sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — 5.4Analys av regionala handlingsplaner Utredningen redogör inledningsvis i denna del för övergripande iakttagelser. Därefter följer utredningens analys av regionernas hand- lingsplaner där utredningen valt att utgå från det som rör regionens arbete framåt med styrning och ledning, mål och åtgärder inom olika områden. Planerna innehåller i övrigt bland annat besvarade frågor kring hur ekonomiska medel använts mot bakgrund av överenskom- melsen, dessa frågor berör inte utredningen. Utredningen har i sammanställningen och analysen av de regio- nala handlingsplanerna även gjort en kortare sammanställning av iakttagelser från respektive regions handlingsplan men detta under- lag redovisas enbart till aktuell region och återges inte i betänkandet. I underlaget till respektive region lyfts också det som utredningen uppfattat är goda exempel, oklarheter eller behov av kompletter- ingar. Dessa underlag presenteras vid videomöte med respektive region då också arbetet framåt diskuteras. Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet Utredningen har uppmärksammat att det generellt finns ett stort intresse för frågor om tillgänglighet som uppstått i samband med covid-19-pandemin. Inte minst har frågan om uppskjuten vård fått stor uppmärksamhet vilket kan leda till större fokus på tillgänglig- hetsarbetet. Covid-19-pandemin har påverkat regionernas arbete med handlingsplaner på flera sätt. Arbetet som påbörjades före pandemin fick oftast ett abrupt avbrott ihop med pandemins start. Utred- ningens bild är att arbetet återupptogs –2021 och har pågått intensivt under årets första månader. Men covid-19- pandemin har också medfört att diskussioner har startat kring hori- sontella prioriteringar, oftast med underlag Natio- nella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden, 2020, respektive Nationella principer för prioritering av rutinsjukvård under covid-19-pandemin – kunskapsstöd för att utveckla regionala och lokala riktlinjer, 2020, som utgångspunkt. Bland annat har användningen av operationsresurser fördelats mellan olika verk- samhetsområden med hjälp av dessa diskussioner. Däremot har ingen region i handlingsplanerna refererat till lista med ”icke-göra” – om vård som inte bör erbjudas, framtagen till stöd för arbetet med uppdämda vårdbehov . Här listas de mest aktuella rekommendationerna med prioriteten ”icke-göra” från Socialstyrel- sens nationella riktlinjer.7 Utredningen noterar att handlingsplanerna har olika utseende och olika innehåll. En del handlingsplaner beskriver arbetet med utgångspunkt från framför allt vårdgarantins tidsgränser. Andra be- skriver ett bredare arbete och definierar flera tillgänglighetsmål. ger handlingsplanen intrycket av att vara enbart ett svar på krav i en överenskommelse medan regionen för sin egen verksamhet använder andra mål och andra dokument. Utredningen anser att detta är olyckligt av flera skäl. Den regionala handlingsplanen kan då uppfattas som en administrativ produkt utan värde, som inte går att använda i regionens arbete när den borde vara intressant och lätt- förståelig för vårdens medarbetare. Den mall för handlingsplanen som SKR och regionerna tagit fram riskerar att förstärka bilden av ett svar på en överenskommelse. Frågorna styrs också i många fall mot mer verksamhetsberättelse än verksamhetsplan och frågorna Icke-göra i nationella riktlinjer – vård som inte bör erbjudas. Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet leder till flera upprepningar i svaren. Utredningen har dock funnit några goda exempel där den regionala handlingsplanen verkligen är regionens egen handlingsplan och inte bara ett svar på en överens- kommelse. I en del handlingsplaner framgår det hur planen har tagits fram men oftast inte. Det framgår inte om patienter har deltagit i arbetet med handlingsplanen och inte heller om de fackliga grupperingarna har tagit del av planen. Utredningen saknar sådana beskrivningar. 5.4.2Styrning, ledning och uppföljning Det finns flera regionala handlingsplaner där det framkommer att regionen har ett stort engagemang och ger arbetet med tillgänglighet en hög prioritet på både politisk nivå, tjänstemannanivå och i verk- samheterna. De visar en tydlig röd tråd från regionens övergripande mål och strategier beslutade av regionfullmäktige till beslut om verk- samhetsplan eller budget som grund för handlingsplanen. Det före- kommer exempel där en politiskt sammansatt grupp för dialog med verksamhets-, medborgar- och patientföreträdare om tillgänglighet. Ansvaret för den regionala handlingsplanen ligger oftast på hälso- och sjukvårdsförvaltningen och handlingsplanen är oftast beslutad av hälso- och sjukvårdsdirektören. har planen även tydlig struktur med tydligt uttryckta mål med åtgärder för att nå målen, vilken verksamhet som är ansvarig för genomförandet av åtgärden och när arbetet ska rapporteras, oftast i ordinarie delårs- och helårsrapporter. Det finns också beskrivningar av regelbunden, ofta , uppföljning av väntetidsläget i verk- samheterna, på tjänstemannanivå och ibland i hälso- och sjukvårds- nämnden eller motsvarande. Även regelbunden uppföljning av andra målsättningar av betydelse för tillgänglighet som följsamhet till riktlinjer, måldatum och vårdförlopp förekommer. Utredningen bedömer att det är angeläget att arbetet med planen och läget avse- ende tillgänglighet regelbundet följs upp på alla nivåer. som ovanstående tyder på ett stort engagemang för arbetet för bättre tillgänglighet, kan utredningen inte säga att de regioner som i sin regionala handlingsplan inte beskrivit regionens arbete med tillgänglighet, och den röda tråden från politik till verk- samhet, saknar ett engagemang i arbetet för ökad tillgänglighet. Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet kan spegla att regionen har sitt tillgänglighetsarbete vid sidan om den handlingsplan som har lämnats till följd av en överenskommelse. Men utredningen menar att det är synd, en regional handlingsplan som ges prioritet och som tagits fram i samverkan mellan berörda aktörer i regionen med tydliga mål och åtgärder för att nå målen, med utpekat ansvar och uppföljning kan ge goda effekter på med- arbetarengagemang i arbetet för ökad tillgänglighet i regionen. Få redovisar tidplan för handlingsplanen och hur planen i sin hel- het ska följas upp, men det förekommer. Utredningen bedömer att flertalet handlingsplaner kan utvecklas med en tydligare struktur med beskrivning av hur arbetet styrs och leds, vilka som deltagit i framtagandet, samt beskrivning av tidplan för handlingsplanen. Att förändra tillgängligheten kräver medarbe- tarengagemang och utredningen anser att handlingsplanen ska vara så utformad att den kan göras känd bland medarbetarna i regionen och ansvaret för genomförandet preciserat så att medarbetarna vet vilken verksamhet som gör vad och vilka förväntningar som finns. Det är stor skillnad på de regionala handlingsplanerna när det gäller mål för ökad tillgänglighet. Det förkommer handlingsplaner som har regionens övergripande strategier och mål för utveckling av hälso- och sjukvården som utgångspunkt för arbetet med tillgänglighet, eller strategin för omställningen till en god och nära vård. Utred- ningen bedömer att en utgångspunkt i regionens övergripande stra- tegier är positivt, det ger en röd tråd och ett helhetsperspektiv på arbetet med tillgänglighet. Handlingsplanen ska vara regionens hand- lingsplan för tillgänglighet det vill säga de mål regionen har i andra dokument ska överensstämma med handlingsplanen. I många handlingsplaner uppges vårdgarantins gränser vara målen, men det förekommer handlingsplaner med flera målområden, från övergripande målsättningar från regionens övergripande strategier till målsättningar som är mer åtgärdsinriktade. Det förekommer mål för fler delar av vårdkedjan, akutvård, införande av vårdförlopp och effektivare flöden. Utredningen bedömer att målen i de regionala handlingsplanerna är relevanta för arbetet med ökad tillgänglighet. Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet De flesta som uttrycker mål gällande vårdgarantin har som mål- sättning att uppnå de nivåer som återges som krav i överenskom- melsen mellan staten och SKR. Få uppger att de ska uppfylla lagens krav om att alla patienter ska ges vård inom vårdgarantins gränser, men det förekommer. Utredningen har också uppmärksammat att regioner som valt att ha skarpare krav än de tidsgränser som anges för den lagstadgade vårdgarantin ofta har bättre resultat avseende tillgänglighet än de som inte har skarpare krav. Det kan möjligen tala för att den riktning man har för sitt arbete har betydelse för resultaten. Men alla som har regionala skarpare målsättningar än vårdgarantin har inte utgått från dem i sin regionala handlingsplan. Få regioner har tidsatta mål. Det menar utredningen behöver utvecklas. Tidsatta mål på kort och gör det lättare att följa upp planen och arbetet för ökad tillgänglighet och skapar också en förståelse för vart man ska till när. Utredningens bedömning är att regionerna behöver sätta tydliga mätbara och tidsatta mål. Regionerna har också olika bredd i sitt arbete, en del är strikt knutna till väntetider och vårdgarantins gränser, andra har bredare angreppsätt och mål. Ett par regioner har enbart uppgett mål inom barn- och ungdomspsykiatrin. Det förekommer också planer med enbart övergripande mål, mer som en ambitionsbeskrivning, eller planer där mål saknas. Men de handlingsplaner som saknar mål eller har få mål innehåller åtgärder för ökad tillgänglighet och har även i sina nulägesbeskrivningar fler utmaningar än vad som återspeglas i de få målen. Utredningens bedömning är att de mål som sätts måste utgå från de utmaningar som regionen har. Detta har varit en anledning till att handlingsplanen ska innehålla regionala mål istället för ett önskemål om gemensamma nationella mål. Efterlever regionen vårdgarantins gränser och har god tillgänglighet i övrigt kan det verka som att det saknas behov av mål och handlingsplan, men utredningen ser utifrån nulägesbeskrivningar i både nulägesrapport och beskrivningar i handlingsplanen att regionerna har utmaningar inom flera områden. Flera regioner kan behöva utveckla sitt arbete med mål utifrån be- skrivna utmaningar. I nulägesrapporter lyfts ofta utmaningar som kompetensförsörjning och den ekonomiska situationen, men det är inte lika framträdande i handlingsplanerna. Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 5.4.4Åtgärder för att nå målen Regionerna har angelägna åtgärder inom flera områden som till exem- pel förbättrade flöden, digitalisering och produktions- och kapacitets- planering. Även organisationsförändringar beskrivs som en åtgärd för att öka tillgängligheten. Det finns exempel där handlingsplanen tydligt angett mål, vilken åtgärd som ska genomföras för att nå målet och vilken verksamhet som är ansvarig för åtgärden samt rapporteringsdatum. Det tydlig- gör förväntningarna för dem som ska genomföra åtgärden och det gör också planen mer levande. Det saknas dock i de flesta handlings- planer. Utredningens bedömning är att regionala handlingsplaner kan tjäna på att ha en sådan tydlig struktur och uppföljning. Regionerna lyfter fram arbetet för att hålla väntelistor aktuella, regelbunden uppföljning, ansvariga personer och rutiner för rappor- tering till SKR:s väntetidsdatabas. som regionerna be- skriver arbetet med uppdaterade väntelistor är det få regioner, men det förekommer, som beskriver hur de hjälper patienter som väntat på vård, långväntarna. Utredningens bedömning är att regio- nerna behöver öka ansträngningarna att hjälpa de patienter som väntat än vårdgarantins gränser. Andra åtgärder gäller införande av patientkontrakt, fast vård- kontakt, fast läkarkontakt, och implementering av personcentrerad vård. I några planer framgår samverkan med patientrepresentanter i vissa åtgärder. Det är få handlingsplaner, men det förekommer, som har åtgärder för jämlik hälsa och åtgärder för att förebygga sjukdom. Att arbeta hälsofrämjande kan bidra till minskad belastning på hälso- och sjukvården. En region med utökat områdesansvar i primär- vården beskriver att man ska skapa en bild av hur närområdet ser ut, områdesprofiler för hälsa, riskfaktorer och livsvillkor. Med det som grund ska riktat arbete genomföras i samverkan med kommun och andra aktörer som civilsamhället. Verksamheterna i hälso- och sjuk- vården har i uppdrag att identifiera, analysera och reducera even- tuella skillnader utifrån jämlik vård och hälsa. Utredningens bedöm- ning är att en sådan inriktning kan bidra till att minska inflöde av patienter till vården men också skapa goda förutsättningar för individanpassat bemötande vilket är en viktig tillgänglighetsfråga. Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet Några planer innehåller insatser för förbättrad kompetensför- sörjning. Andra exempel på åtgärder gäller tillgänglighetsveckor, förlängda öppettider, upphandling av vård från privata vårdgivare inom om- råden med långa väntetider, aktiv slussning av patienter genom vård- lots eller motsvarande funktion eller enhet. Få planer innehåller åtgärder för att öka möjligheten att ge pati- enter tid i handen. Få planer innehåller särskilda informationsinsatser för personal, patienter eller invånare. En plan innehåller informationsinsats om egenvård. Utredningen anser att informationsinsatser förutom om egenvård, skulle kunna innehålla information om vårdgarantin och patientens valmöjligheter. Utredningens bedömning är att handlingsplanerna visar olika ambitionsnivåer, men sammantaget lyfts många viktiga insatser som kan korta väntetider och bidra till en bättre tillgänglighet. De utma- ningar som lyfts fram i regionens nulägesrapport framträder inte all- tid som mål eller åtgärder i handlingsplanen. Det kan bero på att utmaningarna ändrats sedan nulägesrapporten lämnades . Åtgärder för tillgänglighet i omställningen till god och nära vård I överenskommelsen mellan staten och SKR uppges inte något krav om att arbetet med regionala handlingsplaner ska innehålla tillgäng- lighet i omställningen till en god och nära vård. Ett skäl till det är att det finns en särskild överenskommelse avseende omställningen till nära vård som ställer krav om regionala redogörelser för den verk- samhet som bedrivits för arbetet med omställningen. Utredningen har i arbetet med att analysera nulägesrapporter och handlingsplaner för ökad tillgänglighet dock uppmärksammat att flera regioner har lyft fram vikten av omställningen till en god och nära vård för arbetet med tillgänglighet, se kapitel 7. Det finns regionala handlingsplaner som tar sin utgångspunkt i arbetet med god och nära vård. Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet Vård och stöd för kroniskt sjuka och äldre En region anger att produktions- och kapacitetsplanering ska ske för personer med kroniska sjukdomar. Arbetet för att kunna följa åter- besök inom måldatum per diagnos vid kronisk sjukdom beskrivs. I en annan plan finns åtgärden att utreda möjligheten att använda Adjusted Clinical Groups-systemets8 definitioner av kroniskt sjuka personer kopplat till gemensamt vårdregister dit vårdkontakter rapporteras från alla vårdgivare som regionen har avtal med. Det förväntas ge ett standardiserat förfarande för att identifiera och följa upp personer med kroniska sjukdomar och tillstånd. Uppgifter i systemet skulle även kunna aggregeras och följas på befolkningsnivå. ska man även kunna följa väntetider för olika patientgrupper och följsamhet till åtgärder i respektive vårdprogram. Flera handlingsplaner innehåller åtgärder för egenmonitorering. Det finns även exempel med dokumenterad överenskommelse om av vad patienten respektive vården ska göra. En åtgärd som finns i flera planer gäller olika former av special- mottagningar. Särskilda mottagningar för äldre med komplexa be- hov, eller sjuksköterskemottagningar för astma – KOL och diabetes. Glesbygdsmottagning, levnadsvanemottagning och dialysmottag- ning är andra exempel. Det förekommer även utveckling av team runt patienter med kroniska sjukdomar, även mobila team. Förstärkt bedömningsstöd i primärvården, med målet att förhindra onödiga inläggningar, genom tidiga insatser av sjuksköterska och läkare och en väg in där får ett särskilt telefonnummer till sjuk- sköterskan är exempel på ytterligare insatser. Inom ramen för kunskapsstyrningsarbetet finns flera insatser som exempelvis införande av personcentrerade sammanhållna vård- förlopp och fortsatt arbete med standardiserade vårdförlopp inom cancerområdet. Uppföljning av ledtider uppges som en viktig del i arbetet med kroniskt sjuka patienter i flera handlingsplaner. I några planer ingår samarbete mellan specialiserad vård, primär- vård, psykiatri och hälso- och sjukvård. Exempel finns där personer med patienterfarenhet deltar i utvecklingsarbete, forsk- ning och personcentrerad vård. Exempel finns också som gäller inte- 8Johns system är en statistiskt säker, diagnosbaserad metodologi som ger sjukvårdsföreträdarna möjlighet att beskriva och förutse en populations tidigare och framtida sjukvårdsutnyttjande samt deras kostnader. Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet grering av samordnad individuell plan (SIP), Min vårdplan cancer och rehabiliteringsplan i patientkontrakt. En plan innehåller åtgärden patient- och närståendeutbildning enligt modellen Lära och bemästra. Ett exempel finns också om mot- tagaranpassad samhällsinformation för äldre om tjänster, vad man själv kan tänka på och planera för samt kontaktvägar. Åtgärder inom psykisk ohälsa gäller hälsocentraler med kom- petens att genomföra digitala behandlingar, internetbaserad kognitiv behandlingsterapi (iKBT), utvecklingsarbete för digitala ingångar och snabb kontakt för bedömning och rådgivning. En åtgärd som ett par handlingsplaner innehåller är införande av självvald inläggning inom psykiatrisk slutenvård. Utredningens bedömning är att det finns ett fokus på tillgäng- lighet för kroniskt sjuka och äldre. Utvecklingen av produktions- och kapacitetsplanering, införande av personcentrerade vårdförlopp, införande av digital specialistkonsultation, självvald inläggning och bättre samverkan mellan olika aktörer liksom införande av fast vård- kontakt och digitaliseringens möjligheter tas till vara för att öka tillgängligheten för kroniskt sjuka. Vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa Barn och ungdomspsykiatrin (BUP) beskrivs av flera regioner vara under omorganisation. Det beskrivs omorganisationer på olika nivå- er, exempelvis ny organisation för styrning och ledning, sam- manslagning av vårdverksamheter eller att gå från att erbjuda vården i egen regi till att upphandla delar av vården. I stort sett alla regioner nämner arbete med att skapa en väg in för barn och unga med psykisk ohälsa eller sjukdomstillstånd. Andra åtgärder och insatser är att skapa en för regionen gemensam remissbedömningsenhet för att prioritera och bedöma remisser mer likvärdigt och kunna erbjuda barn och unga vård på rätt vårdnivå snabbare. Flera förändrar arbetssätten inom BUP genom att standardisera vårdflöden. Utredningen anser att det är viktigt att arbeta med hela vårdkedjan så att vården blir sömlös för barn och unga, från primär- vårdens första linjevård för förebyggande av psykisk ohälsa och vård av lätta symtom, till den specialiserade vården inom BUP för svårare symtom. Utredningen anser även att det är av vikt att den speciali- Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet serade vårdens kompetenser kan stötta primärvården och elevhälsan så att primärvårdens och elevhälsans kunskap om psykisk ohälsa ökar. Därmed stärks förutsättningarna för ett gott omhänder- tagande av barn och unga med lätt psykisk ohälsa. Flera regioner nämner också produktions- och kapacitetsstyr- ning som ett sätt att förändra sina arbetssätt och öka tillgängligheten inom BUP. Bristen på kompetens och svårigheten att rekrytera är genom- gående för BUP och regionerna har använt de statliga medlen till att antingen anställa eller upphandla mer vård för målgruppen. Det är framfört allt utredningar som nämns som föremål för upphandling inom BUP. Utredningen bedömer att regionerna har flera insatser som kan ge positiva effekter på tillgängligheten, och det är bra att regionerna förbättrar sina arbetssätt. Utredningen noterar också att upphand- ling av utredning sällan åtföljs av upphandling av behandling, vilket kan innebära att barn och unga igen riskerar att få vänta alltför länge på vård och att vården upplevs fragmentiserad. Det innebär också en risk för bristande kontinuitet för barn och unga. Produktions- och kapacitetsplanering sprids till fler områden Många regionala handlingsplaner innehåller åtgärder för produk- tions- och kapacitetsplanering (PoK), ofta inom operationsverk- samheten men det förekommer flera som planerar sprida PoK till fler områden inom specialiserad vård, primärvård, för kroniska sjukdomar och BUP. Även åtgärder inom PoK för regiongemensam och sjukvårdsregional samverkan förekommer. Arbetsdelning inom och mellan regioner lyfts fram. Många planer har fokus på ökad digitalisering Det snabba införandet och erfarenheterna av digitala vårdmöten och digitala tjänster under pandemin tas tillvara och fortsätter att ut- vecklas. Det är inte bara något som krävts för hantering av pandemin och utmaningarna inom tillgänglighet utan uppges även bygga på förväntningar från patienter och allmänhet. Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet Det finns nya digitala verktyg beskrivna i handlingsplanerna men inom detta område finns samverkan mellan regionerna sällan beskri- ven. Utredningens bedömning är att regionerna kan samverka mer om digitala lösningar för effektiv användning av resurser och mer jämlik vård. Digitala tjänster som njurskola, artrosskola och formulärtjänster på för bättre förberedda besök beskrivs. Nya vårdinforma- tionsstöd, införande av E-remisser, digitalisering av arbetet med personcentrerade vårdförlopp, digitalisering av inrapportering till kvalitetsregister och utveckling av it-stödsystem för produktions- och kapacitetsplanering är andra exempel. En region har åtgärder för att kravställa digital kompetens hos vårdgivarna, anpassa ersättnings- modeller som stödjer digifysisk vård och webbplatsen jobbadigi- för stöd till mer digifysiskt arbetssätt. Digitala tjänster införs som webb-tidbokning eller ökning av tider i webb-tidbokningen, sms-påminnelse, distansmonitorering, digitala vård-appar, incheckning via mobil med ankomstregistrering och betalning vid vårdbesök. I en regions handlingsplan beskrivs införande av konceptet digi- tala mottagningar som primärvården-online, ungdomsmottagning- online, barnmorskemottagning-online, barn- och familjehälsovårds- psykologer-online samt dietist-online. Digitala konsultationer mellan primärvård och specialiserad vård utvecklas. Flera planer innehåller införande av digital specialist- konsultation i primärvården. Utredningen har i flera sammanhang lyft detta arbetssätt som gott exempel som i hög utsträckning kan minska antalet remisser till specialiserad vård. Väntetiden för första besök i specialistvården kan i bästa fall reduceras till noll dagar. Arbetssättet medför också att de patienter som behöver remitteras kommer snabbare till den specialiserade vården. Dessutom sker kun- skapsöverföring mellan primärvården och den specialiserade vården under konsultationen. Utredningens bedömning är att pandemin har medfört att vår- dens digitalisering snabbt går framåt och många nya insatser redo- visas i handlingsplanerna. Utredningen stöder att digital specialist- konsult införs för fler verksamhetsområden som det är viktigt att uppföljning och utvärdering genomförs. Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet Åtgärder för tillgänglighet till följd av covid-19-pandemin Flertalet regioner hade stora utmaningar när det gäller tillgänglighet även innan covid-19-pandemin. Pandemin har inneburit att läget för- sämrats.