sou · H8B324 · 2021-01-01 00:00:00 — Vår bedömning är vidare att även ska ha det samord- nande ansvaret för att dessa individer får ändamålsenligt stöd att kunna återgå i, eller kunna söka, arbete. Som vi redogjort för i kapitel 3 är det få individer, som uppbär försörjningsstöd och som har ett läkarintyg, som ansöker om samordnad rehabilitering hos . ansökte 2 533 personer, som inte hade någon SGI, om samordnad rehabilitering hos . Det kan jämföras med att det 2018 fanns 27 101 individer som upp- bar försörjningsstöd och hade ett läkarintyg. Av de som ansökte beviljades 1 314 personer () minst en dags samordning. Vi kan inte uttala oss om innehållet i de insatser som beviljades, eller om effekterna av dessa insatser. Vår bedömning är dock att även om fler individer som uppbär försörjningsstöd och som har medicinska begränsningar skulle ansöka och bli beviljade samordnad rehabiliter- ing hos , är det tveksamt om det kan göra för dessa individer inom ramen för samordningsuppdraget ger ett bra stöd. har, till skillnad från Försäkrings- kassan, kännedom både om individerna och om vilket utbud av arbetsförberedande insatser som lokalt finns att erbjuda dessa indi- vider. Det finns därtill anledning att tro att det kan vara svårt att skilja individer i målgruppen som har arbetsoförmåga på grund av sjukdom från de som har arbetsoförmåga på grund av andra orsaker. Vår bedömning är att det är viktigt att arbetet att stödja individer som uppbär försörjningsstöd måste rymma flera aspekter än de som 59Inkommen uppgift från . handlar om att bedöma medicinska begränsningar och samordna insatser för att en individ, trots sina medicinska begränsningar, ska kunna komma tillbaka till, eller kunna söka, arbete. kunskap om dessa individer och om deras behov av sammanhållet stöd, utgör ytterligare ett skäl till att det är bör ha detta utvidgade uppdrag. 8.9.4Överväganden om att ges uppdraget ansvarar för flera målgrupper med omfat- tande behov, vilket kan tala emot att ska ansvara för ytterligare en målgrupp. Vi menar dock att den ansvarsuppdelning som finns mellan och för de individer som har medicinska begränsningar, saknar SGI och uppbär försörjningsstöd, till största delen finns på ett teoretiskt plan, med anledning av att det är en relativt liten grupp individer som uppbär försörjningsstöd som får samordnade insatser från Försäkrings- kassan. Med det sagt uppfattar vi att har ett omfattande ansvar för målgruppen, men vi bedömer det vara både otydligt och osynligt. Vår uppfattning är att kostna- der för målgruppen är dolda, eftersom det inte finns uppgifter om hur många individer som uppbär försörjningsstöd, som inte kan delta i aktivitet på grund av sjukdom, och som behöver insatser för att kunna söka arbete. Om skulle ges uppdraget skulle bättre förutsättningar skapas för att synliggöra de kostnader som uppbär för målgruppen. Vi har under utredningens gång blivit uppmärksammade på att det kan bli problematiskt om både och social- tjänsten har liknande uppdrag men för olika målgrupper inom områ- det rehabilitering och återgång i arbete. Detta kan leda till att olika bedömningsgrunder och arbetsmetoder utvecklas inom ett område som redan är behäftat med svårigheter gällande terminologi och ansvarsområden. Vår bedömning är dock att det är viktigt att kun- skap om ändamålsenligt stöd till olika målgrupper utvecklas och används, och att det stöd som är ändamålsenligt för individer som står långt från arbetsmarknaden inte är samma stöd som har goda effekter för individer som har en arbetsgivare eller som är etablerade på arbetsmarknaden. Vår uppfattning är därför att det snarare är värdefullt att kunskap om vilka insatser som har effekt för olika målgrupper utvecklas och används. Ett argument för att bör fortsätta ha ett ansvar för målgruppen är att det bara är genom som en individ kan bli aktuell för det förstärkta samarbetet mellan Försäk- ringskassan och Arbetsförmedlingen. Vi menar att Arbetsförmed- lingen har stor betydelse för målgruppen, men att de individer som bedöms ha möjlighet att kunna tillgodogöra sig arbetsmarknads- politiska insatser som erbjuds inom ramen för det förstärkta samarbetet mellan och Arbetsförmedlingen, borde kunna få sådana insatser genom samverkan mellan och Arbetsförmedlingen utan att behöva gå vägen genom Försäkrings- kassan. I de dialoger vi fört med representanter för olika aktörer under utredningens gång har det framkommit att av de insatser som finns tillgängliga för målgruppen, är det de insatser som finansieras inom ramen för samordningsförbund som dessa individer oftast deltar i. Vi anser därför att det vore av värde att det vidare utreds hur likvärdiga och evidensbaserade insatser ska kunna erbjudas individer över hela landet inom ramen för samordningsförbundens verksamhet. En sådan utredning bör kunna ta vid när Inspektionen av social- försäkringen är klar med sin pågående utvärdering av samordnings- förbundens verksamhet.60 Det är dock möjligt för social- tjänsten att aktualisera individer till insatser finansierade av sam- ordningsförbund utan att gå vägen genom . Med vägledning av uppgifter från både och bedömer viatt den viljeinriktning som togs fram mellan SKR, och Arbetsförmedlingen 201661 inte har fått genomslag.62 Att vilje- inriktningen inte fått genomslag, trots att den undertecknats av samtliga aktörer på hög nivå är ett starkt skäl till att ansvaret för målgruppen behöver regleras på ett annat sätt än . I SKR:s sammanställning av en kommunenkät som besvarades av kommunerna framgår att även Uppdrag angående utvärdering av samordningsförbundens verk- samhet. S2017/02622/SF (delvis). 61Arbetsförmedlingen, och Kommuner och Landsting (2016), Viljeinriktning. Samverkan kring personer som saknar sjukpenninggrundande inkomst och har sin arbetsförmåga nedsatt på grund av sjukdom. 62SKR (2019) Nuläge för ekonomiskt bistånd. om ekonomiskt bistånd 2019 och intervjuer med samverkansansvariga hos . SKR anser att en utredning bör tillsättas som ser över hur individer som är sjuka och som saknar SGI ska få sina behov av samordnade insatser för att komma tillbaka till arbete tillgodosedda.63 8.10Utbyte av medicinska uppgifter i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen bör utredas Rekommendation: Det bör utredas hur hälso- och sjukvårdens lämnande av medicinska uppgifter inom ramen för sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen kan underlättas. Skäl till rekommendationen: Ett effektivt utbyte av medicinska uppgifter är en förutsättning för ett ändamålsenligt stöd till indivi- den. Tillgång till medicinska uppgifter är i många fall nödvändigt för att individen ska få tillgång till rätt stöd i sjukskrivnings- och reha- biliteringsprocessen. Mycket utvecklingsarbete har redan gjorts inom ramen för överens- kommelsen mellan staten och SKR.64 Intyg har digitaliserats och digital ärendekommunikation skapats. Som vi konstaterar i avsnitt 5.3 är rehabiliteringsansvariga aktörer beroende av medicinska uppgifter om individen för sina bedömningar i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen. Medicinskt informationsutbyte är inte bara viktigt i individärenden utan också en fråga som ställer stora krav på sam- verkan och som i vissa fall skapar problem i samverkan mellan aktö- rerna. Att lämna uppgifter kräver samverkan både för själva överför- ingen och för att komma överens om vilka uppgifter som ska lämnas. Det är oklart i vilken utsträckning hälso- och sjukvården kan tillhandahålla de uppgifter som behövs i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen med avseende på både tillgängliga resurser och om det de facto är möjligt för hälso- och sjukvården att lämna de uppgifter som efterfrågas. Även utredningen för hälsa såg behovet av att denna fråga utreds och redovisade följande bedömning: 63SKR (2019) Nuläge för ekonomiskt bistånd. om ekonomiskt bistånd 2019, s. 7. 64Staten, genom , och Kommuner och Regioner, SKR (2019), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner 2020. Utredningen vill fästa uppmärksamhet på det önskvärda i att en grund- läggande genomlysning av förutsättningarna för förändrade informa- tionsansvar i anslutning till sjukintyg initieras. En sådan genomlysning skulle kunna genomföras inom ramen för en statlig utredning. Den bör bl.a. omfatta informationskraven i intygen kopplade till det kvali- tetsansvar som hälso- och sjukvården ska ha, men också omfatta För- säkringskassans roll och förmåga att tillgodogöra sig och värdera infor- mation. Frågor om grundläggande inslag i sjukförsäkringens utform- ning, bl.a. utifrån glidningar i relation till sjukdomsbegreppet, bör ingå i en sådan genomlysning. En specifik rekommendation är att målbilden för en sådan genom- lysning bör vara att utveckla former för ett balanserat informations- ansvar med inriktningen att minimera hälso- och sjukvårdens admini- strativa belastning och förtydliga vårdens ansvar att tillämpa ett försäkringsmedicinskt försvarbart arbetssätt.65 I vår mening är några områden särskilt viktiga att en utredning ser över: •aktörernas behov av medicinska uppgifter om individen i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen i syfte att ge individen rätt stöd, •hälso- och sjukvårdens förutsättningar att lämna medicinska uppgifter om individen, •former för medicinskt uppgiftslämnande, •förvaltning av system för utbyte av medicinska uppgifter. Utöver detta anser vi att en utredning om medicinskt uppgifts- lämnande bör ha ett bredare fokus än det informationsutbyte som behövs inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Hälso- och sjukvården intygar medicinsk information i många olika sam- manhang. I utredningen vård konstaterades att det finns stora brister i hanteringen av de intyg som begärs av hälso- och sjuk- vården. Utredningens bedömning var att detta är en starkt bidra- gande orsak till ineffektivitet i vården och en väsentlig del av ”den administrativa bördan” som professionerna upplever. Utredningen ansåg det vara ett problem att intygen inte samordnades vare sig språkligt, innehållsmässigt eller tekniskt. 65SOU 2018:80, Samspel för hälsa – Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjuk- försäkring. tionssystemen ge inget, eller svagt, stöd i att hantera intygen på ett effektivt sätt.66 Vi anser att det är utmanande för vården att intyg krävs i många olika processer och även utmanande att det medför att det finns betydligt fler än en samarbetspartner för hälso- och sjukvården som har behov av olika, men snarlika, uppgifter. Detta kompliceras ytter- ligare av att hälso- och sjukvårdens regionindelning leder till att hälso- och sjukvården själva har många huvudmän. Det vore därmed önsk- värt att ett helhetsgrepp tas i intygsfrågan. Det finns stora effek- tivitetsvinster att hämta om en gemensam terminologi kunde skapas och gemensamma, standardiserade informationsmängder användas. Nedan utvecklas de frågor om medicinskt uppgiftslämnande i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen som vi anser bör utredas. 8.10.1Aktörernas behov av medicinska uppgifter för att kunna utföra sitt arbete i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen behöver klargöras Vi konstaterar i avsnitt 5.3 att aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen inte tillräckligt analyserat sina behov av medicinska uppgifter om individen. Den information som aktörerna behöver är i många fall likartad, men är specifik för varje aktör. Aktörerna behöver medicinska uppgifter för att ge effektiv rehabili- tering och ta ställning till rätt till ekonomisk ersättning eller från- varo. Den föreslagna utredningen behöver därför, i samverkan med aktörerna, klargöra samtliga aktörers behov av medicinska uppgifter om individen. I en analys ska det tydligt framgå vilka uppgifter en aktör behöver och vad syftet är med uppgifterna. Det ska också klar- göras om uppgiften behöver intygas av en läkare enligt nuvarande lagstiftning. Utredningen behöver därefter analysera om det finns återkom- mande behov och om standardiserade informationsobjekt kan ska- pas utifrån dessa behov. 66SOU 2016:2, Effektiv vård. 8.10.2Hälso- och sjukvårdens förutsättningar för att kunna lämna de medicinska uppgifter som efterfrågas måste klargöras Behovet i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen av medicinska uppgifter från hälso- och sjukvården är stort och hanteringen tar stora resurser i anspråk. För att hälso- och sjukvården ska kunna tillgodose aktörernas behov av medicinska uppgifter finns behov av att flera aspekter belyses och utreds. För det första måste det utredas om de uppgifter som efterfrågas (efter analys enligt 8.10.1) de facto går att lämna till respektive aktörer. I den rapport som lämnades till regeringen med anledning av det så kallade dialoguppdraget, kon- stateras att det inte kan uteslutas att det som faktiskt är möjligt för hälso- och sjukvården att formulera och uttrycka i vissa fall inte räcker till för att stödja rätt till sjukpenning givet nuvarande rättsliga förutsättningar (inkluderat berörda aktörers tolkning av dessa).67 För det andra behöver hälso- och sjukvården tillräckligt stöd i form av kunskapsstöd från exempelvis , inte minst avse- ende kunskap om och när sjukskrivning som ett led i vård och behandling är mest lämplig behandlingsmetod. För det tredje är det viktigt att rätt profession lämnar rätt typ av uppgift så att hälso- och sjukvårdens personella resurser värnas. För det fjärde bör system- stöd utformas så att samma uppgift inte behöver dokumenteras mer än en gång. Om aktörernas behov av uppgifter inte överensstämmer med hälso- och sjukvårdens förutsättningar att lämna uppgifter behöver det avgöras hur överensstämmelse ska kunna uppnås. Det är teo- retiskt möjligt att beräkna hur mycket resurser det kostar hälso- och sjukvården att genom ökad precision i lämnad information skapa bättre förutsättningar för aktörerna i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen att göra korrekta bedömningar och därmed att höja kvaliteten i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Huruvida ökad kvalitet är kostnadseffektivt ur ett samhällsekonomiskt per- spektiv bör därför utredas. Vi är av åsikten att hälso- och sjukvården även fortsättningsvis bör ha i uppgift att lämna medicinsk information men att i de fall kostnadstäckning för intygande inte finns 67Försäkringskassan och (2019), Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. bör det utredas hur hälso- och sjukvården ska ersättas för sitt arbete att lämna medicinsk information och medicinska bedömningar. 8.10.3Former för medicinskt uppgiftslämnande För att få till ett utbyte av medicinska uppgifter av hög kvalitet utan att stora resurser tas i anspråk krävs att uppgiftslämnandet effekti- . Vi vill betona vikten av att skapa en gemensam terminologi, att gå från aktörspecifika intyg till standardiserade informations- objekt och att skilja uppgifter som måste intygas från uppgifter som kan lämnas i informationssyfte som viktiga faktorer att inkludera i en kommande utredning. Därutöver behöver möjligheterna att situa- tionsanpassa uppgiftslämnandet utredas ytterligare. Det har genom- förts försök till differentierat intygande (beskrivs i större detalj i avsnitt 5.7. Eftersom potentialen med sådant intyg bedöms stor är det angeläget att utreda möjligheter ytterligare. Vi anser att det är viktigt att behovet av medicinska uppgifter för administrationen av sjukförsäkringen inte styr utvecklingen av ter- minologi. Det är också viktigt att samma begrepp inte används på olika sätt av olika aktörer eller mellan olika typer av ersättnings- system. Inom ramen för denna del bör det undersökas om användande av ICF68 kan underlätta utbyte av medicinska uppgifter. Att använda ICF ställer dock krav på kunskap hos både den part som lämnar information och den part som mottar den. Sådan kunskap finns inte hos samtliga aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, exempelvis inte hos arbetsgivare. Fördelarna och nackdelarna behö- ver dock utredas. Målet med en gemensam terminologi är att alla aktörer som behö- ver medicinsk information från hälso- och sjukvården ska förstå vad som förmedlas i underlagen och att hälso- och sjukvården lätt ska förstå vilken information som efterfrågas. 68www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/e-halsa/klassificering-och-koder/icf/. Från blanketter till informationsmängder Vi anser också att det bör utredas om det är möjligt att utveckla och använda ett antal informationsmängder som tillsammans kan fylla behovet hos många av de aktörer som behöver information från vården. Exempelvis skulle diagnos kunna vara en informationsmängd och pågående medicinsk behandling skulle kunna vara en annan. Syftet med informationsmängder är att effektivisera uppgifts- lämnandet. Samma uppgift ska bara lämnas en gång och om den efterfrågas från flera håll ska den kunna återanvändas. För att detta tillvägagångssätt ska vara i överensstämmelse med gällande regelverk måste syftet med att informationen lämnas vara klart. Eftersom information ändras , och med anledning av att det är progress som eftersträvas inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen, är det viktigt skilja information som är från information som förändras. Exempelvis kan en informationsmängd om en allergi ha ett långt hållbarhetsdatum men information om hur exempelvis en depression påverkar koncentrationsförmågan på arbetet endast hålla . Informationsmängder bör tas fram i samverkan mellan berörda aktörer. Ett intyg till en specifik aktör skulle då kunna innehålla de informationsmängder som behövs för just den aktörens uppdrag. Är det möjligt att skilja intygande från uppgiftslämnande? Rätt till sjuklön, frånvaro från arbete och rätt till sjukpenning för- utsätter att arbetsförmågans nedsättning intygats genom ett läkar- intyg. I syfte att effektivisera uppgiftslämnandet anser vi att möjlig- heterna att särskilja den information som behöver intygas från den information som inte behöver intygas bör utredas. Vi menar att infor- mationsmängder som inte behövs för att styrka rätten till frånvaro eller ersättning skulle kunna lämnas av andra professioner än läkare inom hälso- och sjukvården. Detta skulle dels kunna öppna upp för att flera professioner inom vården kan bidra till uppgiftslämnande, dels skulle en bättre dialog kunna komma till stånd avseende de informationsmängder som inte behöver intygas. Det behöver dock utredas om det rättsligt är möjligt att särskilja information som behöver intygas från den information som inte behöver intygas. Om det är möjligt att särskilja det uppgiftslämnande som behöver intygas från det som inte behöver intygas är det viktigt att utreda vilka professioner som kan lämna vilken typ av uppgifter. Vi anser också att det behöver utredas om det går att differentiera intygandet. Även utredningen för hälsa var inne på detta i sin rekommendation om att utveckla former för ett balanserat infor- mationsansvar med inriktningen att minimera hälso- och sjukvår- dens administrativa belastning.69 8.10.4Förvaltning av former för utbyte av medicinska uppgifter Slutligen måste också förvaltning av former för medicinskt informa- tionsutbyte utredas. Utredningen bör föreslå finansiering för för- valtning av frågorna samt vilken aktör som bör vara ansvarig för förvaltning av system för hälso- och sjukvårdens uppgiftslämnande. Utveckling av rehabiliterande metoder, arbetssätt eller förändring av lagstiftning kan leda till att aktörers behov av medicinska uppgifter förändras . Med anledning av att en del av de uppgifter som inhämtas från hälso- och sjukvården används i syfte att intyga rätt till ersättning eller frånvaro så förändras behovet av medicinska uppgifter också i takt med att till exempel praxis förändras. Det är viktigt att ett system för informationsutbyte tar höjd för att behov kan förändras. Det behöver finnas möjlighet att konti- nuerligt uppdatera exempelvis informationsmängder. Ur ett samverkansperspektiv är det viktigt att ett förändrat behov kommuniceras till hälso- och sjukvården på ett strukturerat sätt. Inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen kan detta ske i den styrgrupp som föreslås i avsnitt 8.2.5. Den digitalisering som pågår inom området medför stora möjlig- heter men också utmaningar. Juridiska frågor om hur informationen kan hanteras digitalt i samverkan mellan aktörer bör inkluderas i utredningens uppdrag. 69SOU 2018:80, Samspel för hälsa – Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjuk- försäkring. Med utgångspunkt i vårt uppdrag har vi prioriterat en bred översyn av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och fyra av våra rekommendationer gäller nya utredningar inom områden som vi identifierat som viktiga, men inte haft möjlighet att fördjupa. Det handlar om en gemensam digital yta för planering i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, stärkta drivkrafter för arbetsgivare, ett för- bättrat stöd till individer som har medicinska begränsningar, som saknar sjukpenninggrundande inkomst (SGI) och som uppbär försörjningsstöd samt utbyte av medicinska uppgifter i sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen. Konsekvensanalyser för dessa utredningar ligger inom respektive rekommenderad utredning att ta fram. vii denna konsekvensanalys översiktligt för det övergripande syftet med respektive utredning i de fall där det ökar förståelsen för de konsekvenser vi beskriver. 9.2Konsekvenser för samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Utredningens rekommendationer om definition och syfte för sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen samt gemensamt uppdrag att samverka för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocess syftar till att tydliggöra aktörernas gemensamma ansvar för processen. Rekommendationerna förväntas därmed främja en utveckling där aktörerna i samverkan agerar för att stödja individen att återfå arbetsförmåga så att hen kan återgå i, eller söka, arbete. Samverkan är ett medel för effektiv statlig förvaltning och rekom- mendationerna kan därmed förväntas bidra till ökad effektivitet i myndigheternas, och andra aktörers arbete, i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.1 Det är dock svårt att beräkna de ekono- miska konsekvenserna av förbättrad samverkan. Ett sätt att närma sig frågan är att se till kända problem i samverkan . Till exempel redogör vi på flera ställen i betänkandet för det så kallade dialoguppdraget, ett regeringsuppdrag till och med syfte att bidra till en konstruktiv dialog och bättre samverkan mellan och hälso- och sjukvår- den.2 I myndigheternas svar på regeringsuppdraget redovisas bra lösningar. kan det tänkas att de problem som föranlett upp- draget inte hade behövt uppstå om en god samverkan och ett gemen- samt ansvar varit etablerat. Vilka de ekonomiska konsekvenserna varit av detta har utredningen inte kunnat beräkna. De kan dock förväntas ha varit stora då ineffektivitet i samverkan mellan och hälso- och sjukvården dels kan påverka många sjukskrivna dels involverar mycket stora grupper offentligt anställda. Rekommendation 8.7 om förvaltning av kunskap om stöd för återgång i arbete bedöms leda till samsyn och bidra till en gemensam kunskapsbaserad utgångspunkt om vad som utgör effektivt stöd för återgång i arbete. Samsyn främjar samverkan och bedöms särskilt viktigt inom detta kunskapsområde då befintlig kunskap är svårtol- kad. Att det saknats samlad kunskap inom området kan också ses som en delförklaring till brist på samsyn mellan aktörerna och att motstridiga slutsatser och rekommendationer får fäste. Vi utvecklar resonemang om detta i avsnitt 5.4 Begreppet rehabilitering fylls med olika innebörd av olika aktörer. 1Utvecklas i avsnitt 4.2. Uppdrag angående bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. S2018/00530/SF S2018/00530/SF (delvis) och och Arbetsförmedlingens regleringsbrev . 9.3.1Konsekvenser för statens budget Kostnader för rekommendation om utökat samordningsansvar