sou · H9B389 · 2021-11-02 00:00:00 — Det har dock genomförts övningar med fokus på andra scenarier vilket flera kom- muner anser ha stärkt den generella krishanteringsförmågan. Privata vård- och omsorgsgivare För att få en bild av hur privata vård- och omsorgsgivare har förbe- rett sin verksamhet för att hantera en pandemi har Coronakom- missionen via Vårdföretagarna296 ställt ett antal frågor till 17 med- lemmar. Sju av dessa är företag verksamma inom sjukvården, varav flera har verksamhet i flera regioner. Fem av dessa är företag verk- samma inom äldreomsorgen. Alla utom ett har verksamhet i flera av landets kommuner. Fem av de tillfrågade är företag verksamma inom individ och familjeomsorg och personlig assistans. Endast ett företag hade en specifik pandemiplan innan pandemin bröt ut i . Flertalet ansåg att de generella krisplaner som fanns på plats bidrog till en god och tidig struktur också för krislednings- arbetet under pandemin. Flera av företagen inrättade en egen plan för pandemin tidigt och startade krisledningsgrupper i sina verksam- heter.297 Företagen är eniga om att det hade varit bra att ha en plan eller strategi för en pandemi, även om det hade varit mycket svårt att före en pandemi av detta slag förstå vad en sådan plan hade behövt innehålla. Hanteringen hade enligt flera företag underlättats om det hade funnits en beredskap för personalförsörjning, smittskydd och beredskapslager av skyddsutrustning.298 Det har heller inte funnits någon gemensam planering för en eventuell pandemi tillsammans med aktörer i offentlig verksamhet. Detta gäller oaktat av om företagen har haft uppdrag från kommuner eller regioner. Pandemin tydliggör behovet av samplanering mellan offentliga aktörer och privata vårdgivare avseende allt (sic) tänkbara kriser. 296Vårdföretagarna är en arbetsgivar- och branschorganisation för privata och idéburna vård och omsorgsutförare. Föreningen har ca 2000 medlemmar med sammantaget ca 100 000 års- anställda. Utförarna arbetar i huvudsak på uppdrag av kommuner eller regioner och har till- sammans verksamhet över nästan hela landet. Vårdföretagarnas medlemmar är bundna av kollektivavtal. Uppgifter hämtade från (besökt ). 297Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare. Svar på frågor från , . 298Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare, svar på frågor från , . rare är en stor och växande aktör inom vård och omvårdnadssektorn och måste inkluderas i samhällets planering för alla former av nationella kriser såsom krig eller krigshot, miljökatastrofer, klimatkatastrof osv.299 Ett par företag verksamma inom äldreomsorgen beskriver att det i en del kommuner har förekommit viss samverkan avseende kris- beredskap, dock inte specifikt inriktat på just pandemi utan andra typer av störningar, t.ex. el- och vattenförsörjning. Sådan samverkan har skett i form av workshops. Privata vård- och omsorgsgivare har inte i någon större utsträckning varit en del av kommunernas, regionernas och/eller länsstyrelsernas risk- och sårbarhetsanalyser. På frågan om den privata omsorgs- och vårdgivaren har övat ett pan- demiscenario svarar ett företag att organisationen har övat ett sådant scenario, men flera nämner att de har övat på andra samhällskriser som exempelvis terrordåd och avbrott i elförsörjningen.300 5.5Identifierade brister i pandemiberedskap innan Innan pandemin bröt ut hade flera brister i pandemibered- skap identifierats. genomförde flera granskningar av den svenska krisberedskapen och pandemi- beredskap som visade på några av dessa brister. Utvärderingen efter hantering av svininfluensan som genomfördes av MSB och visade även den på utmaningar i den svenska hanteringen. Den senaste nationella risk- och förmågebe- dömningen som MSB redovisat till regeringen har också påvisat övergripande sårbarheter i den svenska krisberedskapen. granskningar av den svenska pandemiberedskapen publicerade flera rapporter som grans- kade samhällets krisberedskap. Myndigheten granskade bl.a. om regeringen och ansvariga statliga myndigheter hade säkerställt en god beredskap för att hantera ett utbrott av en pandemisk influensa. 299Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare, svar på frågor från , . 300Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare, svar på frågor från , . Granskningen sammanfattades i rapporten – hantering av hot mot människors hälsa (RiR 2008:1). granskade Riks- revisionen regeringens styrning av samhällets beredskap i Regeringen och krisen – regeringens krishantering och styrning av samhällets bered- skap för allvarliga samhällskriser (RiR 2008:09). Myndigheten grans- kade då regeringens styrning utifrån flera olika kriser, exempelvis beredskapen för en pandemisk influensa. bedömde att det fanns flera svagheter i rege- ringens styrning av krisberedskapen. Enligt hade regeringens svaga styrning medverkat till bristande beredskap och det var regeringens ansvar att krisberedskapen inte var tillräcklig i . Regeringens uppföljning av beredskapen var bl.a. osystematisk och dåligt samordnad inom . Riksre- visionen ansåg även att regeringen inte styrde myndigheternas åtgärder genom samlade avvägningar i regeringsbeslut om krisbered- skapen. I extrema krissituationer ansåg att det skulle kunna bli nödvändigt för staten att mycket snabbt ingripa för att hantera en kris och ansåg att krishanteringssystemet saknade en förberedd lagstiftning för det extremfall då det kan vara nödvändigt att någon på nationell nivå övertar den operativa krisledningen. Det kunde enligt bero på att regeringen utgick från att ansvarsprincipen tillsammans med förberedd samverkan kan lösa alla situationer. Regeringen borde dock enligt ha möjlig- het att genom undantagslagstiftning kunna utse en myndighet som nationellt leder samhällets operativa insatser i exceptionella sam- hällskriser.301 När det gäller pandemiberedskap var samlade bedömning att regeringen och ansvariga statliga myndig- heter inte hade säkerställt en god beredskap för hantering av ett ut- brott av en pandemisk influensa. Granskningen visade att flera cen- trala aktörer inte hade förberett sig tillräckligt genom beredskaps- planering, övningar och andra åtgärder som syftar till att begränsa konsekvenserna av en influensapandemi.302 Enligt behövde Regeringen säkerställa att Social- styrelsen (som vid hade ansvar för den nationella pan- demiberedskapen) var den aktör som hade det samlade samord- 301Riksrevisionen, Regeringen och krisen – regeringens krishantering och styrning av samhällets beredskap för allvarliga samhällskriser (RiR 2008:9), 2008. 302Riksrevisionen, Pandemier – hantering av hot mot människors hälsa, (RiR 2008:1), 2008. ningsansvaret för pandemiberedskapen i hela det svenska samhället. Det innebar bl.a. att stärka beredskapen att genomföra smittskydds- åtgärder i samtliga delar av samhället. ansåg även att regeringen borde säkerställa att det fanns en statlig aktör som hade mandat att vid ett utbrott av en pandemisk influensa besluta om smittskyddsåtgärder utanför hälso- och sjukvårdslagstiftningens område. bedömde bl.a. att de kommuner som undersökts i granskningen hade en bristfällig förmåga att hantera en pandemi. Få av de undersökta kommunerna hade exempelvis upprättat egna pandemiplaner eller hanterat pandemier i den lokala risk- och sår- barhetsanalysen. Kunskapen var även mycket begränsad om i vilken utsträckning samhällsviktiga verksamheter i kommunen var rustade för en pandemi. Samordningen mellan regionernas och kommu- nernas ansvarsområden under en pandemi bedömdes ha brister och ansåg att ansvarsgränserna behövde vara tydligare.303 bedömde i sin granskning att de länsstyrelser som ingått i granskningen hade en bristfällig förmåga att hantera en pan- demi. I länsstyrelserna saknades bl.a. metoder och rutiner för att prioritera resurser när en kris drabbar många län . De granskade länsstyrelserna ansågs därför behöva vidta åtgärder för att få större kännedom om i vilken mån de kan komma att behöva prio- ritera resurser under en influensapandemi. Länsstyrelsernas för- beredelser för att klara myndighetens interna verksamhet under en influensapandemi ansågs vid tillfället vara bristfälliga och Riks- revisionen ansåg att de granskade länsstyrelserna borde vidta åtgär- der för att säkerställa detta. Länsstyrelserna ansågs vidare ha en begränsad överblick över pandemiplaneringen och förmågan att han- tera en influensapandemi i länen. Länsstyrelserna hade också en begränsad uppfattning om de smittskyddsåtgärder som kan behöva sättas in i samhället och vilken beredskap som finns hos aktörer i länet att genomföra dem. Avslutningsvis anförde att de granskade länsstyrelserna i enlighet med sitt ansvar som geogra- fiskt områdesansvarig myndighet borde stödja och samordna pan- demiberedskapen inom sitt geografiska område.304 303Riksrevisionen, Pandemier – hantering av hot mot människors hälsa, (RiR 2008:1), 2008. 304Riksrevisionen, Pandemier – hantering av hot mot människors hälsa, (RiR 2008:1), 2008. Identifierade brister efter svininfluensan 2009–2010 Ungefär efter rapporter, dvs. –2010 drabbades av svininfluensan. Efter denna kris gav regeringen i uppdrag åt och att bl.a. utvärdera de genomförda förberedelserna för att hantera en influensapandemi. I uppdraget ingick att göra en analys av hur samhällets beredskap, för att möta såväl en mild pandemi som en pandemi av mer allvarlig art, mot bakgrund av erfarenheterna kunde stärkas och utvecklas. I uppdraget ingick även att särskilt påtala vilka frågor som regeringen kunde behöva hantera för att tydliggöra respektive myndigheters ansvar när det gäller hanteringen av allvarliga hälsohot. Uppdraget skulle genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter och organisationer. Utvärderingen visade att var relativt väl förberett för att möta svininfluensan. Några av de slutsatser som dock lyftes fram var att den nationella pandemiplanen i huvudsak fokuserade på ett enda pandemiscenario. Den borde enligt myndigheterna istället ha möj- liggjort en flexiblare hantering utifrån olika förutsättningar och där det finns en tydlig koppling till hur dessa riskvärderas. Enligt utvär- deringen behöver förutsättningarna för hur statliga beredskapslager kan/får användas klargöras av regeringen då det gäller vem eller vilka som fattar beslut om fördelning av lagren, hur prioriteringar mellan olika grupper kan göras och på vilka grunder dessa beslut fattas. Ytterligare en slutsats var att verksamhetsansvariga inom offentlig och privat sektor borde analysera kritiska beroenden samt arbeta för att förhindra att det uppstår multisektoriella effekter, dvs. att pan- demins verkningar får en direkt påverkan på andra sektorer eller på en enskild sektor som i sin tur leder till att flera sektorer i samhället påverkas. I detta arbete ansåg man det även vara viktigt att se över personalplanering och nyckelfunktioner. Även myndigheternas och andra aktörers samverkan på nationell och regional nivå borde enligt utvärderingen fördjupas och rollfördelningen förtydligas.305 305MSB och , Influensa A(H1N1) 2009 – utvärdering av förberedelser och han- tering av pandemi, . Den nationella risk- och förmågebedömningen 2019 MSB:s senaste nationella risk- och förmågebedömning för om samhällets krishanteringsförmåga och som baseras på aktörers risk- och sårbarhetsanalyser visar på övergripande sårbarheter i det svenska krishanteringssystemet. Enligt förmågebedömningen behö- ver de strukturella förutsättningarna för samhällets krisberedskap komma på plats. Tydliga lednings- och samverkansstrukturer är en förutsättning för att samhällets krisberedskap ska fungera vilket fortfarande saknades. På central myndighetsnivå saknades utpekade myndigheter med särskilt ansvar att samordna planering och utveck- ling av verksamheten inom sektorer. Brister fanns även på regional nivå. Exempelvis fanns otydligheter i gränssnittet mellan länsstyrel- sernas geografiska områdesansvar och centrala myndigheters an- svarsområden. Konsekvensen blir att vissa förmågehöjande åtgärder riskerar att hamna utanför olika aktörers ansvarsområden. Det finns behov av en sammanhängande ansvarsindelning för samhällets kris- beredskap.306 5.6Tillgång till och försörjning av läkemedel och sjukvårdsprodukter Pandemin har synliggjort flera brister i försörjningsbered- skap. Inom hälso- och sjukvården och omsorgen uppstod tidigt stora problem med försörjningen av framför allt skyddsutrustning. Under pandemin har därför frågan om hur försörjningsberedskap ser ut och bör se ut aktualiserats. Försörjningsberedskap är förmågan att i kris och krigssituationer 1)förse befolkningen med de varor och tjänster som behövs för dess fortlevnad och 2) förse samhällsviktiga verksamheter med de varor och tjänster som behövs för deras funktionalitet. Försörjningsbe- redskapen rör ett flertal områden, såsom livsmedel, sjukvårdsmate- rial, transporter och arbetskraft, och det finns flera verktyg för att skapa en försörjningstrygghet. Ett av dem är beredskapslager. Andra verktyg kan vara inhemsk produktion, ändrade lagkrav och reg- leringar för att upprätthålla produktionen, styra importen till sådana 306MSB, Den nationella risk -och förmågebedömningen 2019, 2019. varor som anses mer nödvändiga eller ingå strategiska avtal med andra länder eller aktörer.307 försörjningsberedskap har behandlats i flera utredningar och rapporter och kommer även bli föremål för ytterligare utvärde- ringar. Frågan har behandlats av bl.a. Försvarsberedningen och Ut- redningen om hälso- och sjukvårdens beredskap.308 Den sist nämnda utredningen fick tilläggsdirektiv med anledning av utbrottet av covid-19.309 Vidare har regeringen gett FOI i uppdrag att analysera vissa övergripande frågor om en nation- ell försörjningsberedskap. Regeringen anförde att frågor om ansvar och metoder för att uppnå försörjningstrygghet är angelägna och komplicerade frågor som behöver analyseras och utredas närmare under kommande år.310 FOI lämnade sin rapport den 16 november 2020.311 Kommissionen noterar att regeringen beslutade om att tillsätta en utredning som ska analysera och föreslå en funktion med ansvar för nationell samordning av försörjnings- beredskapen samt utreda principer och former för finansiering av samhällets försörjningsberedskap. Förslagen ska syfta till att stärka förmåga att upprätthålla en nödvändig försörjning vid fredstida krissituationer, höjd beredskap och ytterst krig.312 Eftersom frågor om den svenska försörjningsberedskapen be- handlas av andra, med mera specifikt inriktade uppdrag, begränsar vi oss i detta avsnitt till en mycket översiktlig beskrivning av hur till- gången till och försörjningen av läkemedel och sjukvårdsprodukter (medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning och annat hälso- och sjukvårdsmaterial) såg ut före pandemin. För en utförlig beskrivning av försörjningsberedskap hänvisas i första hand till Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap. 307FOI, Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om beredskapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i , 2019. 308Se Ds 2017:66, SOU 2020:23 och SOU 2021:19. 309Kommittédirektiv (Dir. 2020:84) Tilläggsdirektiv till Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S2018:09). 310Regeringsbeslut (Ju2020/02565/SSK och Ju2018/05358/SSK). 311FOI, Svar på uppdrag till att analyser frågor avseende nation- ell försörjningsberedskap, . 5.6.1Försörjning av sjukvårdsprodukter och läkemedel Som anförts i kapitel 4 vilar ansvaret för hälso- och sjukvårdens för- sörjning av sjukvårdsprodukter och läkemedel på huvudmännen och regioner och kommuner ska säkerställa att det finns sådana produk- ter för att kunna bedriva en god och patientsäker vård. För region- erna krävs även att denna försörjning räcker till för att kunna upp- rätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. är inte och kan knappast heller bli självförsörjande på läkemedel eller sjukvårdsprodukter. Tillverkning av sådana produk- ter sker på flera platser i världen och försörjning av sådana produkter är beroende av internationell handel. Regeringen an- förde 2001 i proposition Fortsatt förnyelse av totalförsvaret att det fria varuflödet inom EU bör utgöra grunden för försörjning. Detta var en ny utgångspunkt som innebar att den tidigare inrikt- ningen på beredskapslager och självförsörjning ändrades. Inter- nationell samverkan för att förebygga störningar i handelsutbytet bedömdes vara av stor vikt liksom utveckling av metoder för minska konsekvenser av störningar som kan inträffa.313 Ur såväl ett allmänt folkhälsoperspektiv som ur ett rent kris- och beredskapsperspektiv är importberoendet en kritisk faktor och en sårbarhet. Under utbrottet av covid-19 har det visat sig vilken bety- delse internationell handel och öppna gränser har för förmågan att upprätthålla en fungerande hälso- och sjukvård. De färdiga produkterna, som tillverkats på olika platser i världen, lagras och distribueras via centrallager och distributörer, ofta genom avtal med s.k. tredjepartslogistiker, dvs. företag som sköter både lagerhållning och leveranser av produkter åt företagen. En del pro- dukter kräver särskilda transporter, t.ex. läkemedel som kan vara kylvaror.314 Tillverkningen och handeln med läkemedel är även käns- lig för olika logistiska störningar. Sådana störningar kan uppkomma i flera led och på flera olika platser i världen. Den kan uppstå på grund av produktionsproblem, ökad efterfrågan, protektionistiska åtgärder där den internationella handeln begränsas eller en kombi- nation av dessa händelser. Det förekommer regelbundet brist på olika läkemedel. Den svenska läkemedelsmarknaden är liten ur ett 2001/02:10 s. 172 f., och FOI, Svar på uppdrag till att analyser frågor avseende nationell försörjningsberedskap, . 314SOU 2021:19 s. 178. globalt perspektiv och prioriteras inte alltid i förhållande till andra marknader.315 Distributionen kan ibland vara reglerad. Så är fallet med läke- medel där all distribution från tillverkaren till slutanvändaren inne- fattar handel med läkemedel och är särskilt reglerat. Även distri- bution av medicintekniska produkter är reglerad i vissa avseenden. Någon särskild reglering för distribution av personlig skyddsutrust- ning finns dock inte.316 Lagerhållning kan bl.a. ske hos tillverkare, distributörer, grossis- ter, i sjukvården och på apotek. Ingen av dessa aktörer har någon större lagerhållning av läkemedel eller sjukvårdsprodukter.317 Lagerhållning av produkter innebär kostnader och handeln präglas i stor utsträckning av konceptet ”just-in-time”. För att sänka kostna- derna strävar många aktörer efter att ha så små och effektiva lager som möjligt. Även den snabba tekniska utvecklingen innebär att lager är förenade med risker då gamla produkter kan vara svåra att sälja på en framtida marknad. Lagerhållningen varierar beroende på vad som är affärsmässigt motiverat och utifrån vilka krav som köparna ställer. Med ett system där det inte finns ett stort lager av färdigproducerade produkter är upprätthållandet av produktionen desto viktigare.318 Det ska dock framhållas att alla aktörer inte använ- der konceptet ”just-in-time”. I vårt arbete har vi även fått uppgift om att vissa regioner och andra aktörer redan före pandemin hade relativt stora lager av framförallt förbrukningsmateriel. Dessa var dock anpassade efter hur förbrukningen såg ut före pandemin. Inte heller handeln med läkemedel synes fullt ut präglas av ”just- in-time”. har i ett remissvar anfört att den vanligaste modellen är att tillverkaren och vald distributör ser till att ha ett lager på 3–4 månader i distributörens lagerlokaler i och ute på apoteken finns generellt sett ett lager på ca 1 månad.319 Sam- tidigt finns det inte något regelverk som tvingar läkemedelstill- verkarna att enbart sälja de produkter som de lagerhåller hos svenska grossister till den svenska marknaden. I händelse av en kris eller om efterfrågan och priset ökar på andra marknader kan tillverkarna omdirigera sina produkter till andra länder. 315SOU 2020:23 s. 154 f. 316SOU 2021:19 s. 178 f. 317Ds 2017:66 s. 191 f. 318SOU 2021:19 s. 215. 319Sveriges apoteksförenings remissvar över SOU 2020:23, . Lagerhållningen av sjukvårdsprodukter i sjukvården styrs av vil- ken vård som erbjuds, interna beslut i den egna organisationen och de avtal som huvudmännen tecknar med olika leverantörer. Detta är faktorer som huvudmännen själva förfogar över. Det innebär att lagerhållningen skiljer sig åt mellan kommuner och regioner samt sjukhus och andra vårdinrättningar. Det innebär också att den för- ändras i takt med vårdens utveckling både avseende utvecklingen av nya behandlingsmetoder och förändring av vilken vård som ges var.320 I ett kunskapsunderlag som tagits fram av , på uppdrag av , framgår att lagernivåer av läkemedel på apotek och sjukhus är låga och lagerhållning beskrivs vara en ekonomisk fråga.321 Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap har i sitt sen- aste betänkande bl.a. gjort följande iakttagelser när det gäller lager- hållningen i . Lagerhållningen av sjukvårdsprodukter varierar i olika led i försörj- ningskedjan. Det ligger i sakens natur att de affärsdrivande verksam- heterna för att minska kostnader optimerar produktion och slimmar lager så länge leveranserna kan upprätthållas. Det gäller även offentliga aktörer som till stor del förändrat och effektiviserat sin försörjnings- kedja genom att minska på patient- och vårdnära lager samt sjukhus- gemensamma lager. Aktörerna har blivit beroende av ett in- flöde av varor som fungerar när det inte finns friktioner i försörj- ningskedjan. Vad gäller läkemedel är de buffertar som finns till stor del lokaliserade till de två huvudsakliga distributörerna, men trots buffertar uppstår återkommande bristsituationer. Även distributörer av övriga sjukvårdsprodukter har lager för att kunna upprätthålla leveranser till sjukvården. Vilken lagernivå som ska finnas kan regleras genom de offentliga aktörernas avtal men en mer omfattande lagerhållning är givetvis förknippad med en högre prislapp. Vid den försörjningskris som uppstod i var inte problemen tillgången på produkter utan i stället överblicken och distributionen i sig.322 Det saknas en nationell samlad bild över vilka sjukvårdsprodukter som köps in, lagerhålls och används av de olika hälso- och sjukvårds- aktörerna. Det kan dock nämnas att under pandemin, inom ramen för sitt uppdrag att säkerställa tillgången till skyddsut- rustning och annat sjukvårdsmaterial, fick lägesbilder från region- erna och kommunerna. På läkemedelsområdet finns särskild lagstift- 320SOU 2021:19 s. 218. 321Lunds universitet, Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd beredskap och krig, s. 43, 2019. 322SOU 2021:19 s. 225. ning som innebär att uppgifter om försäljningen redovisas till E- hälsomyndigheten. Ytterligare uppgifter samlas in av i t.ex. läkemedelsregistret. Trots dessa register saknas en heltäckande nationell bild över tillgången på läkemedel. Motsvarande uppgiftsskyldighet som finns för läkemedel saknas vad avser hälso- och sjukvårdsmaterial, inklusive medicintekniska produkter. Den information som finns varierar därför regionalt mel- lan de olika aktörerna. förfogar över information över sin försäljning och insynen är begränsad.323 –2009 hade monopol på handel med receptbelagda läkemedel och nästan alla receptfria läkemedel. skedde en omreglering som innebar att monopolet er- sattes med ett system där den som får tillstånd av får bedriva detaljhandel med de läkemedel och varor som tidigare omfattades av ensamrätt.324 Före omregleringen skulle , genom ett avtal med staten, bl.a. ha den lager- och leveransberedskap som krävdes för att tillgodose allmänhetens och vårdens berättigade krav. Vidare skulle planera för att kunna anpassa verksamheten inför en förändrad säkerhetspolitisk situation. skulle även åta sig att på affärsmässiga grunder fullgöra uppgifter inom totalför- svarets läkemedelsförsörjning.