sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — De äldre bestämmelserna ska därför tillämpas för dessa överträdelser. 1964:10, s. 99. 2007/08:107, s. 47 f. Se även prop. 2017/18:165, s. 77. 2012/13:143, s. 82. Vad gäller förslaget om patientregistret och att ändra förordningen (2001:707) om patientregister hos har Socialstyrel- sen bedömt att det behövs ungefär förberedelsearbete. Det behövs inte några övergångsbestämmelser. Det innebär att det bara är den vård som registreras efter ikraftträdandet som kommer att ha information om finansieringsform, inte den vård som registrerades före ikraftträdande. Vad gäller förslaget om särredovisning har bedömt att ändringen bör var känd och helst beslutad åtminstone den ska tillämpas. Detta för att , och framför allt programvaruföretag, ska hinna anpassa datasystem och stöd så att arbetsgivarna ska kunna redovisa förmånerna korrekt. behöver även tid för att hinna utforma olika typer av instruktioner och informationsinsatser om hur sjukvårdsförmånen ska redovisas i arbetsgivardeklarationerna och kontrolluppgifterna. Utredningen anser därför att det inte finns något behov av över- gångsbestämmelser. Det innebär att det bara är de förmåner som redovisas efter ikraftträdandet som kommer att vara särredovisade vad gäller privata sjukvårdsförsäkringar, inte de förmåner som redo- visades före ikraftträdandet. Utredningen bedömer att det inte finns något behov av att införa någon övergångsbestämmelse avseende detta förslag. I detta kapitel behandlas konsekvensbedömningar enligt kommitté- förordningen (1998:1474) och utifrån vad som särskilt anges i utred- ningens direktiv om konsekvensbeskrivningar. 16.1Syftet med utredningens förslag och alternativa lösningar Utredningen kan konstatera att frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar i princip är oreglerade. Denna brist på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget som inte gagnar den diskussion som pågår om privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen lämnar förslag i syfte att säkerställa en god och patient- säker vård i de fall vårdgivaren bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Vidare syftar förslagen till att öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringar och dess påverkan på den offent- ligfinansierade vården. Utredningens förslag syftar även till att säker- ställa en effektiv tillsyn över hälso- och sjukvården och möjliggöra tillgång till data om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Regionerna föreslås ställa krav på och följa upp de privata vård- givarna som bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Alternativet att inte genomföra förslagen skulle innebära en fortsatt otydlighet och osäkerhet om vad som gäller i fråga om regio- nernas ansvar för den offentligfinansierade vården när den bedrivs av en privat vårdgivare som också bedriver privatfinansierad vård. Utredningen föreslår en utökad rapportering och anmälan till respektive IVO:s vårdgivarregister samt särredovisning av förmånsbeskattning av privata sjukvårdsför- säkringar till . Sådana uppgifter behöver anges i författ- ning. Alternativet att inte genomföra de förslagen skulle innebära att det även fortsättningsvis skulle saknas uppgifter om finansierings- form för vården. Det skulle således alltjämt saknas information om privata sjukvårdsförsäkringar och dess påverkan på hälso- och sjuk- vården. skulle ha svårt att utöva sin tillsyn. Utredningens förslag kan innebära en viss ökad administrativ börda och därmed ökade kostnader för regioner, vårdgivare och myn- digheter. Utredningen bedömer emellertid att hälso- och sjukvården påverkas i positiv riktning då förslagen väntas leda till förbättrade förutsättningar för en god och patientsäker hälso- och sjukvård. Behoven av reglering, dvs. vad utredningen vill uppnå med för- slagen liksom vad som händer om reglering inte kommer till stånd, behandlas mer utförligt i kapitel 12 och 13. 16.2Vilka berörs av utredningens förslag? 16.2.1Flera aktörer kan påverkas av utredningens förslag Hälso- och sjukvården är en angelägenhet för hela samhället varför många kan komma att beröras av utredningens förslag. Mer konkret kommer utredningens förslag att beröra patienter, regioner (i egen- skap av såväl huvudmän som vårdgivare), privata vårdgivare, samt vissa statliga myndigheter så som , och Skatte- verket. Även de arbetsgivare och organisationer, t.ex. fackförbund, som erbjuder anställda och medlemmar privata sjukvårdsförsäk- ringar, kan påverkas av förslagen. Dessutom kan försäkringsbolag komma att beröras. Det finns 21 regioner som kan komma att påverkas av förslagen. Samtliga regioner kommer att i egenskap av vårdgivare beröras av utredningens förslag, vilket framgår nedan under rubrik 16.5. Utredningens förslag såvitt gäller avtalsvillkor och avtalsupp- följning kommer att påverka regionerna i egenskap av huvudmän. Hur regionerna påverkas kommer att skilja sig åt, bl.a. beroende på hur många avtal regionen har med privata vårdgivare, och om de pri- vata vårdgivarna har avtal också med andra uppdragsgivare. Hur många avtal det rör sig om är svårt att uppskatta. Utredningen har dock undersökt hur många avtal regionerna över huvud taget har med privata vårdgivare, dvs. oavsett om den privata vårdgivaren har andra uppdragsgivare vid sidan av regionen eller inte. Av den sam- manställning som gjorts, utifrån en enkät till regionerna, rör det sig om cirka 500 avtal inom ramen för LOU1 och LOV2 vardera (pri- märvården är exkluderad från denna sammanställning).3 Samtliga regioner har avtal med privata vårdgivare inom ramen för den öppna specialistvården, men omfattningen skiljer sig väldigt mycket åt mellan de olika regionerna. T.ex. har Region närmare 400 avtal, varav merparten är inom ramen för LOV, medan Region endast har tre avtal, samtliga inom ramen för . Detta är endast en nulägesbild,4 och hur många avtal regionerna har kan variera . Av utredningens undersökning framgår inte hur många av avtalen som rör en situation där den privata vårdgivaren också har avtal med andra uppdragsgivare. Detta då det bara är vissa regioner som efterfrågar information om detta . Flertalet gör det dock inte. Utifrån den information som utredningen samlat in kan dock konstateras att samtliga regioner kan komma att beröras av utred- ningens förslag om avtalsvillkor och avtalsuppföljning, i egenskap av huvudmän. Hur mycket de berörs kommer se olika ut beroende på ett antal faktorer, vilket utvecklas i kapitel 16.5.2. 16.2.2Svårigheter med att redovisa antalet privata vårdgivare Utredningen har undersökt hur många privata vårdgivare det finns som kan komma att påverkas av förslagen. Alla privata vårdgivare kan komma att beröras av utredningens förslag, oavsett driftsform (dvs. aktiebolag, stiftelse, enskild firma osv.). Den exakta siffran på privata vårdgivare är svår att få fram, men enligt SCB:s företagar- register finns 6 150 företag registrerade inom specialiserad öppen- vård. Samtliga privata vårdgivare skulle kunna påverkas av förslagen i mer eller mindre omfattning, då vissa förslag riktar sig mot samtliga vårdgivare och andra förslag riktar sig till en mer begränsad krets. Förslaget om avtalsvillkor och avtalsuppföljning påverkar de vård- givare som har avtal med regionerna, och har andra upp- dragsgivare, vilket utredningen har försökt undersöka hur många det 1Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling. 2Lagen (2008:962) om valfrihetssystem. 3Dessa siffror är dock behäftade med en del osäkerheter, då vissa regioner inte har kunnat uppge exakta antal, och någon region inte heller har svarat. Primärvården har exkluderats mot bakgrund av att försäkringsfinansierad vård i princip inte förekommer inom primärvården, se mer i kapitel 5. 4Utifrån utredningens enkät, se mer i kapitel 6. Siffrorna kan således ha ändrats sedan enkäten samlades in. rör sig om. Denna undersökning kompliceras av flera faktorer. För det första saknas heltäckande data om privata vårdgivares avtal med det offentliga respektive försäkringsbolag (se vidare nedan). För det andra är sådana avtalsförhållanden snabbföränderliga – exempelvis på så vis att en privat vårdgivares avtal med en region löper ut och inte förnyas eller att nya vårdgivare tecknar avtal med regioner. För det tredje kommer svaret att skilja sig åt beroende på om undersök- ningen inriktas på den juridiska personen, eller på själva verksam- heten. För det fjärde omfattar det som beskrivs som privata vård- givare inte nödvändigtvis endast företag – idéburna aktörer så som föreningar och stiftelser, kan också komma att påverkas, om de har avtal med både regioner och försäkringsbolag. Nedan beskrivs vad som trots dessa komplicerande faktorer ändå kan sägas om antalet privata vårdgivare som berörs av förslagen. I fråga om antalet juridiska personer som kan komma att om- fattas är en utgångspunkt SCB:s företagsregister. I registret fanns, som nämnts ovan, 6 150 företag inom klassifikationen ”Specialiserad öppenvård”. I registret finns inga uppgifter om dessa företags avtal med privata aktörer, t.ex. försäkringsbolag, respektive offentliga aktörer, t.ex. regioner. Enligt utredningens bedömning är det dock betydligt färre privata vårdgivare som har uppdrag både för regioner och för försäkringsbolag. Nedan redogörs för utredningens försök att ändå få fram en uppgift om hur många privata vårdgivare utredningens förslag i denna del kan påverka. I fråga om hur många bolag som har avtal med regioner kan SCB:s utförarregister ge viss ledning. registrerade regionerna totalt 1 052 utförare inom specialiserad somatisk vård, som är det vanligaste området för privata sjukvårdsförsäkringar. Det verkliga antalet är sannolikt lägre, eftersom regionerna rapporterar individu- ellt – det kan därför hända att samma företag har avtal med flera regio- ner, och därför räknas . I registreringen ingår förutom privata företag också ideella organisationer, stiftelser och kyrkor, men också regionägda företag. Även här saknas uppgift om avtal med för- säkringsbolag. Regionägda bolag torde dock inte ha några avtal med försäkringsbolag.5 En annan datakälla som undersökts av utredningen är uppgifter från Vårdföretagarna respektive Svensk Försäkring. 5Se mer i kapitel 5.4 om vilka vårdgivare som bedriver vård inom ramen för privata sjukvårds- försäkringar. anger att de har 533 medlemmar inom branschområdet sjukvård. Vilka avtal dessa medlemmar har är dock inte någon information som Vårdföretagarna har tillgång till. På samma sätt saknar Svensk Försäkring information om vilka vårdgivare deras medlemmar har avtal med. Ett försäkringsbolag () har i dialog med uppgett att de har avtal med cirka 350 vårdgivare.6 Om undersökningen i stället inriktas mot själva verksamheten (t.ex. en klinik eller en mottagning), snarare än den juridiska per- sonen, kan delvis andra datakällor användas. , Vård- givarregistret och SKR:s väntetidsdatabas kan alla användas för att identifiera verksamheter. Här saknas uppgifter om avtal, utom för SKR:s väntetidsdatabas. Eftersom väntetidsdatabasen inriktar sig på den offentligfinansierade vården, kommer de verksamheter som förekommer där också i förlängningen ha avtal med det offentliga. En alternativ källa är tjänsten Boka doktorn, som är en tjänst som ofta används för bokning av den försäkringsfinansierade vården. Boka doktorn uppger att de har 1 064 ansluta kliniker. En begränsning här är att det inte nödvändigtvis är så att alla kliniker som tar emot för- säkringsfinansierade patienter är anslutna till tjänsten. Utifrån vad utredningen erfarit är dock detta ovanligt, eftersom de flesta för- säkringsbolagen använder Boka doktorn. Uppgifter om huruvida dessa kliniker också tar emot offentligfinansierade patienter saknas dock. Sammanfattningsvis kan alltså sägas att det finns ett antal pro- blem med att beräkna antalet vårdgivare som berörs av utredningens förslag. Framför allt saknas metoder för att på ett enkelt sätt identi- fiera vilka aktörer som har avtal med både regioner och försäkrings- bolag. Det gör det svårt att göra precisa uppskattningar. Vad som beskrivits ovan kan dock fungera som övre gränsvärden. Antalet juridiska personer är sannolikt inte fler än de 1 052 som förekommer i utförarregistret, dels eftersom olika regioner sannolikt har avtal med samma företag, dels för att alla privata utförare sannolikt inte har avtal med försäkringsbolag. Detta antal inkluderar såväl företag som idéburna aktörer. Utredningen noterar följande angående idéburna aktörer. Det saknas en definition av idéburna aktörer. Utredningen om Idéburna aktörer i välfärden lämnade betänkandet Idéburen välfärd (SOU 2019:56). Den utredningen föreslog följande definition: 6IVO förstudie (2020). Med idéburen aktör inom offentligt finansierad välfärdverksamhet avses i denna lag en juridisk person som 1.inte är direkt eller indirekt ägd eller kontrollerad av staten, en kom- mun eller en region, 2.har ett syfte som är oegennyttigt, 3.bedriver eller har för avsikt att bedriva offentligt finansierad väl- färdsverksamhet, och 4.inte gör några värdeöverföringar till annan än registrerade idéburna aktörer eller till forskning. Idéburna organisationer tillhandahåller en mängd olika tjänster inom social omsorg, på hälso- och sjukvårdsområdet samt inom utbild- ningsområdet. Även tjänster på arbetsmarknadsområdet och sådana som rör integration tillhandahålls av idéburna organisationer. Några av de största idéburna organisationer är verksamma inom hälso- och sjukvårdsområdet och vissa driver såväl sjukhus som mottagningar, t.ex. sexualterapeutisk mottagning och mottagning för krigs- och tortyrskadade. Det finns en hel del organisationer som tillhandahåller olika typer av vård och verksamhet för personer med psykisk ohälsa och psykoterapi.7 I fråga om antalet verksamheter är antalet på motsvarande sätt sannolikt inte fler än de cirka 1 064 kliniker som är anslutna till tjänsten Boka doktorn. Även detta antal inkluderar andra verksam- heter än de som drivs av företag, såsom t.ex. föreningar och stiftelser inom idéburen sektor, under förutsättning att dessa använder tjäns- ten Boka doktorn. I tabell 16.1 framgår vilka datakällor som utredningen undersökt i fråga om antal vårdgivare som berörs. För att kunna få fram ett antal behöver i vart fall alla tre kolumner till höger vara besvarade med ja. Därutöver behöver informationen gå att hänföra till antingen verksamhetsnivå eller juridisk person, vilket innebär att två källor med olika nivå är svåra att jämföra. 7SOU 2019:56, s. 49. Tabell 16.1 Information om vårdgivare, offentliga respektive privata avtal och tillgänglighet av datan /juridisk person? Frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar är i princip oreglerade. Denna brist på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget. Övergripande syften med förslagen är att säkerställa en god och patientsäker vård utifrån de grundläggande principerna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen så som principerna och bestämmelserna om en jämlik vård, en vård på lika villkor för hela befolkningen och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Förslagen bedöms därmed få positiva effekter för enskilda. Såväl för patienter med en privat sjuk- vårdsförsäkring som för patienter inom den offentligfinansierade vår- den innebär förslagen en ökad tydlighet avseende under vilka villkor den försäkringsfinansierade vården verkar och hur den förhåller sig till den offentligfinansierade vården. När en region sluter avtal med en privat vårdgivare om att utföra hälso- och sjukvård måste regionen försäkra sig om att vården utförs på samma villkor som om vården fortsatt hade bedrivits i egen regi. Det ska för patienterna inte spela någon roll om vården utförs av regionens egen verksamhet eller av en privat vårdgivare med avtal med regionen när det gäller aspekter som tillgänglighet och vård- kvalitet. Patienterna ska känna sig trygga med att den offentligfinan- sierade vården inte påverkas negativt av den privata vårdgivarens övriga uppdrag. Förslagen syftar till att regionen ska kunna garantera detta genom avtal och att genom tillsynen ska kunna säkerställa en regelefterlevnad. Utredningens förslag syftar till att ge regionerna och bättre förutsättningar för att kunna ta sitt ansvar i egenskap av huvudmän för den vården respektive att kunna utöva sin tillsyn. En ökad kontroll över frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar kommer att gynna patienter och allmänheten i övrigt. Utredningens förslag om riktlinjer för de offentliganställdas bi- sysslor kommer att skapa en tydlighet för allmänheten om vad som gäller när en offentliganställd har ett sidouppdrag hos en privat vård- givare. Utredningen bedömer vidare att utredningens förslag kommer att leda till en ökad kunskap bland beslutsfattare, myndigheter, fors- kare och allmänhet i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar och även deras påverkan på den offentligfinansierade vården. Utredningens förslag till uppföljning kommer att bidra till ytter- ligare kunskap och innebära att det finns en beredskap för att vidta ytterligare åtgärder om det behövs nödvändigt. En sådan beredskap kommer gynna patienterna och allmänheten i stort. Utredningens förslag om ökad kunskap och kontroll över frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar kan stärka befolkningens för- troende för och tillit till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället. 16.4.1Förslaget om finansiering av hälso- och sjukvården Förslaget om att den offentliga vården endast får finansieras med offentliga medel är framför allt ett förtydligande av gällande bestämmelser och hur det fungerar . Förslaget torde där- för inte innebära några ökade kostnader för regionerna. 16.4.2Förslaget om nya avtalsvillkor Utredningens förslag innebär att regionerna behöver skriva in nya avtalsvillkor i avtal med privata vårdgivare som har flera uppdrags- givare. Regionerna kan behöva ta fram nya mallar och kanske justera Detta skulle i viss utsträckning kunna medföra ökade kostnader och en ökad administrativ börda, i vart fall inledningsvis. Vad gäller avtalskrav och mallar bedöms detta arbete dock vara något av en engångsinsats, som sedan inte kommer att ta mer tid i anspråk än vad utformningen av upphandlingsdokument och avtal tar . Förutom att justera arbetet med själva avtalsskrivandet kan regio- nerna behöva förändra sin uppföljning med anledning av de nya villkoren. Regionen har i egenskap av huvudman ett ansvar för den offent- ligfinansierade vården även när vården utförs av en privat vårdgivare. Regionen har därför en skyldighet att ställa särskilda avtalsvillkor och följa upp avtalen. Utredningen anser att flera regio- ner tagit ett för litet ansvar för detta jämfört med vad som följer av lag. De förslag som lämnas avseende avtalen mellan regioner och privata vårdgivare innebär således inte utökade åtaganden för regionerna, utan ett förtydligande av vad som redan följer av kraven ikommunallagen (2017:725) och 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), HSL, men anpassat efter hälso- och sjukvårdsom- rådet, samt en ökad tydlighet kring vad som förväntas. De ökade kostnader som förslagen skulle kunna medföra för regionerna är därmed i huvudsak kostnader som regionerna, om de fullt ut tagit sitt ansvar som huvudmän, borde ha . Om en region inte har följt upp avtal i tillräcklig utsträckning, eller arbetat med avtals- skrivning i tillräcklig utsträckning, utifrån de krav som ställs enligt lagtexten bör det inte leda till att det betraktas som nya kostnader för regionerna. Den ekonomiska konsekvensen för regio- nerna med utredningens förslag torde vara försumbar då förslaget är närliggande befintliga kravformuleringar.8 Den kommunala finan- sieringsprincipen är därmed inte tillämplig (jfr prop. 2013/14:118 genom vilken de nya kraven i kommunallagen infördes, som jämfört med utredningens förslag innebar ett ökat åtagande för regionerna). Av de intervjuer som har hållits med regionföreträdare har fram- kommit att det ser mycket olika ut mellan regionerna i fråga om vilka krav man ställer och hur man arbetar med uppföljning. I de regioner där det finns få privata vårdgivare upplevs det från företrädare för 8Se t.ex. de krav som framgår av bestämmelserna i 10 kap. 8–9 §§ kommunallagen (2017:725) samt de krav som följer av huvudmannaskapet enligt 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). regionerna som huvudregel lättare att göra uppföljningar, då perso- nerna som är inblandade i princip känner varandra, även om flera av dessa regioner också uttryckt att uppföljningen skulle kunna fungera bättre. har det av några av dessa företrädare framkommit en oro för att gå miste om privata vårdgivare om det ställs för höga krav i avtalen. Av företrädare för de regioner som har många avtal med privata utförare har det generellt sett framförts mer skepsis till en ökad uppföljning, då man upplever att tillräcklig tid inte finns för detta. Å andra sidan har dessa regioner mer utarbetade avtalsmallar och rutiner för kravställning. Att olikheter finns mellan regionerna när det gäller uppföljning av avtal m.m. har även konstaterats av tidigare utredningar, t.ex. Privata utförare – kontroll och insyn (SOU 2013:53). Utredningen bedömer sammantaget att förslagen inte borde med- föra mer än marginellt ökade kostnader för de regioner som har en fungerande process för upphandling och uppföljning. 16.4.3Förslaget om att regioner ska rapportera finansieringsform till patientregistret Utredningens förslag innebär att alla vårdgivare, dvs. både regionerna när de bedriver vård i egen regi, och således är vårdgivare, och de privata vårdgivarna, ska rapportera finansieringsform för vården till . Regionerna behöver justera nuvarande system för att säkra en regelbunden överföring av uppgifterna till . Det för- utsätter it-kostnader, t.ex. anpassning av datasystem och kostnader för administration för själva rapporteringen. Uppgiften om finan- sieringsform för vården finns och utredningen bedömer inte att den kommer att behöva bearbetas innan den ska föras över till . Utifrån vad som framkommit i kontakter med utredningen finns uppgiften om finansieringsform ofta i vårdgivar- nas faktureringssystem. Här förefaller dock regionerna organiserat det på olika sätt. Flera regioner har olika it-system, och vissa regio- ner har också i kontakter med utredningen nämnt att de är på väg att införa nya system. har i rapporten om förslag om primärvårdsdata beskrivit kostnader för de förslagen. I rapporten anges att endast ett fåtal regioner kan ge ett uppskattat belopp, men i de fall det görs, rör det sig om cirka 100 000–avseende it-kostnader.9 Utredningen bedömer att utredningens förslag är av mycket mindre omfattning. har även i samma rapport kartlagt regionernas och enskilda verksamheters uppskattning av vilka resurser en uppgifts- skyldighet till ett nationellt hälsodataregister över primärvård skulle kräva vad gäller själva rapporteringen. skriver att en framtida uppgiftsskyldighet för primärvården kan innebära en föränd- rad resursåtgång bemanningsmässigt och att det beror på hur regionen byggt upp rapporteringsskyldigheten, exempelvis om det är vårdper- sonalen eller administrativ personal som rapporterar.10 Utredningen menar att såväl arbetsbörda som kostnader beror på vilka uppgifter som ska rapporteras respektive hur överföringen av uppgifterna ska ske. kommer att reglera detta när- mare i sina föreskrifter. Det är viktigt att strävar efter en så enkel rapportering som möjligt. bereder förslaget om att komplettera patientregistret med pri- märvårdsdata. Utredningen bedömer det som lämpligt att det arbetet även omfattar utredningens förslag i syfte att förenkla arbetet och minimera kostnaderna. Sammantaget bedömer utredningen att det är svårt att göra en exakt uppskattning av de kostnader som förslaget medför för regio- nerna. Om ändringen kan genomföras i samband med kompletter- ingen av primärvårdsdata torde flera effektivitetsvinster kunna upp- nås, varför det endast rör sig om marginella kostnader.