sou · H8B324 · 2021-01-01 00:00:00 — Vår bedömning är att många individer och aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen skulle ha nytta av bättre möjligheter till överblick över de olika aktörernas planering för individen. Hinder för en digital planeringsyta är juridiska snarare än tekniska. De juridiska frågorna är komplexa och kräver helhetsperspektiv. Vi rekommenderar därför att de juridiska förutsättningarna för att dela den planering, de åtgärder och de beslut som rör en individs sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, digitalt mellan aktörerna i processen utreds vidare. Bättre stöd till individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen oavsett behov av att få rehabiliterande insatser samordnade Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ställer krav på individen att själv administrera sin process. Individen ska bland annat lämna relevant information, samt efter bästa förmåga medverka i åtgärder som underlättar återgång i arbete. Individen behöver, för att proces- sen ska fungera, förmedla information mellan aktörer muntligt eller skriftligt, samt ansöka om förmåner i rätt tid och på rätt sätt. De individer som får rehabiliterande insatser samordnade av får stöd av att överföra infor- mation mellan de aktörer som ansvarar för de samordnade insats- erna. För de individer som inte har behov av att rehabiliterande insatser samordnas saknas sådant stöd. Konsekvenserna av att göra fel vid administration av sin sjukskrivning kan vara stora för dessa individer. Vår bedömning är att stöd att förmedla information och att ansöka om förmåner i rätt tid och på rätt sätt ska ges till den individ som behöver det oavsett om de har behov av att rehabili- teringsinsatser samordnas eller inte. Vi rekommenderar därför att ges i uppgift att, inom ramen för sitt ansvar i 30 kap. SFB, bistå försäkrade som är i behov av stöd i kontakter med andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Ökade drivkrafter och ökat stöd för arbetsgivares förebyggande insatser och arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete Tillgänglig kunskap gör gällande att ökade ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare kan bidra till högre aktivitet i arbetsgivares förebygg- ande arbete och stödjande insatser i sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen. Regeringens tidigare förslag om ökade drivkrafter, den så kallade hälsoväxlingen, drogs tillbaka i samband med att arbets- marknadens parter i avsiktsförklaringar kom överens om åtgärder för en bättre arbetsmiljö och minskad sjukfrånvaro. Parternas avsikts- förklaringar innehåller åtgärder som kan bidra till bättre arbetsmiljö och minska sjukfrånvaro. Avsaknad av utvärderingar gör dock att det inte går att uttala sig om effekter av parternas åtgärder. Avsikts- förklaringarna innehåller inte några åtgärder som påverkat arbets- givares ekonomiska drivkrafter. Det har inte heller genomförts andra förändringar som väsentligen påverkat arbetsgivares drivkrafter för förebyggande arbete eller återgång i arbete. Utred- ningens bedömning är därför att arbetsgivares drivkrafter för före- byggande arbete och stöd för återgång i arbete bör stärkas. Vi rekommenderar att regeringens tidigare förslag om ekonomiska drivkrafter genom utökat kostnadsansvar för arbetsgivare (för aktivare rehabilitering och omställning på arbetsplatserna) bör övervägas på nytt och kompletteras med en utredning om redovis- ningsskyldighet av ekonomiska kostnader för ohälsa och sjukfrån- varo. Utredningen ska ge svar på hur sådan redovisningsskyldighet kan utformas och om redovisningsskyldighet kan komplettera (eller ersätta) regeringens tidigare förslag om hälsoväxling. Konsultation av expert vid bedömning av arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete Vår bedömning är att det arbetsplatsinriktade stödet för återgång i arbete behöver stärkas. Mellan av sjukskrivna indi- vider med en anställning bedöms få otillräckligt arbetsplatsinriktat stöd. Arbetsgivare har ansvaret för sådana insatser och ska ta hjälp av företagshälsovård eller annan expertresurs i de fall den egna kompe- inte räcker till. Arbetsgivare konstateras ha låg kompetens inom området och uppskattas ta hjälp av företagshälsovård i 10–15 pro- cent av fallen. Internationella och nationella kunskapsöversikter betonar betydelsen av arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete och kortare sjukfrånvaro. Vi rekommenderar därför att arbetsgivaren, när en plan för åter- gång i arbete tas fram, ska konsultera en expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering som stöd i en kvalificerad bedömning om vilka insatser som behöver genomföras på arbetsplatsen för att ge individen stöd att återgå i arbete. Arbetsgivarens skyldighet att kon- sultera en expertresurs bör regleras i 30 kap. 6 § SFB. Genom ökade krav på konsultation av expert förväntas fler stödjande insatser utformas med utgångspunkt i kunskap och erfarenhet. En förvaltning av kunskapsområdet arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete Kunskapsområdet arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete har stor betydelse för utformning av arbetsplatsinriktat stöd till individen. Vi konstaterar att det inte finns någon aktör med ansvar att samla in, sammanställa och sprida kunskap inom området. Vår bedömning är att en aktör med sådant ansvar skulle öka möjligheterna för aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen att använda sig av veten- skapligt förankrad kunskap om återgång i arbete. Därmed skulle stödet till individen stärkas. Vi rekommenderar därför att Myndigheten för arbetsmiljökunskap ges i uppdrag att samla in, sammanställa och sprida kunskap om arbets- platsinriktat stöd för återgång i arbete. Ett utvecklat samarbete mellan och Arbetsförmedlingen för att möta individers behov av stöd Vi bedömer att nuvarande samverkan mellan inte i tillräckligt hög utsträckning tillgodoser de behov individer har av stöd för att kunna ta tillvara sin arbetsför- måga när de går från sjukförsäkringen till arbetsmarknaden. Vi rekommenderar därför att och Arbetsför- medlingen vidareutvecklar sin samverkan. För det första behöver fler individer få stöd genom rehabiliteringssamverkan. För det andra behöver de individer som har nedsatt hälsa, men som av Försäkrings- kassan bedöms ha arbetsförmåga och därmed inte längre har rätt till ersättning från sjukförsäkringen, få ett bättre stöd för att kunna till- varata sin arbetsförmåga. För det tredje behöver alla individer som kommer från till Arbetsförmedlingen, få infor- mation om vilka krav de behöver uppfylla för att deras sjukpenning- grundande inkomst ska vara fortsatt skyddad. För det fjärde behöver aktuell information hos Arbetsförmedlingen om en individs arbets- förmåga, vägas in i bedömning om arbetsför- mågans nedsättning när individen ansöker om sjukpenning. Ett förbättrat stöd till individer som har medicinska begränsningar, som saknar sjukpenninggrundande inkomst och som uppbär försörjningsstöd Vi bedömer att det finns en betydande risk för att individer som har arbetsoförmåga på grund av sjukdom, och som uppbär försörjnings- stöd, inte får det stöd de behöver för att kunna återgå i arbete. Stödet till dessa individer behöver stärkas. Nuvarande ansvarsfördelning mellan och gör att det finns risk för att dessa individers behov av stöd att kunna återgå i, eller få, ett arbete inte identifieras. Ett stärkt stöd behöver tillse att individen får en bedömning av sin förmåga att delta i aktivitet eller att kunna söka arbete samt att insatser, vid behov, samordnas. Vår bedömning är att ska ges detta ansvar. Vi rekommenderar att en utredning ges i uppdrag att se över hur ett utökat ansvar ska kunna åläggas gällande de individer som har medicinska begränsningar, saknar sjukpenninggrundande inkomst och uppbär försörjningsstöd. Utbyte av medicinska uppgifter i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen bör utredas Rehabiliteringsansvariga aktörer är beroende av medicinska uppgifter om individen för sitt arbete i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen. Att förse aktörerna med medicinska uppgifter tar stora resurser i anspråk från hälso- och sjukvården. Utbyte av medicinsk information är viktigt i individärenden, men också en fråga som ställer stora krav på samverkan och i vissa fall skapar problem i sam- verkan mellan aktörerna. Att lämna medicinska uppgifter kräver samverkan både för själva överföringen och för att komma överens om vilka uppgifter som ska lämnas. Vi rekommenderar därför att det bör utredas hur hälso- och sjuk- vårdens lämnande av medicinska uppgifter inom ramen för sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen kan underlättas. Våra rekommendationer förväntas bidra till tydlighet i aktörernas gemensamma ansvar för processen och därmed främja samverkan. För individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen för- väntas rekommendationerna leda till både generella förbättringar som når stora grupper och mer specifika förbättringar som stärker stödet till individer med särskilt behov av stöd. I huvudsak är vår bedömning att processen kommer att bli lättare att förstå och att individen får ett bättre och mer sammanhållet stöd tack vare bättre samverkan. Risken att falla mellan myndigheternas ansvar minskar. Vi menar också att våra rekommendationer kommer att beröra fler kvinnor än män och att kunskapen om arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete i kvinnodominerade yrken kommer att öka. Rekommendation om konsultation av expert vid bedömning av arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete leder till kostnader som bör finansieras av staten och arbetsgivare gemensamt. Staten bedöms kunna ge bidrag till arbetsgivare genom det befintliga arbetsplats- inriktade rehabiliteringsstödet utan att ytterligare anslag behöver ges. Arbetsgivare kommer att beröras ekonomiskt av rekommenda- tionen med totala kostnader om . Rekommendationerna bedöms leda till ökade kostnader för För- säkringskassan om 15,3 miljoner. Finansiering föreslås genom omför- delning av medel inom statens budget. 1Uppdraget och dess genomförande Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare –en nationell samordnare – för att med individens och samhällets bästa i fokus främja samverkan mellan aktörerna i sjukskrivningsprocessen.1 Utredningens arbete ska ske i nära dialog med berörda myndigheter, Kommuner och Regioner, företrädare för hälso- och sjuk- vårdens huvudmän och för de som arbetar inom hälso- och sjukvården, relevanta rehabiliteringsaktörer såsom företagshälsovård, liksom före- trädare för arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer samt patient- och brukarorganisationer. Det är flera aktörer som har ett ansvar att ge individen stöd i sjuk- skrivningsprocessen. För att individen ska få ett bra stöd behöver respektive aktör ta sitt ansvar, men det behöver också finnas en dialog och samverkan mellan aktörerna. Samverkan kan ske i det enskilda fallet där stödet kan vara avgörande för individens möjligheter till återgång i arbete och det kan ske på strukturell nivå där överens- kommelser och gemensamma uppdrag är viktiga för att åstadkomma en välfungerande sjukskrivningsprocess. Strukturerna för ansvarsfördelning och samverkan kan vara kom- plicerade och svåröverskådliga. När samverkan brister finns risk att individen inte ges tillräckligt stöd med konsekvenser för individ såväl som för samhället. •analysera nuvarande förhållanden när det gäller samverkan mellan aktörerna i sjukskrivningsprocessen, Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess. Uppdraget och dess genomförande •följa upp nuvarande samverkan mellan aktörerna med fokus på konsekvenser för individen, •se över hur det förebyggande arbetet och stödet för återgång i arbete utvecklas hos olika aktörer, t.ex. inom ramen för arbets- marknadens parters avsiktsförklaringar, •se över om regelverket är ändamålsenligt för att stödja individens återgång till hälsa och arbete, •främja dialog för att skapa en smidigare process för individen från dag ett i ett sjukfall så att individen kan återfå hälsan och återgå i arbete, •lämna författningsförslag om utredaren bedömer att det är nödvändigt. Målet med samordnarens uppdrag är att bidra till att motverka de pro- blem som kan uppstå till följd av det uppdelade ansvaret. Utredningen lämnade en delrapportering och uppdraget ska slut- redovisas senast den 30 april 2020.2 1.1.1En process i förändring Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen3 är omfattande. blev drygt 640 000 individer sjukskrivna med sjukpenning4 och statens försäkringsutgifter uppgick till 36 325 miljoner kronor.5 Därtill betalade arbetsgivare i sjuklön.6 Flera samverkansproblem i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen har varit kända . med vårt arbete har det genomförts och genomförs flera regeringsuppdrag och för- ändringar i lagstiftning eller i överenskommelser som på olika sätt syftat till att komma tillrätta med kända hinder för samverkan mellan Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess. 3Som del av vårt uppdrag har vi definierat sjukskrivningsprocessen och övergått till att benämna processen sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, vilket är det begrepp som vi använder i betänkandet. Våra resonemang om processens benämning, definition och syfte utvecklas i avsnitt 1.2. 4I det statistikuttag som utredningen fått av . 5Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018, s. 24. 6www.forsakringskassan.se/statistik/sjuk/sjuklonekostnader. Uppdraget och dess genomförande aktörerna.7 Det har också pågått och pågår andra statliga utredningar som angränsar denna utredning.8 Att sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen, och samverkan i densamma, kontinuerligt utvecklas gör att förutsättningarna för analys och översyn förändrats under utredningens arbete vilket vi har haft att förhålla oss till. Föränd- ringstakten i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen kan också ses som ett tecken på processens komplexitet och utmaningen att skapa ett välfungerande system som spänner över flera politikom- råden, aktörer och lagrum. I avsnitt 5.9 utvecklar vi resonemang om processens komplexitet. Vi har haft kontakt med de arbetsgrupper på myndigheterna som arbetat med nämnda regeringsuppdrag samt med de statliga utred- ningar som angränsar utredningens arbete. 1.1.2Utredningens kommentarer till uppdraget Uppdraget att analysera samverkan mellan aktörerna i processen har konkretiserats som att; identifiera problem i samverkan, att utreda orsaker till problem samt att utreda konsekvenser som följd av pro- blem i samverkan. Konsekvenser av bristande samverkan ska, enligt direktiven, särskilt belysa, men begränsas inte till, konsekvenser för individen. En utgångspunkt för vår analys av samverkan har varit att faktorer som påverkar samverkan i vissa fall kan härledas till regelverkets utformning, men att samverkan också behöver förstås genom analys av organisatoriska och mellanmänskliga mekanismer. Orsakssam- banden kan vara komplicerade och tidigt i utredningens arbete gjorde vidärför en sammanställning av samverkansforskning som varit väg- ledande för vår analys. Sammanställningen presenteras i avsnitt 4.2. Utöver analys av samverkan har utredningen sett över nuvarande utveckling av det förebyggande arbetet och stöd för återgång i arbete. Arbetsmarknadens parters avsiktsförklaringar lyfts fram i direktiven och ges särskilt fokus i vår översyn, avsnitt 6.2.1. 7Översyn av sådana uppdrag och förändringar är en del av uppdraget och redovisas löpande i betänkandet. 2015:138, Utredningen om nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09); Dir. 2017:97, Utredningen utveckling för god och nära vård (S 2017:01); Dir. 2017:39, Utredningen socialtjänst (S 2017:03); Dir. 2017:44, Utredningen om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäk- ring (S 2017:04); Dir. 2018:26, Utredningen om en trygg sjukförsäkring med människan i centrum (S 2018:05). Uppdraget och dess genomförande Översyn av regelverkets ändamålsenlighet ses som att, med indi- viden i fokus, identifiera brister i regelverket som leder till att individen inte får det stöd hen behöver för att komma åter i arbete. Översyn av regelverket har integrerats i vår analys av samverkan samt i översyn av förebyggande insatser och stödet för återgång. Identifierade brister som gäller sjukförsäkringens utformning har vidarebefordrats till ut- redningen En trygg sjukförsäkring med människan i centrum (S 2018:05). Uppdraget gör tydligt att vi ska utgå från ett individperspektiv. Vi har strävat efter att identifiera problem ur individens perspektiv och sökt lösningar på de problem som individen har. I utredningen har vi arbetat med att dels identifiera moment i processen som kan leda till att individen faller mellan system dels moment där individen inte får tillräckligt stöd för att återgå i arbete. Utöver uppdragen att analysera och se över, vilka har en utred- ande karaktär, har vi också haft ett främjande uppdrag. Vi har främjat på framför allt två sätt. Dels genom att samla aktörerna till dialog eller på andra sätt bidra till ett konstruktivt samtal mellan aktörerna dels genom detta betänkandes rekommendationer som syftar till att bidra till mer gynnsamma förutsättningar för samverkan mellan aktör- erna. Utredningen har enligt direktiven möjlighet att lämna författnings- förslag om utredaren bedömer det nödvändigt. Beaktat uppdragets omfattning har vi prioriterat en bred genomlysning av de områden som omfattas av direktiven och, inom de områden där författnings- förslag är en möjlig väg framåt, strävat efter att utreda dessa så långt som varit praktiskt möjligt. Förebyggande arbete handlar om att identifiera och sätta in åtgärder för att motverka eller hantera risker för ohälsa och sjukskrivning. I arbetslivet ska det förebyggande arbetet bidra till en god arbets- miljö där risken att skadas eller på annat sätt utveckla ohälsa och sjukskrivning är låg. Det förebyggande arbetsmiljöarbetets regelverk är omfattande och inkluderar ledningssystemet systematiskt arbets- miljöarbete9 samt, exempelvis, reglering för organisatorisk och social 9Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2001:1) om systematiskt arbetsmiljöarbete. Uppdraget och dess genomförande arbetsmiljö10 samt branschspecifika regelverk kring fysisk eller social arbetsmiljö. Av praktiska skäl har vi avgränsat vår översyn av det före- byggande arbetet till sådana förebyggande insatser som kan göras i nära anslutning till sjukskrivning, det vill säga där individen uppvisar tecken på sjukdom och risk för nedsättning av arbetsförmåga och där de förebyggande insatserna i huvudsak regleras genom arbetsgiv- arens ansvar för arbetsanpassning och rehabilitering.11 Företagares förutsättningar i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen har utretts parallellt i en annan utredning och redovisats i betänkandet Företagare i de sociala trygghetssystemen.12 Vi har därför inte särskilt undersökt utvecklingen av förebyggande och stödet för återgång för företagare. Däremot gör vi en sammanfattning och kom- mentar till sådana frågor om företagares villkor som tas upp i betänk- andet Företagare i de sociala trygghetssystemen och som är relevant för denna utrednings uppdrag, se avsnitt 6.4.3. Bedömning: En gemensam definition av vad som menas med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och vad processen syftar till kan bidra till tydlighet i aktörernas gemensamma upp- drag att stödja individen i nämnda process. Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte bör defi- nieras som att individen ska återfå arbetsförmåga och därmed kunna återgå i, eller kunna söka, arbete. I följande stycken redogör vi för vår syn på sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och de utgångspunkter som ligger till grund för detta synsätt. I arbetet att definiera processen har vi efter samråd med processens aktörer gjort bedömningen att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är ett bättre begrepp som fler aktörer kan sam- las kring. Det är därför det begrepp som vi, med undantag av samman- fattning av vårt uppdrag i avsnitt 1.1, använder i betänkandet. Båda begreppen sjukskrivningsprocess och sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocess har använts av myndigheter och andra 10Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2015:4) om organisatorisk och social arbetsmiljö. 11Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 1994:1) om arbetsanpassning och rehabilitering. Företagare i de sociala trygghetssystemen. Uppdraget och dess genomförande aktörer för att beskriva processen och vår bedömning är att begreppen i allt väsentligt används synonymt. Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen förekommer ofta som begrepp i myndighetsvärlden, i forskning och i olika aktörers språk- bruk och kommunikation. I vissa fall ges en beskrivning av vad som avses med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, men ofta lämnas den utan beskrivning och utredningen har inte identifierat någon formell definition. I allmänhet används begreppet sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocess för att beskriva olika aktörers aktiviteter för individer som är, eller riskerar att bli, sjukskrivna. Det finns dock skillnader i aktörernas beskrivning av processen och det kan inte tas för givet att det råder samsyn kring vad som avses med begreppet.13 Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen regleras i lag och processens definition har i sig ingen formellt regler- ande betydelse för aktörernas agerande. Sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen bör snarare ses som en beskrivning av hur de olika aktörernas lagstadgade och uppdelade ansvar hänger ihop och bildar en helhet. Det är också i beskrivning av en helhet som sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen blir relevant, inte minst för individen då det är helheten som rimligtvis har betydelse för de individer som får stöd i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Helhetsperspek- tivet speglar så att säga individens behov av, och förväntan på, en sam- manhållen process och ett sammanhållet stöd. Processens helhetsperspektiv belyser också utmaningar som inte är tydliga när fokus ligger på de olika delarna. Det är med andra ord inte tillräckligt att aktörernas uppdelade ansvar för processens delar är väl kända och ändamålsenligt utformade, utan aktörer och aktivi- teter måste också fungera väl tillsammans för att processen som hel- het ska leda till resultat. Dialog och samverkan mellan aktörerna kan därmed förväntas vara en förutsättning för en välfungerande sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocess. 13I våra dialoger med aktörerna har frågor om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte lett till mycket diskussion som speglat aktörerna delvis olika syn på processen. Uppdraget och dess genomförande Aktörerna har större eller mindre ansvar i processen och vilka av aktörerna som är involverade i processen, och i vilken utsträckning, beror på individens behov.14 Om det finns en arbetsgivare spelar den ofta en viktig roll. I andra fall kan det vara eller hälso- och sjukvården som är viktiga för individens stöd. Arbetsför- medlingen eller kan också finnas som centrala aktörer för de individer som inte har en arbetsgivare eller som har behov av särskilt stöd. Ofta är flera aktörer involverade och förhåll- andena är sådana att respektive aktörs uppdrag samspelar och över- lappar. De olika aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen beskrivs i kapitel 2. 1.2.2Att närma sig en definition – begreppen sjukskrivning, rehabilitering och process Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är en sammanslagning av begreppen sjukskrivning, rehabilitering och process.