sou · H9B369d2 · 2021-08-20 00:00:00 — Aktörerna bör enligt den utredningen teckna en över- enskommelse som tydliggör hur de ska samverka, skapa en styrgrupp för en sådan överenskommelse, dela information om processpå- verkande förändringar med varandra på ett strukturerat sätt och ge- mensamt ta fram samhällsinformation om sjukskrivnings- och reha- biliteringsprocessen.9 Att rehabiliteringsprocessen regleras i olika bestämmelser medför otydligheter Rehabiliteringsprocessens delar regleras i en mängd olika bestäm- melser. Detta kan skapa otydligheter som kan leda till att samverkan mellan de berörda aktörerna försvåras. Enligt utredningen samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess kan det fak- tum att olika regelverk reglerar olika delar av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen göra det svårt för aktörerna att veta vad som gäller, och i förlängningen till att individen får motstridig eller felaktig information eller fel stöd. Nämnda utredning lyfter tre ex- empel: att arbetsgivares ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen regleras i flera bestämmelser, omplacering har en bety- delse i arbetsrätten och en annan betydelse i socialförsäkringsbalken samt att flera aktörer utformar planer för återgång i arbete. Ut- redningen Nationell samordnare för en välfungerande sjukskriv- ningsprocess bedömer att lagstiftningens konstruktion kan skapa problem i samverkan men att den i sig inte är motstridig. 9SOU 2020:24,s. Förmåner vid rehabilitering – rehabiliteringsprocessen det överlappande ansvar och ordval som skapar oklarheter. Lösningen på de beskrivna problemen ligger därför inte i huvudsak i att för- ändra den befintliga lagstiftningen. Nämnda utredning bedömer att aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen har ett ansvar att samverka för att nämnda typ av problem kan undvikas i så hög utsträckning som möjligt. Samverkan skulle bland annat underlättas om de inblandade aktörerna hade en gemensam terminologi.10 Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens paradox Enligt utredningen samordnare för en välfungerande sjuk- skrivningsprocess består sjukskrivnings- och rehabiliteringsproces- sens paradox i att rätten till ersättning från sjukförsäkringen bygger på arbetsoförmåga som ett av processens syften är att leda till att en individs arbetsförmåga ska kunna tas tillvara. Enligt utred- ningen är det en utmaning för aktörerna som ska stödja individen genom processen att hantera paradoxen eftersom flera av aktörerna har dubbla uppdrag och eftersom paradoxen riskerar att skapa miss- tro mellan hälso- och sjukvården och . Läkare ska endast ordinera sjukskrivning när de bedömer att sjukskrivning är nödvändig ur ett medicinskt perspektiv och informera andra aktörer om individens möjligheter att kunna återfå arbetsförmåga. Försäk- ringskassans handläggare ska bedöma om individens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom och bedöma om det finns möjligheter för individen att återfå arbetsförmåga. Enligt nämnda utredning kan uppvisandet av förmåga leda till att den ekonomiska ersättningen dras in. Detta faktum kan leda till att individen och andra runt denne medvetet eller omedvetet förstärker oförmågan i syfte att trygga den enskildes försörjning. Informa- tionen i läkarintyget ska likväl tillgodose såväl behovet av att bedöma rätt till frånvaro och ersättning som behovet av att förse aktörerna i processen med information om potential för rehabilitering. Hand- läggaren från ska kunna lita på att läkaren gjort en saklig bedömning utifrån sin roll. ska läkaren kunna lita på att tar emot information om individens poten- tial utan att nödvändigtvis ta informationen om rehabiliteringspo- tential som intäkt för att arbetsförmåga redan finns. 10SOU 2020:24,s. Förmåner vid rehabilitering – rehabiliteringsprocessen Hälso- och sjukvården och har olika uppdrag i sjukskrivningsprocessen och det är inte meningen att konsensus mellan aktörerna ska föreligga i samtliga fall. Nämnda paradox kan dock leda till att läkare inte alltid uttrycker om en individ har reha- biliteringspotential i läkarintyget, med anledning av att det kan finnas en risk för att tolkar rehabiliteringspotential som att individen har arbetsförmåga. När detta händer skadas tilliten mellan hälso- och sjukvården och . För att individen ska uppfatta processen som begriplig behöver det finnas hög tillit mellan aktörerna, i meningen att aktörerna har förtroende för att den andra aktören gör rätt utifrån sitt uppdrag.11 21.1.2Vad är effektiv rehabilitering? utredning av rehabiliteringsbehov i sjukfall Utredningen trygg sjukförsäkring med människan i centrum har berört frågan om rehabilitering.12 Utredaren har bl.a. kommit fram till att det saknas ett ställningstagande avseende den försäkrades behov av rehabilitering i de flesta sjukpenningärendena. Vidare genomförs få åtgärder för att underlätta den försäkrades återgång i arbete; anta- let avstämningsmöten med arbetsgivare och sjukskrivande läkare har exempelvis minskat.13 Minskningen går igen också i antalet försäk- rade som beviljas rehabiliteringsersättning för deltagande i arbets- livsinriktad rehabilitering och de personer som beviljas sådan ersätt- ning får det allt senare under sjukfallen. Utredarens uppfattning är att en konsekvens blir att försäkrade inte har fått sina möjligheter till rehabilitering utredda innan dag 181 i sjukfallen, då arbetsförmågan ska bedömas mot normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. Svårigheter kring definitioner av rehabiliteringsbegreppen I avsnitt 18.1 har begreppet rehabilitering berörts. Begreppet inne- fattar i vart fall tre olika varianter – medicinsk, arbetslivsinriktad och social rehabilitering. Som tidigare konstaterats finns det svårigheter 11SOU 2020:24, s. 144–147. 13Antalet avstämningsmöten har sjunkit från 61 216 till 38 671 , se årsredovisning . Förmåner vid rehabilitering – rehabiliteringsprocessen med innebörden och definitionen av begreppen. I en underlagsrapport till den Parlamentariska socialförsäkringsutredningen konstaterade ISF att det inte är lätt att definiera arbetslivsinriktad rehabilitering eller att särskilja den från medicinsk rehabilitering.14 Svårigheten med att definiera och avgränsa vad som ska betraktas som arbetslivs- inriktad rehabilitering gör att det inte heller är lätt att ge en samstäm- mig bild av dess effekter, ej heller för andra rehabiliteringsinsatser. ISF redogjorde vidare för att arbetslivsinriktad rehabilitering på ett övergripande plan handlar om åtgärder som syftar till att den som drabbas av arbetsoförmåga ska återfå densamma samt ges förutsätt- ningar att försörja sig själv genom förvärvsarbete. Det finns dock andra skäl att vara sjukfrånvarande än de rent hälsomässiga och dessa skäl kan vara svåra att både identifiera och därmed att rehabilitera. Hälsa och arbetsförmåga är inte binära tillstånd, utan sjuklighet och hälsa är tillstånd som varierar beroende med det känslomässiga till- ståndet. Om arbetstagarnas närvaro kontrolleras eller om de finan- siella kostnaderna för sjukfrånvaro är höga, kommer de också vid varje hälsoläge vara mindre frånvarande än om kontrollen är låg eller kostnaden låg. Graden av sjuklighet bland dem som är sjukskrivna beror därför på hur institutionerna är uppbyggda. På en dåligt fun- gerande arbetsplats i ett system med höga ersättningsnivåer, låga kostnader för arbetsgivare och låg grad av kontroll är graden av sjuk- lighet högre än på en välfungerande arbetsplats i ett system med låga ersättningsnivåer, höga kostnader för arbetsgivare och hög grad av kontroll. De sjukskrivna individernas incitament att komma tillbaka till arbetsplatsen är därför olika från individ till individ. Vidare är incitamenten för arbetsgivaren att förbättra arbetsmiljö och att för- söka hitta lösningar väldigt olika. I jämförelse med länder som , , , , och har arbetsgivare i endast ett litet ansvar för arbets- tagarens återgång i arbete och jämförelsevis mycket låga kostnader för sjukförsäkringen. 14ISF 2015, underlagsrapport till Parlamentariska socialförsäkringsutredningen. Förmåner vid rehabilitering – rehabiliteringsprocessen Vilka rehabiliteringsinsatser är effektiva – och när bör de genomföras? Ändamålsenlig rehabilitering som möjliggör att den försäkrade kan återfå arbetsförmåga och återgå till i sitt ordinarie arbete, alternativt genom omställning kan använda sin arbetsförmåga i ett annat arbete är eftersträvansvärt. En relevant fråga är därmed vilka insatser som är effektiva när det gäller både skyndsam och var- aktig återgång i arbete för personer med nedsatt arbetsförmåga. Dessutom är det angeläget att rätt insatser sätts in i rätt tid i det enskilda fallet. En uttalad utgångspunkt i direktiven för denna ut- redning är också att en omställning som är hållbar för individen och som är önskvärd ur ett samhällsperspektiv bör eftersträvas. Tidiga initiativ i form av utredning och genomförande av rehabili- teringsinsatser anses allmänt som en viktig byggsten i rehabiliter- ingskedjan. Arbetsförmedlingen och har också ett gemensamt uppdrag att identifiera och möta behov av rehabiliter- ingsinsatser för personer som får sjukpenning eller aktivitetsersättning och som har behov av aktiva insatser. I många sammanhang anges att långvariga sjukskrivningar och från- varo från arbetet försämrar möjligheterna att återgå i arbete.15 I en rättslig kvalitetsuppföljning konstaterar att det generellt sett finns begränsat stöd för att arbetslivsinriktad rehabilitering har effekt på sjukfrånvaro, samt att begreppet arbets- livsinriktad rehabilitering är vagt och mångfacetterat.16 Ett problem som en rad utredningar har påpekat är att kunskapen om effektiva insatser som kan hjälpa sjukskrivna tillbaka till arbetet är bristfällig. Det är bl.a. brist på effektstudier. Utredningen trygg sjukför- säkring med människan i centrum anser också att innebörden av be- greppet arbetslivsinriktad rehabilitering är oklart, vilket gör det svårt att göra sammanställningar om effekter.17 I utredningens betänkande (SOU 2020:06) finns en litteraturöversikt om kunskapsläget gäll- ande arbetslivsinriktad rehabilitering för att främja tidig återgång i arbete efter sjukfrånvaro orsakad av psykisk ohälsa eller besvär i 15Se t.ex. prop. 2007/08:136, s. 61. 16Försäkringskassan, rättslig kvalitetsuppföljning 2016:2. Se även SOU 2015:21, där det fram- hålls att forskning visar att återgång i arbete i sig ofta kan påskynda tillfrisknandet och stärka den enskildes självtillit även om arbetsförmågan inte är helt återställd. Problembilden beskrivs även i SOU 2015:21. Förmåner vid rehabilitering – rehabiliteringsprocessen rörelseorganen.18 I översikten anges bl.a. att när det gäller besvär i rörelseorganen har insatser som tillhandhålls av flerprofessionella team bättre effekt än enstaka insatser för återgång i arbete. Flertalet översikter fann också att arbetslivsinriktad rehabilitering som inne- fattar arbetsplatsen eller på annat sätt är arbetsriktad har större möjligheter att bidra till återgång i arbete. Översikterna som behand- lade arbetslivsinriktad rehabilitering vid psykiska besvär visade ett svagare stöd för att insatser för arbetslivsinriktad rehabilitering har effekt.19 I forskningsöversikten anges att den sammanvägda slutsat- sen är att arbetslivsinriktad rehabilitering som innefattar arbetsplat- sen eller på annat sätt är arbetsinriktad är mer effektiv för att minska antalet sjukskrivningsdagar och/eller för återgång i arbete än insatser som görs fristående från arbetsplatsen, oavsett om man är sjukskri- ven på grund av besvär i rörelseorganen eller psykisk ohälsa. Enligt denna litteraturöversikt saknas översikter med fokus på arbetslivs- inriktad rehabilitering som syftar till att påverka arbetsorganisation eller psykosocial arbetsmiljö. Även tidigare översikter pekar på att forskningen entydigt visar att åtgärder riktade mot arbetsplats och arbetsförhållanden har en betydelsefull effekt på återgång i arbete. Denna slutsats kom även det av regeringen tillsatta fram till i sitt slut- betänkande. ISF menar att åtgärder genomförda på arbetsplatsen har en mer positiv effekt än andra åtgärder inom arbetslivsinriktad rehabilitering.20 En typ av arbetsplatsåtgärd är att anpassa arbetet. Detta kan handla om att anpassa arbetsuppgifter, själva arbetsplat- sens utformning eller arbetets organisation. Även byte av arbets- uppgifter antingen inom ramen för befintlig anställning eller till en ny anställning, byte av arbetsgrupp etc. kan inbegripas i begreppet anpassning. Effekten av anpassningsåtgärder vid psykisk ohälsa är dock otillräckligt studerad. Frågan om tidsaspekten vid rehabilitering, när i sjukfallen insatser bör påbörjas, har också granskats med skiftande resultat och slutsat- ser. Vissa studier visar att rehabiliterande åtgärder inte kan tas 18SOU 2020:06, i litteraturöversikt av , Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa. I kartläggningen ingick 13 litteraturöversikter om besvär i rörelseorganen och 6 st om psykiska besvär. Dessutom inkluderades två andra typer av översikter. 19Antalet översikter var färre inom området psykisk ohälsa (och också antalet studier som ingick i översikterna), varför man får man vara mer försiktig när man drar slutsatser av dessa. 20ISF 2011, Arbetslivsinriktad rehabilitering, underlagsrapport nr 7 till den Parlamentariska socialförsäkringsutredningen. Förmåner vid rehabilitering – rehabiliteringsprocessen tillvaras av den försäkrade i ett alltför tidigt skede under sjukskriv- ningsprocessen, eftersom själva sjukdomen och dess förlopp då domi- nerar. Rehabilitering blir därför mer betydelsefullt i ett något senare skede, när den egna motivationen och arbetets art kan vara avgör- ande.21 I nämnda forskningsöversikt i SOU 2020:06 var frågan om betydelsen av tidiga insatser inte en huvudfråga. I översikten fanns flera studier som diskuterar vilken roll tidsaspekten har. I litteraturöversikterna om rörelseorganens besvär föreslår de flesta att tidiga insatser är bra. När det gäller psykisk ohälsa är bilden inte lika tydlig i denna översikt, men vissa forskare framhåller att det är viktigt att tidigt identifiera psykiska besvär och kunna erbjuda relevant behandling för att minska risken för försämring.22 I en rapport från ISF redovisas resultaten från ett experiment som genomfördes vid 2007 i samarbete med ().23 I experimentet fick en behandlingsgrupp hjälp tidigare i sjukfallet än en kontroll- grupp. Hjälpen bestod av en s.k. Sassam-kartläggning och ett avstäm- ningsmöte, som båda syftar till att öka möjligheterna att återgå i arbete. Resultaten visar att de som deltog i Sassam tidigt i sjukfallet på kort sikt i högre utsträckning blev kvar i sjukskrivning och på i högre grad övergick till sjukersättning. Effekterna åter- fanns för både anställda och arbetslösa men är tydligare för arbets- lösa; dessa återgick alltså till arbetslöshet i lägre utsträckning. Resul- taten belyser svårigheterna med ett tidigt agerande i sjukskrivnings- processen. En tolkning av resultaten som ISF gör är att det är svårig- heterna med att särskilja individer i behov av rehabilitering från dem med förhållandevis låga kostnader att kvarstå i sjukskrivning som är orsaken till effekterna. Arbetslösa har t.ex. en sämre ställning på arbetsmarknaden än anställda, och de ekonomiska drivkrafterna att lämna sjukskrivning är därför i genomsnitt lägre. Vissa arbetslösa kan också vinna ekonomiskt på att vara sjukskrivna. Resultaten kan anses stödja annan forskning som visat på att in- satser kan ha en inlåsande effekt och förlänga sjukskrivningar, bland annat genom att förstärka en sjukdomsbild hos den enskilde. Trots de påvisade riskerna med tidiga insatser konstaterar ISF att det ändå är troligt att de haft positiva effekter för vissa grupper av sjukskrivna. 21Se t.ex. SOU 2011:15. Förmåner vid rehabilitering – rehabiliteringsprocessen Exempelvis bör sjukskrivna som de facto hade behov av insatser där- med kunnat få dessa tidigare i sjukfallet. För att tidiga insatser ska ha en gynnsam effekt för möjligheterna att återgå i arbete krävs enligt ISF således att rätt person får rätt insats. Om så inte sker riskerar åter- gången i arbete att minska och sjukfrånvaron öka.24 2014 genomförde ISF återigen en granskning av Sassam och av- stämningsmöte för att studera effekterna av metoderna med avse- ende på de sjukskrivnas återgång i arbete.25 I analysen nyttjades det faktum att handläggare har olika attityder till nyttan av utredningar som en hjälp för sjukskrivna att återvända till arbetslivet och därför använder dem i varierande grad. Detta skapar en experimentell situa- tion där jämförbara sjukskrivna med olika sannolikhet kommer att genomgå en utredning beroende på vilken handläggare de tilldelas. Huvudresultatet i rapporten är att dessa utredningar inte förkortar sjukskrivningarna och ökar återgången i arbete. Tvärtom minskar enligt denna studie återgången i arbete efter ett genomfört avstäm- ningsmöte. Resultaten tyder enligt ISF också på att Sassam reducerar återgången i arbete, åtminstone om utredningen erbjuds tidigt . En möjlig förklaring till de negativa effekterna av framför allt avstämningsmöten är att utredningarna inte hjälper handläggarna att ta reda på vilka personer som kan bli hjälpta av en rehabiliterings- insats. I rapporten konstateras att sjukskrivna som deltog i ett avstäm- ningsmöte i högre utsträckning även blev föremål för arbetslivsinrik- tad rehabilitering. Ett annat resultat i rapporten är att de negativa effekterna av utredningarna tenderar att avta ju senare i sjukfallet de genomförs. Det beror enligt ISF sannolikt på att de negativa kon- sekvenserna av utredningarna minskar när de ges till sjukskrivna som har en längre förväntad sjukskrivningstid. I rättsliga kvalitetsuppföljning från 201626 undersökte myndigheten de försäkrades arbetsförmåga efter genom- gången arbetslivsinriktad rehabilitering, dvs. vad som hänt efter rehabiliteringen samt om de försäkrade hade återgått i arbete eller inte. Av de ärenden där rehabiliteringen hade avslutats hade den försäkrade helt återfått sin arbetsförmåga i av ärendena. I av ärendena hade den försäkrades arbetsförmåga till viss 26Försäkringskassan, Rättslig kvalitetsuppföljning 2016:2. Förmåner vid rehabilitering – rehabiliteringsprocessen del förbättrats, men han eller hon var fortfarande sjukskriven till någon del. I av ärendena var arbetsförmågan fortfarande nedsatt i samma omfattning som innan rehabiliteringen.27 I dessa fall hade alltså rehabiliteringen inte medfört att den försäkrade kunnat minska sin sjukskrivningsgrad, i vart fall inte som stu- derades i uppföljningen. Arbetslivsinriktad rehabilitering hade varit effektiv i av fallen. Myndigheten konstaterar att det emel- lertid är svårt att dra några bestämda slutsatser av utfallet, bl.a. efter- som det inte går att veta hur arbetsförmågan hade utvecklats om re- habiliteringen inte hade genomförts, om den hade satts in – tidigare eller senare – under sjukfallet samt p.g.a. att det kan behövas ett längre tidsperspektiv för att kunna utvärdera effekterna. 21.1.3Slutsatser rörande den faktiska rehabiliteringsprocessen Samverkan förs ofta fram som en lösning på de utmaningar som offentlig förvaltning står inför.28 Utredningen samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess lyfter att många hinder för samverkan kan vara svåra att lösa genom lagstiftning. Hinder som kommer av att ansvarsområden överlappar, att begrepp definie- ras och används olika samt att aktörerna ibland har begränsad för- ståelse för varandras perspektiv och förutsättningar är sådant som enligt nämnda utredning behöver hanteras av aktörerna gemensamt i samverkan.29 Samverkan kan alltså föreslås som lösning även på problem kring samverkan. Utredningen bedömer dock att ett problem kan vara att det inte är närmare reglerat hur samverkan ska ske. Utökade krav på samverkan kan under sådana förhållanden bli ett slag i luften. Att i alltför stor detalj reglera denna fråga kan medföra pro- blem. En alltför specifik reglering skulle kräva undantag. Blir det för många undantag kan dock regleringen bli urvattnad. En för specifik reglering om samverkan kan vidare få följdeffekter kring sekretess- frågor och den enskildes integritet i allmänhet. Det kan även få följd- 27I återstående framgick det inte klart vad rehabiliteringen hade resulterat i. 28SOU 2020:24, s. 18. 29SOU 2020:24, s. 18. Förmåner vid rehabilitering – rehabiliteringsprocessen effekter för tillämpningen av den materiella rätt som de samverkande aktörerna har att hantera inom ramen för sina respektive verksam- heter. Vid en eventuell reformering av förmåner vid rehabilitering bör mot denna bakgrund sammanfattningsvis hänsyn tas till att de in- blandade aktörerna har i uppdrag att samverka med varandra. Sam- verkan bör uppmuntras, men att i allt för stor detalj reglera hur sam- verkan ska ske kan innebära ett alltför fastlåst system. Förmånerna och utredningsprocessen kring dem bör formuleras på ett sådant sätt att en hög tillit mellan aktörerna för deras respektive bedömningar ska främjas. Detta inte minst med hänsyn till att den enskilde för- säkrade ska kunna få så begriplig och sammanhängande information som möjligt. Vid en eventuell reformering av förmånerna vid rehabilitering bör vidare beaktas att de olika inblandade och samverkande aktörerna har överlappande ansvar och förhåller sig till ordval och definitioner som delvis överlappar, delvis har nyansskillnader. Vid utformandet av nya rehabiliteringsförmåner (och vid eventuella justeringar av andra ersättningar som involverar samverkan mellan de här inblandade aktörerna) bör det därför tydligt regleras vilket ansvar de olika in- blandade aktörerna har i förhållande till varandra. Överlappande och otydliga ansvarsområden bör undvikas. Gemensamma begrepp för snarlika men likväl olika processer, steg eller handlingar bör också undvikas och endast användas när risken för att olika aktörer gör skilda tolkningar från varandra är minimal. En svårighet i att ha ett ändamålsenligt regelverk, insatser och process för rehabilitering är att det finns utmaningar med att definiera och avgränsa vad som ska betraktas som rehabilitering inklusive av olika former av rehabilitering. Detta medför också att svårigheter med att ge en samstämmig bild av effekter t.ex. av arbetslivsinriktad rehabili- tering. Värt att notera är också det faktum att det även kan finnas andra skäl för enskilda att vara sjukfrånvarande än de rent hälso- mässiga. Dessa skäl kan vara svåra att identifiera och därmed också att rehabilitera. På individnivå kan incitamenten att komma tillbaka till arbetsplatsen också se olika ut. Vidare kan incitamenten för Förmåner vid rehabilitering – rehabiliteringsprocessen arbetsgivaren att förbättra arbetsmiljö och att försöka hitta lösningar för sina sjukskrivna anställda också vara väldigt olika. Dessa aspekter bör vägas in bl.a. när det gäller utformande av regelverket kring reha- bilitering för återgång i arbete. En annan viktig fråga när det gäller själva rehabiliteringsprocessen är frågan om tidigt agerande i sjukfallen; dels att utreda behovet av, dels att påbörja rehabiliteringsinsatser (här avses alla former av reha- bilitering och inte enbart arbetslivsinriktad rehabilitering som ger rätt till rehabiliteringspenning). Det finns studier som pekar i olika riktningar där det tycks som om vissa grupper av sjukskrivna blir hjälpta av tidiga rehabiliteringsinsatser, medan andra sannolikt skulle kunnat återgå i arbete utan insatser. Den sistnämnda gruppen risk- erar i stället i flera fall att gå in i en sjukroll och/eller få ett längre sjukfall om de får (tidiga) rehabiliteringsinsatser. Granskningar från ISF tyder också på att kartläggningar/utredningar av rehabiliterings- behov i de flesta fall även medför att rehabilitering genomförs, oav- sett om den försäkrade har reella behov av insatser eller ej. är utredningens uppfattning att det är angeläget med ett aktivt för- hållningssätt och att tidigt utreda behovet av rehabiliteringsinsatser.