sou · H9B319d2 · 2021-03-31 00:00:00 — Inköp i vardagen sker genom att de aktörer som bedriver vård i enlig- het med ansvarsprincipen, genom offentlig upphandling, avtalar med leverantörer om produkter och tjänster. För offentliga aktörer som staten, kommuner och regioner regleras inköp av varor och tjänster Metoder för att få mer sjukvårdsprodukter i bl.a. i lagen (2016:1145) om offentlig upphandling. Upphandlingar kan genomföras för flera myndigheter genom inköpscentraler eller genom en samordnad upphandling genom fullmakt. Inköpsarbetet samordnas i viss mån genom olika samarbeten. Det innebär att en eller flera kom- muner eller regioner går samman och genomför gemensamma upp- handlingar genom fullmakt. Försvarsmaktens inköp genomförs av (). Nedan beskrivs olika former av inköpssamverkan som används eller som skulle kunna användas för inköp i kris. Kommuner och regioners inköpssamverkan Inköpssamverkan mellan kommuner och regionerna förekommer men ser olika ut beroende på produktområde. För regionernas sam- verkan finns bl.a. ledningsnätverket för regionernas upphandling, LfU, som verkar för utveckling, samverkan och erfarenhetsutbyte inom upp- handlingsområdet.19 SKR stödjer också inköps- och upphandlings- arbete för kommuner och regioner inom ledning och styrning, stra- tegiskt inköp, verksamhetsstöd och juridisk rådgivning. Inom ramen för detta driver SKR två strategiska nätverk både vad avser upphandling som del i den strategiska styrningen och strategisk upphandling.20 SKR har också bolaget som bl.a. fungerar som inköps- central. Inom LfU finns tre för utredningen relevanta gemensamma kategoriråd, läkemedel, vårdrelaterad förbrukning samt medicinsk teknik inklusive förbrukning. I kategoriråden förs diskussioner kring strategiska inköpsfrågor som är gemensamma för alla regioner inom respektive produktområde. Genom LfU delas också regionerna in i åtta olika upphandlingsregioner för upphandlingssamverkan. Dessa regioner stämmer i flera fall inte överens med samverkansregionerna i övrigt. Det är inte alla upphandlingar som genomförs gemensamt i en upphandlingsregion. väljer regionerna att samverka, ibland att agera själva. väljer man andra att samverka med i andra konstel- lationer, t.ex. kan kommuner och regioner genomföra gemensamma upphandlingar inom ett län. Det finns också möjlighet till nationell samordning och upphandling genom SKL Kommentus Inköpscentral 19www.lfu.se/, besökt . 20https:///demokratiledningstyrning/upphandling/dethargorskr.10693.html, besökt . Metoder för att få mer sjukvårdsprodukter i eller genom att alla regioner eller kommuner samordnar sig nationellt och genomför upphandling genom fullmakter. SKL Kommentus till- handahåller t.ex. ett ramavtal för hälso- och sjukvårdsartiklar som omfattar förbandsmateriel, sprutor och kanyler m.m. Detta avtal an- vänds i huvudsak av kommunerna som på detta sätt slipper teckna egna avtal. SKL Kommentus inköpscentral svarar också för nationell upp- handling av ett fåtal läkemedel. Varuförsörjningen genomför samordnade inköp för fem regioner Alla regioner genomför inköp av sjukvårdsprodukter. Ett större in- köpssamarbete när det gäller sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel bedrivs inom Varuförsörjningen där fem regioner21 ur Uppsala-Örebro- regionen gemensamt upphandlar och distribuerar sjukvårdsproduk- ter av förbrukningskaraktär. Samarbetet bygger på en gemensam varu- försörjningsnämnd med representation från samtliga deltagande regio- ner. Det operativa arbetet är koncentrerat till Region , men med lokala kontaktpersoner placerade i regionerna. Varuförsörjningen genomför cirka 20 upphandlingar och totalt upphandlar de 95 000 artiklar från 360 leverantörer till ett värde av ungefär 1,5 mil- jarder kronor per år.22 Detta kan jämföras med att det i ett betän- kande anges att sjukvården som helhet använde 2 500 olika sjukvårdsartiklar till en kostnad av 1,9 miljarder.23 Varuförsörjningen är också ansvariga för avtalet med tredjepartslogistikern som ansvarar för lagerhållning och distribution till de fem regionerna. I sammanhanget kan det nämnas att de större regionerna Region , och genom sin storlek också bedriver omfattande verksamhet i paritet med Varuför- sörjningen trots att de inte ingår i någon inköpssamverkan. Staten genomför inköp endera genom de olika statliga myndigheterna, inom sina bolag eller genom en statlig motsvarighet till SKL Kom- mentus Inköpscentral, Statens inköpscentral vid Kammarkollegiet. 21Region , , , och . 22www.varor.lul.se/om-oss/vaar-organisation/, besökt . 235 rapporter års försvarskommitté – Hälso- och sjukvården i krig (SOU 1990:108), s. 132. Metoder för att få mer sjukvårdsprodukter i Myndigheterna på hälso- och sjukvårdsområdet köper generellt in små mängder sjukvårdsprodukter. köper till exem- pel in produkter till de beredskapslager som myndigheten har i upp- drag att upprätthålla och till andra stödresurser de får i uppdrag att sätta upp. köper till exempel in sjukvårds- produkter till beredskapslager och laboratorieverksamhet. Försvars- makten räknas normalt inte till en myndighet på hälso- och sjuk- vårdsområdet men myndigheten bedriver hälso- och sjukvård i både fred, kris och krig. Försvarsmakten har behov av att köpa in både läkemedel och övriga sjukvårdsprodukter för förbandsverksamheten i fred, för sin företagshälsovård, för utlandsstyrkans behov samt för krigsorganisationen. Av propositionen Totalförsvaret 2021–2025 fram- går att regeringen anser att den samlade logistikfunktionen i Försvars- makten ska förstärkas. Det kräver anskaffning av bl.a. läkemedel.24 Statens inköpscentral har uppdraget att ingå ramavtal om varor och tjänster som är avsedda för andra statliga myndigheter. Inom it och telekom gäller uppdraget hela den offentliga förvaltningen, det vill säga även kommuner och regioner. Enligt förordningen om stat- lig inköpssamordning ska ramavtal finnas för varor och tjänster som myndigheterna upphandlar ofta, i stor omfattning eller som uppgår till stora värden.25 Statens inköpscentral har inte avtal på sjukvårds- produkter i allmänhet men avtal finns för vissa produktområden som mycket väl skulle kunna utgöra sjukvårdsprodukter som inom kate- gorierna rengöringsmedel och handskar och skydd. För att främja en helhetssyn i planeringen för krisberedskap och höjd beredskap ska planeringen för bevakningsansvariga myndigheter bedrivas inom samverkansområden.26 Utredningen om civilt försvar har i betänkandet Struktur för ökad motståndskraft föreslagit att nuvarande samverkansområden ska ersättas med beredskapssekto- rer.27 Enligt utredningens förslag ska beredskapssektorn Hälsa, vård och omsorg omfatta de viktiga samhällsfunktionerna hälso- och sjuk- vård, tandvård, smittskydd, läkemedelsförsörjning samt socialtjänst.28 Sektorn föreslås bestå av , , 24Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30), s. 108. 252 § förordning (1998:796) om statlig inköpssamordning. 267 § förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgär- der vid höjd beredskap. 27Struktur för ökad motståndskraft, betänkande av utredningen om civilt försvar (Dir. 2018:79), s. 222–223. 28A.a., s. 254. Metoder för att få mer sjukvårdsprodukter i föreslås bli sek- torsansvarig myndighet. De myndigheter som är bevakningsansvariga myndigheter ska bl.a. enligt 16 § 4 förordningen ((2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap av medel anvisade för höjd beredskap anskaffa de förnödenheter och den utrustning som myndigheten behöver för att klara sina uppgifter vid höjd beredskap om denna anskaffning inte kan anstå till en skärpt säkerhetspolitisk situation. Innebörden av denna bestämmelse får olika innebörd beroende på vilken verksamhet myndigheten bedriver. Även om vissa av myndigheterna inom hälso- och sjukvårdsområdet bedriver viss laboratorieverksamhet eller förfogar över vissa förstärk- ningsresurser innebär detta inte att de utifrån ovanstående reglering skaffar de förnödenheter eller utrustning som behövs för övriga sjuk- vårdens behov. Härvidlag skiljer sig alltså den praktiska betydelsen av den nämnda regleringen för bevakningsansvariga myndigheter som bedriver mer operativ verksamhet som eller Kust- bevakningen och som därmed behöver sörja för andra typer av för- nödenheter för den egna verksamheten. En inköpscentral hjälper andra upphandlande organisationer med inköp genom att bedriva grossistverksamhet eller fungera som mellanhand. Syftet är att effektivisera inköpen, minska administrationskostnaderna och få bättre inköpsvillkor. En inköpscentral är en upphandlande myndighet eller enhet (upphandlande organisation) som bedriver grossistverksamhet eller fungerar som mellanhand åt andra upphand- lande organisationer. Inköpscentralens verksamhet ska bedrivas stadig- varande. Det innebär att det inte får vara fråga om en tillfällig gemen- sam upphandling som genomförs av flera upphandlande organisationer. Om en upphandlande myndighet stadigvarande bedriver centrali- serad inköpsverksamhet är den per definition en inköpscentral. Där- med krävs egentligen ur LOU-synpunkt inte något uppdrag som ut- pekar en inköpscentral. Däremot kan det av andra förvaltningsmäs- siga anledningar finnas skäl att genom ett uppdrag tydliggöra uppgiften för en enhet att bedriva verksamhet genom en inköpscentral. Avsik- ten med att ange att verksamheten ska bedrivas stadigvarande är en- Metoder för att få mer sjukvårdsprodukter i ligt regeringen att tydliggöra skillnaden mellan en inköpscentral och en tillfällig gemensam upphandling som genomförs av flera upphand- lande myndigheter. Vad gäller den närmare innebörden av begreppet menar regeringen att den måste fastställas i rättstillämpningen.29 Som framgick i föregående avsnitt har kommuner och regioner ett gemensamt bolag, SKL Kommentus, med uppdrag att för deras räkning agera inköpscentral. Likaså har staten en inköpscentral i form av Statens inköpscentral vid Kammarkollegiet med uppdrag att upphandla ramavtal för andra statliga myndigheter. Det finns vad utredningen erfar inget i regelverken som hindrar att kommuner an- vänder avtal från statens inköpscentral och vice versa så länge aktö- rerna är upptagna hos inköpscentralen som upphandlande myndig- heter. Detta framgår också genom att Statens inköpscentral har teck- nat avtal på bl.a. it-området som gäller för både stat, kommun och region. Grossistverksamhet inom en inköpscentral En traditionell grossistverksamhet innebär att en aktör köper in ett stort antal varor, lagerhåller dessa och säljer de vidare till någon an- nan aktör som bedriver handel. Sådan distributörsverksamhet är möjlig även för inköpscentraler. Reglerna om grossistverksamhet för inköpscentraler omfattar inte bara denna traditionella funktion utan även användning av så kallad vidarefakturering. Vidarefakturering inne- bär något förenklat att en inköpscentral inte behöver köpa in stora lager för att agera grossist. Det går även bra att inköpscentralen har ett ramavtal i botten. Då kan den avropa varor eller tjänster vid behov för att sedan sälja vidare till andra upphandlande myndigheter.30 Grossistverksamhet lämpar sig troligen bäst för inköp av stora volymer av standardiserade varor (och möjligtvis tjänster). Varor och tjänster som är av strategisk betydelse för offentlig sektor, och som är svåra att få tag på, kan också lämpa sig för grossistverksamhet. I dessa fall kan inköpssamverkan i kombination med grossistverksamhet öka förutsättningarna för de samverkande parterna att få tillgång till de efterfrågade varorna eller tjänsterna eftersom det kan leda till ökade möjligheter att ge potentiella anbudsgivare bättre villkor.31 29Nytt regelverk om upphandling (prop. 2015/16:195), s. 534. 30Upphandlingsmyndigheten (2017): Grossistverksamhet – ett nytt verktyg för inköpscentraler. Metoder för att få mer sjukvårdsprodukter i Dynamiska inköpssystem skulle kunna vara ett sätt att köpa in i kris Till skillnad från ett ramavtal så är dynamiska inköpssystem, i det följande förkortat , öppet för nya leverantörer att ansluta sig till under hela systemets giltighetstid, så länge de uppfyller kvalificerings- kraven. Det finns ingen skyldighet för leverantörerna i ett att lämna anbud på en enskild anbudsinbjudan och leverantörer kan även lämna systemet. Det ökar möjligheterna för nystartade, små- och medelstora företag samt lokala leverantörer att konkurrera om kon- trakten över tid.32 Det finns ingen förbestämd gräns för hur lång giltighetstid ett får ha utan det är upp till den upphandlande organisationen att själv bestämma en lämplig giltighetstid för systemet. I ett ramavtal är giltighetstiden, maximalt i lagen (2016:1145) om offentlig upphandling och i lagen (2016:1146) om upphandling i för- sörjningssektorerna, om inte särskilda skäl finns. Om ett drivs av en inköpscentral och får användas av andra upphandlande myndigheter ska detta anges i anbudsinfordran. Dock behöver det inte framgå vilka upphandlande myndigheter och en- heter som får använda sig av systemet. Vid köp i ett dynamiskt inköpssystem () vänder sig den upp- handlande myndigheten eller enheten till samtliga leverantörer som har kvalificerat sig till systemet. Inkomna anbud utvärderas och be- slut om tilldelning skickas ut till leverantörer som inkommit med anbud. Leverantörer som inkommit med anbudsansökan och uppfyller kraven utvärderas och kvalificerar in sig i systemet. Nya leverantörer får ansöka om att få delta och kvalificerar in sig löpande till under hela systemets giltighetstid. I ett får ingen begränsning av an- talet leverantörer göras, vilket innebär att alla leverantörer som är kvalificerade får delta i systemet. Kvalificeringskraven ska ha anknytning till det som ska köpas in och vara proportionerligt. Varje upphandling är unik, så även i ett . Kraven som ställs på leverantören ska vara anpassade och väl avvägda i förhållande till kategorin och den aktuella marknaden. I ett andra steg ska den upphandlande organisationen för varje kon- trakt som ska tilldelas bjuda in alla leverantörer som godkänts som 32Dynamiska inköpssystem regleras i 8 kap. 1–14 §§ samt 34 § lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, samt 8 kap. 1–14 §§ samt 34 § lagen (2016:1146) om upphandling inom försörj- ningssektorerna. Metoder för att få mer sjukvårdsprodukter i deltagare i systemet att lämna anbud. Tidsfristen för att komma in med anbud ska vara minst från den dag då anbudsinbjudan att lämna anbud skickats till godkända leverantörer. Det är möjligt för vissa upphandlande organisationer, till exempel kommuner eller regioner, att komma överens med de kvalificerade leverantörerna om en kortare anbudstid. Men, om inget annat över- enskommits eller om den upphandlande organisationen är en central upphandlande myndighet, ska tidsfristen dock vara minst från det att anbudsinbjudan skickades till berörda leverantörer. Utredningen anser att det kan finnas skäl att överväga om kan vara ett sätt att organisera inköp i kris. Om det på nationell nivå organiserats ett för inköp av produktkategorier som det råder brist på bör alla upphandlande myndigheter kunnat vända sig dit med sina inköp. Vissa upphandlande organisationer, t.ex. kommuner och regioner hade då kunnat komma överens med leverantörerna om kortare anbudstid än . Leverantörer som från till en annan har produkter kan också efter hand anmäla och kvalificera sig till ett . Det finns flera verktyg i befintliga regelverk som möjliggör samverkan kring inköp Av beskrivningen ovan framgår att det i befintliga regelverk finns stora möjligheter för kommuner, regioner och statliga aktörer att för att minska sårbarheten i försörjningen på olika sätt samverka kring inköp. Inköpscentraler kan vara ett verktyg som möjliggör för många aktörer att i förväg ansluta sig till ramavtal skapa förutsättningar för alternativa försörjningsvägar och gemensamma inköp vid kris. Gros- sistverksamhet inom en inköpscentral gör att verksamheten kan av- ropa varor eller tjänster vid behov för att sedan sälja vidare till andra upphandlande myndigheter. Även användningen av dynamiska inköps- system kan vara ett sätt att lösa inköp i kris eftersom det möjliggör för nya leverantörer att ansluta sig med kort anbudstid. Metoder för att få mer sjukvårdsprodukter i 11.3.2Kommunala, privata, regionala och statliga aktörer behöver få tillgång till sjukvårdsprodukter Den största andelen sjukvårdsprodukter köps in och används av regioner men flera olika aktörer i samhället behöver tillgång till sådana produkter som köps in för att bedriva hälso- och sjukvård. Kommunerna är utförare av hemsjukvård och sjukvårdsprodukter används även i äldreomsorgen. Det finns privata aktörer som utför vård på uppdrag av offentliga aktörer och privata aktörer utan avtal med offentliga aktörer. För vårdsektorn som helhet drivs ungefär en femtedel av verksamheten av andra utförare än de ansvariga regio- nerna. Drygt en åttondel av verksamheten köper regionerna in från privata företag.33 Även statliga aktörer bedriver viss vård. I fredstid är denna vård begränsad i sin omfattning, men i händelse av krig ökar den avsevärt genom Försvarsmaktens hälso- och sjukvård. Även inom andra områden som inte är hälso- och sjukvård men som står hälso- och sjukvården nära finns det behov av samma eller liknande produk- ter, till exempel inom tandvården och djursjukvården. Dessa ingår förvisso inte i utredningens uppdrag men kan inte helt bortses från. Behovet av vissa produkter spänner över flera sektorer Inom hälso- och sjukvården används produktkategorier som även är avgörande för funktionaliteten i andra samhällsviktiga verksamheter och i andra sektorer. Ett tydligt sådant exempel bland sjukvårdspro- dukter är personlig skyddsutrustning. Hälso- och sjukvården står för en stor del av användningen av vissa typer av sådan utrustning men tillgång till personlig skyddsutrustning kan också vara nödvändig inom andra sektorer, exempelvis inom energi- och livsmedelsförsörjningen. Om man ser till hela hälso- och sjukvårdens behov av olika produk- ter omfattar det betydligt fler olika produkter eller förnödenheter som används i flera sektorer exempelvis toalettpapper, diesel och ren- göringsmedel. Sektorsövergripande nationell samordning kan därför behövas vid inköp av produktkategorier som behövs inom flera samhällssektorer. Den inköpsfunktion som utredningen föreslår ska inrättas vid Social- styrelsen är avsedd att vid behov kunna göra nationella inköp för 33www.ekonomifakta.se/fakta/valfarden-i-privat-regi/vard-och-omsorg-i-privat- regi/varden-i-privat-regi/, besökt . Metoder för att få mer sjukvårdsprodukter i hälso- och sjukvårdens behov. Om behov av samma produkter finns i andra sektorer behöver föra en dialog med andra an- svariga myndigheter och komma överens om hur de samlade natio- nella inköpen ska samordnas. Övriga sektorers försörjning är inte en del i inköpsuppdrag. Däremot behöver i vissa bristsituationer kunna agera med en röst internationellt där en aktör på nationell nivå får ett tydligt inköpsmandat för nationens samlade behov. Inköpen kan då samordnas på en sektorsövergripande nivå, t.ex. av MSB och kan på nationell nivå behöva fördelas mellan olika samhällsviktiga verksamheter. Inköp av produkter som släppts ut på marknaden med stöd av olika dispenser Under en kris kan det inträffa situationer då ordinarie leverantörer inte kan leverera de produkter som efterfrågas. Som beskrivits i kapi- tel 10 kan det då vara aktuellt med viss omställning av produktion. Det mest optimala är om en sådan omställning är förberedd utifrån givna specifikationer och krav och att de produkter som tillverkas uppfyller alla de krav som normalt gäller för dessa produkter. All omställning kan dock inte vara förberedd och då uppstår ett behov av en tydlig kravställande motpart som kan svara för de tekniska spe- cifikationer som är relevanta, garantera finansiering genom köp och sammanställa inköpsbehoven. Sådan kompetens och förmåga bör knytas till en central nationell inköpsfunktion så att kravbilden blir nationell. är ett för litet land för att under en omställning kunna han- tera regionala eller lokala variationer i kravbilden på sådana pro- dukter som behöver tas fram under en kris eller ett krig. Region genomförde under utbrottet av covid-19 inköp av skydds- utrustning genom att sätta samman en expertgrupp som väl förstår den risk samhället utsätts för och kombinera detta med att identi- fiera företag med spetskompetens inom det aktuella området. Region var i detta sammanhang tydliga med vad de avsåg att köpa om företaget kunde leverera produkter i enlighet med specifikatio- nerna. På detta sätt kunde behov, kompetens och finansiering sam- manföras på ett sätt som gjorde det möjligt för leverantören att ta fram och sälja en produkt. Om den som har ett behov inte kan ta fram en tydlig kravspecifikation eller garantera ett köp kommer det avsevärt Metoder för att få mer sjukvårdsprodukter i försvåra möjligheterna för företag att både kunna och vilja ställa om. Om motsvarande arbete i en allvarlig kris eller i ett krig ska göras av alla de aktörer som behöver motsvarande produkter innebär det en stor risk att kravbilden varierar. Utredningen anser därför att det är en fördel om denna typ av aktiviteter vid mycket omfattande och svåra situationer genomförs nationellt för de samlade behoven. 11.3.3Erfarenheter av inköp av sjukvårdsprodukter under covid-19 Inköpen under utbrottet av covid-19 har hanterats av många aktörer. Inköp har pågått i ordinarie processer enligt ordinarie avtal som särskilda krisinköp genomförts av myndigheter, regioner, kom- muner och privata företag. För inköp av läkemedel skapade regio- nerna ett särskilt forum för nationellt inköp genom att uppdra åt fyra regioner att samordna detta.34 Vad utredningen kan se har regionerna inte samordnat inköpen av medicintekniska produkter eller personlig skyddsutrustning på samma sätt. Nedan redogörs för de olika delarna. Kommuners och regioners inköp av personlig skyddsutrustning För samordning kring inköp av personlig skyddsutrustning skapade regionerna ett samverkansforum med två representanter per region samt deltagare från SKR och SKL Kommentus.35 Forumet har kunnat genomföra omvärldsbevakning samt fungera som plattform för utbyte av information och kunskap. Även gemensamma inköp och omför- delning av bristvaror från regioner med tillgängliga varor till regioner med akut brist har kunnat hanteras genom samordningen. Socialsty- relsen och MSB har deltagit i mötena. I en särskild arbetsgrupp för frågor om testning av skyddsutrustning har även det statliga forsk- ningsinstitutet i sin roll som anmält organ och testutförare deltagit. För kommunernas räkning har inköpen av personlig skyddsutrust- ning inte samordnats. SKL Kommentus Inköpscentral har på uppdrag av SKR i stället ingått ett särskilt ramavtal med ett distributionsföre- 34Sveriges kommuner och regioner (2020): Uppdragsbeskrivning Fyrlän nationella inköp och fördelning av läkemedel med anledning av covid-19. 35Sveriges kommuner och regioner (2020): Självstyre och samverkan, s. 9. Metoder för att få mer sjukvårdsprodukter i tag för sådana produkter där det varit stor efterfrågan och där det funnits risk för brister. Avtalet gäller sourcing, lagerhållning, distri- bution och fakturering av munskydd, visir, förkläden, handskar, hand- desinfektion och ytdesinfektion. Produkterna har varit möjliga att beställa genom en särskilt upprättad webbutik.36 Avtalet har utöver kommunerna varit tillgängligt för alla de dryga 1 000 upphandlande myndigheter som är anslutna till SKL Kommentus men målsättningen med avtalet har varit att skapa ett enkelt sätt för kommunerna att kunna tillgodose sina behov av utrustning. I huvudsak har avtalet använts av kommunerna och privata vårdgivare. Regionernas inköp av läkemedel Regionerna har under utbrottet av covid-19 även organiserat samord- ning kring inköp av läkemedel.