sou · H8B324 · 2021-01-01 00:00:00 — Sjukskriv- ning är en åtgärd som blir aktuell när en individ är helt eller delvis oförmögen att arbeta till följd av sjukdom eller skada.15 Rehabi- litering är insatser som syftar till att återställa förlorad funktion, i sammanhanget sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen sådan förlorad funktion som uppkommit till följd av sjukdom eller skada.16 Begreppet process kan ha olika betydelse beroende på sammanhang, men används ofta för att beskriva en serie aktiviteter som har en början och ett slut och som producerar ett visst resultat. Till exempel en skrivprocess, en beslutsprocess eller en produktionsprocess. En generell definition av process är förlopp som innebär att något för- ändras eller utvecklas.17 Att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen handlar om indi- vider som har nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom betraktas som givet. Med vägledning av ovanstående bör en definition av sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen rimligtvis också ha en början, ett slut och en beskrivning av sitt syfte, det vill säga vad processen ska 14I kapitel 2 ger vi en fördjupad beskrivning av respektive aktörs ansvar. 15Nationalencyklopedin, sjukskrivning. /uppslagsverk//lång/sjukskrivning. 16Nationalencyklopedin, rehabilitering. /uppslagsverk//lång/rehabilitering. 17Svensk ordbok (2009) definierar process som förlopp som innebär att ngt förändras eller utvecklas. Uppdraget och dess genomförande Att benämna någonting som process är förpliktigande och ställer krav på konkretisering av vad som avses. 1.2.3Processens början och slut Utredningens synsätt är att sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen börjar då individens arbetsförmåga riskerar att bli nedsatt på grund av sjukdom och pågår till dess att individen återfått arbets- förmåga och därmed kan återgå i, eller söka, arbete, eller då det kon- stateras att arbetsförmåga inte kan återfås. En sådan definition innebär att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i de flesta fall är syno- nym med att vara sjukskriven från arbete eller annan sysselsättning, eller från att vara arbetssökande. Det finns dock sådant som kan dis- kuteras och förtydligas avseende när sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen börjar. Individer som har en sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk som kan påverka hens arbetsförmåga har möjlighet att få sjukpen- ning i förebyggande syfte. Det innebär att individen kan få sjuk- penning när hen får medicinsk behandling eller rehabilitering med syfte att förebygga eller förkorta sjukdomstid eller förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmåga.18 Individer i risk för sjukskrivning kan också få stöd från sin arbetsgivare. Arbetsgivare har skyldighet att anpassa arbetsplatsen utifrån arbetstagarnas förutsättningar.19 Bland annat ska arbetsgivaren uppmärksamma arbetstagare som har behov av anpassning, till exempel vid funktionsnedsättning till följd av sjukdom, med eller utan sjukskrivning. Arbetsgivare ska också upp- märksamma mönster i korttidssjukfrånvaro som kan vara tecken på behov av anpassning av arbetssituationen.20 Sjukpenning i förebygg- ande syfte och arbetsgivarens ansvar för arbetsanpassning och rehabi- litering kan alltså riktas mot individer som är i risk för, eller som redan har utvecklat, sjukdom och nedsatt arbetsförmåga, men som inte nödvändigtvis är sjukskrivna. Vi menar att dessa individer bör omfat- tas av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och att processen därför ska börja då individen uppvisar tecken på sjukdom och ned- 1827 kap. 6 § SFB. 192 kap. 1 § AML. 204–6 §§ föreskrifter (AFS 1994:1) om arbetsanpassning och rehabilitering, inklusive 4–6 §§ Arbetarskyddsstyrelsens allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna om arbetsanpassning och rehabilitering. Uppdraget och dess genomförande Med ett sådant synsätt betonas betydelsen av viktiga tidiga insatser för att undvika längre sjukskrivning. Ett alter- nativt synsätt är att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen börjar då individen sjukskriver sig själv eller då individen blir ordi- nerad sjukskrivning av hälso- och sjukvården. Utredningen anser dock att ett sådant sätt att definiera processens början riskerar att bli alltför snävt då det utesluter aktörernas viktiga tidiga och före- byggande insatser. 1.2.4Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte Ett syfte är en beskrivning av vad någonting ska leda till. En inten- tion eller en följd av ett handlande. I ett sammanhang där flera aktörer ska samverka och agera gemensamt kan samförstånd kring vad som ska uppnås sägas vara särskilt viktigt för att insatser ska kunna sam- ordnas och leda i samma riktning. Syftet med ett syfte kan således sägas vara att hitta riktning och kraft i ett gemensamt agerande. Utredningen har inte identifierat någon formell definition av sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte. Däremot beskrivs det i utredningens direktiv som att stödja individen åter till hälsa och arbete. I utredningens dialoger med aktörerna i processen framgår att det finns olika uppfattning om processens syfte och hur ett sådant syfte relaterar till aktörens ansvar i processen. Att aktörernas syn på syftet med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen skiljer sig åt är intressant i sig och kan antas spegla att aktörerna del- vis har olika utgångspunkter för sitt arbete i processen. Våra dialoger med aktörerna om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte har visat på stort engagemang och intresse. Att stödja individen åter till hälsa och arbete Med utgångspunkt i utredningens dialoger med aktörerna och med fokus på direktivens skrivelse om att stödja individen åter till hälsa och arbete konstateras att återgång i arbete delvis ifrågasätts som ett syfte i processen. Ifrågasättandet handlar om att arbete uppfattas ha ett snävt fokus som riskerar att exkludera de som återgår till att söka arbete, till studier eller de som inte kan återfå arbetsförmåga och som behöver livslångt ekonomiskt stöd. Uppdraget och dess genomförande sätt som omfattar alla som är sjuka med nedsatt arbetsförmåga, oaktat om de har arbete eller inte, anses bättre spegla alla de individer som kan ingå i sjukskrivnings-och rehabiliteringsprocessen. Att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska syfta till att individen ska återfå hälsa ifrågasätts regelmässigt i utredningens dialog- arbete. Utredningen kommenterar därför här i korthet begreppet hälsa och de komplikationer användandet av hälsa som ett syfte med sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen kan innebära. Hälsa är ett subjektivt och svårfångat begrepp. En vanligt förekommande defi- nition är : ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och funktionsnedsättning.21 Att begreppet är subjektivt gör det svårt att utvärdera och därmed svårt att svara på i vilken utsträckning pro- cessen leder till att hälsa uppnås. Begreppets breda definition riskerar också att göra det allmängiltigt i relation till sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Det är så att säga svårt att se hur en process som handlar om att stödja en individ, vars arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom, åter till arbete eller annan sysselsättning, inte skulle handla om hälsa. Däremot är det oklart på vilket sätt begreppet hälsa, i kombination med återgång i arbete, bidrar till tydlighet om vad sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska syfta till. Snarare finns en risk att begreppet hälsa bidrar med osäkerhet och otydlighet för de många aktörer som ska förhålla sig till syftet och tolka det utifrån sitt ansvar i processen. Flera av aktörerna stärker individens hälsa inom ramen för sitt lagstadgade ansvar, och i vissa fall gör de det i nära anknytning till sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen. Det innebär dock inte att det är vad sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen primärt syftar till. Vi menar därför att hälsa som en del av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte inte bidrar väsentligt till att tydliggöra vad som ska åstadkommas i processen utan snarare riskerar att leda till otydlighet för de aktörer som i sam- verkan ska ge stöd till individen. Vid sidan av åter till hälsa och arbete är begreppet arbetsförmåga ofta förekommande i samband med sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen. Till exempel anges syftet med Arbetsförmed- lingens och så kallade förstärkta samarbete som Antogs vid i –och trädde i kraft . Uppdraget och dess genomförande att individen ska utveckla eller återfå arbetsförmåga och därmed kunna återgå i, eller få, arbete.22 I utredningens dialoger har aktörerna uttryckt en positiv syn på återfå arbetsförmåga som ett syfte med sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen. Ett centralt argument är att arbetsförmåga är någonting som alla aktörerna i processen kan påverka i jämförelse med att återgå i arbete. Att återgå i arbete är förvisso en direkt följd av att ha återfått arbetsförmåga för de som har en anställning, men inte för de som inte hade ett arbete när de blev sjuka eller de som inte kan återgå i sitt tidigare arbete. Arbetsförmåga anses därmed inklu- dera fler individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Att återfå arbetsförmåga anses också vara en beskrivning av sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte som ger individen mer realistiska förväntningar på vad processen ska leda till, det vill säga att individen kan förvänta sig att hen inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska få hjälp att återfå arbetsförmåga, men inte ett arbete. Det kan också ses som vägledande att gällande lagstiftning beskriver syftet med de rehabiliteringsåtgärder som regleras i Socialförsäkringsbalken som att den som drabbats av sjuk- dom ska få tillbaka sin arbetsförmåga.23 En farhåga gällande begreppet arbetsförmåga som lyfts i utredningens dialoger är att arbetsförmåga är ett komplicerat begrepp som inte används på ett entydigt sätt av aktörerna. Att enkom hänvisa till arbetsförmåga som processens syfte skulle därmed kunna bidra med begreppsförvirring och otydlighet. Utredningens syn på sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte Utredningens bedömning är att sjukskrivnings- och rehabiliterings- processens syfte bör definieras som att individen ska återfå arbets- förmåga och därmed kunna återgå i, eller kunna söka, arbete. Skälen till bedömningen är att arbetsförmåga betraktas spegla vad aktörerna själva anser sig kunna påverka och att fokus på arbetsförmåga inklu- derar alla individer, även de som inte har ett arbete. Tillägget om att återgå i, eller kunna söka, ett arbete görs för att tydliggöra att arbete är det som processen i förlängningen syftar till. 22Regleringsbrev för avseende och Regleringsbrev för budget- avseende Arbetsförmedlingen. 2329 kap. 2 § SFB. Uppdraget och dess genomförande 1.2.5Begreppen sjukdom och arbetsförmåga i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen För många är en avslutad sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess synonymt med att bli återställd från sin sjukdom, återfå sin arbets- förmåga och återgå till det arbete man är sjukskriven ifrån. Men det är också många som aldrig blir återställda från sjukdom utan hittar sätt att ta tillvara sin arbetsförmåga trots sjukdom genom olika former av anpassningar och hjälpmedel, eller som hittar ett nytt arbete där sjukdomens konsekvenser inte utgör hinder för arbete och där arbets- förmågan därmed kan tas tillvara. Sjukdom eller skada är således en förutsättning för inträde i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen, men frånvaro av sjukdom eller skada är inte ett kriterium för att lämna den. Det är sjukdomens påverkan på individens arbets- förmåga som är central i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. 1.2.6Ekonomisk trygghet och stöd till återgång Det stöd som individen ges inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen består i huvudsak av ekonomisk trygghet av nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom, och stödjande insatser för att arbetsförmåga ska kunna återfås. Många individer som blir sjuka med nedsatt arbetsförmåga har främst behov av rätt att vara frånvarande från arbetet och ekonomisk trygghet under frånvaron. De återfår arbetsförmåga och kan återgå i arbete efter en kortare tids sjukfrånvaro och med marginella eller inga stödjande insatser. I andra fall finns behov av olika, och ibland omfattande, stödjande medicinska eller arbetsplats- eller arbetslivsinriktade insatser. Det är i allmänhet i sådana mer komplicerade fall, som aktörerna behöver samverka för att individen ska få ett ändamålsenligt stöd och kunna återgå i arbete och försörja sig själv . 1.3Samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Samverkan är ett vanligt förekommande begrepp i det politiska sam- talet och centralt i myndighetsspråket. Samverkan har uppmärksammats som en möjlig lösning på många av samhällets Uppdraget och dess genomförande utmaningar där olika aktörer gemensamt ska erbjuda kvalitativa och kostnadseffektiva samhällstjänster till medborgare.24 med höga förhoppningar på samverkan som en lösning beskrivs påfall- ande stora utmaningar att omsätta samverkan i praktiken.25 Utred- ningen introducerar här sin syn på samverkan och fördjupar begreppet och teoretiska perspektiv på samverkan i kapitel 4. Enligt myndighetsförordningen ska myndigheter verka för att genom samarbete med myndigheter och andra ta tillvara de fördelar som kan vinnas för enskilda samt för staten som helhet.26 Samverkan kan därmed betraktas som integrerat i myndighetsuppdraget, och i det komplexa sammanhang som många myndigheter verkar i är sam- verkan ofta en nödvändighet för att uppfylla krav på effektivitet och hushållning med statliga medel. I utredningen används begreppet samverkan för att beskriva en gränsöverskridande aktivitet där minst två aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen agerar gemensamt med ett visst syfte. Det handlar om strukturell samverkan med syfte att nå samsyn om vad som ska uppnås i samverkan och hur samverkan ska organiseras. Till exempel genom överenskommelser mellan aktörerna i processen. Strukturell samverkan skapar förutsättningar för de medarbetare som arbetar nära individer, att i samverkan stödja individer att återfå arbetsförmåga och därmed kunna återgå i, eller kunna söka, arbete. I detta avsnitt redogör vi för datakällor, metoder för insamling av data och hur vi tagit oss an utredningsuppdraget. En inledande kom- mentar är att utredningen i sitt arbete strävat mot att hitta en balans mellan ett utåtriktat och främjande arbete, och konventionellt utred- ningsarbete i de frågor som omfattar utredningens uppdrag. Vad gäller det utredande arbetet, det vill säga analys av samverkan, översyn av förebyggande och stöd för återgång samt översyn av regelverkets ändamålsenlighet har utredningens ambition varit att prioritera en bred och övergripande beskrivning av dessa områden, snarare än att för- 24Danermark, B. och , C. (1999), Samverkan: Välfärdsstatens nya arbetsform. 25Se till exempel Statskontoret (2005), Sektorisering inom offentlig förvaltning. eller , J, et al. (2010), Samverkan inom arbetslivsinriktad rehabilitering, för folkhälso- vetenskap. 266 § myndighetsförordning (2007:515). Uppdraget och dess genomförande djupa i enskilda problemområden. Att hålla sig på en övergripande nivå har varit viktigt för att omfatta alla de områden som ingår i upp- draget. Utredningen har haft ett utåtriktat arbetssätt där en stor del av upp- draget genomförts i nära dialog med aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Dialog har förts med aktörer på lokal, regional och nationell nivå och har dels handlat om att inhämta information för utredningens arbete dels om att dela iakttagelser och diskutera utvecklingen inom utredningens områden. Totalt har ett hundratal sådana möten och dialoger förts. Utöver möten med aktörerna har utredningen träffat, eller på andra sätt inhämtat kun- skap från, forskare, processens professioner, representanter för patient- och brukarorganisationer, privata aktörer och andra individer och grupper med kunskap inom relevanta områden. Utredningens utåtriktade arbete har haft flera syften. Ett sådant har varit att bidra till en transparent dialog där aktörerna kan föra samtal om de utmaningar i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen där lösningen kan ligga i samverkan. Utredningen har till exempel samlat aktörerna kring frågor som vi identifierat som viktiga att komma vidare med. Ett annat syfte har varit att göra aktörerna delaktiga i utredningens arbete, för att få ta del av aktörernas expertis om utredningens frågor, och för att skapa legitimitet kring utred- ningens bedömningar och rekommendationer. Här har utredningens referensgrupper spelat en viktig roll. Ett tredje syfte har varit att sprida kunskap om, och perspektiv på, samverkan. Det har till exempel handlat om att föra samtal med aktörerna som utgår från den forsk- ning som finns om kända hinder och framgångsfaktorer för sam- verkan. Vi har sett som en del av vårt uppdrag att påtala behovet av att se samverkan som en kompetens i sig, där alla som är involverade i samverkan behöver ha en förståelse för vad som skapar grogrund för en välfungerande samverkan. En del av utredningens utåtriktade arbete har förts genom utred- ningens hemsida27 där vi beskrivit det arbete vi gör och kommenterat Uppdraget och dess genomförande Vi har diskuterat aktuella frågor i flertalet artiklar och intervjuer i media. Utredningen har till sin hjälp två referensgrupper, som utredningen själv satt samman. Den stora referensgruppen har bestått av repre- sentanter från Arbetsförmedlingen, , Arbetsmiljö- verket, , Region , Region , , , Kommuner och Regioner (SKR), , och . Refe- rensgruppen har varit utredningen behjälplig med att identifiera och analysera problem och lösningar. Syftet med referensgruppen har varit att dels främja samverkan mellan aktörerna, dels att få del av aktörernas expertis i utredningen. Referensgruppen har varit mycket viktig i detta arbete då det är ett sammanhang där många olika aktörer är representerade och frågor kan diskuteras ur flera perspek- tiv. Processen för referensgruppens möten har delats upp i fyra steg: 1.att identifiera brister i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen 2.att prioritera brister med utgångspunkt i individen 4.att prioritera och förfina lösningar med konsekvensanalys. Arbetet i referensgruppen har varit praktiskt och deltagarna har bidragit själva vid träffar och förberett utifrån behov och möjlighet tillsammans med andra i den egna organisationen. Referensgruppen har träffats vid sex tillfällen. Utredningen har också haft en mindre referensgrupp med repre- sentanter för arbetstagarorganisationerna LO, TCO och . Denna grupp har bidragit med flera viktiga perspektiv, bland annat ur ett individ och medarbetarperspektiv. Gruppen har träffats . Båda referensgrupperna har i flera stadier av arbetet läst och kom- menterat samtliga texter som utgör betänkandet. Referensgrupp- ernas medverkan har väsentligt bidragit till utredningens arbete. Uppdraget och dess genomförande Utredningen har genomfört flera kvalitativa undersökningar i syfte att få information om individens upplevelse av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen: •enkätstudie med brukarorganisationer. 67 organisationer fick enkäten och 17 organisationer svarade, •aktgranskning av individärenden (40 individärenden) där Försäk- ringskassans akt innehöll arbetsgivares Plan för återgång i arbete, •intervjustudie med 250 anställda sjukskrivna individer, –individsynpunkter avseende sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen (281 publicerade berättelser) som inkom till SVT mellan och , –muntlig sammanställning av individers synpunkter som in- kommit till , –individsynpunkter avseende sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen (114 unika individsynpunkter) som inkommit till Inspektionen för socialförsäkringen . Resultaten från respektive undersökning finns beskrivna i betänk- andet. I detta metodavsnitt finns endast en beskrivning av hur resultaten tagits om hand. I följande kapitel citeras ibland individsynpunkter. Citaten används för att konkretisera ett generellt tema som identifierats i den studie citatet hämtats ifrån. Enkäten till brukarorganisationerna togs fram av utredningen. Enkäten bifogades vår delrapportering som lämnades till regeringen i maj 2019.28 Enkäten finns också i bilaga 2. 28Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess (2019), Delrapportering Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess S2018:06. Komm2018/00656-206. Uppdraget och dess genomförande Svaren från brukarorganisationerna tematiserades i kategorier som definierades efter läsning av alla svar. Följande kategorier var återkommande i svaren: •brist i dialog och samsyn mellan och hälso- och sjukvården, •villkoren i sjukförsäkringen är inte tillräckligt flexibla, •betydelse av arbetsgivarens engagemang och behov av företags- hälsovård, •avsaknad av riktlinjer för sjukskrivning eller synpunkter på försäk- ringsmedicinskt beslutsstöd, •negativa upplevelser av att befinna sig i processen som tagit sig uttryck i oro, stress och en känsla av att vara misstänkliggjord, •brist på samverkan generellt, •brist på kunskap hos vården eller långa väntetider i vården, •individen får driva sitt eget ärende i en komplex process. Svaren sammanställdes både efter tema och per fråga i enkäten. Syftet med aktgranskningen var att undersöka arbetsgivares Plan för återgång i arbete. gjorde urvalet till aktgransk- ningen. Individakter där plan för återgång i arbete fanns registrerad lämnades i sin helhet till utredningen. Utredningen fick samtliga ärenden som var kopplade till det sjukfall där plan för återgång i arbete fanns. Detta var viktigt för att kunna följa ärendets gång och förstå bakgrunden till att plan för återgång kom ifråga. Ett aktgranskningsformulär togs fram av utredningen och gransk- ningen gjordes av en av utredningssekreterarna. Resultaten kvalitets- säkrades av en av de andra utredningssekreterarna. Aktgranskningen redovisas i avsnitt 6.2.5. Uppdraget och dess genomförande Syftet med undersökningen var att analysera nuvarande förhållanden när det gäller samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen, och med utgångspunkt i den analysen bedöma om det finns behov av stöd och vägledning genom särskilda moment eller om processen på annat sätt kan göras enklare för individen. Fokus låg på individens kontakter med arbetsgivaren då kunskapen om hur det arbetsplatsinriktade stödet fungerar är relativt låg i relation till andra kunskapsområden i sjukskrivnings-och rehabiliteringspro- cessen. Urvalet till intervjustudien togs fram av . Urvals- ramen var individer som varit sjukskrivna 60–. tog fram 2 000 individer ut denna urvalsram. För- säkringskassan vidarebefordrade urvalsfil till analys- och undersök- ningsföretaget som upphandlats som genomförare. När Novus genomfört undersökningen raderade de urvalsfilen. Ingen nyckel mellan individ och svar finns kvar. Det formulär som användes vid intervjuerna av sjukskrivna indi- vider togs fram i samarbete med för Analys och prognos och med Novus. Intervjuformuläret finns i bilaga 3. Fritextsvaren har lästs och tematiserats efter läsning. Intervju- studien redovisas i avsnitt 3.2.1. Individsynpunkter på sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Syftet med vår studie av individsynpunkter var att identifiera brister och utvecklingsområden ur ett individperspektiv. Individsynpunkter inhämtades från tre källor. SVT, Inspektionen för socialförsäkringen och . Individsynpunkterna har analyserats med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Två av utred- arna har läst respektive material självständigt och identifierat teman i materialet. Identifierade teman har därefter stämts av utredarna emellan. Endast teman identifierade av bägge utredare redovisas i detta betänkande. Uppdraget och dess genomförande