sou · H9B389 · 2021-11-02 00:00:00 — Det gällde särskilt i det fall utbrottet inne- bär en spridning av ett nytt okänt virus. Undersökningen visar bl.a. att de flesta länder inte hade anslagit tillräckligt med resurser till nödvändiga förberedelser och majoriteten av länderna hade heller inte övat tillräckligt för att testa de förmågor som byggts upp.235 I regeringens nationella säkerhetsstrategi som publicerades betonas vikten av att måste ha en pandemiberedskap. Smitt- samma sjukdomar pekas ut som ett av flera hälsohot mot vår säker- het. Enligt strategin bidrar globalt resande och internationella tran- sporter till ökad spridning av nya virussjukdomar. Virus kan anpassa sig till lokala förhållanden och nya helt okända smittor kan således dyka upp. Regeringen framhåller att det i krävs in- övade beredskapsplaner och resurser för hantering av olika typer av hälsohot såsom influensapandemier. Även samordnings- och sam- verkansstrukturer behöver finnas på plats och vara övade. Myndig- heterna behöver även öva sin förmåga att upptäcka farliga ämnen. Läkemedel (exempelvis antivirala läkemedel och vaccin) måste även 235Enligt GHS index är rankad som nummer 7 när det gäller hur väl förberedd ett land är på att kunna hantera en epidemi eller pandemi. Uppgifter är hämtade från (besökt ). finnas tillgängliga i tillräckliga mängder för att klara en plötslig kris.236 uppföljningar och granskningar av bland annat Riksre- visionen har visat att det funnits brister i den svenska pandemibered- skapen och hanteringen av tidigare utbrott av smittsamma sjukdo- mar. I detta kapitel försöker vi besvara frågan om var tillräck- ligt förberett för att klara en utdragen pandemi som påverkar hela samhället. Vi inleder i avsnitt 5.1 med att kort redovisa det internationella ramverket för att hantera gränsöverskridande hälsohot. I avsnitt 5.2 ges en kort historik kring pandemiförberedelser både internationellt och i . Avsnitt 5.3 beskriver de olika scenarier som har legat till grund för den svenska pandemiplaneringen. I efterföljande av- snitt, 5.4 beskrivs pandemiförberedelserna i på nationell, re- gional och lokal nivå. I avsnitt 5.5 redogörs för de brister som tidi- gare har identifierats i den svenska pandemiberedskapen, exempelvis i samband med hanteringen av den s.k. svininfluensan. I avsnitt 5.6 beskrivs tillgången till och försörjningen av läkemedel och sjuk- vårdsprodukter och i det sista avsnittet, 5.7, före summeringen, be- skrivs pandemiberedskapen i våra nordiska länder. 5.1Det internationella hälsoreglementet (IHR) Det internationella hälsoreglementet (IHR) är ett rättsligt bindande ramverk för medlemsländerna inom WHO. Det senaste reviderade reglementet antogs av Världshälsoförsamlingen . Syftet med IHR är att förebygga, förhindra och hantera gränsöverskridande hälsohot.237 IHR utgör en övergripande rättslig ram som definierar ländernas rättigheter och skyldigheter. Inom den enskilda statens ansvar ligger enligt IHR, att skapa och upprätthålla ett system för att övervaka och rapportera allvarliga hälsohot inom det enskilda lan- det, samt att rapportera till WHO. IHR innehåller också specifika föreskrifter som anger hur karantänsflygplatser och karantänsham- nar ska organiseras.238 Bestämmelserna i är av olika karaktär. Vissa regler är tving- ande och ska följas av de länder som har anslutit sig till reglementet. 236Statsrådsberedningen, Nationell säkerhetsstrategi, 2017. 237Uppgifter hämtade från (besökt ). 238Uppgifter hämtade från (besökt ). Det gäller t.ex. skyldigheten att rapportera allvarliga händelser som kan utgöra ett internationellt hot mot människors hälsa. Det ligger i WHO:s mandat att fastställa om en viss händelse utgör ”ett internationellt hot mot människors hälsa” en så kallad PHEIC.239 Detta görs vid extraordinära händelser och har endast inträffat vid sex tillfällen, inkluderat den pågående covid-19-pandemin. Om ett internationellt hot mot folkhälsan dek- lareras, har WHO ett ansvar att utveckla och rekommendera åtgär- der för medlemsstaternas genomförande. Inom IHR finns ett fokus på att minska risken för ytterligare internationell spridning men råd och riktlinjer utarbetas också för mer generella insatser såsom för inhemsk smittspårning och provtagning.240 Riktlinjer och råd tolkas sedan av respektive land utifrån rådande situation.241 Arbetet mot internationella hälsohot i regleras i lag (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa samt förordningen (2007:156) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Dessa syftar till att uppfylla åtaganden enligt IHR. Det internationella regelverket är en del av det svenska krishanteringssystemet och hanteras av flera myndig- heter utifrån respektive ansvarsområde efter krishanteringssyste- mets tre grundprinciper; ansvars-, likhets- och närhetsprinciperna.242 har ansvaret för att samordna beredska- pen mot allvarliga hälsohot enligt lagen om skydd mot internation- ella hot mot människors hälsa. Myndigheten är också utsedd till nationell kontaktpunkt både för WHO och ECDC.243 etablerades en internationell expertgrupp, The Inde- pendent Panel for Pandemic Prepardeness and Response (IPPPR)244, med syfte att granska hur coronapandemin har hanterats av världens länder och internationella organisationer och hur liknande pande- mier ska kunna förebyggas . I den rapport som publice- rades slår expertgruppen fast att mer hade kunnat göras i det inledande skedet för att stoppa smittspridningen, det gäller sär- skilt som den internationella expertgruppen menar var en ”förlorad månad”. Den pandemiberedskap som länder 239“Public Health Emergency of International Concern” (PHEIC). 240WHO: International Health Regulations, IHR, 2005. 241Skydd mot internationella hot mot människors hälsa, prop. 2005/06:215. 242Uppgifter hämtade från (). 243Uppgifter hämtade från (). 244Panelen har letts av tidigare premiärminister samt tidi- gare president . tidigare hade byggt upp ansågs inte heller vara tillräcklig. Expert- gruppen menade även att WHO reagerade försent och borde i ett tidigare skede ha signalerat att coronaviruset utgjorde ett inter- nationellt hot mot människors hälsa.245 5.2Pandemiförberedelser – en kort historik Flera utbrott av epidemier, som i några fall även utvecklats till pan- demier, har inträffat i världen . Åren 2002–2003 uppstod bl.a. ett utbrott av sars i i . Sars- viruset, som spreds till över 30 länder, var ett okänt coronavirus som orsakade en ny sorts lunginflammation. Till följd av viruset insjuknade över 8 000 människor och ungefär 750 avled. av de drabbade var sjukvårdspersonal.246 –2004 spreds det s.k. fågelinfluensa-viruset A(H5N1) i . eskalerade smittspridningen geografiskt via vilda vatten- fåglar som sannolika smittspridare. Sjuka och döda vild- och tam- fåglar med bekräftad diagnos av A(H5N1) påträffades under som- maren och i olika delar av . Smittan spreds därefter snabbt vidare till och andra länder i . Risken för smitta från fåglar till människor var dock låg och inga människor insjuknade, men den snabba smittspridningen bidrog till stor oro i drabbade länder i och Europa.247 Utbrotten med sars och fågelinfluensa innebar att WHO och nationella smittskyddsmyndigheter påbörjade ett arbete med att se över pandemiberedskapsplaneringen. WHO publicerade bl.a. reso- lutioner som uppmanade till ökad beredskapsplanering i medlems- staterna. WHO gav även ut en checklista och en plan för global pandemiberedskap . Även i inleddes ett omfat- tande samarbete mellan WHO:s europakontor och olika institution- er i EU, bl.a. den Europeiska kommissionen och den europeiska smittskyddsmyndigheten, ECDC.248 245The Independent Panel for Pandemic Prepardeness and Response (IPPPR), Covid 19: Make it the last pandemic, . 246Folkhälsomyndigheten, Sjukdomsinformation om Sars, webbplats. 247Folkhälsomyndigheten, Sjukdomsinformation om fågelinfluensa, webbplats. 248Influensa A (H1N1) 2009 - utvärdering av förberedelser och hantering av pandemin, MSB och , 2010. Den svenska beredskapsplaneringen för pandemier tog fart i sam- band med ett regeringsuppdrag till , som vid ansvarade för pandemiberedskap. Uppdraget innebar att myndigheten skulle ta fram en nationell pandemiplan. Pandemi- planen Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, som publice- rades , inkluderade planer för nationella insatser och utgjorde även ett underlag för regional planering.249 I sin samord- nande roll av den nationella pandemiplaneringen genomförde Social- styrelsen olika åtgärder avseende beredskapsplanering för influensa i enlighet med bemyndiganden och ansvar i smittskyddslagen, i för- ordningen (2006:942) om krisberedskap och höjd beredskap samt i förordningen (2007:1202) med instruktion för . publicerade en reviderad vers- ion av pandemiplanen Nationell plan för pandemisk influensa – med underlag för regional och lokal planering framtagen av den smitt- skyddsenhet som då fanns på myndigheten. Planen skulle fungera som stöd i planeringen för en influensapandemi för berörda nationella myndigheter, regionernas smittskyddsläkare, beredskaps- chefer och samordnare, samt för övriga verksamhets- och plane- ringsansvariga inom regionernas och kommunernas vård- och om- sorgsverksamheter. Efter att drabbats av svin- influensan, A(H1N1), fick i uppdrag av regeringen att uppdatera den nationella pandemiplanen utifrån de erfarenheter och lärdomar som vunnits. Den uppdaterade nationella planen Beredskapsplanering för pandemisk influensa publicerades i december 2012.250 samordnar pandemiberedskapen på nationell nivå i och ger stöd till pla- neringen på regional och lokal nivå (se kapitel 4). WHO har uppmanat medlems- länderna att stärka sin beredskapsplanering. () som sammankallades av och gav ut en första årlig rap- port, A world at risk, om global beredskap för hälsohot.251 I den senaste rapporten anger GPMB sju brådskande åtgärder 249Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, . 250Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, , (rev. 251GPMB leds av (före detta statsminister i ) och generalsekre- terarna för , WHO och internationella Röda Korset, ICRC. Upp- gifter hämtade från (besökt ). som riktar sig både till globala och regionala organisationer samt län- der som bl.a. innebär att politiska ledare i större utsträckning måste förbinda sig till IHR och öka investeringarna i den nationella pande- miberedskapen, bl.a. för att kunna hantera alla olika typer av hälso- hot. I rapporten anges bl.a. att Leaders at all levels hold the key. It is their responsibility to prioritize preparedness with a whole-of-society approach that ensures all are in- volved and all are protected.252 5.3Influensapandemi som scenario i beredskapsplaneringen Aktörer på nationell, regional och lokal nivå har i sina risk- och sårbarhetsanalyser (RSA) i olika omfattning identifierat pandemier som en risk.253 Den identifierade risken har ofta legat till grund för den egna pandemiplaneringen. Som stöd för olika aktörers planering ger och tidigare () ut nationella pandemiplaner för att hantera utbrott av smittsamma sjukdomar. I dessa inkluderas olika pandemiscenarier som kan an- vändas av statliga myndigheter, regioner och kommuner i bered- skapsplaneringen för att kunna hantera en pandemi. Även MSB har tillsammans med berörda myndigheter tagit fram ett pandemiscena- rio. De scenarier som har tagits fram har alla varit fokuserade på en influensapandemi. Kommissionen har frågat regioner, länsstyrelser och kommuner vilket scenario som har legat till grund för deras pandemiplanering. Svaren visar att dessa aktörer har planerat utifrån de olika myndigheternas pandemiplaner och influensapandemi- scenarier, vilka sinsemellan inte är helt överensstämmande vad gäller utveckling och utfall. 252The (), A World at Risk, Annual report on global preparedness for health emergencies, . 253Alla myndigheter, regioner och kommuner är ålagda att genomföra risk- och sårbarhets- analyser (RSA) enligt förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap samt lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. I nationella beredskapsplan som revide- rades beskrivs ett influensascenario i en av bilagorna. En- ligt denna är influensa en sjukdom som hos människor ger hög feber, muskelvärk och luftvägssymtom. Sjukdomen har en kort inku- bationstid (normalt 1–; max ), hög smittsamhet och varar vanligen 5–. Den årliga influensaepidemin varar oftast 6–och andelen sjuka i befolkningen varierar mellan . Influensa kan, både i sig själv och på grund av bakteriella komplikationer, få ett allvarligt förlopp. Det är dock framförallt virusets förmåga att infektera många människor under en kort tid- period som gör att det kan orsaka svåra störningar för sjukvård och samhälle. Om ett influensavirus som är nytt för de flesta människors immunsystem anpassas till att infektera människors övre luftvägar kommer detta virus att infektera stora delar av världens befolkning. Det uppstår då en influensapandemi. Svåra pandemier kan medföra hög sjuklighet () och ett stort antal dödsfall. Vid en pandemi är det mycket viktigt att tidigt bedöma sjukdomens allvar- lighetsgrad och smittsamhet för att kunna avgöra den beredskaps- nivå som behövs. Enligt beredskapsplan blir influensa- sjukdom vanligtvis svårare ju äldre en person är vid insjuknande. De flesta dödsfallen i samband med säsongsinfluensa inträffar därför bland äldre och personer med kronisk hjärt-lungsjukdom eller annan underliggande sjukdom. Under pandemier har äldre personer ofta visat sig ha visst skydd mot nya virusstammar på grund av likartade infektioner tidigare i livet. Barn, yngre personer och medelålders vuxna har därför insjuknat i första hand. En virusinfektion som har orsakat en pandemi har haft högre benägenhet än säsongsinfluensa att ge virusorsakad lunginflammation och det har varit yngre personer som drabbats av detta liksom personer med underliggande svår sjukdom som har drabbats extra hårt.254 Åtgärder som föreslås i den nationella beredskapsplanen är exem- pelvis avspärrning av drabbade områden, isolering av sjuka, stäng- ning av arbetsplatser, förbud av allmänna sammankomster och of- fentliga tillställningar, förbud av luftfart och övrig trafik, nedstäng- 254Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, , (rev. ning av skolor, införande av hälsokontroller vid in- och utresa till och från Sverige.255 I den nationella riskbedömningen ingår flera scenarioana- lyser av en mängd olika risker varav en är influensapandemi. Enligt detta scenario börjar viruset spridas i och pågår . Enligt scenariot inträffar toppen av antal influensafall i i november.256 Under de då utbrottet toppar förväntas av Sve- riges befolkning vara sjuka. Enligt scenariot är av befolkning vaccinerade ca efter att massvac- cinering startat (vecka 52). I scenariot uppskattas att så många som (2,85 miljoner) av befolkning kommer att ha varit sjuka juni–december. Totalt kommer av befolkningen (ca 190 000 personer) att ha varit svårt sjuka. Bedömningen är att mellan 8–10 000 människor kommer att avlida till följd av influensaviruset och att (225 000 personer) av de yrkesverksamma kommer att arbeta hemi- från. (vecka 9 följande år) deklarerar WHO, enligt scenariot, att världen befinner sig i en postpandemisk period.257 Av den analys om samhällets förmåga att hantera ett sådant scenario som görs framgår att prioriteringsfrågor är centrala och att pandemin troligen även kräver beslut på högsta nationella nivå. Det innefattar bl.a. att prioritera resurser och vaccinationsstrategier. Alternativa strategier behöver finnas för hur samhället ska agera vid olika typer av pandemier bl.a. beroende på krisens omfattning. Be- slut bör även kunna fattas tidigt om vilken strategi som ska användas. Strategin bör vid behov kunna omvärderas eftersom det måste finnas utrymme att anpassa sig till förändringar under pandemins gång. Om myndigheterna inte kan situationsanpassa åtgärderna kan det med- föra att de inte får den effekt som krävs och att fler insjuknar och 255Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, , (rev. Dessa åtgärder finns inte med i den senaste nationella pandemiplan som publicerades av . Se , Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunderlag, . 256MSB, Nationell riskbedömning 2018 som underlag till rapportering till Europeiska kommissionen, 2018. 257MSB, Nationell riskbedömning 2018 som underlag till rapportering till Europeiska kommissionen, 2018. avlider än nödvändigt. Ansvarsfördelningen mellan centrala myndig- heter och regionerna vad gäller kommunikationsfrågorna behöver även vara tydlig. I MSB:s scenarioanalys påpekas även att samordnad och tydlig information är viktig för att undvika förvirring och dubbla budskap.258 fem scenarier i planeringsstödet I nationella planeringsstöd , Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunder- lag, utgår myndigheten från ett influensavirus som sprids globalt. I stödet anges att de faktorer som aktörer redan nu kan planera utifrån är trolig inkubationstid, hur influensa vanligtvis smittar, när en per- son troligen är som mest smittsam samt att pandemin kan komma i flera vågor. Det anses dock inte möjligt att på förhand förutse graden av smittsamhet, eventuell korsimmunitet hos befolkningen, vilka grupper som drabbas mest samt hur stor andel av befolkningen som blir allvarligt sjuka och hur många som avlider till följd av viruset. Som underlag till olika aktörers beredskapsplanering för en pande- misk influensa har simulerat olika scenarier med olika åtgärdsstrategier. Resultaten kan enligt myndigheten an- vändas i både planerings- och övningssyfte. I planeringsstödet be- skrivs fem olika scenarier. De olika scenarierna skiljer sig i allvarlig- hetsgrad och smittsamhet. Det första scenariot liknar pandemin 2009, där viruset sprider sig snabbt och orsakar många sjukhusin- läggningar särskilt hos vissa riskgrupper. Risken för sjuklighet och dödlighet är dock relativt låg. Det sista scenariot innebär en snabb spridning och högre risk för sjuklighet och dödlighet i hela befolk- ningen. I scenario fem, som är det mest allvarliga scenariot i Folkhälso- myndighetens planeringsstöd, smittspåras de 1 000 första fallen. I början av en influensapandemi är inget vaccin tillgängligt utan det tar ca 4–det kan börja utvecklas och användas. I planeringsstödet visas en datasimulering av ett pandemiscenario. I simuleringen visas att efter pandemins start kommer an- talet infekterade vara ca 47 000 personer . 258MSB, Nationell riskbedömning 2018 som underlag till rapportering till Europeiska kommissionen, 2018. rade ökar sedan och når toppen under den med 103 000 fall. Antalet infekterade avtar sedan successivt och under den av pandemin uppgår antalet fall till 33 000. De för- slag till åtgärder som nämns i nationella pandemiplan för att förebygga och hantera ett utbrott är mestadels fokuserade på medicinska åtgärder samt övervakning och labora- torieanalys.259 5.4Pandemiförberedelser på nationell, regional och lokal nivå Det är svårt att förutse sannolikheten för att en viss typ av kris ska inträffa. Aktörer med ansvar i det svenska krishanteringssystemet måste därmed kunna upprätthålla sin verksamhet vid alla olika typer av kriser. Krisberedskapsarbetet fokuserar således på att bygga upp en så kallad generell krishanteringsförmåga. Olika aktörer planerar dock även för särskilda scenarier och kriser. Det har tidigare skett exempelvis genom initiativ från MSB. har influensapandemi på uppdrag av MSB bl.a. analyserats som ett särskilt tema inom ramen för risk- och sårbarhetsanalyserna.260 Även de år som influensapandemi inte har varit ett tema för risk- och sårbarhetsanalyserna är det en risk som kommuner, regioner, länsstyrelser och centrala myndigheter ofta identifierar i sina analyser. ändrade MSB sina före- skrifter och sitt arbetssätt. sker inte RSA-rapporteringen enligt utpekade teman eller mot bakgrund av särskilda scenarier. Aktörerna ska i stället identifiera relevanta hot och risker mot den samhälls- viktiga verksamhet som myndigheten bedriver.261 Inom ramen för ansvar att samordna det nationella smittskyddet och beredskapen för gränsöverskridande all- varliga hot ställs således krav på de aktörer som på olika sätt berörs av en pandemi att ha en beredskap för att kunna hantera en pandemi och dess konsekvenser. 259Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunderlag, de- cember 2019. 260Enligt uppgift från MSB, . Riskbedömningen skulle även kunna utgöra underlag för rapportering till Europeiska kommissionen i enlighet med Europaparla- mentets och rådets beslut nr. 1313/2013/EU artikel 6 a. 261Enligt uppgift från MSB, . 5.4.1Pandemiförberedelser på nationell nivå Regeringen anger att dess uppgifter i krishantering i första hand gäller strategiska frågor och att ansvaret för ledning och samordning av det operativa arbetet ligger på berörda myndigheter. stödjer regeringen i krishanteringsarbetet.262 Regeringens och krisberedskap har genom- gått en stor förändring efter tsunami-katastrofen 2004. Efter förslag som lämnades av i betänkandet och – granskning och förslag (SOU 2005:104) har en ny struktur byggts upp i bl.a. för att förebygga och mer effek- tivt kunna hantera kriser. Frågor som gäller samhällets krisberedskap och Regeringskan- sliets krishantering är samlade under inrikesministern i Justitie- departementet. samordnar också Regerings- kansliets krishantering då flera departement berörs. Inrikesmi- nisterns statssekreterare leder det samlade krishanteringsarbetet och kan sammankalla gruppen för strategisk samordning (GSS), som består av statssekreterare i de departement vars verksamhetsområde berörs.263 Den särskilda chefstjänstemannen för krishantering, som finns i , ansvarar för utveckling, samordning och upp- följning av krishanteringen i hela samt nödvändiga förberedelser för detta. Chefstjänstemannen får i det syftet ge ut riktlinjer och annat material.264 I finns även kansliet för krishantering (RK KH) som stödjer chefstjänsteman- nen. Chefen för varje departement ansvarar för krishanterings- förmågan i det egna departementet. Departementschefen ska uppdra åt en chefstjänsteman i departementet att närmast under departe- mentschefen ansvara för att departementet har en krishanteringsplan och en krishanteringsorganisation.265 RK KH har tagit fram en tvåårig utbildnings- och övningsplan för regeringen och som uppdateras . Hela rege- ringen, samtliga statssekreterare och anställda i 262Uppgifter hämtade från regeringens webbplats (besökt ). 263Uppgifter hämtade från regeringens webbplats. 264Enligt 11 c § förordning (1996:1515) med instruktion för . 265Enligt 11 a § förordning (1996:1515) med instruktion för . övar på olika typer av händelser och scenarier som kan drabba . Regeringen och hade innan coronapandemin hanterat flera händelser eller kriser som specifikt berört smittor/pandemier, bl.a. fågelinfluensan (2007) och svininfluensan (2009).266 Enligt RK KH har flera förberedelser vidtagits för att utveckla förmågan att hantera en pandemi. Efter regeringens och Regerings- kansliets hantering av svininfluensan utvecklades rutinerna för att ta fram gemensamberedda267 lägesbilder inom . Som en ytterligare lärdom av svininfluensan har en sär- skild bevakning av säsongsinfluensa för att tidigt fånga upp signaler på allvarlig utveckling, t.ex. mutationer som kan ge upphov till svå- rare sjukdom och högre dödlighet eller annan kraftig påverkan på samhället. har följt och analyserat ett antal utbrott med mindre påverkan på , bl.a. MERS, Zikaviruset och ut- brottet av Ebola i Väst- och 2014–2015 och de åter- kommande utbrotten i . Enligt RK KH bevakar löpande utbrott av fågelinfluensor, dels för deras direkta påverkan på tamfåglar, dels för risken för mutationer som kan drabba även människor.268