sou · H9B369d2 · 2021-08-20 00:00:00 — Det förtydligas också att ansvaret för den medicinska bedömningen av huruvida en viss medicinsk behand- lings- eller rehabiliteringsåtgärd är lämpad i det enskilda fallet ska ligga på vårdgivaren och inte på . Preventionsersättning avser att ersätta inkomstförlust vid före- byggande åtgärder. Sådana åtgärder kan dock sättas in även för en försäkrad som redan har nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom, då för att förhindra ytterligare försämring av arbetsförmågan. Åt- gärder avser i ett sådant fall att bevara den arbetsförmåga som åter- står eller att förkorta sjukdomstiden. Det kan då röra sig om medi- cinska rehabiliterande åtgärder och inte bara om habiliterande sådana, och en förbättrad arbetsförmåga kan uppkomma som en indirekt effekt av insatsen. Avsikten med utredningens förslag är inte att göra användningsområdet för förmånen snävare än det område den före- byggande sjukpenningen täcker enligt dagens regelverk. Det kan dock betonas att den huvudsakliga avsikten med preventionsersättningen inte är att vara en förmån vid rehabilitering, utan att vara just före- byggande. Begreppet medicinsk behandling och rehabilitering Den nuvarande förebyggande sjukpenning är en förmån som kan betalas ut till personer som deltar i medicinsk behandling eller medi- cinsk rehabilitering. Samma begrepp kommer att ligga till grund för preventionsersättningen. Detta rehabiliteringsbegrepp – medicinsk behandling och rehabilitering – finns inte tydligt definierat i lagtext eller förarbeten, men den medicinska behandlingen eller rehabiliter- ingen ska syfta till att förebygga sjukdom, förkorta sjukdomstiden alternativt förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan. Som villkor för att förebyggande sjukpenning ska lämnas gäller också att behandlingen eller rehabiliteringen har ordinerats av läkare och ingår i en av godkänd plan.33 Begreppet medicinsk behandling och rehabilitering berördes i av- snitt 20.4.2. Där kunde konstateras bl.a. att och 3327 kap. 6 § SFB, se även Prop. 1990/91:141 s. 84 f. Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag hälso- och sjukvårdens olika tolkningar av begreppet har lett till problem i tillämpningen. Enligt utredningens förslag ska medicinsk behandling och rehabiliteringsinsatser av medicinsk karaktär kunna ge rätt till den nya förmånen. Med sådana medicinska insatser ska avses främst sådana insatser som hälso- och sjukvården tillhanda- håller som förebyggande eller rehabiliterande åtgärder. Begreppet är relativt brett och innefattar många typer av insatser och behandlings- varianter och någon fullständig uppräkning låter sig inte göras. kan åtgärderna utgöras av bl.a. missbruksvård, sjukgymnastik, syn- och hörselrehabilitering, arbetsterapi, utprov- ning av hjälpmedel och andra stödåtgärder också utförda av andra aktörer än läkare. Sådana åtgärder utgör endast exempel. Det är inte möjligt att lista alla nu förekommande och framtida åtgärder som kan anses uppfylla kraven. Den medicinska rehabiliteringen ska i detta sammanhang de- finieras från sitt syfte: att förebygga sjukdom och hjälpa patienter att återhämta sig från skador eller sjukdomar av olika slag. ISF:s re- gisterstudie och granskning (se avsnitt 20.3 och 20.4) visar att det är vanligt att en person har haft sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga innan personen får en period med förebygg- ande sjukpenning. Resultatet betyder att en person ofta får före- byggande sjukpenning i syfte att förkorta sjukdomstiden och ned- sättningen av arbetsförmågan. Det innebär att förmånens potential att förebygga att ohälsa övergår till sjukdom och nedsatt arbets- förmåga ofta inte används på det sätt det är tänkt, och att förmånen alltså inte ger så bra resultat som den har potential för. Utredningen har också kunnat konstatera att förmånen inte är särskilt känd och att även denna omständighet kan utgöra en förklaring till att potentialen inte uppfylls. Utredningen menar att användandet av förmånen i förebyggande syfte bör utökas och förutsättningarna för detta underlättas. Den medicinska behandlingen eller rehabiliteringen ska liksom vara ordinerad av läkare. Liksom vad som har an- getts kring förutsättningarna för förebyggande sjukpenning bör det inte vara fråga om en enstaka behandling eller behandlingstillfälle. Detta följer av att det ska vara fråga om en rehabilitering som be- skrivs i en preventionsplan och som har ett tydligt syfte. Utredningen menar i övrigt att vad som kan ingå i en sådan åtgärd lämpligen bör definieras av hälso- och sjukvården. Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag inte skäl att i och för sig underkänna t.ex. hemuppgifter, dvs. en del av behandling eller rehabilitering som den enskilde utför på egen hand i hemmet, som del i en behandlingsplan.34 Det kan i samman- hanget konstateras att det inte heller i dagens regelverk finns något hinder mot att delar av behandlingen genomförs som egenträning i hemmet; jfr Kammarrätten i uttalande i mål nr 10018-18. Den försäkrade skulle i avgörandet delta i ett rehabiliteringsprogram för att bättre lära sig hantera stress och oro i syfte att förebygga hjärt- och kärlsjukdom samt för att förebygga besvär med knäledsartros. I programmet ingick bl.a. fysisk och mental träning, avslappnings- övningar samt föreläsningar. Vissa av uppgifterna i behandlingsplanen skulle genomföras på egen hand i hemmet. Kammarrätten konsta- terade att en individuell bedömning bör göras och att det inte kan finnas ett principiellt hinder mot att godkänna en behandlingsplan som innebär att den försäkrade ska utföra rehabilitering utan kon- takt med vårdinrättning eller vårdpersonal. Mot denna bakgrund finns det inte heller generella hinder mot att annan fysisk träning ordineras som del av en rehabilitering, också om sådan träning inte utförs under överseende av vårdpersonal. Det bör för tydlighetens skull betonas att ersättningen inte ska kunna beviljas för vanlig frisk- vård eller egenvård som den försäkrade utför och själv ansöker om, utan det ska krävas även för denna typ av träning att den ingår som en del av en etablerad behandling som är ordinerad av läkare. En medicinsk behandling eller rehabilitering kan innehålla olika inslag. Är inslagen en del av en etablerad behandling eller rehabili- tering ordinerad av Hälso- och sjukvården så ska de betraktas som medicinska. Det ska dock enbart vara fråga om sådana inslag som utgör del av en etablerad behandling. Behandling i form av KBT mot psykisk ohälsa är exempelvis vanlig och behandlingen innefattar typiskt sett även individuella inslag utförda i hemmet.35 Enligt utred- ningens uppfattning bör sådana inslag som utgör en del av etablerad behandling anses utgöra sådan medicinsk behandling som kan ge rätt till preventionspenning. Exempel på sådana element är de sociala eller pedagogiska inslag som ingår i många etablerade medicinska behandlingsformer. Det krävs således inte heller att den medicinska behandlingen utförs av närvarande vårdpersonal. 34Sådana inslag har också godkänts i praxis, se t.ex. Kammarrätten i i mål nr 5104-11. 35Se ISF 2020:6. Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag Mot denna bakgrund finns det även skäl att kommentera rätts- fallet RÅ 2009 ref. 37. uttalade där att en vistelse utomlands som hade ordinerats av läkare, med gynn- samma förhållanden för en viss sjukdom och i syfte och med utsikter att förhindra sjukskrivning, inte kunde räknas som medicinsk be- handling i lagens mening. Enligt de förslag som utredningen lägger kommer inte begreppet medicinsk behandling och rehabilitering att innefatta ett krav på aktiv behandling av vårdpersonal på plats. Med denna nya definition finns således inte heller något hinder mot denna typ av rehabilitering, förutsatt att åtgärden är lämpad, ordinerad av läkare och uppfyller ett eller flera av syftena i bestämmelsen om den nya ersättningen. Den tekniska och medicinska utvecklingen går framåt och medför bland annat att det inte alltid krävs att patienter vårdas inom någon sjukvårdsinrättning. Sådana mer detaljerade handläggningsregler som förekommer i dagens regler om förebyggande sjukpenning är enligt utredningens bedömning mindre lämpliga för en försäkring som ska vara flexibel och hållbar . Behandlingen ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet enligt hälso- och sjukvårdens regelverk – men det krävs inte evidens I problemanalysen om den förebyggande sjukpenningen har utred- ningen kunnat konstatera att det råder oklarheter kring vilka krav som ska ställas på en medicinsk behandling eller rehabili- tering och den behandlingsplan som enligt rådande regelverk ska upprättas vid medicinsk behandling eller rehabilitering som ligger till grund för förebyggande sjukpenning. I förarbetena anges att det ska vara fråga om en förhöjd risk för sjukdom av den art som kan leda till nedsättning av arbetsförmågan, samt att denna riskbedömning ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Den behandling som sätts in av läkare ska vara lämpad att minska denna sjukdomsrisk.36 har i sin vägledning angett att detta innebär att det ska finnas evidens för att en viss behandling ska ha effekt för att förebygga sjukdom. Utredningen kan konstatera att begreppet evi- dens inte förekommer i vare sig lagtext eller i förarbetena till regel- verket om förebyggande sjukpenning. Vidare kan konstateras att det 1990/91:141, s. 85. Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag i förarbetena faktiskt inte heller sägs att den medicinska behand- lingen eller rehabiliteringen ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet – det är riskbedömningen av sjukdomen som ska ha denna grund. Utredningen har kunnat konstatera att tillämpningen av detta begrepp varierar. I ISF:s rapport 2020:6 beskrivs hur uppställda krav på evidens medför att etablerade behandlingsmetoder underkänns helt eller delvis av handläggare. I andra fall i kon- takter med utredningen har uppgett att kravet på evidens görs genom en kontroll med den behandlande läkare som har upprättat behandlingsplanen. har som svar på ISF:s rapport angett bl.a. att man kommer att se över hur begreppet vetenskap och beprövad er- farenhet används inom den egna verksamheten. Om översynen leder till en förändrad tolkning kommer genom befint- liga samverkanskanaler att informera och föra dialog med hälso- och sjukvården och berörda myndigheter om den förändringen.37 Utredningen menar mot denna bakgrund, i likhet med vad bl.a. ISF har anfört, att det givetvis är viktigt att den behandling som personen ska få bygger på bästa möjliga kunskap. En rehabiliterings- åtgärd som ska kunna ge rätt till ersättning kan inte bestå i vilka åtgärder som helst, och t.ex. åtgärder som bevisligen inte har någon effekt ska naturligtvis vara uteslutna från spektrumet av möjliga åt- gärder. Här kan exempelvis nämnas homeopati eller andra behand- lingsåtgärder av alternativ natur. Att en vårdåtgärd inte medför säker- hetsrisker innebär inte att åtgärden är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Här finns också en koppling till begreppet medicinsk behandling och rehabilitering och innebörden av detta. Det bör, för att rätt till preventionsersättning ska föreligga för en viss insats, krävas att den medicinska rehabiliteringen är ordinerad av läkare och utgör en etablerad och allmänt accepterad behandlings- form som också är lämpad att minska sjukdomsrisken. Denna rent medicinska bedömning bör åligga vårdgivaren. Utredningen kan i sammanhanget konstatera att begreppet veten- skap och beprövad erfarenhet förekommer i flera olika lagar inom hälso- och sjukvårdsområdet. Hälso- och sjukvårdens utgångspunkt vid medicinsk behandling och rehabilitering är genom patientlagen (2014:821) kopplad till vetenskap och beprövad erfarenhet. 37Försäkringskassan, 2020/001234, s. 4. Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag lagens 1 kap. 9 § ska patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Av 7 kap. 1 § följer att när det finns flera behandlingsalternativ som står i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten få möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Av 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659, PSL) följer samma sak, dvs. att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som upp- fyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och ge- nomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Även t.ex. bestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagens (2017:30) 5 kap. 3 § kan nämnas, där det anges att innan en ny diagnos- eller behandlingsmetod som kan ha betydelse för männi- skovärde och integritet börjar tillämpas, ska vårdgivaren se till att metoden har bedömts från individ- och samhällsetiska aspekter. Social- styrelsen ska också ansvara för kunskapsutveckling och kunskaps- förmedling inom sitt verksamhetsområde. ska genom kunskapsstöd bidra till att hälso- och sjukvården bedrivs enligt veten- skap och beprövad erfarenhet. Ett exempel på kunskapsstöd det för- säkringsmedicinska beslutsstödet som har utvecklat. Det bör framhållas att uttrycket vetenskap och beprövad erfaren- het inte är noga avgränsat och detta kan i sig medföra oklarheter beträffande vilka åtgärder som hälso- och sjukvårdspersonalen får vidta.38 Begreppet är inte definierat i lag och senare års analyser och debatt visar att det finns utrymme för många olika tolkningar. När en behandlingsmetod är ny kan den bygga på vetenskapligt underlag, t.ex. från prekliniska studier och mindre kliniska prövningar, men bredare beprövad erfarenhet saknas. Allteftersom metoden kommer att användas i klinisk praxis ökar erfarenheterna av hur metoden bäst används, vilka effekterna är i dagligt bruk och vilka mindre vanliga biverkningar som kan uppträda. Många metoder har svag vetenskap- lig grund, men det finns omfattande beprövad erfarenhet och det finns en rimlig förklaring till att metoden skulle vara till nytta. Detta förekommer inom alla medicinska områden men är särskilt vanligt inom omvårdnad och rehabilitering. Andra metoder kan ha införts på teoretisk eller icke-klinisk vetenskaplig grund, och först senare 38Se t.ex. SOU 2019:28, s. 117. Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag har kliniska studier bekräftat att de är effektiva (eller funnit dem ineffektiva).39 Det sagda innebär att de medicinska behandlings- och rehabili- teringsmetoder som hälso- och sjukvården har förordat som reha- biliteringsåtgärd i ett visst fall redan genom det regelverk som omfattar denna verksamhet har krav på sig. Det är därför inte nödvändigt att i regelverket om preventionsersättning ytterligare reglera vilka pre- ventiva åtgärder som kan bli aktuella eller att särskilt höga krav ska ställas på dessa insatser. Det är i normalfallet således tillräckligt att säkerställer att den aktuella behandlingen eller rehabiliteringen har förordats av hälso- och sjukvården och är ordi- nerad av läkare. Utredningen vill betona att ett krav på att en viss medicinsk rehabiliteringsåtgärd ska vara grundad i vetenskap och beprövad erfarenhet inte betyder att detta kan jämställas med att behandlingen ska vara evidensbaserad, dvs. att den typiskt ska ha vetenskapligt stöd visat genom studier och värderat utifrån en eta- blerat system såsom det internationella GRADE-systemet.40 Det bör därför klargöras att rehabiliteringen inte behöver vara evidens- baserad och det ska inte krävas evidens för att en viss rehabiliter- ingsform ska kunna tillämpas och ge rätt till den nya ersättningen. Utredningen kan konstatera att det förefaller finnas stor samsyn kring detta synsätt41 och att det vidare alltså redan i dagens regelverk saknas stöd för att ställa upp krav på evidens. Avgörande för vilken typ av medicinsk rehabiliteringsinsats som sätts in måste enligt utredningens mening vara vårdgivarens medi- cinska bedömning i det enskilda fallet. Den föreslagna behandlings- planen, i de delar som avser den medicinska behandlingen, ska vara ordinerad av läkare och avsedd att förebygga sjukdom och ned- sättning av arbetsförmågan. En nyare medicinsk behandlings- eller rehabiliteringsmetod ska inte kunna avfärdas redan på grunden att det inte finns tillräckligt med vetenskapliga studier för att evidens har kunnat fastslås. För vissa sjukdomar och behandlingar torde det 39Se vidare SOU 2019:15, s. 363 f. 40Detta system används bl.a. av WHO (16), SBU (5) och . Systemet innebär att tillförlitligheten till de sammanvägda resultaten från de vetenskapliga studierna graderas från mycket låg, över låg och måttlig till hög. Värderingen av tillförlitlighet enligt GRADE görs på ett strukturerat sätt och den sakliga grunden för värderingen redovisas tydligt så att det är möjligt för andra att granska och göra sin egen bedömning. 41Utredningen har bl.a. haft kontakter med läkare och försäkringsmedicinskt expertis, med praktiserande läkare inom rehabilitering, med SKR samt försäkringsmedicinska rådgivare inom med likartade uppfattningar som resultat. Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag vidare vara svårt eller inte möjligt att uppnå evidens i begreppets vetenskapliga mening. Det får i stället i det enskilda fallet avgöras av den behandlande instansen inom hälso- och sjukvården om en viss medicinsk behandlingsmetod kan utgöra en rimlig rehabiliterings- åtgärd som kan bedömas ha den önskvärda effekten, dvs. att före- bygga en sjukdom eller motverka försämring. Det är i detta samman- hang som också vikten av en tidig bedömning och upprättande av en preventionsplan är av stor vikt för att sedan ska kunna bedöma rätten till ersättning. I sammanhanget kan också konstateras att några särskilda krav på vetenskapligt stöd eller evidens för att en viss arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd ska anses vara effektiv inte heller i nuvarande regelverk ställs upp för att en sådan åtgärd ska kunna tillämpas i reha- biliteringssyfte och ge rätt till rehabiliteringsersättning. I stället görs en bedömning av om åtgärden kan anses lämplig och om syftet i lag- texten är uppfyllt. Utredningen menar att det saknas skäl att – i den specifika frågan om bestämmande av rätt till ersättning enligt social- försäkringsbalken – ställa upp högre krav på medicinska preventions- åtgärder än på arbetslivsinriktade. Sådana skilda krav kan inte bara medföra att en viss behandling kan bli svår att genomföra utan också skiftande bedömningar av olika insatser inom en och samma rehabi- literingsåtgärd. Ett av syftena med utredningens förslag är en har- monisering av åtgärder och de krav som kan ställas på sådana. Den medicinska bedömningen av om en medicinsk åtgärd är lämpad ska göras av hälso- och sjukvården En fråga som blir aktuell rörande medicinsk behandling och rehabili- tering är vem som ska vara ansvarig för att bedöma om en viss insats de facto är grundad i vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kan övervägas om det är och dess handläggare som ska ha ansvaret för att bedöma om den medicinska behandlingsplan som hälso- och sjukvården har upprättat och agerar efter är rimlig utifrån sjukdomsbilden och förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Reglerna för den rådande förmånen förebyggande sjuk- penning är utformade på ett sätt som enligt ISF gör att tjänsteper- Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag soner hos upplever att myndigheten tvingas att arbeta i hälso- och sjukvårdens kompetensområde.42 Bedömningen av vilken medicinsk behandling som är lämplig att tillämpa i det enskilda fallet, och om en sådan behandling utgör en etablerad åtgärd förenlig med hälso- och sjukvårdens grundsatser om behandling enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, är i grunden en medicinsk bedömning. Det är enligt utredningens uppfattning inte lämpligt att handläggare på gör sådana rent medicinska bedömningar, inte heller med beaktande av möjligheten till stöd i form av medicinsk sakkunskap genom försäkringsmedi- cinska rådgivare (). Detta är i stället ett ansvar som bör ligga på hälso- och sjukvården med stöd av rekommendationer och kun- skapssammanställningar från och social utvärdering (SBU). I detta delar utredningen således ISF:s bedömning.43 avgör om den medicinska insatsen är adekvat beskriven och kan ligga till grund för ersättning Hälso- och sjukvården gör den medicinska bedömningen av om en insats är lämpad och grundad i vetenskap och beprövad erfarenhet. är det enligt utredningens uppfattning nödvändigt med en kontrollfunktion som säkerställer att den föreslagna behandlingen eller rehabiliteringsåtgärden är adekvat beskriven så att det går att säga att den uppfyller kravet för att ligga till grund för ersättning. Detta utgör en försäkringsjuridisk bedömning. Om det finns anled- ning att ifrågasätta om det är fråga om en seriös vårdgivare eller lik- nande fyller också en viktig kontrollfunktion. I detta ska emellertid inte ingå en medicinsk överprövning av hälso- och sjukvårdens bedömning av lämplig medicinsk behandlingsinsats i det enskilda fallet. ska därmed inte heller göra någon bedömning av om behandlingen är grundad i vetenskap och beprövad erfarenhet; en bedömning om att så är fallet följer av den lagstiftning som berör hälso- och sjukvården. Det finns sammantaget ett behov av en tydlig ansvarsfördelning i frågan, där hälso- och sjukvården och den behandlande läkaren står för den medicinska bedömningen av huruvida en viss behandling- 42ISF 2020:6, s. 96. 43ISF rapport 2020:6, s. 81; jfr även och (2021). Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag eller rehabiliteringsinsats är lämplig i det enskilda fallet samt grundad i vetenskap och beprövad erfarenhet, och gör en behandlingsplan, medan står för upprättande av en preventionsplan och bedömningen av om och i hur stor omfattning rehabiliteringen kan medföra ersättning genom den nya förmånen. I Försäkrings- kassans kontrollfunktion ingår däremot inte att bedöma huruvida den föreslagna behandlingsåtgärder är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet; detta är ett krav som vårdgivaren bedömer och ska uppfylla. Formen för behandlingen avgör för vilken tid ersättning kan beviljas Preventionsersättning kan enligt utredningens förslag beviljas vid rehabilitering som följer en preventionsplan. Ersättning betalas i sådant fall för hela rehabiliteringen och ersätter den inkomstförlust den försäkrade gör till följd av att deltagande i rehabiliteringen hindrar att den försäkrade skaffar inkomst genom arbete. Förutsättningarna är vidare att insatsen behöver göras under arbetstid och att den för- säkrade alltså därmed gör en inkomstförlust. Enligt vad som angetts ovan kommer medicinsk behandling och rehabilitering som ger rätt till förmånen att bestå av etablerade meto- der som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det innebär också att det inte kommer att finnas några begränsningar i regel- verket som säger att exempelvis egenvård i hemmet utan överseende av sjukvårdspersonal inte kan ingå i en behandlingsplan och medföra att en försäkrad beviljas ersättning (se vidare om begreppet medi- cinsk behandling och rehabilitering ovan). Detta innebär också att delar av behandlingen inte heller kommer att kunna lyftas ut och underkännas på grunden att de inte utgör medicinsk behandling i strikt mening. Detta problem har funnits vid tillämpningen av den förebyggande sjukpenningen (se avsnitt 20.4). I stället är det behandlingen i sin helhet som ska bedömas.