sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — Detta medför att tillgången till kompetens är skörare än på vuxensidan. Tillgången i den nära vården räcker inte till fast bemanning på till exempel varje hälsocentral. Utredningen menar att den specialiserade vården måste ta ökat ansvar för barnkompetensen i hela systemet. 5.11Utmaningar i barn – och ungdomshälsovården och barn- och ungdomspsykiatrin Det kan konstateras att barn och unga i generellt har en mycket god hälsa och att de verksamheter som utgör barn- och ungdomshälsovården på många sätt har varit och är en bidragande orsak till att hälsan hos barn och unga är så god.53 Det pågår ett arbete med att utveckla vården för barn och unga i regioner, kom- muner och hos skolhuvudmän. Det finns flera goda exempel och ini- tiativ på insatser som syftar till att få till stånd en mer sammanhållen vård och samordnade vårdinsatser för barn och unga. Med det sagt finns det fortsatt ett antal problem och hinder för att barn och unga ska kunna få hälsofrämjande och förebyggande insatser på lika villkor i landet oavsett huvudman eller vårdverksamhet.54 Nedan föl- jer en fördjupad beskrivning av de svårigheter och hinder som finns för verksamheterna inom barn- och ungdomshälsovården och barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) för att åstadkomma en mer samman- hållen vård. 5.11.1Tillgång till och kvalitet i mödrahälsovården De flesta tar del av mödrahälsovårdens verksamhet De flesta kvinnor och blivande föräldrar tar del av mödrahälsovår- dens verksamhet. Den höga täckningsgraden beror sannolikt på den relativt långa svenska traditionen med starkt decentraliserad, lätt till- gänglig, kostnadsfri och sjuksköterskebaserad mödrahälsovård och barnhälsovård som har etablerat en hög grad av förtroende i be- folkningen. Det finns dock studier som visar att föräldrastöd i form av gruppverksamhet inom mödrahälsovården och framför allt barn- hälsovården, inte i lika stor utsträckning lyckas få med lågutbildade, utlandsfödda och ensamstående vårdnadshavare. Kommissionen för jämlik hälsa föreslog därför i sitt betänkande att regeringen bör utveckla den nationella strategin för föräldrastöd med särskild in- riktning mot riskgrupper och familjer med behov av fördjupade in- 53Karlsson M. och . (2018): Den allmänna och fria spädbarnsvårdens betydelse för hälsa, utbildning och inkomster. 54Wallby, T. (2012) Lika för alla? Social position och etnicitet som determinanter för amning, föräldrars rökvanor och kontakter med BVC. satser.55 Vidare visar Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppföljning av graviditetsvårdkedjan att det finns skillnader i vilken vård kvinnor får och vårdens resultat. Till exempel finns stora skill- nader mellan regionerna i andelen allvarliga bristningar, deltagande i föräldrastöd, andelen kvinnor som går på eftervårdsbesök och andelen kvinnor som får extrastöd på grund av förlossningsrädsla. Utöver regionala skillnader nämns skillnader mellan kvinnor födda i och kvinnor födda utanför . Detta gäller både den vård som kvinnorna får, till exempel i form av extrastöd på grund av förlossningsrädsla, behandling för psykisk ohälsa under graviditeten och deltagande i eftervårdsbesök men även vårdens resultat. Det finns också skillnader mellan kvinnor med olika utbildningsnivå, till exempel i extrastöd på grund av förlossningsrädsla och deltagande i eftervårdsbesök. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har också funnit att det finns omotiverade skillnader i graviditetsvårdkedjan, till exempel i AUDIT-screening, andelen som tillfrågats om våldsutsatthet och andelen kvinnor som kommer på eftervårdsbesök. Svenskfödda kvinnor och kvinnor med hög utbildning kommer på eftervårdsbe- söket i högre utsträckning än lågutbildade kvinnor och kvinnor födda utanför . Ingenting talar för att utrikes födda kvinnor eller kvinnor med lägre utbildning skulle ha ett mindre behov av eftervårdsbesöket. Mer sannolikt är att vården inte fullt ut kompenserar för olika gruppers förutsättningar.57 Förutsättningar för att bedriva mödrahälsovård varierar I mödrahälsovården finns uppbyggda system för omhändertagande under graviditet, för blivande föräldraskap och uppföljande kontakt efter barnets födelse. Förutsättningarna för att bedriva mödrahälso- vård varierar dock mellan regionerna.58 Det finns också brister i mödrahälsovården när det gäller till exempel kontinuitet i vårdked- jan, och att upptäcka psykisk ohälsa och amningsproblem. Det är otydligt för kvinnor vart de ska vända sig efter förlossning om de 55SOU 2017:47 Nästa steg mot en jämlik hälsa. 56Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020): Förlösande för kvinnohälsan? En uppföljning av satsningen på kvinnors hälsa, rapport 2020:11. 57Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2019): Olik eller jämlik – En analys av regionala skillnader i graviditetsvårdkedjan 2019:4. 58Socialstyrelsen (2019): Stärk förlossningsvården och kvinnors hälsa. De flesta brister i vården är strukturella, och det behövs organisatoriska förändringar i regionerna för att uppnå en mer patientcentrerad, tillgänglig, säker och jämlik mödrahälsovård i hela landet.59 De riktlinjer och underlag som finns att tillgå för mödrahälso- vården tolkas olika utifrån verksamheternas olika organisationsform och lokala förutsättningar. Detta bidrar till en ojämlik mödrahälso- vård i landet. På nationell nivå har riksgruppen för mödrahälsovårds- läkare och samordningsbarnmorskor i med stöd av svensk förening för obstetrik och gynekologi och Svenska barnmorskeför- bundet tagit initiativ till att en rikshandbok för mödrahälsovård i likhet med den som finns för barnhälsovården ska utvecklas med syfte att skapa en mer jämlik och rättvis mödrahälsovård. Det pågår ett arbete på med att ta fram ett kun- skapsstöd, för hela vårdkedjan från graviditet till förlossning och eftervård. Särskilt behövs bättre stöd efter förlossningen till dem som fött barn. Det behövs både generella insatser för en bättre gravi- ditets- och förlossningsvård, och riktade insatser till utsatta grupper, till exempel personer med bristande svenskkunskaper, psykisk ohälsa eller fetma. Alla oavsett socioekonomi eller bostadsort be- höver få tillgång till råd och stöd. Som exempel kan nämnas att över- vikt och fetma har blivit vanligare hos gravida i . Omkring en fjärdedel hade övervikt 2015, och drygt en tiondel hade fetma. På grund av riskerna kopplat till övervikt och fetma behövs metoder för att ge olika typer av stöd för livsstilsförändringar som fungerar både före, under och efter graviditeten. Riktade insatser borde vara moti- verade för att förebygga övervikt och fetma också hos det växande barnet.60 På nationell nivå har regeringen tagit initiativ till en satsning på förlossningsvården och kvinnors hälsa. Satsningen fokuserar främst på kvinnans hälsa, med det ingår också insatser för att utveckla neonatalvården och vårdkedjan för tidigt födda och sjuka nyfödda barn, från förlossningen till och med barnhälsovården. Insatser för att förbättra kvinnas hälsa, inte minst den psykiska hälsan, har också inverkan på barnets hälsa under det mycket tidiga livet. I regeringens satsning ingår överenskommelser med Kommuner och 59Socialstyrelsen (2017): Vård efter förlossning. 60Socialstyrelsen (2019): Stärk förlossningsvården och kvinnors hälsa. Regioner för att stärka vården och uppdrag till olika myndigheter att följa upp och utvärdera vården samt att bistå med kunskapsstöd. 5.11.2Tillgång till och kvalitet i barnhälsovården Tillgången till barnhälsovården beror på flera aspekter Tillgängligheten i barnhälsovården kan beskrivas med utgångspunkt från ett antal aspekter som belyser hur barnhälsovården bevakar att nyinflyttade familjer listar sig på en barnavårdscentral, möjligheten för familjer att få kontakt med mottagningen, och i vilken mån de kommer till barnhälsovårdens besök och hur barn och vårdnads- havare görs delaktig i besöket. har genomfört en nationell kartlägg- ning av barnhälsovården.61 Kartläggningen visar bland annat att 16 av 21 regioner har system för att bevaka nya listningar. Det innebär att familjer och barn som inte gjort ett aktivt val av barnavårdscentral listas på en av regionen vald mottagning. I andra regioner ansvarar barnavårdscentralen enbart för de barn och familjer som har gjort ett aktivt val att lista sig på en mottagning. I dessa regioner finns en risk för att barn till vårdnadshavare som inte gjort ett aktivt val kan missas. En annan aspekt av tillgänglighet gäller möjligheten att få kontakt med barnavårdscentralen. kartläggning visar att 8 av 21regioner ställer krav på att barnavårdscentralen ska vara tillgänglig på telefon och 11 regioner att barnavårdscentralen ska finnas till- gänglig via en e-tjänst. Barnavårdscentralernas arbete med att säker- ställa kontakt med familjer varierar. Det vanligaste sättet att säker- ställa kontakt är via familjernas och barnens listning på mottagning- arna. Några barnavårdscentraler tar även kontakt med olistade barn och familjer. Det förekommer att barnavårdscentraler inte gör något särskilt för att säkerställa kontakt med familjer och barn. Flera barnavårdscentraler upplever också att det är svårt att säkerställa att mottagningen har kontakt med alla barn och deras familjer.62 Tillgängligheten kan vidare beskrivas utifrån antalet barn och familjer som kommer till besöken på barnavårdscentralen. 61Socialstyrelsen (2020): Nationell kartläggning av barnhälsovården – En jämlik och tillgänglig barnhälsovård. flesta kommer till besöken. Data från regionerna indikerar dock att 1–inte deltar i fyraårsbesöket. Det kan bero på försenade besök eller uteblivet besök eller problem med journalföring. Barna- vårdscentralerna arbetar i varierande grad med uppsökande verksam- het när familjer och barn inte kommer till besöken. Det kan handla om rutiner för upprepade kallelser eller oanmälda hembesök eller vid behov en orosanmälan till socialtjänsten.63 Dessutom är delaktighet en viktig aspekt av tillgänglighet. Social- styrelsens kartläggning visar att barnavårdscentralerna i första hand främjar delaktighet genom information om barnhälsovårdens verk- samhet till familjer och barn. Nära hälften av barnavårdscentralerna främjar också barnets delaktighet genom att barnet får vara i cent- rum under besöket och att personalen kommunicerar direkt med barnet. Även vårdnadshavare görs delaktig genom möjligheten att ställa frågor och berätta vad de vill med besöket. Dessutom säker- ställs delaktighet genom att tolk används vid samtliga besökstill- fällen med vårdnadshavare som inte talar svenska.64 Barnhälsovården har högt förtroende hos familjer Inom barnhälsovården finns uppbyggda system för omhändertag- ande av vårdnadshavare och barn. Barnhälsovården har också en hög täckningsgrad i och ett högt förtroende i befolkningen. Det är sannolikt resultatet av den relativt långa svenska traditionen med starkt decentraliserad, lätt tillgänglig, kostnadsfri och sjuksköterske- baserad barnhälsovård. Förutsättningarna för att bedriva barnhälso- vård varierar dock mellan regionerna. kartläggning av barnhälsovårdens verksamhet visar att barnhälsovården i huvudsak erbjuder insatser i enlighet med barnhälsovårdsprogrammet, men att det finns utrymme för förbätt- ringar inom vissa områden. Barnavårdscentralerna genomför i mycket hög grad insatser för hälsouppföljning av barns hälsa, utveckling och livsvillkor och vid behov ger riktade insatser av annan vårdnivå för språkutveckling, syn, hörsel och beteende. Alla barna- vårdscentraler ger vaccinationer i enlighet med det nationella vacci- nationsprogrammet. Barnavårdscentralerna erbjuder också ett varie- 63Socialstyrelsen (2020): Nationell kartläggning av barnhälsovården – En jämlik och tillgänglig barnhälsovård. rat utbud av hälsofrämjande och förebyggande insatser. Det handlar främst om insatser för att främja barnsäkerhet, hälsosamma levnads- vanor, god tandhälsa, rörelse och fysisk aktivitet, sömn, och amning. Det handlar också om insatser till vårdnadshavare när det gäller alkoholvanor och rökning. Cirka 92–av barnavårdscen- tralerna anger att de erbjuder sådana insatser på universell nivå och 75–anger att de ger riktade insatser vid behov. Barna- vårdscentralerna uppger också att de tillhandahåller universella och riktade insatser mot våld i nära relationer och insatser mot vårdnads- havares droganvändning. Några barnavårdscentraler uppger att det krävs mer riktade insatser när det gäller barns levnadsvanor i socio- ekonomiskt utsatta områden. Det finns material på andra språk och lättläst svenska. Föräldrastöd och insatser för att stärka vårdnadshavarna i deras föräldraskap sker kontinuerligt. Många barnavårdscentraler erbjuder samtal för att stärka vårdnadshavare både i grupp och individuellt. Barnavårdscentralerna anger också att de främjar anknytning och samspel mellan barn och förälder, och olika insatser för att främja barns rättigheter. Barnavårdscentralerna erbjuder också i hög grad universella insatser för att främja vårdnadshavares psykiska hälsa ().65 Genomförande av det nationella barnhälsovårdsprogrammet behöver förbättras Uppföljningar visar att regionerna har kommit olika långt i imple- menteringen av barnhälsovårdsprogrammet.66 Delar av den barn- hälsovård som erbjuds i regionerna är universella och likvärdiga, men det förekommer även skillnader i omfattning, metoder och uppfölj- ning av interventioner. Barnhälsovårdens sjuksköterskor och barn- hälsovårdssamordnare betonar betydelsen av ett nationellt barn- hälsovårdsprogram och gemensamma riktlinjer för att nå en jämlik barnhälsovård. Det finns dock utmaningar med att implementera de nationella styrdokumenten i regionerna.67 Särskilda utmaningar gäller barnhälsovårdens möjligheter att tillhandahålla av fördjupade 65Socialstyrelsen (2020): Nationell kartläggning av barnhälsovården – En jämlik och tillgänglig barnhälsovård. 66SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa. 67Tell, J. (2019): Implementation and use of web-based national guidelines in child healthcare. och riktade insatser till familjer och barn med stora behov av stöd. Studier visar att grupper som behöver särskilt stöd inte har mer kontakt med barnhälsovården i förhållande till andra familjer. Det gäller till exempel invandrarfamiljer, familjer med låga inkomster, unga och ensamstående mödrar. Mödrar med utländsk bakgrund, framförallt de med utlandsfödd partner, mödrar med låga inkomster samt unga och ensamstående mödrar deltar också i lägre utsträck- ning i föräldragrupp. Detta förhållande antyder brister i fördel- ningen av barnhälsovård till nackdel för de grupper som på olika grunder kan anses ha ett större behov och en ur jämlikhetsperspek- tiv. Dessutom visar svenska studier att barnavårdscentralernas sjuk- sköterskor upplever svårigheter i kontakten med vårdnadshavare med utländskt ursprung och att de saknar stöd i denna uppgift. Utlandsfödda vårdnadshavare kan känna sig utlämnade och ängsliga inför risken att bli missförstådda och betraktade som dåliga föräldrar till följd av att de inte talar samma språk som vårdpersonalen.68 En studie av familjehemsplacerade barn visar att det också finns brister i barnhälsovården rörande dessa barn och deras familjer. Enligt studien deltog barn i familjehem i lägre utsträckning vid nyckelbesök till sjuksköterska eller läkare och var även vaccine- rade i lägre grad än andra barn. De uteblev oftare från hälsobesöken och bytte även barnavårdscentral oftare än andra familjer och barn. Barn i samhällsvård hade högre hälsorisker och lägre deltagande i barnhälsovården än andra barn. Personalens journaldokumentation rörande dessa barn var omfattande, med probleminriktat innehåll som dominerades av föräldrarnas ohälsa och sociala problem medan barnets egna erfarenheter, liksom sociala strukturer, saknades. Få anmälningar gjordes till socialtjänsten.69 68Wallby, T. (2012): Lika för alla? Social position och etnicitet som determinanter för amning, föräldrars rökvanor och kontakter med BVC. 69Köhler, M. (2017): Vulnerable children. A social perspective on health and healthcare. 5.11.3Tillgång till och kvalitet i elevhälsan Tillgången till elevhälsans medicinska insatser varierar Tillgången till elevhälsa och dess medicinska insatser är inte likvär- dig. Uppföljningar visar på stora variationer både inom och mellan skolhuvudmän och olika skolor. är dessutom tillgång- en till elevhälsan otillräcklig i förhållande till elevernas behov av stöd.70 Det är skolhuvudmannens och rektorns ansvar att besluta om tillgången till elevhälsans kompetenser med utgångspunkt från elev- ernas behov och förutsättningar. I praktiken innebär detta både till- gången till de aktuella yrkesgrupperna och i vilken omfattning de är på plats i skolan varierar.71 Skolinspektionen konstaterar att var tredje skola har svårigheter med att tillhandahålla samtliga kompe- tenser i elevhälsan.72 och utveckling () har påpekat att förekomsten av skolsköterskor, skolläkare och skolpsykologer i är oro- väckande låg. bedömer att det kan påverka förutsättningarna för skolan att bedriva hälsofrämjande och förebyggande insatser på universell nivå.73 Kommuner och Regioners uppföljningar av de kommu- nala skolorna visar att tillgången till elevhälsopersonalen för elever och lärare är särskilt problematisk på mindre skolor och i kommuner med stora geografiska avstånd mellan skolorna. På en del små skolor finns elevhälsans yrkesgrupper fysiskt på plats endast och ibland ännu mer sällan.74 Sambandet mellan omfattning av elevhälsans yrkeskategorier och elevernas behov av insatser är inte alltid tydligt. När det gäller yrkeskategorier inom elevhälsans medi- cinska insatser har skolsköterskor dock vanligen schemalagd arbets- tid inom skolan och det finns oftare arbets- eller mottagningsrum 70SOU 2020:46 En gemensam angelägenhet, SOU 2017:35 Samling för skolan – Nationell strategi för kunskap och likvärdighet, och SOU 2010:95 Se, tolka och agera – allas rätt till en likvärdig utbildning. 71SOU 2010:95 Se, tolka och agera – allas rätt till en likvärdig utbildning, SOU 2017:35 Samling för skolan – Nationell strategi ör kunskap och likvärdighet, och SKR (2018): Nuläge och utmaningar i elevhälsan 2018 – Elevhälsoundersökning. 72Skolinspektionen (2018): Årsrapport Skillnader i skolors arbetssätt och huvudmännens ansvarstagande. 73SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa, SOU 2010:95 Se, tolka och agera – allas rätt till en likvärdig utbildning, SOU 2017:35 Samling för skolan – Nationell strategi ör kunskap och likvärdighet, och SKR (2018) Nuläge och utmaningar i elevhälsan 2018 – Elevhälsoundersökning. 74SKR (2018): Nuläge och utmaningar i elevhälsan 2018 – Elevhälsoundersökning. för skolsköterskans verksamhet i skolans lokaler. Den yrkeskategori som har minst schemalagd tid är skolpsykologen och det är inte ovanligt att skolpsykologer endast anlitas vid behov.75 Skolinspektionen har i sin tillsyn kritiserat skolor som har köpt in elevhälsans kompetenser vid behov eftersom skolorna då inte har kunnat leva upp till skollagens intentioner att elevhälsans verksam- het ska vara hälsofrämjande och förebyggande. Skolinspektionen konstaterar att den närhet till eleverna och den förankring och lång- siktighet som behövs för ett väl utvecklat hälsofrämjande och före- byggande arbete som tar sin utgångspunkt i elevernas behov saknas när elevhälsans kompetenser köps in vid behov.76 I SKR:s uppfölj- ningar framkommer att rektorer för de kommunala skolorna upp- lever liknande svårigheter med att fullfölja elevhälsans uppdrag i skolan när elevhälsan är centralt organiserad i kommunen. Det kan då också uppstå otydlighet i ansvarsfördelningen mellan rektorer och den centrala elevhälsochefen. Det ska dock framhållas att skol- huvudmännen även ser stora fördelar med en centralt organiserad elevhälsa, till exempel skapar det bättre förutsättningar för en mer likvärdig elevhälsa i kommunen när det gäller att fördela resurser uti- från behov. Det ökar också möjligheterna till kollegial handledning och tvärprofessionella samtal, riktade insatser, mindre utredningar, handledning, konsultation och gemensamma utbildningsinsatser. Andra skolhuvudmän framhåller styrkan i en kombination av ett cen- tralt övergripande team och ett elevhälsoteam ute på skolorna.77 Kvaliteten på elevhälsans verksamhet varierar Kvaliteten på elevhälsans verksamhet varierar mellan skolhuvudmän och skolor. Enligt SKR uppger cirka en tredjedel av kommunerna att det finns relativt stora kvalitetsskillnader mellan grundskolorna i kommunen. Utmaningarna i elevhälsan handlar i första hand om den ökande psykiska ohälsan hos eleverna, möjligheten att tillhandahålla goda lärandemiljöer som stödjer elevernas utveckling mot målen och utvecklingen av det hälsofrämjande och förebyggande arbetet på skolan. Dessutom har det blivit vanligare med utmaningar som rör 75Skolinspektionen (2015): Elevhälsa – Elevers behov och skolans insatser. Kvalitetsgranskning Rapport 2015:05. 77SKR (2018) Nuläge och utmaningar i elevhälsan 2018 – Elevhälsoundersökning. rektors ledarskap över elevhälsan och möjligheten att rekrytera elevhälsopersonal. Flera kommuner uppger att elevhälsoarbetet varierar mellan skolorna i kommunerna till exempel när gäller rektors engagemang och ledarskap över elevhälsoarbetet och samarbetskulturen dels inom elevhälsoteamet dels med lärarna. Det framgår att rektorerna ibland har dåliga förutsättningar för att hinna med att leda elevhälsoarbetet. Möjligheterna till kompetensutveck- ling för elevhälsans yrkesgrupper skiljer sig också till viss del mellan skolor i kommunerna.78 I utredningens dialoger har det också fram- kommit att elevhälsans kvalitet och verksamhet kan vara person- beroende. Det innebär att kvaliteten på verksamheten och hur elevhälsans verksamhet prioriteras kan förändras när personal slutar eller rektorer byts ut. Det förekommer också brister i det systematiska elevhälso- arbetet. Skolinspektionens granskningar visar att elevhälsoarbetet inte alltid styrs med utgångspunkt från en tydlig strategi eller ingår i ett systematiskt utvecklingsarbete. Det saknas i vissa fall elevhälso- planer eller annan dokumentation över elevhälsans verksamhet. Dessutom saknas nyckel- och processtal som kan ligga till grund för uppföljning av verksamhetens kvalitet. Skolor samlar vanligen in in- formation om elevernas hälsotillstånd genom enkäter och hälso- samtal men informationen ligger inte alltid till grund för planeringen av hälsofrämjande insatser på generell eller individuell nivå.79 Skolinspektionen lyfter fram att det är viktigt att följa upp de hälsofrämjande och förebyggande insatserna i skolan och utvärdera insatsernas effekter för elevernas hälsa och välmående. Eftersom elevernas utbildning även omfattar deras personliga utveckling, hälsa och välmående behöver elevernas hälsa, på samma sätt som deras kunskapsresultat, få påverka skolans utvecklingsarbete. Skolinspek- tionen påpekar att det finns risk för att skolan inte uppmärksammar elever med eventuell tendens till att utveckla psykisk ohälsa i de fall där kunskapsresultaten är goda om skolan bara följer skolresultat och inte inkluderar hälsa. Om skolan och elevhälsan däremot har en systematiskt utformad plan för sina hälsofrämjande och förebygg- ande insatser, som omfattas av ett psykologiskt perspektiv, finns 78SKR (2018): Nuläge och utmaningar i elevhälsan 2018 – Elevhälsoundersökning. 79Skolinspektionen (2015): Elevhälsa – Elevers behov och skolans insatser, kvalitetsgranskning rapport 2015:5. större förutsättningar att få syn på, och kunna initiera insatser till elever med eventuell psykisk ohälsa, oavsett kunskapsresultat.80 Eleverna har olika kunskap om elevhälsans uppdrag Skolinspektionens uppföljningar visar att elevernas kännedom om elevhälsans verksamhet och funktion varierar.