sou · H9B319 · 2021-03-31 00:00:00 — Regeringen har också i propositionen Totalförsvaret 2021–2025 uttalat att regeringen inom det civila försvaret avser att utveckla det internationella samarbetet särskilt med inriktning på försörjnings- beredskap och räddningstjänst.29 Regeringen delar Försvarsbered- ningens bedömning om vikten av samarbete med och och anser att detta samarbete bör utvecklas och fördjupas inom olika områden, t.ex. försörjningsberedskapen.30 Internationell samverkan kring försörjningsberedskap inom hälso- och sjukvårdsområdet under- lättas av att det finns en statlig myndighet med ansvar för frågan. 27Totalförsvaret 2021-2025 (2020/21:30), s. 132. 28Försvarshögskolan (2019), Förutsättningar för krisberedskap och totalförsvar i , s. 129 f. 29A.a., s. 71. 30A.a., s. 127 Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården Utredningen anser inte att det finns behov av att inrätta en ny myn- dighet på hälso- och sjukvårdsområdet för att göra detta. Ansvaret inom hälso- och sjukvårdsområdet är uppdelat på flera myndigheter och utredningen bedömer att den nationella samord- ning av försörjningsberedskapen som behöver skapas lämpligen byggs upp vid befintliga myndigheter. Utredningen om civilt försvar har i betänkandet Struktur för ökad motståndskraft föreslagit en indelning av statliga myndigheter i bered- skapssektorer där föreslås vara sektorsansvarig myn- dighet för beredskapssektorn Hälsa, vård och omsorg. är i huvudsak en kunskapsmyndighet med begränsade operativa uppgifter på hälso- och sjukvårdsområdet. Det skulle kunna anses att det inte är lämpligt att ge en sådan myndighet uppgifter av mer ope- rativ karaktär och att sådana uppgifter bäst löses av huvudmännen. är dock den mest centrala myndigheten på hälso- och sjukvårds- samt omsorgsområdet och kommer, om förslaget om be- redskapssektorer genomförs att genom sitt uppdrag som sektorsan- svarig myndighet till viss del ta en annan roll . Huvudmän- nen saknar också en tydligt reglerad nationell struktur som kan agera inom ramen för det svenska förvaltningssystemet. Därtill kan läggas att hälso- och sjukvårdsfrågor i kris och krig omfattar fler hälso- och sjukvårdsaktörer än kommuner och regioner nämligen Försvarsmak- ten, privata aktörer och vissa andra statliga institutioner som och Kriminalvården. På läkemedelsområdet be- höver samverkan också ske med djursjukvården. Att en myndighet inte i utgångsläget har den kapacitet eller för- måga som krävs för att lösa en uppgift kan inte heller anses vara av- görande för att myndigheten inte ska få en uppgift om det är en rim- lig uppgift att ge. Sådan kapacitet och förmåga måste då byggas upp vid myndigheten och resurser för detta måste tilldelas. Regeringen har aviserat att den ska tillsätta en utredning som ska utreda en central funktion för försörjningsberedskapen. Eftersom en sådan funktion inte finns på plats, och det inte heller är klart vilka uppgifter den kan få, föreslår vi att i egenskap av före- slagen sektorsansvarig myndighet bör få det statliga försörjnings- ansvaret inom hälso- och sjukvårdssektorn. ska i arbe- tet med att ta fram behovsanalyser och kartläggningar samverka med andra myndigheter i sektorn, representanter för kommuner och regio- ner samt andra berörda myndigheter som MSB och Försvarsmakten. Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården Om regeringen framöver skapar en funktion för samordning av sam- hällets försörjningsberedskap kan det komma att underlätta Social- styrelsens arbete beroende på vilka uppgifter en sådan funktion ska utföra. Utredningen bedömer att en sådan funktion åtminstone kan bistå andra ansvariga myndigheter med stöd kring former för avtal med privata aktörer, former för ersättning till privata aktörer för med- verkan i totalförsvarsplaneringen och försörjningsberedskapen m.m. är bevakningsansvarig myndighet och har enligt myndighetens instruktion ansvar för att på regeringens upp- drag samordna förberedelserna för försörjningen med sjukvårdspro- dukter inför höjd beredskap och för att upprätthålla en katastrof- medicinsk beredskap. Utredningen föreslår att den bestämmelsen i myndighetens instruktion ändras så att uppgiften ska gälla löpande och inte bara efter beslut av regeringen. ändras uppdraget så att myndigheten ska samordna förberedelserna för försörjningen med sjukvårdsprodukter även inför fredstida kriser, utöver höjd be- redskap och för att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Även om får det statliga ansvaret för hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap ska myndigheten i arbetet med att ta fram behovsanalyser och kartläggningar samverka med kom- muner, regioner och myndigheter i den föreslagnasektorn. Samver- kan behöver också ske med andra berörda myndigheter som MSB och Försvarsmakten. föreslås i kapitel 9 vara samman- hållande för förvaltningsstrukturen för beredskapslagerhållning och beredskapstillverkning av sjukvårdsprodukter, dvs. läkemedel, medicin- tekniska produkter och sådan personlig skyddsutrustning som an- vänds inom hälso- och sjukvården. I detta uppdrag ingår att säker- ställa att de produkter som behövs för att bedriva vård som inte kan anstå finns tillgängliga, genom beredskapslagring i omsättningslager eller statliga säkerhetslager, eller genom avtal om tillverkningsbe- redskap. Utredningen konstaterar också att det finns bestämmelser som ger statliga myndigheter möjligheter att kunna förbereda försörjningen av varor och tjänster genom företagsplanläggning i förordningen (1992:390) om förberedelser för leverans av varor och tjänster. Myn- digheter under regeringen som behöver tillförsäkra sig leverans av varor och tjänster som är viktiga för totalförsvaret under förhållan- den som avses i 1 och 2 §§ förfogandelagen ska anmäla behovet till någon av de myndigheter som är bevakningsansvariga enligt förord- Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården ningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myn- digheters åtgärder vid höjd beredskap. De bevakningansvariga myn- digheterna ska inom sina områden träffa avtal med företag om att dessa ska tillhandahålla varor och tjänster (företagsplanläggning). bör inom ramen för detta uppdrag även samverka med andra myndigheter samt Försvarsmakten och MSB för att på natio- nell nivå samordna behoven mellan sektorer, så att inte myndigheter i olika sektorer planlägger samma leverantörer i parallella processer. I det skede samhället nu befinner sig i där försörjningsberedskapen i stora delar behöver byggas upp från grunden kommer utredningens förslag innebära ett utökat uppdrag för . Myndigheten får en mer aktiv roll i att på statlig nivå samordna planeringen av för- sörjningsberedskapen och aktivt verka för att en förmågehöjning åstadkoms i detta avseende inom hälso- och sjukvårdssektorn. Det betyder att myndigheten behöver etablera strukturer för att nära samarbeta med regioner och kommuner, men även privata aktörer i hälso- och sjukvårdssektorn, kring frågor som gäller försörjnings- beredskap. Andra delar i försörjningsberedskapen som projektet stärkt läkemedelsförsörjning i kris, höjd beredskap och krig ser be- hov av, som omvärldsbevakning och lägesbild över tillgängliga läke- medel i landet, föreslår utredningen i kapitel 12 att ska ansvara för. 6Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål Det finns ingen entydig allmängiltig definition av vad ett bered- skapslager innebär men enligt Nationalencyklopedin1 beskrivs det som förråd av svåråtkomliga varor för användning i nödsituation t.ex. vid avspärrning p.g.a. krig eller liknande krisläge. Beredskapslagring av- ser vidare lagring av importerade och för försörjningen viktiga varor för användning i kris- och krigstid.2 FOI har definierat beredskapslager som att en produkt lagras för att vid behov tas i anspråk vid en allvarlig nationell kris- eller krigs- situation. Andra lager, exempelvis för mindre störningar och kriser, väljer FOI att benämna vanliga lager.3 NE begränsar beredskaps- lagring till svåråtkomliga eller importerade varor vilket kan tolkas som att man inte enligt den definitionen beredskapslagrar produkter som produceras inhemskt. FOI är tydliga på att lager för att hantera mindre kriser eller störningar i den normala försörjningen inte ryms inom ramen för beredskapslager. Gemensamt för båda tolkningarna är där- emot att det handlar om lager för någon form av kris eller krig. Oavsett definition är det är viktigt att komma ihåg att beredskaps- lager inte är det enda sättet att säkerställa tillgången till sjukvårds- produkter vid allvarliga händelser eller höjd beredskap. Beredskaps- lager är ett av flera verktyg för att skapa en försörjningstrygghet. Be- redskapslagring behöver därför vara en del i denna större strategi för försörjningstrygghet. Icke desto mindre finns ett visst behov av 1Nationalencyklopedin,beredskapslager,/uppslagsverk/ordbok/svensk/beredskap slager (hämtad ). 2Nationalencyklopedin,beredskapslagring. /uppslagsverk//lång/beredskapslagring (hämtad ). (2019): Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om bered- skapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i . Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål Ett begrepp som används i beredskapssamman- hang är långtidslagring. Med långtidslagring avses för läkemedel att läkemedlet förvaras under kontrollerade betingelser, utan hållbarhets- märkning men med regelbunden kvalitetskontroll. Skälet till att läke- medel långtidslagras är att de inte kan omsättas på marknaden efter- som kvantiteten överskrider den normala efterfrågan. Termen har historiskt inte använts på samma sätt vad avser andra sjukvårdspro- dukter än läkemedel, men med hänsyn till gällande regelverk och ökade kvalitetskrav kan det finnas skäl att överväga att använda begreppet även för dessa produkter. Sjukvårdsprodukter beredskapslagras för endast ett fåtal ända- mål och då i ringa omfattning. Historiskt har beredskapslagren varit betydligt mer omfattande både vad gäller sortiment och kvantiteter, men dessa lager är avvecklade. har beredskapslagringen omfattat alla nödvändiga sjukvårdsprodukter. beredskapslagras framför allt läkemedel som inte kan om- sättas i den omfattning som behövs därför att den normala använd- ningen är mycket liten eller obefintlig. Exempel på sådana läkemedel är antiviraler för en pandemi, läkemedel mot nervgasförgiftning, orm- sera och jodtabletter vid kärnteknisk olycka. Vad avser övriga sjuk- vårdsprodukter lagras framför allt sådant som finns kvar från den tidigare beredskapen, även om vissa kompletteringar genomförts. Ursprungligen ansvarade för all civil beredskaps- lagerhållning för hälso- och sjukvården, men i takt med förändringar av myndighetsindelningen har uppdragen avseende beredskapslager delats upp. fördelas uppdragen mellan , Folkhälso- myndigheten och (). När det gäller EU:s lagerhållning är det MSB som ansvarar i de fall lagerhållningen sker i . 6.1.1Hur kan beredskapslager organiseras? IFOI:s rapport om försörjningsberedskap4 definierar man bered- skapslager som att en produkt lagras för att vid behov tas i anspråk vid en allvarlig nationell kris- eller krigssituation. Andra lager, exempelvis för mindre störningar och kriser, väljer de att benämna vanliga lager. (2019): Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om bered- skapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i . Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål I det senare ingår den fredstida krisberedskapen. Det är inte helt oproblematiskt med denna uppdelning eftersom krisberedskapen ska vara grunden för höjd beredskap. Likaså infinner sig en gränsdrag- ningsproblematik i vad som är en allvarlig nationell kris och vad som är en normal fredstida kris. I nuvarande system för beredskapslagring av sjukvårdsprodukter benämns merparten av den lagerhållning som utförs av myndigheter beredskapslager oavsett syfte med lagringen. Oaktat ovanstående oklarheter finns det anledning att vidare analysera FOI:s indelningar och resonemang om beredskapslager. Beredskapslager kan enligt FOI delas in utifrån deras syfte.5 •Beredskapslager för att hantera tillförselstörningar •Beredskapslager för att täcka efterfrågan vid extraordinära kvan- titeter •Beredskapslager för att täcka särskilda kris- och krigsbehov. för tillförselstörningar ska kunna hantera störningar till dess att en återgång till normaltillståndet kan ske. Det kan gälla alla for- mer av produkter som kontinuerligt importeras. för extraordi- nära kvantiteter ska kunna hantera mycket stora och snabbt upp- komna behov i en kris- eller krigssituation som tidsmässigt inte kan hanteras på annat sätt. för särskilda kris- och krigsbehov avser produkter som normalt inte efterfrågas och produceras i samhället. Dessa kan också vara svåra att införskaffa vid kris eller krig varför dem behöver lagras i förväg. Ett annat sätt att dela in beredskapslager enligt FOI är utifrån reglering och nivå. Dessa kan då kategoriseras som6 –Beredskapslager på individnivå –Beredskapslager på organisationsnivå •Statligt reglerade/styrda beredskapslager –Beredskapslager på organisationsnivå –Fristående nationella beredskapslager. (2019): Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om bered- skapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i , s. 26. Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål Beredskapslager på individnivå avser lager som slutkonsumenter fri- villigt eller på statlig uppmaning säkrar sin egen tillgång till för , till exempel i enlighet med Om krisen eller kriget kommer7. Sådana lager har fördelen av att de är nära individen och tillgängliga. Dessa kan räcka för en kortare kris eller ge tillräckligt med tid för att hitta andra lösningar eller aktivera andra verktyg. Frivilliga beredskapslager på organisationsnivå är lager som en eller flera aktö- rer använder för sin egen verksamhet och som upprättats på frivillig basis och som organisationen har full beslutanderätt över. Det kan vara lager av insatsvaror för att upprätthålla verksamheten eller fär- diga produkter. Dessa lager kan upprättas i hela distributionskedjan från producent till distributör, återförsäljare och användare. Exempel på sådan lagerhållning som förekommer är de lager av läkemedel som finns på distributörerna Tamro och , lager på öppenvårds- apotek, lager hos tredjepartslogistiker för distribution av medicin- tekniska produkter och så vidare. De beredskapslager som benämns som statligt reglerade/styrda beredskapslager har historiskt och internationellt vanligen tillkom- mit eller upprätthållits genom parlamentariskt brett förankrade riks- dagsbeslut (försvarsbeslut) och i vissa fall också vilat på en specifik lagstiftning (exempelvis lagstiftning för beredskapslagring av olja). Denna typ av beredskapslager bygger inte sällan på olika former av samverkan mellan staten och näringslivet. Statligt reglerade bered- skapslager kan upprättas på organisationsnivå och då integreras i den befintliga distributionskedjan, eller som fristående nationella bered- skapslager där staten självt har ett operativt ansvar för lagringen. In- tegration i den befintliga distributionskedjan medför att insatsvaror snabbt kan användas i verksamheten och konsumtionsfärdiga varor snabbt kan släppas ut på marknaden (ex. omsättningslager). Exem- pel på aktörer som kan upprätta denna typ av lager är producenter, distributörer, återförsäljare/handeln och användare (som exempelvis sjukhus, äldreboenden, skolor, räddningstjänst, vattenverk, elbolag, etc.). En fördel med lagring som sker nära slutanvändare är att pro- dukterna är tillgängliga och att beroenden av fungerande distributionssystem blir avsevärt mindre. finns sådana lager för läkemedel bl.a. genom försorg. 7Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2018): Om krisen eller kriget kommer, (). Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål Med fristående nationella beredskapslager avses lager där staten direkt har ansvar för och kontrollerar den operativa styrningen. Sta- ten kan själv vara lagerhållare, eller så används privata kontrakterade aktörer. Lagren är beroende av fungerande distributionskanaler och vissa varor behöver omsättas vilket kräver en organisation för lager- hållning, försäljning och inköp. Fristående nationella beredskaps- lager kan vara mycket storskaliga och ekonomiskt investeringstunga. Ägarskapet kan ligga på enskilda aktörer eller på staten. Exempel på sådan lagerhållning är nationellt centraliserade lager av jodtablet- ter och vissa andra produkter. Utredningen resonerar vidare kring denna typ av lager i kapitel 9. 6.2Historiskt om beredskapslagring av sjukvårdsprodukter Utrustning för beredskapssjukhus började lagras och fanns cirka 124 000 vårdplatser på dåtidens beredskapssjukhus.8 Beredskapssjukhus var ofta ett länssjukhus med tillhörande operations- och vårdannex i alternativa lokaler, till exem- pel en skola. Efter slut fortsatte utvecklingen av beredskapslager med blodgivar- och vätskecentraler samt bakterio- logiska laboratorium.9 Lagringen var fokuserad på varaktig utrustning för att kunna utrusta de enheter i beredskapssjukhusen som inte var fredssjukhus.10 Förbrukningsmateriel lagerhölls i mycket begränsad mängd.11 Under oljekrisen kom beslut om ökad lagring av förbrukningsmateriel.12 genomfördes ett flertal utredningar om hälso- och sjukvårdens förnödenhetsberedskap.13 Flera av dessa kom fram till att dåvarande landstingen i ökad utsträckning borde medverka vid beredskapslagring för hälso- och sjukvårdens behov och att detta i huvudsak borde baseras på omsättningslagring hos lands- tingen.14 Genom Överstyrelsen för ekonomiskt försvar, i det följande förkortat ÖEF, inventerades möjligheten till inhemsk produktion av 8Socialstyrelsen (2018): Översyn av beredskapslager, (dnr 10.3-4974/2018). 10Sjukvården i krig (SOU 1978:83), s. 111. 12Socialstyrelsen (2018): Översyn av beredskapslager, (dnr 10.3-4974/2018). 13Sjukvården i krig (SOU 1978:83), bilaga 5, s. 196. 14Sjukvården i krig (SOU 1978:83), bilaga 5, s. 196. Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål i första hand sjukvårdsspecifika förbrukningsmateriel, då det på- visats ett ökat importberoende och en minskad inhemsk produk- tionskapacitet.15 redovisade i en av dessa utredningar en modell för beredskapslagring som innebar att råvaror och eller halvfabrikat skulle lagerhållas hos tillverkare eller inom ÖEF:s för- rådsorganisation medan färdiga produkter skulle lagras hos förbru- kare, grossist eller tillverkare samt inom ÖEF:s förrådsorganisation.16 Åren 1977–1983 uppförde ÖEF egna lageranläggningar runtom i . Lageranläggningarna gick under begreppet ”lagerbyar”, efter- som en lagerby bestod av 8–12 lagerfastigheter inom ett inhägnat om- råde, och byggdes för beredskapslagring. Dessa var bland annat ut- rustade med kylrum och valv för läkemedelslagring.17 genomfördes en kartläggning av landstingens egen lagerhållning av i första hand sjukvårdsspecifik förbruknings- materiel. Där framkom det att landstingen dels minimerat sin egen lagerhållning, dels skräddarsytt sortimentet efter fredssjukvårdspano- ramats behov.18 Som en följd av försvarsbeslut anskaffades med statliga medel () vissa särskilt viktiga för- brukningsartiklar, t.ex. katetrar, operationshandskar, knivblad och sprutor.19 träffade avtal med respektive landsting om överlagring och omsättning av dessa volymer.20 Denna lagring i sjukvårdshuvudmännens regi svarade tillsammans med övrig lagring enligt mot det i krig beräknade kvarstående civila fredsmässiga sjukvårdsbehovet.21 Sammantaget ledde detta till en punktvis och mycket begränsad förstärkning av beredskapen. En särskild utredning om sjukvårdens försörjningsberedskap (SFB) inrättades försvarsbeslut.22 I utredningsarbetet priori- terades att, i samverkan med berörda vårdintressenter, ta fram ett sortiment om ett par hundra artiklar. Mot bakgrunden av det aktuella försvarsbeslutets prioritering av försörjningsuthålligheten för krigsska- 15Historiebeskrivning lagerhållning läkemedel samverkan mellan , Komm2019/00193. 16Sjukvården i krig (SOU 1978:83), bilaga 5 s. 193. 17Historiebeskrivning lagerhållning läkemedel samverkan mellan , Komm2019/00193. 195 rapporter års försvarskommitté, Sjukvården i kris och krig (SOU 1990:108), s. 134. 20Totalförsvarets fortsatta utveckling (Prop. 986/87:95), bilaga 4. 21A.a., s. 14. 225 Rapporter års försvarskommitté, Sjukvården i kris och krig (SOU 1990:108), s. 134. Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål dade reducerades listan senare till ett urval om cirka 90 artiklar som ansågs oundgängliga för behandling och vård av krigsskadade.23 Reger- ingen uppdrog åt , i det kommande förkortat ÖCB och som övertagit uppgifter från det nedlagda ÖEF, att efter samråd med och , svara för upphandling och långtidslagring av viss sjuk- vårdsmateriel av förbrukningskaraktär.24 Uppbyggnaden av lagren be- dömdes motsvara den krigskirurgiska förbrukningen under 1–2 måna- ders krig.25 fastställde också regeringen riktlinjer för upphand- ling av sjukvårdsmateriel av förbrukningskaraktär.26 Lagring påbörjades i ÖCB:s lagerbyar vilket innebar att allvarliga brister i dåvarande be- redskapslagren börjades täckas under slutet av 1980-talet.27 Efter regeringsbeslut, sålde ÖCB och ut sina fredskrislager av råvaror som t.ex. metal- ler, rågummi m.m. till industrin.28 Detta medförde att lagringskapa- citet blev ledig i lagerbyarna.29 Därmed påbörjades en överflyttning av beredskapslager av varaktig sjukvårdsutrustning som till exempel medicinteknisk utrustning, vårdutrustning, skadeplats- utrustning och elverk. Efter denna överflyttning bestod innehållet i ÖCB:s lagerbyar i huvudsak av utrustning och materiel.30 utredning om sjukvården i kris och krig förordade en lösning för lagerhållning av sjukvårdsmateriel som innebar att staten tog ansvar för lagringen av sjukvårdsmateriel för krigsbehoven men att behovet för vidmakthållande av fredssjukvården var något som landstingen skulle hantera genom överlagring. Argumenten var i hu- vudsak att lagringen för fredsjukvårdens uthållighet i kris och krig skulle bygga på det normala förbrukningssortimentet (en ökning i omsättningslager från veckor ) vilket inte begrän- sade möjligheterna till omsättning. Detta förutsatte att varorna efter- frågades i vården och att sortimentet kunde förändras i takt med ändrad förbrukning och val av artiklar. En statlig lagring ansågs inte 235 Rapporter års försvarskommitté, Sjukvården i kris och krig (SOU 1990:108) s. 135. 27Historiebeskrivning lagerhållning läkemedel samverkan mellan , Komm2019/00193. Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål ha den flexibiliteten i, och anpassningsförmåga till, faktisk föränd- ring i det fredstida sortimentet. Utredningen förordade därför över- lagring hos sjukvårdshuvudmännen, producenter, importörer eller leverantörer som har en omsättning av varorna i fred. Vidare avfär- dade utredningen förslaget att överlagra varor i producent och leve- rantörsledet eftersom den stora omfattningen leverantörer skulle göra det svårt att få en överblick. Man bedömde också att det var för komplicerat att lagstifta om en lagringsskyldighet eller generella lag- ringsavtal för dessa artiklar med avseende på den komplicerade leve- rantörsbilden. I stället förordade man en konsumtionsnära överlag- ring hos sjukvårdshuvudmännen då denna blev spridd och mindre sårbar samt lätt kunde anpassas efter vårdens förändrade behov. Det kan konstateras att de omständigheter som nämns ovan inte har förändrats i sak . De förhållanden som rådde då råder även , men med tillägget att antalet leverantörer och produkter är ännu fler. Lagringsansvaret skulle i stället följa den som hade genom- förandeansvaret för sjukvården i såväl fred som kris och krig. För finansieringen föreslogs tillämpning av ”Petris principer” vilket inne- bar ersättning för kapitalbindningskostnader för investeringen i ökade lager men att de sjukvårdsansvariga själva stod för drift och admi- nistration. överfördes ÖCB:s förrådssektion till , i det följande förkortat SLAB.