sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Slutligen bör även the Community Mental Health Framework for Adults and Older Adults nämnas.87 Strategin inkluderar personer med olika typer av problematik såsom depression, alkohol- och drog- beroende och bipolaritet och syftar till att bygga upp och stärka lång- siktigt stöd i personernas närområde där allmänläkarmottagningar till- sammans med kommunala enheter ska kunna erbjuda integrerade insatser. Regeringens narkotikastrategi, som lanserades 2017, bygger på fyra huvudteman: att minska efterfrågan, att minska tillgången, att för- bättra tillgång till behandling och att vara drivande i internationella initiativ.88 Även om strategin i huvudsak inkluderar ett övergripande arbete avseende drogberoende så berörs även alkoholbruk och alko- holberoende utifrån att det kan krävas gemensamma åtgärder för att skapa såväl integrerade som specifika behandlingssystem. Lokalsam- hället ges ett uppdrag att minska skadligt alkoholbruk genom såväl övergripande som skräddasydda insatser för vissa målgrupper. Alko- hol är även en betydelsefull del av the Modern Crime Prevention Strategy då alkoholbruk/beroende bedöms vara en drivande faktor inom kriminalitet. 86Sanderson, J. , N. & Watts, R. (2019) Personalised Care. Implementing the Comprehensive Model. 87NHS and NHS Improvement and the National Collaborating Central for Mental Health (2019) The Community Mental Health Framework for Adults and Older Adults. 88HM Government ’2017 Drug Strategy- July2017. /government/uploads/system/ uploads/attachment_data/file/628148/Drug_strategy_2017.PDF. Drogstrategin har kritiserats då harm reduction fått en undanskymd plats och nedprioriterats i förhållande till drogfrihet.89 Prognoser har visar på ett ökat behov av insatser inom området men strategin ger inte stöd för en förstärkt ekonomisk stimulans. Ingången till läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende sker genom kontakt med primärvårdsläkare/familjeläkare eller den lokala organisationen för beroendebehandling.90 En så kallad key worker (behandlingsassistent) kopplas in för att bistå med stöd i beslut om vilken behandlingsinriktning som är den mest ändamåls- enliga för personen: enbart avgiftning eller läkemedelsassisterad be- handling. Behandlingsassistenten bistår även i framtagandet av en behandlingsplan i samverkan med den sökande. Om det parallellt med opioidberoendet föreligger beroende av alkohol eller andra sub- stanser kan behandling av detta inkluderas i planeringen. Avgiftningen sker i första hand i det egna boendet med undantag för situationer där det även finns andra psykiska eller fysiska kom- plikationer eller när det vid tidigare avgiftningstillfällen inte har fun- gerat hemma eller om avgiftningen inkluderar alkohol och till exem- pel bensodiazepiner. Avgiftning i det egna boendet kan pågå i . För personer vars val är läkemedelsassisterad behandling kommer intaget av medicin att övervakas av personal på apotek. Det är möjligt att byta från läkemedelsassisterad behand- ling till avgiftning när så önskas. Om valet är avgiftning kommer behandlingsassistentens stöd att kvarstå och kan inkludera bistånd med boendefrågor och sysselsättning. 89www.nat.org.uk/sites/default/files/publications/English%20Harm%20Reduction%20Gro up%20Briefing%20on%202017%20Drug%20Strategy.pdf. 90www.nhs.uk/live-well/healthy-body/heroin-get-help. Tillgång till sprutor och annan utrustning på apotek har funnits , även före det formella etablerandet av sprututbytes- program vilket skedde 1985. Utbudet inkluderar utöver sprutor även filter, folie och annat material. Sprututbyten som verkar genom orga- nisationer ger även information om hur en injektion kan genomföras på ett säkrare sätt, ger utbildning i överdosprevention, distribuerar naloxon, tar blodprov, delar ut kondomer och länkar till beroende- behandling inklusive läkemedelsassisterad sådan. Det går att identifiera sprututbyten genom en speciell logga utanför verksamheten. regeringar har förkastat förslag på övervakade brukarrum med hänvisning till att det inte har funnits evidens för insatsen inom harm reduction. 2007 tillsattes on Drug Consumption Rooms som i sin rapport förordade genomförandet av en pilotstudie med brukarrum.91 Förslaget har inte realiserats. I det angränsande har en enskild person ordnat med en skåpbil som fungerar som ett övervakat brukarrum. Verksamheten fungerar utan lagstöd men inget åtal har väckts (). Heroinassisterad behandling användes av ett hundratal specialist- läkare men fasades till stor del ut i samband med introduktionen av metadon som behandling. Dock har läkare fort- satt att i viss mån förskriva diacetylmorphine (heroin) till patienter med långvarigt heroinberoende och där tidigare insatser inte varit framgångsrika. Vid en undersökning av dessa förskrivningar identi- fierades dock även patienter utan tidigare heroinbruk och patienter som erfarit svårigheter med metadoninjektioner.92 91The Report of on Drug Consumption Rooms (2006). 92Metrebian, Mott, Carnwath, Carnwath, Stimson & Sell (2007) Pathways into receiving a prescription for diacetylmorphine (heroin) for the treatment of opiate dependence in the . , 13(3):144-7. hitintills enda officiella heroinassisterade behandlings- enhet öppnade i Middlesbrough som ett resultat av ett gemen- samt arbete av hälso- och sjukvård, frivård, polis och beroende- behandlingsenhet.93 För att få tillgång till behandlingen gäller följande kriterier: det ska finnas ett långvarigt beroende av heroin samt att personen inte har svarat på tidigare behandling. Vid programstart identifierades 15 per- soner som av kriminalvården, hälsovården och social service bedöm- des vara i behov av heroinassisterad behandling. Budgeten är säkrad fram tack vare medel från ett projekt som arbetar pre- ventivt för att skydda samhället från brott orsakade av illegala droger. är en organisation som arbetar med laboratorietestning av narkotiska substanser på nattklubbar och olika events för att säkra innehållet i de droger som används.94 Chill organiserar så kallade chill-outs vid festivaler och musik- konserter för att skapa utrymmen där deltagare kan vara trygga och få stöd vid oönskade effekter av alkohol och andra droger. Man arbetar även med riskbedömningar och krisinterventioner.95 reduction works är en webbsida som utvecklades som en del av implementeringen av Hälsodepartementets publikation Redu- cing Drug Related : An Action Plan, som har informations- material om HIV, hepatit B och C, överdoser och injektioner i ljumsken.96 Tvångsvård kan ske genom lagen för psykiatrisk tvångsvård, Mental Health Act 1983, där kriteriet för intagningsbeslut är att personen bedöms ha en psykisk sjukdom, ett begrepp som dock inte är defi- nierat i lagen.97 93www.addiction-ssa.org/research-analysis-heroin-assisted-treatment-piloted-in-north- yorkshire-town. 94https://. 95http://chillwelfare.org.uk. 96www.harmreductionworks.org.uk/index.html. 97www.legislation.gov.uk/ukpga/1983/20/contents. Tvångsvård går inte att besluta baserat enbart på ett alkohol- eller drogberoende men om beroendet bedöms ha förorsakat psykisk ohälsa/sjukdom så är lagen tillämplig. Det ska även föreligga behov av vård samt risk för skada även i förhållande till närstående. Antalet personer med beroende som vårdats med stöd av tvångsvårdslagen är okänt men uppskattas till ett fåtal.98 Första bedömningen genomförs av en AMHP,99 en socionom, psykolog, arbetsterapeut eller sjuksköterska, som efter specialist- utbildning utför vissa arbetsuppgifter inom lagen. Därefter görs en tvåläkarbedömning100 varefter AMHP ansöker om bäddplats vid ett sjukhus. Det finns flera olika så kallade sektioner under vilken tvångs- vården utförs såsom sektion 2, som tillämpas vid akutvård. Beslutet gäller då med syftet att läkare ska kunna genomföra bedömning och fatta beslut om eventuell behandling. En person som tvångsvårdas har rätt att få information om vilken sektion som tvångsvårdsbeslutet gäller, till vem man vänder sig för att lämna klagomål, hur beslut överklagas till rätten och om olika typer av legalt stöd. Efter tvångsvård inom sluten vård kan beslutas fattas om över- vakad öppen psykiatrisk tvångsvård i hemmet eller ett annat boende. En översyn av lagen 2018 resulterade i ett antal överväganden och förslag.101 Under genomgången av lagen övervägdes att tvångsvård inte skulle kunna tillämpas för personer med beslutsförmåga och som inte samtycker till vård då detta i högre grad än den nuvarande lagen ansågs vara i samstämmighet med de mänskliga rättigheterna. Det fattades dock ett beslut om att avvakta med en sådan förändring baserat på tveksamhet om huruvida samhället skulle vara berett att acceptera konsekvenserna av sådant beslut samt att det behövde övervägas om personens rätt att neka vård är starkare än andras rätt att vara trygga. Sex så kallade Dedicated Drug Courts (DDCs) inriktade på att möjliggöra vård och behandling för personer med drogberoende och 98Israelsson & Gerdner (2012) Compulsory Commitment to Care of Substance Misusers: International Trends during 25 Years. , 18:302–321. 99Approved mental health professional. 100Observera dock att parlamentet 2020, som en del av hanteringen av COVID-19, fattade beslut om förändringar i the Mental Health Act för att tillåta att enbart en läkare gör bedöm- ningen vid tvångsintagningsbeslut. 101Modernising the Mental Health Act Increasing choice, reducing compulsion. Final report of Review of the Mental Health Act 1983. som dömts till fängelsestraff introducerades i 2004.102 Per- soner som varit aktuella för beslut om behandling i domstolarna var unga (26–) samt dömda för i första hand stöld och drogrelaterade brott. Behandling som erbjuds genom DDC är bland annat avgift- ning och abstinensbehandling, behandlingshem, såväl intensiv som traditionell öppenvård. I har det etablerats drug courts specifikt inriktade på att ge stöd till föräldrar med alkohol- och drogbero- ende.103 Dessa domstolar har liknande uppdrag som familjedomstolar, dvs. fokus på att ge barn skydd, men skillnaden är att det i dessa specialdomstolar har utvecklats en agenda med inslag av ett mer tera- peutiskt förhållningssätt och där det sker en kontinuerlig kontakt mellan domaren och föräldrarna. Till domstolen kopplas även ett spe- ciellt team med kompetens inom beroende, våld i nära relationer och psykisk ohälsa. Totalt finns det i 14 sådana specialistteam som är verksamma i 21 olika domstolar. 102Kerr, J., Tompkins, C., Tomaszewski, W., , S., Grimshaw, R., , N. & , M. (2011) The Dedicated Drug Courts Pilot . 1/11, . 103Family and Drug and Alcohol Court, FADC. 8Förändrad styrning av insatser för personer med samsjuklighet Som framgår av kommande kapitel anser vi att det krävs reformering av samhällets insatser till personer med samsjuklighet och att den delvis behöver omfatta hela området skadligt bruk och beroende. Reformens syfte är att bidra till att insatserna till personer med sam- sjuklighet blir mer samordnade, behovsanpassade och personcentre- rade. Detta skiljer sig från hur det fungerar , när insatserna ges fragmentiserat på ett sätt som ofta innebär att det uppstår mellanrum mellan olika verksamheter. Målet med insatserna är ofta avgränsade till den egna verksamhetens uppdrag och utgår inte från personens sam- lade behov. Verksamheterna strävar ofta endast efter att uppnå drog- frihet och tar inte hänsyn till andra mål som verksamheterna ska upp- nå. Vi menar att även om drogfrihet kan vara relevant i många fall måste insatserna präglas av större helhetssyn och de individuella målen också kunna vara till exempel minskad psykiatrisk- och somatisk sjuk- lighet, stabilare boendesituation och meningsfulla vardagsaktiviteter. En reformering av systemet med det syfte som anges ovan förut- sätter enligt vår mening en kulturförändring i ledning och styrning av verksamheterna på alla nivåer. Styrningen behöver i högre grad än involvera målgruppen och ge utrymme för det engagemang och den kunskap som finns hos medarbetarna. I det här kapitlet redo- visas våra bedömningar när det gäller hur en sådan kulturförändring kan åstadkommas. Vår inriktning stämmer i många delar överens med de mål och förhållningsätt som regeringen och Kommuner och Regioner (SKR) pekat ut som avgörande för omställningen mot en god och nära vård1. 1SKR, webbplats , God och nära vård 2021, En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav. Förändrad styrning av insatser för personer med samsjuklighet 8.1Målbilder framtagna av personer med samsjuklighet Bedömning: De målbilder vi har tagit fram tillsammans med per- soner med samsjuklighet och anhöriga bör användas för att visa vad samhällets samlade insatser till personer med samsjuklighet ska uppnå. Vi har i vårt arbete genom en kvalitativ metod som beskrivs i kapitel 2 undersökt vilka mål som personer med samsjuklighet och anhöriga anser är viktigast att samhällets samlade insatser uppnår. •Tidig hjälp för psykisk ohälsa och skadligt bruk. •Stöd och vård som är lätt att hitta, komma i kontakt med och som är tillgänglig när jag behöver den. •Tillgång till fungerande behandling och möjlighet att välja utifrån det som passar mig. •Stöd och vård som hänger ihop som en helhet. •Inte bli utestängd från stöd och vård och få hjälp med både bero- ende och psykisk ohälsa. •Bli lyssnad på, få förståelse och bli behandlad med samma respekt som andra. •Bli stärkt i min egen förmåga att hantera min situation och ha infly- tande över min vård och omsorg. •En fungerande vardag och ett meningsfullt sammanhang. •En person som jag kan lita på och som följer med i hela processen. •Att vården och omsorgen lyssnar på, involverar och ger stöd till mitt nätverk. I det arbete som vi har genomfört med ledningsfunktioner i tre regio- ner och kommunerna som ingår i dessa regioners område, bekräfta- des relevansen av målbilderna2. Förslagen som vi lägger syftar till att öka förutsättningarna för att vissa av målbilderna ska uppfyllas. 2Se kapitel 2. Förändrad styrning av insatser för personer med samsjuklighet finns dock målbilder där vi inte lägger skarpa förslag, eftersom vi bedömer att utvecklingen kan och behöver fortsätta inom ramen för nuvarande regelverk och befintliga strukturer, eller för att det inte ligger inom vårt uppdrag att lämna förslag inom området. Hur respek- tive målbild hänger samman med våra förslag framgår av figuren i kapitel 3. Vi anser att målbilderna är relevanta för att visa på vad samhällets insatser till personer med samsjuklighet ska uppnå. Naturligtvis är inte alla målbilder aktuella för alla individer. De flesta av målbilderna är av störst relevans för personer med samsjuklighet och samtidiga behov av sociala insatser. Som framgår av kapitel 12 anser vi också att målbilderna kan vara en utgångspunkt för ett sammanhållet system för uppföljning av samhällets insatser till personer med samsjuklighet. Nedan följer en redogörelse av innehållet i respektive målbild och vad som är viktigt för att de ska uppnås. Tidig hjälp med psykisk ohälsa och skadligt bruk Personer med samsjuklighet och anhöriga uttrycker vikten av före- byggande och tidiga insatser för att förhindra och fånga upp psykisk ohälsa och skadligt bruk eller beroende. Det kan till exempel handla om stöd till familjen. Hjälpen behöver också sättas in tidigt när pro- blem visar sig. Det kan underlättas genom att riskabelt bruk uppmärk- sammas i primärvården, en fungerande elevhälsa, tillgång till ungdoms- mottagningar och mini-marior där regioner och kommuner samarbetar för att tillhandahålla insatser till unga med skadligt bruk. De förslag som lagts av utredningen sammanhållen god och nära vård för barn och unga (SOU 2021:34) och som beskrivs i kapitel 6, kan vara en utgångspunkt för ett fortsatt utvecklingsarbete inom området när det gäller barn och unga. Stöd och vård som är lätt att hitta, komma i kontakt med och som är tillgänglig när jag behöver den Målbilden är att det ska vara tydligt vilka aktörer och vårdnivåer som finns. Det ska vara enkelt att komma i kontakt med vården när den behövs. Personer med samsjuklighet har i kontakter med oss beskrivit viljan att ta emot vård som ett fönster som kan vara öppet under begrän- Förändrad styrning av insatser för personer med samsjuklighet sad tid, vilket gör det viktigt att vården har förutsättningar att ta mot personen vid det tillfället. För att uppnå målbilden krävs tydliga upp- drag till aktörer i systemet, samt en effektiv organisering och tillräckliga resurser som även inbegriper tillgång till personal med rätt kompe- tens för uppgiften. Det kan också behöva finnas särskilda oberoende funktioner som hjälper den enskilde att navigera i vård- och stöd- systemet. Tillgång till fungerande behandling och möjlighet att välja utifrån det som passar mig Personer med samsjuklighet uttrycker vikten av att utifrån olika för- utsättningar vara med och välja insats. Detta förutsätter att det finns kunskap om skadligt bruk, beroende och andra psykiatriska tillstånd i vård- och stödsystemet. Målbilden förutsätter också utvärderingar och studier av olika insatsers effekter. Systemet behöver även vara uppbyggt så att ansvariga huvudmän har förutsättningar att implemen- tera den kunskap som finns och resurser att erbjuda flera evidens- baserade behandlingar. Valet av insats ska ske utifrån tillgänglig kun- skap, behandlarnas erfarenhet och personens värderingar och behov. Vård och stöd som hänger ihop som en helhet Målbilden uttrycker en helhetssyn på individen utifrån psykiska, fysiska och sociala behov. Personer med samsjuklighet har beskrivit att man upplever att man skickas runt, hänvisas till, och avvisas från olika verksamheter. Målbilden understryker också vikten av att vårdked- jan hålls samman. Vi har i vårt arbete fått ett antal exempel på hur en person skrivits ut från sjukhus eller behandlingshem utan att varken psykiatrisk öppenvårdsbehandling eller sociala stödinsatser funnits tillgängliga eller att insatser efter ett avslutat heldygnsomhänderta- gande inte planerats tillräckligt. För att målbilden ska anses vara upp- fylld krävs också tillgång till multiprofessionella team och olika kom- petenser som samarbetar när det behövs. Förändrad styrning av insatser för personer med samsjuklighet Inte bli utestängd från stöd och vård och få hjälp med både beroende och psykisk ohälsa Målbilden understryker vikten av att skadligt bruk, beroende och andra psykiska sjukdomar behandlas samordnat. Våra iakttagelser är att det sker för sällan och att det ibland finns regler om att man ska vänta ett visst antal månader efter att man blivit drogfri innan man kan få vård. Det förekommer också att behandlingshemvistelser avslutas i samband med återfall och att personer inte får insatser från kommu- nen för att man har ett skadligt bruk eller beroende. Målbilden ut- trycker att alla bedömningar av vilken vård och vilka insatser en per- son har nytta av och kan tillgodogöra sig, ska ske på ett individuellt plan. För att målbilden ska uppnås behöver insatser för psykiatriska tillstånd integreras i högre grad än , och behöver ha ett tydligt uppdrag att ge insatser till personer som har ett skadligt bruk eller beroende, som inte är villkorade och som är inriktade på att förbättra levnadsförhållanden och inte på behandling. Att bli lyssnad på, få förståelse och bli bemött med samma respekt som andra Flera personer med samsjuklighet och anhöriga har beskrivit att man upplever sig som dömd eller stämplad som ”missbrukare” på grund av sina problem. Att det förekommer stigmatisering mot personer med skadligt bruk, beroende eller annat psykiatriskt tillstånd har också stöd i forskning3. Målbilden understryker vikten av möten med ömse- sidig respekt och förståelse. Det förutsätter en god arbetsmiljö, möj- ligheter till reflektion över etik och maktförhållanden samt systema- tiska insatser för att sprida kunskap och minska stigmatiseringen av målgruppen. Ytterligare ett sätt att bidra till målbildens uppfyllelse är att personer med erfarenhet av samsjuklighet och anhöriga deltar aktivt i utvecklingen av vård- och stödsystemet. Det kan också vara av betydelse att den som får vård och stöd ibland möts av personer med egen erfarenhet som kan förmedla hopp och utjämna maktför- hållanden. 3Se kapitel 13. Förändrad styrning av insatser för personer med samsjuklighet Bli stärkt i min egen förmåga att hantera min situation och ha inflytande över min vård och omsorg Personer med samsjuklighet som vi har varit i kontakt med upplever att för mycket fokus varit på deras sjukdom och stödbehov och inte på deras resurser, styrkor och drivkrafter vilka kan bidra till att hälsa och social trygghet uppnås. Många efterfrågar också ökad delaktig- het och bättre samspel när vård- och stödinsatser planeras och genom- förs. Att få hjälp att förstå och hantera sin sjukdom genom utbild- ning är också ett behov som återkommer i intervjuer och fokusgrupper. För att målbilden ska uppnås behöver utvecklingen mot en mer per- soncentrerad vård fortsätta och uppdrag att frigöra och utveckla resurser vara tydligt och ges rätt förutsättningar. En fungerande vardag och ett meningsfullt sammanhang Målbilden betonar vikten av tillgång till basala resurser som boende och sysselsättning. Den omfattar också möjligheten att kunna delta i en gemenskap och upprätthålla fungerande nätverk. För att målbilden ska uppfyllas krävs att har ett tydligt uppdrag och till- räckliga resurser att utföra det. Att civilsamhället har bra förutsätt- ningar att bedriva sin verksamhet kan bidra till måluppfyllelsen. En person som jag kan lita på och som följer med i hela processen Vård- och stödsystemet är fragmentiserat och svåröverblickat. För en person med behov av många kontakter är det av stort värde att det finns en person som håller ihop planering och genomförande av insat- serna. Personer med samsjuklighet betonar också vikten av en tillits- full relation mellan den som håller ihop insatserna och den som behöver dem. Vi har tagit del av flera positiva exempel på när sådana relationer utvecklats och vilken betydelse det haft för den enskilde. Målbilden kan uppnås genom att det finns förutsättningar för konti- nuitet i det ordinarie vård- och stödsystemet och genom att sådana särskilda funktioner garanteras för dem med de största behoven. Förändrad styrning av insatser för personer med samsjuklighet Att vården och omsorgen lyssnar på, involverar och ger stöd till mitt nätverk Målbilden avser både stöd till anhöriga och stöd till personer med sam- sjuklighet att bibehålla fungerande relationer. Vi konstaterar att anhö- riga till personer med samsjuklighet ofta själva ger insatser eller sam- ordnar insatser till sina närstående med samsjuklighet. De känner också ofta ständig oro för sin närstående. Forskning visar att ohälsa är van- ligare bland anhöriga till personer med skadligt bruk och beroende än i befolkningen i övrigt (se kapitel 9). För att målbilden ska nås behö- ver alla aktörer involvera nätverket när det är möjligt, och ha ett tyd- ligt ansvar för att tillhandahålla stöd, utbildning och erfarenhetsut- byte för anhöriga. När det gäller barn måste samhället ha tillräckliga resurser och kompetens både att ge stöd till familjen och ingripa till barns skydd. 8.2Statlig, regional och styrning av insatser till personer med samsjuklighet I det här avsnittet redovisar vi vår analys och våra bedömningar när det gäller styrningen av samhällets insatser till personer med samsjuk- lighet på alla nivåer. 8.2.1Staten ansvarar för tydlig ansvarsfördelning och långsiktiga planeringsförutsättningar Bedömning: Staten bör tydligare än reglera ansvarsfördel- ningen mellan huvudmännen men ge mer långsiktiga för- utsättningar för regional och utveckling och samverkan. Som framgår av kapitel 9 uppfattas ansvaret inom missbruks- och beroendeområdet som otydligt. Detta har framkommit både i vårt arbete och i tidigare rapporter. Det har också påtalats i en särskild skrivelse från SKR till regeringen .