sou · H8B324 · 2021-01-01 00:00:00 — för sjukförsäkring består av fem geo- grafiska verksamhetsområden.59 Varje verksamhetsområde har en regionalt samverkansansvarig och det finns också lokalt samverkans- ansvariga inom verksamhetsområdena som är knutna till kontoren. Regionalt samverkanansvariga har försett utredningen med exempel på överenskommelser som tecknats i deras region. På regional och lokal nivå tecknar överens- kommelser med hälso- och sjukvården, Arbetsförmedlingen och med arbetsgivare. En samverkansansvarig poängterade att det är arbetet med att ta fram överenskommelserna som är det verkliga värdet med överenskommelser, eftersom ett sådant arbete innebär att aktörerna behöver ha en dialog och komma överens, något som har stor betydelse för fungerande samverkan. Vi redovisar nedan översiktligt hur överenskommelserna mellan olika aktörer ser ut och varför de tecknats. Överenskommelser mellan och Arbetsförmedlingen Utifrån den årliga nationella överenskommelsen för det förstärkta samarbetet mellan och Arbetsförmedlingen teck- nas överenskommelser mellan myndigheterna på regional och lokal nivå. De lokala och regionala överenskommelserna ska utgå från målen för samarbetet, de prioriteringar som finns i den nationella överenskommelsen och ska också utgå från de lokala behov och förutsättningar som finns.60 59Utöver de nationella verksamhetsområdena finns ytterligare två verksamhetsområden inom avdelningen för sjukförsäkring: verksamhetsområde Försäkring och samverkan och verksam- hetsområde Process och utveckling. 60Arbetsförmedlingen och (2019), Nationell överenskommelse för det för- stärkta samarbetet och uppdraget om övergångar mellan Arbetsförmedlingen och Försäkrings- kassan 2019. Dnr Af-2019/0000 2419. Samverkan i teori och form I intervjuerna med regionalt samverkansansvariga på Försäk- ringskassan framgår att de tycker att det är bra att samverkan mellan är tydligt styrd, med anledning av att samverkan mellan myndigheterna finansieras med särskilda medel och att samarbetet för att uppnå de gemensamma målen därför tydligt måste kunna följas och redovisas. Enligt samverkans- ansvariga leder överenskommelserna till att samarbetsklimatet och dialogen mellan Arbetsförmedlingen och blir bättre. Arbetsförmedlingen var för intervjuerna inne i ett omfattande reformarbete och samverkansansvariga framför att överenskommelserna är särskilt bra att ha när det sker omfattande för- ändringar i Arbetsförmedlingens verksamhet eftersom överenskom- melserna ger en struktur för samverkan som kan fungera även när det inträffar förändringar i verksamhet och organisation. Överenskommelser mellan och hälso- och sjukvården Överenskommelser mellan hälso- och sjukvården och Försäkrings- kassan tecknas mellan regioner och eller mellan enskilda vårdgivare och . Enligt uppgift från För- säkringskassan har myndigheten överenskommelser på regionnivå med 11 av 21 regioner.61 Där det finns överenskommelser anger de regionalt samverkansansvariga att dessa underlättar samarbetet med hälso- och sjukvården. Överenskommelserna är inte standardiserade utan har det innehåll man regionalt kommer överens om. Av de exempel på överenskommelser utredningen tagit del av kan dock kon- stateras att de ofta är på övergripande nivå. De samverkansansvariga uppger att regeringens överenskommelser med SKR om en kvalitets- säker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess påverkat förutsättningarna att ta fram överenskommelser positivt. Framgångs- faktorer för lyckad samverkan mellan regioner och Försäkrings- kassan är enligt samverkansansvariga att personer med mandat att fatta beslut är involverade i samverkan. Överenskommelserna mellan och enskilda vård- givare tecknas ofta för att komma tillrätta med specifika problem, och överenskommelserna är ett sätt att hantera dessa. 61Inkommen uppgift från . Samverkan i teori och form överenskommelserna tas, enligt samverkansansvariga, oftast av För- säkringskassan men det händer också att enskilda vårdgivare tar initiativ. Överenskommelser kan exempelvis tecknas med anledning av att vårdgivaren upplever att begär komplet- teringar för ofta, att vårdgivarens sjukskrivningsmönster avviker negativt från jämförbara vårdgivare eller att samarbetsklimatet i all- mänhet bedöms vara dåligt. Överenskommelser på denna nivå är ofta mer konkreta i vilka mål som ska uppnås och vilka åtgärder som ska vidtas än de överenskommelser som tecknas på regional nivå. De samverkansansvariga poängterar att har fun- gerande samverkan med flera av de regioner som myndigheten inte har upprättade överenskommelser med, som innefattar fasta, etabler- ade och regelbundna samarbetsstrukturer på flera olika nivåer. Överenskommelser mellan och arbetsgivare är den enda arbetsgivare med vilken har en nationell överenskommelse. Då det gäller andra arbetsgivare så tecknar tidsbegränsade överenskommelser när bedömer att arbetsgivaren behöver extra stöd för att i sin tur kunna ge individer stöd i sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen. Överenskommelserna är tidsbegränsade för att insatserna man kommit överens om ska kunna utvärderas och för att ställningstagande om nödvändighet av fortsatt överenskommelse ska kunna göras. Alla arbetsgivare kan dock inte, med anledning av den stora mängden arbetsgivare, ha en egen överenskommelse med . prioriterar därför stora arbets- givare med hög sjukfrånvaro eller med avvikande sjukskrivnings- mönster. Den största delen överenskommelser tecknas med offentliga arbetsgivare såsom kommuner och regioner. I överenskommelserna finns ofta konkreta åtaganden för arbets- givaren och specificerade. Det är dock sällan som åtagandena sträcker sig utöver deras lagstadgade ansvar. Flera av de samverkansansvariga poängterar att ett mål med samverkan är att hjälpa arbetsgivaren att skapa en bättre intern process för att hantera sjukskrivningar. Samverkan i teori och form Överenskommelser mellan och kommuner Överenskommelser mellan och kommuner är sällan förekommande. I viljeinriktningen för samverkan kring personer som saknar sjuk- penninggrundande inkomst (SGI) som undertecknats av Arbetsför- medlingen, och angavs att aktörerna ställde sig positiva till ett arbetssätt som inbegriper tecknande av överens- kommelser lokalt.62 Överenskommelser om målgruppen förekommer dock bara mellan och en enda kommun. Enligt samverkansansvariga finns dock överenskommelser för målgruppen i samordningsförbundens regi. Överenskommelser mellan fler aktörer Det är sällan förekommande att överenskommelser tecknas mellan flera aktörer . I de fall sådana överenskommelser tecknats uppfattar samverkansansvariga det som mycket positivt. Exempelvis anser samverkansansvariga, att samverkan underlättas när överens- kommelser tecknats på regional nivå mellan , och regionen. Samverkansansvariga uppger att respek- tive roller och ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen förtydligas när aktörerna arbetar fram en gemensam överenskom- melse. 4.3.5Regioners strukturella samverkan med aktörer i processen – några exempel För att få en uppfattning om hur regioners samverkan på strukturell nivå med aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen kan se ut, ställde vi frågor om strukturell samverkan till Västra Götalands- regionen, till Region och till Region . Vi ville veta med vilka aktörer regionerna har samverkan på strukturell nivå och vad som är syftet med sådan samverkan. 62Arbetsförmedlingen, och kommuner och Landsting (2016), Viljeinriktning. Samverkan kring personer som saknar sjukpenninggrundande inkomst och har sin arbetsförmåga nedsatt på grund av sjukdom. Samverkan i teori och form Alla tre regioner har som vårdgivare överenskommelser om sam- verkan med . Region har ett pågående samverkansarbete med Helhetsgrepp kring sjuk- skrivningar inom primärvård som handlar om ett förbättringsarbete inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen hos vårdcentral- erna i regionen och som en del i detta arbete ska det finnas repre- sentanter från ute på vårdcentralerna.63 Över- enskommelsen mellan regionen och är på detalj- erad nivå och innehåller uppgifter om syfte, mål, förutsättningar för deltagande , genomförandeplan samt uppgifter om hur uppföljning och utvärdering ska genomföras. Arbetet i Helhetsgrepp kring sjukskriv- ningar inom primärvård, följs också upp i Försäkringsmedicinsk arbets- grupp, en samverkansgrupp som består av regionens processledare, samverkansansvariga samt ibland representanter för Arbetsförmedlingen. De vårdenheter inom region som har en rehabiliteringskoordinator har också en kontaktperson hos . I Region sker samverkan med genom regelbundna träffar kring frågor som bland annat handlar om vad som är aktuellt inom respektive organisation, aktuell statistik, avvikelser som identifierats inom respektive organisation samt om samverkan och samordning i relation till olika arbetsgivare. Regionen har också en överenskommelse med angående medverkan i regionens försäkringsmedicinska utbildningar. och har haft överens- kommelser och överenskommelserna omfattar sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen samt området funktionsned- sättning. överenskommelse lyfts områden som bedömts som prioriterade att samverka kring . Överenskommelsen innefattar bland annat mål, beskrivning av mötesarenor, övergrip- ande beskrivning av lokal samverkan samt hur uppföljning av överenskommelsen ska göras. Regionala chefsmöten genomförs fyra gånger per år.64 Av svaren från regionerna om hur strukturell sam- 63Region och (2018), Helhetsgrepp kring sjukskrivningar inom primärvård. 64Försäkringskassan och (2019) Överenskommelse om samverkan inom området försäkringsmedicin mellan och . Samverkan i teori och form verkan fungerar med framkommer från Region och från Region att det finns samverkans- svårigheter i individärenden trots god samverkan mellan Försäk- ringskassan och regionerna på strukturell nivå. Av svaren framkom- mer vidare att samverkan på strukturell nivå i högre utsträckning än bör handla om att tydliggöra vad som ska gälla i samverkan i individärenden. Regionernas samverkan med andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Region deltar med processledare och rehabiliteringsko- ordinatorer i ett halvdagsmöte som Arbetsförmedlingen och Försäk- ringskassan arrangerar en gång per termin och som handlar om det förstärkta samarbetet mellan myndigheterna. Av svaret från regionen framgår också att man ibland har träffar med arbetsgivarorganisa- tionerna vid vilka man utbyter information och nyheter. Av svaret framgår också att regionen, och länets tretton kommuner har arbetat fram en processbeskrivning kring arbetet med individer som saknar SGI. I syfte att underlätta kommunika- tionen mellan och sjukvården har ett arbetssätt och blankett tagits fram för denna målgrupp. Region har haft en löst sammansatt samverkan med regionen som arbetsgivare i syfte att förstå varandras roller och för att underlätta när kontakter ska tas i rehabiliterings- ärenden. I denna samverkan deltar representanter för HR-avdelning, processledare från regionen som vårdgivare och ibland medverkar regionens inbyggda företagshälsovård. Regionens rehabiliterings- koordinatorer har också på lokal nivå löst sammansatt samverkan med HR-ledning i länets kommuner. För att öka kunskapen hos vården om vilken information arbetsgivare behöver för att kunna ta sitt rehabiliteringsansvar, har regionen som vårdgivare vid enstaka tillfällen bjudit in arbetsgivarorganisationer till utbildningstillfällen för vårdpersonal. Regionen och Arbetsförmedlingen har dialog om frågor som handlar om intyg, informationsöverföring och utbild- ning och det finns också en överenskommelse om att Arbetsförmed- lingen ska medverka i regionens försäkringsmedicinska utbildningar. Regionen samverkar också tillsammans med Arbetsförmedlingen, och i en organisationsstruktur för Samverkan i teori och form rehabiliteringssamverkan i individärenden som kallas NAFS (när- sjukvård, Arbetsförmedlingen, och socialtjänst). har tillsammans med Arbetsförmed- lingen, , och kommunerna i länet bildat en samverkansgrupp som samverkar om rehabilitering och åtgärder för att förebygga ohälsa och utestängning från arbetsmark- naden. Samverkansgruppen har tagit fram ett så kallat ambitions- dokument av vilket det framgår att gruppen bland annat ska verka för strategisk samverkan mellan myndigheterna/organisationerna, disku- tera och föreslå insatser på systemnivå, underlätta operativt arbete och verka för ett effektivt kommunikationsflöde mellan myndigheterna/ organisationerna. Gruppen består av regionala chefer samt adjung- erande representanter för samordningsförbund. Till gruppen finns en beredningsgrupp knuten som ska aktualisera samverkansfrågor samt genomföra uppdrag på initiativ av chefer i samverkansgruppen.65 Av svaren från Region och från Region framgår att den pågående reformeringen av Arbetsförmedlingen har påverkan på samverkan med Arbetsförmedlingen på regional och lokal nivå. 4.3.6Kontaktvägar är en förutsättning för samverkan Det finns många olika kanaler för aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen att komma i kontakt med varandra. Exem- pelvis finns olika typer av digitala kanaler, såsom det digitala läkar- intyget, 1177 eller Mina sidor, därutöver finns personliga möten, tele- fonkontakter och kontakter via post eller e-post. Arbetsförmedlingen och har också möjliggjort att möten med individen och de båda myndigheterna kan mötas på distans. Trots att det finns ett flertal kanaler vittnar aktörerna om att de har svårt att få kontakt med varandra i individärenden i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. •svårigheter få kontakt per telefon, •svårigheter att få till möten. 65Arbetsförmedlingen, , , , VästKom (2019), Ambitionsdokument samverkansgrupp. Samverkan i teori och form Utöver dessa praktiska problem med nåbarhet finns, enligt utred- ningens dialoger med SKR och , även problem som handlar utveckling och förvaltning av struktur för kanaler såsom att: •det finns ännu ingen färdig modell för förvaltning av plattformen av det digitala läkarintyget, •det finns ännu ingen färdig modell för vidareutveckling av platt- formen för det digitala intyget, •individen har ingen möjlighet att via plattformen för det digitala intyget vidarebefordra informationen i intyget till exempelvis sin arbetsgivare utan måste göra det elektroniskt som till exempel en pdf-fil eller i pappersformat. Telefon, brev och personliga möten Kontakt per telefon kan behövas för att snabbt reda ut oklarheter i mer eller mindre komplicerade individärenden. Eftersom de som har ansvar för individens ärende hos olika aktörer ofta har olika telefon- tider och olika arbetstider uppstår problem. Enligt information från såväl aktörer som individer i processen har hand- läggare och hälso- och sjukvårdens läkare svårt att nå varandra, För- säkringskassans och Arbetsförmedlingens handläggare har svårt att nå varandra samt arbetsgivare har svårt att nå hälso- och sjukvården och . I en kvalitativ studie av roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen utryckte sig författarna så här: Från de sjukskrivna individernas perspektiv upplevs det som krångligt, osäkert och omodernt att anmälan om sjukskrivning till Försäkrings- kassan ska skickas in per brev. Brev kommer bort och mycket infor- mation måste samlas in och anmälas gång på gång vid upprepad sjuk- skrivning. Också och läkare efterlyser ett säkert sätt att kommunicera digitalt med de sjukskrivna. Gärna i ett system där också arbetsgivaren kan integreras digitalt; det kan ta att få svar på ett brev.66 66Inrikta (2018), roll inom sjukskrivning. En kvalitativ undersökning av behov i målgruppen för myndighetens styrning och stöd. Samverkan i teori och form Vid ett av utredningens möten med 2018 sam- manfattade en grupp regionala funktioner problemen med sam- verkan på individnivå i fyra punkter varav kontaktvägarna var en: Hinder för en effektiv samordning på individnivå: Olika mål och agendor på respektive myndighet. Inte samma vokabulär och syfte med en sjukskrivning. Svåra och tidskrävande kontaktvägar där vi tenderar att skriva brev till varandra istället för att prata. Behöver underlätta kon- taktvägarna.67 I en studie anger aktörerna att det vore bra om kontakt- uppgifter vore mer lättillgängliga.68 I de dialoger utredningen haft med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer speci- ficeras att det inte endast handlar om att tillgängligheten ska vara lätt utan om att överhuvudtaget ha tillgång till kontaktuppgifter. Konsekvensen av att aktörerna har svårt att nå varandra är att processen för individen tar och det kan inte uteslutas att stöd till återgång i arbete försenas till en del individer. Även om kopplingen till konsekvenser för individen är indirekt så vittnar aktör- erna om att detta problem är ett irritationsmoment i samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Antalet personliga möten i regi har minskat . drog ner på antalet personliga möten i samband med förändringen av fokus från förtroende till rätts- säkerhet.69 Antalet avstämningsmöten minskade , från 61 2016 till 47 2017.70 Flera företrädare för arbetsgivarna har signalerat att man ansåg detta problematiskt.71 Arbetsgivare upplevde att inte tog den samordnande roll och det ansvar de tidigare tagit.72 Också hälso- och sjukvården ansåg detta problematiskt.73 Både arbetsgivare och hälso- och sjukvård 67Konklusion från grupparbete med regionala försäkringssamordnare på . 68Inera (2018) Slutrapport 2017–2018 Delprojekt i Intygstjänster –2018, s. 31. 69Inspektionen för socialförsäkringen (2018), Förändrad styrning av och i . En analys av hur regeringens mål om ett sjukpenningtal påverkar handläggningen av sjukpenning. 70Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018, s. 44. 71Svenskt Näringsliv (2017), Skrivelse till . Insatser och samverkan för att underlätta återgång i arbete. och utredningens möten med enskilda arbetsgivare; . 72Inrikta (2018). roll inom sjukskrivning. En kvalitativ undersökning av behov i målgruppen för myndighetens styrning och stöd. 73Utredningens möten med företrädare för samt Regionerna. Samverkan i teori och form ansåg att genom att minska sitt deltagande i möten försvårade för de andra aktörerna att vidta åtgärder för indi- viden, eftersom en del arbetsplatsinriktat stöd för återgång kräver medverkan om till exempel sjukpenning ska bytas ut mot rehabiliteringspenning. Det finns även incitamentsstrukturer som gör att Försäkrings- kassan ofta efterfrågas i möten. När bjuder in till möte så kan vårdens representant arvoderas vilket ger vården större incitament att delta.74 Eftersom arbetsgivare, som redan nämnt ovan, har svårt att komma i kontakt med vården är detta ett av skälen till att de vill att ska kalla till möten och delta. För- säkringskassan vill dock inte (och bör inte heller) delta i möten där myndighetens närvaro inte är nödvändig. Om möten för planering av arbetsåtergång inte kommer till stånd riskerar stödet för återgång i arbete för individen att inte bli så bra som det hade kunnat bli. Det kan också konstateras att när det inte råder samsyn mellan aktörerna vad gäller när personligt möte om, och med, individen krävs så skapas irritation och frustration mellan aktörerna. Vi har också gjorts uppmärksamma på att den omstrukturering av Arbetsförmedlingen som pågår har fått negativa konsekvenser för Arbetsförmedlingens möjligheter att delta i personliga möten. är läkarintyg elektroniskt och en elektronisk infrastruktur har byggts upp som bland annat möjliggör för hälso- och vården att skicka intygen digitalt till Försäkrings- kassan. Infrastrukturen innehåller också en lösning för dialog mellan hälso- och sjukvården och . Digitaliseringspro- jektet har pågått och genomfördes i samarbete mellan SKR och . Projektet bedrevs som en del av överens- kommelsen mellan SKR och staten om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. SKR:s del i detta arbete utfördes av , som ägs av , kommuner och regioner, 74Det är dock endast då läkare deltar i avstämningsmötet som kan betala 750SEK för den och per följande halvtimme. Denna ersättning har inte höjts . Samverkan i teori och form Alla regioner är anslutna till de elektro- niska tjänsterna. var 18 av 21 regioner anslutna till den natio- nella intygstjänsten Webcert.75 I praktiken innebär intygstjänsten att läkarintygen kan utfärdas digitalt inom hälso- och sjukvården och även kan skickas digitalt till . Därutöver finns också en fråga-svarfunktion där vården och kan kommunicera med varandra i in- tygsärenden. I Mina intyg kan individen själv se och hantera sina intyg. Inom ramen för Intygstjänster finns även tjänsterna Intygsstatistik och Rehabstöd, som möjliggör uppföljning av sjukvårdens arbete med sjukskrivningar och som också kan användas av vårdens rehabiliter- ingskoordinatorer.76 I Rehabstöd finns även stöd för sammanhållen journalföring vilket betyder att det går att se en individs alla intyg oavsett vilken vårdgivare som utfärdat dem (förutsatt att individen gett sitt samtycke). överenskommelse mellan staten och SKR har utveck- lingsarbetet fortsatt, och av överenskommelsen framgår att målet för att slutföra, kvalitetssäkra och vidareutveckla de digitala tjänster som har utvecklats inom överenskommelsen.77 Av överenskommelsen framgår vidare att följande vidareutveckling av de digitala tjänsterna som har bäring på kommunikation och kon- taktvägar ska genomföras. Inom området E-hälsotjänster och själv- betjäning i syfte att skapa en effektivare kommunikation mellan olika aktörer ska kvalitetssäkring och viss vidareutveckling av Intygs- tjänsten och Mina intyg genomföras liksom en analys av användandet av Mina intyg och gemensamt kommunikationsarbete. Inom området Elektronisk ärendekommunikation mellan hälso- och sjukvården och utifrån lagen om koordineringsinsatser för sjuk- skrivna patienter ska SKR och utarbeta ett tek- niskt lösningsförslag för elektronisk ärendekommunikation mellan hälso- och sjukvården och avseende informa- 75Inera (2019), Intygstjänster 2019, s. 30. 76rehabstod.intygstjanster.se/#/app/index. 77Staten, genom , och kommuner och regioner, SKR (2020), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner 2020, s. 11 ff. Samverkan i teori och form tionsöverföring enligt lagen om koordineringsinsatser för sjuk- skrivna patienter. Det anges också att: SKR och ska, i dialog med regionerna, Myndigheten för digital förvaltning och övriga intressenter, utarbeta ett gemensamt förslag på en samverkansmodell för nyutveckling, förvalt- ning och finansiering av tjänster för elektronisk informationsöverföring mellan regioner och Försäkringskassan.78 Att de tekniska plattformarna är byggda möjliggör en mer effektiv samverkan kring informationsutbyte. En avgörande fråga handlar om plattformarnas finansiering och förvaltning, och det förslag på samverkansmodell som inom ramen för överenskommelsen ska tas fram kommer att få stor betydelse för områdets utveck- ling. Nyutveckling, förvaltning och finansiering är avgörande för den fortsatta funktionaliteten av detta elektroniska informationsut- bytessystem. Den svårighet det innebär för individen att läkarintyget är en journalhandling kvarstår. Individen har ingen möjlighet att via platt- formen direkt vidarebefordra informationen i intyget till exempelvis sin arbetsgivare utan måste hämta hem intyget och därefter skicka det (per post eller som pdf). Detta beror på att intyget som utfärdas till patienten är en journalhandling i vården. Försök att skapa en digital samverkansyta Inera har inom ramen för statens och SKR:s överenskommelse En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess utvecklat Samverkansytan som är en tänkt digital yta för samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Syftet med ytan är att: