prop · H90360 · 2021-11-09 00:00:00 — Framför allt Region men även har rapporterat fler genomförda behandlingar än och . När vi granskar antalet personer som 2018 fick evidensbaserade insatser inom ramen för sjukskrivningsmiljarden i regionerna i relation till antalet personer som fick förebyggande sjukpenning , finner vi att det i är 13 gånger fler som fick evidensbaserade insatser. Det finns med andra ord risk för en outnyttjad potential i arbetet med att förebygga ohälsa.106 Efter att vi har analyserat olika typer av mått, såsom utbudet av vårdproducenter, anställda inom legitimationsyrken och olika typer av vårdkonsumtion, kan vi också konstatera att användningen av förebyggande sjukpenning och det arbetsplatsinriktade stödet inte särskilt tydligt kan sammankopplas med vare sig vårdutbud eller vårdkonsumtion.107 Detta kan i sin tur tyda på utmaningar i samverkansansvar i frågor som rör hälso- och sjukvården, vilket analyseras närmare i kapitel 5. 102Se evidensbasering inom företagshälsovård i Myndigheten för arbetsmiljökunskap, Riktlinjer för evidensbaserad praktik inom företagshälsovården, Rapport 2019:1, 2019 och , Insatser via företagshälsovården för att förebygga eller minska psykisk ohälsa, 2018. 103Kognitiv beteendeterapi, KBT; Interpersonell psykoterapi, IPT; Multimodal rehabilitering, MMR. 104Genom sjukskrivningsmiljarden har staten finansierat insatser för att förebygga och rehabilitera lättare och medelsvår psykisk ohälsa och besvär med långvarig smärta, se kapitel 2. 105Korrelationen är negativ men inte statistiskt signifikant för förebyggande sjukpenning. 106Se tabell 6 i bilaga 1. 107I många fall är korrelationerna negativa, exempelvis då det gäller möjligheten att få tillgång till Ju högre andel som fått tillgång till psykolog , desto lägre är användningen av förebyggande sjukpenning. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G Vad gäller det arbetsplatsinriktade stödet visar granskningen däremot att ju fler anordnare som har godkänt för insatserna, desto högre är användning av stödet. Samvariationen mellan antalet godkända anordnare (per 1 000 invånare) som kan ge insatser för stödet och användningen av stödet är positiv.108 Det tyder på att har möjligheter att påverka förutsättningarna för att förebygga sjukskrivningar genom samverkan som också är inriktad på att ansluta anordnare till ersättningssystem för förebyggande insatser. Besluten om att godkänna anordnare ingår därför också som ett led i arbete med att förebygga sjukskrivningar. Dessa beslut är naturligtvis i sin tur beroende av att det finns anordnare som kan och är villiga att ansluta sig till lista.109 108Antalet anordnare per 1 000 invånare i länen korrelerar svagt positivt (inte statistiskt signifikant) med användningen av de arbetsplatsinriktade stöden. konstaterades tidigare vara en ”out lier” (i en klass för sig då det gäller användningen av stödet/ invånare 18 till ). Då vi utesluter out lier ur analysen ser vi ett positivt samband (0,4566, p <0,05). 109Korrelationen mellan antalet insatser med MMR och antalet anordnare för arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd är positiv och statistiskt signifikant. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN 4Bedriver ett effektivt och enhetligt arbete med de förebyggande ersättningarna? I detta kapitel beskriver vi om bedriver sitt arbete med de förebyggande ersättningarna på ett effektivt och enhetligt sätt. Iakttagelserna ger underlag för att besvara delfråga två. Nedan redovisas våra huvudsakliga iakttagelser: •Vilken typ av vårdgivare den försäkrade kommer i kontakt med kan ha betydelse för användningen av förebyggande sjukpenning. För rehabiliteringsstödet kan typ av arbetsgivare ha betydelse. Tillgången till företagshälsovård på arbetsplatsen verkar vara viktig för de båda förebyggande ersättningarna. •Riksrevisionen har identifierat brister i internkommunikation. Det handlar främst om informationsutbyte med delar av organisationen som handlägger övriga sjukförmåner. Dessa brister riskerar att inverka negativt på effektiviteten i myndighetens arbete med de förebyggande ersättningarna. •Granskningen visar att stöddokument som i vissa delar är otydliga lämnar ett utrymme för individuella överväganden. Det ökar risken för bristande enhetlighet i tillämpningen och kan leda till ett större behov av interna stödfunktioner. •Riksrevisionen bedömer att det finns brister i kommunikation med de försäkrade om förebyggande sjukpenning. Handläggningsprocessen är delvis komplicerad och innebär att den försäkrade kan påbörja en behandling utan att få klartecken från om att ersättning kan beviljas. Det finns indikationer på att de försäkrade har dålig kännedom om vilka möjligheter de har till förebyggande insatser, behandlingar och ersättningar. har inte heller något uppdrag om att ha kontakt med de försäkrade som tar del av stödet, exempelvis för att följa upp om en person faktiskt har fullföljt behandlingen och om behandlingen har gett avsedd effekt. •Försäkringskassan verkar ha svårare att nå ut till små arbetsgivare gällande rehabiliteringsstödet. Till skillnad från stora arbetsgivare har små arbetsgivare inte upparbetade arbetssätt för att ansöka om stödet och det innebär i stället mycket arbete för lite pengar i ersättning. •Granskningen visar tecken på brister i interna styrning av arbetet med de förebyggande ersättningarna. Det riskerar att inverka negativt på intentionen om effektiv och enhetlig tillämpning av förebyggande ersättningar. Det handlar till exempel om brist på professionellt utbyte mellan handläggare då det gäller förebyggande sjukpenning. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G informationen om ersättningarna kan också variera regionalt. Då det gäller det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet visar granskningen att stödet används mer i områden där är aktiv med att uppmuntra sjukpenninghandläggarna att informera om det. •Förutsättningarna för ett effektivt arbete med förebyggande ersättningar försämras av att inte samlar in uppgifter som gör det möjligt att utvärdera måluppfyllelse. Exempelvis innehåller inte registerdata några uppgifter om behandlingar eller insatser för någon av de förebyggande ersättningarna. 4.1Typ av vårdgivare, storlek på arbetsgivare och tillgång till företagshälsovård kan ha betydelse för möjligheten att ansöka om förebyggande ersättningar Typen av vårdgivare har betydelse för ansökningar om förebyggande sjukpenning En effektiv process kring tillämpningen av förebyggande ersättningar förutsätter att alla parter tar sitt ansvar och är välinformerade om roll i det förebyggande arbetet. Det är därför viktigt att sprider information om de förebyggande ersättningarna externt men även internt inom organisationen. Av intervjuerna med handläggare framgår att en begränsad användning av förebyggande sjukpenning kan bero på att förmånen inte är särskild känd bland de försäkrade och en del vårdgivare.110 Även samverkansansvariga anger att de försäkrade inte känner till vilka möjligheter de har till förebyggande insatser, behandlingar och förmåner, och att det utgör ett hinder för att ska kunna bedriva ett effektivt förebyggande arbete.111 Av granskningen framgår att kunskapen om förebyggande sjukpenning varierar mellan olika typer av vårdgivare. Medan specialistvården, smärtrehabilitering och behandlingshem för missbruk ofta är välinformerade brister andra vårdgivare såsom primärvården, fysioterapeuter och psykiatrin generellt i sin kunskap om förmånen. Det innebär att personer i behandling som inte känner till förmånen är beroende av att vårdgivaren i fråga informerar om möjligheten att ansöka.112 En handläggare ger ett exempel på detta: 110Det framgår av samtliga intervjuer med handläggare av förebyggande sjukpenning. 111Se tabellerna 2E och 3E i elektronisk bilaga 4, Hinder för att förebygga sjukskrivning på ett effektivt sätt. 112Det framgår av tre av fyra intervjuer med handläggare av förebyggande sjukpenning. Det nämndes inte i den fjärde intervjun. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN Det här med primärvård kontra specialistvård; det känns som att har man stressrelaterade problem och hamnar hos primärvården, då hamnar man inte hos oss med förebyggande sjukpenning. Men har man kommit till specialistvården med stressproblem på grund av exempelvis smärta, då får man information om förebyggande sjukpenning. Inom primärvården behövs mer information för där skulle man kunna fånga upp många fler i ett tidigt skede. Vi kan därmed konstatera att det finns en risk för att försäkrades möjligheter att ansöka om förebyggande sjukpenning kan bero på vilken problematik och därmed vilken vårdgivare de kommer i kontakt med.113 Vi kan också konstatera att behandlingar av psykisk ohälsa ofta sker i primärvården. Om det där inte finns tillräcklig kunskap om förebyggande sjukpenning kan det också vara en del av förklaringen till att ser få ansökningar på grund av psykisk ohälsa.114 Enligt handläggare används det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet främst av större arbetsgivare Enligt handläggare är det främst större arbetsgivare som använder rehabiliteringsstödet. Ändå var en anledning till att rehabiliteringsstödet förändrades 2018 att fler små arbetsgivare skulle använda stödet.115 Handläggare uppger att stödet mest används av större arbetsgivare. Det kan bero på att större arbetsgivare är mer resursstarka och har hjälp av både företagshälsovården och särskilda medarbetare som hanterar personalärenden och som har tid och kunskap om möjligheten att ansöka om stöd. konstaterar att handläggare upplever att har svårare att nå ut till små arbetsgivare gällande rehabiliteringsstödet. Till skillnad från stora arbetsgivare har små arbetsgivare inte upparbetade arbetssätt för att ansöka om stödet och det innebär i stället mycket arbete för lite pengar 113I en rapport från Vårdanalys (2016) konstateras på basis av litteraturöversikter att personer med högre inkomster vanligtvis är överrepresenterade i specialistvården medan personer med sämre socioekonomiska förutsättningar är överrepresenterade i primärvården, se Vårdanalys, Förebygga för att överbrygga? Jämlikhet i hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete mot ohälsosamma levnadsvanor, Vårdanalys 2016:4, 2016, s. 64. 114Inspektionen för socialförsäkringen lyfter i sin granskning att pedagogiska och sociala inslag i behandlingarna och korta behandlingstillfällen är en möjlig förklaring till att förebyggande sjukpenning inte används, se Inspektionen för socialförsäkringen, 2020, s. 14-15. 115Försäkringskassans analys visar att stora företag har fler men kortare sjukfall och mindre företag har färre men längre sjukfall. Anställda på små företag behöver också för återgång i arbete. (korta analyser 2018:1 sjukfranvaro-sektor-och-foretagsstorlek-korta-analyser- 2018-1.pdf (), hämtad ). 116Arbetsgivare kan högst få per medarbetare och år, och högst totalt. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G Handläggare av rehabiliteringsstödet menar att den administrativa insatsen kan utgöra ett hinder för effektivt nyttjande av förmånen, framför allt för små arbetsgivare som inte har upparbetade arbetssätt för att ansöka om stödet. Det lyfts även av en samverkansansvarig i enkätens fritextsvar.117 Att det generellt är få arbetsgivare som använder rehabiliteringsstödet118 kan enligt handläggare bero på bristande kännedom om stödet. Företagshälsovården har en viktig roll i att ta initiativ till förebyggande ersättningar – arbetsgivare enbart för det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet Huruvida ansökningar om ersättningarna når handlar med andra ord om vilken aktör som en försäkrad kommer i kontakt med, vilket i sin tur försämrar förutsättningarna för en enhetlig och effektiv tillämpning av regelverket. Det är tydligt att detta ansökningsförfarande för de båda förebyggande ersättningarna är kopplat till resurser som finns hos företagshälsovården. De lokalt samverkansansvariga framhåller att företagshälsovården är en viktig initiativtagare till att ersättningarna används.119 Handläggare lyfter också att det är vanligt att företagshälsovården används som anordnare för insatserna som ges med det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet. Många lokalt samverkansansvariga bedömer att arbetsgivarna har allt ansvar för det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet men att de har en mindre uttalad roll då det gäller förebyggande sjukpenning. Det finns också några samverkansansvariga som anser att arbetsgivaren inte har något ansvar alls för att ta initiativ till förebyggande sjukpenning.120 Handläggare uppger att det är relativt lätt att göra fel i ansökningarna och att ansökningsblanketterna behöver bli lättare att förstå och fylla i I ansökan för rehabiliteringsstödet ska arbetsgivaren kryssa i om anordnaren har genomfört någon eller några av insatserna som kan genomföras med stödet. Intervjuade handläggare anger att arbetsgivare inte alltid känner till vilken av de fem insatsformerna som anordnaren har utfört inom ramen för bidraget. Det kan leda till att arbetsgivaren felaktigt kryssar i att samtliga insatser har genomförts. Det är inte heller helt klart för handläggare vad skillnaden är mellan de olika insatstyperna. konstaterar att det finns en risk för bristande effektivitet i de förebyggande insatserna om det är otydligt för både handläggare och arbetsgivare vad insatserna handlar om. Exempelvis kan det bli svårt att 117Sedan hösten 2020 finns en e-tjänst för digital ansökan av arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd, vilket förenklar ansökan, uppgift enligt faktagranskningen från . 118Försäkringskassan, Slutredovisning av regeringsuppdrag. Utvärdera och utveckla stödet till arbetsgivare. Dnr 061638–2015, 2017. 119Se tabell 1E i elektronisk bilaga 4. 120Se tabell 1E i elektronisk bilaga 4. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN utvärdera insatserna om det är oklart vilken insats som genomförts. Utifrån granskningen kan vi inte slå fast om det beror på att anordnaren brister i att informera arbetsgivare om vilken insats som genomförts, om ansökningsförfarandet är för krångligt att förstå eller om arbetsgivaren inte är tillräckligt insatt i vad de olika insatserna innebär. Handläggare i ett län lyfter fram att det händer att personer som ansöker om förebyggande sjukpenning upplever att särskilt ansökan om ersättning är krånglig att fylla i. Det leder till fel i ansökningarna och kompletteringar som hade kunnat undvikas. De handläggarna lämnade förslag om förbättringar av ansökningsblanketten utan att ha fått någon återkoppling. 4.2Brister i användningen av interna informationskanaler kan leda till att försäkrade i behov av förebyggande insatser inte identifieras Det finns brister i interna information om förebyggande sjukpenning Handläggare upplever att kunskapen om förebyggande sjukpenning generellt sett är låg bland handläggare av andra förmåner.121 Det lyfts även av två samverkansvariga i enkätens fritextsvar. En samverkansansvarig lyfter att det finns en stor okunskap inom om effektiva förebyggande behandlingar, och en annan att information om förebyggande sjukpenning kan glömmas bort i allt annat som sjukpenningshandläggare ska informera de försäkrade om. Granskningen visar att det varierar i vilken utsträckning handläggare av förebyggande sjukpenning har kontakt med handläggare av sjukpenning. Det finns handläggare som i intervjuerna uppger att samarbetet inte är särskilt organiserat, medan andra handläggare anger att samarbetet fungerar bra och att de flesta handläggare av sjukpenning känner till förebyggande sjukpenning. Det ges också exempel i intervjuerna på att försäkrade kan komma i kläm eftersom inte sjukpenninghandläggarna tillräckligt väl känner till skillnaderna mellan sjukpenning och förebyggande sjukpenning. bedömer att det finns en risk för att försäkrade faller mellan stolarna om inte handläggare av andra förmåner på har tillräcklig kunskap om vilka förutsättningar som gäller för de båda ersättningarna. 121Det framgår av två av fyra intervjuer med handläggare av förebyggande sjukpenning. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G Att uppmuntra till information kan ha betydelse för användningen av det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet analys av enkät- och registerdata visar att det arbetsplatsinriktade stödet används mer i sjukförsäkringsområden där uppmuntrar sjukpenninghandläggarna att informera om det.122 Brister i intern styrning kan därmed riskera att inverka negativt på användningen av stödet. Det kan vi konstatera efter den fördjupade jämförelsen av länen: är mer aktiv med att internt informera om det arbetsplatsinriktade stödet via sjukpenninghandläggarna i och , än i och Kalmar.123 4.3Brist på tydlig vägledning skapar utrymme för olika bedömningar och behov av stödfunktioner Interna stöddokument ger begränsad vägledning i det dagliga utredningsarbetet Av intervjuer med handläggare framgår att handläggare upplever att regelverket om förebyggande sjukpenning är lättförståeligt, men att det bara ger begränsad vägledning i det dagliga arbetet.124 Det lyfts fram att vägledningsdokument för handläggning av förebyggande sjukpenning är kortfattat och innehåller för lite information för att handläggare enbart ska kunna luta sig mot det i hanteringen av ansökningar.125 Bristen på tydlig vägledning innebär ett behov av kontakt med stödfunktioner i handläggningen av förmånen. Stöddokument med begränsad vägledning kan också göra det svårare för nyanställda handläggare att komma in i arbetet. En handläggare säger så här: med det här så samlar man på sig mycket. Men det har varit mycket att få lära sig själv i varje ärende skulle jag vilja säga. Handläggare i ett av länen nämner att de kan ta stöd av tidigare ställda frågor i en frågebank, om svaret inte finns hos vare sig kollega eller vägledning.126 Övriga intervjuade handläggare nämner inte att de tar del av frågebanken. 122Se tabell 9 i bilaga 1. Informationsaktiviteten för arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd korrelerar positivt med användningen av rehabiliteringsstödet (även användningen av förebyggande sjukpenning). 123Riksrevisionens beräkningar är baserade på enkätens data och beräkningarna har gjorts enligt om indexvärdena ligger över eller under genomsnittet för alla SF-områden. Se närmare i kapitel 5. 124Det framgår av samtliga intervjuer med handläggare av förebyggande sjukpenning. Vägledning 2015:1, version 12. Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning. Det händer också att handläggare tar hjälp av stöddokument för rådgivning om behandlingar och rättsliga kvalitetsuppföljningar. 126Frågebanken kallas ARS () och är en support för försäkringsfrågor där medarbetare har möjlighet att ställa frågor om handläggningsmetoder, rutiner och tillämpning av regelverket. Frågorna hanteras i en IT-funktion som kallas ARS. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN Även samverkansansvariga lyfter att förebyggande sjukpenning är svår att handlägga eftersom det finns ett stort utrymme för bedömningar.127 framhåller handläggare att förmånen kräver individuella bedömningar och att det därför finns en gräns för hur standardiserad vägledningen kan vara. Handläggare lyfter en särskild stresskurs som exempel. Specialister har uppmanat handläggare att stämma av samtliga ärenden med försäkringsmedicinska rådgivare ()128 där en sådan behandling förekommer eftersom den kan ha evidens för vissa diagnoser och andra inte. Intervjuade handläggare av rehabiliteringsstödet anser att regelverket för stödet är tydligt. Vägledningen för stödet med hänvisning till paragrafer är bra för handläggare att luta sig mot, exempelvis vid kontakt med anordnare.129 Eftersom insatserna inom rehabiliteringsstödet ofta återkommer behöver inte handläggare ta stöd av vägledningen särskilt ofta. De lokalt samverkansanvariga bedömer ändå att ett krångligt regelverk är ett mindre hinder då det gäller möjligheteter att förebygga sjukskrivningar på ett effektivt sätt. Detta gäller för båda ersättningarna.130 Användningen av stöd vid evidensbedömning varierar I vilken utsträckning handläggare har kontakt med någon av stödfunktionerna FMR och/eller specialist skiljer sig något mellan länen, från till per månad.131 Gemensamt är att handläggare av förebyggande sjukpenning vänder sig till stödfunktioner när de är osäkra på om behandlingen kan godkännas, det vill säga dels om den anses ha evidens för problematiken i fråga, dels om upplägg och omfattning uppfyller de krav som finns för förmånen. I de fall handläggare har relativt få kontakter med stödfunktioner kan det bero på att behandlingar återkommer, till exempel missbruksbehandlingar. 127Det lyfts av 12 samverkansansvariga i enkätens fritextsvar. 128Försäkringsmedicinska rådgivare anlitas som experter i medicinska frågor som uppstår De är medicinskt kunniga och ger handläggarna stöd i att förstå och analysera informationen i läkarintygen. Försäkringsmedicinska rådgivare fattar inga beslut om sjukpenning. 129Försäkringskassan, Arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd och medicinsk service, Vägledning 2018:2 Version 1. 130Se tabellerna 2E och 3E i elektronisk bilaga 4, Hinder för att förebygga sjukskrivning på ett effektivt sätt. 131I ISF:s aktstudie har handläggarna konsulterat en försäkringsmedicinsk rådgivare i av de ärenden där personernas behandlingsplan har godkänts i sin helhet och de har beviljats förebyggande sjukpenning. Det kan jämföras med att handläggarna har konsulterat en försäkringsmedicinsk rådgivare i av de ärenden där personernas behandlingsplan inte har godkänts och de har fått avslag på sin ansökan om förmånen (Inspektionen för socialförsäkring (2020), Förebyggande sjukpenning. En granskning av sjukpenning i förebyggande syfte., s. bedömer i sin rättsliga uppföljning att FMR hade kunnat konsulteras i ytterligare 41 ärenden (), än vad som gjorts i de ärenden som ingick i granskningen. Rättslig kvalitetsuppföljning 2019:06. Sjukpenning i förebyggande syfte, s. 5. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G Tvåstegshandläggning och försenade ansökningar kan medföra onödigt merarbete kan konstatera att behandlingsplanen kan beviljas i ett första steg, vid ansökan om förebyggande sjukpenning, men ansökan om ersättning kan avslås i det andra steget. Det kan till exempel ske om den försäkrade saknar sjukpenninggrundande inkomst eller om tiden i behandling inte är tillräcklig. Det innebär att handläggare av förebyggande sjukpenning inte tar hänsyn till försäkrades förutsättningar för att få ersättning när de hanterar ansökan om godkännande av behandlingsplan. Handläggare i ett län lyfter att det är problematiskt att den försäkrade kan påbörja en behandling utan att veta om ersättning kan beviljas. Det riskerar att innebära bristande förutsägbarhet för den försäkrade och onödigt arbete för Försäkringskassan.132 133 Av intervjuerna framgår också att ansökningar om arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd inkommer i pappersformat till . Innan handläggningen kan påbörjas behöver handläggare därför skicka ansökningarna till skanningsenheten. Det tar tid som annars hade kunnat läggas på själva handläggningen. Enligt handläggare ska den hanteringen ersättas av en digital tjänst, men det har dröjt.134 Vidare är försenade ansökningar från arbetsgivare en vanlig anledning till att handläggare avslår ansökningar av rehabiliteringsstödet.135 Trots att ansökningarna inkommer för sent behöver handläggare hantera ansökan, vilket även det innebär onödigt arbete Handläggare i till exempel delar specialister och FMR med handläggare av sjukpenning. Handläggare i verksamhetsområde Syd har däremot egna specialister och FMR som är knutna endast till förebyggande sjukpenning. På så vis kan verksamhetsområdet få en övergripande bild av behandlingar som används, och av upplägg och innehåll i behandlingarna.