sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — Utredningen bedömer dessutom att en sådan sammanhållen hälsouppföljning med regionen som huvudman förutsätter en stark elevhälsa med ett tydligt upp- drag att arbeta hälsofrämjande och förebyggande på grupp- och individnivå. Utredningen stödjer därför de förslag som lagts fram av utredningen om elevers möjligheter att nå kunskapskraven i betänk- andet Bättre möjligheter för elever att nå kunskapskraven – aktivt stöd- och elevhälsoarbete samt stärkt utbildning (SOU 2021:11) när det gäller förtydligat uppdrag för elevhälsan, än lägsta numerär tillgång till elevhälsans professioner och att det ska vara obliga- toriska för skolans huvudmän att redovisa tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator på skolenhetsnivå. Utredningens huvudförslag är att samtliga berörda aktörer samlas för att utveckla och implementera ett gemensamt och nationellt hälsovårdsprogram för hälsofrämjande och förebyggande insatser till barn och unga , (se även nationellt hälso- vårdsprogram, avsnitt 6.3. Detta förutsätter att samtliga parter tar ansvar för att implementera hälsovårdsprogrammet i sin verksamhet och att nödvändiga samverkansstrukturer byggs upp så att alla barn och unga får sina behov tillgodosedda. Utredningen bedömer att en kontrollstation bör byggas in i arbetet med det nationella program- met för att följa upp och utvärdera om arbetet med programmet har lett till önskade effekter. Om så inte är fallet bör regeringen överväga möjligheten att genomföra förändringen med en sammanhållen hälsouppföljning med regionen som huvudman för barn och unga. En viktig förutsättning för det nationella programmet är att ett välfungerande partnerskap utvecklas mellan elevhälsans medicinska insatser och primärvårdens aktörer för barns och ungas bästa. Ut- redningen föreslår också en skyldighet för regionen att samverka med skolhuvudmännen vid organiseringen och planeringen av hälso- och sjukvården. Ett viktigt syfte med sådan samverkan är att huvud- männen skapar förutsättningar för att utveckla bättre samverkans- former och olika former av samarbeten mellan bland annat primär- vårdens aktörer och skolor och effektiva former för samordning av vårdinsatser för barn och unga mellan berörda vårdgivare. I detta ingår också att samverka kring insatser för att främja hälsa och före- bygga ohälsa hos barn och unga samt att komma överens om hur primärvården kan vara mer närvarande i skolan. En sådan utvecklad närvaro i skolan är central för att primärvården ska kunna erbjuda hälsobesök till barn och unga i skolmiljön Utredningen konstaterar att de förslag som utredningen om elevers möjligheter att nå kunskapskravens lägger fram förstärker utvecklingen av en mer renodlad elevhälsa som i högre grad tar sikte på elevers utveckling mot utbildningens mål. Utredningen bedömer dock att det fortsatt kommer att vara svårt för skolhuvudmännen att erbjuda en likvärdig elevhälsa i landet, inte minst på grund av att det finns så många skolhuvudmän med små resurser och förutsättningar att erbjuda samtliga professioner i elevhälsan. Sammantaget talar detta för att elevhälsans uppdrag i sin helhet behöver ses över. I detta bör ingå att stärka de medicinska insatsernas roll i det hälsofräm- jande och förebyggande arbetet som ska bidra till att stödja elevernas utveckling mot utbildningens mål. 6.9.4Konsekvensbeskrivningar av sammanhållen hälsouppföljning Nedan följer en beskrivning av de konsekvenser som ett införande av en sammanhållen hälsouppföljning skulle kunna innebära, inklu- sive ekonomiska konsekvenser. För ytterligare konsekvensbeskriv- ningar se även avsnitt 6.9.3. Utredningen konstaterar att dagens system där flera huvudmän och vårdverksamheter ansvarar för hälsouppföljningen av barn och unga inte är tillräckligt samordnat, jämlikt eller effektivt. Tillgången till och kvaliteten på hälsofrämjande och förebyggande insatser varierar både inom och mellan olika huvudmän och under barnets eller den unges uppväxttid. Till exempel har barnhälsovården ett utvecklat nationellt program för hälsovård, motsvarande finns inte för barn och unga i skolåldern. Barn och unga som har avslutat sin utbildning i samband med fullgjord skolplikt omfattas inte av systemet med hälsouppföljning som sker i skolan. Ur ett barnrättsperspektiv är det inte tillfredsställande och därför är det nödvändigt att genomföra insatser som leder till en mer likvärdig hälsovård i landet, oavsett var barnet eller den unge bor, val av skola eller vårdgivare. Utredningen har prövat lämpligheten och möjligheten med ett samlat regionalt huvudmannaskap för elevhälsans medicinska insat- ser. Utredningen har dock bedömt att detta inte skulle vara ända- målsenligt (se avsnitt 6.8). I ljuset av detta har utredningen också prövat förutsättningarna för en sammanhållen hälsouppföljning med regionen som huvudman. Det finns skillnader mellan en samman- hållen hälsouppföljning och ett förändrat huvudmannaskap för elev- hälsans medicinska insatser. Förslaget med sammanhållen hälso- uppföljning skulle innebära att en del av den verksamhet som bedrivs inom ramen för elevhälsans medicinska insatser, det vill säga hälsobesöken, i stället skulle utföras av regionen. Elevhälsans medi- cinska insatser som funktion skulle förbli intakt när det gäller det övergripande uppdraget och de professioner som skulle ingå i de medicinska insatserna enligt 2 kap. 25 § skollagen. Det skulle inne- bära att de medicinska insatserna även fortsättningsvis skulle vara en del av den samlade elevhälsan och att rektorn fortsatt skulle ha ett ansvar för verksamheten och dess professioner. Ett förändrat huvud- mannaskap för elevhälsans medicinska insatser i sin helhet skulle däremot innebära att regionen tar över ansvaret för verksamheten i sin helhet inklusive de yrkesprofessionella. Regionen skulle tillhan- dahålla personalen och ha ett arbetsgivaransvar för de yrkesprofes- sionella samt ansvara för den verksamhet som tillhandahålls inom elevhälsans medicinska insatser. Ytterligare ett alternativ skulle kunna vara att ge elevhälsans medicinska insatser ett utvidgat ansvar för elevernas fysiska och psy- kiska hälsa. Utredningen bedömer dock att det är svårt att utvidga elevhälsans ansvar givet den utveckling som skett sedan införandet av elevhälsa och skolhuvudmännens vilja och möjligheter att mer fullödigt agera som vårdgivare i ett sammanhållet hälso- och sjuk- vårdssystem. Ett sådant förslag skulle inte heller komma tillrätta med problemen med fragmentiseringen i vården eller den otillräck- liga samordningen av vårdinsatser för barn och unga. Utredningen bedömer att en sammanhållen hälsouppföljning med regionen som huvudman, på lång sikt, skulle kunna leda till positiva effekter när det gäller kostnader för och inflödet i hälso- och sjuk- vården. En mer effektiv och sammanhållen hälsouppföljning med regionen som huvudman skulle skapa förutsättningar för att identi- fiera behov hos barn och unga och initiera insatser i ett tidigt skede för att förebygga kroniska eller långvariga sjukdomar och tillstånd. har av befolkning inklusive var femte person minst en kronisk sjukdom och cirka 80– av vårdens kostnader kan kopplas till vården av personer med kroniska sjukdomar. visar forskning att det går att förebygga många kroniska sjukdomar och allvarliga tillstånd, inte minst med hälsosamma levnadsvanor. Tidiga och samordnade hälso- främjande insatser för barn och unga är därför en långsiktig investe- ring i hållbar fysisk, psykisk och sociala hälsa och välbefinnande för den enskilde samt en socialt och ekonomiskt hållbar hälso- och sjukvård. Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen En sammanhållen hälsouppföljning för barn och unga med regionen som huvudman skulle få konsekvenser för den kommunala själv- styrelsen eftersom det skulle innebära en ny arbetsuppgift för regionen. Utredningen bedömer dock att en sådan förändringen skulle vara proportionerlig i förhållande till den kommunala själv- styrelsen eftersom den skulle leda till en mer samordnad, effektiv, likvärdig och jämlik hälsouppföljning av barn och unga. Ekonomiska och andra konsekvenser för staten De sammanlagda kostnaderna för hälsobesöken och vaccinations- verksamheten kan bedömas till . Ett genomförande av en sammanhållen hälsouppföljning skulle inne- bära att staten skulle tillför regionerna ersättning med motsvarande belopp. Kostnaderna bygger på beräkningarna nedan. Elevers hälsobesök är en del av skolans verksamhet. pub- licerar statistik om skolans verksamhet som en del av den officiella statistiken. Vad gäller kostnaderna för skolverksamheten redovisas kostnaderna för elevhälsan i olika skolformer på riksnivå. Kost- naderna för hälsobesök bör finnas inom ramen för kostnaderna för elevhälsan. Hälsobesöken utgör endast en del av elevhälsan och syftet här är att beräkna kostnaderna endast för den delen. Kost- naderna för hälsobesöken kan, åtminstone teoretiskt, bestämmas som produkten av antalet hälsobesök och kostnad per hälsobesök. De regler som finns för antalet hälsobesök och den befolknings- statistik som föreligger vad gäller antal individer i aktuella åldrar, gör det möjligt att beräkna det teoretiska antalet hälsobesök . Ett antagande görs om att det faktiska antalet hälsobesök är lika med det teoretiska antalet. Reglerna säger att eleverna ska ha tre hälsobesök i och ett hälsobesök . Med utgångs- punkt befolkningsstatistik har vi därför antagit att en tredjedel av varje årskull i åldern 7–har haft ett hälsobesök. antar också att samtliga individer i gymnasieåldern går i gymnasiet. Beräkningens resultat innebär att 491 818 hälsobesök genomförts . Det finns ingen statistik om vad ett hälsobesök kostar. I stället har vi valt att söka ledning i beräkningar som gjorts inom närliggande områden. Inom ramen för projektet (KPP) har Kommuner och Regioner (SKR) gjort systematiska data- insamlingar förhållanden i 11 regioner. Det har gett upp- hov till statistik som gjort det möjligt att räkna fram kostnaden för dels ett sjuksköterskebesök dels ett läkarbesök. Beräkningarna visar att de respektive genomsnittliga kostnaderna i de 11 regionerna var 930 och . I kostnaderna ingår kostnader för it, lokaler och regionledning. Däremot ingår inte kostnader för medicinsk service som laboratorieprover, radiologiska undersök- ningar med mera. I statistik särredovisas lokalkostna- derna. Ett hälsobesök inom ramen för elevhälsan involverar i första hand personalkategorin sjuksköterskor. I viss mån krävs läkarnär- varo. I kalkylen har vi utgått från att utgör insatser av sjuksköterska och av läkare. I personaldelen kan således kostnaden för ett hälsobesök bestämmas enligt formeln: 0,9 × 930 +0,1 × 1 670 = . Med ett tillägg på för annan medicinsk service blir kostnaden för ett hälsobesök . Den sammantagna kostnaden för hälsobesöken i skolorna är helt enkelt produkten av antalet besök och kostnaden per hälsobesök. förhållanden blir kostnaden . Kost- naden kan bedömas ligga i intervallet 530–. Det finns ingen officiell, eller annan auktoritativ, statistik över vad vaccineringen kostar i elevhälsan. Genom hjälp från SKR/Kommentus har utredningen dock fått uppgifter om hur stor den samlade för- säljningen av vacciner inom vaccinationsprogrammet för barn var 2020. Försäljningen summerar till . Dock avser uppgifterna försäljning för användning såväl inom regio- ner som kommuner samt för samtliga åldersgrupper. Vi vet också att 4 av 15 doser till barn och unga upp t.o.m. 16 ges i skolorna. Vi antar därför att (4/15-delar) av den samlade kostnaden för vaccin till barn och unga faller på skolorna, alltså . Utredningen uppskattar att kostnaden ligger mellan 75 och 80 mil- joner kronor. För en bedömning av de samlade kostnaderna för vaccinationsverksamheten inom elevhälsan behöver åtminstone också personalkostnader läggas till. För en mer precis bedömning av personalkostnaderna för vaccinationsverksamheten behövs uppgif- ter om såväl antalet vaccinationstillfällen som uppgifter om kostnaden för personal per tillfälle. Antal doser/vaccineringar har skattats genom formeln: Antalet vaccineringar = ((antal i åldern ) × 0,95)/2 + 2 × (antal i åldern ) + ((antal i åldern ) × 0,95)/2. Antalet i olika åldersgrupper hämtas ur befolkningsstatistiken och kvoterna under ”1” uttrycker andelen som nås av vaccineringen. Be- räkningen ger vid handen att det genomförts samman- taget 327 151 vaccineringar i skolorna. Givet att varje vaccineringstillfälle innebär personalkostnader, med mera, på skulle årskostnaden bli strax under 82 mil- joner kronor. Givet alla osäkerheter finns det skäl tro att vaccineringsverk- samheten exklusive vaccinkostnader i skolorna sammantaget kostar . De sammanlagda kostnaderna för hälsobesöken och vaccinations- verksamheten kan bedömas till . Tabell 6.1 Sammanställning av skattningar av kostnader för hälsobesök och vaccinationsverksamhet () Ekonomiska och andra konsekvenser för regioner En sammanhållen hälsouppföljning med regionen som huvudman skulle innebära att regionen får det samlade ansvaret för hälsoupp- följning av barn och unga från tillblivelse till vuxen ålder. Det skulle delvis innebära nya arbetsuppgifter för regionen när det gäller att erbjuda hälsobesök till barn och unga i skolåldern. Det skulle därmed innebära att regionen behöver organisera, planera och administrera verksamheten med hälsobesök. Utredningen bedömer att det system som redan finns för att kalla barn och unga till barnhälso- vården skulle kunna utnyttjas i detta sammanhang och förenkla administrationen hälsobesöken för barn och unga i skolåldern. En viktig förutsättning för en sådan sammanhållen hälsouppfölj- ning skulle vara att regionerna tillhandahåller hälsobesök och vaccina- tioner i skolan. Det är mycket viktigt för att nå alla barn och unga och för att bevara den höga vaccinationstäckning som finns . För denna verksamhet skulle regionen tillföras nya resurser enligt beräkning ovan. Ekonomiska och andra konsekvenser för kommunerna Under förutsättning att regionen tillförs nya resurser för verksam- heten med hälsouppföljning kommer förslaget inte att få några eko- nomiska konsekvenser för kommunerna. Övriga konsekvenser för samtliga skolhuvudmän, inklusive de kommunala skolhuvudmännen redovisas under konsekvenser för skolhuvudmän. Konsekvenser för skolhuvudmän och skolan En sammanhållen hälsouppföljning med regionen som huvudman skulle medföra att skolhuvudmännen inte längre ansvarar för att erbjuda hälsobesök för elever i de obligatoriska skolformerna och gymnasieskolan. Inriktningen på den verksamhet som bedrivs inom elevhälsans medicinska insatser skulle delvis förändras. Skolans upp- drag skulle renodlas till elevernas utveckling mot målen. Förutsätt- ningar för att utveckla den hälsofrämjande och förebyggande verksamheten inom ramen för elevhälsans medicinska insatser skulle förbättras. Det skulle möjliggöra ett mer proaktivt arbete och före- bygga skolsvårigheter hos elever. Utvecklingen av goda lärande- miljöer är ett viktigt led i att förebygga psykiska besvär av olika slag. En sådan sammanhållen hälsouppföljning med regionen som huvud- man skulle dock inte innebära några förändringar av elevhälsans uppdrag eller de professioner som skulle ingå i elevhälsan enligt Se avsnitt 6.9.3 för ytterligare konsekvenser för skolans del. Konsekvenser för barn och unga En sammanhållen hälsouppföljning med regionen som huvudman skulle innebära att barn och unga får en mer likvärdig, kontinuerlig och sammanhållen hälsouppföljning och vid behov vård och behandling. Primärvården skulle få det samlade ansvaret för barns och ungas psykiska och fysiska hälsa både när det gäller hälsouppföljning och vård- och behandlingsinsatser. Steget mellan hälsouppföljningen till vård och behandling skulle kortas och förutsättningarna att sam- ordna barns och ungas vårdinsatser med den specialiserade vården underlättas. En sådan sammanhållen med regionen som huvudman skulle dessutom underlätta förutsättningarna för att följa upp barns och ungas hälsa och utvärdera om insatserna är effektiva. Det skulle bidra till att barns och ungas vårdbehov ska kunna tillgo- doses i ett tidigt skede på ett samordnat sätt. Utgångspunkten för en sammanhållen hälsouppföljning med regionen som huvudman skulle vara att regionen genomförde hälso- besök och vaccinationer för barn och unga i skolåldern på skolor. I den mån regionen ändå skulle välja att organisera verksamheten på andra sätt skulle det kunna bli aktuellt för barn och unga och i förekommande fall deras vårdnadshavare att ta sig till en vård- mottagning. Utredningen bedömer att det finns goda exempel på hur detta fungerar inom andra områden, till exempel tand- vårdsområdet. Det skulle dock finnas en risk för att barn och unga inte skulle komma till besöken om de inte sker i skolan. Utredningen bedömer dock att regionen i dessa fall skulle behöva ägna sig åt uppsökande verksamhet för att nå alla barn och unga och deras familjer om de inte skulle komma till hälsobesöken, på motsvarande sätt som sker inom barnhälsovården. Konsekvenser för vårdens professioner En sammanhållen hälsouppföljning med regionen som huvudman skulle inte innebära några formella ändringar i skollagen när det gäller elevhälsans uppdrag eller tillgången till professionerna i elevhälsan. Utredningen bedömer dock att det skulle få vissa kon- sekvenser för de professionella inom elevhälsans medicinska insatser både när det gäller uppdrag och förutsättningar i övrigt för verk- samheten. Det skulle kunna innebära att skolläkarna, som på många ställen har en mer konsultativ roll med få timmar för många elever och som ofta är anställda i regionen, blir än mer knutna till regionen och därmed får en svagare koppling till elevhälsan i stort. Skolläkaren skulle dock fortsatt ha en viktig funktion för att utveckla det medicinska perspektivet i det hälsofrämjande och före- byggande arbetet i skolan tillsammans med skolsköterskan. Utred- ningen bedömer att det inte finns något som hindrar en fortsatt och utbyggd skolläkarkompetens och roll i ett system där en förstärkt barn- och ungdomshälsovård verkar i nära partnerskap med en stärkt elevhälsa. En mer regionalt knuten skolläkarresurs med utökat områdesansvar och uppsökande uppdrag skulle också kunna verka kraftfullt i skolmiljön. skulle det eventuellt också kunna leda till att nya specialiteter växer fram som tar sikte på barn- och ungdomshälsovård med inriktning på skola och lärande. Det finns närbesläktade subspecialiteter som barnhälsovård, skolläkare och ungdomsmedicin. Utredningen bedömer vidare att skolsköterskan fortsatt skulle ha en mycket central roll inom elevhälsan när det gäller att företräda det medicinska perspektivet i elevhälsoteamen och bistå med medicinska kunskaper vid anpassningen av lärandemiljöer m.m. Skolsköterskan skulle också kunna utveckla det hälsofrämjande och förebyggande arbetet på grupp- och individnivå i skolan. Dessutom bedömer ut- redningen att mer tid skulle kunna frigöras för att samverka med andra berörda aktörer i hälso- och sjukvården i övrigt och social- tjänsten. Utredningen bedömer dessutom att en numerär lägstanivå för elevhälsans professioner och en tydligare uppföljning av tillgången till elevhälsans professioner i enlighet med förslag från Utredningen om elevernas möjligheter att nå kunskapskraven (U 2017:07) fortsatt skulle säkra tillgång till skolläkare och skolsköterskor på skolorna. Inom utbildningssektorn finns enligt statistik 788 skol- företag. Av dessa är 583 skolhuvudmän som ansvarar för 852 grund- skolenheter och 205 skolhuvudmän som ansvarar för 451 gymnasie- skoleenheter. En mycket klar majoritet ansvarar för en skolenhet. En sammanhållen hälsouppföljning skulle inte innebära några sär- skilda konsekvenser för företag. Uppdraget att tillhandahålla elev- hälsa är reglerat i skollagen och gäller för samtliga skolhuvudmän även, de enskilda skolhuvudmännen. Skolhuvudmännens kostnader för skolverksamheten inklusive elevhälsa regleras i den så kallade skolpengen, ersättning per elev, som utgår på motsvarande sätt till samtliga skolor oavsett huvudman. Kostnader för verksamheten skulle därmed vara en fråga mellan kommunen och de enskilda skol- huvudmännen. De enskilda skolhuvudmännen, skulle på samma sätt som de kommunala skolhuvudmännen få ett förändrat uppdrag när det gäller elevhälsans medicinska insatser. Skyldigheten att tillhanda- hålla hälsobesök skulle utgå. Det skulle leda till en minskad admini- stration för verksamheten med hälsobesök. Det skulle frigöra tid för annan central verksamhet inom elevhälsan såsom det hälsofrämjande och förebyggande arbetet och förutsättningarna för att samverka med andra berörda aktörer såsom och hälso- och sjuk- vården i övrigt kring barns och ungas vårdbehov. Förslag: Författningsändringarna ska träda i kraft . Bedömning: Några särskilda övergångsbestämmelser behövs inte. Skälen för förslaget och bedömningen: Utredningen bedömer det angeläget att de föreslagna författningsändringarna träder i kraft till stöd för en samordnad god och nära vård för barn och unga. Med hänsyn till den tid som kan beräknas gå åt för remissförfarande, fortsatt beredning inom och riks- dagsbehandling bör de lagändringar som utredningen föreslår tidi- gast kunna träda i kraft . De förordningsändringar som utredningen föreslår bör träda i kraft . Ut- redningen bedömer inte att förslagen innebär något särskilt om- fattande förberedelsearbete för hälso- och sjukvårdens huvudmän, vårdgivare eller för några andra aktörer som kan påverka tidpunkten för ikraftträdande. Förslagen är inte av den arten att de kräver några särskilda över- gångsbestämmelser.