sou · H9B389d2 · 2021-11-02 00:00:00 — Rekommendationen om social isolering har lett till sämre psykisk hälsa för vissa grupper och riskerat försämra den fysiska hälsan. Isoleringen har gjort det digitala utanförskapet för vissa grupper tydligare. Mycket talar för att ensamheten bland de äldre har ökat och civilsamhällets organisationer vittnar om att många äldre har haft, och fortfarande har, en oerhört tung tid (se avsnitt 15.4). För många personer med funktionsnedsättning har pandemin blivit mycket kännbar. När verksamheter pausas eller ställs om för- ändras vardagen drastiskt, särskilt för personer med neuropsykia- triska funktionsnedsättningar. Även om omsorgs- och vårdinsatser för barn och unga inte påverkats i någon mer omfattande utsträck- ning, har konsekvenserna och belastningen för många familjer blivit mycket stora. Det finns rapporter om ett tydligt försämrat välbe- finnande hos personer med funktionsnedsättning, framför allt hos de med neuropsykiatriska och intellektuella funktionsnedsättningar (se avsnitt 15.5). Det finns studier som talar för att den psykiska ohälsan ökat. har dock inte sett några stora förändringar jämfört när det gäller inrapporterade psykiatriska till- stånd från hälso- och sjukvården. Det finns inga uppgifter om ett ökat antal självmord under pandemin (se avsnitt 15.6). För personer med beroendeproblematik saknas entydig infor- mation om missbruket har ökat eller minskat, men lägesbilder och myndighetsrapporter ger ändå en tydlig bild av sociala problem och utsatthet (avsnitt 15.7). Vi saknar fullgoda uppgifter om hur pandemin påverkat våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck. Det underlag som finns att tillgå ger en mycket varierad bild. Problemet med avsaknad av tillförlitlig och jämförbar statistik – som måste åtgärdas –har blivit ännu tydligare under pandemin. Civilsamhällets orga- nisationer m.fl. uttrycker dock en stor oro för ett ökat behov av stödinsatser och för att pandemin kommer att få långsiktiga kon- sekvenser för sådan utsatthet. De flesta aktörer som arbetar mot våld Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck tycks ha be- drivit ett aktivt arbete för att ställa om och anpassa sina verksam- heter. Bland framför allt kommunerna finns det dock stora vari- ationer i förutsättningarna för arbetet och vi har fått höra att social- tjänstens situation är allvarlig i flera kommuner (se avsnitt 15.8). Behovet av stöd och insatser kommer sannolikt att öka Det är ännu inte möjligt att se de sammantagna konsekvenserna av pandemin. I kapitel 16 försöker vi trots det att ge en inblick i den s.k. sociala skuld – ett latent behov av sociala insatser – som har upp- stått, eller riskerar att uppstå, till följd av pandemin. Det finns flera svårigheter i att bedöma detta behov. En sådan är att det saknas sta- tistik och datakällor för att få en mer fullständig bild av det upp- dämda behovet. En annan svårighet är förstås att många sociala kon- sekvenser visar sig först . De rapporter som kom in till om ej verkställda beslut om olika insatser ökade markant . En stor del av dessa hade en direkt eller indirekt koppling till covid-19. De inställda insatserna gäller i hög grad dagverksamheter enligt SoL och daglig verksamhet enligt LSS. Bland personer har färre fått hemtjänst- insatser och inflyttningarna på SÄBO har minskat tydligt, särskilt . Förändringarna har även varit långvariga. Även om den sociala skulden inte framstår som så omfattande som man kanske kunde befara är vår bedömning att det sannolikt kommer att finnas ett utökat behov av stöd och insatser till följd av pandemin. Inte minst den kraftiga ökningen av ej verkställda beslut och den oro som bl.a. civilsamhällets organisationer uttrycker talar för detta. Den sociala skulden kommer sannolikt också att visa sig vara ojämlikt fördelad i befolkningen. Kommissionen anser att ytterligare uppföljningar och forskning måste komma till stånd även på detta område för att skapa en mer fullständig bild av de negativa konsekvenser som pandemin orsakat för enskilda medborgare. Det är nödvändigt eftersom de fulla kon- sekvenserna av inställda, uppskjutna eller förändrade insatser sanno- likt kommer att framträda i senare skeden. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag 18.4.2Fjärr- och distansundervisningens effekter Kommissionens observationer och bedömningar: •Tillgången till utbildning under pandemin har generellt varit god inom samtliga utbildningsformer. Omställningen till di- stansundervisning har dock medfört svårigheter, särskilt inom yrkesinriktade utbildningar. •Den svenska skolan har blivit mindre likvärdig under pande- min. •Det finns indikationer på att stress och oro har ökat hos många elever till följd av distansundervisningen, särskilt hos gymnasieelever. •Elevers och studenters dokumenterade resultat i högstadie- och gymnasieskolan, samt vid olika universitet och högskolor, är i stort oförändrade. •Det måste ske en uppföljning av den faktiska kunskapsutveck- lingen, främst bland gymnasieeleverna, när det går att under- söka denna med hjälp av nationella prov och data för skolre- sultat och kunskaper bland fler årskullar. Tillgången till utbildning har generellt varit god men omställningen har inneburit vissa svårigheter Under pandemin övergick ett antal skolformer till fjärr- och distans- undervisning. I gymnasieskolan gällde det all undervisning under den senare delen av och viss undervisning fram . och förskolan har i stort varit öppna, även om en del högstadieskolor bedrivit undervisning på distans. Nästan all vuxenutbildning samt undervisning vid högskolor och universitet har skett på distans under hela pandemin och börjar först nu () öppna upp. Kommissionen kan konstatera att det har funnits svårigheter i omställningen. Den har särskilt påverkat vissa yrkesprogram inom gymnasieskolan och Komvux samt utbildningar då det varit svårt att ersätta en del av utbildningarnas praktiska delar. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag Likvärdigheten i svensk skola har försämrats ytterligare Den svenska skolan drogs redan innan pandemin med problem i form av skillnader i undervisningskvalitet och skolresultat mellan olika skolor och olika grupper av unga. Dessa skillnader har till en del blivit större under pandemin. En ökad personalfrånvaro och övergången till fjärr- eller distansundervisning har gjort det svårt att ge särskilt utsatta elever liksom de med funktionsnedsättningar nöd- vändigt stöd. Detta gäller såväl högstadie- och gymnasieskolor som universitet och högskolor. Distansundervisningen har passat vissa, men långt ifrån alla. Vå- ren 2020 blev särskilt kaotisk för gymnasieungdomar med neu- ropsykiatriska funktionsnedsättningar när undervisning på distans bröt kända rutiner och skolans stödinsatser försvann från till en annan. Det finns också indikationer på att även andra grupper särskilt utsatta elever i högstadie- och gymnasieskolan har drabbats, t.ex. ny- anlända elever, elever som har svenska som andraspråk och elever som av olika anledningar haft svårt att studera hemma. Oförändrade skolresultat men ökad stress och oro De undersökningar och uppföljningar som gjorts i indikerar att stress och oro har ökat som undervisning har bedrivits på distans. Särskilt gymnasieelever har i olika intervjuer an- gett att de har känt stress och oro samt upplevt en större arbetsbörda och avsaknad av motivation. Även studenter vid universitet och hög- skolor har framfört att de har känt ökad stress och oro. Det finns dock ännu ingen entydig bild, vare sig i svenska eller internationella undersökningar, om de stängda skolorna under pandemin har bidra- git till en ökad psykisk ohälsa hos ungdomar. Elevers och studenters dokumenterade resultat i form av betyg i högstadie- och gymnasieskolan samt vid olika universitet och hög- skolor har i stort legat kvar på samma nivå under pandemin. I hög- stadiet och gymnasiet ser det ut som de inställda nationella proven, snarare än fjärr- och distansundervisningen i sig, påverkat betyg- sättningen. Skolresultaten i årskurs 9 föll något bland de elever som tidigare fått en psykiatrisk diagnos. För gymnasiet tycks dock inställda nationella prov ha medfört en gene- Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag rösare betygssättning i genomsnitt och resultaten tyder på att denna generositet varit störst bland fristående skolor (se avsnitt 17.3). Det är inte möjligt att redan nu bedöma konsekvenserna av om- ställningen för skolresultat, psykisk ohälsa hos unga eller den kun- skapsbrist som kan ha uppstått hos vissa elever och studenter. Ett betydande kunskapstapp skulle kunna påverka deras långsiktiga kunskapsutveckling och därmed i förlängningen deras livschanser. Kommissionen anser därför att det måste ske en uppföljning av kun- skapsutvecklingen främst bland de elever som fått gå delar av gym- nasiet på distans. Detta kräver nya nationella prov och/eller andra data för kunskaper och skolresultat bland elever ur fler årskullar. Det är också viktigt att följa upp den psykiska ohälsan för dessa elever. 18.5Brister bakom den svenska pandemihanteringen I detta betänkande har vi konstaterat att vägvalet och de vidtagna åtgärderna i den tidiga fasen av pandemin kan ha varit avgörande för smittspridningen inom . Vår bedömning är att den svenska pandemihanteringen i flera avseenden präglades av senfärdighet. En sen start som byggde på frivilliga och mindre ingripande åtgärder är det som mest tydligt har skiljt ut oss, framför allt från våra grann- länder men även från flertalet andra länder. Den stora fråga vi måste ställa oss är varför starten och vägvalet blev som de blev. I vissa avseenden anser vi oss redan nu ha tillräckligt med under- lag för en mer slutgiltig bedömning. Men då viktiga frågor återstår för oss att utreda kan vi inte ännu dra skarpa slutsatser om den sam- lade pandemihanteringen. Vi kommer därför i dessa delar att be- gränsa oss till att belysa några faktorer som kan ha haft betydelse. Den definitiva analysen och de övergripande slutsatserna får vi åter- komma till i vårt slutbetänkande. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag Kommissionens observationer och bedömningar: •Smittskyddslagen innehåller grundläggande verktyg för att motverka spridning av smittsamma sjukdomar. Flera borde ha kunnat användas men har inte tagits i bruk, vissa har anv- änts i för liten utsträckning och enstaka verktyg har inte kun- nat användas alls. •Lagen har även visat sig otillräcklig eftersom den inte ger stöd för alla de åtgärder som framstått som nödvändiga under pan- demin. Innehållet i smittskyddslagen är centralt för möjligheterna att han- tera en pandemi (se avsnitt 4.1). Den sätter gränser för vilka åtgärder som regeringen, myndigheterna och sjukvården kan använda för att bekämpa spridningen av smittsamma sjukdomar. Våra nordiska grannländer förefaller ha haft tillgång till både fler och skarpare in- strument, och även ha varit snabbare med att skaffa sig sådana under pandemin. smittskyddslag bygger på frivillighet och personligt an- svar men innehåller även flera av de ”klassiska” elementen för be- kämpning av smittsamma sjukdomar: provtagning, smittspårning, förhållningsregler, karantän, isolering och avspärrning. Flera av dessa verktyg har av olika anledningar inte tagits i bruk. Kommissionen konstaterar att vår smittskyddslag i flera avseen- den visat sig vara otillräcklig för att hantera en pandemi då lagen är alltför individinriktad. I en pandemi gäller det inte bara att ta hand om enstaka individer utan om att skydda en hel befolkning. Isolering kan, i praktiken, bara användas om sjuk- och smittfallen är relativt få. Isolering måste nämligen ske på sjukvårdsinrättning vilket inte varit möjligt under pandemin då vårdplatserna knappt räckte till för att ta hand om de allvarligt sjuka. Isolering förutsätter även att smittskyddsläkaren ger in en ansökan till allmän förvalt- ningsdomstol. När många var sjuka hade det knappast varit genomförbart att fatta sådana beslut, annat än i enstaka fall. får besluta om inresekontroll av resande från ett visst område, men kontrollen får inte vara förenad med frihetsberövande, provtagning eller annat kroppsligt ingrepp. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag visserligen möjligt för smittskyddsläkare att besluta om mera ingri- pande åtgärder för enskilda individer, som att ansöka om tvångs- undersökning. Det finns inte heller rättsliga hinder för smittskydds- läkare att besluta om karantän för inresande från ett visst område med stor smittspridning. En annan sak är att det fanns svårigheter att verkställa ett sådant beslut eftersom det skulle kräva att lokaler snabbt ställdes i ordning för att avskilja grupper av resenärer för inresekontroll eller för karantän. Även om vissa åtgärder i smitt- skyddslagen rent rättsligt hade kunnat användas har det alltså funnits andra mer praktiska eller administrativa hinder eller svårigheter. Andra insatser som efter hand ansetts nödvändiga under pande- min, som t.ex. besöksförbud och restaurangrestriktioner, saknas helt i smittskyddslagen. Där har man i stället fått luta sig mot mera all- mänt hållna bemyndiganden i andra regelverk, som socialtjänstlagen, ordningslagen och alkohollagen. Regeringen har dessutom i två omgångar tvingats ta fram ny, mera ingripande lagstiftning. Sammantaget kan vi konstatera att smittskyddslagen i flera avse- enden saknar skarpa och användbara verktyg för att hantera en allvarlig pandemi. Att vidta alternativa åtgärder med stöd av diverse andra lagstiftningar har inte bara försvårat en snabb hantering utan också begränsat vilka insatser som alls kan göras. Smittskyddslag- stiftningen behöver alltså genomgå ordentliga reformer. Eftersom regeringen har gett en särskild utredare i uppdrag att bl.a. göra en översyn av smittskyddslagen och analysera behovet av nya bestämmelser inför framtida pandemier (dir. 2021:68) avstår vi dock i denna del från att lämna några kon- kreta förslag. 18.5.2Smittskyddsläkarna bör få en starkare ställning Kommissionens observationer och bedömningar: •Förhållandet mellan region och smittskyddsläkare är otydligt. Ett tecken på detta är att smittskyddsläkarens ställning och resurser varierar avsevärt mellan olika regioner. •Även förhållandet mellan smittskyddsläkarna och Folkhälso- myndigheten förefaller oklart. Hur en tydlig ordning med starka smittskyddsläkare bör se ut måste utredas vidare. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag Vi har i kapitel 4 beskrivit smittskyddsläkarens roll och ansvar (se avsnitt 4.1.4 och 4.2.9). I kort sammanfattning är varje region skyldig att ha en smittskyddsläkare. Hen har en central roll i sam- hällets smittskydd och ansvarar för att leda och organisera regionens smittskyddsarbete. Smittskyddsläkaren ska stå självständig i frågor som gäller myndighetsutövning. Regionen har dock som huvudman det övergripande ansvaret för planering, organisering och finansie- ring av verksamheten. Detta otydliga förhållande mellan region och smittskyddsläkare – en smittskyddsfunktion som är tänkt att agera under stort oberoende, som den är beroende av huvud- mannens ekonomiska och organisatoriska muskler – har diskuterats redan i förarbetena till smittskyddslagen. I vårt arbete har vi erfarit att smittskyddsläkarens ställning och inflytande varierar avsevärt mellan olika regioner. Även förhållandet mellan smittskyddsläkarna och Folkhälso- myndigheten förefaller oklart. överlägger regelbundet med smittskyddsläkarna men de senare ingår alltså inte i myndighetens organisation, utan har andra uppdragsgivare. Kom- missionens intryck är att det ibland varit oklart huruvida smitt- skyddsläkare kan och bör göra bedömningar som avviker från Folk- hälsomyndighetens. Det borde inte ha varit oklart: Folkhälsomyn- digheten har en samordnande roll men det är smittskyddsläkarna som bestämmer vilka smittskyddsåtgärder som ska vidtas. Kommissionen anser att smittskyddsläkarnas ställning måste stärkas och göras tydlig. Hur det bäst kan ske fordrar mera ingående överväganden än vi har haft möjlighet till. Det gäller att finna en rim- lig balans mellan starka och beslutskompetenta smittskyddsexperter ute i landet å ena sidan och en möjlighet till ett samlat nationellt agerande som kan behövas i en pandemi å den andra. Vi noterar att regeringen gett Socialstyrel- sen i uppdrag att se över bl.a. smittskyddsläkarnas förutsättningar. En sak man bör överväga är om det inte också behövs smittskydds- expertis på lokal nivå. En smittskyddsläkare måste ta flera av de mera ingripande beslut man kan behöva fatta under en pandemi, till exem- pel att förplikta misstänkt smittade att försätta sig i karantän. I t.ex. och fattas sådana beslut av läkare i kommunerna. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag Kommissionens observationer och bedömningar: •Tidigare identifierade brister har inte åtgärdats, flera aktörer har saknat uppdaterade pandemiplaner, övningar har överlag varit fåtaliga, och dessutom har det saknats beredskapslager för sjukvårdsprodukter och läkemedel liksom för personlig skyddsutrustning. Pandemiberedskapen har ensidigt utgått från ett utbrott av influensa, vilken kan ha bidragit till att man inte tagit höjd för ett omfattande och långvarigt behov av skyddsutrustning eller av provtagning och smittspårning. •Beredskapen för en pandemi har varit undermålig. •Folkhälsomyndigheten eller en annan central förvaltnings- myndighet bör få ett tydligt och lagstadgat uppdrag att fort- löpande följa upp och stödja andra aktörers pandemibered- skap, övningar och planer. Under en intervju i P4 sa social- minister : När jag lyssnar till både som är en expertmyn- dighet när det gäller smittskydd och på som också sam- ordnar hälso- och sjukvården får jag bilden av att vi har en god bered- skap. Både utifrån hur situationen ser ut , men också utifrån att man tar höjd, vilket ju all krisberedskap handlar om, för en annan situ- ation.1416 Vår granskning – liksom den dramatiska verklighet som genomlevt – visar att så inte var fallet. Givetvis hade knappast någon regering eller myndighet klart för sig hur omfattande eller långvarig pandemin skulle komma att bli och flertalet andra län- der var också illa förberedda. Det förändrar dock inte bilden av den svenska beredskapen. Faktum är att flera tidigare granskningar har identifierat brister i pandemiberedskapen som fortfarande inte är åtgärdade. Riksre- visionens granskning 2008, liksom MSB:s och utvär- dering av hanteringen av svininfluensan 2010, visade på brister i fråga även regeringens presskonferens då socialminister uttalade sig på ett likartat sätt. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag om ledning, organisation och samverkan när det gäller att hantera en pandemi. Nuvarande regering och dess föregångare borde ha åtgär- dat de identifierade och påtalade bristerna. Vi kan konstatera att flera länsstyrelser och kommuner saknade pandemiplaner innan pandemin bröt ut och i de fall sådana planer fanns var de oftast inte uppdaterade eller integrerade i verksamheten. Regionala och centrala aktörer hade inte heller övat i någon större omfattning eller inkluderat privata vård- och omsorgsgivare i öv- ningarna. pandemiberedskap har vidare varit alltför ensidig då den, liksom i andra länder, huvudsakligen utgått från influensapandemier. En typisk influensapandemi har ett relativt kort sjukdomsförlopp, kända smittvägar och goda utsikter att snabbt få ett vaccin på plats. Under det första skedet av coronapandemin kan detta ha bidragit till att myndigheterna tog vissa beslut alltför sent. Det kan också ha bidragit till att man inte tog höjd för ett omfattande och långvarigt behov av skyddsutrustning eller provtagning och smittspårning. Det är svårt att förstå att en nationell expertmyndighet som Folk- hälsomyndigheten inte i sitt planeringsstöd problematiserade möj- liga scenarier och drog lärdomar från epidemiutbrott som SARS, MERS och Ebola. Samma ensidighet tycks emellertid ha präglat både WHO:s och andra länders planering.1417 När det gäller materiell beredskap saknade i allt väsentligt beredskapslager för sjukvårdsprodukter och läkemedel och bristen på personlig skyddsutrustning blev omgående akut. Mot bakgrund av att Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap utreder frågor om bl.a. lagerhållning av kritiska produkter inför ett pandemiutbrott (dir. 2018:77 och dir. 2020:84) avstår vi i denna del från att lämna några förslag och nöjer oss med att konsta- tera att beredskapen i detta avseende måste stärkas. Som vi beskrivit i avsnitt 18.3 har en bristande beredskap i hälso- och sjuk- vården avseende även lokaler och personal påverkat förmågan att hantera pandemin. Beredskapen måste stärkas också i detta av- seende. De brister som vi nu redovisat kan inte föranleda någon annan slutsats än att den svenska pandemiberedskapen var undermålig. 1417 Se t ex Coronavirus: lessons learned to date - Sixth Report of the Health and Report of the Science and 2021–22, publicerad . Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag vill kommissionen understryka att beredskapsplaner inte är tillräckliga för att kunna hantera en mer omfattande kris. Det måste även finnas en mental beredskap som innebär att man vågar agera och fatta ingripande beslut på ett mycket osäkert underlag. En sådan förmåga uppnås bäst genom planering, utbildning och övning. Dessutom behöver många aktörer öva tillsammans. De be- höver också etablera rapporteringsvägar, något som ofta saknats un- der pandemin, och öva på att använda dessa. Det är förmodligen inte möjligt att vara fullt förberedd för ut- brott av ett okänt virus som leder till en pandemi vars allvar och ut- sträckning är svårt att förutse. Men en lärdom bör vara att man kontinuerligt måste öva förmågan att tänka kreativt och proaktivt. Att tänka nytt kan också kräva att beslutsfattare aktivt söker kun- skap och erfarenheter från utomstående experter, som universitet och högskolor, civilsamhället eller andra icke-myndighetsorgan. Som vi strax kommer in på har ett stort antal aktörer på olika nivåer ansvar för smittskydd och pandemihantering. Det är anmärk- ningsvärt att ingen instans har ett ansvar för att följa upp dessa ak- törers pandemiberedskap eller pandemiplaner. Kommissionen anser därför att eller annan lämplig central förvalt- ningsmyndighet, bör få ett tydligt och lagstadgat uppdrag att följa upp och stödja andra aktörers pandemiberedskap, övningar och planer. Kommissionens observationer och bedömningar: •Ansvaret för det svenska smittskyddet är fördelat på många händer i ett decentraliserat och fragmenterat system även i kristid. Det leder till ett otydligt ansvar. Ett sådant system blir svårstyrt i en allvarlig pandemi. Det kan också bidra till att enstaka aktörer bortser från de nationella konsekvenserna i sin planering före pandemin. •Det är i flera avseenden problematiskt att en betydande del av ansvaret för den faktiska pandemibekämpningen har fått vila på en arbetsgivar- och intresseorganisation som SKR. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag Som vi redovisat tidigare, i kapitel 4, har ett stort antal svenska myn- digheter och aktörer – både offentliga och privata – anknytning till smittskydd, pandemiberedskap och pandemihantering. De verkar på olika förvaltningsnivåer. Kommissionen kan konstatera att har ett decentraliserat, men också fragmenterat, system där de olika aktörernas ansvar blir utspätt och otydligt. Ett uppenbart exempel på detta är och delvis överlappande ansvar i fråga om användning av skyddsutrustning. En annan trolig konsekvens av ett utspritt ansvar är att enskilda aktörer – som regioner och kommuner – bortser från de fulla konse- kvenserna av sina beslut när de planerar för en kommande pandemi. Det kan bidra till nationella brister, t.ex. på provtagningskapacitet eller lager av skyddsutrustning, som vi behandlat i tidigare avsnitt av kapitlet.