prop · H90360 · 2021-11-09 00:00:00 — Att hindren främst är externa är en viktig iakttagelse eftersom roll i det förebyggande arbetet formas i samverkansuppdraget, specifikt i den strukturella samverkan med externa aktörer. De lokalt samverkansansvariga bedömer att de största hindren för att ska kunna förebygga sjukskrivningar på ett effektivt sätt är att:162 •arbetsgivarna inte har tillräckliga kunskaper om de möjligheter och skyldigheter de har att arbeta förebyggande mot sjukskrivning •hälso-och sjukvården inte prioriterar förebyggande insatser mot sjukskrivning i tillräcklig utsträckning •de försäkrade inte känner till vilka möjligheter de har att få tillgång till förebyggande insatser, behandlingar och förmåner •arbetsgivare inte har tillräckliga incitament att arbeta förebyggande mot sjukskrivningar •det finns olika uppfattningar hos olika aktörer om vilken roll har i det förebyggande arbetet •det kan vara svårt att mäta och utvärdera om förebyggande behandlingar mot sjukskrivning har effekt 160Analysen omfattar här de 16 län till vilka vi kunnat koppla ett indexvärde för motsvarande sjukförsäkringsområde. Exempelvis ingår inte eftersom där finns flera SF-områden. däremot har fått värdet för SF . 161Se , Stöd för strukturell samverkan. 162Se även tabell 2E och 3E i elektronisk bilaga 4. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G •anslutningsgraden till företagshälsovården kan variera hos olika grupper av arbetsgivare. konstaterar att en del av de externa hindren som omnämns ryms inom samverkansansvar, till exempel att informera alla berörda parter om roll i det förebyggande arbetet. De lokalt samverkansansvariga ser däremot inte att ett bristande utbud av behandlingar, vårdenheter och anordnare begränsar möjligheter att förebygga sjukskrivningar på ett effektivt sätt. Inte heller ser de att ett krångligt regelverk för de båda förebyggande ersättningarna utgör ett stort hinder, som redan konstaterats i ett tidigare kapitel. De lokalt samverkansansvariga bedömer också att de förebyggande ersättningarna är ett effektivt sätt att förebygga sjukskrivningar. anser att ersättningarna är ett mycket effektivt sätt förebygga sjukskrivningar.163 5.2Det finns ett behov av mer riktad information om de förebyggande ersättningarna Där samverkan är mer intensiv, är också informationsarbetet mer omfattande För att analysera hur genomför sitt informationsuppdrag har vi skapat index som beskriver aktiviteten med att informera om de båda ersättningarna. Indexen baseras på enkätfrågor där de lokalt samverkansansvariga har rapporterat i vilken omfattning inom sjukförsäkringsområdena informerar externa aktörer om de båda ersättningarna.164 Analysen visar att sjukförsäkringsområden som har en utvecklad och aktiv samverkan också i större utsträckning tenderar att arbeta med extern information till olika aktörer. Korrelationen är särskilt stark då det gäller samverkan med vårdenheter. analys bekräftar alltså att informationsverksamheten om de båda ersättningarna i hög grad kan kopplas till samverkansuppdraget. I samverkan ingår att kartlägger hur arbetsgivare och vårdenheter arbetar med att förebygga sjukskrivningar.165 Granskningen visar att informerar mer om ersättningarna där en sådan kartläggande 163Fråga 15 i enkäten, enligt analys. 164Indexen bygger på tre frågor om information (se enkätfrågorna 9, 10 och 11). Varje enkätfråga har 7–9 underfrågor (item). Indexen som avser mäta den externa informationsaktiviteten (fråga 9 och 10) redovisas i detta kapitel och den interna informationen (fråga 11) redovisas i kapitel 4. Informationsindexen har konstruerats på samma sätt som då det gällde att mäta samverkansaktiviteten. 165Se , Inriktningsdokument för samverkan. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN verksamhet är mer omfattande.166 När vi jämför den externa informationen om de förebyggande ersättningarna sammantaget kan vi se samma mönster som för samverkan: och informerar mer aktivt om ersättningarna i jämförelse med och Södermanland.167 Mer information avspeglas inte i ökad användning av förebyggande sjukpenning, men kan ge bättre ansökningar Vår analys visar att förekomsten av riktade informationssatsningar i sig inte kan förklara att vissa regioner använder förebyggande sjukpenning i större utsträckning än andra. information om förebyggande sjukpenning och användningen av förmånen samvarierar negativt. Där förmånen används i stor utsträckning informerar alltså i mindre omfattning, och tvärtom. Det är därmed inte variationer i informationssatsningar isig som ligger bakom låg användning av förebyggande förmåner i vissa regioner, utan frågan är mer komplex än så. Enligt handläggare i ett av länen med hög användning av förebyggande sjukpenning har det inte genomförts några särskilda insatser för att informera om förmånen. Däremot genomförde i ett av länen med liten användning flera informationsinsatser på olika vårdcentraler. Handläggarna har inte några uppgifter om ifall antalet ansökningar om förebyggande sjukpenning har ökat efter att informationsinsatserna genomfördes. Däremot upplever de att behandlingsplaner från läkare har blivit mer informativa och i större utsträckning motsvarar krav. Det har i sin tur lett till färre kompletteringar och snabbare beslut, vilket gagnar den försäkrade. Medan några samverkansansvariga i enkätens fritextsvar lyfter att information om förmånen ges till vården, bland annat via utbildningar till läkare, lyfter andra samverkansanvariga att behöver få till ett effektivare och mer kontinuerligt sätt att sprida kunskap om förebyggande sjukpenning.168 Vår fördjupade studie visar dock inte på något genomgående mönster i dessa avseenden i alla län. Både samverkan och den externa informationen om förebyggande sjukpenning är aktivare i och än i 166Korrelationen mellan kartlägga arbetsgivare och informera om det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet var statistiskt signifikant bara då analysen gjordes på individnivå. 167Blekinge och ligger över genomsnittet för alla SF-områden då det gäller informationen om både förebyggande sjukpenning och arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd, medan ligger under snittet för båda ersättningarna. ligger över snittet för rehabiliteringsstödet, men under snittet för förebyggande sjukpenning. 168Utveckling och förbättringsarbete kan också ske inom ramen för hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska uppdrag (villkor 1 i sjukskrivningsmiljarden). Det ska finnas system och ledningsstrukturer, kompetensutveckling och kvalitetsuppföljning av sjukskrivningsprocessen påbörjade det nationella programområdet för rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin arbetet med att leda regionernas kunskapsstyrning inom nämnda område. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G Förebyggande sjukpenning används däremot mest i och , men mindre i och . En alternativ förklaring är att förebyggande sjukpenning fått ett ökat fokus till följd av den förändring av handläggningsorganisationen som genomförde 2015 i verksamhetsområde Syd där och alltså ingår. Handläggare i Syd menar att den nya organisationen kring handläggningen kan uppfattas som en styrsignal om att där tagit ett omtag om förmånen. Handläggare uppger även att specialist och försäkringssamordnare genom en organisation på verksamhetsområdesnivå kan nå ut till vårdgivare i regionen med information om förmånen på ett samlat sätt. har en organisation på områdesnivå en lokal förankring med större närhet till vårdgivarna. Arbetsgivare kan ha betydelse för användningen av förebyggande sjukpenning handläggare upplever att arbetsgivare generellt sett inte har tillräckliga kunskaper om förebyggande sjukpenning och att arbetsgivares brist på kunskap om förmånen kan påverka i vilken mån förebyggande sjukpenning används. Av våra intervjuer framgår att handläggare i ett av länen med liten användning av förmånen knappt ser några ansökningar som kommer in via arbetsgivare, medan handläggare i ett av länen med stor användning får in en mängd ärenden från en enskild stor arbetsgivare. I granskningen kan vi inte slå fast hur stor betydelse som arbetsgivares kunskap om förebyggande sjukpenning har för användningen av förmånen. Intervjustudien tyder dock på att arbetsgivares aktivitet med att uppmuntra sina anställda att ansöka om förebyggande sjukpenning kan ha betydelse för användningen av förmånen. Som vi har nämnt (se kapitel 4) kan kunskapen om de förebyggande ersättningarna variera mellan olika typer av vårdgivare, arbetsgivare och försäkrade. kan därmed konstatera att det finns ett behov av att ger riktad information om de förebyggande ersättningarna till relevanta aktörer. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN 6Har regeringen gett ett tydligt uppdrag att arbeta förebyggande mot sjukskrivning? I detta kapitel beskriver vi om regeringen har gett ett tydligt uppdrag att arbeta förebyggande mot sjukskrivning. Iakttagelserna ger underlag för att besvara delfråga fyra. Våra huvudsakliga iakttagelser presenteras nedan: •Försäkringskassan har inte fått uttryckliga skrivningar om förebyggande arbete mot sjukskrivningar i sina regleringsbrev.169 bedömer att regeringens uppdrag till om det förebyggande arbetet inte är tydligt och konsistent . Bland annat visar enkät att endast en tredjedel av de lokalt samverkansansvariga bedömer att regeringens styrning är tydlig då det gäller det förebyggande arbetet mot sjukskrivning. •Regeringens styrning i anslutning till samverkansuppdrag har en indirekt betydelse för hur väljer att prioritera det förebyggande arbetet. Regeringens styrning av arbetet med samordning har varierat inom ramen för befintlig lagstiftning. •I vägledningar har det inte genomgående funnits skrivningar om att det förebyggande arbetet kan eller ska inkluderas har ett särskilt dokument för den strukturella samverkan. isamverkansuppdraget har definierats olika brett . Det har gett utrymme att definiera och använda uppdraget i olika omfattning , och på olika sätt i olika delar av landet. konstaterar att regeringen bör förtydliga uppdrag inom det förebyggande arbetet mot sjukskrivningar. •Regeringen har inte säkerställt att insatser som kan ges med de förebyggande ersättningarna utvärderas. 169Regeringen gav dock ett förändrat regleringsbrev med formuleringar om förebyggande insatser, se regeringsbeslut, S2021/03352. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G 6.1Regeringens uppdrag till om det förebyggande arbetet är inte tydligt och konsistent över tid Styrningen genom regleringsbreven har varierat Regeringen har inte alltid uttalat i regleringsbrev att förväntas förebygga sjukskrivningar. I regleringsbrevet är ett av mål att förhindra och förkorta sjukskrivningarna och underlätta återgång i arbete. hade då det så kallade halveringsmålet: frånvaron på grund av sjukskrivning ska i förhållande till 2002 halveras . Det innebar alltså ingen direkt styrning mot förebyggande arbete. Ett tydligt förebyggande uppdrag anges i regleringsbreven –2008, där regeringen anger att ska bidra till att förebyggande åtgärder vidtas för minskad sjukfrånvaro. –2012 skiftar regeringens fokus något till att sjukskrivningsprocessen ska präglas av tidiga och aktiva insatser för att undvika långvarig sjukfrånvaro och ge förutsättningar att återgå i arbete. I regleringsbreven 2013–2021 nämner inte regeringen uttryckligen att ska arbeta förebyggande mot sjukskrivning.170 Regeringen lanserade 2015 åtgärdsprogrammet För ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro.171 I programmet framhöll regeringen betydelse för att komma till rätta med ökande sjukfrånvaro och betonade vikten av en god samverkan med de aktörer som ansvarar för insatserna för återgången i arbete. I programmet aviserades också att det arbetsplatsnära stödet skulle utvärderas och utökas till det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet, som är föremål för denna granskning. informationsuppdrag förstärktes också i och med åtgärdsprogrammet. I regleringsbrevet fick målet att de ska verka för att sjukpenningtalet inte överstiger . Detta mål slopades genom ett regleringsbrev till i maj 2019.172 I detta regleringsbrev fick i stället sitt nuvarande mål om att sjukfrånvaron från arbete ska ligga på en långsiktigt stabil och låg nivå. Som fick också två regeringsuppdrag: det ena om uppföljning av sjukfrånvarons utveckling och det andra om sjukskrivningsmiljarden. I uppdraget om sjukfrånvarons 170Försäkringskassan har fått ett ändrat regleringsbrev där regeringar formulerar förväntningar på att har fokus på bland annat förebyggande insatser i det samlade arbetet som ska leda till att sjukpenningtalet minskar långsiktigt. 171Åtgärdsprogram för minskad sjukfrånvaro 2015, bilaga till protokoll vid regeringssammanträde, nr 1:1. 172Regleringsbrev till S2019/02116/SF. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN utveckling ingick att redovisa ytterligare åtgärder för att långsiktigt minska sjukpenningtalet.173 Målet har även följt med i regleringsbreven . har formulerat samverkansuppdraget olika i sina vägledningar Vi har i tidigare kapitel konstaterat att förebyggande arbete kan ske inom ramen för samverkansuppdraget och den strukturella samverkan. Regeringens styrning av med inriktning på samverkan kan därför ha åtminstone en indirekt betydelse för hur väljer att prioritera arbetet med att förebygga sjukskrivningar. sammanfattar själv i en rapport att regeringens styrning och den egna styrningen av arbetet med samordning har varierat inom ramen för befintlig lagstiftning. anger att en ”pendelrörelse” kan urskiljas mellan å ena sidan en betoning på att sänka sjuktal och stärka kvaliteten i bedömningarna av rätten till ersättning, och å andra sidan en betoning på förtroendet för myndigheten samt samordning och samverkan inom rehabiliteringsområdet. sammanfattar de nuvarande styrningssignalerna från regeringen som ett försök att balansera kraven på hög kvalitet i bedömningar av rätten till ersättning med utrymme för att också fullgöra myndighetens samordningsuppdrag.174 Sammanfattningsvis konstaterar vi att utrymme för att betona också det förebyggande arbetet i anslutning till samverkansuppdraget har varierat . Granskningen visar att i sina vägledningar har formulerat samverkansuppdraget på olika sätt över tid.175 Det finns perioder då uppdraget har formulerats mycket brett i vägledningen och omfattat hela ohälsoprocessen. hade samordning och samverkan också ett eget kapitel i vägledningen: samordningsuppdrag omfattar alla aktiviteter som förkortar den tid då den försäkrade får ersättning från sjukförsäkringen. Det innebär att samordningsuppdraget löper över hela ohälsoprocessen.176 En stor förändring i skrivningen om samordningsansvar skedde 2008 efter att rehabiliteringskedjan hade införts. Definitionen av samordningsansvaret delades då in i två delar: samordningsansvar på 173Försäkringskassan, Uppföljning av sjukfrånvarons utveckling, Svar på regeringsuppdrag, 001573–2019, 2019. 174Försäkringskassan, Samordningsuppdragets praktik. En analys av hur ”gör” samordning, Socialförsäkringsrapport 2020:2, s. 27. 175Gränsen för när en ohälsoprocess börja och slutar diskuteras i SOU 2020:24, s. 34. Utredningen lämnar även förslag angående detta. 176Skrivningen finns med från version 4 beslutad , till att version 13 beslutas (se , Samordningsuppdragets praktik. En analys av hur ”gör” samordning, Socialförsäkringsrapport 2020:2, s. 30. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G individnivå177 och på strukturell nivå.178 Här beskrivs den strukturella samverkan bland annat innefatta att förebygga och förhindra sjukfrånvaro genom att sprida kunskap, påverka attityder och genomföra riktade insatser. Nämnda formulering om att samordningsuppdraget löper över hela ohälsoprocessen försvann ur vägledningen 2009. sker en förskjutning från samordning till samverkan. Vägledningen beskriver att det är angeläget att utveckla fungerande samverkansmodeller. Vägledningen betonar också vikten av samverkan för att uppnå uppdrag och öka förtroendet för myndigheten. Den skrivningen finns dock inte med i den nya versionen av vägledningen som kom 2015. Så som uppdraget lyder i nuvarande version har ett övergripande samordningsansvar för rehabiliteringsverksamheten men även ett ansvar i enskilda ärenden.179 formulerar sin samverkan i ett inriktningsbeslut och genom ett särskilt dokument som beskriver den strukturella samverkan.180 ser otydligheter i det förebyggande uppdraget I socialförsäkringsbalken och i förordning anges att de förebyggande ersättningarna kan ges för insatser före sjukskrivning. har dock själv påtalat att det finns otydligheter i uppdraget med att förebygga sjukfrånvaro. Dessa är kopplade till samordnings- och tillsynsuppdraget. I ett svar på ett regeringsuppdrag framför att gränsen för tillsynsansvaret för insatser som ges i ett förebyggande syfte är oklar: ”[Tillsynsansvaret] omfattar inte dem som riskerar att bli sjukskrivna men där insatser från arbetsgivaren kan bidra till att motverka och förebygga ohälsa, vilket gör att det inte finns någon tillsyn att dessa insatser vidtas”.181 I ett remissvar till en utredning182 efterfrågar också mer tydlighet i definitionen av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. önskar att det ska finnas ett förebyggande perspektiv i definitionen.183 I enkät 177Samordningsansvaret på individnivå beskrivs innebära att samordna åtgärder för den sjukskrivne, påskynda anpassning, behandling och rehabilitering och kalla till avstämningsmöte när flera parter behöver träffas med mera. 178Samordningsansvaret på strukturell nivå beskrivs innebär att på strukturell nivå: 1) förhindra/förebygga sjukfrånvaro genom att sprida kunskap, påverka attityder och genomföra riktade insatser, 2) generellt samordna/samverka, upprätta nationella och regionala överenskommelser, stödja arbete och utveckling i samordningsförbund och arbeta med Finsam och Europeisk Socialfonds-frågor. 179Försäkringskassan, Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning. Vägledning 2015:1, version 12. 180Se beskrivning i kapitel 5. 181Försäkringskassan, Svar på regeringsuppdrag, 001573–2019, , s. 53. 182Försäkringskassan, S2020/03728/SF, Remissyttrande till Tillsammans för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess (SOU 2020:24). 183I sitt sexveckorssvar till ISF:s rapport om förebyggande sjukpenning betonar behovet av ett moderniserat regelverk för förebyggande sjukpenning, se , Svar på , 2020-120034, 2020. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN med samverkansansvariga om styrningen av förebyggande arbete på olika nivåer bedömer endast drygt en tredjedel att regeringens styrning är tydlig.184 Något färre samverkansansvariga anger att styrningen som sker på lägre nivåer är tydlig. Nio lokalt samverkansansvariga anser att styrningen från enhetschefer till handläggare är tydlig. Sammanfattningsvis kan vi konstatera att det finns en otydlighet i regeringens uppdrag gentemot avseende myndighetens roll i det förebyggande arbetet. Detta kan innebära en otydlighet i hur prioriterar att arbeta med de förebyggande ersättningarna inom ramen för sin strukturella samverkan. 6.2Regeringen har inte säkerställt att insatserna effekter utvärderas Regeringen har inrättat funktioner för uppföljning och utvärdering Som tidigare nämnts är det viktigt för att veta vilka förebyggande insatser som har effekt. Av den anledningen behöver ersättningarna utvärderas. Regeringen har gett ett ansvar för att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad sker i fråga om de verksamhetsområden som myndigheten har ansvar för, med utgångspunkt i de mål och andra åligganden som gäller för myndigheten.185 har dock inte fått några särskilda uppdrag att utvärdera effekterna av insatser som ges med de förebyggande ersättningarna. har, som tidigare nämnts, på eget initiativ gjort två rättsliga kvalitetsuppföljningar av förebyggande sjukpenning, 2015 och 2019 samt en mindre analys av förmånen 2019.186 har också efter ett regeringsuppdrag gjort en uppföljning av det arbetsplatsnära stödet som var föregångaren till det arbetsplatsinriktade stödet.187 Genom inrättandet av ISF skapades också en myndighet med ett fortlöpande uppdrag att genom systemtillsyn och effektivitetsgranskning värna rättssäkerheten och effektiviteten inom socialförsäkringsområdet.188 ISF publicerade en granskning om förebyggande sjukpenning i november 2020.189 I granskningen menar ISF att förebyggande sjukpenning inte fungerar som avsett för att 184Se fråga 21 i enkäten. 12 svarande har kryssat i 4 eller 5 på skalan, av de 34 som valt att svara på skalan. 4 svarande har valt alternativet ”svårt att säga”. 185Förordningen (2009:1174) med instruktion för . 186Försäkringskassans rättsliga kvalitetsuppföljningar 2015:6 och 2019:6, , Korta analyser 2019:3. 187Försäkringskassan, Slutredovisning av regeringsuppdrag. Utvärdera och utveckla stödet till arbetsgivare.nr , Svar på regeringsuppdrag, , 2017. 188Förordningen (2009:602) med instruktion för Inspektionen för socialförsäkringen. 189Inspektionen för socialförsäkring, Förebyggande sjukpenning. En granskning av sjukpenning i förebyggande syfte. ISF, 2020. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G förebygga sjukfrånvaro och att regleringen av förmånen därför behöver moderniseras. Regeringen har också gett ISF ett uppdrag att granska reformen om förstärkt rehabilitering för återgång i arbete. Granskningen har två syften, dels att följa upp och utvärdera om arbetsgivare, och efterlever reformen, dels att följa upp och utvärdera om reformen har gjort det möjligt för fler individer att återgå i arbete tidigare. Inom ramen för granskningen ska ISF följa upp och utvärdera arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd. Resultatet av granskningen ska slutredovisas senast den 30 november 2021.190 Regeringen har också beviljat medel för en särskild utlysning för forskning om att förebygga sjukfrånvaro med pågående forskningsprojekt.191 Regeringen har också stärkt forskningen om preventiva insatsers effekter på folkhälsan genom medel till det statliga forskningsrådet Forte.192 Att utvärdera förebyggande insatser är svårt men en viktig förutsättning för ett effektivt arbete Det finns en viss metodologisk problematik med att utvärdera effekten av förebyggande insatser. Bland annat är det svårt att identifiera riskgrupperna, det vill säga personer i behov av förebyggande stöd. Selektionsproblemen beror på att det ofta är individer med förväntat hög sjukfrånvaro som får insatserna, och det behövs stora undersöknings- och kontrollgrupper för att man ska kunna dra slutsatser av effekter hos behandlingar.193 Det finns konkreta exempel på hur den generella problematiken med att försöka utvärdera insatser har hanterats inom och regional verksamhet. I ett utvecklingsprogram och pilotprojekt för att förebygga sjukfrånvaro i kommuner och regioner har SKR valt att definiera riskgrupp som att en anställd har tre tillfällen med korttidssjukfrånvaro under ett år.194 Ett annat sätt är att använda screeninginstrument i primärvården för att fånga in de rätta individerna för att ge de rätta insatserna i rätt tid.195 190Regeringsbeslut, S2019/03299. 191Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd. Att förebygga sjukskrivning och främja återgång i arbete, Utlysning av forskningsmedel, 2018. 192Regeringsbeslut, S2021/02376. 193Se översikt av forskning i SOU 2010:04, s, 63–74, och diskussion i Knapstad m.fl, 2020, Prompt Mental Health Care (PMHC): work participation and functional status at 12 months post-treatment BMC Health Serv Res. 2020 Feb 4;20(1):85. 194Sveriges Kommuner och Regioner, Riskgruppsorienterat arbetssätt. För minskad sjukfrånvaro. Lärdomar från analysarbete och pilottest av insatser, 2020. 195Holmgren, K., m.fl., “Does early identification of work-related stress, combined with feed-back at GP-consultation, prevents sick leave the following 12 months?