prop · H90372 · 2021-12-14 00:00:00 — Även förslaget att patienten enbart kan vara listad hos en utförare i taget kan innebära en viss minskning av regionernas kostnader eftersom kapiteringsersättning för patienten enbart behöver beräknas en gång. Förslaget om listning hos en utförare förväntas även leda till ökad kontinuitet vilket bedöms ge förutsättningar för en mer effektiv vård och en minskad onödig vårdkonsumtion. Sammantaget bedömer regeringen att förslaget inte medför några nya kostnader för regionerna. 2021/22:72 Reglering av kraven på en utförare där patienten kan lista sig Som en konsekvens av förslaget om att införa listning som grund för val av utförare i lagen införs även en bestämmelse om vilka utförare som är listningsbara, nämligen utförare som är verksamma i en regions egen regi eller som har avtal med en region (avsnitt 11). är det enbart sådana utförare som kan ingå i ett vårdvalssystem. Förslagen kommer enligt regeringens bedömning därmed inte i sig att innebära några nya ytterligare kostnader för regionerna. Ett av förslagen i denna proposition är att varje region ska bli skyldig att tillhandahålla en listningstjänst (avsnitt 6). Det kan konstateras att regionerna använder sådana tjänster samt att regionerna gemensamt genom Inera bedriver ett arbete för att genomföra en nationell digital plattform för listning. Mycket av grundarbetet är således redan gjort, och en nationell portal i form av 1177 finns redan med viss information om patientens val samt länkar till regionernas tjänster. En skillnad mot nuvarande situation är, förutom att det införs en ny skyldighet, däremot att den digitala plattformen också ska användas av patienten för att göra val av utförare genom listning. Förslaget om skyldighet att tillhandahålla en listningstjänst bedöms därför innebära ett formellt nytt åtagande för regionerna. I denna proposition görs därmed bedömningen att den kommunala finansieringsprincipen är tillämplig. De exakta kostnaderna för regionerna att tillhandahålla en listningstjänst är svåra att beräkna utifrån att tjänsten kan inrättas utifrån separata regionala funktioner, men även genom samordnade digitala lösningar. Kostnadsberäkningen innefattar den tekniska utvecklingen och den kontinuerliga förvaltningen av tjänsten. Som referens vid uppskattandet av kostnaderna har liknande utvecklingsprojekt beaktats. Vissa regioner har redan implementerat en funktionalitet för en listningstjänst, och andra inte alls. För de regioner som inte har en sådan funktionalitet på plats kommer det att innebära högre utvecklingskostnader. Totalt kommer regionernas utvecklingskostnader uppgå till under införandeåret. Den kontinuerliga förvaltningen beräknas till totalt för samtliga regioner. Totalt innebär det att kostnaderna för de regionala listningstjänsterna bedöms bli totalt uppskattningsvis , för att sedan vara . Regionerna får efter begäran begränsa antalet patienter som kan lista sig hos en utförare I avsnitt 9 föreslås att regionen på begäran av en utförare får besluta att begränsa det antal patienter som får lista sig hos utföraren och att regionen får avslå begäran enbart om det finns särskilda skäl. Ett antal regioner beslutar redan om listningsbegränsningar. innebär dock att samtliga regioner behöver göra en prövning i de fall där en utförare begär en listningsbegränsning. Det får emellertid redan anses Prop. 2021/22:72 ingå i regionernas skyldighet att dimensionera och planera hälso- och Vidare bedöms förslaget enbart föranleda förhållandevis få ärenden att hantera, varför regionernas kostnader för eventuell utökad administration kan bedömas bli marginella. Införandet av listningsbegränsningar kan komma att ytterligare tydliggöra primärvårdens underkapacitet. Detta förhållande har dock varit väl känt . Primärvårdens underkapacitet påtalades i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) där utredningen konstaterade att primärvården är underdimensionerad i förhållande till förväntningar och potential. Det har även behandlats i slutbetänkandet Digifysiskt vårdval (SOU 2019:42) där utredningen konstaterar att en grundläggande förutsättning för ett fungerande system med patientval är att det finns viss överkapacitet och att den svenska primärvårdens underkapacitet är ett hinder för vårdvalssystemen. Patienten får byta utförare Förslaget om att patienten får byta utförare (avsnitt 7) skulle kunna leda till en viss ökning av administration, framför allt för storstadsregionerna. Till största delen kommer listningen att ske automatiserat i listningstjänsten men det kan även komma att krävas överväganden där patienten åberopar särskilda skäl för fler än två byten. Sammantaget tyder de data utredningen tagit fram på att begränsningen av antalet byten inte torde innebära någon större praktisk skillnad för de allra flesta patienter, men ett minskat antal omlistningar för en del individer. Regeringen bedömer att förslaget delvis innebär ett nytt åtagande för regionerna men delar utredningens bedömning att administrationen för regionerna i samband med byten av utförare kommer att minska. Fördelarna för både utförare och patient som en ordnad struktur för listning kommer att medföra bedöms överväga eventuella nackdelar för ett fåtal regioner. Regionernas geografiska område får delas upp i delområden med separata vårdvalssystem Förslaget som beskrivs i avsnitt 12 syftar till att tydliggöra regionernas möjligheter att styra etableringar av utförare inom regionen i högre utsträckning än . Genom förslaget kan en regions olika geografiska områden där t.ex. olika förutsättningar råder, organiseras som separata vårdvalssystem med lokalt anpassade uppdrag, ersättningar och andra relevanta villkor. På så vis kan regionerna styra sin verksamhet mot stärkt etablering i t.ex. landsbygd där det är svårare för utförare att verka på samma villkor som exempelvis för utförare i städer och tättbefolkade områden. Sammantaget innebär förslaget att det blir lättare för regionerna att styra mot ökad jämlikhet i etableringarna som i sig även speglar de vårdbehov som finns i olika delar av en region. 2021/22:72 Konsekvenser för akutsjukvården Förslagen som presenteras i denna proposition syftar övergripande till att skapa en ökad systemeffektivitet i vården men även en ökad kontinuitet för patienten. Utredningen för en mer jämlik vård redogör i sitt slutbetänkande för flera litteraturstudier som visar att det finns en samvariation mellan personkontinuitet och färre inläggningar, färre akutbesök, tidigare diagnossättning, bättre hälsa och ökad produktivitet. Det framförs vidare att det utöver de uppenbara fördelarna för patienterna i att kunna undvika olika typer av vårdtillfällen finns samhällsekonomiska effektivitetsvinster i att undvika onödiga vårdbesök. Regeringen gör utifrån detta bedömningen att förslagen i propositionen sammantaget medför positiva konsekvenser för akutsjukvården. Varje region tilldelas enligt förslaget i avsnitt 6 ett lagstadgat ansvar att tillhandahålla en listningstjänst, vilket innebär en förändring i det samlade ansvaret för huvudmännen. I propositionen görs därmed bedömningen att den kommunala finansieringsprincipen är tillämplig för förvaltningen av listningstjänsten och innebär därmed ökade kostnader för staten. För en närmare beskrivning av de kostnader som uppstår på grund av införandet av listningstjänsten, se avsnitt 17.2. En myndighet ska också få i uppdrag att kartlägga och utvärdera hur en nationell listningstjänst i statlig regi kan inrättas, vilket kommer medföra ytterligare kostnader för staten. De kostnadsökningar som uppstår med anledning av regionernas ansvar för tillhandahållande av listningstjänst och en nationell listningstjänst i statlig regi bör kunna finansieras inom utgiftsområde 9, Hälsovård, sjukvård och social omsorg, av de medel som avsätts i statens budget för att stödja utvecklingen av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården. Regionens beslut att neka en patient att göra fler än två byten av utförare (avsnitt 7) torde efter överklagande kunna bli föremål för laglighetsprövning i domstol. Detsamma gäller bl.a. regionens beslut i ärenden om begränsning av det antal patienter som får vara listade hos en utförare (avsnitt 9). Regeringen bedömer dock att förslagen inte kommer att innebära någon nämnvärt ökad arbetsbelastning för domstolarna. Domstolarna bör därmed kunna finansiera eventuella kostnadsökningar inom ramen för befintliga anslag. 17.4Konsekvenser för jämställdheten och de integrationspolitiska målen Konsekvensanalysen ur ett jämställdhetsperspektiv har genomförts med utgångspunkt i regeringens mål för jämställdhetspolitiken, dvs. att kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv. Det övergripande målet är uppdelat i sex delmål, bl.a. jämställd hälsa, vilket har beaktats under arbetet med denna proposition. Det övergripande målet för integrationspolitiken är lika rättigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund, en samhällsgemenskap med samhällets Prop. 2021/22:72 mångfald som grund, samt en samhällsutveckling som kännetecknas av ömsesidig respekt och tolerans och som alla oavsett bakgrund ska vara delaktiga i och medansvariga för. Utredningen för en mer jämlik vård konstaterar i sitt slutbetänkande att det arbetar fler kvinnor än män i primärvården och fler med utländsk bakgrund arbetar som anställda i bemanningsföretag, jämfört med arbetsmarknaden i övrigt. Regeringen delar utredningens bedömning att generellt borde en satsning på primärvården kunna innebära möjligheter för ökad sysselsättning av personer med utländsk bakgrund. Kvinnor som arbetar i vården har en hög sjukfrånvaro, inte minst på grund av psykisk ohälsa. Utredningen konstaterar att det också är känt att den typen av frånvaro kan ha koppling till brister i arbetsmiljön. Flera av förslagen syftar till att förbättra arbetsmiljön och borde därmed ha potential att minska sjukfrånvaron, framför allt hos kvinnor. Regeringen bedömer att förslagen i propositionen sammantaget kan få viss positiv inverkan för jämställdheten och för de integrationspolitiska målen. 17.5Konsekvenser för privata vårdgivare och små företag Från en förhållandevis låg nivå utförs en ökande andel av den offentligfinansierade vården av andra utförare än egen förvaltning. En betydande andel av dessa alternativa utförare är privata vårdgivare och företag. Antalet privata utförare som utför regionverksamhet var 2019 totalt 4 797. köpte regionerna vårdtjänster för vilket utgjorde av nettokostnaderna för hälso- och sjukvård, motsvarande . gjordes av alla köp, inom hälso- och sjukvårdsområdet, från privata vårdgivare och företag. Av dessa avsåg primärvård och specialiserad somatisk vård. framför i sitt remissvar på slutbetänkandet av utredningen för en mer jämlik vård viss kritik mot konsekvensbeskrivningarna som i vissa avseenden bedömts vara bristfälliga. Regeringen vill framhålla att förslagen i propositionen inte gör skillnad på utförare inom primärvården utifrån om vården bedrivs i privat eller offentlig regi. Förslagen bedöms inte ha någon särskild påverkan beroende på om det handlar om privata eller offentliga företag. Den skillnad som kan finnas för privata företag är att de till skillnad från offentliga vårdgivare huvudsakligen bedriver sin verksamhet på entreprenad med regionerna som upphandlare. När det gäller små företag kan eventuella effekter handla om administrativa kostnader. För små utförare kan det vara svårare att konkurrera både vad gäller tillgänglighet och med ekonomiska förutsättningar att köpa in exempelvis digitala plattformar, jämfört med utförare som driver flera vårdcentraler. Vad gäller digitala plattformar gör utredningen bedömningen att regionerna gemensamt, via SKR eller Inera, kan tillhandahålla en plattform som de utförare som vill kan abonnera på. En sådan upphandling har t.ex. gjorts 2021/22:72 inom där regionen har upphandlat en plattform för digitala vårdmöten. Avtalet rymmer ett erbjudande till privata vårdgivare som kan välja att ansluta sig till regionens app och använda den för att ta emot sina patienter. Utföraren får då stå för utbildning av personal, en löpande månadskostnad samt en månatlig licenskostnad per användare. Ett annat alternativ är att de via samma leverantör kan få utforma sin egen app, vilket innebär liknande kostnader som föregående exempel men med en lite större engångskostnad för att komma igång med appen. Genom denna typ av stöd i införandet av digitala verktyg kan mindre vårdvalsutförare vara en del av och delta i utvecklingen samt ta del av effektiviseringar på området. Utredningen för en mer jämlik vård gjorde i sitt slutbetänkande bedömningen att förslagen som fördes fram inte kommer att ha en påverkan vad gäller brottsligheten eller för det brottsförebyggande arbetet, för miljön och att det inte heller medför någon påverkan på . Regeringen delar utredningens konsekvensanalys och gör samma bedömningar avseende de förslag som förs fram i denna proposition. 18.1Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821) 3 kap. 2 § Patienten ska även få information om 1.möjligheten att välja behandlingsalternativ samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård, 2.regionens elektroniska system för listning av patienter hos utförare, 3.möjligheten att välja och få tillgång till en fast läkarkontakt, 4. möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vårdkontakt, 5. vårdgarantin, och 6. möjligheten att hos få upplysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i . I paragrafen finns bestämmelser om att patienten ska få viss slags infor- Övervägandena finns i avsnitt 5 (punkt 3) och 6 (punkt 2). grafen utformas enligt Lagrådets förslag. Av punkt 1 framgår inte längre att patienten ska få information om möjligheten att välja en fast läkarkontakt. Denna skyldighet regleras i stället i en ny punkt 3. Den nya punkten anpassas dessutom till 7 kap. 3 § första stycket HSL, dvs. det läggs till att patienten även ska få information om möjligheten att få tillgång till en fast läkarkontakt. till den paragrafen nedan. Förarbeten till den nuvarande bestämmelsen i HSL finns i prop. 1994/95:195 s. 41 f. och s. 80 f. Punkt 2 är ny och innebär en skyldighet för vårdgivare och hälso- och Prop. 2021/22:72 sjukvårdspersonal att informera patienten om regionens elektroniska sys- tem för listning av patienter hos utförare. Därmed avses den s.k. listningstjänsten. Se kommentaren till 7 kap. 3 a § tredje stycket HSL nedan. En skyldighet att informera om möjligheten att välja utförare följer även av punkt 1. Övriga ändringar är endast redaktionella. 6 kap. 3 § Patienten ska få möjlighet att välja och få tillgång till en fast läkarkontakt hos den utförare inom primärvården som patienten valt genom listning enligt 7 kap. 3 a § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). I paragrafen regleras patientens möjlighet till fast läkarkontakt. Övervägandena finns i avsnitt 5. Paragrafen utformas enligt Lagrådets förslag. I paragrafen görs motsvarande tillägg som i 3 kap. 2 § 3 om att patienten ska få möjlighet att få tillgång till en fast läkarkontakt. Även denna bestämmelse anpassas alltså till 7 kap. 3 § första stycket HSL. Se kommentaren till den paragrafen nedan. Förarbeten till den nuvarande bestämmelsen i HSL finns i prop. 1994/95:195 s. 41 f. och s. 80 f. Enligt den nya bestämmelsen i 7 kap. 3 a § HSL ska val av en sådan utförare inom ett vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt, dvs. vårdcentraler och motsvarande vårdenheter, ske genom att uppgifter om den enskilde förs in i en förteckning över utförarens patienter (listning). Att det är hos den utförare där den enskilde på det sättet är listad som den fasta läkarkontakten ska finnas förtydligas genom ett tillägg till den nu aktuella bestämmelsen. Se även kommentaren till 7 kap. 3 a § HSL nedan. 9 kap. 1 § En patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård ska inom eller utom denna region få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. Bestämmelser om val av utförare inom primärvården genom listning finns i 7 kap. 3 a och 3 b §§ hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). I paragrafen regleras patientens möjlighet att välja utförare. Övervägandena finns i avsnitt 5. I första stycket finns en allmän bestämmelse om patientens möjlighet att välja utförare inom den offentligt finansierade öppenvården. Av andra stycket, som är nytt, framgår att det finns särskilda bestämmelser om listning för val av utförare inom primärvården i 7 kap. 3 a och 3 b §§ HSL. Se kommentaren till dessa bestämmelser nedan. 2021/22:72 18.2 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 7 kap. 3 § Regionen ska organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt välja och få tillgång till en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Regionen får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom regionen. Regionens geografiska område får delas upp i två eller flera delområden med separata vårdvalssystem. Ett vårdvalssystem ska utformas så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från regionen till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. När regionen beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas. I paragrafen finns bestämmelser om vårdvalssystem inom primärvården. Övervägandena finns i avsnitt 5 (första stycket) och 12 (andra stycket). Paragrafen utformas enligt Lagrådets förslag. I första stycket ändras ordningsföljden mellan uttrycken få tillgång till respektive välja en fast läkarkontakt. Justeringen innebär inte någon ändring i sak. Förarbeten finns i prop. 1994/95:195 s. 41 f. och s. 80 f. Andra stycket är nytt och innebär att regionens geografiska område får delas upp i två eller flera delområden med separata vårdvalssystem. De separata systemen kan innebära olika uppdrag eller villkor i fråga om exempelvis vilka tjänster som ska erbjudas eller gällande ekonomisk ersättning. Regionerna är inte skyldiga att organisera primärvården på det sättet utan även fortsättningsvis kan ett och samma vårdvalssystem omfatta hela det geografiska området. Regionerna har en övergripande skyldighet att organisera primärvården i form av vårdvalssystem. Oavsett om en region väljer att ha separata system för olika delområden eller inte får det inte i någon geografisk del av regionen saknas vårdvalssystem för primärvården. Även fortsättningsvis gäller enligt första stycket att regionen inte får begränsa den enskildes val av utförare till ett visst geografiskt område inom regionen. De hittillsvarande andra och tredje styckena blir tredje och fjärde styckena, med anledning av att det nya andra stycket förs in i paragrafen. I tredje stycket görs vidare en språklig justering med anledning av det nya stycket. 7 kap. 3 a § Val av en sådan utförare inom ett vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt ska ske genom att uppgifter om den enskilde förs in i en förteckning över utförarens patienter (listning). Den enskilde får inte vara listad hos mer än en sådan utförare i taget. Listning får göras endast hos 1. utförare i en regions egen regi, eller 2. utförare som med en region har ett kontrakt enligt 8 kap. 3 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem eller ett därmed jämförligt kontrakt enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling. Regionen ska tillhandahålla ett elektroniskt system för listningen (listnings- Prop. 2021/22:72 tjänst). Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om 3.val av utförare på annat sätt än genom listningstjänsten. I paragrafen, som är ny, finns bestämmelser om val av utförare genom listning och om regionernas elektroniska s.k. listningstjänst. Övervägandena finns i avsnitt 5 (första stycket), 6 (tredje och fjärde styckena) och 11 (andra stycket). Paragrafen utformas i huvudsak enligt Lagrådets förslag. Enligt första stycket ska valet av sådana utförare inom vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt, dvs. vårdcentraler, hälsocentraler, husläkarmottagningar och motsvarande vårdenheter, gå till på så sätt att uppgifter om den enskilde förs in i en förteckning över utförarens patienter. Detta förfarande, som tillämpas , benämns i lagtexten som listning. Av 9 kap. 1 § patientlagen följer att den enskilde får välja utförare inom offentligt finansierad öppen vård såväl inom som utom den egna regionen. Genom den aktuella bestämmelsen begränsas denna valmöjlighet såvitt gäller vårdcentraler och motsvarande vårdenheter genom att listning inte får ske hos mer än en sådan utförare i taget. Enligt andra stycket är det enbart utförare i en regions egen regi och utförare som har kontrakt med en region som enskilda ska kunna lista sig hos. Kontrakt kan ha tecknats antingen efter att utföraren godkänts som leverantör i ett vårdvalssystem eller efter sedvanlig upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling. Patientens val av utförare ska ske genom listning oavsett om den valda vårdcentralen drivs av eller har kontrakt med hemregionen eller någon annan region. I tredje stycket fastställs en skyldighet för regionen att tillhandahålla ett elektroniskt system för listning av enskilda hos sådana utförare som avses i första stycket, en s.k. listningstjänst. I fjärde stycket finns ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om listningstjänstens innehåll, kösystem och val av utförare på annat sätt än genom listningstjänsten. Med stöd av bemyndigandet kan föreskrifter meddelas bl.a. om vilket slags specifik information om utförarna som ska finnas tillgänglig via listningstjänsten, t.ex. vilka tjänster som de tillhandahåller, deras tillgänglighet för listning, om hur enskilda ska kunna ställa sig i kö för listning hos en utförare samt om hur listning ska gå till för den som inte själv vill eller kan använda det elektroniska verktyget. Paragrafen reglerar inte den enskildes möjlighet att välja utförare som inte tillhandahåller någon fast läkarkontakt, exempelvis enheter som är verksamma inom särskilda vårdvalssystem för t.ex. mödravård, barnhälsovård eller fysioterapi. Eftersom paragrafen gäller enbart vid val av utförare inom vårdvalssystem i primärvården omfattas inte läkare och fysioterapeuter som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi och inte heller utförare inom de vårdvalssystem som finns utanför primärvården. 2021/22:72 nerna kan dock på frivillig väg ha system med listning också för enskildas val av utförare i de fall som faller utanför paragrafens tillämpningsområde. 7 kap. 3 b § Byte av sådana utförare som avses i 3 a § första stycket får göras högst två gånger . Om det finns särskilda skäl får regionen dock medge fler byten. I paragrafen, som är ny, finns bestämmelser som begränsar det antal gånger som den enskilde får byta utförare. Övervägandena finns i avsnitt 7. Paragrafen utformas enligt Lagrådets förslag. Av bestämmelsen framgår att den enskilde får göra högst två byten av sådana utförare inom vårdvalssystem inom primärvården där han eller hon kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt, dvs. vårdcentraler och motsvarande vårdenheter. Ettårsperioden börjar således löpa när en patient som är listad hos en utförare (genom eget val eller passiv listning) gör ett första byte av utförare. För den patient som blivit listad genom att själv välja utförare räknas det tredje valet av utförare som ett andra byte.