sou · H9B389d2 · 2021-11-02 00:00:00 — 904Bakteriell, eller virusorsakad, inflammation i hjärtats klaffar. Hälso- och sjukvården under pandemin ansvarat för regionala och lokala behandlings-PM, lathundar, rond- stöd, checklistor, digitala föreläsningar och information på sjukhu- sens intranät. , , har haft tätt återkommande webbinarier kring behandlingen av covid-19-patienter och lanserades det första nationella vårdprogrammet, Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräf- tad covid-19, som tagits fram av , och biologi. Vårdprogrammet har uppdaterats två gånger . In- fektionsklinikerna har generellt följt rekommendationerna från webbinarierna och det nationella vårdprogrammet. De nationella riktlinjerna från har fram- för allt varit av värde för smittskyddsarbetet avseende skyddsutrust- ning, epidemiologisk övervakning, smittspårning, smittfriförklaring och riktlinjer kring diagnostik. Även i infektionsvården upplevde flera kliniker dock att riktlinjerna för när munskydd och/eller visir skulle användas initialt borde ha innefattat alla personkontakter i vården, även vid symtomfrihet, då man inte visste tillräckligt om smittsamheten. Synpunkter har också framförts att det tog för de nationella riktlinjerna att nå ut och att samordningen varit otillräcklig. Man upplevde att och Arbets- miljöverket gav olika råd. Samtliga kliniker har svarat att såväl regionala som lokala rikt- linjer tagits fram. Dessa har utgått från de nationella riktlinjerna men anpassats efter lokala förhållanden. De lokala enheterna för smitt- skydd och vårdhygien har spelat stor roll i detta arbete då de nation- ella riktlinjerna ibland upplevts som otydliga och emellanåt ändrats ganska tvärt. Några sjukhus har vid personkontakter valt en högre skyddsnivå då man uppfattat att under- skattat smittrisken. Några kliniker uppger att man följde nationella riktlinjer för länge avseende användning av munskydd och visir. Man insåg tidigt att det förekom smittspridning av covid-19, både från personer innan de fått symtom och från personer som förblev asym- tomatiska. Man borde ha tagit höjd för ökad smittsamhet initialt i avvaktan på mer kunskap. Hälso- och sjukvården under pandemin De allra flesta kliniker lyfter fram att en effektiv krisledning med tydlig styrning är av mycket stor vikt. I regioner med både regionala och lokala särskilda sjukhusledningar måste styrningen synkroni- seras så att man drar åt samma håll för att samarbetet ska fungera. Sammansättningen av ledningsgruppen kan variera beroende på bl.a. storleken på sjukhuset och regionen, men det är viktigt att spets- kompetens ingår och tillåts påverka besluten. Ett nära samarbete mellan infektionsklinik, Vårdhygien och Smittskydd har också upplevts som en stor framgångsfaktor. Många poängterar att det är viktigt att ledningen vid en pandemi tydligt och tidigt visar, och också får acceptans för, att hanteringen av pandemin är hela sjukhusets ansvar. Samarbete över klinikgränserna måste ske. I sitt arbete med konsultstöd och informationsspridning har in- fektionsklinikerna blivit betydligt bättre på att använda digitala plattformar, såsom videosamtal och videokonferenser. För att ha ett bättre och stabilare utgångsläge inför en framtida pandemi lyfts vikten av en pandemiplan fram. Denna måste innehålla en eskaleringsplan, en personalplaneringsstrategi samt säkerställa en beredskap vad gäller skydds- och provtagningsutrustning. Man bör också öva pandemi- och krishantering regelbundet. Flera kliniker efterlyser behov av beredskapslager eller, om möjligt, snabb omställ- ning av inhemsk industri att tillverka skyddsutrustning. Man saknade nationell styrning för att sprida vetenskapliga rön och ta fram behandlingsriktlinjer. Denna roll tog dock på sig. Man har upplevt en enorm inneboende kraft och vilja hos med- arbetarna att ställa om vården för att kunna hantera ökade patient- flöden och arbeta under exceptionella förhållanden. Reflektionssam- tal för all personal är viktigt. Nationellt erfarenhetsutbyte för även mjuka frågor vore av värde. Pandemin har inneburit en mycket stor arbetsbörda med utma- ningar som man tidigare inte varit i närheten av, men anser sammanfattningsvis att infektionssjukvården med stort engagemang och med betydande stolthet på ett tillfredställande sätt har hanterat pandemin. Hälso- och sjukvården under pandemin Detta avsnitt avser att beskriva hur intensivvården kom att bedrivas under pandemin. Avsnittet bygger på en underlagsrapport till kom- missionen ”Intensivvården i under covid-19-pandemin” av , vid . Rapporten bygger på data från bl.a. , intervjuer, samt svar på en enkät som skickades till landets samtliga intensivvårdsavdelningar. 11.3.1Vad är intensivvård? Intensivvården är den sista avancerade akuta vårdinstansen vid livs- hotande tillstånd, och är dessutom en förutsättning för att kunna genomföra viss större kirurgi med stort behov av stöd och över- vakning av människans vitala funktioner. Med intensivvård avses avancerad övervakning, diagnostik, be- handling och omvårdnad av patienter med svåra, ej sällan livsho- tande, sjukdomar eller skador. Intensivvårdsarbetet bedrivs i arbets- lag med specialiserad vårdpersonal ständigt nära patienten och ska ledas av läkare med specialistkompetens i anestesi och intensivvård och helst fördjupningsutbildning i intensivvård. Intensivvård ska kunna bedrivas dygnet runt, årets , med bibehållen kva- litet.905 Intensivvård ska vara en vårdnivå och inte en vårdplats.906 För att kunna bedriva sjukvård i normalläge ingår dock i det moderna sjuk- huset en eller flera lokaliteter/avdelningar utformade för att fungera som IVA. Vid kris och ökat behov av intensivvård måste även andra lämp- liga lokaler övervägas. Sådana ska, åtminstone till en del, vara för- beredda som del i ett sjukhus beredskapsplanläggning. IVA-avdel- ningar kategoriseras utifrån nivå på den avancerade övervakning och behandling som tillhandahålls, från nivå I till nivå III: Universitets- sjukhusen tillhandahåller den mest avancerade nivån. Många sjukhus har också avdelningar för intermediär vård. Det är vård som inte når upp till de krav som ställs på IVA-vård, men ändå är mer avancerad 905Svensk och Intensivvård (SFAI), del av definition ur , underlagsrapport (2021), Intensivvården i under covid-19-pandemin. 906Definition från (). Hälso- och sjukvården under pandemin än den som kan erbjudas på vanlig akutvårdsavdelning. Kapaciteten inom intermediärvården utökades på flera sjukhus under pandemin. I bedrivs intensivvård på 83 intensivvårdsavdelningar som alla rapporterar vårdinformation till (). Innan covid-19-pandemin slog till producerades, med små variationer , ungefär 10 000 intensivvårdsdygn , fördelade på 4 000 vårdtillfällen. Medelvårdtiden var strax och medianvårdtiden nära . pågår samarbete mellan närliggande sjukhus och mel- lan olika intensivvårdsavdelningar på sjukhus där flera sådana finns. Samarbetet har i första hand inneburit ett informellt informations- flöde, ömsesidigt stöd och flytt av patient vid tillfällig överbelast- ning. Det finns stor erfarenhet att möta variationer i patienttryck. Näs- tan alla avdelningar beskriver välutvecklade rutiner i vardagen. Dag- liga avstämningar av platssituationen genomförs mellan sjukhusets olika IVA där det finns flera sådana, liksom mellan närliggande sjuk- hus i såväl den egna regionen som i andra näraliggande samarbets- regioner. Regelbundna genomgångar av material- och personalläge görs vanligen. I enkätsvaren beskriver många en situation med små materialförråd och täta leveranser: ”just in time”, är standard. Den svenska intensivvården har beskrivit en an- strängd situation med personal- och platsbrist. Ett underskott av specialistutbildade sjuksköterskor i intensivvården har uppmärk- sammats av såväl professionella organisationer som i statliga analy- ser. Den ansträngda vårdsituationen inom speglas av det antalet tillfällen då en IVA inte haft resurser/kapacitet att lösa sin uppgift. Detta visas av antalet överflyttningar av patienter mellan olika IVA som genomförs på grund av platsbrist. Sådana nödvändiga förflyttningar har sakta ökat vilket framgår av figur 11.2. Figuren visar dels den långsamma ökningen , dels den dramatiska ökningen av antalet förflyttningar när pandemin star- tade. Från ett effektivitets- och patientsäkerhetsperspektiv kan nämnas att en överflyttning dels innebär en negativ effekt på vård- tiden i sig eftersom transportdygnet i princip innebär ett förlorat dygn i aktiv behandling, dels utgör stor belastning på den redan ansträngda enheten, och utgör dessutom en för patienten riskabel situation. Hälso- och sjukvården under pandemin Figur 11.2 Överflyttning till annan IVA på grund av resursbrist Källa: , underlagsrapport (2021), Intensivvården i under covid-19-pandemin. De sista tre förflyttningstopparna speglar covid-19-pandemin, men sammantaget ser man en stigande trend . En förutsättning för överflyttning av patient mellan två intensiv- vårdsenheter är en välfungerande avancerad sjuktransporttjänst. En sådan har funnits i , såväl på marken inom de egna regionerna, med helikopter inom vissa regioner och delvis då med möjlighet till nationell täckning, samt för en liten undergrupp patienter med flyg.907 Intensivvårdsavdelningarna var tidigt medvetna om risken för en ho- tande pandemi, bl.a. via europeiska kollegor. Enligt rapport, hindrades tidiga förberedande åtgärder på vissa sjukhus av att den officiella bilden från tonade ner risken för ett större utbrott i . Vanligt var att i första hand planera för att bedriva isoleringsvård i enkelrum, något som snabbt fick revideras till förmån för kohortvård. Andra planerade för en hel vårdkedja med plan för god eftervård och snabb avlastning efter 907Kommunalförbundet () planeras som en nationell resurs, ägs av 21 regioner, bildades , men har ännu inte kommit i gång. Hälso- och sjukvården under pandemin nödvändig vård på IVA, liksom samordning av sjukhusets alla resurser och prioritering av verksamheter. På regionnivå gjordes vissa planer för användning av de gemensamma resurserna. Medicinsk-teknisk utrustning, lokaler och läkemedel inventerades. Åtgärder initierades för att skapa lagerberedskap. Utbildning av personal planerades och PM utformades. påbörjades intensivvård av den första patient med covid-19 som krävde sådan vård i . Kommande dagar ökade antalet svårt sjuka som behövde och gavs intensiv- vård. skrevs ett fyrtiotal patienter in dag- ligen, och ett femtiotal. Eftersom vårdtiden visade sig bli lång ackumulerades snabbt ett stort antal patienter och belastningen på vården blev i det närmaste ohanterlig. Denna höga belastning karaktäriserade , men klingade av framåt sommaren. Det bedömdes dock möjligt att en andra våg av sjuklighet skulle uppträda efter sommarsemestrarna. Så blev också fallet, men ökningen var dock lång- sammare än . Som mest skrevs ett sextiotal patienter per dag in till intensivvård . Antalet nyinlagda lugnade sedan ner sig till ett tiotal per dag , för att sedan öka till en tredje våg med ett femtiotal nyinlagda . Slutet liknade i mycket året innan med ett stadigt avklingande. Mönstret visualiseras i figur 11.3. Hälso- och sjukvården under pandemin Figur 11.3 nyinskrivna patienter för intensivvård med diagnos covid-19 Källa: , underlagsrapport (2021), Intensivvården i under covid-19-pandemin.908 Jämfört med vårdvolymen skedde en stor ökning av antalet vårddagar och framåt. var antalet vårddagar ungefär dubbelt så stort som innan pan- demin slog till. Det totala antalet vårdtillfällen inom intensivvården var något lägre jämfört med , 44 000 re- spektive 45 500. Till det bidrog att planerade kirurgiska åtgärder med postoperativt förväntat IVA-behov ställdes in under den första vågen. Det avspeglades i en kraftig minskning av övrig intensivvård, se vidare i kapitel 12, om inställd och uppskjuten vård. Däremot ökade den totala vårdtiden, som speglar den totala belastningen, från 121 310 vårddygn till 155 671 vårddygn . Under de mest belastande månaderna var beläggningsök- ningen mer än ett . Den stora ökningen i total vårdtid förklaras av att medianvårdtiden per vårdtillfälle för covid-19-patien- terna 2020 var hela jämfört med en medianvårdtid för alla IVA-patienter . Antalet dagar med respiratorvård 908Figuren visar även den ad hoc avgränsning av de tre vågorna som gjorts i denna rapport, med den första vågen beskriven i form av registerinformation från till och med , den andra vågen från till och med , och den sista, eller snarare tredje, vågen från till datainsamlingens slut . Hälso- och sjukvården under pandemin och njurfunktionsstöd (CRRT) ökade också markant. Dessa mått speglar bättre den ökade arbetsbördan för vårdpersonalen än enbart antalet vårddagar (se figur 11.4). Figur 11.4 Antal vårddagar, respiratortid och tid med kontinuerligt njurfunktionsstöd (CRRT) i timmar; allt i relation till produktionen som definierats som Källa: , underlagsrapport (2021), Intensivvården i under covid-19-pandemin. Det tog alltså betydligt för de som vårdas på IVA på grund av covid-19 än för andra IVA-patienter att normalisera sina livs- viktiga organfunktioner. Detta innebar med svår belast- ning på kroppen, för återhämtning till normaltillstånd, och större risk för olika typ av vårdrelaterade komplikationer, såsom infektioner och trycksår. skrev och Intensivvårds (SFAI) till socialministern och begärde omedelbar ökning och sam- ordning av svenska intensivvårdsresurser. I brevet förutsågs i första skede minst en 50-procentig ökning av antalet vårdplatser, och tolk- ningen var att förberedelser måste göras för att kunna tillskapa tvingande lagstiftning eller annan reglering för att kunna omfördela Hälso- och sjukvården under pandemin tillgänglig personal och utrustning till intensivvårdsplatser, ändra arbetsscheman, samt tillföra nödvändiga ekonomiska resurser. Det påpekades att det saknades ett övergripande nationellt ansvar för att leda och samordna intensivvården varför man begärde en nationell arbetsgrupp med beslutsmandat, och erbjöd professionens medver- kan i detta arbete. gav regeringen i uppdrag att skapa en samordningsfunktion för intensivvårdsplatser. Uppdraget inne- bar i huvudsak att skapa nationella lägesbilder av antalet intensiv- vårdsplatser och ECMO-intensivvårdsplatser 909 att kontinuerligt förmedla information till regionerna för att stödja dem i koordinat- ionen, och att stödja regionernas arbete med att utöka antalet inten- sivvårdsplatser. träffades en överenskommelse mellan och den ideella organisationen om att skulle övervaka covid-19-läget inom svensk intensivvård inom ramen för sin dagliga intensivvårdsregistrering. kom samtliga patienter som vår- das på svenska intensivvårdsavdelningar med bekräftad infektion av covid-19 att registreras i egen portal inom /. SIR:s data sändes därefter till . Då hade redan 408 pa- tienter lagts in för IVA-vård med covid-19-diagnos i . Den andra delen av uppdraget, att kontinuerligt förmedla aktuella lägesbilder till regionerna för att stödja dem i koordinationen av till- gängliga intensivvårdsplatser inom landet, förutsatte att samman- ställningar av nationella och regionala lägesbilder återförmedlades till regionerna. Detta bedömdes av initialt inte vara möjligt eftersom sådana sammanställningar kunde ge en fingervis- ning om beredskapsförmåga, varför dessa sammanställ- ningar sekretessbelades. Konsekvensen av detta blev ett kunskaps- 909ECMO står för Extra Corporeal Membran Oxygenering, dvs. blodet syresätts med en konstgjord lunga utanför kroppen. Den mest avancerade typen av intensivvård. 910SIR är en ideell förening som grundades av läkare inom svensk intensivvård och är ett nationellt kvalitetsregister och har svenska intensivvårdsavdelningar som medlemmar. har sitt juridiska säte i . Verksamheten be- drivs med stöd av statliga medel för kvalitetsregister, som i realtid kan ge myndigheter och allmänhet information om förhållandena inom intensivvården. Hälso- och sjukvården under pandemin vacuum för regionerna vilket omöjliggjorde en behovsstyrd samord- ning av landets IVA-resurser. Som följd av denna bristande återkoppling av tolkad information initierade därför hälso- och sjukvårdsdirektörerna ett vårdstyrt sam- ordningsnätverk, ””. Denna gruppering sammanställde och bearbetade med stöd av samma data som hämtats av till ett eget uppdaterat arbets- material som underlag till styrning. Det fanns inte någon förberedd struktur för detta. Till nätverket knöts regionernas TiB (Tjänsteman i beredskap, se kapitel 5 och kapitel 10) från alla regioner, ledande intensivvårdsläkare från regionerna, nationellt och regionalt sjuk- transport-/helikopteransvariga, liksom representanter för Social- styrelsens krisledning. Nätverket använde samma dagliga informat- ion som rapporterar till . Under pandemins mest aktiva fas hade nätverket digitala möten , senare , där central information avseende dagens IVA-vård och de nödvändiga transporter av patienter mellan olika intensivvårdsav- delningar som inte kunnat hanteras regionalt, noterades. IVA-sam- ordningsnätverkets hade på så sätt en mycket viktig roll för den nationella styrningen av IVA-vården. Efter att om- prövat sekretessfrågan, har ett välfungerande samarbete av IVA- samordningen utvecklats, där analysförmåga bidra- git. Vid nätverkets möten har experter inom inten- sivvård samt stabspersonal och analytiker deltagit. har bidragit med lägesbilder och andra former av information.911 Efter att behovet av samordning av den svenska intensivvården framförts till skapades under So- cialstyrelsens koordinering en IVA-referensgrupp och ett pro- fessorsnätverk. hölls det första mötet i en IVA- referensgrupp som bildats. Sammankallande i nätverket är stabs- läkare i intensivvård i krisledning.912 Gruppen förde övergripande diskussioner om hur intensivvården ska bedrivas opti- malt under pandemin och ger ett kunskapsunderlag till Socialstyrel- sen, framför allt vad gäller material- och personalbehov vid en eska- lering av intensivvården. Dessutom ini- tierades ett professorsnätverk som tog på sig att följa den snabba 911Socialstyrelsen, Svar på frågor från , . 912Gruppen utformades med ledande representanter för , SFAI och dess underföreningar SIS och Rf AnIva, och ytterligare tre regionala representanter för att få nationell täckning. Hälso- och sjukvården under pandemin kunskapsutvecklingen för att sprida kunskapen och därmed ge kon- kret kunskapsstöd. har stöttat IVA-samordningen genom nationella ex- traresurser för patienttransporter, i form av helikoptrar och flygplan. Dessa var, enligt rapport, av största betydelse för att stödja patientflöden mellan sjukhus, och framför allt mellan regioner. hemställde på uppdrag av SKR om Försvarsmaktens helikopterresurser för att stödja regionerna med transport av kritiskt sjuka patienter med covid-19 i behov av intensivvård.913 Enligt initierades ”Nationell beställ- ningsrutin av extra intensivvårdstransporter” via Sjukvårdens larm- central i Region , som kunde bistå med att koordinera annan lämplig resurs när den egna inte var tillgänglig. Denna kunde vara luftburen transport från annan region, men även Försvarsmaktens och flygande resurser. startade verksamheten med extra nationella flyg- resurser. Verksamheten fick finansiellt stöd från och beställningar av transporter och koordinering skedde via Sjukvår- dens larmcentral i Region . Transporter genomfördes av patienter såväl med som utan covid-19-sjukdom, i syfte att möjlig- göra vård av covid-19-patienter, antingen genom att vårdplatser fri- gjordes, eller att patienter transporterades till andra sjukhus för att få vård. Regioner som hade högst belastning under första vågen Region fick först i landet uppleva den explosiva, nästan okontrollerbara ökningen av IVA-vård. fattade den Regionala sjukvårdsledningen (RSSL) beslut om att akutsjuk- husen skulle vara förberedda att på anmodan utöka sin respektive IVA-kapacitet med . konstaterades att den kapacitet som då förfogades över inte skulle räcka till, med risk att även den 50-procentiga utökning av som sjukhusen 913Socialstyrelsen, Svar på frågor från , . Hälso- och sjukvården under pandemin fått i uppdrag att säkerställa inte skulle räcka till. bestämdes därför att bygga ett ”fältsjukhus” inuti Stockholms- mässan i för att öka kapaciteten för både intensivvård och intermediärvård i regionen. Det kom aldrig att användas. Den nästan ohållbara tidiga situationen i Region ledde till att två sjukhus övervägde att övergå till katastrof- läge. Detta avstyrdes genom beslut om att styra om patientflöden mellan akutsjukhusen. Även i fanns stor oro över att behovet av IVA- vård snabbt skulle eskalera över alla gränser och att det skulle ske en okontrollerad smittspridning som skulle påverka annan vård. Detta motiverade en överenskommelse med Försvarsmakten att sätta upp ett fältsjukhus i anslutning till i för att kunna skilja covid-19-sjuka IVA-patienter från annan IVA-vård. Sjukhuset var i funktion från några månader framåt och totalt vårdades där 26 patienter. När det visade sig att belastningen inte blev så stor som fruktat stängdes sjukhuset. I de delar av landet som drabbades tidigt blev tiden för reflexion och lärande kort, eller ingen. Det var uppenbart att de sjukhus som drabbades tidigt fick ta emot en stor mängd patienter innan prak- tiska svenska rutiner fanns, vilket var extra belastande. Många svar beskrev det kaos som upplevdes under den första pandemifasen och hur vårdpersonalen upplevde dels en kraftig kvalitetsförsämring av omvårdnaden, dels den etiska stress detta innebar för de som arbetade. Initialt var det vanligt att planera för vård på enkelrum på grund av smittsamheten. Tidigt i planeringen blev emellertid kohortvård ett naturligt och tvingande val för de flesta enheter. Några IVA valde att använda operationssalar som kohort för fyra patienter, andra kunde hitta tillräckligt stora vårdgolv, vilka med viss ombyggnad fungerade som stora kohortrum. Det var vanligt att tvingas ändra rumsplane- ringen och lokaler under pandemin. En viktig del i eskaleringen var att säkerställa att det fanns möj- lighet att bedriva intermediär vård (IMA-vård), exempelvis inom in- Hälso- och sjukvården under pandemin fektionssjukvården eller på postoperativa vårdplatser, eller akut- vårdsavdelningar. Den största utmaningen för att kunna eskalera vården var bristen på personal. En första åtgärd på många sjukhus var att omlokalisera sjuksköterskor med IVA-utbildning som arbetade med annan vård. Specialistutbildad personal från anestesi och operation överfördes till IVA. Det gällde såväl specialistsjuksköterskor som rutinerade undersköterskor. På IVA skapade man då arbetslag med egen ruti- nerad IVA-utbildad sjuksköterska som arbetade som ”handledare” till den överförda personalen. Detta underlättades där kohortvård bedrevs. Flera personalkategorier tillkom. Kliniken förbereddes tidigt för omfattande förändringar, med arbete i olika arbetsgrupper. Det planerades för omfördelning av personal från OP till IVA. Nya vårdlag och stödresurs t.ex. läkemedelssköterskor definierades och samtränades, vårdlagen etablerades med hjälp av perso- nalresurser från andra kliniker t.ex. undersköterskor, ambulanspersonal. Personal från medicinkliniken tränades för att bedriva intermediärvård. Läkare från andra kliniker rekryterades, utbildades och introducerades i att effektivt assistera intensivvårdsläkare.914 En nyckelfråga var vilken övergripande princip som skulle gälla vid resursbrist: ”flytta personal eller flytta patient”. Inom några regioner valdes att initialt nedrusta mindre IVA-enheter genom att låta kom- petent personal förstärka IVA på . En viktig del i att möta behovet av IVA-vård blev dock i stor utsträckning att förflytta patienter. Ungefär var femte patient med covid-19 ankom till en IVA-avdelning från en annan IVA-avdelning (annat sjukhus eller samma sjukhus).915 Förflyttningarna mellan sjukhus skedde företrädelsevis mellan regionsjukhus och länsdels- sjukhus.