sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Utredningen utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har påpekat att nuvarande bestämmelser om individuell plan är otydliga på några punkter och att den enskildes ställning i arbetet med individuell plan behöver stärkas. Utredningen har därför föreslagit förändringar som innebär att patienter som får insatser från flera olika verksamheter eller enheter inom hälso- och sjukvård, eller hälso- och sjukvård och socialtjänst, ska kunna få en individuell plan.17 Utredningen föreslår också att målet med insatserna för den enskilde ska framgå av planen samt vilka rehabiliterande och före- byggande insatser som den enskilde behöver. Förslagen bereds i . Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har haft regeringens uppdrag att följa upp lagen (2017:612) om samverkan vid utskriv- ning från sluten hälso- och sjukvård.18 I den lagen är en individuell plan en utgångspunkt för samverkan och myndigheten har därför sär- skilt analyserat användningen av sådana planer. Där konstateras bland annat att personal och patienter i grunden är positiva till arbetet med planer om det genomförs som det är tänkt. Men det finns en upplevd otydlighet bland personal kring när, var och hur olika former av planer- ing ska genomföras, samt kring vilka patienter som ska erbjudas en plan. Myndigheten konstaterar också att effekterna av planer inte utvärderats fullt ut och att många patienter inte känner till vad en sådan plan innebär. Enligt uppgifter från kommunföreträdare är det svårt att få regionen att delta vid ett möte om individuell plan om per- sonen i fråga inte redan är aktuell i verksamheten som kallas till mötet. 16RSMH 2020, Samhällsreform- Ingen ska falla mellan stolarna. 17SOU 2020:19, God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. 18Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2018, Delrapport om genomförandet av lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvården. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Inom ramen för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys utvär- dering belystes också frågor som specifikt berör utskrivning från psy- kiatrisk slutenvård. Lagen om samverkan trädde i kraft , men inom psykiatrin började bestämmelsen, om att kommunens betalningsansvar inträffar efter utskrivning, gälla först i enlighet med särskilda övergångsbestämmelser. Den nya bestämmelsen innebär bland annat att, till skillnad mot vad som gällde tidigare, även patienter som är föremål för öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård omfattas. I myndighe- tens utvärdering konstateras att utvecklingsarbetet inom psykiatrin och beroendevården inte kommit lika långt som inom andra grenar av vården och omsorgen. Orsaken till detta kan hänföras till den begrän- sade tid som kommunens förkortade betalningsansvar gällt för psy- kiatrin, men kan också bero på att den fasta vårdkontaktens roll upplevs som oklar samt att det ofta saknas boenden som tillgodoser de behov som finns hos personer som planeras att skrivas ut från sjuk- hus. Myndigheten identifierar situationen inom rättspsykiatrin som särskilt problematiskt och anser att en fördjupad analys bör göras av samordningen inom detta område. Mot bakgrund av vad som anförs ovan menar vi att bestämmel- serna om individuell plan bör utvecklas i den riktning som utredningen om en god och nära vård har föreslagit. Vi tror också att bestämmel- serna i många fall har förutsättningar att bidra till en mer samordnad vård och omsorg utifrån den enskildes behov om de används rätt. Däremot blir vår slutsats av de utredningar och uppföljningar som har gjorts att bristerna när det gäller mandat, roller, arbetssätt och den enskildes ställning är så stora att det krävs andra regleringar och strukturer för att möta samordningsbehoven hos individer där de är som störst och där de själva har begränsade möjligheter att svara för samordningen. Vi menar att vårt förslag om en samordnad vård- och stödverksamhet fyller det behovet. Som framgår nedan anser vi att en individuell plan ska upprättas för personer som får insatser i verksam- heten. Vi anser att planen kan bidra till ett arbete utifrån den enskil- des mål när den upprättas inom ramen för en verksamhet där många av insatserna ges i samma organisation. Det finns även vissa andra bestämmelser som är avsedda att öka samordningen kring den enskilde. En fast vårdkontakt ska enligt 6 kap. 2 § patientlagen (2024:82), förkortad PL, utses om patienten begär det eller om det är nödvändigt för att tillgodose dennes behov En samordnad verksamhet för dem med störst behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Det är emellertid få patienter som fått en sådan kontakt sedan lagen trädde i kraft 2015.19 Utred- ningen om samordnad utveckling för god och nära vård gör bedöm- ningen att den fasta vårdkontakten ska ansvara för att den individu- ella planen är aktuell. Vi har i kapitel 10 pekat på vikten av att även somatiska hälso- och sjukvårdsinsatser finns med i planen som den fasta vårdkontakten ansvarar för. Bestämmelser om fast vårdkontakt finns också lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård där en sådan ska utses i den öppna vården när den tagit emot meddelande om att patienten skrivits in på sjukhus. Som framgår ovan har Myndigheten för vård och omsorgsanalys konstaterat att rollen upplevs som oklar i den psykiatriska vården.20 Vår bedömning är att en fast vårdkontakt i sig inte är tillräckligt för att tillgodose samordningsbehoven hos de individer där behoven av samordning är som störst. Vi anser dock, som framgår av kapitel 9, att funktionen är viktig och kan vara till stor nytta för personer med mindre samordningsbehov. Vi anser också att funktionen vård- och stödsamordnare, som vi beskriver nedan, ska betraktas som fast vård- kontakt, enligt hälso- och sjukvårdslagen och enligt lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, för per- soner som får insatser i den samordnade vård- och stödverksam- heten. Detta utvecklas nedan i avsnitt 11.4.3. För att åstadkomma en bättre och mer personcentrerad samord- ning har staten och kommuner och regioner (SKR) kommit överens om att systemet med patientkontrakt ska utvecklas.21 Med patientkontrakt avses att patienten har en sammanhållen planering över sina samtliga vårdinsatser och en fast vårdkontakt. Utredningen utveckling för god och nära vård har föreslagit att patien- tens möjlighet till patientkontrakt ska regleras i patientlagen.22 Vi gör bedömningen att patientkontrakt inte heller är tillräckligt för den mål- grupp som vi föreslår ska få insatser i en samordnad vård- och omsorgs- verksamhet. Med tanke på målgruppens behov och de stora brister som finns i systemet när det gäller samordning behöver insatserna 19SOU 2020:19, God och nära vård i samverkan. 20Vårdanalys 2018, Delrapport om genomförandet av lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvården. 21God och nära vård 2021, En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner. 22SOU 2020:19, Samordnad utveckling för god och nära vård. God och nära vård. – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. En samordnad verksamhet för dem med störst behov ges i en samlad verksamhet. Detta hindrar inte ett patientkontrakt kan upprättas när det bedöms göra nytta och deltagaren önskar det. Nuvarande regelverk stödjer inte integrerade verksamheter SKR visade i en inventering 2015 att det fanns ett 20-tal verksamheter i 11 län som hade någon sorts integrerad verksamhet för personer med psykisk sjukdom och sju team i tre län som bedrev ACT-verk- samhet. Även vi har genom en enkät kartlagt förekomsten av integrerade verksamheter i region och kommuner. Samtliga regioner och 157 kom- muner och stadsdelar har besvarat av enkäten. Med integrerade verk- samheter avsågs i detta sammanhang verksamheter där personal arbetar tillsammans på samma enhet, men är anställda hos olika huvudmän. När det gällde regionernas insatser visade kartläggningen bland annat att åtta regioner bedriver någon form av ACT-team, CM-team, FACT- team, RACT-team eller liknande. Tre av dessa har flera team i regio- nen. Av de regioner som bedriver ACT-team eller liknande bedriver fem regioner även andra integrerade öppenvårdsmottagningar för personer med skadligt bruk och beroende. Ytterligare fem regioner bedriver sådana integrerade öppenvårdsmottagningar men utan att också ha ett ACT-team eller liknande. Detta innebär att totalt 13 regio- ner bedrev någon form av integrerad verksamhet för vuxna personer med ett skadligt bruk och beroende och/eller annan psykisk sjukdom. Totalt vårdades 419 patienter i ACT-team eller motsvarande varav merparten av patienterna vårdades inom och verksamheter. Detta visar att trots att integrerade insatser har ett starkt veten- skapligt stöd för vissa målgrupper och rekommenderas i nationella riktlinjer, erbjuds sådana arbetssätt och verksamheter i relativt låg utsträckning och har inte blivit en etablerad insats i det svenska vård- och stödsystemet. Ojämlikheten i utbudet talar för att lagstiftning krävs för att alla som har behov av insatsen ska få den på lika villkor. Jämförelsen visar också att antalet verksamhe- ter ökat i mycket liten utsträckning . Det sker alltså ingen naturlig utveckling inom ramen för nuvarande regelverk. Vi har också gjort iakttagelsen att flera av de integrerade verksam- heter som finns i många fall är beroende av engagemanget hos En samordnad verksamhet för dem med störst behov medarbetare och chefer. Det är inte ovanligt att verksamheten startat och bedrivs som projekt. Även detta är ett argument för att reglera en skyldighet för regioner och kommuner att bedriva en integrerad verksamhet. psykosociala insatser (CEPI) har på uppdrag av SKR utvärderat ett projekt om stöd till utveckling av integrerade verksamheter inom psykiatrisk öppenvård. Inom ramen för utvärderingen identifierades ett antal hinder för att bedriva integrerade verksamheter. Dessa bestod bland annat i svårigheter att hantera sekretessen i samarbetet mellan olika huvudmän, avsaknad av upparbetade strukturer för samverkan och okunskap kring fördelarna med integrerade arbetssätt.23 Vi gör bedömningen att ett lagkrav att bedriva sådana verksam- heter, där det också framgår vilka juridiska former som är möjliga, kommer att underlätta framväxten av sådana verksamheter. Lagkraven behöver vara tydliga och peka ut vilken typ av verksamhet som avses, vilken målgrupp den är till för, och vad som är syftet med den. Vi anser att detta görs bäst i en särskild lag. Vi gör också bedömningen att förslagen som lagts i utredningen om en sammanhållen information i vård och omsorg (2021:04) kom- mer, om de genomförs, att förenkla informationsutbytet i sådana integrerade verksamheter som vi föreslår att regioner och kommu- ner ska vara skyldiga att bedriva. Detta utvecklas i avsnitt 11.9. Förslag: Syftet med verksamheten är att genom samordnade och kontinuerliga vård- och stödinsatser som utgår från deltagarens individuella mål, behov, resurser och sociala sammanhang främja deltagarnas hälsa, trygghet och levnadsvillkor. De kontakter som utredningen haft med personer med egen erfaren- het av samsjuklighet visar på att brist på kontinuitet och samordning leder till att personerna inte får den hjälp de har behov av. Insatser ges utifrån mål och uppdrag som gäller varje enskild verksamhet och utgår inte från personens hela livssituation. Därför anser vi att det 23SKR 2015, Uppdrag psykisk hälsa/CEPI Projekt om stöd till utveckling av integrerade verk- samheter i psykiatrisk öppenvård. En samordnad verksamhet för dem med störst behov ska anges i lagen att syftet med den samordnade vård- och stödverk- samheten är att genom samordnade och kontinuerliga vård- och stöd- insatser som utgår från deltagarens individuella mål, behov, resurser och sociala sammanhang, främja deltagarnas hälsa, trygghet och lev- nadsvillkor. Syftesbeskrivningen ger uttryck för ett personcentrerat synsätt genom att inte bara behov utan också individens resurser, individuella mål och sociala sammanhang uppmärksammas. Med individuella mål avses det som personen själv vill sträva emot och som den enskilde upplever är möjliga att uppnå. Inledningsvis kan målen vara begränsade till att få kontakten mellan den enskilde och verksamheten att bli etablerad och tillitsfull. Personerna med egen erfarenhet som utredningen pratat med beskriver att de uppfattar att vårdens och omsorgens fokus ofta enbart är drogfrihet, i stället för att ha fokus på individens personliga åter- hämtning. Personlig återhämtning handlar om mening, hopp och att leva ett tillfredsställande liv definierat av personen själv.24 Det kan vara mål som att ha en egen bostad, upprätthålla kontakten med barn och andra anhöriga eller ha ett arbete. Förbättrad psykisk hälsa, inklu- sive minskat eller upphört bruk av substanser, är ofta en nödvändig väg mot målen. kan fokus på individuella mål leda till svåra avvägningar och etiska dilemman. Personen kan vilja sträva mot mål som verksamheten inte bedömer förbättrar hälsa och levnadsvillkor. Verksamheten syfte ger förutsättningar för att hantera sådana situatio- ner genom möjligheterna att arbeta långsiktigt och bygga kontinuer- liga relationer. Självklart är inte verksamheten skyldig att arbeta mot mål som kan innebära skada för den enskilde eller andra personer. Att insatserna utgår från den enskildes behov förutsätter att medicinska och sociala behov blir tillräckligt utredda och att det finns tillgång till de insatser som krävs för att möta behoven. Vi har också valt att i beskrivningen av syftet särskilt lyfta vikten av att beakta personens resurser. Det kan handla om egenskaper, erfaren- heter, kunskaper och relationer som den enskilde kan använda för att uppnå återhämtning. Den enskildes nätverk och sociala sammanhang spelar stor roll i en återhämtningsprocess. Anhöriga som utredningen samtalat med upp- lever sig ofta diskvalificerade och att deras erfarenheter inte efter- 24CEPI, , 2017 ”Som en länk mellan patient och personal”. Utvärdering av införandet av mentorer som en ny yrkeskategori inom Psykiatri . En samordnad verksamhet för dem med störst behov Som framgår av kapitel 9 rekommenderas i nationella rikt- linjer vissa metoder för att stödja anhöriga att hantera sin situation och för att kunna motivera dennes närstående till att ta emot behand- ling. Att erbjuda bland annat sådana insatser till anhöriga och betrakta dem som en resurs i tillfriskande och personlig återhämt- ning ska som framgår nedan vara en del i den samordnade vård- och stödverksamhetens insatser. Därför understryks också i syftesbe- skrivningen för den samordnade vård- och stödverksamheten att det sociala sammanhanget är en utgångspunkt för insatserna. Detta kan komma till uttryck genom att verksamheten tillämpar ett nätverks- orienterat arbetssätt. Utgångspunkten för social nätverksteori och socialt nätverksarbete är att varje människa är en del av flera system och att dessa system interagerar med varandra. på- pekar i en vägledning till kommuner om anhörigstöd att det är vik- tigt att verksamheter inom vård och omsorg har ett anhörigperspek- tiv, som innebär att verksamheterna respekterar och samarbetar med både brukaren/patienten och de personer som är viktiga för honom eller henne.25 De samordnade insatserna syftar till att bidra till en förbättrad hälsa och förbättrade levnadsvillkor för deltagarna när det till exempel gäller boendesituation, vardagsinnehåll, funktionsnivå, bruk av sub- stanser och/eller spelande och symtombelastning på det psykiska och fysiska hälsotillståndet. För att uppnå detta syfte krävs att persona- len arbetar gemensamt med deltagarna i verksamheten och när det inte är olämpligt tillsammans med anhöriga. Syftet med verksamheten uppnås genom multiprofessionella, lång- variga och personcentrerade insatser som fokuserar på den enskildes behov av vård och stöd. Omfattning av insatser kan anpassas efter deltagarnas aktuella hälsa och levnadsvillkor och kan skalas upp eller ner. Verksamheten ska bidra till trygghet för deltagarna i verksam- heten genom kontinuitet och genom att bidra till att de insatser som krävs kommer till stånd oavsett om det sker inom ramen för verk- samheten eller i andra verksamheter. 25Socialstyrelsen 2016, Stöd till anhöriga, Vägledning till kommunerna för tillämpning av 5 kap. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Förslag: Den samordnade verksamheten ska innehålla uppsökande arbete, hälso- och sjukvård- och socialtjänstinsatser samt sam- ordning av insatser. Deltagarna ska tilldelas en vård- och stöd- samordnare. Att deltagaren fått en vård- och stödsamordnare i verksamheten ska betraktas som att en fast vårdkontakt utsetts enligt patientlagen (2014:821). Vård- och stödsamordnaren ska också vara fast vårdkontakt enligt lag (2017:162) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017:621). Verksamheten ska på lämpligt sätt ska ta till vara kompetens hos personer med erfarenhet av att leva med en psykisk funktions- nedsättning. I kapitel 9 beskrivs ansvar för förebyggande och upp- sökande arbete. För hälso- och sjukvården finns inte motsvarande skyldighet att arbeta uppsökande.26 Däremot ska regionerna säker- ställa att vården är tillgänglig för de som behöver den. Det gäller både för personer som är på väg att utveckla en sjukdom och de som redan har en sjukdom. ska i den uppsökande verksamheten upplysa om verksamhet och erbjuda grupper och enskilda sin hjälp. Den samordnade vård- och stödverksamhetens uppdrag är mer begränsat och riktar sig enbart till personer som tillhör målgruppen. I vissa fall kan det handla om personer som mött i sin ordinarie uppsökande verksamhet och som bedöms ha behov av samordnade insatser. Det kan också vara personer som erbjudits och tackat nej till insatser från psykiatri, beroendevård och socialtjänst eller som avbrutit sådana insatser, men som bedöms ha behov av sam- ordnade vård- och stödinsatser och därför bör få ett förnyat erbju- dande om sådana insatser som är anpassade efter personens förut- sättningar. Den uppsökande verksamheten måste bedrivas med respekt för den enskildes självbestämmande och integritet och med hänsyn till regler om sekretess. Uppsökande verksamhet kan också initieras av en anhörig som önskar att vård- och stödverksamheten 26Med undantag från uppsökande tandvård enligt tandvårdslagen. En samordnad verksamhet för dem med störst behov erbjuder insatser till en närstående som bedöms kunna tillhöra mål- gruppen. Den uppsökande verksamheten kan också rikta sig mot personer som upprepade gånger söker vård på psykiatriska och/eller somatiska akutmottagningar. har i en rapport beskri- vit brister i samordning och kontinuitet i insatser till personer som vårdas akut på grund av narkotikaförgiftningar.27 Dock behövs det som regel samtycke från den enskilde för att den psykiatriska eller somatiska akutmottagningen ska kunna kontakta den samordnade verksamheten. Om samtyckte inte ges eller kan inhämtas kan det prövas om någon sekretessbrytande bestämmelse, till exempel 25 kap. 12–13 §§ och 26kap. 9 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL, är tillämplig. Inom ramen för den uppsökande verksamheten, kan personer som själv behöver insatser, ta kontakt med verksamheten. I vissa fall kommer personerna som nås av de uppsökande insat- serna inte bedömas behöva insatser i den samordnade vård- och stöd- verksamheten, men då kan verksamheten bidra med att förmedla kontakter till rätt vård- eller stödinsats. Den enskilde har alltid möjlighet att tacka nej till insatser, men verksamheten har också ett motiverande uppdrag och bör arbeta lång- siktigt genom att ge den enskilde tid och förutsättningar att vilja ta emot nödvändiga insatser. Verksamheten kan även behöva arbeta uppsökande med personer som redan är deltagare i verksamheten. Det kan vara när en person brutit kontakten eller när det finns indikationer på att den enskildes hälsa och levnadsvillkor utvecklats negativt. Vi bedömer att även om hälso- och sjukvården inte har en uttalad skyldighet att arbeta uppsökande, så finns det inga hinder mot ett sådant arbetssätt. Olika kompetenser i verksamheten kan därför bidra i det uppsökande arbetet som kan betraktas både som hälso- och sjukvård och socialtjänst. 27Socialstyrelsen 2021, Vårdprocesser för narkotikarelaterad förgiftning – Kartläggning av patientflöden, insatser och samverkan samt identifiering av brister och utvecklingsområden. En samordnad verksamhet för dem med störst behov 11.4.2Utförande av insatser i verksamheten Inom ramen för den samordnande vård- och stödverksamheten bedrivs socialtjänst och hälso- och sjukvård. Nedan beskrivs vilka insatser som bedöms behöva ges inom ramen för verksamheten för att syftet med lagen ska uppnås. Som socialtjänstuppgifter anses i förevarande sammanhang utredning och bedömning av sociala behov såsom boende och sysselsättning. Även nätverks- och relationsskapande insatser ingår i uppdraget. Beroende på vilka biståndsbeslut som fattas i verksamheten och vilka beslut som fattas utanför, måste verksamheten bedrivas med olika grad av samarbete med berörd kommun. Vem som har mandat att fatta vilka beslut avgörs av respektive kommuns delegationsordning. Vi bedömer att det är en fördel om beslutsmandat för till exempel boendestöd och sysselsättning finns i verksamheten med hänsyn till behovet av att kunna sätta in de insatser som behövs . Socialtjänstuppgifter är också att stödja den enskilde i boendet, till exempel när det gäller att ha struktur på vardagen och följa dagliga rutiner. Insatser för att få en meningsfull vardag, ökad arbetsförmåga och möjlighet att pröva arbete är också att betrakta som socialtjänst- insatser. I praktiken är det emellertid varken möjligt eller lämpligt att alltid skilja socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsinsatser från varandra. Exempelvis kan en legitimerad arbetsterapeut och en socionom utföra liknade uppgifter som ändå i regelhänseende betraktas olika när det gäller dokumentation och yrkesansvar. Det finns flera metoder, som har stöd i forskning, när det gäller den enskildes boende, arbete, sysselsättning och vardagsliv. vibeskrivit mer utförligt i kapitel 9. Här ges exempel på de insatser som kan vara relevanta för den samordnade vård- och stödverksamheten. I de nationella riktlinjerna rekommenderas IPS-modellen (Indi- vidual Placement and Support). Modellen är en standardiserad och manualbaserad form av individanpassat stöd till arbete som vänder sig till personer med skadligt bruk, beroende eller psykiska funktions- nedsättningar. Kärnan i modellen är att ge den enskilde stöd i en En samordnad verksamhet för dem med störst behov arbetsrehabiliteringsprocess som är personligt anpassad, ges på arbetsplatsen och pågår så längde den enskilde har behov av den. Målet är ett avlönat arbete på vanliga arbetsplatser med tillgång till konti- nuerligt stöd och service. En publicerad rapport från SBU drar slut- satsen att modellen är effektiv i en svensk kontext.28 Andelen kommu- ner som erbjuder IPS-modellen är även om en minskning skedde mellan 2019 och 2020.29 I vilken mån de insatser som ges riktas bara till personer med psykisk funktionsnedsättning, bortsett från skadligt bruk och beroende, personer med skadligt bruk och beroende eller personer med samsjuklighet framgår inte av till- gängliga data. För vissa personer kommer inte ett lönearbete vara målet inledningsvis, och då kan andra åtgärder behöva sättas in för att skapa en meningsfull vardag för deltagaren. En stabil boendesituation är en grundläggande förutsättning för att personer med beroende eller skadligt bruk i kombination med psykisk sjukdom ska kunna ta till sig behandling och tillfriskna. En sådan problematik kan dock omvänt göra det svårt att upprätthålla en stabil boendesituation, vilket innebär att det behövs personcentre- rade och ibland intensiva insatser för att det ska kunna uppnås.