sou · H9B384 · 2021-10-29 00:00:00 — En granskning av det vetenskapliga kunskapsunderlaget för den metod för medicinsk åldersbedömning som används av Rättsmedicinal- verket redovisas i kapitel 7. 9European Society of Paediatric Radiology musculoskeletal task force group (2019). 10Se vidare kapitel 12 om metoder i andra länder. 11Schumacher, G. et al. (2018) s. 26. Allmänt om medicinsk åldersbedömning 4.4Vilka olika metoder används? Metod kan i dessa sammanhang betyda flera olika saker. För det första kan en metod vara en undersökning av en viss kroppsdel eller åldersmarkör, t.ex. röntgenundersökning av visdomständerna. Sättet att undersöka kroppsdelen, exempelvis med magnetkamera eller rönt- genstrålning, kan också betecknas som en metod. I många länder be- står den medicinska åldersbedömningen av flera sådana undersök- ningar. Helheten kan då också benämnas metod. Till exempel består metod för medicinsk åldersbedömning av mag- netkameraundersökning av knät och röntgenundersökning av visdoms- tänderna samt en sammanvägning av resultatet. För att undvika missförstånd benämns i det följande magnet- kameraundersökning, röntgenundersökning och dylikt som undersök- ningsmetoder. En metod som innehåller flera olika undersökningar kallas ibland för en kombination av metoder, för att en sådan kom- bination ska kunna särskiljas från de ingående delarna. Under det tidiga fosterstadiet består människans skelett av brosk. Under fosterstadiet och barn- och ungdomstiden bildas successivt nytt brosk som senare omvandlas till ben. Denna s.k. förbening sker i tillväxtzoner i skelettdelarnas ändar. Brosket i dessa delar kallas epifysbrosk eller tillväxtplattor. Genom att studera hur långt för- beningen har gått i olika skelettdelar kan man bedöma en människas biologiska mognad. För att bedöma ålder runt 18-årsgränsen är det i ett internationellt perspektiv vanligast att undersöka tillväxten i hand och handled, men även undersökning av nyckelben används. använder undersökning av nedre lårbenets epifysbrosk i sina medicinska åldersbedömningar. Till- växten i andra skelettdelar såsom fotleden har i den vetenskapliga litteraturen förts fram som alternativ.12 12Se t.ex. (2018b). Allmänt om medicinsk åldersbedömning Den vanligaste metoden för att bedöma skelettmognad är genom röntgenbilder av vänster hand och handled som består av 29 ben (30 inklusive sesambenet). Beskrivningar av olika mognadsstadier gällande skelettbenen i hand och handled har publicerats i atlaser av flera olika forskargrupper. I en sådan atlas finns för varje ålder eller mognads- stadium en bild och en beskrivning av form och storlek på ben- elementen och graden av förbening av epifysbrosket. Den mest kända och använda atlasen är framtagen av W.W. Greulich och S.I. Den första versionen av atlasen kom 1950 och en andra version kom 1959. Atlasen bygger på röntgenbilder av cirka 800 amerikanska barns skelett. Den delar in till- växten i 31 faser för pojkar och 27 faser för flickor. Atlasen beskriver skelettåldern för olika kronologiska åldrar från födseln upp till för flickor och upp till för pojkar. För att bedöma kronologisk ålder hos en individ jämför man en avbildning av individens hand och handled med bilderna i atlasen och bedömer vilken av dem som är mest lik. Jämförelsen kan göras av en läkare men det har också ut- vecklats verktyg som analyserar bilderna automatiskt.13 De lägre stadierna är förknippade med åldrar enbart under medan de högsta stadierna är förknippade med åldrar både under och . Inget av stadierna är enbart förknippat med åldrar över 18 år.14 Slutstadiet har uppnåtts för av männen och för av kvinnorna vid ålder.15 En annan metod för att bedöma ålder utifrån benen i hand och handled har tagits fram av J.M. Tanner och R. Whitehouse. Metoden finns i flera versioner (TW 1, 2 och 3) som alla bygger på att man uppskattar mognaden för flera av handens och handledens olika ben var för sig, och därefter räknar samman en totalsumma som ger en bedömning av personens skelettålder. Referensmaterialet är röntgen- bilder av brittiska barn –1960. studier har skattat de åldersintervall som de olika mognadsstadierna är förknippade med för andra populationer.16 13Folkhelseinstituttet (2017b) s. 17–18. 14Folkhelseinstituttet (2017b) s. 39. 15Oslo (2020) bilagan s. 24 och 28. 16Cavallo, F. et al. (2021). Allmänt om medicinsk åldersbedömning Nyckelbenet mognar i genomsnitt färdigt senare än benen i hand och handled. Nyckelbenets mognad delas in i fyra eller fem utveck- lingsstadier och ibland i understadier. Stadieindelningen sträcker sig över 18-årsgränsen. Det lägsta stadiet är förknippat med åldrar enbart under medan flera av de högre stadierna är förknippade med åldrar enbart . Åldersintervallen för de olika stadierna skiljer sig dock markant åt mellan olika studier.17 Dessutom har risken för felklassificeringar påtalats i den vetenskapliga litteraturen.18 Där låret möter knät finns tre ben: lårbenet, vadbenet och skenbenet. I forskningen har flera stadieindelningar av dessa bens mognads- process föreslagits, bl.a. den som används av och som avser tillväxtzonen i nedre delen av lårbenet. För enkelhets skull benämns denna zon oftast som knät i betänkandet. De tidigare stadierna i knäts mognadsprocess är enligt den skala som används av förknippade med åldrar enbart under medan de senare stadierna är förknippade med åldrar både under och över 18 år.19 Slutet knä har uppnåtts för av männen vid 18,7 års ålder och för av kvinnorna vid 17,3 års ålder.20 De data som utredningen har tagit del av visar alltså att knä respektive hand och handled mognar färdigt ungefär , och i genomsnitt tidigare än nyckelbenen. På samma sätt som för olika skelettdelar har atlaser över tändernas mognadsstadier gällande krona och rot publicerats av flera olika forskargrupper. De tänder som växer färdigt sist är visdomständerna, vilket gör att det är en bedömning av dessa som kan användas när åldern på tonåringar och unga vuxna ska bedömas. För bedömning av barn kan andra tänder studeras enbart genom observation. 17Se t.ex. (2018a). 18Hermetet, C. et al. (2018) s. 1419. 19Krämer, J.A. (2014). 20Rättsmedicinalverket (2021b). Allmänt om medicinsk åldersbedömning För bedömningar av åldrar runt 18-årsgränsen används röntgen- undersökning. Den mest använda atlasen över tandmognad utarbetades av A. Demirjian, H. och och har åtta stadier (A–H).21 Många senare studier har skattat de åldersintervaller som de olika mognadsstadierna är förknippade med för nyare popu- lationer.22 De tidigare stadierna är förknippade med åldrar enbart under medan de senare stadierna är förknippade med åldrar både under och över 18 år.23 Slutstadiet gällande visdomständerna har uppnåtts för av männen vid cirka 20,5 års ålder och för av kvinnorna vid ålder.24 Övergången till visdomständernas slutstadium sker i genomsnitt senare än övergången till slutstadiet för hand och handled respektive knä för både pojkar och flickor. 4.4.4Pubertet och kroppslig mognad Till de medicinska metoderna för åldersbedömning räknas obser- vation av fysisk utveckling och könsmognad. En undersökning av den fysiska utvecklingen innebär att man studerar längd, vikt och hud samt jämför med referensvärden. Vid en könsmognadsobservation bedöms förändringen av sekun- dära könskarakteristika, dvs. bröstkörtlarnas och könsbehåringens utveckling hos flickor och könsbehåring och de yttre könsorganens utveckling hos pojkar. Jämförelser görs med referensvärden. Den mest kända beskrivningen av olika stadier i den pubertala utveck- lingen är den s.k. Tanner-skalan publicerad av J.M. Tanner 1969 som består av 5 skalsteg för respektive indikator.25 Skalan har validerats med longitudinella studier hos flickor och pojkar. För skalstegen anges åldern för när de uppnås samt variationen i form av en stan- dardavvikelse nedåt och uppåt. Som exempel uppnår pojkar slutstadiet B5 vid 15,33±1,medan flickor uppnår slutstadiet G5 vid åldern 14,92±1,10 år.26 Majoriteten av både pojkar och flickor når alltså det sista mognadsstadiet . 21Demirjian, A. et al. (1973). 22Se t.ex. social utvärdering (2021b). 23Rättsmedicinalverket (2021b). (2020) bilagan s. 25 och 29 och (2021b). 25Tanner, J.M. (1969). 26Marshall, W.A., & Tanner, J.M. (1969) och , & Tanner, J.M. (1970). Allmänt om medicinsk åldersbedömning visat att det har skett en trend mot tidigare pubertetsutveckling framför allt för flickor men även för pojkar.27 En läkarundersökning som utförs inom ramen för en medicinsk åldersbedömning kan också syfta till att försöka finna tecken på att en person t.ex. på grund av tillväxtsjukdom avviker från den normala utvecklingen av de kroppsdelar som undersöks inom ramen för ålders- 4.4.5Vilka undersökningsmetoder används? För att kunna bedöma graden av könsmognad räcker det med en visuell bedömning. En visuell bedömning kan också göras av tänderna, men då kan bara kron- och inte rotstatus avgöras. Det är ofta inte tillräckligt för att bedöma ålder runt 18-årsgränsen. För att kunna bedöma mognaden hos de andra åldersmarkörer som beskrivits ovan behöver någon form av teknik användas som kan avbilda människokroppens inre. Det finns flera undersöknings- metoder som kan användas för medicinsk bildteknik. Vissa av under- sökningsmetoderna inbegriper joniserande strålning, som kan orsaka skador på kroppens vävnader. En vanlig metod som inbegriper joniserande strålning är röntgen- undersökning, i vilken kroppsdelen bestrålas med röntgenstrålning. Olika vävnadstyper släpper igenom olika mycket strålning till en bakomliggande film eller detektor och ger på så sätt en bild av kroppsdelen. Denna teknik används för avbildning av benen i hand och handled och för avbildning av tandrötter. En annan undersökningsmetod är datortomografi, som även kallas DT, CT eller skiktröntgen. Datortomografi är en röntgenundersök- ning där den aktuella kroppsdelen avbildas i tre dimensioner i stället för två. Det gör att en större mängd strålning behöver användas. Metoden används ofta för att avbilda nyckelbenen, eftersom vanlig röntgenundersökning inte ger tillräckligt bra bilder av dessa. En undersökningsmetod som inte använder joniserande strålning är magnetkameraundersökning (MR). Med denna metod framställs bilder med hjälp av magnetfält och radiovågor. 27Abreu, A.P. & , U.B. (2016), Euling, S.Y. (2008) och Herman-Giddens, M.E. (2001). Allmänt om medicinsk åldersbedömning 4.4.6Forskning på andra metoder Som nämnts ovan sker det forskning även på andra kroppsdelar som skulle kunna fungera som åldersmarkörer. Forskning görs också på olika undersökningsmetoder. Ett syfte med sådan forskning kan vara att hitta undersökningsmetoder som inte innebär att de undersökta personerna utsätts för strålning. Avdelningen för rättsmedicin vid () i har i uppdrag att identifiera nya och bättre metoder för att bedöma kronologisk ålder hos barn och ungdomar. Den metod OUS anser är mest lovande för ålderbedömning är mät- ning av DNA-metylering. DNA-metylering är en typ av kemisk modifiering av DNA som innebär att en metylgrupp adderas till en eller flera nukleotider i DNA-molekylen. Detta förlopp pågår i alla kroppens vävnader genom hela livet. DNA-metylering studeras fram- för allt i syfte att få ökad kunskap om kroppens biologiska åldrande. Det finns också flera modeller för att uppskatta kronologisk ålder utifrån grad av DNA-metylering, men de är inte anpassade för en ungdomspopulation. OUS arbetar med att anpassa metoden för att kunna mäta åldern hos ungdomar.28 4.4.7Att bedöma om en person är under eller över 18 år En grundläggande svårighet inom medicinsk åldersbedömning är att det inte finns någon metod som alltid träffar rätt i fråga om huruvida en individ är under eller över en viss precis kronologisk ålder. För att med största möjliga säkerhet kunna fastställa om en individ är under eller skulle man behöva undersöka en åldersmarkör som för hela befolkningen byter fas på 18-årsdagen. Då skulle man kunna vara säker på att personer vars kroppsdel ännu befinner sig i någon lägre mognadsfas är , medan personer vars kropps- del befinner sig i högre faser är . Någon sådan kroppsdel finns dock inte. Övergången mellan faser sker inte vid exakt samma ålder för alla människor, och övergångar mellan faser sker inte alltid nära 18-årsdagen. Personer som är runt 18år har kroppsdelar som är i mognadsfaser som är förknippade med åldrar både under och . Ju yngre en person är, desto större sannolikhet är det dock att dennes kroppsdelar befinner sig i mog- 28Oslo (2020) och Horvath, S. & , K. (2018). Allmänt om medicinsk åldersbedömning nadsfaser som förknippas med åldrar enbart under . Många per- soner som genomgår medicinsk åldersbedömning kommer att be- finna sig i mognadsstadier som är förknippade med åldrar både under och . För dessa individer kan man inte dra någon definitiv slutsats om huruvida de är över eller under . Av de åldersmarkörer som används gäller för hand och handled, knä, tand och pubertet att de lägre stadierna är förknippade med åldrar enbart under medan de högsta stadierna är för- knippade med åldrar både över och under . Detta innebär att personer vars kroppsdelar befinner sig i något av de lägre stadierna kan bedömas vara under med näst intill säkerhet. För personer vars kroppsdelar befinner sig i något av de högre stadierna kan ett ut- låtande om under- eller överårighet inte ges med lika stor säkerhet. Ju senare kroppsdelen mognar färdigt i genomsnitt i en jämförbar befolkning, desto större tenderar dock sannolikheten vara att en individ som är i slutstadiet är . Slutstadiet för visdomstän- derna uppnås i genomsnitt senare än slutstadiet för såväl hand/hand- led, knä som för könsmognad. För nyckelben gäller att det tidigaste stadiet är förknippat med åldrar enbart under , att flera mittstadier är förknippade med åldrar både under och och att de senare stadierna är för- knippade med åldrar enbart . Detta innebär att det för individer vars kroppsdelar befinner sig i det tidigare och de senare stadierna går att uttala sig med näst intill säkerhet om att de är under respektive , men att det inte är möjligt när det gäller indi- vider som befinner sig i mittstadierna. De olika åldersmarkörernas användbarhet begränsas alltså av när de mognar färdigt, hur stor variation det finns i mognad i den jäm- förbara befolkningen och hur stadieindelningen görs. Inom medicinsk åldersbedömning av ungdomar och unga vuxna an- vänds ofta en kombination av flera olika undersökningar av ålders- markörer. På så sätt kan man få mer information och därmed också bättre precision i bedömningen. Allmänt om medicinsk åldersbedömning Det har dock inte utförts särskilt många studier på sammanlagda metoder där olika åldersmarkörer på samma individer undersökts och kunnat ge ett referensmaterial där man anger åldern på personer utifrån vilken kombination av biologisk mognad hos de olika ålders- markörerna som de uppvisar. I stället behöver resultaten från de olika undersökningarna räknas samman eller vägas samman på något sätt. Det finns ingen konsensus kring hur sammanräkningen eller sammanvägningen ska göras utan det görs på olika sätt i olika länder. Vilken metod för sammanräkning som används beror också på om det är en mest sannolik ålder, ett åldersintervall, en minimiålder eller en sannolikhet att vara under eller över en viss ålder som ska pre- senteras som resultat av den medicinska åldersbedömningen. En fråga att ta ställning till när man använder resultat från under- sökningar av flera olika kroppsdelar är huruvida de olika mognads- processerna samvarierar. Om de är totalt korrelerade givet ålder så erhålls ingen extra information av att undersöka en ytterligare kropps- del. Utredningen tar upp denna fråga i avsnitt 7.5.1. 5Rättsmedicinalverkets metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen I detta kapitel beskrivs metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen. I avsnitt 5.2 redogörs för det regeringsuppdrag som Rättsmedicinal- verket fick 2016 om att påbörja genomförandet av medicinska ålders- bedömningar inom ramen för ansökningar om uppehållstillstånd. Därefter redogörs i avsnitt 5.3 för den metod för medicinsk ålders- bedömning som har använt inom ramen för asylprocessen. I avsnitt 5.4 beskrivs kortfattat den metod för medicinsk åldersbedömning som använder i brottmål. Statistik över de senaste årens medicinska åldersbedöm- ningar finns i avsnitt 5.5. beskrivs i avsnitt 5.6 de metoder för medicinsk åldersbedömning som tidigare använts i . beslutade regeringen att ge i uppdrag1 att utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet med stor skyndsamhet påbörja genomförandet av medicinska ålders- bedömningar inom ramen för ansökningar om uppehållstillstånd. Regeringen angav också att skulle öka förmågan och kapaciteten på detta område, samt utveckla sin förmåga att genomföra medicinska åldersbedömningar inom ramen för brottmålsprocessen. 1Justitiedepartementet (2016). metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen fick i uppdrag att redovisa hur medicinska åldersbedömningar görs och, inom ramen för ansökningar om uppe- hållstillstånd, beskriva hur sådana åldersbedömningar ska genom- föras samt processen för dessa. Det angavs i beslutet att pro- cessen skulle vara rättssäker. Av redovisningen skulle också framgå vilka åtgärder myndigheten vidtagit för att öka antalet genomförda åldersbedömningar. Som skäl för beslutet angav regeringen bl.a. att över 35 000 ensam- kommande barn hade ansökt om asyl i och att antalet ensamkommande asylsökande barn förväntades ligga på en fortsatt hög nivå . Regeringen hänvisade till att frågan om en asylsökande är under eller är viktig, inte bara när det gäller uppehållstillstånd utan även när det gäller frågor om boende och omvårdnad. Regeringen pekade särskilt på att barn, dvs. personer , har särskilda rättigheter enligt bl.a. FN:s kon- vention om barnets rättigheter. Vidare påpekade regeringen att det inte är lämpligt att vuxna asylsökande bor med ensamkommande barn i barnboenden och att resurser avsatta för barn inte ska gå till vuxna asylsökande. Det var enligt regeringen därför mycket angeläget att medicinska åldersbedömningar av asylsökande kan tillämpas i de fall det råder tveksamhet om åldern och det saknas tillförlitliga hand- lingar som bekräftar personens ålder. Regeringen angav också i sitt beslut att när en asylsökande inte kan göra sin ålder sannolik och det finns tveksamheter om den ålder som han eller hon har uppgett ska en bedömning av personens ålder göras. En medicinsk åldersbedömning kan bidra till underlaget och ge den sökande stöd för de uppgifter om åldern som han eller hon har lämnat. Regeringen angav slutligen att det hade varit svårt att få medicinska åldersbedömningar genomförda. Vid genomförandet av uppdraget skulle en- ligt regeringen särskilt beakta krav på vetenskaplighet, beprövad er- farenhet, rättssäkerhet, etik och de särskilda rättigheter som barn har enligt internationella konventionsåtaganden. Medicinska åldersbedöm- ningar skulle ske med full respekt för den personliga värdigheten. Vid val av metod skulle särskilt beaktas intresset av att undersökningen innebär ett så litet ingrepp som möjligt i den personliga integriteten. Regeringen påpekade också att hade gjort en genomlysning av forskning på området där olika metoder för medi- cinska åldersbedömningar analyseras. metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen Uppdraget skulle genomföras efter samråd med bl.a. Migrations- verket och och redovisas . 5.3Rättsmedicinalverkets metod för medicinsk åldersbedömning Den metod valde för att bedöma om en person är under eller bygger på en sammantagen bedömning av två undersökningar. De två undersökningarna avser dels tandmognads- bedömning genom en röntgenundersökning med joniserande strål- ning av visdomständer, dels skelettmognadsbedömning genom en magnetkameraundersökning av tillväxtplattan i lårbenets nedre del (i betänkandet kallad knät). I detta avsnitt redogörs först för utgångspunkterna för Rätts- medicinalverkets metodval och därefter för själva metoden. skriver i sin återrapportering av regerings- uppdraget2 att valet av metod gjordes utifrån de krav som regeringen angett i uppdraget, dvs. vetenskap, beprövad erfarenhet, rättssäker- het, etik, respekt för integritet och skyndsamhet. Som en ytterligare utgångspunkt för valet av metod anger att det inte finns någon metod för medicinsk åldersbedömning som exakt kan bestämma en individs ålder. Verket hänvisar till att i den ny- ligen publicerade rapporten för radiologisk åldersbedöm- ning, en systematisk översikt bl.a. gjort bedömningen att magnet- kameraundersökning av knäled (nedre delen av lårbenet) kan vara en metod för att bedöma åldersgränsen och att det finns ett veten- skapligt underlag för detta, men att förordade att validerande studier görs av metoden. Vidare ansåg i rapporten att användning av tandröntgen för medicinsk åldersbedöm- ning runt 18-årsgränsen inte var lämplig. Skälet var enligt Socialstyrel- sen bl.a. att visdomständerna avslutar sin tillväxt i 17–19-årsåldern vilket gör det svårt att hitta en skillnad mot 18-årsgränsen, och att 2Rättsmedicinalverket (2016). metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen samstämmigheten mellan olika bedömare var sämre i denna metod än i andra metoder.3 beskriver i sin återrapportering att verket har utarbetat ett tillvägagångssätt för tandmognadsbedömningar med syfte att minimera effekten av de brister som iden- tifierade. Till stöd för valet av metoder anges också publikation Åldersbedömning inom ramen för asylprocessen – En etisk analys , publikationen Åldersbedömning med icke- radiologiska metoder utgiven av cinsk och social utvärdering (SBU), egna litteraturgenomgångar samt information om hur medicinska åldersbedömningar utförs i andra europeiska länder. I ett remissvar till () i sep- tember 20194 har förtydligat skälen för sitt metodval. Verket skriver bl.a. att avseende tillförlitligheten hos en undersökningsmetod när det gäller att bedöma om en person med ett visst mognadsstadium är yngre eller äldre än en viss ålder, gäller grundprincipen att ju lägre risk för felbedömning en undersöknings- metod har åt ett håll, desto högre är risken åt det andra hållet. Vid denna avvägning var utgångspunkt att hellre ge företräde åt undersökningsmetoder där vuxna felaktigt skulle kunna komma att bedömas som barn. Verket skriver vidare i remissvaret att av de undersökningsmeto- der som tillämpas i andra länder så valdes röntgen av hand och hand- led, skiktröntgen av nyckelbenet och kroppsundersökning med av- seende på bl.a. pubertetstecken bort. Röntgen av hand och handled valdes enligt verket bort i huvudsak på grund av att genomgång av radiologiska metoder för åldersbedömning inte be- lyste metoden på ett tillfredsställande sätt. påpekar dock även att undersökning av hand och handled används av verket i utvalda fall som en av undersöknings- metoderna vid bedömning av ålder i brottmålsprocessen, men endast om 15-årsgränsen är av intresse. uppger vidare i remissvaret att verket be- dömer att någon form av stegvist undersökningsförfarande sanno- likt också hade behövts i asylprocessen om metoden med undersök- 3Socialstyrelsen (2016a). bedömde senare rapporten som inaktuell, se vidare av- snitt 7.4.1. 4Rättsmedicinalverket (2019b). metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen ning av hand och handled hade valts. I de fall då hand och handled uppnått slutstadium hade den asylsökande behövt genomgå ytterligare undersökningar. Ett sådant förfarande skulle enligt Rättsmedicinal- verket ha medfört både tolkningsproblematik och logistiska utmaningar, eftersom metoden skulle utformas för att omhänderta ett mycket stort antal undersökningar. Dessutom skulle de asylsökande ha ut- satts för ytterligare stråldoser. I fråga om undersökning av nyckelbenet som metod påpekar i sitt remissvar även att en mycket stor andel indi- vider som är åtskilliga år har tillväxtzoner som inte upp- nått slutstadium, vilket gör att metoden har en mycket hög risk att felbedöma vuxna som barn.