sou · H9B389d2 · 2021-11-02 00:00:00 — I minskade inflödet av personer som väntade på ett första besök och antalet genomförda första besök , vilket är den största förändringen bland regionerna. Figur 12.8 Förändringar av antal genomförda första besök och inflödet av personer som väntar på ett första besök per region, 2020 jämfört med medel 2017–2019 Anm.: ingår inte i analysen. Siffrorna inkluderar patientvald väntan. Inflödet har beräknats på antal väntande och antalet genomförda första besök. Källor: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av Covid-19. Data från Väntetids- databasen bearbetad av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Antalet genomförda återbesök i den specialiserade vården minskade jämfört . Det gäller särskilt , . Inflödet minskade tydligt , men det ökade snabbt igen . Dessa förändringar av inflödet av per- soner som väntar på återbesök kan enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys vara svårtolkade, eftersom det också beror på antalet Inställd och uppskjuten vård genomförda operationer och förändringar i hur individer väljer att agera.1054 12.3.1Minskning av slutenvårdepisoder under pandemin Data från patientregistret visar att vårdepisoder inom slutenvården minskade för flertalet diagnosgrupper jämfört med –2019. Störst minskning ses för andningsorganens sjukdomar och sjukdomar i - det muskuloskeletala systemet och bindväven (kroppens muskler, ben och brosk). För koder för särskilda ändamål ses en kraftig ökning och i den här gruppen finns covid-19 samt postcovid. Dessa koder används normalt sett enbart i undantagsfall, vilket innebär att en beräkning av den procentuella förändringen för samtliga diagnoskoder inte blir rättvisande.1055 1054 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), I skuggan av covid-19. 1055 (2021) och beräkningar inom universitets covid-19-program. SOU 2021:89Inställd och uppskjuten vård Tabell 12.1 Påbörjade vårdepisoder i slutenvården för olika typer av Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar Psykiska sjukdomar och syndrom samt Sjukdomar i ögat och närliggande organ samt sjukdomar i örat och mastoidutskottet Hudens och underhudens sjukdomar Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och Sjukdomar i urin- och könsorganen Graviditet, förlossning och barnsängstid Medfödda missbildningar, deformiteter och Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras på annan plats Skador, förgiftningar och vissa andra följder Koder för särskilda ändamål Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården Anm. 1: Yttre orsaker till sjukdom och död räknas inte som en huvuddiagnos och har exkluderats. Anm. 2: Bortfallet är en procent för de mest frekvent använda variablerna, huvuddiagnos, person - nummer och yttre orsak. Källor: (2021) och beräkningar inom SU:s covid-19-program. Inställd och uppskjuten vård 12.4Färre patienter i akutvården under pandemin analyser visar att det var färre patienter på somatiska akutvårdsmottagningar . minskade antal patienter tydligt jämfört (se figur 12.9) och trenden höll i sig . Totalt för perioden mars- september rörde det sig om ca 159 000 färre patienter jämfört med . Det motsvarar en minskning på ca 16 pro- cent. Figur 12.9 Antal patienter på somatiska akutmottagningar, vecka 2–51, –2020 i relation till antalet nya intensivvårdade fall av covid-19 Källa: (2021), och befolkningsregistret. analyser visar på minskningar av antalet akutbesök i samtliga län och för nästan samtliga diagnosgrupper förutom miss- handel, där det fanns en mindre ökning. Störst har minskningen varit för övre luftvägsinfektion (-), öron-näsa-hals (-44 pro- cent) och allergi och hud (-). Minst har minskningen varit för hjärtstopp (-), bröstsmärta (-) och andnings- besvär (-). Enligt kan del av minskningen av antalet besök bero på att patienter i högre utsträckning sökt vård via digitala vårdkontakter. Andra faktorer som lyfts fram är bete- endeförändringar under pandemin.1056 1056 (2021), Analys av hur patienter besöker somatiska akutmottagningar under och efter första covid-19-vågen. Inställd och uppskjuten vård 12.4.1Akutbesök inom den psykiatriska vården under pandemin minskade akutbesöken inom barn- och ungdomspsykia- trin samt vuxenpsykiatrin. Den största nedgången kan observeras under pandemins första fas med en minskning på omkring 30 pro- cent jämfört med och 2019. Minskningen sammanfaller med en ökad smittspridning och fler som vårdades för covid-19. Akutbe- söken ökade igen stegvis men genom- fördes färre akutbesök jämfört , se figur 12.10.1057 För psykiatrisk slutenvård ses en minskning jäm- fört med 2017–2019, se tabell 12.1 ovan. Figur 12.10 Besök vid psykiatriska akutmottagningar Anm. 1: Procentuell minskning av andel besök i befolkningen vid psykiatriska akutmottagningar jan-nov 2020 jämfört med förväntat värde (normaliserat till noll). Det förväntade värdet är baserat på en linjär trend, skattad för åren 2018–2019. Minskningen kan jämföras med antalet intensivvårdade för covid-19. Den linjära trenden tar hänsyn till att andelen inskrivningar generellt minskade –2019. Anm. 2: Streckad linje representerar data som är osäkra. Källa: (2020), . 12.4.2Fler barn väntade på förstabesök inom barn- och ungdomspsykiatrin –minskade genomförda första bedöm- ningar inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) jämfört med . Orsaker till minskningen var 1057 (2021), Psykiatriska akutmottagningar har fortfarande färre besök men sam- tidigt fler inläggningar under coronapandemin. Inställd och uppskjuten vård bland annat rädsla för att bli smittad. Avbokningar gjordes även på grund av att patienter eller behandlade hade smittats av covid-19. ökade antalet genomförda fördjupade utredningar och be- handlingar . En förklaring till det kan vara en ökning av digitala besök. Enligt var antalet vårdkontakter som väntat på fördjupad utredning och behandling färre mars–jämfört med . Men de patienter som hade väntat längst på fördjupad utredning fick vänta ännu längre jäm- fört med tidigare år.1058 12.5Fördjupad analys av inställd och uppskjuten vård I följande avsnitt fördjupar vi analysen av inställd och uppskjuten vård med fokus på förebyggande vård, vård vid kroniska sjukdoms- tillstånd samt slutenvård. Avsnittet bygger på underlagsrapporten ”Uppskjuten och inställd vård under pandemin” av vid . Rapporten baseras på registerdata från en rad olika källor, till exempel olika kvalitetsregister1059, Socialstyrel- sen, och Region samt utvärde- ringar från regioner och SKR:s Hälso- och sjukvårdsrapport . För en mer detaljerad presentation hänvisar vi till underlagsrapport.1060 Framställningen täcker inte alla vårdformer utan fokuserar på vissa patientgrupper som representerar olika aspekter av hälso- och sjukvården. Nationellt finns inget register som täcker in hela barnhälsovården, men Region , samt har byggt upp egna 1058 (2021), Covid-19-effekter på produktion, köer och väntetider i barn- och ung- domspsykiatrin 1059 Täckningsgraden för de aktuella kvalitetsregistren redovisas i . Täckningsgrader för 2020. 1060 redovisar, i den mån det funnits data, bland annat, skillnader mellan kön, ålders- grupper och regioner samt i vilken mån smittspridningens omfattning regionalt och påverkade undanträngningseffekterna. , , underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin. Inställd och uppskjuten vård Den bild som kan tecknas med dessa data är därför inte nödvändigtvis representativ för hela riket. var omfattningen av hembesök inom efter förlossning oförändrad, likaså . Vikt- kontroller under första levnadsåret gjordes i samma omfattning 2020 som 2019. Andelen barn som ammades helt eller huvudsakligen, ökade i alla tre regioner från år . Ingen skillnad kan ses mellan inom barnvaccinationsprogrammet, inkluderat HPV-vacci- nationer. Data från tre-, fyra- och femårskontroller visar att ()1061 har ökat i samtliga åldrar, och i alla tre regionerna. Andelen feta eller överviktiga barn vid fyraårskontrollerna ökade från - maj – . Vidare visar data från (i ) att det finns problem när det gäller antal genomförda besök på barnfetmamottagningar. Antalet nybesök gick ner , från 3 450 patienter till 3 2020. Åren har det varit en ökande trend i antal besök. Nedgången återfanns i landets samtliga regioner. Även de årliga uppfölj- ningarna av barn på barnfetmamottagningarna har minskat med om- kring 4–. Riskfaktorer för barnfetma är låg socioekonomisk status, utrikes- födda föräldrar samt splittrad familjebildning.1062 Sammanfattningsvis har barnhälsovården inklusive vaccinations- programmet fungerat väl under pandemin, men ökningen av är oroande. Mödrahälsovården omfattar besök på mödravårdscentraler, förloss- ning och uppföljning efter förlossning. Det sker en fortlöpande in- rapportering till mödravårdsregistret och forskningsdatabasen . 1061 , mäter förhållandet mellan vikt och längd. 1062 Se bland annat: , E. 2018, Risk Factors: Socioeco- nomic Adversity, Family Dysfunction, Offspring Distress, and Self-Medication. Curr Obes Rep 7, 204–209 (2018). Inställd och uppskjuten vård Vid en jämförelse mellan födelseutfallen för och utfallen för åren 2017–2019 framkommer att dessa generellt inte har påver- kats negativt av pandemin. Andelen planerade kejsarsnitt är oför- ändrad, men andelen akuta kejsarsnitt har ökat, särskilt i storstads- regionerna. Den bakomliggande orsaken är oklar. Vad gäller processmått såsom ultraljudsundersökning till vecka 20 och antal besök på mödravårdscentral förelig- ger en ökning, och vad gäller amningsfrekvensen i samband med efterkontrollen är den i stort oförändrad. Vid en jämförelse mellan kvinnor födda i och kvinnor födda utomlands framkommer skillnader mellan de två grupperna som är kända , men även förändringar i skillnaderna mellan de två grupperna för . Vissa förlossningsutfall har försämrats något jämfört med tidigare, för särskilt ut- satta grupper, liksom för kvinnor med låg utbildning. Vad gäller andelen förlossningar med fosterdöd i livmodern drabbas kvinnor födda utomlands i en högre utsträckning än kvinnor födda i , även om det är ovanligt i båda grupperna. I jämförelsen med har både skillnaden och andelen ökat marginellt för kvinnor födda utomlands. Likaså ökade skillnaden i andelen nyförlösta med ett Apgar-score under 7, efter förlossningen. Apgar-score är ett mått på barnets välbefinnande efter förlossningen, där en score under 7 indikerar att barnet behöver medicinsk assistans, t.ex. and- ningshjälp. Sammanfattningsvis har mödrahälsovården fungerat väl under pandemin om än med vissa orosmoment för särskilt utsatta grupper, mödrar födda utanför och/eller med låg utbildningsnivå. Under pandemin har det skett en nedgång i antalet hjärtinfarkter. Detta är anmärkningsvärt eftersom covid-19 tycks öka risken för hjärtinfarkt. Rapporter från vården om ett minskat söktryck för hjärtsjukdomar, särskilt hjärtinfarkt, har därför väckt oro att poten- tiella patienter, särskilt äldre, har avstått från att söka vård. En annan förklaringshypotes är att de rekommenderade restriktionerna, fram- för allt vad gäller rekommendationen om självisolering vid tecken på infektion, i kombination med striktare hygien har gett färre in- Inställd och uppskjuten vård fektioner hos individer med risk för hjärtinfarkt.1063 Detta kan i sin tur leda till färre hjärtinfarkter, och på så sätt vara en bakomliggande orsak till en reell nedgång i hjärtinfarkt. Ytterligare hypoteser kan vara livsstilsförändringar under pandemin, som för en del inneburit en mindre stressad tillvaro. I tabell 12.2 framgår nedgången i antalet rapporterade hjärt- infarkter jämfört med –2019. Denna återfinns i samtliga regioner och är som mest markant . Den finns både bland dem och bland de yngre och hos båda könen. Tabell 12.2 innehåller en förlängning av studieperi- oden till och visar att nedgången fortsätter även . Tabell 12.2 Hjärtinfarkter jämfört med –2019 Källa: , underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin. Även i statistik över dödsorsaker ses samma mönster som i stati- stiken från avseende hjärtinfarkt. Minskningen är särskilt markant vad gäller dödsfall med hjärtinfarkt som under- liggande dödsorsak. Detta gäller såväl män som kvinnor och de över och . Även dödsfall orsakade av ischemisk kronisk hjärtsjukdom(kranskärlssjukdom) har minskat något. Att även an- talet dödsfall har minskat talar starkt emot att potentiella patienter har avstått från att söka vård och stannat hemma. Trots att resurser, framför allt personal, har överförts till vård av covid-19-patienter har detta inte påverkat vården av infarktpatienter. När det gäller tiden från symtom på hjärtinfarkt till behandling, visar 1063 Flera studier visar på samband mellan pågående infektioner och en ökad risk för hjärt- infarkter, se exempelvis: , C. R., Jick, S. S., , L. E., Vasilakis, C., Jick, H., , C.R., ... & Jick, H. (1998). Acute respiratory-tract infections and risk of first-time acute myocar- dial infarction. , 351(9114), 1467–1471. Inställd och uppskjuten vård data att patienten i snitt fått behandling marginellt snabbare under pandemin och att tiden från EKG-undersökning till behandling inte har förändrats. Mönstret är likartat för de flesta regioner. Sammanfattningsvis talar data för att en reell minskning i insjuk- nandet men också i dödligheten i akut hjärtsjukdom oberoende av kön, ålder eller region. För att förstå orsakssambanden behövs ytter- ligare forskning. Slutligen, omhändertagandet av patienter med akut hjärtsjukdom har haft samma höga kvalitet som . I analysen av kroniska sjukdomstillstånd presenterar vi diabetes och ledgångsreumatism (rheumatoid arthrit). Diabetes är en kronisk sjukdom med kända komplikationer såsom förhöjd risk för hjärtkärlsjukdomar samt komplikationer från ögon och njurar. En väl skött diabetessjukdom kan minska risken för sådana komplikationer. Regelbundna kontroller är därför väsentliga. Diabeteskontroller sker främst inom primärvården men sköts även på andra medicinkliniker. Diabetes delas in i två typer. använder Nationella Dia- betesregistrets definition: patienter med typ 1 diabetes har en debut- ålder under och är enbart insulinbehandling, medan typ 2 pa- tienter definieras genom enbart kost- eller tablettbehandling eller in- sulinbehandling med eller utan tabletter samt debutålder . minskade antalet patienter registrerade i (NDR) . Nedgången var mest uttalad inom primärvården med en minskning på . Bland de patienter som rapporteras från medicinklinikerna sågs en minskning . På medicinklinikerna var nedgången för dem med typ 1 diabetes att jämföra för dem med typ 2 diabetes. De större regionerna visar på liknande skillnader, medan det finns en större variation bland de mindre där några regioner även haft en ökning av registrerade patienter. Nedgången är betydligt större för Inställd och uppskjuten vård dem , både inom primärvården och på medicinklinik- erna.1064 Ett högt blodsockervärde ökar risken för att utveckla komplikat- ioner som en följd av diabetes. HbA1c är en blodprovsanalys som mäter långtidsblodsocker och speglar hur blodsockret varit i genom- snitt under ca före provtagningen. HbA1c kan användas för att utvärdera kvaliteten på omhändertagandet av dia- betespatienter.1065 finns en gynnsam trend för diabetes- patienternas HbA1c-värden, och så var även fallet för pa- tienterna som sköttes inom primärvården. För de patienter som sköttes på medicinklinikerna fanns däremot en tendens till mot- satsen. Synnedsättning och bensår är två allvarliga komplikationer till diabetes. Frekvensen av ögonbottenundersökningar och fotunder- sökningar har ofta använts som en indikator på kvaliteten i diabetes- vården.1066 Hos patienterna på medicinkliniker har antalet ögonbot- tenundersökningar i stort varit och det skedde inte någon förändring 2020. Inom primärvården har antalet undersökningar ökat , men denna trend bröts och det skedde istället en nedgång. I riktlinjer för diabetesvård fastställs att fotun- dersökning ska göras . minskade andelen patien- ter som fick en fotundersökning från till för primärvården. På medicinkliniker minskade andelen till för typ 2-patienter och till för typ 1-patienter. Detta är potentiellt oroande avseende komplikationer på såväl kort som . Sammantaget visar detta att en del diabetespatienter har haft mindre kontakt med hälso- och sjukvården än vad de borde ha haft enligt riktlinjer. Underskottet av återbesök, kon- troller av ögon- och fotstatus var mest markant för de äldre. Stora regionala skillnader föreligger dock, vilket sannolikt speglar skillna- der i hur diabetesvården är organiserad regionalt. NDR utgör här en 1064 För de : inom primärvården, att jämföra för ålder under . Nedgången för de var för typ 2 vid medicinkliniker att jämföra för . 1065 Detta omhändertagande innefattar såväl medicinering, men också att utbilda och stötta patienten i den egenvård denna kroniska sjukdom kräver. 1066 Det mått som används är andelen av patienter där som undersöks enligt riktlinjer. Inställd och uppskjuten vård viktig resurs, men avsaknaden av ett primärvårdsregister utgör ett problem, eftersom täckningsgraden varierar stort mellan regionerna. Ledgångsreumatism (reumatoid artrit) är en systemsjukdom som framför allt drabbar leder men även kan påverka andra organ. Sjuk- domen kan ha allvarliga konsekvenser. Tidig diagnos och medicine- ring är direkt avgörande för hur sjukdomen utvecklas. Tiden från symptomdebut till diagnos kan användas som ett mått på vårdkvali- tet. Antalet diagnosticerade nya fall (1 320 fall) var lägre än (1 404 fall). Andelen som fick diagnos inom den mål- satta tiden från symtomdebut ökade för män och var oförändrad för kvinnor. Antalet besök till medicinklinik eller reumatologisk klinik per in- divid var lägre jämfört och den största nedgången var . Det förelåg ingen skillnad vad gäller kön, ålder eller sjukdomens varaktighet. Vad gäller medici- neringen fanns en viss variation mellan olika farmakologiska pro- dukter jämfört , men detta var i stort sett marginellt. Rapporter från , liksom enkätsvar från regionerna om primärvårdens omställning under pandemin pekar på liknande tren- der, vad gäller en nedgång i besök, kontroller, för flera andra kro- niska åkommor, såsom kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), astma, hjärt-kärlsjukdomar och högt blodtryck.1067 Sammanfattningsvis har antalet besök och kontroller för kroni- ska sjukdomstillstånd minskat. Effekterna av detta är svårt att utvärdera, speciellt som skillnaderna inom och mellan regioner varierar stort. Framtida uppföljning kan förhoppningsvis bringa större klarhet i frågan. 1067 (2021), Analys av första och andra covid-19-vågen – produktion, köer och väntetider i vården och enkätsvar på kommissionens frågor som skickades till regionernas pri- märvårdschefer eller andra med organisatoriskt ansvar . Inställd och uppskjuten vård Cancer är ofta en sjukdom människor lever med, men sjuk- domsbördan från cancer brukar oftast mätas i form av antalet nydia- gnostiserade fall av cancer. Dessa kan delas upp i två grupper: •Fall som diagnosticeras efter att en individ sökt kontakt med sjukvården på grund av besvär, nytillkomna eller kroniska, vilket leder till en utredning där en tumör diagnosticeras antingen, som den underliggande orsaken till besvären eller som ett bifynd un- der utredningen. •Fall som diagnosticeras i samband med screening. Några regioner minskade eller avbröt sin screeningverksamhet un- der pandemin, andra har fortsatt med oförändrade insatser. I samt- liga regioner har dock söktrycket för utredningar minskat. rapporterades färre cancerfall jämfört med . Eftersom antalet fall tenderar att stiga är detta sannolikt en underskattning av det verkliga antalet nya fall. Ned- gången var något mindre för män, än för kvinnor, . Nedgången var som mest markant april- och det skedde en viss återhämtning . Ned- gången fanns i alla åldersgrupper men var mest markerad mellan 60–. Storleken på nedgången varierade mellan olika regioner (se tabell 12.3). Tabell 12.3 Cancerfall 2020 jämfört med Totalt (%) Bröst (%) Prostata (%) Lunga (%) ändtarm (%) Källa: , underlagsrapport (2021), Uppskjuten och inställd vård under pandemin. Inställd och uppskjuten vård Cancer i tjocktarmen och ändtarmen Det sker ingen allmän screening för cancer i tjocktarmen och änd- tarmen (kolorektal cancer). En sådan verksamhet är dock under uppbyggnad i de flesta regioner. Denna verksamhet, som innefattar tjocktarmsundersökningar (koloskopi) avbröts i samband med pan- demin. Region har en koloskopiverksamhet som är mångdubbelt större än resten av landet vilken bedrivs till stora delar av utförare utanför den regionala organisationen. Det är sannolikt den högre diagnostiska kapaciteten som förklarar mindre uttalade nedgång. Det stadium tumören har vid dia- gnos är avgörande för prognosen och för omfattningen av vårdin- satser. Uteblivna undersökningar kan därför eventuellt leda till en ökad dödlighet i denna tumörform på . Siffror från SPOR (Svenskt perioperativt register) ger dock en något annorlunda bild. Antalet operationer på tjocktarmen och ändtarmen var närmast oförändrat 2020 jämfört med , även om det var en nedgång på i de äldre åldersgrupperna. Detta talar för att den botande behandlingen för cancer i tjocktarmen och ändtarmen har minskat mindre än befarat. Även för lungcancer finns det också anledning att tro att en högre diagnostisk kapacitet förklarar ökning av fall . I delar av Norra sjukvårdsregionen finns screeningsverksam- het på försök vilket kan ha bidragit till små skillnader mellan 2020 och föregående år. Bröstcancer diagnosticeras huvudsakligen på två olika sätt. Antingen söker kvinnan för en nyupptäckt förändring i bröstet eller upptäcks den i samband med screening. De screeningupptäckta fallen är något fler. Screeningprogrammet för bröstcancer omfattar alla kvinnor i åldersspannet 40–, vilka kallas med 20–24 månaders intervaller. Nedgången i antalet diagnosticerade bröstcancrar kan nästan helt förklaras av en nedgång i screeningupptäckta fall. Inställd och uppskjuten vård naderna återspeglar därför i vilken mån hur olika regionerna valde att prioritera. Region och Region drog tidigt ner på denna verksamhet, till skillnad från Västra sjuk- vårdsregionen. Samtliga regioner prioriterade omhändertagande av kvinnor som sökt för ”knöl i bröstet” framför screening. Nedgången i diagnosticerade bröstcancrar var störst i spannet , och mindre . Det skedde ingen för- ändring för dem under 50 år.1068 ändrades de nationella behandlingsrekommen- dationerna för bröstcancer, då man befarade ökande väntetider för kirurgi. Det innebar en ökad användning av cytostatika eller antihor- monella läkemedel som inledande terapi i väntan på operation. Re- kommendationerna fick särskilt genomslag under pandemins första fas så andelen som fick behandling före operation fördubblades. /2021 fanns inte längre någon betydande skillnad i andelen som fick behandling före operation jämfört med /2020. Längre framskridna former av bröstcancer har opererats tidigare, jämfört med tumörer i tidiga stadier. Det tycks dock som att det finns undanträngningseffekter sär- skilt bland de äldre (). De omprioriteringar som har gjorts är till synes logiska och pragmatiska. Stora regionala skillnader och den nedlagda screeningverksamheten riskerar att leda till en efter- släpning i omhändertagandet av denna patientgrupp . Målet med sreening av livmoderhalscancer är att genom tidig upp- täckt och intervention förhindra att invasiv cancer utvecklas. Antalet diagnosticerade fall av livmoderhalscancer minskade med 4,9 pro- cent jämfört med . Diagosticerade fall av livmoderhalscancer in-situ,1069 vilket kan utvecklas till invasiv cancer, minskade . 1068 Bland de icke-screening upptäckta cancrarna finns en mindre nedgång bland de med sta- dium 3 och 4 vid diagnos, medan inga skillnader föreligger vid in in-situ (tidig cancer utan spridning) och stadium 1 och 2.