sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — I sådana fall kan kommunen och regio- nen komma överens om att ingen särskild individuell plan för HVB- vistelsen behövs, utan att insatsens innehåll och ansvaret för det kan regleras i den individuella plan som vård- och stödsamordnaren har ansvaret för. Av den planen ska det också framgå hur verksamheten håller kontakt med personen som får insatser under HVB-vistelsen, samt hur planeringen av de insatser som behövs efter vistelsen ska gå till. När en person vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) och lagen om rättspsykiatrisk tvångsvård (1991:1129) är HVB-vistelsen och de hälso- och sjukvårdsinsatser som ska ges där en del av den individuella vårdplan som ska upprättas för tvångs- vården enligt 7 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård och 16 b § lagen om rättspsykiatrisk vård. Att den enskilde ska vistas på ett HVB och Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen ta emot vissa insatser kan vara ett sådant särskilt villkor som chefs- överläkaren kan besluta att patienten måste iaktta under den öppna psykiatriska tvångsvården eller öppna rättspsykiatriska vården. Att det inte finns en särskild plan påverkar inte betalningsansva- ret som beskrivs nedan i avsnitt 9.4.3, utan det följer av lag eller av överenskommelser som regionen och kommunen gjort på övergri- pande nivå. 9.4.3Om regionen inte fullgör sina åtaganden inträder betalningsansvar Förslag: Om regionen inte planerar och tar ansvar för att hälso- och sjukvårdsinsatserna genomförs under placeringen inträder betalningsansvar för en viss del av kostnaden enligt en schablon. Regioner och kommuner kan dock inom ramen för en överens- kommelse eller på annat sätt avtala om att betalningsansvar inte ska utgå enligt ovan, eller ska utgå på annat sätt. Om regionen inte uppfyller sina skyldigheter som de beskrivs i avsnitt 9.4.2 ovan blir den skyldig att stå för en schablonersättning i form av en viss andel av den genomsnittliga dygnskostnaden för HVB- placeringar, som placeringen pågår eller fram till dess att regionen deltar i upprättandet av en individuell plan. Utgångspunkten för den andel som schablonersättningen beräknats till är att insatserna som ges inom ramen för HVB främst är social- tjänstinsatser. Det är också som bedömer att placer- ingen ska ske. Kommunen ska därför stå för den största delen av kostnaden. är hälso- och sjukvårdsinsatserna också av stor omfattning och ofta kostnadskrävande, eftersom de förutsätter vissa personalkategorier med särskild kompetens, fungerande lednings- system, journalhantering och vissa försäkringar. Vi föreslår att schablo- nen ska motsvara av genomsnittskostnaden för en HVB- placering i riket. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Betalningsansvaret enligt schablon kan avtalas bort Regeln om betalningsansvar syftar främst till att tydligt peka ut regionernas ansvar för hälso- och sjukvård också under en HVB- placering. I praktiken bör den komma till användning endast i undan- tagsfall. Regioner och kommuner kan inom ramen för överenskom- melser eller på annat sätt avtala bort betalningsansvaret, eller komma överens om att det regleras på annat sätt. En sådan överenskommelse kan exempelvis innebära att hälso- och sjukvårdsansvaret vid HVB- placeringar alltid hanteras av en viss enhet eller funktion inom regio- nen, eller att det finns rutiner för gemensam planering av HVB-insats som också omfattar regionens hälso- och sjukvård. Överenskommelserna om hälso- och sjukvård vid HVB-placer- ingar kan integreras i sådana överenskommelser som regioner och kommuner ska ingå om samarbete i fråga om personer med skadligt bruk och beroende enligt 5 kap. 9 a § SoL respektive 16 kap. 3 § HSL. För barn och unga kan den integreras i den överenskommelse som regioner och kommuner ska ingå om samarbete i fråga om barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet enligt 5 kap. 1 d § SoL respektive 16 kap. 3 § HSL. Överenskommelsen kan också tecknas separat och omfatta insatser till både barn och vuxna. Regioner och kommuner kan även genomföra gemensamma upp- handlingar av HVB, där regionen ansvarar för de delar som utgör hälso- och sjukvårdsinsatser och kommunen för socialtjänstinsatser. Regioner och kommuner kan också själva driva HVB-verksamheter gemensamt. Syftet med vårt förslag är att åstadkomma ett gemensamt ansvars- tagande och en förbättrad samordning av socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsinsatser på HVB. Huvudregeln bör vara att huvudmännen kommer överens om fördelningen av kostnaden för placeringen, och att det schablonbaserade betalningsansvaret inte tillämpas. Men vi bedömer utifrån erfarenheterna av hur det fungerar att det behövs ett incitament, i form av ett schablonbaserat betalnings- ansvar, för att regionerna ska ta ansvar för och samverka kring hälso- och sjukvårdsinsatserna. En sådan schablon innebär att regionen ibland kommer att bära en större och ibland en mindre del av den Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Det får dock anses acceptabelt, då alternativet att som inte ha en schablon leder till att den enskilde inte alltid får sina hälso- och sjukvårdsbehov tillgodosedda, och att kostnader som regionerna ska bära hamnar hos kommunerna. Hur stor del av insatserna på HVB som är hälso- och sjukvård skiljer sig från fall till fall. I våra dialoger med kommuner och privata vårdgivare framkommer skattningar mellan i genom- snitt. Med vårt förslag att hälso- och sjukvården ska stå för kostnader för all behandling för skadligt bruk och beroende blir andelen större. Vi bedömer på grundval av detta att schablonen bör utgöra av den genomsnittliga dygnskostnaden i riket. Vi anser med stöd av de osäkra siffror som finns att detta är en rimlig nivå för att så långt som möjligt motsvara en genomsnittlig andel hälso- och sjukvårds- insatser. Det är också en nivå som ger ett tydligt incitament för regio- nen att delta i planeringen av sådana insatser. 9.5Trots positiv utveckling kvarstår utmaningar med samverkansöverenskommelser Bedömning: De överenskommelser som tas fram av regioner och kommuner för att uppfylla lagstadgade krav på samverkan på en övergripande nivå tycks ha utvecklats i en positiv riktning, men löser inte i tillräcklig utsträckning de samverkansproblem som kan uppstå kring enskilda individer. Vi bedömer att en utveckling av samverkansöverenskommelserna kan stödjas av den reform vi föreslår, men att samverkan också kan behöva ske på andra sätt. Av 16 kap. 3 § första stycket HSL framgår att regionen ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om 1) personer med psykisk funktionsnedsättning, 2) personer som miss- brukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läke- medel, dopningsmedel eller spel om pengar, och 3) barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. Motsvarande bestämmelser finns för kommunen i 5 kap. 8 a och 9 a §§ respektive 5 kap. 1 d § SoL. Bestämmelserna om ”personer som missbrukar” infördes , främst för att hantera problem kopplade till det delade ansvaret för vård och behandling vid skadligt bruk och beroende, och för att bidra till en bättre samverkan och ett helhetsperspektiv utifrån brukarens behov. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Bestämmelserna har utvärderats av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vård- och omsorgsanalys), som redovisat sina slut- satser i rapporten ”Att komma överens”164. Rapporten belyser hur många överenskommelser som tagits fram, deras innehåll, orsaker till att överenskommelser inte har ingåtts, samt i vilken utsträckning brukare deltagit i framtagandet. I av länen fanns en läns- överenskommelse, och av kommunerna som svarade hade en lokal överenskommelse som gällde just den kommunen. Vård- och omsorgsanalys beskriver hinder och framgångsfaktorer i arbetet med att ta fram samverkansöverenskommelser. Bland annat konsta- teras att trots bestämmelser om samverkan finns de ursprungliga utmaningarna kvar, i synnerhet kostnadsansvaret på verksamhets- nivå inom kommuner och (dåvarande) landsting. Myndigheten beskri- ver också att primärvården sällan deltagit i framtagandet av över- enskommelserna. När det gäller innehållet i överenskommelserna konstaterar omsorgsanalys bland annat att bara var fjärde överenskommelse innehåller gemensamma mål och att ansvarsför- delningen beskrivs som problematisk att enas omkring. Ungefär varan- nan överenskommelse bedöms ha tagits fram med brukarmedverkan. Vård- och omsorgsanalys menar att det saknas kunskap om huruvida överenskommelser är ett ändamålsenligt verktyg för att förbättra vården och omsorgen för patienter och brukare, och rekommenderar regeringen att ta initiativ till en utvärdering av detta. Efter Vård- och omsorgsanalys utvärdering har förekomsten av överenskommelser följts upp inom ramen för öppna jämförelser. angav knappt hälften av kommunerna, , att de har en aktuell samsverkansöverenskommelse med regionen kring per- soner som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkal- lande medel, läkemedel, dopingmedel eller spel om pengar165. har kommuner och regioner (SKR) gjort en innehållsanalys av överenskommelserna kring personer med miss- bruk och beroende. Genomgången visar att det skett vissa framsteg på området, men illustrerar också tydligt på vilka områden utma- ningarna finns. Mer än hälften av överenskommelserna har tydliga uppföljningsbara mål och lika många överenskommelser innehåller tydliga rutiner för hur tvister mellan huvudmännen ska hanteras. 164Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2017, Att komma överens. En uppföljning av överenskommelser inom missbruks- och beroendevården. 165Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroende- problematik. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Större svårigheter verkar finnas att beskriva ansvarsfördelningen när det gäller behandlingsinsatser. Färre än hälften gör det på ett tydligt sätt när det gäller övergripande behandlingsinsatser, psykologisk behandling och psykosocial behandling166. Företrädare både för kommunerna och regionerna som vi pratat med bedömer att de överenskommelser som finns i för liten grad löser de problem som uppstår i samverkan kring enskilda individer. Det vanligast återkommande exemplet på områden där överenskommel- serna inte ger stöd gäller kostnadsansvar för placeringar. Att sam- verkansöverenskommelserna ofta saknar bestämmelser på detaljnivå som skulle behövas lyfts också i kartläggning av sam- sjuklighet167. Vi bedömer att en fortsatt utveckling av samverkansöverenskom- melserna kan stödjas av den reform vi föreslår, eftersom huvudmän- nens ansvarsfördelning blir mer tydlig. Men utvecklingen av sam- verkan kan också behöva ske på andra sätt och konkretiseras mer än vad som ofta är fallet i överenskommelserna. I kapitel 16 beskriver vihur regioner och kommuner behöver förbereda för bland annat det förändrade ansvaret för behandling och för införande av den samordnade vård- och stödverksamheten. 9.6Fortsatt behov av utvecklad samordning på individnivå Bedömning: De bestämmelser och verktyg som finns för sam- ordning på individuell nivå behöver användas i vården och omsor- gen för personer med skadligt bruk och beroende, och bör fort- sätta följas upp, utvärderas och utvecklas. Det finns ett antal olika bestämmelser som ställer krav på verksam- heter att planera och samordna vården och omsorgen på individuell nivå. Det handlar framför allt om fast vårdkontakt, individuell plan och samverkan vid utskrivning från slutenvården. Det finns också aktuella förslag på hur några av dessa bestämmelser kan utvecklas och förbättras. Bestämmelserna är i många fall aktuella för personer 166SKR 2020, Opublicerad sammanställning 167Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroende- problematik. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen med skadligt bruk och beroende, inte minst vid samsjuklighet, och behöver tillämpas i vården och omsorgen av personer med skadligt bruk och beroende. Däremot bedömer vi att de inte är tillräckliga för personer i målgruppen med särskilt stora samordningsbehov. Vi läm- nar därför i kapitel 11 ett förslag om en samordnad vård- och stöd- verksamhet. 9.6.1Fast vårdkontakt kan bidra till samordning av hälso- och sjukvårdsinsatser Enligt 6 kap. 2 § PL ska en fast vårdkontakt utses för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Bestämmelsen innebär att patienten ska få en tydligt ut- pekad person som ska bistå och stödja patienten i kontakterna med vården och hjälpa till att samordna vårdens insatser. Syftet är framför allt att stärka patientens ställning men även att tydliggöra vårdens ansvar för samordning och kontinuitet. När en fast vårdkontakt utses ska patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vård- kontakten tillgodoses så långt det är möjligt och patientens ska vara delaktig i processen. Beroende på vilka medicinska och övriga behov patienten har kan en fast vårdkontakt vara någon i hälso- och sjuk- vårdspersonalen, till exempel en läkare, sjuksköterska eller psykolog, men det kan också i vissa fall vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård.168 En fast vårdkontakt bör kunna bistå patienterna i att samordna vårdens insatser, informera om vårdsitua- tionen, förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för samt i förekommande fall andra berörda myndigheter som till exempel . Samordning av insatser och förmedling av information med till exempel andra myndigheter förutsätter dock samtycke från patienten och att all- männa bestämmelser om sekretess beaktas.169 I kapitel 11 beskriver vihur vårt förslag om en särskild vård- och stödsamordnare för de med behov av särskild samordning förhåller sig till bestämmelsen om fast vårdkontakt. 2013/14 :106 s. 99, prop. 2009/10 :67 s. 59 f. 2009/10:67 s. 60. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Av 6 kap. 3 § PL framgår att patienten också ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården. Den fasta läkarkon- takten ska svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa diag- nos och se till att patienten får den medicinska vård som hans eller hennes tillstånd fordrar eller att andra relevanta åtgärder vidtas. I ansvaret ingår även att vägleda patienten i hans eller hennes kon- takter med övrig hälso- och sjukvård och i förekommande fall sam- ordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas.170 En fast vårdkontakt kan bidra till att hälso- och sjukvårdens olika insatser för personer med skadligt bruk och beroende samordnas, och en fast läkarkontakt i primärvården kan bidra till ett samlat medi- cinskt ansvar för både psykiatriska och somatiska tillstånd. En viktig förutsättning är tillgång till fast bemanning i primärvården. En utvär- dering genomförd av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys visar att många i befolkningen saknar en fast kontakt i primärvården, trots att de har behov av det. Det är dock vanligare att personer med mer omfattande vårdbehov har en fast kontakt.171 I kapitel 10 skriver vi om behovet av fast vårdkontakt och fast läkare i primärvården för att tillgodose de somatiska vårdbehoven hos personer med samsjuklighet. 9.6.2Utvecklad individuell plan för samordning inom och mellan huvudmännen Av 16 kap. 4 § HSL och 2 kap. 7 § SoL framgår att regionen till- sammans med kommunen ska upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från . I förarbetena användes ibland begreppet samord- nad individuell plan, och i vardagligt tal i verksamheter används ofta förkortningen SIP.172 Den individuella planen ska upprättas om regio- nen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Enligt förarbetena räcker det att en av huvudmännen gör den bedömningen för att skyldigheten ska inträda för båda.173 Av planen ska det framgå: 2013/14 :106 s. 100. 171Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2021, Fast kontakt i primärvården. Patienters uppfattning om tillgången till fast läkarkontakt och fast vårdkontakt i primärvården. 172SOU 2020:19, God och nära vård. En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. 2008/09 :193 s. 30. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen 1.vilka insatser som behövs, 2.vilka insatser som respektive huvudman ska svara för, 3.vilka åtgärder som vidtas av någon annan än regionen eller kom- munen, och 4.vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Missbruksvården och äldreomsorgen är enligt förarbetena exempel på verksamheter inom där bestämmelserna kan få stor betydelse. Inom hälso- och sjukvården finns stora behov av planer- ing för patienter i den psykiatriska vården och beroendevården.174 När det gäller personer med en psykisk sjukdom som missbrukar bör man, enligt förarbetena, som huvudregel utgå ifrån att en plan behövs för att deras behov ska tillgodoses. Det finns vetenskapligt stöd för att behandling för missbruk och psykisk sjukdom bör ges . Resultatet har visat sig bli bättre om alla livsområden blir föremål för vård, stöd och behandling jämfört med att hälso- och sjukvård ges i väntan på socialtjänstinsatser eller vice versa.175 Utredningen och nära vård har påpekat att bestämmelserna är otydliga på några punkter och att den enskildes ställning i arbetet med individuell plan behöver stärkas. De har därför föreslagit för- ändringar som innebär att patienter som får insatser av flera vård- givare eller flera verksamheter även inom kommunen och regionen omfattas. De föreslår också att den enskildes önskemål om att få en individuell plan upprättad ska beaktas, att den enskildes mål med insatserna ska framgå av planen, samt att det ska framgå vilka rehabi- literande och förebyggande insatser den enskilde behöver.176 För- slagen bereds i . Iakttagelserna kring den enskildes ställning som utredningen för en god och nära vård har gjort, stämmer överens med det som fram- kommit i de dialoger vi har haft med personer med samsjuklighet och anhöriga. Där har det bland annat framförts att man kan känna sig ensam som patient i mötet med ett stort antal myndighetsföre- trädare, och att möjligheten att sätta upp egna mål är begränsad. upplevs det vara organisationernas behov av ekonomisk ansvarsför- 2008/09:193 s. 20. 2008/09 :193 s. 21. 176SOU 2020:19, God och nära vård. En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen delning, snarare än den enskildes situation, som hamnar i fokus. Detta har även framförts av patient- och brukarorganisationer inom området.177. Vi har dock också mött personer med samsjuklighet och anhöriga som har berättat att den individuella planen har bidragit till att de fått en mer samordnad vård och omsorg. I kapitel 11 åter- kommer vi till dessa erfarenheter när vi beskriver varför SIP inte är tillräckligt för personer med särskilt stora samordningsbehov. 9.6.3Samverkan vid utskrivning från psykiatrisk vård behöver fortsatt följas upp och utvecklas I lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (i fortsättningen kallad samverkanslagen) finns bestäm- melser om: 1.samverkan vid planering av insatser för enskilda som efter att de skrivits ut från sluten vård kan komma att behöva insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvår- den eller den regionfinansierade öppna vården, 2.hur insatserna ska planeras för enskilda som efter utskrivning behöver insatser från flera berörda enheter inom de aktuella verk- samheterna, och 3.kommunens betalningsansvar för vissa utskrivningsklara patienter. Målet med lagen är att den ska leda till en trygg och säker utskriv- ningsprocess och att den ska bidra till att den enskilde inte i onödan ska behöva tillbringa tid på sjukhus.178 När en patient skrivs in i den slutna vården, och behandlande läkare bedömer att patienten kan komma att behöva insatser från social- tjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den regionfinansierade öppna vården efter att patienten har skrivits ut, ska den slutna vården underrätta de berörda enheterna om denna bedöm- ning genom ett inskrivningsmeddelande (2 kap. 1 § samverkanslagen). Om en enhet i den regionfinansierade öppna vården har tagit emot ett sådant inskrivningsmeddelande ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten (2 kap. 5 §). Har patienten redan en fast 2016/17:106 s. 111. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen vårdkontakt vid enheten får denne fortsätta med detta. Syftet med bestämmelsen är att det ska finnas någon som ansvarar för patientens trygghet, säkerhet, kontinuitet och samordning efter utskrivningen. Därför ska vårdkontakten utses innan patienten skrivs ut från den slutna vården. När en berörd enhet inom , den kom- munalt finansierade hälso- och sjukvården eller den regionfinansie- rade öppna vården har fått ett inskrivningsmeddelande, ska enheten också börja sin planering av de insatser som är nödvändiga för att patienten på ett tryggt och säkert sätt ska kunna lämna den slutna vården och efter utskrivningen få sina behov av socialtjänst eller hälso- och sjukvård tillgodosedda (2 kap. 6 §). När den behandlande läkaren har bedömt att en patient är utskriv- ningsklar, ska den slutna vården underrätta berörda enheter om denna bedömning (3 kap. 1 §). Av 3 kap. 2 § samverkans- lagen framgår att om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar det, ska den slutna vården till berörda enheter överföra den information som är nödvändig för att ge patienten socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Om patienten efter utskrivningen behöver insatser från både region och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Behövs insatser från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den regionfinansierade öppna vården medverka i den samord- nade individuella planeringen (4 kap. 1 § första stycket samverkans- lagen). Enligt 4 kap. 2 § samverkanslagen ska enheterna upprätta en individuell plan i enlighet med bestämmelserna i 16 kap. 4 § tredje och fjärde styckena HSL och 2 kap. 7 § andra och tredje styckena SoL. Enligt 4 kap. 3 § samverkanslagen ska en kallelse till den samordnade individuella planeringen skickas till berörda enheter av patientens fasta vårdkontakt i den regionfinansierade öppna vården. Det är alltså patientens fasta vårdkontakt i den regionfinansierade öppna vården som har ansvaret för att kalla berörda enheter till den sam- ordnade individuella planeringen. Om den behandlande läkaren har bedömt att patienten är utskriv- ningsklar, och slutenvården har underrättat kommunen att patienten skrivits in och därefter att patienten är utskrivningsklar, ska kommu- nen betala ersättning till regionen om patienten fortsatt vårdas inom den slutna vården. Kommunens betalningsansvar inträder tre eller efter att underrättelse har skickats, om det inte finns någon Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen annan överenskommelse om tidpunkten. Detta skiljer sig från den tidigare betalningsansvarslagen, Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Enligt den inträdde kommunens betalningsansvar för patienter i den somatiska akutsjukvården eller den geriatriska vården, men först för patienter i den psykiatriska vården.