sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Tidiga insatser kan innebära att svår sjuk- dom och social utsatthet förhindras. Behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst Det första kriteriet för att tillhöra målgruppen är behovet av både hälso- och sjukvård- och socialtjänstinsatser. I många fall kommer det vara personer som har eller har haft sådana insatser, men där målen med insatserna inte uppnåtts eller där insatsen har avbrutits. I andra fall är det personer som inte har haft sådana insatser men har behov av det. Vi vill återigen påpeka att det som här beskrivs är vilka verksamheten riktar sig till. Bedömningen av vilka insatser man har behov av sker i varje enskilt fall i enlighet med det regelverk som styr hälso- och sjukvårdens och verksamhet. Psykisk funktionsnedsättning av sådan art att det nödvändigt med särskild samordning Det andra kriteriet anger att verksamheten vänder sig till personer som har en psykisk funktionsnedsättning av sådan art att det är nöd- vändigt med särskild samordning för att insatserna ska kunna genomföras. Begreppet psykisk funktionsnedsättning motsvarar begreppet psykiska funktionshinder som används i SoL 5 kap. 7 och 8 §§. Enligt för- arbetena till 5 kap. 8 § avses med psykisk funktionsnedsättning en nedsättning av den psykiska förmågan som kan uppstå till följd av en psykisk sjukdom eller ett annat tillstånd36. I den bestämmelse vi föreslår används begreppet psykisk funktionsnedsättning i samma 2008/09:193 s. 31. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Vi inkluderar alla psykiatriska diagnoser inklusive skadligt bruk och beroende i de diagnoser som kan leda till en psykisk funk- tionsnedsättning. Det skiljer sig från den definition som togs fram av Nationell psykiatrisamordning , där psykiatriska tillstånd som innebär missbruk/beroende av alkohol eller andra droger, utan annan psykiatrisk samsjuklighet, inte ansågs kunna ge konsekvensen psy- kiskt funktionshinder.37 Vi menar dock att har det blivit mer etablerat att betrakta skadligt bruk och beroende som en sjuk- dom, och diagnosen finns med i internationella diagnossystem som tillämpas i svensk hälso- och sjukvård. Att leva med ett beroende kan innebära att förmågan att interagera med andra människor och utföra vardagliga aktiviteter minskar. Även substan- sers påverkan på hjärnan kan ha negativ betydelse för funktions- förmågan. Mot den bakgrunden finns det inte argument för att ute- slutna just de psykiatriska diagnoserna skadligt bruk och beroende från sådana tillstånd som kan leda till en psykisk funktionsnedsätt- ning. Att beroende kan vara ett tillstånd som likställs med funktions- hinder överensstämmer också med förarbetena till socialtjänstlagen 5 kap. 7 §. Av dessa framgår att paragrafen som har rubrik personer med funktionshinder inte bara tar sikte på ”rörelsehindrade, syn eller hörselskadade” utan också på ”psykiska handikapp” och ”de som har missbruksproblem”38 Det innebär inte att merparten av personer med skadligt bruk eller beroende kommer anses ha en psykisk funktions- nedsättning, men att tillstånden liksom för andra psykiatriska sjuk- domar kan få sådana konsekvenser. Neuropsykiatriska funktions- nedsättningar som till exempel adhd, autism och aspberger omfattas också av begreppet psykiska funktionsnedsättningar i detta samman- hang och personer med sådana diagnoser kan, om övriga kriterier är uppfyllda, tillhöra verksamhetens målgrupp. Vårt uppdrag är att lämna förslag som säkerställer samordning för personer med samsjuklighet. Vår inriktning var därför inledningsvis att avgränsa målgruppen för verksamheten till personer som har skad- ligt bruk, beroende och en annan psykiatrisk sjukdom. är det huvudsakliga syftet med vårt förslag att personer som har en sådan problematik, i kombination med sådana samordningsbehov att de inte kan tillgodoses på annat sätt än genom en integrerad verk- Vad är psykiskt funktionshinder. Nationell psykiatri- samordning ger sin definition av begreppet psykiskt funktionshinder. 1979/80:1 Del A s. 534. En samordnad verksamhet för dem med störst behov samhet, ska få sina behov tillgodosedda. Vi har dock fått synpunkten från flera av de verksamheter som driver integrerade verksamheter och från den vetenskapliga referensgruppen att om avgränsningen sker utifrån samsjuklighet uppstår svårigheter. Argumentet är bland annat att det kan vara svårt att i början av en kontakt avgöra om en person, med en mycket utsatt livssituation, uppenbar psykisk ohälsa och stora samordningsbehov, även har ett skadligt bruk eller bero- ende. Personen kan befinna sig i miljöer där många personer med sådan problematik ofta vistas, sakna bostad och utsätta sig för fara på grund av den psykiska funktionsnedsättningen. Personens situation kan bero enbart på den psykiska sjukdomen, på att personen ofta är påverkad eller på ett samspel mellan dessa faktorer. Hur den samlade orsaksbilden ser ut kan med säkerhet konstateras först efter att utred- ning och adekvat diagnostik genomförts. Om ett konstaterat skadligt bruk och beroende skulle vara ett avgörande kriterium för att få vara deltagare i verksamheten är risken att de personer med samsjuklighet som har de största samordningsbehoven inte blir aktuella för insatser, eftersom det inte är möjligt att identifiera problematiken. En annan svårighet med en sådan avgränsning är att personer kan gå ut och in i ett skadligt bruk. I vissa fall kan det skadliga bruket också upphöra efter att psykiatriska insatser satts in och den sociala situationen stabiliseras. Det förefaller inte rimligt att personer snart efter att de blivit deltagare i verksamheten inte längre ska anses tillhöra målgruppen. Därför drar vi slutsatsen att för att vi ska kunna lämna förslag som säkerställer samordning, för de personer med samsjuklighet som har de största behoven, måste målgruppskriterierna utgå från funk- tionsförmågan i kombination med nödvändigheten av en samord- ning som ges i en integrerad verksamhet. Det bör betonas att varken majoriteten personer med psykisk funktionsnedsättning eller majori- teten personer med samsjuklighet ingår i målgruppen, eftersom den ska vara av sådan art att det är nödvändigt med särskild samordning för att genomföra insatserna, något som utvecklas nedan. Exempel på när en person kan tillhöra målgruppen, utan att ha ett skadligt bruk eller beroende, kan vara när han eller hon har en allvar- lig psykiatrisk problematik, i kombination med till exempel våldsamt beteende, hemlöshet eller annan påtaglig social utsatthet. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Vår föreslagna avgränsning stämmer också överens med rekom- mendationerna i nationella riktlinjer, där det är graden av komplexi- tet i individens livssituation, och inte samsjukligheten i sig, som är avgörande för om det bedöms vara effektivt att erbjuda insatsen. Som framgår ovan motsvarar begreppet psykisk funktionsned- sättning som används i vårt förslag begreppet psykiskt funktionshin- der i socialtjänstlagen 5 kap. 7 och 8 §§. Detta medför att målgrup- pen för vård- och stödverksamheten motsvarar den kring vilken det är tillåtet att inrätta en sammanhållen vård- och omsorgsdokumen- tation, enligt det förslag som utredningen om sammanhållen infor- mation inom vård och omsorg (SOU 2021:04) lämnat. Att förslaget som beskrivs närmare i avsnitt 11.9 genomförs bedöms vara nödvän- digt för att den samordnade vård- och stödverksamheten ska få rätt förutsättningar att erbjuda samordnade och integrerade insatser till deltagarna i verksamheten. …av sådan art att det nödvändigt med särskild samordning för att insatserna ska kunna genomföras Det räcker inte med att personen har en psykisk funktionsnedsätt- ning för att denne ska anses tillhöra verksamheten utan den ska också vara av sådan art att det är nödvändigt med särskild samordning . Det gäller till exempel en person som har ett skadligt bruk eller beroende och ett annat psykiatriskt tillstånd som gör det svårt ta emot insatser i ordinarie strukturer där personen behöver komma till en viss plats, vid , och däremellan förväntas följa råd och anvisningar. En typisk omständighet som utmärker målgruppen är bristande förutsättningar att själva samordna insatserna. Vård- och stödverksamheten är därför till för personer, där det för att behoven ska tillgodoses inte är tillräckligt med de samordningsmöj- ligheter som finns enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänst- lagen, såsom överenskommelser mellan huvudmännen, SIP och fast vårdkontakt. För dessa personer krävs det i stället att merparten av insatser utförs i samma verksamhet och hålls ihop av en utpekad funktion som följer och samordnar insatserna över . Det räcker inte med att en person kan ha nytta av det arbetssätt som tillämpas av vård- och stödverksamheten utan det ska vara nöd- vändigt för att insatserna ska kunna genomföras (nödvändighets- kriteriet). Det kan till exempel vara att en stabil boendesituation inte En samordnad verksamhet för dem med störst behov kan uppnås utan att psykologiska, psykosociala och farmakologiska behandlingsinsatser ges integrerat i kombination med boendestöd eller liknande insatser. Målgruppen upplever ofta negativa attityder från omgivningen, har bristande tillit till vården och omsorgen eller ifrågasätter sin egen rätt till vård och stöd. I många fall har personer som tillhör målgrup- pen tidigare fått insatser som avbrutits av dem själva eller av verksam- heterna som ansvarat för dem. Försök till samordning har i många fall gjorts utan att den enskildes hälsa och levnadsvillkor förbättrats. Personer som är föremål för rättspsykiatrisk vård, varav 70 pro- cent har ett skadligt bruk och beroende, kan i många fall tillhöra mål- gruppen. Det gäller också personer som vistats på HVB- hem, vårdats enligt LVM och personer som, förutom vårdtillfällen inom psykiatri, socialtjänst och beroendevård, dömts till fängelse eller andra ingripande straffrättsliga påföljder. En person som tillhör LSS målgrupp kan också tillhöra målgruppen för den samordnande verksamheten. Exempelvis kan så vara fallet om personen förutom den funktionsnedsättning som berättigar till LSS också har en eller flera psykiatriska diagnoser som till exempel skadligt bruk och bero- ende, och på grund av den sammansatta problematiken, har uppenbara svårigheter att ta emot insatser inom ramen för ordinarie strukturer. Det finns inget krav på att behovet av särskild samordning ska ha funnits . I målgruppen finns till exempel yngre personer med en neuropsykiatrisk diagnos som upprepade gånger söker akut i psykiatri och beroendevård, drabbas av narkotikaförgift- ningar, gör upprepade självmordsförsök eller råkar ut för olycksfall, och där de insatser som sätts in avbryts eller inte leder till nödvändig stabilitet för att fortsatt kunna ge den behandling eller det stöd som behövs. När är en sådan situation uppstår kan vård- och stödverksam- hetens insatser och arbetssätt behövas sättas in . Däremot ska behovet av den särskilda samordningen anses före- ligga för att personen ska tillhöra målgruppen. Med det avses att det ska kunna vara möjligt att göra nödvändig utredning, sätta in och följa upp behandling samt vidta åtgärder som bidrar till en stabil social situation. I nästa avsnitt kon- stateras att åtminstone kan behövas för att en situation ska anses vara stabil. En person behöver inte ha en diagnos för att tillhöra målgruppen. Ett sådant krav skulle utesluta den som inte haft kontakt med En samordnad verksamhet för dem med störst behov hälso- och sjukvården. I vård- och stödverksamhetens uppdrag ligger att verka för att den enskilde får rätt diagnos och bedömning av hälsotillstånd och funktionsförmåga, så att rätt insatser kan sättas in. Det är framförallt nödvändighetskriteriet, det vill säga kravet på att den psykiska funktionsnedsättningen ska vara av sådan art att det är nödvändigt med särskild samordning, som avgör vilka som kommer anses tillhöra målgruppen. Vi bedömer att maximalt 33 000 personer kan komma att beröras av förslaget. Detta är en uppskattning som ligger till grund för kostnadsberäkningarna i kapitel 15, och som byg- ger på erfarenheter av FACT-team ifrån bland annat . En skillnad mellan FACT-teamens målgrupp och den vi föreslår är dock kravet på att det ska vara nödvändigt med särskild samordning. Vi bedömer därför att vår uppskattning till 33 000 personer är högt räknat. Antalet kan jämföras med andra beräkningar som gjorts av grupper med behov av vård och stöd på grund av en psykisk funktionsned- sättning, skadligt bruk eller beroende. har, i samband med psykiatrireformen, inventerat målgruppen personer med en psykisk funktionsnedsättning, genom att titta på hur många som hade kontakt med psykiatrin och social- tjänsten på grund av en psykisk funktionsnedsättning. Det rörde sig om 40 000–46 000 personer, vilket med dagens folkmängd skulle mot- svara 49 000–57 000 personer.39 Vi har i kapitel 4 bedömt att cirka 250 000 personer har en samsjuklighet i skadligt bruk, beroende och annat psykiatriskt tillstånd. Målgruppen för den samordnade vård- och stödverksamheten är därför en mindre grupp bland de personer med psykisk funktions- nedsättning och skadligt bruk och beroende som behöver insatser från hälso- och sjukvård och socialtjänst. 39Socialstyrelsen 2012, Att inventera behov- Inventering av gruppen personer med psykisk funktionsnedsättning. En samordnad verksamhet för dem med störst behov 11.6Påbörjande och avslutande av insatser i verksamheten Förslag: Lagen om vård- och stödsamordning reglerar en skyl- dighet för regioner och kommuner att bedriva en samordnad verk- samhet. Vilka insatser den enskilde ska ges avgörs i det enskilda fallet av bedömningar som görs med stöd i hälso- och sjukvårds- och socialtjänstlagstiftningen. Patientavgiften i hälso- och sjukvården avskaffas för deltagare i den samordnade vård- och stödverksamheten. Det är regionen och kommunerna som avgör hur den enskilde får kontakt med verksamheten. Som framgått ovan ska verksamheten bedriva uppsökande verksamhet och den enskilde kan även själv ta kontakt med verksamheten. Regionerna och kommunerna kan skapa rutiner för hur andra verksamheter som de bedriver aktualiserar per- soner i den samordnade verksamheten. Det är verksamheten själv som bedömer om den enskilde ska få insatser inom ramen för den särskilda verksamheten. Det görs genom en bedömning av om det är nödvändigt med särskild samordning och om personen har behov av en vård- och stödsamordnare. Grunden för den bedömningen är den enskildes behov, verksamhetens syfte enligt den särskilda lagen och hälso- och sjukvårdslagens prioriter- ingsbestämmelser. Om den enskilde vänder sig till för att få en vård- och stödsamordnare bör denne hänvisas till den samordnade vård- och stödverksamheten där bedömningen görs om den enskilde har sådana behov som ska tillgodoses genom verksamheten. Enligt grunderna i socialtjänstlagen har man dock alltid rätt att ansöka om insatser som bistånd och få ett avslagsbeslut som är överklagbart till domstol. En ansökan om vård- och stödsamordnare kan komma att avslås efter- som behovet av insatser kan tillgodoses i den samordnade vård- och stödverksamheten, vilket kan överklagas. Däremot är en bedömning av den samordnade vård- och stödverksamheten, att den enskilde inte har sådana behov som ska tillgodoses där, inte ett beslut som är över- klagbart. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som deltagaren ska få, förutom vård- och stödsamordnaren, bedöms utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och hälso- och sjukvårdens regelverk i övrigt. På samma sätt bedöms socialtjänstinsatserna utifrån socialtjänst- lagen. En insats som är biståndsbeprövad i den kommun där den enskilde är bosatt måste vara det i verksamheten också enligt gällande regelverk. Biståndsprövning kan ske inom ramen för verksamheten av medarbetare med delegation från den kommun där den enskilde är bosatt. Vi bedömer att det kommer vara vanligt och är lämpligt när det gäller till exempel boendestöd och sysselsättning men när det gällerandra mera kostnadskrävande insatser som exempelvis HVB- placeringar kommer sannolikt många kommuner välja att besluts- befogenheten ligger utanför verksamheten. Det behöver då finnas rutiner om hur samverkan ska gå till mellan vård- och stödsam- ordningen och , när deltagaren söker en sådan insats. Deltagare i verksamheten ska när det gäller insat- ser anses ansöka om bistånd enligt socialtjänstlagen genom att sam- tycka till insatserna i den individuella planen. Ansökan prövas, som framgått ovan, enligt delegationsordningen i den kommun där den enskilde är bosatt. Den enskilde kan naturligtvis, som andra personer, ansöka om annat bistånd än det som finns med i planen. Ansökan ska också då prövas på vanligt sätt i kommunen och ett avslag är över- klagbart till domstol. Vi bedömer att det kommer vara ovanligt att så sker eftersom den enskilde får vara delaktig i planering och genom- förande av insatser och insatserna utgår från dennes behov, resurser och individuella mål. Det kan dock inte uteslutas att det kan bli aktuellt när det gäller mer kostnadskrävande insatser. En deltagare i verksamheten ska erbjudas insatser så länge denne har behov av det. Det innebär att deltagandet inte avslutas i verksam- heten förrän en långvarigt förbättrad livssituation och stabilt mående har uppnåtts. Med långvarigt avses som regel åtminstone . Del- tagarna behöver ha en stabil livssituation när det gäller boende, ekono- mi och sysselsättning och hälsa. Vill en deltagare avsluta sina insatser i verksamheten tidigare bör verksamheten försöka förmå personen att kvarstanna i vård och stöd. Eftersom insatserna är frivilliga har den enskilde dock alltid rätt att avsluta vård- och stödinsatserna. I många fall behöver annan vård eller andra sociala stödinsatser initieras när deltagande avslutas i verksamheten. Det kan till exempel vara att personen behöver fortsatt vård och behandling men att detta kan till- En samordnad verksamhet för dem med störst behov godoses i andra delar av hälso- och sjukvården. Det är viktigt att den samordnade vård- och stödverksamheten har ett nära samarbete med att andra vård- och omsorgsinstanser som deltagarna kan ha behov av. Det möjliggör att deltagare som inte längre har behov av insatser, kan skrivas över till andra verksamheter, vilket skapar ett effektivt utflöde från verksamheten. Vi föreslår att patientavgiften avskaffas för personer som får insat- ser i verksamheten. Skälet till detta är att underlätta att personerna får insatser enligt två lagstiftningar parallellt och att det annars kan vara svårt att avgöra när det rör sig om ett hälso- och sjukvårdsbesök som ska vara avgiftsbelagt. 11.7Deltagarnas inflytande och delaktighet Förslag: Vid planering, samordning och genomförande av insatser i verksamheter ska hänsyn tas till deltagarnas individuella mål, behov och resurser. Deltagarna ska ha inflytande över vilka insatser som ges. Som framgått ovan är syftet med den föreslagna verksamheten att genom samordnade och kontinuerliga vård- och stödinsatser som utgår från personens individuella mål, behov, resurser och sociala sammanhang främja deltagarnas hälsa, trygghet och levnadsvillkor. De verksamheter som vi har varit i kontakt med som arbetar integ- rerat betonar att detta också måste vara utgångspunkten för hur insat- serna planeras, samordnas och genomförs. Det innebär bland annat att man arbetar med insatser som tränar förmågan att fungera i sammanhang som deltagaren är angelägen om att kunna befinna sig i. Det kan till exempel vara hemma hos familjen eller på ett arbete. Med utgångspunkt från individens mål uppmärk- sammas inte bara dennes behov utan också styrkor och resurser, vil- ket kan ge den enskilde tilltro till att det går att bli bättre.40 En viktig del är också att skapa ett fungerade socialt stödsystem och hållbara relationer. Vi föreslår att detta synsätt uttrycks i lagstiftningen och att det anges att deltagarna ska ha inflytande över insatserna. 40FACT, Vision, tillämning och organisation, J.R och M. Bähler, CEPI. En samordnad verksamhet för dem med störst behov har vi beskrivit att det kan kräva ett långsiktigt arbete och att mål som är skadliga inte kan vara en del av planen. Förslag: Verksamheten ska löpande följas upp mot syftet med verksamheten. Deltagarna i verksamheten ska ges möjlighet att delta i uppföljningen Verksamheten ska löpande följas upp mot syftet med verksamheten i avsnitt 11.3. Resultatet på individnivå, det vill säga för deltagarna, ska vara i centrum för uppföljningen Det kan handla om objektiva för- bättringar i hälsa och livssituation för respektive individ som minskade symptom, fungerande boendesituation, minskat bruk av substanser och minskat behov av sluten vård. Uppföljningen bör också ske mot de enskilda mål som verksamheten och deltagaren har satt upp till- sammans. Hur deltagaren uppfattar sin livssituation, trygghet, mening i vardagslivet, relationer och självbild behöver ges stor betydelse. Uppföljningen ska även ske på verksamhetsnivå och kan till exempel omfatta hur många deltagare som minskat sin slutenvårdskonsumtion, fått ett eget boende eller givits möjlighet till egen sysselsättning och arbetsträning. Uppföljningen som föreslås i detta avsnitt är utöver det ansvar verksamheter har enligt hälso- och sjukvårdslagen och social- tjänstlagen att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvali- teten i verksamheten och föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:). Hur brukarna uppfattar verksamheten och vad de anser är värde- skapande är andra viktiga delar. Det kan till exempel följas genom brukarstyrda revisioner. Vad som avses med detta beskrivs i kapitel 13. Uppföljningen kan också avse hur resurserna används i relation till verksamhetens lagstadgade syfte. Nedan beskriver vi förslag som utredningen för vård- och om- sorgsdokumentation har lämnat och som vi menar gör det möjligt med gemensam uppföljning av de hälso- och sjukvårds- och social- tjänstinsatser som ges i verksamheten. En samordnad verksamhet för dem med störst behov Bedömning: Förslaget i Utredningen om sammanhållen informa- tion inom vård och omsorg (SOU 2021:04), som innebär att det ska var möjligt att frivilligt inrätta ett system, kallat samman- hållen vård- och omsorgsdokumentation som ger verksamheter inom och hälso- och sjukvården möjlighet att få till- gång till varandras vård- och omsorgsdokumentation genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande, bör genom- föras. Möjligheten gäller vissa målgrupper, bland annat personer med funktionsnedsättning. Förslaget bedöms innebära att det kommer vara möjligt att inrätta ett system om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation i den samordnade vård- och stödverksamheten. 11.9.1Om förslagen i Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg föreslår en ny lag om sammanhållen vård- och omsorgsdokumenta- tion och kvalitetsuppföljning. Det ska enligt förslaget vara frivilligt för vårdgivare och omsorgsgivare att använda sig av de utökade möj- ligheterna att elektronisk dela dokumentation som lagen medger. Men om de gör det, så måste de följa de integritetsstärkande bestäm- melser som finns i lagen. Förslaget innebär att vård- och omsorgs- givare får göra dokumentation om patienter och omsorgsmottagare elektronisk tillgänglig mellan dem, så länge den enskilde inte motsät- ter sig det. Den enskilde ska aktivt lämna sitt samtycke till att en vård- eller omsorgsgivare tar del av personuppgifter som en annan vård- eller omsorgsgivare gjort tillgängliga innan det kan ske.