sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — I förarbetena talas om att dessa indikationer främst utmärks av att den enskilde till följd av ett okontrollerat missbruk har råkat i eller riskerar att råka i en nödsituation som hotar den enskildes hälsa och välfärd vilket understryks genom kravet på allvarlig fara respektive allvarliga skada.32 I den sociala indikationen talas om en uppenbar risk att förstöra sitt liv. På samma sätt som i fråga om farebegreppet innebär detta att den enskildes liv inte behöver vara förstört för att ett ingripande med stöd av lagen ska kunna ske. Risken ska dock vara uppenbar, dvs. det ska vara en tydligt märkbar risk.33 Det ska enligt förarbetena vara fråga om en utomordentligt allvarlig situation där missbruket uppen- barligen äventyrar, dvs. näst intill omintetgör, den enskildes möjlig- heter att leva ett människovärdigt liv.34 Tan- ken med den sociala indikationen är, att LVM ska kunna användas i ett skede då det ännu är möjligt att bryta en destruktiv utveckling. Indikationen tar sikte på omständigheter som vid en helhetsbedöm- ning närmast framstår som avgörande för den enskildes fortsatta liv.35 Den sociala indikationen är tänkt att kunna användas i fråga om unga personer i sådan tid att det finns en möjlighet att bryta en de- struktiv utveckling och innan missbruket medfört allvarliga medi- cinska konsekvenser. Allvarliga sociala skadeverkningar ska dock vara nära förestående. Indikationen kan emellertid tillämpas även på äldre personer men behandlingsmålet för dessa kan vara annorlunda. Det kan bli fråga om att återföra den enskilde till ett mindre riskutsatt liv, främst i form av stödjande insatser och humanitär omvårdnad, men tvångsvård också kan vara nödvändig för att bryta ett pågående missbruk som kan leda till skadeverkningar av medicinsk natur. Det finns också äldre personer med missbruk med en bättre social för- ankring. Också vid bedömningen av äldres behov av vård måste man 1981/82:8 s. 76. 1989/90:28 s. 62. 1987/88:147 s. 92. 1987/88:147 s. 92. ta större hänsyn till de sociala skadeverkningarna av ett ökande miss- bruk. Man kan inte, framhölls i förarbetena, se enbart till faran för den fysiska eller psykiska hälsan. Om någon till följd av missbruket uppenbarligen äventyrar sina levnadsförhållanden, måste vård med stöd av LVM övervägas. LVM-vården framstår då som en sista utväg för att rädda det som alltjämt finns kvar av anknytning till arbets- marknad, bostad och relationer till anhöriga och annan omgivning.36 Skadeindikationen avser två olika situationer, dels då den enskilde kan befaras komma att allvarligt skada sig själv, dels då han eller hon kan befaras komma att allvarligt skada någon närstående. Vad gäller faran för att den enskilde kan komma att allvarligt skada sig själv åsyftas, enligt förarbetena, risken för självmord. Att detta nämnts särskilt beror på, att det från lagstiftarens sida tett sig främ- mande att hänföra självmord under hälsoindikationen. Det har dock ansetts uppenbart att ett ingripande måste kunna ske i sådana fall.37 Såvitt gäller närstående och frågan vad som ska förstås med allvar- lig skada uttrycks endast i lagens förarbeten, att med skada avses inte bara fysisk skada. Även sådana psykiska lidanden som familjemed- lemmar kan utsättas för genom ett hotfullt, pockande eller hänsyns- löst uppträdande kan utgöra grund för ingripande. Enbart ekono- misk skada omfattas däremot inte.38 Med närstående avses främst nära anhöriga, som står i ett sådant beroendeförhållande till den en- skilde att de till exempel kan tveka att göra polisanmälan om hot eller misshandel. I regel, anfördes i förarbetena, torde som sådana anhö- riga räknas make och varaktigt sammanboende, barn, föräldrar och syskon, i samtliga fall även om de inte längre har gemensam bostad med den som har ett skadligt bruk eller beroende.39 Av 3 § första stycket LPT framgår att tvångsvård får ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt 1.har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan till- godoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjuk- 1987/88:147 s. 47. 37SOU 1981:7 s. 40. 1981/82:8 s. 76. 1981/82:8 s. 76. vårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård), eller 2.behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psy- kiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). Enligt 3 § andra stycket är en förutsättning för vård enligt LPT att patienten motsätter sig sådan vård som sägs i första stycket, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. Rekvisiten i bestämmelsen är kumulativa, dvs. samtliga förutsätt- ningar ska vara uppfyllda såväl i samband med intagningen som därefter.40 I förarbetena har framhållits att även om förutsättningarna för tvångsvård kan variera i styrka under det att tvångsvården pågår är det av rättssäkerhetssynpunkt viktigt att hålla fast vid att samtliga förutsättningar ska vara uppfyllda för att tvångs- vården ska få fortsätta. Så snart förutsättningarna brister i något hän- seende ska beslut fattas om att tvångsvården ska upphöra.41 Att det ibland kan uppstå svårigheter i den praktiska tillämpningen att av- göra om en vårdförutsättning brister har noterats i lagens förarbeten. Det kan till exempel i vissa fall vara svårt att ta ställning till innebör- den av att patienten ger uttryck för att han eller hon ändrat sin tidi- gare negativa inställning till viss vård eller behandling. Som regel, sägs det, ska detta leda till att beslut fattas om tvångsvårdens upphö- rande. Det är emellertid nödvändigt att den ansvarige läkaren värde- rar om ett samtycke är allvarligt menat och verkligen inbegriper all den vård som, såvitt gäller sluten psykiatrisk tvångsvård, oundgäng- ligen behövs. Med hänsyn till samtyckeskonstruktionen i 3 § andra stycket och till möjligheten att konvertera frivillig psykiatrisk vård till tvångsvård (jfr 11–13 §§), ansågs eventuella tillämpningsproblem av här antydd art kunna bemästras.42 Av 2 § LPT framgår att tvångsvård enligt lagen ges som sluten psykiatrisk tvångsvård eller, efter sådan vård, som öppen psykiatrisk tvångsvård. För att tvångsvård över huvud taget ska kunna komma i fråga måste sålunda alltid förutsättningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård vara uppfyllda i inledningen av en tvångsvårdsperiod. 1990/91:58 s. 238. 1990/91:58 s. 268. 1990/91:58 s. 159. För båda vårdformerna gäller, enligt 3 § tredje stycket, att tvångs- vård inte får ges om patientens psykiska störning utgör enbart en ut- vecklingsstörning och patientens farlighet ska beaktas vid bedömningen av vårdbehovet i enlighet med fjärde stycket. (SOU 2011:35) föreslog bland annat att LVM skulle utmönstras och att det i LPT skulle införas en ny paragraf (3 a §) som avsågs tydliggöra att som allvarlig psykisk störning avsågs även att patienten till följd av missbruk eller beroende av vissa upp- räknade medel har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård. Det föreslogs också att i 16 § LPT, rörande vårdplan, skulle införas en bestämmelse om att man särskilt skulle uppmärksamma om pati- enten behöver insatser för missbruk eller beroende.43 (SOU 2012:17) föreslog ändringar i de grundläggande intagningsrekvisiten i LPT. Bland annat skulle det i stället för ett oundgängligt behov av vård krävas ett påtagligt behov av psykiatrisk vård. Vid bedömningen av patientens psykiska till- stånd skulle särskilt beaktas den psykiska störningens art och grad samt de konsekvenser tillståndet fått för patientens psykiska funk- tionsförmåga. Till skillnad från föreslogs ingen särskild intagningsgrund vid skadligt bruk eller beroende i LPT. I stället föreslogs att 4 § LVM skulle kompletteras så att det tydlig- gjordes att för tvångsvård skulle vårdbehovet inte kunna tillgodoses enligt SoL och inte heller enligt LPT. Detta menade utredningen skulle kunna undanröja en del av de gränsdragningsproblem som finns mel- lan LVM och LPT i förhållande till samsjukliga personer.44 anförde bland annat att enligt de före- slagna nya kriterierna för intagning till psykiatrisk tvångsvård skulle avgörande betydelse fästas vid den enskildes psykiska funktionsför- måga, varmed skulle förstås den enskildes förmåga att kunna intera- gera med omgivningen på ett psykosocialt adekvat sätt. I vissa fall ger ett missbruk eller ett annat beroendeförhållande upphov till följd- reaktioner av sådan art och grad att dessa följdreaktioner självstän- digt är att hänföra till allvarlig psykisk störning (dessa reaktioner är 43SOU 2011:35 s. 325. 44SOU 2012:17 s. 49. dock oftast av en mer kortvarig natur). Även när missbruket eller beroendetillståndet inte är av sådan omfattning att det sett isolerat når upp till nivån för allvarlig psykisk störning ansåg Psykiatrilags- utredningen att förekomsten av missbruk eller beroende ska vägas in när man bedömer den enskildes samlade psykiska funktionsförmåga. Missbruket eller beroendetillståndet sätter typiskt sett ytterligare ned den enskildes psykiska funktionsförmåga. Man ska alltså inte, som man lätt kan ges intrycket av är förhållandet , an- förde utredningen, bortse från missbruket utan tvärtom väga in just det förhållandet när man bedömer om personen behöver bli föremål för psykiatrisk tvångsvård. Utredningen bedömde att ett sådant hänsyns- tagande kan bidra till att en del av de gränsdragningsproblem som finns undanröjs och att möjligheten till att samsjukliga personer får behövlig psykiatrisk vård därmed ökar.45 Remissbehandlingen av förslag att ut- mönstra LVM och införa en förtydligande bestämmelse i LPT fick ett varierat mottagande. Förvaltningsrätten i , Kriminalvården och Region var positiva till förslaget. Kriminalvården menade att LPT har bättre effekt, eftersom det är en akutlag, och medger ett snabbare agerande med hjälp av vårdintyg. Region slutsats var att detta område under alla omständigheter kommer att bli en upp- gift för psykiatrin och att förslaget skulle kunna innebära mer flexibla lösningar än vad som finns . menade att förefaller det som en rimlig utveckling att överföra behandlings- ansvaret till dåvarande landstingen. Flertalet remissinstanser ställde sig emellertid negativa till försla- get, främst i fråga om den föreslagna bestämmelsen i LPT. Justitie- ombudsmannen (JO) menade att den föreslagna 3 a § i LPT var svår- tolkad och utformad på ett alltför obestämt sätt. JO motsatte sig bestämt, om det var avsikten med förslaget, att det genom en lagtek- nisk konstruktion skulle bli möjligt att vårda personer enligt LPT i fall då den enskilde inte har en allvarlig psykisk störning som motiverar sådan tvångsvård. Enligt JO kunde betänkandet inte heller ligga till grund för ett avskaffande av LVM. Kammarrätten i menade bland annat att konsekvenserna av att LVM skulle upp- höra inte hade belysts och att några situationer som utredningen menat skulle kunna föranleda tvångsvård svårligen kunde inrymmas i rekvisiten enligt LPT. Förvaltningsrätten i påtalade att be- 45SOU 2012:17 s. 363 f. greppet ”allvarlig psykisk störning” är förhållandevis väl definierat och har samma innebörd i såväl som LPT och LRV. En utvidgning skulle alltså påverka flera rättsområden. Förvaltnings- rätten i ifrågasatte utredningens bedömning att alla som kan tas in för LVM-vård i fortsättningen kommer att kunna tas in för LPT-vård eftersom lagförslaget inte föreföll ge denna möjlig- het. I stället sågs en risk att en vuxen person i behov av vård för att bryta ett pågående missbruk utan att ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, kommer att bli utan vård såvida inte denne söker frivillig vård. Samma invändningar hade (SiS). SiS påpekade också att vård i annan form enligt 27 § LVM var ett bättre alternativ jämfört med den öppna tvångsvården enligt LPT eftersom det ger en tryggare ram i övergången mellan tvångsvård och eftervård. avvisade förslaget då det inte presenterats över- tygande skäl att integrera LVM och LPT skulle utgöra den bästa lös- ningen. avstyrkte förslaget bland annat därför att det saknades en juridisk analys i fråga om begreppet allvarlig psy- kisk störning och kopplingen till . , påtalade frå- gan om vilka tvångsåtgärder som tillåts enligt LVM respektive LPT och konstaterade att LVM inte tillåter medicinering eller någon an- nan form av behandling med tvång. Institutionen ifrågasatte också påstående att den sociala indikationen i LVM skulle inrymmas i förutsättningarna för vård enligt LPT. , juridiska fakulteten ansåg inte att utredningens argument var tillräckliga för att upphäva LVM. Fakulteten menade att lagför- slaget begränsade möjligheterna att erhålla vård utan samtycke till personer med ett missbruk som på något sätt inte är knutet till en psykisk störning. Det finns andra vårdbehövande målgrupper som därmed inte kommer i fråga för denna typ av vård. Vidare påpekades att LVM är en skyddslag för närstående som lever otryggt på grund av en persons missbruk. Lagförslaget riskerade att begränsa möjlig- heterna att tillämpa en skyddsreglering för vissa personer som riske- rar att skada sig själv eller deras närstående. Även och ställde sig negativa till utmönstrandet av LVM och befarade icke önskvärda negativa effekter av förslaget. Region ansåg inte att utredningen tydligt visat på vilket sätt som LPT skulle erbjuda större rättssäkerhet för personer med missbruk och beroende. Undantaget ansågs vara rätten till stödper- son som borde kunna skrivas in i LVM. LVM möjliggör ett ingripande innan omfattande fysiska och psykiska skador inträffat. Motsvarande bör införas i LPT om utredningens förslag skulle genomföras. Region ansåg att LVM och LPT kompletterar varandra och ger för- utsättningar för en differentierad vård och behandling. Regionen tog avstånd från förslaget att upphäva LVM. Region ansåg att begreppet allvarlig psykisk störning behövde ges ett tydligare inne- håll, antingen kompletteras eller omdefinieras. Region av- styrkte förslaget att slå ihop LVM och LPT. En samlad lagstiftning vore olyckligt med tanke på att en person med missbruksproblem ofta behöver andra insatser än den som har en svår psykisk störning. LVM och LPT kompletterar varandra. Vidare ansågs att SiS-hemmen borde finnas kvar i statlig regi för att säkra att regionala skillnader inte leder till skillnader i vården. Målsättningen med tvångsvården borde vidare utvidgas till att omfatta inte bara motivation till frivillig vård, utan också till utredning av förekomst av annan diagnos eller funktionsnedsättning. Region avvisade förslaget då LVM utgör ett instrument i kommunernas behandlingsarsenal. LVM utgör inget hinder för en förändring inom LPT-lagstiftningen så att den även ska gälla för personer med missbruk och beroende. Kammarrätten i , , , Rätts- medicinalverket och Region efterlyste konsekvensanalyser i olika avseenden. Som framgått ovan finns en rad fördelar med att integrera regler- ingen av tvångsvård vid skadligt bruk och beroende med LPT, men det finns också nackdelar. En sådan kan vara att intagningskriteri- erna i LPT inte självklart motsvarar de skäl som kan finnas för att behöva omhänderta någon med tvång på grund av skadligt bruk eller beroende. Det gäller även, enligt vad remissinstanserna anförde och enligt chefsöverläkare som vi haft kontakt med, om hänsyn tas till de justeringar som föreslog. Särskilda svårig- heter förefaller det finnas med att begreppet allvarlig psykisk stör- ning skulle omfatta även skadligt bruk och beroende. Det begreppet spelar en central roll inte bara för LPT och LRV utan även för bedömning av ansvar och påföljder när det gäller psykisk störda lag- överträdare. En ändring av dess innebörd måste alltså noga övervägas och konsekvensbedömas också utifrån straffrättsliga aspekter. Man kan heller inte bortse från att förutsättningarna för vård en- ligt LVM ger möjlighet till tvångsvård innan den enskildes hälsa är allvarligt skadad, innan det sociala livet är helt raserat och innan en närstående blivit allvarligt skadad. En annan sak är att den prak- tiska tillämpningen visar att LVM kommer in i ett mycket sent skede, oftast efter ett beslut om omhändertagande. LPT ger inte möjlighet till ingripande innan förutsättningarna för vård är uppfyllda varför det noga måste övervägas vilka hänsyn som ska tas och hur intagningsrekvisiten ska vara utformade vid skadligt bruk eller beroende. Vidare måste noga utredas om det finns en risk att den som kan vårdas enligt LVM och som inte lider av en allvar- lig psykisk störning riskerar att falla utanför LPT:s tillämpningsom- råde. Närståendeskyddet i LPT är heller inte lika tydligt då det endast ska beaktas i vårdbehovsbedömningen. Det bör också diskuteras hur tvångslagstiftningen, i likhet med vad som till exempel gäller i , ska kunna tillämpas i fråga om gravida. Regelverket ger enbart förutsättningar att tvångsvårda en gravid kvinna med skadligt bruk eller beroende om förutsättning- arna för vård är uppfyllda i relation till kvinnan själv, inte i relation till väntade barnet.46 Syftesbestämmelser har en handlingsdirigerande funktion som ger vägledning om bland annat i vilka syften tvångsåtgärder får vidtas och vilken inriktning behandlingsåtgärderna ska ha. Enligt 3 § LVM ska tvångsvården syfta till att genom behövliga insatser motivera den enskilde så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Detta innebär enligt förarbetena både ett långsiktigt mål – frihet från missbruk – och ett kortsiktigt mål 46Gustafsson, E., Fostret i fokus? – om rättssäkerhet och tvångsvård av gravida missbrukare. Rättssäkerhetsfrågor inom socialrätten. som direkt gäller för LVM-vården – motivation till frivillig vård.47 Genom vården uppnår man dessutom den effekten att ett fortgående missbruk avbryts.48 Enligt 20 § LVM ska tvångsvården upphöra så snart syftet med vården är uppnått och senast när vården har pågått (vårdtid). Tvångsvården enligt LPT ska, enligt 2 § andra stycket, syfta till att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver. Tanken bakom syf- tesbestämmelsen är enligt förarbetena till lag, då endast slu- ten psykiatrisk tvångsvård kunde komma i fråga, att det psykiska tillfrisknandet så långt möjligt bör bygga på en aktiv medverkan av patienten. Därför måste nödvändiga vårdinsatser som sker utan klart stöd från patientens sida syfta till att ”skapa förutsättningar för en tillfredsställande behandlingskontakt i frivillig form så snart det låter sig göra.” Därav följer att tvånget i anslutning till omhändertagande och behandling, i princip, ska ses som en undantagsföreteelse av tempo- rär art.49 Syftet bör vara att tillgodose ett helt oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter intagning på en vårdinrättning och därigenom göra det möjligt för patienten att medverka till fort- satta psykiatriska stöd- och behandlingsinsatser på frivillighetens grund. Tvångsanvändning i reglerade former måste således, anfördes i förarbetena, anses nödvändig i vissa fall för att säkerställa att psykia- trisk vård och behandling ska komma igång och ges rimliga förut- sättningar för att kunna genomföras.50 Antingen man vårdas i den öppna eller slutna psykiatriska tvångs- vården så är syftet med vården densamma. Syftesbestämmelsen hänger också samman med behandlingsåtgärder och andra insatser som behövs under tvångsvården. Bestämmelsens handlingsdirigerande funktion kommer också till explicit uttryck i 16 och 17 §§ LPT (6 § LRV) där det framgår att vårdplanen ska ange de behandlingsåtgärder och andra insatser som behövs för att syftet med tvångsvården ska uppnås och för att resul- taten av dessa insatser ska kunna bestå (16 §). Enligt 17 § ska be- handlingsåtgärderna anpassas till vad som krävs för att uppnå syftet med tvångsvården enligt 2 § andra stycket. 1987/88:147 s. 90. 1987/88:147 s. 90. 1990/91:58 s. 70. 1990/91 :58 s. 71. därvid inom vilken ram psykiatrisk behandling får ske under tvångs- vård och preciserar ändamålet med och inriktningen av tvångs- vården.51 Det kan konstateras att syftesbestämmelserna i och LPT före- ter vissa likheter. Båda bestämmelserna ger uttryck för att den en- skilde ska sättas i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård re- spektive fortsatt behandling. LVM har dock som ett yttersta syfte att den enskilde ska komma ifrån sitt missbruk. Vi menar att det är en fördel om syftet med tvångsvården vid skadligt bruk och beroende är detsamma som vid psykiatrisk tvångs- vård i övrigt. Det är också en fördel att syftesbestämmelsen i LPT är begränsad till att den enskilde ska sättas i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot stöd utan att det anges ett yttersta syfte – att komma ifrån missbruket – eftersom det kan variera mellan olika personer och i olika situationer. Att få en förbättrad fysisk och psykisk funktionsförmåga och livskvalitet och en stabilare social situation torde kunna anses som mer adekvata mål. Ett LVM-ärende kan initieras på olika sätt, exempelvis efter anmälan från anhörig eller i övrigt genom arbete. Det kan också anhängiggöras till följd av den anmälningsskyldighet som regleras i 6 § första stycket LVM enligt vilken myndigheter som i sin verk- samhet regelbundet kommer i kontakt med personer med missbruk har skyldighet att genast anmäla till socialnämnden om de får känne- dom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt LVM. Anmälningsskyldigheten vad avser läkare regleras i 6 § andra stycket LVM som genast ska göra anmälan till socialnämnden, om han eller hon i sin verksamhet kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omhändertagande enligt 13 § eller vård enligt LVM och läkaren bedömer att den enskilde inte kan be- 1990/91:58 s. 136. redas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården. Anledningen till läkares begränsade anmälningsskyldighet är att anmälningsplikten inte får medföra att den enskilde avhåller sig från att söka medicinsk eller psykiatrisk vård.52 Anmälningsskyldigheten åvilar enbart läkare, inte exempelvis en sjuksköterska eller annan vård- personal. Däremot omfattas både privat- och offentligt verksamma läkare.53 har enligt 5 kap. 9 § SoL skyldighet att aktivt sörja för att en enskild person med ett missbruk får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämn- den ska i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. har också, enligt 7 § LVM, skyldighet att inleda ut- redning, när den genom anmälan enligt 6 § eller på något annat sätt har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångs- vård. Av 37 § LVM framgår att utredningen ska handläggas skynd- samt. När utredning inletts ska socialnämnden, om det inte är uppen- bart obehövligt, besluta om läkarundersökning (9 §) samt utse läkare för undersökningen. Läkaren ska i intyget ange den enskildes aktu- ella hälsotillstånd och, enligt förarbetena, hens allmänna behov av vård. Däremot ska inte anges huruvida det finns förutsättningar för vård enligt LVM eftersom läkaren oftast inte har tillgång till alla de uppgifter som socialnämnden har i sin utredning. Undersökande läkare kan därför inte göra den helhetsbedömning av den enskildes prognos och fortsatta riskexponering som behövs för att bedöma behovet av vård enligt LVM, en fråga som ankommer på förvalt- ningsrätten (5 § LVM).54 efter utredning att det finns skäl att bereda någon tvångsvård, ska nämnden ansöka om sådan vård hos förvalt- ningsrätten (11 §). 52SOU 1981:7 s. 59. 1981/82:8 s. 105. 1987/88:147 s. 59.