sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Det saknas således en nationell infrastruktur med information om bl.a. hur mycket hälso- och sjukvård som betalas med privata sjuk- vårdsförsäkringar, vilka vårdgivare som utför vård som betalas med sjukvårdsförsäkringar, vilken typ av hälso- och sjukvård det är som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar samt vilka patienter det är som får sin vård betald via privata sjukvårdsförsäkringar. 27Regeringsbeslut , S2020/00213/FS (delvis). 28Se närmare beskrivning av denna rapport i kapitel 8. Överväganden och skäl för förslag 12.1.5Det saknas ledning från regionerna om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar En privat vårdgivare kan välja att enbart bedriva privatfinansierad vård och regionen är då inte huvudman för den vården. I de fall en privat vårdgivare har flera uppdragsgivare är regionen endast huvud- man för den vård som bedrivs på uppdrag av regionen. Regionen anger villkor för hur vården ska bedrivas i avtalet med den privata vårdgivaren. Ett flertal regioner har avtal med vårdgivare som bedriver vård både på uppdrag av regionen och på uppdrag av andra, t.ex. försäk- ringsbolag. Några regioner har i vissa avtal reglerat särskilt vad som gäller i de fall den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare och då även tar emot försäkringspatienter. Andra regioner menar att det inte är regionens uppgift att reglera det då de bedömer att frågan inte ryms inom upphandlingsföremålet. Ett par andra regioner har upp- gett att de befarar att de ska bli bortprioriterade i upphandlingspro- cessen om de ställer krav i fråga om vad som gäller när vårdgivaren även tar emot försäkringspatienter. Det saknas därför ledning från regionernas praxis kring avtalsskrivande och vad som gäller i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar, t.ex. när vårdgivaren har flera uppdragsgivare och tillämpar olika väntetider/tidsgränser. 12.1.6Det finns en efterfrågan om ökad tydlighet i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar Under utredningens arbete har det blivit tydligt att det finns skilda uppfattningar och en osäkerhet i fråga om vad som gäller i olika frå- gor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Det finns en osäkerhet om när privatfinansiering, och då särskilt i form av betalning via en försäkring, är tillåtet. Vidare upplevs det vara oklart vad som gäller för en privat vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård, och då särskilt vad som gäller i frågan om olika väntetider/tidsgränser. Osäkerheten gäller även gränsen för det s.k. upphandlingsföremålet och hur långt regionens huvudmanna- ansvar stäcker sig. Det uttrycks även osäkerhet kring ansvarsfördel- ningen mellan regionens kontroll och IVO:s tillsyn. Denna osäker- het har framkommit i intervjuer och kontakter med regioner, vård- Överväganden och skäl för förslag givare och andra berörda aktörer.29 Även om de olika aktörerna har olika intressen och gör olika prioriteringar om vad som är viktigt ur deras perspektiv finns det en samstämmighet i att de efterfrågar en ökad tydlighet i frågan. Vissa menar att målen i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, uppfylls så länge vårdgivaren uppfyller de krav som regionen har ställt i avtalet. Så länge vårdgivaren uppfyller dessa krav kan vårdgivaren därmed även bedriva privatfinansierad vård och således ta emot patien- ter som betalar vården med privata sjukvårdsförsäkringar. Andra menar att privata sjukvårdsförsäkringar i sig strider mot behovs- principen i HSL. Det skulle därför inte vara tillåtet att bedriva vård som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar, i vart fall inte om vårdgivaren bedriver offentligfinansierad vård. Det finns en osäkerhet om vilket ansvar regionen har för eventuell påverkan på den offentligfinansierade vården i de fall den privata vårdgivaren be- driver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård.30 Sammanfattningsvis konstaterar utredningen att det saknas uttryck- liga regler som rör frågor om privata sjukvårdsförsäkringar, bl.a. om hur vården får finansieras och huruvida privata sjukvårdsförsäkringar går att förena med den etiska plattformen, behovs-solidaritetsprin- cipen och övriga regler och principer, t.ex. om en jämlik vård, vård på lika villkor för hela befolkningen samt bestämmelser om patient- säkerhet, huruvida en privat vårdgivare får tillämpa olika väntetider för offentligfinansierade patienter (enligt vårdgarantin) och för privat- finansierade patienter (enligt avtal med försäkringsbolagen). Vidare saknas regler om hur långt regionens huvudmannaansvar sträcker sig när vården utförs av en privat vårdgivare och ansvarsfördelningen mellan IVO:s kontroll och regionernas kontroll över de privata vård- givarna. Det saknas även annan rättslig ledning, t.ex. i form av för- arbetsuttalanden eller vägledning från tillsynsmyndigheter och andra aktörer, i dessa frågor. Vidare saknas data och annan kunskap rörande frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar, t.ex. hur privata sjuk- vårdsförsäkringar fungerar och vilken påverkan försäkringarna har 29Se beskrivning av utredningens undersökning i kapitel 6.6. 30Se även Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 76. Överväganden och skäl för förslag på hälso- och sjukvården och välfärdssamhället. Det saknas regler som möjliggör insamling och behandling av uppgifter om privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen anser att staten och regionerna inte har tagit tillräckligt ansvar för att klargöra rättsläget i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att säkerställa att patienterna får en god och patientsäker vård. 12.2Svårt för aktörerna att ta sitt ansvar för hälso- och sjukvården I föregående avsnitt beskrivs det oklara rättsläget avseende frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar och de osäkerheter som denna oklarhet skapar. Detta medför svårigheter att säkerställa att de offent- ligfinansierade patienterna får en god och patientsäker vård. Vid utredningens kontakter med olika aktörer framkommer det även en otydlighet om vem som tar ett helhetsansvar för vården. T.ex. upp- levs det vara oklart hur långt regionens huvudmannaansvar sträcker sig och även hur det ansvaret förhåller sig till IVO:s tillsynsansvar. Denna otydlighet gäller inte bara finansieringen utan hälso- och sjuk- vården i stort.31 Vård- och omsorgsanalys bedömning är att det inte tas ett helhetsansvar, varken på nationell, regional eller vårdgivar- nivå, för att säkerställa att vården ges utifrån behov och på lika villkor.32 Det finns ett antal faktorer som bidrar till att det är svårt för olika aktörer att ta sitt ansvar för hälso- och sjukvården i syfte att tillför- säkra patienterna en god och patientsäker vård. I det följande be- skrivs några av dessa faktorer. Det finns höga förväntningar på den svenska hälso- och sjukvår- den och området är av stor betydelse för samhället. har höga ambitioner för hälso- och sjukvårdspolitiken. I budgetpropositionen uttalas att målet är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv vård av god kvalitet, som är jämlik, jämställd och till- gänglig.33 Svensk hälso- och sjukvård uppvisar goda resultat inom flera viktiga områden, som det finns en rad utmaningar t.ex. avseende väntetider och kompetensförsörjning. Hälso- och sjukvården har under genom- gått strukturförändringar och är föremål för flera 31Se beskrivningar i t.ex. SOU 2020:19 s. 132 f., SOU 2021:4, s. 27 samt Dir. 2020:81. 32Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 9. 2020/21:1 Utgiftsområde 9. Överväganden och skäl för förslag förändringar som gör området komplext och svårt att överblicka. Det pågår t.ex. en omställning i och med god och nära vård-reformen där primärvården ska vara den tydliga basen och första linjen.34 Det pågår också ett reformarbete avseende högspecialiserad vård. Syftet är att minska risker för patienter, öka kvaliteten samt förbättra möj- ligheterna för patienter att få en jämlik vård oavsett var i landet man bor.35 Det pågår även flera statliga utredningar som har i uppdrag att lämna förslag som kan komma att påverka hälso- och sjukvården utifrån ett systemperspektiv.36 Den pågående covid-19-pandemin förstärker utmaningarna för hälso- och sjukvården och har krävt att regionerna och vårdgivarna behövt ställa om för att kunna hantera sjukdomen och dess konse- kvenser. En stor mängd planerade vårdbesök och operationer har ställts in eller skjutits . Ytterligare en komponent, som gör den svenska hälso- och sjuk- vården svår att överblicka, är att det är flera olika huvudmän, vård- givare och andra aktörer, som tillsammans ansvarar för den svenska hälso- och sjukvården.37 Den svenska hälso- och sjukvården karakte- riseras av decentralisering. Staten ansvarar för den övergripande hälso- och sjukvårdspolitiken, och de 21 regionerna och 290 kom- munerna har tillsammans ansvaret för att genomföra hälso- och sjuk- vården. Därtill kommer de statliga myndigheterna som har ett natio- nellt ansvar inom sina områden, t.ex. tillsynsmyndigheterna och . Dessutom förekommer i regionerna privata vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regionen. I vissa regioner finns det många privata vårdgivare medan det i andra regioner inte är lika vanligt förekommande. Att en otydlig ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvården för- svagar och försvårar styrningen samt gör hälso- och sjukvården komplex, påtalas av flera statliga utredningar.38 Coronakommissio- nen uttalar sig om äldreomsorgen, men deras uttalanden har bäring även på hälso- och sjukvården. 2017/18:83, s. 19. 36Se t.ex. (S 2020:09), Tillgänglighetsdelegationen (S 2020:12), Utred- ningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (S 2020:16), Ut- redningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09) samt det lämnade betän- kandet Riksintressen i hälso- och sjukvården – stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur (SOU 2021:71) från Utredningen om ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård. 37Se beskrivningar i t.ex. SOU 2020:19, s. 115 och SOU 2020:80, s. 111. 38Se t.ex. SOU 2018:89, SOU 2017:48 och SOU 2016:78. Överväganden och skäl för förslag regeringen styr riket (1 kap. 6 § regeringsformen) och att regeringen därför hade bort ta de initiativ som behövts för att äldreomsorgen skulle stå bättre för en kris. Kommissionen uttalar att det är den sittande regeringen, liksom de tidigare regeringar som också haft denna kunskap, som bär det yttersta ansvaret för de brister som identifierats.39 Att regeringen, förvaltningsmyndigheter, regioner och kommuner ansvarar för sina beslut, föreskrifter, direktiv, riktlinjer och allmänna råd är närmast en självklarhet. Svårare är det, enligt , att avgöra vem som borde ha agerat när åt- gärder saknats, liksom vem som bär ansvar för strukturella brister hos existerande institutioner och regelverk. Det senare är, enligt kommissionen, ”särskilt delikat” om olika myndigheter och huvud- män ansvarar för olika delar av verksamheten.40 Coronakommissio- nen konstaterar att ju fler som delar på ansvaret, desto svårare blir det att få helheten att fungera väl i praktiken.41 Det finns också utmaningar med hur staten styr hälso- och sjuk- vården. I en granskningsrapport om hur staten har organiserat hälso- och sjukvården har identifierat fem styrmedel riktade till vårdens huvudmän. 1.Reglerande styrmedel (lag och förordning). 3.Ekonomisk styrning (statsbidrag och överenskommelser). 4.Kontroll (tillsyn). 5.Övriga styrmedel (t.ex. öppna jämförelser, nationella handlings- planer). granskning visar att det är vanligt att statens styr- ning på hälso- och sjukvårdsområdet har skett genom överenskom- melser, nationella samordnare och nationella strategier.42 Det står i kontrast till bedömning att statens styrning bör inriktas mot normering och att andra styrformer bör begränsas.43 Sammanfattningsvis finns det ett antal faktorer som gör att det är svårt för de olika aktörerna att ta sitt ansvar för hälso- och sjuk- 39SOU 2020:80, s. 278. 40SOU 2020:80, s. 278. 41SOU 2020:80, s. 14. 42RiR 2017:3, s. 15 ff. 43SOU 2007:10, s. 93. Överväganden och skäl för förslag Frågan om ansvaret för finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar behöver ses i ljuset av detta. 12.3Privata sjukvårdsförsäkringar och den svenska välfärdsmodellen I direktivet till denna utredning anges att en förutsättning för att ett välfärdssystem som det svenska ska fungera är att invånarna känner tillit till och förtroende för systemet. I direktivet står också att den snabba utveckling där allt fler svenskar tecknar en privat sjukvårds- försäkring och därigenom kan få förtur till vård riskerar urholka tilliten för hälso- och sjukvården.44 För att förstå förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar och deras konsekvenser är det, enligt utredningens uppfattning, nöd- vändigt att beskriva de privata sjukvårdsförsäkringarnas roll i det svenska välfärdssamhället. I detta avsnitt beskrivs olika välfärdsmodel- ler och den diskussion som pågår om det svenska välfärdssamhällets utmaningar och då specifikt avseende hälso- och sjukvården. Vilket välfärdssamhälle ett land vill ha och vilka för- och nackdelar som finns med de olika modellerna är en politisk fråga som inte är föremål för denna utrednings uppdrag. I det följande ges en redogörelse för tre olika typer av välfärds- modeller. Det finns omfattande forskning och beskrivningar i detta ämne.45 Vidare används olika begrepp för att benämna de olika väl- färdsmodellerna. Utredningen har valt att använda neutrala begrepp för att beskriva de olika modellerna och inte använda begrepp som anspelar på ett visst politiskt parti. De tre välfärdsmodellerna benämns således i detta betänkande som den nordiska modellen (ibland be- nämnd den socialdemokratiska), den korporativistiska (ibland be- 45Se t.ex. (1990), (1994), (2016) och och (2020). Överväganden och skäl för förslag nämnd den statskorporativa eller den konservativa) och grundtrygg- hetsmodellen (ibland benämnd den liberala). De västerländska välfärdsstaterna uppvisar betydande skillnader vad gäller funktion och organisation. Esping-Andersens tes är att sociala egenskaper tenderar att i hög grad samvariera med andra. Ut- ifrån dessa skillnader går det, enligt , att identifiera tre olika typer av välfärdssamhällen. kallar dessa tre typer för tre olika välfärdsregimer. Genom att använda ordet regim vill han poängtera att typologiseringen ser till en stor mängd faktorer inom i stort sett hela välfärdssamhället och även inkluderar rela- tionen mellan staten och ekonomin. En välfärdsstatsregim är ett sätt att organisera och strukturera hela välfärdssamhället vilket föran- leder att tala om de tre regimerna som tre olika ”världar”. Esping-Andersens beskrivning är ett slags förenklade typo- logier (eller idealtyper). Det är inte något lands faktiska välfärdsstats- system som ser exakt ut som någon av dessa typer. Begreppet ”avvarufiering” (”de-commodification”) betecknar i vilken grad välfärdsstaten gör dess medborgare oberoende av mark- naden. Det är, enligt , välfärdsstatens uppgift att avhjälpa problem så att inte medborgarna är helt utelämnade åt mark- nadens logik. Annorlunda uttryckt gör välfärdsstaten att människor inte betraktas som varor. För de tre regimerna är skillnader i avvaru- fieringspotential en avgörande faktor. Grundtrygghetsmodellen präglas av behovsprövade ersätt- ningar som vanligtvis kräver betydande motprestationer av mottaga- ren. Regimen förlitar sig i hög grad på marknadslösningar och erbju- der därmed en låg avvarufieringspotential. Inom den korporativistiska regimen är välfärdsstaten mer generös, men välfärdslösningarna är ofta differentierade beroende på yrkes- gruppstillhörighet. Kyrkan har också en central roll, vilket medför att välfärdsstaten tenderar att vara organiserad i enlighet med tradi- normer där familjen har stor betydelse. Den korporativistiska regimen är inte särskilt marknadsberoende men är bara måttligt avvarufierande, eftersom välfärdssystemens generositet beror på en persons klass- och yrkestillhörighet. Den tredje regimen – den nordiska – erbjuder den högsta avvaru- fieringspotentialen. Marknaden spelar en tillbakadragen roll och väl- färdssystemen kännetecknas av universalism och generositet. Överväganden och skäl för förslag tjänster som vård, skola och social omsorg tillhandahålls genom offentliga system. 12.3.3Närmare om den nordiska välfärdsmodellen Ett värde som förknippas med den nordiska välfärdsmodellen är principen om universalism. Med universalism avses sociala skydds- system som omfattar alla i ett land, inte endast vissa grupper, och som strävar efter att fördelningen av resurser ska ske på lika villkor. Modellen innebär att alla har tillgång till tjänster som t.ex. skola, hälso- och sjukvård och äldreomsorg, liksom ekonomiskt stöd vid exempelvis arbetslöshet och sjukdom. Universalism beskriver ett system som riktar sig till hela befolkningen inom ett land i stället för specifika grupper, t.ex. med avseende på inkomst, yrkesstatus eller etnisk tillhörighet. Universell välfärdspolitik syftar till ökad jäm- likhet i livsvillkor inom befolkningen samt social integration, dvs. att alla ska känna sig delaktiga i samhället. Universalism som begrepp kan därmed anses bygga på föreställningen att det finns gemensamma värderingar inom befolkningen och en önskan om tillhörighet till en gemenskap som omfattar alla grupper och individer. De olika välfärdstjänsterna hanteras av det offentliga och finan- sieras genom skatter. En förutsättning för den nordiska välfärds- modellen är att invånarna känner tillit till och förtroende för syste- met, så att de vill bidra genom skattebetalningar. 12.3.4Den svenska välfärdsmodellens utmaningar anses tillhöra den grupp av välfärdsmodeller som brukas be- nämnas den nordiska välfärdsmodellen. Det finns dock en diskus- sion om huruvida det pågår en utveckling bort från denna välfärds- modell och om det till och med redan har skett ett systemskifte. Det diskuteras om de olika marknadsreformerna och den ökade privati- seringen som har genomförts i under- minerar systemets universalism. Diskussionerna rör inte enbart hälso- och sjukvårdssystemet utan pågår även inom t.ex. äldreomsorgen, Överväganden och skäl för förslag socialförsäkringsområdet och skolan. Diskussionerna förekommer både inom forskning och i den allmänna debatten.46 I artikeln Universalism in Welfare Policy: The Swedish Case beyond 199047 har författarna beskrivit utmaningarna för universalismen på fyra områden nämligen pensioner, socialförsäkring, familjepolitik och hälso- och sjukvård. En särskild diskussion förs kring privata sjukvårdsförsäkringar. Enligt artikeln indikerar framväxten av pri- vata sjukvårdsförsäkringar att gapet har ökat mellan vad invånarna och arbetsgivare efterfrågar och vad den offentliga vården kan erbjuda. Flera studier indikerar enligt författarna att de ökade väntetiderna inom främst specialistvården är orsaken till framväxten av hälso- och sjukvårdsförsäkringarna. konstateras att mycket tyder på att den generella tillgängligheten till vården har förbättrats för alla grupper. I artikeln NPM i välfärdsstaten: hotas universalismen?48 skriver författaren att mycket pekar på att universalismen i den svenska väl- färdstjänstesektorn har försvagats. Denna försvagning märks, enligt författaren, genom att tjänsternas innehåll är enhetligt och att deras förmåga att tillgodose medborgarnas behov har avtagit, vilket märks genom en framväxande privat social tjänstesektor vid sidan av de offentliga systemen. Författaren skriver att det finns tecken på en uppluckring av principen om gemensam finansiering inom hälso- och sjukvården. När det gäller den framtida utvecklingen av universalismen i den svenska välfärdsmodellen framstår, enligt för- fattaren, växande privata marknader inom välfärdstjänstekonsum- tion som en av de största utmaningarna. Fortsätter andelen privata sjukvårdsförsäkringar att öka som den privatfinansierade vårdmarknaden expanderar, riskerar att utveckla ett system där de ekonomiskt starkare grupperna, eller de med rätt anställning, köper sig mer förmånliga vårdtjänster medan övriga hänvisas till det offentliga systemet. Författaren menar att då har universalismen definitivt urholkats, även med avseende på principen om solidarisk finansiering. I forskningsrapporten är värd en bättre styrning skriver författaren att befolkningen kan ifrågasätta själva existensen av pri- 46Se t.ex. (1994), (2016), och (2020), (2020) och (2020). Se även t.ex. , Barr och , och DN debatt, , . 47Blomqvist och (2020). 48Blomqvist (2016). Överväganden och skäl för förslag vata sjukvårdsförsäkringar eftersom de innebär att traditionen om universalism, att alla ska behandlas lika, urholkas.49 Vård- och omsorgsanalys beskriver i rapporten sjukvårds- försäkringar – Ett kunskapsunderlag om möjliga konsekvenser för patien- ter och medborgare att en risk med förekomsten av privata sjukvårds- försäkringar är att det kan uppstå ett tudelat system eftersom det kan leda till två typer av sjukvård, försäkringsfinansierad och offentligfinansierad. Risken är att kvaliteten och innehållet i de två olika systemen skiljer sig åt och att personerna som använder de olika systemen skiljer sig åt systematiskt exempelvis i hälsa, ålder, inkomst och utbildning.50 Som beskrivs ovan är en förutsättning för den nordiska välfärds- modellen att invånarna känner tillit till och förtroende för systemet, så att de vill bidra genom skattebetalningar. vid samlar in kunskap om allmänhetens inställningar i olika frågor som rör samhället. Även SKR gör årliga mätningar av befolkningens attityder, förtroende och uppfattning om hälso- och sjukvården (den s.k. Hälsobarometern). Dessa under- sökningar visar att förtroendet för hälso- och sjukvården har ökat kraftigt i hela landet under pandemin.51 Även har förtroendet för välfärdsstaten i och det offentliga varit stort. Det finns en vilja att bidra till systemet genom att betala skatt.52 I SOU 2001:57 beskrivs att det kan vara svårt att göra mätningar av befolkningens förtroende för exempelvis hälso- och sjukvården, hur utvecklingen av förtroendet har varit och skillnader mellan andra länder m.m. Referenspunkter bakåt i tiden och till andra länder måste finnas. Attitydmönster anses också kunna vara komplexa och till vissa delar motsägelsefulla.53 I en nyligen publicerad artikel har man undersökt om förekoms- ten av privata sjukvårdsförsäkringar påverkat viljan att betala skatt för hälso- och sjukvårdstjänster. I studien kunde man inte se några skillnader mellan personer med respektive utan sjukvårdsförsäkring gällande viljan att betala skatt för hälso- och sjukvårdstjänster. In- komst och politisk uppfattning hade större inverkan på viljan att betala skatt. Författarna konstaterar även att motsvarande resultat 49Anell (2020), s. 129 f. 50Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 69. 51SKR (2021) och (2020). Se även 2021-7, s. 31 och SOU 2021:59, s. 95. 52Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 71 ff. 53Se SOU 2001:57, s. 363 och 382. Överväganden och skäl för förslag återfanns i en norsk studie gällande privata sjukvårdsförsäkringar i Norge.54 Vård- och omsorgsanalys skriver i sin rapport, som publicerades innan den i föregående stycket beskrivna studien var utförd, att med tanke på att privata sjukvårdsförsäkringar bara står för omkring en procent av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården är det inte förvånande att det inte går att se någon effekt på förtroendet för hälso- och sjukvården eller viljan att betala skatt på aggregerad nivå. Det är först på som effekterna kan tänkas uppstå.55 I ovan nämnd SOU 2001:57 beskrivs att ett tydligt upplevt behov av privata försäkringskompletteringar i sig har ansetts kunna ses som en indikation på bristande tilltro till att de offentliga systemen kom- mer att kunna leverera det som efterfrågas.56 Sammanfattningsvis pågår en diskussion om huruvida det håller på att ske, eller till med redan har skett, en förflyttning bort från den nordiska välfärdsmodellen rent allmänt.