sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — 5Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroende- problematik, 2019-11-6481. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Förslaget ligger i linje med hur ansvarsfördelningen ser ut i många andra länder som exempelvis och de anglosaxiska stater vars system vi redogör för i kapitel 7. Även i (SOU 2011:35) gjordes jämförelser med andra länder, som , och . Slutsatsen blev att en huvudman har ett samlat ansvar för beroende i princip i samtliga länder. var det vanligt att en annan huvudman svarade för sociala stödinsatser. Inga skarpa gränser mellan insatser utan fortsatt visst överlapp Av tidigare kartläggningar framgår att ansvaret för, och skillnader mellan, psykologisk behandling, psykosocial behandling och psyko- socialt stöd upplevs som särskilt otydligt6. Svårigheter med sådana gränsdragningar kommer sannolikt att kvarstå, och behöva hanteras utifrån lokala och regionala förutsättningar. Men en huvudinrikt- ning är att behandling avser insatser som framför allt är inriktade på att påverka det skadliga bruket eller beroendet. Enligt termbank är psykologisk och psykosocial behandling exempel på behandling i form av verbal och icke verbal kommunikation.7 Inom ramen för arbetet med att ta fram koder för att registrera åtgärder i den psykiatriska öppen- och slutenvården (KVÅ-koder) har både psykologisk och psykosocial behandling beskrivits som behandling som använder systematiska metoder som har stöd i forskning eller beprövad erfarenhet, och som syftar till att minska och lindra psykiska besvär och symtom, problembeteende och lidande samt öka funktion och förmåga att hantera sin livssituation. I psykosocial behandling kan man också arbeta parallellt med indivi- dens faktiska och upplevda livssituation, och vid behov kombinera med sociala stödinsatser.8 Enligt nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende fokuserar psykologisk behandling mer på intrapsykiska processer, medan psykosocial behand- ling fokuserar mer på den sociala situationen och sammanhanget.9 Psykosocial behandling inkluderar därmed inslag som ingår i social- 6Exempelvis 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroendeproblematik. 7https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=332&SrcLang=sv, hämtad . 8Svensk interprofessionell grupp för åtgärdsregistrering vid psykiska hälsoproblem. Revidering av klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) avseende psykologisk behandling, psykosocial behand- ling och vissa sociala interventioner, . 9Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Skillnaden är att psykosocial behandling i första hand kan sägas vara inriktad på det skadliga bruket eller beroendet, även om insatser inriktade på den övriga livssituationen kan ingå. Sociala stödinsatser, som exempelvis försörjning, boende, sysselsätt- ning, trygghet och sociala sammanhang, ingår inte i behandling. Sådana insatser är däremot viktiga för många personer med skadligt bruk och beroende, och beskrivs i det avsnitt som handlar om ansvar. Ett område där och hälso- och sjukvårdens ansvar fortsatt överlappar är så kallade psykopedagogiska eller psykoeduka- tiva åtgärder, som bland annat rekommenderas vid schizofreni-, ångest- och depressionstillstånd för barn eller vuxna.10 Sådana pro- gram kan även vara aktuella för personer med skadligt bruk och beroende, och inte minst för personer med samsjuklighet, och kan också vara en del av psykosociala behandlingsprogram. Det är ofta manualbaserade program, som innehåller utbildning om tillståndet, dess orsaker och möjlighet till behandling och stöd, samt om hur sym- tom uppstår, förstärks och påverkar vardagen. Programmen kan också innehålla färdighetsträning för att öka social förmåga och delaktig- het i samhället. De delar av programmen som handlar om sjukdomen och dess behandling kan behöva ges av hälso- och sjukvården11, och kan vara ett sätt att uppfylla patientlagens krav på information om vården och behandlingen (3 kap. 1 § PL), om möjligheten att välja behand- lingsalternativ och om möjligheten att få en ny medicinsk bedöm- ning (3 kap. 2 § PL). Samordning kommer fortfarande behövas i många fall Vårt förslag om tydliggjord ansvarsfördelning kommer inte att lösa alla problem med samordning, eftersom det i många fall fortfarande kommer att behövas insatser från båda huvudmännen. För många personer med skadligt bruk och beroende med behov av insatser från båda huvudmännen kan befintliga samordningsbestämmelser (som beskrivs i avsnitt 9.6) vara tillämpliga och tillräckliga. 10Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreni- liknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 2018-9-6; 2021, Nationella rikt- linjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. 11Nationellt vård- och insatsprogram Schizofreni och liknande tillstånd, / schizofreni-och-liknande-tillstaand/, hämtad . Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen personer med mer omfattande behov förslår vi också en ny, obliga- torisk integrerad verksamhetsform. Den beskrivs i kapitel 11. När det gäller barn och unga har ett övergripande ansvar att verka för att de växer upp under goda och trygga förhål- landen samt att förhindra att de far illa. Detta ansvar kvarstår. Begrep- pet ”barn som far illa” är inte definierat i lagstiftningen, men kan utifrån förarbeten sägas både omfatta barn som far illa på grund av övergrepp, försummelse eller utnyttjande och barn som far illa på grund av sitt eget beteende, där missbruk, kriminalitet och annat själv- destruktivt beteende lyfts som exempel. Ungdomars alkohol- och narkotikaanvändning kan också ha ett samband med sociala problem så som problem i skolan, i familjen och med kriminalitet. Regioner och kommuner behöver därför utveckla gemensamma strukturer, arbetssätt och verksamheter (se avsnitt 9.2.3), som utgår ifrån vårt för- slag om regionernas förtydligade ansvar för behandling av skadligt bruk och beroende. Sådana gemensamma strukturer kan exempelvis utgöra en del av den överenskommelse som regioner och kommuner ska ingå om samarbete i fråga om personer med skadligt bruk och beroende enligt 5 kap. 9 a § SoL respektive 16 kap. 3 § HSL. De personer med samsjuklighet som vi har pratat med lyfter bland annat behovet av stöd och vård som hänger ihop som en helhet, att inte bli utestängd från stöd och vård och få hjälp med både beroende och psykisk ohälsa, tillgång till fungerande behandling och möjlighet att välja utifrån det som passar dem, samt stöd och vård som är lätt att hitta, komma i kontakt med och som är tillgänglig när de behöver den. Att samhällets insatser ska leva upp till dessa målbilder är det främsta skälet för vårt förslag att regionernas hälso- och sjukvård ska ha ansvar för behandling av skadligt bruk och beroende. Vi menar att ett samlat behandlingsansvar hos hälso- och sjukvården ger bättre förutsättningar för samordning och integrering av behandlingsinsat- ser, och stärker förutsättningarna för en evidensbaserad och jämlik vård. Vi ser också att det kan innebära att det blir lättare att veta var man ska vända sig för att söka vård. För att tydliggöra förändringen föreslår vi att hälso- och sjukvårdens ansvar ska framgå i lagstiftningen. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Tydliggörande i lagstiftning kan underlätta planering Som vi konstaterat har hälso- och sjukvården ansvar för behandling vid skadligt bruk och beroende, men vi föreslår att detta ansvar förtydligas i hälso- och sjukvårdslagen. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller inte på samma sätt som social- tjänstlagen flera särskilt angivna grupper, och att peka ut en grupp eller en diagnos är ovanligt. Det finns dock ett sådant exempel, vilket är i 5 kap. 7 §. Där anges att ett barns behov av information, råd och stöd särskilt ska beaktas om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med 1.har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning, 2.har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller 3.har ett missbruk av alkohol, annat beroendeframkallande medel eller spel om pengar. Ett annat exempel är ett förslag i utredningen och nära vård – Rätt stöd till psykisk hälsa, som innebär att det i 13 a kap. om primär- vårdens grunduppdrag ska anges att vanligt förekommande vård- behov kan vara både fysiska och psykiska. Ett argument för detta förtydligande i lagstiftningen som utredningen och nära vård för fram är att det kan underlätta planering, organisering och resurs- sättning av primärvården. Vi bedömer att vårt förslag att förtydliga hälso- och sjukvårdens ansvar för behandling av skadligt bruk och beroende på motsvarande sätt kan underlätta planering och struktu- rering av vården vid skadligt bruk och beroende. Ytterligare ett skäl att särskilt peka ut gruppen i hälso- och sjuk- vårdslagen är att tydliggöra förändringen av det delade ansva- ret för behandling. Vi anser dock i likhet med att ansvarsförändringen i praktiken innebär en normalisering12, där regionen i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården ansvarar för behandling på samma sätt som för andra psykiatriska tillstånd. Vårt förslag till ansvarsförändring är också i linje med en pågående utveckling där fler personer får vård för substansrelaterade diagnoser 12SOU 2011:35, Bättre insatser vid missbruk och beroende. Individen, kunskapen och ansvaret. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen inom hälso- och sjukvården, som insatser för målgruppen minskar.13 Bättre förutsättningar för samordnad och integrerad behandling Vi bedömer att ett samlat ansvar för behandling kan förbättra vårdens kvalitet, genom bättre möjligheter till samordning och integrering av olika behandlingsinsatser för skadligt bruk och beroende, och för andra psykiatriska tillstånd. Skadligt bruk och beroende är tillstånd som kan diagnosticeras enligt vedertagna medicinska diagnossystem och som kan behandlas med metoder som utvecklats och utvärderats utifrån dessa diagnos- tiska kriterier. Liksom flera andra sådana tillstånd kan de i många fall behandlas med såväl läkemedel som med psykologiska och psyko- sociala behandlingsmetoder. Den nuvarande uppdelningen innebär att endast en huvudman kan sätta in läkemedelsbehandling, medan båda kan behandla med psykosociala metoder. kan det finnas behov av att hålla samman insatserna, kombinera dem med varandra, följa upp dem samordnat och fatta beslut om eventuella förändringar inom ramen för en samordnad behandlingsprocess. Förutsättningarna för en sådan samordnad process blir rimligtvis bättre om ansvaret för behandling är samlat hos en huvudman. Det innebär också färre praktiska hinder vid informationsdelning och journalföring. Vårt förslag att samla allt ansvar för behandling av skadligt bruk och beroende hos regionernas hälso- och sjukvård förbättrar sanno- likt också förutsättningarna för en samordning av behandlingen av skadligt bruk och beroende med behandlingen av andra psykiatriska tillstånd. Det delade ansvaret för behandling av skadligt bruk och beroende kan ofta leda till att personer med samsjuklighet inte får insatser för de olika tillstånden parallellt. Enligt uppgifter från personer med samsjuklighet och från medarbetare i kommuner bedö- mer ofta hälso- och sjukvården att skadligt bruk och beroende i första hand är en angelägenhet och att det ska behandlas först, innan behandling för psykiatrisk problematik kan sättas in. Detta trots att de nationella riktlinjerna rekommenderar att de olika 13Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen tillstånden ska behandlas integrerat.14 Att samla behandlingsansvaret hos regionernas hälso- och sjukvård är dock ingen garanti för en sam- ordnad eller integrerad behandling. Vi föreslår därför i avsnitt 9.2.2 ytterligare reglering, som innebär att vården vid skadligt bruk och beroende ska organiseras så att den ges samordnat med annan psykia- trisk vård. Bredare och mer jämlikt utbud av evidensbaserad behandling Dagens delade ansvar för behandling leder både till olikheter i vård- utbud mellan olika kommuner och olika regioner, och till ett begrän- sat utbud av evidensbaserade behandlingsmetoder. Den nuvarande lagstiftningen lämnar stort utrymme för regioner och kommuner att göra egna tolkningar av hur ansvaret ska fördelas. Det är delvis lagstiftarens mening att huvudmännen ska ha stora möjlig- heter att själva komma överens om hur ansvarsfördelningen ska se ut, utifrån lokala förutsättningar.15 Men att ansvaret kan vara fördelat på olika sätt i olika kommuner och regioner skapar enligt Social- styrelsen ojämlikhet och tillgänglighetsproblem.16 Liknande slutsatser har också dragits av SKR.17 Om fördelningen av ansvaret förtydligas blir det mindre skillnader i vad regioner och kommuner i olika delar av landet erbjuder. Utöver att det minskar den geografiska ojämlikheten kan ett för- tydligat, samlat behandlingsansvar också underlätta för personer att veta var de ska vända sig när de söker vård. Personer med samsjuk- lighet och anhöriga beskriver i dialoger med oss att det är svårt att förstå vilken aktör som ansvarar för vad i systemet, och hur man gör för komma i kontakt med olika instanser. Med en nationell enhetlig- het, där alla regioner på samma sätt har ansvar för all behandling, kan det bli en tydligare väg in till behandling och lättare att hitta och förstå var information om olika behandlingsalternativ finns, oberoende av vilken region det handlar om. 14Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 16Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroende- problematik. 17SKR 2018, Handlingsplan mot missbruk och beroende. Tidig upptäckt, tidiga insatser, stöd och behandling för personer i åldern 13–. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Med ett samlat ansvar för behandling hos regionernas hälso- och sjukvård ökar sannolikt också utbudet av behandlingsmetoder. Regio- nerna har bättre förutsättningar att kunna erbjuda flera olika behand- lingsmetoder än kommunerna. Många kommuner är för små för att ha tillräckliga resurser och kompetens för att erbjuda ett brett utbud av olika insatser. I den enkät vi har genomfört var det omkring 90 pro- cent av de kommuner och stadsdelar som besvarat enkäten som kunde erbjuda återfallsprevention. Färre kunde erbjuda 12-stegsbehandling, och mellan 40–kunde erbjuda (motivational enhance- ment therapy), KBT (kognitiv beteendeterapi) eller CRA (commu- nity reinforcement approach), vilket är metoder som rekommenderas i riktlinjerna. Inspektionen för vård och omsorg () har också konstaterat att ibland anpassar sitt stöd utifrån vad som kan erbjudas i kommunen, snarare än efter den enskildes behov.18 lyfter personer med samsjuklighet att det är viktigt att det finns en variation i utbud av behandling, eftersom olika saker fun- gerar för olika personer, och att de vill få möjlighet att välja utifrån det som passar dem. Regioner har i många fall också bättre förutsättningar att utvär- dera och utveckla evidensbaserade behandlingsmetoder, till exempel genom universitetsklinikerna och med hjälp av nationella kvalitets- register. Ökad tillgång till medicinsk diagnostik och integrerad evidensbaserad behandling viktigt även för barn och unga En stor del av insatserna vid alkohol- och narkotikaproblem hos barn och unga sker inom . Där är dock tillgången till rekommenderade evidensbaserade behandlingsinsatser begränsad. Bland de kommuner och stadsdelar som besvarat vår enkät var det 80procent som kunde erbjuda någon av de behandlingsmetoder som rekommenderas för barn och unga i de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende. Vanligast var kort inter- vention som bygger på motiverande samtal (MI) eller andra samtals- metoder. Om man undantar korta interventioner var det som kunde erbjuda någon av övriga rekommenderade behandlings- metoder, och det var betydligt mindre vanligt att kunna erbjuda 18IVO, Vad har sett 2018? Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för . Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen kunde erbjuda funktionell familjeterapi, och färre än av kommunerna kunde erbjuda multisystemisk terapi, BSFT (från engelskans brief strategic family treatment) eller MDFT(från engelskans multidimensional family therapy). erbjuder inte heller regionerna de rekommen- derade behandlingsmetoderna i någon större utsträckning. Vår bedöm- ning är ändå att regionernas hälso- och sjukvård har bättre förut- sättningar att kunna erbjuda evidensbaserad behandling. Men det förutsätter att regionen har ett tydligt utpekat ansvar att stå för sådan behandling, och också avsätter nödvändiga resurser. Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) är redan under högt tryck och behöver särskilt uppmärksammas i förberedelserna för det samlade behand- lingsuppdraget för skadligt bruk och beroende (se kapitel 16). Om hälso- och sjukvården har ansvar för all behandling förbättras möjligheterna att integrera olika behandlingsinsatser. På samma sätt som för vuxna kan det finnas skäl att hålla samman farmakologiska, psykologiska och psykosociala behandlingsinsatser, och att samordna behandlingen av skadligt bruk och beroende med behandlingen av andra psykiatriska tillstånd. Ungdomars alkohol- och narkotikaan- vändning har ett samband med flera olika medicinska problem och konsekvenser, som till exempel drogutlösta psykoser, alkoholför- giftning, olycksfall, självskadebeteende, självmord och psykisk ohälsa. Bland de barn och unga som är i kontakt med någon av de så kallade Maria-mottagningarna (specialiserade integrerade öppenvårdsmot- tagningar för barn och unga som använder alkohol eller droger) i , eller är det som också vårdas, eller har vårdats, inom psykiatrisk vård.19 I Socialstyrel- sens tidigare rapport om samsjuklighet framkommer att omkring 10–av pojkarna i åldern 10–som vårdats för skadligt bruk eller beroende också har vårdats för beteendestörningar, autism, depressioner och ångestsyndrom, och för adhd. Bland flickor i samma ålder är andelen som vårdats för andra psykia- triska diagnoser generellt ännu högre än bland pojkar, med undantag för adhd där andelen är jämförbar.20 19Dahlberg, M. & , M. 2019, Maria-mottagningarna i , och – Ungdomar 2019. 20Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroende- problematik. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen I de dialoger vi har genomfört med personer med egen erfarenhet, deras anhöriga, patient- och brukarorganisationer, företrädare för vårdföretagare och verksamheter i kommuner och regioner har det framkommit ett antal farhågor om risker förknippade med den för- ändrade ansvarsfördelning vi föreslår. Riskerna inkluderar problem med nya gränser, försämrad tillgänglighet och försämrade rättigheter för personer med skadligt bruk och beroende. Ny gränslinje mellan stöd och behandling? En nackdel med vårt förslag som ofta nämns är risken för en ny gräns och därmed nya problem med samordning, när en persons helhet och olika behov av stöd och behandling ska tillgodoses hos olika huvud- män. Utifrån den uppdelning av ansvarsuppgifter som gäller gene- rellt mellan regioner och kommuner är en sådan gräns svår att undvika. Vi menar att fördelarna med att hålla samman olika behandlings- insatser hos en och samma huvudman överväger för det stora flertalet. För personer med behov av särskild samordning av behandlings- och stödinsatser föreslår vi en ny, obligatorisk integrerad vård- och stöd- verksamhet (se kapitel 11). Försämrad geografisk och tidsmässig tillgänglighet? En annan risk som många lyfter är att tillgängligheten till sådan behandling som tidigare erbjudits av kommunerna kommer att för- sämras. Det handlar dels om farhågor att regionen enbart kommer att erbjuda behandling vid centralorter, och inte nå ut till små, geo- grafiskt avlägsna kommuner där det finns personer med behov av sådan behandling. Det handlar också om farhågor om längre vänte- tider och tydligare prioriteringar inom hälso- och sjukvården jämfört med yttersta ansvar. Vi menar att regionerna behöver ta ansvar för att utveckla en stegvis vård, där både primärvård, psykiatri och specialiserad beroende- vård ingår (se avsnitt 9.2.3), och där mobila verksamheter kan behöva komplettera behandlingsutbudet, för att säkerställa tillgängligheten. Tillgängligheten påverkas även av kompetensförsörjningen. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen mer att långsiktiga insatser för att säkra kompetensförsörjningen inom samsjuklighetsområdet bör påbörjas när det har tagits beslut om våra förslag (se kapitel 12 och kapitel 16). Socialtjänstlagen benämns rättighetslag, eftersom lagen ger enskilda, utifrån vissa förutsättningar, en rätt till bistånd. Beslut om bistånd kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Det inkluderar även behandlingsinsatser vid skadligt bruk och beroende. Hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen – i detta sammanhang främst HSL och patient- säkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL – är i första hand uppbyggd kring huvudmännens, vårdgivarnas och hälso- och sjukvårdsper- sonalens skyldigheter. Flera av de vi har pratat med uttrycker farhågor om försämrade rättigheter för personer med skadligt bruk och bero- ende, om allt behandlingsansvar flyttas till hälso- och sjukvården och sker enligt hälso- och sjukvårdslagstiftning. Vi har därför gått igenom cirka 125 slumpvis utvalda bistånds- beslut avseende vård och behandling vid missbruk. av målen avsåg att den enskilde nekats vård på behandlingshem och i stället erbjudits annan vårdform. avsåg kon- traktsvård som också oftast genomförs genom någon form av hel- dygnsinsats. av överklagandena avslogs av förvalt- ningsrätten med den huvudsakliga motiveringen att den enskilde genom det beviljade biståndet uppnådde en skälig levnadsnivå. I av målen som vi har gått igenom återförvisades ärendet till beslutande utredning. Som framgår i avsnitt 9.4 föreslår vi att placering på HVB fort- farande ska vara en överklagbar socialtjänstinsats, men att regionerna ska svara för hälso- och sjukvården i samband med HVB-placer- ingen. När vi beskriver det förslaget utvecklar vi också hur en ansö- kan om bistånd sannolikt kommer att behandlas med den ansvars- fördelning vi föreslår. Rättigheten för den enskilde att ansöka om HVB och överklaga ett avslagsbeslut kvarstår. Vår granskning av 125 domar antyder att möjligheten att överklaga i liten grad används för öppna insatser. Vi har också konstaterat att insatserna i social- tjänsten ofta ges utifrån ett begränsat utbud och begränsas av resur- ser, och har bedömt att detta kan utvecklas positivt om regionerna Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Då blir också bestämmelserna i patient- lagen tillämpliga. Vår bedömning blir där för att den enskildes fak- tiska rättigheter inte försämras med vårt förslag, även om möjlig- heten att överklaga en utebliven öppenvårdsinsats försvinner. 9.2.2Vården ska samordnas med vården av andra psykiatriska tillstånd Förslag: Att utredning och behandling av skadligt bruk och bero- ende ska samordnas med utredning och behandling av andra psy- kiatriska tillstånd tydliggörs genom att det i den ovan föreslagna nya paragrafen i 8 kap. i hälso- och sjukvårdslagen framgår att vården ska organiseras så att den ges samordnat med annan psyki- atrisk vård.