sou · H8B324 · 2021-01-01 00:00:00 — •styrka rätt att vara frånvarande från arbetet (gäller anställda), •styrka rätt till sjukpenning, •ansöka om samordnad rehabilitering, •få anpassning av insatser från Arbetsförmedlingen, •kunna få försörjningsstöd (intyga oförmåga till försörjning). Iutredningens dialoger med sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessens aktörer skriver att de delar uppfattningen att begreppet sjukskrivning även innefattar en ordination, det vill säga att sjukskrivningen ska ses som rekommendation från läkaren att en patient utifrån ett medicinskt perspektiv inte bör arbeta i en viss omfattning och utifrån sitt hälsotillstånd.28 SKR poängterar dock att läkarintyget i sig inte är nödvändigt för läkarens ordination.29 Utredningens bedömning är att läkarintyget i sig inte är nödvändigt för ordination till individen om att avstå från arbete men att intyget kan ha ett pedagogiskt värde som kan jämföras med fysisk aktivitet på recept.30 Men även om intyget inte är nödvändigt för ordinationen om sjukskrivning, är individen i behov av intyget som innehåller den ordinerade sjukskrivningen för att individen ska styrka rätt till sjuklön, sjukpenning etcetera. De medicinska uppgift- erna behöver således kunna förstås av individen som upp- 27Lag (1991:1047) om sjuklön och 27 kap. 25 § SFB. 28Inkommen uppgift från . 29Inkommen uppgift från SKR. E-post 6 december2019. 30www.fyss.se/far/om-fysisk-aktivitet-pa-recept-far/. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … gifterna ska vara vederhäftiga nog för att intyga att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. 5.3.3Arbetsgivarens behov av medicinska uppgifter Arbetsgivaren ska bedöma individens rätt till sjuklön och rätt att vara frånvarande från arbetet samt därutöver avgöra vilka insatser som behöver vidtas på arbetsplatsen för att en anställd, om möjligt, ska kunna återgå i arbete. Den medicinska information som når arbets- givare från hälso- och sjukvården är inte alltid utformad efter arbetsgivares behov. Arbetsgivarorganisationerna uppger att deras medlemmar har svårt att få den information de behöver för att kunna bedöma rätten till frånvaro och sjuklön, samt information om arbets- uppgifter som är medicinskt lämpliga eller olämpliga på arbetsplatsen för en anställd som är sjukskriven att utföra.31 I sjuklönelagens förarbeten anges att bestämmelsen om att sjuk- domsfallet ska styrkas med ett läkarintyg har betydelse ur kontroll- synpunkt, men att läkarintyget framför allt är viktigt för att avgöra rehabiliteringsbehovet hos den enskilde.32 Arbetsgivarna behöver därför uppgifter från hälso- och sjukvården om arbetsförmågans ned- sättning i förhållande till individens arbetsuppgifter, vilka aktiviteter en individ inte kan göra på grund av sin sjukdom och om det finns medicinska risker för individen att utföra särskilda aktiviteter. Arbetsgivare får, som vi nämner ovan, dock inte alltid tillräcklig information. En individ kan välja att inte dela information om diag- nos i läkarintyget med sin arbetsgivare.33 Syftet med denna reglering är att värna individens integritet, men kan medföra problem för arbetsgivaren i sin uppgift att försöka rehabilitera den anställde till- baka till arbete.34 har arbetsgivarens problem med att få tillräcklig medicinsk information bland annat berott på att det har funnits tekniska lösningar inom hälso- och sjukvårdens system för intyg till arbetsgivare som innebar att inte enbart diagnos doldes för arbets- 31Exempelvis /fragor/sjukfranvaro/forenklade-lakarintyg-okar- sjukfranvaron_736701.html. Hämtad och information från utredningens möten med arbetsgivare och arbetsgivarorganisationer. 1990/91:181, s. 46–47. 339 § Lag (1991:1047) om sjuklön. 1990/91:181, s. 47. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … I den tekniska lösning som Inera35, utvecklade för intyg till arbetsgivare, doldes också de fält i vilka funktionsnedsättning och aktivitetsersättning ska beskrivas av läkaren med anledning av att det bedömdes att det ur dessa fält ibland kunde härledas vilken diagnos den enskilde har. Även om skälet till att fälten doldes var att hindra att känslig information om individen spreds, blev konsekvensen att arbetsgivare, i princip, fick obefintlig medicinsk information från hälso- och sjukvården. Arbetsgivarorganisationerna och har uppmärk- sammat SKR på att intygen innehöll så lite information att det blev ett problem för arbetsgivarna att kunna bedöma möjligheterna till rehabilitering. Inera tog därför bort möjligheten att dölja information i intyg. Utredningen får dock signaler om att problem med dolda fält kan kvarstå trots åtgärder. Skälen till det är, enligt SKR, att det dels är det en pågående process att öka kunskapen hos hälso- och sjukvården kring varför arbetsgiv- are behöver medicinsk information vid sjukfrånvaro hos medarbetare, dels att det varierar det ute i regionerna hur stora resurser man har för intygsutfärdande och vilka prioriteringar man ser sig tvingade att göra.36 Iutredningens dialoger med sjukskrivnings- och rehabiliterings- processens aktörer framkommer att det inte finns en samstämmig bild av problemets omfattning eller om händelseutvecklingen som ledde till att fält i läkarintygen doldes och sedan visades igen. Detta kan i sig vara intressant att notera eftersom det understryker behovet av samverkan och dialog mellan aktörerna i tidiga skeden av arbeten som genomförs av enskilda aktörer, men som förändrar förutsätt- ningarna för andra aktörer i processen. SKR har tagit fram ett nytt intyg till patienten att lämna till arbetsgivaren. Arbetsgivarintyget innehåller samma informa- tionsfält som det intyg som utfärdas till , utom avseende diagnos. Informationsmängderna från intyg kan automatiskt föras över till arbetsgivarintyget för att spara läkarens tid. Läkaren kan dock redigera informationen och antingen ta bort eller lägga till information i intyget. 35Inera ägs av , regioner och kommuner utvecklar och förvaltar nationella tjänster inom e-hälsa och digitalisering. 36Utredningens dialoger med SKR. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … Arbetsgivarföreträdarna anser att det är av stor betydelse att arbets- givare och får samma information efter sjuklöne- perioden och är därför inte nöjda med denna lösning.37 SKR har också, i samverkan med arbetsgivarorganisationerna, tagit fram ett läkarintyg för sjuklöneperioden, vilket lanserades . Under utredningens gång har arbetsgivarföreträdare framfört att de ser ett behov av att hälso- och sjukvården lämnar tydligare upp- gifter till arbetsgivare om lämpliga anpassningsåtgärder för att öka individens möjligheter till återgång i arbete. Exempelvis framgår denna uppfattning i yttrande över SOU 2018:80 : Det är således viktigt att den utfärdande läkaren har god kunskap om arbetsplatsen och de ordinarie arbetsuppgifter som den anställdes arbets- förmåga ska bedömas mot. Läkarintyget måste även innehålla förslag på anpassning och andra åtgärder som kan förväntas leda till återgång i arbete. För att arbetsgivaren ska kunna bedöma om sjukfallet kan antas pågå än krävs även att läkaren gör en välgrundad prognos gällande sjukfallets längd.38 Vi konstaterar att de uppgifter som når arbetsgivare efter sjuklöne- perioden ofta är desamma som lämnas till , utform- ade efter behov. Detta är logiskt eftersom arbets- givare och ofta behöver samma typ av uppgifter från hälso- och sjukvården. Arbetsgivarföreträdare har i dialog med utredningen framfört att de gärna skulle se att hälso- och sjukvården även försåg dem med uppgifter om vilka aktiviteter en individ kan göra trots sin sjukdom. Vad individen kan och inte kan göra, kan också förändras i ett sjukfall, vilket betyder att arbetsgivaren behöver kontinuerlig information om hur det medicinska tillståndet utvecklas. Medicinsk behandling kan leda till att insatser på arbetsplatsen som inte var möjliga tidigt i sjukfallet, efterhand blir möjliga. 37Utredningens dialoger med SKR och . 38Arbetsgivarverket (2019), Yttrande över betänkandet Samspel för hälsa, Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring (SOU 2018:80). Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … 5.3.4Försäkringskassans behov av medicinska uppgifter Individen ska enligt lag styrka sin nedsättning av arbetsförmåga på grund av sjukdom med ett läkarintyg. Den medicinska informa- tionen från hälso- och sjukvården till förmedlas därmed huvudsakligen via läkarintyget. behöver medicinsk information för att kunna ta ställning till om arbetsför- mågan är nedsatt på grund av sjukdom och därutöver för att kunna klarlägga den försäkrades behov av rehabilitering samt bedöma behov av samordnade rehabiliteringsinsatser. tar fram mallar för läkarintyg och utformningen av mallarna har varierat över tid.39 Också kraven på vilken information som ska ingå i intyget har varierat . Det finns inga formella krav på intyget som sådant för att det ska kunna användas för att styrka rätt till ersättning. Vad gäller den information som behöver för att bedöma rätt till ersättning har läkare signalerat att det är svårt och tidsödande att fylla i läkarintygen och att de ofta får kompletteringsbegäran från Försäkringskassan.40 Det blir problem i samverkan när hälso- och sjukvården anser att Försäk- ringskassan kräver medicinska uppgifter som hälso- och sjukvården bedömer sig inte kunna lämna. Exempelvis uppger läkare att det är svårt att uttrycka tydliga observationer och undersökningsfynd för en del psykiska diagnoser och att det är svårt att ange aktivitetsbe- gränsningar som de själva observerat.41 Läkare inom hälso- och sjuk- vården har beskrivit att ifrågasätter deras bedöm- ningar i större utsträckning än tidigare och att det tar tid att hantera behov av ytterligare information. Svenska före- tagsläkarföreningen såg kompletteringarna till som ett växande arbetsmiljöproblem42 och i 39I dag har två olika mallar för läkarintyg för sjukpenning, Läkarintyg 7804 och Läkarintyg 7263. /sjukvard/sjukdom/intyg-for- sjukpenning. 40Försäkringskassan och (2019), Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. 41Riksrevisionen (2018), Bedömning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa – en process med stora utmaningar. 42Kompletteringsträsket – en rapport från företagsläkarna. /sflf/app/uploads/ 2018/04/kompletteringstraxxsket-rapport.pdf. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … läkarenkät från 201743 svarade av alla läkare att de ansåg att det är ganska eller mycket problematiskt att svara på begäran från om komplettering av intyg. Att begäran om medicinska uppgifter har varit svåra att tillgodose framgår också av den delrapportering som och gjorde inom ramen för det uppdrag myndigheterna fick och som handlar om att förbättra dialogen mellan och hälso- och sjuk- vården. har utrett begrepp som bidragit till otydlighet och frustration i dialogen mellan och hälso- och sjukvården gällande vilka uppgifter som behövs i läkarintyget. I läkarintyget framgår att läkare ska ange observationer, undersöknings- fynd och testresultat. Dialogen kring intyget har dock kommit att präglas av begreppet ”objektiva fynd” som framförallt används av dom- stolarna. har beslutat att de begrepp som finns i intyget ska användas och att ”objektiva fynd” följaktligen inte ska användas.44 I slutredovisningen delar myn- digheterna upp områden som bör adresseras i två olika kategorier; områden som bedöms vara ”enklare” och områden som bedöms vara ”mer utmanande”. Som exempel på sådant som bedöms vara enklare att adressera anges: definition och användande av DFA – kedjan, ett utvecklingsarbete gäll- ande försäkringsmedicinskt beslutsstöd, högre kvalitet i begäran om komplettering och eliminerandet av ”onödiga kompletteringar”45 Som exempel på mer ”utmanande områden” anges hur den efter- frågade informationen uttrycks och hur den tas emot och används. Här anger man att de kliniska förutsättningarna för smärta och psykisk ohälsa, det vill säga den ohälsa som i stor utsträckning driver sjukfrånvaron, skiljer sig från förutsättningarna vid somatiska till- stånd, exempelvis gällande diagnostisering och tydlighet beträffande 43Alexanderson, K. et al (2018), Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning av patienter. Resultat från en enkät och jämförelser med resultat från motsvarande enkäter , 2008 respektive 2004. 44Försäkringskassan och (2018). Delredovisning av regeringsuppdraget Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården, s. 3. 45Försäkringskassan och (2019), Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, s. 24. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … undersökningsfynd.46 I redovisningen av det så kallade dialogupp- draget konstateras att även om det finns en samsyn mellan Försäk- ringskassan och att det är viktigt att långtgående och detaljerat förtydliga behovet av vilken försäkringsmedicinsk infor- mation behöver av hälso- och sjukvården, så kan det: dock inte uteslutas att det som faktiskt är möjligt för hälso- och sjuk- vården att formulera och uttrycka trots detta i vissa fall inte räcker till för att stödja rätt till sjukpenning givet nuvarande rättsliga förutsätt- ningar (inkluderat berörda aktörers tolkning av dessa). och fick i uppdrag att genomföra de åtgärder de specificerat i sin slutrapportering.48 5.3.5Arbetsförmedlingens behov av medicinska uppgifter Arbetsförmedlingen behöver medicinska uppgifter om individer för två syften. För det första behöver en person som deltar i arbetsmark- nadspolitiska program och som är sjuk i lämna ett läkarintyg till Arbetsförmedlingen för att få behålla sin ersättning under sjukfrånvaron. Läkarintyget ger Arbetsförmedlingen underlag att vid behov anpassa programmet så att deltagaren kan gå kvar trots sjukdom. Läkarintygets mall är framtagen av Arbetsförmedlingen i samråd med SKR och fokuserar på vad individen kan göra och vilka medicinska risker som föreligger.49 För det andra kan Arbetsförmedlingen begära ett medicinskt utlåt- ande om individen från vården i syfte att klargöra förutsättningarna för arbetssökande som har ett behov av fördjupat stöd. Det kan handla om eventuell anpassning för deltagare i program eller om att kunna erbjuda utredande, vägledande, rehabiliterande eller arbetsförbe- 46Försäkringskassan och (2019), Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. s, 27 f. 47Försäkringskassan och (2019), Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, s. 29. 48Uppdrag att vidareutveckla sjukförsäkringshandläggningen i dialog med hälso- och sjukvården. S2019/04627/SF S2019/05192/SF (delvis). 49Läkarintyg för deltagare i arbetsmarknadspolitiska program med aktivitetsstöd, utveck- lingsersättning eller etableringsersättning. Arbetsförmedlingens läkarintyg AF00251. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … redande insatser.50 Även detta underlag är framtaget i samverkan mellan . Det är inte reglerat i lag att det krävs läkarintyg för dessa uppgifter vilket innebär att fler av hälso- och sjukvårdens professioner än läkare kan lämna uppgifter här. begär att vården lämnar medicinska upp- gifter får vården betalt för sitt arbete enligt gällande förordning.51 Utredningen har inte fått signaler om samverkansproblem mellan Arbetsförmedlingen och hälso- och sjukvården gällande medicinska uppgifter. Det kan tänkas att det utvecklingsarbete Arbetsförmed- lingen genomfört i samarbete med SKR, där uppgifter som intygas har skiljts från annan medicinsk information som lämnas, har bidragit till bättre samverkan. Detta kan antas göra uppgiftsläm- nandet mer effektivt då inte enbart läkare kan lämna information. Att hälso- och sjukvården också får full kostnadstäckning för det arbete som krävs för att lämna Arbetsförmedlingen uppgifter har sannolikt också betydelse. 5.3.6Socialtjänstens behov av medicinska uppgifter Inom ramen för arbete med ekonomiskt bistånd ingår att stödja den enskilde till egen försörjning. Den enskilde som uppbär försörjningsstöd ska stå till arbetsmarknadens förfogande och söka lämpliga arbeten, delta i av Arbetsförmedlingens anvisade program och ta lämpliga anvisade arbeten. Utöver det kan social- nämnden anvisa den enskilde till kompetenshöjande aktivitet enligt socialtjänstlagen.52 kan behöva medicinsk information som visar att en individ inte kan delta i aktiviteter i kommunens regi. Om en individ inte kan delta i aktiviteter på grund av sjukdom kan individen ha rätt till försörjningsstöd trots att hen inte står till arbets- marknadens förfogande. har inte rätt att begära läkarintyg från individen och har ingen egen mall för läkarintyg.53 Om individen inte kan delta i anvisad aktivitet på grund av sjukdom ombes individen dock att lämna ett läkarintyg som styrker detta. Vi uppfattar att det läkar- /halso--och-sjukvarden/medicinskt-utlatande. 513 kap. 9 § förordningen (2017:819) om ersättning till deltagare i arbetsmarknadspolitiska program. 524 kap. 4 § SoL. 53Socialstyrelsen (2013), Ekonomiskt bistånd. , s. 85. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … intyg som utfärdas av hälso- och sjukvården och som individen läm- nar till oftast är intyg. Det betyder att läkaren bedömer förmåga i relation till arbete trots att kom- munens aktiviteter ofta inte kan jämställas med arbete. Det i sin tur innebär att bedömningen görs i relation till högre krav (arbete) än de som faktiskt föreligger (kommunens anvisade aktivitet) och att individen därmed kan gå miste om stöttande aktiviteter i kom- munens regi, se mer i avsnitt 7.2.3. För att individen ska få stöd att återfå arbetsförmåga och kunna återgå till, eller söka, arbete behöver aktörerna olika, men snarlika, medicinska uppgifter från hälso- och sjukvården för att kunna vidta åtgärder. Medicinska uppgifter är ett fundament i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som måste efterfrågas med försiktighet och precision. Utredningens uppfattning är att frågan om hälso- och sjukvårdens tillhandahållande av medicinska uppgifter till aktörer är en samverkansfråga vars utveckling behöver följas . Utred- ningen bedömer också att det finns behov av utvecklad strukturell samverkan mellan aktörerna som handlar om: 1.att aktörerna identifierar vilka medicinska uppgifter de behöver, 2.att hälso- och sjukvården får kännedom om vilka uppgifter respek- tive aktör behöver, 3.att hälso- och sjukvården bedömer vilka uppgifter som är möjliga för hälso- och sjukvården att lämna, både gällande vad som de facto är möjligt för vården att uttala sig om och även ur ett resurs- perspektiv. Flera av de kända hinder för samverkan som presenterades i avsnitt 4.2 är relevanta vad gäller samverkan om medicinska upp- gifter. Det handlar om bristande incitament, strukturella skillnader, kulturella skillnader, bristande kunskap samt bristande kommunika- tion och ledarskap. I likhet med annan samverkan behöver sam- verkan om medicinska uppgifter ha en stark förankring och ett starkt stöd på samtliga organisatoriska nivåer hos samverkande aktörer. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … Ett omfattade utvecklingsarbete gällande dialog, elektronisk informationsöverföring, ifyllnadsstöd och terminologi pågår mellan hälso- och sjukvården, och utifrån överenskommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess och utifrån åtgärderna i det så kallade dialog- uppdraget.54 Även då det gäller utvecklingen av intyg för medicinska uppgifter riktade till arbetsgivare och till Arbetsförmedlingen, har SKR tillsammans med berörda aktörer bedrivit ett utvecklingsarbete. Som redogjorts för ovan finns det fortfarande utvecklingsbehov gäll- ande de medicinska uppgifter arbetsgivare behöver för att kunna ta sitt ansvar, och det finns även behov av att vidare utreda vilka upp- gifter behöver för att kunna bedöma individers möj- ligheter att delta i anvisade aktiviteter. Utredningen har tagit del av uppfattningen att hälso- och sjuk- vården behöver ha ingående kännedom om en individs arbetsuppgifter och arbetsplats inte bara för att kunna uttala sig om arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom i det arbete individen har, utan även för att hälso- och sjukvården ska kunna lämna förslag på arbetsan- passning för att en individ ska kunna återgå i arbete. Vår bedömning är att denna förväntan på hälso- och sjukvården är problematisk. Givetvis behöver hälso- och sjukvården fråga individen om vilka arbetsuppgifter individen har, för att kunna uttala sig om huruvida arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Närmare utredning och bedömning av hur en individs arbetsförmåga ska kunna tas till- vara måste dock vara en fråga för arbetsgivaren, inte för hälso- och sjukvården. Detta område utvecklas i avsnitt 6.3.2. Med anledning av att aktörerna har delvis olika behov av medi- cinska uppgifter, finns det en risk för att förväntningarna på vilka uppgifter hälso- och sjukvården ska kunna lämna blir för höga, och att av medicinska underlag för hälso- och sjukvården att använda växer. poängterar också i dialog med utredningen att det finns en pågående förskjutning mot större krav på information från sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens övriga aktörer. Hälso- och sjukvården tar, enligt dem, ett allt större ansvar i sjuk- 54Staten, genom , och Kommuner och Regioner, SKR (2019), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner 2020 och och (2019), Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Även i överenskommelsen mellan regeringen och SKR nämns detta förhållande: Hälso- och sjukvårdens engagemang i sjukskrivningsprocessen har ökat genom överenskommelserna mellan staten och SKR. Regeringen och SKR har bedömt att det är angeläget att stimulera kvalitetshöjande insatser inom hälso- och sjukvården för att sjukskrivning ska bli en del av vård och behandling. Det handlar bl.a. om hur hälso- och sjukvården bidrar till en kvalitetssäker och jämställd sjukskrivningsprocess, utveck- lar samverkan/samarbetet med andra berörda aktörer i sjukskrivnings- processen för att förebygga eller förkorta sjukskrivning samt främjar kvinnors och mäns återgång i arbete.55 Utredningen anser att frågan om hur mycket resurser sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen får kosta hälso- och sjukvården behöver utredas vidare. Det är i sammanhanget dock viktigt att komma ihåg att hälso- och sjukvårdens uppgiftslämnande till andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen inte enbart görs för att andra aktörernas ska kunna vidta åtgärder inom sina respek- tive ansvarsområden. Genom att hälso- och sjukvården samverkar med andra aktörer, bland annat genom att lämna medicinska uppgifter, ges individen möjlighet att få ta del av insatser som leder tillbaka till arbete och som också kan leda till att individen inte längre behöver stöd från hälso- och sjukvården. 5.4Begreppet rehabilitering fylls med olika innebörd av olika aktörer Bedömning: Aktörerna menar olika saker med rehabilitering. Att aktörerna använder begreppet rehabilitering utan att specificera vad rehabilitering innefattar i deras kontext, leder till otydlighet för individen och för de andra aktörerna. Aktörernas olika syn på vad som ryms inom begreppet rehabilitering kan få konsekvenser för individers möjlighet att få stöd för återgång i arbete. 55Staten, genom , och Kommuner och Regioner, SKR (2019), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner 2020.