sou · H9B319d2 · 2021-03-31 00:00:00 — användning av det läkemedel som restnoterats osv. Och ju resten pågår, desto större kostnader. Tre metoder för beräkning av kostnader för restnoteringar Metod 1 – beräkning av kostnader för restnoteringar Den första kostnadsanalysen utgår från en rapport som estimerat tidsåtgången och kostnader för restnoteringar av läkemedel på sjuk- hus i framgår tidsåtgången och yrkes- kategori för att hantera restnoteringar, dessa redovisas i tabell 16.1. Tidsåtgången har beräknats genom att multiplicera antalet arbetsdagar , i detta fall med tidsåtgången per arbetsdag för respektive yrkeskategori. För till exempel inköps- funktionen innebär detta 12/5 × 252 dvs. Den beräknade arbetstiden har därefter multiplicerats med lön och socialav- gifter för att estimera den totala kostnaden, se tabell 16.2. De angivna lönenivåerna är inhämtade från SCB och sociala av- gifter uppgår för en lön till enligt . De olika yrkeskategorierna har delats in i tre grup- per: inköp, apotek samt sjukvård. Tidsåtgång per yrkeskategori har validerats med region som har ett systematiskt arbetssätt för att proaktivt lösa problem med restnoteringar. Enligt utredningens bedömning innebär det att om övriga regioner inte har ett lika syste- matisk arbetssätt innebär det att den beräknande tidsåtgången är under- skattad. I analysen har utredningen antagit att funktionen inköp utgörs av en inköpare, en apotekare samt en ekonomisk administratör inom vardera av de sex upphandlingskluster som finns i . Därmed finns sex individer inom varje yrkeskategori nationellt inom inköp. På sjukhusapotek har det antagits att en apotekare samt apotekstek- niker per region hanterar restnoteringar, därmed finns 21 apotekare och apotekstekniker nationellt. Inom sjukvården har utredningen gjort ett antagande att av samtliga sjuksköterskor han- terar administration kring restnoteringar. Enligt den amerikanska rap- porten ägnar denna andel sjuksköterskor 6Drug shortages and labour costs Measuring a hidden cost of drug shortages on U.S. hospitals 2019, Vizient. Konsekvenser av utredningens förslag till hantering av restnoteringar. Läkare antas av samma utredning inte ha någon tidsåtgång i beräkningen. Tabell 16.1 Tidsåtgång för att hantera rester Källa: Drug shortages and labour costs Measuring a hidden cost of drug shortages on U.S. hospitals 2019, Vizient. Kostnaden för hanteringen av restnoteringar i sjukvården i uppgår enligt ovanstående beräkning till till följd av arbetstid som går åt till hantering av restnoteringar, se tabell 16.2. Om även receptförskrivna läkemedel inkluderas blir kostnaden i stället det dubbla . Kostnader för hantering av restnoterade läkemedel i kommuner är inte inräk- nade i ovanstående. Utredningen har inte kunnat finna något särskilt material att basera kostnader brister i läkemedelsförsörjningen på. Många av de patienter som får läkemedel genom den kommunala hälso- och sjukvården har dosdispenserade läkemedel. I brist på andra underlag får det antas att kostnader för kommunernas hantering av läkemedelsbrister ingår i den grova uppskattning utredningen gör för receptläkemedel ovan. Konsekvenser av utredningens förslagSOU 2021:19 Tabell 16.2 Kostnader i till följd av restnoteringar Beräknat enligt metod 1 timme (kr) Metod 2 – beräkningar av kostnader för restnoteringar Den andra metoden utgår ifrån en svensk publikation som avser brist på två antibiotikaläkemedel utan alternativ till byte.7 I denna har för- fattarna, i stället för att beräkna tid per yrkeskategori, estimerat total tidsåtgång för respektive restnotering och sedan antagit att en jämn fördelning mellan de olika yrkeskategorier som ingick i tidsrappor- teringen. Tiden estimerades per restnotering (60 tim- mar för vardag och för helgarbete) och kostnaden beräknades till oavsett yrkeskategori. Författarna inhäm- tade data från . Kostnaderna multiplicerades med en fak- tor 20 för att beräkna den nationella kostnaden, eftersom bedöms utgöra av befolkning. Den natio- nella kostnaden per restnotering beräknades därmed till per läkemedel. Utredningen har i detta beräkningsexempel be- dömt att kostnaden per restnotering även går att applicera på andra typer av restnoterade läkemedel. registrerades totalt 982 restnotering i läkemedelsverkets databas.8 , i det följande förkortat Lif, 7Uppsala Universitet (2020): An Investigation of Cefadroxil and Meropenem’s Supply and Estimation of the Health Economic Consequences in due to Shortage (MAT-VET 20007). 8Läkemedelsverket (2020): Förbättrad information avseende nationell tillgång till läkemedel vid bristsituationer Delrapport 1 – Nationell samverkansstruktur för läkemedelsbrist Konsekvenser av utredningens förslag analyserade ett stickprov ur databasen. Vid detta till- fälle innehöll databasen 428 registrerade restnoteringar. Enligt Lif bör fokus ligga på restnoteringar där inga aktuella ersättningsalternativ finns, restnoteringar inom systemet med periodens-vara som anses problematiska samt restnoteringar där alternativa läkemedel finns inom eller utanför samma ATC-grupp.9 Dessa kategorier av restno- teringar anses vara av störst betydelse för att minimera patientpåverkan. De tre kategorierna av restnoteringar utgjorde vid stickprovstillfället av de 428 restnoteringarna. Denna andel har sedan an- vänts för att uppskatta det totala antalet restnoteringar som anses vara särskilt viktiga för , dvs. av 928 restno- teringar. Antalet betydelsefulla restnoteringar har sedan multiplice- rats med den beräknade kostnaden för hanteringen av en kritisk rest enligt ovan. Utredningen genomförde även en känslighetsanalys genom att justera andelen betydelsefulla restnoteringar till . För tydlighetens skull redovisas även kostnaden om samt- liga restnoteringar skulle antas vara betydelsefulla (se tabell 16.3). Tabell 16.3 Kostnader i till följd av restnoteringar Beräknat enligt metod 2, Lif:s urval av restnoteringar () samt känslighetsanalys (19–) Totalkostnad (kr) 1 571 200 000 /contentassets/38312d5aa5ae446fade0e73fc8cbe031/oversikt -av-restnoterade- humanlakemedel-i-sverige-2019-12-13.pdf. Kostnaden för att hantera av samtliga restnoteringar i läke- medelsverkets databas för uppgår, med en kostnad på 1,6 mil- joner per restnotering, till . Om två gånger alternativt så många restnoteringar be- döms ta tiden i anspråk per restnotering blir kostnaden istället 294 miljoner respektive . Om även receptförskrivna läkemedel inkluderas blir kostnaden högre dvs. 9www.lif.se/contentassets/38312d5aa5ae446fade0e73fc8cbe031/oversikt-av-restnoterade- humanlakemedel-i-sverige-2019-12-13.pdf, besökt . Konsekvenser av utredningens förslag Metod 3 – beräkningar av kostnader för restnoteringar Den tredje metoden utgår från det ovan nämnda stickprov som tagits fram av Lif samt samma kostnad per restnotering, dock i enlighet med råd från med en annan kategorisering. Rest- noteringarna kategoriserades i stället som restnoteringarna där det inte fanns alternativa ersättningsalternativ. Detta uppskattades till av det aktuella materialet. På samma sätt som i metod 2 användes den beräknade kostnaden på per rest- noterat läkemedel utan ersättningsalternativ. Kostnaden för övriga kategorier beräknades därefter med en jus- terad kostnad per rest utifrån antagandet att dessa inte tar lika mycket tid i anspråk som en restnotering då inga ersättningsalternativ finns. De övriga kategorierna utgörs av restnoteringar där alternativa läke- medel finns inom eller utanför samma ATC-grupp (av restnoteringarna) samt restnoteringar som fick följden att en annan förpacknings- eller beredningsform behövde användas (av restnoteringarna). För dessa användes kostnader per rest motsva- rande respektive per restnotering. Tabell 16.4 Kostnader i till följd av restnoteringar Beräknat enligt metod 3, Lif:s urval av restnoteringar kompletterat med kategorisering av restnotering (kr) Kostnad för de inkluderade kategorierna uppskattas till . Om även receptförskrivna läkemedel inkluderas blir kostnaden . Konsekvenser av utredningens förslag Utifrån ovanstående metoder uppskattas kostnaden för att hantera restnoteringar för läkemedel i till som lägst 294 miljoner kro- nor och som högst . Eftersom beräk- ningarna bara utgår från vissa av de kostnader som uppstår för sam- hället i samband med en restnotering bedöms beräkningarna vara kon- servativa även om de vilar på många antaganden. Hur mycket en ökad lagerhållning av läkemedel i skulle minska kostnaderna till följd av restnoteringar är svårt att bedöma. Faktorer som spelar in är dels bredden på det produktsortiment av läkemedel som lagerhålls, eftersom lagret måste matcha den rest som uppkommer, dels i vilken grad de aktuella lagren kan användas i var- dagen. Exempelvis har det framförts att den lagerhållning som om- fattar cirka 1 400 läkemedel motsvarande av antalet godkända läkemedel, som kommer av den finska lagstiftningen inte har varit tillräckligt betydande för att klara av de utmaningar som uppkommit på grund av utbrottet av covid-19. Detta kan till viss del förklaras av att det lagerhållna sortimentet i alla delar inte motsvarat behoven. Figur 16.1 visar nyttan – vi avstår från att använda ordet ”bespar- ing” eller ”minskad kostnad” då det handlar om en alternativ resurs- användning snarare än lägre kostnader – utifrån hur väl lagerhållningen matchar restnoteringar. Om av resterna kan undvikas genom en ökad eller bredare lagerhållning frigörs som kan användas på ett alternativt sätt. Om av res- terna kan undvikas genom en ökad lagerhållning frigörs i stället 882 mil- joner kronor . över en längre tidsperiod kan eventuella nytto- vinster därmed uppgå till ett intervall mellan till och med över tidsperioden –2035. Om av resterna kan matchas till en ökad eller bredare lagerhållning beräknas fördelarna en förhöjd beredskap uppgå till ett intervall mellan till och med över tidsperioden –2035. Konsekvenser av utredningens förslag Figur 16.1 Andelen av beredskapslagret som kan matchas till restnoteringar, (Mkr) I ovanstående diagram utgör den ljusgråa linjen kritiska restnoter- ingar som antas vara de fall som har störst sannolikhet att påverka patienten och skapa merkostnader utöver ovanstående beräkningar. Utredningen har inte kunnat identifiera några studier med ekono- miska utvärderingar på kritiska restnoteringar som påverkat patien- ters hälsa som är överförbara till svenska förhållanden. Därför har inte hela kostnaden till följd av restnoteringar som anses kritiska heller kunnat beräknats till exempel vårdkostnader och produktionsbortfall som uppkommer då patienter får undermålig behandling. Den svarta linjen innehåller icke-kritiska rester som påverkar vår- den i stor utsträckning och till en stor kostnad, men som inte utgör hot för patientens hälsa. Anledningen till att kostnaden blir stor är inte att majoriteten av restnoteringar är kritiska utan att de ackumu- lerat en stor resursförbrukning för att problemen ska lösas. 16.1.2Kostnader när leveranser av sjukvårdsprodukter uteblir Dagens lagerhållning av sjukvårdsprodukter innebär emellanåt att inköp behöver genomföras med kort framförhållning för täcka akuta behov. Detta kan behöva ske på en spotmarknad till andra priser, oftast högre, än de som gäller i vardagen. Vid inköp under covid-19- Konsekvenser av utredningens förslag pandemin redovisas priser på förbrukningsvaror som ökade mellan 2–10 gånger och vid enstaka extrema fall så mycket som 50 gånger. I samband med bristen på piperacillin/tazobactam (se av- snitt 4.2) ökade också världsmarknadspriserna som en följd av den globala brist som uppstod. Detta är helt naturligt och följer av prin- ciperna om att priset avgörs av tillgång och efterfrågan. bytte regionerna , , ; och , i fortsättningen kallade femklövern, leve- rantör för lagerhållning och distribution av sjukvårdsmateriel. Leve- rantörsbytet genomfördes inte friktionsfritt. Den nya leverantören klarade bland annat inte av att leverera varor i den takt eller om- fattning som sjukvården efterfrågade och regionernas implementer- ingsplan var inte tillräcklig. Regionerna tvingades som följd av detta att ställa in operationer. Endast några procent av varuflödet påver- kades av leverantörsbytet, men bristen innebar enligt regionerna en merkostnad på varav merkostnad för mate- riel utgjorde och övriga kostnader härrörde från den tid olika funktioner inom respektive region behövde lägga på att hitta lösningar på problemet. Regionerna uppskattade att det resulterade i ett merarbete på totalt . En störning av samma art och omfattning skulle, om den drabbade hela , ge upphov till merkostnader på . Som framgått av övriga texter i betänkande sker flera men inte lika omfattande störningar i vardagen och som därmed inte uppmärksammas lika mycket som den nu nämnda händelsen. Ackumulerat leder dessa störningar ändå till en omfattande resursförbrukning som skulle kunna undvikas om lagerhållningen var bättre i regionerna. Om till exempel flera små störningar ackumulerat antas motsvara ovanstående störning i fem- klövern och de inträffar vart annat år, uppgår den uppskattade kost- naden till över tidsperioden –2035. Beräk- ningen inkluderar då inte patientens eventuella lidande eller indirekta kostnader när de inte erhåller den vård som är planerad. Dessa leder på grund av uppskjuten eller ineffektiv behandling till ytterligare eko- nomiska konsekvenser för samhället, lidande för patienten och försäm- rad livskvalitet. Dagens nivå på lagerhållning innebär också, som beskrevs ovan, att inköp ibland med kort framförhållning tvingas ske på en spot- marknad för täcka akuta behov. Detta leder ofta till kostnadsökningar. Konsekvenser av utredningens förslag Planerade inköp av prioriterade produkter kan således minska kost- naderna . När tillgången på sjukvårdsprodukter inte är tillräcklig till följd av en låg beredskap innebär det ibland att operationer behöver ställas in. Detta är något som har varit särskilt märkbart under coronapan- demin och ordet ”vårdskuld” har ofta hörts i samhällsdebatten. På liknande sätt uppstår en vårdskuld när leveranser av sjukvårdspro- dukter uteblir. De operationer som inte kan genomföras motsvarar en utebliven och därmed uppskjuten kostnad för regionerna. Efter- frågan på vård förskjuts och leder till ett högre tryck med längre väntetider för patienterna som följd. När en sjukvårdsprodukt kasseras uppstår en kostnad. Kassation av läkemedel sker i alla delar av försörjningskedjan, hos allmänheten, inom den kommunala och regionala hälso- och sjukvården, i parti- handeln och i detaljhandeln. Hur mycket läkemedel som kasseras mäts inte regelbundet förutom i partihandeln. Mätningar i detaljhan- deln genomförs stickprovsvis. Utredningen har där av förlitat sig på rapporterade nivåer av kassation i bl.a. rapport.10 Rapporten är gammal men i den redovisas att allmänhetens totala kassation av läkemedel estimerades till ett värde av (AUP11) vilket motsvarade läke- medel och utgjorde av den samtida försäljningen av recept- förskrivna läkemedel. Kostnaden estimeras därmed till per ton. De nedan redovisade kostnaderna har räknats upp till priser. Kostnaderna som redovisas inkluderar inte kost- nader för transporter till kassation, kostnader för destruktion eller sådana kostnader för miljön som kan uppkomma. Av rapporten framgår att av den totala årliga kassationen , utgjorde allmänhetens överblivna läkemedel som lämnas till apoteken för vidare destruktion. Alla läkemedel som allmänheten gör sig av med lämnas dock inte in till apotek, utan upp- skattas allmänheten ha lagt i hushållsavfallet eller gjort sig av med på annat sätt. Läkemedel som allmänheten lämnat till återvinningscen- 10Läkemedelsverket (2012): Ytterligare åtgärder som kan vidtas på nationell nivå för att minska kassationen av läkemedel och begränsa miljöpåverkan av läkemedelsanvändningen. 11AUP avser apotekens utförsäljningspris, dvs. inklusive deras handelsmarginal. Konsekvenser av utredningens förslag tral eller miljöstation uppgår till . Vidare kasseras en del läkemedel intern i verksamheterna. läkemedel kasserade internt i verksamheten på apotek, kasserade i partihan- deln och kasserades inom sjukhusvården. Tabell 16.5 Kostnader förknippade med kassation av läkemedel Mängd (ton) Kostnad (kr) 1 870 000 000 Detaljhandel (apotek) 2 575 000 000 Anpassad efter (2012): Åtgärder som kan vidtas på nationell nivå för att minska kassationen av läkemedel och begränsa miljöpåverkan av läkemedelsanvändning . Lagerhållning av sjukvårdsprodukter som inte kan omsättas medför i slutändan kassation. Även utan kassation uppkommer kostnader eftersom lagervärden succesivt måste skrivas ned. Under utbrottet av covid-19 uppstod vad utredningen erfar en speciell situation då på regeringens uppdrag köpte in sjukvårdsprodukter på en spotmarknad som kommuner och regioner har kunnat fortsätta köpa produkter via sina ordinarie kanaler. har då kommuner och regioner kunnat handla till priser som är lägre än de spot-priser som köpt in för. Kommuner och regionerna är för sina inköp bundna i avtal för olika sjukvårdsprodukter. Det innebär att så länge dessa leverantörer kan leverera, ska regionerna också avropa på befintliga avtal. Även om kunde sälja till kommuner och regioner, skulle in- tresset att köpa produkter till ett högre pris vara svalt, detta även om det ur ett helhetsperspektiv skulle vara en samhällsekonomisk vinst då produkter som inte kan avyttras riskerar att kasseras. Kommuner och regioner torde inte heller vara intresserade av att köpa dyra pro- dukter via när de kan handla billigare enligt egna avtal. Förutsatt att inte gällande avtal medför hinder skulle Konsekvenser av utredningens förslag kunna sälja produkter till ett lägre pris genom att skriva ner marknads- värdet. I sådana fall uppkommer en förlust eftersom anskaffnings- värdet varit högre än försäljningsvärdet. 16.2Finansiering av hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap I finns ingen samlad finansiering av försörjningsberedskapen. Utredningen noterar att utredningen om totalförsvarets försörjnings- trygghet inte heller närmare beskriver hur försörjningstrygghet finan- sieras eller skulle kunna finansieras i framtiden.12 Det kan därför antas att finansieringen av försörjningsberedskapen ska följa de all- männa principer som gäller för finansiering av verksamheter i vardagen samt finansieringen av krisberedskap och civilt försvar. , i det följande förkortat FOI, fick i uppdrag att analysera frågor avseende nationell försörjningsberedskap.13 FOI skulle i uppdraget belysa vilka frågor som skulle kunna hanteras av en central aktör med ett sammanhållet ansvar för försörjningsfrågor. I analysen skulle det ansvar som berörda myndigheter har för försörjningsberedskapen beskrivas, samt resonemang föras kring hur en central aktör med ett sammanhållet ansvar för försörjningsfrågor skulle kunna komplettera berörda myn- digheters ansvar. I sin redovisning av uppdraget berör FOI finansier- ingsfrågorna övergripande. Principer för fördelningen av kostnader mellan staten och näringslivet för beredskapsåtgärder har varit föremål för diskussion . Som noteras i tidigare verkar den principiella hållningen om kostnadsfördelning historiskt sett varit sådan att om en beredskaps- åtgärd motiverats av säkerhetspolitiska skäl så finns det anledning för staten att bekosta den, under förutsättning att det inte handlat om admi- nistrativa kostnader. Ett exempel ges i SOU 1975:57 om varuförsörj- ning i kristid, i vilken det föreslås att det förutom beredskapslager även bör inrättas särskilda fredskrislager. För finansieringen av lagren är ut- redningen av meningen att beredskapslager utgör en säkerhetspolitiskt betingad nödvändighet och därmed bör bekostas med statsmedel, medan fredskrislagren föreslås bekostas av näringslivet – om än med fördel- aktiga ekonomiska villkor. Skälen till det uppges bland annat vara att 12Näringslivets roll inom totalförsvaret (SOU 2019:51). 13Uppdrag till att analysera frågor avseende nationell för- sörjningsberedskap (Ju2020/02565/SSK). Konsekvenser av utredningens förslag näringslivsaktörerna skulle få mer påtagliga fördelar av en förstorad lag- ring genom dessa fredskrislager.14 FOI skriver vidare att Det ingår inte i uppdraget att identifiera och värdera olika finansierings- lösningar för en utbyggd försörjningsberedskap. Valet av finansierings- lösning påverkar dock vilka uppgifter som hamnar på en central aktör att hantera. Med en lösning som i skulle finansieringsfrågor inte ligga i fokus för den centrala aktören då beredskapen finansieras av näringslivet självt. Företagen i är ålagda att hålla lager av varor utan kompensation från staten. Med ett system liknande , där finansiering sker via en beredskapsavgift och medel slussas genom För- sörjningsberedskapscentralen för hantering av statens säkerhetsupplag och de avtalsstyrda skyddsupplagen med näringslivet, skulle frågor av finansiell karaktär spela en helt annan roll för den centrala aktören. Den finska Försörjningsberedskapscentralen gör vidare investeringar i före- tag i syfte att upprätthålla verksamheter som är kritiska för viss för- sörjning, och är därmed också delägare i företagen.15 Finansiering av beredskap i andra sektorer Samhället har viss beredskap på olika områden. Bl.a. finns beredskap vad avser lagerhållning av olja och på området elektroniska kommunikationer. Nedan redogör utredningen kort för hur dessa finansieras. Skyldighet att lagra olja m.m. Lagerhållningen av olja och andra energislag har funnits . Nuvarande lagstiftning är och bygger på internatio- nella åtaganden. I regeringens proposition En ny lag om beredskaps- lagring av olja (prop. 2011/12:162) nämns inget om finansiering. Ut- redningen har därför valt att titta på finansiering utifrån den före- gående lagen (1984:1049) om beredskapslagring av olja och kol och utgår ifrån att inget förändrats vad avser finansieringsprinciperna. 1993/94:141 om beredskapslagring av olja för krigssitua- tioner angav regeringen att de berörda företagen också ges ansvaret 14FOI (2020): Svar på uppdrag till att analysera frågor avseende nationell försörjningsberedskap (F01-2020-1155), s. 154. 15FOI (2020): Svar på uppdrag till att analysera frågor avse- ende nationell försörjningsberedskap (F01-2020–1155), s. 155. Konsekvenser av utredningens förslag för att äga de tillkommande lagren och svara för finansieringen av lag- ringen. I tilläggsdirektiv till oljelagringsutredning, i det föl- jande förkortat , anger regeringen att en utgångspunkt utreda- ren ska vara att finansiering av oljelagringen för såväl krigssituationer som fredskriser i fortsättningen ska åvila näringslivet.16 Utredningen konstaterar att kostnaderna därmed i slutändan belastar användarna. föreslog att de lagringsskyldiga oljebolagen, dvs. oljehandels- företag och i förekommande fall storförbrukare, ska äga de tillkom- mande lagren för krigs- och neutralitetssituationer och också svara för finansieringen av lagren.17 Lagerhållningsskyldigheten för olja omfattar inte bara de som säljer olja utan även storförbrukare. I förteckning över lagringsskyldiga för åren 2019–2020 anges exempelvis både och som lagringsskyldiga.18 Även om lagren är mindre än vad det har varit förde ett resonemang avseende finansieringen av lagerhållning som ålades stor- förbrukare. Utredningen konstaterade att de tillkommande kostna- der som uppkommer för en storförbrukare borde motsvara de kost- nader de annars hade fått betala till en lagerhållningsskyldig.19 Inom telekomsektorn finns också avgifter för beredskapsåtgärder. Av 5 § Post- och föreskrifter om avgifter (PTSFS 2020:6) framgår att den som bedriver verksamhet som är anmäld enligt 2 kap. 1§ lagen (2003:389) om elektronisk kommunikation och som har en årsomsättning om eller mer, ska betala en årlig av- gift om högst av årsomsättningen.