prop · H90372 · 2021-12-14 00:00:00 — Den kommunala självstyrelsen innebär med nödvändighet variation. Ett flertal studier har dock visat på skillnader i primärvårdens innehåll mellan olika regioner som medför att hälso- och sjukvårdens grundläggande principer om likvärdig vård för alla och prioritering av de svårast sjuka inte har uppfyllts. Denna bild bekräftas även i kartläggning Primärvårdens uppdrag – En kartläggning av hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade (2016) där myndigheten observerar en 2021/22:72 variation mellan regionerna i hur primärvårdens kärnuppdrag är formulerat och vad som ingår i uppdraget. infördes en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, om vad som ska ingå i primärvårdens grunduppdrag. Ambitionen med ett nationellt reglerat grunduppdrag för primärvården är framför allt att uppnå en likvärdig vård över landet samt att förtydliga vad som förväntas av primärvården och de grundläggande krav som är nödvändiga att uppfylla för att fullgöra ett sådant grunduppdrag. Bestämmelsen skapar också en överskådlighet i fråga om huvudmännens ansvar på primärvårdsnivå. Ett tydliggörande av primärvårdens uppdrag och ansvarsfördelning kan även bidra till att öka befolkningens förtroende för primärvården och underlätta samverkan med andra delar av vården och omsorgen (prop. 2019/20:164). Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård som en del av primärvården Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – dvs. bl.a. sådan hälso- och sjukvård som ges i särskilda boendeformer eller som efter avtal med regionen ges i patienternas egna hem – är huvudsakligen vård som ges på Primärvård är således ett ansvar för både regioner och Enligt regeringens bedömning, bl.a. i propositionen Inrikt- ningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (prop. 2019/20:164), har den kommunala hälso- och sjukvården, som står för cirka en fjärdedel av kostnaderna för hälso- och sjukvården, ofta till multisjuka och äldre patienter, en nyckelroll i utvecklingen till en mer nära Samverkan mellan regioner och kommuner och ett ökat fokus på den kommunala hälso- och sjukvården är därför centralt för att uppnå en god och nära vård. Den kommunala hälso- och sjukvården är som nämnts central i primär- vården och behovet av förstärkt samverkan mellan regioner och kom- muner har aktualiserats inte minst på grund av den pågående pandemin. avsatte regeringen , av drygt 3 000 miljoner kronor, till kommunerna för att stötta omställningen till en nära vård. Regeringen har bl.a. för att stötta insatser för förbättrade förutsättningar för samverkan mellan regionerna och kommunerna tillfört 1 miljard kronor till den kommunala hälso- och sjukvården . Inom hälso- och sjukvård och omsorg arbetar ett stort antal undersköterskor och vårdbiträden, och kompetensförsörjning av bl.a. dessa yrkesgrupper är en utmaning som kommer bli ännu mer påtaglig i I syfte att stärka kvaliteten och säkerheten inom vården och omsorgen har regeringen beslutat om en proposition med förslag om att införa en skyddad yrkestitel för undersköterskor (prop. 2020/21:175). Detta bedöms bidra till att öka kompetensen och göra den mer likvärdig över hela landet, vilket kommer att medföra positiva effekter bl.a. inom Förslagen har antagits av (bet. 2020/21: SoU30, 2020/21:376) och lagändringarna träder i kraft . Regeringen har även beslutat att ge en särskild utredare i uppdrag att föreslå en äldreomsorgslag och att lämna förslag på hur den medicinska kompetensen kan stärkas i verksamheten samt, vid behov, på den kommunala ledningsnivån (dir. 2020:142). Regeringen konstaterar i direk- Prop. 2021/22:72 tiven till utredaren att tillgången till medicinsk kompetens behöver stärkas inom äldreomsorgen och att det dels kan handla om att stärka och öka sjuksköterske- och läkarmedverkan inom äldreomsorgen för de äldre i behov av hälso- och sjukvård, dels om att säkerställa att äldre i särskilt boende kan få ta del av god och säker hälso- och sjukvård i sin bostad när behov uppstår. Vikten av detta lyfts även i delbetänkande (SOU 2020:80). Omställningen mot en nära vård behöver fortsätta En reformering av primärvården har inletts med särskilt fokus på tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet. Målet med omställningen är att patienten ska få en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Målet är också att patienten ska vara delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser och att en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Tillsammans med propositionen Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (prop. 2019/20:164) utgör förslagen som presenteras i denna proposition grunden för kommande arbete i den pågående reformeringen av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården. 5Patientens val av utförare utgör grunden för listning Regeringens förslag: Val av en sådan utförare inom ett vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt ska ske genom att uppgifter om den enskilde förs in i en förteckning över utförarens patienter (listning). Den enskilde får inte vara listad hos mer än en sådan utförare i taget. I patientlagen ska det införas en hänvisning till bestämmelserna om val av utförare genom listning i hälso- och sjukvårdslagen. Det ska vidare förtydligas att patienten inte bara ska få välja en fast läkarkontakt utan även få tillgång till en sådan, samt information om denna möjlighet. Den fasta läkarkontakten ska finnas hos den utförare inom primärvårdens vårdvalssystem som patienten valt genom listning. Utredningens förslag (SOU 2018:39): Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningen föreslår ett tillägg i 7 kap. 3 § första stycket HSL om att den fasta läkarkontakten ska finnas hos den valda utföraren i det som utredningen benämner Vårdval primärvård. I bestämmelserna om fast läkarkontakt i patientlagen (2014:821) föreslås motsvarande tillägg. Remissinstanserna: Remissutfallet är blandat. Ett tjugotal instanser, däribland Region län, Region , Region , för och , , SPF 2021/22:72 Seniorerna, , , (), yngre läkares förening (SYLF), kommun och tillstyrker eller har inga invändningar mot förslaget att förtydliga att patienten ska få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården samt informeras om denna möjlighet. Många remissinstanser lyfter allmänt vikten av kontinuitet, t.ex. Region , Region , Region , Region , Funktionsrätt , kommun och . Myndigheten för vård- och omsorgsanalys lyfter att det råder brist på specialister i allmänmedicin i primärvården och att en stor del av läkarna är inhyrda eller anställda . Myndigheten anser att det därför är tveksamt om ett förtydligande i lagstiftningen kommer att leda till att fler får tillgång till en fast läkarkontakt i primärvården. Även , , och Region län uttrycker att det är överflödigt att förtydliga möjligheten till fast läkarkontakt eller ifrågasätter vilken effekt ett språkligt förtydligande av lagtexten kan få på möjligheten att få tillgång till en fast läkarkontakt. Flera instanser, såsom Region , Sjuksköterskor i cancervård, Region , och Region betonar att tillgång till andra vårdprofessioner än läkare är centralt för att skapa god primärvård. För att klara behovet av fast läkarkontakt lyfter flera instanser vikten av faktorer som kompetensförsörjningen, arbetssätten och arbetsmiljön, t.ex. Region , Region , Region län och Region . Region avstyrker förslaget och uttrycker att fast läkarkontakt för hela befolkningen inte är genomförbart i hela landet utifrån tillgänglig läkarbemanning. kommun och uttrycker att förslaget är svårt att leva upp till i praktiken. Endast ett fåtal instanser uttalar sig om förslaget att den fasta läkarkontakten i primärvården ska finnas hos den utförare i Vårdval primärvård som patienten har valt. Kommuner och Regioner (SKR) tillstyrker förslaget. SLS uttrycker att man inte uppfattat att det har varit ett problem att det inte klart framgår att den fasta läkarkontakten ska finnas hos den utförare som patienten har valt, utan bedömer att det närmast får betraktas som självklart. Utredningens förslag (SOU 2019:42): Överensstämmer delvis med regeringens förslag. Utredningen föreslår ett tillägg i 7 kap. 3 § första stycket HSL om att den enskilde ska kunna välja utförare genom att lista sig hos utföraren samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt hos denne. I patientlagen föreslås tillägg om att patienten ska få välja fast läkarkontakt hos den utförare inom primärvården där patienten är listad samt en ny bestämmelse om att patientens val av utförare inom primärvården ska ske genom att patienten listar sig hos utföraren. Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som yttrar sig specifikt över förslagen tillstyrker eller har inga invändningar. Bland dem som tillstyrker finns Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, , , ett stort antal regioner, i , Vårdföretagarna, för glesbygdsmedicin, Funktionsrätt , SPF Seniorerna, och . Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ser värdet av att skapa ett nationellt listningssystem. bedömer att begreppet listning är relevant att införa i den rättsliga regleringen eftersom begreppet används frekvent hos regionerna. , Region , Region , Region , , Region och Funktionsrätt är positiva till införandet och stärkandet av begreppet listning i lagstiftningen. Region län ser positivt på att listningen regleras i lag och att invånaren ska kunna välja sin fasta läkarkontakt för att skapa kontinuitet, trygghet och en ökad patientsäkerhet. Det skulle inte ändra något i det arbetssätt regionen har men det skulle innebära en nationell likriktighet och skapa förutsättningar för en bättre samverkan mellan regionerna. Region anför att det är bra att listning införs i lagstiftningen och att det handlar om att lista sig på utförarnivå, dvs. Region står bakom förslaget om att listning ska ske på utförare och inte på läkare. SKR framför att en begränsning av valfriheten till listning visserligen skulle kunna skapa både bättre kontinuitet och planeringsförutsättningar för huvudmannen och utföraren men även innebära att patientens valfrihet begränsas. SKR menar vidare att om begreppet listning ska användas i lagstiftningen måste det tydligt definieras vad det innebär så att begreppet inte sammanblandas med fast vårdkontakt eller fast läkarkontakt. , för allmänmedicin (SFAM), Delegationen för Medicinsk Etik (DME) och välkomnar förslaget om listning men anser att listning ska ske på läkare och inte på utförare. SFAM konstaterar att utredningen – trots återkommande resonemang om betydelsen av relationell kontinuitet och fördelarna för patienten med att välja en fast läkarkontakt – ändå väljer att förorda listning på utförare i stället för på person, trots att denna strategi inte lyckats främja kontinuitet i svensk primärvård. Region anser att det i grunden är positivt för befolkningen att ha en fast läkarkontakt, i synnerhet för personer med en eller flera kroniska sjukdomar. Lagstiftningen kan däremot bli svår att leva upp till då fasta läkare inte förekommer på ett flertal ställen inom regionen. Region menar att utredningens betoning på fast läkarkontakt inte är ändamålsenlig, dels utifrån den bristande tillgången på allmänläkare, dels utifrån den kompetens- och uppgiftsväxling som görs inom primärvården för att bättre nyttja personalresurserna. Region påpekar att i ett norrländskt perspektiv där andelen inhyrda läkare är stor, blir valet av fast läkarkontakt ett problem. För att skapa kontinuitet förespråkar regionen i stället att patienten ska få en fast vårdkontakt. En fast vårdkontakt bör särskilt fokuseras till patienter med kroniska sjukdomar och andra patientgrupper som har behov av regelbundna besök. Bland de remissinstanser som avstyrker förslaget finns KRY, Min Doktor och . Företagen anser att förslaget om listning kraftigt skulle begränsa friheten för patienter att välja vårdgivare. Vidare avstyrker nämnda instanser att patienter ska knytas till fast läkare och framför att kontinuitet inte måste vara knuten till en fysisk plats eller en specifik läkare. Om patienter i individuella fall önskar knytas till namngiven enskild kliniker, bör det vara individuellt behovsprövat för att undvika undanträngningseffekter. Företagen bedömer även att med nuvarande och förmodad framtida kompetensförsörjning kommer det inte vara möjligt för alla invånare att ha en namngiven fast läkare. avstyrker användningen av begreppet listning med hän- visning till den tidigare husläkarreformen. Förbundet menar att begreppet motverkar nytänkande i form av personcentrerad vård med kontinuitet och Vidare är förbundet tveksamt till att alla individer ska välja utförare i primärvården men anför att om förslaget kan leda till ökad kontinuitet för patientens behov och önskemål kan de se fördelar med Skälen för regeringens förslag är det obligatoriskt för regionerna att ha vårdvalssystem i primärvården så att alla som omfattas av regionernas ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (7 kap. 3 § första stycket HSL). Enligt betänkandet SOU 2019:42 har kontinuiteten i vården varit fortsatt låg även efter vårdvalssystemets införande, t.ex. mätt som tillgången till fast läkarkontakt i primärvården. Det finns vissa indikationer på en något försämrad kontinuitet, vilket kan förklaras av ett ökat utbud som inte har följts åt av en förstärkning av personalen. Detta har enligt utredningen drivit på konsumtionen av vård men inte skapat bättre förutsättningar att organisera arbetet utifrån att personalen kan ta ett ansvar för ”sina” Patienten ska välja utförare genom att lista sig hos utföraren En nyckelfaktor för att uppnå en behovsbaserad, patientcentrerad och effektiv vård är att åtgärda de stora bristerna i kontinuiteten i vården. synnerhet för dem som har störst behov, oftast personer med flera kroniska sjukdomar, är det viktigt med kontinuitet. Även för andra grupper gynnar kontinuitet kvalitet och ofta även effektivitet. En långvarig relation gör det enklare att upptäcka förändringar i hälsotillståndet, såväl hos barn som hos För patienter som söker vård vid ett stort antal tillfällen för olika besvär kan en fast läkarkontakt bidra till ökad kvalitet och trygghet i Det finns också en tydlig jämlikhetsaspekt eftersom socio- ekonomiskt svagare grupper har svårare att få kontinuitet i vården. I betänkandet SOU 2019:42 görs bedömningen att vårdvalssystemen i ökad utsträckning behöver utgå från långsiktighet och kontinuitet. tral fråga i ett valfrihetssystem är om patientens val av utförare i sig inne- bär att patienten även knyts till utföraren på något sätt. utan begränsning välja och byta utförare utan att val eller byte i sig innebär något för patienten. Patienten väljer i praktiken utförare vid varje kontakt- tillfälle i stället för att valet av utförare sker på förhand genom att patienten listar sig där. Det finns inga krav på att patienten ska hålla fast vid sitt val och det erbjuds inte heller några särskilda fördelar till den patient som gör När det gäller modellerna för ersättning till utförarna inom primärvården är i stället huvudprincipen att patienten ska listas hos en enda Utföraren ges tydliga incitament för att patienten inte ska vilja gå till någon annan utförare. Detta innebär enligt utredningen i praktiken två system som inte understöder varandra. Utredningen anser att det ena drar mot en mer konsumtions- och efterfrågebaserad primärvård och det andra mot en mer kontinuitets- och behovsbaserad primärvård. Trots att styrningen som huvudprincip utgår från att patienten listar sig är det enligt utredningen tydligt att tolkningen har varit att patientens val har företräde, även när resultatet av valfriheten blir att patientsäkerheten riskeras (se även avsnitt 9). Utredningen föreslår mot denna bakgrund att patientens valfrihet i primärvården bör ges en ny form, där patienten väljer utförare av hälso- och sjukvårdstjänster inom vårdvalssystem genom att på förhand lista sig hos en utförare. Regeringen ställer sig bakom förslaget, som förväntas ge bättre förutsättningar för kontinuitet och kvalitet för patienten samt nödvändig stabilitet, planeringsmöjligheter och förutsägbarhet för verksamheterna inom hälso- och sjukvården. Genom att listning, till skillnad från , enbart ska kunna ske hos en enda utförare undanröjs även eventuella oklarheter om det medicinska ansvaret för patienten. KRY, Min Doktor och anser att förslaget kraftigt begränsar friheten för patienter att välja vårdgivare. Regeringen vill påpeka att förslaget i sig inte hindrar att patienten t.ex. akut vänder sig till någon annan utförare än den där han eller hon är listad. Listning bör även ske hos den fasta läkarkontakten Flera professionsföreningar anser att listning bör ske hos läkare och inte på utförarnivå. Enligt utredningen sker den administrativa listning som förekommer främst på utförarnivå. Detta kan sägas ligga i linje med lagstiftningen som innebär att patienten ska kunna välja utförare inom primärvården. Inte helt sällan förekommer det att verksamheten väljer att ordna arbetet så att varje läkare har ”sin egen” lista med patienter. Utgångspunkterna för sådana arrangemang kan variera något men verkar enligt utredningen ofta omfatta patientsäkerhet, effektivitet, arbetsmiljö och arbetstillfredsställelse. Regeringen bedömer att det genom en egen lista skapas möjligheter för läkaren att arbeta utifrån relationell kontinuitet, vilket kan öka både patientsäkerheten, kvaliteten och effektiviteten. En egen lista med patienter kan också öka tillfredsställelsen i arbetet genom att ge en mer överblickbar och förutsebar arbetssituation och ett tydligare ansvarstagande. Det lagstadgade listningskravet bör gälla på utförarnivå. Även om listning således formellt ska ske hos utföraren är ambitionen med förslaget dock att patienten i praktiken ska listas hos sin fasta läkarkontakt. Regeringen ser därför positivt på att utförare organiserar sin verksamhet så att varje läkare har sin egen lista med patienter. har i uppdrag att utforma ett nationellt stöd så att de patienter som har behov av en namngiven fast läkarkontakt i primärvården kan få det. Ett nationellt stöd ska även tas fram för verksamhetschefer och vårdgivare för lämplig fördelning av patientansvar på funktionen fast läkarkontakt (S2020/03319). Förslagen som rör listning hos utförare bör endast gälla vårdcentraler och motsvarande vårdenheter Den lagändring som är grundläggande för förslagen i SOU 2019:42 är ett föreslaget tillägg i 7 kap. 3 § första stycket HSL om att regionen ska organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- 2021/22:72 och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster genom att lista sig hos utföraren samt hos denne få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Det förslaget får enligt sin ordalydelse endast anses gälla utförare där det finns fasta läkarkontakter, dvs. vårdcentraler, hälsocentraler, husläkarmottagningar och motsvarande vårdenheter. Flera av de övriga förslagen ansluter till den nämnda ändringen genom att de också utgår från att patienter listar sig hos utförare. Utredningen talar också i flera relevanta sammanhang om ”vårdcentraler” i betydelsen utförare i vårdvalssystem. Mot denna bakgrund gör regeringen bedömningen att samtliga av utredningens förslag som rör listning hos utförare får anses avse enbart utförare där det finns fasta läkarkontakter. Denna begränsning bedöms relevant och rimlig och bör tydliggöras i lagstiftningen. Avgränsningen till vårdcentraler och motsvarande vårdenheter uttrycktes i lagrådsremissens lagförslag som ”sådan utförare inom ett vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan få tillgång till och välja en fast läkarkontakt”. Lagrådet anför att det är vårdvalssystemet och inte utföraren som är av det slaget ”att enskilda där kan få tillgång till och välja en fast läkarkontakt”, vilket innebär att ordet ”sådan” ska flyttas och placeras före ordet vårdvalssystem. Enligt regeringens mening skulle emellertid den föreslagna ändringen innebära att även utförare där det inte finns några fasta läkarkontakter i lagens mening, dvs. t.ex. mottagningar för mödravård, måste kunna väljas genom listning. Eftersom detta inte är regeringens avsikt bör denna justering inte göras. Lagrådet anför vidare att det är naturligare att uttrycka det så att patienten först väljer och därefter får tillgång till läkarkontakten och föreslår därför en ändrad ordningsföljd mellan valet av och tillgången till den fasta läkarkontakten såväl i den nya bestämmelsen om listning som i gällande bestämmelse om vårdvalssystem i 7 kap. 3 § första stycket HSL. Regeringen delar Lagrådets uppfattning att bestämmelserna bör justeras på det sätt som föreslås. Nya bestämmelser bör införas om val av utförare genom listning Principen att den enskilde ska kunna välja vårdcentral eller motsvarande slags vårdenhet genom att lista sig där bör för tydlighets skull framgå av en separat ny bestämmelse, 7 kap. 3 a § första stycket HSL. Avsikten är att den enskilde ska kunna lista sig hos vårdcentraler överallt i landet men endast hos en i taget. Liksom Lagrådet anser regeringen att bestämmelsen bör utformas så att det framgår att den enskilde inte får vara listad hos mer än en sådan utförare i taget. Det får anses relevant att använda uttrycket ”listning” i författningstexten. Uttrycket började användas redan före husläkarreformen och är välkänt och väl inarbetat och ett uttryck som både patienter, vårdgivare och huvudmän i praktiken använder sig av trots att det inte förekommer i lagstiftningen . Regeringen bedömer dock att det bör införas en definition av begreppet listning i den nya bestämmelsen. Sammantaget föreslås bestämmelsen därmed få följande lydelse: Val av en sådan utförare inom ett vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt ska ske genom att uppgifter om den enskilde förs in i en förteckning över utförarens patienter (listning). Den enskilde får inte vara listad hos mer än en sådan utförare i taget. Förslaget innebär inte att regionerna förhindras att ha system för listning även för val av andra utförare än vårdcentraler och motsvarande vårdenheter, dvs. utförare där det inte förekommer någon fast läkarkontakt som den enskilde kan välja, som exempelvis mottagningar för mödravård, barnhälsovård, logopedi, fysioterapi och rehabilitering. Regionerna kan på frivillig väg välja att organisera primärvården på det sättet. Enligt 9 kap. 1 § patientlagen ska en patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård inom eller utom denna region få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. I betänkandet SOU 2019:42 föreslås att det närmast efter denna bestämmelse ska införas en ny paragraf om att patientens val av utförare inom primärvården ska ske genom att patienten listar sig hos utföraren. Att patienten ska välja utförare genom listning föreslås i denna proposition framgå av den nämnda nya bestämmelsen i 7 kap. 3 a § HSL. Regeringen gör bedömningen att samtliga förslag som rör listning så långt möjligt bör regleras i en och samma lag, HSL, samt att det är tillräckligt att det i patientlagen informeras om att det i HSL finns bestämmelser om val av utförare inom primärvården genom listning. En sådan upplysningsbestämmelse föreslås därför införas som ett nytt andra stycke i 9 kap. 1 § patientlagen. Placeringen innebär att det blir tydligt att patientens val av utförare ska ske genom listning oavsett om den valda vårdcentralen drivs av eller har kontrakt med hemregionen eller någon annan region. Förslaget att patientens val av vårdcentral eller motsvarande vårdenhet inom vårdvalssystemen ska ske genom listning innebär en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Förslaget anses dock inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet, dvs.