sou · H9B378 · 2021-10-08 00:00:00 — I Myndigheten för vård- och omsorgsanalys undersökning om be- folkningens inställning till behandling av digitala vårduppgifter, konsta- teras att majoriteten av de tillfrågade överlag har en positiv inställning till att ingå i hälsorelaterade register. Många är positiva till forskning som kan leda till bättre liv och hälsa för kommande generationer. En majoritet uppger att de skulle acceptera obligatorisk registrering av vissa uppgifter i ett specifikt register om man vet att detta kommer att bidra till snabb medicinsk utveckling.12 Undersökningen visar också att de flesta anser att det är av central betydelse att uppgifterna skyddas från obehöriga och inte hamnar i orätta händer. Det framgår också att personer med högt förtroende för att hälso- och sjukvården kan hantera och skydda digitala hälso- uppgifter på ett säkert sätt föredrar ett obligatoriskt register, medan personer med lågt förtroende föredrar ett frivilligt register.13 Vissa hälsouppgifter anses som mer integritetskänsliga än andra. Det finns dock inte någon entydig bedömning av vilka dessa är och 11Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Vad står på spel? Om nyttan med digitala hälso- uppgifter och risker ur ett integritetsperspektiv (2016). 12Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, För säkerhets skull. Befolkningens inställning till nytta och risker med digitala hälsouppgifter (2017). 13Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, För säkerhets skull. Befolkningens inställning till nytta och risker med digitala hälsouppgifter (2017). I Myndigheten för vård- och omsorgsanalys undersökning anger de tillfrågade till exempel att uppgifter om psykisk ohälsa, smitt- samma sjukdomar, missbruk och beroendesjukdomar, intimhälsa och abort är särskilt integritetskänsliga. Därtill nämns uppgifter som rör erfarenheter eller sociala förhållanden som till exempel våldtäkt eller misshandel inom familjen. betonas också det principiella värdet av att alla uppgifter skyddas, oberoende av karaktär.14 Utred- ningen noterar att de tillfrågade i undersökningen inte lyft uppgifter om till exempel vikt och längd eller hälsofrämjande insatser som mer integritetskänsliga än andra uppgifter om hälsa. Det kan möjligen ge en indikation på en allmän acceptans för att sådana uppgifter behand- las i register, och kan i så fall eventuellt motivera en annan bedöm- ning av behandlingen av uppgifter om barns vikt och längd än vad dåvarande Datainspektionen gjorde 2009. För ytterligare beskrivning av detta se kapitel 4, Bakgrund, problembild och analys. En ytterligare indikation på att en annan bedömning om möjlig- heten att samla in uppgifter om barns och ungas vikt och längd even- tuellt skulle göras , är det faktum att andra länder som till exempel , har gjort bedömningen att sådana uppgifter får samlas in i hälsodataregister, se även kapitel 4, Bakgrund, problembild och analys. Från att tidigare ha haft ytterst få nationella och regionala samman- ställningar av dessa data, är det nu automatiserat och aggregerat på nationell nivå. Detta gör det möjligt att se hur till exempel övervikt och fetma utvecklas och varierar inom landet. Det anses nödvändigt att aktuella och heltäckande längd- och viktuppgifter rapporteras in från alla som har uppgiftsskyldighet i deras motsvarighet till barn- och ungdomshälsovården.15 I utredningens dialoger har patientrepresentanter lyft fram att de ser en risk att vissa symtom, tillstånd och patientgrupper osynliggörs när uppgifter exkluderas från register på grund av att de bedömts som extra känsliga. Det kan förstärka eventuella , vilket inte gynnar de som är drabbade. Det minskar också möjligheterna till ökad kun- skap och därmed förbättrad vård och behandling, inklusive möjliga förebyggande insatser. Personuppgifter om barn anses särskilt skyddsvärda i dataskydds- förordningen eftersom barn kan vara mindre medvetna om berörda 14Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, För säkerhets skull. Befolkningens inställning till nytta och risker med digitala hälsouppgifter (2017). och välfärd (THL) [], Övervikt och fetma bland barn och unga 2019, statistikrapport 31/2020 (2020). risker, följder, skyddsåtgärder och om sina rättigheter när det gäller behandling av personuppgifter.16 Barn är, bland annat utifrån barn- konventionen, särskilt skyddsvärda personer som ofta behöver hjälp och stöd av professionella eller andra vuxna för att kunna ta del av sina rättigheter. Utredningen menar att ställningstagandet att barn är extra skyddsvärda inte enbart kan tolkas ur ett integritetsperspek- tiv, utan även ur perspektivet att barn behöver extra stöd för god ut- veckling och skydd mot ohälsa. Uppgifter som ger förutsättningar till ökad kunskap för att främja hälsa och förebygga ohälsa hos barn, till exempel uppgifter om barns hälsa i hälsodataregister, är därför värde- fulla. Utredningen anser att det är angeläget att både möjliga nytto- aspekter för barns och ungas hälsa å ena sidan och integritetsaspekter med risker för den personliga integriteten å andra sidan, ges likvärdigt utrymme i diskussionen och analysen. Vid resonemang om risker och farhågor kring att behandla olika uppgifter om barns och ungas hälsa, behöver uppmärksamheten vara riktad mot de problem som är tänkta att minska med hjälp av behandlingen av uppgifterna. En förtrogenhet med båda aspekterna krävs för en väl avvägd analys. är en lämplig myndighet för uppdragen Utredningen bedömer slutligen att är en lämplig myn- dighet för uppdragen. Enligt myndighetens instruktion ska Social- styrelsen följa, analysera och rapportera om bland annat hälsa och hälso- och sjukvård genom statistikframställning, uppföljning, utvär- dering och epidemiologiska studier (4 § 6 förordningen [2015:284] med instruktion för ). är dessutom statistikansvarig myndighet inom bland annat områdena hälsa och sjukdom och hälso- och sjukvård (bilagan till förordningen [2001:100] om den officiella statistiken). har också, som beskrivits ovan, flera andra pågå- ende och närliggande uppdrag som har beröringspunkter med utred- ningens förslag. Det är därför lämpligt att ges möjlig- het att samordna dessa uppdrag med de uppdrag som utredningen föreslår. 16Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv /46/EG, dataskyddsförordningen, skäl 38. Uppdragen bör ske i samverkan med , , Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård, professionsföreningar, och andra relevanta organisationer. 5.2Förtydligande om uppgifter om hälsovård i kvalitetsregister Bedömning: Det är nödvändigt att följa upp hälsovårdande verk- samheter, särskilt de som riktar sig till barn och unga. Uppgifter om hälsofrämjande och förebyggande insatser behöver därför registreras i kvalitetsregister så att vården kan kvalitetssäkras. Förslag: Det ska anges i 7 kap. 1 och 4 §§ patientdatalagen (2008:355) att kvalitetsregisters ändamål är att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra hälso- och sjukvårdens kvalitet. Skälen för utredningens förslag: Kvaliteten i hälso- och sjukvårds- verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (5 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen [2017:30]). Utredningen bedö- mer att lokalt och regionalt förbättringsarbete är en förutsättning för en mer jämlik och likvärdig barn- och ungdomshälsovård som ända- målsenligt kan möta alla barn och unga utifrån deras behov. Kvalitets- registren skapar goda förutsättningar för det systematiska förbätt- ringsarbetet på lokal, regional och nationell nivå. Kvalitetsregistren kan på så sätt ge ökade möjligheter till en hälso- och sjukvård som är kunskapsbaserad, ändamålsenlig och jämlik. När kvalitetsregistren är nationella är det möjligt att göra rättvisande jämförelser mellan regioner och vårdenheter.17 Det faktum att kvalitetsregistren drivs av professionen, som själva har nytta av registren i sin yrkesvardag, innebär också att det finns ett engagemang hos professionen när det gäller registerutvecklingen. Som beskrivs i delbetänkandet gör utredningen bedömningen att det hälsofrämjande arbetet är en grundläggande förutsättning för att åstadkomma en bättre hälso- och sjukvård för barn och unga. Utred- ningen föreslår därför i delbetänkandet att det uttryckligen ska anges 17Kjell , ”Kvalitetsmätning inom hälso- och sjukvården”, i i hälso- och sjukvården, red. , och (: , 2014), s. 25. i 3 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen att hälso- och sjukvården ska arbeta för att främja hälsa. Dessutom föreslår utredningen att före- skrifter ska tas fram för det hälsofrämjande och förebyggande arbe- tet för barn och unga och att ett nationellt hälsovårdsprogram för barn och unga 0–ska utvecklas och implementeras i barn- och ungdomshälsovården. Förslagen syftar till att stärka styrningen mot ett hälsofrämjande och förebyggande arbete som riktas till barn och unga, med en tydlig målsättning att skapa en sammanhållen och kon- tinuerlig hälsouppföljning genom hela uppväxten. I linje med detta ser utredningen behov av att hälsofrämjande och förebyggande åtgärder följs upp och kvalitetssäkras. Personuppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister får pri- märt behandlas för ändamålet att systematiskt och fortlöpande ut- veckla och säkra vårdens kvalitet (7 kap. 4 § patientdatalagen). Så länge personuppgifter tagits in i ett kvalitetsregister för detta primära ända- mål är det möjligt att även använda personuppgifterna för sekundära ändamål, bland annat statistikframställning och forskning inom hälso- och sjukvården (7 kap. 5 § patientdatalagen). Av propositionen till patientdatalagen framgår att det inte ansågs vara möjligt att på lagstiftningsnivå i detalj precisera vilka person- uppgifter som får behandlas i alla de sinsemellan olika nationella kvali- tetsregistren. För att värna den enskildes personliga integritet infördes bland annat begränsningen att endast sådana personuppgifter som behövs för det primära ändamålet, det vill säga kvalitetssäkring av vård, får tas in i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister (se 7 kap. 8§ patientdatalagen). Tolkningen av vad som behövs för detta ända- mål kan ske inom ganska vida ramar.18 Barn- och ungdomshälsovårdens verksamheter arbetar i huvudsak med det hälsovårdande uppdraget, genom hälsofrämjande och före- byggande insatser. Det hälsofrämjande och förebyggande arbetet för- utsätter kunskap om de faktorer som påverkar hälsan. Personupp- gifter om hälsa behöver därmed behandlas för att dessa verksamheter systematiskt och fortlöpande ska kunna utvecklas och kvalitetssäkras. Utredningen gör mot denna bakgrund bedömningen att gällande rätt tillåter att personuppgifter behandlas i nationella och regionala kvali- tetsregister för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och kvalitetssäkra även hälsofrämjande och förebyggande åtgärder inom exempelvis barnhälsovården och elevhälsans medicinska insatser. 2007/08:126 m.m., s. 185. Som beskrivits i kapitel 4, Bakgrund, problembild och analys har det gjorts olika bedömningar när det gäller frågan om kvalitetsregis- ter som avser barnhälsovården och elevhälsans medicinska insatser kan betecknas som , bland annat utifrån att uppgifterna som tas in i registren inte baseras på diagnos. Lednings- funktionen för Nationella Kvalitetsregisters beslut om att BHVQ och EMQ inte uppfyller de kriterier ledningsfunktionen ställt upp för grundar sig på en promemoria från Stödfunktionen för . Promemorian inne- håller en tolkning av gällande rätt som enligt utredningen, förutom relevanta rättskällor, bygger på andra perspektiv och underlag än de som framkommer i patientdatalagens förarbeten. Som framgår ovan gör utredningen med utgångspunkt i lagtext och förarbeten en annan bedömning av rättsläget. Ledningsfunktionens beslut har skapat otyd- lighet och osäkerhet om möjligheten att behandla personuppgifter om hälsofrämjande och förebyggande insatser i nationella och regio- nala kvalitetsregister. Utredningen bedömer därför att lagtexten be- höver förtydligas. För att tydliggöra att det är möjligt att behandla personuppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister för ändamålet att systema- tiskt och fortlöpande utveckla och kvalitetssäkra även hälsofrämjande och förebyggande åtgärder föreslår utredningen att ändamålsbestäm- melsen i 7 kap. 4 § patientdatalagen ändras. Utredningen föreslår där- med att det ska anges i 7 kap. och 4 § patientdatalagen att kvalitets- registers ändamål är att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra hälso- och sjukvårdens kvalitet i stället för vårdens kvalitet, vilket anges i nuvarande lydelse. På detta sätt tydliggörs att bestämmelsen omfattar hela hälso- och sjukvården. För att ändamålsbestämmelsen ska överensstämma med definitionen av kvalitetsregister i 7 kap. 1 § patientdatalagen föreslås att även 1 § ändras. Utredningen har noterat att kvalitetsregistrens ändamål disku- teras av olika aktörer. Utredningen vill här framhålla att ändamålet är centralt för hur personuppgifter får behandlas. Personuppgifter får enbart samlas in för särskilda, uttryckligt angivna och berättigade ändamål (artikel 5.1 b dataskyddsförordningen19). Det framgår även av förarbetena till patientdatalagen att det primära ändamålet, det vill 19Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv /46/EG. säga utveckling och kvalitetssäkring av vården, måste brytas ner i mer preciserade ändamål som är anpassade för varje särskilt register och det medicinska specialområde eller motsvarande som avses täckas med registret.20 För att ändamålet för kvalitetsregister som främst behandlar hälsovård inte ska bli för generellt och vidlyftigt behöver det alltså specificeras. Enligt utredningen innebär detta inte att det preciserade ändamålet måste begränsas till en viss diagnos. Ett pre- ciserat ändamål skulle till exempel kunna vara att följa upp och ut- värdera särskilt angivna hälsofrämjande insatser och effekten av dem. Som beskrivits i kapitel 3, Gällande rätt, innehåller dataskydds- förordningen inte några begränsningar om antalet särskilda, uttryck- ligt angivna och berättigade ändamål. Så länge samtliga ändamål är särskilda, uttryckligt angivna och berättigade och behandlingen i övrigt är förenlig med gällande lagstiftning bör det inte finnas något hinder mot att personuppgifter samlas in för flera ändamål. Det medför att ett kvalitetsregister kan ha flera specifika och särskilda ändamål som ryms inom det primära ändamålet kvalitetssäkring. På det sättet kan ändamålen anpassas till det särskilda kvalitetsregistret. Utredningen vill i detta sammanhang påpeka att det även är viktigt att kvalitets- registren behandlar relevanta variabler och utvecklar indikatorer av god kvalitet för att det ska vara möjligt att utvärdera effekterna av hälsofrämjande och förebyggande insatser. Kvalitetsregister för barnhälsovården och elevhälsans medicinska insatser skiljer sig från många andra kvalitetsregister då den poten- tiella populationen omfattar alla barn och unga i . I patient- datalagen eller dess förarbeten ställs det inte upp några krav på att populationen i registret ska begränsas. Ett preciserat ändamål medför emellertid att personuppgifterna i registret begränsas, vilket skyddar den enskildes personliga integritet. Samordnad uppföljning för att följa effekten av hälsofrämjande och förebyggande insatser Utredningen bedömer att kvalitetssäkring behöver ske i hela hälso- uppföljningsprocessen från graviditeten till vuxen ålder, genom de verksamheter som utgör barn- och ungdomshälsovården, och inte enbart i respektive verksamhet var för sig. Kunskapen om vilka insat- 2007/08:126, s. 179. ser som är mest effektiva för att främja hälsa och tidigt förebygga sjukdom hos barn och unga behöver utvecklas. Utredningen bedö- mer att det är värdefullt att även barn och unga görs delaktiga i rele- vanta delar av denna process. Med hjälp av nationellt överenskomna och samordnade variabler för insatser och hälsoutfall under uppväxten kan det vara möjligt att följa effekten av hälsofrämjande och före- byggande insatser . Det kan till exempel handla om variabler som mäter vikt och längd, psykosocial hälsa, rökning i hemmet och föräldraskapsstöd. Det finns, som tidigare nämnts, tre kvalitetsregister som följer barn- och ungdomshälsovården på nationell nivå. Dessa är , BHVQ och EMQ. Fullt utbyggda skulle dessa register tillsammans fånga centrala uppgifter om hälsofrämjande och förebyggande åtgärder som ges till barn och unga i . Dessutom finns beröringspunkter med Svenskt kvali- tetsregister för karies och parodontit (SKaPa) som följer upp kvali- teten i de insatser som ges till barn och unga inom tandvården för att förebygga karies och främja god tandhälsa. Som utredningen konsta- terar i delbetänkandet är tandvården en viktig samverkanspart för barn- och ungdomshälsovården.21 I utredningens dialoger med representanter för , BHVQ och EMQ har det framkommit att det endast finns några få gemensamma variabler, men att det finns både en stor poten- tial och en vilja att utveckla detta arbete. Ett sådant arbete kan också bidra till att öka samverkan mellan verksamheterna, framför allt på lokal och regional nivå. Förutsättningarna för detta arbete är rim- ligen goda, eftersom det finns en etablerad samverkan mellan genom adjungerad representation till respektive registers styrgrupp. I styrgruppen för BHVQ finns även en adjungerad repre- sentant från . Sammanfattningsvis ser utredningen det som en önskvärd utveckling att de kvalitetsregister som följer barn- och ungdomshälsovårdens verksamheter samordnar sina variabler. 21SOU 2021:34, s. 172 ff. Kvalitetsregister är viktiga för det systematiska förbättringsarbetet inom barn- och ungdomshälsovården Bedömning: Statligt stöd bör utgå till kvalitetsregister för hälso- vårdande verksamheter för barn och unga under en uppbyggnads- fas. Det är en förutsättning för att registren ska kunna utvecklas och uppnå full täckningsgrad. Skälen för utredningens bedömning: Det är i första hand huvud- männen som ansvarar för finansieringen av kvalitetsregistren. Utred- ningen bedömer dock att utvecklingen av kvalitetsregister inom de hälsovårdande verksamheterna även behöver stimuleras genom stat- ligt stöd. I kapitel 7, Konsekvensanalys, utvecklar utredningen resone- mang om de kostnader som fullt utbyggda kvalitetsregister kan komma att innebära. Regionerna och skolhuvudmännen har i egenskap av vårdgivare en skyldighet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheterna (5 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen). Utredningen bedömer att kvalitetsregister som omfattar uppföljning av barn- och ungdomshälsovården kan utgöra ett viktigt verktyg för verksamheternas systematiska förbättringsarbete. Utredningen gör vidare bedömningen att det är värdefullt att det finns kvalitetsregis- ter som följer de verksamheter som arbetar hälsofrämjande och förebyggande med barn och unga. Fullt utbyggda kan sådana register utgöra en unik källa för information om insatser och dess effekter som är centrala för barns och ungas hälsoutveckling under hela upp- växten. De skapar också förutsättningar för verksamheterna att arbeta proaktivt med hälsofrämjande och förebyggande insatser utifrån barnens och de ungas behov. Genom att följa barns och ungas hälso- utveckling och de insatser som ges, kan kunskapen öka om samband och behov av insatser för att arbeta mer ändamålsenligt utifrån barns och ungas behov. Fullt utbyggda skulle kvalitetsregistren också skapa möjligheter att följa genomförandet av det nationella hälsovårdspro- grammet för barn och unga som föreslås i utredningens delbetänkande. Centralt i det nationella hälsovårdsprogrammet är hälsofrämjande och förebyggande insatser som riktas till barn och unga . Programmet ska bygga på föreskrifter om det hälso- främjande och förebyggande arbetet för barn och unga i hälso- och sjukvården. I förslaget till ny förordning om statsbidrag för kvalitetsregister- verksamhet vid regionala registercentrum och regionala cancercentrum som beskrivs närmare i kapitel 4 föreslås att kvalitetsregister som erbjuds stöd ska ha hög täckningsgrad och bedriva ett arbete för att göra data tillgänglig för andra aktörer i forsknings- och utvecklings- syfte.22 För att kvalitetsregister inom det hälsovårdande området ska kunna utvecklas och uppnå en hög täckningsgrad bedömer utredningen att det är viktigt att dessa kvalitetsregister ska kunna ta del av ett sådant statsbidrag även under en uppbyggnadsfas. 5.3Hälsoreformen för barn och unga bör följas, stödjas, utvärderas och tillses I delbetänkandet lägger utredningen fram flera förslag och bedöm- ningar som ska leda till en mer sammanhållen god och nära vård för barn och unga med fokus på hälsofrämjande och förebyggande åt- gärder. Sammantaget utgör förslagen och bedömningarna en hälso- reform som ska leda till bättre fysisk och psykisk hälsa för barn och unga. Dagens barn- och ungdomshälsovård är fragmentiserad och upp- delad på flera huvudmän och vårdgivare som arbetar utifrån olika lag- stöd, uppdrag och förutsättningar i övrigt. Utredningen bedömer att det därför behövs en tydligare och mer enhetlig nationell styrning av denna verksamhet. Utgångspunkten ska vara ett helhetsperspektiv på hälsa där alla barns och ungas behov av hälsofrämjande och förebyg- gande insatser ska säkras oavsett bostads- ort, val av skola eller vårdenhet. Utredningen föreslår i delbetänkandet att hälso- och sjukvårdens ansvar för att främja hälsa bör förtydligas i hälso- och sjukvårdslagen och att ett nationellt hälsovårdsprogram för barn och unga 0–ska utvecklas och implementeras i de berörda verksamheterna. Pro- grammet ska bygga på föreskrifter om det hälsofrämjande och före- byggande arbetet för barn och unga i hälso- och sjukvården.23 I ett fragmentiserat system med många aktörer inblandade är sam- verkan en central förutsättning för att barn och unga ska få en mer sammanhållen vård. Utredningen bedömer att krav på samverkan i 22Ett nytt statsbidrag för kvalitetsregisterverksamhet, promemoria från (2021). 23SOU 2021:34, s. 257 ff. huvudsak finns i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och socialtjänst- lagen (2001:453). Utredningen bedömer dock att regionens ansvar för att samverka med skolhuvudmän behöver förtydligas. Utredningen föreslår därför i delbetänkandet en bestämmelse med denna inrikt- ning.24 Utredningen föreslår dessutom att rätten till fast vårdkontakt ska skärpas för barn och unga med syftet att fler barn ska få tillgång till denna funktion. Det är en förutsättning för kontinuitet och sam- ordning i vårdprocessen.25 I delbetänkandet presenterar utredningen även ett antal steg som behöver vidtas för att barn och unga med psykisk ohälsa ska få sina vårdbehov tillgodosedda. I dessa steg ingår bland annat att utveckla primärvården som en naturlig väg in i hälso- och sjukvården för barn och unga med psykiska vårdbehov. Primärvården ska vara navet i hälso- och sjukvården och samspela med övrig hälso- och sjukvård och social- tjänst även när det gäller psykiska vårdbehov för barn och unga. Ut- redningen bedömer att det är en förutsättning för att skapa en tydlig och långsiktigt hållbar vårdorganisation för barn och unga. I stegen ingår också att den specialiserade vården bör utveckla och stärka sin konsultativa roll och vara mer tillgänglig för primärvården och elev- hälsan med stöd och hjälp. En central förutsättning för en sådan utveck- ling är den fortsatta omställningen till en god och nära vård och att primärvården förstärks med resurser och kompetens.26 Med utgångs- punkt från dessa steg lämnar utredningen i delbetänkandet ett under- lag till en överenskommelse om insatser som ska bidra till en köfri barn- och ungdomspsykiatri.27