sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — Samordnad individuell plan, SIP En av de största utmaningarna för vården och omsorgen är att skapa en fungerande samordning mellan hälso- och sjukvården och social- tjänsten. En bristande samordning leder ofta till en försämrad upp- levelse för den enskilde, uteblivna insatser och risk för sämre kvalitet Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård i vård och omsorg, något som i sin tur ger både sämre livskvalitet för den enskilde och ökade kostnader för vård och omsorg.46 När den enskilde har behov av insatser från både hälso- och sjuk- vården och från ska regionen, enligt 16 kap. 4 § HSL, tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan (en så kallad samordnad individuell planering, förkortad SIP). Planen ska upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Motsvarande ansvar för SIP för finns i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL. Det finns också bestämmelser om SIP i 4 kap. 1–3 §§ lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Bestämmelser om SIP infördes i social- tjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen . Lagen om samver- kan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård trädde i kraft . Syftet med den samordnade individuella planen är dels att säker- ställa samarbete mellan personal i kommun och region så att individens samlade behov av socialtjänst och hälso- och sjukvård tillgodoses, dels att den enskildes vård och omsorgsinsatser vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård samordnas. Planen ska fokusera på indi- videns behov, upprättas tillsammans med den det berör, tydliggöra vem som gör vad och när och definiera vem som har det övergripande ansvaret för planen.47 Att vård- och omsorgsverksamheterna inte nöjer sig med att ha upprättat en plan, utan att den samordnade individuella planen ses som och används som ett verktyg för samarbete och samverkan av alla berörda parter är viktigt ur ett patient-, brukar- och närstående- perspektiv. För att SIP ska fungera optimalt för patienter, brukare och anhöriga behöver SIP erbjudas individen tidigt och inte när pro- blemen blivit stora. Företrädare för patienter, brukare och när- stående menar att: Det viktigaste är ju inte själva planen, utan det alla professionella gör för att huvudpersonen ska få sina behov tillgodosedda – det som sker mel- lan möten. 46Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. 2008/09:193. Vissa psykiatrifrågor m.m., s. 23–24. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård Det finns en stor variation mellan hur regioner arbetat och infört SIP48. Det är viktigt att följa upp arbetet med SIP, få fram uppgifter om hur många individer som har en SIP och framfört allt få reda på hur den samordnade individuella planen fungerar och upplevs för patienter, brukare och närstående. Det saknas lagstöd för in- samling av individbaserade data över verksamhets- och huvud- mannaskapsgränser, vilket gör det svårt att på nationell nivå följa upp SIP-arbetets process och kvalitet. Olika system för huvudmännens uppföljning finns dock. Hälso- och sjukvården kan använda Klassi- fikation av vårdåtgärd (KVÅ) för att registrera antal upprättade samordnade individuella planer. I Rutinkollen kan både regionala och kommunala verksamheter följa upp sina rutiner för SIP. I SIP- kollen, en webbaserad enkät, kan individer som har en individuell samordnad plan anonymt ta ställning till olika påståenden om upp- levelsen av att få en SIP. Det finns även olika former av utvärde- ringsrapporter som följt upp SIP-arbetet.49 Nationell punktmätning har genomförts och för att ta reda på hur patienterna upplevt vårdprocessen vid ut- skrivning från sluten hälso- och sjukvård. Knappt 800 personer tele- fonintervjuades veckan efter utskrivning från sjukhus. Av de inter- vjuade uppgav att de hade en skriftlig vårdplan. Majori- teten upplevde att de varit delaktiga i planering av vården, att hänsyn tagits till deras egna önskemål och de kände sig trygga med sin vård och omsorg.50 7.5.2Digitalisering kan stärka tillgänglighet och delaktighet Enligt Operation digitalisering – en om hälso- och sjukvår- den kommer innovativa lösningar och nya arbetssätt att behövas för att möta kraven på sjukvården från en växande och åldrande befolk- ning. Att ta till vara digitaliseringens möjligheter inom hälso- och sjukvården kommer att vara avgörande för att möta befolkningens och patienternas förväntningar på vården51. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Kommuner och Landsting 2016–2018 Slutrapport. Att stärka samverkan med hjälp av SIP. 50Webbkollens hemsida (uttag ) och SKR:s presentation om Nationell punktmätning – Mätning & 2020. Operation digitalisering – en om hälso- och sjukvården. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård ökar tillgängligheten och patientens ställning stärks. Vägen framåt för att öka tillgängligheten är att integrera digitala verktyg i den traditio- nella vården. Förväntningarna på att vården ska erbjuda såväl fysisk som digital tillgänglighet har funnits redan innan covid-19-pandemin52. Att behovet av digital tillgänglighet ökat under pandemin märks i hälso- och sjukvården precis som i övriga samhället. Regionerna beskriver i sina handlingsplaner för ökad tillgänglig- het olika utvecklingsinsatser exempelvis utveckling av olika former av distanskontakter så som video, chatt, webbformulär, sms och webb- tidbokning. Antalet genomförda vårdkontakter via video och tele- fon har ökat liksom användandet av digitala stödprogram för vård och behandling. Även en ökning i användandet av 1177 Vårdguidens e-tjänster syns. gjordes mer än 10 miljoner inloggningar, vilket är en ökning med jämfört med året in- nan. Det är e-tjänsterna där invånarna kan göra sina egna vårdären- den som ökat mest.53 Utredningen bedömer att digitaliseringen i hälso- och sjukvården behöver fortsätta utvecklas för att öka tillgängligheten och stärka patientens ställning. Utredningen ser dock ett stort behov av att forskningen stärks på området för att värdera riskerna och på bästa sätt ta vara på digitaliseringens goda effekter för patienter, vårdens medarbetare och hälso- och sjukvårdssystemet i stort. 7.5.3Samverkan mellan primärvård och specialiserad vård stärker tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet När den specialiserade vården medverkar i primärvården med kom- petens och resurser ökar förutsättningarna för att primärvården blir mer tillgänglig och den vårdverksamhet som patienterna och befolk- ningen vänder sig till i första hand54.Med god samverkan och högt förtroende mellan primärvården och den specialiserade vården kan tillgängligheten öka och patientens ställning stärkas. Insatser och utvecklingsarbeten pågår i regioner för att testa olika arbetsformer med specialistkonsultationer i primärvården. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet. 53Ineras hemsida /nyheter/nyheter/covid-19-pandemin-okar-anvandandet-av-1177s- tjanster-pa-natet-med-100-procent/ (uttag ). God och nära vård – En primärvårdsreform. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård Utredningen anser att stora vinster finns att göra i såväl tillgäng- lighet som delaktighet och kontinuitet när samverkan mellan primär- vård och specialiserad vård sker. Utredningen avser att fortsätta sprida goda exempel på detta. Digital specialistkonsult mellan primärvård och ortopedklinik pågår ett pilotprojekt i Region län där pri- märvården och ortopedkliniker samverkar. En specialist i ortopedi finns tillgänglig för konsultuppdrag via ett videokonferenssystem. Konsulten är uppkopplad och finns tillgänglig för primärvårdsläkare –16.00 och klockan 09.00–14.00. Ingen tidsbokning krävs. När primärvårdsläkaren har behov av ortopedisk konsultation går primärvårdsläkaren och patienten till ett förberett undersöknings- rum med videokonferensutrustning och kopplar upp sig till ortoped- konsulten som svarar direkt eller så snart hen blir ledig. Ett treparts- samtal mellan primärvårdsläkare, specialistkonsult och patient påbörjas. I samtalet kommer man överens om patientens fortsatta vård och behandling. Primärvårdsläkaren ansvarar för att verkställa överens- komna beslut och fortsätter att vara patientansvarig läkare och sköter även eventuellt behov av uppföljning. Dokumentation sker i både primärvården och på ortopedkliniken. Deltagande i den första piloten var ortopedklinik och . Verksamheten har skalats upp och flera hälsocentraler är med i projektet. Ytterligare hälsocentraler arbetar med förberedelser för att implementera arbetssättet55. Ännu har ingen utvärdering eller uppföljning presenterats officiellt men en sammanställning har gjorts inom pilotprojektet. Sammanställningen visar att i av de första 400 kon- sultationerna som gjorts har problemställningen lösts. I resterande konsultationer har en remiss till ortopedspecialistmottagning re- kommenderats. Remissen har då varit väl underbyggd och kommit till rätt enhet. I sammanställning från pilotprojektet beskrivs att arbetssättet in- nebär att den specialiserade vården både kommer nära patienten och stärker primärvården. Patientens ställning stärks genom en ökad del- Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård aktighet i sin vård och vårdprocess. Patienten behöver inte vänta på en remiss eller , inte heller resa till ortopeden för en bedömning. Eventuell behandling kan påbörjas på en gång. För primärvården ökar kunskapen om ortopediska besvär vilket leder till bättre remis- ser och därmed bättre nyttjande av den specialiserade vårdens resur- ser. Något som i sin tur också upplevs öka tillgängligheten till den specialiserade vården56. kommer att utvärderas hälso- ekonomiskt av forskare från . Teledermatoskopisk bedömning – mellan primärvård och hudsjukvård Teledermatoskopisk bedömning i primärvården innebär att primär- vården får stöd från hudspecialister med att bedöma hudföränd- ringar och misstänkta hudtumörer hos patienter. Primärvårdsläkare fotograferar hudförändringen eller misstänkta hudtumören (vanligt foto samt dermatoskopifoto). Fotografierna skickas digitalt för be- dömning av hudläkare. Förändringen bedöms som ofarlig eller så ges bedömningen att patienten bör remitteras till hudläkare för mer exakt bedömning eller till kirurg som kan operera. Fördelarna med detta arbetssätt är att patienterna får snabbare återkoppling och slipper operation av ofarliga förändringar. Det ska- pas en större tilltro till primärvårdsläkarens bedömning när den görs tillsammans med hudspecialisternas konsultation57. Patienten behö- ver inte ett besök på specialistmottagning för en första bedömning. Primärvården kan med detta arbetssätt säkra diagnostiken. Många hudförändringar är ofarliga. Genom införande av teledermatosko- pisk bedömning i primärvården remitteras färre men rätt patienter till hudkliniken, något som kan öka tillgängligheten. Teledermato- skopisk bedömning leder också till lärande eftersom primärvården får återkoppling på sina bedömningar. Hudkliniken får bättre remiss- underlag med teledermatoskopisk bedömning, vilket möjliggör snab- bare handläggning vid fall med stark misstanke om cancer. Arbets- sättet innebär även ett minskat antal kirurgiska ingrepp och för patologin färre godartade vävnadsprover och bättre frågeställningar. 57Regionala Cancercentrum i samverkan. Tidig upptäckt av hudcancer med teledermato- skopi – Förslag till fortsatt utveckling. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård I stort sett alla regioner har beslutat om breddinförande av tele- dermatoskopisk bedömning av hudförändringar i primärvården. Hur regionerna arbetar med breddinförandet skiljer sig åt liksom hur långt de kommit58. Virtuella hälsorum i glesbygd i norr I ett Virtuellt hälsorum kan patienter via videolänk koppla upp sig mot en läkare eller annan vårdpersonal. Enklare provtagning som blodtryck och blodvärden kan utföras på plats. I de rum som är be- mannade finns även möjlighet för omläggningar, sutur- tagning samt venösa blodprover. Första hälsorummet invigdes i och ytterligare rum har upprättats i , och . har hälsorummen döpts om till Samhällsrum eftersom även andra, till exempel kom- munerna använder dem för kommunikation med medborgarna. För att stödja patienterna som känt sig osäkra har mentorer fått utbild- ning för att hjälpa till med tekniken, och även hemtjänstpersonal har funnits som en resurs. De virtuella samhällsrummen utgör en viktig konkret resurs för befolkningen och vården i glest befolkade om- råden. Förebyggande och hälsofrämjande vårdinsatser och omsorg kan underlättas med hjälp av fjärrteknik och distanslösningar i sam- verkan mellan hälso- och sjukvården inom regionerna och kommu- nerna. Eftersom det inte funnits tillräckliga patientvolymer har det inte gjorts några studier med slutsatser kring arbetssättet. En intressant första iakttagelse är att det verkar som att patienter som använt digi- tal vård i hälsorum upplever sig ha större kontroll över sin egen hälsa än en jämförelsegrupp. Slutsatsen bör värderas med försiktighet ut- ifrån att patientgruppen är begränsad. Det finns en ambition att installera mer avancerad teknik i sam- hällsrummen för att kunna göra mer diagnostik och det finns sam- arbete med universitet för att utveckla ny teknik så att patienter själva kan klara mer av provtagning på distans. 58Regionala Cancercentrum i samverkan. Teledermatoskopi i – En inventering av beslut att införa, pilotstudier och breddinförande i landets 21 regioner. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 7.5.4Samverkan mellan och regional vård stärker tillgänglighet och kontinuitet Personer med en komplex sjukdomsbild och behov av insatser från flera aktörer möter ofta en splittrad vård och omsorg. Varje aktör arbetar för sig själv och saknar fullständig information om patientens hälsotillstånd, behov och tidigare behandlingar. Detta leder till risk för brister och misstag och till otrygghet hos både patient och vård- och omsorgspersonal. Bristerna kan handla om felaktig läkemedels- användning, onödiga akuta besök på sjukhus och undvikbara sluten- vårdstillfällen.59 Hälso- och sjukvård är ett delat ansvar mellan regioner och kom- muner. Det delade ansvaret innebär också delat ansvar för att beskriva och samordna hälso- och sjukvårdssystemet på ett tydligt sätt för både patienter och medarbetare. Samverkan mellan olika vårdgivare och huvudmän är en förutsättning för att kunna erbjuda en sammanhållen, samordnad och personcentrerad vård.60 Att samverkan sker på olika nivåer ser utredningen som viktigt för att patienter och brukare som har behov av både regionens och kommunens vård och omsorg ska erbjudas en trygg och kvalitativ vård som utgår från individens sjukdomar, symptom samt vård- och omsorgsbehov. Det är också viktigt för att skapa goda arbetsmiljöer. – mobil närvård för äldre patienter med flera sjukdomar För att säkerställa samordnade insatser och ta ett gemensamt ansvar över huvudmannagränserna finns i sex vårdsamverkansområden med representanter från kommunen, regio- nala primärvården och sjukhusvården. I regionen pågår ett omfat- tande utvecklingsarbete och breddinförande av Mobil närvård, där kommunen ansvarar för basverksamheten och dygnet-runt funktio- nen och regionen finns nära till hands med specialistteam och hem- sjukvårdsläkare. Vården utgår alltid från patientens behov och ges i hemmet. Målgruppen för den mobila närvården är äldre patienter God och nära vård – En primärvårdsreform. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård med flera sjukdomar som befinner sig i ett instabilt skede med upp- repade vårdkontakter.61 Närsjukvårdsteamet vid utgår från lokaler på sjuk- huset men utför alla vårdinsatser hemma hos patienten i samverkan med den kommunala hemsjukvården. har teamet cirka 20 med- arbetare med olika kompetenser, så som läkare, sjuksköterskor, kurator, dietist och apotekare. Teamet har ungefär 50 till 60 patien- ter inskrivna . För vård av teamet krävs remiss från legitimerad person. är det sjuksköterska i kommunens hemsjukvård som skickar en remiss till närsjukvårdsteamet när de gör bedömningen att perso- nen befinner sig i ett instabilt skede och har ett utökat behov av vård och behandling. Hemsjukvårdens sjuksköterskor känner oftast pati- enten väl och kan göra en välgrundad bedömning av individens sjuk- domstillstånd, mående och vårdbehov. Patienter som är bosatta i vård- och omsorgsboende kan dock inte remitteras till närsjukvårds- teamet. När patienten skrivs in till närsjukvårdsteamet tar teamet över det medicinska ansvaret och det finns därmed en för patienten självklar läkarkontakt som ansvarar för den övergripande vården och ett team som samverkar kring en gemensam vårdplan. Arbetet tillsammans med patienten, närstående och kommunens vård och omsorg är intensivt i början. Det handlar framför allt om att genom hembesök lära känna patienten för att förstå problemati- ken samt samordna vården för patienten hos olika vårdgivare och mot- tagningar utifrån patientens vilja och livssituation för att skapa ökad trygghet och livskvalitet. Därutöver går teamet igenom läkemedels- listor, upprättar vård- och behandlingsplaner, genomför planerade och akuta hembesök, finns tillgängliga för telefonrådgivning och löser tillsammans med hemsjukvården olika sociala och medicinska problem. Med teamets kännedom om patienten kan avancerad vård ges via telefon när hemsjukvården är på plats i patientens hem. Om patienten skulle behöva akut vård på sjukhuset har närsjukvårds- teamet inläggningsrätt och kan kontakta vårdplatskoordinatorn på sjukhusets avdelning direkt i stället för att patienten ska behöva be- söka akuten först. Patientgruppen som skrivs in till närsjukvårdsteamet är multisjuka äldre , med en komplex sjukdomsbild och behov av omfat- Att samverka med närsjukvårdsteam – Kartläggning av frågeställningar och praktiska tillämpningar för att utveckla samverkan. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård tande vård- och omsorg. Patienterna är inskrivna hos teamet i ge- nomsnitt 4 . När patienten ska skrivas ut från teamet görs det på ett möte tillsammans med patienten, närstående samt läkare och sjuksköterskor från både vårdcentralen och närsjukvårdsteamet. 50–av patienterna som skrivs in i närsjukvårdsteamet dör de är inskrivna i teamet. Patienter som är inskrivna i närsjukvårdsteam uppger att de får den vård som de behöver i hemmet, att de får vara med och bestäm- ma om vården och att de får tillräckligt med information. De känner sig även trygga med att få vård i hemmet och de upplever att läkare och sjuksköterskor samarbetar bra. Många av patienterna menar att om de inte hade fått hembesök av närsjukvårdsteamen så hade de förmodligen åkt till sjukhuset. För patienterna suddas gränserna mellan sjukhusvård och vård i hemmet ut.62 I samtal som utredningen haft med representanter för närsjukvårds- teamet vid så beskrivs att samverkan med kommunen fungerar mycket bra eftersom det finns ett ömsesidigt förtroende för varandras uppdrag och kompetenser där alla ser var- andra som lika mycket värda. En tradition av god samverkan mellan kommunerna och regionen i förklaras som en anled- ning till att det varit lätt med samverkan för närsjukvårdsteamet redan från start. De utredningen pratat med beskriver även att vår- den har blivit mer effektiv tack vare enklare kommunikationsvägar och närhet mellan olika professioner. Med en ökad samordning och kontinuitet skapas framfört allt en bättre förståelse för patientens verkliga behov. Även ökade förutsättningar för snabbare hantering av frågor och problem lyfts som positiva effekter av att arbeta med närsjukvårdsteam liksom att kunna arbeta mer förebyggande och proaktivt med patienten. För de patientfall som man kunnat hämta ut data för, verkar det som att patienterna klarat sig bra i teamet. Patienterna behövde inte lika mycket vård från andra vård- instanser som innan sin tid i närsjukvårdsteamet. Att vårdkonsumtionen minskat för patienter som varit inskrivna i närsjukvårdsteam stöds av den utvärdering som gjorts av närsjuk- vårdsteamen. Vid en jämförelse av vårdkonsumtion av specialistvård 6 månader före och 6 månader efter inskrivning i mobilt hemsjuk- vårdsteam sågs en minskning . 62Norén D och Segerberg A. Mobil närvård – Följeutvärderingen. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård mäta vårdkonsumtion för denna patientgrupp som helhet går det att se denna, relativt sett nya, vårdforms potential att effektivisera hälso- och sjukvårdens resursanvändning.63 En kostnadsberäkning som gjorts på cirka 90 patienter i målgruppen kroniskt sviktande visar att arbetet inom närsjukvårdsteamet innebär en minskad vård- konsumtion för akutmottagningsbesök och slutenvårdsdygn som motsvarar cirka 16–årligen.64 7.5.5Utvecklingsprojekt tillsammans med patienterna stärker delaktighet När patienter, närstående och befolkningen är med och påverkar hur vården utformas skapas en vård som är bättre anpassad efter det behov och den målgrupp den är till för. Att ta vara på patienternas erfarenheter och behov för att utveckla vården ökar förutsättningarna för en bättre personcentreringen i vården och med det stärks också patientens ställning.65 SKR har tillsammans med Experio Lab66 , Uni- versitet, och tagit initiativ till en arena för lärande och experimenterande, Hälsolabb. Arenan ska stödja regioner och kommuner i omställningen till nära vård med utgångspunkt i invånares, patienters och brukares behov. Här an- vänds tjänstedesign som metod, vilket kan beskrivas som ett arbets- sätt för medskapande där användaren ses som expert på sina egna erfarenheter. Patienter, närstående och medarbetare behöver invol- veras i hela processen från utforskande och idé till testandet av nya lösningar. Utredningen anser att det är viktigt att på alla sätt involvera pati- enter och närstående i utvecklingen av den nära vården. Det stärker patienternas delaktighet och ansvarstagande för sin egen vård och kan därmed frigöra resurser som kan användas till att öka tillgängligheten generellt i vården. Närsjukvårdsteam vid – Exempel med kostnadsberäkningar. Nära vård – nya sätt att mäta ändamålsenlighet och systemeffekter. Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården En sammanställning av vetenskapliga utvärderingar av metoder som kan påverka patientens förutsättningar för delaktighet. 66Experio Lab är en samverkan mellan olika regioner som vill utveckla sin förmåga till användardriven utveckling med tjänstedesign som metod och förhållningssätt. Hälsolabb – en arena för lärande och experimenterande i omställningen till Nära vård – En lägesrapport. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård Hurmårdu.nu ett utvecklingsprojekt med tjänstedesign För barn och unga med lätt till medelsvår psykisk ohälsa är det svårt att hitta rätt vårdnivå. För att bättre möta upp behovet av stöd vid lätt till medelsvår psykisk ohälsa utvecklades i Region land Första linjen unga. Genom att möta de tidiga behoven vill man förebygga att barn och unga utvecklar en allvarligare sjukdomsbild.68 För att underlätta för unga att ta kontakt med första linjen unga i ett tidigt skede utvecklade Region i samarbete med Expe- riolab webbtjänsten Hurmårdu.nu. Webbtjänsten har tagits fram i en medskapande process mellan unga och medarbetare i första linjen i Karlstadsområdet. startade för att svara upp mot ungas behov av tidiga, förebyggande insatser och för att öka kunskap om psykisk ohälsa och sänka trösklarna till att söka hjälp i ett tidigt skede.