sou · H8B324 · 2021-01-01 00:00:00 — möjliggöra dialog och informationsutbyte mellan aktörerna på en digital yta som präglas av transparens.79 Projektet har skapat en prototyp, utvärderat nyttan med Samverkansytan och utrett de juridiska förutsättningarna för 78Staten, genom , och kommuner och regioner, SKR (2020), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner 2020, s. 12. 79Inera (2018), Slutrapport 2017–2018. Delprojekt i Intygstjänster –2018, s. 1. Samverkan i teori och form Inera konstaterar i sin slutrapport att det inte identifierats några tekniska hinder som skulle göra utvecklingen komplicerad.80 Inera konstaterar vidare att utvärderingen visar på stor nytta av Sam- verkansytan samt att juridiska hinder försvårar implementeringen.81 Upplevd nytta med Samverkansytan Inom ramen för utvecklingen av Samverkansytan genomfördes en mindre utvärdering av prototypen.82 I utvärderingen uppgav alla grupper att Samverkansytan skulle kunna underlätta sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Individen slapp vara bärare av informa- tion mellan aktörerna och trodde därmed att de inte skulle behöva känna sig så ”utsatta och utfrågade” vid möten. Individens mest upp- skattade funktioner i prototypen var att alla kontaktuppgifter fanns samlade, att det fanns möjlighet att dela dokument och att det fanns en tidslinje över deras process. Arbetsgivarna uppskattade tillgång till läkarintygen och meddelandefunktionen.83 Identifierade risker med Samverkansytan En risk som återkommande förts fram av framför allt arbetsgivare är att individen inte ska vilja dela med sig av all information som kan behövas. En annan risk är de juridiska förutsättningarna. Dels handlar det om vilken information som sparas dels om vilken infor- mation som delas. De juridiska försättningarna har utretts av Inera. Slutsatsen är att nytt lagstöd behövs för att dela informationen (de personuppgiftsbehandlingar som en digital yta kräver). För att för- fatta en sådan ny lag måste det bestämmas vilken aktör som ska driva tjänsten.84 Det finns också juridiska utmaningar med hur länge infor- mationen kan sparas. Om informationen på ytan sparas för länge så 80Inera (2018), Slutrapport 2017–2018. Delprojekt i Intygstjänster –2018. 81Inera (2018), Slutrapport 2017–2018. Delprojekt i Intygstjänster –2018. 82Utvärderingen gjordes med grupper av invånare (17 personer), arbetsgivare (16 personer) och rehabkoordinatorer (14 personer). Invånarna rekryterades via annonser i dagspress. Annonsen utformades för att rekrytera individer med psykiatriska diagnoser eller med sjukdomar inom rörelseorganen. Arbetsgivare och rehabiliteringskoordinatorer valdes av projektet. 83Inera (2018), Utvärdering av Samverkansytan. Upplevd nytta av en digital yta för samverkan vid sjukskrivning och rehabilitering. 84Inera (2018), Utvärdering av Samverkansytan. Upplevd nytta av en digital yta för samverkan vid sjukskrivning och rehabilitering. Juridisk utredning av Samverkansytan. Samverkan i teori och form finns ett integritetsproblem och om den sparas så blir det ett effektivitetsproblem. Ett återinsjuknande räknas som samma fall85 vilket talar för att informationen behöver sparas åtminstone så länge.86 och företrädare för arbetsgivarna har haft syn- punkter på utvecklingen av Samverkansytan. har bistått projektet med juridisk kompetens och har deltagit i projektets referensgrupp men avböjde att vara en aktiv part i utvecklingen av tre skäl som handlade om att innan ett engagemang i utvecklingsarbetet skulle behöva göra en egen fördjupad studie av behovet av ytterligare en kanal hos för individen87, de osäkerheter som framkom i förstudiens slutsatser samt oklarheter i de juridiska delarna. Av ställningstagande avse- ende myndighetens fortsatta engagemang i arbetet med Samverkans- ytan framgår dock att uppfattning är att ett ökat och effektiviserat utbyte i av information mellan individen och andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är ett viktigt arbete.88 Företrädare för arbetsgivare har i dialog med utredningen lyft bristerna i de juridiska förutsättningarna och uttryckt en oro för att administrationen för arbetsgivare skulle bli alltför omfattande om Samverkansytan skulle utformas så som det var tänkt. 8527 kap. 51 § SFB. 86Inera (2018), Utvärdering av Samverkansytan. Upplevd nytta av en digital yta för samverkan vid sjukskrivning och rehabilitering. 87Försäkringskassan har dels Arbetsgivartjänsten som är en kanal för arbetsgivare dels Mina sidor för individer som har ett ärende hos . 88Försäkringskassan (2017), Slutrapport av utvecklingsarbete inom elektroniskt informationsutbyte med hälso- och sjukvården. Svar på regeringsuppdrag. Samverkan i teori och form 4.3.7Utredningens slutsatser gällande former för samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Överenskommelser och samverkansgrupper skapar förutsättningar för samverkan Samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen är som ovan beskrivet reglerat i lag, i förordningar, i före- skrifter, eller genom regleringsbrev och regeringsuppdrag. En del av formerna för samverkan mellan aktörerna tas fram i överenskom- melser, och arbetet inom ramen för överenskommelserna styrs genom styr- eller samverkansgrupper. Överenskommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess har också utgjort en viktig grund för samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Sammanställningen av samverkansgrupper inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ovan, visar att NSG och den nationella styrgruppen för samverkan mellan kassan har hög formell status, i termer av att de överenskommelser som samverkansgrupperna arbetar utifrån har undertecknats av höga chefer i respektive myndighet. Dessa överenskommelser innehåller övergripande mål och plan för uppföljning. Överenskommelserna innehåller också en tydlig beskrivning för hur samverkan mellan myndigheterna ska bedrivas på regional och lokal nivå. I dessa två fall har en tydlig struktur och form för samverkan etablerats och i de samtal vi haft med företrädare för myndigheterna fungerar samverkan bra. Att samverkan fungerar bra i meningen att form, struktur och gemensamma arbetssätt finns på plats och fungerar, behöver nöd- vändigtvis inte betyda att det som aktörerna har för avsikt att uppnå med samverkan verkligen uppnås. Samverkan mellan Arbetsförmed- lingen och är ett sådant exempel, där antalet indi- vider som får stöd i det förstärkta samarbetet har minskat , något som vi beskriver närmare i avsnitt 7.1. Samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen kompliceras av att det är aktörer med olika juridiska förut- sättningar och olika organisatoriska förutsättningar som ska samverka. Vi uppfattar att det är särskilt utmanande att hitta former för sam- verkan som ska bedrivas mellan myndigheter och regioner och den samverkan som ska bedrivas mellan myndigheter och kommuner. SKR representerar ofta regioner och kommuner i samverkan på Samverkan i teori och form nationell nivå, men på regional nivå och på nivå ska myn- digheterna samverka med respektive region och kommun. Över- enskommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess har lett fram till lagen om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter, som reglerar att hälso- och sjukvården ska samverka med andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen på individnivå, men överenskommelsen har inte lett till former för strukturell samverkan mellan samtliga regioner och För- säkringskassan och Arbetsförmedlingen och det finns heller inga formaliserade strukturer för samverkan mellan kommunerna och och Arbetsförmedlingen. Det finns dock överenskommelser mellan och en del regioner och det framgår av stöd för strukturell samverkan att myndigheten ska sträva efter samverkan med regionerna på regionledningsnivå. I redovisningen av uppdraget Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården, fram- går också att ett av utvecklingsområdena är att förbättra samverkans- och samarbetsformerna mellan hälso- och sjukvården och Försäk- ringskassan.89 Det finns också överenskommelser mellan kommuner, och Arbetsförmedlingen för de individer som sak- nar SGI, men de är få, trots att SKR, och undertecknat en viljeinriktning i vilken överenskom- melse mellan aktörerna på lokal nivå förordas, som ett led i att säkerställa att denna målgrupp får ändamålsenligt stöd. Det finns ingen samverkan mellan aktörerna som syftar till att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet ska fungera Det finns stöd för aktörerna att samverka på strukturell nivå, men det finns inga krav på att aktörerna ska samverka för att främja en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Dagens strukturella samverkan på nationell nivå sker vanligen mellan två aktörer och är riktad mot specifika delar i sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen och syftar därmed inte till att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet ska fungera. 89Försäkringskassan och (2019), Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, s. 36. Samverkan i teori och form Att , , och ska samverka med varandra i syfte att uppnå en effektiv användning av tillgängliga resurser inom rehabiliterings- området kan inte förstås som att myndigheterna ska samverka för att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet ska fungera, något som företrädare för myndigheterna under utred- ningens gång bekräftat. Det finns heller ingen överenskommelse på nationell nivå som omfattar samtliga aktörer som omfattar uppdrag inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. De uppdrag som ges myndigheterna i regleringsbrev eller i regerings- uppdrag riktas mot specifika delar av sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen, och omfattar inte heller processen som helhet. Vi menar att ovan nämnda exempel på överenskommelser mellan flera aktörer på regional nivå, visar att det är möjligt att skapa formaliser- ade strukturer för samverkan mellan olika aktörer på olika nivåer. Vår bedömning är att vare sig lag eller förordningar leder till att myndigheterna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen samverkar med varandra eller med de andra aktörerna i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen med syfte att processen som hel- het ska fungera. Inspektionen för socialförsäkringen uppmärksammar också i sin granskning av samordningsförbundens organisering och verksamhet att det finns skäl att se över hur uppdraget att samverka är formulerat i myndigheternas instruktioner och att det av instruk- tionerna borde framgå att myndigheterna ska verka för en god och stabil samverkan över tid.90 Med ett tydligare uppdrag till myndig- heterna om samverkan för att sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen som helhet ska fungera, är vår bedömning att myndigheterna i högre utsträckning genom samverkan skulle kunna initiera aktiviteter för att lösa problem som uppstår inom ramen sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, än vad som är fallet. 90Inspektionen för socialförsäkringen (2019), Samordningsförbundens organisering och verk- samhet. ISF Rapport 2019:1, s. 173. Samverkan i teori och form Samordningsförbundens uppdrag är att stödja samverkan inom ramen för finansiell samordning, inte i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet Samordningsförbunden är en samverkansform för , Arbetsförmedlingen, regioner och kommuner. I samordningsför- bundens uppdrag ingår att stödja samverkan mellan aktörerna som gör att den finansiella samordningen, och de insatser som förbunden finansierar, fungerar. Vår bedömning är att frågor som löpande måste hanteras genom samverkan mellan aktörerna inom ramen för sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen inte är samverkansfrågor som samordningsförbunden har i uppdrag att stödja. Exempel på löpande och övergripande samverkansfrågor inom processen är utveckling av former för informationsöverföring mellan aktörerna, utveckling av medicinska underlag och utveckling av gemensamma arbetssätt och metoder mellan två eller flera aktörer och som inte har koppling till insatser som finansieras av förbunden. På regional och lokal nivå kan exempel på löpande samverkansfrågor vara att aktörer behöver med- verka i varandras interna utbildningar, att aktörerna lokalt behöver implementera beslutade arbetssätt i samverkan eller att en ansträngd relation mellan två lokala aktörer behöver hanteras. Utredningens bedömning är därför att det är viktigt att aktörerna på regional och lokal nivå skiljer mellan samverkan kring sådant som löpande måste hanteras av aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen från samverkan i frågor som handlar om att den finansiella samord- ningen, och insatser inom ramen för den, ska fungera. De digitala ytorna är nödvändiga för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens effektivitet, och fortsatt utveckling, förvaltning och finansiering av dessa måste säkerställas Välfungerande kontaktvägar är en förutsättning för en fungerande samverkan. Att frågor om förvaltning, finansiering och utveckling av digitala plattformar för informationsöverföring och dialog mellan aktörerna löses ut är av yttersta vikt. Utredningen kan konstatera att mycket gjorts för att bygga ytor för samverkan på individnivå. Aktör- erna har dock fortfarande svårt att nå varandra och individer vittnar om att det är problematiskt för dem att fungera som informations- bärare (se avsnitt 3.3.4 om individens upplevelse). Samverkan i teori och form att det skulle medföra fördelar att skapa en digital planeringsyta. Det finns dock ännu ingen fastställd form för förvaltning, utveckling eller finansiering av de plattformar som utvecklats inom ramen för överenskommelserna mellan staten och SKR om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Då det gäller finansiering av plattformarna är det viktigt att ha i åtanke att det redan nu finns, och kan komma att finnas, andra aktörer än regioner och som kan komma att kunna och vilja ansluta sig till plattformarna, och att det behövs en finansieringsmodell som medger att även mindre aktörer, kan ansluta sig utan att kostnad- erna blir för höga. Utveckling av nya digitala lösningar måste priori- teras och att de lösningar som redan finns omhändertas är av yttersta vikt för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens effektivitet. 5Analys av nuvarande förhållanden för samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen I detta kapitel redovisar vi förhållanden som försvårar samverkan i processen. Utredningen ska, enligt direktivet, analysera nuvarande förhållanden när det gäller samverkan mellan aktörerna i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen. Flera av förhållandena har inslag av sådant som generellt gör sam- verkan svårt. Exempel är otydlighet i roller och ansvar, att samma begrepp har olika betydelse för olika aktörer och att det finns brist på tillit och förtroende mellan aktörerna. är de förhåll- anden för samverkan som vi redogör för i detta kapitel specifika för just sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Svårigheter som uppstår i samverkan beror på att aktörerna har ett uppdelat ansvar i processen och verkar inom olika sektorer. I Statskontorets rapport inom offentlig förvaltning konstateras att: Eftersom det knappast finns några generella sektoriseringsproblem så finns det heller inga generella åtgärder för att lösa problemen. I stället måste problemen kartläggas och analyseras i varje enskilt fall och lös- ningar formas som tar sikte på de brister som upplevs som allvarliga.1 Informationen om problem i samverkan kommer från aktörerna och från de individberättelser utredningen inhämtat. Vår analys är ett för- sök att ge en övergripande bild av de samverkansutmaningar som finns i processen. Vår bild av vad det är som försvårar samverkan i processen överensstämmer därmed inte alltid med den bild de olika aktörerna i processen har. En anledning till det kan vara att aktörernas upp- 1Statskontoret (2005), Sektorisering inom offentlig förvaltning, s. 8. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … fattning om problem i samverkan utgår från deras respektive upp- drag och perspektiv. Vägledande för utredningens värdering av problem i samverkan har varit att källorna varit samstämmiga och att problemen medför kon- sekvenser för individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Konsekvenser för individen kan antingen vara stora för ett fåtal (att individen exempelvis riskerar att förlora sin sjukpenninggrundande inkomst) eller beröra många individer i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen (direkt eller indirekt) så att samhälleliga resurser kan antas bli påverkade. Sist i kapitlet redovisar vi våra slutsatser om nuvarande förhåll- anden för samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. 5.1Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens paradox Bedömning: Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens para- dox består i att rätten till ersättning från sjukförsäkringen bygger på oförmåga som ett primärt syfte med processen är att den ska leda till att en individs arbetsförmåga ska kunna tas till- vara. Paradoxen kan leda till att tillit och förtroende mellan aktörerna påverkas negativt. Det kan ses som en paradox att individens rätt till ersättning från sjukförsäkringen bygger på hens oförmåga att arbeta som ett syfte med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är att ta tillvara hens arbetsförmåga. Om individen visar förmåga kan den ekonomiska ersättningen riskeras. Risken med att visa på förmåga kan därför bidra till att individen och andra runt individen, medvetet eller omedvetet, förstärker oförmåga i syfte att trygga försörjning. Det är en paradox att en person måste visa att hon är sjuk medan hon ska rehabiliteras och bli frisk. Samma institution agerar både myndighet och stöd.2 Paradoxen har, som citatet visar, varit känd . I Inspektionen för socialförsäkringens rapport av tidiga insatser för sjukskrivna 2Socialstyrelsen (2001), Utvärdering av frivillig samverkan FRISAM, s. 201. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … , lyfts dubbla roll, att fungera både som ett stöd för individen i att komma åter i arbete och som en kontroll- funktion i försäkringen, som en faktor som försvårar arbetet avse- värt.3 Paradoxen påverkar inte endast individen i processen utan också de andra aktörerna och blir ett problem i samverkan mellan aktörerna då den riskerar att skapa tillitsproblem. För hälso- och sjukvården innebär paradoxen att läkaren å ena sidan ska ansvara för behandling av patienten och å andra sidan utfärda intyg för att styrka att patienten har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Intyget har betydelse för patientens rätt till såväl sjuklön som sjukpenning och är därmed viktigt för patientens försörjning. Om läkaren och patienten har olika uppfattning om arbets- förmågans nedsättning och behov av sjukskrivning kan relationen mellan patient och läkare påverkas negativt, och därmed försämra för- utsättningarna för patientens fortsatta behandling. Läkaren kan där- för ha incitament att ge patienten det intyg patienten vill ha och hänskjuta ett eventuellt negativt beslut till arbetsgivaren eller För- säkringskassan. I en enkätundersökning om läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning uppger drygt en av tio läkare att de sjuk- skriver längre än nödvändigt eller oftare för att undvika konflikt med patienten.4 I granskning av bedömning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa konstaterar de att sjukskrivande läkares svårigheter att bedöma arbetsförmåga vid psykiatriska diagnoser försvårar för läkare att förena rollen som pati- entens behandlande läkare och den som medicinskt sakkunnig. menar att det finns en risk att läkarnas ambitioner att tillgodose krav på uppgifter i läkarintyget kan leda till suboptimala lösningar där läkaren, med anledning av att Försäk- ringskassan fäster stor vikt vid särskilda ord eller formuleringar i läkarintygen, skriver av informationsmaterial från i läkarintyget. De intervjuade läkarna framhåller att det är oförenligt med läkarrollen att misstro sin patient och att det är viktigt att pati- enten inte uppfattar det som att läkaren är en motpart.5 3Inspektionen för socialförsäkringen (2011), Effekter av tidiga insatser för sjukskrivna. ISF Rapport 2011:17, s. 45. 4Alexanderson, K. et al (2018), Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning av patienter. Resultat från en enkät och jämförelser med resultat från motsvarande enkäter , 2008 respektive 2004. , s. 77. 5Riksrevisionen (2018), Bedömning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa – en process med stora utmaningar. Rapport 2018:11, s. 6. Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … Enligt paradoxen måste också informationen i läkarintyget till- godose såväl behovet av att bedöma rätt till frånvaro och ersättning som behovet av att förse aktörerna i processen med information om potential för rehabilitering. Denna konflikt förstärks då läkarintyget är ingången till flera typer av stöd i processen. Läkarintygets innehåll kan avgöra om en individ får stöd av en funktion för koordinering i hälso- och sjukvården eller att individen får samordnade insatser från (se avsnitt 5.3 Medicinska uppgifter). handläggare ansvarar för bedömningen av rätt till ersättning, som de ska bedöma, och om behov före- ligger samordna, individens rehabilitering. Den ena uppgiften hand- lar om att bedöma arbetsoförmåga på grund av sjukdom och den andra arbetsuppgiften handlar om att verka för att eventuell arbetsförmåga kan tas tillvara trots sjukdom. handläggare ska alltså bedöma om det finns arbetsförmåga att ta tillvara, vilket i så fall kan leda till att rätt till ersättning upphör och verka för att individens arbetsförmåga ska öka. Att bedöma om en individ har arbetsförmåga eller om individen har förmåga att delta i insatser för att återfå sin arbetsförmåga är en svår uppgift för handläggare, särskilt om individen, på grund av oro för att förlora sin rätt till sjukpenning, inte vågar visa på förmåga att delta i insatser. Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen paradox kan leda till att läkare inte alltid uttrycker om en individ har rehabiliterings- potential i läkarintyget, med anledning av att det kan finnas en risk för att tar rehabiliteringspotential som ett stöd för att individen har arbetsförmåga. När detta händer skadas tilliten mellan hälso- och sjukvården och . Det är en utmaning för aktörerna som ska stödja individen genom processen att hantera sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens paradox. Dels har flera av aktörerna dubbla uppdrag, dels riskerar paradoxen att skapa misstro mellan hälso- och sjukvården och För- säkringskassan. Att varje profession kan hantera sina dubbla roller i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är avgörande för att processen ska fungera. För läkare handlar det för det första om att bara ordinera sjukskrivning när läkaren bedömer sjukskrivning vara Analys av nuvarande förhållanden för samverkan … nödvändig ur ett medicinskt perspektiv. För det andra handlar det för läkaren om att informera andra aktörer om individens möjlig- heter att kunna återfå arbetsförmåga. För hand- läggare handlar det om att värdera om individens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom och utreda och bedöma om det finns möjligheter för individen att återfå arbetsförmåga. I sam- verkan handlar det om att ska kunna lita på att läkaren gjort en vederhäftig bedömning utifrån sin roll i processen. ska läkaren, i sin tur, kunna lita på att tar emot information om individens potential utan att nödvändigtvis ta informationen om rehabiliteringspotential som intäkt för att arbets- förmåga redan finns.