sou · H9B369d2 · 2021-08-20 00:00:00 — Sådan ersättning kan som huvudregel endast lämnas för den faktiska tid som behandlingen eller rehabiliteringen tar, men förebyggande sjukpenning kan också ges för tid då den försäkrade t.ex. till följd av nödvändiga förbered- elser inför behandlingen är förhindrad att förvärvsarbeta liksom för restid i omedelbar anslutning till ett behandlingstillfälle (se HFD 2019 ref. 42). En försäkrad kan alltså inte få förebyggande sjukpen- ning till följd av nedsatt arbetsförmåga, även om denna nedsättning av arbetsförmågan i sig är en följd av t.ex. biverkningar av behand- ling. För sådan tid är han eller hon i stället hänvisad till att ansöka om vanlig sjukpenning. Inte heller kan sjukpenning i förebyggande syfte ges för tid då den försäkrade redan får sjukpenning på grund av nedsatt arbetsförmåga. Sjukpenning kan dock betalas ut på båda grunderna för olika delar av , till exempel om den för- säkrade är partiellt sjukskriven men behöver vara helt ledig från arbe- tet i samband med en vistelse på behandlingshem (som utgör en medicinsk rehabiliteringsåtgärd). Ytterligare en fråga som uppstår är hur situationen ska hanteras när den faktiska behandlingen endast tar en begränsad tid att utföra, t.ex. , men där den försäkrade till följd av trötthet eller andra biverkningar av behandlingen är förhindrad att arbeta . Utredningen har, bl.a. i kontakter med handläggare på Försäkrings- kassan, uppfattat den faktiska tillämpningen som att förebyggande sjukpenning kan betalas ut för sådan tid. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte ledning71 framgår att om behandlingen eller rehabiliteringen kräver att den försäkrade avstår från arbete även före eller efter besöket på vård- eller rehabiliteringsenheten kan också räknas med. Det kan till exempel vara när en försäkrad har tillfälligt lågt blod- tryck efter en dialysbehandling eller när en försäkrad är tillfälligt illa- mående efter en cellgiftsbehandling. Denna tillämpning synes vara begränsad till den aktuella behand- lingsdagen. I vägledningen anges att om arbetsförmågan inte bara är nedsatt den aktuella behandlingsdagen kan den försäkrade i stället ha rätt till sjukpenning på grund av nedsatt arbetsförmåga. Om det för behandlingen eller rehabiliteringen krävs att den försäkrade vistas heltid på till exempel ett behandlingshem eller en rehabiliterings- klinik, och därför måste avstå helt från förvärvsarbete, kan sjukpen- ning i förebyggande syfte betalas ut i motsvarande omfattning som han eller hon skulle ha arbetat. En sådan tillämpning som anges i vägledning är emellertid enligt utredningens bedömning tveksam utifrån gäll- ande rättspraxis (se HFD 2019 ref. 42). Enligt rättsfallet är det bara den faktiska tid som behandlingen eller rehabiliteringen pågår som kan berättiga till förebyggande sjukpenning. För övrig tid utöver den tid som själva behandlingens faktiskt tar är den försäkrade enligt råd- ande rättsläge hänvisad till att ansöka om sjukpenning för nedsatt arbetsförmåga (eller sjuklön om han eller hon är anställd och be- finner sig i början av sjukperioden). Detta torde innefatta även övrig tid under som behandlingstillfället. Beroende på hur rätts- fallet ska tolkas kan det innebära ytterligare begränsningar av den ersättningsbara tiden. Omfattningen motsvarar reglerna för sjukpenning vid nedsatt ar- betsförmåga, där rätten till sjukpenning utgår från att arbetsförmå- gan ska vara nedsatt med minst en fjärdedel. I likhet med sjukpen- ning vid nedsatt arbetsförmåga kan förebyggande sjukpenning utges i nivåer om fjärdedelar – 25, 50, . Dessa kriterier innebär en begränsad flexibilitet i möjligheten till att genomföra behandling eller rehabilitering. För att ens nå upp till den grundläggande nivån för förebyggande sjukpenning krävs att behandlingen eller rehabiliteringen en viss dag – sjukpenning är en dagersättning – uppgår till minst . Utredningen menar här att det kan ifrågasättas om en normal behandlingsåtgärd typiskt sett 71Försäkringskassan, vägledning 2015:1. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte uppgår ; snarare får det anses ovanligt att enstaka be- handlingstillfällen varar så . Ett exempel, som återges i ISF:s rapport, är behandling med KBT mot psykisk ohälsa. Denna typ av behandling pågår vanligtvis per dag, vilket gör att personer som behöver denna typ av behandling kan ha svårt att nå upp till kravet om minst en fjärdedel av arbetstiden. Detta trots att det handlar om upprepade behandlingar som ingår i en behandlingsplan.72 Det räcker alltså inte med att behandling pågår om dessa tillfällen inte också att fördelade med minst . Behandlingar eller rehabiliteringar som inte uppgår till jämna tvåtimmarsblock medför också att ersättning inte kan betalas ut för den fulla tiden; ett behandlingstillfälle som varar kan t.ex. inte ersättas med halv förebyggande sjukpen- ning utan endast med en fjärdedel. De fyra nivåerna framstår vidare som mer stelbenta jämfört med bedömningen vid sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga, där be- dömningen av graden av en persons nedsatta arbetsförmåga ändå är artificiell i någon mening och inte enkelt kan placeras in på en mätbar skala. Vid medicinsk behandling eller rehabilitering beviljas för- månen för faktisk tid för åtgärden, vilket är enkelt att mäta. I de intervjuer som ligger till grund för ISF:s granskning beskriver representanter från hälso- och sjukvården att de fyra ersättnings- nivåerna skapar problem, och att förmånen inte kan användas på ett flexibelt sätt i arbetet med behandling eller rehabilitering. En inter- vjuad rehabiliteringskoordinator uppger exempelvis att det vid vissa behandlingar är svårt att komma upp till gränsen om två timmars behandling.73 Ett annat exempel, som framkommit i utredningens kontakter med handläggare på , kan vara att den försäkrade har behandling del av dag. Man tycker att man är på behandling 2– av normala arbetstid men en del av behandlingen ligger utanför arbetstiden vilket medför att man inte avstått en hel fjärde- del av arbetstiden, eller att man kanske ansöker om halv ersättning men bara kan få en fjärdedels förmån. Många av avslagen på ansökningar om förmånen beror också på att den försäkrade i sin behandling eller rehabilitering inte kommit upp i tillräckligt många timmar. I ISF:s aktstudie rörde sig det parti- 72ISF 2020:6, s. 86. 73ISF 2020:6, s. 84. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte ella eller hela avslaget i av de granskade avslagen om att den tid som personen hade avstått från arbete för att delta i behand- ling eller rehabilitering inte nådde upp till en specifik ersättnings- nivå. Det är ärenden där behandlingstiden inte når upp till en fjärde- dels förebyggande sjukpenning, det vill säga två timmars behandling eller rehabilitering inklusive restid till och från behandlingen för en person som arbetar heltid. De partiella avslagen handlade också om personer som har ansökt om ersättning för att kunna delta i en be- handling som har pågått . En sådan person når upp till en fjärdedels förmån () men inte till halv förmån (). För personer med låg inkomst kan det trots att de får en viss ersättning för inkomstförlust från sjukförsäkringen därför bli särskilt svårt ekonomiskt att delta i en medicinsk behandling eller rehabilitering.74 Sammantaget drar utredningen slutsatsen att regelverkets kon- struktion med de fyra ersättningsnivåerna sannolikt utgör ett hinder för många typer av medicinsk behandling och rehabilitering. Därmed utgör dessa regler också en delförklaring till varför förebyggande sjuk- penning används och beviljas endast i begränsad utsträckning. 20.4.5Förmånen är administrativt betungande för hälso- och sjukvården En ansökan om förebyggande sjukpenning ska innehålla ett läkar- utlåtande med en behandlingsplan. En ny blankett för Läkarutlåtande om förebyggande sjukpenning som lanserades togs fram som ett led i de förbättringsåtgärder som följde med an- ledning av tidigare rättsliga kvalitetsuppföljning . Ett sådant läkarutlåtande ska fyllas i med en stor mängd information. Som redogjorts för tidigare krävs också en godkänd behandlingsplan för rätt till förebyggande sjukpenning. ISF:s intervjustudie visar att läkarna och rehabiliteringskoordina- torerna anser att processen kring att ansöka om förebyggande sjuk- penning är komplicerad och administrativt betungande. De kan också vara osäkra om kommer godkänna patientens handlingsplan och därmed bevilja honom eller henne ersättning.75 74ISF 2020:6 s. 85. 75ISF 2020:6, s. 63 f. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte Enligt ISF:s intervjuer är de uppgifter som handläggarna behöver från läkarna ganska detaljerade, vilket kräver att läkarna lägger ner tid på att ange uppgifterna på rätt sätt. Förmånen blir också admini- strativt betungande för läkarna när begär att läkaren ska komplettera sitt utlåtande. Kompletteringar behövs när läkar- utlåtandet inte innehåller tillräcklig information för att myndigheten ska kunna bedöma och fatta beslut i ärendet. Detta gör att de ibland undviker att rekommendera patienterna att ansöka om denna förmån, och i stället rekommenderar dem att söka sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga. I intervjustudien be- skrivs bl.a. hur en rehabiliteringskoordinator ger ett exempel på hur hälso- och sjukvården lyckas undvika att ansöka om förebyggande sjukpenning för patienter. Det görs genom att justera omfattningen för de som redan har sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga, i stället för att skicka in ett läkarintyg med en behandlingsplan för före- byggande sjukpenning. Den bild som förmedlas av rehabiliteringskoordinatorerna fram- förs också i en intervju med företagshälsovården där det beskrivs att man undviker att föreslå förmånen till patienten av praktiska och administrativa skäl. Även om det juridiskt inte finns något hinder så uppstår ett administrativt hinder som intervjupersonen beskriver som ”en minsta motståndets lag”.76 Utredningen gör, framför allt mot bakgrund av det som beskrivs i ISF:s rapport, bedömningen att det finns administrativa hinder för användandet av förmånen. Sådana administrativa hinder utgör med stor sannolikhet också en delförklaring till varför så få försäkrade ansöker om förmånen. Så länge hälso- och sjukvården, som är en central aktör i frågan, menar att administrationen kring handlägg- ningen är betungande och att det finns ett alternativ att i stället sjukskriva personen för nedsatt arbetsförmåga, så kommer detta att påverka i vilken utsträckning förmånen används. Även i de fall där det enligt regelverket hade varit korrekt att använda sig av förebygg- ande sjukpenning blir det då sannolikt att alternativet används. I sammanhanget kan också konstateras att förmånen är speciell på så sätt att sjukskrivning för nedsatt arbetsförmåga finns som ett när- liggande alternativ. 76ISF 2020:6, s. 64. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte 20.4.6Det saknas tillräcklig kännedom om att förmånen finns och kunskap om hur den ska användas bland relevanta aktörer En tänkbar förklaring till att förebyggande sjukpenning inte används i högre utsträckning än vad som är fallet skulle kunna vara att möjligheten inte är tillräckligt välkänd bland de försäkrade samt de andra aktörer som kan bli aktuella i en process som involverar förmånen – utöver i första hand arbetsgivare och hälso- och sjukvården. Visst stöd för en sådan förklaringsmodell framkommer i ISF:s rapport där flera intervjupersoner såväl inom som hälso- och sjukvården anger att många inom hälso- och sjukvården och bland arbetsgivare saknar tillräcklig kunskap om hur och när de kan använda sig av förebyggande sjuk- penning. Även utredningens kontakter med styr- ker denna bild, och beskriver en situation där både arbetsgivare och en del vårdgivare saknar tillräcklig kunskap om förmånen och villkoren för att kunna beviljas förebyggande sjuk- penning. Även om skillnaderna i lagstiftningen mellan förebyggande sjuk- penning respektive sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga kan verka uppenbara har och hälso- och sjukvården olika åsikter om hur och när förebyggande sjukpenning respektive sjuk- penning vid nedsatt arbetsförmåga ska användas. Enligt personer som ISF har intervjuat hos och inom hälso- och sjukvården har inte alltid hälso- och sjukvårdspersonal kunskap om hur den förebyggande sjukpenningen fungerar och när förmånen ska användas. Detta gör att personalen inom hälso- och sjukvården är osäkra på hur de ska använda förmånen.77 Flera av rehabiliteringskoordinatorerna i ISF:s undersökning anser att förebyggande sjukpenning skulle kunna användas mer och på ett bättre sätt om fler aktörer och allmänheten visste att förmånen finns och hur den fungerar. Det kan till exempel vara arbetsgivare som i sitt arbetsmiljöarbete identifierar anställda som behöver behandling eller rehabilitering för att inte bli sjuka. Om arbetsgivaren kände till den förebyggande sjukpenningen skulle den kunna bli ett värdefullt verktyg i en sådan situation. 77ISF 2020:6, s. 57. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte Bilden av kunskapsbrist går också igen i utredningens kontakter med , där man bl.a. uppger att förmånen inte är tillräckligt känd hos arbetsgivare. En av anledningarna kan emellertid vara att regelverket är gammalt och inte anpassat för dagens arbets- marknad eller den typ av ohälsa som är aktuell och ofta rör stressrelaterade besvär snarare än fysiska åkommor. En okunskap hos arbetsgivare och vissa vårdgivare kan också röra att prövningen av rätt till ersättning är individuell.78 Kunskapsbristen gör enligt utredningens bedömning att förmå- nen sannolikt används i mindre utsträckning än den hade gjort om kunskapsnivån var högre. Eftersom ett ärende om förebyggande sjuk- penning oftast initieras genom kontakt med hälso- och sjukvården och ett resonemang om medicinsk behandling får bristande kunskap om möjligheten till förebyggande sjukpenning hos denna aktör be- tydelse för om möjligheten kommer att användas eller inte. En ytterligare aspekt är att ISF har kunnat finna handläggnings- brister hos vid sin granskning av förmånen. ISF anger att det finns brister både i kommunikationen mellan Försäk- ringskassan och enskilda personer och i själva beslutsprocessen. Ett sätt som handläggningen hos brister är att hand- läggaren inte alltid upplyser enskilda personer om att de har ansökt om fel sjukförsäkringsförmån i de situationer där det är så. Det kan exempelvis gälla situationer där personen borde ha ansökt om förebyggande sjukpenning och inte om sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga. Det kan skapa problem för den personen eftersom hen kan ha rätt till ersättning från sjukförsäkringen utan att För- säkringskassan informerar om att hen hade kunnat få det om hen hade ansökt om en annan förmån.79 Utöver de brister detta innebär ur förvaltningsrättsligt perspektiv för bl.a. rättssäkerhet och likfor- mighet konstaterar utredningen att det även kan få till följd att förmånen används i något mindre utsträckning, om försäkrade inte hänvisas till att ansöka om rätt förmån. 78Utredningens möte med handläggare av förebyggande sjukpenning på . 79ISF 2020:6, s. 21. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte 20.4.7Incitament och möjligheter att använda förmånen skiljer sig åt för olika grupper på arbetsmarknaden Förebyggande sjukpenning baseras på den försäkrades sjukpenning- grundande inkomst – SGI. Det innebär att en förutsättning för att kunna beviljas förmånen är att den försäkrade också har en aktiv (ej vilande) SGI. Ersättningen innebär vidare att det är inkomstförlust för utebliven arbetsinkomst som ska ersättas. Arbetslösa kan enligt rättspraxis också ha rätt till ersättning enligt förmånen om de behö- ver avstå från att söka arbete för att delta i en behandlingsåtgärd. Olika grupper på arbetsmarknaden berörs på olika sätt av dessa förutsättningar. Utredningen kan konstatera att sjukförsäkringens regelverk till stor del utgår från att försäkrade personer har en fast anställning, en längre visstidsanställning eller är arbetslösa. Reglerna för förebyggande sjukpenning är inget undantag. Som framgår av avsnittet om arbetsmarknadens utveckling hade ungefär 760 000 personer av de anställda i arbetskraften inte en fast anställning . Det motsvarar av alla anställda i . Det är således en mycket stor del av arbetskraften som inte omfattas av fasta anställningar, men inte heller är arbetslösa. Nedan berörs olika gruppers incitament och möjligheter att ta del av förmånen och eventuella problem som kan uppstå vid tillämp- ningen av regelverket. Rehabiliteringen som genomförs ersätts på andra sätt En tänkbar möjlighet, som utredningen menar sannolikt utgör en viktig förklaring till att förmånen inte används mer än vad som är fallet, är att medicinsk behandling och rehabilitering sker, men att försäkrade inte ansöker om förebyggande sjukpenning eftersom rehabiliteringen ersätts på andra sätt. Många försäkrade arbetar i yrken där arbetstiden är flexibel, eller där exempelvis kollektivavtal tillåter att personen gör besök hos läkare eller sjukgymnast på betald arbetstid. För dessa grupper är möjligheten till ersättning genom förebyggande sjukpenning för åt- gärden inte intressant. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte Försäkrade med en tillsvidareanställning eller längre tidsbegränsad anställning utgör huvudgruppen för användandet av förebyggande sjukpenning. När reglerna skrevs utgjorde denna grupp den domi- nerande delen på arbetsmarknaden. Intermittent anställda, eller behovsanställda, räknas enligt rådande rättsläge som anställda i sjukförsäkringens mening endast för de perioder då avtal fattats om utförande av arbete. räknas dessa personer som arbetslösa.80 ISF gör i sin rapport 2020:6 bedömningen att reglerna inte fung- erar för denna grupp personer som har korta behovsanställningar, eftersom reglerna utgår från att personer är antingen anställda eller arbetslösa. ISF menar att det inte är rimligt att dessa personer ska riskera att behöva avstå från arbetstillfällen för att kunna delta i behandling eller rehabilitering.81 Personer med enskild firma kan precis som anställda beviljas före- byggande sjukpenning. Förutsättningarna är att personen har en ökad sjukdomsrisk eller en sjukdom som riskerar att påverka arbets- förmågan, att man på grund av behandlingen eller rehabiliteringen behöver avstå från arbete under minst en fjärdedel av sin arbetstid per dag, att man blivit ordinerad behandlingen av en läkare, att man går miste om arbetsinkomst som är sjukpenninggrundande och är försäkrad i . Ersättningen baseras på den försäkrades SGI. Om den försäkrade genomgår en medicinsk behandling eller medi- cinsk rehabilitering kan ersättning lämnas. I så fall ska arbetsför- mågan anses nedsatt i den utsträckning som den försäkrade på grund 80Se ex SOU 2020:26. 81ISF 2020:6, s. 93. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte av behandlingen eller rehabiliteringen är förhindrad att förvärvs- arbeta. Det avgörande i regelverket om förebyggande sjukpenning är att man genom den medicinska förebyggande behandlingen ska vara förhindrad att utföra förvärvsarbete. Det krävs emellertid inte att man faktiskt har en anställning. Att sjukpenning i förebyggande syfte också kan betalas ut vid arbetslöshet kan uttolkas av andra meningen i 28 kap.11 § SFB, vars lydelse inte utesluter arbetslösa försäkrade. Denna tolkning klargjordes genom rättsfallet HFD 2019 ref. 41. Om den försäkrade är arbetslös ska dock bara sådan tid som denne är förhindrad att söka arbete på grund av behandlingen eller rehabiliteringen beaktas. En arbetslös försäkrad som behöver avstå från att söka arbete eller ta ett arbete på grund av en medicinsk be- handling eller rehabilitering kan således få förebyggande sjukpenning. Många arbetslösa saknar SGI. Det är särskilt vanligt om man tidigare varit sjukskriven men sedan inte skyddat SGI vid ett avslag om sjukpenning. Följden för dessa personer är att de inte kan beviljas förebyggande sjukpenning. Även om behandlingsplanen är godkänd för t.ex. missbruksvård på behandlingshem saknas den grundlägg- ande rätten till ersättning genom den förlorade SGI:n och resultatet blir avslag på ansökan om ersättning. Deltagare i arbetsmarknadspolitiska program Personer som deltar i arbetsmarknadspolitiska program och som till följd av förebyggande medicinsk behandling är förhindrade att delta i programmet, kan enligt nuvarande regelverk inte få förebyggande sjukpenning, och inte heller aktivitetsstöd, vid frånvaro från pro- grammet. Detta beror på att förebyggande sjukpenning baseras på den försäkrades SGI och att sådan SGI är vilande under tid i arbets- marknadspolitiskt program. Alla personer som deltar i arbetsmark- nadspolitiska program har inte heller någon upparbetad SGI. Dessutom finns det inget undantag i förordningen (2017:819) om ersättning till deltagare i arbetsmarknadspolitiska insatser, att dessa personer kan få aktivitetsstöd även om de inte deltar i insatser som ingår i programmet p.g.a. han eller hon får förebyggande medicinsk behandling. Med nuvarande regelverk blir således en uttalad effekt för denna grupp att det inte är möjligt att delta i medicinsk behandling eller Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte rehabilitering utan att man också står utan ersättning för motsvar- ande tid. Det får anses föreligga stor risk att dessa personer därmed avstår från att delta i sådan behandling som hade kunnat förebygga framtida sjukdom och arbetsoförmåga. 20.5Konsekvenser av regelverket, tillämpningen och att få försäkrade beviljas förebyggande sjukpenning I tidigare avsnitt har utredningen kunnat konstatera att få försäkrade använder sig av förmånen sjukpenning i förebyggande syfte och att beviljar få försäkrade ersättningen. Möjliga för- klaringar till detta har också undersökts. En fråga som då uppstår är vilka effekter dessa olika förklaringar får på enskildas möjligheter att delta i behandling och/eller rehabilitering, och genom detta också förhoppningsvis undvika sjukdom och arbetsoförmåga. I detta av- snitt behandlas möjliga effekter och konsekvenser av regelverket och tillämpningen samt omständigheten att få försäkrade beviljas för- månen. En viktig utgångspunkt är här åter att förebyggande sjukpenning har en viktig funktion att fylla. Ett resultat i ISF:s granskning är att såväl som hälso- och sjukvården anser att före- byggande sjukpenning är en viktig länk i arbetet med att förebygga sjukdom, nedsatt arbetsförmåga och sjukfrånvaro. Men anser de att det finns både juridiska och administrativa hinder som gör att förmånen inte kan användas i tillräcklig omfattning. ISF kon- staterar också mot bakgrund av den psykiska och fysiska ohälsan i befolkningen att användningen av förmånen inte motsvarar de faktiska behov som finns.82 Detta innebär således att dagens regelverk och tillämpning har ett antal oönskade effekter som bl.a. innebär att personer inte får den behandling eller rehabilitering de egentligen skulle ha nytta av, att sjukdom inte förebyggs i den utsträckning som vore möjligt och önskvärt och att detta särskilt gäller den psykiska ohälsan. 82ISF 2020:6, s. 89. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte 20.5.1Konsekvenser av att ersättning endast kan lämnas för den faktiska tid som behandlingen eller rehabiliteringen tar Enligt bestämmelsen om sjukpenning i 27 kap.2 § SFB har en för- säkrad rätt till sjukpenning vid sjukdom som sätter ned hans eller hennes arbetsförmåga med minst en fjärdedel. För en försäkrad som skulle ha arbetat krävs det alltså att behandlingen tar minst . Det krävs också att behandlingen fak- tiskt inte kan genomföras utanför arbetstid. Om den försäkrade inte har behövt avstå från arbete, till exempel om behandlingen kan ut- föras , ska sjukpenning inte betalas ut.