sou · H9B389d2 · 2021-11-02 00:00:00 — sou 2021 89 d2 Volym 2 Sjukvård och folkhälsa SOU och Ds finns på under Rättsliga dokument. Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser. Tryck och remisshantering: , 2021 Volym 1 Smittspridning och smittskydd Pandemin globalt och i .............................................. Virusets intåg och spridning ....................................... Tidiga smitthärdar i ................................................... Virussekvenser och importvägar ............................................ Offentliga ingrepp och privat beteende................................. Regleringen av smittskyddet .................................................. 4.1.2Smittsamma, allmänfarliga och samhällsfarliga Smittskyddslagar i våra nordiska grannländer ..... 4.2 Vilka ansvarar för smittskyddet? Inspektionen för vård och omsorg ...................... Myndigheten för samhällsskydd och Andra myndigheter och aktörer med anknytning till smittskydd ................................... 4.3 Kommuner och Regioner ...................................... En arbetsgivar- och intresseorganisation............. SKR:s roll i statens styrning på vårdområdet ...... 5.1 Det internationella hälsoreglementet (IHR) ...................... 5.2 Pandemiförberedelser – en kort historik ............................ 5.3Influensapandemi som scenario i 5.4Pandemiförberedelser på nationell, regional och lokal Pandemiförberedelser på nationell nivå ............... Pandemiförberedelser på regional nivå ................ Pandemiförberedelser på lokal nivå ..................... 5.5Identifierade brister i pandemiberedskap innan 5.6Tillgång till och försörjning av läkemedel och 5.6.1Försörjning av sjukvårdsprodukter och 5.6.3Identifierade problem och brister i försörjningen av läkemedel och Pandemiberedskap i våra nordiska grannländer .................. Ökat nordiskt samarbete om Sen vår och ..................................................... Tidiga smittskyddsåtgärder i övriga ...................... Internationell jämförelse av tidiga åtgärder......................... Provtagning och smittspårning .................................. Ansvar för provtagning och smittspårning ......................... Provtagningskedjan för diagnostisering av covid-19 .......... Provtagning av covid-19....................................................... Smittspårning av covid-19.................................................... 7.6WHO:s rekommendationer om provtagning och 7.7EU:s rekommendationer om provtagning och 7.8Rekommendationer och beslut om provtagning och Ansvar för utökad provtagning ........................................... Uppbyggnad av analyskapacitet........................................... Uppbyggnad av storskalig provtagning .............................. Provtagning i praktiken – regionernas arbete ..................... Smittspårning i praktiken – regionernas arbete .................. En jämförelse med fem länder i .............................. Vad är skyddsutrustning? Krav på skyddsutrustning..................................... 8.2Användning av skyddsutrustning – ett skydd för patienter och arbetstagare .................................................... Skydd för patienter ............................................... Skydd för arbetstagare .......................................... Riktlinjer om användning av skyddsutrustning .. information och beslut ........ 8.2.5Motstridiga budskap om användning av 8.3 Tillgången till skyddsutrustning.......................................... 8.3.1Februari 2020: Tidiga tecken på 8.3.2Mars 2020: Fler signaler om brist på 8.3.3April 2020: Fortsatt brist och 8.3.4Maj och : Gradvis ökad tillgång på 8.3.5Hösten 2020: Stabilare läge men risk för fortsatt brist på viss skyddsutrustning ................. : brist på vissa produkter .................... 2020 om bristen på skyddsutrustning.................................. 8.5 Statsbidrag för merkostnader ............................................... 8.5.1En utökad inköpsorganisation inrättades på 8.5.2Socialstyrelsens roll har uppfattats som 8.6Åtgärder från andra myndigheter, SKR, regioner och 8.6.1SKR:s upphandling genom inköpscentralen Regioner och kommuner ...................................... 8.6.3MSB har samordnat och gett operativt stöd 8.6.4Länsstyrelserna har samlat in lägesbilder och haft en koordinerande roll .................................... godkännande av utrustning................................... Samverkan har utvecklats ........................ 8.7Bristande kunskap om behoven inom kommuner under början av pandemin............................................................... Skyddsutrustning i övriga samhällsviktiga verksamheter... Samarbete med näringslivet och civilsamhället ................... Näringslivets och civilsamhällets bidrag .............. Det offentligas förmåga att ta emot ..................... Andra rapporter och iakttagelser 9.2Ökad efterfrågan på läkemedel under inledningen av 9.3Ökning av restanmälda läkemedel både före och under inledningen av pandemin...................................................... Insatser för att säkerställa tillgången till läkemedel ........... Volym 2 Sjukvård och folkhälsa Hälso- och sjukvården före pandemin ........................ Hälso- och sjukvårdens rättsliga reglering.......................... 10.2.1 Ett decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem .. 10.2.2 Statlig styrning genom riksdag, regering och Regioner ansvarar för att erbjuda god vård åt regionens 10.3.1 Regionernas kostnader för hälso- och sjukvård uppgick till 260 miljarder ............................. 10.3.2 Vårdkonsumtion inom regionernas hälso- och 10.3.3 Personalen inom regionernas hälso- och 10.4 Kommuner ansvarar för att erbjuda god vård i boenden, verksamheter och patientens hem........................................ 10.4.1 Personal i boenden och verksamheter inom 10.4.2Brist på legitimerad personal inom hälso- och sjukvård................................................ 10.4.3Svårigheter att identifiera den kommunala hälso- och sjukvårdens kostnader......................... Vårdens IT-system är inte ändamålsenliga .......................... Omställning mot en nära vård ............................................. Hälso- och sjukvårdens katastrofmedicinska beredskap och organisation vid allvarlig händelse ................................ Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården .................. Svensk hälso- och sjukvård i en internationell 10.9.1 God hälsa och goda medicinska resultat .............. Flera utvecklingsområden för hälso- och sjukvården......... Hälso- och sjukvården under pandemin ..................... Pandemins dynamik i slutenvården ..................................... Organisation av covid-19-vården......................................... Organisation av covid-19-vården ......................... 11.2.3Stor påverkan på sjukhusens övriga kliniska Kunskapsinhämtning och riktlinjer...................... Vad är intensivvård? IVA-vården under pandemin ................................ Vårdkvalitet och avvikelser ................................... 11.3.5Ny kunskap, IVA-vård av patienter med Brist på medicinteknisk utrustning och material................ Smittspridning i slutenvården.............................................. 11.6.1 Ökat behov av rehabiliteringsinsatser.................. 11.6.2 Omställd vård och minskade Vad är postcovid? 11.7.2 Osäkra uppgifter om hur många som drabbas .... 11.7.3Riktlinjer för omhändertagande, behandling och rehabilitering i uppbyggnad........................... 11.7.4 Barn och postcovid ............................................... 11.8 Primärvården under pandemin ............................................ 11.8.1Primärvårdens omställning och utmaningar 11.9 Den privata vården har avlastat offentlig vård .................... 11.10 Sjukvårdsrådgivning under pandemin ................................. 11.10.1 Nationell sjukvårdsrådgivning via 1177 ............... 11.10.2 Åtgärder för att möta ökningen av samtal till 11.10.3 Sjukvårdsrådgivning på webben ökade under 11.10.4 En majoritet av befolkningen har högt 11.10.5 Tillgänglighetsdelegationen har lagt förslag som syftar till att tydliggöra ansvaret för 11.11 Vårdanställdas arbetsvillkor under krisen ........................... 11.11.1 Ökad sjukfrånvaro och personalomsättning ....... Arbetsskador och tillbud ...................................... Erfarenheter från hälso- och 12 Inställd och uppskjuten vård..................................... 12.1 Ökat förtroende för hälso- och sjukvården men många har avstått från att söka vård ................................................ Flera studier visar att patienter har avstått från att söka vård under pandemin............................... Patient- och brukarorganisationer bekräftar att patienter har drabbats av inställd vård ............ 12.2 Vårdkonsumtion inom primärvården under pandemin...... Färre primärvårdsbesök till läkare under 12.2.2Vårdgarantibesök till primärvårdsläkare har Distansbesök har ökat under pandemin............... Ökning av digital utomlänsvård ........................... 12.3 Vårdkonsumtion inom specialiserad vård under 12.3.1Minskning av slutenvårdepisoder under 12.4 Färre patienter i akutvården under pandemin ..................... 12.4.1Akutbesök inom den psykiatriska vården 12.4.2Fler barn väntade på förstabesök inom barn- 12.5 Fördjupad analys av inställd och uppskjuten vård .............. 12.5.7 Akut och planerad kirurgi..................................... Brister i register och databaser försvårar uppföljningen Särskilt drabbade av covid-19 ................................... Den ojämlika hälsan – en av pandemins förutsättningar ... Särskilt drabbade grupper .................................................... Skillnader i testbenägenhet .................................................. Skillnader i positiva fall ........................................................ Riskfaktorer för att drabbas av allvarlig covid-19............... Skillnader i dödlighet............................................................ Mer om smittspridningen i äldreomsorgen .................. Avlidna på särskilda boenden under andra vågen ............... Två nya underlag................................................................... Hur kom smittan in? Varför drabbades vissa boenden hårdare? Den sociala isoleringens pris ..................................... Sårbara grupper i pandemin ................................................. Civilsamhället – förutsättningar och stöd........................... Barn och unga ....................................................................... Personer med funktionsnedsättning ................................... Personer med beroendeproblematik ................................... Våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och Riskerna har ökat................................................... En splittrad bild ..................................................... 15.8.3 Aktörernas arbete under pandemin...................... Uppdämda behov på det sociala området................... Ej verkställda SoL- och LSS-beslut ...................................... Färre hemtjänstinsatser och inflyttningar på särskilt boende för äldre .................................................................... Många förändringar i insatser till personer med Andra indikationer på uppdämda eller ökande behov Fjärr- och distansundervisningens effekter ................. Reglering och ansvariga aktörer inom skolväsendet........... Rätten till utbildning ............................................. 17.1.2 Huvudsakliga aktörer inom skolväsendet............ Åtgärder för att säkerställa tillgång till utbildning under 17.2.1 Myndigheters uppföljningar under pandemin ..... 17.2.2Rekommendationer om övergång till fjärr- Regeringens satsningar och resurstillskott .......... 17.2.5Stöd för att underlätta arbetssituationen för lärare och elever ..................................................... 17.2.6Tekniska förutsättningar för att bedriva fjärr- 17.2.7Stöd för elever och studenter med 17.2.8 Stöd för särskilt utsatta elever .............................. Effekter på skolresultat och psykisk hälsa hos elever Effekter på skolresultat......................................... 17.3.2 Effekter på psykisk hälsa ...................................... 18 Kommissionens sammanfattande bedömning och Virusets spridning i .................................................. hantering av pandemin........................................... 18.2.1 Frivilliga, mindre ingripande och sena åtgärder .. Provtagning och smittspårning ............................ Skyddsutrustning och läkemedel ......................... Hälso- och sjukvården under pandemin ............................. 18.3.1 Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera 18.3.2 Inställd och uppskjuten vård ................................ Indirekta konsekvenser av pandemin .................................. 18.4.1 Den sociala isoleringens pris ................................ Fjärr- och distansundervisningens effekter ......... Brister bakom den svenska pandemihanteringen ............... Smittskyddslagstiftningen är otillräcklig............. 18.5.2 Smittskyddsläkarna bör få en starkare En undermålig pandemiberedskap ....................... En problematisk ansvarsfördelning...................... Bilaga 2 Personer som kommissionen har träffat..................... Bilaga 3 Personer som kommissionen har frågat ut ................. Ett forskningsprogram om covid-19 i : Smittspridning, bekämpning och effekter på individer och samhälle .................................................. 10Hälso- och sjukvården före pandemin Svensk hälso- och sjukvård visar ofta upp goda medicinska resultat i internationella jämförelser. Bland EU-länderna tillhör de länder med lägst antal dödsfall som är möjliga att undvika genom tidig upptäckt och behandling. Överlevnaden efter stroke och flera cancerformer är hög.783 finns det ett flertal problemområ- den för hälso- och sjukvården. Internationellt sett presterar svaga resultat när det gäller att skapa en personcentrerad vård som utgår från individens behov, resurser och erfarenheter. Det gäller exempelvis kontinuitet och samordning.784 Bristen på personal utgör en stor utmaning för såväl regioner som kommuner och ett flertal studier visar att det finns omotiverade socioekonomiska och region- ala skillnader i vård och behandling.785 I det här kapitlet beskriver vi hälso- och sjukvårdens institution- ella ramverk och dess utgångsläge före pandemin. Beskrivningen av hälso- och sjukvårdens förutsättningar, det vill säga dess regelverk, organisationsstruktur, vårdplatser personal, IT-system, finansiering samt styrkor och svagheter utgör en grund för vår uppföljning av vårdens förmåga att hantera pandemin i kapitel 11 och kapitel 12. Vi inleder kapitlet med en beskrivning av den rättsliga regleringen av hälso- och sjukvården med fokus på hälso- och sjukvårdslagen och annan central lagstiftning inom området. I avsnitt 10.2 beskriver vi vårdens organisation och ansvarsfördelningen mellan staten, region- er och kommuner. Avsnitt 0 fokuserar på den regionalt finansierade 783OECD (2020), Health at a glance Europe 2020. State of health in the EU cycle. (2020), Health at a glance Europe 2019, State of health in the EU cycle (2019). 784Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Vården ur befolkningens perspektiv 2020 En jämförelse mellan och tio andra länder. 785Socialstyrelsen (2021), Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård, SOU 2017:4, s. 166. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2019), Omotiverat olika, Socioekonomiska och regionala skillnader i cancervården. Hälso- och sjukvården före pandemin hälso- och sjukvården och 10.4 på den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården. I avsnitt 10.5 berör vi vårdens IT-stöd och i avsnitt 10.6 omställningen mot en nära vård. I avsnitt 10.7 redogör viför hälso- och sjukvårdens katastrofmedicinska beredskap och organisation. I avsnitt 10.8 beskriver vi kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvården. Avsnitt 10.9 innehåller en jämförelse av svensk hälso- och sjukvård med andra europeiska länder. I av- snitt 10.10 belyser vi den demografiska utvecklingen och vi samman- fattar centrala utvecklingsfrågor för hälso- och sjukvården. Av- snitt 10.11 innehåller en summering av kapitlet. 10.1Hälso- och sjukvårdens rättsliga reglering Grunden i statens styrning av hälso- och sjukvården är den lagstif- tning som beslutar om. I lagstiftningen sätts ramarna för styrningen av myndigheter, kommuner och regioner. Regeringsfor- men, RF, kan sägas definiera grunden för folkhälsopolitiken. Av 1 kap. 2 § framgår att det allmänna särskilt ska verka för social om- sorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL definieras de övergripande målen för hälso- och sjukvården. Andra centrala lagar som vi redogör för i det här avsnittet är patientlagen (2014:821), PL, patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, lagen (2008:962) om valfrihetssystem samt lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Lagen är utformad som en målinriktad ramlag vilket innebär att den huvudsakligen innehåller bestämmelser om övergripande mål, an- svarsförhållanden och riktlinjer för verksamheten. Regioner och kommuner kan därför utifrån lokala behov och förutsättningar be- sluta om planering, finansiering och organisation av sin hälso- och sjukvårdsverksamhet. Regionernas och kommunernas självständig- het betonades i förarbetena till den tidigare hälso- och sjukvårds- lagen.786 I förarbetena till den nuvarande lagen framhålls att hälso- 1981/82:97 s. 16 f. Hälso- och sjukvården före pandemin och sjukvården är grundläggande för den enskildes liv, hälsa och väl- befinnande men att även samhället som helhet har starka intressen i detta avseende. Mot bakgrund av att både den enskilde och samhället i stort har intresse av en väl fungerande hälso- och sjukvård är det motiverat att staten i vissa avseenden behåller den yttersta kon- trollen.787 Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen är utfor- mad som en skyldighetslagstiftning till skillnad från en rättighets- lagstiftning. Det innebär att det allmänna har en skyldighet att till- handahålla nödvändig hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdslagen gäller för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvudmän. Med huvudman avses den region eller den kommun som ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet. Med vårdgivare avses statlig myn- dighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild närings- idkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.788 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet samt bygga på respekt för patien- tens självbestämmande och integritet. Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.789 Vägledande för vården är att inga åtgärder får vidtas utan patientens samtycke, liksom att vården och behandlingen så långt det är möjligt ska utfor- mas och genomföras i samråd med patienten.790 som hälso- och sjukvårdslagen syftar till en skapa en likvärdig vård, så präglas det svenska hälso- och sjukvårdssystemet av decentralisering. Lagstiftning som ska implementeras av direkt- valda regionpolitiker kan bli föremål för tolkning vilket kan skapa en spänning mellan lagens mål om likvärdighet och regionala priorite- ringar. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården och hälso- och 787Prop 2016/17:43 s. 79 f. 7881 kap. 1 § och 2 kap. 2 och 3 §§ HSL. 7895 kap. 1 och 2 §§ HSL. 790Se Valhne , Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 5 kap. 1 §, Karnov () (be- sökt ). Hälso- och sjukvården före pandemin sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.791 Av hälso- och sjuk- vårdslagen följer också att vården ska ges på lika villkor, oavsett bosättningsort och behov.792 Möjligheten att få vård får därmed inte påverkas av sådana förhållanden som förmågan att ta initiativ, betal- ningsförmåga samt sjukdomens art och varaktighet. Inte heller får åtskillnad göras mellan människor till följd av kön, nationalitet, ål- der, språk, religion, kultur och andra liknande förhållanden.793 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska baseras på tre etiska grundprinciper, vilka beslutats av 1997.794 •Människovärdesprincipen, enligt vilken alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. •Behovs- och solidaritetsprincipen, enligt vilken resurserna bör för- delas efter behov. •Kostnadseffektivitetsprincipen, enligt vilken en rimlig relation mel- lan kostnader och effekt, mätt i hälso- och livskvalitet, bör efter- strävas vid val mellan olika åtgärder eller verksamheter. Kompletterande bestämmelser till hälso- och sjukvårdslagen finns i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF. Patientlagen syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patien- tens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen gäller häl- so- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs med en region eller en kommun som huvudman, men vissa bestämmelser i lagen gäller endast när regionen är huvudman. Lagen innehåller bland annat bestämmelser som rör patientens möjlighet till inflytande i hälso- och sjukvården och rätt till information. 7912 kap. 1 § och 3 kap. 1 och 2 §§ HSL. 1981/82:97 s. 27. 1981/82:97 s. 113. 1996/97:60 s. 18 f. och protokoll 1996/97:90. Hälso- och sjukvården före pandemin Patientsäkerhetslagen syftar till att främja en hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården och tandvården, så att så få som möjligt ska drabbas av vårdskador. Lagen innehåller bland annat bestämmel- ser som riktar sig både till vårdgivarna och till hälso- och sjukvårds- personalen. Lagen definierar också flera centrala begrepp som vård- givare, hälso- och sjukvårdspersonal och vårdskada. I patientsäkerhetslagen finns även bestämmelser om legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården, behörighet, hantering av klagomål samt tillsyn. utöver tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal och () prövar frågor hänförliga till legitimationer och behörig- heter. Lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvården I samverkanslagen finns särskilda bestämmelser om regioners och kommuners samverkan vid planering av insatser för enskilda som efter att de skrivits ut från sluten vård kan komma att behöva insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvår- den eller den regionfinansierade öppna vården. Det kan exempelvis handla om primärvård, vård, hemtjänst eller särskilt bo- ende. Syfte med lagen är att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet efter utskrivningen. I detta syfte ska lagen särskilt främja att en patient med behov av insatser skrivs ut från den slutna vården efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar. Det finns därför bestäm- melser om tidig planering för utskrivning, samordnad individuell planering och en fast vårdkontakt i den öppna vården. Lagen innebär även att regioner och kommuner tillsammans ska fastställa gemen- samma riktlinjer för samverkan.