sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — Vårdens kunskapsstöd måste innehålla tillgänglighetsaspekter vilket såväl kunskapsstyrningsorga- nisationen som myndigheterna bör ansvara för. Informationen till patienterna om möjligheter till vård samt att faktiskt få sin behovs- bestämda vård inom vårdgarantins gränser måste förbättras. Politisk enighet kring högsta prioritet för tillgänglighet bör efter- strävas. Staten och regionerna måste arbeta långsiktigt och tillsam- mans. Ryckighet i regionernas arbete genom kortsiktiga satsningar tjänar ingen på. Det strategiska arbetet med regionala handlings- planer måste utvecklas så att handlingsplanen är begriplig och bety- der något för varje medarbetare i vården. Regeringen måste utveckla sin uppföljning av regionernas resultat och införa en tillgänglighets- dialog med regionerna. Regionerna bör intensifiera arbetet med pro- duktions- och kapacitetsstyrning inom regionen samt tillsammans med andra regioner. Regionerna behöver samverka mer för att finna lösningar tillsammans för de patienter som riskerar att inte få vård inom vårdgarantins gränser och också nyttja och upphandla mer vård från privata vårdgivare. Alla behöver ta med lärdomar och möjlig- heter från covid-19-pandemin i det fortsatta arbetet. Det är min uppfattning att arbetet med tillgänglighet måste priori- teras av alla berörda, såväl politiker som tjänstemän och verksamheter. Staten med myndigheter, regioner, kommuner och SKR måste sam- verka kring hur den problematiska situationen ska lösas. Att sam- verka är en del av en kulturell förändring. För att vända trenden krävs att frågan får samma fokus och vikt som alla inblandade visat under omhändertagande av covid-19-pan- demin. I skrivande stund är sjukvården hårt ansträngd av pandemin och många av vårdens medarbetare har inte kraft att ägna långsiktig tillgänglighet en tanke men när covid-19-pandemin är avklarad behö- ver tillgänglighet bli prioritet ett i alla regioner. Brister i det gemensamma arbetet måste åtgärdas För att lyckas förbättra tillgängligheten i svensk hälso- och sjukvård är det viktigt att regeringen och regionerna har en gemensam bild av nuvarande läge, långsiktiga mål för tillgänglighet, vilka insatser som behövs, vem som har ansvaret för dessa och hur det ska följas upp. Jag hävdar att det brister i denna gemensamma bild. Utredningen har stött på detta på flera sätt. En viktig del i utredningens direktiv är att stödja regionernas arbete med regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet. Jag har uppfattat att staten och regionerna, genom överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regio- ner (SKR) om en ny uppdaterad kömiljard, gjort en gemensam ny- start i arbetet med ökad tillgänglighet. Denna nystart omfattade en nulägesbeskrivning samt en fortsättning med en regional handlingsplan , två underlag som utredningen har samman- ställt och analyserat som stöd för regionerna och som information till regeringen. I utredningens stödjande uppdrag har det blivit tydligt att region- erna har olika sätt att se på handlingsplanen. Några regioner har lämnat en regional handlingsplan med bred ansats, tydliga mål, insat- ser och uppföljning. Dessa planer visar tydligt på att det är regionens egen handlingsplan. Men andra regioner förefaller betrakta den regio- nala handlingsplanen som enbart en följd av en ingången överens- kommelse, ett dokument med svar på frågor i utbyte mot ekono- miska medel från staten. Därmed riskerar staten att inte få en rätt- visande bild över tillgänglighetsarbetet och utredningen inte heller tillförlitligt underlag för att föreslå nödvändiga insatser framöver. Regionerna har då sannolikt inte heller någon nytta av den regionala handlingsplanen i sin region utan den blir en administrativ pålaga. Och jag menar att detta bottnar i en bristande gemensam uppfatt- ning om vad överenskommelsen om att ta ny sats i tillgänglighets- arbetet 2019 skulle innebära. Nackdelen med många överenskommelser blir särskilt tydlig i till- gänglighetsarbetet där satsningar finns i flera överenskommelser och arbetet i regionen riskerar ske i olika ”stuprör” kopplade till enskild överenskommelse. Överenskommelsen om kömiljarden och därmed det strategiska arbete med regional handlingsplan kan uppfattas handla enbart om vårdgarantins gränser vilket många i vården anser är ett för snävt perspektiv. Flera har efterlyst att överenskommelsen ska gälla tillgänglighet, inte kö. Utredningens rådgivande delegation var vid sitt första möte eniga om att arbetet måste utgå från patient- perspektivet och att det nu behövs nya grepp med en bredare syn på tillgänglighet än enbart köer och väntetid. Utredningen föreslår i kapitel 5 att alla överenskommelser mellan staten och SKR, där tillgänglighet i hälso- och sjukvården finns med, ska samordnas i sina tillgänglighetsdelar med överenskommelsen som för benämns Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. För att ha en gemensam utgångspunkt krävs också data som ger en gemensam bild av läget inom tillgänglighet. används såväl SKR:s väntetidsdatabas som och som underlag. Under arbetets gång har utredningen stött på flera personer som berättat att det inte finns specificerat exakt vad som rapporteras eller vad som inte rappor- teras. Instruktioner tolkas på olika sätt och långvariga diskussioner kring tolkning har medfört att data inte rapporterats. I flera fall på- talas att data saknas vilket inte ger en bild att lita på2. ska samtliga regioner automatiserat rapportera in omfattande data för samtliga besök hos all legitimerad personal till väntetidsdata- basen, vilket när inrapporteringen är fullständig kommer att inne- bära att SKR har betydligt större underlag för statistik. Det är oklart när detta nya omfattande underlag är tydligt definierat och kvalitetssäkrat. Dessa data är inte öppet tillgängliga för myndigheter 2Myndigheten för vårdanalys.2017:6. I kapitel 9 lägger utredningen förslag för att ytterligare utveckla kvalitetssäkringen av data för uppföljning. Jag har under utredningens gång uppfattat att uppdrag från staten skulle kunna samordnas bättre. Det gäller innehållet i utrednings- direktiv och uppdrag till myndigheter men också rapportdatum där ibland bristande samordning leder till att områden utreds av flera . Det är också viktigt att myndigheterna samverkar inom ramen för sina instruktionsenliga och särskilda uppdrag. Om sam- ordningen inte sker kan det medföra att regionerna som ombeds besvara samma frågor både ifrågasätter förfråg- ningarna och får onödigt merarbete. Dessutom förefaller olika myn- digheter ha olika system för datainhämtning. Samordning skulle för- enkla för regionerna och myndigheternas uppdrag skulle på ett annat sätt bli stödjande till regionernas arbete för det gemensamma målet om bättre tillgänglighet. Staten skulle i stället för att göra detaljerade överenskommelser utveckla uppföljningen av tillgängligheten genom att använda sig av årliga rapporter från regionerna, myndigheternas uppföljningar samt uppföljning genom platsbesök med dialog i regionerna av en kom- mitté för tillgänglighetsdialog, se kapitel 5 och 9. Syftet med tillgäng- lighetsdialog ska i första hand vara lärande och stimulans för utveck- ling av tillgänglighetsarbetet. Ledarskapet viktigast av allt I utredningens uppdrag ingår att söka och sprida goda exempel på framgångsrikt tillgänglighetsarbete. En gemensam faktor för alla de exempel vi funnit är ett tydligt och engagerat ledarskap. Ett ledar- skap som inkluderar medarbetarna i problembeskrivning och pro- blemlösning. Ledare som utgår från ett personcentrerat synsätt, som involverar patient- och närståendeföreträdare i utvecklingsarbete, som ser och vårdar sina medarbetare och satsar på kompetens- utveckling för alla, som bjuder in till delaktighet i utvecklingsarbetet och tar tillvara medarbetares förslag. Ledare som ger förutsättningar och följer upp produktion och resultat , eller beroende på verksamhet. Förutom att ha avvecklat köer vittnar dessa ledare om att på köpet ha fått en stabil bemanning, inte sällan med dessutom intresserade som väntar för att få en tjänst på För att komma tillrätta med tillgängligheten är chefer som leder på verksamhets- och enhetsnivå, som kan knyta ihop enhetens arbete med regionens övergripande strategier och planer, en förut- sättning för medarbetarnas engagemang. Att utbilda och utveckla bra ledare för hälso- och sjukvården är en av de viktigaste insatserna för god tillgänglighet i vården. Det är ett ansvar för såväl utbildningsväsendet som samtliga regioner. Att utgå från patienten Svenska patienter upplever sämre tillgänglighet till hälso- och sjuk- vården än patienter i andra jämförbara länder. De upplever i större utsträckning att de behöver vänta på att få tid hos läkare eller sjuksköterska och de upplever sämre tillgänglighet till vård och . Personer som har en ordinarie läkare eller sjuksköterska de vanligtvis går till för sin vård uppvisar genomgående bättre erfar- enheter av den vård de fått jämfört med dem som endast har en ordi- narie mottagning3. Data pekar också på att det finns ett samband mellan tillgänglig- heten och befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården. En bristande tillgänglighet riskerar med andra ord att underminera be- folkningens förtroende för hälso- och sjukvården. Att vården är och uppfattas som tillgänglig är därför viktigt inte bara för den enskilde patienten, utan också för den långsiktiga hållbarheten i hälso- och sjukvårdssystemet. I en nationellt återkommande undersökning om befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården angav att de hade stort eller ganska stort förtroende för hälso- och sjukvården. Förtroendet för sjukhusen var högre; 76 pro- cent medan det för hälso- och vårdcentraler var 66 procent.4 Ett gott exempel på när patienten är utgångspunkt för tillgäng- lighetsarbetet kommer från Region . För drygt tio sedan beslutades i politisk enighet att skulle arbeta köfritt. Sam- tidigt infördes vårdgarantin i lag vilket gav draghjälp. Att ändra kul- turen innehåller många komponenter som att skapa en gemensam insikt mellan medarbetare i verksamheten, ledningar och politik om betydelsen av god tillgänglighet, att god tillgänglighet är en kvali- 3Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021.Vården ur befolkningens perspektiv 2020. En jämförelse mellan och tio andra länder. Hälso- och sjukvårdsbarometern 2020. tetsfråga, att nyttja länets samlade resurser, kontinuerliga uppfölj- ningar, vid behov upphandla vård, informera patienter tydligt om valmöjligheter och hjälpa patienten till vård . Regionen har själva infört en regional skärpning av vårdgarantin från 90 där även utredning ingår. , med covid- 19-pandemin, hade av patienter väntat än den nationella vårdgarantins för första besök i specia- liserad vård (riket ) och hade väntat än de på operation eller annan åtgärd (riket )5. Arbetet under covid-19-pandemin har präglats av tydliga, snabba och korta beslutsvägar och stort professionellt ansvar. En snabb spridning av en okänd och ibland ytterst allvarlig sjukdom hanterades av vården på ett imponerande sätt. Utan tvekan var alla berörda lösningsfokuserade. Enligt många prioriterades en del mer administrativa uppgifter bort medan vården ägnade sig åt sin kärn- verksamhet. Kan erfarenheterna från pandemiarbetet appliceras på tillgänglig- hetsproblematiken? Den fråga man först måste ställa sig är varför vården inte alltid uppfattar väntetider som ett problem som måste lösas. En del kallar det för att kulturen i vården är att leva med vänte- tider som ”det normala”. Detta trots att vårdprofessionerna har god insyn i patienternas oro, smärta och funktionsbe- gränsning i vårdkön. En framhöll att reformer i vården, som exempelvis införande av vårdgarantin, gene- rellt måste förankras tydligare i läkarkåren. Författarna framhöll vik- ten av att involvera läkarkåren i en diskussion om vårdreformers innehåll och syfte, såväl innan som efter implementeringen6. Alla medarbetare i vården önskar nog att köerna i vården vore borta. Köer medför arbetsmiljöproblem som i sin tur leder till svårig- heter med kompetensförsörjningen. Ett problem är att många ar- betsuppgifter ska in i dagens schema och kärnverksamheten har inte alltid företräde för annan mer eller mindre nödvändig verksamhet. Min bestämda uppfattning är att kärnverksamheten nu måste sättas Kåren och köerna En om den medicinska professionens roll i styrningen av svensk hälso- och sjukvård 2010:9. först om vi ska komma tillrätta med tillgängligheten – att sätta kärn- verksamheten först hjälper de medicinska professionerna att ta ansvar för att så sker. Dubbeldokumentation är en anledning till att vårdprofessionernas tid i för hög utsträckning används till administration. Med de nya vårddokumentationssystem som införs hoppas många att för- bättring ska ske. Men hur kan den direkta patienttiden ökas? Flera vårdanställda har vittnat om att något positivt med pande- min har varit att de fått ägna sig åt kärnverksamheten ”det de ut- bildats för”. Frågan om vad som går att ta bort i verksamheten är svårare att besvara. Men det handlar om att på samma sätt som vid produktions- och kapacitetsplanering utgå från patientens behov och planera verksamheten därefter. Och att de administrativa enheterna stöder vårdens arbete – uppfattar många i vården att admini- strationen är mer krävande än stödjande. Ett gott exempel från arbetet under covid-19-pandemin är Öster- götlands operationsplaneringsgrupp. Gruppen bildades under pande- min med representanter från olika specialiteter och alla sjukhus. Målet var att fördela de patienter som hade behov av operation på samtliga möjliga operationsavdelningar och efter gemensam medicinsk priori- tering. Avstämning skedde och arbetet medförde nya priori- teringsordningar såväl inom som mellan specialiteter. Befintliga resur- ser har använts effektivt och gruppen har fått uppdrag att fortsätta arbetet som en liknande internmedicinsk grupp har inrättats. Ett läge där ”alla håller på sitt” har förbytts till gemensam prioritering, samverkan och effektiv användning av operationsresur- ser vilket ökar tillgängligheten i vården. Kunskapsstöd och vårdförlopp kan påverka tillgängligheten –har utredningen haft tre dialogmöten med representanter från regionernas kunskapsstyrningsorganisations nationella programområden (NPO)samt nationella samverkansgrup- per (NSG). Vid dessa möten har två frågeställningar diskuterats: •Hur skulle era respektive nationella programområden kunna leda, främja eller bidra till att förbättra tillgängligheten? •Vilka lärdomar av covid-19-pandemin kan användas i tillgänglig- hetsarbetet? Utredningen anser att såväl kunskapsstöd som vårdförlopp kan ut- vecklas inom området tillgänglighet. Att till exempel ensa indika- tioner för olika åtgärder, att tidsätta utredning och behandling, att följa upp införandet av vårdförlopp och redovisa resultatet, är alla åtgärder som är viktiga i tillgänglighetsarbetet. Att införa vårdför- lopp kan stärka kontinuiteten och ge patienten en samordnad vård genom samverkan mellan specialiserad vård, primärvård och kom- munal vård. En sammanställning av förslag som framkom vid dialogmötena och hur arbetet tas vidare tillsammans med kunskapsorganisationen ska diskuteras och redovisning planeras till huvudbetänkandet . Behov i förhållande till tillgänglighet Tillgänglighet till hälso- och sjukvård förknippas ofta med geogra- fisk närhet, öppettider och väntetider, men för att vården på det hela taget ska anses vara tillgänglig ska den vara följsam gentemot pati- enternas och befolkningens behov och efterfrågan. Befolkningen har krav på att hälso- och sjukvården ska följa med andra tjänste- branscher i utvecklingen av kommunikation, informationsteknik och service. Hälso- och sjukvården måste balansera mellan att vara tillgänglig för patienter och befolkningen och säkerställa att den som har det största behovet prioriteras. Eftersom ett ökat utbud av hälso- och sjukvård kan medföra ökad efterfrågan, även om de medicinska behoven är konstanta, anser en del att väntetider också är ett medel för att säkerställa att vård ges efter behov. Men att patienter även med de lägst prioriterade behoven ska vänta på vård är inte acceptabelt. I kapitel 9 lägger utredningen förslag för att, i ett första steg, ingen ska vänta . Det är ett lågt satt mål i ett land med en lagstadgad vårdgaranti . Vid dialogmöten och andra möten med vårdens professioner har det tydligt framkommit ett ifrågasättande av om vården är jäm- lik utifrån behovsprincipen. De menar att en viss kö är acceptabel utifrån att de med störst behov bör hanteras först. De ifrågasätter om de framväxande digitala läkarbesöken överensstämmer med behovsprincipen. De ifrågasätter också om vårdvalet för speciali- serad vård i storstäder har rubbat behovsprincipen i glesbygd genom att specialistkompetens kan koncentreras till storstäderna. För att vårdens professioner på allvar ska ta sig an de övergripande tillgäng- lighetsproblemen är det viktigt att behovsprincipen och medicinsk kvalitet går hand i hand med tillgänglighetsarbetet. kräver medborgarna snabb handläggning även av enkla åkommor och att den teknik som finns tillgänglig även används av vården. Jag upplever att det finns en förtroendeklyfta mellan de lätt tillgängliga digitala läkarbesöken och vården för övrigt som bygger på två helt olika bilder av de sökandes behov. Först när bilden är ensad kan arbetet tillsammans bli långsiktigt hållbart och utvecklas. Vad är orsaken till väntetiderna? Det är nog den vanligaste fråga jag fått som utredare. Något enkelt svar på den frågan finns inte. Huvudproblemet är inte bristande volym på utbildningsplatser överlag. Huvudproblemet är inte heller att antalet sjuksköterskor eller läkare i vården är för lågt, har god tillgång på både läkare och sjuksköterskor. Däremot är kontinuiteten i vården dålig och vissa verksamhetsområden saknar specifika kompetenser. har också ett lågt antal vårdplatser i internationell jämförelse. skriver i vårdar bäst, , att orsaker till väntetider kan vara fluktuationer i behov och efter- frågan, teknologiska genombrott, låg produktivitet samt hur indika- tionsgränser tillämpas. Introduktion av nya innovativa medicinska teknologier som möjliggör behandlingar som inte existerat innebär ofta ett kraftigt efterfrågetryck. En ineffektiv vårdorganisa- tion med låg produktivitet kan leda till att befintliga resurser inte utnyttjas optimalt. Utredningen konstaterar att väntetiderna skiljer sig åt mellan regioner, inom regioner och mellan verksamhetsområden. Det finns många goda exempel på bra tillgänglighet i primärvård och i specia- liserad vård vilket visar att det går att vända situationen med den dåliga tillgängligheten och arbeta utan väntetider och köer. Med allas samverkan, medarbetarnas engagemang och god planering kan vi nå långt! 1.11.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) att det ska införas två nya paragrafer, 7 kap. 6 a och 8 a §§, av följande lydelse. Regionen ska organisera hälso- och sjukvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård och som dess- utom vistas i regionen kan få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans när som helst . Genom hälso- och sjukvårdsråd- givning på distans ska råd ges om åtgärder som den enskilde själv kan vidta med anledning av sina symtom. Det ska även bedömas om den enskilde har behov av ytterligare hälso- och sjukvård. Den enskilde ska, vid behov, hänvisas till en vårdenhet. Råd, bedömning och hänvisning enligt detta stycke ska utgå från ett råd- givnings- och hänvisningsstöd. Regionen ska på en webbplats som är allmänt känd lämna infor- mation om hälso- och sjukvård som så långt som möjligt mot- svarar sådan information som lämnas vid hälso- och sjukvårds- rådgivning på distans enligt första stycket. Regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om sådan verksamhet som avses i första och andra stycket. I frågor om hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård enligt 7 kap. 6 a § första och andra stycket ska regionerna samverka med varandra. Sam- verkan ska särskilt avse sådant rådgivnings- och hänvisningsstöd som avses i 7 kap. 6 a § första stycket. Denna lag träder i kraft . 1.2Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) att det ska införas tre nya paragrafer, 7 kap. 3, 4 och 5 §§, av följande lydelse. Hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans enligt 7 kap. 6 a § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska tillhandahållas via telefon. Rådgivningen via telefon ska vara anpassad till personer med ned- satt tal och hörsel. Enligt 10 § språklagen (2009:600) är språket i organ som fullgör uppgifter i offentlig verksam- het svenska. Hälso- och sjukvårds- rådgivning på distans enligt 7 kap. 6 a § första stycket hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30) ska därutöver erbjudas på de andra språk som är motiverade utifrån befolkningens behov. Även information om hälso- och sjukvård enligt 7 kap. 6 a § andra stycket hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30) ska erbjudas på andra språk, om det med hänsyn till informationens art, befolkningens behov och omständigheterna i övrigt framstår som lämpligt. Råd- givningen och informationen ska också erbjudas på andra språk i den mån det är särskilt föreskrivet. Vid allvarlig händelse ska, vid behov, den som i en region bedri- ver verksamhet enligt 7 kap. 6 a § första stycket hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30) 1. besvara samtal från enskilda som vistas i andra regioner, och 2. överföra samtal till de som bedriver sådan verksamhet i andra regioner. Regionen ska säkerställa att den som bedriver verksamhet enligt 7 kap. 6 a § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) har en teknisk lösning som möjliggör att besvara och överföra samtal enligt första stycket. Med allvarlig händelse avses händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste orga- niseras, ledas och användas på särskilt sätt. Denna förordning träder i kraft . 2Utredningens uppdrag och arbetssätt I detta kapitel redogörs för utredningens uppdrag och arbetet med genomförandet. Kapitlet avslutas med en beskrivning av delbetänk- andets upplägg. 2.1Utredningens uppdrag att stödja och utreda Regeringen beslutade om en kommitté i form av en delegation som ska verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med fokus på kortare väntetider. Delegationen ska enligt direktivet (Dir. 2020:81) bland annat –stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regio- nala handlingsplaner för ökad tillgänglighet, –stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter, –stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård, –utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden, –utreda en utökad vårdgaranti, –vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden och –lämna nödvändiga författningsförslag. En närmare beskrivning av de olika uppdragen ges i kommande kapitel. Direktivet kan läsas i sin helhet i bilaga 1. Utredningens uppdrag och arbetssätt beslutade regeringen att ordföranden ska vara särskild utredare och delegationen rådgivande. Bakgrunden till uppdraget är enligt direktivet att svensk hälso- och sjukvård brister i tillgänglighet. Nedan sammanfattas regeringens bakgrundsbeskrivning. Regeringen uppger i direktivet att trots att svensk hälso- och sjukvård håller hög medicinsk kvalitet har långa väntetider, liksom bristande tillgänglighet i bred bemärkelse, varit ett problem . har en lagreglerad nationell vårdgaranti som anger hur länge en person som längst ska behöva vänta på vård, men andelen patienter som får vård inom vård- garantins gränser har minskat .