sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Den nationella uppfölj- ningen fokuserar mycket sällan på att följa upp ett visst utfall utifrån behov, alltså hur exempelvis väntetider, delaktighet eller tillgång till lämplig behandling ser ut för patienter i olika grupper efter medi- cinska behov eller sjukdomens svårighetsgrad. Det är även svårt att mäta hur stora behoven är för en viss person eller grupp av patienter och det saknas information på området.94 Vård- och omsorgsanalys menar att den etiska plattformen bör genomsyra styrningen i hela hälso- och sjukvården – t.ex. när det gäller strategi, resursfördelning och uppföljning. Vidare bedömer myndigheten att aktörer på både statlig och regional nivå bör för- hålla sig till principen om vård efter behov på ett tydligare sätt. Det kan ske genom att tydliggöra eventuella målkonflikter och att sträva efter underlag som kan belysa hur väl hälso- och sjukvården uppfyl- ler principen.95 I rapporten tar Vård- och omsorgsanalys upp att det kan behövas en översyn av den etiska plattformen, bl.a. mot bakgrund av att om- fattningen av privatfinansierad vård har ökat, se mer därom nedan i kapitel 8.6. 93Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 12. 94Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 12 f. 95Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 13 f. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen 8.6Tidigare förslag om att se över den etiska plattformen Ett flertal statliga utredningar, myndigheter och andra aktörer har påtalat behovet av att se över den etiska plattformen av delvis olika anledningar. I det följande redogörs för några av dem. Vård- och omsorgsanalys skriver i rapporten mot horisonten –Om vård efter behov som grund för horisontella prioriteringar att myndigheten rekommenderar att regeringen överväger om det finns behov av att göra en översyn av den etiska plattformen. Bakgrunden till denna rekommendation är att myndigheten har sett att det kan finnas vissa svårigheter att tillämpa den etiska plattformen i prakti- ken. Vård- och omsorgsanalys påtalar också att sedan den etiska plattformen beslutades har hälso- och sjukvården utvecklats på flera sätt. Exempelvis har det skett en snabb medicinteknisk utveckling och det har skett förändringar i befolkningens förväntningar och efterfrågan. Även omfattningen av privatfinansierad vård har ökat. Vård- och omsorgsanalys menar därmed att det finns behov av att se över hur plattformen står sig i förhållande till hur hälso- och sjuk- vården ser ut . Det kan också finnas behov av att utveckla och förtydliga delar av den.96 Utredningen för en mer jämlik vård har i betänkandet Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kon- tinuitet (SOU 2019:42) tagit upp att det bör göras en översyn över hur den etiska plattformen förhåller sig till utvecklingen mot en del- vis mer efterfrågestyrd vård och till principen om att den som har störst behov ska ha företräde till vården.97 Prioriteringscentrum har argumentaret för att det finns goda grunder för en översyn i form av en statlig utredning av den etiska plattformen bland annat utifrån de många tolkningssvårigheter som redovisats i rapporten vägledning ger den etiska plattformen för prioriteringar i konkreta prioriteringssituationer?.98 skriver att tillämpningen av den värdeba- serade prissättningen har blottlagt ett antal konflikter utifrån den etiska plattformen, t.ex. huruvida principerna är rangordnade eller 96Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 16. och 139. 97SOU 2019:42, s. 517 f. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen föreslår att detta ska hanteras i en se- parat, parlamentarisk, utredning.99 Timbro har i en nyligen lanserad rapport skrivit att den etiska plattformen behöver ses över och moderniseras.100 Nämnas kan även det arbete som har påbörjats i den Nationella expertgruppen för horisontella prioriteringar inom ramen för Part- nerskapet för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården, där uppdraget är att utveckla horisontella prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Det arbetet beräknas pågå till åtminstone 2022.101 8.7Vårdgarantins förhållande till den etiska plattformen Väntetider och vårdgarantins förhållande till den etiska plattformen och prioriteringar inom vården har varit uppe till diskussion . Dessa diskussioner har en nära koppling till frågan om pri- vata sjukvårdsförsäkringar. En privat vårdgivare kan nämligen ha flera olika avtal med olika villkor kring patientens väntetider eller tidsgränser. Den författningsreglerade vårdgarantin avser endast den offentligfinansierade vården men i avtalen mellan vårdgivaren och försäkringsbolagen anges också tidsgränser. I det följande ges en kort sammanfattning av diskussionerna rö- rande vårdgarantin och den etiska plattformen. Även i kapitel 11.4.2 analyseras vårdgarantin men då utifrån frågan om undanträngnings- effekter till följd av privata sjukvårdsförsäkringar. Väntetider till vård har funnits länge i den offentligfinansierade vården. 1958 lyftes problemet i utredningen och öppen sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958:15). rappor- terade om långa väntetider till vården och 1981 publi- cerade myndigheten en rapport om att långa väntetider var den van- ligaste orsaken till klagomål.102 Den första vårdgarantin kom 1992. Staten och dåvarande enades om att åtgärder med särskilt långa väntetider skulle omfattas av vårdgarantin. Tolv åtgärder ingick i garantin varav tio var operationer. Dessa operationer omfattade av 99SOU 2018:89, s. 370. 100Timbro (2021), s. 36. 101För mer information se t.ex. 2017/18:83, s. 24. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen det totala antalet operationer. Landstingen fick extra statsbidrag för att genomföra garantin där patienter som omfattades av garantin skulle erbjudas behandling eller vård hos en annan vårdgivare.103 2009/10:67 kom vårdgarantin att omformuleras och lagregleras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Vid re- mitteringen av betänkandet var ett stort antal remissinstanser, bl.a. flera regioner, och Pensionärernas Riksor- ganisation kritiska och befarade att vårdgarantin skulle komma att påverka regionernas prioriteringsarbeten och leda till undanträng- ningseffekter. Många av remissinstanserna ansåg även att det borde kartläggas och följas upp hur prioriteringar i vården påverkas av en lagreglering av vårdgarantin och efterfrågade en tydligare och mer enhetlig reglering av prioriteringsarbetet i regionerna.104 Regeringen uttalade följande. Vårdgarantin är således i allt väsentligt en garanti som anger den tid som en patient som längst ska behöva vänta på att få kontakt med, besök hos eller behandling i hälso- och sjukvården. Det är viktigt att klargöra att den nuvarande vårdgarantin inte reglerar om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. Vårdgarantin tar sikte på inom vilka tids- gränser patienten ska erbjudas vård. Inte heller reglerar vårdgarantin hur utredningen av en patient får ta.105 Vidare uttalade regeringen följande. Som har nämnts är en förutsättning för att vårdgarantin ska gälla att nödvändiga beslut redan har fattats. Ett sådant beslut kan vara att en patient har behov av ett besök inom någon form av specialiserad vård eller att patienten har behov av en behandling. Detta innebär att vårdgarantin för varje enskilt fall vilar på beslut av den medicinska pro- fessionen. Det innebär i sin tur att vårdgarantin är beroende och begrän- sas av de prioriteringar som görs i hälso- och sjukvården, såväl mellan patienter som har samma sjukdom, som mellan olika sjukdomsgrupper. Sådana prioriteringar ska alltid utgå från den av fastställda prio- riteringsordningen.106 2017/18:83, s. 24. 2009/10:67, s. 36 f. 2009/10:67, s. 39 f. 2009/10:67, s. 40. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen Regeringen uttalade även att: Vårdgarantin får dock inte förstås så att den uttalar hur snart en åtgärd för en specifik sjukdom bör ske inom vården. Ett beslut om det måste fattas inom hälso- och sjukvården utifrån omständigheterna i varje en- skilt fall. Däremot uttalar vårdgarantin att alla beslutade besök och be- handlingar bör ske senast inom vissa tydligt angivna tidsramar. Den nu- varande vårdgarantin med dess relativt vida tidsram har utgångspunkten att det i princip aldrig kan anföras vare sig medicinska eller ekonomiska skäl till att en behandling eller ett besök bör ske utanför dessa ramar. I många fall kan det dock naturligtvis vara så att besök bör ske eller be- handling sättas in betydligt snabbare än vårdgarantins yttre tidsramar.107 2017/18:83 förändrades vårdgarantin på så sätt att den inte längre endast omfattade läkarbesök utan att den enskilde i stället garanterades att få en medicinsk bedömning av läkare eller annan le- gitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården. I propo- sitionen uttalade regeringen att ”det är viktigt att påpeka att vård- garantin reglerar väntetider” och att ”vårdgarantin inte reglerar om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga utan i stället är vårdgarantin i allt väsentligt en garanti som anger den tid som en patient längst ska behöva vänta för att få kontakt, besök eller be- handling.”108 Även i samband med denna ändring var flera remissinstanser kri- tiska och ifrågasatte om vårdgarantin är förenlig med den etiska plattformen. avstyrkte förslaget om en för- stärkt vårdgaranti och uttalade följande. ”Problemet med vårdgaran- tin är i grunden att den inte rimmar med den etiska plattformen. Det är inte de medicinska behoven som värderas utan tid används som en mekanisk prioriteringsmekanism. Svårare sjuka riskerar trängas undan av den friskare befolkningens mer tillfälliga behov och efterfrågan av snabb tillgänglighet.” Liknande synpunkter hade även läkar- förbund.109 Som svar på kritiken uttalade regeringen att vårdgarantin inte är överordnad den etiska plattformens principer, och att den med störst behov ska ges företräde till vården. Regeringen uttalade också att det är rimligt att det är patientens behov som avgör vilken pro- fession som patienten ska träffa och inte lagstiftningen.110 2009/10:67, s. 40. 2017/18:83, s. 26. 2017/18:83, s. 29 f. 2017/18:83, s. 32. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen Det har utifrån tidigare studier konstaterats att det har funnits vissa tecken på undanträngning kopplade till vårdgarantin.111 I en redovisades exempelvis en undersökning som visade att många ortopeder ansåg att vårdgarantin tvingade dem att frångå principerna om vård efter behov.112 har Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys senare betonat att vårdgarantin är fullt möjlig att förena med medicinska prioriteringar, och inte per definition behöver innebära undanträngning. Myndigheten uttalade att det är hälso- och sjukvårdens ansvar att undanträngning inte sker, och att arbeta parallellt med rimliga väntetider och medicinska prio- riteringar är en viktig ledarskapsfråga.113 Se även resonemang om un- danträngning i kapitel 11.4 i betänkandet. resonerar om vårdgarantin i rapporten av tillgänglig- het i hälso- och sjukvården. Slutredovisning av regeringsuppdrag att be- skriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på hur till- synen kan utvecklas.114 skriver att det kan konstateras att vård- garantin utgör en ram för en tidsmässig tillgänglighet i hälso- och sjukvården, som dock är sekundär i förhållande till de etiska princi- perna och prioriteringsordningen i hälso- och sjukvården. Tillgänglighetsdelegationen skriver i sitt delbetänkande SOU 2021:59 att hälso- och sjukvården måste balansera mellan att vara tillgänglig för patienter och befolkningen och att säkerställa att den som har det största behovet prioriteras. Eftersom ett ökat utbud av hälso- och sjukvård kan medföra ökad efterfrågan, även om de medicinska behoven är konstanta, anser en del att väntetider också är ett medel för att säkerställa att vård ges efter behov. Tillgäng- lighetsdelegationen beskriver att det vid dialogmöten och andra möten med vårdens professioner tydligt har framkommit ett ifråga- sättande av om vården är jämlik utifrån behovs-solidaritetsprin- cipen. Delegationen anser att en viss kö är acceptabel utifrån att de med störst behov bör hanteras först men ifrågasätter om de fram- växande digitala läkarbesöken överensstämmer med behovs-solidari- tetsprincipen. Delegationen ifrågasätter också om vårdvalet för spe- cialiserad vård i storstäder har rubbat behovs-solidaritetsprincipen i glesbygd genom att specialistkompetens koncentreras till storstä- derna. För att vårdens professioner på allvar ska ta sig an de över- 111Vård- och omsorgsanalys 2014:3. 112Winblad och 2010:09, s. 18. 113Vård- och omsorgsanalys 2015:5 och Vård- och omsorgsanalys 2017:6. 114IVO 2021-7, s. 48. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen gripande tillgänglighetsproblemen menar delegationen att det är vik- tigt att behovs-solidaritetsprincipen och medicinsk kvalitet går hand i hand med tillgänglighetsarbetet. kräver medborgarna snabb handläggning även av enkla åkommor och att den teknik som finns tillgänglig även används av vården. Delegationen upplever att det finns en förtroendeklyfta mellan de lätt tillgängliga digitala läkarbesöken och vården för övrigt som bygger på två helt olika bil- der av de sökandes behov och uttalar att ”först när bilden är ensad kan arbetet tillsammans bli långsiktigt hållbart och utvecklas”.115 Tillgänglighetsdelegationen har i uppdrag att utreda en förstärkt vårdgaranti som ska redovisas i slutbetänkandet . I direk- tivet anges att vårdgarantin ska ses som en maximal väntetidsgräns som garanterar alla patienter, oavsett vårdbehov, en lägstanivå vad gäller tillgänglighet i form av väntetider.116 8.8.1Det medicinska behovet ska styra Det finns inte några specifika regler som särskilt tar sikte på privata sjukvårdsförsäkringar och relationen till den etiska plattformen som regleras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Det finns en skatterättslig reglering som avser just arbetsgivarbetalda privata sjukvårdsförsäkringar. Beskrivningen av den förändrade förmåns- beskattningen finns i kapitel 3.15. Reformen motiverades med att få till en konsekvent och neutral skattelagstiftning och in- nehöll således inte något ställningstagande om huruvida försäkring- arna är förenliga med gällande rätt eller något ställningstagande för eller emot privata sjukvårdsförsäkringar. Det anges inte i lagstiftningen hur den etiska plattformen ska till- lämpas vad gäller privata sjukvårdsförsäkringar. Vad gäller förar- beten kan konstateras att den etiska plattformen togs fram fram- för allt med sikte på den offentligfinansierade vården och i av mindre privata inslag i hälso- och sjukvården, såväl privat drift som privat finansiering. De förarbeten som skrevs när den etiska platt- formen infördes saknar i stort sett helt resonemang som problema- 115SOU 2021:59, s. 40 f. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen tiserar och fördjupar diskussionen om vilka problem eller möjlig- heter de privata inslagen medför för den svenska sjukvården i stort. Liknande slutsatser kan även dras vad gäller bestämmelsen om vård på lika villkor i 3 kap. 1 § HSL. Av förarbetena till den bestäm- melsen framgår att den framför allt tog sikte på den offentligfinan- sierade vården och alltså inte den privatfinansierade vården.117 Behovs-solidaritetsprincipen är en del av etiska plattformen där de olika principerna är rangordnade. Vad som är tillåtet eller inte, kan uttolkas, förutom ur förarbetena, utifrån tillsynsmyndighetens praxis. Vad gäller praxis saknas dock tillsynsbeslut från om pri- vata sjukvårdsförsäkringar. Det saknas också vägledning från andra myndigheter. Det finns t.ex. inte några riktlinjer från som särskilt berör de frågor som är föremål för utredningens uppdrag. Att vården ska ges efter behov är en central utgångspunkt för den svenska hälso- och sjukvården. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde och tillgången ska inte påver- kas av t.ex. betalningsförmåga, kön, ålder, utbildning eller arbetsför- måga. Utredningen kan konstatera att 3 kap. HSL gäller för alla vård- givare, såväl offentliga som privata, och för all vård, såväl för offent- ligfinansierad som för privatfinansierad vård. Även är av denna uppfattning vilket framgår av deras förstudie.118 Vård- och omsorgs- analys gör också samma bedömning.119 Det är utredningens bedömning att en vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård, ska göra en me- dicinsk bedömning av patienterna och vid behov kunna omprioritera för det fall hälsotillståndet försämras och det medicinska behovet ökar. I kontakter med utredningen har vårdgivarna också uppgett att de alltid först gör en medicinsk bedömning utifrån behovs-solidari- tetsprincipen, samt att de har möjlighet att göra omprioriteringar om behov för det skulle uppstå.120 Det ligger inte i utredningens uppdrag att granska de enskilda vårdgivarna för att bedöma om de följer bestämmelsen om behovs- solidaritetsprincipen. Som beskrivs i kapitel 6 ligger det inte inom denna statliga utrednings mandat att göra en medicinsk granskning och t.ex. granska journaler. Däremot kan naturligtvis i sin till- syn av enskilda aktörer bedöma om de offentligfinansierade patien- 1981/82:97, s. 27 f. 118IVO förstudie (2020), s. 12. 119Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 47. Se även prop. 2016/17:166. 120Se kapitel 6.6.1 för en närmare beskrivning. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen terna utsätts för patientsäkerhetsrisker till följd av att den privata vårdgivaren inte följer bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården eller andra bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Även regionen i egenskap av huvudman har ett ansvar för att säkerställa att de offent- ligfinansierade patienterna får en god och patientsäker vård, även när vården bedrivs av en privat vårdgivare som har flera uppdragsgivare med olika väntetider i olika avtal att förhålla sig till. Utredningen kommer att lämna förslag om bättre verktyg och förutsättningar för att regionerna och ska kunna ta detta ansvar och säkerställa att bestämmelserna följs. Det kommer leda till en ökad kunskap för vårdgivarna om hur regler som rör hälso- och sjukvården angående, förutom själva utförandet av vården, även finansieringen och orga- niseringen, ska tolkas och tillämpas. Utredningen kan inte med ledning ur förarbeten eller praxis ange hur olika konkreta exempel förhåller sig till reglerna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Det är tillsynsmyndigheten och dom- stolarna som kan avgöra och ge ledning till vårdgivarna om hur de ska agera i det enskilda fallet. Utredningen kan konstatera att det redan i förarbetena uttalades att behovs-solidaritetsprincipen förefaller vara den av de tre princi- perna som innehåller störst grad av komplexitet och att principen ska fungera både som ett principiellt verktyg att fördela resurser då dessa inte räcker till allt åt alla och att vara vägledande i det direkta vårdarbetet.121 Sammanfattningsvis kan utredningen inte utifrån lagtext och för- arbeten eller annan vägledning utläsa att privata sjukvårdsförsäk- ringar i sig skulle strida mot behovs-solidaritetsprincipen. Det gäller dock under förutsättning att vårdgivaren verkligen följer bestäm- melsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjuk- vård ska ges företräde till vården och övriga bestämmelser som gäller för vården. 121SOU 2001:8, s. 108. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen 8.8.2Olika tidsgränser för väntan på vård Eftersom de privata sjukvårdsförsäkringar som används i främst är inriktade på att erbjuda korta väntetider räcker det inte att enbart bedöma om själva finansieringsformen är förenlig med behovs-solidaritetsprincipen. Även väntetider för patienterna och när vården utförs behöver analyseras i förhållande till vad som är reglerat. Försäkringsbolagen kräver nämligen i avtalet med den privata vårdgivaren att patienten får en väntetid som oftast är kortare än vad som regleras i avtalet mellan regionen och den privata vårdgivaren. I avtalen med försäkringsbolagen brukar det vara reglerat att vård ska ges inom cirka 3–efter bedömt behov hos försäkrings- bolaget och att operation ska ske inom cirka 14–efter operationsbeslut. I avtalet med regionerna är det i stället reglerat att vården ska ges antingen enligt den författningsreglerade vårdgaran- tin eller enligt den kortare vårdgaranti som regionen har beslutat om.122 För regionens del är väntetiderna reglerade i hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30) i form av en vårdgaranti. Tidsgränserna är reglerade i 6 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). För försäkringsbolagens del finns det inte några författningsreglerade tidsgränser. Regeringen har uttalat att den författningsreglerade vårdgarantin inte är överordnad den etiska plattformens principer.123 Vårdgaran- tin anger inte hur snart en åtgärd ska ske utan uttalar att olika vård- åtgärder ska ske senast inom vissa tydligt angivna tidsramar. Dessa uttalanden gäller formellt sett inte för de väntetider som försäkrings- bolagen och vårdgivarna avtalar om eftersom den lagreglerade vård- garantin inte gäller för den vården. Det finns inte några uttalanden i förarbeten eller praxis om förhållandet mellan den etiska plattfor- men och väntetider som inte omfattas av vårdgarantin. Utredningen anser dock att även beträffande de avtalen och de väntetiderna har behovs-solidaritetsprincipen företräde. Detta då den principen är reglerad i lag och också är ett övergripande mål för hela hälso- och sjukvården. Som konstateras i föregående avsnitt är vårdgivarna så- ledes skyldiga att alltid följa behovs-solidaritetsprincipen innan de börjar tillämpa de eventuellt olika avtalade väntetiderna. 122Se t.ex. Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 116. 2009/10:67, s. 40 och prop. 2017/18:83, s. 32. Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen Utredningen kan således inte finna stöd för att vårdgivare inte får använda olika väntetider/tidsgränser för patienterna så länge den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Först när den bestämmelsen är uppfylld kan vårdgivaren till- lämpa de olika regler och avtalsvillkor om tidsgränser som gäller för vården. Utredningen kan konstatera att det har riktats kritik mot den för- fattningsreglerade vårdgarantin som gäller för regionerna och att man har framfört att den inte rimmar med den etiska plattformen eftersom det då inte blir de medicinska behoven som styr. Det är inte en fråga som denna utredning kan utreda.124 Liknande kritik som framförs mot den författningsreglerade vårdgarantin skulle emeller- tid kunna vara relevant att framföra även mot försäkringsbolagens väntetider. Som beskrivs ovan är det framför allt och regio- nerna som kan kontrollera hur vårdgivarna i enskilda fall tillämpar väntetiderna. Utredningen har inte heller kunnat finna att den vård som ges inom ramen för en försäkring skulle vara av bättre kvalitet än den offentligfinansierade vården. Det är något som beskrivs i direktiven. Den frågan behöver dock följas noga, se kapitel 14. 124Se däremot Tillgänglighetsdelegationens uppdrag, dir. 2020:81. 9Regionernas hantering av bisysslor 9.1Regionernas ansvar att hantera bisysslor I detta kapitel beskriver utredningen frågor som rör bisysslor inom hälso- och sjukvården, dvs. personalens uppdrag vid sidan av den ordinarie anställningen. Den typ av bisyssla som är intressant för denna utredning är när den offentliganställde som sidouppdrag arbetar hos en privat vårdgivare, t.ex. med försäkringsvård. Utred- ningen har undersökt vilket ansvar regionerna tar för att hantera bisysslor och hur den hanteringen kan påverka frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar och hälso- och sjukvården.