sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Andelen av väntetidsdatabasens fysiska vårdkontakter som ingår i SKR:s verksamhetsstatistik analyserat per verksamhetsform visar att det var för primärvård i egen regi och för primärvård i privat regi totalt sett som rapporterade in väntetider. En förklaring till den låga inrapporteringsgraden som nämns i intervjuerna är att de privata verksamheterna i mindre utsträckning har journalsystem som är integrerade med regionens väntetidsrapportering. Kraven som ställs i upphandlingar kan också skilja sig åt mellan regionerna.132 128Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 115. 129Socialstyrelsen 2020-12-7066, s. 16. 130Regeringskansliet, 2019. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården – Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner. beslutades om Tilläggsöveren- skommelse mellan staten och Kommuner och Regioner. Denna tilläggsöverenskommelse kompletterar samt reviderar delar av överenskommelsen om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården som beslutades av parterna . 132Socialstyrelsen 2020-12-7066, s. 32. Utredningen kan konstatera att liknande förutsättningar kring avtalsskrivningar och journalsystem som beskrivs i finns inom den specialiserade vården. De kontakter med regioner som utredningen haft visar att krav i regionernas avtal med privata vårdgivare om att använda regionens journalsystem, i högre utsträckning finns inom primärvården än inom den specialiserade vården. I sammanställs myndighetens intervjuer med regionföreträdare och SKR. Där beskrivs vissa utmaningar kring träffsäkerheten av inrapporteringen.133 Den utveckling som har skett beskrivs också, och det framgår att en hel del arbete har lagts ned på att förbättra inrapporteringen och korrektheten av de data som rapporteras. sammanställer också de ut- maningar och vägar framåt som myndigheten har identifierat.134 Av framgår sammantaget att det pågår ett ständigt utvecklingsarbete med väntetidsdatabasen, och att utvecklingen mot mer och bättre inrapporterade data går framåt. finns stora luckor i inrapportering, framför allt hos privata vårdgivare. Tillgänglighetsdelegationen lämnade förslag som rör utveckling och förbättring av den nationella väntetidsdatabasen. Tillgänglighetsdelegationen föreslår att överenskommelsen mellan staten och SKR ska innehålla utökade krav på regionerna och SKR om förbättrad kvalitet och presentation av de uppgifter som rap- porteras till väntetidsdatabasen. Tillgänglighetsdelegationen föreslår också att regionerna ska redogöra för antalet privata vårdgivare som ingår i regionens utbud men som inte rapporterar till väntetidsdata- basen. Av denna redogörelse ska framgå information om den vård som de privata vårdgivarna bedriver. Vidare föreslås att överenskommelsen ska ange att regionerna ska samverka och bidra till en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet.135 Tillgänglighetsdelegationen föreslår också att regeringen tillsät- ter en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet. Delegationen föreslår en granskningsgrupp med , Vård- och omsorgsanalys, samt Integritetsskydds- 133Socialstyrelsen 2020-12-7066, s. 33 ff. 134Socialstyrelsen 2020-12-7066, s. 38 ff. 135SOU 2021:59, s. 375. myndigheten som deltagare.136 Betänkandet är föremål för remiss- hantering. Utredningen instämmer i Tillgänglighetsdelegationens och ovan beskrivna myndigheters förslag om att väntetidsdatabasen behöver utvecklas på flera sätt. Det är viktigt med en ökad kunskap om väntetider och dess påverkan på hälso- och sjukvården. Förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar rör grundläggande hälso- och sjuk- vårdsfrågor så som hur hälso- och sjukvården ska finansieras och frågor som rör tillgängligheten till hälso- och sjukvården. Utred- ningen menar att den av Tillgänglighetsdelegationen föreslagna granskningsgruppen skulle kunna undersöka en samkörning av väntetidsdatabasen med och IVO:s vårdgivarregister. 13.10.2 Uppgifter om privat drift och privatfinansierad vård Det är viktigt att väntetider avseende all offentligfinansierad vård oavsett vårdgivare verkligen rapporteras till väntetidsdatabasen. Det finns dock inte någon författningsreglerad skyldighet för de privata vårdgivarna att rapporterna väntetider för den offentligfinansierade vården till väntetidsdatabasen. Utredningen har därför övervägt om en sådan författningsreglerad skyldighet bör införas. Vidare har utredningen undersökt om det nationellt bör finnas uppgifter om väntetider för den privatfinansierade vården för att möjliggöra jämförelser med den offentligfinansierade vården och dra slutsatser om privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan på hälso- och sjukvården. Väntetider till den privatfinansierade vården omfattas inte av databasen, utan det är endast privat utförd och offentligt finan- sierad vård, som ska rapporteras (utöver den vård som regionen bedriver i egen regi). Förklaringen till det är att väntetidsdatabasen i stor utsträckning är uppbyggd kring den författningsreglerade vård- garantin och den tidigare s.k. kömiljarden, vilka inte gäller för den privatfinansierade vården. Vidare är en förklaring att väntetidsdatabasen förs av SKR. Ut- redningen anser inte att den privatfinansierade vården och dess vänte- tider bör hanteras av SKR. SKR är en medlems- och arbetsgivarorga- 136SOU 2021:59, s. 379. nisation för regionerna. Regionerna är inte huvudmän för den privat- finansierade vården. Det är därför inte lämpligt att de privata vård- givarna ska rapportera uppgifter om den privatfinansierade vården till SKR. I kapitel 13.4 föreslår utredningen att de privata vårdgivarnas rapporteringsskyldighet till väntetidsdatabasen ska anges i avtalet mellan regionen och vårdgivaren. Utredningen erfar att detta redan ibland anges i avtalen. Utredningen vill dock betona behovet av en nationell, samlad information om väntetider för all hälso- och sjukvård, dvs. både den offentligfinansierade och den privatfinansierade vården. Denna fråga kan därför framöver, utifrån den kunskap och erfarenhet som finns då, behöva utredas ytterligare. Detta diskuteras närmare i kapi- tel 14.2. Utredningen välkomnar regeringens uppdrag till om att utveckla förutsättningarna för att samla in väntetidsdata med syfte att följa upp och analysera hälso- och sjukvårdens tillgänglighet med fokus på väntetider.137 Utredningen noterar även regeringens uppdrag till att kartlägga datamängder inom hälsodataområdet som kan anses vara av nationellt intresse. Enligt uppdraget ska fokusera på data som inte finns tillgänglig på nationell nivå, men som kan vara av nationellt intresse.138 13.11 Regionernas hantering av bisysslor Utredningens rekommendation: SKR bör ta fram riktlinjer för hanteringen av bisysslor med särskilt fokus på hälso- och sjuk- vården samt utbildningsmaterial för de personer i regionerna som arbetar med bedömning av bisysslor inom hälso- och sjukvården. Skälen för utredningens rekommendation: Regionerna har som arbetsgivare ett ansvar enligt lag att ha en god kännedom om sina anställdas bisysslor och i vissa fall förbjuda dem. Som har kon- staterats i kapitel 9 finns det flera utredningar som visar på en delvis bristande efterlevnad i regionerna av reglerna om bisysslor. I det kapitlet och i kapitel 11 beskrivs hur de offentliganställdas sidoupp- 137Regeringens beslut , S2021/06332 (delvis). 138Regeringens beslut , S2021/05369 (delvis). drag hos privata vårdgivare kan påverka den offentliga vården. En bisyssla kan exempelvis vara så omfattande att den påverkar den anställdas förutsättningar att utföra sitt arbete för regionen på ett fullgott sätt. Det kan också handla om att bisysslan utförs hos ett företag vars verksamhet konkurrerar med regionens verksamhet. Det är därför viktigt att regionen i egenskap av arbetsgivare känner till de anställdas bisysslor men även förbjuder dem i de fall det är nödvändigt. Det kan inte uteslutas att bristen på regelefterlevnad bidrar till de oklarheter som finns i diskussionen om privata sjukvårdsförsäk- ringar och om att t.ex. ”personer via en privat sjukvårdsförsäkring kan gå före i kön i den offentligt finansierade vården”. Det kan vara svårt att bedöma om den som utför vården gör det i sin roll som offentliganställd eller om det handlar om en uppgift som utförs som en bisyssla. Denna otydlighet kan leda till en misstro att region- anställda prioriterar intressen hos privata vårdgivare framför den offentliga arbetsgivaren. En god regelefterlevnad på området skulle således kunna vara ett sätt att stärka förtroendet för den offentliga sjukvården i . Utredningen vill betona att det kan finnas många positiva aspek- ter av att offentliganställda har bisysslor hos privata vårdgivare så som en breddad kompetens för den enskilde individen och att mer vård kan produceras om exempelvis en läkare arbetar extra på sin lediga tid. Utredningen föreslår inte några förändringar av lagstift- ningen eller kollektivavtalen kring bisysslor. Däremot ser utred- ningen ett behov av att redan existerande regler preciseras i stöd- dokument. Utredningen instämmer med många av de slutsatser som Stats- kontoret har dragit i rapporten bisysslor – En studie av hanteringen av bisysslor i myndigheter, kommuner och regio- ner från 2019.139 Utredningen delar t.ex. Statskontorets beskrivning att regioner efterfrågar en tydligare vägledning och stöd i bedöm- ningen av om en bisyssla ska anses vara tillåten eller inte. Detta har också uttryckts i de kontakter som utredningen haft med regio- nerna. Det har också i kontakter med utredningen beskrivits en oro för att personal inte ska ha möjlighet arbeta både hos offentlig och privat vårdgivare. 139Statskontoret (2019). Statskontoret föreslår i rapporten att och ska bistå med fördjupad information och eventuellt stödmaterial riktat till myndigheter, kommuner och regioner. SKR har tagit fram stöddokument om bisysslor i form av cirkulär men de avser inte specifikt hälso- och sjukvårdssektorn. Utredningen instämmer i Statskontorets förslag och bedömer att SKR är en lämplig aktör att ta fram riktlinjer om bisysslor som just riktar in sig på hälso- och sjukvården. Riktlinjerna skulle behöva innehålla exempel på när en bisyssla är tillåten, ge vägledning i hur bedömningen ska gå till samt i övrigt beskriva hur hanteringen av bisysslor inom hälso- och sjukvården ska hanteras. I arbetet med att ta fram sådana riktlinjer bör SKR ha ett nära arbete med relevanta aktörer, t.ex. yrkesförbund. Vidare kan det behövas särskilda utbildningsinsatser för de per- soner som ansvarar för bedömningen av bisysslor inom hälso- och sjukvården i regionerna. Detta förslag är också i linje med Konkur- rensverkets rekommendation i en rapport om regionernas hantering av bisysslor.140 14.1Uppföljning av utredningens förslag Utredningens förslag: Regeringen bör ge Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att följa upp och analysera utredn- ingens förslag. Ett sådant uppdrag bör lämnas till myndigheten i närtid så att arbetet kan påbörjas och planeras. Skälen för utredningens förslag: Det är viktigt med information om vilka konsekvenser de nya reglerna och andra åtgärder som utred- ningen föreslår leder till. Sådan information kan ligga till grund för en diskussion om att vidta ytterligare åtgärder. Utredningens förslag behöver därför följas upp. En uppföljning kan även bidra med kun- skap om privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort. Ett syfte med uppföljningen är att fördjupa kunskapen om tolk- ningen och tillämpningen av behovs-solidaritetsprincipen i förhål- lande till privata sjukvårdsförsäkringar utifrån utredningens förslag. Ett uppdrag om uppföljning kan beröra ytterligare områden varför det kan behöva formuleras brett och utifrån flera perspektiv. I det följande beskrivs de områden som utredningen har funnit särskilt värdefulla att följa upp. I uppföljningen bör det beskrivas hur regionerna har använt sig av de nya avtalsvillkoren och vilken uppföljning av avtalen som har skett. En sådan undersökning skulle kunna utföras på liknande sätt som utredningens undersökning, dvs. i form av intervjuer och en- käter samt i form av genomgång och kartläggning av avtalen eller på andra sätt som bedöms lämpliga. Syftet är att följa upp hur regio- nerna har följt de nya reglerna. Särskilt intressant att beskriva kan Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor vara vilka slutsatser regionerna har dragit om hur de privata vård- givarna följer bestämmelsen om att den som har det största behovet av vården ska ges företräde, när vårdgivaren bedriver både offentlig- finansierad och privatfinansierad vård och tillämpar olika tidsgränser för när vården ges. Av intresse är här i vilken utsträckning det upp- drag som vårdgivaren ska utföra åt regionen påverkas av att vård- givaren även utför vård som finansieras privat. Det kan även vara värdefullt att göra en analys av om det finns skillnader i regionernas uppföljning av avtal enligt lagen (2008:962) om valfrihetsystem, LOV, jämfört med avtal enligt lagen (2016:1145) om offentlig upp- handling, , i likhet med vad som diskuteras i kapitel 11.2.2. Detta kan vara särskilt relevant att analysera om antalet framöver ökar i omfattning och blir vanligare i fler regioner än vad som gäller . I uppföljningen bör det även ingå en beskrivning av vilken tillsyn som har bedrivit utifrån de nya reglerna och vilka erfarenheter som kan dras av tillsynen. Intressant torde då vara frågan om hur vårdgivare följer de grundläggande principerna i 3 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) när dessa bedriver både offentligfinansie- rad och privatfinansierad vård och tillämpar olika tidsgränser för när vården ges. Av uppföljningen bör det framgå hur och regionerna har samarbetat i frågan om tillsyn respektive uppföljning av de privata vårdgivarna. Uppföljningen kan också avse att följa och analysera befolkningens och patienternas attityder till privata sjukvårdsförsäk- ringar, t.ex. vad som påverkar viljan att teckna och utnyttja dessa samt om och hur det påverkar viljan att betala skatt, eller får andra konsekvenser för förtroendet för välfärdssamhället. För vidare resone- mang om frågan, se kapitel 12.3.4. Kunskap från vårdpersonal kan inhämtas för att belysa vårdpersonals erfarenheter av privata sjuk- vårdsförsäkringar. Uppföljningen bör omfatta konsekvenserna av de olika förslagen om ökad kunskap om privata försäkringar, dvs. förslagen om patient- registret, kvalitetsregistren och särredovisningen av förmån av pri- vata sjukvårdsförsäkringar. I uppföljningen kan det beskrivas hur dessa nya uppgifter om finansieringsform har använts, t.ex. för vårdens kvalitetsuppföljning eller för forskning. Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor Förutom att beskriva hur andra aktörer har använt de nya upp- gifterna kan det vara värdefullt om Vård- och omsorgsanalys gör egna analyser utifrån uppgifter från t.ex. patientregistret inklusive den nya uppgiften om finansieringsform. Utredningen vill betona Vård- och omsorgsanalys behov av stöd för behandling av personuppgifter vil- ket har lyfts i olika sammanhang.1 Uppföljningen bör innehålla en analys av om det finns behov av ytterligare åtgärder i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård när den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare och tillämpar olika väntetider eller andra frågor som rör privata sjukvårdsför- säkringar. Det kommer att ta innan det finns tillräckligt med data för analys och tillräckligt med erfarenhet för en uppföljning av utredningens förslag. Det kan dock vara viktigt att påbörja analysen i närtid för att t.ex. kunna skapa tidsserier och en baslinje för jäm- förelser . Det är viktigt att en uppföljning och rapportering av resultat inte dröjer alltför . Frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar är otillräckligt belysta och behovet av mer kunskap är stort. Det framgår också av internationella studier och forskning att negativa effekter av privata sjukvårdsförsäkringar kan förhindras om åtgärder vidtas , när försäkringarna är av begränsad omfattning. När om- fattningen har växt så mycket att försäkringarna påverkar sjukvårds- systemet blir det både politiskt och ekonomiskt svårare att begränsa dem.2 Utredningen bedömer därför att ett uppdrag om uppföljning bör lämnas i närtid så att det finns möjlighet att tidigt starta och planera arbetet. Utredningen bedömer att uppföljningen ska utföras av Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys. Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys bör samverka med och ta hänsyn till närliggande forsk- ning på området. 1Se t.ex. SOU 2018:52. 2Se t.ex. European Observatory on (2020) och beskrivning av den internationella utblicken i kapitel 10. Se även beskrivningen i 12.3.4 om den svenska väl- färdsmodellens utmaningar. Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor Utredningens bedömning: Utifrån ny kunskap och erfarenhet om privata sjukvårdsförsäkringar kan det framöver finnas behov av ytterligare åtgärder för att öka kunskapen och kontrollen i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård. Skälen för utredningens bedömning: Utredningen kan konstatera att frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i princip är oregle- rade. Denna brist på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget som inte gagnar den diskussion som pågår om privata sjukvårdsförsäkringar. Det övergripande syftet med ut- redningens förslag är därför att säkerställa en god och patientsäker vård samt att öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan. Betänkandet kommer att kunna användas vid diskus- sioner och beslut på nationell och regional nivå. Utifrån hur utredningens uppdrag är beskrivet och utifrån den kunskap som finns har utredningen stannat för att de förslag som lämnas är de mest lämpliga och ändamålsenliga . Den ökade kontrollen och kunskapen kommer att göra att det finns be- tydligt mer och bättre beslutsunderlag . Ökad kunskap kommer också uppnås genom den uppföljning av utredningens för- slag som utredningen föreslår att Vård- och omsorgsanalys ska vidta, se kapitel 14.1. Beroende på vad det nya kunskapsläget visar kan olika ytterligare åtgärder vidtas som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningens förslag som beskrivs i kapitel 13 ska således betraktas som ett första steg i frågan om reglering av frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar, och som kan följas av flera steg. Utredningen har i betänkandet beskrivit att det saknas kunskap på olika områden som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen lämnar därför flera förslag i kapitel 13 i syfte att öka kunskapen. Det kan framöver visa sig att det behövs ytterligare kartläggningar och analyser. Utredningen beskriver i det följande några områden som det kan vara intressant att utreda utifrån ett behov av ytterligare kunskapsuppbyggnad (kapitel 14.2.1) utöver det som inne- fattas i det föreslagna uppföljningsuppdraget till Vård- och omsorgs- analys. Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor Utredningen lämnar i kapitel 13 flera förslag som leder till en ökad kontroll över privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård. Beroende på vad ny kunskap och erfaren- het visar kan det framöver finnas ett behov av ytterligare kontroll. Utredningen beskriver några sådana regeländringar (kapitel 14.2.2). Utredningen vill betona att den följande beskrivningen ska ses som exempel på framtida utredningsfrågor beroende på vad som framgår av ny kunskap och erfarenhet och alltså inte ses som kon- kreta förslag på förändringar. Det lämnas därför inte något förslag på vem som borde utföra de fördjupade analyserna som beskrivs. Det lämnas inte heller förslag kring kostnader eller andra konse- kvenser som sådana utredningar skulle kunna vara förenade med. Några av de framtida utredningsfrågorna kan ligga inom ramen för ett myndighetsuppdrag. Andra frågor kan behandlas inom ramen för forskningsprojekt. 14.2.1Mer kunskap om hur privata sjukvårdsförsäkringar fungerar och deras påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort Utredningen beskriver i det följande exempel på åtgärder som ytter- ligare kan öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringar och som kan vara relevanta att utreda . Kunskap om framväxten av försäkringar Som beskrivs i kapitel 5 har antalet personer med privata sjukvårds- försäkringar ökat . Det är endast av de privata sjukvårdsförsäkringarna som tecknas som individuellt tecknade försäkringar. av alla privata sjukvårds- försäkringar som tecknades var gruppförsäkringar och om- kring av dem tecknades av arbetsgivaren. Det saknas uppgifter om varför arbetsgivare, fackförbund och enskilda tecknar eller subventionerar privata sjukvårdsförsäk- ringar. Långa väntetider till den offentligfinansierade vården anges ofta som ett skäl.3 En faktor som lyftes i SOU 2001:57 var att ned- skärningar inom den offentliga försäkringen har lett till ökat inslag 3Kullberg et al. (2021), s. 3. Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor av privat försäkring.4 För att kunna vidta ytterligare åt- gärder kan det behövas ökad kunskap om vad som driver framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar. En drivkraft som Vård- och omsorgsanalys lyfter är att arbets- givarna har ett behov av att hälso- och sjukvården bidrar till färre och kortare sjukskrivningar genom förebyggande insatser, men även att de har behov av ”snabb tillgång till god vård”.5 Sjukfrånvaro och dålig hälsa bland de anställda utgör vanligen höga kostnader för arbets- givaren.6 anförs i Vård- och omsorgsanalys rapport att kunskapen om de privata sjukvårdsförsäkringarnas effekt på sjuk- frånvaron är begränsad och att orsakssambanden inte är klara.7 Efter- som privata sjukvårdsförsäkringar till allra största del tecknas av arbets- givarna är det enligt utredningen angeläget med ytterligare kunskap kring arbetsgivarnas motiv för att teckna försäkringar åt sina an- ställda. Utredningen har även erfarit att behovet av ytterligare kun- skap om frågan har lyfts inom forskningen. infördes förmånsbeskattning av privata sjukvårdsförsäk- ringar och har i ett ställningstagande angett hur den skattepliktiga förmånen schablonmässigt ska beräknas. Det kan vara intressant att följa upp hur förändringen och den schablonmässiga beräkningen har påverkat antalet personer med privata sjukvårdsför- säkringar. För att kunna analysera framväxten av privata sjukvårdsförsäk- ringar kan det även vara intressant att följa eventuella förändringar i de tjänster som erbjuds inom de privata sjukvårdsförsäkringarna. Det kan handla om att försäkringarna i ökad utsträckning börjar erbjuda vård som efterfrågas men som den offentliga vården inte anser bör prioriteras eller har förutsättningar att erbjuda. En drivkraft skulle också kunna handla om det som i direktivet till utredningen beskrivs som att försäkringarna skulle leda till ”bättre vård”. Som beskrivs i kapitel 5 har utredningen inte kunnat finna exempel på sådana för- 4SOU 2001:57, s. 13 och kapitel 2 (s. 72 ff.) samt kapitel 7 där det anges att ett tydligt upplevt behov av privata försäkringskompletteringar anses kunna ses som en indikation på bristande tilltro till att de offentliga systemen kommer att kunna leverera den grad av försäkring som efterfrågas (s. 363). 5Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 39. 6Palme, M. (2017), s. 38. I rapporten nämns även att en privat sjukvårdsförsäkring för en arbetsgivare kan vara ett alternativ till att erbjuda företagshälsovård och att försäkringarna kan fungera som en förmån som arbetstagarna värdesätter. 7Vård- och omsorgsanalys, 2020:3, s. 39. Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor säkringar utan de svenska försäkringarna är framför allt inriktade på att erbjuda vård med korta väntetider.8 Privata sjukvårdsförsäkringar i är främst inriktade på kor- tare väntetider för samma slags tjänster som även återfinns i det offentliga utbudet (s.k. supplementära försäkringar).