prop · H80389 · 2021-02-18 00:00:00 — Regeringens skrivelse 2020/21:89 statens styrning av äldreomsorgen Regeringen överlämnar denna skrivelse till . I skrivelsen redovisar regeringen bedömningar av de iakttagelser och rekommendationer som har redovisat i sin rapport – effektiviteten i statens satsning på kvalitetsregister i äldreomsorgen (RiR 2020:19). –2014 riktade regeringen statsbidrag på totalt till kommuner och regioner i den så kallade Äldresatsningen. övergripande slutsats är att Äldresatsningen har bidragit till ett välbehövligt fokus på arbetssätten i äldreomsorgen. anser dock att det huvudsakliga syftet med regeringens satsning på kvalitetsregister i äldreomsorgen – att få till stånd ett systematiskt förbättringsarbete som kommer alla till del – inte har uppnåtts. anser vidare att mycket tyder på att staten inte har lyckats förvalta de positiva resultat som hade uppnåtts vid Äldresatsningens avslut . Regeringen välkomnar granskning och konstaterar att den utgör ett värdefullt underlag inför framtida eventuella överenskommelser med Kommuner och Regioner (SKR) och i det fortsatta arbetet med att utveckla äldreomsorgen. Regeringen instämmer i den rekommendation som handlar om att säkerställa att det vid överenskommelser med SKR finns en plan för långsiktig förvaltning av uppnådda resultat och att arbetet med överenskommelser i den delen kan förbättras. Regeringen instämmer delvis i övriga iakttagelser. 2020/21:89 I och med denna skrivelse anser regeringen att granskningsrapporten är slutbehandlad. Ärendet och dess beredning ............................................................. slutsatser och bedömningar ..................... Regeringens bedömning och åtgärder med anledning av Äldresatsningen – effektiviteten i statens satsning på kvalitetsregister i äldreomsorgen RIR 2020:19 ................. Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Ärendet och dess beredning har granskat regeringens styrning av vård och omsorg om äldre genom Äldresatsningen. Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten – effektiviteten i statens satsning på kvalitetsregister i äldreomsorgen (RiR 2020:19). finns i bilagan. I denna skrivelse behandlar regeringen de iakttagelser och de rekommendationer till regeringen som har redovisat i överlämnade rapporten till regeringen . har granskat om staten har bidragit till en varaktig förbättring av äldreomsorgen genom den så kallade Äldresatsningen. Äldresatsningen pågick och omfattade riktade statsbidrag på totalt . Satsningen genomfördes genom en överenskommelse med Kommuner och Regioner (SKR) och hade den formella titeln vård och omsorg om de mest sjuka äldre. 2.1Riksrevisionens slutsatser och bedömningar övergripande slutsats är att Äldresatsningen har bidragit till ett välbehövligt fokus på arbetssätten i äldreomsorgen. anser dock att det huvudsakliga syftet med regeringens satsning på kvalitetsregister i äldreomsorgen – att få till stånd ett systematiskt förbättringsarbete som kommer alla till del – inte har uppnåtts. Trots att systematiken i förbättringsarbetet har uteblivit har användningen av kvalitetsregister bidragit till en betydande höjning av kvalitet och effektivitet i delar av äldreomsorgen. Införande av kvalitetsregister i äldreomsorgen har bidragit till en bättre vård och omsorg för dem som bor i särskilt boende och registreras i kvalitetsregister. De som registreras får en bättre äldreomsorg och det tycks inte ske på bekostnad av de äldre som inte registreras. Dessa positiva effekter skapar enligt ett dilemma för staten, eftersom användningen av beslutsstöd förbättrar verksamheten för de registrerade men också bidrar till ojämlik vård och skapar ett likvärdighetsproblem. De personer som inte blir registrerade går miste om den förbättrade vård och omsorg som följer med en registrering i form av uppmärksamhet och strukturerad uppföljning från personalens sida. bedömer vidare att användning av kvalitetsregister som stöd för beslut om vård kan strida mot patientdatalagens (2008:355) bestämmelser om tillåtna ändamål för kvalitetsregister. Det finns enligt även en rad kvarstående hinder för att få Skr. 2020/21:89 till ett systematiskt förbättringsarbete bland personalgrupper på lokal nivå. De främsta hindren är den höga personalomsättningen i äldreomsorgen, den låga utbildningsnivån, bristen på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och svårigheten att hitta tid för att tillsammans analysera data och förändra verksamheten. lyfter även fram att mycket tyder på att staten inte har lyckats förvalta de positiva resultat som hade uppnåtts vid Äldresatsningens avslut och att regeringen saknade en plan för att förvalta resultaten. begränsade roll under satsningen har enligt försvårat den långsiktiga förvaltningen av satsningens resultat. bedömning är att regeringen kunde gjort mer för att växla över satsningen i verksamhet och på så sätt utvecklat det långsiktiga stödet till kunskapsutvecklingen i kommunerna redan under satsningen. anser att regeringen behöver ta ställning till hur de positiva effekterna av Äldresatsningens kvalitetsregister kan tas tillvara utan att bidra till en ojämlik vård och utan att skapa onödig administration i en redan pressad vård och omsorg. bedömer att ett krav på obligatorisk registrering troligen skulle bidra till ökad administration och problem med datakvalitet. Mer realistiskt vore därför att utveckla kommunernas journalsystem till fullgoda underlag för beslut på individnivå. Då kan användningen av kvalitetsregister avgränsas till systematiskt förbättringsarbete anser att statens insatser inte har gett tillräckligt stöd till kommunerna för det systematiska förbättringsarbetet och att kommunerna behöver ett tydligare stöd för hur förbättringsarbetet ska bedrivas. Statens kunskapsstyrning till kommunalt finansierad hälso- och sjukvård är enligt i behov av utveckling. lämnar följande rekommendationer till regeringen: −Säkerställ att det inför framtida överenskommelser med SKR finns en plan för hur ansvarig förvaltningsmyndighet långsiktigt ska förvalta uppnådda resultat. −Ge i uppdrag att tillsammans med SKR utveckla ett förslag för hur kommunernas journalsystem kan utvecklas så att de utgör ett fullgott stöd för beslut om vård på individnivå. 3Regeringens bedömning och åtgärder med anledning av iakttagelser Regeringen välkomnar granskning och konstaterar att den utgör ett värdefullt underlag inför framtida överenskommelser med kommuner och regioner (SKR) och i det fortsatta arbetet med att utveckla äldreomsorgen. Regeringen instämmer i den rekommendation som handlar om att säkerställa att det vid överenskommelser med SKR finns en plan för långsiktig förvaltning av uppnådda resultat och att ansvarig förvaltningsmyndighet bör involveras. Regeringen avser att följa upp hur detta kan åstadkommas. Regeringen instämmer delvis i bedömning att informationsöverföringen mellan myndigheterna behöver utvecklas. Statens e-hälsoinsatser har främst handlat om att undanröja hinder och skapa förutsättningar för en ändamålsenlig informationshantering. I e- hälsovisionen, dvs. regeringens Vision e-hälsa 2025 – gemensamma utgångspunkter för digitalisering i socialtjänst och hälso- och sjukvård, nämns bl.a. frågor som rör lagstiftning och gemensamma standarder. Med anledning av rekommendation att ge i uppdrag att tillsammans med SKR utveckla ett förslag för hur kommunernas journalsystem kan utvecklas så att de utgör ett fullgott stöd för beslut om vård på individnivå, vill regeringen inledningsvis framhålla följande. Flera åtgärder för att förbättra och utveckla kommunernas journalsystem har vidtagits och sedan tiden för granskningsperiod. Det statliga e-hälsoarbetet har handlat om att skapa förutsättningar för informationsutbyte och en ändamålsenlig informationshantering. Statens e-hälsoinsatser har främst handlat om att undanröja hinder. I e-hälsovisionen lyfts bl.a. frågor som rör lagstiftning och gemensamma standarder. Regeringen tillsatte en utredning (dir. 2019:37) för att se över den rättsliga regleringen för informationsutbyte såväl inom som mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. I uppdraget ingår bl.a. att se över möjligheterna att införa direktåtkomst inom och mellan vissa verksamheter i socialtjänst (bl.a. äldreomsorg och funktionshindersverksamheter) samt hälso- och sjukvård och en utvidgad informationsöverföring för kvalitetsutveckling mellan bl.a. vårdgivare i hälso- och sjukvård och kommunala nämnder. Utredningen lämnade ett delbetänkande som behandlar dessa frågor (SOU 2021:4). Regeringen och SKR har vidare en aktiv samverkan kring e- hälsofrågorna inom ramen för arbetet med Vision e-hälsa. beslutades en strategi för det gemensamma arbetet avseende perioden –2022: Strategin för genomförande av vision e-hälsa –2022. Genom överenskommelsen Äldreomsorg – teknik, kvalitet och effektivitet med den äldre i fokus mellan regeringen och SKR har regeringen också stöttat kommunerna med medel. Vad gäller bedömning att regeringen behöver ta ställning till hur de positiva effekterna av kvalitetsregister kan tas tillvara utan att bidra till ojämlik vård och onödig administration vill regeringen Det är regeringens uppfattning att användningen av kvalitetsregister bidrar till en likvärdig och jämlik vård och omsorg. Tillgången till könsuppdelade data möjliggör också en utveckling mot en vård där medicinska könsskillnader beaktas som ovidkommande föreställningar, t.ex. om kvinnligt och manligt, inte påverkar diagnoser och På så sätt kan kvalitetsregisterdata användas för att följa upp indikationer på att vården inte är jämställd. hundratal kvalitetsregister som får nationellt stöd. olika områden såsom cancer, lungsjukdomar, psykiatri och tandvård, men också register som rör vården och omsorgen om kvinnor och män med demenssjukdom och riskförebyggande arbete som har betydelse för utveckling av den kommunala hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Målet är att öka användningen av kvalitetsregister och på så sätt säkerställa att alla får en vård av bästa möjliga kvalitet som kommer alla till del. att åstadkomma detta har regeringen bl.a. ingått en överenskommelse med SKR om sammanhållen, jämlik och säker vård 2021. ingår arbete med och satsningar på kvalitetsregister som en viktig del. Regeringen har också beviljat vardera till (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) och i syfte att bl.a. öka kunskapen om hur data från registren kan användas i förbättringsarbete samt stödja kommunernas förbättringsarbete utifrån registerdata. Regeringen delar bedömning att användningen av kvalitetsregister primärt handlar om systematiskt förbättringsarbete. granskning visar att äldre som registreras och ingår i kvalitetsregister får bättre vård, vilket i sin tur leder till högre livskvalitet Regeringen ser ett stort värde i att vårdgivare även kan följa den enskilda patienten och brukaren, men delar bedömning om att valet av vilka uppgifter som registreras i journal respektive i register måste vara förenligt med gällande regelverk. pekar även i sin granskning på att det finns en rad kvarstående hinder för att få till ett systematiskt förbättringsarbete bland personalgrupper på lokal nivå. De hinder som främst lyfts fram är den höga personalomsättningen i äldreomsorgen, den låga utbildningsnivån, bristen på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och svårigheten att hitta tid för att tillsammans analysera data och förändra verksamheten. hinder har redan tidigare uppmärksammats av regeringen. efter det att inledde sin granskning bl.a. vidtagit följande För att stärka äldreomsorgen har regeringen tillsatt en utredning med uppdrag att ta fram en äldreomsorgslag (dir. 2020:142). ingår bl.a. att stärka tillgången till medicinsk kompetens inom Ytterligare satsningar som regeringen genomför och som har koppling till de av utpekade hindren är det så kallade Äldreomsorgslyftet, där personer ges möjlighet att med en fast anställning utbilda sig till undersköterska eller vårdbiträde på betald arbetstid, och tillsättande av en utredning om att införa en fast omsorgskontakt i (dir. 2019:52). Regeringen undersöker även möjligheten att gå fram med förslagen i promemoria Ds 2020:15 Reglering av undersköterskeyrket - kompetenskrav och övergångsbestämmelser. I och med denna skrivelse anser regeringen att rapport –effektiviteten i statens satsning på kvalitetsregister i äldreomsorgen är en myndighet under med uppgift att granska den verksamhet som bedrivs av staten. Vårt uppdrag är att genom oberoende revision skapa demokratisk insyn, medverka till god resursanvändning och effektiv förvaltning i staten. bedriver både årlig revision och effektivitetsrevision. Denna rapport har tagits fram inom effektivitetsrevisionen, vars uppgift är att granska hur effektiv den statliga verksamheten är. Effektivitetsgranskningar rapporteras direkt till . isbn 978-91-7086-569-5 rir 2020:19 omslagets originalfoto: sessler tryck: interntryckeri, 2020 EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN TILL RIK SDA GE N BESLUTA D : 2 0 2 0 - DN R: 3 . 1 - 2 0 1 9 - 0 0 5 2 Härmed överlämnas enligt 9 § lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m. följande granskningsrapport: –effektiviteten i statens satsning på kvalitetsregister i äldreomsorgen har granskat regeringens styrning av vård och omsorg om äldre genom Äldresatsningen. Resultatet av granskningen redovisas i denna granskningsrapport. Den innehåller slutsatser och rekommendationer som avser regeringen och . Riksrevisor har beslutat i detta ärende. Revisionsdirektör har varit föredragande. Revisionsdirektör , revisionsdirektör och enhetschef har medverkat i den slutliga handläggningen. ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN Den tänkta effektkedjan för kvalitetsregister Äldresatsningen och införandet av kvalitetsregister i Vård och omsorg om äldre Äldresatsningen – ny inriktning och organisering Kvalitetsregister – en nyhet i äldreomsorg Påtalade risker i statens satsningar på Äldresatsningen – uppnådda resultat vid satsningens slut Täckningsgrad och kvalitet i Äldresatsningens register Fortsatt hög täckningsgrad men med stora variationer 3.2Datakvaliteten tycks ha förbättrats men kvalitetssäkringen är fortfarande begränsad 38 Betydelsen av kvalitetsregister för kvaliteten inom äldreomsorgen Kvalitetsregistren har en dubbel funktion Systematiskt förbättringsarbete sker i begränsad utsträckning 4.3Data från kvalitetsregister används som beslutsstöd på individnivå – med Statens insatser för systematiskt förbättringsarbete utifrån 5.1Behovet av utvecklat kunskapsstöd i äldreomsorg har varit känt stöd till förbättringsarbete är under utveckling Stödet från de regionala stöd- och samverkansstrukturerna varierar Statistisk metod och resultat Enkätundersökning, intervjuer med kommuner och RSS ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN har granskat om staten har bidragit till en varaktig förbättring av äldreomsorgen genom den så kallade Äldresatsningen. Äldresatsningen pågick och omfattade riktade statsbidrag på totalt . Som en central del av satsningen beslutade regeringen att så kallade kvalitetsregister skulle införas i kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre. Regeringens avsikt var att kvalitetsregister skulle användas som underlag för systematiskt förbättringsarbete i vården och omsorgen om äldre. övergripande slutsats är att Äldresatsningen har bidragit till ett välbehövligt fokus på arbetssätten i äldreomsorgen, men att det huvudsakliga syftet med regeringens satsning på kvalitetsregister i äldreomsorgen inte har uppnåtts: att få till stånd ett systematiskt förbättringsarbete som kommer alla till del. Mycket tyder på att staten inte heller har lyckats förvalta de positiva resultat som hade uppnåtts vid Äldresatsningens avslut . Effektiv implementering men svag förvaltning Regeringen gav Kommuner och Regioner (SKR) ett stort ansvar för att genomföra satsningen. Detta bidrog troligtvis till ett större genomslag än om regeringen hade valt att styra genom en statlig myndighet. Användningen av prestationsbaserad ersättning var avgörande för att kommunerna skulle börja, och sedan fortsätta, att registrera uppgifter i kvalitetsregistren. Regeringens mål var att den ”dubbelregistrering” som kvalitetsregistren medförde skulle minska . Det målet har inte uppnåtts, och administrationsbördan är fortfarande ett betydande hinder för ett mer systematiskt förbättringsarbete utifrån kvalitetsregister. Prestationsersättningen skapade även ekonomiska incitament som initialt ledde till sämre datakvalitet, men styrmedlet tycks inte ha gett någon bestående negativ inverkan på datakvaliteten. För att ytterligare stärka datakvaliteten och öka möjligheterna för nationell analys behöver göra fler sambearbetningar mellan kvalitetsregister och sina egna register. Statens insatser har inte gett tillräckligt stöd till kommunerna för det systematiska förbättringsarbetet. Kommunerna behöver ett tydligare stöd för hur förbättringsarbetet ska bedrivas. Statens kunskapsstyrning till kommunalt finansierad hälso- och sjukvård är fortfarande i behov av utveckling. Väsentliga kvalitetsförbättringar men också jämlikhetsproblem Kommunernas arbete med att utveckla äldreomsorgens systematiska förbättringsarbete med kvalitetsregistren som grund stannade av efter Äldresatsningens avslut . Vår analys visar att vissa av registren snarare används som beslutstöd för den enskilda individens vård. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN användning leder till förbättringar av vården för de registrerade. Det tydligaste resultatet är att de konsumerar betydligt mindre slutenvård, vilket bidrar till högre livskvalitet för patienten och minskade kostnader. Att registrerade äldre får bättre vård än oregistrerade utmanar principen om jämlik vård. Regeringen behöver ta ställning till framtida användning av kvalitetsregister Regeringen behöver ta ställning till hur de positiva effekterna av Äldresatsningens kvalitetsregister kan tas tillvara utan att bidra till ojämlik vård och onödig administration. Obligatorisk registrering skulle troligen bidra till ökad administration och problem med datakvalitet. Mer realistiskt är att utveckla kommunernas journalsystem till fullgoda underlag för beslut på individnivå. Då kan användningen av kvalitetsregister avgränsas till systematiskt förbättringsarbete. Det skulle ligga närmare både avsikten med Äldresatsningen och lagstiftarens avsikt om hur kvalitetsregister får användas. För att komma tillrätta med dubbelregistreringen krävs tekniska lösningar för en säker automatisk överföring av uppgifter från journalsystem till kvalitetsregister. SKR driver ett sådant utvecklingsarbete. Det ligger i statens intresse att noga följa och understödja detta arbete. Regeringen behöver ge en tydlig uppgift att stödja kommunerna i det systematiska förbättringsarbetet. Staten har det yttersta ansvaret för en kunskapsstyrning som ger kommunerna vägledning i hur man bedriver förbättringsarbete. Styrningen behöver utformas efter kommunernas olika behov och ta hänsyn till att olika nivåer inom kommunerna är engagerade Staten bör därför samverka med SKR i detta arbete. •Säkerställ att det inför framtida överenskommelser med SKR finns en plan för hur ansvarig förvaltningsmyndighet långsiktigt ska förvalta uppnådda resultat. •Ge i uppdrag att tillsammans med SKR utveckla ett förslag för hur kommunernas journalsystem kan utvecklas så att de utgör ett fullgott stöd för beslut om vård på individnivå. •Utveckla vägledning till kommunerna om hur kvalitetsregister ska användas i förbättringsarbetet i enlighet med patientdatalagen. •Gör sambearbetningar i syfte att validera kvaliteten i både kvalitetsregister och i myndighetens egna register. ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN Staten styr den kommunala vården och omsorgen på flera olika sätt. Ett styrmedel är riktade statsbidrag, som staten kan använda för att stimulera kommuner eller regioner till insatser inom prioriterade områden. En avsikt med styrformen är att staten ska kraftsamla och åstadkomma varaktiga förbättringar i en viss verksamhet. visar flera av tidigare granskningar att styrmedlet har en rad svagheter som gör det svårt att uppnå varaktiga förbättringar. –2014 riktade regeringen statsbidrag på totalt till kommuner och regioner i den så kallade Äldresatsningen.1 Satsningen genomfördes genom en överenskommelse med Kommuner och Regioner (SKR)2 och hade den formella titeln vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Syftet var att öka samverkan mellan landets regioner och kommuner och stödja utveckling av ett långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete i vården och omsorgen.3 Målet med satsningen var att alla ska kunna åldras med trygghet och självbestämmande, med tillgång till god vård och omsorg. Genom Äldresatsningen främjade regeringen en ny form av kunskapsstyrning i den kommunala vården och omsorgen om äldre: användningen av digitala så kallade kvalitetsregister, som beskrivs närmare i kapitel 2. i kvalitetsregister innebär att systematiskt samla in individuppgifter om diagnoser, åtgärder och behandlingsresultat. Registerdata kan sedan användas för att analysera vården i syfte att förbättra verksamheten. Regeringens förhoppning var att en ökad användning av kvalitetsregister skulle leda till ett mer kunskapsbaserat och förebyggande arbetssätt i äldreomsorgen. I samband med Äldresatsningens avslut bedömde flera aktörer4 att satsningen på kvalitetsregister hade goda förutsättningar att ge varaktigt positiva resultat i äldreomsorgen. I den här granskningen undersöker vi om så är fallet. 1Regeringskansliet, Äldresatsningen: med fokus på de mest sjuka äldre, 2014. 2Tidigare Kommuner och Landsting (SKL). 3Protokoll vid regeringssammanträde S2010/1130/FST; protokoll vid regeringssammanträde S2011/983/FST; Protokoll vid regeringssammanträde S2011/11027/FST; protokoll vid regeringssammanträde S2012/8765/FST; protokoll vid regeringssammanträde S2013/8803/FST. 4Regeringskansliet, Äldresatsningen: med fokus på de mest sjuka äldre, 2014; Statskontoret, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Slutrapport, 2015; SKR, Bättre liv för sjuka äldre – Stora förbättringar , 2015. ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN 1.1 Motiv till granskning De riktade statsbidragen har stark styreffekt och utgör ett viktigt styrmedel i regeringens styrning av kommunerna.5 Regeringen har uttryckt att riktade statsbidrag där kommunerna har huvudansvaret ska ges i form av ett investeringsbidrag till förnyelse och utvecklingsverksamhet.6 har påpekat vikten av att regeringen följer upp och redovisar måluppfyllelsen av riktade statsbidrag.7 Sedan Äldresatsningen avslutades har även påpekat att riktade statsbidrag bör utformas så att utvärdering av långsiktiga effekter underlättas.8 har i två tidigare granskningar visat att utvärderingar av riktade statsbidrag sker i begränsad omfattning och ofta i nära anslutning till den sista utbetalningen av statsbidraget.9 Det saknas därför kunskap om huruvida resultatet från sådana stora statliga satsningar kan vara livskraftiga efter att det finansiella stödet har avslutats. har i fem tidigare granskningar berört statens styrning av hälso- och sjukvården och skolan genom riktade statsbidrag.10 Granskningarna pekar på ett antal gemensamma risker med styrningsformen. Den försvårar en långsiktig planering för huvudmännen, delvis för att bidragen oftast är knutna till en viss mandatperiod. De riktade statsbidragen kan också skapa en ryckighet i verksamheten om prioriteringar görs utifrån de bidrag som finns tillgängliga snarare än utifrån verksamheternas behov. har också pekat på att ofta får en perifer roll