sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — I om anhöriga som vårdar eller stödjer någon de står nära framkommer att vuxna anhörigas livssituation och hälsa generellt inte uppfattas som hälso- och sjukvårdens ansvar. Myndig- heten drar slutsatsen att det krävs tydliga signaler från beslutsfattare och ledning att det ingår i uppdraget och är prioriterat för att med- arbetare i vården ska stötta anhöriga.75 har tidigare granskat stödet till anhöriga, och rekommenderat regeringen att över- väga om regionernas ansvar för stöd till anhöriga bör förtydligas i hälso- och sjukvårdslagen.76 Vår bedömning är att det kan behöva utredas vidare, och då omfatta anhöriga generellt och inte enbart gälla skadligt bruk och beroende. 9.3Perspektivförskjutning för arbete med skadligt bruk och beroende Av socialtjänstlagens inledande portalparagraf framgår att social- tjänstens övergripande mål är att främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet, och att ska inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Enligt 3 kap. 1 § hör det till socialnämndens uppgifter att bland annat göra sig väl för- trogen med levnadsförhållandena i kommunen, medverka i samhälls- planeringen, informera om och att genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda lev- nadsförhållanden. Nämnden har också att svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det. Personer som inte själva kan tillgodose sina behov har rätt till bistånd för sin försörjning (för- sörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt (4 kap. 1 §). Socialnämn- den ska också främja den enskildes rätt till arbete, bostad och utbild- ning (3 kap. 2 §). Personer med skadligt bruk eller beroende omfattas av dessa bestämmelser, på samma sätt som alla andra. Vidare anges särskilt i 5 kap. 7 § att socialnämnden ska verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande 75Socialstyrelsen 2021, Anhöriga som vårdar eller stödjer någon de står nära. Underlag till en nationell strategi. 76Riksrevisionen 2014, Stödet till anhöriga omsorgsgivare. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen svårigheter i sin livsföring (människor med funktionshinder) får möj- lighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra, och att socialnämnden ska medverka till att den enskilde får en menings- full sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Bestämmelsen har funnits sedan 1980 års socialtjänstlag (SFS 1980:620).77 I förarbetena anförs att lagrummet behandlar kommunens ansvar för att personer med olika ”handikapp” får de särskilda omsorger som de behöver. Bestämmel- sen tar sikte inte bara på ”rörelsehindrade, syn- eller hörselskadade” utan också på personer med ”psykiska handikapp” och på dem som har missbruksproblem eller andra svåra sociala problem.78 Det finns också ett antal bestämmelser som särskilt pekar ut missbruk. ska enligt 3 kap. 7 § arbeta för att före- bygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendefram- kallande medel, och genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns. Även den bestämmelsen har funnits sedan införandet av socialtjänstlag. I förarbetena betonades samhällets långtgående ansvar för människor som genom ett massivt bruk av alkohol eller narkotika har kommit eller riskerar att ställas utanför den sociala gemenskapen. I förarbetena förutsattes att kommunerna är medvetna om sitt stora ansvar och att personer med missbruk har samma rätt till bistånd som alla andra79, och lagförslaget innehöll ingen särskild bestämmelse om detta eftersom det ansågs strida mot lagens karaktär av ramlag. Men ansåg att särskilda ansvar för personer med missbruk var så viktigt att det borde slås fast i en sär- skild bestämmelse, och förslog därför att det skulle regleras att social- nämnden ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk.80 Vidare ska socialnämnden enligt 5 kap. 9 § aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket, och i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen full- följs. Vi föreslår att den bestämmelsen formuleras om, för att tyd- liggöra att inte längre ska ha ansvar för behandling av skadligt bruk eller beroende. ansvar för personer med 7721 § lag. 78Regeringens proposition 1979/80:1 Del A s. 534. 1979/80:1 Del C s. 58. 80SOU 1979/80:44 s. 56. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen skadligt bruk och beroende ska i stället kvarstå (och i vissa fall för- tydligas) för fyra huvudsakliga områden: 1.Kartläggning av levnadsförhållanden, uppsökande verksamhet, in- formation om och förmedling till samhällets stöd och annat före- byggande arbete för att motverka skadligt bruk och beroende. 2.Sociala stödinsatser för försörjning, boende, sysselsättning, trygg- het och sociala sammanhang, med fokus på att stärka den enskildes resurser, funktionsförmåga och möjligheter till självständigt liv. 3.Stöd till anhöriga. 4.Insatser för att barn och unga ska växa upp under goda och trygga förhållanden. När det gäller det första och sista ansvarsområdet föreslår vi inga ändringar i lagstiftningen, men för område 2 och 3 föreslår vi att social- tjänstens ansvar för personer med skadligt bruk och beroende för- tydligas (se avsnitt 9.3.2 och 9.3.3). Vi bedömer att det sociala arbetet gynnas av en sådan renodling som vi föreslår. Det kan bland annat underlätta resursfördelning och kompetensförsörjning. Det kan också förbättra förutsättningar för uppföljning, utvärdering och forskning för de insatser som ges. Ett tydligare fokus på den typ av insatser vi beskriver ovan kan öka beho- vet av och stimulera till mer forskning om sådana insatser. Det kan också öka motivationen att förbättra uppföljningen av insatserna, vilket kan ligga till grund för systematiserad beprövad erfarenhet kring nyttan av olika typer av insatser, och därmed stärka förutsätt- ningarna för en kunskapsbaserad socialtjänst. 9.3.1Uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete är fortsatt viktiga insatser Bedömning: har ett viktigt ansvar att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen och att genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden, samt att arbeta för att förebygga och motverka skadligt bruk och beroende. Det förebyggande arbetet behöver fortsätta utvecklas, följas upp och utvärderas. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Både och hälso- och sjukvården ska arbeta med att förebygga skadligt bruk och beroende. Som vi tidigare beskrivit har socialtjänstlagen, utöver generella bestämmelser om kartläggning av levnadsförhållanden i kommunen och om uppsökande verksamhet, också specifika bestämmelser om att förebygga och motverka miss- bruk. Detta bland annat genom att sprida kunskap om skadeverk- ningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns, genom information och uppsökande verksamhet. Vi föreslår inga ändringar i dessa bestämmelser, utöver att begreppet ”missbruk” ersätts med ”skadligt bruk eller beroende” (se avsnitt 9.1). De insatser som anges i socialtjänstlagens bestämmelse om miss- bruk är inte avsedda att vara en fullständig uppräkning, utan social- nämnden har frihet att utforma de förebyggande insatserna på det sätt som är mest ändamålsenligt.81 bör utnyttja såväl strukturinriktade och allmänt inriktade insatser som individuellt inrik- tade insatser.82 Strukturinriktade insatser syftar till en god samhälls- miljö, och inkluderar bland annat uppsökande verksamhet. Allmänt inriktade insatser är generellt utformade sociala insatser, medan indivi- duellt inriktade insatser är direkt anpassade till den enskildes behov.83 I utredningen socialtjänst används i stället begreppen samhälls-, grupp- och individnivå för att beskriva arbete för att förebygga olika sociala problem och social utestäng- ning. Arbete på grupp- och individnivå riktar sig till målgrupper eller till enskilda individer, och syftar enligt utredningen till att motverka funktionsbegränsningar och att förebygga behovet av mer ingripande insatser.84 Som exempel på insatser på gruppnivå nämner de bland annat olika typer av gruppverksamheter, och exem- pel på insatser på individnivå inkluderar föräldrastöd till föräldrar som har svårt att klara sin föräldraroll och återfallsprevention vid missbruks- och beroendeproblematik.85 Enligt Framtidens socialtjänst är mycket av det förebyggande arbete som bedriver riktat till barn, unga och föräldrar. Vi bedö- mer utifrån uppgifter från att så även är fallet vad gäller förebyggande insatser för skadligt bruk och beroende. 81SOU 1979/80:44 s. 106 f. 82SOU 1979/80:44 s. 106. 1979/80:1, s. 152. 84SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst. En ny socialtjänstlag. Slutbetänkande av Utredningen socialtjänst. 85SOU 2018:32, Ju förr desto bättre – vägar till en förebyggande socialtjänst. Delbetänkande av Utredningen socialtjänst. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen I socialtjänstlagen finns också särskilda bestämmelser om förebyg- gande och motverkande av missbruk bland barn och unga. Socialtjäns- ten har dessutom ett ansvar att säkerställa trygga och goda uppväxt- villkor för barn och unga, vilket inkluderar att uppmärksamma barn i familjer där det förekommer skadligt bruk och beroende. När det gäller insatser riktade till barn skriver vi även om det avsnitt 9.3.4. Gruppverksamheter som ger stöd till vuxna anhöriga till personer med skadligt bruk och beroende kan också ses som en förebyggande insats. Det kan förebygga ohälsa hos den anhöriga, och hjälpa den anhöriga att vara ett stöd för personen som har ett skadligt bruk eller beroende och i vissa fall motivera personen att söka behandling. Även individinriktade sociala stödinsatser som rör försörjning, boende, sysselsättning och sociala sammanhang kan ses som förebyggande insatser, som bidrar till att motverka funktionsbegränsningar och minska risken för återfall i skadligt bruk. Detta skriver vi om i avsnitt 9.3.2 och 9.3.3. I det här avsnittet fokuserar vi på det förebyggande arbete som rör kartläggning av levnadsförhållanden, uppsökande verksamhet och att tidigt uppmärksamma skadligt bruk och beroende hos vuxna, samt mer generella insatser riktade till barn och föräldrar. Vi bedömer att det arbetet är viktigt och behöver fortsätta utvecklas. Kunskap om levnadsförhållanden, uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete för att uppmärksamma och förhindra skadligt bruk och beroende är viktiga insatser, men de behöver liksom andra insatser vara möjliga att följa upp och utvärdera. Det förebyggande arbetet behöver utvecklas Enligt utredningen socialtjänst indikerar tillgängliga upp- gifter att förebyggande arbete generellt utgör en liten del av social- tjänstens verksamhet, något som också bekräftas av de dialoger de har genomfört. De drar slutsatsen att framför allt är organiserad för att handlägga ärenden när problem redan uppstått.86 86SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst. En ny socialtjänstlag. Slutbetänkande av Utredningen socialtjänst. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Det saknas dock uppgifter som belyser förebyggande arbete, och saknas därmed underlag för att dra några slutsatser både om förekomsten av insatser och om deras resultat. I Framtidens social- tjänst framhålls att förebyggande arbete generellt behö- ver bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet, och att den offi- ciella statistiken behöver utvecklas för att visa i vilken omfattning kommuner arbetar med förebyggande insatser.87 Vi anser att detta även gäller för arbetet med att förebygga skadligt bruk och beroende, och bedömer att både uppföljning och utvärdering av förebyggande insatser behöver utvecklas, för att säkerställa en jämlik tillgång till kunskapsbaserade insatser. Kunskap om levnadsförhållanden ger underlag för planering En del av det förebyggande arbetet omfattar att göra sig förtrogen med levnadsförhållanden i kommunen. Att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena kan både ge värdefull kunskap till andra aktörer i samhället, och kunskap som kan ligga till grund för egen planering av sina insatser. Som framhålls i utredningen socialtjänst kan ofta se problem i ett tidigt skede, och kan vidta förebyggande och tidiga insatser. Med planering utifrån det man uppmärksammar skapas också bättre förutsättningar att anpassa verksamheten efter ändrade förhållanden och att använda resurserna mer effektivt.88 Det kan i relation till skadligt bruk och beroende bland annat handla om att uppmärksamma särskilda grupper, eller nya eller förändrade konsumtionsmönster eller problem relaterade till bruket, som innebär behov av anpassade insatser. Några sådana exempel är en ökande alkoholkonsumtion bland äldre, skadligt bruk eller beroende och psykisk ohälsa hos ensamkommande barn och unga som söker asyl i , och kvinnor med skadligt eller beroende som utsätts för våld eller riskerar att göra det, om till exempel inte trygga och säkra boendeformer erbjuds. Det kan också handla om att tillsammans med bland annat polis uppmärksamma handel och använd- ning av droger i samband med gängkriminalitet och vidta åtgärder för att unga och sårbara personer inte ska dras in i sådan verksamhet. 87SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst. En ny socialtjänstlag. Slutbetänkande av Utredningen socialtjänst. 88SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst. En ny socialtjänstlag. Slutbetänkande av Utredningen socialtjänst. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Ett sätt att göra sig förtrogen med levnadsförhållanden är genom upp- sökande verksamhet. Uppsökande och uppmärksamhet bidrar till kontakt och information Utöver att ge information om levnadsförhållanden i kommunen så är uppsökande verksamhet också viktigt för att komma i kontakt med personer som inte själva söker hjälp, för att kunna informera om det stöd som finns.89 beskriver i öppna jämförelser för personer med psykisk funktionsnedsättning att uppsökande verk- samhet är särskilt viktig för dem, bland annat utifrån att de kan leva i social isolering, ha svårt att identifiera sina egna behov och veta var de ska vända sig. Arbetssätt, strikta regler och kontors- tider lyfts som faktorer som kan utgör hinder för kontakt med social- tjänsten.90 Uppsökande verksamhet riktad till personer som riskerar att förlora sitt boende är också en viktig del av förebyggande arbete. Personer med skadligt bruk och beroende kan ingå både i gruppen med psykisk funktionsnedsättning och i gruppen som riskerar att förlora sitt boende. Men de kan också av andra skäl ha behov av ett mer flexibelt förhållningssätt, med lägre trösklar, för att få information och hjälp. Det saknas uppgifter på nationell nivå om uppsökande verksam- het specifikt för personer med skadligt bruk och beroende. Social- styrelsens öppna jämförelser visar dock att andelen kommuner som bedriver uppsökande verksamhet riktad till personer med psykisk funktionsnedsättning har minskat något , och 2020 var 32 procent.91 Fler kommuner, , har uppsökande verksam- het riktad till personer som riskerar sitt boende.92 Inom ramen för den uppsökande verksamheten kan socialtjäns- ten informera om samhällets stöd och hjälpa den enskilde att ansöka om insatser som andra huvudmän ansvarar för. Det kan till exempel innebära att man bistår i kontakten med regionens hälso- och sjuk- vård. kan även samarbeta med den samordnade vård- 89Proposition 1979/80:1 om s. 170. 90Socialstyrelsen 2020, Öppna jämförelser 2020 – Personer med psykisk funktionsnedsätt- ning, Socialpsykiatri, . 91Socialstyrelsen 2020, Öppna jämförelser 2020 – Personer med psykisk funktionsnedsätt- ning, Socialpsykiatri, . 92Socialstyrelsen 2020, Öppna jämförelser 2020 – Motverka hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden, . Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen och stödverksamheten som vi föreslår i kapitel 11. För att tidigt uppmärksamma skadligt bruk och beroende kan också i större utsträckning behöva uppmärksamma sådana problem hos personer som är i kontakt med dess olika verksamheter. Ett sätt att tidigt upptäcka alkoholproblem är att använda manualbaserade fråge- test, så som AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). Enligt öppna jämförelser 2020 var det av kommunerna som använde sig av AUDIT inom de delar av verksamhet som arbetar med våld i nära rela- tioner, inom ekonomiskt bistånd, inom LSS, inom socialpsykiatri och inom äldreomsorgen.93 Det är i det sammanhanget också viktigt att uppmärksammar situationen för eventuella barn, och vidtar åtgärder vid behov (se avsnitt 9.3.4). Generella insatser för barn och föräldrar är del av ANDTS-politiken När det gäller ANDTS-området och barn och unga framgår av Indikatorlabbet94 att en majoritet av landets kommuner arbetar med olika universella förebyggande åtgärder, som att stärka föräldrar i sitt föräldraskap, en aktiv fritid för barn och unga och en trygg skol- miljö. Många lämnar också ANDTS-relaterad information till för- äldrar, men färre erbjuder särskilda föräldraprogram. Flera säger sig däremot genomföra riktade insatser till elever med problematisk frånvaro eller svårigheter i skolan. Forskning visar att en fullföljd skol- gång är en viktig skyddsfaktor för många olika problem, däribland skadligt bruk och beroende och kriminalitet. Därför har både skola och socialtjänst en viktig roll. Det finns också exempel på förebyg- gande insatser där skola, socialtjänst och polis samverkar för att ge stöd till unga som använder narkotika eller riskerar att hamna i en kriminell livsstil. Liksom för vuxna är det viktigt att arbetet med att förebygga skadligt bruk och beroende hos barn och unga bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet, följs upp och utvärderas. 93Socialstyrelsen , Öppna jämförelser missbruks- och beroendevården. 94Folkhälsomyndigheten har ett uppdrag att förvalta och vidareutveckla ett uppföljningssys- tem för ANDTS-området, vilket myndigheten gjort genom arbete med Indikatorlabbet. Indikatorlabbet syftar till att på ett samlat sätt kunna följa upp målen inom ANDT-strategin, och kan användas av kommunernas ANDT-samordnare för att kartlägga och följa upp effekterna av sitt arbete. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen har också fått i uppdrag av regeringen att göra en forskningsstudie om vilka tidiga insatser som används för att motverka missbruk och kriminalitet. Studien ska främst handla om gruppen barn och ung- domar som dömts för narkotikabrott. Bland annat ska myndigheten undersöka hur de 18–20-åringar som fått böter för narkotikabrott uppmärksammades av . Även effek- tiva modeller och samverkan för att tidigt upptäcka unga som använ- der narkotika ska kartläggas. Samsjuklighet med psykisk sjukdom och ohälsa som är vanligt bland personer med beroendeproblem ska vägas in i studien. 9.3.2Tillgången till sociala stödinsatser med fokus på att stärka resurser behöver förbättras Förslag: 5 kap. 9 § i socialtjänstlagen som gäller ”Missbrukare” formuleras om, för att tydliggöra ansvar för sociala stödinsatser till personer med skadligt bruk och beroende, och för att tydliggöra att inte längre har ansvar för be- handling av sådana tillstånd. Som vi beskrivit tidigare framgår av 5 kap. 9 § att socialnämnden aktivt ska sörja för att den enskilde ”missbrukaren” får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket, och i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. Vi föreslår att denna formulering stryks, för att tydliggöra att all behandling vid skadligt bruk och beroende är ett ansvar för regionernas hälso- och sjukvård. Fokus för insatser ska i stället vara på att främja ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktivt deltagande i samhällslivet, samt att frigöra och utveckla resurser. Det innebär en perspektivförskjutning, där ansvar för per- soner med skadligt bruk och beroende inriktas på det vi menar är kärnuppdrag och särskilda kompetens. För att tydliggöra detta föreslår vi att 9 § formuleras om, så att den i stället motsvarar 5 kap. 7 § som gäller ”människor med funk- tionshinder” och innebär att socialnämnden ska verka för att människor som möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra, och att social- Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen nämnden ska medverka till att den enskilde får en meningsfull syssel- sättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Vi föreslår också att rubriken ”Missbrukare” byts ut mot ”Personer med skadligt bruk eller beroende” (se avsnitt 9.1). Stödinsatserna ska stärka resurser och funktionsförmåga Även om långt ifrån alla med skadligt bruk eller beroende har sociala problem så finns det en förhållandevis stor grupp där stöd och hjälp kan vara helt avgörande. Vi har valt att föreslå samma formulering för personer med skad- ligt bruk eller beroende som i socialtjänstlagens 5 kap. 7 § för männi- skor med funktionshinder, det vill säga ”människor som möter bety- dande svårigheter i livsföring”. Vad betydande svårigheter i livsföring innebär har inte definierats i lagens förarbeten. Däremot har Natio- nell psykiatrisamordning definierat det närliggande begreppet ”väsent- liga svårigheter att utföra aktiviteter på viktiga livsområden”. Exem- pel på viktiga livsområden är enligt Nationell psykiatrisamordning sådana som handlar om en persons basala liv i samhället, som boende, studier, arbete, sysselsättning, social gemenskap, relationer och fritid. Enligt definitionen kan en svårighet vara väsentlig därför att den drabbar individens delaktighet på ett livsområde som är betydelse- fullt för honom eller henne, även om denna svårighet utifrån sett kan te sig som relativt lindrig. I övrigt är svårigheter väsentliga i kraft av att de omöjliggör ett självständigt liv ute i samhället.95 I socialtjänstlagens förarbeten beskrivs att socialnämnden ansva- rar för den ”sociala rehabilitering” som kan krävas till exempel beträf- fande ”alkohol- och narkotikamissbrukare” sedan det omedelbara behovet av sjukvård tillgodosetts.96 I termbank definie- ras rehabilitering som: insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsätt- ningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga. 95Nationell psykiatrisamordning , Vad är psykiskt funktionshinder? Nationell psykiatri- samordning ger sin definition av begreppet psykiskt funktionshinder. 1979/80:1 Del A s. 148. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt del- tagande i samhällslivet.97 Eftersom skadligt bruk och beroende är tillstånd som kan vara långvariga, ofta återkommande och ibland kroniska, är det viktigt med ett långsiktigt stöd till rehabilitering.98 Inom den psykiatriska vården brukar man också använda begreppet återhämtning.