sou · H9B384 · 2021-10-29 00:00:00 — För att få närmare kunskap om hur säker eller osäker sannolik- hetsmodellen är bör för det andra dess robusthet testas genom att varierar de antaganden och ställningstaganden som gjorts och redovisar vilken påverkan det har på sannolikhets- skattningarna. En fullständig och samlad redovisning av detta slag skulle ligga i linje med den övergång som sker inom forskarsamhället till ett mer öppet vetenskapssystem där vetenskapliga studier och de data de bygger på ska vara tillgängliga för alla, så att andra kan granska och bygga vidare på forskningsresultaten. 46Bring, J. Föreläsning på Youtube. Det vetenskapliga kunskapsunderlaget och sannolikhetsmodell har i olika metodbeskrivningar redovisat på vilken grund vissa antaganden och ställningstaganden vilar. Det gäller t.ex. vilka studier om knä- respektive tandmognad som utgör det grundläggande vetenskapliga kunskapsunderlaget, hur man har tolkat den vetenskapliga litteraturen om påverkan på mognaden av faktorer som socioekonomi och stress, och kunskapsläget avseende det be- tingade oberoendet mellan knä- och tandmognad givet ålder. I sammanställningen av det vetenskapliga underlaget för metoden från 201947 redovisas också en jämförelse av det egna resultatet gällande andelen med slutna visdomständer i en population med jämn åldersfördelning i åldrarna 15–, vilken är , med resul- taten i en metastudie från 2018.48 När verket återskapade individdata från metastudien blev resultatet att av pojkarna i åldern 15–har nått slutstadiet. Enligt avspeglar skillnaderna den osäkerhet som finns i litteraturen på området. har också beskrivit sin sannolikhetsmodell i en vetenskaplig artikel på engelska som har skickats till en veten- skaplig tidskrift, men som i skrivande stund inte har publicerats. har alltså lämnat vissa redovisningar men någon fullständig och samlad redovisning av önskat slag finns inte , utan bör tas fram av verket. Det hade enligt utredningens be- dömning också varit motiverat att en sådan redovisning hade tagits fram redan i samband med verkets redovisning av regeringsuppdraget, dvs. innan metoden började användas. En redovisning av detta slag ligger även i linje med vad bland andra EASO rekommenderar när det gäller att osäkerheter och felmarginaler ska dokumenteras och inkluderas i resultaten samt kommuniceras till och förstås av de som fattar beslut i asylfrågan. 47Rättsmedicinalverket (2019a). 48Haglund, M. & Mörnstad, H. (2019). I avsnitt 6.4 anges vilka värden och normer som utredningen anser bör utgöra utgångspunkter för granskningen av den metod som använder för medicinska åldersbedömningar. Utredningen anser bl.a. att hög precision är ett viktigt krav som bör ställas på en metod för medicinsk åldersbedömning. Med hög preci- sion avser utredningen att en metod för medicinsk åldersbedömning i hög utsträckning träffar rätt och alltså bedömer personer som barn när de verkligen är och som vuxna när de verkligen är eller äldre. I avsnitt 8.2 presenteras några sannolikhetsbegrepp som bör be- aktas i diskussionen om precision. Därefter diskuteras den övergri- pande precisionen i metod i avsnitt 8.3 och sannolikhetsskattningarna i de enskilda utlåtandena i avsnitt 8.4. Ut- redningens bedömning presenteras i avsnitt 8.5. En del av de skattningar som görs inom medicinsk åldersbedömning handlar om s.k. betingade sannolikheter. En betingad sannolikhet ut- trycker sannolikheten för att händelsen eller tillståndet A inträffar eller gäller, givet att händelsen eller tillståndet B redan har inträffat eller gäller. Inom sannolikhetslära uttrycks detta som P(A|B), sanno- likheten för A givet B. Det är viktigt att skilja denna sannolikhet från den betingade sannolikheten att B inträffar eller gäller, givet att A redan har inträffat eller gäller, dvs. P(B|A). Inom medicinsk åldersbedömning är alltså sannolikheten för en person att vara under givet ett visst mognadsstadium, P(kronologisk ålder<18|mognadsstadium=X) inte samma sak som sannolikheten att en person befinner sig i ett visst mognadsstadium givet att personen är , P(mognadsstadium=X |kronologisk ålder<18). Om man inte känner till en persons ålder men har undersökt vilket mognadsstadium personens kroppsdel befinner sig i kan den be- tingade sannolikheten P(kronologisk ålder<18|mognadsstadium=X) användas för att beskriva sannolikheten för att personen är . I utlåtanden redovisas denna typ av sannolikhet. Om ett visst mognadsstadium X används som indikator på att någon är vuxen så kan man använda den motsatta betingade sannolikheten P(mognadsstadium=X|kronologisk ålder<18) för att beskriva risken för att ett barn blir bedömt som vuxen. Denna typ av betingad sannolikhet förekommer i utredningens granskning av i hur stor utsträckning metod i sin helhet korrekt bedömer barn som barn och vuxna som vuxna. Detta har utredningen valt att benämna metodens övergripande precision. Den övergripande precisionen hos en metod kan utvärderas empiriskt, men också beräknas teoretiskt. Eftersom inga empiriska studier har gjorts på metod, utgår utredningen i denna del från en teoretisk beräkning av precisionen utifrån den informa- tion som finns tillgänglig.1 En sådan teoretisk beräkning av precisionen utgår från att meto- den i varje enskilt fall klassificerar en person som antingen barn eller vuxen. Det gör dock inte metod. 1Sättet att mäta precision är hämtat från det sätt på vilket man utvärderar sjukvårdens dia- gnostiska tester som mäter förekomst av sjukdomar. Vid utvärdering av diagnostiska tester benämns ofta sannolikheten för positivt testresultat när man har sjukdomen för sensitivitet och sannolikheten för negativt testresultat när man är frisk för specificitet. Utredningen har dock valt att inte använda denna terminologi. ver i stället sannolikheten för att personen är barn eller vuxen. Det är därefter som tar ställning till om en person är barn eller vuxen utifrån den samlade bevisningen rörande den asyl- sökandes ålder. När tar ställning är Rättsmedicinal- verkets utlåtande om sannolikheten för att den asylsökande är under eller ett av flera underlag. Inom ramen för principen om fri bevisprövning gör alltså , och även migrations- domstolarna, en fri bevisvärdering av utlåtande, tillsammans med den övriga bevisning som den asylsökande åberopar avseende sin ålder. De uppskattningar av precision som utredningen hänvisar till i det följande bygger på att en person bedöms som barn i de fall metoden ger en sannolikhetsövervikt för att personen är barn och som vuxen i de fall det finns en sannolikhetsövervikt för att personen är vuxen.2 har skattat graden av korrekta och felaktiga be- dömningar i den egna metoden och presenterat dessa i en vetenskap- lig artikel, som i skrivande stund inte har publicerats.3 Enligt skattningar ger metoden 90 procents sannolikhet för barn att bli bedömda som barn när det gäller per- soner av manligt kön. Med barn avses personer i åldrarna 15–18 år.4 Risken för felbedömning av barn som vuxna uppskattas alltså till . För 15-åringar skattas risken till , för 16- åringar till och för 17-åringar till . Metoden uppskattas ge 78 procents sannolikhet för vuxna i åldrarna 18–21 år5 att bli bedömda som vuxna. Risken för felbedömning av vuxna som barn uppskattas alltså till . För personer av kvinnligt kön uppskattar att metoden ger 97 procents sannolikhet att barn blir bedömda som barn. Risken för felbedömning av barn skattas alltså till . För 15-åringar skattas risken till , för 16-åringar till och för 17-åringar till . 2I de fall kvinnliga sökande har moget knä och omogna eller ej bedömbara visdomständer ger dock inget utlåtande beträffande sannolikheten att personen är barn eller vuxen. Dessa fall har därför undantagits från beräkningen av metodens övergripande precision. 3Rättsmedicinalverket (2021b). 4Vilket ska förstås som 15-, 16- och 17-åringar. 5Vilket ska förstås som 18-, 19- och 20-åringar. skattas ge 24 procents sannolikhet för vuxna att bli bedömda som vuxna. Risken för felbedömning av vuxna i åldern 18–som barn skattas alltså till . Här bör påpekas att skattningar av preci- sionen utgår från det vetenskapliga kunskapsunderlag som verket identifierat och de antaganden om generaliserbarhet, åldersfördel- ning och oberoende mellan mognadsprocesserna som diskuteras i avsnitt 7.4–7.6. I avsnitt 7.7 bedömer utredningen att sannolikhetsskattningar är behäftade med osäkerhet. Eftersom Rätts- medicinalverkets skattningar av precisionen är uträknade utifrån samma sannolikhetsmodell så gör utredningen bedömningen att även dessa skattningar är behäftade med osäkerhet. Skattningarna av precisionen i metoden skulle bli annorlunda vid t.ex. andra anta- ganden om åldersintervall och fördelning av ålder inom intervallet. Exempelvis blir andelen barn som felaktigt bedöms som vuxna mindre ju mer åldersfördelningen bland barn förskjuts mot yngre åldrar. skattningar utgår från en jämn ålders- fördelning i åldersgruppen 15–. Verket har dock även beräknat risken för felbedömningar om man i stället utgår från en jämn ålders- fördelning i åldersgruppen 15–. Med denna åldersfördelning blir risken för felbedömning av vuxna av manligt kön (jämfört ) och för vuxna av kvinnligt kön (jämfört ). SBU har i sina rapporter kommit fram till andra resultat än Rätts- medicinalverket när det gäller risk för felbedömningar med knä- respektive tandmetoden. SBU har dock inte uppskattat risken för fel- bedömningar med den sammanlagda metoden. En jämförelse mellan och skattningar görs nedan. Jämförelse med andra metoder Ett sätt att granska precisionen i metod är att jämföra den med precisionen hos andra metoder. Utredningen har dock inte funnit några jämförbara utvärderingar av precisionen i andra metoder när det gäller möjligheten att göra korrekta bedömningar av barn och vuxna. Utredningen har inte haft resurser för att ta fram data för andra metoder och räkna på precisionen i dessa. Genom att har bedömt sannolikheterna för korrekta och felaktiga bedömningar både för den sammanlagda metoden som bygger på undersökningar där både visdomständer och knäled ingår och för undersökningar av visdomständer respek- tive knäled separat, kan emellertid en jämförelse göras av dessa metoder. Skattningarna bygger på samma förutsättningar och är därmed jämförbara. För metoderna som bygger på att bara en av kroppsdelarna undersöks har även SBU presenterat siffror över risk för felbedömningar av vuxna och barn. En jämförelse av metoderna utifrån både och skattningar görs i tabell 8.1. Det bör noteras att de skattningar av SBU som det redogörs för i tabellen, liksom skattningar, bygger på ett antagande om jämn åldersfördelning i åldersgruppen 15–. SBU har i sina rapporter angett att skattningarna förändras med andra an- taganden om åldersfördelningen, och dragit slutsatsen att man inte bör lägga så stor vikt vid statistik som bygger på ett antagande om åldersfördelningen hos de som testas.6 Tabell 8.1 Sannolikhet för korrekta och felaktiga bedömningar av barn och vuxna utifrån mognad hos knä respektive visdomständer Jämförelse av skattningar av och i procent (98, 89, 93) (2, 11, 7) (74, 86, 84) (26, 14,16) (95, 99, 91, 97, 93) (5, 1, 9, 3, 7) (18, 21, 54, 16, 51) (82, 79, 46, 84, 49) (75, 55, 62) (25, 45, 38) (87, 98, 95) (13, 2, 5) (97, 100, 94, 99, 95) (3, 0, 6, 1, 5) (12, 13, 33, 12, 35) (88, 87, 67, 88, 65) Anm. Uppgifterna inom parentes återger de beräkningar som SBU har gjort utifrån Krämer, och när det gäller knä och , , , Li och Uys när det gäller visdomständer. 6Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021a) s. 27–28 och (2021b) s. 12–13. Jämförelsen visar att olika metoder ger olika risk att felbedöma barn och vuxna och att det finns en avvägning mellan de två typerna av felaktiga bedömningar. En metod där bara visdomständerna under- söks ger en liten risk för bedömningar av barn som vuxna eftersom visdomständerna mognar relativt sent. Den som har mogna vis- domständer är alltså med stor sannolikhet vuxen. innebär den metoden en stor risk för att bedöma vuxna som barn. En metod där endast knäleden undersöks har jämfört med en metod där bara visdomständerna undersöks större risk för att be- döma barn som vuxna, särskilt för flickor. Förklaringen till att risken är större är att knäleden i genomsnitt mognar tidigare än visdoms- tänderna, särskilt bland flickor och kvinnor. Om endast knäleden undersöks är risken för att bedöma vuxna som barn däremot betyd- ligt lägre än om endast visdomständerna undersöks. För personer av manligt kön ger den sammanlagda metoden högre risk för felbedömning av barn och lägre risk för felbedömning av vuxna än en metod som bygger på bara en av kroppsdelarna. För personer av kvinnligt kön ger den sammanlagda metoden en väsentligt större risk att felbedöma barn och en väsentligt mindre risk för att felbedöma vuxna än en metod som bygger på att bara vis- domständerna mäts. Skillnaderna mellan den sammanlagda metoden och en metod som bara bygger på undersökning av knä är marginella. Mot bakgrund av att den sammanlagda metoden innebär hög risk för att felbedöma flickor som vuxna valde att för sökande av kvinnligt kön basera utlåtandena endast på tandmognadsundersökningen om knät har uppnått slutstadiet. I de fall då knät inte har uppnått slutstadium ligger det sammanlagda resultatet från båda undersökningarna till grund för utlåtandet. För flickor och kvinnor gäller att ett knä som inte uppnått slutstadium är informativt för underårighet men ett knä som har uppnått slutstadium är mindre informativt. metod har, enligt ver- kets egna uppskattningar av precisionen, lägre risk att felaktigt be- döma flickor än pojkar som vuxna (jämfört med 10 pro- cent), men högre risk att felaktigt bedöma vuxna kvinnor än vuxna män som barn (jämfört ). Den övergripande precisionen i metoden är inte samma sak som sannolikheten som uttrycks i ett enskilt utlåtande. Den övergripande precisionen handlar om hur stor sannolikhet det är att bli bedömd som barn eller vuxen givet att en person är barn eller vuxen. Den övergripande precisionen kan därmed sägas vara ett mått på hur bra modellen som helhet är på att korrekt klassificera barn och vuxna. Resultatet av en enskild medicinsk åldersbedömning resulterar i stället i ett utlåtande om sannolikheten att vara barn eller vuxen givet den mognad hos de olika kroppsdelarna som uppmätts. Den uppskattade sannolikheten att vara barn eller vuxen är olika stor för olika kombinationer av mognad hos de två kroppsdelarna. I tabell 8.2 nedan anges skattade sannolikheter för att en individ är respektive eller äldre för de olika kombinationerna av mognad hos knä och visdomständer. Tabell 8.2 Sannolikheter att vara under respektive eller äldre vid olika kombinationer av mognadsstadier vara under 18 år Moget/Ej bedömbart* *Baseras endast på tandmognadsbedömningen. Källa: (2021b). Av tabellen framgår att styrkan i sannolikhetsövervikten varierar mellan de olika kategorierna. Vissa kategorier är förknippade med en stor uppskattad sannolik- hetsövervikt för antingen under eller eller äldre. I andra kategorier är den uppskattade sannolikheten ungefär lika stor att en person är under som . Utlåtanden som visar en liten sanno- likhetsövervikt ger ingen tydlig vägledning i frågan om åldern i för- hållande till 18-årsgränsen. Om en metod för medicinsk ålders- bedömning endast resulterar i utlåtanden som ger ingen eller en svag uppskattad sannolikhetsövervikt så är metoden inte användbar. En grundläggande förutsättning för att en metod ska vara an- vändbar är emellertid att det vetenskapliga kunskapsunderlaget är tillförlitligt och att de antaganden som görs i skattningen av sanno- likheter är rimliga. Om dessa båda förutsättningar inte är uppfyllda är inte heller utlåtanden som visar en stor uppskattad sannolikhets- övervikt användbara. har även räknat ut vilken sannolikhet model- len ger för att en person är barn givet att personen tillhör någon av de kategorier som är förknippade med en sannolikhetsövervikt för vuxen. Denna sannolikhet är för pojkar och för flickor. betecknar denna sannolikhet som modellens sammanlagda felmarginal. har valt att låta varje kroppsdels mognad delas in i endast två mognadsstadier: mogen/sluten och omogen/ icke sluten. Alla kategorier av kombinationer av de två kropps- delarnas mognadsgrad är förknippade med åldrar både under och . Det gör att under- respektive överårighet inte för någon kategori kan bekräftas eller uteslutas helt. val att reducera antalet mognadsstadier till moget och omoget motive- rades av minskad risk för felaktiga bedömningen av vilket stadium personen befinner sig i. Denna vinst ansågs av större än förlusten av den ytterligare information som skulle kunna ges om fler mognadsstadier skulle användas. Såväl visdomständernas som knäledens mognad skulle kunna delas in i fler omogna skalsteg. Att slå samman flera mognadsstadier till ett enda medför att skattningen av andelarna under och blir annorlunda än de hade blivit om andelarna hade räknats ut för varje enskilt mognadsstadium. För både knäled och visdomständer förknippas de tidigaste mog- nadsstadierna med åldrar enbart under . Om det hade kunnat konstateras att en persons kroppsdel befinner sig i ett sådant sta- dium hade man alltså kunnat sluta sig till att personen med största möjliga sannolikhet är . När det gäller visdomständerna är förutom slutstadiet H även stadium G förknippat med en större sannolikhet att vara eller äldre än under . När stadium G läggs ihop med alla andra omogna stadier försvinner dock denna sannolikhetsövervikt för överårighet eftersom det råder sannolikhets- övervikt för underårighet i den sammanslagna gruppen med omogna visdomständer (stadium A–G). 8.4.1Den övergripande precisionen påverkas av tolkningen av de enskilda utlåtandena Som nämns ovan är den övergripande precisionen i Rättsmedicinal- verkets metod teoretiskt uträknad utifrån antagandet att en person bedöms vara barn respektive vuxen om det finns en sannolikhetsöver- vikt för det ena respektive det andra, hur liten den övervikten än är. I det enskilda fallet maximeras sannolikheten för korrekt bedöm- ning om en person bedöms som barn vid sannolikhetsövervikt för barn och som vuxen vid sannolikhetsövervikt för vuxen. Eftersom sannolikheterna inte är finns dock risk för felbedöm- ning. Ju mindre sannolikhetsövervikten är, desto större är risken för felbedömning. För att minska risken för felbedömning av barn kan man, i stället för att bedöma någon som vuxen i varje fall som sanno- likheten för detta är , ha ett striktare krav, t.ex. att det krävs 75 eller 90 procents sannolikhet. Detta får till effekt att metodens övergripande precision förändras på så sätt att risken för felaktiga bedömningar av barn som vuxna minskar. ökar emellertid risken för felaktiga bedömningar av vuxna som barn. Metodens övergripande precision påverkas alltså inte bara av metodval så som vilka kroppsdelar som undersöks och vilka mognads- stadier som används, utan också av hur sannolikheten i de enskilda utlåtandena tolkas i termer av att personen är barn eller vuxen. Utifrån hur man värderar de konsekvenser som man anser att felbedömningar av barn respektive vuxna är behäftade med så går det att räkna fram en optimal beslutsregel för när individer ska bedömas som barn respektive vuxna, utifrån den information som finns för sannolikheten att någon är barn eller vuxen för de kategorier som är givna i en metod.7 7De uppskattade värdena anges härvid som kostnader. Om felbedömning av ett barn som vuxen har kostnad a och felbedömning av en vuxen som barn har kostnad b är den optimala besluts- regeln att klassa individen som vuxen om sannolikheten att vara givet det aktuella mognadsstadiet är större än a/(a+b). Ju fler nackdelar man tycker det finns med att felaktigt bedöma barn som vuxna jämfört med att felaktigt bedöma vuxna som barn, desto större sannolikhetsövervikt bör krävas för att bedöma någon som vuxen. För att risken att felbedöma barn ska minimeras så långt som möjligt krävs att en person bedöms som vuxen enbart i de fall då ett utlåtande visar med i princip 100 procents sannolikhet att personen är eller äldre. Med en sådan inställning kommer i princip inga barn att felaktigt bedömas som vuxna, men en stor andel vuxna kom- mer att bedömas som barn. Ett utlåtande kan dock aldrig med exakt 100 procents sannolikhet fastslå att en person är barn eller vuxen eftersom det alltid finns en risk för felbedömning eller möjlighet att en person med t.ex. en tillväxtsjukdom kraftigt avviker från mognads- utvecklingen i referenspopulationen. Vilken risk för felbedömning är acceptabel? En idealisk metod för medicinsk åldersbedömning skulle träffa rätt varje gång, dvs. inga felaktiga bedömningar av barn och vuxna skulle göras. Någon sådan metod finns tyvärr inte. Vid åldrar nära finns alltid en risk för felbedömning, och den är större ju närmare den undersökta personen är. I uppdraget till att genomföra medicinska åldersbedömningar angav regeringen som argument för att medicinska åldersbedömningar skulle utföras att barn har särskilda rättigheter enligt bl.a. FN:s konvention om barnets rättigheter, att det inte är lämpligt att vuxna asylsökande bor med ensamkommande barn i barnboenden och att resurser avsatta för barn inte ska gå till vuxna asylsökande.8 I inom ramen för asyl- processen – en etisk analys drogs slutsatsen att en åldersbedömning bör ske med en så liten andel falskt negativa och falskt positiva resultat som möjligt, för att uppnå kravet på rättssäkerhet och likvärdighet. Uttalandena från regeringen och visar på att det är angeläget att skilja barn från vuxna och vuxna från barn, men de ger 8Justitiedepartementet (2016). ingen vägledning när det gäller hur hög nivå av felbedömning som är acceptabel eller hur avvägningen ska göras mellan risken att felbedöma barn och risken att felbedöma vuxna. Mot bakgrund av att barn är extra sårbara och har särskilda rättigheter brukar det dock i allmänhet anses vara mer allvarligt att felbedöma barn som vuxna än vuxna som barn. Det kan noteras att i den rapport om medicinsk åldersbedöm- ning som har getts ut av gemensamma forsknings- centrum () behandlas enbart risken för att felbedöma barn och inte risken för att felbedöma vuxna.9 Iregeringsuppdraget till att genomföra medi- cinska åldersbedömningar hänvisas vidare till asylprocedurdirektivets skrivning om att beslutsfattaren ska utgå från att en person är under- årig om det efter en medicinisk åldersbedömning fortfarande finns tvivel om hans eller hennes ålder. Det tyder på att risken att fel- bedöma ett barn som vuxen anses vara allvarlig. I för radiologisk åldersbedöm- ning ansågs att endast metoder som hade högst 10 procents risk att klassificera ett barn som vuxen var värda att ta med i granskningen.10 De professorer i statistik, och , som på- visade fel i rapporten ansåg att det är meningslöst att generellt tala om en risk för gruppen barn eftersom en metod som anpassas så att den blir rättssäker för gruppen barn mycket väl kan vara icke-rätts- säker för en 17-åring. De hävdade att en metod måste vara rättssäker för 17-åringar då dessa löper störst risk för felbedömning. Risken att en 18-åring klassas som barn ska också beaktas och dessa risker måste enligt professorerna vägas emot varandra vid framtagande av lämplig metod.11 Det beviskrav som gäller vid och migrations- domstolarnas prövning av en asylansökan är att den asylsökande ska göra sin identitet sannolik. I identiteten ingår ålder. I asylärenden är det vanligt att den sökande inte känner till sitt födelsedatum. I dessa ärenden kan den sökande i stället bevisa att han eller hon är ett barn. Födelsedatum och underårighet är därmed två olika omständigheter (bevisteman) som sökanden kan göra sannolikt för att uppfylla sin bevisbörda.12 9Schumacher, G. et al. (2018). 10Socialstyrelsen (2016a) s. 11. 11Bring, J. & , L. (2019). 12Migrationsverket (2021a) s. 10.