sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Behand- lingserbjudandena bör ta höjd för att personer med drogmissbruk har olika målsättningar och behov, och de bör omfatta dygnsvård, dagvård och ambulerande insatser. Några personer kan ha behov av att komma ifrån den vanliga miljön och relationer för att kunna koncentrera sig på behandlingen och därigenom uppnå drogfrihet. Ett dygnsbehandlingserbjudande med möjlighet till kontrakt om kvarhållning kan därför ges, när ambulerande behandling eller allmän dag- och dygnsbehandling inte bedöms vara tillräcklig.42 Som ett supplement till servicelagen innehåller lagen om kvar- hållning av drogmissbrukare i behandling43(kvarhållningslagen) en rad regler om kommunens skyldighet och möjlighet att erbjuda personer med ett drogmissbruk i dygnsbehandling ett kontrakt om behandling med möjlighet till kvarhållning. Syftet med lagen är att stödja en enskild med ett drogmissbruk, särskilt gravida, att vara kvar i behandlingen och undvika ett återfall. Ytterligare ett syfte är att nedbringa antalet barn som föds med hälso- problem och skador, och därmed säkerställa att flera barn får en god start i livet.44 Enligt 1 § stk. 1 i kvarhållningslagen ska, i samband med ett erbju- dande om stöd i form av dygnsuppehåll till gravida med drogmiss- bruk, kommunen erbjuda den enskilde att ingå ett kontrakt om be- handling mot drogmissbruk med möjlighet till kvarhållning. I fråga om andra personer med drogmissbruk beslutar kommu- nen om kommunen ska tillämpa kvarhållningslagens bestämmelser (1 § stk. När kommunen fattat beslut enligt 1 § kan den enskilde och kommunen, före det att behandlingen påbörjas, ingå ett kontrakt om behandlingen. Vill den enskilde inte ingå ett kontrakt med möjlighet till kvarhållning har han eller hon ändå fortsatt tillgång till övriga existerande behandlingsmöjligheter (3 §). Kvarhållning kan, enligt 5 §, ske när det finns grundad anledning att anta att den enskilde kommer att avbryta avtalad behandling och 42Vejledning om behandlingstilbud på det sociale stofmisbrugsområdet, p. 43Lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling, nr 972 af 08/08/2017. 44Vejledning om behandlingstilbud på det sociale stofmisbrugsområdet, p. det skulle vara oförsvarligt att inte hålla kvar honom eller henne därför att 1.utsikten att få missbruket att upphöra eller en betydande och avgörande förbättring av tillståndet annars blir väsentligt försämrat, 2.det föreligger en nära förestående och väsentlig fara för den enskilde själv och andra, eller 3.det föreligger en nära förestående fara för att ett skadas. Kvarhållning kan bara ske om mindre ingripande åtgärder är otill- räckliga. Den enskilde kan, enligt 4 § stk. 3, när som helst säga upp kontrak- tet om behandling och kvarhållning, när förutsättningarna ovan, i 5 §, inte föreligger. Kvarhållningen ska upphöra när förutsättningarna i 5 § är uppfyllda (7 §). Ett kontrakt om behandling med möjlighet till kvarhållning kan ingås för en period inte (4 §). Såvitt gäller gravida ska kontraktet ingås för perioden fram till förlossningen. Den enskilda kvarhållningsperioden kan inte pågå från beslutet om kvarhållning, och den samlade kvarhållningen kan inte överstiga inom sexmånadersramen. I fråga om gra- vida är motsvarande tidsfrister respektive inom kontraktsperioden. Ett beslut om kvarhållning ska, efter begäran av den enskilde, underställas rättens prövning (8 §). består av sex delstater, två större territorier och ett antal mindre territorier. De mindre territorierna styrs direkt av den fede- rala statsmakten, de två större territorierna har egen lagstiftning som dock kan åsidosättas av det federala parlamentet medan delstaterna har en mer självständig lagstiftning. Det finns även övergripande lag- stiftning som gäller för hela . The Australian Charter of Healthcare Rights45 beskriver de rättigh- eter som patienter har inom hälso- och sjukvården och inkluderar tre huvudprinciper: alla har rätt att få tillgång till hälsovård, staten erkänner internationella överenskommelser om mänskliga rättig- heter om allas rätt till bästa psykiska och fysiska hälsa samt att är ett diversifierat samhälle med olika kulturer och livssätt och att the charter erkänner och respekterar dessa skillnader. En andra upplaga av dessa styrande principer har ett mer specifikt fokus på personcentrerad vård och gemensamt beslutsfattande för vård och behandling. Utöver dessa principiella rättigheter har ingen gemen- sam nationellt övergripande lagstiftning för hälso- och sjukvård som specifikt skyddar rätten till hälsovård eller god hälsa.46 hälsovård är ett system som inkluderar såväl offent- liga som privata verksamheter på flera nivåer, såväl nationella som delstats, och ett system med nätverk av ackrediterade sjukvårds- och behandlingsenheter. Finansieringen sker i huvudsak genom den austra- liensiska staten och medborgarna täcks av ett gemensamt system, MediCare. Utöver det gemensamma systemet så har cirka hälften av befolkningen även en privat försäkring. Den första kontakten med sjukvården ska ske genom primärvården som även arbetar med sam- hällsbaserade team som har uppdrag att ge behandling och stöd till personer med multipla vårdbehov. Utbudet av stöd och vård i är mycket komplext med många aktörer och många, såväl professionella som patienter/bru- kare, upplever systemet som svårnavigerat. fanns det exempelvis 1 258 offentligt finansierade behandlingsenheter inrik- tade på att erbjuda stöd och behandling av alkohol- och drogpro- blematik. Flera olika modeller tillämpas för att få systemet att fungera mer effektivt, en care coordinator kan kopplas in för att tillsammans med personer med komplexa vårdbehov (inklusive beroendepro- 45Australian Commission on safety and quality in healthcare. AUSTRALIAN CHARTER OF HEALTHCARE RIGHTS, second edition. [online] Available at: /consumers/working-your-healthcare-provider/australian- charter-healthcare-rights [Accessed ]. 46De lagar som tillämpas inom hälso- och sjukvård är bland annat the Act som reglerar MediCare, the National Health Act 1953 som beslutar om ersättningar inom områdena farmaka, sjukdom och sjukhusvård, the Aged Care Act 1997 med äldreomsorg, the Act 1986 för personer med funktionsvariation. blematik) identifiera vård- och stödbehov och länka till rätt insats utifrån en case manager-modell. Om brukaren, utöver behandling för beroendeproblematik, behöver stöd på grund av hemlöshet så finns det agencies med specifik kompetens inom området. Utöver de övergripande nationella principerna om mänskliga rättigheter och rätten till god hälsa samt hur ersättningar regleras så utformas organisationsmodeller för hälsa och socialtjänst på olika sätt i delstaterna, i princip som självständiga stater, och en bild av en av dessa kan ses som ett exempel på hur olika typer av stöd och behandling fördelas mellan olika huvudmän. delades upp i två enheter; () och , Fairness and Housing (DFFH). Det inne- bär att DH specifikt har ansvar för hälsa, ohälsa och åldrande och detta utförs genom sjukhusvård, hälsovård på nivå, psy- kiatri och beroendesjukvård. DFFH i sin tur ansvarar för till exem- pel barns skydd, boende, funktionsnedsättning, preventiva åtgärder för våld i nära relationer, och situationen för personer inom gruppen LGBTIQ+. Utöver kontakt med primärvårdsläkare kan även rådgivning för personer med alkohol- eller drogproblematik ske via en telefonbase- rad informationslinje, DirectLine. DirectLine är tillgänglig dygnet runt, gratis, anonym och konfidentiell och bemannas av professio- nella med kunskap om beroendebehandling och dessa kan vid behov initiera behandling. Cirka 40 000 personer boende i delstaten får till- gång till rådgivning och behandling . Även i har en Charter of Human Rights and Responsi- bilities Act antagits vilket skedde 2006. Utöver denna styrande prin- cip om rättigheter så finns lagstiftning för olika områden inom hälso- vård och service. The Mental Health Act 2014 reglerar tvångsvård i samband med psykisk ohälsa och är utformad med kriterier och processbeskrivning men även att den parallellt med detta ska stödja ett återhämtningsperspektiv samt skydda och bevaka rättigheter för personer med psykisk ohälsa. En oberoende mental health tribunal etablerades med stöd av lagen, likaså en mental health complaints commissioner som bevakar rättigheter och föreslår förbättringar i förhållande till tvångsvården. Som ett stöd för personer som tvångs- vårdas, eller är i process inför tvångsvårdsbeslut, erbjuds även ett ombudskap i form av the independent mental health advocacy. Det är en service som inriktas på att ge personen under tvång stöd vid olika beslut med fokus på att möjliggöra ett så stort inflytande som möjligt på bedömning, behandling och återhämtning. Ombudskapet är oberoende, gratis och konfidentiellt. Skademinimering i bygger på en nationell policy som är styrande för all lagstiftning och alla insatser som är relaterade till droganvändning. Denna policy har varit vägledande sedan the Natio- nal Campaign Against Drug Abuse lanserades 1985 och under den nuvarande National Drug Strategy som ska driva arbetet fram till 2026.47 Policyn gäller såväl nationellt som för delstater och territo- rier. Grunden för policyn är att legal och illegal substansanvändning oundvikligen är en del av samhället, att skadeverkningar varierar i förhållande till typen av drog samt att det ska finnas tillgång till inter- ventioner som motsvarar skadeverkningar. De tre nyckelområdena är 1. harm reduction, 2. att minska till- gång och 3. att minska efterfrågan. I det första området finns till exempel sprututbyte, i det andra polisens och tullens åtgärder och i den tredje mediakampanjer. 47McDonald, D. (1987) 's National Campaign Against Drug Abuse, Australian Drug and , 6:3,169-170, : 10.1080/09595238780000561, Australian Govern- ment Department Of Health. National Drug Strategy 2017–2026. [online] Available at: /resources/publications/national-drug-strategy-2017-2026 [Accessed 30 Sep- tember 2021]. Sprututbytesprogram har funnits i och det finns ett antal olika modeller varav en del drivs av offentlig verk- samhet medan andra drivs av ideella organisationer, totalt cirka 3 000 enheter/program. Några av verksamheterna i den ideella sektorn är brukarstyrda och anställer personer med tidigare eller pågående beroende. Den brukarstyrda verksamheten uppfattas ha en positiv påverkan på acceptansen för sprututbyte i gruppen med injektions- bruk. •primära enheter som drivs enbart för sprututbyte, ibland i kom- bination med hälsovård, •sekundära enheter som har sprututbyte som en del i ett utbud av hälsovård, oftast inom akutsjukvård eller kommunala hälsocent- rum, •mobila enheter där sprututbytet sker till fots eller fordon. Bru- karen kan ringa ett nummer och själv bestämma en mötespunkt för avlämning och utlämning av sprutor, •uppsökande verksamhet som arbetar med sprututbyte utanför kontorstid, •automater med sprutor, i flerpack. Sprututbytesverksamheterna inkluderar information om säker an- vändning av sprutor, säker sex inklusive tillgång till kondom och länkar även till andra insatser inom sjukvård eller socialtjänst när det finns behov och önskemål om detta. Servicen är kostnadsfri. Det går även att få sprutor på apotek men då kan det tillkomma en kostnad. Verksamheterna har kontinuerligt involverat brukarorganisatio- ner. Som ett exempel kan nämnas the som 2018 utvecklade en guide för evidens- baserad praktik inom sprututbytesprogram, the Needle and Syringe Programs in : Peer-led Best Practice.48 Guiden bygger på diskussioner under ett nationellt forum 2015 samt en litteratur- genomgång av sprututbytesmodeller. I guiden berörs flera huvud- 48Carruthers, S. (2018). Needle and Syringe Programs in : Peer-led Best Practice. Australian Injecting and : . områden såsom tillgång till sprututbytesverksamhet, tillgång till hälso- promotion och länkande till annan service genom sprututbytespro- gram, tillgång till annan harm reduction genom programmen, synen på personer med egen erfarenhet som arbetar vid primära sprut- utbytesenheter samt erfarenhet av stigma vid kontakt med dessa verk- samheter. Ett annat resultat av brukarorganisationens arbete var en skriftlig rådgivning gällande vilken utrustning som behöver finnas tillgänglig vid de olika sprututbytesprogrammen. Det finns två injektionsrum i varav det första öppnade 2001 i , the – MSIC. Ett andra rum startades i , Medically Supervised Injecting Room – MSIR, 2018 som en respons på en kraftig ökning av heroinrelaterade dödsfall i delstaten . Under en 18-måna- ders period användes MSIR av 119 000 personer och personalen han- terade cirka 3 200 överdoser och räddade uppskattningsvis cirka 25 liv. MSIC i har sedan det öppnades övervakat en miljon injek- tioner och från båda ställena rapporteras beteendeförändringar bland besökarna med säkrare hantering av sprutor och injektioner samt en ökad kunskap om hur man minimerar risken för eller undviker sprid- ning av sjukdomar. Utöver att övervaka injektioner så har personalen även bistått med såromläggning, delat ut medicin, gett rådgivning och stöd när det funnits våld i nära relationer, behandling vid psykisk ohälsa, länkat till annan hälsovård, beroendebehandling och socialtjänst. Bland bru- kare med högt antal besök har accepterat en remiss till beroendebehandling. Projektet startade och gör naloxon tillgängligt utan recept eller kostnad för personer som kan riskera överdos eller bli vittne till överdos. Regeringen har beslutat att in- vestera ytterligare 3,9 miljoner –2022 och piloten pågår i , South and Western Australia.49 Kriterier för att få tillgång till behandling är att personen ska ha ett diagnosticerat opioidberoende, vara och bedömas vara kapabel till att ge samtycke till behandlingen. Tillgängligheten är stor och vägen in i behandling kan ske på ett flertal sätt, genom privata vårdkliniker, allmänläkare, offentlig verk- samhet som driver alkohol- och drogberoendebehandling och apo- tek. I ett flertal fall räknar man med att personen kan behandlas hos en privat allmänläkare men att själva medicinutdelningen sköts via ett apotek där personen får sin dagliga dos av medicin. Till en början krävs att en sjuksköterska eller apotekare övervakar medicinintaget men kan personen ta med sig sin medicin hem om patien- ten och läkaren tillsammans bedömer situationen som stabil. Målet med behandlingen beslutar patient och läkare tillsammans eftersom det individuella behovet ska styra utifrån önskemål om kortsiktig eller långsiktig behandling. Information om LARO-behandling ges genom The Opioid Treat- ment (OTL) som är en telefontjänst för frågor om behandling och remiss och som även är ett forum för att lösa olika problem som kan uppstå i samband med behandling. Det har funnits ett förslag om ett försök med receptbelagd heroin- behandling men det röstades ner av parlamentet 1997. Preventivt arbete, stödgrupper och stigmareducerande initiativ D.O.P.E är ett peer-based program som arrangerar work- shops, Overdose Prevention, Recognition and Overdose Response, med syfte att informera personer som använder droger om alla aspekter av överdoser, vilka varningssignaler att vara observant på och hur man ska agera när överdosen är ett faktum.50 Bland annat tränas man i att ge första hjälpen fram tills att ambulansen anländer. 49www.health.gov.au/initiatives-and-programs/take-home-naloxone-pilot. 50www.hrvic.org.au/d-o-p-e. Sharc utgår ifrån att personer med egen erfarenhet är experter när det gäller den egna återhämtningen och rehabiliteringen. I verksam- heten ingår () som är en brukarorganisation för personer som använder, har använt eller kan komma att använda någon form av behandling för bero- ende.51 Organisationen ger information om beroende genom poddar men även via genom vilken medlemmar engageras för att på olika events berätta om sin livssituation, om att vara närstående och om behandling. Som medlem i Sharc kan man erbjuda stöd till personer som är aktuella inom rättssystemet och några medlemmar är anställda vid drug courts som stöd till personer som är aktuella för behandling efter dom. ”Our turn to speak” var en nationell undersökning där 1 912 per- soner med egen erfarenhet av komplex psykisk ohälsa, per telefon, online eller vid personligt besök, berättade om sin livsituation.52 För många deltagare var det första gången som det gavs en möjlighet att berätta och dela med sig av sin livshistoria. Undersökningen var ett första steg för att skapa en förståelse för människors erfarenheter och för att få kunskap om vad som måste ändras för att alla ska kunna leva ett liv utan stigma och diskriminering. ”StigmaWatch” är ett program som ingår i , en nationell organisation som har fokus på att driva frågor kring kom- plex mental ohälsa.53 ger rådgivande stöd via telefon och online chatforum, erbjuder brukarstöd, presenterar berättelser om egen erfarenhet, bloggar, arbetar tillsammans med konstnärer för att öka kunskap om stigma, driver kampanjer för att förbättra situatio- ner på arbetsplatser samt i samhället. Delprogrammet StigmaWatch, etablerat 1997, följer media för en mer ansvarsfull rapportering kring psykisk ohälsa och självmord. Organisationen har utformat en Mindframe guideline som ska ge journalister och redaktörer stöd för hur en text kan utformas med syfte att reducera stigma. Enskilda kan rapportera till StigmaWatch om man upplever att artiklar i media är stigmatiserande genom att fylla i en enkel anonym blankett på webb- sidan. 52Groot, C., , I., , C., Hobern, B., , R., , H., Sweeney, L., and , M. (2020). Report on Findings from the Our Turn to Speak Survey: 52. 53www.sane.org/advocacy/stigmawatch. Det är en grundläggande princip i att behandling inte kan påtvingas en vuxen person som har beslutsförmåga (se common law). ”The principal idea in any discussion of legal capacity is that adults have the right to make decisions for themselves. This is fre- quently expressed in terms of a presumption of legal capacity, which may be rebutted if circumstances demonstrate that the requisite level of capacity is lacking in that context”.54 Som en konsekvens av detta kan tvångsvård endast komma i fråga när beroendet lett till att personen i fråga inte har den kognitiva för- mågan att fatta beslut om sitt substansbruk eller om sin hälsa. Det måste även vara klarlagt att stöd och behandling är absolut nöd- vändig för att skydda personen från skada, att behandlingen kan ha effekt och att det inte finns insatser som skulle kunna innebära ett mindre intrång i personens liv. Den större andelen tvångsvårdstillfällen i sker inom kri- minalvården då personer med beroende kan välja att ingå i behand- lingsprogram eller avtjäna sitt straff i fängelse enligt Drug Court Act 1998.55 Behandling beslutas av en s.k. drug court och den första dom- stolen etablerades i och därefter har dom- stolar med detta uppdrag introducerats i ytterligare fem delstater: South , Western , , och . Det som i benämns civil commitment, dvs. tvångsvård utanför kriminalvård, existerar i tre av de sex delstaterna. : Severe Substance Dependence Treatment Act 2010,56 New South 54www.alrc.gov.au/publication/equality-capacity-and-disability-in-commonwealth-laws-dp- 81/3-national-decision-making-principles/the-right-to-make-decisions. 55https://legislation.nsw.gov.au/view/html/inforce/current/act-1998-150. 56www2.health.vic.gov.au/alcohol-and-drugs/aod-policy-research-legislation/aod-legislation/ severe-substance-treatment-act-ssdta. : Drug and Alcohol Treatment Act 200757och : Alcohol and Drug Dependency Act 1968.58 Tvångsvård, specifikt för personer med alkoholberoende, har tidi- gare förekommit i the Northern Territory. The Alcohol Mandatory Treatment Act 2013 avvek från lagstiftningen som nämns ovan dels genom att tvångsåtgärder enbart riktades mot personer som upp- trädde berusade på allmän plats minst inom loppet av , dels att det inte förelåg en uppenbar och omedelbar risk- situation. Vid utvärdering av programmet konstaterades att personer blev tvångsintagna löpande, dvs. , utan att det skedde någon avgörande beteendeförändring. Under ett panelförhör omkring lagen och behandlingen framkom det att stödet från såväl hälso- och sjukvård som från jurister var mycket svagt för denna typ av behandling som uppfattades som ingripande men ineffektiv.59 Lagen avvecklades då man uppfattade att kostnader för behandling inte motsvarade effekten av behandlingen. De tre delstater som har tvångsvårdslagstiftningar, , och , har lagar som skiljer sig åt i flera dimensioner. Alcohol and Drug Dependency Act 1968, den äldsta av de tre lagarna, har till exempel en maximal vårdtid vilket är betydligt längre än i de andra staterna. Tvångsvårdslagen i har mött kritik från flera aktörer vilket 2019 resulterade i Alcohol and Drug Dependency Repeal Bill.60 Det betonades att lagen kränker de mänskliga rättigheterna, att den inte är uppdaterad utifrån den evidensbaserade praktiken, att alla tillägg och omarbet- ningar gjort lagtexten omöjlig förstå, att en person med förmåga att fatta beslut kan tvingas till vård samt att personer med beroende inte ska tvångsvårdas utan i stället kan få stöd och behandling på samma villkor som andra användare av hälsovård. Nedan följer en genomgång av lagstiftningen med utgångspunkt från kriterier, process, vård och rättigheter, avsnittet avslutas med en reflektion över relationen till den psykiatriska tvångsvården. 57https://legislation.nsw.gov.au/view/whole/html/inforce/current/act-2007-007. 58www.legislation.tas.gov.au/view/html/inforce/current/act-1968-061. 59Lander, F. and , D. and Wilkes, E. (2015). The Alcohol Mandatory Treatment Act: Evidence, ethics and the law. 203 (1): pp. 47–49. /journal/2015/203/1/alcohol-mandatory-treatment-act-evidence-ethics- and-law. 60www.parliament.tas.gov.au/bills/Bills2019/pdf/notes/40_of_2019-Fact%20Sheet.pdf. De ovan nämnda grundläggande principerna vid tvångstillämpning återspeglas i utformningen av kriterierna. Det som krävs för att lagen ska tillämpas är att åtgärden vidtas för att rädda personens liv och förebygga allvarlig fysisk skada. Tvångsvården ska framför allt syfta till att öka och förbättra förmågan hos personen att kunna fatta beslut om sin egen användning av substanser och beslut om sin egen hälsa, omsorg och säkerhet. Lagen ska tolkas så att tvångsvården ska vara den yttersta åtgärden och att inskränkningar av de mänskliga rättigheterna och intrånget i den egna värdigheten och självrespek- ten ska hållas till ett minimum. En ansökan om tvång kan göras om personen lider av alkohol- eller drogberoende på en sådan nivå att det motiverar kvarhållning, att det är för personens egen hälsa eller för annan persons skydd. För per- soner med specifikt beroende av narkotiska substanser finns tillägget att det även ska finnas en risk för personens fysiska eller psykiska hälsa, den sociala förmågan samt försörjningsförmåga. I kan själva processen initieras av enskilda personer men den personen tar då även ansvar för att samla den dokumentation som krävs. I NSW måste en läkare vända sig till en annan läkare, en specialist inom beroendesjukvård. Specialisten måste vara verksam inom the Involuntary Drug and Treatment Program (IDAT), vilket omfattar de institutioner som bedriver tvångsvård i delstaten. Även i sker en tvåläkarbedömning genom att den läkare som gör den första bedömningen måste konsultera överläkaren på den enhet som kan ta emot personen. Det ska även framgå att personen som är föremål för utredning har fått, så långt möjligt, en förklaring till vad som är anledningen till undersökningen samt att hur informationen har getts. Även denna del ska journalföras. Efter det att undersökningen har gjorts av läkare, med rekom- mendation om tvångsomhändertagande, gäller rekommendationen i . Om personen inte har omhändertagits och förts till be- handling inom den tidsramen upphör intyget att gälla. Lagarna används i begränsad omfattning och har i tillämpats för totalt 63 per- soner –enligt informa- tion från läkare på .