sou · H9B389d2 · 2021-11-02 00:00:00 — •Arbetsmiljöverket och har brustit, både i öppenhet och samordning, när det gäller riktlinjerna kring användningen av skyddsutrustning. •Tillgången till läkemedel har, bl.a. genom samverkan mellan aktörer och regioner, varit relativt god under pandemin. Tidiga signaler om brist på skyddsutrustning Under pandemins första våg rådde en så akut brist på skyddsutrustning, framför allt inom kommunerna, att personalen var tvungen att arbeta utan adekvat utrustning (se av- snitt 8.3). Denna brist har flera förklaringar. beredskaps- lager hade monterats ner och var vid utbrottet i princip obefintliga. Inköpen av skyddsutrustning bygger oftast på ”just-in- time”-konceptet, dvs. att aktörer strävar efter att ha så små och effektiva lager som möjligt. Dessutom var bristen på skyddsutrust- ning global och hela världen konkurrerade i princip om den begrän- sade utrustning som fanns tillgänglig. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag Ansvaret för att säkerställa tillgång till skyddsutrustning faller visserligen i huvudsak på regionerna och kommunerna som arbets- givare och vårdgivare. Detta till trots borde ha vid- tagit förberedande åtgärder, eller regeringen ha tagit initiativ till sådana åtgärder, när det fanns anledning att befara att en omfattande kris kunde slå till mot landet. Signaler på att kunde drabbas av en allvarlig kris med bris- tande beredskap nådde regeringen /, både genom hemställan om att covid-19 skulle klassificeras som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom och genom en lägesbild från MSB. Även den enkätunder- sökning hos akutsjukhusen som genomförde visade att regionerna saknade buffertlager. gjorde visserligen mindre inköp men varken myndigheten eller regeringen tog något initiativ till att inhämta information om läget i kommunernas sjukvård och omsorg. Regeringen gav Socialstyrel- sen uppdraget att säkra tillgången till skyddsutrustning först , efter en begäran från några regioner. De och framstår därför i kommissionens ögon som förlorad tid för att avhjälpa bristerna på skyddsutrustning. Redan i det första delbetänkandet konstaterade kommissionen att ”det tog orimligt att klarlägga och konstatera äldreomsor- gens behov av skyddsutrustning. Med det stora antalet kommuner och vårdgivare borde rapporteringsvägar redan ha existerat eller skyndsamt ha byggts upp.” Regeringen borde inte ha gett uppdraget att säkra tillgången till skyddsutrustning saknade både organisation och erfarenhet för en upp- handling på världsmarknaden i den omfattning som var nödvändig. Den process som tillämpade vid sina inköp framstår för kommissionen som både krånglig och bakvänd med få proaktiva inslag (se avsnitt 8.6). agerade passivt och flera före- tag skickade propåer och erbjudanden men fick ibland inte några svar alls. Kommissionen anser att det hade varit mer ändamålsenligt om regeringen gett uppdraget att skaffa skyddsutrustning till en etab- lerad upphandlingsmyndighet. Ett möjligen ännu bättre – eller i vart Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag fall kompletterande – alternativ hade varit att tillgripa okonvention- ella lösningar, exempelvis att medverka till ett nationellt Command Center liknande den modell som Region etablerade (se avsnitt 8.10.). Det är också svårbegripligt att SKR:s inköpscentral, , inte kunde erbjuda materiel förrän mot . uppdrag må ha varit tydligt för både regeringen och myndigheten själv, nämligen att det endast bestod i att kom- plettera regioners och kommuners egna inköp. Det skapade likväl en viss förvirring – leverantörer var osäkra på om de fick leverera direkt till vårdgivare och vissa vårdgivare frågade sig om de fick använda sin egen utrustning eller behövde skicka in den till . Det kompletterande uppdraget medförde också att och vårdgivare kunde göra beställningar hos samma leverantörer, vilket skapade undanträngningseffekter och sägs ha trissat upp priserna på vissa leveranser. Vi vill dock framhålla att regioner och kommuner har gjort stora ansträngningar för att göra egna inköp och i många fall lyckats genomföra sådana, mycket tack vare beundransvärt driv, idérikedom och engagemang. Kommissionen har hört berättelser om anställda som jagat skyddsutrustning på byggvaruhus och läkare som opererat i cyklop. Även och Addas inköp har, framför allt för vissa kommuner, trots allt varit ett välkommet tillskott. Både näringslivet och civilsamhället har gjort stora insatser för att bidra med skyddsutrustning till vården och omsorgen. Det finns flera goda exempel på företag som ställt om sin produktion och bi- dragit med t.ex. handsprit och munskydd. Det har dock framkommit att flera företag som erbjöd hjälp hade svårt att få svar från myn- digheterna. Civilsamhället fick träda in även för att samordna sådana erbjudanden. Röda Korset fick i uppdrag av Social- styrelsen att samordna donationer och gåvor som företag och orga- nisationer ville skänka till sjukvården. Kommissionens slutsats är att flera företag och näringslivsorga- nisationer var beredvilliga att bidra men att det offentliga, främst , inte lyckades medverka till en vidare omställning av deras produktion. Inför nästa kris - särskilt om den riskerar att påverka världshan- deln - måste den nationella beredskapen bli betydligt bättre, när det gäller både lagerhållning och inköp av nödvändiga produkter på nat- ionell nivå. Detta kräver i sin tur väl fungerande rapporteringskana- Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag ler som kan bidra till att sammanställa de enskilda aktörernas behov för att få en nationell bild. Vidare måste myndigheterna på ett bättre sätt ta till vara näringslivets bidrag, trots osäker kunskap och risk för kostnader för det allmänna som i slutändan kan visa sig vara onödigt stora. och – motstridiga och otydliga budskap Skyddsutrustning skyddar såväl arbetstagare som vårdtagare. För dessa två skyddsintressen finns olika uppsättningar föreskrifter och riktlinjer och frågorna faller under olika myndigheter; främst Folk- hälsomyndigheten och (se avsnitt 8.2). riktlinjer för användning av skyddsut- rustning förordade en lägre skyddsnivå än ECDC och WHO. gav då officiellt inte uttryck för någon annan uppfattning än . Verket uttryckte även till JO (i ett yttrande ) att dess beslut i ett en- skilt ärende stod i samklang med rekommendationer. Av material som kommissionen nu har tagit del av framgår det dock att ifrågasatte riktlinjerna från . Vidare framgår det att myndigheten i det ovannämnda beslutet i själva verket ansåg att riktlinjer inte gav arbetstagaren till- räckligt skydd mot smitta och att verket därför uppställt en högre skyddsnivå. Trots att alltså de facto hade en annan uppfattning om det tillräckliga skyddet mot smitta gav verket sken av att dela uppfattning ända fram . och borde under de extrema förhållanden som rådde ha varit transparenta med att det rådde brist på skyddsutrustning. Myndigheterna borde ha lämnat riktlinjer eller stöd till vårdgivarna som tydligt angav vilka åtgärder som i bristsituationen kunde vidtas för att minska smitt- riskerna för arbetstagare och vårdtagare. Det är svårt att se Arbets- miljöverkets agerande som något annat än ett svek mot alla de arbetstagare som i en akut bristsituation var tvungna att utföra vård och omsorg utan adekvat skyddsutrustning och utan annat stöd för Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag att skydda sig på alternativa sätt. Detta gällde framför allt inom den kommunala vården och omsorgen. Tillgången till läkemedel har varit relativt god Även efterfrågan på vissa läkemedel ökade . Den höga efterfrågan skapade brist på vissa intensivvårdsläkemedel. Generellt sett har läkemedelstillgången dock varit relativt god under pandemin och de allra flesta har fått tillgång till sina läkemedel (se kapitel 9). En väsentlig skillnad mellan läkemedel och skyddsutrustning är att det redan före pandemin fanns nationella initiativ för att undvika brist på läkemedel. Vidare fanns det några månaders lager hos distri- butörer och apotek vars ordinarie lager dessutom växte under pan- demin. Information om tillgång och efterfrågan på läkemedel i lan- det blev sammanställd av det nyinrättade organet Nationellt Kon- trolltorn och . Regionerna gjorde också gemen- samma inköp till ett nationellt förråd och Kontrolltornet förmedlade läkemedel till verksamheter med särskilt stora behov. När det gäller just läkemedel stod alltså bättre inför pandemin än när det gäller skyddsutrustning. 18.3Hälso- och sjukvården under pandemin 18.3.1Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera pandemin Kommissionens observationer och bedömningar: •Hälso- och sjukvården har haft förmåga att ställa om och han- tera coronavirusets utbrott, trots existerande kapacitetsbris- ter. Detta får i stor utsträckning tillskrivas sjukvårdens perso- nal och ledning. •Omställningen har skett till priset av en extremt hårt an- strängd personal och att patienter som behövt annan vård har fått vänta. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag •Pandemin har förbättrat och i många fall fördjupat samverkan mellan regioner och mellan regioner och kommuner. Det har delvis skett genom vårdyrkenas egna organisationer men också genom SKR:s samordnande roll. •Regioner och kommuner bör prioritera ett sammanhållet pati- entcentrerat journalsystem. Möjligheterna till nationell upp- följning, måste också stärkas, i synnerhet vad gäller primär- vården och den kommunala hälso- och sjukvården. Det måste även till standardiserade IT-lösningar som gör det möjligt med kommunikation mellan regioner och mellan regioner och kommuner. •Regionernas och kommuners beredskap avseende lokaler, ut- rustning och personal måste bli avsevärt bättre. Regioner och kommuner måste sträva efter att ge vårdens anställda sådana arbetsvillkor att de väljer att stanna och utvecklas i sina yrken, vilket skulle förbättra möjligheten att klara bemanningen un- der en pandemi. •Ett annat sätt att förstärka bemanningen kan vara att – genom lag eller avtal – säkerställa att åtminstone privata vårdgivare som får del av offentliga medel också ger den offentliga vården stöd i en nationell kris. •Regeringen behöver stimulera kunskapsutvecklingen genom att stödja forskning om postcovid. Vården har haft förmåga att ställa om och hantera virusutbrottet Svensk hälso- och sjukvård har under pandemin genomgått extremt stora prövningar. Dess styrkor och svagheter före virusets utbrott bör ha påverkat dess förmåga att möta pandemin. Den svenska hälso- och sjukvården visar ofta upp goda medi- cinska resultat i internationella jämförelser och har en långt utveck- lad högspecialiserad vård. Den har även kommit långt i digitalise- ringen. Det bör ha underlättat vårdens möte med covid-19. har hälso- och sjukvården dragits med flera svagheter. uppvisar svaga resultat när det gäller att skapa en patientcen- trerad vård, med god kontinuitet och tillgänglighet. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag med god kännedom om sina patienter underlättar individuella be- dömningar av den behandling de bör få, även under en pandemi. ökade antalet inläggningar på sjukhus och IVA mycket snabbt. Detta gällde framför allt , men även och andra regioner i . Den andra vågen började , men antalet inläggningar gick då inte upp i samma takt som – även om de till slut nådde de allra högsta nivåerna under pandemin på många kliniker och sjukhus. I jämförelse med andra EU-länder har haft lägst antal sjuk- husplatser per invånare. Lokalbehovet för patienter med covid-19 var därför stort i alla regioner. Det ställde krav på en extremt snabb förmåga till omställning och omdisponering av befintliga resurser. Vi kan konstatera att hälso- och sjukvården i stort klarade av denna omställning. Patienter med covid-19 som har varit i behov av sjukhusvård tycks överlag ha fått vård. Det verkar i stort även gälla IVA-vård. Denna omställning har skett trots avsaknaden av inövade pandemiplaner och extra kapacitet. I avsnitt 18.3.2 kommenterar vi de undanträngningseffekter som en sådan omställning med nödvän- dighet har medfört. Priset för omställningen har varit högt för vårdpersonalen Priset har varit högt för de anställda. De har pressats till insatser långt utöver vad som är rimligt att begära. Bristen på per- sonal före pandemin blev än mer accentuerad i och med att patienters vårdbehov och sjukfrånvaron hos personalen ökade kraftigt. Vården har fått hantera pandemin genom att utnyttja den befintliga perso- nalen intill bristningsgränsen. Personalen har arbetat övertid och förskjutit och begränsat sina semestrar. Bristen på skyddsutrustning har – framför allt under första vågen – orsakat stor oro och stress. Pandemin har på ett tydligt sätt visat att personalförsörjningen i vår- den saknar marginaler. Kommissionen anser att bemanningsfrågor måste ingå i sjuk- vårdens beredskapsplanering. Personalbristen som rådde innan pan- demin behöver åtgärdas. Staten har genom att inrätta det s.k. tagit ett fastare grepp om vårdens kompetens- försörjning. Detta arbete behöver intensifieras. Regioner och kom- muner behöver minska personalomsättningen och öka attraktions- Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag kraften i vårdyrkena genom att ge hälso- och sjukvårdens personal så goda arbetsvillkor att de väljer att stanna och utvecklas i yrket. Den privata vården har bidragit genom att låna ut personal, vårda patienter med covid-19 och ta över operationer. Men det finns likväl skäl att överväga att – genom lag eller avtal – föreskriva att åtmin- stone de privata vårdgivare som får del av offentliga medel också är skyldiga att ge stöd till offentliga vårdgivare i en nationell kris. Det gäller förstås särskilt i de regioner där privata vårdgivare är vanligt förekommande. Samverkan mellan regioner och kommuner har utvecklats under pandemin Samverkan mellan regioner samt mellan regioner och kommuner har förbättrats och fördjupats, mellan både ledningar och verksamheter. Digitala arbetssätt har blivit vanligare, mobila team har kommit till och gemensamma utbildningar har genomförts. har många utvecklingsprojekt fått stå tillbaka. Samverkan har delvis skett genom vårdyrkenas egna organisat- ioner, men även SKR har spelat en viktig samordnande roll. Organi- sationen har bl.a. arrangerat överläggningar och utbyten av erfaren- heter i etablerade och nya nätverk, på olika nivåer från medicinskt ansvariga sjuksköterskor i äldreomsorgen till regiondirektörer. Kommissionens slutsats är att regioner och kommuner ytterli- gare behöver stärka sin samverkan för att under normala omstän- digheter kunna säkerställa att patienterna får en god och samordnad vård och omsorg. I vårt första delbetänkande framhöll vi att ett hin- der och ”en riskfaktor är informationsöverföringen mellan huvud- männen och olika vårdgivare och den sekretess som råder dem emellan”. Detta gäller hälso- och sjukvården i stort men också i kontakterna med . Bristen på samordning är särskilt påtaglig när det gäller digitala system som kan kommunicera med varandra i realtid och göra utbyte av information möjlig. En stärkt samverkan rymmer alltså aspekter allt ifrån vårdens styrning till sammanhållna och patientcentrerade journalsystem. Avsaknaden av individdata försvårar även utvärdering och forsk- ning om hur hälso- och sjukvården påverkats av pandemin. En viktig del i beredskapen och i förmågan att hantera en pågående pandemi är att det finns ett fungerande system för informationsöverföring Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag och uppföljning inom hälso- och sjukvården. Kommissionen anser att en utvecklad nationell uppföljning med möjligheteter till realtids- data och uppföljning i efterhand måste ges hög prioritet framöver. Även kunskapen om patienternas upplevelser och erfarenheter av samordnade vård- och omsorgsinsatser behöver stärkas. Kunskaperna om postcovid behöver förbättras Under pandemin har vi sett en ny patientkategori växa fram: de patienter som har haft så svåra efterverkningar av covid-infektioner att detta påverkar återgången till arbete och skola samt förmågan att klara av dagliga aktiviteter. Kunskaperna om postcovid är fortfa- rande bristfälliga och det är oklart hur omfattande detta hälso- problem är. Kommissionen anser därför att det är viktigt att bygga upp kun- skap – inte minst genom klinisk forskning – och att sprida denna inom primärvården och andra vårdformer som möter postcovid- patienter. 18.3.2Inställd och uppskjuten vård Kommissionens observationer och bedömningar: •Patienter har avstått från att söka vård för att undvika att bli smittade, smitta andra eller belasta vården. •Vården av covid-19-patienter har trängt undan annan vård och verksamhet. De fysiska besöken inom primärvård och sluten- vård har minskat och operationer har blivit inställda. har de digitala besöken ökat. •De prioriteringar som vården har tvingats göra har präglats av pragmatism och rimliga överväganden. Erfarenheter från den första vågen tycks ha tagits väl till vara i senare skeden. •Det går ännu inte att bedöma de långsiktiga hälsoeffekterna av den inställda och uppskjutna vården. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag Den massiva belastningen på vården har trängt undan annan vård och verksamhet. Fysiska besök inom primärvård och specialiserad vård har minskat och planerade operationer har ställts in. syns tecken på att människor medvetet har avstått ifrån att söka vård för att undvika att bli smittade, smitta andra eller belasta vården. Digitala besök har dock ökat. Rehabiliteringen av både covidsjuka och patienter med annan diagnos har fått stå tillbaka. I kapitel 12 har vi belyst hur pandemin har påverkat efterfrågan och utbudet av vård som inte är direkt relaterad till covid-19. De prioriteringar som vården gjort kännetecknas dock av pragmatism och rimliga överväganden. Erfarenheter från den första vågen tycks ha tagits väl till vara i senare skeden. Det kan även nämnas att allmänhetens förtroende för den svenska sjukvården aldrig har varit högre än just under pandemin. Barnhälsovården verkar i stort ha fungerat väl med endast mar- ginella effekter på verksamheten. En oroande aspekt är visserligen att vi ser en ökning i barnfetma hos 3–5-åringarna. Men mödravår- den visar överlag på goda resultat och små förändringar jämfört . Antalet hjärtinfarkter har sjunkit tämligen drastiskt under pan- demin, vilket kan förefalla oväntat. Detta gäller alla regioner, ålders- grupper och är oberoende av kön. Rekommendationerna från Folk- hälsomyndigheten ledde till stora förändringar vad gäller livsstil. Såväl minskat antal infektioner till följd av bättre hygien som min- skad stress till följd av hemarbete kan hypotetiskt ha bidragit till nedgången. För grupper med kronisk sjukdom som ledgångsreuma- tism eller diabetes finns också tecken på att antalet vårdbesök min- skat. Inom diabetesvården har dock kontroller av ögon- och fotsta- tus blivit mindre frekventa, vilket är oroande eftersom bestående skador kan ha uppkommit. Besöksfrekvensen inom psykiatrin är oförändrad om man tar hänsyn till både distansbesök och fysiska besök. Detta gäller såväl barn- som vuxenpsykiatri, och bilden är likartad från primärvård och specialistkliniker. Inom slutenvården har cancervården konstaterat en nedgång i an- talet nya rapporterade fall på . Vissa regioner har helt lagt ner screeningverksamheten för bröstcancer och/eller minskat uppföljningen av PSA-test för prostatacancer. Även screeningen för livmoderhalscancer har minskat med , dock med stora regionala skillnader. Det ger viss anledning till oro, då det finns Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag goda skäl att tro att det är de med högst risk som uteblivit från sin screening. Planerad kirurgi visar på en nedgång , medan akut kirurgi visar på en mindre uppgång . Nedgången i pla- nerad kirurgi var störst under den första vågen då det också fanns en klar tendens till nedprioritering av de äldsta åldersgrupperna. Det är viktigt att påpeka att vi ännu inte vet något om de lång- siktiga hälsoeffekterna av neddragningarna inom framför allt cancer- området, och inte heller av neddragningar som rör kroniska tillstånd som diabetes eller psykisk sjukdom. 18.4Indirekta konsekvenser av pandemin 18.4.1Den sociala isoleringens pris Kommissionens observationer och bedömningar: •Det är tydligt att pandemin har drabbat redan utsatta och sår- bara grupper hårdare än andra i flera olika dimensioner, inklu- sive välmående och livsvillkor. •Socialstyrelsen har inte sett några stora förändringar i inrapporterade psykiatriska tillstånd från hälso- och sjukvår- den, men rapporter har kommit om ökad psykisk ohälsa bl.a. hos personer med funktionsnedsättning, framför allt de med neuropsykiatriska och intellektuella nedsättningar. •Den ökade digitaliseringen har ökat de sociala kontakterna och underlättat vårdkontakterna för många. Men den har också ökat utanförskapet för vissa grupper, inklusive äldre, personer med funktionsnedsättning och personer med bero- endeproblem. •Det saknas en entydig bild av hur pandemin har påverkat våld i nära relationer samt hedersrelaterat våld och förtryck, delvis beroende på att statistiska uppgifter saknas. Inte minst civil- samhällets organisationer uttrycker oro för ett ökat behov av stödinsatser och att pandemin kommer att få långsiktiga kon- sekvenser för sådan utsatthet. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag •Civilsamhället har varit och är en viktig resurs under pan- demin. I nästa kris måste det offentliga ta bättre vara på den kompetens och erfarenhet som finns i civilsamhällets organi- sationer. •Den sociala skulden kommer sannolikt att visa sig vara ojäm- likt fördelad. Tydligt att pandemin slår mycket hårt mot vissa grupper Pandemin har i grunden påverkat hela samhället och i stort sett samt- liga invånare i . Många människor har fått sin tillvaro omstöpt på olika sätt. Det kan gälla möjligheten att försörja sig, situationen i familjen, villkoren på arbetet, studiemiljön och – inte minst – ut- rymmet för sociala kontakter. I kapitel 15 har vi gett en bred bild av pandemins indirekta effek- ter för människors hälsa, välbefinnande, livsvillkor m.m. För en del har pandemin ”bara” gett upphov till en viss ändring av rutiner och vardagsliv, för andra har den lett till betydande problem och för vissa har pandemin ställt hela livet på ända. I likhet med ohälsa och dödsfall till följd av covid-19 har pandemin drabbat ojämnt även i fråga om dessa indirekta konsekvenser. Det är tydligt att redan utsatta och sårbara grupper drabbats hårdare än andra och att socioekonomiska och medicinska faktorer har stor betydelse. Något som också blivit tydligt i den omfattande samhällskris vi gått igenom är civilsamhällets viktiga roll för människor. För vissa personer har civilsamhällets stöd varit avgörande under pandemin. Den kompetens och de erfarenheter som finns i civilsamhällets for- mella och informella organisationer måste tas till vara på ett bättre sätt vid framtida kriser (avsnitt 15.2). Kommissionen avser att återkomma till civilsamhällets betydelse för krishantering i sitt slutbetänkande. De flesta i befolkningen har fortfarande ett gott allmänt hälso- tillstånd, även om lättare psykiska besvär är vanliga. Vissa av pandemins indirekta effekter kan också ha varit positiva: mindre stress som gett vissa ett bättre liv och ökad digitalisering som gett många en bättre social tillgänglighet. Men vissa människor har påverkats betydligt mer och mår betydligt sämre. Det finns med andra ord en risk för en ökad ojämlikhet i psykisk hälsa. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag Även om covid-19 haft en mer begränsad direkt påverkan på barn och unga har pandemin i stort fått tydliga konsekvenser även för dem. Civilsamhällets organisationer rapporterar att den psykiska ohälsan hos barn ökat (se avsnitt 15.3). Många äldre har känt en djup oro för allvarlig sjukdom och för att inte få vård.