sou · H9B384 · 2021-10-29 00:00:00 — Det finns enligt utredningens uppfattning ingen koppling mellan detta beviskrav och frågan om hur säker en metod för medicinsk åldersbedömning bör vara. En sådan metod bör i stället vara så säker som möjligt utifrån det aktuella vetenskapliga kunskapsunderlaget om medicinsk åldersbedömning. Enligt är verkets metod för medicinsk ålders- bedömning utformad för att ha lägre risk att felaktigt bedöma barn som vuxna till priset av en större risk att vuxna personer som är något till inte identifieras som vuxna.13 Rättsmedicinal- verket jämför i detta sammanhang de två olika typerna av risk i sin metod. Utredningen kan också konstatera att , mot bakgrund av skrivningarna i regeringsuppdraget, vid sitt metod- val hade att förhålla sig till att regeringen pekat på att det är viktigt att inte felbedöma vare sig barn som vuxna eller vuxna som barn. Med utgångspunkten att det är mer allvarligt att felbedöma barn som vuxna än vuxna som barn är det utredningens bedömning att en metod för medicinsk åldersbedömning bör ha lägre risk att felbedöma barn som vuxna än tvärtom. Det bör noteras att det ofta finns en avvägning att göra mellan de två typerna av felbedömning i bemärkelsen att en metod med en låg risk att felbedöma barn har en hög risk att felbedöma vuxna och tvärtom. Om skulle använda en metod med lägre risk för felbedömning av barn så skulle risken för felbedömning av vuxna troligen bli högre. metod har, enligt redovisning, en 10-procentig risk att felbedöma pojkar som vuxna och en 3-procentig risk att felbedöma flickor som vuxna. För 17-åriga pojkar är risken och för 17-åriga flickor är den . Som anges ovan är den övergripande precisionen i Rättsmedicinal- verkets metod uträknad utifrån att en person bedöms vara barn re- spektive vuxen om det finns en sannolikhetsövervikt för det ena re- spektive det andra, hur liten den övervikten än är. Det anges också att den övergripande precisionen och risken för felbedömningar i en metod förändras om den slutliga bedömningen av om en person är barn eller vuxen inte alltid går i linje med sannolikhetsövervikten. I teorin kan alltså sägas att en metods övergripande precision påverkas av såväl metodval, såsom vilka kroppsdelar som undersöks och vilka mognadsstadier som används, som av hur den uppskattade sannolik- 13Rättsmedicinalverket (2021a). heten för under respektive givet mognadsstadium tolkas i termer av att en person bedöms vara barn eller vuxen. Vilken risk för felbedömning av barn respektive vuxna som är acceptabel är en central fråga inom medicinsk åldersbedömning och rymmer flera överväganden. Utredningen anser sig inte ha i uppdrag att ta ställning i frågan vilken nivå på risken för felbedömning som är acceptabel. Även vid ett ställningstagande i den frågan är det inte säkert att det i praktiken finns någon metod som motsvarar den önskade precisionen. Konsekvenser av valet att ha endast två mognadstadier Vilka möjliga utfall som en metod kan ge beror i grunden på hur den biologiska mognaden varierar i befolkningen, men också på vilka mognadsstadier som används. Som nämnts ovan medför en samman- slagning av flera mognadsstadier till ett enda att de beräknade an- delarna av den hypotetiska referenspopulationen som är under och blir annorlunda än de hade blivit om andelarna hade räknats ut för varje enskilt mognadsstadium. Utredningen kan exempelvis konstatera att genom att lägga ihop de tidigaste mognadsstadierna för knä respek- tive visdomständer – som bara är förknippade med åldrar under 18 år –med senare mognadsstadier – som i någon grad är förknippade med att personen är eller äldre – använder en metod enligt vilken det inte går att helt utesluta överårighet i de fall en person befinner sig i något av de tidigare mognadsstadierna. En annan konsekvens av att lägga ihop visdomständernas mognads- stadier A–G till ett enda stadium är att sannolikheten för att någon som har tänder i stadium G är underskattas medan mot- svarande sannolikhet överskattas för de lägre stadierna. Stadium G skulle ju ensamt indikera överårighet eftersom det är förknippat med en större sannolikhet att vara eller äldre än under . Detta innebär att barn med visdomständer i mognadsstadium G i mindre utsträckning riskerar att felaktigt bedömas som vuxna med indelning i endast två mognadsstadier jämfört med en metod där alla mognadsstadierna används. ger metod en större risk att felbedöma vuxna med mognadsstadium G som barn jämfört med en metod där alla mognads- stadier används. Utredningen bedömer att i de fall en person har en omogen kropps- del skulle det vara möjligt att få ut mer informativa skattningar av sannolikheten att denne är respektive eller äldre om mognadsskalorna skulle användas fullt ut. Detta skulle därmed vara till gagn för eftersom styrkan i sannolikheten kan ha betydelse för den slutliga bedömningen av den asylsökandes ålder. Sam- tidigt skulle bedömningen resultera i en sannolikhetsövervikt för vuxen i stället för barn vid mognadsstadium G gällande visdomständerna. Resonemanget bygger dock på att bedömningarna av stadietillhörig- het inte blir sämre och att de sannolikheter att vara under respektive som de olika stadierna är förknippade med bygger på solida skattningar. Vikten av att osäkerheter i metoden redovisas I har ansvar för metodvalet medan Migra- tionsverket och migrationsdomstolarna har ansvar för att tolka utlåtan- dena och göra den slutliga bedömningen av om en person är barn eller vuxen. Utredningen anser därmed att såväl som och migrationsdomstolarna kan påverka risken för felbedömningar av ålder i asylprocessen. gör det genom valet av metod och och migrations- domstolarna genom sin bedömning av utlåtandenas bevisvärde. Som redovisas i avsnitt 7.7 anser utredningen att det, för att osäker- heter, risker och konsekvenser ska kunna värderas av framför allt och migrationsdomstolarna, behövs en fullständig och samlad redovisning av vilket vetenskapligt kunskapsunderlag Rätts- medicinalverkets metod bygger på, vilken modell och vilka antagan- den som har använts för att skatta sannolikheterna i de olika katego- rierna samt vilka osäkerheter och felmarginaler som finns. I en sådan redovisning behöver även uppgifter om i hur stor utsträckning meto- den korrekt kan klassificera barn och vuxna finnas med. Detta ligger även i linje med vad bland andra EASO rekommenderar när det gäller att osäkerheter och felmarginaler ska dokumenteras och inklu- deras i resultaten samt kommuniceras till och förstås av de som fattar beslut i asylfrågan. Frågan om vilken information som kommuniceras i Rättsmedicinal- verkets utlåtanden och hur den tolkas av behandlas vidare i kapitel 10. 9 Metodens tillämpning i praktiken I kapitel 7 och 8 redovisas granskningen av olika teoretiska aspekter av metod. I detta kapitel granskas de moment som utförs i praktiken vid varje medicinsk åldersbedömning. I avsnitt 9.2 redogörs för dessa moment och vilka möjliga felkällor som finns i den praktiska tillämpningen. Utredningens bedömning finns i avsnitt 9.3. 9.2Moment i den praktiska tillämpningen metod för medicinsk åldersbedömning byg- ger på bedömningar av vilket mognadsstadium knät och visdoms- tänderna befinner sig i. Dessa bedömningar är ett kritiskt moment för utfallet eftersom de är helt avgörande för om utlåtandet blir att det råder sannolikhetsövervikt för att den individ som undersökts är barn eller vuxen. Om minst en av kroppsdelarna bedöms som mogen så blir utfallet oftast att utförda undersökningar i någon grad talar för att personen är eller äldre. I detta moment finns risk för att det görs felaktiga bedömningar. Eftersom mognaden sker kontinuerligt men stadieindelningen byg- ger på bilder av olika urskiljbara stadier kan det vara svårt att bedöma vilket mognadsstadium någon tillhör, särskilt om personen befinner sig i gränslandet mellan två olika stadier. Denna risk för s.k. bedöm- ningsfel föreligger, som har beskrivits i avsnitt 7.3.2, både i forsk- ningen som utgör grund för det vetenskapliga kunskapsunderlaget och när metoden ska tillämpas i praktiken. Metodens tillämpning i praktiken SBU hävdar i sin granskning att undersökning med magnetkamera förmodligen är den metod inom radiologin som är svårast att stan- dardisera, både när det gäller hur man producerar sina bilder och hur de bedöms. En helt objektiv bedömning av MR-signal är enligt SBU svår eftersom olika granskare tenderar att uppleva samma bilds in- tensitet på olika sätt, beroende på omgivande bakgrundsintensitet. Granskarens erfarenhet inom området påverkar också. SBU drar dock inga slutsatser när det gäller hur stora de eventuella riskerna för fel- bedömning är.1 När det gäller bedömning av röntgenbilder av visdomständerna nämner SBU att flera faktorer påverkar eller kan påverka bedöm- ningen. SBU anger t.ex. att panoramaröntgentekniken påverkas av inställningsfel vid avbildning vilket kan resultera i att bedömningen av tändernas rotutvecklingsgrad blir suboptimal och att visdoms- tändernas placering i käken i förhållande till strålriktningen kan på- verka bedömningen av rotutvecklingen. När det gäller bedömningen av visdomständerna drar SBU inte heller några slutsatser kring hur stora de eventuella riskerna för felbedömning är.2 Eftersom förhållandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder är uträknat utifrån den indelning i mognadsstadier och de be- dömningar som gjorts i den bakomliggande forskningen är det vik- tigt att de bedömningar som görs när metoden används i praktiken inte skiljer sig från de som gjorts i forskningen. Bilderna av kropps- delarna måste också ha producerats på ett sätt som inte på något av- görande sätt skiljer sig från det sätt på vilket de producerats inom den bakomliggande forskningen. För att minska risken för bedömningsfel låter Rättsmedicinal- verket två läkare respektive tandläkare göra oberoende bedömningar av stadietillhörigheten. Om en av dem bedömer att bilderna inte är bedömbara gör ytterligare en oberoende person en tredje bedöm- ning. har i upphandlingen av leverantörer av mognadsbedömningarna ställt krav på att bedömarna har kunskap om och erfarenhet av att bedöma magnetkamerabilder av knä respek- tive panoramabilder av visdomständer. Vidare utvärderar kontinuerligt överensstäm- melsen mellan de två oberoende bedömningarna, den s.k. interbedömar- reliabiliteten, och presenterar resultaten på verkets hemsida. 1Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021a) s. 8. 2Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021b) s. 15–16. Metodens tillämpning i praktiken redovisade interbedömar- reliabiliteten i alla de cirka 11 200 ärenden som hade hanterats till och med september 2020.3 Samstämmigheten mellan tandläkarnas bedöm- ningar av visdomständerna var och samstämmigheten mellan röntgenläkarnas bedömningar av knäleden var . Samstämmigheten mellan röntgenläkarna gällande knäts mognad var i den grupp av ärenden där visdomstanden bedömts ha uppnått slutstadium, medan den var i den grupp där vis- domstanden bedömts ej ha uppnått slutstadium. Enligt egen analys av resultatet är lägre sam- stämmighet i den senare gruppen att förvänta, eftersom det förfaller sannolikt att fler individer i denna grupp är något yngre. De skulle alltså i större utsträckning ligga på gränsen till att uppnå slutstadiet och därmed vara svårare att bedöma. Enligt är samstämmigheten att betrakta som god. har också gjort kvalitets- granskningar av leverantörernas bedömningar av knäledens mognad genom att låta verkets egna sakkunniga göra en andra bedömning avseende ett urval av ärenden. redovisades en kvalitetsgranskning av 220 av de cirka 8 800 ärenden som hade hanterats mellan mars och novem- ber 2017.4 Urvalet bestod av 210 slumpmässigt utvalda ärenden i vilka läkarna hade varit överens om att knäleden var sluten och tio ärenden där läkarna inte var överens om knäledens mognadsgrad, men tandläkarna var överens om att tänderna var mogna. I av de fall där läkarna var överens om att knäleden var mogen gjordes samma bedömning av de båda sakkunniga från . Tillförlitligheten i denna bedömning har dock ifrågasatts utifrån ett metodologiskt perspektiv av professorn i statistik . Enligt kritiken kan det faktum att urvalet till bestod av fall där knäleden tidigare bedömts som moget påverka de nya be- dömarna till att slentrianmässigt bedöma knät som moget. Det hade enligt kritikern varit bättre med en större variation av mognadsgrad i urvalet.5 I de tio ärenden där läkarna inte var överens om knäledens mognadsgrad bedömde båda sakkunniga rönt- 3Rättsmedicinalverket (2020b). 4Rättsmedicinalverket (2018a). 5Bring, J. Föreläsning på Youtube . Metodens tillämpning i praktiken genläkare att knäleden var sluten i sju av tio fall, vilket innebär en överensstämmelse med det tidigare resultatet i av fallen. redovisades en kvalitetsgranskning avseende stadie- indelning med magnetkamera som bygger på ett urval om 240 av de 1 420 ärenden som verket hade expedierat mellan och 31 oktober 2019.6 I de ärenden där knät bedömts som moget av båda röntgenläkarna bedömde även båda sakkun- niga att knät var moget i av fallen.7 I de fall där leveran- törernas röntgenläkare var överens om att knät inte var moget delade sakkunniga denna bedömning i av fallen. När leverantörernas röntgenläkare inte var överens om stadie- indelningen, och där knät därmed erhållit analysresultatet inte upp- nått slutstadium, bedömde sakkunniga i 72 pro- cent av fallen att knät var moget. Enligt är följsamheten till de vedertagna stadieindelningarna gällande knäts mognad överlag att betrakta som god respektive mycket god, i de fall när tandläkarna är överens om visdomständernas mognadsgrad. Det bör noteras att denna typ av mätningar av interbedömar- reliabiliteten inte svarar på frågan om de bedömningar som görs systematiskt skiljer sig från de som är gjorda i forskningen. För att få svar på om så är fallet behöver man mäta interbedömarreliabiliteten mellan de forskare som gjort den ursprungliga stadieindelningen och de som ska använda metoden. Ofta finns flera forskningsstudier som används som referensmaterial och det skulle behöva säkerställas att alla har gjort likvärdiga bedömningar. rapporterades det i media om att en privat aktör hade bett forskare som ligger bakom en av forskningsstudierna gäl- lande knämognad att göra en andra bedömning av ett antal bilder där bedömare hade bedömt knät som moget. En- ligt nyhetsartikeln bedömde forskarna i 75 av 137 rapporterade fall istället knät som omoget.8 lät då två radiologer med lång erfarenhet av MR-bedömningar analysera bilderna. I tolv fall delade radiologer den externa partens bedöm- ning att knät inte uppnått slutstadium och nya utlåtanden utfärdades. I två av dessa ändrades sannolikhetsövervikten och därmed bedöm- ningen om sannolik ålder i relation till 18-årsgränsen. I övriga fall hade 6Rättsmedicinalverket (2020a). 7Enligt utredningens egen beräkning utifrån uppgifterna i rapporten. 8Efendić, N. (2018b). Metodens tillämpning i praktiken visdomstanden uppnått slutstadium vilket innebar att själva bedöm- ningen avseende ålder i relation till 18-årsgränsen inte förändrades. Den kvalitetsgranskning som redovisades gjordes i syfte att analysera om de radiologer som utför analyserna i Rätts- medicinalverkets process av någon anledning kommit att frångå de- finitionerna av mognadsstadierna enligt Krämers skala. En andra be- dömning gjordes då av verkets egna sakkunniga. har inte gjort några granskningar av överens- stämmelsen mellan de egna eller leverantörernas bedömningar och de som gjorts av forskarna som tagit fram stadieindelningen, efter- som verket anser att stadieindelningen både gällande visdomständer och knä är tydligt beskrivna i forskningen och att de svenska be- dömarna därmed kan göra bedömningar som är likvärdiga med de som gjorts i forskningen. Som beskrivs ovan finns det enligt SBU:s granskning också risk för att olika magnetkameror med olika inställning ger systematiska skillnader mellan bilder, vilket i sin tur medför en risk för att resul- taten från de undersökningar som utförs av leverantörer inte är helt jämförbara med de som forskningen bygger på. har till utredningen anfört att verket har bedömt att leverantörerna använder utrustning och inställningar som gör att resultaten är jämförbara med den forskning som ligger till grund för metodens vetenskapliga kunskapsunderlag. I den praktiska hanteringen av ärenden om medicinsk åldersbedöm- ning finns moment där information om undersökningsresultaten vidarebefordras. Det gäller exempelvis när leverantörerna meddelar resultaten av mognadsbedömningen till . I ett moment av vidarebefordran finns en risk för fel i hanteringen, t.ex. att bilder blandas ihop eller att någon gör en felaktig inrapporter- ing. Liknande risker finns i alla processer där moment utförs manuellt. I hantering är dock rutinen för att utifrån de inrapporterade mognadsbedömningarna beräkna resultatet av ålders- bedömningen och framställa ett utlåtande automatiserad. Metodens tillämpning i praktiken Med metod är de bedömningar som görs av knä- respektive tandmognad i det enskilda fallet avgörande för utfal- let av den medicinska åldersbedömningen. Utredningen har därför tittat på frågan om det finns risk för att bedömningen i det enskilda fallet blir felaktig. Om mognadsbedömningen gällande en sökande av manligt kön är felaktig på så sätt att en av kroppsdelarna bedöms som mogen fast den i själva verket är omogen kommer resultatet av den medicinska åldersbedömningen i någon utsträckning tala för att personen är vuxen, i stället för att i någon utsträckning tala för att personen är barn, om den andra kroppsdelen är bedömd som omogen eller inte varit bedömbar. För att det motsatta ska bli resultatet behöver båda kroppsdelarna felaktigt bli bedömda som omogna. Även för sökande av kvinnligt kön skulle en felbedömning av mog- naden resultera i ett annat utlåtande. Exempelvis gäller att om knät bedöms som moget fast det i själva verket är omoget så blir resultatet att undersökningarna sammantaget talar eller äldre eller att resultatet inte tillåter någon bedömning, i stället för att resultatet i någon utsträckning talar för under . Resultatet blir tvärtom, om knät bedöms som omoget fast det i själva verket är moget. Metoden för den medicinska åldersbedömningen tar sin utgångs- punkt i forskning som har beskrivit samband mellan kronologisk ålder och biologisk mognad mätt som mognadsstadium. En korrekt bedöm- ning av mognadsstadium kan därmed sägas vara en bedömning som är i överensstämmelse med de bedömningar som har gjort i forskningen. SBU anger i sin granskning att det finns risk för systematiska skill- nader mellan å ena sidan och leverantörernas bilder och bedömningar och å andra sidan de bilder och bedömningar som forskningen bygger på, i synnerhet för magnetkameraundersök- ning av knä. SBU:s granskning visar dock inte hur stora riskerna för skillnader är eller om det i praktiken verkligen finns skillnader. bedömer att det i den bakomliggande forsk- ningen både avseende visdomständer och knä är tydligt beskrivet hur bedömningen av de olika stadierna ska göras och att bedömarna i därmed ges tillräckliga förutsättningar att göra bedömningarna på samma sätt som i forskningen. Metodens tillämpning i praktiken En svårighet i sammanhanget är att mognadsskalor består av av- gränsade stadier som skelett- och tandutvecklingen är kon- tinuerlig. En kroppsdel kan därmed befinna sig i gränslandet mellan två mognadsstadier och då vara särskild svårbedömd, även för de forskare som konstruerat stadieindelningen. har visat att interbedömarreliabiliteten bland leverantörernas bedömare är för visdomständer och 92 pro- cent för knä. En överensstämmelse av denna storleksordning bedöms i vetenskapliga sammanhang som mycket god.9 När Rättsmedicinal- verkets egna sakkunniga har gjort en andra bedömning av knät har överensstämmelsen dock blivit lägre. Studien visar på 82 pro- cents samstämmighet mellan det sammanlagda resultatet av leveran- törernas bedömning och det sammanlagda resultatet av de sakkunnigas bedömning. En sådan överensstämmelse bedöms i vetenskapliga sam- manhang som god.10 Även bedömer att överens- stämmelsen som de olika studierna påvisar är mycket god eller god. Det faktum att svenska bedömare gör olika bedömningar i 8–18 pro- cent av fallen tyder på att det råder osäkerhet kring hur vissa av bil- derna ska bedömas. I de fall där båda bedömarna hos Rättsmedicinal- verkets leverantörer gör olika bedömning av mognadsstadiet blir utfallet att kroppsdelen bedöms som omogen. Det innebär att i osäkra fall minskar risken för att ett barn felaktigt ska bedömas som vuxen, vilket är rimligt. Att i varje enskilt fall använder två kvalifi- cerade bedömare minskar risken för felaktiga bedömningar. Det kan dock inte uteslutas att det finns fall där båda bedömarna, och inte bara den ena, gör en bedömning som inte överensstämmer med den som skulle ha gjorts i den forskning som ligger till grund för mognadsskalan. Det har inte gjorts någon systematisk utvärdering i praktiken av frågan om det finns skillnader mellan de bedömningar som görs i och de bedömningar som gjorts i den bakomliggande forsk- ningen. Den enda gång det har prövats är när en privat aktör lät fors- kare i göra en andra bedömning av bilder där de svenska bedömarna hade bedömt knät som moget. Det var dock inte någon vetenskaplig studie och det är därför inte möjligt att dra några klara slutsatser av utfallet. Utredningen har därmed inte något vetenskap- 9Utredningens beräkningar och (1990) s. 404. 10Utredningens beräkningar och (1990) s. 404. Metodens tillämpning i praktiken ligt underlag för att mäta vilken risk som kan finnas för felaktiga be- dömningar när metoden tillämpas i praktiken. Slutligen bör framhållas att bedömning av medicinska bilder inte är en exakt vetenskap. Att det kan finnas risk för fel i bedömningen av vilket mognadsstadium en kroppsdel befinner sig i är inte unikt för metod för medicinsk åldersbedömning utan samma förutsättningar gäller alla metoder där denna typ av be- dömning används. Även inom vården kan felaktiga bedömningar av medicinska bilder förekomma, vilket kan få negativa konsekvenser. Inom olika vårdområden utvecklas artificiell intelligens som stöd för bedömning av bilder. Frågan om att minska risken för felaktiga bedömningar med hjälp av artificiell intelligens kan även komma att aktualiseras inom ramen för de forskningsstudier som utredningen har i uppdrag att initiera. När det gäller risken för fel i hanteringen av undersökningsresul- taten är rutin automatiserad när det gäller att utifrån de inrapporterade mognadsbedömningarna beräkna resultatet av åldersbedömningen och framställa ett utlåtande. Detta minskar risken för fel, givetvis under förutsättning att det automatiserade systemet inte innehåller inprogrammerade fel. Det är enligt utred- ningens uppfattning mest ändamålsenligt att och leverantörerna fortsätter att kvalitetssäkra och utveckla den prak- tiska hanteringen. Enligt direktiven ska utredningen granska hur utlåtanden har utvecklats . Uppgiften redovisas i detta kapitel. Utredningen ska enligt direktiven också se till att forskning om metod utförs och i slutbetänkandet , där så är påkallat, föreslå en utveckling av utlåtandena utifrån det nya kunskapsläget. Utgångspunkten för eventuella förändringsförslag ska vara att utlåtandena även fortsättningsvis ska utformas på ett sådant sätt att det inte krävs någon medicinsk eller statistisk kunskap för att ska kunna använda sig av dem. Utredningen har tolkat direktiven så att det, förutom att granska utlåtandenas utveckling , ligger i uppdraget att på ett över- gripande och teoretiskt plan analysera hur utlåtandena är utformade och hur förutsättningarna för hur de används av och domstolarna ser ut.