ret har innefattat att vårda patienterna, ta fram rutiner, genomföra utbildningsinsatser och inhämta och i organisationen mation kring ny kunskap som inhämtats från såväl nationella som internationella källor. På flera sjukhus har smittspårning och vacci- nationsverksamhet på olika sätt ingått i verksamheten. Intensivvården behandlas särskilt i nästa kapitel (12.3). Det finns 29 infektionskliniker/enheter fördelade på 31 sjukhus i . Klinikerna är lokaliserade på de större sjukhusen. Infekt- ionsklinikerna har breda kontaktytor mot flertalet av sjukhusets övriga specialiteter som exempelvis intensivvård, internmedicin, ki- rurgin, ortopedi samt hematologi/onkologi. En infektionsklinik innebär infektionsspecialister, vårdplatser med infektionsomvårdnadskunnig personal, isoleringsmöjligheter, konsultinsatser på övriga sjukhuset, telefonrådgivning, utbildnings- insatser och deltagande i policyutveckling. Behovet av infektions- kompetens inom sjukhusens sluten- och öppenvård är betydande, då primär- eller sekundärinfekterade patienter förekommer på alla kliniker.900 Ett fåtal infektionskliniker började att planera för ett ökat behov av vårdplatser och allt eftersom covid-19 spreds och antalet fall i ökade, påbörjade fler kliniker sin planering och hade alla börjat förbereda sig. Hur initiativ togs och organisationen såg ut varierar, ibland togs interna klinikbeslut, i vissa fall aktiverades en epidemigrupp och ibland togs beslut av sjukhusledningen. 900Svenska infektionsläkarföreningen (2015), Infektionssjukvård, Uppdrag och framtid. Hälso- och sjukvården under pandemin Infektionsklinikerna hade generellt initialt uppdraget att ta emot patienter med misstänkt och konstaterad covid-19, på grund av in- fektionsklinikernas möjlighet att isolera patienterna och deras speci- ella kompetens och erfarenhet av att vårda smittsamma patienter. Men det blev i samtliga regioner uppenbart att stora delar av sjukhusen i övrigt måste involveras. Gränsdragningen mellan in- fektionsklinikens och andra verksamheters uppdrag varierade bero- ende på tillflödet av patienter och den lokala organisationen. Flera sjukhus har varit i stabs- eller förstärkningsläge under hela pande- min, men på de flesta sjukhus förefaller man ha gått in i och ur stabs- läge beroende på pandemins olika faser. För en beskrivning av de olika katastrofmedicinska beredskapsnivåerna, se kapitel 10. På de allra flesta sjukhus med infektionskompetens har denna under större delen av pandemin funnits med i eller haft nära kontakt med sjuk- husledningen. Infektionssjukvården har överlag haft ansvar för covid-19-vården Infektionsklinikerna har överlag haft huvudansvaret för covid-19- vården under hela pandemin. De har både haft uppdraget att vårda patienter i väntan på provsvar för att sedan eventuellt slussa dem vidare och, givetvis, att vårda de sjukaste som inte behövt intensiv- vård (IVA-vård). Rollen som slussavdelning har minskat efter hand då antigen-tester tagits i bruk och svarstiden för PCR-tester blivit allt kortare. Slussfunktionen krävde stor arbetsinsats på grund av det stora genomflödet med korta vårdtider och innebar också ett stress- moment då patienter med olika huvuddiagnoser krävde olika akuta medicinska insatser. I takt med att antalet patienter med covid-19 ökade inrättades s.k. covidavdelningar inom flera olika specialiteter. Som regel behand- lades patienterna på dessa avdelningar av andra specialister men med konsultstöd av infektionsläkare. Infektionsklinikerna har generellt under pandemin haft en omfattande konsultverksamhet med dagliga avstämningar med alla covid-19-avdelningar. Infektionsklinikerna har också fortlöpande varit aktiva i utbildningsinsatser. När länssjukhus vårdat patienter med covid-19 och mer om- fattande behov av medicinska åtgärder har stora utbildningsinsatser Hälso- och sjukvården under pandemin och omfattande konsultverksamhet från infektionsklinikerna be- hövts. Några få sjukhus uppger att patienter med annan huvuddiagnos än covid-19 i huvudsak vårdats inom respektive klinik på sjukhuset. Detta har lett till ”öar” med covid-19-patienter på många vård- avdelningar. Den typen av organisation har både kritiserats och för- ordats. Å ena sidan har patienterna fått kvalificerad vård för sin huvuddiagnos, å andra sidan har patienterna då vårdats av personal som inte haft samma vana vid att vårda smittsamma patienter. Samtliga infektionskliniker uppger att samverkan med intensiv- vården (IVA) genom hela pandemin generellt fungerat mycket bra. Man har haft dagliga avstämningar och på många sjukhus har in- fektionsläkare och IVA-läkare gemensamt ”rondat” patienter med covid-19 på IVA. På flera sjukhus har IVA-läkare övervakat s.k. hög- flödes-syrgasbehandling på patienter som vårdats på vårdavdelning. När belastningen på IVA varit mycket hög har det oftare före- kommit diskussioner om vårdnivå. Patienter som infektionsläkare ansåg borde vårdas på IVA fick ändå vårdas på infektionskliniken, vilket innebar en mycket hög belastning även där. Några infektions- kliniker upplevde att belastningen under dessa perioder av och till översteg vad man klarade av. Stort behov av lokaler i alla regioner Lokalbehovet för covid-19-vård har varit stort i alla regioner men strategierna för att hantera detta har i stor utsträckning varierat mellan regionerna. Den initiala planeringen har genomgående varit att patienter med covid-19 skulle beredas plats på infektionsklini- kerna men antalet svårt sjuka patienter ökade i sådan omfattning att infektionsklinikernas vårdplatser inte räckte till. efter utbrottet blev det på alla sjukhus uppen- bart att infektionsklinikerna inte kunnat vårda alla patienter med covid-19. Tidigt i förloppet togs medicinska akutvårdsavdelningar i bruk, liksom intermediärvårdsavdelningar om sådana fanns.901 Andra vård- avdelningar har också fått ställa om för att bereda plats till patienter med covid-19. Avdelningar inom den internmedicinska sfären har i 901Intermediärvårdsavdelningar beskrivs närmare i avsnitt 11.3.1. Hälso- och sjukvården under pandemin första hand delat uppdraget med infektionsklinikerna, men även vårdavdelningar som tillhörde de opererande specialiteterna har gjorts om till covid-19-avdelningar. I nästan hälften av regionerna har det funnits stängda avdelningar och mottagningar som kunnat öppnas och bemannas. Några andra har haft lokaler under renovering som inte öppnats för planerat ändamål utan för covid-19-vård. Ett omfattande anpassningsarbete har dock ofta krävts för att kunna utnyttja lokaler för sådan vård. Omfördelning och inlåning av personal Personal omfördelades huvudsakligen inom sjukhusen, men rekry- tering från primärvård och bemanningsföretag gjordes också. Be- manningen i vården har även förstärkts genom rekrytering av extra tillfällig personal.902 Läkare hemmahörande på andra kliniker har på de flesta sjukhus engagerats i covid-19-vården. Ett ständigt problem har varit att bemanna vården, mest uttalat under våg 2 och 3, även om det finns kliniker som upplevde att det var svårare att bemanna under våg 1. Problemen har varit störst i storstadsregionerna. Som förstärkningsmetod användes ofta över- tidsuttag och förskjutna/begränsade semestrar. När belastningen på IVA och intermediärvårdsavdelningar ökade fick infektionsavdelningar sköta patienter med större medicinska behov, såsom syrgastillförsel med högt flöde, vilket ställde ökade krav på kompetens och övervakning. Brist på extravak ledde till otill- fredsställande övervakning med patientrisker som följd. rapport lyfter att det stora antalet svårt sjuka patienter har inneburit en brist både på antal medarbetare men också brist på tillräcklig kompetens. Bemanningssituationen har som regel varit bättre när den betrak- tades som ett sjukhusövergripande ansvar och sjukhusens personal- avdelningar involverades . En del sjukhus har haft belönings- system som upplevts som orättvisa. De sjukhus som haft belönings- modeller som riktat sig brett, företrädesvis till all personal som arbetat under exceptionella förhållanden, förefaller ha haft störst acceptans. 902Nationella vårdkompetensrådet (2021), Pandemin och kompetensförsörjningen. Lärdomar och åtgärdsförslag efter coronavåren 2020. Hälso- och sjukvården under pandemin I enkäten framkommer att på de flesta klinikerna har kriterierna för inläggning av covid-19-patienter inte ändrats . En handfull kliniker uppger att man var något frikostigare med inläggning i bör- jan av pandemin innan man hade så stor kunskap om infektionen.903 Efterhand utvecklades också bättre klinisk blick för vilka patienter som löpte ökad risk för svår sjukdom. Antalet rapporter om avvikelser har på de flesta infektionskliniker legat på väsentligen samma nivå . Enstaka kliniker har uppgivit att antalet avvikelser ökat något men ungefär lika många att de minskat. Innehållet i avvikelserna har dock tydligt påverkats av pandemin. Många av avvikelserna har föranletts av brister hos skyddsutrustning, problem i samband med högflödesbehandling och övervakning, upplevelse av för låg vårdnivå, brister i arbetsmiljön men har också gällt ”utlokaliserade” infektionspatienter. Misstänkta fall av personalsmitta förefaller ha anmälts på de flesta kliniker. I undersökning har det inte framkommit några misstankar om underrapportering. 11.2.3Stor påverkan på sjukhusens övriga kliniska verksamhet De invärtesmedicinska specialiteterna har tillsammans med in- fektionsklinikerna påverkats mest genom att lokaler och personal i stor omfattning använts till att vårda covid-19-patienter. Hur den undanträngningseffekt som därigenom uppstått har påverkat vården av de patienter som normalt vårdas inom de internmedicinska spe- cialiteterna är, enligt rapport, svårt att bedöma. Påverkan tycks ha varit särskilt stor inom geriatrik och medicinska akutvårds- avdelningar () och akutavdelningar samt i viss mån även hjärtavdelningar och onkologi. I kapitel 12 beskriver och fördjupar vioss i sjukvårdens omställning vad gäller upprätthållen, inställd och uppskjuten vård. 903Ett skäl till detta var också att patienten skulle isoleras. Denna strategi övergavs dock snart på grund av den utbredda samhällssmittan och tillströmningen av sjuka patienter med behov av sjukhusvård. Hälso- och sjukvården under pandemin De opererande klinikerna har i mycket stor omfattning minskat den verksamhet som kan senareläggas och över hälften av infektions- klinikerna har lyft fram effekter på kirurgisk och ortopedisk verk- samhet. De enda specialiteter som, med vardera ett undantag, inte nämns som påverkade i någon större omfattning är gynekologi/obstetrik och psykiatri. Öppenvården för icke-akut verksamhet har över lag minskats inom väsentligen alla specialiteter. Hur påverkades den ordinarie infektionssjukvården? Generellt medförde covid-19-pandemin stora undanträngnings- effekter på den ordinarie infektionssjukvården. Infektionspatienter vårdades i stor utsträckning på andra vårdavdelningar. Patienter med isoleringsbehov vårdades dock på infektionsklinikerna och man för- sökte i det längsta bereda plats för patienter med allvarliga in- fektionssjukdomar som endokardit,904 men detta lyckades ofta inte. Ortopedklinikerna fick exempelvis vårda patienter med ortope- diska infektioner och kirurgklinikerna patienter med infektioner i urinvägarna. Att man inte kunde bereda de vanliga patienterna plats på infektionsklinikerna ledde till att infektionsläkarnas konsultverk- samhet fick förstärkas. Två sjukhus hade möjlighet att öppna upp en ny infektionsavdelning under pandemin och detta innebar att man åter kunde vårda majoriteten av de ordinarie patienterna. En klinik anger att de s.k. antibiotikaronderna som infektionsklinikerna på flera håll genomför på hela sjukhuset fick ställas in på grund av den stora arbetsbelastningen. Det har genomgående funnits ett intensivt sökande efter kunskap om hur patienter med covid-19 skulle behandlas. Allt som fanns att läsa i välrenommerad internationell litteratur granskades. Riktlinjer från följdes fortlöpande. Ofta har en eller två läkare på infektionsklinikerna haft ansvar för att både inhämta ak- tuell kunskap och se till att den spridits till alla berörda inom sjuk- huset/regionen. Infektionsklinikernas läkare har i stor utsträckning