sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Med psykisk funktionsförmåga förstås den enskildes förmåga att kunna interagera med omgivningen på ett psykosocialt adekvat sätt. I vissa fall ger ett ”missbruk eller ett annat beroendeförhållande” upphov till följdreak- tioner av sådan art och grad att dessa följdreaktioner självständigt är att hänföra till allvarlig psykisk störning (dessa reaktioner är dock oftast av en mer kortvarig natur). Även när ”missbruket” eller bero- endetillståndet inte är av sådan omfattning att det sett isolerat når upp till nivån för allvarlig psykisk störning ansåg utredningen att före- 21SOU 2012:17 s. 49. komsten av ”missbruk eller beroende” ska vägas in när man bedömer den enskildes samlade psykiska funktionsförmåga. ”Missbruket” eller beroendetillståndet sätter typiskt sett ytterligare ned den enskildes psykiska funktionsförmåga. Man ska alltså inte, som man lätt kan ges intrycket av är förhållandet anförde utredningen, bortse från ”missbruket” utan tvärtom väga in just det förhållandet när man bedömer om personen behöver bli föremål för psykiatrisk tvångsvård. Utredningen bedömde att ett sådant hänsynstagande kan bidra till att en del av de gränsdragningsproblem som finns undanröjs och att möjligheten till att samsjukliga personer får behövlig psykiatrisk vård därmed ökar.22 Såvitt gäller gränsdragningen mellan lagen (1990:52) med sär- skilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU, och LPT drog utredningen, bland annat med hänvisning till RÅ 2010 ref. 24 och dåvarande Regeringsrättens avgörande i mål nr 8480–08 att LVU inte är tillämplig i det fall ett socialt nedbrytande beteende i huvudsak är att betrakta som symptom på en psykiatrisk grundproblematik. Isådana fall ska LPT ges företräde om personen uppfyller kriterierna för sådan vård. Utredningens förslag om att tröskeln för intagning skulle sänkas något (påtagligt behov) och att tillämpningsområdet före- slogs utvidgas genom att undantaget för personer med psykisk utveck- lingsstörning skulle tas bort antogs medföra att den förändrade LPT skulle kunna tillämpas när det till exempel gäller ungdomar med autism eller störningar inom autismspektrat.23 För andra ungdomar som också har ett tydligt vårdbehov antogs förslagen inte ha någon betydelse. De kommer inte heller i fortsättningen, anfördes det, att fylla kri- terierna för tvångsvård varken enligt LVU eller LPT, ett förhållande som utredningen ansåg djupt otillfredsställande. Utredningen ansåg att det finns anledning för regeringen att överväga om det inte behöver ske en större översyn av de olika tvångs- lagarnas tillämpningsområde för att tillförsäkra att barn och unga som behöver få vård av samhället inte går miste om det p.g.a. gränsdrag- ningar för de olika tvångslagarna. 22SOU 2012:17 s. 363 f. 23SOU 2012:17 s. 855. 6.5Nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (SOU 2016:2) Utredningens hade ett brett uppdrag att belysa viktiga effektivitets- problem och utvecklingsområden och dessutom få en samlad bild av redan pågående arbeten. Dessutom skulle utredningen ha fokus på hur professionernas resurser kan användas på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. I uppdraget betonades analys och samarbete med berörda aktörer och att i dialog med dessa aktörer lämna förslag till åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå. Utredningens utgångspunkter och analys Utredningen utgångspunkt var att värdet av hälso- och sjukvården uppstår i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Vårdens effektivitet avgörs därmed i mötet. En viktig övergripande slutsats, som utredningen drog, var att en förutsättning för hög effek- tivitet är att patienten involveras och görs delaktig i processen kring den egna vården i högre utsträckning än . Att utgå från hur patientnytta skapas i det individuella mötet har en avgörande betydelse för effektiviteten. Utredningen identifierade flera orsaker till hälso- och sjukvårds- problemen i svensk hälso- och sjukvård. En var att styrningen var splittrad genom 21 landsting och 290 kommuner samt statens över- gripande normering. Det saknades också, enligt utredningen, en sam- manhållen bild av vilken styrning som fungerar och vilka effekter den får. Utredningen ansåg också att den ”sjukhustunga” vårdstrukturen bidrog till ineffektivitet och till primärvårdens svårigheter att klara sitt uppdrag. Ytterligare en faktor som utredningen ansåg påverkar vårdens effektivitet var kulturen. En stark och sund vi-andra där olika professioner och patienter samarbetar spelar stor roll för hur resurser används och vilka resultat verksamheten har. Utredningen resonerade också om kompetensförsörjningens och den administra- tiva bördans betydelse för verksamheternas effektivitet. Utredningen la ett antal förslag på övergripande nivå som berörde vårdens styrning och effektivitet. Ett var att lagstiftningen skulle utgå från att vården ska organiseras nära befolkningen om det inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl är motiverat att koncentrera vården. Huvudprincipen skulle vara öppen vård men där öppenvård inte är möjlig ska vården ges som sluten vård. Sluten vård skulle kunna ske på vårdinrättning, i patientens hem eller annan plats där kraven på god vård upprätthålls. Utredningen föreslog också lagstiftning med ett nationellt utformat uppdrag för primärvården. Ett annat förslag var att primärvården skulle delas upp i två organisatoriska delar, den allmänna primärvården och den riktade primärvården. Den riktade primärvården skulle fullgöra primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov. Utredningen föreslog också en ny lagreglering som skulle ställa krav på att kommun och landsting skulle utföra verksamhet gemensamt för äldre med omfattande behov så att den enskilde får en sammanhållen vård och socialtjänst. Verksamheten skulle regleras genom två likalydande bestämmelser i hälso- och sjuk- vård och socialtjänst. 6.6Utredningen utveckling för god och nära vård Utredningen för en god och nära vård fick 2017 uppdraget att utifrån en fördjupad analys i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården.24 Utredningen har därefter fått flera tilläggsdirektiv och överlämnat sammanlagt fem delbetänkanden. Nedan redovisas de förslag som vi anser mest rele- vanta för samsjuklighetsutredningens uppdrag. Utredningens uppdrag är omfattande och den omställning utred- ningen ska skapa förutsättningar för berör hela hälso- och sjuk- vårdens struktur och inriktning. Ett antal principer och förhållnings- sätt genomsyrar utredningens samtliga analyser, bedömningar och förslag i de fem betänkandena. Genomgående lyfts personcentrering och involvering av såväl invånare som patienter, närstående och med- arbetare. Interprofessionellt lärande och salutogent förhållningssätt betonas. Behovet av en långsiktig och kompetensförsörjning och en fungerande logistik och infrastruktur lyfts fram. Utredningen under- stryker vikten av helhetssyn och uppmärksammar både regional och hälso- och sjukvård i sina bedömningar. I betänkandet En primärvårdsreform (SOU 2018:39) föreslår utred- ningen att primärvårdens uppdrag i hälso- och sjukvården moderni- seras och att primärvårdens grunduppdrag regleras i en förordning. Regering och riksdag, har delvis i överensstämmelse med utredningens förslag, fattat beslut om att en ny definition av primärvård och om primärvårdens grunduppdrag ska uttryckas i hälso- och sjukvårds- lagen. De nya bestämmelserna gäller från . Grunduppdra- get för regioner och kommuner när det gäller primärvårdens upp- drag uttrycks i kapitlet 13 a 1 § i fem punkter: 1.tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, 2.se till att vården är lätt tillgänglig, 3.tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar, 4.samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ända- målsenligt att samordningen sker inom primärvården, och 5.möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete. Utredningen föreslog också en statlig finansiering av ett antal ST- tjänster i allmänmedicin . Syftet med förslaget var att stimulera tillgången till allmänläkare för att öka förutsättningarna för regionerna att erbjuda fast läkare i primärvården. Utredningen föreslog även att det skulle förtydligas att patienten skulle ha rätt att välja fast läkare i primärvården med en viss kompetens. Regeringen genomförde inte förslaget men har gjort överenskommelser med kommuner och landsting där medel avsätts i syfte att stimu- lera tillgången till fast läkare. I sitt första betänkande; Samordnad utveckling för god och nära vård (SOU 2017:53) föreslog utred- ningen att vårdgarantin i primärvården skulle förstärkas genom att inte bara omfatta rätt till besök inom , utan också rätt till en medicinsk bedömning, samt att garantin skulle vara behovs- och professionsneutral, dvs. inte bara gälla bedömning av läkare utan också av annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Förslagen låg till grund för lagändringar som gäller . Samverkansstrukturer för hälso- och sjukvården I sitt slutbetänkande25gör utredningen ett antal bedömningar och förslag som rör samverkan, främst mellan regionernas respektive kom- munernas hälso- och sjukvård. För att säkerställa att patienten får en sammanhängande hälso- och sjukvård oavsett huvudman bedömer utredningen att det behövs en stärkt samverkan på primärvårdsnivå. Utredningen föreslår därför att regioner och kommuner genom en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen ska åläggas att upprätta en gemensam plan för hälso- och sjukvård på den gemensamma vårdnivån primärvård i länet. Avsik- ten att säkerställa en gemensam långsiktig planering för det gemen- samma åtagandet primärvård, där planen förslagsvis kan omfatta stra- tegiska frågor såsom till exempel kompetensförsörjning, lokalfrågor och utbudspunkter. Utredningens analys är också att samverkan mellan huvudmän- nen är tämligen väl reglerad men att det inte alltid finns förutsätt- ningar för samverkan på utförarnivå. Därför föreslås i betänkandet att det lagregleras att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas de förutsättningar för samverkan som behövs för att en god vård ska kunna ges. Samverkan jämställs på så sätt med att andra förutsättningar som enligt lag ska finnas; personal, lokaler och utrustning. 25En god och nära vård – en reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem, SOU 2020:19. Utredningen lägger ett antal förslag när det gäller sådana indivi- duella planer som ska upprättas enligt hälso- och sjukvårdslagen 16 kap. 4 § i HSL och 6 kap. 4 § i PL. och enligt socialtjänstlagen, 2 kap. 7 §. Utredningen föreslår bland annat att regleringen av individuell plan i HSL och socialtjänstlagen ska harmonieras med regleringen i lagen om samverkan vid sluten hälso- och sjukvård så att den kommunala hälso- och sjukvården genomgående omfattas, inte bara när den individuella planen initieras vid utskrivning från sluten vård. Dessutom ska även patienter som inte får socialtjänst men har behov av stöd i samordningen i vårdprocesser som inbegri- per flera olika vårdgivare omfattas av möjligheten att få en individuell plan. Utredningen föreslår vidare när det gäller den individuella planen att det ska regleras i HSL och SoL att också den enskildes önskemål om att få en individuell plan upprättad ska beaktas, och bedömer att fast vårdkontakt ska ansvara för att den individuella planen är aktuell och uppdaterad. Samordningen för den enskilde patienten ska ske med utgångspunkt i den individuella planen för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Utredningen föreslår också att av den individuella planen ska målet med insatserna för den enskilde framgå. Målet ska formuleras utifrån den enskildes perspektiv, och bör anges både på kortare och , vilket möjliggör att planerna kan användas utifrån olika perspek- tiv: dels för en planering av stödinsatser som ska ges och beröra stora delar av personens livssituation, dels för insatser som behöver sättas in för att lösa en tillfälligt uppkom men situation. Slutligen föreslår utredningen när det gäller den indivi- duella planen att det ska framgå vilka förebyggande och rehabilite- rande insatser som behövs. Som utredningen beskrivit i tidigare delbetänkanden gör vi bedöm- ningen att fokus på hur vi kan stärka hälsa, inte bara behandla sjuk- dom, är helt avgörande för att vi ska klara av att möta framtidens hälsoutmaningar och vårdbehov i befolkningen. Genom att före- bygga eller skjuta upp insjuknande i akuta eller kroniska sjukdomar, minska risken för återinsjuknande och skapa eller återskapa funktions- förmåga kan såväl mänskligt lidande undvikas som den begränsade gemensamma resursen användas mer effektivt. Sammanhållen vård genom patientkontrakt I slutbetänkandet föreslås också att det ska regleras i patientlagen (2014:821) förkortad PL, att varje patient ska ha möjlighet till ett patientkontrakt som på ett sammanhållet sätt, utifrån den enskildas behov och preferenser, presenterar patientens individuella plan med de aktiviteter och insatser som är planerade. Det ska också framgå vem/vilka som utgör patientens fasta vårdkontakt(er). Arbetet med patientkontrakt har bedrivits med stöd av överenskommelser mellan regeringen och SKR. I sitt sista betänkande26 presenterar utredningen bedömningar och förslag utifrån sitt uppdrag att utreda förutsättningarna för att ut- veckla en ny form av skyndsamma och ändamålsenliga insatser inom primärvården vid lättare psykisk ohälsa. Utredningen konstaterar att somatisk vård av tradition haft före- träde framför insatser mot psykisk ohälsa och att det behöver för- ändras utifrån befolkningens behov. Utredningen föreslår därför att det ska synliggöras i primärvårdens grunduppdrag i hälso- och sjuk- vårdslagen att primärvården svarar för hälso- och sjukvård avseende både fysisk och psykisk ohälsa. Utredningen presenterar också sin bedömning av hur primär- vården bör arbeta med psykisk ohälsa utifrån de kartläggningar och analyser utredningen gjort, samt utifrån förslaget till ändrad lagstift- ning där primärvårdens uppdrag att ge insatser mot psykisk ohälsa förtydligas. Dessa bedömningar redogörs för under tre olika rubri- ker; Vägen in, Organisering av primärvårdens insatser samt Samver- kan och samarbete. Områden samlas under ett paraply – ”Rätt stöd till psykisk hälsa”. Modellen utgörs av ett antal principer och arbets- sätt som kombinerade är avsedda att förbättra bemötandet och om- händertagandet av den enskilde, och bättre möta behoven på befolk- ningsnivå. Modellen utgår från utredningens analys, förslag och bedömningar i tidigare betänkanden. Primärvårdens ska vara basen i hälso- och sjukvårdssystemet, med ett särskilt uppdrag att fungera samordnande och hälsofrämjande, och vad gäller ett sammanhängande hälso- och sjukvårdsystem. Primärvårdens medarbetare ska ges förut- 26God och nära vård – rätt stöd till psykisk hälsa SOU 2021:6. sättningar att arbeta relationellt, med långvariga och kontinuerliga kontakter, med såväl enskilda individer som med och i sin närmiljö. 6.7En sammanhållen god och nära vård för barn och unga (SOU 2021:34) Utredningen sammanhållen god och nära vård för barn och unga hade uppdraget att se över förutsättningarna för en mer samman- hållen vård för barn och unga. Syftet var att uppnå en mer likvärdig vård som innefattar förebyggande och hälsofrämjande insatser för barn och unga i hela landet. Syftet var också att genom insatser inom den nära vården för barn och unga med psykisk ohälsa avlasta den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Utredningen prövade lämpligheten och möjligheten med ett samlat huvudmannaskap för vissa primärvårdsaktörer och elevhälsans medi- cinska insatser (dir. 2019:93) samt övervägde möjligheten att lagreg- lera vissa eller samtliga av de berörda primärvårdsverksamheterna. Utredningens bedömning blev att en sådan lagreglering skulle inne- bära en inskränkning i regioners och kommuners möjligheter att planera och organisera hälso- och sjukvården. I stället ansåg utred- ningen att det är centralt att säkra tillgången till hälsofrämjande och förebyggande insatser för barn och unga samt att det måste ske en samordning och koordinering av det sådana insatser på nationell nivå. Dessutom bedömer utredningen att det behövs ytterligare åtgärder för att stärka samverkan mellan de aktuella vårdverksamheterna och samordning av vårdinsatser för barn och unga. Utredningen föreslog därför ett förtydligande i lag av att hälso- och sjukvården ska arbeta för att främja hälsa och ett bemyndigande att meddela föreskrifter om hälso- och sjukvårdens arbete med att främja hälsa och förebygga ohälsa hos barn och unga. Utredningen förslog dessutom att ett nationellt hälsovårdspro- gram som tar ett helhetsgrepp om barns och ungas hälsa, utveckling och välmående , ska tas fram. Samtliga berörda myndigheter, huvudmän för hälso- och sjukvård och skola, profes- sions-, patient- och närståendeorganisationer bör vara delaktiga i detta arbete. Det nationella hälsovårdsprogrammet ska vara vägledande för verksamheterna och tydliggöra vad barn och unga och deras vårdnadshavare kan förvänta sig av barn- och ungdomshälsovården i form av hälsofrämjande och förebyggande insatser. I detta ska hälso- uppföljning, hälsobesök och föräldraskapsstöd vara centrala bestånds- delar som bör erbjudas , från graviditet till vuxen ålder. Syftet med hälsovårdsprogrammet är också att vara det sammanhållande kitt som binder samman de verksamheter inom primärvården och elevhälsans medicinska insatser som utgör barn- och ungdomshälsovården, och bidra till att verksamheterna arbetar utifrån samma mål och uppdrag. Utredningen presenterade också sex steg för bättre stöd till barn och unga med psykisk ohälsa, både psykiska besvär och psykiatriska tillstånd. Stegen börjar på en bred samhällsnivå och fortsätter visa primärvårdens uppdrag till utbudet av specialiserade insatser. Därutöver gör utredningen en rad bedömningar kring samverkan för barnets bästa och kring barns, rättigheter och delaktighet. Utredningen ska inom ramen för sina direktiv återkomma med ytterligare förslag som rör uppföljning. har efter att utredningen lämnade sina förslag fått i uppdrag att genomföra en förstudie av hur nationellt hälsovårdspro- gram för barn och unga bör utformas och genomföras. 6.8Utredningen framtidens socialtjänst (SOU 2020:47) Regeringen beslutade att tillsätta en särskild ut- redare att göra en översyn av socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, och vissa av uppgifter (dir. 2017:39). Syftet med uppdraget var att utforma en socialtjänst som bidrar till social håll- barhet med individen i fokus och som med ett förebyggande perspek- tiv ger människor lika möjligheter och rättigheter. Vidare ska social- tjänsten erbjuda behovsanpassade insatser med ett förebyggande och kunskapsbaserat perspektiv. Utredaren skulle bland annat se över och lämna förslag beträffande socialtjänstlagens struktur och konstruk- tion, tillgången till en jämlik, jämställd och likvärdig socialtjänst, en hållbar socialtjänst som främjar långsiktigt strukturellt förebyggande arbete och minskar behovet av individuella insatser samt uppdrag. Översynen skulle resultera i en lagstiftning som främjar effektiva och kunskapsbaserade insatser av god kvalitet inom befint- liga ramar. Genom tilläggsdirektiv (dir. 2018:69), beslutade , fick utredningen i uppdrag att se över barnrättsperspektivet i social- tjänstlagen, analysera huruvida en särlagstiftning för äldre är motiverat samt att se över socialnämndens möjlighet att delegera beslutande- rätt i ärenden som rör lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU, och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM. Utredningens förslag bereds i . Utredningen hade som utgångspunkt för sitt arbete såväl ett individ- som samhällsperspektiv. Målet var att åstadkomma förbättringar i lagstiftningen som påverkar människor och kommuner positivt. Utred- ningen identifierade några områden som bedömdes vara särskilt viktigt för att åstadkomma en hållbar socialtjänst som säkerställer att samhällets resurser används till största möjliga nytta för medborgarna på ett effektivt sätt. Större förslag som utredningen presenterade i betänkandet hand- lar om en förebyggande och lätt tillgänglig socialtjänst, om övergri- pande planering och planering av insatser, en kunskapsbaserad social- tjänst och om möjligheten att tillhandahålla insatser utan föregående behovsprövning. Förslagen ansågs tillsammans bilda en helhet i vilken de olika delarna är beroende av och förutsätter varandra. Utredningen lämnade några frågor utan ställningstaganden eller utredningsunderlag, bland annat i fråga om uppdraget att se över om det finns behov av att införa ett krav på socialt ansvarig samordnare. Utredningen avgränsade sig också från frågan om samverkan mellan huvudmän. Detta då utredningen tidigt kunnat konstatera att pro- blemen med samverkan är svåra att lösa genom reglering. Att kom- muner, regioner och andra huvudmän ska samverka framgår redan av lagen . På vilket sätt, och hur det ska gå till, har ansåg utredningen inte vara en fråga att lösa inom ramen för lagstiftningen. Därmed tog utredningen inte heller sig an bestämmelserna om individuella planer. Lagens struktur och konstruktion Utredningen föreslog att en ny socialtjänstlag ska nuvarande lag. För att göra lagen mer pedagogisk och överblickbar delades lagen in i avdelningar. Eftersom socialtjänstlagen är en lag som ändras relativt ofta ansågs indelningen i avdelningar underlätta införandet av nya bestämmelser utan att den befintliga strukturen går förlorad. De senaste årens utveckling mot en alltmer detaljreglerad social- tjänstlag ansågs tala för att det framöver kan vara svårt att upprätt- hålla lagens karaktär av ramlag. , menade utredningen, är det angeläget att socialtjänstlagen är flexibel och möjliggör individuella anpassningar. Utredningens ambition var därför att lagen i större utsträckning ska återfå karaktären av ramlag och därmed även lämna större utrymme för helhetssyn på individen. Som ett led i detta arbete övervägde utredningen att ta bort de bestämmelser för olika grupper som finns i nuvarande 5 kap. socialtjänstlagen. Detta bedömdes dock inte vara praktiskt genomförbart. I stället föreslog utredningen att lagen ska strukturerats så att nuvarande gruppindelning tonas ner. För att skapa en ökad jämlikhet mellan grupper och minska lagens detaljeringsgrad föreslog utredningen att vissa bestämmelser som enbart gäller för särskilda grupper ska gälla alla. För att tydliggöra vilka verksamheter som omfattas av socialtjänst- lagens tillämpningsområde föreslog utredningen att det i socialtjänst- lagen införs en bestämmelse som anger vad som avses med social- tjänst i lagen. Med socialtjänst avses i lagen verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen, LVU eller LVM samt annan verksam- het som enligt lag eller förordning ska bedrivas av socialnämnd eller Statens institutionsstyrelse.27 27SOU 2020:47 s. 293 f. För att göra begreppsanvändningen mer enhetlig i föreslog utred- ningen att begreppet insatser användas genomgående i lagen, vilket ersatte begreppen ”stöd och hjälp” och ”sociala tjänster”. För att inne- börden av begreppet insatser ska var tydligt föreslår utredningen att det i lagen ska anges att socialnämnden ska erbjuda insatser i form av rådgivning, omsorg, vård, stöd och annan hjälp till enskilda som behö- ver det. Begreppet service har inte förts över till den föreslagna lagen.