sou · H8B324 · 2021-01-01 00:00:00 — 146Oönskade konsekvenser är ett begrepp som används för att beskriva ej förutsedda och ej avsedda utfall som följd av ett målinriktat handlande. Begreppet har populariserats av bland annat sociologen . Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … 5.9.2Exempel på förändringar och oönskade konsekvenser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Inspektionen för socialförsäkringen har konstaterat att regeringens styrning av förändrats tydligt –2016. betonades att förtroendet för myndigheten behövde öka och 2016 betonades att rättssäkerheten behövde stärkas. Rapporten visar att regeringens styrning slog igenom i myndighetens tillämpning. Inspektionen för socialförsäkringen skriver att när förtroende stod i fokus ägnade handläggarna mer tid åt att samordna försäkringen och delta i möten med andra aktörer, till exempel med arbetsgivaren och hälso- och sjukvården. När rätts- säkerhet stod i fokus ägnade handläggarna mer tid åt att utreda rätten till ersättning utifrån medicinska underlag. Inspektionen för socialförsäkringen konstaterar att dessa skiften i arbetssätt fått konsekvenser för övriga aktörer i processen.147 Läkare inom hälso- och sjukvården har beskrivit att ifråga- satte deras bedömningar i större utsträckning än tidigare och att det tog tid att hantera behov av ytterligare infor- mation vilket redogörs för i avsnitt 5.3.4. Svenska företagsläkar- föreningen såg kompletteringarna till som ett växande arbetsmiljöproblem och i läkarenkät svarade av alla läkare att de ansåg att det är ganska eller mycket problematiskt att svara på begäran från För- säkringskassan om komplettering av intyg.148, Att behov av medicinska uppgifter har varit svåra för hälso- och sjukvården att tillgodose framgår också av den delrapportering som och gjorde inom ramen för det uppdrag myndigheterna fick och som handlar om att förbättra dialogen mellan och hälso- och sjukvården: 147Inspektionen för socialförsäkringen (2018), Förändrad styrning av och i . En analys av hur regeringens mål om ett sjukpenningtal påverkar handläggningen av sjukpenning. 148Kompletteringsträsket – en rapport från företagsläkarna. /sflf/app/uploads/2018/04/kompletteringstraxxsket-rapport.pdf. Hämtad och , K. et al (2018), Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning av patienter. Resultat från en enkät och jämförelser med resultat från motsvarande enkäter , 2008 respektive 2004. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … har utrett begrepp som bidragit till otydlighet och frustration i dialogen mellan och hälso- och sjukvården gällande vilka uppgifter som behövs i läkar- intyget. I läkarintyget framgår att läkare ska ange observationer, under- sökningsfynd och testresultat. Dialogen kring intyget har dock kommit att präglas av begreppet ”objektiva fynd” som framförallt används av domstolarna. har beslutat att de begrepp som finns i intyget ska användas och att ”objektiva fynd” följaktligen inte ska användas.149 I samband med ökat fokus på rättssäkerhet drog också ner på antalet personliga möten. Antalet avstämningsmöten minskade , från 61 2016 till 38 671år 2018.150 som företrädare för arbetsgivarna har i dialog med utredningen beskrivit att inte längre tog det ansvar de tidigare tagit. En tredje konsekvens av skiftet från förtroende till rättssäkerhet var att när stärkte handläggningen bedömdes fler personer ha arbetsförmåga vid dag 180 i rehabiliteringskedjan. Arbetsförmedlingen överraskades, enligt egen utsago, av att inflödet till dem ökade. Arbetsförmedlingen skriver i sitt budgetunderlag att: Trots det ökade antalet avslag i nya och pågående sjukfall har dock antal överlämningsmöten minskat. 2015 genomfördes drygt 2 750 möten, 2016 genomfördes 1 600 möten och 2017 genomfördes drygt 1 500 överlämningsmöten. Det minskade antalet möten tillsammans med det ökade antalet avslag i nya och pågående sjukfall innebär att övergången mellan och Arbetsförmedlingen i många fall försvåras. Vilket i sin tur innebär att risken ökar för att individer inte får rätt stöd från rätt aktör i rätt tid.151 Ett annat exempel på när en förändring hos en aktör har lett till oönskade konsekvenser för andra är förändrade syn på rehabiliteringspenning och arbetsträning, vilket i praktiken innebar att beviljade färre individer arbetsträning (denna förändring beskrivs i mer detalj i avsnitt 5.4.2). Den för- ändrade tillämpningen ledde till att arbetsgivarna blev tvungna att förändra sitt arbetssätt att stödja individer tillbaka till arbete. 149Försäkringskassan och (2018). Delredovisning av regeringsuppdraget Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården, s. 3. 150Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018. 151Arbetsförmedlingen (2018), Budgetunderlag. Datum: Diarienummer: Af-2017/0026 4044. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … i skiftet drabbades enskilda individer eftersom den arbetsträning som planerats i samråd med arbetsgivaren inte beviljades av Försäk- ringskassan. I de två exemplen ovan är det som genomfört förändringar som påverkat andra aktörer. Att det är just Försäk- ringskassan som påverkat andra aktörer kan tyckas naturligt då spelar en central roll i sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen och styrningen av myndigheten har, som Inspek- tionen för socialförsäkringen påpekar i sin rapport, förändrats över åren vilket i sin tur resulterat i förändringar i agerande.152 Men det är inte bara som genomfört förändringar som lett till oönskade konsekvenser för andra aktörer. Ett annat exempel (som nämns ovan i avsnitt 5.3.3) var när Inera uppdaterade det digitala läkarintyget på sådant sätt att information doldes för arbetsgivaren. Resultatet blev att när intyget skulle skrivas ut för att ges till arbetsgivaren doldes inte bara fältet för diagnos utan också fälten som används för att beskriva aktivitetsbegränsningar och funktionsnedsättningar. Det blev således svårt för arbetsgivaren att av läkarintyget utläsa om arbetsförmågan var nedsatt, vad indi- viden kunde eller inte kunde göra på arbetet och därmed göra bedöm- ningen av rätt till frånvaro, ersättning och vilka anpassningar som kunde vara aktuella. Reformeringen av Arbetsförmedlingen (avsnitt 5.8.3) är ytter- ligare ett exempel på en omfattande förändring i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Reformeringen ställer höga krav på att aktör- erna i processen samverkar för att kunna identifiera sådant i refor- meringsarbetet som kan få oönskade konsekvenser för individen med anledning av att förutsättningarna för de andra aktörerna påverkas av förändringen av Arbetsförmedlingen. 5.9.3Oönskade konsekvenser identifieras i efterhand I intervjuer med aktörerna framkommer att effekten av de oönskade konsekvenser som beskrivs ovan identifierats i efterhand och i många fall genom att medarbetare i aktörernas verksamheter märkt av en förändring hos andra aktörer. Till exempel genom att läkare 152Inspektionen för socialförsäkringen (2018), Förändrad styrning av och i . En analys av hur regeringens mål om ett sjukpenningtal påverkar handläggningen av sjukpenning. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … uppmärksammat ökade krav på innehåll i läkarintygen eller att ansva- rig för rehabilitering hos arbetsgivare märkt av en begränsning av informationen i läkarintyget. Förkunskapen om att förändringarna varit förestående beskrivs i dialog med utredningen ha varit låg och det kan närmast beskrivas som att förändringar hos andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen smugit sig på. 5.9.4Komplexitet påverkar förekomst av oönskade konsekvenser i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är komplex vilket inne- bär att det är mycket svårt för en aktör att överblicka vilka konse- kvenser förändring i deras arbetssätt har för andra aktörers arbete i processen och för processen som helhet. Komplexiteten kommer sig delvis av processens omfattning. Det är flera aktörer med stora orga- nisationer, vilkas ansvar regleras i flera lagrum, som tillsammans utgör sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Helheten kan te sig övermäktig att överskåda. Komplexiteten förstärks ytterligare av att de aktörer som tillsammans utgör sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen är sektoriserade. Som beskrivs närmare i avsnitt 4.1.1 är en av utmaningarna med sektorisering att aktörerna har olika utgångspunkter och perspektiv och därmed kan ha svårt att förstå vilka förändrade förhållanden i den egna verksamheten som kommer att påverka andra aktörer. Sektorisering kan också medföra att ekonomiska drivkrafter inte harmoniserar mot ett gemensamt mål utan i stället leder till suboptimering och stuprörstänkande. Till exempel kan en förändring leda till kostnadsöverföring genom minskade kostnader hos en aktör och ökade kostnader hos en annan. Oönskade konsekvenser är en följd av förändringar i komplexa system. De kan begränsas, men inte helt elimineras. Aktiviteter för att begränsa oönskade konsekvenser är dock viktiga då de, som beskrivs i exemplen ovan, kan få stor betydelse för aktörerna i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … Utredningen konstaterar att det genomförts ett flertal förändringar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen , som förvisso kan vara rätt ur den enskilda aktörens perspektiv, men som lett till betydande oönskade konsekvenser för andra aktörers förut- sättningar att utföra sitt arbete och för processen som helhet. För- ändringarna har därutöver medfört konsekvenser i form av bristande tillit och förtroende mellan aktörerna. Konsekvenser som i sig själva riskerar att försämra förutsättningarna för samverkan (utvecklas i avsnitt 4.2.2 hinder och förutsättningar för samverkan). I förläng- ningen drabbas individen av att aktörerna behöver allokera resurser för att hantera oönskade konsekvenser och av försämrat samverk- ansklimat mellan aktörer. Den beskrivna utvecklingen är ett tydligt tecken på stuprörs- tänkande, att aktörerna fokuserar på sin egen verksamhet snarare än att beakta helheten och därmed samhällets och individens bästa. Utredningens bedömning är att kombinationen av sektorisering, komplexitet och ett sammanlänkat ansvaret i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är strukturella förhållanden som bidrar till uppkomst av oönskade konsekvenser. Förhållandena bör hanteras vilket ställer stora krav på en strukturell samverkan där aktörerna tar ett gemensamt ansvar för förändringar i processen på ett sätt som minskar oönskade konsekvenser. Det kan konstateras att nuvarande samverkan inte är tillräcklig för att ge stabilitet i samverkan och att främja ett gemensamt ansvar och helhetssyn i samband med föränd- ringar i processen. En del av de förändringar och oönskade konsekvenser som beskrivs ovan har en direkt koppling till regeringens styrning av För- säkringskassan.153 Myndigheterna ska följa regeringens styrning och det är därför viktigt att regeringen i sin beredning av förändringar som riktar sig mot en myndighet också ser över konsekvenserna för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet. 153Inspektionen för socialförsäkringen (2018), Förändrad styrning av och i . En analys av hur regeringens mål om ett sjukpenningtal påverkar handläggningen av sjukpenning. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … 5.10Utredningens slutsatser om nuvarande förhållanden som påverkar samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Bedömning: Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktö- rer behöver löpande identifiera och hantera förhållanden som för- svårar samverkan i processen i syfte att skapa en välfungerande process. Centrala frågor för samverkan i processen är tydlighet och samsyn vad gäller ansvar och begrepp och att aktörerna har kunskap om processen som helhet. För att samverkan ska fungera är det avgörande att aktörerna har tillit till, och förtroende för, varandra. Individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen påverkas när aktörerna som ska stödja individen har svårt att samverka. I detta kapitel har vi visat att det finns ett antal förhållanden i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen som försvårar aktörernas sam- verkan i processen. Vår bedömning är att utmaningar i samverkan som beror på att aktörerna har olika uppdrag är svåra att lagstifta bort. Det är aktörernas förmåga att i dialog utrycka sitt eget ansvar och de bedömningar de gör i klarspråk, som är avgörande för att samverkan mellan aktörerna ska fungera. Att ekonomisk ersättning kräver ned- sättning av arbetsförmåga på grund av sjukdom som ett syfte med processen är att förbättra arbetsförmågan (sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens paradox) är ett av de förhållanden som aktörerna behöver hantera i samverkan. Att centrala begrepp som exempelvis rehabilitering och arbetsförmåga fylls med olika innehåll hos olika aktörer är också förhållanden som behöver hanteras i sam- verkan mellan aktörerna. Samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen handlar i hög utsträckning om att aktörerna tillsammans behöver identifiera problem i processen, och forma lösningar till dessa problem. I den mån aktörerna inte kan lösa problemen genom samverkan behöver lagstiftaren uppmärksammas på problemet och på dess konsekvenser för individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Utöver en förmåga att hantera förhållanden som försvårar samverkan i pro- cessen måste aktörerna således också ha förmåga att urskilja de för- hållanden som har negativa konsekvenser för samverkan som lag- Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … stiftningsförändringar skulle kunna lösa ut, från förhållanden som kan lösas genom samverkan. Att processen är komplex och föränderlig är förhållanden som är utmanande, men som likväl behöver hanteras, och ställer krav på strukturell samverkan mellan aktörerna. Till exempel måste aktörerna, genom informationsutbyte mellan varandra, ansvara för att oönskade konsekvenser som uppstår på grund av interna förutsättningar hos respektive aktör i processen, minskas. Tillit och förtroende mellan aktörer är avgörande för en välfungerande process. Samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som diskuterats ovan syftar ofta till att ge individer stöd för att återfå arbetsförmåga och därmed kunna återgå i, eller kunna söka, arbete. I nästkommande två kapitel beskrivs utredningens översyn av stöd för återgång i arbete. 6Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda Av utredningens direktiv framgår att den nationella samordnaren ska: se över hur det förebyggande arbetet och stödet för återgång i arbete utvecklas hos olika aktörer, t.ex. inom ramen för arbetsmarknadens parters avsiktsförklaringar.1 I detta kapitel redovisar vi vår översyn av det förebyggande arbetet och stödet för återgång i arbete för sjukskrivna som är anställda. Anställda är en stor grupp och utgör majoriteten i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Att vara anställd innebär att det finns en arbetsgivare med ansvar att förebygga sjukdom och skada samt ansvar att stödja återgång i arbete genom arbetsanpassning eller andra arbetsplatsinriktade stödjande insatser. Det innebär också att det finns en arbetsplats som kan vara betydelsefull för återgång i arbete. Förutsättningarna för anställda skiljer sig därmed delvis från de för sjukskrivna som inte har en anställning. Med anledning av att förutsättningarna skiljer sig åt har utredningen delat upp översynen av förebyggande arbete och stödet för återgång i två kapitel. Detta kapitel om anställda och kapitel 7 som handlar om de som inte har en anställning. Kapitlet inleds med en genomgång av aktuell forskning om stöd för återgång i arbete. Därefter följer en redogörelse för initiativ från regering eller aktörer som genomförts , och som på olika sätt berör förebyggande arbete eller stöd för återgång för anställda. Tredje avsnittet är en översyn av arbetsgivares insatser för återgång i arbete och frågor om (o)tydlighet i ansvarsfördelning för Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete. Vi redogör också för sådant som relaterar till företagshälsovården, eller andra oberoende expertresurser, och som vi bedömt varit relevant för vårt uppdrag. Sista avsnittet tar upp andra områden som utredningen bedömer viktiga för att beskriva utvecklingen inom området. 6.1Utvecklingen inom kunskapsområdet stöd för återgång i arbete Utredningen redogör här översiktligt för aktuell kunskap om stöd för återgång i arbete genom att sammanfatta senare års nationella och internationella kunskapsöversikter inom området. Därtill be- skrivs arbetsmetoden Arbetsplatsdialog för arbetsåtergång ()2 som ett exempel på utveckling av ett metodstöd inom området. Med stöd för återgång i arbete avses stödjande insatser som hjälper den individ som förlorat arbetsförmåga på grund av sjukdom att återfå sin arbetsförmåga för att därmed kunna återgå i, eller kunna söka, arbete. används begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering för att beskriva stödjande insatser för återgång i arbete. Arbetslivsinrik- tad rehabilitering används dock i olika sammanhang och med delvis olika betydelse och utredningen har därför avstått från att använda begreppet.3 6.1.1Nationella och internationella kunskapsöversikter om återgång i arbete Det vetenskapliga underlaget om återgång i arbete är otillräckligt och det finns ett behov av fler studier som specifikt studerar effekter på arbetsåtergång (till skillnad från effekt på symtom). Att kunska- pen inom området är otillräcklig betyder inte att interventioner saknar effekt utan att interventioner ännu inte kunnat utvärderas med tillräcklig säkerhet och att potentiell effekt är okänd. Trots brister i underlaget bedömer översikternas författare i allmänhet att 2Eskilsson, T., el al., (2017). Metodstöd ADA+ ArbetsplatsDialog för Arbetsåtergång; Planering, uppföljning och stöd, : . 3SOU 2020:6, En begriplig och trygg sjukförsäkring med plats för rehabilitering, s. 271. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda tillgänglig evidens är av sådan kvalitet och omfattning att den utgör tillräckligt stöd för rekommendationer. En internationell kunskapsöversikt från 20174 omfattande 36 stu- dier av medelhög och hög vetenskaplig kvalitet beskriver olika in- satsers effekt på återgång i arbete. Författarna till översikten identi- fierar starkt vetenskapligt stöd för att multimodala insatser som omfattar en kombination av medicinska och arbetsplatsinriktade insatser samt koordineringsstöd reducerar tiden för återgång i arbete för muskuloskeletala sjukdomar och smärta. För individer med psykisk ohälsa fann man starkt vetenskapligt stöd för att tiden för återgång i arbete reduceras av insatser med kognitiv beteendeterapi med inrikt- ning mot arbetsrelaterade frågor. I översikten noteras också starkt vetenskapligt stöd för att kognitiv beteendeterapi utan koppling till arbetsplatsen inte hade någon påverkan på återgång i arbete. För- fattarna till översikten identifierar måttligt vetenskapligt stöd för att tidigare återgång i arbete kan uppnås genom stegvis återgång/upp- trappning av aktivitet samt olika former av arbetsanpassning. I en internationell systematisk kunskapsöversikt av metaanaly- ser5, omfattande totalt 350 studier, dras slutsatsen att multimodala interventioner som omfattar arbetsplatsen har störst effekt på åter- gång i arbete, minskad sjukfrånvaro och arbetsförmåga för rygg- besvär och för kombination av muskuloskeletala och psykiska besvär. I flera av översiktsstudierna identifieras betydelsen av att insatser för dessa grupper bör sättas in relativt tidigt. Författarna noterar en trend mot ökat antal studier som fokuserar på psykisk ohälsa i relation till studier om muskuloskeletala besvär, men vid tiden för studien var kunskapsunderlaget om insatser för återgång i arbete vid psykisk ohälsa inte tillräckligt för slutsatser. En systematisk översikt av systematiska översikter6 undersökte faktorer för återgång i arbete för muskuloskeletala besvär (hälften av studierna), psykiska besvär, hjärnskada, kardiovaskulära tillstånd, cancer, stroke och multipel skleros. Faktorer som påverkade åter- gång i arbete i alla studerade sjukdomstillstånd var hög utbildning 4Cullen, K. L., et al., (2018). “Effectiveness of Workplace Interventions in Return-to-Work for Musculoskeletal, Pain-Related and Mental Health Conditions: An Update of the Evidence and Messages for Practitioners”, , Vol. 28, p. 1–15. 5Aronsson, G., och , U., (2015). Interventioner för återgång i arbete vid sjukskriv- ning En systematisk kunskapsöversikt av metaanalyser med inriktning på muskuloskeletala och psykiska besvär. Arbete och Hälsa, Vol. 49(2). 6Cancelliere, C., et al., (2016). Factors affecting return to work after injury or illness: best evidence synthesis of systematic reviews. Chiropractic & manual therapies, Vol. 24(1), 32. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda och socioekonomisk status, hög tilltro till att klara av sin situation, optimistisk syn på återhämtning och återgång, lägre grad av besvär/ skada, koordinering av stöd, multidisciplinära interventioner som omfattar arbetsplatsen samt dialog mellan inblandande aktörer. En central slutsats är att flera av de faktorer som visat sig viktiga för arbetsåtergång för muskuloskeletala besvär (som i relation till andra tillstånd är relativt välstuderat) också är viktiga för flera andra till- stånd. I en systematisk kunskapsöversikt från 20197 som omfattande 79studier identifierades ett antal personliga och sociala faktorer med betydelse för återgång i arbete för individer med muskuloskeletala besvär och psykisk ohälsa. Forskarna fann mest konsekvent evidens för att socialt stöd från chef och medarbetare, positiv attityd, hög tilltro till att klara av sin situation, låg ålder och hög utbildningsnivå var viktiga faktorer för återgång i arbete. Översikten belyser bety- delsen av kontakt med, och stöd från, arbetsplatsen för återgång i arbete. En aktuell litteraturöversikt8 genomförd av forskare vid omfattade 34 systematiska kunskapsöversikter om arbets- platsinriktade insatser för att främja tidig återgång i arbete efter en sjukfrånvaro orsakad av psykisk ohälsa eller besvär i rörelseorganen. Författarna drar följande övergripande slutsats: Trots att resultaten från de i rapporten ingående översikterna och enskilda studierna varierar är den sammanvägda slutsatsen att arbets- livsinriktad rehabilitering som innefattar arbetsplatsen eller på annat sätt är arbetsinriktad är mer effektiv för att minska antalet sjukskriv- ningsdagar och/eller för återgång i arbete än insatser som görs fristående från arbetsplatsen, oavsett om man är sjukskriven på grund av besvär i rörelseorganen eller psykisk ohälsa. 6.1.2ADA – en metod för återgång i arbete Kunskapsöversikterna som sammanfattas ovan ger en övergripande förståelse för stödjande insatser som främjar återgång i arbete. Frågan är hur kunskapen ska omsättas i konkreta verktyg och metoder. Ut- redningen redogör här för en sådan metod, Arbetsplatsdialog för 7Etuknwa, A., el al., (2019). Sustainable Return to Work: A Focusing on Personal and Social Factors. 29, p. 679–700. 8SOU 2020:6, En begriplig och trygg sjukförsäkring med plats för rehabilitering, bilaga 5 s. 259–308. Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd för återgång för anställda arbetsåtergång ().9 är ett vetenskapligt utvärderat metod- stöd för återgång i arbete och utgör här ett exempel på hur kunskap om återgång i arbete kan omsättas till ett konkret metodstöd som kan underlätta återgång genom att främja samverkan mellan individ, arbetsgivare, hälso- och sjukvård och andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. består av flera delar och är i grunden en form för struk- turerad dialog mellan individ, hälso- och sjukvård och arbetsgivare.