sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — En bestämmelse om vetenskap och beprövad erfarenhet i social- tjänstlagen kan också tänkas motivera och stimulera till mer forskning om sociala insatser, och till att förbättra uppföljningen av insatserna. 12.3Effektivare kunskapsstyrning genom stärkt samverkan och stöd Bedömning: Kunskapsstyrning är viktigt för att säkerställa kun- skap och kompetens om samsjuklighet i verksamheterna, men för att kunskapsstyrningen ska vara så effektiv som möjligt kan sam- verkan och stödstrukturer behöva stärkas ytterligare. Kunskapsstyrning kan beskrivas som en process där kunskap sprids, resultat följs upp och ny kunskap skapas med stöd av uppföljning10. Det kan ske på nationell, regional och lokal nivå. Vår bedömning är att de olika nivåerna för kunskapsstyrning är viktiga för att säker- ställa kunskap och kompetens i verksamheter som möter personer med samsjuklighet, men att de kan behöva stärkas och att samverkan mellan 9SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst. En ny socialtjänstlag. 10SOU 2012:33, Gör det enklare! Slutbetänkande av Statens vård- och omsorgsutredning, s. 137. Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning de olika nivåerna och mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst behöver förbättras. En förutsättning för en hälso- och sjukvård och socialtjänst base- rad på vetenskap och beprövad erfarenhet är att verksamheterna har tillgång till bästa möjliga kunskap. Det finns flera myndigheter som har till uppgift att sammanställa sådan kunskap inom hälso- och sjukvårdens och område, bland annat , och social utvärdering (SBU), , , Myndigheten för delaktig- het (MFD) samt Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd. Dessa myndigheter samverkar , tillsammans med ytter- ligare fyra myndigheter11, i det nationella rådet för styrning med kunskap. Det nationella rådet för styrning med kunskap syftar till att myndigheternas kunskapsstyrning ska vara samordnad, effektiv och behovsanpassad och till stöd för huvudmän och profession. Kopp- lat till rådet finns också en huvudmannagrupp, bestående av politiska företrädare för regioner och kommuner, som ska informera rådet om huvudmännens behov av kunskapsstyrning, och hur den bör utformas och kommuniceras.12 Flera av myndigheterna i rådet har tagit fram olika former av kunskapsstöd som är aktuella för verk- samheter som möter personer med samsjuklighet. Ett exempel är de nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende som har tagit fram.13 Vid sidan av den statliga kunskapsstyrningen finns en regional struktur för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. Den syftar till att utveckla och sprida bästa möjliga kunskap, med målet att den ska finnas tillgänglig och användas i varje patientmöte.14 Styr- gruppen för den regionala strukturen (SKS) och några av myndig- heterna i rådet för att styra med kunskap ingår tillsammans i ett partnerskap till stöd för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård. Inom regionernas system för kunskapsstyrning finns 26 nationella programområden (NPO), som bland annat ska omvärldsbevaka, följa upp och analysera, leda och samordna kunskapsstyrningen inom sitt 11E-hälsomyndigheten, (), för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) samt Inspektionen för vård och omsorg (). 12Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. 13Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 14SKR 2021, . 48276.html, hämtad . Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning Ett av programområdena är psykisk hälsa, där det finns natio- nella arbetsgrupper för adhd, depression och ångest, schizofreni, självskadebeteende samt missbruk och beroende, som har tagit fram vård- och insatsprogram för respektive område. Vård-och insatspro- gram är kunskapsstöd vars innehåll bygger på nationella riktlinjer och andra kunskapssammanställningar, men som är utformade för att användas i eller inför mötet mellan personal och patienter eller brukare.16 Personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa är repre- senterade i programområdets organisation och har deltagit i fram- tagandet av insatsprogrammen. Det finns också regionala samverkans- och stödstrukturer (RSS) på länsnivå som stödjer huvudmännen i samverkan kring frågor som rör socialtjänst och hälso- och sjukvård. Det handlar både om sam- verkan mellan olika kommuner, och mellan kommuner och regionen i länet. Stödstrukturerna arbetar bland annat med att identifiera behov av kunskap, samla och sprida kunskap, samt att stödja systematisk uppföljning, förbättringsarbete och kompetensutveckling. De ger också stöd genom regionala representanter i Nationell samverkans- grupp för kunskapsstyrning i (NSK-S) och genom att delta i Partnerskapet mellan RSS, SKR och till stöd för kunskapsstyrning inom socialtjänsten.17 Kommuner deltar också allt oftare i regionernas system för kunskapsstyrning. Ledamöter från kommuner har till exempel deltagit i samtliga arbetsgrupper i det nationella programområdet för psykisk hälsa. Samverkan behövs för spridning av bästa tillgängliga kunskap Kunskapsstyrning har beskrivits som en nyckelfaktor för att vården och omsorgen ska bli mer jämlik, nå bättre resultat och för att höja kvalitet och säkerhet för patienter och brukare på ett resurseffektivt 15Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård 2021, ningvard/omkunskapsstyrning/organisation/nationellaprogramomradennpo.56233.html, hämtad . 16Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård 2021, styrningvard/programomradenochsamverkansgrupper/nationellaprogramomraden/npopsyki skhalsa.56454.html, hämtad . 17SKR 2021, kunskapsstyrning socialtjanst/regionalsamverkanochstodstrukturrss.13267.html, hämtad . Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning sätt.18 har det skett en utveckling på alla nivåer, såväl nationellt som regionalt och lokalt, men det finns ännu inte tillräck- ligt med underlag för att dra några säkra slutsatser om vilket resultat den utvecklingen innebär. När det gäller den nationella nivån har Statskontoret haft i upp- drag att utvärdera om syftet uppnås när det gäller förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och social- tjänst. De konstaterar i den utvärderingen att myndigheterna i större utsträckning har samordnat sina kunskapsunderlag, vilket minskat risken för dubbelarbete och motstridiga budskap. Men har myndigheterna utmaningar att nå ut med kunskap, framför allt till kommunerna, och är beroende av regional och nationell samverkan mellan kommunerna. Statskontoret konstaterar också att det nationella rådet för kun- skapsstyrning har arbetat för att integrera socialtjänst och hälso- och sjukvård, men att det fortfarande finns utmaningar.19 När det gäller samsjuklighet finns det särskilt starka skäl att integrera kunskaps- styrningen, eftersom hälso- och sjukvården och till- sammans bildar den helhet som möter många patienter och brukare med sådana tillstånd. Det är viktigt att de kunskapsstöd som tas fram inom området inkluderar relevanta insatser och blir ett bra stöd i den samverkan som behövs. Det kan till exempel finnas behov av att uppdatera och komplettera nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende utifrån våra förslag om för- ändrad ansvarsfördelning i kapitel 9 och den nya obligatoriska inte- grerade verksamhetsformen i kapitel 11. Samverkan inom ramen för kunskapsstyrningen behöver också ske med patient-, brukar- och anhörigorganisationer eller genom att sådana erfarenheter inhämtas på andra sätt. Sådana erfarenheter är viktiga inte minst när man ska identifiera kunskapsluckor och bedöma hur kunskap som finns i olika verksamheter och kunskapsområden kan samordnas för att möta behoven hos personer som behöver insatser av både hälso- och sjukvård och socialtjänst. I kapitel 13 kon- staterar vi också att kunskapsstyrningen behöver omfatta insatser som stärker tillgången till kunskap om delaktighet och inflytande för patienter, brukare och anhöriga. 18SOU 2012:33, Gör det enklare! Slutbetänkande av Statens vård- och omsorgsutredning. 19Statskontoret 2018, Utvärdering av en samlad styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning Särskilt behov av stöd för kommunerna och Flera tidigare utredningar och utvärderingar har pekat på behovet av att stärka och stödja kommunerna och i arbetet med kunskapsstyrning och en evidensbaserad praktik. Statskontoret konstaterar i sin utvärdering att kapaciteten att ta emot kunskapsstöd hos och hälso- och sjukvården har förbättrats , och att arbetet inom RSS och inom partner- skapet mellan RSS, SKR och upplevs som värdefullt. Men har RSS betydligt mindre resurser för samverkan än vad regionerna har. Det skiljer sig också mellan RSS i olika län, och strukturen för att ta emot kunskapsstöd är svagare i mindre än i större kommuner20. Förutsättningarna för kunskapsstyrning har också belysts inom ramen för utredningen kunskaps- styrning. Den rör dock endast hälso- och sjukvård. Den utredningen konstaterar att flertalet regioner tycks ha strukturer för stöd till implementering och en lärande organisation för hälso- och sjukvår- den, men föreslår att staten ska stödja kommunernas hälso- och sjukvård genom att förstärka RSS med medel som avsätts inom ramen för överenskommelser om en god och nära vård21. Även utred- ningen Framtidens socialtjänst bedömer att den regionala samverkans och stödstrukturen behöver stärkas, men då utifrån perspektiv. De föreslår att regeringen ska tillsätta en utredning om hur man kan säkerställa samarbetet mellan kommunerna och mellan kommunerna och staten, för att säkerställa en fungerande och effektiv kunskapsstyrning på lång sikt22. Utöver att stärka de regionala samverkansstrukturerna har det också framförts andra förslag för att stärka arbete med kunskapsstyrning och en evidensbaserad praktik. Statskontoret föreslår till exempel att det nationella rådet för styrning med kun- skap ska fortsätta att arbeta för att systematisera beprövad erfaren- het inom . Ett sätt att få underlag om beprövad erfarenhet är genom uppföljning. Både Statskontoret och Framtidens socialtjänst har också föreslagit att det bör utvecklas stöd till kommunerna för systematisk uppföljning av verksamhet i . 20Statskontoret 2018, Utvärdering av en samlad styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. 21SOU 2020:36, Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård – ett system, många möjligheter. 22SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst. En ny socialtjänstlag. Slutbetänkande av Utredningen socialtjänst. Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning uppföljning kan beskrivas som att man regelbundet och metodiskt beskriver och mäter enskilda individers problem och behov, insatser och resultat och sammanställer denna information på gruppnivå.23 Det pågår redan arbete för att stödja kommunerna i deras arbete med systematisk uppföljning. Bland annat har tagit fram en webbutbildning om individbaserad systematisk uppföljning och ett datorbaserat verktyg som ger stöd i arbetet med systematisk uppföljning inom (SU-pilot), och och har genomfört gemensamma utbildningar i systematisk uppfölj- ning i . Men visar uppgifter från Socialstyrel- sens öppna jämförelser av missbruks- och beroendevården att av kommunerna har genomfört systematisk uppföljning uppdelat på kön, och har använt resultat från syste- matisk uppföljning till verksamhetsutveckling för personer som är i behov av kontakt både med och regionens beroende- vård eller psykiatri.24 Vård- och omsorgsanalys har i relation till den sociala barn- och ungdomsvården konstaterat att det pågående arbetet för att förbättra systematisk uppföljning kan behöva förstärkas ytter- ligare, för att få mer kraft och bli etablerat som en del i den ordinarie verksamheten. Hinder för systematisk uppföljning i inkluderar bland annat gamla och komplexa it-system och mindre erfarenhet och kompetens vad gäller analys av kvantitativa data, men också problem med kompetensförsörjning och hög personalomsätt- ning samt arbetssätt med korta tidsperspektiv.25 12.4Bättre uppföljning en viktig del av kunskapsstyrning och förbättringsarbete Bedömning: förslag om ett utvidgat nationellt patientregister som inkluderar primärvården, och utredningen socialtjänsts förslag om en ny lag om socialtjänstregis- ter bör genomföras, för att förbättra förutsättningarna för upp- följning på nationell nivå. 23Socialstyrelsen 2014, Systematisk uppföljning. Beskrivning och exempel. 24Socialstyrelsen 2021, Öppna jämförelser 2021 – Missbruks- och beroendevården. 25Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2018, Fatta läget. Om systematisk uppföljning av den sociala dygnsvården för barn och unga. Rapport 2018:9; Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016, Missar vi målen med missbruks- och beroendevården? Om uppföljning av resultat ur ett patient- och brukarperspektiv. Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning Förslag: Uppföljningen behöver inkludera det patienter och bru- kare tycker är viktigt. Regeringen bör därför ge i uppdrag åt lämplig myndighet att utforma ett system för uppföljning som bygger på de målbilder vi har tagit fram tillsammans med personer med sam- sjuklighet. En viktig del av kunskapsstyrning och en evidensbaserad praktik är uppföljning. Uppföljning är också en förutsättning för kvalitets- och förbättringsarbete, forskning och utvärdering. Både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen innehåller bestämmelser om kvalitet och uppföljning. Enligt 5 kap. 4 § HSL ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras, och enligt 3 kap. 3 § SoL ska insatser inom vara av god kvalitet, och kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. På nationell nivå har Socialstyrel- sen, enligt 4 § Förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrel- sen, bland annat till uppgift att följa, analysera och rapportera om hälsa, hälso- och sjukvård, socialtjänst samt stöd och service till vissa personer med funktionsnedsättning genom statistikframställning, uppföljning, utvärdering och epidemiologiska studier. Dagens uppföljning av vården och omsorgen för personer med samsjuklighet har dock stora brister och saknar de mest grundlägg- ande uppgifter som behövs för att beskriva vården på nationell nivå. Det går inte att säga hur många personer som får insatser, vilka insat- ser som erbjuds eller vad insatserna har för resultat. Förutsättning- arna skiljer sig delvis åt när det gäller hälso- och sjukvården och , men sammantaget saknas det förutsättningar för att ge en samlad bild av innehållet i och resultatet av hälso- och sjukvårdens och insatser för personer med samsjuklighet. Både och utredningen socialtjänst har dock läm- nat förslag som kan förbättra förutsättningarna, i form av ett utvid- gat nationellt patientregister som inkluderar primärvården26 och en ny lag om socialtjänstdataregister27. Vår bedömning är att dessa för- slag bör genomföras. 26Socialstyrelsen 2021, Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård. Deluppdrag I – av registeruppgifter från primärvården, 2021-2-7223. 27SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst. En ny socialtjänstlag. Slutbetänkande av Utredningen socialtjänst. Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning Utöver förbättrad tillgång till grundläggande uppgifter om vården och omsorgen är det är också viktigt att uppföljningen belyser det som personer med samsjuklighet själva tycker är viktiga områden. Vi föreslår därför att regeringen ger lämplig myndighet i uppdrag att ta fram en struktur för uppföljning som omfattar de målbilder vi har tagit fram tillsammans med personer med samsjuklighet och deras anhöriga. I kapitel 16 om ikraftträdande skriver vi också om uppföljning av vår föreslagna reform och om en särskild vetenskaplig utvärdering av den obligatoriska samordnade vård- och stödverksamheten vi föreslår i kapitel 11, och i kapitel 10 har vi ett förslag om förbättrad uppfölj- ning av läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO). Skäl för bedömningar och förslag Uppföljning viktig för att bedöma nyttan av de insatser som erbjuds För enskilda personer med samsjuklighet är det viktigt att vården och omsorgen följer upp att de får de insatser de behöver och vad insatserna får för resultat, för att säkerställa att vården och omsorgen motsvarar behoven, är säker och av god kvalitet. Uppföljning på indi- vidnivå är också en förutsättning för att kunna sammanställa uppgif- ter på gruppnivå, som sedan kan användas i verksamhetsuppföljning och i nationell uppföljning. Uppföljning på verksamhetsnivå är vik- tigt som en grund för att identifiera eventuella brister, för lärande och förbättring, och för att säkerställa att resurserna används på bästa sätt. Det behövs även en samlad uppföljning på nationell nivå. En samlad nationell uppföljning kan både användas som underlag för jäm- förelser och lärande mellan olika verksamheter, kommuner och regio- ner, som underlag för forskning och utveckling, och som underlag för styrning och ledning. Det kan också ge en bild av vården och om- sorgen på systemnivå, till exempel vad gäller faktorer som tillgäng- lighet, effektivitet och jämlikhet, och ge oss alla som medborgare insyn i hur våra gemensamma resurser används. Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning Det behövs bättre tillgång till data för uppföljningen på nationell nivå Vård- och omsorgsanalys har i en rapport analyserat den nationella uppföljningen av missbruks- och beroendevården28. I rapporten kon- stateras att förutsättningarna för uppföljning av hälso- och sjukvår- dens insatser för personer med missbruk eller beroende är bättre än uppföljningen av insatser, utifrån hälso- och sjukvår- dens gemensamma koder för diagnoser och åtgärder och individ- uppgifter som rapporteras in till . Däremot omfattar uppgifterna inte personernas hela livssituation, och inkluderar inte heller alla delar av hälso- och sjukvården. I hälso- dataregistren saknas uppgifter om insatser genomförda av andra yrkes- grupper än läkare i den specialiserade vården, och det finns inga upp- gifter om primärvårdens insatser. har föreslagit att bland annat uppgifter om diagnos och åtgärd för patienter i primär- vården ska ingå i ett utvidgat nationellt patientregister29, vilket skulle förbättra möjligheten att ge en samlad bild av hälso- och sjukvårdens insatser för personer med skadligt bruk och beroende. Det finns också ett nationellt kvalitetsregister på området, Bättre Beroendevård (tidigare , SBR). I registret följs, förutom uppgifter om hälsa och alkohol- och drogkonsumtion, även uppgifter om till exempel boendesituation och sysselsättning. Regist- ret inkluderar dock bara hälso- och sjukvårdens beroendevård, och täckningsgraden i form av andel individer som ingår i registret är fortfarande låg, även om det är en stor andel av verksamheterna som deltar30. När det gäller innebär lagstiftningen som reglerar behandlingen av personuppgifter begränsningar för vad som får sam- las in på nationell nivå, och förutsättningarna är därmed sämre än inom hälso- och sjukvården. För att möjliggöra uppföljning av social- tjänsten på nationell nivå förvaltar ett antal register. Några av dessa register inkluderar barn, unga och vuxna med sam- sjuklighet, bland annat Registret över tvångsvård enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM och Registret över insatser till barn och unga. Utöver dessa register med personnummerbaserade uppgif- 28Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016, Missar vi målen med missbruks- och bero- endevården? Om uppföljning av resultat ur ett patient- och brukarperspektiv. 29Socialstyrelsen 2021, Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård. Deluppdrag I – av registeruppgifter från primärvården, 2021-2-7223. Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning ter finns också annan statistik i form av mängduppgifter, till exempel om antal öppna socialtjänstinsatser till barn och unga och om antal insatser till vuxna personer med missbruk och beroende. Varken register eller övrig statistik gör det dock möjligt att särskilja perso- ner med samsjuklighet, eller att beskriva vårdens och omsorgens innehåll på en mer detaljerade nivå. Det går inte heller att dra några slutsatser om vilka resultat vården uppnår. Både Socialstyrelsen31, Vård- och omsorgsanalys32 och ett flertal statliga utredningar33, nu senast utredningen socialtjänst34, har lyft fram behovet av förbättrade möjligheter för uppföljning av . I utredningen socialtjänst föreslås en ny lag om socialtjänstdataregister, som skulle innebära att ett nytt socialtjänstregister regleras på mot- svarande sätt som existerande hälsodataregister. Syftet är att stärka utvecklingen av och förutsättningarna för en kunskapsbaserad social- tjänst, genom att utöka den officiella statistiken inom och ge möjlighet att behandla personuppgifter.35 Uppföljningen behöver belysa personernas målbilder och uppfattning Vård- och omsorgsanalys rapport om missbruks- och beroendevården bygger bland annat på intervjuer med personer med egen erfarenhet. Rapporten visar att det för personer med sådan erfarenhet ofta är viktigt med en sammanhållen uppföljning som omfattar hälsa, rela- tioner och andra sociala och psykosociala faktorer, eftersom dessa faktorer påverkar varandra. Myndigheten menar att det saknas en gemensam struktur för en sådan uppföljning, och att den uppföljning som görs utgår från olika myndigheters ansvarområden snarare än utifrån personens samlade behov. Myndigheten anser också att den uppföljning som görs på nationell nivå oftare fokuserar på struk- tur och processer, än på vilka resultat insatserna har för den enskilde. 31Bland annat för missbruks- och beroendevården i Förslag till en samlad statistik för missbruks- och beroendevården (2006). 32Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016, Missar vi målen med missbruks- och beroendevården? Om uppföljning av resultat ur ett patient- och brukarperspektiv. Rapport 2016:2; Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2018, Fatta läget. Om systematisk upp- följning av den sociala dygnsvården för barn och unga. 33Bland annat – Effektivitet SOU 2009:32 och Utredningen om rätt information i vård och omsorg Rätt information på rätt plats i rätt tid SOU 2014:23. En ny socialtjänstlag. 35Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016, Missar vi målen med missbruks- och bero- endevården? Om uppföljning av resultat ur ett patient- och brukarperspektiv. Bättre uppföljning, kunskapsutveckling och kompetensförsörjning Vi delar den bedömningen, och anser dessutom att uppföljningen för personer med samsjuklighet bör syfta till att styra verksamhe- terna mot det som personerna själva tycker är viktigt när de får stöd från samhällets olika aktörer. Det finns därför goda skäl att utgå ifrån de målbilder som vi har tagit fram tillsammans med personer med sam- sjuklighet och deras anhöriga. Målbilderna och hur vi har tagit fram dem beskrivs mer utförligt i kapitel 8. I korthet inkluderar målbil- derna bland annat vård och stöd som är lätt att hitta och komma i kontakt med, tillgång till fungerande behandling och möjlighet att välja utifrån sina förutsättningar, vård och stöd som hänger ihop som en helhet och som omfattar både beroende och psykisk ohälsa, en fungerande vardag, att bli lyssnad på och stärkt i sin egen förmåga och stöd till personens nätverk. Några av målbilderna kan bara mätas och följas upp genom att fråga personerna själva om deras uppfatt- ning, och för alla målbilder är det viktigt att följa upp hur de upplevs av dem det berör. Men det kan också handla om att bättre kunna beskriva vilka insatser som erbjuds och hur de hänger ihop, och hur strukturer och resurser för en samordnad vård och omsorg ser ut i kommuner och regioner.