sou · H9B384 · 2021-10-29 00:00:00 — Granskning av metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen Granskning av metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen Utredningen om medicinsk åldersbedömning SOU och Ds finns på under Rättsliga dokument. Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser. Layout: Kommittéservice, Tryck och remisshantering: , 2021 Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utre- dare med det huvudsakliga uppdraget att göra en oberoende gransk- ning av metoden för medicinska åldersbedömningar som tillämpas av inom ramen för asylprocessen. Utredaren ska redogöra för det aktuella vetenskapliga kunskapsunderlaget för metoden, belysa frågan ur ett internationellt perspektiv, ta fram ett utökat kunskapsunderlag för den aktuella metoden och bedöma hur detta bör återspeglas i myndighetens utlåtanden (dir. 2020:64). förordnades chefsrådmannen som särskild utredare. Den del av uppdraget som avser granskning av metoden samt det aktuella vetenskapliga kunskapsunderlaget och hur det utvecklats , respektive beskrivningen av frågan ur ett internationellt perspektiv skulle enligt utredningens direktiv redovisas . beslutade regeringen om tilläggs- direktiv till utredningen enligt vilka tiden för delredovisningen för- längdes till (dir. 2021:27). Uppdraget ska slut- ligt redovisas . Som experter i utredningen förordnades från och med den 18 sep- tember 2020 ämnesrådet (), enhetschefen (), departementssekre- teraren (), experten (), ämnesrådet (Justitiedeparte- mentet), professorn (Tekniska Hög- skola), professorn (och ), avdelningschefen () och projektledaren (social utvärdering). entledigades från sitt upp- drag och i stället förordnades departementssekreteraren () som expert i ut- redningen. entledigades från sitt uppdrag och i stället förordnades ämnesrådet () som expert i utredningen. entledigades från sitt uppdrag. Ämnesrådet har varit sekreterare i utredningen . Utredningen, som har antagit namnet Utredningen om medicinsk åldersbedömning, överlämnar härmed delbetänkandet Granskning av metod för medicinsk åldersbedömning i asyl- processen (SOU 2021:84). Experterna i utredningen har aktivt deltagit i arbetet med detta del- betänkande samt bidragit med faktauppgifter och sakkunskap. Som särskild utredare ansvarar jag ensam för utredningens bedömningar. Utredningens uppdrag och arbete................................ Inledning och disposition....................................................... Skyddsbehov i svensk rätt ...................................................... Flyktingar och alternativt skyddsbehövande ......... 2.2.3Genèvekonventionen, New York-protokollet och andra internationella överenskommelser ........ Ålderns betydelse i asylprocessen.......................................... Barn har särskilda rättigheter enligt Rättigheter vid mottagandet ................................... 2.4.3Bedömning av skyddsskäl och möjlighet 2.5.1En åldersbedömning ska göras så snart 2.5.3Den tidigare ordningen för bedömning av ålder i asylprocessen ........................................... Åldersbedömning i internationell rätt ................... Tvivelsmålets fördel – benefit of the doubt .......... Flyktingmottagandet i EU och .... handläggning av asylärenden .................. Allmänt om medicinsk åldersbedömning ...................... Inledning och disposition ...................................................... Vad är medicinsk åldersbedömning och när används det?..... Den vetenskapliga grunden för medicinsk åldersbedömning.... 4.3.2Sambandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder ............................................. vid medicinsk åldersbedömning ............................. Det vetenskapliga kunskapsunderlaget.................. 4.4 Vilka olika metoder används? Pubertet och kroppslig mognad............................. Vilka undersökningsmetoder används? Forskning på andra metoder .................................. 4.4.7Att bedöma om en person är under åldersbedömning i asylprocessen................................. Inledning och disposition....................................................... 5.3Rättsmedicinalverkets metod för medicinsk 5.6Vilka metoder för medicinsk åldersbedömning har använts tidigare i ? Inledning och disposition..................................................... Vad innebär en granskning? Vad omfattar granskningen? 6.4Vilka grundläggande värden bör metoden Säkerhet och tillförlitlighet i metoden ................. 6.4.2Hälsa och säkerhet för de personer 6.5 Redovisningens disposition.................................................. Inledning och disposition .................................................... Uppgiftens omfattning enligt direktiven............. 7.3Vilka krav bör ställas på det vetenskapliga Säkerhet och tillförlitlighet................................... Möjliga källor till snedvridna resultat .................. 7.4Beräkningen av förhållandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder för knä respektive visdomständer .. 123 7.4.1Utvecklingen av det vetenskapliga 7.4.2Modelleringen av förhållandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder ............ att en person med okänd ålder är under respektive .............................. 7.5Sammanslagningen av resultaten för knä 7.5.1Antagandet om att mognadsprocesserna gällande knä och visdomständer är oberoende .... 139 7.6Är referensmaterialet representativt för de personer som genomgår den medicinska åldersbedömningen i asylprocessen?..................................................................... 7.7 Utredningens bedömning .................................................... Inledning och disposition..................................................... Metodens övergripande precision ........................................ Att mäta precision ................................................. Precisionen i metod ......... Det enskilda utlåtandet......................................................... 8.4.1Den övergripande precisionen påverkas av tolkningen av de enskilda utlåtandena ............. Metodens tillämpning i praktiken .............................. Inledning och disposition..................................................... Moment i den praktiska tillämpningen................................ Hanteringen av undersökningsresultaten ............ Inledning och disposition..................................................... Vilken fråga ska den medicinska åldersbedömningen Förändringar av utlåtandena................................................. Förändringar av den huvudsakliga slutsatsen ...... Förändringar av den förklarande texten Kopplingen mellan sannolikhet och utlåtande .... Hur används utlåtandena? Inledning och disposition .................................................... Hälsa och säkerhet................................................................ Kapacitet vad gäller ärendemängd ....................................... Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder.......................................................... Inledning och disposition .................................................... 12.1.1 Uppgiftens omfattning enligt direktiven............. 12.1.2 Metod, avgränsningar och upplägg ...................... Beskrivning av de olika metoder som används ................... 12.3.2 Röntgenundersökning av hand och handled ....... 12.3.3Kombinationen hand och handled 12.3.4Kombinationen hand och handled och/eller visdomständer samt kropps- 12.3.5 Kombinationen hand och handled och/eller visdomständer samt nyckelben ............ 12.3.6Kombinationen hand och handled och/eller visdomständer samt nyckelben och kropps- 12.3.7 Medicinska risker och personlig integritet .......... 12.4 Utredningens sammanfattande iakttagelser Uppdraget för utredningen har varit att granska den metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen som tillämpas av Rätts- medicinalverket, det aktuella vetenskapliga kunskapsunderlaget för metoden samt hur det vetenskapliga underlaget och myndighetens utlåtanden har utvecklats . Enligt utredningens direktiv ska granskningen innefatta aspekter såsom kapacitet vad gäller ärende- mängd, personlig integritet, medicinska risker och hantering av osäker- heter i form av statistiska felmarginaler. När det gäller granskningen av det aktuella vetenskapliga under- laget för metoden har utredningen gett cinsk och social utvärdering (SBU) i uppdrag att granska vilket veten- skapligt stöd det finns för bedömning av huruvida en person av manligt respektive kvinnligt kön är över eller under genom den metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen som tillämpas i . Uppdraget för utredningen har också varit att beskriva hur mot- svarande och alternativa metoder för medicinska åldersbedömningar ifråga om 18-årsgränsen genomförs i andra länder och hur de medi- cinska åldersbedömningarna där används. I nämnda delar ska uppdraget redovisas genom ett delbetänkande . Utredningen har även i uppdrag att se till att en eller flera forsknings- studier genomförs i syfte att utöka det vetenskapliga kunskapsunder- laget om tillämpningen av magnetkameraundersökning av tillväxt- zonen i lårbenets nedre del i kombination med röntgenundersökning av visdomständer för att bedöma sannolikheten för att personer av kvinnligt eller manligt kön med okänd ålder är över eller under . Efter att forskningen är genomförd ska utredningen analysera det samlade vetenskapliga kunskapsunderlaget om den aktuella metoden och där så är påkallat föreslå en utveckling av utlåtanden utifrån det nya kunskapsläget. Utredningen ska också redogöra för i vilken utsträckning det förekommer att en utlänning, som genomgått en medicinsk åldersbedömning vid Rättsmedicinal- verket, i ett ärende om uppehållstillstånd ger in och åberopar annan medicinsk utredning i frågan om ålder. Uppdraget ska redovisas slut- ligt . Utredningsarbetet som redovisas i delbetänkandet har under led- ning av den särskilde utredaren bedrivits av en sekreterare och i nära samarbete med en expertgrupp. Granskningen av metoden har gjorts genom studier av vetenskapliga artiklar, systematiska utvärderingar av forskning, rapporter och debattartiklar samt genom kontakter med forskare, debattörer och organisationer. Allmänt om medicinsk åldersbedömning Enligt gällande rätt ska en person som söker asyl i göra sin identitet sannolik, vilket innefattar att göra sin ålder sannolik. Huru- vida en asylsökande är under eller har betydelse för hur asylärendet handläggs och för frågan om uppehållstillstånd. Åldern har även betydelse för mottagandet av den asylsökande och för vilka regler som tillämpas när det gäller återvändande. Om bedömer att en asylsökande inte har gjort sannolikt att han eller hon är genom skriftlig eller munt- lig bevisning, och därför överväger att fatta ett be- slut som innebär att personen bedöms vara vuxen, ska myndigheten erbjuda den sökande att genomgå en medicinsk åldersbedömning vid . Undersökningen är frivillig, men en asylsökande som utan godtagbar anledning nekar samtycke till medicinsk ålders- bedömning riskerar att bedömas vara eller äldre. Förutsättningarna för medicinsk åldersbedömning Grunden i medicinsk åldersbedömning är sambandet mellan biolo- gisk mognad och kronologisk ålder. Kronologisk ålder är den tid , månader och dagar som har förflutit sedan födseln. nad är ett mått på hur långt en kroppsdel har kommit i sin mognads- process. Människans olika kroppsdelar genomgår en mognadsprocess innan de är helt färdigväxta. Mognadsprocessen varierar för olika kroppsdelar. Vissa kroppsdelar uppnår full mognad relativt tidigt medan andra mognar färdigt i de sena tonåren eller i tidig vuxen ålder. Det finns dock stora individuella variationer i mognadsproces- serna och det är inte möjligt att översätta biologisk mognad till en exakt kronologisk ålder. Inom medicinsk åldersbedömning är utgångspunkten en individ med okänd kronologisk ålder. Genom att undersöka en eller flera kroppsdelar hos individen med t.ex. röntgen eller magnetkamera får man en bild av kroppsdelarnas mognad. Dessa bilder jämförs sedan med ett referensmaterial som beskriver vilka olika kronologiska åldrar som ett visst mognadsstadium är förknippat med. Referens- materialet beskriver hur sambandet mellan mognadsstadium och kronologisk ålder ser ut i befolkningen eller i vart fall i den s.k. referenspopulationen, vilket är den grupp som har undersökts i forsk- ningen. Sambandet måste ofta skattas genom matematiska och sta- tistiska metoder. Utifrån det samband som råder i referenspopula- tionen mellan mognadsstadium och kronologisk ålder dras därefter slutsatser om åldern hos den individ som har genomgått under- sökningen. Det finns ett fåtal kroppsdelar och mognadsprocesser som an- vänds inom medicinsk åldersbedömning när det gäller att bedöma åldrar i närheten av 18-årsgränsen. Det råder bred enighet om att en metod för medicinsk åldersbedömning bör innehålla undersökningar av fler än en av dessa. Det råder dock inte någon enighet kring vilken kombination av undersökningar som ger den bästa bedömningen av vare sig ålder eller sannolikhet i förhållande till 18-årsgränsen, eller hur resultatet av flera undersökningar ska vägas samman. Ingen nuvarande metod för medicinsk åldersbedömning kan exakt bestämma en persons ålder eller i samtliga fall avgöra om en person är under eller . Frågan om en person är under eller är svårare att avgöra ju närmare 18-årsgränsen personen är. , när cirka 35 000 ensamkommande barn sökte asyl i , genomfördes inga medicinska åldersbedömningar på uppdrag av . Många av de asylsökande i denna grupp saknade tillförlitliga identitetshandlingar. fick mot denna bakgrund i uppdrag av regeringen att utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet med stor skyndsamhet på- börja genomförandet av medicinska åldersbedömningar inom ramen för ansökningar om uppehållstillstånd. Verket började genomföra medicinska åldersbedömningar . metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen bygger på en sammantagen bedömning av två undersök- ningar, dels tandmognadsbedömning genom en röntgenundersökning med joniserande strålning av visdomständer, dels skelettmognads- bedömning genom en magnetkameraundersökning av tillväxtplattan i lårbenets nedre del (i delbetänkandet kallad knät). Vid tandmognadsbedömningen gör två tandläkare oberoende av varandra en bedömning av huruvida minst en visdomstand i under- käken har uppnått slutstadium eller inte. Vid knämognadsbedöm- ningen gör två röntgenläkare oberoende av varandra en bedömning av huruvida tillväxtzonen i lårbenets nedre del har uppnått slutstadium eller inte. har valt att dela in knäts och visdoms- tändernas mognad i endast två stadier, för att minska risken för fel- aktiga bedömningar av vilket stadium personen befinner sig i. För varje kombination av mognad hos de två kroppsdelarna har Rätts- medicinalverket för sökande av manligt respektive kvinnligt kön räknat ut en sannolikhet för att en person med den kombinationen är eller eller äldre. Ingen kombination av mognads- grad är förknippad med en sannolikhet för barn eller vuxen som är . Under- eller överårighet kan därför aldrig helt och hållet fastställas med metoden. I ett europeiskt perspektiv är metod unik. Det är den enda metoden där magnetkameraundersökning av knät ingår som en del i bedömningen. I andra länder används undersök- ningar i olika kombinationer av hand och handled, tänder, nyckelben och/eller kropps- eller könsmognad. Därutöver är det i ett euro- peiskt perspektiv relativt ovanligt att den medicinska åldersbedöm- ningen resulterar i ett utlåtande om sannolikheten att en person är respektive eller äldre. I de flesta andra länder uttalar man sig om en minimiålder, en mest trolig ålder och/eller huruvida personen har konstaterats vara under eller . Utredningen anser att det, mot bakgrund av att åldersbedömning i första hand går ut på att bedöma om en person är under- eller överårig, är mer ändamålsenligt att redovisa resultatet från undersökningen i form av en sannolikhet i förhållande till 18-års- gränsen på det sätt som gör, än i form av en mest trolig ålder eller ett åldersintervall. Det är dock betydligt mer komplicerat att utifrån ett referens- material beräkna en sannolikhet i förhållande till 18-årsgränsen, än en minimiålder. Att göra beräkningen utifrån undersökningar av flera kroppsdelar innebär ytterligare komplexitet. sannolikhetsmodell bygger på olika ställnings- taganden och antaganden. Dessa görs utifrån ett vetenskapligt kun- skapsunderlag vilket för de olika momenten är mer eller mindre full- ständigt och entydigt. har t.ex. bedömt att data från olika studier kan läggas samman, att det är lämpligt att i model- len anta en jämn åldersfördelning och att knä- och tandutvecklingen är betingat oberoende givet ålder. Utredningen kan konstatera att andra bedömare drar andra slut- satser i dessa frågor utifrån en annan värdering av det vetenskapliga kunskapsunderlaget. Exempelvis har SBU efter den granskning myn- digheten gjort på uppdrag av utredningen dragit slutsatsen att det vetenskapliga underlaget för knämetoden är otillräckligt. SBU grundar sin slutsats på att studierna har använt olika magnetkamera- metoder och på heterogenitet i populationerna mellan studierna. Även det vetenskapliga underlaget för tandmetoden bedöms av SBU vara otillräckligt, trots att myndigheten funnit och granskat 20 stu- dier med en låg risk för bias. SBU:s slutsats i denna del grundar sig i att man i studierna har studerat olika populationer vilket enligt SBU gör att resultaten från de olika studierna inte kan läggas ihop. Vidare hävdar SBU att sannolikheten att en person är under respektive givet mognad hos en av kroppsdelarna inte kan beräknas om inte åldersfördelningen bland de som testas är känd, vilket den inte är. Detta visar på att det finns olika sätt att värdera och dra slutsatser från ett vetenskapligt kunskapsunderlag som för de olika momenten är mer eller mindre fullständigt och entydigt. Att det går att dra så olika slutsatser om de moment som utgör sannolikhetsmodell anser utredningen visar att det finns osäkerheter i modellen. Vissa sådana osäkerheter har visat sig som modellen har använts. En ytterligare knästudie ledde till nya skattningar och förändrade utlåtanden för kvinnor. Ett förändrat sätt att lägga ihop information från knä- och tandundersökningarna ledde till för- ändrade utlåtanden i flera kategorier 2021. Dessa förändringar har inneburit att samma undersökningsresultat avseende flera kombi- nationer av mognad hos knä och visdomständer har gett olika utlåt- anden . Precision och risk för felbedömning När metod används för att bedöma under- respektive överårighet finns en risk att ett barn blir felaktigt bedömd som vuxen och att en vuxen blir felaktigt bedömd som barn. Enligt egna skattningar uppvisar av pojkarna i åldrarna 15–en mognad i kroppsdelarna som ger en sannolikhetsövervikt för att individen är vuxen, och riskerar där- med att felbedömas. Av 17-åriga pojkar uppskattas motsvarande an- del till . Av flickorna i åldern 15–bedöms uppvisa en sådan mognad. För 17-åriga flickor uppskattas andelen till . Det finns även en risk att en person som i själva verket är vuxen får ett utlåtande som ger en sannolikhetsövervikt för att personen är . bedömer risken vara för män och för kvinnor i åldrarna 18–. Enligt utredningens bedömning föreligger dock osäkerhet rörande de redovisade procentskattningarna. har även skattat vilken sannolikhet meto- den ger för att en person är barn givet att personen tillhör någon av de kategorier som är förknippade med en sannolikhetsövervikt för vuxen. Denna sannolikhet uppskattas till för pojkar och för flickor. Om skulle använda fler mognadsstadier än enbart två skulle enligt utredningens bedömning mer informativa skattningar av sannolikheten i förhållande till 18-årsgränsen kunna göras. Vilken risk för felbedömning av barn respektive vuxna som är acceptabel är en central fråga inom medicinsk åldersbedömning och rymmer flera överväganden. Det finns t.ex. ofta en avvägning att göra mellan risken för felbedömning av barn och risken för felbedömning av vuxna, i bemärkelsen att en metod med låg risk att felbedöma barn har hög risk att felbedöma vuxna och tvärtom. Utredningen konsta- terar att vid sitt metodval hade att förhålla sig till att regeringen pekat på att det är viktigt att inte felbedöma vare sig barn som vuxna eller vuxna som barn. Det finns metoder som används i andra länder och som har lägre risk att felbedöma barn som vuxna än metod, men högre risk att felbedöma vuxna som barn. Utredningen anser sig inte ha i uppdrag att ta ställning i frågan vilken nivå på risken för felbedömning av barn respektive vuxna som är acceptabel. Med utgångspunkten att det är mer allvarligt att fel- bedöma barn som vuxna än vuxna som barn är det dock utredningens bedömning att en metod för medicinsk åldersbedömning bör ha lägre risk att felbedöma barn som vuxna än tvärtom. Metodens tillämpning i praktiken metod för medicinsk åldersbedömning byg- ger på en bedömning av vilket mognadsstadium knät respektive vis- domständerna befinner sig i. Denna bedömning är ofta avgörande för om utlåtandet blir att det råder sannolikhetsövervikt för att per- sonen är barn eller vuxen. Att i varje enskilt fall använder två kvalifi- cerade bedömare minskar risken för felaktiga bedömningar. Det kan dock inte uteslutas att det finns fall där båda bedömarna, och inte bara den ena, gör en bedömning som inte överensstämmer med den som skulle ha gjorts i den forskning som ligger till grund för mognads- skalan. Utredningen har inte kunnat avgöra hur stor risk det finns för sådana felaktiga bedömningar. I de fall där båda bedömarna hos leveran- törer gör olika bedömning av mognadsstadiet blir utfallet att kropps- delen bedöms som omogen. Det innebär att i osäkra fall minskar ris- ken för att ett barn felaktigt ska bedömas som vuxen, vilket är rimligt. En samlad redovisning av förutsättningar och osäkerheter behövs För att osäkerheter, risker och konsekvenser ska kunna värderas av framför allt och migrationsdomstolarna, men även av politiker, forskare och andra intresserade, behövs enligt utred- ningens mening för det första en redovisning av vilket vetenskapligt kunskapsunderlag metod bygger på, vilken modell och vilka antaganden som har använts för att skatta sanno- likheterna i de olika kategorierna, vilka osäkerheter och felmargi- naler som finns, och i hur stor utsträckning metoden korrekt kan klassificera barn och vuxna. För att få närmare kunskap om hur säker eller osäker sannolik- hetsmodellen är bör för det andra dess robusthet testas genom att varierar de antaganden och ställningstaganden som gjorts och redovisar vilken påverkan det har på sannolikhets- skattningarna. har lämnat vissa redovisningar men någon fullständig och samlad redovisning av önskat slag finns inte , utan bör tas fram av verket. Det hade enligt utredningens bedöm- ning också varit motiverat att en sådan redovisning hade tagits fram redan i samband med verkets redovisning av regeringsuppdraget, dvs. innan metoden började användas. har sedan den aktuella metoden för medicinsk åldersbedömning infördes ändrat utlåtandenas utformning vid några olika tillfällen, till följd av det förändrade kunskapsunderlaget och de förändrade sannolikhetsskattningarna. Utlåtandena innehåller dels en huvudsaklig slutsats uttryckt i termer av ”talar starkt för”, ”talar för” och ”talar möjligen för”, dels en förklarande text där styrkan i sannolikheten beskrivs med en siffra. Siffran är dock behäftad med osäkerhet som kan tolkas och värderas på olika sätt. Utredningen kommer i sitt slutbetänkande att återkomma till frågan om utlåtandenas utformning. Medicinska risker och personlig integritet