sou · H9B384 · 2021-10-29 00:00:00 — ställande förklaring till varför andra relevanta faktorer saknas.21 Att förmånen av bevislättnadsregeln endast bör tillämpas när all tillgäng- lig bevisning inhämtats och det inte finns skäl att betvivla den sök- andes allmänna trovärdighet har också slagits fast av Migrationsöver- domstolen i avgörandet MIG 2007:37. Principen om tvivelsmålets fördel gäller även i fråga om en asyl- sökandes eventuella underårighet. Av UNHCR:s riktlinjer för mot- tagande av asylsökande ensamkommande barn framgår bl.a. att barnet ska ges tvivelsmålets fördel om den exakta åldern är osäker.22 I andra riktlinjer säger att bedömningsmarginalen (eng. of appreciation) som finns i alla metoder för åldersbedömning ska tillämpas så att en individ i tveksamma fall betraktas som ett barn.23 Av det omarbetade asylprocedurdirektivet framgår att om det efter en medicinsk åldersbedömning fortfarande finns tvivel om den sök- andes ålder, ska medlemsstaterna utgå från att sökanden är under- årig.24 Enligt innebär Migrationsöverdomstolens avgör- anden MIG 2007:12 och MIG 2007:37 samt UNHCR:s riktlinjer tillsammans att det kan bli aktuellt att tillämpa tvivelsmålets fördel för den sökande om det kvarstår tvivel i förhållande till åldern eller underårigheten för att sökanden ska ha nått upp till beviskravet sanno- likt. Detta förutsätter dock att all tillgänglig bevisning har inhämtats, att den sökande har gjort ett ärligt försök att styrka sin berättelse samt att det inte finns skäl att ifrågasätta hans eller hennes allmänna trovärdighet.25 har vidare förklarat att ovan nämnda artikel i det omarbetade asylprocedurdirektivet av verket tolkas på så sätt att en bedömning av om bevislättnad kan medges i det enskilda fallet kan göras först efter en sammantagen bedömning av hela utrednings- materialet, där bevisbördans placering och vedertagna bevislättnads- regler beaktas. Enligt är det ett faktum att medi- cinska åldersbedömningar är förenade med viss osäkerhet och att det inte finns någon medicinsk metod som exakt kan fast- ställa den kronologiska åldern på en person i övre tonåren. Det tvivel som alltid följer av medicinska åldersbedömningar som sådana bör, 21Wikrén, G. & Sandesjö, H. (2020) kommentar till 4 kap. 1 §. 22UNHCR (1997). 23UNHCR (2009). 25Migrationsverket (2021a) avsnitt 3.9. enligt verket, i sig inte kunna resultera i att sökanden medges bevis- lättnad i det enskilda fallet. Det som är avgörande för om en sökande tillerkänns tvivelsmålets fördel är inte de osäkerheter och den risk för felbedömning som anges i utlåtande generellt, utan den sammantagna bedömning som görs i varje enskilt ärende.26 Eftersom tvivelsmålets fördel som huvudregel kräver att all till- gänglig bevisning har inhämtats bör avsaknad av en godtagbar anled- ning till nekat samtycke enligt medföra att den sökande inte kan åtnjuta tvivelsmålets fördel när det gäller frågan om underårighet.27 26Migrationsverket (2019) s. 6–7. 27Migrationsverket (2021a) avsnitt 3.10. 3Flyktingmottagandet i EU och I detta avsnitt redogörs kortfattat för hur många ensamkommande barn och andra som har sökt asyl i EU och . Det återges också några statistikuppgifter avseende Migrations- verkets handläggning av asylärendena. Ibörjan av sökte ungefär 300 000–400 000 personer asyl i EU . Till följd av krig och konflikter i bl.a. , och ökade antalet asylsökande i EU kraftigt , då cirka 1,3 miljoner människor sökte asyl årligen.1 uppgav cirka 95 000 av de asylsökande till EU att de var ensamkommande barn, vilket var en ökning från cirka 23 000 året innan. Fler än hälften av de ensamkommande barnen sökte asyl i antingen eller . Till kom cirka 35 000 ensamkommande barn det året och i förhållande till folk- mängden var det EU-land som tog emot det största antalet ensamkommande barn. Två tredjedelar av de ensamkommande barn som sökte asyl 2015 var afghaner. hade runt 2 000–4 000 ensamkommande barn sökt asyl i . har antalet varit ännu lägre än så.2 Migration and asylum. Migration and asylum. Flyktingmottagandet i EU och Figur 3.1 Antalet ensamkommande flyktingbarn till 3.3Migrationsverkets handläggning av asylärenden /16 hade cirka 33 300 öppna ären- den om barn utan vårdnadshavare.3 avgjorde Migrations- verket cirka 9 500 ärenden rörande ensamkommande barn och cirka 4 600 ärenden rörande sökande som varit ensamkommande barn under processen men som senare bedömt att de är eller som blivit myndiga under sin asylprocess.4 Under detta år beställde inte några medicinska åldersbedömningar, men det förekom att sökande inkom med en egen medicinsk åldersutredning. hade cirka 20 000 öppna ärenden rörande ensamkommande barn. fick i uppdrag av regeringen att börja utföra medicinska åldersbedömningar i asylprocessen och verk- samheten startade . beställde Migrations- verket cirka 11 300 medicinska åldersbedömningar och tog emot cirka 9 600 utlåtanden från . fattade beslut i cirka 7 600 ärenden om ensamkommande barn och handlade cirka 12 000 ärenden rörande personer som ansökt som Årsredovisning 2017 s. 40. Årsredovisning 2016 s. 36 och 70. Flyktingmottagandet i EU och ensamkommande men som senare bedömt att de är eller som blivit myndiga under sin asylprocess. hade antalet öppna ärenden sjunkit till cirka 3 200.5 Den genomsnittliga handläggningstiden i ärenden om barn utan vårdnadshavare ökade från cirka , månader under 2017.6 Många av de en- samkommande barn som sökte asyl 2015 fick alltså sina beslut . De långa handläggningstiderna kvarstod , men har sedan sjunkit till cirka sju månader.7 Årsredovisning 2017 s. 40 och 45. Årsredovisning 2017 s. 40. Årsredovisning 2020 s. 40. 4Allmänt om medicinsk åldersbedömning I detta kapitel ges en allmän beskrivning av medicinsk åldersbedöm- ning. I avsnitt 4.2 redogörs för vad medicinsk åldersbedömning är och i vilka sammanhang det används. I avsnitt 4.3 beskrivs den vetenskap- liga grunden för medicinsk åldersbedömning och i avsnitt 4.4 vilka olika metoder som används. 4.2Vad är medicinsk åldersbedömning och när används det? En individs kronologiska ålder är det exakta antalet år, månader och dagar som har förflutit sedan födseln. I västvärlden har man länge haft ett fungerande system för att registrera födslar, vilket gör att alla inföddas kronologiska ålder är känd. I andra delar av världen re- gistreras inte födslar på ett lika systematiskt och tillförlitligt sätt. I såväl västvärlden som i andra delar av världen har den kronologiska åldern en stor betydelse för administrativa och juridiska system som gäller t.ex. rätten till asyl, myndighetsålder, straffrättsligt ansvar och påföljd för brott, skolplikt och pension. När en individs kronologiska ålder behöver fastställas men inte kan visas genom muntlig eller skriftlig bevisning, kan andra metoder användas där man mäter någon aspekt av mognad hos individen. Så- dana metoder kan vara medicinska och icke-medicinska.1 Till icke- medicinska metoder för åldersbedömning räknas intervjuer och psykologiska tester som syftar till att bedöma den psykologiska mognaden. Medicinska metoder för åldersbedömning används ofta 1Se t.ex European Asylum Support Office (2018) s. 44–59. Allmänt om medicinsk åldersbedömning av läkare och handlar om att bedöma den biologiska eller fysiologiska mognaden hos olika kroppsdelar. Den psykologiska eller biologiska mognaden används sedan som approximation för den kronologiska åldern. Ingen av dessa metoder kan dock fastställa den kronologiska åldern exakt. Medicinsk åldersbedömning har historiskt sett framför allt an- vänts inom arkeologi och rättsmedicin för att bedöma åldern hos avlidna individer men har i allt större utsträckning kom- mit att utföras på levande människor. I används medicinsk åldersbedömning i asylprocessen och i brottmål. Det förekommer också att medicinsk åldersbedöm- ning används vid internationella adoptioner. Medicinsk åldersbedöm- ning används i olika delar av världen när en persons ålder behöver fastställas t.ex. vid internationell migration, i brottmålsprocessen eller inför giftermål. Också vid internationella idrottstävlingar före- kommer medicinsk åldersbedömning i syfte att se till att äldre barn och ungdomar inte felaktigt tävlar i grupper med yngre. Människokroppens olika kroppsdelar genomgår en mognadsprocess innan de är helt färdigväxta. Mognadsprocessen varierar för olika kroppsdelar. Vissa kroppsdelar uppnår full mognad relativt tidigt medan andra mognar färdigt i de sena tonåren eller i tidig vuxen ålder. Genom en undersökning kan det fastställas hur långt en kroppsdel har kommit i sin mognadsprocess, vilket ger ett mått på personens biologiska mognad. Det utredningen har valt att benämna biologisk mognad benämns inom medicinsk vetenskap ofta för somatisk mog- nad. Andra benämningar är biologisk eller somatisk ålder och kropps- lig, fysisk eller fysiologisk mognad eller ålder. Allmänt om medicinsk åldersbedömning 4.3.2Sambandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder Grunden i medicinsk åldersbedömning är sambandet mellan biolo- gisk mognad och kronologisk ålder. Kroppens vävnader och organ växer och utvecklas enligt genetiskt förutbestämda program som sker i samma sekvenser hos alla individer. Det finns dock stora indi- viduella variationer i mognadsprocesserna, som beror på genetiska faktorer och miljöfaktorer såsom graden av näringsintag.2 Även om alla individer går igenom samma mognadsfaser på väg till fullmogna kroppsdelar så inträffar inte en fas vid exakt samma kronologiska ålder för olika individer. Det går därmed inte att översätta biologisk mognad till en exakt kronologisk ålder. Ett exempel på sambandet mellan biologisk mognad och krono- logisk ålder är de tillväxtkurvor för längd och vikt som används av svenska barnavårdscentraler (se figur 4.1 nedan). Kurvorna är en sammanställning av mätningar av ett stort antal individer med känd kronologisk ålder och visar barns genomsnittliga längd och vikt samt spridningsmått vid olika åldrar. 2Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2021a) s. 5. Allmänt om medicinsk åldersbedömning Figur 4.1 Svenska tillväxtkurvor för flickor Allmänt om medicinsk åldersbedömning Kurvorna i figur 4.1 visar att det vid varje given kronologisk ålder finns en variation i hur långa och tunga barn är. På motsvarande sätt är varje given längd och vikt förknippad med ett kronologiskt ålders- spann. Genom forskning på individer med känd kronologisk ålder har man för olika kroppsdelar kunnat beskriva sambandet mellan biolo- gisk mognad och kronologisk ålder på befolkningsnivå. Vilka kropps- delar och mognadsprocesser som studeras är avhängigt av om det är barn, ungdomar eller vuxna vars ålder ska bedömas. Det finns ingen konsensus kring exakt vilka metoder som ska användas för att bedöma ålder runt 18-årsgränsen. De metoder som används utgår från tre olika kroppsliga mognadsprocesser: skelett- mognad, tandmognad och könsmognad (pubertet).3 Medicinsk ålders- bedömning av individer som är försvåras av att de mognads- processer som är mest robusta och kan visualiseras normalt avslutas i 18–19-årsåldern för pojkar och oftast tidigare för flickor. 4.3.3Standardförfarande och frågeställning vid medicinsk åldersbedömning Inom medicinsk åldersbedömning är utgångspunkten en individ med okänd kronologisk ålder. Genom att undersöka en eller flera kroppsdelar hos individen med t.ex. röntgen eller magnetkamera eller genom observation får man en bild av kroppsdelarnas mognad. Dessa bilder jämförs sedan med ett referensmaterial som beskriver vilka olika kronologiska åldrar som ett visst mognadsstadium är förknippat med. Referensmaterialet beskriver hur sambandet mellan mognadsstadium och ålder ser ut i befolkningen eller i alla fall i den s.k. referenspopulationen, vilket är den grupp av människor som har undersökts i forskningen. Utifrån det samband som råder i referens- populationen dras därefter slutsatser om åldern hos den individ som har genomgått undersökningen. För att utifrån referenspopulationen kunna dra slutsatser om en individ med okänd ålder behöver man känna till eller anta att den grupp (population) som ska genomgå den medicinska åldersbedöm- ningen har samma mognadsprocess som referenspopulationen, eller 3Adserias-Garriga, J. (Red.) (2021) s. 21. Allmänt om medicinsk åldersbedömning åtminstone att den aspekt av förhållandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder som man ska uttala sig om är densamma. Frågan som ställs inom medicinsk åldersbedömning kan formu- leras på flera olika sätt. efterfrågas hur gammal en person är. Denna fråga kan som sagt inte besvaras exakt, utan svaret kan ges i form av en uppskattning av personens mest troliga ålder eller genom angivande av ett åldersintervall inom vilket personen med någon viss sannolikhet befinner sig. syftar åldersbedömningen till att svara på hur sannolikt det är att den undersökta personen är under eller över en viss åldersgräns eller hur sannolikt det är att den under- sökta personens påstådda ålder är korrekt. medicinska åldersbedömning avser att bedöma hur sannolikt det är att den undersökta personen är respektive eller äldre. För att kunna skatta sannolikheter för att en person med okänd ålder är under eller över en viss ålder behöver ett antagande om åldersfördelningen i den grupp som ska genomgå den medicinska åldersbedömningen göras. Att mäta och illustrera skelettmognad, tandmognad och könsmognad kräver andra metoder än för att göra motsvarande avseende en per- sons längd och vikt. När det gäller längd och vikt mäts endast en storhet som lätt kan illustras i en kontinuerlig graf, såsom framgår av figur 4.1 ovan. För att beskriva skelett-, tand- och könsmognad behöver ofta fler storheter mätas (se avsnitt 4.4.2–4.4.4 nedan). Dessa processer lämpar sig inte för illustrering med hjälp av enkla grafer, utan de beskrivs i stället med hjälp av indelningar i mognadsstadier eller faser som följer på varandra. De olika mognadsstadierna beskrivs både i ord och i bild, ofta i s.k. atlaser. Det finns för de flesta aktuella kroppsdelarna och mognads- processerna olika stadieindelningar som tagits fram av forskare. Indel- ningarna har ursprungligen etablerats genom en studie som ofta också har angivit en snittålder och ett åldersintervall för varje mognads- stadium. För många av stadieindelningarna har det gjorts uppfölj- ande studier på nya urval av individer. Dessa studier kan ha kommit Allmänt om medicinsk åldersbedömning fram till delvis andra resultat gällande åldrar för de olika stadierna. kallas kroppsdelar som används inom medicinsk ådersbedöm- ning för åldersmarkörer (eng. age markers).4 Utveckling av det vetenskapliga kunskapsunderlaget Grunden i det vetenskapliga kunskapsunderlaget om sambandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder är undersökningar där man mätt den biologiska mognaden hos ett antal individer med känd kronologisk ålder. Dessa studier har ofta genomförts för sjukvårdens behov och inte i syfte att kunna åldersbedöma individer med okänd kronologisk ålder. Inom sjukvården finns t.ex. behov av att kunna göra bedöm- ningar av om ett barns tillväxt eller mognad är normal. Om en under- sökt individ avviker alltför mycket från den normala mognaden vid individens kronologiska ålder kan detta vara ett symtom på en hor- monell eller annan systemisk sjukdom och man kan då besluta om ytterligare utredning och/eller någon form av behandling. Forsk- ningen kring kroppslig tillväxt och mognad har därmed i huvudsak syftat till att beskriva en normal utveckling och avvikelser från den. Syftet med forskningen har alltså inte varit att ge så exakta mått som möjligt på vilka kronologiska åldrar olika mognadsstadier är förknippade med, och resultaten är ofta inte presenterade på det sätt som skulle behövas för att vara användbara inom medicinsk ålders- bedömning. Studierna ger dock en uppfattning om hur mycket åldern för respektive stadium varierar i den normala populationen. De äldre studierna bygger dessutom oftast på undersökningar av barn och ungdomar ur västerländsk medelklass , vilket har föranlett en diskussion kring om resultaten från studierna kan användas på den grupp individer från framför allt och som är asylsökande. Med den senaste tidens ökade fokus på åldersbedömning av per- soner med okänd ålder har det kommit nya krav på utveckling av det vetenskapliga kunskapsunderlaget. har det bedrivits forsk- ning om kroppslig tillväxt och mognad med medicinsk åldersbedöm- ning som primärt syfte. Forskningen har bl.a. inriktats på att öka stor- leken på referenspopulationerna, att kombinera resultatet från olika 4Schumacher, G. et al. (2018) s. 11–21. Allmänt om medicinsk åldersbedömning åldersmarkörer, att utveckla metoder som undviker joniserande strål- ning och att utveckla automatiska verktyg för att bedöma bilder.5 I forskningen har man också ägnat sig åt att studera i vad mån faktorer såsom etnicitet, socioekonomi, näringsintag, trauma, fetma och träning påverkar kroppsmognaden och om alltså sambandet mellan krono- logisk ålder och biologisk mognad skiljer sig åt mellan olika grupper. Statistisk analys och matematisk modellering Inom medicinsk åldersbedömning måste data ofta bearbetas med hjälp av statistisk analys och matematiska modeller. I många forskningsstudier som har utgått från atlasernas stadie- indelningar har det vanliga sättet att presentera vilka åldrar ett mog- nadsstadium förknippas med varit att ange den genomsnittliga åldern för mognadsstadiet, t.ex. . Med denna uppgift har man sedan svarat på frågan vilken den mest troliga åldern är för en individ som befinner sig i det mognadsstadiet. Det säger dock inget om varia- tionen. Ofta anges därför också ett åldersintervall. Ett sådant kan ha olika form. anges ett åldersintervall inom vilket en viss be- stämd andel av de undersökta befinner sig. Exempelvis kan det anges att av alla med ett visst mognadstadium är 15–19 år.6 anges ett intervall som omfattar alla de undersökta personer- nas åldrar, t.ex. 14,2–20,5 år.7 Ändpunkterna i detta intervall är då den lägsta och den högsta uppmätta åldern hos individer som befin- ner sig i mognadsstadiet. Enskilda studier bygger ofta på undersökningar av ett begränsat antal individer. Utifrån individdata över kronologisk ålder och biolo- gisk mognad och med hjälp av statistiska och matematiska metoder gör man ibland modeller av sambandet mellan mognadsstadium och ålder i befolkningen. Modellerna bygger ofta på ett förenklat antagande om att den kronologiska åldern vid ett givet mognadsstadium är normalfördelad.8 5De Tobel, J. et al. (2019). 6I betänkandet används detta skrivsätt för att beteckna 15-, 16-, 17- och 18-åringar. 19-åringar ingår inte. 7Notera att decimalsiffran inte är samma sak som antalet månader. 8Schumacher, G. et al. (2018) s. 15. Allmänt om medicinsk åldersbedömning Utifrån sambandet mellan biologisk mognad och kronologisk ålder kan man, under antaganden om bl.a. åldersfördelning i den grupp som ska genomgå åldersbedömningen, skatta sannolikheten för att en person med ett visst mognadsstadium är t.ex. under respektive . Slutstadiet i en kroppsdels mognadsprocess Om en kroppsdels mognadsprocess delas in i olika stadier kommer det första stadiet att vara ett startstadium i vilket kroppsdelen be- finner sig från individens födelse upp till en viss ålder. Därefter följer ett antal stadier inom vilka kroppsdelen befinner sig vid vissa åldrar. Slutligen sker en övergång till slutstadiet i vilket kroppsdelen är färdigvuxen. När slutstadiet är nått kommer kroppsdelen att befinna sig i detta stadium under resten av livet. För slutstadiet är den övre åldersgränsen alltså lika med hela be- folkningens övre åldersgräns. Om en undersökt kroppsdel hos en person med okänd ålder har uppnått slutstadiet så kan därmed in- dividen i teorin vara någonstans mellan den lägsta uppmätta (eller antagna/modellerade) åldern för detta stadium och den högsta upp- mätta kronologiska åldern för en människa. I forskning om sam- bandet mellan kronologisk och biologisk ålder hos barn, ungdomar och unga vuxna är dock urvalet personer som undersöks begränsat till vissa åldrar. redovisas en skattning av medelåldern för slutstadiet, men denna är avhängig av vilka åldrar som har inklu- derats i studien och är därmed inte så intressant som mått. Minimi- åldern för slutstadiet är däremot inte avhängig av hur den övre ålders- gränsen sätts. Ett sätt att beskriva sambandet mellan ålder och slutstadium, och som inte på samma sätt beror på vilka åldrar som har inkluderats i referensmaterialet, är att ange vid vilken ålder övergången till slut- stadiet sker. Detta anges ofta som den ålder vid vilken av referenspopulationen har nått slutstadiet. Sambandet mellan kronologisk ålder och biologisk mognad vid ett slutstadium illustreras ofta med en graf som för olika åldrar i referenspopulationen visar andelen som har nått slutstadiet, ibland översatt till en sannolikhet. Ett exempel på det ges i figur 4.2. Allmänt om medicinsk åldersbedömning Figur 4.2 Sannolikhet att visdomständerna har uppnått slutstadiet Källa: (2019b). För att sedan skatta sannolikheten att en person med okänd ålder är t.ex. under eller , utifrån det förhållande mellan biologisk mognad och kronologisk ålder som gäller i referenspopulationen, behöver bl.a. ett antagande om åldersfördelningen i den grupp som ska genomgå åldersbedömningen göras. En viktig fråga inom medicinsk åldersbedömning är om referens- populationen är representativ för de personer som genomgår den medicinska åldersbedömningen. Medicinsk åldersbedömning bygger på antagandet att uppgifter om referenspopulationen kan användas för att skatta åldern för den individ vars ålder ska bedömas. Om det finns systematiska skillnader i kroppstillväxt mellan referenspopula- tionen och den asylsökande blir skattningarna mindre tillförlitliga. Bedömningen i det enskilda fallet blir mer tillförlitlig om man tar hän- syn till dessa skillnader genom jämförelse med en referenspopulation som liknar den individ som ska åldersbedömas. Allmänt om medicinsk åldersbedömning Sådana skillnader skulle för det första kunna finnas på gruppnivå. För många åldersmarkörer har man kunnat konstatera att det finns skillnader mellan könen. Vid åldersbedömningen av en individ av manligt kön används därför i regel jämförelsedata gällande personer av manligt kön, i stället för jämförelsedata som gäller ett genomsnitt för båda könen. I forskningen har, som nämns ovan, även diskuterats om faktorer såsom etnicitet, socioekonomi, näringsintag, fetma, träning och trauma kan ha påverkan på tillväxten. Särskilt frågan om etnicitet som på- verkansfaktor har diskuterats även i den allmänna debatten. De tidigare atlaserna har ofta baserat sig på mätningar av vita väster- ländska medelklassungdomar. Det har ifrågasatts om detta referens- material kan användas på den population av asylsökande som kommer från andra länder. För det andra kan det finnas individuella faktorer, t.ex. sjukdom eller medicinering, som kan påverka tillväxten.9 I vissa länder görs det därför en läkarundersökning av de individer som genomgår den medicinska åldersbedömningen, där man försöker utröna om någon sådan faktor påverkar mognaden.10 Om man t.ex. kan konstatera att en person har en tillväxtsjukdom så är det mindre lämpligt att dra slutsatser om personens ålder utifrån referenspopulationen. Det finns ingen samlad översikt över hur alla dessa faktorer påverkar förhållandet mellan kronologisk ålder och biologisk mognad för de olika åldersmarkörer som används inom medicinsk åldersbedöm- ning. I en översikt genomförd på uppdrag av () konstateras att kunskapen om ålders- markörerna är spridd över en stor mängd vetenskapliga publikationer som har olika fokus och referenspopulation. Det konstateras att det är svårt även för en expert att få fram den information som behövs för att göra åldersbedömningar i det enskilda fallet och att det finns en risk för att existerande kunskap inte används.11