sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Ett brukarrum är en plats där personer med skadligt bruk eller bero- ende tryggt och lagligt kan injicera utan att de riskerar ett polis- ingripande. Brukarrummet i arbetar med skadereduktion i form av väg- ledning i tryggare injektionsteknik till förebyggande av infektioner och smitta, med att reducera antalet överdoser och att ge ökad möj- lighet till kontakt och samtal med den övriga hjälpapparaten. Initialt var det bara tillåtet att injicera heroin i brukarrummet men öppnades för intag av alla substanser som injiceras. Personalen ska också informera om en övergång från injektionsmissbruk till ett mer skonsamt bruk och brukarna ska kunna prova ut mer skonsamma intagsmetoder, till exempel inhalering. Antalet brukare har legat jämt kring cirka 900 som totalt sett använt rummet cirka 35 000 gånger. Det togs knapp 300 överdoser vid brukarrummet 2016 fördelat på 144 personer, men ingen med dödlig utgång. Genom- snittsåldern 2016 var och 2/3 av brukarna är män.5 Av § 5–6 hälso- och omsorgstjänstlagen framgår att brukarrum etablerade enligt brukarrumslagen är att anse som en hälso- och omsorgstjänst.6 För brukarna av brukarrummen ska detta vara ett supplement till kommunens övriga hälso- och omsorgstjäns- ter. Det är kommunen som avgör om det ska etableras en brukar- rumsordning. Kommunen kan inte ingå avtal med privata utförare om driften av brukarrum. Enligt § 1 brukarrumslagen är syftet med den lagen att främja en ordning för etablering med brukarrum för intag av narkotika (bruker- romsordning). Brukarrumsordningen ska bidra till ökad värdighet för människor med långvarigt narkotikaberoende genom att erbjuda hygieniska ramar för injicering av narkotika och motivera till mer skonsamma intagssätt. Vidare ska ordningen bidra till ökad hälso- mässig trygghet, bland annat förebygga infektioner och smitta och ge fortare hjälp vid överdoser, genom närvaro och tillsyn av hälso- personal. Syftet är också att bidra till ökad möjlighet till kontakt och samtal mellan den enskilde brukaren och hjälpapparaten med sikte på tvärprofessionell uppföljning och behandling. En brukarrumsordning ska innehålla injiceringsrum, mötesrum och samtalsrum. Därutöver ska finnas tillgång till ett behandlingsrum. Ordningen ska också innehålla ett rum för inhalering av narkotika (inhaleringsrum). En brukarrumsordning etableras efter godkännande av departe- mentet (§ 3). Den som har rätt att få tillgång till en godkänd brukarrumsord- ning och a) intar narkotika i injiceringsrum eller inhaleringsrum, eller b) innehar en brukardosa narkotika till eget bruk i brukarrums- ordningens lokaler eller intilliggande behandlingsrum, kan inte straffas för detta enligt läkemedelslagen § 31–24 första stycket (§ 4). Straff- friheten omfattar en brukardosa narkotiska medel som injiceras. Narkotika som ska användas i brukarrummet ska uppvisas för per- sonalen. Tillgång till brukarrum är inte att anse som nödvändig hälsovård enligt patient- och brukarrättighetslagen § 2–1 a (§ 6). 5www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/personer-stoff-med-sproyter, . 6Se även § 2 brukarrumslagen. gång till brukarrumsordningens tjänster kan inte heller överklagas enligt patient- och brukarrättighetslagen § 7–2. Enligt § 7 gäller hälsopersonallagen för personalens yrkesutövning i brukarrumsordningen. Hälsopersonallagens § 4 (vetenskap och beprövad erfarenhet) är inget hinder för hälso- och sjukvårdsperso- nal att utföra de uppgifter som åligger personalen i brukarrumsord- ningen. Det är också tillåtet för personalen i brukarrumsordningen att ge brukarna individuell och konkret rådgivning i samband med intag av narkotika i injiceringsrummet och inhaleringsrummet. Till lagen finns ”om ordning med brukerrom for inntak av narkotika (brukerromsforskriften)” av vilken det framgår att en person har laglig tillgång till brukarrumsordningens tjänster när han eller hon är registrerad som brukare av ordningen. För att bli registre- rad som brukare ska personen ha a) ett långvarigt narkotikaberoende och en hälsovådlig injektionspraxis och b) fyllt (§ 1). Det är personalen i brukarrumsordningen som avgör om krite- rierna för registrering är uppfyllda (§ 2). Ansvarig för brukarrums- ordningen avgör om en person ska nekas registrering. Kommunen ska utfärda ordningsregler för brukarrummen. Reglerna ska föreläggas departementet i samband med ansökan om godkän- nande av brukarrumsordningen. Vid uppträdande som står i strid med gällande lag, eller vid brott mot regler givna av kommunen, kan en person avvisas från brukarrumsordningen den tid ansvarig för brukar- rummet bestämmer. Brukarrumsordningen ska säkerställa snabb tillgång till nödvän- dig hälsovård genom ett nära samarbete med övrig hälso- och om- sorgstjänst. Vid fastställande av öppningstider och utformningen av brukarrumsordningens lokaler, ska det tas hänsyn till brukarnas behov. Läkemedelsassisterad rehabilitering () är specialisthälsovård och ett erbjudande inom ramen för en tvärprofessionell specialiserad behandling i hälsoföretagen. Erbju- dandet är organiserat som samarbete mellan hälsoföretagets enhet för rusbehandling och hälso- och omsorgstjänsten i den kommun patienten är bosatt. Vid slutet av 2018 var drygt 7 700 patienter i var det nästan ingen som väntade på LAR-behandling.7 Enligt § 3–16 specialisthälsovårdslagen kan ges föreskrifter om närmare regler om läkemedelsassisterad rehabilitering av rusmedels- missbrukare. Sådana regler ges i ”om legemiddelsassistert rehabilitering – . Syftet med är att ha en nödvändig och propor- tionerlig särreglering för att läkemedelsassisterad rehabilitering ska kunna erbjudas patienter som en åtgärd mot opioidberoende. Sär- regleringen är nödvändig dels för att det vid rehabiliteringen används starkt vanebildande läkemedel dels för att motverka missbruk av läkemedlen och förebygga skada på patienter och på tredjeman genom kontrollåtgärder (§ 1). Syftet med läkemedelsassisterad rehabilitering är att personer med opioidberoende ska få ökad livskvalitet och att den enskilde får stöd till att ändra sin livssituation genom förbättring av den enskildes optimala funktionsnivå (”mesterings- og funksjonsnivå”). Syftet är också att reducera skadorna av opioidberoendet och faran för döds- fall till följd av överdoser (§ 2). Av kommentarerna till § 2 framgår att har rehabilitering som mål. Patienten ska tillsammans med den medicinska behandlingen få nödvändig hjälp att ändra sin livssituation genom en gradvis förbättring av patientens optimala fysiska, psykiska sociala och yrkesmässiga ”mestrings- og funksjons- nivå”. Rehabiliteringsmålet omfattar ökad förmåga att hantera sitt missbruk ”rusmestring”. Det är dock ingen förutsättning för att patienten faktiskt uppnår nykterhet. Bristande nykterhet kan inte i sig utgöra grund för att upphöra med behandlingen. Av kommentarerna till § 2 framgår vidare att rehabiliteringspoten- tialen är individuell och måste planläggas utifrån patientens förut- sättningar och möjligheter. Nyttan av behandlingen måste värderas mot realistiska rehabiliteringsmål i varje steg i behandlingsprocessen utifrån tanken att behandlingsframsteg sker gradvis och är lång- siktigt. Syftet med användning av läkemedel som en av flera insatser i ett helhetsperspektiv är att bistå den enskilde med att tillgodogöra sig andra behandlings- rehabiliterings- och omsorgsinsatser. Läkemedelsassisterad rehabilitering är en tvärprofessionell specia- liserad behandling där rekvirering av vanebildande läkemedel i en 7www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/personer-stoff-med-sproyter, . bestämd dos (substitutionsbehandling) ingår som en delåtgärd i ett rehabiliteringsförlopp grundad på en helhetssyn (§ 3). Enligt kom- mentarerna till bestämmelsen syftar den till att tydliggöra att är specialisthälsovård och en del av en tvärprofessionell specialiserad behandling för rusmedelsmissbruk (jfr specialisthälsovårdslagen § 2–1 a första stycket nr. Villkoret för inskrivning i LAR-rehabiliteringen är, enligt § 4, att när patienterna hänvisas till sådan rehabilitering ska det genomföras en konkret och samlad tvärprofessionell specialiserad bedömning av patientens hälsotillstånd. Läkemedelsassisterad rehabilitering ska som huvudregel inte vara det första behandlingsalternativet som väljs såvida det inte i den professionella värderingen anses som det mest försvar- liga behandlingsalternativet. Det ska alltid göras en konkret bedömning av andra åtgärder. Patientens ålder och hur det funnits ett beroende ska tilläggas särskild vikt vid bedömningen om läkemedels- assisterad rehabilitering ska erbjudas. Enligt kommentarerna är syf- tet att säkra varsamhet med att sätta ingång långvarig substitutions- behandling till unga människor om de kan behandlas på annat sätt. Patientens ålder är därför en central värderingsparameter som ska väga tungt. Ju yngre patienten är, desto mer restriktiv bör hälso- och omsorgstjänsten vara med att starta upp substitutionsbehandlingen. Beslut om in- och utskrivning i läkemedelsassisterad rehabiliter- ing fattas av läkare i specialisthälsovården. Genomförandet av behand- lingen, bland annat rekvisition av läkemedel, kan överlåtas till allmän- läkare i primärvården. Allmänläkarens uppföljning av patienterna ska alltid ske i nära samarbete med specialisthälsovården (§ 5). Av kom- mentarerna framgår att syftet med bestämmelsen är att tydliggöra att substitutionsbehandling med vanebildande läkemedel är att anse som en specialistuppgift. När en patient startat rehabiliteringen, har specialisthälsovården ansvar för att upprätta en individuell plan i enlighet med patientens rättigheter enligt patient- och brukarrättig- hetslagen § 2–5 och föreskriften om individuell plan (§ 6). Upprät- tandet ska ske i nära samarbete med den kommunala hälso- och sjuk- vården, allmänläkare i primärvården, barnomsorgen och andra aktuella instanser. Specialisthälsovården har skyldighet att ta initiativ till sam- arbetet. Enligt kommentarerna är frågan om individuell plan frivillig för patienten, precis som för andra patienter. Det är läkare i specialisthälsovården som beslutar om individuella utlämningsordningar. Därvid kan det läggas vikt på behovet att säkra en adekvat (forsvarlig) behandling av patienten, förhindra att läke- medlen intas i strid mot läkarens rekvirering eller att läkemedlen till- gängliggörs för andra än patienten själv (§ 7 första stycket). Läkare i specialisthälsovården kan vidare besluta att läkemedlet ska intas under överinseende av hälso- och sjukvårdspersonal när detta är nöd- vändigt (§ 7 andra stycket). Sådana beslut, enligt första och andra stycket, kan överlåtas till allmänläkare i primärvården. Enligt § 8 kan läkare i specialisthälsovården besluta att patienten ska lämna urinprov, blodprov och prov av annat biologiskt material i syfte att få en översikt av patientens läkemedelsintag och missbruk medan patienten är i rehabilitering. Frekvensen av provtagningen ska begränsas till det som är nödvändigt för att säkra en professionell rimlig uppföljning av patienten. Det kan beslutas att proven ska läm- nas under övervakning. Beslut om provtagning kan överlåtas till all- mänläkare i primärvården. Temporär substitutionsbehandling för nödvändig hälsovård Lagstiftningen (hälso- och sjukvårdslagen, smittskyddslagen och social- lagstiftningen) ger behandlings- och omsorgsapparaten ett betydande ansvar för att sörja för nödvändig hälsovård. För att säkra att perso- ner med ett opioidberoende får nödvändig hälsovård vid inläggning på institution, och eventuell nödvändig hälsohjälp före och efter in- läggning, kan det vara nödvändigt att erbjuda temporär substitutions- behandling och adekvat smärtbehandling. Erfarenheten har visat att detta säkerställer att patienten tar emot och genomför nödvändig behandling. Nödvändig hälsovård kan också innebära att kommunen sörjer för att medicin kan hämtas ut från apotek även om den enskilde sak- nar pengar. Boende och ekonomiskt stöd till livsuppehället kan också vara en förutsättning för den enskilde att kunna ta emot nödvändig hälsovård.8 8www.fhi.no/nettpub/smittevernveilederen/temakapitler/personer-stoff-med-sproyter, . Den norska regeringen har beslutat om ett femårigt försök med heroinassisterad behandling. Det ska etableras en klinik i och en i Bergen för upp till 300 opioidberoende totalt. Varje klinik ska ha en god hälso- och socialprofessionell bemanning. För- söket ska utvärderas för att systematisera erfarenheterna och för att få ny kunskap. Målgruppen är personer med ett allvarligt opioid- dominerat missbruk där läkemedelsassisterad rehabilitering () eller andra behandlingsformer inte gett tillfredsställande stabilise- rande effekt.9 I den rapport som ligger till grund för regeringens stånd- punkt10 konstateras bland annat att heroin har förskrivits för heroinberoende. Heroinassisterad behandling (HAB) erbjöds 2019 i minst 58 kliniker i 8 länder (, , , , , , och ), där fyra av länderna erbjöd HAB som en del av standardbehandlingssystemet.11 10 kap. i helse- og omsorgstjenesteloven innehåller bestämmelser om tvångsåtgärder beträffande ”rusmiddelavhengige.” Bestämmelserna är i princip överflyttade från 6 kap. tidigare gällande socialtjänstlag. Kommunerna har, enligt § 10–1, vid anmälan från anhörig12 om omfattande ”rusmiddelmisbruk” skyldighet att vidta nödvändiga under- sökningar och bedöma om det ska vidtas åtgärder i enlighet med § 10–2 eller 10–3. Av § 10–2 framgår att om någon utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för fara vid ett omfattande och pågående missbruk, och då andra hjälpåtgärder inte är tillräckliga, kan beslutas att den enskilde utan eget samtycke kan tas in i en institution anvisad av ett regionalt hälsoföretag (jfr specialisthälsovårdslagen § 2–1 a) för undersökning 92 L (2020–2021) s. 81. Endringer i helse- og omsorgstjenesteloven og straffeloven m.m. (rusreform – opphevelse av straffansvar m.m.). 1 S (2020–2021) Proposisjon til (forslag til stortingsvedtak), s. 19. Muller, A. Bukten, , Seraf, Senter for rus- og avhengighets- forskning, UiO: , Behandling av opioiddominert ruslidelse: et prøve- prosjekt med heroinassistert behandling. 12Definition av anhörig i patient- och brukarrättighetslagen § 1–3 bokstav b. och tillrättaläggning av behandling, och hållas kvar där . Beslut enligt § 10–2 fattas av fylkesnämnd. be- slut kan bara verkställas om institutionen professionellt och mate- riellt är i stånd att erbjuda tillfredsställande hjälp i förhållande till syftet med intagningen på institutionen. Nämndens beslut kan över- klagas till tingsrätten (§ 10–7). Kommunen kan, enligt § 10–2 fjärde stycket, fatta beslut om en tillfällig åtgärd enligt första stycket om de intressen som bestäm- melsen ska tillgodose kan lida väsentlig skada om beslut inte fattas och genomförs direkt. I sådant fall ska ett förslag om slutlig åtgärd skickas till fylkesnämnden . I annat fall upphör beslutet. §10–3 innehåller bestämmelser om tvångsvård av gravida. Sålunda kan beslutas att en gravid kvinna med beroende ska tas in på institu- tion anvisad av regionalt hälsoföretag (jfr specialisthälsovårdslagen §2–1) och hållas kvar där under hela graviditeten om missbruket är av sådan art att det är övervägande sannolikt att barnet kommer att födas med skada, och om andra hjälpåtgärder inte är tillräckligt. Syftet är att hindra eller begränsa sannolikheten för att barnet skadas. Under vistelsen ska det fokuseras på att kvinnan erbjuds tillfreds- ställande hjälp för sitt missbruk och för att bli i stånd till att ta hand om barnet. Av § 10–3 tredje stycket framgår att kommunen ska, i samråd med institutionen, minst överväga om det är fortsatt behov av kvarhållning. Kvarhållningen kan endast fort- sätta om kommunen fattar beslut inom denna frist. Ett beslut om tillfälligt omhändertagande kan fattas av kommunen. Enligt § 10–4 kan det även fattas beslut om kvarhållning på in- stitution på grundval av den enskildes samtycke (§ 10–4). När en per- son med beroende på grundval av eget samtycke tas in på en insti- tution anvisad av regionalt hälsoföretag (jfr specialisthälsovårdslagen §2–1 a) kan institutionen sätta som villkor att den enskilde kan kvar- hållas i räknat från intagningen. Av andra stycket framgår att vid vistelse på eller ”opplaer- ning” kan det också ställas villkor att den enskilde kan kvarhållas efter att samtycket uttryckligen har dragits tillbaka. Detta kan bara göras upp till vid varje vistelse. Ett samtycke ska vara skriftligt och det ska överlämnas till institutionsledningen när vistelsen påbörjas. Ett barn med missbruksproblem kan tas in på institu- tion på grundval av samtycke av barnet själv och de som har för- äldraansvaret. Har barnet fyllt , är barnets samtycke tillräckligt (§ 10–4). De regionala hälsoföretagen ska ange vilka institutioner i hälso- företaget som kan ta emot rusmedelsberoende för tvångsvård enligt hälso- och omsorgstjänstlagen. Av § 4–4 specialisthälsovårdslagen framgår att de regionala hälsoföretagen ska sörja för ett gemensamt system för att besluta vilka metoder som kan erbjudas i specialist- hälsovården. Den finländska narkotikapolitiken är en totalförbudspolitik. Det innebär att allvarlig narkotikabrottslighet, dvs. tillverkning, handel och smuggling av narkotika, men också användning och innehav av narkotika, är olagligt och straffbart. Vid sidan av förbudspolitiken talar man ofta om en skaderedu- ceringspolitik som betonar folkhälsoaspekterna. De mest kända åt- gärderna för att minska narkotikaskadorna är hälsorådgivning för narkotikamissbrukare med ställen där man kan byta till rena injek- tionsredskap och opioidsubstitutionsbehandling. Det främsta målet är inte att ingripa i själva narkotikabruket: det är viktigare att före- bygga eller minska de mest skadliga följderna av användningen.13 Vården av personer med missbruk regleras i en särskild lag (Lag om missbrukarvård /41), förkortad LM, och i förordning (F om missbrukarvård 29.8.1986/653). I lagen regleras såväl frivilliga åtgärder som tvångsåtgärder. Missbrukarvården har som mål att förebygga och minska miss- bruket av rusmedel14 och därmed förknippade sociala olägenheter och men för hälsan, samt att främja den enskildes och honom eller henne närstående personers funktionsförmåga och säkerhet (1 kap. 1 § ML). 13https://thl.fi/sv/web/alkohol-tobak-och-beroenden/narkotika/narkotikapolitiken, . 14Med rusmedel avses i ML alkoholdryck samt annat berusningsframkallande ämne (1 kap. 2 §). Det är kommunen som ska sörja för att vården av personer medmissbruk ordnas så att den till sin innebörd och omfattning mot- svarar behovet i kommunen (1 kap. 3 § ML). Att anordna och utveckla service och åtgärder inom missbrukarvården ankommer, enligt samma stadgande andra stycket, inom socialvården på socialnämn- den och inom hälsovården på hälsovårdsnämnden. Kommunerna kan antingen producera tjänsterna själv eller till- sammans med andra kommuner, eller köpa in dem från andra kom- muner eller privata tjänsteleverantörer, till exempel organisationer. Inom missbrukarvården ska man iaktta vårdgarantin eller ordna socialvårdsservice som motsvarar stödbehoven när den bäst lämpar sig för att hjälpa klienten. En gravid rusmedelsanvändare har rätt att få tillräcklig socialservice som stöder alkohol- och drog- frihet.15 I LM ges regler både för socialvården och hälso- och sjukvården. Enligt 1 kap. 5 § bör socialnämnden och andra kommunala myndig- heter förebygga uppkomsten av sådana förhållanden och levnadssätt som allmänt ökar missbruket av alkohol och övriga rusmedel. och hälsovårdsnämnden ska följa missbruket av rusmedel i kommunen, förmedla kunskap samt informera om möjligheterna att ge vård vid missbruk. Enligt 1 kap. 6 § ML ska servicen inom missbrukarvården ordnas genom att den allmänna servicen inom social- och hälsovården ut- vecklas samt genom särskild, för missbrukarvården avsedd, service. Den allmänna servicen ska utvecklas så, att inom ramen för denna service, personer med missbruk av rusmedel kan vårdas i tillräcklig mån och kan anvisas service som är avsedd särskilt för missbrukar- vården. Servicen ska i första hand ordnas genom åtgärder inom den öppna vården så att den är lätt åtkomlig, smidig och mångsidig. Service inom missbrukarvården ska tillhandahållas den som har problem som har samband med bruk av rusmedel samt dennes familj och andra honom eller henne närstående personer. Service ska ges med hänsyn till ”missbrukarens”, hans eller hennes familjs och andra närstående personers behov av hjälp, stöd och vård (1 kap. 7 § ML). En central princip är att servicen inom missbrukarvården ska ordnas så att det är möjligt för en klient att anlita den på eget initiativ och så att klienten ges stöd i att reda sig på egen hand. Vården ska vara av konfidentiell karaktär. I verksamheten ska i första hand beak- 15https://stm.fi/sv/service-for-missbrukare, . tas den enskildes och närstående personers bästa (1 kap. 8 § första stycket ML). När service tillhandahålls ska den enskilde vid behov även ges hjälp med att lösa sina problem i fråga om utkomst, boende och arbete (1 kap. 8 § andra stycket). I 1 kap. 9 § ML regleras en skyldighet för verksamma myndig- heter och samfund inom missbrukarvården att samarbeta med var- andra. Särskild uppmärksamhet ska ägnas det inbördes samarbetet mellan missbrukarvården å ena sidan och den övriga social- och hälso- vården, nykterhetsverksamheten, bostadsmyndigheterna, arbetskrafts- myndigheterna, skolväsendet, ungdomsverksamheten och polisen å den andra. Olika former av service Missbrukarservice erbjuds i första hand som öppenvård. Servicen kan utgöra socialt stöd, avgiftning, gruppterapi, familjeterapi eller re- habilitering. Även frågor som gäller utkomst och boende utreds inom öppenvården. Anstaltsrehabilitering behövs om öppenvården inte är tillräcklig eller ändamålsenlig. Avgiftningsvård innebär att missbruket avbryts och klienten får vård för abstinenssymtom och eventuella andra skador som miss- bruket orsakat. Avgiftningsvård inom öppenvården eller på anstalt pågår vanligen i högst 1–. Vården och rehabiliteringen är fri- villiga och konfidentiella tjänster. Tjänster som stöder vården och rehabiliteringen är till exempel boendetjänster, social rehabilitering samt dagcenter. Man kan söka sig till öppenvård på eget initiativ genom att kon- takta den lokala , hälsovårdscentralen eller vårdinstitu- tionen för rusmedelsmissbrukare. För vård på institution behövs vanligen en remiss. En person som missbrukar alkohol eller droger och äventyrar sin hälsa eller beter sig våldsamt mot andra kan för- ordnas till vård oberoende av sin vilja, men detta sker i praktiken mycket sällan.16 Målet för utvecklingen av missbrukarservicen är flexibilitet. Det är viktigt att utveckla främjandet av mental hälsa och drogfrihet, förebyggande missbrukar- och mentalvårdsarbete samt vård av psy- kiska störningar och rusmedelsproblem som ett samarbete mellan social- och hälsovårdsväsendet. Förebyggande rusmedelsarbete görs även tillsammans med samhällets övriga sektorer, till exempel skolor och i ungdomsarbetet. Målsättningen är lätt tillgängliga, flexibla tjäns- ter och kombinerade enheter inom den öppna vården för störningar i den psykiska hälsan och missbrukarvård.17 Organisering av förebyggande rusmedelsarbete I lagen 24.4.2015/523 om organisering av det förebyggande rus- medelsarbetet18 åläggs det allmänna att i enlighet med lagen svara för samarbete med allmännyttiga sammanslutningar för förebyggande av skador som orsakas av alkohol, tobak, narkotika och andra ämnen som används i berusningssyfte eller av penningspel (1 §). Lagens syfte är att främja jämlikheten i fråga om hälsa och välfärd, säker- ställa förutsättningarna för förebyggande rusmedelsarbete i hela lan- det och stödja i synnerhet kommuner och regioner att utveckla det förebyggande rusmedelsarbetet.