sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — Samordnaren såg främst behov av att se över organiseringen av dagens stödsystem, aktörers uppdrag och mandat samt att lämna förslag om hur samhällets samlade stöd kunde organiseras för att bättre möta behov av främjande, före- byggande och åtgärdande insatser. Kommissionen för jämlik hälsa föreslog i slutbetänkandet Nästa steg på väg mot en mer jämlik hälsa – förslag för ett långsiktigt arbete för en god jämlik hälsa (SOU 2017:47) att en utredning borde till- sätts för att utreda hur en sammanhängande barn-, elev- och ung- domshälsovård skulle kunna utformas. Kommissionen menade att syftet med en sådan utredning borde vara att skapa förutsättningar för en jämlik vård genom att elevhälsans resurser samlas centralt och inte avgörs av varje skola. I den samlade barn- och ungdomsvården borde även ungdomsmottagningarna ingå. Utredningen borde utgå från befintliga aktörers organisering, deras uppdrag och mandat, samt undersöka hur ett geografiskt områdesansvar skulle kunna kombineras med befintliga vård- och skolvalssystem. Kommis- sionen konstaterade att mängden aktörer inom barn- och ungdoms- hälsovården ökar risken för fragmentisering av vårdkedjan och att det förebyggande arbetet förbises. Det offentliga systemet borde se till helheten med barnet i centrum och en samlad organisation för hälsoarbetet är nödvändig. Syftet med en samlad barn-, elev- och ungdomshälsovård borde enligt kommissionen, vara att säkerställa en jämlik tillgång till och ett sammanhållet ansvar för hälsofrämjande insatser, både generella och riktade, och att underlätta för vårdnadshavare att stödja barns hälsoutveckling. Vidare borde syftet vara att möjliggöra för barn att söka hjälp för sin hälsa oavsett vårdnadshavarnas resurser genom en tillgänglig form av hälsostöd i barns närhet, att minska antalet övergångar mellan olika verksamheter samt att samla kunskap, kompetens och metoder för att kunna möta barnets behov av hälsoinsatser. SKR framhöll i rapporten hälsoskillnader – ett gemen- samt ansvar att det fanns anledning att se över om vissa förändringar i organisering och arbetssätt skulle kunna bidra till att barn- och ungdomshälsovården på ett ännu mer träffsäkert sätt än kan tillgodose alla flickors och pojkars rättigheter till hälsa oavsett bakgrund. SKR ansåg vidare att det borde utredas om Uppdrag, arbete och utgångspunkter elevhälsan även borde omfatta barn i förskoleålder eftersom kun- skapen om barnets hälsa går hand i hand med det stöd barnet får i förskolan. SKR menade också att inrättande av en ungdomshälsa för barn och unga i åldern 13–behöver ses över eftersom hälso- vården (via ungdomsmottagningar) för denna grupp är ojämlikt för- delat i landet och för att alla flickors och pojkars rättigheter till hälsa, oavsett bakgrund skulle kunna tillgodoses. Den nationella samordnaren för den sociala barn och ungdoms- vården föreslog en barn- och ungdomsreform för en hållbar framtid, i sitt slutbetänkande. Reformen skulle bidra till att stärka barns och ungas ställning i förhållande till välfärdssektorns utbud och tillgäng- lighet. I reformen ingick bland annat alla barns och ungas rätt till delaktighet och medskapande i frågor som rör dem och alla barns och ungas rätt till jämlik hälso- och sjukvård samt tandvård. Refor- men skulle möta barns, ungas och deras familjers behov och bidra till att förstärka ordinarie strukturer i samhället. Det handlade till exempel om att minska mellanrum mellan olika lagstiftningar, akt- örer och samhällsnivåer. Den nationella samordnaren för statens insatser på området psykisk hälsa föreslog i rapporten beställning till samhället (dnr. 2018/04669/FS), att frågan om en modell för en samlad barn- och ungdomshälsovård för barn och unga i åldern 0–skulle utredas. Enligt samordnaren upplevde barn och unga med psykisk ohälsa svårigheter i kontakten med vården, det handlade både om mångfalden aktörer och bristen på samordning mellan dessa aktörer. Samordnaren lyfte fram att barn och unga efterfrågade en ingång till all barn- och ungdomshälsa och en sammanhållen vårdkedja som har barns och ungas behov i centrum. Den nationella samordnaren ansåg att det borde utredas om i första hand elevhälsan och i andra hand primärvården borde ha ansvar för att samordna barns och ungas hälsovård. uttryckte behov av en mer samman- hållen vård för barn och unga i betänkandet På lika villkor! Del- aktighet, jämlikhet och effektivitet i hjälpmedelsförsörjningen (SOU 2017:43). Även utredningar inom det utbildningspolitiska området har sett behov av insatser för att främja en mer sammanhållen vård och om- sorg för barn och unga. lyfte skol- författningsutredningen (U 1979:12) fram behovet av en mer sam- Uppdrag, arbete och utgångspunkter manhållen barn- och ungdomshälsovård och föreslog att de dåvar- ande landstingskommunerna skulle ta över huvudmannaskapet för den dåvarande skolhälsovården i grund- och gymnasieskolan. Utred- ningen föreslog vidare att ”vården skulle ombesörjas av landstings- kommunerna med egen personal men bedrivas i skolans lokaler och i nära samarbete med skolan, dess personal, elever och elevernas föräldrar”. Ett tiotal år senare lyfte elevvårdsutredningen fram be- hovet av en försöksverksamhet med sådan sammanhållen barn- och ungdomshälsovård i betänkandet Från dubbla spår till elevhälsan (SOU 2000:19). Även skolkommission pekade på behovet av en mer sammanhållen barn- och ungdomshälsovård. Skolkom- missionen konstaterade i sitt slutbetänkande, Samling för skolan Nationell strategi för kunskap och likvärdighet (SOU 2017:35) att frågor som har bäring på barns och ungas hälsa och samhällets förut- sättningar att förebygga och möta barns och ungas behov hade aktu- aliserats i flera statliga utredningar. Flertalet av dessa utredningar hade särskilt beaktat elevhälsans uppdrag och funktion. Skol- kommissionen bedömde i likhet med dessa utredningar att det fanns ett behov av att utreda hur ett långsiktigt hållbart system som tog sin utgångspunkt i alla barns och ungas behov av stöd skulle kunna utformas. Förutom vad som framgår av direktiv och avgränsningar, har utred- ningen identifierat några väsentliga förhållanden och perspektiv som utgör kompletterande utgångpunkter för utredningens arbete. Barn och unga har specifika behov och förutsättningar Barndomen präglas av anknytning, beroende, tillväxt, utveckling och varierande autonomi. Tidsperspektivet är långt, händelser i barn- domen kan ge livslånga konsekvenser. Barn och unga har olika behov i olika utvecklingsstadier. Behoven varierar också utifrån andra aspekter, som till exempel socioekonomiska förhållanden. Barns ut- tryck för svårigheter, nedsatt hälsa eller sjukdom skiljer sig från vuxnas, men skiljer sig också mellan olika åldrar. Det är till exempel Uppdrag, arbete och utgångspunkter stor skillnad mellan ett spädbarns uttryck vid ohälsa jämfört med en fjortonårings. Barn är mer sårbara och beroende av det system och sammanhang som de lever i, det vill säga familj och närmiljö, än vuxna. Även i barns behov av stöd och deras begränsning i rättslig hand- lingsförmåga skiljer de sig från vuxna.1 I samhället har barn vanligtvis ingen egen röst eller eget mandat utan är beroende av goda och lyss- nande vuxna talespersoner. Vårdnadshavare och nära viktiga vuxna har en central roll i barns liv. Barn kan inte vänta, tidiga insatser ger stora vinster Det finns åtskilligt med evidens för att tidiga insatser i livet ger vinster för individen, för familjen och för samhället. Ju tidigare man upptäcker och agerar desto större är det hälsoekonomiska utfallet.2 Detta gäller för tvärsektoriella insatser mellan olika arenor i sam- hället som ansvarar för insatser till barn och unga och deras familjer. Hälso- och sjukvården är en sådan central arena. Hälsofrämjande insatser tidigt i livet har historiskt sett gjort stor nytta, till exempel genom barnhälsovårdens vaccinationsprogram och fokus på näringsintag hos de små. De allra flesta sjukdomstillstånd är också enklare att behandla tidigt i förloppet. Obehandlade kroniska sjukdomar leder ofta till förvärrade besvär, och skador som inte får läka kan ge nedsatta funktionsförmåga och långvariga besvär. Levnadsvanor etableras ofta i tidig ålder och många risker för häl- san som beror på ohälsosamma levnadsvanor kan undvikas. En stor del av sjukvårdens samlade resurser går till behandling av olika und- vikbara sjukdomstillstånd (ohälsosam vikt, cancer, hjärt-kärlsjuk- domar, typ 2 diabetes). 1SOU 2020:47, Hållbar socialtjänst – En ny socialtjänstlag. 2Heckman, J. (2000) ‘Policies to human capital’, Research in Economics, 54(1), s. 3–56. Uppdrag, arbete och utgångspunkter Personcentrering och delaktighet ska gälla för barn och unga Barn och unga ska betraktas som individer med kompetens och resurser, snarare än utifrån deras ohälsa, risk för ohälsa eller funk- tionsnedsättning. Barn och unga är inte heller en homogen grupp med samma behov utan insatser behöver adresseras universellt, selektivt och indikerat, det vill säga både genom breda insatser till många och mer riktat efter behov till de som behöver mer.3 Del- aktighet är en grundläggande aspekt i personcentrerad vård.4 Det som skiljer barn från vuxna i detta hänseende är det faktum att del- aktighet och stöd samt erbjudandet om vård måste anpassas efter ålder, mognad och allvarlighetsgrad. En annan väsentlig del av personcentrerad vård är att involvera närstående.5 Det är särskilt angeläget när det handlar om barn och unga. Familjens hälsa, trygghet och välbefinnande är central. Vård- nadshavare är enlig ansvariga för barnets hälsa fram men under uppväxten finns också lagstadgad rätt att själv söka vård och få tillgång till sina hälsodata. Många barn lever också i utsatta förhållanden eller med bristande omsorg från vård- nadshavare, vilket gör att integritets- och skyddsaspekter blir sär- skilt viktiga i allt arbete som rör barn. Arbetet med barns och ungas delaktighet i vård och behandling kräver särskild kompetens, metodik och hänsyn samt ofta mer tid. Lyssnande närvaro med tillitsfullt bemötande i mötet med barn och unga är nödvändigt för att uppnå en god delaktighet. Holistiskt synsätt ska prägla vården Barnet eller den unge ska ses som en hel människa – inte uppdelad i ett psyke och en kropp. Psykisk ohälsa kan ge fysisk ohälsa och tvärtom. Ett holistiskt synsätt behöver integreras i ett sammanhållet system i alla led. 3Folkhälsomyndigheten (2019): preventionstriangeln. 4Vårdhandboken (2021) (Hämtad ). 5Vårdhandboken (2021) (Hämtad ). Uppdrag, arbete och utgångspunkter Att tillgodose barns och ungas behov av en god hälso- och sjukvård med goda resultat, är utgångspunkten. Hälso- och sjukvården som system, organisation och enskilda verksamheter finns inte till för sin egen skull utan tjänar endast syftet att möta invånarnas och patient- ernas behov. Systemet behöver formas i långsiktigt hållbara struk- turer så att det möter behoven och skapar en jämlik vård. Då krävs att hälso- och sjukvården inte uppfattas som uppdelad i olika rum och nivåer, med gränser som utgör hinder. Det innebär till exempel att utredningen väljer att fokusera på hur barns och ungas psykiska välbefinnande kan främjas och hur barn och unga bättre kan tas omhand vid psykisk ohälsa, snarare än hur barn- och ungdomspsykiatrin kan avlastas eller bli köfri. Barn är rättighetsbärare enligt lag. Barnets fulla människovärde och integritet ska respekteras. Barnet ska inte diskrimineras på grund av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder. Barnets bästa, både på lång och kort sikt ska upp- märksammas, utredas och övervägas i alla åtgärder och beslut som berör barn. Barnets rätt till liv, överlevnad och utveckling ska också beaktas. Barns röster ska höras och ges inflytande i frågor som rör dem. Information om och delaktighet i vården ska erbjudas och anpassas efter ålder och mognad. Mer om barnets rättigheter enligt utvecklas i Gällande rätt, kap. 3. Barnets perspektiv ska beaktas Enligt artikel 12 har barn har rätt att höras och att uttrycka sin åsikt i alla frågor som rör barnet. Det är inte bara en rättighet för det enskilda barnet i egna ärenden, utan även för gruppen av barn, i frågor som berör dem. Barns perspektiv är deras Uppdrag, arbete och utgångspunkter egna berättelser och tolkningar av sin situation, och kan därmed bidra med unik och värdefull kunskap.6 En sammanhållen vård är samordnad och har kontinuitet Med sammanhållen vård avser utredningen en integrerad, effektiv och väl fungerande vård som tar ett samlat grepp om barns och ungas hälsa och utveckling . I en sammanhållen vård ingår att koordinera och samordna vårdinsatser från olika aktörer. En sammanhållen vård innebär att berörda vårdverksam- heter samverkar för att få till stånd en samordnad vårdprocess med sömlösa övergångar där barnet eller den unge är i centrum. Sam- verkan i sig har inget egenvärde om det inte leder till samordning. I en sammanhållen vård kan barnets och den unges hälsa och utveckling följas. Kontinuitet är en kvalitetsfaktor för en effektiv god och nära vård. Regeringens och den nationella inriktningen mot En nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, baseras på en stark primärvård med kontinuitet och personcentrering.7 I dagens situation med allt mer specialiserad vård, stor personalomsättning och svårigheter med kompetensförsörjning kan personkontinuitet också i viss mån ersättas och stöttas av data- och systemkontinuitet. Barn och unga betonar dock att det är viktigt med tillit till de vuxna som ska hjälpa, varför även personkontinuitet alltid är att eftersträva. Omställningen till en god och nära vård – behöver anpassas för barn och unga Samma principer som gäller för den pågående omställningen till en god och nära vård ska gälla även för hälso- och sjukvården till barn och unga. En stärkt primärvård ska vara navet i hälso- och sjukvården och samspela med den övriga hälso- och sjukvården och social- tjänsten med patienten i centrum. Ett särskilt fokus ska ligga på det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Denna utredning kan ses som en förstärkning av barnperspek- tiven i omställningen till den nära vården. 6Socialstyrelsen (2020): Barns medverkan i arbeten. Ett stödmaterial för att inhämta barns kunskaper och erfarenheter. 2019/20:164 Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform. Uppdrag, arbete och utgångspunkter bedömning att omställningens vägval och strategier också gynnar barns och ungas hälsa. Primärvården är den verksamhet som möter flest barn, eftersom den är hemvist för både mödrahälsovård, barn- hälsovård och de flesta ungdomsmottagningar. Elevhälsans medi- cinska insatser möter alla barn och unga under skolåldrarna och ut- gör bredvid primärvården en viktig del av den nära vården för barn och unga. Den specialiserade öppenvården (barn- och ungdoms- medicin och barn- och ungdomspsykiatri) har till- baka varit en föregångare för en utbyggd nära vård. Betänkandet består av några centrala delar, uppdrag och genom- förande, bakgrund och nuläge, problembild och problemanalys samt förslag och bedömningar. I kapitel 1 redogörs för författningsförslag. I kapitel 2 redogörs för utredningens uppdrag, utgångspunkter och genomförande. I kapitel 3 redogör utredningen för gällande rätt. I kapitel 4 redogör utredningen för utvecklingen av barns och ungas hälsa, grunderna för det hälsofrämjande arbetet inom hälso- och sjukvården samt barn- och ungdomshälsovårdens organisation, relevanta myndigheter och nationellt system för kunskapsstyrning. Ikapitel 5 redogör utredningen för den problembild och den pro- blemanalys som ligger till grund för utredningens förslag. I kapitel 6 redogör utredningen för förslag och bedömningar som ska leda till en mer sammanhållen, likvärdig och effektiv god och nära vård för barn och unga. Särskild fokus har lagts på det hälso- främjande och förebyggande arbete och ett antal bedömningar om hur vården för barn och unga med psykisk ohälsa bör utvecklas. I kapitel 7 redogör utredningen för ikraftträdande och över- gångsbestämmelser. I kapitel 8 redogör utredningen för konsekvensanalyser av utred- ningens förslag. Slutligen i kapitel 9 redogör utredningen för författningskom- mentarer. Till betänkandet har lagts ett antal bilagor. Bilaga 1 är utredningens direktiv, kommittédirektiv 2019:93. Uppdrag, arbete och utgångspunkter Bilaga 2 är en rapport sammanställd av som summerar barns förslag till utredningen och samarbetet kring expertgrupp barn. Bilaga 3 är en rapport sammanställd av som summerar resul- tatet av ungas röster om vården och psykisk hälsa i samarbete med utredningen. Bilaga 4 är en rapport från , som gjorts på be- ställning av utredningen, om hälsoekonomisk evidens för tidiga och samordnade insatser med särskilt fokus på hälso- och sjukvård och psykisk hälsa och en omvärldsanalys av samverkansmodeller för barn och unga. Bilaga 5 är en redovisning av utredningens uppdrag att lämna underlag som regeringen kan använda i utformningen av en överens- kommelse med Kommuner och Regioner (SKR) som syftar till att uppnå målet om en köfri barn- och ungdomspsykiatri. Bilaga 6 är en kortfattad sammanställning av svaren på de fyra öppna frågor som ställts i alla dialogmöten som utredningen genom- fört (se nedan 2.2.2). Utredningsarbetet har huvudsakligen bedrivits i dialog med företrädare för berörda myndigheter, SKR, huvudmän, professioner och barn och unga. Utredningen har bedömt att problembilden som ligger till grund för utredningens uppdrag är väl etablerad och be- skriven i tidigare utredningar och myndighetsrapporter. Utred- ningen har därför inte genomfört några egna kartläggningar av barn- och ungdomshälsovården. Stort fokus har i stället lagts vid att gå igenom myndighetsrapporter och annan litteratur. Därutöver har utredningen tagit hjälp av forskare vid för att sammanställa information om hälsoekonomiska analyser och evi- dens gällande tidiga samordnade insatser kopplade till fysisk och psy- kisk hälsa och samverkansmodeller kring barn och unga (bilaga 4). Uppdrag, arbete och utgångspunkter Till utredningen har en expertgrupp knutits med företrädare för be- rörda myndigheter, SKR, huvudmän och . Utredningen har hållit sex möten med expertgruppen med anledning av det utrednings- uppdrag som ska redovisas i delbetänkandet. Syftet med dessa möten har varit att diskutera väsentliga teman för utredningen och redovisa och få synpunkter på utredningens förslag och bedömningar. Därutöver har utredningen knutit tre referensgrupper till utred- ningsarbetet, en med professionsföreträdare, en med patientföre- trädare och en med personer med juridisk kompetens. Referens- gruppen för professionsföreträdare har bestått av representanter för , , , , , eHälsoläkarföreningen, Fysioterapeuterna, för Barnsjuksköterskor, för Skolsköter- skor, , , för allmänmedicin, , , Arbets- terapeuter, , , , , NPO Barn och ungas hälsa, NPO Tandvård, NPO Psykisk hälsa och Farma- ceuter. Referensgruppen för patientföreträdare har bestått av represen- tanter från , Förbundet elsehindrade, , unga och vuxna med utveck- lingsstörning, Föreningen , Maskrosbarn, Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa, Unga reumatiker, Mental Hälsa, , Attention, Unga aller- giker, Unga med synnedsättning, Unga med hörselnedsättning och . Utredningen har träffat referensgrupperna för professions- och patientföreträdare vid fyra tillfällen med anledning av delbetänkan- dets uppdrag. har relevanta teman för utred- ningen diskuterats och synpunkter inhämtats på utredningens för- slag och bedömningar. Utredningen har också inrättat en juridisk referensgrupp som har lämnat synpunkter på utvecklingen av utredningens författnings- förslag. Uppdrag, arbete och utgångspunkter Dessutom har utredningen genomfört ett stort antal bilaterala möten med berörda intressenter inom olika delar av hälso- och sjuk- vården inklusive elevhälsans medicinska insatser för att få en ökad inblick och kunskap om förutsättningarna inom barn- och ung- domshälsovården. Samtliga grupperingar har haft stor betydelse för utvecklingen av utredningens förslag och bedömningar. Utredningen har i enlighet med direktivet fört dialog med före- trädare för regioner, kommuner och enskilda skolhuvudmän för att främja utvecklingen av en sammanhållen god och nära vård för barn och unga på regional och lokal nivå. Dessutom har utredningen fört dialog med flera företrädare för civila samhället, SKR, Social- styrelsen och , relevanta skolmyndigheter liksom den nationella kunskapsstyrningen för hälso- och sjukvård. Syftet med dialogen var att fånga upp svårigheter och framgångs- faktorer samt att diskutera alternativa vägar framåt för att få till stånd en mer sammanhållen god och nära vård. Utredningen har sammantaget genomfört ett 50-tal dialogmöten. Mot bakgrund av de särskilda förhållanden som pandemin inneburit för alla verksamheter och medborgare i har dialogmötena uteslutande genomförts digitalt. För att skapa struktur och syste- matik har dialogmötena utformats med utgångspunkt från följande fyra frågeställningar: •Om din organisation skulle prioritera barns och ungas hälso- och sjukvård extra mycket – vilka aktiviteter/insatser skulle ni satsa på? •För att börja med barnen måste olika delar av hälso- och sjuk- vårdssystemet samverka. Hur samverkar ni och med vilka aktörer? •För att börja med barnen måste uppdrag och ansvar i hälso- och sjukvården hänga ihop med barnet i centrum – hur fungerar sam- verkan mellan aktörer och ansvarsfördelning hos er? Uppdrag, arbete och utgångspunkter •För att börja med barnen måste vi veta mer om deras hälsa. Därför behövs statistik över barns mående och hälsa på nationell nivå. Hur mäter ni barns hälsa ? En sammanställning över de inspel som lämnats under dialogmötena finns i bilaga 6. 2.2.3Särskilt om genomförandet av uppdraget om psykiska hälsa När det gäller utredningens uppdrag att främja utvecklingen av en sammanhållen god och nära vård för barn och unga med bland annat psykisk ohälsa har utredningen särskilt samrått med olika myndig- heter såsom , , ning för medicinsk och social utvärdering och Inspektionen för vård och omsorg. Utredningen har träffat en så kallad bas- grupp som samlar alla berörda aktörer på nationell nivå inom psykisk ohälsa, samma gruppering leder regeringsuppdraget att ta fram en nationell strategi för psykisk hälsa och suicidprevention.8 Utred- ningen har också samrått med flera avdelningar och berörda nätverk inom SKR bland annat SKR:s psykiatrisamordnare och projektchef för uppdrag psykisk hälsa, avdelningarna för vård och omsorg och för utbildning och arbetsmarknad, nätverket för ledning och styr- ning av psykiatrin och de nationella programområdesgrupperingarna för psykisk hälsa och primärvård. Utredningen har även fört täta samtal med regeringens tidigare samordnare för psykisk hälsa och den tidigare psykiatrisamordnaren.9 Dessutom har utredningen fört en dialog med och ungdomspsykiatri (SFBUP) och det nationella chefsnätverket för BUP. Därutöver har utredningen deltagit i flera olika bilaterala möten och mindre grup- peringar med stark koppling till aktuell forskning på området och med särskilt fokus på små barns psykiska hälsa, anknytning, utvecklingspsykologi och föräldraskap. 8Regeringen (2020): Uppdrag till att inkomma med underlag inför en kommande nationell strategi inom området psykisk hälsa och suicid-prevention (dnr S2020/06171/FS). 9Regeringen (2012): PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012–2016 (dnr: S2012.006). Uppdrag, arbete och utgångspunkter 2.2.4Barns och ungas delaktighet och bidrag till utredningen Barn och unga är experter på sina egna liv. I arti- kel 12 fastlås att barn och unga har rätt till delaktighet och inflytande i frågor som rör dem.