sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — överlämnade utredningen delbetänkandet Styrning och vårdkon- sumtion ur ett jämlikhetsperspektiv – Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning (SOU 2018:55). överlämnade utredningen slut- betänkandet Digifysiskt vårdval – tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42). Utredningen föreslog bl.a. att det skulle tillsättas en offentlig utredning som skulle få i uppdrag att genomföra en öppen och bred debatt om grunderna för prioriteringar i hälso- och sjukvården och utreda behovet av att ta ett ökat samhällsansvar vad gäller konsum- 2016/17:SoU22, rskr. 2016/17:284. 2016/17:SoU21, rskr. 2016/17:323. överväganden och pågående uppdrag om frågor … tion av vård. I samband med det skulle utredningen även komma in på frågor som rör den etiska plattformen. Frågor att utreda skulle vara: •Har prioriteringsplattformen tillräckligt genomslag , t.ex. när det gäller prevention, och står sig prioriteringsgrupperna och den inbördes ordningen? •Hur förhåller sig omställningen av hälso- och sjukvården mot en mer nära vård och de horisontella prioriteringar som det kräver till prioriteringsplattformen? •Hur förhåller sig utvecklingen mot en delvis mer efterfrågestyrd vård till principen om att den som har störst behov ska ha före- träde till vården? •Hur långt ska det offentliga åtagandet sträcka sig i förhållande till det som individen själv bör svara för när det gäller t.ex. tillgäng- lighet och stöd vid lindrigare besvär? Betänkandena har remissbehandlats och bereds i . 4.3.6Vård- och omsorgsanalys rapport om privata sjukvårdsförsäkringar Regeringen gav Vård- och omsorgsanalys i uppdrag att beskriva riskerna med att patienter med privata sjukvårdsförsäk- ringar ges företräde till hälso- och sjukvården framför patienter som får offentligfinansierad hälso- och sjukvård. Myndigheten skulle även i den mån det är möjligt undersöka förekomsten av att detta sker. Myndigheten redovisade uppdraget genom rappor- ten Privata sjukvårdsförsäkringar – Ett kunskapsunderlag om möjliga konsekvenser för patienter och medborgare (rapport 2020:3). Av rapporten framgår följande huvudsakliga slutsatser. Vård- och omsorgsanalys menar att vissa möjliga konsekvenser av privata sjuk- vårdsförsäkringar skulle kunna vara svåra att förena med bestäm- melsen om vård på lika villkor och efter behov. Det gäller bl.a. om patienter med mindre behov får vård före patienter med större behov 15SOU 2019:42, s. 517 f. överväganden och pågående uppdrag om frågor … endast för att de har privata sjukvårdsförsäkringar. Det gäller också om patienter får olika utbud av vård beroende på om de har privat sjukvårdsförsäkring eller inte. Om tillgången till en privat sjuk- vårdsförsäkring är avgörande för väntetiden eller utbudet, kan det innebära att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte får företräde till vården på det sätt som anges i lagen. Vård- och omsorgsanalys konstaterar att den möjliga problema- tiken kring vård på lika villkor och efter behov inte bara gäller när en och samma vårdgivare erbjuder vård till både patienter med offentlig finansiering och privat sjukvårdsförsäkring, utan också om verksam- heterna är helt separerade från varandra. Problematiken kan enligt Vård- och omsorgsanalys uppfattas som särskilt påtaglig hos en- skilda vårdgivare som bedriver vård med både privat och offentlig finansiering, och inom ramen för sin verksamhet ger de privatfinan- sierade patienterna vård snabbare eller erbjuder dem ett annat utbud än de offentligfinansierade patienterna. Myndigheten uppger att en delvis relaterad fråga handlar om patienter som genom privata sjukvårdsförsäkringar kan få sitt behov bedömt snabbare än patienter som inte har sådana försäkringar. Det skulle enligt Vård- och omsorgsanalys möjligtvis kunna göra att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar får vård snabbare för att de kommer in tidigare i vårdkön. Men den situationen träffas inte, enligt myndigheten, lika tydligt av bestämmelsen om att den med det största behovet ska ges företräde till vården, eftersom behovet först måste bedömas innan ställning kan tas till dess storlek. Där- emot kan det eventuellt ifrågasättas om den ordningen är i linje med målet om en vård på lika villkor. Vård- och omsorgsanalys konstaterar att personer med privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som får vård genom den offentligfinansierade vården. Enligt Vård- och omsorgsanalys är det inte sannolikt att detta beror på att dessa per- soner i genomsnitt har större medicinska behov. Vård- och om- sorgsanalys betonar att den slutsatsen avser hälso- och sjukvården på ett övergripande plan. Vård- och omsorgsanalys påpekar att den inte har granskat hur enskilda vårdgivare agerat eller prioriterat patienter i eller mellan enskilda fall, utan analyserna och slutsatserna baseras på övergripande statistik om väntetider inom den offentligt finan- seriade vården och de väntetidsgarantier som gäller genom de privata sjukvårdsförsäkringarna. överväganden och pågående uppdrag om frågor … Vård- och omsorgsanalys anger att det är svårt att entydigt visa hur patienter i den offentligfinansierade vården påverkas av privata sjukvårdsförsäkringar. Det är enligt myndigheten svårt att med säkerhet uttala sig om hur privata sjukvårdsförsäkringar påverkar kapaciteten i hälso- och sjukvården och vilken effekt det får för patienterna i den offentligfinansierade vården. Utifrån väntetids- databasen kan myndigheten dock konstatera att privata vårdgivare som också tar emot patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte alltid efterlever den författningsreglerade vårdgarantin och de even- tuella andra tidsgränser som avtalats med regionen för de offentlig- finansierade patienterna. Det gör det enligt myndigheten svårare att säga att det skulle finnas ledig kapacitet hos en del av dessa vård- givare. Vård- och omsorgsanalys lämnar följande rekommendationer: •Regeringen bör säkerställa en ökad transparens genom bättre uppföljningsmöjligheter och kunskap. Regeringen bör ge en lämplig aktör i uppgift att se över möjligheterna att på nationell nivå samla in och sammanställa uppgifter om hur hälso- och sjukvården finansieras. •Regeringen bör verka för att stärka oberoende forskning om de privata sjukvårdsförsäkringarnas faktiska påverkan på den offent- ligfinansierade hälso- och sjukvården. •Regeringen bör utifrån slutsatserna från Inspektionen för vård och omsorgs () pågående förstudie om medicinska revisio- ner på området ta ställning till hur arbetet bör tas vidare på ett ändamålsenligt sätt. •Regeringen bör ge en lämplig myndighet i uppdrag att göra en internationell utblick kring utvecklingen av privata sjukvårds- försäkringar. •Regionerna (huvudmännen) bör se över sin uppföljning av pri- vata vårdgivare. Huvudmännen behöver ha bättre kunskap om hur de offentligfinansierade patienterna påverkas av att privata vårdgivare också tar emot privatfinansierade patienter. Därför rekommenderar Vård- och omsorgsanalys huvudmännen att, bland annat utifrån ett upphandlingsrättsligt perspektiv, se över möjligheterna till en mer ändamålsenlig insyn hos de privata vårdgivarna de ingår avtal med för att säkerställa en vård på lika överväganden och pågående uppdrag om frågor … villkor och efter behov. För att möjliggöra t.ex. medicinska revi- sioner om hur behovsbedömningar och prioriteringar görs kan det övervägas om viss insyn behövs även i den privatfinansierade vården hos de vårdgivare som bedriver sådan vård parallellt med offentligfinansierad vård. Arbetet bör göras av huvudmännen gemensamt för att undvika dubbelarbete samt olika tolkningar och bedömningar. Dessutom bör regionerna se över de avtals- rättsliga möjligheterna att vidta olika åtgärder när vårdgivarna brister i sitt åtagande enligt avtalet. 4.3.7IVO:s förstudie om privata sjukvårdsförsäkringar presenterade en förstudie kring prioritering av patienter hos privata vårdgivare som tar emot både offentligfinan- sierade och försäkringsfinansierade patienter.16 Bakgrunden till IVO:s förstudie är följande. Mot bakgrund av upp- gifter i media rörande privata sjukvårdsförsäkringar, publicerade rap- porter, IVO:s egna iakttagelser av vårdstrukturen och genom en skrivelse från Region har uppmärksammat att det kan föreligga en specifik risk inom vården. skriver att det finns en risk att privata vårdgivare som tar emot både offentligfinansierade patienter och privat sjukvårdsförsäkringsfinansierade patienter åsido- sätter hälso- och sjukvårdslagens (2017:30), HSL, bestämmelse om att den som har det största behovet ska ges företräde till vården. inledde därför förstudien för att utreda de juridiska förutsättningarna för tillsyn, bedöma riskerna och ge underlag för ställningstaganden till om tillsyn bör ske eller inte. Av förstudien framgår följande. har tillsyn över att huvudmän och vårdgivare följer målbestämmelser i hälso- och sjukvårdslagstift- ningen. Portalparagrafen i 3 kap. 1 § HSL är en sådan målbestäm- 16IVO förstudie (2020). överväganden och pågående uppdrag om frågor … melse.17 Tillsynen gäller oavsett vårdgivarens drifts- eller finansier- ingsform men gäller inte över försäkringsbolag eftersom de inte är vårdgivare och därmed bundna av HSL. har inte bedrivit tillsyn över frågan om prioritering av patienter hos privata vårdgivare som tar emot både offentligt och försäkringsfinansierade patienter men konstaterar att frågan ligger inom IVO:s tillsynsansvar. hänvisar i sin studie till Vård- och omsorgsanalys rapport om privata sjukvårdsförsäkringar (rapport 2020:3) och Vård- och omsorgsanalys slutsats om att personer med privat sjuk- vårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som får vård genom den offentligfinansierade vården och att det inte är sannolikt att det beror på att dessa personer i genomsnitt har större medicinska behov. Enligt har Vård- och omsorgsanalys på systemnivå visat tydliga indikationer på att det finns en risk att hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om att den som har det största behovet ska ges företräde till vården åsidosätts. gör utifrån befintligt underlag bedömningen att det är sannolikt att personer med privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som får vård genom den offentlig- finansierade vården och att det inte är sannolikt att det beror på att de i genomsnitt har större medicinska behov. skriver vidare att myndigheten har konstaterat att tillgängligheten brister i den svenska hälso- och sjukvården och att patienter tvingas att vänta för att få vård och insatser. har uppmärksammat att långa väntetider ökar riskerna för fördröjd diagnos och behandling, vilket kan leda till sämre hälsoprognos. Väntetider kan också leda till oro, stress och rädsla för patienten i väntan på att få kontakt med vården eller att få en behandling. Vänte- tider kan med andra ord ha stor inverkan på en persons hälsorela- terade livskvalitet. I förstudien bedöms att det finns patientsäkerhetsrisker när skill- nader i väntetider inte beror på skillnader i medicinska behov. För- studien bedömer att Vård- och omsorgsanalys kunskapsunderlag och de patientsäkerhetsrisker som genom tidigare tillsyn har identifierat i samband med väntan på vård är tillräckliga indikationer för en sådan bedömning. Det betonas att förstudien inte haft i upp- 17Av 3 kap. 1 § HSL följer: Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. överväganden och pågående uppdrag om frågor … drag att kvantifiera patientsäkerhetsriskerna varför inte vet hur stora patientsäkerhetsriskerna är. I förstudien föreslår att myndigheten ska göra en bedöm- ning av hur stora patientsäkerhetsriskerna är när det finns skillnader i väntetider som inte beror på skillnader i medicinska behov. uppger att det är först när myndigheten har bedömt den saken som det finns förutsättningar att bestämma vilka tillsynsinsatser som ska prioriteras. beskriver att målet om vård på lika villkor omfattar hela vårdförloppet, från det att patienten söker vård till att sista uppfölj- ningen sker. Målet om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården omfattar en del av patien- tens vårdförlopp, nämligen från det att behovet är fastställt. Om olika patientgrupper har olika väntetider fram till att behovet är fast- ställt, kan det givetvis påverka hur snart patienterna får vård. Om det finns stora skillnader i väntetiderna från första kontakt till exem- pelvis specialistutredning, och skillnaderna inte har med patienternas medicinska behov att göra, finns det risk att vården inte ges på lika villkor. Att ställa en diagnos är en central funktion i hälso- och sjuk- vården. Diagnosen styr den fortsatta handläggningen av patienten. Om diagnosen fördröjs riskerar patientens vård att försenas eller helt utebli, vilket kan leda till att patienten får en sämre prognos. har tidigare sett allvarliga konsekvenser av fördröjda diagnoser inom vården. Beskrivning av en tilltänkt tillsyn Förstudien gör vissa preliminära överväganden om hur skulle kunna genomföra en tillsyn om vid en sammantagen bedöm- ning finner att riskerna inom området bör prioriteras. skulle genom tillsyn kunna granska hur privata vårdgivare prioriterar, behandlar och följer upp offentligfinansierade och för- säkringsfinansierade patienter. En tillsyn skulle t.ex. kunna syfta till att utreda om det finns syste- matiska skillnader i de prioriteringar som görs utifrån följande be- dömningar: om eventuella skillnader har inneburit patientsäkerhets- risker, om prioritering har skett på ett sådant sätt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte har getts företräde till överväganden och pågående uppdrag om frågor … vården, om eventuella skillnader rimligen kan förklaras av om patien- terna var offentligfinansierade eller privat försäkringsfinansierade samt bedöma vårdgivarnas och andra aktörers ansvar för eventuella brister i prioritering av patienter. En tillsyn bör utreda vilka risker som olika väntetider på vård kan medföra för patienter hos privata vårdgivare, som tar emot både offentligt och privat försäkringsfinansierade patienter. En tillsyn bör därför avgränsas till privata vårdgivare som tar emot både offent- ligfinansierade och privat försäkringsfinansierade patienter. En till- syn bör dock inte på förhand avgränsas till privata vårdgivare som tar emot en viss omfattning av offentligfinansierade respektive privat försäkringsfinansierade patienter. skriver att det saknas offent- liga registeruppgifter om hur patientvolymer hos enskilda vårdgivare fördelar sig mellan offentligfinansierade och privat sjukvårdsförsäk- ringsfinansierade patienter. Förstudien resonerar om hur ett urvals- förfarande av vårdgivare kan gå till. En tillsyn kan antingen avgränsas till tiden efter det att behovet är fastställt (vård efter behov) eller även omfatta tiden fram till att behovet är fastställt (vård på lika villkor). En tillsyn bör utgå från det behov som hälso- och sjukvården har fastställt. En tillsyn bör avse patienternas faktiska väntetider, inte vård- givarnas måluppfyllelse mot vårdgarantin eller andra avtalade tids- gränser. Förstudien konstaterar att vårdgarantin och försäkrings- bolagens tidsgränser har som syfte att bidra till att patienterna får vård i rimlig tid. Vårdgarantin har också som syfte att bidra till att korta väntetiderna, så att patienterna får vård snabbare. Förstudiens fråga handlar om vård efter medicinska behov. Varken vårdgarantin eller försäkringsbolagens tidsgränser tar hänsyn till patienternas medicinska behov. En tillsyn bör ske genom att granska hur privata vårdgivare prio- riterar, behandlar och följer upp offentligfinansierade respektive privat sjukvårdsförsäkringsfinansierade patienter. Förstudien bedömer att en tillsyn kan omfatta granskning av medicinsk dokumentation, kvantitativ analys av uppgifter om vänte- tider till vård, uppgifter från patienter och närstående samt bestå av inspektioner av vårdgivarna. I förstudien beskrivs att företrädare för Region och uppfattar att de inte har möjlighet att själva granska och följa upp hur privata vårdgivare, som de har avtal överväganden och pågående uppdrag om frågor … med, prioriterar mellan de patienter som omfattas av avtalet med regionen och övriga patienter hos den privata vårdgivaren. Region har ställt frågor till några privata vårdgivare om hur de säkerställer att det är medicinska prioriteringar som avgör tillgäng- ligheten till vård och att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte ges förtur på bekostnad av patienter inom den skattefinan- sierade vården. uppger att den inte har fått några signaler som motiverar sådana uppföljningsfrågor till sina avtalade leverantörer. Förstudien bedömer att en tillsyn kan ske som utreder patient- säkerhets- och andra kvalitetsrisker hos enskilda privata vårdgivare. Om en sådan tillsyn bekräftar att det finns väsentliga risker som har uppkommit , bedömer förstudien att tillsynen bör ske med ett tydligt systemperspektiv. I en tillsyn med systemper- spektiv bedömer förstudien att bör granska hur huvudmännen tar ansvar för att kontrollera och följa upp att verksamheten som bedrivs av privata utförare följer de föreskrifter som finns om vård på lika villkor och/eller vård efter behov. har () inte beslutat huruvida en sådan tillsyn som beskrivs i förstudien ska genomföras. Regeringen beslutade att tillsätta en kommitté i form av en delegation som ska verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med fokus på kortare väntetider.18 Kommittén har antagit namnet Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Utredningen har också använt kortnamnet Tillgänglig- hetsdelegationen. •stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regio- nala handlingsplaner för ökad tillgänglighet, •stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter, överväganden och pågående uppdrag om frågor … •stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård, •utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden, •utreda en utökad vårdgaranti, •vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden, och •lämna nödvändiga författningsförslag. Uppdraget delredovisades i betänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). Uppdraget ska slutredovisas . Tillgänglighetsdelegationen lämnade följande bedömningar och förslag i SOU 2021:59: •Det är angeläget att regionen inte inväntar tidpunkten då patien- tens vårdgaranti överskridits innan åtgärder vidtas, utan agerar så snart det finns skäl att misstänka att vårdgarantin inte kommer kunna uppfyllas. Det är också av stor vikt att regionens rutiner inte utgår från att patienten förväntas att själv initiera ett ärende om att söka annan vårdgivare om misstanke föreligger om att vårdgarantin inte kommer kunna uppfyllas. Utredningen bedö- mer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor. •Regionen bör ha en skyldighet att informera patienten om vård- garantins villkor i olika avseenden. Informationen bör bl.a. om- fatta villkor vid vård i annan region, villkor vid av- eller ombok- ning och när patienten på eget initiativ bokar vård. Utredningen bedömer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor. •Regeringen ska tillsätta en utredning med uppdrag att utreda förutsättningarna för att skapa ett nationellt vårdsöksystem genom att komplettera, uppdatera och tillgängliggöra informa- tion som möjliggör för regionerna att i realtid söka ledig kapacitet i hela landet för vård till väntande patienter och få information om villkoren för nyttjande av den vården. överväganden och pågående uppdrag om frågor … •Överenskommelsen om ökad tillgänglighet ska innehålla utökade krav på regionerna och SKR om förbättrad kvalitet i inrappor- terade data till väntetidsdatabasen. Den ska också innehålla krav på SKR om förbättrad presentation av väntetidsdata. •Regeringen ska tillsätta en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet. 5Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar I detta kapitel görs en redogörelse för begreppet privata sjukvårds- försäkringar. Här framgår vilka tjänster försäkringarna i allmänhet innehåller, vilken vård som vanligtvis ersätts av försäkringarna och vilken vård som vanligtvis inte ersätts av försäkringar, hur försäk- ringarna finansieras, vilka som har en sjukvårdsförsäkring och hur de nyttjas. Det saknas officiella uppgifter om privata sjukvårdsförsäkringar. Uppgifterna i detta avsnitt har därför framför allt inhämtats från Svensk Försäkring. Svensk Försäkring är försäkringsbranschens branschorganisation. Ett 50-tal försäkringsföretag är medlemmar i och tillsammans svarar de för av den svenska försäkringsmarknaden. Utredningen har använt de offi- ciella underlag som utredningen har kunnat finna i frågan. 5.2Vad är en försäkring? Bestämmelser om försäkringar, bl.a. försäkringstagarens och försäk- ringsbolagens ömsesidiga rättigheter och skyldigheter, finns i försäk- ringsavtalslagen (2005:14). Vidare innehåller försäkringsrörelselagen (2010:2043) bl.a. regler om tillsynen över svenska försäkringsföretag. För att få etablera ett försäkringsföretag eller utöka företagets pro- duktsortiment krävs tillstånd, vilket lämnas av som är tillsynsmyndighet för försäkringsbolagen. Ett försäkringsavtal innebär att försäkringsbolaget åtar sig att mot vederlag i form av en försäkringspremie skydda den enskilda vid vissa oförutsedda händelser. En försäkring syftar till att sprida risker Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar för sådana händelser över en större grupp och . En försäk- ringstagare delar sin risk med ett större kollektiv i stället för att själv bära hela risken. Varje försäkringstagare betalar en premie som speg- lar den risk som tillförs kollektivet. Försäkringar kan delas in i individuella försäkringar och grupp- försäkringar. En gruppförsäkring kan t.ex. vara en kollektivavtalad försäkring. Det kan också vara en försäkring som handlas upp av fackliga organisationer till förmån för sina medlemmar som frivilligt kan välja att teckna och betala för den. Det är även vanligt före- kommande med obligatoriska gruppförsäkringar. Ett exempel på det är när fackföreningar tecknar inkomstförsäkring för sina medlem- mar. är då försäkringstagare och betalar premien och medlemmarna är de försäkrade. Ett annat exempel på en obligatorisk gruppförsäkring kan vara en idrottsförening som både tecknar för- säkringen och betalar premien till förmån för idrottsutövarna.1 För att kunna försäkra sig mot en viss risk eller händelse måste vissa kriterier vara uppfyllda, s.k. försäkringsmässiga principer. En sådan princip är att en skada ska vara plötslig och oförutsedd. Det går inte att försäkra något som man med säkerhet vet kommer att inträffa. Det ska också vara möjligt att beräkna och uppskatta omfattningen och kostnaden av en skada. För flera typer av individuellt tecknade försäkringar, t.ex. hem- försäkringar och personförsäkringar, gäller s.k. kontraheringsplikt, dvs. att försäkringsföretagen inte får vägra någon att teckna sådan försäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten. Kontra- heringsplikten är dock begränsad på så vis att ett försäkringsbolag får neka någon en försäkring om det i det enskilda fallet finns sär- skilda skäl för vägran med hänsyn till bl.a. risken för framtida försäk- ringsfall.2 Premierna kan också variera beroende på hur stora ris- kerna är. För gruppförsäkringar gäller ingen kontraheringsplikt.3 1Uppgifter från Svensk Försäkrings hemsida och SOU 2013:23, s. 111.