sou · H8B324 · 2021-01-01 00:00:00 — Nationella rådet för finansiell sam- ordning består förvisso av företrädare för aktörer som redan företräds i samverkan, det vill säga Arbetsförmedlingen, , Kommuner och Regioner (SKR) och , men Nationella rådet har ett särskilt uppdrag att på olika sätt stärka den finansiella samordningen och ska också stödja samordningsförbun- dens arbete med uppföljning och utvärdering.5 Genom representa- tion från rådet kan samverkansfrågor som har betydelse för den finansiella samordningen och för samordningsförbund därmed upp- märksammas på ett bättre sätt än om företrädarna för respektive aktörs kärnverksamheter även skulle företräda denna typ av frågor. Vår bedömning är att också sjukskrivnings- och rehabiliterings- processens syfte; att individen ska återfå arbetsförmåga och därmed kunna återgå i, eller kunna söka, arbete, bör regleras. Utredningen föreslår därför att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte uttrycks i det uppdrag Arbetsförmedlingen, , För- 2016/17:180, En modern och rättssäker förvaltning – ny förvaltningslag, s. 37. säkringskassan, Myndigheten för arbetsmiljökunskap och Social- styrelsen får i sina respektive instruktioner om att samverka för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. 8.2.1Aktörerna behöver samverka på strukturell nivå För att samverkan mellan aktörerna i individärenden ska fungera måste aktörerna samverka på strukturell nivå i syfte att skapa för- utsättningar för de professioner i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen som arbetar närmast individen. I kapitel 5 redogör vi för förhållanden som försvårar samverkan, och som direkt eller indirekt kan påverka individen. De förhållanden som beskrivs i kapitel 5 är exempel på sådant som behöver hanteras i strukturell samverkan för att problematiska förhållanden i processen inte ska lämnas till pro- fessionerna som samverkar närmast individen att hantera. Betydel- sen av strukturell samverkan, för att skapa förutsättningar för samverkan i individärenden, uttrycks även i och redovisning av regeringsuppdraget Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården : För att kunna identifiera problem som uppkommer i det dagliga arbetet hos båda parters professioner behövs tydliga vägar för att eskalera problem samt forum för dialog och samråd om hur problemen kan lösas. När en part vidtar åtgärder för att utveckla och förbättra sin hantering kan det medföra konsekvenser för medaktörerna. Ett exempel på detta är praxisförändringar som påverkar t.ex. behov av information från hälso- och sjukvården. Förändringar som påverkar den andra parten behöver kommuniceras och gemensamma kon- sekvensanalyser behövs.6 För att rekommendationen om samverkan ska få avsedd effekt bör aktörernas uppdrag att samverka för en välfungerande sjukskriv- ning- och rehabiliteringsprocess och gemensamt följas upp av de departement som ansvarar för de myndigheter som här rekom- menderas ges uppdraget om samverkan. 6Försäkringskassan och (2019), Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. 8.2.2Är ett förtydligande i myndigheternas respektive instruktioner tillräckligt för att alla aktörer ska medverka i samverkan? Under utredningens gång har det framförts att det kan finnas en risk att svårigheter att samverka uppstår om inte samma krav ställs på alla aktörer i processen. Det kan till exempel finnas en risk att arbets- givare och hälso- och sjukvård inte ställer sig bakom processens syfte eftersom syftet endast anges i ovan nämnda myndigheters instruk- tioner. Med anledning av att vi under utredningens gång tagit emot synpunkter från aktörerna i referensgruppen på hur syftet med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska formuleras och att majoriteten av aktörerna instämmer i det syfte utredningen rekom- menderar, bedömer vi denna risk som liten. Vi har inte heller under utredningens gång uppfattat att aktörer som inte är myndigheter, det vill säga SKR, arbetstagarorganisatio- ner och arbetsgivarorganisationer, inte vill medverka i samverkan för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, snarare tvärtom. För att kravet på samverkan för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess ska vara detsamma för myndigheter, regioner och kommuner har vi övervägt om det skulle vara möjligt att reglera aktörernas ansvar för samverkan i en särskild förordning. Vår bedömning är dock att det är tillräckligt att rekommendationen om att samverkan skrivs in i myndigheternas instruktioner, inklusive det särskilda uppdrag som ges till att samordna samverkan även med de aktörer som inte är myndigheter. Om det skulle visa sig att det uppstår svårigheter i samverkan som kan motverkas genom en särskild förordning om samverkan för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess som också omfattar de övriga aktörerna, så bör en sådan förordning övervägas. 8.2.3Företrädare för verksamheter ska samverka har framfört till utredningen att de anser att och också ska med- verka i samverkan. Utredningen delar upp- fattning om att den medicinska professionen och läkare har en central roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. ledning av att de aktörer som vi menar behöver samverka för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess är repre- sentanter för verksamheteter och inte professioner, är vår uppfattning att professionsförbund inte ska medverka i samverkan. viinget hinder att läkare kan företräda hälso- och sjukvården genom att representera de företrädare för hälso- och sjukvården som med- verkar i samverkan, det vill säga och . 8.2.4Varför ska samordna samverkan? Under utredningens gång har det lyfts fram synpunkter om att det vore en fördel om en oberoende aktör ges i uppdrag att ansvara för att samordna samverkan. Bland annat har nämnts som ett alternativ. Vi bedömer dock att det skulle vara svårt för en aktör som inte har sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som ett primärt verksamhetsområde att vara en samlande aktör. Att För- säkringskassan också ställer sig positiv till att ta ett sådant ansvar kom- mer till uttryck i Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården: samordningsansvar i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen innebär att det är naturligt att myndigheten får huvud- ansvaret ansvaret för att, i samverkan med övriga aktörer, etablera och utveckla ändamålsenliga och effektiva samarbetsformer.7 ansvar att samordna samverkan innebär inte att har ett större ansvar för att samverkan ska fun- gera än vad andra aktörer har. Samverkan kräver engagemang från samtliga aktörer i processen. uppdrag innebär inte heller, något som uttryckts som en farhåga under utredningens gång, att ska få en avgörande röst i frågor som hanteras i samverkan. 7Försäkringskassan och (2019), Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, s. 37. 8.2.5Former för samverkan för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Utredningen bedömer att aktörerna behöver utveckla former för sam- verkan på strukturell nivå som konkretiserar uppdraget att samverka och bidrar till att hantera brister i samverkan som utredningen identifierat och redogör för i betänkandet. För att åstadkomma samverkan för en välfungerande sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocess rekommenderas aktörerna därför att: 1.Teckna en överenskommelse om hur de vill arbeta tillsammans. 2.Skapa en styrgrupp för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. 3.Dela information med varandra på ett strukturerat sätt. 4.Tillsammans ta fram samhällsinformation om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Överenskommelse om en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Varför en överenskommelse? Syftet med en nationell överenskommelse är att ge det gemensamma uppdraget att samverka form, och att i dialog på strukturell nivå komma överens om grundläggande förutsättningar för hur samver- kan ska organiseras. Överenskommelsen ska vara ett stöd för aktö- rerna att samverka kring kända förhållanden som kan leda till svårig- heter i samverkan, det vill säga sådana förhållanden som beskrivs i kapitel 5. Utöver att vara en form som stödjer samverkan förutsätter framtagande av en överenskommelse dialog och samtal där olika perspektiv kan belysas och diskuteras mellan aktörerna. Arbetet med att ta fram en överenskommelse kan därmed tillgodose de förutsätt- ningar som i upprepade studier visat sig viktiga för att samverkan ska fungera, men som regelverket inte kan ge, nämligen ett gemensamt synsätt, tillit och förtroende, förståelse för varandras förutsättningar och perspektiv, tydliggörande av kommunikationsvägar och processer för eskalering av problem i samverkan. Sådana frågor som handlar om tillit, förtroende och förståelse för varandras uppdrag behöver genom- syra samtliga organisatoriska nivåer hos samverkande aktörer, upp till högsta ledning, och till för att samverkan ska fungera. Att involvera även strategisk ledning är viktigt då det är de som har ansvar att organisera arbetet på ett sätt som skapa förutsätt- ningar för samverkan. I praktiken handlar det om att de samverkande aktörerna behöver investera resurser i sin relation med varandra och gemensamt skapa förutsättningar för samverkan. Betydelsen av sådana aktiviteter framkommer i den forskning som utredningen redogör för i avsnitt 4.2 Teoretiska perspektiv på samverkan, och bekräftas i utred- ningens dialoger med aktörerna. Behovet av former för samverkan på strukturell nivå ligger också i linje med det behov som identifierats i och svar på regeringsuppdraget Bättre dialog mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.8 Av svaret framgår att och ska ansvara för att strukturer för samverkan mellan hälso- och sjukvården och etableras. Vår bedömning är att en nationell överenskommelse mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen stärker det arbete som påbörjats av och . Sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessens komplexitet medför att det kontinuerligt kommer att identifieras utvecklingsområden som berör två eller flera aktörer och som behöver hanteras av aktörerna i sam- verkan. Aktörerna har under utredningens gång haft synpunkter på en överenskommelses för- och nackdelar. En synpunkt som lyfts fram är att organisationer som företräder medlemmar inte kan teckna bindande överenskommelser. Vår bedömning är dock att det är möj- ligt att ta fram en överenskommelse som inte är ett rättsligt bindande avtal vilket borde möjliggöra att samtliga aktörer kan underteckna en gemensam överenskommelse.9 8Försäkringskassan och (2019), Bättre dialog mellan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. 9Se exempelvis mall Wimi FK15424-010-W för överenskommelse som används när överenskommelser ska tecknas med arbetsgivare eller med hälso- och sjukvård. Av framgår bland annat att bristande uppfyllelse av överenskommelsen inte ska leda till skadeståndsansvar. Vilken aktör bör ansvara för att en överenskommelse tas fram och följs upp? Med anledning av i sin instruktion ges i uppdrag att samordna samverkan bedömer vi att det är som bör ansvara för att en gemensam överenskommelse om en väl- fungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess mellan aktö- rerna i processen tas fram och följs upp. Vad bör en överenskommelse innehålla? En överenskommelse bör innehålla: •en beskrivning av hur respektive aktör i processen bidrar till sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte, vilket är att individen ska återfå arbetsförmåga och därmed kunna återgå i, eller kunna söka, arbete, •former för hur informationsutbyte mellan aktörerna ska genom- föras i syfte att minska oönskade konsekvenser av förändringar som sker inom processen (utvecklas nedan), •en beskrivning av hur aktörerna ska skapa goda förutsättningar för fungerande samverkan mellan de professioner i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen som arbetar närmast individen, •en beskrivning av hur aktörerna ska ta fram regionala och lokala överenskommelser med utgångspunkt i den nationella överens- kommelsen, •en beskrivning av hur överenskommelsen ska följas upp och upp- dateras. ansvarar för att bjuda in myndigheterna, ovan nämnda företrädare för arbetsgivare, företrädare för hälso- och sjuk- vård och socialtjänst, företrädare för Nationella rådet för finansiell samordning samt fackförbunden LO, TCO och till fram- tagande av överenskommelsen. ska också ansvara för att myndigheterna och ovan nämnda aktörer bjuds in till att med- verka vid uppföljning och uppdatering av överenskommelsen. Vår uppfattning är att en nationell överenskommelse inte kan ersätta överenskommelser som springer ur regeringsuppdrag och är teck- nade i syfte att hantera specifika delar av sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen. En styrgrupp för överenskommelsen om en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess En styrgrupp bestående av representanter från sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer bör ansvara för innehållet i överens- kommelsen och löpande se över, följa upp och utveckla överens- kommelsens olika delar. Det är viktigt att frågor om samverkan är förankrad i aktörernas ledande positioner. Aktörernas represen- tanter i styrgruppen bör därför vara de som har det övergripande ansvaret för aktörens arbete i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen. De aktörer som företräder medlemmar såsom arbetsgivar- representant, arbetstagarrepresentant och SKR, kan dock represen- teras av utsedda sakkunniga hos organisationen. Utredningens bedömning är att en gemensam styrgrupp ger aktörerna förutsättningar att få bättre förståelse för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet och för varandras ansvar och förutsättningar. Det i sin tur ger ökade möjligheter att identi- fiera gemensamma utvecklingsbehov. Styrgruppen kan också ta gemen- samma initiativ till att uppvakta regeringen med uppmärksammade problem i processen som inte kan lösas genom samverkan. I framtagandet av förslaget om nationell överenskommelse och styrgrupp har vi fått synpunkter från aktörerna om att det finns en risk för att den nationella överenskommelsen kommer att ligga på en alltför övergripande nivå för att kunna utgöra ett reellt stöd för att hantera de samverkanssvårigheter som professionerna närmast indi- viden upplever. Vår bedömning är dock att för att de frågor som behöver hanteras i samverkan ska ges den betydelse de kräver, behöver aktörerna, på strategisk nivå, ge samverkan legitimitet genom att själva samverka i styrgrupp och upprätta en överenskommelse som utgör utgångspunkt för överenskommelser och samverkan på regional och lokal nivå. Vår uppfattning är att aktörerna behöver avgöra om det finns behov av en struktur för tillfälliga eller permanenta berednings- grupper/arbetsgrupper för att hantera specifika frågor inom ramen för en överenskommelse. I avsnitt 4.3.2 beskriver vi befintliga sam- verkansgrupper inom ramen för processen. Vår bedömning är att processens aktörer bör se över om dessa grupper kan ersättas av styrgruppen för den nationella överenskommelsen och hur dessa grupper, om bedömningen är att de även fortsättningsvis behövs, ska förhålla sig till styrgruppen för den nationella överenskommelsen. Att dela information om planerade förändringar Som del av en överenskommelse om en välfungerande sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocess bör aktörerna utveckla former för informationsutbyte om planerade förändringar i den egna verk- samheten som bedöms kunna få betydande konsekvenser för indivi- den eller för de andra aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen. Utredningen redogör i avsnitt 5.9 för hur förändringar som genom- förs hos en aktör i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen kan leda till oönskade konsekvenser för andra aktörer och för processen som helhet. Vi konstaterar att det saknas effektiva former för aktör- erna att dela information om kommande förändringar. Vår bedöm- ning är att bristen på sådana former utgör en allvarlig risk för såväl samverkan i processen som stödet till individen. Former för syste- matisk dialog kring förändringar hos en aktör som kan påverka andra aktörer och processens som helhet kan minska oönskade konse- kvenser, stärka processens funktion och förbättra samverkan mellan aktörerna. En precisering av utredningens rekommendation Vår utgångspunkt är att aktörerna själva bör utveckla former för informationsdelning. Vi har dock under vårt arbete diskuterat med aktörerna hur ett praktiskt genomförande skulle kunna utformas och delger här slutsatserna från dessa diskussioner. Förändringar som bedöms ha påverkan på sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen kan komma till följd av: •uppdrag i regleringsbrev eller genom regeringsuppdrag, •förändring av tillämpningen av gällande regelverk. Sådana för- ändringar kan komma till följd av domar eller interna rättsliga ställ- ningstaganden och ställer krav på analys av påverkan på individ och andra aktörer, •förändring till följd av intern utveckling, till exempel utveckling av system, •förändringar av budget som får påverkan på aktörens verksamhet, •andra faktorer som exempelvis omorganisationer. Då det gäller denna typ av förändringar är det viktigt att den förändrande aktören tidigt involverar de övriga för att få en bredare förståelse av på vilket sätt en intern omorganisation kan få för betydelse för de individen och för de övriga aktörerna. Kategorier av förändringar som beskrivs ovan är exempel och inte uttömmande. Utredningen föreslår att aktörerna i dialog och utvecklar sin förmåga att identifiera vilka förändringar som är meningsfulla att dela med övriga aktörer. Formerna för informationsdelning bör utvecklas i ett gemensamt lärande mellan aktörerna. Utredningen rekommenderar aktörerna att följa upp formerna för samverkan och informationsdel- ning. Särskilt fokus bör vara att identifiera i vilken utsträckning som förändringar, som i efterhand visat sig ha konsekvenser för individen eller andra aktörer i processen, de facto är sådana som aktörerna delat i informationsdelningsprocessen samt om informationsdelning haft avsedd effekt. Information om förändring bör delas så tidigt som det är meningsfullt och möjligt. Förändrande aktör bestämmer själv hur synpunkter från de övriga aktörerna ska användas. Även om det i många fall kanske inte kommer finnas möjlighet att justera en planerad förändring så ser utredningen ändå ett värde i att infor- mation delats. Värdet består dels i att aktörernas kunskap om var- andra, processen och konsekvenser för individen ökar dels i att de andra aktörerna ges möjlighet att anpassa sin egen verksamhet till andras kommande förändringar. Informationsdelning om förändring på regional och lokal nivå och rutiner för hur sådan delning ska gå till bör tas fram i den natio- nella överenskommelse som utredningen rekommenderar. Aktörsgemensam samhällsinformation om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Vår bedömning är att det är av betydelse att individen får samstäm- mig och konsekvent information om respektive aktörs ansvar i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen, betydelsen av detta utvecklas i avsnitt 3.3.3. För att säkerställa detta rekommenderar vi aktörerna att gemensamt ta fram sådan information och att informationsmängder länkas från en gemensam källa. Utredningen bedömer att är bäst lämpad att ansvara för att administrera arbetet att utveckla och förvalta inne- hållet i den gemensamma samhällsinformationen, med anledning av rekommendationen om att myndigheten ska ha en samordnande roll för samverkan, och med anledning av myndighetens digitala kapa- citet. En förutsättning för att ska kunna ansvara för förvaltning och utveckling av gemensam samhällsinformation är att övriga aktörer deltar aktivt. Genom vilka forum informationen delas är slutgiltigt en fråga för aktörerna. En viktig utgångspunkt bör vara att informationen finns tillgänglig för medborgarna att nå hos samtliga aktörer i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen. 8.3En gemensam digital yta för planering i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Rekommendation: Förutsättningarna för att dela den planering, de åtgärder och de beslut som rör en individs sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, digitalt mellan aktörerna i processen bör utredas. Skäl till rekommendationen: Utredningens bedömning är att en gemensam digital yta för planering i sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen skulle underlätta för både individer och aktörer i pro- cessen. Vi anser därför att det bör tillsättas en utredning som bereder förslag som syftar till att en digital yta kan skapas. Med anledning av att hindren för en gemensam digital yta främst är av juridisk art bör utredningen utreda de juridiska förutsättningarna för en gemensam planeringsyta, och föreslå författningsändringar som möjliggör en sådan. Utredningen bör arbeta i nära samarbete med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer så att de juridiska förutsättningarna matchar de behov som finns. När juri- diska förutsättningar finns på plats bör en myndighet ges i uppdrag att utveckla den gemensamma ytan i samverkan med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer och ges förutsättningar för en långsiktig förvaltning av ytan. 8.3.1Mer förutsägbarhet skulle underlätta individens process Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens regelverk och aktö- rernas uppdelade ansvar gör att det för en individ kan vara svårt att överblicka sin sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. På en gemensam planeringsyta för rehabilitering tillbaka till arbete ska individen kunna dela information från aktörerna och med aktörerna i syfte att underlätta sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Individen behöver ges möjlighet att få planering avseende sin sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocess samlad på ett ställe. Att få över- blick över alla aktörers planering skulle innebära en betydande för- bättring avseende individens möjlighet att förutse vad som kommer att ske näst i processen och ger individen möjlighet att själv få över- sikt över sin rehabiliteringsprocess. I avsnitt 5.2.3 beskriver vi hur flera aktörer kan utforma planer för individen, och att det kan vara svårt för individen att förstå i de fall innehållet i dessa planer inte överensstämmer. På en gemensam planeringsyta skulle alla aktörers planer kunna samlas och det skulle bli lättare för individen att få översikt över sin samlade rehabiliteringsplan. Att alla planer samlas på ett ställe kan också möjliggöra att aktörerna uppmärksammar even- tuella motsägelser och då samverkar kring de planer, åtgärder och insatser som planeras. Ökad överblick kan dessutom minska antalet kontakter i syfte att stämma av vad som är planerat med processens aktörer. De individer som har nytta av en digital yta för planering antas vara de som har förmåga att själva administrera sin sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. De individer som inte kan administrera en digital yta för planering, eller som behöver stöd att göra rätt i relation till aktörerna, har behov som inte kan tillgodoses av en digital yta för planering. Ett förslag för denna grupp utvecklas i avsnitt 8.4. I den begränsade utvärdering som genomförts av Ineras prototyp av en digital samverkansyta, som vi redogör närmare för i avsnitt 4.3.6, uttryckte individer att ytan ökade känslan av kontroll och delaktig- het samt skapade transparens och överblick som avlastade.10 8.3.2Individen behöver hjälp att bära information genom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Utredningen bedömer att individen behöver administrativ avlastning isjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Det innebär fram- för allt hjälp med att förmedla information mellan aktörerna.