sou · H9B322 · 2021-03-29 00:00:00 — Hur exponeringen för nikotinet ser ut beror delvis på det sätt genom vilket nikotinet tillförs människokroppen. En av de vanligaste tobaks- fria nikotinprodukterna är det tobaksfria snuset, så det finns anled- 2Ibid., s. 15 ff. 3Folkehelseinstituttet, Rapport 2019 – Helserisiko ved snusbruk, s. 63 f. 4Ibid., s. 66. Nuvarande kunskapsnivå om nikotin och behovet av en ny folkhälsopolitik ning att utgå ifrån de risker som vi känner till om nikotin som tas upp genom snusning. Det tobaksfria snuset är förhållandevis nytt på marknaden. Det har därför inte hunnit bedrivas särskilt mycket forskning som tar sikte på just dessa produkter. I en litteraturstudie från det norska Folkhehelseinstituttet5 dras vissa slutsatser om de risker som är för- knippade med att använda nikotin. I vanligt snus finns en rad cancer- framkallande ämnen som kommer ifrån tobaken, däribland en grupp ämnen som kallas tobaksspecifika nitrosaminer. I vilken utsträck- ning dessa ämnen förekommer i tobaksfria nikotinprodukter är oklart. Sannolikt har det att göra med hur nikotinet framställs. Men om extraheringsprocessen är tillräckligt väl utvecklad finns anledning att anta att tobaksspecifika nitrosaminer inte förekommer i någon större utsträckning. När det gäller kopplingen mellan själva nikotinet och risken för cancer hos människor finns inte mycket data att tillgå. finns inte tillräcklig kunskap från studier på människor som tyder på att nikotinet i sig självt har cancerframkallande egenskaper hos män- niskor. Det finns några få hållpunkter för att nikotin är skadligt för arvsmassan, men sammantaget har det inte kunnat fastslås att niko- tin är gentoxiskt. I djurstudier har det inte gått att varken fastslå eller avvisa att nikotin är cancerframkallande i sig självt. Det har dock visats i cellförsök att nikotin aktiverar en rad signalsubstanser i cellerna som är relevanta för att främja cancerutveckling när cancern redan är igångsatt av andra cancerframkallande ämnen. Det finns också djur- studier som visar att nikotin kan främja en redan pågående cancer- utveckling.6 Det finns väldokumenterade effekter av nikotinets akuta effekter på hjärt-kärlsystemet. Det ökar hjärtfrekvens och blodtryck och känsligheten för insulin. När det gäller reproduktiv hälsa finns det studier som visar att nikotin under graviditeten har skadliga effekter på lungutvecklingen och lungfunktionen hos djur. Det finns också djurstudier som visar att nikotin har en rad immunologiska effekter. Nikotinexponeringens roll när det gäller åderförkalkning och akuta hjärtsjukdomar är mer oklar.7 Det finns dock forskningsresultat som visar att risken för att dö i hjärtinfarkt kan halveras om man slutar 6Ibid., s. 67 ff. 7Ibid., s. 80 ff. Nuvarande kunskapsnivå om nikotin och behovet av en ny folkhälsopolitik att använda snus.8 Forskningen tyder också på att själva nikotinet ger en ökad kärlstyvhet vid användning av e-cigaretter.9 3.1.3Särskilt om riskerna för ofödda, barn och unga Medan forskningen gradvis har bidragit till ökade kunskaper om hur rökning påverkar människan, är kunskapsläget inte på motsvarande nivå när det gäller nikotinets påverkan på vår utveckling och våra kognitiva funktioner. Experimentella studier dokumenterar att niko- tin spelar en nyckelroll i de negativa konsekvenserna av rökning för fosterutveckling under graviditeten, innefattande lungutveckling, och att nikotin har en negativ effekt på hjärnans utveckling. Hur niko- tinet påverkar de kognitiva funktionerna är mer oklart, men i vart fall är barn och ungdomar mer sårbara.10 Barn- och ungdomstiden är en särskilt känslig period för skadlig påverkan av nikotin. Hjärnan hos barn och ungdomar är särskilt känslig för nikotinets beroende- framkallande egenskaper.11 Nikotin är ett ämne som passerar moderkakan och tas upp av fost- ret. Det innebär att nikotin kan påverka fosterutvecklingen. Männi- skans lungor utvecklas både före och efter födseln och djurstudier har visat att nikotin kan leda till skadliga effekter på lungutveckling och lungfunktion. Djurstudier har också visat att de skador på lung- orna som orsakas av nikotin även kan föras över på nästa generation.12 En del studier på människor ger stöd för att det finns ett samband mellan användning av nikotin och att barnet föds för tidigt, har låg födelsevikt eller inte överlever graviditeten. Det finns också studier som pekar på att kvinnor som använder nikotin i högre utsträckning förlöses genom kejsarsnitt. Forskningsläget såvitt avser nikotinets påverkan på människofoster är dock inte entydigt.13 I mätningen av allmänhetens attityder till tobak som företaget gör på uppdrag av intresseorganisationen A Non Smoking 8Arefalk G., m.fl., Discontinuation of smokeless tobacco and mortality risk after myocardial infarction, s. 325. 9Antoniewicz L., m.fl. (2019). Acute Effects of Electronic Cigarette Inhalation on the Vascula- ture and the , s. 450. (2014). A Report of the Surgeon General. , Centers for Disease Control and Prevention, , Office on Smoking and Health; , GA, The Health Consequences of Smoking: 50 Years of Progress. 11Folkehelseinstituttet, Rapport 2019 – Helserisiko ved snusbruk, s. 87. 12Ibid., s. 84 f. 13Ibid., s. 83 f. Nuvarande kunskapsnivå om nikotin och behovet av en ny folkhälsopolitik Generation har det visat sig att användningen av tobaksfritt snus har ökat bland ungdomar. 2019 var det av ungdomarna i ålders- kategorin 14–som uppgav att de har använt tobaksfritt snus. Denna siffra var 2020.14 Det tyder på att den kraftiga ökningen av marknaden för tobaksfritt snus även når barn och unga som är särskilt känsliga för nikotinets beroendeframkallande egen- skaper och som riskerar att drabbas av skador i större utsträckning jämfört med vuxna. Det tyder också på att utformningen och mark- nadsföringen som beskrivs i avsnitt 8.3.2 leder till ett ökat bruk av tobaksfria nikotinprodukter bland unga. En sådan utveckling är oro- väckande och kan leda till ökad risk för skador bland barn och unga. Denna utveckling riskerar också till att skapa ett mer utbrett nikotinberoende. 3.2Tidigare och nuvarande tobakspolitiska utgångspunkter Regeringen har tidigare beslutat om en samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken. Den gällde för perioden –2020 (skr. 2015/16:86). Av denna framgick att det över- gripande målet var ett samhälle fritt från narkotika och doping med minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och med ett minskat tobaksbruk. I strategin betonades vikten av att tre perspektiv ska genomsyra allt ANDT-arbete. Dessa perspektiv var jämlikhets-, jämställdhets- och barn- och ungdomsperspektiven. Det angavs också att ANDT-politiken vilar på en solidarisk grund, vilket innebär att inskränkningar i den personliga friheten får accep- teras till skydd för folkhälsan. Av strategin framgick också att rätten till bästa möjliga hälsa och den svenska välfärdsmodellen skulle ligga till grund för universella insatser som omfattar hela befolkningen. Det var grunden i det ANDT-preventiva arbetet. En annan viktig utgångspunkt var att insatser skulle vila på kunskap.15 När det gäller de tobakspolitiska utgångspunkterna betonades de stora hälsoriskerna med bruk av tobaksvaror och framför allt tobaks- rökning. De var bakgrunden till att tobak och bruk av tobak skulle regleras strikt. Rökningen hade stadigt minskat, vilket hade lett till 14A Non Smoking Generation, Löpande attitydmätning tobak 2020, utförd av Novus, s. 45. 15Regeringens skrivelse från En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken 2016–2020, skr. 2015/16:86, s. 29 f. Nuvarande kunskapsnivå om nikotin och behovet av en ny folkhälsopolitik att det i samhället fanns en vilja att fler miljöer ska vara rökfria. Regeringen ville se ett fortsatt minskat tobaksbruk där rökningen skulle vara starkt reducerad och inte längre utgöra ett dominerande folkhälsoproblem. Regeringen ställde sig därför bakom målet om att nå ett rökfritt 2025, som drivs av ett antal organisationer som arbetar tobaksförebyggande.16 Ett av målen med ANDT-politiken var att antalet barn och unga som börjar använda narkotika, dopningsmedel och tobak eller debu- terar tidigt med alkohol successivt ska minska.17 I ANDT-strategin angavs också att det fanns anledning att följa utvecklingen i fråga om nya tobaksprodukter och tobaksrelaterade produkter och regeringen bedömer sammantaget att stärkt reglering för att motverka mark- nadsföring och exponering av alkohol och tobak utgör ett angeläget insatsområde för att skydda barn och unga från eget och andras ANDT-bruk.18 Vid sidan av ANDT-strategin styrs tobakspolitiken av WHO:s ramkonvention om tobakskontroll som antogs 2003. Konventionen ratificerades av , vilket ledde till att den dåvarande tobakslagen (1993:581) skärptes.19 Den innehåller metoder och stra- tegier med vetenskapligt stöd för att minska efterfrågan på och till- gången till tobak. Konventionen ger stöd för att vidta åtgärder för att förebygga och minska alla former av tobaksbruk, nikotin- beroende och passiv rökning. Den svenska tobakpolitiken påverkas också av EU eftersom stora delar av den är harmoniserad. , som gäller som svensk lag20, innehåller också bestämmelser som ska beaktas när förändringar av regelverket på tobaksområdet övervägs. Enligt konventionen har barn rätt till en god hälsa (artikel 24) och rätt att skyddas mot droger (artikel 33). Vid alla beslut som rör barn ska dessutom barns bästa komma i första rummet (artikel 3). har tidigare i en allmän kommentar om ungdomars hälsa och utveckling uttryckt oro över det inflytande som marknadsföring av ohälsosamma produkter och livsstilar har på ungdomars hälsa och utveckling. har därför uppmanat konventionsstaterna att reglera eller förbjuda information om och marknadsföring av ämnen som alkohol och 16Ibid., s. 30. 17Ibid., s. 37. 18Ibid., s. 44 f. 2004/05:118. 20Se 1 § lag (2018:1197) om konvention om barnets rättigheter. Nuvarande kunskapsnivå om nikotin och behovet av en ny folkhälsopolitik tobak, särskilt när målgruppen är barn och ungdomar (CRC/GC/2003 nr 4, punkt 25). 3.3En ny folkhälsopolitik bör omfatta alla nikotinprodukter Den tidigare ANDT-strategin löpte ut . Den utgick ifrån de problem som orsakas av tobaksvaror, framför allt röktobak. Problem- bilden ser inte likadan ut som när den förra ANDT-strategin trädde i kraft . Tobaksrökningen har successivt minskat, vilket givetvis är mycket positivt ur folkhälsosynpunkt.21 har det aldrig funnits så många nikotinprodukter på marknaden som . Det har skett en snabb utveckling av e-cigaretter, men också av tobaksfria nikotinprodukter i form av s.k. vitt snus eller ”all white portions”. Dessa produkter marknadsförs och smaksätts på ett sätt som attra- herar unga, se avsnitt 8.3.3. Det finns därför en uppenbar risk för att dessa produkter kan fungera som inkörsport och rekrytera nya personer in i ett nikotinberoende. En ny folkhälsopolitik bör därför utgå från en aktuell problembild för att kunna säkerställa en fortsatt positiv utveckling på folkhälsoområdet. 3.3.1Minskar tobaksfria nikotinprodukter tobaksanvändningen i stort? Det finns en kategori av produkter som har tagits fram för att minska tobaksanvändning – nikotinläkemedel. De ska användas och kan kombineras med samtal med en rökavvänjare. De omfattas av särskilda krav och regleras genom bl.a. läkemedels- lagen (2015:315). Tobaksfria nikotinprodukter utanför läkemedels- området är inte framtagna för att minska tobaksanvändningen och omfattas inte av de krav som gäller för läkemedel. menar förespråkare för s.k. harm reduction att även andra nikotinprodukter kan minska de skador som röktobak orsakar. Det förutsätter i så fall att personer faktiskt slutar röka eller i vart fall minskar sin rökning till förmån för den mindre farliga produkten. 21Se CAN Rapport nr 194, Tobaksvanor i –2019. Nuvarande kunskapsnivå om nikotin och behovet av en ny folkhälsopolitik social utvärdering (SBU) har publicerat en rapport som bygger på insamlade forsknings- resultat som belyser sambanden mellan bl.a. snus och användandet av röktobak i en kontext som är överförbar till svenska förhållanden och till befolkningen i allmänhet.22 I rapporten bedöms tillförlitlig- heten av det samlande vetenskapliga underlaget om samband mellan snusanvändning och rökstopp som mycket låg. Det innebär att det utifrån tillgänglig information inte går att fastställa om det finns ett samband eller inte.23 behandlar sambandet mellan snus baserat på tobak och rökning. Forskningsläget för tobaksfritt snus och andra tobaks- fria nikotinprodukter utanför läkemedelsområdet är sämre. Det är därför inte möjligt att med någon säkerhet fastslå att användandet av produkter i form av t.ex. tobaksfritt snus skulle minska använd- ningen av röktobak. 3.3.2En ANDT-strategi som omfattar alla nikotinprodukter I den tidigare ANDT-strategin var det övergripande målet med den svenska tobakspolitiken att minska allt tobaksbruk och att förhindra att minderåriga börjar använda tobak. Utgångspunkten för tobaks- politiken var att minska tobakens skadeverkningar genom ett brett arbete som omfattar många olika strategier och målgrupper. Som särskilt viktiga åtgärder beskrevs information, utbildning, opinions- bildning, målgruppsanpassad tobaksavvänjning, rökfria miljöer samt skyddande och begränsande lagstiftning. I hög utsträckning utgick den tidigare ANDT-strategin ifrån tobaksrökningen och dess allvar- liga effekter på folkhälsan.24 Tobaksrökningen är fortfarande en av de största förebyggbara riskfaktorerna för sjukdom och förtida död. En framtida ANDT-stra- tegi bör därför även fortsättningsvis prioritera att minska rökningen och dess skadeverkningar för individen och samhället. Problembil- den har dock blivit mer komplex. Den tidigare ANDT-strategin omfattade tobaksprodukter, men numera finns en mängd nikotin- produkter som inte innehåller tobak. 22SBU-rapport nr 312/2020, Samband mellan snus, e-cigaretter och tobaksrökning, s. 39. 23Ibid., s. 46 ff. 24Regeringens skrivelse från En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken 2016–2020, skr. 2015/16:86, s. 11. Nuvarande kunskapsnivå om nikotin och behovet av en ny folkhälsopolitik direktiv25 regleras numera inte bara tobaksprodukter, utan även e- cigaretter och påfyllningsbehållare. Reglerna har införlivats i svensk rätt genom bestämmelser som finns i lagen (2018:2088) om tobak och liknande produkter. Det illustrerar hur marknaden för nikotinprodukter har expanderat från att omfatta tobaksprodukter till att omfatta en mängd andra produkter som innehåller nikotin. Mot bakgrund av att marknaden för nikotinprodukter är i snabb förändring behöver ANDT-strategin utformas så att den omfattar alla produkter som innehåller nikotin för konsumtion. Nikotin är ett starkt beroendeframkallande ämne som kan ge upphov till abstinens- besvär hos den som försöker sluta att använda det. Den snabba ök- ningen av försäljningen av tobaksfria nikotinprodukter är problema- tisk och möjligheten att utforma och marknadsföra t.ex. tobaksfritt snus riskerar att leda till att fler personer utvecklar ett nikotin- beroende. finns inga belägg för att personer som börjar använda tobaksfria nikotinprodukter minskar sin användning av mer skadliga former av nikotinbruk, som t.ex. tobaksrökning. Det fram- står snarare som troligt att personer som är beroende av nikotin kommer att röra sig mellan olika produkter som innehåller nikotin. Det generella målet för tobakspolitiken bör därför vara att begränsa all användning av nikotinprodukter, oavsett om produkterna inne- håller tobak eller inte. Tobaksrökningen är alltjämt ett av de största folkhälsoproblemen som har motverkats genom flera olika åtgärder, såsom arbetet med rökfria miljöer. Det är av stor vikt att det preventiva arbetet som syftar till att minska tobaksrökningen fortgår. ANDT-strategin bör därför även fortsättningsvis ha som mål att minska särskilt skadliga sätt att konsumera nikotin. finns anledning att noga följa den snabba utvecklingen av nikotinprodukter och den forskning som bedrivs kring dessa produkter. I takt med att forskningen kom- mer ikapp produktutvecklingen kan det finnas anledning att omvär- dera vilka åtgärder som ska vidtas i fråga om de tobaksfria nikotin- produkterna. Barn och unga är en särskilt skyddsvärd grupp. De har inte samma möjligheter att fatta välgrundade beslut som vuxna och är mer käns- liga för nikotinets beroendeframkallande egenskaper. 25Europaparlamentets och rådets direktiv /40/EU av om tillnärmning av medlemsstaternas lagar och andra författningar om tillverkning, presentation och försäljning av tobaksvaror och relaterade produkter. Nuvarande kunskapsnivå om nikotin och behovet av en ny folkhälsopolitik är mer sårbara för nikotinets verkningar jämfört med vuxna.26 Pro- duktutveckling och marknadsföring av t.ex. tobaksfritt snus som kan attrahera barn och unga är särskilt problematisk. Särskilt oroväck- ande är att det finns tecken på att användningen av tobaksfritt snus bland personer i ålderskategorin 14–ökar.27 Det finns också tecken på att nikotin kan leda till fosterskador hos människor. Djurstudier har visat att skador på fostrets lungor som orsakats av nikotin under graviditeten kan föras över till nästkom- mande generation. Även om forskningsläget inte är helt entydigt är riskerna av sådan art att särskild försiktighet är påkallad. Det kan därför finnas anledning att följa utvecklingen av användningen av nikotinprodukter bland kvinnor i de åldrar vid vilka en graviditet är särskilt sannolik.28 Oavsett vad framtiden utvisar om nikotinets farlighet anser utred- ningen att alla produkter som innehåller nikotin uppvisar samma beroendeframkallande och belönande egenskaper som har uppmärksammats hos tobaksprodukter. Därför anser utredningen att en framtida ANDT-strategi bör omfatta alla varor och produkter som innehåller nikotin. En framtida ANDT-strategi bör enligt utred- ningens mening ha som övergripande mål att begränsa all använd- ning av nikotin. Det preventiva arbetet bör även fokusera på att minska tobaksrökningen, men i takt med att forskningen avse- ende nya nikotinprodukter kommer ikapp kan det visa sig att även andra produktkategorier förtjänar särskild uppmärksamhet. Sammanfattningsvis bör en framtida ANDT-strategi ha som över- gripande mål att begränsa all användning av nikotin och att särskilt skadliga former av nikotinkonsumtion ska minska. Barn- och unga är en särskilt skyddsvärd grupp som förtjänar ett särskilt utrymme i det preventiva arbetet, men det kan även finnas anledning att särskilt beakta de risker som nikotin kan föra med sig för ofödda. När det gäller barn och unga bör en framtida ANDT-strategi ha som mål att förhindra alla former av nikotinanvändning. Ett minskat bruk av nikotin bland barn och unga kan dessutom leda till en minskning av nikotinbruket bland befolkningen som helhet. 26Se Folkehelseinstituttet, Rapport 2019 – Helserisiko ved snusbruk, s. 87. 27Se A Non Smoking Generation, Löpande attitydmätning tobak 2020, utförd av Novus, s. 45. 28Folkehelseinstituttet, Rapport 2019 – Helserisiko ved snusbruk, s. 83 ff. Enligt 4 kap. 4 § första stycket lagen (2018:2088) om tobak och lik- nande produkter får en näringsidkare inte marknadsföra elektroniska cigaretter eller påfyllningsbehållare till konsumenter 1.inom informationssamhällets tjänster, eller 2.i ljudradiosändningar, tv-sändningar eller beställ-tv som om- fattas av radio- och tv-lagen (2010:696). Förbudet i första stycket gäller dock inte 1.marknadsföring som endast består i att tillhandahålla elektro- niska cigaretter eller påfyllningsbehållare för försäljning, eller 2.marknadsföring i överföringar eller tekniska upptagningar på vilka yttrandefrihetsgrundlagen är tillämplig, med undantag för mark- nadsföring genom kommersiella annonser. Första stycket förbjuder alltså marknadsföring av e-cigaretter och påfyllningsbehållare inom informationssamhällets tjänster samt iljudradiosändningar, tv-sändningar eller beställ-tv som omfattas av radio- och tv-lagen. Från förbudet görs i andra stycket två undantag. Undantaget i 4 kap. 4 § andra stycket punkten 1 gäller marknads- föring som endast består i tillhandahållande för försäljning, även kallat passivt saluhållande eller passiv saluföring. Motsvarande undan- tag finns för tobaksvaror i lagens 4 kap. 2 § första stycket 2. Undantaget i 4 kap. 4 § andra stycket 2 gäller marknadsföring i överföringar eller tekniska upptagningar på vilka yttrandefrihets- grundlagen är tillämplig, utom marknadsföring genom kommersiella annonser. Det kallas i det följande för YGL-undantaget. En liknande bestämmelse finns för tobaksvaror i 4 kap. 1 § 3. Bestämmelserna om reklam och annan marknadsföring av tobaks- varor, e-cigaretter och påfyllningsbehållare är överförda i sak oför- ändrade från tobakslagen (1993:581) och lagen (2017:425) om elek- troniska cigaretter och påfyllningsbehållare. Europeiska kommissionen har ifrågasatt undantagsbestämmelsen i 4 kap. 4 § lagen om tobak och liknande produkter och anfört att den inte är förenlig med artikel 20.5 a, b och e i tobaksproduktdirek- tivet.1 I vårt uppdrag ingår att analysera hur den svenska regleringen om marknadsföring av tobaksvaror, e-cigaretter och påfyllningsbehållare förhåller sig till relevanta EU-regler. Mot bakgrund av kommissionens synpunkter ingår också i uppdraget att analysera om det är möjligt och lämpligt att ändra de bestämmelser som kommissionen haft in- vändningar mot för att kunna tillmötesgå kommissionens synpunkter. Enligt utredningsdirektiven ska vid översynen de synpunkter på de nuvarande reglerna om marknadsföring som framförts i kommissio- nens detaljerade utlåtande beaktas. Vi ska undersöka hur svensk rätt förhåller sig till tobaksproduktdirektivet och tobaksreklamdirektivet och, om det finns behov, föreslå nödvändiga författningsändringar. Det ingår inte i uppdraget att föreslå ändringar i grundlag. 4.1.1Kommissionens synpunkter och regeringens svar I samband med införandet av lagen om tobak och liknande pro- dukter anmäldes de nya bestämmelserna till Europeiska kommissio- nen i enlighet med det s.k. anmälningsdirektivet.2 Kommissionen beslutade att anta ett detaljerat utlåtande bl.a. eftersom de svenska bestämmelserna om marknadsföring av e-cigaretter och påfyllnings- behållare ansågs strida mot artikel 20.5 a, b och e i tobaksprodukt- direktivet. Kommissionen ansåg att eftersom syftet med marknads- föring är att sälja den berörda produkten följer det att bestämmelsen tillåter kommersiella meddelanden vars direkta eller indirekta effekt är att främja e-cigaretter och påfyllningsbehållare, vilket är förbjudet enligt artikel 20.5 a, b och e i direktivet. Såtillvida som bestämmelsen i 4 kap. 4 § andra stycket tillåter marknadsföring av e-cigaretter och påfyllningsbehållare inom informationssamhällets tjänster, i pressen 1Europaparlamentets och rådets direktiv /40/EU av om tillnärmning av medlemsstaternas lagar och andra författningar om tillverkning, presentation och försäljning av tobaksvaror och relaterade produkter och om upphävande av direktiv /37/EG. 2Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2015/1535 av om ett in- formationsförfarande beträffande tekniska föreskrifter och beträffande föreskrifter för infor- mationssamhällets tjänster. och andra tryckta publikationer, i radio och audiovisuell media på vilka tobaksreklamdirektivet3 är tillämpligt är bestämmelsen enligt kommissionen inte förenlig med direktivet. Regeringen påpekade i sitt svar att Kommissionens invändning gällde en bestämmelse som redan är i kraft och som avsågs att flyttas över oförändrad i sak från 11 § lagen (2017:425) om elektroniska cigaretter och påfyllningsbehållare.