sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — Utredningen vill betona att det kan finnas positiva aspekter av att de offentliganställda har en bisyssla, så som en breddad kompetens för den enskilde individen och att mer vård kan produceras om exempelvis en läkare arbetar extra på sin lediga tid. Det kan dock också finnas risk för negativ påverkan i de fall de offentliganställda har bisysslor hos privata vårdgivare. Det gäller särskilt om det förekommer otillåtna bisysslor. Det finns regler om att vissa bisysslor är otillåtna och om krav på arbetsgivaren att ha kännedom om bisysslor samt i vissa fall förbjuda dem.1 Av en rapport från Statskontoret framkommer att otillåtna bisysslor, bl.a. arbetshindrande och konkurrerande bisysslor, förekommer oftare inom hälso- och sjukvården än inom andra offentliga verksamheter.2 et har funnits en debatt om och uppmärk- sammats i media olika frågor som rör offentliganställdas bisysslor i allmänhet och läkares bisysslor hos privata vårdgivare i synnerhet.3 1Se kapitel 3.8 för en beskrivning av bestämmelser om de offentliganställdas bisysslor. 2Statskontorets rapport offentligt anställdas bisysslor – En studie av hanteringen av bisysslor i myndigheter, kommuner och regioner. 3Se t.ex. Piteå-Tidningen, , , och , . Regionens hanteringar av bisysslor Regionerna har till utredningen beskrivit situationer där en bisyssla skulle kunna vara t.ex. arbetshindrande eller förtroendeskadlig. Det kan handla om antalet timmar som en anställd ägnar åt en bisyssla vil- ket kan påverka regionens förutsättningar att planera verksamheten. Vidare kan det handla om att bisysslan medför att den anställde har intressen i ett företag som anlitas av regionen och att medarbetares bisyssla kan påverka förhållandet mellan företaget och regionen. En bristande regelefterlevnad med otillåtna bisysslor kan få konsekvenser för allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården. Flera regioner har anlitat externa revisionsbyråer för att granska hanteringen av bisysslor inom regionen. I detta kapitel beskrivs ett urval av de granskningar som revisonsbyrårena utfört. Liknande granskningar har även genomförts i andra regioner som i region 2017, region 2016, region 2016 och region . Vidare beskrivs i detta kapitel två myn- dighetsrapporter som diskuterar frågan om bisysslor. Dessutom redovisas kortfattat viss granskning i media. Offentliganställdas bisysslor hos privata vårdgivare kan även kopplas till diskussionen om att vårdens personalresurser är begrän- sade och till diskussioner om s.k. konkurrens om personal mellan offentliga och privata arbetsgivare. I kapitel 11.3.1. diskuteras hur kapaciteten hos de olika arbetsgivarna kan påverkas av förekomsten av försäkringsvård. Offentliga och privata arbetsgivarnas kapacitet att producera vård kan också påverkas av hur regionerna hanterar bisysslor. KPMG har 2017 granskat bisysslor i Uppdraget var att granska följsamhet till regionens regelverk vad gäller anmälan och godkännande av tillsvidareanställda läkares bisyss- lor. KPMG valde ut tolv privata vårdgivare och undersökte om region- anställda fanns angivna som anställda på respektive vårdgivares hem- sida. Totalt fanns det 148 anställda hos de externa vårdgivarna och KPMG kunde då finna 29 läkare som var anställda som de var anställda vid regionen. Endast tre av de 29 läkarna hade anställ- ningen anmäld och godkänd som bisyssla. 4Granskning av bisysslor i , 2017. Regionens hanteringar av bisysslor KPMG fann även brister i regionernas uppföljning och dokumen- tation kring hantering av bisysslor. Det har handlat om att chefer inte har dokumenterat när en otillåten bisyssla upptäckts. KPMG uppmärksammade även att få otillåtna bisysslor identifi- erats och att inga dokumenterade förfrågningar om bisysslor från läkare har nekats. KPMG tog även upp att i flera av de enheter inom regionen som granskats finns en rädsla att läkare ska sluta om möjligheten till bisyssla inskränks för mycket. KPMG betonade att de enheter som upplever detta starkast verkar inom specialistom- råden med mycket stor konkurrens om läkarna. 9.1.2PWC:s granskning av region PWC har 2019 genomfört en granskning av intern kontroll i han- tering av bisysslor i region avsåg hela regionen och således inte bara sjukvårdspersonal. Granskningen var även särskilt inriktad på att granska om det gjorts utbetalningar till de juridiska personer där regionanställda haft olika intressen som styrelseledamot eller suppleant. I granskningen kunde inga sådana utbetalningar identifieras som bedömts som förtroendeskadliga. Vad gäller regelefterlevnad konstaterade PWC följande. De styrande dokumenten anses vara i hög grad kända hos chefer vilket även verifieras av en enkätundersökning. Trots det är efterlevnaden till regelverket mycket låg. PWC bedömer att informationen om de anställdas bisysslor torde vara känd inom respektive enhet utifrån att en större andel av cheferna anger att de inhämtat information kring huruvida medarbetare har bisyssla eller inte. PWC konstaterar att det kan finnas brister i efterlevnaden kopplade till arkivering av blanketten för anmälan om bisysslor. Region har tagit fram en granskningsrapport gjord av internrevisorerna i september 2019.6 I rapporten hänvisades till den riktlinje om bisysslor som finns i regionen. Där konstaterades att i takt med att regionens verksamhet blir alltmer konkurrensutsatt 5Revisionsrapport kontroll i hantering av bisysslor Region , 2019. 6Region , Bisysslor – uppföljning, 2019. Regionens hanteringar av bisysslor ökar behovet av att uppmärksamma lojalitetsfrågorna och att und- vika varje misstanke från allmänhetens sida att det är andra faktorer än det medicinska behovet som påverkar t.ex. kötider, remisshanter- ing och behandlingsinsatser. I rapporten angavs att sidoverksamhet för läkare, tandläkare, psykologer, sjukgymnaster med flera yrkes- grupper måste ifrågasättas, såvida verksamheten inte får anses ligga i regionens intresse utifrån totalansvar för planering av hälso- och sjukvården i länet. I samband med granskningen genomfördes en enkätundersökning. Där hade av cheferna svarat att de efterlevde riktlinjen vad gäller chefernas ansvar att kartlägga medarbetarnas bisysslor. I den genomförda enkäten fanns möjlighet för respondenterna att lämna kommentarer i fritext. Av kommentarerna kunde bl.a. utläsas att enkäten av flera chefer sågs som en ”väckarklocka” när det gäller chefens ansvar att kartlägga medarbetarnas bisysslor. Av den genomförda enkäten framgick också att det var relativt låg följ- samhet till riktlinjen vad gäller att informera medarbetare om regelverket kring bisysslor. av cheferna uppgav att de givit sådan information vid arbetsplatsträffar och medarbetar- samtal. I granskningen framkom att det inte sker någon övergri- pande systematisk uppföljning av chefernas eventuella bisysslor. Av riktlinjen följer att samtliga chefer ska anmäla bisyssla till över- ordnad chef som ska bedöma och avgöra lämpligheten. 9.1.4PWC:s granskning av region PWC har 2017 granskat om region hanterar bisysslor i enlighet med gällande regelverk och regionens riktlinje/policy med tillräcklig intern kontroll.7 Granskningen omfattade där förvaltningarna , Primärvård, Psykiatri och habiliteringsverksamhet, Verksamhets- och ledningsstöd och ingick. Den sammanfattande bedömningen var att den interna kontrollen avseende hanteringen av anställdas bisysslor inte är tillräcklig inom . Det konstaterades bl.a. att mindre än hälften av de 25 erhållna bisyssleblanketterna är korrekt ifyllda med samtlig efterfrågad information. Av 18 anmälda bisysslor stämmer 16 överens med registrerat engagemang. 7Region , Samlad uppföljning av tidigare genomförda granskningar, 2017. Regionens hanteringar av bisysslor stor del kända bland förvaltningarnas chefer men var femte chef kände inte till instruktionen för bedömningen av bisyssla. När granskades särskilt, fann utredarna att det endast var 11 medarbetare av 4 000 anställda som hade anmält och fått sin bisyssla godkänd . Sammanställningen som skulle göras hade enligt intervjuer gjorts . PWC har 2019 granskat arbete med bisysslor.8 Där framkom bl.a. att hanteringen av anställdas bisysslor delvis sker på ett ändamålsenligt sätt i enlighet med gällande beslut, riktlinjer och rutiner. Det finns riktlinjer och tillämpningsanvisningar men de behöver uppdateras, revideras och harmoniseras avseende bl.a. upp- följning, kontroller och dokumentation av anställdas bisysslor. En stickprovsgranskning visade att det fanns brister kring hantering och förvaring av dokumentation kring anställdas bisysslor. I granskningen uppmärksammades att bedömningen av bisysslor skiljer sig åt inom regionen. Exempelvis tillåts regelmässigt att arbeta som nätläkare i förvaltningen för nordost så länge patienter från inte behandlas. Inom förvaltningen för nordväst däremot avslås alltid bisyssla i form av digitala läkartjänster. PWC gjorde bedömningen att det i de flesta fall inte finns någon spårbar dokumentation på individnivå över anställdas bisysslor och att det leder till att det finns en risk att bisysslor inte bedöms på ett likartat sätt. Sammantaget gjorde PWC bedömningen att den interna kon- trollen inom regionen är otillräcklig. Bedömningen grundade sig på att det inte finns något systematiskt samlat sätt att dokumentera anställdas bisysslor och att det inte finns uppgifter om hur många bisysslor som de anställda inom har totalt. Vid flera verksamheter inom gick det inte att få fram uppgifter om hur många som hade en godkänd bisyssla vid ett givet tillfälle. Det utfördes inte heller tillräckliga kontroller inom det systematiska internkontrollarbetet avseende bisysslor. 8Region , Rapport nr 13 – Bisysslor, 2019. Regionens hanteringar av bisysslor 9.1.6Statskontorets rapport om bisysslor I Statskontorets rapport om bisysslor lämnas ett flertal iakttagelser om hur hanteringen av bisysslor fungerar i myndigheter, kommuner och regioner.9 Det tas upp att det har blivit något van- ligare att kommuner och regioner har riktlinjer om bisysslor men att de inte alltid omfattar de kommunala bolagen. Vidare tas upp att arbetsgivarna anser att regelverket är svårt att tolka och efterfrågar därför mer vägledning. Flertalet arbetsgivare lever upp till sin infor- mationsplikt genom att informera nyanställda om vilka regler som gäller för bisysslor. Det har blivit vanligare att arbetsgivare i kom- muner och regioner ställer frågor om anställdas bisysslor. Var femte kommun ställer dock inga frågor alls. En förklaring till detta kan vara att vissa arbetsgivare utgår från att arbetstagarna ska lämna uppgif- terna på eget initiativ. En annan förklaring är att det av integritetsskäl kan uppfattas som känsligt att ställa den typen av frågor. I rapporten beskrivs att flertalet myndigheter, kommuner och regioner dokumenterar anställdas bisysslor, men färre gör centrala sammanställningar över bisysslorna. Ett skäl till detta är att regel- verket för behandling av personuppgifter uppfattas som komplice- rat. Vissa arbetsgivare anser också att det är tidskrävande och tek- niskt komplicerat att få till sökbara centrala sammanställningar. Enligt rapporten kontrollerar kommuner och regioner sällan sina anställdas bisysslor och myndigheter gör det än mer sällan. Detta kan tolkas som att offentliga arbetsgivare inte anser att behovet av att kontrollera uppväger den tid och de resurser som skulle krävas för att genomföra kontrollerna. Att vissa kommuner och regioner inte regelbundet frågar sina anställda om deras bisysslor kan också bero på att det uppfattas som känsligt eller besvärligt att göra detta. Chefer kan tycka att det är obehagligt att ställa, vad som kan upp- fattas som integritetskränkande, frågor om den anställdas aktiviteter utanför arbetet. Arbetstagare kan också anse att det inte angår arbetsgivaren. Statskontoret tar även upp hälso- och sjukvården specifikt och konstaterar då följande. Av våra intervjuer framgår att arbetshindrande och konkurrerande bisysslor aktualiseras oftare inom hälso- och sjukvården än inom andra offentliga verksamheter. Till detta bidrar det fria vårdvalet som ökar 9Statskontoret (2019). Regionens hanteringar av bisysslor möjligheterna för främst läkare och sjuksköterskor att arbeta privat på sin lediga tid. Läkarnas jour- och beredskapsavtal gör också att de har mycket ledig tid att ta ut. Tid som de ibland använder för att arbeta privat. Hur man ser på att anställda arbetar privat på sin lediga tid skiljer sig mycket mellan regionerna, enligt flera av våra intervjupersoner.10 9.1.7Konkurrensverkets rapport om regioners upphandling av vårdpersonal I en rapport belyser några aspekter av regionernas hantering av bisysslor.11 tar upp att många läkare som är anställda av regionerna också är egenföretagare och arbetar som hyrläkare som bisyssla på sin lediga tid. I rapporten anges att regionerna inte tillåter att läkare som är anställda av regionen arbetar som hyrläkare i samma region då det ses som en konkurrerande bisyssla. Vanligen finns det dock inget som hindrar att en läkare arbetar som hyrläkare i en annan region. Inhyrd personal omfattas inte av upphandlande myndigheters arbetsgivar- ansvar eftersom de inte är anställda där. lämnar även en rekommendation till regio- nerna, nämligen följande. Regionerna bör skaffa sig kunskap om de bisysslor som kan konkurrera med arbetsgivarens verksamhet eller är arbetshindrande. En region som inte känner till sina anställdas bisysslor har även sämre möjligheter att organisera sin verksamhet på ett effektivt sätt och undvika jäv och intressekonflikter som kan tänkas uppstå när regionen upphandlar.12 Piteå-Tidningen publicerade en artikel om bisyssle- hanteringen i region under år 2019.13 Av artikeln fram- går att 746 anställda hos region totalt hade 900 bolags- engagemang registrerade hos . Av dessa personer fanns endast 109 i regionens lista över anmälda bisysslor 2019. 10Statskontoret (2019), s. 33. 12Konkurrensverket 2020:4, s. 10 f. Regionens hanteringar av bisysslor Även enskilda fall av bisysslor där lämpligheten har ifrågasatts har uppmärksammats, exempelvis av och . Utifrån den beskrivning som har lämnats i detta kapitel kan utred- ningen konstatera att det förekommer oanmälda bisysslor beträf- fande sjukvårdspersonalen i flera regioner och att kritik mot detta har framförts . Det visar bl.a. de granskningsrapporter och tidningsartiklar som har tagits upp ovan. Utredningen har dock inte undersökt alla regioner eller all hantering av alla bisysslor. Det kan därför förekomma regioner helt utan problem med underrap- portering av bisysslor. Utredningen kan inte heller säga något om huruvida de bisysslor som inte har rapporterats är otillåtna eller av andra skäl problematiska. Utredningen har undersökt vilka typer av stöddokument som har tagits fram som handlar om bisysslor och som särskilt har en kopp- ling till hälso- och sjukvårdssektorn. Utredningen kan då konstatera att har ett allmänt stöddokument om bisysslor för arbetsgivare . Vidare har SKR tagit fram allmänna stöd- dokument om bisysslor i form av cirkulär.16 De dokumenten är dock inte inriktade på hälso- och sjukvårdssektorn. Vissa regioner har emellertid tagit fram sådana stöddokument, vilket redogjorts för i kapitel 3. Utredningens uppdrag handlar om att förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar inte ska ha en negativ påverkan på den offent- ligfinansierade hälso- och sjukvården. Bisysslor och frågan om de är förtroendeskadliga, arbetshindrande och konkurrerande är därför av intresse. Hälso- och sjukvårdspersonalens bisysslor hos privata vård- givare skulle potentiellt kunna påverka den offentligt drivna vården menligt och även påverka förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället. finns det positiva kon- sekvenser av att offentliganställda kan ha bisysslor hos privata vård- givare. 15Nerikes Allehanda, . 16Se SKR:s cirkulär 2002:50, dnr 2000:2391 och cirkulär 17:50, dnr 17/05350. I detta kapitel finns en beskrivning av utredningens internationella utblick över utvalda länder. Utblicken avser s.k. frivilliga privata sjukvårdsförsäkringar som förekommer i varierande grad i alla OECD-länder.1 Utredningen har valt att i utblicken inkludera fyra länder med hälso- och sjukvårdsvårdssystem som har likheter med det svenska, nämligen , , och . Län- derna har likt decentraliserade hälso- och sjukvårdssystem med i huvudsakligen offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdssystemen finansieras framför allt via skattemedel och är universella, i den meningen att i princip alla invånare omfattas. inkluderades också därför att det där, till skillnad från i , finns regleringar m.m. som på olika sätt begränsar hur hälso- och sjukvård får betalas med privata sjukvårdsförsäkringar. Syftet med den internationella utblicken har varit att studera skillnader och likheter mellan länderna avseende förekomst, inne- håll, utveckling och reglering av privata sjukvårdsförsäkringar, för att öka kunskapen om hur frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar kan hanteras. Ytterligare aspekter som berörs i kapitlet avser utvecklingen av antalet försäkringar , identifierade rapporter och studier där konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar har analyserats, samt samhällsdebatten om privata sjukvårdsförsäkringar i respektive land. I detta kapitel beskrivs först vilken metod som har använts för att göra den internationell utblicken. Därefter beskrivs resultaten för de länder som har undersökts. Det finns ett särskilt avsnitt som kort 1Anell (2020), s. 110. Ordet frivilliga används här för att förtydliga att det är just de frivilliga privata sjukvårdsförsäkringarna som avses, oaktat att det i vissa också före- kommer obligatoriska sjukvårdsförsäkringar som huvudsaklig finansieringsmodell för hälso- och sjukvården. beskriver privata sjukvårdsförsäkringar i andra länder än de särskilt undersökta. Kapitlet avslutas med en sammanfattning samt utred- ningens slutsatser. I texterna nedan återkommer vissa begrepp som redan har förkla- rats i kapitel 2, 5 och 6. Nedan följer en sammanfattning av de vik- tigaste begreppen. •Gruppförsäkring respektive individuellt tecknad försäkring: En gruppförsäkring upphandlas av t.ex. en arbetsgivare, ett fackför- bund, en idrottsförening etc. och erbjuds samtliga anställda/med- lemmar. En individuellt tecknad försäkring tecknas av individen själv. •Hushållens utgifter ur egen ficka: Avser kontanta betalningar för hälso- och sjukvård, t.ex. patientavgifter, kostnader för läkemedel etc. •Komplementär respektive supplementär försäkring: En komple- mentär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som inte erbjuds inom ramen för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. En supplementär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som också erbjuds inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet men ofta med erbjudande om t.ex. tillgänglighet, korta väntetider eller valfrihet i olika former. 10.2Utredningens metod för utblicken Den internationella utblicken är översiktlig och har genomförts med utgångspunkt i publikt tillgängliga data samt utvalda artiklar och rapporter om förekomst, innehåll, utveckling och reglering av pri- vata sjukvårdsförsäkringar i , , och . Relevanta artiklar och rapporter har identifierats med hjälp av bl.a. utredningens expertgrupp. För , och har statistik över förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar häm- tats från branschorganisationer i respektive land. Beskrivningen av privata sjukvårdsförsäkringar i utgår huvudsakligen från en bok publicerad 2020 av European Observatory on . Denna bok ligger också till grund för kapitel 10.7. Utredningen har också deltagit i en policydialog anordnad av och European Observatory on Health Systems and Policies på temat Privata sjukvårdsförsäkringar i –lärdomar från andra länder.2 10.3.1Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet i Finansiering av hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården i finansieras huvudsakligen genom skatteintäkter (85,). Alla invånare omfattas av den offentligfinansierade vården, som innefattar primärvård, speciali- serad öppenvård, sjukhusvård, psykiatrisk vård, tandvård till barn och vissa prioriterade grupper samt vissa receptbelagda läkemedel. Tandvård för vuxna och icke-medicinsk ögonvård är ex- empel på tjänster som inte omfattas.3 Hushållens utgifter ur egen ficka utgör en mindre del av kostnaden för hälso- och sjukvården (14,).4 Privata sjukvårdsförsäkringar stod för av kostnaderna i hälso- och sjukvården.5 Organisering av hälso- och sjukvården Primärvården organiseras kommunalt medan sjukhus och annan specialistvård har ett statligt huvudmannaskap.6 Det statliga huvud- mannaskapet är i praktiken organiserat i fyra regionala hälsovårds- myndigheter.7 2Seminariet var upplagt på så vis att en introduktion till privata sjukvårdsförsäkringar gjordes av och att från Vård- och omsorgsanalys informerade om den svenska kontexten. Därefter informerade tre experter () om hur det ser ut i , respektive . Sedan blev det en dialog utifrån de frågeställningar som kom upp på seminariet. 3European Observatory on (2016) s. 105 ff., WHO (2018) och Commonwealth fund, . 4European Observatory on (2016) s. 105 ff. och WHO (2018). 5Sperre Saunes et al. (2020), s. 54. 6Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 40 och 81 ff. 7Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff. Förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar I har 648 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring,8 vilket motsvarar av befolkningen.9 Mätt i procent är privata sjukvårdsförsäkringar därmed nästan dubbelt så vanligt i som i , där av invånarna har en privat sjukvårds- försäkring. Majoriteten, , av försäkringarna är gruppförsäk- ringar via arbetsgivare.10 Innehåll i privata sjukvårdsförsäkringar Majoriteten av de privata sjukvårdsförsäkringarna är av supplemen- tär karaktär och erbjuder korta väntetider till vård, ofta genom pri- vata vårdgivare. Försäkringarna omfattar planerad vård men inte akut vård.11 En majoritet () av behandlingarna som omfattas av de privata sjukvårdsförsäkringarna genomförs av fysioterapeuter, kiro- praktorer eller specialistläkare.12 Tandvård omfattas generellt inte av sjukvårdsförsäkringarna.13 Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar infördes skattebefrielse för privata sjukvårdsförsäkringar som betalas av arbetsgivare. blev dessa dock åter skatteplik- tiga.14 Gruppförsäkringar som arbetsgivaren betalar betraktas således som löneförmåner som ska beskattas. Vissa typer av tjänster är dock fortsatt skattefria, såsom hälsovårdstjänster och behandling av arbetsrelaterade skador.15 Utredningen har inte kunnat finna någon 8Finans Hovedoversikt helseforsikringer. 9Statistisk Sentralbyrå Fakta om befolkningen – Folketallet. 10Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff. 11European Observatory on (2016), s. 105 ff och Sperre Saunes et al. (2020), s. 69. 13Vid jämförelse av försäkringsvillkor hos If, & Tryg. If, Information vedr. Vilkårstekster, , Behandlingsavtale – Forsikringsvilkår – for individuell og kollektiv behandlingsavtale och Tryg, Behandlingsforsikring Dekningsvilkår. 14Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff. 15Grøndahl (2021). särskild reglering som rör finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar. Utveckling av antalet privata sjukvårdsförsäkringar Antalet invånare med en privat sjukvårdsförsäkring ökade från drygt 33 000 till nära 340 000 mellan åren 2003 och 2011.16 har antalet nästan fördubblats fram till 2020.17 Utvecklingen har enligt Tynkkynen et al. främst drivits av observerade brister i det offentliga systemet (särskilt långa väntetider), politik (t.ex. skattebefrielsen 2003–2006) och försäkringsbolagens kraftiga marknadsföring.18 Beskrivna konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar Helsedirektoratet har finansierat en sammanställning om förekomst och möjliga konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar i .