sou · H9B369d2 · 2021-08-20 00:00:00 — Det är också angeläget att utveckla kunskapen och metoder som möjliggör bedömning av vilka personer som har behov och nytta av (tidiga) insatser, så att rätt personer får rätt stöd och i rätt tid. Detta är både angeläget sett till att enligt socialförsäk- ringsbalken ska se till att rehabiliteringsåtgärder påbörjas så snart det är möjligt av medicinska och andra skäl och att anställda försäkrade som är sjukskrivna ska kunna få sina möjligheter till rehabilitering utredda innan dag 181 i sjukfallen. För detta behövs bl.a. mer effekt- studier om rehabilitering samt utveckling av definitioner av begreppen inom rehabiliteringsområdet. 22Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag Inom ramen för utredningens arbete har flertalet aktörer betonat vikten av en fungerande rehabilitering. Även regeringen har betonat vikten av rehabilitering i sjukförsäkringen och att försäkrade som har goda möjligheter att återgå i sitt vanliga arbete där de har sin yrkes- identitet, utbildning och erfarenhet bör ges reella förutsättningar att i första hand rehabiliteras åter i arbete hos sin egen arbetsgivare.1 Ut- redningen menar att sådana möjligheter till rehabilitering fyller ett viktigt syfte och bör underlättas. En viktig förutsättning för en framgångsrik rehabilitering är också att det finns rehabiliteringsför- måner som möjliggör ekonomisk ersättning för inkomstförlust under tid med rehabiliteringsåtgärder. Också utredningens förslag om förändringar av förutsättning- arna för att beviljas sjukersättning eller aktivitetsersättning är kopp- lade till reglerna om rehabilitering. Med en reglering som innebär att en försäkrad kan få avslag på ansökan om sjukersättning på grund av att det bedöms finnas återstående rehabiliteringsmöjligheter måste det finnas möjligheter för försäkrade att de facto kunna ta del av sådana åtgärder. Ett av syftena med utredningens förslag är att rehabilitering ska kunna sättas in tidigare, och i större omfattning än , i de fall där rehabilitering bedöms kunna ha en positiv effekt. För en försäkrad som inte längre har arbetsförmåga i arbete hos den egna arbetsgivaren, men som bedöms ha arbetsförmåga i andra arbeten och förväntas ställa om till ett annat arbete, bör dock kravet på om- ställning inte komma för tidigt i sjukfallet. Det är bl.a. viktigt att den 1Se t.ex. Prop. 2020/21:78, s. 10. Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag försäkrade får möjlighet att genomgå rehabilitering med syfte att återgå i arbete hos den befintliga arbetsgivaren, när det är relevant. Omställning till ett nytt arbete torde dessutom i sig vara en på- frestning. Vid vissa typer av sjukdomar kan det vara avgörande för återhämtningen att arbeta i en trygg och välkänd miljö. Försäkrade som har möjlighet att återgå i sitt arbete där de har sin yrkesidentitet, utbildning och erfarenhet bör enligt regeringens mening ges reella förutsättningar att i första hand rehabiliteras åter i arbete hos sin nuvarande arbetsgivare.2 Inte bara rehabiliteringen i sig är central. De ersättningar som en försäkrad kan få under behandling eller rehabilitering fyller också ett viktigt syfte. Ersättningen kan vara ett viktigt verktyg för att före- bygga sjukskrivning.3 För många försäkrade kan det vara en förutsätt- ning att bl.a. inkomstförlusten vid rehabiliteringen ersätts av social- försäkringen för att det alls ska finnas en möjlighet att genomgå rehabiliteringsinsatsen. Ett regelverk i behov av modernisering Den s.k. rehabiliteringsreformen genomfördes och är således nästan . Som utredningen har kunnat konstatera i tidigare avsnitt har regelverket inte följt med den övriga utvecklingen i samhället, exempelvis i frågan om hur behandling och rehabilitering genomförs i praktiken. Många olika förhållanden i samhället har genomgått förändringar som påverkar hur förmånerna används eller skulle kunna användas. Regelverket är inte flexibelt och innehåller svårbedömda rekvisit som har tolkats olika av olika berörda aktörer. Tillämpningen och det begränsade användandet får i sin tur nega- tiva effekter som kan medföra administrativa svårigheter, onödiga sjukskrivningar, och av ekonomiska skäl utebliven nödvändig behand- ling, i det fall t.ex. ersättning för inkomstförlust är en förutsättning för att en enskild försäkrad ska kunna delta i rehabiliteringen. Utredningens bedömning är att det därmed finns behov av en ny syn på rehabilitering och vissa grundläggande förändringar av regel- verket. Ett modernare regelverk för rehabilitering har potentialen att lösa flera av de problem som finns i dagens regelverk och öka förut- 2020/21:78, s. 15. 3Utredningens slutsatser om förmånen förebyggande sjukpenning är bland annat att förmånen har positiv effekt, se avsnitt 20.6. Se även t.ex. , kortanalys 2019:3. Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag sättningarna för en ändamålsenlig tidig, effektiv rehabilitering för enskilda försäkrade. Också har exempelvis angett att ett moder- niserat regelverk för sjukpenning i förebyggande syfte har potential att vara ett mera träffsäkert och likvärdigt förebyggande stöd, inte minst för personer som har behovsanställning eller som är arbetslösa.4 Frågor om de diagnoser som blir allt vanligare är också viktiga att försöka lösa. har uttalat att man, liksom andra myn- digheter och aktörer i samhället, ser att mer behöver göras för att möta, förstå och hantera utmaningen kring den ökade psykiska ohälsan.5 Två förmåner med överlappande syften Både förmånen förebyggande sjukpenning och förmånen rehabili- teringspenning syftar till att förebygga sjukdom, förkorta sjukdoms- tiden och underlätta för den försäkrade att bibehålla eller återfå arbets- förmågan. På så sätt liknar förmånerna varandra och kan sägas ha överlappande syften. Enligt nuvarande regelverk kan emellertid endast den förebyggande sjukpenningen användas för att förebygga sjukdom, medan den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kräver att arbetso- förmåga redan har uppstått. Olika typer av rehabilitering genomförs ofta Utredningen har redogjort för att det finns olika typer av rehabilitering (företrädesvis medicinsk, arbetslivsinriktad och social –se avsnitt 18.1), men också att detta är ett område med oklara gränser och utan klara rättsliga definitioner. Det står också klart att en reha- biliteringsprocess typiskt sett består av olika former av rehabilitering och att försäkrade inte sällan är föremål för flera typer av rehabilitering. En planering för återgång i arbete kan ofta innehålla såväl medicinska som arbetslivsinriktade inslag och regelverket bör vara flexibelt och stödja en effektiv rehabilitering. Återgång till arbete kräver ofta såväl arbetslivsinriktad som medicinsk rehabilitering. Detta kan medföra oklarheter i begreppen och även vad gäller den förmån som den enskilde ska ha med rehabilitering. 4Försäkringskassan, svar på ISF:s rapport 2020:9, 2020/001234. 5Försäkringskassan, 2020, dnr 2020/001234. Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag redningen har också kunnat konstatera att det finns pro- blem med vissa typer av medicinsk behandling och rehabilitering där behandlingsplanen innehåller också andra än rent medicinska inslag. Trots att det är fråga om etablerade behandlingsmetoder innebär dagens regelverk, och tillämpning av detsamma, att sådana inslag bryts ut ur behandlingsplanen och att Försäkrings- kassan inte bedömer att det medför rätt till ersättning. Detta utgör naturligtvis ett problem både för den enskilde och vårdgivaren. I vägledning anges att arbetslivsinriktade reha- biliteringsåtgärder är åtgärder som behövs för att den som har arbets- förmågan nedsatt på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning ska kunna få eller behålla ett arbete. Åtgärderna kan till exempel vara arbetsträning eller utbildning. Före och parallellt med dessa åtgärder kan medicinska och sociala rehabiliteringsinsatser pågå.6 Användandet av förmånerna har minskat och beviljas sent i sjukfallen Av utredningens analys framgår att särskilt användandet av rehabili- teringsersättningen har minskat kraftigt . Även den förebyggande sjukpenningen uppvisar en avtagande trend där använd- andet har minskat , men inte i samma utsträckning som rehabiliteringspenningen. Förmånerna utgör endast ett par pro- cent av det totala antalet utbetalda förmånsdagar i sjukförsäkringen.7 Vidare har kunnat konstateras att rehabiliteringspenning vid ar- betslivsinriktad rehabilitering beviljas allt senare i sjukfallen. Reha- biliteringspenning ska även med nuvarande regler kunna användas när syftet är att bl.a. förkorta sjukdomstid genom en arbetslivs- inriktad rehabiliteringsinsats. Det innebär att det inte heller med nu- varande regler kan ställas upp något krav på att rehabilitering är en förutsättning för att den försäkrade ska kunna komma tillbaka till ordinarie arbete. Utvecklingen har emellertid gått mot att rehabilitering sätts in i de längsta sjukfallen, i stället för att sättas in som tidig åtgärd för personer som fortfarande har en aktuell kontakt med sin arbetsplats. Detta har också pekats ut som ett problem i SOU 2020:6 där det 6Försäkringskassan, vägledning 2013:1, version 6 s. 105. 7Vid utgången av 2018 utgjorde andelen fall med sjukpenning i förebyggande syfte av samtliga sjukfall med sjukpenning och rehabiliterings-penning. Motsvarande siffra för reha- biliteringspenning var . Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag bl.a. konstateras att insatser tidigt i sjukfallet i vart fall vid besvär i rörelseorganen har störst möjligheter att återfå de försäkrade i arbete.8 Redan i förarbetena till rehabiliteringsreformen påpekades att aktiva rehabiliteringsinsatser måste sättas in tidigt för att underlätta rehabi- literingen av den som drabbats av sjukdom. En effektiv rehabilitering förutsätter också att de olika åtgärder som sätts in samordnas och inriktas mot samma mål.9 striktare tillämpning av regelverket om rehabi- literingsersättning har konstaterats vara huvudförklaringen till den minskade användningen (se avsnitt 19.4.5). Utredningen menar att den tillämpning som har utvecklats hos med bl.a. sena insatser för klarläggande av rehabiliteringsbehov utgör ett stort problem vid tillämpningen av förmånerna. Trots att det står klart att tidig rehabilitering, särskilt när den försäkrade har en arbetsgivare, är att föredra om åtgärderna ska vara effektiva, och trots att det i lag anges att rehabiliteringsbehovet ska klarläggas sker detta inte i praktiken i den faktiska tillämpningen. Nuvarande former för förmånerna hindrar effektiv rehabilitering har angett att en person vars arbetsförmåga inte redan är nedsatt med minst en fjärdedel inte heller har rätt till ersätt- ning från sjukförsäkringen. Rehabilitering, som syftar till att åter- ställa en förlorad arbetsförmåga, behövs enligt i ett sådant fall inte heller.10 Detta kan sägas vara ett uttryck för gäll- ande rätt, som innebär att arbetslivsinriktad rehabilitering inte kan användas som förebyggande åtgärd. Denna fråga berörs också sär- skilt i utredningens direktiv. Det finns enligt inte heller anledning för myn- digheten att samordna rehabiliteringsåtgärder i den nämnda situa- tionen. Rehabilitering och rehabiliteringsersättning är enligt Försäk- ringskassans bedömning inte heller aktuellt för den som har nedsatt arbetsförmåga men som kan få eller återfå arbetsförmåga utan ar- betslivsinriktade åtgärder. Om det endast är medicinsk behandling som behövs för att återställa arbetsförmågan, eller om arbetsförmå- gan bedöms vara nedsatt men där den försäkrade anses kunna återgå i 8SOU 2020:6, s. 85–86 och 193 med hänvisning till relevanta forskningsöversikter. 1990/91:141 s. 32–33. 10Försäkringskassan, rättslig kvalitetsuppföljning 2016:2, s. 10. Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag arbete utan rehabilitering, till exempel genom att successivt trappa ned sjukskrivningsgraden, är det till exempel inte motiverat med arbetsträning. Utredningens bedömning är att nuvarande regelverk och den tolkning som har gjort till viss del motverkar en tidig och effektiv rehabilitering. passivitet i sam- ordningen av det rehabiliteringsarbete som bör ske tidigt i ett sjuk- fall behöver hanteras. Området rehabilitering är svåröverskådligt och det finns inte tillräcklig med kunskap De idéer och intentioner som i huvudsak ligger bakom dagens reha- biliteringsverksamhet inom socialförsäkringen och regelverket om rehabiliteringsförmåner formades . Det fanns en stor optimism kring den ekonomiska utvecklingen, efterfrågan på arbets- kraft var relativt hög och den långa sjukfrånvaron var inte så omfatt- ande. Sedan reglerna infördes har det skett stora förändringar på arbetsmarknaden med en ökad arbetslöshet och ökad långtids- sjukfrånvaro. Kraven i arbetslivet har också ökat och framför allt har det blivit gradvis svårare för personer med större eller mindre hälso- problem att få eller kunna behålla ett arbete. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen bedrivs således under helt andra förutsättningar än de som gällde då den övergripande rehabiliterings- strategin utformades. Behovet av samordning mellan olika aktörer, tidig rehabilitering där det är relevant och arbetsgivarens huvudansvar har ofta betonats av såväl statliga utredare som lagstiftaren. Några mer genomgripande lagändringar vad gäller rehabiliteringsverksamhetens villkor eller inne- håll har dock inte skett. Trots att rehabiliteringsverksamheten pågått och trots det stora antalet utredningar är kunskaperna om den relativt begränsade. Ansvaret för rehabilitering är mycket otydligt på så sätt att många olika aktörer berörs och är ansvariga för olika delar, men också genom att det är oklart vad som ska ske i olika situationer. Ytterligare ett problem är att den arbetslivsinriktade rehabiliteringen starkt påverkas av hur stort inflödet av sjukskrivna är, vilka former av ohälsa dessa individer har samt av hur arbetsliv och arbetsmarknad förmår att ta emot dem efter rehabiliteringen. Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag Det bör slutligen också betonas att en fullständig översyn av rehabiliteringsprocessen i sig och frågan om hur samt i vilken form och utsträckning enskilda försäkrade ska beviljas rehabilitering ligger utanför utredningens uppdrag. Utredningens uppdrag och förslag innefattar en översyn av rehabiliteringsförmånerna och hur dessa fungerar i förhållande till dagens rehabiliteringsformer samt hur för- månerna vid arbetslivsinriktad rehabilitering på ett bättre sätt kan användas för att förebygga nedsatt arbetsförmåga och understödja omställning för den som behöver sådan på grund av sjukdom. Utred- ningens förslag berör således i huvudsak förmåner vid rehabilitering och dessa förmåners effekt på rehabiliteringsprocessen. I den utsträck- ning förmånerna är direkt kopplade till regelverket kring faktisk rehabilitering diskuteras även sådana förslag. Två flexibla förmåner för preventiv rehabilitering och rehabilitering vid nedsatt arbetsförmåga Enligt direktiven ska utredningen lämna förslag om hur nuvarande förmåner kan moderniseras eller ersättas av en eller flera nya för- måner som är mer ändamålsenliga i förhållande till dagens rehabili- teringsformer. Förmånerna ska också vara enkla för individer och handläggande myndigheter att administrera samt ska även säkerställa en tillräcklig uppföljning och kontroll av rehabiliteringen. Utredningen har kunnat konstatera att nuvarande regelverk för rehabiliteringsförmånerna uppvisar ett antal brister som leder till oönskade konsekvenser i tillämpningen. Rättspraxis har ytterligare begränsat möjligheten till att beviljas rehabiliteringsförmåner. Vidare har kunnat konstateras att också rehabiliteringsprocessen har brister och att allt färre personer beviljas och rehabiliteringsförmåner samt att sådana åtgärder initieras allt senare i sjukfallen. De förmåner som finns i socialförsäkringsbalken gällande rehabilitering, rehabiliteringsersättning och förebyggande sjukpen- ning, kan överlag sägas fungera men uppvisar också brister. ISF har bl.a. gjort bedömningen att reglerna för förebyggande sjukpenning fungerar som det är tänkt för personer med diagnostiserad sjukdom och i etablerade behandlingsprogram, medan de fungerar sämre för personer med de numera allt vanligare besvären med psykisk ohälsa Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag och diffusa fysiska symtom, det vill säga tillstånd av ohälsa där en läkare inte har ställt någon diagnos.11 De avsedda syftena med införandet av ett system med rehabili- teringsförmåner uppfylls således inte fullt ut genom dagens regel- verk och tillämpning. Det beror till stor del på att regelverket är omodernt och inte utformat för dagens behandlingsformer och reha- biliteringsåtgärder. gör bristande kännedom om förmån- erna och ett för smalt tillämpningsområde att personer sannolikt går miste om rehabiliteringsmöjligheter som kan vara gynnsamma. Mot denna bakgrund bedömer utredningen att det finns behov av en revidering av förmånerna vid förebyggande rehabilitering så att de täcker in ett större område än . Regelverket på området bör vidare sammantaget vara mer flexi- belt och även justeras för att i högre grad kunna stödja en effektiv rehabiliteringsprocess. Enligt utredningens bedömning är en av för- utsättningarna för att kunna behålla sjukförsäkringens legitimitet att rehabiliteringens plats i sjukförsäkringen stärks och förtydligas. En försäkrad som har behov av arbetslivsinriktad rehabilitering ska också få genomgå sådan i stället för att vara sjukskriven med sjukpenning. Ett centralt syfte med förslagen är därmed också att föra in ett större inslag av rehabilitering i rehabiliteringskedjan. Reglerna vid rehabilitering behöver bidra till att enskilda personer kan delta i den behandling eller rehabilitering de behöver, oavsett vilken typ av ställning personen har på arbetsmarknaden. Personer med låg inkomst är en särskilt utsatt grupp, eftersom det kan bli eko- nomiskt betungande eller inte ens möjligt att delta i behandling eller rehabilitering om man inte kan få ersättning för den inkomstförlust som uppstår i samband med genomförande av insatsen. Om person- erna på grund av ekonomiska skäl inte deltar i en förebyggande be- handling eller rehabilitering kan risken öka att de senare får nedsatt arbetsförmåga och blir sjukskrivna. Enligt utredningens mening har förmånen potential att bli ett viktigt inslag när arbetsgivare agerar för att tillsammans med sina anställda genomföra preventiva insatser för att motverka ohälsa och nedsatt arbetsförmåga. Mot bakgrund av vad som anförts bedömer utredningen att två flexibla förmåner vid rehabilitering behövs. Utredningen föreslår därför dels att den befintliga rehabiliteringsersättningen vid rehabili- tering av personer som har nedsatt arbetsförmåga ska reformeras, se 11ISF 2020:6 s. 94–95. Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag avsnitt 22.1, dels att en ny förmån, preventionsersättning, införs för förebyggande insatser, se avsnitt 22.2. Båda förmånerna föreslås kom- pletteras med möjligheten till rehabiliterings- respektive preventions- bidrag. Dessa bidrag avser att täcka merkostnader i samband med före- byggande åtgärder respektive rehabilitering. Varför behövs särskilda rehabiliteringsförmåner? En relevant fråga är varför det över huvud taget behövs särskilda för- måner för förebyggande åtgärder respektive rehabilitering vid ned- satt arbetsförmåga och varför syftena med dessa ersättningar inte kan uppnås inom ramen för sjukpenningen. deltar exempelvis många försäkrade i medicinsk rehabilitering som de får sjuk- penning och förmånen rehabiliteringspenning kräver att den försäk- rade är sjuk och har nedsatt arbetsförmåga, vilket också krävs för sjuk- penning. En viktig aspekt som belyser skillnaden mellan ersättningarna är att den nya förmånen vid preventiv rehabilitering enligt förslaget inte ska vara kopplad till nedsatt arbetsförmåga, utan till åtgärden i sig och den tid denna tar i anspråk. Inte heller är förebyggande insatser direkt kopplade till att sjukdom har uppkommit, utan ska kunna användas i förebyggande syfte, innan sjukdom och nedsatt arbetsförmåga har uppstått. Behandling och rehabilitering kan som bekant genomföras också under sjukskrivning när sjukpenning betalas ut. Denna ersättning är emellertid en dagersättning och ersättningen kan komma att ifråga- sättas och i takt med att den försäkrades arbetsförmåga för- bättras. När arbetsförmågan är nedsatt på den nivå som sjukpenning först beviljades kommer ersättningen att minskas, för att till slut upphöra helt om den försäkrade inte längre har nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel. Effekten av en effektiv be- handling och rehabilitering under period med sjukpenning kan såle- des bli att sjukpenningen upphör under pågående behandling, innan denna är slutförd. I de flesta fall torde detta inte utgöra något pro- blem eftersom den försäkrade i så fall har blivit arbetsför före den beräknade tidpunkten, men i vissa fall kan det ändå utgöra ett pro- blem att en behandling inte kan slutföras. Att det finns en risk att sjukpenningen minskas eller dras in under pågående behandling kan Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag också ha negativ påverkan på den försäkrades möjligheter att ta till sig behandlingen. Den grundläggande tanken med utredningens förslag om rehabi- literingsersättning och preventionsersättning är att det är deltagandet i den förebyggande insatsen eller rehabiliteringen som grundar rätten till ersättning. Så länge deltagande fortgår enligt den upprättade reha- biliterings- eller preventionsplanen är ersättningen fredad. Själva del- tagandet i en åtgärd kan därför i sig inte tas till intäkt för att arbets- förmågan har förbättrats. Inte heller ska det psykologiska värdet i att ge ersättningen till den som deltar i rehabilitering en adekvat benämning underskattas. I för- arbetena till införandet av rehabiliteringsersättningen angavs att detta borde leda till större insikt, aktivitet och engagemang, såväl för de för- säkrade som för de som är ansvariga för rehabiliteringsåtgärderna.12 Utredningen föreslår en reformering av rehabiliteringsersättningen. I följande avsnitt presenteras förslaget mer i detalj. Sammanfatt- ningsvis är syftet är att skapa flexiblare möjligheter till arbetslivs- inriktad rehabilitering för personer som har nedsatt arbetsförmåga genom följande ändringar. Möjligheten att finansiera utbildning med rehabiliteringsersätt- ning ska utökas och även kunna beviljas för yrkeshögskoleutbild- ningar och andra eftergymnasiala utbildningar. Rehabiliteringspenningen ska vara en steglös ersättning för inkomstförlust i stället för att vara begränsad till kvartiler, även om det för att förmånen ska kunna betalas ut även fortsättningsvis ska krävas att den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel. I det fall den försäkrade utöver att uppfylla villkoren för att bevil- jas rehabiliteringspenning även har nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom och uppfyller kriterierna för rätt till sjukpenning ska han eller hon beviljas rehabiliteringspenning motsvarande hela arbetsför- mågenedsättningen, även för den del som uppfyller villkoren för just sjukpenning. Detta medför bl.a. att försäkrade som genom- 1990/91:141, s. 60. Förmåner vid rehabilitering – utredningens överväganden och förslag går arbetslivsinriktad och medicinsk rehabilitering endast får reha- biliteringspenning utbetald. försäkrade är beviljade rehabiliteringspenning ska arbetsförmågan inte bedömas mot de fasta tidsgränserna i rehabili- teringskedjan. Bedömningen av rätt till ersättning ska göras mot det arbetsmarknadsbegrepp som gällde när rehabiliteringsersättning först beviljades för den aktuella rehabiliteringsåtgärden. Detsamma gäller vid prövning av rätt till sjukpenning.