sou · H9B389 · 2021-11-02 00:00:00 — Vid moment som innebär risk för aerosolbildning anfördes att även andningsskydd FFP2 eller FFP3 skulle användas.594 inkom med synpunkter och ifrågasatte då bl.a. varför inte skulle följa ECDC:s rekom- mendationer. Verket hänvisade bl.a. till rapporter vars slutsats var att visir inte ensamt kunde ge tillräckligt skydd.595 Rekommendationerna uppdaterades vid ytterligare några tillfäl- len. I versionen uppdaterad angavs att vid covid-19 skulle visir alltid kombineras med munskydd vid arbetsmoment som innebar risk för kontakt med kroppsvätskor. Vidare angavs att som ett alternativ till visir och munskydd kunde skyddsglasögon använ- das tillsammans med vätskeavvisande munskydd. Om munskyddet inte användes tillsammans med ett heltäckande visir så skulle det 594E-post till (tjänsteanteckning med tillhörande bilagesamling, i dnr. 2021/028772). 595Arbetsmiljöverket, Svar på frågor från , . enligt myndigheten vara vätskeavvisande. I versionen från byttes ordet vätskeavvisande ut mot vätskeresistent. Genom dessa rekommendationer höjdes således kravet på säkerhet för per- sonalen tillbaka till tidigare nivå och var återigen i linje med WHO:s och . Ytterligare uppdatering gjordes och avpublicerades skriften. publicerade skrif- ten Åtgärder för att minska risken för smittspridning av covid-19 från personal inom vård, tandvård och omsorg. Denna ersatte den tidigare skriften Åtgärder för att minska smittspridning av covid-19 från per- sonal till äldre brukare och patienter, som publicerades och som fanns i en kortare och en längre version. Den senaste skriften har uppdaterats , och den 23 de- cember 2020. I både skriften och den senare anges att det är fråga om ett kunskapsunderlag som handlar om att skydda patienter och omsorgstagare från att smittas av personal. Underlagen berör inte skydd för personalen, men det anges att de föreslagna åtgär- derna dock också innebär skydd för personalen. I skriften introducerade Folkhälsomyndig- heten begreppet source control. Begreppet kommer från och beskrivs som att munskydd och visir kan fungera som en mekanisk barriär som minskar risken för att bäraren sprider sekret från mun och näsa när de talar, hostar eller nyser. Det anges att genom användning av munskydd eller visir vid ansiktsnära arbete minskas risken för att personal sprider covid-19 till patienter eller omsorgstagare. skrev därför att man kan överväga att personal som jobbar ansiktsnära tillämpar source control som en extra patientsäkerhetsåtgärd för att skydda dem de vårdar. I en uppdatering utökade Folkhälsomyn- digheten sina rekommendationer till att source control även bör an- vändas för personal och besökare när de befinner sig i vårdlokalerna och för patienter då fysiskt avstånd inte kan upprätthållas. Det anges att rekommendationerna om munskydd eller visir har ändrats i enlig- het med . Sammantaget kan vi konstatera att re- kommendationer om användning av skyddsutrustning i vård och omsorg i stora delar har varit i överensstämmelse med rekommen- dationer från ECDC och WHO. till ställde dock lägre krav än ECDC:s och WHO:s, eftersom myndigheten bedömde att personlig skydds- utrustning inte alltid behövde kompletteras med munskydd eller andningsskydd vid vård av patienter med misstänkt eller bekräftad smitta. WHO och ECDC har även tidigare varit tydliga med att munskydd bör användas i större utsträckning av personer som befin- ner sig på en vårdinrättning, som en del av förebyggande åtgärder för att minska smittspridningen. Det kan också konstateras att de inter- nationella riktlinjerna har angett vilken skyddsutrustning som bör användas i olika situationer, t.ex. för ambulanspersonal, medan Folk- hälsomyndighetens riktlinjer varit mer generella. De internationella riktlinjerna har även i flera delar varit utformade på ett sätt som med- ger viss anpassning till om en brist på skyddsutrustning uppstår. Exempelvis finns i ECDC:s riktlinjer en prioritetsordning vid en bristsituation och WHO anger vilka alternativ som kan användas i olika situationer. 8.2.4Arbetsmiljöverkets information och beslut har med anledning av pandemin publicerat in- formation på sin webbplats om arbetsgivarens ansvar och då betonat vikten av att en arbetsgivare löpande bedömer riskerna. En sådan riskbedömning innebär att arbetsgivaren ska ta reda på vilka risker olika arbetsmoment medför och värdera om dessa är mer eller mindre allvarliga. Arbetsgivaren ska därefter besluta om vilka före- byggande åtgärder som behövs, för att ingen ska drabbas av ohälsa eller olycksfall. Verket har även publicerat information om hur ris- ken för smittspridning kan minskas och angett hur en riskbedöm- ning stegvis bör gå till och vilka moment som behöver bedömas. har inte utfärdat några riktlinjer eller rekommen- dationer kring vilken skyddsutrustning som bör användas vid olika vård- och omsorgsmoment, dvs. vilken skyddsnivå som bör gälla vid vård av person med misstänkt eller konstaterad smitta. Verket har huvudsakligen hänvisat till rekommen- dationer och föreskrifter. Av underlag ingivet till kommissionen framgår att det internt på har tagits fram olika informationsblad till bl.a. hemtjänstpersonal. Dessa har dock inte publicerats.596 beslutade om ett förbud att utföra patientnära arbete med brukare med konstaterad eller misstänkt covid-19, på ett vård- och omsorgsboende (Serafen) i . Beslutet förenades med ett vite om 100 000 kro- nor. anförde som villkor för att förbudet skulle upphöra att adekvat skyddsutrustning skulle bäras och att det inne- bar att visir skulle användas i kombination med munskydd. Beslutet överklagades av till Förvaltningsrätten i . Förvaltningsrätten ansåg att begreppet ”patientnära arbete” inte var så tydligt och precist som krävdes för att kommunen skulle kunna förutse vilka åtgärder som behövde vidtas. Domstolen upphävde därför beslutet, utan att ta ställning till frågan om vad som utgjorde adekvat skyddsutrustning.597 hölls ett möte mellan , Folk- hälsomyndigheten, , och , med anledning av beslut . Mötet initierades av SKR. uttalade genom en publicering på sin webbplats att beslutet gällde för den aktuella arbetsplatsen och inte innebar att verket fattat ett generellt beslut om personlig skydds- utrustning inom omsorgen.598 publicerades ytter- ligare ett uttalande på webbplatsen i vilken myndigheten bl.a. pekade på att rekommendationer används som ut- gångspunkt vid riskbedömningar och val av åtgärder inom de ramar som sätts av föreskrifter. 8.2.5Motstridiga budskap om användning av skyddsutrustning Som redogjorts för är användning av skyddsutrustning en fråga om skydd för såväl arbetstagare som patienter. För dessa två skydds- intressen finns olika uppsättningar föreskrifter och riktlinjer och 596Se tjänsteanteckning med tillhörande bilagesamling, i dnr. 2021/028772. 597Förvaltningsrätten i dom i mål 8036–20. 598Information från (besökt ). frågorna faller under olika myndigheter; främst Folkhälsomyndig- heten och . rekommendationer har varierat . Först kom myndigheten med en rekommendation om att använda både ansiktsmask och visir vid arbetsmoment som innebär risk för kontakt med kroppsvätskor i arbete med misstänkt eller konstaterad covid-19. angavs att visir skulle kom- bineras med munskydd om det vid riskbedömning inte bedömdes helt skydda mot stänk mot munnen. Enligt föreskrifter ska personal använda per- sonlig skyddsutrustning, så som engångshandskar och visir, vid ar- betsmoment som innebär risk för kontakt med kroppsvätskor. har utöver dessa föreskrifter inte utfärdat några egna rekommendationer kring användning av skyddsutrustning under pandemin utan hänvisat till och föreskrifter och rekommendationer. Arbetsmiljö- verkets beslut avseende Serafens vård- och omsorgs- boende har dock av många, både arbetstagare, regioner och kommu- ner, uppfattats som ett ställningstagande att visir alltid skulle kom- bineras med munskydd och att därigenom före- skrev en högre skyddsnivå än då gällande rekommendationer från . Mot denna bakgrund har kommissionen redan i det första betänkandet konstaterat att ansvariga myndig- heters hantering av frågan om skyddsutrustning gav upphov till oklarheter om vilken skyddsutrustning som skulle användas och att det tidigare borde ha funnits ett samstämmigt budskap i riktlinjerna för användandet av skyddsutrustning från och , även givet att de har olika uppdrag. I ett yttrande till JO har Arbetsmiljö- verket angående beslutet och händelserna därefter bl.a. anfört att verkets beslut var i linje med rekommendationer och att beslutet fattades mot bakgrund av att riskbedömningen hos den aktuella verksamheten var undermålig. anförde även att ambitionen med publiceringarna på verkets webbplats var att ge samordnad, klar och tydlig information för att hjälpa dem som ska följa reglerna från samtliga instanser, förklara vad som gällde och visa att bestämmel- serna bildar en funktionell helhet. 599Arbetsmiljöverket, yttrande i JO:s dnr. 3566–2020. Inför det här betänkandet har kommissionen ställt ett antal frågor till , bl.a. avseende dialogen med Folkhälsomyn- digheten och verkets beslut . har då delvis ändrat inställning och uttryckt att verket genom beslutet uppställt en högre skyddsnivå än såtillvida att gjorde en bedömning utifrån AML:s in- tention, att ingen arbetstagare ska riskera att drabbas av ohälsa, bli sjuk eller dö genom sitt arbete, och påtalade att arbetstagarnas luftvägar skulle skyddas med munskydd eller andningsskydd. har till kommissionen även utvecklat sitt resone- mang kring bedömningen av smittorisken i det aktuella fallet och anfört att visir inte bedömdes skydda tillräckligt eftersom visiren är öppna på sidorna och undertill och en arbetstagare som bedriver omsorg rör sig runt patienten. Av ett sakkunnigutlåtande i aktuellt ärende framgår bedömningen: En vetenskaplig genomgång av visirets funktion som skydd vid in- fektioner, kommer till slutsatsen att visir ensamt inte skyddar luftvä- garna mot droppsmitta, utan ska kombineras med skydd för luftvägarna. Av nu ingivet underlag framgår alltså att inte en- bart bedömde att arbetsgivaren gjort en undermålig riskbedömning utan att verket även gjort en bedömning av vilken skyddsnivå som krävs för att hantera den aktuella risken. Av underlag ingivet av Ar- betsmiljöverket framgår även att verket ifrågasatte den skyddsnivå som föreskrev och Folk- hälsomyndighetens bedömning att visir ensamt skulle räcka som skydd.600 var bristen på skyddsutrustning stor inom regioners och kommuners vård- och omsorgsverksamheter. Inom kommunerna var bristerna så stora att personal tvingades ar- beta utan adekvat utrustning. Även inom regionerna var tillgången mycket ansträngd men de allra flesta verksamheterna klarade situat- ionen genom att regionerna kunde säkerställa stora inköp och genom prioritering både inom och mellan verksamheter. 600Arbetsmiljöverket, Svar på frågor från , . på skyddsutrustning ökade sedan gradvis i takt med att produktions- och logistikkedjorna började fun- gera igen. Även och har det funnits en fortsatt brist på vissa produkter, exempelvis skyddshandskar. I det här avsnittet redogör vi på en övergripande nivå för hur tillgången till skyddsutrustning har sett ut . Vi beskriver även åtgärder som har vidtagits för att säkra tillgången till skyddsutrustning. 8.3.1Februari 2020: Tidiga tecken på produktionsstörningar uppmärksammades risker för brist på skydds- utrustning i regioner och kommuner. Medicinteknikbranschen var- nade för produktions- och leveransutmaningar i på grund av coronaviruset och larmen avsåg både skyddsutrustning och kritiska medicintekniska produkter. ökade efterfrågan i hela världen som många fabriker stängde på grund av pan- demin.601 I början av pandemin saknades inarbetade nationella strukturer för att på ett återkommande och strukturerat sätt samla in infor- mation om tillgången till skyddsutrustning och medicintekniska produkter i regioner och kommuner. skick- ade ut en enkät till landets akutsjukhus för att under- söka tillgången. Enkäten visade att vissa läkemedel var tillfälligt slut hos apoteken och att de inte gick att beställa hos grossister. Enkäten visade även att det saknades buffertlager av läkemedel och skydds- utrustning i regionerna.602 Som vi beskriver i kapitel 5 präglas han- deln med skyddsutrustning och sjukvårdsprodukter i stor utsträck- ning av konceptet ”just-in-time”. Efter en successiv nedmontering av tidigare beredskapslager fanns det inte någon större lagerhållning, vare sig hos grossister eller i sjukvården när pandemin bröt ut.603 genomförde en enkätundersökning hos sina medlemsföretag som bekräf- tade denna bild och visade att saknade nödvändig produkt- 601Information från (besökt ). 602Socialstyrelsen (2020), Samlad delredovisning av uppdrag gällande skyddsutrustning och annat material med anledning av utbrottet av covid-19. 603SOU 2021:19 s. 215. ionskapacitet och tillräckliga beredskapslager för skyddsutrustning och medicinteknik.604 Många av de produkter som har efterfrågats under pandemin an- vänds under normala omständigheter i begränsad omfattning inom hälso- och sjukvården och . Det gäller exempelvis munskydd och andningsskydd.605 MSB publicerade en nationell lägesbild. I den redo- visade MSB bland annat att Regionerna bör uppmanas att säkerställa inköp och distribution av bland annat personlig skyddsutrustning, hygienartiklar och läkeme- del.606 hade uppmärksammat MSB på att en möjlig brist på skyddsutrustning förelåg.607 såg inga risker avseende försörjning av kritiska varor och tjänster inom myndighetens verksamhetsområde, inte hel- ler vad gällde resurser.608 I en lägesrapport från sam- manställd av Kansliet för krishantering i , notera- des att efterfrågan på skyddsutrustning [är] hög globalt. Det rapporteras om brist, men många tillverkare kommer att öka sin produktion.609 8.3.2Mars 2020: Fler signaler om brist på skyddsutrustning kom fler signaler om brist på skyddsutrustning, des- infektionsmedel och provtagningsmateriel. Regionernas leverantö- rer meddelade att det fanns en global brist på många produkter. Långa leveranstider uppstod på grund av stängda produktionsan- läggningar, hamnar och flygplatser i och andra delar av värl- den.610 I rapporterade en fjärdedel av sjukhusen om en måttlig påverkan på tillgången till för- brukningsmaterial, där skyddsutrustning ingår, och av 604Information från (besökt ). 605Intervjuer med Region , , Region , kommun samt Region , . 606MSB, Nationell samlad lägesbild, Coronavirus 2019-nCov, , dnr. 2020– 01433. 607Socialstyrelsen, dnr. 10.2–5075/2020. 609Regeringskansliet, Lägesbild coronavirus 2019-nCov, . 610Information från (besökt ). sjukhusen bedömde påverkan som betydande eller kritisk.611 skickade ut en enkät till kommunerna för att följa upp tillgången till skyddsutrustning. Enkäten visade på en generellt låg beredskap. För kommunernas del finns det inte någon skyldighet att rapportera till i samband med en kris vilket innebar att fick förlita sig på enkäter.612 Baserat på de lägesbilder som tog in gjorde myndigheten inköp av exempelvis andningsskydd, som det började bli brist på, exempelvis skyddshandskar. MSB:s lägesbild visade att risken för störningar i för- sörjningen av samhällskritiska varor eller tjänster till på kort sikt var låg men att det fanns osäkerheter kring utvecklingen på . gjorde MSB bedömningen att den fortsatta bristen eller risk för brist på skyddsutrustning, kunde komma att påverka fler områden än hälso- och sjukvården, exempelvis skydd och säkerhet.614 En enkätundersökning som riktades till samtliga infektionsklini- ker i visar att majoriteten av klinikerna upplevde att tillgången till skyddsutrustning inom infektionsvården initialt var mycket ansträngd, men att det inte fanns någon reell brist. Några kliniker upplevde att den akuta bristen balanse- rades av ytterligare neddragningar av operationsverksamhet samt egenproduktion av bland annat visir. Andra åtgärder var strikta rutiner och noggrann prioritering.615 Även intensivvårdsavdelningar som vårdade patienter med covid-19 svarade att det särskilt under pandemins första månader rådde en ständig oro över bristen på skyddsutrustning. Förenklade rutiner, inlåning av exempelvis skyddsmask 90, från Försvarsmakten, samt stöd och bidrag från pri- vata aktörer bidrog till att akut brist kunde undvikas.616 Inom primärvården följde tillgången på skyddsutrustning samma mönster för övrig vård, där situationen bitvis var kritisk. De ändrade direktiven (nationella och regionala från Vård- hygien) skapade också en osäkerhet. 611Socialstyrelsen (2020), nationella lägesrapport, . 612Socialstyrelsen (2020, Samlad delredovisning av uppdrag gälllande skyddsutrustning och annat material med anledning av utbrottet av covid-19. 613Socialstyrelsen, Svar på frågor, . 614Information från (besökt ). 615Åsa , underlagsrapport (2021), Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att hantera covid-19 pandemin. 616Bengt , underlagsrapport (2021), Intensivvården i under covid-19 pandemin. Ökad brist på skyddsutrustning I flera enkätundersökningar riktade till personal inom regioner och kommuner rapporterades det om brister på skydds- utrustning. En enkätundersökning som genom- förde till medicinskt ansvarig sjuksköterska () i kommunerna visade att av de tillfrågade ansåg att till- gången till skyddskläder var dålig eller mycket dålig. De som sva- rande på enkäten lyfte exempelvis fram att deras beställningar hade strukits, att leveranser uteblev och att vissa kommuner var tvungna att påbörja egen tillverkning av skyddsutrustning.617 I en medlems- undersökning som fackförbundet genomförde vecka 14 (– ) svarade av de anställda i och av personalen i särskilt boende att det förekommit situationer där anställda arbetat utan rätt skyddsutrustning.618 uppstod en global konkurrens om den begränsade mängd skyddsutrustning som fanns tillgänglig på världsmarknaden. Varor som regioner och kommuner hade beställt och som hade packats hos leverantören kunde snabbt dirigeras om till andra kun- der som betalade ett högre pris.619 Hemställan till regeringen från de största regionerna om att säkra varuförsörjningen lämnade Region , Västra Götalands- regionen och in en hemställan till regeringen om be- hovet av nationella beslut för att säkra varuförsörjningen i sjukvår- den. Regionerna framförde att den höga smittspridningen innebar att den befintliga skyddsutrustningen och materialet inte skulle räcka. De lyfte också fram risken för hamstring av skyddsutrustning och sjukvårdsmateriel. Av hemställan framgick att de ansvariga myn- digheterna och skyndsamt måste få ett uppdrag av regeringen att på nationell nivå säkra tillgången till skyddsutrust- ning och fördelningen av den mellan regionerna samt skyndsamt ta 617Information från (besökt ). 618Kommunal (2020), om skyddsutrustning, SO och RSO inom vård och omsorg vecka 14 2020. 619Möte med , . initiativ till att få igång en produktion av material inom för att långsiktigt säkra kapaciteten.620 tillförsäkrades samtliga regioner vid ett samverkansmöte där även SKR och deltog att är aktiv på marknaden för att säkerställa inköp till i en global bristsituation, men att detta arbete inte ska kon- kurrera med regionerna.621 Regeringsuppdrag till att säkra tillgången till skyddsutrustning fick i uppdrag av regeringen att säkerställa tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårds- material till följd av spridningen av covid-19. Uppdraget innebar att bl.a. skulle: •kontinuerligt inventera behoven av och tillgången till skyddsut- rustning och annat sjukvårdsmaterial som behövs i regioner och kommuner till följd av spridningen av covid-19, •genomföra eller, om möjligt, samordna inköp av skyddsutrust- ning och annat sjukvårdsmaterial utifrån de behov som identifie- rats av regioner och kommuner, •förbereda och vid behov fatta beslut om omfördelning mellan regioner och kommuner av befintlig materiel, •förbereda och vid behov fatta beslut om fördelning mellan reg- ioner och kommuner av tillkommande material, •se över och främja förutsättningarna att skyndsamt få igång en produktion av material inom för att säkra en tillräcklig produktionskapacitet, •undersöka möjligheten att köpa skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial från andra aktörer som använder sådan i sin verksamhet, 620Region , , , Hemställan om nationella beslut för att säkra varuförsörjning i sjukvården. 621Socialstyrelsen, Svar på frågor från , . MSB skulle bistå vid genomförandet av uppdraget. Genomförandet av uppdraget skulle ske i dialog med Folkhälsomyn- digheten och och i nära samarbete med region- erna och kommunerna. Uppdraget gällde så länge det krävdes med tanke på spridningen av covid-19 och förutsättningarna för region- erna och kommunerna att på egen hand säkerställa försörjningen av skyddsutrustning och annan sjukvårdsmateriel.622 Som framgår av beskrivningen ovan var fokus för regeringsuppdrag tillgången till skyddsutrustning i regioner och kommuner. Förordning om fördelning av sjukvårdsmateriel som fick sitt uppdrag, , fat- tade regeringen beslut om förordningen (2020:126) om fördelning av sjukvårdsmaterial till följd av spridningen av sjukdomen covid-19. Förordningen innebar att får besluta att en region eller kommun ska överlämna personlig skyddsutrustning eller prov- tagningsmaterial till en eller flera andra regioner eller kommuner. Förordningen innebar även att regioner och kommuner på begäran ska lämna information till om den personliga skydds- utrustning och det provtagningsmaterial som respektive region eller kommun har tillgång till. Hemställan till MSB om samordning av lägesbilder begärde stöd av MSB med att sam- ordna kommunernas lägesbilder och samordna begäran om stöd avseende material och skyddsutrustning via länsstyrelserna. Som skäl till hemställan angav att myndigheten tillbaka hanterade regionernas begäran om stöd avseende materiel och skyddsutrustning. Stödet till regionerna byggde på en samlad bedömning av regionernas lägesbilder, omfattningen på regionernas begäran om stöd samt aktuell lagerstatus hos . Myn- digheten bedömde att samma process behövde införas i relationen till kommunerna och andra aktörer. Myndigheten hade svårigheter att vara kontaktpunkt gentemot alla enskilda kommuner och privata aktörer inom området och hemställde därför om stöd med samord- 622S2020/01558/IFS, S2020/01594/IFS (delvis). ning av kommunernas lägesbilder och deras begäran om stöd, för- slagsvis via länsstyrelserna. Förutom en samordning av lägesbilderna beskriver att det behövdes stöd med en bedömning på länsnivå om vilka kommuner som hade störst behov av stöd och förslag till prioritering på länsstyrelsenivå.623 Uppdrag till länsstyrelserna att inkomma med lägesbilder fick länsstyrelserna i uppdrag av regeringen att minst , eller så ofta närmare angav, inkomma med lägesbilder över arbetet i länsstyrelserna och ge en redogörelse för utvecklingen av coronaviruset i samtliga län. i fick en samordnande och koordine- rande roll.624 hade landshövdingarna gemensamt beslutat om att upprätta ett nationellt samordningskansli för han- tering av covid-19.625 Uppdrag till att säkerställa tillgången till medicinteknisk utrustning gav regeringen i uppdrag att vid behov ta initiativ till att på nationell nivå säkra tillgången till medi- cinsk utrustning som behövs i intensivvården eller annan vård till följd av spridningen av covid-19 samt att på nationell nivå svara för fördelningen av denna utrustning mellan huvudmännen. Uppdraget omfattade inventering av behov av medicinteknisk utrustning som används i intensivvården, inköp och samordning av inköp samt för- beredelser samt beslut om omfördelning av utrustning som köps in av . Inom ramen för uppdraget skulle även Socialsty- relsen ta initiativ till att säkra tillgången till läkemedel som används ibehandlingen av covid-19 om det behövdes.626 Vi berör läkemedels- frågan i kapitel 9. 623Socialstyrelsen, Svar på frågor från , . 624Information från regeringens webbplats (besökt ).