sou · H9B378 · 2021-10-08 00:00:00 — Sammantaget betyder detta att omfattande delar av hälsan under större delen av barns och ungdomars uppväxt inte kommer att vara möjliga att följa i patientregistret. Medicinska födelseregistret innehåller information om graviditeten, förlossningen och det nyfödda barnet (4 § förordningen [2001:708] om medicinskt födelseregister hos ). Registret star- tade 1973 och omfattar alla graviditeter som lett till förlossning i . Syftet med registret är att beskriva händelser och utfall för kvinnor och barn under graviditet, förlossning och nyföddhetsperio- den. De uppgifter som ingår är bland annat kvinnans tidigare gravidi- teter, rökning, förlossningsklinik, graviditetslängd, smärtlindring, för- lossningssätt, diagnoser hos moder och barn, operationer, barnets kön, vikt, längd och huvudomfång samt barnets tillstånd vid födelsen. Kopplat till det medicinska födelseregistret finns registret för över- vakning av fosterskador och kromosomavvikelser.19 har ett pågående uppdrag om att lämna förslag på författningsändringar avseende medicinska födelseregistret för att datainsamlingen ska kunna innehålla data om nikotinprodukter, alko- hol samt andra potentiellt skadliga substanser som används under graviditet. Därutöver ingår att lämna författningsförslag som möjlig- gör utökad datainsamling till medicinska födelseregistret om mödrar som varit gravida och inskrivna i mödrahälsovården men där gravidi- teten inte lett till förlossning. Uppdraget ska redovisas senast den 30 april 2022.20 utredde förutsättningarna för en nationell databas för rapportering och uppföljning av bland annat barns längd och vikt, på uppdrag av regeringen. föreslog att ett nationellt hälsodataregister med dessa mätningar som bas skulle skapas genom en utvidgning av det medicinska födelseregistret från nyfödd- hetsperioden till att omfatta hela barndomen upp till . Uppgifter om barns längd och vikt i hälsodataregister skulle bland annat göra 19Socialstyrelsen, Medicinska födelseregistret, 2021, /statistik-och- data/register/alla-register/medicinska-fodelseregistret/ (hämtad ). 20Regleringsbrev avseende för (S2020/09593). Bakgrund, problembild och analys det möjligt att följa utvecklingen av övervikt och fetma i befolkningen och att få en ökad kunskap om påverkbara mekanismer och förebyg- gande insatser.21 Datainspektionen, numera Integritetsskyddsmyndig- heten, tillstyrkte dock inte förslaget, med argumentet att ett nationellt insamlande av barns längd och vikt med koppling till personuppgifter utan samtycke kan betraktas som ett betydande intrång i barnets per- sonliga integritet. Datainspektionen framförde också att det krävs starka skäl som väger över nackdelarna, för att införa ett sådant register.22 Utredningen bedömer att utfallet möjligen kunde ha blivit ett annat med en mer genomgående integritetsanalys där den medicinska nyttan med personuppgiftsbehandlingen också lyftes. ansvarar för det nationella vaccinationsregist- ret. Registret regleras i lag (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram m.m. och är ett verktyg för uppföljning och över- vakning av nationella vaccinationsprogram vad gäller vaccinations- täckning, skyddseffekt och biverkningar. ska alla givna vaccinationer inom det allmänna vaccinationsprogrammet för barn rapporteras till det . Sedan den 1 janu- ari 2021 ska även vaccinationer mot covid-19 rapporteras.23 Det är obligatoriskt för den vårdgivare som har ansvarat för vaccinationen att rapportera alla vaccinationer inom programmet till registret (7 och 8 §§ lagen om register över nationella vaccinationsprogram m.m.) men underrapportering förekommer, främst av tekniska orsaker.24 Vaccination är den mest effektiva förbyggande insatsen för att skydda barn och unga från allvarliga smittsamma sjukdomar. Alla vacciner som erbjuds till barn och unga är gratis och frivilliga i . Vaccinationstäckningen bland barn är god i landet och som en följd har vi få fall av allvarliga smittsamma barnsjukdomar.25 21Socialstyrelsen, En nationell databas för rapportering och uppföljning av barns längd och vikt (2007). 22Datainspektionen, En nationell databas för rapportering och uppföljning av barns längd och vikt – avrapportering, Yttrande (2008). 23Folkhälsomyndigheten, , 2021, /smittskydd-beredskap/vaccinationer/nationella- vaccinationsregistret/ (hämtad ). 24SOU 2021:34, s. 391. 25Folkhälsomyndigheten, Bra att veta om vaccinationer, 2020, /publicerat-material/publikationsarkiv/b/bra-att-veta-om- vaccinationer/ (hämtad ). Bakgrund, problembild och analys I 2019 sammanställdes uppgifter om vaccinationer för barn födda . Sammanlagt var 116 838 barn inskrivna på barnavårdscentraler och jämfört med befolkningsstatistik från () var rapporttäckningen 94,6 procent.26 Möjligheterna att följa barns och ungas hälsa via kvalitetsregister Det primära syftet med kvalitetsregister är att de ska användas för kvalitets- och förbättringsarbeten i vården, men det är även möjligt att använda data från registret för angivna sekundära ändamål så som statistik och forskning (4 och 5 §§ patientdatalagen [2008:355]). De befintliga kvalitetsregistren för mödrahälsovård, barnhälsovård och elevhälsans medicinska insatser innehåller uppgifter om vissa aspekter av barns och ungas hälsa. För den hälso- och sjukvård som bedrivs i ungdomsmottagningarnas verksamhet saknas kvalitetsregis- ter. Kvalitetsregister skulle kunna vara en möjlig källa för att följa barns och ungas hälsoutveckling. På grund av regler om gallring av person- uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister (se 7 kap. 10 § första stycket patientdatalagen) finns det dock inte någon garanti för att det är möjligt att använda personuppgifterna för de sekundära ända- målen statistik och forskning över långa tidsperioder. Den låga täckningsgraden till (BHVQ) och Nationellt kvalitetsregister för elevhälsans medicinska insats (EMQ) innebär också begränsade möjligheter att följa barns och ungas hälsa på nationell nivå. Utredningen bedömer mot denna bakgrund att kvalitetsregistren inte möjliggör nationell uppföljning av barns och ungas hälsa och på lång sikt. Kvalitetsregister beskrivs närmare under avsnitt 4.3.2. 26Folkhälsomyndigheten, Barnvaccinationsprogrammet 2019 – Årsrapport (2019). Bakgrund, problembild och analys Exempel på andra nationella register som bidrar till möjligheten att följa barns och ungas hälsa Registret över insatser till barn och unga hos Registret över insatser till barn och unga regleras i förordningen (1981:1370) om skyldighet för socialnämnderna att lämna statistiska uppgifter. Registret innehåller uppgifter om placering av barn och unga för vård utanför det egna hemmet. I registret finns uppgifter på individnivå som beskriver de barn och unga som har erhållit heldygns- insats och andra slags insatser och placeringar. Utöver individregistret finns mängdstatistik som redovisar uppgifter om socialtjänstinsatser till barn och unga. Genom att samköra registret över insatser till barn och unga med andra register, när så är tillåtet, är det möjligt att få fram viss information om placerade barns och ungas hälsa.27 Register om hela befolkningen hos SCB Genom () register över totalbefolk- ningen (RTB) kan individbaserade uppgifter om barn kopplas till upp- gifter om deras vårdnadshavare, till exempel vårdnadshavarnas ut- bildning, sysselsättning eller andra socioekonomiska faktorer, för att analysera hälsa ur ett jämlikhetsperspektiv. Registret över totalbefolk- ningen (RTB) är ett demografiskt register som sträcker sig tillbaka till 1960-talet och är ett utdrag ur folkbokföringsregistret som Skatte- verket ansvarar för. Det innehåller uppgifter om födelsedatum, kön och födelseland/födelseförsamling samt folkbokföringsuppgifter så- som civilstånd, in-och utvandring och dödsfall. De flesta uppgifter som finns i RTB är grundläggande för demografisk forskning och efterfrågas som bakgrundsinformation inom medicinsk och beteende- vetenskaplig forskning.28 27Socialstyrelsen, Registret över insatser till barn och unga, 2019, /statistik- och-data/register/alla-register/barn-och-unga/ (hämtad ). 28Statistiska Centralbyrån (SCB), Mikrodata för Registret över totalbefolkningen (RTB), u.å., /vara-tjanster/bestall-data-och-statistik/bestalla-mikrodata/vilka-mikrodata- finns/individregister/registret-over-totalbefolkningen-rtb/ (hämtad ). Bakgrund, problembild och analys 4.1.2Det finns en del information om barns och ungas hälsa i nationella enkäter Flera myndigheter och organisationer, till exempel Folkhälsomyndig- heten, Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (MUCF) och () genomför regelbundna nationella enkäter för att samla in information om barns och ungas hälsa. har gjort en översiktlig kartläggning av dessa undersökningar med syftet att ta reda på vilka förutsättningar som finns för att samla in och redovisa statistik om svenska skol- barns individuella hälsovanor, olika aspekter av de miljöer där barn befinner sig och hälsoutfall. konstaterar att flera av undersökningarna har brister som gör att de enskilt inte kan ligga till grund för uppföljning av barns och ungas hälsa. Bristerna handlar i huvudsak om att enkäterna inte är personuppgiftsbaserade, inte täcker in hela målgruppen barn och unga och har förhållandevis låg svarsfrekvens. De har också begränsade möjligheter att visa resul- tat regionalt och lokalt.29 Nedan följer en redovisning av enkätunder- sökningar som innehåller information om barns och ungas fysiska och psykiska hälsa som har relevans ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. Enkäter som enbart tar upp levnadsvillkor, miljöaspekter eller lik- nande ingår därför inte i uppräkningen nedan. Redovisningen gör inte anspråk på att vara heltäckande. Den nationella miljöhälsoenkäten riktar sig till vuxna och barn i åldrarna 8 månader, och . Mätningen genomförs , varannan gång till barn och varannan gång till vuxna. Enkätens huvudfokus är miljöhälsa men den innehåller även frågor om allmänt hälsotillstånd, allergier, längd, vikt, funktionsnedsättning, långvarig sjukdom, fysisk aktivitet samt sol- och kostvanor.30 Enkäten saknar dock frågor om psykisk hälsa, och svarsfrekvensen är relativt låg, . Äldre barn ingår inte i studien. 29Folkhälsomyndigheten, återrapportering av regeringsuppdrag avseende Skolbarns hälsovanor, bilaga 2 (2019). 30Folkhälsomyndigheten, , 2020, /folkhalsorapportering-statistik/om-vara- datainsamlingar/miljohalsoenkaten/ (hämtad ). Bakgrund, problembild och analys förhållandevis lång, . En pilotstudie har dock genomförts för att öka tidsintervallet och även rikta frågor till äldre barn. Folkhälso- myndigheten ser över vilka enkätfrågor och register- variabler i miljöhälsoenkäten som ska användas och för vilka redovis- ningsgrupper.31 Den nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor Den nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor, är en nationell undersökning om hälsa, levnadsvanor och livsvillkor. Enkäten skickas till ett slumpmässigt urval av befolkningen i åldrarna 16–. Resul- taten från enkäten kan redovisas på regional och i viss mån på lokal nivå.32 Enkäten täcker in viktiga frågeområden ur ett hälsoperspektiv. Den har behållits intakt , vilket medger jämförelser . Svarsfrekvensen är dock låg, och ännu lägre bland den yngre befolkningen. Den stora nackdelen är att undersökningen inte täcker in barn . ser över vilka enkätfrågor och registervariabler i nationella folkhälsoenkäten som ska användas och för vilka redovisningsgrupper.33 Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor genomför en nationell uppföljning av ungdomspolitiken . Undersök- ningen riktas till målgruppen 13–. Enkäten innehåller bland annat frågor om fysisk och psykisk hälsa och levnadsvanor. Den regionala täckningsgraden är relativt låg. Enkäten gäller endast ungdomar och unga vuxna.34 31Folkhälsomyndigheten, återrapportering av regeringsuppdrag avseende Skolbarns hälsovanor, bilaga 2 (2019). 32Folkhälsomyndigheten, Nationella folkhälsoenkäten, 2020, /folkhalsorapportering-statistik/om-vara- datainsamlingar/nationella-folkhalsoenkaten/ (hämtad ). 33Folkhälsomyndigheten, återrapportering av regeringsuppdrag avseende Skolbarns hälsovanor, bilaga 2 (2019). 34Folkhälsomyndigheten, återrapportering av regeringsuppdrag avseende Skolbarns hälsovanor, bilaga 2 (2019). Bakgrund, problembild och analys Skolbarns hälsovanor (Health Behaviour in School-aged Children) är en enkätundersökning bland ett slumpmässigt urval av 11-, 13- och 15-åringar som genomförs . I den senaste datainsamlingen deltog 4 294 skolbarn från 213 skolor, vilket motsvarar cirka 15 pro- cent av alla barn och unga i de tre åldersklasserna. Deltagandet är fri- villigt och skolbarnen är anonyma. Urvalet är nationellt och redovisas därför enbart för riket. har kartlagt förutsätt- ningarna för att redovisa skolbarnshälsovanor på regional och lokal nivå. I dialog med har det framkommit att nästa datainsamling som sker ska ha ett utökad urval som innebär att resultat kan redovisas även på regional nivå, men inte på lokal nivå. Undersökningen är internationell och genomförs i ett 50-tal länder i samarbete med (). I an- svarar för att enkäten genomförs. har deltagit i undersökningen . Undersökningen är skol- baserad och har vanligen en hög svarsfrekvens, men har svarsfrekvensen minskat till . Undersökningen följer barns och ungas hälsa, levnadsvanor och skol- och hemmiljö över tid.35 konstaterar att undersökningen inte är per- sonuppgiftsbaserad, och att den inte följer utvecklingen av de yngre barnens hälsa. Det finns också svårigheter med att påverka enkätinne- hållet eftersom den styrs och genomförs av ett internationellt nätverk.36 Undersökning av barns och ungas levnadsvanor, () genomför undersökningar om levnadsförhållanden hos ett slumpmässigt urval i befolkningen i åld- rarna . Om barn och unga i åldrarna 12–finns i hushållet kan även de delta i undersökningen. Undersökningen inne- håller frågor om bland annat hälsa, skolgång, relationer och trygghet. Hälsofrågorna avser välbefinnande, psykiska besvär, sömnproblem, stress, matvanor, tobak och alkoholvanor. 35Folkhälsomyndigheten, Skolbarns hälsovanor, 2021, /folkhalsorapportering-statistik/om-vara- datainsamlingar/skolbarns-halsovanor/ (hämtad ). 36Folkhälsomyndigheten, återrapportering av regeringsuppdrag avseende Skolbarns hälsovanor, bilaga 2 (2019). Bakgrund, problembild och analys Frågorna har förändrats , vilket gör det svårt att jämföra barns hälsa . De små barnen ingår inte i undersökningen, och resultatet kan inte redovisas på regional och lokal nivå.37 fick SCB i uppdrag att utveckla datainsamlingen för undersökningen av barns levnadsförhållanden (dnr 2021/04974). I uppdraget ingår att utveckla en metod för att samla in information om barns och ungas levnadsförhållande i åldrarna 12–, med in- riktningen att undersökningen ska genomföras . har genomfört undersökningen UngKAB om ungas sexualitet och hälsa i . Frågorna rör sociala förutsättningar, diskriminering, våld, preventivmedel och preventiv- metoder, sexuellt överförda infektioner, oönskade graviditeter samt rätten till kunskap och information. Enkäten utförs i samverkan med regioner, storstadskommuner och det civila samhällets organisationer. Uppföljningen beskriver ungas sexuella hälsa och i vilken utsträckning den är jämlikt och jämställt fördelad. I den senaste undersökningen ingick 29 950 unga och av dessa var det totalt 7 865 personer som be- svarade enkäten. Svarsfrekvensen uppgick därmed till av det totala antalet tillfrågade personer.38 WHO Child Obesity Surveillance Initiative (COSI) genomför () i . Det är en kartläggning av vikt- status bland barn 6–i . Syftet med COSI är att bidra med information om aktuell vikt och längd, ge en förståelse för utveck- lingen av övervikt och fetma och att möjliggöra jämförelser mellan länder. Undersökningen gäller i första hand längd och vikt, och har därför begränsningar när det gäller möjligheten att följa utvecklingen 37Folkhälsomyndigheten, återrapportering av regeringsuppdrag avseende Skolbarns hälsovanor, bilaga 2 (2019). 38Folkhälsomyndigheten, Sexualitet och hälsa bland unga i , ungkab15, en studie om kunskap attityder och beteende bland unga, u.å., /publicerat- material/publikationsarkiv/s/sexualitet-och-halsa-bland-unga-i-sverige-ungkab15-en-studie- om-kunskap-attityder-och-beteende-bland-unga-1629-ar/ (hämtad ). Bakgrund, problembild och analys av barns och ungas hälsa i sin helhet. Undersökningen gäller dessutom endast barn i vissa åldersgrupper.39 () ge- nomför drogvaneenkäter bland skolever i årskurs 9, och även 2 på nationell nivå. Undersökningarna har pågått . CAN genomför även lokala och regionala under- sökningar på uppdrag av kommuner och regioner. Undersökningen be- lyser utvecklingen av ungdomars drogvanor , och möjliggör analyser av konsumtionsmönster och samband mellan droganvänd- ning och risk- och skyddsfaktorer.40 Enkäten innehåller även ett fåtal frågor om vissa hälsoaspekter som trivsel med familj, trygghet, skola och mobbning med mera. Undersökningen har hög svarsfrekvens med saknar viktiga områden som gäller barns hälsa och levnadsvillkor.41 Statistikdatabaser och index för uppföljning av barns och ungas hälsa Det finns ett antal olika statistikdatabaser som innehåller data om barns och ungas hälsa. De är dock spridda hos flera aktörer och inne- håller till viss del överlappande statistik. Det gäller till exempel Barn- ombudsmannens databas , Folkhälso- studio, Folkhälsodata och Indikatorslabbet och öppna jämförelser om hälso- och sjukvård. Därutöver finns några få index som innehåller uppgifter om barns hälsa. utvecklade Kommuner och Regioner (SKR) ett barnhälsoindex med avsikten att följa barns hälsa och välmående i åldrarna 0–i olika kommuner. Syftet med barnindex var att till- gängliggöra indikatorer om barns hälsa i kommuner och regioner, men också att väcka diskussionen om vilka data som borde följas kontinu- erligt för att kunna uttala sig om hälsa och välbefinnande i befolk- 39Folkhälsomyndigheten, Övervikt, fetma 6–9-åringar, u.å., /contentassets/4b83de69772549f7ac477979bebd55af/20100- overvikt-fetma-6-9-aringar.pdf (hämtad ). , Skolelevers drogvanor, 2020, /undersokningar/skolelevers-drogvanor/ (hämtad ). 41Folkhälsomyndigheten, återrapportering av regeringsuppdrag avseende Skolbarns hälsovanor, bilaga 2 (2019). Bakgrund, problembild och analys ningen och för att kunna leda och styra verksamheter. Trots att har många register och att verksamheter samlar in mängder med data saknas goda indikatorer och utfallsmått kring hur barn och unga mår. Brister finns särskilt när det gäller nationellt heltäckande indikatorer.42 Barnhälsoindex har dock inte använts för återkommande uppfölj- ningar av barns och ungas hälsa.43 4.2Uppföljningen har ofta fokus på ohälsa Hälso- och sjukvården har ett lagstadgat ansvar att arbeta för att före- bygga ohälsa (3 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen [2017:30]). Att medicinskt förebygga sjukdomar och skador ingår dessutom i defini- tionen av hälso- och sjukvård (2 kap. 1 § första stycket 1 hälso- och sjukvårdslagen). Begreppet främja hälsa uttrycks inte i hälso- och sjuk- vårdslagen , men utredningen bedömer att det av förarbetena kan utläsas att det som brukar kallas för hälsofrämjande arbete var avsett att ingå i hälso- och sjukvårdens ansvar att arbeta för att före- bygga ohälsa. Utredningen föreslår också i sitt delbetänkande att hälso- och sjukvårdens ansvar för att främja hälsa ska förtydligas genom ett tillägg i hälso- och sjukvårdslagen.44 De flesta variabler som registreras i både hälsodataregister och kvalitetsregister är diagnosrelaterade och handlar om sjukdom eller skada. Få variabler som registreras är relaterade till hälsa och till fak- torer som har påverkan på hälsan, som exempelvis skyddsfaktorer eller riskfaktorer. De flesta variabler är i stället kopplade till en etable- rad ohälsa av något slag. Utredningen bedömer att detta förhållnings- sätt grundar sig på traditionella arbetssätt i hälso- och sjukvården, som innebär att hälso- och sjukvården genomför vårdinsatser när en patient har ett problem med sin hälsa. Hälso- och sjukvårdens personal är ut- bildad och skolad i att upptäcka sjukdom eller skada och om möjligt genomföra insatser med botande eller lindrande åtgärder. Utform- ningen av både hälsodataregister och kvalitetsregister har i stor utsträck- ning utgått från samma princip, vilket innebär att det är patientens sökorsak eller diagnos som initierar en registrering i registret. 42Lennart , Barnhälsoindex för kommuner. En uppsättning indikatorer för barns hälsa. (Kommuner och Landsting, 2014). 43Folkhälsomyndigheten, Kartläggning av datakällor, indikatorer och index för uppföljning av små barns hälsa och barnhälsovård. Kartläggning inom uppdraget ”Följa och stödja överenskom- melsen om ökad tillgänglighet i barnhälsovården” (2020). 44SOU 2021:34, s. 257. Bakgrund, problembild och analys Utredningen bedömer att det även är angeläget att följa uppgifter om hälsa och hälsofrämjande och förebyggande insatser som genom- förs i hälso- och sjukvården, utan att uppgifterna är kopplade till en redan etablerad ohälsa. En stor del av ohälsan i befolkningen i stort liksom hos barn och unga kan förebyggas, ju tidigare detta sker desto bättre. En viktig del av det hälsofrämjande och förebyggande arbetet är att identifiera skyddsfaktorer för hälsa och riskfaktorer för ohälsa. Hälsofrämjande arbete syftar till att stärka eller bibehålla männi- skors fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Ett hälsofrämjande förhållningssätt kännetecknas av ambitionen att identifiera, stärka och ta hänsyn till individens egna resurser för att främja sin hälsa och före- bygga och hantera sjukdom.45 Hälsofrämjande åtgärder tidigt i livet skapar förutsättningar för en god hälsa hos barn och unga, och är också en långsiktig investering i hållbar fysisk, psykisk och social hälsa för den enskilde. Det lägger även grunden för en långsiktigt socialt och ekonomiskt hållbar hälso- och sjukvård. Ytterligare beskrivning av hälsofrämjande och förebyg- gande arbete finns i utredningens delbetänkande.46 Det är framför allt i de verksamheter som utgörs av mödrahälso- vården, barnhälsovården, ungdomsmottagningar och elevhälsans medi- cinska insatser som det hälsofrämjande arbetet för barn och unga utförs. Utredningen bedömer att det är nödvändigt att följa upp varia- bler för att kunna följa hälsan och utvärdera de hälsofrämjande åtgär- der som ges till barn och unga. Det möjliggör en ökad kvalitet och i förlängningen en jämlik vård. Det är också viktigt att följa att de hälsofrämjande åtgärderna har en önskad effekt och att hälsofrämjande åtgärder med god effekt ges till alla. 4.3Barn- och ungdomshälsovården behöver ges förutsättningar för sitt kvalitetsarbete Varje vårdgivare ansvarar för att planera, leda och kontrollera sin verk- samhet på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls (3 kap. 1 § patientsäkerhetslag [2010:659]). Alla vårdgivare är också skyldiga att ha ett ledningssystem som ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verk- 45Socialstyrelsen, Vägledning för barnhälsovården (2014). 46SOU 2021:34, s. 260. Bakgrund, problembild och analys samhetens kvalitet (3 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete [SOSFS 2011:9]). De verksamheter som utgör barn- och ungdomshälsovården arbetar på olika sätt med sin kvalitetsutveckling, och har olika förutsätt- ningar. De, och andra verksamheter som arbetar hälsofrämjande och förebyggande, behöver förutsättningar för att kontinuerligt följa upp sitt arbete och höja kvaliteten.47 Kvalitetsarbete behöver ske med systematik, med uppföljningar och utvärderingar av verksamheternas arbete och ständiga förbätt- ringar.