sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Det tydliggörs även i 6 kap. 1 § patientlagen (2014:821) genom ett tillägg om att insatser till personer med skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med annan psykiatrisk vård. Vi föreslår att det tydliggörs att vården vid skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med annan psykiatrisk vård. Med sam- ordning menas koordination av resurser och arbetsinsatser för att erhålla högre kvalitet och större effektivitet.21 För personer med sam- sjuklighet är det viktigt med samordnad utredning och behandling, och resurser och insatser för att utreda och behandla skadligt bruk eller beroende behöver koordineras med resurser och insatser för att utreda och behandla andra psykiatriska tillstånd. Det kan till exem- pel ske genom samordning mellan olika verksamheter, eller genom samordnade team inom en verksamhet. Ur patientens perspektiv kan en samordnad vård innebära att slippa onödiga upprepningar av till exempel information, utredningar och behandlingar, att erbjudas fasta kontakter och personalkontinuitet, en trygghet att vården ser till hela ens behov samt hjälp att ta nästa steg i vårdprocessen.22 Vårt förslag att samla allt ansvar för behandling av skadligt bruk och beroende hos regionernas hälso- och sjukvård förbättrar sanno- likt förutsättningarna för en samordning av behandlingen av skadligt bruk och beroende med behandlingen av andra psykiatriska tillstånd, 21https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=726&SrcLang=sv, hämtad . 22Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016, Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen då allt ansvar för behandling är samlat hos en och samma huvudman. finns det mycket som pekar på att hälso- och sjukvårdens olika verksamheter, som har ansvar för behandling, inte samordnar de olika insatser som ges på ett tillfredsställande sätt. Det innebär i många fall att personer med samsjuklighet inte får behand- ling för andra psykiatriska diagnoser än skadligt bruk och beroende. Som framgår nedan krävs ofta symtomfrihet från skadligt bruk och beroende för att psykiatrisk utredning eller behand- ling ska inledas. Detta trots att det funnits nationella riktlinjer som rekommenderar att behandlingen ska samordnas, och att behandlingen av det ena tillståndet inte ska fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras.23 Givet de allvarliga risker som samsjuklighet innebär, och de all- varliga konsekvenser som en bristande samordning av behandlingen och uteblivna psykiatriska insatser kan få, anser vi därför att det är motiverat att reglera kravet på samordning genom lag. Tydliggöran- det att vården ska ges samordnat innebär inte någon detaljerad re- glering av hur samordningen ska ske. Beroende på hur vården vid skadligt bruk och beroende organiseras kan det bli aktuellt med olika former av samordning i olika regioner. Syftet med regleringen är att den ska leda till en långsiktig planering och strukturering av vården som skapar bättre förutsättningar för en samordnad och personcen- trerad vård för personer med samsjuklighet. Den ska också säkerställa att en person med samsjuklighet får sina psykiatriska vårdbehov till- godosedda trots kvarvarande symtom på skadligt bruk och beroende. Som beskrivits tidigare lyfter de personer med samsjuklighet som vi har träffat behovet av stöd och vård som hänger ihop som en helhet, och vikten av att inte bli utestängd från stöd och vård och att få hjälp med både beroende och psykisk ohälsa. Att utredning och behand- ling av de olika tillstånden samordnas är viktigt för att vården ska vara säker och av god kvalitet. Men trots rekommendationer i natio- nella riktlinjer brister samordningen fortfarande. 23Socialstyrelsen 2007, Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Vägledning för och hälso- och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks- och bero- endeproblem, 2007-102-1. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Samsjuklighet ökar risken för sämre förlopp Som beskrivits i kapitel 4 är samsjuklighet i form av andra psykia- triska tillstånd med, eller i nära anslutning till, skadligt bruk och beroende vanligt förekommande. De olika tillstånden kan hänga ihop och påverka varandra på olika sätt. () beskriver fyra olika överlappande förklaringar till samsjuklighet: att tillstånden före- kommer oberoende av varandra, att det skadliga bruket eller beroen- det orsakas av det andra psykiatriska tillståndet, att det skadliga bruket eller beroendet leder till att ett annat långvarigt psykiatriskt tillstånd utvecklas, eller att rus eller abstinens utlöser tillfälliga psykiatriska tillstånd24. Jämfört med personer med endast ett tillstånd uppvisar personer med samsjuklighet en svårare sjukdom, ökad risk för följdsjukdomar, högre förekomst av riskfyllt beteende, kriminalitet samt sociala pro- blem som exempelvis ensamhet, ökad familjebörda, arbetslöshet och hemlöshet.25 Kombinationen substansberoende och annan psykisk sjukdom påverkar förloppet av såväl beroende som psykisk sjukdom med ökad risk för försämring och upprepade återfall. Det ökar också risken för dålig följsamhet eller avhopp från behandling och sämre behandlingsresultat.26 Även personer med spelberoende och samtidig annan psykiatrisk diagnos kan generellt ha sämre hälsa än de som enbart har ett spelberoende.27 24EMCDDA 2016, Comorbidity of substance use and mental health disorders in Europe. (Perspectives on drugs). 25EMCDDA 2016, Comorbidity of substance use and mental health disorders in Europe. (Per- spectives on drugs); 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizo- freni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 26Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreni- liknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 2018-9-6; , LE., Fiellin, DA., O’. (2005) The prevalence and impact of alcohol problems in major depression: a systematic review. 118:330–41; , SJ., , JD., Frampton, CMA. (2009) Patient predictors of alcohol treatment outcome: a systematic review. J Subst Abuse Treat 36: 75–86; Antai-Otong, D., Theis, K., , D. (2016) Dual Diagnosis: Coexisting Substance Use Disorders and Psychiatric Disorders. Nurs Clin N Am 51 (2016) 237–247. 27Socialstyrelsen 2018, Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstöd med rekommendationer till hälso- och sjukvården och . Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Viktigt med utredning och diagnostik av båda tillstånden De psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder som är effek- tiva vid substansberoende fungerar också för personer med samtidig annan psykisk sjukdom, och på samma sätt är behandlingar som är effektiva vid psykisk sjukdom även effektiva vid substansberoende.28 Däremot finns det få (eller inga) behandlingsmetoder som har effekt både på beroende och på annan psykisk sjukdom. För att undvika såväl under- som överbehandling är det därmed viktigt med utred- ning och diagnostik av både skadligt bruk eller beroende och andra psykiatriska tillstånd. Men det kan ibland vara svårt att identifiera samsjuklighet, eftersom både akuta och kroniska effekter av substans- bruk kan likna symtomen för många andra psykiatriska sjukdomar.29 Till exempel kan nedstämdhet och ångestkänslor vara vanligt hos personer med beroendesjukdomar, och det kan vara en utmaning för den som bedömer och behandlar ett beroendetillstånd att också be- döma symtom på depression och ångest. En kliniskt vanligt förekom- mande utmaning är att särskilja depressionstillstånd och ångestsjuk- domar från sådana symtom som beror på och varierar med graden av alkoholpåverkan och abstinens. Vid amfetaminberoende kan det också behövas utredning av symtom som liknar neuropsykiatriska funk- tionsnedsättningar och återkommande bedömning av gränssnittet mot psykiska sjukdomar och akuta genombrott av psykotiska sym- tom i samband med återfall i droganvändning. I de nationella riktlinjerna konstateras att man kan behöva avvakta med behandling av psykiska sjukdomstillstånd , för att utesluta att symtomen inte enbart är substansrelaterade. Beroende på personens tillstånd kan det handla upp till några veckor.30 I det nationella vård- och insatsprogrammet för adhd står också att individen inför diagnostik av adhd om möjligt ska vara fri från missbruk och inte ha några abstinensbesvär. Men det påpekas sam- tidigt att det behöver bedömas individuellt, eftersom det kan vara svårt att bli drogfri31. I den enkätundersökning vi har genomfört var det 20 av 21 regio- ner som uppgav att de har någon form av riktlinjer för drogfrihet 28Tiet, Q. & Mausbach, B. Treatments for patients with dual diagnosis: a review. Alco- holism: volume 31(4), 513-536. 29EMCDDA 2016, Comorbidity of substance use and mental health disorders in Europe. (Per- spectives on drugs). 30Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. 31Nationellt vård- och insatsprogram adhd, /adhd/, hämtad . Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen inför neuropsykiatriska utredningar, och 13 regioner som hade rikt- linjer eller rutiner för drogfrihet inför psykiatrisk behandling. De flesta av de riktlinjer och rutiner vi har fått ta del av handlar om utred- ning och läkemedelsbehandling vid adhd. Riktlinjerna kräver van- ligtvis minst tre månaders drogfrihet innan utredning kan påbörjas, men i några fall handlar det om en månad eller . Några riktlinjer anger dock att det kan variera beroende på substans och mängd och att det finns möjlighet att i undantagsfall göra avsteg från riktlinjen. I något fall lyfter riktlinjerna att delar av utredningen kan påbörjas före substansfrihet. Vi delar bedömningen att delar av utredningen kan påbörjas före substansfrihet. Att viss utredning och behandling kan behöva vänta innebär enligt vår mening inte heller att vården kan avslutas utan fortsatt planering och samordning. Det är viktigt att fortsätta med motiverande arbete och andra stödinsatser, att tydligt förklara för patienten vad som gäller och varför, och att säkerställa att man fångar upp personen när det är möjligt att inleda behandling. Samordning av behandling leder till bättre resultat Utöver utredning och diagnostik av båda tillstånden är det också viktigt att behandlingen av tillstånden samordnas om eller när sam- sjuklighet har konstaterats. Som beskrivits ovan utgör personer med samsjuklighet en grupp som har komplexa behov, som de kan ha svårt att själva samordna sin behandling. beskriver tre olika modeller som används vid vården av samsjuklighet – en sekventiell modell, en parallell modell och en integrerad modell. Den sekventiella modellen innebär att de olika tillstånden behandlas efter varandra och med begränsad kom- munikation mellan verksamheterna som behandlar dem. Den paral- lella modellen innebär att tillstånden behandlas och med viss samordning mellan olika verksamheter. Slutligen innebär den integrerade modellen att de olika tillstånden behandlas inom en och samma verksamhet. konstaterar att den sekventiella model- len kan öka risken för återfall och att personen avbryter behand- lingen då hen skickas mellan olika verksamheter, att den parallella modellen kan sakna en sammanhängande plan för behandlingen, och att den integrerade modellen ofta lyfts fram som den modell som har Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen bäst förutsättningar att minska risken för dubbelarbete, fragmenti- sering och att personer faller mellan stolarna.32 Flera studier beskri- ver fördelarna med integrerad behandling, även om studiernas olik- heter gör det svårt att sammanfatta effekten.33 Förutom integrerad behandling finns det också exempel på integ- rerade psykologiska och psykosociala behandlingsmetoder, det vill säga metoder där både den psykiska sjukdomen och det skadliga bruket eller beroendet behandlas inom ramen för en och samma behandling. Sådana behandlingsmetoder rekommenderas i riktlinjerna i första hand till personer med missbruk eller beroende av alkohol och nar- kotika och samtidig svår psykisk sjukdom, men även till personer med alkoholmissbruk eller beroende och samtidig depression.34 I vår enkätundersökning var det 9 regioner som uppgav att de kan erbjuda integrerad psykologisk eller psykosocial behandlingsmetod vid sam- sjuklighet för hela regionen, och lika många för delar av regionen. Uppfattningen hos personer med samsjuklighet och anhöriga som vi pratat med är att särskilt psykiatrin ofta utesluter personer från behandling på grund av skadligt bruk och beroende, och att det inte bara sker . Erfarenheten som finns hos personer med samsjuklighet och anhöriga har även bekräftats genom samtal som vi fört med företrädare för beroendevården, primärvården och . Det redovisas även sådana erfarenheter i Socialstyrel- sens kartläggning av samsjuklighetsområdet 2019.35 Att tillstånden inte behandlas är inte heller någon ny erfarenhet, utan har även tagits upp i äldre utredningar som till exempel Nationell psykiatri- samordnings slutbetänkande 200636 och 201137. 32EMCDDA 2016, Comorbidity of substance use and mental health disorders in Europe. (Per- spectives on drugs). 33Fantuzzi, C. & Mezzina, R., Dual diagnosis: A systematic review of the organization of community health services 2020, Vol. 66(3) 300– 310, : 10.1177/0020764019899975. 34Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 35Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 36SOU 2006:100, Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. 37SOU 2011:35, Bättre insatser vid missbruk och beroende. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen I våra dialoger med verksamhetsföreträdare inom psykiatrin fram- kommer att de själva ser problematiken med bristande samordning. De menar att den beror på en kombination av resurser, organisation och kultur, och att det kan finnas inslag av kunskapsbrist, stigma och moraliserande. Utöver förändring av organisation, strukturer och ruti- ner kan det därför också behövas ett arbete med kultur och förhåll- ningssätt, för att främja en mer samordnad och personcentrerad vård. Detta är också i linje med vad som tidigare beskrivits av Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys. Myndigheten har tagit fram en beskrivning av vad som är viktigt att uppnå för att organisationer ska kunna åstadkomma en samordnad vård och omsorg.38 Det inkluderar bland annat en personcentrerad arbetskultur där individens samman- tagna behov står i fokus. Andra viktiga faktorer är lättillgänglig infor- mation som följer patienten, rutiner för överlämningar, en gemensam bild, målsättning och uppföljning av patientens sammantagna behov och insatser, samt en gemensam bild av vad som krävs i nästa steg.39 9.2.3Roller och ansvar inom hälso- och sjukvården behöver fastställas Bedömning: Vi delar bedömningen i utredningen och nära vård att huvudmännen bör organisera omhändertagandet av psy- kisk ohälsa i stegvisa och väl sammanhängande insatser, och att det bör finnas en övergripande struktur beslutad på huvudmannanivå som säkerställer detta. Vi bedömer därutöver att en sådan struktur särskilt behöver beskriva omhändertagandet vid skadligt bruk och beroende, och att både primärvården och den specialiserade psykiatriska vården i större utsträckning behöver uppmärksamma riskbruk, skadligt bruk och beroende hos de patienter de möter. Detta gäller inte minst den barn- och ungdomspsykiatriska vården. När det gäller barn och unga bör den övergripande strukturen för omhändertagande tas fram gemensamt med kommunerna. Det behöver också finnas fler integrerade verksamheter som vänder sig till barn och unga med riskbruk, skadligt bruk och beroende, 38Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016, Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. 39Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016, Samordnad vård och omsorg. En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen och vars uppdrag med fördel även kan omfatta annan psykisk ohälsa. För att underlätta förutsättningarna för sådana integrerade verk- samheter för barn och unga kan frågan om gemensam dokumen- tation behöva utredas. Att regionernas hälso- och sjukvård får allt behandlingsansvar vid skadligt bruk och beroende kommer att innebära stora förändringar i många regioner, och varje region behöver besluta hur vården bäst ska organiseras. Ett sätt kan vara genom att använda modeller för stegvis vård. Utredningen och nära vård har haft i uppdrag att utreda införandet av en ny form av insatser inom primärvården vid lättare psykisk ohälsa hos vuxna.40 De bedömer att huvudmännen bör organisera omhändertagandet av psykisk ohälsa i stegvisa och väl sammanhängande insatser där primärvården är basen, och att det bör finnas en övergripande struktur för detta beslutad på huvudmanna- nivå.41 Vi anser att det finns ett behov av att särskilt lyfta skadligt bruk och beroende i en sådan struktur, samt att både primärvården och den specialiserade psykiatriska vården i större utsträckning behöver upp- märksamma skadligt bruk och beroende hos de patienter de möter. Vi konstaterar också att det måste finnas en balans mellan uppdrag och resurser i alla verksamheter och att samarbetet mellan olika verksamheter behöver premieras. Av särskild vikt är det att specialiserad psykiatri- och beroendevård har ett tydligt uppdrag att stödja primär- vården. Struktur behövs för att skapa tydlighet Utredningen och nära vård har konstaterat att uppdrag, kom- petenssättning, ersättning och uppföljning inte alltid hänger samman mellan olika delar av huvudmannens verksamheter när det gäller psykisk ohälsa. De beskriver hur avsaknaden av en tydlig, gemensam struktur kan innebära en fragmentisering av resurser och en otyd- lighet i vad som kan förväntas av olika delar av vården, både för patien- 40Tilläggsdirektiv till utredningen utveckling för god och nära vård (S 2017:01), dir. 2019:49. 41SOU 2021:6, God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. Betänkande av utredningen utveckling för god och nära vård. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen ter och medarbetare. Därför gör de bedömningen att det bör finnas en övergripande struktur för omhändertagande av psykisk ohälsa beslutad på huvudmannanivå, som beskriver vilka insatser som erbjuds var och av vem.42 Vi delar den bedömningen, och ser också ett behov av att en sådan struktur särskilt lyfter skadligt bruk, beroende och samsjuklighet bland de psykiatriska tillstånden. Baserat på de dialoger vi har genomfört och utifrån underlag från God och nära vård utredningen drar vi slut- satsen att begreppet ”psykisk ohälsa” inte för alla självklart inklude- rar skadligt bruk och beroende. Dessa sjukdomstillstånd måste där- för uppmärksammas när strukturen ses över. En annan viktig fråga att tydliggöra är hur regionerna ska tillgodose kravet att vården vid skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med annan psykia- trisk vård. När det gäller barn och unga bedömer vi att regionerna behöver besluta om gemensamma strukturer för omhändertagande av skadligt bruk och beroende tillsammans med kommunerna, utifrån socialtjäns- tens övergripande ansvar för trygga och goda uppväxtförhållanden och sambandet mellan ungdomars alkohol- och narkotikaanvänd- ning och sociala problem. kommer även fortsättnings- vis vara den huvudsakliga aktören för ungdomar med svåra familje- problem, problematisk skolgång och kriminalitet, och ha ett fortsatt ansvar för att placera barn och unga utanför det egna hemmet enligt såväl SoL som Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU. Men det är viktigt att tydliggöra hur hälso- och sjukvården ska stödja , exempelvis genom utredningar, diagnostik och adekvat medicinsk behandling. upplever social- tjänsten ofta att man inte får det stöd som behövs i sådana situatio- ner. Den gemensamma strukturen kan utgöra en del av den överens- kommelse som regioner och kommuner ska ingå om samarbete i fråga om personer med skadligt bruk och beroende enligt 5 kap. 9 a § SoL respektive 16 kap. 3 § HSL. 42SOU 2021:6, God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. Betänkande av utredningen utveckling för god och nära vård. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Modeller för stegvis vård kan tydliggöra aktörers uppdrag och ansvar I utredningen och nära vård framhålls modeller för stegvis vård som ett sätt att tydliggöra uppdrag och ansvar för olika aktörer i systemet. Med stegvis vård menas att behandlingens intensitet anpas- sas efter patientens behov, och att man ger vård på lägsta effektiva omhändertagandenivå. Om ett behandlingssteg inte ger resultat går man vidare till nästa steg. Olika modeller kan se olika ut – i vissa modeller börjar patienten alltid på steget med lägst intensitet, medan det i andra modeller bestäms utifrån en individuell bedömning43. Utredningen för god och nära vård menar att den ovan beskrivna strukturen ska omfatta alla vårdnivåer, men att primärvården bör ha en särskilt viktig roll som den första instans som befolkningen möter, och utifrån sin nära geografiska belägenhet och möjlighet att arbeta med hög kontinuitet. När det krävs särskilda medicinska eller tek- niska resurser eller någon annan särskild kompetens för den psykiska hälsan är det i stället den specialiserade psykiatriska vården som ska svara för åtgärderna.44 I fråga om skadligt bruk och beroende kan det antingen vara i form av en särskild beroendemedicinsk klinik, eller motsvarande kompe- tens inom specialistpsykiatrin, eller den integrerade verksamhet vi föreslår i kapitel 11. Det är också viktigt med samverkan och kon- sultation mellan primärvården och den specialiserade vården. I Social- styrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni lyfts betydelsen av kontinuerlig tillgång till psykiatrisk specialistkompe- tens i form av handledning och stöd för primärvården, för att möj- liggöra att patienten får rätt behandling snabbare.45 Motsvarande bör vara aktuellt också när det gäller den specialiserade beroendevården, vid symtom på skadligt bruk och beroende. 43SOU 2021:6, God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. Betänkande av utredningen utveckling för god och nära vård. 44SOU 2021:6, God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. Betänkande av utredningen utveckling för god och nära vård. 45Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreni- liknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Primärvård kan bidra med tidiga insatser, helhetssyn och kontinuitet Vi bedömer att primärvården är en viktig del av vården utifrån sitt helhetsperspektiv och möjligheten till en kontinuitet i kontakten, men att riskbruk, skadligt bruk och beroende inte uppmärksammas i till- räcklig utsträckning . På samma sätt som för psykisk ohälsa generellt kan primärvården spela en viktig roll vid skadligt bruk och beroende, genom att möta en stor del av befolkningen, finnas tillgänglig nära geografiskt och erbjuda möjlighet till kontinuitet.