sou · H9B319 · 2021-03-31 00:00:00 — Förslag: Det ska införas en ny 5 kap. 9 § i hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30)som anger att hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och i krig ska ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Prioriteringar i svensk offentligt finansierad hälso- och sjukvård ut- går från den av beslutade prioriteringsplattformen, som bygger på följande tre principer: –människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället, –behovs- och solidaritetsprincipen; resurserna bör fördelas efter behov och man bör särskilt värna om att svaga gruppers behov tillgodoses, –kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Principerna är rangordnade. Människovärdesprincipen har högsta rang. Kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de två andra prin- ciperna. Människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprin- cipen ligger till grund för bestämmelsen i 3 kap. 1 § HSL om att vår- den ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största be- hovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Kostnads- effektivitetsprincipen avspeglas genom bestämmelsen i 4 kap. 1 § som Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården anger att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Av hälso- och sjukvårdslagen framgår därmed att det är medi- cinska behovet av vård som ska styra prioriteringar inom vården. HSL är en målinriktad ramlag och den behöver ge vägledning kring vilken vård som kan prioriteras bort och vilken vård som alltid ska kunna upprätthållas. När det gäller prioriteringar bör även framhållas att bestämmelser som rör prioritering av vårdbehövande också förekom- mer i . Av exempelvis första tilläggsprotokollet till framgår att skyddade parter ska erhålla den sjukvård och omsorg som deras tillstånd kräver och att ingen åt- skillnad ska göras mellan dem av andra skäl än medicinska.17 Högsta prioritet är att rädda liv Vårdbehov kan övergripande sägas bedömas med utgångspunkt från förväntad medicinsk nytta och av svårighetsgraden hos det tillstånd det rör sig om. Det står klart att vårdinsatser för att rädda liv gene- rellt har mycket hög prioritet. Med beaktande av den resursknapphet som måste vara utgångspunkt för kriser och krig, är det av stor vikt att tillgängliga vårdresurser utnyttjas så att de räddar så många liv som möjligt. Detta får inte minst betydelse när prioriteringar måste ske i situationer där många patienter har en skada eller en sjuk- dom som är livshotande. Utöver vård för livshotande akuta tillstånd bör resurser säker- ställas för vård av sjukdomar som utan behandling leder till ett varak- tigt invalidiserande tillstånd. Det kan dock konstateras att sådana tillstånd kan vara av olika svårighetsgrad. Vård för att förhindra att tillstånd medför allvarliga permanenta funktionsnedsättningar be- döms dock utgöra sådan vård som inte kan anstå. Om det krävs för att rädda liv kan det dock, precis som i ett normalläge i fred, bli nöd- vändigt att i vissa fall acceptera även sådana funktionsnedsättningar. Vidare bedöms vård av tillstånd som normalt leder till förtida död, vård av svåra kroniska sjukdomar samt vård i livets slutskede utgöra vård som inte kan anstå. Även vårdåtgärder som avser vissa smitt- samma sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen (2004:168), i detta 17Se artikel 10 i Tilläggsprotokoll till Rörande skydd för offren i internationella väpnade konflikter (Protokoll I). Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården inkluderas preventiva åtgärder såsom vaccination, och förlossnings- vård bedöms inrymmas i uttrycket vård som inte kan anstå. Det bör betonas att det som ovan anförts avser såväl somatiska som psykiska tillstånd. Det måste därmed även finnas beredskap för att vårda personer med allvarliga psykiska störningar eller allvarlig psykisk sjukdom. Detta gäller även sådan vård som måste ges med tvång. I beredskapsplaneringen behöver beaktas att behovet av psy- kiatrisk vård under och efter krig ökar. De medicinska bedömningarna av om en patient bör prioriteras måste dock alltid utföras med utgångspunkt i det rådande resursläget. Detta gäller även åtgärder för att rädda liv. Vårdåtgärder som har liten medicinsk effekt och åtgärder som är mycket resurskrävande kan behöva prioriteras bort. På samma sätt kan åtgärder som endast medför korta överlevnadsvinster behöva bortprioriteras. Vidare bör framhållas att vissa vårdåtgärder avseende allvarliga kroniska sjuk- domar kan anstå. Även vissa palliativa åtgärder torde kunna anstå. Lika behov ska dock alltid behandlas lika. Människor med nedsatt autonomi och människor med full autonomi med samma vårdbehov ska således behandlas lika. På samma sätt ska krigsskadades vårdbehov tillgodoses, dvs. i enlighet med prioriteringsplattformens principer. Enbart den omständigheten att en skada orsakats av krig kommer således inte medföra att den ges medicinsk prioritet framför andra ska- dor eller sjukdomstillstånd av motsvarande eller större svårighetsgrad. Vårdprinciper i kris och krig arbetade med projektet ”Vårdprinciper i kris och krig”. Det resulterade i flera olika rapporter som publicerades som allmänna råd. I de allmänna råden konstaterade att vårdprinciper i krig av resursskäl måste skilja sig från de fredstida. Ambitionen var dock att behandlingsresultaten skulle hållas på en nivå som är jämförbar med de fredstida och inte behöva försämras nämnvärt för det stora flertalet patienter. Vidare konstaterade att det för att möta den ökade belastningen krävdes att extra lokaler och utrustning togs i bruk, att icke yrkesverksam personal kallades in och att arbets- tiderna förlängdes. Vid en lokal eller regional överbelastning kunde betydligt försämrade behandlingsresultat inte undvikas. Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården situation kunde det bli nödvändigt att använda vårdprinciper som var anpassade för masskadesituationer. Tillgängliga resurser behövde prio- riteras så att livräddande och invaliditetsförebyggande insatser kom största möjliga antal patienter tillgodo. konstaterade också utifrån det mål för hälso- och sjukvården i krig som angavs försvarsbeslut, att civila och militära patienter skulle få tillgång till samma vård och att prioriter- ingar endast ska göras med utgångspunkt i medicinska bedömningar. Krigsskadade skulle inte prioriteras före patienter med skador och sjukdomar av fredsmässig karaktär. Det som enligt borde styra prioriteringen var effekten av olika åtgärder på överlev- nad, funktion, livskvalitet och komplikationsrisk. Vid det omedel- bara omhändertagandet av skadade hade direkt livshotande tillstånd högre prioritet än tillstånd som riskerade att leda till invaliditet (prin- cipen ”liv före funktion”). Under alla förhållanden måste svåra fysiska lidanden motverkas, eventuellt endast med palliativa (symptomlind- rande) åtgärder som smärtlindring. Vidare bedömde att målet för hälso- och sjukvår- den i krig kvalitetsmässigt innebar en inriktning mot en resurssnål basal vårdstandard som inte medgav att stora och /eller exklusiva re- surser satsas på enstaka patienter med osäkert resultat. Socialstyrel- sen angav att inriktningen borde vara att det stora flertalet patienter ska få en vård som, t.ex. uttryckt som mortalitet och invaliditet, lig- ger på fredstida nivå, medan det kunde förutses att den allmänna vårdstandarden, avseende omvårdnad och psykosocial miljö, av resurs- skäl inte kunde upprätthållas på fredstida nivå. kon- staterade vidare att de prioriteringar som blir nödvändiga i kris eller krig inte principiellt skiljer sig från de som måste tillämpas vid freds- tida katastrofer när det gäller att utnyttja tillgängliga resurser opti- malt i en nödsituation. Förslag till ny bestämmelse i HSL Utredningen anser att det finns skäl att i HSL förtydliga att hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och i krig inte kommer att kunna bedrivas på samma sätt som i vardagen. Det bör därför införas en ny bestämmelse i HSL om att hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och i krig ska ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården Med det menas vård och behandling av sjukdomar och skador i de fall där även en måttlig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Beredskapsplaneringen, resurstillskott och andra åtgärder ska syfta till att säkerställa sådan kapacitet. Begreppet vård som inte kan anstå I erbjuds inom ramen för den offentliga vården vård av olika omfattning; fullständig vård, omedelbar vård och vård som inte kan anstå. De nu redovisade uttrycken är främst avsedda att precisera omfattningen av en viss vårdskyldighet. Fullständig vård, som utgör huvudregel i , innebär generellt uttryckt tillgång till all vård som tillhandahålls. Vad gäller uttrycket omedelbar vård framgår av förarbetena till HSL18 bl.a. att denna vårdskyldighet avser akuta vårdbehov som inte kan anstå till dess patienten kan få vård i sin hemregion. Skyldigheten gäller i princip endast om den vårdbehövande inte utan men kan flyt- tas till t.ex. ett sjukhus i sin hemregion. Uttrycket vård som inte kan anstå används av regeringen i prop. 2020/21:30 Totalförsvaret 2021–2025 där regeringen anger att den civila hälso- och sjukvården vid krig bör ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Sådan vård ska säkerställas för såväl civila som för militär personal.19 Vård som inte kan anstå förekommer i gällande rätt där uttrycket avses utgöra en utvidgning av uttrycket omedelbar vård.20,21 Med vård som inte kan anstå avses i gällande rätt vård och be- handling av sjukdomar och skador i de fall där även en måttlig för- dröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Likaså innefattas följdinsatser till sådan vård och psykiatrisk vård. I uttrycket vård som inte kan anstå ligger även att erbjuda vård i ett tidigt skede för att förhindra eller i vart fall motverka att ett allvarligt sjukdomstillstånd utvecklas och behov av en mer omfattande behand- ling uppstår. Exempelvis kan tidig upptäckt och kirurgiska åtgärder avseende vissa hudförändringar förhindra att en person utvecklar en 18Om hälso- och sjukvårdslag m.m. (prop. 1981/82:97), s. 119 f. 19Totalförsvaret 20221–2025 (prop. 2020/21:30), s. 139. 20Hälso- och sjukvård till personer som vistas i utan tillstånd (prop. 2012/13:109), s. 40. 21Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (prop. 2007/08:105), s. 37 f. Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården allvarlig cancersjukdom (malignt melanom) och information och stöd vid s.k. egenvård av vissa sjukdomstillstånd som t.ex. diabetes kan för- hindra att allvarliga tillstånd utvecklas. En uttömmande uppräkning av vilken vård som ryms under begreppet vård som inte kan anstå är knappast möjlig att göra. Det kan dock konstateras att uttrycket vård som inte kan anstå bl.a. inrymmer sådan vård som har exemplifierats i den grupp som har högsta prioritet enligt prioriteringsplattformen. Oavsett vilken begrepp som används i den föreslagna bestämmelsen i HSL kommer det uppstå gränsdragningsproblem och tolkningssvå- righeter i enskilda fall. Det är inte unikt för denna bestämmelse. Ut- redningen bedömer därför att bestämmelsen behöver kompletteras med föreskrifter som förtydligar innebörden av bestämmelsen (se vidare i avsnitt 5.4.3). Det kan avslutningsvis konstateras att även om förberedande åtgärder vidtas och resurser avsätts för att kunna hantera försörjning av exempelvis sjukvårdsprodukter och personal utifrån vad som i ett normalläge anses utgöra vård som inte kan anstå, är dessa resurser ändliga. Även resurser för vård som inte kan anstå kan sina. I en situa- tion där resursknappheten är mycket stor kommer därför också be- dömningar av vilken vård som kan anstå att gå mot allt skarpare prio- riteringar. 5.4.3Ändrat bemyndigande att meddela föreskrifter om hälso- och sjukvård i krig Förslag: Det införs en möjlighet för regeringen att delegera före- skriftsrätten avseende hälso- och sjukvården i krig till Social- styrelsen. Det görs genom att bestämmelsen om rätten att med- dela föreskrifter om hälso- och sjukvård i krig flyttas från 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen till 6 kap. 2 § 4 samma lag. Bemyndi- gandet i 6 kap. 2 § 3 utökas också till att även avse hälso- och sjukvård i fredstida kriser. I 6 kap. hälso- och sjukvårdslagen (HSL) finns ett visst utrymme för regeringen och ansvarig myndighet att föreskriva särskilt om hälso- och sjukvård i fredstida kriser och krig. När det gäller hälso- och sjukvård i fredstid får regeringen själv enligt 6 kap. 2 § 3 HSL föreskriva, eller bemyndiga en myndighet att Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården meddela föreskrifter, om hälso- och sjukvården om det ur ett natio- nellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser. Reger- ingen har bemyndigat att meddela föreskrifter om katastrofmedicinsk beredskap. Avseende hälso- och sjukvård i krig är bemyndigandet i 6 kap. 1 § HSL begränsat till att regeringen får föreskriva om hälso- och sjuk- vården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållan- den som är föranledda av att det är krig utanför gränser eller av att har varit i krig eller krigsfara. Det finns inga möjlig- heter för regeringen att vidaredelegera föreskriftsrätten till myndighet. har enligt myndighetens instruktion ansvar för att samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjuk- vårdens och beredskap.22 I förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrif- ter m.m. har bemyndigats att meddela föreskrifter som behövs för att den katastrofmedicinska beredskapen och bered- skapsplanläggningen inför höjd beredskap ska få en samordnad in- riktning.23 har med stöd av detta bemyndigande med- delat förskrifter om katastrofmedicinsk beredskap.24 Mot bakgrund av hur bemyndigandet i 6 kap. 2 § HSL är utformat, att endast reger- ingen får meddela föreskrifter om hälso- och sjukvård i krig, har det rått oklarheter om vilket författningsmässigt stöd har att meddela föreskrifter om beredskapsplanläggning inför höjd beredskap inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utredningen anser att det är viktigt för att uppnå en samordnad planering inför höjd beredskap inom hälso- och sjukvårdsområdet att får ett tydligt mandat att meddela föreskrifter om hur sjukvården i höjd beredskap ska organiseras. Utredningens för- slag till mål för hälso- och sjukvården i fredstida kriser och krig inne- bär att hälso- och sjukvården under sådana förhållanden ska ha kapa- citet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Det är ett övergripande begrepp som kräver tydligare vägledning från nationellt håll för hur det ska tillämpas i praktiken. Vilken vård som kan anstå behöver alltid kunna anpassas efter rådande förhållanden. Ju större resursbrist som uppstår, desto hårdare 229 § 1 förordning (2015:284) med instruktion för . 232 § 5 förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela föreskrifter m.m. 24Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården prioriteringar kommer att behöva göras. Den vård som kan anstå kommer kanske att vara sådan vård som inte kan anstå. Även om medicinska bedömningar av vårdbehov alltid kommer att behöva göras ute i vården finns det ett stort behov av enhetliga principer och vägledningar på nationell nivå för hur kan organiseras för att säkerställa jämlik vård över hela landet. Som framgår ovan gav tidigare ut allmänna råd under samlingsbegreppet ”Vårdprinciper i kris och krig”. Dessa allmänna råd uppfattades av huvudmännen som mycket värdefulla som utgångspunkt för planer- ingen och motsvarande moderna råd har efterfrågats. Med stöd av utredningens förslag till förändrat bemyndigande anser utredningen att det är tydligt att har mandat att ta fram moderna motsvarigheter till Vårdprinciper i kris och krig. Utredningen föreslår också att bemyndigandet i 6 kap. 2 § 3 HSL som avser hälso- och sjukvård i fredstid förändras. Bemyndigandet att meddela föreskrifter om hälso- och sjukvården i fredstid bör inte endast ta sikte på katastrofmedicinska insatser utan även omfatta freds- tida kriser där det ur ett nationellt perspektiv finns behov av priori- tering, ransonering eller omfördelning av resurser. Detta behandlas utförligare i avsnitt 12.4.9. 5.5Övergripande ansvar för försörjningsberedskapen på hälso- och sjukvårdsområdet Förslag: ska få det statliga ansvaret för försörjnings- beredskapen inom hälso- och sjukvårdssektorn. Det bör också vara som för statens räkning ingår avtal om nationell beredskap för tillverkning av läkemedel. Genom en ändring av myndighetens instruktion ska den upp- gift myndigheten har att på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörjningen med sjukvårdsprodukter inför höjd beredskap och för att upprätthålla en katastrofmedicinsk be- redskap göras till en löpande uppgift. Som tidigare beskrivits i kapitel 3 är det kommuner och regioner som enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ansvarar för att erbjuda god hälso- och sjukvård till medborgarna. Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården att den som har ansvar för ett område i normala fall har ansvar för det även i kris och krig. 5.5.1Tidigare förslag om en ny myndighet för försörjningsberedskapen genomförde på uppdrag av pro- jektet ”Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd bered- skap och krig” som redovisades 2019.25 I projektrapporten konstate- rades att det saknas en ansvarig myndighet eller motsvarande funktion för planering av läkemedelsförsörjning inför kris, höjd be- redskap och krig. fanns ett sådant ansvar hos genom verksamhetsavtalet men omregleringen av apoteksmarkna- den resulterade i att ansvar för läkemedelsförsörjning vid kris togs bort. Ingen annan aktör har fått motsvarande ansvar. Den beredskap som fanns har därmed till stora delar avveck- lats, liksom de nationella beredskapslagren. Projektet föreslog att en ny myndighet skulle inrättas med Läke- medelsverket som värdmyndighet. Den nya myndigheten för läke- medelsförsörjning föreslogs vara en självständig myndighet och finan- sieras genom statens budget. Myndigheten föreslogs även kunna ta över vissa uppgifter från andra myndigheter för att åstadkomma ett sammanhållet ansvar för läkemedelsförsörjningsfrågan. Den nya myn- dighetens huvudsakliga skulle vara att säkerställa läkemedelsförsörj- ningen och ansvara för de uppgifter som rör lagerhållning av läkemedel, nutritionsprodukter och speciallivsmedel samt relaterande medicin- tekniska produkter av förbrukningskaraktär. Myndigheten skulle ha ansvaret för att utveckla läkemedelsförsörjningens funktionsduglig- het i vardag och vid kris, höjd beredskap och krig. Detta ansvar före- slogs gälla säkerställandet av den nationella tillgången till läkemedel, säkerheten i läkemedelsförsörjningen inklusive informations- och kommunikationsteknologin samt distribution och transporter. Myndigheten föreslogs även ansvara för en allmän beredskap med kontinuitetshantering, uppföljning och övning inom läkemedelsför- sörjningen på alla nivåer. Myndigheten skulle också hantera en obliga- torisk lagring av vissa läkemedel i omsättningslager och beredskaps- lager, svara för en omvärldsbevakning inom området och föra statistik 25Lunds universitet (2019), Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd beredskap och krig. Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården i anslutning till det egna ansvarsområdet. Därutöver föreslogs myn- digheten ha en överblick över tillgång och lokalisering av läkemedel i landet hos partihandlare/logistiktjänsteleverantör och apotek, och ha rätt att avgiftsfritt samt utan hinder av tystnadsplikt eller sekretess- bestämmelser få tillgång till system som innehåller den information som är nödvändig för att löpande kunna sköta uppgifterna. En annan huvuduppgift för myndigheten föreslogs vara att ta fram och besluta om en förteckning med de läkemedelssubstanser, hjälpsubstanser, till- satsämnen, enskilda läkemedel och förpackningsmateriel som ska lagras för att läkemedelsförsörjningen ska tåla påfrestningar i vardag och kris samt under höjd beredskap och krig.26 Det är kommuner och regioner som enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ansvarar för att erbjuda god hälso- och sjukvård till med- borgarna. Ansvarsprincipen innebär att den som har ansvar för ett område i normala fall har ansvar för det även i kris och krig. I det an- svar varje kommun och region har enligt hälso- och sjukvårdslagen för att tillhandahålla god hälso- och sjukvård ingår också att säker- ställa tillgången till sådana sjukvårdsprodukter som behövs för att bedriva sådan vård. Vissa försörjningsfrågor är dock av den karaktären att de inte lämpar sig att lösa på eller regional nivå. Sådana frågor behöver samordnas nationellt. Det kan exempelvis vara mer ekonomiskt effek- tivt att samordna viss försörjningsberedskap nationellt i stället för att alla kommuner och regioner bygger upp egna system för försörj- ningsberedskap. Det finns också ur ett nationellt perspektiv aspekter av försörjningsberedskapen som skiljer sig mellan olika delar av lan- det och där det behövs nationell samordning och solidaritet mellan olika kommuner och regioner för att säkerställa befolkningens till- gång till hälso- och sjukvård på lika villkor över hela landet. Reger- ingen konstaterar i totalförsvarspropositionen att det intensifierade arbetet med civilt försvar hos de statliga myndigheterna kan förvän- tas skapa delvis nya förutsättningar för arbetet i kommuner och 26Lunds universitet (2019), Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd beredskap och krig, s. 12. Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården regioner och att det är viktigt att kommunerna och regionerna får stöd från myndigheterna i detta arbete.27 Regeringen är geografiskt områdesansvarig på nationell nivå, vil- ket innebär att det vid allvarliga händelser och kriser med nationella konsekvenser är regeringens uppgift att främst hantera övergripande normativa och strategiska frågor samt att på en övergripande natio- nell nivå säkerställa en effektiv krishantering. Regeringen ansvarar också för kontakter med andra länder, EU och andra internationella aktörer, som i olika avseenden kan beröras av en allvarlig händelse i . Regeringen har delegerat delar av den operativa verksamhe- ten till myndigheterna, vilket bl.a. framgår av förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap och respektive myndighets instruktion. Det natio- nella områdesansvaret under en kris innefattar därmed de samlade krishanteringsåtgärder som regeringen, med stöd av eller genom förvaltningsmyndigheterna, utövar.28 Det är därmed staten som har det övergripande ansvaret för att samordna försörjnings- beredskapen inom hälso- och sjukvården. Det statliga ansvaret är fördelat på olika myndig- heter inom hälso- och sjukvårdsområdet och det finns ingen myn- dighet som samordnar det statliga ansvaret för olika aspekter av hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap. Utredningen delar den bedöm- ning som framfördes i projektrapporten ovan att det finns ett behov av att staten på nationell nivå samordnar försörjningsberedskapen inom hälso- och sjukvårdsområdet och vidta de åtgärder som behövs på statlig nivå för att säkerställa försörjningen av sjukvårdsprodukter i landet.