sou · H9B369d2 · 2021-08-20 00:00:00 — Av denna anled- ning har t.ex. sjukpenning i förebyggande syfte inte betalats ut för tid som den försäkrade har haft semester, eftersom han eller hon då inte har behövt avstå från förvärvsarbete.83 Utredningen har dragit slutsatsen att reglerna om ersättnings- nivåer utgör en delförklaring till det begränsade användandet av för- månen. Men den bristande flexibilitet som finns inbyggd i regel- verket får också flera konsekvenser. •Personer med lindrig eller medelsvår psykisk hälsa kan ha svårt att delta i behandling och rehabilitering eftersom de ofta inte kan få ersättning för förlorad inkomst genom den förebyggande sjuk- penningen. Många av de behandlingar eller rehabiliteringar som personer deltar i för att förebygga sjukdom och nedsatt arbets- förmåga pågår än en fjärdedel av arbetstiden, det vill säga av en normal arbetsdag. Ett exempel är KBT-behandling – kognitiv beteendeterapi – som är ett behandlingsprogram som vanligtvis pågår per vårdbesök. Det är en behandling som går ut på att personen aktivt övar sig på att förändra tankar, känslor och beteenden som be- gränsar hen i livet. Därför ingår även hemuppgifter mellan vård- besöken. Denna behandling, som riktar sig till personer med till exempel ångest och stressymptom, når vanligtvis inte upp till kravet på en fjärdedel av arbetstiden. •Personer med låg inkomst är en särskilt utsatt grupp, eftersom det kan bli ekonomiskt betungande eller inte ens möjligt att delta i behandling eller rehabilitering utan ersättning för inkomstför- 83Försäkringskassan, 2013:032 och Kammarrätten i dom i mål nr 6791-12. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte lust i samband med behandlingen. Om personerna på grund av ekonomiska skäl väljer att inte delta i en behandling eller rehabili- tering kan risken öka att de senare blir sjukskrivna. Begränsningen till minst en fjärdedel av arbetstiden kan göra det svårare för en- skilda personer och för hälso- och sjukvården att förhindra att ohälsa övergår till sjukdom. Det handlar om en stor grupp personer. •Hälso- och sjukvården upplever att de ibland är tvingade att över- driva tiden för olika behandlingar för att patienten ska kunna få förmånen, eller få förmånen med en viss ersättningsnivå. I ISF:s granskning beskriver personal inom hälso- och sjukvården hur de försöker att lägga till eller pussla ihop behandlingar för att nå upp till kravet på att behandlingen ska pågå under minst en fjärdedel av en arbetsdag. Det betyder att reglerna för förebyggande sjuk- penning ibland styr vilken eller vilka behandlingar personer får, vilket varken är syftet med eller en önskad effekt av förmånen. •Effekten av att hälso- och sjukvården sammanlägger flera sådana behandlingar kan bli overksam eller i värsta fall negativ. •En ytterligare effekt av regelverket som utredningen kunnat obser- vera genom såväl egna kontakter med bl.a. handläggare som genom ISF:s rapport är att restiden till och från en behandling eller rehabilitering kan vara avgörande för om en person får rätt till förmånen. Det betyder att två personer som genomgår samma behandling eller rehabilitering kan få olika beslut om rätten till förmån.84 I tillämpning av reglerna för förebyggande sjukpenning räknas restid till och från behandlingen eller rehabiliteringen in i beräkningen av den tid som personen har behövt avstå från att arbeta. Det kan inne- bära att en person som har lång restid kan uppfylla kravet om minst en fjärdedel av arbetsdag medan en person med kort restid inte uppfyller kravet. Är det långt till orten där en behandling eller rehabilitering ges är det alltså mer sannolikt att Försäkrings- kassan kan bevilja förmånen. Detta får som följd att en effekt av tillämpningen är att restiden kan bli avgörande för om en person kommer upp i den tid som krävs för att få rätt till förmånen eller upp till en annan ersättningsnivå, till exempel från en fjärdedels 84ISF 2020:6 s. 14. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte till halv förmån. I praktiken innebär det att en person som ska delta i en timmes behandling och har lång restid till sin vård- instans kan få rätt till förebyggande sjukpenning, medan en per- son som ska delta i en timmes behandling och har kort restid inte får rätt till förmånen. •ISF menar utifrån dessa effekter att kravet på att en person under en viss dag måste avstå från sitt arbete med minst en fjärdedel av arbetstiden för att få rätt till förebyggande sjukpenning riskerar att motverka målen om en jämlik socialförsäkring och en jämlik hälso- och sjukvård.85 20.5.2Konsekvenser för enskildas möjligheter att delta i behandling eller rehabilitering I avsnitt 20.4.5 redogjordes för att en tänkbar förklaring till det be- gränsade användandet av förebyggande sjukpenning är att hälso- och sjukvården drar sig för att skriva behandlingsplaner och uppmana den försäkrade att ansöka om förebyggande sjukpenning, samt att detta beror på bl.a. att processen är administrativt mödosam och att det finns en osäkerhet i godkännandet av behandlingsplaner för etablerade behandlingsmetoder. I stället för att skriva ett läkarintyg och upprätta en behandlingsplan för en ansökan om partiell före- byggande sjukpenning använder sig vården av justerade sjukskriv- ningsgrader. De intervjuade i ISF:s granskning har uppgett att det sparar tid och resurser för hälso- och sjukvården.86 Konsekvensen blir då att den försäkrade får ansöka om sjuk- penning för nedsatt arbetsförmåga i stället för förebyggande sjuk- penning. Detta behöver ur ett ekonomiskt perspektiv inte nödvän- digtvis vara negativt för den försäkrade. Ersättningsnivåerna vid förebyggande sjukpenning är desamma som vid sjukpenning för nedsatt arbetsförmåga. Men det kan leda till negativa konsekvenser att hälso- och sjukvården justerar omfattningen av sjukskrivning i stället för att föreslå en person att ansöka om förebyggande sjuk- penning. En större omfattning av sjukpenning vid nedsatt arbets- förmåga, i stället för partiell förebyggande sjukpenning, bidrar till att personer hålls längre från sitt arbete och sin arbetsplats, vilket kan 85ISF 2020:6, s. 93. 86ISF 2020:6, s. 98. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte försvåra och försena återgången till arbete. Rätten till sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga innebär också en annan typ av prövning där det inte är säkert att den försäkrades besvär medför rätt till ersättning. Tillämpningen av begreppet medicinsk behandling och medicinsk rehabilitering medför risk för att behandlingsplaner inte godkänns I avsnitt 20.4.2 kunde utredningen konstatera att olika aktörer gör olika bedömningar i frågan om medicinsk behandling och rehabili- tering. Det avser både vem som ska bedöma frågan – Försäkrings- kassan eller hälso- och sjukvården – och bedömningarna av de enskilda behandlingsåtgärderna i sak. mer strikta syn på vad som kan ingå i begreppet medför att behandlingsplaner med vissa inslag av bl.a. sociala och pedagogiska element inte godkänns och därmed underkänns också behandlingsplanen helt eller delvis. Om enskilda personer möts av olika syn på om den föreslagna behandlingen eller rehabiliteringen är lämplig för att minska risken för sjukdom och nedsatt arbetsförmåga kan det givetvis drabba per- sonerna negativt. Det kan exempelvis leda till att de inte får den behandling eller rehabilitering som mest sannolikt skulle leda till att de inte blir sjuka. Tillämpningen av reglerna för förebyggande sjukpenning medför att hälso- och sjukvården ibland undviker att rekommendera patien- ter att ansöka om förebyggande sjukpenning. Det beror på att hälso- och sjukvården tror eller misstänker att inte kommer att godkänna patientens behandlingsplan, eftersom den innehåller pedagogiska och sociala inslag och dessutom hemöv- ningar som patienten ska genomföra mellan besöken hos hälso- och sjukvården. Detta gäller särskilt vid behandling eller rehabilitering för att förebygga sjukdom, det vill säga vid psykisk eller fysisk ohälsa. Effekten av detta blir därmed också att regelverket – trots att av- sikten har varit just att förebygga sjukdom och uppkomsten av arbetsoförmåga – inte förmår hantera dessa situationer i den ut- sträckning som varit önskvärt. ISF:s granskning visar att reglerna för förebyggande sjukpenning inte fungerar när det gäller personer som behöver ersättning för inkomster som de förlorar på grund av deltagande i behandling eller rehabilitering av psykisk ohälsa och diffusa fysiska symtom, det vill Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte säga tillstånd av ohälsa där en läkare inte har ställt någon diagnos. ISF beskriver detta som ett problem, eftersom psykisk ohälsa drabbar många i vårt samhälle och riskerar att öka sjuktalen. I ISF:s granskning av förmånen är en av slutsatserna att regel- verket kring förebyggande sjukpenning försvårar för enskilda att delta i behandling eller rehabilitering. Granskningen visar att per- soner med psykisk ohälsa eller diffusa fysiska besvär har särskilt svårt att få ersättning för behandling eller rehabilitering genom den förebyggande sjukpenningen, trots att de bör utgöra en stor och vik- tig målgrupp för förebyggande insatser som ska minska sjukfrån- varon. Det betyder att en effekt är att förmånen inte används för att förebygga sjukdom och nedsatt arbetsförmåga i den utsträckning den skulle kunna användas. Osäkerhet kring rätt till ersättning hos de försäkrade riskerar medföra att behandling eller rehabilitering uteblir Som redogjorts för tidigare är beslut om ett godkännande av behandlingsplan inte ett överklagbart beslut, eftersom det inte har några faktiska verkningar när det gäller den försäkrade personens rätt till själva ersättningen förebyggande sjukpenning. Det innebär att den försäkrade inte kan utgå från att beskedet inte kan komma att ändras. HFD:s avgörande och rådande rättsläge innebär därför en stor osäkerhet för den försäkrade per- sonen, som kan få leva i ovisshet om sin rätt till förebyggande sjuk- penning till dess att han eller hon ansöker och får ett beslut om själva förmånen förebyggande sjukpenning som hen kan överklaga. Det riskerar i sin tur att få till följd att personer avstår från att delta i behandlingar eller rehabilitering som de skulle behöva för att före- bygga att de blir sjuka eller förkorta tiden de är sjuka och inte kan arbeta. Utredningen kan vidare konstatera att osäkerhet hos försäkrade anges som en faktor också i de workshoppar med handläggare och specialister som genomfördes av efter den rätts- liga kvalitetsuppföljningen 2015. I dessa uppgavs att försäkrade upp- lever förmånen som otrygg.87 I analysdelen av den rättsliga uppfölj- ningen diskuteras inte närmre vad denna otrygghet bestod i, men Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte uppfattningen kan enligt utredningen ge uttryck för osäkerheter i bedömningen, särskilt att ett beslut om godkänd rehabiliteringsplan inte medför rätt till ersättning och kan ändras underhand, och alltför många faktorer i den administrativa processen för prövning av rätt till ersättning. 20.5.3Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens och arbete En slutsats i ISF:s granskning är att det finns brister i regelverket som innebär att reglerna som de tillämpas inte är ända- målsenliga för vare sig hälso- och sjukvårdens eller Försäkrings- kassans arbete. Utredningen kan utifrån ISF:s rapport konstatera att tillämpningen av regelverket synes leda till konfliktytor mellan och hälso- och sjukvården. Detta kan till viss del bero på okunskap kring förmånen, men är i grunden en kon- sekvens av ett föråldrat regelverk med svårbedömda rekvisit. Förebyggande sjukpenning är en förmån i skärningspunkten mellan och hälso- och sjukvården. Reglerna för förmånen är utformade på ett sätt som gör att tjänstepersoner hos upplever att myndigheten tvingas att arbeta i hälso- och sjukvårdens kompetensområde. ISF menar att en möjlig konsekvens av detta är risken att aktörerna brister i ömsesidigt för- troende för varandra. Det kan också drabba enskilda personer, ge- nom att de möter olika syn från olika aktörer på frågan om den före- slagna behandlingen eller rehabiliteringen är lämplig för att minska risken för sjukdom och nedsatt arbetsförmåga. 20.5.4Konsekvenser för möjligheter till kontroll I direktiven nämns att rehabilitering inte längre sker vid arbetsmark- nadsinstitut eller genom arbetsmarknadsutbildning. Detta skulle kunna utgöra risk för bristande kontroll och uppföljning av reha- biliteringen. Utredningen har inte kunnat finna stöd för att det inte skulle vara möjligt att tillämpa kontrollmetoder för att den planerade behand- lingen eller rehabiliteringen utförts som avsett. har läkarutlåtanden med beskrivning av behandlingsplanen och vad Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte behandlingen innehåller, schema för behandlingen och uppgifter om hur många timmar man avstår från arbete och ett arbetstidsschema från den enskilde. Har den enskilde oregelbundna arbetstider tar in schema på arbetstider.88 Däremot finns vissa tecken på att såväl försäkrade som hälso- och sjukvården ibland justerar tidsåtgången för en viss behandling eller rehabiliteringsåtgärd för att åtgärden ska nå upp till rätt antal tim- mar.89 Detta tolkar utredningen som ett resultat av att regelverket är oflexibelt. Enligt får myndigheten ibland information om att den försäkrade inte deltar i beslutad verksamhet för förebygg- ande sjukpenning. Informationen kan exempelvis komma ifrån anordnaren av rehabiliteringen. Kombination kan också ske med bi- sysslor, dvs. att den försäkrade under tid med förebyggande sjuk- penning ägnar sig åt bisysslor. 20.6Sammantagna slutsatser om förebyggande sjukpenning Förebyggande sjukpenning är en ersättningsform som dras med många problem. Regelverket är inte flexibelt och innehåller svårbedömda rekvisit. De relevanta aktörerna – framför allt Försäk- ringskassan och hälso- och sjukvården – gör dessutom olika bedöm- ningar av centrala rekvisit och begrepp. Detta, ihop med en otydlig- het i styrningen och förmånens syfte, utgör enligt utredningen sannolika förklaringar till att användandet av förmånen är så begränsat. Tillämpningen och det begränsade användandet får i sin tur nega- tiva effekter som innebär administrativa svårigheter, onödiga sjuk- skrivningar, orättvisa utfall mellan försäkrade med olika långa res- tider och i värsta fall utebliven nödvändig behandling av ekonomiska skäl. finns en uppfattning bland relevanta aktörer att för- månen borde kunna användas mer för att förebygga ohälsa, sjukdom och sjukfrånvaro. Den fyller således ett viktigt syfte. Behandling i samband med förebyggande sjukpenning verkar också vara effektivt i förebyggande syfte, för att förhindra att ohälsa utvecklas till sjuk- 88Utredningens möte med handläggare på . 89Utredningens möte med handläggare på . Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte dom och arbetsoförmåga. I ISF:s granskning framgår att det är en relativt stor grupp som inte hade haft och inte har fått sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga efter perioden med förebyggande sjuk- penning: av kvinnorna och av männen. Förmånen har för dessa personer sannolikt använts för att göra det möjligt för dem att delta i behandling och rehabilitering som gör att de kan fortsätta att arbeta eller stå till arbetsmarknadens förfogande. ISF drar slutsatsen att förmånen för dessa personer har använts för att förebygga ohälsa eller sjukdom som leder till arbetsoförmåga – vilket ju är ett av huvudsyftena med förmånen. Resultatet i rättsliga kvalitetsuppföljningar indikerar att behandlingen eller rehabiliteringen i åtminstone en del av ärendena inte helt har kunnat förhindra sjukfrånvaro.90 ISF drar slutsatsen att det är oklart vilken funktion den före- byggande sjukpenningen ska ha i förhållande till de övergripande målen för sjukförsäkringen. Både regeringen och saknar dessutom en övergripande strategi för att sprida information och kunskap om förmånen. Det finns också oklarheter om när före- byggande sjukpenning ska användas och när sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga ska användas. Det handlar ofta om att Försäkrings- kassan och hälso- och sjukvården inte har en enhetlig bild av vilka personer som kan vara aktuella för respektive förmån. Hälso- och sjukvården tycker också att det är administrativt betungande att skriva ett läkarutlåtande med en behandlingsplan för en ansökan om förebyggande sjukpenning. ISF:s registerstudie visar att det är vanligt att en person har haft sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga innan personen får en period med förebyggande sjukpenning. Resultatet betyder att en person ofta får förebyggande sjukpenning för att förkorta sjukdomstiden och nedsättningen av arbetsförmågan. Det innebär att förmånens potential att förebygga att ohälsa övergår till sjukdom och nedsatt arbetsförmåga ofta inte används på det sätt det är tänkt, och att för- månen alltså inte ger så bra resultat som den har potential för. Utredningens analys har visat på flera problem med dagens regel- verk och tillämpningen av detta: •Kravet på att behandlingen ska ha sin grund i vetenskap och be- prövad erfarenhet är strängt i sig. 90Försäkringskassan, 2019:6. Förmåner vid rehabilitering – sjukpenning i förebyggande syfte som ett krav på evidensbaserad vård vilket innebär ännu högre krav. Flera typer av vanliga behandlingsmetoder har svårt att upp- fylla kraven på evidensbaserad åtgärd. Utredningen har dock även kunnat finna tecken på att kravet i praktiken tillämpas mildare i handläggningen. Medicinsk kunskap begärs i praktiken inte heller ofta in från FMR. •En stor effekt av uppställda krav på evidensbaserad behandling och rehabilitering är att personer med de vanliga besvären psykisk ohälsa eller diffusa fysiska besvär har svårt att få ersättning för behandling eller rehabilitering genom den förebyggande sjukpen- ningen, trots att de torde utgöra en stor och viktig målgrupp för förebyggande insatser som ska minska sjukfrånvaron. Det bety- der att förmånen inte används för att förebygga sjukdom och ned- satt arbetsförmåga i den utsträckning den skulle kunna användas. •Förmånen är administrativt betungande både för de försäkrade och läkare, bl.a. med två ansökningar och en rad frågor för läkaren att besvara. Från hälso- och sjukvårdens sida upplevs processen som betydligt mödosammare än vid vanlig sjukskrivning, vilket får till följd att enskilda ibland sjukskrivs i stället för att uppmanas att ansöka om förebyggande sjukpenning. •Begränsningen till faktisk tid och till minst utesluter många från ersättningen. Detta slår orättvist mot olika försäkrade, särskilt med beaktande av att restid inkluderas. Kon- sekvensen blir att många behandlingar som inte kommer upp i exkluderas, vilket kan medföra att enskilda måste avstå från nödvändig behandling (t.ex. missbruksvård) av ekonomiska skäl. •Förmånen fungerar inte för vissa grupper på arbetsmarknaden, t.ex. behovsanställda och de i arbetsmarknadspolitiskt program, där vilande SGI utesluter dessa personer från att kunna få för- månen. •Till skillnad från vad som är fallet vid sjukpenning vid nedsatt ar- betsförmåga och sjukersättning är bifallsfrekvensen hög men an- vändandet litet. 21Förmåner vid rehabilitering – rehabiliteringsprocessen Den praktiska processen för rehabilitering är sammankopplad med de ersättningar (förmånerna) som kan beviljas för rehabilitering. Därför analyseras rehabiliteringsprocessen i den utsträckning det bedöms vara relevant för att komplettera analysen av rehabiliter- ingsförmånerna. Regelverk om samverkan mellan aktörerna Samverkan förs ofta fram som en lösning på de utmaningar som offentlig förvaltning står inför. Samverkan mellan de inblandade aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen regleras i en mängd olika rättskällor, både sådana som tar sikte på alla myndig- heter och sådana som riktar sig till särskilda aktörer i denna process. Enligt förvaltningslagen ska alla myndigheter inom sina respek- tive verksamhetsområden samverka med andra myndigheter och i rimlig utsträckning hjälpa den enskilde genom att själv inhämta upp- lysningar eller yttranden från andra myndigheter.1 Enligt myndig- hetsförordningen ska myndigheter verka för att genom samarbete med myndigheter och andra ta till vara de fördelar som kan vinnas för enskilda samt för staten som helhet.2 ska vidare enligt socialförsäkringsbalken sam- ordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs för rehabili- teringsverksamheten.3 ska vidare, om den försäk- rade går med på det, i arbetet med rehabiliteringen samverka med 18 § förvaltningslagen (2017:900). 26 § andra stycket myndighetsförordningen (2007:515). 330 kap. 8 § SFB. Förmåner vid rehabilitering – rehabiliteringsprocessen den försäkrades arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, , Arbetsförmedlingen och andra myndig- heter som berörs av rehabiliteringen av den försäkrade. Försäkrings- kassan ska också verka för att dessa organisationer och myndigheter var och en inom sitt verksamhetsområde vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering av den försäkrade.4 Enligt för- ordningen med instruktion för ska myndigheten samverka med berörda myndigheter, kommuner och regioner samt andra berörda parter för att bedriva en effektiv och rättssäker verk- samhet och särskilt verka för att felaktiga utbetalningar inte görs. ska också samverka med Arbetsförmedlingen, och i syfte att uppnå en effektiv användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet. I sistnämnda syfte ska vidare träffa överenskommel- ser med kommun, region eller Arbetsförmedlingen samt bedriva finansiell samordning enligt lagen (2003:1210) om finansiell samord- ning av rehabiliteringsinsatser.5 Även regionerna har ett samverkansansvar. Enligt lagen om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter ska regionen erbjuda koordineringsinsatser till sjukskrivna patienter efter behov, för att främja deras återgång till eller inträde i arbetslivet. Om en patient som erbjuds sådana insatser kan antas ha behov av rehabiliteringsåtgärder enligt 30 kap. SFB ska regionen informera om det, om patienten samtycker till att informationen lämnas.6 Enligt lagen om finansiell samordning får vidare finansiell sam- ordning bedrivas mellan , Arbetsförmedlingen, kommun och region för att uppnå en effektiv resursanvändning. Insatserna inom denna samordning ska syfta till att individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser uppnår eller förbättrar sin förmåga att utföra förvärvsarbete.7 Enligt utredningen samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess är nuvarande lagar, förordningar och de upp- drag som ges myndigheterna i regleringsbrev och i regeringsuppdrag inte är tillräckliga för att myndigheterna på eget initiativ ska samverka 430 kap. 10 § SFB. 55 § förordning (2009:1174) med instruktion för . Se även 14 § förordning (2007:1030) med instruktion för Arbetsförmedlingen, 7 § förordning (2007:913) med instruktion för och 12 § förordning (2015:284) med instruktion för Social- styrelsen. 61 och 4 §§ lagen (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter. 71 och 2 §§ lagen(2003:1210) om finansiell samordning. Förmåner vid rehabilitering – rehabiliteringsprocessen för att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska stödja individen åter till arbetsförmåga och arbete.8 Den utredningen rekommenderar därför att , , , och Myndigheten för arbetsmiljö- kunskap ska ges i uppdrag att samverka för en välfungerande sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocess i syfte att stödja individen att återfå arbetsförmåga så att hen kan återgå i, eller söka, arbete. rekommenderas att ges i uppdrag att samordna samverkan mellan aktörerna för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Aktörerna rekommenderas också utveckla former för samverkan på strukturell nivå som konkretiserar upp- draget att samverka och ger förutsättningar att hantera brister i samverkan.