sou · H9B384 · 2021-10-29 00:00:00 — Den medicinska undersökningen består av observation och röntgen- undersökning av tänder, röntgenundersökning av hand/handled och, efter de andra testerna, datortomografi av båda nyckelbenen. En läkare sammanställer resultatet av de tre testerna. Att tre tester kombineras beror enligt inhämtade uppgifter på att man vill ha hög validitet och reliabilitet. hänvisar till rekom- mendationer av internationellt erkända belgiska specialister, t.ex. Prof. . vid KU , , Depart- ment of Oral Health Sciences, . Det hänvisas också till . Utlåtandet ges i form av en ålder och ett åldersintervall. Åldern är den genomsnittliga åldern för det utvecklingsstadium som under- sökningen visar och åldersintervallet är plus/minus en standard- avvikelse för det aktuella testet. Om de tre testerna ger olika resultat så tas den lägsta resultatet. Om åldersintervallet sträcker sig till åldrar under så räknas personen som . I en vetenskaplig artikel anges att de som utför de medicinska åldersbedömningarna i i stället presenterar ett 95-procentigt åldersintervall och en sannolikhet för att personen är vuxen.16 Det har inte varit möjligt att få fram vilka referensstudier som används. –2019 har i genomsnitt 922 medicinska ålders- bedömningar gjorts , med toppnoteringen 1 423 bedömningar . 16De Tobel, J. et al. (2019). Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder I var standardförfarandet att använda magnet- kameraundersökning av hand/handled och nyckelben. På grund av dålig bildkvalitet har man i stället börjat använda röntgen- undersökning av samma kroppsdelar.17 12.3.6Kombinationen hand och handled och/eller visdomständer samt nyckelben och kropps- eller könsmognad I , , , , , , och används en kombination av undersökning av hand och handled och/eller visdomständer samt nyckelben och kropps- eller könsmognad som metod för medicinsk åldersbedömning. Den fråga som Immigration and i Neder- länderna vill ha svar på från en medicinsk åldersbedömning är om en person är under eller . Det första steget i den medicinska åldersbedömningen är att en läkare bedömer om den asylsökande kan genomgå en röntgenundersökning. Läkaren bedömer också om per- sonen är uppenbart under- eller överårig. Om läkaren bedömer att det inte råder något tvivel om att personen är underårig alternativt överårig görs inga ytterligare undersökningar. Skälet är att man inte vill utsätta de asylsökande för onödig strålning. Om tvivel kvarstår om åldern görs en röntgenundersökning av hand och handled. Två röntgenläkare vid det rättsmedicinska insti- tutet analyserar bilderna oberoende av varandra. Om slutstadiet av förbeningen inte har uppnåtts så anses personen vara under . Om slutstadiet har uppnåtts så tas bilder av nyckelbenen. Om båda nyckelbenen är helt sammanväxta så dras slutsatsen att personen är , vilket tolkas som att personen med all säkerhet . Metoden är vald för att den minimerar risken att bedöma en minderårig som vuxen, vilket anses vara en etiskt oacceptabel fel- bedömning. 17European Asylum Support Office (2021) s. 8. Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder –2020 har i genomsnitt 37 medicinska ålders- bedömningar gjorts . Den medicinska åldersbedömningen tar ungefär . Om den schweiziska myndigheten för asylfrågor State Secretariat for Migration () tvivlar på en asylsökandes över- eller underårighet kan myndigheten beställa en medicinsk åldersbedömning. Myndig- heten har slutit avtal med fyra rättsmedicinska institut som kan utföra åldersbedömningen. De anställda läkarna är certifierade av AGFAD. utförs de medicinska åldersbedömning- arna i enlighet med . Ett projekt med mål att standardisera och harmonisera de medicinska åldersbedöm- ningarna i alla regioner pågår under 2021.18 Enligt ett enkätsvar utförs kroppsundersökning, rönt- genundersökning av hand och handled och visdomständer samt, vid behov, datortomografi av nyckelben. utfördes endast rönt- genundersökning av hand och handled. Den nya metoden har valts eftersom den baseras på vetenskap och anses vara mer precis än den tidigare. Resultaten från undersökningarna jämförs med referensstudier. Man tar hänsyn till relevanta skillnader mellan den undersökta per- sonen och referenspopulationen, i fråga om t.ex. etnicitet, socioeko- nomisk status och eventuella tillväxtsjukdomar. Resultatet presen- teras i form av en minimiålder och en sannolik ålder. Den sannolika åldern uttrycks ofta som ett åldersintervall. I utlåtandet dras också en slutsats om huruvida underårighet kan uteslutas. En medicinsk åldersbedömning tar cirka 1–. – 2019 har i genomsnitt cirka 1 400 medicinska åldersbedömningar genomförts , varav de flesta enligt den tidigare metoden. I tas asylsökande ungdomar om hand av de olika delstater- nas . Om en sådan institution tvivlar på en asylsökandes underårighet kan de beställa en medicinsk åldersbedöm- 18European Asylum Support Office (2021) s. 27. Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder Inledningsvis görs en läkarbedömning av den fysiska mogna- den. Om tveksamheten om personens underårighet därefter kvarstår görs en röntgenundersökning. Den federala byrån för migration och flyktingar (Bundesamt für Migration und Flüchtlinge, BAMF) har ansvar för ansökan och be- slut om uppehållstillstånd. kan BAMF även beställa en medicinsk åldersbedömning om de, efter en intervju med den asyl- sökande, tvivlar på personens underårighet. Den medicinska ålders- bedömningen utförs då enligt vid medi- cinska institut, som är kvalificerade för uppgiften enligt AGFAD. Först genomförs en läkarundersökning för att se yttre tecken på fysisk mognad och för att undersöka personens sjukdomshistoria. Därefter görs en röntgenundersökning av visdomständerna. Vid behov genom- förs sedan en röntgenundersökning av hand och handled och slut- ligen, vid behov, en undersökning av nyckelbenen. En ansvarig läkare sammanställer resultatet från de olika undersök- ningarna och rapporterar en minimiålder tillsammans med förklar- ingar av de olika undersökningsmetoderna och resultaten från dessa. Metoden har valts eftersom den är tillräckligt beforskad och an- vänd och accepterad i rättsutövningen. Eftersom ingen enskild metod ger den korrekta åldern så anses det vara bättre med en kombination. Metoden anses också uppfylla en proportionalitetsprincip i och med att mer ingripande undersökningsmetoder används efter hand, under förutsättning att de anses nödvändiga. Ett annat skäl som framförs är att det i asylprocessen är viktigt att definiera minimiåldern. Per- sonen antas dock vara äldre än så i praktiken. Iteorin kan hela proceduren genomföras på en dag19, men det finns ännu inga data som visar hur det verkligen tar. Om ansvariga myndigheter i tvivlar på en asylsökandes underårighet kan en medicinsk åldersbedömning beställas. I asyl- lagen är det fastställt att en multifaktoriell metod baserad på aktuell vetenskap ska användas. I enlighet med AGFAD:s rekommendatio- ner utförs läkarundersökning och röntgenundersökning av hand och handled. Vid behov utförs röntgenundersökning av visdomständer 19Enligt uppgift från departementstjänsteman i . Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder och/eller datortomografiundersökning av nyckelben. Utlåtandet ges i form av en minimiålder. 12.3.7Medicinska risker och personlig integritet De metoder som används i de europeiska länderna är förknippade med olika risk för fysisk skada och intrång i den personliga integriteten. Den risk för fysisk skada som framför allt diskuteras i litteraturen är risken att utveckla elakartade vävnadsförändringar (maligniteter) till följd av en undersökning med joniserande strålning. Den stråldos som en undersökt individ utsätts för är vid en röntgenundersökning av hand och handled 0,1 µSv, vid en röntgenundersökning av vis- domständer 5–30 µSv och vid en datortomografiundersökning av nyckelben 400–800 µSv.20 Enligt asylprocedurdirektivet ska ålderbedömning ske med den minst ingripande metoden för den nivå på säkerhet som krävs. Mot denna bakgrund rekommenderar EASO att strålningsfria metoder ges företräde framför metoder som inbegriper strålning. Tand- och kroppsobservation är exempel på strålningsfria metoder. Utred- ningen kan dock konstatera att alla de undersökta länderna använder minst en metod som inbegriper strålning. Utredningen har i avsnitt 11.2.2 bedömt att riskerna vid en röntgen- undersökning av visdomständer är försumbar. Det kan noteras att stråldosen vid en röntgenundersökning av hand och handled är lägre medan stråldosen vid en datortomografiundersökning av nyckelben är högre än stråldosen vid en undersökning av visdomständerna. Flera av de länder som använder datortomografiundersökning av nyckel- ben som del i sin metod gör det bara vid behov, om andra metoder som inbegriper lägre stråldos inte bedöms ge ett tillräckligt resultat. På grund av det alltför stora intrånget i den personliga integriteteten som en sådan metod innebär rekommenderar EASO också att en undersökning som kräver nakenhet och/eller undersökning av köns- organen inte bör användas under några omständigheter.21 Enligt EASO ska en metod för medicinsk åldersbedömning vara barnvänlig och lämplig utifrån könsaspekter och kulturella aspekter. Som redovisas i avsnitt 11.2.4 har utredningen inte funnit några egen- 20Schumacher, G. et al. (2018) s. 22. 21European Asylum Support Office (2018) s. 55. Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder skaper hos röntgenundersökning av visdomständer som innebär att den är olämplig utifrån detta perspektiv, men utredningen kan inte utesluta att personer utifrån sitt kön, sin kultur, sina värderingar, sina tidigare erfarenheter eller dylikt upplever delar av eller hela den medicinska åldersbedömningen i som integritetskränkande eller negativ på något annat sätt. Detsamma torde enligt utredningen gälla för röntgenundersökning av hand och handled och datortomo- grafiundersökning av nyckelbenen. 12.4Utredningens sammanfattande iakttagelser och bedömning Utredningens sammanställning av metoder för medicinsk ålders- bedömning i andra länder visar på både likheter och skillnader. Metoder i olika länder skiljer sig åt inte bara med avseende på vilka kroppsdelar som undersöks och med vilka undersökningsmetoder, utan också i fråga om vilken typ av storhet som presenteras som resultat och hur resultatet tolkas. Inom ramen för asylprocessen i de olika undersökta länderna genomförs medicinsk åldersbedömning om det råder tvivel om en asylsökandes påstådda underårighet, överårighet eller ålder.22 Det grundläggande syftet med den medicinska åldersbedömningen torde därmed alltid vara att ta reda på om personen är under eller , men sättet att redovisa det varierar i olika länder. I vissa länder redovisas resultatet av undersökningen i form av en bedömning av den undersökta individens mest troliga ålder medan det i andra länder handlar om att, när så är möjligt, konstatera om en undersökt individ är under eller . Det är ovanligt att en sannolikhet för att individen är under eller redovisas. Den absoluta majoriteten av de länder som utredningen har funnit information om använder flera olika undersökningar inom ramen för den medicinska åldersbedömningen. Ett fåtal olika åldersmarkörer används, men i flera olika kombinationer. Även olika referenspopu- lationer används för samma åldersmarkör. Exempelvis rekommen- derar AGFAD att referenspopulationer från enskilda studier används, medan det i det norska verktyg BioAlder slås samman referenspopu- lationer från så många olika regioner som möjligt. 22European Asylum Support Office (2021) s. 11. Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder När det gäller skäl för varför en viss metod har valts i ett land har det framförts skäl som gäller såväl tillförlitligheten i det vetenskap- liga underlaget och metodens precision som hälsa och säkerhet för de personer som genomgår undersökningarna. I flera av de beskrivna länderna som använder en kombination av röntgen av hand/handled och visdomständer, eller kombinationen av undersökningar som AGFAD rekommenderar (dock inte alltid läkarundersökning), hänvisar man till att metoden har valts för att den har bäst vetenskapligt stöd. I anger man att deras metod är vald för att den minimerar risken att bedöma en minderårig som vuxen, vilket be- döms vara en etiskt oacceptabel felbedömning. I , som använder en kombination av röntgen av hand/handled och visdomständer, hän- visas till att metoden innebär att de undersökta personerna utsätts för en låg stråldos och till att tänderna anses vara den kroppsdel som påverkas minst av sjukdom och undernäring. I , där datortomografi av nyckelbenen utförs som ett sista steg och endast vid behov, anses att metoden uppfyller ett krav på proportionalitet. I anses den egna metoden som består av läkarundersökning, röntgenundersökning av hand och handled samt tandundersökning respektera de asylsökandes värdighet och vara den minst ingripande metoden. Utredningen konstaterar att alla länder som använder medicinsk åldersbedömning använder minst en metod som inbegriper strålning. Datortomografiundersökning av nyckelbenen, som inbegriper en högre stråldos än röntgenundersökning av hand och handled samt visdomständer, används dock som ett sista steg och endast vid be- hov. Utredningen konstaterar också att vissa länder använder under- sökning som kräver nakenhet och/eller undersökning av könsorganen trots att EASO rekommenderar att sådana moment inte bör användas under några omständigheter. Det kan vidare konstateras att det skiljer sig åt mellan länderna när det gäller hur resultaten av de olika undersökningarna vägs sam- man och hur osäkerheter i form av statistiska felmarginaler redovisas. I används en metod för att beräkna en mest trolig ålder och dess statistiska felmarginal utifrån undersökningar av två ålders- markörer. I har resultatet från de två åldersmarkörerna räk- nats samman på ett mer schablonartat sätt. Metoder för medicinsk åldersbedömning i andra länder I andra länder räknas resultaten från de olika undersökningarna inte samman utan presenteras sida vid sida med en statistisk fel- marginal eller ett åldersintervall för varje undersökningsresultat. Ett sätt att redovisa ett enda resultat från flera undersökningar som an- vänds i flera länder är i form av en minimiålder, vilken är den högsta minimiåldern av de minimiåldrar som har getts av de olika undersök- ningarna. En sådan minimiålder kan vara den lägsta åldern som upp- nåtts i referenspopulationen eller den nedre gränsen i ett beräknat åldersintervall. När det gäller de olika metodernas kapacitet vad gäller ärende- mängd kan utredningen konstatera att länderna rapporterat att de olika metoderna tar mellan någon dag och att genom- föra. Uppgifterna är troligen inte helt jämförbara eftersom det inte alltid står klart vilka moment som inbegrips i tidsuppskattningen. Utredningen kan också konstatera att i jämförbara länder har antalet medicinska åldersbedömningar varit betydligt lägre än det antal som utfördes i . Länderna inom EU använder olika metoder och drar kanske dess- utom olika slutsatser utifrån liknande undersökningsresultat, sam- tidigt som EU har ett i huvudsak gemensamt asylsystem. Utredningen anser därför att det skulle vara befogat att ett gemensamt grepp kring forskning och utveckling gällande medicinsk åldersbedömning tas på EU-nivå. Utökat kunskapsunderlag om metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen. (2016). Uppdrag till att genomföra medicinska åldersbedömningar. Ju2016/03931/Å. 1996/97:25 Svensk migrationspolitik i globalt perspektiv. 2016/17:17 Genomförande av det omarbetade asylprocedur- direktivet. 2016/17:121 Åldersbedömningar tidigare i asylprocessen. Artiklar, böcker, rapporter m.m. Abreu, A.P. & , U.B. (2016). Pubertal development and regula- tion. Diabetes & Endocrinology, 2016 ; 4(3):254-64. Adserias-Garriga, J. (Red.) (2021). & , T. (2008). Stokastik – Sannolikhetsteori och statistikteori med tillämpningar. (1990). Practical Statistics for . & , L. (2019). Om åldersbedömningar och att lära sig av misstagen. lara-sig-av-misstagen/#_ftn1 (hämtad ). Cavallo, F., Mohn, A., Chiarelli, F. & Giannini, C. (2021). Evaluation of in Children: A Mini-Review. Frontiers in Pediatrics, 12 2021. of the Child (2005). 6 (2005). CRC/GC/2005/6. De Tobel, J., , C., Widek, T, Klasinc, I., Mörnstad, H., Thevissen. & Verstraete, K.L. (2019). Dental and skeletal imaging in forensic age estimation: disparities in current approaches and the continuing search for optimization. Seminars in Musculoskeletal Radiology. Accepted on , 2019. Dedouit, F., , J., , H., , D., Crubézy, E. &Telmon, N. (2012). assessment by magnetic resonance imaging of the knee: a preliminary study. , 2012 Apr 10;217(1-3):232.e1-7. Demirjian, A., , H. & Tanner J. (1973). A new system of Dental age assessment. Human Biology, 45:2 (1973:May). Efendić, N. (2018a). Forskare pekar ut fler fel: ”De bör dra tillbaka rapporten”. (hämtad ). Efendić, N. (2018b). RMV:s bedömningar av ålder har svängt /rmvs- bedomningar-av-alder-har-svangt-i-flera-fall (hämtad ). Ekizoglu, O., Hocaoglu, E., Inci, E., Can, I.O., Aksoy, S. &Kazimoglu, C. (2016). Forensic age estimation via 3-T magnetic resonance imaging of ossification of the proximal tibial and distal femoral epiphyses: use of a T2-weighted fast spin-echo technique. , 2016 Mar;260:102.e1-102.e7. Ekizoglu, O., Er A, Bozdag M, Basa CD, Kacmaz IE, Moghaddam N, et al. (2021). Forensic age estimation via magnetic resonance imaging of knee in the Turkish population: use of sequence. , 2021; 135(2): 631–637, publicerad online . Euling, S.Y., Herman-Giddens, M.E., , et al. (2008). Examination of US puberty-timing data from 1940 to 1994 for secular trends: panel findings. Pediatrics, 2008; 121 (suppl 3): S172-91. European Asylum Support Office (2018). Practical guide on age assessment. EASO Practical Guide Series. European Asylum Support Office (2021). assessment practices in EU+ countries: updated findings. EASO Practical Guide Series. musculoskeletal task force group (2019). age for chronological age determination –statement of Society of Paediatric Radiology musculoskeletal task force group. Pediatric Radiology, 2019 ;49(7):979–982. Folkhelseinstituttet (2017a). Demirjians utviklingsstadier på visdomstenner for estimering av kronologisk alder. Folkhelseinstituttet (2017b). Samsvar mellom kronologisk alder og skjelettalder basert på Greulich og Pyle-atlaset for aldersestimering. Gelbrich, B., Frerking, C., , S. et al. (2015). Combining wrist age and third molars in forensic age estimation: how to calculate the joint age estimate and its error rate in age diagnostics. , 2015;42(4):389–396. , , , , , , , , , , , T.-L., Li, J.-P., , T., Schmeling, A. & , H. (2015). Chronology of third molar mineralization in a northern Chinese population. Rechtsmedizin, 25(1):34–39. , M., , , , R., Vieth V., , C., Olze, A., , H. & Schmeling, A. (2020). Forensic age assessment of living adolescents and young adults at , Münster, from 2009 to 2018. , 2020 ;134(2):745–751. & Mörnstad, H. (2019). A systematic review and meta-analysis of the fully formed wisdom tooth as a radiological marker of adulthood. , 2019 ;133(1):231–239. Herman-Giddens, M.E, , L. & , G. (2001). Secondary sexual characteristics in boys: estimates from the national health and nutrition examination survey III, 1998-1994. and Adolescent Medicine, 2001 Sep;155(9):1022-8. Hermetet, C., , P., Gambier, A., Ribier, L., Sautenet, B. &Rérolle, C. (2018). Forensic age estimation using computed tomography of the medial clavicular epiphysis: a systematic review. , 2018 Sep;132(5):1415–1425. Horvath, S. & , K. (2018). DNA methylation-based biomarkers and the epigenetic clock theory of ageing. Genetics, 2018 ;19(6):371–384. , , , , , N. S., , B. &Mahanani, E.S. (2012). The variability of lower third molar development in Northeast Malaysian population with applica- tion to age estimation. odonto-stomatology, 2012 Jul 1;30(1):45–54. Karadayi, B., , A., Afsin, H., Ozaslan, A. & Çetin, G. (2015). The usage of third molars to determine legally relevant age thresholds in . , 47(3):275–282. Krämer, J. A., , , , K.U., Lentschig, M., Schmeling, A. & Vieth, V. (2014). Forensic age estimation in living individuals using 3.0 T MRI of the distal femur. , 2014 ;128(3):509-14. , , , J.Y., Park, H.K. & , Y.K. (2009). Development of third molars in Korean juveniles and adolescents. , 2009 Jul 1;188(1-3):107-11. , W.A., & Tanner, J.M. (1969). Variations in pattern of pubertal changes in girls. in Childhood, 1969; 44:291–303. , W.A., & Tanner, J.M. (1970). Variations in the pattern of pubertal changes in boys. in Childhood, 1970; 45:13–23. (2010). (2014). Rättsligt ställningstagande angående åldersbedömning. RCI 13/2014. (2015). Kvalitetschefens instruktion om standard för handläggning av ärenden där medicinsk åldersbedömning eller läkarbedömning av ålder är aktuell. KCI-23/2015. (2019). Skrivelse från (Smer) om medicinska ålderbedömningar i asylprocessen. Diarie- nummer 1.4.3-2019-3971. (2021a). Rättsligt ställningstagande angående åldersbedömning. RS/040/2021. (2021b). Rutin: Hantera utlåtande från om medicinsk åldersbedömning. Årsredovisningar 2016, 2017, 2018 och 2020. Mincer, H.H., , E.F. & Berryman, H.E. (1993). study of third molar development and its use as an estimator of chronological age. , 993 ;38(2):379-90. Mishori, R. (2019). The Use of in the Context of Child Migration: Imprecise, Inaccurate, Inconclusive and Endangers Children’s Rights, Children (), 2019 Jul 23; 6(7):85. Published online 2019 Jul 23. Mostad, P. & Tamsen, F. (2019). rates for unvalidated age assessment procedures. , 2019 ;133(2):613–623. (2018a). : estimation by ossification stages of the medial clavicular epiphysis. (2018b). : Development stages of the knee and ankle by computed tomography and magnetic resonance imaging for estimation of chronological age. Olze, A., Pynn, B.R., Kraul, V., , R., Heinecke, A. , H. & Schmeling, A. (2010). Studies on the chronology of third molar mineralization in First Nations people of . , 2010 Sep;124(5):433-7. (2020). Manual BioAlder: Et verktøy for bruk av biologiske undersøkelser i aldersvurdering av enslige mindreårige asylsøkere. , C., , R., , H., Heindel, W., Schmeling, A. &Vieth, V. (2017). Forensic age estimation by magnetic resonance imaging of the knee: the definite relevance in bony fusion of the distal femoral- and the proximal tibial epiphyses using closest-to-bone T1 sequence. European Radiology, 2017 Dec;27(12):5041–5048. (2016). Återrapportering avseende regerings- uppdrag till att genomföra medicinska åldersbedömningar (Ju2016/03931/Å). Dnr X16-90206, . (2017). Metodbeskrivning för Rättsmedicinal- verkets medicinska åldersbedömningar gränsen. Dnr D17-90200, . (2018a). bedömningar i medicinska åldersbedömningsärenden. Dnr X18-90540, . (2018b). Ny studie problematiserar frågan om medicinska åldersbedömningar men tillför ingen ny kunskap. /aktuellt/ny-studie-problematiserar- fragan-om-medicinska-aldersbedomningar-men-tillfor-ingen- ny-kunskap/ (hämtad ). (2019a). Sammanställning av det vetenskapliga underlaget om medicinsk åldersbedömning av personer med manligt kön baserat på magnetkameraundersökning av knä /wp-content/uploads/Vetenskaplig- sammanst%C3%A4llning-MR-kn%C3%A4-och-visdomstand- 190627-red.pdf (hämtad ). (2019b). Yttrande till över skrivelse från . Dnr X19-90091, . (2020a). Kvalitetsgranskning avseende stadie- indelning med magnetkamera. Dnr N20-90094, . (2020b). i medicinska åldersbedömningar. Dnr N20-90281, . (2021a). Metodbeskrivning för Rättsmedicinal- verkets medicinska åldersbedömningar avseende 18-årsgränsen. Dnr N21-90088, . (2021b). Vetenskapligt manus under granskning. Årsredovisningar 2017–2020. , P., Rérolle, C., Pucheux, J., Dedouit, F. & Telmon, N. (2015). Contribution of distal femur MRI to the determination of the 18-year limit in forensic age estimation. , 2015 ;129(3):619-20. SAPEA, Science Advice for Policy by European (2019).