sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — har tidigare bedömt att vidareförmedling av läkemedel från de svenska LARO-verksamhe- terna är begränsat, och att det i större utsträckning handlar om illegal införsel, receptförfalskning och stölder.22 Men bedömningen har ifråga- satts bland annat i ett remissvar från och Hälso- högskolan i som bedrivit mycket forskning på området.23 Vår slutsats blir att det råder osäkerhet om i vilken grad det före- kommer vidareförmedling från programmen men att det är klarlagt att det sker, och att det skapar allvarliga risker för personer med skadligt bruk och beroende av narkotika. Följsamheten till nationella riktlinjer behöver förbättras Olika läkemedel som används vid LARO är förenade med olika risker. De har också olika risk för intravenöst skadligt bruk24 I Social- styrelsens nationella riktlinjer rekommenderas i första hand kombi- nationen buprenorfin-naloxon, som har mindre allvarliga biverkningar och lägre risk för felanvändning.25 Trots detta är fortfarande behand- ling med andra läkemedel vanligare, och följsamheten till riktlinjerna behöver förbättras.26 inkluderas även depotläkemedel i läkemedelsförmånen, och kan vara ett sätt att kunna behandla fler patienter och minimera risken för läckage. 21Fugelstad, A., , I., Ökning av metadonrelaterade dödsfall bland unga, 33– 34, 2020. 22Socialstyrelsen 2015, Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Slutsatser och för- slag. 23Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioid- beroende – remissvar från , och från Avdelningen för beteendevetenskap och socialt arbete, Hälsohögskolan, . 2015,09,15 24Socialstyrelsen 2020, Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende. Kunskapsstöd – i hälso- och sjukvård och socialtjänst. 25Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 26Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk upp- följning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv Uppföljningen av vården brister genomför en uppskattning av antalet personer i behandling, och har vid tidigare tillfällen genomfört olika kartlägg- ningar och uppföljningar av vården.27 Det finns dock problem att belysa vården med hjälp av registerdata. Bland annat går det i minskande grad att följa LARO med hjälp av läkemedelsregistret, eftersom allt fler regioner upphandlar LARO-läkemedel som rekvisitionsläke- medel som inte hämtas ut på apotek och därmed inte ingår i registret. För att kunna följa vården med hjälp av patientregistret behöver vård- givarna registrera KVÅ-kod (åtgärdskod) och ATC-kod (läkemedels- kod)28, vilket inte regelmässigt sker . Det är också osäkert hur uppdaterad den lista över vårdgivare som erbjuder LARO är. Listan tillhandahålls och administreras av Inspektionen för vård och omsorg (), baserat på de anmälningar om nya och nedlagda verksam- heter som vårdgivarna är skyldiga att göra. Vissa uppgifter om vården kan hämtas från kvalitetsregistret Bättre beroendevård. Utöver grundläggande uppgifter som antal verksamheter, antal inskrivna patienter och vilka läkemedel som ordineras är det också viktigt med information om andra insatser, som psykologisk och psykosocial behandling och sociala stödinsatser, samt om vårdens resultat i form av fysisk och psykisk hälsa, sociala förhållanden och patienternas egen uppfattning om vården. Det kan också finnas anled- ning att följa processer och rutiner inom vården, som till exempel in- och utskrivning, vilket beskrivs nedan. En viktig del blir att följa efterlevnaden till nationella riktlinjer. Sammantaget finns det skäl att regelbundet följa upp vården med hjälp av olika källor, för att få en heltäckande bild av vårdens omfattning, säkerhet och kvalitet. Skillnader pekar på behov av kunskapsutveckling och ökad samsyn Vi har, för att öka kunskapen om läkemedelsassisterad behandling, bett samtliga regioner uppge antalet verksamheter, antalet inskrivna patienter, väntetider samt verksamheternas kostnader. Vi har också bett om att få ta del av styrdokument så som uppdrag till verksamheterna, 27Till exempel 2015, Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Slut- satser och förslag, 2015-3-35 och 2017, Uppföljning av föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO). 28Socialstyrelsen, Uppföljning av föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad be- handling vid opioidberoende (LARO). Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv skrivningar i budgettexter eller förfrågningsunderlag enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad , eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV. Nitton av tjugoen regioner har svarat, men svaren är av olika karaktär och kan endast i liten grad ligga till grund för jämförelser mellan regionerna. Däremot ger de underlag för övergripande beskrivningar av LARO-verksam- heterna i landet. Vad gäller väntetider går det inte att dra några slutsatser av de uppgifter vi fick från regionerna, men tidigare kart- läggning visar på stor variation, där en del har en månads väntetid från inkommen remiss till nybesök, andra inte har någon väntetid tack vare snabb utredningsprocess, och ytterligare andra kan ha en vänte- tid eller längre. Väntetiderna påverkas bland annat av att den medicinska utredningen tar tid, att det tar tid att få tillgång till den sociala utredningen eller att det krävs åtgärder som till exem- pel nedtrappning eller bostad innan inskrivning kan ske. Den huvud- sakliga orsaken till en längre medicinsk utrednings- och bedöm- ningstid uppges vara bristen på läkare.29 Enligt föreskriften ska den läkare som ordinerar LARO ha specialistkompetens i psykiatri eller beroendemedicin. Ett sätt att öka tillgängligheten och minska vänte- tider skulle kunna vara att även läkare med andra specialistkom- petenser ges möjlighet att ordinera behandlingen, som det ställs krav på kompetenshöjande åtgärder med viss regelbundenhet. Dessa åtgärder skulle kunna bidra till en ökad följsamhet till aktuell kunskap, exempelvis när det gäller val av preparat som minskar risken för vidareförmedling. Sådana exempel finns exempelvis i , , och ,30 och kan vara intressanta att stu- dera och utreda närmare. Det bör emellertid beaktas att den psy- kiatriska samsjukligheten hos LARO-patienterna är hög och att till- gången till specialiserad psykiatrisk kompetens därför är av betydelse. Vi anser att uppdraget till bör omfatta en förbehålls- lös utredning av för- och nackdelar med att ge fler specialister möj- lighet att skriva ut preparaten, mot krav på en särskild utbildning i den aktuella behandlingsmetoden. Det finns inga uppgifter om hur många personer som skulle behöva LARO-behandling, men antalet som får sådan behandling är lägre i 29Socialstyrelsen, Uppföljning av föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO). 30Uppgifter från professor , ledamot i utredningens vetenskapliga referensgrupp. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv än i och . var det omkring 4 000 per- soner i LARO-behandling enligt skattningar baserat på läkemedelsregistret.31 Enligt de uppgifter vi har fått från regio- nerna var det omkring 7 000 patienter inskrivna i behandling 202032 vilket alltså skulle indikera en betydande ökning . Siff- rorna är dock osäkra, i några fall inkluderar de även patienter som är under utredning eller som sökt men inte inkluderats i behandling, och i något enstaka fall ingår alla patienter som varit i kontakt med mottagningen. Våra siffror pekar också på att tillgängligheten till LARO-behandling skiljer sig mellan regionerna, med en variation från 2,5 () till omkring 10 (och ) patienter per 10 000 invånare . I är antalet patien- ter per 10 000 invånare närmare 20, men då ingår även de som har sökt men inte inkluderats i behandlingsprogram. har som enda region infört vårdval för LARO-behandling. ökade antalet patienter i behandling med och har därefter fortsatt att öka. Andelen som avbryter behandlingen har minskat, och patienter upplever ökad valfrihet och egen makt.33 Avbrott i behandlingen utgör den högsta risken för dödlighet hos LARO-behandlade patienter. Av regionernas styrdokument framgår att det finns skillnader mellan verksamheterna när det gäller vad som är skäl för att avbryta behandlingen. Flera anger skadligt bruk av narkotika generellt som grund för avbrott, medan andra anger att det skadliga bruket ska vara av en sådan grad eller karaktär att det utgör en medicinsk risk. Några verksamheter uppger lagakraftvunnen dom för narkotikabrott som skäl för avbrott i behandlingen. En majoritet av verksamheterna uppger att våld eller hot om våld är grund för uteslutning. Även att det framkommit att läkemedlet lämnats vidare anges som grund för avbrott utan att någon skillnad mellan olika preparat beskrivs. Det innebär att det i flera fall finns generella regler som inte motsvarar den individuella risk/nyttabedömning som enligt kunskapsstöd ska göras i varje enskilt fall, med hän- syn till säkerhet för patienten och andra personer som kan lida skada, exempelvis om preparaten lämnas vidare. Det tyder på att Socialstyrel- 31Socialstyrelsen, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppfölj- ning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. 32Majoriteten av uppgifterna gäller antal inskrivna patienter 2020, men några regioner har läm- nat uppgifter om 2019 eller 2021, beroende på när de besvarade vår förfrågan. 33Andersson, L., , B., Valfrihet och egenmakt, En utvärdering av vård- val för LARO. , FOU Rapport 2018:1. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv sens riktlinjer, föreskrifter och kunskapsstöd inte fått tillräckligt genomslag i alla verksamheter. Det kan också finnas skäl att i större utsträckning differentiera vården, för att möta olika behov och ge fler personer möjlighet att till- godogöra sig behandlingen. Personer som har svårare att fullfölja behandlingen kan exempelvis behöva mer stöd och tätare kontakter, och kan ha nytta av den typ av samordnad vård- och stödverksamhet viföreslår i kapitel 11. I vissa regioner har vården differentierats utifrån olika målgrupper, med olika innehåll beroende på om personerna är socialt välfungerande och varit i behandling länge, eller om fokus är på rehabilitering eller skademinimering. En av verksamheterna, i , beskriver att de har identifierat ”harmreduction-patienter” som en särskild målgrupp som behandlas utan krav på substansfrihet. Förutom behandling erbjuds den gruppen utbildning och utdelning av naloxon, utredning och behandling av hepatit C, kontakt med sprut- utbytesmottagning och remittering till somatisk och psykiatrisk vård. Patienter i gruppen som uppvisar substansfrihet 1–3 månader erbjuds även färdighetsträning, psykiatrisk basutredning och vid behov vidare handläggning och samordnad vårdplanering med fokus på syssel- sättning. Sammantaget bedömer vi att förbättrad följsamhet till tillgänglig kunskap och ökad professionell samsyn om differentiering och anpas- sad vård till olika patientgrupper är avgörande för att öka tillgången till säker LARO-behandling. föreslås därför få i upp- drag att stödja en sådan utveckling. Vi anser att uppdraget ska genom- föras i nära samverkan med forskning, profession och brukarorga- nisationer. 10.2.2Sprututbyte utvecklas till lågtröskelverksamheter som ska finnas i hela landet Förslag: Lag (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler ändras så att det blir obligatoriskt för regionerna att bedriva sådan verk- samhet och så att syftet blir vidare än och även omfattar att främja psykisk och fysisk hälsa. Bestämmelsen att verksamheterna ska bedrivas så att den enskilde motiveras till vård och behandling tas bort. Begreppet personer som missbrukar narkotika byts ut mot personer med skadligt bruk eller beroende av narkotika. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv ska finnas en skyldighet att planera sprututbytesverksamheten utifrån behovet hos målgruppen. Syftet är att öka utbudet av låg- tröskelverksamheter som kan erbjuda flera skademinimerande och hälsofrämjande insatser . Vidare föreslår utredningen att tillståndskravet och bosättningskravet tas bort. Sprututbytesverksamhet regleras i en särskild lag där syftet med verk- samheten anges vara att minska spridning av hivinfektion och andra blodburna infektioner bland personer som använder narkotika. Av förarbetena till lagen framgår att själva utbytet av sprutor inte är att betrakta som hälso- och sjukvård vilket motiverar särlagstiftning.34 Sprututbytesverksamhet får bedrivas endast av regioner inom ramen för sin hälso- och sjukvård efter att Inspektionen för vård och omsorg () gett tillstånd till verksamheten. Endast personer som kan anses bosatta i en region får delta i sprututbytesverksamhet i den regionen. I föreskrift SOSFS 2007:2 anges att verksam- heten i tillräcklig omfattning ska bemannas med läkare som har specialistkompetens i infektionssjukdomar, socionomer, sjuksköter- skor och barnmorskor. Föreskriften anger också ett antal vaccina- tioner som den som byter sprutor ska erbjudas, vissa provtagningar och behandlingar samt att den enskilde ska erbjudas samtal för att motiveras att upphöra med sitt missbruk. Före var en förutsättning för att få tillstånd att bedriva sprututbytesverksamhet att kommunen inte motsatte sig verk- samheten. När det kravet togs bort ökade antalet verksamheter kraftigt då sexton av tjugoen regioner bedrev sprututbyte.35 Sammanlagt fanns 26 verksamheter i landet som erbjuder sprutut- byte. hade 4 817 individer besökt verksamheterna minst en gång, en ökning med jämfört med året innan. Knappt en tredjedel av besöken gjordes av kvinnor. Den vanligaste använda substansen är amfetamin. Som framgår av kapitel 7 är till- gången till sprututbyte lägre i än i , och Danmark.36 I är kommunerna skyldiga att erbjuda sprututbyte. WHO har satt ett mål om 300 utdelade enheter (kanyler och sprutor) per person och år för att kunna påverka smittspridning. 2016/17:15, Ökad tillgänglighet till sprututbytesverksamheter i . 35Socialstyrelsen, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar, 2021. 36Ds 2015:56, Ökad tillgänglighet till sprututbytesverksamhet i . Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv heter når 2019 upp till detta mål. I vår expertgrupp har emellertid den synpunkten framförts att målen kan behöva vara olika beroende på vilka som byter sprutor. I är som framgår ovan amfeta- minanvändare den största gruppen och de injicerar med lägre fre- kvens än opioidanvändare. Det finns också forskning som visar att omvårdnadsinsatserna i verksamheterna har lika stor smittskydds- effekt som själva sprutbytet.37 Av de 26 verksamheterna erbjuder 15 möjlighet till hepatit C- behandling inom verksamheten. Andra verksamheter slussar vidare och erbjuder behandlingen i samarbete med en infektionsklinik. Många verksamheter erbjuder också enklare somatisk vård då exempelvis infektioner, bölder och dylikt är vanligt förekommande. Hälsoråd- givning och utlämnade av naloxon är vanligt. Det finns ofta en viss samverkan mellan sprututbytesverksamheter och psykiatri, beroende- vård, mödrahälsovård, socialtjänst med mera. Många besökare rappor- teras ha en pågående kontakt med någon av dessa verksamheter när de skrivs in vid sprututbytesverksamheten. har verksam- heterna kommit olika långt och vissa mindre verksamheter erbjuder få insatser utöver själva sprututbytet. En studie vid har undersökt resultaten av att erbjuda personer med kontakt med sprututbytet , utredning för LARO-behandling. Studien som omfattade 100 personer visade att målgruppen kvarstannade i behandling i hög grad, att livskvali- teten ökade samt att bruket av narkotika minskade även om få upp- nådde drogfrihet.38 har bedömt att det är viktigt med en utbygg- nad av mobila lågtröskelverksamheter.39 Myndigheten menar att sådana verksamheter bland annat kan erbjuda rena sprutor och kringutrust- ning för injektion, men de skulle också kunna innehålla läkemedels- assisterad behandling vid opiodberoende. 37Stenström, N., Sprutbyte vid Intravenöst Narkotikamissbruk: En longitudinell studie av deltagarna i sprutbytesprogrammet i . 38Bråbäck m.fl., 2017, treatment referrel and intervention study, Frontiers in psychiatry 8, . 39Folkhälsomyndigheten, Åtgärdsförslag för att förebygga användning samt medicinska och sociala skadeverkningar av narkotika, 2019. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv Vi anser att sprututbytesverksamheterna ska utvecklas till lågtröskel- verksamheter. Det är en utveckling som verksamheterna själva i hög grad redan påbörjat och som utredningen anser ska stödjas av bestäm- melser i lag. Med lågtröskelverksamheter avser utredningen i det här sammanhanget en verksamhet som erbjuder –kontinuerliga kontakter utan krav på motprestation, –kunskap och utbildning till narkotikaanvändare om hur skadorna av användningen kan minimeras, –överdosprevention genom naloxon och HRL-utbildning, –viss somatisk vård och behandling, insatser för ökad sexuell och reproduktiv hälsa, –rådgivning i sociala frågor, och –stöd för att få kontakt med och när det är möjligt att påbörja annan somatisk eller psykiatrisk behandling (inklusive sådan för skadligt bruk och beroende) som bedrivs av andra verksamheter och som den enskilde är i behov av. Vi anser inte att begreppet lågtröskelverksamheter ska definieras i lag eller att det specifikt ska regleras vad de ska innehålla. I stället ska inne- hållet få fortsätta att utvecklas som , men inom ramen för de förändringar i lagen som anges nedan. Obligatoriskt att erbjuda sprututbyte Sprututbyte spelar en viktig roll för att minska smittorisken hos per- soner som injicerar narkotika. Verksamheten skapar också möjlighet att nå personer som annars inte skulle söka vård och ger förutsätt- ningar att undersöka hälsosituation och ge somatisk behandling till en grupp med stor sjuklighet och överdödlighet. Personer som använ- der amfetamin konsumerar, trots att de är en större grupp, mindre beroendevård i regionerna jämfört med opioidanvändare. Inom sprut- utbytesverksamheterna är förhållandet det omvända. Verksamheterna är därför viktiga för att nå amfetaminanvändarna som är en grupp Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv med stora behov av hälso- och sjukvård, ofta i kombination med social utsatthet och kriminalitet. Sprututbyte kan också i hög grad ge tillgång till hepatitbehandling och kan vara ett steg för att slussas in i LARO-behandling och annan behandling för psykisk sjukdom inklusive skadligt bruk och beroende. Verksamheten spelar också en viktig roll för tillhandahållande av naloxon. Det kan konstateras att två av de län som inte bedrev sprututbyte , och Västman- land, inte heller bedrev ett systematiskt arbete för att tillhandahålla naloxon.40 Regeringen gav i uppdrag att inom ramen för nuvarande regelverk aktivt stödja ett ökat tillgänglig- görande av naloxon i hela landet.41 Vi bedömer att ett sådant arbete gynnas av en väl utbyggd sprututbytesverksamhet. Antalet sprututbytesverksamheter och tillgängligheten till dem skil- jer sig mellan regionerna. Vi anser att utbyggnaden måste fortsätta och föreslår att det ska vara obligatoriskt för regionerna att bedriva sprututbytesverksamhet. Verksamheterna bör, enligt vår bedömning, erbjuda somatisk vård och hälsofrämjande rådgivning. Detta finns redan i viss utsträckning och förutsättningarna är därför goda att det ska kunna utvecklas ytterligare. Även utbildningar av hur naloxon används, samt hur dro- gers farlighet bedöms och hur de intas med så liten skaderisk som möjligt, är viktiga insatser som kan ges inom ramen för sprututbytes- verksamhet, samt utbildningar i HRL. Hepatitbehandling ges redan på många ställen. Ett område som kan utvecklas är tandvård till exem- pel genom att erbjuda en undersökning i samband med besök på sprututbytet och genom att stödja den enskilde att söka ekonmiskt stöd till tandvårdsinsatser. Därför anser vi att syftet med verksamheten enligt lagstiftningen inte bara ska vara att minska infektionsrisk utan också att främja psy- kisk och fysisk hälsa. Detta innebär att bestämmelsen att verksam- heten ska bedrivas på ett sätt så att den enskilde motiveras för vård och behandling kan tas bort eftersom det kan vara en del av att främja psykisk och fysisk hälsa. Vi anser att det är bättre att understryka 40Socialstyrelsen, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar, 2021. 41Socialdepartementet, Uppdrag att stödja ett ökat tillgängliggörande av naloxon, dnr: S2021/04973. Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv verksamhetens ansvar för att erbjuda eller förmedla kontakt med de olika hälso- och sjukvårdsinsatser som den enskilde kan vara i behov av, än att knyta uppdraget till den enskildes motivation. Skälet till att personen inte tar emot behandling för skadligt bruk och beroende kan ha många orsaker som psykisk sjukdom, bristande tillit till vården eller en känsla av att inte vara värd vård och behandling. Alla stödinsatser som ges för att den enskilde ska ta emot den hälso- och sjukvård som hen behöver omfattas av uppdraget att främja psykisk och fysisk hälsa. Vårt förslag innebär att sprututbytet blir starkare integrerat i hälso- och sjukvården och att en stor del av de insatser som ges på en sprut- utbytesverksamhet kommer att vara hälso- och sjukvårdsinsatser. Själva utbytet av sprutor är emellertid inte att betrakta som hälso- och sjukvård. Behovet av att särreglera sprututbytesverksamheten kvarstår därför av den anledningen, men också för att vi bedömer att den särskilda lagen med de bestämmelser vi föreslår, kan bidra till en nödvändig utbyggnad och utveckling av verksamheten. Vi föreslår också att begreppet personer som missbrukar narko- tika byts ut mot personer har ett skadligt bruk eller beroende av narkotika. Det är i linje med den begreppsanvändning som vi föreslår i övrigt där missbruk och missbrukare utmönstras ur socialtjänst- och hälso- och sjukvårdslagstiftningen (se kapitel 9). Planeringskrav som ökar tillgängligheten Tillgängligheten till skadereducerande och hälsofrämjande insatser genom sprututbytesverksamheter behöver öka som dessa knyts samman med andra hälso- och sjukvårdsinsatser som är viktiga för den psykiska och fysiska hälsan. Hur det uppnås kan se olika ut. Det kan handla om att utveckla samarbete mellan sprututbyte och andra vårdinstanser eller om att göra verksamheten mobil i vissa delar. Vi anser därför att regionerna ska vara skyldiga att planera sin sprututbytesverksamhet utifrån behoven i befolkningen och beteen- det hos målgruppen för att på det sättet få underlag för bedömningar om hur verksamheten kan göras tillgänglig för alla som behöver den. Regionerna kan med fördel involvera personer som själva byter spru- tor i planeringen. Genom att brukare får beskriva vad som är viktigt för att de ska vilja besöka en sprututbytesverksamhet och vilka Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande perspektiv hinder som eventuellt finns, kan verksamheternas utformas så att de gör mest nytta och resurserna används effektivt. Det kan till exempel handla om att verksamheterna utformas så att personer inte avstår från besök, eftersom de tycker att de blir iakttagna av andra som befinner sig i närliggande verksamheter. Även kunskap om i vilken grad målgruppen har möjlighet att resa för att besöka verksamheterna kan vara en del av underlaget för planeringen. I kapitel 7 ges exempel från där personer med egen erfarenhet av skadligt bruk och beroende anställs i verksamheterna bland annat för att tillvarata synpunkter från verksamhetens besökare.