sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Detta kan leda till personella och ekonomiska besparingar i andra delar av regionens hälso- och sjukvårdsverksamhet och kommunens social- tjänstverksamhet. En annan risk är att målgruppen för vård- och stödverksamheten kommer att bedömas olika i landet. Därför har vi utförligt beskrivit i kapitel 11 vilka personer verksamheten avses att vara till för. Vi lägger också förslag i kapitel 16 som ska stödja implementeringen på ett sätt som kan bidra till en mer enhetlig tillämpning. Vi bedömer att det tydliga syftet och den särskilda lag vi föreslår, i kombination med förslagen att motverka hinder som finns för integrerade verksamheter, i tillräcklig grad balanserar riskerna med att införa förslaget. Liksom med övriga förslag kan dock en negativ konsekvens bli att nya gränser skapas mellan olika verksamheter och att personer erbjuds vård och omsorg av olika kvalitet beroende på i vilken verksamhet denne får insatserna. Vår bedömning är att övriga förslag, som syftar till att bidra till en bättre vård och bättre sociala stödinsatser för alla personer med skadligt bruk och beroende, mins- kar risken för att personer som inte erbjuds insatser i verksamheten inte får den hjälp de behöver. Vi föreslår även att möjligheten till personligt ombud tydliggörs för målgruppen och att civilsamhället får en större roll i dessa verk- samheter. Syftet med förslaget är att målgruppen ska få möjlighet att påverka sin livssituation och kunna blir mer delaktiga i samhället. Konsekvenserna av detta kan bli att fler personer med samsjuklighet får stöd i återhämtning och i kontakten med myndigheter. Civil- samhället som spelar en viktig roll för målgruppen får något bättre förutsättningar att bedriva verksamhet, även om den förändringen får anses som liten. Vi gör bedömningen att värderingar och attityder kring psykisk sjukdom, skadligt bruk och beroende spelar roll för samhällets insat- ser till och bemötande av målgruppen. Det handlar om föreställningar om problemens karaktär och vilka insatser som har effekt. Vi lämnar två förslag som ska minska stigma och öka målgruppens delaktighet och samhället kunskap. Dels föreslår vi att delvis tillsammans med får i uppdrag att genomföra ett program för stärkt brukarinflytande och minskad stigmatisering, som ska bedrivas tillsammans med patient-, brukar- och anhörig- organisationer, dels föreslår vi att en sammanhållen uppföljning av området skadligt bruk och beroende ska ske utifrån mål som tagits fram tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga. Dessa åtgärder kan förändra negativa attityder och bidra till en stärkt ställ- ning för personer med samsjuklighet. Insatserna måste emellertid kombineras och följas av andra förändringar i samhället för att konse- kvenserna ska bli positiva även på . Vi bedömer att en vik- tig del av förslaget är att patient-, brukar- och anhörigorganisationer ska delta i arbetet då det kan skapa kraft och engagemang för för- bättringar i samhällets syn på och insatser till personer med samsjuk- lighet. Personer med skadligt bruk och beroende av narkotika har sämre somatisk hälsa än befolkningen i övrigt och överdödligheten i grup- pen är stor. Vi föreslår att sprututbytesverksamheter ska utvecklas till lågtröskelmottagningar som främjar fysisk och psykisk hälsa och att alla regioner ska erbjuda sådan verksamhet. Det bedömer vi kommer ha en positiv effekt på hälsan hos personer som har ett skad- ligt bruk och beroende av narkotika. Även förslaget att Socialstyrel- sen ska få i uppdrag att stödja kunskapsutveckling och uppföljning av LARO kan, om syftet att öka tillgång till behandling och minska läckage uppnås, få konsekvensen att narkotikarelaterad dödlighet minskar. Men också här har även andra faktorer än bara vårt förslag betydelse för vilka konsekvenser det får. Exempelvis påverkas det av verksamheternas resurser, arbetssätt och attityder i samhället. 15.2Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Bedömning: Förslaget om en samordnad vård- och stödverksam- heten har en påverkan på den kommunala självstyrelsen som dock bedöms vara proportionerlig i förhållande till sitt syfte. Ytterligare några förslag påverkar den kommunala självstyrel- sen, dock i mindre grad och vi bedömer att även de förslagen är proportionerliga i förhållande till sitt syfte. 15.2.1Förslaget om en samordnad vård- och stödverksamhet Förslaget innebär en minskad frihet för huvudmännen att välja hur de ska organisera verksamheten, vilket är en inskränkning i den kom- munala självstyrelsen. Vi anser dock att den inskränkningen är pro- portionerlig i relation till de omfattande svårigheter den avser att lösa. Som vi visat i kapitel 4 är överdödligheten, ohälsan och den sociala utsattheten omfattande i den målgrupp som den samordnade verksamheten föreslås vara till för, och de insatser som regioner och kommuner ger till dessa personer är inte tillräckligt samordnade för att förändra det förhållandet. Vi har också konstaterat att nuvarande lagkrav på samverkan som exempelvis individuell plan eller fast vård- kontakt inte tillämpas på ett sätt som gör att målgruppen för den sam- ordnade vård- och stödverksamheten får tillräckligt samordnade insatser. I kapitel 11 har vi visat på att trots att det finns starkt forsk- ningsstöd för att integrerade insatser är av avgörande betydelse för hälsa och levnadsförhållanden hos målgruppen, erbjuds sådana insat- ser i relativt liten utsträckning. Lagstadgade krav på samverkan genom till exempel överenskommelser på området psykisk hälsa eller starka rekommendationer i nationella riktlinjer, har inte heller ökat till- gången till sådana verksamheter. Vi har övervägt om det finns mindre ingripande alternativ till den lagstiftning vi föreslår. viprövat om det skulle var tillräckligt att endast ställa krav på sam- ordning av hälso- och sjukvårdens insatser, för att undgå en tvingande reglering kring form för samverkan och arbetssätt mellan båda huvud- männen. Vi har dock kommit fram till att, eftersom den målgrupp verksamheten riktar sig till, har behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst, är sådan form av reglering inte till- räckligt. Vi anser också att det kan vara resurseffektivt att kommuner och regioner agerar gemensamt kring personer som har behov av omfat- tande insatser från båda huvudmännen. Ovan framgår också att regioner och kommuner har skyldigheter att samarbeta och samverka, och det finns stort stöd i föreskrifter och forskning för att integrerade insatser kan bidra till att vård och stöd ges på ett mer ändamålsenligt sätt. Vi anser därför att den föreslagna lagen inte innebär ett väsentligt avsteg från föreskrifter och annan praxis för hur regionen och kommunen bör arbeta med personer som har om- fattande behov av stöd och vård. Förslaget innebär endast en skärp- ning av kraven på samordning mellan region och kommun och fast- slår hur denna samordning ska gå till för en begränsad målgrupp med mycket stora behov. De utvärderingar som finns av liknande verk- samheter och den samhällsekonomiska analys som vi tagit fram i avsnitt 15.8.4 visar på att en organisationsform som utredningen före- slår kan leda till minskade kostnader . 15.2.2Förslaget om förtydligat och förändrat huvudmannaskap Förslaget om att regionen ska ansvara för all behandling av skadligt bruk och beroende påverkar endast fördelningen av uppgifter mellan kommuner och regioner och har därför inga konsekvenser för den kommunala självstyrelsen. Förslaget om att regioner ska behandla olika psykiatriska tillstånd samordnat innebär en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Eftersom den endast styr att vården ska organiseras på ett sådant sätt så att det sker samordnat, men inte anger på vilket sätt det ska utföras, anser vi att inskränkningen i den kommunala självstyrelsen är liten och att inskränkningen är propor- tionerlig i förhållande till sitt syfte. Förslagen att förtydliga kommunernas ansvar enligt 5 kap. 9 § SoL gör det klart att kommunen inte har ansvar för behandling av skad- ligt bruk och beroende. Det övriga ansvar följer av bestämmelsen för- tydligar vad som gäller och påverkar därför inte självstyrelsen. Detta gäller också förtydligandet i 5 kap. 10 § SoL. 15.2.3Förslag som innebär nya åtaganden När staten genom lag reglerar ett nytt åtagande för huvudmännen ska en bedömning göras om en föreslagen reglering medför att finan- sieringsprincipen ska tillämpas. Vi föreslår att regionerna ska vara skyl- diga att bedriva sprututbytesverksamheter och att syftet med verk- samheten inte bara ska vara att förhindra smittspridning utan också att främja psykisk och fysisk hälsa. Eftersom det innebär att staten ställer krav på regionerna att bedriva en viss verksamhet bedömer vi det som ett nytt åtagande som regionerna ska ersättas för enligt finan- sieringsprincipen. Förslaget som innebär att patientavgifter avskaffas i den samord- nade vård- och stödverksamheten, innebär en minskad intäkt för regio- nerna som ska ersättas i enligt med finansieringsprincipen. 15.3Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service Bedömning: Förslagen bedöms endast ha marginella konsekven- ser för sysselsättning och offentlig service. Vi bedömer att förslagen får marginella konsekvenser för sysselsätt- ningen. Sysselsättningen påverkas inte av att en ny funktion införs i hälso- och sjukvården och i form av vård- och stöd- samordnare eftersom dessa personer som regel redan har en anställ- ning i hälso- och sjukvården eller . Sysselsättningen på- verkas dock på så sätt att personella resurser kan behöva överföras från kommuner till regioner på grund av förslaget att regionen blir ensamt ansvarig för behandling av skadligt bruk och beroende. För- slagen bedöms inte påverka det totala antalet sysselsatta. Förslaget som innebär att det bli obligatoriskt för regionen att bedriva sprututbytesverksamhet och att dessa får ett utvidgat syfte kan påverka sysselsättningen något genom ökat behov av personal i verksamheten. Men eftersom merparten av regionerna bedriver sprututbytesverksamheter, och det även med vårt förslag handlar om verksamheter i mycket liten skala, blir detta endast marginellt. Att regionerna blir ensamt ansvariga för behandling av skadligt bruk och beroende kan innebära att tillgängligheten till sådan behandling som tidigare erbjudits av kommunerna försämras. Det kan dels handla om att regionerna endast kommer att erbjuda behandling vid central- orter, och inte nå ut till små, geografiskt avlägsna kommuner där det finns personer med behov av sådan behandling. Men det kan även röra väntetider och tydligare prioriteringar inom hälso- och sjukvår- den jämfört med yttersta ansvar. Att samla behandlings- ansvaret hos regionerna bedöms dock kunna leda till bättre förutsätt- ningar för samordnad och integrerad behandling, bredare och mer jämlikt utbud av evidensbaserad behandling. För att offentlig service i olika delar av landet inte ska försämras, krävs dock att regionerna tar ansvar för att utveckla en stegvis vård, där både barn- och ung- domspsykiatri, primärvård, psykiatri och specialiserad beroendevård ingår och där mobila verksamheter kan behöva vara en del av behand- lingsutbudet, för att säkerställa tillgängligheten. Förslagen om att det blir obligatoriskt för regionerna att bedriva sprututbytesverksamhet och samordnad vård- och stödverksamhet innebär en utökad offentlig service i de delar av landet där denna form av verksamhet inte funnits tidigare. 15.4Konsekvenser för brottsligheten och brottsförebyggande arbete Bedömning: Förslaget om en samordnad vård- och stödverksam- het har vissa positiva effekter på brottslighet och det brottsföre- byggande arbetet, genom att adekvata insatser sätts in för personer som till exempel har ett skadligt bruk eller beroende och samti- digt är kriminellt belastade. Det gäller också förslaget om obliga- toriskt sprutbyte och uppdraget till att verka för ökad tillgång till LARO-behandling som vidareförmed- lingen av preparat från programmen minskar. Brottslighet innebär förutom stora ekonomiska kostnader för sam- hället och enskilda, andra konsekvenser såsom fysiska och emotio- nella skador. Den rättspsykiatriska vården och kriminalvårdens verk- samhet kostar samhället . Det saknas data som kan användas för att specifikt beskriva kopplingen mellan samsjuklighet och brottslighet. Det finns emellertid sådana uppgif- ter för psykisk sjukdom respektive skadligt bruk och beroende. När det gäller narkotikaanvändning är kopplingen naturligtvis särskilt stark eftersom användningen och distribution i sig är kriminaliserad. Det finns också en koppling mellan försäljning av narkotika och gäng- En stor del av Kriminalvårdens klienter är dömda för narkotikabrott. Bland dem som var inskrivna på en anstalt var våldsbrott det vanligaste huvudbrottet (31 pro- cent) följt av narkotikabrott (). Bland nyintagna på anstal- ter var dock narkotikabrott det vanligaste huvudbrottet (). Skadligt bruk och beroende kan även öka risken för återfall i brott. Förslaget om en samordnad vård- och stödverksamhet kan bidra till en minskad brottslighet genom att personer skadligt bruk och bero- ende som är kriminellt belastade, erbjuds adekvata insatser i rätt tid. Verksamhetens uppsökande uppdrag kan innebära att per- soner med behov av vård och stöd, men av olika skäl är ambivalenta till att själva söka hjälp, kan erbjudas insatser i ett tidigare skede. Den samordnade vård- och stödverksamheten kan underlätta utslussning från Kriminalvården, vilket kan förebygga återfall i brottslighet. När det gäller personer som planeras att få öppen rättspsykiatrisk vård eller skrivas ut från sådan vård, bedömer vi att förslaget påtagligt för- bättrar möjligheten till en samordnad planering och samordnade insat- ser, vilket kan bidra till minskad risk för återfall i brott. Även våra förslag att öka tillgängligheten till sprututbyte och ut- vidga verksamhetens syfte, samt att ge i uppdrag att verka för ökad tillgång till LARO-insatser som vidareför- medling av preparat från programmen minskar, berör personer som har ett skadligt bruk av eller beroende av narkotika. Ökade och förbättrade insatser till den målgruppen kan leda till minskad brotts- lighet. Övriga förslag bedöms inte påverka brottsligheten eller det brotts- förebyggande arbetet. 15.5Konsekvenser för jämlikhet, jämställdhet och integration Bedömning: Förslagen bedöms ha en viss positiv påverkan på de jämlikhets- och integrationspolitiska målen. Förslagen bedöms direkt och indirekt marginellt kunna påverka jämställdhet mellan könen. Förslaget att regionen ska ha ansvar för all behandling av skadligt bruk och beroende kan bidra till en mer jämlik vård, genom att insatserna som målgruppen erbjuds blir mer likvärdiga i landet om det är färre huvudmän som tillhandahåller dem. Även de förtydliganden som görs av kommuners och regioners ansvar i övrigt bidrar till att skillna- derna mellan hur ansvaret delas upp mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst blir mindre och insatserna mer lika. Förslaget om en samordnad vård- och stödverksamhet kan bidra till en ökad jämlikhet i utbud och kvalitet av vård- och stödinsatser eftersom det blir obligatorisk för alla regioner och kommuner att bedriva den här formen av verksamhet. ser det olika ut om integrerade insatser eller verksamheter erbjuds för målgruppen trots att det finns stöd för det i till exempel riktlinjer. Förslaget om att det blir obligatorisk för regionen att bedriva sprut- utbytesverksamheter och att bosättningskravet tas bort, innebär att alla medborgare som har behov av insatsen kommer kunna erbjudas den i den region man befinner sig. Förslaget om uppföljning som är baserad på de målbilder vi tagit fram tillsammans med personer med egen erfarenhet, kan leda till en mer jämlik vård och omsorg genom att det blir tydligare vad olika verksamheter bidrar med och på vilket sätt de jämförs. Målet för folkhälsopolitiken är att minska och förebygga ojämlik hälsa i befolkningen. Ur ett internationellt perspektiv är folkhälsan i god och den blir generellt sett allt bättre. Men enligt till exempel en rapport från finns det skillnader i hälsa mellan personer födda i andra länder och personer födda i . Till exempel var självrapporterad psykisk ohälsa generellt vanligare bland utrikes födda. Livsvillkor påverkar hälsa i hög utsträckning, vil- ket man tydligt kan se i socialt och ekonomiskt utsatta områden. Andelen personer med bakgrund utanför , är generellt högre i socialt och ekonomiskt utsatta områden. Dessa skillnader i hälsa och svårigheterna att nå grupper har blivit särskilt tydligt när det gäller arbetet med att bekämpa covid-19. visar att utrikesfödda i har drabbats hårdare än svenskfödda Utrikesfödda har en högre incidens av covid-19, av IVA- vård och högre dödlighet. Vaccineringen av covid-19 har visat att vissa grupper är svårare att nå med information om hälsoinsatser. När det gäller skadligt bruk, beroende och annan psykisk sjukdom kan det finnas skillnader mellan olika grupper i samhället av stigma kring sjukdomarna, vilket också kan påverka enskildes förmåga att själv söka hjälp Förslaget om en samordnad vård- och stödverksamhet har ett tyd- ligt uppsökande uppdrag, vilket gör att man lättare kan nå grupper som annars är svåra att nå. Det kan bidra till förbättrad hälsa hos grupper, som har sämre hälsa än övriga befolkningen. Förutsättningar för en god hälsa och möjligheterna att etablera sig i samhället är tätt sam- mankopplade. Förslaget om en samordnad vård- och stödverksamhet kan därför påverka integrationen positivt. Övriga förslag bedöms inte påverka integrationen. 15.5.3Jämställdhet mellan kvinnor och män Vi bedömer att förslagen inte har några negativa konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män. Som beskrivs i kapitel 4 så förefaller det som kopplingen mellan psykisk ohälsa och skadligt bruk och beroende är starkare hos kvinnor än hos män. En omständighet som tyder på det är att bland personer som avlidit av förgiftning av narkotikaklassade substanser är det van- ligare bland kvinnor än bland män att orsaken klassificeras som självmord eller oklar orsak. Kvinnor med samsjuklighet befinner sig i en utsatt situation som ökar risken för att utsättas för våld. tycks de ha svårare än andra våldsutsatta att få stöd och hjälp. Förslagen om att utredning och behandling av skad- ligt bruk och beroende ska samordnas med utredning och behand- ling av andra psykiatriska tillstånd kan bidra till jämställhet genom att vården förbättras för personer med samsjuklighet, då kopplingen mellan psykisk ohälsa och skadligt bruk och beroende är mer mar- kant hos kvinnor. Förslagen om en samordnad vård- och stödverk- samhet kan bidra till ökad jämställdhet, genom att verksamheternas uppsökande arbete ger möjlighet att hitta och erbjuda insatser till exempel till våldsutsatta kvinnor med skadligt bruk, beroende och andra psykiatriska tillstånd. Även indirekt kan förslaget om en samordnad vård- och stöd- verksamhet leda till vissa positiva konsekvenser för jämställdheten. Det finns uppgifter som tyder på att kvinnor tar ett större ansvar för att vårda närstående. Till exempel finns statistik från Försäkrings- kassan som visar att kvinnor oftare ansöker om närståendepenning, som kan beviljas för personer för att vårda en svårt sjuk närstående. Enligt finns flera studier som visar att kvinnor i högre grad än män drabbas av negativa konsekvenser för studier, arbete och ekonomi av att vårda närstående. Vi bedömer att förslaget om en samordnad vård- och stödverksamhet kan innebära att anhöriga i lägre grad behöver ansvara för samordningen av deras närståendes vård och omsorg, vilket indirekt och marginellt kan leda till en förbättrad jämställdhet mellan kvinnor och män. förtydligade uppdrag att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena för personer med skadligt bruk eller beroende skapar förutsättningar att särskilt uppmärksamma behov och skillnad- er på grund av kön och könsidentitet. Det kan exempelvis handla om att kartlägga situationen för kvinnor som har ett skadligt bruk och beroende och saknar bostad. förekommer det att kommunen bara erbjuder ett sorts boende där inte tillräcklig hänsyn tas till kvinnors trygghet och säkerhet. Bedömning: Sammantaget bedöms förslagen leda till ett minskat behov av placering på institution, vilket leder till färre upp- handlingar av institutionsvård av privata aktörer. Förslagen om förtydligande av huvudmannaskap och kostnads- fördelning för hälso- och sjukvårdsinsatser på hem för vård eller boende (HVB), kan innebära att företag som bedriver HVB-verk- samheter behöver anpassa resurser och kompetenser efter det nya regelverket. I övrigt bedöms förslagen inte få några särskilda effekter för företagen. Övriga ekonomiska effekter för företagen beror på hur kommuner och regioner anpassar sina ersättningssystem i förhål- lande till utredningens förslag. Förslaget om att regionerna får ett förtydligat ansvar för behandling bör innebära att utbudet av psykiatrisk heldygnsvård för skadligt bruk och beroende ökar. får det konsekvensen att behovet av annan institutionsvård minskar. Även den samordnade vård- och stödverksamheten har förutsättningar att leda till minskad institu- tionsvård. Eftersom institutionsvård är en insats som ofta utförs av privata aktörer kan det påverka företag negativt. kan de före- slagna förändringarna ha positiv påverkan för företag som kan kon- kurrera med integrerade insatser till exempel på HVB. Förslagen som tydliggör ansvaret för hälso- och sjukvård på HVB och fördelning av kostnaderna för sådan hälso- och sjukvård, kommer troligtvis innebära att fler HVB än behöver vara vårdgivare enligt hälso- och sjukvårdslagen och därmed arbeta utifrån både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. De förslagen kan medföra vissa kostnader för företagen. Eventuella kostnader som kan uppstå för företagen regleras dock mellan regionen och kommunen och före- tagen i enlighet med gällande rätt. Övriga förslag påverkar företag på samma sätt som det påverkar hälso- och sjukvårds- och socialtjänst- verksamheter. Förslagen påverkar inte möjligheterna för kommun och region att upphandla de vård- och omsorgsinsatser som förslagen omfattar. Förslagen innebär inga förändringar när det gäller konkurrens- förhållanden eller villkor i övrigt mellan regionala, kommunala och enskilda vård och omsorgsverksamheter. Förslaget om en samordnad vård- och stödverksamhet är utformat så att verksamheten, med undan- tag för myndighetsutövning, kan överlåtas till enskild. Detta kan inne- bära att företag kan erbjuda tjänster på en ny marknad om regioner och kommuner väljer att upphandla verksamheten. Bedömning: Förslagen innebär inga konsekvenser för . Vi bedömer att förslagen överensstämmer med de skyldigheter som följer av anslutning till Europeiska unionen och att de inte medför några konsekvenser för det svenska EU-medlemskapet. Social- tjänst och hälso- och sjukvård är en nationell behörighet och med- lemsstaterna finansierar, förvaltar och organiserar sina hälso- och sjuk- vårdssystem och sociala omsorgssystem. Förslagen är inom hälso- och sjukvårdens och område och de författningsändringar som föreslås gäller svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning och socialtjänstlagstiftning. Förslaget om utökat ändamål och utökade medel för personliga ombud enligt förordning (2013:522) om statsbidrag till kommuner som bedriver verksamhet med personligt ombud för vissa personer med psykiska funktionsnedsättningar, har i samband med beslut om förordningen bedömts vara i enlighet EU:s statsrättsliga regler. Vi bedömer vidare att förslagen inte berör Europeiska unionens inre marknad eller på annat sätt medför några konsekvenser för det svenska EU-medlemskapet. Utredningar ska bedöma ekonomiska konsekvenser av de förslag de lämnar. Ekonomiska konsekvenser avser till exempel bedömningar av intäkter och kostnader för förslagen men kan också avse samhälls- ekonomiska bedömningar.