sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Det innebär att samma uppgifter som regel kommer bedrivas både i den samordnade vård- och stödverksamheten och i kommunens eller regionens övriga verksamhet för personer som inte omfattas av den samordnade vård- och stödverksamhetens uppdrag. Vi bedömer att kommunalförbund, gemensam nämnd eller samordningsförbund kan vara en möjlig lösning för samverkan och organisering av den sam- ordnade vård- och stödverksamheten. Verksamheten bör även kunna bedrivas genom avtal vilket är fallet för flera integrerade verksam- heter som redan existerar. Behovet av en utvidgad möjlighet till avtalssamverkan Att samverka i en gemensam nämnd eller kommunalförbund innebär att en relativt omfattande administrativ överbyggnad behöver skapas.56 Vår bedömning är därför att det utöver de samverkansformer som finns också behöver finnas större möjlighet för regioner och kom- muner att samverka genom avtal. I 2 kap. 2 § KL föreskrivs att kommuner och regioner inte får utföra uppgifter som ankommer på andra. Det innebär i praktiken att nuvarande bestämmelser om avtals- samverkan inte är tillämplig mellan region och kommun. 2017/18:151 s. 24. En samordnad verksamhet för dem med störst behov kan träffa avtal om att en uppgift, som omfattas av den samordnade vård- och stödverksamhetens uppdrag, helt eller delvis ska utföras av en annan kommun, men det är inte möjligt att genom avtalssamver- kan bestämma att endast en huvudman ska vara ansvarig för den samordnade vård- och stödverksamhet. Fördelar med samverkan är möjligheten till stor- driftsfördelar. Till exempel har vissa mindre och medelstora kommuner i studier visat sig ha svårt att klara sina uppdrag.57 sam- verkan kan leda till fördelar när det gäller både effektivitet, kompe- tensförsörjning och ökad kvalitet. Vi har bedömt att det kan uppstå svårigheter för framförallt små och medelstora kommuner att klara kompetensförsörjningen när verksamhet ska bedrivas både i den samordnade vård- och stödverk- samheten och i kommunen för övriga medborgare. Att bedriva en verksamhet i samverkan mellan regionen och alla kommuner i länet kan också innebära utmaningar, då det krävs att många parter har en samsyn i hur verksamheten ska bedrivas. Vi ser därför för- delar med att ett undantag införs som möjliggör avtalssamverkan, även då det rör en uppgift som ligger utanför mottagande kommun eller regions angelägenhet. Förslaget om ökade möjligheter till avtalssamverkan kan även underlätta för regioner och kommuner att samverka i upphandlings- frågor.58 Förslaget innebär att det kommer vara möjligt för en kommun eller region att överlåta uppgifter, som ingår i verksamhetens upp- drag, till annan region eller kommun även om uppgiften inte ingår i den mottagande kommunen eller regionens uppdrag. Den överläm- nande kommunen eller regionen har fortfarande kvar ansvaret för uppgiften och det är den ansvariga nämnden i hemkommunen sin svarar för att verksamheten bedrivs enligt lag samt riktlinjer i kommunen respektive regionen. Det är viktigt att påpeka att de utökade möjlig- heterna till avtalssamverkan inte i sig innebär ett undantag från upp- handlingsrättsliga bestämmelser och att den överlämnande kommu- nen eller regionen fortfarande måste ta hänsyn till om ett avtal är för- enligt med upphandlingsreglerna. 57Mattisson & , Interkommunal samverkan - en kunskapsöversikt, 2019, s. 18. 2017/18:151. s. 31. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Eventuella risker med att utöka möjligheterna till avtalssamverkan Alla offentligrättsliga former för samverkan kan ha en negativ på- verkan på demokratiska värden och minska möjligheten till ansvars- utkrävande för medborgarna. Om mycket verksamhet bedrivs genom avtalssamverkan kan det bli svårt för enskilda att överblicka vilken verksamhet som bedrivs i kommunen. ska detta ställas mot att forskning visar att politisk legitimitet snarare påverkas av utbud och kvalitet på de offentliga tjänsterna och den offentliga tjänsteutövningen som det politiska systemet kan leverera.59 De invändningar som ofta lyfts utifrån ett demokratiskt perspektiv kring offentligrättsliga samverkansformer tycks vara mindre starka när det gäller avtalssamverkan jämfört med kommunalförbund och gemensam nämnd.60 Inom hälso- och sjukvårdsvårds- och social- tjänstområdet bedrivs vård och omsorg av privata aktörer. Jämfört med möjligheten till insyn i vården och omsorgen utförd av privata aktörer, bör utökade möjligheter till avtalssamver- kan inte heller innebära en försämring för medborgarna. Vi bedömer att möjligheterna till samverkan mellan kommuner och regioner behöver underlättas för att en samordnad och jämlik vård och omsorg ska kunna bedrivas i de samordnade vård- och stödverksamheterna. Medborgarnas behov av få tillgång till fungerande insatser av hög kva- litet överväger i detta fall risken med minskad insyn i verksamheten. 11.12 Fördelning av kostnader Förslag: Regionen och kommunerna i länet ska som huvudregel gemensamt stå för vardera av kostnaden för verksam- heten i länet, om inte regionen och kommunerna kommer överens om några annat. 59Rothstein, B. (2008) Creating political legitimacy: Electoral democracy versus quality of govern- ment. QoG Working paper series 2008:02. 60SOU 2017:77 s. 19. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Den samordnade vård- och stödverksamheten är ett gemensamt ansvar för regionen och kommunerna i respektive län. Personerna i verk- samheten har behov av både socialtjänstinsatser, hälso- och sjukvårds- insatser och särskild samordning. Kommunerna ska stå för boende- stöd och stöd till sysselsättning. Hälso- och sjukvårdsinsatserna ska regionen stå för. Vård- och stödsamordnarna är ett gemensamt ansvar. Därför är vår bedömning att det är rimligt att kostnaderna för verksamheten fördelas jämnt mellan å ena sidan regionen och å andra sidan kommunerna i länet. Huvudregeln bör vara att kostnaderna mellan kommunerna fördelas utifrån befolkningsunderlaget men kommunerna bedömer själva om det ska frångås till exempel med hän- syn till kommuner med mycket litet befolkningsunderlag. En ytter- ligare faktor som kan tas hänsyn till är att det är vanligt att storstads- län har en större andel bosatta som tillhör målgruppen. Kostnaderna för verksamheten beskrivs närmare i kapitel 15 om konsekvenser men nedan följer en sammanfattning av de faktorer som vi valt att utgå ifrån i beräkningen av verksamhetens kostnader. För kostnadsberäkningarna för en verksamhet och hur många verk- samheter som kan behövas, så har vi valt att utgå ifrån utvärderingar och handböcker som finns för FACT-team. Skälet till det är att FACT-team är den metod som ligger närmast regelverket för den samordnade vård- och stödverksamheten. En verksamhet kan inne- hålla flera team. Vid beräkningar av kostnader har vi utgått ifrån team utifrån befolkningsunderlag, antalet anställda per team och övriga kostnader såsom lokaler med mera En viktig faktor är att det verkar finns en övre gräns för hur många deltagare ett team kan ta hand om. Gränsen tycks gå vid 180–220 del- tagare. Team som ansvarar för mer än 250 deltagare hinner inte skräddarsy behandlingen.61 En norsk utvärdering av ACT och FACT, visade att det fanns potential att införa ACT-team på orter med ett befolkningsunderlag på 40 000 personer och FACT-team på orter med ett befolknings- underlag på 15 000 personer.62 Erfarenheter av de första 100 FACT- teamen i visar att i en landsbygdskommun med 50 000 invå- 61CEPI, van Veldhuizen, J.R. och Bähler, M., 2014, Flexibel Assertive Community Treatment Vision, tillämpning och organisation – FACT. 62CEPI, van Veldhuizen, J.R. och Bähler, M., 2014, Flexibel Assertive Community Treatment Vision, tillämpning och organisation – FACT. En samordnad verksamhet för dem med störst behov nare kan man räkna med att ungefär 180–220 klienter skulle ha nytta av FACT. Därför är vår utgångspunkt att ett område med ett befolk- ningsunderlag på 50 000 personer , har behov av ett team. Ett FACT-team består vanligtvis av 11–12 heltidstjänster. Vi har valt att utgå ifrån team på 12 heltidstjänster för verksamheten. Kost- naderna redovisas i kapitel 15 tillsammans med konsekvenserna av våra förslag. Vi föreslår att regioner och kommuner själva får avgöra hur många verksamheter eller team som behövs, antal anställda och var verksam- heterna eller teamen ska vara lokaliserade med mera utifrån bestäm- melserna i lagen, hur många som tillhör målgruppen i länet och andra lokala förutsättningar. Regionen och kommunerna i länet kommer att behöva avtala om verksamhetens budget. 11.13 Avtal om verksamhetens bedrivande Förslag: Regionen och kommunerna i länet ska sluta avtal om for- men för samverkan, budget och om verksamhetens organisation. Förutsättningarna för samarbetet kring den samordnade vård- och stödverksamheten ska regleras i ett avtal mellan regionen och kom- munerna. Av avtalet bör det framgå hur många enheter som ingår, vilka tjänster som ska finnas, organisationsform, kostnadsfördelning och finansiering. Det bör också framgå vem som är verksamhetschef för den hälso- och sjukvård som bedrivs och vilka delegationer som finns för beslut enligt socialtjänstlagen. Avtalet ska också ange hur ansvaret för arbetsmiljön och övriga arbetsgivaruppgifter är fördelade. Av avtalet bör även framgå hur eventuella avvikelser och tvister ska hanteras. Förslag: Regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm- mer får meddela ytterligare föreskrifter om kostnader, budget, uppföljning och övriga bestämmelser som behövs till skydd för enskilda. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Vi föreslår att regeringen ska få meddela vissa ytterligare föreskrifter kopplade till lagen om en samordnad vård och stödverksamhet. Vi lämnar inte några förslag på hur en sådan förordning ska utformas. Ytterligare föreskrifter kan komplettera bestämmelserna i lagen och ange mer detaljerat hur verksamheterna ska utformas för att säker- ställa att syftet med lagen uppnås. De samordnade vård- och stödverksamheterna ska kontinuerligt följa resultat i verksamheten samt deltagarnas hälsa och levnadsvill- kor. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter kring verksamheternas kvalitetsupp- följning gällande till exempel vilka uppgifter som ska följas upp och med vilka intervaller uppföljningen ska genomföras. 12Bättre uppföljning, kunskapsutveckling Vi ska enligt vårt direktiv lämna förslag på hur vård- och omsorgs- personalens kunskap och kompetens när det gäller samsjuklighet ska kunna säkerställas i berörda verksamheter. Kunskap och kompetens om samsjuklighet kan inkludera kunskap om beroendetillstånd, andra psykiatriska tillstånd och hur de samspelar med varandra, kun- skap om de sociala konsekvenser som kan vara förenade med bero- endetillstånd och samsjuklighet samt kunskap om olika vård- och stödinsatser som kan vara aktuella. Det kan också inkludera kunskap och kompetens om hur vården och omsorgen bäst utformas och genomförs för att vara samordnad och personcentrerad, och vad en personcentrerad vård och omsorg innebär för personer med samsjuk- lighet. Sådan kunskap och kompetens kan inhämtas genom formellt lärande, som vanligtvis innebär någon form av utbildning. Men det kan också handla om informellt lärande, som sker integrerat med den dagliga verksamheten. Våra förslag och bedömningar när det gäller kunskap och kom- petens rör i första hand lärande inom ramen för en evidensbaserad praktik, kunskapsstyrning och systematisk uppföljning. Vi föreslår bland annat att uppföljningen ska förbättras genom nya registerdata, och genom att belysa de målbilder vi har tagit fram tillsammans med personer med samsjuklighet. En viktig förutsättning för möjligheten till lärande är regionernas och kommunernas kompetensförsörjning, det vill säga att de utbildar, rekryterar och behåller tillräckligt mycket personal med lämplig kom- petens, och att de använder personalens kompetens på bästa sätt. Vi bedömer att olika insatser för att säkra kompetensförsörjningen behö- ver vidtas av berörda aktörer. Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning Kompetensförsörjningen är också avgörande för att kunna genom- föra många av våra förslag i övriga kapitel, som till exempel den för- ändrade ansvarsfördelningen mellan huvudmännen vad gäller behand- ling vid skadligt bruk och beroende, och den samordnade vård- och stödverksamheten. Detta skriver vi också mer om i kapitel 16. 12.1Det behövs långsiktiga insatser för att säkra kompetensförsörjningen inom området Bedömning: Långsiktiga insatser för att säkra kompetensför- sörjningen inom samsjuklighetsområdet bör påbörjas när beslut om utredningens förslag har tagits, och ske samordnat och i sam- arbete, inom ramen för huvudmännens och berörda myndighe- ters respektive uppdrag. Arbetet bör genomföras i samverkan med representanter för de professioner som berörs. Staten, regioner och kommuner har olika ansvar för kompetens Den som bedriver hälso- och sjukvård ansvarar för att det finns den personal som behövs för att god vård ska kunna ges (5 kap. 2 § HSL). För utförande av uppgifter inom ska det finnas per- sonal med lämplig utbildning och erfarenhet (3 kap. 3 § SoL). För det ansvarar den som bedriver socialtjänstverksamhet. För HVB-hem finns särskilda krav på kompetens i socialtjänstförordningen. Regio- nerna och kommunerna har som huvudmän för verksamheterna det övergripande ansvaret för att dessa krav tillgodoses även om verksam- heten bedrivs av någon annan. Det är staten som ansvarar för den högre utbildningen, men varje lärosäte har relativt stort utrymme att utforma utbildningarnas inne- håll inom ramen för examensordningen som reglerar vilka krav som studenterna ska uppfylla för respektive examen. Staten utfärdar legiti- mation och andra behörighetsbevis, och utövar också tillsyn över hälso- och sjukvården och inklusive över den verksamhet som bedrivs av (SiS). har i upp- drag att utveckla statistik och analyser för personalförsörjningen inom ramen för det Nationella planeringsstödet. Myndigheten ansvarar också för det nationella vårdkompetensrådet, som långsiktigt ska sam- Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning ordna, kartlägga och verka för att effektivisera kompetensförsörj- ning av personal inom hälso- och sjukvården. Stora utmaningar när det gäller kompetensförsörjningen publicerar ett underlag som syftar till att stödja kompetensförsörjning i regionernas hälso- och sjukvård. Rap- porten bygger helt på regionernas egna bedömningar. Den senaste rapporten1 visar att samtliga regioner redovisar brist på specialist- sjuksköterskor, och 20 av 21 regioner redovisar brist på grundutbil- dade sjuksköterskor. I 19 av 21 regioner finns en brist på specialist- sjuksköterskor i psykiatri. När det gäller både läkare och psykologer redovisar 18 regioner en sådan brist. Samtliga regioner redovisar en brist på allmänläkare och 18 regioner anser att det råder brist på specia- lister i psykiatri. Endast 4 redovisar brist på specialister i beroende- medicin. Resultatet från en enkät som ställts till privata vårdgivare visar enligt liknande brister som de som finns i regio- nerna. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vård- och omsorgs- analys) har undersökt kompetensförsörjningen när det gäller hand- läggare i myndighetsutövning.2. Rapporten visar att bemanningsläget förbättrats och att det blivit lättare att rekrytera handläggare. har inte minst kommu- ner i glesbygd en lägre bemanning än förväntat. Myndigheten anser också att den generationsväxling den identifierat i svensk socialtjänst kommer att innebära stora utmaningar . SiS anger i myndighetens årsredovisning att de fortsatt har stora utmaningar med att rekrytera behandlingsassistenter, som är den största personalgruppen i SiS verksamheter3. Det som framför allt påverkar rekryteringsläget är hur många sökande som uppfyller gällande kompetenskrav men också institutionernas geografiska läge. Myndigheten har även svårigheter att rekrytera bristyrken inom hälso- och sjukvårdsområdet som läkare, sjuksköterskor och psykologer. 1Socialstyrelsen 2019, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård. 2Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2019, Social kompetens, Om kompetensför- sörjning av handläggare inom . 3Statens institutionsstyrelse SiS 2019, Årsredovisning. Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning Varje aktör behöver ta sitt ansvar och samordna sina insatser Vi konstaterar att bristen på personal med rätt kompetens utgör ett allvarligt hinder mot en god hälso- och sjukvård och mot insatser med god kvalitet inom . Exempelvis påverkas vänte- tider och samverkan mellan huvudmännen när utredningar eller behandlingar inte kan genomföras eftersom det saknas personal med kompetens för uppgiften. Även kontinuiteten påverkas när exempel- vis läkartjänster inte är besatta och vårdgivaren är beroende av beman- ningspersonal eller andra tillfälliga lösningar. Det förtydligande av ansvaret som våra förslag innebär ställer ytterligare krav på en lång- siktig kompetensförsörjning. Vi anser inte att dessa krav bäst till- godoses genom förslag på nya särskilda uppdrag, utan genom att respektive huvudman och myndighet gör vad som ankommer på dem för att det ska ske en utveckling inom området. Initiativ på området behöver tas så snart det har fattats beslut om att genomföra våra för- slag. Det är varje aktörs ansvar att samordna sina insatser med andras och bidra till att det sker ett nödvändigt samarbete inom området. Lärosätena behöver säkerställa att respektive grund- och specialist- utbildning har det innehåll som krävs för att kunna ge god vård och socialtjänstinsatser med god kvalitet till personer med samsjuklig- het. Både huvudmännen och de som bedriver verksamheten behöver planera hur behovet av medarbetare med rätt kompetens ska till- godoses på och vidta åtgärder för att vara en attraktiv arbetsgivare. Det är av vikt att vårdgivare och den som ansvarar för socialtjänstverksamhet bemannar efter aktuell kunskap och med inrikt- ningen att verksamheten ska utvecklas utifrån medarbetarnas kom- petens och engagemang. har flera uppdrag för att stödja kompetens- försörjningen främst på hälso- och sjukvårdens område. Vi anser att det arbetet kan utvecklas så att man gör integrerade analyser över huvudmanna- och verksamhetsgränser inom ett område, exempelvis när det gäller hälso- och sjukvårdens och insatser till personer med samsjuklighet. Även det arbete som bedrivs inom ramen för vårdkompetensrådet skulle kunna ske över huvudmanna- gränserna. Myndigheten kan själv inom ramen för sitt uppdrag ta sådana initiativ i samband med genomförandet av våra förslag. Ana- lyser och förslag måste utgå ifrån de kompetensförsörjningsbehov Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning som finns både i regioners och kommuners egna verksamheter och hos berörda aktörer. Arbetet behöver bedrivas tillsammans med professionen Vi anser att kompetensförsörjningen inom området behöver bedri- vas i samarbete med de professionssammanslutningar och fackliga organisationer som finns inom området. Detta gäller både på regio- nal, och nationell nivå. Genom att ta tillvara kunskapen och engagemanget som finns hos medarbetare och hos deras orga- nisationer, ökar förutsättningarna för att hitta lösningar på hur med- arbetare med rätt kompetens kan rekryteras och behållas. Men för att samarbetet ska bli framgångsrikt behöver organisationerna både före- träda intressen hos sina respektive yrken, professioner och sektorer, och se till helhet och behovet av gemensamma lösningar. 12.2Viktigt att de insatser som erbjuds är baserade på bästa tillgängliga kunskap Bedömning: Utredningen socialtjänsts förslag, att införa en bestämmelse i socialtjänstlagen om att verksamhet inom social- tjänsten ska bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, bör genomföras. Utredningen socialtjänst föreslår att det ska införas en ny bestämmelse i socialtjänstlagen, som säger att verksamhet inom social- tjänsten ska bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprö- vad erfarenhet. Vår bedömning är att det förslaget bör genomföras. Ihälso- och sjukvårdslagen anges att hälso- och sjukvårdsverk- samhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls, vilket inklu- derar att vården ska vara av god kvalitet (5 kap. 1 § HSL). God kva- litet innebär enligt förarbetena bland annat att all vård och behandling ska ske i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.4 Det finns också skrivningar om att vården ska stå i överensstämmelse med veten- skap och beprövad erfarenhet i patientlagen (1 kap. 7 §) och i patient- säkerhetslagen (6 kap. 1 §). 1981/82:97 s. 116. Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning Motsvarande bestämmelser finns inte i socialtjänstlagen. Av social- tjänstlagen framgår att insatser inom ska vara av god kva- litet (3 kap. 3 §), men det finns inget krav på att insatser, verksamhet eller kvalitetsarbete ska baseras på vetenskap och beprövad erfa- renhet. Däremot ska enligt myndighetens instruktion bidra till att bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet5, och den statliga kunskapsstyrningen syftar också till att bidra till det6. Framtidens socialtjänst beskriver vetenskap som kunskap som tagits fram med olika forskningsmetoder, medan beprövad erfarenhet byg- ger på goda exempel där kunskap från profession och brukare har synliggjorts, värderats och systematiserats. Beprövad erfarenhet för- utsätter dokumentation, systematisk uppföljning och kritisk gransk- ning.7 Vetenskap och beprövad erfarenhet utgör en viktig del av en evidensbaserad praktik. Med en evidensbaserad praktik menas ett arbetssätt där man väger samman bästa tillgängliga kunskap, sin pro- fessionella expertis och den enskildes situation, erfarenheter och önskemål vid beslut om insatser.8 Kunskapsbaserade insatser viktigt både för individ och verksamhet insatser kommer fortsatt vara avgörande för många personer med samsjuklighet, och insatserna behöver därför vara baserade på bästa tillgängliga kunskap. I avsnitt 9.3 beskriver vi fyra huvudsakliga områden för insatser kopplade till skad- ligt bruk och beroende: 1) kartläggning av levnadsförhållanden, upp- sökande verksamhet och annat förebyggande arbete, 2) sociala stöd- insatser för försörjning, boende, sysselsättning, trygghet och sociala sammanhang, 3) stöd till anhöriga, och 4) insatser för att barn och unga ska växa upp under goda och trygga förhållanden. Vi anser att insatser inom alla dessa fyra områden behöver utgå ifrån bästa till- gängliga kunskap, för att säkerställa att de insatser man erbjuder ger 5Förordningen (2015:284) med instruktion för . 6Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. 7SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst. En ny socialtjänstlag. Del 1, s. 533. 8Kunskapsguiden , evidensbaserad-praktik/evidensbaserad-praktik/, hämtad . Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning bästa möjliga resultat. Det är viktigt både ur ett individperspektiv, för att enskilda personer ska få bästa möjliga hjälp och stöd, men också på verksamhetsnivå, för att utnyttja befintliga resurser så effek- tivt som möjligt. Reglering i lag kan stimulera till långsiktig utveckling och forskning Arbetet med en evidensbaserad praktik har generellt inte kommit lika långt i som i hälso- och sjukvården. Att tydliggöra att verksamheten ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet i lagstiftningen kan bidra till att skapa mer långsiktiga förutsättningar för att en sådan utveckling prioriteras inom . Framtidens socialtjänst konstaterar, utifrån tidigare uppföljningar och sina egna dialoger, att statliga medel i form av överenskommelser om stöd till en evidensbaserad praktik har haft effekt, men att det inte har varit tillräckligt.9