sou · H9B319d2 · 2021-03-31 00:00:00 — Beredskapstillverkning genom att ett företag som även i normalläge producerar en viss produkt fortsätter att göra detta i kris torde över lag inte medföra särskilda problem, men det innebär naturligtvis krav på dokumentation och regulatoriska åtgärder. Samma sak om föränd- ringar i kompositionen görs. Inte bara läkemedelstillverkning utan även medicintekniska produkter kan vid förändringar omfattas av krav på förnyad dokumentation. Oavsett är detta förändringar som ligger inom tillverkarens tekniska kompetens. Om förändringen av produkten är av större karaktär är det inte längre frågan om samma produkt utan en omställning vilket behandlas i nästkommande av- snitt. Att beredskapstillverkning är enklare för ett företag som till- verkar en befintlig produkt, i vilket fall inom vissa områden, bekräf- tas också i en nyligen publicerad rapport som beskriver omställning av tillverkning av personlig skyddsutrustning under covid-19.17 Den rättsliga reglering som finns för läkemedel och för produkter som CE-märks utgör i dessa fall inte någon oöverstiglig utmaning efter- som de som tillverkar produkterna redan har god kännedom om och följer de krav som regleringen ställer. Detta gäller även om ny doku- mentation behöver tas fram. Utsläppandet på marknaden av den till- verkade produkten kan därmed i vissa fall ske utan alltför stora svårig- heter. När det gäller sådan tillverkning som sköts av kontraktstillverkare finns det dock behov av att säkerställa underlag för tillverkningen och att utsläppande på marknaden kan ske av de produkterna som till- verkats. Vad gäller beredskapstillverkning som kräver omställning för pro- duktion av andra produkter än de som normalt tillverkas men där den produkt som ska tillverkas styrs av samma regelverk, finns god kännedom om den rättsliga reglering som styr tillverkningen. Vissa av de krav som gäller för tillverkningen är då också redan uppfyllda. Här kan dock den fasta utrustning som finns samt produktionstek- niska detaljer vara gränssättande. För kontraktstillverkare som pro- ducerar många olika produkter och som varierar är de rätts- liga kraven för tillverkningen sannolikt inte någon större utmaning. Tillverkarna är vana att hantera de frågor som uppkommer av gäl- lande regelverk och har den tekniska kompetens som krävs för att fullgöra de regulatoriska krav som kommer av regelverken. Även här kan dock fast utrustning och produktionstekniska detaljer medföra begränsningar av vad som är möjligt. Avser omställningen medicin- tekniska produkter i de mer avancerade klasserna kan det dock krävas 17Stiftelsen (2020): Omställning av svensk industri för inhemsk produk- tion av personlig medicinsk skyddsutrustning COVID-19, s. 17 (dnr 2020-01964). omfattande studier som inte med lätthet kan tas fram . Det är inte heller enkelt att ställa om från osteril till steril produk- tion. Hur stora utmaningarna är beror naturligtvis på hur långt ifrån den ordinarie produkten det som ska produceras är. Att exempelvis tillverka ett läkemedel i en ny styrka är en helt annan sak än att pro- ducera ett läkemedel med en annan substans eller beredningsform. Det som kan vara tekniskt mindre komplicerat ur ett företagsper- spektiv kan däremot ur ett regulatoriskt perspektiv kräva omfattande åtgärder. Alternativ två förutsätter också att företagen har det under- lag som krävs för tillverkningen och vidare måste tillses att utsläp- pandet på marknaden av produkterna kan ske. Vad slutligen avser tillverkning av en sjukvårdsprodukt som inte ligger nära en sådan produkt som normalt tillverkas uppkommer samtliga av de olika utmaningar som beskrivits ovan. Här utgör bris- tande kännedom om de regelverk som gäller för tillverkningen också en särskild utmaning. Under utbrottet av sjukdomen covid-19 stod många företag redo att ställa om sin produktion både bland företag som i vardagen tillverkar läkemedel, medicintekniska produkter och personlig skyddsutrust- ning, men även bland företag som är verksamma i helt andra branscher. Uppfinningsrikedomen hos företag, privatpersoner och vården var stor och visar på en enorm kraft i stort och smått. Bland annat för- mågan till additiv tillverkning (3D-printning) har ökat möjligheten att tillverka mindre komplexa produkter som t.ex. skyddsvisir. Addi- tiv tillverkning utvecklas och växer i betydelse vilket skapar helt nya möjligheter att skapa flexibel produktion av mer och mer avancerade produkter. Med tillgång till rätt specifikationer och rätt materiel kan därmed många olika produkter produceras. Tekniken lämpar sig särskilt för mindre, icke-kontinuerliga och kundanpassade serier. På läkemedelsområdet fördes diskussioner mellan MSB och flera etable- rade företag kring möjligheterna till omställning av produktion av vissa läkemedel. Den omställning som genomfördes var i huvudsak av tekniskt sett enklare karaktär men diskussioner fördes även kring mer avan- cerad medicinteknisk utrustning och läkemedel. är utmaningarna olika stora beroende på produktområde, regelverk och vilken etablerad verksamhet som bedrivs. Internationellt sett genomfördes omfattande forskning, utveck- lings- och omställningsverksamhet för att ta fram ett nytt vaccin mot covid-19. Detta visar på den enorma kraft som finns inom life-science industrin att under pressade situationer åstadkomma resultat. Utöver produktionsförmåga och kunskap om de olika regelverk som gäller för tillverkning av olika sjukvårdsprodukter krävs, för att exempelvis kunna CE-märka eller testa produkter, också tillgång till aktörer som kan utföra provning och tester utifrån de aktuella regel- verken. Den kan handla både om regulatoriska myndigheters labo- ratorieförmåga utifrån läkemedelsregelverken eller anmälda organ utifrån regelverken för medicintekniska produkter. De kontroll- organ som används för att sköta sådana uppgifter i ett normalläge är inte alltid belägna i . En viktig fråga blir då också vilken natio- nell förmåga som finns till att testa och certifiera produkter inom olika områden samt vilka möjligheter till dispenser från sådana regel- verk som är möjliga. För företag som väljer att ställa om till andra produktområden än vad man normalt producerar kan även tillgången till rådgivning vara en viktig fråga. Sammanfattningsvis kan konstateras att det föreligger skillnader i hur komplext det är att få till stånd en beredskapstillverkning. Pro- duktionen kräver, utöver förmågan att tekniskt producera en pro- dukt, kunskap om de särskilda regelverk som gäller för de aktuella produkterna. Produktionen kräver också tillgång till de myndigheter och organ som har till uppgift att fatta beslut eller utfärda dokumen- tation som innebär att produkterna kan släppas ut på marknaden. Produktionen kräver naturligtvis också tillgång till insatsvaror. En framgångsfaktor i all beredskap är förberedelse. För att få till stånd beredskapstillverkning krävs således att olika åtgärder vidtas. Det finns dock även skäl att belysa förmåga till produktion ad-hoc av sådan som inte kunnat förutses. I det följande kommer vi att på olika sätt att beskriva hur man kan stärka förmågan till sådan produktion. 10.3.1Tillverkning och försäljning av läkemedel – huvudregler och undantag I enlighet med vad som redan har redovisats i kapitel 4 krävs som regel tillstånd för yrkesmässig tillverkning av läkemedel och mellanpro- dukter. Tillverkning av läkemedel för ett visst tillfälle på öppenvårds- apotek eller sjukhusapotek kräver tillstånd endast när tillverkningen avser läkemedel som omfattas av sjukhusundantag. Läkemedel som tillverkas på apotek för en viss patient, ett visst djur eller en viss djurbesättning (s.k. extemporeläkemedel) får säljas utan godkännande, registrering eller erkännande. För att driva öppenvårds- apotek och extemporeapotek krävs tillstånd från . Extemporeläkemedel tillverkas när de läkemedel som finns på mark- naden inte räcker till eller inte är anpassade för att en individs behand- lingsbehov ska kunna tillgodoses. Beredningarna görs kontinuerligt och tillverkning som avser en eller ett fåtal individers behov till- godoses genom enskilda beredningar. När förskrivningen av ett visst extemporeläkemedel blir mer omfattande kan läkemedlet tillhanda- hållas som en lagerberedning. Om en lagerberedning består av fler än tusen förpackningar krävs särskilt tillstånd från i form av rikslicens. Öppenvårdsapotek generellt saknar dock förmågan att tillverka extemporeläkemedel. I huvudsak iordningställs endast antibiotikakurer för utlämnande genom att pulver löses upp i vatten i enlighet med tillverkarens anvisningar. Öppenvårdsapotek som in- går som en del i sjukhusens läkemedelsförsörjning har en mer omfat- tande förmåga till tillverkning även om även denna minskat . I har i stället extemporetillverkning koncentrerats till särskilda extemporeapotek. Förfarandena för tillstånd för försäljning av läkemedel är genom direktiv /83/EG och förordning nr 726/2004 fullständigt har- moniserade inom EU. Ett läkemedel får enligt dessa rättsakter som huvudregel inte sättas på marknaden utan särskilt godkännande. Till- stånd till försäljning av läkemedel som inte är godkända för försäljning benämns licens. Det finns olika former av licenser. För att en licens ska kunna beviljas krävs som huvudregel att det i inte finns något godkänt läkemedel med samma aktiva substans, samma dosering och samma läkemedelsform tillgängligt. Försäljning i av ett läke- medel som finns på och är avsedda för andra marknader kan i vissa fall ske efter dispens från krav på svensk märkning och svensk bipack- sedel. Sådana dispenser gör det således möjligt att sälja ett läkemedel i en förpackning som inte är godkänd för svenska marknaden. Tillverkning behöver förberedas inom ramen för gällande regelverk Kraven för att få ett läkemedel godkänt, för tillverkning och distri- bution av läkemedel och för att driva apotek är många och detalje- rade. Det tar tid att handlägga ansökningar om sådana tillstånd och kräver en myndighet med hög kompetens. Tillverkning enligt vad som beskrivs i detta kapitel är tänkt att fungera som ett alternativ eller ett komplement i händelse av att den ordinarie försörjningen slutat fungera. Utgångspunkten är att i stor utsträckning som möjligt nyttja befintliga tillverkare för tillverkning av deras ordinarie produkter. Dock bedömer utredningen att det sanno- likt inte räcker. Således måste det antas att alternativa lösningar behöver förberedas inom ramen för gällande regelverk. Det handlar om till- verkning av ett begränsat urval produkter som utifrån både behovet av skydd för liv och hälsa samt totalförsvarets behov är synnerligen kritiska. Förberedd kontraktstillverkning och sådana standardiserade produkter som tillverkas i enlighet med en farmakopé (lagerbered- ning) kan i dessa sammanhang vara intressanta alternativ. 10.4Kartläggning av vårdens behov som utgångspunkt för planeringen av tillverkningsberedskap Förslag: ska ansvara för framtagandet av det under- lag som krävs för att bestämma vilka produkter eller produkt- områden där det för hälso- och sjukvården är särskilt viktigt att upprätthålla produktion för allvarliga händelser i kris och krig. Underlaget ska också ta hänsyn till vad som i övrigt framkommer kring möjligheterna att lagerhålla vissa produkter i enlighet med vad som anges i lagen om lagerhållningsskyldighet. Detta under- lag behöver ses över regelbundet och uppdateras. I detta uppdrag ska samråda med övriga myn- digheter i hälso- och sjukvårdssektorn, Försvarsmakten samt regio- ner och kommuner. I arbetet bör , om möjligt, även föra diskussioner med de övriga nordiska länderna för att iden- tifiera gemensamma behov. Uppgiften bör föras in i myndighe- tens instruktion. I den mån en särskild myndighet får ansvar för en sammanhållande försörjningsberedskap bör denna myndighet ansvara för de avtal och andra åtgärder som ett sådant underlag medför. Utredningen har i avsnitt 5.3.2 på övergripande nivå redogjort för ett system för lagerhållning. Enligt detta system utgör tillverkningen en liten del av beredskap. Den största orsaken till detta är att vi i inte kan tillverka alla de olika sjukvårdsprodukter som hälso- och sjukvården använder och har behov av. I avsnitt 10.3 ovan redogörs också för de allmänna principer som utredningen ser hur tillverkningskapacitet kan tillskapas. I princip innebär det att tillverk- ning endast är aktuell för sådana produkter som vi redan i ett nor- malläge tillverkar, eller där en omställning behövs, är möjlig och har planerats. Planeringen för produktion måste därför gå mycket längre än för lagerhållning. Även om inskränkningar görs i vilka produkter som ska omfattas av en lagerhållningsskyldighet måste ännu större be- gränsningar göras i vad som kan och bör tillverkas. Det behöver genomföras analyseras innan tillverkningsbehov kan fastställas Olika kriser kommer med stor sannolikhet medföra olika utmaningar för hälso- och sjukvårdens försörjning som inte utan mer omfat- tande arbete kan identifieras. Planering av vad som ska tillverkas be- höver förutom vad som anges ovan om företagens kapacitet ta sin ut- gångspunkt i vilken vård som ska utföras, de mål och inriktningar som anges för totalförsvaret, vad som framkommer av risk- och sår- barhetsanalyser i fred samt vad som i övrigt framkommer i arbete med planeringen av lagerhållningen. För myndigheternas arbete med att precisera inom vilka områden behov av produktionspåverkande åtgärder föreligger anser utredningen därför att det är av stor vikt att olika scenarion analyseras. Sådana analyser kommer att behöva uppdateras utifrån totalförsvars- planeringen och aktuella nationella risk- och sårbarhetsanalyser, t.ex. risk- och sårbarhetsanalys18 samt den av MSB fram- tagna nationella risk- och förmågebedömningen.19 Vid arbetets ut- förande behöver långsiktighet vara en central utgångspunkt eftersom produktionsplanering utifrån myndighetens kartläggning av behov kräver långsiktiga investeringar och åtaganden från både det offent- liga och näringslivet. I arbetet bör också beaktas vilken produktion som finns i närområde. För sådana produkter som tillverkas normalt i , och kan det vara mer effektivt att på mellanstatlig nivå teckna avtal om tillgång på sådana produkter genom befintlig producent i stället för att planera för omställning av egen produktion. Det är också av stor vikt att de myndigheterna i arbetet samråder med övriga aktörer inom sektorn, med Försvarsmak- ten och med regioner och kommuner. Tillverkningsberedskap kan förberedas direkt för vissa produkter I den inriktning för totalförsvaret 2021–2025 som har be- slutat framgår att planering och åtgärder som vidtas för hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap måste utföras med utgångspunkt 18Socialstyrelsen (2020): risk- och sårbarhetsanalys 2020 (Artikelnummer 2021-1-7167). 19Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2019): Nationell risk och förmågebedömning 2019 (MSB1392). i den vård som ska bedrivas vid fredstida kriser och vid krig. Sådana åtgärder behöver även inkludera planering för smitta och hälsohot.20 I avvaktan på mer preciserade utgångspunkter och utförligare un- derlag för bedömningar av vilka produkter som kan anses synner- ligen kritiska vid allvarliga kriser och vid krig anser utredningen att det finns skäl att börja med sådan vård som trots detta kan förutses vara relevant, nämligen vårdåtgärder som är akut livräddande och smärtstillande vid stridsskador i krig samt vård vid pandemier. Pla- nering för sådan vård som är av betydelse för behandling av strids- skador innebär också sannolikt att man kan utföra sådan vård som exempelvis är aktuell vid terrorattentat I händelse av krig kan det antas att samhällets ansträngningar och resurser kommer att sträckas till det yttersta. Förmåga att på basal nivå rädda liv och smärtlindra blir då oerhört viktig, inte minst för upprätthållande av viljan till försvar. Pandemier utgör en annan ut- maning eftersom det inte nödvändigtvis lamslår hela samhället, men kan påverka hela världen och den globala försörjningen. Båda typerna av händelser riskerar att få stor påverkan på vår för- måga att bedriva vård, men på olika sätt. Till sådana sjukvårdsprodukter som kan anses vara av särskild vikt för vården av svårt sjuka och svårt skadade hör utöver starka smärt- lindrande läkemedel, t.ex. antibiotika, narkosmedel och insulin. För att sådana läkemedel ska kunna ges till patienter behöver det finnas tillgång till olika medicintekniska produkter såsom injektionsspru- tor och kanyler. Det behöver också finnas tillgång till exempelvis kompresser, suturer och andra medicintekniska produkter som krävs för sådana kirurgiska ingrepp som är aktuella. Skyddsutrustning mot smitta har visat sig vara oerhört viktigt i händelse av en pandemi likväl som förmågan att snabbt kunna ut- veckla och producera ett vaccin. Även om en snabb utveckling av ett vaccin kan vara en övermäktig uppgift för ensamt är det vik- tigt för skyddet av befolkningen att kunna bidra till den enorma efter- frågan på produktion som uppstår när ett vaccin väl finns. Ut- redningen bedömer att det inom ramen för den förvaltningsmodell för beredskapslagring och beredskapstillverkning som föreslås i av- snitt 9.12 bör vara möjligt att identifiera vilka typer av produkter som kan behövas för krigssjukvård och för pandemier. När detta är gjort behöver aktörerna inom förvaltningsmodellen bedöma vilka av 20Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 142, rskr 2020/21:135. dessa som lämpar sig för omsättningslagring, lagring i statliga säker- hetslager respektive vilka som det bör finns tillverkningsberedskap för. De produkter som det bör finnas möjlighet att tillverka nationellt bör utreda möjligheterna att avtala om tillverkning av. I avsnitt 9.12.1 föreslås en förvaltningsmodell som knyter an till vad som anges om regeringens rätt att föreskriva om omfattningen på lagerhållningen i förslaget till lag om lagerhållningsskyldighet (se 9.3.3). De behov som föreligger av att ta fram underlag för att planera en till- verkningsberedskap bör därför hänga samman med det uppdrag om förvaltning som föreslås i avsnitt 9.12.1. Utredningen anser därför att ska ansvara för fram- tagandet av det underlag som krävs för att bestämma vilka produkter eller produktområden där det för hälso- och sjukvården är särskilt viktigt att upprätthålla produktion för allvarliga händelser i kris och krig. Underlaget ska också ta hänsyn till vad som i övrigt framkom- mer kring möjligheterna att lagerhålla vissa produkter i enlighet med vad som anges i lagen om lagerhållningsskyldighet. Detta underlag behöver ses över regelbundet och uppdateras. I detta uppdrag ska samråda med övriga myndig- heter i hälso- och sjukvårdssektorn, Försvarsmakten samt regioner och kommuner. I arbetet bör , om möjligt, även föra diskussioner med de övriga nordiska länderna för att identifiera gemensamma behov. Uppgiften bör föras in i myndighetens instruk- tion. I den mån en särskild myndighet får ansvar för en sammanhål- lande försörjningsberedskap bör denna myndighet ansvara för de av- tal och andra åtgärder som ett sådant underlag medför. Förslag: Det bör uppdras åt att skapa och upp- rätthålla en nationell lägesbild avseende produktion av läkemedel och medicintekniska produkter i , inklusive produktion av aktiva substanser, hjälpämnen och förpackningsmaterial avsedda för läkemedel. bör, om möjligt, samverka med sina nordiska motsvarigheter om motsvarande kartläggningar. Up- pgiften att upprätthålla en nationell lägesbild över produktion i bör föras in i myndighetens instruktion. bör vara sammanhållande för sådan informa- tion som framkommer genom olika kartläggningar av förmåga till omställning av svensk produktion. Det bör införas en ändring i förordningen (1982:1005) om skyldighet för näringsidkare, arbetsmarknadsorganisationer m.fl. att delta i totalförsvarsplaneringen som innebär att Läkemedels- verket med stöd av lagen (1982:1004) om skyldighet för närings- idkare, arbetsmarknadsorganisationer m.fl. att delta i totalförsvars- planeringen ska kunna begära in relevanta uppgifter från företagen. Som framgått ovan kan inhemsk, eller nordisk produktion vara en särskilt viktig förutsättning för vårdförmåga i händelse av allvarlig kris eller krig. Sådan produktion måste planeras utifrån de behov som hälso- och sjukvården har, dvs. sådan vård som ska kunna be- drivas även vid allvarliga kriser och krig. När vårdens behov har identifierats är det inte sannolikt att in- hemsk, eller ens nordisk produktion har förutsättningar att produ- cera alla produkter som kan tänkas behövas vid olika kriser och krig. Det kan också vara så att det av andra skäl bedöms ineffektivt eller alltför tekniskt komplicerat att ställa om för viss produktion. Sorti- mentet av sjukvårdsprodukter som kan produceras i eller kommer således av olika skäl att vara begränsat. saknas detaljerad och sammanställd information om vilka läkemedel och vilka övriga sjukvårdsprodukter som tillverkas i samt i övrigt vilken teknisk kompetens vi besitter. Den tekniska kom- petensen har stor betydelse för till exempel omställningsarbete. Det är för utredningen okänt om sådana sammanställningar finns i de övriga nordiska länderna. Vad utredningen erfar är självförsörjande avseende produktionen av medicinska gaser. Befintliga kartläggningar av produktion av läkemedel Inventeringar avseende produktionen av läkemedel har tidigare gjorts , bl.a. av , i det följande förkortat FOI, på uppdrag av Socialstyrelsen.21 Fördjupade kartlägg- ningar avseende tillverkningen av antibiotika har också genomförts inom ramen för arbetet med projektet har med anledning av utbrottet av covid-19 gett Verket för innovationssystem, i det följande förkortat , i uppdrag att analysera innovations- och produktionskapa- citet för vaccin och andra biologiska läkemedel.23 Utöver vad som ovan redovisats saknas moderna sammanställningar av svensk för- måga på området. Isamband med Corona-pandemin fick och Läke- medelsverket flera olika uppdrag på läkemedels- och sjukvårdsmate- rielområdet.24,25 I ett av uppdragen till framgick bl.a. att myndigheten skulle utöka arbetet med att kartlägga var i värl- den tillverkningen av läkemedel av central betydelse för svensk hälso- och sjukvård sker inklusive de aktiva substanser som ingår i dem.26 Uppdraget begränsades alltså inte till enbart . Något uppdrag att kartlägga var tillverkning av medicintekniska produkter och insats- varor för sådana produkter sker gavs aldrig vare sig till Läkemedels- verket eller . (2008): Hur sårbar är läkemedelsförsörjningen vid extra- ordinära händelser i fred, i kris och inför höjd beredskap? (FOI Memo 2467). 22PLATINEA är samverkansplattform med syfte att förbättra tillgänglighet och användning av antibiotika som finansieras av och består av 15 aktörer från akademi, myn- digheter, industri och vård. 23Uppdrag att analysera innovations- och produktionskapacitet för vaccin och andra biologiska läkemedel (N2020/03157). 24Uppdrag om ökad samordning för att säkra tillgången till läkemedel som bedöms vara av central betydelse vid eventuella störningar till följd av spridningen av det nya coronaviruset (S2020/01466/FS [delvis]). 25Uppdrag om att på nationell nivå säkra tillgången på skyddsutrustning och fördela skydds- utrustning och annat material till följd av spridningen av covid-19 (S2020/01558/FS). 26Uppdrag om ökad samordning för att säkra tillgången till läkemedel som bedöms vara av central betydelse vid eventuella störningar till följd av spridningen av det nya coronaviruset (S2020/01466/FS [delvis]). Kartläggning av produktionsförmåga behöver göras i nära samverkan med industrin och omfattas av sekretess För att göra bedömningar av produktionsförmåga och för att planera för produktion vid allvarliga kriser eller krig, krävs kunskaper om vilka resurser som finns i för produktion av läkemedel och sjukvårdsmateriel. Sådan kunskap ger också underlag för nödvändiga diskussioner om vilket behov av omställning av annan industri som finns.