sou · H9B319d2 · 2021-03-31 00:00:00 — I detta ansvar ligger att det ska säkerställas att det finns 1.tillgång till den personal och till den el, de it-system och den övriga utrustning som behövs för att bedriva verksamhet, och 2.förutsättningar att ta emot och lagerhålla de mängder läke- medel och andra sjukvårdsprodukter som krävs för att försörja den del av befolkningen som ska ansvara för. Beredskapsapoteken behöver ha definierade uppgifter och förmågor som är tydliga och enhetliga och som utgår ifrån de krav samhället har på att verksamheten ska kunna upprätthållas. Sådana krav inne- bär att beredskapsapoteken ska hålla öppet och fortsätta bedriva verk- samhet även vid kris och krig. Eftersom beredskapsapoteken också är öppenvårdsapotek ska de vara bemannade med bl.a. personal med farmaceutisk kompetens som kan ge enskilda rådgivning kring läkemedelsbehandlingar och egenvård. Under kris och krig utgör sådan rådgivning ett särskilt vik- tigt avlastande komplement till hälso- och sjukvården som då kom- mer att vara under hård belastning. Allt fler apotek kompletterar dess- utom sina tjänster med annan vårdkompetens vilket innebär att man även ur denna aspekt kan avlasta vården så länge denna personal är tillgänglig. Inrättandet av beredskapsapotek innebär också att allmänheten vet vart de ska vända sig för att få sina läkemedel i händelse av kris eller krig, att distributörerna vid behov kommer att kunna fokusera sina apotekstransporter till ett färre antal leveranspunkter, att om- fördelning av läkemedel kan planeras och att kommuner och läns- styrelser kan inkludera beredskapsapoteken i sin planering för upp- rätthållandet av samhällsviktig verksamhet genom t.ex. prioriterade transportvägar, vatten, el m.m. Det innebär också möjliga fasta punk- ter för Försvarsmaktens planering och försörjning. Beredskapsapotekens möjlighet till lagerhållning måste vara anpas- sad efter hur många personer som ska försörjas genom . Säkerställd distribution i kris och krig ställer krav på möjligheter till en större lagerkapacitet än vad som krävs i normalfallet. Beredskapsapoteken ska också kunna medverka vid ransonering av de läkemedel och förbrukningsartiklar som finns på . De olika krav som bör ställas på beredskapsapotek samt andra förutsättningar för väl fungerande försörjning genom beredskaps- apotek avhandlas närmare under nästföljande rubriker. Övergrip- ande kan dock sägas att kraven på beredskapsapotek bör säkerställa följande: 1.Upprätthållande av läkemedelsförsörjning vid kris och krig genom apoteksverksamhet i strategiskt lämpligt belägna lokaler. 3.Tillgång till personal. 4.Robusta lokaler och it-system. 5.Samverkan med andra aktörer inom krisberedskap och totalförsvar. Genom dessa krav kommer beredskapsapotekens uppgifter i stora delar överensstämma med det uppdrag som det nuvarande hade före omregleringen av apoteksmarknaden. Öppethållande och strategiskt lämpligt placerade lokaler En av förutsättningarna för en fungerade läkemedelsförsörjning till allmänheten genom beredskapsapotek är att de är skyldiga att hålla öppet och bedriva verksamhet, även vid kris och krig. Utredningen förslår därför att det införs särskilda krav på öppethållande och drift av beredskapsapotek vid kris och krig. Beredskapsapotek behöver ligga på platser dit allmänheten kan ta sig även om det blir ransonering av drivmedel och neddragningar i kollektivtrafiken. För att verksamhet ska kunna bedrivas även under kris och krig behöver beredskapsapoteken tillgång till t.ex. el, infor- mations- och kommunikationsteknik (IKT), värme, vatten, och sop- hämtning. Apoteken behöver också vara etablerade i sådana lokaler där de är oberoende av andra aktörers beslut om öppethållande. Exem- pelvis kan olika köpcentrum ha gemensam policy kring när butikerna Säkerställd distribution i kris och krig ska vara öppna och inte. Apotek i sådana centra som inte själva kan bestämma om de ska hålla öppet är således inte särskilt lämpliga. Vissa apotek, exempelvis apotek på sjukhus eller andra vårdinrätt- ningar är etablerade nära vårdverksamheten och kanske redan har tillgång till reservkraft. Verksamheter på sådana platser kan exem- pelvis vara särskilt lämpliga att utse till beredskapsapotek. Kommunerna har i sina planer inom ramen för styrel planerat för till vilka verksamheter el ska prioriteras vid en bristsituation. Styrel kan sammanfattas som den planeringsprocess under vilken statliga myndigheter, länsstyrelser, kommuner, privata aktörer och elnäts- företag samarbetar för att ta fram underlag för att kunna prioritera samhällsviktiga elanvändare vid en förbrukningsfrånkopp- ling. Syftet med styrelplaneringen är att lindra samhällskonsekven- serna som uppstår om förbrukningsfrånkoppling behöver tillgripas vid en eleffektbrist Det kan därför vara en fördel om bered- skapsapoteken ligger i närheten av andra verksamheter som priori- teras som samhällsviktig verksamhet och därmed står högt upp på prioriteringslistan över vilka verksamheter som är i störst behov av el. När det är möjligt bör beredskapsapotek vara lokaliserade i när- heten av annan viktig samhällsservice såsom en vårdcentral, ett sjuk- hus eller en livsmedelsaffär. Beredskapsapoteken skulle kunna vara etablerade i anslutning till sådana särskilda servicepunkter kommu- nerna planerar att upprätta vid samhällsstörningar. Beredskapsapoteken bör däremot inte vara etablerade alltför nära sådana strategiska verksamheter eller platser som kan utgöra militära mål eller som vid naturkatastrofer, t.ex. översvämningar, eller olyckor riskerar att vara svårtillgängliga. Hur stora lager apoteken har i ett normalläge har beskrivits i av- snitt 4.8.4 och 7.2.3. I det följande fokuseras på det som är relevant för diskussionen kring beredskapsapotek. Under normala förhållanden får apoteken ofta leveranser av läke- medel varje vardag och många apotek är byggda för att ha be- gränsad lagerhållning av läkemedel, förbrukningsartiklar och livsmedel för särskilda medicinska ändamål. En del av de ytor på apotek som förr användes för lagerhållning har anpassats för att kunder i större Säkerställd distribution i kris och krig utsträckning själva ska kunna välja och plocka vissa receptfria läke- medel och andra produkter. De mer omfattande bakomytor som tidi- gare var vanliga på apotek har också minskat väsentligt, särskilt i ny- etableringar. Förändringen beror sannolikt på en kombination av att vilja öka nyttan för kunden genom tillgång till många olika typer av varor och en god egenvårdsrådgivning tillsammans med ett tydligare affärsfokus och höga lokalhyror som inte motiverar biytor som inte möjliggör ökad försäljning. Utöver de fysiska begränsningar som kan finnas för ökad lager- hållning på apotek finns det andra aspekter som påverkar förutsätt- ningarna för lagerhållning. Till viss del begränsas lagerhållningen på apotek också av systemet med periodens vara som innebär att apote- ken är skyldiga att byta ut förskrivna läkemedel mot det utbytbara läkemedel som är periodens vara den aktuella månaden. Det medför att apoteken inte rimligtvis kan lagerhålla mer av sådana produkter än de kan sälja . Beredskapsapotekens lagerhållning måste anpassas efter det sär- skilda uppdrag sådana apotek ska ha. I situationer då andra apotek inte kan eller bör hålla öppet kommer beredskapsapoteket att behöva ta ansvar för en större kundkrets än normalt. Vid risk för kommande läkemedelsbrister eller vid andra händelser som kan påverka den internationella handeln med läkemedel eller på annat sätt riskerar att hota distributionen till apotek behöver beredskapsapoteken, på upp- drag av ansvariga myndigheter, kunna utöka lagerhållningen av pro- dukter redan innan en kris har uppstått. Apoteken bör också kunna ta emot en större mängd varor i en säkerhetspolitiskt instabil situa- tion då det finns särskilda skäl att sprida delar av distributionslagren. Detta innebär att ett beredskapsapotek i förhållande till andra apotek måste vara förberedda för en större lagerhållning som är anpassad efter hur många som ska försörjas genom beredskapsapoteket. Det innebär däremot inte att de nödvändigtvis behöver ha en större lager- hållning i vardagen, även om det naturligtvis ur ett beredskapsper- spektiv har vissa fördelar. Beredskapsapoteken måste således kunna ta emot större leveran- ser av läkemedel och förbrukningsartiklar än normalt och sådana leve- ranser kan också behöva ske vid färre tillfällen än normalt. Om situa- tionen så kräver, måste läkemedel kunna omfördelas från andra apotek till beredskapsapoteken. Beredskapsapoteken måste också kunna med- verka vid ransonering av exempelvis läkemedel och förbruknings- Säkerställd distribution i kris och krig Frågor om omfördelning och ransonering av läkemedel är i sig förknippade med en del utmaningar, detta diskuteras vidare i av- snitt 12.4. Detta ställer krav på planering och förberedelser hur apo- teksytan kan omdisponeras eller hur angränsande lokaler kan nyttjas. Sådana frågor om hur apoteksytan och eventuella närliggande lokaler ska nyttjas kräver utöver den faktiska planeringen på beredskaps- även en dialog med eftersom detta är frågor som är förknippade med det aktuella tillståndet att bedriva öppenvårdsapotek. Vilka förutsättningar som finns till sådan anpass- ning bör också vara en av de faktorer som avgör om ett apotek är lämp- ligt som beredskapsapotek eller ej. Bör beredskapsapotekens lagerhållning i vardagen avvika från det normala? Av ovanstående resonemang framgår att beredskapsapotek behöver kunna ta emot större leveranser och ha plats för utökad lagerhållning vid risk för samhällsstörningar som kan påverka tillgången till eller förutsättningarna för distribution av läkemedel. En annan naturlig fråga är vilken lagerhållning som beredskapsapotek ska ha i vardagen. Ett alternativ är att beredskapsapoteken inte har någon utökad lagerhållning i vardagen utan enbart har en förmåga att ställa om till ökad lagerhållning vid behov. Det skapar ingen ökad tillgänglighet till produkter i vardagen men säkerställer behoven vid samhällsstör- ningar, kris och krig. Det skapar inga ökade kostnader för lagerhåll- ning i vardagen, men skapar heller ingen buffert i systemet. Det kräver däremot en planering och att man har en viss yta som kan omdispo- neras för utökad lagerhållning. Sådan planering kan innebära krav på tillståndsändringar. En sådan lösning kan vara nog utmanande med flytande lager36 där produkternas placering endast framgår av expedi- tionsstödet. Ett sådant system behöver också vara förberett. Tillför- sel av fler varor kan både innebära en större volym av varor som redan lagerförs men inte får plats på aktuell lagerplats, dvs. dubbla lager- platser behövs. Det kan också innebära exempelvis vid övertagande av ett annat apoteks lager att varor som inte lagerhålls normalt helt plötsligt finns på lager. Vid överföring av annat apoteks lager behö- ver även frågor om spårbarhet beaktas. 36Flytande lager innebär att varor inte inordnas efter exempelvis namnet på läkemedlet i bok- stavsordning utan att en artikel i stället tilldelas en lagom stor ledig numrerad lagerplats. Säkerställd distribution i kris och krig Ett annat alternativ är att beredskapsapoteken ska ha en utökad lagerhållning av särskilt viktiga produkter även i vardagen. Sortiment och volymer av produkter som beredskapsapoteken ska lagerhålla för kris och krig, bör då beslutas av , efter dialog med berörda myndigheter, regioner, kommuner och berörda beredskaps- apotek. Sådana beslut bör i så fall vara generiska, exempelvis uttryckt som utbytesgrupper eller förpackningsstorleksgrupper, och således inte vara bundna till ett visst företags produkt. En utökad grund- lagerhållning skulle medföra att det finns en viss lagerhållning av de viktigaste produkterna utspritt över landet som minskar sårbarheten vid plötsliga avbrott i leveranserna både i vardagen och vid kris och krig. Det kommer att innebära vissa kostnader för beredskapsapote- ken genom ökad kapitalbindning och eventuellt utökade lagerytor. Denna merkostnad bör i så fall ersättas av staten. har till utredningen framfört att apoteken har den lager- hållning som krävs och att en utökad lagerhållning på apotek inte skulle göra någon större skillnad för beredskapen.37 Utredningen delar inte denna slutsats fullt ut. En utökad lagerhållning på apotek har betydelse i en situation då beställningsflödet eller transporterna på- verkas utan föregående varning, exempelvis vid ett strategiskt över- fall, en cyberattack eller en omfattade solstorm för att nämna några exempel. Däremot är dessa situationer inte särskilt vanligt förekom- mande. Krisberedskap handlar dock inte om att göra det som har störst betydelse i vardagen, det handlar om förmågan att genom ut- bildning, övning och andra åtgärder samt genom den organisation och de strukturer som skapas före, under och efter en kris förebygga, motstå och hantera krissituationer. I dessa avseende behöver man utgå ifrån vad som troligast och farligast. En tredje lösning skulle kunna vara att beredskapsapoteken inte har någon ökad lagerhållning i vardagen men att staten skapar en särskild beredskapslagring för distribution till öppenvårdsapoteken. En sådan beredskapslagring skulle i så fall utformas som en omsätt- ningslagring och hanteringen av detta lager skulle staten kunna upp- handla av en partihandlare. Det skulle till exempel kunna vara en apo- teksaktör med partihandelstillstånd för del av sin verksamhet, eller något av de logistikföretag som regelmässigt handlar med läkemedel. Aktören skulle ansvara för att omsätta lagret endera i sin ordinarie verksamhet eller genom ett avtal med de dominerande distributörerna 37Sveriges , svar på fråga om lagerhållning på apotek (Komm2020/00023-64). Säkerställd distribution i kris och krig eller en apotekskedja. En sådan beredskapslagerhållning skulle sanno- likt ske på en eller ett fåtal platser i landet. En fördel med en särskild beredskapslagerhållning för apotekens behov är att det skapas en ut- spridningseffekt om det finns lager på flera ställen i landet och hos flera olika aktörer. Det skulle bli en parallell motsvarighet till den lagerhållningsskyldigheten som utredningen föreslår i kapi- tel 9, där läkemedelsföretagen och regionerna får en skyldighet att lagerhålla vissa läkemedel och viss sjukvårdsmateriel. Nackdelen med en sådan parallell lagerhållning är att den finns på andra platser i lan- det än de gängse lagren, vilket ställer krav på en annan transportorga- nisation som ska fungera för att få ut produkterna till öppenvårds- apoteken. Produkterna behöver också administrativt kunna föras in i försörjningskedjan, något som visat sig vara mycket utmanande för regionerna i den särskilda nationella lagerhållningen som prövades under hanteringen av läkemedel för behandling av patienter med covid-19. Frågan är också om det är motiverat för staten att bygga upp flera parallella system för omsättningslagring. Den omsättningslagring som utredningen föreslår i kapitel 9 är avsedd att omfatta receptförskrivna läkemedel och är därmed dimensionerad för att tillgodose allmän- hetens behov av läkemedel för sådan vård som inte kan anstå via öppen- vårdsapotek, oavsett om de är beredskapsapotek eller ej. De utgör en buffert som kan fördelas efter behov. Sammanfattningsvis kan man säga att en utökad lagerhållning på beredskapsapotek i vardagen egentligen huvudsakligen tillgodoser de behov som finns initialt vid ett överraskande och längre avbrott i försörjningen. I övrigt är det viktiga förmågan att kunna ta emot och hantera ett större sortiment som distribueras via de ordinarie kanalerna. En förutsättning för att beredskapsapotek ska kunna hålla öppet i kris och krig är att det finns en planering för att bemanna under olika omständigheter. En viktig nyckelkategori är farmaceuter, men för att dessa ska kunna fokusera på de uppgifter endast de kan utföra behövs även andra personalkategorier, tex apotekstekniker som är en viktig del i egenvårdsrådgivningen. En annan viktig personal- kategori för beredskapsapoteket är de som har ett lokalt lageransvar eftersom en stor fråga i beredskapsapotekets verksamhet just rör att Säkerställd distribution i kris och krig kunna ta emot och hantera att större, tillfälligt lager. Det behöver därför finnas en planering för bemanning även för de fallen en större andel av apotekspersonalen inte kan inställa sig till arbetet på grund av exempelvis sjukdom, att arbetspendling försvåras eller för att befint- lig personal försvinner på grund av att de är krigsplacerade i andra verksamheter. I händelse av krig kan det finnas många orsaker till att en större andel av apotekspersonalen inte kan ta sig till arbetsplatsen. på samma ort kan behöva samverka kring personal finns ofta flera apotek på samma ort. Vid vissa fredstida kriser eller krig kommer sannolikt flera av dessa apotek tvingas att stänga om det saknas förutsättningar för att fortsätta driva verksam- heten. Det medför att personal från de stängda apoteken kan stå till förfogande för beredskapsapoteket på orten. Diskussioner kring sådan planering har funnits inom apoteksbranschen under utbrottet av covid-19 och fanns exempelvis inom under svinin- fluensan –2010. I detta sammanhang behöver det beaktas att det finns en viss kunskapsbarriär som måste övervinnas när man flyt- tar personal mellan konkurrerande verksamheter, bl.a. utifrån att aktö- rerna använder olika it-stöd/expeditionssystem. Man ska i samman- hanget beakta att it-stöden är kommersiella produkter och endast i vissa fall kedjornas egenutvecklade produkter. Vilka system som förekom- mer kan variera och olika kedjor kan använda samma system. Enligt står flera av kedjorna i begrepp att byta expeditionsstöd. Även om kedjorna i vissa fall köper system från samma leverantör så integreras de på olika sätt i kedjornas övriga system vilket gör att det ändå förekommer skillnader som gör att system kan betraktas som unika för respektive kedja.38 Personalen byter under sin karriär ofta arbetsgivare och lär sig därmed flera system. De uppgifter som ska utföras i systemet, i huvudsak receptexpedi- tion, är också kända. Det är endast hur detta utförs i ett system som skiljer. Att lära sig grunderna i detta bedömer utredningen går rela- tivt fort och utgångspunkten är att en viss del av den befintliga per- sonalen, eller annan personal från samma kedja arbetar jämsides. Det bör därför inte enligt utredningen vara oöverstigliga problem att expe- ditionsstöden skiljer. En betydligt större risk kan vara att expeditions- 38Sveriges , svar på fråga om expeditionsstöd (Komm2021/00021/S 2018:09-1). Säkerställd distribution i kris och krig stöden i vissa kriser över huvud taget inte fungerar eller att informa- tionen är tillgänglig. En annan faktor som kan skilja mellan apoteksaktörerna är de in- terna kvalitetsrutinerna. Men även i dessa fall så finns med stor san- nolikhet stora gemensamma drag eftersom mycket är reglerat i före- skrift. Utrymmet för lokala variationer är begränsat. I sammanhanget kan nämnas att även vården är styrd av kvalitetssystem och rutiner. Denna fråga kommer mycket sällan upp när man diskuterar att flytta personal mellan vårdenheter. Det är svårt att se att riskerna skulle vara större i apoteksverksamhet än i vården i stort. Riskerna måste också vägas mot vilka effekter det får om patienter inte får tillgång till de läkemedel de behöver för att upprätthålla sin behandling. Farmaceuter som arbetar i andra verksamheter kan behöva bidra Det finns också många farmaceuter som arbetar i andra- verksamheter än på apotek, t.ex. inom läkemedelsindustrin, i admini- strativa funktioner i regioner, på statliga myndigheter och i intresse- organisationer. I situationer när arbetspendling försvåras skulle även vissa av dessa farmaceuter kunna vara krigsplacerade på beredskaps- och regelbundet delta i övningar för att upprätthålla en basal kunskap om it-system m.m. i verksamheten. Det finns exempel från utbrottet av covid-19 på att Kommuner och Regioner, SKR, och life science-industrin tog fram en gemensam vägledning för att underlätta för personal från life science-sektorn att bidra i hälso- och sjukvården.39 Motsvarande bör kunna genomföras för apoteksverk- samhet. Apoteksverksamheten bör enligt utredningen inte vara mer komplex än hälso- och sjukvården i stort och arbetsuppgifter måste anpassas i förhållande till kunskap och reaktivering. I det samman- hanget behöver även dosapotekens behov av personal beaktas. Det ska tilläggas att behovet av utbildning med stor sannolikhet är större för personal som arbetar i administrativa funktioner än personal från andra kedjor. Här finns inte med säkerhet samma kunskaper om regel- verk, processer och it-stöd. 39Sveriges Kommuner och Regioner, LIF, SwedenBio, Swedich Labtech, Swedish Medtech, Gemensam vägledning avseende nyttiggörande av kompetens från life science-industrin i regionernas hälso- och sjukvård med anledning av den pågående pandemin. Säkerställd distribution i kris och krig Personal behöver krigsplaceras på apoteken Beredskapsapotek behöver även krigsplacera personal i verksam- heten för krigets behov och i övrigt ha en planering för hur personal- behoven kan tillgodoses under olika förhållanden. I det register över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som ansva- rar för, den så kallade ”HOSP:en”, finns farmaceuter, både apotekare och receptarier, registrerade. Registret regleras genom förordningen (2006:196) om register över hälso- och sjukvårdspersonal. I registret finns bl.a. uppgifter om folkbokföringsort för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, men uppgifterna i registret får inte användas för beredskapsplanering och offentliga vårdgivare får inte ha direkt- åtkomst till uppgifter om folkbokföringsort. Dessa uppgifter använ- des tidigare för att bygga upp ett register för hälso- och sjukvårdens krigsplaceringar. Utredningen konstaterar att om det skulle kunna finnas behov för beredskapsapotek av att få tillgång till upp- gifter om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som är folkbok- förd på de orter som beredskapsapoteket är avsett att täcka så finns dessa uppgifter. Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01) har i uppdrag att bl.a. se över behoven av ändringar i förordningen (2006:196) om register över hälso- och sjuk- vårdspersonal (HOSP-förordningen).40 har framfört till utredningen att sam- ordning av personalbehov bör ske genom frivillig samverkan inom branschen. Utredningen tycker att detta är positivt och det finns med stor sannolikhet många krisliknande situationer när beredskapsapo- tekens funktion inte behövs. I dessa fall är frivillig samverkan inom branschen mycket värdefull. Utredningen bedömer ändå att det för de svåraste utmaningarna har att möta behöver finnas en fast planering som innebär att personal är krigsplacerad och som innebär att det genomförs till exempel en disponiblitetskontroll som visar på om personalen är ianspråktagen av någon annan för totalförsvaret viktig organisation. Säkerställd distribution i kris och krig Robusta lokaler och it-system/kontinuitetshantering Beredskapsapoteken behöver även på andra sätt än vad gäller lager och personal planera och skapa förutsättningar för att kunna upp- rätthålla sin verksamhet vid olika typer av påfrestningar. Hälso- och sjukvårdssektorn har generellt ett stort beroende till informations- och kommunikationsteknologi. Hela processen från förskrivning av recept till dess att det är uthämtat på apotek omfattar många olika system och beroenden. Dessa beskrivs bl.a. i ett kunskapsunderlag från framtaget på uppdrag av Socialstyrelsen.41 En förutsättning för att apotek ska kunna expediera receptförskrivna läkemedel är tillgång till tjänster för att bland annat se vilka läkemedel som har förskrivits. För att säkerställa funk- tionaliteten i detta krävs att både och apoteks- aktörerna vidtar åtgärder. Hos är flera olika tjänster som krävs för varje receptexpedition integrerade.