prop · H90372 · 2021-12-14 00:00:00 — Det kan uppstå fall där en patient som redan har gjort två byten önskar lista om sig hos en utförare i en annan region än där han eller hon är folkbokförd. Enligt 13 kap. 1 § första stycket kommunallagen är det enbart regionmedlemmar, dvs. exempelvis de som är folkbokförda i regionen, som genom överklagande kan få till stånd en laglighetsprövning av regionens beslut. Regeringen ser det som angeläget att regionerna organiserar systemet för byte av utförare så att patienter inte går miste om möjligheten att överklaga. Regeringens bedömning: Den nuvarande regleringen om ickevalsalternativ för enskilda som inte aktivt väljer utförare är tillräcklig. Grunden för listning genom ickevalsalternativ bör, om lagliga förutsättningar finns, vara närhetsprincipen. Regionerna bör så långt det är möjligt vidta åtgärder för att stärka information om listning och dess innebörd till individer som har blivit föremål för passiv listning hos en utförare. Utredningens rekommendation (SOU 2019:42): Överensstämmer i huvudsak med regeringens bedömning. Utredningen rekommenderar utan förbehåll att grunden för listning genom ickevalsalternativ bör vara närhetsprincipen. Remissinstanserna: Majoriteten av de instanser som yttrar sig specifikt över rekommendationen tillstyrker eller ställer sig positiva till den, däribland , , Region , Region , Region , , Region , Region , () och för allmänmedicin (SFAM). , KRY, Min Doktor och är däremot tveksamma till närhetsprincipen som man menar missgynnar digitala vårdgivare. Vårdgivare som utvecklar sin verksamhet med ny teknik, t.ex. hemmonitorering, kommer i praktiken att finnas närmare patienten än vad en fysisk vårdcentral någonsin kan vara. avstyrker rekommendationen att närhetsprincipen ska utgöra ickevalsalternativ och hänvisar till sitt ställningstagande i frågan (Ställningstagande om urvalets betydelse i ett valfrihetssystem, 2019:2). I ett valfrihetssystem får den upphandlande myndigheten inte välja leverantör utan det är den enskilde som ska välja. Enligt innebär närhetsprincipen att den upphandlande myndigheten bestämmer vilka kriterier som ska gälla för att en vårdcentral ska få kontrakt eller inte och upphandlingsreglerna blir därför tillämpliga. För att undvika att upphandlingslagstiftningen blir tillämplig i valfrihetssystemet kan i stället en utförare i egen regi eller en separat upphandlad leverantör användas. ställer sig bakom att regionerna ska fortsätta tillhandahålla ett ickevalsalternativ för enskilda som inte väljer utförare men framhåller att en ordning som innebär att regionerna har möjlighet att påverka vilken utförare som tilldelas dessa uppdrag kan vara svårförenlig med ny rättspraxis från . Myndigheten menar dock att tolkningen i ställningstagande inte är den enda möjliga. Av domarna kan anses följa att ickevalsalternativet sannolikt måste utformas så att valet av utförare undandras den upphandlande myndighetens (regionens) fria skön och i stället bygger på någon form av objektiv och på förhand konstruerad turordning eller slumpmässigt val. En sådan ordning behöver inte innebära att regionen gör ett urval bland utförarna i systemet. Enligt uppfattning finns det inget unionsrättsligt hinder mot ickevalsalternativ som utgår från en närhetsprincip så länge denna är objektiv och förutsebar och inte ger regionen 2021/22:72 något skönsmässigt utrymme att avgöra vilken av de godkända utförarna som ska tilldelas varje enskilt uppdrag. Skälen för regeringens bedömning: Långt ifrån alla individer vill eller kan välja utförare i primärvården. Skälen till detta varierar. Individen kan exempelvis ha bristande kännedom om möjligheten att välja eller svårigheter att hitta information som är anpassad till de egna förutsättningarna vad gäller t.ex. språkkunskaper. Relativt stora grupper har bristande förutsättningar att göra aktiva val på grund av kognitiva eller andra funktionsnedsättningar. Det kan också handla om att den enskilde av olika skäl inte är intresserad av att göra ett val. Enligt 9 kap. 2 § LOV ska den upphandlande myndigheten tillhandahålla ett ickevalsalternativ för enskilda som inte väljer leverantör. Enligt utredningen tillämpar nästan alla regioner s.k. passiv listning för individer som inte gör något val av utförare. Regeringen anser att det är viktigt att även de individer som inte gör något aktivt val av utförare får en plats hos en utförare i primärvården med god fysisk och digital tillgänglighet inom den egna regionen och delar utredningens bedömning att nuvarande reglering om ickevalsalternativ i LOV är tillräcklig. Även i det nya system med listning hos utförare som föreslås kan ordningen med passiv listning tillämpas. Det vanligaste ickevalsalternativet inom regionerna är att den enskilde listas vid den vårdcentral som är geografiskt närmast bostaden. Utredningen rekommenderar att grunden för listning genom ickevalsalternativ bör vara just denna närhetsprincip. En stor majoritet av befolkningen är listad vid den vårdcentral som ligger närmast hemmet. Regeringen ser därför positivt på att den som inte aktivt väljer utförare blir listad hos den utförare som geografiskt finns närmast bostaden. Såsom både och lyft i sina remissvar kan det dock finnas EU-rättsliga hinder mot ickevalsalternativ som har sin grund i en närhetsprincip. Ickevalsalternativet måste därför utformas så att det är förenligt med unionsrätten. Regeringen vill också framhålla vikten av att regionens egna vårdcentraler och privata utförare behandlas lika vid tillämpningen av ickevalsalternativ. , KRY, Min Doktor och anför att vårdgivare som exempelvis arbetar med hemmonitorering i praktiken finns närmare patienten än vad en fysisk vårdcentral kan vara och att närhetsprincipen därför missgynnar dessa vårdgivare. Regeringen menar att närhetsprincipen kan anses missgynna samtliga utförare som inte fysiskt finns närmast patientens bostad men att frågan bör ses ur ett patientperspektiv. För personer som listas på ett ickevalsalternativ är det särskilt viktigt att få information om utföraren, om vad listningen innebär och om möjligheten att när som helst göra ett aktivt val och lista sig hos en annan utförare. Regeringen delar utredningens bedömning att regionerna, så långt det är möjligt, bör vidta åtgärder för att stärka informationen till de individer som blivit föremål för passiv listning. Begränsning av antalet patienter som får Prop. vara listade hos en utförare Regeringens förslag: På begäran av en sådan utförare inom ett vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt ska regionen få besluta att begränsa det antal patienter som får vara listade hos utföraren. Regionen ska få avslå begäran helt eller delvis endast om det finns särskilda skäl. Utredningens förslag (SOU 2019:42): Överensstämmer delvis med Utredningen föreslår att regionen får besluta om begränsning av det antal patienter som får lista sig hos en utförare inom ett vårdvalssystem samt att en begränsning ska föregås av samråd mellan regionen och utföraren. Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som yttrar sig specifikt över förslaget tillstyrker eller ställer sig i huvudsak positiva till Bland dessa instanser finns , Statens medicinsk-etiska råd (Smer), , för glesbygds- medicin, , i (LO), Arbetsterapeuter, , och ett anser att det för utförarna är avgörande att de i så stor utsträckning som möjligt kan styra över uppdragets omfattning för att kunna planera sin kapacitet så att den matchar behoven. myndigheten att det även finns behov av en reglering där det framgår att patienter ska få möjlighet att ställa sig i kö för listning om en utförare har fullt med patienter. Smer anser att det är viktigt att regionen tar ansvar för att utförare inte har fler patienter än man realistiskt kan ge fysisk vård. Smer menar att nuvarande ordning i primärvården där patienternas valfri- het styr inflödet av patienter till utförare förefaller långsiktigt ohållbar både ur arbetsmiljö- och patienthänseende. är positivt till förslaget att det ska vara möjligt att begränsa antalet listade patienter hos utföraren, men anser att listning ska ske på läkare och att kraven på god läkarkontinuitet och en rimlig arbetsmiljö innebär att det bör finnas en högsta nivå för antalet listade per för glesbygdsmedicin instämmer i utredningens förslag men anser att lagen ska utformas så att vårdkvalitet och arbetsmiljö prioriteras för att kunna behålla och attrahera personal till glesbygden. Bland de regioner som tillstyrker finns Region som anser att förslaget kan bidra till att skapa planeringsförutsättningar och vara Regionen betonar dock att det bör vara regionen som ska ha rätt att besluta. menar att tydliga nationella riktlinjer krävs för nationell samstämmighet och för en jämlik vård. tillstyrker förslaget men anser att det finns en oro för att vården kan bli ojämlik om listningstaket missbrukas för att undvika vårdkrävande och Vårdföretagarna välkomnar förslaget och menar att det är orimligt att tvinga mindre privata vårdgivare, vars hela tanke just kanske varit att erbjuda sina patienter en småskalig verksamhet, att växa in 2021/22:72 absurdum. Instanserna anser dock att det ska vara vårdgivaren och inte regionen som beslutar om listningstak. En rad regioner, bl.a. Region län, Region län, Region , Region , Region och Region , anser att förslaget har både för- och nackdelar. Region län anför att det i vissa situationer kan vara rimligt att möjliggöra listningsbegränsning i syfte att ge förutsättningar för att klara uppdraget och arbetsmiljön. Region tar upp risken med en begränsning utifrån ett glesbygdsperspektiv. Patienter kan hamna mellan vårdgivare eller utanför listan hos en vårdgivare vilket föranleder frågor om vilken aktör som vid en begränsning har sistahandsansvaret för patienterna. Vidare anför regionen att ett listningstak i ett glest befolkat län kan innebära att patienter tvingas söka vård utanför sitt närområde. Region påpekar att varje region har möjligheter att begränsa listan genom förfrågningsunderlagen. Region ställer sig mycket tveksam till förslaget och påpekar att hälso- och sjukvården har ett ansvar att på ett jämlikt sätt erbjuda vård till hela befolkningen. Regionen anför att en begränsning i ett glesbygdslän kan innebära att den närliggande vårdcentralen blir fullistad och att patienter måste ta sig lång väg till en annan vårdcentral. Liknande synpunkter framförs av bl.a. Region och Region . Region framför att det finns möjlighet till tillfälligt listningsstopp om många invånare väljer en vårdcentral och regionen ser därför inget behov av lagstiftning i frågan. Region bedömer att det är rimligt att begränsningar ska kunna förekomma men ser att det medför svårigheter så länge det råder brist på bl.a. kompetens i primärvården, vilket riskerar leda till att medborgare hamnar utanför listan. Detta kan enligt regionen medföra att samma återhållsamhet till godkännande av listningsbegränsning som råder kommer att bestå, varför regionen ställer sig tveksam till att det regleras i lag. Kommuner och Regioner (SKR) framför att många regioner beviljar listningstak för utförare och att om denna möjlighet blir lagstadgad skulle det innebära en kodifiering av gällande praxis. SKR anser att införandet av ett listningstak fortsatt ska vara frivilligt för regionerna och att beslut om eventuellt tak ska fattas av regionen. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys avstyrker förslaget och anser att det finns en risk att en relativt stor del av befolkningen hamnar utanför primärvården på grund av dagens underdimensionerade primärvårdssystem. Myndigheten menar att patienterna tvingas förbli olistade eller hänvisas till ett begränsat antal sistahandsalternativ som därmed kommer att bli ännu mer överbelastade. Ett listningstak ökar vidare risken för att utförare försöker välja bort invånare med ett större förväntat vårdbehov. Risken för detta skulle visserligen minskas om listningen administreras på central nivå snarare än på vårdgivarnivå. Myndigheten anför vidare att även om syftet med reformen är att uppmuntra invånare att i första hand vända sig till utförare där de är listade så finns risken att de som hamnar utanför listan vänder sig till sjukhusets akutmottagningar i stället för till primärvården. Myndigheten ifrågasätter också om det är förenligt med konkurrensneutralitet att ha olika listningstak för olika vårdgivare inom ett avstyrker förslaget om att regionen ensidigt ska kunna besluta om ett listningstak för en enskild vårdcentral, bl.a. mot bakgrund av att ett listningstak riskerar att kunna missbrukas. Å ena sidan skulle regionen kunna gynna sina egna vårdcentraler genom att sätta ett lågt list- ningstak för privata vårdcentraler och därmed begränsa deras möjligheter Å andra sidan skulle privata vårdgivare kunna välja att endast lista friska patienter och tacka nej till multisjuka eller kroniskt sjuka patienter med motiveringen att det är fullt. detta skulle utgöra en form av diskriminering. Däremot kan det finnas skäl som legitimerar att medge listningstak efter begäran från en enskild vård- central, beroende på hur regionen har valt att utforma systemet och ersätt- framhåller också risken för att regionerna ska missgynna andra aktörer samt påpekar att patientens valmöjlighet kommer att kunna inskränkas på ett avgörande sätt. för allmänmedicin lyfter att förslaget innebär en risk för såväl att regionerna fattar ensidiga beslut om begränsning även när så inte är motiverat som att de avstår från beslut om begränsning även när det vore motiverat av patientsäkerhets-, arbetsmiljö- eller tillgänglighetsskäl. Region avråder från beslut om listningsbegränsning per vård- central och lyfter att verksamhetens krav på planeringsförutsättningar och en god arbetsmiljö ställs mot patientens fria val av vårdcentral. anför att det finns en risk att patienter tvingas vara listade på en vårdcentral som inte kan tillgodose deras behov eller på en vårdcentral långt från Förslaget kan vidare gynna patienter med en god förmåga till aktiva och medvetna val och därmed motverka jämlikhet. kan även motverka en tillitsfull relation mellan region och utförare. avstyrker förslaget och framför att det skulle innebära en stor begränsning i vårdgivarnas möjlighet att utveckla verksamheten om huvudmännen bestämmer hur många patienter som vårdgivarna får ha på Regionen anser däremot att vårdgivaren, liksom gäller i regionen , ska ha möjlighet att begränsa antalet patienter om det behövs för att säkerställa att patienterna får en god vård. Vidare anser regionen att vårdgivaren ska vara skyldig att informera huvudmannen om ett sådant beslut tas men att det inte behöver föregås av samråd. konstaterar att det finns en motsättning i att, som utredningen gör, å ena sidan utgå från att regionen i sista hand har beslutanderätten och å andra sidan framhålla att det i grunden handlar om en civilrättslig (avtalsrättslig) fråga. En förändring av ett ingånget avtal förutsätter i princip alltid att parterna är ense om att ge avtalet en ny Myndigheten påpekar vidare att det kan finnas upphandlings- rättsliga (unionsrättsliga) begränsningar av möjligheten att göra sådana ändringar i ingångna kontrakt. Regionerna bör därför i sina upphandlingar eller valfrihetssystem redan från början ange hur många listningsplatser som ska erbjudas. Skälen för regeringens förslag Möjligheten att begränsa antalet listade patienter hos en utförare bör Enligt utredningen är ett av de största upplevda problemen bland utförare i primärvården att det normalt inte finns något sätt att begränsa Inflödet av patienter är oreglerat i den svenska primärvården och styrs i stället av patientens valfrihet. Det dominerande ersättningssystemet med kapitering innebär visser- ligen att utförarna vid en tillströmning av patienter också får ökad ersätt- Det är dock inte på något sätt givet att det snabbt går att skala upp vare sig personal eller lokaler. Enligt utredningen finns det tydliga arbetsmiljöproblem kopplade både till en alldeles för stor belastning hos enskilda utförare och till att det är demoraliserande att uppleva att det inte går att kontrollera sin verksamhet. Tillgänglighet är ett exempel där det övergripande ansvaret ligger på systemägaren men där problemet riskerar att förskjutas till utföraren om denne tvingas ta hand om fler patienter än det finns personella eller lokalmässiga resurser för. försämras faller förtroendet för hälso- och sjukvården. heten riskeras när resurserna inte räcker till. I den dialog som utredningen för en mer jämlik vård haft med regionerna och andra aktörer har många pekat på ett behov av att kunna införa begränsningar på så sätt att ett maximalt antal patienter kan vara listade hos antingen utföraren eller hos en enskild läkare. Utredningen utveckling för god och nära vård framhåller särskilt behovet av ett s.k. listningstak kopplat till utföraren. ningens bedömning saknar regioner enligt 7 kap. 3 § HSL möjlighet att neka enskilda att fritt lista sig hos en utförare. En utförare kan därmed inte begränsa antalet patienter som listar sig hos utföraren (2018:39 s. 388). Utredningen för en mer jämlik vård är däremot tveksam till bedömningen att listningstak inte skulle vara tillåtna . är skyldiga att organisera primärvården så att patienten kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkar- kontakt behöver, som utredningen ser det, inte innebära att patientens val alltid kan eller måste tillgodoses. Regionerna och enskilda vårdgivare har dessutom ett ansvar för patientsäkerhet och arbetsmiljö, och utredningen har inte funnit något stöd för att den enskildes val ur rättslig synvinkel skulle vara en överordnad princip framför andra skyldigheter som finns. Utifrån en lex specialistolkning kan det tvärtom hävdas att patient- säkerhetslagens krav går före (SOU 2019:42 s. 243–244). Utredningen konstaterar att vissa regioner i praktiken har tillåtit listningstak med hänvisning till bl.a. patientsäkerhet där det inte finns lokaler som räcker till att ta hand om ett ökande antal patienter. remissvaren framgår också att det i flera regioner införts listningstak för utförare, framför allt tidsbegränsade sådana begränsningar. Regeringen gör bedömningen att det finns fördelar med att kunna begränsa antalet listade patienter hos en utförare, såväl ur ett patient- säkerhets- och arbetsmiljöperspektiv som av det skälet att det ger utföraren bättre förutsättningar att planera sin verksamhet. Med ganska grova uppskattningar av antalet läkare i primärvården och hur många patienter en läkare ”bör ha på sin lista” (se vidare SOU 2018:39) går det att uppskatta dagens ”överlistning” av patienter till drygt 1 miljon patienter, motsvarande ca 700–800 heltidsläkartjänster. denna bakgrund gör regeringen, i likhet med utredningen, den bedöm- ningen att en generell listningsbegränsning för alla utförare inte bör genomföras men att en begränsning i det enskilda fallet kan fylla en funktion och innebära en principiellt viktig ansvarsförskjutning från utförare till huvudman. Som nämns ovan råder det delade uppfattningar om huruvida en listningsbegränsning står i strid med bestämmelsen i 7 kap. 3 § första stycket HSL om att regionerna är skyldiga att organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. Det osäkra rättsläget kan dessutom komma att förstärkas genom förslaget i denna proposition om att patienten ska välja utförare genom att lista sig. En tydlig bestämmelse om vad som ska gälla kan därför ses som angelägen. Regionen ska få besluta om listningsbegränsning på begäran av utföraren Utredningen föreslår en bestämmelse i HSL med innebörd att regionen får besluta om begränsning av det antal patienter som får lista sig hos en utförare samt att beslutet ska föregås av samråd mellan regionen och utföraren. Utredningen anför att det inte är lämpligt att i lagstiftning ange de närmare ramarna för när det finns skäl för listningsbegränsning utan att detta bör bestämmas i en diskussion mellan parterna. Den lokala utformningen kring listningsstorlek bör förhandlas mellan region och utförare, med patientsäkerhet och arbetsmiljö i fokus. Enligt utredningen ska endera parten kunna ta initiativ till en dialog om att införa en begränsning av antalet listade patienter hos utföraren. Om det samråd som ska föregå beslutet slutar i en konfliktsituation, är det dock regionen som har beslutsrätten. Regeringen konstaterar att frågan om begränsningar av det antal patienter som kan lista sig hos en utförare är mångfasetterad, vilket avspeglas i de olika synpunkter som remissinstanserna framfört. Å ena sidan anförs att utförarna i så stor utsträckning som möjligt bör kunna styra över uppdragets omfattning för att kunna erbjuda en god arbetsmiljö och en säker och tillgänglig vård för sina patienter. Andra remissinstanser framhåller att ansvaret för att dimensionera vården måste ligga på regionerna som har det övergripande planeringsansvaret. Oavsett vem som beslutar om ett listningstak innebär en sådan begränsning att utförarnas krav på planeringsförutsättningar och en god arbetsmiljö ställs mot patientens intresse att fritt kunna välja utförare. , , för allmänmedicin och är kritiska till att regionen ensidigt ska kunna besluta om listningsbegränsning för en enskild vårdcentral. Instanserna menar att det finns en risk för att regionen gynnar sina egna vårdcentraler genom att begränsa andra aktörers möjligheter att växa och utveckla sin verksamhet. Region , och Vårdföretagarna anser att det är varje enskild utförare som ska bestämma huruvida antalet listade patienter ska begränsas. Enligt utredningen bör ett listningstak inte få användas för att hindra en utförare från att växa på ett patientsäkert sätt. Enligt regeringen kan det dock inte bortses från att utredningens förslag, enligt dess ordalydelse, innebär att en region skulle kunna besluta om en listningsbegränsning mot en utförares vilja. Det kan i sammanhanget konstateras att någon möjlighet att få beslutet överprövat på annat sätt än genom laglighetsprövning enligt kommunallagen inte föreslås. Att å andra sidan, 2021/22:72 som vissa remissinstanser förordar, låta utföraren ensam bestämma hur många patienter som får lista sig där kan inte anses förenligt med regionernas övergripande ansvar för att planera och dimensionera hälso- och sjukvården i regionen. Regeringen föreslår därför en bestämmelse som innebär att det är regionen som ska få besluta att begränsa det antal patienter som får vara listade hos en utförare men att det enbart ska få ske på begäran av utföraren i fråga. Därigenom minskar risken för snedvriden konkurrens. Regeringen delar utredningens bedömning att de närmare ramarna för när det finns skäl för listningsbegränsning inte bör anges i lagen utan vara tema för dialog mellan huvudman och utförare. Det är dock regionen som fattar beslutet. Enligt regeringens mening är det främst i den situation som utredningen pekar på, dvs. där utförare visar på en alltför stor belastning och allvarliga brister i patientsäkerhet eller arbetsmiljö, som en begränsning bör kunna bli aktuell. Beslutet om listningstak kan med fördel vara tidsbegränsat. Utredningen anför att en utförare som visar på en alltför stor belastning och brister i patientsäkerhet eller arbetsmiljö inte får nekas en listningsbegränsning. Ett par remissinstanser lyfter också risken att regionen inte beslutar att begränsa det antal patienter som får vara listade hos en utförare, trots att det skulle vara motiverat av exempelvis patientsäkerhets- eller arbetsmiljöskäl. Regeringen ser mot denna bakgrund ett behov av att i någon mån reglera regionens möjlighet att neka en listningsbegränsning. Det är dock inte möjligt att bortse från regionens ansvar att planera och dimensionera primärvården.