sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — 21Helsedirektoratet (2017): Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdomen. 22Sundhetsstyrelsen (2019): VEJLEDNING om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. 23Public Health (2016): Best start in life and beyond: Improving public health outcomes for children, young people and families Guidance to support the commissioning of the Healthy Child Programme 0–19: Health visiting and school nursing services. Insatser på tre nivåer skapar förutsättningarna för att barn och unga får sina behov tillgodosedde Hälsovårdsprogrammet ska i likhet med barnhälsovårdsprogrammet omfatta rekommendationer om hälsofrämjande och förebyggande insatser på tre nivåer, universell, selektiv och indikerad. Insatserna bör vara utformade efter barns och ungas olika utvecklingsstadier och anpassade till barn och ungas förutsättningar och behov oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning och sex- uell läggning. De bör bidra till delaktighet för barnet eller den unge med utgångspunkt från ålder och mognad. Insatserna bör också vid behov vara samordnade och erbjudas i ett tidigt skede för att i möjligaste mån förebygga behovet av fördjupade insatser. Föräldra- skapsstöd ska vara en viktig insats på alla nivåer och under hela upp- växttiden. Syftet med föräldraskapsstödet bör vara att stödja vård- nadshavare att ge sina barn en bra start i livet och en gynnsam utveckling med god hälsa. Insatser på den universella nivån ska riktas till alla barn och unga och deras familjer och fortsatt utgöra en grund för det individin- riktade förebyggande och hälsofrämjande arbetet. I detta arbete bör till exempel ingå att tillhandahålla hälsobesök till barn och unga , generella hälsoundersökningar, hälsosamtal och vaccinationsprogram samt stöd i föräldraskapet. I det universella arbetet ska det vidare ingå att identifiera generella riskfaktorer för ohälsa och stödja och främja friskfaktorer till exempel för barn och unga på gruppnivå. Det kan handla om barns och ungas och deras familjers utveckling av en hälsosam livsstil och frågor som kost, sömn och fysisk aktivitet med mera. Insatser på den selektiva nivån ska riktas till barn och unga och deras familjer som har behov av ytterligare stöd, hjälp och vägled- ning. Det kan till exempel handla om fördjupade kartläggningar av risk- och friskfaktorer och hälsovägledning som ska motivera till förändrade levnadsvanor hos barn och unga och deras familjer samt utökat föräldrastöd och tvärprofessionell konsultation eller sam- verkan kring barn och unga och deras familjer med ökade behov. På den selektiva nivå ingår att ge insatser till identifierade grupper av barn och unga och deras familjer som är i riskzonen för att utveckla ohälsa. Det kan handla om barn och unga som växer upp under ogynnsamma sociala villkor, med psykisk ohälsa i familjen eller med konsekvenser av funktionsnedsättningar. För barn i skolåldern kan det handla om den gruppen elever som lämnar med ofullständiga betyg. Uppsökande verksamhet kan vara aktuellt inom ramen för den selektiva nivån. Detta ligger också i linje med riks- dagens intentioner om att primärvården i högre grad bör få ansvar för uppsökande verksamhet.24 Insatser på den indikerade nivån ska riktas individuellt till barn och unga och i förekommande fall familjer med behov av fördjupade insatser. I detta ingår även att tidigt upptäcka barn och unga som har behov av förstärkta vårdinsatser och insatser som ska underlätta för vårdnadshavare att stödja barns hälsoutveckling. Med tidig upptäckt avses att i ett tidigt skede av en befarad problemutveckling identi- fiera tecken på ohälsa och utvecklingsavvikelser eller riskfaktorer av betydelse för barnets hälsa och utveckling. Det kan handla om ytter- ligare samtal och vägledning för det enskilda barnet eller den unge och dess familj. På den indikerade nivån ingår också att ta initiativ till fördjupad utredning och behandling i samverkan med andra vård- givare och vårdnivåer, till exempel vård- och hälsocentraler eller remittering till specialistsjukvården, tandvården eller . Insatser ska vidare ges och vara ändamålsenligt samordnade. Det är viktigt att berörda huvudmän, både för hälso- och sjukvård och för skolverksamhet lyckas med ansatsen att både lyfta och stärka en sammanhållen hälsovård för barn och unga och samverkan med andra vårdgivare och samhällsaktörer såsom tandvård och social- tjänst, och att förbättra samordningen av vårdinsatser för barn och unga. Utifrån barnets perspektiv är det viktigt att det inte finns några trösklar, gränser, samverkansglapp i insatserna runt barnet eller den unge och dess familj. Hälsouppföljning ska utgöra grunden för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet Hälsouppföljning ska liksom fortsatt utgöra en central del i hälsovården till barn och unga. I hälsouppföljningen bör ingå att främja barns och ungas fysiska och psykiska hälsa, förebygga ohälsa och tidigt identifiera behov och initiera fördjupade stöd och riktade 24Socialutskottets betänkande 2020/21:SoU2, Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform. insatser samt föräldraskapsstöd. Utredningen bedömer att hälsoupp- följningen ska ske under barns och ungas hela uppväxttid och ut- formas och anpassas efter barns och ungas utvecklingsnivåer. Grun- den för hälsouppföljningen är de hälsobesök som genomförs . Hälsovårdsprogrammet bör ge vägledning om rekom- menderat antal hälsobesök och vad hälsobesöken ska innefatta. Hälso- uppföljningen ska bygga på kunskapen om dels vad som främjar folkhälsan, dels om rådande folkhälsoproblem. Insatserna bör vara proaktiva och uppsökande. Med det avses att alla ska erbjudas hälso- besök och att hälsobesök inte uteblir på grund av att ett barn eller unge person byter skola eller flyttar från kommunen och regionen. Insatser som bygger på kunskaper om bland annat hälsans bestäm- ningsfaktorer ska prioriteras. Hälsouppföljningen ska ge betydelse- full information om barns och ungas hälsa på såväl populations- som individnivå och ska ligga till grund för hälsofrämjande och förebygg- ande insatser. Hälsouppföljning i de tidiga åldrarna ska liksom utgå från de rekommendationer om hälsobesök som anges i det nationella barnhälsovårdsprogrammet. Vid hälsobesöken bör barnets hälsa och tillväxt samt barnets och familjen livssituation följas upp. Dessutom bör hälsosamtal genomföras för att främja psykiskt välbefinnande och goda levnadsvanor. Åtgärder bör vidtas i ett så tidigt skede som möjligt. Hälsouppföljning för barn i skolåldern ska liksom bygga på de hälsobesök som regleras i skollagen för , grundsär- skolan, specialskolan och sameskolan samt för gymnasieskolan och gymnasiesärskolan. Hälsobesöken för barn i skolåldern ska syfta till att bedöma barnets eller den unges fysiska och psykiska hälsotill- stånd, tillväxt, utveckling och inlärning med målet att tidig upptäcka barn och unga i behov av stöd eller andra insatser. Hälsobesöken ska innehålla undersökningar för att upptäcka till exempel tillväxt- och utvecklingsavvikelser och syn- eller hörselnedsättningar med flera relevanta undersökningar. I hälsobesöken ska även ingå ett hälso- samtal med syftet att stärka barnet eller den unges förutsättningar till ett hälsosamt liv. Under hälsosamtalet bör till exempel matvanor, fysisk aktivitet och alkohol och tobaksanvändning, sexuell och reproduktiv hälsa samt signaler på psykisk ohälsa, familjeförhåll- anden och sociala situation tas upp. När det gäller sexuell och repro- duktiv hälsa kan det vara värdefullt att elevhälsan samverkar med ungdomsmottagningarna om informationsinsatser med mera. Föräldraskapsstöd ska vara en central del av hälsovårdsprogrammet Föräldraskapsstöd är en central del av det hälsofrämjande och före- byggande arbetet och en av de viktigaste insatserna samhället kan göra för att undvika ojämlikhet och negativa utfall för barn och unga. Föräldraskapsstöd ska därför vara en kontinuerlig insats i det natio- nella hälsovårdsprogrammet under barns och ungas hela uppväxttid. Vårdnadshavare har en unik möjlighet att främja barns hälsa och ut- veckling och relationen mellan barn och vårdnadshavare och för- äldraförmågan har stor betydelse för barnets utveckling.25 När barnet har en trygg anknytning och god relation till sina vårdnads- havare, minskar risken för en rad olika hälsoproblem och riskbete- enden.26 Föräldraskapsstödet kan erbjudas i olika former, generellt och riktat, enskilt eller i grupp. Det kan vara av psykologiskt eller av mer utredande karaktär såsom insatser relaterat till föräldraskapet, sam- spel mellan vårdnadshavare och barnet, svårigheter hos barnet eller av mer allmän kunskapshöjande och förebyggande eller stödjande karaktär såsom föräldrastödsprogram.27 Vårdnadshavares behov av stöd kan se olika ut och förändras under barnets uppväxt beroende på många olika faktorer, såsom var barnet är i sin utveckling, hän- delser i familjen, uppväxtmiljö och utvecklingen i samhället. Det finns en stabil forskningsgrund för den ekonomiska evidensen för föräldraskapsstödsprogram. De ofödda och allra yngsta barnen är särskilt utsatta och sårbara när vuxna i familjen har allvarliga svårigheter, eftersom de är helt beroende av de vuxna för sin utveckling och sitt välbefinnande. Det är därför avgörande att svårigheter hos vårdnadshavare och svårig- heter i relationen mellan barn och vårdnadshavare tidigt upptäcks och att individuellt stöd i föräldraskapet erbjuds. Stöd till familjer med svårigheter är ett forskningsområde som behöver stärkas.28 25Regeringskansliet (2018): En nationell strategi för ett stärkt föräldra- skapsstöd. 26Blair M. et al. (2013): Barnhälsovetenskap. 27SBU (2010): Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. 28Folkhälsomyndigheten (2016): Förebyggande insatser till barn i familjer med missbruk, psykisk sjukdom och våld. Det är viktigt att tidigt uppmärksamma problem i familjer med svårigheter så att stöd och insatser kan sättas in i barnens liv. Exempel på sådana insatser är arbetet med förstärkta insatser och utökade hembesök till förstagångsföräldrar i socio- ekonomiskt utsatta områden som pågått med statligt stöd inom barnhälsovården, med goda resultat.29 Ett annat exempel är samarbetet mellan , och Nationellt anhöriga som syftar till att öka kunska- pen om de yngsta barnens psykiska hälsa och utveckling, om riktat föräldraskapsstöd och om insatser i övrigt för barn och familjer när det finns behov av utökat stöd.30 Delaktighet för barn och unga ska vara en central utgångspunkt Barns och ungas delaktighet ska vara en central utgångspunkt för de insatser som ges inom ramen för det nationella hälsovårdsprogram- met för barn och unga. Barn och ungas delaktighet ska anpassas efter ålder, mognad och andra förutsättningar och behov. Bestämmelser om patienters delaktighet finns bland annat i 5 kap. patientlagen och, när det gäller barn, i artikel 12 , se även bedömningar om organisering och planering (avsnitt 6.4.3) för mer information. När det gäller barn har de en rätt att fritt uttrycka sina åsikter i alla frågor som rör barnet och dessa ska till- mätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad, enligt artikel 12 . En viktig förutsättning för delaktighet handlar om att göra hälso- och sjukvården mer personcentrerad. Personcentrering av hälso- och sjukvården innebär att vård och behandling utgår från patientens individuella behov och förutsättningar och resurser i alla delar av vård- processen, innan, under och efter ett vårdmöte eller vårdkontakt. Det handlar till exempel om att skapa enkla kontaktvägar in i vården, att vårdpersonal och patienter fattar gemensamma beslut om vård och behandling och att vården ger stöd till patientens egenvård. Personcentrering handlar också om att ta tillvara patienters och 29Socialstyrelsen (2020): Överenskommelserna om ökad tillgänglighet i barnhälsovården En andra delrapport från uppdrag att stödja, följa och analysera genomförandet av överenskommelserna . 30Socialstyrelsen (2021): Stöd till barn som är anhöriga (Hämtad ) och Nationellt anhöriga (2021): Barn som anhöriga (Hämtad ). närståendes erfarenheter och kunskaper i vårdmötet, men även i ut- formningen av hälso- och sjukvården.31 Utredningen bedömer att det är angeläget att utveckla personcentreringen av hälso- och sjuk- vården utifrån barns och ungas perspektiv. Det handlar huvudsak- ligen om att skapa vårdmöten som underlättar förutsättningen för barn och unga att vara delaktiga i beslut om vård och behandling ut- ifrån sina förutsättningar, behov och resurser. Utredningen vill även lyfta fram behovet av att skapa vårdtjänster av olika slag inklusive digitala vårdtjänster och vårdmöten som är anpassade efter barns och ungas behov och förutsättningar. Det gäller särskilt unga personer som inte alltid nås av de hälsovårdsinsatser som ges inom ung- domsmottagningarnas verksamhet, till exempel unga med funk- tionsnedsättning, unga hbtq-personer, unga nyanlända personer och unga personer från socioekonomiskt utsatta områden. Barns och ungas rätt till information, enligt bland annat 3 kap. patientlagen och, när det gäller barn artikel 12 , är centralt för möjligheten att vara delaktig. Det handlar bland annat om att barn och unga ska få information om föreslagen vård och behandling och dess effekter och resultat. har också pekat på vikten av att införa lagstiftning eller regler för att säkerställa att barn har tillgång till konfidentiell medicinsk rådgiv- ning utan föräldrars tillstånd oavsett ålder om detta behövs för bar- nets säkerhet och välbefinnande.32 Dessutom bedömer utredningen att det finns behov av att anpassa informationen om hälso- och sjuk- vårdens organisering regionalt och lokalt för barn och unga. Sådan information bör innehålla tydlig vägledning om vart barn och unga kan vända sig med sina vårdbehov. Vidare finns det enligt utredningen behov av att skapa vårdpro- cesser som bidrar till kontinuitet och samordning av vårdinsatser för barn och unga inom och mellan vårdnivåer och vårdverksamheter och förenklade sätt för barn och unga att ta kontakt med vården. En väg in i vården är ett sådant exempel på förenklade kontaktvägar som förekommer i vissa regioner. I utredningens dialoguppdrag har före- trädare för barn och unga i detta sammanhang lyft fram behovet av ett gott bemötande och att kompetens om barns och ungas levnads- villkor och andra förutsättningar är en viktig grund för att kunna ge 31Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018): Från mottagare till medskapare. Ett kun- skapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård, rapport 2018:08. 32Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 12 (2009): Barnets rätt att bli hörd, CRC/ C/GC/12 (p. 99–101). ett gott bemötande. Det handlar bland annat om förståelsen för barns och ungas sociala, kulturella och övriga förhållanden. Förståelsen för vårdverksamheternas uppdrag behöver öka I enlighet med Problembilden, kap. 5, kan utredningen konstatera att det finns oklarheter hos professionella inom vård och omsorg om ansvarsfördelningen mellan de berörda verksamheterna. Utred- ningen bedömer att det i första hand handlar om att öka kunskapen hos berörda huvudmän och aktörer om de olika vårdverksam- heternas uppdrag. Hälsovårdsprogrammet ska därför bidra till att öka förståelsen om de olika vårdverksamheternas uppdrag och tyd- liggöra vilket ansvar vårdverksamheterna har enligt lag och annan författning. Utredningen bedömer att det till exempel finns behov av att öka kunskapen om elevhälsans medicinska insatsers uppdrag och ansvar hos hälso- och sjukvården i övrigt och att tydliggöra primär- vårdens ansvar för barn och unga i skolåldern. Vidare finns behov av att tydliggöra elevhälsans medicinska insatsers roll som det första ledet i en vårdprocess när behov av fördjupade vård- och behand- lingsinsatser uppmärksammas. Utredningen bedömer att det inte är lämpligt att på en nationell nivå tydligt definiera ansvarsgränser mellan verksamheterna eftersom en viss överlappning av verksam- heternas uppdrag och ansvar är nödvändigt för att barn inte ska falla mellan stolarna. Alltför skarpa ansvarsgränser kan få till följd att vissa individer hamnar utanför verksamheternas definierade ansvars- områden. Det måste också fortsatt finnas förutsättningar för de regionala och lokala huvudmännen att avtala om den mer exakta gränsdragningen mellan de berörda verksamheterna med utgångs- punkt från regionala och lokala förutsättningar och behov. Den cen- trala utgångspunkten ska vara att vårdverksamheterna tar ansvar för att alla barn och unga får tillgång till stöd, vård och behandling efter behov anpassat efter ålder och mognad och andra förutsättningar. Det är mycket angeläget att ansvarsfördelningen mellan berörda verksamheter stödjer överlämningar och övergångar och täpper till kända glapp till exempel mellan barnhälsovården och elevhälsans medicinska insatser och mellan elevhälsans medicinska insatser och övrig hälso- och sjukvård. Detsamma gäller överlämningar och över- gångar från hälso- och sjukvård för barn- till hälso- och sjukvård för Ur ett ansvarsperspektiv är det också synnerligen viktigt att verksamheter med specialiserad kompetens kommer in tidigt i en vårdprocess och bidrar med konsultativt stöd till primärvården och de verksamheter som tillhandahåller hälsovård till barn och unga. Barn och unga ska få en kontinuerlig vård och samordnade insatser I hälsovårdsprogrammet ska det finnas vägledning om hur hälso- och sjukvård för barn och unga kan bli mer sammanhållen, samord- nad och kontinuerlig. Det handlar om att få till stånd en mer ända- målsenlig samordning av vård för alla barn och unga som behöver insatser från flera vårdverksamheter. Utredningen vill understryka att det är särskilt viktigt att samordning sker när det gäller barn och unga. Barn är, bland annat utifrån , särskilt skyddsvärda personer som ofta behöver hjälp och stöd av professio- nella eller andra vuxna för att kunna ta del av sina rättigheter. Men även unga personer som är har ofta särskilda behov i detta avseende. Samordningen kan ske med hjälp av en fast vårdkontakt. Enligt 6 kap. 2 § patientlagen ska en fast vårdkontakt utses om pati- enten begär det eller om det är nödvändigt för att tillgodose patien- tens behov av trygghet, kontinuitet och samordning. Bestämmelsen gäller hos samtliga vårdgivare oavsett huvudman. För att ytterligare understryka behovet av att barn och unga får en fast vårdkontakt föreslår utredningen en bestämmelse som ska gälla i hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs med en region som huvudman. Den föreslagna bestämmelsen innebär att om en patient inte har fyllt ska en fast vårdkontakt utses om patienten begär det eller om det kan antas att det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov. Samordningen bör ske när ett barn eller en ung person behöver få hjälp med att hitta rätt i vårdapparaten, till exempel när ett barn eller en ung person har behov av utredning, vård och behandling från annan vårdnivå eller vårdverksamhet än den verk- samhet som har identifierat behovet. Den aktuella vårdverksam- heten bör då lotsa barnet eller den unge till rätt vårdverksamhet och följa upp att vårdinsatser genomförs med beaktande av tillämpliga regler om sekretess och tystnadsplikt. I enlighet med hälso- och sjukvårdslagstiftningen ska patienters olika vårdinsatser vara samordnade på ett ändamålsenligt sätt och tillgodose patienters behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, enligt 5 kap. 1 § HSL och 6 kap. 1 § patientlagen. I Problembilden, kap. 5 konstateras att samordning av patienters vårdinsatser är en av de största utmaningarna i hälso- och sjukvården och . Bristande samordning kan leda till en försämrad upplevelse för patienter, i vissa fall också till en kvalitativt sämre vård eller omsorg.33 När vården och omsorgen inte samordnar insatser behöver patienten själv ta ansvar för samordningen. I relation till barn handlar det ofta om att vårdnadshavare behöver ta ansvara för samordningen och andra kontakter med samhället. I de fall vård- nadshavarna inte har förmågan att ta ett sådant ansvar kan det få allvarliga konsekvenser för barn och unga. För att stödja samordningen av vårdinsatser har regeringen initie- rat ett arbete med så kallade patientkontrakt. Patientkontrakt ska vara en översikt över patientens samtliga vårdkontakter och stödja samordningen av vårdinsatserna både för patienten och vårdens per- sonal. Regeringen har stimulerat utvecklingen av arbetet med pati- entkontrakt inom ramen för flera överenskommelser mellan staten och Kommuner och Regioner, bland annat överenskom- melserna om Patientmiljarden – insatser för att förbättra tillgäng- ligheten och samordningen i hälso- och sjukvården – och om god och nära vård. Utredningen för en samordnad utveckling av god och nära vård (S 2017:01) har också på regeringens uppdrag utrett förutsättningarna för att lagstadga patientkontrakt i hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen. Förslagen har remitterats och bereds för närvar- ande i . Vidare har regeringen gett och i uppdrag att stödja utvecklingen av tidiga och samordnade insatser för barn som riskerar en ogynnsam utveckling. Samordnade insatser ska ske mellan skolan, hälso-och sjukvården och socialtjänsten.34 På flera håll i landet pågår nu utvecklingsinsatser som ska stödja samordning. Det gäller till exempel projektet bästa gäller, i Region , barnet i , HLT-team i Region och Tillsammans för varje barn i . Inom ramen för regeringens överenskommelse om God och nära vård 2020 – en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på 33Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016): Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. 34Uppdrag till och : Ändring av uppdrag att utföra ett utveck- lingsarbete för tidiga och samordnade insatser för barn och unga samt förlängd tid för uppdraget, dnr U2020/00363. primärvården – stimulerar regeringen ökad tillgänglighet i barn- hälsovården. Överenskommelsen innebär att regionerna ska stödja och utveckla en bättre samverkan mellan barnhälsovården och andra relevanta aktörer såsom mödrahälsovården, tandvården och social- tjänsten, för att uppmärksamma och förebygga skillnader i hälsa, utveckling och uppväxtmiljö. På flera håll i landet samverkar vård- verksamheter i så kallade familjecentraler. Erfarenheter från dessa uppdrag och insatser har ännu inte utvärderats men kan komma utgöra värdefull information om hur arbetet med att samordna vårdinsatser kan utvecklas lokalt och regionalt. Samverkan mellan berörda verksamheter behöver utvecklas Att främja hälsa och förebygga ohälsa är inte endast hälso- och sjuk- vårdens ansvar. Hälsofrämjande och förebyggande insatser för barn och unga kan ske på flera arenor och samverkan blir därmed av av- görande betydelse för barns och ungas fortsatta hälsa. Hälsovårds- programmet bör bidra till att stödja samverkan mellan verksamheter som erbjuder hälso- och sjukvård till barn och unga samt samverkan med andra relevanta aktörer till exempel tandvården, , förskolan och skolan. Samverkan behöver ske på huvudmannanivå, vårdgivarnivå och professionell nivå. Det övergripande syftet med samverkan bör vara att barn och unga får kontinuerlig och sam- ordnad vård och behandling i ett tidigt skede. Utredningen bedömer att de samlade förslag som utredningen lägger fram kan underlätta förutsättningar för samverkan. De centrala bestämmelserna för samverkan och vägledning om hur dessa bestämmelser bör implementeras på olika nivåer i hälso- och sjukvården bör framgå av hälsovårdsprogrammet.