sou · H9B340 · 2021-06-01 00:00:00 — Det innebär att utredningen har fått in 37 fullstän- diga svar från sjukvården medan totalt 87 utförare har uppgett att de haft kostnader för inhyrd personal något av . Majoriteten av de ofullständiga svaren består i att utförarna kryssat iatt ”uppgifter inte kan lämnas på grund av ofullständiga underlag”. Inom den sociala omsorgen har utredningen fått in totalt 42 full- ständiga svar om kostnader medan totalt 65 utförare uppgett att de haft kostnader för inhyrd personal något av . Inom utbildning har endast 8 privata utförare lämnat fullständiga Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning svar om kostnader medan totalt 35 utförare uppgett att de haft kostnader för inhyrd vårdpersonal. De totalt 37 utförarna inom sjukvården, 42 utförarna inom den sociala omsorgen och de 8 utförarna inom utbildning som lämnat fullständiga svar om kostnader för inhyrd personal fördelar sig mellan delområdena enligt tabell 10.1, 10.2 och 10.3 nedan. Tabell 10.1 Antal privata utförare inom sjukvård som uppgett fullständiga kostnadsuppgifter uppdelat per delområde Antal utförare med kostnader Övrig hälso- och sjukvård Källa: Egna beräkningar utifrån enkätundersökningen. Tabell 10.2 Antal privata utförare inom social omsorg som uppgett fullständiga kostnadsuppgifter uppdelat per delområde Antal utförare med kostnader Insatser till personer med funktionsnedsättning Vård för vuxna med missbruksproblem Källa: Egna beräkningar utifrån enkätundersökningen. Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning Tabell 10.3 Antal privata utförare inom utbildning som uppgett fullständiga svar kring kostnader för inhyrd personal uppdelat per delområde Antal utförare med kostnader Källa: Egna beräkningar utifrån enkätundersökningen. Som tabell 10.1 och 10.2 visar blir antalet svar från utförare för respektive delområde få även om det totala antalet svar från privata utförare med kostnader för inhyrd personal inom sjukvården och den sociala omsorgen uppgår till 64 respektive 53. Antalet utförare med fullständiga svar om kostnader inom utbildning är även sam- mantaget få och per delområde är det mycket få svar. Det innebär att de slutsatser som dras utifrån beräkningarna i detta avsnitt inte kan anses representera ett genomsnitt för verksamheterna hos privata utförare för hela landet utan ska ses som ett resultat för den grupp av privata utförare som besvarat enkäten. Vid urvalet inför enkätundersökningen valdes de privata utför- arna ut på ett sådant sätt att de representerade den totala popula- tionen av privata utförare inom sjukvård och social omsorg vad gäller storlek och delområde. Utredningen kan dock konstatera att de 64 privata utförarna inom sjukvård, de 53 privata utförarna inom social omsorg och de 35 privata utförarna inom utbildning, som upp- gett att de haft kostnader för inhyrd personal , inte representerar ett genomsnitt av samtliga privata utförare varken inom sjukvården, den sociala omsorgen eller utbildning. Även av denna anledning ska de slutsatser som dras utifrån beräkningarna ses som ett resultat baserat på gruppen av utförare som besvarat enkäten. I enkätundersökningen ingår privata utförare både i och utanför koncerner. För social omsorg och sjukvård är det av de privata utförarna som ingår i en koncern. I tabell 10.4 redovisas andelen utförare som uppgett kostnader för inhyrd personal och som ingår respektive inte ingår i en koncern. Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning Tabell 10.4 Andel av de privata utförarna inom social omsorg, sjukvård och utbildning som uppgett kostnader för inhyrd personal och som ingår respektive inte ingår i en koncern Källa: Egna beräkningar utifrån enkätundersökningen. uppgick andelen privata utförare inom social omsorg och sjukvård till . Den tidigare utredningen genomförde sina beräkningar av ingående skatt för sjukvård och social omsorg baserat på statistik för . har regionernas köp av verksamhet inom sjukvård från privata utför- are ökat . Kommunernas köp av verksamhet inom social omsorg från privata utförare har ökat med Inom social omsorg är flest privata utförare verksamma inom Vård och omsorg av äldre och funktionshindrade, där av alla privata utförare är verksamma. Inom sjukvård är flest privata utförare verksamma inom primärvården, där av de privata utförarna är verksamma.1 Inom primärvården har andelen vårdcentraler som drivs i privat regi ökat från till . Vanligast är det i Region , där två av tre vårdcentraler drivs i privat regi. Ovanligast är det i Region och Region , där endast lite drygt var tionde vårdcentral drivs privat. Ökningen skedde framför allt under de år som allt fler regio- ner införde vårdval, det vill säga . Det torde således finnas ett samband mellan ett stort antal privata utförare inom primärvården och det obligatoriska kravet på valfrihetssystem enligt LOV inom primärvården.2 1Statistiska centralbyrån, Finansiärer och utförare inom vården, skolan och omsorgen. 2Ekonomifakta, /Fakta/Valfarden-i-privat-regi/Vard-och-omsorg-i- privat-regi/vardcentraler-i-privat-regi/. Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning Utredningen har även undersökt regioners och kommuners kostnadsstruktur utifrån räkenskapssammandragets driftsredovis- ning. Utredningen kan konstatera att inga större förändringar har skett i kostnadsstrukturen grovt sett vad gäller exempelvis personal- kostnadernas andel av totala kostnader eller varukostnadernas andel av totala kostnader . För en närmare redo- görelse av andelen av kostnaden för inhyrd personal av totala kost- nader inom sjukvård och social omsorg se figur 10.3 och 10.11 nedan. För en beskrivning av koncerner och mervärdesskattegrupper inom sjukvård och social omsorg se rubrik 10.7 nedan. 10.3Ingående skatt för regioners verksamhet I de regionala verksamheterna uppstår kostnader för ingående skatt inom hälso- och sjukvården. Kostnaden för den ingående skatten för verksamhet bedriven av regioner beräknas utifrån offentlig ekono- misk statistik som sammanställer i det s.k. räkenskapssammandraget. Vid beräkningen använder utredningen det verksamhetsområde inom räkenskapssammandraget som be- nämns Hälso- och sjukvård. Fortsättningsvis kallas verksamheten endast sjukvård. Inom verksamhetsområdet finns delområdena pri- märvård, specialiserad psykiatrisk vård, specialiserad somatisk vård, övrig hälso- och sjukvård och tandvård. För beräkning av hela sjuk- vårdsområdet inom regionerna beräknas alla delområden tillsammans. Utredningen beräknar även kostnaden för ingående skatt på inhyrd personal inom sjukvård bedriven av privata utförare. Under- lag för dessa beräkningar är den enkätundersökning som utred- ningen skickat till privata utförare inom samtliga delområden för sjukvård. Mervärdesskatt började tas ut på inhyrd personal . För att illustrera hur kostnadsstrukturen skulle ha sett ut om inhyrd personal varit belagd med mervärdesskatt beräknar utredningen kostnaden för ingående skatt på in- hyrd personal av totala kostnader . Nedan presenteras resultaten uppdelat för sjukvård bedriven av regionerna och sjukvård bedriven av privata utförare. Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning 10.3.1Sjukvård bedriven av regionerna Om mervärdesskatt hade tagits ut på inhyrd personal med 25 pro- cent under hela analysperioden uppskattas andelen ingående skatt på inhyrd personal till 2016–2019. Läggs denna andel till den tidigare utredningens beräknade genomsnittliga kost- nadsandel av ingående skatt på för sjukvård bedriven av regionerna innebär det att de totala kostnaderna för ingående skatt skulle ha uppgått till 2016–2018 och till om- kring 2019, se figur 10.1 nedan. För en närmare beskriv- ning av beräkningen av kostnadsandelen för ingående skatt se av- snitt 9 och formeln 9.1 I figur 10.1 illustreras de totala kostnaderna för ingående skatt, inklusive den uppskattade ingående skatten på inhyrd personal, som andel av totala kostnader. En uppdelning görs av kostnaden för ingå- ende skatt på kostnader beräknade för inhyrd personal och övriga kostnader. Övriga kostnader motsvarar den kostnadsandel för ingå- ende skatt som den tidigare utredningen beräknade . Den avser således samtliga kostnader belagda med mervärdesskatt utöver kostnader för inhyrd personal. Figur 10.1 Kostnad för ingående skatt som andel av totala kostnader för sjukvård bedriven av regionerna, uppdelad på kostnader för inhyrd personal och övriga kostnader, 2016, 2017, 2018 och 2019 Kostnader för inhyrd personal Källa: Räkenskapssammandraget för regioner 2016, 2017, 2018 och 2019, utredningen av ersättning till kommuner och landsting för s.k. dold mervärdesskatt, SOU 2015:93. Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning Kostnaden för inhyrd personal inom sjukvård som bedrivs av region- erna har ökat . Vid samma beräkning av inhyrd personal som , 2017, 2018 och 2019 uppgår andelen av kost- naden för ingående skatt på inhyrd personal av de totala kostnaderna 2013 för sjukvård till . Motsvarande kostnadsandel för inhyrd personal för sjukvård 2019 uppgår till , se figur 10.2 nedan. Det innebär en ökning av kostnaden . Högst kostnader för inhyrd personal som andel av totala kostnader beräknades då kostnadsandelen för ingående skatt på inhyrd personal uppgick till . Figur 10.2 Andel av kostnaden för ingående skatt på inhyrd personal av totala kostnader inom sjukvård bedriven av regionerna 2013, 2016, 2017, 2018 och 2019 Källa: Räkenskapssammandraget för regioner 2013, 2016, 2017, 2018 och 2019. 10.3.2Sjukvård bedriven av privata utförare Utifrån resultaten i enkätundersökningen har kostnaden för ingå- ende skatt på inhyrd personal kvantifierats för privata utförare inom sjukvård. För att erhålla den totala andelen av kostnaderna för ingå- ende skatt av totala kostnader läggs den beräknade kostnadsandelen av ingående skatt på inhyrd personal till den tidigare utredningens beräknade kostnadsandel av ingående skatt för sjukvård bedriven av regionerna, se formel 9.2 i avsnitt 9. Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning Kostnadsandelen för ingående skatt på inhyrd personal beräknas inledningsvis för samtliga privata utförare som besvarat enkäten och därefter för endast de utförare som uppgett kostnader för inhyrd personal. Genom att undersöka de utförare som uppgett kostnader för inhyrd personal separat är det möjligt att närmare studera sprid- ningen av kostnaden för ingående skatt bland de privata utförarna som faktiskt haft kostnader för inhyrd personal. Svaren från enkätundersökningen kan inte antas motsvara ett genomsnitt för samtliga privata utförare inom sjukvård utan bör ses som ett genomsnitt endast för de utförare som besvarat enkäten. Resultat för samtliga privata utförare i enkätstudien För de 313 privata utförare inom sjukvård som besvarade enkäten, dvs. både de som uppgav att de haft kostnader för inhyrd personal och de som uppgav att de inte haft kostnader för inhyrd personal, beräknas kostnaden för inhyrd personal som andel av totala kostna- der till i genomsnitt 2016, 2017, och till 2018 och 2019. De totala personalkostna- dernas andel av totala kostnader uppgick till förutom då de uppgick till . Om mervärdesskatt hade tagits ut på inhyrd personal 2016–2019 beräknas den genomsnittliga kostnaden för ingående skatt på inhyrd personal av totala kostnader uppgå till 2016, 2017, 2019. Vid ett antagande att den tidigare utredningens beräknade kost- nadsandel för ingående skatt i genomsnitt motsvarar de privata ut- förarnas kostnader för ingående skatt på övriga kostnader (dvs. andra än inhyrd personal) uppgår den totala kostnadsandelen för ingående skatt enligt staplarna i figur 10.3. I figur 10.3 läggs den be- räknade kostnadsandelen för ingående skatt på inhyrd personal till den tidigare utredningens beräknade andel av kostnaden för ingå- ende skatt för sjukvården bedriven av regionerna på . Den totala kostnadsandelen av ingående skatt uppgår då till 4,8 pro- cent 2016 (4,7+0,1=4,8), 2017 (4,7+0,6=5,3), 5,1 pro- cent 2018 (4,7+0,4=5,1) och 2019 (4,7+0,3=5). Den tidigare utredningens beräknade kostnadsandel för ingående skatt av totala kostnader på motsvarar i figur 10.3 de kostnader Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning som benämns övriga kostnader. Detta eftersom den tidigare utred- ningen beräknade kostnaden för ingående skatt för samtliga andra kostnader än kostnader på inhyrd personal. Figur 10.3 Kostnad för ingående skatt som andel av totala kostnader för sjukvård bedriven av privata utförare, uppdelad på kostnader för inhyrd personal och övriga kostnader, 2016, 2017, 2018 och 2019 Kostnader för inhyrd personal Källa: Utredningen av ersättning till kommuner och landsting för s.k. dold mervärdesskatt, SOU 2015:93, samt egna beräkningar utifrån enkätundersökningen. Resultat ingående skatt för privata utförare med kostnader för inhyrd personal I enkätundersökningen var det av utförarna inom sjukvård som uppgav kostnader för inhyrd personal något av . För dessa privata utförare beräknas kostnaderna för inhyrd personal som andel av totala kostnader till i genomsnitt 2016, 2017, 2019. Om mervärdesskatt hade tagits ut på inhyrd per- sonal beräknas de privata utförarnas andel av kostnaden för ingående skatt på inhyrd personal av totala kostnader till 2016, 2017, 2019. Om dessa kostnadsandelar av ingående skatt läggs till den tidigare utredning- ens beräknade genomsnittliga kostnad för ingående skatt på övriga kostnader för sjukvård på så innebär det en samman- Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning tagen kostnad för ingående skatt av totala kostnader på 2016 (4,7+1,5=6,2), 2017 (4,7+5,3=10,0), 2018 (4,7+3=7,7) och 2019 (4,7+2,1=6,8) för dessa privata utförare. I figur 10.4 redovisas den totala kostnadsandelen för ingående skatt för de privata utförare som i enkätundersökningen uppgett kostnader för inhyrd personal. I figuren kallas den tidigare utred- ningens beräknade kostnadsandel för ingående skatt för övriga kos- tnader eftersom de avser andra kostnader belagda med mervär- desskatt än kostnader för inhyrd personal. Figur 10.4 Kostnadsandelen av ingående skatt, uppdelad på kostnader för ingående skatt på inhyrd personal och övriga kostnader, för privata utförare inom sjukvård som uppgett kostnader för inhyrd personal, 2016, 2017, 2018 och 2019 Kostnader för inhyrd personal Källa: Utredningen av ersättning till kommuner och landsting för s.k. dold mervärdesskatt, SOU 2015:93, samt egna beräkningar utifrån enkätundersökningen. Spridning av kostnader för inhyrd personal Spridningen av kostnaderna för inhyrd personal undersöks närmare för . undersöks på grund av att det är det senaste utfallsåret och 2017 på grund av att det är det år som avviker mest vad gäller kostnadsandelen för inhyrd personal. I tabell 10.5 nedan redovisas spridningen av kostnaderna för in- hyrd personal som andel av totala kostnader för de privata utförare Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning som i enkätundersökningen uppgav kostnader för inhyrd personal. Medianen för kostnadsandelen för inhyrd personal uppgick till 2019. Det innebär att av de privata utförarna har en kostnadsandel på och har en kostnadsandel på . Den lägsta respektive högsta kostnadsandelen för inhyrd personal uppgick till respektive . Av de privata utförarna har en kostnadsandel på medan av de privata utförarna, med de lägsta kostnadsandelarna, har en kostnadsandel på . Den genomsnittliga kostnadsandelen för inhyrd personal för de privata utförarna med en kostnadsandel på uppgick till . Tabell 10.5 Spridning av kostnaden för inhyrd personal som andel av totala kostnader för privata utförare som i enkätundersökningen uppgav kostnader för inhyrd personal Källa: Egna beräkningar utifrån enkätundersökningen För de privata utförarna med en genomsnittlig kostnad för inhyrd personal på av de totala kostnaderna uppgår kostnads- andelen av den ingående skatten på inhyrd personal till . Om denna andel läggs till den tidigare utredningens beräknade andel av kostnaderna för ingående skatt för sjukvård bedriven av region- erna på uppgår den totala andelen av kostnaden för ingående skatt till (4,7+8=12,7). I tabell 10.6 redovisas spridningen av kostnader för inhyrd personal som andel av totala kostnader för de privata utförare som i enkätundersökningen uppgav kostnader för inhyrd personal 2017. Medianen för kostnadsandelen för inhyrd personal uppgick till 2017. Den lägsta respektive högsta kostnadsandelen för inhyrd personal uppgick till respektive . 3Kvartil betyder fjärdedel. Medianen är värdet i mitten av en talserie medan kvartilerna är värdena i mitten mellan det lägsta värdet och medianen respektive det högsta värdet och medianen. Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning Tabell 10.6 Spridning av kostnaden för inhyrd personal som andel av totala kostnader för privata utförare som i enkätundersökningen uppgav kostnader för inhyrd personal 2017 Källa: Egna beräkningar utifrån enkätundersökningen. Den genomsnittliga kostnadsandelen för inhyrd personal för de pri- vata utförarna med en kostnadsandel på uppgick till . Om kostnaden på inhyrd personal på av de totala kostnaderna läggs till den tidigare utredningens beräknade an- del av kostnaderna för ingående skatt för sjukvård bedriven av regionerna på uppgår den totala andelen av kostnaden för ingående skatt till (4,7+9,3=14). Schablonersättningen för den dolda mervärdesskatten uppgår till av de totala kostnaderna för verksamheten. Vid en kost- nadsandel för ingående skatt på andra kostnader än inhyrd personal på (som den tidigare utredningen beräknade) kan kost- naden för inhyrd personal av de totala kostnaderna uppgå till högst för att inte den totala kostnadsandelen för ingående skatt ska överstiga schablonersättningen på . Av de privata ut- förarna inom sjukvården som uppgett kostnader för inhyrd personal är det som uppgett kostnader för inhyrd personal som överstiger av de totala kostnaderna 2019 och som uppgett kostnader på inhyrd personal som över- stiger av de totala kostnaderna 2017. Av samtliga privata utförare som besvarade enkäten, dvs. både som uppgav kostnader för inhyrd personal och de som inte uppgav kostnader för inhyrd per- sonal, uppgår andelen som uppgett kostnader för inhyrd personal som överstiger av de totala kostnaderna till omkring 7 pro- cent. Dessa privata utförares kostnader för ingående skatt täcks alltså inte av schablonersättningen på av de totala kostnaderna. Resultat av intervjuer med privata utförare som uppgett höga kostnader för inhyrd personal Utredningen har varit i kontakt med de utförare inom sjukvård som uppgett mycket höga kostnader för inhyrd personal. I de allra flesta fallen rör det sig om mindre utförare med behov av specialistkom- Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning petens på deltid. Som exempel kan nämnas en mindre barnmorske- mottagning med behov av specialistläkare i obstetrik/gynekologi samt verksamheter inom hudvård, ögonvård och tand- vård med behov av specialistläkare eller andra specialister på deltid. Två av de privata utförarna med mycket höga kostnader för in- hyrd personal bedriver ambulansverksamhet. Den ena ambulans- verksamheten är belägen i ett storstadsområde och den andra är be- lägen på landsbygden. Inom dessa verksamheter behövs ambulans- sjuksköterskor och specialister inom bland annat anestesi och intensivvård. Bemanningen är ofta behovsstyrd vilket medför att personalen hyrs in. Det förekommer även att privata utförare har uppgett mycket höga kostnader för inhyrd personal vissa år men lägre kostnader andra år. I dessa fall har det rört sig om nystartade företag som haft behov av att hyra in personal till dess de hittat rätt kompetens att anställa. Det har även rört sig om sjukskrivningar och föräldraledighet som föranlett en väsentligt ökad andel inhyrd personal . Kostnadsandelen för inhyrd personal beräknas vara högst 2017 för att därefter minska 2018 och 2019. Figur 10.5 visar en högre kostnad för inhyrd personal som andel av totala kostnader 2017 och därefter en minskning av kostnadsandelen 2018 och 2019. Denna minskning beror framför allt på att några få större utförare inom primärvården har uppgett en längre andel kostnad för inhyrd per- sonal 2018 och 2019 än 2017. Utredningen har varit i kontakt med dessa utförare inom primär- vården som har förklarat att minskningen beror på att de anställde läkare i stället för att hyra in. Anställningarna berodde på den då tillkomna mervärdesskatteplikten på inhyrd personal. Resultaten per delområde undersöks närmare . undersöks närmare på grund av att det är det senaste utfallsåret och 2017 på grund av att det är det år som avviker mest vad gäller kostnadsandelen för inhyrd personal. Se bilaga 4 för resul- tat per delområde . Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning Privata utförare som uppgav högst kostnader för inhyrd personal som andel av totala kostnader återfanns inom alla delområden förutom inom den specialiserade psykiatriska vården. I figur 10.5 redovisas de genomsnittliga kostnaderna för inhyrd personal som andel av totala kostnader för de privata utförare som uppgett kost- nader för inhyrd personal 2019, uppdelat för respektive delområde.4 Inom delområdet specialiserad psykiatrisk vård har färre än tre privata utförare uppgett kostnader . Figur 10.5 Genomsnittliga kostnader för inhyrd personal som andel av totala kostnader för privata utförare som uppgett kostnader för inhyrd personal uppdelat för respektive delområde inom sjukvården Källa: Egna beräkningar utifrån enkätundersökningen. 4Genomsnittet är beräknat utifrån antal utförare och inte utifrån totala kostnader. Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning Den tidigare utredningen beräknade även andelen ingående skatt av totala kostnader för respektive delområde. För verksamhet bedriven av regionerna beräknades kostnadsandelen för ingående skatt till för primärvården, för den specialiserade psy- kiatriska vården, för den specialiserade somatiska vården och för tandvården. Dessa beräknade kostnadsandelar av ingående skatt motsvarar kostnaden för ingående skatt på andra kostnader än inhyrd personal. Om utredningens beräknade kost- nadsandelar för inhyrd personal i figur 10.5 läggs till den tidigare ut- redningens beräknade kostnadsandelar för ingående skatt uppgår den totala kostnadsandelen för ingående skatt till för primärvården, för den specialiserade psykia- triska vården och för både den specialiserade somatiska vården och tandvården. Övrig hälso- och sjukvård beräk- nades inte av den tidigare utredningen, men om i stället den genom- snittliga kostnadsandelen för ingående skatt för hela sjukvårds- området på används för den övriga hälso- och sjukvården uppgår den totala kostnadsandelen för ingående skatt för övrig hälso- och sjukvård till , se figur 10.6. Figur 10.6 Genomsnittliga kostnadsandelar för ingående skatt på inhyrd personal och övriga kostnader för privata utförare som uppgett kostnader för inhyrd personal uppdelat för respektive delområde inom sjukvården Källa: Den tidigare utredningens beräkningar av kostnader för ingående skatt som andel av totala kostnader samt egna beräkningar utifrån enkätundersökningen. Resultat för sjukvård, social omsorg och utbildning uppgavs högst kostnadsandel för inhyrd personal framför allt av privata utförare inom specialiserad somatisk vård och primär- vård. I figur 10.7 redovisas de genomsnittliga kostnaderna för inhyrd personal som andel av totala kostnader för de utförare som uppgett kostnader för inhyrd personal 2017, uppdelat för respektive del- område. Inom specialiserad psykiatrisk vård och tandvård och övrig hälso- och sjukvård har färre än tre privata utförare lämnat kost- nadsuppgifter. Figur 10.7 Genomsnittliga kostnader för inhyrd personal som andel av totala kostnader för privata utförare som uppgett kostnader för inhyrd personal uppdelat för respektive delområde inom sjukvården Källa: Egna beräkningar utifrån enkätundersökningen.