prop · H80389 · 2021-02-18 00:00:00 — i överenskommelser likt Äldresatsningen.11 Överenskommelser mellan regeringen och SKR innebär att det riktade statsbidraget implementeras utanför den sedvanliga myndighetsstrukturen. En förskjutning av de statliga aktörernas roller kan därför skapa problem när styrningen genom det riktade statsbidraget ska koordineras med den ordinarie myndighetsstyrningen. 5Jfr Statskontoret, Utveckling av den statliga styrningen av kommuner och regioner 2019, 2020, s. 25 f. 1991/92:150, s. 49 f.; Statskontoret, Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting, 2011, s. 71 f. 2014/15:UbU14; bet. 2010/11:FiU34, bet. 2011/12:FiU28, bet. 2012/13:FiU34 och bet. 2013/14:FiU34. 2016/17:SoU19; skr. 2016/17:346. 9Riksrevisionen, Riktade statsbidrag till skolan – nationella prioriteringar men lokala behov, 2017, s. 40; , Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården, 2016, s. 40. 10Riksrevisionen, Riktade statsbidrag till skolan– nationella prioriteringar men lokala behov, 2017; , Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården, 2016; , Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, 2014; , Rehabiliteringsgarantin fungerar inte – tänk om eller lägg ner; , Specialdestinerade statsbidrag – Ett sätt att styra mot en mer likvärdig skola? 2015; , Psykiatrin och effektiviteten i det statliga stödet, 2009. 11Riksrevisionen, Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, 2014. Se även Statskontoret, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Slutrapport, 2015, s. 34 f. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN Äldreomsorgen står inför ett flertal utmaningar. Antalet äldre har ökat och väntas fortsätta öka. Om behoven i denna åldersgrupp fortsätter att vara desamma som kommer gruppen som behöver insatser enligt socialtjänstlagen att öka . Tillsammans med stora pensionsavgångar bland hälso- och sjukvårdens personal ställer detta kommunerna inför stora utmaningar. Detta ställer i sin tur ökade krav på en mer effektiv äldreomsorg.12 Äldresatsningen var ett statligt försök att styra äldreomsorgen mot arbetssätt som kan minska onödig vårdkonsumtion. Därmed skulle vården och omsorgen kunna minska sina kostnader och höja livskvaliteten för sjuka äldre. Vår granskning fokuserar på en av de centrala delarna i Äldresatsningen, nämligen införandet av kvalitetsregister i äldreomsorgen. Det markerar starten för en tydligare form av kunskapsstyrning i den kommunala vården och omsorgen om äldre. Väl utbyggda kvalitetsregister har använts relativt länge i regionernas hälso- och sjukvård, men i den kommunala äldreomsorgen är det en ny företeelse. Kvalitetsregistren som ingick i Äldresatsningen fortsätter att ta emot statliga medel efter satsningens slut, om än på en mer blygsam nivå. De utgör fortfarande en administrativ belastning i äldreomsorgen eftersom tiden som läggs på registrering tar tid från det huvudsakliga vård- och omsorgsarbetet. Om de positiva resultat som framkommit i tidigare utvärderingar klingat av efter satsningens avslut, kan man ifrågasätta om satsningen har varit effektiv. 1.2Den tänkta effektkedjan för kvalitetsregister För att kvalitetsregister ska kunna leda till verksamhetsnytta krävs att en rad förutsättningar uppfylls.13 En första förutsättning är att hälso- och sjukvårdspersonal i kommunen registrerar information. Ju större andel av målgruppen som registreras, desto bättre blir förutsättningarna för ett träffsäkert förbättringsarbete.14 Den registrerade informationen behöver också säga något väsentligt om verksamheten, det vill säga den behöver vara relevant och hålla hög mätkvalitet. Därutöver krävs att hälso- och sjukvårdspersonal tillsammans med personal analyserar informationen och drar slutsatser om hur verksamheten fungerar. Slutligen krävs att dessa slutsatser ligger till grund för ett förbättringsarbete. Om ett eller flera led i denna kedja brister kan man förvänta sig att genomslaget för kvalitetsregister försvagas. 12Socialstyrelsen, Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport , 2020, s. 15 f. 13Effektkedjan är vår tolkning av regeringens och SKR:s beskrivning av arbetssättet i de överenskommelser som slutits inom Äldresatsningen. 14”Täckningsgrad” är ett begrepp som används för att beskriva hur stor andel av registrets tänkta målgrupp som har registrerats. ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN För att användningen av kvalitetsregister ska resultera i verksamhetsnytta krävs således att en tänkt effektkedja fullbordas. i följande steg: 1.personal registrerar information i kvalitetsregister 3.personal analyserar informationen och drar slutsatser om verksamheten 4.slutsatserna används för att förändra verksamheten till det bättre. Det främsta syftet med kvalitetsregister är att ligga till grund för systematiskt förbättringsarbete15 men det finns också andra tänkta värden. Ett sådant värde är att kvalitetsregister ska kunna användas för forskning och analys av myndigheter på nationell nivå.16 Regeringen och SKR menade att användningen av kvalitetsregistren i äldreomsorgen skulle stimulera personalen att förändra sitt arbetssätt. Personalen skulle ges bättre förutsättningar att stärka kvaliteten i vården och omsorgen genom att bättre förebygga fallskador, undernäring, trycksår och dålig munhälsa samt förbättra omhändertagandet i den palliativa vården och Via registren skulle kunskap om vårdens och omsorgens resultat bli synliga och användas som underlag för att förbättra personalens arbetssätt.17 1.3 Frågeställningar och avgränsningar Granskningens övergripande revisionsfråga är: Har staten genom Äldresatsningen och dess förvaltning åstadkommit en varaktigt förbättrad äldreomsorg? För att svara på den övergripande frågan ställer vi tre delfrågor. De berör den tänkta effektkedjan (se ovan) bakom användningen av kvalitetsregister och registrens effekt på vården och omsorgens kvalitet. 1.Har staten bidragit till att kommunerna varaktigt registrerar uppgifter av hög kvalitet i berörda kvalitetsregister? 2.Använder kommunerna kvalitetsregister som underlag för systematiskt förbättringsarbete i äldreomsorgen? 3.Har staten efter Äldresatsningen vidtagit rimliga åtgärder för att stödja ett systematiskt förbättringsarbete utifrån kvalitetsregister i äldreomsorgen? 15Av 5 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) följer att kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras av vårdgivarna. I 7 kap. 1 § patientdatalagen (2008:355) framgår vad som avses med ett kvalitetsregister och att kvalitetsregister inrättats särskilt för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. 167 kap. 4 § patientdatalagen (2008:355). 17Protokoll vid regeringssammanträde S2011/11027/FST, bilaga 1, s. 9. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN Granskningen har avgränsats till de delar i Äldresatsningen som avsåg den vård som är knuten till den kommunala vården och omsorgen för äldre18. Verksamhet som bedrivs av regionerna eller samverkan mellan kommuner och regioner omfattas alltså inte. Kommunerna i utgör här ett undantag eftersom regionen fortfarande ansvarar för hemsjukvården i samtliga kommuner förutom i kommun. I rapporten använder vi begreppet äldreomsorg med vilket vi avser både den kommunala äldrevården och de behovsprövade omsorgstjänsterna som kommunernas socialtjänst ansvarar för. För att undersöka varaktigheten i satsningen har vi valt att fokusera på användningen av kvalitetsregister i hälso- och sjukvård som berör äldre som bor på särskilt boende. Vi har granskat om registren använts för förbättringsarbete och tittat på den stödstruktur som skapades för att stödja användningen av kvalitetsregister, men vi har inte granskat ändamålsenligheten i systemet för kunskapsstyrning19. Användningen av kvalitetsregister för myndighetsanalyser och forskning berörs endast i frågor relaterade till kvalitetssäkring av registerdata och det arbete som registerservice utför. Här beskrivs först de generella utgångspunkter som har legat till grund för att besvara granskningens övergripande frågeställning. De olika iakttagelsekapitlen behandlar en delfråga vardera, och beskriver även de mer specifika utgångspunkterna som har använts för att besvara respektive fråga. 1.4.1Regeringen bör utforma riktade statsbidrag med målet att den önskade utvecklingen fortsätter efter att bidraget avslutats Vi utgår från att varaktighet inte bara innebär ett vidmakthållande av uppnådda resultat, utan att det utvecklingsarbete som har initierats fortskrider. Utgångspunkten stöds av regeringens ställningstagande att riktade statsbidrag mot verksamheter där kommuner har huvudansvaret ska ges i form av investeringsbidrag till förnyelse och utvecklingsverksamhet.20 Utgångspunkten ligger också i linje med innehållet i de överenskommelser mellan regeringen och SKR som ligger till grund för Äldresatsningen. Där framgår att det arbete som bedrevs under satsningen förväntades bli en integrerad del av kommunernas 18Jfr 12 kap. 1 § och 14 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 19Frågan är behandlad i slutbetänkandet från utredningen kunskapsstyrning, SOU 2020: 36. 1991/92:150, s. 49; Statskontoret, Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting, 2011, s. 71 f. ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN ordinarie arbete.21 Samma ambition framgår av slutrapporten från regeringens äldresamordnare. Hon skriver att de statliga medlen i Äldresatsningen inriktats mot att stödja ett långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete.22 1.4.2Kvalitetsregister ska användas för förbättringsarbete som bidrar till en god och jämlik vård Vår utgångspunkt är att kvalitetsregistren som ingått i Äldresatsningen ska leda till verksamhetsnytta. Detta ligger i linje med patientdatalagens (2008:355) definition av kvalitetsregister: ”Med kvalitetsregister avses en automatiserad och strukturerad samling av personuppgifter som inrättats särskilt för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet.”23 Utgångspunkten ligger också i linje med inriktningen i överenskommelserna med SKR om Äldresatsningen24 och regeringens syn på kvalitetsregisters roll i äldreomsorgen, så som denna förmedlas i regeringens nationella kvalitetsplan för äldreomsorgen.25 Av patientdatalagen framgår också att kvalitetsregister inte får användas som underlag för beslut om vård och omsorg för enskilda patienter eller i strid med den så kallade finalitetsprincipen.26 Vi utgår från att förbättringsarbetet ska bidra till hälso- och sjukvårdslagens (2017:30) mål om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. God vård innebär bland annat att vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Den ska också bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdens personal.27 Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.28 Offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska dessutom vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet.29 Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.30 21Protokoll vid regeringssammanträde S2013/8803/FST; protokoll vid regeringssammanträde S2012/8765/FST; protokoll vid regeringssammanträde S2011/11027/FST; protokoll vid regeringssammanträde S2011/983/FST. 22Regeringskansliet, Äldresatsningen: med fokus på de mest sjuka äldre, 2014, s. 4. 237 kap. 1 § patientdatalagen (2008:355). 24Protokoll vid regeringssammanträde S2013/8803/FST, bilaga 1, s. 9. 25Regeringens skrivelse 2017/18:280, s. 28. 267 kap. 4–6 §§ patientdatalagen (2008:355). Se även speciellt 7 kap. 6 § om finalitetsprincipen. Beslut efter tillsyn enligt personuppgiftslagen (1998:24) – , 7 kap. patientdatalagen. 275 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 283 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 294 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 303 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN 1.4.3Det krävs en stödstruktur för att äldreomsorgen ska kunna bedriva förbättringsarbete utifrån kvalitetsregister Vi utgår också i denna granskning från att det krävs någon form av stödstruktur för att verksamheter inom äldreomsorgen ska kunna bedriva ett ändamålsenligt förbättringsarbete med kvalitetsregister som grund. För att stödstrukturen ska vara effektiv behöver de stödjande insatserna utformas utifrån mottagarnas behov. Insatserna behöver således vara inriktade mot olika nivåer inom den kommunala verksamheten. Dels behöver personalen stöd i arbetet med att registrera, analysera och genomföra förbättringar i verksamheten. Dels behöver kvalitetsregister förankras på chefsnivå så att personalen ges rätt förutsättningar att bedriva förbättringsarbetet. Insatserna måste dessutom vara utformade så att kvalitetsregister används också efter att de statliga insatserna avslutats. En central del av Äldresatsningen handlade om att skapa en sådan stödstruktur. Vi förutsätter inte att denna stödstruktur behöver finnas kvar i samma form som under satsningens löptid. I granskningen undersöks vilket stöd som finns att tillgå för kommunerna. Vi utgår också från att staten ska underlätta kommunernas digitala hantering av kvalitetsregister. I den sista av Äldresatsningens överenskommelser mellan regeringen och SKR säger parterna att ”det är angeläget att göra det möjligt med automatisk överföring av data från journal och sociala dokumentationssystem till kvalitetsregistren”.31 Frågan prioriterades också i en särskild överenskommelse mellan regeringen och SKR om utveckling av 2012–2016. I denna överenskommelse var en målsättning att anpassa de cirka 100 nationella kvalitetsregistren för ökad integration med vårddokumentationen för att bli av med den så kallade dubbelregistreringen inom vården.32 1.5 Metod och genomförande För att få en bild av Äldresatsningen, statens styrning och kommunernas arbete med kvalitetsregister och dess effekter, har vi använt oss av olika metoder. Vi har genomfört intervjuer med tjänstemän vid , , Statskontoret, SKR, ansvarig tjänsteman för kvalitetsregistren (så kallade registerhållare), och andra representanter för Senior alert, (), Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symptom vid demens (), (SveDem) och RiksSår. Vi har också genomfört intervjuer med företrädare för en rad organisationer: Föreningen , för medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga rehabiliterare, Arbetsterapeuterna, . 31Protokoll vid regeringssammanträde S2013/8803/FST, bilaga 1, s. 10. 32Protokoll vid regeringssammanträde S2011/11027/FST, bilaga 1, s. 2, 5. ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN intervjuat regeringens dåvarande äldresamordnare, forskare som kopplats till Äldresatsningen och utredare som medverkat i Statskontorets utvärdering av Äldresatsningen. Utöver dessa intervjuer har vi gjort två statistiska undersökningar, en enkätundersökning, standardiserade telefonintervjuer med nio kommuner och företrädare för sex regionala samverkans- och stödstödstrukturer (RSS) samt fyra fokusgrupper i två län och ett platsbesök på ett demensboende. Vi har även hållit möten med företrädare för Äldresatsningens kvalitetsregister och experter från . Syftet med de sistnämnda mötena har varit att diskutera statistiska analys och tolka resultaten. Vår statistiska analys och enkätundersökning har i huvudsak avgränsats till tre av de fem kvalitetsregister som ingick i Äldresatsningen: Senior alert, och . Dessa tre register fick en bred användning i den kommunala vården och omsorgen av äldre under satsningen. Mindre uppmärksamhet ägnas åt SveDem och RiksSår. SveDem har i huvudsak varit inriktad mot regionvården. RiksSår ingick i Äldresatsningen först och omfattades inte I den statistiska analysen om sambandet mellan registrering och vårdkvalitet ingår såväl registrerade som oregistrerade äldre. Studien omfattar totalt 57 000 individer, vilket utgör av alla äldre som bott på landets samtliga särskilda boenden åren 2014–2018. På grund av datamässiga begränsningar har det inte varit möjligt att bedöma effekterna för de äldre som bor kvar i ordinärt boende. För att ingå i studien krävs att den äldre ska vara folkbokförd på ett särskilt boende något av åren 2014–2018. De personer som avlider ingår därmed inte i studien. Det innebär att vårt urval är något yngre och troligtvis vid något bättre hälsa än samtliga som bor på särskilda boenden. Alla äldre folkbokför sig inte heller på ett särskilt boende och ingår därmed inte i studien. Vi har ingen indikation på att denna begränsning har betydande inverkan för generaliserbarheten i resultaten. Se bilaga 2 för vidare resonemang. I bilaga 1 beskrivs hur valda metoder använts för att besvara granskningsfrågorna. I bilaga 2 och 3 ges närmare beskrivning av våra metoder och resultat. Granskningen har genomförts av en projektgrupp bestående av projektledaren och projektmedarbetarna . (praktikant) har också bidragit i arbetet. 33Regeringens skrivelse 2017/18:280, s. 28. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN 2Äldresatsningen och införandet av kvalitetsregister i äldreomsorg I detta bakgrundskapitel beskrivs den kommunala äldreomsorgen och gruppen mest sjuka äldre. Här beskriver vi Äldresatsningen och ger också en bakgrund till denna. Vi beskriver kvalitetsregister som verktyg för att bedriva systematiskt förbättringsarbete. Vi redogör också för de risker med statliga satsningar på kvalitetsregister som uppmärksammats av olika bedömare, samt de resultat som Statskontorets utvärderingar av Äldresatsningen visar. 2.1 Vård och omsorg om äldre 2.1.1 vård och omsorg om äldre Genom kommunallagen (2017:725)34, socialtjänstlagen (2001:453)35 och hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)36 har staten delegerat ansvaret för och delar av hälso- och sjukvården till kommunerna. är den statliga förvaltningsmyndigheten med ansvar för den nationella styrningen av hälso- och sjukvård och socialtjänst. ska bland annat bistå regeringen med underlag och expertkunskap och har i uppdrag att genom kunskapsstöd bidra till att hälso- och sjukvården och bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet genom att ge ut föreskrifter, vägledningsmaterial och utbildningar.37 ingår tillsammans med en rad statliga myndigheter38 i Rådet för styrning med kunskap. Rådet ska bland annat arbeta för att statens styrning med kunskap (även kallad kunskapsstyrning) för hälso- och sjukvård och socialtjänst är anpassad till regioner och kommuner och olika professioners behov.39 är också statistikansvarig myndighet och ansvarar för att samla in uppgifter från kommuner och regioner till de så kallade hälsodataregistren och socialtjänstregistren.40 342 kap. 2 § kommunallagen (2017:725). 355 kap. 4 § socialtjänstlagen (2001:453). 3612 kap. 1–2 §§ hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 37Förordningen (2015:284) med instruktion för . 38De andra myndigheterna är , , för hälsa, arbetsliv och välfärd, Inspektionen för vård och omsorg, , Myndigheten för delaktighet, social utvärdering och . 6, 7 §§ förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. 39Av 2 § förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst, framgår att ”styrningen med kunskap sker genom de icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter som syftar till att bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Styrningen med kunskap ska vara samordnad, effektiv och anpassad till de behov olika professioner inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt huvudmän har. Styrningen med kunskap ska bidra till en ökad jämställdhet”. 40Bilaga, Förordning (2001:100) om den officiella statistiken. ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN Kommunerna ansvarar för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer och dagverksamhet. Kommunerna kan också överta ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende och i så kallat biståndsbedömt trygghetsboende. Detta förutsätter att kommunen har kommit överens med regionen om att ta över ansvaret41, vilket skett i samtliga kommuner i utom dem som ingår i län.42 Den kommunala hälso- och sjukvården omfattar en fjärdedel av hälso- och sjukvårdsutgifter43 och utförs av sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Enligt lag ska det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska () som är ansvarig för säkerhet och kvalitet i hälso- och sjukvården i varje kommun.44 Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar omfattar inte insatser av läkare. Regionerna ska avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård.45 Den kommunala hälso- och sjukvården samarbetar med och de omsorgstjänster som behovsprövas enligt socialtjänstlagen (2001:453). Samarbetet kan handla om att arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården utförs av omsorgspersonal efter delegering från hälso- och sjukvården.46 Den behovsprövade äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen består i huvudsak av hemtjänst i ordinärt boende, trygghetslarm och plats i särskilt boende. På särskilda boenden arbetar legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal tillsammans med omvårdnadspersonal från . Den kommunala hemsjukvården är bemannad av legitimerad sjukvårdspersonal och kan omfatta både yngre och äldre patienter i ordinärt boende, men personalen kan också göra insatser i särskilt boende. Hemsjukvårdens målgrupp varierar beroende av överenskommelsen mellan kommunen och regionen. Huvuddelen av hemtjänstverksamheterna, hemsjukvården och särskilda boenden bedrivs i regi. Kommunerna har dock rätt att med bibehållet huvudmannaskap överlåta driften av omsorgs- och sjukvårdsenheter till enskilda utförare.47 utfördes av i ordinärt boende till äldre i alternativ regi. Under drevs av alla särskilda boenden i alternativ regi.48 4112 kap. 1–2 §§ och 14 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 42Norrtälje kommun utgör ett undantag i . 43År 2015 stod kommunerna för av hälso- och sjukvårdsutgifterna. 2017/18:83, s. 11. 44Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering, får en fysioterapeut eller en arbetsterapeut uträtta de arbetsuppgifter som en ansvarar för. En fysioterapeut eller arbetsterapeut i denna roll kallas medicinskt ansvarig rehabiliterare, . 11 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Se även 4 kap. 6 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). 4512 kap. 3 § och 16 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 46Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. 47Med enskilda utförare avses privata företag, idéburna företag, stiftelser och föreningar. 48Socialstyrelsen, Statistik om äldre och personer med funktionsnedsättning efter regiform 2019, 2020. Uppgifter om andelen enskilda utförare inom den kommunala hemsjukvården saknas. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN 2.1.2 Personalen inom vård och omsorg om äldre Statliga utredningar har visat att den kommunala äldreomsorgen utmanas av hög personalomsättning och låg kompetensnivå. De två största yrkesgrupperna, undersköterskor och vårdbiträden, bedöms ha kompetensbrister, bland annat vad gäller medicinsk kompetens och kunskap om hur man ska dokumentera.