sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — I LPT finns ingen längsta vårdtid utan fortsatt vård ska i stället, efter ansö- kan av chefsöverläkaren, prövas kontinuerligt med vissa lagstadgade mellanrum. gjorde bedömningen att vård inom miss- bruks- och beroendevården i normalfallet ska vara frivillig. Vård utan samtycke ska endast ges i undantagsfall och under förutsättning att insatsen ingår som en länk i en sammanhängande vårdkedja. Tvångs- insatser, i synnerhet i form av inlåsning, ska tillgripas under kortast möjliga tid i så öppna former som möjligt och innebära att de mest effektiva metoderna tillämpas. Utredningen menade vidare att be- handlingen måste planeras med ledning av en tillräcklig diagnostisk och social utredning. Tvång som livräddande insats ansågs mer accep- tabelt än tvångsvård som medel att mer långsiktigt skapa motivation och förändra livshållningen. identifierade utredningen ett behov av att behålla vissa människor i vård utan samtycke under mer utsträckta tidsperioder, då i syfte att till exempel förhindra snabbt och allvarligt återfall. Tvång skulle även kunna vara motiverat – van- ligen i öppen tvångsvård – för att initiera och fär- digställa utredningen och vidmakthålla behandlingsinsatser, särskilt av psykosocial natur. Inlåsning ska enligt utredningen alltid minimeras. Vid samsjuklighet kan läkemedelsbehandling under tvång vara aktuellt för vissa personer. Behandling under tvångsvård ska alltid erbjudas den enskilde enligt bästa tillgängliga metoder och ett fortsatt stöd ska finnas sedan tvångsvården upphört med en sömlös övergång mellan tvång och frivillighet.79 SiS statistik visar att vårdtiden i majoriteten av fallen var >179 dygn80 vilket inte betyder att klienterna generellt vistats på 79SOU 2011:35 s. 301 f. 80Statens institutionsstyrelse, SiS i korthet 2020 s. 14. LVM-hem under hela utan har också fått vård i annan form enligt 27 § LVM. Om tvångsvård vid skadligt bruk eller beroende regleras i LPT kommer de kontinuerliga omprövningarna av fortsatt vård att an- komma på förvaltningsrätten vilket kan vara till gagn för den enskil- des rättssäkerhet. Det kan å andra sidan, ur rättssäkerhetssynpunkt, vara en nackdel att tvångsvården kan komma att pågå än de som är stipulerad i LVM, men det kan också vara en fördel om den enskilde har behov av en längre vårdtid. I allmänpsykiatrin har man länge arbetat med att försöka nedbringa vårdtiderna i tvångsvården. Huruvida det skulle krävas ett annat för- hållningssätt i förhållande till patienter med beroendesyndrom är en fråga som bör beaktas i en fortsatt utredning. Även den omständig- heten att ett skadligt bruk eller beroende kan ha ett svängande för- lopp bör föranleda noggranna överväganden bland annat i fråga om vilka kriterier som ska gälla för att en patient ska kunna hållas kvar i tvångsvård sedan den akuta berusningen klingat av. Patienter som är intagna med stöd av LPT har enligt bestämmelser i 30–31 a § LPT rätt att få en stödperson, vars uppgift är att ge patien- ten ett personligt stöd och bistå patienten i personliga frågor så länge patienten ges tvångsvård. I förhållande till patienten har stödperso- nen dock inte någon självständig ställning och kan alltså inte i denna egenskap överklaga chefsöverläkarens eller förvaltningsrättens be- slut. Stödpersonen har däremot rätt att besöka patienten på vårdin- rättningen och har även rätt att närvara vid muntlig förhandling i förvaltningsrätten. LVM saknar en motsvarande reglering. Enligt LVM (8 §) skulle emellertid socialnämnden utse en tjänsteman hos nämnden – en kontaktperson – som hade att svara för kontakterna med den en- skilde och med olika vårdgivare och följa den enskilde . Bestämmelsen syftade inte till att utse någon som skulle vara ansvarig för själva utredningen. Tanken var att den utsedda tjänstemannen skulle följa den enskilde , infor- mera om vilka regler som gäller, ansvara för eventuellt frivilliga in- satser efter LVM-vården och, under förutsättning av samtycke, för- medla kontakt med andra som kan bistå den enskilde.81 I händelse av beslutad tvångsvård skulle kontaktpersonen kunna bistå den enskilde om han eller hon mötte problem eller kom i motsättning med SiS eller dess personal. Kontaktpersonen skulle vara en viktig länk utan- för institutionen.82 Bestämmelsen om kontaktperson togs emellertid bort (SFS 2005:467). Såväl () som LVM- utredningen (SOU 2004:3) hade uppmärksammat att i praktiken an- vändes i princip inte bestämmelsen om kontaktperson. Det var i stäl- let handläggaren i det enskilda ärendet som svarade för kontakterna med den enskilde och olika vårdgivare. Bestämmelsen ansågs därför inte fylla någon funktion då kontaktpersonens uppgifter fullföljdes utan att en kontaktperson formellt utsetts. Regeringen framhöll att det är en central uppgift för att hålla kontakt med den enskilde under både utredningstiden och vårdtiden. Det utgör själva förutsättningen för en meningsfull insats. Däremot ansågs det vara mindre lämpligt att i lag föreskriva hur väljer att full- göra denna uppgift, varför bestämmelsen togs bort.83 En fördel med en reglering av tvångsvården vid skadligt bruk och beroende i LPT är att patienten därigenom får tillgång till en stöd- person på premisser enligt lagen, ett uppdrag som dessutom under vissa förutsättningar kan övergå till en s.k. kontaktperson enligt SoL när tvångsvården enligt LPT upphör. 14.7.12 Sakkunnig i domstolsförhandlingen Som framgått av avsnitt 14.5 präglas både LVM och LPT av ett skynd- samhetskrav i domstolsprocessen och den enskilde ges rätt att begära muntlig förhandling och få förordnat ett offentligt biträde. Om det inte är uppenbart obehövligt ska förvaltningsrätten dessutom, enligt 37 § andra stycket LPT (21 b § LRV), i ett mål enligt lagen höra lämplig sakkunnig vid den muntliga förhandlingen vilket inte mot- svaras av regleringen i LVM. Vi gör bedömningen att det är en rättssäkerhetsgaranti för den enskilde att en annan läkare än den som har det yttersta behandlings- ansvaret och beslutsbefogenheten får lämna sin uppfattning i målet. 1987/88 :147 s. 95. 1981/82 :8 s. 89. 2004/05 :123 s. 34. Regleras tvångsvården vid skadligt bruk eller beroende i LPT blir hörandet av den sakkunnige del av processen, vilket torde vara en för- del för den enskilde. Förslag: Utifrån genomförd analys av för- och nackdelar med en gemensam tvångslag krävs det en fortsatt utredning om hur lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård kan utformas för att om- fatta personer med skadligt bruk och beroende. 14.8.1Inriktning på förslag till ny reglering av vård utan samtycke vid skadligt bruk och beroende Vi föreslår att behandling vid, skadligt bruk och beroende ska bli en uppgift för hälso- och sjukvården. I linje med detta ligger att tvångs- vården blir ett ansvar för regionernas hälso- och sjukvård. Vi konstaterar att det finns goda skäl för att reglera förutsättningar för tvångsvård vid skadligt bruk och beroende i LPT. Syftet med tvångsvården enligt LPT är väl anpassat för att omfatta även vård utan samtycke vid skadligt bruk och beroende. Ett långsiktigt syfte behö- ver enligt vår mening inte vara att komma ifrån det skadliga bruket eller beroendet. Det handlar snarare om, ungefär som Psykiatrilags- utredningen anförde, att den enskilde ska få hjälp att återfå sin psy- kiska funktionsförmåga. En förbättrad funktionsförmåga och livs- kvalitet och en förbättrad fysisk och/eller psykisk hälsa och en stabilare social situation kan vara adekvata mål. Vilka målen ska vara i varje enskilt fall bör avgöras av den som ansvarar för behandlingen utifrån klinisk erfarenhet, tillgänglig kunskap och patientens prefe- renser och livssituation. Genom att vård för skadligt bruk och beroende ges med stöd av samma lagstiftning som också reglerar övrig psykiatrisk vård utan samtycke, ges förutsättningar för en kontinuerlig, integrerad vård utifrån en helhetssyn. Detta är särskilt viktigt med hänsyn till den stora samsjuklighet som finns hos personer som vårdas enligt LPT och LVM. Reglerna om tvåläkarprövning är relevant även vid vård för skadligt bruk och beroende eftersom den garanterar medicinskt kvalitet och rättssäkerhet. Genom en reglering i LPT blir regler i patient- lagen, hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen tillämp- liga. Detta innebär att bestämmelser om patientens rättigheter, vårdens organisation, kvalitet och personal blir tillämpliga vid all tvångsvård. Vi bedömer också att bestämmelserna om öppen psykiatrisk tvångs- vård är relevanta när det gäller vård av personer med skadligt bruk eller beroende, eftersom de möjliggör att tvångsvården bedrivs ut- ifrån en vårdplan och med vissa villkor för patienten som beslutas av förvaltningsrätten. I fråga om intagningskriterierna bedömer vi att de ska vara särskilt anpassade efter situationen att tvångsvården sker på grund av skad- ligt bruk eller beroende och att begreppet allvarlig psykisk störning sannolikt inte ska användas. Hur grunden för intagning ska utformas i dessa fall behöver utredas i särskild ordning. Det kan till exempel övervägas om det ska finnas olika intagningsgrunder om det förelig- ger en samsjuklighetsproblematik, om det enbart föreligger en all- varlig psykisk störning eller om det enbart är fråga om skadligt bruk eller beroende. En annan fråga rör vilket slags skadligt bruk eller beroende som ska kunna föranleda tvångsvård. kan tvångsvård enbart komma i fråga vid ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyk- tiga lösningsmedel. Det behöver övervägas om detta kan vara över- förbart till en framtida reglering eller om det ska formuleras an- norlunda så att till exempel även spel om pengar ska innefattas.84 En skillnad mellan LPT och LVM är att den senare är obligato- riskt tillämplig – LVM ska tillämpas om förutsättningarna i lagen är uppfyllda. Det kan diskuteras om ett sådant obligatorium är ända- målsenligt i en framtida reglering. LVM ger emellertid också möjlig- het att ingripa i ett tidigare skede, innan det skadliga bruket eller be- roendet medfört allvarliga medicinska eller sociala skadeverkningar. 84Jfr , E. Missbrukare i rättsstaten. En rättsvetenskaplig studie om lagstiftningen rörande tvångsvård av vuxna missbrukare. Hur detta kan hanteras vid en anpassning av LPT till vård på grund av skadligt bruk och beroende behöver utredas vidare. Detta gäller också om det, vid ett förändrat huvudmannaskap, fort- farande ska finnas en reglerad anmälningsskyldighet om någon myn- dighet i sin verksamhet bedömer att en person är i behov av tvångs- vård, hur den i så fall ska vara formulerad och var den ska regleras eller om det är tillräckligt med möjligheten att ta initiativ till en läkar- undersökning för vårdintyg.85 Eftersom LPT redan innehåller en bestämmelse om Polismyndig- hetens befogenhet att under vissa förutsättningar tillfälligt omhän- derta en person och föra denne till en sjukvårdsenhet som kan ge stöd och behandling, borde denna reglering vara tillräckligt även i fråga om skadligt bruk och beroende. Rekvisiten för polisens befo- genhet kan dock behöva ses över liksom, vilket torde gälla generellt, om bestämmelser om samverkan och samordning med behöver tydliggöras. Vi anser, som framgår ovan, att tvångsvården vid skadligt bruk och beroende bör bedrivas enligt LPT. Det innebär att vården i många fall enbart bedrivs på sjukhus men den kan också bedrivas som öppen psykiatrisk tvångsvård, till exempel på behandlingshem, innan ut- skrivning sker. Vårdtidernas längd är inte reglerade i LPT men tvångs- vården ska med vissa tidsintervaller prövas i domstol. En viktig fråga är om det är lämpligare att ha andra differentierade vårdtider vid skadligt bruk och beroende än vad som gäller enligt LPT . Vi gör, till skillnad från , bedöm- ningen att statliga institutioner för tvångsvård vid skadligt bruk och beroende inte helt kan eller bör upphöra.86 Inte minst mot bakgrund av att vissa personer med skadligt bruk och beroende ofta har en mycket komplex problematik som kräver insatser på flera fronter är det är sannolikt att en patient kan behöva en längre tids vård som omgärdas med tvång i en annan miljö än en sjukvårdsinrätt- 85Se avsnitt 14.7.6. 86Missbruksutredningen ansåg att vårdplatserna inom psykiatrin kunde behöva förstärkas, som Statens institutionsstyrelses behov av dåvarande 11 särskilda behandlingshem för LVM-vård skulle upphöra. Ett alternativ kunde enligt utredningen vara att dessa insti- tutioner skulle bestå i en eller annan form i varje fall , SOU 2011:35 s. 325. ning och där ÖPT inte kan komma i fråga. Därvid är LVM-institu- tionerna och SiS långa erfarenhet av behandling vid problematiken en viktig resurs. Hur och i vilken lag detta ska regleras är en fråga som behöver utredas vidare. Klart är att lagstöd är nödvändigt för att kunna bedriva vård utan samtycke och för de särskilda tvångsåtgär- der, till exempel kroppsvisitation, som under vissa förutsättningar kan vara nödvändiga. Vi menar dock att vården vid SiS ska bedrivas utifrån en vårdplan som beslutats av chefsöverläkaren och i samråd med denne som har att överväga när tvångsvården ska upphöra eller om tvångsvården ska övergå i öppen form. Det krävs en fördjupad analys av vilka krav på hälso- och sjukvården och på SiS det ställer och hur samrådet i prak- tiken ska utformas. Man kan vidare tänka sig att likväl som SiS kan ha klienter som vårdas på frivillig väg enligt SoL bör SiS även kunna bedriva öppen psykiatrisk tvångsvård med stöd av LPT. Som framgår ovan måste verksamheten på SiS lagregleras efter- som det är fråga om vård utan samtycke med möjligheter till tvångs- åtgärder. Det behöver utredas i särskild ordning på vilket sätt det bäst sker. Vi gör bedömningen att i en sluten vårdsituation som dessutom sker med tvång är det av största vikt för den enskilde att ha någon som står fri från vårdorganisationen och beslutsfattandet att bistå i olika frågor. En fördel med en gemensam tvångslag och ett införlivande i LPT är att patienten därigenom får rätt till en stödperson på pre- misser enligt lagen, ett uppdrag som dessutom under vissa förut- sättningar kan övergå till en s.k. kontaktperson enligt SoL när tvångs- vården upphör. Samordnad vård- och stödverksamhet I kapitel 11 föreslår vi att det ska vara obligatoriskt för regioner och kommuner att bedriva en samordnad vård- och stödverksamhet. Den verksamheten kommer att ha stor betydelse i samband med tvångsvård eftersom insatser som behövs när vården har avslutats kan planeras och genomföras på ett samordnat sätt. I det här kapitlet redovisas kostnadsberäkningar och andra konse- kvenser av utredningens förslag. Enligt 14–15 a §§ kommittéförord- ningen (1998:1474) ska en utredning redovisa vilka konsekvenser som utredningens förslag får för kostnader och intäkter för staten, kommuner, regioner, företag eller andra enskilda. När det gäller kost- nadsökningar eller intäktsminskningar för staten, kommuner eller regioner ska utredningen föreslå en finansiering. Om förslagen inne- bär samhällsekonomiska konsekvenser ska även dessa redovisas. Om förslagen har betydelse för den kommunala självstyrelsen, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbets- förutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen, ska detta också beskrivas. 15.1Konsekvenser för personer med skadligt bruk, beroende och annan psykiatrisk sjukdom Bedömning: Våra förslag får huvudsakligen positiva konsekven- ser för personer med skadligt bruk, beroende och andra psykia- triska tillstånd. En utredning ska redovisa konsekvenserna för den målgrupp som förslagen berör. Vi har i betänkandet konstaterat att det finns stora brister i nuvarande system som innebär att personer med samsjuklig- het inte får samordnade, behovsanpassade och personcentrerade in- satser av socialtjänst och hälso- och sjukvård. Förslagen vi lämnar, som syftar till att åtgärda dessa brister, bedömer vi sammantaget får posi- tiva konsekvenser för personer med samsjuklighet och övriga per- soner med skadligt bruk och beroende. I vilken grad beror emellertid till viss del på omständigheter som ligger utanför utredningens upp- drag. Till exempel kan resultaten påverkas av resursfördelning till området på statlig, regional och lokal nivå. Kommuner och regioner står inför stora ekonomiska utmaningar och be- hoven är stora även inom andra välfärdsområden. Förslagens konse- kvenser påverkas därför av hur insatser till personer med samsjuklig- het prioriteras . Förslagens konsekvenser påverkas också av hur den långsiktiga kompetensförsörjningen i vård- och omsorg utvecklas. finns brist på kvalificerade medarbetare i både hälso- och sjukvård och socialtjänst. För att våra förslag ska få positiva konsekvenser krävs därför att hälso- och sjukvården och socialtjäns- ten styrs och utvecklas på ett sätt så att det blir attraktivt för personal med rätt kompetens att arbeta i dessa verksamheter. Det krävs också att lärosäten och berörda myndigheter tar sin del av ansvaret för kompetensförsörjningen. I kapitel 12 utvecklar vi vad ett sådant an- svarstagande kan innebära. Det är också av yttersta vikt att föränd- ringar vi föreslår sker strukturerat och att regionerna tar ansvar för sådan stegvis vård som beskrivs i kapitel 9. Om ansvaret för behandling av skadligt bruk och beroende tydliggörs för exempelvis primärvår- den och barn- och ungdomspsykiatrin, utan tillräckliga resurser, och utan tillräckliga förutsättningar för samverkan med, och få stöd av andra verksamheter, kan förslagen få negativa konsekvenser. För att minska riskerna för att utvecklingen sker utan analys och förbere- delser föreslår vi i kapitel 16 att det ska gå mellan riksdags- beslut och ikraftträdande, att det ska utgå vissa stimulansmedel, och att staten ska ingå en överenskommelse med Kommuner och Regioner (SKR) för att stödja implementeringen. Våra förslag förtydligar huvudmännens ansvar för vård och stöd till personer med psykisk sjukdom inklusive skadligt bruk och bero- ende. Vi anser att det finns stora fördelar med att samla ansvaret för behandling av skadligt bruk och beroende hos en huvudman. Bland annat ger det bättre förutsättningar att hålla ihop olika behandlings- insatser som läkemedelsbehandling och psykologisk och psykosocial behandling. Vi har också bedömt att ett samlat behandlingsansvar hos regio- nernas hälso- och sjukvård förbättrar förutsättningarna för ett bre- dare och mer jämlikt utbud av evidensbaserade behandlingsmetoder. Men det starkaste argumentet för förändringen är att det ger för- utsättningar för att samordna behandlingen av skadligt bruk och bero- ende med behandlingen av andra psykiatriska tillstånd. För att säker- ställa att förslaget om ett samlat behandlingsansvar får de positiva konsekvenser som är syftet, vill vi också att kraven på samordning inom hälso- och sjukvården ska uttryckas i lag. Det kan få den nega- tiva konsekvensen att regleringen upplevs detaljerad och svårfören- lig med hur hälso- och sjukvården i övrigt är reglerad. Mot bakgrund av de stora bristerna , som innebär att personer med skadligt bruk och beroende inte får sina psykiatriska hälso- och sjukvårds- behov tillgodosedda, anser vi dock att den konsekvensen är försvarlig. En annan eventuell risk med flera av våra förslag är att de skapar nya gränsytor och därmed nya problem med samordning, när en persons helhet och olika behov av stöd och behandling ska tillgodo- ses hos olika huvudmän. Utifrån den uppdelning av ansvarsuppgifter som gäller generellt mellan regioner och kommuner är en sådan gräns svår att undvika. Vi menar att fördelarna med att hålla samman olika behandlingsinsatser hos en och samma huvudman överväger riskerna. Vi anser även att förtydligandet av ansvar för per- soner med skadligt bruk och beroende i 5 kap 9 § socialtjänstlagen leder till ökade möjligheter för den enskilde att få ett socialt stöd som stärker resurser och utvecklar funktionsförmågan. att ansvaret skulle vara fortsatt otydligt om paragrafen kvarstod i sin nuvarande lydelse. Tillgången till hälso- och sjukvård för personer som är placerade på HVB bedöms öka genom vårt förslag att regionen ska ha ett sär- skilt betalningsansvar för sådana insatser. är det svårt att fullt ut bedöma om förslaget också kan ha negativa konsekvenser. Det är en ny modell som inte tidigare prövats, och det kan inledningsvis finnas risk för nya gränsdragningsproblem och konflikter mellan huvudmännen som drabbar den enskilde. Vi har dock vägt den risken mot de stora brister i hälso- och sjukvårdsinsatser under HVB-placer- ing som finns , och de svårigheter huvudmännen har att ta gemen- samt ansvar med stöd av nuvarande reglering. Slutsatsen blir utifrån den avvägningen att risken för negativa konsekvenser är försvarbar. En annan konsekvens av att regionen blir ansvarig för all behand- ling för skadligt bruk och beroende innebär att det är möjligt att överklaga ett avslagsbeslut om behandling för sådana till- stånd. Vi har därför gått igenom cirka 125 slumpvis utvalda bistånds- beslut avseende vård och behandling vid missbruk. av målen avsåg att den enskilde nekats vård på behandlingshem och istället erbjudits annan vårdform. avsåg kontrakts- vård som också ofta handlar om heldygnsomhändertaganden. av överklagandena avslogs av förvaltningsrätten med den huvudsakliga motiveringen att den enskilde genom det beviljade bi- ståndet uppnådde en skälig levnadsnivå. I återförvisa- des ärendet till beslutande utredning. I 8 kap. 1 § SoL anges att stöd- och hjälpinsatser av behandlingskaraktär inte medför kostnadsansvar för den enskilde. Det innebär att behand- lingar som tidigare erbjöds utan kostnad av kommunen, nu omfattas av regleringen kring patientavgifter. Högkostnadsskyddet för regio- nens öppenvård innebär dock att den enskilde bara behöver betala patientavgift upp till ett visst belopp. Vi gör bedömningen att även om det kan innebära en försämring för den enskilde att behand- lingarna blir avgiftsbelagda, så vägs det upp av de positiva konsekven- ser som förslaget innebär för målgruppen. För de med störst behov, som kommer att erbjudas insatser i den föreslagna samordnade vård och stödverksamheten, får inte patientavgift tas ut. Vi har också konstaterat att insatserna i , trots rättig- hetsregleringen, ofta ges utifrån ett begränsat behandlingsutbud och begränsas av resurser. Förändringen bedöms därför inte innebära stora negativa konsekvenser för den enskilde, särskilt som rättigheten att ansöka om HVB och överklaga ett avslagsbeslut kvarstår. För personer där särskild samordning av behandlings- och stöd- insatser är nödvändig för att insatserna ska kunna genomföras före- slår vi en ny, obligatorisk samordnad vård- och stödverksamhet. Syftet med verksamheten är att genom samordnade och kontinuerliga vård- och stödinsatser som utgår från personens individuella mål, behov, resurser och sociala sammanhang främja deltagarnas hälsa, trygghet och levnadsvillkor. Vår bedömning är att förslaget kommer få posit- iva effekter för personer som tillhör målgruppen och deras anhöriga, och att det har förutsättningar att påtagligt öka tillgången till integ- rerade och personcentrerade insatser för den berörda målgruppen. Att mer detaljerat föreskriva hur huvudmännens verksamheter ska organiseras kan emellertid riskera att minska handlingsutrymmet när det gäller bemanning och kompetensförsörjning av verksamheterna. Genom att vi möjliggör avtalssamverkan mellan region och kommun, utökas dock möjligheten till flexibilitet och stordriftsfördelar för de samordnade vård- och stödverksamheterna. I merparten av fallen be- döms dessutom personerna som blir deltagare i verksamheten vara i behov av färre kostnadskrävande insatser som till exempel HVB-hem, psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård.