sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — 65Socialstyrelsen 2013-5-30, s. 13. 66Vård- och omsorgsanalys 2015:5 s. 92. 68Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 92 ff. planerade kirurgiska ingrepp som kan senareläggas eller inte genomföras alls utan fara för patienten (se Svensk MeSH/). Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 Ett sådant ställningstagande kan tänkas fattas på en högre beslutsnivå. Det kan exempelvis vara frågan om sjukhus- eller regionledningen som beslutar om hur medel ska fördelas mellan olika vård- eller specialistområden.70 De olika exemplen på undanträngning som beskrivs ovan har gjorts utifrån uppdrag som och Vård- och omsorgs- analys har haft för att följa upp kömiljarden och vårdgarantin. Av- sikten med denna exemplifiering är att visa att frågan om undan- trängningseffekter är komplex. Hänsyn måste tas till flera olika aspekter när en analys görs av frågor rörande privata sjukvårdsför- säkringar och om förekomsten av dessa kan leda till undanträng- ningseffekter i hälso- och sjukvården. En distinktion måste också göra mellan effekter på individ- och systemnivå. Beslut som kan ha en påverkan på prioriteringar kan fattas på olika nivåer inom hälso- och sjukvården, allt från enskilda yrkesutövare till regionledningar. Antalet patienter och vilken typ av vård dessa får har förstås en påverkan på analysen. Hur avtalen mellan regionen och de privata vårdgivarna är utformade är också en faktor som kan vara av bety- delse. Vård- och omsorgsanalys lyfter även det faktum att kvantita- tiva studier om undanträngning inte ger några entydiga svar, och ger en översikt över vissa av de kvantitativa analyser som gjorts på om- rådet.71 Nedan följer fördjupande avsnitt där utredningen redogör för olika myndigheters beskrivningar av om undanträngningseffekter har uppstått på olika områden, nämligen Vård- och omsorgsanalys granskning av vårdgarantin, granskning av vårdval i primärvården, granskning av införandet av standar- diserade vårdförlopp i cancervården samt ESO:s rapport om privati- sering av hälso- och sjukvård generellt. Dessa beskrivningar görs för att fördjupa begreppet undanträngning och sätta det i ett samman- hang, samt för att illustrera hur det kan användas i en diskussion om privata sjukvårdsförsäkringar. 70Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 95. 71Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 96 f. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort 11.4.2Vård- och omsorgsanalys granskning av om vårdgarantin lett till undanträngning I kapitel 8 redogörs för diskussioner om hur vårdgarantin kan för- enas med behovs-solidaritetsprincipen och andra målbestämmelser inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Vård- och omsorgsanalys har studerat undanträngningseffekter kopplade till vårdgarantin i rapporterna Låt den rätte komma in – Hur har tillgängligheten påver- kats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kö- miljarden? , Varierande väntan på vård – Analys och upp- följning av den nationella vårdgarantin och Löftesfri garanti? En uppföljning av den nationella vårdgarantin . I den första rapporten konstaterar omsorgsanalys att ”det finns vissa indikationer på att vårdgarantin och Kömiljarden ger undanträngningseffekter”.72 Myndigheten konstaterar att kömiljarden har bidragit till att mer effektivt än tidigare vård- garantier minska antalet väntande på besök och behandling. I de jämförelser som görs av väntetider är det tydligt att väntetiderna har minskat, även om de alltjämt är höga i internationella jämförelser.73 Myndigheten gör vissa fördjupade analyser av frågan om undan- trängningseffekter i relation till vårdgarantin och kömiljarden och konstaterar som slutsats att ”det finns statistiska indikationer på att undanträngning kan förekomma, men bilden är långt ifrån entydig och det har varit svårt att skilja ut vårdgarantins och Kömiljardens effekter från andra faktorer”.74 I rapporten drar Vård- och omsorgsanalys följande slutsats om undanträngning och vårdgarantin. Vår samlade bedömning är att professionerna i stor utsträckning förmår att balansera vårdgarantin och medicinska prioriteringar. Vårdgarantin behöver alltså inte medföra undanträngning utan är möjlig att förena med medicinska prioriteringar. Men i intervjuerna framkommer också exempel på undanträngning, exempelvis i prioriteringen mellan ny- och återbesök samt vid prioritering av patienter som närmar sig vårdgaran- tins tidsgränser. Det är vårdens ansvar att se till att undanträngning inte sker, och att arbeta parallellt med väntetider och medicinska prioriter- ingar är en viktig ledarskapsfråga.75 72Vård- och omsorgsanalys 2014:3, s. 14. 73Vård- och omsorgsanalys 2014:3, s. 20 och 180 ff. 74Vård- och omsorgsanalys 2014:3, s. 208 ff. Se även och 2010:09. 75Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 11. Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 Slutsatsen bygger på en mer ”kvalitativ ansats” som Vård- och om- sorgsanalys uttrycker det. Vård- och omsorgsanalys konstaterar att ”på grund av metodologiska svårigheter och brist på data ger dock de kvantitativa studier som belyst undanträngning inga tydliga svar på huruvida det förekommer”.76 Vidare konstateras följande. Flera tidigare studier har försökt mäta om undanträngning förekommer genom statistisk analys. På grund av problem med data och många osäkerhetsfaktorer har inga säkra slutsatser kunnat dras av dessa studier, annat än att en del resultat skulle kunna vara tecken på undanträngning. Det grundläggande problemet är att det är svårt att hitta variabler som på ett tillfredställande sätt graderar patienters medicinska behov, vilket är en förutsättning för att på ett övertygande sätt mäta om undanträng- ning förekommer.77 I den senaste rapporten, , diskuteras inte undanträngning uttryckligen, utan myndigheten skriver i stället om prioriteringar i relation till vårdgarantin. Myndigheten redogör för tidigare slut- satser, bl.a. att vårdgarantin är möjlig att förena med medicinska prioriteringar och inte behöver leda till undanträngning.78 Myndig- heten drar vidare vissa slutsatser om väntetider och prioriteringar som har bäring på frågan om undanträngning. Myndighetens uppföljning av vårdgarantin visar att tillgänglig- heten över lag har blivit sämre, på så vis att ”andelen och antalet patienter som har väntat på vård blir allt större”.79 , konstaterar myndigheten, genomförs en stor del av nybesök och operationer snabbt. Myndigheten konstaterar vidare följande. Om alla patienter alltid hade ställts sist i kön, skulle även andelen ny- besök och operationer som genomförs inom minska . Att så inte är fallet talar därför för att det sker en prioritering av patienterna, där en del av patienterna får vård snabbt, medan andra får vänta länge.80 I den fördjupade analysen beskriver myndigheten vidare utmaning- arna med att undersöka om prioritering sker på rätt sätt, mot bak- grund av att information om patienternas behov inte samlas in, men konstaterar ändå följande. 76Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 11. 77Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 96. 78Vård- och omsorgsanalys 2017:6, s. 37. 79Vård- och omsorgsanalys 2017:6, s. 85. 80Vård- och omsorgsanalys 2017:6, s. 88. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort I vår förra uppföljning av vårdgarantin (Vårdanalys 2015a) genomförde viintervjuer med remissbedömare och tidsbokare inom vårdområdena neurologi och ortopedi. Syftet var att förstå hur arbetet med väntelis- torna fungerade i praktiken. Intervjuerna visade att många verksamheter arbetar med någon form av prioriteringsgrupper. […] Patienter i den högsta prioriteringsgruppen kallas snabbt till besök och operation, medan patienter i den lägsta prioriteringsgruppen får vänta . Ett sådant tillvägagångssätt är i linje med observationen att antalet och andelen av de nybesök och operationer som genomförs inte minskar, som andelen och antalet patienter som har vän- tat ökar betydligt.81 11.4.3Riksrevisionens granskning av vårdval i primärvården granskade i rapporten – efter behov eller efterfrågan? hur reformerna om vårdval och vårdgaranti har påverkat primärvården.82 Vårdvalsreformen innebär bl.a. att patienter har rätt att välja vårdcentral och att vårdgivare får etablera vårdcentraler var de vill. Vårdgarantin syftar till att öka till- gängligheten genom att ange maxgränser för väntetider i primär- vården. granskning utgick från målet för all hälso- och sjukvård, dvs. en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- ningen, samt följande tre principer som ska styra vården: fann att reformerna gett positiva resultat i form av förbättrade kontaktmöjligheter och fler vårdcentraler. Riksrevisio- nen fann dock också att reformen fått stark styreffekt i primärvården och att det har blivit svårare att upprätthålla vårdens etiska principer. Bl.a. ansågs de positiva resultaten av reformerna i form av för- bättrade kontaktmöjligheter, fler vårdcentraler och ökade besöksfre- kvenser i högre utsträckning verkat ha kommit patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status till del.84 81Vård- och omsorgsanalys 2017:6 s. 89. 83RiR 2014:22, s. 9. 84RiR 2014:22, s. 9. Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 Nya vårdcentraler hade i större utsträckning etablerats i befolk- ningstäta områden samt i områden där vårdbehoven är lägre och där invånarna är socioekonomiskt starkare än genomsnittet. Nedläggn- ing av vårdcentraler hade främst drabbat områden där vårdbehovet var större och där behovet av en vårdcentral i närheten av hemmet kunde antas vara större.85 undersökning i två regioner visade märkbara för- ändringar när det gällde vårdkonsumtionen efter vårdvalsreformens införande. Vårdutnyttjandet verkade bli mer ojämlikt i vården som helhet. Många besökare med lätta och lindriga symtom hade till- kommit efter reformen. Denna grupp patienter gjorde också fler läkarbesök efter reformens införande. Det omvända förhållandet gällde för de sjukaste patienterna, som gjorde färre läkarbesök.86 poängterade särskilt att efterfråge- eller behovs- styrning innebär en inbyggd målkonflikt. Vårdvalsreformen har enligt inneburit att makt har förskjutits från politiker och tjänstemän till medborgarna, vilket var tänkt. Regionen ska endast formulera vårdgivarnas villkor. Därefter är det medborgarnas efterfrågan som avgör vad resultatet blir. ska vården styras enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det har dock enligt visat sig vara svårt att skapa ersättningssystem som utgår från hälso- och sjukvårdslagens etiska principer.87 Enligt fattades före vårdvalet prioriteringsbeslu- ten utifrån de etiska riktlinjerna och patienternas individuella behov, förvisso utifrån begränsade budgetramar. fattas beslut om resursprioriteringar i primärvården i större utsträckning i enlighet med patienternas efterfrågan. Enligt bygger refor- mens syfte, dvs. att primärvården skulle utvecklas i en efterfråge- styrd kundvalsmodell, och de etiska principernas prioritering av lik- värdighet och vårdbehov, på olika logiker.88 De etiska principerna ska styra konsumtionen av primärvård till de patienter som har störst besvär och behov. En sådan prioritering förutsätter enligt en aktör med makt och mandat, dvs. motsatsen till att kundernas efterfrågan ska styra konsumtionen av primärvård. Enligt tycktes inte någon region ha 85RiR 2014:22, s. 10. 86RiR 2014:22, s. 10. 87RiR 2014:22, s. 11. 88RiR 2014:22, s. 11. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort lyckats skapa en vårdvalsmodell som styrde primärvården i riktning mot vårdens etiska principer.89 11.4.4Socialstyrelsens granskning av om införandet av standardiserade vårdförlopp i cancervården har lett till undanträngning Även har undersökt undanträngningseffekter, bl.a. som en del i myndighetens uppdrag att följa upp arbetet avseende standardiserade vårdförlopp (SVF) i cancervården. Införandet av SVF är en satsning för att minska patientens väntan på behandlingsstart genom tydligare ramar för vad diagnostiken i cancervården ska innehålla och hur varje del ska ta. Sats- ningen innebär att professionsgrupper i cancervården har tagit fram indikationslistor för vad som är välgrundad misstanke om en viss cancerdiagnos, vilka som är de givna diagnostiska utredningarna samt fastslagit som varje del av vårdförloppet fram till behandlingsstart maximalt bör ta i anspråk.90 Regeringen har tillsammans med landets regioner genomfört en flerårig satsning för att införa SVF i cancervården, för att skapa effek- tiva och ändamålsenliga processer och rutiner samt hög tillgäng- lighet. Satsningen har byggt på sammanhållna processer vid utred- ning av cancer och är en del i det fortsatta arbetet med den nationella cancerstrategin, som antog 2009. har haft uppdraget att följa arbetet i regionerna.91 I den senaste uppföljningsrapporten konstaterar att undanträngning är kopplat till prioriteringar, att prio- riteringar ska göras utifrån den etiska plattformen och att undan- trängning uppkommer när de principer som ligger till grund för prioriteringar inte följs på grund av en insats.92 Angående cancervården konstaterar att det inte fanns någon klart uttalad definition av undanträngning i samband med införandet av SVF. Detta gjorde att olika aktörer tolkade undan- 89RiR 2014:22, s. 11. efter gjorde Region en rapport om vårdvalet i (HSN-2017-1485). Vårdvalet hade då funnits i . Rapporten syftade till att ge en översikt av kunskapsläget och vilka uppföljnings- möjligheter som finns. 90Socialstyrelsen 2015-10-5, s. 7. 91Socialstyrelsen 2019-4-1, s. 7. 92Socialstyrelsen 2019-4-1, s. 43. Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 trängning på olika sätt och besvarade frågor om risk för undanträng- ning olika utifrån de skilda tolkningarna. höjdes kun- skapsnivån vilket har fått till följd att allt fler relaterar undanträng- ningar till felaktiga prioriteringar.93 I rapporten beskriver även att det pågår projekt i regionerna som syftar till att mäta väntetider för olika SVF samt att försöka analysera om undanträngningar uppkommer. Socialstyrel- sen menar att det i praktiken är svårt att bedöma om undanträng- ningar uppstår, eftersom det sällan finns beslutade prioriteringsord- ningar att relatera uppgifterna till. Det har också funnits svårigheter med tillförlitliga data.94 gör inte någon kvantitativ analys av undanträng- ning utan har genom enkäter, intervjuer, möten och granskning av dokument, som t.ex. handlingsplaner, undersökt området. Där fram- kommer bilden att SVF effektiviserar starten av behandlingen av patienter med välgrundad misstanke om cancer, vilket i huvudsak har positiva aspekter på vården och resursanvändningen. De farhågor om undanträngning som lyfts är i huvudsak inriktade på s.k. ”trånga sektorer” som finns inom utredning och diagnostik, risken för att onödiga undersökningar genomförs samt att tider planerade för patien- ter som följer SVF ibland står tomma.95 För att framöver kunna bekräfta om undanträngningar uppstår inom området bedömer att det framför allt behövs bättre prioriteringsunderlag. Det finns många utmaningar inom svensk sjukvård, och det är enligt uppenbart att resurserna inte räcker till allt befolkningen önskar. Det gör att prioriteringar är nödvändiga. Förutom ekonomiska resurser är det ofta brist på per- sonal, både allmänt och för flera specialistområden.96 93Socialstyrelsen 2019-4-1, s. 53. 94Socialstyrelsen 2019-4-1, s. 49. 95Socialstyrelsen 2019-4-1, s. 53. 96Socialstyrelsen 2019-4-1, s. 54. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort 11.4.5ESO:s rapport om hälso- och sjukvård i privat regi och konkurrens och kvalitet Expertgruppen för Studier i Offentlig ekonomi () har i en rap- port tillsammans med Vård- och omsorgsanalys diskuterat förutsättningarna för alternativa driftsformer inom hälso- och sjuk- vården. I rapporten tas även undanträngningseffekter upp.97 Rent allmänt tar rapportförfattarna upp att få empiriska under- sökningar särskilt har studerat konsekvenserna av att regionerna överlämnat driften av hälso- och sjukvård till privata utförare. Det har dock genomförts en rad uppföljningar av vårdvalets effekter inom primärvården. I stort sett saknas dock uppföljningar av vård- valsystemen inom specialiserad vård. En naturlig förklaring till detta är att antalet privata vårdgivare inom specialistvården ökat framför allt den senare tiden.98 En annan förklaring är att vårdval är mindre före- kommande i specialistvården och används i mycket liten utsträckning i de flesta regioner.99 I det följande beskrivs rapportförfattarnas iakttagelser avseende primärvården respektive specialistvården och som har betydelse för frågan om privata sjukvårdsförsäkringar. Rapportförfattarna noterar att det allmänt tycks finnas positiva effek- ter av valfriheten i primärvården och att evidens saknas som tyder på negativa konsekvenser. Rapportförfattarna menar vidare att valfriheten i primärvården har drivit verksamheten mot större lyhördhet för de önskemål på tjänster, service m.m. som den genomsnittlige brukaren har. Ökat vårdutnyttjande och förbättrad tillgänglighet är konkreta uttryck för denna utveckling. Detta är också fullt rimligt, men inte komplika- tionsfritt. Utvecklingen väcker enligt rapportförfattarna två direkta frågor: –Sker denna utveckling på bekostnad av intressen för grupper som ligger långt ifrån den genomsnittlige brukaren? 97ESO och Vård- och omsorgsanalys 2014:5. 98ESO och Vård- och omsorgsanalys 2014:5, s. 121. Se även Region , HSN 2017- 1485. 99Se mer i kapitel 6. Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 –Finns drivkrafter som på kan påverka verksamheten i en riktning där vårdkvalitet prioriteras lägre än önskvärt?100 Avseende primärvården kom rapportförfattarna fram till följande. Slutsatsen av den forskning som finns är att utvecklingen mot att bättre möta den genomsnittlige brukarens preferenser inte har undanträng- ningseffekter som hotar servicen till andra patientgrupper. Samman- taget är bedömningen att kombinationen av de krav som ställs från huvudmännen, de nationella regelverken och den prioritering av patien- tens säkerhet som finns i normsystemet kring sjukvården, innebär en god garanti för säkrad vårdkvalitet. Detta betyder dock inte att andra drivkrafter kan ignoreras.101 Rapportförfattarna menar att det finns flera avgörande skillnader mellan valet av primärvårdsläkare och val av vårdgivare inom specia- listvården. Dessa skillnader måste man ta hänsyn till vid utformande av informationsutbud och regelverk m.m. Valet av primärvårdsläkare har generellt större inslag av subjektiva bedömningar än val inom specialistvården. är primärvårdskonsumtionen mer åter- kommande, vilket innebär att patienten kan bygga upp kunskap genom erfarenhet och kontakt med vänner och anhöriga. Valet av vårdgivare för specialistbehandlingar som gråstarrs- och höftleds- operationer är däremot av engångskaraktär, vilket försvårar valet. Tillgång till god information om effekter, biverkningar och andra kvalitetsindikatorer kan underlätta, men är allt detta svår- bedömt för en person i behov av behandling. Vårdvalen skulle kunna underlättas om primärvårdsläkaren agerade åt patienten och bl.a. tog ställning till sådant som medicinsk kvalitet och avvägningen kvalitet och väntetid.102 100ESO och Vård- och omsorgsanalys 2014:5, s. 129 f. 101ESO och Vård- och omsorgsanalys 2014:5, s. 130. Se även et al. (2021) där det redovisas hur de olika regionerna anpassat sin styrning bl.a. genom ersättningsmodeller, listningssystem och krav på vårdtjänster för att försöka förena vårdvalet och förekomsten av privata vårdgivare med grundläggande bestämmelser om vård på lika villkor. 102ESO och Vård- och omsorgsanalys 2014:5, s. 131. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort Rapportförfattarna menar vidare att Ett annat problem med valfrihetsmodellerna inom den specialiserade vården är dessas fokus på väletablerade behandlingsmetoder och s.k. standardpatienter. Här finns, liksom i primärvården, en risk för att den genomsnittlige brukarens preferenser kan ha undanträngningseffekter som hotar servicen till andra patientgrupper. Exempelvis kan prioriter- ingar mellan väntetider för vissa planerade behandlingar som berör breda patientgrupper å ena sidan och tillgänglighet i vården av kroniskt sjuka å den andra vara ett problem i detta avseende. Det är ett problem som för övrigt kan förstärkas av vårdgarantier som sätter ett tak för väntetiden för vissa behandlingar.103 I detta kapitel har utredningen beskrivit privata sjukvårdsförsäk- ringars påverkan på offentligfinansierad hälso- och sjukvård samt de undanträngningseffekter eller risker för sådana effekter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjukvården. Ut- redningen har redogjort för de utmaningar som finns med att göra en sådan beskrivning. Utredningen har inte kunnat hitta några rapporter som specifikt har tittat på om privata sjukvårdsförsäkringar har bidragit till undan- trängningseffekter eller annan påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort i . I rapporten från Vård- och omsorgs- analys om privata sjukvårdsförsäkringar104 nämns inte begreppet undanträngning, men rapporten tar upp vissa risker och för fram några antaganden om försäkringars påverkan samt analyserar nyttan av privata sjukvårdsförsäkringar. Myndighetens undersökning ut- ifrån den nationella väntetidsdatabasen ökar förståelsen för hur för- säkringsvården fungerar jämfört med den offentligfinansierade vår- den. Undersökningen är dock behäftad med begränsningar som gör att man behöver iaktta viss försiktighet beträffande vilka slutsatser som kan dras. IVO:s förstudie105 gör också antaganden om frågan utifrån patientsäkerhetsrisker och ansluter sig till bedömningarna som görs av Vård- och omsorgsanalys. När det gäller definitionen av och diskussionen om begreppet undanträngning är det viktigt, även gällande privata sjukvårdsför- 103ESO och Vård- och omsorgsanalys 2014:5, s. 131. 104Vård- och omsorgsanalys 2020:3. 105IVO förstudie (2020). Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 säkringar, att hänsyn tas till de olika sorters undanträngning som finns. Det finns exempelvis undanträngning som kan drabba en- skilda patienter och mer systematiska former av undanträngning som kan drabba större patientgrupper. Undanträngning på individ- nivå kan uppstå på grund av hur enskilda professionsutövare väljer att prioritera patienter. Undanträngning på systemnivå kan ha sin bakgrund i beslut på en högre administrativ nivå i en region. En privat vårdgivare har sannolikt bättre förutsättningar att hantera prioriter- ingar på individnivå än prioriteringar på systemnivå där övergripande prioriteringsbeslut fattats av regionen. I det sistnämnda fallet utgör den privata vårdgivaren en leverantör åt regionen och ska utföra uppdraget i enlighet med exempelvis regionens egna vårdprogram. För att kunna bekräfta om undanträngningar uppstår inom ett område bedömer dessutom att det generellt behövs bättre prioriteringsunderlag för vården.106 anför att det sällan finns beslutade prioriteringsordningar att relatera upp- gifter till.107 Vård- och omsorgsanalys anser att regionerna i större utsträckning även borde göra medicinska revisioner som följer upp de medicinska prioriteringarna och hur dessa görs och följs.108 Dessa observationer och slutsatser skulle enligt utredningens bedömning även vara relevanta om en fördjupad analys ska göras av undan- trängning till följd av privata sjukvårdsförsäkringar.