sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — lyfter också att det ofta är svårt att i efterhand ta reda på vilka effekter som statsbidragen haft, bland annat till följd av otydliga mål och brist på data, att det inte går att följa upp hur medlen har använts, att det är svårt att isolera effekten av enskilda insatser samt att det kan finnas samverk- ande satsningar. Angående samverkande insatser lyfts särskilt de parallella satsningarna med vårdgarantin och kömiljarden. Statskontoret bedömer i rapporten som styrmedel8 att överenskommelser kan vara ett effektivt styrmedel för regeringen för att prioritera ett område och tillvarata de lokala förutsättningarna, men att styrmedlet bör användas restriktivt för att inte vara kontraproduktivt. Överenskommelser fyller en funktion i de fall där regeringen ser behov av att komplettera den sedvanliga styrningen med mer samverkan, exempelvis i frågor som kräver gemensamt lärande. Statskontoret pekar även på att överens- kommelsers styreffekter kan stärkas genom att problembilden delas Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården, RiR 2016:29. Överenskommelser som styrmedel. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet och att insatsområdena accepteras av såväl regeringen, landstingen som verksamheterna. Även Statskontoret lyfter problematiken med att överenskom- melser är årliga och att medlen i överenskommelser fördelas på årsbasis, eftersom det leder till svårigheter för landstingen att planera långsiktigt. I rapporten konstaterar att problemet del- vis kan avhjälpas om den huvudsakliga inriktningen i överenskom- melserna ligger kvar . När det gäller prestationsbaserad ersättning lyfts i rapporten att användandet av krav på relativ för- bättring snarare än absoluta nivåer kan bidra till att incitamenten blir både mer rättvisa och mer stimulerande för regionerna. Kömiljarden var en av de första överenskommelserna med presta- tionsbaserad ersättning som infördes i hälso- och sjukvården. slöts en överenskommelse mellan staten och SKL om en nationell satsning för en fungerande vårdgaranti genom en pre- stationsbaserad modell där krav på resultat var en förutsättning för att få ta del av medlen. Prestationskraven i överenskommelserna reviderades därefter enligt tabell 9.1 fram då över- enskommelserna om kömiljarden upphörde9,10,11,12. För att ett landsting skulle kunna ta del av medlen fanns även krav på att lämnade in en handlingsplan i vilken det bland annat skulle framgå vilka åtgärder de avsåg att vidta för att uppnå kraven i vårdgarantin. En annan förutsättning för att få ta del av medlen var att rapporterade väntetider till den nationella väntetidsdatabasen enligt en nationellt överenskommen metod. Godkännande av en överenskommelse om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård, S2010/9125/HS. Godkännande av en överenskommelse om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård, S2011/11007/FS. Godkännande av en överenskommelse om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård 2013, S2012/8767/FS. Godkännande av en överenskommelse om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård 2014 (kömiljarden), S2013/8788/FS. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighetSOU 2021:59 Prestationskrav kopplade till väntetider i kömiljarden mellan åren 2009–2014 av patienterna har väntat av patienterna har väntat högst av patienterna har väntat av patienterna har väntat av patienterna har väntat av patienterna har väntat av patienterna har väntat av patienterna har väntat av patienterna har väntat av patienterna har genomfört av patienterna har genomgått av patienterna har genomfört av patienterna har genomgått Källa: Utredningens sammanställning baserat på respektive års överenskommelse. Som framgår av tabell 9.1 fanns det en tydlig koppling till vård- garantin i kömiljarden . Ersättningen till landstingen baserades på prestation i form av följsamhet till de delar av vårdgarantin som är kopplade till den specialiserade vården, det Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet vill säga besöks- respektive behandlingsgarantin. I överenskommel- serna utvärderades följsamheten till vårdgaran- tins tidsgränser . I överenskommelserna ökades ambitionen för att ytterligare förbättra tillgängligheten och tidsgränsen i prestationsmodellen sänktes från de lagstadgade . sänktes kraven på hur stor andel av patienterna som skulle ha fått vård inom de uppsatta tidsgränserna för att prestationskravet skulle vara uppfyllt. Som framgår av tabell 9.1 varierade även fördelningen av medel för de olika presta- tionskraven mellan åren. 9.5Uppföljning av kömiljarden –2014 Både och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har haft i uppdrag att utvärdera kömiljarden och vårdgarantin. som kömiljarden infördes fick ett tre- årigt uppdrag att följa upp kömiljarden, och även vårdgarantin. Något senare fick myndigheten ett tilläggsuppdrag om en fördjupad analys av eventuella undanträngningseffekter. Även tidigare hade haft uppdrag som handlade om att följa upp och ut- värdera vårdgarantins effekter och resultat.13 I den slutliga avrapporteringen av uppdraget om att följa upp vårdgarantin och kömiljarden konstaterade att kö- miljarden hade varit ett kraftfullt incitament för att få landstingen (nuvarande regionerna) att fokusera på åtgärder mot långa vänte- tider. Antalet patienter som väntade på ett besök eller en behandling inom den specialiserade vården minskade , och allt färre av de väntande hade en väntetid . Den samlade bedömningen var att vårdgarantin och kömiljarden hade haft posi- tiva effekter och ökat tillgängligheten, men också att det delvis hade skett på bekostnad av andra patientgruppers tillgänglighet, till följd av ändrade prioriteringar och remissrutiner. Patienter som behövde komma på kontroller och återbesök var i fokus för analysen om undanträngning. kunde inte avgöra omfattningen av de positiva effekterna och i vilken mån de övervägde de negativa. Även bristande information och kunskap om vårdgarantin, och Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet behov av bättre underlag för uppföljning, lyftes fram redan i dessa tidiga uppföljningar.14 De nästkommande åren fick också i uppdrag att följa upp vårdgarantin och kömiljarden. De sammantagna slutsat- serna kan övergripande sägas vara att det sågs en viss positiv effekt på tillgängligheten, men den var störst och avtog sedan och väntetiderna stabiliserades på en något lägre nivå. Skillnader mellan landstingen bestod.15,16 I samband med uppföljningarna har också gjort fördjupade analyser av undanträngning av patientgrupper. Två av analyserna fokuserade på återbesök för patienter med grön starr respektive diabetes. Här var slutsatsen att det inte gick att fastställa att undanträngning förekommer. En tredje analys berörde i stället prioriteringar inom väntetidslistan för patienter som väntade på behandling för grå starr. Här menade att resultaten tydde på att undanträngning förekommit genom att väntetiderna för lägre prioriterade grupper hade förbättrats på bekostnad av högre prioriterade patienters väntetid.17 fick Myndigheten för vårdanalys (nuvarande Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys) i uppdrag av regeringen att göra en samlad uppföljning av hur tre omfattande reformer – omregleringen av apoteksmarknaden, införandet av vårdvals- system i primärvården samt vårdgarantin och den nära kopplade kömiljarden – hade påverkat tillgängligheten inom hälso- och sjuk- vården. När det gäller den del som handlade om vårdgarantin och kömiljarden konstaterade myndigheten, i likhet med Socialstyrel- sens tidigare slutsatser, att väntetiderna till framförallt den speciali- serade vården hade kortats. Utifrån tidigare studier konstaterades också att det fanns vissa tecken på undanträngning.18 har Myndigheten för vård- och omsorgsanalys betonat att vårdgarantin är fullt möjlig att förena med medicinska prioriteringar, och inte per definition behöver innebära undanträngning. Det är hälso- och sjukvårdens ansvar att undanträngning inte sker, och att arbeta Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012. Vårdgaranti och kömiljard, Uppföljning 2013. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012. 18Myndigheten för vårdanalys. Låt den rätte komma in – Hur har tillgängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden?, rapport 2014:3. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet parallellt med rimliga väntetider och medicinska prioriteringar är en viktig ledarskapsfråga.19 Det finns stora utmaningar med att analysera kömiljardens effekter. På grund av både datamässiga och metodologiska svårig- heter har det inte kunnat gå att dra några säkra slutsatser. När det gäller effekten av kömiljarden är det grundläggande problemet att det är svårt att isolera kömiljarden från andra förändringar som sker i hälso- och sjukvården för att kunna slå fast att de förändringar som syns är ett resultat av just kömiljarden. Det är dessutom svårt att fastställa vilka förändringar som lett till eventuella förbättringar i väntetiderna – om det beror på systematiskt förbättrat arbete eller om det i första hand berodde på mer administrativa aspekter gällande köhanteringen. har exempelvis beskrivit att kömiljarden gav ett incitament att noga hålla ordning på väntelistorna, att rensa dem och hålla dem uppdaterade20. En del av de kortare väntetiderna kan alltså ha varit en rent administrativ effekt som egentligen inte direkt på- verkade patienternas väntetid. Men även om kömiljarden hade en effekt eller inte, ledde den i alla fall inte till några långsiktiga föränd- ringar, vilket Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konsta- terade21. När det gäller analyser av undanträngning av andra patient- grupper är det grundläggande problemet att det är svårt att hitta vari- abler som på ett tillfredsställande sätt beskriver patientens medi- cinska behov, vilket är en väsentlig information för att kunna avgöra om patienter prioriteras efter detta behov eller på andra grunder. En ytterligare svårighet är att avgöra om undanträngningen, om den finns, beror på kömiljarden, vårdgarantin eller på något annat.22 19Myndigheten för vårdanalys. Varierande väntan på vård, Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:15. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2009–2011. 21Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. En uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2017:6. 22Myndigheten för vårdanalys. Varierande väntan på vård, Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:15. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 9.6Ny överenskommelse om kömiljard Av januariavtalet, en sakpolitisk överenskommelse mellan Social- demokraterna, , framgår att en uppdaterad kömiljard, som omfattar hela vårdkedjan och som särskilt tar hänsyn till kroniskt sjuka patienters behov skulle införas. ingick staten och SKL (nuvarande SKR) i enlighet med januariavtalet överenskommelsen En ny, uppdaterad kömiljard 2019 –Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting. Överenskommelsen syftade till, att tillsammans med en rad andra satsningar och reformer såsom standardiserade vårdför- lopp och omställningen till den nära vården, åstadkomma förnyad kraft i arbetet med att förbättra tillgängligheten.23 Av överenskommelsen framgår att regeringen och SKL var över- ens om att det krävs ett bredare synsätt och att fler målsättningar ska inkluderas än vad som ingår i vårdgarantin, som vård- garantin fortfarande utgör en grundförutsättning för att ingen ska behöva vänta för länge på vård. En utökad uppföljning av vänte- tiderna möjliggör att väntetiderna för fler delar av vårdkedjan kan följas och inkluderas i kommande överenskommelser. En annan målsättning var att i större utsträckning kunna följa måldatum för väntetider som utgår från medicinska behov. Detta för att minska risken för undanträngning av patienter med större behov och med kroniska sjukdomar.24 Till skillnad från de tidigare överenskommelserna om kömiljarden (2009–2014) bestod den uppdaterade kömiljarden av två presta- tionsbundna block. Överenskommelsen omfattade totalt 1,6 miljar- der kronor, varav gällde block 1 och 320 mil- joner kronor block 2.25 Det första blocket innehöll prestationskrav som liksom var baserade på regionens väntetider och uppfyllnadsgrad av vård- Bemyndigande att underteckna en överenskommelse om en ny, uppdaterad kömiljard 2019, S2019/02871/FS. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Även var prestationskraven kopplade till väntetider för första besök respektive operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården. Till skillnad från de tidigare överenskommel- serna var prestationskraven i första hand formulerade som relativa mått där landstingen (nuvarande regionerna) skulle korta sina väntetider jämfört med sina egna väntetider samma månad (septem- ber till november) föregående år (2018). Syftet med att använda rela- tiva mått var att ta hänsyn till landstingens skilda förutsättningar och därmed öka incitamenten för alla landsting att förkorta väntetiderna. Ersättningen fördelades efter en prestationstrappa enligt tabell 9.2. Fördelningsmodellen innefattade även ett absolut kriterium för upp- fyllnadsgrad av besöks- respektive behandlingsgarantin inom den specialiserade vården. Detta eftersom det för landsting som redan hade en god uppfyllnadsgrad av vårdgarantin kunde vara svårt att göra ytterligare förbättringar.26 Tabell 9.2 Prestationskrav för kortare väntetider – block 1 i kömiljarden Första besök i specialiserad vård respektive operation eller annan åtgärd : Minskning av andelen väntande patienter jämfört med i regionen per månad –november. • Förbättring med 1–eller uppnår att av de väntande har väntat eller • Förbättring med 3– Not: Summorna som anges i tabellen är och per del av vårdgarantin (första besök respektive operation eller annan åtgärd). Den totala summan för utbetalning baserat på prestationskraven som anges i tabellen var således (149,3+42,7+21,3) *3 månader *2 områden = . Källa: Utredningens sammanställning baserat på överenskommelsen . Det andra blocket fokuserade i stället på att landstingen skulle för- bättra sin rapportering och utveckla uppföljningen av väntetider Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet framför allt inom den specialiserade vården. För att ta del av medlen inom detta block skulle landstingen rapportera väntetider enligt en rad kriterier, som bland annat handlade om svarsfrekvens, att rapporteringen skulle göras enligt de riktlinjer och rutiner som gäller för rapportering till väntetidsdatabasen och att rapporteringen av patientvald väntan skulle följa det regelverk som återfinns i hälso- och sjukvårdsförordningen. Dessutom skulle landstingen bidra till att utveckla och implementera en utvidgad modell för uppföljning av den specialiserade vården, i enlighet med den modell som redan hade introducerats för primärvården med anled- ning av den förstärkta vårdgarantin. För att ta del av medlen skulle landstingen även lämna in en nulägesrapport med de förutsättningar, behov och utmaningar som präglade det egna lands- tinget när det gällde tillgänglighet till vård.27 9.6.2Kömiljarden blir tillgänglighetsöverenskommelse 2020 Överenskommelsen , Ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården , anpassades ytterligare, i enlighet med januariavtalet, mot att kunna omfatta hela vårdkedjan och inte bara de delar som ingår i vårdgarantin. Totalt avsattes i över- enskommelsen för att förbättra tillgängligheten i hälso- och sjuk- vården.28 Även innehöll överenskommelsen två block, där det ena handlade om prestationskrav för kortare väntetider och det andra handlade om strategiskt tillgänglighetsarbete och förbättrad vänte- tidsstatistik. Till det första blocket avsattes totalt cirka 2,45 mil- jarder kronor och till det andra blocket . Dessutom tilldelades SKR för att fortsätta ut- vecklingen av den nationella väntetidsdatabasen.29 I denna överenskommelse utvecklades prestationskraven i block 1 till att omfatta fler delar av vårdkedjan. Utöver första besök och operation eller annan åtgärd i den specialiserade vården lades föl- jande till: Godkännande av en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården , S2019/05300/FS. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet •Medicinsk bedömning i primärvården •Återbesök inom den specialiserade vården •Första besök inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) •Fördjupad utredning inom BUP Prestationskraven innefattade en blandning av relativa och absoluta mått enligt tabell 9.3. I likhet med överenskommelsen utgick prestationskraven inom den specialiserade vården i första hand från relativa mått där regionerna skulle förbättra sina resultat jämfört med föregående år.30 Tabell 9.3 Prestationskrav för kortare väntetider – block 1 i kömiljarden Förbättring av andelen patienter samma månad 2019 eller uppnår att av de väntande Förbättring av andelen patienter samma månad 2019 eller uppnår att av de väntande Inga medel för januari–juni inom det medicinska måldatumet För juli–november: 112 plus högst avvikelse uppåt väntande är mer än 20 personer Källa: Utredningens sammanställning baserat på överenskommelsen . Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet Inom block 1 fanns det även en bonuspott för att premiera lång- siktighet och kontinuitet i tillgänglighetsarbetet inom den specia- liserade vården. Som grund i bonuspotten fanns totalt . I bonuspotten skulle även alla ej utbetalda medel samlas. För att ta del av bonuspotten skulle regionerna i följd uppnå prestationskravet för första besök eller för operation eller annan åtgärd. Mätningarna skulle göras separat för första besök respektive operation eller annan åtgärd. Ju fler månader som en region uppnått prestationskravet, desto större andel av bonuspotten skulle tillfalla regionen.31 Block 2 innehöll prestationskrav för strategiskt tillgänglighets- arbete och förbättrad väntetidsstatistik. Regionerna skulle lämna in en regional handlingsplan bland annat omfattande regionala målsätt- ningar för väntetider och vårdköer samt en beskrivning av hur regio- nen arbetade och strategiskt avsåg att arbeta med att förbättra till- gängligheten. Dessutom skulle regionerna arbeta vidare med att utveckla rapporteringen av väntetidsstatistik. För att ta del av medlen fanns liksom i överenskommelsen för krav som handlade om svarsfrekvens, att rapporteringen skulle göras enligt de riktlinjer och rutiner som gäller för rapportering till väntetidsdatabasen och att rapporteringen av patientvald väntan skulle följa det regelverk som återfinns i hälso- och sjukvårdsförordningen. Information i enlighet med den utvidgade modellen för uppföljning av den specialiserade vården, som regionerna och SKR arbetat med att utveckla , skulle nu börja lämnas in.32 Mot bakgrund av utbrottet av covid-19 tecknades en tilläggsöver- enskommelse . Tilläggsöverenskommelsen innebar att prestationskraven i block 1 ströks och för . Medlen skulle i stället fördelas till regionerna utifrån befolkningsstorlek. Av de drygt 2 miljarderna avsattes 300 miljoner till tillgänglighetssatsningar inom BUP.33 Bemyndigande att underteckna en tilläggsöverenskommelse om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården mellan staten och Kommuner och Regioner, S2020/02191/FS. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet För block 2 senarelades redovisningsdatumet för handlingspla- nerna från till . Utöver det innehåll som specificerats i den ursprungliga överenskommelsen skulle handlingsplanerna även redogöra för hur tilldelade medel inom överenskommelsen har eller kommer att användas av regionen för att öka tillgängligheten, hur situationen med covid-19 har på- verkat tillgänglighetsarbetet och hur regionen kommer att arbeta med att säkerställa tillgängligheten framöver.34 Överenskommelsen för är utformad utifrån rådande omstän- digheter med anledning av covid-19-pandemin och ska stödja regionernas arbete i att hantera konsekvenserna av pandemin. Sam- tidigt ska överenskommelsen fortsatt skapa förutsättningar för regio- nerna att arbeta strategiskt och långsiktigt med att förbättra tillgäng- ligheten.35 Överenskommelsen för består av två block där block 1 avser prestationskrav för kortare väntetider och block 2 handlar om strategiskt tillgänglighetsarbete och förbättrad väntetidsstatistik. Totalt omfattar överenskommelsen 2,97 miljarder kronor.36 Mot bakgrund av den rådande situationen avvaktade parterna med utformningen av prestationskraven i block 1. Dessa avsågs att fastställas genom en tilläggsöverenskommelse för att tillämpas . Inriktningen var dock att prestationskraven skulle utformas på samma sätt som i över- enskommelsen för , det vill säga att de utgår från samma sju mätpunkter och inom den specialiserade vården i första hand från relativa mått.37 I överenskommelsen anges också att den prestationsbaserade modellen inom block 1 behöver utvecklas för att i större utsträck- ning ta hänsyn till patienter som har väntat än på vård. Detta mot bakgrund av att covid-19-utbrottet har medfört att Godkännande av en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården , S2020/09780. Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet många besök och operationer inom den specialiserade vården har behövt skjutas fram. Prestationsmodellen måste därför skapa incita- ment för att patienter som väntat än på besök respek- tive operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården ska få vård.38 Block 2 började däremot gälla . Hälften av med- len för block 2, , fördelades till regionerna utifrån befolkningsmängd och utbetalades . Den andra hälften av medlen i block 2 betalades ut efter att samtliga regioner lämnat in sin handlingsplan. Av de totala medlen för block 2 har öron- märkts till tillgänglighetsinsatser inom BUP. Regionerna ska dess- utom fortsätta att rapportera data enligt den utvidgade modellen för uppföljning av såväl primärvården som den specialiserade vården. Vid utebliven eller försenad rapportering kommer regionen inte att kunna ta del av de medel som avses avsättas för år 2022.39 9.7Utredningens bedömningar och förslag på huvudsakligt innehåll Förslag: Tillgänglighetsöverenskommelsen ska innehålla flera delar. Prestationskrav utifrån resultat gällande kortare väntetider, utveckling av väntetidsstatistiken och strategiskt utvecklings- arbete kvarstår överenskommelse, men vidare- utvecklas. En ny del om regiongemensam pilotverksamhet införs. Denna del syftar till att under stimulera regionerna att bedriva regiongemensamt utvecklings- och förbättringsarbete för ökad kapacitet och effektivitet. Som alternativ kan denna del genom- föras genom tillfälligt statsbidrag via . Jämfört med den nuvarande överenskommelsen föreslår ut- redningen att en större andel av överenskommelsens totala medel går till det strategiska utvecklingsarbetet. Skälen för utredningens förslag: Detta inledande avsnitt syftar till att ge en översikt av överenskommelsens föreslagna huvudsakliga inne- Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet I efterföljande avsnitt presenteras och motiveras sedan respek- tive del i mer detalj. Figur 9.1 ger en sammanfattande bild av utredningens förslag om överenskommelsens huvudsakliga innehåll som består av flera delar: prestationskrav utifrån resultat gällande kortare väntetider, utveck- ling av väntetidsstatistiken och strategiskt utvecklingsarbete. En fjärde del syftar till att stimulera regionerna att bedriva region- gemensamt utvecklings- och förbättringsarbete för ökad kapacitet och effektivitet, exempelvis samverkan kring produktions- och kapacitetsstyrning och samordnade upphandlingar.