sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Regeln anknyter till rättighetsskyddet i RF och innebär att skälen för att vidta en tvångsåtgärd inom ramen för LVM-vården ska ställas i relation till de olägenheter ingripandet innebär för den enskilde. En tvångsåtgärd ska stå i rimlig proportion till vad som står att vinna med åtgärden och den nytta som tvångsåtgärden kan ha för den en- skilde. Regeln ger uttryck för att minsta möjliga tvång ska användas för att nå det avsedda syftet och innebär en erinran om att tvånget får användas endast om syftet med åtgärden inte kan tillgo- doses genom mindre ingripande åtgärder.15 LPT och LRV innehåller inga åldersgränser utan vård enligt dessa lagar kan ges till såväl barn som vuxna.16 Inte heller LVM innehåller några åldersgränser. Från lagstiftarens sida har dock uttryckts att man i varje enskilt fall ska välja de behandlingsalternativ som är bäst lämpade att tillgodose den enskildes behov. Det betyder att handlar det om en ung person i behov av tvångsvård tillgodoses dennes be- hov i regel bäst med stöd av lagen (1990:52) med särskilda bestäm- melser om vård av unga, förkortad LVU. Såväl LPT och LRV som LVM är vårdlagar vilket framgår uttryck- ligen av respektive lags rubrik. Av förarbetena till LVM fram- går att lagstiftningens primära syfte är att ge vård åt den som håller på att förstöra sig själv genom sitt missbruk.17 Grundtanken är att det är främst den enskildes behov av vård som är av avgörande bety- delse för lagens tillämplighet, inte samhällsskyddet, trots att detta i begränsad omfattning framträder i de grundläggande förutsätt- ningarna för vård (jfr 4 § p. I såväl LVM som LPT (och LRV) finns detaljerade bestämmelser om handläggningen i domstol. Båda lagarna stadgar ett skyndsamhets- krav (37 § LVM, 35 § LPT) och båda lagarna ger rätt till muntlig för- handling (39 § LVM, 36 § LPT). Ett offentligt biträde ska också för- 2004/05:123 s. 56. 16En annan sak är att enligt 1 kap. 6 § får, för brott som någon begått innan han fyllt , inte dömas till påföljd. 1981/82:8 s. 44. 1987/88:147 s. 38. ordnas i enlighet med 42 § LVM och 38 a § LPT. Enligt LPT har dessutom patientens stödperson rätt att närvara vid förhandlingen och det ska vid den muntliga förhandlingen höras lämplig sakkunnig (37 §). Vilka beslut som kan överklagas enligt LPT/LRV och LVM fram- går i respektive lag. Förvaltningsrättens beslut om beredande av vård enligt 5 § LVM kan överklagas av den enskilde till kammarrätten och i sista hand till . Det regleras inte ut- tryckligen i LVM, men följer av 33 § förvaltningsprocesslagen (1971:291), förkortad FPL, varför någon bestämmelse i LVM inte är nödvändig. Eftersom det inte är särskilt föreskrivet krävs inte pröv- ningstillstånd i kammarrätten (34 a § FPL) men däremot i . Ett beslut av socialnämnden eller nämndens ordförande/ledamot om omhändertagande enligt 13 § första eller andra stycket LVM får, enligt 44 § femte stycket LVM inte överklagas. Detta på grund av ett sådant beslut alltid ska under- ställas förvaltningsrättens prövning som därmed prövar om omhän- dertagandebeslutet ska fastställas eller upphävas. En klient kan alltid klaga på SiS beslut att avslå en begäran om utskrivning (44 § första stycket LVM). Enligt 32 § första stycket LPT får patienten till allmän förvalt- ningsdomstol överklaga chefsöverläkarens beslut om intagning för tvångsvård enligt 6 b, 11 eller 14 §§. Ett sådant överklagande ska anses innefatta även en begäran om att tvångsvården ska upphöra. Patienten får även, enligt 32 § andra stycket, överklaga chefsöverläkarens beslut enligt 26 a § – dvs. chefsöverläkarens beslut att en patient i öppen psykiatrisk tvångsvård åter ska ges sluten psykiatrisk tvångsvård – vilket också anses innefatta en begäran om att den slutna psykiatriska tvångsvården ska upphöra. En patient kan när som helst under vård- tiden begära att tvångsvården ska upphöra. Avslås patientens begä- ran kan detta överklagas enligt 33 § p.1 LPT. Enligt 2 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ska en uppgift om avslag på en begäran om att tvångsvården ska upphöra noteras i patientens journal. Både LPT/LRV och LVM ger patienten/klienten rätt att över- klaga också andra beslut av chefsöverläkaren respektive SiS vilket närmare framgår i respektive lag (44 § LVM, 33 § LPT). När LVM reviderades 1989 gjordes lagen obligatoriskt tillämplig. Tvångsvård ska beslutas om de i 4 § LVM uppräknade förutsättning- arna föreligger. Dess tvingande karaktär framgår också av 2 § första stycket där det stadgas att en person med missbruk ska beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i lagen. Lagstiftarens utgångspunkt är att samhället har en skyldighet att ingripa om den enskilde eller närstående till denne befinner sig i en så utsatt situation som LVM anger och vårdbehovet inte kan till- godoses enligt SoL eller på annat sätt (jfr 4 §). Det kan inte accepte- ras, anfördes i förarbetena, att man i de allvarliga situationer som av- ses i LVM kan avstå från att ansöka om eller besluta om tvångsvård med hänvisning till bristande resurser.19 LVM är alltså på en gång både tvingande och subsidiär vilket har sin bakgrund dels, i nödvändigheten att en person med skadligt bruk eller beroende bereds vård dels, därför att den enskildes frivilliga med- verkan i vården ansetts så angelägen att man måste göra stora an- strängningar för att få till stånd en vård som hen inte motsätter sig.20 14.6Gränsdragningen mellan psykiatrin och Frågan om ansvarsfördelningen mellan regionerna som ansvariga för psykiatrin och kommunerna som ansvariga för har be- rörts i olika lagstiftningsärenden men några detaljerade riktlinjer i ämnet har inte lämnats i förarbetena till socialtjänst – eller hälso- och sjukvårdslagstiftningen. I förarbetena till LVM resonerades om vården av ”psykiskt svårt störda missbrukare.” Bland annat konstaterades att såväl socialtjäns- ten som psykiatrin i ökande omfattning kommer i kontakt med missbrukare med svåra psykiska störningar och att ingen vårdsektor i tillräcklig omfattning utvecklat vårdarrangemang som tar hänsyn till kombinationen missbruk och sådana störningar. Dessa personer riskerar därför i högre grad än andra att inte få sina vårdbehov till- godosedda. Det konstaterades vidare att har huvudansvaret för vård och behandling av personer med missbruk men vissa uppgifter inom missbruksvården faller på psykiatrin. I förarbetena hänvisades till uttalanden från i fråga om ansvarsfördelningen där det ansågs ha klargjorts att hade att svara för hjälp 1987/88:147 s. 53. 1981/82:8 s. 1. och stödinsatser till personer med missbruksproblematik varvid olika former av boende och service ansågs vara viktiga inslag, liksom individ- inriktade behandlingsinsatser och ansvar för den långsiktiga sociala rehabiliteringen. Vad gäller sjukvårdshuvudmännen uttalade Social- styrelsen att de har ett vårdansvar för avgiftning, behandling av psy- kiska komplikationer till missbruk samt att även svara för vissa rehabili- teringsinsatser när missbruk kan ses som en komplikation till en psy- kisk störning.21 uttalanden ansågs av lagstiftaren ge entydig väg- ledning i fråga om ansvarsfördelningen och psykiatrins ansvar för avgiftning och behandling av akuta psykiska komplikationer till miss- bruket. Ansvarsfördelningen i fråga om de långsiktiga rehabiliterings- insatserna, i de fall missbruket kan ses som en komplikation till en psykisk störning, ansågs mer oklar. Detta hänger delvis samman med, anfördes det, att det kan vara svårt att avgöra om problematiken domi- neras av psykiska störningar eller av missbruk.22 I förarbetena till LVM konstaterades också att och psykiatrin ofta hade skilda uppfattningar om vilken problematik som var den dominerande och att huvudmännen tenderade att göra så snäva gränsdragningar kring sina ansvarsområden att en relativt stor andel av de ”psykiskt störda missbrukarna” hamnade mellan stolarna i vårdsystemet. Regeringen menade att och psykia- trins ansvarsområden måste klargöras genom en gemensam planer- ing. Vidare uttalades att det inte får råda någon tvekan om att psy- kiatrin har ett självklart vårdansvar för patienter, där missbruket är en del av en tyngre psykiatrisk problematik.23 I förarbetena gavs dock inga konkreta anvisningar för den praktiska hanteringen. När LPT infördes framhölls i förarbetena till den lagen att det kan finnas särskilda problem med avgränsningen mellan psykiatrins och ansvarsområden beträffande personer med miss- bruk av till exempel alkohol och narkotika. Det kan, anfördes det, gälla fall när missbruket leder till psykiska störningar av allvarlig natur såsom alkoholpsykoser, psykoser som orsakats av narkotika samt andra allvarliga förvirringstillstånd som uppenbart ger anledning till fara för den enskildes liv och hälsa. Det kan också gälla situationer 21Socialstyrelsen anser, 1980:2. 1987/88:147 s. 27. 1987/88:147 s. 28. då en grundläggande psykisk störning föreligger i kombination med ett intensivt drogmissbruk.24 Allmänt gäller, anfördes det vidare i förarbetena till LPT, att social- tjänsten har huvudansvaret för vård- och behandling av personer med missbruk som vissa uppgifter inom missbruksvården åvilar psykiatrin. Till psykiatrins uppgifter hör otvetydigt att svara för avgift- ning och behandling av akuta psykiska komplikationer till ett missbruk. Svårare är att klargöra ansvarsfördelningen i fråga om mera lång- siktiga insatser för vård och rehabilitering i sådana fall då missbruket kan ses som en komplikation till psykisk störning.25 I LPT:s förarbetena talades vidare om att en given utgångspunkt för den särskilda psykiatriska vårdlagstiftningen är att den utformas så att den främjar möjligheterna för en ”psykiskt störd missbrukare” att i varje särskilt fall få vård i den form som är bäst ägnad att ge behövlig hjälp. Föredraganden i lagstiftningsärendet menade att man måste hålla i minnet att missbruksvården i första hand är en angelä- genhet för . Det får självfallet inte bli så att den psyki- atriska tvångsvården utnyttjas som ersättning för annan vård i fall när det psykiatriska inslaget i missbrukssituationen inte har särskild tyngd. När å andra sidan den psykiska störningen hos en person med missbruk kräver större psykiatriska insatser måste den psykiatriska verksamheten ta sitt fulla vårdansvar. Vad särskilt gäller den vård som inte kan ske på frivillig grund bör krävas att tillfredsställande utred- ning sker om den enskildes psykiska status och att en ingående bedömning görs i det särskilda fallet av psykiatrins respektive miss- bruksvårdens behandlingsmöjligheter. Därvid måste beaktas att kom- binationen primär psykisk störning och ett till denna störning sekun- därt missbruk är förhållandevis vanlig. Är den psykiska störningen i sådana fall tillräckligt svår bör behandlingsuppgiften falla inom psykia- trins ansvarsområde också om en kombinationsproblematik finns som tar sig uttryck i ett intensivt drogmissbruk. , uttalades fortsättningsvis, är det till följd av bristande resurser för detta inom psykiatrin uppenbarligen inte sällan så att LVM-vård tillgrips som en utväg för att vissa personer med missbruk med allvarliga psykiska störningar över huvud taget ska kunna ges någon form av vård. Först om missbruket kan ses som det grundläggande i kombinationssitua- tionen bör den psykiatriska tvångsvården i förhållande till tvångs- 1990/91 :58 s. 91. 1990/91 :58 s. 92. vård inom ses som en sistahandsutväg för att klara de allvarliga psykiska komplikationerna till missbruket.26 Av 4 § andra stycket LVM, i förutsättningarna för tvångsvård en- ligt den lagen, framgår att om någon ges vård med stöd av LPT hindrar detta inte ett beslut om tvångsvård enligt LVM. Be- stämmelsen riktar sig till domstolen som alltså är oförhindrad att be- sluta om LVM-vård oaktat en pågående vård med stöd av LPT. Regler- ingen avser fall då den psykiatriska tvångsvården pågår eller undantagsvis något längre. Behövs däremot psykiatrisk tvångsvård bör, enligt förarbetena, LVM-vården upp- höra genom utskrivning från LVM-hemmet.27 Vad gäller LPT i förhållande till lag (1990:52) med särskilda be- stämmelser om vård av unga, förkortad LVU, kan problemet i vissa fall vara likartat beträffande unga personer med ett skadligt bruk eller beroende och med allvarliga psykiska störningar. Enligt förar- betena till LPT bör det då vara naturligt att försöka göra avgräns- ningen efter det mönster som angetts i fråga om vuxna och vård en- ligt LVM. Psykiatrisk tvångsvård, sägs det, bör således förbehållas sådana situationer då någon annan utväg inte står till buds för att bemästra svåra psykiatriska inslag i till exempel ett missbruk. Den omständigheten att någon bereds vård enligt LVU utgör dock inte något formellt hinder för beslut om vård enligt LPT. Det kan i vissa situationer utgöra en förutsättning för att vårdpersonalen till exem- pel ska kunna hålla kvar en ung person som är i oundgängligt behov av psykiatrisk vård på en sjukvårdsinrättning mot dennes vilja.28 Som framgått av redogörelsen ovan har gränsdragningen mellan och psykiatrin rörande personer med skadligt bruk eller beroende och någon form av psykisk sjukdom varit en källa till diskussion . uppmärksammade att det i vissa situa- tioner kan vara besvärligt att avgöra om den psykiska funktionsned- sättning som en person uppvisar faller in under begreppet allvarlig psykisk störning eller inte, bland annat i fråga om samsjukliga. Upp- delningen av ansvaret i förhållande till en samsjuklig person gav, en- ligt utredningen, upphov till återkommande gränsdragningsproblem och olika tolkningar mellan huvudmännen om vilket tillstånd hos den 1990/91:58 s. 93. 1983/84:174 s. 29, prop. 1990/91:58 s. 93. 1990/91:58 s. 94. sjuke som först behöver åtgärdas. Utredningen menade att det inte är ovanligt att (numera region) nekar behandling av den psykiska sjukdomen med hänvisning till att kommunen först måste behandla missbruket eller beroendet och omvänt att kommunen nekar behandling av missbruket eller beroendet med hänvisning till att först måste behandla den psykiska sjukdomen. En annan svårighet i förhållande till de samsjukliga personerna är, menade utred- ningen, att det ibland är besvärligt att avgöra om det psykiska till- ståndet beror på ett pågående missbruk eller om det psykiska till- ståndet kvarstår av avhållsamhet från skadligt bruk av alkohol m.m.29 Vi har gjort motsvarande iakttagelser. Det uppdelade ansvaret för en persons psykiatriska vårdbehov, dvs. skadligt bruk eller beroende och annan psykisk sjukdom, är inte ändamålsenligt i den praktiska verkligheten. Personer med en kombinerad problematik riskerar att falla, och faller, mellan ansvarsområdena. Bestämmelser om samver- kan, organisatoriskt och i individuella fall, har inte fått önskat resultat. De uttalanden som gjorts i förarbetena är vällovliga men knappast klargörande utan de skapar snarare en osäkerhet i fråga om vilken huvudman som ska göra vad och i vilket skede. Detta har vi utvecklat i kapitel 9 i våra förslag att förtydliga huvudmännens ansvar. 14.7Fördelar och nackdelar med en gemensam tvångslag ser bland annat följande fördelar med att regleringen av tvångsvård vid skadligt bruk eller beroende integreras i LPT: •tvångsvård vid skadligt bruk eller beroende och annan psykisk sjukdom regleras i samma lag och hanteras som annan psykisk sjukdom, •vården inleds med automatik på sjukhus, •hälso- och sjukvården ansvarar för alla behandlingsinsatser oav- sett var patienten befinner sig, 29SOU 2012:17 s. 363 f. •konverteringsreglerna från frivillig vård till tvångsvård blir till- lämpliga, •syftet med tvångsvården kopplas inte enbart till att den enskilde ska bli fri från sitt missbruk utan till nödvändig vård och till stöd på flera livsområden som kan variera från person till person och från situation till situation, •intagningsreglerna med vårdintyg och intagningsbeslut blir tillämpliga, •regleringen om öppen psykiatrisk tvångsvård blir tillämplig •kontinuerlig domstolsprövning av förlängning av vårdtiden, •den enskilde får rätt till stödperson och •garanteras sakkunnig i domstolsprocessen. En integrering i LPT kan bland annat medföra följande nackdelar: •social problematik riskerar att tappas bort, •vårdtiderna kan vara kortare i LPT vilket kan inverka menligt på förutsättningarna att lösa sociala behov och för att få behandling och rehabilitering att fungera, •intagningskriterierna i LPT är inte anpassade för skadligt bruk och beroende, •det är inte domstolen som fattar det initiala beslutet om tvångs- vård vilket det är enligt LVM och •vårdtiderna kan bli längre än enligt LVM eftersom vårdtiden i LPT är inte begränsade. Som framgått av avsnitt 14.5 företer tvångslagarna inom hälso- och sjukvårds- respektive socialtjänstområdet många likheter, inte minst vad gäller lagarnas strukturella uppbyggnad. Detta torde ha sin grund i att de har tillkommit under samma dekad där de olika lagarna har fått stå modell för varandra både vad gäller den grundläggande utfor- mningen och senare förändringar. Trots lagarnas relativa likhet tarvar en gemensam tvångslagstift- ning, varvid här bortses från den särskilda lagstiftningen om vård av unga (LVU), särskilda överväganden. I detta avsnitt görs en genomgång avseende främst de skillnader som finns i regleringen enligt LVM och LPT och vad det kan innebära i fråga om en gemensam lag- stiftning. 14.7.3Reglering i LPT eller i en ny gemensam lag? Våra direktiv ger uttryck för att det finns skäl att överväga om en mer integrerad lagstiftning skulle kunna skapa förutsättningar för en mer kontinuerlig vård för personer med samsjuklighetsproblematik. En viktig fråga är därför hur en integrerad reglering ska utformas. Ska det konstrueras en ny gemensam tvångslag eller finns det förut- sättningar att inom ramen för befintlig lagstiftning tillskapa en re- glering som tillgodoser kontinuitetskravet och högt ställda krav på rättssäkerhet? Vi föreslår att regionernas hälso- och sjukvård ska ha ansvar för all behandling av skadligt bruk och beroende (kapitel 9). Därmed torde det ligga närmast till hands att undersöka förutsättningarna för att integrera regleringen av tvångsvården vid skadligt bruk eller beroende i LPT som också faller under regionens ansvar. Det torde medföra minst ingrepp i lagstiftningen vilket i sin tur kan förväntas underlätta den praktiska tillämpningen. Generellt kan sägas att det är en fördel om tvångsvård vid psyki- atriska tillstånd, inklusive skadligt bruk och beroende, regleras i en och samma lag och att vården, i vart fall initialt, sker hos en och samma vårdgivare. Skälen för en sådan lösning är den stora samsjuklighet, både fysisk och somatisk, som finns hos personer som vårdas enligt LVM, LPT och LRV. Även de gränsdragningsproblem som redo- gjorts för upprepade gånger både i lagstiftningens förarbeten och i utredningar inom området, talar för en sådan lösning.30 En gemensam reglering bör utgå ifrån att det är hälso- och sjuk- vården som ansvarar för all tvångsvård. De huvudsakliga argumenten för detta är de samma som de vi i kapitel 9 anfört för att hälso- och sjukvården ska ha ansvar för behandlingen av allt skadligt bruk och beroende. Genomförs våra förslag blir hälso- och sjukvården ansva- 30Se avsnitt 14.6. rig för alla behandlingsinsatser oavsett om patienten befinner sig på vårdinrättningen, frivilligt eller med tvång, på någon form av behandlingshem eller SiS-institution eller i öppen vård. Det ger förutsättningar för behandling av såväl beroendeproble- matik som annan psykiatrisk problematik och samordnat. En annan fördel är att LPT i hög grad används för personer som har beroendediagnoser även om det inte är den huvud- sakliga diagnosen. LPT innehåller också bestämmelser om patien- tens rättigheter, rättslig prövning och säkerhet i verksamheten som bör vara lika för alla tvångsvårdade. En integrering i LPT bedöms också underlätta tillämpningen då det är en fördel att bestämmelser om tvång finns i så få lagar som möjligt. Det är också en fördel att den enskilde kommer att omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och den särskilda regleringen i patient- lagen (2014:821), förkortad PL, med de rättigheter som regleras där såsom rätt till ny medicinsk bedömning och val av behandlings- alternativ. En reglering i LPT medför också att konverteringsreglerna i 11– 13 §§ LPT (övergång från frivillig vård till tvångsvård) blir tillämp- liga exempelvis i svårbedömda fall eller om en farlighetssituation skulle uppstå under frivillig psykiatrisk vård. Det finns emellertid också nackdelar. En sådan kan vara att even- tuell social problematik riskerar att tappas bort eller inte bli tillgodo- sedd. Som framgår ovan saknar exempelvis personer som vårdas enligt LVM ofta egen bostad och kan också ha en kriminell livsstil. Den nuvarande regleringen i LVM tar i högre grad än LPT hänsyn till sådana omständigheter och det måste finnas incitament för social- tjänsten att tillgodose det sociala behovet. Vårdtiderna enligt LPT är också betydligt kortare än enligt LVM vilket kan minska möjligheterna att ge personen stöd på flera livs- områden på ett sätt som förbereder den enskilde för ett självständigt liv. Vi har i våra kontakter med SiS fått beskrivet att de intagna ofta är personer, som på grund av sina erfarenheter och utsatta levnadsförhållanden, har behov av att öva på vardagliga situa- tioner och samspel med andra människor. Det kan också handla om personer som behöver avbryta en kriminell livsstil och byta miljö . Enligt 4 § första stycket LVM ska tvångsvård beslutas om 1.någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk, 2.vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller på något annat sätt, och 3.han eller hon till följd av missbruket a)utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, b)löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller c)kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon när- stående. Bland förutsättningarna i första stycket inryms en s.k. generalindi- kation med krav på ett fortgående missbruk av vissa angivna substan- ser och ett vårdbehov som inte ska kunna tillgodoses på annat sätt än genom tvångsvård. I detta senare delrekvisit ligger bland annat att om den enskilde avger ett allvarligt menat samtycke till vård i frivilliga former ska LVM inte tillämpas. Kan ett samtycke inte anses allvarligt menat och är den enskildes situation så allvarlig som beskrivs i 4 § ska socialnämnden också ansöka om beredande av vård, eftersom be- stämmelsen är utformad som en skyldighetsregel. Bestämmelsen innehåller också tre specialindikationer varav en, utöver generalindikationen, måste föreligga för ett beslut om vård. Specialindikationerna avses ange i vilka konkreta situationer lagen ska tillämpas, dvs. vilka omständigheter som ska föreligga i det sär- skilda fallet. Specialindikationerna är alternativt tillämpliga. Det är tillräckligt att förutsättningarna i en av indikationerna är uppfyllda – förutom de grundläggande kraven i generalindikationen.31 De i indi- kationerna omtalade fare- eller risksituationerna ska dock föreligga till följd av missbruket, inte till följd av andra omständigheter. 1981/82:8 s. 75. Ordalydelsen i hälsoindikationen visar att det är tillräckligt att den enskilde utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara. Det krävs inte att påvisbara skador till följd av missbruket kunnat konstateras. På motsvarande sätt förhåller det sig med skadeindika- tionen. Det är för ett ingripande tillräckligt att det kan befaras att den enskilde kan komma att allvarligt skada sig själv eller någon när- stående. Hälso- eller skaderisken ska dock vara av allvarligt slag.