sou · H8B324 · 2021-01-01 00:00:00 — Företagshälsovårdens expertkunskaper inom arbetsmiljöområdet och kunskap om den enskilda arbetsplatsen särskiljer dem från hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården kan till exempel inte förutsättas känna till arbetslivets, eller enskilda arbetsplatsers, betingelser och förutsättningar för anpassning och inte heller regulatoriska förhållanden för arbetsanpassning och annat arbetsplatsinriktat stöd för återgång. Personal inom hälso- och sjuk- vården har i studier visat sig ha begränsad kunskap om arbetsplatser och har svårt att avgöra vilka krav arbetet ställer på individen.81 Det kan därmed argumenteras att arbetsplatsinriktat stöd för återgång blir bättre när arbetsgivare tar hjälp av företagshälsovård eller annan oberoende expertresurs, snarare än hälso- och sjukvården, i arbetet att utforma sådana insatser. Vi redogör också i avsnitt 3.2.1 för under- sökningar som ger visst stöd att så är fallet.82 Om arbetsgivare i alltför hög utsträckning tar rådgivning av hälso- och sjukvården i stället för företagshälsovården, riskerar det att leda till att företagshälsovårdens arbetsmedicinska kompetens inte används och i förlängningen, kan det antas, till lägre kvalitet i arbetsgivarens underlag och utformning av arbetsplatsinriktat stöd för återgång. Frågan om arbetsgivare ska få information och rådgivning för arbetsanpassning och annat arbetsplatsinriktat stöd från hälso- och sjukvården eller företagshälsovården är komplicerad. Utredningen menar att svaret av praktiska skäl är att både hälso- och sjukvården och företagshälsovården kan tillhandahålla arbetsgivaren informa- tion. I de fall information lämnas från hälso- och sjukvården så bör det göras med vetskap om hur ansvarsfördelningen och hälso- och sjukvården bör överväga om deras kompetens inom arbetsmedicin och arbetsmiljö är tillräcklig eller om företagshälsovård eller annan expert bör kopplas in. Det är alltså i vissa fall rimligt att hälso- och sjukvården tillhandahåller information, men i komplicerade fall och då det finns behov av fördjupad rådgivning eller av andra anledningar 803 kap. 2 c § arbetsmiljölagen (AML 1977:1160) och företagshälsor och Auktoriserat medlemskap i , /sites/default/files/fsf/Filer/krav_auktoriserad_–_version_1.3-_2018- 08_0.pdf. 81Christian , et al., (2011) Swedish rehabilitation professionals’ perspectives on work ability assessments in a changing sickness insurance system, Disability and Rehabilitation, 33:15–16, 1373–1382. 82TCO (2016), Trampolin eller kvicksand – En rapport om hur tjänstemännen uppfattar sjuk- försäkringen och sjukskrivningsprocessen. Rapport #6 och utredningens egen intervjustudie som redogörs för i avsnitt 3.2.1. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda finns värde fördjupad kompetens inom arbetsmedicin och arbets- miljö bör arbetsgivaren vända sig till företagshälsovården. Arbetsgivaren har ansvaret för de stödjande insatserna och ansva- ret att bedöma om den information de får från hälso- och sjukvården är tillräcklig eller om annan expertresurs, som företagshälsovården, ska användas. Hälso- och sjukvård, och andra aktörer, bör vara med- vetna om ansvarsfördelningen och när de anser det viktigt främja involvering av företagshälsovård för rådgivning i frågor om arbets- anpassning och arbetsplatsinriktat stöd för återgång. Till exempel genom att påtala betydelsen av sådan konsultation för arbetsgivare. Ytterligare exempel där hälso- och sjukvårdens ansvar kan misstolkas I sina remissvar på lagstiftning om rehabiliteringskoordinering (beskrivs i avsnitt 6.2.4) gav företagshälsor och före- tagsläkare uttryck för farhågor att hälso- och sjukvårdens uppdrag att ta kontakt med arbetsgivare kan komma att skapa otydlighet i arbets- givarens ansvar för arbetsanpassning och rehabilitering. Regeringen tydliggör i sitt svar i budgetpropositionen att: Arbetsgivaren förväntas dock även fortsättningsvis ha kunskap om sina anpassningsskyldigheter och anpassningsmöjligheter och om arbets- miljöns påverkan på arbetstagarnas hälsa. Samverkansskyldigheten är inte avsedd för sådan information.83 Regeringen betonar därmed att det inte finns någon avsikt att lagen om koordinering ska inverka på arbetsgivarens ansvar för arbets- anpassning och anat arbetsplatsinriktat stöd eller skyldighet att använda företagshälsovård eller andra expertresurser i detta arbete. Det finns dock exempel på att rehabiliteringskoordinator (i den form som funnits innan nuvarande lagstiftning) arbetat i gränssnittet arbetsanpassning vilket ger visst fog för de farhågor som uttrycks i remissvaren. Utvecklingen av metodiken och som beskrivs i avsnitt 6.1.2 har skett inom hälso- och sjukvården och visar på att hälso- och sjukvården utvecklar metodik för stöd i dialog mellan hälso- och sjukvård, individ och arbetsgivare i frågor om arbetsanpassning och arbetsplatsinriktat stöd för återgång.84 Meto- 83Proposition 2019/20:1, Budgetpropositionen . 84Eskilsson, T., el al., (2017). Metodstöd ADA+ ArbetsplatsDialog för Arbetsåtergång; Planer- ing, uppföljning och stöd, : . Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda den har lovande resultat och är ett positivt bidrag till sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, men borde ha en mer naturlig hemvist inom företagshälsovården än inom hälso- och sjukvården. Det finns också sådant som kan uppfattas tvetydligt i regeringens ekonomiska stimulans av hälso- och sjukvårdens kontakter med arbetsgivare. Genom överenskommelse med SKR satsar regeringen 50 miljoner på hälso- och sjukvårdens kontakter med arbetsgivare genom att ge regionerna för kontakt med arbetsgivare. Ett syfte med kontakten är att uppmärksamma arbetsgivaren på att det kan finnas behov av att anpassa arbetsplatsen, arbetsuppgifter eller rehabiliteringsinsatser och därigenom främja patientens åter- gång i arbete.85 Utredningens bedömning är att det finns förväntningar på hälso- och sjukvården att tillhandahålla information som de inte har ansvar för. Hälso- och sjukvårdens centrala roll i sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen och i vissa fall goda möjligheter att tillhandahålla information kan förklara dessa förväntningar. Roller och ansvar att tillhandahålla underlag för arbetsplatsinriktat stöd för återgång kan vara svåra att förstå och ställer stora krav på både hälso- och sjuk- vården och på arbetsgivare att förstå gränserna för sitt eget och den andres ansvar. Hälso- och sjukvården bör vara uppmärksamma på att de inte har något ansvar att rådge arbetsgivare kring utformning av arbetsanpassning. Om sådant behov finns bör hälso- och sjukvården informera arbetsgivaren om dennes ansvar att vid behov koppla in företagshälsovård eller annan oberoende expertresurs. Arbetsgivare behöver göra sig medvetna om både hälso- och sjukvårdens och sitt eget ansvar. Andra aktörer, inklusive , bör i utred- ningens mening agera för en tydlig ansvarsfördelning och hjälpa, framför allt mindre arbetsgivare som sällan är inne i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, att förstå ansvarsfördelningen. 85Staten, genom , och kommuner och regioner, SKR (2019), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner 2020. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda Företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen beskrivs i avsnitt 2.2.7. Detta avsnitt redogör för utmaningar som utredningen tagit del av i dialog med aktörerna och som på olika sätt handlar om hur företagshälsovården används för förebyggande och stöd för återgång. Efterfrågan på företagshälsovård varierar mellan branscher. av anställda uppger sig ha tillgång till företagshälsovård. Störst är tillgången inom offentlig förvaltning och tillverkningsindu- strin med vardera.86 Flera arbetsgivare verkar nöjda med de arbetsmiljö- och hälso- tjänster som företagshälsovård och andra oberoende expertresurser tillhandahåller. , LO och PTK redovisar i en rapport, med 1 600 telefonintervjuer med företrädare för företag och arbetstagare, att åtta av tio använde sig av företagshälsovård eller annan oberoende extern arbetsmiljö-, rehabiliterings- och hälso- tjänst och hade haft nytta av tjänsterna som köpts in. Det bör dock noteras att undersökningen ställde frågor om både arbets- miljö- och rehabiliteringstjänster, som kan sägas ingå i företags- hälsovårdens uppdrag, och om tjänster inom medicinsk behandling, hälso- och sjukvårdsförsäkring och olika friskvårds- och livsstils- tjänster.87 Slutsatser om omfattning och nöjdhet med det som all- mänt avses som företagshälsovård bör därmed, med utgångspunkt i nämnda rapport, göras med stor försiktighet. Utredningen har i sitt dialogarbete tagit del av synpunkter om att företagshälsovårdens branschkunskap är låg och att det vore önsk- värt att företagshälsovården i större utsträckning används som en strategisk partner i det förebyggande arbetsmiljöarbetet. TCO kon- staterar i en rapport att företagshälsovård i första hand används till 86Arbetsmiljöverket (2018). Arbetsmiljö 2017, Arbetsmiljöstatistik rapport 2018:2. 87LO, PTK och (2017). Hur använder företag arbetsmiljö- och hälsotjänster för att förebygga och åtgärda arbetsrelaterad ohälsa? /bilder_och_dokument/arbetsmiljo-och- halsotjansterpdf_684143.html/BINARY/Arbetsmiljö%20och%20hälsotjänster.pdf Hämtad . Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda rehabiliterande insatser och i mindre utsträckning i förebyggande arbete.88 betänkande be- kräftar bilden av att företagshälsovården också primärt nyttjades för olika former av efterhjälpande insatser.89 Resonemangen får stöd i en rapport av Arbets- och miljömedicin, univer- sitet, som i en genomlysning av avtal och avtalsprocesser mellan arbetsgivare och företagshälsovård identifierar ett antal brister: Resultaten visar att de studerade avtalen sällan stimulerar arbetsgivare och FHV till samarbete kring att skapa hälsosamma arbetsplatser. Granskningen av avtalen visar att målsättningen och förutsättning- arna för samarbetet oftast är vagt och oprecist uttryckta och inte knutna till ett specifikt behov man identifierat, till exempel i det systematiska arbetsmiljöarbetet. De genomförda intervjuerna bekräftar att avtalet sällan är resultatet av en behovsanalys, utan snarare är något man upp- rättar om och när behov uppstår. Detta synsätt kan vara orsaken till att så kallade grundavtal verkar vara den vanligast förekommande avtals- formen, där man köper tjänster endast vid behov, ofta i individärenden. Sådana avtal leder ofta till outvecklade samarbetsstrukturer och dåliga förutsättningar för FHV att få någon djupare kunskap om den aktuella arbetsplatsen. Sammanfattningsvis kan konstateras att för att samarbetet mellan arbets- givare och externa expertresurser såsom FHV ska leda till hälsosammare arbetsplatser, bör avtalen dem emellan utformas utifrån ett förebygg- ande och långsiktigt förhållningsätt.90 I nästa stycke beskriver vi faktorer som kommit upp i våra dialoger med aktörerna och som kan bidra till förståelse för hur, och i vilken utsträckning, företagshälsovården eller annan oberoende expert- resurs används. Faktorer som kan påverka hur företagshälsovården används Företagshälsovården och andra oberoende expertresurser inom arbets- miljö- och rehabiliteringsområdet agerar på en marknad och efter- frågan på deras tjänster styrs av kundernas, dvs arbetsgivarnas, efter- 88TCO (2017). En företagshälsovård för tjänstemän – utmaningar och förslag. TCO rapport #2/17, s. 17. 89 SOU 2004:113, Utveckling av god företagshälsovård – ny lagstiftning och andra åtgärder, s. 108 f. 90Åström , S., et al., (2014), Stimulerar avtal mellan arbetsgivare och företagshälsovård till samarbete för hälsosamma arbetsplatser? – En genomlysning av avtal och avtalsprocess. Rapport nr 5, Arbets- och miljömedicin, . Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda Det finns lagstadgade krav på arbetsgivare att hålla sig med den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver, men möjlig- heterna att utöva tillsyn över denna lagstiftning har i tidigare utred- ning konstaterats som i praktiken mycket begränsad.91 Partsgemensamt arbete i frågor om företagshälsovård har lyfts fram som en viktig faktor för hur företagshälsovården avtalas och i förlängningen nyttjas.92 Lokalt partsgemensamt arbete har visat sig påverka hur företagshälsovård används. En enkätundersökning som genomförts av fackförbundet indikerar att involvering av fackliga representanter i upphandling av företagshälsovård kan öka fokus på förebyggande arbete.93 kommuner och regioner, där praktiskt taget alla arbets- givare har avtal med företagshälsovården, påtalar att regelverket kring offentlig upphandling kan bidra till en kortsiktig relation mellan företagshälsovården och arbetsgivare i sektorn. Till exempel kan det bli konsekvenser när arbetsgivare tvingas byta en företagshälsovård som man är nöjd med. För att använda en företagshälsovårdsleveran- tör optimalt krävs i de flesta fall att man bygger upp ett förtroende . En grundläggande och aktuell faktor är tillgången till kompetens inom företagshälsovård. Kompetensförsörjning inom företagshälso- vården utreddes av Myndigheten för arbetsmiljökunskap som konstaterar att Myndighetens övergripande slutsats utifrån datainsamling och analys av utbildningsbehoven är att det krävs fortsatta och även intensifierade åtgärder för förbättrad kompetensförsörjning och möjlighet till utbild- ning av relevans för samtliga yrkeskategorier inom företagshälsovården. Särskilt angeläget är behovet av utbildningar för arbetsmiljöingenjörer och företagsläkare.94 Myndigheten har 2020 fått uppdrag att vidare utreda hur utbild- ningssituationen för läkare inom företagshälsovården ska lösas. Före- liggande utredning har påtalat betydelsen av att tillgänglig kom- petens inom företagshälsovården används på rätt sätt och behovet av SOU 2004:113, Utveckling av god företagshälsovård – ny lagstiftning och andra åtgärder, SOU 2004:113, Utveckling av god företagshälsovård – ny lagstiftning och andra åtgärder, 93Unionen (2015). Företagshälsovården – hur den fungerar och hur den kan bli bättre, s. 21. 94Myndigheten för arbetsmiljökunskap (2019), Företagshälsovårdens kompetensförsörjning, Rapport 2019:2, s. 4 f. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda tydlighet i gränsdragning mellan framför allt hälso- och sjukvårdens ansvar och företagshälsovårdens roll.95 Andra faktorer som kan förklara varför företagshälsovård inte nyttjas i större utsträckning och som beskrivs i flera tidigare utred- ningar är arbetsgivarnas (kundernas) bristande beställarkompetens i kombination med företagshälsovårdens begränsade förmåga att visa på nyttan av sina tjänster. Det handlar om att arbetsgivarens insikt om egna behov och vilka möjligheter som finns att förbättra arbets- miljön är begränsade.96 Detta i sin tur kan handla om att arbetsgivare har svårt att överblicka risker i arbetsmiljön eller inte känner till på vilket sätt företagshälsovården kan vara till hjälp.97 Brist i beställar- kompetens ställer stora krav på företagshälsovården att genom dialog skapa förtroende och tillit och visa på vilket värde företagshälso- vården kan ha för arbetsgivaren.98 Företagshälsovården skulle där- med kunna nyttjas bättre om arbetsgivarens förståelse för arbets- miljön och sina behov stärktes och om företagshälsovården blev bättre på att visa på nyttan av sina tjänster. Ett annat sätt att förstå hur och varför företagshälsovården an- vänds är att se till vilka värden den kan skapa för arbetsgivaren. Flera faktorer samspelar och påverkar förutsättningarna för företagshälso- vården att skapa värden för arbetsgivare. Tillgång till, och kostnader för, arbetskraft är två sådana faktorer i arbetsgivarens ekonomiska kalkyl. Inte minst SKR påtalar att de har mycket stora kompetens- försörjningsutmaningar och därmed ökande ekonomiska incitament av friska arbetsplatser och medarbetare. Lik- nande utmaningar finns även i andra sektorer. En annan viktig faktor som påverkar företagshälsovårdens möj- ligheter att bidra till ekonomiska värden är utformningen av regel- verket kring arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete. Regelverket har betydande påverkan på arbetsgivares kostnader för arbetsmiljö och sjukfrånvaro. Om regelverket utformas så att arbetsgivares kostna- der för sjukskrivning är höga så ökar de ekonomiska incitamenten att nyttja ändamålsenliga insatser från företagshälsovården. 95Frykman, M., (2019), Företagsläkarnas unika kompetens måste användas rätt, /Opinion/Debatt/2019/04/Foretagslakarnas-unika-kompetens-maste- utnyttjas-ratt-/ Hämtad . 96SOU 2011:63, Framgångsrik företagshälsovård – möjligheter och metoder, s. 20. 97 SOU 2004:113, Utveckling av god företagshälsovård – ny lagstiftning och andra åtgärder, s. 211. 98SOU 2011:63, Framgångsrik företagshälsovård – möjligheter och metoder, s. 21. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda givarens nyttjande av företagshälsovård kan därmed antas samvariera med de krav som regelverket ställer på arbetsgivare. I en nyligen genomförd undersökning anger huvuddelen () av chefer i företag som inte har avtal med företagshälsovård att kostnaderna är för stora i relation till förväntade effekter.99 Det kan ses som en indikator på att många arbetsgivare uppger sig ha mycket lite att vinna på att anlita företagshälsovård. Utredningen har inte identi- fierat någon rapport eller utredning som studerat hur regulatoriska krav på arbetsgivare samspelar med arbetsgivarens nyttjande av före- tagshälsovård. Däremot har det förekommit resonemang om ökade krav på arbetsgivare för att stimulera användandet av företags- hälsovård i utredningens dialoger med aktörerna. Ekonomiskt stöd för att stimulera användning av företagshälso- vård kan bidra till ökat nyttjande och finns i form av det så kallade arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet.100 Användande av olika ekonomiska stöd för att stimulera nyttjande av företagshälso- vård har föreslagits av till exempel TCO,101 av och i tidigare utredning av företagshälsovården102. Företagshälsovården, eller annan oberoende expertresurs, kan bidra till så väl förebyggande arbete som stöd för återgång. Flera aktörer påtalar dock att företagshälsovården har underutnyttjats i framför allt det strategiska och förebyggande arbetsmiljöarbetet. Flera faktorer kan påverka användandet av företagshälsovården, eller annan oberoende expertresurs. Utredningens genomgång av sådana faktorer ger en översyn, men ingen viktning av faktorernas relevans. Vi konstaterar att sambanden är komplicerade och att det är svårt att peka ut enskilda faktorers betydelse för att stärka företagshälso- vårdens roll. 99LO, PTK och (2017). Hur använder företag arbetsmiljö- och hälsotjänster för att förebygga och åtgärda arbetsrelaterad ohälsa? /bilder_och_dokument/arbetsmiljo-och-halsotjansterpdf_ 684143.html/BINARY/Arbetsmiljö%20och%20hälsotjänster.pdf (hämtad ). 100Förordning (2014:67) om bidrag till arbetsgivare för köp av arbetsplatsinriktat rehabi- literingsstöd för återgång i arbete. 101TCO (2017). En företagshälsovård för tjänstemän – utmaningar och förslag. TCO rapport #2/17, s. 31. 102SOU 2004:113, Utveckling av god företagshälsovård – ny lagstiftning och andra åtgärder, s. 18. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda 6.4Andra aspekter av förebyggande och stöd för återgång Detta sista avsnitt om förebyggande och stöd för återgång för anställda tar upp sådant som utredningen uppmärksammats på i sitt dialogarbete och betraktar som viktiga aspekter av förebyggande och stöd för återgång, men som vi inte tycker inte passar i tidigare avsnitt. 6.4.1Den sjukpenninggrundande inkomsten skyddas inte under tid med ersättning från en av de kollektivavtalade sjukförsäkringen Som del i kollektivavtalet mellan arbetsmarknadens parter inom kommuner och landsting finns möjlighet att få försäkringsersättning i de fall sjukpenning nekas från Försäkringskassan.103 Individen får då sin försörjning tryggad under förutsättning att arbetsförmågan är nedsatt i relation till det egna arbetet enligt ett läkarintyg. Enligt fick 1575 individer denna förmån under 2018.104 Denna försäkringsersättning är dock inte SGI-grundande enligt praxis.105 Endast inkomst av eget förvärvsarbete grundar sådan rätt. I praxis resoneras som så att eftersom försäkringsersättningen inte är ersättning för eget arbete så är den inte att likställa med lön. Detta innebär att om en individ får nekad sjukpenning med anledning av att arbetsförmåga finns i normalt förekommande arbete, därefter erhåller försäkringsersättning, inte omfattas av något SGI-skydd, och sedan återigen ansöker om sjukpenning så kommer SGI vara noll och sjukpenning därigenom inte kunna beviljas. För att individen ska ha ett aktivt skydd av sin SGI när sjukpenning har nekats behöver individen vara aktivt arbetssökande. Detta kan dock vara svårt för individen att förstå eftersom individen får ersättning från en för- säkring just med anledning av att hen inte kan återgå till sitt ordinarie arbete. 103Särskild AGS-KL-förmån gäller anställda i kommun, landsting, region och vissa kommun- nära bolag. Förmånen kan betalas när efter dag 180 i sjukperioden har beslutat att sjukpenning inte ska lämnas därför att de bedömer att individen kan klara ett normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. 104Inkommen uppgift från försäkring. 105Se RÅ 2010 ref. 37. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda För individen är denna kollektivavtalade försäkringsersättning en inkomstersättning under de som försäkringen gäller. Om individen inte återgår i arbete efter dessa , utan ansöker om ersättning i form av sjukpenning så kan hen ha förlorat sin SGI. Hur många individer som försöker återinträda i sjukförsäkringen efter tid med ersättning från , utan att stått till arbetsmark- nadens förfogande och därigenom ha ett SGI-skydd, vet vi inte, men det är sannolikt att inte alla som uppburit ersättning återfått arbets- förmåga och kan återgå i arbete. Konstruktionen av den kollektivavtalade försäkringen särskild AGS- KL-förmån medför risk för individen att förlora sin SGI och att förhållandena ställer stora krav på försäkringsgivaren att infor- mera individen om dessa risker. 6.4.2Försäkringskassans tillämpning av hur arbetstid ska förläggas är stelbent vid deltidssjukskrivning och arbetsträning Iutredningens dialoger med sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen aktörer har vi gjorts uppmärksamma på att nuvarande till- lämpning innebär att en arbetsgivare förväntas förlägga individens arbetstid jämnt över arbetsveckan i stället för att individen kan arbeta mer och mindre en annan (beroende på förmåga och arbetsuppgifternas art och arbetsgivarens förutsättningar). Exempel: Om en individ är sjukskriven på av heltid () betyder det att hen förväntas arbeta . Av olika skäl kan det finnas skäl att förlägga arbetstiden på ett annat sätt. Till exempel om individen arbetar i ett vårdyrke kan det vara svårt att hinna möta patienter inklusive för- och efterarbete samt över- lämning till kollega . Det kan alltså vara svårt att utföra ordinarie arbetsuppgifter om dessa inte hinns med inom ramen för . Det är viktigt att arbetsträningen/upp- trappning överensstämmer med de faktiska arbetsuppgifterna som individen ska öka sin arbetsförmåga i relation till. Om utgångs- punkten för arbetsträningen/deltidssjukskrivningen är själva för- Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda