sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Då patienter med privat sjukvårdsförsäkring kan få vård snabbare än pa- tienter utan en sådan försäkring, är utvecklingen av privata sjukvårds- försäkringar inte förenlig med målen enligt hälso- och sjukvårdslagen 3 kap. 1 §: god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen.74 Betänkandet bereds inom . 2016/17:166, s. 23 f. 2016/17:SoU22, rskr. 2016/17:284. 73SOU 2020:46, s. 827 f. 74SOU 2020:46, s. 828. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen I bland annat betänkandena Komplementär och alternativ medicin och vård (SOU 2019:15), Digifysiskt vårdval (SOU 2019:42) och God och nära vård – Vård i samverkan (SOU 2019:29) resoneras kring principerna i den etiska plattformen med hänvisning till de förarbe- ten som redogjorts för i detta avsnitt. Den etiska plattformen tas även upp i Tydligare ansvar och regler för läkemedel (SOU 2018:89). Smer – Med- och egenfinansiering i vården – etiska aspekter, rapport 2014:1 Smer () har i en rapport om etiska aspekter på privat finansiering inom regionen varit inne på frå- gor som relaterar till privat vård och den etiska plattformen. Med medfinansiering avser Smer följande. Patienten finansierar den del av en hälso- och sjukvårdsinsats som ligger utanför offentligt finansierade utbud medan betalar den del av insatsen som omfattas av offentlig finansiering. Pati- enten kan alltså i denna situation välja ett tillägg eller något annat än det som erbjuds inom den offentligt finansierade vården och själv betala mellanskillnaden. I rapporten används således termen medfinansiering enbart när finansieringen av hälso- och sjukvårdsinsatsen är integrerad dvs. finansierad med både offentliga och privata medel, bortsett från pa- tientavgifter. Exempel: Patienter som medfinansierar multifokal lins vid starroperation; synkorrigering ligger normalt utanför det offentliga åta- gandet och prioriteringar varför vissa landsting ersätter motsvarande en ”vanlig” lins vid starroperation och patienten får betala mellanskillnaden det kostar att få en synkorrigerande lins.75 Med egenfinansiering avser Smer följande. Patienten får själv betala hela kostnaden för sådana hälso- och sjuk- vårdsinsatser som inte omfattas av offentligt finansierade utbud. En orsak till att vården inte finansieras med offentliga medel kan vara att den inte bedöms vara medicinskt motiverad (utifrån vad som är känt om effekterna på gruppnivå.) Exempel på sådan vård är skönhetsoperationer. Andra anledningar kan vara att begränsat tillgången till viss vård (såsom antal försök vid assisterad be- 75Smer 2014:1, s. 11. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen fruktning) eller att vårdinsatsen inte prioriteras av (vissa vaccinationer, åderbråcksoperationer, vissa hälsoundersökningar).76 Med tilläggsinsatser avser Smer följande. En hälso- och sjukvårdsinsats som med- eller egenfinansieras av patien- ten. kan begreppen tilläggstjänst eller tilläggsprodukt före- komma. Det förstnämnda syftar till med- eller egenfinansierade tjänster såsom medicinsk behandling utförd av vårdpersonal och det sistnämnda till hälso- och sjukvårdsprodukter såsom hjälpmedel. Man kan också skilja mellan invasiva tilläggsinsatser (t.ex. en starroperation där en multifokal lins sätts in eller en IVF-behandling) och icke-invasiva (t.ex. ett hjälpmedel).77 I rapporten uttalade Smer följande. Att köpa sig kortare väntetider i den offentliga vården, i samband med t.ex. operationer eller vid besök på akutmottagningen, är utifrån ett etiskt perspektiv inte godtagbart och strider mot (intentionerna i) gäl- lande regelverk. Även möjligheten att genom finansiering köpa sig till en högre kvalitet inom den offentliga vården är i strid med rådets upp- fattning och rådande principer och reglering i . Även om detta regelverk inte funnits, hade förslagen att införa olika former av medfi- nansiering stött på betydande etiska problem. Eftersom resurserna när det gäller personal, lokaler, mediciner och pengar är begränsade inom den offentliga hälso- och sjukvården, kommer enbart de som har råd att köpa sig kortare väntetid, bättre eller säkrare vård att få företräde till vården före dem som inte har råd – men som kanske har lika stora eller större behov av sjukvårdens hjälp.78 Däremot ansåg Smer att det kan vara försvarligt att erbjuda egen- finansiering till självkostnadspris inom den offentligfinansierade vården i vissa fall. Detta kan gälla enkla insatser som vissa vaccina- tioner, intyg och enklare ingrepp.79 76Smer 2014:1, s. 11. 77Smer 2014:1, s. 12. 78Smer 2014:1, s. 185. 79Smer 2014:1, s. 20. Se också t.ex. yttrandet från i , som tog avstånd från att regionen tillhandahöll medfinansierade hörapparater, med hänvisning till Smers rapport. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen Prioriteringscentrum vid – Vilken vägledning ger den etiska plattformen för prioriteringar i konkreta prioriteringssituationer? Prioriteringscentrum vid gav i en rapport en presentation av den etiska plattformen och en analys av ett antal tolknings- och tillämpningssvårigheter relaterade till de olika principerna. Syftet med rapporten var att stimulera till debatt kring huruvida det behövs en ny statlig utredning för att reda ut tolkningsproblem och utveckla plattformen för att hantera de prio- riteringssituationer hälso- och sjukvården ställs inför. Ett ytterligare syfte var att stimulera till mer allmän debatt, diskussion och forsk- ning kring hur den etiska plattformen kan och bör tolkas. I rapporten resonerade Prioriteringscentrum om utrymmet för att ta hänsyn till ekonomiska förhållanden. Prioriteringscentrum framhöll i rapporten att det i en situation där inte alla vårdbehov är möjliga att tillfredsställa eller åtgärda inom ramen för det offentliga åtagandet, uppstår naturligtvis frågan om man som patient i stället kan ”egenfinansiera” vården eller om man genom ”medfinansiering” kan få en bättre åtgärd inom ramen för den offentligfinansierade hälso- och sjukvården.80 I rapporten tas inte privata sjukvårdsförsäk- ringar upp men däremot olika frågor kring privatfinansierad vård. Det tas bland annat upp att ”när det gäller egenfinansiering som sker utanför det offentliga åtagandet ger plattformen ingen vägledning, inte heller hur man bör tänka vid gränsdragning mellan offentlig och privat finansiering (eftersom den endast reglerar den offentligt finansierade hälso- och sjukvården)”.81 Vidare angavs i rapporten att när det gäller s.k. egenfinansiering eller medfinansiering inom ramen för det offentliga åtagandet före- faller människovärdesprincipen inte ge något egentligt utrymme för detta om man ska tolka skrivningarna strikt.82 Prioriteringscentrum anförde att de skrivningar om prioriterings- principer som finns i lagen men även förarbetena är knapphändiga och kräver uttolkningar. Regeringen gav i uppdrag att utarbeta en föreskrift om hur priorite- 80Prioriteringscentrum 2015:3, s. 19. Begreppen egenfinansiering och medfinansiering används ibland för att beskriva olika former av privat betalning till regionerna, se mer utförlig beskrivning i kapitel 6.4.1 och ovan om Smer:s rapport 2014:1. 81Prioriteringscentrum 2015:3, s. 19. 82Prioriteringscentrum 2015:3, s. 19. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen ringar skulle gå till i praktiken. Denna föreskrift kom aldrig till stånd enligt Prioriteringscentrum. För att stödja en konkret tillämpning av prioriteringsprinciperna utformades i stället en operationaliserad modell, lämpad som stöd för vissa typer av prioriteringsbeslut.83 Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av . Innan inrättades låg tillsynsansvaret på . Det saknas tillsynsbeslut från avseende hur de olika målbe- stämmelserna och hur den etiska plattformen och behovs-solidari- tetsprincipen ska tillämpas i praktiken. Således saknas praxis om hur behovs-solidaritetsprincipen förhåller sig till frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Det saknas även andra typer av stödjande do- kument för såväl internt som externt bruk från eller hur tillsy- nen på området inom ska bedrivas. Utredningen känner inte till att arbetat förebyggande kring just frågan om privatfinansierad vård genom riktade insatser, stöddokument eller annat som riktar in sig på den privatfinansierade vården och förhållandet till etiska platt- formen. Fram till har det inte funnits några tillsynsbeslut från som rör tillsynen över de olika målbestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. De exempel som finns är från IVO:s tillsyn av samtliga akutsjukhus i i samband covid-19-pandemin. Via anmälningar fick upp- gifter om att pandemin hade lett till lokala skillnader i prioriteringen till intensivvård. Tillsynen syftade till att granska vårdgivarens pla- nering, ledning och kontroll av verksamheten avseende prioritering av patienter i behov av intensivvård under rådande covid-19-pan- demi. Av de granskade sjukhusen var det endast avseende som påtalade en brist. ansåg där att vårdgivaren hade tagit fram och tillämpat ett lokalt beslutsstöd som i sin utformning och tid för införandet innebar en risk för att pati- enter som skulle ha kunnat gynnats av intensivvård inte fick sådan vård. fann sammantaget att inte hade planerat, lett och kontrollerat verksamheten på ett sätt som hade lett till att kravet på god vård i HSL upprätthållits. 83Prioriteringscentrum 2015:3, s. 2. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen anges att inte kommer att vidta några ytterligare åtgärder med anledning av bristerna men att myndigheten kan komma att följa upp beslutet.84 Även om inte har gjort några konkreta uttalanden i praxis eller andra stöddokument kring behovs-solidaritetsprincipen och privata försäkringar eller hur den ska tolkas har i en förstudie85 gjort ett antal bedömningar. Förstudien presenteras mer ingående i kapitel 4. De viktigaste slutsatserna är: •IVO har tillsyn över att regioner och vårdgivare följer målbe- stämmelser i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Portalparagrafen i 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, är en sådan målbestämmelse. •Tillsynen gäller oavsett vårdgivarens drifts- eller finansierings- form men gäller inte över försäkringsbolag eftersom de inte är vårdgivare och därmed bundna av HSL. •När regelverket inte innehåller detaljerade krav får närmare precisera kraven i sina beslut. •IVO bedömer att det finns patientsäkerhetsrisker när skillnader i väntetider inte beror på skillnader i medicinska behov. Väntan på vård kan vara förenad med patientsäkerhetsrisker så som förvär- rat sjukdomstillstånd , förlängd vårdtid, sämre vård och/eller uppföljning, onödigt lidande och sämre kontinuitet. Det finns patientsäkerhetsrisker om målet om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården åsidosätts. I förstudien beskrivs även en rad olika sätt på hur skulle kunna bedriva tillsyn över frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. utövar inte tillsyn över vården och dess personal. Däremot har till uppgift att följa, analysera och rap- portera om hälsa och hälso- och sjukvård genom statistikframställ- 84IVO:s beslut , dnr. 3.5.1-14720/2020-25. 85IVO förstudie (2020). Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen ning, uppföljning, utvärdering och epidemiologiska studier samt att ta fram kunskapsstöd och föreskrifter som bidrar till att hälso- och sjukvården bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.86 En viktig del i uppdrag är också att ta fram rikt- linjer med rekommendationer och prioriteringar på gruppnivå. Detta gör genom sina s.k. Nationella riktlinjer. Rikt- linjerna ska bl.a. ge vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på. Arbetet med de Nationella riktlinjerna utgår bl.a. från den etiska plattformen där behovs-solidaritetsprincipen ingår. De riktlinjerna tas fram med stöd av 4 § förordningen (2015:284) med instruktion för . Det är som bestämmer vilka rikt- linjer som ska tas fram. I vissa fall ger regeringen uppdrag till myn- digheten att ta fram Nationella riktlinjer på ett visst område.87 I riktlinjerna tas inte ställning till hur privata sjukvårdsförsäk- ringar förhåller sig till behovs-solidaritetsprincipen.88 De Nationella riktlinjerna omfattar i stället stora patientgrupper med svåra kro- niska sjukdomar som tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Riktlinjerna är uppdelade på olika områden som Astma och KOL, Demens, Hjärtsjukvård, Psoriasis, Rörelseorganens sjukdomar och Stroke. De innehåller sällan rekommendationer om hur hälso- och sjukvården ska organiseras. Riktlinjerna är tänkta att vara ett stöd när exempelvis regioner skapar vårdprogram eller när kommuner och regioner tar fram gemensamma planer inom ett riktlinjeområde. Framtagandet av de Nationella riktlinjerna är en process i flera steg. Ett område som ska få riktlinjer väljs ut, området avgränsas och den vetenskapliga litteraturen gås igenom och sammanställs, vilket görs i samarbete med SBU89. I riktlinjerna rangordnar bland annat tillstånd och åtgärder. En prioriterings- grupp rangordnar samtliga tillstånds- och åtgärdspar i en skala från ett till tio, där ett är bäst och tio sämst. Rangordningen baseras på hur allvarligt tillståndet är, vilken effekt åtgärden har och åtgärdens kostnadseffektivitet vid det aktuella tillståndet. Även hur starkt vetenskapligt stöd som finns för åtgärdens effekt kan ha betydelse i rangordningen, liksom etiska överväganden. Ett tillstånds- och åt- gärdspar som har prioriteringssiffran ett förväntas ge stor nytta för 864 § förordningen (2015:284) med instruktion för . 87Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer – Metodbeskrivning. 88Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer – Metodbeskrivning. 89Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen patienten och hög kostnadseffektivitet för samhället. Rekommen- dationer med låg prioritet representerar i stället begränsad eller osä- ker nytta för patienten eller mycket hög kostnad i relation till åtgär- dens effekt. Tanken är att åtgärder med hög prioritet ska få en stor del av re- surserna och de med låg ska få en mindre del av resurserna. Gränsen mellan hög och låg prioritet är inte definierad. Åtgärder som Social- styrelsen anser inte ska utföras får beteckningen ”icke-göra” och åt- gärder som är otillräckligt utvärderade benämns FoU (forskning och utveckling). Metoden för att ta fram Nationella riktlinjer utvecklas och olika riktlinjer kan ha olika utformning. I många fall har Social- styrelsen valt ut ett antal viktiga tillstånds- och åtgärdspar där myn- digheten även skriver rekommendationer. Rekommendationerna gäller oftast åtgärder som vården och omsorgen inte utför i tillräcklig utsträckning men borde utföra. De handlar då om rekommendationer om åtgärder som kan komma att påverka praxis och resursfördel- ningen inom området. Rekommendationerna är tänkta att kunna fungera som ett underlag när beslutsfattare som politiker och verk- samhetschefer fattar beslut om exempelvis resursfördelning, vårdens och omsorgens organisation och kompetenshöjning. Rekommenda- tionerna som ges i riktlinjerna är heller inte bindande utan det är upp till regionerna och vårdpersonalen att därefter på lämpligt sätt ta riktlinjerna vidare. Ett exempel på en riktlinje är Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL – Stöd för styrning och ledning.90 I riktlinjen finns mer detaljerade rekommendationer om behandlingar/diagnostik för astma och KOL och när åtgärder ska/bör/kan vidtas. Utredningen konstaterar att även om Nationella riktlinjer kan användas av privata vårdgivare är de framför allt riktade mot regionerna och fungerar som underlag för beslutsfattande om exempelvis resursfördelning eller vid förändrade arbetssätt. En pri- vat vårdgivare som utför vård åt en region kan på så sätt också berö- ras av riktlinjerna. Viktigt att framhålla är dock att riktlinjer inte omfattar alla tillstånd och sjukdomar. Det är svårt att ur de Nationella riktlinjerna från dra några slutsatser om hur privata sjukvårdsförsäkringar och privat vård överlag bör förhålla sig till den etiska plattformen, vilket heller Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen inte är avsikten med riktlinjerna. har inte särskilt följt upp vilka konsekvenser privata sjukvårdsförsäkringar har på tillgäng- ligheten och jämlikheten i hälso- och sjukvården. 8.5Vård- och omsorgsanalys rapporter Inte heller Vård- och omsorgsanalys utövar tillsyn över vården och dess personal och kan därför inte fatta beslut om hur bestämmel- serna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, ska tillämpas. Vård- och omsorgsanalys har dock i två rapporter kommit in på den etiska plattformen och kopplingen till privata sjukvårdsförsäkringar och privat finansierad vård. Privata sjukvårdsförsäkringar – Ett kunskapsunderlag om möjliga konsekvenser för patienter och medborgare91 I rapporten, som redovisas mer ingående i kapitel 4.3.6 och 11.3, gör Vård- och omsorgsanalys inte någon egen tolkning av hur den etiska plattformen ska tillämpas rent konkret. Myndigheten konstaterar att förarbetena inte tar upp privata sjukvårdsförsäkringar eller annan privatfinansierad vård särskilt och att det skulle kunna tyda på att lagstiftaren inte hade förutsett eller avsett ett hälso- och sjukvårds- system med någon betydande andel privat finansiering, kanske delvis eftersom det var ovanligt när det beslutades om de bestämmelserna. Därefter tar Vård- och omsorgsanalys upp följande. •Vård- och omsorgsanalys menar att ansvaret för målet om vård på lika villkor och efter behov finns på flera nivåer inom hälso- och sjukvården. Respektive aktör har ansvar för att verka för målet inom ramen för sitt ansvarsområde, men i HSL utpekas ingen aktör som har tydligt ansvar för att målet uppfylls för hela hälso- och sjukvårdssystemet. •Vård- och omsorgsanalys påpekar att regionerna ska ta hänsyn till och planera verksamheten de ansvarar för utifrån målet om vård på lika villkor och efter behov (1 kap. 1 § och 3 kap. 1 § HSL). Det gäller i alla delar av deras huvudmannaansvar, t.ex. planer- ingen, styrningen och upphandlingen. 91Vård- och omsorgsanalys 2020:3. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen •Vård- och omsorgsanalys uttalar att varje vårdgivare, oavsett vem som har huvudmannaansvaret eller finansierar vården de bedriver, ska ta hänsyn till målet om vård på lika villkor och efter behov inom ramen för sin verksamhet (1 kap. 1 § och 3 kap. 1 § HSL). Det gäller t.ex. i utformningen av kösystem och utförandet av vården i övrigt. •Vård- och omsorgsanalys påpekar att också i de vårdprofessio- nella etiska reglerna återkommer ansvaret om vård efter behov och på lika villkor. Exempelvis anger etiska reg- ler att en läkare aldrig ska frångå principen om människors lika värde och aldrig bidra till otillbörlig prioritering av patienter. Trots att det här ansvaret finns på de olika nivåerna och att de är tänkta att stärka varandra i en gemensam riktning kan det i vissa fall vara svårt att prioritera efter behov, exempelvis för att det kan vara svårt att bedöma behovens storlek och jämföra olika behov med varandra. •Vård- och omsorgsanalys anger att enligt förarbetena (prop. 1996/97:60) går det inte att ge någon detaljerad vägledning eller enkla handlingsregler för prioriteringar, utan svårbedömda situationer kommer alltid att finnas. Den etiska plattformen syf- tar däremot till att ge förutsättningar för klarare och medvetna ställningstaganden, eftersom det är viktigt att de bakomliggande skälen till och principerna för prioriteringar redovisas öppet. •Vård- och omsorgsanalys menar att vissa möjliga konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar skulle kunna vara svåra att förena med bestämmelsen om vård på lika villkor och efter behov. Det gäller bland annat om patienter med mindre behov får vård före patienter med större behov endast för att de har privata sjuk- vårdsförsäkringar. Det gäller också om patienter får olika utbud av vård beroende på om de har privat sjukvårdsförsäkring eller inte. Om tillgången till en privat sjukvårdsförsäkring är avgö- rande för väntetiden eller utbudet kan det innebära att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte får företräde till vården på det sätt som anges i lagen (3 kap. 1 § HSL). •Vård- och omsorgsanalys konstaterar att den här möjliga proble- matiken kring vård på lika villkor och efter behov inte bara gäller när en och samma vårdgivare erbjuder vård till både patienter med Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen offentlig finansiering och privat sjukvårdsförsäkring, utan också om verksamheterna är helt separerade från varandra. Men den kan uppfattas som särskilt påtaglig hos enskilda vårdgivare som be- driver vård med både privat och offentlig finansiering, och inom ramen för sin verksamhet ger de privatfinansierade patienterna vård snabbare eller erbjuder dem ett annat utbud än de offentligt finansierade patienterna. En delvis relaterad fråga handlar om pa- tienter som genom privata sjukvårdsförsäkringar kan få sitt behov bedömt snabbare än patienter som inte har sådana försäk- ringar. Det skulle möjligtvis kunna göra att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar får vård snabbare för att de kommer in tidigare i vårdkön. Men den situationen träffas inte lika tydligt av bestämmelsen om att den med det största behovet ska ges före- träde till vården, eftersom behovet först måste bedömas innan ställning kan tas till dess storlek. Däremot kan det eventuellt ifrågasättas om den ordningen är i linje med målet om en vård på lika villkor. Vård- och omsorgsanalys har genomfört en undersökning utifrån den nationella väntetidsdatabasen om patienter med privat sjukvårdsför- säkring får vård snabbare än patienter med offentlig finansiering i verksamheter tar emot båda typerna av patienter. Undersökningen har dock inte haft till syfte att undersöka huruvida enskilda vårdgivare har följt behovs-solidaritetsprincipen eller inte. Myndighetens slutsatser avser i stället hälso- och sjukvården på ett övergripande plan. Under- sökningen och vilka slutsatser som kan dras av den beskrivs närmare i kapitel 11.3.3. Styra mot horisonten – Om vård efter behov som grund för horisontella prioriteringar92 Vård- och omsorgsanalys har i en annan rapport under- sökt horisontella prioriteringar. Därmed menas de övergripande prioriteringar som görs mellan olika sjukdomsområden eller olika sjukdomsgrupper, och som i huvudsak grundar sig på politisktadmi- nistrativa beslut. Ett exempel är när man väljer att avsätta resurser 92Vård- och omsorgsanalys 2020:7. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen för ett visst vårdområde framför andra vårdområden. Vård- och om- sorgsanalys kommer i rapporten fram till följande. Regionernas övergripande resursfördelning utgår i huvudsak från tidi- gare års fördelning. Regionernas uppföljningar av hälsa och sjukdom, övergripande behovsanalyser och underlag från verksamheter används i låg utsträckning som underlag för förändringar i resursfördelningen mellan sjukdomsområden. Det finns exempel på mer systematiska prio- riteringar mellan områden som baseras på mer utförliga underlag, men det rör sig i regel om förändringar som är små i förhållande till budgeten i stort. Den statliga vägledningen till regionerna för horisontella prio- riteringar är också sparsam.93 Vård- och omsorgsanalys menar att en förutsättning för att kunna styra resursfördelningen efter behoven i olika sjukdomsgrupper är att det är tydligt vad som avses med detta i praktiken och att det finns underlag som en sådan styrning kan utgå från. Om hälso- och sjukvårdspolitiken ska vara ändamålsenlig där vård efter behov är styrande, behöver beslutsfattarna känna till var de största behoven finns och i vilken grad de tillgodoses .