sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — 2013/14:118 s. 45 ff. och 71 ff., prop. 2016/17:171, s. 422, samt SOU 2013:53, s. 120. 30SOU 2013:53, s. 120. Dock begärde inte alla regioner in verksamhetsrap- porter och finansiell rapportering från de privata vårdgivarna.31 Upp- handlingen av ansågs enligt utredningen utgöra ett gott exempel på bra uppföljningsverksamhet. Av det förfråg- ningsunderlaget framgick att beställaren avsåg att följa upp verksam- heten på flera olika sätt, dels genom månatliga uppföljningar, dels genom oplanerade stickprovsundersökningar. En årlig uppföljning av hur vårdgivaren levde upp till lämnade kvalitetsredogörelser skulle också göras. Genomgående var uppföljningen kopplad till möjlig- heten att utkräva viten.32 Av denna utrednings undersökning, som beskrivs mer ingående i kapitel 6, framkommer att det i regel finns en god affärsrelation mellan regionerna och de privata vårdgivarna och att regionerna uttrycker ett stort förtroende för privata vårdgivare i stort. Av utredningens undersökning framgår att några regioner i avtal reglerar vad som ska gälla när den privata vårdgivaren har flera upp- dragsgivare och hur det då säkerställs att de olika uppdragen inte påverkar den offentligfinansierade vården. Alla regioner, i vilka det förekommer privatfinansierad vård, gör dock inte detta av olika skäl. Det finns också en osäkerhet om vilket ansvar regionerna har för den offentligfinansierade vården när den bedrivs av en privat vårdgivare och hur mycket kunskap regionen bör och får ha om påverkan från andra uppdragsgivare. Denna osäkerhet beskrivs även av Vård- och omsorgsanalys i rapporten från 2020.33 Det uttrycks också en osäkerhet om vad som gäller avseende olika tidsgränser och om det räcker att vårdgivaren följer de avtalade tidsgränserna för att uppfylla avtalet med regionerna. En uppfattning är att regionen tar sitt ansvar genom att säker- ställa att avtalet efterlevs och att regionen således får den vård som den har upphandlat. Det skulle således inte spela någon roll att det är olika väntetider för patienterna. Regionen skulle därför inte be- höva ha någon kunskap om vårdgivarens övriga uppdrag och hur dessa eventuellt påverkar den offentligfinansierade vården. Det intres- santa för regionen är att avtalet följs, t.ex. utifrån vad som är avtalat om väntetider. 31SOU 2013:53, s. 120. 32SOU 2013:53, s. 120. 33Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 77. Som framgår på flera ställen i detta betänkande är den författ- ningsreglerade vårdgarantin, eller andra avtalade tidsgränser, under- ordnade behovs-solidaritetsprincipen. Regionen måste således i av- talet säkerställa att vårdgivaren följer den bestämmelsen. Det räcker inte att vårdgivaren följer avtalade tidsgränser. Vårdgivaren får så- ledes inte enligt ge patienter med försäkring vård före offentligt finansierade patienter med större medicinskt behov. konstaterar också detta i sin förstudie och uttalar att vårdgarantin och försäkringsbolagens tidsgränser har som syfte att bidra till att patienterna får vård i rimlig tid men att varken vård- garantin eller försäkringsbolagens tidsgränser tar hänsyn till patie- nternas medicinska behov.34 Utredningen menar att det är viktigt att det finns en bra relation och dialog mellan regionerna och de privata vårdgivarna. Tydliga regler om vad som gäller underlättar detta. Det är därför enligt utred- ningen centralt att regionerna i sina avtal har villkor som reglerar situationer där en privat vårdgivare har flera uppdragsgivare. Flera upp- dragsgivare skulle kunna påverka det offentliga uppdraget negativt, t.ex. vad gäller frågor om vård efter behov, tillgänglighet, kvalitet, kapacitet och efterfrågan (se beskrivningar i kapitel 11). I samman- hanget vill utredningen framhålla att olika uppdragsgivare kan ha posi- tiva effekter både för vårdgivaren och regionen samt för de tjänster som levereras. I kontakter med utredningen har man lyft att flera uppdragsgivare kan bidra till att lokaler, personal och utrustning kan användas mer effektivt. Vidare har man beskrivit att flera uppdrags- givare kan innebära en ökad trygghet för den privata vårdgivaren som innebär bättre förutsättningar till långsiktiga investeringar och långsiktig planering. Utredningen anser också att regionen behöver ha tillräckliga verk- tyg och förutsättningar för att kunna följa upp avtalet. Det måste vara enkelt för regionen, även när vårdgivaren har flera uppdrags- givare, att kunna följa upp hur de tjänster som beställts har utförts. Det är en förutsättning för en god affärsrelation att arbetet med upp- följning av avtalet sker . En effektiv uppfölj- ning kräver att resurser avsätts av regionerna. En välfungerande upp- följning kan bidra till en mer effektiv verksamhet vilket kan leda till besparingar för regionen. 34IVO förstudie (2020), s. 18. 13.4.3Nya avtalsvillkor om påverkan på den offentligfinansierade vården I 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, anges att det i avtalet mellan regionen och den som ska utföra vården ska framgå de ”särskilda villkor” som gäller för överlämnandet. Det anges dock inte vilka villkor som ska anges utan det har överlämnats till regionen att bestämma utifrån de regler som gäller för upphandling och vad som ska upphandlas. Utredningen anser att det i avtalet mellan regionen och den privata vårdgivaren ska regleras frågor som rör påverkan från övriga uppdragsgivare på den offentligfinansierade vården. Syftet med be- stämmelsen är att hindra att vårdgivarens andra uppdrag negativt påverkar uppdraget från regionen. En ny bestämmelse ska tas in i HSL. Bedömningen av vilka krav som är lämpliga att ställa måste av- göras utifrån avtalssituationen eftersom de privata vårdgivarnas verksamhet och omfattningen av uppdraget kan skilja sig åt. I likhet med bestämmelsen som gäller för alla avtal rörande ”särskilda vill- kor”, dvs. 15 kap. 1 § HSL, föreslår utredningen således inte att det i lag ska anges i detalj vilka villkor som ska anges. I det följande beskrivs de villkor som utredningen bedömer bör ingå i ett avtal mellan en region och en privat vårdgivare som har flera uppdragsgivare och då framför allt när denna bedriver både offent- ligfinansierad och privatfinansierad vård. Upphandlingsrättsligt skiljer man mellan olika typer av krav. S.k. ”särskilda kontraktsvillkor” ska leverantören uppfylla under kontrakts- tiden och behöver inte vara uppfyllda när anbudet på upphandlingen lämnas in. S.k. ”obligatoriska krav” måste däremot vara uppfyllda när anbudet lämnas in.35 De av utredningen föreslagna villkoren bör be- traktas som sådana särskilda kontraktsvillkor som behöver accepte- ras av leverantören och uppfyllas . Utred- ningen kommer dock att i stället för ”särskilda kontraktsvillkor” använda begreppet ”avtalsvillkor” eftersom det bättre överensstäm- mer med formuleringen i HSL. Utredningen kommer i det följande beskriva vilka avtalsvillkor regionen ”bör” använda. Anledningen till valet av ordet ”bör” är att villkoren inte anges i lagtexten, varför ordet ”ska” inte kan användas. 35Upphandlingsmyndighetens hemsida (Start/Inköpsprocessen steg för steg/Genomför upp- handlingen/Särskilda kontraktsvillkor). Det är dock viktigt att regionerna använder de avtalsvillkor som är nödvändiga för att säkerställa att vårdgivarens övriga uppdrag inte negativt påverkar den verksamhet som regionen är huvudman för. Som anges i den föreslagna lagtexten är det en skyldighet för regio- nerna att reglera dessa frågor i avtalet. Anpassning av villkoren utifrån vad som gäller i den aktuella avtalssituationen Den upphandlande myndigheten, dvs. regionen, måste avgöra vilka krav och villkor som är lämpliga att ställa i den konkreta avtalssitua- tionen. Huruvida det finns en risk för negativ påverkan från den privata vårdgivarens uppdrag på den offentligfinansierade vården kan variera beroende på en rad omständigheter och lokala förhållanden. Kraven bör därmed kunna se olika ut om det är driften av ett sjukhus som upphandlas jämfört med om det endast är ett mindre antal ope- rationer inom den specialiserade öppenvården som upphandlas. Upphandling av driften av ett sjukhus avser i regel en omfattande verksamhet när det gäller antalet patienter och vårdens omfång. Hur ett sådant avtal utformas kan därför även ha påverkan på hur övrig vård i regionen ska planeras. Om det är ett begränsat antal operatio- ner som upphandlas är uppdraget mer avgränsat och påverkan på den övriga vården i regionen är mindre. Avtalsuppföljningen bör i regel även vara enklare. Det kan också finnas skillnader mellan olika typer av avtal, t.ex. och och om det är fråga om s.k. kökapningsavtal.36 Villkor som rör information om vårdgivarens övriga uppdragsgivare I avtalet bör det regleras att vårdgivaren ska informera regionen om vårdgivarens övriga uppdragsgivare och om de är offentliga eller pri- vata samt finansieringsform. Det bör i avtalet anges att vårdgivaren ska informera om det tillkommer nya uppdragsgivare under avtals- 36För vidare beskrivningar av dessa och andra skillnader, se t.ex. kapitel 6.5 om de olika avtalen och kapitel 6.6 om utredningens undersökning. tiden, efter avtalets tecknande.37 Informationen ska ha en rimlig detaljeringsgrad och inte innebära att vårdgivare behöver ange uppgifter som kan vara känsliga utifrån ett affärsmässigt perspektiv. T.ex. torde det inte finnas behov av att namnge de olika uppdrags- givarna. Däremot bör det anges huruvida det är frågan om en offent- ligfinansierad vårdgivare, t.ex. en annan region, eller om det är frågan om privatfinansierad vård. Med privatfinansierad vård avses t.ex. vård som finansieras genom privata sjukvårdsförsäkringar eller som betalas kontant av patienten (vilket även inkluderar t.ex. medlem- skap som finansieringsform).38 Syftet med dessa villkor är att ge grundläggande information till regionen. Kravet måste vara tillräckligt detaljerat utformat så att det kan följas upp. Villkor som rör information om vårdgivarens organisation Utredningen föreslår i kapitel 13.3 nya bestämmelser i som för- tydligar att det inte får förekomma finansiering med privata sjuk- vårdsförsäkringar eller annan privatfinansiering i den offentligfinan- sierade vården. har påpekat att verksamheter som finansieras med offentliga medel inte ska nyttjas till andra verksam- heter än vad det är avtalat om och att särredovisningen kan behöva stärkas.39 I avtalen bör det därför anges att vårdgivaren ska visa hur den organiserar sin verksamhet så att det framgår vilka delar som är offentligt finansierade. Utredningen har också erfarit att detta redan regleras i vissa avtal. T.ex. regleras i vissa avtal, där regionen till- handahåller lokal till den privata vårdgivaren, att regionens lokaler inte får användas för andra ändamål än vård för regionens räkning och att eventuell annan verksamhet, så som vård till försäkrings- patienter, därför behöver bedrivas i en annan lokal. Av utredningens undersökning framkom också flertalet exempel på att verksamhet på regionens uppdrag bedrivs i samma lokaler, av samma personal etc. som verksamhet som bedrivs på t.ex. försäkringsbolags uppdrag. Oaktat hur den privata vårdgivaren har valt att organisera sin verk- 37Detta krav behöver formuleras utifrån vad som är tillåtet med hänsyn till de upphandlings- rättsliga bestämmelserna om ändringar av avtal, jfr 17 kap. 14 § lagen (2016:1145) om offentlig upphandling. 38Ett medlemskap hos en vårdgivare kan bestå av en årlig medlemsavgift som garanterar vård hos vårdgivaren. Se kapitel 6. 39Se t.ex. yttrande över SOU 2020:41, dnr 409/2020. samhet är det av vikt att regionen har kännedom om hur vårdgivaren har organiserat sin verksamhet, för att kunna göra en ändamålsenlig uppföljning av avtalet. Villkor som rör hur grundläggande bestämmelser efterlevs Det finns ett antal regler som den privata vårdgivaren ska följa och som avser både den offentligfinansierade och den privatfinansierade vården. Det är varken lämpligt eller nödvändigt att i avtalet räkna upp alla regler som gäller. Däremot anser utredningen att det i avtalet bör regleras att vård- givaren ska visa hur denne säkerställer att vissa grundläggande be- stämmelser för vården efterlevs vad gäller de offentligfinansierade patienterna. Det bör i avtalet anges hur den privata vårdgivaren har organiserat verksamheten i syfte att följa bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Det som bör regleras kan t.ex. vara hur vårdgivaren har organiserat frågor som rör prioritering och omprioritering av vård- givarens alla patienter, dvs. både offentligfinansierade och privat- finansierade samt hur vårdgivaren tillämpar de olika väntetider som följer av avtalen. Genom att sådana bestämmelser tas in i avtalen be- tonas och uppmärksammas också att behovs-solidaritetsprincipen gäller hos de privata vårdgivarna. Det bör i avtalet även i övrigt anges hur den privata vårdgivaren säkerställer att de offentligfinansierade patienterna får en god och patientsäker vård. Patientsäkerhetsrisker kan uppstå både när tillgäng- ligheten till vården på lika villkor brister och när väntetiderna i vår- den är för långa.40 har i remissvaret på Ds 2016:29, Privata sjuk- vårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård, före- slagit att det i avtalen bör regleras hur turordning och prioritering av patienter ska ske, och om eventuell överkapacitet ska kunna säljas till andra aktörer.41 Utredningen instämmer i detta. Det är viktigt för regionen att följa hur den privata vårdgivaren följer den författningsreglerade vårdgarantin, eller de snävare tids- gränser som anges i avtalet, avseende den offentligfinansierade vår- 40IVO 2021-7, s. 4. 41Konkurrensverkets yttrande över Ds 2016:29, dnr 503/2016. Följs inte dessa angivna tidsgränser bör regionerna undersöka om detta har koppling till vårdgivarens övriga uppdrag och avtal. Möjligheten att kontrollera detta bör regleras i avtalet. Det är dock viktigt att komma ihåg att vårdgarantin och tidsgränser i avtalen är underordnade bestämmelsen om att den som har störst behov av vård ska ges företräde till vården. En granskning, av regionen eller av , av olika tidsgränser sker därför först sedan det konstaterats huruvida vårdgivaren har gjort en medicinsk prioritering. Utredningen har övervägt om det i avtalet bör anges att vård- givaren ska redovisa vårdkontakter och väntetider och då inte bara avseende regionens egna patienter utan även avseende patienter som hör till vårdgivarens övriga uppdragsgivare. Det skulle i sådana fall kunna regleras hur vårdgivaren ser till att de avtalade tidsramarna följs. Vårdgivaren skulle till regionen på ett övergripande plan och med viss regelbundenhet kunna redovisa antalet vårdkontakter och den genomsnittliga väntetiden för vårdgivarens patienter. Informationen skulle kunna redovisas dels för de patienter som omfattas av regio- nens avtal, dels för patienter som har andra uppdragsgivare. Sådan information skulle kunna förmedlas på gruppnivå, dvs. utan att regio- nen tar del av någon information som kopplas till en enskild patient. Utredningen har även frågat sig om det i avtalet borde regleras att vårdgivaren ska informera regionen om hur länge de offentligfinan- sierade patienterna har väntat på vård hos vårdgivaren. Den typen av information skulle lämpligen kunna redovisas på en övergripande nivå med genomsnittstider. Vårdgivaren skulle alltså inte behöva lämna ut uppgifter om enskilda patienter, vilket är att föredra ur integritetshänseende. Att mäta väntetider är dock förenat med vissa svårigheter. Det finns brister i den rapportering som sker till den nationella väntetidsdatabasen hos SKR.42 Det är heller inte möjligt att koppla informationen om väntetider till individdata, t.ex. person- nummer och medicinskt behov. Utredningen anser därför inte att det är lämpligt att föreslå att väntetider hanteras på ett annat sätt än via den nationella väntetidsdatabasen som finns hos SKR. Det finns dock inte något som hindrar att regionen reglerar detta i avtalen under förutsättning att det går att finna ett lämpligt sätt. Utredningen vill dessutom återigen betona att den styrande principen är att vården ska ges efter behov. Det är först sedan den 42Se t.ex. beskrivning i kapitel 11.3.3. medicinska bedömningen är gjord som vårdgivaren kan följa vård- garantins och avtalens olika tidsgränser. finns det inte någon rapporteringsskyldighet för de privata vårdgivarna att rapportera väntetider för den offentligfinansierade vården till den nationella väntetidsdatabasen hos SKR. Eftersom även väntetider hos de privata vårdgivarna är viktig information bör det i avtalet anges att vårdgivaren ska rapportera väntetider för offent- ligfinansierade patienter till SKR:s väntetidsdatabas. Utredningen har erfarit att denna fråga redan regleras i vissa avtal mellan regionerna och de privata vårdgivarna, men inte i alla. Om rapportering ska ske till regionen, som sedan rapporterar till SKR, eller om den privata vårdgivaren själv ska rapportera in datan till SKR är enligt utred- ningen något som lämpligen bör bestämmas av parterna. Övriga villkor som rör påverkan på vården Det kan finnas andra villkor som rör frågan hur det säkerställs att vårdgivarens övriga uppdrag inte negativt påverkar den offentlig- finansierade vården, eller som allmänt syftar till att säkerställa kva- liteten på de tjänster som regionerna har upphandlat. I kapitel 11 beskrivs olika faktorer som kan påverka den offentligfinansierade vården och som kan behöva regleras i avtalet. I propositionen till den nya kommunallagen framhåller reger- ingen att regionerna i avtalen ska redovisa uppgifter om personalen och dess kompetens, utbildningsnivå och kapacitet, liksom informa- tion om antalet anställda, antalet anställda omräknat till heltid, per- sonalkontinuitet, brukarundersökningar samt den privata vårdgiv- arens organisation och eventuella underleverantörer.43 Uttalandena i den propositionen avser alla avtal som en region har med privata vårdgivare och inte just de avtal som avser situationen att det finns flera uppdragsgivare. Utredningen vill betona att det är viktigt att regionen enbart reglerar det som är nödvändigt och som kan följas upp utifrån vad som följer av det upphandlingsrättsliga regelverket. 2016/17:171, s. 422. Regionen behöver löpande hantera avvikelser eller brister som fram- kommer . I avtalet bör det därför regleras hur uteblivna eller felaktiga leveranser av vården ska hanteras. Det bör således regleras vad som händer om de olika avtalsvillkoren inte efterlevs, t.ex. om vårdgivaren inte säkerställer att den privatfinansie- rade vården inte påverkar den offentligfinansierade vården negativt utifrån vad som är reglerat i avtalet. Det bör också framgå av avtalet vad som händer om vårdgivaren inte följer bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Det är viktigt att det i upphandlingsdokumenten är tydligt vad som då gäller och om agerandet t.ex. kan utgöra ett kontrakts- brott. I det ovan refererade avtalet med och som ansetts som ett gott exempel, finns sådana regleringar i avtalet. beskriver en s.k. sanktionstrappa som ska följas om det finns brister i leveranser eller utförandet mot vad som har avtalats. Det första steget vid ett fel är att uppmärksamma leverantören om felet och begära att få det åtgärdat. Det andra steget är att överväga att göra ett prisavdrag för att täcka de kostnader som har uppstått på grund av felet. Vite är en vanligt förekommande sanktion vid försening av leveransen. Det tredje steget är att använda eventuella uppsägningsklausuler för att säga upp avtalet. Det fjärde och mest ingripande steget är att häva avtalet. Huvudregeln är dock att hävning endast får ske om avtalsbrottet är väsentligt. Vilka sank- tioner som kan aktualiseras i olika typer av fall måste framgå av av- talet. Det går inte att som upphandlande myndighet koppla av- vikelser eller underlåtenhet till sanktionsmöjligheter i efterhand.44 13.4.4Regionernas uppföljning av de nya avtalsvillkoren Uppföljning av avtalet är en förutsättning för kvalitetssäkring av den verksamhet som regionen har lämnat över till en privat vårdgivare att utföra. Avtalsuppföljning syftar till att säkerställa att leverantören levererar det som är efterfrågat och uppfyller de krav som är ställda i upphandlingsdokumenten. Det är viktigt att system för kontroll och uppföljning utformas i syfte att vara ändamålsenligt, kostnads- 44Upphandlingsmyndighetens hemsida (Start/Inköpsprocessen steg för steg/Realisera avtalet/ Genomför uppföljningen. effektivt och enkelt för alla parter vid fullgörandet av deras för- pliktelser.45 Regioner ska bedriva ett strategiskt och systematiskt arbete kring hur de följer upp och i praktiken kontrollerar de vårdgivare som bedriver offentligfinansierad vård på regionens uppdrag. Det är vik- tigt att det finns en plan för och avsatta resurser till uppföljnings- arbetet. I detta ligger inte bara att formulera tydliga krav i upphand- lingsdokumenten och i avtalen som går att följa upp, utan även att reglera hur den konkreta uppföljningen ska ske. I kommunallagen (2017:725) anges att när skötseln av en kom- munal angelägenhet genom avtal har lämnats över till en privat ut- förare, ska kommunen eller regionen kontrollera och följa upp verk- samheten (se 10 kap. 8 §). uttalar att det kan strida mot likabehandlingsprincipen och ett öppet och objektivt upphandlingsförfarande att inte säkerställa att leverantörens upp- gifter kan kontrolleras.46 I avtalet mellan regionen och vårdgivare behöver det därför reg- leras hur de olika villkor som rör påverkan från övriga uppdrags- givare, ska följas upp. Utredningen anser att kravet på uppföljning ska anges i lagtexten och föreslår en sådan ny bestämmelse. Liknande bestämmelse finns i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Utredningen anser även att det av pedagogiska skäl är lämpligt att kravet på uppföljning återfinns i samma paragraf som reglerna om särskilda avtalsvillkor i de fall vårdgivaren har flera uppdragsgivare. Hur de olika kraven som rör påverkan från flera uppdragsgivare ska följas upp beror på vilka krav som ställs i avtalet. Utredningen ser framför sig att det framför allt kommer att röra sig om korta beskrivningar, t.ex. beskrivning av uppdragsgivarna och hur verk- samheten är organiserad. Vilken information som ska lämnas ska anges i avtalet. Den information som regionen får i samband med uppföljningen bör regionen använda för att utvärdera verksamheten som bedrivs av den privata vårdgivaren. Det bör även utvärderas om avtalet har varit ändamålsenligt utformat. Denna information bör regionen använda för att avgöra hur vården ska bedrivas på bästa sätt. 2013/14:118, s. 48. 46Upphandlingsmyndighetens hemsida (Start/Inköpsprocessen steg för steg/Realisera avtalet /Genomför uppföljningen. kan då ligga till grund för överväganden om regionen ska bedriva verksamheten i egen regi, lämna över den till en privat vård- givare igen eller förändra omfattning och innehåll i det som lämnas över till en privat vårdgivare. Informationen kan också leda till att regio- nen vidtar en s.k. medicinsk revision, dvs. granskar frågan medi- cinskt med fokus på kvaliteten47 eller anmäler en händelse till . I utredningens kontakter med regionerna har det framkommit att det finns en osäkerhet om vilka krav regionerna får ställa utifrån upp- handlingsregelverket.48 Bl.a. finns en osäkerhet om regionerna verk- ligen får ställa krav som rör andra uppdragsgivare. Upphandlande myndighet har som huvudregel stor frihet att formulera kraven på det som ska upphandlas. Det finns dock vissa begränsningar som följer av de grundläggande upphandlingsrättsliga principerna. Upphandlande myndigheter ska behandla leverantörer på ett lik- värdigt och icke-diskriminerande sätt samt genomföra upphandlingar på ett öppet sätt.