sou · H9B369 · 2021-08-20 00:00:00 — Om den försäkrade nekar att ta arbete som han eller hon rimligen bör acceptera ska fortsatt sjukpenning inte betalas ut”.8 För sjukersättningens del kan det sägas innebära att om arbetsgivaren inom ramen för sin skyldighet erbjuder den försäkrade anpassade arbetsuppgifter som kan bedömas lämpliga och den för- säkrade nekar till sådant arbete ska även detta arbete ingå i bedöm- ningen av rätt till sjukersättning. Dessa aspekter är också relevanta vid bedömningen av om reha- biliteringsmöjligheterna kan anses vara uttömda. Kan sådana anpass- ningar av arbetet som kan anses utgöra arbetslivsinriktad rehabilitering medföra att den försäkrade återfår arbetsförmåga bör inte rehabiliter- ingsinsatserna i normalfallet kunna anses vara uttömda. föreskrifter om arbetsanpassning (AFS 2020:5). 2007/08:136, s. 62. Rätten till sjukersättning – överväganden och förslag 8.1.2Kvarstående skillnader vid bedömning av rätt till sjukpenning respektive sjukersättning Som redovisas i tidigare avsnitt innebär den nuvarande lagstiftningen att kriterierna för att kunna beviljas sjukersättning är striktare jäm- fört med kriterierna för att beviljas sjukpenning. Eftersom sjukersätt- ning beviljas för mer långvarigt nedsatt arbetsförmåga och i någon mening är det sista steget i en kedja är den nuvarande ordningen logisk. Utredningens föreslagna förändring av arbetsmarknadsbegreppet inne- bär att det rekvisitet för att kunna beviljas sjukersättning blir lättare att uppfylla. Det kommer emellertid även fortsättningsvis samman- taget uppställas striktare kriterier för att en försäkrad ska kunna be- viljas sjukersättning jämfört med sjukpenning. Detta eftersom det enligt utredningens förslag även framöver kommer krävas en lång- varigt nedsatt arbetsförmåga och att det inte heller ska finnas åter- stående rehabiliteringsmöjligheter för att rätt till sjukersättning ska föreligga. Förändringen innebär således inte en återgång till de villkor som gällde före vad gäller rätten till (icke tidsbegränsad) sjukersättning. Enligt det regelverket krävdes endast varaktigt ned- satt arbetsförmåga. fanns inte heller samma krav som på att rehabiliteringsmöjligheter inte ska bedömas kunna leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga. 8.1.3Avväganden kring ändrat arbetsförmågebegrepp vid prövning av sjukersättning till personer som är 19–29 år Enligt nuvarande regelverk kan även försäkrade som är 19–be- viljas sjukersättning. Bedömningen görs enligt samma kriterier som för försäkrade som är 30–, förutom att försäkrade som är endast kan beviljas hel sjukersättning. Ersättningen är endast tänkt att ges till den begränsade grupp personer som har så omfattande funktionsnedsättningar att det är osannolikt att de någonsin kommer kunna arbeta.9 I annat fall ska den försäkrade be- viljas aktivitetsersättning och få relevant stöd att utveckla sin arbets- förmåga. I många fall är det inte möjligt – och inte heller lämpligt – att bedöma och fastställa nivån på en mer varaktig arbetsoförmåga för unga personer. Många unga som är aktuella för sjuk- eller akti- 2016/17:1, utgiftsområde 10, s. 52. Rätten till sjukersättning – överväganden och förslag vitetsersättning saknar ofta, eller har endast begränsad arbetslivs- erfarenhet. Vidare kan unga fortfarande genomgå en mognadsprocess som kan möjliggöra att arbetsförmågan utvecklas ifall ändamålsenliga rehabiliteringsinsatser genomförs. Mot bakgrund av detta har utred- ningen övervägt om den föreslagna förändringen av arbetsmarknads- begreppet skulle innebära att försäkrade under som ändå har möjlighet att utveckla en arbetsförmåga trots det kan komma att beviljas sjukersättning. Det skulle i så fall innebära att andra personer än avsett skulle beviljas sjukersättning. Den föreslagna förändringen av arbetsmarknadsbegreppet kommer göra det något lättare för personer som är 19–att beviljas sjuk- ersättning. Enligt utredningens förslag ska det emellertid fortfarande finnas krav på långvarigt nedsatt arbetsförmåga (se avsnitt 7.2) samt att det inte ska bedömas finnas några rehabiliteringsmöjligheter som kan ge den försäkrade arbetsförmågan åter (se avsnitt 7.3). Mot denna bakgrund torde det sammantaget fortfarande ställas så pass höga krav för rätt till ersättning att det även fortsättningsvis endast kommer vara en begränsad grupp personer som har mer omfattande funktionsnedsättningar som kommer att komma ifråga för sjuk- ersättning. Med föreslagen förändring kommer det inte ske någon prövning av den försäkrades arbetsförmåga sett till anpassade arbeten, för- utom ifall ett lämpligt arbete finns tillgängligt för den försäkrade. Således skulle exempelvis en försäkrad som , med relevanta rehabiliteringsinsatser skulle kunna utveckla en arbetsförmåga i an- passade arbeten (men inte i normalt förekommande arbeten) beviljas sjukersättning. För merparten av dessa försäkrade torde det dock vara svårt att göra mer långvariga prognoser om varaktigheten av nedsättningen av arbetsförmågan. Eftersom flera av dessa försäkrade inte har någon eller endast ringa arbetslivserfarenhet, torde det också vara svårt att bedöma att det inte finns några rehabiliteringsinsatser att ta till som kan utveckla arbetsförmågan. Liksom redan gäller är det viktigt att gör väl avvägda bedömningar och utredningar för att säkerställa att det är avsedd målgrupp som be- viljas ersättningen. Det gäller inte minst ärenden där det är gränsfall om den försäkrade uppfyller villkoren för rätt till ersättning eller inte. Liksom anges i förarbetena till införandet av reglerna om sjuk- ersättning till personer kan detta innebära behov av mer Rätten till sjukersättning – överväganden och förslag omfattande utredningar där t.ex. underlag från arbetsterapeut, sjuk- gymnast, psykolog eller specialpedagog etc. behöver begäras in. Utredningen har även övervägt ifall nuvarande arbetsmarknads- begrepp bör förbli intakt vid bedömning av rätt till hel sjukersättning för personer som är . Eftersom bedömningen är att mål- gruppen inte torde vidgas i någon avsevärd utsträckning med det för- ändrade arbetsmarknadsbegreppet bedöms detta dock inte vara nöd- vändigt. Som tidigare nämnts är det också bl.a. vissa administrativa fördelar med att (enligt huvudregeln) ha samma arbetsmarknadsbe- grepp inom hela sjukförsäkringen. Utredningens förslag: Ett nytt varaktighetsbegrepp ska införas: överskådlig tid som ersätter begreppet stadigvarande. Vid bedöm- ningen av om arbetsförmågan är nedsatt ska inte beaktas tid bortom den tidpunkt då sjukersättning som längst kan betalas ut. Vidare ska förtydligas att varaktighetsbedömningen och bedöm- ningen av rehabiliteringsmöjligheter utgör olika kriterier där be- dömningen ska ske i två separata steg. Skälen för utredningens förslag: Sjukersättning är en ersättnings- form som är avsedd för de försäkrade som har en långvarig nedsätt- ning av arbetsförmågan till följd av medicinska orsaker. På så sätt är också sjukersättningen den sista ersättningen i en kedja och en natur- lig fortsättning med sjukpenning, även om för- säkrade inte alltid har varit långvarigt sjukskrivna innan de beviljas sjukersättning. Det övergripande syftet med ersättningen är att den blir aktuell först efter att andra möjligheter har uttömts för att få eller återfå arbetsförmåga. Som framgår av utredningsdirektivet ska denna grundläggande princip att sjuk- och aktivitetsersättningen endast ska lämnas till den vars arbetsförmåga är långvarigt nedsatt även gälla framöver. Utred- ningen delar bedömningen att det är rimligt att detta grundläggande kriterium kvarstår. Ett tydligt varaktighetskrav ihop med kravet på att alla rehabili- teringsmöjligheter ska bedömas vara uttömda är en viktig signal om Rätten till sjukersättning – överväganden och förslag att grundprincipen är att samhället inte ska ge upp om människor vad gäller deras möjligheter att få eller återfå arbetsförmåga. Sjuk- ersättning ska ges endast som en sista utväg, när alla möjligheter till förbättring bedöms vara uttömda. Genom utredningens förslag om ett förändrat arbetsmarknads- begrepp, där begreppet föreslås bli detsamma som för prövning av rätt till sjukpenning, kommer bedömningen bli mer generös. Ett nytt arbetsmarknadsbegrepp innebär med stor sannolikhet att det blir något lättare att beviljas sjukersättning. För att hitta en rimlig avvägning och balans vad gäller de sammantagna kraven för att beviljas sjuk- ersättning föreslås att arbetsförmågan även fortsatt ska behöva vara långvarigt nedsatt och att de rehabiliteringsmöjligheter som kan medföra återfående av arbetsförmågan ska bedömas vara uttömda för att rätt till sjukersättning ska föreligga. Eftersom utredningens förslag är att ha samma arbetsmarknads- begrepp vid prövning av rätt till sjukpenning och sjukersättning får varaktighetskravet en ännu mer central roll i frågan om sjukersätt- ning ska beviljas eller inte. Ett tydligt varaktighetskrav på en lång- varig nedsättning av arbetsförmågan är således ändamålsenligt för en rimlig utformning av regelverket kring sjukersättningen. Utredningen redogjorde i avsnitt 6.8 för varaktighetskravet och de problem som finns förknippade med framför allt de olika begrep- pen för tidsrymd och hur lång en prognos om varaktighet av arbets- förmågans nedsättning egentligen ska vara. I avsnittet beskrevs också svårigheten med att göra medicinska prognoser långt in . 8.2.1Klargörande av att bedömningen utgörs av två delar I tidigare avsnitt som har berört varaktighetskravet (se avsnitt 5.2.1 och 7.7) har utredningen konstaterat att bedömningen av varaktig- hetskravet enligt gällande rätt innebär två olika kriterier – dels om arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt, dels om rehabiliterings- möjligheter återstår. Att bedömningen ska ske på detta sätt framgår av lagtextens konstruktion och har bekräftats i domar från HFD. Som lagtexten är utformad finns enligt utredningens bedömning inte ut- rymme för att inkludera frågan om rehabiliteringsmöjligheter i själva begreppet stadigvarande. Utredningen har vidare kunnat konstatera att formuleringarna i förarbetena är otydliga i denna fråga och i viss Rätten till sjukersättning – överväganden och förslag utsträckning talar emot hur lagtexten har konstruerats. Av bl.a. utred- ningens granskning av beslut i sjukersättnings- ärenden framgår också att myndigheten i motiveringen av beslutet utan närmare motivering slår ihop de två delarna vid bedömning av om varaktighetskriteriet är uppfyllt. I besluten beskrivs ofta begrep- pet stadigvarande som ”all överskådlig framtid och att medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering inte bedöms kunna leda till att arbetsförmågan kan förbättras”. Utredningen är visserligen av uppfattningen att frågan om reha- biliteringsåtgärder är tätt sammankopplad med frågan om arbetsför- mågans nedsättning sett . I de fall alla rehabiliteringsåtgärder bedöms vara uttömda medför detta i regel också att arbetsförmågan kommer vara nedsatt under all överskådlig framtid. Det är svårt att föreställa sig ett fall där alla rehabiliteringsåtgärder är uttömda men arbetsförmågan ändå inte bedöms kommer vara nedsatt under över- skådlig tid. Ett sådant fall skulle innefatta en bedömning av återfå- ende av arbetsförmågan genom självläkning utan behov av vare sig medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering. En viss uppmjukning av bedömningen av om arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt vid vissa fall av svårbedömda diagnoser där det förelegat en mycket lång- varig arbetsoförmåga kan dock ses i rättsfallet HFD 2013 ref. 60, där HFD anger bl.a. att tidigare perioder med nedsatt arbetsförmåga samt dessas längd och orsak ska beaktas. Det finns mot denna bakgrund ett behov av att klargöra hur be- dömningen av varaktighetskriteriet ska göras. Enligt utredningens mening bör det tydliggöras att bedömningen ska ske i två separata delar, såsom lagtexten också stipulerar. Det första kriteriet, som avser arbetsförmågans nedsättning , kan då anses avse arbetsför- mågans nedsättning oberoende av frågan om medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Det måste vara fråga om en sjuk- dom eller annan funktionsnedsättning som vid en prognosbedöm- ning ska bedömas bestå och sätta ned den försäkrades arbetsförmåga under överskådlig framtid vid sedvanlig behandling eller om inga insatser görs. Steg två i denna bedömning, dvs. om också rehabiliteringsmöjlig- heter som kan bedömas leda till återfående av arbetsförmåga kan anses vara uttömda och utredningens förslag i denna del, berörs vidare i avsnitt 8.3. Rätten till sjukersättning – överväganden och förslag Uppdelningen av varaktighetskriteriet i två separata rekvisit inne- bär inte att en bedömning i strikta steg är avsedd; det är alltså inte så att frågan om arbetsförmågans nedsättning alltid måste avhandlas och bedömas innan frågan om återstående rehabili- teringsmöjligheter kan utredas. En sådan strikt ”trappa” med steg skulle också enligt utredningens uppfattning kunna motverka effektivitet i handläggningen. Utredningen har kunnat konstatera att Försäkrings- kassans handläggning av sjukersättningsärenden är utfor- mad som en ”bedömningskedja” där de olika kriterierna bedöms i viss ordning. Detta utgör emellertid mer av interna handläggnings- rutiner än krav på att bedömningen måste ske i en viss ordning. En uttalad bedömning i två separata delar med angivet beviskrav för varje steg skulle enligt utredningens bedömning bidra till en tyd- ligare, mer förutsebar och rättssäker tillämpning av sjukförsäkringens bestämmelser och skulle också kunna bidra till mindre osäkerhet och fluktuation . Ett alternativ som utredningen har övervägt är att i stället ändra lagtextens lydelse till att närmre sammanfalla med den sammanslagna bedömning som tillämpas av och som beskrivs i förarbetena, dvs. att begreppet stadigvarande nedsättning av arbetsförmågan även inkluderar att rehabiliteringsmöjligheterna ska vara uttömda. Nackdelen med en sådan lösning är att man får ett mindre precist bedömningsutrymme. Det går inte heller med en sådan lösning att exempelvis ställa upp olika beviskrav för de olika stegen i bedömningen, något som utredningen anser kan vara motiverat. 8.2.2Förtydligande av längden på prognosen om överskådlig framtid I utredningsdirektiven konstateras att den bedömningen av om en person kan få arbetsförmåga i ett specialanpassat arbete ibland innefattar ett stort mått av presumtion om framtiden. Mot denna bakgrund är det relevant med en analys av varaktighetskravets ändamålsenlighet i sjukersättningen och aktivitetsersättningen. Utredningen har i tidigare analys redogjort för begreppet ”stadig- varande” och att detta begrepp i förarbeten och i rättspraxis har kon- staterats vara likställt med att arbetsförmågan ska förväntas vara ned- satt under all överskådlig framtid. Man kan möjligen ställa sig frågan varför inte begreppet all överskådlig framtid har använts direkt i lag- Rätten till sjukersättning – överväganden och förslag Förarbetena ger inget svar på hur lagstiftaren har resonerat i denna fråga. Utredningen kan konstatera att varken begreppet stadigvarande eller all överskådlig framtid är särskilt klargörande vad gäller den faktiska tidsrymd som arbetsförmågan ska bedömas vara nedsatt för att rätt till ersättning ska föreligga. Några mer utförliga resonemang om detta finns inte heller i förarbetena. Inte heller rättspraxis har gett någon ledning utöver att det inte behöver vara fråga om någon permanent nedsättning eller fram till pensionsåldern. Begreppet stadigvarande är också i sig problematiskt eftersom be- tydelsen inte är särskilt entydig och ordets möjliga synonymer har flera olika inriktningar. Det står klart att det inte ska vara fråga om någon temporär nedsättning, men betydelsen ”permanent” är inte heller korrekt eftersom det ska vara fråga om en överskådlig fram- tid. Förtydligandet av lagtextens begrepp som gjorts i förarbetena framstår således inte som helt förenlig med den inneboende betydel- sen i begreppet stadigvarande. Med det sagt kvarstår problem i tolkningen av vad som ska ingå i prognosen om den försäkrades arbetsförmåga och att begreppet innebär stor osäkerhet. Det finns därför behov av förtydliganden kring vad som ska ingå i prognosen och hur bedömningen ska göras. En skillnad mot de begrepp som har använts för tidigare ersätt- ningsformer vid mer långvariga nedsättningar av arbetsförmågan – såsom ”varaktig” eller ”avsevärd tid” – är att den nuvarande betydelsen all överskådlig framtid har en större betoning på överblickbarheten. Tidsrymden ska inte bara vara långvarig; det ska också vara fråga om en period som faktiskt kan överblickas. Det ska således vara fråga om en ”överskådlig”, och inte en ”oöverskådlig” period. Detta menar utredningen är viktigt att ta fasta på. Utredningen menar att den centrala utgångspunkten måste vara den rimliga medicinska prognos som kan göras av hälso- och sjuk- vården. Ett krav på varaktighetsprognos som går bortom vad hälso- och sjukvården kan göra utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet är inte bara mycket högt ställt utan också i praktiken omöjligt att uppfylla. Det ska således inte ställas några orealistiska krav på be- handlande läkare att göra bedömningar om framtidsprognoser som inte är görbara enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Ingen läkare ska behöva göra en bedömning av prognos som går bortom vad professionen tillåter, i tron att detta är vad som krävs enligt regel- Rätten till sjukersättning – överväganden och förslag Utredningen har dock erfarit att det synes råda osäkerhet inom främst hälso- och sjukvården kring hur lång prognosen behöver vara och vad som krävs av den. Det framhålls i förarbetena att bedömningen av om arbetsförmå- gan är stadigvarande nedsatt eller om ytterligare rehabilitering kan leda till att den försäkrade återfår någon arbetsförmåga ska utgå från den kunskap som är tillgänglig vid prövningstillfället. Det ansågs inte vara rimligt att väga in att det skulle kunna komma fram behandlingsmetoder eller arbetshjälpmedel som gör att arbetsförmå- gan då kan återvinnas. Dessa förarbetsuttalanden kan utläsas som stöd för att det är en rimlig medicinsk prognos som ska göras. HFD har klargjort att denna bedömning också ska vara individuell och baseras på utredningen i det enskilda fallet, om inga generella slut- satser kan dras. Även mer svårbedömda och diffusa sjukdomstillstånd kan ge rätt till sjukersättning om utredningen visar på en tillräckligt långvarig (dvs. stadigvarande) nedsättning av arbetsförmågan och det är sannolikt att kriterierna är uppfyllda. Detta synsätt är också för- enligt med principerna om fri bevisvärdering samt beaktandet av den försäkrades befintliga skick. har i sin vägledning uttryckt uppfattningen att HFD:s avgöranden innebär att kravet i förarbetena om att det ska vara fråga om kroniska sjukdomar och irreversibla skador inte kvarstår. Utredningen kan konstatera att kroniskt typiskt sett innebär att sjukdomen är långvarig (i motsats till akut) och att behandling typiskt sett syftar till att lindra besvären. Sjukdomen kan vara återkommande, långvarig eller livslång. En annan svårighet som uppkommer här, liksom i många andra sammanhang, är hur idén om en medicinskt renodlad försäkring sam- verkar med andra aktörers uppdrag och inställning, där helt andra idéer kan vara bärande. Här måste ständiga avvägningar göras mellan den medicinskt renodlade sjukförsäkringen å ena sidan och princi- pen om den individuella bedömningen och den försäkrades befint- liga skick å den andra; eller mellan hälso- och sjukvårdens holistiska perspektiv å ena sedan och kravet på renodlade medicinska progno- ser å den andra. Ett krav på en medicinskt renodlad prognos är svår att ställa eftersom hälso- och sjukvårdens perspektiv innefattar även andra, mer individuellt betingade faktorer och bedömningen av åter- fående av arbetsförmåga kan vara beroende också av annan utveck- ling i den försäkrades liv. Rätten till sjukersättning – överväganden och förslag Med detta sagt är en viktig del av tydliggörandet av vad all över- skådlig framtid innebär är att det ska vara fråga om en tidsrymd för vilken det är rimligt att göra en medicinsk prognosbedömning. Det får accepteras att några alltför långtgående prognoser som avser framåt i tiden faktiskt inte kommer vara möjligt att göra i de flesta fall. En avgörande del av varaktighetsprognosen i sådana fall kommer i stället att utgöras av bedömningen av om det återstår rehabiliter- ingsåtgärder. Det är först när det kan antas att sådana åtgärder inte kommer att leda till återfående av arbetsförmågan som sjukersättning kan beviljas, oavsett längden på varaktighetsprognosen i sig (se av- snitt 8.3). 8.2.3En preciserad tidsrymd är inte ett lämpligt alternativ Begreppet stadigvarande har inte preciserats i förarbeten eller rätts- praxis till att utgöra ett visst antal år eller på annat sätt en viss pre- ciserad tidsrymd. Utredningen menar att det även finns goda skäl för detta. För en ersättning som inte är tidsbegränsad är det inte heller lämp- ligt att sätta en specifik tidsgräns för bedömningen av nedsättningen av arbetsförmågan. Den tidsbegränsade sjukersättningen som upp- hörde i samband med övriga förändringar av regelverket hade ett annat syfte än den icke tidsbegränsade. Där var ersättningen tidsbegränsad och kravet på prognosens varaktighet kunde därmed också sättas till . Utredningen har därför kommit till slutsatsen att en fast tids- gräns på exempelvis vid bedömningen av om arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt inte utgör det lämpligaste alternativet. Diskussioner har i den allmänna debatten och t.ex. bland jurister på området förts om en sådan gräns på exempelvis skulle sättas för varaktighetskriteriet. Om en försäkrad bedöms ha nedsatt arbetsförmåga under skulle varaktighetskriteriet alltså kunna anses vara uppfyllt. Stöd för detta skulle kunna vara att det är som arbetsförmågan ska följas upp av Försäkrings- kassan. HFD har vidare särskilt omnämnt denna uppföljning i rätts- fallet HFD 2011 ref. I–III. Utredningen kan emellertid konstatera att en fast tidsgräns skulle innebära en relativt stor förändring mot hur varaktighetskriteriet Rätten till sjukersättning – överväganden och förslag Inte heller sjukersättning som utgått tills vidare enligt äldre regelverk har haft en specifik tidsbegränsning för varak- tighetsbedömningen. Typiskt sett finns en tidsbegränsning i angiven tid när också ersättningen i sig är tidsbegränsad. Sjukersättning be- viljas dock tills vidare. Det finns vidare goda skäl för att tidsrymden all överskådlig fram- tid ska kunna variera . För en ung person med en långvarig sjukdom bör begreppet som utgångspunkt kunna anses omfatta en längre tidsrymd än för en äldre person med en välkänd besvärsproblematik där prognosen är mer överblickbar. Det bör dock betonas att detta framför allt blir en fråga om den medicinska be- dömningen av sjukdomsbilden i det enskilda fallet. Det kan konsta- teras att det finns stora variationer i frågan om olika sjukdomar och diagnoser och vilka medicinska prognoser som är rimliga att göra i varje enskilt fall. En fast tidsrymd om exempelvis är långt ifrån en given prognoshorisont för alla sjukdomar. uppföljningar av arbetsförmågan kan inte vara styrande för varaktighetsbedömningen Av redogörelsen i avsnitt 7.7.5. framgår bland annat att Försäkrings- kassans uppföljningar av de försäkrades arbetsförmåga endast i mycket få fall, , har lett till någon omprövning av arbetsförmå- gan. Regelverket för uppföljningar har vidare ändrats , från en obligatorisk ny utredning av arbetsförmågan från be- slutet om sjukersättning till att en uppföljning av arbetsförmågan ska göras minst . Utredningen drar mot denna bakgrund slutsatsen att Försäkrings- kassans uppföljningar av arbetsförmågan vid beviljad sjukersättning inte kan vara styrande för varaktighetsbedömningen i sjukersättningen; hur denna ska göras och hur lång tidsrymd begreppet all överskådlig framtid ska anses innebära.