prop · H90343 · 2021-11-03 00:00:00 — 1076/2020). 96Se underlagsrapporten till Wakix (dnr. 1156/2020). 97Se underlagsrapporten till Takhzyro (dnr. 1791/2020). 98Se till exempel underlagsrapporterna till Buvida (dnr. 3469/2019) eller Takhzyro (dnr. 1791/2020). 99Se till exempel underlagsrapporterna till Cuprior (dnr.1552) eller Wakix (dnr. 1156/2020). 100Intervju med TLV, , intervju med , professor i hälsoekonomi, . I intervjuerna med , professor i hälso- och sjukvårdsetik, , och , docent i hälsoekonomi, , framkommer att antaganden om beslutsvillkor är en gängse jämförelsenorm inom läkemedelssubventionsområdet. 34 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N För att beräkna om ett läkemedel är kostnadseffektivt används ofta en hälsoekonomisk statistisk modell. I beräkningarna görs bland annat val av vilken typ av statistisk modell som ska användas och antaganden om behandlingseffekter efter att den studerade perioden tagit slut. Det sistnämnda kallas för extrapolering. TLV har fått kritik från läkemedelsföretagen för att de antar en för konservativ bedömning av läkemedels effekt i sina hälsoekonomiska kalkyler för tidsperioden efter den period som det finns kliniska data för.101 Efter en genomgång av ett begränsat antal beslutsunderlagsrapporter (fram till )102 är vår bedömning att TLV följer de rekommendationer som den brittiska myndigheten gör för hälsoekonomisk statistisk modellering och extrapolering.103 är en auktoritet på området och har en akademisk expertgrupp, Decision Support Unit (DSU), knuten till sig som metodstöd. DSU betonar vikten av att statistiska modeller som är baserade på kliniska prövningar kombineras med bedömningar och kunskap från klinisk praxis när ett läkemedels effekt bedöms. Det räcker alltså inte att endast hänvisa till modellens bästa statistiska passform till data. Vidare behöver val av statistisk modell och modellantaganden tydligt motiveras och flera olika modeller användas Även TLV kombinerar statistiska modeller med bedömningar och kunskap från klinisk praxis. 3.5TLV har tydliga principer för sin hantering av trepartsöverläggningar TLV har formulerat ett antal principer för att skapa tydlighet i processen vid trepartsöverläggningar. TLV gör inget urval av och tar aldrig ställning till vilka läkemedel som ska vara föremål för trepartsöverläggning och eventuellt tecknande av sidoavtal. Initiativet till en trepartsöverläggning kan endast tas av regionerna eller företagen, antingen vid en nyansökan eller vid en prisändringsansökan. TLV kan således inte initiera en omprövning enbart i syfte att få till en trepartsöverläggning eftersom det är frivilligt för företagen och regionerna att delta i en trepartsöverläggning. 101Intervjuer med företagsrepresentanter , , , , , och samt svar på två enkäter som Lif skickade ut till sina medlemsföretag 2018 respektive 2020. 102Urvalet är de underlagsrapporter som gick att ladda ned från . 103NICE Decision Support Unit (DSU), DSU Technical Support Document 19: Partitioned Survival Analysis for Decision Modelling in Health Care: A . Report by the Decision Support Unit, 2 2017, 2017; Decision Support Unit (DSU), DSU Technical Support Document 17: Survival Analysis for Economic Evaluations alongside Clinical Trials – Extrapolation with . Report by the Decision Support Unit 2011 (last updated 2013), 2013. R I K S R E V I S I O N E N MESTA MÖJLIGA HÄLSA FÖR SKATTEPENGARNA – STATENS SUBVENTIONERING AV LÄKEMEDEL Några företag menar att TLV ökat kraven för att godkänna en ansökan baserat på det ansökta priset om det finns förutsättningar för att få ner priset genom ett sidoavtal, det vill säga att TLV tar andra hänsyn än de som följer av en strikt tillämpning av den hälsoekonomiska modellen i de fall där det är aktuellt med en trepartsöverläggning (se även ovan i avsnitt 3.3 om extrapoleringar).104 Företagen upplever att det är en brist att en förfrågan om en trepartsöverläggning inte alltid möts av ett positivt svar från regionernas sida, och att det är svårt att förutse om en överläggning kommer att bli av eller inte. Detta är inget som TLV råder över, utan det är regionerna som bestämmer om de önskar delta i en trepartsöverläggning eller inte. 3.6 TLV har rutiner för patientmedverkan TLV har tydliga principer för patientmedverkan i samband med prövning av nya subventionsärenden. TLV har organiserat sig så att patientföreträdare får inblick i verksamheten och kan utöva visst inflytande över beslutsprocessen. Det finns eventuellt utrymme för att ytterligare stärka patientperspektivet i TLV:s verksamhet, bland annat genom att möjliggöra patientmedverkan i ett tidigare skede av beslutsprocessen. I TLV:s egen internationella kartläggning finns flera goda exempel som kan utgöra grund för en fortsatt utveckling mot en mer systematisk process för patientmedverkan. Men det bör också sägas att det finns begränsningar i hur långt patientinflytandet kan utsträckas. Patientrepresentanter och patientföreningar som bidrar med information eller inflytande i en faktisk utredning av ett läkemedel har som huvudregel ett så kallat intressejäv och kan därmed inte tillåtas påverka beslutet. 3.6.1 TLV har vidtagit åtgärder för att möjliggöra patientmedverkan TLV har tagit fram en policy105 för att tydliggöra myndighetens riktlinjer om patientmedverkan, både för patientföreträdare och för anställda på TLV. Av policyn framgår bland annat att TLV ska sträva efter kontinuerligt samråd och dialog med patientrepresentanter. TLV har också tagit fram ett metodstöd106 för att bidra vid analys och planering av patientmedverkan. Av metodstödet framgår att patientsamverkan ska bidra både till mer kunniga och välinformerade patienter, och till högre kvalitet i TLV:s beslutsprocesser. Både policy och metodstöd har tagits fram i dialog med patientföreträdare och med inspiration från en kartläggning107 som TLV har gjort om hur andra länder arbetar med patientmedverkan. Patientmedverkan berörs även i TLV:s rutin för handläggning av nyansökningar. 104E-post från företrädare för Lif, med vissa uppgifter från en enkätundersökning som Lif gjort bland medlemsföretagen, . 105TLV, ”Policy patientmedverkan på TLV”, hämtad . 106TLV, ”Metodstöd med syfte att bidra vid analys och planering av medverkansaktiviteter”, hämtad . 107TLV, Internationell kartläggning av patient- och brukarmedverkan ur TLV:s perspektiv, 2018. 36 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Där framgår att ett möte med en patientorganisation exempelvis kan syfta till att lyssna in förväntningar och behov av information, skapa en ökad dialog och förståelse för varandras perspektiv och berätta om TLV:s roll och arbete.108 TLV har också vidtagit konkreta åtgärder för att möjliggöra samverkan med patientföreträdare. TLV har inrättat ett forum för samverkan, kallat dialogforum. Sådan samverkan genomförs och programmet tas fram av en programkommitté med patientrepresentanter och medarbetare från TLV. Därutöver har TLV också möten med patientföreträdare i enskilda läkemedelsärenden.109 TLV ordnar även återkommande utbildningar för patientföreträdare och anställda på myndigheten för att höja kunskapen om varandras förutsättningar och arbetssätt. Detta sker inom ramen för ett patient- och brukarnätverk, där åtta andra myndigheter ingår. I och beslutande nämnder finns patientföreträdare, som utsetts av regeringen. TLV har erbjudit patientföreträdarna i nämnden utbildningar för att de ska få bättre förutsättningar för att bidra i nämndens diskussioner. Genom att vara representerade i dessa organ får patientföreträdare möjlighet till inblick i de avvägningar som sker inför beslut, men också möjlighet att påverka besluten.110 3.6.2 Patientföreträdare vill komma in tidigare Patientföreträdarna anser att representationen i nämnden innebär en möjlighet till inflytande på TLV:s beslut utifrån ett patientperspektiv. anser flera patientföreträdare att det är svårt att få till stånd ett reellt patientinflytande via representanten i nämnden. Värdet av representationen begränsas också av sekretessen, som förhindrar patientföreträdaren i nämnden att föra diskussioner och förankra ståndpunkter med andra patientföreträdare.111 TLV anses vara tillmötesgående när det gäller att svara på frågor från patientföreträdare i samband med subventionsärenden. Däremot anser flera patientföreträdare att TLV:s forum för patientmedverkan är otillräckliga. De önskar framför allt bättre möjligheter att utöva inflytande under utredningsprocessen för ett subventionsärende, helst i tidigare skeden av processen. Enligt patientföreträdarna kunde detta bidra till att TLV får bättre förståelse för hur det är att leva med en viss sjukdom och även för anhörigas situation. 108TLV, Rutin för handläggning av nyansökningar, 2021, s. 10–11. 109TLV, ”Patientmedverkan”, hämtad . 111Intervjuer med företrädare för , Funktionsrätt , , och Mental Hälsa (RSHM) september – . R I K S R E V I S I O N E N MESTA MÖJLIGA HÄLSA FÖR SKATTEPENGARNA – STATENS SUBVENTIONERING AV LÄKEMEDEL möjliggöra för patientföreträdare att förklara subventionsbeslutet och processen fram till beslutet för de berörda patientgrupperna.112 Patientföreträdarna menar att mycket av TLV:s interaktion med patientorganisationerna utgörs av information i ett sent skede av processen, när möjligheterna till påverkan är små. TLV:s dialogforum är uppskattade men uppfattas främst som ett sätt för TLV att informera om sin verksamhet och inte som ett sätt att inhämta synpunkter. Flera patientföreträdare önskar att TLV mer rutinmässigt hör av sig till den patientorganisation som är berörd av ett nytt läkemedel. Denna kontakt får gärna tas tidigt i processen. Det finns ett önskemål om patientmedverkan redan vid den process som benämns horisontspaning, som innebär att TLV samlar in, dokumenterar och bedömer information om nya läkemedel och nya indikationer innan de godkänns.113 Patientföreträdarna menar att de till exempel kan tillföra kunskap till TLV:s beslutsunderlag om bland annat livskvalitet för patienter och anhöriga, om värdet av sortimentsbredd och om betydelsen av förpackningens utformning. 3.7 TLV förebygger otillbörlig påverkan. TLV har enligt vår bedömning ett system som bidrar till att förebygga riskerna för otillbörlig påverkan i handläggningen. Det finns medvetenhet om att myndighetens handläggning sker i vad som kan betecknas som en riskmiljö. Inom TLV finns även en medvetenhet om risken för att myndigheten omedvetet fångas av branschens perspektiv och fattar beslut om regleringar som gynnar branschen snarare än det allmännas intresse. TLV har ett kontrollsystem för hantering av jävsfrågor. TLV:s kvalitetssäkring av subventionsärenden involverar ett flertal personer och organisatoriska enheter, vilket kan utgöra ett skydd mot otillbörlig påverkan. 3.7.1 TLV har kontrollsystem för hantering av jävsfrågor Inom TLV finns enligt vår bedömning en medvetenhet om att myndigheten bedriver en verksamhet där hanteringen av risker för otillbörlig påverkan är central. TLV har även en genomtänkt hantering av frågor om jäv i anslutning till handläggningen av subventionsärenden. Som generell grund för TLV:s verksamhet ligger den statliga värdegrunden. TLV har en intern policy om muta och förbjuden förmån. Policyn omfattar alla medarbetare på TLV. TLV har även interna handböcker om 112Intervjuer med företrädare för , Funktionsrätt , , och Mental Hälsa (RSHM) september – . 38 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N jäv, förtroendeskadlig bisyssla och privatekonomi. i ett myndighetsnätverk för frågor om anmälan av värdepappersinnehav. Inom TLV finns en medvetenhet om den så kallade capture-teorin, som innebär en risk för att branschen ”fångar” myndigheten så att den skapar regleringar som gynnar branschen snarare än konsumenterna.114 Denna typ av problematik kan vara svår att komma till rätta med. En kvalitetssäkring som involverar flera personer skulle inte hjälpa om hela myndigheteten skulle vara präglad av en kultur som innebär en större lyhördhet för branschens bästa än för det allmännas bästa och de krav som lagstiftningen på området ställer. TLV uppger att man har ett arbete för att förankra den statliga värdegrunden i verksamheten och fördjupa förståelsen för tjänstemannarollen. TLV har skriftliga rutiner och checklistor för anlitande av experter och vetenskapliga råd. Av dessa framgår bland annat att alla experter och vetenskapliga råd ska jävsprövas inför varje ärende som de anlitas i. TLV deltar i ett myndighetsgemensamt nätverk (jävsgruppen) för att hantera jävsfrågor, företrädesvis för experter. 3.7.2TLV:s kvalitetssäkring kan utgöra ett skydd mot otillbörlig påverkan TLV:s handläggning av enskilda subventionsärenden involverar regelmässigt flera personer med olika kompetenser och från olika delar av organisationen. Vår bedömning är att TLV:s rutiner för kvalitetssäkring minskar risken för otillbörlig påverkan på myndighetens beslut. Inom TLV handläggs subventionsärenden normalt sett av en arbetsgrupp som består av en hälsoekonom, en medicinsk utredare och en jurist. I vissa fall ingår även en analytiker. Även en ärendesamordnare som håller kontakt med regionen kan ingå. Det är vanligt att nya subventionsärenden behandlas som en informationspunkt vid ett enhetsmöte, där övriga på enheten får möjlighet att lämna synpunkter. Det förekommer också att en avstämning sker med andra enheter. Om särskilt komplicerade frågeställningar aktualiseras i ett subventionsärende hålls ett samrådsmöte. Vid dessa möten deltar medarbetare med expertkunskap från olika delar av myndigheten. Frågor av särskild betydelse förankras i stora ledningsforum. Det kan till exempel handla om subventionsärenden som innehåller förslag till ny praxis eller undantag från den praxis som gällt tidigare. TLV har också ett särskilt juristmöte, som är ett forum för frågor av juridisk karaktär. I , som alltså är en nämnd inom TLV, föredras ärenden upp för information, diskussion eller beslut. Nämnden kan diskutera ärenden som är under beredning men ännu inte färdiga för beslut. 114TLV, Kontrollsystem för att undanröja risk för otillbörlig påverkan, 2017, s. 6. R I K S R E V I S I O N E N MESTA MÖJLIGA HÄLSA FÖR SKATTEPENGARNA – STATENS SUBVENTIONERING AV LÄKEMEDEL 4Uppföljning och omprövning av subventionsbeslut Vår bedömning är att TLV:s uppföljning och omprövning av tidigare fattade subventionsbeslut inte är systematisk i alla delar. TLV följer inte systematiskt upp följsamheten till beslut med begränsningar trots att det sker en omfattande felaktig användning av subventionerna. TLV följer heller inte upp de antaganden om behandlingseffekter och behandlingstidens längd som gjorts i företagets ansökan om subvention. Den osystematiska uppföljningen förklaras främst av bristfällig datatillgång. Däremot följer TLV alltid upp att företagen lämnar uppdaterade hälsoekonomiska bedömningar i de fall subventionsbeslutet har angett ett sådant villkor. TLV följer alltid upp de beslut där sidoavtal utgör en del av beslutsunderlaget. 4.1 Uppföljning av subventionsbeslut 4.1.1TLV följer inte systematiskt upp följsamheten till subventionsbeslut med begränsningar TLV följer inte systematiskt upp följsamheten till subventionsbeslut med begränsningar. Om ett läkemedel förskrivs med subvention till patienter eller för ordinationsorsaker som inte omfattas av subventionsbeslutet, innebär det att statliga medel i förmånerna används på ett sätt som inte är kostnadseffektivt. är att det varit svårt att få följsamhet till begränsningarna. Den förmodat svaga följsamheten kan enligt TLV bero på att förskrivarna tycker att begränsningens utformning är svår att tillämpa eller att information om begränsningen inte har nått fram till förskrivarna.115 Förskrivare får som nämnts information om begränsningen via till exempel regionernas förskrivningsstöd eller . TLV kräver också att läkemedelsföretag ska informera tydligt om begränsningen i sin marknadsföring av läkemedel (se avsnitt 4.1.3). TLV får ingen automatisk återkoppling om läkemedelssubventioner används felaktigt. TLV behöver alltså göra särskilda uppföljningar för att få denna information. Sådana uppföljningar kan normalt sett göras genom att statistik från myndighetsregister analyseras. TLV uppger att efterlevnaden till begränsningar kontrolleras och följs upp i enskilda fall, när det finns särskilda skäl eller vid en planerad genomgång. Sådana uppföljningar har prioriterats ner , till förmån för uppföljning av sidoavtal för dyra och kostnadsdrivande läkemedel. I praktiken har TLV inte gjort någon uppföljning av begränsningar sedan 2015.116 115TLV, ”Utvecklad uppföljning”, hämtad . 116E-post från TLV, . 40 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N beviljades 148 subventioner med begränsning och 151 med generell subvention.117 utvecklade TLV, i samverkan med regionerna, metoder för att följa upp förmånsbegränsningar. Men det arbetet har inte utvecklats vidare till ett strukturerat arbetssätt eller en process. TLV bedömer att möjligheterna att följa upp beslut med begränsningar hämmas av bristande tillgång till relevanta data. Att öka tillgången till data är ett arbete som pågår men som måste fortsätta för att TLV ska ha förutsättningar för att följa upp sina beslut (se vidare avsnitt 5.3).118 4.1.2 Omfattande felaktig användning av subventioner Eftersom TLV inte systematiskt följer upp efterlevnaden av begränsningarna är det heller inte möjligt att bedöma hur stora belopp som belastar förmånerna för att begränsningarna i subventionsbesluten inte följs. Vi har undersökt hur stor den felaktiga användningen av subventioner är för 19 läkemedel (se elektronisk bilaga 1 för urvalsgrund och fullständiga resultat). Förmånsbegränsningarna gäller för olika perioder . I tabell 1 redovisar vi resultat för de 16 läkemedel i vår undersökning som hade en begränsning . Sammanlagt uppgick den felaktiga subventionsanvändningen för de 16 läkemedel som vi undersökt till 2019. Det innebar att subventionskostnaderna för dessa 16 läkemedel blev högre än vad de skulle ha varit om förskrivarna hade följt förmånsbegränsningarna. Det bör observeras att detta inte innebär att det allmännas kostnader för förmånerna ökade med samma belopp. Merkostnaden utgörs av mellanskillnaden mellan kostnaderna för den felaktiga subventionsanvändningen och kostnaderna för de läkemedel som TLV rekommenderar för samma sjukdomstillstånd. Andelen expedieringar där subventionen har använts felaktigt varierar kraftigt, mellan för de olika läkemedel som ingår i undersökningen. Vi har inte funnit något mönster, till exempel utifrån sjukdomens allvarlighetsgrad eller subventionens storlek, i vilka läkemedel som har en stor andel felaktig användning av subventionen. Men de två läkemedlen för allvarliga sjukdomar hos barn som finns med i vår undersökning ligger i det övre spannet, expedieringar där subventionen använts felaktigt. Två andra mönster är av intresse: För det första har de fyra läkemedel vid diabetes typ 2 som ingår i vår studie en likartad felaktig användning av subventionen på 21–. För det andra har de två läkemedel vid adhd som ingår i undersökningen lika stor felaktig användning, . 117TLV, ”Beslut, läkemedel”, hämtad . 118E-post från TLV, . R I K S R E V I S I O N E N MESTA MÖJLIGA HÄLSA FÖR SKATTEPENGARNA – STATENS SUBVENTIONERING AV LÄKEMEDEL Omfattningen av felaktig subventionsanvändning varierar stort mellan regionerna (se tabell A1 i elektronisk bilaga 1). Men inom varje region kan omfattningen variera stort mellan sjukdomsområden. Regioner som har en omfattande felanvändning för adhd-läkemedel kan till exempel ha en mycket begränsad felanvändning av diabetesläkemedel. Däremot tycks felanvändningen inom en region vara i samma storleksordning för läkemedel inom samma sjukdomsområde. De regioner som har en hög felaktig subventionsanvändning för till exempel ett adhd-läkemedel, tenderar att också ha det för andra adhd-läkemedel. Flera av de läkemedel vi har undersökt har expedierats relativt få gånger och då blir kostnaden för felaktig användning av subventioner relativt liten trots att andelen felaktiga expedieringar är stor. För andra läkemedel kan andelen med felaktig subventionsanvändning vara lägre, men antalet expedieringar vara stort. Då leder den felaktiga subventionsanvändningen till betydande belopp. Dyra läkemedel skulle kunna leda till att läkare ger patienten subvention även utanför begränsningen, av omsorg om patienten. Men våra resultat pekar inte i den riktningen då läkemedel med en hög andel felaktig subventionsanvändning kan ha både stor och liten subvention. Tabell 1 Felaktig subventionsanvändning för ett antal läkemedel 2019. Högt blodtryck i lungorna R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Källa: Egna beräkningar utifrån läkemedelsregistret TLV har framhållit att myndigheten har ett kontinuerligt internt utvecklingsarbete med inriktning på bättre tillgång till data och metodik, bland annat för att följa upp efterlevnaden av beslut med begränsningar.119 TLV har också framhållit att ytterligare ett sätt att effektivisera arbetet med uppföljningen av begränsningar är att följa upp att gällande begränsningar uppdateras och vid behov även tas bort. TLV har gjort en översyn av begränsningstexterna för alla läkemedel med generisk konkurrens, och i samband med det tagit bort begränsningar som blivit inaktuella på grund av förändringar på marknaden, det vill säga när priser har sänkts och nya läkemedel har tillkommit.120 Vi bedömer sammanfattningsvis att TLV inte har systematisk kunskap om efterlevnaden av subventionsbeslut med begränsningar. Ansatser har gjorts för att utveckla metoder som förbättrar möjligheterna att följa upp efterlevnaden av begränsningar på ett strukturerat och automatiserat sätt, men detta arbete har inte slutförts.121 En åtgärd som TLV kan vidta om läkemedel i stor utsträckning subventioneras utanför begränsningen är att ompröva och sänka priset på läkemedlet så att det blir kostnadseffektivt även för en större patientgrupp. Men det finns då risk för att företaget drar tillbaka läkemedlet från förmånerna. I några fall har TLV informerat företaget om dålig följsamhet i förskrivningen, vilket gjort att företaget självmant sänkt priset. Företaget råder inte över förskrivningen och kan inte lastas för felaktig förskrivning, förutsatt att det följer villkoren om att upplysa om förmånsbegränsningar i marknadsföringen av läkemedlen (se avsnitt 4.1.3). 119E-post från TLV . 120TLV, ”TLV har beslutat om förändrad subventionsstatus för flertalet läkemedel”, hämtad . 121TLV, Analysmetoder - efterlevnad av subventionsbegränsningar, 2016. R I K S R E V I S I O N E N MESTA MÖJLIGA HÄLSA FÖR SKATTEPENGARNA – STATENS SUBVENTIONERING AV LÄKEMEDEL 4.1.3 Uppföljningen av villkor om marknadsföring är inte systematisk TLV följer inte systematiskt upp de villkor om marknadsföring som finns i subventionsbeslut med begränsningar. Det innebär att TLV saknar systematisk kunskap om hur villkoren efterlevs. Det blir då också svårt att bedöma om missvisande marknadsföring av läkemedel är en bidragande orsak i de fall där det förekommit felanvändning av subventionerna. Det är visserligen inte rimligt att TLV ska följa upp all marknadsföring av läkemedel, som sker via en mängd olika kanaler. Men vi bedömer att det vore värdefullt med ett mera systematiskt förhållningssätt i denna fråga. Det kan inte uteslutas att missvisande marknadsföring bidrar till den omfattande förskrivningen utanför förmånsbegränsningar. TLV uppger att de inte gör någon aktiv uppföljning av att företagen följer marknadsföringsvillkoren. Men om TLV får en indikation om överträdelse så görs en utredning.