sou · H9B389d2 · 2021-11-02 00:00:00 — Vinterlovsresor till spelade en stor roll i den tidiga smittspridningen. •Om coronaviruset alls fanns i före vecka 2020 var det fråga om en mycket begränsad smittspridning. Import av viruset från och inledde den första vågen av pandemin i , men sedan skedde nästan all spridning inom landet. •Mycket talar för att den inhemska smittspridningen av var mer dramatisk än vad som framgick av de data som då dominerade rapporteringen: antal sjukhusinlagda, intensivvårdade och avlidna. •Risken att avlida i covid-19 var särskilt hög bland de äldre. Även män, ensamstående samt grupper med lägre socioekono- misk status löpte en förhöjd risk för allvarlig sjukdom och död i pandemin. Risken att bli smittad, inlagd och att avlida var avsevärt högre för utrikes födda, även med hänsyn till socio- ekonomisk bakgrund och hälsostatus. •De virusvarianter som förekom på särskilda boenden under den tidiga pandemin var desamma som de varianter sportlovs- resenärer tog hem från och . Vi kan därför nu med än större säkerhet säga att den allmänna samhällssprid- ningen var den främsta källan till smittspridningen i äldre- omsorgen. •Risken att avlida för äldre på särskilda boenden var hög även under den andra vågen. Denna risk hade inget samband med om boendet var offentligt eller privat. Däremot var risken högre på större boenden och på boenden med högre perso- nalomsättning. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag •Äldreomsorgen är ett bra exempel på hur bättre data skulle göra det möjligt för myndigheter och forskare att närmare följa utvecklingen i realtid och ge underlag för utvärderingar i efterhand. Under pandemins första och möjligen även andra våg blev pandemins epicentrum. Många länder var hårt ansatta i båda vågorna, t.ex. och , medan andra länder klarade sig bra i bägge, t.ex. och . framstår som ett genomsnittligt europeiskt land sett till antalet döda under den första och andra vågen. Under den tredje vågen har dödstalen varit låga och har klarat sig bättre än de flesta länder i . Gemensamt för de europeiska länderna är att den andra vågen har slagit hårdare än den första (se avsnitt 2.1). Coronaviruset spreds till genom sportlovsresor I och flera andra länder har skolorna vinterlov . Studier visar att regioner som i likhet med hade sportlov vecka 9 var utsatta för en betydligt högre överdödlighet un- der veckorna 14–23 jämfört med regioner som hade sportlov under andra veckor. Vinterlovsresor till spelade en stor roll i Euro- pas tidiga smittspridning (se avsnitt 3.2). För att få en bild av hur smittan kom till och spred sig vidare i landet har kommissionen beställt en underlagsrapport som bygger på analyser av virusets arvsmassa. Vi har också använt oss av andra uppgifter som samlats in genom universitets co- vid-19-program, om utlandsresor . Utifrån dessa källor kan kommissionen dra följande tre slut- satser (se avsnitt 3.2): 1.Om viruset alls fanns i omlopp i före vecka 2020 så var dess utbredning högst begränsad. 2.Viruset spred sig sannolikt till via resor från främst och 2020. 3.De allra flesta som insjuknade i covid-19 blev smittade i snarare än utomlands. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag När viruset hade nått spred det sig snabbt i landet. i backspegeln var uppgången i smittspridningen troligen betydligt mer dramatisk än som framgick av de data myndigheterna presenterade i realtid (se avsnitt 2.2). När pandemin slog till visar data hämtade från för- flyttningar av mobiltelefoner att människors rörlighet minskade snabbt, redan innan uppmanade oss till hem- arbete och att avstå onödiga resor. Människor valde alltså – även utan råd och rekommendationer – att ändra sitt beteende för att minska risken att bli smittade eller smitta andra (se avsnitt 3.4). Pandemin har drabbat vissa grupper hårdare Pandemin har slagit olika hårt mot olika befolkningsgrupper. Bland annat har grupper med lägre socioekonomisk status varit mer utsatta för pandemin, sett både till de direkta effekterna, såsom antal smit- tade och avlidna, och till de indirekta effekterna, såsom följder av olika restriktioner. Rekommendationer om att ”stanna hemma om du känner dig sjuk” och att ”jobba hemifrån” kan t.ex. vara svårare att följa för grupper med lägre socioekonomisk status än för andra. Även andra grupper har varit mer utsatta, jämfört med befolkningen i stort. Vi återkommer till indirekta konsekvenser av pandemin vad gäller inställd och uppskjuten vård i avsnitt 18.3.2 samt för särskilt utsatta grupper i avsnitt 18.4.1. Sjuklighet och dödlighet i covid-19 bland dem som blev intagna på sjukhus var tydligt förknippad med utbildningsnivå, inkomst samt kön och civilstånd. Individer med lägre utbildning, lägre in- komster samt män och ensamstående löpte en större risk att bli in- lagda på IVA och att avlida till följd av covid-19, jämfört med individer med högre utbildning eller inkomster respektive kvinnor och gifta (eller samboende). Mycket talar för att skillnader i risk att smittas och i underliggande hälsa inte ensamt kan förklara dessa socioekonomiska och demografiska skillnader (se avsnitt 13.5 och 13.6). Forskningen visar att risken att utveckla allvarlig covid-19 och att avlida som en följd av covid-19 var särskilt hög bland utrikes födda personer, även när socioekonomiska, demografiska och medicinska Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag Risken sjönk under andra och tredje vågen men var ändå anmärkningsvärt hög. Risken var även hög bland äldre i befolkningen och bland personer på särskilt boende var risken hög också under den andra vågen, trots god tillgång till skyddsutrustning, utökad provtagnings- kapacitet och bättre kunskaper (se avsnitt 14.1). Även under den andra vågen ser vi ett tydligt samband mellan den allmänna smittspridningen och smitta på särskilda boenden. De virusvarianter som förekom på särskilda boenden under den tidiga pandemin var desamma som de varianter sportlovsresenärer tog hem från och . Det stärker vår bedömning i det första delbetänkandet om att den allmänna smittspridningen var den främ- sta källan till spridningen på särskilda boenden. Den allmänna smittspridningen kan dock inte ensam förklara skillnaderna mellan (eller inom) boenden. Forskning som kommiss- ionen tagit initiativ till genom universitets covid-19- program tyder på att smittan tog sig in på boenden via personalen snarare än de anhöriga (se avsnitt 14.3). Risken för att dö i covid-19 har varit högre i boenden med högre personalomsättning och på större boenden. Huruvida boendet hade privat eller offentlig drift tycks däremot inte ha påverkat risken att insjukna eller dö (se av- snitt 14.4). Det saknas dock fortfarande mycket kunskap om smittsprid- ningen i äldreomsorgen. Detta speglar i stort bristen på nationella data kring de som har sin bostad i särskilda boenden för äldre. Kom- missionen anser att denna brist måste åtgärdas, inte minst för att göra det möjligt att övervaka en uppkommen smittspridning i realtid och anpassa åtgärderna till händelseutvecklingen. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag 18.2Sveriges hantering av pandemin 18.2.1Frivilliga, mindre ingripande och sena åtgärder Kommissionens observationer och bedömningar: •Åtgärderna under pandemins tidiga skede lyckades inte stoppa eller ens kraftigt begränsa smittspridningen i landet. De in- satta åtgärderna framstår som sena, både i jämförelse med våra nordiska grannländer och i förhållande till smittspridningen i landet. •Framför allt under första vågen innebar det svenska vägvalet att icke-medicinska smittskyddsåtgärder tog formen av all- männa råd och rekommendationer och därmed betonade fri- villighet, personligt ansvar och egen motivation. Flertalet andra länder använde i stället större mått av nedstängningar eller andra mer ingripande regleringar och betonade därmed tvång, böter och yttre påtryckningar. •I backspegeln framstår det som oklart vilken betydelse som besöksförbudet på äldreboenden hade för att förhindra att smittan tog sig in. Vid tiden för beslutet var förbudet ändå be- fogat. •Regeringens initiativ till ny lagstiftning som innehöll skarpare åtgärder var för långsamma. •Utrikesförvaltningens arbete med att avråda från resor och att bistå strandsatta svenskar tycks väsentligen ha fungerat väl. Vi har alltså funnit att smittan kom till främst genom sport- lovsresenärer från och 2020 och att viruset därefter snabbt spred sig inom landet. Utifrån denna kun- skap kan vi konstatera att valet av åtgärder var avgörande för smittspridningens utveckling i landet. De åtgärder som vidtogs lyckades inte stoppa eller ens kraftigt begränsa smitt- spridningen i landet. Vår genomgång av regeringens och Folkhälso- myndighetens åtgärder från visar tydligt att vårt land då skiljde sig från våra nordiska grannländer och många andra länder (se kapitel 6). Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag deklarerade WHO att den internationella virusspridningen blivit en pandemi och att var utbrottets epi- centrum. Inom en eller satte och rege- ringar in en rad skarpa åtgärder och beslutade Fin- lands regering om undantagstillstånd. Det rörde sig om nedstäng- ningar av stora delar av samhället, stängda gränser och karantän för inresande som var bosatta i landet (se avsnitt 6.7). och myndigheter vidtog inga motsvarande åtgärder. De bindande föreskrifterna var, förutom ett in- reseförbud till följd av en överenskommelse i EU, begränsade till två områden: 1.ett deltagartak vid allmänna sammankomster och offentliga till- ställningar om först 500 personer (från ), och sedan 50 personer (från ), och 2.ett besöksförbud i särskilda boenden för äldre (från ). Dessutom uppmanade till fjärr- och distans- undervisning på gymnasieskolorna, inom den kommunala vuxen- utbildningen samt vid högskolor och universitet (). De svenska smittskyddsinsatserna, särskilt , bestod i stället nästan uteslutande av allmänna råd och rekommendationer från . Råden och rekommendationerna kom- municerades bl.a. på presskonferenser, men formaliserades inte för- rän . När det gäller besöksförbudet på äldreboenden tyder en under- lagsrapport till kommissionen på att viruset kommit in via persona- len snarare än de anhöriga (se avsnitt 14.3). Det framstår därför som oklart om förbudet verkligen hade någon betydelse för smittsprid- ningen på dessa boenden. Kommissionen anser dock att det var befogat att anta att ett besöksförbud skulle kunna bidra till att minska smittspridningen. I vårt första delbetänkande riktade vi ändå kritik mot beslutets utformning. följde alltså inte den inriktning som våra grannländer – som då hade ungefär lika många konstaterade smittfall som – och många andra länder valde. I ett tydligt svenskt vägval kom myndigheterna i stället att huvudsakligen basera de insatta smittskyddsåtgärderna på rekommendationer som befolk- Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag ningen förväntades att frivilligt följa (se kapitel 6). Vi återkommer till en utvärdering av detta vägval i vårt slutbetänkande. Vi kan också konstatera att de svenska åtgärderna framstår som sena. De var sena inte bara i förhållande till våra nordiska grannländer, utan även – inte minst utifrån vår nuvarande kunskap – i förhållande till den då rådande smittspridningen i landet. Tidigt i pandemin var provtagningskapaciteten mycket begrän- sad, både i och de flesta andra länder (se kapitel 7). Rappor- teringen kretsade därför kring nyckeltal som antalet sjukhusinlagda, intensivvårdade och avlidna. Dessa mått avser händelser sent i sjuk- domsförloppet och fördröjer därmed övervakningen av pandemin. Andra datakällor som vi nu har undersökt tyder på att antalet fall av covid-19 ökade snabbt i av (se avsnitt 2.2). Om de nämnda nyckeltalen dominerade den inhemska pandemiövervakningen finns en risk att denna infor- mation bidrog till sena åtgärder mot pandemin och var en av orsa- kerna till den senfärdighet som, enligt kommissionen, präglade Sve- riges pandemihantering . och valde inte bara kraftfullare åtgärder tidigt i pandemin. De var också snabbare än att få på plats ny lag- stiftning med utrymme för skarpare åtgärder. hade redan en beredskap vid undantagsförhållanden i form av en beredskapslag som man tidigt kunde sätta i kraft. Även i det avseendet var den svenska hanteringen för långsam. Den tillfälliga ändringen i smittskyddslagen, den s.k. bemyndigande- lagen, borde ha kommit på plats . Detsamma gäller arbetet med den tillfälliga pandemilagen. Det borde redan under den första vågen ha stått klart att smittskyddslagens verktyg var otill- räckliga (denna fråga behandlar vi i avsnitt 18.5.1). Då hade det varit rimligt att påbörja beredningen av annan lagstiftning som kunde komma att behövas. Beredningen fick dock vänta ända till och den särskilda pandemilagen kunde inte träda i kraft förrän – dvs. när den andra vågen redan passerat sin topp. Under den andra och tredje vågen beslutade regering och myn- digheter om flera nya och mer kraftfulla åtgärder, åtgärder som man under den första vågen avfärdat eller uttryckligen avstått från att använda. Dessa omsvängningar skedde i stort utan någon motivering i form av ny kunskap. Som exempel kan nämnas olika restriktioner Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag för restauranger, familjekarantän, åtgärder mot trängsel i handeln och rekommendation om munskydd i kollektivtrafiken. Det rörde sig till en del om åtgärder som många andra länder vidtagit och som även då diskuterades i det offentliga samtalet i . Kommissionen har ingen anledning att betvivla att de nya åtgärderna var klok politik. Men att uttryckligen avstå från dem under första vågen och därefter sätta in dem under andra vågen, utan tydliga motiveringar, skapade rimligen en förvirring hos människor som knappast bidrog till en hög grad av efterlevnad. När det gäller tidiga åtgärder vill vi dock gärna nämna att UD och utrikesförvaltningen avrådde från vissa resor och bistod strandsatta svenskar som hade svårt att ta sig hem. Detta arbete tycks väsent- ligen ha fungerat väl. Kommissionens observationer och bedömningar: •Det gick alldeles för långsamt att bygga upp en tillräckligt stor provtagningskapacitet. •Folkhälsomyndighetens tidiga riktlinjer för provtagning var mera inriktade på prioriteringar än en tydlig strävan efter en snabb uppbyggnad av provtagningskapaciteten. •Det är oacceptabelt att diskussioner om vem som hade ansva- ret och vem som skulle betala bidrog till att en storskalig prov- tagning – och därmed även en bättre övervakning av pandemin – inte kom till stånd förrän den första vågen var över. •Det dröjde innan någon mera omfattande smitt- spårning kom till stånd, vilket gick ut över smittskyddet. Det är även anmärkningsvärt att först ändrade sin rekommendation att smittspåra den smittades kontakter bakåt i tiden från 24 . Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag •Inför nästa mera omfattande epidemiska virusutbrott måste ansvariga myndigheter säkerställa tillräcklig kapacitet för att snabbt kunna skala upp användningen av provtagning och smittspårning. Det gäller inte bara laboratoriekapacitet utan också kompatibla IT-lösningar, lagerhållning av erforderlig utrustning, klara och tydliga ansvarsförhållanden och tillgång till personal med fullgod utbildning i provtagning och smitt- spårning. Det fanns flera utmaningar med att införa storskalig provtagning Provtagning och smittspårning är grundläggande verktyg för att be- gränsa och stoppa utbrott av smittsamma sjukdomar. WHO pekade tidigt på vikten av att provta. Generalsekreteraren budskap till alla länder var ”Testa, testa, testa. Testa varje misstänkt fall.”. Smittskyddslagen föreskriver att allmän- och samhällsfarliga sjukdomar är anmälningspliktiga och smittspårningspliktiga. Det förutsätter att smittskyddsläkare och andra ansvariga kan konstatera att en individ bär på en sådan sjukdom. Det kräver i sin tur att prov- tagning är möjlig. För att följa lagen borde alltså, allteftersom smittspridningen tog fart, en omfattande provtagning och smittspårning ha skett. Rege- ringen formulerade målet att kunna genomföra 100 000 tester . En provtagning i den om- fattningen hade förekommit. Att och de flesta andra länder hade flera svårigheter med att bygga upp en sådan provtagningskapacitet är därför inte förvånande. Det krävdes bl.a. stora resurser i form av personal, material, skyddsutrustning och finansiering (se kapitel 7). ställde vården av covidsjuka krav på resurser av samma slag. Ytterligare en faktor som kan ha bidragit till den långsamma upp- skalningen är att , liksom många andra länders, pandemibe- redskap utgick från en influensapandemi och inte förutsåg en prov- tagning i en skala som dittills inte förekommit. gav regeringen upp- draget att ta fram en nationell teststrategi. Regeringens beredning av detta uppdrag påbörjades redan omkring . Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag ten presenterade sedan en strategi ca , . godkände regeringen slutligen en överenskom- melse med SKR som gjorde att arbetet med en utökad provtagning kunde komma igång. Regeringens mål om 100 000 tester infriades först , . Kommissionen förstår de många utmaningar och svårigheter som låg i att bygga upp och hantera en storskalig provtagning. Det gick tämligen snabbt att expandera den mikrobiologiska analyskapacite- ten, men för övriga delar av provtagningskedjan gick det långsam- mare. Vi anser att det var rimligt att prioritera vård av svårt sjuka framför mer omfattande provtagning när dessa behov inte kunde tillgodoses. Men det gick på tok för långsamt att få en till- räcklig provtagningskapacitet på plats. Det gick väsentligt långsam- mare i än i jämförbara länder, t.ex. , och . Det är regionernas ansvar att provta alla med symtom tidiga riktlinjer för provtagning var mera in- riktade på prioriteringar än en tydlig strävan efter en snabb uppbygg- nad av provtagningskapaciteten. Myndighetens beslut om att be- gränsa behandlande läkares skyldighet att anmäla fall av covid-19 verkade i samma begränsande riktning. Enligt riktlinjerna skulle fo- kus ligga på sjuka i behov av sjukhusvård (priogrupp 1) och personal i vård och äldreomsorg med känd exponering och symtom (prio- grupp 2). Däremot skulle man i första hand hantera misstänkta fall utan behov av sjukvård genom isolering i hemmet och social distan- sering. Den nationella teststrategin från angav två nya priogrupper, nämligen: 3) samhällsviktig personal och 4) ”öv- riga relevanta delar av samhället”. Varje region har enligt smittskyddslagen ansvaret för att vidta be- hövliga smittskyddsåtgärder inom regionens område. Vidare är läkare skyldiga att vid misstanke om smitta undersöka och ta nöd- vändiga prover. Utgångspunkten är således att regionerna har an- svaret för att undersöka och provta alla människor med symtom på covid-19. Givet den begränsade provtagningskapacitet som fanns kunde inte alla regioner axla detta ansvar. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag Kommissionen kan förstå att i den situ- ationen satte upp en prioriteringsordning, som ett stöd till region- erna. Vi anser dock att myndigheten borde ha varit tydlig med att prioriteringarna bara var nödvändiga undantag tills dess att alla reg- ioner hade möjlighet att uppfylla sin skyldighet fullt ut. uttalade regeringen och samarbetspartierna att staten skulle täcka ”extraordinära åtgärder och merkostnader” inom hälso- och sjukvården kopplade till coronaviruset. När Folkhälso- myndigheten publicerade den nationella strategin hade dessutom beslutat om den s.k. testmiljarden. Det uppstod ändå en tvist om pengar och om ansvaret för provtagning av främst prio- grupp 3 och 4, men även av priogrupp 2. Vissa regioner ansåg att dessa grupper inte var deras ansvar och att om de ändå skulle provta dem behövde de få särskilda medel för det. SKR intog samma stånd- punkt och frågan förhandlades . angav i den nationella teststrategin bl.a. att en högre kapacitet för provtagning och laboratorieanalys vid lind- riga symtom skulle göra det möjligt för arbetstagare med negativt provsvar att snabbare återgå till arbetet. Myndigheten angav också att provtagning inom priogrupp 3 behövde ”hanteras utanför re- spektive regions sjukvårdsuppdrag”. Dessa uttalanden kan enligt kommissionens mening ha gett intrycket att en vidare provtagning var en screeningåtgärd motiverad av samhällsekonomiska skäl, sna- rare än en smittskyddsåtgärd. Även om främst kunde ha varit tydligare i ansvarsfrågan anser vi att det står klart att regionerna ansvarar för att provta den som kan misstänkas vara smittad av en allmän- eller samhällsfarlig sjukdom, oavsett om det handlar om en sjuksköterska (priogrupp 2), polis (priogrupp 3) eller truckförare (priogrupp 4). Kommissionen anser att det knappast kan beskrivas som annat än ett haveri att en diskussion om ansvar och finansiering bidrog till att någon storskalig provtagning inte kom till stånd förrän den första vågen var över. Utan en sådan diskussion borde åtminstone en gemensam satsning på att bygga upp en storskalig provtagning ha kunnat komma igång och gått i mål tidigare. Den försenade provtagningen gjorde det inte bara svårt eller omöjligt att smittspåra ett antal fall. Den försämrade också övervak- ningen av pandemin och gjorde det därför svårare att följa rege- ringens strategi att ”sätta in rätt åtgärd vid rätt tillfälle”. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag Omfattande smittspårning drog ut stod provtagning snarare än smittspårning i fokus. Först när tillfördes regionerna gav regeringen i uppdrag att bistå regionerna med att bygga upp kapacitet för smittspårning. Det dröjde dock till innan myndigheten presenterade en första vägled- ning. Den första vågen hade således ebbat ut utan att någon mera omfattande smittspårning kom till stånd. Kommissionen anser att detta dröjde alltför och hämmade smittskyddsarbetet. Vi finner det även anmärkningsvärt att först mot ändrade sin rekommendation om smitt- spårning bakåt i tiden av den smittades kontakter från 24 till 48 tim- mar. Internationell expertis hade förordat 48 tim- mar. Inga aktörer i har använt någon mobil-app eller liknande digitalt verktyg för smittspårning, något som varit vanligt i andra länder (se avsnitt 7.5 och 7.15). MSB tog initiativ till att utveckla ett digitalt verktyg med syftet att låta människor rapportera sjukdomsfall för att ge en tydligare bild av pandemin i . Enligt uppgift från , dåvarande generaldirektör vid , var ett skäl att avbryta projektet att ansåg att verktyget skulle kunna skapa oro. Det må ha funnits andra problem med att använda ett digitalt verktyg, som att lämnade uppgifter kunde vara integritetskänsliga. Men enligt kommissionens mening kan risken för att verktyget kunde skapa oro på intet sätt vara ett godtagbart skäl för att avbryta projektet. Inför nästa virusutbrott måste ansvariga myndigheter säkerställa till- räcklig kapacitet för att snabbt kunna skala upp användningen av provtagning och smittspårning. Det gäller inte bara laboratoriekapa- citet utan också kompatibla IT-lösningar, lagerhållning av erforder- lig utrustning, klara och tydliga ansvarsförhållanden och tillgång till personal med fullgod utbildning i provtagning och smittspårning. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag Kommissionens observationer och bedömningar: •Februari 2020 framstår som en förlorad månad när det gäller att åtgärda bristen på skyddsutrustning. •Regeringen borde inte ha gett uppdraget att säkra tillgången till skyddsutrustning till . •Regioner och kommuner gjorde stora ansträngningar för att göra egna inköp och lyckades i många fall med detta. •Flera företag och näringslivsorganisationer var villiga att på olika sätt bidra till att minska bristen på skyddsutrustning. förmådde dock inte ta emot många bidrag eller medverka till en vidare omställning. •Den nationella beredskapen att hålla lager och köpa in nöd- vändiga produkter måste bli mycket bättre. Detta kräver etablerade rapporteringskanaler för att snabbt sam- manställa de nationella behoven.