sou · H9B389d2 · 2021-11-02 00:00:00 — Skälet är att varje aktör som främst planerar för den egna verksamheten investerar mindre i kapacitet eller lager än de skulle göra om de tog hänsyn till nationella behov. Ett fragmenterat och decentraliserat system blir självklart också svårare att styra. Den rådande formella ansvarsfördelningen mellan de olika stat- liga myndigheterna med anknytning till smittskyddsområdet ger inte heller någon av dem uppgiften att leda andra myndigheter i en omfattande kris. Det var därför inte givet på förhand hur hante- ringen de facto skulle komma att organiseras under pandemin. MSB, som besitter expertis i fråga om samhällskriser och krishantering, skulle teoretiskt kunna ha fått ett betydligt större utrymme och en tydligare position, snarare än en mer undanskymd roll. I stället har tagit den ledande rollen i pandemibekämp- ningen. Kommissionen anser att det kan finnas fördelar med att en myn- dighet har ett brett perspektiv och ansvarar för såväl smittskydd som hela paletten av övriga folkhälsofrågor under normala förhållanden. Men under en sådan omfattande och utdragen samhällskris som pandemin, finns det tydliga risker med att låta en myndighet göra svåra avvägningar mellan smittskydd och andra samhälleliga värden. Det kan också vara problematiskt att en och samma myndighet får ansvar för att bedöma både risker (riskvärdering) och möjliga åtgär- der (krishantering). Vi avser att återkomma till dessa specifika och allmänna frågor om organisation, uppgifter och hantering Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag av pandemin i vårt slutbetänkande, liksom till fördelningen av ansva- ret för krishanteringen i stort. Pandemin väcker också frågor om hur man bör utforma den stat- liga styrningen av den kommunala nivån för att garantera en effektiv krishantering i samhället. Hälso- och sjukvårdens huvudmän är 21 regioner och 290 kommuner som styrs av direktvalda politiker. Mot bakgrund av den existerande hälso- och sjukvårdslagstiftningen (generella regler i en ramlagstiftning) och den kommunala självsty- relsen har regioner och kommuner ett långtgående självbestäm- mande på området. Det decentraliserade ansvaret – tillsammans med ansvarsprincipen (att samma aktör har ansvaret för en verksamhet i såväl kristider som normala tider) – har bl.a. inneburit att den statliga styrningen av vården, förutom genom lag och förordning, fått ske genom överenskommelser mellan regeringen och SKR. SKR har fått en mycket central roll i pandemibekämpningen. I avsaknad av andra användbara strukturer för dialog mellan staten och kommuner/regioner har SKR fullgjort en nödvändig uppgift för samordning och för att överbrygga problemen med det decentralise- rade systemet. Det framstår emellertid som i flera avseenden proble- matiskt att en betydande del av ansvaret för pandemibekämpningen i realiteten måste vila på en arbetsgivar- och intresseorganisation, en organisation som inte ansvarar inför vare sig riksdag, regering eller medborgare för sina beslut eller åtgärder. I kort sammanfattning, menar vi alltså att det sätt på vilket Sve- rige valt att organisera sitt smittskydd har gett upphov till en rad problem när det gäller att bekämpa pandemin. Dessa problem åter- kommer vi till i vårt slutbetänkande. Utvärdering av åtgärderna för att hantera utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 En kommitté i form av en kommission får i uppdrag att utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters, regionernas och kommunernas åtgärder för att begränsa spridningen av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 och spridningens effekter. Kommiss- ionen ska också göra en internationell jämförelse med relevanta länder av de olika åtgärder som vidtagits och åtgärdernas effekter. •Utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters, regionernas och kommunernas åtgärder för att hantera virus- utbrottet och utbrottets effekter, •utvärdera hur krisorganisationen inom , be- rörda förvaltningsmyndigheter, regioner och kommuner har fun- gerat under pandemin, •utvärdera hur ansvarsprincipen och det geografiska områdesan- svaret har fungerat under krisen, och •lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till. Uppdraget ska slutredovisas . En första delredovisning ska lämnas och en andra delredovisning . Viruset som orsakar sjukdomen covid-19 Flera sjukdomsfall med luftvägssymtom och lunginflammation uppmärksammades i staden i . Dessa kopp-lades till en marknad med försäljning av levande djur och smittspridningen tros ursprungligen ha skett från djur till människa. Den lokala hälsomyndigheten angav att virustypen var en ny typ av coronavirus. rapporterade Världshälsoorgani- sationen (WHO) om förekomsten av sjukdomen som senare fick namnet covid-19 (virus disease 2019). Covid-19 är en akut luftvägsinfektion. Flertalet av de smittade uppvisar endast milda symptom. Sjukdomen leder dock i vissa fall till allvarlig lung-sjukdom som kräver intensivvård. Det finns fort- farande stor osäkerhet kring flera aspekter av sjukdomen, eftersom det rör sig om en helt ny typ av coronavirus. Sjukdomen covid-19 förklarades av WHO som ett internationellt hot mot människors hälsa. Regeringen beslutade att bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) om allmänfarlig och samhällsfarlig sjukdom ska tillämpas på covid-19. deklarerade WHO att utbrottet av det virus som orsakar covid-19 är en pandemi, dvs. att viruset sprids i hela världen. har drabbats av ett stort antal sjukdomsfall med många avlidna. Spridningen av viruset har inneburit stora påfrestningar och påverkat alla delar av samhället. Situationen har också bidragit till en djup ekonomisk kris som riskerar att påverka samhället . Strategi och mål för hantering av virusutbrottet Det övergripande målet för hantering av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 och smittspridningens effekter är att begränsa smittspridningen för att skydda människors liv och hälsa och säkra sjukvårdens kapacitet. Som mål för hanteringen ingår också att resurser till hälso- och sjukvården ska säkerställas, att in- verkan på annan samhällsviktig verksamhet ska begränsas, att konse- kvenser för medborgare och företag ska lindras samt att oron i befolkningen ska dämpas. Den svenska strategin vid hanteringen av viruset är att de åtgärder som vidtas ska baseras på kunskap och beprövad erfarenhet och att rätt åtgärder ska vidtas . För att denna strategi ska kunna upprätthållas omprövas åtgärderna löpande utifrån kunskaps- läge och smittspridningssituation. Utgångspunkten har varit att de åtgärder som vidtas för att min- ska smittspridningen ska präglas av uthållighet och delaktighet samt att effekter på samhället och folkhälsan i stort ska beaktas. Sam- arbetet inom EU och övrigt internationellt samarbete ska värnas. Behovet av en utvärdering Utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 har ställt det svenska samhället inför svåra prövningar. För att det svenska sam- hället ska kunna dra lärdomar av det inträffade bör hanteringen av virusutbrottet och utbrottets effekter utvärderas. Regeringen till- sätter därför en kommitté i form av en kommission för att genom- föra en sådan utvärdering. Den svenska förvaltningsmodellens funktion vid en kris Regeringen styr riket och ansvarar inför . Under rege- ringen lyder statliga förvaltningsmyndigheter. Förvaltningen ska förverkliga regeringens politik. Myndigheter under regeringen har en lydnadsrelation till regeringen men inte till eller med- borgarna, och inte heller till ett enskilt statsråd. Det är också rege- ringen som beslutar om uppgifter och uppdrag till de statliga myn- digheterna, med undantag för dem som lyder under . Regeringen delegerar alltså en del av sitt ansvar till myndigheterna. Ansvaret för styrningen av myndigheterna kvarstår dock hos rege- Det innebär att regeringen inför är ytterst ansvarig för allt som myndigheterna gör, utom på det område där förvalt- ningens lydnadsplikt mot regeringen inte gäller, dvs. i fråga om beslut i särskilt fall som rör myndighetsutövning eller tillämpning av lag. Myndigheternas fristående ställning och långtgående befogen- heter att besluta om hur de egna uppgifterna ska lösas är en viktig komponent i den svenska förvaltningen. Principen lägger grunden till att myndigheterna självständigt ska kunna sköta sin dagliga verksamhet på ett effektivt och rättssäkert sätt. Detta är inte minst viktigt i samhälleliga krissituationer, där myndigheterna ofta kan vidta långtgående åtgärder inom lagens ramar utan att invänta ett regeringsbeslut. har en långtgående självstyrelse som innebär att beslut fattas nära medborgarna utifrån lokala förutsättningar och behov. Styrningen av den kommunala sektorn ska ske genom lag och inskränkningar ska vara proportionella. Kommuner och regioner an- svarar för många och omfattande uppgifter inom den offentliga välfärden – t.ex. hälso- och sjukvård och äldreomsorg – och står där- för för en stor del av myndighetsutövningen. Samtliga kommuner och regioner är medlemmar i medlems- och arbetsgivarorgani- sationen Kommuner och Regioner (SKR). SKR:s uppgift är att på medlemmarnas uppdrag stödja och bidra till att utveckla kommuners och regioners verksamhet. SKR företräder inte enskilda kommuner och regioner i formell mening och har ingen bestämman- derätt över dem. SKR är den organisation som samlat för deras talan och deltar i exempelvis dialoger med regeringen. Den svenska krisberedskapen bygger på de ordinarie förvalt- ningsstrukturerna och på ansvarsprincipen, som innebär att den som har ansvar för en verksamhet i normala situationer har motsvarande verksamhetsansvar vid en kris. Ansvaret inkluderar att vidta de åtgärder som krävs för att skapa både robusthet och krishanterings- förmåga. I ansvaret ingår även att samverka med andra, ofta sektors- övergripande. Statliga myndigheter ska genom sin verksamhet minska sårbarheten i samhället och utveckla en god förmåga att hantera sina uppgifter under fredstida krissituationer och inför och vid höjd beredskap. De myndigheter som anges i bilagan till för- ordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap har ett särskilt ansvar för att planera och vidta förberedelser för att skapa förmåga att hantera en kris, förebygga sårbarheter och motstå hot och risker. Strukturen för samhällets krisberedskap bygger även på ett geo- grafiskt områdesansvar. Inom ett geografiskt område ansvarar ett områdesansvarigt organ för inriktning, prioritering och samordning av tvärsektoriella åtgärder inför, under och efter en kris. Regeringen och förvaltningsmyndigheterna ansvarar för ovan nämnda åtgärder på nationell nivå och och regioner samt kommuner på regional respektive lokal nivå. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap har ansvar för frågor om krisberedskap, i den utsträckning inte någon annan myndighet har det ansvaret. Ansvaret avser bl.a. åtgärder före, under och efter en kris. Myndigheten har också i uppgift att se till att berörda aktörer vid en kris får tillfälle att samordna krishanterings- åtgärder och effektivt använda samhällets samlade resurser och inter- nationella förstärkningsresurser. stöder regeringen i dess krishantering. Stats- ministern är chef för och har ett övergripande ansvar för organisation och det krishanterings- arbete som bedrivs. Frågor som gäller samhällets krisberedskap är samlade under inrikesministern i . Inrikes- ministerns statssekreterare leder krishantering, bedömer behovet av samordning i och kan sam- mankalla gruppen för strategisk samordning, som består av stats- sekreterare i de departement vars verksamhetsområde berörs. I finns en särskild chefstjänsteman och ett kansli för krishantering. De stöder inrikesministerns statssekrete- rare och arbetar med att utveckla, samordna och följa upp Regerings- kansliets krishantering. I chefstjänstemannens ansvar ingår också att se till att genomför nödvändiga förberedelser för krishanteringsarbetet. •göra en samlad bedömning av den svenska strategin och målen för att begränsa smittspridningen och dess effekter, •utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters samt kommuners och regioners åtgärder för att hantera virusutbrottet och utbrottets effekter, •belysa hur regeringen samspelat med under krishan- teringen, •utvärdera hur krisorganisationen inom , be- rörda förvaltningsmyndigheter, regioner och kommuner har fun- gerat under pandemin, •utvärdera hur ansvarsprincipen och det geografiska områdesan- svaret har fungerat under krisen, •göra en jämförelse med andra relevanta länder, och •lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till. Kommissionen ska se till att den pågående krishanteringen inte på- verkas negativt av kommissionens arbete. Virusets spridning till och inom fick sitt första bekräftade fall av sjukdomen covid-19 , när en person som varit i uppvisade symp- tom efter ankomst till och själv uppsökte vård. Patienten hade endast milda symptom och ingen smittspridning från detta fall har observerats. fick allt fler bekräftade fall av covid-19. Flertalet av de då bekräftade fallen hade blivit smittade på resa i . Kort därefter konstaterade att det fanns flera tecken på samhällsspridning av viruset i och . För att åtgärder ska kunna baseras på kunskap är det viktigt att förstå hur smittspridningen har sett ut i . Folkhälsomyndig- heten genomför därför analyser av data från svenska fall av covid-19. I den första redovisningen av denna analys anges det bl.a. att det är troligt att spridningen i var sådan februari–att smittan då härrörde från ett antal olika länder, även om en majoritet av proverna i undersökningen härrör Det finns också uppgifter om att smitt- spridning förekom i före det första bekräftade fallet. •beskriva den initiala smittspridningen till och inom , •analysera reseströmmarnas betydelse för smittspridningen i Sve- rige och i övriga nordiska länder, och •särskilt beskriva smittspridningen i områden med socioekono- miska utmaningar och smittspridningens konsekvenser för ut- satta grupper. Åtgärder för att begränsa smittspridningen Utgångspunkter för det svenska smittskyddsarbetet Enligt smittskyddslagen ska smittskyddsåtgärder bygga på veten- skap och beprövad erfarenhet. Åtgärderna får inte vara mer långt- gående än vad som är försvarligt med hänsyn till faran för männi- skors hälsa. Åtgärderna ska vidtas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet. Den humanistiska grundsyn som ligger till grund för samhällets smittskydd betonas i lagens för- arbeten. I förarbetena betonas också det ansvar som var och en i , såväl smittade som osmittade, har för att förhindra smitt- spridning. Tyngdpunkten i smittskyddsarbetet i ligger alltså på det frivilliga förebyggande arbetet. Ett exempel på detta är att smittskyddslagen inte ger regeringen eller någon annan aktör befo- genheter att fatta beslut om att stänga enskilda verksamheter som samlar flera människor. Detta har motiverats med att det torde kunna förutsättas att allmänheten i en krissituation rättar sig efter rekommendationer från de myndigheter som har ansvar för smitt- skyddet. För sjukdomar som klassificeras som samhällsfarliga ger dock smittskyddslagen rätt till vissa extraordinära smittskyddsåtgärder. Regeringen beslutade att bestämmelserna i smittskyddslagen om allmänfarlig och samhällsfarlig sjukdom ska tillämpas på covid-19. Smittskyddsläkaren får när det gäller sådana sjukdomar bl.a. fatta beslut om hållande i karantän i viss byggnad eller visst område. Om en samhällsfarlig sjukdom har eller misstänks ha fått spridning inom ett avgränsat område utan att smittkällan eller smittspridningen är fullständigt klarlagd, får dessutom Folkhälso- myndigheten besluta att ett visst område ska vara avspärrat. ansvarar för samordning av smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Regeringen får dock meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet, om det vid en fredstida kris som har betydande inverkan på möjligheterna att upprätthålla ett effektivt smittskydd finns behov av samordnade nationella åtgärder eller ur ett nationellt perspektiv av andra särskilda insatser inom smitt- skyddet. Av förarbetena framgår att regeringen därvid kan besluta om sjukvårdshuvudmännens, inklusive smittskyddsläkarnas, delta- gande i samordnade nationella åtgärder till skydd för befolkningen varvid sjukvårdshuvudmännen kan åläggas att ställa personella resur- ser, utrustning och läkemedel till förfogande för epidemibekämp- ning även utanför den egna regionen. Smittspridning i samhället i stort Spridningen av ett nytt virus som det varken finns vaccin eller verk- ningsfulla mediciner mot har förstärkt behovet av icke-medicinska åtgärder som social distansering. Regeringen verkar dock för att Sve- rige ska få tillgång till vaccin när det finns ett sådant samt för att det ska finnas en solidarisk fördelning av vaccin mellan världens länder. har lämnat ett antal rekommendationer och allmänna råd för att begränsa smittspridningen. I de allmänna råden ges anvisningar om hur var och en bör agera för att minska smittspridningen. I de allmänna råden uppmanas dessutom personer och personer som tillhör andra riskgrupper att begränsa sina sociala kontakter och stanna hemma så mycket som möjligt. Det innebär att de bör undvika att åka med kollektivtrafik, handla i butiker eller vistas på andra platser där människor samlas. Folkhälso- myndigheten har även rekommenderat att utbildningen inom gymnasieskolan, den kommunala vuxenutbildningen, yrkes- högskolan och högskolan ska bedrivas genom fjärr- eller distans- undervisning. En särskild lag om förstärkt tillsyn av caféer, barer och restauranger har beslutats. har avrått från besök vid äldreboenden. Regeringen har därefter genom förordning infört ett motsvarande förbud. Det har däremot inte införts något förbud mot besök vid särskilda boenden för personer med funkt- ionsnedsättning. Bland de åtgärder som i övrigt har vidtagits kan nämnas att allmänna sammankomster och offentliga tillställningar med fler än 50 deltagare har förbjudits. Därtill kan nämnas den tillfälliga kom- pensation för karensavdraget som införts för att människor ska stanna hemma vid sjukdom. har också re- kommenderat distansarbete i de fall det är möjligt. Den omfattande sociala distanseringen i samhället har medfört ökad psykisk ohälsa. Den har också fått stor inverkan på situationen för äldre och personer med funktionsnedsättning med bl.a. ensam- het och minskad fysisk aktivitet som följd. Den sociala distanse- ringen medför också att tiden i hemmet tilltar vilket kan medföra en större utsatthet för bl.a. kvinnor, barn och hbtq-personer som riske- rar att utsättas för eller utsätts för våld, inklusive hedersrelaterat våld och förtryck. Det har blivit svårare för myndigheter och andra aktörer att upptäcka denna utsatthet. •utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters, kom- muners och regioners åtgärder för att begränsa smittspridningen, •utvärdera hur ändamålsenliga rekom- mendationer har varit under olika faser av pandemin, •utvärdera i vilken utsträckning befolkningen har följt Folkhälso- myndighetens rekommendationer och om detta har påverkats av socioekonomiska förhållanden, ålder eller könstillhörighet, •analysera om smittskyddslagstiftningen och annan lagstiftning gett samhället ändamålsenliga förutsättningar för att begränsa smittspridningen, •utvärdera effekterna av den sociala distanseringen för befolk- ningen som helhet och särskilt för gruppen äldre samt för per- soner med funktionsnedsättning, •redovisa överdödligheten i och sätta den i relation till överdödligheten i andra länder, •belysa om det finns skillnader när det gäller överdödlighet mellan områden med skilda socioekonomiska förhållanden samt mellan skilda sociala förhållanden i övrigt och vad dessa skillnader i så fall beror på, •utvärdera arbetet med att begränsa smittspridningen inom om- råden med socioekonomiska utmaningar, och •kartlägga och utvärdera hur berörda statliga myndigheter, kom- muner och regioner samt andra aktörer arbetat under pandemin för att upptäcka utsatthet för våld i nära relationer och heders- relaterat våld och förtryck och för att ge adekvat skydd och stöd, och •lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till. Även sådana åtgärder för att begränsa smittspridningen som över- vägts men inte vidtagits bör uppmärksammas av kommissionen. Smittspridning inom vård och omsorg om äldre Kommunerna är enligt socialtjänstlagen (2001:453) ansvariga för omsorg om äldre. I kommunerna finns dock olika utförare inom omsorgen, dessa kan vara privata eller bedriva verksamhet i annan form. Kommunerna har också ett hälso- och sjukvårdsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). I nästan alla län har kommu- nerna tagit över ansvaret för hemsjukvården. Regionen i respektive län ska avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i de verksamheter som kommunerna ansvarar för. Flera studier har visat att hög ålder utgör en särskild riskfaktor för ett allvarligt sjukdomsförlopp i covid-19. En utgångspunkt har därför varit att så långt det är möjligt skydda de äldre. Folkhälso- myndigheten har rekommenderat att besök vid äldreboenden und- viks och pekat på vikten av att upprätthålla basala hygienrutiner. Regeringen har därefter beslutat om en förordning om tillfälligt förbud mot besök i särskilda boendeformer för äldre. Regeringen gav även i uppdrag att genomföra en informations- insats riktad till personal inom och den kommunala hälso- och sjukvården i syfte att minska smittspridningen. Trots insatserna har en stor andel av de avlidna i covid-19 varit personer som varit föremål för insatser inom äldreomsorgen och den kommunala hälso- och sjukvården. Detta väcker en rad frågor och det kan inte uteslutas att utvecklingen har strukturella orsaker. •analysera orsakerna till smittspridningen på särskilda boenden för äldre och inom , •utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters, reg- ioners och kommuners åtgärder för att begränsa smittsprid- ningen inom äldreomsorgen och sätta dem i relation till de åtgär- der som vidtagits för att begränsa smittspridningen i samhället, •belysa om strukturella orsaker kan ha bidragit till den uppkomna situationen, •belysa om det funnits brister vid de medicinska bedömningarna av äldre personer, •utvärdera tillgången till relevant medicinsk behandling på sär- skilda boenden för äldre, •belysa om det funnits brister när det gäller tillgången till adekvat skyddsutrustning, •utvärdera om det funnits brister i utbildning och kompetens, arbetsorganisation, arbetsmiljö och anställningsförhållanden eller liknande som kan ha försvårat äldreomsorgens förmåga att han- tera smittspridningen, •göra en internationell jämförelse av hur äldre personer och sär- skilt äldre personer inom äldreomsorg har drabbats, och •lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till. Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera virusutbrottet Regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvården i och därmed ansvariga för vårdens hantering av utbrottet av Vårdens förmåga att hantera utbrottet är beroende av tillgång till de resurser som finns för att bedriva hälso- och sjuk- vårdsverksamhet. Under utbrottets första veckor, när antalet smittade ökade kraf- tigt, blev en vikande tillgång till skyddsutrustning tydlig. Sjukvården byggde snabbt upp ett stort antal intensivvårdsplatser i storstads- regionerna. Arbetet omorganiserades för att kunna hantera en kraf- tigt ökad belastning av svårt sjuka patienter. har fått i uppdrag att säkerställa tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial samt inrätta en samordningsfunktion för intensiv- vårdsplatser. har även fördelat skyddsutrustning till omsorg och hälso- och sjukvård. Pandemin har även inneburit utmaningar när det gäller att säker- ställa tillgång till läkemedel.