sou · H9B369d2 · 2021-08-20 00:00:00 — Sjukgymnastik förekom oftare i ärenden som gällde kvinnor än i ärenden som gällde män (för kvinnor respektive för män). Arbetsterapi förekom i av ärendena, och i princip alltid som en del av ett multi- modalt rehabiliteringsprogram. Psykologbehandling förekom i av ärendena och både som fristående samtalsbehandling och som en del av ett multimodalt rehabiliteringsprogram. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte behandling var, liksom sjukgymnastik, vanligare för kvinnor än för män (för kvinnor respektive för män).26 Syn- och hörselrehabilitering och utprovning av arbetshjälpmedel om- nämns i förarbetena om sjukpenning i förebyggande syfte, men förekom inte i något av de granskade ärendena. Även försäkringsmedicinsk utredning har enligt ett rättsligt ställ- ningstagande från kommit att innefattas i sådan behandling eller rehabilitering som berättigar till förebyggande sjuk- penning. Försäkringsmedicinsk utredning förekom dock bara i fem ärenden () i uppföljningen 2015. Desto vanligare var behandling mot beroende och missbruk. Mer än en fjärdedel av ärendena () innehöll denna typ av behandling. Det gällde såväl behandling på behandlingshem som be- handling i öppenvården, och inte sällan både och. Ofta angavs att behandlingen genomfördes enligt den så kallade 12-stegsmodellen (även kallad Minnesotamodellen). Missbruksbehandling var klart van- ligare för män än för kvinnor (för män respektive 13 pro- cent för kvinnor). I uppföljningen 2019 förekom missbruksbehand- ling i drygt en femtedel av ärendena (). I uppföljningen hamnade av ärendena i kate- gorin annat. Några av dessa ärenden gällde utlandsvård, fysisk träning, besök hos kiropraktor, naprapat, kurator/socionom, dietist, arbetslivscoach eller friskvårdskonsult eller att den försäkrade fick hypnos eller akupunktur. Det förekom också att förebyggande sjuk- penning beviljades för tid då den försäkrade deltog i renodlat medi- cinska undersökningar eller utredningar, såsom röntgenundersök- ningar, provtagningar och kliniska undersökningar. 20.3Sjukpenning i förebyggande syfte – problemanalys Sjukpenning i förebyggande syfte – fortsättningsvis kallad förebygg- ande sjukpenning – infördes i samband med den så kallade rehabiliteringsreformen 1992. har lagstift- ningen varit oförändrad. Förmånen har tidigare inte heller varit före- mål för någon mer grundlig utredning eller översyn. Inspektionen för socialförsäkringen utkom emellertid med en rapport som 26Försäkringskassan, Rättslig kvalitetsuppföljning 2015:6, s. 13. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte berör den förebyggande sjukpenningen från flera perspektiv.27 ISF:s slutsatser grundas i såväl intervjuer, aktgranskningar och en doku- mentstudie. har framför allt publicerat två rätts- liga kvalitetsuppföljningar, 2015 och 2019, där ett antal akter har granskats utifrån framför allt kvalitetsperspektivet, samt en så kallad kortanalys . Dessa rapporter har beaktats av utredningen i den följande analysen. har i ett sent skede av utred- ningens arbete publicerat en granskningsrapport om Försäkrings- kassans arbete med att förebygga sjukskrivning, där bl.a. den före- byggande sjukpenningen berörs.28 Även denna rapport har beaktats i den utsträckning det varit möjligt. I avsnitt 20.1 redogjordes för regelverket kring förebyggande sjuk- penning och förutsättningarna för att beviljas ersättning. Syftet med både själva förmånen och med den medicinska behandlingen eller medicinska rehabiliteringen som krävs för ersättning är att hindra att en person blir sjuk, förkorta sjukdomstiden eller helt eller delvis förebygga eller häva personens nedsatta arbetsförmåga. Det krävs däremot inte att en person redan har en nedsatt arbetsförmåga, inte heller att han eller hon gör inkomstförlust. Det som avgör är i stället den utsträckning som personen på grund av behandlingen eller reha- biliteringen är förhindrad att förvärvsarbeta. Enligt förarbetena till lagstiftningen ska den sjukdom som personen riskerar få vara av sådan art att den förväntas leda till att personens arbetsförmåga blir nedsatt. Förmånen förebyggande sjukpenning är speciell inom sjukförsäk- ringen då den innebär den enda möjligheten en försäkrad har att kunna få ersättning från sjukförsäkringen innan en sjukdom har uppstått eller förvärrats och lett till arbetsoförmåga. För förebyg- gande sjukpenning anses i stället nedsatt arbetsförmåga föreligga genom själva behandlingen eller rehabiliteringen och den tid som åtgärder tar i anspråk. Förmånen förebyggande sjukpenning har enligt lagstiftaren två tydliga syften. Det första är att förebygga sjukdom och nedsättning av arbetsförmågan, alltså att förhindra att en persons symptom och 27ISF 2020:6, Förebyggande sjukpenning – en granskning av sjukpenning i förebyggande syfte. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte ohälsa övergår till sjukdom och nedsatt arbetsförmåga. Målet med behandlingen eller rehabiliteringen är i detta fall att förebygga att en persons ohälsa och symtom övergår till att personen blir sjuk och får nedsatt arbetsförmåga. Det andra syftet handlar mer om en form av sekundärprevention; i detta fall har en försäkrad redan blivit sjuk och det handlar om att förkorta sjukdomstiden eller häva nedsättningen av arbetsförmågan, att förhindra att personen blir sjukare, att han eller hon blir sjuk upprepade gånger eller inte kan arbeta eller söka arbete . Detta blir aktuellt vid t.ex. sjukdomar som är kroniska eller som går i skov. De två syftena står inte på något sätt mot varandra. Men de har visats sig skapa problem när och hälso- och sjuk- vården ska tillämpa reglerna för förebyggande sjukpenning. Förmånen förebyggande sjukpenning syftar till att förebygga sjuk- dom, förkorta sjukdomstiden och underlätta för den försäkrade att bibehålla eller återfå arbetsförmågan. Genom att skapa ekonomiska förutsättningar för försäkrade att delta i åtgärder som förebygger sjukfrånvaro kan förmånen bidra till bl.a. att målet om en låg och stabil sjukfrånvaro uppnås. En utgångspunkt för den fortsatta ana- lysen är således att det är eftersträvansvärt att förmånen används i den utsträckning som krävs för att uppfylla dessa mål, och att hinder eller problem för ett sådant användande medför oönskade konsek- venser. Av nedanstående redogörelse framgår bl.a. att få försäkrade använder sig av förmånen och fattar få beslut i ärendeslaget. En annan viktig utgångspunkt – som bl.a. visats föreligga genom Inspektionen för socialförsäkringens granskning av förmånen – är att de centrala aktörerna som har att hantera den medicinska reha- biliteringen och tillhörande förmåner – och hälso- och sjukvården – anser att förebyggande sjukpenning är en viktig länk i deras arbete med att förebygga att personer blir sjuka och får nedsatt arbetsförmåga. anser dessa aktörer att det finns både juridiska och administrativa hinder som gör att förmånen inte kan användas i tillräcklig omfattning. ISF konstaterar också mot bak- grund av den psykiska och fysiska ohälsan i befolkningen att använd- ningen av förmånen inte motsvarar de behov som finns.29 29ISF 2020:6, Förebyggande sjukpenning, s. 12–13. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte Det är mot denna bakgrund angeläget att analysera tänkbara för- klaringar till att förmånen används i sådan liten utsträckning och att identifiera eventuella problem kopplade till nuvarande regelverk och tillämpning. Följande avsnitt ägnas åt denna analys. 20.4Tänkbara förklaringar till varför användandet av förmånen är begränsat Utredningen har i tidigare avsnitt (20.2) kunnat konstatera att få för- säkrade ansöker om och beviljas förebyggande sjukpenning och att förmånen utgör en mycket liten del av sjukförsäkringen. Det finns ett antal möjliga förklaringar till varför förmånen används i så liten utsträckning. Det skulle kunna röra sig om interna förklaringar såsom om regelverkets utformning, tillämpningen av detsamma och tolk- ningen av begrepp och rekvisit. Externa faktorer, som att medicinsk behandling inte genomförs i någon högre utsträckning eller att för- månen inte är tillräckligt känd utgör andra möjliga förklaringar. Dessa olika förklaringsmodeller diskuteras i avsnitten nedan. En del fakto- rer kan utgöra både en förklaring till det begränsade användandet och vara del i en effekt av samma begränsade användande. 20.4.1Förmånens syfte och funktion i de övergripande målen för sjukförsäkringen är otydligt formulerade Förebyggande sjukpenning infördes för att sjuk- försäkringen skulle kunna vara med och stödja de hälsopolitiska planerna och förbättra arbetet med att förebygga ohälsa eller sjuk- dom. Det är samma regler som gäller nu som när förmånen infördes. Avsikten med att införa förebyggande sjukpenning var att förmånen skulle vara ett av flera verktyg för att förhindra frånvaro från arbete på grund av sjukdom.30 En grundläggande förutsättning för att en förmån och ett regel- verk ska fungera som avsett är att den tillämpande myndigheten och övriga aktörer har tillräcklig kunskap om förmånen och att informa- tion om förmånen når berörda parter. Men lika viktigt är att det sker uppföljningar och utvärderingar och att syftet med den aktuella 1990/91:141, s. 33–34; SOU 1988:41, s. 313–335. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte regleringen klart framgår. Det är svårt att tillämpa en reglering där avsikten och syftet med förmånen är otydlig. Inspektionen för socialförsäkringen har som underlag för sin rap- port 2020:6 bland annat gjort en dokumentstudie och undersökt interna styrning av förmånen, inkl. budgetpro- positioner, regleringsbrev, återrapportering i årsredovisningar och myndighetens interna styrdokument. ISF drar utifrån redovisningen i dessa dokument slutsatsen att det är oklart vilken funktion den förebyggande sjukpenningen har i sjukförsäkringen. Det finns inte någon tydlig koppling mellan före- byggande sjukpenning och de uppdrag och mål som regeringen ge- nom åren har gett för att minska eller förkorta sjukfrånvaron. En andra slutsats som ISF drar är att det hos saknas en tydlig koppling mellan den förebyggande sjukpenningen och de åtgärder som myndigheten har genomfört för att uppfylla olika mål om att minska eller förkorta sjukfrånvaron. I Försäkrings- kassans centrala dokument för verksamhetsplanering och i budget- underlag i myndighetens årsredovisningar rapporteras bara hur många som har fått förmånen. Regeringens styrning saknar specifika mål för förmånen Som exempel på stöd för dessa slutsatser är att det i budgetpro- positionerna för utgiftsområde 10 Ekonomisk trygghet vid sjukdom och funktionsnedsättning saknas mål eller analyser av hur den före- byggande sjukpenningen har använts. Det finns dock skrivningar i några av budgetpropositionerna från senare år som handlar om arbe- tet med att förebygga ohälsa och sjukfrånvaro. Ett exempel är budgetpropositionen . Där redogör reger- ingen för ett förslag om koordineringsinsatser inom hälso- och sjuk- vården för sjukskrivna personer. Insatserna ska erbjudas enskilda patienter under villkor att dessa är sjukskrivna och har ett särskilt behov av individuellt stöd för att kunna återgå till eller komma in i arbetslivet. Regeringen bedömer att detta förslag kommer bidra till att nå målet om att sjukskrivna ska kunna återgå till arbetet tidigare efter en sjukfrånvaro. Budgetpropositionen saknar dock en beskriv- ning av vilken funktion den förebyggande sjukpenningen ska ha i Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte hälso- och sjukvårdens arbete med att förkorta tiden personer är borta från arbetet på grund av sjukdom.31 I tidigare avsnitt (se t.ex. avsnitt 7.2) har utredningen kunnat kon- statera att styrning av genom regleringsbrev till myndigheten har stor betydelse som förklaringsmodell till utveck- lingen för en viss förmån. Dessa regleringsbrev har berört sjukpen- ningen med också sjukersättningen, där t.ex. ett tak på antal bevil- jade ersättningar angavs i regleringsbrevet. Vad gäller den förebyggande sjukpenningen kan konstateras att det i regleringsbreven till –2020 inte fanns några specifika mål rörande den förebyggande sjukpen- ningen. Det fanns heller inga krav på att skulle åter- rapportera hur förmånen används för att förebygga och minska sjukfrånvaron.32 Däremot fanns det ett mål under verksam- hetsområdet Ersättning vid och åtgärder mot ohälsa, om att Försäk- ringskassan ska bidra till att förebyggande åtgärder vidtas för att minska sjukfrånvaron.33 Men det fanns ingen beskrivning vilken funk- tion den förebyggande sjukpenningen ska ha i de förebyggande åtgärderna. Samma mål finns med i regleringsbreven till- sammans med en inriktning för sjukförsäkringen där den så kallade arbetslinjen skulle vara vägledande i sjukskrivningsprocessen. Reger- ingen skrev att tidigt ska gå in aktivt och stödja insatser som syftar till att motverka att personer är borta från arbetet på grund av sjukdom och utanförskap.34 Men inte heller här hade regeringen pekat ut ett uttryckligt samband mellan de tidiga insatserna och den förebyggande sjukpenningen. I regleringsbreven för åren 2009–2013 gav regeringen kassan ett mål, under utgiftsområde 10 Ekonomisk trygghet vid sjukdom och funktionsnedsättning, att verka för en väl fungerande sjukskrivningsprocess som skulle präglas av tidiga och aktiva insatser 2019/20:1, utgiftsområde 10. 32Regleringsbrev budgetåren 2005–2020 avseende . 33Regleringsbrev för avseende , S2007/1411/SF. 34Regleringsbrev för avseende , S2008/1231/SF; regleringsbrev för avseende , S2008/6774/SF. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte för att undvika att personer är borta från arbetet på grund av sjukdom. Inte heller här fanns det en beskrivning av vilken funktion och betydelse den förebyggande sjukpenningen skulle ha i arbetet med de tidiga insatserna. ISF konstaterar att det och fram inte finns några mål i regleringsbreven som går att koppla till tidiga insatser i sjukskrivningsprocessen.35 gör samma observation och konstaterar att uppdrag att förebygga sjuk- skrivningar inte är tydligt och att uppdraget inte har uttalats explicit i regeringens regleringsbrev sedan 2013.36 Utredningen kan dock konstatera att regeringen gav ett ändrat regleringsbrev med tydliga formuleringar om förebyggande insatser.37 Inte heller i verksamhetsplanering och budget- underlag sägs något om den förebyggande sjukpenningen. Förmånen har dock två gånger varit föremål för rättsliga kvalitetsuppföljningar. I den rättsliga kvalitetsuppföljningen står att inte har prioriterat den förebyggande sjukpenningen i utbildningssammanhang eller i myndighetens led- ning och styrning.38 Årsredovisningarna rapporterar vissa insatser när det gäller målet om tidiga och aktiva insatser. Det handlar framför allt om att myn- digheten har arbetat mer med arbetsgivare för att sjuka snabbare ska kunna återgå till sitt arbete. Målet handlar också om att företags- hälsovården är arbetsgivarnas viktigaste resurs i arbete med att förebygga sjukfrånvaro och med rehabilitering. kopplar dock inte de åtgärder som myndigheten har genomfört för att förverkliga målet om tidiga och aktiva insatser till den behandling och rehabilitering som personer deltar i med stöd av den förebygg- ande sjukpenningen. I årsredovisningarna rapporterar också Försäk- ringskassan om myndighetens förebyggande arbete med att informera arbetsgivare och hälso- och sjukvården om hur sjukförsäkringen fungerar, för att den ska kunna fungera ändamålsenligt. 35ISF 2020:6, s. 54. 36RiR 2021:19, s. 7. 37Regeringsbeslut S2021/03352, . 38Försäkringskassan 2015:6, s. 22. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte ningen rapporterar också om stöd som ger till ar- betsgivare och företagshälsovård samt om de förebyggande individ- insatser som deltar i genom samordningsförbun- den. Men inte heller här står det något om vilken funktion den före- byggande sjukpenningen ska ha i det förebyggande arbetet och i in- satserna.39 granskning visar att arbetet med den förebygg- ande sjukpenningen är lågt prioriterat internt inom Försäkrings- kassan. bedömer därför att, givet myndighetens nu- varande tillämpning av uppdraget, möjligheter att påverka sjukpenningtal och ohälsotal med ersättningen är be- gränsade.40 En lågprioriterad del av sjukförsäkringen Utredningen konstaterar mot denna bakgrund, i likhet med ISF och , att det finns stöd för uppfattningen att målen och syftet med den förebyggande sjukpenningen är otydligt uttryckta i de relevanta styrdokumenten. Ett annat sätt att beskriva detta är att förmånen synes utgöra en lågprioriterad del av sjukförsäkringen. Utredningens bedömning är vidare att otydligheter i förmånens beskrivna syfte kan medföra att den inte blir en prioriterad del av arbete. Detta riskerar i sin tur att slå mot använd- ningen av förmånen. Den närmre omfattningen av detta är dock svår att bedöma. ISF konstaterar att det enligt flera försäkringssamordnare, sam- verksansvariga och försäkringsspecialister verkar vara så att varken regeringen eller prioriterar eller uppmärksammar den förebyggande sjukpenningen. ISF anger vidare att både reger- ingen och dessutom saknar en övergripande stra- tegi för att sprida information och kunskap om förmånen.41 ISF beskriver vidare bl.a. att samverkans- ansvariga säger att de är osäkra på hur mycket de ska informera om förebyggande sjukpenning. Det beror främst på att det inte finns några tydliga mål för förmånen, varken från regeringen eller från . anser flera av de personer som ISF har 39ISF 2020:6, s. 55. 40RiR 2021:19, s. 7. 41ISF 2020:6, s. 51. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte intervjuat – både inom hälso- och sjukvården och hos Försäkrings- kassan – att många inom hälso- och sjukvården och arbetsgivarna inte kan tillräckligt mycket om förmånen, till exempel hur och när förmånen kan användas.42 Utredningen konstaterar sammantaget att bilden av den före- byggande sjukpenningen som en lågprioriterad förmån går igen i ut- redningens egna kontakter med berörda aktörer men också i ISF:s och granskningsrapporter. Regelverket är gammalt och syftet har inte beskrivits tydligt i de relevanta styrdokument som finns. Roll- och ansvarsfördelningen mellan och hälso- och sjukvården är inte tydlig. Detta utgör sannolikt en delför- till att förmånen används endast i begränsad utsträckning. 20.4.2Regelverket innehåller flera svårbedömda rekvisit där tolkningen skiljer sig åt mellan aktörerna Utredningen har redogjort för regelverket kring den före- byggande sjukpenningen och att ett flertal rekvisit måste vara upp- fyllda för att ersättning ska kunna beviljas. Detta gäller såväl kraven på behandlingsplanen som förutsättningarna för själva ersättningen. Det kan konstateras att flera av dessa rekvisit innebär högt ställda krav. Flera av rekvisiten innefattar också bedömningsfrågor där det inte nödvändigtvis finns ett rätt eller fel svar och där bedömningsutrym- met för handläggaren är relativt stort. Utredningen konstaterar att detta kan medföra en hög risk för bristande enhetlighet i tillämp- ningen.43 De krav som ställs kan också medföra att många typer av medicinska behandlingar och rehabiliteringar inte uppfyller kraven, vilket i sin tur medför att den försäkrade inte kan beviljas förebygg- ande sjukpenning. Detta utgör sannolikt en delförklaring till varför förmånen används i så liten utsträckning. En central slutsats i denna del är också att bedömningen av de olika kriterierna skiljer sig åt mellan huvudaktörerna Försäkrings- kassan respektive hälso- och sjukvården. Det handlar då främst om de medicinska begrepp som avgör vad som ska anses utgöra medi- cinsk behandling eller rehabilitering, eller om sådan behandling ska anses vara grundad i vetenskap och beprövad erfarenhet. 42ISF 2020:6, s. 98. 43Jfr , rättslig kvalitetsuppföljning 2015:6. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte Begreppen medicinsk behandling och medicinsk rehabilitering Förebyggande sjukpenning kan bara betalas ut vid medicinsk behand- ling eller medicinsk rehabilitering. Lagstiftningen innehåller inte någon tydlig definition av dessa begrepp. Inte heller finns i aktuellt regel- verk någon avgränsning av vilka behandlingar eller rehabiliterings- åtgärder som kan ersättas. I förarbetena och rättspraxis nämns att det, som konstaterats ovan, förutom vanlig sjukvård kan röra sig om sjukgymnastik, syn- och hörselrehabilitering, arbetsterapi, utprov- ning av hjälpmedel och andra stödåtgärder.44 I rättspraxis har även del- tagande i missbruksvård ansetts kunna vara en sådan behandling eller rehabilitering som kan ge rätt till sjukpenning i förebyggande syfte. Det står alltså inte helt klart vilka typer av behandlingar som ska anses utgöra medicinsk behandling eller rehabilitering. Klart är att olika typer av arbetslivsinriktad rehabilitering inte ingår – den prövas och ersätts i stället inom ramen för rehabiliteringsersättningen. Där- emot har utredningen tidigare konstaterat att gränsen mellan olika typer av rehabilitering inte alltid är lätt att dra och att människor ofta genomgår flera typer av rehabilitering . Rättsläget är också oklart exempelvis när det gäller frågan om hem- uppgifter, dvs. en del av behandling eller rehabilitering som den en- skilde utför på egen hand i hemmet, kan godkännas som del i en behandlingsplan. Som redogjorts för, har Kammarrätten i prövat frågan (och godtagit denna typ av inslag i behand- lingen) men frågan har inte prövats i sak av HFD. Den kanske viktigaste frågan är dock den om andra inslag än rent medicinska som ingår som del i medicinska rehabiliteringsplaner. Behandling i form av KBT mot psykisk ohälsa är vanlig. Behand- lingen innefattar typiskt sett även individuella inslag utförda i hem- met. Denna vanliga typ av behandling aktualiserar också frågan om vilka typer av vårdinsatser som kan ingå i medicinsk behandling och rehabilitering och ge rätt till ersättning. Denna fråga berörs nedan. 1991/92:40, s. 31. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte Sociala och pedagogiska inslag i medicinsk behandling och rehabilitering De två huvudsakliga aktörerna och hälso- och sjukvården har enligt ISF:s granskning olika syn på hur reglerna ska tolkas när det gäller begreppet medicinsk behandling och medicinsk rehabilitering. ISF:s granskning visar att tolkar begreppet medicinsk mer strikt än vad hälso- och sjukvården gör. Det gäller främst frågan om sociala eller pedagogiska inslag i ett be- handlingsprogram kan godkännas i den behandlingsplan som ska ingå i en ansökan om förebyggande sjukpenning. godkänner enligt ISF vanligtvis inte pedagogiska eller sociala inslag i en behandlingsplan, medan hälso- och sjukvården anser att sådana inslag är en självklar del i många behandlingsprogram. ISF anser att reglerna skapar problem, eftersom det i modern behandling och re- habilitering i stort sett alltid ingår pedagogiska inslag, och ofta även sociala inslag. Dessa inslag är inbyggda i behandlingen eller rehabili- teringen för att enskilda personer själva ska kunna ta ansvar för sin ohälsa eller sin sjukdom, och själva kunna bidra till att deras hälsa utvecklas i en positiv riktning.45 Som exempel kan nämnas den vanliga behandlingsformen multi- modal rehabilitering (MMR). I ISF:s aktstudie ingick MMR i be- handlingsplanen i 11 av de 93 ärendena () där personernas behandlingsplan har godkänts i sin helhet och personerna även har beviljats förebyggande sjukpenning. Det kan jämföras med att MMR ingick i behandlingsplanen i 20 av 73 ärenden () där per- sonernas behandlingsplan respektive ansökan om ersättning blivit antingen delvis beviljad eller inte beviljad. Det är alltså utifrån studien mer sannolikt att inte godkänner MMR som en del av en behandlingsplan än att myndigheten gör det. Detta resultat speglar och hälso- och sjukvårdens olika synsätt på om MMR är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet.