sou · H9B389 · 2021-11-02 00:00:00 — Flera av regionerna har dock inte nått upp till eller ens varit i när- heten av de av ECDC föreslagna personalnyckeltalen, som rekom- menderar att en smittspårare vid hög smittspridning, med hjälp av digital uppföljning bör hantera högst 7 smittade per dag. och hänvisar till ett förslag om 30 smittspårare per 100 000 invånare för att klara en ökad smittspridning. Region , som under hela pandemin haft ett tydligt fokus på smittspårning, anger att de januari–hade 26 smittspårare per 100 000 invånare, vilket är det högsta antalet i . Övriga regioner hade som framgår av figur 7.7 och figur 7.8 betydligt färre. Regionerna beskriver att bemanningen har varit en stor utma- ning. Smittspårningsenheterna behövde rekrytera och utbilda perso- nal i snabb takt. Flera regioner har använt digitala frågeformulär som ett sätt att effektivisera smittspårningen. Beroende på resurser och smittläge har formuläret i flera regioner helt eller delvis ersatt per- sonlig kontakt mellan den första personen som testat positivt och som smittspårningskedjan utgår från (Index) och smittspårare. Majoriteten av regionerna har även låtit Index-fallet själv ansvara för att kontakta och informera sina nära kontakter, vilket varit ett re- sursbesparande arbetssätt. Ingen av regionerna har visat en tydligt dokumenterad validitet av dessa digitala frågeformulär. Beskriv- ningar av systematiska utvärderingar av detta arbetssätt saknas också. Nationell samordning och stöd I följande avsnitt belyser vi regionernas bild av hur Folkhälsomyn- dighetens nationella stöd och samordning för provtagning och smittspårning har fungerat. Detta bygger vi på och Björks rapport, samt på samtal med regionernas hälso- och sjukvårdsdirek- törer. Som vi redan sett har det har funnits stora skillnader i hanteringen av både provtagning och smittspårning, något som är naturligt när 21 regioner i stor utsträckning var för sig ska lösa samma problem. Förutsättningarna i regionerna skiljer sig också åt vad gäller kompe- tens, resurser och utrustning. En mer detaljerad styrning och sam- ordning av har bitvis efterfrågats. Regionerna har förhållit sig till riktlinjer och vägledningar som tagit fram vad gäller både provtagning och smittspårning, men regionala skillnader har varit tydliga: ett fåtal regioner med låg smittspridning fortsatte exempelvis att provta och smittspåra under hela våg ett, utan prioritering. Flera regioner har också valt att i sina regionala riktlinjer förorda mer omfattande prov- tagning av asymtomatiska kontakter vid smittspårning. Regionerna har ingen enhetlig bild av hur samverkan med framför allt Folkhälso- myndigheten har fungerat. Vissa upplever den som bra och att man har haft möjlighet att påverka nationella riktlinjer medan andra upp- lever sig ha saknat den möjligheten. En återkommande kritik från hälso- och sjukvårdsdirektörer och smittskyddsläkare är att riktlinjer och vägledningar ofta har uppda- terats utan förvarning. Både för provtagning och smittspårning lyfter regionerna avsak- naden av digitala system som väsentliga hinder i arbetet. Man efter- lyser digitala system som ger stöd i hela kedjan från provtagning till smittspårning. För provtagning handlar det om IT-system för att möjliggöra effektiva flöden för provtagning och analys. För smitt- spårningen har avsaknaden av digitala system lyfts som ett reellt hin- der för att på ett effektivt sätt kunna följa upp statistik kring smitt- spårningen. Regionerna efterfrågar digitala system för ärendehan- tering för att processen ska underlättas. hantering av smitt- spårningsärenden anses bl.a. vara alltför tidskrävande. När det gäller riktlinjerna för smittspårningen kom dessa sent (), dvs. först efter att provtagning av alla med symtom skulle ske, vilket innebar stort arbete för regionerna att skapa egna riktlinjer för att möjliggöra en storskalig smittspårning. Detta innebar också att regionala skillnader skapades. Regionerna lyfter också att otydlighet kring prioriteringar i riktlinjerna är en annan orsak till att regionala bedömningar har behövt göras, något som sannolikt också bidragit till skillnader mellan regionerna. Att riktlinjerna successivt utökats, menar regionerna har inne- burit att det varit svårt att bedöma och planera för personal- och resursbehov både vad gäller smittspårning och provtagning. Arbetet i regionerna hade troligen underlättats om planerna för storskalig provtagning och smittspårning stakats ut tidigare och tydligare. 7.15En jämförelse med fem länder i För jämförelse med den svenska strategin valdes fem länder ut; , , , och . De nordiska grannländerna har haft betydligt färre sjukdomsfall och mycket lägre dödlighet än , trots att de är relativt jämförbara med vårt land när det gäller samhällsstruktur. Jämfört med har och visserligen mycket större folkmängd och har fler stora städer med hög befolkningstäthet, men trots bety- dande restriktioner har de båda länderna haft minst lika hög sjuk- lighet och dödlighet som i vårt land. Figur 7.9 visar incidens i län- derna . Följande avsnitt bygger på en underlagsrapport till kommis- sionen, Strategies for PCR-testing and contact tracing during the first year of the covid-19 pandemic – a comparison between and five other European countries, av . Rapporten bygger i sin tur på en enkätundersökning som skickades ut till de nationella myndigheterna som ansvarar för smittskyddsarbetet i respektive land. Data avseende tester och antal fall hämtades antingen från län- derna själva eller från officiella websidor hos ECDC eller Public Health (PHE). Figur 7.9 14-dagars "notification rate" per 100 000 invånare, , 2020 Källa: , underlagsrapport (2021), Strategies for PCR-testing and contact tracing during the first year of the covid-19 pandemic – a comparison between and five other European countries . av pandemin var strategierna för testning och kontaktspårning likvärdiga i alla sex länder. Fokus lades på att upptäcka fall hos resenärer, och deras kontakter, från områden med dokumenterad smittspridning, dvs. framför allt från och senare också från och . ökade dock testningen i relation till antalet invånare snabbare i , , och än i och . Antalet tester i Dan- mark ökade mest och var och året ut 2–3 gånger högre än i något av de övriga länderna. Figur 7.10 Antal PCR-tester per 100 000 invånare, , veckorna 5–16, 2020 Källa: , underlagsrapport (2021), Strategies for PCR-testing and contact tracing during the first year of the covid-19 pandemic – a comparison between and five other European countries . nådde samma testningsnivåer som , och Spa- nien , medan det dröjde för att nå dit. Figur 7.11 Antal PCR-tester per 100 000 invånare, , veckorna 5–31, 2020 Källa: , underlagsrapport (2021), Strategies for PCR-testing and contact tracing during the first year of the covid-19 pandemic – a comparison between and five other European countries . Figur 7.12 Antal PCR-tester per 100 000 invånare, , veckorna 5–53, 2020 Källa: , underlagsrapport (2021), Strategies for PCR-testing and contact tracing during the first year of the covid-19 pandemic – a comparison between and five other European countries . På grund av bristande testningskapacitet hade alla sex länder en hög andel positiva tester i början av pandemin, men låg de fem ”jämförelseländerna” på en nivå medan det tog innan nådde dit. När den andra vågen startade i , i , och och –december i och hade alla sex länder utvecklat högre testkapacitet. Trots detta var positivitetsgraden mellan 10–under större delen av hösten i , mellan 10––december i och 10–i under årets två sista veckor. Däremot var positivitetsgraden i , och ald- rig efter vecka 20, . Orsaken till den låga posi- tivitetsgraden i , trots att deras omfattning av 14-dagars anmälningsgrad per 100 000 invånare var lika hög som i , och , under årets sista 4–(figur 7.9), var att testgraden i var 2–3 gånger högre än i de andra länderna (figur 7.13). Figur 7.13 Procent positiva tester , i de sex länderna, veckorna 5–53, 2020 Källa: , underlagsrapport (2021), Strategies for PCR-testing and contact tracing during the first year of the covid-19 pandemic – a comparison between and five other European countries . , liksom , hade en allmän strategi där grunden för valet av teststrategi var vetenskapliga bevis och den epidemiologiska SOU 2021:89Provtagning och smittspårning Tillgängligheten av tester och testets tillförlitlighet övervägdes också. Fram till vecka 10 var fokus i , , och Eng- land resenärer, eller nära kontakter med resenärer, från områden med pågående överföring av covid-19. 9–10 hade , och fokus på ”inneslutning” och smitt- spårning. 11–13 gick strategierna i alla fyra länder mot att dämpa och bromsa pandemin; att förhindra ytterligare smitt- spridning av covid-19, att skydda högriskgrupper och att prioritera de svårast sjuka personerna för testning. Provtagning av asymtomatiska personer nämns i Dan- mark, i och i , och uppgav alla fyra länder att de hade en kapacitet som tillåter storskalig testning. , , , och har rapporterat sin testkapacitet per 100 000 invånare (se tabell 7.4). För dessa länder, med undantag för , finns det också uppgifter om ungefärlig procentandel som används av denna kapacitet. Det verkar alltid ha funnits kapacitet för fler tester än vad som utförts i alla dessa länder. uppgav dock att den rap- porterade testkapaciteten baserades på hur många prover de mikro- biologiska laboratorierna angav att de kunde hantera. Flera andra faktorer som brist på testmaterial, testpersonal eller transport kan ha begränsat testkapaciteten vid varje given tidpunkt. Det är inte osan- nolikt att samma gällde även för de andra länderna. Observera också att analyskapacitet anges . Under vissa veckor kan därmed en större andel av kapaciteten ha använts, vilket och Björks rapport visar var fallet i . Tabell 7.4 Ungefärlig testkapacitet per 100 000 invånare och månad, Den ungefärliga procentandelen som används av kapaciteten, inom parentes 18 (4) 1ND = ingen data. 2Dansk data baseras delvis på antalet utförda tester och kapaciteten kan ha varit högre än vad som anges. Procentandelen av kapaciteten är därför inte relevant. Källa: , underlagsrapport (2021), Strategies for PCR-testing and contact tracing during the first year of the covid-19 pandemic – a comparison between and five other European countries . Indikationer för att utföra ett PCR-test Under årets första var indikationen för ett test i alla sex länderna (inklusive ) resor till eller kontakt med en person som hade rest till eller annat drabbat område, plus kliniska kriterier för akuta andningssymtom och/eller feber, eller svår nedre luftvägsinfektion utan känd etiologi. rekommenderade också vårdpersonal som hade haft kontakt med ett bekräftat fall eller ett smittsamt prov att testas. 9–10, på grund av ökande antal fall och fortfa- rande begränsad testkapacitet, började och att prio- ritera testning av personer med svår sjukdom som kräver sjukhus- inläggning. , och följde denna kurs 11–13. Parallellt med denna prioritering i veckorna 11–13 breddades indikationerna för testning i de flesta länder. , , , , inkluderade nu testning av per- soner med symtom i luftvägarna som arbetar inom sjukvård, äldre- boenden och/eller viktiga tjänster. , och började också testa symtomatiska personer som bor på äldrebo- enden, medan denna kategori inte ingick i förrän i början av Indikationer i omfattade också alla personer som är eller äldre med luftvägsinfektion, och i rekommen- derades PCR-screening av sjukhus- och socialvårdsinläggningar. En rekommendation för testning av alla personer med symtom där covid-19 kunde misstänkas kom i , i och och i de återstående länderna. Under andra halvan av året inkluderade , och också indikationer för testning av asymtomatiska personer. rekommenderade , och smittspårning av alla nära kontakter kring positiva fall, oavsett var dessa upptäcktes. uppgav att de också utförde smittspårning kring alla positiva fall, förutom en sexveckorsperiod och då spårningstjänsterna överväldigades av den snabba ökningen av covid-19. svarade att de publicerade en hand- lingsplan för coronaviruset , som inkluderade upp- följning av nära kontakter, men att en mer detaljerad och ambitiös strategi lanserades med NHS Test & . I , däremot, rekommenderades att smitt- spårning skulle prioriteras till nära kontakter till covid-positiva per- soner arbetande inom hälso- och sjukvård eller äldrevård. Dessa rekommendationer utvidgades till att gälla alla fall av covid-19, men fortfarande så att smittspårning skulle prioriteras till kontakter i miljöer med stor risk för allvarliga konsekvenser vid en smittsprid- ning. I alla sex länder följdes nära kontakter till en person med covid-19 under 1–. I jämförelseländerna var regeln att den nära kon- takten skulle isolera sig i hemmet , oavsett om per- sonen hade några symtom eller ej. I och blev det dock möjligt under den för nära kontakter att bryta sin självisolering tidigare om de fick ett negativt PCR-test. I , däremot, rekommenderades under första halvan av året var- ken isolering eller testning av nära kontakter utan symtom, utan dessa fick instruktionen att hålla social distans och om möjligt arbeta hemifrån. Först rekommenderades även asym- tomatiska hushållskontakter hemisolering och PCR-test- ning. Även om definitionen av "nära kontakt" varierade något, inom och mellan länder, inkluderade det oftast en person som bodde i samma hushåll, hade direkt fysisk kontakt eller som inte hade använt tillräcklig skyddsutrustning när hen var i samma rum och inom 1–från indexpatienten under de senaste 24 tim- marna, eller någon som hade färdats i ett stort fordon som ett plan och satt nära ett bekräftat fall. Uppföljning av smittspårning - kvalitetsindikatorer Med undantag av , hade länderna ingen nationell insamling av kvalitetsdata för smittspårningen. svarade att de inte har tillräckliga kvantitativa data på nationell nivå för att spåra indika- torerna över tiden. I släpptes den danska nationella Covid- 19-databasen , så det finns bara data från . De många förändringar som görs vid datainsamlingen gör det dock svårt att samla in data om resultaten av kontaktspårning. I har kontaktuppgifter ännu inte analyserats på denna detaljnivå. svarade att var medianantalet kontakter för varje fall 3, med ett interkvartilintervall på 2–4. följer flertalet indikatorer sedan Contact Tracing and Advi- sory Service (CTAS) etablerats. I har, som tidigare beskrivits, inga försök gjorts att samla in nationella data om resultaten av kontaktspårning på grund av den stora variationen i spårningskapacitet mellan de olika reg- ionerna och den enorma mängden arbete. Mobila applikationer i smittspårningssyfte (appar) Appar för kontaktspårning kom aldrig i bruk i , till skillnad från i de övriga länderna. Data från både och talar för att sådana appar kunde leda till att ett ökat antal nära kontakter nåddes och därmed kunde isolera sig i hemmet. I en studie från Eng- land och uppskattades att för varje covid-19-positiv person som använde sig av appen kunde ett nytt fall avvärjas. var det enda land som kunde visa nationella data på hur kontaktspår- Från det att ”Test & Trace”-organisationen intro- ducerades där nåddes 80–av de positiva fallen för kontaktspårning. För varje positivt fall kunde 2–3 kontak- ter identifieras, av vilka mer än hälften av kunde nås och informeras om hemisolering. Antikroppstestning mot Sars-CoV-2 inkluderades tidigt i den sven- ska strategin för att få en uppfattning av hur utbredd immuniteten mot viruset var i befolkningen, men också för att enskilda individer skulle kunna få veta om de hade haft infektionen, samt för att fort- löpande kunna undersöka hur lång immuniteten var efter genom- gången infektion. I , och användes antikroppstester i hu- vudsak för enstaka undersökningar av förekomsten av antikroppar i representativa delar av befolkningen, medan det inte fanns några nationella rekommendationer i , bara lokala riktlinjer. Spa- nien, slutligen, använde antikroppstester enbart som en del av den diagnostiska arsenalen. Sammanfattningsvis var de tydligaste skillnaderna mellan och de fem jämförelseländerna att PCR-testning kom i gång lång- sammare i . Det tog innan testningen kom i gång av boende i äldrevården med symtom, liksom av sjuka personer som inte behövde sjukhusvård. PCR-testningens omfattning var inte tillräcklig för att kunna uppskatta spridningen av covid-19 i befolkningen i , men detta var också fallet i flera av jämförelseländerna. Under mer än halva året omfattades inte alla smittade av smittspårning i . Nära kontakter till en person diagnosticerad med covid-19 behövde inte isolera sig när isoleringskrav började gälla för hushållskontakter. Till skillnad från så använde övriga länder mobilappar för kontaktspårningen. Provtagning och smittspårning är grundläggande inslag när det gäller att stoppa och i andra hand begränsa utbrott av smittsamma sjuk- När covid-19 klassades som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom innebar det att det enligt smittskyddslagen blev en plikt att anmäla sjukdomsfall och att spåra den sjukes kontakter (smitt- spårning). För att veta om en person som har symtom är smittad av covid-19 måste denne provtas. Den mest tillförlitliga provtagnings- metoden sker med ett s.k. PCR-test. När ett sådant prov har tagits analyseras det på ett mikrobiologiskt laboratorium. Om provet är positivt ska smittspårning ta vid. Provtagning fyller två syften. För det första att ställa en indivi- duell diagnos så att den sjuke kan få rätt behandling, få veta hur hen bör bete sig för att undvika att smitta andra och för att smittspårning ska kunna ske. För det andra för att få en bild av och kunna övervaka smittspridningen i samhället. Provtagning kan också användas för att screena personer oberoende av om de har symtom, t.ex. på en vård- inrättning eller en annan arbetsplats. Analyskapaciteten byggdes relativt snabbt upp och var under större delen av större än som behövdes för att analysera tagna prov. Det tog nämligen att öka provtagningskapa- citeten. provtogs personer som rest in i från vissa smittdrabbade områden. bedömde Folk- hälsomyndigheten att risken för samhällsspridning i som mycket hög. Som framgått i kapitel 3 var antagligen smittsprid- ningen betydligt högre än vad offentliggjord stati- stik över inlagda på sjukhus och andra indikatorer gav vid handen. Det gällde särskilt i och meddelade att det bara fanns möjlighet att testa de som låg på sjukhus och de som tillhörde en riskgrupp. I provtagningsindi- kationer och en strategi dagen därpå rekommenderade att provtagning bara skulle ske av de som var intagna på sjukhus och av vård- och omsorgspersonal med symtom. Ungefär en månad senare, , utvidgades myndighetens strategi till att, utöver inlagda på sjukhus och vård- och omsorgs- personal, omfatta två nya prioritetsgrupper, nämligen samhällsviktig personal (priogrupp 3) och ”övriga relevanta delar av samhället” (priogrupp 4). Om smittskyddslagens bestämmelser skulle ha följts borde, allt- eftersom smittspridningen tog fart, provtagning och smittspårning ha ökat i samma takt. Det visade sig inte vara möjligt i flertalet re- En anledning var att personal och skyddsutrustning behöv- des både i sjukvården och för provtagning och att vården av sjuka då prioriterades. En annan orsak var att det fördes en diskussion om regionerna hade ansvar för att provta personer i främst prio- grupp 3 och 4 och om staten verkligen var beredd att stå för kostna- derna för en storskalig provtagning av alla med symtom. träffades en överenskommelse mellan regeringen och SKR och arbe- tet med att bygga ut testkapaciteten kunde sättas igång. uppmanade till provtagning av alla med sym- tom. Med utökad provtagning blev också en mer omfattande smitt- spårning möjlig. För att smittspårning runt en smittsam person ska vara effektiv och stoppa fortsatt smittspridning krävs, bland annat, att kontakter som kan vara smittade nås, att de nås och att de får och följer förhållningsregler. När smittspår- ning organiseras så att alla smittade och därefter alla kontakter följs upp individuellt av smittspårare, så kräver det stora personalresurser. gav regeringen i uppdrag att bistå regionerna i att bygga upp kapacitet för smittspårning och att skapa en nationell resurs för att stödja regionernas smittspårning. presenterade sin första vägledning för smitt- spårning . vägledning har bitvis skilt sig från internationella rekommendationer. Först mot ändrades rekommendation om smittspårning bakåt i tiden vad gäller kontakter som den smittade haft från 24 tim- mar . När provtagningen väl kommit igång fanns det stora skillnader under samtliga perioder mellan regionerna. De regioner som provtog flest utförde två till fler test i förhållande till befolknings- mängd än de med lägst antal. Testningen verkar inte enbart ha drivits på av högre smittspridning eftersom antalet positiva test inte ökade i motsvarande takt. Detta talar för att det faktiskt fanns skillnader i strategier mellan regionerna. Andelen positiva test har, sedan vecka 2020 och fram till vecka 2021, legat över det inter- nationellt rekommenderade tröskelvärdet på för god pan- demikontroll. Det tyder på att provtagningsvolymerna inte varit till- räckliga för att minska smittspridningen och begränsa pandemins direkta hälsoeffekter. När provtagningen var utbyggd och rekom- menderades för alla med symtom, var det trots det så att under den andra vågen över hälften – och under den tredje vågen över en tredjedel – av inlagda patienter diagnosticerades med covid-19 först vid inläggningen. Detta bekräftar bilden av att pandemin delvis pågått ”under radarn”. Även smittspårningen har sett mycket olika ut i regionerna och resurser i form av personal har varierat stort. – var drygt 5 gånger fler smittspårare anställda hos regioner med högre kapacitet. Det innebär att varje smittspårare då hade upp till 8 gånger fler fall att smittspåra i regioner med färre smittspårare anställda. Flera av regionerna har inte nått upp till eller ens varit i närheten av de personalnyckeltalen, som exempelvis har föreslagits av ECDC. När vi jämför strategier och arbete med provtagning och smittspårning med andra länder ser vi flera skillnader, framför allt att PCR-testning kom i gång snabbare i , , och än i och . Antalet tester i ökade mest och var och året ut 2–3 gånger större än i något av de övriga länderna. befann sig och resten av världen i en exceptionell situation. Det nya coronaviruset medförde att förbrukningen av skyddsutrustning i vissa fall ökade med flera och de lager som fanns ta slut . En likartad situation rådde i stora delar av världen och en global brist på skyddsutrustning upp- stod. Leveranstiderna blev långa på grund av stängda produktions- anläggningar, hamnar och flygplatser i och andra delar av värl- den. Hela världen konkurrerade om den begränsade mängd skydds- utrustning som fanns tillgänglig. Priserna sköt i höjden och flera har uttryckt att det var djungelns lag som rådde. Som vi beskrivit i kapitel 5 var beredskapslager av sjuk- vårdsprodukter i princip obefintligt vid pandemins utbrott. I det här kapitlet behandlar vi frågan om skyddsutrustning och age- rande för att säkra tillgången. Vi inleder med en beskrivning av vad skyddsutrustning är och de olika regelverk och krav som gäller, av- snitt 8.1, för att därefter beskriva de bestämmelser och riktlinjer som reglerat användningen av skyddsutrustning under pandemin, av- snitt 8.2. Därefter illustrerar vi hur tillgången till skyddsutrustning har sett ut fram och beskriver kort- fattat de åtgärder som vidtagits på nationell nivå för att säkra tillgången, avsnitt 8.3. I avsnitt 8.4 beskriver vi kortfattat på vilket sätt regeringen har informerats om bristen på skyddsutrustning, och i avsnitt 8.5 finns en illust- ration av beslutade statsbidrag för ökade kostnader till följd av pan- demin. I avsnitt 0 lämnar vi en närmare beskrivning av uppdrag att säkerställa tillgången till skyddsutrustning.