sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — kan samhället knappast förbjuda den som så önskar att helt på egen bekostnad komma i åtnjutande av vård även om den omfattar mindre motiverade eller onödigt dyra åtgärder. Det ankommer på till- synsmyndigheten att övervaka kvaliteten av all vård och att vid behov ingripa, bl.a. med stöd av de lagändringar som utredningen föreslår.41 I betänkandet påpekades det, i samband med en genomgång av olika styr- och finansieringssystems effekter på prioriteringar, att valfri- heten har ökat på så sätt att patienternas rätt att välja vårdgivare har ökat men att det finns skillnader mellan olika regio- ner. Det finns positiva effekter kring detta men också oönskade kon- sekvenser av den utökade valfriheten. T.ex. kan läkarna väntas bli mer benägna att gå med på undersökningar, provtagningar, remisser etc. som efterfrågas av aktiva och krävande patienter, men som man egentligen anser har ett begränsat medicinskt värde. Det förekom- mer också att en vårdgivare (sjukhus) får olika ersättningar för pati- enter från olika landsting eller beställarenheter.42 I övrigt saknas i betänkandet diskussioner kring privat vård och då särskilt den privatfinansierade vården. 1996/97:60 – Prioriteringar inom hälso- och sjukvården I propositionen uttalade regeringen bl.a. att ”prioriteringar av en- skilda patienter kan aldrig ske efter i förväg fastställda mallar eller kriterier. Varje fall är unikt och måste bedömas utifrån den enskilde patientens behov och de unika förutsättningarna i just den situation- en, men med vägledning av genomtänkta etiska grundprinciper.”43 Vidare uttalade regeringen att: Tillämpningen av de etiska principerna kan komma att skilja sig åt mel- lan de olika sjukvårdshuvudmännen. Även om synen på prioriteringarna vore enhetlig kvarstår det faktum att olika huvudmän har olika ekono- 40SOU 1995:5, s. 72. 41SOU 1995:5, s. 132. 42SOU 1995:5, s. 62. 1996/97:60, s. 11. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen Även om patientgrupperna skulle rangordnas på samma sätt kommer behovstäckningen att variera över landet. Varia- tioner mellan sjukvårdshuvudmännen är i och för sig ingen ny före- teelse, men i en situation med knappa resurser blir konsekvenserna mer uppenbara. Det är emellertid varje enskild huvudmans ansvar att under iakttagande av de grundläggande etiska principerna planera och genom- föra sin hälso- och sjukvård utifrån lokala förutsättningar.44 På temat privatfinansierad vård uttalade regeringen följande. En patients vilja och förmåga att själv direkt betala sin hälso- och sjuk- vård är en annan prioriteringsgrund som kan komma i konflikt med människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen. I princip bör en persons betalningsförmåga inte få påverka väntetidens längd eller vårdens grundläggande kvalitet inom ramen för den helt eller delvis offentligt finansierade sjukvården. Att ta hänsyn till en persons sociala funktion vid prioritering inom vården skulle vara helt oförenligt med principen om allas lika värde. Ansvarsförhållanden, ekonomiska förhål- landen, ställning i samhället etc. skall därför inte utgöra grund för prio- ritering.45 Regeringen uttalade vidare att: En förutsättning för ett fortsatt starkt stöd för en hälso- och sjukvård som är solidariskt finansierad och vänder sig till alla är att det finns en förståelse för de prioriteringar som är nödvändiga och efter vilka prin- ciper dessa görs. Det krävs en bred och öppen demokratisk debatt där allmänheten, patienter, den medicinska professionen och politiker del- tar. Den fortsatta processen med att sprida information och underlätta förståelsen för beslut om prioriteringar i vården är en angelägen upp- gift.46 Angående tillsynsansvar uttalade regeringen att ”en av främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården i landet genom att följa upp och utvärdera den verk- samhet som landsting, kommuner och enskilda vårdgivare bedriver.”47 1996/97:60, s. 42. 1996/97:60, s. 25. 1996/97:60, s. 41. 1996/97:60, s. 42. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen SOU 2001:8 – Prioriteringar i vården – Perspektiv för politiker, profession och medborgare Prioriteringsdelegationen fick i uppdrag att följa upp be- slut om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Delegationen skulle sprida information och kunskap om riktlinjer och stimu- lera till diskussion om etik och prioriteringar. Den hade också till uppgift att utveckla metoder för uppföljning och att värdera effek- terna av riktlinjerna. Delegationen hade dock inte som uppdrag att lägga förslag till förändringar. I betänkandet saknas i stort sett fördjupade diskussioner om den privatfinansierade vårdens förhållande till den etiska plattformen. I betänkandet drog delegationen dock en rad slutsatser, av vilka föl- jande kan lyftas fram särskilt som intressanta även . •Riksdagen har beslutat om riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Ytterst åvilar det riksdag och regering att se till att riktlinjerna följs. •Huvudansvaret för att föra prioriteringsprocessen vidare vilar på regionerna. •Socialstyrelsen har i sin tillsynsfunktion en uppgift i att bevaka att riksdagsbeslutet efterlevs och att prioriteringsprocessen in- tensifieras. •Det behövs en fördjupad diskussion kring huruvida det offentliga åtagandets gränser inom hälso- och sjukvården bör förändras. Ansvaret för att en sådan diskussion initieras vilar främst på de politiska partierna samt på riksdag och regering. •Utvecklingsarbetet måste intensifieras för att få fram relevanta och jämförbara mät- och uppföljningsdata. Prioriteringsdelegationen uttalar också att behovs-solidaritetsprin- cipen förefaller vara den av de tre principerna som innehåller störst grad av komplexitet. Vidare uttalas att i lagstiftningen har principen givits den innebörden att den eller de som har de största behoven ges företräde till vården. Delegationen skriver att principen alltså funge- rar både som ett principiellt verktyg att fördela resurser då dessa inte Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen räcker till allt åt alla och att vara vägledande i det direkta vårdar- betet.48 I en bilaga till betänkandet, skrivet av överdirektören vid Social- styrelsen , problematiseras det bl.a. kring behovs- solidaritetsprincipen. skriver att principen är problematisk när det gäller resursfördelning i vården och när det gäller innehållet i riktlinjer för vården, men att den däremot är till stor hjälp när det gäller val av områden för vilka kliniska riktlinjer bör tas fram, när evi- densen för olika åtgärder finns. tar vidare upp följande som får sägas ha bäring på principens förhållande till den privatfinansierade vården. Om behovsbeskrivningen och graderingen är svår, så är solidaritetskra- vet kanske ännu svårare att uppfylla. De med lägre behov skall visa soli- daritet med dem som har större behov och avstå från resursanspråk. Här blir det då frågan om dels vad det allmänna eller den solidariskt finan- sierade vården skall stå för, dels hur de personalresurser som de facto finns används. Det vill säga även en privat finansierad vård tär på de, åtminstone , begränsade personalresurserna och kompe- . Återigen har de med större förmåga att tala för sig ett försprång. Det kanske märks särskilt tydligt i omsorgen. Att omprioritera kompe- tent personal från annan vård till omsorgen kräver både skicklighet och politiskt mod. Å andra sidan får man väl närmast kalla det avundsjuka, när man ser ogint på att vissa i verkligheten har större ekonomisk för- måga att skaffa sig det de vill ha även i form av vård och omsorg, fastän det inte går ut över någon annan.49 2000/01:36 – Sjukhus med vinstsyfte Propositionen Sjukhus med vinstsyfte låg till grund för lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna drif- ten av akutsjukhus till annan, som gällde . I pro- positionen uttalade regeringen följande om den etiska plattformen och kopplingen till privat vård. I propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) framhålls betydelsen av ökad mång- fald av vårdgivare och det önskvärda i att sjukvårdshuvudmännen i större utsträckning tecknar vårdavtal med privata, kooperativa och ideella vårdgivare i den öppna vården. som denna utveckling upp- muntras är det enligt regeringens uppfattning viktigt att inte kommer- siella intressen tillåts ta överhanden och försvåra möjligheten att upp- 48SOU 2001:8, s. 107. 49SOU 2001:8, s. 161 f. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen rätthålla de grundläggande principerna för en allmän hälso- och sjukvård. Grunden skall bevaras. Hälso- och sjukvården ska vara demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges utifrån behov.50 Vidare uttalades följande. Det finns inte något sätt att slippa prioritera. Frågan gäller endast vilka prioriteringar som skall göras. Det är desto viktigare att tillämpa priori- teringskriterierna på ett systematiskt, öppet och tydligt sätt. Det är sär- skilt viktigt att även garantera att de förbättrade be- handlingsmöjligheter som ligger i den medicinska och medicintekniska utvecklingen fördelas efter behov, inte minst till den växande gruppen äldre. Någon bättre garanti för att detta ska ske än en fortsatt solidarisk finansiering av vården finns inte. Inte heller finns skäl att ompröva de svenska akutsjukhusens hittillsvarande driftsformer. Det är viktigt att inte låta dagens tillgänglighetsproblem, som delvis har sin grund i en obalans mellan öppen och sluten vård, föranleda framväxten av ett nytt hälso- och sjukvårdssystem.51 SOU 2003:23 – Vårda vården – samverkan, mångfald och rättvisa Betänkandet Vårda vården – samverkan, mångfald och rättvisa låg till grund för det tillägg som gjordes i den dåvarande hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) och som gällde åren 2006–2007. Av dessa be- stämmelser framgick att det beträffande vård som gavs vid sjukhus och där driften överlämnats från regionen till en privat vårdgivare, skulle framgå av regionens avtal, att den vården uteslutande skulle bedrivas med offentlig finansiering och vårdavgifter. Utredningen uttalade då följande om den etiska plattformen och kopplingen till privat vård. Hälso- och sjukvården i skall vara solidariskt finansierad, till- gänglig för alla och fördelad efter behov. Oberoende av drifts- och ägar- former skall samma etik ligga till grund för prioriteringar och andra me- dicinsk-etiska avvägningar inom hela vården. De etiska utgångspunkter som lagts till grund för hälso- och sjukvårdens prioriteringar och för medicinsk-etiska ställningstaganden bör också vägleda beslut om orga- nisation, drifts- och ägarformer.52 2000/01:36, s. 5. 2000/01:36, s. 6 f. 52SOU 2003:23, s. 75 f. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen Vidare uttalades följande. Vinst är en stark drivkraft som inom vården kan bidra till utveckling och effektivare vårdformer. Vinst som resultat av effektivare processer, bättre behandlingsmetoder, ökad motivation och större delaktighet är inget hot mot de grundläggande målen om vård efter behov och på lika villkor. De kan i stället genom sina exempel bidra till förändringar och nya arbetssätt som gynnar alla. Vinstmotiv i vården kan emellertid också leda till att prioriteringar överges, till överdriven vård och behandling eller till att förebyggande hälsovård tonas ner till förmån för mer in- täktsgivande behandlingar. Olika former för ägandet har också inverkan. För en verksamhet, som ägs av personal som möter patienterna, vävs drivkrafter samman på annat sätt än för placeraren på börsen som mer renodlat värderar verksamheten i form av värdetillväxt och avkast- ning. Med en offentligt finansierad vård har huvudmännen stora möjlig- heter att påverka de ekonomiska drivkrafterna och vinstsyftets inverkan. Klokt utformade regelverk och modeller för ersättning kan begränsa och tygla de ekonomiska drivkrafterna så att de främst gagnar patienter och samhället i stort.53 2004/05:145 – Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus I propositionen som föranledde det tillägg som gjordes i den då- varande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och som gällde åren 2006–2007 uttalade regeringen följande om den etiska plattformen och privat vård. Regeringens utgångspunkt är att den svenska hälso- och sjukvården även fortsättningsvis skall vara demokratiskt styrd, solidariskt finansi- erad, ges på lika villkor och efter behov. För att dessa mål skall kunna upprätthållas som alternativa driftsformer skall kunna verka, framstår det enligt regeringens mening som nödvändigt att genom lag reglera vilka villkor som skall gälla när landstingen överlämnar driften av hälso- och sjukvård vid centrala vårdinrättningar som sjukhus till ent- reprenörer. En risk finns annars för att en intressekonflikt uppstår mellan marknadens aktörer och vårdbehövande, där ekonomiska resur- ser och ekonomiskt vinstintresse går före de medicinska behoven. Regeringen anser att vårdsystemets resurser och insatser skall fördelas efter de medicinska behoven och inte efter individers eller gruppers be- talningsförmåga och privata entreprenörers vinstintressen. Att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården framgår av 2 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och gäller all vård, oavsett om den bedrivs vid sjukhus eller inte.54 53SOU 2003:23, s. 187. 2004/05:145, s. 9. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen Vidare uttalade regeringen att ”hälso- och sjukvård också kan bedri- vas helt i privat regi utan inslag av offentlig finansiering. I dessa fall ansvarar inte eller kommunen för verksamheten. Social- styrelsen utövar dock tillsyn även över den helt privatfinansierade hälso- och sjukvården”.55 2006/07:52 – Driftsformer för sjukhus Det tillägg som gjordes i den dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upphävdes år 2007.56 I propositionen som låg till grund för upphävandet uttalade regeringen följande om den etiska platt- formen och kopplingen till privat vård. Huvuddelen av den offentligt och solidariskt finansierade hälso- och sjukvården utförs av landstingsägda och landstingsdrivna enheter. Det har emellertid blivit allt vanligare att hälso- och sjukvård utförs av pri- vata aktörer på uppdrag av landstingen. Oavsett om en verksamhet be- drivs av , kommunen eller en privat vårdgivare skall vården bedrivas så att den uppfyller hälso- och sjukvårdslagens (1982:763; HSL) krav på en god vård på lika villkor. Vidare skall vården ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans vär- dighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Ledningen av hälso- och sjukvården skall dessutom vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och främjar kostnadseffektivitet.57 Vidare uttalades följande. Landstingen ansvarar för hur hälso- och sjukvården organiseras och att besluten som fattas ger förutsättningar för en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård. Förtroendet för hälso- och sjukvården är avhängigt att vården lever upp till de krav som medborgarna har rätt att ställa. Om hälso- och sjukvården skall kunna utvecklas och klara det framtida åta- gandet måste förutsättningar för nytänkande och mångfald skapas inom hela hälso- och sjukvårdssystemet. Enligt regeringen kan en mångfald av vårdgivare inom den offentligt finansierade vården stimulera utveck- lingen av kostnadseffektiva lösningar, förbättrad tillgänglighet och val- frihet för medborgarna. Privata vårdgivare har i flera fall genom specia- lisering och renodlade processer bättre kunnat ta tillvara den nya tekni- kens möjligheter till rationalisering.58 2004/05:145, s. 10. 2006/07:52. 2006/07:52, s. 6. 2006/07:52, s. 10. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen Ds 2016:29 – Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård I promemorian föreslogs en reglering som skulle förtydliga att inom offentligfinansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet får hälso- och sjukvård ges inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring enbart om människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipen inte åsido- sätts. Remissinstansernas åsikter om förslaget varierade. Ett flertal remisstanser såg positivt på den föreslagna regleringen och ett antal var negativt inställda. Ett flertal remissinstanser väckte invändningar om att det finns otydligheter i hur principerna ska tolkas och vad som blir följden av att principerna gäller för den privatfinansierade hälso- och sjukvården. ifrågasatte om den nya bestämmelsen till- förde något nytt då principerna gäller för all hälso- och sjukvårdsverksamhet och att den nya bestämmelsen är otydligt for- mulerad vilket kan medföra att innehållet kan tolkas på olika sätt.59 LO menade att ”det finns, så som LO bedömer det, ett allt för stort tolkningsutrymme av innebörden i lagtexten. I praktiken är de formuleringar som föreslås snarlika de som finns i HSL. LO bedömer att det krävs mer än det som föreslås i den aktuella promemorian för att vända utvecklingen och förordar därför såväl ytterligare lagskärpningar som skatteförändringar”.60 () uttalade att den ”tolkar förslaget som att personer med privata sjukvårdsförsäkringar inte ska kunna köpa sig snabbare eller bättre vård inom den offentligt finansierade vården. PRO tolkar promemorians förslag som stopp för användandet av privata sjukvårdsförsäkringar i offentligt finansierad sjukvård. PRO anser att skrivningen bör tydligare uttrycka detta”.61 ansåg bl.a. att ”promemorians förslag inte tillräck- ligt tydligt belyser vad som krävs för att man ska anse att de privata vårdgivarna ger vård inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring på sådant sätt att de grundläggande värdena i hälso- och sjukvårds- lagen åsidosätts”.62 59Landstinget remissvar på Ds 2016:29. 60LO:s remissvar på Ds 2016:29. 61PRO:s remissvar på Ds 2016:29. 62Region remissvar på Ds 2016:29. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen Statskontoret menade att ”det är oklart hur de som ska tillämpa bestämmelserna ska gå till väga. Statskontoret menar att det är en grannlaga uppgift för vårdgivarna att bedöma om principerna om människovärde, behov och solidaritet har åsidosatts på grund av att vård även ges till patienter med privat sjukvårdsförsäkring. Det kan t.ex. handla om att bedöma hur väntetider har påverkats, om vård- kvaliteten har nått upp till den standard som den annars skulle ha gjort eller om det har skett någon annan form av nedprioritering. Av promemorian framgår inte närmare vad principerna innebär och vad som krävs för att de ska anses vara åsidosatta. Här finns inte heller några exempel som kan ge vägledning i tillämpningen.”63 menade att ”HSL är en ramlag som till stora delar består av allmänt hållna målsättningsbestämmelser som till sin karaktär inte är avsedda att ligga till grund för rättslig pröv- ning i enskilda fall. Promemorians förslag till lagtext – ”enbart om principerna i 2 § andra stycket inte åsidosätts” – medför därför en be- kymmersam otydlighet”.64 Vård- och omsorgsanalys menade att ”utifrån informationen i pro- memorian är det svårt att bedöma huruvida förslaget kommer för- anleda några, och i så fall vilka, förändringar jämfört med . Eftersom det ofta saknas behovsindikatorer för patienter som står på väntelistorna, är det svårt att följa upp och avgöra huruvida pati- enter prioriteras på ett korrekt och konsekvent sätt oberoende av finansieringsform. Det kan också vara svårt att avgöra ifall priori- teringsordningen åsidosätts hos en privat aktör så länge som denne fullföljer sitt uppdrag gentemot inom givna tidsramar.”65 Vårdföretagarna menade bl.a. att ”HSL är en ramlag med till stora delar allmänt hållna bestämmelser i form av målsättningar som inte är avsedda att ligga till grund för rättslig prövning i enskilda fall. Departementspromemorians förslag till lagtext är ett olyckligt av- steg från det.”66 63Statskontorets remissvar på Ds 2016:29. 64Stockholms läns landstings remissvar på Ds 2016:29. 65Vård- och omsorgsanalys remissvar på Ds 2016:29. 66Vårdföretagarnas remissvar på Ds 2016:29. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen 2016/17:166 – Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård I propositionen gick regeringen vidare med förslaget i Ds 2016:29. Förslaget ledde dock inte till någon lagstiftning eftersom avslog propositionen.67 I propositionen lämnades inte någon närmare redogörelse för innebörden av behovs-solidaritetsprincipen och hur den ska tolkas i samband med privata sjukvårdsförsäkringar. Det som uttalades i fråga om hur behovs-solidaritetsprincipen ska tillämpas är följande. Att patientens behov av sjukvård, inte dennes betalningsförmåga, ska avgöra vilken insats vården ska erbjuda och när patienten ska få denna vård innebär på ett individuellt plan att en person som har ett större vårdbehov alltid ska prioriteras före en person med ett mindre vård- behov.68 Vidare uttalades att det inte är förenligt med principen om vård efter behov och på lika villkor att genom en sjukvårdsförsäkring köpa sig till en bättre vårdkvalitet och tillgänglighet (t.ex. ”att gå före kön” och snabbare få vård) inom ramen för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.69 Regeringen uttalade även följande. Som tidigare nämnts har privata sjukvårdsförsäkringars betydelse i för- hållande till det gemensamma hälso- och sjukvårdssystemet i mycket begränsad utsträckning varit föremål för djupare analys eller forskning. Därmed vet vi mycket lite om och i så fall hur förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar påverkar den offentliga hälso- och sjukvården, dvs. även huruvida innehavare av privata sjukvårdsförsäkringar får före- träde framför de patienter som förlitar sig på den offentligt finansierade vården.70 Regeringen konstaterade i likhet med Lagrådet att det är oklart om innehavare av privata sjukvårdsförsäkringar verkligen ges företräde framför patienter som får offentligfinansierad vård. Regeringen an- såg dock att en reglering behövs för att motverka risken att det ut- vecklas ett parallellt sjukvårdssystem som innebär att patienter vars vård är offentligfinansierad missgynnas i förhållande till patienter med en sjukvårdsförsäkring. Regeringen menade också att en regler- 2016/17:SoU22, rskr. 2016/17:284. 2016/17:166, s. 22. 2016/17:166, s. 23. 2016/17:166, s. 23. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen ing även är angelägen för att kunna bevara tilliten till och för- troendet för hälso- och sjukvården och välfärdssystemet i övrigt. Regeringen uttryckte att den medger att möjligheterna att följa upp om de grundläggande principerna i HSL följs är förenade med vissa svårigheter. Den omständigheten utgör dock enligt regeringens me- ning inte något hinder mot att genomföra förslagen.71 avslog dock propositionen, mot bakgrund av att den ansåg att regeringen inte hade visat att det finns något behov av lag- ändringen.72 SOU 2020:46 – En gemensam angelägenhet I sitt betänkande En gemensam angelägenhet har Jämlikhetskommis- sionen tagit upp privata sjukvårdsförsäkringar och förenligheten med behovs-solidaritetsprincipen. Kommissionen uttalade följande. Under generationer har hälso- och sjukvården byggts upp enligt princi- perna om vård efter behov och solidarisk finansiering. Grundprincipen omfattar även privata vårdgivare som har patienter både från den offent- ligt finansierade vården och försäkringsbolagen. Utvecklingen går dock i riktning mot en ökad andel privata sjukvårdsförsäkringar, vilket riske- rar att leda till att principen i hälso- och sjukvårdslagen om att vård ska ges efter behov åsidosätts till förmån för en ordning som tar hänsyn till patientens privata sjukvårdsförsäkring. Det skulle strida mot de övergripande principerna i hälso- och sjukvårdslagen att behandla människor olika inom vården på grund av olika ekonomiska förutsättningar.73 Vidare uttalade kommissionen följande om privata sjukvårdsförsäk- ringar.