sou · H9B359 · 2021-06-30 00:00:00 — Att stimulera och driva ett utvecklings- och förbättringsarbete genom olika typer av pilotverksamheter kan vara ändamålsenligt och framgångsrikt om det görs på ett sätt som möjliggör att erfarenheter och kunskap tillvaratas och sprids till fler verksamheter. För att und- vika att projektet bara blir en tillfällig ambitionshöjning eller prio- Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … ritering krävs tydliga mål och strategier för hur resul- tat ska implementeras och få långsiktigt genomslag i den ordinarie verksamheten. Mot bakgrund av utredningens uppdrag att lämna förslag på insatser som stärker samarbetet mellan regionerna föreslår utredningen att regiongemensamma pilotverksamheter stimuleras. Pilotverksamheterna kan bedrivas gemensamt av två eller flera regio- ner, inom eller mellan sjukvårdsregioner som väljer att inleda ett samarbete. Pilotverksamheterna bör vara fleråriga, och ha tydliga strukturer för kunskaps- och erfarenhetsspridning. Närmare villkor samt medel för pilotverksamheterna skulle kunna ingå som en del i en kommande överenskommelse mellan staten och SKR om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, i kapitel 9 beskrivs ett sådant upplägg. Ett alternativ kan vara att ges i uppdrag att fördela medlen. Utredningen har valt att inte ta ställning till vilken modell som är lämpligast för att nå avsedda effek- ter. Oavsett vilken modell som regeringen väljer, är det dock angeläget att på lämpligt sätt knyta följeforskning till verksamheterna. Nedan redovisas exempel på utvecklingsområden som utredningen vill lyfta fram som särskilt strategiskt intressanta för att förbättra tillgängligheten. Gemensam produktions- och kapacitetsplanering Frågan om hälso- och sjukvårdens produktivitet är central i diskus- sionen om tillgänglighet och väntetider. Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (), publicerade en rapport i ämnet, som tidigare redovisats.20 Enligt rapporten har tidigare studier som analyserat relationen mellan resursinsats och prestationer, mätt som arbetsproduktivitet och sjukhusens totalproduktivitet, visat en klart lägre nivå för svensk sjukvård i allmänhet och sjukhusvården i syn- nerhet. Enligt rapporten kan en sannolik förklaring till problemet med köer och väntetider i vara den låga produktiviteten. En bidragande orsak kan vara den höga beläggningsgraden inom svensk sjukhusvård vilket indikerar en brist på antal vårdplatser. Detta kan i sin tur leda till problem med patientflöden och behandlingspro- cesser inom sjukhusen.21 20Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi.2019. Vem vårdar bäst? En om svensk sjukhusvård i ett jämförande perspektiv, professor Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … Det är bland annat mot den bakgrunden som frågan om regioner- nas produktions- och kapacitetstyrning (PKS) eller produktions- och kapacitetsplanering (PoK) är central. Kapacitet kan i detta sam- manhang definieras som maximalt möjlig vårdproduktion med en given resurs. Konsekvenserna av bristande produktions- och kapacitetsplane- ring är främst en försämrad tillgänglighet och risker för patientsäker- heten, men innebär även en arbetssituation med hårdare arbetsbelast- ning och lite utrymme för utveckling. Detta kan göra arbetsplatser i vården mindre attraktiva och medföra kompetensförsörjningsproblem. Utredningen menar att det i arbetet med PoK främst handlar om kulturförändring. Kapacitet är en funktion av bland annat våra resur- ser, arbetssätt, organisation, planering, attityder och ledarskap. I ett sådant arbete behöver man exempelvis ställa sig följande frågor: •Hur arbetar vi med kulturen kring produktion och effektivitet? •Har vi balans mellan inflöde och produktion? •Har vi en plan att beta av våra väntelistor? Hur länge sträcker sig planen och när avser vi att uppnå våra mål? •Vad har vi för tidshorisont på våra produktionsplaner? •Har leveranssäkerheten, rätt vård i rätt tid för rätt patientgrupp, förbättrats? •Vilka åtgärder och förändrade arbetssätt har vi tillämpat för att öka produktiviteten och effektiviteten? •Vilka nya åtgärder vi har tillämpat för att styra schemat efter kärnverksamheten och produktionsplanen?22 Den typen av frågor kan även användas för resultatuppföljning. Utredningen har i arbetet med att stödja framtagandet av regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet noterat att flera regioner lyfter fram behov och åtgärder rörande PoK inom flera områden. En del regioner uppger att arbete med PoK pågått särskilt inom operationsverksamheten. Det finns en ambition att sprida arbets- sättet till fler områden inom specialiserad vård och primärvård, det märks i de regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet som 22Myrna , kontakt . Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … regionerna lämnat , se kapitel 5. Vikten av it-stöd som mäter olika parametrar och som därmed kan underlätta scheman framhålls. I dialoger med regionföreträdare har påtalats att införande av ett strukturerat arbete med PoK kan möta motstånd i den kliniska vardagen därför att det kan var svårt för medarbetare att se nyttan. Det är därför viktigt att utgå från kärnverksamheten, tydligt kvanti- fiera behoven och visa hur arbetet ger konkreta positiva effekter för patienter och medarbetare. Utgångspunkten bör vara att schema- lägga utifrån patienternas behov och om personalen inte räcker till, möta upp med systematiskt innovations- och förbättringsarbete till- sammans med medarbetarna. Det är också viktigt att den högsta ledningen i regionen tydliggör syftet, stödjer arbetet och följer upp resultaten. En central fråga när det gäller PoK är att analysera behoven i befolk- ningen och olika patientkategoriers vårdbehov och vårdkonsumtion. Arbetet med PoK måste därför alltid inkludera en behovsanalys. I huvudsak handlar det om att skapa balans mellan inflöde och utflöde. Utredningen har uppmärksammat några grundläggande frå- gor för arbetet med PoK som redovisas nedan, men för genom- förande kan regionerna behöva både ett utvecklat metodstöd och stöd i implementering. I samtal med kontaktpersoner i regionerna och andra aktörer har några aspekter lyfts fram som särskilt viktiga i arbetet med PoK. En annan aspekt handlar om vad som styr schemaläggningen i vården. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:02) konstateras att bemanningen inom hälso- och sjukvården inte utgår från en planering av vad som ska göras, hur det ska göras och vem som ska göra det. Den vanliga beskrivningen är att den i stället utgår från till- gänglig personal och baseras på individuella önskemål. Det innebär att schemaläggningen kommer först, sedan ser man hur behoven av resurser kan mötas utifrån schemat, tillgängliga resurser styr vilken vård som tillhandahålls.23 Att tydligare än utgå från kärnverksamheten och patienter- nas behov vid schemaläggning kan innebära ett perspektivskifte och en kulturförändring som kan vara väl motiverad. bör påpekas att personalen i hälso- och sjukvården är hårt ansträngd, i synnerhet under pandemiåren 2020 och 2021. En god arbetsmiljö och arbetsvillkor som innebär delaktighet och möjligheter att på- 23SOU 2016:02 Effektiv vård. Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … verka exempelvis schemaläggning, är helt centralt. Vid samtal med enheter som produktions- och kapacitetsplanerat framkommer att ett initialt ifrågasättande har efterhand ändrats till god arbetsmiljö där medarbetarna uppskattat att veta vad som förväntas av den enskilde och en hållbar långsiktig planering även för den enskilde. Det har framförts till utredningen att det är viktigt att kärnverk- samheten är utgångspunkten vid schemaläggningen. Med kärnverk- samheten avses i det här sammanhanget vård och behandling. Nöd- vändig administration planeras samlat så att kärnverksamheten kan verka koncentrerat. För hantering av vårdgarantin och långa vänte- tider kan också en organisering som skiljer planerad vård från akut vård vara av stor betydelse. I diskussion med regionerna framkommer att arbetet med PoK kommit igång och sker i olika utsträckning. En del regioner efter- lyser metodstöd för arbetet och att det är särskilt viktigt att regio- nerna arbetar på samma eller kompatibla sätt med detta för att kunna samverka om PoK. Utredningen bedömer att fortsatt utveckling av strukturerade arbetssätt med PoK behövs och att det kan ske i samverkan mellan regioner för att bidra till en bättre användning av befintliga resurser och en effektiv vård. Det kan inledningsvis genomföras som pilot- verksamhet till exempel i några samverkansregioner eller genom andra regiongemensamma initiativ. Ett hinder för samverkan kan vara de IT-stöd som regionerna använder, medel bör därför även kunna användas för investeringar som kan underlätta samverkan om PoK. Arbete med gemensam PoK bör följas av följeforskning som kan initieras av ingående regioner inom ramen för det stöd som ges. Samordnade upphandlingar inom områden med långa väntetider Utöver gemensam produktions- och kapacitetsplanering kan det enligt utredningen vara motiverat att främja ett samarbete inom vissa andra områden med strategisk betydelse för tillgänglighet och kor- tare väntetider. Ett sådant område är upphandlingar. Flera regioner vittnar om att det inom vissa medicinska områden kan vara svårt att hitta alternativa vårdgivare till patienter som regionen inte kan erbjuda vård inom vårdgarantins gränser. Förklaringen är ofta att det råder generell brist på en specifik medicinsk kompetens och kapa- Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … citet som inte enbart gäller en enskild region, utan flera regioner, delar av landet eller nationellt. Ett sätt att effektivisera administra- tionen och öka tillgängligheten inom dessa områden skulle kunna vara att samverka kring upphandlingar. Upphandlande regioner kan sam- ordna upphandlingar med varandra för att till exempel dra nytta av varandras upphandlingsresurser och därigenom effektivisera inköps- arbetet. Upphandlande regioner kan också samverka med varandra för att genomföra tillfälliga gemensamma upphandlingar. Denna typ av samordning används vanligen när flera upphandlande organisationer har ett tillfälligt likartat behov som ska tillgodoses genom en offentlig upphandling. På så sätt kan de gemensamma resurserna användas på ett mer effektivt sätt.24 Det skulle även kunna handla om samordnad upphandling i form av samarbeten mellan regioner vid traditionell upphandling enligt . Även inrättande av gemensamma valfrihets- system skulle kunna vara ett exempel på samarbetsformer som under vissa förutsättningar skulle kunna öka tillgängligheten. 24www.upphandlingsmyndigheten.se/regler-och-lagstiftning/samordning/samordnad- upphandling/, uttag . 7Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård I kapitlet redovisas bakgrunden till och arbetet med hälso- och sjuk- vårdens omställning till en nära och tillgänglig vård tillsammans med exempel på insatser som utredningen anser stärker primärvården och ökar tillgängligheten, kontinuiteten och delaktigheten i vården. Enligt direktivet är utvecklingen av en mer nära vård med fokus på primärvården är en prioriterad fråga för regeringen. Med en till- gänglig primärvård, dit befolkningen vänder sig i första hand kan akutsjukvården och annan specialiserad vård avlastas vilket kan leda till en ökad tillgänglighet även i den specialiserade vården. Utvecklingsarbetet med omställningen till en god och nära vård har påbörjats och pågår med olika omfattning i kommuner och regioner. Utbrottet av covid-19 har påverkat arbetets inriktning eftersom hälso- och sjukvården behövt anpassa verksamheter utifrån det mer akuta behov som uppstått. För att stärka utvecklingen av en god och nära vård har regeringen beslutat om årliga överenskommel- ser med Kommuner och Regioner (SKR) för . Regeringen har, enligt utredningens direktiv, för avsikt att fort- sätta stödja utvecklingen av en mer nära vård för att arbetet ska kunna fortgå med kraft och intensitet utifrån regionala nulägesanalyser och handlingsplaner. Utvecklingen är beroende av beslut som stöder det lokala arbetet och av välfungerande samverkan mellan olika aktörer på alla nivåer. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård Delegationens uppdrag enligt direktivet är att: –följa arbetet i regioner och kommuner vad gäller utvecklingen av en mer nära vård, med fokus på primärvården, –föreslå ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser för hur reger- ingen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen av den nära vården, med fokus på primärvården, och –lämna nödvändiga författningsförslag. Deluppdraget slutredovisas i huvudbetänkandet . 7.2Omställningen till en god och nära vård I följande avsnitt beskrivs bakgrund till den pågående omställningen i regioner och kommuner. Flera statliga utredningar, i huvudsak föl- jande två, har lagt grunden för omställning till en god och nära vård: –En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14) och –Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Regeringen har överlämnat två propositioner1, till följd av förslag från utredningen utveckling för god och nära vård, med förslag till författningsändringar som därefter fattat beslut om. Regioner och kommuner arbetar nu med att ställa om hälso- och sjukvården till en mer nära vård. Regeringen stödjer arbetet genom årliga överenskommelser med SKR där medel dedikerats till regioner och kommuner för omställningen och myndigheter har fått i upp- drag att stödja och följa upp omställningen. 2017/18:83. Styrande principer för hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti i primärvården och Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primär- vårdsreform. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 7.2.1Utredningen om Samordnad utveckling för god och nära vård och regeringens och beslut På uppdrag av regeringen tillsattes en statlig utredning2 i syfte att stödja landstingen (numera regionerna), berörda myndig- heter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Uppdraget hade sitt ursprung i förslagen i slutbetänkandet, Effektiv vård3. Att hälso- och sjukvårdens resurser inte används till- räckligt effektivt och att en utbyggnad av primärvården är nödvändig för att möta nuvarande och kommande behov, bland annat utifrån ett demografiskt perspektiv, framhölls i slutbetänkandet. Utredningen utveckling för god och nära vård har under sin fyraåriga utredningsperiod fått tre tilläggsdirektiv4 och överlämnat fem betän- kanden, som beskrivs nedan, till regeringen. Sista betänkandet överlämnades . Första delbetänkandet – En gemensam färdplan och målbild Det första delbetänkandet5 överlämnades och innehöll förslag till nya styrande principer för hälso- och sjukvården. Här pre- senterades även första versionen av en målbild och en 10-årig färd- plan för hälso- och sjukvårdens omställning till en god och nära vård. I detta delbetänkande föreslogs en förändrad vårdgaranti för regio- nernas primärvård. Propositionen Styrande principer för hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti i primärvården (Prop. 2017/18:83) grundas på första delbetänkandet från utredningen. Propositionen antogs av riks- dagen och lagändringarna innebar att vården ska ges nära befolkningen men i vissa fall får koncentreras geografiskt, enligt 7 kap. 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. I och med beslutet utvidgades den andra punkten i vårdgarantin (9 kap. 1 § 2 HSL) från att gälla för läkarbesök till att 2017:24 Samordnad utveckling för en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. 2017:97 Samordnad utveckling för god och nära vård. Dir. 2018:90 Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård. Dir. 2019:49 Tilläggsdirektiv till utredningen utveckling för god och nära vård. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård garantera den enskilde en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården (bedöm- ningsgaranti inom primärvården). Regeringens avsikt med den lag- ändring som föreslogs var att skapa bättre förutsättningar för att patientens behov ska styra vilken yrkesgrupp hon eller han får träffa och att primärvårdens olika kompetenser ska användas för att på bäs- ta sätt möta patienternas behov. I samband med ovannämnda lagändring gjordes en ändring i 6 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). Enligt den ska en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården ges från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vård- givaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedöm- ning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt. Andra delbetänkandet – En primärvårdsreform Det andra delbetänkandet6 överlämnades . I detta delbetän- kande presenterades en fördjupad målbild och färdplan för vårdens omställning med förslag på hur primärvårdens roll kan stärkas. Den personcentrerade vården betonas liksom vikten av att arbeta med hälsa och förebyggande arbete i hälso- och sjukvården. Att inkludera kommunala verksamheter, samverka mellan olika vårdaktörer och öka patientens delaktighet i vården lyftes som av- görande för att kunna göra primärvården till navet. För att klara av framtidens utmaningar med ökat vårdbehov behövs en större kultur- förändring inom hela hälso- och sjukvården med fokus på person- centrering och interprofessionella arbetssätt. För att tydliggöra primär- vårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stärkt primärvård med en ökad närhet till patienten lämnade utredningen författnings- förslag om definitionen av primärvårdens uppdrag. I delbetänkandet föreslogs ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt i primärvården. I delbetänkandet lämnades bedöm- ningar om hur omställningen regelbundet skulle kunna följas upp av myndigheter. God och nära vård – En primärvårdsreform. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård I propositionen Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (Prop. 2019/20:164) som grundas på utredningens andra delbetänkande, presenterar regeringen målbilden7 för hälso- och sjukvårdens omställning: Hälso- och sjukvården bör ställa om så att primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och sjukvård och med . Målet med omställningen av hälso-och sjukvården bör vara att patienten får en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Målet bör också vara att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser och att en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Ny bestämmelse om primärvårdens uppdrag Till följd av utredningens förslag träder en ny be- stämmelse i hälso- och sjukvårdslagen i kraft om vad som ska ingå i primärvårdens grunduppdrag. Bestämmelsen innebär att regioner och kommuner inom verksamhet som utgör primärvård särskilt ska: –tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, –se till att vården är lätt tillgänglig, –tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar, –samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ända- målsenligt att samordningen sker inom primärvården, samt –möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete. Avseende förslagen om fast läkarkontakt i primärvården har reger- ingen valt att ge i uppdrag till att utforma ett natio- nellt stöd så att de patienter som har behov av en namngiven fast läkarkontakt i primärvården också kan få det. Ett nationellt stöd ska även tas fram för verksamhetschefer och vårdgivare för lämplig fördel- ning av patientansvar på funktionen fast läkarkontakt.8 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 32. S2020/03319/FS. Insatser för att stödja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård För den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården anser regeringen att uppföljningen av omställningen till en god och nära vård är viktig. Uppföljningen behöver likt omställningen ske lång- siktigt, i flera steg och i samverkan mellan olika aktörer, med möjlig- het till justeringar . Regeringen gav i uppdrag att i nära samverkan med SKR, regioner och kommuner, följa utvecklingen av omställningen och utveckla uppföljningen . Myndigheten för vård- och omsorgsanalys fick i uppdrag att utvärdera omställningen ur ett system- och patientperspektiv. (Beskriv- ning av respektive myndighetsuppdrag finns i avsnitt 7.2.4 och 7.2.5). Regeringen har för avsikt att löpande samverka och samråda med olika aktörer och vid behov justera målbilden och färdplanen för om- ställningen till en god och nära vård. Tredje delbetänkandet – Vård i samverkan tog regeringen emot utredningens tredje delbetänkande9. Detta innehöll analys och bakgrundstexter till de två tidigare betän- kandena. I detta delbetänkande lämnades inga författningsförslag. Huvudbetänkandet – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem tog regeringen emot utredningens huvudbetänkande10. Betänkandet innehöll förslag på strukturella förändringar av hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet, med fokus på samverkan mellan region och kommun och förslag kring följande områden –hur samverkan kan stödjas mellan huvudmännen, mellan utförare och utifrån den enskilde individen, –stärkt stöd för patienten med individuell plan och patientkontrakt, –hur utbildning i primärvården kan stärkas och bedömningar av hur forskningens roll kan främjas i primärvården, God och nära vård – Vård i samverkan. God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård –översyn av beskrivningssystemen (hur olika vårdkontakter ska be- skrivas och rapporteras) i hälso- och sjukvården för att underlätta för omställningen till en god och nära vård, samt –hur verksamheter som drivs enligt lagen (1993:1651) om läkarvårds- ersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (den så kallade nationella taxan) bättre kan integreras i framtidens hälso- och sjukvårdssystem. Framgångsfaktorer och hinder för omställningen lyftes i betänkandet. Som framgångsfaktorer för omställningen lyftes: •Personcentrering och involvering av invånare och patienter i hälso- och sjukvårdens utveckling •Interprofessionellt lärande och arbetssätt •Fungerande samverkan och samordning för ett sammanhängande hälso- och sjukvårdssystem •Prehospital och mobil vård som en integrerad del i vårdkedjan •Samordnad styrning av kompetensförsörjning •Forskning, utveckling och utbildning som stödjer omställningen •Digitalisering utifrån patienternas och invånarnas behov •Samverkan med aktörer utanför vård och omsorg Identifierade hinder för omställningsarbetet är: •Bristande uthållighet, helhetsperspektiv och systemkunskap •Stor variation i uttolkning och implementering av befintliga regel- verk •Ekonomiska utmaningar för kommuner och regioner •Bristande inkludering av medarbetarna, utmaningar med kompe- tensförsörjning och kompetensutveckling •Investeringsbehov i vårdens byggnader och infrastruktur Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård •Bristande tillgång till kvalitetssäkrade data och kunskap om primär- vårdsnivån •Bristande arbete med ledarskapsfrågor samt regelverk och arbets- sätt som utesluter de mest behövande Betänkandet har remitterats, och förslagen bereds i . Femte delbetänkandet – Rätt stöd till psykisk hälsa