sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — I behovsbedömningen och planeringen bör också ingå bedöm- ningar av tillgången till andra viktiga insatser som naloxon, utbildning i hur naloxon används, utbildning i hur risker med olika preparat kan bedömas och hur narkotika kan intas med så liten skadeverkan som möjligt. Även hur tillgången till hälsoundersökningar, hepatitbehand- ling och annan somatisk vård kan tillhandahållas för målgruppen, samt hur fler bland dem som byter sprutor kan slussas in i LARO- behandling bör ingå i planeringen. När sprutbytesverksamhet reglerades i lag 2005 anfördes som skäl för tillståndskravet att det var viktigt att kontrollera att verksam- heten innehöll rehabiliterande insatser och att läckage av sprutor och kanyler skulle motverkas.42 Vi bedömer att förslaget att utveckla verksamhetens syfte, att verksamheten ska vara obligatorisk och att regionen ska planera för den utifrån behov gör att kravet på särskilt tillstånd minskar. Läckage bedöms inte vara ett så stort problem med så stor skaderisk att det motiverar en tillståndsprocess. Vi anser i stäl- let att kravet på att verksamheten ska prövas på ett sätt som avviker från övrig hälso- och sjukvård sänder signalen att verksamheten inte är en väsentlig del av det ordinarie utbudet. Kravet innebär också att resurser behöver läggas på administration i stället för på verksamhet, både i regionerna och hos Inspektionen för vård och omsorg (). Det tillsynsansvar som har över all hälso- och sjukvård får anses tillräckligt för att säkerställa kvalitet och patientsäkerhet i verksam- heterna. Vi föreslår därför att tillståndskravet tas bort. 42Ds 2004:6, Sprutbytesverksamhet för injektionsmissbrukare. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv föreslog i utvärderingen av de lagändringar som gjordes 2017 att bestämmelsen att endast personer bosatta i regionen får delta i verksamheten skulle tas bort.43 har missbruks- utredningen föreslagit att de som vistas i ett landsting ska kunna byta sprutor där. En annan bedömning gjordes i en departementsprome- moria med hänvisning till vikten av att vård- och behand- lingskedjan inte ska brytas.44 Regeringen genomförde förslaget i pro- memorian och framhöll vikten av en person som byter sprutor ska kunna slussas in i missbruks- och beroendevård.45 konstaterar dock i sin utvärdering att bosättningskravet inte verkar följas strikt av verksamheterna. av deltagarna var enligt verksamhetsberättelserna 2018 skrivna i en annan region än den som drev verksamheten. Skälet till att personer byter sprutor i en annan region är enligt verksamhetsberättelserna att de är på tillfälligt besök där och vill förhindra smitta. Pågående forskning inom forskargrupp i visar också att det förekommer att brukare pendlar från regioner där utbyten saknas, i vissa fall . Vi ställer oss bakom förslag att bosättningskravet ska tas bort. Ett skäl till det är att personer som söker vård på grund av skadligt bruk och beroende ska omfattas av samma rättigheter som övriga patienter. Enligt 9 kap. 1 § PL ska en patient få möjlighet att inom eller utom den egna regionen välja utförare av offentligt finansierad vård. Ett annat skäl är smittskyddsaspekten som Social- styrelsen betonar i sin utvärdering. Med tanke på den höga sjuk- domsbördan och dödligheten i gruppen bör målet att minska risken för HIV och hepatit ha hög prioritet. Som framgått ovan betonar vi vikten av en helhetssyn på hälsa och anser att ett uttalat syfte med sprututbyte ska vara att främja psykisk och fysisk hälsa. Vi bedömer att detta bäst tillgodoses med lättillgängliga verksamheter utan sär- skilda krav som utesluter vissa personer. 43Socialstyrelsen, Ändringar i lagen om sprutor och kanyler – förslag till systematisk och samordnad uppföljning av sprututbytesverksamhet i , 2019. 44Ds 2015:56, Ökad tillgänglighet till sprututbytesverksamhet i . 2016:17/15, Ökad tillgänglighet till sprututbytesverksamheter i . Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv 10.2.3Försök med lågtröskelverksamhet i form av hälsocentral med brukarrum Bedömning: Ett försök med en hälsocentral i form av en låg- tröskelverksamhet med brukarrum bör initieras. Syftet skulle vara att undersöka om sådana verksamheter kan bidra till ökad hälsa bland narkotikaanvändare och därför bör vara en del av ett större utbud av lågtröskelverksamheter där flera hälsofrämjande och skadereducerande insatser erbjuds . Som beskrivs i kapitel 7 finns i vissa andra länder, exempelvis och , brukarrum där personer som injicerar narkotika kan göra det i för ändamålet särskilda avsedda miljöer under övervakning av hälso- och sjukvårdspersonal. Tanken bakom den norska brukar- rumslagen är att brukarrumsordningen ska bidra till ökad värdighet för människor med långvarigt narkotikaberoende genom att erbjuda hygieniska ramar för injicering av narkotika och motivera till mer skonsamma intagssätt. Vidare ska ordningen bidra till ökad hälso- mässig trygghet, bland annat att förebygga infektioner och smitta och ge fortare hjälp vid överdoser, genom närvaro och tillsyn av hälso- personal. Syftet är också att bidra till ökad möjlighet till kontakt och samtal mellan den enskilde brukaren och hjälpapparaten med sikte på tvärprofessionell uppföljning och behandling. Det finns stark evidens för att det är en åtgärd som gör att per- soner i målgruppen skapar och upprätthåller relationer till hälso- och sjukvården.46 En utvärdering av de rum som finns i visar att narkotikaanvändarna känner sig tryggare och att de lär sig injicera på ett sätt som minskar skador.47 Evidensen för att det minskar dödligheten i hela gruppen är svagare, men det finns inga exempel på att dödsfall skulle ha in- träffat i ett brukarrum. Det saknas tydligt stöd i forskning för att brukarrum skulle minska förekomsten av HIV och hepatit C i hela gruppen.48 En utmaning när det gäller att insatsen ska minska dödlighet i gruppen narkotikaanvändare är att det kräver en mycket hög täcknings- 46EMCDDA (2018) ”Perspective on Drugs consumption rooms: an overview of provision and evidence”. 47SIRUS (2007), ”Hva nå? Evlaurering av proveordningen med sproyterom”. 48EMCDDA (2018) A.a. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv grad för att den effekten ska uppnås. Det får inte vara för långa avstånd till verksamheten och den måste vara öppen dygnet runt. Andra effek- ter som minskad risk för dödlighet per injektion och möjlighet att skapa kontakter och erbjuda vård och stöd kan däremot uppnås med en mindre täckningsgrad. Erfarenheterna av miljön i och omkring brukarrum skiljer sig åt. En utvärdering från beskriver att grannar stördes av folksamlingar utanför rummen och att det skräpades ner, bland annat genom kvarlämnade kanyler.49 I har däremot det farliga avfallet minskat med 80–enligt miljöförvaltningen.50 Även där finns emellertid problemen att många människor samlas utanför rummen och trycket på personalen beskrivs som tungt.51 Läkar- förbundets Etik- och ansvarsråd har pekat på att arbete i brukarrum kan vara etiskt utmanande för personalen.52 har föreslagit att behovet av och förutsätt- ningarna för brukarrum ska utredas.53 Om behoven finns och förutsätt- ningarna bedöms goda föreslår myndigheten ett pilotprojekt som sedan utvärderas. Vi bedömer att det bör genomföras ett försök med hälsocentral med brukarrum där det är möjligt att inta droger på ett säkert sätt samti- digt som andra hälsofrämjande insatser tillhandahålls. Det huvud- sakliga skälet till bedömningen är att det skapar möjlighet att erbjuda sjukvård och hälsofrämjande åtgärder till personer som det annars är svårt att etablera kontakt med. Det kan också bidra till att skapa kontakter och kontinuitet som ger förutsättningar för att annan vård och behandling. Ett försök skulle också ge underlag för frågor där ökad kunskap behövs när det gäller brukarrum. En sådan är vilken effekt verksam- heten skulle ha på dödlighet och smittspridning. Vi anser att det är särskild angeläget att studera vilka effekter det har att bedriva verk- 49”A socio-economic review of supervisaed consumption sites in ”. 50Muntliga uppgifter från efter ett studiebesök i . 51Huvudstadsbladet, 17/4 2021. 52Läkartidningen 2019/10. 53Folkhälsomyndigheten, Åtgärdsförslag för att förebygga användning samt medicinska och sociala skadeverkningar av narkotika, 2019. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv samheten integrerat med annan vård, och andra skadereducerande och hälsofrämjande insatser inom ramen för en samlad verksamhet. Av stor vikt är att undersöka risken respektive nyttan eftersom verksamheten bedöms kräva stora resurser att bedriva. Försöket kan också ge underlag för en bedömning av hur brukarrum påverkar brotts- bekämpning och upprätthållande av allmän ordning i rummens närhet, samt hur personalens arbetsmiljö utvecklas. Verksamheten bör ha sprutbyte, lämna ut naloxon, erbjuda behand- ling av hepatit C och ge utbildning om hur preparatet används och hur skaderisken vid narkotikaanvändningen kan minska. Specialist- sjuksköterskor i psykiatri, distriktsköterskor, kuratorer och barnmor- skor kan vara möjliga kompetenser på hälsocentralen. Vi bedömer att försöket skulle förutsätta en tidsbegränsad för- ändring av den straffrättsliga regleringen av innehav för eget bruk och eget bruk av narkotika. I § 4 i den norska brukarrumslagen reg- leras typ och mängd narkotika som får innehas. Straffriheten omfat- tar en brukardos narkotiska medel som injiceras. Narkotika som ska användas i brukarrummet ska uppvisas för personalen. En sådan förändring i narkotikastrafflagen ligger inte inom ramen för vårt direktiv att föreslå. Nedan bedömer vi att kriminaliseringen av eget bruk bör utvärderas. Ett uppdrag inom ramen för en sådan utredning kan också vara att föreslå hur straffrättsliga regleringar kan anpassas så att det är möjligt att genomföra ett försök med brukarrum. Försöket skulle kunna vara treårigt och bedrivas av en myndighet på uppdrag av regeringen där intresserade regioner ansöker till myn- digheten om att få bedriva försöket som följs upp och utvärderas. 10.2.4Utvärdering av kriminalisering av eget bruk Bedömning: Vi anser, liksom , att narko- tikastrafflagen inklusive kriminaliseringen av eget bruk behöver utvärderas. Vi anser att en sådan utredning bland annat bör belysa hur kriminaliseringen påverkar möjligheten för per- soner med samsjuklighet och andra personer med skadligt bruk och beroende att få en samordnad, behovsanpassad och person- centrerad vård och omsorg. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv Allt narkotikabruk som sker utan läkares ordination är kriminaliserat i . Fängelse i straffskalan ger polisen möjlighet att använda tvångsmedel i form av kroppsvisitation och provtagning om det finns misstanke om att personen använt narkotika. föreslog 2020 att narkotikalagstiftningen inklusive kriminaliseringen av eget bruk behöver utvärderas för att se hur lagen påverkar narkotikaanvändningen och de medicinska och sociala skadeverkningarna. De menade att utvärderingen bör ha fokus på folkhälsa, jämlik hälsa och jämlik hälso- och sjukvård. Vidare föreslog myndigheten att den även bör innehålla en hälsoekonomisk analys och därmed också beakta vilka kostnader som den nuvarande lagstiftningen, eller en förändrad lagstiftning, innebär för till exempel vårdgivare och polisen. Myndigheten motiverade sitt ställningstagande bland annat med att inga utvärderingar av narkotikastrafflagen gjorts , var- ken när det gäller om målen uppfyllts eller vad avser eventuella nega- tiva effekter som att avstå från att söka vård, inte kunna få körkort eller jobb med mera. har tillkännagivit att den nuvarande narkotikapoliti- ken bör utvärderas och att det bör tas fram en nollvision för narko- tikadödligheten. I tillkännagivandet uttrycks att en fortsatt restriktiv narkotikapolitik måste kombineras med en god missbruks- och bero- endevård som innehåller insatser för att minimera de skador narko- tikan orsakar. I tog ställning till ett förslag om den straffrättsliga regleringen. Förslaget innebär att bruk av narko- tika och mindre innehav skulle avkriminaliseras. Förslaget fick inte stöd av . Våra förslag och bedömningar syftar till att skapa förutsättningar för en samordnad, behovsanpassad och personcentrerad vård och om- sorg där personer med samsjuklighet får tillgång till de medicinska, farmakologiska, psykiatriska och sociala insatser som de är i behov av. Under vårt arbete har vi fått synpunkter som indikerar att den straff- rättsliga regleringen kan påverka möjligheterna att uppnå det målet. Rädslan för att bestraffas och känslan av att vara en brottsling har Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv lyfts av personer med samsjuklighet som exempel på faktorer som minskar benägenhet att söka vård och ta emot adekvata insatser som ges. Företrädare för svensk beroendemedicinsk förening har pekat på att kriminaliseringen kan påverka förutsättningarna för en tillitsfull arbetsallians i behandlingsarbetet, och att det finns risker för att kri- minaliseringen bidrar till stigmatisering och ett fördjupat utanför- skap hos redan utsatta grupper.54 Föreningen bygger sitt ställnings- tagande bland annat på en genomlysning som gjorts av ett antal internationella forskare och presenterades i . Rapporten rekommenderar en avkriminalisering av eget bruk.55 Den norska utredningen som ligger bakom reformen som före- slagits menar att straffbeläggandet av eget bruk bidrar till stigmatisering, i högre grad för personer med problematiskt bruk och social utsatthet, än för rekreationsbrukare.56 Minskad stigmati- sering är ett av motiven till att den norska utredningen föreslog att eget bruk och innehav av narkotika ska avkriminaliseras och ersättas med erbjudanden om vård. Bilden att den repressiva narkotikapoli- tiken kan upplevas som skadlig och destruktiv av människor som är beroende av narkotika bekräftas av intervjustudier med målgruppen.57 Det är inte vårt uppdrag att ta ställning i frågan om straffrättslig reglering men vi anser, mot bakgrund av vad som anförts ovan, att kunskapen behöver öka om vilken betydelse kriminaliseringen har för att personer med behov av samordnade psykiatriska insatser, inklusive sådana som ges för att behandla skadligt bruk och bero- ende, ska söka och ta emot insatser av hälso- och sjukvård och social- tjänst. Det behöver också analyseras vilka konsekvenser ett straffrätts- ligt perspektiv får för det hälsoperspektiv, som vi anser att bruk av narkotika bör betraktas utifrån, när det gäller personer med samsjuk- lighet. För vissa personer är det inte möjligt att nå total avhållsamhet från bruk. För andra kan målet vara att bruket ska upphöra, men det behöver ske stegvis och i öppen dialog om val och konsekvenser mellan behandlare och patient. Fokus är i vissa fall, när det gäller personer med samsjuklighet, att identifiera vilka problem patienten 54Heilig m.fl., Misstag av att inte utreda avkriminalisering, , 2020- 55Csete J. m.fl., Public Health and international drug policy, Volume 387, ISSUE 10026, P1427–1480, April 02, 2016. 56NOU 2019:26, Rusreform – fra straff till hjelp, Kap. 4. 57Richert T., Överdoser. Försörjningsstrategier och Rikshantering. Livsvillkor för personer som använder narkotika. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv upplever att bruket löser och hitta alternativa lösningar. En utred- ning av kriminalisering bör beakta om det spelar någon roll för rela- tionsbyggande och behandlingsresultat att bruket av samhället betrak- tas som ett handlande som kan bestraffas med böter eller fängelse. I avsnitt 10.2.3 beskrivs vår bedömning att det bör genomförs ett försök med brukarrum. En utredning av narkotikastrafflagen bör om- fatta hur lagen kan anpassas så ett sådant försök kan genomföras. 11En samordnad verksamhet för dem med störst behov 11.1En skyldighet att bedriva samordnad verksamhet införs Förslag: Regionen och kommunerna i länet ska gemensamt bedriva en samordnad vård- och stödverksamhet för personer som har behov av både hälso- och sjukvård- och socialtjänstinsatser på grund av en psykisk funktionsnedsättning av sådan art att det nöd- vändigt med särskild samordning för att insat- serna ska kunna genomföras. Vi föreslår att det blir obligatoriskt för kommuner och regioner att gemensamt bedriva en samordnad vård- och stödverksamhet. Vilka insatser som ska erbjudas i verksamheten och en beskrivning av mål- gruppen som verksamheten riktar sig till finns i avsnitt 11.4 respek- tive 11.5. Verksamheten ska regleras i en ny särskild lag. Syftet med verksamheten är att genom samordnade och kontinuerliga vård- och stödinsatser som utgår från personens individuella mål, behov, resur- ser och sociala sammanhang främja deltagarnas hälsa, trygghet och levnadsvillkor. Verksamheten ska ha en gemensam ledning och styr- ning. Personalen ska arbeta mot gemensamt uppsatta mål för att säkerställa samordning av insatser för deltagarna i verksamheten. Den föreslagna lagstiftningen styr inte vilka metoder eller modeller för integ- rerad vård som ska användas i verksamheten. Med begreppet integ- rerad vård avses i detta sammanhang att ett vård- och omsorgssystem länkas samman i syfte att skapa kontinuitet för personen som får insat- ser. Det finns flera evidensbaserade metoder för sådan integrering av insatser till målgruppen, såsom ACT och FACT, men det är upp till En samordnad verksamhet för dem med störst behov regioner och kommuner som ingår i regionens område att avgöra vilken kunskapsbaserad metod som är lämplig för verksamheten. Verksamheten ska bedriva hälso- och sjukvård och socialtjänst. Detta innebär att de ska bedriva verksamhet enligt hälso- och sjukvårds- och socialtjänstlagstiftningen, vilket även gäller för den samordnade vård- och stödverksamheten. Insatser i verksamheten ska ske i öppen form, men kan i vissa fall vara riktade till personer som befinner sig i heldygnsomhändertagande inom hälso- och sjukvården eller social- tjänsten. Insatserna i verksamheten är frivilliga men ett motiverande arbete kan behöva ske för att förmå personer i målgruppen att ta emot hjälp. Förslaget innebär endast en skyldighet för kommuner och regioner att bedriva en samordnad vård- och stödverksamhet och reglerar inte vilka rättigheter den enskilda har gentemot huvudmännen och verk- samheten. Vi har valt att använda begreppet deltagare om personer som får insatser i verksamheten. Det huvudsakliga skälet för det är att det sak- nas ett gemensamt begrepp i hälso- och sjukvårds- och socialtjänsts- lagstiftningen för personer som får insatser i hälso- och sjukvård re- spektive socialtjänst, och att vi anser att det är viktigt att understryka att det är fråga om en gemensam verksamhet. Vi anser också att begrep- pet tydliggör att individens deltagande utifrån sina egna mål, behov och resurser är en avgörande del i återhämtning och tillfrisknande. Regionen och kommunerna i länet kan själva avgöra hur många enheter som verksamheten ska bestå av och var de ska placeras. Det är upp till huvudmännen att säkerställa att de invånare som har behov av insatserna också erbjuds det. Det finns en risk att förslaget kan leda till mer centralisering av framförallt sådana insatser som ges i kommunen. För att det inte ska innebära en försämring för enskilda som tillhör verksamhetens målgrupp, är det viktigt att verk- samheten, när det är möjligt och lämpligt, kan arbeta mobilt och flexi- belt och finnas där deltagarna befinner sig. Regioner och kommuner får med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen eller kommunen ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som inne- fattar myndighetsutövning får dock inte överlämnas till en juridisk per- son eller en enskild individ. Vi gör också bedömningen att förslagen i utredningen om en sam- manhållen information i vård och omsorg (SOU 2021:04) bör genom- En samordnad verksamhet för dem med störst behov föras och att dessa, om de genomförs, gör det möjligt att dela upp- gifter och bedriva en sammanhållen vård- och omsorgsdokumen- tation i den här avsedda verksamheten. Vi lämnar också ett förslag som ska öka möjligheterna till avtalssamverkan mellan regioner och kommuner för att underlätta organiseringen av verksamheten. Regioner och kommuner kan identifiera att andra grupper har behov av insatser enligt den modell för samordning som föreslås. Det undantag som rör avtalssamverkan och som behandlas i avsnitt 11.11, omfattar dock inte verksamheter som rör andra målgrupper än den som beskrivs i den föreslagna lagen. Vad innebär ACT- och FACT-modellen?1 ACT (Assertive Community Treatment) är en samhällsbaserad be- handlings- och rehabiliteringsmodell som introducerades i . ACT-teamen är tvärprofessionella och erbjuder sam- ordnat samtliga insatser personen är i behov av såsom boende, sys- selsättning, psykiatrisk behandling, sociala insatser, kontinuerlig bedömning av funktion, krisinterventioner och krisförebyggande arbete. Teamen består vanligtvis av psykiatriker, sjuksköterskor, mentalskötare, case managers och olika specialister (beroende- specialist, arbetscoach och brukarspecialister) och karakteriseras bland annat av få brukare per teammedlem (1/10). ACT vänder sig till de människor med svår psykisk sjukdom som har mest om- fattande funktionsnedsättning. av de som har en svår psykisk sjukdom, anses ha behov av ACT (et al. I ACT behandlas alla klienter gemensamt av teamet, och teamet samordnar sina dagliga aktiviteter utifrån en där samt- liga klienters namn är uppskrivna. Man arbetar uppsökande i per- sonens hemmiljö, har hög tillgänglighet dygnet runt och erbjuder intensiva vård- och stödinsatser . FACT (Flexible Assertive Community Treatment) introducera- des i och innebär att ett multiprofessionellt team erbjuder personer med svår psykisk sjuk- dom integrerade och allsidiga insatser i långsiktiga, uppsökande och flexibla former. Ett Flexibelt ACT-team (FACT-team) kan ansvara för dubbelt så många deltagare som ett ACT-team och kan erbjuda traditionell öppenvårdsbehandling som det vid En samordnad verksamhet för dem med störst behov behov kan intensifiera insatserna till att omfatta samma vård som erbjuds av ett ACT-team. Skillnaden mot ett ACT-team är att insatserna i ett FACT-team kan ges med olika intensitet, utifrån den enskildes behov. Det innebär att den enskilde kan få fortsatt behandling och stöd av teamet, även under stabilare perioder. FACT riktar sig till hela populationen med svår psykisk sjukdom och inte enbart till dem med omfattande funktionsnedsättning. På grund av att deltagarnas behov av stöd skiftar, kan ett FACT- team ha betydligt fler brukare än ett ACT-team. Ett FACT-team kan ha hand om cirka 200–300 brukare . 1Källor: FACT – Flexibel Assertive Community Treatment, Vision, tillämpning och organisation, och M. Bähle. Programtrohetsmätning av ACT och Flexibel ACT, , CEPI, . PsykosR, projektet bättre psykosvård 2012, enligt Assertive Community Treatment (ACT-modellen), . , FACT – programtrohetsskala 2017, , , och CCAF. 2013, Att bedöma programtroheten till ACT (TMACT). De personer med samsjuklighet som vi har pratat med lyfter bland annat behovet av vård och stöd som hänger ihop som en helhet, en person som de kan lita på och som följer med i hela processen, stöd och vård som är lätt att hitta, komma i kontakt med och som är tillgänglig när de behöver den, tidig hjälp med psykisk ohälsa och skadligt bruk, att bli stärkta i deras egen förmåga att hantera sin situa- tion och ha inflytande över sin vård och omsorg, en fungerande vardag och ett meningsfullt sammanhang samt att vården lyssnar på, involverar och ger stöd till deras nätverk. Vår bedömning är att en samordnad vård- och stödverksamhet bidrar till att samhällets insat- ser lever upp till dessa målbilder.