sou · H9B369d2 · 2021-08-20 00:00:00 — Problemet är, som ISF beskriver det, att ifråga- sätter att hela behandlingsprogrammet är evidensbaserat. Enligt de intervjuade väljer ofta att inte godkänna stora delar av programmet, framför allt de delar i behandlingen som inne- fattar pedagogiska och sociala inslag. 45ISF 2020:6, s. 90. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte Några av de handläggare hos som ISF har intervjuat anser att de olika typer av behandlingar som används innehåller delar som inte är rent medicinska. Det kan i sin tur göra att det är svårt för handläggarna att avgöra om behandlingen ska god- kännas inom ramen för en behandlingsplan i förebyggande sjuk- penning.46 En paradox i dessa olika bedömningssätt kan illustreras av vad en samordnare för rehabilitering och försäkringsmedicin på en hälso- och sjukvårdsförvaltning uttrycker i en intervju med ISF: Det finns evidens i ett evidensdokument för vad MMR är, och vården ska genomföra MMR. Vissa personer behöver detta i förebyggande syfte och ansöker. Då hamnar vi i ett problem […] De medicinska re- habiliteringsprogrammen godkänns inte alla gånger av Försäkrings- kassan. De plockar ur delar av programmet och säger att detta inte är medicinisk behandling. Då blir det två motsägelser. Dels beställer hälso- och sjukvården behandlingen enlig evidensdokumentet. Dels så är det ju sociala delar i dagens mediciniska behandlingar, och att då plocka ur delar gör att paketet till slut inte har evidens längre.47 ISF uttrycker uppfattningen att de pedagogiska och sociala inslagen är nödvändiga eftersom bakomliggande faktorer vid ohälsa och sjuk- dom helt eller delvis finns utanför det rent medicinska området. Det gäller till exempel faktorer som berör livsstil, arbetsmiljö och balans i livet.48 Begreppet ordinerad av läkare Kriteriet att den medicinska behandlingen eller rehabiliteringen ska vara ordinerad av läkare synes utgöra ett mindre bekymmer. Om en läkare har fyllt i blanketten FK 7265 Läkarutlåtande – förebyggande behandling, medicinsk behandling, medicinsk rehabilitering och där beskrivit den planerade åtgärden har det i gransk- ning i rättsliga kvalitetsuppföljning tolkats som att läkaren ordinerat den aktuella åtgärden. Även om läkaren på något annat sätt underrättat att hans eller hennes patient ska genomgå en viss behandling eller rehabilitering så kan det tolkas som en ordination.49 46ISF 2020:6, s. 82. 47ISF 2020:6, s. 80. 48ISF 2020:6, s. 90. 49Försäkringskassan, Rättslig kvalitetsuppföljning 2015:6. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte Svårt att avgöra om insatsen bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet En ytterligare förutsättning för att kunna få sjukpenning i förebyg- gande syfte är att den försäkrade har en förhöjd risk att få en sjukdom som sätter ned arbetsförmågan, och bedömningen om så är fallet ska enligt lagtexten göras utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Det måste alltså finnas någon specifik riskfaktor som kan förväntas med- föra att den försäkrade får nedsatt arbetsförmåga om behandling eller rehabilitering inte genomförs. Läkaren ska även ha ordinerat personen att delta i en behandling eller rehabilitering, som ska vara lämplig för att minska risken att personen blir sjuk. Enstaka vård- besök ger inte en person rätt till ersättning.50 När en person ansöker om förebyggande sjukpenning ska För- säkringskassan i det första steget i handläggningen bedöma den medicinska behandlingen eller medicinska rehabiliteringen i den be- handlingsplan som läkaren har ordinerat.51 Det innebär enligt För- säkringskassans vägledning att handläggaren ska ta ställning till om den försäkrade, utifrån vetenskap och beprövad er- farenhet, har en förhöjd risk att få arbetsförmågan nedsatt på grund av sjukdom och om behandlingen minskar den risken. Det handlar alltså om att göra en evidensbaserad bedömning, dvs. ta ställning till om det finns ett vetenskapligt stöd för att den föreslagna behandlingen har effekt på sjukdomen.52 Handläggaren kan därefter besluta att helt eller delvis godkänna behandlingsplanen eller att inte godkänna planen. ISF beskriver att handläggare i intervjuerna anger att det finns två svårigheter med hur de ska tolka begreppen medicinsk behandling respektive medicinsk rehabilitering. Den första svårigheten handlar om att det kan vara svårt att avgöra vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet när det gäller nya behandlings- former. Den andra svårigheten handlar om att lagen är gammal- modig, och att handläggarna tycker att de exempel som anges i för- arbeten – och som därmed ska vara ett stöd för handläggarna när de tillämpar lagen – inte är aktuella och relevanta i dag.53 1990/91:141, s. 84 f. 1990/91:141, s. 73 och 85; 27 kap.6 § andra stycket SFB. 52Försäkringskassan, Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning. Vägledning 2015:1, version 12, avsnitt 4.2.3. 53ISF 2020:6, s. 81–82. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte ISF konstaterar vidare att kravet på att behandling eller rehabili- tering ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet är något som väcker frågor och skapar problem i dialogen mellan Försäkrings- kassan och vårdgivare. Det beror sannolikt på att när de tillämpar lagstiftningen tolkar vetenskap och beprövad erfar- enhet som att behandlingen eller rehabiliteringen ska vara evidens- baserad. Förutsättningen för att få sjukpenning i förebyggande syfte är att man – utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet – kan förvänta sig att den planerade åtgärden kommer att förebygga att den försäkrade blir arbetsoförmögen. uttrycker detta som att åt- gärden med andra ord ska vara evidensbaserad och dessutom lämpad just i den försäkrades fall.54 ISF anser dock att detta är en långtgående och felaktig tolkning, och ett betydligt strängare villkor än vad som förarbetena till reglerna beskriver. Enligt förarbetena ska läkaren göra en bedömning utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet om personen har en förhöjd sjuk- domsrisk. Läkaren ska sedan ordinera en behandling som ska vara lämpad att minska sjukdomsrisken.55 ISF anger att det givetvis vik- tigt är att den behandling som personen ska få bygger på bästa möj- liga kunskap, men att detta inte betyder att behandlingen ska vara evidensbaserad. ISF ifrågasätter dessutom om det är rimligt att enskilda handläggare hos ska göra en rent medi- cinsk bedömning av om en behandling är lämpad för att minska risken för sjukdom eller inte. Det är ett ansvar som bör ligga på hälso- och sjukvården.56 anger i sin rapport om före- byggande arbete att de förebyggande behandlingar och insatser som ges med ersättningar ska vara effektiva och att de därmed ska kunna förhindra eller förkorta sjukskrivning. I detta, liksom i all annan statlig verksamhet, ska hög effektivitet eftersträvas. Ur en effektivitetssynvinkel bör användningen av förebyggande ersätt- ningar därför styras mot evidensbaserade förebyggande insatser.57 redogör emellertid inte i rapporten för vad myndig- heten menar avses med begreppet evidensbaserad eller för det rätts- liga stödet för ett sådant krav. 54Försäkringskassan 2015:6 och 2019:6. 1990/91:141, s. 85. 56ISF 2020:6, s. 97. 57RiR 2021:19, s. 13. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte Utredningen kan konstatera att bedömningen av huruvida en viss behandling bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet är svår och sannolikt skiljer sig åt mellan olika bedömare inom Försäkrings- kassan. Handläggare på beskriver för utredningen att bedömningen av om en åtgärd är evidensbaserad främst görs utifrån utredningen i ärendet: Vi har läkarutlåtanden där vi läser och sedan har vi specialistkompetens, FMR och specialist inom sjukförsäkringsfrågor som vi kan prata med och rådfråga. Sedan kan man alltid ringa till läkaren om känns tveksamt. Vi har diskuterat oss fram till att KBT är evidensbaserat, 12-stegsbe- handling är evidensbaserat. När vi startade upp teamet gjorde vi mycket så att vi gjorde studiebesök i vården och pratade med läkarna. Vi var där och informerade om förebyggande sjukpenning och de informerade oss om saker som de tycker är viktiga och vi stämde av att det var evidens- baserat och att det fanns forskning. Jag tycker vi har god uppfattning om vad som är medicinsk behandling.58 rättsliga kvalitetsuppföljningar pekar på att resone- manget om behandlingens stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet sällan har uttryckligt stöd i utredningen. I rätts- liga kvalitetsuppföljning 2015:6 bedömde granskarna att det i knappt en tredjedel av ärendena () framgick av utredningen att den planerade åtgärden kunde förväntas förebygga arbetsoförmåga. I dessa ärenden hade läkaren på något sätt indikerat i utlåtandet att behandlingen hade stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet, men det fanns få fall med någon uttrycklig beskrivning av vilken evidens som finns eller någon källhänvisning. I princip hade det alltså bara framgått på så sätt att en läkare i mer eller mindre uttryckliga ordalag hade uppgett att behandlingen är evidensbaserad. Någon egentlig värdering av utsagan kunde inte göras eftersom den inte hade underbyggts. Granskarna bedömde att det i mer än två tredjedelar av ärendena inte framgick att behandlingen var evidensbaserad, det fanns inte ens ett påstående om att så var fallet. I dessa ärenden fick granskarna även göra en sannolikhetsbedömning av denna fråga, dvs. om behandlingen kunde förväntas förebygga arbetsoförmåga hos den försäkrade.59 Vid den bedömningen utgick de från sina egna kunskaper om behandlingar, försäkringsmedicinska beslutsstöd, etc. Resultatet blev att granskarna bedömde det som sannolikt i knappt två tredjedelar () av ärendena och inte 58Utredningens möte med handläggare av förebyggande sjukpenning. 59Även i denna fråga tycks beviskravet sannolikt tillämpas vid denna bedömning. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte som sannolikt i av ärendena. I drygt en tredjedel av ärendena () var uppgifterna så knapphändiga att de inte kunde göra någon sannolikhetsbedömning.60 Resultatet var likartat i granskningen . Granskarna be- dömde att det saknades tillräckliga uppgifter om behand- lingen kunde förväntas förebygga arbetsoförmåga hos den försäk- rade. I stället gjordes, liksom 2015, en sannolikhetsbedömning i den här delen av den närmare en tredjedel av ärenden () där granskarna bedömde att det saknades tillräckliga uppgifter om be- handlingen kunde förväntas förebygga arbetsoförmåga hos den för- säkrade. Granskarna bedömde att det i knappt hälften av ärendena var sannolikt att förutsättningarna var uppfyllda. Utredningen konstaterar i likhet med ISF att det finns en grad- skillnad mellan förarbetenas beskrivning av att bedömningen ska göras mot bakgrund av vetenskap och beprövad erfarenhet å ena sidan och krav på evidensbaserad behandling eller rehabili- tering å andra. Denna uppfattning delas även av den försäkrings- medicinskt sakkunniga som ingår i utredningens expertgrupp.61 Ut- redningen menar vidare att kravet på evidensbaserad behandling är att gå längre än vad det finns rättsligt stöd för och innebär att För- säkringskassan tillämpar en för strikt bedömning i denna fråga. Att ställa upp ett krav på evidens medför också att en behandlingsplan i färre fall kommer att godkännas, vilket också får som konsekvens att förebyggande sjukpenning inte beviljas. Rekvisiten utgör medicinska frågor och bedömningar i högre grad än vid bedömningen av sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga Resultatet från ISF:s granskning visar att förebyggande sjukpenning befinner sig i skärningspunkten mellan två helt olika typer av verk- samheter. Hälso- och sjukvården och har skilda uppgifter i arbetet med att minska sjukfrånvaron, skilda sätt att se på hur förmånen kan och bör fungera och gör olika bedömningar och tolkningar av de begrepp som ingår i förmånsslaget. Utredningen konstaterar att den förebyggande sjukpenningen är utformad så att i sina bedömningar tvingas gå in i hälso- och sjukvårdens kompetensområde. Det handlar i första hand 61Utredningens möte med experter inom försäkringsmedicin . Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte om att handläggarna måste bedöma risken för att en försäkrad blir sjuk eller inte. Men det handlar också om att handläggarna måste bedöma de behandlingar som ingår i behandlingsplaner och huruvida dessa kommer att vara effektiva eller inte. Ytterligare svårigheter uppstår genom tolkning av regelverket där myn- digheten menar att det är handläggaren som ska göra bedömningen av den evidensbaserade behandlingen. På så sätt rör dessa typer av ärenden i större utsträckning medi- cinska bedömningar än vad som t.ex. gäller för sjukpenning vid ned- satt arbetsförmåga. Denna avvägning innefattar en försäkringsjuri- disk bedömning av begrepp som arbetsförmåga, arbetsmarknad, anpassning m.m. medan kriterierna vid bedömningen av rätt till före- byggande sjukpenning i det närmaste rent medicinska. Även ISF uttrycker uppfattningen att den expertis som behövs för att bedöma ärenden inom den förebyggande sjukpenningen ligger närmare hälso- och sjukvårdens kunskapsområde än för övriga för- måner inom sjukförsäkringen.62 ISF ifrågasätter dessutom i sin rap- port om det är rimligt att enskilda handläggare hos Försäkrings- kassan ska göra en rent medicinsk bedömning av om en behandling är lämplig för att minska risken att en person blir sjuk. Det är ett ansvar som ISF anser bör ligga på hälso- och sjukvården med stöd av rekommendationer och kunskapssammanställningar från Socialstyr- elsen och social utvärdering (SBU).63 och drar slutsatsen att förmånens måluppfyll- else sannolikt skulle gynnas av att agerade utifrån en annan logik än vad den typiskt sett gör, genom högre acceptans för att innehållet i medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet ska bestämmas utanför den rättsliga arenan.64 Medicinsk kunskap i form av konsultation med FMR används sällan av I förarbetena lyfts det särskilt fram att det är lämpligt att konsultera en försäkringsmedicinsk rådgivare i de fall det är oklart om den före- slagna behandlingen eller rehabiliteringen uppfyller kraven för rätt 62ISF 2020:6, s. 32. 63ISF 2020:6, s. 20. 64Börjesson och , Nordisk administrativ tidskrift nr 1/2021. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte till sjukpenning i förebyggande syfte.65 I praktiken sker emellertid sällan en sådan bedömning, enligt vad utredningen har fått veta. I rättsliga kvalitetsuppföljning 2015:6 hade hand- läggaren inte konsulterat en försäkringsmedicinsk rådgivare i något av de granskade ärendena. I den senare rättsliga kvalitetsuppföljningen 2019:6 hade FMR konsulterats i ett fåtal ärenden.66 Utredningens kontakter med handläggare på bekräftar denna bild. I ISF:s rapport konstateras att aktstudien visar att handläggarna hade konsulterat en försäkringsmedicinsk rådgivare i av de ärenden där personernas behandlingsplan hade godkänts i sin helhet och de hade beviljats förebyggande sjukpenning. Det kan jämföras med att handläggarna hade konsulterat en försäkringsmedicinsk råd- givare i av de ärenden där den försäkrades behandlings- plan inte hade godkänts och han eller hon hade fått avslag på sin ansökan om förmånen.67 Möjligen hade fler behandlingsplaner godkänts efter en större andel förfrågningar till FMR. Dock framstår det som mer sannolikt att en FMR skulle ha konsulterats i de ärenden där handläggaren varit osäker på om behandlingsplanen skulle godkännas. I så fall behöver inte det låga antalet fall där FMR har konsulterats ha på- verkat antalet ärenden med beviljad förebyggande sjukpenning i negativ riktning; snarare tyder den redovisade statistiken på att fler avslag skulle blivit fallet efter konsultation med FMR. Osäkerheten kring rekvisiten innebär ett minskat användande av förmånen Sammantaget kan utredningen konstatera att det synes råda osäker- het kring de olika rekvisiten för förebyggande sjukpenning och vilka inslag som kan ingå i medicinsk behandling eller rehabilitering. De skilda tolkningarna får som resultat att hälso- och sjukvården ibland undviker att rekommendera patienter att ansöka om före- byggande sjukpenning. Detta beror på att hälso- och sjukvården miss- tänker att inte kommer att godkänna patientens behandlingsplan. Detta gäller särskilt vid behandling eller rehabili- tering för att förebygga sjukdom, det vill säga för personer med psykisk 1990/91:141, s. 85. 66Försäkringskassan 2015:6, 2019:6. 67ISF 2020:6, s. 84. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte eller fysisk ohälsa men utan utvecklad sjukdom. Sådan behandling eller rehabilitering innehåller vanligtvis pedagogiska och sociala inslag, och dessutom övningar som patienten ska genomföra hemma mellan besöken hos hälso- och sjukvården. I fall där hälso- och sjukvården misstänker att inte kommer att godkänna patien- tens behandlingsplan är det inte ovanligt att hälso- och sjukvården istället sjukskriver patienten, så att hen kan använda sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga för att kunna delta i behandlingen eller reha- biliteringen. I båda de fallen – utebliven ansökan eller sjukskrivning istället – kommer användandet av förebyggande sjukpenning att minska, och det utgör således en delförklaring till det begränsade an- vändandet av förmånen. 20.4.3Reglerna är svåranvända för behandling och rehabilitering i förebyggande syfte I tidigare avsnitt redogjordes för att förmånen har två huvudsakliga syften, där ett är att verka förebyggande, så att en försäkrad kan få ersättning under tid för medicinsk behandling eller rehabilitering för att förebygga sjukdom och arbetsoförmåga. I det förebyggande arbetet kan en person använda förebyggande sjukpenning för att snabbare bli frisk eller för att förhindra att bli sjukare. Det går också att använda förmånen för att förhindra att en person blir sjuk igen i samma sjukdom, eller att personen eller länge måste avstå från att arbeta på grund av sjukdom. Ett annat användningsområde är i arbetet mot ohälsan, det vill säga för att förebygga att människors ohälsa eller symtom leder till att de blir sjuka och helt eller delvis inte kan arbeta.68 I regelverket för förebyggande sjukpenning ställs inte upp något krav på att den försäkrade ska ha en sjukdom eller diagnos; ett av syftena är tvärtom att sådan sjukdom ska förhindras och inte uppstå genom den före- byggande åtgärden. Många i befolkning har nedsatt psykiskt välbefinnande och symtom på psykisk ohälsa. uppgav var femte kvinna () och var sjunde man () att de hade nedsatt psykiskt välbefinnande. Nedsatt psykiskt välbefinnande är vanligare bland unga och unga vuxna. Det kan alltså sägas finnas ett omfatt- 68ISF 2020:6, s. 72. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte ande behov av förebyggande insatser för att förhindra psykisk sjuk- dom och sjukfrånvaro. ISF konstaterar i sin rapport att endast i av de stu- derade akterna, där den försäkrade hade blivit beviljad hel eller par- tiell förebyggande sjukpenning och inte redan hade sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga, hade den försäkrade psykiska eller fysiska symtom men inte sjukdom, och där läkaren inte hade ställt en dia- gnos. Det innebär, konstaterar ISF, att det bara är en liten andel av personerna som har fått förmånen för att kunna delta i behandling eller rehabilitering där syftet är förebyggande och att förhindra att deras ohälsa övergår till sjukdom och nedsatt arbetsförmåga. Några exempel på ohälsa och besvär som beskrivs i dessa per- soners läkarutlåtanden är –obalans i vardagliga aktiviteter som riskerar leda till ohälsa om man inte arbetar med att förbättra balansen, stresspåslag, trött –stressymptom med trötthet, nedsatt koncentration, minnessvårigheter och muskelspänningar –övervikt och ansamling av riskfaktorer för att utveckla diabetes typ 2 eller hjärtkärlsjukdom –smärta och spänd muskulatur i nacke och axlar. De personer som ISF intervjuat inom hälso- och sjukvården anser att förebyggande sjukpenning borde kunna användas i större utsträck- ning, framför allt för att behandla psykisk ohälsa. De flesta av de rehabiliteringskoordinatorer som ISF har intervjuat anser att före- byggande sjukpenning skulle kunna vara ett viktigt verktyg för att se till att personer kan delta i sådan förebyggande behandling eller rehabilitering.69 Regelverket fungerar olika bra för olika situationer I sin rapport konstaterar ISF att reglerna för förmånen fungerar olika bra för olika typer av situationer. Det fungerar bra för personer som har en diagnosticerad tillfällig eller kronisk sjukdom. 69ISF, 2020:6, s. 74. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte bär att dessa personer ofta kan använda förmånen för att helt eller delvis förhindra eller häva en nedsättning av deras arbetsförmåga, eller för att förkorta sjukdomstiden. Reglerna fungerar också bra för personer som deltar i stora och väletablerade behandlingsprogram, eftersom det är lättare för personer att få en helt eller partiellt god- känd behandlingsplan av när det gäller sådana be- handlingsprogram. För personer som deltar i behandling eller rehabilitering för att minska diffusa psykiska eller fysiska besvär fungerar förmånen sämre. Dessa personer har svårt att få förebyggande sjukpenning. Det beror enligt ISF sannolikt på att inte godkänner de behandlings- eller rehabiliteringsalternativ som finns i behandlings- planen för personer med sådana symtom eller besvär. Men det kan också bero på att hälso- och sjukvården inte rekommenderar före- byggande sjukpenning till personer med psykisk ohälsa eller diffusa fysiska besvär.70 ISF:s registerstudie visar att det är betydligt vanligare att personer har haft någon av sjukpenningsförmånerna innan en ersättnings- period med förebyggande sjukpenning än att de inte har haft det. Det pekar på att förmånen sällan används vid behandling eller reha- bilitering där det främsta syfte är att förhindra att ohälsan eller besvären övergår till sjukdom och nedsatt arbetsförmåga. ISF:s aktstudie förstärker bilden av att det är få personer som får förebyggande sjukpenning för att förhindra att ohälsan eller besvä- ren övergår till sjukdom och nedsatt arbetsförmåga. Endast 10 pro- cent av de personer som har blivit helt eller partiellt beviljade före- byggande sjukpenning av har fått förmånen för att förebygga psykisk eller fysisk ohälsa. Det gäller alltså personer som inte har fått någon diagnos av läkare. De intervjuade personerna inom hälso- och sjukvården berättar att det är svårt att använda förebyggande sjukpenning vid behandling av bland annat psykisk ohälsa. En orsak till att förmånen är svår att använda vid psykisk ohälsa eller diffusa fysiska symtom är att personernas behandlings- eller rehabiliteringstid inte når upp till kravet om minst en fjärdedel av arbetstiden. En annan orsak är att det kan vara svårt att få behand- lingarna godkända av . Att vissa behandlingar inte blir godkända av beror på att myndigheten be- 70ISF 2020:6, s. 72–73. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte dömer att behandlingen inte uppfyller kravet på att den ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Denna faktor gör då också att hälso- och sjukvården i mindre utsträckning rekommenderar före- byggande sjukpenning till personer med psykisk ohälsa eller diffusa fysiska besvär. 20.4.4Rekvisiten om ersättningsbar tid saknar flexibilitet Sjukpenning i förebyggande syfte betalas ut endast för tid då den försäkrade behöver avstå från förvärvsarbete för att kunna delta i behandling eller rehabilitering. Kraven för att en försäkrad ska kunna få förebyggande sjukpenning är att han eller hon en viss dag måste avstå från sitt arbete under minst en fjärdedel av arbetstiden på grund av behandlingen eller rehabiliteringen.