sou · H8B324 · 2021-01-01 00:00:00 — Individer signalerar tre olika typer av problem när sjukpenning nekas. För det första handlar det, som ovan beskrivet, om ett missnöje när förväntningarna på vad sjukförsäkringen omfattar inte överensstäm- mer med nuvarande lagstiftning. För det andra handlar det om att individer inte upplever processen som välfungerande vid överläm- ningen mellan och Arbetsförmedlingen. Det handlar både om arbetsförmågebegreppet och om risken att förlora sin SGI i övergången. Denna problematik beskrivs i större detalj i kapitel 5 och 7. För det tredje upplever individer som nekats sjukpenning, enligt vår analys, att det är svårt att få nekade beslut ändrade vid ompröv- Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ning eller överklagande till förvaltningsdomstol. Individer som får nekad sjukpenning har möjlighet att ansöka om att få sin ansökan omprövad. ska då göra en ny och förutsättnings- lös prövning av rätten till sjukpenning. Andelen ärenden som ändras vid omprövning har legat mellan under åren 2015 till 2018.38 Får individen ingen sjukpenning efter omprövning så kan individen överklaga beslut till förvaltningsrätt- erna. Andelen ärenden som ändras i domstol har legat kring 15 pro- cent under samma tidsperiod.39 Även om såväl Försäkringskassan40 som domstolarna41 har en skyldighet att hjälpa individen att driva sitt eget fall så upplever många individer, enligt de synpunkter vi fått ta del av, sig utlämnade i denna process. Individer upplever en inbyggd maktobalans där För- säkringskassan har jurister och den enskilde står sig liten mot staten. Det finns möjlighet att ansöka om rättshjälp vid tvist i förvaltningsrätten om rätt till sjukpenning. När rättshjälp har beviljats enligt rättshjälpslagen (1996:1619), betalar staten kostnaderna för rätts- hjälpsbiträde. Det finns dock villkor som måste vara uppfyllda för att rättshjälp ska kunna beviljas.42 Behovet av biträde ska bedömas utifrån den rättssökandes möjligheter att själv ta tillvara sina intressen. Ärendets svårighetsgrad ska vägas mot den rättssökandes personliga kvalifikationer. Den rättssökandes fysiska och psykiska tillstånd är därmed av betydelse. Hos har under peri- oden till 2018 fattats 30 beslut att inte bevilja rättshjälp i angelägenheten sjukförsäkring och två har beviljats.43 Det är således få som ansöker om rättshjälp och ytterst få som beviljas rättshjälp. 38Försäkringskassan (2019), Svar på regeringsuppdrag. Rapport – Uppdrag att stärka sjukförsäk- ringshandläggningen för att åstadkomma en välfungerande sjukskrivningsprocess. 39Försäkringskassan (2019), Svar på regeringsuppdrag. Rapport – Uppdrag att stärka sjukförsäk- ringshandläggningen för att åstadkomma en välfungerande sjukskrivningsprocess. 40Förvaltningslag (2017:900) 6 §. 41Se t.ex. prop. 1971:30 Del 2 s. 278 f, jfr t.ex. prop. 1994/95:27 s. 141 och prop. 1995/96:22 s. 79. och se t.ex. RÅ 2002 ref. 29 om anteckningar på ett delgivningskvitto. 42Rättshjälp får beviljas i rättslig angelägenhet om den rättssökande behöver juridiskt biträde utöver rådgivning och detta behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Vidare får rättshjälp beviljas endast om det med hänsyn till angelägenhetens art och betydelse, tvisteföremålets värde och omständigheterna i övrigt är rimligt att staten bidrar till kostnaderna (6–8 §§). Rättshjälp får beviljas en fysisk person endast om personens ekonomiska underlag inte överstiger (38 §). 43Inkommen uppgift från Chefsjurist . 4 Samverkan i teori och form I kapitlet utvecklar vi vår syn på, och förståelse för, samverkan i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Vi ger en översiktlig beskriv- ning av sektorisering av offentlig verksamhet som en utgångspunkt för samverkan. Därefter redogör vi för teoretiska perspektiv av samver- kan, bland annat med en genomgång av kända hinder och framgångs- faktorer för samverkan. Det teoretiska avsnittet avslutas med en sammanfattning av hur principer för styrning inom statsförvalt- ningen påverkar samverkan och sådana rekommendationer som lagts fram i syfte att utveckla en styrning som stödjer samverkan. Den andra halvan av kapitlet är en genomgång av de faktiska former för samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som vi identifierat i vårt arbete. Vi beskriver nationella samverkansgrupper och överenskommelser, men också strukturer för regionala överens- kommelser mellan aktörerna. Med utgångspunkt i befintliga sam- verkansstrukturer redogör vi för överenskommelser som ett medel för samverkan och betydelsen av upparbetade kontaktvägar mellan aktörerna. Med utgångspunkt i materialet drar vi slutsatser om både sådant som fungerar bra och utvecklingsområden för samverkan. I avsnitt 1.3 presenterade vi vår syn på samverkan som en gränsöver- skridande aktivitet där minst två aktörer i sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen agerar gemensamt med ett visst syfte. Vi uppfattar det som en konventionell definition som går i linje med hur begreppet i Samverkan i teori och form allmänhet definieras.1 Genom att betona samverkan som en gräns- överskridande aktivitet vill vi tydliggöra att samverkan sker mellan aktörer med olika uppdrag och expertis som möts över någon form av organisatorisk gräns för att komplettera varandras perspektiv och resurser. Samverkan gör det därmed möjligt för aktörer att gemen- samt nå ett mål som inte är inom räckhåll för den enskilda aktören. I samverkanslitteraturen särskiljs ibland samverkan från samord- ning.2 Samordning beskrivs framför allt ske horisontellt, mellan aktörer, och med tyngdpunkt på att tydliggöra var den ena aktörens ansvar slutar och den andres tar vid. Samordning kan i vissa fall ses som en enklare form av samverkan, där samverkan ställer högre krav på integrering, i betydelsen att aktörerna konkret arbetar tillsammans med syfte att nå ett gemensamt mål.3 Litteraturen är dock ej entydig i sin syn på begreppen och de teoretiska distinktionerna har i många fall marginell praktisk betydelse.4 I flera sammanhang används därför begreppet samverkan på det sätt som vi har valt att använda det i utredningen, som ett samlande begrepp för olika gränsöverskridande aktiviteter som kan omfatta samordnande inslag. 4.1.1Behovet av samverkan - sektorisering av offentlig verksamhet Den offentliga förvaltningen är sektoriserad med betydelsen att den är organiserad i specialiserade funktioner med kompetens inom avgränsade områden.5 Den medborgare som behöver hjälp att hitta rätt på arbetsmarknaden vänder sig till Arbetsförmedlingen, den som har frågor om sin deklaration till och den som vill anmäla ett brott till Polisen. Att offentliga aktörer är sektorsindelade ses troligen som en självklarhet av de allra flesta och det finns också 1Svensk ordbok (2009) definierar samverkan som ett gemensamt handlande för visst syfte. Se även , R. och , S. (2013) Samverkan som samhällsfenomen – några centrala frågeställningar. i , R. och , S. (red.) Om samverkan – för utveckling av hälsa och välfärd. : , s. 18 f. 2Axelsson, R., & . B., (2008): ”Samverkan och folkhälsa – begrepp, teorier och praktisk tillämpning” i , R. och . B., (red. ): Folkhälsa i samverkan: mellan professioner, organisationer och samhällssektorer, : . 3Westrin, C.-G., (1986), Social och medicinsk samverkan – begrepp och betingelser. Social- medicinsk tidskrift 63(7-8): 280–285. 4Feltenius, D., (2019), mellan stolarna? Om samverkan mellan statliga myndigheter inom sjukförsäkringen, Statsvetenskapliga institutionens skriftserie 2019:3, . 5Statskontoret (2005), Sektorisering inom offentlig förvaltning, s. 19 f. Samverkan i teori och form många fördelar med sektorisering. Att samla specialister med ett avgränsat uppdrag i en organisation bekräftar och stärker specialistens roll och ökar organisationens förmåga att effektivt lösa sina sektors- specifika uppgifter.6 Det bidrar därmed också till utvecklingen av pro- fessioner med en gemensam kunskapsbas, förhållningssätt, värderingar och regler. Sektorsindelning har många fördelar som organisatorisk princip för offentlig förvaltning, men det finns också nackdelar. Med hög specialistkunskap tappar sektoriserade organisationer en del av sin förmåga till helhetssyn.7 Ett stort antal specialiserade aktörer ökar också risken för överlappande ansvar eller glapp i ansvaret med följd att individer ”faller mellan stolar”.8 Sektorsövergripande dialog blir lidande till följd av svårigheter att förstå varandras utgångspunkter och perspektiv. Sammanfattningsvis tenderar sektorsindelade myndigheter att bli duktiga på sin egen verksamhet, men riskerar att förlora förmågan att se helheten och bedriva sektorsövergripande arbete. Som en följd av ökad sektorisering ökar behovet av samverkan och samarbete mellan myndigheter. Det uppdelade ansvaret kräver att aktörerna agerar gemensamt och inhämtar varandras kunskap och expertis. Många av de utmaningar som samhället och enskilda myn- digheter har att hantera kräver helt enkelt att flera aktörer samverkar och hjälps åt. Även om sektorisering inte är att betrakta som ett generellt problem, utgör sektoriseringen en förutsättning för aktörer och samhället att hantera i ett sammanhang där behovet av helhets- syn växer.9 6Fransson, M., el al., (2019), Politisk handlingskraft i en regeringsnära utvecklingsmiljö, , , s. 19. 7Fransson, M., et al., (2019), Politisk handlingskraft i en regeringsnära utvecklingsmiljö, , , s. 21. 8Statskontoret (2005), Sektorisering inom offentlig förvaltning, s. 25 ff. 9Statskontoret (2005), Sektorisering inom offentlig förvaltning, s. 33 ff. Samverkan i teori och form 4.1.2Strukturell och operativ samverkan Samverkan kan delas upp i strukturell och operativ samverkan.10 Strukturell samverkan fokuserar på frågor om hur samverkan styrs och organiseras. Det handlar om att genom klarlägga vad som ska upp- nås, vilka prioriteringar som ska göras, vilka roller och ansvarsom- råden som olika aktörer har i samverkan och på vilket sätt samverkan ska gå till. Andra syften med strukturell samverkan är att ta fram strategier för hur problem i samverkan ska hanteras och i de fall där problemen inte kan hanteras av den som identifierat dem, hur de ska eskaleras till rätt nivå. Strukturell samverkan kan också bidra till att forma en kultur som underlättar operativ samverkan genom att stärka normer, värderingar och agerande som prioriterar samverkan. Operativ samverkan är samverkan i det praktiska utförandet av arbets- uppgifter och är i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen individ- nära och ofta med syfte att direkt stödja individen. Samverkan kan ske både inom och mellan organisationer. 4.2Teoretiska perspektiv på samverkan11 I det här avsnittet presenteras utredningens sammanställning av kunskap om samverkan. () beskriver betydelsen av samverkan mellan myndigheter och samverkan mellan myndigheter och andra aktörer som ett medel för en effektivare statsförvaltning. Utifrån de fall som ESV granskat dras slutsatsen att ett vanligt hinder för samverkan är att inblandad myndighet måste gå utanför sitt vanliga ansvarsområde och ta ett vidare ansvar för individen och/eller samhället. Framgångsfaktorer handlar om att låta samhällsnyttan, snarare än myndighetens eget uppdrag, vara vägled- ande. När detta kan åstadkommas och myndigheterna kan föra en diskussion om problem och lösningar ur ett målgruppsperspektiv konstaterar ESV att det finns stora möjligheter till effektivisering.12 10Se till exempel , J., et al., (2010), Samverkan inom arbetslivsinriktad rehabilitering, för folkhälsovetenskap eller , R., och , B. S., (2013) Samverkan som samhällsfenomen – några centrala frågeställningar. I , R. och , S. (red.) Om samverkan – för utveckling av hälsa och välfärd. : , s. 23 ff. 11En kortare version av detta kapitel är tidigare publicerad i utredningens delrapport, Del- rapportering Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess S 2018:06. 12www.esv.se/statlig-styrning/effektivisering/tillvagagangssatt/samverkan/. Samverkan i teori och form Utredningens syfte med att se över och sammanställa vetenskaplig kunskap inom området har varit att skapa en teoretisk utgångspunkt för analys av samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen. I praktiken har det gett oss en modell för att på ett infor- merat sätt kunna identifiera och förstå de underliggande mekanismer som kan förklara varför samverkan brister. Som en del av utredningens utåtriktade arbete har vi vid flertalet tillfällen presenterat och diskuterat den kunskapssammanställning som vi beskriver nedan. Vår uppfattning är att det har varit upp- skattat och att det finns en efterfrågan på denna typ av vetenskapligt förankrad kunskap om samverkan. I huvudsak har vi fått bekräftat att sammanställningen väl beskriver de utmaningar som aktörerna upplever i samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. En reflektion är att sammanställningen uppfattas ha bidragit till bra och sakliga diskussioner. Det är möjligt att en gemensam kunskaps- baserad syn på samverkan kan underlätta dialogen mellan aktörerna. 4.2.1Olika former av samverkan Samverkan kan yttra sig och organiseras på många olika sätt. Den kan vara resultatet av frivilliga initiativ från myndigheter eller ett utfall av styrning genom regeringsuppdrag eller lagstiftning. Frivillig samverkan är vanligt och motiveras ofta av att samverkan ökar myn- dighetens möjlighet att lösa sitt uppdrag effektivt, att skapa fördelar för staten som helhet eller att sänka kostnader.13 I texten nedan redogörs för sju former av samverkan som identi- fierats i en internationell kunskapsöversikt av samverkan i arbetslivs- inriktad rehabilitering14. Tanken är att på detta sätt redogöra för hur olika former av samverkan kan sorteras och beskrivas ur ett teore- tiskt perspektiv. Utredningen återkommer senare i detta kapitel, i avsnitt 4.3, till en redogörelse för samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen . Samverkan sorteras här utifrån grad av krav på sammanslagning av samverkande organisationer. Beskrivningen inleds med den form av samverkan som ställer minst krav på sammanslagning – informell kontakt mellan professionella – och avslutas med den form av sam- 13Statskontoret (2017), Frivillig samverkan mellan myndigheter, s. 237 ff. 14Andersson, J., et al., (2010), Samverkan inom arbetslivsinriktad rehabilitering, för folkhälsovetenskap. Samverkan i teori och form verkan som går längst mot sammanslagning – finansiell samordning av medel. I praktiken sker samverkan mellan aktörerna ofta genom flera av formerna parallellt. 1.Den enklaste och vanligaste formen för samverkan är den infor- mella kontakten mellan professionella. Att kontakta varandra för att ta del av varandras expertis eller för att utbyta relevant infor- mation. 2.Case managers som används för att stödja och samordna insatser kring en individ. 3.Olika former av flerpartsmöten som kan syfta till att planera gemen- samma aktiviteter eller etablera samsyn mellan aktörerna. 4.Gränsöverskridande team eller arbetsgrupper med deltagare från olika aktörer som stödjer varandra eller tar sig an gemensamma aktiviteter. 5.Partnerskap mellan aktörer kännetecknas av formell överens- kommelse, exempelvis genom kontrakt, där aktörernas roller och åtaganden framgår. 6.Samlokalisering av aktörer där exempelvis myndigheter samloka- liserar sina verksamheter. 7.Finansiell samordning som handlar om att gemensamt finansiera verksamhet. De sju formerna för samverkan kan grovt sorteras i strukturella och operativa. Strukturella former är sådana som syftar till att skapa struktur för samverkan; case managers, partnerskap, samlokalisering och finansiell samordning. Operativa former för samverkan sker mellan professioner och yrkesgrupper, genom informell kontakt, flerpartsmöten och gränsöverskridande team.15 15Axelsson, R., och , B. S., (2013) Samverkan som samhällsfenomen – några centrala frågeställningar. I , R. och , S. (red.) Om samverkan – för utveckling av hälsa och välfärd. : , s. 23 ff. Samverkan i teori och form 4.2.2Hinder och framgångsfaktorer för samverkan I litteraturen identifieras flera hinder och framgångsfaktorer för sam- verkan.16 Kunskapsläget medger ingen analys som viktar framgångs- faktorernas eller hindrens relativa påverkan på samverkan. Snarare kan det antas att hur viktig en viss faktor är beror på kontexten för sam- verkan. Det kan dock noteras att kulturella skillnader betraktas som särskilt svåra att motverka.17 Faktorer som hindrar samverkan Skulle också kunna kallas bristande resurser då kategorin beskriver ansvariga handläggares och specialisters upplevelse av bristande tid för samverkansaktiviteter, bristande ekonomiska resurser eller brist- ande intresse för samverkan inom den egna organisationen. De brister som beskrivs här relateras till brister i samsyn mellan handläggare och specialister å ena sidan och ledning å andra sidan. Det kan i sin tur handla om att ledningsfunktioner underskattar de resurser som krävs för fungerande samverkan. Det kan också handla om att andra frågor än samverkan har högre prioritet. Avsaknad av kontinuitet i arbetet kan bottna i hög personalom- sättning eller att individen har flera olika behandlare involverade i rehabiliteringen vilket kan ha en negativ påverkan på kontinuitet i rehabiliteringen. Fysiskt avstånd mellan samverkande aktörer kan också leda till brist i kontinuitet. 16Andersson, J., et al., (2010), Samverkan inom arbetslivsinriktad rehabilitering, för folkhälsovetenskap. 17Andersson, J., et al., Organizational approaches to collaboration in vocational rehabilitation – an international literature review. 2011 (11). Samverkan i teori och form Ur organisatoriskt perspektiv är risk för ekonomiskt ofördelaktiga utfall, såsom risk för kostnadsöverföringar mellan organisationer, ett negativt incitament som kan utgöra allvarligt hinder för samverkan. Skillnader handlar i detta sammanhang om att aktörer som arbetar med arbetslivsinriktad rehabilitering har olika uppdrag, olika roller och ansvarsområden och agerar under olika regelverk. Dessutom för- ändras aktörernas strukturer löpande, vilket kan bidra till oförutsäg- barhet och ha en negativ påverkan på långvarigt engagemang i sam- verkan. Kulturella skillnader utgör ett hinder på så sätt att samverkan sker mellan organisationer och professioner som utvecklat egna synsätt, språkmönster, attityder och beteendemönster som utgår från det egna uppdraget. Kulturella skillnader kan också ligga till grund för skillnader i aktörernas status i samverkansprocessen. Kulturella skillnader kan hanteras genom att samverkande aktörer etablerar en gemensam kultur och gemensamma mål inom ramen för samverkan. Bristande kunskap och förtroende Bristande kunskap om andra aktörer, deras kompetens och uppdrag, kan utgöra hinder för samverkan. Det kan också finnas förutfattade meningar om en central profession eller organisation. Brister i kun- skap relaterar till brister i förtroende, vilket är ett hinder som beskrivs i flera studier och kan skapa stora svårigheter i samverkan. Att etablera kunskap och förtroende mellan aktörerna i samverkan kan ta stora resurser och tid i anspråk. Samverkan i teori och form Bristande kommunikation kan hänga samman med oklarhet i roller och ansvar i samverkan eller med ovan beskrivna brister i kunskap om och förståelse för andra aktörer. I praktiken kan detta innebära att enskilda handläggare eller specialister tolkar riktlinjer för sam- verkan på olika sätt eller att det finns olika uppfattning om vad målet med samverkan är. Revirtänkande uppstår då aktörerna prioriterar den egna organisa- tionens eller professionens mål och intressen till nackdel för andra aktörer och professioner. I sådana fall finns risk för intressekonflikter för målgruppen. Ledarskap kan utgöra ett hinder för samverkan om det inte är anpassat till den arbetsprocess som samverkan utgörs av och om ledarskapet inte klarar att respektera och balansera de ingående aktörernas och professionernas roller. Faktorer som främjar samverkan Kunskapsöversikten identifierar ett flertal faktorer som främjar sam- verkan vilka här presenteras översiktligt i punktform:18 •att aktörerna klart definierat vilken målgrupp som ska omfattas av samverkan, •att relevanta aktörer (med utgångspunkt i individens behov) involveras i samverkan, •att samverkan har en stark förankring och ett starkt stöd på samt- liga organisatoriska nivåer hos samverkande aktörer, •tillräckliga resurser och tid för samverkan, 18Andersson, J, et al., (2010), Samverkan inom arbetslivsinriktad rehabilitering, Nordiska hög- skolan för folkhälsovetenskap. Samverkan i teori och form •möjligheter till samlokalisering eller annan fysisk närhet, •tydliga incitament för medverkande aktörer där aktören ser att samverkan skapar ett tydligt mervärde snarare än att samverkan är ett självändamål, •en gemensam utgångspunkt för samverkan i form av förtroende mellan aktörerna, samsyn kring målgruppens behov av stöd, gemensamt mål och syfte samt gemensam terminologi och syn på samverkan, •att samverkan formaliseras och att det etableras ett gemensamt arbetssätt och systematik kring samverkan. Exempelvis genom att tydliggöra roller i samverkan. Detta kan göras genom formella överenskommelser eller genom gemensam planering, •ett ledarskap som ger stöd till de som engagerar sig i samverkan och som inte motverkar samverkan genom att bevaka revir, •gemensamma utbildningsinsatser vilket ger förutsättningar att skapa samsyn om roller och uppdrag. Samverkan är en horisontell process. Definitionsmässigt skapas värdet av samverkan i de sammanhang där aktörers ansvarsområdens möts och yrkesgrupper med olika expertis agerar gemensamt för att uppnå sådant som de var och en för sig inte har förmåga att uppnå. Som vi redogör för ovan är frågor om ömsesidigt förtroende, samsyn kring hur samverkan ska gå till och ett engagemang och vilja att se till det gemensamma, snarare än det egna stupröret, viktiga aspekter för välfungerande samverkan. Även om samverkan ofta påtalas som viktigt för myndigheternas, och andra aktörers, uppdrag, finns det kritik mot hur styrning av offentliga aktörer skapar förutsättningar för (eller stjälper förutsätt- ningar för) samverkan. Statskontoret redogör för mekanismer i mål- och resultatstyrning som kan bidra till att förstärka sektoriserings- problem och aktörernas fokus på det egna stupröret.19 Det handlar om (1) bristande samstämmighet i samverkande aktörers mål, (2) rubricering av samverkansmål på ett sätt som signalerar att de är 19Statskontoret (2006), Effektiv styrning? Om resultatstyrning och sektoriseringsproblem, s. 9 f. Samverkan i teori och form mindre viktiga, (3) för vaga och för många mål, (4) att myndighet- ernas konkretisering av mål gör att samverkan prioriteras bort och (5)att återrapporteringskrav leder till prioritering som inte gynnar samverkan. En gemensam nämnare för flera av mekanismerna är att samverkan är svårt att mäta och därmed svårt att redovisa effekter av. Resultatstyrning riskerar då att rikta fokus mot sådana mål som kan mätas. För myndigheter och andra offentliga aktörer som ofta agerar i komplexa sammanhang och behöver balansera delvis mot- stridiga mål riskerar samverkan att ”konkurreras ut” av sådana mål som är lättare att mäta.20 Med en liknande utgångspunkt resonerar författarna till en forskningsrapport från Tillitsdelegationen att sam- verkan kan vara förenat med risk för uteblivna resultat (eller åtmin- stone svårigheter att kunna visa på resultat). Därmed kan det vara rationellt för aktörer med ett utpräglat resultatansvar att undvika komplexa och ”osäkra” uppgifter som omfattar samverkan, och foku- sera på mätbara aktiviteter som kan kontrolleras inom ramen för den egna organisationen.21 Samverkan ställer mycket höga krav på styrning och ledning. Risken är att samverkan påtalas som viktigt, men att det som påtalas inte motsvaras i styrningen. Här spelar en viktig roll som regeringens verktyg att skapa förutsättningar för myndig- heter att genomföra regeringens politik.