sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — krävs för att fullgöra de uppgifter som åligger honom eller henne. Men i likhet med vad som uttalats om fast vårdkontakt i tidigare förarbeten anser utredningen att en bedömning av vem som bör ut- göra en patients fasta vårdkontakt ska avgöras i det enskilda fallet och grundas på patientens medicinska och övriga behov och vilken kompetens som bäst kan tillgodose behovet. Därför skulle en fast vårdkontakt kunna vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, t.ex. en läkare, sjuksköterska eller psykolog, men det skulle också i vissa fall kunna vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård.95 I första hand ska det i fråga om vilken kompetens som behövs beaktas vad som bedöms vara barnets bästa i de fall det är fråga om fast vårdkontakt för barn, enligt artikel 3 barnkonven- tionen. Det kan exempelvis i många fall, särskilt då den fasta vård- kontakten ska ha kontakt direkt med barnet eller en ung vuxen per- son, vara nödvändigt att utse någon som har kunskap eller erfarenhet av att arbeta med barn och unga. När det gäller barn är det även i detta sammanhang viktigt att beakta barnets rätt till delaktighet och inflytande enligt artikel 12 . Utredningen vill i sammanhanget understryka vikten av att pati- enten får information om vem som är patientens fasta vårdkontakt. Ett av syftena med funktionen fast vårdkontakt är som nämnts ovan att patienten ska få en tydligt utpekad person, som ska bistå och stödja patienten i kontakterna med vården och hjälpa till att sam- ordna vårdens insatser. För att kunna uppnå denna intention menar utredningen att det är viktigt att patienten får information om vem som är patientens fasta vårdkontakt. Förhållandet till omställningen till en god och nära vård Utredningen bedömer att införandet av det föreslagna kravet på fast vårdkontakt för barn och unga ligger väl i linje med den pågående omställningen till en god och nära vård. En central del i omställ- ningen är en fungerande samordning av patientens olika vårdin- satser, vilket det föreliggande förslaget syftar till att åstadkomma. Den fasta vårdkontaktens roll är central i det pågående arbetet med patientkontrakt. Utredningen utveckling för god 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning (s. 60 ff.). och nära vård föreslår att det regleras i patientlagen att varje patient ska ha möjlighet till ett patientkontrakt som presenterar patientens individuella plan med de aktiviteter och insatser som är planerade där det framgår vem/vilka som utgör patientens fasta vårdkontakt/er. Den utredningen bedömer också att en fast vårdkontakt ska ansvara för att den individuella planen är aktuell.96 Att lyfta fram den fasta vårdkontaktens roll när det gäller samordningen av barn och ungas hälso- och sjukvård bedömer utredningen i ljuset av detta vara ända- målsenligt. Regeringen har också beskrivit att fast vårdkontakt kan utgöra en av komponenterna för att uppnå kontinuitet i hälso- och sjukvården.97 förtydligas på ett sådant sätt att det framgår av ett nytt 13 a kap. 1 § HSL att regioner och kommuner inom ramen för verksamhet som utgör primärvård bland annat sär- skilt ska samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ändamålsenligt att samordningen sker inom primärvården. Reger- ingen anför i propositionen till 13 a kap. 1 § HSL att utgångspunk- ten bör vara att om en patient har en fast läkarkontakt i primärvården bör denne ansvara för samordning av de medicinska åtgärderna men att det i vissa fall kan vara lämpligare att samordningsansvaret i stället fullgörs av en fast vårdkontakt. Denna fasta vårdkontakt kan finnas någon annanstans inom hälso- och sjukvården än i primär- vården, oavsett om primärvården på ett eller annat sätt också är del- aktig i patientens vård. Det kan också vara så att en patient har flera vårdkontakter som tillsammans får ta ansvar för att vården sam- ordnas på bästa sätt.98 Utredningens förslag ligger på så sätt även i linje med intentionerna med 13 a kap. 1 § HSL. Om ett barn eller en ung har en fast läkarkontakt i primärvården eller en fast vårdkontakt i primärvården som på ett fullgott sätt kan uppfylla barnets eller den unges behov av samordning skulle det kunna vara en sådan faktor som gör att det inte kan antas att det är nödvändigt att utse en fast vårdkontakt på en annan vårdnivå. Men i vissa fall kan det inte ute- slutas att en fast vårdkontakt även behöver utses i den specialiserade 96SOU 2020:19, God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (s. 172 ff.). 2019/20:164, Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (s. 28). 2019/20:164, Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (s. 83). Med den föreslagna bestämmelsen blir det tydligt att en prövning av det behovet behöver göras i varje enskilt fall. 6.6Vägledning för rektorer och skolhuvudmän Bedömning: bör i samråd med få i uppdrag att utforma en särskild vägledning om skolhuvud- mäns och rektorers ansvar i fråga om hälso- och sjukvård. I väg- ledningen bör ingå tydlig information om vad bestämmelsen om fast vårdkontakt innebär för skolverksamheterna. Skälen för utredningens bedömning: Utredningen bedömer att bör få i uppdrag att utforma en vägledning om skolhuvudmäns och rektorers ansvar i fråga om hälso- och sjukvård. Vägledningen ska sammanställa de centrala bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen som gäller för den hälso- och sjukvårds- verksamhet som bedrivs inom elevhälsan på ett lättillgängligt sätt och ge vägledning om hur dessa bestämmelser ska tolkas. Vägled- ningen ska stödja skolhuvudmän och rektorer i det dagliga arbetet och öka kunskapen och förståelsen för hälso- och sjukvårds- lagstiftningen i stort och vad den innebär för skolans verksamhet. Utredningen bedömer att det finns behov av att stödja skol- huvudmän i deras vårdgivaransvar och rektorer i ansvaret som verksamhetschef. Det har framkommit i utredningens dialoger med myndighets-, verksamhets- och professionsföreträdare. Utred- ningen konstaterar också att det förekommer brister när det gäller vårdgivaransvaret i skolverksamheten när det gäller till exempel det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Det visar Inspektionens vård och omsorg i sin tillsyn. Kunskapen om hälso- och sjukvårdslagstift- ningen är i vissa fall otillräcklig och skolhuvudmännens skyldigheter i egenskap av vårdgivare utförs inte alltid i enlighet med gällande regelverk. Brister i vårdgivaransvaret kan i värsta fall leda till en vårdskada eller andra allvarliga händelser. och har tagit fram en vägledning för elevhälsan. Vägledningen vänder sig i huvudsak till elevhälsans olika professioner och syftar till att främja tvärprofessionellt arbete inom en samlad elevhälsa. Utredningen bedömer att vägledningen inte på ett tillräckligt tydligt sätt informerar om skolhuvudmäns och rektorers ansvar i fråga om hälso- och sjukvård. Dessutom behövs en uppdatering av vägledningen med utgångspunkt från nya bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. och behovsinventering som ska ligga till grund för en uppdatering av vägledningen för elev- hälsa visar att det finns ett behov av tydligare vägledning i dessa frågor. Behovsinventeringen visar bland annat att det finns behov av mer information om de bestämmelser som styr elevhälsans arbete, till exempel när det gäller hälso- och sjukvårdslagstiftningen, vård- givaransvaret och sekretess och tystnadsplikten. Utredningen bedömer att Vägledning om elevhälsa bör ersättas av ett gemensamt nationellt hälsoprogram för barn och unga, se även utredningens förslag avsnitt 6.3 och att en särskild vägledning om skolhuvudmäns och rektorers ansvar i fråga om hälso- och sjukvård bör utformas. En noggrann rättsutredning av vilka bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som gäller för skolverksamhet bör ligga till grund för vägledningen om vårdgivaransvaret. Tydlig information om fast vårdkontakt bör ingå i vägledningen Utredningen ser ett behov av att alla delar av hälso- och sjukvården tar ett större ansvar för att åstadkomma ökad trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet för barns och ungas hälso- och sjukvård. Utredningens förslag att en fast vårdkontakt ska utses för barn och unga i sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som be- drivs med en region som huvudman, om patienten begär det eller om det kan antas att det är nödvändigt, syftar till detta. Men även elev- hälsan har en viktig del. När elevhälsan identifierar vårdbehov hos barn och unga som inte ska tillgodoses av elevhälsan är det viktigt att patienten, när det finns behov av det, får hjälp att ta kontakt med en vårdgivare som är rele- vant att kontakta för det identifierade vårdbehovet. Det gäller kanske främst när vårdbehov identifieras under de hälsobesök som elev- hälsan ska erbjuda enligt 2 kap. 27 § skollagen. Men det kan även handla om behov som identifieras i elevhälsans verksamhet i övrigt, exempelvis när barn och unga själva söker hjälp av elevhälsan för psykiska eller somatiska besvär, om elevhälsan misstänker att patien- ten har ett sådant behov som kan behöva hanteras i en annan del av hälso- och sjukvården. Utredningen konstaterar att elevhälsan redan, genom kravet på fast vårdkontakt i 6 kap. 2 § patientlagen, har ett ansvar för att hjälpa barn och unga att ta kontakt med relevant del av hälso- och sjukvår- den för att hantera sådana vårdbehov som elevhälsan identifierar, om barnet eller den unga personen har behov av sådan hjälp. Enligt 6 kap. 2 § patientlagen ska en fast vårdkontakt utses för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, sam- ordning och säkerhet. Av förarbetena framgår att en fast vårdkon- takt bör kunna bistå patienter i att samordna vårdens insatser, infor- mera om vårdsituationen, förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för samt i förekommande fall andra berörda myndigheter.99 Detta bör alltså innebära att en fast vårdkontakt, även en fast vårdkontakt inom elev- hälsan, ska kunna ge patienten information och hjälpa patienten ta kontakt med relevant vårdgivare när det behövs. Ansvaret är inte avgränsat till att remittera barn och unga till den specialiserade vår- den, utan det bör utifrån vad som anges i förarbetena också kunna vara fråga om att hjälpa patienten få kontakt med den regionala pri- märvården när det finns behov av det. 6 kap. 2 § patientlagen gäller i all hälso- och sjukvård, oavsett huvudman, verksamhetsform och liknande, eftersom det i författ- ning inte finns någon begränsning av dess tillämpningsområde. Det innebär alltså exempelvis att en fast vårdkontakt ska utses av en verk- samhetschef inom elevhälsan om patienten begär det, eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Det är möjligt att ha flera fasta vårdkontakter enligt 6 kap. 2 § patientlagen. De fasta vårdkontak- terna ska då, med beaktande av reglerna om sekretess och tystnads- plikt, kunna samverka och samordna vårdens insatser för patienten.100 Trots ovan beskrivna bestämmelser och förarbeten är utred- ningens bild att det förekommer att barn och unga inte får hjälp med sådana vårdbehov som identifieras inom elevhälsan. Det kan bero på 2009/10:67 Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, (s. 61). (s. 62). att barnen och deras vårdnadshavare och unga personer i övrigt inte har förutsättningar att söka vidare vård för behoven. Utredningens bild är också att elevhälsans kunskap om bestämmelsen om fast vårdkontakt och sin skyldighet att hjälpa patienten kan variera. För att tillgodose barns och ungas behov av hjälp och stöd när det gäller samordningen och kontakter med hälso- och sjukvården efter att ett vårdbehov identifierats hos elevhälsan bedömer utredningen att elevhälsans kunskap om sina skyldigheter när det gäller att bidra till kontinuitet, och främst skyldigheten att utse en fast vårdkontakt, behöver öka. Utredningen föreslår därför att regeringen ska ge i uppdrag att rikta tydlig information om bestäm- melsen om fast vårdkontakt till skolverksamheterna i deras roll som vårdgivare. har tagit fram en nationell vägledning om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan.101 Där anges förvisso att en fast vårdkontakt kan utses i alla verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård, men elevhälsan adresseras inte specifikt. Social- styrelsen har också tillsammans med tagit fram en väg- ledning för elevhälsan.102 Där ges bland annat exempel på vad som ingår i verksamhetschefens ansvar, men verksamhetschefens ansvar att utse en fast vårdkontakt enligt 4 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsför- ordningen nämns inte. Utredningen ser alltså potential att förtydliga den vägledning som finns på området. 101Socialstyrelsen (2017): Nationell vägledning, Om fast vårdkontakt och samordnad indivi- duell planering. 102Socialstyrelsen och (2016): Vägledning för elevhälsan. 6.7Sex steg för ett bättre stöd till barn och unga med psykisk ohälsa Bedömning: Utredningen bedömer att följande sex steg syste- matiskt behöver vidtas för att till stånd en mer sammanhållen, likvärdig, ändamålsenlig och samordnad hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa: 1.Ett bredare förhållningssätt till psykisk hälsa. 2.Ett nationellt hälsovårdsprogram, med skärpt fokus på psykisk hälsa, som erbjuds av en sammanhållen barn- och ungdoms- hälsovård. 3.Ökad tydlighet i primärvårdsuppdraget när det gäller psykiska vårdbehov hos barn och unga. 4.Primärvården och den nära vården behöver stärkas med resur- ser, kompetenser och metoder för att kunna möta barn och unga med psykiska vårdbehov. 5.Den specialiserade vården behöver stärka sin konsultativa roll och bli mer nära och tillgänglig för primärvården och elevhälsan. 6.Den specialiserade vården, , förskola/skola och elevhälsan behöver samordna sig kring barn och unga med stora och långvariga behov. Skälen till för utredningens bedömning: Stegen visar hur hälso- och sjukvården, inklusive den specialiserade vården, behöver ut- vecklas och samverka med andra aktörer som förskola, skola och socialtjänst för att samordna vårdinsatser för barn och unga och deras vårdnadshavare. Syftet med stegen är att skapa en hälso- och sjukvård som kan tillgodose behov av vård och omsorg hos barn och unga med psykisk ohälsa, både psykiska besvär och psykiatriska till- stånd. Målet är att alla barn och unga ska få insatser som främjar psykisk hälsa och förebygger psykisk ohälsa. Insatserna ska ges till alla på universell nivå och riktade insatser ska ges till dem som har mer fördjupade vårdbehov. Målet är också att utveckla den nära vår- den, där de olika vårdnivåerna samspelar med varandra, och att hela vård- och omsorgssystemet tidigt och ändamålsenligt samordnar sina insatser runt barn och unga för att tillgodose deras behov. Utredningen bedömer att problem med köer till barn- och ung- domspsykiatrin (BUP), i huvudsak beror på systembrister i vården och att problemen med köerna inte kan hanteras genom insatser som riktas enbart mot BUP. Utredningen ser i stället behov av långsik- tiga systemförändringar som tar sikte på hur barn och unga kan få hjälp tidigt och samordnat enligt modellen stegvis vård. Utredning- en bedömer också att det organisationsinriktade målet om en köfri BUP framöver behöver bytas ut mot ett tydligare barn- och unga- perspektiv som tar sin utgångspunkt i barns och ungas vårdbehov. bedömer utredningen att målet i stället bör vara en nära och tillgänglig BUP, som mer visar vad som behöver ske inom ramen för den pågående omställningen till en god och nära vård. Det finns flera synergier mellan utredningens bedömningar om psykisk hälsa och utredningens övriga förslag och bedömningar. Av- snittet kan betraktas som en generisk modell för att utveckla hälso- och sjukvården för barn och unga, eftersom det sträcker sig från det hälsofrämjande och universella till det specialiserade och komplexa. Utredningen har valt att inte särskilja psykisk hälsa i ett eget kapi- tel utan har låtit utredningens arbete kring psykisk hälsa genomsyra hela betänkandet. På så sätt vill utredningen synliggöra sambandet mellan somatiska, psykosomatiska och psykiska tillstånd och att individens hälsa bör ses utifrån ett helhetsperspektiv. Utredningen vill dock understryka att det finns en ökande trend av psykisk ohälsa hos barn och unga och att dialogerna med både verksamhetsföre- trädare och unga själva tydligt visar att just psykisk hälsa är det om- råde i vården som är mest eftersatt. En fragmentiserad vård, bristande samordning, ojämlik och för uppdraget ofta otillräcklig primärvård och elevhälsa samt icke-till- gänglig specialiserad vård är viktiga delar i den problembild som ligger till grund för utredningens uppdrag och förslag och bedöm- ningar. Mer fördjupade beskrivningar finns i Problembilden, kap. 5. Utredningen har samverkat med utredningen utveck- ling för god och nära vård (S 2017:01) i uppdraget att bedöma hur barn och unga med lättare psykisk ohälsa ska kunna erbjudas ända- målsenligt stöd, till exempel genom att det införs en ny vårdinsats inom primärvården. Detta uppdrag tangerar det uppdrag som Utred- ningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har haft att utveckla en ny form av skyndsamma och ändamålsenliga in- satser inom primärvården vid lättare psykisk ohälsa i syfte att bland annat förebygga svårare ohälsa och sjukskrivningar. Det finns en samsyn mellan de båda utredningarna när det gäller problembilden och de förslag och bedömningar som krävs för att skapa en god och nära vård för personer med psykisk ohälsa. Särskilt viktiga utgångspunkter för utredningens bedömningar om psykisk hälsa, har varit dels utvecklingsperspektivet på barns och ungas hälsa, dels föräldraperspektivet. Uttryck för psykiska besvär, sjukdom och behov samt insatser och nödvändiga kompetenser skil- jer sig väsentligt mellan olika åldrar under barnets uppväxt och vård- nadshavare har en central betydelse för barns och ungas hälsa och utveckling. En annan central utgångspunkt har varit barns och ungas specifika behov och förutsättningar som beskrivs i Utredningens uppdrag, utgångspunkter och genomförande, kap. 2, och barnets rättigheter enligt . Termer och begrepp inom området psykisk hälsa presenteras i av- snittet om barns hälsoutveckling. Utredningen noterar att det finns kunskapsluckor och behov av fortsatt forskning när det gäller ut- tryck och definitioner av psykisk ohälsa hos de allra minsta barnen. Utredningen gör inte anspråk på att redovisa en heltäckande bild eller hitta lösningar på alla problem inom området psykisk hälsa, eftersom det är alltför omfattande och komplext. Det är många stat- liga utredningar, samordningsuppdrag, rapporter, granskningar, ut- värderingar, sammanställningar, nationella strategier, regerings- uppdrag, regionala och kommunala projekt på nationell och lokal nivå som arbetat systematiskt med dessa frågor. 6.7.1Steg 1 – Ett bredare förhållningssätt till psykisk hälsa Bedömning: Hälso- och sjukvården behöver ha ett bredare för- hållningssätt till psykisk hälsa samt initiera och aktivt delta i breda hälsofrämjande insatser och tvärsektoriell samverkan för att främja psykisk hälsa. Huvudmän inom skolväsendet bör i större utsträckning än genomföra universella och riktade insatser till barn och unga för att främja psykisk hälsa och förebygga ohälsa. Insatserna bör bygga på evidens och beprövad erfarenhet. Skälen för utredningens bedömning: Hela samhället har ett ansvar för hur den psykiska hälsan utvecklas i befolkningen. Det finns evidens för att tvärsektoriella insatser där olika aktörer bidrar för att skapa ett bra stöd runt barn och familjer har hälsoekonomisk nytta. Exempel på detta är att främja psykisk hälsa för att förbättra lärandet och att ge föräldraskapsstöd i syfte att stimulera barnets utveckling, se även bilaga 4. Alla sådana insatser behöver utgå från bestämnings- faktorerna för barns och ungas hälsa och utveckling såsom levnads- vanor, livsvillkor, utbildning och tillgång till socialt stöd. Dessa be- skrivs mer ingående i avsnittet om barns hälsoutveckling, kap. 4. När samhällets aktörer tar ansvar för tidiga och ändamålsenligt sam- ordnade insatser, sparas resurser och kompetenser inom hälso- och sjukvården till de barn och unga som behöver dem mest, till exempel de som står i väntan på en bedömning av eller insats från den specia- liserade vården. Tidiga insatser som främjar psykisk hälsa och före- bygger ohälsa kan på så sätt bidra till att minska köerna till barn- och ungdomspsykiatrin. En aktiv samhällsdebatt kring hälsans bestämningsfaktorer och att samhällets aktörer verkar för goda levnadsvanor, trygga rela- tioner, uppväxtförhållanden och en genomförd skolgång för barn och unga är nycklar till psykiskt välbefinnande. Barn och unga be- höver stärkas med färdigheter och motståndskraft under uppväxten för att uppnå bästa möjliga hälsa och välbefinnande under hela livet. Hälso- och sjukvårdens roll Hälso- och sjukvården har ett viktigt uppdrag och är en avgörande aktör när det gäller utredning, vård och behandling av barn och unga med psykisk ohälsa. är hälso- och sjukvården bara en av flera verksamheter som har betydelse för utvecklingen av barns och ungas hälsa. Hälso- och sjukvården kan inte heller åta sig att lösa alla problem som påverkar den psykisk hälsan. Samhället behöver få ökad förståelse för att det finns andra orsaker till psykisk hälsa än rent medicinska och vilket ansvar olika aktörer har för att främja hälsa och förebygga ohälsa. Psykiska besvär av olika grad kan ofta hanteras på andra sätt än genom kontakt med hälso- och sjukvården, som hälso- och sjukvården behöver ha en beredskap för att möta barn och unga tidigt, på deras villkor och utifrån deras behov. Ett gott exempel på en sådan lågtröskelverksamhet som möter unga på deras villkor är ungdomsmottagningarna. Hälso- och sjukvården ska bidra med rätt insatser, finnas nära patienten, se till att god sam- verkan med andra aktörer uppnås och därmed även breda samord- nade insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Hälso- och sjukvården och dess professioner har stor tyngd och möjlighet att påverka både debatten om och hanteringen av psykisk ohälsa i samhället och därmed antalet barn och unga som behöver söka hjälp i hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården behöver också beakta tendenser till över- diagnostik, ökande läkemedelsbehandling till barn och unga och risk för medikalisering av normala livstillstånd.103 Insatser ska styras av hur barn och unga fungerar i sin vardag och skola och vilka behov som finns hos barn och unga och deras familjer, och inte enbart av diagnosen. kan insatser i till exempel skolan, för att anpassa undervisningssituationen och skapa goda lärandemiljöer, minska effekterna av den psykiska ohälsan för barnet eller den unge. På samma sätt behöver bedömningar av barns och ungas funk- tionsnivå och behov i högre grad komplettera de diagnosbaserade bedömningarna i hälso- och sjukvården. Till exempel finns systemet Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF), som framför allt används inom äldrevården, men som även har evidens för barn och unga. har föreslagit att ICF ska användas i större utsträckning i vården.104 Vidare bör kvalitetsdriven verksamhetsutveckling, kliniska vård- förlopp och klinisk praxis i större utsträckning framöver handla om tidiga förebyggande insatser och enkelt pragmatiskt stöd, utöver självklara frågor som utredning, diagnos och läkemedelsbehandling. Den medicintekniska utvecklingen och diagnostiken är i sig helt central, men utgör en mycket stark drivkraft i hälso- och sjukvården och behöver vägas upp med ett salutogent fokus för att uppnå en mer ändamålsenlig vård.