sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Utredningen anser inte att uppgiften om finansieringsform för vården är en sådan känslig uppgift som avses i dataskyddsför- 115Se även bedömning i 2021-2-7223, s. 50 ff. Uppgiftens karaktär bedöms i vart fall inte vara direkt integritetskänslig. Genom att föra in variabeln finansieringsform i patientregistret blir det transparent, för såväl allmänheten som vårdgivarna, att upp- giften ska rapporteras in till från vårdgivarna (arti- kel 12 och 14 dataskyddsförordningen). Det är viktigt med trans- parens om syftet med insamlingen, datahanteringen samt att indivi- den får information om rätten att ta del av sina egna uppgifter. Enligt patientregisterförordningen ska på lämpligt sätt informera allmänheten om registret. Myndigheten har som en del av detta publicerat faktablad riktade till allmänheten om nyttan med hälsodataregister dels generellt, dels för de enskilda registren, där- ibland patientregistret. I egenskap av personuppgiftsansvarig ska skydda personuppgifterna på ett adekvat sätt genom lämpliga tekniska och organisatoriska säkerhetsåtgärder. Detta framgår både av den all- männa principen om integritet och konfidentialitet i artikel 5.1 f), och av artikel 32 dataskyddsförordningen. Uppgifterna om finan- sieringsform kommer att skyddas av både sekretess enligt 24 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och tekniskt skydd, så som separat registermiljö, kryptering av förbindelser och behörig- hetsstyrning hos Socialstyrelsen.116 Sammanfattningsvis bedömer utredningen att det handlar om en förhållandevis liten utvidgning av registret. Vidare är det fråga om nödvändiga uppgifter. Nyttan av behandlingen kan bedömas som stor med tanke på de ökade möjligheter till statistik, forskning och upp- följning inom vården som utvidgningen av registret medför. Ett utvid- gat patientregister skulle kunna öka möjligheten att följa patientens vårdkedja kopplad till finansieringsform och därmed bättre utvärdera vårdens sammantagna innehåll oavsett vårdgivare, men även ha ett stort värde som underlag för statistik, forskning och uppföljning. Utredningen anser således att förslaget är förenligt med dataskydds- förordningens bestämmelser. 116Se bedömning i 2021-2-7223, s. 48. Analys utifrån bestämmelser i regeringsformen har i en nyligen publicerad rapport bedömt att det bör finnas stöd i regeringsformen för att utöka patientregistret till att omfatta uppgifter från primärvården, då inskränkningen i den personliga integriteten, som konstateras föreligga enligt 2 kap. 6 § regeringsformen, , begränsas med stöd av lag, närmare bestämt lagen om hälsodataregister. Utökningen skulle därför vara förenlig med 2 kap. 20 och 21 §§ RF.117 Utredningen gör motsvarande bedöm- ning avseende förslaget om finansieringsform för vården. Till skillnad från förslaget i är utredningens förslag om att utvidga patientregistret av betydligt mindre omfattning. Föränd- ringen av registret bedöms som nödvändig för att öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringar. Förändringen kan inte sägas utgöra ett hot mot den fria åsiktsbildningen eller på något sätt innebära en registrering av någons politiska, religiösa eller kulturella åskådning. Förslaget är därför förenligt med RF. Analys utifrån bestämmelser i och rättighetsstadgan Förslaget om att patientregistret ska innehålla uppgift om finansier- ingsform kommer att regleras med stöd av lagen om hälsodataregister och den kompletterande patientregisterförordningen. Förslaget till ändring handlar om att ytterligare en variabel läggs till sådana upp- gifter som redan nu samlas in. Det kan ifrågasättas om denna utvidg- ning av registret ens rör sig om sådan inskränkning av rätten till respekt för privat- och familjeliv som anges i artikel 8 i Europakon- ventionen. Uppgiften om finansiering framstår mot bakgrund av de uppgifter som redan finns i registret inte känslig i sig. Författnings- ändringarna är därför förenliga med . Utredningen bedömer att förslaget även är förenligt med rättig- hetsstadgan. Den föreslagna behandlingen sker för vissa bestämda ändamål som framgår av dataskyddsförordningen och komplet- terande nationell lagstiftning. De registrerade har möjlighet att både få tillgång till sina egna uppgifter i patientregistret och har rätt att begära rättelse av dessa uppgifter. Efter en prövning av om förut- sättningarna är uppfyllda, kan i sådant fall rättelse ske. 117Socialstyrelsen 2021-2-7223, s. 72. Sammanfattning av konsekvenserna för den personliga integriteten Utredningen har analyserat förslaget om att patientregistret ska få innehålla uppgift om finansieringsform för vården utifrån olika integritetsaspekter. Utan författningsändringar kommer det fortsatt saknas ett nationellt register med uppgifter om finansieringsform, vilket innebär att kunskap om finansiering av hälso- och sjukvården och hur den kan påverka vården inte finns tillgänglig. Det är fråga om en förhållandevis liten utvidgning av ett väletablerat hälsodataregister som redan omgärdas av regler och andra åtgärder som syftar till att skydda integriteten för den enskilde. Utredningen bedömer att den utökade insamlingen och behandlingen av upp- giften om finansieringsform för vården är nödvändig bl.a. för att kunna framställa statistik som kan ligga till grund för analyser, upp- följningar och forskning samt för uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av vården. Nyttan med detta överväger det intrång som eventuellt kan uppstå i den enskildes integritet. Sammanfatt- ningsvis bedömer utredningen att förslaget är förenligt med data- skyddsförordningen, regeringsformen, och rättighetsstadgan. För det fall förslag till förändringar genomförs, så att även uppgifter från primärvården omfattas, är det viktigt att uppgiften om finansieringsform även avser den delen av sjukvården. 13.8Uppgift om finansieringsform i vissa Utredningens rekommendation: Uppgifter om finansierings- form för vården införs, i de fall det bedöms vara relevant, i de som avser vårdområden där privat finansiering förekommer. Skälen för utredningens rekommendation: Det finns regler om kvalitetsregister i 7 kap. patientdatalagen (2008:355). Av 7 kap. 1 § patientdatalagen följer att ett kvalitetsregister ska ha till syfte att utveckla och säkra vårdens kvalitet och möjliggöra en jämförelse inom hälso- och sjukvården på nationell eller regional nivå. följer vidare att personuppgifter får behandlas för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet samt att personuppgifter som behandlas för dessa ändamål även får behandlas för bl.a. framställning av statistik och forskning inom hälso- och sjukvården. Som beskrivs i kapitel 7 är inrapporteringen till kvalitetsregistren frivillig för vårdgivarna. Utredningen har identifierat två Nationella Kvalitetsregister118 som innehåller uppgifter om finansieringsform, nämligen det (Swespine) och Scandinavian Obesity Surgery (). Dessutom ska Nationellt Kvalitetsregister för assisterad befruktning (Q IVF) kompletteras med sådan data. Utredningen konstaterar att det råder brist på information om privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan på hälso- och sjuk- vården, t.ex. avseende hur behovs-solidaritetsprincipen och andra för hälso- och sjukvården grundläggande principer och bestäm- melser efterlevs, kvaliteten och tillgänglighet till vården. Utred- ningen lämnar i detta betänkande flera förslag för att öka kunskapen. Utredningen gör följande bedömning avseende finansieringens relevans för vården och hur registreringen av den uppgiften är för- enlig med 7 kap. 1 § patientdatalagen. Om uppgiften om finansier- ingsform skulle finnas i ytterligare kvalitetsregister skulle kunskapen öka och kunna bidra till en medvetenhet om finansieringens even- tuella påverkan på kvaliteten inom sjukvården på både nationell och regional nivå. Det skulle exempelvis gå att undersöka om finan- sieringsformen har påverkat utfallet på vården för patienten eller om det som i går att se skillnader på vilken indikation som föranleder en operation.119 Det skulle även ges möjlighet att följa upp och jämföra vården, t.ex. rörande frågor om finansiering kopplad till väntetider samt möjliggöra analyser av skillnader i utfall mellan privat och offentlig finansiering på det sätt som det exempel- vis har gjorts i . Sådan information skulle kunna bidra till det verksamhetsnära förbättringsarbetet inom vården. Det skulle även gå att få fram data om hur vanligt det är att vissa ingrepp finansieras med en privat sjukvårdsförsäkring och följa utvecklingen . Genom att införa denna uppgift ges vidare möjlighet att på ett mer systematiskt sätt bedriva forskning om finansieringen av 118För att särskilja de som får medel ur överenskommelsen från övriga regionala och benämns de föregående med versaler. 119Se kapitel 7.6. vården samt framställa statistik. I kapitel 11 beskrivs närmare hur privata sjukvårdsförsäkringar kan påverka hälso- och sjukvården på olika sätt. Utredningen anser sammanfattningsvis att en registrering av finansieringsform i väl överensstäm- mer med syftet med regleringen i patientdatalagen. Den största delen av hälso- och sjukvården är offentligfinansierad och utredningen anser därför inte att det är nödvändigt eller ens lämpligt att alla kvalitetsregister innehåller information om finan- sieringsform. Det finns 100 . Efter- som det saknas detaljerad information om vilka vårdåtgärder som betalas via en sjukvårdsförsäkring, har utredningen inte haft möjlig- het att närmare analysera vilka register som kan vara aktuella för att ha information om finansiering. I kapitel 5 beskrivs dock en viss för- delning av de försäkringsfinansierade insatserna. Exempelvis be- döms mer än en tredjedel av de försäkringsfinansierade insatserna ske inom ortopedi. Sammantaget anser utredningen att det bara är relevant att register med koppling till privatfinansiering innehåller information om finansieringsform. Utredningen har också övervägt förslag för att underlätta in- förandet av uppgift om finansieringsform och för att framhålla vik- ten av att sådan uppgift införs. Utredningen har övervägt om staten, regionerna och SKR borde lyfta in frågan i den gemensamma natio- nella kvalitetsregistersatsningen med öronmärkta medel för denna satsning. Utredningen har även övervägt om ska ges i uppdrag att verka för att fler kvalitetsregister kompletteras med uppgift om finansieringsform i syfte att öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården. Utred- ningen noterar att i en promemoria har lämnat förslag till en ny förordning om statsbidrag för kvalitetsregister- verksamhet vid regionala registercentrum och cancercentrum samt att promemorian är föremål för beredning i Regeringskansliet.120 Utredningens rekommendation är att de Nationella Kvalitets- register som avser vårdområden där det förekommer privatfinan- sierad vård innehåller uppgifter om finansieringsform. Utredningen lämnar således inte något förslag utan överlämnar till registerhållarna att bedöma i vilka fall det är relevant och i övrigt lämpligt att registret innehåller uppgifter om finansieringsform. Utredningens förhopp- ning är dock att detta betänkande ökar kunskapen om privata sjuk- 120Promemorian skickades ut på remiss , dnr S2020/08974/FS. vårdsförsäkringar och kan leda till en fortsatt kunskapsuppbyggnad. Med rekommendationen vill utredningen således uppmärksamma registerhållarna att överväga om finansieringsform ska införas som en uppgift i registren. Utredningen har stannat för att en särskild ekonomisk satsning inte är nödvändig . Enligt 7 kap. 2 § patientdatalagen får en enskild person motsätta sig att registreras i ett kvalitetsregister. Utredningen har inte fått någon indikation på att fler personer skulle ha motsatt sig registrer- ing i de register som har finansieringsform som en variabel. Utredningen är heller inte av uppfattningen att finansieringsform är en sådan uppgift som generellt skulle minska viljan att vara med i ett kvalitetsregister. Om finansieringsform införs i ett kvalitetsregister bör det i regist- ret finnas möjlighet att registrera olika former av privatfinansiering, dvs. inte bara betalning med privata sjukvårdsförsäkringar utan även t.ex. kontant betalning. 13.9Förmån av privata sjukvårdsförsäkringar ska särredovisas Utredningens förslag: Arbetsgivaren ska till sär- redovisa förmån av privata sjukvårdsförsäkringar, på individnivå, antingen i en arbetsgivardeklaration eller genom att lämna en kontrolluppgift. Arbetsgivaren ska redovisa värdet av den privata sjukvårdsförsäkringen. Värdet ska sättas ned med det belopp som mottagaren själv har betalat för förmånen. Skälen för utredningens förslag: Som redovisas i kapitel 5 är sex av tio privata sjukvårdsförsäkringar arbetsgivarbetalda gruppförsäk- ringar. När arbetsgivare betalar premien för privata sjukvårdsför- säkringar för de anställda räknas den som en förmån som ska be- skattas. Förmånsbeskattningen av privata sjukvårdsförsäkringar in- fördes . Förmån av privata sjukvårdsförsäkringar redovisas tillsam- mans med övriga förmåner i arbetsgivardeklarationen eller kontroll- uppgiften. Ett sätt att öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäk- ringar och deras effekter är att förmånen av privat sjukvårdsför- säkring, på individnivå, redovisas separat till dvs. tillsammans med andra förmåner. På så sätt kan tillgången till analy- serbara data rörande privata sjukvårdsförsäkringar öka.121 En särredovisning av förmånen avseende privata sjukvårdsför- säkringar skulle möjliggöra analyser av vilka personer som omfattas av en privat sjukvårdsförsäkring och av vilka arbetsgivare som teck- nar sådana försäkringar. Analysen skulle kunna ske genom SCB:s Fördelningsanalytiska statistiksystem för inkomster och transferer- ingar (FASIT). FASIT är en mikrosimuleringsmodell som beräknar effekterna av förändringar i skatte-, avgifts- och transfererings- systemen för individer och hushåll. FASIT kan även användas för att koppla samman information från SCB:s olika datakällor.122 FASIT utvecklades gemensamt av SCB och . Från och med hanteras drift och utveckling av modellen av SCB. I FASIT finns information om skattepliktiga för- måner i form av uppgifter från arbetsgivardeklaration på individnivå (). Det gör att det sannolikt går att inkludera den särredovisade förmånen utan några omfattande förändringar av systemet. Genom att inkludera den särredovisade förmånen i FASIT, skulle det vara möjligt att koppla samman information om arbetsgivarbetald sjuk- vårdsförsäkring med information som i övrigt finns i systemet. Det skulle möjliggöra analys av ålder, kön och geografi hos de försäkrade genom koppling till SCB:s individregister. Det skulle också vara möjligt att analysera exempelvis inkomster, branschtillhörighet och utbildningsnivå hos de försäkrade, eftersom FASIT också innehåller uppgifter från andra register, som t.ex. Inkomst- och taxerings- registret och . Det skulle således gå att få fram vilka socioekonomiska grupper i samhället som har tillgång till privat finansiering av sjukvård via privata sjukvårdsförsäkringar. Det skulle också vara möjligt att simulera effekter på offentliga finanser till följd av regelförändringar. Ett exempel på en sådan simu- lering skulle kunna vara hur skatteintäkterna påverkas om andelen av försäkringspremien som är skattepliktig ökar eller minskar. Dynamiska effekter, så som beteendeförändringar till följd av änd- 121Syftet med kontrolluppgifter och arbetsgivardeklarationer är att utgöra ledning för bestäm- mande av underlag för att bl.a. ta ut skatt, se 14 kap. skatteförfarandelagen (2011:1244) och prop. 2016/17:58, s. 29 f. Se även Utredningen om statistik över hushållens tillgångar och skulder (Fi 2021:02) som har till syfte att åter möjliggöra framställning av officiell statistik över hushållens tillgångar och skulder samt att mikrodata ska kunna göras tillgängliga för analys, forskning och utvärdering. 122SCB, FASIT användarhandledning . rade regler, simuleras emellertid inte i FASIT, som är en statisk modell. Det är därför inte möjligt att prognosticera vilka effekter en reform skulle få. Däremot skulle det vara möjligt att följa upp beslu- tet när det väl har genomförts genom att analysera förändringar . En särredovisning av förmånen avseende privata sjukvårdsför- säkringar skulle också möjliggöra analyser av de företag som erbjuder sina anställda privat sjukvårdsförsäkring, exempelvis genom SCB:s Företagsregister och individdatabas, . är en mikro- baserad databas på totalnivå för företagsformerna aktiebolag, ekono- miska föreningar, enskilda näringsidkare, handelsbolag och övriga bolag. innehåller också kopplingar mellan individer och vissa företagsformer, vilket gör att databasen kan användas för att studera relationen mellan ägarens inkomstsituation och verksam- hetsbeslut i bolaget. I fråga om sjukvårdsförsäkringar är dock i första hand intressant för att kunna koppla samman de kon- trolluppgifter arbetsgivaren lämnar om förmån av sjukvårdsförsäk- ring med den kompletterande information innehåller, exem- pelvis från Företagsdatabasen, . Med en sådan koppling skulle det vara möjligt att analysera de arbetsgivare som tillhandahåller sjukvårdsförsäkring, exempelvis i fråga om totalt antal företag, antal företag i olika branscher, antal anställda per företag och geografisk lokalisering. ska bilförmån särredovisas.123 Det har också tidigare funnits exempel på att vissa förmåner av tjänst har särredovisats i skatte- deklarationen till . Exempelvis gällde det särredovisning av förmån av fri parkering. infördes en bestämmelse i den då gällande förordningen om självdeklarationer och kontrolluppgifter att om förmån av fri parkering hade getts ut, skulle det anges i kontrolluppgiften.124 Särredovisningen av förmå- nen fri parkering upphörde år 2019.125 Utredningen har utrett om det går att samla in informationen på annat sätt än via en särredovisning. SCB skickar t.ex. ut enkäter till företag. Utredningen har dock inte identifierat något annat sätt att kunna göra motsvarande de analyser som kan ske med FASIT och Dessutom finns i FASIT information om 123För bakgrund till särredovisningen se prop. 1986/87:46 s. 10 f. och prop. 1996/97:19 s. 70. skattepliktiga förmåner i form av kontrolluppgifter från arbets- givare. Det gör att det sannolikt går att inkludera den särredovisade förmånen avseende privata sjukvårdsförsäkringar utan några om- fattande förändringar av systemet. Utredningen föreslår därför att skatteförfarandeförordningen (2011:1261) ändras på så sätt att arbetsgivaren blir skyldig att antingen i en arbetsgivardeklaration eller i en kontrolluppgift till särskilt ange om någon anställd har fått förmån av privat sjukvårdsförsäkring. I och med att regleringen i skatteförfarandeförordningen föreslås utformas på ett tydligt sätt krävs inte några förändringar i myndighetsföreskrifter. Däremot krävs att utformar olika typer av instruk- tioner och informationsmaterial m.m. om hur förmånen ska redo- visas i arbetsgivardeklarationerna och kontrolluppgifterna. 13.10Den nationella väntetidsdatabasen och privatfinansierad vård Utredningens bedömning: Den nationella väntetidsdatabasen bör utvecklas. En skyldighet för privata vårdgivare att rapportera till den nationella väntetidsdatabasen bör regleras i avtalet med regionen. Regelverket bör inte ändras så att databasen ska inne- hålla uppgifter om den privatfinansierade vården. Skälen för utredningens bedömning: Utredningen har övervägt om den nationella väntetidsdatabasen som förvaltas av SKR bör byggas ut eller justeras i syfte att öka kunskapen om hälso- och sjukvården och då framför allt det som är fokus för denna utredning, dvs. privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjuk- vården och samhället i stort. En fråga som utredningen har undersökt är om den nationella väntetidsdatabasen ska byggas ut med ytterligare information. Ut- redningen har sett behov av att väntetider kan kopplas till patienten och till patientens medicinska behov. Som betonas i detta betänkande är vårdgarantin underordnad bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Utredningen har resonerat kring möjligheten att komplettera väntetidsdatabasen med t.ex. personnummer i syfte att kunna följa patientens väntetider genom hela vården. behövs information om var, dvs. hos vilken vårdgivare, väntan på vård har uppstått. En patient kan få vård hos olika vårdgivare, t.ex. kan en patient på grund av vårdgarantiavtal, remitterats vidare till en annan vårdgivare. Det är då viktigt att det går att följa väntetiden hos de olika vårdgivarna, och inte endast patientens samlade väntetid. Möjligheten till samkörning av väntetidsdatabasen med t.ex. eller IVO:s vårdgivarregister är också frågor som utredningen har undersökt. En annan fråga som utredningen har övervägt är om det i för- fattning ska införas en rapporteringsskyldighet för de privata vård- givare som bedriver vård på uppdrag av regionen. Ytterligare en annan fråga som utredningen har utrett är om den nationella väntetidsdatabasen ska innehålla information om vänte- tider vad gäller den privatfinansierade vården. finns bara upp- gifter om den offentligfinansierade vården i den nationella vänte- tidsdatabasen. 13.10.1Utvecklingsarbete av väntetidsdatabasens nuvarande uppdrag Väntetidsdatabasen utvecklades och har successivt utvecklats vidare på olika sätt.126 Databasen har utretts och det har lämnats förslag på förbättringar. Vård- och omsorgsanalys har konstaterat följande angående väntetidsdatabasen. Väntetidsdatabasen är den främsta källan till information om väntetider inom den offentligt finan- sierade hälso- och sjukvården i . Den har kontinuerligt för- bättrats, men det finns fortfarande kända begränsningar och brister. Det finns t.ex. exempel inte någon information om täckningsgraden när det gäller privata vårdgivare.127 Vad gäller hos vilken eller vilka vårdgivare som väntan har upp- stått, konstaterar omsorgsanalys följande: När en privat vårdgivare av någon anledning tar över en remiss från en annan vårdgivare, exempelvis för att regionen fördelar ut patienter till vissa privata vårdgivare som de har avtal med när de behöver förstärkning för att klara vårdgarantin har vi uppfattat att det finns oklarheter, och kan variera, vilken väntetid det är som redovisas i väntetidsdatabasen – om det 126Socialstyrelsen 2020-12-7066, s. 16 f. 127Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 115. är den tid som patienten väntat hos den vårdgivare som slutligen genom- för vårdtillfället eller om det är den totala väntetiden ur patientens per- spektiv. Det innebär att det i sådana här situationer kan finnas privata vårdgivare som har förhållandevis långa väntetider enligt informationen i väntetidsdatabasen även om denne vårdgivare själv har varit snabb och agerat enligt de tidsgränser som gäller enligt avtalen.”128 Av utredningens kontakter med SKR har framkommit att databasen numera innehåller information om var väntan har uppstått. Detta gäller dock inte för äldre data i databasen vilket gör att det inte går att analysera sådan information . Det sker en implementering i väntetidsdata- basen av en ny uppföljningsmodell för den specialiserade vården. Syftet är bl.a. att möjliggöra en bredare uppföljning av tillgänglig- heten än endast vårdgarantin.129 I överenskommelsen Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020130 framgår att regionerna ska rapportera alla besök och vänte- tider i primärvården och i den specialiserade vården till den nationella väntetidsdatabasen. har kommit med en delrapport kring uppföljning och analys av överenskommel- sen 2020, som i huvudsak rör primärvården.131 Det finns dock vissa iakttagelser om primärvården som också kan ha bäring på specialist- vården. Försäkringar förekommer framför allt inom den speciali- serade öppenvården. Det anges t.ex. följande om inrapporterings- graden.