sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — Stegvisa vårdmodeller119 som finns väl etablerade för kroppsliga åkommor och medicinsk vård för barn och unga har därför inte utvecklats på samma sätt för psykisk ohälsa. Det har lett till att primärvården inte erhållit vana eller byggt upp kompetenser för att möta psykiska vårdbehov hos barn och unga, förutom i de fall där mödrahälsovård och barn- hälsovård har nära kopplade psykologresurser. I möten med utred- ningens referensgrupper och verksamhetsdialoger blir det tydligt att vård- eller hälsocentralen inte är den instans där psykisk ohälsa hos barn och unga naturligt tas omhand . Representanter för primärvården menar också att ansvaret för barn och unga ålder när barnhälsovårdsprogrammet har avslutats, inte är lika tydligt. Primärvården har inte ansvar för hälso- uppföljning av skolbarn och elevhälsan tar sällan kontakt med primärvården som en samverkanspart när de uppmärksammat elever med psykiska besvär som kräver vidare hjälp och utredning. Elev- hälsans medicinska insatser remitterar ofta barn och unga direkt till den specialiserade vården eftersom det är så det traditionellt gått till. När det blir tydligare att primärvården har ansvar för vård vid psy- kiska besvär, kommer färre remisser att skickas till barn- och ung- domspsykiatrin och därmed bidra till minskade köer. Ett tydligt tecken på att primärvården inte kunnat möta psykiska vårdbehov hos barn och unga är utvecklingen av första linjeverksamheterna för barns och ungas psykiska hälsa. Dessa verksamheter har under byggts upp med stöd av 119Vedertagen definition av begreppet saknas, men grundprincipen kan sägas vara att man anpassar behandlingens intensitet efter patientens behov, dvs. ger vård på lägsta effektiva om- händertagandenivå. SKR och statliga medel för att utgöra ett komplement till primär- vården när det gäller barns och ungas psykiska vårdbehov.120 När dåvarande SKL skulle definiera vem som hade ansvaret för insatser för lindrig till måttlig psykisk ohälsa konstaterades att det inte fanns någon verksamhet med det uppdraget för barn och unga. Primär- vården uppfattade sig varken ha uppdraget eller kompetensen. finns sådana verksamheter över hela landet och träffar cirka två pro- cent av barn och unga.121 Första linjeverksamheterna för barns och ungas psykiska hälsa kan vara organiserade inom primärvården, men även inom den specialiserade vården, eller elevhälsan. Variationen när det gäller uppdragens innehåll och utformning är stor och de har inte styrts eller likriktats från nationellt håll. Många barn och unga som inte kunde vända sig någonstans har fått hjälp, men primärvårdens ansvar som den egentliga första linjen har inte tydliggjorts. Första linjeverksamheterna har medfört att antalet vårdverksamheter när det gäller vård och behandling av barn och ungas psykiska ohälsa har ökat. I utredningens dialoger med unga företrädare för barn och unga med psykisk ohälsa har det framgått att mångfalden i sig medför en otydlighet om vart barn och unga kan vända sig med psykiska besvär eller ohälsa. I många delar av landet, inte minst i storstadsområden, finns det även en osäkerhet hos vård- verksamheterna om vilka olika aktörer som finns etablerade för att möta barn och unga med psykisk ohälsa, och vilka uppdrag de har. Integrera första linjeverksamheterna för psykisk ohälsa i ett enhetligt primärvårdsuppdrag Utredningen bedömer att primärvården ska vara första vägen in och möta barn och unga med lindrig till måttlig psykisk ohälsa. Pågående och utbyggda projekt kring första linjeverksamheter för barns och ungas psykiska hälsa behöver integreras i primärvårdsuppdraget. Det är en förutsättning för en mer enhetlig, likvärdig och tillgänglig hälso- och sjukvårdsorganisation för barn och unga enligt principen en väg in i hälso- och sjukvården. Det skapar också en mer lång- siktigt hållbar hälso- och sjukvårdsorganisation för vård och behand- ling av psykisk ohälsa. 120SKR (2020): Första linjen 2020 Nulägesbeskrivning av hälso- och sjukvårdens första linje för barn och ungas psykiska hälsa. 121Dalman, C. (2018): Uppföljning av första linjen psykisk ohälsa barn och unga. Utredningen bedömer vidare att regionerna och professionerna med stöd av SKR behöver komma överens om och uppnå nationell konsensus om vilka psykiska vårdbehov hos barn och unga som primärvården ska ansvara för. Nationell kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård som drivs av regioner i samverkan bör ha en central roll. Även kan ha en roll om det under arbe- tets gång framkommer ett behov av nationella riktlinjer. Huvud- männen behöver systematiskt revidera förfrågningsunderlag och er- sättningsmodeller för att inkludera barn och unga med psykiska vårdbehov i primärvårdsuppdraget. Utredningen bedömer att erfar- enheter om vanliga sökorsaker vid första linjeverksamheterna för barns och ungas psykiska hälsa, kan vara en utgångspunkt när regio- nerna utvecklar samsyn kring vanligt förekommande psykiska vård- behov som ska mötas i primärvården, se även avsnitt 6.7.4. De van- ligaste sökorsakerna i sammanställningen av första linjeverksam- heterna var oro och nedstämdhet, skolrelaterade bekymmer, stress, kriser samt problem i familj eller egna relationer. Det parallella arbetet med olika breda vårdprocesser som också har bäring på psy- kisk ohälsa och ansvaret på primärvårdsnivån behöver beaktas. av alla barn och unga får insatser från första linjeverksamheterna för barns och ungas psykiska hälsa (övrig primärvård ej medräknad). I dialog med SKR:s och experter inom området psykisk hälsa uppskattar utredningen att av den totala barnpopulationen, har psykisk ohälsa som skulle kunna mötas på primärvårdsnivå. Det behövs dock ytter- ligare kartläggningar och analyser av sjukdomsförekomst och behov hos barn och unga med psykisk ohälsa, med särskilt fokus på primär- vård, för att göra säkrare bedömning av behovet . Utredningen ser vidare att primärvården även kan spela en viktig roll i en framtida nära vård när det gäller vanligt förekommande psy- kiatriska tillstånd hos barn och unga, till exempel vissa neuropsykia- triska funktionsnedsättningar, depression och ångest. Detta kan bidra till målet om en köfri BUP. En förutsättning är dock att primär- vården förstärks med både kompetens och resurser enligt omställ- ningens principer och får stöttning av den specialiserade vården. Se vidare om detta under steg fyra och fem nedan. 6.7.4Steg 4 – Stärkta kompetenser och resurser i primärvården för att möta barn och unga med psykisk ohälsa Bedömning: Regionerna bör inom ramen för den pågående om- ställningen till god och nära vård stärka primärvården med nöd- vändiga resurser och kompetenser, och ge förutsättningar för tvärprofessionellt och tvärsektoriellt samarbete, för att möta barns och ungas psykiska vårdbehov. Skälen för utredningens bedömning: Det krävs specifik kom- petens för att upptäcka, utreda och behandla psykisk ohälsa hos barn och unga, bland annat eftersom de har olika uttryck och behov från de späda åldrarna till ungdomen. Nödvändiga funktioner och kom- petenser behöver finnas inom primärvården för att kunna möta barn och unga med psykiska vårdbehov och för att kunna arbeta med ett familjecentrerat förhållningssätt. Primärvården behöver utveckla den allmänna och specifika barn- och ungdomskompetensen och bygga upp psykosociala team. Utredningen vill särskilt lyfta fram betydelsen av tvärprofessionella och tvärsektoriella arbetssätt när det gäller vård och behandling av barns och ungas psykiska vårdbehov. Dessutom behöver primärvården kunna erbjuda riktade föräldrastöd och psy- kologiska insatser för att förebygga och behandla psykisk ohälsa hos barn och unga. Utredningen bedömer att en resurs- och kom- petensförstärkning av primärvården i syfte att rusta den för psykiska vårdbehov hos barn och unga, också bidrar till en bredare barn- och ungdomskompetens i primärvården som möter barns och ungas behov. Sammanställningar av första linjeverksamheter för barns och ungas psykiska ohälsa samt utredningens dialoger visar att den spe- cifika kompetens som krävs för att fullt ut möta psykiska vårdbehov hos barn och unga i primärvården, är en ändlig resurs som inte räcker till för att bemanna varje vård- eller hälsocentral. Därför behöver primärvårdens utformning kompletteras med smarta lösningar, kon- centration av personal, samutnyttjande och samverkan. En vidare- utveckling av den nära vården där primärvården är kärnan men spe- cialiserad vård också ingår är eftersträvansvärt. Genom utredningens kunskapsinhämtning och dialoger har åtskilliga exempel på sådana lösningar uppmärksammats. I ett totalt sett sammanhållet system ska nödvändiga kompetenser och insatser komma barnet till godo utan att verksamhets- eller organisatoriska gränser ska ligga i vägen. Utredningen bedömer därför också att den specialiserade vården och dess kompetenser behöver tillgängliggöras för att stödja primär- vården och för att utveckla uppdraget när det gäller vård och behand- ling vid psykisk ohälsa. En systematisk kompetens- och kunskaps- överföring och en allians mellan specialiserad vård och primärvård skapar förutsättningar för en allt mer uppbyggd och ändamålsenlig barnkompetens i primärvården. Detta utvecklas närmare nedan. Isteg tre ovan beskrivs primärvårdens förutsättningar och de för- väntade psykiska vårdbehov hos barn och unga som primärvården bör ansvara för. Hur huvudmännen väljer att definiera detta avgör hur primärvården behöver resurs- och kompetenssättas. De regio- nala huvudmännen behöver kartlägga sina aktuella resurser och kompetenser samt se över aktuella vårdprocesser, för att få underlag för hur kompetenserna ska fördelas mellan olika verksamheter och vårdnivåer och göra en långsiktig kompetensförsörjningsplan för att säkra tillgången till barnkompetens inom primärvården. Den befint- liga barnkompetens som finns inom mödrahälsovården, barnhälso- vården, ungdomsmottagningarna och vård- och hälsocentralerna , kan till exempel utgöra en grund för kompetensöverföring till övriga primärvården. Utredningen vill i detta sammanhang dessutom betona behovet av de avvägningar huvudmännen behöver göra för att klara akutuppdraget och andra kompetensområden i regionen som den specialiserade vården. Det framgår också av regeringens proposition Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en pri- märvårdsreform (prop. 2019/20:164) att omställningen inte ska ske på bekostnad av kvaliteten i akutsjukvården. Kompetensförsörjning är en av hälso- och sjukvårdens stora ut- maningar och det är brist på personal, såväl i primärvården som iden specialiserade vården. bedömde 19 av 21 regioner att det var brist på psykologer, och enligt regionernas uppskattning av det totala personalbehovet saknas cirka 200 helårsarbetskrafter. Flera regioner har också uppgett att det finns en brist på specialistläkare bland annat inom allmänmedicin och psykiatri. Bristen bedöms vari- era inom regionerna och är som störst utanför städerna. Det är främst erfaren personal som saknas.122 122Socialstyrelsen (2020): Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård – Nationella planeringsstödet 2020. Utredningen menar att kompetensnivån i primärvården inom området psykisk ohälsa hos barn och unga, även behöver kartläggas och analyseras på en nationell nivå. En möjlig aktör för ett sådant arbete är det nationella vårdkompetensrådet, eftersom de i sitt reger- ingsuppdrag har att långsiktigt samordna, kartlägga och verka för att effektivisera kompetensförsörjningen av personal inom hälso- och sjukvården. kan också, samordna strategier för framtida behov av vårdkompetenser med huvudmännen för hög- skoleutbildningarna. Utredningen vill återigen poängtera att flera av förslagen och be- dömningarna som utredningen lägger fram har synergier med var- andra och att frågan om kompetensförsörjning tydliggör detta. Inte minst gäller det kompetenstillgång och nivåer för ett erbjuda ett lik- värdigt och robust nationellt hälsovårdsprogram, som har stor bär- ing på kompetenser i primärvården gällande psykiska vårdbehov. Kompetenser som kommer att behövas i större utsträckning i primärvården för att möta barn- och ungas psykiska vårdbehov Läkare och sjuksköterska är de vanligaste professionerna i primär- vården och utgör en naturlig bas i ett tvärprofessionellt team- arbete som kan bygga upp en samlad kompetens för att möta psy- kiska vårdbehov. Sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor, till exempel distriktssköterska och barnsjuksköterska, är och kommer förmodligen även att vara nyckelprofessioner i primär- vården, som kan bära många funktioner i uppdraget för barn och unga med psykisk ohälsa. Dessutom behövs professioner som exem- pelvis kurator, psykolog och psykoterapeut. För att barn, unga och vårdnadshavare ska kunna erbjudas insat- ser utifrån deras specifika behov behövs även andra professioner i tvärprofessionell samverkan. Exempel på sådana professioner är fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, dietist, hälsopedagog, barn- läkare, barnpsykiater, psykiatrisjuksköterska och barnmorska. Sam- verkan i team runt patienter med psykisk ohälsa benämns ofta som psykosociala team där kompetenser som kompletterar varandra kan se olika ut. Samverkan och samordning av insatser kan ske dels genom fysiska möten, dels digitalt utifrån behov. De kompetenser som finns inom de första linjeverksam- heter för barns och ungas psykiska hälsa som beskrivits tidigare kan integreras eller utgöra en utgångspunkt för utvecklingen av tillräck- liga kompetenser inom primärvården. Sammanställningar av kom- petenser inom första linjeverksamheter, visar att de yrkeskategorier som flest barn kommit i kontakt med i verksamheten var socionom (), psykolog () och sjuksköterska (), därefter läkare () och specialpedagog ().123 Psyko- loger och socionomer hade specifik barn- och ungdomskompetens till exempel inom föräldrastöd och utvecklingspsykologi. 6.7.5Steg 5 – En nära och tillgänglig specialiserad vård Bedömning: Huvudmännen behöver skapa förutsättningar för att barn- och ungdomspsykiatrin, och annan relevant speciali- serad vård, har en tydlig konsultativ och stöttande roll i primär- vården och elevhälsan, i enlighet med inriktningen för en nära och tillgänglig vård. Skälen för utredningens bedömning: Utredningen menar att en utveckling mot en mer nära och tillgänglig specialiserad vård som kan stötta primärvårdens aktörer och elevhälsans medicinska insatser är nödvändig. Det ger en effektivare triagering av vilka barn och unga som behöver insatser i den specialiserade vården och vilka som kan få hjälp och stöd på primärvårdsnivån, vilket är grunden för en fungerande stegvis vård. Det leder också till en kompetensutveck- ling som är nödvändig för att utveckla och stärka den allmänna och den specifika barn- och ungdomskompetensen i primärvården. Fler barn och unga får då rätt bedömning i ett tidigt skede och därmed tidigare ändamålsenliga insatser vid psykiska besvär eller psykia- triska tillstånd. Detta gäller särskilt stöd och insatser i skolan som kan leda till bättre lärande, minskad psykisk ohälsa och undvikbar försämring av psykiska besvär och psykiatriska tillstånd. Detta inne- bär att många av de barn och unga som står i kö till den speciali- serade vården får vård och stöd i den nära vården, vilket minskar köerna till och avlastar BUP. Huvudmännen för hälso- och sjukvården behöver beakta behovet av en nära och tillgänglig specialiserad vård när hälso- och sjukvården 123SKL (2014): Kartläggningsrapport – Första linje för barn och ungas psykiska hälsa. organiseras och planeras för barn och unga. Primärvården, elevhälsan och den specialiserade vården bör vara bärande delar för en god och nära vård för barn och unga. Exempel på en sådan utveckling är en stärkt och utbyggd öppenvård med områdesansvar och en tydlig konsultativ roll. Andra exempel är gemensamma bedömningar, sam- lokalisation, konsultationsmodeller, digitala former av tillgänglighet, direktkontakt på telefon, auskultationer, handledning och utbild- ningsinsatser. Verksamheterna bör gemensamt utveckla dessa arbetssätt och vårdmodeller, där primärvården och elevhälsan anger vilka behov de har av stöd och den specialiserade vården ansvarar för innehållet i detta. Utredningen anser att regionernas ersättnings- modeller bör stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig speciali- serad vård med ett tydligt konsultativt uppdrag i primärvården och elevhälsan. När den specialiserade vården stöttar primärvård och elevhälsa när det gäller barn och unga med psykiska vårdbehov skapar det ett gemensamt ansvar för patienter i gråzonen mellan vårdnivåerna. Det kan bidra till en ökad trygghet i verksamheterna och utveckla förut- sättningarna för primärvården att ta hand om olika psykiatriska tillstånd. En målmedveten och riktad satsning på en nära och till- gänglig specialiserad vård för barn och unga påskyndar och stabi- liserar den pågående omställningen av hela hälso- och sjukvården. Utredningen bedömer dock att detta är en process som behöver byggas upp varsamt både med hänsyn till patientsäkerhet och kva- litet men också för att inte överbelasta primärvården i ett skede när allt mer förväntas hanteras där. Bryggor för ömsesidig kunskaps- och kompetensöverföring, främjar relationerna mellan vårdens aktörer så att kontaktvägar och samarbete gynnas. Den specialise- rade vården och sjukhusen har stor nytta av ett starkare generalist- perspektiv, vilket också ligger i omställningens syfte. Utredningen erfar att det finns en mängd olika initiativ och lär- ande exempel på en mer konsultativ och nära specialiserad vård som kan tjäna som inspiration eller förebild. Ett sådant exempel är projekt i flera regioner som syftar till en gemensam väg in där BUP och primärvårdsnivån gemensamt triagerar alla barn och unga som söker för psykisk ohälsa. Det finns på många håll i landet också en väl utvecklad öppenvård inom barn- och ungdomspsykiatrin och annan specialiserad vård för barn och unga att bygga vidare på. Barn- och ungdomsmedicin och barn- och ungdomshabilitering är andra viktiga aktörer med hög barn- och ungdomskompetens som behöver involveras i denna utveckling, till gagn för en bred och ändamålsenlig barn- och ungdomskompetens i primärvården. De bör till exempel kunna involveras i gemensamma vårdprocesser för att avlasta och effektivisera BUP. Tillgängligheten till den specialiserade vården Med utgångspunkt från att den specialiserade vården ska vara både nära och tillgänglig ur flera aspekter, behöver även verksamheternas effektivitet beaktas. BUP har haft långvariga problem med tillgäng- ligheten. För att komma tillrätta med problemen har BUP varit föremål för olika satsningar och strukturerad uppföljning inte minst genom de olika överenskommelser som träffats mellan staten och SKR. I detta har bland annat ingått en förstärkt vårdgaranti som anger att ett första besök ska ske och fördjupad utred- ning . Bilden av hur tillgängligheten till BUP har utvecklats är komplex. Antalet barn och unga som står i kö till BUP har ökat . Andelen patienter som får ett första besök och fördjupad utredning eller behandling efter första besök har dock stadigt minskat. har antalet besök till och antalet individer som har kontakt med BUP ökat. Antalet medarbetare har också ökat, även om det finns stora variationer i landet. SKR följer upp indikatorer som mäter antal besök per med- arbetare inom BUP så kallade produktionsmått. SKR anser att det är ett viktigt mått för tillgänglighet och effektivitet men att kvalitet i vården och arbetsmiljön för medarbetare måste beaktas. Ett måltal för verksamheten har beräknats till fyra patienter per dag och medarbetare. 2019 träffade en medarbetare inom barn- och ungdomspsykiatrin i genomsnitt 1,4 patienter per dag.124 Det finns många perspektiv på produktionsmått, men naturligtvis påverkar verksamhetens effektivitet köerna i stor utsträckning. Utredningen erfar i sina dialoger med företrädare för att verksamheterna medvetet arbetar med effektivitetsfrågor. Hög per- sonalomsättning och läkarbrist samt stor efterfrågan på tidskrävande 124SKR (2020): Psykiatrin i siffror – kartläggning av barn- och ungdomspsykiatrin 2019. samverkan med exempelvis skola och socialtjänst lyfts fram som för- svårande faktorer för en effektiv verksamhet. Det väl utvecklade teamarbetet inom BUP ses som en framgångsfaktor, men också ibland som ett hinder för mer effektiva vårdflöden. Effektivitet i verksamheten är en mer komplex fråga än att det enbart kan ses som ett antal patientbesök. Det handlar om avväg- ningar mellan olika värden. Tvärprofessionella bedömningar, som är värdefulla ur ett kvalitetsperspektiv, tar ofta mer tid än enskilda be- dömningar. Noggrann utredning och diagnostik är viktigt, men tiden som läggs på detta behöver vägas mot möjligheten att utifrån kunskapen om behoven, ge ändamålsenliga och tidiga insatser som skapar värde för barnet eller den unge. Att vänta i kön på att få komma till utredning och insatser har också stora risker avseende säkerhet, kvalitet och omfattningen av de vårdinsatser som krävs. En verksamhets kapacitet och kvalitet kommer alltid att behöva vara föremål för ständiga förbättringar. BUP är inget undantag och behöver utifrån det trängda läge som är med stor efterfrågan och köer fortsatt och än mer fokuserat arbeta med sin tillgänglighet. Utredningen betonar därför vikten av ett fortsatt arbete med öppna jämförelser, gemensamma nyckeltal som mäter flöden, pro- duktionsplanering och effektiva ändamålsenliga vårdprocesser. Ut- vecklingen av effektiva vårdprocesser synliggör också på vilka nivåer insatser ska göras och kan tydliggöra vilka patienter som ska er- bjudas insatser från den specialiserade vården. Arbetet med att ut- veckla vård- och insatsprogram avseende ADHD och Socialstyrel- sens arbete med att ta fram nationella riktlinjer för neuropsykiatriska funktionsnedsättningar är ett exempel på utvecklade och resurs- effektiva vårdprocesser.125 I dessa arbeten läggs fokus på hela proces- sen från tidiga symtom till specialiserad vård och behandling vilket till exempel inkluderar hälsofrämjande arbete, tidiga samordnade insatser i primärvård och skola. Förbättrade vårdprocesser är nöd- vändiga för att komma till rätta med problem med variationer i klinisk praxis och tillgång till vård och stöd. Risk för samsjuklighet i annan psykisk ohälsa och skolfrånvaro gör att tidig upptäckt och tidiga insatser är viktiga liksom tillgång till tvärprofessionellt om- 125Uppdrag Psykisk Hälsa (2021): Nationella vård och insatsprogram och (2019) Nationella riktlinjer för vård och stöd vid neuropsykiatriska funktionshinder. händertagande.126 Det skapar också förutsättningar för en mer jämlik vård och behandling. När det gäller BUPs effektivitet avvaktar utredningen förslag och bedömningar från delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Delegationen har i uppdrag att utreda om målsättningen till första bedömning och till för- djupad utredning eller behandling inom BUP bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti (dir. 2020:81). Uppdraget om att bedöma vårdgarantin ska redovisas . Delegationen stödjer regionernas arbete med handlingsplaner för ökad tillgänglighet. Inom ramen för detta arbete kommer delega- tionen bland annat uppmärksamma produktions- och kapacitets- styrning inom BUP samt lyfta goda exempel. 6.7.6Steg 6 – Den specialiserade vården, , förskola/skola och elevhälsa behöver samordna sig kring barn och unga med stora och långvariga behov Bedömning: Huvudmännen behöver skapa förutsättningar för att den specialiserade vården för barn och unga, , för- skolan/skolan och elevhälsan i högre utsträckning än kan samordna sig runt barn och unga med långvariga och stora behov. Skälen för utredningens bedömning: Utredningen bedömer att ett stort antal barn och unga med långvariga och stora hälso- och sjuk- vårdsbehov, behöver en mer koordinerad och samordnad vård och omsorg.