sou · H9B389 · 2021-11-02 00:00:00 — I en enkät till smittskyddsläkarna lyfter sju regioner att finansieringsfrå- gan utgjorde ett hinder för uppbyggnad av storskalig provtagning, medan övriga regioner inte delar den bedömningen.555 Denna bild bekräftas i möten med regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer. Utöver tvistefrågorna om ansvar och finansiering verkar det även ha funnits en ambivalens om det ändamålsenliga i att provta alla med covid-19-symtom, bland smittskyddsläkare, laboratorieansvariga och också hos Folkhälsomyndigheten.556 Aldrig trodde jag att vi i skulle provta varenda människa med snuva!557 555Matilda och , underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin. 556Även så sent som när åtta representanter för mikrobiologiska laboratorier menar att ”masstestning för covid-19 är en ohållbar överbudspolitik” som tränger undan annan viktig diagnostik, utan att en rationell diskussion kring nyttan av masstestning i en pandemisk fas har hållits. , Masstestning för covid-19 är en ohållbar överbudspolitik, den Vid en presskonferens uttalade företrädare för Folk- hälsomyndigheten att det inte var ändamålsenligt att testa alla som uppvisade symtom på covid-19. Se också och , underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin. 557Uttalande av en smittskyddsläkare under möte med , . En storskalig provtagning fordrade förstås – förutom provtagnings- materiel och personal – att den samlade analyskapaciteten utökades. Vi börjar med att här redovisa något om hur den kapaciteten byggdes upp, trots att det rör sig om den sista länken i provtagningskedjan innan smittspårning tar vid. Beskrivningarna som därefter följer av uppskalningen av provtagning och smittspårning bygger emellertid båda på en underlagsrapport av och som det finns anledning att redovisa i ett sammanhang. fokuserades mycket av diskussionerna mellan laboratorierna på problemen med varubrist och möjliga ersättnings- produkter. Sedan flyttades fokus till utprövning av nya produkter på olika laboratorier i landet. Diskussioner om provtagningsstrategier, användande av antigentester och antikroppstester har också stått på agendan.558 Utöver den kliniska mikrobiologiska laboratorieverksamheten bedrivs mikrobiologisk laboratorieverksamhet på exempelvis forsk- ningsinstitutioner och ett flertal statliga myndigheter inom veteri- närmedicin. Under pandemin har flera av dessa spelat en avgörande roll för uppskalningen av analyskapaciteten. Pandemin har visat att det kan finnas ett behov av storskalig dia- gnostik på en nivå som det före pandemin varken fanns insikt om eller beredskap för. Pandemiberedskapsplanerna omfattade endast diagnostik för sjukvårdens behov. beskriver att för att snabbt få igång testning av allmänheten utan att få undan- trängningseffekter för vården fick en rad ”kreativa nödlösningar” sättas i verket och tillfälliga laboratorier startas.559 hade säkrat analys- kapacitet för SARS-CoV-2 på sitt laboratorium. gjorde ett utskick i syfte att kartlägga vilka laboratorier som planerade att sätta upp dia- gnostik för SARS-CoV-2. hölls ett första möte med 558Utlämnade minnesanteckningar från från KML-möten . 559Folkhälsomyndighetens, Skriftligt svar på frågor från , . representanter från landets KML, möten hölls sedan med korta in- tervall och har fortsatt med 1–2 möten i månaden.560 hade även det kliniska mikrobiologiska laborato- riet vid analyskapacitet. De föl- jande veckorna implementerades diagnostik för SARS-CoV-2 vid ytterligare sju laboratorier (, , , , Halm- stad, och ). Vecka 10 utfördes ca 4 300 analyser vid sammanlagt 10 laborato- rier och ytterligare sex kliniska mikrobiologiska laboratorier var i en implementeringsfas för att starta upp analyskapacitet. Vecka 12 hade 17 laboratorier analysen uppsatt, den sammanlagda nationella kapa- citeten beräknades då till ca 35 000 analyser/vecka. Samma vecka togs 10 000 prover.561 () tog initiativ för att öka testkapaciteten och bjöd in myndigheter, laboratorier, hög- skolor, universitet och företag. Analyskapaciteten utvecklades i betydligt snabbare takt än vad provtagningen gjorde. Flera mikrobiologiska laboratorier tog egna initiativ och kontakter för att bidra. an- stalt (SVA) kontaktade tidigt och Socialsty- relsen och erbjöd sitt stöd. Från började SVA utföra ana- lyser åt humansjukvården. Verksamheten fortgår och fram hade SVA genomfört en kvarts miljon PCR-analyser och 300 sekvenseringar.562 I figur 7.2 redovisas vilken typ av lösningar regionerna använt för att skala upp sin laboratoriekapacitet. 560Folkhälsomyndigheten, Skriftligt svar på frågor från , . 561Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om covid-19, vecka 17, 2020. 562Statens veterinärmedicinska anstalt, möte med sekretariatsrepresen- tanter . Figur 7.2 Beskrivning av vilka lösningar regionerna använde för att öka sin kapacitet för analys av SARS-CoV-2-prover Källa: och , underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin . , byggdes analyskapa- citeten ut ytterligare. Av rapporter framgår att laboratoriernas analyskapacitet under större delen av pandemin har överstigit antalet provtagningar eller provtagningskapaciteten. Undantaget utgörs av . Se figur 7.3 som visar utvecklingen av analyskapacitet på mikrobio- logiska laboratorier i jämförelse med antalet provtagna individer och antalet utförda PCR-tester. Även antalet antigentester redovisas . Figur 7.3 Nationella uppskattade analyskapaciteten* i relation till totala antalet genomförda PCR-test Anm.: Innan streckad linje riktad testning, därefter bred allmän testning. * Innefattar inte den analyskapacitet som upphandlades för utländska lab. Källa: och , underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin . I , tog det att bygga upp kapacitet för storskalig testning av allmänheten, både på grund av brist på relevant infra- struktur och brist på nödvändig förbrukningsmateriel på världs- marknaden, som trycket på sjukvården var extremt högt. Flaskhalsar var bl.a. brist på reagensvätskor och annan materiel (exempelvis pipettspetsar),563 otillräckligt med tillgänglig utbildad personal och brist på fungerande IT-lösningar som möjliggjorde snabba svarsvägar mellan laboratorier och olika vårdenheter. De mikrobiologiska laboratorierna dubblerade i många fall sin verksamhet och laboratoriepersonal behövde lånas in från annan 563För laboratorie-analysen krävs mikropipetter och pipettspetsar, reagensvätska och mikro- rör. Dessa delar är ofta produktspecifika för olika PCR-maskiner. verksamhet eller nyanställas. Verksamheten gick från dagtidsverk- samhet till att rulla runt. Ny personal behövde under- visning kring rutiner och laboratoriers specifika utrustning, vilket också tog tid och resurser.564 De problem som beskrivs i kapitel 10, vad gäller regionala skill- nader och inkompatibla IT-plattformar mellan olika vårdgivare gäl- ler även för den kliniska mikrobiologiska verksamheten.565 För mik- robiologiska laboratorier som normalt står utanför hälso- och sjuk- vården behövdes dessutom flera specialanpassningar utöver nöd- vändiga ackrediteringar.566 Överföring av provsvar mellan labora- torier och sjukvården var därför initialt ofta ett problem och många tillfälliga lösningar har kommit till under pandemins gång.567 En storskalig provtagning krävde dessutom en förenklad hante- ring där bedömning av provtagningsbehov kunde bygga på automa- tiserade algoritmer.568 För att kunna använda 1177 skapades mobil- appen ”alltid öppet”, för att den som beställer ett PCR-test ska kunna svara på ja – och nej – frågor vad gäller symtom. SVA beskriver hur den egna IT-utvecklingskapaciteten kan an- vändas för att snabbt ta fram specialanpassade lösningar med indivi- duellt anpassade databaser för de olika regionernas IT-system. Till- fälliga konstruktioner med avidentifierade prover ordnades som en teknisk lösning i brist på rättsliga förutsättningar för att hantera känsliga personuppgifter och kunna upprätthålla patientsekretess.569 I minnesanteckningar från möte med nätverket företrädare för kliniska mikrobiologiska laboratorier () ligger fokus framför allt på behovet av utvidgad kapacitet. I den mån finansiering berörs så nämns statens finansie- ringsgaranti.570 564Samtal med , Verksamhetschef och funktionschef på tetslaboratoriet. 565För att provtagningskedjan ska fungera krävs tillförlitlig digital hantering genom hela ked- jan från bedömning och remiss, till provtagning, laboratorieanalys och provsvar, vilket kan försvåra samarbete över regiongränserna. Samtal med verksamhetschef, och funktionschef på . 566Samtal med och inkommet material från , den 567SVA:s möte med sekretariatrepresentanter . 568Samtal och inkommet material från SVA, och samtal med verksamhets- chef och funktionschef på . 569Samtal med SVA, . 570Folkhälsomyndigheten, Minnesanteckningar från KML-möten mellan och Pengar var aldrig ett problem. Det är viktigt att förstå. Det var ingen som stoppade provtagning av ekonomiska skäl. Regeringen var tydlig med att staten skulle betala. Flaskhalsar var tillgång på varor, utbildning av personal och att ta fram IT-lösningar.571 7.12Uppbyggnad av storskalig provtagning Detta och följande avsnitt 7.13 bygger i stort på en underlagsrapport till kommissionen Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin av och . Rapporten bygger i sin tur bl.a. på en- kätsvar från regionernas smittskyddsläkare och på provtagningsdata från . Beredskap för storskalig provtagning Som framgår i kapitel 5 varierar det mellan regionerna i vilken mån pandemiberedskapen var utvecklad och uppdaterad. I den mån prov- tagningsstrategier och uppskalning av laboratorieverksamhet ingick som en del av planeringen, så hade ingen region en plan för uppbygg- nad och genomförande av storskalig provtagning i befolkningen. Provtagningsverksamhet, personal- och materialförsörjning. IT- lösningar, har därför organiserats och lösts som verk- samheten byggts upp. Organisation av provtagning i regionerna Utöver den provtagningskapacitet som behövdes för att provta sjuka inom prioritetsgrupp 1 (sjuka i behov av sjukhusvård och boende på SÄBO med symtom), skapade regionerna särskilda provtagnings- möjligheter. skapade alla regioner särskilda möjligheter för att tillgodose provtagning av prio- ritetsgrupp 2. Dessa särskilda provtagningsmöjligheter var tillgäng- liga för både personal inom regional hälso- och sjukvård samt för personal inom vård och omsorg. Majoriteten av region- erna har för denna grupp skapat både särskilda provtagningsplatser 571Tobias , verksamhetschef och funktionschef på . och särskilda provtagningsflöden, t.ex. särskilda koder vid provbe- ställning. För att möjliggöra storskalig provtagning av alla med symtom, har regionerna arbetat med olika lösningar. Majori- teten av regionerna anger att man skapat möjlighet för egenprovtag- ning på särskilda provtagningsplatser (t.ex. apotek eller provtag- ningsstationer). Ett antal regioner har också valt att erbjuda egen- provtagning i hemmet där provkit levererats och returnerats med transport till hemmen. Det har varierat om hemleverans erbjudits i delar av eller hela regionen. De flesta regioner som erbjudit prov- tagning i hemmet har även haft möjlighet för egenprovtagning via särskilda provtagningsplatser. Ett mindre antal regioner har inte er- bjudit egenprovtagning utan har haft personal vid provtagnings- platserna som har utfört provtagningen alternativt erbjudit provtag- ning via primärvården. I kapitel 13 belyser vi betydande skillnader i andelen provtagna utifrån olika parametrar, såsom kön, inkomst, utbildning och ur- sprung. Regionerna har arbetat för att öka provtagning i olika grupper. Särskilda informationskampanjer, på flera språk har skapats. Några regioner har anställt hälsokommunikatörer som verkat i områden där provtagningsfrekvensen varit låg. Särskilda provtagningsenheter på utsatta platser har etablerats i flera regioner och ett par har skapat möjlighet till egenprovtagning på större arbetsplatser. Varför gick det så långsamt att komma igång? Uppbyggnaden av och bristen på laboratoriekapacitet beskrivs i 7.11 och upplevda finansiella oklarheter i avsnitt 7.10. Dessutom var bris- ten på provtagningsmaterial en begränsande faktor för en snabb upp- byggnad. Materialbristen har inneburit att regionerna har behövt ändra provtagningsrutiner för att anpassa dem till det material som har funnits tillgängligt. Det var först som teststrategi tydligt förordade storskalig provtagning på befolkningsnivå. Detta saknades i tidigare riktlinjer vilket en majoritet av regionerna menar försvårade utvecklingen mot en storskalig provtagning. Avsaknaden av IT-system för beställning och svar var också en begränsande faktor för att få igång storskalig provtagning. Avsaknad av beredskap på alla nivåer (lokal, regional och nationell) gällande planer, lager, datasystem och analysutrustning har påverkat förmå- gan till uppskalning. Under pandemins första månader angav flera regioner att bristen på skyddsutrustning var en begränsande faktor. Se figur 7.4 för de faktorer regionerna angett som begränsande för uppbyggnad provtagningskapaciteten. Figur 7.4 Faktorer som varit begränsande för uppbyggande och upprätthållande av PCR-testning för olika perioder av pandemin Flera svarsalternativ kunde anges Källa: och , underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin . Regionerna påpekar att bilden av att laboratoriernas analyskapacitet avsevärt översteg antalet tagna prover bör nyanseras. En fungerande provtagningskedja kräver som tidigare beskrivits betydligt fler kom- ponenter. Regionerna påpekar att detta innebar en skillnad mellan den analyskapacitet som angavs finnas och den som faktiskt var Den upphandling som skedde av extern laboratorie- kapacitet var för majoriteten av regionerna helt avgörande för att kunna öka provtagningsvolymerna. låg de nationella provtagningsvolymerna nära kapacitetstaket. Även på regional nivå fanns det be- gränsningar i analyskapacitet som påverkade möjligheten att öka provtagningsvolymerna. utökades kapaciteten, men antalet tester har inte ökat. För ett fåtal regioner har andra be- gränsningar, såsom brist på personal, lokaler och provtagningsma- terial kvarstått under den andra och även tredje pandemivågen. 7.13Provtagning i praktiken – regionernas arbete Översikt – genomförd provtagning – Det fanns stora skillnader under samtliga perioder i provtagnings- volymer mellan regionerna. De regioner som provtog flest utförde två till fler test än de med lägst antal. Som redan nämnts låg provtagningsvolymerna nära taket för ana- lyskapaciteten , något som sannolikt har påverkat möjligheterna att utöka testningen ytterligare t.ex. genom utvidgade indikationer. Det är därför svårt att avgöra i vilken utsträckning in- förandet av provtagning av asymtomatiska kontakter (under okto- ber 2020) bidrog till ökad testning. /ökade skillnaden mellan den uppskat- tade analyskapaciteten och provtagningsvolymerna. Från vecka 10 och framåt ökade volymerna till nivåer som låg över höstens provtagningsvolymer. Detta kan både vara en konsekvens av att fler personer hade möjlighet att testa sig eftersom analyskapa- citeten hade ökat och att fler asymtomatiska testade sig (nya rikt- linjer från vecka 10 angav att asymtomatiska nära kon- takter ska testa sig). Sammantaget är det utifrån de data forskarna haft tillgång till svårt att bedöma i vilken utsträckning Folkhälso- myndighetens riktlinjer har haft effekt på omfattningen av provtag- ningen i regionerna. Denna svårighet understryks ytterligare av bristen på kvalitets- indikatorer som möjliggör uppföljning av olika riktlinjers effekt på provtagningsvolymer och smittspårningsaktiviteter. Tabell 7.3 Median av antalet PCR-test i respektive period per 100 000 invånare för regionerna samt skillnaderna mellan högst och lägst provtagningsvolymer för respektive period (vecka 25–43) (vecka 44–53) (vecka 1–16) Källa: och , underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin . Det är samma regioner som har störst provtagningsvolymer under samtliga perioder och de regioner som provtar minst är också de- samma för alla perioderna. Testning i regioner med högst antal tester verkar inte enbart vara driven av högre smittspridning eftersom an- talet positiva test inte ökar i motsvarande takt. Detta talar för att det faktiskt finns skillnader i strategier mellan regionerna. Region och Region har ge- nomgående tagit flest prov per 100 000 invånare, medan Region och Region skiljer ut sig med jämförelsevis låga provtagningsvolymer under hela pandemin. Region beskriver att man tidigt tagit ett princip- beslut att alla prover skulle analyseras på regionens ackrediterade laboratorier. När smittan ökade blev det svårt att klara kapaciteten varför man behövde anlita externa laboratorier. Extern kapacitet fanns på plats först veckan . Regionen hade även problem med sin analysutrustning under ca en månad då smittspridningen var omfattande, vilket gjorde att man fick prioritera vård- och omsorgsmiljöer för provtag- ning.572 Testpositivitet, en jämförelse mellan regionerna Testpositiviteten (andel positiva test) har, sedan vecka 2020 och fram till mätperiodens slut vecka 2021, legat över det inter- nationellt rekommenderade tröskelvärdet på för god pandemikontroll, både nationellt och regionalt och i de flesta ålders- 572Matilda och , underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin. (Författarnas kommunikation med , Smittskyddsläkare i ). Detta stärker bilden av att provtagningsvolymerna inte varit tillräckliga för att det ska vara möjligt att minska smittsprid- ningen och begränsa pandemins direkta hälsoeffekter. Figur 7.5 Andel positiva test (testpositiviteten) för respektive region Källa: och , underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin. I kapitel 13 pekar vi på att en betydande andel av dem som lades in för slutenvård för covid-19 inte hade testat positivt före inläggnings- tillfället. Under våg två och tre, när provtagningen var utbyggd och rekommenderad för alla med symtom, diagnostiserades över hälften, respektive över en tredjedel först vid inläggning.573 Detta bekräftar bilden av att pandemin delvis pågått under radarn. I kapitel 13 redo- gör vi vidare för i vilken mån befolkningen provtagit sig, utifrån olika parametrar, såsom kön, ålder, socioekonomi och ursprung. 573Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health behaviors: Covid-19 and beyond. noteras tydliga skillnader som inte korrelerar med andelen som be- kräftats sjuka i covid-19.574 Korta ledtider mellan symtom och smittspårning är avgörande för möjligheten att bryta smittkedjor eftersom medelinkubationstiden för covid-19 är 5–. Flera regioner har, framför allt , brottats med ledtider både mellan symtom och prov- tagning och mellan provtagning och provsvar. var ledtiderna kortare, men långa ledtider påverkade fortsatt stora an- delar av proverna. De långa ledtiderna har sannolikt påverkat vilken effekt som provtagning och smittspårningen har haft vad gäller pan- demikontroll i . Av såväl enkätsvar som övriga data som presenteras i underlags- rapporten framgår att antikroppstestningen inte har varit en viktig del av regionernas strategier för pandemibekämpning. Antikropps- tester har inte använts i nämnvärd utsträckning för epidemiologisk övervakning eller för att följa immuniteten i befolkningen. Den breda antikroppstestningen har varit en service till medbor- gare. Denna service har möjligen varit mest värdefull för personer som var sjuka med covid-19-symtom då det inte fanns möjlighet att ta PCR-test. Flera regioner anger i enkäten att antikroppstestningen har konkurrerat med annan verksamhet och det är tänkbart att resurserna den tagit i anspråk kunde ha använts bättre. Vad gäller antigentestningen finns stora variationer mellan region- erna avseende volymer, för vilka grupper och i vilka miljöer de har 574Arizo Karimi, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health behaviors: Covid-19 and beyond. Flera av regionerna använde dessa test på ett fåtal utvalda grupper. Vi belyser främst den initiala fasen av regionernas användande av antigentestning. Figur 7.6 Nationell sammanställning över vilka grupper som prioriterats för användning av antigentest i regionerna Källa: och , underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin. Sekvenseringsanalyser har genomförts av regionerna efter Folkhäl- somyndighetens rekommendationer. Flertalet regioner är beroende av externa laboratorier för att kunna genomföra den här typen av analyser, varför även detta kräver att processer sätts upp och upp- handlingar görs. 7.14Smittspårning i praktiken – regionernas arbete När det gäller smittspårningen finns stora skillnader mellan region- erna. var drygt 5 gånger fler smitt- spårare anställda hos regioner med högre kapacitet. innebar detta att varje smittspårare hade upp till 8 gånger fler fall att smittspåra i regioner med färre smittspårare anställda. Det är i stor utsträckning samma regioner som utmärker sig med höga provtagningsvolymer som också utmärker sig med hög andel smitt- spårare i relation till befolkningens storlek. Figur 7.7 Antalet positiva test per 100 000 invånare och dag i förhållande till antalet smittspårare per 100 000 invånare och dag för perioden november– Anm.: De streckade linjerna anger var detta förhållande varit 1, 2, 4, 8 respektive 16 och kan användas för att bedöma arbetsbelastningen i smittspårningen . har inte besvarat frågan gällande antal smittspårare. Källa: och , underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin . Smittspårningsverksamheten byggdes upp i landets regioner som- maren och tidig höst 2020. var smittsprid- ningen låg. Figur 7.7 och figur 7.8 visar situationen under våg 2 och våg 3, där vi under båda tidsperioderna kan se stora skillnader mellan regionerna vad gäller hur många fall varje smittspårare haft att hantera. Under våg två, november–, stiger antalet positiva test per 100 000, även i regioner med få smittspårare och hög smittspridning. I två regioner går det över 16 smittade per dag på en smittspårare. under den tredje vågen ses i flera regioner en något lägre andel positiva test. Flera regioner har då ökat antalet smittspårare per 100 000 invånare, vilket sammantaget gör att antalet smittade per dag och smittspårare på många håll är något lägre. Det bör noteras att och endast har uppgett antal smittspårare anställda på den centrala smittspårnings- enheten. Detta innebär ett missvisande lågt värde eftersom enheten i dessa regioner endast är ett stöd till primärvården och smittspårarna i primärvården inte är inkluderade. Figur 7.8 Antalet positiva test per 100 000 invånare och dag i förhållande till antalet smittspårare per 100 000 invånare och dag Anm.: De streckade linjerna anger var detta förhållande varit 1, 2, 4, 8 respektive 16 och kan användas för att bedöma arbetsbelastningen i smittspårningen . har inte besvarat frågan gällande antal smittspårare. Källa: och , underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin.