sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Därtill får anslaget användas för att förbättra för- utsättningarna för att kunskap och erfarenheter tas tillvara för att förbättra hälso- och sjukvården liksom för en god och mer jämlik vård. Anslaget får också användas för utgifter för insatser inom reger- ingens arbete med hälso- och sjukvård och folkhälsa. Inom detta anslag hanteras de frågor som är föremål för denna utrednings förslag. Utredningen föreslår därför att resursförstärk- ningen till finanserias inom ramen för anslag 1:6. Utredningen föreslår att anmälningsskyldigheten till ska ut- ökas och att vårdgivarregistret ska innehålla de uppgifter som anmäls. Det krävs resurser för att göra erforderliga tekniska förändringar samt ändringar i föreskriften som närmare reglerar rapporterings- skyldigheten. Dessutom behövs informationsinsatser om föränd- ringarna. kan t.ex. behöva ta fram information och stöd i form av t.ex. utbildningsmaterial eller annat kunskapsstöd. Det pågår ett internt utvecklingsarbete hos med att vidareutveckla och förbättra vårdgivarregistret. Bland annat byggs e-tjänster för att underlätta anmälningsförfarandet och det ska vidtas olika åtgärder för att höja anmälningsfrekvensen. Utredningens förslag passar väl in i detta utvecklingsarbete. Utredningens förslag om vårdgivarregister torde därför inte utgöra en så stor del av IVO:s totala kostnader för att bygga ut vårdgivarregistret. har till ut- redningen bedömt att kostnaderna kan komma att uppgå till ett engångsbelopp om cirka 1–1,. I likhet med vad som anges ovan om finansieringen av av patientregistret, föreslår utredningen att resursförstärkningen till finanserias inom ramen för anslag 1:6. Utredningen föreslår att ska få förelägga den som inte följer bestämmelserna om anmälan och även få förena föreläggandet med vite. Det är svårt att bedöma hur många ärenden det kommer att bli. har inte använt sig av nuvarande sanktion, dvs. Ett förfarande med föreläggande och vite kommer dock bli lättare för att tillämpa. Utredningen bedömer att förändringen främst kommer att ha en preventiv verkan. De flesta anmälningarna till registret kommer komma till stånd utan att behöver besluta om föreläggande. har inlett ett utvecklingsarbete med att öka anmälningarna till registret. Detta redan pågående utvecklingsarbete tillsammans med förslaget om föreläggande och vite kommer dock leda till visst merarbete för . Det kan även leda till överklagan- den av beslut. Utredningen anser att det är viktigt att fortsätter sitt ut- vecklingsarbete med att utveckla tillsynen över hälso- och sjuk- vården i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård och att det i förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg ska anges att IVO:s tillsyn ska bedrivas i förebyg- gande syfte. har redan i uppdrag att bedriva tillsynen i förebyg- gande syfte och förslaget syftar till att betona och tydliggöra detta. Förslaget medför därför inte några ytterligare kostnader för . Förslaget om att arbetsgivaren ska särredovisa förmån av privata sjukvårdsförsäkringar kommer att medföra ökade kostnader för i form av en engångskostnad för att anpassa datasystem m.m.för hantering av förändringarna av arbetsgivardeklarationer och kontrolluppgifter. har bedömt att det inte krävs att verket tar fram ytterligare föreskrifter på området. Däremot krävs att utformar olika typer av instruktioner och informa- tion om hur sjukvårdsförmånen ska redovisas i arbetsgivardeklara- tionen och kontrolluppgifterna. bedömer att kostnader för dessa förändringar upp- går totalt till , vilket avser kostnader både för anpassningar av arbetsgivardeklarationer och kontrolluppgifter. Ut- över det tillkommer kostnader för för årliga uppdater- ingar. De ökade kostnaderna bör hanteras inom ramen för befintliga anslag. Utredningen bedömer att förslagen om nya avtalsvillkor inte torde leda till fler överklaganden av beslut om upphandlingar eller överklagan- den (laglighetsprövning) enligt 13 kap. kommunallagen (2017:725). Förslaget om att ge möjlighet att besluta om föreläggande som kan förenas med vite kommer att kunna medföra ökad arbets- börda för domstolar. Förelägganden som utfärdas av kommer att kunna överklagas till förvaltningsdomstol. IVO:s even- tuella ansökningar om utdömande av vite kommer också att hanteras av förvaltningsdomstolarna. Utredningen bedömer dock, som fram- går ovan, att den nya sanktionen i första hand kommer att vara pre- ventiv. Ökningen torde därför bli marginell och de eventuellt ökade kostnaderna som uppstår för förvaltningsdomstolarna bör hanteras inom ramen för befintliga anslag. Förslaget om att särredovisa förmån av privata sjukvårdsförsäkringar för arbetsgivare kommer att möjliggöra nya analyser med hjälp av verktygen FASIT och som finns hos SCB. Utredningen bedömer att förändringen inte kommer att innebära annat än mar- ginellt ökade kostnader för SCB då verktygen är en del av myndighetens löpande verksamhet. 16.7Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Av 14 kap. 3 § regeringsformen, , framgår att en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvän- digt med hänsyn till de ändamål som föranlett den. Bestämmelsen ger uttryck för en proportionalitetsprincip vad gäller inskränkningar i den kommunala självstyrelsen. 16.7.1Förslaget om finansiering av hälso- och sjukvården Beträffande utredningens förslag om finansiering av hälso- och sjuk- vården gör utredningen följande bedömning. De nya bestämmel- serna syftar till att tydliggöra att privata sjukvårdsförsäkringar inte kan användas för att betala för vård inom den offentligfinansierade hälso- och sjukvården. Det finns flera olika former av privat finansiering, varav privata sjukvårdsförsäkringar är en form. Det förekommer även att hälso- och sjukvård betalas kontant, som t.ex. abonnemang, avbetalning genom ett finansbolag eller i form av medlemskap hos en vårdgivare. Ingen form av privat finansiering av den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi eller som vårdgivare bedriver på upp- drag av regionen, kommer att vara tillåten med utredningens förslag till nya bestämmelser. Det föreslås dock undantag för de fall där det är särskilt reglerat. I dessa fall kommer regionerna sålunda fortsätta att kunna ta emot annan betalning än med offentliga medel. I 17 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, finns be- stämmelser om patientavgift som sålunda är ett undantag. Vidare kommer det fortsatt att vara möjligt att bedriva tjänsteexport enligt lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter, som finansieras på annat sätt än med offentliga medel. Vad gäller övrig privatfinan- siering inom regionen29 känner utredningen inte till att den formen av finansiering är rättsligt prövad. För det fall det bedöms finnas för- fattningsstöd för en sådan finansiering kommer den vara fortsatt tillåten.30 Såvitt utredningen har kunnat utreda bedriver inte regionerna vård som finansieras genom privata sjukvårdsförsäkringar . 29För beskrivning av privatfinansiering inom regionen, se kapitel 6.4.1. Se även Smer 2014:1 samt utredningens redogörelse för den rapporten i kapitel 8.2.3. 30Sådant stöd återfinns framförallt i kommunallagen (2017:725). ingen kommer därmed inte få några omedelbara praktiska konse- kvenser för regionerna. Även om det inte förekommer att regionerna tar emot betalning via en privat sjukvårdsförsäkring, be- tyder det inte att det uttryckligen är förbjudet. De nya bestämmel- serna om finansiering skulle därför kunna anses innebära en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen på så sätt att regioner- nas handlingsutrymme och valmöjlighet minskar genom att det är särskilt reglerat när regionen får ta emot privat finansiering för vård. Mot bakgrund av att det saknas uttryckliga regler och då det i den allmänna debatten getts uttryck för en osäkerhet om vad som gäller, anser utredningen att det finns ett behov av att tydliggöra hur hälso- och sjukvården får finansieras. Bestämmelsen ger uttryck för den grundläggande tanken om att den offentligfinansierade hälso- och sjukvården ska vara just offentligt finansierad. Bestämmelsen står även i samklang med legalitetsprincipen och tanken om att det offent- liga behöver ha författningsstöd för den verksamhet som bedrivs.31 Eftersom detta redan gäller påverkar därmed den nya bestäm- melsen inte den kommunala självstyrelsen. 16.7.2Förslaget om nya avtalsvillkor Beträffande utredningens förslag om nya avtalsvillkor gör utred- ningen följande bedömning. Den nuvarande bestämmelsen om att regionen i avtalet ska ”ange de särskilda villkor som gäller för över- lämnandet” infördes . I propositionen till den bestämmelsen finns inte några särskilda skrivningar om konsekvenser för den kom- munala självstyrelsen eller konsekvenser i övrigt, som skulle kunna ligga till grund för bedömningen i detta betänkande.32 I samband med införandet av de nya bestämmelserna i kommunal- lagen om uppföljning och insyn (nuvarande 5 kap. 3 § och 10 kap. 8–9 §§ kommunallagen [2017:725]) uttalade regeringen att de före- slagna bestämmelserna utgör en inskränkning i den kommunala själv- styrelsen.33 Regeringen uttalade vidare följande. 31Legalitetsprincipen regleras i 1 kap. 1 § regeringsformen och 5 § förvaltningslagen (2017:900). 2004/05:89. 2013/14:118, s. 87. Regeringens förslag i denna del utgår ifrån medborgarnas berättigade förväntningar att kommuner och landsting aktivt och strategiskt följer upp att de kommunala angelägenheterna som överlämnats till privata utförare sköts på ett tillfredställande sätt. En sådan uppföljning är också enligt regeringens mening central ur ett kommunaldemokratiskt per- spektiv. Vidare har regeringen, utifrån utredningens arbete, kunnat ko- nstatera att det finns brister i kommuner och landstings kon- troll och uppföljning. De föreslagna inskränkningarna i självstyrelsen i denna del måste mot denna bakgrund anses vara nödvändiga.34 Utredningens syfte med de nya avtalsvillkoren är att regionerna ska kunna ta sitt ansvar som huvudmän för den offentligfinansierade vården och att säkerställa att de privata vårdgivarnas övriga verksam- het inte påverkar de offentligfinansierade patienterna negativt. Av- talsvillkoren har således ett tydligt samband med den vård som regionerna upphandlar. Det handlar om information som rör just påverkan på den offentligfinansierade vården och inte information om vårdgivarens olika uppdrag i allmänhet. Det övergripande syftet är således att nå målbestämmelserna om en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna. Utredningen bedömer att nya avtalsvillkor är en lämplig och effektiv åtgärd för att uppnå detta syfte. Utan denna information och kunskap kan det vara svårt för regionerna att följa upp om de offentligfinansierade patienterna verk- ligen får en god och patientsäker vård. Förslaget om nya avtalsvillkor är således nödvändigt för att det eftersträvade syftet ska uppnås. Förslaget innebär främst en förändring i hur regionerna utformar sina avtal och inverkar inte i övrigt på regionernas möjligheter att själva organisera och styra sin verksamhet. Förslaget innebär inte heller några nya skyldigheter för regionerna, utan är snarare att se som ett förtydligande av de krav som kommunallagen ställer upp, men anpassat efter hälso- och sjukvårdens område. Utredningen har vidare, liksom den utredning som låg till grund för ovan citerad proposition, kunnat konstatera att det finns vissa brister i regionernas hantering av avtal med privata utförare, såväl vad gäller utformning av kraven i avtalen som vad gäller uppfölj- ningen. Utredningens bedömning är att förslaget ger en ökad kun- skap för regionerna om de områden som upphandlas, som kan leda till ökade möjligheter att fatta bra beslut om hur regionerna bäst kan organisera och styra verksamhet på området. Regionerna är huvud- män för vården och har det övergripande ansvaret för verksamheten. 2013/14:118, s. 87 f. Detta ansvar gäller . Förslaget om avtalsvillkor ska således ses som ett stöd för regionerna att ta det redan reglerade ansvaret. Det är också frivilligt för regionen att lämna över vården till någon annan. Regionen kan välja att bedriva vården i egen regi. Förslaget avser de situationer där vårdgivaren har flera uppdrags- givare och således inte alla avtalssituationer. Hur många avtal det rör sig om är svårt att uppskatta. Av den enkät som utredningen har genom- fört framkom, som har redogjorts för ovan, att regionerna gemen- samt uppgett sig ha cirka 500 avtal inom (lagen [2016:1145] om offentlig upphandling) och lika många inom LOV (lagen [2008:962] om valfrihetssystem).35 Fördelningen skiljer sig dock åt mellan regionerna. Detta är vidare en ögonblicksbild,36 och antalet avtal kan variera . Hur många av dessa som avser vårdgivare med andra uppdragsgivare är dessutom oklart – vissa regioner efter- frågar information om detta , men flertalet gör det inte. Utred- ningen kan också konstatera att flera regioner redan skriver in dessa uppgifter i sina avtal. Utredningens förslag innebär således inte nöd- vändigtvis förändringar för alla regioner. Regioner kan behöva justera sina mallar och stöddokument. Det handlar om relativt få justeringar av befintliga dokument. Förslaget kan medföra att regionerna kommer att utöka sin uppföljning av avtalet utifrån de nya avtalsvillkoren. Som beskrivits utförligare i kapitel 13.4 behöver avtalsvillkoren anpassas efter vad som upphand- las och dessa bedömningar behöver göras i varje enskilt fall. Detta är något som redan sker kontinuerligt . Det kan handla om att det tillkommer avtalsvillkor om att regionen ska få information om vårdgivarens övriga uppdragsgivare, information om vårdgivarens organisation och information om hur grundläggande bestämmelser efterlevs och andra typer av villkor som säkerställer att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar den offentligfinansierade vården. Efter- som förslagen syftar till att ge regionen bättre verktyg och förut- sättningar kommer de förhoppningsvis kunna leda till en strategisk och effektiv planering och uppföljning. Förslaget innebär sammantaget en viss inskränkning i den kom- munala självstyrelsen genom att det reglerar att regionerna ska ut- forma sina avtal på hälso- och sjukvårdens område på ett visst sätt 35Primärvården är exkluderad i denna sammanställning, mot bakgrund av att försäkrings- finansierad vård i princip inte förekommer inom primärvården, se mer i kapitel 5. 36Utifrån utredningens enkät, se mer i kapitel 6. Siffrorna kan således ha ändrats sen enkäten samlades in. när en vårdgivare har flera uppdragsgivare. När inskränkningar i den kommunala självstyrelsen görs, innebär proportionalitetsprincipen att den för den kommunala självstyrelsen minst ingripande åtgärden ska väljas. Det förslag som har lämnats av utredningen lämnar ett handlingsutrymme till regionerna kring hur ett avtal ska utformas då bestämmelsen endast avser situationen när vårdgivaren har flera uppdragsgivare. En bestämmelse hade kunnat utformas på en rad mer ingripande sätt, exempelvis genom att detaljera i lag vad en region ska följa upp i avtalet. Genom att ge regionen det handlingsutrymme och den valmöjlighet som bestämmelsen ger, uppfylls proportionali- tetsprincipen på området. Den inskränkning i den kommunala själv- styrelsen som förslaget innebär ska också vägas mot de nationella intressen som den föreslagna lagstiftningen ska tillgodose. Ett sådant nationellt intresse får anses vara att uppfylla målbestämmelserna och principerna i 3 kap. 1 § HSL vilket är ett av syftena med att regionen som huvudman ges utökade möjligheter att ta sitt ansvar för att minska riskerna för negativ påverkan för de offentligfinansierade patienterna. Utredningen bedömer att det med hänsyn till syftet med för- slaget är nödvändigt och godtagbart att göra ett begränsat ingrepp i regionernas självstyrelse, som den nya bestämmelsen innebär. Sam- manfattningsvis gör utredningen bedömningen att förslaget om nya avtalsvillkor inte innebär något oproportionerligt ingrepp i den kom- munala självstyrelsen. 16.7.3Förslaget om rapportering till PAR och vårdgivarregistret Utredningen föreslår att alla vårdgivare, dvs. även regionerna när de bedriver vård i egen regi, ska rapportera finansieringsform för vården till . Förslaget innebär således ett nytt åliggande för regionerna. Som beskrivits i detta betänkande saknas det myndighetsdata om hur vård finansieras. Förändringarna i patient- registret syftar till att öka kunskapen och transparensen om privata sjukvårdsförsäkringar och dess effekter. Den inskränkning i den kom- munala självstyrelsen som förslaget innebär går inte utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet som föranlett den (14 kap. 3 § regeringsformen). Förslaget innebär en förhållandevis liten utvidgning av patient- registret. Förändringen av registret handlar inte om att registret ut- ökas med ett helt nytt område som inte har varit inkluderat i registret eller att sättet att rapportera till registret förändras, utan utvidgningen handlar om att ytterligare en variabel läggs till ett redan existerande register där regionerna rapporterar in uppgifter. Utredningen är av uppfattningen att det handlar om en engångs- insats att göra de nödvändiga tekniska förändringarna av regionernas rapporteringssystem. När det väl är gjort innebär förändringen ingen egentlig utökad arbetsbörda för regionerna avseende löpande rap- portering. Förändringen av patientregistret får därmed betecknas som en relativt liten förändring för regionerna som rapporterings- skyldiga. Utredningen utgår från att , i framtagandet av regler och riktlinjer för rapporteringen, utformar rapporteringen så enkelt som möjligt. Utredningen bedömer därmed att det med hänsyn till syftet med förslaget är nödvändigt och godtagbart att göra ett starkt begränsat ingrepp i regionens självstyrelse som den nya bestämmelsen innebär. Angående förändringen av vårdgivarregistret ska även regioner anmäla dit. Utredningen bedömer arbetsinsatsen att anmäla till regi- stret som liten och att ändamålet med ett bra register som mycket är till gagn för regionerna själva inte har någon påverkan på den kom- munala självstyrelsen. 16.8Övriga konsekvenser enligt kommittéförordningen och direktivet 16.8.1Förslagens förenlighet med unionsrätten I Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (FEUF) finns regler om fri rörlighet för tjänster och etableringar. Inget av utred- ningens förslag bedöms vara vare sig diskriminerande eller gynnande för någon eller några aktörer. Inget av förslagen kan på något sätt sägas inskränka den fria rörligheten inom EU. Förslaget om nya avtalsvillkor omfattas av det upphandlingsrättsliga området. Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling bygger på ett EU-direktiv och lagen (2008:962) om valfrihetssystem, innehåller ett antal be- stämmelser med EU-rättslig bakgrund. Den föreslagna bestämmel- sen om nya avtalsvillkor bygger vidare på redan gällande bestäm- melser i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och kommunallagen (2017:725) och har utformats för att överensstämma med den upp- handlingsrättsliga lagstiftningen. Bestämmelsen bedöms vara neutral isin utformning och bedöms inte strida mot något EU-rättsligt regelverk. Förslagen är förenliga med de grundläggande upphandl- ingsrättsliga principerna om likabehandling, icke-diskriminering, öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet. I kapitel 13.4.3–13.4.5 utvecklas hur de aktörer som har att till- lämpa den nya bestämmelsen bör tänka kring vilka avtalsvillkor som är aktuella i olika fall och olika avtalsvillkors förenlighet med de upphandlingsrättsliga principerna. Se också kapitel 6.5–6.7 för utred- ningens redogörelser för vilka krav som ställs på regionerna, utred- ningens undersökning av hur regionerna arbetar med kravställning och uppföljning, samt utredningens slutsatser. Utredningen anser att inte heller övriga förslag, dvs. förslagen om en förstärkt tillsyn för , rapportering till patientregistret eller särredovisningen står i strid med . Sammantaget gör utredningen bedömningen att förslagen är för- enliga med . 16.8.2Rätten till egendomsskydd och näringsfrihet I direktivet anges att utredaren ska analysera hur förslagen förhåller sig till rätten till egendomsskydd och näringsfrihet. Dessa fri- och rättigheter skyddas enligt regeringsformen, , och Europakon- ventionen37. De förslag som särskilt behöver analyseras är förslagen om nya avtalsvillkor, anmälningsskyldighet till IVO:s vårdgivar- register och rapportering till patientregistret. Utredningen bedömer att inte något av utredningens förslag inskränker användningen av någons egendom. Förslaget om nya avtalsvillkor innebär inte någon förändring mot de krav som kan ställas med stöd av gällande lagstift- ning. Även anmälan till IVO:s vårdgivarregister och till patientregi- stret är reglerat och berörda aktörer ska rap- portera till de registren. Förslaget om att särredovisa förmån av privat sjukvårdsförsäkring till kan innebära en viss ut- ökad administrativ börda för arbetsgivare men förmånen redovisas 37Den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grund- läggande friheterna. tillsammans med andra förmåner till och bedöms inte beröra vare sig egendomsskydd eller näringsfrihet. Inget av utredningens förslag innebär någon begränsning för företag att utöva sin verksamhet. Sammanfattningsvis bedömer utredningen att förslagen är förenliga med rätten till egendomsskydd. Angående rätten till näringsfrihet gör utredningen följande be- dömning. Rätten att driva näring eller utöva yrke får, enligt 2 kap. 17 § RF, endast begränsas för att skydda angelägna allmänna intres- sen och aldrig i syfte att enbart ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Utredningens förslag om nya avtalsvillkor kan beröra näringsfriheten på så sätt att privata vårdgivare med flera olika upp- dragsgivare kommer att redovisa fler uppgifter än om vårdgivarens verksamhet och om övriga uppdrag till den region vårdgivaren har ett avtal med. Det kan då innebära en viss inskränk- ning i näringsfriheten på det sättet att vårdgivare blir tvungna att redovisa uppgifter som annars inte hade redovisats självmant. Det ska dock framhållas att det finns regioner som ställer krav på uppföljning av privata vårdgivare. Likt sätter de upphand- lingsrättsliga reglerna den yttersta ramen för avtalsinnehållet. Utredningens förslag innebär inte att det kommer att vara förbjudet för vårdgivare att bedriva både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Det kan därför ifrågasättas om bestäm- melsen överhuvudtaget inskränker näringsfriheten. Som redogjorts för i detta betänkande bedöms den nya bestämmelsen vara nödvän- dig för att uppnå syftet med att regionen som huvudman ska kunna ta ansvar för att målbestämmelserna om en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna uppfylls. Att ge förutsätt- ningar för att dessa målbestämmelser uppfylls får anses vara ett ange- läget allmänt intresse. Bestämmelsen är allmän tills sin utformning och bedöms inte bryta mot likhetsprincipen genom att någon yrkes- utövare gynnas på någon annans bekostnad. Angående anmälningsskyldigheten till IVO:s vårdgivarregister gör utredningen följande bedömning. Förslaget kan beröra närings- friheten på så sätt att vårdgivare blir skyldiga att anmäla om vårdgi- varen har flera uppdragsgivare och om verksamheten är privat- eller offentligfinansierad vilket är en utvidgning av anmälningsskyldig- heten gentemot . Den utvidgning som föreslås syftar till att under- lätta IVO:s tillsyn över hälso- och sjukvården och frågan om privata sjukvårdsförsäkringar. Förändringen bedöms som nödvändig för att ska kunna ta det ansvaret. En effektiv tillsyn över hälso- och sjukvården bedöms som ett angeläget allmänt intresse. Eftersom detaljeringsgraden på det som anmäls inte föreslås vara så hög be- döms inte utvidgningen riskera att avslöja t.ex. affärshemligheter hos vårdgivaren eller på annat sätt vara känslig för vårdgivarna.