prop · H90360 · 2021-11-09 00:00:00 — A randomized controlled trial in Primary Health Care”. BMC Public Health 2019 14;19(1):1110 och , M.E.H., m.fl., “Prevention of Sickness Absence through early identification and rehabilitation of at-risk patients with Musculoskeletal pain (PREVSAM): a randomised controlled trial protocol”. BMC Musculoskeletal Disorders 2020 21:790, pågående . EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN Över lag är kunskapsläget om förebyggande insatser osäkert.196 Det finns få studier av preventiva insatser med bevisad effekt för just sjukfrånvaro och sjukskrivningar. Studierna är ofta för små för att kunna påvisa statistiskt signifikanta effekter.197 Det finns forskning som pekar på att tidiga och omfattande insatser i sjukskrivningsprocessen snararare riskerar att förlänga tiden med sjukskrivning. Studierna gäller redan sjukskrivna, men kan i viss mån vara relevanta med tanke på hur de förebyggande ersättningarna kan användas.198 Det finns också en diskussion om i vilken i mån behandlingar som gavs inom rehabiliteringsgarantin har effekt och hur garantin, insatserna och utvärderingarna var utformade.199 En studie visar dock att behandling med KBT har effekt innan man blir sjukskriven snarare än när man redan är sjukskriven.200 En forskningsöversikt av Forte visar att det finns potential att förebygga sjukskrivningar när det gäller arbetsrelaterad psykisk ohälsa, men i den påtalas bristen på studier om effekterna av preventiva insatser som är kopplade till arbetsplatsen.201 Eftersom det saknas ett tillräckligt analysunderlag om effekter av arbete med att förebygga sjukskrivningar med ersättningarna är det svårt att se om systemet i sig behöver förändras för att uppnå en högre måluppfyllelse. Som vi tidigare nämnde i ett tidigare kapitel saknas tillräckligt registerunderlag hos för att kunna analysera effekter av insatser som ges med ersättningarna. De utvärderingar och uppföljningar som har genomförts ger inte en tillräcklig bild av effekten och måluppfyllelsen. bedömer därför att regeringen inte har säkerställt att insatsernas effekter utvärderas. konstaterar att förbättrade möjligheter att utvärdera förebyggande insatser kan skapas i och med ett nationellt primärvårdsregister. Förutsättningarna för och innehållet i ett sådant har presenterats av inom ramen för ett regeringsuppdrag.202 bedömer därmed att regeringen behöver säkerställa att insatserna utvärderas, inte minst om arbete med att främja att förebyggande insatser mot sjukskrivningar ska intensifieras. 196Bertilsson, M., Bejerholm, U., , C., ”Preventiva insatser för att förebygga och minska sjukskrivning på grund av psykisk ohälsa – en litteraturöversikt av svensk forskning och förändringar isvensk lagsstiftning” Socialmedicinsk tidskrift, vol. 94, nr 5, 2017. 197Se exempel på detta i , I., m fl. 2020 och , K., m.fl., 2019. 198Se referat av dessa studier i SOU 2010:04, s. 66–67. 199Riksrevisionen, Rehabiliteringsgarantin fungerar inte – tänk om eller lägg ner., rapport 2015:19. 200Hägglund, P., , P., Laun Ll. The Impact of CBT on and Health. 201Bertilsson, M., Bejerholm, U., , C., ”Preventiva insatser för att förebygga och minska sjukskrivning på grund av psykisk ohälsa – en litteraturöversikt av svensk forskning och förändringar isvensk lagsstiftning” Socialmedicinsk tidskrift, vol. 94, nr 5, 2017. 202Socialstyrelsen, Uppföljningen av primärvård och omställningen till en mer nära vård, Deluppdrag 1 – av registeruppgifter för primärvården, 2021. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G 7 Slutsatser och rekommendationer övergripande slutsats är att det finns brister i arbete med att förebygga sjukskrivningar, då det gäller både effektivitet och enhetlighet. konstaterar att det finns utmaningar gällande förutsättningar för att förebygga sjukskrivningar med förebyggande sjukpenning och arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd. handläggningsprocess som är kopplad till de förebyggande ersättningarna kan också effektiviseras. konstaterar att regeringen inte har gett ett tydligt uppdrag att förebygga sjukskrivningar och att uppdraget har varierat . Därför har sämre förutsättningar för att förebygga sjukskrivning på ett effektivt och enhetligt sätt än vad som skulle vara möjligt med ett tydligt och långsiktigt uppdrag. bedömning bygger på följande iakttagelser. 7.1Försäkringskassan använder inte de förebyggande ersättningarna på ett enhetligt och effektivt sätt Det finns regionala skillnader i användningen av förebyggande sjukpenning Granskningen visar att användningen av förebyggande sjukpenning skiljer sig åt över landet. Skillnaderna kan vara befogade mot bakgrund av att den demografiska sammansättningen, sysselsättningen och sjukpenningtalen skiljer sig åt i olika delar av landet där är verksam. I län som liknar varandra i dessa avseenden finns ändå skillnader i användningen av förebyggande sjukpenning. Det kan tyda på bristande enhetlighet i användningen av förmånen. Dessa skillnader nämns i kapitel 3, 4 och 5 men sammanfattas nedan. Län där förmånen används i liten omfattning kännetecknas av följande: •Användningen har varit låg och jämn. •Andelen som haft sjukpenning före förebyggande sjukpenning är lägre och tiden med sjukpenning innan är kortare. •Det finns en stor ”outnyttjad” potential att använda förebyggande sjukpenning sett till det antal evidensbaserade behandlingar som faktiskt genomförts i regionerna. •Det finns tecken på att handläggningen av förebyggande sjukpenning är stramare, exempelvis avseende begäran om kompletteringar. En större andel får också avslag för förebyggande sjukpenning. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN Län med stor användning kännetecknas i stället av följande: •Det finns en lång tradition av fluktuerande och stor användning. •Man har ett stort antal dagar per mottagare av förebyggande sjukpenning, vilket tyder på långa sammanhållande behandlingar eller att samma individer återkommer . •Handläggarna behöver ta sig an färre personers individuella problematik och förhållanden, vilket också kan betyda en mer standardiserad handläggning. •Det finns upparbetade kommunikationskanaler samt kunskap om och vana att ansöka om ersättningarna hos arbetsgivare (gäller också arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd) och vården. Ersättningarna används sällan preventivt, trots att regelverket möjliggör det Granskningen visar att en stor andel av de som fått de förebyggande ersättningarna hade fått sjukpenning före perioderna med de förebyggande ersättningarna. Förebyggande sjukpenning används också i högre grad i län med en stor mängd sjukskrivningar. En sådan samvariation finns däremot inte för det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet. Förebyggande sjukpenning används med andra ord i högre grad av i områden där behoven av att använda ersättningen i ett rehabiliterande syfte är stora. Däremot används alltså ersättningarna inte i särskilt stor utsträckning i ett preventivt syfte. Därför kan individers möjligheter att få tillgång till preventiva insatser variera i landet. Det framgår av vår enkät att arbete med att förebygga sjukskrivningar främst är inriktat på att förkorta sjukskrivningsperioden för långtidssjukskrivna. Tonvikten förefaller med andra ord ligga på att främja utflödet, snarare än på att hejda inflödet till sjukförsäkringen. Granskningen visar att antalet mottagare är litet och statens utgifter för de förebyggande ersättningarna är små i förhållande till sjukpenningen som helhet. Det är därför tveksamt om de kan påverka de totala sjukskrivningstalen i någon större omfattning. bedömer därför att, givet myndighetens nuvarande tillämpning av uppdraget, möjligheter att påverka sjukpenningtal och ohälsotal med dessa ersättningar är begränsade. Ersättningarna används inte alltid trots att insatser finns analys visar att ju fler anordnare det finns som kan ge förebyggande insatser för det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet, desto större är användningen av stödet. kan därmed påverka förutsättningarna för att förebygga sjukskrivningar genom att intensifiera arbetet med att ansluta anordnare som kan ge förebyggande insatser. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G Det kan också finnas en outnyttjad potential för att använda förebyggande sjukpenning, särskilt då det gäller evidensbaserade behandlingar av psykisk ohälsa. Lättare psykisk ohälsa står för en stor del av ökningen av sjukskrivningarna och det finns forskning som pekar på att insatser kan ge effekt mot den före sjukskrivning. Ändå finns det tecken på att ansökningar om förebyggande sjukpenning vid sådana tillstånd inte är så vanliga. När det gäller det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet anger handläggarna att en vanligt förekommande behandling är psykolog- och samtalsbehandling. Det talar för att det arbetsplatsinriktade stödet möjligen kan fånga upp behov vid lättare psykisk ohälsa bättre än förebyggande sjukpenning. bedömer att det kan finnas en risk för bristande effektivitet om förebyggande ersättningar inte används vid psykisk ohälsa trots en god tillgång till evidensbaserade insatser. konstaterar därmed att det finns ett behov av att ger riktad information om de förebyggande ersättningarna till relevanta aktörer. 7.2Det finns brister i arbete med de förebyggande ersättningarna Det finns trösklar för att ansöka om ersättningarna Granskningen visar att det finns trösklar som de ansökande behöver komma över för att få tillgång till ersättningarna. Exempelvis uppfattar handläggare att delar av specialistvården ofta är välinformerad medan det finns tecken på brister i kunskap om förmånen inom primärvården. Det innebär att vilken typ av vård en individ sökt sig till för sina besvär kan ha betydelse för möjligheten att få behandling med förebyggande sjukpenning. Bara en del, främst stora arbetsgivare, vänder sig regelbundet till anordnare och söker hjälp med insatser inom rehabiliteringsstödet. Det är möjligt att arbetsgivare avstår från att söka stödet eftersom en ansökan kräver en stor arbetsinsats för ett relativt litet belopp. Möjligheten att ta del av insatser med stödet kan alltså påverkas av vilken arbetsgivare den anställda har. Handläggarna av förebyggande sjukpenning behöver ofta komplettera ärendet med uppgifter från den försäkrade efter hand. Det finns också exempel på att , redan i samband med att behandlingsplanen godkänns, kan konstatera att den sökande inte kan få ersättningen, eftersom den sjukpenninggrundande inkomsten är för låg. Det innebär att den försäkrade kan få behandlingsplanen beviljad i handläggningens första steg, för att sedan få ett negativt beslut i ansökan om ersättning. Detta innebär tidsspillan och risk för att individen hinner påbörja en behandling för att sedan få avslag på ersättningen. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN Företagshälsovården är en viktig ingång till ersättningarna men alla har inte tillgång till den Granskningen visar att företagshälsovården har en nyckelroll då det gäller att ta initiativ till att ersättningarna används. har särskilt små arbetsgivare inte alltid tillgång till företagshälsovård. En varierande anslutningsgrad till företagshälsovård pekas ut av de lokalt samverkansansvariga som ett hinder för ett effektivt förebyggande arbete. konstaterar att försäkrade bör ha samma förutsättningar för att ta del av insatser, oberoende av exempelvis arbetsgivarens storlek och tillgången till företagshälsovård. Det är därför viktigt att fokuserar särskilt på att små arbetsgivare och arbetsgivare utan tillgång till företagshälsovård får ta del av information om de förebyggande ersättningarna. konstaterar att det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet gjordes om för att nå fler små arbetsgivare, men granskningen pekar på att stödet fortfarande har svårt att nå dessa. Typen av vårdgivare kan avgöra om man får ersättning I granskningen framkommer att typen av vårdgivare som en individ söker vård hos kan ha betydelse för om personen ansöker om förebyggande sjukpenning. Psykisk ohälsa som konstateras och behandlas inom primärvården av psykologer leder till exempel sällan till förebyggande sjukpenning. Om den psykiska ohälsan i stället uppmärksammas av specialistvård i samband med fysisk smärta, är det vanligare med förebyggande sjukpenning. Möjligheten att få behandling, särskilt för lättare psykisk ohälsa, kan därför variera och det finns en risk för att försäkrade faller mellan stolarna. Det beror på att kunskapen som behövs för att föreslå behandlingar med förebyggande sjukpenning kan skilja sig åt mellan olika typer av vårdgivare. Eftersom låginkomsttagare använder primärvården i högre grad, medan höginkomsttagare i högre grad använder specialistvård, bedömer att detta kan leda till bristande jämlikhet i tillgången till förebyggande insatser. kan ta mer initiativ till att använda ersättningarna Granskningen visar tecken på att kommunikationen mellan handläggarna av de förebyggande ersättningarna och sjukpenninghandläggarna inte alltid fungerar effektivt. Bristande kunskaper om ersättningarna kan innebära att de försäkrade hamnar i kläm. kan konstatera att det förebyggande perspektivet inte är särskilt inarbetat i handläggningen av sjukpenningen. Där uppmuntrar sjukpenninghandläggarna att informera om det arbetsplatsinriktade stödet används dock stödet mer. bedömer att inom sin handläggningsverksamhet för sjukpenning i högre grad kan utreda om förebyggande ersättningar – och därmed förebyggande insatser – kan bli aktuella. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G Regelverket för förebyggande sjukpenning kan innebära bristande förutsägbarhet för de försäkrade Granskningen visar att varken handläggare eller de lokalt samverkansansvariga ser direkta svårigheter med regelverket då det gäller det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet. Handläggarna av förebyggande sjukpenning ser däremot inslag i regelverket som leder till bristande förutsägbarhet för de försäkrade, missförstånd mellan handläggare för sjukpenning kontra förebyggande sjukpenning och osäkerhet hos vårdgivare om hur tillämpar regelverket. bedömer att själva konstruktionen av förebyggande sjukpenning kan innebära hinder för ett effektivt förebyggande arbete, eftersom ersättningen enbart ersätter förlorad arbetsinkomst. Det kan leda till att försäkrade inte deltar i behandlingar som genomförs utanför arbetstid. Omständigheter som uppstått under pandemin har också visat att det är otydligt vad som gäller vid behandlingar som går att göra digitalt hemifrån. Internetbaserade behandlingar som är möjliga att genomföra på flexibla tider kommer troligtvis öka framöver. bedömer att bör uppmärksamma detta och samordna bedömningar av sådana behandlingar framöver. Brister i stödet för handläggningen försvårar för verkningsfulla förebyggande insatser En förutsättning för att förebyggande arbete ska vara effektivt är att de förebyggande ersättningarna ges för behandlingar och insatser som visat sig ha effekt för att förhindra sjukskrivningar. För förebyggande sjukpenning förutsätts att läkare ska kunna bedöma en framtida risk för ohälsa, nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivning, vilket kan vara svårt. Det finns exempel på att bedömer att en tidigare sjukskrivning behövs för att en sådan risk ska kunna fastställas. Bedömningarna för det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet bygger däremot på att den rätta kompetensen finns hos anordnarna. Granskningen visar att handläggarna har en samstämmig uppfattning om vad evidensbasering i samband med förebyggande sjukpenning innebär och är överens om att det finns behandlingar som oftast inte kan godkännas. Det är nödvändigtvis inte evidensbaseringen i sig som gör att tvekar om en behandling kan godkännas. Som vi har nämnt kan det i stället handla om under vilka förhållanden som behandlingarna kan utföras. En sådan diskussion har uppstått kring internetbaserad KBT. bedömer att det finns brister i hur arbetar med att säkerställa att ersättningarna kan ges för insatser som bedömts vara verkningsfulla. Bland annat kan stödet för de evidensbaserade behandlingarna systematiseras bättre. konstaterar också att det finns exempel på att EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN tillgång till en egen försäkringsmedicinsk rådgivare ger goda förutsättningar för mer enhetligt arbete avseende krav på evidensbasering. Inslag av onödigt merarbete i handläggningsprocessen bedömer att det finns inslag i handläggningsprocessen som leder till onödigt merarbete och därmed brister i effektivitet. Befintliga stöddokument gällande förebyggande sjukpenning ger begränsad vägledning för handläggarna, vilket i sin tur leder till ett större behov av kontakt med stödfunktioner i enskilda ärenden. Det kan i förlängningen leda till att varje ärende av förebyggande sjukpenning tar att handlägga och göra det svårare för nyanställda handläggare att komma in i arbetet. konstaterar också att bristande information till hälso- och sjukvården, arbetsgivare och försäkrade har lett till onödiga kompletteringar av ansökningar och därmed merarbete för . Den interna samordningen av arbetet med ersättningarna kan förbättras bedömer att det finns brister i interna styrning av arbetet med de förebyggande ersättningarna och att den interna samordningen av arbetet behöver förbättras. Granskningen visar att handläggarna av de förebyggande ersättningarna arbetar åtskilda från övrig verksamhet. Den interna styrningen av handläggningen gällande förebyggande sjukpenning är inte särskilt omfattande. Både handläggare och samverkansansvariga efterlyser en tydligare styrning ner på enhetsnivå, exempelvis genom ett ökat professionellt utbyte mellan sjukförsäkringsområden som handlägger förebyggande sjukpenning. På så vis kan samstämmigheten i bedömningar öka. Samarbetet med handläggare av sjukpenning verkar också fungera bättre i vissa län än i andra. har bristande förutsättningar för att utvärdera ersättningarna konstaterar att det finns bristande möjligheter att utvärdera effekten av förebyggande insatser som kan ges med ersättningarna. Det beror bland annat på att inte registrerar uppgifter om insatserna. Det är därför svårt att kunna uttala sig om ersättningarnas betydelse som ett effektivt instrument för att förebygga sjukskrivningar. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G 7.3Försäkringskassan kan arbeta mer effektivt och enhetligt inom ramen för sitt samverkansuppdrag Utmaningarna med det förebyggande arbetet finns i själva uppdraget Målet för den strukturella samverkan är att berörda aktörer tar sitt ansvar också för det förebyggande arbetet. Trots det menar lokalt samverkansansvariga att olika uppfattningar hos olika aktörer om roll är ett stort hinder för ett effektivt arbete med att förebygga sjukskrivningar. konstaterar att en utmaning för är att kunna förmedla sin roll i det förebyggande arbetet, genom att klargöra vad kan och inte kan göra då det gäller förebyggande insatser. Utmaningen ansluter till samverkansuppdraget där definierat sin roll i det förebyggande arbetet mot sjukskrivningar. bedömer att det finns utrymme för att arbeta mer effektivt med sitt samverkansuppdrag då det gäller det förebyggande arbetet. Granskningen tyder också på att det praktiska förebyggande arbetet bärs av nätverk och lokala lösningar, och att ansvarsfördelningen mellan olika nivåer inom kan förtydligas. samverkan med vårdenheter och arbetsgivare skiljer sig också åt mellan olika delar av landet. bedömer att arbete med att främja insatser som försäkrade behöver i både ett preventivt och ett rehabiliterande syfte inte är enhetligt. Granskningen visar att en välutvecklad samverkan och kartläggning via samverkansuppdraget hänger samman med att också är aktiv med att informera olika externa aktörer om sina förebyggande ersättningar. Detta är särskilt tydligt då det gäller samverkan med vårdenheter och informationen om förebyggande sjukpenning. De förebyggande ersättningarna är inte särskilt kända Bristande information kan leda till att försäkrade som hade kunnat komma i fråga för ersättningarna inte får möjlighet att få del av dem. Granskningen visar att de förebyggande ersättningarna inte är särskilt kända bland försäkrade, inom primärvården och bland arbetsgivare i allmänhet. bedömer själv att ett stort hinder för att bedriva ett effektivt förebyggande arbete mot sjukskrivningar är att försäkrade inte känner till ersättningarna. bedömer att har möjligheter att genom att informera om ersättningarna verka mer effektivt för att förebygga sjukskrivningar inom ramen för sitt samverkansuppdrag. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN 7.4Regeringen har inte gett ett tydligt uppdrag att förebygga sjukskrivningar Ett otydligt uppdrag då det gäller både ansvar och innehåll Granskningen visar att regeringens styrning av uppdrag att förebygga sjukskrivningar har varierat och inte uttryckts explicit i regleringsbreven till sedan 2013.203 Mindre än hälften av de lokalt samverkansansvariga bedömer att regeringens styrning av roll i det förebyggande arbetet är tydlig. Inte heller i vägledningar har det genomgående funnits skrivningar om att det förebyggande arbetet kan eller ska inkluderas Det finns perioder då formulerat uppdraget brett i förhållande till ohälsoprocessen, så att tiden före en sjukskrivning kan inkluderas i uppdraget. Det har gett utrymme att definiera och använda uppdraget i olika omfattning , och på olika sätt i olika delar av landet. konstaterar att regeringen bör förtydliga uppdrag inom det förebyggande arbetet. Vidare är en utgångspunkt för granskningen att de förebyggande ersättningarna kan användas för insatser som ges i rent preventivt syfte, det vill säga innan arbetsoförmåga och behov av sjukskrivning är ett faktum. Det är dock inte tydligt i vilken mån det förebyggande uppdraget ska inkludera personer utan tidigare sjukskrivning. har uttalat sig olika om i vilken grad denna grupp ska ingå i samverkansuppdraget. har också framfört till regeringen att insatserna för gruppen behöver förtydligas. bedömer att regeringens otydliga formulering av uppdraget kan leda till att försäkrades och anställdas möjligheter att ta del av ersättningar för förebyggande insatser varierar över landet. Regeringen bör säkerställa att insatserna utvärderas konstaterar att kunskapsläget gällande effekterna av preventiva insatser är oklart. Det finns få studier av preventiva insatser med belagd effekt för just sjukfrånvaro och sjukskrivningar. konstaterar att regeringen behöver säkerställa att det finns förutsättningar för utvärdering av insatser och behandlingar. Det förutsätter även att samlar in uppgifter om de insatser som ges med de förebyggande ersättningarna. konstaterar att förutsättningarna för att utvärdera insatser inom vården förbättras genom ett nationellt primärvårdregister och att det också kan komma att innefatta förebyggande insatser. Förutsättningar att utvärdera det arbetsplatsinriktade 203Försäkringskassans har fått en mer explicit formulering i en ändring till regleringsbrevet . FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G rehabiliteringsstödet finns, men behöver särskilt begära in uppgifter om genomförda insatser av enskilda arbetsgivare. bedömer därmed att regeringen behöver säkerställa att insatserna utvärderas, inte minst om arbete med att främja att förebyggande insatser mot sjukskrivningar ska intensifieras. Det förutsätter även att samlar in uppgifter om de insatser som ges med de förebyggande ersättningarna. lämnar följande rekommendationer till regeringen: •Förtydliga ansvar och uppdrag när det gäller att förebygga sjukfrånvaro, arbetsoförmåga och sjukskrivningar. •Säkerställ att effekter av förebyggande insatser som ges med ersättningarna utvärderas. lämnar följande rekommendationer till : •Säkerställ att nödvändiga uppgifter om insatser samlas in så att ersättningarna kan utvärderas.