sou · H9B389d2 · 2021-11-02 00:00:00 — Vid större epidemiska utbrott (till exempel influ- ensapandemi, ett nytt/annat virus eller stora bioterroristattacker) tar särskild sjukvårdsledning, i regel i samarbete med smittskyddsläka- ren, över ansvaret för ledning av bekämpningen och de sjukvårds- mässiga konsekvenserna. Organisationen varierar dock mellan re- gionerna. Vi återkommer till detta i kapitel 11.869 865Socialstyrelsen (2018), Kapaciteten i sjukvården – att hantera kritiska lägen. 867Socialstyrelsen (2018), Kapaciteten i sjukvården – att hantera kritiska lägen. 868Information från Vårdfokus webbsida (besökt ). Information från , (besökt , , . 869SOU 2021:19, s. 127. Hälso- och sjukvården före pandemin 10.8Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården Kunskapsstyrning utgör de aktiviteter som behövs på alla nivåer i hälso- och sjukvården för att varje patientmöte ska vara grundat på bästa möjliga kunskap. Statens roll inom kunskapsstyrningen är att bidra med forskning, stöd och förutsättningar av olika slag samt uppföljning. Flera myndigheter är aktiva i kunskapsstyrningen. ska bl.a. förmedla kunskap och utveckla ny kunskap samt ta fram olika former av kunskapsstöd och föreskrifter och har ett kunskapsuppbyggande och kun- skapsspridande uppdrag när det handlar om att främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador. Varje enskild region har ett ansvar att bedriva kunskapsstyrning för att kunna leva upp till sitt kvalitetsansvar. Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården kan handla om vårdprogram, anpassning av nationella riktlinjer till lokala förutsättningar och system för upp- följning och analys samt utvecklat modeller och verktyg för att be- driva ett kontinuerligt förbättrings- och utvecklingsarbetet.870 regioner har skapat ett gemensamt system för kunskaps- styrning. Staten och SKR har tecknat en överenskommelse om att ta fram personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för ett antal sjukdomsområden. Syftet är att skapa en mer jämlik och likvärdig vård i hela landet. Inom flera vårdområden har arbetet med att skapa vårdförlopp påbörjats, exempelvis avseende palliativ vård, epilepsi och vårdförloppen syftar till att skapa en jämlik vård med hög kva- litet i hela landet. Arbetet med vårdförloppen ska utgå från tillförlit- liga och aktuella kunskapsstöd och baseras på bästa tillgängliga kun- skap.871 De flesta av kommuner har även gått samman för att stärka kunskapsstyrningen inom kommunernas verksamheter. För den kommunala hälso- och sjukvården handlar det bland annat om utveckling och användning av , som kom- munerna använder för hälso- och sjukvård, främst inom äldreomsorgen.872 I kapitel 12 belyser vi kunskapsstyrningen under pandemin med fokus på infektionsvård, intensivvård och postcovid. 870Socialstyrelsen (2021), Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård – ett sy- stem, många möjligheter. 871Information från (besökt ). 872Information från (besökt ). Hälso- och sjukvården före pandemin 10.9Svensk hälso- och sjukvård i en internationell jämförelse I det här avsnittet jämför vi svensk hälso- och sjukvård med de andra länderna inom EU, fem kandidatländer till EU, tre länder som EU har ett handelsavtal med samt . När vi använder be- greppet EU 27 avser vi endast medlemsländerna i EU. Fokus för jämförelsen är hälso- och sjukvårdens utgifter, vårdplatser och vård- tider samt tillgången till läkare och sjuksköterskor. Internationella jämförelser är viktiga för att få ett bredare per- spektiv på den svenska hälso- och sjukvårdens strukturer, processer och resultat. finns det en rad utmaningar med att jämföra vården i olika länder. Hälso- och sjukvårdssystem är komplexa och kan producera sjukvård på många olika sätt. I en del länder utförs en stor del av sjukvården på sjukhus medan andra har mer resurser i primärvården. Skillnader mellan länder kan därmed i stor utsträck- ning spegla hur vården organiserad.873 Det kan också finnas stora skillnader inom ett land, vilket påverkar den sammantagna bilden av hur olika länder presterar. Resultaten av jämförelserna behöver där- för tolkas med försiktighet. Höga kostnader i i relation till BNP och per invånare uppgick de svenska hälso- och sjukvårdskostnaderna till av BNP. , , och hör till de länder i jämförelse med de högsta hälso- och sjuk- vårdskostnaderna i förhållande till BNP. Genomsnittet bland EU:s 27 medlemsländer låg på . Länder i östra , på Bal- kanhalvön och hade de lägsta kostnaderna i relation till BNP i jämförelsen (se figur 10.4 nedan).874 873Daneryd (2015), Varför jämföra oss när vi vet att vi är bäst? Svensk hälso- och sjukvård i ett internationellt perspektiv. 874BNP-kostnaderna är framräknade enlig en internationell standard där kostnaden för hälso- och sjukvård i omsorgen av äldre och funktionshindrade ingår som en del. Det innebär att även ADL, det vill säga att omsorgsinsatser, dvs. toalettbesök, födointag och hygien inklu- deras, trots att det inte är betrakta som hälso- och sjukvårdskostnader. SOU 2021:89Hälso- och sjukvården före pandemin Kostnader för hälso- och sjukvård som en andel av BNP 2019 Anm.: Medelvärdet för EU 27 är oviktat. Datamaterialet avser 2019 eller det närmaste året med till- gängliga data. Källor: Health Statistics, och WHO Global Health Expenditure Database (2020). I liksom i många andra länder har hälso- och sjukvårdens an- del av BNP ökat under . ökade hälso- och sjukvårdens kostnader från till 11 pro- cent.875 Att sjukvårdens kostnader ökar med stigande inkomster – även som del av den samlade inkomsten (BNP) – är ett inter- nationellt observerat fenomen, åtminstone bland länder med höga inkomster. Forskningen brukar anföra två förklaringar till detta. Den ena förklaringen (den s.k. ’s lag) betonar att efterfrågan på vård ökar snabbare än inkomsterna när levnadsstandarden stiger. Detta bidrar till en ökade andel vårdkostnader, via privata och of- fentliga beslut om större vårdkonsumtion.876 Den andra förklaringen (den s.k. Baumol-effekten) betonar att det är svårare att rationalisera tjänstesektorer – som hälso- och sjukvården – jämfört med varusek- torer. Om löneutvecklingen är någorlunda jämn mellan olika sekto- rer bidrar detta till ökande vårdkostnader.877 Relationen mellan inkomst och sjukvårdskostnader syns också inom EU vars 27 medlemsländer har ganska olika inkomstnivåer. Unionens genomsnittliga hälso- och sjukvårdskostnaderna per invå- 875IHE (2020). Hälso- och sjukvårdsutgifternas utveckling i . ses en relativt stor ökning av BNP som kan förklaras av att definitionen av hälso- och sjukvård för äldre och personer med funktionsnedsättning ändrades då ADL inkluderades. 876Wagner, A. (1890), Finanzwissenchaft, , C. F., . 877Baumol, , et al (1966), Performing Arts, The Economic Dilemma: a study of problems common to theater, opera, music, and dance. Hälso- och sjukvården före pandemin nare , PPP . 878 Länder med höga kostnader per invånare var 5 241 (EUR, PPP), 4 505 (EUR, PPP) 4 504 (EUR, PPP) och 3 919 (EUR, PPP). De fattigare länderna i östra , på samt hade generellt lägre kostnader per invånare, vilket framgår av figur 10.4 nedan.879 Figur 10.4 Hälsokostnader per invånare i EU 4 505 3 919 Health expenditure per capita, EUR PPP 0 – 1 700 1 700 – 3 500 Anm.: Medelvärdet för EU 27 är oviktat. Datamaterialet avser 2019 eller det närmaste året med till - gängliga data. Källor: Health Statistics, och WHO Global Health Expenditure Database (2020). Få vårdplatser på sjukhus i , och hade 2018 den högsta antalet vårdplatser vid sjukhus (bäddar) i jämförelse, med mer än 878PPP står för Köpkraftspariteter, eller ”Purchasing Parity”, och mäter prisskillnaden på jämförbara varor och tjänster mellan länder. 879OECD (2020), Health at a glance Europe 2020, State of health in the EU cycle. Hälso- och sjukvården före pandemin sju platser per 1 000 invånare. Det kan jämföras med genomsnittet bland de 27 EU-länderna som låg på fem platser. utmärker sig med den lägsta antalet vårdplatser (2,1) bland EU-länderna. uppgick antal sjukhusplatser per 1000 invånare i till 3,6 vilket framgår av figur 10.5. Figur 10.5 Vårdplatser på sjukhus per 1 000 invånare, 2000 och 2018 Anm.: Datamaterialet avser 2000 och 2018 eller det närmaste året med tillgängliga data. Dataunderlaget för omfattar inte sjukhussängar som är privatfinansierade. Medelvärdet för EU 27 är inte viktat. Källor: Health Statistics, och WHO Global Health Expenditure Database (2020). Antalet disponibla vårdplatser på sjukhus har minskat i . skedde en kraftig minskning efter den så kallade Ädelreformen då kommunerna tog över ansvaret för äldrevården. Den ekonomiska krisen bidrog även till en minskning. I det här kapitlet har vi också pekat på att vårdtiderna på sjukhus har minskat vilket i sin förlängning också kan minska behovet av vårdplatser. En annan faktor som kan påverka behovet av vårdplatser är omfattningen av dagkirurgi. tillhör de länder i jämförelse med högst andel dagkirurgi vid ex- empelvis gråstarrsoperationer samt tonsillkirurgi (operation av hals- mandlar).880 tillhör dessutom de länder inom EU som har de kortaste vårdtiderna på sjukhus, vilket kan jämföras med EU där genomsnittet är 7,5 dagar.881 I händelse av en kris, till exempel en allvarlig händelse med många skadade eller en pandemi med många sjuka, är slutenvårdsplatser och 880IHE (2019), Hälso- och sjukvårdsutgifternas utveckling i . (2018), Health at a Glance: Europe 2018, State of health in the EU cycle. 881OECD (2018), Health at a Glance: Europe 2018, State of health in the EU cycle. Hälso- och sjukvården före pandemin intensivvårdsplatser centrala för vården av allvarligt sjuka patienter. Det är svårt att ge en heltäckande bild av hur många som fanns innan pandemin. För att kunna bedriva sjukvård i normalläge ingår i det moderna sjukhuset en eller flera lokaliteter/avdelningar utformade för att fungera som IVA med designerade vårdplatser. Dessa beskrivs ofta i term av ”fastställda vårdplatser”, som är en administrativ benämning och som motsvarar det maximala antalet vårdplatser som kan vara öppna under förutsättning att alla resurser finns tillgängliga (vårdplats med fysisk utformning, utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö). Anta- let sådana platser är därmed givna och i vilken utsträckning dessa i realiteten fungerar som disponibla/beläggningsbara platser bestäms framförallt av faktorerna ”personal” och ”nödvändig medicinteknisk utrustning”.882 I nästa kapitel belyser vi uppskalningen av IVA-vår- den under pandemin. Högt antal sjuksköterskor i Det genomsnittliga antalet sjukskörskor bland EU:s 27 medlems- länder var 8,2 per 1 000 invånare . Antalet sköterskor var högst i , och , med fler än 12 sköterskor per 1 000 invånare. I var antalet 10,9. I , och Is- land, länder med många sköterskor, hade en tredjedel av sköterskor a en lägre utbildning och ansvarade för mindre kvalificerade arbets- uppgifter. I några länder med ett lågt antal sköterskor, exempelvis och , finns andra personalgrupper som stödjer skö- terskorna i deras arbete. Trots att har ett högt antal sjuk- sköterskor per 1 000 invånare ur ett internationellt perspektiv finns det som vi beskriver ovan brist på personal och rekryteringsbehovet kommer att vara stort . Bristen på sjuksköterskor är en central fråga i de flesta andra EU-länder.883 882Bengt , underlagsrapport (2021), Intensivvården i under covid-19-pandemin. 883OECD (2020), Health at a Glance: Europe 2020. SOU 2021:89Hälso- och sjukvården före pandemin Praktiserande sjuksköterskor per 1 000 invånare, 2008 och 17,717,6 14,313,2 11,711,211,110,910,8 10,110,1 Anm.: Medelvärdet för EU 27 är inte viktat. Datamaterialet avser inte enbart sköterskor som ger vård till patienter, utan även chefer, de som arbetar med utbildning och forskning etc. och rapporterar endast sköterskor som arbetar vid sjukhus. Källor: Health Statistics och (2020) . Högt antal läkare i , och hade det högsta an- talet praktiserande läkare, med mer än fem läkare per 1 000 invånare. tillhörde också de länder i jämförelsen med ett relativt högt antal läkare, 4,3 per 1 000 invånare. Det kan jämföras med genom- snittet bland de 27 medlemsländerna i EU som låg på 3,8. finns det, som nämns ovan, brist på specialistläkare i . Vi noterar att det finns skillnader mellan olika länder kring vilka läkare som inkluderas i beräkningarna. I vissa länder ingår läkare som är under utbildning, forskare och chefer, vilket inte är aktuellt i andra länder. I exempelvis ingår läkare som är under utbildning, föräldralediga och sjukskriva i statistiken. I , och inkluderas alla läkare med legitimation, även de som har emigrerat eller är pensionärer.884 884OECD (2020), Health at a glance Europe 2020, State of health in the EU cycle. Hälso- och sjukvården före pandeminSOU 2021:89 Praktiserande läkare per 1 000 invånare, 2008 och 2018 Anm.: Medelvärdet för EU 27 är inte viktat. Datamaterialet inkluderar även läkare som arbetar som chefer och forskare samt med utbildning. Källor: Health Statistics och (2020). Figur 10.8 ger en sammanfattande bild över antal praktiserande sköterskor och läkare. Y-axeln beskriver antal praktiserade sjukskö- terskor per 1 000 invånare, antal praktiserande läkare per 1 000 invånare. Länder i det översta högra hörnet av figuren har många läkare och sjukskörskor, exempelvis . Även har relativt många sköterskor och läkare per 1 000 invånare. och som är placerade i det nedre vänstra hörnet av figuren har relativt få läkare och sjuksköterskor per 1 000 invånare.885 885OECD (2020), Health at a glance Europe 2020, State of health in the EU cycle. SOU 2021:89Hälso- och sjukvården före pandemin Praktiserande sköterskor och läkare EU genomsnitt: 8.2 EU genomsnitt: 3.8 Anm.: Y-axeln beskriver antal praktiserade sjuksköterskor per 1 000 invånare, antal praktise- rande läkare per 1 000 invånare. Genomsnittet för EU är oviktat. Källa: Health Statistics och (2020). Vården från patientens perspektiv: långa väntetider till vård som inte sker på akutmottagning i Studien (IHP) genomförs år- ligen av den amerikanska stiftelsen . I den senaste undersökningen undersöktes hur befolkningen i och tio andra länder anser att hälso- och sjukvården fungerar. De deltagande länderna är förutom , , , , , , , , Storbritan- nien, och . Syftet med undersökningen är att identi- fiera förbättringsområden från befolkningens och patienternas per- spektiv. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys står för den sven- ska datainsamlingen och analysen. En enkätundersökning genomfördes och riktades till 2 500 slumpmässigt utvalda personer i åldern . Undersökningen avser såldes tiden innan en bredare spridning av coronapandemin började ske i . Studien visar att det finns områden där presterar goda resultat, exempelvis när det gäller digitalisering och bemötande. Men det finns även områden där Hälso- och sjukvården före pandemin det finns tydliga brister, exempelvis avseende kontinuitet i vårdkon- takter och väntetider. Resultatet av studien sammanfattas kortfattat nedan. Områden där visar svensk vård visar goda resultat: •Vården i uppvisar en hög digitaliseringsgrad med konti- nuerlig ökning av digitala besök. efterfrågar vårdperso- nalen mer sammanhållna och tillgängliga IT-stöd som minskar den administrativa bördan. •De flesta patienter upplever ett gott bemötande vid sjukhusvård och känner att de är delaktiga i beslut om sin vård och behandling. •Få personer i har avstått vård på grund av kostnader. Där- emot är det fler som avstått tandvård av kostnadsskäl. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är fragmenterat med ett delat ansvar mellan många aktörer. På flera områden som är centrala för en personcentrerad vård, till exempel väntetid, kontinuitet och samordning, presterar svensk vård internationellt sett svaga resultat •Sverige har en längre väntetid till vård som inte sker på akutmot- tagning på sjukhus jämfört med de andra undersökta länderna. •Det finns brister i hur information överförs till personalen på den ordinarie mottagningen efter utskrivning från sjukhus. •En lägre andel personer i svarade att deras ordinarie läkare eller vårdpersonal alltid eller oftast känner till viktig information om deras sjukdomshistoria, jämfört med de andra länderna i undersökningen. •Få i har en ordinarie läkare eller sjuksköterska de vanligt- vis går till för sin vård. Däremot har de flesta en ordinarie mottag- ning de vanligtvis går till för sin vård. •Personer som har en ordinarie läkare eller sjuksköterska de van- ligtvis går till för sin vård har genomgående bättre erfarenheter av den vård de fått jämfört med dem som endast har en ordinarie mottagning. De upplever till exempel att de är mer delaktiga, får mer hjälp med samordning och får fler vårdinsatser än dem som enbart har en ordinarie mottagning. Hälso- och sjukvården före pandemin •Faktorer som ålder, hälsa och utbildning påverkar i hög grad vilka erfarenheter personer har av sin vård. Exempelvis har personer med kroniska sjukdomar eller sämre självskattad hälsa generellt sämre erfarenheter av vården. Personer med eftergymnasial ut- bildning har på flera områden bättre erfarenheter av vården jäm- fört med personer som har kortare utbildning. •Få av de svenska patienter som har haft behov av att prata med någon i vården om sin psykiska hälsa uppger att de fått ett stöd- samtal eller annan behandling för det.886 Det är viktigt att komma ihåg att endast delar av vården belyses i . Stora delar, till exempel den kommunala hälso- och sjukvården, ingår inte i studien. Bristande tillgänglighet redan före pandemin Brister i tillgängligheten till vård har lyfts fram i många studier och rapporter. Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården (S 2020:12) drar slutsatsen att de åtgärder som har initierats för att öka tillgängligheten inte tycks ha fått några långsiktiga bestående resultat trots det omfattande arbetet som staten och regionerna har utfört. Delegationen har exempelvis jämfört utvecklingen vad avser första besök i specialiserad vård från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården. Andelen patienter som erhållit sitt besök inom har sjunkit . Delegationen har på samma sätt jämfört utvecklingen vad avser operation eller annan åtgärd och kan konstatera att även andelen patienter som erhållit detta har sjunkit för varje år.887 Vi återkommer till hur till- gängligheten till vården har utvecklats under pandemin i kapitel 12. 886Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Vården ur befolkningens perspektiv 2020. 887SOU 2021:59 s. 57. Hälso- och sjukvården före pandemin 10.9.1God hälsa och goda medicinska resultat I internationella studier levererar ofta goda medicinska resul- tat. Bland EU-länderna tillhör de länder med lägst undvikbar dödlighet, det vill säga dödsfall som kan undvikas genom tidig upp- täckt och behandling. Vi har en låg dödlighet efter en stroke och överlevnaden i lungcancer är bland den högsta inom EU. Vi har en låg förskrivning av antibiotika inom primärvården. Men det finns behov av utveckling inom flera områden när det gäller medicinska resultat. Den opioidrelaterade dödligheten har ökat (dödlighet genom missbruk av narko- tiska substanser med morfinliknande verkningsmekanism). I ligger antal allvarliga bristningar vid förlossning högt jämfört med andra länder, även om statistik uppvisar en positiv utveckling för de svåraste typerna av brist- ningar.888 10.10Flera utvecklingsområden för hälso- och sjukvården Det finns andra faktorer, förutom de vi redan nämnt, som också på- verkar hälso- och sjukvården, exempelvis den demografiska och eko- nomiska utvecklingen samt teknikutvecklingen som vi delvis har be- rört tidigare i kapitlet. prognoser visar på demografiska utmaningar under de kommande decennierna. Befolk- ningsstrukturen ändras successivt med allt fler äldre och relativt sett färre i arbetsför ålder. Det innebär förändrade och ökade vårdbehov som försörjningsbördan ökar bland de som arbetar. Den demografiska försörjningskvoten är ett mått på hur många som är i de mest förvärvsarbetande åldrarna i förhållande till de som är yngre och äldre. I SCB:s beräkningar räknas personer i åldrarna 20–som förvärvsarbetande. Enligt SCB låg försörjningskvoten på men beräknas öka till , se figur 10.6 nedan.889 888OECD (2019), Health at a Glance, The state of health in the EU cycle. (2020), Health at a Glance, the state of health in the EU cycle (2019). (2019, Fortsatt goda resul- tat för svensk hälso- och sjukvård i ny , /pressrum/press/fortsatt-goda-resultat-for-svensk-halso--och-sjukvard-i-ny- oecd-rapport/ (besökt ). 889SCB (2018), framtida befolkning 2018–2070. Hälso- och sjukvården före pandemin Figur 10.9 Demografisk försörjningskvot, olika åldrar 1970–2017 samt prognos 2020–2070 för Källa: SCB (2018). framtida befolkning 2018–2070. Att vi blir äldre innebär att fler lever med kroniska sjukdomar och flera diagnoser vilket ökar belastningen på sjukvården. levde mer än hälften av alla svenskar med en eller flera kroniska sjukdomar.890 leder teknikutvecklingen och digitaliseringen till nya möjligheter att förändra och effektivisera vården. Cancerläkeme- delsutvecklingen och diagnostiken är inne i en dynamisk utveck- lingsfas som skapar behandlingar som kan öka överlevnaden och livskvaliteten för cancersjuka patienter.891 I glesbygdsområden har virtuella hälsorum etablerats där patienter själva kan mäta blod- värden och vikt. Patienterna kan sedan träffa sin läkare, sjukgymnast eller dietist via en videolänk.892 Stora investeringar i ny teknik ställer krav på ett tillräckligt befolkningsunderlag, finansiering samt rekrytering av kompetens för att kunna ta emot och omsätta den nya kunskapen som teknikutvecklingen leder till.893 De utvecklingsfrågor som vi har lyft fram i det här kapitlet var aktuella för hälso- och sjukvården redan före pandemin. Det gäller exempelvis digitalisering, kontinuitet och jämlikhet. 890Europeiska kommissionen (2019), State of Health in the EU Country Health Profile 2019. 891Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017), Cancerläkemedel, Ett kunskapsunderlag om införande, användning och uppföljning. 892Information från (besökt ). 893SOU 2015:98 s. 62. Hälso- och sjukvården före pandemin av pandemin kommer med stor sannolikhet dessa grundläggande frå- gor att vara i fokus för den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjuk- vården. Svensk hälso- och sjukvård visar ofta upp goda medicinska resultat i internationella jämförelser. Vi har en högt utvecklad högspeciali- serad vård. Digitaliseringen av vården har också varit snabb . Primärvården erbjuder vård genom digitala kana- ler, genom exempelvis chatt eller video. Fler besök i specialistvården genomförs också digitalt. finns det ett flertal problemom- råden. Internationellt sett uppvisar svaga resultat för områ- den som är viktiga för att skapa en patientcentrerad vård, det gäller väntetider, kontinuitet och samordning. Det finns omotiverade so- cioekonomiska och regionala skillnader i vården och bristen på per- sonal utgör en stor utmaning inom såväl regioner som kommuner. Hälso- och sjukvården är starkt decentraliserad. Dess huvudmän är 21 regioner och 290 kommuner som, inom de ramar som lag- stiftningen drar upp, har ett långtgående självbestämmande. De styrs av valda politiker som dels kan ha en egen uppfattning om hur gene- rellt utformade regler i en ramlagstiftning ska tolkas, dels kan ha en avvikande agenda i förhållande till nationella styrningen. Det har inneburit att statens styrning av vården i stor utsträckning sker, för- utom i lag och förordning, genom överenskommelser mellan rege- ringen och SKR. För en statsledning som vill utöva ett nationellt ledarskap i en kris genom att bestämma en gemensam inriktning av hur krisen ska hanteras kan därför problem uppstå.