sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Beräkningarna har gjorts för statlig, regional och verk- samhet. Däremot har vi inte beräknat eventuella kostnader och intäkter för privata företag. Förslagen kan leda till att regioner och kommu- ner ser behov av att omforma sina modeller för ekonomisk ersättning till företagen, men det är inte möjligt att veta om och i så fall hur modellerna kommer att utformas. 15.8.1Kostnader och andra konsekvenser för staten Bedömning: Förslagen får ekonomiska konsekvenser för staten. De består av ersättning för ett nytt åtagande för regioner att bedriva sprututbytesverksamheter, kompensation till regioner och kom- muner för utebliven patientavgift samt vissa uppdrag till myndig- heter. Ytterligare kostnader består av stimulansbidrag som föreslås betalas ut till regioner och kommuner för att stötta regioners och kommuners uppbyggnad av samordnade vård- och stödverksam- heter och för implementering av de förslag som rör förtydligat huvudmannaskap, samt vissa kostnader som följer av en överens- kommelse med Kommuner och Regioner (SKR) om stöd till implementering av reformen. Statens kostnader efter beslut om införande av förslagen be- döms vara mellan 464–. Statens permanenta kostnader bli /år. Med hänsyn till de stora brister som finns på området samt de positiva effekter förslaget om en samordnad vård- och stödverk- samhet har på individuell och samhällsekonomisk nivå, bedömer viockså att staten bör överväga att avsätta ytterligare medel till inrättande och genomförande av vård- och stödverksamheten. Detta trots att den inte bedöms vara nytt åtagande för regioner och kommuner. Om staten avsätter en miljard står staten för hälften av kostnaderna . Statens kostnader för förslagen består av tre delar: •kostnader för nya åtaganden, •kostnader för uppdrag eller liknande till myndigheter, och •kostnad för stimulansbidrag för införande av förslagen till region och kommuner Kostnader för nya åtaganden Vi bedömer att förslaget om att det blir obligatoriskt för regioner att bedriva sprututbytesverksamheter som har ett utvidgat syfte blir ett nytt åtagande för regionerna som ska ersättas i enlighet med finan- sieringsprincipen. Nytt åtagande för regionerna är även att patient- avgift avskaffas för den samordnade vård- och stödverksamheten. Kostnaderna för sprututbytesverksamheterna bedöms vara cirka 88 mil- joner kronor och avskaffande av patientavgiften bedöms kosta regionerna . Kostnaderna för sprut- utbytesverksamheten har beräknats utifrån vad verksamheterna kos- tar men hänsyn har också tagits till att syftet utvidgas. Regionerna ska ersättas för de nya åtagandena i enlighet med finansieringsprin- cipen genom en justering av de generella statsbidragen till kommu- ner och regioner. Ekonomiska konsekvenser av förslagen behandlas i avsnitt 15.8.5. Förslagen om förtydligande av huvudmannaskapet bedöms inte innebära ett nytt åtagande som ska finansieras av staten, utan rör sig om en överföring av uppgifter mellan kommun och region. Kostnads- beräkningar och ekonomiska konsekvenser för förslaget framgår av avsnitt 15.8.2. Förslaget om en ny samordnad verksamhet bedöms inte vara en ny uppgift för regioner och kommuner, utan uppgifterna som ska ut- föras inom verksamheten är ordinarie hälso- och sjukvård- och social- tjänstuppgifter som följer av hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänst- lagen. Detta utvecklas i avsnitt 15.8.4 där även kostnadsberäkningar och konsekvensanalyser för förslaget framgår. Där visar vi också att förslaget bedöms ha positiva samhällsekonomiska effekter vilket lig- ger till grund för vår bedömning att staten bör överväga att tillföra ytterligare medel till verksamheten än de som beräknats här. Kostnader för uppdrag till myndigheter och liknande Vi visar nedan på kostnader för fem uppdrag till myndigheter, som vibedömt är nödvändiga för genomförandet av reformen. Vi har inte tagit ställning till om uppdragen ska finansieras inom myndigheter- nas befintliga budgetram eller om ytterligare medel bör tillföras. Det bedömer vi är en fråga som lämpligast hanteras i dialog mellan och myndigheterna. Vi föreslår att får i uppdrag att öka kunskapen om och förbättra uppföljningen av LARO-behandling. Syftet är att bidra till att öka tillgången till behandlingen och minska vidareförmedling av preparat från programmen. En viktig uppgift blir att samverka med forskning och profession inom ramen för uppdraget. döms kosta 1 miljon och vi bedömer att uppdraget kan starta . Vi föreslår också att delvis tillsammans med ska bedriva ett särskilt program för att öka brukar- inflytande och minska stigmatisering. Programmet ska genomföras i nära samverkan med patient-, brukar- och anhörigorganisationer. Pro- grammet som föreslås vara femårigt bedöms kosta fem miljoner och kan starta . Vi föreslår att lämplig myndighet får i uppdrag att utforma ett system för uppföljning som bygger på de målbilder vi har tagit fram tillsammans med personer med samsjuklighet. Uppdraget beräknas kosta under . Uppdraget kan starta tidi- gast . Vi föreslår att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys får i uppdrag att följa upp reformen samt initiera en vetenskaplig utvärder- ing av den särskilda vård- och stödverksamheten. Uppdraget att följa upp reformen beräknas kosta under mel- lan åren 2025–2027, och uppdraget att initiera den vetenskapliga utvär- deringen under mellan åren 2025–2029. Kostnader för stimulansbidrag till kommuner och regioner Vi bedömer att statliga stimulansmedel bör fördelas till regioner och kommuner för implementeringen av våra för- slag. Stimulansbidraget kan fördelas genom att en myndighet får i upp- drag att fördela statsbidrag för ändamålet eller genom överenskom- melser mellan regeringen och Kommuner och Regioner (SKR). Vi bedömer att bör fördelas i syfte att planera, inrätta och utveckla den samordnade vård- och stödverksamheten och ytterligare i syfte att underlätta omställ- ningen som krävs på grund av det förändrade huvudmannaskapet. Vi bedömer vidare att stimulansmedlen för den samordnade vård- och stödverksamheten bör fördelas på så sätt att ett grundbidrag utgår till alla län med samma summa och övriga medel fördelas utifrån befolk- ningsunderlag. Medlen bör fördelas till regioner och kommuner när fattat beslut om regeringens proposition och bör fördelas ut , varav före och efter införandet. Vi föreslår att staten ingår en överenskommelse med SKR för att stödja implementeringen av reformen. Överenskommelsen föreslås omfatta . Förslaget om utökad finansiering till statsbidrag till kommuner som bedriver verksamhet med personligt ombud, innebär att statens kostnader för ändamålet ökar med . De ökade kostnaderna omfattas av ändamålet i anslag 1:8, Bidrag till Psy- kiatri och kan därför finanserias inom ramen för anslaget. Staten bör överväga att avsätta ytterligare medel till den samordnade vård- och stödverksamheten I avsnitt 15.8.3 beskriver vi de samhällsekonomiska effekterna av att införa en samordnad vård- och stödsamordning. Den samlade bedöm- ningen är att insatsen kan motiveras ur ett samhällsekonomiskt per- spektiv, förutom de starka motiv som hänför sig till ökad hälsa och livs- kvalitet för en grupp med stora behov. Vi gör bedömningen att staten bör överväga att avsätta ytterligare medel till verksamheten trots att den inte bedöms vara nytt åtagande för regioner och kommuner. Detta med hänsyn till de stora brister som finns på området samt de posi- tiva effekter som vi har visat att förslaget har på individ- och sam- hällsekonomisk nivå. Tabell 15.1 Sammanställning av statens totala kostnader för införande av förslagen 15.8.2Kostnader och intäkter för kommunerna och regionerna med anledning av förslaget om förtydligat huvudmannaskap Bedömning: Förslaget om att hälso- och sjukvården ska ansvara för all behandling av skadligt bruk och beroende innebär att kom- munen inte längre ska arbeta med psykosocial behandling för mål- gruppen. Förslaget innebär minskade kostnader för kommunen. Vi bedömer att en skatteväxling som förhandlas och beslutas på lokal nivå ger bäst förutsättningar för att överföringen ska mot- svara de faktiska kostnaderna, mot bakgrund av de stora regionala skillnader som finns. Nackdelen med en skatteväxling är att det är en administrativt betungande process för kommunerna och regionerna. Ytterst är det en fråga för regeringen, regionerna och kommunerna att komma överens om med vilken metod överför- ingen ska ske. Vi har valt att i detta avsnitt endast redovisa beräkningar som gäller vuxna. När det gäller barn och unga är det svårare att avgränsa hur stor del av insatser som kommer att flyttas över till regionernas hälso- och sjukvård. I den statistik som finns tillgänglig särredovisas inte heller uppgifter om insatser kopplade till skadligt bruk och beroende på samma sätt som för vuxna. Många av de insat- ser som erbjuds inom vid skadligt bruk och beroende hos barn och unga kan vara aktuella även vid andra typer av sociala problem, och det kan i vissa fall också vara svårt att avgränsa de olika problemen från varandra. Det är bland annat av den anledningen som vi i kapitel 9 bedömer att det behöver finnas fler integrerade verk- samheter, där socialtjänst och hälso- och sjukvård arbetar tillsammans. Mot bakgrund av den stora osäkerheten i statistiken, och de för- hållandevis låga summor som sannolikt skulle bli föremål för eventuell justering av statsbidrag eller skatteväxling, har vi valt att inte genom- föra några sådana beräkningar för barn och unga. En samlad kvantitativ beskrivning av områdets direkta kostnader är en viktig del i en kalkyl som brukar kallas Cost-Of-Illness (COI). En sådan kalkyl är en beskrivning av ett sjukdomstillstånds samlade kost- nader för samhället. Även andra delar, som indirekta kostnader i form av produktionsbortfall, ingår i en COI. Men det är de direkta kost- naderna, i det svenska fallet huvudsakligen verksamhetskostnaderna för kommuner och regioner, som anger den direkt påtagliga resurs- uppoffringen för samhället som faller på kommunerna och regionerna. Det finns ingen statistik över området som samlat beskriver kost- nader i kommuner och regioner som hänger direkt samman med skad- ligt bruk och beroende. Det har dock gjorts studier av myndigheter och forskare som bidrar till förståelsen för delar av de sammantagna direkta kostnaderna i kommuner och regioner. Efter överväganden har vi bestämt att som allmän utgångspunkt för beräkningarna ha de räkenskapssammandrag för kommuner och regioner som SCB ställer samman. Utifrån olika delar av den kommunala verksamheten och med olika indelningar av verksam- heten ges där den bästa grunden för beräkningarna enligt vår bedöm- ning. Det ska dock sägas att räkenskapssammandragen inte räcker till för en exakt bestämning av nuvarande och, efter reform, framtida kostnader. En beskrivning som så långt som möjligt motsvarar de nuvarande direkta kostnaderna för kommuner och regioner är ett första steg i analysen av de ekonomiska konsekvenserna av förslagen om förändrad ansvarsfördelning mellan region och kommun. För att kunna genom- föra konsekvensbedömningen är det viktigast att kommunernas kost- nader är i överensstämmelse med faktiska förhållanden. Som framgår nedan är räkenskapsstatistiken också av sådan karaktär att våra skatt- ningar troligen har högre precision vad gäller kommunernas förhål- landen än vad som gäller för regionerna. Kommunernas och regionernas räkenskapssammandrag För att analysera kommunernas kostnader för verksamheten avseende vuxna med skadligt bruk och beroende har vi använt oss av de upp- gifter SCB redovisar om kostnaderna för individ- och familjeomsorgen i kommunerna för . Kommunernas räkenskapssammandrag inom individ- och familjeomsorgen gällande vuxna med skadligt bruk och beroende är indelat i och beskriver kostnaderna för fem del- områden: •öppna insatser, bistånd som avser boende, •öppna insatser, individuellt behovsprövade insatser, •öppna insatser, övriga insatser. För att analysera regionernas kostnader för verksamheten avseende vuxna med skadligt bruk och beroende har vi använt oss av regioner- nas räkenskapsuppgifter för . Enligt vår bedömning återfinns kostnader för vård för skadligt bruk och beroende främst inom del- områdena primärvård och specialiserad psykiatrisk vård. Vid beräk- ningarna har vi därför utgått från dessa delområden. Svårigheten med regionernas kostnader är att kostnaderna för behandling av skadligt bruk och beroende ingår som en okänd del av kostnaderna för primär- vård och specialiserad psykiatrisk vård. Det är bestämningen av hur stor del som utgör den egentliga svårigheten. Det förekommer olika uppgifter om hur stor andel av primärvår- dens kostnader som avser behandling av skadligt bruk och beroende. Dels beror skillnader på vilka former av skadligt bruk och beroende som ingår i beräkningarna, dels beror skillnader på enkla funktions- antaganden i förhållande till besöks- och personalvolymer. I en rap- port från redovisas resultatet av en enkät till landets regioner om primärvårdens insatser. Enkäten ger vid handen att av samtliga patienter fick insatser för riskbruk av alkohol. Det kan antas att åtgärder till följd av andra former av skad- ligt bruk och beroende förekommer. Som ett resultat av en samman- vägd bedömning gör vi antagandet att av primärvårdens kostnader är relaterade till behandling av skadligt bruk och beroende. Det är ännu svårare att bestämma andelen av kostnaderna inom den specialiserade psykiatriska vården som har sin bakgrund i skad- ligt bruk och beroende. Det är dock rimligt att anta att det är en väsentligt större andel än den som angivits för primärvården i stycket ovan. I en rapport från SKR redovisas en mängd nyckeltal avseende vuxenpsykiatrins verksamhet. Tre nyckeltal ur rapporten bildar grun- den för vår skattning av kostnadsandelen. De är antalet vårddagar för diagnosgruppen beroendesjudomar, samt samlat antal vårddagar för kvinnor respektive män. Våra beräkningar visar att av det samlade antalet vårddagar för kvinnor och män kan föras till diagnos- gruppen beroendesjukdomar. Det kan visserligen inte påvisas att det råder ett entydigt samband mellan andelen vårddagar och kostnads- andelar för den specialiserade psykiatriska vården, men av de möjliga nyckeltalen bedömer vi att de valda bäst speglar det sökta samban- det. En sammantagen bedömning har lett fram till att vi bedömer att av den specialiserade psykiatriska vårdens kostnader har sin bakgrund i skadligt bruk och beroende. Med grund i det som beskrivits ovan gör vi bedömningen att kost- nader för hälso- och sjukvård och socialtjänst på grund av skadligt bruk och beroende i kommuner och regioner var samman- lagt , varav i kommunerna och i regionerna. De samlade bedömda kostnaderna ovan avser kostnaderna innan den reform av ansvarsfördelningen mellan kommuner och regioner som Det medför rimligen överförande av kostnader mellan kom- muner och regioner. Till saken hör också att de kostnader som i princip skulle kunna föras över i samtliga fall handlar om överförande från kommuner till regioner. I detta avsnitt redogör vi för hur vi har gjort dessa beräkningar. Vi har genom en enkät till kommunerna strävat efter att klargöra vilken typ av verksamhet kommunerna genomfört för vuxna med skadligt bruk, beroende och andra psykiatriska tillstånd. var det interna bortfallet i enkäten stort och svaren ofta för oprecisa för att kunna ligga till grund för slutsatser om volymer för olika delar av kommunernas verksamhet kopplad till skadligt bruk och beroende. Vi har därför i stället genomfört dialoger med ett urval kommuner och med privata vård- och omsorgsgivare, för att bedöma hur stor andel inom relevanta delområden som till följd av vårt förslag i stället bör bedrivas av regionerna. När det gäller delområdena familjehemsvård för vuxna med skad- ligt bruk och beroende och öppna insatser som inte är individuellt behovsprövade (det vill säga boendestöd och det som i räkenskaps- sammandraget kallas för övrigt) bedömer vi att det inte ska överföras någon verksamhet. De två andra delområdena, individuellt behovs- prövade insatser och institutionsvård, är sådana som till delar över- går från kommunerna till regionerna. För de individuellt behovsprövade insatserna bedömer vi utifrån våra dialoger med kommuner att är behandling för skadligt bruk och beroende, som framöver ska vara ett ensamt ansvar för regionerna. Resterande insatser utgörs av sådant psyko- socialt stöd som även fortsättningsvis ska vara ansvar. Det inkluderar stöd till boende och andra former av stöd, bland annat för en fungerande vardag i och utanför hemmet och för samordning av kontakter med myndigheter. När det gäller delområdet institutionsvård ingår både frivillig insti- tutionsvård enligt socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, och tvångsvård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM, i räkenskapssammandraget, där det sistnämnda inte är en del av vårt nuvarande förslag. Det finns inga uppgifter om hur stor andel av kostnaderna som utgörs av tvångsvård, men sett till antal vårddygn utgör tvångsvården av institu- tionsvården. Vi har därför valt att beräkna kostnaderna för delom- rådet institutionsvård på av de kostnader som redovisas i räkenskapssammandraget. En viss del av institutionsvården utgör sådan hälso- och sjukvård som är regionernas ansvar, men som kommunerna i många fall har betalat för. Hur stor del skiljer sig från fall till fall. I våra dialoger med kommuner och privata vårdgivare framkommer också olika skattningar på en övergripande nivå. Kommunerna bedömer som regel att omkring 20–av vården på hem för vård eller boende (HVB) utgör hälso- och sjukvård, medan flera privata vårdgivare bedömer att hälso- och sjukvårdsinsatserna utgör av deras verksamhet. Vi föreslår i kapitel 9 ett förtydligande av regionernas ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på HVB. Det förslaget bör innebära minskade kostnader för kommunerna och ökade kostnader för regi- onerna. Men eftersom ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser på HVB inte är ett nytt åtagande är det inte något som regionerna bör kompenseras för. De medel som kan vara aktuella att föra över från kommuner till regioner handlar i stället om den andel av kostnaderna som utgörs av psykosocial behandling vid skadligt bruk eller bero- ende, som kan ges av båda huvudmännen. Skattningen av hur stor andel av institutionsvården som utgörs av psykosocial behandling är dock mycket osäker. I våra dialoger med kommuner och privata vårdgivare varierar bedömningarna av den totala andel som kommer att utgöra hälso- och sjukvård framöver, det vill säga inklusive psykosocial behandling, mellan 35–. Mot bakgrund av den stora osäkerheten och variationen i skattningarna har vi valt att räkna på tre olika alternativ: av kostnaderna för institutionsvården förs över till regionerna. av kostnaderna för institutionsvården förs över till regionerna. av kostnaderna för institutionsvården förs över till regionerna. Våra beräkningar ger för de tre olika alternativen överförbara kost- nader på: 2.1 043 miljoner kronor vid . 3.1 309 miljoner kronor vid . Beräkningarna är osäkra och kostnadsfördelningen ser olika ut över landet Beräkningarna över kommunernas kostnader är osäkra eftersom kommunerna inte redovisar kostnader på så sätt att det tydligt fram- går vad som består av psykosocial behandling av personer med bero- ende och skadligt bruk. Vissa regioner och vissa kommuner har tagit ett större ansvar för personer med skadligt bruk eller beroende än andra, vilket kan på- verka kommunernas kostnader för behandling och kostnadsfördel- ningen mellan huvudmännen. Regionala och lokala skillnader samt bristen på tillförlitlig kost- nadsstatistik medför att beräkningarna inte ska ses som exakta. Detta innebär att det finns svårigheter att räkna summor för överföring från respektive kommun till region i länen. Justering av statsbidrag ett alternativ till skatteväxling Eftersom vi har konstaterat att siffrorna är osäkra samt det finns stora skillnader i kostnadsfördelningen över landet, är det svårt att föreslå en justering av statsbidrag till kommuner och regioner. Där- för gör vi bedömningen att en skatteväxling som förhandlas och beslu- tas på lokal nivå är det sätt som bäst kan säkra att kostnadsöverföring motsvarar faktiska förhållanden. Nackdelen med en skatteväxling är dock att det är en administrativt betungande process för kommunerna och regionerna. Ytterst är det regeringen, regionerna och kommunerna som måste komma överens vilken metod för kostnadsförändringar som ska användas. I tabellen nedan redovisas kostnadsutfallet för kommuner och regio- ner vid överföringar enligt de tre alternativen ovan. Tabell 15.2 Förändrad kostnadsbild vid överföringar enligt de tre alternativen, och skatteören 15.8.3Kostnader och intäkter för kommunerna och regionerna med anledning av förslaget om schablonavgifter Bedömning: Förslaget att om regionen inte planerar och tar ansvar för att hälso- och sjukvårdsinsatser genomförs under HVB- placeringen inträder betalningsansvar för en viss del av kostnaden enligt en schablon, innebär ökade kostnader men inte ett ökat åtagande för regionen, utöver de kostnader för utökat behand- lingsansvar för skadligt bruk och beroende som i avsnitt 15.8.2 föreslås ersättas genom en överföring av medel från kommunerna till regionerna. Genom vårt förslag att hälso- och sjukvården ansvarar för all be- handling av skadligt bruk och beroende kommer heldygnsbehand- ling för sådana tillstånd oftare än att ske i psykiatrisk sluten- vård. Detta innebär emellertid inte att sådana heldygnsinsatser som bedriver inom ramen för hem för vård eller boende (HVB) inte kan komma att behövas även fortsättningsvis. Men det är regionernas hälso- och sjukvård som ska ansvara för den hälso- och sjukvård som ges under vistelsen på HVB. När det gäller de psyko- sociala behandlingsinsatserna, vilka är ett delat ansvar mel- lan region och kommun, innebär det ett ökat åtagande och ökade kostnader för regionerna. För denna del föreslås regionerna kompen- seras genom att medel förs över från kommunerna, vilket beskrivs i avsnitt 15.8.2. Regionerna har enligt nuvarande regelverk en skyldighet att bedriva hälso- och sjukvård även för personer som tas emot i annat hem än det egna. Men vi har i kapitel 9 konstaterat att regionerna endast i undantagsfall tar det ansvaret, vilket innebär att kommunerna ofta beställer och finansierar hälso- och sjukvårdsinsatserna på HVB- hem. Vårt förslag innebär ett förtydligande av regionens ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på HVB. Det kan innebära ökade kost- nader men är inte ett nytt åtagande för regionen. Om regionen inte inom ramen för en samordnad individuell plan planerar för hälso- och sjukvårdsinsatserna och anger hur de ska genomföras är den skyl- dig att stå för en andel av kostnaden av HVB-placeringen. Baserat på dialoger med kommuner och privata vårdgivare har vi bedömt att den andelen bör utgöra av den genomsnittliga dygnskost- naden för HVB-placeringar, som placeringen pågår eller fram till dess att regionen tar sitt ansvar för hälso- och sjuk- vårdsinsatserna på det sätt som anges i lagen. Regeln om betalningsansvar syftar främst till att tydligt peka ut regionernas ansvar för hälso- och sjukvård också under en HVB-placer- ing. I praktiken bör den komma till användning endast i undantags- fall. Eftersom det inte är möjligt att bedöma hur behovet av institu- tionsvård kommer att påverkas av våra övriga förslag, och eftersom det är svårt att förutsäga hur regionerna kommer att välja att uppfylla kravet på tillhandahållande av hälso- och sjukvård på HVB, har vi inte räknat på regionernas totala kostnader för hälso- och sjukvård på HVB. Det vi kan beskriva är regionernas kostnader i form av schablonen av en genomsnittlig dygnskostnad i förhållande till en genomsnittlig vistelsetid på HVB.