sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — Eleverna vet inte alltid vad elevhälsan kan hjälpa dem med, eller om de själva kan söka upp elevhälsans olika personalgrupper för att få stöd. Det förekommer också att eleverna inte träffar eller söker upp elevhälsans personal trots att de har olika svårigheter. Elever uppger att det finns vuxna i skolan som de kan prata med men det kan lika gärna vara en lärare som någon av elevhälsans personalkategorier. Det förekommer att elever som talat med elevhälsan inte känner förtroende för att elev- hälsans personal lever upp till sekretessbestämmelser och tystnads- plikten och det uppges också som ett skäl för att inte söka sig till elevhälsans personal.81 Skolinspektionens uppföljningar understryks av de barn och unga som utredningen fört dialog med. Även i dessa dialoger framkommer att barn och unga inte alltid har förtroende för vuxna i skola eller att de kan lita på att elevhälsans personal följer bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt. Enligt Skolinspektionens skolenkät anser eleverna att tillgången till elevhälsans medicinska insatser är relativt god, det gäller särskilt tillgången till skolsköterskan. uppger också att de har till- gång till skolläkare. I årskurs 9 instämmer cirka 65–av eleverna i påståendet att de kan gå och prata med skolsköterskan om vad de vill och utan att det har hänt något allvarligt. Ungefär hälften av eleverna uppger också att de har uppsökt skolsköterskan vid något tillfälle.82 Det hälsofrämjande arbetet i elevhälsan kan förbättras Enligt skollagen ska elevhälsan främst arbeta hälsofrämjande och förebyggande. Utgångspunkten för ett sådant arbetssätt är att det finns ett etablerat samband mellan hälsa och lärande. 80Skolinspektionen (2015): Elevhälsa – Elevers behov och skolans insatser, kvalitetsgranskning rapport 2015:5. 82Skolinspektionen (2020): . till ökat välbefinnande, och därmed även till bättre förutsättningar för lärande hos den enskilda eleven. Omvänt ökar ett lågt självför- troende eller psykisk eller fysisk ohälsa risken för att barn och unga inte når målen för utbildningen.83 Skolor genomför vanligen olika förebyggande respektive hälso- främjande insatser men omfattningen och inriktningen på dessa in- satser är inte alltid tillräcklig i förhållande till elevernas behov. Skol- inspektionens och Inspektionen för vård och omsorgs granskningar visar att det sällan är elevhälsans personal som initierar eller bedriver det förebyggande och hälsofrämjande arbetet i skolan. Denna verk- samhet genomförs i stället i huvudsak av lärare och handlar ofta om skolövergripande aktiviteter såsom arbete för trygghet och mot mobbning och kränkande behandling eller arbetet kring jämställd- het, demokrati och hälsa och livsstil med utgångspunkt från kurs- planerna. Kuratorer, skolsköterskor och specialpedagoger ingår i högre grad i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet än skol- psykologer och skolläkare. Skolläkare och skolpsykologer uppger att de har en konsultativ roll och att det därför inte alltid finns förut- sättningar för att arbeta hälsofrämjande och förebyggande. Skol- sköterskor behöver prioritera hälsobesöken, kontroller och vaccina- tioner framför det hälsofrämjande och förebyggande arbetet i bred bemärkelse.84 Hälsobesöken är visserligen en viktig del i det hälso- främjande arbetet som ska ta sikte på enskilda elevers hälsa och att främja sunda levnadsvanor. Det finns dock ingen nationell uppfölj- ning av verksamheten med hälsobesöken i skolan som visar om be- söken bidrar till att utveckla barns och ungas hälsa och i vilken grad insatser initieras för att stärka enskilda barns hälsa med utgångs- punkt från den information som samlas in vid hälsobesöket. SKR:s uppföljningar skolorna efterfrågar stöd och vägledning när det gäller hälsofrämjande och förebyggande arbetet i skolan.85 Vårdgivaransvaret för elevhälsan brister Inspektionen för vård och omsorg () har sett att det finns kunskapsbrister hos skolhuvudmännen och rektorerna när det gäller de krav som hälso- och sjukvårdslagstiftningen ställer 83Skolverket (2019): Hälsa för lärande – Lärande för hälsa. 84IVO (2015): Tillsyn av elevhälsan medicinska och hälsofrämjande roll i sju län. 85SKL (2018): Nuläge och utmaningar i elevhälsan 2018 – Elevhälsoundersökning. på vårdgivare.86 I tillsynen har det till exempel framkommit att skol- huvudmännen inte alltid har ett kvalitets- och ledningssystem som är anpassat för elevhälsans medicinska insatser. Elevhälsans personal arbetar inte heller alltid i enlighet med rutiner och processer som är fastställda av huvudmannen. Ett otillräckligt kvalitets- och lednings- system kan, enligt , i kombination med oerfaren personal bli kännbart och en reell patientsäkerhetsrisk för eleverna. Konsekven- serna kan till exempel bli bristfälliga hälsobesök och felaktiga vaccina- tioner. Det förekommer att skolhuvudmännen inte har utsett en verk- samhetschef som har det samlade ledningsansvaret för de medi- cinska insatserna eller att ansvarig person inte har den medicinska utbildning som krävs för de medicinska uppgifterna.87 konsta- terar att skolhuvudmännen i vissa fall köper in konsulttjänster för att driva elevhälsan. Det kan vara positivt för eleverna eftersom en sådan lösning kan vara ett sätt att överbrygga kompetensbrister i organisationen, men detta förutsätter att huvudmännen har till- räcklig kompetens för att kvalitetssäkra den tjänst de köper in, så att de vet vilka krav de ska ställa på den externa vårdgivaren. Det förekommer också brister i det systematiska patientsäkerhets- arbetet. Det gäller till exempel brister i dokumentationen, både av den organisatoriska ansvarsfördelningen för patientsäkerhetsarbetet och rutiner för att utreda händelser som medfört eller hade kunnat med- föra en vårdskada. Vidare förekommer brister i avvikelserapporte- ringen, egenkontrollen och i upprättandet av en patientsäkerhets- berättelse. anser att sådana brister medför svårigheter för vård- givaren att uppfylla utredningsskyldigheten, vidta åtgärder och att förbättra verksamhetens patientsäkerhet. Lärande och förändring riskerar därmed att utebli.88 IVO:s tillsyn visar också att dokumentationen inom elevhälsan inte alltid är enhetlig. Anteckningar som görs av läkare, skolsköter- ska skiljs från anteckningar som psykolog gör. Dokumentationen är avgörande för uppföljning och utvärdering av insatser riktade till 86IVO (2016): Skolan – både huvudman och vårdgivare. Styrning och ledning för elevhälsans medicinska del. 87IVO (2015): Elevhälsan – tillsyn av elevhälsan medicinska och hälsofrämjande roll i sju län och (2016): Skolan – både huvudman och vårdgivare. Styrning och ledning för elevhälsans medicinska del och SKR (2019): Nuläge och utmaningar i elevhälsan (s. 27–28). 88IVO (2016): Skolan – både huvudman och vårdgivare. Styrning och ledning för elevhälsans medicinska del (s. enskilda elever.89 Det förekommer också brister när det gäller skol- huvudmännens kännedom om föreskrifter för led- ning och kvalitetssystem, remisshantering med mera. Brister när det gäller vårdgivaransvaret förekommer både hos stora och små skolhuvudmän, men bedömer att huvudmannens storlek kan ha betydelse och att vårdgivarkompetensen är mer sårbar hos mindre kommunala och enskilda skolhuvudmän. pekar också på att vårdgivaransvaret och de skyldigheter som följer med vårdgivaransvaret inte framgår tillräckligt tydligt vid ansöknings- processen om att driva en fristående skola. Enligt är det möjligt för en enskild aktör att starta en skolverksamhet utan att fullt ut för- stå sina skyldigheter som vårdgivare.90 Svårigheter med att leva upp till de krav som ställs på skolhuvudmannen som vårdgivare under- stryks av företrädare för skolan inom ramen för utredningens dialo- guppdrag, detta gäller främst företrädare för små skolhuvudmän. 5.11.4Tillgång till och kvalitet i ungdomsmottagningar Tillgången till ungdomsmottagningarnas verksamhet varierar Enligt SKR är det svårt att bedöma tillgängligheten till ungdoms- mottagningarnas verksamhet. Det saknas beräkningar i regioner och kommuner om hur många unga per tjänst som medför en god till- gänglighet. Det finns inte heller någon nationell mätning av vänte- tider till ungdomsmottagningarna. Dessutom varierar öppettiderna kraftigt. I SKR:s kartläggning framkom att drygt en tredjedel av mottagningarna hade öppet medan hade öppet eller mindre.91 Även kunskapen om vilka ungdomar som söker sig till ungdoms- mottagningarna är begränsad. Bristen på kunskap gör det svårt att bedöma om ungdomsmottagarna når ut till relevanta grupper med sin verksamhet. Det är dock relativt välbelagt att tonårspojkar och unga män inte besöker ungdomsmottagningarna i lika hög grad som tonårsflickor och unga kvinnor. 89IVO (2015): Elevhälsan – tillsyn av elevhälsan medicinska och hälsofrämjande roll i sju län (s. 11). 90IVO (2016): Skolan – både huvudman och vårdgivare. Styrning och ledning för elevhälsans medicinska del. 91SKL (2016): Psykisk hälsa på ungdomsmottagningen – en kartläggning av ungdoms- mottagningar (s 50–53). för ungdomsmottagningar (FSUM) en undersökning av antalet besök vid 33 ungdomsmottagningar som visade att 89 pro- cent av besöken gällde unga kvinnor och unga män. Det är inte klarlagt varför unga män inte söker sig till ungdomsmot- tagningarna, men enligt SKR skulle det kunna handla om att de unga männen inte söker hjälp i samma utsträckning vid psykisk ohälsa, att ungdomsmottagningarna inte är en naturlig verksamhet att vända sig till för unga män och att de unga männen inte har tillräcklig information om vad mottagningarna kan hjälpa till med.92 Stöd och rådgivning behöver därför även utformas utifrån mäns behov och villkor, utifrån mäns rätt till reproduktiv hälsa, vägen till barn, pre- ventivmedelsanvändning och sexuellt överförbara infektioner samt generell sexuell hälsa.93 Signifikant fler kvinnor () än män () har testat sig för HIV på ungdomsmottagningar.94 En annan grupp som i lägre utsträckning kommer till ungdoms- mottagningarna är unga som lever i social utsatthet. Många ung- domsmottagningar samarbetar med för att öka till- gängligheten för denna grupp. Det saknas också en överblick över hur tillgängliga ungdomsmottagningarna är för unga hbtq-personer, unga med funktionsnedsättning, unga med en kulturell bakgrund där frågor om sex och preventivmedel är tabu, unga nyanlända och asyl- sökande.95 Rättigheter kring den sexuella och reproduktiva hälsan når inte alla grupper. Ett exempel på det är att hos kvinnor som omfattas av kostnadsfria läkemedel (15–), syns en ökning av andelen kvinnor som hämtar ut preventiv- medel. Det gäller för alla grupper utom för dem som bor i de om- råden där i genomsnitt har utländsk bakgrund. Unga kvinnor med utländsk bakgrund hämtar ut minst preventivmedel av alla och andelen har inte ökat sedan preventivmedlen blev gratis. Parallellt med detta faktum har tonårsfödslarna i landet minskat generellt, men det är fortfarande fler unga kvinnor i om- råden där många har utländsk bakgrund som fött barn. 92SKL (2016): Psykisk hälsa på ungdomsmottagningen – en kartläggning av ungdoms- mottagningar (s. 50–53). 93Folkhälsomyndigheten (2017): SRHR i . 94Folkhälsomyndigheten (2017): Hiv i . 95SKL (2016): Psykisk hälsa på ungdomsmottagningen – en kartläggning av ungdoms- mottagningar (s. 55–58). aborter är ojämnt fördelat mellan grupper med olika socioekono- miska förhållanden.96 menar att skolan, elevhälsan, ungdoms- mottagningarna med flera i större utsträckning måste ha ett norm- kritiskt och intersektoriellt perspektiv på arbetet. Alla unga behöver information, kunskap och vägledande samtal oavsett kön, könsöver- skridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder.97 För de ungdomar som inte besökte ungdomsmottagningarna varierade hindren. Det framkommer i SKR:s kartläggning . Strukturella förutsättningar som åldersgränser, geografiskt avstånd, bristande förtroende och legitimitet hos vissa grupper av ungdomar samt normer och tabun begränsade sökbenägenheten. För att kunna nå de ungdomar som är i behov av mottagningarnas stöd behövs ett strategiskt arbete som utgår från den lokala kontexten.98 Flera ungdomsmottagningar har identifierat prioriterade mål- grupper som de strävar efter att nå via sitt utåtriktade arbete. De har sedan kopplat riktade insatser till varje målgrupp. Ett strategiskt ut- åtriktat arbete kan vara ett viktigt sätt att nå ut bredare och visa en positiv bild av verksamheten för de unga som inte känner att ung- domsmottagningarna riktar sig till dem.99 Kvaliteten på ungdomsmottagningarna kan förbättras På ungdomsmottagningarna saknas, enligt SKR, överlag systematik i kvalitetsarbetet och det genomförs få uppföljningar och utvärde- ringar av verksamheternas arbete. Arbetet bedrivs delvis utan veten- skaplig förankring och beprövad erfarenhet. Kvalitetsarbetet be- gränsas också av en varierande tillgång till och stödmaterial. Genom att ta fram kunskap kring effekter av olika arbetssätt och insatser och förbättra möjligheten att dela kunskap mellan mottagningar finns en stor potential att kunna göra verk- 96Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020): Kostnadsfria preventivmedel till unga. En uppföljning av satsningen på kvinnors hälsa. 97Folkhälsomyndigheten (2017): SRHR i . 98SKR (2020): Ungdomsmottagningar och ungas sexuella hälsa. samheterna mer ändamålsenliga. Tillgången till kunskapsstöd behöver öka liksom kunskapsutbytet mellan ungdomsmottagningar.100 Även Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ser behov av gemensamma kunskapsstöd för ungdomsmottagningarnas verksam- het och menar att regionerna bör överväga att ta fram kunskapsstöd för ungdomsmottagningarnas verksamhet, inom ramen för den nationella strukturen för kunskapsstyrning och tillsammans med kommunerna.101 Ungdomarnas upplevelse av ungdomsmottagningarna är god Det finns få utvärderingar av ungdomsmottagningarnas verksamhet, utifrån besökarnas perspektiv, men en utvärdering som har genom- förts visar att verksamheten är mycket uppskattad av sina besökare. Av dem som besöker ungdomsmottagningen är de allra flesta nöjda med tillgänglighet och bemötande. Det framkommer att ungdom- arna som besöker ungdomsmottagning tycker att det är lätt att få en besökstid och att de kan ta upp de frågor de vill och få hjälp med dem.102 Detta bekräftas också av unga i utredningens dialoger. Sam- tidigt nås inte alla målgrupper av ungdomsmottagningarnas verk- samhet, som tidigare nämnts. Viktiga delar av ungdomsmottagningarnas verksamhet är insatser och stöd för ökad kunskap om sexualitet och stärkt egenmakt. arbetar många av verksamheterna utifrån otydliga uppdragsbeskriv- ningar från respektive huvudman. Det blir därmed otydligt för verk- samhetsnivån hur stort utrymme arbetet med sexualitet och egen- makt bör ges och på vilket sätt det ska bedrivas. SKR:s kartläggning av ungdomsmottagningar visar att en del huvudmän prioriterar tyd- ligt mellan inriktningar och insatser, men det förekommer även att enskilda mottagningar förväntas göra prioriteringar. Vissa mottag- ningar prioriterar i större utsträckning strategier för att nå ut brett, vilket resulterat i att ungdomar i inte har samma tillgång till 100SKR (2020): Ungdomsmottagningar och ungas sexuella hälsa. 101Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020): Kostnadsfria preventivmedel till unga. En uppföljning av satsningen på kvinnors hälsa. 102FSUM (2013): Ni är grymma, keep up the good work. De lokala uppdragsbeskrivningarna från huvudmännen skiljer sig avsevärt över landet. Några fokuserar på information om bemanning, målgrupp och dokumentation. Me- dan andra är betydligt mer utförliga och beskriver specifikt hur mot- tagningen ska arbeta för att öka tillgänglighet, syfte med det utåt- riktade arbetet, hur uppföljning ska genomföras och hur samverkan med andra aktörer kan gå till.103 För många ungdomsmottagningar är rollen gentemot skolans sex- och samlevnadsundervisning otydlig när det kommer till frågor kring sexualitet och egenmakt.104 Enligt kartläggningen finns en oro för att det utökade ansvaret inom psykisk hälsa skulle kunna leda till en nedprioritering av ar- betet med sexuell hälsa. Dock lyftes detta av mottagningar som inte hade ett tydligt första linjen-uppdrag. De ungdomsmottagningar med ett formellt första linjen-uppdrag lyfte snarare fördelarna med kombinationen av uppdrag som möjliggörare för ett mer integrerat förhållningssätt. Förtydligade mål och uppdragsbeskrivningar kan säkerställa en utveckling mot ett bredare uppdrag och skapa mer tydlighet när det gäller verksamheternas prioriteringar. Tydliga nationella målsättningar kan stärka riktningen i arbetet och säker- ställa likvärdighet i landet och främja en jämlik sexuell hälsa bland ungdomar.105 5.11.5Tillgång till och kvalitet i barn- och ungdomspsykiatri Tillgången till BUP är fortsatt en utmaning Som tidigare nämnts har det skett en ök- ning av psykisk ohälsa hos barn och unga.106 I takt med detta har antalet sökande till BUP ökat kraftigt liksom antalet besök. 6,1 pro- cent av barn och unga hade BUP kontakt 2019. Antalet besök i öppenvård ökade , antalet unika patienter . har antalet som står i kö också fortsatt att öka, fick av sökande hjälp inom vårdgarantin. Antalet medarbetare inom barn- 103SKR (2020) Ungdomsmottagningar och ungas sexuella hälsa. 106SOU 2018:90 För att börja med något nytt måste man sluta med något gammalt Förslag för en långsiktigt hållbar styrning inom området psykisk hälsa. och ungdomspsykiatrin (BUP) har också ökat. har flest medarbetare inom psykiatrisk vård per barn i en jämförelse med 12 europeiska länder.107 I samma undersökning noteras att har flest barn och unga som har kontakt med BUP per invånare. Verksamhetsföreträdare och företrädare för professionen som ut- redningen har fört dialog med har upplevt som kris- artade för barn- och ungdomspsykiatrin. Det har varit en stor per- sonalomsättning, till exempel när det gäller psykologer och svårig- heter med kompetensförsörjning till exempel när det gäller läkare. Det har lett till svårigheter med att fullfölja uppdraget inom vård- garantin. Historiskt sett har barn- och ungdomspsykiatrin varit den verksamhet som i första hand har mött barn och unga med psykisk ohälsa i vården, oavsett svårighetsgrad, vilket förmodas ligga bakom att så många fortsatt vänder sig direkt till den specialiserade nivån när det gäller psykiska vårdbehov hos barn och unga. Den ofull- ständigt uppbyggda kompetensen när det gäller barn och unga och psykisk ohälsa inom primärvårdsuppdraget som redovisas ovan är också en del av denna utveckling. BUP har varit föremål för en mängd nationella satsningar, utvecklingsprojekt men också ökade krav. I huvudsak har det rört sig om insatser för att korta köerna till verksamheten, resursförstärkning men också strategier för hur primärvården och elevhälsan bättre ska kunna möta och hjälpa barn och unga med psy- kisk ohälsa. Syftet har varit att lämna plats för de svårast sjuka inom BUP, och att skapa förutsättningar för att ohälsa och sjukdom ska hanteras på rätt vårdnivå. Målsättningen om en förstärkt vårdgaranti som infördes har utgjort underlag för prestations- baserad ersättning i överenskommelser mellan staten och SKR.108 Enligt en tidigare uppföljning av dåvarande SKL (2008) utgjorde av de barn och unga som stod i kö till BUP eller som redan befann sig inom BUP av patienter på fel vårdnivå. och efter en utbyggnad av första linje verksamheter för psy- kisk ohälsa antas denna procentsats ha minskat något. Vid en jäm- förelse i av de barn och unga som togs emot i första linjen och de barn och unga som fick insatser av BUP, kunde det konstateras att BUP tog emot medan första 107SKR (2019): BUP i siffror, öppna jämförelser. 108Socialstyrelsen (2019): Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Kommuner och Landsting 2016–2018. linjen endast tog emot av barn och unga med psykisk ohälsa.109 I en behovspyramid där de flesta barn och unga får insatser av första linjen borde förhållandet vara det omvända. Uppskatt- ningar som gjorts av experter utredningen talat med, pekar mot att av barn och unga har psykiska vårdbehov som borde kunna mötas på primärvårdsnivån. Mer kartläggningar och analyser av detta behöver dock göras. Produktiviteten inom BUP har också varit föremål för olika ana- lyser. Öppna jämförelser inom barn- och ungdomspsykiatrin visar att det nationella medeltalet för antal patienter per medarbetare och dag inom BUP var 1,4 patienter 2019 vilket ska jämföras med ett internt framtaget måltal på fyra patienter per dag.110 I detta ingår också administrativ personal och ledning. SKR lyfter i sina analyser fram att fokus på vårdens kvalitet och innehåll, den stora efterfrågan på tidskrävande samverkan med socialtjänst och skola, och verksam- hetens teambaserade arbetssätt bidrar till de låga medeltalen. Även den stora personalomsättningen och bristen på olika professioner och erfaren personal påverkar förstås effektiviteten. Produktionstalen har många bottnar och mäter egentligen inte kvalitet som sådan. Den låga effektiviteten påverkar dock tillgängligheten och skapar köer till vården. 2020 tillsattes en delegation för ökad tillgänglighet i vården med uppdrag att bland annat se över om målsättningen till första bedömning och till fördjupad utred- ning eller behandling inom BUP bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti.111 Enligt SKR har de digitala besöken inom BUP ökat kraftigt på grund av pandemin. Erfarenheten visar att ett antal digitala besök kan ge ett likvärdigt eller högre värde för patienten jämfört med ett fysiskt besök. Utvecklingsområden inom barn- och ungdomspsykiatrin rör dess konsultativa roll och hur specialistverksamheten tillsammans med primärvårdsnivån kan fungera triagerande för en gemensam väg in. Detta finns på plats och utvecklas i flera regioner . Det finns en tydlig önskan från BUP:s verksamhetschefer i att den konsultativa och stöttande rollen utvecklas nationellt.112 109Dalman, C. (2018): Uppföljning av första linjen psykisk ohälsa barn och unga. 110SKR (2019): BUP i siffror, öppna jämförelser. 111Dir 2020:81 Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. 112Verksamhetschefsnätverket för BUP (2020): Skrivelse daterad om regeringsdirektivet. med detta pågår initiativ för att skapa resurseffektiva och ändamålsenliga vårdflöden när det gäller till exempel barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som engagerar primärvård och elevhälsa på ett tydligare sätt vid tidiga symtom, i syfte att kunna förebygga ohälsa och psykiatriska tillstånd som krä- ver specialistbedömning och behandling.113 Utredningen noterar två vanliga företeelser i vårdkedjan som påverkar köerna till BUP. Det handlar dels om att skolor i ökad utsträckning kräver diagnos som en förutsättning för särskilt stöd och för att göra anpassningar i skol- miljön, dels att BUP kräver basutredning av skolpsykolog innan remisser tas emot. Detta ökar risken för medikalisering, långa vänte- tider, försämring av psykiska besvär och misslyckande i skolan. Ut- redningen anser att det i stället krävs tidiga och samordnade insatser och effektiv triagering där en stärkt primärvård och elevhälsa sam- arbetar i högre grad än och att den specialiserade vården finns tillgänglig för konsultativa insatser. 5.11.6Brister i samverkan mellan samtliga vårdverksamheter Samverkan mellan berörda vårdverksamheter brister Enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen ska huvudmän och vård- verksamheter samverka för att bidra till en mer samordnad och kon- tinuerlig vård för alla patienter inklusive barn och unga. Dessa bestämmelser gäller för samtliga vårdgivare oavsett huvudman inklu- sive elevhälsans medicinska insatser.