prop · H90372 · 2021-12-14 00:00:00 — Familj och bekanta anges utgöra de huvudsakliga informationskällorna om hur man byter vårdcentral (SOU 2019:42). Utredningen för en mer jämlik vård konstaterar att det för de medborgare och patienter som vill informera sig om olika utförares kvalitet innan de gör sitt val endast finns knapphändig information i regionernas befintliga tjänster för listning, vilka inte heller är samordnade på ett ändamålsenligt sätt. Visserligen finns viss information från regionerna samlad på 1177 Vårdguiden men tidigare fanns på denna webbplats även information om olika utförare samt en möjlighet att jämföra utförare. Utredningen bedömer att denna information bör återinföras. Regeringen bedömer att allmänhet och patienter bör ha tillgång till relevant information om t.ex. tillgänglighet och kvalitet inom hälso- och sjukvården. Som en del av överenskommelsen mellan regeringen och SKR om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården genomförde SKR en förstudie om vilken information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata som skulle kunna tillgängliggöras på . Slutsatsen i SKR:s förstudierapport var att en fördjupad analys behöver genomföras innan utvecklingsarbetet av en jämförelsetjänst inleds. Regeringen beviljade därför en ansökan från SKR om medel för att genomföra en fördjupad behovsanalys samt utveckla en kravspecifikation för en jämförelsetjänst som möjliggör för invånare att ta del av information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata på . SKR redovisade den fördjupade behovsanalysen . Av redovisningen framgår bl.a. att SKR har skickat ut en intresseanmälan till samtliga regioner i syfte att få insikt om intresset hos regioner att ta fram en jämförelsetjänst på . Knappt hälften av regionerna hade vid tiden för redovisning svarat på intresseanmälan, vilket enligt SKR innebär att det är svårt att bekräfta intresse och önskemål . Av elva svarande regioner har åtta svarat positivt på intresseanmälan. Rapporten bereds inom . Den av regeringen inrättade Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (dir. 2020:81) har också i uppdrag att utreda och lämna förslag till hur en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden bör utformas och regleras för att kunna möta behov och förväntningar kopplade till utvecklingen av den nära vården. Detta deluppdrag redovisades i delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). Den elektroniska listningstjänsten ska möjliggöra för den enskilde att få uppdaterad information om vilka utförare som kan väljas och om de är tillgängliga för listning samt därefter lista sig, lista om sig och ställa sig i kö hos utförare. Förslaget innebär att uppgifter om patienten och dennes val av utförare ska läggas in och hållas tillgängliga i systemet. I syfte att förhindra att den enskilde blir listad hos flera utförare eller gör fler än två byten av utförare , kan uppgifter behöva lämnas även mellan regionerna. 2021/22:72 I systemet behöver personuppgifter såväl om patienter som om utförare som bedriver verksamhet i form av enskild firma behandlas. I listningstjänsten kan bl.a. uppgifter om patientens namn, personnummer och folkbokföringsort, liksom uppgifter om utförares personnummer eller organisationsnummer och verksamhetsort, behöva behandlas. Regionerna har system eller tjänster för listning, både för att hantera patienternas valfrihet och för att administrera ersättningar till utförarna inom vårdvalssystemen. Några nya slags uppgifter än de som regionen redan har tillgång till bedöms därför inte behöva hanteras. Avsikten är att det i listningstjänsten ska finnas uppgifter om att en enskild är listad, eller står i kö för listning, hos en viss utförare inom primärvården, dvs. vårdcentraler eller motsvarande vårdenheter. Sådana uppgifter visar inte vilket vårdbehov eller vilken hälsostatus som den enskilde har och bedöms därför inte vara s.k. känsliga personuppgifter. Det bör påpekas att förslagen i propositionen inte omfattar listning hos exempelvis en enskild specialistläkare hos en vårdcentral. Förslagen gäller inte heller specialistmottagningar med annat än generalistkompetens eftersom sådan verksamhet inte utgör primärvård. Generella regler om behandling av personuppgifter inom EU finns i EU:s dataskyddsförordning – och rådets förordning (EU) 2016/679 av om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv /46/EG (allmän dataskyddsförordning). Dataskyddsförordningen kompletteras av lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning och förordningen (2018:219) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning. Därutöver finns sektorsspecifik reglering i exempelvis patientdatalagen (2008:355). EU:s dataskyddsförordning utgår från att varje behandling av personuppgifter ska vila på en rättslig grund (artikel 6). Den rättsliga grunden för personuppgiftsbehandlingen inom ramen för listningstjänsten är såväl att behandlingen är nödvändig för att fullgöra en rättslig förpliktelse som åvilar den personuppgiftsansvarige (artikel 6.1 c) som att den är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse (artikel 6.1 e). Personuppgiftsbehandlingen är nödvändig för den elektroniska listningstjänsten, som i sin tur är en förutsättning för att övriga förslag i propositionen ska kunna genomföras. Grunden för, och även syftet med, behandlingen kommer med regeringens förslag att vara fastställd i den nationella rätten på det sätt som krävs enligt artikel 6.3 i EU:s dataskyddsförordning. Vid regionens personuppgiftsbehandling i samband med listning gäller patientdatalagen. Enligt 2 kap 4 § nämnda lag får personuppgifter behandlas inom hälso- och sjukvården bl.a. om det behövs för administration som rör patienter och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilda fall, för att upprätta annan dokumentation som följer av lag, förordning eller annan författning eller för administration, planering, uppföljning, utvärdering och tillsyn av verksamheten. Det är endast sådana personuppgifter som behövs för de ändamål som anges i 4 § som får behandlas (7 § samma kapitel). Av 6 § följer att varje vårdgivare är personuppgiftsansvarig för den behandling av personuppgifter som vårdgivaren utför. I en region och en kommun är varje myndighet som bedriver hälso- och sjukvård personuppgiftsansvarig för den behandling Prop. 2021/22:72 av personuppgifter som myndigheten utför. Några risker för allvarliga intrång i den personliga integriteten bedöms inte finnas, dels med hänsyn till vilket slags uppgifter som är tänkta att behandlas inom ramen för listningstjänsten, dels med beaktande av de bestämmelser som gäller i fråga om säkerhetsåtgärder. Sådana bestämmelser finns bl.a. i patientdatalagen och i föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:40). Mot bakgrund av behovet av personuppgiftsbehandlingen för att förslagen ska kunna genomföras, de bestämmelser om säkerhetsåtgärder som gäller samt att det är fråga om behandling av förhållandevis harmlösa uppgifter, gör regeringen bedömningen att personuppgiftsbehandlingen står i proportion till den nytta som tillhandahållandet av en listningstjänst innebär och därmed är proportionell i förhållande till de mål som eftersträvas i enlighet med vad som krävs enligt artikel 6.3 i EU:s dataskyddsförordning. Sammantaget saknas det enligt regeringens bedömning behov av ytterligare reglering av den personuppgiftsbehandling som kommer att ske inom ramen för listningstjänsten. De uppgifter om enskilda som skulle kunna bli föremål för behandling inom ramen för listningstjänsten torde omfattas av sekretess enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL. För att enskilda exempelvis inte ska kunna vara listade hos mer än en utförare i taget och inte heller kunna göra fler än två byten av utförare krävs det att regionerna kan utbyta information om listning av enskilda. Sekretess råder som huvudregel även mellan olika regioner (8 kap. 1 § OSL). Enligt 25 kap. 11 § samma lag hindrar dock sekretessen inte att uppgift lämnas från en myndighet som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet inom en region till annan sådan myndighet för exempelvis administration på verksamhetsområdet, om det inte kan antas att den enskilde eller någon närstående till den enskilde lider men om uppgiften röjs. Det föreskrivs alltså ett s.k. rakt skaderekvisit, vilket innebär en presumtion för att uppgiften får lämnas ut. Eftersom sekretessbestämmelsen i 25 kap. 1 § OSL är primärt tillämplig på uppgifterna även hos den mottagande myndigheten gäller som huvudregel inte någon sekretess mellan de aktuella myndigheterna. Patienten får byta utförare högst två Regeringens förslag: Byte av sådana utförare inom vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt ska få göras , om det inte finns Utredningens förslag (SOU 2019:42): Överensstämmer i allt väsent- ligt med regeringens förslag. Utredningen föreslår en bestämmelse i 2021/22:72 patientlagen om att omval ska få ske två gånger , om det inte finns skäl för annat. Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som yttrar sig specifikt över förslaget tillstyrker det. Bland dem som tillstyrker finns , Region , Region , Region , Region , (Smer) och . välkomnar förslaget då frekventa omlistningar skapar stor administration och svårigheter att följa patientens väg genom vården. Region län och Kommuner och Regioner (SKR) anser att det bör finnas en tydlig laglig möjlighet för regionerna att reglera hur en patient kan lista om sig men att det ska vara upp till regionen själv att avgöra hur en begränsning ska utformas. Grunden ska dock vara att det finns möjlighet för patienten att lista om sig . anför också att förslaget kan utformas som en möjlighet för regionerna att införa en sådan begränsning om de anser det nödvändigt. Region anser att förslaget för det stora flertalet förmodligen inte kommer att innebära någon stor inskränkning i känslan av valfrihet utan snarare stärka känslan av kontinuitet. För de patienter som föredrar tillgänglighet framför kontinuitet, kan förslaget däremot bli mer begränsande än . ställer sig bakom förslaget att begränsa fria byten då det med fria byten kan vara svårt för den enskilda vårdcentralen att planera sin verksamhet. för allmänmedicin (SFAM) anser att möjligheten till omlistning är tillräcklig. Med skrivningen ”om det inte finns skäl för annat” anser föreningen att möjligheten till omlistning skulle kunna begränsas ytterligare till max en gång eftersom det ytterligare skulle kunna öka långsiktighet och stabilitet för vårdgivaren och minska ett konsumtionsdrivet vårdsökande. för glesbygdsmedicin framför att det i glesbygd inte är ett stort problem med upprepade byten av utförare eftersom det inte finns många utförare att välja mellan. Däremot påpekar föreningen att det ibland kan uppstå oönskade målkonflikter när patienter ömsom listar sig ”i stan” och ömsom ”på landet”. () delar uppfattningen att det är rimligt att det finns någon form av tröghet för att underlätta kontinuitet för patienterna i vården. SLS framför att det dock är svårt att bedöma konsekvenserna av förslaget då bristen på specialister i allmänmedicin kan innebära att den valda vårdcentralen har svårt att leva upp till rimliga krav och förväntningar på kontinuitet och tillgänglighet varför SLS anser att det kan behövas någon form av klausul för patienten. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys är tveksam till om omlistning är så vanligt förekommande att det motiverar den inskränkning av patientens valfrihet som det innebär att begränsa antalet byten och framför att möjligheten att välja utförare är en uppskattad del av dagens vårdval. Myndigheten betonar att om förslaget genomförs behöver det finnas en tydlig process som är oberoende från vårdgivarna för att besluta om en invånare anses ha särskilda skäl att få möjlighet att lista om sig fler än två gånger. Bland avstyrkande instanser finns bl.a. , Social- styrelsen och ett antal regioner. heten att byta utförare är en viktig del i ett valfrihetssystem eftersom detta innebär att utförarna, dvs. vårdcentralerna, behöver anstränga sig för att behålla sina patienter. Det kan visserligen antas att vissa patienter kan vara mer benägna än andra att byta vårdgivare, men har svårt att se hur detta kan utgöra ett större problem. Däremot finns en risk för att kvalitetskonkurrensen försämras om möjligheterna för patienterna att byta vårdcentral begränsas till . slaget strider mot patientlagens grundtanke om ökad patientmakt. Liknande synpunkter framförs av Region och Region Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH) menar att patienter med särskilda diagnoser/funktionsnedsättningar eller kombinationer av diagnoser/funktionsnedsättningar bör ha rätt att lista sig om de har sär- skilda vårdbehov som bättre kan tillgodoses hos en annan vårdgivare. kommun betonar att begränsningar i möjligheten att ändra val av utförare (listning) inte får göra att människor begränsas i möjligheten att hitta en vårdgivare som kan matcha deras behov och som de har förtroende Kommunen framför att äldre människor med skörhet och multi- sjuklighet, personer med psykisk sjukdom och personer med funktions- nedsättning kan behöva flera försök innan de hittar en vårdgivare som kan möta deras unika behov. anför att det kan ifrågasättas om en regions beslut att neka en patient att välja utförare fler än inte har sådana rättsverkningar för patienten att det kan överklagas till domstol. Skälen för regeringens förslag Antalet byten av utförare bör begränsas Det är inte ovanligt att patienter väljer att besöka en annan utförare än den där han eller hon är listad. listar patienten om sig hos den nya utföraren (vilket i princip kan ske vid varje nytt besök i primärvården), i annat fall är det fråga om ett tillfälligt s.k. otrohetsbesök. i fråga om huruvida utföraren kräver att patienten ska lista om sig. Minskad kontinuitet kan påverka vårdens kvalitet negativt, men i övrigt saknar listningen ur patientens perspektiv betydelse , eftersom det varken finns några fördelar kopplade till att vara listad eller någon begränsning av antal tillåtna omlistningar eller antalet otrohetsbesök hos Ur utförarens perspektiv kan det däremot ha stor betydelse beroende på flera olika faktorer i ersättningssystemen, t.ex. kapiterings- ersättning, kostnadsansvar, besöksersättning för listad respektive olistad patient och ersättning för utomlänspatienter. Enligt utredningen varierar andelen otrohetsbesök kraftigt mellan olika vårdcentraler och mellan olika regioner. Vid vissa enskilda vårdcentraler är antalet besök av olistade patienter i majoritet och bland de studerade regionerna varierar andelen otrohetsbesök mellan knappt 3 och drygt 20 I de tidiga studierna av omlistningar framgick att upp till 30 pro- cent listar om sig . uppgifter tyder dock på att rörlig- heten har minskat; listar om sig en eller två gånger under 2021/22:72 De individer som har mycket frekventa omlistningar tycks enligt utredningen vara relativt få och det saknas närmare analyser av dessa grupper. Såvitt utredningen erfarit förekommer det dock hög rörlighet vid exempelvis våld i nära relationer. Rörligheten kan bl.a. användas för att undvika orosanmälningar i fall där barn far illa. Andra exempel som nämns är grupper med olika former av missbruk. Syftet med det föreslagna nya systemet med listning är att skapa ett mer sammanhängande och stabilt system som i större utsträckning än bygger på kontinuitet för patienten utifrån det val av utförare han eller hon har gjort. För att detta syfte ska kunna uppnås krävs att möjligheten för patienterna att byta utförare begränsas. För vårdgivarna ger det förutsättningar för ökad långsiktighet och bättre planeringsmöjligheter, vilket i sin tur leder till högre patientsäkerhet och kvalitet i vården för patienterna. En begränsning kan också medföra ökade möjligheter att fånga upp och hjälpa individer som far illa genom våld i nära relationer eller genom missbruk och som ofta byter utförare i syfte att undvika orosanmälningar eller för att inte avslöja sitt missbruk. Flera regioner anför att de inte har några problem med frekventa omlistningar och att det därför saknas behov av att begränsa antalet möjliga byten. SKR med flera instanser anser att det bör vara upp till varje region att avgöra om det ska införas några sådana begränsningar. Regeringen anser dock att det, för att uppnå ett så stabilt, sammanhållet och kontinuitetsbaserat listningssystem som möjligt, krävs att samma regler om byte av utförare gäller i hela landet. Detta främjar även strävan mot en god och jämlik vård. Vissa remissinstanser invänder att förslaget strider mot grundtankarna om patientmakt och valfrihet. Värdet av stärkta förutsättningar för kontinuitet och därmed patientsäkerhet får dock anses väga tyngre än den enskildes intresse av att fritt kunna lista om sig hos olika utförare. Genom att antalet tillåtna byten begränsas ökar dessutom vikten av det val som patienten gör och därmed även medvetenheten hos patienten i dennes val. Utifrån de uppgifter som utredningen redovisat om omlistningar i dagens system kan den slutsatsen dras att den stora majoriteten patienter kommer att byta utförare maximalt . I sitt remissvar anger Region att det där är av de listade patienterna som gjort tre eller fler omlistningar . Det får därför anses rimligt att byte av utförare ska få göras vid högst två tillfällen . Eftersom förhållandevis få patienter kommer att beröras av begränsningen bedöms det inte finnas några risker för att kvalitetskonkurrensen för utförare i stort kommer att försämras. I lagrådsremissen föreslogs en bestämmelse som begränsade antalet tillåtna omval av utförare. Lagrådet anför att ordet omval signalerar att man väljer samma utförare igen. Regeringen delar Lagrådets uppfattning att ordet omval därför bör ersättas av byte. Som anförs ovan gör regeringen bedömningen att samtliga av utredningens förslag som rör listning hos utförare får anses avse enbart sådana utförare där den enskilde kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt, dvs. vårdcentraler och motsvarande vårdenheter. Av bestämmelsen om byte av utförare bör det därför framgå att den gäller sådana utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket HSL (se avsnitt 5). Särskilda skäl bör krävas för fler än två byten av utförare Utredningen föreslår ett undantag, eller en s.k. ventil, med innebörd att om det finns skäl får byte av utförare ske mer än två gånger . För att förtydliga att det bör finnas beaktansvärda omständigheter för att fler än två byten ska tillåtas föreslås här att undantaget ska gälla om det finns särskilda skäl. Sådana särskilda skäl bör exempelvis finnas om patienten har bytt bostadsort. Det kan också handla om att patienten önskar ”följa med” en läkare eller annan vårdkontakt som byter arbetsplats. Patienten bör även ha beaktansvärda skäl att byta utförare fler än det tillåtna antalet gånger om den utförare där patienten är listad inte uppfyller den nationella vårdgarantin. Även medicinska skäl kan föranleda behov av byte av utförare. kommun och NSPH nämner äldre människor, patienter med skörhet och multisjuklighet samt personer med psykisk sjukdom eller med funktionsnedsättning som grupper som kan ha särskilda svårigheter att hitta en utförare som kan tillgodose deras behov. I primärvårdens lagstadgade grunduppdrag ingår det fr.o.m. att tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov. Det får därför förutsättas att samtliga utförare inom vårdvalssystemen kan tillgodose behoven hos exempelvis äldre och sköra personer och patienter med vanligt förekommande multisjuklighet eller funktionsnedsättning. Särskilda skäl för fler än två byten av utförare bör därmed normalt sett inte anses finnas i de angivna fallen. Eftersom listning inte längre ska kunna ske exempelvis via utförarnas egna internettjänster utan genom listningstjänsten bedöms det inte finnas någon risk för att patienten omedvetet gör ett byte. Bestämmelserna om byte av utförare bör införas i hälso- och sjukvårdslagen Utredningen föreslår att bestämmelsen om ett begränsat antal byten ska placeras i patientlagen. Regeringen gör däremot bedömningen att regelverket som rör listning hos utförare för tydlighets skull bör hållas samman i möjligaste mån. Bestämmelserna om byte av utförare bör därför föras in i en ny paragraf i hälso- och sjukvårdslagen (7 kap. 3 b § HSL). Bestämmelsen innebär en skyldighet för regionerna att pröva huruvida en patient som önskar göra fler än två byten har särskilda skäl som kan motivera detta. Förslaget får därför anses innebära inskränkningar i den kommunala självstyrelsen. Förslaget anses dock inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet, nämligen att ge bättre förutsättningar för kontinuitet och kvalitet för patienten samt nödvändig stabilitet, planeringsmöjligheter och förutsägbarhet för verksamheterna inom hälso- och sjukvården. Regeringen bedömer inskränkningarna i den kommunala självstyrelsen som proportionerliga och därmed godtagbara. Någon särskild bestämmelse om överklagande bör inte införas Utredningen behandlar inte frågan om överklagande av beslut om byte av utförare särskilt men anför att i fall där regionens prövning av patientens skäl går denne emot ska patienten kunna vända sig till patientnämnden, vilken inom ramen för sitt uppdrag enligt lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården bör vara patienten behjälplig. 2021/22:72 ställer frågan om inte sådana beslut där regionen nekar en patient att få välja utförare fler än har sådana rättsverkningar för patienten att de kan överklagas till domstol. Ett överklagbart kommunalt beslut kan överklagas antingen med tillämpning av bestämmelserna om laglighetsprövning i 13 kap. kommunallagen (2017:725) eller med stöd av bestämmelser om förvaltningsrättsligt överklagande. Som huvudregel gäller att beslut av ett kommunalt organ överklagas i enlighet med regelverket om laglighetsprövning. Av 13 kap. 3 § kommunallagen framgår dock att bestämmelserna om laglighetsprövning inte gäller om det i lag eller annan författning finns särskilda bestämmelser om överklagande. Bestämmelsen om ett maximalt antal tillåtna byten av utförare föreslås införas i hälso- och sjukvårdslagen där det inte finns några bestämmelser om överklagande som skulle bli tillämpliga. Frågan blir då om det finns skäl att införa en sådan bestämmelse som innebär att besluten kan bli föremål för förvaltningsrättsligt överklagande. Förslagen i denna proposition innebär att det är hos den utförare där patienten är listad som denne ska välja och få tillgång till en fast läkarkontakt. Det är också hos den valde utföraren som vårdgarantins två första steg ska gälla. Ett beslut av regionen att neka fler än det tillåtna antalet byten för en patient innebär inte att denne förtas sina möjligheter till fast läkarkontakt eller till att få vård inom ramen för vårdgarantin utan detta gäller fortsatt hos den senast valda utföraren. Om den enskilde är missnöjd med sin fasta läkarkontakt, kan byte av sådan ske inom en och samma mottagning. Det bör också beaktas att för det fall patienten inte får vård hos den valda utföraren inom den tid som fastställs i vårdgarantin bör detta vara ett sådant särskilt skäl som kan motivera byte av utförare även om patienten redan har gjort två byten (se ovan). Mot denna bakgrund anser regeringen att det saknas skäl att införa en sådan bestämmelse som innebär att en regions beslut att neka fler än två byten ska kunna bli föremål för förvaltningsrättsligt överklagande. Ett sådant beslut kan dock vara överklagbart enligt bestämmelserna om laglighetsprövning i kommunallagen.