sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Tillgången till personuppgifter genom sammanhållen vård- och omsorgsdoku- mentation får bara avse personuppgifter som behandlas för vård- dokumentation eller för att ansvara för eller utföra insatser för äldre eller för personer med funktionsnedsättningar eller administration eller dokumentation av sådana insatser. Med insatser för äldre eller per- soner med funktionsnedsättningar avses insatser enligt 4 kap. 1 § social- tjänstlagen som dels beskrivs i 3 kap. 6 § första stycket socialtjänst- lagen och lämnas till äldre och personer med funktionsnedsättningar, En samordnad verksamhet för dem med störst behov dels beskrivs i 5 kap. 5 och 7 §§ socialtjänstlagen samt insatser enligt 4 kap. 2 a § socialtjänstlagen och insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Vidare föreslår utredningen be- stämmelser som ger möjlighet att samla in och annars behandla person- uppgifter från flera vårdinstanser och omsorgsgivare för kvalitetsupp- följning avseende en regions eller kommuns ansvarsområde. Avsikten med de föreslagna bestämmelserna är att en vårdinstans eller omsorgs- givare, med hjälp av personuppgifter som samlas in från andra vård- instanser eller omsorgsgivare, ska kunna följa upp kvaliteten i den verksamhet som en region eller en kommun ansvarar för. Det kan till exempel handla om att en region eller kommun behöver följa upp en vård- och omsorgsprocess för grupper av patienter eller omsorgs- mottagare som rör sig mellan olika vårdinstanser eller omsorgsgivare med hjälp av personuppgifter från alla berörda vårdinstanser och omsorgsgivare. Som vi konstaterat ovan ger bestämmelserna stöd för integrerad uppföljning av socialtjänst och hälso- och sjukvårdsinsat- serna i den samordnade vård- och stödverksamheten. Behoven av sammanhållen dokumentation i den samordnade vård- och stödverksamheten I den samordnade verksamheten kommer personal arbeta både utifrån socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Vi har haft dialog med flera integrerade verksamheter, som lyfter att möjligheten att få tillgång till information i respektive dokumenthanteringssystem skulle kunna bidra till en säkrare och mer effektiv vård och omsorg för den enskilde. I samordnade vård- och stödverksamheten ska personalen arbeta under gemensam ledning, mot gemensamma mål för att för- bättra deltagarnas livssituation. Det kräver ett nära samarbete mellan olika professioner i verksamheten för att syftet med lagstiftningen ska uppnås. Målgruppen för den särskilda vård- och stödverksamheten är personer med en psykisk funktionsnedsättning av en viss art. Vi har ovan konstaterat att en sådan funktionsnedsättning kan bero på olika psykiska sjukdomar som till exempel beroende. Detta innebär att målgruppen för den samordnade vård- och stödverksamheten ingår i den målgrupp – personer med funktionsnedsättning – som En samordnad verksamhet för dem med störst behov föreslås omfattas av förslagen om en sammanhållen vård- och omsorgs- dokumentation och kvalitetsuppföljning. Genom att den samordnade vård- och stödverksamheten får möj- lighet att använda en sammanhållen vård- och omsorgsdokumen- tation, möjliggörs för personalen att arbeta personcentrerat och gemen- samt, utifrån deltagarens behov, resurser och individuella mål. Om en persons inställning till en sammanhållen vård- och omsorgs- dokumentation inte är känd, så får verksamheten inte använda sig av undantaget. Det innebär att verksamheten kommer behöva ha ruti- ner för hur dokumentation och sekretess ska hanteras för en person som hänvisats till verksamheten av annan verksamhet eller liknande, men som ännu inte är deltagare i verksamheten och därför inte kunnat samtycka till sammanhållen vård- och omsorgsdokumenta- tion. I undantagsfall kan de sekretessbrytande bestämmelserna i 25:12 OSL och 26:9 OSL vara tillämpliga, som innebär att sekretess för uppgifter inom respektive hälso- och sjukvård inte hindrar att uppgift om en enskild eller någon närstående till denne lämnas från en myndighet inom respektive hälso- och sjukvården till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom hälso- och sjukvården eller , om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lös- ningsmedel. Möjligheten till kvalitetsuppföljning underlättar för den samord- nade vård- och stödverksamheten att följa upp verksamheten och säkerställa att målet och syftet med verksamheten uppfylls. Integritetsaspekterna är väl avvägda Utredningen om sammanhållen information i vård och omsorg konstaterar att risken för integritetsintrång inte helt och hållet kan elimineras när vård och omsorg får ökad tillgång till personuppgifter. Trots det kan det vara motiverat att göra det möjligt för vård- och omsorgsgivare att ta del av varandras uppgifter genom direktåtkomst, om nyttan med en sådan ordning överväger risken för intrång i en- skildas personliga integritet. Avvägningen påverkas av syftet med integ- ritetsintrånget och om integritetsstärkande åtgärder kan vidtas för att förhindra och försvåra intrång i den personliga integriteten. En samordnad verksamhet för dem med störst behov och omsorgstagaren har möjlighet att spärra att uppgifterna kan göras tillgängliga genom direktåtkomst. När det gäller vård- eller omsorgs- givarens möjlighet att ta del av uppgifter om en patient eller omsorgs- mottagare i en senare vård- eller omsorgssituation genom samman- hållen vård- och omsorgsdokumentation föreslår utredningen att det ska krävas ett informerat samtycke från patienten eller omsorgs- mottagaren. Vi bedömer att integritetsaspekterna av förslaget i Utred- ningen om sammanhållen information i vård och omsorg är väl avvägda. Det finns starka skäl ur ett patient- och omsorgssäkerhetsperspektiv att alla kompetenser i verksamheten har tillgång till uppgifterna om deltagarna, oavsett vilken lagstiftning de arbetar utifrån, så länge deltagaren inte motsätter sig det. 11.10 Styrning och ledning av verksamheten Bedömning: För att säkerställa en god vård och omsorg och för att lagens syfte ska kunna uppfyllas så behöver verksamheten orga- niseras på så sätt att det finns en gemensam styrning och ledning över verksamheten. Vi har valt att föreslå att skyldigheten för huvudmännen att bedriva en gemensam verksamhet ska regleras men regleringen omfattar inte hur verksamheten ska organiseras. För att syftet med den föreslagna lagen ska uppnås bedömer vi dock att det behöver finnas en gemen- sam styrning och ledning. En miniminivå av integration av verksam- heten för att uppnå lagens syfte, är att den samlokaliseras och att insatser planeras, koordineras och genomförs gemensamt. Det behö- ver dessutom finnas ett gemensamt ansvarstagande för att mål sätts upp och följs upp och för utvecklingen av verksamheten. En integrerad verksamhet kräver även att det finns någon form av gemensam styrgrupp eller liknande med representanter för båda huvud- männen, som har mandat att fatta beslut kring verksamhetens inrikt- ning och utveckling. Det behöver också finnas en daglig gemensam ledning i verksamheten. Det kan underlätta organisering och drift om regionen och kommunerna har ett gemensamt avtal för alla aktörer i länet. Utifrån de möjligheter som finns att organisera verksamheten i form av kommunalförbund, gemensam nämnd etc. så kan anställnings- En samordnad verksamhet för dem med störst behov förhållandena för personalen se olika ut för olika verksamheter. I ett kommunalförbund är det möjligt att anställa personal. Rättsläget är dock oklart om det även avser hälso- och sjukvård och socialtjänst, som enligt lag ska bedrivas av endera huvudmannen. Om verksam- heten bedrivs i en gemensam nämnd kan medarbetarna vara anställda i den region eller kommun som är värdkommun för nämnden. Detta gäller också om verksamheten bedrivs inom ramen för en sådan avtals- samverkan som vi nedan föreslår ska vara möjlig i syfte att bedriva verksamheten. I många fall kommer personalen dock vara anställd hos respektive huvudman. Vem som har ansvaret för personalens arbetsmiljö och hur ansvaret ska bedrivas i praktiken behöver tyd- liggöras i avtal som vi i avsnitt 11.13 föreslår att huvudmännen ska upprätta mellan sig. Det huvudsakliga ansvaret för de anställdas arbets- miljö är i den organisation där den arbetstagaren är anställd. Även arbetsledning finns i den organisation där den anställde är anställd. Om möjligt bör verksamheten begränsa antalet deltidsanställningar av den personal som arbetar mest intensivt med deltagarna. Många del- tidsanställda medarbetare kan göra att det tar att rapportera om deltagarna och att lämna över arbetsuppgifter som ska utföras. 11.11 Utökad möjlighet till samverkan Förslag: En bestämmelse införs i lagen om en samordnad vård- och stödverksamhet som innebär att en kommun eller region får träffa avtal om att en uppgift, som omfattas av den samordnade vård- och stödverksamhetens uppdrag, helt eller delvis ska utföras av en annan kommun eller ett annan region. Genom ett sådant avtal får en kommun eller region utföra uppgifter åt en annan region eller kommun utan hinder av vad som anges i 2 kap. 2 § kommunal- lagen (2017:725) angående att kommuner och regioner inte får ha hand om sådana angelägenheter som enbart staten, en annan kommun, en annan region eller någon annan ska ha hand om. Kommuner och regioner får vidare komma överens om att upp- dra åt en anställd i den andra kommunen eller regionen att besluta på kommunens eller regionens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden (extern delegering). En samordnad verksamhet för dem med störst behov Som framgår ovan föreslår vi inte att lagen om en samordnad vård- och stödverksamhet ska reglera vilken organisationsform regioner och kommuner ska välja för att bedriva verksamheten. Nedan ger vi exempel på möjliga organisationsformer, men konstaterar också att det finns behov av att ytterligare utvidga huvudmännens möjligheter att lämna över uppgifter till varandra för att bedriva verksamheten. Därför föreslår vi en bestämmelse i lagen om samordnad vård- och stödverksamhet som utökar möjligheten till avtalssamverkan. 11.11.1Möjligheter till samverkan i nuvarande regelverk Det finns både offentligrättsliga och privaträttsliga former för kom- munal samverkan. I kommunallagen (2017:725), KL finns bestämmel- serna om de offentligrättsliga formerna för samverkan samlande i kapitel 9. De offentligrättsliga formerna som regleras i KL är gemen- sam nämnd, kommunalförbund och avtalssamverkan. Privaträttsliga former är företag, stiftelser och ideella och ekonomiska föreningar. En integrerad verksamhet kan även bedrivas som separata verksam- heter som regleras i avtal eller oreglerat.41 Då bedrivs inte verksam- heten i en gemensam organisation men det kan finns rutiner för hur samarbetet ska ske i verksamheten. Nedan följer en genomgång av de former för offentligrättsliga for- merna för samverkan som finns enligt nuvarande regelverk. Kommuner och regioner kan samverka i gemensam nämnd enligt bestämmelserna i 9 kap. 19–36 §§ kommunallagen (2017:725), för- kortad KL. En gemensam nämnd tillsätts i någon av de samverkande kommunerna eller regionerna och benämns som värdkommun. Den gemensamma nämnden ingår i värdkommunens organisation och är, till skillnad från kommunalförbund, ingen egen juridisk person. En gemensam nämnd har beskrivit som en mellanform mellan avtals- baserad samverkan och kommunalförbund.42 Med undantag av upp- 41Anell, och , : Samverkan i kommuner och landsting, – en kunskaps- översikt, 2009. 1995/96:KU10. Sjukvårdssamverkan mellan landsting. En samordnad verksamhet för dem med störst behov gifter som faller inom ramen för fullmäktiges exklusiva beslutsform enligt 5 kap.1 § KL, kan en gemensam nämnd samverka om i princip alla kommunala angelägenheter. Genom lagen (2003:192) om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet möjliggjorde lagstiftaren för en region och en eller flera kommuner att i en särskild form av gemensam nämnd samverka kring uppgifter inom kommunen och regionens område. Den kom- munala kompetensutredningen menade att mängden tillskjutna upp- gifter kan variera mellan parterna men att det inte bör vara möjligt att skapa en gemensam nämnd enbart för att möjliggöra för en kommun eller region att sköta arbetsuppgifter till andra kommuner eller regioner, eftersom det då saknas inslag av gemensam uppgift för nämnden.43 Bakgrunden till lagen om gemensam nämnd är att genom huvud- mannaskapsreformerna – Ädel- och Psykiatrireformen – under 1990- talet fick kommunerna ett ansvar för hälso- och sjukvården för dem som bor i särskilda boendeformer liksom för dem som vistas i dag- verksamheter. Speciellt utsatta ansågs personer med omfattande behov av stöd från flera olika verksamheter, till exempel individer med flera funktionshinder eller personer med såväl missbruksproblematik som psykiskt funktionshinder, vara. Brister i samverkan hade också upp- märksammats när det gäller insatser för barn och ungdomar med psy- kiska problem, där insatser från såväl socialtjänst som psykiatri be- hövs.44 Avsikten med införandet av lagen om gemensam nämnd var att stödja och stimulera en fortsatt kvalitetsutveckling av samverkan på vård- och omsorgsområdet. En bättre samordning skulle förbättra kvaliteten och servicen till de enskilda som samhällets resur- ser används effektivare. Enligt förarbetena varierade förutsättningarna för samverkan mellan olika kommuner och olika regioner. Regeringen menade dock att det varken var möjligt eller ens lämpligt att försöka finna rikstäckande modeller för hur samverkan ska organiseras. I stället innebär möjligheten att bilda en gemensam nämnd att samarbets- formerna kan anpassas efter lokala behov och förutsättningar.45 Den gemensamma nämnden möjliggör samverkan i en offentlig- rättslig form som tillåter att huvudmannaskapet och det politiska 43SOU 2007 :72 s. 302, kompetens i utveckling. 2002/03 :20 s. 20 2002/03:20 s. 24. En samordnad verksamhet för dem med störst behov inflytandet ligger kvar hos respektive part. Möjligheter ges också att avgränsa ansvarsområdet för den gemensamma nämnden så att nämn- den inte behöver vara totalansvarig för ett helt område såsom all hälso- och sjukvård. En del av ansvaret för hälso- och sjukvården kan således ligga kvar hos huvudmännen i andra nämnder. Vidare möjlig- gör den gemensamma nämnden att personalen även fortsättningsvis kan vara anställd av respektive samverkande huvudman.46 Den gemen- samma nämnden ingår i värdkommunens eller värdlandstingets orga- nisation, men kan ses som en företrädare för de samverkande par- terna. Den är inte en egen juridisk person vilket bland annat. innebär att den gemensamma nämnden inte själv kan anställa personal.47 Personalfrågan kan dock, enligt förarbetena, ordnas på flera sätt. En lösning kan vara att samtlig personal anställs av värdkommunen eller värdlandstinget. Finansieringen av den gemensamma nämndens verk- samhet bestäms i den överenskommelse som träffas mellan huvud- männen.48 De samverkande huvudmännen avgör vilka områden, inom ramen för de i lagen uppräknade ansvarsområdena, nämnden ska ansvara för. Vid samverkan i en gemensam nämnd har de samverkande par- terna fortfarande kvar huvudmannaskapet för sina respektive områden. En bestämmelse i en annan författning som rör en kommun eller en region gäller således även om kommunen eller regionen bildat en gemensam nämnd på området.49 En gemensam nämnd får, utöver vad som anges i 7 kap. 5 §, även under samma förutsättningar uppdra åt en anställd i någon av de sam- verkande kommunerna eller regionerna att besluta på nämndens väg- nar. Delegering får inte ske av ärenden som rör myndighetsutövning mot enskild, om de är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt. En gemensam nämnd är framförallt lämplig för samverkan mellan ett färre antal parter på grund av att den gemensamma nämnden ekonomiskt sorterar in under värdkommunen. Det innebär att värd- kommunen är ansvarig för all ekonomisk redovisning.50 2002/03:20 s. 24. 2002/03 :20 s. 24. 2002/03:20 s. 25. 2002/03 :20 s. 41. 50Mattisson & , Interkommunal samverkan – En kunskapsöversikt, 2019, s. 17. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Enligt 3 kap. 8 § KL får kommuner och regioner bilda kommunal- förbund och lämna över skötseln av kommunala angelägenheter till sådana förbund. är en för kommuner och regio- ner tillskapad fristående juridisk person av offentligrättslig natur. Förenklat kan man säga att kommunalförbund är ett slags special- kommun för den eller de kommunala uppgifter som medlemmarna har gett förbundet. Huvudregeln är att vilken angelägen- het som helst, med vissa undantag till exempel beredskapsorganisa- tionen, får anförtros åt ett kommunalförbund. Det finns alltså enligt huvudregeln inte anledning att i detta sammanhang skilja mellan frivilliga och obligatoriska kommunala uppgifter. En uppgift behöver inte vara gemensam för medlemmarna för att få överlämnas till ett av dem bildat kommunalförbund. Om en av medlemmarna skulle driva en verksamhet som inte alls förekommer hos någon av de andra finns det alltså inget hinder för att anförtro den verksamheten åt kommunalförbundet, om de övriga medlem- marna går med på det. Denna ordning har praktisk betydelse framför allt i de fall där några av medlemmarna önskar anförtro en uppgift åt kommunalförbundet även om uppgiften framstår som gemensam bara eller mest för dem. Ett kommunalförbund får ha hand om hela verk- samheter eller geografiskt, funktionellt eller på annat sätt avgränsade uppgifter om kommunalförbund är främst av organisatorisk art. Frågorna om vad samarbetet ska avse och hur det bör bedrivas är i allt väsentligt överlämnat till den kommunala självstyrelsen. Ett kom- munalförbund har att under de lagar som kan gälla för olika verk- samheter självständigt sköta de uppgifter som medlemmarna har läm- nat till förbundet. I samarbetsavtalets – förbundsordningens – natur ligger att medlemmarna avstår från att var för sig direkt befatta sig med de överflyttade uppgifterna. Ett avgörande skäl till att samverka i kommunalförbund är att detta upplevs ligga utanför lagen om offentlig upphandling, och att det därför är möjligt för kommuner och regioner att lämna upp- drag och föra över pengar till förbundet utan föregående upphand- ling.51 Det innebär att vid inköp ska kommunalförbundet tillämpa medan köp mellan förbundsmedlem och kommunalförbundet 51Mattisson, O. & , A., Interkommunal samverkan – en kunskapsöversikt, 2019, s. 16. En samordnad verksamhet för dem med störst behov är undantagna från regelverket i . Det är vanligast att kommunal- förbund ägnar sig åt en specifik verksamhet. För mindre uppgifter kan kommunalförbund upplevas som otymplig och administrativt betungande.52 Av 9 kap. 37 § första stycket KL (jfr 2 kap. 5 § SoL) framgår att en kommun eller en region får ingå avtal om att någon av dess uppgifter helt eller delvis ska utföras av en annan kommun eller en annan region (avtalssamverkan). Sådan avtalssamverkan hindras inte av kravet i 2 kap. 1 § KL på anknytning till kommunens eller regionens område eller dess medlemmar. Avtalssamverkan är enklare form av samverkan vid sidan av kommunalförbund och gemensamma nämnder. Denna sam- verkan är undantagen från lokaliseringsprincipen i 2 kap. 1 § KL. I annat fall hade inte en kommun eller en region kunnat utföra upp- gifter åt en annan region eller kommun utan att det funnits en tydlig anknytning till den egna kommunens område eller dess medlemmar. Avtalssamverkan i stadgandets mening avser bara samverkan mellan kommuner och regioner och inte privata aktörer eller staten. Upp- dragsgivaren behåller huvudmannaansvaret för de uppgifter som avtalssamverkan avser. Kommuner och regioner får vidare överens- komma att uppdra åt en anställd i den andra kommunen eller det andra att besluta på kommunens eller vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden (extern delegering). Avtalssamverkan är ofta inte möjligt mellan en region och en kom- mun. Det beror på att en förutsättning för avtalssamverkan mellan kommuner och regioner är att det är en fråga om en uppgift som faller inom de befogenheter som samtliga samverkande parter har. Detta följer av 2 kap. 2 § KL. En kommun får inte med stöd av nuvarande bestämmelse om avtalssamverkan i kommunallagen utföra uppgifter som ankommer på en region och vice versa. Detta begränsar i praktiken möjligheten att ingå samverkansavtal mellan kommuner och region.53 Den gene- rella regeln om avtalssamverkan i 9:37 KL ska inte tillämpas om det 52Anell & , 2009. 2017/18:151 s. 33. En samordnad verksamhet för dem med störst behov finns avvikande bestämmelser om avtalssamverkan i annan lag eller författning. Regleringen kring avtalssamverkan innebär inte ett undantag från upphandlingsreglerna och unionsrätten. Flera undantag i upphand- lingsregelverket möjliggör dock vissa undantag från upphandlings- reglerna vilket ökar möjligheterna till avtalssamverkan mellan kom- muner och regioner i vissa fall. Till exempel är tjänster som är förenade med utövande av offentlig makt under vissa förutsättningar undantagna från unionsrätten. Tjänster av icke ekonomisk allmänt intresse, vilken myndighetsutövning vanligtvis anses vara, omfattas som regel inte heller av unionsrätten. Av särskilt intresse är det undantag som skapades genom Hamburgdomen från EU-domstolen.54 Med Hamburgundantaget avses det undantag från reglerna i som under vissa förutsättningar gäller för upphandling mellan två och flera upphandlande myndigheter. För att undantaget ska vara tillämpligt ska upphandlingen syfta till att upprätta eller reglerna formerna för ett samarbete mellan myndigheterna, att tjänsterna till- handahålls för att uppnå myndigheternas gemensamma mål, att sam- arbetet bara styrs av överväganden som hänger samman med allmän- intresset samt att myndigheterna på den öppna marknaden utövar av den verksamhet som berörs av samarbetet.55 Kommuner och regioner som ingår avtalssamverkan behöver själva bedöma om avtalet är förenligt med upphandlingsreglerna. trädde lagen om finansiell samordning av rehabi- literingsinsatser (2003:1210) i kraft (Finsam). Lagen gör det möjligt för Arbetsförmedlingen, , kommun och region att samverka finansiellt genom att bilda samordningsförbund. I samord- ningsförbundet beslutar de fyra aktörerna hur samarbetet ska utformas utifrån lokala förutsättningar och behov. Ett mål för den finansiella samordningen är att föra den enskilde närmare arbetsmarknaden och bort från ett långvarigt samhälleligt försörjningsbehov. Insatserna syf- tar ofta till att samlokalisera, utveckla gemensamma metoder och individanpassa insatser så att man når en ökad effektivitet. 54C-480/06 Kommissionen mot (Hamburgdomen), EU:C:2009:357. avtalssamverkan I – Prövning och tillsyn, 2019. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Vikten av en fungerande samverkan mellan huvudmännen För att syftet med den föreslagna samordnade vård- och stödverk- samheten ska uppnås, behöver det finnas väl fungerande samverkan mellan huvudmännen. Vi har valt att inte styra formen för samver- kan i lagstiftningen, för att underlätta för huvudmännen att anpassa samverkan efter lokala behov och förutsättningar. Vi bedömer dock att den samordnade vård- och stödverksamheten behöver bedrivas som en verksamhet med en gemensam styrning och ledning. Det innebär att det kan behövas någon form av gemensam organisation för verksamheten men om regionerna och kommunerna i länet, bedöm- er att den föreslagna lagens krav kan uppfyllas genom någon annan form samarbete, så finns det inga hinder mot det i lagstiftningen. I den samordnade vård- och stödverksamheten kommer endast delar av en kommuns socialtjänst respektive delar av en regions hälso- och sjukvård bedrivas inom ramen för verksamheten.