sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Utredaren lämnade därför förslag om att under LVM-vistelsen borde , efter samråd med den enskilde klienten, en överenskommelse träffas mellan LVM-hem och socialnämnd om de insatser som ska vidtas såväl under som efter avslutad LVM-vård. Relationen mellan omedelbara omhändertaganden och ansökan om vård enligt LVM Utredaren konstaterade att antalet omedelbara omhändertaganden var för högt. Av 880 personer som blev föremål för LVM-insatser initierades dessa för 675 personer genom ett omedel- bart omhändertagande. Utgångspunkten för vården är att den ska komma till stånd och i första hand på ett planerat sätt vilket har bland annat har sin grund i behandlings- och rättssäkerhetsaspekter. Det höga antalet omedelbara omhändertaganden ansågs kunna tyda på att inte vidtagit erforderliga insatser utan väntat så länge att akuta ingripanden inte har kunnat undvikas. Utredaren menade att det fanns ett starkt behov av förstärkta utbildnings- och informationsinsatser inom i syfte att undanröja even- tuella oklarheter när det gäller lagstiftningens innebörd. Utredaren föreslog att det i 3 § LVM klart skulle framgå att syftet med tvångsvården är att genom behövliga insatser motivera till fort- satt vård. Behövliga insatser kund utgöras av motivations- och behand- lingsinriktade insatser i vid bemärkelse, men också av åtgärder som tog sikte på klientens behov inom andra områden. Insatserna skulle baseras på resultatet av en allsidig utredning av klientens behov och resurser. Vidare föreslogs att om socialnämnden och Statens institutions- styrelse efter samråd med den enskilde – i anslutning till överens- komna åtgärder som ett led i behandlingsplaneringen – träffat en överenskommelse som också innefattade insatser efter avslutad LVM- vård, skulle vårdavgiften reduceras för placering enligt 27 § LVM. föreslogs avsätta medel ur FoU-anslaget för utvärderingar av LVM-vården och efterföljande insatser. SiS borde dessutom genom en sekretessbrytande bestäm- melse i LVM ges möjlighet att ta del av socialnämndens uppgifter om enskilda klienter efter LVM-vården för sin resultatuppföljning. Det föreslogs att befogenheten att besluta om om- händertagande enligt 13 § LVM enbart skulle ankomma på social- nämnden och domstolen. dittillsvarande befogen- het föreslogs upphöra. Det föreslogs också att underställning av beslut om omhändertagande ska ske utan dröjsmål och efter beslutet om omhändertagande och att beslutet ska upphöra att gälla om underställningen inte har kommit in . Utredaren föreslog vissa klargöranden i fråga om verksamhets- chefens skyldighet att vidta åtgärder för att hindra en person som vårdas med stöd av LVM att lämna sjukhuset. En proportionalitetsprincip föreslogs införas i LVM med avseende på utövandet av de särskilda befogenheterna enligt 31–35 §§ LVM och att alla beslut som fattas av SiS i särskilda fall skall kunna över- klagas till domstol. Bestämmelsen i 8 § LVM om kontaktperson föreslogs upphävas. Någon särskild indikation för tvångsvård av gravida kvinnor med ”missbruk” förordades inte. Däremot konstaterades att begreppet ”missbrukare” är begränsande. Som en markering förordade utreda- ren därför att begreppet inte används i LVM och annan angränsande lagstiftning. I stället föreslogs att LVM utgår från begreppet ”person med missbruksproblem”. hade inte primärt att utreda frågan om huvud- mannaskap. En kommunenkät som utredningen genomfört visade emellertid att många kommuner efterfrågade strukturerade utredningar inte bara om ”missbruket”, utan också om förekomsten av psykisk störning eller förekomsten av eventuellt demenstillstånd hos den enskilde. Utredningen hänvisade bland annat till en avhandling som visade att av klienterna intagna vid ett LVM-hem i hade tidigare behandlats inom psykiatrin. Av dessa hade blivit utredda i psykiatriskt hän- seende. Slutsatsen var att klienter med allvarliga ”missbrukspro- blem” som hade en psykisk problematik i stor utsträckning passerade outredda. Även andra studier visade på liknande resultat.4 Utredningen konstaterade att det i olika sammanhang riktats kri- tik mot psykiatrin för att den genomförde så få utredningar av patien- ter med en samtidig beroendeproblematik och psykisk sjukdom/ störning. Skälet härtill, anförde utredningen, är att en sådan under- sökning förutsätter att patienten är nykter eller drogfri , då det gäller det att kunna skilja ut effekterna av psykisk sjukdom från effekterna av rus och abstinensproblem. För att genom- föra en strukturerad klinisk intervju, exempelvis SCID, bör veder- börande ha varit nykter 3–. Utredningen anförde vidare, att ingen klient kan tvingas genomgå en viss behandlings- insats eller utredning. Erfarenheterna från Runnagårdens LVM-hem –som särskilt vände sig till kvinnor med ett utagerande beteende eller svår psykiatrisk störning – visade emellertid att endast 5–10 pro- cent av de klienter som var intagna med stöd av 4 § LVM hade avböjt 4SOU 2004:3 s. 158. att delta i denna typ av utredning. Intresset att få delta var tvärtom stort från klienternas sida.5 Med hänvisning till en rad forskarrapporter visade utredningen på en utbredd psykiatrisk problematik i samband med ”missbruk”.6 Även SiS DOK-system visade för att av 970 klienter, av vilka hade intervjuats vid intagningstillfället, angav av de intervjuade svårigheter med att kontrollera våld- samt beteende eller att de hade haft allvarligt menade självmords- tankar.7 menade att bristen på samverkan mellan psy- kiatri och socialtjänst var ett återkommande tema som påtalats under en följd av år. Även om människor med en kombinerad svår ”miss- bruks- och psykiatrisk problematik” ofta är kända båda inom social- tjänsten och vuxenpsykiatrin, är det sällan att frågor om ”missbruk” eller psykisk störning handläggs integrerat eller i samordning mellan huvudmännen.8 konstaterade utredningen att problematiken med ”missbruk – psykisk ohälsa” påtalats i en rad offentliga doku- ment och i forskningen.9 hänvisade också till slut- betänkande i vilket det påpekades, att allmänpsykiatrin har dålig kunskap när det gäller ”missbrukare” och hänskjuter ofta även psykiskt svårt störda och t.o.m. psykotiska patienter till hem för vård eller boende, som i sin tur inte sällan avvisar dem. Psykiatri- utredningen föreslog bland annat att ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting borde förtydligas och att vårdinsatserna borde förstärkas. Inom ramen för utvärderingsprojekt av psykiatri- reformen genomfördes en treårig försöksverksamhet på tio orter för att pröva olika samverkansmodeller när det gäller personer med en kombinerad ”missbruks- och psykisk problematik”. Verksamheterna utvärderades och redovisades 1999 av dåvarande docenten som därefter också har gjort en femårsuppföljning.10 Ett 5SOU 2004:3 s. 158. 6Se SOU 2004:3 s. 159 f. och där gjorda hänvisningar. 7SOU 2004:3 s. 158. 8SOU 2004:3 s. 159. 1999/2000 :149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården, bet. 2000/01:SoU5 s. 31, prop. 1987/88:147 om LVM, SOU 1992:3 Psykiskt stördas situation i kommunerna – en probleminventering ur perspektiv. 10Socialstyrelsen, Personer med svår psykisk störning och missbruk. Rapporten utarbetad av dåvarande docenten . resultat av uppföljningen var att det sedan dessa verksamheter på- börjades hade man kunnat notera positiva förändringar hos patien- terna i form av minskad problemtyngd och hjälpbehov, färre psy- kiska symtom, förbättrad livskvalitet och s.k. global funktion. Den förbättring som emellertid kunde noteras vid femårsuppföljningen har dock huvudsakligen skett , dvs. under de första 1,5 åren. konstaterade att mellan psykiatrin och LVM- vården fanns generellt sett stora brister i samverkan. Den bild som framträdde var en exkluderande attityd från psykiatrins sida gentemot personer med tungt ”missbruk” i förening med psykisk störning/ sjukdom. Även i ”Psykisk störda missbru- kare”, 1996, konstaterades att i många fall hänvisas ”missbrukare” i behov av sluten psykiatrisk vård till LVM-institutioner. Dessa sak- nar ofta den psykiatriska kompetens som är en förutsättning för att erbjuda individen en adekvat behandling. Ett pågående arbete med att differentiera vården vid LVM-hemmen en ökad kompetens att möta de ”psykiskt störda missbrukarna” ansågs inte befria psykiatrin från dess ansvar.11 6.3Missbruksutredningen (SOU 2011:35) Enligt utredningens direktiv (Dir. 2008:48) hade utredningen att se över bestämmelserna i socialtjänstlagen, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)12 och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård när det gäller ”miss- bruks- och beroendevård” samt lämna förslag till de förändringar som bedöms nödvändiga för att anpassa lagstiftningen till utveck- lingen inom området. I uppdraget ingick att ta ställning till hur kom- munernas och landstingens (numera regionens) ansvar för ”missbruks- och beroendevården” kunde tydliggöras samt överväga behovet av förändringar av ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen. Utredningen skulle även se över hur ansvaret för tillnyktringsverk- samhet enligt lagen (1976:516) om omhändertagande av berusade per- soner m.m. (LOB) borde organiseras. 11SOU 2004:3 s. 163. Utredningens förslag ledde till vissa lagändringar i bland annat HSL och SoL.13 Tio motiv för en reform lämnade i betänkandet SOU 2011:35 en rad förslag som skulle syfta till att stärka individens ställning och för- bättra tillgängligheten till kunskapsbaserade insatser för personer med ”missbruk” eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel, samt för personer som har en riskabel konsumtion. Det var vidare utredningens utgångspunkt att ”missbruks- och bero- endevården” ska vara frivillig, i den mening att enskilda ska erbjudas vård, behandling och stöd som de kan samtycka till eller avböja. Vård utan samtycke skulle i vissa undantagsfall kunna ingå som en avgrän- sad del i en sammanhängande vård- och stödprocess. Skälen för en reform var bland annat att de lagar som reglerar ”missbruks- och beroendevården” tillkom för omkring . Samhällsutvecklingen, ökad internationell rörlighet, framväxten av nya värderingar, förändringar i ”missbrukssituationen” och vårdbeho- ven, patienternas och klienternas önskemål om vårdens organisering, samt ny kunskap om effektiva behandlings- och stödinsatser ansågs motivera en omprövning av lagstiftningen och en reform av vården. Utredningen presenterade mot denna bakgrund 10 motiv för en reform: 1.förändrad ”missbrukssituation” och nya vårdbehov, 2.vården når endast en av fem, 3.vården betraktas inte som attraktiv, 4.investeringar i vård minskar skador och kostnader, 5.otydligt ansvar drabbar individen och vårdens effektivitet, 6.tillgången på vård är ojämlik, 7.tvångsvården brister i innehåll, form och rättssäkerhet, 8.kunskapen och kompetensen är otillräcklig, 9.vårdens utveckling utmanar nuvarande lagstiftning och 2012/13:77 God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården. 10.små kommuner har ekonomiskt svårt att bära en modern vård. Åtta reformområden och sjuttio förslag Utredningens förslag till en reformerad och utvecklad svensk ”miss- bruks- och beroendevård” omfattade åtta reformområden: 1.tidig upptäckt och kort intervention, 2.tydligare ansvar för effektivare vård, 3.stärkt ställning för individen, 4.vårdens innehåll, boende och sysselsättning, 5.bättre kvalitet, kunskap och kompetens, 6.vård utan samtycke, 7.polisens och kriminalvårdens roll och 8.arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen. Utredningen lämnade ett 70-tal förslag. De förslag som direkt berör ”missbruks- och beroendevården” syftade bland annat till att tydlig- göra kommunernas och landstingens ansvar, stärka individens ställ- ning, utveckla vårdens innehåll, förbättra kvaliteten, kunskapen och kompetensen samt utveckla vården utan samtycke. Vidare lämnade utredningen förslag som rör polisens och krimi- nalvårdens roll i syfte att förbättra omvårdnaden av omhändertagna enligt LOB och insatserna inom kriminalvården för att förhindra åter- fall i ”missbruk” och brott. Dessutom lämnade utredningen vissa förslag som gäller arbetsgivare, arbetsmarknadspolitiken och social- försäkringen i syfte att förbättra möjligheterna till rehabilitering till arbete. Kommunernas och landstingen ansvar föreslogs i betänkandet förtydligas i en särskild lag om ”missbruks- och beroendevård” (LMB). Även den enskildes stärkta ställning skulle regleras i den nya lagen. LVM, föreslogs utmönstras ut lagstiftningen och vård utan samtycke skulle i stället regleras i lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128), förkortad LPT. Utredningen konstaterade bland annat att den ideala ansvarsmäs- siga lösningen för ”missbruks- och beroendevården” isolerat sannolikt skulle vara att samla ansvaret för och kommunernas insatser hos en huvudman. Likväl ansåg utredningen att kommunen och även framgent borde ha ett delat men tydliggjort ansvar. Detta byggde på ett helhetsperspektiv som betraktar ”missbruks- och beroendevården” som en del i det totala vårdsystemet. Utred- ningen menade att det finns ”ett mervärde om samma ansvarsfördel- ning mellan ansvar för behandling och kommunens ansvar för stöd kan upprätthållas för såväl personer med missbruk eller bero- ende som andra patient- och klientgrupper inom hälso- och sjuk- vården och . Därigenom skapas förutsättningar för bättre samordning av kommunernas och landstingens insatser. Det under- lättar också för den enskilde i behov av hjälp att orientera sig i ett komplext vårdsystem och veta var en viss hjälp kan sökas.” Ett annat viktigt skäl för ett fortsatt delat, men tydliggjort, ansvar uppgavs vara det praktiska att överflyttningarna av verksamheter och resurser mel- lan huvudmännen och därmed omställningskostnaderna begränsas.14 Utredningen stannade för att genom lagstiftning reglera kom- munens och ansvar mer i detalj samt att i vissa avseende förändra ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Det vid tiden för betänkandets avlämnande delade ansvaret för behandling, som utredningen gav en snäv innebörd, skulle samlas hos i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården.15 särskilda lagen om ”missbruk- och beroendevård”16 (LMB) föreslogs SoL och HSL vara subsidiära till LMB och för bestämmel- ser om vård utan samtycke hänvisades till LPT. För den som är skulle vård utan samtycke även kunna ges enligt lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU. Enligt 3 § LMB skulle insatser17 inom ”missbruks- och beroende- vården” syfta till stöd, vård och behandling åt människor som genom sin användning av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel riskerar att skada sin hälsa eller sociala situa- 14SOU 2011:35 volym 1 s. 118. 15SOU 2011:35 volym 1 s. 119. 16Med missbruks- och beroendevård avsågs kommunernas och landstingens samlade insatser för personer som har ”problem med missbruk eller beroende eller har ett riskabelt bruk av alkohol eller andra droger.” Insatser inom den ideella sektorn liksom privata utförare skulle ingå när de utförs på uppdrag av landsting eller kommun. Staten bedriver viss missbruks- och beroendevård inom tvångsvården enligt LVM och inom kriminalvården. SOU 2011:35 s. 479. 17Omfattar hela det breda spektrum av individinriktade vård-, behandlings- och stödinsatser som kommuner och landsting ansvarar för och som kan erbjudas personer med riskbruk, missbruk eller beroende. Begreppet insatser används synonymt med åtgärd. SOU 2011:35 s. 479. Insatserna skulle även syfta till att ge stöd åt närstående till människor som använder sådana medel på ett skadligt sätt. Dåvarande skulle enligt 4 § LMB ha ansvaret för råd- givning och behandling, främst tillnyktringsverksamhet, abstinens- vård, läkemedelsbehandling och psykosocial behandling.18 Kommunen, inom , föreslogs enligt 5 § LMB ha ansvaret för rådgivning och psykosocialt stöd samt stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Både landsting och kommuner föreslogs enligt LMB ha skyldig- het att upprätta program inom primärvården respektive för det sociala arbetet för att tidigt upptäcka och kort intervenera vid riskbruk, ”miss- bruk” eller beroende. Vidare skulle landstingen och kommunen, var för sig, ha ett ansvar för utredning, bedömning, planering och upp- följning när den enskilde behöver insatser inom båda vårdområdena. Kommunen skulle dock, som huvudregel, ha det övergripande ansva- ret vid upprättande av en individuell plan enligt SoL. Såväl landsting som kommun föreslogs vidare, i 8 § LMB, ha skyl- dighet att ingå ett avtal om samarbete i fråga om insatser för männi- skor som har problem med ”missbruk” eller beroende eller riskabelt bruk av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra liknande medel. Den enskilde som behöver sådana insatser och deras närstående borde ges möjlighet att aktivt medverka till innehållet i avtalet och göras delaktiga i uppföljningen av detta. Utredningen föreslog att LVM skulle utmönstras och att det i en ny bestämmelse i LPT (3 a §) skulle tydliggöras att som allvarlig psykisk störning enligt 3 § avses även att patienten till följd av ”missbruk” eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller annat liknande medel har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård. Utredningen gjorde bedömningen att vård inom ”missbruks- och beroendevården” i normalfallet ska vara frivillig. Vård utan samtycke ska endast ges i undantagsfall och under förutsättning att insatsen ingår som en länk i en sammanhängande vårdkedja. identi- fierades ett behov av att behålla vissa människor i vård utan samtycke under mer utsträckta tidsperioder, då i syfte att till exempel förhin- 18SOU 2011:35 s. 481 f. dra snabbt och allvarligt återfall. Tvång skulle även kunna vara moti- verat – vanligen i öppen tvångsvård – för att initiera och färdigställa utredningen och vidmakthålla behandlingsinsat- ser, särskilt av psykosocial natur. Inlåsning skulle alltid minimeras. Vid samsjuklighet ansågs läkemedelsbehandling under tvång vara aktu- ellt för vissa personer. Utredningen menade att behandling under tvångsvård alltid ska erbjudas den enskilde enligt bästa tillgängliga metoder och ett fortsatt stöd ska finnas sedan tvångsvården upphört med en sömlös övergång mellan tvång och frivillighet.19 Vidare menade utredningen att tvångstiderna borde generellt kunna kortas och genomföras i öppna former. LPT:s öppenvårdstvång ansågs ge möjlighet att föreskriva villkor om medicinering och del- tagande i öppen vård. Det är ett sätt att göra tvångsvården mer flexi- bel, minska antalet dagar av inlåsning och underlätta övergången till frivillig vård.20 såg två lagtekniska alternativ för att för- bättra tvångsvården av personer med allvarligt ”missbruk” eller bero- ende: 1) komplettera LVM med bestämmelser om medicinsk behand- ling, starkare krav på en mer individuell vårdtid och flexibel prövning av vårdtidens längd samt en mer flexibel form av öppen tvångsvård, 2)integrera LVM och LPT vilket utredningen förordade på grund av det samlade behandlingsansvaret som utredningen föreslog att lands- tingen skulle ha inom ”missbruks- och beroendevården”. Genom förslaget att LVM skulle upphävas och LPT förtydligas avsågs grun- den för en mer rättssäker tvångsvård läggas. Det blir en lagstiftning om tvångsvård för ”målgruppen människor med ”missbruk” eller beroende och annan psykisk sjukdom” vilket borde främja en mer enhetlig tillämpning i hela landet. Risken för att människor slussas mellan LVM-vård och LPT-vård antogs minska. Likaså risken för att människor med ”missbruk eller beroende” skrivs ut från LPT-vård fastän det kvarstår ett behov av fortsatt heldygnsvård som inte kan tillgodoses av , dvs. människor faller mellan stolarna. Kommunerna slipper därutöver att finansiera tvångsvården när lands- tingen med betydligt större skatteunderlag blir ekonomiskt ansvariga för vården utan samtycke. Beträffande tiden för tvångsvård menade utredningen att det sak- nas anledning att överväga några särregler. 19SOU 2011:35 s. 301 f. 20SOU 2011:35 s. 303 f. kan pågå utan rättens prövning ansågs av utredningen vanligen vara tillräcklig. Dock kan tiden förlängas om patienten med allvarlig ”miss- bruks- eller beroendeproblem” uppvisar ett sådant sjukdomstillstånd att vård enligt LPT är nödvändig. 6.4Psykiatrilagsutredningen (SOU 2012:17) Utredningen hade, enligt sina direktiv (Dir. 2008:93) i uppdrag att göra en översyn av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, för- kortad LPT, och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkor- tad LRV, samt lämna förslag till en ny lagstiftning på området. föreslog bland annat förändringar i för- utsättningarna för intagning enligt LPT. I stället för oundgängligt vårdbehov skulle patienten ha ett påtagligt behov av psykiatrisk vård varmed avsågs att det är sannolikt att patienten kan få sin psykiska funktionsförmåga avsevärt förbättrad genom att vård kommer till stånd, eller avsevärt försämrad om vård uteblir eller, att det är sanno- likt att patienten utgör en fara för sitt eget eller andras liv och hälsa. Vid bedömningen av patientens psykiska tillstånd skulle särskilt beaktas den psykiska störningens art och grad samt de konsekvenser tillståndet fått för patientens psykiska funktionsförmåga. Enligt förslaget skulle tvångsvård endast få ges om frivillig psykia- trisk vård prövats utan framgång eller var uppenbart utsiktslös och patienten, liksom i nu gällande lag, motsätter sig nödvändig psykia- trisk vård eller det finns grundad anledning att anta att vården inte kunde ges med samtycke. Påpekandet i nuvarande 3 § LPT, att tvångs- vård inte får ges om patientens psykiska störning utgör enbart en utvecklingsstörning, föreslogs utgå. I 4 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, för- kortad LVM, regleras intagningsrekvisiten för vård enligt den lagen. Det ska bland annat föreligga ett ”fortgående missbruk” och ett behov av vård för att komma ifrån detta (1) och vårdbehovet ska inte kunna tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, eller på något annat sätt (2). föreslog därvid att punkt 2 skulle kompletteras på så sätt att vårdbehovet inte skulle kunna tillgodoses enligt SoL och inte heller enligt LPT. Detta menade utredningen skulle kunna undanröja en del av de gränsdragnings- problem som finns mellan LVM och LPT i förhållande till sam- sjukliga personer.21 Utredningen hade uppmärksammat att det i ett begränsat antal situationer kan vara besvärligt att avgöra om den psykiska funktions- nedsättning som personen uppvisar faller in under begreppet allvar- lig psykisk störning eller inte bland annat i förhållande till gruppen äldre personer med gravt utvecklad demens som har en till- kommande psykisk störning, men också gruppen samsjukliga, dvs. per- soner som har både ett ”missbruk” eller annat beroende- tillstånd och en psykisk störning. Uppdelningen av ansvaret i förhållande till en samsjuklig person ger, enligt utredningen, upphov till återkommande gränsdragnings- problem och olika tolkningar mellan huvudmännen om vilket tillstånd hos den sjuke som först behöver åtgärdas. Det är inte ovanligt att (numera region) nekar behandling av den psykiska sjuk- domen med hänvisning till att kommunen först måste behandla ”miss- bruket” eller beroendet och omvänt, att kommunen nekar behandling av ”missbruket” eller beroendet med hänvisning till att först måste behandla den psykiska sjukdomen. En annan svårighet i förhållande till de samsjukliga personerna är att det ibland är besvär- ligt att avgöra om det psykiska tillståndet beror på ett pågående ”missbruk” eller om det psykiska tillståndet kvarstår av avhållsamhet från skadligt bruk av alkohol m.m. Utredningen konstaterade att enligt utredningens föreslagna kri- terier för intagning till psykiatrisk tvångsvård skulle avgörande bety- delse fästas vid den enskildes psykiska funktionsförmåga.