sou · H9B393 · 2021-11-26 00:00:00 — Som beskrivs i utredningen om god och nära vård vid psykisk ohälsa kan primärvården upplevas som en mindre stigmatiserande ingång, och en fast vårdkontakt som man har förtroende för kan göra det lättare att våga ta upp svåra frågor.46 I kapitel 10 beskriver vi också hur en fast läkarkontakt i primärvår- den kan bidra till det samlade medicinska ansvar för både psykiatriska och somatiska tillstånd som personer med samsjuklighet har behov av. I nationella riktlinjer för prevention och behand- ling vid ohälsosamma levnadsvanor rekommenderas hälso- och sjuk- vården att erbjuda rådgivande samtal till vuxna med särskild risk, till exempel på grund av sjukdom eller social sårbarhet, som har ett risk- bruk av alkohol.47 visar utvärderingar att mindre än en procent av primärvårdens patienter har uppmärksam- mats som riskkonsumenter, och att mindre än en halv procent har fått en åtgärd för att minska sin alkoholkonsumtion enligt regioner- nas dokumentation.48 Detta trots att av den vuxna befolk- ningen uppger sig ha ett riskbruk av alkohol i den nationella enkät- undersökningen Hälsa på lika villkor.49 En studie har också visat att förekomsten av riskbruk av alkohol var bland män och bland kvinnor i en grupp primärvårdspatienter som behand- lades för ångest och depression.50 uppger endast hälften av de primärvårdsmottagningar som besvarat en enkät från Socialstyrel- 46SOU 2021:6, God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. Betänkande av utredningen utveckling för god och nära vård. 47Socialstyrelsen 2018-6-24, Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälso- samma levnadsvanor. Nationella riktlinjer – Utvärdering 2014 Sjukdomsförebyggande metoder. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. 49Folkhälsomyndigheten , uppgifter hämtade från Folkhälsodatabasen (http://fohm- app.folkhalsomyndigheten.se/Folkhalsodata/pxweb/sv/B_HLV/?rxid=19215807-23cd-44cf- 8f63-b1eed980d297). 50Hallgren, M., Kraepelien, M., , A., , N., Zeebari, Z., Kaldo, V., et al. Physical exercise and internet-based cognitive-behavioural therapy in the treatment of depression: Randomised controlled trial. 2015;207(3): 227–34. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen sen att merparten av patienterna med depression eller ångestsyndrom genomgår en strukturerad bedömning av en eventuell beroendepro- blematik.51 När det gäller skadligt bruk och beroende av alkohol finns studier som visar att korta behandlingar, som kan genomföras inom primär- vård och företagshälsovård, kan ha god effekt.52 I de nationella rikt- linjerna för missbruks- och beroendevård rekommenderas till exempel , vilket är en motivationshöjande behandling omfattande 3– 4 samtal. Det finns också en metod kallad 15-metoden, som bygger på riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder och riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Namnet återspeglar att målgruppen är personer med minst 15 poäng på AUDIT53, att flera av besöken kan ske på i primärvården och att den innehåller ett 15-tal verktyg och metoder.54 För att primärvården ska få rätt förutsättningar att utveckla vården till personer med skadligt bruk och beroende krävs tydliga uppdrag till psykiatri och specialiserad beroendevård att ta emot patienter som remitteras och att bidra med stöd och konsultation. Det krävs också att primärvården får nödvändiga resurser för hela sitt uppdrag. I kapi- tel 12 skriver vi om olika aktörers ansvar för kompetensförsörjning. Kompetensförsörjningen är av avgörande betydelse för all psykiatrisk diagnostik och behandling, inte minst den som sker inom primärvår- den. Primärvårdens uppdrag och förutsättningar behöver också särskilt uppmärksammas i regionernas förberedelser för det samlade behand- lingsuppdraget för skadligt bruk och beroende. 51Socialstyrelsen 2019, Utvärdering av vård vid depression och ångestsyndrom – Huvud- rapport med förbättringsområden. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning; Wallhed Finn, S., , A. & , S. 2018. Treatment of alcohol dependence in primary care compared to outpatient specialist care – a randomized controlled trial. Alcohol and Alcoholism, doi: 10.1093/alcalc/agx126; Wallhed Finn, S., , S., & , A. Treatment of Alcohol Dependence in Primary Care Compared With Outpatient : Twelve-Month Follow-Up of a , With Trajectories of Change. J. Stud. Alcohol Drugs, 81(3), 300-310; Wallhed Finn, S., , A., , S. & Jirwe, M. A qualitative study of the implementation process of treatment for alcohol use disorders in primary care. , 39(1): 51–59. doi: 10.1080/ 02813432.2021.1882079. 53Alcohol use disorders identification test (AUDIT) är ett bedömningsinstrument som kan användas för att identifiera om en person har alkoholproblem. 54Wåhlin, S. och , S., . 2015;112:DIIY. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Det bör finnas fler integrerade verksamheter för barn och unga För barn och unga är skola, elevhälsa, ungdomsmottagningar, annan primärvård och socialtjänst viktiga aktörer i det förebyggande arbetet och arbetet med tidiga insatser. I vissa fall krävs också samarbete med polis och andra rättsvårdande myndigheter. Det gäller särskilt när ungdomar finns i gängmiljöer där det förekommer droger och handel med narkotika. har det konstaterats att tillgängligheten och samordningen brister, särskilt för barn med psykisk ohälsa. Reger- ingen har därför bland annat gett och Socialstyrel- sen i uppdrag att genomföra ett utvecklingsarbete för att förbättra samverkan mellan elevhälsan, hälso- och sjukvården och social- tjänsten.55 Några av de lokala och regionala satsningarna som ingår i arbetet är olika former av förstärkning av första linjens vård för psykisk ohälsa, och införande av olika arbetssätt inspirerade av den så kallade Skottlandsmodellen. Skottlandsmodellen innebär i korthet att , skolan, hälso- och sjukvården samt polisen använ- der en gemensam nationell praxismodell, som består av olika verktyg som visar vad som ska bedömas när ett barn behöver stöd. Varje barn har också en utpekad person att vända sig till, som har det övergri- pande ansvaret att agera när barnet behöver extra stöd. Slutligen har barnet en plan för sina insatser, som är gemensam för alla aktörer.56 Regeringen har även fördelat medel till regioner och kommuner för första linjens vård för psykisk ohälsa57 samt tillsatt en utredning om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga, där bland annat mer ändamålsenligt stöd vid lättare psykisk ohälsa ingår.58 Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga har bland annat föreslagit ett nationellt hälsovårdsprogram för barn , samt förtydliganden i lag att regionen i sin planering och utveckling av hälso- och sjukvård för barn och unga ska samverka med huvudmän för skolväsendet. Ett sätt att möta barn och ungas behov av tidiga tvärprofessionella insatser vid skadligt bruk eller beroende, och att uppmärksamma, ut- 55Uppdrag att genomföra ett utvecklingsarbete för tidiga och samordnade insatser för barn och unga, U2017/01236/GV. 56https:///omraden-och-teman/barn-och-unga/samverkan-kring-barn- och-unga/om-tidiga-och-samordnade-insatser/skottlandsmodellen/ hämtad . 57Inom ramen för överenskommelsen mellan staten och SKL om insatser inom området psykisk hälsa 2019. 58En sammanhållen god och nära vård för barn och unga, Dir. 2019:93. 59SOU 2021:34, Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. Del- betänkande av Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen reda och åtgärda både medicinska och sociala problem, är integrerade verksamheter där personal från hälso- och sjukvården och social- tjänsten arbetar tillsammans. I några regioner finns så kallade Maria- mottagningar, som är specialiserade öppenvårdsmottagningar som erbjuder psykosocial och medicinsk bedömning av alkohol och drog- problem, drogtester samt individuell eller familjeterapeutisk behand- ling, och ofta drivs i samverkan med kommuner. I vår enkät till regionerna är det 7 regioner som uppger att de har en eller flera integ- rerade verksamheter i form av öppenvårdsmottagning för ungdomar och unga vuxna med skadligt bruk eller beroende av alkohol, narko- tika, beroendeframkallande medel, läkemedel, dopingmedel eller spel. Bland de kommuner och stadsdelar som besvarat enkäten var det som uppgav att de samverkar med regionen i en sådan verksamhet. I vissa fall kan ungdomar också få hjälp med alkohol- och narkotikaproblem på ungdomsmottagningar, vars huvudfokus vanligtvis är sexuell och reproduktiv hälsa, och på första linjen verksamheter för psykisk ohälsa. Även dessa verksamheter drivs ibland som integrerade verksamheter i samverkan med kommuner. Vi bedömer att det behöver finnas flera integrerade verksamheter än det gör , men att verksamheternas uppdrag och innehåll kan behöva tydliggöras och bli mer enhetligt. En möjlighet att bättre ta tillvara begränsade resurser kan vara att samla de olika integrerade verksam- heternas kompetens i en gemensam verksamhet, vars uppdrag om- fattar både skadligt bruk och beroende, psykisk ohälsa och sexuell och reproduktiv hälsa. En praktisk svårighet med integrerade verksamheter som ofta lyfts fram är möjligheter till informationsdelning och gemensam journal- föring mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg föreslår en ny lag om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och kvalitets- uppföljning. Den innebär att vård- och omsorgsgivare får göra doku- mentation om patienter och omsorgsmottagare elektroniskt till- gänglig för varandra, så länge den enskilda inte motsätter sig det. Bestämmelserna får dock enligt utredningens förslag bara tillämpas på dokumentation avseende insatser för äldre och personer med funktionsnedsättning.60 Vi bedömer att förslaget skulle kunna tillämpas för vuxna i den samordnade vård- och stödverk- samhet som vi föreslår i kapitel 11, men inte för insatser för barn och 60SOU 2021:4, Informationsöverföring inom vård och omsorg. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen unga som inte har en funktionsnedsättning. Möjligheterna för en sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation gällande insatser för barn och unga kan därför behöva utredas vidare, för att under- lätta arbetet med integrerade verksamheter även för den målgrup- pen. Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga bedömer också att regeringen bör tillsätta en utredning med uppdrag att undersöka om det är möjligt och lämpligt att utvidga de föreslagna bestämmelserna om sammanhållen vård- och omsorgs- dokumentation till att omfatta ytterligare grupper inom socialtjäns- ten, som exempelvis barn som är placerade utanför det egna hemmet och insatser inom socialtjänst som samlokaliseras med eller på annat sätt har ett nära samarbete med hälso- och sjukvård.61 Specialiserad beroendevård en viktig del av den stegvisa vården En viktig del av den stegvisa vården är specialiserad beroendevård, som kan vara en del av den psykiatriska vården eller en egen organisation. Specialiserad beroendevård för vuxna kommer också enligt vårt för- slag att erbjudas i den samordnade vård- och stödverksamhet som vi föreslår i kapitel 11. Uppgifter från vår enkät visar att 16 regioner har specialiserad beroendevård för vuxna med uppdrag som omfattar hela regionen, 3 regioner har för delar av regionen och i 2 regioner ingår det att erbjuda beroendevård i allmänpsykiatrins uppdrag. För barn och unga är motsvarande siffror 6, 2 respektive 7 regioner, och 6 regioner har ”annan organisering”, vilket inkluderar hänvisning till för öppenvård och överenskommelse med vuxenpsykiatrin eller BUP att erbjuda slutenvård vid behov. Inom ramen för den specialiserade beroendevården erbjuds utred- ningar samt farmakologiska, psykologiska och psykosociala behand- lingar som kräver specialistkunskap. Det är vår uppfattning att kunska- pen om psykosocial behandling främst finns inom och att det kommer att behövas en överföring av kompetens till hälso- och sjukvården. Detta utvecklas i kapitel 16. Den specialiserade beroendevården måste också kunna bedriva LARO-behandling, vilket utvecklas i kapitel 10. 61SOU 2021:34, Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. Del- betänkande av Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Det behöver finnas heldygnsvård vid skadligt bruk och beroende I det ansvar vi föreslår att regionerna ska få ingår vård på alla nivåer. Det innebär att det behöver finnas heldygnsvård som har möjlighet att ta emot personer med skadligt bruk och beroende. Det kan vara inom ramen för den specialiserade beroendevården eller i den psykia- triska heldygnsvården. Uppdragen när det gäller abstinensbehand- ling och annan behandling behöver vara tydligt beskrivna. Beroende av uppdragens utformning kan regionen behöva se över vilka resur- ser som avsätts till heldygnsinsatser. Det är också nödvändigt med rutiner som beskriver övergången mellan heldygnsvård och öppen vård. Av kapitel 11 framgår att den samordnade vård- och stödverk- samhet som vi föreslår att regioner och kommuner ska vara skyldiga att bedriva, ska kunna ha ett övergripande ansvar för hela vårdpro- cessen, även i den del som ges på en sjukvårdsinrättning. I kapitel 14 gör vi analysen att även tvångsvård för skadligt bruk och beroende ska vara en fråga för hälso- och sjukvården, och vi kommer inom ramen för vårt tilläggsdirektiv62 att föreslå de lagändringar som krävs för den förändringen. Skadligt bruk behöver uppmärksammas inom den psykiatriska vården Utöver att stå för den specialiserade vården vid skadligt bruk och beroende så behöver också de delar av den psykiatriska vården som inte i första hand arbetar med detta bli bättre på att uppmärksamma skadligt bruk och beroende hos sina patienter. Studier har visat att omkring 20–av patienterna inom psykiatrins öppenvård har ett riskbruk av alkohol.63 Att detta inte uppmärksammas tillräckligt bekräftas av en studie som visar att många psykiatriska kliniker inte regelmässigt genomför screening eller följer upp alkoholvanor. Även om uppger sig ha rutiner för screening och 50 pro- cent riktlinjer för behandling är det av per- 62Tilläggsdirektiv till (S 2020:08). 63Nehlin, C., , A., , L. Brief alcohol screening in a clinical psychiatric popula- tion: special attention needed. Drug Alcohol Rev 2012;31: 538–43; , , , G., , P., et al. Secondary prevention of hazardous alcohol consumption in psychiatric out-patients: a randomised controlled study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2009;44: 1013–21. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen sonalen som uppger att de genomför screening och som ger behandling.64 utvärdering av vården vid depression och ångest visar att av verksamheterna i den specialiserade psykiatrin genomför en strukturerad bedömning av beroendeproblematik för majoriteten av sina patienter med depression eller ångestsyndrom. Det finns dock skillnader mellan verksamheterna, där en sådan bedöm- ning ingår rutinmässigt i vissa verksamheter, men genomförs för av patienterna i andra. Det är också ovanligt att verksamheterna dokumenterar bedömningen som en åtgärd i sina patientadministrativa system. av patienterna med depression eller ångestsyndrom i de vuxenpsykiatriska verk- samheterna har fått en sådan åtgärd dokumenterad.65 När det gäller barn och unga finns det också uppgifter som tyder på att problem med alkohol och narkotika inte alltid uppmärksam- mas eller behandlas inom den psykiatriska vården. I öppna jämförelser av psykiatrisk vård och behandling till barn och unga redovisas andel som haft kontakt med läkare inom specialiserad psykiatrisk vård upp till före skadligt bruk eller beroende som lett till vård. Måttet kan till viss del sägas spegla i vilken omfattning den psykiatriska vården lyckas fånga upp barn och unga med skadligt bruk eller beroende, även om det inte säger något om i vilken utsträck- ning patienterna haft kontakt med andra yrkeskategorier än läkare inom den psykiatriska vården. var det som haft kontakt med läkare inom psykiatrin innan de vårdats för skad- ligt bruk eller beroende.66 I öppna jämförelser redo- visas också uppgifter från kvalitetsregistret för barn- och ungdoms- psykiatrin (Q-bup). Uppgifterna rör barn- och ungdomspsykiatrisk vård i regionerna , samt . Av uppgifterna framgår att av patienterna har fått diagnosen beroendetillstånd bland pojkar och flickor i åldern 13–som varit på minst tre besök. Det saknas uppgifter om hur vanligt det är med sådana diagnoser generellt, men av ung- domarna i årskurs nio och av ungdomarna i gym- 64Sundström et al. 2019, Identification and management of alcohol use and illicit substance use in outpatient psychiatric clinics in : a national survey of clinic directors and staff, Addict Sci Clin Pract (2019) 14:10. 65Socialstyrelsen 2019, Utvärdering av vård vid depression och ångestsyndrom – Huvud- rapport med förbättringsområden. 66Socialstyrelsen 2019, Psykiatrisk vård och behandling till barn och unga. Öppna jämförelser 2019. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen nasiets årskurs två har en riskkonsumtion av alkohol67. Och preli- minära data från en pågående svensk epidemiologisk studie pekar på att av ungdomarna har ett beroende och ett skadligt bruk av alkohol eller narkotika68. Social- styrelsen har också konstaterat att av de barn som nydiagnostiser- ades med adhd var det som fick förstagångsvård för intag av beroende- framkallande substanser. Resultatet indikerar enligt myndigheten att BUP i större uträckning kan behöva uppmärksamma barn och unga med adhd som kan ha ett intag av beroendeframkallande substanser.69 Vi bedömer att regionerna behöver tydliggöra BUP:s ansvar i relation till skadligt bruk och beroende, och inte minst hur kravet att vården vid skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med annan psykiatrisk vård ska tillgodoses. Vi konstaterar dock att trycket på BUP är högt . Därför är det inte realistiskt att utgå ifrån att verksamheterna kan ta emot en ny patientgrupp. I stället handlar det om att utveckla kunskapen om hur skad- ligt bruk och beroende identifieras och behandlas, och att det ska vara tydligt att dessa psykiatriska diagnoser ingår i uppdraget på samma sätt som andra. BUP:s uppdrag och ansvar behöver särskilt uppmärksammas vi föreslår att regionerna ska få för att förbereda sig för det samlade behandlingsuppdraget för skadligt bruk och beroende (se kapitel 16). Delegationen för ökad tillgänglig- het i hälso- och sjukvården har också bland annat i uppdrag att stödja utvecklingen av ökad tillgänglighet till vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa samt att bedöma om målsättningen om högst 30 dagars väntan till BUP bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti.70 – CAN 2020, Skolelevers drog- vanor 2020. CAN rapport 197. – CAN 2019, Skolelevers drogvanor 2019. CAN rapport 187. 68Gerdner, , . Epidemiology of adolescent mental health disorders in a Swedish community sample. (Manuskript under arbete). 69Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroende- problematik. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen 9.2.4Hälso- och sjukvårdens ansvar för stöd till anhöriga kan förtydligas Bedömning: Vi bedömer att hälso- och sjukvården har en viktig roll i att ge stöd till anhöriga till personer med skadligt bruk och beroende, men att ansvaret för anhörigstöd kan behöva utredas vidare samlat, och inte enbart för anhöriga till personer med skad- ligt bruk och beroende. Stöd från det personliga sociala nätverket har en positiv påverkan på resultatet av behandling för skadligt bruk och beroende, och i de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende rekommenderas därför nätverks- och parterapi i tillägg till annan behandling. Det sociala nätverket involveras även i flera av de psyko- logiska och psykosociala behandlingsmetoder som rekommenderas vid skadligt bruk och beroende.71 Men anhöriga kan också behöva stöd för egen del. Hälso- och sjukvården har dock inte på samma sätt som ett uttalat ansvar för att ge stöd till anhöriga (se avsnitt 9.3.3), även om det generella ansvaret att förebygga ohälsa enligt 3 kap. 2 § HSL kan sägas inkludera anhöriga som riskerar att drabbas av ohälsa på grund av att de vårdar eller stödjer en person med skadligt bruk eller beroende.72 I patientlagen och hälso- och sjuk- vårdslagen finns också bestämmelser om information till närstående, och om närståendes delaktighet i utformning och genomförande av vården (se kapitel 5 om gällande rätt). Hälso- och sjukvården har även ett ansvar att särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk störning eller en psy- kisk funktionsnedsättning, en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller har ett missbruk av alkohol, annat beroendeframkallande medel eller spel om pengar (5 kap. 7 § HSL). De vuxna anhöriga vi har pratat med säger att de önskar att vården och omsorgen lyssnar på dem och ger dem återkoppling om vad som händer deras närstående. De efterfrågar också stöd, utbildning och verktyg för att kunna hantera situationen. Vår bedömning är att både 71Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 72Socialstyrelsen 2016, Stöd till anhöriga: vägledning till kommunerna för tillämpning av 5 kap. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen regionernas hälso- och sjukvård och kommunernas socialtjänst har en viktig roll i stödet till anhöriga till personer med skadligt bruk och beroende, och att hälso- och sjukvårdens ansvar kan behöva för- tydligas. Frågan om hälso- och sjukvårdens ansvar för anhörigstöd bör dock utredas samlat och inte avgränsas till anhöriga till personer med skadligt bruk och beroende. Hälso- och sjukvården kan bidra med kunskap om skadligt bruk, beroende och andra psykiatriska tillstånd I en rapport om barn som anhöriga beskriver att det är viktigt med differentierade insatser baserade på barnens och famil- jernas behov. Alla barn som anhöriga har ett grundläggande behov av information och råd. Några barn och familjer kan även behöva till exempel praktisk hjälp, föräldrastöd eller familjebehandling, och hälso- och sjukvården kan då behöva motivera och hjälpa föräldrarna att ta kontakt med . Slutligen kan en mindre andel barn också behöva specifik hjälp med sina egna svårigheter, till exempel i form av psykoterapi eller traumabehandling73, vilket är insatser som är hälso- och sjukvårdens ansvar. Motsvarande har konstaterats i en rapport om anhöriga generellt. beskriver där hur det är hälso- och sjukvården som har svar på de anhörigas frågor om vad sjukdomen eller funktionsnedsättningen innebär, och om möjliga rehabiliterings- eller behandlingsmetoder.74 Den typen av information och råd kan förmedlas individuellt eller i grupp, och kan vara aktuell inom ramen för stödgruppsverksamheter (se avsnitt 9.3.3 och 9.3.4) och psyko- pedagogiska eller psykoedukativa program (se avsnitt 9.2.1 och 9.3.2). Hälso- och sjukvården har också en viktig roll att informera anhöriga om det stöd som erbjuds av kommunerna. 73Socialstyrelsen 2013, Barn som anhöriga. Konsekvenser och behov när föräldrar har allvar- liga svårigheter, eller avlider, 2013-6-6. 74Socialstyrelsen 2021, Anhöriga som vårdar eller stödjer någon de står nära. Underlag till en nationell strategi. Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende för huvudmännen Förtydligande av ansvar för anhörigstöd kan behöva utredas vidare