sou · H9B389 · 2021-11-02 00:00:00 — Civilsamhällets organisationer vittnar om att många äldre har haft en oerhört tung tid och att många fortfarande har det. Också för många personer med funktionsnedsättning har pan- demin blivit mycket kännbar. Rapporter talar om ett tydligt för- sämrat välbefinnande hos personer med funktionsnedsättning, fram- för allt hos dem med neuropsykiatriska och intellektuella funktions- nedsättningar. Även om omsorgs- och vårdinsatser för barn och unga med funktionsnedsättning inte påverkats i någon mer omfat- tande utsträckning, har konsekvenserna och belastningen för många familjer blivit mycket stora. Civilsamhällets organisationer rappor- terar även att den psykiska ohälsan hos barn ökat. De flesta i befolkningen har fortfarande ett gott allmänt hälso- tillstånd, även om lättare psykiska besvär är vanliga. Men det finns också studier som talar för att den psykiska ohälsan ökat. har dock inte sett några stora förändringar jämfört när det gäller inrapporterade psykiatriska tillstånd från hälso- och sjukvården. För personer med beroendeproblem saknas entydig information om missbruket har ökat eller minskat, men lägesbilder och myndig- hetsrapporter ger en tydlig bild av sociala problem och utsatthet. Den ökade digitaliseringen har ökat de sociala kontakterna och underlättat vårdkontakterna för många men har för andra lett till att utanförskapet vuxit. Det gäller inte minst för vissa äldre och per- soner med funktionsnedsättning. Detta kan t.ex. bero på ovana, oförmåga och bristande tillgång till utrustning. När det gäller hur pandemin påverkat våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck finns inte heller någon entydig bild, delvis beroende på att statistiska uppgifter saknas. Det finns dock bland de olika aktörerna på området en stor oro för ett ökat behov av stödinsatser och att pandemin kommer att få långsiktiga konse- kvenser för denna typ av utsatthet. Det är ännu inte möjligt att se de sammantagna och fulla konse- kvenserna av pandemin och det finns flera svårigheter i att bedöma det uppdämda behovet av sociala insatser. En sådan är att det saknas statistik och datakällor för att få en mer fullständig bild. ionen har trots det försökt att ge en inblick i den s.k. sociala skuld som har uppstått eller riskerar att uppstå till följd av pandemin. Även om den sociala skulden inte framstår som så omfattande som man först kunde befara är kommissionens bedömning att det sannolikt kommer att finnas ett utökat behov av stöd och insatser till följd av pandemin. Det som talar för detta är framför allt den kraftiga ökningen av ej verkställda beslut om olika insatser som rapporterats in till , och den oro som bl.a. civilsam- hällets organisationer uttrycker. Den sociala skulden kommer san- nolikt också att visa sig vara ojämlikt fördelad. Kommissionen anser att ytterligare uppföljningar och forskning måste komma till stånd även på detta område för att skapa en mer fullständig bild av de negativa konsekvenser som pandemin orsakat för enskilda. Fjärr- och distansundervisningens effekter Under pandemin övergick ett antal undervisningsformer till fjärr- och distansundervisning. I gymnasieskolan gällde det all undervis- ning och viss undervisning fram . Grundskolor och förskolor har i stort varit öppna, även om en del högstadieskolor bedrivit undervisning på distans. Nästan all under- visning inom vuxenutbildningen samt vid högskolor och universitet har skett på distans under hela pandemin och börjar först nu öppna upp. Kommissionen kan konstatera att tillgången till utbildning har varit god, men att omställningen till distansundervisning har med- fört svårigheter. Det gäller särskilt yrkesinriktade utbildningar som haft svårt att ersätta en del av utbildningarnas praktiska delar. Redan innan pandemin fanns skillnader i undervisningskvalitet och skolresultat mellan olika skolor och olika grupper av unga. Dessa skillnader har till en del blivit större under pandemin. Distans- undervisningen har passat vissa, men långt ifrån alla. blev särskilt kaotisk för gymnasieungdomar med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Likvärdigheten i den svenska skolan har därmed blivit sämre under pandemin. De undersökningar och uppföljningar som gjorts i indi- kerar att stress och oro hos elever och studenter har ökat under den tid som undervisning har bedrivits på distans, särskilt hos gymnasie- elever. Det finns dock ännu ingen entydig bild, vare sig i svenska eller internationella undersökningar, om de stängda skolorna under pandemin har bidragit till en ökad psykisk ohälsa hos ungdomar. Kommissionen har fått in en underlagsrapport om fjärr- och distans- undervisningens effekter på kunskaper och psykisk ohälsa. Den visar att elevers och studenters dokumenterade resultat i form av betyg i högstadie- och gymnasieskolan samt vid olika universitet och hög- skolor i stort är oförändrade. Det är inte möjligt att redan nu bedöma de fulla konsekvenserna av fjärr- och distansundervisningen för skolresultat, psykisk ohälsa hos unga eller den kunskapsbrist som kan ha uppstått hos vissa elever och studenter. Kommissionen anser att det måste ske en upp- följning av kunskapsutvecklingen bland främst de elever som fått gå delar av gymnasiet på distans. Det är också viktigt att följa upp den psykiska ohälsan för dessa elever. Brister bakom den svenska pandemihanteringen Innehållet i smittskyddslagen är centralt för möjligheterna att han- tera en pandemi. Lagen bygger på frivillighet och personligt ansvar men innehåller även flera grundläggande verktyg för att motverka spridning av smittsamma sjukdomar: provtagning, smittspårning, förhållningsregler, karantän, isolering och avspärrning. Flera verktyg som borde ha kunnat användas har inte tagits i bruk. Vissa har an- vänts i för liten utsträckning och enstaka verktyg har inte kunnat användas alls. Kommissionen konstaterar att smittskyddslagen i flera avseen- den visat sig vara otillräcklig för att hantera en pandemi då lagen är alltför individinriktad. I en pandemi gäller det inte bara att ta hand om enstaka individer utan om att skydda en hel befolkning. Isolering kan bara användas om sjuk- och smittfallen är relativt få eftersom lagen föreskriver att isolering måste ske på sjukvårdsin- rättning. Detta har knappast kunnat komma i fråga under pandemin med hänsyn till bristen på vårdplatser. Isolering förutsätter även att smittskyddsläkaren ger in en ansökan till allmän förvaltningsdom- stol, vilket i det närmaste är ogenomförbart när många är sjuka sam- . Även om vissa åtgärder i smittskyddslagen rent rättsligt hade kunnat användas har det funnits andra praktiska eller administrativa hinder eller svårigheter, t.ex. avsaknad av lokaler för att avskilja grupper av resenärer för inresekontroll eller för karantän. Andra verktyg – som t.ex. besöksförbud och restriktioner för restauranger – saknas helt i smittskyddslagen och har i stället fått införas med stöd av mera allmänt hållna bemyndiganden i andra regelverk. Regeringen har dessutom i två omgångar tvingats ta fram ny, mera ingripande lagstiftning. Smittskyddslagen saknar alltså i flera avseenden skarpa och an- vändbara verktyg för att hantera en allvarlig pandemi. Att tvingas vidta alternativa åtgärder med stöd av annan lagstiftning har inte bara försvårat en snabb hantering utan begränsat också vilka insatser som alls kan göras. Smittskyddsläkarna bör få en starkare ställning Varje region är skyldig att ha en smittskyddsläkare. Hen har en central roll i samhällets smittskydd samt har ansvar för att leda och organisera regionens smittskyddsarbete. Smittskyddsläkaren ska stå självständig i frågor som gäller myndighetsutövning. Regionen har dock som huvudman det övergripande ansvaret för planering, orga- nisering och finansiering av verksamheten. Detta otydliga förhål- lande mellan region och smittskyddsläkare – en smittskyddsfunkt- ion som ska agera under stort oberoende, men är beroende av huvud- mannens ekonomiska och organisatoriska muskler – har diskuterats redan i förarbetena till smittskyddslagen. Kommissionen har erfarit att smittskyddsläkarens ställning och inflytande varierar avsevärt mellan olika regioner. Relationen mellan enskilda smittskyddsläkare och Folkhälso- myndigheten är inte heller tydlig. Kommissionens intryck är att det ibland varit oklart huruvida smittskyddsläkare kan och bör göra be- dömningar som avviker från myndighetens. Det borde inte ha varit oklart: har en samordnande roll men smitt- skyddsläkarna bestämmer vilka smittskyddsåtgärder som ska vidtas. Kommissionen anser därför att smittskyddsläkarnas ställning måste stärkas och göras tydlig. Hur en sådan ordning bör se ut måste dock utredas vidare. Det gäller att finna en rimlig balans mellan starka och beslutskompetenta smittskyddsexperter ute i landet å ena sidan och en möjlighet till ett samlat nationellt agerande som kan behövas i en pandemi å den andra. En sak man bör överväga är om det inte också behövs smittskyddsexpertis på lokal nivå. Knappast någon regering eller myndighet hade klart för sig hur omfattande eller långvarig pandemin skulle komma att bli. , i likhet med flertalet andra länder, var inte förberett. Nuvarande och tidigare regeringar borde ha åtgärdat de brister i pandemiberedskapen som flera tidigare granskningar identifierat och påtalat. granskning 2008, liksom MSB:s och utvärdering av hanteringen av svininfluensan 2010, visade redan då på brister i fråga om ledning, organisation och sam- verkan när det gäller att hantera en pandemi. Flera länsstyrelser och kommuner saknade pandemiplaner innan pandemin bröt ut, och i de fall sådana planer fanns var de oftast inte uppdaterade eller integrerade i verksamheten. Regionala och centrala aktörer hade inte heller övat i någon större omfattning eller inklude- rat privata vård- och omsorgsgivare i övningarna. pandemiberedskap har vidare varit alltför ensidig då den, liksom i andra länder, huvudsakligen utgått från influensapandemier. En typisk influensapandemi har ett relativt kort sjukdomsförlopp, kända smittvägar och goda utsikter att snabbt få ett vaccin på plats. Under det första skedet av coronapandemin kan detta ha bidragit till att myndigheterna tog vissa beslut alltför sent. Det kan också ha bidragit till att man inte tog höjd för ett omfattande och långvarigt behov av skyddsutrustning eller provtagning och smittspårning. När det gäller materiell beredskap saknade i allt väsentligt beredskapslager för sjukvårdsprodukter och läkemedel och bristen på personlig skyddsutrustning blev omgående akut. Beredskapen i detta avseende måste stärkas, liksom bered- skapen i hälso- och sjukvården avseende lokaler och personal. Dessa brister kan inte föranleda någon annan slutsats än att den svenska pandemiberedskapen var undermålig. vill kommissionen understryka att beredskapsplaner inte är tillräckliga för att kunna hantera en mer omfattande kris. Det måste även finnas en mental beredskap som innebär att man vågar agera och fatta ingripande beslut på ett mycket osäkert underlag. Det är förmodligen inte möjligt att vara fullt förberedd för ut- brott av ett okänt virus som leder till en pandemi vars allvar och utsträckning är svårt att förutse. Men en lärdom bör vara att man kontinuerligt måste öva förmågan att tänka kreativt och pro- aktivt. Att tänka nytt kan också kräva att beslutsfattare aktivt söker kunskap och erfarenheter från utomstående experter, som universi- tet och högskolor, civilsamhället eller andra icke-myndighetsorgan. Ett stort antal aktörer på olika nivåer har ansvar för smittskydd och pandemihantering. Det är anmärkningsvärt att ingen instans har ett ansvar för att följa upp och stödja dessa aktörers pandemibered- skap eller pandemiplaner, inklusive deras lagerhållning och personal- försörjning. Kommissionen anser att eller annan central förvaltningsmyndighet bör få ett tydligt och lagstadgat sådant uppdrag. Ett stort antal svenska myndigheter och aktörer – både offentliga och privata – har anknytning till smittskydd, pandemiberedskap och pandemihantering. De verkar på olika förvaltningsnivåer. Folkhälso- myndigheten har ett samordnande ansvar för smittskyddet på nat- ionell nivå medan regioner och kommuner har det operativa an- svaret. Regioner och kommuner har en långtgående själv- styrelse. Den s.k. ansvarsprincipen ger dessa aktörer samma an- svarsområden under en kris som i normala tider. Detta skapar sam- mantaget ett decentraliserat men också fragmenterat system och leder till att ansvaret blir utspätt och otydligt. Det kan också bidra till att enstaka aktörer bortser från de nationella konsekvenserna i sin planering före pandemin. Den rådande formella ansvarsfördelningen mellan de olika stat- liga myndigheterna med anknytning till smittskyddsområdet ger inte någon av dem uppgiften att leda andra myndigheter i en om- Det var därför inte givet på förhand hur hanteringen de facto skulle komma att organiseras under pandemin. Folkhälso- myndigheten har dock tagit den ledande rollen i pandemibekämp- ningen. Kommissionen anser att det kan finnas fördelar med att en myn- dighet har ett brett perspektiv och ansvarar för såväl smittskydd som hela paletten av övriga folkhälsofrågor under normala förhållanden. Men under en sådan omfattande och utdragen samhällskris som pan- demin, finns det tydliga risker med att låta en myndighet göra svåra avvägningar mellan smittskydd och andra samhälleliga värden. Det kan också vara problematiskt att en och samma myndighet får ansvar för att bedöma både risker (riskvärdering) och möjliga åtgärder (krishantering). Kommissionen avser att i slutbetänkandet återkomma till dessa specifika och allmänna frågor om organi- sation, uppgifter och pandemihantering liksom till frågan om fördel- ningen av ansvaret för krishanteringen i stort. Pandemin väcker också frågor om hur man bör utforma den stat- liga styrningen av den kommunala nivån för att garantera en effektiv krishantering i samhället. Hälso- och sjukvårdens huvudmän är 21 regioner och 290 kommuner som styrs av direktvalda politiker. Mot bakgrund av den existerande hälso- och sjukvårdslagstiftningen (generella regler i en ramlagstiftning) och den kommunala själv- styrelsen har regioner och kommuner ett långtgående självbestäm- mande på området. Det decentraliserade ansvaret tillsammans med ansvarsprincipen har bl.a. inneburit att den statliga styrningen av vår- den, förutom genom lag och förordning, fått ske genom överens- kommelser mellan regeringen och SKR. SKR har fått en mycket central roll i pandemibekämpningen och har i avsaknad av andra alternativ fullgjort en nödvändig uppgift för samordning och för att överbrygga problemen med det decentrali- serade systemet. Det är emellertid i flera avseenden problematiskt att en betydande del av ansvaret för den faktiska pandemibekämp- ningen har fått vila på en arbetsgivar- och intresseorganisation som SKR. Kommissionen anser sammanfattningsvis att det sätt på vilket valt att organisera sitt smittskydd har gett upphov till en rad problem när det gäller att bekämpa pandemin. Dessa problem åter- kommer vi till i slutbetänkandet. När Coronakommissionen tillsattes, , hade nog många en förhoppning om att det värsta låg bakom oss och att pandemin var på väg att ebba ut. Det skulle då ha varit möjligt för oss att blicka bakåt och utvärdera regelverk och institut- ioner och de faktiska beslut som olika aktörer fattat i ett stort sett avslutat skede. Men verkligheten blev en annan. Pandemin är , , inte ett avslutat kapitel, vare sig i vårt land eller i världen i stort. Detta har försvårat kommissionens arbete och får effekter för hur viredovisar vårt uppdrag. De utvärderingar som vi förväntas göra måste bygga på så solid grund som möjligt. kom- mer vi att veta mer . Vi har därför valt att betrakta detta delbetänkande och slutbetänkandet som en samman- hängande helhet inom vars ram vi redovisar vårt uppdrag. Vi har således tagit oss friheten att låta vissa frågor anstå till slut- betänkandet, trots att våra direktiv hänför dem till det betänkande vi nu redovisar. Men ingen ska tro att vi därigenom försöker undvika de svåra och grannlaga bedömningar som vårt uppdrag rymmer. De ska göras när vi vet ännu lite mer. Det finns förstås vissa aspekter som knappast låter sig slutgiltigt utvärderas ens , som t.ex. de mera långsiktiga effek- terna av inställd och uppskjuten vård liksom av undervisning på distans. Vi koncentrerar detta delbetänkande på två viktiga aspekter av pandemin och dess bekämpning. De avspeglar sig i betänkandets två volymer. Volym 1 tar sålunda sikte på smittspridningen och smitt- skyddet, det senare dock i en något avgränsad mening: icke-medi- cinska åtgärder, provtagning och smittspårning samt tillgång till och användning av skyddsutrustning. Volym 2 tar sikte på folkhälsan i vid mening under pandemin samt hur sjukvården klarat att hantera Vad gäller båda dessa aspekter anser vi att det är möjligt att redan nu dra vissa slutsatser. Men bägge väcker ytterligare frågor som vi får anledning att återkomma till. Det gäller inte minst vår bedömning av om de olika åtgärder som regering och myn- digheter vidtagit har inneburit rimliga avvägningar mellan de troliga effekterna på smittskydd, folkhälsa och samhället i stort. Vi vill också påminna om att kommissionens uppdrag inte om- fattar vaccinationerna mot covid-19, en fråga som upptagit en stor del av det offentliga samtalet under detta år. Vi kommer alltså inte att behandla just den delen av smittskyddsarbetet i vare sig detta be- tänkande eller slutbetänkandet. Det innebär att denna betydande del av EU-samarbetet under pandemibekämpningen därmed inte kom- mer att belysas. Kommissionen har sedan det första delbetänkandet avlämnades hål- lit elva sammanträden. Flertalet har fått genomföras i digital form. Kommissionen och vårt sekretariat har, liksom inför vårt första delbetänkande om äldreomsorgen under pandemin, samtalat med ett stort antal aktörer och andra berörda. Kommissionen har vid flera av sina sammanträden hållit utfrågningar av myndighetsföreträdare och andra aktörer. Detaljerade förteckningar över de personer som vi träffat eller frågat ut finns i slutet av betänkandet. Vi har förstås även tagit del av en mängd rapporter, kartläggningar och artiklar från exempelvis myndigheter, forskare, intresseorganisationer av olika slag, samt professionella och fackliga organisationer. Vi har också fortsatt samarbetet med tre expertgrupper som kommissionen knutit till sig på områdena smittskydd och smitt- spridning, ekonomiska och sociala konsekvenser samt krisberedskap och krishantering. Expertgruppernas sammansättning redovisas även i slutet av betänkandet. Kommissionen har inför detta delbetänkande också vinnlagt sig om att försöka bidra med ny kunskap. Vi initierade därför – i samarbete med forskare vid –Ett forskningsprogram om covid-19 i : Smittspridning, be- kämpning och effekter på individer och samhälle. på en mycket omfattande insamling av uppgifter om medicinska och socioekonomiska utfall, oftast på individnivå, från ett stort antal källor. Som framgår av hänvisningar i betänkandet har programmets forskare som direkt deltar i kommissionens arbete ibland bearbetat dessa data för diskussionen i betänkandet. Ett trettiotal externa forskare vid olika lärosäten och institutioner deltar vid det här laget i programmet. Åtskilliga av dem har inför detta betänkande använt programmets data för att skriva om centrala frågor i underlagsrapporter till kommissionen. Vi har också anlitat några fristående experter som även de har försett oss med underlags- rapporter. Vi har sammanlagt fått tretton sådana rapporter, varav elva har bidragit med värdefull ny kunskap som underlag till detta betänkande. (Två rapporter behandlar kommunikation till all- mänheten; ett ämne som vi bestämt att ta upp först i slutbetänkan- det.) I slutet av betänkandet finns en närmare beskrivning av forsk- ningsprogrammet liksom en förteckning över underlagsrapporterna. De rapporter som gett underlag till detta delbetänkande publiceras på kommissionens webbplats. Efter en sammanfattning av innehållet i delbetänkandets båda voly- mer inleder vi volym 1 med en bakgrund till diskussionen om smitt- skyddet. Kapitel 2 tecknar en översiktlig bild av hur pandemin ut- vecklats internationellt och i vårt land. Kapitel 3 skildrar sedan vad vi tror oss veta om hur viruset kom till och spreds vidare här. Efter denna inledande beskrivning av ett slags nuläge och virusets intåg övergår vi till att i tre kapitel redovisa det svenska smittskyd- dets uppbyggnad och beredskap samt åtgärder för att begränsa smittspridningen. I kapitel 4 ger vi en översiktlig beskrivning av det svenska smitt- skyddets rättsliga reglering, institutioner och aktörer, i relief till tidigare reformer i och nuvarande ordning i våra nordiska grannländer. I kapitel 5 beskriver vi, mot en bakgrund av det inter- nationella samarbetet på området, hur den svenska pandemibered- skapen tedde sig inför virusets utbrott. Kapitel 6 skildrar flera av de smittskyddsåtgärder som främst regeringen och Folkhälsomyndig- heten vidtagit under och inför pandemins olika vågor. Sist i volym 1 följer tre mera detaljerade kapitel. I kapitel 7 och 8 skildrar vi vad vi funnit om hur en mera omfattande provtagning och smittspårning byggdes upp i samt hur bristen på skyddsut- rustning i omsorg och hälso- och sjukvård har hanterats. En parallell diskussion om tillgången på läkemedel avslutar volymen. Ett viktigt tema för betänkandets volym 2 är frågan hur den sven- ska hälso- och sjukvården har tacklat de utmaningar som pandemin ställt den inför. Även denna volym börjar med en översikt av institutionerna. Kapitel 10 ger sålunda en bred överblick av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Kapitel 11 skildrar hur vården faktiskt kom att manövrera mötet med pandemin. Kapitel 12 knyter an till de när- mast föregående genom att ge en översikt över inställd och upp- skjuten vård, alltså av de undanträngningseffekter som vården av covid-19-patienter resulterat i. Kapitel 13 vrider så uppmärksamheten ifrån pandemins effekter på befolkningen i stort till de effekter vi kan se inom olika grupper och försöker identifiera vilka som drabbats särskilt illa. I kapitel 14 återvänder vi till temat från vårt första delbetänkande, nämligen smittspridningen i äldreomsorgen. Vi redovisar där resul- tat från två underlagsrapporter till kommissionen. Vi vänder oss sedan mot andra aspekter av folkhälsan i vid me- ning. I kapitel 15 försöker vi, under rubriken den sociala isoleringens pris, ge en sammanfattande bred översiktlig bild av hur pandemin, liksom vidtagna smittskyddsåtgärder och rekommendationer, påver- kat olika grupper i samhället. Därefter, i kapitel 16, ger vi i anslutning till det föregående kapit- let en bild av uppdämda behov inom det sociala området genom att skildra hur pandemin påverkat omsorgsbehov utanför sjukvården. I kapitel 17 redovisar vi vad vi i detta tidiga skede tror oss kunna säga om fjärr- och distansundervisningens effekter. I det avslutande kapitlet i volym 2 gör kommissionen sina sam- manfattande bedömningar av vad vi funnit i detta delbetänkande. Detta kapitel tecknar en kort bakgrund till vårt betänkande genom att presentera ett antal basfakta kring smittspridningen på olika nivåer, från det globala perspektivet ner till skillnader mellan landets regioner. Kapitlet börjar med en kort översikt av pandemins utveckling i världen . blev pandemins första stora epi- centrum och fick sedan se en andra våg /. Då den europeiska smittspridningen är av sär- skilt intresse för utvecklingen i , redogör vi för pandemins förlopp i olika europeiska länder under dessa två vågor. Den inter- nationella överblicken utgör avsnitt 2.1 av kapitlet. Vi ägnar dock den största delen av kapitlet åt avsnitt 2.2 som beskriver pandemin i . En fråga av stort intresse är hur snabbt viruset spred sig under den allra första fasen av pandemin, nämligen .