sou · H9B384 · 2021-10-29 00:00:00 — kan dock enligt upphandlingen med tre månaders varsel gå in i ett nytt avtal med högre krav på kapacitet. Mellan bokningsförfrågan och svar till får det gå . I fråga om den totala handläggningstiden i ärenden om medicinsk åldersbedömning kan utredningen konstatera att handläggningstiden har varit ungefär en månad längre än , som antalet inkomna ärenden varit betydligt färre. Den medicinska åldersbedöm- ningen är en del av asylprocessen för de asylsökande som väljer att genomgå undersökningen. Att asylprocessen är så snabb som möj- ligt, med bibehållen kvalitet och rättssäkerhet, har betydelse både för den enskilde och för de samhällskostnader som är förknippade med processen. Det är därför eftersträvansvärt att handläggningstiderna är så korta som möjligt. För asylansökningar som lämnats in efter gäller en särskild tidsfrist för den totala handläggningen hos Migrations- verket eller, om det finns särskilda skäl, får tiden för- längas med högst nio månader.12 handläggnings- 128 kap. 10 § första stycket utlänningsförordningen. tider i asylärenden gällande barn utan vårdnadshavare har legat runt –2020. Åren var handläggnings- tiderna runt ett och ett halvt år.13 Om det tar upp mot att genomföra den medicinska åldersbedömningen innebär det alltså en väsentlig del av den totala handläggningstiden i asylärendena. Utredningen har därför även granskat vilka delar av Rättsmedicinal- verkets metodval som har inverkan på kapacitet och handläggnings- tider. Det inledande momentet där skickar ut an- visningar till den sökande och dennes gode man är automatiserat och torde därmed inte innebära vare sig någon tidsåtgång eller begräns- ning av kapaciteten. Därefter bokar den gode mannen in tid för undersökningarna. Undersökningarna genomförs och leverantörerna skickar bilder och analyser till . Dessa moment utgör tillsammans den stora delen av handläggningstiden i ärendena. Utredningen gör be- dömningen att metod inte har någon påverkan på de gode männens agerande när det gäller att boka in undersök- ningarna inom rimlig tid. Däremot påverkar metodvalet och organiser- ingen av undersökningarnas genomförande kapaciteten och handlägg- ningstiderna. Med metod utförs två undersökningar, vilket tar i anspråk än om endast en undersökning utförts, och följaktligen än om tre eller flera undersökningar ut- förts. Att undersökningarna utförs av två olika leverantörer vid två olika tidpunkter kan medföra längre handläggningstider än om de skulle utföras i anslutning till varandra vid samma tillfälle. I avtalen som har träffat med leverantörerna anges att tiden mellan bokningsförfrågan och svar till Rättsmedicinal- verket får vara . Tiden för det sista momentet, som består av Rättsmedicinal- verkets handläggning från det att bilder och bedömningar inkommer från leverantörerna till att verket utfärdar ett rättsmedicinskt ut- låtande, har kortats betydligt . Enligt utredningens bedömning är det positivt att Rättsmedicinal- verket skickar ut anvisningar automatiskt och att verket kraftigt har minskat sin handläggningstid från det att verket har fått samtliga Årsredovisning 2018 s. 57 och . Årsredovisning 2020 s. 40. analyser och bilder till dess att utlåtandet är färdigställt. Att leveran- törerna ska leverera förefaller rimligt. De moment som styr över genomförs alltså på . Detta innebär i sin tur att tiden mellan det att skickar ut anvisningar till den asylsökande och dennes gode man och att en bokningsförfrågan görs hos en leveran- tör i genomsnitt är mer än . Enligt muntliga uppgifter till utredningen har och Rättsmedicinal- verket gemensamt kartlagt processen vid medicinsk åldersbedöm- ning och kunnat konstatera att den långa tiden för detta moment kan bero på att god man dröjer med att boka tid eller att den asylsökande inte dyker upp. Ett snabbare informationsutbyte mellan myndig- heterna om ärenden som fastnat har i myndigheternas kartläggning identifierats som ett sätt att minska den totala handläggningstiden. Sammantaget ser utredningen det som angeläget att de ansvariga myndigheterna löpande ser över vilka åtgärder som kan vidtas för att ytterligare korta handläggningstiderna. 12Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder 12.1.1Uppgiftens omfattning enligt direktiven Enligt direktiven ska utredningen beskriva hur motsvarande och alternativa metoder för medicinska åldersbedömningar i fråga om 18-årsgränsen genomförs i andra länder och hur de medicinska ålders- bedömningarna där används. Av beskrivningen ska det framgå vilka överväganden som ligger till grund för val av metod och utlåtanden utifrån syftet med den medicinska åldersbedömningen. Beskrivningen ska belysa aspekter såsom kapacitet vad gäller ärende- mängd, personlig integritet, medicinska risker och hantering av osäker- heter i form av statistiska felmarginaler. 12.1.2Metod, avgränsningar och upplägg För att få information om vilka metoder för medicinska ålders- bedömningar som används i andra länder har utredningen sökt bland forskningsartiklar, rapporter och annat material på internet. Utred- ningen har även använt svar som inkommit till på enkäter till departement och myndigheter med ansvar för asylfrågor i olika länder. Enkätsvaren har författats på engelska varför de engelska översättningarna av olika nationella myndigheters namn ofta används i sammanställningen nedan. Vidare har utredningen haft bilaterala kon- takter med forskare och/eller myndighetsrepresentanter i , och . Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder Direktiven öppnar för att utredningen inte behöver begränsa sig till att enbart beskriva de metoder som används inom asylprocessen. Utredningen har därför även sökt efter andra sammanhang där medi- cinsk åldersbedömning kan aktualiseras. Sökningen har begränsats till metoder som används på levande personer. Som beskrivs i avsnitt 4.2 används medicinsk åldersbedömning förutom inom migrationsområdet också i brottmål, vid internatio- nella adoptioner, inför giftermål och vid internationella idrottstäv- lingar. Det är dock inte alltid 18-årsgränsen som ska bedömas utan andra åldrar. Det har varit lättast att få fram information om de metoder för medicinsk åldersbedömning som används i asylsammanhang i länder inom . Utredningen kan konstatera att det inom asylprocessen används olika metoder i de europeiska länderna. Utredningen har inte funnit några uppgifter som visar att helt andra metoder används iandra sammanhang för att bedöma åldrar kring 18-årsgränsen. När det gäller utanför har utredningen kunnat konstatera att medicinsk åldersbedömning inte används på regelbunden basis i asylsammanhang i eller . I används flera olika metoder, och det finns ingen reglering av något standardförfarande.1 Mot denna bakgrund ges i kapitlet en redovisning av företrädesvis de metoder för medicinsk åldersbedömning som används i asylproces- sen i olika europeiska länder. I avsnitt 12.2 redovisas några övergripande iakttagelser kring vilka metoder för medicinsk åldersbedömning som används i de aktuella länderna. I avsnitt 12.3 redovisas mer i detalj de enskilda metoder och de kombinationer av metoder som används inom nämnda länder. Informationen för varje land är i största möjliga mån presenterad enligt följande: 1Mishori, R. (2019). Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder •Syftet med den medicinska åldersbedömningen. •Hur metoden genomförs och används. •Överväganden som ligger till grund för val av metod och utlåtanden. •Hantering av osäkerheter i form av statistiska felmarginaler. •Kapacitet vad gäller ärendemängd. Information om varje punkt har dock inte gått att få fram för alla redovisade länder. Aspekterna medicinska risker och personlig integritet presenteras för de olika enskilda metoderna, och inte per land, i avsnitt 12.3.7. Utredningens sammanfattande iakttagelser och bedömning presen- teras i avsnitt 12.4. Det finns inga EU-gemensamma regler om vilka metoder för ålders- bedömning som ska användas i asylprocessen, men genom Europeiska stödkontoret för asylfrågor (EASO) sker ett informationsutbyte, bl.a. genom den återkommande rapporten on . I tabell 12.1 ges en översikt över vilka metoder för medicinsk åldersbedömning som användes i asylprocessen inom EU, och 2016, baserat på rapporten från 2018.2 EASO har bett länderna att ge in uppdaterad information. publicerade EASO en ny rapport men den innehåller ingen ny översiktstabell. Alla länder har heller inte lämnat in ny information. Utredningen har valt att återge tabellen års rapport men har lagt till den information som framkommer i rap- porten . De följande avsnitten om de olika ländernas meto- der bygger även på information som inhämtats . 2I tabellen återges information från European Asylum Support Office (2018). Utredningen har dock genom dokumentstudier och kontakter kunnat konstatera att tabellen inte är rättvisande för varje land. Utredningen bedömer ändå att den ger en tillräckligt rättvisande översiktsbild. Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder Av tabellen framgår att 28 av länderna använde någon form av medicinsk åldersbedömning medan två (och ) inte gjorde det. Elva olika enskilda metoder användes. Den vanligaste enskilda metoden var handledsröntgen, som användes i 23 länder, följd av tandröntgen (19 länder) och tandobservation (16 länder). I tolv länder användes nyckelbensröntgen, i elva länder användes observation av den fysiska utvecklingen och i sju länder användes könsmognadsobservation. var det enda land som använde magnetkameraundersök- ning av knäleden och därmed också det enda land som använde en kombination av magnetkameraundersökning av knäleden och röntgen- undersökning av tänder. Tre länder använde enbart en metod medan de övriga använde två eller flera. Totalt fanns 22 olika varianter där en eller flera av de en- skilda metoderna användes. Ingen enskild kombination av metoder användes av fler än tre länder. Vid en tandobservation studeras tändernas mognadsgrad genom en okulär granskning av tänderna. Att bara observera tänderna räcker dock inte för att bedöma åldrar runt 18-årsgränsen, utan används för att bedöma yngre barns ålder.3 Utredningen kommer därför inte att redogöra ytterligare för tandobservation som metod för medicinsk åldersbedömning. När tandobservation räknas bort och kropps- och könsmognads- undersökning räknas ihop kvarstår 14 olika kombinationer av meto- der bland de 28 länderna. För att lättare kunna åskådliggöra de olika metoderna och kombinationerna har utredningen grupperat dessa i fem olika kategorier vilka redogörs för nedan. Inledningsvis beskrivs de rekommendationer som tagits fram av en arbetsgrupp för rätts- medicinsk åldersdiagnostik som bildades av tyska rättsläkare – Arbeitsgemeinschaft für Forensische Altersdiagnostik (AGFAD). 3Schumacher, G. et al. (2018) s. 17–18. SOU 2021:84Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder Tabell 12.1 Metoder för medicinsk åldersbedömning Källa: European Asylum Support Office (2018) och (2021). a)Bäckenbensröntgen. Utredningen har inte kunnat finna någon ytterligare information om denna metod. b)Se avsnitt 12.3.6 för en mer aktuell beskrivning av de metoder som används i . c)Fjärde revbenet. Utredningen har inte kunnat finna någon ytterligare information om denna metod. d)användes magnetkameraundersökning av hand/handled och nyckelben. e)Magnetkameraundersökning av knä. f)Se avsnitt 12.3.6 för en mer aktuell beskrivning av de metoder som används i . g)Visuell bedömning. Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder 12.3Beskrivning av de olika metoder som används Uppgifterna i detta avsnitt som rör vilka metoder som förekommer i olika länder bygger på de ovan nämnda rapporterna från EASO. Beskrivningen för varje land bygger framför allt på enkätsvar. Tyska rättsläkare startade arbetsgruppen Arbeitsgemeinschaft für Forensische Altersdiagnostik (AGFAD), dvs. en arbetsgrupp för rättsmedicinsk åldersdiagnostik. har gruppen cirka 140 medlem- mar från ett 20-tal olika länder.4 AGFAD har publicerat rekommen- dationer om medicinska åldersbedömningar i brottmål respektive för fall där det inte finns lagstöd för att utsätta någon för joniserande strålning. Dessutom utbildar och certifierar AGFAD läkare som ska genomföra åldersbedömningar. I brottmål rekommenderar AGFAD att det görs dels en läkar- undersökning bestående av kroppsundersökning med avseende på längd, vikt och kroppstyp, könsmognadsundersökning och identi- fiering av åldersadekvata tillväxtstörningar, dels en röntgenunder- sökning av vänstra handen, samt dels en tandundersökning med be- stämning av tandstatus och röntgenundersökning av tänderna. Om handskelettet har uppnått full mognad rekommenderas även en under- sökning av nyckelbenen med hjälp av röntgen eller datortomografi. Resultatet av undersökningarna ska presenteras i ett utlåtande om personens mest troliga ålder och/eller sannolikheten för att perso- nens uppgivna ålder är korrekt eller för att personen är äldre än den aktuella straffrättsliga åldersgränsen, vilken varierar i . För varje åldersmarkör som har studerats ska den mest troliga åldern och ett åldersintervall presenteras. De referensstudier som kan användas ska ha en adekvat urvals- storlek med jämn åldersfördelning, vara uppdelade på kön och beskriva ursprung, socioekonomisk status och hälsostatus för referenspopula- tionen. I utlåtandet ska de metoder och referensstudier som har använts beskrivas, liksom relevanta skillnader mellan den undersökta indi- viden och referensmaterialet med avseende på t.ex. genetiskt eller 4Arbeitsgemeinschaft für Forensische Altersdiagnostik. Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder geografiskt ursprung, socioekonomisk status och tillväxtsjukdom samt den inverkan dessa har på den uppskattade åldern.5 Hur resultaten från de olika undersökningarna kombineras till ett utlåtande har beskrivits i rapporter och vetenskapliga artiklar av med- lemmar i AGFAD. Om minst en av åldersmarkörerna inte har upp- nått det sista mognadsstadiet kan en mest trolig ålder rapporteras. Om den mest troliga åldern är högre än den relevanta åldersgränsen är det troligt att personen befinner sig ovanför åldersgränsen. Eftersom det inte finns några studier där de olika undersökningarna har utförts på samma personer med känd ålder så kan inte den korrekta sprid- ningen redovisas för ett samlat mått utifrån flera undersökningar.6 Ett annat sätt att kombinera resultaten från de olika undersök- ningarna kallas på engelska minimum age concept. Med metoden kan dock både en minimiålder och en maximiålder uppskattas. För att uppskatta en minimiålder tar man den högsta minimiåldern av de minimiåldrar som har getts av de olika undersökningarna. För att uppskatta en maximiålder tar man den lägsta maximiåldern av de maximiåldrar som har getts av de olika undersökningarna. Om minimi- åldern är kan man med största möjliga säkerhet utesluta att personen är minderårig och om maximiåldern är kan man utesluta att personen är överårig. I alla andra fall kan någon säker slutsats om under- eller överårighet inte dras.7,8 Metoden är utformad för att förhindra felaktiga klassificeringar av barn som vuxna.9 om medicinska åldersbedömningar i brottmål har tolkats så att de omfattar samtliga fall där det finns lagstöd för genomförande av röntgenundersökningar utan att det finns medicinska skäl.10 Rekommendationerna har fått genomslag i flera europeiska länder. Alla länder som säger sig använda gör det dock inte fullt ut.11 I de fall det inte finns lagstöd för genomförande av röntgenundersökningar rekommenderar AGFAD att det görs en kroppsundersökning, en könsmognadsunder- sökning och en tandundersökning.12 5Study Group on Forensic of the Medicine (2008). 6Schmeling, A. et al. (2016). 7Schmeling, A. et al. (2016). 8Schumacher, G. et al. (2018). 9Schmeling, A. et al. (2016). 10Hagen, M. et al. (2020). 11De Tobel, J. et al. (2019). 12Schmeling, A. et al. (2016). Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder 12.3.2Röntgenundersökning av hand och handled I och används enbart röntgenundersökning av hand och handled som metod för medicinsk åldersbedömning inom asyl- processen. Utredningen har inte fått fram någon information om vilka överväganden som ligger till grund för metodvalet i dessa länder eller vilken fråga som den medicinska åldersbedömningen ska svara på. 12.3.3Kombinationen hand och handled samt visdomständer I , och används en kombination av röntgen- undersökning av hand och handled och röntgenundersökning av vis- domständerna som metod för medicinsk åldersbedömning i asyl- processen. Medicinsk åldersbedömning kan användas inom asylprocessen i när det enligt det finska råder rimligt tvivel kring en asylsökandes egna uppgifter om åldern. Ansvaret för att utföra den medicinska åldersbedömningen ligger hos det statliga forskningsinstitutet och välfärd. Efter att ha inter- vjuat den asylsökande bestämmer en rättsodontolog vilka undersök- ningar som ska göras. Vanligen utförs röntgenundersökning av hand och handled samt en panoramaröntgen av visdomständerna. I vissa fall görs en utvidgad, s.k. periapikal, röntgenundersökning av tänderna. Själva undersökningarna kan genomföras på olika ställen i landet. Analysen görs av två experter, antingen läkare eller tand- läkare, varav en ska vara anställd vid och välfärd. De kommer gemensamt fram till ett utlåtande om minimiålder och/ eller en uppskattad ålder. Minimiåldern i re- spektive undersökning är den lägsta åldern som uppvisats i referens- populationen för det aktuella mognadsstadiet. Om två undersök- ningar har genomförts blir den högsta av de två minimiåldrarna den minimiålder som rapporteras. Metoden har valts eftersom tänderna anses vara den kroppsdel som påverkas minst av sjukdom och undernäring. Stråldosen de asyl- sökande utsätts för anses också vara låg. Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder –2019 har i genomsnitt 171 medicinska ålders- bedömningar gjorts , med toppnoteringen 630 stycken . Den medicinska åldersbedömningen tar ungefär en månad. I erbjuder Utlänningsdirektoratet en asylsökande att genom- gå en medicinsk åldersbedömning om det inte med rimlig säkerhet går att fastslå att han eller hon är över eller under . Den medi- cinska åldersbedömningen förväntas kunna ge vägledning både vad gäller över- eller underårighet och trolig ålder. Den medicinska åldersbedömningen består av tand- och handleds- röntgen, som utförs vid kliniker som har avtal med Utlänningsdirek- toratet. Den rättsmedicinska avdelningen vid beräknar sen en uppskattning av den biologiska åldern. I utlåtandet anges åldern med 95 och 75 procents konfidensintervall samt an- delen individer i referensmaterialet med samma mognadsgrad hos de två kroppsdelarna som är under 16, 17 respektive . Resultaten från de två undersökningarna räknas samman under antagandet att mognaden hos hand/handled och visdomständer är betingat obe- roende givet ålder. När det norska fick det nationella ansva- ret för medicinsk åldersbedömning genomförde de kartläggningar av det vetenskapliga underlaget för metoderna röntgenundersökning av visdomständer, röntgenundersökning av hand och handled, dator- tomografi och magnetkameraundersökning av knä och fotled samt datortomografi och magnetkameraundersökning av nyckelben. Deras slutsats var att det finns mest vetenskaplig dokumentation av röntgen- undersökning av hand/handled och tänder. Det var också dessa me- toder som redan användes för medicinsk åldersbedömning av asyl- sökande i . Den rättsmedicinska avdelningen vid flyttade till . Avdelningen har an- svar för att ge råd om vilka undersökningar som ska användas för den medicinska åldersbedömningen. Inom ramen för ett uppdrag av Hälso- och omsorgsdepartementet har avdelningen tagit fram en statistisk metod, kallad BioAlder, som utifrån resultatet från de två undersökningarna räknar ut de olika åldrarna och sannolikheterna Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder som presenteras i utlåtandet. BioAlder började användas . Alla på Utlänningsdirektoratet som ska använda utlåtanden om medicinsk åldersbedömning har gått kurs i verktyget BioAlder och satt sig in i osäkerheterna i beräkningen.13 I utvecklandet av BioAlder har man valt ut de bästa tillgängliga metoderna för att gradera utvecklingen av visdomständer och hand- led, samlat alla vetenskapliga studier på dessa och utfört en matema- tisk modellering som gör det möjligt att kombinera resultaten från de olika undersökningarna. Den senaste versionen av BioAlder14 base- ras på 34 vetenskapliga publikationer och data från över 22 000 per- soner. Metoden är såvitt känt den första av sitt slag internationellt. Verktyget ses dock i som en tillfällig lösning. Fokus för fram- tiden avser en vidareutveckling av molekylärbiologiska metoder för åldersbedömning (DNA-metylering). –2019 har i genomsnitt 721 medicinska ålders- bedömningar gjorts i , med toppnoteringen 1 801 bedöm- ningar . 12.3.4Kombinationen hand och handled och/eller visdomständer samt kropps- eller könsmognad I , , och används en kombination av röntgenundersökning av hand och handled, undersökning av visdoms- tänder samt undersökning av kropps- eller könsmognad som metod för medicinsk åldersbedömning. I används undersökning av hand och handled samt kropps- undersökning medan i används undersökning av visdoms- tänder och kroppsundersökning. Medicinska åldersbedömningar utförs i . En läkare på det vid genom- för först en kroppsundersökning där bl.a. allmän sjukdomshistoria och yttre könskarakteristika noteras. En radiolog bedömer skelett- mognaden med hjälp av Greulich and Pyles atlas utifrån röntgen- 13Enligt uppgift från tjänsteman på Utlänningsdirektoratet. 14Oslo (2020) Version 1.3. Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder bilder av handen. Mognaden hos visdomständerna bedöms av en rättsodontolog enligt en 10-gradig skala som är utvecklad av Gleiser och Hunt och modifierad av et al. Svaret på bedömningen av tändernas mognad anges som en mest trolig ålder ±2 år. Om alla visdomständer är fullt utvecklade blir bedömningen att personen är eller äldre. Det sammanlagda resultatet av hand- och tandmognadsbedöm- ningarna räknas ut genom att minimi- och maximiresultaten från de två bedömningarna kombineras. En studie har visat att danska läkare åtminstone tidigare gör sammanslagningen på olika sätt. Exempelvis visade studien att när den ena undersökningen visade 15–och den andra så räknades det sammanlagda värdet räknas ut till antingen 15+, 15–eller 17–19 år.15 I kan myndigheten , som ansvarar för asylpröv- ningar, låta utföra en medicinsk åldersbedömning om myndigheten tvivlar på en asylsökandes ålder. Den medicinska åldersbedömningen innehåller tre moment: läkarundersökning, röntgenundersökning av hand och handled samt en tandundersökning. Undersökningarna kan äga rum vid olika medicinska kliniker med vilka avtal har skrivits. Resul- tatet presenteras som en uppskattad ålder och en felmarginal. Felmar- ginalens nedre gräns anses vara åldern i de administrativa procedurerna. I anses metoden respektera de asylsökandes värdighet och vara den minst ingripande metoden. Det tar mellan och att få resultatet av den medicinska åldersbedömningen. 12.3.5Kombinationen hand och handled och/eller visdomständer samt nyckelben IBelgien, , , , och an- vänds en kombination av undersökning av hand och handled och/eller visdomständer samt nyckelben som metod för medicinsk ålders- bedömning. 15Tangmose , S. et al. (2015). Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder I är det den s.k. som tar hand om en- samkommande asylsökande och utser förmyndare (eng. guardians) för dem. eller en myndighet som beslutar i asylfrågor finner skäl att tvivla på en asylsökandes ålder beställer Guardianship service en medicinsk undersökning. Syftet med den medicinska åldersbedömningen är att verifiera om personen är över eller under . betyder det att man får svar på frågan om en förmyndare ska utses eller inte.