sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har haft regeringens uppdrag att följa upp lagen om samverkan vid utskrivning.179 Samver- kanslagen trädde i kraft , men inom psykiatrin gällde kommunens betalningsansvar först på grund av övergångsbestämmelser. I Vård- och omsorgsanalys utvär- dering konstateras att utvecklingsarbetet inom psykiatrin och bero- endevården inte kommit lika långt som inom andra delar av vården och omsorgen. Orsaken till detta är dels den begränsade tid som kommu- nens förkortade betalningsansvar har gällt för psykiatrin, dels att den fasta vårdkontaktens roll upplevs som oklar och att det ofta saknas boenden som tillgodoser behoven hos personer som ska skrivas ut från sjukhus. Myndigheten identifierar situationen inom rättspsykia- trin som särskilt problematisk och anser att det bör göras en för- djupad analys av samordningen inom detta område. För personer med behov av särskild samordning kommer den särskilda vård- och stödverksamheten spela en viktig roll vid utskriv- ning från slutenvård och kunna lösa en del av de svårigheter som finns kring patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård. Det utvecklas i kapitel 11. 179Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2018, Delrapport om genomförandet av lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvården. 10Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv 10.1Helhetssyn på hälsa för personer med samsjuklighet Personer med samsjuklighet är som visats i kapitel 4 en heterogen grupp. Alla har inte behov av sociala insatser och behovet av hälso- och sjukvårdsinsatser kan se olika ut. Hur huvudmännens ansvar ska vara fördelat för att möta behovet av hälso- och sjukvårds- och social- tjänstinsatser vid skadligt bruk, beroende och andra psykiatriska till- stånd utvecklas i kapitel 9 och 11. I det här kapitlet beskrivs vikten av att uppmärksamma somatisk ohälsa, betydelsen av hälsofrämjande insatser samt åtgärder för att minska risken för suicid. Dessa perspektiv är relevanta i alla verksam- heter som möter personer med samsjuklighet, oavsett hur problema- tiken ser ut eller vilka substanser personen använder och/eller om personen har ett problematiskt spelande. Kapitlet redovisar också våra förslag och bedömningar när det gäller skadereducerande åtgärder för personer som har ett skadligt bruk eller beroende av narkotika. Vi har valt att placera förslagen i det här kapitlet för att understryka att skadereducerande insatser, som till exempel sprututbyte, syftar till ökad hälsa för en grupp med stor sjukdomsbörda och hög överdödlighet. Våra förslag understryker vikten av att, parallellt med skadereducerande insatser, också ge soma- tisk hälso- och sjukvård och, när det är relevant, skapa möjligheter för den enskilde att ta emot psykiatrisk behandling inklusive behandling för skadligt bruk och beroende. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv 10.1.1Somatisk ohälsa hos personer med samsjuklighet måste uppmärksammas Bedömning: Hälso- och sjukvården måste uppmärksamma soma- tisk ohälsa hos personer med samsjuklighet. I en individuell plan bör både psykiatriska och somatiska insatser ingå och samordnas av en fast vårdkontakt som verkar för att vårdbehoven på båda områdena samordnas. Fast läkarkontakt i primärvården kan ge för- utsättningar för ett samlat medicinskt ansvar för både psykiatriska och somatiska vårdbehov. Som visats i kapitel 4 är sjukdomsbördan och överdödligheten bland personer med skadligt bruk och beroende och bland personer med andra psykiatriska tillstånd hög. Det beror bland annat på att det skad- liga bruket orsakar sjukdom och på livsstilsrelaterade faktorer. Men det beror också på att gruppen får adekvata hälso- och sjukvårds- insatser i mindre utsträckning än befolkningen i övrigt. Orsakerna till att den somatiska vården inte ges med samma kvalitet till per- soner med psykisk sjukdom och/eller skadligt bruk och beroende kan vara flera. Det kan vara att en somatisk sjukdom upptäcks för sent eftersom personen inte söker sådan vård. En annan orsak, som per- soner med samsjuklighet som vi har träffat ofta själva anger, är att man inte tas på allvar och blir avvisad. Det behövs också tid och tillräcklig kunskap hos personalen för att på ett bra sätt kunna möta personer som till exempel är berusade och upprörda. Vi lägger två förslag som kan bidra till att öka tillgängligheten till adekvat medicinsk vård för målgruppen. Det ena är att hälso- och sjukvården ska ansvara för all behandling av alla psykiatriska tillstånd inklusive skadligt bruk och beroende (se kapitel 9). Detta innebär att personer med skadligt bruk och beroende kommer att få insatser av hälso- och sjukvårdspersonal och att det medicinska perspektivet förstärks. Det andra förslaget är att regioner och kommuner ska vara skyldiga att bedriva en samordnad vård- och stödverksamhet (se kapi- tel 11). Detta syftar till att skapa kontinuitet och trygghet i insatser som ges till personer som har behov av särskild samordning. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv att hela livssituationen är i fokus ökar förutsättningarna för att soma- tisk ohälsa uppmärksammas. Den särskilt utsedde vård- och stöd- samordnaren ansvarar för en planering utifrån de samlade behoven, kan ta kontakter med den somatiska vården och stödja relationen mellan den enskilde och annan hälso- och sjukvårdspersonal som behöver vara involverad i vården. De flesta personer med samsjuklighet har emellertid inte sådana behov av särskild samordning att det blir aktuellt med insatser från den samordnade vård- och stödverksamheten. Därför är det viktigt att vården i sin helhet är organiserad efter, och ges förutsättningar, för att understödja kontinuitet och hanterar somatisk och psykia- trisk ohälsa . Fast vårdkontakt och individuell plan Enligt 6 kap. 2 § patientlagen (2014:821), förkortad PL, ska en fast vårdkontakt utses för patienten om han eller hon begär det eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygg- het, kontinuitet, samordning och säkerhet. I kapitel 9 beskriver vi de utvärderingar som gjorts av bestämmelsen. Utredningen utveckling för god nära vård (S2017:01) har gjort bedömningen att den fasta vårdkontakten bör ha ansvar för att den individuella planen genomförs.1 Vi anser att det är av särskilt stor vikt att både psykia- triska och somatiska vårdbehov uppmärksammas i planen och att den fasta vårdkontakten, oavsett i vilken vårdgren den finns, tar ansvar för att dessa tillgodoses. I kapitel 11 ger vi uttryck för uppfattningen att en sådan vård- och stödsamordnare som vi föreslår ska finnas inom ramen för den särskilda vård- och stödverksamheten även ska vara fast vårdkontakt för deltagare i verksamheten. Fast läkare i primärvården Patienten ska också få välja en fast läkarkontakt i primärvården enligt 6 kap. 3 § PL. Dock är det få personer som erbjuds en sådan kontakt vilket kan beror på att efterfrågan på specialister i allmänmedicin är större än tillgången, och att specialisterna därför ofta är inhyrda eller 1SOU 2020:19 En god och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdsystem, s. 173. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv tillfälligt anställda.2 Utredningen utveckling av god och nära vård har föreslagit att det ska förtydligas vilka specialiteter som kan vara fast läkarkontakt i primärvården.3 Regeringen och kommuner och regioner (SKR) har också gjort en överenskommelse om att utveckla den nära vården. Inom ramen för en överenskom- melse tillförs regioner och kommuner sammanlagt 6.8 miljarder, varav 200 miljoner ska gå till att utveckla funktionen fast läkarkontakt i primärvården.4 Vi gör bedömningen att fast läkarkontakt i primärvården bidrar till ett samlat medicinskt ansvar för både de psykiatriska och soma- tiska vårdbehoven, som personer med samsjuklighet kan ha behov av. I kapitel 9 utvecklar vi primärvårdens roll i ett system där hälso- och sjukvården ansvarar för behandling av alla psykiatriska sjukdoms- tillstånd inklusive skadligt bruk och beroende. 10.1.2Insatserna ska betona hälsa Bedömning: Insatser till personer med samsjuklighet behöver ha ett större fokus på att förstärka och vidmakthålla hälsa. Personer med psykiatriska tillstånd inklusive skadligt bruk och beroende bör uppmärksammas som en högriskgrupp för ohälsosamma lev- nadsvanor i regionernas planering av det sjukdomsförebyggande arbetet. Insatser till målgruppen har haft ett starkt fokus på att be- handla skadligt bruk och beroende. Vi lägger förslag som syftar till att fler ska få tillgång till sådan behandling med evidensbaserade meto- der och att ansvaret för behandlingen ska samlas hos hälso- och sjukvården (kapitel 9). Därutöver vill vi betona att hälsa är ett indivi- duellt tillstånd som kan uppnås i olika grad även om den enskilde lever med sjukdom. Kontrollen över den egna livssituationen, som Myndigheten för Vårdanalys yttrande över betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39). 3SOU 2018:39 God och nära vård – en primärvårdsreform, s. 380. 4God och nära vård 2021, En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Kommuner och landsting, bilaga till regerings- beslut 2021-01.28 nr 1. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv är en viktig hälsofaktor, kan förstärkas och riskfaktorer för somatisk sjukdom kan motverkas, även om personen har kvar symtom på psykisk sjukdom och fortfarande använder alkohol, narkotika, bero- endeframkallande läkemedel eller har ett riskabelt spel om pengar. I vilken omfattning och i vilken grad det kan ske avgörs av individuella faktorer och tillgänglig kunskap om olika insatsernas effekter. Som framgått i kapitel 4 och i avsnittet ovan är överdödligheten hög bland personer som har en alkoholdiagnos och bland personer med skadligt bruk eller beroende av narkotika, samt bland personer med andra psykiatriska tillstånd. En samsjuklighet mellan dessa till- stånd förvärrar situationen ytterligare. Det är därför viktigt att hälso- och sjukvården inte bara intresserar sig för att behandla sjukdomstillstånd utan även uppmärksammar livsstilsfaktorer och andra förutsättningar för hälsa. Det kan till exempel handla om att erbjuda rökavvänjning. Studier har visat att det finns fördelar med att kombinera rökstopp och behand- ling av beroendesjukdom. Resultaten skiljer sig dock åt när det gäller om rökstopp ska göras eller efter att man slutat med alkohol eller andra substanser.5 Fysisk aktivitet, ohälsosamma matvanor och sömn spelar roll både för den psykiska och fysiska hälsan. rekommenderar därför i de nationella riktlinjerna att hälso- och sjukvården ger råd och för samtal om sådana livsstilsfaktorer. Myndigheten rekommen- derar också att högriskgrupper uppmärksammas särskilt.6 Sådana grupper är till exempel personer med psykisk eller kognitiv funktions- nedsättning, social sårbarhet eller personer som har flera ohälsosamma levnadsvanor . Vi anser att personer med skadligt bruk och beroende och personer med andra psykiatriska tillstånd är sådana grup- per som bör uppmärksammas. Regionerna bör planera för hur dessa grupper ska uppmärksammas och beakta det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet i såväl uppdrag till vårdgivare och samverkan med andra aktörer som till exempel . 5Prochaska m.fl. A Meta-analysis of smoking cessation interventions with individuals in substance use treatment, Journal of consulting and clincal psychology, 72 (6) s. 1144-1156. 6Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv 10.1.3Risken för suicid hos personer med samsjuklighet måste uppmärksammas och förebyggas Bedömning: Risken för suicid hos personer med samsjuklighet måste uppmärksammas och förebyggas. Det görs genom att till- gången till adekvat behandling för psykiatriska tillstånd ökar, samt genom ökad kunskap om suicid hos personer som möter personer med samsjuklighet. I kapitel 4 konstaterar vi att personer med psykisk sjukdom, skadligt bruk och beroende löper en förhöjd risk att ta sitt liv. Kunskapen om vilka suicidpreventiva insatser som är effektiva behöver öka. På individnivå finns enligt veten- skapligt stöd för att adekvat behandling av psykiatriska tillstånd7 samt att patienterna följs upp och att vårdkedjan hålls samman har suicid- preventiv effekt.8 Vårt förslag att hälso- och sjukvården ska ansvara för behandling av alla psykiatriska sjukdomstillstånd, och förslaget om en samordnad vård- och stödverksamhet, syftar till att åstadkomma för- bättringar på dessa områden. Därutöver behöver grundläggande kun- skaper om suicid, suicidrisk och om hur frågor kan ställas om sådana tankar och planer finnas i alla verksamheter som möter målgruppen. har fått i uppdrag av regeringen att ta fram och sprida kunskap till hälso- och sjukvården och för att stödja deras arbete med att förebygga suicid och ge stöd till efter- levande.9 Uppdraget sträcker sig . har tagit fram en utbildning för att öka kunskapen hos medarbetarna inom vård och omsorg. Utbildningen är webbaserad och uppdelad i tre moment. Samtliga medarbetare i psykiatri går kursen som kompletteras med samtal om förhållnings- sätt och bemötande vid suicidproblematik. Vi ser behov av att alla vårdgivare tar liknande initiativ för att öka och behålla kunskap om suicid. De initiativ som tas behöver följas upp och utvärderas. 7Myndigheten använder här begreppet suicidialitet/depression. 8Folkhälsomyndigheten, , . 9Ökad kunskap om suicidprevention och stöd till efterlevande, regeringsbeslut . Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv 10.2Åtgärder som reducerar skador av skadligt bruk och beroende av narkotika Skälet till att vi anser att förslag för att förstärka skadereducerande insatser till personer som har ett skadligt bruk eller ett beroende av narkotika är en del av vårt uppdrag, är att samsjukligheten i den gruppen är hög. Detta beskrivs närmare i kapitel 4. För att minska narkotikarelaterade dödsfall behövs strukturer för att uppmärksamma skadligt bruk, beroende och andra psykiatriska tillstånd, för god diagnostik och tillgång till adekvat behandling. Vi lämnar förslag för att stärka dessa områden i kapitel 9. Men det är även viktigt att det finns verksamheter som minskar förekomsten av all- varlig sjukdom och död hos personer som har ett skadligt bruk eller beroende av narkotika. Det kan ske genom att integrera åtgärder för att minska skador av narkotikabruk med hälso- och sjukvårdsinsat- ser som den enskilde behöver och kan ta emot. Flera av de förslag som presenteras i det här avsnittet syftar till att öka tillgången till flera hälsofrämjande och skadereducerande in- satser , och att skadereducerande insatser blir en tydlig del av ett samordnat utbud av psykiatriska och somatiska åtgärder. Det bör dock betonas att förslagens inriktning inte är att organisera de skadereducerande insatserna på ett sätt så att det övergripande syftet med dessa blir att de ska leda till annan behandling. I stället ska de, liksom andra hälso- och sjukvårdsinsatser, ses som självständiga inter- ventioner som ges utifrån patientens behov, och när det är relevant och patienten samtycker till det, samordnas med andra insatser. I kapitlet presenterar vi bland annat förslag och överväganden som avser LARO-verksamhet. Skälet till att vi särskilt uppmärksam- mar den behandlingsformen är att den förutsätter en integrering av medicinsk och psykosocial behandling, är särskilt reglerad, har stor betydelse för att minska dödlighet hos personer med skadligt bruk och beroende av narkotika som den skapar vissa hälsorisker, sär- skilt genom vidareförmedling till personer som inte är i behandling. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv 10.2.1Ökad tillgång till och mindre vidareförmedling från LARO-behandling Förslag: Regeringen uppdrar åt att i nära sam- verkan med forskning och profession stödja implementeringen av tillgänglig kunskap om LARO, samt att ansvara för att det genom- förs en regelbunden uppföljning av LARO. Syftet med uppdraget ska vara att öka tillgängligheten till behandlingen som risken för vidareförmedling från patienter till personer utanför programmen minimeras. Myndighetens uppdrag ska också om- fatta en utredning av om detta syfte kan uppnås genom att fler läkarspecialiteter tillåts ordinera LARO, som det ställs krav på alla som ordinerar att med viss regelbundenhet genomgå särskilda kompetenshöjande åtgärder. Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO) är en behandling som regleras i föreskrifter och allmänna råd från Social- styrelsen.10 Behandlingen ska bestå av behandling med läkemedel samt psykologisk eller psykosocial behandling eller psykosociala stöd- insatser. Om den vårdenhet som ordinerar behandlingen inte själv kan erbjuda psykologisk eller psykosocial behandling eller psykosociala stödinsatser, ska det finnas en överenskommelse med kommunen, en annan vårdenhet eller en annan vårdgivare så att patienten kan erbju- das sådan behandling eller sådana insatser.11 Behandlingen syftar bland annat till att förebygga återfall, förbättra social funktion samt minska medicinska komplikationer, smittspridning och dödlighet.12 LARO-behandling rekommenderas i nationella riktlinjer för be- handling av opiodberoende och är verksamt för att minska dödlig- heten hos den grupp som får behandlingen.13 varierar till- gängligheten till behandlingen och innehållet i den vård som ges. Det saknas till stor del också kunskap om vården. Vi föreslår därför att regeringen ger i uppdrag att ansvara för att det genom- 10HSLF-FS 2016:1 föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende. 11HSLF-FS 2016:1 föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende. 12Socialstyrelsen, Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende. Kunskapsstöd – i hälso- och sjukvård och socialtjänst. 13Association of Opioid Agonist Treatment With All-Cause Mortality and Specific Causes of Death Among People With Opioid Dependence: A and ,analysis | Addiction Medicine | JAMA Psychiatry | . Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv förs en regelbunden uppföljning av vården, och att stödja implemen- teringen av bästa tillgängliga kunskap. Ett sådant stöd kan till exem- pel handla om att samla profession och verksamheter till möten för erfarenhetsutbyte, och presentation av forskning och annan kunskap inom området. Uppföljningen bör inkludera uppgifter från flera olika källor, bland annat kvalitetsregistret Bättre beroendevård, och kan vid behov genomföras av eller i samarbete med forskare. En viktig del kommer vara att följa efterlevnaden till nationella riktlinjer. Syftet med uppdraget till ska vara att öka tillgäng- ligheten till behandlingen som risken för vidareförmedling från patienter till personer utanför programmen, minimeras. Vi före- slår också att myndigheten får i uppdrag att utreda om detta syfte kan uppnås genom att fler läkarspecialiteter tillåts ordinera LARO- behandling, som det ställs krav på alla som ordinerar att med viss regelbundenhet genomgå särskilda kompetenshöjande insatser. Inom ramen för uppdraget bör också myndigheten, om den anser att syftet kan uppnås på det sättet, föreslå vilka specialiteter som ska få ordinera samt hur kravet på utbildning ska genomföras och regleras. LARO är en mycket effektiv behandling som bör erbjudas fler, men den är förknippad med allvarliga risker, främst att läkemed- len ska spridas till personer som inte är ordinerade behandlingen och som intar preparaten under okontrollerade former. Mot bakgrund av detta är det viktigt att noga följa upp och utvärdera vårdens kvalitet och säkerhet, och att de som utför behandlingen har tillgång till bästa möjliga kunskap och en samsyn om hur vården ska bedrivas. Effektiv behandling men med allvarliga risker Opioidberoende är förenat med risk för fysisk och psykisk ohälsa, och för tidig död till följd av oavsiktliga eller avsiktliga överdoser. Injektion av till exempel heroin, med användande av orena verktyg, ökar risken för infektionssjukdomar. Heroinberoende är också ofta förenat med social problematik, som kriminalitet och prostitution.14 14Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning, 2019. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv Det finns starkt vetenskapligt stöd för att LARO är en effektiv behandling vid opioidberoende, och minskar dödligheten.15 Med tanke på behandlingens goda effekter bör tillgängligheten vara hög. Men är behandlingen förenad med allvarliga risker, främst för personer som intar preparaten utan ordination genom vidareförmedling av patienter till personer utanför programmen. De läkemedel som förskrivs vid LARO är mycket potenta, där vissa av läkemedlen vid för hög dos kan leda till andningshämning, och till andningsstillestånd. Risken är större för personer som inte tidigare eller använt läkemedlen. Doser som är nor- mala i behandling kan vara dödliga för personer som är ovana vid preparaten.16 Risken ökar vid samtidig tillförsel av lugnande eller sömn- givande medel och alkohol.17 Läkaren som ordinerar behandlingen ska enligt förskrifterna bland annat göra en bedömning av patientens beroende och hälsotillstånd, som bör omfatta en bedömning av om beroendet i kombination med den läkemedelsassisterade behandlingen innebär en påtaglig medicinsk risk för patienten.18 anger också att läkemedlen av behand- lingen ska intas under uppsikt av hälso- och sjukvårdspersonal. Om resultatet varit stabilt får läkaren därefter successivt överlåta till patien- ten att själv hantera sina läkemedel, efter en bedömning av om det finns risk för att patienten överlåter läkemedlet till någon annan.19 En studie från visade att en stor andel av dem som var inskrivna i LARO-programmen lämnat vidare eller sålt de utskrivna preparaten.20 En annan studie undersökte vissa förhållan- den kring 269 personer som avlidit av metadonförgiftning mellan 2006–2015. Bland dem hade en mycket liten andel sådana läkemedel 15Association of Opioid Agonist Treatment With All-Cause Mortality and Specific Causes of Death Among People With Opioid Dependence: A and Meta-analysis | Addic- tion Medicine,JAMA Psychiatry,. Se även / globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2019-1-16- arbetsdokument-c-lakemedelsbehandling_2019-01-29.pdf, hämtad . 16Socialstyrelsen, Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende. Kunskapsstöd – i hälso- och sjukvård och socialtjänst. 17Socialstyrelsen, Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende. Kunskapsstöd – i hälso- och sjukvård och socialtjänst. 18HSLF-FS 2016:1 föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behand- ling vid opioidberoende. 19HSLF-FS 2016:1 föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behand- ling vid opioidberoende. 20Johnson, 2015, Diversion of methadone and buprenorphine by patients in opioid sub- stitution treatment in : Prevalence estimates and risk factors – ScienceDirect, Journal of addictive diseases, 34 (1) 1-17. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv förskrivna.21 Personerna i studien hade ofta även andra substanser i blodet och var i hög grad ordinerade olika läkemedel. Det saknas dock säker kunskap om i vilken utsträckning preparaten kommit ut på marknaden genom vidareförmedling eller på annat sätt. Vidareför- medling kan ha skett från LARO-programmen men också från andra hälso- och sjukvårdsverksamheter där opioider skrivits ut, smugglats till eller köpts på nätet.