sou · H8B324 · 2021-01-01 00:00:00 — 5.7Aktörerna vill utveckla metoder som hjälper dem att hitta de individer som har behov av stöd Med så många individer i processen finns ett behov hos alla aktörer att identifiera vad som kännetecknar individer med större behov av stöd för återgång i arbete och vad som kännetecknar indi- vider som har behov av att aktörerna samverkar. Alla aktörer behöver prioritera sina resurser och ge rätt insats till rätt individ (= individuell bedömning och differentiering). Differentieringen är nödvändig av minst två skäl. För det första är det viktigt att individer som behöver stöd får det, men minst lika Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … viktigt är det att individer som inte behöver stöd inte får det. Om stöd ges till individer som inte behöver det kan sjukfallen förlängas. Inspektionen för socialförsäkringen skriver : En tidigareläggning av insatser i sjukskrivnings- processen gjorde att sjukfrånvaron och övergången till sjuk- och aktivi- tetsersättning ökade. Inlåsningseffekten dominerar därmed. Resultatet är av allt att döma ett utslag av handläggarnas svårigheter att välja ut rätt personer för rehabiliterings-insatser.118 För det andra har aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen inte resurser att arbeta aktivt med alla individer i pro- cessen. Att ge stöd till de individer som behöver det är dock ett sätt att stötta individer att lämna processen. Utan rätt stöd riskerar individerna bli kvar i långa sjukskrivningar. Det är därför nödvändigt att individer som är i behov av stöd för att lämna sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen både identifieras och får adekvat stöd efter- som deras sjukfall annars riskerar att bli längre än nödvändigt. Vi kan konstatera att alla aktörer i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen har svårt att förutsäga vilka individer som kommer behöva stöd för återgång i arbete och vilka som inte kommer att behöva det. Stora resurser har lagts på att skapa bedömningsstöd för differen- tiering. Nedan nämns några av de försök som genomförts, eller som fortfarande pågår. Inom hälso- och sjukvården har resurser bland annat lagts på Stöd för rätt sjukskrivning (SRS). Projektet har finansierats via överens- kommelsen mellan staten och Kommuner och Regioner En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Syftet med SRS bedömningsstöd är att stödja hälso- och sjukvårds- personal i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, framför allt läkare och rehabiliteringskoordinatorer. •en riskberäkning, som indikerar om en patient löper risk för att vara sjukskriven längre än , •råd och rekommendationer om lämpliga rehabiliteringsåtgärder för aktuell diagnos, •nationell sjukskrivningsstatistik baserad på aktuell diagnos, 118Inspektionen för socialförsäkringen (2011), Effekter av tidiga insatser för sjukskrivna. ISF rapport 2011:17. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … •koppling till webbsidan med fördjupade beskrivningar av råd och rehabiliteringsåtgärder samt beskriv- ningar av riskberäkningen och den nationella statistiken. SRS testas fortfarande i verksamhet. Med start har 23 vård- centraler i fyra regioner infört bedömningsstödet, försöket pågår och förväntas vara klart under våren 2020.119 I en kvalitativ utvärdering av SRS i pilotform som genomfördes tyckte en majoritet av de tillfrågade läkarna att risk- signalen kunde vara till hjälp. Risksignalen i SRS kunde också användas av rehabiliteringskoordinatorer som ett underlag för dialog med de sjukskrivande läkarna vid planering av rehabiliteringsåtgärder för enskilda patienter. Dock beskrev läkare att risksignalen inte var till så stor hjälp vid diagnoser där risken för lång sjukskrivning är hög. Läkarna beskrev att eftersom patienter som söker vård för besvär kopplade till utmattning som trötthet, nedstämdhet och yrsel alltid löper en risk för att bli långvarigt sjukskrivna var det därför nästintill omöjligt att prioritera bland dessa patienter.120 Även vid genomförs försök med differentiering. Differentierad handläggning med tre olika kundflöden infördes . Alla sjukpenningärenden sorteras genom en initial behovsbedömning in i ett av tre spår: 1.K1 – individer som behöver ersättning för den korta tid de är sjuka. Inget behov av insatser eller kontakt med Försäkrings- kassan, 2.K2 – individer som är sjuka men kommer att återgå i sitt vanliga arbete utan insatser, 3.K3 – individer med behov av personlig kontakt, samordning och insatser för att kunna återgå i arbete.121 När 2018 utvärderade detta arbetssätt fann man inga tecken på att införandet av den differentierade handläggningen hade påverkat kvaliteten i handläggningen, avseende rättssäkerhet, 119SKR (2019), Stöd för rätt sjukskrivning. 120SKR (2018), Stöd för rätt sjukskrivning. 121Försäkringskassan (2016), Effektutvärdering av Den nya sjukförsäkrings processen. Social- försäkringsrapport 2016:1. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … service och produktivitet.122 ändrades arbetssättet så att alla ärenden som inte redan är avslutade hamnar i K2 och att behovs- bedömningen av om de bör handläggas i K3 kommer senare.123 har också genomfört försök med differenti- erat intygande, som en del av projektet enklare sjukförsäkrings- process. Tanken med det förenklade intyget var att ge läkaren en möjlighet att ge färre medicinska uppgifter i sjukfall där individen bedömdes kunna återgå i arbete utan åtgärder från eller arbetsgivaren. De förenklade intygen skulle spara administrativa resurser i hälso- och sjukvården och på , och dessa frigjorda resurser skulle, åtminstone delvis, användas i arbetet med mer komplicerade fall. De första försöken med förenklade läkarintyg genomfördes under perioden februari till maj 2013.124 I den rättsliga kvalitetsuppföljning av försöket som själva gjorde konstaterades att sjukfallen med förenklade intyg inte sällan blev längre än , vilket indikerar att det är svårt att prognostisera sjukfallets längd med den träffsäkerhet som har förutsatts.125 För- söket stoppades . I en senare utvärdering av försöket konstaterade för socialförsäkringen att införandet av de förenklade intygen ledde till ökat inflöde till sjukförsäkringen genom att fler individer sjukskrevs av läkare och att färre individer fick avslag av Försäkringskassan.126 Aktörernas olika sätt att differentiera ställer krav på att aktörerna samverkar i syfte att skapa förståelse för på vilka grunder differen- tieringen bygger. Eftersom aktörerna har olika uppdrag bör de också ibland prioritera åtgärder för att stötta olika individer inom ramen för sina uppdrag. Utredningens bedömning är att det är viktigt att fortsätta genom- föra försök till differentiering. Även och Försäk- ringskassan gör den bedömningen och skriver sin återrapportering 122Försäkringskassan (2018), En differentierad handläggning av sjukpenningen. Har upp- delningen i kundflöden påverkat kvaliteten i prövning av rätt till ersättning? 123Försäkringskassan (2019), Ny version av processen Sjukpenning, rehabilitering och rehabili- teringsersättning (2009:07). 124Inspektionen för socialförsäkringen (2016), Förenklat läkarintyg. han- tering av införandet. ISF Rapport 2016:14. 125Försäkringskassan (2016), Sjukpenningärenden med förenklade läkarintyg. Rättslig kvalitets- uppföljning. Rättslig uppföljning 2016:3. 126Inspektionen för socialförsäkringen (2019), Förenklat läkarintyg och inflödet till sjukförsäk- ringen. En analys av effekterna på vårdenhetsnivå och regionnivå. ISF Rapport 2019:05. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … av uppdraget Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården att det vore ogörligt att hantera alla sjukpenningärenden på exakt samma sätt.127 5.8Aktörsspecifika förutsättningar som påverkar samverkan i processen Aktörernas interna förutsättningar påverkar hur väl sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen fungerar. I detta avsnitt redogör vi för de interna förhållanden som återkommande nämnts som bidragande orsaker till problem i samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen under utredningens gång. 5.8.1Flera aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen önskar mer kunskap, mer tid och mer stöd i sitt arbete Många arbetsgivare har inte tillräcklig kunskap om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen När det finns risk för att en individ blir sjukskriven eller då en individ sjukskrivs ska arbetsgivaren bedöma rätten till frånvaro och sjuklön och, om möjligt, anpassa arbetstagarens arbete. Arbetsgivarens ansvar i processen är omfattande. Arbetsgivarföreträdare uppger att arbetsgivare har starka incitament, i sin roll som just arbetsgivare, att arbeta med individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Det är enligt dem avgörande för verksamheten (kompetensförsörj- ningsbehovet) att så många som möjligt av arbetstagarna befinner sig i arbete, och för det fallet att en sjukskrivning är aktuell, att arbetsförmågan tas tillvara och att frånvaron inte blir onödigt lång. Kunskap om vad arbetsgivare kan, och ska, göra när en individ riskerar att bli sjukskriven eller när en sjukskriven individ ska komma åter i arbete är dock inte den primära uppgiften för arbetsgivare. Dess- utom är det, för många arbetsgivare, sällan förekommande att hantera 127Försäkringskassan och (2019), Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, s. 42. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … medarbetare i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.128 Frågor som handlar om sjukskrivning är en av många frågor som en arbets- givare har att hantera. Arbetsgivare tycker också att arbetet inom ramen för sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen är svårt. I en undersökning gjord av ansåg företagen att det största hindret för återgång i arbete var svårigheter att anpassa arbetsplatsen. Även svårigheter i samverkan med och hälso- och sjuk- vården nämndes som vanliga hinder. Tre av tio företag i studien upp- gav att de har ganska eller stora problem med sjukfrånvaron.129 Arbetsgivare är en heterogen grupp med olika förutsättningar att arbeta inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Små och medelstora företag har, i relation till större företag, ofta mindre erfarenhet av sjukfrånvaro och sällan personal som arbetar enbart med personalfrågor, såsom sjukfrånvaro eller arbetsmiljöfrågor.130 I de intervjuer, och de möten, utredningen genomfört framförs stöd för denna uppfattning. I dialog med arbetsgivarföreträdare har framkommit önskemål om mer stöd, råd och verktyg från . Arbetsgivare vill att den tillsyn som genomför i större utsträck- ning ska kunna bidra till kunskap om hur arbetsgivarna på bästa sätt kan förebygga sjukfrånvaro, identifiera risk och arbeta med sjuk- skrivnas återgång i arbete. Många arbetsgivare kan således förbättra såväl sitt eget arbete inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som exempelvis sin samverkan med andra aktörer, genom att höja kunskapsnivån om sina egna skyldigheter och om sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen i sin helhet. 128Inspektionen för socialförsäkringen (2012), Arbetsgivare i små företag. En intervjustudie om deras erfarenheter av sjukskrivningsprocessen. ISF rapport 2012:9. 129Svenskt Näringsliv (2019), Vägar tillbaka till arbete – företagens erfarenheter av sjukfrånvaron och den arbetsplatsinriktade rehabiliteringen. 130Inspektionen för socialförsäkringen (2012), Arbetsgivare i små företag. En intervjustudie om deras erfarenheter av sjukskrivningsprocessen. ISF rapport 2012:9. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … Professioner inom hälso- och sjukvården vill fortsätta utvecklas inom försäkringsmedicin och behöver mer tid och stöd för sitt uppdrag i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Läkare som arbetar med sjukskrivningar anser sig behöva mer kun- skap om försäkringsmedicin och två tredjedelar av läkarna hade tids- brist i sjukskrivningsärenden eller per vecka.131 Läkare kan få stöd i sitt arbete med sjukskrivning genom Social- styrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd.132 Läkare efterfrågar dock att fler diagnoser inkluderades i beslutsstödet och att besluts- stödet uppdateras för att stämma överens med forskning, andra rikt- linjer, vårdprogram och nya behandlingar.133 I det så kallade dialog- uppdraget utlovar att vidareutveckla beslutsstödet i samråd med i syfte att ge stöd i de bedömningar som upplevs som svåra.134 Som stöd till läkare finns också bedöm- ningsstödet Stöd för rätt sjukskrivning ingår som villkor 5 i överens- kommelsen om En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2020. Bedömningsstödet ska ge större träff- säkerhet att identifiera individer med ökad risk för längre sjukskriv- ning och de som har behov av rehabiliteringsinsatser. I en rapport om ledning och styrning av det försäkringsmedi- cinska uppdraget konstaterar SKL att: Hälso- och sjukvårdens uppdrag runt försäkringsmedicin/sjukskrivning uppfattas som otydligt och i jämförelse med andra områden som läkemedelsområdet ha relativt låg prioritet och låg status. Stöd kan finnas från enskilda chefer på olika nivåer men det breda stödet och intresset för arbetet från chefer och politisk ledning uppfattas i prak- tiken som svagt.135 Iutredningens dialoger med sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessens aktörer bekräftas bilden ovan. Aktörerna anser att processen skulle fungera bättre om hälso- och sjukvården mer kunskap om 131Alexanderson, K. et al (2018), Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning av patienter. Resultat från en enkät och jämförelser med resultat från motsvarande enkäter , 2008 respektive 2004. 132https://roi.socialstyrelsen.se/fmb. 133Svärd, V. et al (2018), Läkares erfarenheter av försäkringsmedicinska besluts- stöd och av digitalisering av läkarintyg. 134Försäkringskassan och (2019), Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. 135SKR (2018), Det försäkringsmedicinska uppdraget - central ledning och styrning i landsting och regioner. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet och bättre förutsättningar att delta i den. Till hjälp i detta arbete har ett så kallat nationellt programområde bildats, Rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin. Nationella programområden har i uppdrag att: •leda och samordna kunskapsstyrningen inom aktuellt fält, •följa upp och analysera sitt område, göra behovsanalyser och GAP-analyser (till exempel identifiera när det saknas kunskaps- stöd), •bidra i arbetet med hur relevanta utvecklas och används, •genomföra ordnat införande/ordnad utfasning av läke- medel/behandlingar, •bidra i arbete med eventuella statliga satsningar.136 NPO Rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin kommer således att kunna stötta regionerna i linje med sitt uppdrag. I över- enskommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess mellan staten och SKR är villkoren för området Ledning och styrning i försäkringsmedicin att regionerna tillsammans med stöd av SKR och och i samverkan med NPO utvecklar uppföljningsmått för försäkringsmedicin och att ett regionalt samarbete med NPO etableras gällande ledning och styrning i försäkringsmedicin.137 Vi har tagit del av ett antal avtal som regioner har med vårdgivare och i dessa finns det specificerat att vårdgivarna ska ha rutiner för arbetet med sjukskrivningar och för hur kompetens inom området försäkringsmedicin ska tillgodoses. /halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/systemforkunskapsstyrning/ nationellaprogramomraden.1814.html. 137Staten, genom , och kommuner och regioner, SKR (2019), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner 2020, s. 6. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … 5.8.2Försäkringskassans personalomsättning är en utmaning för samverkan har hög personalomsättning vilket bland annat leder till handläggarbyten. Regeringen skriver i budgetpropositionen för att: personalomsättning är fortsatt hög och har ökat något sedan föregående år till i genomsnitt. Personal- omsättningen varierar inom olika delar av organisationen och den är högst på avdelningen för sjukförsäkring (14,).138 Av egna enkätundersökningar framgår att skälen till varför medarbetare som arbetar med sjukpenning slutar, är att arbetsbelastningen upplevs som hög, att beskrivningen av yrkes- rollen inte stämmer överens med de verkliga arbetsuppgifterna och att medarbetare upplever att deras kompetens inte tas tillvara i till- räcklig utsträckning.139 har i sitt regleringsbrev fått i uppdrag vidta och redovisa åtgärder som vidtagits för att minska personalomsättningen.140 Myndigheten har även haft uppdrag av samma typ.141 I utredningens dialoger med aktörerna i processen beskriver de att brist på kontinuitet i kontakter med är ett problem. Till del kan det handla om att en hög personalomsättning medför att individer med lägre kunskapsnivå kommer in i processen. Det kan också handla om betydelsen av att ha arbetat upp personliga relationer aktörerna emellan i syfte att samverkan på individnivå ska underlättas. De intervjuer med individer som utredningen gjort och de syn- punkter som individer skickat till myndigheter och som utredningen tagit del av (avsnitt 3.2) beskriver att brist på kontinuitet i kontakter med är ett problem i än större omfattning. Individer tycker det är besvärligt med handläggarbyten eftersom de känner att de återigen behöver föredra sitt ärende och att de riskerar att bedömningen av rätt till ersättning eller rehabilitering förändras. Brist på kontinuitet i kontakter med aktörerna är inte bara ett problem hos . 2019/20:1. 139Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018, s. 133. 140Regleringsbrev för avseende . 141Regleringsbrev för avseende . Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … med sjukskrivna individer nämns återkommande att kontinuitet är viktigt i kontakter också med hälso- och sjukvården. 5.8.3Reformeringen av Arbetsförmedlingen påverkar samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Av den skriftliga överenskommelsen Utkast till sakpolitisk överens- kommelse mellan Socialdemokraterna, de gröna, även kallad Januariöverenskommelsen, som publicerades , framgår att Arbetsförmedlingen ska reformeras i grunden. Av överenskommelsen framgår att staten genom Arbetsförmedlingen ska ha myndighetsansvaret för arbets- marknadspolitiken, men att ett nytt system baserat på lagen om val- frihetssystem (LOV)142 ska utvecklas och fristående aktörer ska matcha och rusta arbetssökande för lediga jobb. Arbetsförmedlingens uppdrag kommer att vara myndighetsansvar i form av kontroll av arbetssökande och av de fristående aktörerna, arbetsmarknads- politisk bedömning, digital infrastruktur och statistik och analys.143 presenterade regeringen en inriktning för det fortsatta arbetet med att reformera Arbetsförmedlingen. Av inrikt- ningen framgår att tidplanen för reformeringen skjuts fram och att det huvudsakliga regelverket ska beslutas . Av inriktningen framgår vidare att reformeringen inte ska vila på LOV, samt att: Det ska säkerställas att Arbetsförmedlingen har närvaro och en funger- ande verksamhet i hela landet, både och på lång sikt.144 tillsattes en utredning om kommuners medverkan i den statliga arbetsmarknadspolitiken, som ska analysera och bedöma 142Lag (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) är ett alternativ till upphandling enligt Lag (2016:1145) om offentlig upphandling. LOV reglerar vad som ska gälla för de kommuner och regioner som vill konkurrenspröva kommunala verksamheter genom att överlåta valet av utförare av stöd, vård- och omsorgstjänster till brukaren eller patienten. Se /demokratiledningstyrning/driftformervalfrihet/valfrihetssystemochersattningsmodeller/ valfrihetssysteminformationochstodmaterial.1969.html. 143Utkast till sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, de gröna, punkt 18. 144Regeringskansliet (2019), Inriktning för det fortsatta arbetet med att reformera . Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … om på vilket sätt kommunerna enligt gällande regelverk kan leverera arbetsmarknadspolitiska insatser. Uppdraget ska redovisas den 29 maj 2020.145 Under utredningens gång har reformarbetet av pågått. Samtliga aktörer i sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen har angett att de påverkas av reformarbetet. I dialog med aktörerna har det framkommit att Arbetsförmedlingen inte närvarat i samverkan på samma sätt som tidigare sedan refor- meringsarbetet påbörjades. Det har också framkommit att det för- stärkta samarbetet mellan Arbetsförmedlingen och och de strukturer för samverkan som byggts upp inom ramen för detta samarbete, har bidragit till att myndigheterna kunnat fortsätta sam- verka på ett bra sätt trots utmaningar som följer av det omfattande reformeringsarbetet. Aktörsspecifika förutsättningar för samverkan förändras och påverkar så väl samverkan som individen direkt och indirekt. I detta avsnitt har dock påverkan på samverkan varit i fokus. De förutsättningar som vi redogör för är de som varit särskilt tydliga under utredningens gång. Om en motsvarande kartläggning skulle göras skulle troligen delvis andra förutsättningar råda. Många av de områden som lyfts ovan är också omhändertagna på så sätt att åtgärder för att komma tillrätta med dem pågår. Exemplen lyfts för att illustrera det faktum att aktörsspecifika förutsättningar har en påverkan på samverkan. I syfte att få sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen att bli välfungerande behöver aktörerna informera varandra om förändrade interna förutsättningar. Som vi kommer att visa i nästa avsnitt kan det vara avgörande för processen som helhet att en aktör informerar de andra om exempelvis omorganisationer eller tillämpningsförändringar. Kommuners medverkan i den statliga arbetsmarknadspolitiken. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … 5.9Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är komplex och dynamisk Bedömning: Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är komplex och dynamisk vilket kan leda till att oönskade konse- kvenser uppstår i processen. Detta ställer krav på aktörerna att ta ett gemensamt ansvar för förändringar i processen på ett sätt som minskar påverkan av sådana oönskade konsekvenser. 5.9.1Aktörerna utgör förutsättningar för varandras arbete Aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen har sam- manlänkade uppdrag och utgör till del förutsättningar för varandras arbete i processen. Det innebär att när en aktör genomför en för- ändring i sitt arbetssätt kan förändringen leda till oförutsedda och oönskade konsekvenser146 för övriga aktörers arbete i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen och för individen i processen. Utredningen har identifierat flera fall av förändringar i processen som genomförts där de oönskade konsekvens- erna varit betydande. I det här kapitlet beskriver vi några exempel på sådana förändringar. I huvudsak är de förändringar och oönskade konsekvenser som beskrivs här kända och redogjorda för. Det har pågått och pågår också arbeten för att på olika sätt hantera de oönskade konsekvenser som uppstått och vi redogör för nedan. Utredningen har inte för avsikt att här i detalj analysera de enskilda förändringarna. Snarare vill vi visa på en systematisk brist i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen där förändringar genomförs med utgångspunkt i den enskilda aktörens uppdrag snarare än att beakta processen som helhet. Det bör noteras att de förändringar som beskrivs kan vara helt korrekta, och kanske nödvändiga, ur en enskild aktörs perspektiv, men ändå leda till betydande och oönskade kon- sekvenser för andra aktörer, för individer i processen eller för processen som helhet.