sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — Vikten av att prioritera utvecklingen av den nationella infrastrukturen för att kunna åstadkomma mer sammanhållna flöden är också något som lyfts i Vision e-hälsa. Utredningen delar uppfattningen att en gemensam digital infra- struktur är en central komponent för att underlätta gemensam utveckling och införande av nya digitala tjänster med nationell sam- ordning. Konsekvenserna av att de tekniska systemen inte är kompa- tibla med varandra är en fråga som har återkommit i utredningen, och utredningen uppfattar att det är en fråga som berör långt mer än hälso- och sjukvårdsrådgivningen och utveck- lingen av digitala tjänster inom 1177 Vårdguiden. Utredningen menar också att det är svårt att se att vem som har huvudansvaret för att driva utvecklingen mot en gemensam digital infrastruktur. Inera är kanske den aktör som främst och mest konkret arbetar med frågan En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning för regionernas räkning genom att söka lösningar som gör att det splittrade tekniska systemet sys ihop. 8.8Analys av innebörden av en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 8.8.1Värde i ökad samordning Genom utvecklingen av e-tjänster inom 1177 Vårdguiden erbjuds hälso- och sjukvården möjligheter till ökad digitalisering, befolk- ningen får större möjligheter att ta del av sin information och patienter får möjlighet att vara mer delaktiga i sina vårdförlopp. Den utveckling som har skett har varit positiv och bidragit till en mer samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning (och andra e-tjänster). kvarstår betydande regionala inslag och utredningen uppfattar att finns svårigheter att samverka och samordna sig mellan regionerna, att det nu finns tendenser till mindre samverkan och att det pågår parallella utvecklingsarbeten som berör hälso- och sjukvårdsrådgivning i flera regioner. Sammantaget bedömer utredningen att det finns ett värde i att öka den nationella samordningen och åstadkomma gemensam ut- veckling snarare än parallell, både för invånarna och hälso- och sjukvården. Även tidigare utredningar har uttryckt ett behov av en hälso- och sjukvårdsrådgivningstjänst och ökad samordning i den. Utredningen för en mer jämlik vård diskuterar den framtida funktionen för sjukvårdsrådgivningen och framhåller bland annat att systemet behöver bli mer nationellt.47 I betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) framhölls att befolkningens behov av rådgivning sannolikt kommer att öka och att det för att möjliggöra en effektiv användning av hälso- och sjuk- vårdens resurser är centralt att befolkningen ännu lättare kan få tillgång till råd och stöd under alla tider . Utredningen bedömde att 1177 Vårdguiden, via webb, telefon och e-tjänster kan möta befolkningens behov av rådgivning när vårdcentralen normalt är stängd. Utredningen påtalade också vikten av att få till nödvändig samordning mellan SKL (nuvarande SKR), Inera, huvudmännen och 47SOU 2019:42, Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet. En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning staten för att snabbt säkerställa att en utveckling av de tjänster som erbjuds via 1177 Vårdguiden kommer till stånd. Utredningen lyfte också behovet av att tydligare informera befolkningen om de tjänster som erbjuds via 1177 Vårdguiden.48 8.8.2Ett samordnat regionalt basuppdrag för hälso- och sjukvårdsrådgivningen Utredningen har specificerat en rad punkter som utredningen bedö- mer är centrala att alla regioner lever upp till för att uppnå en natio- nellt samordnad tjänst och utveckling inom hälso- och sjukvårds- rådgivning, se figur 8.7 och 8.8. Utredningen kallar dessa punkter sammantaget för ett samordnat regionalt basuppdrag för hälso- och sjukvårdsrådgivningen och menar att alla regioner bör följa det. Det berör hälso- och sjukvårdsrådgivning både inom det som utförs per telefon, via webben och genom e-tjänster. Där ingår bland annat att det ska finnas möjlighet till personlig kontakt dygnet runt per telefon, men framöver också genom andra kanaler. Det ska vara möjligt att få hälso- och sjukvårdsrådgivning även på andra språk än svenska och engelska. Rådgivningen ska utgå från samma medicinska beslutsstöd i hela landet. I figurerna nedan redovisar utredningen delarna i det samordnade regionala basuppdraget med jämförelse av vad som finns . 48SOU 2018:39, God och nära vård – En primärvårdsreform. En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning Figur 8.7 Samordnat regionalt basuppdrag för hälso- och sjukvårdsrådgivning – personlig kontakt Centrala delar som alla regioner bör följa för att uppnå en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning Alla regioner har möjlighet till kontakt per telefon. Införande av chatt och video planeras i vissa regioner. Möjlighet finns , men skulle kunna nyttjas mer. Baseras på en strukturerad samtals- och arbetsmetodik, utarbetade rutiner och riktlinjer, samt verktyg för kvalitetsuppföljning, som är desamma i hela landet. Uppfylls , åtminstone liknande samtals- och arbetsmetodik. Uppfylls , utbildningar finns. Engelska i alla regioner. Ytterligare språk i tre regioner. 20 regioner (inte Region , Region planerar att lämna). En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning Figur 8.8 Samordnat regionalt basuppdrag för hälso- och sjukvårdsrådgivning – information på webben och e-tjänster Centrala delar som alla regioner bör följa för att uppnå en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning Görs men det har framkommit vissa frågetecken kring samstämmigheten med andra kunskapsstöd. Vissa texter finns översatta till andra språk men utredningen menar att det är i begränsad omfattning. Många e-tjänster skulle kunna vara tillgängliga i samma utsträckning i hela landet, men det är upp till regioner och vårdenheter att bestämma om de ska användas. 8.8.3Förutsättningar för upprätthållande vid kris Utredningen menar att de punkter som specificeras i figur 8.7 och 8.8också bidrar till bättre förutsättningar för hälso- och sjukvårds- rådgivningen att upprätthållas vid större samhällsstörningar. Det gäller inte minst punkten om att det ska finnas möjlighet att sam- verka med andra regioner i att besvara samtal. Men utöver ett regio- nalt samordnat basuppdrag ser utredningen även behov av att vissa En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning ytterligare förutsättningar finns på plats för att förbättra bered- skapen inför krissituationer där hälso- och sjukvårdsrådgivningen är en viktig aktör. Det handlar om att säkerställa en effektiv informa- tionsspridning och att säkerställa beredskap för ökad bemanning. Sammantaget bedömer utredningen att följande punkter skulle stärka förutsättningarna för hälso- och sjukvårdsrådgivningen att upprätthållas i kris: •Tydlig, kvalitetssäkrad och enhetlig information på webben och ett utvecklat utbud av digitala tjänster. •En redaktion som snabbt kan kallas in för att tillhandahålla upp- daterad nationell information på webben som sprids i alla regioner. •Regionerna hjälps åt med att besvara samtal. •Beredskap för ökad bemanning och teknisk kapacitet. •Hälso- och sjukvårdsrådgivningen ingår med andra relevanta aktörer i samverkansforum och beredskapsforum för att bland annat säkerställa enhetlig informationsspridning. Ilikhet med det samordnade regionala basuppdraget som utredning- en har specificerat (se figur 8.7 och 8.8) är delar av insatserna för att säkerställa beredskap i hälso- och sjukvårdsrådgivningen i händelse av kris sådant som redan finns eller fungerar . Alla delar ska således inte ses som nya, utan de bygger vidare på den struktur som finns . Bra information kan avlasta hälso- och sjukvårdsrådgivningen Vid alla händelser av kris och samhällsstörningar – lokala, regionala och nationella, såväl större som mindre – kan befolkningen antas vara i stort behov av information. Behovet av information varierar mellan invånarna. Som ett led i att stärka förutsättningarna för hälso- och sjuk- vårdsrådgivning under kris eller större samhällsstörningar menar utredningen att det är centralt att skilja på behovet av information och behovet av att kunna komma i personlig kontakt med en bemannad hälso- och sjukvårdsrådgivning. Om så många som möj- En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning ligt kan få sitt informationsbehov tillfredsställt på andra sätt än per- sonlig kontakt ges hälso- och sjukvårdsrådgivningen större möjlig- heter att hjälpa dem som är i behov av individualiserade råd. Möj- ligheten att slussas vidare till 113 13 efter att ha ringt 1177 är ett exempel på hur en sådan separation mellan behov av allmän infor- mation och behov av hälso- och sjukvårdsrådgivning har gjorts under nuvarande pandemi. För att sortera behovet av mer allmän information från behovet av att ta personlig kontakt med hälso- och sjukvårdsrådgivningen behövs lättillgänglig och tydlig information som befolkningen kan hitta och ta till sig, även under situationer när det råder stora osäker- heter. Kvalitetssäkrad information som ger svar på invånarnas frågor behöver tas fram och formuleras snabbt, och tillhandahållas på väl- kända webbplatser där invånarna finns, bland annat på och . Utredningen menar därför att det behöver finnas en möjlighet att kalla in den nationella redaktionen för arbete i en krissituation. Redaktionen kan bestå av den ordinarie personalen, men behöver kunna kallas in snabbt och den behöver ha mandat att förmedla information i hela landet. Det finns också behov av att informationen tillhandahålls i olika former – exempelvis skriftligt, via ljud och bild. Informationen som ges i olika kanaler, på olika platser och av olika myndigheter och regioner behöver vara samstämmig. Det behövs samverkan mellan centrala aktörer såsom expertmyndigheter och regioner, inklusive representanter för hälso- och sjukvårdsrådgivningen. Forum för sådan samverkan används under nuvarande pandemi. Utredningen menar att bra informationsspridning bör leda till möjligheter att minska invånarnas behov av personlig kontakt för att efterfråga information. Utredningen har inte utvärderat hur sam- verkan mellan centrala aktörer eller informationen till invånarna har fungerat under covid-19-pandemin, men menar ändå överlag att det finns anledning att utvärdera och diskutera det och se vad som kan göras bättre till nästa kris. Direktivet till berör sådana frågor49. 2020:74, Utvärdering av åtgärderna för att hantera utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen covid-19. En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning Beredskap för snabbt utökad bemanning Även med bra och lättillgänglig webb-information som tillhanda- hålls i en krissituation, behöver hälso- och sjukvårdsrådgivningen ha beredskap för utökad bemanning till följd av fler samtal (via telefon eller andra kommunikationskanaler). Utredningen menar att möjligheter att samverka regionalt kring de personliga kontakterna som tas med hälso- och sjukvårdsråd- givningen är en nödvändig förutsättning i händelse av en nationell kris. Då finns det möjligheter att hjälpas åt och nyttja den samlade bemanningen mer effektivt. Även vid en mer regional kris kan det vara av stort värde om erfaren personal från andra delar av landet kan bidra. Dessutom, om vårdcentralerna i sin rådgivning använder sig av samma medicinska beslutsstöd som hälso- och sjukvårdsråd- givningen och har samma utbildning i det finns tillgång till personal som delvis är förberedd att bistå hälso- och sjukvårdsrådgivningen vid särskilda behov. skulle det bidra till jämlikhet genom att samma medicinska beslutsstöd ligger till grund för råd som ges i olika delar av hälso- och sjukvården. 8.9Syftet med utredningens förslag Med utgångspunkt i de resonemang som förs ovan lägger utred- ningen en rad förslag för att öka den nationella samordningen i hälso- och sjukvårdsrådgivningen. Syftet med förslagen är att: –göra hälso- och sjukvårdsrådgivningen mer nationellt likartad. Invånarna ska veta vad hälso- och sjukvårdsrådgivningen står för och att det står för samma sak i hela landet, –säkra det som fungerar bra inom hälso- och sjukvårdsrådgiv- ningen , –främja gemensam utveckling av tjänsterna inom hälso- och sjuk- vårdsrådgivningen och undvika att den nationella samordning som åstadkommits tar ett steg tillbaka genom att region- erna utvecklar innehållet åt olika håll, parallellt och separat, och –skapa förutsättningar för en bättre beredskap till nästa kris eller stora samhällsstörning som ställer höga krav på information och hälso- och sjukvårdsrådgivning. En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 8.10Utredningen har övervägt olika alternativ För att styra mot det samordnade regionala basuppdraget för hälso- och sjukvårdsrådgivningen och de syften som beskrivs i föregående avsnitt har utredningen övervägt olika alternativ. Utredningen har bland annat övervägt att lämna författningsförslag som ställer vissa krav på regionerna men också att föreslå att staten tar initiativ till en överenskommelse med SKR, alternativt med respektive region. Ut- redningen har också övervägt möjligheten att lämna statlig finansie- ring direkt till Inera och till statligt delägarskap i Inera. Vidare har utredningen övervägt alternativ som innebär att en aktör utför hälso- och sjukvårdsrådgivning för hela landet. De olika alternativen har olika för- och nackdelar. Sammantaget konstaterar utredningen att det är svårt att genom ett enskilt alter- nativ fullt ut åstadkomma det utredningen menar skulle behövas för att realisera en mer nationellt samordnad hälso- och sjukvårds- rådgivning med ökad krisberedskap. I det här avsnittet beskrivs vilka alternativ som utredningen har utrett och övervägt, och vilka för- och nackdelar utredningen ser med dem. Direktivet är utformat på så sätt att utredningen, om så anses lämp- ligt, ska lämna förslag på hur en nationellt samordnad sjukvårds- rådgivning genom 1177 Vårdguiden bör utformas och regleras. Utredningen konstaterar dock att 1177 Vårdguiden är ett varumärke som ägs av och utredningen ser begränsade möjligheter att peka ut ett sådant varumärke i författningsreglering. I den mån författningsreglering är aktuellt blir regleringen därför mer generell. Utredningen har som ett alternativ för att åstadkomma en styr- ning mot en mer nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgiv- ning övervägt att föreslå vissa författningskrav. Genom författ- ningsreglering ställs samma krav på samtliga regioner, vilket bidrar till nationell likvärdighet och ett säkerställande av att hela landets invånare får del av hälso- och sjukvårdsrådgivning. Utredningens bild är också att författningsreglering har den fördelen, jämfört med överenskommelser, att det för en annan typ av långsiktighet kring det som regleras. En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 8.10.2Överenskommelse mellan staten och SKR En överenskommelse kan i korthet beskrivas som en uppgörelse mellan staten och SKR om att tillsammans åstadkomma något inom hälso- och sjukvården. Överenskommelser av olika slag har använts i den statliga styrningen , och har också tidigare använts för att specifikt styra mer mot en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning, bland annat genom Dagmaröverenskommelsen 2008. ingår utvecklingen av Första linjens digitala vård i överenskommelsen om en God och nära vård . En överenskommelse skulle kunna användas på två principiellt olika sätt för att styra i riktning mot det samordnade regionala basuppdraget och därmed en mer nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning. Dels skulle en överenskommelse kunna använ- das fristående för innehållet i det samordnade regionala basupp- draget och för att säkerställa en utveckling av tjänster som erbjuds via 1177 Vårdguiden. Dels skulle en överenskommelse kunna tilläm- pas för att komplettera en mer övergripande författningsreglering, där överenskommelsen innehåller delar som inte författnings- regleras. Den skulle då exempelvis kunna hantera delar som handlar om att säkerställa utveckling av digitala tjänster. Det finns både för- och nackdelar med styrformen överenskom- melser. Överenskommelser är ett relativt välanvänt styrmedel som ger staten möjlighet att styra i frågor utan att ingripa i den kom- munala självstyrelsen. En överenskommelse kan exempelvis peka ut Vårdguiden, specificera vad regionerna ska samverka kring och ha ett mål om maximal kötid. Eftersom en överenskommelse inte omfattas av samma krav på beredningsprocess som författnings- reglering går det också ofta snabbare att få till en överenskommelse än en författningsreglering. Till skillnad från författningsreglering ställer överenskommelser inte rättsligt bindande krav på regionerna, utan kan snarare ses som erbjudanden för regionerna. Det innebär i praktiken en viss risk att en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning inte uppnås med bara en överenskommelse, då regionerna kan välja att inte delta. menar dock att det generellt är svårt för regionerna och SKR att stå utanför en överenskommelse eftersom överens- kommelserna innehåller ekonomiska medel och eftersom det kan En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning uppfattas som att regionerna går emot sin egen organisation om de inte deltar50. En annan nackdel med överenskommelser jämfört med författ- ningsreglering är att de är mindre långsiktiga. Det finns en risk att överenskommelser leder till enkla och kortsiktiga lösningar och att arbetet läggs ner när överenskommelsen upphör.51,52,53 8.10.3Överenskommelse mellan staten och respektive region Ett annat alternativ som har övervägts är att staten ingår en överens- kommelse med respektive region som förpliktigar regionen att, mot ersättning från statens sida, vidta vissa åtgärder som bidrar till att det som utredningen bedömt som viktigt för en samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning uppnås. Även om sådana överenskommelser skulle kunna bli bindande för regionerna och staten på ett annat sätt än en överenskommelse mellan staten och SKR, ser utredningen inte detta som ett relevant alternativ i sammanhanget. Eftersom ett sådant upplägg förutsätter en ömsesidig överenskommelse om villkoren mellan parterna skulle upplägget innebära att förhandlingar förs mellan staten och respek- tive region. Dessa förhandlingar skulle sannolikt leda till ett flertal oliklydande överenskommelser, vilket inte skulle vara förenligt med syftet med det nationella uppdraget där målet är ökad nationell sam- ordning. Det skulle också krävas betydligt mer resurser om överenskom- melser ska förhandlas fram och ingås mellan staten och respektive region jämfört med en gemensam överenskommelse mellan staten och SKR. Utredningen bedömer också att det behövs ytterligare överväganden av om det är lämpligt och önskvärt att staten styr regionerna via bindande överenskommelser i dessa frågor, där bland annat frågan om hur meningsskiljaktigheter skulle kunna lösas på ett ändamålsenligt sätt är relevant. Vidare är även sådana överens- Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjuk- vården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, RiR 2014:20. Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården, RiR 2016:29. Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RiR 2017:3. En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning kommelser med respektive region förenade med en risk att överens- kommelserna inte leder till långsiktighet. Ett annat alternativ som utredningen har övervägt för att uppnå en mer nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning är ett statligt delägarskap i Inera. Syftet skulle vara att genom ägarskapet påverka arbetet med 1177 Vårdguiden och försöka påverka utveck- lingen av tjänsterna och regionernas gemensamma arbete kring dem. Exempelvis skulle staten då genom ägarpolicy och ett aktivt del- ägarskap kunna framföra sin syn på vilka värden som är viktiga, till exempel att tjänsten är tillgänglig i hela landet runt och att samma rådgivningsstöd används i hela landet. Utredningen bedömer dock att ett sådant upplägg inte skulle vara ändamålsenligt, eftersom det skulle begränsa möjligheterna för Ineras ägare att köpa tjänster från företaget på det sätt som sker . Regioner och kommuner köper tjänster från Inera utan konkurrensutsättning, efter en bedömning som de gjort av undan- tagsmöjligheter från lagen om offentlig upphandling (2016:1145), . Det handlar om undantag för interna upphandlingar (även kallad Teckal- eller in-house-undantaget). Bestämmelser om sådana undantag finns i 3 kap. 12–16 §§ . För att tillämpa undantaget krävs att två kriterier är uppfyllda, det så kallade kontrollkriteriet och verksamhetskriteriet. I korthet finns möjligheten att tillämpa undantag för interna upphandlingar bland annat om den upp- handlande myndigheten, själv eller tillsammans med andra upphand- lande myndigheter, utövar kontroll över motparten i en utsträckning som motsvarar kontrollen över deras egna förvaltningar och om motparten utför av sin verksamhet för den kon- trollerande myndighetens, eller de kontrollerande myndigheternas, räkning. Statligt inflytande i samt finansiering av Inera, åtminstone i någon större omfattning, riskerar påverka bedömningen när det gäller möjligheten för kommuner och regioner att använda detta undantag från . Det är tveksamt om ett begränsat statligt ägarskap skulle ge staten tillräckligt stort inflytande för att i önskvärd omfattning styra mot en mer nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning. En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning Även andra frågor kan aktualiseras när det gäller statligt delägarskap i Inera, exempelvis frågor kopplade till reglerna om statsstöd. Utredningen har också övervägt om statlig styrning av Inera, genom statlig finansiering direkt till bolaget som förenas med vissa villkor, skulle kunna möjliggöra en mer samordnad hälso- och sjukvårdsråd- givning. Olika sätt att genomföra sådan finansiering skulle kunna tänkas, exempelvis någon form av förfarande där villkoren för medelsanvändningen regleras i ett avtal mellan staten och Inera. Ett avtal mellan staten och Inera har vissa paralleller till statens styrning av , ett företag som ägs av staten och vardera. Mellan SOS Alarm och staten finns ett alarmeringsavtal som reglerar 112-tjänsten, det nationella informationsnumret 113 13 och tjänsten för viktigt meddelande till allmänheten (VMA). Av avtalet framgår bland annat SOS Alarms åtaganden, verksamhetskrav och kompetenskrav när det gäller dessa tjänster. Avtalet säger också att SOS Alarm ska ha god förmåga att fullgöra sina åtaganden enligt avtalet även vid kriser, extraordinära händelser i fredstid och under höjd beredskap. Utredningen har övervägt om det vore möjligt att upprätta ett liknande avtal för hälso- och sjukvårdsrådgivning. Åtagandet för SOS Alarm gentemot staten är att ta emot och besvara samtal, identifiera vad som har inträffat och bedöma om det finns behov av omedelbara insatser av samhällets hjälporgan, exem- pelvis ambulans eller räddningstjänst. Men sedan är det regionerna och kommunerna som ansvarar för själva omhändertagandet av larmet. 112-tjänsten är således i första hand en operatörstjänst som förmedlar samtalet vidare. SOS Alarm ska också erbjuda samhällets hjälporgan att ingå avtal om efterföljande larmbehandling, men olika regioner använder olika modeller för hur larmet sedan hanteras. Exempelvis har 18 regioner avtal med SOS Alarm om ambulans- dirigering, men övriga sköter det på annat sätt. I vissa regioner kopplas alltid en sjuksköterska in när samtalet gäller hälso- och sjukvård, men andra regioner har inte ett sådant krav. Utredningen kan alltså konstatera att det också i 112-tjänsten finns regionala skillnader i själva larmbehandlingen, och att alla En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning regioner inte har samma avtal eller upplägg. En viktig skillnad mellan hur 112-tjänsten och 1177 fungerar är dessutom att 112-tjänsten endast är en alarmeringstjänst, och det är denna som regleras i avtalet med staten.