sou · H9B389d2 · 2021-11-02 00:00:00 — En fjärdedel av alla patienter som ankom till IVA på ett länsdelssjukhus flyttades från IVA på ett annat sjukhus.916 Förbere- delseåtgärder inför förflyttningar, både på avsändande och motta- gande IVA, är mycket personalkrävande, vilket påverkar avdelning- arnas totala vårdkapacitet. 914Bengt , underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin. 915Figur 11.2 visar alla överflyttningar mellan IVA-enheter, alltså även patienter som inte vår- das för covid-19. För patienter med covid-19 är andelen överflyttningar betydligt högre. 916SIR-data tolkad i , underlagsrapport (2021), Intensivvården i under covid-19-pandemin. Hälso- och sjukvården under pandemin De flesta transporterna löstes med hjälp av den egna regionen. Ett 25-tal transporter skedde med hjälp av den extraresurs som Social- styrelsen initierat med Sjukvårdens larmcentral. Vad som medicinskt innebar behov av IVA-vård, intagningskriterier, förändrades egentligen inte under pandemin. Däremot har kunska- pen om själva sjukdomsprocessen ökat vilket ökat precisionen i be- dömningarna. Nej, intagningskriterierna är konstanta. Förberedelser för att tillämpa urvalskriterier gjordes, men behövde aldrig användas. Däremot har pa- tientgrupper med icke-obligat intensivvårdsbehov tryckts mot lägre vårdnivå. Detta givetvis på grund av den generella belastningen och beläggningen.917 Det stöd som har publicerat avseende nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära för- hållanden uppfattas av intensivvården ha varit betydelsefullt, även om endast ett fåtal antyder att det behövts användas. I rapport framkommer förändringar i mönstret av avvikelser som rapporterats. Det förekom en ökning av avvikelser relaterade till det som är typiskt för covid-19-vården, dvs. risker för smitta, men också risker vid arbete i tung skyddsutrustning, och sådana av- vikelser som är relaterade till det stora antalet medarbetare med be- gränsad erfarenhet av IVA-vård. De långa vårdtiderna innebar även ett ökat antal avvikelser för ex- empelvis uppkomst av trycksår. Arbete i kohort hade även en på- taglig nackdel för patienterna – en orolig stressande miljö med höga ljud och mycket spring, som utan tvekan påverkat vårdkvaliteten. Det finns skillnader i överlevnad under pandemins förlopp som visar att överlevnaden förbättrades redan någon månad in i pande- min. Vid en internationell jämförelse framgår i rapport att 917Bengt , underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin. Hälso- och sjukvården under pandemin de svenska överlevnadssiffrorna för de som IVA-vårdats med co- vid-19 står sig väl i en internationell jämförelse.918 IVA-vården av andra tillstånd än covid-19 drabbades på grund av att de mest erfarna och kompetenta intensivvårdssjuksköterskorna och undersköterskorna fick ta hand om patienterna med covid-19. 11.3.5Ny kunskap, IVA-vård av patienter med covid-19 Kunskapsinhämtningen och kunskapsspridningen kring IVA-vård under pandemin har i stor uträckning skett på informell basis. Det skedde genom ett intraprofessionellt lärande som styrdes upp av dynamiska nätverk. ESICM – – bidrog med viktig information, liksom svenska nyska- pade nätverk. återkommande webbina- rier har varit mycket viktiga även för IVA-enheternas kunskapsin- hämtning. Pandemin har gett betydande ny kunskap för arbete inom IVA- vården. Det har framför allt gällt en effektivare och mer precis tolk- ning av hur många tillstånd med nedsatt syresättning som kan be- handlas utan respirator. Det har också visat sig att sådan behandling är mindre lungskadande än tidigt insatt respiratorbehandling. Dess- utom har viktiga perspektiv tillkommit avseende hur snabbt svår lungskada läker. Sammantaget har dessa lärdomar gjort att behand- lingen blivit mer precis, kunnat anpassas till den enskilde patientens förutsättningar och inneburit en bättre prognos. innebar anpassningen till pandemin att andra uppgifter som exempelvis vårdutveckling och klinisk forskning för att för- bättra vårdens kvalitet och resultat fick sättas på sparlåga. kom att spela en mycket viktig roll för att optimera landets IVA-resurser under den föränderliga situation som pandemin innebar. Det skapades alltså utifrån ett akut upplevt behov av samordning. Med hjälp av en minimal datamängd från varje 918Se även R. A. m fl. (2021), Mortality in patients admitted to intensive care with COVID-19: an updated systematic review and meta-analysis of observational studies. Anaes- thesia, 76: 537-548. Hälso- och sjukvården under pandemin IVA kunde man närmast i realtid hantera och tolka de dagliga fluk- tuationerna av vårdbehovet. En implementering av detta, eller lik- nande, nätverk i framtida beredskapsplanering vid långvarig särskild händelse framstår som högst motiverad. Den största utmaningen som också hade störst påverkan på för- mågan att bedriva IVA-vård var att säkerställa bemanningen, både kvantitativt och kvalitativt, och . Se mer under 11.2. Vi kan konstatera att behovet av personal, av teknikstöd, av för- brukningsmaterial, och av de läkemedel som utgör stommen vid all IVA-vård, bl.a. narkosläkemedel, har ökat i det närmaste linjärt med antalet vårddygn. Detta är en erfarenhet som måste omsättas i be- redskap. Beredskapen för den intensivvård som kommer att belastas under pandemin är central för att minska dödligheten hos de svårast sjuka. 11.4Brist på medicinteknisk utrustning och material Tillgång på medicinteknisk utrustning har varit problematisk även om en tredjedel av klinikerna anger att tillgången på erforderlig utrustning varit tillfredställande men att det ibland har det krävts omfördelning inom regionen. Högflödesbehandling med syrgas visade sig tidigt vara en fungerande behandlingsmetod vid covid-19. Antalet apparater för högflödesbehandling med syrgas (HFNO) före pandemin har varierat stort mellan sjukhusen, vilket delvis beror på att metoden inte varit etablerad på alla kliniker och sjukhus. Be- fintlig utrustning i förråd och på andra kliniker var ibland av bris- tande kvalitet. I ett fall löstes bristen med hemmabyggen. Drygt en tredjedel av klinikerna beställde nya HFNO-apparater vilket resulterade i besvärande leveranstider initialt men var bristen hanterbar och var tillgången tillfredställande. Förutom brist på apparatur så var det även brist på tillbehör i form av slangar, kopplingar och till exempel sterilt vatten. Inom ökade behovet av respiratorer snabbt. Några kliniker har haft problem med att det tagit orimligt att få fram övervakningsutrustning för patientnära användning och även haft brister på systemnivå (datanät till övervakningscen- tral) vilket lett till tillbud. Hälso- och sjukvården under pandemin Det kraftigt ökande behovet av syrgas har belastat syrgaslager, förgasning från flytande form och distributionssystem på sjukhuset vilket i några fall krävt om- och utbyggnad av systemen. I några fall har ventilationssystemen i lokalerna varit bristfälliga och krävt om- byggnad. arbete för att säkra medicinsk utrustning Som beskrivs i kapitel 8 gav regeringen uppdraget att säkra tillgången till medicinsk utrustning som behövs i intensivvården eller annan vård till följd av spridningen av covid-19. Under pandemin har fördelat medicinteknisk utrust- ning till regionerna. Mellan vecka 2020 och vecka 2021 inkom 164 ärenden begäran om stöd avseende medicinteknisk ut- rustning. Om en specifik produkt inte har kunnat levererats har i den mån det varit möjligt försett regionerna med alternativa produkter. De produkter som har efterfrågats i störst ut- sträckning från har varit respiratorer, övervaknings- monitorer och aktiva befuktare. Förutom detta så har exempelvis sprutpumpar efterfrågats men har inte haft möjlighet att erbjuda dessa produkter.919 Figur 11.5 Begäran om stöd avseende medicinteknisk utrustning vecka 12 2020 till vecka 13 2021 Antal begäran för samtliga regioner Anm.: Tidsangivelsen (vecka) tidpunkten när begäran inkom till och statistiken avser ärenden med tilldelning. Källa: , Svar på frågor, . 919Socialstyrelsen svar på frågor, den 1 och . Hälso- och sjukvården under pandemin Samtliga regioner har begärt stöd från även om be- hoven har varierat. Vid intervjuer med hälso- och sjukhusdirektörsnätverket har framkommit att fördelning av medicinteknisk ut- rustning har varit ett viktigt, för några regioner avgörande, tillskott för att klara situationen, exempelvis när det gäller lån av respira- torer.920 I kapitel 8 belyser vi statsbidragen för medicinteknisk ut- rustning. Under pandemin har smittskyddsstrategierna successivt breddats. I början var fokus på att hindra att personalen smittades. Man upp- märksammade dock tidigt spridning personal till personal och man skärpte därför rutinerna för att hålla distans t.ex. i personalutrym- men, vid möten, ronder och samåkning. Här bör lyftas vikten av ändamålsenliga lokaler för andra delar av personalens arbete än själva patientarbetet, och för gemensamma personalutrymmen. Efter hand infördes generellt användande av munskydd och visir. Några kliniker införde detta innan nationella rekommendationer förordade åtgärden eftersom man erfor att även personer utan symtom kunde smitta. Trots att man följt eller till och med använt munskydd och visir i högre omfattning än rekommenderat har man haft en ganska hög smittspridning. Den vanligaste observerade smittspridningen bedömdes sannolikt vara från omgivningen utan- för sjukhuset till personal. En klinik rapporterade att av medarbetarna haft covid-19. En klinik har rapporterat spridning på kliniken trots fullvaccinerad personal. Risken för allvarlig smitt- spridning förefaller dock har varit lägst på infektionsklinikernas covid-19-avdelningar och IVA. Inom rapporterades smittspridningen vara minimal. Den mest påtagliga konsekvensen av smitta bland personalen var att bristen av kunnig arbetskraft blev extra påtaglig. En av landets IVA- avdelningar fick till och med stänga på grund av personalbrist till följd av smittspridning inom personalgruppen.921 920Möten med SKR och regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer, och . 921Bengt , underlagsrapport (2021), Intensivvården under covid-19 pandemin. Hälso- och sjukvården under pandemin Risken har varit något större på covid-19-avdelningar i andra klinikers lokaler och störst på enheter där patienter vårdades för annan huvuddiagnos än covid-19. När testkapaciteten ökade inför- des succesivt provtagning av personal både med och utan symtom. Vid inträffade smittfall har gängse isolerings- och smittspårnings- insatser gjorts med stöd av Vårdhygien, Smittskydd och chefläkare. En region har ett allvarligt utbrott med flera döds- fall. Exempel på införda åtgärder, förutom generella hygienrutiner som handhygien framgår av nedanstående tabell 11.1. Tabell 11.1 Smittvägar och införda åtgärder Avstånd, begränsat antal personal per yta vid rond, i personalrum och trånga lokaler samt Testning vid symtom och regelbunden Testning av alla intagna patienter och Källa: , underlagsrapport (2021), Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att hantera covid-19-pandemin. Rehabilitering definieras som insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktions- förmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett ak- tivt deltagande i samhällslivet. I rehabilitering behövs tidiga, sam- ordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art, och kombineras utifrån den enskildes behov. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår. Hälso- och sjukvården under pandemin Med anledning av antalet patienter som vårdas för covid-19 har be- hovet av rehabilitering ökat. Det finns därför ett stort behov av reha- biliterande insatser under och efter sjukdomsperioden i covid-19.922 Det här avsnittet baseras främst på kunskapsunderlag från Social- styrelsen, intervjuer med Arbetsterapeuter och Fysiotera- peuterna, en uppföljande enkät som dessa föreningar publicerat, samt svar på en enkät om primärvården som kommissionen skickat till landets regioner. 11.6.1Ökat behov av rehabiliteringsinsatser utkom med ett första kunskapsunderlag avseende rehabilitering i samband med covid-19.923 Rapporten har reviderats och kompletterats med delar fokuserade spe- cifikt på sjukhusvård och på primärvården. I underlaget konstaterade bl.a. att behovet av rehabilitering förväntades öka i och med det stora antalet patienter som vårdades för covid-19. bedömde därför att vårdkedjorna skulle behöva an- passas för det ökade behovet av rehabilitering, särskilt för patienter som fått intensivvård, då intensivvård har visat sig kräva betydligt för patienter med covid-19 än för patienter med andra sjukdomar. Kända komplikationer efter intensivvård, såsom förlust av muskelmassa och muskelfunktion, inklusive andningsmuskulatur kunde därför accentueras. Dessutom får många patienter neuro- logiska och psykiska besvär. Ett samlat begrepp för besvär som kan uppstå efter intensivvård är post intensive care syndrome (PICS), som omfattar fysiska, psykiska och kognitiva nedsättningar.924 Det har visat sig att även personer som insjuknat i covid-19 men inte besökt sjukhus kan uppvisa besvär efter sjuk- domen, se mer under avsnittet om postcovid. kon- staterade att det fanns ett stort behov av rehabiliterande insatser under och efter sjukdomsperioden i covid-19, oavsett om patienten vårdats på sjukhus eller i hemmet. Under den akuta sjukdomsperio- den inom slutenvården pekar på vikten av tidig reha- bilitering, anpassade andningsövningar, kognitiv rehabilitering och mobilisering. Exempel på rehabiliterande insatser inom primär- 922Socialstyrelsen (2020), Rehabilitering i samband med covid-19 – stöd för planering. 923Socialstyrelsen (2020), Rehabilitering i samband med covid-19 – stöd för planering. Hälso- och sjukvården under pandemin vården för patienter med covid-19 är andningsträning, träning av fysiska förmågor och aktivitetsförmågor, nutritionsinsatser samt ut- provning av hjälpmedel.925 11.6.2Omställd vård och minskade rehabiliteringsinsatser I kapitel 12 beskrivs bristen på arbetsterapeuter och fysioterapeuter, både inom specialiserad vård, primärvård och hälso- och sjukvård. Under pandemin har detta blivit allt mer märkbart.926 I samtal med och framkommer att pandemin bl.a. har medfört personalförflyttningar. Arbetet har också fokuserat på utbildning av övrig personal för att på sätt inkludera rehabilitering inom omvårdnad generellt. Detta har varit särskilt viktigt under de perioder då skyddsutrustning har varit en bristvara och patientnära arbete för alla yrkeskategorier har varit något begränsat.927 En enkät till landets intensivvårdsenheter bekräf- tar bilden att fysioterapeuter fått en ny och framträdande roll i inten- sivvården av patienter med covid-19.928 Uppföljningen av patienter som fått intensivvård och sjukhus- vård för covid-19 har fungerat relativt bra, anser Arbetstera- peuter och Fysioterapeuterna och samverkan mellan sjukhus, pri- märvård och hälso- och sjukvård har upparbetats för patientgruppen. En enkät riktad mot den kommunala hälso- och sjukvården visar dock på brister. En första undersökning genom- fördes , riktad till kommunernas Medicinskt ansvarig för rehabilitering (). Den visade att inom den kommunala hälso- och sjukvården har förändringar i prioriteringsordning inneburit att icke-akuta åtgärder inklusive hjälpmedelsutprovning skjutits upp/ställts in. Patienter hade i större utsträckning hänvisats till sina rum vilket lett till ett ökat stillasittande och en ökad risk för liggsår, blodproppar etc. Dessutom bedömdes att besöksförbudet kan ha inneburit att behov inte har identifierats och att personen inte fått de åtgärder som behövdes.929 926Möte med Arbetsterapeuter och Fysioterapeuterna, . 928Bengt , underlagsrapport (2021), Intensivvården i under covid-19-pandemin. 929Sveriges Arbetsterapeuter och Fysioterapeuterna, (2020) Sammanfattande resultat av enkät till : kommunernas beredskap ur ett rehabiliterande perspektiv vid covid-19. Hälso- och sjukvården under pandemin I en uppföljande enkät , framkom att kommu- nerna i något högre utsträckning klarade sitt rehabiliterande upp- drag, jämfört med . Dock skattade var tredje pa- tientsäkerheten som låg till mycket låg vad gäller hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser. Den specifika rehabilite- ringen och hjälpmedelsförskrivningen upplevs mer välfungerande, medan bristerna rör det förebyggande och hälsofrämjande arbetet. Följden blir åter ökad inaktivitet och fler passiva hjälpmedel – ett skifte från aktiva till mer passiva insatser. Vad gäller rehabilitering efter genomgången covid-19-infektion visar enkätundersökningen att en tredjedel inte930 ansåg sig klara sitt rehabiliterande uppdrag gentemot patienterna. Över hälften svarade att kunskapsstöd i verksamheten för rehabilitering i samband med covid-19 inte hade implementerats. När det gäller övriga patienter med symtom efter covid-19, som söker sig direkt till primärvården, utan att ha vårdats på sjukhus, anser organisationerna att inflödet av patienter i behov av rehabili- tering varit lägre än förväntat. Det finns en risk att patienterna har fallit mellan stolarna och att rehabiliteringsinsatser därmed inte har kunnat sättas in i ett tillräckligt tidigt skede. De efterlyser även ett tydligare multiprofessionellt tänkande och arbetssätt, kring patien- ter som har följdsymtom efter covid-19.931 Under den första vågen av covid-19 påverkades rehabiliterings- arbetet inom hälso- och sjukvården utanför covid-19-vården. Efter- frågan på rehabiliteringstjänster minskade när patienter valde att inte komma till planerade möten och rehabilitering, och ett minskat antal nybokningar. Gruppträningar och även individuell rehabilitering ställdes också in eller erbjöds i vissa fall digitalt. som covid-19-pandemin har inneburit en ökning av rehabiliteringsbehov inom slutenvård, primärvård och sjukvård, har rehabiliteringsinsatser minskat för andra sjukdomar. Detta har, enligt organisationerna, lett till en rehabiliteringsskuld. 930En tredjedel bedömde att de endast i låg till mycket låg utsträckning klarade uppdraget, att jämföra med rehabilitering som inte var relaterad till covid-19 där en fjärdedel av kommunerna inte ansåg sig klara sitt uppdrag till låg utsträckning men ingen till mycket låg utsträckning. 931Möte med Arbetsterapeuter och Fysioterapeuterna, . 932Möte med Arbetsterapeuter och Fysioterapeuterna, . Hälso- och sjukvården under pandemin Redan tidigt under pandemin noterades att personer som genomgått en akut covid-19-infektion, i vissa fall, även drabbats av mer eller mindre uttalade långtidskomplikationer. Dessa komplikationer förekommer oftare hos personer som genomgått svår sjukdom och vårdats på sjukhus. Det gäller särskilt de personer som fått IVA vård och har legat i respirator. Långtidskomplikationer före- kommer dock även hos personer som haft ett förhållandevis milt förlopp av sjukdomen där sjukhusvård inte varit nödvändig och hos barn och unga.933 934 Det här avsnittet bygger främst på rapporter och kunskapsunderlag från WHO, (), , , , samt möten med , nätverket ”läkare till läkare” och med personal vid postcovid-kliniken på Vrinnevi sjukhus i . 11.7.1Vad är postcovid? Postcovid, eller ”postinfektiöst tillstånd efter covid-19” är ett sam- lingsnamn för olika former av långtidskomplikationer efter genom- gången covid-19-infektion. Andra termer som används är långtids- covid, eller postakut covid-19 syndrom.935 förordar termen postcovid, för att skilja tillståndet från den infektiösa fasen.936 Postinfektiösa tillstånd efter infektioner förekommer även efter andra virusinfektioner.937 Flera typer av långtidskomplikationer av covid-19 har identifie- rats. En multisymtomatisk bild är vanlig med förekomst av andfådd- het, hjärtklappning, feber, allmän svaghet (inte sällan intermittent), uttalad uttröttning efter ansträngning, kognitiva funktionsproblem, hudförändringar, muskelvärk, domningar och pirrningar i extremi- 933Kungliga , (2021), Postakut Covid-19 syndrom – långtidskomplikat- ioner av Covid-19. 934Idem och (2021), Case report and systematic review suggest that children may experience similar long-term effects as adults after clinical COVID-19. Acta Pediatrica, 110, 914-921. 935Långtidskomplikationer efter en akut covid-19-infektion har på engelska benämnts Post- Acute Sequelae of SARS-CoV-2 infection (PASC), chronic COVID syndrome (CCS) men har benämningen postakut covid-19-syndrom kommit att användas. 936Socialstyrelsen, (2021), Postcovid-kvarstående eller sena symtom efter covid-19, Stöd till be- slutsfattare och personal i hälso- och sjukvården (del 2). 937Exempelvis mässling, SARS, MERS och ebola, enligt (2021), Postakut Covid-19 syndrom – långtidskomplikationer av Covid-19. Hälso- och sjukvården under pandemin teter.938 De vanligaste registrerade symtomen är besvär med lungfunktionen eller andningen, hjärntrötthet eller kognitiv ned- sättning samt smärta. Pots, eller postural ortostatisk takykardisyn- drom, ett tillstånd när cirkulationen i kroppen inte kan anpassa sig till upprätt ställning rapporteras också.939 Typiskt är att symtomen kvarstår och fluktuerar i intensitet. För många med post- covid avtar symtomen gradvis, men en del har symtom som kvarstår efter covid-19-infektionen.940 Patienter som fått vård i respirator eller annan avancerad vård för covid-19 kan ha långvariga symtom på grund av den krävande be- handlingen. En del av dessa har påvisbara organskador, vanligast i lungorna. Många med postcovid efter IVA-vård torde kunna klassas som postintensivvårdssyndrom (PICS) snarare än postcovid, även om båda kan förekomma samtidigt.941 WHO pekar på att postcovid-tillståndet är associerat med ärr- bildningar i flera organ, frisättning av inflammatoriska ämnen och ökad blodproppsbildning som påverkar många olika kroppssystem, särskilt hjärtat, lungorna och hjärnan.942 De fysiska avvikelserna står inte nödvändigtvis i proportion till symtomens svårighetsgrad. Fördjupade medicinska utredningar kan behövas.943 Postcovid kan vara handikappande och förhindra återgång till arbete och skola samt utförande av olika aktiviteter.944 Faktorer som verkar öka risken för utveckling av postcovid är hög ålder, högt () och att ha haft ett flertal olika symtom under den akuta sjuk- domsfasen. Kvinnor verkar också ha en ökad risk att drabbas, liksom personer med astma.945 En annan komplikation efter covid-19 förekommer hos personer som i förloppet efter det akuta insjuknandet utvecklar ett multi- 938Kungliga (2021) Postakut Covid-19 syndrom – långtidskomplikat- ioner av Covid-19. Crook m.fl. (2021), Covid mechanisms, risk factors and management. BMJ Jul 26;374: n1648; doi: 10.1136/bmj.n1648. 940Socialstyrelsen (2021), Postcovid – stöd till personal och beslutsfattare i hälso- och sjukvården (del 1. 941Syndromet kan innebära generell muskelsvaghet, nedsatt lungfunktion, posttraumatisk stress och kognitiv nedsättning. 942WHO regional office Europe (2021), Policy brief 39, In the wake of the pandemic, preparing for long COVID. 943Socialstyrelsen (2021), Postcovid-kvarstående eller sena symtom efter covid-19. Stöd till be- slutsfattare och personal i hälso- och sjukvården (del 2). 944Kungliga (2021), Postakut Covid-19 syndrom – långtidskomplikat- ioner av Covid-19. Hälso- och sjukvården under pandemin inflammatoriskt syndrom vilket kan påverka både vuxna (MIS-A) och barn (MIS-C).946 Vanligtvis debuterar symtomen 3–efter en lindrig primärinfektion, eller där andra i familjen har haft en covid-19-infektion. De flesta som drabbats har varit helt friska. Utöver feber och organpåverkan eller chock kan den kliniska bilden variera avsevärt, ofta med påverkan på hjärtat, mag- och tarmkanalen, CNS, huden samt koagulationssystemet. Det är vanligt att den sjuke behöver intensivvård.947