sou · H9B334 · 2021-05-04 00:00:00 — Infant mental health, späda och små barns psykiska hälsa, är ett aktivt och aktuellt kunskaps- och forskningsfält inom vetenskap och klinisk verksamhet som belyser späda och små barns psykiska hälsa, utveckling och unika behov. Kunskapsområdet tydliggör det lilla barnets förmåga att uppleva, reglera och uttrycka känslor, skapa nära och trygga relationer samt utforska omgivning och lära sig. Förmågor uppnås bäst i en omvår- dande miljö som innefattar familjen, samhället och kulturella för- väntningar på små barn.124 När det handlar om psykisk ohälsa hos yngre barn, under för- skoleåren, används ofta begreppen socioemotionella svårigheter och beteendeproblem. Socioemotionell förmåga avser exempelvis för- mågan till samspel med vuxna och jämnåriga samt förmågan att reg- lera egna känslor. Beteendeproblem kan beskrivas som dels inåtvänt beteende som nedstämdhet och oro dels utåtagerande beteende som trots som inte är övergående eller att agera aggressivt mot andra vuxna och i kamratrelationer. Det är inte alltid kliniskt relevant att göra denna skillnad då det ofta handlar om sammansatta problem. Inga entydiga kriterier finns för vad som kan ses som normalt eller som adekvata reaktioner på en belastning. Det handlar snarare om ett kontinuum mellan det normala och det avvikande.125 4.3Hälsofrämjande och förebyggande arbete () har haft en ledande roll i fram- växten av det hälsofrämjande arbetet, bland annat har WHO tagit flera initiativ och strategiska beslut som bidragit till arbetets rådande värdegrund och paradigm. WHO samlade till globala konferenser, som Hälsa för alla 2000 1977, 1978 och Charter for Health Promotion 1986. Ottowa Charter har följts upp av ytterligare konferenser, vilka har resulterat i slutrap- porter som fått stor betydelse för utvecklingen av det hälsofräm- jande arbetet och dess innehåll. Konferensen 2016 Promotion health 124Zero to Three (2012): Making it happen (Hämtad ) och Risholm Mothander, P. och , A. (2018): Att möta små barn och deras föräldrar i vården. Om anknytning utveckling och samspel. 125Socialstyrelsen (2013): Upptäcka psykisk ohälsa hos barn och ungdomar – En sammanställ- ning av systematiska översikter. in the Sustainable Developement Goals: Health for all and for health lyfte fram kopplingen mellan de globala målen för hållbar utveckling, hälsofrämjande arbete och Agenda 2030. WHO har definierat hälsa som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro av sjuk- dom. Det innebär att hälsa betraktas som ett multidimensionellt be- grepp. I denna syn på hälsa ingår såväl symtom och fysisk funktions- förmåga som känslomässigt och socialt välbefinnande. Begreppet inkluderar även tandhälsa som en betydelsefull komponent i en indi- vids allmänna hälsotillstånd. Hälsofrämjande arbete bygger på ett antal principer som ska vara vägledande i policy- och programarbete och andra aktiviteter. Princi- perna handlar om individens förmåga (empowerment) och delaktig- het, ett holistiskt perspektiv på hälsa, jämlikhet, intersektoriell sam- verkan, hållbarhet och att det hälsofrämjande arbetet kräver flera olika strategier för att det ska leda till avsedd effekt.126 Be- greppet hälsolitteracitet är ytterligare en betydelsefull faktor i det hälsofrämjande arbetet.127 Med hälsolitteracitet avses individers för- måga att förvärva, förstå och använda hälsoinformation i syfte att bibehålla, främja eller förbättra hälsa, samt att fatta självständiga beslut i hälsofrågor.128 Hälsofrämjande och förebyggande arbete bygger vidare på kun- skap om villkor och förutsättningar, ofta benämnda som hälsans bestämningsfaktorer. Dessa faktorer påverkar hälsan på individ- och befolkningsnivå. Centrala faktorer är bland annat individens genetik, livsvillkor och levnadsvanor. Levnadsvanor påverkar risken för sjuk- dom och livsvillkor påverkar i sin tur möjlighet till hälsosamma lev- nadsvanor. Faktorer som uppväxt, familj, skola, arbete och boende formar förutsättningar för ett hälsosamt liv. Sårbarhet för hälsans bestämningsfaktorer ser olika ut för olika individer.129 Hälsofrämjande arbete handlar i hög grad om insatser på popu- lations- och gruppnivå men även om att stödja individen att ta eget ansvar för hälsa och att förbättra individens självupplevda hälsa.130 Med hälsofrämjande insatser avses åtgärder för att stärka eller 126Rootman, I. (2001): Evaluation in Health Promotion. Principels and Perspektives. 127Ringsberg, K. C. et al. (2020): Health literacy Teori och praktik i det hälsofrämjande arbetet. 128Karolinska institutet (2020): Health Literacy – Hälsolitteracitet. (Hämtad ). 129Folkhälsomyndigheten (2020): Folkhälsans utveckling – årsrapport . 130Medin, J. och , K. (2000): Begreppen hälsa och hälsofrämjande – en litteratur- studie. bibehålla människors fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Ett hälsofrämjande förhållningssätt kännetecknas av ambitionen att identifiera, stärka och ta hänsyn till individens egna resurser för att främja sin hälsa och förebygga och hanteras sjukdom. Det innebär också att ha ett salutogent perspektiv och att öka individens delak- tighet och tilltro till den egna förmågan. Förhållningssättet ska genomsyras av dialog, delaktighet och jämlikhet i mötet med indi- viden.131 Med förebyggande insatser avses åtgärder för att förhindra upp- komst av sjukdomar, skador, fysiska, psykiska eller sociala problem och på så sätt minska risken för ohälsa.132 Målet är att stärka skydds- faktorernas och minska riskfaktorernas inverkan på hälsan. Hälso- främjande insatser utgår från kunskapen om vad som gör att indivi- der utvecklas väl och mår bra medan förebyggande insatser utgår från kunskapen om vad som orsakar upplevd ohälsa och sjukdom hos individen.133 Hälsofrämjande och förebyggande insatser kan ges på universell, selektiv och indikerad nivå.134 På universell nivå avses insatser som riktas till alla i en population för att förhindra uppkomsten av sjuk- domar och skador, fysiska och psykiska och sociala. På selektiv nivå riktas åtgärder till riskgrupper för att i ett tidigt skede förhindra en negativ utveckling av fysisk, psykisk och sociala problem. På indi- kerad nivå riktas åtgärder till individer som behöver fördjupade in- satser.135 Två begrepp som har betydelse för det förebyggande arbetets för- hållningssätt och pedagogik är proportionell universalism och den epidemiologiska paradoxen. Det finns en social gradient i hälsa som innebär att ju lägre social position en person har desto sämre hälsa. I the Gap konstateras att det inte räcker att bara rikta insatser till de mest utsatta för att kunna reducera ojämlikheten i hälsa. Det krävs universella insatser för att kunna reducera den sociala gradienten, insatserna måste vara av en sådan omfattning och intensitet att de är proportionella i förhållande 131Socialstyrelsen (2014): Vägledning för barnhälsovård. 132Bloom, M. och Gullotta, T. (2003): Evolving definitions of primary prevention. Encyclopaedia of primary prevention and health promotion. 133Whitehead, D. (2006): Health promotion in practice settings: findings from a review of clinical issues. 134Gordon, RS. (1983): An operational classification of disease prevention. Public Health Reports. 1983;98. 135Skolverket (2019): Hälsa för lärande– lärande för hälsa. till graden av utsatthet. Detta kallas för proportionell univer- salism.136 För flertal hälsoproblem och sjukdomar finns en kontinu- erlig skala av svårighetsgrad, snarare än en absolut skiljelinje mellan de som är sjuka och de som är friska. Det finns inte heller någon klar skiljelinje mellan ”riskutsatta” individer och ”icke-riskutsatta” individer, utan risken är kontinuerligt fördelad genom hela befolk- ningen, från låg till hög risk för sjukdom eller ohälsa. I många situa- tioner är det möjligt att uppnå en större minskning av sjuklighet genom att inkludera hela befolkningen, snarare än att försöka på- verka enbart de i den övre ändan av riskfördelningen – den epide- miologiska paradoxen.137 Utredningen har valt hälsouppföljning som övergripande be- grepp för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet riktat till barn och unga. fokus på sjukdomsprevention och hälso- övervakning, inom exempelvis barnhälsovård och elevhälsa, har i ett historiskt perspektiv successivt kompletterats med ett allt tydligare hälsofrämjande innehåll. Det har skett en rörelse från ett i huvudsak hälsoövervakande arbetssätt med hälsokontroller till ett mer hälso- främjande förhållningssätt där barns, ungas och vårdnadshavares delaktighet, insatser för att stärka barns och ungas hälsa samt för- äldraskapsstöd betonas. Begreppet hälsouppföljning har målsätt- ningen att omfatta det uppdraget. Hälsouppföljning innebär att följa barns hälsa och utveckling och uppväxtmiljö , främja hälsa och förebygga ohälsa samt upp- märksamma barn i behov av någon form av insats och att initiera insatser i ett tidigt skede. Hälsouppföljningen innehåller olika aktivi- teter som hälsosamtal, kartläggning av hälsotillstånd och utveckling, observationer och undersökningar, uppmärksamhet på skydds- och riskfaktorer samt moment som screening. I hälsouppföljningen in- går att väga samman vad barnet förmedlar och den beskrivning vård- nadshavare ger av barnet, samt frågor och eventuell oro som de har. För att kunna värdera betydelsen av avvikelser från förväntad ut- veckling eller någon form av ohälsa, och effekt av insatser som initierats, behöver de följas upp och utvärderas tillsammans med barn och familj. Det ligger till grund för planering av fortsatt hälso- 136WHO (2008): Closing the gap in a generation – Health equity through action on the social determinants of health. 137Rose, G. et al. (2009): ’s Strategy of Preventive Medicine. SOU 2021:34Bakgrund och nuläge uppföljning och behovet av kompletterande bedömning och insatser.138 Med screening avses en systematisk undersökning av en popula- tion för att identifiera personer med ett tillstånd som innebär en hög risk för framtida ohälsa. Syftet är att upptäcka hälsotillstånd som får allvarliga eller omfattande konsekvenser för den enskilda individen eller för vård i stort i form av kostnader. Målet är att åtgärda till- ståndet tidigt och på sätt minska konsekvenserna.139 Två olika an- greppssätt för att uppmärksamma barn med avvikelser i sin utveck- ling kan beskrivas med begreppen generell screening och selektiv screening eller riktad undersökning. Det senare genomförs på barn på riskgrupper, exempelvis screening för ROP (en näthinnesjukdom) hos för tidigt födda barn.140 Hälsosamtal innefattar vanligen information, rådgivning och lärande utifrån individens egna behov och resurser. Hälsosamtal med ung- domar i 14–inom primärvården har visat sig ge möjlig- het till att identifiera och diskutera olika faktorer som påverkade tonåringarnas hälsa samt att uppmuntra en hälsosam livsstil.141 Sam- talet ger underlag för vägledning kring barnets och den unges utveck- ling och hälsa utifrån ålder och behov. Hälsobesöken i traditionell mening syftar till att identifiera oupp- täckta funktionssvårigheter, sjukdomar och andra hälsoproblem, men de kan också ta sikte på dels hälsouppföljande dels hälsofrämjande och förebyggande funktioner. 4.3.1Föräldraskapsstöd och vårdnadshavares delaktighet Föräldraskapsstöd och vårdnadshavares delaktighet är centrala delar i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Inom ramen för barn- och ungdomshälsovård tillhandahålls sådant stöd huvudsak- ligen av mödrahälsovården och barnhälsovården. Visst föräldrastöd tillhandahålls också av elevhälsans medicinska insatser. Därutöver finns möjlighet till föräldrastöd inom ramen för . 138Socialstyrelsen (2014): Vägledning för barnhälsovården; och i barnhälsovård (2021) (Hämtad ). 139Socialstyrelsen (2013): Nationella screeningprogram – en modell för bedömning, införande och uppföljning. 140Socialstyrelsen (2013): Upptäcka psykisk ohälsa hos barn och ungdomar -En sammanställning av systematiska översikter. 141Golsäter, M. (2012): Hälsosamtal som metod att främja barns och ungdomars hälsa – en ut- manande uppgift. Mödrahälsovården och barnhälsovården har en viktig uppgift att uppmärksamma barnets och familjens levnadsvanor och livsvillkor, våld i nära relationer och närvaro av belastande faktorer. Mödra- hälsovården och barnhälsovården möter i stort sett alla blivande och nyblivna föräldrar och kan därmed tidigt uppmärksamma tecken på psykisk ohälsa, brister i omsorgsförmåga och andra riskfaktorer i barnets närmiljö. Det ingår i programmen för hälsouppföljning, hälsosamtal och hälsoundersökningar. Mödrahälsovården erbjuder generellt föräldrastöd och initierar vid behov riktat föräldrastöd till framför allt den gravida kvinnan. har uppmärksamheten ökat även på den icke födande för- älderns välbefinnande och förväntningar på föräldraskap och att även den icke födande föräldern kan ha behov av stöd och insatser. Mödrahälsovården uppmärksammar eventuell psykisk ohälsa och ohälsosamma levnadsvanor till exempel genom screening om alko- holvanor. Depression hos en nybliven mamma, särskilt om den blir lång- varig, kan få negativa effekter för barnets kognitiva, sociala och emo- utveckling . Barnhälsovården er- bjuder då barnet är 6–alla nyblivna mödrar screening för depression med hjälp av en självskattningsskala, Postna- tal Depression Scale (EPDS). Vid behov av extra stöd erbjuds uppföljande stödjsamtal hos barnhälsovårdens sjuksköterska. Vid behov av ytterligare insats skickas remiss till psykolog, familjeläkare eller psykiatrin. Kontakt med spädbarnsverksamhet eller socialtjänst tas också vid behov.143 Barnhälsovården erbjuder enskilt samtal till barnets vårdnadsha- vare, generellt och riktat föräldrastöd enskilt och i grupp. Former och innehåll för föräldrastödet kan se olika ut och det är ett pågående utvecklingsområde inom barnhälsovården i samverkan med exem- pelvis socialtjänst och tandvård. Ett sådant utvecklingsarbete, med stöd av , är utökat hembesöksprogram. Mo- dellen för hembesöksprogrammet utvecklades –2014 i samver- kan mellan barnhälsovården och i . Förebyggande insatser till barnets vårdnadshavare (främst möd- rar) med depression kan minska risken för att barnet ska drabbas av 142Rikshandboken för barnhälsovård (2021): Enskilda föräldrasamtal. (Hämtad ). 143Rikshandboken i barnhälsovård (2021): Screening med EPDS för depression hos nyblivna mammor (). depressiva symtom eller depression. Förebyggande insatser tycks även kunna påverka skyddsfaktorer som att förbättra samspelet mellan barn och föräldrar. Ytterligare studier behövs för att visa vilken effekt olika typer av förebyggande insatser har. Kunskaperna är otillräckliga för barn i familjer med problematiskt alkohol- och drogbruk.144 Föräldraskapsstödet behöver ta bättre hänsyn till individuella behov och vara mer ändamålsenligt. Stöd till familjer med svårigheter är ett forskningsområde som behöver stärkas. De ofödda och allra yngsta barnen är särskilt utsatta och sårbara när vuxna i familjen har allvarliga svårigheter, då de är helt beroende av de vuxna för sin ut- veckling och sitt välbefinnande. Det är därför av betydelse att svårig- heter hos barnets vårdnadshavare och svårigheter i relationen mellan barn och vårdnadshavare tidigt upptäcks, att individuellt stöd i för- äldraskapet erbjuds samt att barn som anhörig uppmärksammas och att stödet till dem stärks.145 Det finns en ökad kunskap om det kompetenta spädbarnet, behovet av en trygg anknytning, omgivningens avgörande betydelse för barnets växande hjärna och om vikten av ett lyhört föräldraskap. Denna kunskap har betydelse för tillgång på olika former av tidigt föräldraskapsstöd och behovet av fortsatt utveckling av hälsofrämj- ande, förebyggande och behandlande insatser på området.146 Föräldraskapsstöd om levnadsvanor och utvecklingen av en god hälsa hos barn i skolåldern, ges inte i hälsofrämjande och förebygg- ande syfte i lika stor omfattning som till vårdnadshavare med yngre barn. Elevhälsans medicinska insatser fokuserar i första hand på hälsosamtal med barnet eller den unge. Vårdnadshavare involveras huvudsakligen inför hälsosamtalet med frågeställningar om barnets hälsa och när ett problem identifierats och insatser behöver sättas in. beslutade om en utvecklad folkhälsopolitisk med nya folkhälsopolitiska mål. Det övergripande nationella målet för folkhälsopolitiken är att skapa samhälleliga förutsättningar för en 144Folkhälsomyndigheten (2016): Förebyggande insatser till barn i familjer med missbruk, psy- kisk sjukdom och våld. 146Sarkadi, A. et al. (2018): Spädbarns utveckling och behov av en trygg anknytning. god och jämlik hälsa i hela befolkningen och att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Åtta målområden som har bäring på jämlik hälsa har också fastställts av . För det hälsofrämjande arbetet i hälso- och sjukvården kan särskilt tre mål- områden lyftas fram, det tidiga livets villkor, levnadsvanor och en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård. I regeringens propo- sition God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik anges att målet om en hälsofrämjande hälso- och sjukvård markerar att hälso- och sjukvården har en särställning när det gäller att påverka män- niskors hälsa. Det handlar om att hälso- och sjukvården har en direkt påverkan på människors hälsa genom hälsofrämjande och förebygg- ande, behandlande och rehabiliterande insatser. I propositionen be- dömer regeringen att det hälsofrämjande och förebyggande arbetet behöver utvecklas och att hälso- och sjukvårdens verksamhet bör bli bättre på att möta de skillnader som finns mellan sociala grupper när det gäller insjuknande, behandling och konsekvenser av sjukdom och ohälsa.147 (Se även Förslag och bedömningar, kap. 6). antog FN:s medlemsländer Agenda 2030, en universell agenda som innehåller de 17 Globala målen för en ekonomiskt, socialt och miljömässigt hållbar utveckling. Agenda 2030 ska minska fattigdom, orättvisor och ojämlikheter, samt lösa klimatkrisen . Uppföljning och översyn av målen ska ske på nationell, regional och global nivå i enlighet med Agenda 2030 och Action Agenda. Globala indikatorer håller på att utarbetas för att understödja detta arbete. Den har ambitionen att ska vara ledande i genomförandet av Agenda 2030 och vara en internationell förebild när det gäller ekonomisk, social och miljömässig hållbarhet. Detta innebär att alla delar av samhället be- höver vara delaktiga i genomförandet av målen. Ett av de 17 målen gäller att säkerställa god hälsa och att främja välbefinnande i alla åld- rar. I målet ingår bland annat att minska mödradödligheten och för- hindra dödsfall som hade kunnat förebyggas bland barn samt att tillgängliggöra reproduktiv hälsovård och familje- 2017/18:249, God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik (s.33). planering för alla. I målet ingår också att minska antalet dödsfall till följd av icke-smittsamma sjukdomar och att främja mental hälsa.148 Det finns flera kunskapsstöd och vägledningar och i vissa fall nationella hälsovårdsprogram för de olika vårdverksamheterna med rekommendationer om hur det hälsofrämjande och förebyggande arbetet bör bedrivas. Det huvudsakliga syftet med vägledningarna och vårdprogrammen är att bidra till jämlik och likvärdig vård i landet. För barnhälsovården finns Vägledning för barnhälsovården från , som tagits fram i nära samverkan med profes- sionen och för barnhälsovård. Vägledningen anger ramverk för barnhälsovårdens mål, uppdrag och innehåll. Barnhälso- vårdsprogrammet tydliggörs i för barnhälsovård, som är ett webbaserat metod- och kunskapsstöd, framtaget av pro- fessionen och publicerat av Inera på uppdrag av SKR. Vägledningen och ger en gemensam bas för verksamheterna.149 För elevhälsan finns en vägledning som utformats av Social- styrelsen och som innehåller rekommendationer om det hälsofrämjande arbetet och hälsobesökens innehåll. Därut- över finns ett flertal stödmaterial för verksamheten som och Specialpedagogiska skolmyndigheten tillhandahåller. För mödrahälsovården och ungdomsmottagningarna finns inte någon nationell vägledning eller ett nationellt hälsovårdsprogram. Däremot har professionsföreträdare inom mödrahälsovården utfor- mat en rapport som vägleder om mödrahälsovårdens verksamhet, Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa. I denna rapport ingår vägledning om det hälsofrämjande arbetet och rekommenda- tioner om ett medicinskt och psykosocialt basprogram för hälso- främjande och förebyggande hälsovård under graviditet och blivande föräldraskap, föräldrastöd och folkhälsoarbete.150 Dessutom har riksgruppen för mödrahälsovårdsläkare och samordningsbarnmor- skor i med stöd av SFOG och 148Globalportalen (2021). (Hämtad ). 149Socialstyrelsen (2014): Vägledning för barnhälsovården och i barnhälsovård (2021) (Hämtad ). 150Intressegruppen för mödrahälsovård inom SFOG och samordningsbarnmorskorna inom SBF i samarbete med mödrabarnhälsovårdpsykologernas förening: (2008, uppdaterad webb- version 2016): Mödrahälsovård, Sexuells och Reproduktiv Hälsa. ARG rapport nr 76. tagit initiativ till att en rikshandbok för mödrahälsovård i likhet med den som finns för barnhälsovården ska utvecklas med syftet att skapa en mer jämlik och rättvis mödrahälsovård. En ansökan om detta har getts in till Kommuner och Regioner och Inera. har inget arbete påbörjats med att utforma ett sådan riks- . ungdoms- mottagningar har utformat en handbok och riktlinjer för ungdoms- mottagningarnas verksamhet. Dessutom finns vägledningar inom specifika områden som även tar sikte på dessa verksamheter, till exempel vägled- ning för att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet, där det rekommenderas att mödrahälsovården ska ta upp frågor om våld i nära relationer. Därutöver finns rekommendationer om hälsofrämjande och före- byggande insatser i nationella riktlinjer för preven- tion och behandling av ohälsosamma levnadsvanor. har också haft regeringens uppdrag att stödja implementeringen av de nationella riktlinjerna . (S2017/07515/FS). Arbetet sker i nära samverkan med Kommuner och Regioner (SKR) och relevanta professionsorganisationer. Inom ramen för regering- ens överenskommelser med SKR har även arbetet med hälsofrämj- ande insatser lyfts fram på olika sätt. Det gäller främst överenskom- melser om god och nära vård, psykisk hälsa, förlossningsvård och kvinnors hälsa och barnhälsovården. 4.3.5Organisation och styrning av hälsofrämjande och förebyggande insatser i de nordiska grannländerna En utblick över de nordiska länderna visar sammanfattningsvis att barn- och ungdomshälsovården i huvudsak är samlad under ett kom- munalt huvudmannaskap. I är barnhälsovård och skol- hälsovård ett kommunalt ansvar. Den danska har utfärdat föreskrifter och rekommendationer och är alla förordningar som rör barn och unga samlade i en barnlag. Det finns en nationell vägledning för den hälsofrämjande och förebyggande verksamheten. Vägledningen har ett familjeorienterat perspektiv på hälso- och sjukvården med fokus på särskilda behov. Vägledningen lyfter bland annat fram behovet av tvärprofessionellt samarbete på lokal nivå. Kommunerna har enligt lag en skyldighet att inrätta sam- arbetsgrupper för de yrkesgrupperna som är involverade i barns och ungas hälsa. Det ska också finnas hälsovårdsavtal för samarbete mellan mödrahälsovården, förlossningsvården, barnavdelningar, all- mänmedicin, hälsovården, pediatriska avdelningar och barnavårds- centraler om förlossningsvård, förskolebarn, skolbarn, funktions- hindrade, kroniskt sjuka, överviktiga, sårbara och utsatta barn samt andra lokalt prioriterade områden. Även i har kommunen ansvar för barnhälsovård och skol- hälsovård. Social- och hälsoministeriet har utfärdat förordningar som ska gälla för verksamheterna. Förordningar för verksamheterna förordar samarbete mellan kommunens olika aktörer och andra instanser för barns, ungas och familjens bästa.