sou · H9B380 · 2021-10-08 00:00:00 — En annan utmaning med att beskriva sjukvårdsförsäkringars på- verkan på den offentligt finansierade hälso- och sjukvården är att förekomsten av försäkringar ser olika ut över landet och inom olika vårdområden. Det kan därför vara svårt att göra jämförelser och dra slutsatser som gäller för hela . Även andelen vård som regio- nen upphandlar från privata vårdgivare skiljer sig mellan regionerna. Den vård som en försäkringstagare erhåller behöver inte heller ges i den region där försäkringstagaren bor. Försäkringsbolagen och de vårdgivare som försäkringsbolagen har avtal med verkar nationellt. Det finns således ofta inte samma koppling mellan den enskilde patientens bostadsort och den privata vårdgivarens verksamhetsort som normalt finns i den offentligfinansierade vården där regionens ansvar framför allt avser befolkningen i den egna regionen. För en närmare beskrivning av regionernas ansvar, se kapitel 6. Effekterna av privata sjukvårdsförsäkringars eventuella påverkan på den offentligfinansierade hälso- och sjukvården kan variera bero- ende på vilken slags vård som utförs. Privata sjukvårdsförsäkringar är exempelvis relativt vanligt inom ortopedi, men mindre vanligt inom andra områden (se vidare i kapitel 5). Ytterligare en svårighet med att beskriva en eventuell påverkan kan kopplas till vårdvalssystemet och hur lagen (2008:962) om val- frihetssystem, LOV, är konstruerad samt skillnader mellan olika av- talsformer vad gäller möjligheten till uppföljning. Vård- och om- sorgsanalys bedömer att när det gäller avtal enligt LOV går det i princip aldrig att säga att vårdgivaren har levererat den volym som den har åtagit sig, men det kan vara fallet enligt vissa avtal enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU.6 Utredningen har undersökt dessa slutsatser men har inte kunnat bekräfta dem inom ramen för denna utredning.7 Utredningen tolkar Vård- och omsorgsanalys uttalande som att det avser hur lätt eller svårt det är att följa upp om vårdgivaren har levererat vad som har avtalats. Utredningen menar att det kan vara lättare att följa upp ett LOU- 6Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 63. Se dock intervju med den dåvarande hälso- och sjukvårdsdirektören i Region , där han beskriver problem med att regionens patienter konkurrerar med försäkringspatienter om tider i vårdvalet (DN, Hälso- och sjukvårdsdirektören bekräftar: Försäkringspatienter tränger ut vanliga, ). SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort avtal eftersom regionerna då ofta upphandlar en viss volym eller en maxvolym. Det är då någorlunda lätt att mäta om den privata vård- givaren har levererat enligt avtalet eller inte. I är det patientens val av vårdgivare som styr på ett annat sätt, och någon takvolym finns inte i avtalen.8 Det kan då vara svårare att följa upp de avtalen. Frågan om förutsättningarna att följa upp avtal beroende på om det är frågan om ett avtal enligt eller ett avtal enligt LOV har dock inte någon omedelbar koppling till frågan om privata sjuk- vårdsförsäkringar utan handlar, enligt utredningens bedömning, all- mänt om förutsättningarna för avtalsuppföljning. Utredningen note- rar också att försäkringsvården framför allt förekommer inom den öppna specialistvården och att det är relativt ovanligt med LOV inom specialistvården (även om det är vanligt förekommande i vissa regioner).9 11.3Olika former av påverkan på hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården kan påverkas på olika sätt av privata sjuk- vårdsförsäkringar. T.ex. kan kapaciteten, väntetider och efterfrågan/ konsumtion påverkas. Även utbildning och forskning/innovation skulle kunna påverkas, liksom kvaliteten på vården. Nedan följer ett antal avsnitt om påverkan, uppdelat på de nämnda områdena. En stor del av redogörelserna bygger på Vård- och omsorgsanalys studier i frågan. 11.3.1Påverkan på kapaciteten inom hälso- och sjukvården Förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar skulle på olika sätt kunna påverka kapaciteten inom hälso- och sjukvården, dvs. vård- givarens förmåga att erbjuda vård. Vård- och omsorgsanalys resonerar i rapporten kring hur privata sjukvårdsförsäkringar kan tänkas påverka kapaciteten i det offentligt finansierade hälso- och sjukvårdssystemet. Vård- och omsorgsanalys menar att frågan om påverkan på kapaciteten är ”kom- 8Se mer om de olika sorternas avtal i kapitel 6.4.6 och 6.5.3. 9Uppgifter från utsänd regionenkät. Se mer i kapitel 6. Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 plex, med flera faktorer och dynamiska effekter som kan påverka och påverkas på kortare och .”10 Med kapacitet menar omsorgsanalys ”den totala mäng- den vård som det offentliga systemet, med offentliga och privata utförare sammantaget, har möjlighet att erbjuda . Vårdpersonal, lokaler, utrusning, och ekonomiska resurser är exem- pel på resurser som kan påverka och begränsa kapaciteten”.11 I kapitel 9 tar utredningen upp frågan om offentliganställd hälso- och sjukvårdspersonals bisysslor hos privata vårdgivare. I det kapit- let redogörs för granskningar som visar på en delvis bristande efter- levnad hos regionerna, i egenskap av arbetsgivare, av reglerna om bisysslor. Som beskrivs i det kapitlet kan denna bristande efterlevnad ha en negativ inverkan på vården och påverka förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården. , vilket också beskrivs i det kapitlet, finns positiva aspekter av att offentliganställda kan ha bisysslor hos de privata vårdgivarna. I det följande beskrivs hur framför allt konkurrensen om per- sonal mellan offentliga och privata arbetsgivare kan påverkas av före- komsten av försäkringsvård. Detta avser således inte specifikt situa- tionen där den offentliganställde har en bisyssla hos en privat vård- givare. Vård- och omsorgsanalys skriver att konkurrensen om vårdperso- nalen kan öka om den totala hälso- och sjukvården (både offentlig och privat) blir större. Vård- och omsorgsanalys menar att om vård- personal (eller andra fysiska resurser) skulle arbeta i den privatfinan- sierade vården i stället för i den offentligfinansierade vården, minskar kapaciteten i den offentligfinansierade vården. Risken för att sådan minskad kapacitet uppstår skulle enligt Vård- och omsorgsanalys kunna vara extra stor vad gäller bristyrken.12 Som beskrivs i kapitel 6.6.1 förekommer det att regionerna av- talar om karenstid för anställda för att förhindra att anställda går direkt till privata vårdgivare från det att de har avslutat en anställning i regionen. 10Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 58. 11Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 59. 12Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 91. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort Den privata vården kan även påverka den offentligfinansierade vårdens kapacitet genom att ge högre ersättning i jämförelse med offentliga arbetsgivare. Det skulle då kunna bli lättare för den privata vårdgivaren att attrahera personal och svårare för den offentliga vårdgivaren, som kan behöva betala högre löner vilket leder till ökade kostnader.13 Det kan också finnas skillnader i arbetsvillkor mellan privata och offentliga vårdgivare som påverkar hur attraktiv arbets- givaren är. Skillnader i villkor mellan privata och offentliga vårdgivare kan finnas oavsett förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar. Det har dock framhållits att det ännu inte finns några belägg för att ökningen av antalet privata sjukvårdsförsäkringar i har lett till en s.k. ”ond cirkel” där en ökad andel av befolkningen har vänt sig till den privata hälso- och sjukvården och där den offentliga hälso- och sjukvårdens resurser minskat och blivit ett ”låg-kvalitets- Vård- och omsorgsanalys skriver att om den privatfinansierade vår- den utförs utöver den vård som ändå skulle ges inom ramen för det offentligfinansierade systemet, påverkas inte antalet patienter som kan behandlas i den offentligfinansierade vården.15 Det kan exem- pelvis vara så om en privat vårdgivare producerar fler antal timmar vård om den tar emot patienter med privat sjukvårdsförsäkring i jäm- förelse med om den privata vårdgivaren inte tar emot några sådana patienter. Vård- och omsorgsanalys knyter detta resonemang till begreppet ”ledig kapacitet” och menar att om vårdgivarna efterlever de krav de har på sig gentemot regionen i form av avtalade vårdtillfällen och väntetider kan det sägas finnas ”ledig kapacitet” hos vårdgivare om den har möjlighet att erbjuda ytterligare vårdtillfällen.16 anpassar en privat vårdgivare sin kapacitet efter den efterfrågan som finns, på så vis att den rekryterar fler, utökar eller effektiviserar den 13Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 61–62. 14Kullberg et al. (2021). Se även et al. (2021). 15Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 62. 16Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 62 f. Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 Det är således inte så att vårdgivare står med ”ledig kapacitet” under någon längre tid.17 Utifrån beskrivningen i avsnittet ovan om opåverkad kapacitet tol- kar utredningen och omsorgsanalys bedömning som att det kan finnas situationer där privata vårdgivare kan producera mer vård om de får uppdrag från exempelvis försäkringsbolag. De tar helt enkelt emot fler patienter jämfört med om de endast skulle ha haft patienter från regionen. Det innebär att den vård som ges via sjukvårdsförsäkringar inte leder till någon negativ påverkan kapacitets- mässigt för det offentliga systemet, utan den skulle tvärtom kunna öka kapaciteten. I sammanhanget kan nämnas att den vård som beta- las med sjukvårdsförsäkringar uppgår till . De personer som nyttjar en sjukvårdsförsäkring för att betala för vård skulle i många fall i stället behöva utnyttja den offentligfinan- sierade vården om försäkringarna inte fanns, varför den offentlig- finansierade vården då skulle behöva bekosta fler personers vård. I rapporten är värd en bättre styrning resonerar kring frågan om försäkringarnas avlastning på den offentligfinan- sierade vården, och beskriver följande. ”Privata vårdgivare ersätts i högre grad enligt principen ”fee-for-service” från försäkringsbo- lagen, vilket allt annat lika leder till en större volym vård och högre kostnader […]. Avlastningen är därför inte så stor som den privata sektorns volym först kan ge intryck av.”18 Vård- och omsorgsanalys tar även upp situationen om det inte skulle vara tillåtet för privata vårdgivare att ta emot både patienter vars vård finansieras med offentliga medel och patienter vars vård finansieras med privata sjukvårdsförsäkringar. Det skulle då vara möjligt att vissa vårdgivare väljer att enbart verka inom privatfinan- sierad hälso- och sjukvård. Genom att privata vårdgivare tar emot dels offentligfinansierade patienter, dels privatfinansierade patienter finns enligt myndigheten en möjlighet till ökad kapacitet i den offent- liga vården, eftersom fler privata vårdgivare kan bidra.19 har regionerna ett ansvar i egenskap av huvudmän att planera och 17Uppgifter från Vårdföretagarna . 18Anell (2020), s. 114. 19Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 64. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort säkerställa att tillräckligt många vårdtillfällen produceras och ska vidare, enligt 7 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), i den planer- ingen beakta den vård som erbjuds av andra vårdgivare. Problemet med långa väntetider till vården i har påtalats under lång tid.20 Framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar har också angetts som en konsekvens av ökade väntetider inom främst specialistvården. Det beskrivs som att gapet har ökat mellan vad den offentliga vården kan erbjuda och vad invånarna och arbetsgivare önskar.21 Svenska privata hälso- och sjukvårdsförsäkringar är ofta inriktade på att erbjuda försäkringstagarna korta väntetider snarare än att er- bjuda olika tilläggstjänster eller andra slags behandlingar än de som kan erbjudas inom den offentligt finansierade vården, se kapitel 5 och 10. Vård- och omsorgsanalys skriver att när patienter som har privata försäkringar använder vård som finansieras av försäkringarna i stället för att nyttja den offentligfinansierade vården, ger det kortare väntetider även för patienterna inom den offentligfinansierade vår- den. En förutsättning är dock att det finns ”ledig kapacitet”, t.ex. personal och lokaler, hos de privata vårdgivarna som kan utnyttjas till den försäkringsfinansierade vården.22 Vård- och omsorgsanalys har i rapporten ur befolkningens perspektiv 2020 – En jämförelse mellan och tio andra länder även där kommit in på frågan om väntan på vård. Rapporten bygger på en internationell enkätundersökning om hur befolkningen i och andra länder anser att hälso- och sjukvården fungerar i respek- tive land. I har SCB genomfört undersökningen på uppdrag av Vård- och omsorgsanalys. Av enkätsvaren framkommer att per- soner med privat sjukvårdsförsäkring i högre grad svarar att de har fått tid hos en specialistläkare jämfört med per- soner vars vård finansieras med offentliga medel. 20Se dir. 2020:81. Se också t.ex. Vård- och omsorgsanalys 2014:3, 2015:5, 2017:6 och 2021:4 och 2013-5-30 och 2019-1-20. 21Blomqvist och (2020). 22Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 6. Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 oftare än personer som inte har försäkring att de har fått en opera- tion inom en eller tre månader.23 11.3.2Påverkan på efterfrågan på hälso- och sjukvården Privata sjukvårdsförsäkringar skulle kunna påverka patienternas efter- frågan på hälso- och sjukvårdstjänster. Vård- och omsorgsanalys resonerar kring hur privata sjukvårds- försäkringar kan tänkas påverka efterfrågan i det offentligfinansie- rade hälso- och sjukvårdssystemet, dvs. antalet patienter som söker offentligfinansierad vård. Med antalet patienter menar omsorgsanalys den behovsjusterade efterfrågan på offentligfinansie- rad vård, dvs. inte bara antalet patienter utan den samlade s.k. ”vård- tyngden” hos patienterna.24 Efterfrågan på offentligfinansierad vård kan minska Vård- och omsorgsanalys menar att ett sätt som efterfrågan på offentligfinansierad vård kan minska är om en del patienter använder sin privata sjukvårdsförsäkring för att få vård, i stället för att få vård i den offentligfinansierade vården. Antalet patienter som söker offentligfinansierad vård blir då färre. Efterfrågan på offentligfinansierad vård skulle enligt Vård- och omsorgsanalys också kunna minska om försäkringarna har ett stort fokus på förebyggande arbete.25 Delvis är det så eftersom före- tagshälsovård ofta är en del av de arbetsgivarbetalda sjukvårdsför- säkringarna. En studie från et al. visar att personer med en privat hälso- och sjukvårdsförsäkring i något mindre utsträckning utnyttjade den offentliga hälso- och sjukvården än personer som inte hade en sådan försäkring. Privata sjukvårdsförsäkringar bedömdes i viss utsträck- ning ha minskat bördan på den offentliga hälso- och sjukvården. Majoriteten av de personer som har en privat sjukvårdsförsäkring fortsatte dock att nyttja den offentliga hälso- och sjukvården. 23Vård- och omsorgsanalys 2021:4, s. 104. Utöver väntetiderna fann myndigheten ingen annan tydlig skillnad i svaren kopplade till privata sjukvårdsförsäkringar, t.ex. avseende erfarenheter av den mottagning de vanligtvis besöker eller erfarenheter av vården på sjukhus. 24Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 59. 25Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 64. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort cent av personerna i studien som hade en privat försäkring fortsatte att bara använda den offentliga hälso- och sjukvården. av de försäkrade hade endast utnyttjat den privata hälso- och sjukvår- den. Enligt författarna kan flera förklaringar finnas till ovanstående resultat. En är att svenska hälso- och sjukvårdsförsäkringar erbjuder ett relativt begränsat antal tjänster, vilket gör det nödvändigt för för- säkringstagarna att fortsätta använda den offentliga hälso- och sjuk- vården.26 En annan tänkbar förklaring som framhålls är att personer med privata sjukvårdsförsäkringar använder försäkringen som ett komplement till den vård som ges av den offentligfinansierade hälso- och sjukvården.27 Efterfrågan på offentligfinansierad vård kan förbli opåverkad Vård- och omsorgsanalys menar att om den vård som finansieras av privata sjukvårdsförsäkringar är vård som inte hade utförts om patienterna sökt vård inom den offentligfinansierade vården eller om de inte hade sökt vård alls där, påverkas inte antalet patienter i den offentligfinansierade vården av privata sjukvårdsförsäkringar. En kombination av resonemangen i avsnitten om minskad efterfrågan respektive ökad efterfrågan skulle således kunna leda till slutsatsen om en opåverkad efterfrågan på offentligfinansierad vård.28 Efterfrågan på offentligfinansierad hälso- och sjukvård kan öka Vård- och omsorgsanalys menar att privata sjukvårdsförsäkringar kan leda till en ökad efterfrågan på offentligfinansierad vård. Det kan hända om den vård som erbjuds genom privata sjukvårdsförsäk- ringar är mer omfattande eller generösare, t.ex. när det gäller vilka åtgärder som erbjuds eller vilka besvär som krävs för att en behand- ling ska bli aktuell. Det kan leda till att förväntningarna och kraven på den offentligfinansierade sjukvården förändras . Vård- och omsorgsanalys ser att det även kan gälla förväntan och krav avseende 26Sjukvårdsförsäkringarna i är nämligen framför allt inriktade på att erbjuda korta väntetider för samma slags tjänster som även återfinns i det offentliga utbudet, se kapitel 5. 27Kullberg et al. (2021). 28Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 65. Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringar kan då fungera som ett tryck på den offentligfinansierade vården.29 resonerar kring att efterfrågan på vård är ”ändlös” och att ett ökat utbud av vård leder till en ökad efterfrågan. Det vore då tänkbart att personer med privata sjukvårdsförsäkringar använde sig av båda systemen parallellt.30 Efterfrågan på en mer personcentrerad vård En annan form av påverkan på efterfrågan på vården kan vara att allmänhetens förväntningar på vården förändras och att det i högre grad efterfrågas en mer personcentrerad vård. I rapporten är värd en bättre styrning resonerar kring detta och anger följande. Bland individer som inte får sina förväntningar på vården infriade kan en frivillig sjukvårdsförsäkring betraktas som en lösning snarare än ett problem. De som har en sådan försäkring kan uppfatta att vården blir mer personcentrerad, att vården i högre grad utgår från individens pre- ferenser och värderingar. Det kan vara att man vill ha möjlighet att vända sig direkt till viss specialistläkare eller har stora krav på anpassning från vårdens sida när det gäller tillgänglighet och bekvämlighet, krav som det inte är rimligt att den offentligt finansierade vården beaktar oavsett resurstillgång.31 För det fall den vård som ges inom ramen för privata sjukvårds- försäkringar medför en mer personcentrerad vård skulle förekomst- en av sådana försäkringar kunna innebära att allmänhetens efterfrå- gan även på den offentligfinansierade vården förändras i en ökad sådan riktning. 11.3.3Vård- och omsorgsanalys undersökning om väntetider Vård- och omsorgsanalys har genom att undersöka den nationella väntetidsdatabasen som förvaltas av SKR32 försökt få svar på två frå- gor som berör privata sjukvårdsförsäkringar. 29Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 65. 30Kullberg et al. (2021), s. 14 med hänvisning till Roemer (1961). 31Anell (2020), s. 120. 32För en närmare beskrivning av databasen, se kapitel 3.13.4 och kapitel 7.7. SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort 1.Får patienter med privat sjukvårdsförsäkring vård snabbare än patienter med offentlig finansiering i verksamheter som tar emot båda typerna av patienter? 2.Efterlevs den författningsreglerade vårdgarantin eller annan tids- gräns som anges i avtalen med regionen bland privata vårdgivare som tar emot både offentligt och privat finansierade patienter?33 Vård- och omsorgsanalys hade på sig att genomföra under- sökningen. Myndigheten beskriver också vissa begränsningar i under- sökningen. Myndigheten har enbart tagit med resultat från region , och och för vissa specificerade vårdområden. Urvalet av vårdområden har Vård- och omsorgsanalys gjort med hänsyn till inom vilka områden det förekommer privata vårdgivare och vårdvalssystem, eftersom de gjort bedömningen att de eventuella konsekvenserna av förekomsten av privata sjukvårds- försäkringarna är tydligast inom sådana vårdområden. Vård- och om- sorgsanalys har också utgått från områden där de har fått indikationer på att offentligfinansierade patienter har uppfattat att personer med privat sjukvårdsförsäkring får vård snabbare. Vård- och omsorgs- analys betonar att resultaten inte ger någon information om hur det ser ut inom andra vårdområden eller för hälso- och sjukvården totalt. Vård- och omsorgsanalys gör inte heller någon analys av hur stora verksamheterna är som ingår i urvalet, och därmed hur många offentligfinansierade patienter som har berörts av resultatet.34 Vidare påpekar omsorgsanalys att det inte har varit möjligt att få fram vilka vårdgivare som tar emot både privatfinan- sierade och offentligfinansierade patienter. Myndigheten har därför på egen hand sökt efter den informationen, bl.a. utifrån uppgifter i den nationella väntetidsdatabasen. Det har inte heller varit möjligt att ta reda på hur stor del av verksamheterna som fokuserar på patienter med privat sjukvårdsförsäkring, vilka tjänster som erbjuds till patienterna med privat sjukvårdsförsäkring och hur de förhåller sig till vad vårdgivaren ska erbjuda patienterna med offentlig finan- siering enligt avtalen med regionen. Vård- och omsorgsanalys på- 33Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 113 ff. 34Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 114. Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80 pekar att urvalet inte ska ses som vare sig slumpmässigt eller hel- täckande.35 Vård- och omsorgsanalys betonar också att den nationella vänte- tidsdatabasen, som undersökningen utgår från, har kända brister och begränsningar t.ex. i fråga om täckningsgraden avseende privata vårdgivare. Vård- och omsorgsanalys påtalar att det finns oklarheter, och kan variera, vilken väntetid det är som redovisas i väntetidsdata- basen. Oklarheterna består i vilken väntetid det är som registreras, dvs. om det är den tid som patienten har väntat hos den vårdgivare som slutligen genomför vårdtillfället eller om det är den totala vänte- tiden ur patientens perspektiv som registreras i databasen. Denna oklarhet kan innebära att det finns privata vårdgivare som har för- hållandevis långa väntetider enligt informationen i väntetidsdata- basen trots att vårdgivaren själv har varit snabb och agerat enligt de tidsgränser som gäller enligt avtalen. Väntan har således i dessa fall inte uppstått hos den privata vårdgivaren utan t.ex. hos regionen.36 Utredningen noterar att så kan vara fallet särskilt vid s.k. köpkap- ningsavtal/vårdgarantiavtal.37 , dvs. efter det att Vård- och omsorgsanalys genomförde sin undersökning, har en ny modell införts i rapporteringen till väntetidsdatabasen, som visar var vänte- tiden uppstått för den enskilda patienten. Ytterligare en begränsning i undersökningen är att verksamheter som arbetar efter den s.k. nationella taxan38 i stort sett inte alls finns med i underlaget.39 En sista begränsning som Vård- och omsorgsanalys tar upp är att det saknas information om patienternas behov, dvs. hur allvarlig åkomman har bedömts vara. Den informationen saknas även för patienterna med privat sjukvårdsförsäkring.