sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Det beskrivs som att om en person som är sjuk förväntar sig att ett läkarbesök kommer resultera i att medicin skrivs ut, är den mindre benägen att uppsöka vård om den inte har en för- säkring som täcker den kostnaden.100 Vidare har det beskrivits att det finns en ojämlikhet i tillgången till vård som inte omfattas av det offentliga utbudet, t.ex. tandvård, som därför i stor utsträckning finansieras via komplementära privata sjukvårdsförsäkringar. Detta i kombination med att tillgången till komplementära privata sjukvårdsförsäkringar ofta är förbehållna personer med högavlönade anställningar har beskrivits bidra till ojämlikheten. av tandvården i finansieras genom privata sjukvårdsförsäkringar och finansieras kontant. Det är således endast av tandvårdskostna- derna som finansieras med offentliga medel, vilket anses vara mycket lågt jämfört med andra jämförbara OECD-länder.101 Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar Det finns i huvudsak tre debatter som förts i om privata sjukvårdsförsäkringars roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Den första debatten inleddes , då långa vänte- tider för flera vanliga hälso- och sjukvårdstjänster, så som ortope- diska operationer, ögonoperationer, bilddiagnostik och cancerbe- handlingar, ledde till en debatt om möjligheten till parallell privat finansiering genom att lätta på restriktionerna för supplementära privata sjukvårdsförsäkringar. Det uppmärksammade domstolsbe- slutet om supplementära försäkringar, som ledde till att förbudet delvis luckrades upp i , har bidragit till en fortsatt debatt.102 Den andra debatten har sprungit ur den ökande användningen av läkemedel, då läkemedel generellt sett inte omfattas av den offentliga sjukvårdsförsäkringen utan således behöver finansieras privat. De- batten har handlat om huruvida den offentliga försäkringen borde 100European Observatory on (2020), s. 100 och 132. 101Allin et al. (2020), s. 128 och 151. 102European Observatory on (2020), s. 99 f. omfatta även läkemedel eller om privat-offentliga partnerskap borde etableras.103 Den tredje debatten bygger på den ökande mängden interak- tioner mellan offentligfinansierade och privatfinansierade delar av hälso- och sjukvården. Då de komplementära sjukvårdsförsäkring- arnas roll har vuxit har även antalet interaktioner med det offentliga ökat. Som beskrivs ovan anses den ojämlika tillgången till den vård som omfattas av de privata sjukvårdsförsäkringarna leda till en ojämlik tillgång och användning även av den offentligfinansierade vården.104 10.7Kort om privata sjukvårdsförsäkringar i andra länder I European Observatory on publikation – History, Politics and Performance105, som har redigerats av , och , finns ett antal texter av olika författare som alla handlar om privata sjukvårdsförsäkringar i olika länder. Boken har använts som huvud- saklig källa till avsnittet om i detta kapitel. Inom ramen för denna utrednings arbete har det inte varit möjligt att fördjupa sig i privata sjukvårdsförsäkringar i andra länder än dem som redogjorts för ovan, bl.a. på grund av begränsad tid men även på grund av stora skillnader i sjukvårdssystem. För den som vill för- djupa sig i ytterligare länder och de lärdomar som kan dras genom studier av dessa, finns intressanta texter bl.a. i nämnda bok. Exem- pelvis finns beskrivningar av förekomsten av privata sjukvårdsför- säkringar i , , , , och . Det finns bl.a. beskrivningar av hur försäkringarna har påverkat sam- hällena vad gäller diskussionen om att det kan uppstå parallella sy- stem med en offentligfinansierad del och en privatfinansierad del. Det finns andra länder än de som utredningen närmare har stu- derat, som har betydligt större förekomst av privata sjukvårds- försäkringar, mätt i andel av finansieringen av hälso- och sjukvården jämfört med de nordiska länderna. I t.ex. har 40–av befolkningen en privat sjukvårdsförsäkring, och försäkringarna står för cirka 10–av finansieringen av hälso- och sjuk- 103European Observatory on (2020), s. 100. 104European Observatory on (2020), s. 100 f. 105European Observatory on (2020). I har av befolkningen en privat sjuk- vårdsförsäkring och försäkringarna står för 5–av finan- sieringen. I båda dessa länder utgör alltså finansieringen en större andel än i de nordiska länderna. Trots det rör det sig fortfarande om en relativt begränsad andel av hälso- och sjukvården som finansieras genom försäkringar, särskilt i förhållande till hur många som har en försäkring. I t.ex. är förhållandet det motsatta. Privata sjukvårdsförsäkringar står för av finansieringen av hälso- och sjukvården, men endast av befolkningen har en privat sjukvårdsförsäkring.106 Det finns flera landrapporter utgivna av European Observatory on , i samarbete med andra aktörer, som fokuserar på olika länders hälso- och sjukvårdssystem.107 Det har () släppts en rapport från Ratio med titeln och vårdförsäkringar – Lärdomar från Australien.108 Rapporten behandlar bl.a. skillnaderna mellan och och resonerar om privata sjukvårdsförsäkringars re- lation till ett i grunden offentligfinansierat system. I detta kapitel har utredningens internationella utblick beskrivits. Det finns flera likheter i frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar i och grannländerna , och men också viktiga skillnader. Exempelvis är andelen av befolkningen med privat sjukvårdsförsäkring högre i de tre nordiska länderna än i . särskiljer sig beträffande såväl förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar som reglering. skiljer ut sig också när det gäller hur hälso- och sjukvården är organiserad. I finns ett stort antal privata vårdgivare. Nedan sammanfattas de viktigaste likheterna och skillnaderna som framkommit genom den interna- utblicken. 106Information från policydialog anordnad av European Observatory on . 107Dessa finns publicerade på European Observatorys hemsida, samlade under publikations- namn in Transition. Utredningen har ovan refererat till några av dessa rap- porter, avseende , och . 108Ratio (2021). De inkluderade länderna har likt decentraliserade hälso- och sjukvårdssystem, som styrs och organiseras på provinsiell, regional eller lokal nivå. Hälso- och sjukvårdssystemen finansieras huvudsak- ligen via skattemedel och är universella, i den meningen att i princip alla invånare omfattas. Andelen av hälso- och sjukvård som finansieras via skattemedel skiljer sig något mellan länderna. Andelen är något lägre i och än i och (som ligger på ungefär samma nivå som ). I utgör hushållens utgifter ur egen ficka i stället en något större del av kostnaderna. Eftersom det i är vanligare med komplementära sjukvårdsförsäkringar finansierar dessa delvis egenavgifter och andra kostnader som hushållen annars skulle behöva bära själva (ur egen ficka). Förekomst av antalet privata sjukvårdsförsäkringar Privata sjukvårdsförsäkringar delas ibland in i komplementära respektive supplementära sjukvårdsförsäkringar. Denna indelning används t.ex. vid internationella jämförelse då det skiljer sig åt mellan länderna vilken typ av försäkringar som är vanligast. En komplemen- tär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som inte erbjuds inom ramen för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. En supple- mentär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som erbjuds inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet, men ofta med erbjudande om korta väntetider eller större valfrihet. Kombinationer av dessa former av försäkringar är dock vanliga vilket gör att indelningen inte alltid kan göras. Supplementära privata sjukvårdsförsäkringar är vanligare i (), () och () än i () och förekommer i ytterst begränsad omfattning i . Av de studerade länderna är således det land där störst andel av befolkningen har en supple- mentär sjukvårdsförsäkring. Precis som i () tecknas majoriteten av de supplementära sjukvårdsförsäkringarna som gruppförsäkringar via en arbetsgivare i () och (), medan en stor andel av försäkringarna tecknas som indivi- duella sjukvårdsförsäkringar i (). I och är det emellertid vanligt med komplemen- tära sjukvårdsförsäkringar till skillnad från övriga studerade länder, inklusive . I har av landets invånare en komplementär sjukvårdsförsäkring. För är siffran . Tabell 10.1 Sammanställning över andel supplementära respektive komplementära försäkringar i de studerade länderna Angett i procent av befolkningen * Dessa innefattar även komplementära inslag. Not: ett streck innebär att utredningen inte lyckats få fram siffror avseende förekomsten av rena sådana försäkringar. Innehåll i privata sjukvårdsförsäkringar jämförelser av exempelvis Tynkkynen et al. visar att supple- mentära sjukvårdsförsäkringar i och erbjuder lik- nande tjänster som försäkringarna erbjuder i . Exempelvis går det, likt i , att få tillgång till planerad specialiserad vård och rehabilitering. särskiljer sig då privata sjukvårdsförsäkringar fungerar som ett parallellt system till det offentliga hälso- och sjuk- vårdssystemet.109 Även särskiljer sig från övriga länder i och med förbudet mot supplementära sjukvårdsförsäkringar. innehåller de komplementära försäkringarna i sådana tjäns- ter som oftast erbjuds inom de offentliga hälso- och sjukvårdssyste- men i . 109Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff. Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar Hur privata sjukvårdsförsäkringar ska beskattas regleras i alla länder. I både och har det under delar av funnits skatteregler som har inneburit att privata sjukvårdsförsäkringar som erbjuds via arbetsgivare inte behöver förmånsbeskattas. Skattebefri- elsen finns dock inte kvar i något av länderna för den del som avser vårdtjänster. Vissa tjänster är fortsatt undantagna förmånsbe- skattning, i likhet med den svenska regleringen. Det gäller de delar av försäkringarna som avser hälsovårdstjänster och behandling av ar- betsrelaterade skador och sjukdomar. I , och förefaller privata sjukvårdsförsäkringar i övrigt regleras av samma lagar som annan försäkringsverksamhet. särskiljer sig från de nordiska länderna och har en kom- plex uppsättning av regler som delvis begränsar förekomsten av pri- vata sjukvårdsförsäkringar. Förbudet mot s.k. dual practice innebär att läkare inte får arbeta både inom det offentliga och det privata. Vidare finns det ett förbud mot supplementära försäkringar, som dock delvis har uppluckrats efter en dom och det pågår även andra rättsfall. Det finns även i vissa provinser/territorier reglerade ersätt- ningstak (dvs. högsta tillåtna belopp för ersättning) som är tillämp- liga inom såväl det offentliga som det privata systemet. Det finns inte något förbud mot komplementära sjukvårdsförsäkringar. Utveckling av antalet privata sjukvårdsförsäkringar Liksom i har förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar ökat i de andra nordiska länderna. I och har denna utveckling främst drivits av arbetsgivarbetalda försäkringar, likt i . I har utvecklingen i stället drivits av individuellt tecknade försäkringar. Detta har bl.a. förklarats av en låg tillgänglighet till primärvård inom den offentliga hälso- och sjuk- vården. I har supplementära sjukvårdsförsäkringar fortfarande en ytterst begränsad roll, medan komplementära sjukvårdsförsäkringar har varit vanliga . Beskrivna konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar Det är svårt att uttala sig om generella konsekvenser av privata sjuk- vårdsförsäkringar utifrån den internationella utblicken. Det är få myndighetsrapporter som har identifierats i arbetet. För vissa av län- derna har utredningen tagit del av studier över konsekvenserna av privata sjukvårdsförsäkringar i respektive land, men forskningen på området är begränsad, vilket även Vård- och omsorgsanalys har kon- staterat.110 De studier som utredningen har identifierat rör i huvud- sak privata sjukvårdsförsäkringars effekt på sjukfrånvaro respektive vårdkonsumtion. Det är dock svårt att dra några generella slutsatser av dessa, då olika studier på området visar på blandade resultat och orsakssambanden inte är klara, något som även Vård- och omsorgs- analys har konstaterat.111 Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar i och kan anses likna den i . I har det inte varit någon stor offentlig debatt. Debatten i skiljer sig något från övriga länder, utifrån skillnaderna i såväl regleringen som de privata sjukvårdsförsäkring- arnas roll i systemet. Debatten har i större utsträckning än i övriga studerade länder handlat om de komplementära sjukvårdsförsäk- ringarnas roll. Av den internationella utblick som utredningen har genomfört framgår att de studerade länderna har en del likheter med det svenska systemet men också att det finns en del skillnader. Det är svårt att dra slutsatser utifrån den information som har inhämtats eftersom informationen och forskningen om privata sjukvårdsförsäkringar är begränsad. Det kan dock konstateras att de nordiska länderna har en relativt liknande utveckling och reglering. 110Vård- och omsorgsanalys identifierade få relevanta studier i sin litteraturgenomgång och beskrev att ett skäl till detta kan vara att forskningen på området är begränsad, se Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 112. 111Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 39. andel av finansieringen av hälso- och sjukvården ligger samtliga nor- diska länder på en låg nivå. För utgör försäkringarnas andel av finansieringen av hälso- och sjukvården , för är det , för är det och för . Storleken skiljer sig alltså åt, men finansieringsgraden är alltjämt låg i relation till t.ex. , där privata sjukvårdsförsäk- ringar står för av finansieringen av hälso- och sjukvården. Omfattningen av privata sjukvårdsförsäkringar, dvs. hur många i befolkningen som har en privat sjukvårdsförsäkring skiljer sig däre- mot en hel del åt i de nordiska länderna, där har lägst andel (6,). Närmast jämförbara land är , där en dubbelt så stor andel av befolkningen har privata sjukvårdsförsäkringar jämfört med (). skiljer sig på flera sätt gentemot övriga studerade länder och . I är de supplementära sjukvårdsförsäkringarna av mycket marginell omfattning. Det finns flera olika regelverk som begränsar marknaden för supplementära försäkringar, t.ex. den reglering som finns i flera provinser och territorier och som förbju- der supplementära privata sjukvårdsförsäkringar. Dessa regleringar har dock urholkats något genom den dom som redogjorts för ovan och påföljande debatter. Dessutom finns i ett förbud mot s.k. dual practice. Det är dock av befolkningen som har en komplementär privat sjukvårdsförsäkring. Vidare är det offentliga utbudet av hälso- och sjukvård i mer begränsat än i , varför komplementära sjukvårdsförsäkringar i till viss del omfattar sådant som ingår i det offentliga utbudet i . De slutsatser som kom fram under policydialogen som utred- ningen deltog i överensstämmer väl med de slutsatser som kommer fram i boken – History, Politics and Perfor- mance112. Det lyftes under diskussionen att privata sjukvårdsförsäk- ringar kan vara positiva för samhället, under förutsättning att för- säkringarna är av en liten omfattning och att de inte påverkar den offentliga vården i negativ riktning. Det betonades att en större om- fattning av privata sjukvårdsförsäkringar skapar problem, och det ut- trycktes att privata sjukvårdsförsäkringar är ”förutsägbart utma- nande”113. Vidare har det noterats att en framväxt av privata sjuk- vårdsförsäkringar kan gå fort, att en ökning kan vara svår att stävja, 112European Observatory on (2020). 113“Predictably challenging”. och att en återgång till en mindre omfattning kan vara än svårare att uppnå.114 Under dialogen diskuterades frågan om vad som avses med ”en liten omfattning” och det framkom att man inte kan ange den exakta gränsen mellan en liten och en stor omfattning då det inte är möjligt att endast utgå från siffror om omfattningen av försäkringar. Det är flera olika faktorer som har betydelse för vilken påverkan sjukvårds- försäkringarna har på samhället. En faktor som lyftes på dialogen och som kan ha betydelse för påverkan var om de privata sjukvårds- försäkringarna påverkar väntetiderna i den offentligfinansierade hälso- och sjukvården i negativ riktning, dvs. om förekomsten av försäkringar leder till längre väntetider. Andra faktorer, enligt ovan beskrivna slutsatser, som kan vara av betydelse för hur privata sjuk- vårdsförsäkringar påverkar samhället är vad det är för typ av privata sjukvårdsförsäkringar som används i landet. Exempelvis kan det finnas skillnader mellan påverkan från komplementära försäkringar jämfört med påverkan från supplementära försäkringar. Ytterligare faktorer som kan spela roll för vilken påverkan försäkringarna har på samhället, rör beslutsfattarna och den politiska viljan, såväl avseende att finansiera det gemensamma hälso- och sjukvårdssystemet som avseende förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar. En politisk fråga handlar t.ex. om hur stor ojämlikhet i väntetider man är beredd att acceptera för de typer av vårdinsatser som erbjuds inom ramen för privata sjukvårdsförsäkringar, i relation till det ekonomiska till- skott som försäkringarna bidrar med genom att de personerna be- kostar vården med försäkringar i stället för med offentliga medel.115 Utredningen noterar att det är utmanande att jämföra olika län- der med liknande, men inte likadana, system. Som har framgått i redogörelserna ovan i kapitlet har samtliga studerade länder ett grundläggande offentligt utbud av hälso- och sjukvård i någon om- fattning, men med ett flertal olika skillnader. Till exempel förekom- mer det skillnader avseende hur vården är organiserad, såväl avseende ansvar, finansiering och politisk styrning, som hur det ser ut i prak- tiken, vilken vård som omfattas av det offentliga utbudet, etc. Dessa skillnader är särskilt framträdande vad gäller . 114Information från policydialog anordnad av European Observatory on . 115Information från policydialog anordnad av European Observatory on . Utredningen kan konstatera att den internationella jämförelsen ger vid handen att privata sjukvårdsförsäkringar är av re- lativt liten omfattning i . Det är dock inte endast förekomsten och omfattningen av försäkringarna som styr huruvida försäkring- arna påverkar samhället. I följande kapitel finns utredningens upp- drag att beskriva privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort i . 11Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort I detta kapitel beskrivs, i enlighet med utredningens uppdrag, privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på offentligfinansierad hälso- och sjukvård samt de undanträngningseffekter eller risker för sådana effek- ter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjukvården. Kapitlet inleds med att redogöra för de utmaningar som finns med att beskriva privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården. Därefter ges en beskrivning av de olika former av påver- kan som beskrivs i flera underlag samt utifrån vad som har fram- kommit av utredningens egna eftersökningar. I kapitlet finns ett sär- skilt avsnitt om påverkan i form av olika undanträngningseffekter. Kapitlet avslutas med en sammanfattning. Diskussion om hur privata sjukvårdsförsäkringar förhåller sig till de grundläggande principerna och bestämmelserna i hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen finns i kapitel 8. En diskussion om privata sjuk- vårdsförsäkringar i relation till den svenska välfärdsmodellen åter- finns i kapitel 12. Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 11.2Utmaningar med att beskriva påverkan från privata sjukvårdsförsäkringar 11.2.1Det finns få undersökningar av påverkan från privata sjukvårdsförsäkringar Det finns inte särskilt mycket forskning eller annat underlag som mer fördjupat beskriver privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården i . Utredningen refererar i betänkandet till statliga utredningar, myndighetsrapporter och forskningsartiklar som ur olika perspektiv beskriver privata sjukvårdsförsäkringars på- verkan på hälso- och sjukvården. I dessa underlag görs antaganden där både risker, utmaningar och möjligheter med privata sjukvårds- försäkringar redovisas liksom behovet av ytterligare forskning och utredningar. publicerades rapporten har privat sjukvårdsförsäk- ring i ? Det är en deskriptiv analys av gjord på uppdrag av Svensk Försäkring. Analysen är baserad på data från de försäkringsbolag som tillhandahöll privat sjukvårdsförsäkring i samt på SCB:s databas över individer (). Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har utifrån ett reger- ingsuppdrag kartlagt och analyserat konsekvenser, såväl möjliga ris- ker som möjliga nyttor, av privata sjukvårdsförsäkringar.1 beskriver i en förstudie eventuella risker för patientsäkerheten när en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad vård och vård som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar.2 Frågan om privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på den svenska hälso- och sjuk- vården har också berörts av några statliga utredningar.3 Det finns några forskare som särskilt har beskrivit privata sjuk- vårdsförsäkringar och deras påverkan på hälso- och sjukvården i . Det finns även internationell forskning om privata sjuk- vårdsförsäkringar.4 Utredningen har fört dialoger med olika aktörer och har hämtat in uppgifter om vilken påverkan privata sjukvårdsförsäkringar kan 1Vård- och omsorgsanalys 2020:3. 2IVO förstudie (2020). 3Se t.ex. SOU 2020:46, SOU 2002:31 och SOU 2003:23. 4Se t.ex. de källor som refereras i kapitel 10. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort ha på hälso- och sjukvården, för att komplettera det underlag som finns. 11.2.2Det är svårt att undersöka försäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och försäkringars undanträngningseffekter En förklaring till att det inte finns särskilt mycket beskrivet om privata sjukvårdsförsäkringars påverkan i kan vara att hälso- och sjukvården huvudsakligen finansieras med offentliga medel och att privata sjukvårdsförsäkringar har uppfattats som en företeelse av begränsad omfattning och därmed inte uppfattats som en angelägen fråga att studera. En annan förklaring kan vara bristen på myndighetsdata om pri- vata sjukvårdsförsäkringar, t.ex. vad försäkringsbolagen betalar för vården till privata vårdgivare, nyttjandegraden av försäkringarna, varför man har en försäkring samt vilka som har privata sjukvårds- försäkringar. Avtalen mellan försäkringsbolagen och privata vård- givare är inte offentliga. Försäkringsbolagen omfattas inte av offent- lighetsprincipen. Bristen på data innebär att det är förenat med vissa utmaningar att beskriva vilken påverkan privata sjukvårdsförsäkringar har på hälso- och sjukvården. Frågan om datatillgång beskrivs närmare i kapitel 7. Förslag på hur ytterligare data skulle kunna samlas in beskrivs i kapitel 13. anses ha tillgång till mer data och mer omfat- tande register än de flesta andra länder i EU och i världen. En be- skrivning av hälso- och sjukvården kan emellertid inte göras enbart utifrån statistik. Analyserna måste också ofta kompletteras med mer kvalitativ analys, t.ex. i form av enkäter och intervjuer. Även om det skulle finnas data, finns det utmaningar med att genom statistisk analys mäta påverkan på hälso- och sjukvården generellt.5 Ytterligare en svårighet med att beskriva privata sjukvårdsför- säkringars påverkan på hälso- och sjukvården är att det kan vara svårt att skilja privata sjukvårdsförsäkringars påverkan från påverkan från den privata vården i stort. Utan data kan det vara svårt att skilja privat finansiering i form av privata sjukvårdsförsäkringar från annan 5Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 96. Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 privat finansiering så som kontant betalning. Det kan även vara svårt att skilja effekter från privat drift och privata utförare från effekter till följd av privat finansiering.