sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Det kan också vara nödvändigt att diskutera hur det går att förena den författningsreglerade vårdgarantin eller avtalsreglerade tids- gränser med kraven på en vård på lika villkor och efter behov. Även om det i förarbetena anges att vårdgarantin är underordnad de bestäm- melserna, beskrivs en risk för att vårdgarantin påverkar regionernas prioriteringar.10 Utredningen anser att man behöver diskutera huru- vida de författnings- eller avtalsreglerade tidsgränserna påverkar möj- ligheterna att leva upp till kraven på en vård på lika villkor och efter behov. Det är viktigt att komma ihåg att förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan på hälso- och sjukvården utgör en del av den övergripande frågan om tillgänglighet till hälso- och sjukvården. Vidare måste diskussioner om privat drift och privatfinansierad vård även beakta andra grundläggande principer, så som avtalsfrihet och näringsfrihet och hur de förhåller sig till den etiska plattformen. Även den enskildas självbestämmande och upplevelser om rättvisa behöver beaktas. Oavsett om det sker en översyn av den etiska plattformen eller inte är det enligt utredningen viktigt att diskussionen om den etiska 7Se beskrivning i kapitel 8.2.3. 1981/82:97, s. 27 f. 9Se t.ex. förstudie (2020). 10Se beskrivning i kapitel 8.7. plattformen även omfattar de ovan beskrivna påpekandena som rör den privatfinansierade vården. En sådan diskussion måste, enligt utredningens bedömning, komma in på principiella frågor som bl.a. behöver kopplas samman med vilket välfärdssamhälle bör ha, hur hälso- och sjukvården ska finansieras och hur resurserna används bäst. 13.3Finansiering av hälso- och sjukvården Utredningens förslag: Om inte annat följer av lag ska den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi finansieras enbart med offentliga medel. Om uppgifter har överlämnats från regionen till någon annan ska de uppgifterna enbart finanserias med offentliga medel och enligt vad som följer om patientens avgifter. Skälen för utredningens förslag: 13.3.1Uttryckliga regler om finansiering av hälso- och sjukvård saknas Som beskrivs i kapitel 6 och 12 finns det inte några uttryckliga regler om hur hälso- och sjukvård får finansieras, varken vad gäller offent- lig eller privat finansiering. I kapitel 6.6 beskrivs även de osäkerheter som aktörerna upplever i denna fråga. Under utredningens arbete har det förekommit flera diskussioner kring frågan om ”privata sjuk- vårdsförsäkringar i den offentligfinansierade vården”. Diskussionerna har framför allt rört situationen där den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare och bedriver både offentligfinansierad och privat- finansierad vård.11 Såvitt utredningen har kunnat se utför inte regioner vård som finansieras via privata sjukvårdsförsäkringar. Det förekommer dock att regioner tar emot privat finansiering på andra sätt, t.ex. i samband med tjänsteexport. Tjänsteexport avser här regionernas erbjudande om högspecialiserad vård till patienter från ett annat land. 11För beskrivning av debatten, se kapitel 2.4. den kan t.ex. betalas av den enskilde eller ett försäkringsbolag. Tjänste- exporten möjliggörs genom särskild lagstiftning.12 Det finns även viss vård som regionen utför i egen regi och som patienterna betalar för själva, helt eller delvis. Det kan vara vård som regionen inte anser vara medicinskt motiverad, som t.ex. kosmetiska ingrepp, synfelsbehandling i samband med starroperation, vissa typer av hälsoundersökningar, vaccinationer och intyg. Denna form av pri- vatfinansiering brukar benämnas medfinansiering, egenfinansiering eller köp av tilläggstjänster och förekommer i begränsad omfattning.13 Även om det inte förekommer att regionerna tar emot betal- ning via en privat sjukvårdsförsäkring, betyder det inte att det är förbjudet, dvs. att det skulle finnas hinder för en region att börja ta emot betalning via privata sjukvårdsförsäkringar. () beslutade t.ex. 2008 att tillåta landstingsägda bolag som bedriver hälso- och sjukvård att under vissa förutsättningar ta emot patienter som omfattas av annat än offentlig finansiering. Det saknas dock uppgift om att denna möjlighet har utnyttjats.14 Utredningen kan vidare konstatera att för det fall regionerna skulle ta emot privatfinansierade patienter skulle vården som ges till dessa patienter inte vara offentligfinansierad, även om den utförs i offent- lig regi, eftersom finansieringen kommer från annat håll än offentliga medel.15 Som beskrivs i kapitel 12.2 är dagens reglering rörande finansier- ing av hälso- och sjukvården inte anpassad utifrån framväxten av pri- vata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen anser därför att regleringen inte är ändamålsenlig. Det saknas en tillräcklig tydlighet och förutse- barhet vad gäller frågan om finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar, framför allt när vårdgivaren bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Utredningen anser därför att det finns ett behov av att tydliggöra hur hälso- och sjukvården får finansieras. Enligt utredningens direktiv ska utred- ningen också lämna författningsförslag som innebär begränsningar av hur hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regionen får finansieras. 12Se kapitel 3.6.5 för beskrivning av den lagen. 14Se t.ex. SKR (2012). 15Se vidare i kapitel 2 och kapitel 13.3.3 om begreppet offentligfinansierad vård, samt i kapi- tel 5 om hur privata sjukvårdsförsäkringar fungerar. 13.3.2Nya bestämmelser om finansiering av hälso- och sjukvården föreslås Utredningen föreslår att nya bestämmelser om finansiering av hälso- och sjukvården ska tas in i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Bestämmelserna ska ange att när regionen bedriver hälso- och sjukvård i egen regi ska den enbart finansieras med offentliga medel om inte annat följer av lag. Det innebär att den hälso- och sjukvård som bedrivs av regionen i egen regi inte får finansieras med privata sjukvårdsförsäkringar eller andra privata finansieringsformer. Det är redan särskilt reglerat att regionen får bedriva viss hälso- och sjukvård som får finansieras på annat sätt än med offent- liga medel. Sådana regler finns t.ex. i lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet och om s.k. tjänsteexport i lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter. Som beskrivs ovan (13.3.1) förekommer det även privatfinansier- ing av viss vård inom regionen och där alltså patienterna betalar själva. Såvitt utredningen känner till är det inte rättsligt prövat vilket författningsstöd som finns för regionerna att ta emot sådan privat finansiering. Det torde dock framför allt vara bestämmelserna i kom- munallagen (2017:725), KL som reglerar detta.16 I 2 kap. 5 § KL regle- ras regionernas rätt att ta ut avgifter för tjänster som den tillhanda- håller. Därutöver återfinns i 2 kap. KL ett antal grundläggande prin- ciper som regionerna också måste förhålla sig till i sin verksamhet (se vidare i kapitel 3.6.2). Utredningen har inte sett anledning att, utöver frågan om privata sjukvårdsförsäkringar, se över regioners finansiering som inte sker med offentliga medel t.ex. med- och egen- finansiering samt tilläggstjänster. För det fall det bedöms finnas författningsstöd för en sådan privat finansiering kommer den vara fortsatt tillåten. Vad gäller patientavgifter är det särskilt reglerat i lag att regionerna får ta ut dessa (se 17 kap. HSL tillsammans med 2 kap. 5 § KL). Patientavgifter kommer därför fortsatt kunna finansiera delar av den hälso- och sjukvård som regionerna utför. Motsvarande bestämmelse om finansiering med offentliga medel ska införas för de privata vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regionen. Även den hälso- och sjukvård som bedrivs på uppdrag 16Se Smer 2014:1. av regionen ska finansieras med offentliga medel, utöver vad som följer om patientavgifter. Det innebär att den hälso- och sjukvård som bedrivs på uppdrag av regionen inte får finansieras med privata medel, t.ex. kontanta betalningar eller sjukvårdsförsäkringar. Att en privat vårdgivare kan bedriva hälso- och sjukvård på upp- drag av flera uppdragsgivare är något som har förutsetts av lag- stiftaren.17 En vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad vård och privatfinansierad vård behöver således särskilja faktureringarna så att den privatfinansierade vården inte finansieras med offentliga medel och tvärtom. I förarbeten har det uttalats att det bör vara upp till varje vårdgivare att bestämma hur detta särskiljande ska utfor- mas.18 Det torde t.ex. inte vara nödvändigt att de olika finansierings- formerna finns i olika juridiska personer. Såvitt utredningen känner till sker ett sådant särskiljande. Utredningen instämmer i tidigare bedömningar och anser att det bör vara vårdgivarens ansvar att organisera sin verksamhet på ett sådant sätt att det blir tydligt vilka delar av den som är helt eller delvis offentligfinansierade. De föreslagna bestämmelserna om finansiering understryker vikten av detta. I nästföljande avsnitt beskrivs vilka krav regionerna bör ställa i avtalet med en privat vårdgivare som bedriver vård åt olika uppdragsgivare. Utredningen anser att det i avtalet bör regleras hur faktureringen från olika uppdragsgivare ska särskiljas så att inte offentliga medel finansierar den privata delen och tvärtom. De nya bestämmelserna om finansiering syftar till att tydliggöra att det inte ska vara tillåtet för regionen, eller en vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regionen, att finansiera den hälso- och sjukvården med privata medel, t.ex. via en privat sjukvårdsförsäk- ring. Undantag görs för patienters avgifter och annan privatfinan- siering där det finns författningsstöd. Hälso- och sjukvård som bedrivs av privata aktörer men inte på uppdrag av regionen omfattas inte av de nya reglerna. Den vården får således både drivas privat och finansieras privat, t.ex. med privata sjukvårdsförsäkringar. I de fall en privat vårdgivare bedriver vård på uppdrag av både regionen och av andra, t.ex. bedriver både offentligfinansierad och 2016/17:43, s. 96 och prop. 2016/17:166, s. 24 som dock inte ledde till någon ny lag- stiftning. 2016/17:43, s. 96. Se även prop. 2016/17:166, s. 24. privatfinansierad vård, kommer följande att gälla. Som nämnts ovan innebär utredningens förslag om finansiering inte att en privat vård- givare måste dela upp verksamheterna i olika juridiska personer för att kunna bedriva vård åt flera uppdragsgivare. Förslaget innebär att den vård som utförs med regionen som uppdragsgivare och huvud- man inte får finansieras med privata medel. Det kommer således även fortsättningsvis att vara tillåtet att ta emot privatfinansiering för sådan vård som inte bedrivs på uppdrag av regionen, t.ex. sådan vård som finansieras via privata sjukvårdsförsäkringar. Likaså kommer det fortsatt att vara tillåtet för patienter att finansiera olika former av tillägg, t.ex. genom att bekosta en bättre lins vid en kataraktopera- tion, eftersom denna del inte omfattas av den vård som regionen överlämnat till den privata vårdgivaren. En privat vårdgivare måste dock, även i sådana situationer, kunna särskilja vilken vård som har finansierats privat och vilken vård som har finansierats offentligt. En region kan lämna över utförandet av vården till en annan region. Även denna situation omfattas av den föreslagna bestämmelsen. Frågan om finansiering torde dock framför allt vara relevant när regionen har lämnat över driften till en privat vårdgivare. Eftersom det inte finns några bestämmelser i om hur hälso- och sjukvård får finansieras, har utredningen utrett i vilken avdelning och vilket kapitel de nya bestämmelserna lämpligen bör placeras. Bestämmelserna riktar sig till vårdgivare, antingen när regionen själv är vårdgivare eller när regionen har uppdragit åt någon annan att utföra vården. I avdelning III i HSL (7–10 kap.) finns bestämmelser om regionens ansvar som huvudman. Även om dessa bestämmelser inte direkt riktar sig till regionen i egenskap av vårdgivare anser utred- ningen ändå att den avdelningen är den mest lämpliga placeringen. I regionens ansvar som huvudman kan också anses ligga ett ansvar för hur vård som bedrivs i regionens egen regi finansieras. I 15 kap. HSL finns bestämmelser om när vård utförs av annan på uppdrag av regio- nen. Det är därför lämpligt att placera bestämmelsen om hur den vården får finansieras i det kapitlet. 13.3.3Begreppen offentligfinansierad vård och offentliga medel Eftersom det saknas uttryckliga regler om finansiering av hälso- och sjukvården finns det inte heller en legaldefinition av offentlig- finansierad hälso- och sjukvård. I förarbetena till hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30) anges att med offentligt finansierad hälso- och sjukvård avses vård som är finansierad av allmänna medel.19 I pro- positionen som föregick förslaget kring slopad skattefrihet för för- mån av hälso- och sjukvård uttalade regeringen följande.20 Någon formell definition av begreppet offentligt finansierad vård finns inte i skattelagstiftningen. I förarbetena (prop. 1994/95:182 s. 20) anges att den offentligt finansierade vården bekostas av det allmänna genom bl.a. den allmänna försäkringen och andra offentliga finansieringssystem. Med offentligt finansierad vård torde, enligt regeringen, således avses vård som finansieras genom allmänna skatter (jfr prop. 2016/17:166 s. 14). Den inte offentligt finansierade vården ligger alltså utanför det offent- liga finansieringssystemet och bekostas ofta av privata sjukvårdsför- säkringar. I SOU 2013:2 föreslogs att följande definition skulle införas i patient- lagen (2014:821): ”Med offentligt finansierad hälso- och sjukvård avses hälso- och sjukvård som finansieras av landsting, kommun eller stat.” Regeringen valde i stället att i en särskild paragraf ange vilka bestämmelser som enbart gäller för ”hälso- och sjukvårdsverksam- het som bedrivs med en region eller en kommun som huvudman”.21 –2007 återfanns en bestämmelse i 3 § fjärde stycket dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), som innebar att när en region överlämnade till någon annan att bedriva hälso- och sjukvård som gavs vid ett sjukhus, skulle avtalet bl.a. innehålla villkor om att vården skulle bedrivas uteslutande med offentlig finansiering och vårdavgifter. Enligt propositionen avsågs med vård som bedrivs med offentlig finansiering hälso- och sjukvård som regionen ersatte till följd av sitt ansvar. Här avsågs även sådan vård som finansieras av annan men som regionen var skyldig att erbjuda, t.ex. omedelbar vård till utländska medborgare. Som en konsekvens härav avsågs även vård som gavs enligt bilaterala överenskommelser. 2017/18:40, s. 84 och prop. 1995/96:176, s. 54 f. Liknande uttalande finns i förarbetena till patientlagen (2014:821) där det skrivs om ”både offentliga vårdgivare inom eller utom det egna och privata vårdgivare som har offentlig ersättning” (prop. 2009/10:67, s. 49). 2017/18:131, s. 16. 211 kap. 2 § patientlagen (2014:821). 2013/14:106, s. 43. sen hindrade inte att vårdavgifter togs ut enligt hälso- och sjukvårds- lagen.22 Utredningen bedömer att det inte är nödvändigt med en legal- definition av begreppet offentligfinansierad vård. I författnings- texten används begreppet offentliga medel och avser då framför allt skatter och statsbidrag. 13.3.4Följsamhet till de nya bestämmelserna För att reglerna ska få avsedd effekt och likformighet i tillämpningen är det viktigt att de efterlevs. Ett sätt att skapa följsamhet till regler är genom tillsyn. Det finns inte några bestämmelser om tillsyn i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) utan tillsynen över hälso- och sjukvården regleras i patientsäkerhetslagen (2010:659). De föreslagna bestämmelserna är framför allt ett förtydligande av vad som redan gäller om hur vården ska finansieras och utredningen bedömer därför att vårdgivarna ändå kommer att följa de nya bestämmelserna. Förutom granskning via tillsyn finns det andra sätt att främja och granska efterlevnaden. Den enskilde kan t.ex. begära laglighets- prövning med stöd av bestämmelserna i 10 kap. kommunallagen (2017:725). I 12 kap. samma lag finns bestämmelser om revision. Dessa möjligheter till granskning kommer att gälla vid en tillämpning av de nya bestämmelserna. 13.4Nya verktyg och bättre förutsättningar vad gäller regionernas avtal med privata vårdgivare Utredningens förslag: Om en vårdgivare har andra uppdrags- givare än regionen ska det av avtalet framgå hur det säkerställs att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar de uppgifter som har lämnats över. I avtalet ska anges hur det som avtalas följs upp. Utredningens bedömning: Huruvida det behövs mer detaljerade regler bör följas upp. 2004/05:145, s. 60. Skälen för utredningens förslag och bedömning: 13.4.1Nuvarande bestämmelser och tidigare överväganden om regionernas avtal och uppföljning Som beskrivs i kapitel 12 anser utredningen att regionerna bör ges bättre möjligheter men också skyldigheter att ta sitt ansvar som huvudmän genom att kunna ställa ytterligare krav på och följa upp de privata vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. I kapitel 11 beskrivs ett antal faktorer som skulle kunna påverka den offentligfinansierade vården i de fall vårdgivaren har flera uppdragsgivare. En ökad tydlighet från huvud- männens sida kring hur gällande regelverk ska uppfyllas bidrar till ökad kunskap och ett tydligare rättsläge för vårdgivarna, patienterna och allmänheten i stort. Regionen anger genom villkor i avtal hur den privata vårdgivaren ska bedriva den offentligfinansierade vården. Utredningen anser att regionen i egenskap av huvudman behöver ställa mer ändamålsenliga krav på de privata vårdgivare som den ingår avtal med. Denna skyl- dighet krävs för att säkerställa att vården ges i enlighet med målen för hälso- och sjukvården liksom andra regler som en vårdgivare ska följa. Ett exempel på en sådan bestämmelse är 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL om att den som har det största be- hovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Av direk- tivet till utredningen framgår också att utredningen ska föreslå författ- ningsförslag, eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade, som i möjligaste mån säkerställer att patienter med privata sjuk- vårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar. Bestämmelser om krav och uppföljning vad gäller regionens avtal med privata vårdgivare återfinns i flera författningar. Av 12 kap. 4 § regeringsformen följer att förvaltningsuppgifter kan överlämnas åt privata vårdgivare. I 10 kap. 1 § kommunallagen (2017:725) återfinns en motsvarande skrivning. I HSL preciseras ytterligare förutsättningarna för regionerna att lämna över utförandet av hälso- och sjukvården till någon annan. HSL kan betraktas som en speciallag i relation till kommunallagen på så vis att den särskilt reglerar hur regionerna ska planera och organisera hälso- och sjukvården, oavsett vilken vårdgivare som ut- för vården för regionernas räkning. HSL innehåller enbart en bestäm- melse som rör regionernas avtal med någon annan om att bedriva hälso- och sjukvård för regionens räkning, nämligen 15 kap. 1 § HSL. Idenna bestämmelse anges att det av avtalet mellan regionen och den privata vårdgivaren ska framgå ”de särskilda villkor som gäller för överlämnandet”. Bestämmelsen är i huvudsak oförändrad sedan år 2007.23 När regionerna sluter avtal med privata vårdgivare att ut- föra uppgifter enligt HSL sker det utifrån det upphandlingsrättsliga regelverket.24 Frågan om regleringar och klarläggande av innehållet i avtalen mellan regioner och privata vårdgivare, har varit föremål för över- väganden i samband med beredning av förslag om begränsningar och tydliggörande av regionernas förutsättningar att överlämna driften av hälso- och sjukvård.25 Vikten av tydliggörande av vad som gäller när kommuner och regioner lämnar över driften av verksamhet har också lyfts i flera statliga utredningar under 2000-talet.26 I Utred- ningen om en kommunallag för framtiden konstaterades att andelen verksamhet som utförs av privata utförare har vuxit allt mer . Kommunallagen behövde moderniseras för att bättre återspegla detta förhållande.27 Utredningen behandlade på flera ställen de specifika frågor som gäller för hälso- och sjukvården, bl.a. gällande tillsyn, kontroll och huvudmannaskap. I den efterföljande propositionen angavs att den helt övervägande delen av regionernas köp från privata utförare utgjordes av hälso- och sjukvård. Kostnads- mässigt stod hälso- och sjukvården för av köpen.28 Regeringen konstaterar vidare i propositionen att uppföljning och kontroll av privata utförare kräver ett strategiskt förhållningssätt och att regionerna aktivt ska se till att avtalen utformas på ett sådant sätt att uppföljning och kontroll är möjlig. De relativt nya bestäm- melserna i kommunallagen betonar därför vikten av insyn i den verk- samhet som regionerna ytterst har ansvaret för. Denna utrednings förslag om nya verktyg och förutsättningar för regionernas uppföljning och kontroll bör utformas utifrån vad som 23Bisatsen ”med bibehållet huvudmannaskap” infördes emellertid genom den nya hälso- och sjukvårdslagen (prop. 2016/17:43). 24Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, lagen (2008:962) om valfrihetssystem, lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. 25Se beskrivningar av dessa förslag i kapitel 4.2. 26Se t.ex. SOU 2002:31 och SOU 2003:23. 27SOU 2013:53, s. 18. 2013:14:118, s. 30 och s. 48. redan är reglerat i HSL rörande regionernas avtal. Förslaget behöver specificeras och anpassas utifrån de skärpningar som infördes i kom- munallagen år 2015.29 Utredningen kan också konstatera att de änd- ringar som har gjorts av lagstiftningen för att anpassa den till de nya förutsättningarna inom regionernas verksamhet när det gäller den ökade förekomsten av privata utförare, främst har skett i kommunal- lagen och inte i den mer specialiserade HSL. Utredningens förslag om nya avtalsvillkor ska således anges i lag, nämligen HSL. Nuvarande bestämmelser i avser alla avtal mellan en region och en privat vårdgivare. Utredningens förslag avser endast situationen när en vårdgivare har flera uppdragsgivare. Därför behövs en ny bestämmelse som tar sikte på just detta. Utredningen lämnar nuvarande bestämmelse i HSL om att regionen i avtalet ska ange de ”särskilda villkor som gäller för överlämnandet” orörd. 13.4.2Krav på nya avtalsvillkor och uppföljning när vårdgivaren har flera uppdragsgivare När en region sluter avtal med en privat vårdgivare om att utföra hälso- och sjukvård måste regionen försäkra sig om att vården utförs på samma villkor som om vården hade bedrivits i egen regi. Det innebär att det för de offentligfinansierade patienterna inte ska vara någon skillnad om vården utförs av regionen i egen regi eller av en privat vårdgivare när det gäller aspekter som innefattas i en god och patientsäker vård, t.ex. vård efter behov, tillgänglighet och kvalitet. Det behöver finnas en tillit från regionernas sida att de privata vårdgivarna gör sitt yttersta för att säkerställa en god och patient- säker vård för de offentligfinansierade patienterna. Utredningen om en kommunallag för framtiden lyfte några goda exempel på uppfölj- ning av avtalen och om samverkan mellan regionen och vårdgivarna.30 I en undersökning gjord av KPMG, som utredningen refererade till, konstaterades att kontrollsystemen generellt var bättre hos regio- nerna än hos kommunerna. Vårdgivarna lämnade t.ex. olika uppgif- ter till regionen, så som nyckeltal, beskrivning av verksamheten och listningar i nationella register. Regionerna genomförde patientunder- sökningar av tillgängligheten och regelbundna träffar anordnades 29Se bestämmelserna i 5 kap. 3 § och 10 kap. 8–9 §§ kommunallagen (2017:725), och prop.