sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — 8.11.7Generellt goda förutsättningar för krisberedskap Bedömning: Utredningen bedömer att kvalitetssäkrad, enhetlig och snabb information från en nationell redaktion inom hälso- och sjukvårdsrådgivningen är angeläget vid kris. Beredskap för utökad bemanning är en central aspekt för upprätthållande av en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning vid kris. Dessutom bör hälso- och sjukvårdsrådgivningen ingå i relevanta samverkansforum vid kris. Utredningen bedömer att förutsätt- ningarna för att uppnå detta är goda, utifrån den reglering som finns och de förslag som utredningen lämnar. Skälen för utredningens bedömning: Vid alla händelser av kris och samhällsstörningar kan befolkningen antas vara i stort behov av information. För att stärka förutsättningarna att hälso- och sjuk- vårdsrådgivningen kan upprätthållas i större kriser eller samhälls- störningar som föranleder kraftigt ökade behov av hälso- och sjuk- vårdsrådgivning bedömer utredningen därför att tillhandahållande av En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning tydlig och kvalitetssäkrad allmän information om hälso- och sjuk- vård är centralt. Om så många som möjligt kan få sitt informations- behov tillfredsställt på andra sätt än att ta personlig kontakt med hälso- och sjukvårdsrådgivningen kan en bemannad hälso- och sjuk- vårdsrådgivning i första hand hjälpa dem som är i behov av indi- vidualiserade råd. Kvalitetssäkrad och enhetlig information om olika aspekter av krisen, bland annat hälso- och sjukvård, behöver ges till befolk- ningen, och den behöver nå befolkningen snabbt. Informations- spridningen bör ske i samverkan mellan relevanta aktörer, vilket innebär att regioner bör samverka med varandra men även med exempelvis kommuner, statliga myndigheter och organisationer när det är relevant. Informationen behöver ges enhetligt och samstäm- migt via olika kanaler som befolkningen använder. är en sådan viktig kanal. Det är en viktig källa till information och kunskap som befolkningen känner väl till och använder sig av. Att lättillgänglig, kvalitetssäkrad och enhetlig information snabbt finns där är därför viktigt. Ett sätt att möjliggöra det är att säkerställa att det finns en nationell redaktion som kan kallas in för arbete och tillhandahålla uppdaterad information på webben som sprids i alla regioner när det gäller nationella angelägen- heter. Redaktionen kan bestå av den ordinarie personalen, men behöver kunna kallas in snabbt och den behöver ha mandat att förmedla information i hela landet. Hälso- och sjukvårdsrådgivningen är en central funktion när det gäller att lämna information till invånarna, men också en viktig källa till information om vilken typ av frågor som finns bland invånarna. Erfarenheterna från hälso- och sjukvårdsrådgivningen bör tas tillvara när informationen till invånarna utformas. Då kan informationen anpassas efter invånarnas behov av information, och medföra att den bemannade hälso- och sjukvårdsrådgivningen avlastas. Eftersom hälso- och sjukvårdsrådgivningen spelar en viktig roll vid kris bör den också ingå i relevanta samverkansforum och bered- skapsforum. Även om bra och lättillgänglig information tillhandahålls och informationsflödet skulle förbättras, behöver hälso- och sjukvårds- rådgivningen också ha beredskap för ett ökat behov av bemanning till följd av fler samtal (eller andra kontakter). En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning De förslag till författningsreglering som presenterats ovan bör bidra till bättre förutsättningar för att hälso- och sjukvårdsrådgiv- ningen ska upprätthållas vid större kriser eller samhällsstörningar. Förslagen säkerställer att det finns möjlighet till hälso- och sjuk- vårdsrådgivning runt och att information om hälso- och sjukvård finns på en allmänt känd webbplats samt att regionerna samverkar om detta. Även förslaget till krav om att ta emot och överföra samtal syftar till att regionerna ska hjälpa var- andra att besvara varandras samtal i samband med kris. Utredningen föreslår också en överenskommelse mellan staten och SKR för att komplettera förslagen om författningsreglering. Här föreslår utredningen att fortsatt nationellt gemensamt arbete med att utveckla flera digitala tjänster bör ingå. Sådana tjänster bör också kunna avlasta behovet av en bemannad hälso- och sjukvårds- rådgivning. I övrigt konstaterar utredningen, utifrån vad som framgår av den övergripande redogörelsen i kapitel 3 att regionerna omfattas av krav på att planera inför kriser och allvarliga händelser av olika slag. Samverkan är också en central del av krisberedskapsarbetet och reglerna om det. I regionernas planeringsansvar ingår bland annat att planera för samverkan vid allvarlig händelse, hur nödvändiga funk- tioner ska bemannas och hur behovet av information ska tillgodoses. När det gäller informationsförsörjning framgår det särskilt att infor- mationsinsatserna ska samordnas dels i den egna organisationen, dels vid behov med myndigheter och organisationer på lokal, regio- nal och nationell nivå. Det följer av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. Utöver skyldigheten att planera för samverkan enligt de före- skrifterna omfattas samtliga regioner av samverkanskrav enligt 8 § förvaltningslagen och 7 kap. 7 och 8 §§ HSL. Därutöver föreslår utredningen ett tydligt krav om samverkan som särskilt tar sikte på hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans. Regioner kan få skälig ersättning för att lämna varandra hjälp vid en extraordinär händelse i fredstid, enligt 4 kap. 1 § krisberedskapsförordningen. Utredningen noterar att det finns andra aktörer med uppdrag att lämna allmän information till allmänheten om kriser. Det gäller exempelvis den information som ges via telefonnumret 113 13 och på . I detta avseende vill utredningen särskilt En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning erinra om regionernas och statliga myndigheters skyldighet att sam- verka med varandra. Det finns alltså flera krav på att regionerna ska planera inför kris och allvarliga händelser och på att de inför och vid sådana situationer ska samverka med varandra (och med andra aktörer) på ett sådant sätt som utredningen bedömer är nödvändigt. Statliga myndigheter, såsom länsstyrelserna och , ska också stödja region- ernas krisberedskapsarbete, samverkan och samordning, utifrån myn- digheternas geografiska områdesansvar respektive sektorsansvar. 8.11.8Utredning om nationell digital infrastruktur Förslag: Regeringen tillsätter en utredning med uppdrag att lämna förslag på hur en nationell digital infrastruktur inom hälso- och sjukvården kan utformas och regleras. Skälen för utredningens förslag: I utredningens deluppdrag om en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning ingår att analysera möjligheter att tillhandahålla nya typer av digitala tjänster eller funktioner när det gäller till exempel självservice eller artificiell intelligens. Utredningens sammantagna bild är att det behövs för- bättrade förutsättningar för en nationell digital infrastruktur inom hälso- och sjukvården för att det ska vara möjligt att tillhandahålla sådana nya typer av tjänster och funktioner på ett ändamålsenligt sätt. I utredningens arbete har det framkommit att förbättrade förut- sättningar för en nationell digital infrastruktur också behövs av andra skäl, exempelvis för att främja arbetet med gemensam produk- tionsplanering och för att säkerställa att det finns möjlighet att sam- arbeta kring besvarande av samtal inom ramen för hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. Utredningen menar att det finns behov av en nationell digital infrastruktur där olika system som används i olika delar av landet och i olika delar av hälso- och sjuk- vården är kompatibla med varandra och kan kommunicera med varandra. Utredningen har uppfattat att nationellt utvecklingsarbete av nya gemensamma digitala tjänster, exempelvis inom 1177 Vårdguiden, är mer komplex än vid utveckling i en enskild region. Detta eftersom regionerna använder olika journalsystem, olika vårdadministrativa En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning system och olika standarder och begrepp som gemensamma digitala tjänster måste anpassas till. Dessutom ska de lösningar som tas fram genom Inera vara kompatibla med övriga tjänster som Inera levererar till regionerna och även med andra externa tjänster som de också kan vara beroende av. Detta mer komplexa utvecklingsarbete kan både vara tidskrävande och kostnadsdrivande, vilket i sin tur kan leda till att regioner utvecklar egna lösningar. Den digitala infrastrukturen inom hälso- och sjukvården har berörts av flera tidigare utredningar. Ett exempel är E-hälsokom- mittén som bland annat föreslog att en ny nämnd skulle inrättas, , som enligt förslaget skulle besluta om krav på interoperabilitet vid behandling av personuppgifter i hälso- och sjuk- vården med stöd av en ny förordning. Enligt förslaget skulle bland annat vårdgivare bli skyldiga att följa nämndens beslut.54 Ett annat exempel är utredningen för en mer jämlik vård som bland annat föreslog en utredning med uppdrag att utreda om det är ända- målsenligt att staten tar över ansvaret för infrastrukturen när det gäller information i hälso- och sjukvård och socialtjänst. De menade att även om informations- och it-frågor utretts har frågan om att utbyta patientinformation mellan huvudmän och verksam- heter i samband med utomlänsvård inte behandlats tillräckligt. I sammanhanget menade de också att det kunde ifrågasättas om det är rimligt och kostnadseffektivt med 21 olika sätt att organisera it- infrastruktur i regionerna (och fler med kommunerna).55 Det pågår också flera arbeten för att förbättra den digitala infra- strukturen inom hälso- och sjukvården, bland annat inom Första linjens digitala vård som drivs av Inera. Flera myndigheter arbetar också med frågor relaterade till en digital infrastruktur, däribland Myndigheten för digital förvaltning (DIGG), och . och arbetar på olika sätt med att exempelvis skapa standarder, kodverk och specifikationer som bidrar till mer nationell enhetlighet när de används. DIGG leder på uppdrag av regeringen ett arbete med att etablera en förvaltningsgemensam digital infrastruktur för informations- utbyte. saknar flera av de förvaltningsgemensamma lösningar för informationsutbyte som finns i jämförbara länder. 54SOU 2015:32, Nästa fas i e-hälsoarbetet. 55SOU 2019:42, Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet. En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning nationell digital infrastruktur och avsaknaden av styrning och sam- ordning har lett till många olika myndighets- och sektorsspecifika lösningar, som skiljer sig från varandra. Genom att säkerställa att det finns en infrastruktur som alla myndigheter, kommuner, regioner och privata utförare kan använda sig av förbättras flera av de över- gripande förmågor som förvaltningen behöver för att kunna leverera effektiv, säker och innovativ digital service.56,57 DIGG:s arbete foku- serar i stor utsträckning på att utveckla sektorgemensamma lös- ningar, det vill säga en digital infrastruktur som fungerar inom exem- pelvis både hälso- och sjukvården, för kommuner och inom skol- området. Både Första linjens digitala vård och DIGG:s uppdrag som nämns ovan ingår som prioriterade satsningar i Vision e-hälsa. I genom- förandeplanen för Vision e-hälsa ingår därutöver målsättningar och aktiviteter som berör enhetligare begreppsanvändning och standar- der. Bland annat anges att målsättningen för arbetet inom visionen –2022 är att öka takten i införande av gemensamma begrepp, termer och klassifikationer i verksamheternas it-stöd. Arbetet ska också bestå i att fortsätta arbeta utifrån ett gemensamt ramverk av standarder för interoperabilitet.58 Utredningen har inte haft möjlighet att göra några omfattande analyser av situationen med den nationella digitala infrastrukturen inom ramen för det befintliga direktivet, men kan konstatera att det är en central aspekt i många olika frågor och en aspekt som ofta lyfts fram som ett problem. Även om det pågår flera utvecklingsarbeten anser utredningen att det är svårt att se vem som har huvudansvaret för att driva utvecklingen mot en gemensam nationell digital infra- struktur inom hälso- och sjukvården. Utredningen uppfattar att den befintliga beslutsstrukturen leder till att olika regioner och andra vårdgivare, och även statliga myndig- heter, alla har möjlighet att fatta beslut om vilka tekniska lösningar de ska använda (inom ramen för gällande lagstiftning). Det ser utredningen som ett hinder för att åstadkomma en nationell digital infrastruktur. har en nationell digital infrastruktur åter- 56Regeringsbeslut I2019/03306/DF, Uppdrag att etablera en förvaltningsgemensam digital infrastruktur för informationsutbyte. 57Myndigheten för digital förvaltning (DIGG). Etablera en förvaltningsgemensam digital infrastruktur för informationsutbyte, /utveckling-av-digital-forvaltning/digital- infrastruktur, uttag . Genomförandeplan 2020–2022, version . En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning kommit som ett önskemål i utredningens breda kon- takter. Utredningen föreslår därför att regeringen tillsätter en utredning med uppdrag att lämna förslag på hur en nationell digital infrastruktur inom hälso- och sjukvården kan utformas och regleras. 9Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet I detta kapitel ges först en introduktion till utredningens uppdrag kring hur överenskommelsen om kömiljarden kan vidareutvecklas, följt av en beskrivning av hur deluppdraget genomförts. Därefter ges en kort bakgrund till statlig styrning via överenskommelser och en beskrivning av kömiljardens upplägg 2009–2014 respektive den nya, uppdaterade kömiljarden för åren 2019–2021. Efter det följer utred- ningens bedömningar och förslag kring vidareutveckling av överens- kommelsen inklusive modell för uppföljning och prestationsersätt- ning för kortare väntetider. Slutligen följer ett avsnitt om för- och nackdelar med regionala och samverkansregionala överenskommelser. Utredningen lämnar i detta kapitel förslag på överenskommel- sens innehåll i enlighet med direktivets formuleringar. Det är dock överenskommelsens parter, det vill säga staten och SKR, som slut- ligen formulerar innehållet. Av utredningens direktiv framgår att staten och Kommuner och Regioner (SKR) ingick en överenskommelse om en ny, uppdaterad kömiljard. Därefter har fortsatta överenskommelser slutits . Överenskommelserna består av två block. Det första blocket innefattar prestationskrav kopplade till regionens väntetider och uppfyllnadsgrad av vårdgarantin. Det andra blocket handlar om att regionerna ska bedriva ett strategiskt tillgänglighetsarbete och för- bättra sin väntetidsstatistik. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Överenskommelserna har utvecklats jämfört med den kömiljard som fanns 2009–2014, men behöver enligt direktivet fortsätta att utvecklas för att bli så ändamålsenliga och kostnadseffektiva som möjligt. Prestationskraven ska successivt utvecklas och bli mer om- fattande, liksom att fler delar av vårdkedjan ska inkluderas. Arbetet bör i ökad utsträckning utgå från regionala behov, förutsättningar och utmaningar för att ge kommuner och regioner bättre planerings- förutsättningar. behöver överenskommelsen vara enkel att kommunicera, transparent för berörda parter och möjliggöra effek- tiv uppföljning och utvärdering. Utredningen ska därför: –med särskild hänsyn till behoven hos personer med kroniska sjukdomar, lämna förslag på hur överenskommelsen om kömil- jarden kan vidareutvecklas för att bli så ändamålsenlig och kost- nadseffektiv som möjligt, –lämna förslag på huvudsakligt innehåll, utformning av presta- tionskrav, modell för fördelning av medel, hur fler delar av vård- kedjan kan inkluderas samt hur krav på inrapportering och upp- följning av data bör formuleras, –redogöra för möjliga styreffekter, till exempel risken för eventu- ella undanträngningseffekter, samt potentiella för- och nackdelar när det gäller förslagen om kömiljardens vidareutveckling, –med hänsyn till befintliga strukturer, till exempel överenskom- melser mellan staten och SKR samt tidigare gjorda utvärderingar och granskningar av överenskommelser som styrmedel, analysera för- och nackdelar med regionala och samverkansregionala över- enskommelser mellan staten och regionerna, och –lämna nödvändiga författningsförslag. Utifrån direktivets formulering tolkar utredningen det som att det inte finns något utrymme att överväga om överenskommelsen ska innehålla prestationskrav med ersättning utifrån väntetidsresultat eller inte. Direktivet är i stället formulerat som att det handlar om hur modellen för prestationskrav med ersättning ska utvecklas ytterligare. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet När det gäller de delar av överenskommelsen som handlar om den prestationsbundna ersättningsmodellen och förbättrad väntetids- statistik har utredningen tagit utgångspunkt i: –de överenskommelser om kömiljarden och ökad tillgänglighet som slutits –2014 och 2019–2021, –myndigheternas uppföljningar av vårdgarantin och kömiljarden, samt –och Statskontorets granskningar av överens- kommelser som statliga styrmedel inom hälso- och sjukvården. Detta sammanfattas i de första avsnitten i kapitlet och har i kombi- nation med diskussioner i delegationen, expertgruppen och referens- grupperna lett fram till de förslag som läggs. Även statistik från SKR:s väntetidsdatabas om hur situationen ser ut och resultat från andra deluppdrag inom utredningen har bidragit. Resultaten av utredningens uppdrag att stödja regionerna i arbetet med regionala handlingsplaner som beskrivs i kapitel 5, har också lett till en del av utvecklingen av överenskommelsen. 9.3Statlig styrning med överenskommelser Överenskommelser med SKR är ett styrmedel som regeringen använder för att få genomslag för den nationella inriktningen på politiken. beskriver i rapporten mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej att en överenskommelse i kort- het kan sägas innebära en uppgörelse mellan regeringen och Kommuner och Landsting (SKL, nuvarande SKR) om att tillsam- mans åstadkomma något inom hälso- och sjukvården. Riksrevisio- nen konstaterar att de är frivilliga, icke bindande erbjudanden till landstingen (nuvarande regioner), men att det är svårt för både SKL och landstingen att stå utanför. Den viktigaste orsaken till att det är svårt för landstingen att avstå från att delta i en överens- kommelse uppges vara att överenskommelserna innehåller ekono- Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet En annan förklaring som ges är att det kan uppfattas som att landstingen går emot sin egen organisation om de inte deltar, eftersom det är SKL som ingår överenskommelserna med regeringen.1 Överenskommelser av olika slag har använts i den statliga styr- ningen . Den så kallade Dagmaröverenskommelsen, var länge den dominerande överenskommelsen2. Dagmaröver- enskommelsen ersatte landstingen för vissa överenskomna kostnader Den innehöll inte prestationsbaserad ersättning.3 I rapporten beskrivs som en startpunkt för den form av överenskommelser som finns . Då infördes Sjukskrivningsmil- jarden som var den första överenskommelsen inom Socialdeparte- mentets område som innehöll någon form av prestationsbaserad ersättning. Därefter kom Rehabiliteringsgarantin , och sedan kömiljarden med start år 2009.4 konstaterar att det –2014 fanns en utveckling mot allt mer prestationsersättning i överens- kommelserna och att de innehöll en mängd detaljerade krav på lands- tingen. I framgår bland annat följande:5 •Mängden överenskommelser som pågår , och det stora antal krav som de innebär sammantaget, gör det komplicerat för landstingen. Överenskommelserna upplevs inte vara samordnade. •Det finns en risk att överenskommelserna tränger undan lands- tingens egen styrning av vården. Det finns också en risk att vissa patientgrupper, som inte är i fokus i överenskommelserna trängs undan. •Det finns en risk att viljan att uppnå kraven i överenskommel- serna leder till alltför enkla och kortsiktiga lösningar på komplexa problem, och att arbetet upphör när överenskommelsen avslutas. •Myndigheternas uppföljningar av överenskommelserna visar ofta både positiva och negativa aspekter. En positiv aspekt som i princip alltid framkommer är att överenskommelserna innebär ett Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjuk- vården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, RiR 2014:20. Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RiR 2017:3. Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjuk- vården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, RiR 2014:20. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet ökat fokus på den aktuella frågan. Negativa aspekter som fram- kommer är exempelvis att överenskommelserna blir starkt styr- ande för landstingen, att verksamheter kan lämna felaktiga upp- gifter för att nå målen, och att kortsiktigheten med årliga över- enskommelser gör det svårt att hinna förändra de underliggande orsakerna till problemen. •Landstingens förutsättningar att planera arbetet inom överens- kommelserna är dåliga, bland annat för att överenskommelserna inte kommer i förhållande till regionernas bud- getarbete. Överenskommelser beslutas ofta , då lands- tingens budget och planer redan är fastlagda. I vilken utsträckning och efter vilken princip medlen fördelas vidare ut till verksamheter är upp till varje landsting att bestämma, och detta varierar mellan landstingen. Det kan också finnas svårig- heter för landstingen att dela ut ersättningen till verksamheterna av redovisningstekniska skäl, till följd av att ersättningen kommer så sent . Utifrån granskningen riktar följande rekommenda- tioner till regeringen i syfte att förbättra överenskommelsernas utformning och roll i hälso- och sjukvården:6 •Minska antalet överenskommelser så att landstingen klarar att ta emot dem. •Ge landstingen större handlingsutrymme och rimliga förutsätt- ningar att planera. •Var restriktiv med prestationsersättning i överenskommelserna. •Om prestationsersättning ska användas i fortsättningen bör regeringen utreda och förtydliga hur landstingen ska redovisa ersättningen. Det är granskning genomfördes, och utredningen har inte funnit någon senare eller uppdaterad kart- läggning eller granskning av regeringens överenskommelser med ett sådant samlat grepp. Det är däremot vanligt att enskilda överens- kommelser följs upp. Det är möjligt att en liknande omfattande Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet granskning skulle ge andra resultat om den gjordes . Utred- ningen har inte gjort någon sådan granskning, men kan konstatera att flera av resultat har belysts även i utredningens dialoger med regionernas kontaktpersoner för de regionala handlingsplanerna. Det handlar exempelvis om mängden olika överenskommelser, en upplevd brist på samordning mellan de olika överenskommelserna, och att det vore önskvärt med mer lång- siktighet och längre tidshorisonter för att möjliggöra bättre plane- ring av arbetet i regionerna. Men de lyfter även fram att det positiva med överenskommelser är att de sätter fokus på en fråga. I rapporten genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården7 belyser ytterligare försvår- ande faktorer med riktade statsbidrag. Bland annat tar man upp svårigheten för regeringen att i förväg förutse vilka effekter riktade statsbidrag kommer att leda till, då det finns en rad faktorer inom landstingen som regeringen inte kan styra över som påverkar ut- fallet. Landstingens storlek, organisering och inre styrning är exem- pel på sådana faktorer som lyfts.