sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — Insatserna som regleras bör gälla alla barn och unga från tillblivande till vuxen ålder och vara anpassade efter behov och förutsättningar och ta hänsyn till olika utvecklingsstadier under uppväxten. Insats- erna bör kunna ges på universell, selektiv och indikerad nivå för att säkerställa att alla barn får insatser och att de som behöver, får mer fördjupade insatser. En kontinuerlig hälsouppföljning av barn och unga behöver vara en central del av regleringen. Uppfölj- ningen bör syfta till att främja fysisk och psykisk hälsa och före- bygga ohälsa samt att identifiera behov av fördjupade insatser och att initiera sådana insatser i ett tidigt skede på ett samordnat sätt. Hälsouppföljningen bör innefatta hälsoundersökningar och hälso- samtal. Det kan till exempel handla om att följa tillväxt, somatiska undersökningar av olika slag, insatser för att bedöma barns och ungas allmänna utveckling och psykiska och kognitiva funktioner. Det kan vidare handla om tidig identifikation av fysisk eller psykisk ohälsa, språkutveckling, kontakt och kommunikation. Dessutom kan det handla om inlärning, beteendebedömning, sociala relationer, familjeförhållanden, kränkande behandling, missbruk och stress. Regleringen bör tydliggöra att barn och unga ska få insatser på ett samordnat sätt och i ett tidigt skede för att förebygga ohälsa och förhindra en allvarligare utveckling och behov av mer omfattande in- satser i ett senare skede. Tvärprofessionell och tvärsektoriell sam- verkan är en grundläggande förutsättning för att barns och ungas behov ska kunna tillgodoses på ett samordnat sätt. Regleringen bör tydliggöra att tvärprofessionell kompetens behövs för att allsidiga bedömningar ska kunna göras av barn och ungas vårdbehov. Regleringen bör vidare förtydliga behovet av föräldraskapsstöd i olika former, både generellt och riktat, för vårdnadshavare till barn i alla åldrar . Det föräldraskapsstöd som ut- redningen här avser är sådant stöd som ingår i hälso- och sjukvårdens uppdrag och innefattar insatser som stödjer vårdnadshavare att främja sina barns hälsa och utveckling. Det kan till exempel handla om hembesök, individuella samtal, föräldragrupper och att följa och uppmärksamma föräldrars psykiska hälsa. Regleringen bör ställa krav på arbetssätt och metoder som säker- ställer att barnets rättigheter enligt beaktas. Bar- nets bästa och barnets rätt att få göra sin röst hörd, och till delaktig- het och inflytande i sin vård är exempelvis viktiga i sammanhanget. Regleringen bör dessutom hänvisa till centrala bestämmelser om systematiskt kvalitetsarbete och patientsäkerhetsarbete och reglera uppföljningen av insatser som ges till barn och unga, på individuell och aggregerad nivå. Uppföljningen av barns och ungas hälsa kom- mer även att behandlas i utredningens slutbetänkande och bestäm- melser i föreskriften behöver anpassas till eventuella nya förslag från utredningen i denna del. Förslaget bidrar till en jämlik vård och minskad fragmentisering Flera statliga utredningar har pekat på behovet av en mer samman- hållen vård. Barn- och ungdomshälsovården är fragmentiserad och består av flera huvudmän och vårdverksamheter som arbetar utifrån olika uppdrag och förutsättningar. Det finns stora brister när det gäller likvärdighet, samordning och informationsöverföring mellan berörda aktörer. Behovet av ytterligare bindande regler på området har även lyfts i utredningens dialoger med företrädare för olika berörda hälso- och sjukvårdsverksamheter inklusive elevhäl- sans medicinska insatser, professionen, barn och unga och berörda myndigheter. Barn- och ungdomshälsovårdens verksamheter har uttryckt en oro för en ökande ojämlikhet i vården och en otydlighet om vad det hälsofrämjande och förebyggande arbetet ska innehålla på grund av att reglering saknas. De riktlinjer och underlag som finns att tillgå för mödrahälsovården tillämpas olika utifrån verksam- heternas olika organisationsform och lokala förutsättningar. Det kan bidra till en ojämlik mödrahälsovård i landet. Barnhälsovårdens sjuksköterskor och barnhälsovårdssamordnare betonar betydelsen av nationellt bindande regler för att nå en mer jämlik barnhälsovård i landet. För att komma tillrätta med dessa problem bedömer utredningen att det behövs en mer enhetlig styrning på nationell nivå, vilket sak- nas . På nationell nivå finns vägledningar och riktlinjer kopplade specifikt till mödrahälsovårdens, barnhälsovårdens och elevhälsans insatser. Dessa är dock inte rättsligt bindande och professionsföre- trädare vittnar också om att det förekommer avsteg från genom- förandet av barnhälsovårdens program, framför allt på grund av ekonomiska skäl och att hälsofrämjande och förebyggande arbete får stå tillbaka för mer sjukdomsinriktade insatser. Särskilda utmaningar gäller barnhälsovårdens förutsättningar att tillhandahålla fördjupade och riktade insatser till familjer och barn med stora behov av stöd Förutsättningarna för att bedriva elevhälsans medicinska insatser varierar mellan skolhuvudmännen i landet och det efterfrågas ett tydligare stöd för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Vägledningarna tar inte heller ett helhetsgrepp om barns och ungas hälsa och välmående utan riktar sig till enskilda verksamheter och understryker ett verksamhetsinriktat arbete. Detta innebär att verksamheterna inte arbetar mot helheten utan utifrån sina specifika uppdrag, målgrupper och medicinska pro- gram. Det försvårar förutsättningarna för att samlat följa barn och ungas hälsoutveckling . Förslaget leder till ett mer samlat grepp kring de hälsofrämjande och förebyggande insatserna till barn och unga, och preciserar det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Tillgången till och kvali- teten på insatserna ska inte bero på var i landet man bor eller vilken skola eller vårdgivare man har valt. Ett samlat grepp är förenligt med rättigheter som följer av , främst barnets rätt till bästa möjliga hälsa och tillgång till hälso- och sjukvård och rehabili- tering enligt artikel 24. Utredningen bedömer att även unga personer bör gynnas väsentligt av ett sådant samlat grepp. Det täcker in de åldersgrupper som kan vara föremål för elevhälsans medicinska insatser och skapar vid behov förutsättningar för en mjukare övergång till hälso- och sjukvård för vuxna. Mer detaljerade bestämmelser bör finnas i föreskrifter Utredningen har övervägt lämplig författningsnivå för att möta det behov av bindande reglering om hälsofrämjande och förebyggande arbete som redovisats ovan. Utredningen bedömer att bestämmelser inom detta område bör hanteras i föreskrifter som meddelas av en myndighet. Det baseras dels på att bestämmelser om hälso- och sjukvårdens arbete för att främja hälsa och förebygga ohälsa hos barn och unga skulle behöva vara på en sådan detaljerad nivå som inte lämpar sig i vare sig lag eller förordning, dels på att bestämmelserna behöver bygga på var tids bästa tillgängliga kunskap. Det senare för- utsätter att kunskapsläget följs noggrant och att det finns en möjlig- het att relativt snabbt göra förändringar i regleringen. Utredningen bedömer att det finns större förutsättningar för en myndighet att göra sådana förändringar i takt med att kunskapsläget utvecklas, än för regering och riksdag att göra det i förordning respektive lag. Kunskapsläget förändras snabbt på området, bland annat när det gäller de minsta barnens hälsa och utveckling. För att möjliggöra föreskrifter om hälso- och sjukvårdens hälso- främjande och förebyggande arbete till barn och unga föreslår utred- ningen att ett bemyndigande placeras i en ny punkt i 6 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen. Bemyndigandet bör ge regeringen möjlighet att besluta om en myndighet som får meddela föreskrifter, men också att själv meddela föreskrifter i frågan om regeringen skulle se det som mer lämpligt. Utredningen bedömer att är den myndighet som är bäst lämpad att meddela föreskrifter om hälso- och sjukvårdens arbete för att främja hälsa och förebygga ohälsa hos barn och unga. är för vård och omsorg. ska enligt sin instruktion bland annat ”genom kun- skapsstöd och föreskrifter bidra till att hälso- och sjukvården och bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet” (4 § förordning (2015:284) med instruktion för ). Mot bakgrund av detta föreslår utredningen att ett bemyndigande för Social- styrelsen att meddela föreskrifter i frågan placeras i en ny paragraf, 8 kap. 3 §, i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF. Utredningen ser att de föreslagna bemyndigandena har en tydlig koppling till 3 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen, särskilt genom den förändring som utredningen föreslår av den paragrafen. bör även ges ett uppdrag att meddela föreskrifter Ett bemyndigande för att meddela föreskrifter skulle innebära att myndigheten får meddela föreskrifter i frågan, men inte en skyldighet för myndigheten att göra det. Utredningen bedömer, av de skäl som presenterats ovan, att det är mycket angeläget att föreskrifter meddelas i fråga om hälso- och sjukvårdens arbete med att främja hälsa och förebygga ohälsa hos barn och unga. För att säkerställa att så blir fallet föreslår utredningen att regeringen ger ett uppdrag att meddela sådana föreskrifter. Vad avses med barn och unga? Som framgår ovan bedömer utredningen att föreskrifter om hälso- och sjukvårdens arbete för att främja hälsa och förebygga ohälsa hos barn och unga bör omfatta hälso- och sjukvårdens arbete riktat till personer , för att på ett ändamålsenligt sätt till- mötesgå de behov som finns i den åldersgruppen. Enligt artikel 1 i är varje människa under ett barn om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller för barnet. Eftersom en person blir myndig i , enligt 9 kap. 1 § (1949:381), definieras personer som är som barn i enligt . Begreppet unga är mer svårdefinierat då detta kan omfatta både unga då personen är ett barn i rättslig bemärkelse och unga vuxna personer. Utredningen bedömer att det inte räcker att det föreslagna bemyndigandet avser hälso- och sjukvården till barn, då det även som ung vuxen kan finnas särskilda behov i en hälso- och sjukvårdskontext. Eftersom olika delar av hälso- och sjukvårdssystemet tillhandahåller insatser till barn och unga i olika åldersgrupper (se Problembild, kap. 5) händer det inte sällan att unga personer riskerar att hamna mellan stolarna, exem- pelvis i övergångar mellan barn- och vuxensjukvården. Utöver den problematik som föreligger vid övergången från barn- till vuxen- sjukvård ser barns och ungas möjligheter att få hjälp av elevhälsans medicinska del olika ut beroende på hur länge personen genomgår utbildning. Inom elevhälsan ska insatserna tillhandahållas så länge eleven är i skolan och de flesta elever är när de avslutar gymnasieskolan. Insatser som regleras i skollagen styrs inte av den unges ålder, utan utifrån om personen är i utbildning eller inte. Barn och unga som av olika anledningar inte är i skolan eller som avslutar skolan , får inte tillgång till de hälsofrämjande och förebygg- ande insatserna som ges i skolan. Sammantaget innebär ovanstående omständigheter att en hälso- och sjukvårdsreglering som är knuten till ett brytdatum inte är optimalt ur ett helhetsperspektiv på barns och ungas hälsoutveckling. Det gäller särskilt i fråga om en reglering av arbetet för att främja hälsa och förebygga ohälsa, eftersom utredningen kon- staterat att sådant arbete är av särskild vikt att erbjuda alla på ett lik- värdigt sätt . I 16 kap. 3 § HSL används uttrycket barn och unga när det gäller samarbete mellan region och kommun i fråga om barn och unga utanför det egna hemmet. Av relevanta förarbeten framgår följande: I socialtjänstlagen finns inte någon definition av vad som avses med unga. I förarbetena anges att socialnämndens ansvar när det gäller om- sorger om barn och ungdom sträcker sig från insatser för de minsta barnen till insatser för ungdomar . När det gäller allmänt förebyggande och stödjande arbete så har man inte velat lägga fast någon åldersgräns uppåt (se prop. 1979/80:1 s. 254). Vård som har beslutats med stöd av LVU ska upphöra senast när den unge fyller . Regeringen anser att det är lämpligt att sätta gränsen när det gäller erbju- dandet om hälsoundersökningar till samma åldersgräns som gäller för vård enligt LVU. Regeringen föreslår därför att erbjudandet, förutom att gälla barn, även ska gälla unga personer i åldern 18–20 år.17 I ljuset av resonemangen ovan om vilka behov som finns i olika åldersgrupper och om hur begreppen barn och unga bör förstås i HSL, socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, har utredningen landat i att begreppet unga på ett ändamålsenligt sätt inramar såväl barn i ungdomsåren som unga vuxna . Utred- ningen bedömer att ”barn och unga” fångar en större grupp av de personer som är i behov av den ovan beskrivna föreskriftsregleringen än enbart barn, exempelvis unga personer som är i gymnasieutbild- ning efter att de fyllt . På så sätt omfattas även exempelvis unga personer med vårdinsatser som har beslutats med stöd av LVU samt personer som befinner sig i övergången mellan barn- och vuxen- sjukvården. 2016/17:59, Trygg och säker vård för barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet (s. 33 ff.). I sammanhanget kan det nämnas att förslag på förtydliganden av att unga inom ska avse personer har lämnats av och Utredningen om tvångsvård för barn och unga.18 I linje med den lagstiftningsteknik som valts i 16 kap. 3 § HSL föreslår utredningen dock inte att åldern skrivs ut direkt i lagpara- grafen, utan att begreppet barn och unga används i betydelsen per- soner som inte fyllt . 6.3Nationellt hälsovårdsprogram för barn och unga För att ytterligare förstärka den nationella styrningen av det hälso- främjande och förebyggande arbetet som riktas till barn och unga föreslår utredningen i detta avsnitt att ett nationellt hälsovårdspro- gram för hälsofrämjande och förebyggande insatser till barn och unga ska utformas. Förslaget svarar mot direktivets uppdrag att före- slå hur vården kan bli mer sammanhållen och vad som ska ingå i upp- giften att erbjuda en sammanhållen god och nära vård för barn och unga. I bakgrundsavsnittet konstateras att de verksamheter som till- handahåller hälsovård till barn och unga, eller så kallad barn- och ungdomshälsovård, består av ett komplext system med flera huvud- män och vårdverksamheter. Uppdrag och ansvarsfördelning mellan de olika vårdverksamheterna upplevs som otydlig såväl för de pro- fessionella som för barn och unga och deras familjer. Det finns bris- ter i samverkan mellan verksamheterna och i samordningen av vård- insatser för barn och unga. Fragmentiseringen är delvis en naturlig konsekvens av det decentraliserade ansvaret att organisera, planera och finansiera hälso- och sjukvård till barn och unga och det kom- munala självstyret. Mängden aktörer bidrar till fragmentisering av vården och i värsta fall till att barn och unga inte får de vårdinsatser som de behöver. Under barns tidiga liv och utveckling är tillgången till hälsofräm- jande och förebyggande insatser god och tack vare det nationella barnhälsovårdsprogrammet tillhandahålls insatserna på förhållande- vis likvärdiga grunder i landet. 18SOU 2009:68 Lag om stöd och skydd för barn och unga s. 41 och SOU 2014:3 Boende utanför det egna hemmet – placeringsformer för barn och unga (s. 144 f). den lyfts ofta fram som strategiskt viktiga verksamheter ur ett hälso- främjande och förebyggande perspektiv. De har stor kontaktyta mot befolkningen, professionell kompetens och förutsättningar att till- handahålla insatser i ett mycket tidigt skede vilket gagnar barns hälsa och utveckling. Förutsättningarna för att bedriva mödrahälsovård och barnhälsovård varierar dock i landet och det förekommer brister när det gäller tillgång på riktade insatser, samordningen av vårdinsat- ser och samverkan både inom och mellan verksamheterna. När bar- nen börjar skolan tar skolhuvudmannen och elevhälsan över ansvaret för att följa upp barns och ungas hälsa och utveckling. Tillgänglighe- ten till och kvaliteten på elevhälsans insatser varierar stort inom och mellan skolhuvudmän och skolenheter. Samtliga utpekade verksamheter tillhandahåller hälsovård till barn och unga. Trots detta saknas gemensam syn på barns och ungas hälsa och utveckling hos de berörda aktörerna inom vård och skola. Det finns inte heller någon gemensam nationell målbild eller gemen- samt nationellt vårdprogram för de insatser som tillhandahålls. Verksamheterna arbetar i hög grad i stuprör utifrån egna mål, stra- tegier och förutsättningar. Samordningen av vårdgivarnas verksam- heter behöver förbättras även på regional och lokal nivå. Det gäller i synnerhet samordningen av de insatser som tillhandahålls av skol- huvudmännen och de regionala hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Sammantaget innebär detta att barn och unga inte har tillgång till hälsofrämjande och förebyggande insatser på likvärdiga grunder i landet. Statens stöd till verksamheterna bygger på den befintliga verk- samhetslogiken i kommuner och regioner och är ofta riktat till de enskilda verksamheterna. Det understryker fragmentiseringen av vården i stället för att stödja ett helhetsperspektiv och en mer sam- manhållen vård. Som exempel kan nämnas arbetet med kunskaps- stöd och vägledningar. finns särskilda vägledningar för barn- hälsovård och för elevhälsa i stället för en gemensam. Samarbetet mellan myndigheterna har dock utvecklats vilket har bidragit till ökad samsyn i frågor som rör hälsovård till barn och unga. Reger- ingen har bland annat gett och i uppdrag att tillsammans utforma vägledningen om elevhälsa. Reger- ingen har också gett ett stort antal myndigheter och Kommuner och Regioner i uppdrag att utveckla en gemensam strategi för psykisk hälsa.19 Utredningen bedömer att ovannämnt myndighetssamarbete och arbetet med framtagande av en gemensam strategi pekar i rätt rikt- ning. Det finns fortsatt behov av en tydligare nationell styrning av det hälsofrämjande och förebyggande arbetet som riktas till barn och unga. Utredningen bedömer att en nödvändig och rimlig ansats är att tydliggöra vad som ingår i hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande och förebyggande arbete (hälsovård) som riktas till barn och unga . 6.3.1Inriktningen på det nationella hälsovårdsprogrammet för barn och unga Förslag: Utredningen föreslår att ett nationellt hälsovårdspro- gram för hälsofrämjande och förebyggande insatser riktade till barn och unga tas fram. Regeringen bör ge i uppdrag att utforma pro- grammet i nära samarbete med , och Specialpedagogiska skolmyndigheten. Huvudmän för hälso- och sjukvård och skola, SKR, myndigheter och profes- sions- och patient- och närståendeorganisationer ska vara delaktiga vid utformningen av programmet. Skälen för utredningens förslag: Utredningen föreslår en nationell samling med berörda aktörer kring utvecklingen och implemen- teringen av ett hälsovårdsprogram som tar ett helhetsgrepp om barns och ungas hälsa, utveckling och välmående . Programmet ska lägga grunden för en mer sammanhållen hälsoupp- följning av barn och unga i bred bemärkelse och ge utförlig vägled- ning om det hälsofrämjande och förebyggande arbetet som riktas till barn och unga. Hälsovårdsprogrammet ska omfatta alla barn och unga, från tillblivande till vuxen ålder. Insatser ska ges på lika villkor i landet oavsett bostadsort, val av skola eller vårdgivare. Programmet ska utvecklas med utgångspunkt från barns och ungas behov och vad de kan förvänta sig av det hälsofrämjande och 19Uppdrag till att inkomma med underlag inför en kommande nationell strategi inom området psykisk hälsa och suicidprevention (dnr S2020/06171/FS). förebyggande arbetet oavsett huvudman eller vårdverksamhet som tillhandahåller insatserna. I programmet ska ingå insatser som främ- jar hälsa och förebygger ohälsa och vid behov även fördjupade in- satser. Insatserna ska ges nära barn och unga, i ett tidigt skede och vara ändamålsenligt samordnade. Målet är att alla barn och unga ska ha bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa och sociala välbefinnande. Det nationella hälsovårdsprogrammet ska tydliggöra ramarna för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet och utgöra ett stöd och ett sammanhållande kitt för professionella och beslutsfattare på alla nivåer inom de aktuella verksamheterna. Det ska också bidra till ökad förståelse om de olika vårdverksamheternas uppdrag och tyd- liggöra vilket ansvar vårdverksamheterna har enligt lag och annan författning. Utredningen har i tidigare avsnitt föreslagit ett förtydligande i hälso- och sjukvårdslagen av hälso- och sjukvårdens ansvar att arbeta för att främja hälsa och ett bemyndigande att meddela föreskrifter om hälso- och sjukvårdens arbete för att främja hälsa och förebygga ohälsa hos barn och unga. Det nationella hälsovårdsprogrammet ska utvecklas och anpassas till föreskrifterna och ge ytterligare vägled- ning om frågor som inte passar i föreskriftsform. Hälsovårdsprogrammet ska bidra till en mer enhetlig nationell styrning av det hälsofrämjande och förebyggande arbetet som riktas till barn och unga och utgöra basen i en god, nära, sammanhållen och likvärdig vård. Det ska också bidra till ett helhetsperspektiv på barns och ungas hälsa och utveckling. Det nationella hälsovårdsprogrammet förutsätter att berörda aktörer kan samverka så att vården blir med sammanhållen. Struk- turer för samverkan behöver byggas upp till exempel mellan primär- vården, BUP och elevhälsan för att överbrygga övergångarna mellan vårdverksamheterna och skapa mer sammanhållna vårdprocesser för barn och unga. Det förutsätter också att skolhuvudmännen ger elevhälsans medicinska insatser möjligheter att kunna arbeta i enlig- het med det nationella hälsovårdsprogrammet oavsett om huvud- mannen är en , enskild, statlig eller regional aktör. För barnhälsovården finns ett nationellt hälsovårdsprogram vil- ket har bidragit till att göra hälsovården för de små barnen mer lik- värdig och samordnad. Utredningen bedömer att ett nationellt hälsovårdsprogram på motsvarande sätt bör utvecklas för barns och ungas hela uppväxttid. I utredningens dialog med företrädare för verksamheter, professioner och barn och unga har behovet av ett sådant program som samordnar de hälsofrämjande och förebygg- ande insatserna för barn och unga lyfts fram på bred front. Utredningen konstaterar att det också ligger väl i linje med hur de övriga nordiska länderna har valt att styra barn- och ungdomshälsovården. I de övriga nordiska länderna finns nationella föreskrifter och vägledningar som omfattar barns och ungas hela uppväxttid.20 Till exempel har nationella riktlinjer för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet i hälsostations- och skol- hälsotjänsten.21 har en sådan vägledning för förebyggande arbete för barn och unga.22 Dessutom har ett nationellt hälsoprogram för barn och unga som bygger på universella och för- djupade insatser.23 Utredningen bedömer att det befintliga programmet för barn- hälsovården som regionerna ansvarar för bör utgöra en viktig grund och utgångspunkt för arbetet med hälsovårdsprogrammet och de insatser som riktas till barn och unga under hela uppväxten. Där- utöver finns ett antal vägledningar och handböcker för de olika verk- samheterna som också bör beaktas såsom exempelvis Socialstyrel- sens och Vägledning för elevhälsan och ARG- rapport för mödrahälsovården, sexuell och reproduktiv hälsa som utformats av företrädare för professionella inom mödrahälsovården. Det finns också riktlinjer och en ningarnas verksamhet som ungdomsmot- tagningar har utarbetat. Samtliga dessa styrdokument är viktiga ut- gångspunkter vid utformningen av hälsovårdsprogrammet. Syftet med programmet är dock att verksamheterna ska styras med ut- gångspunkt från ett gemensamt program och inte genom vägled- ningar eller andra styrdokument som riktar sig till de enskilda verk- samheterna. 20Socialstyrelsen (2012): Sammanställning av vägledande dokument för barn- och skolhälsovård – , , , och .