prop · H9031d10 · 2021-09-20 00:00:00 — Användningen av och belastningen på 1177 Vårdguidens e-tjänster har slagit rekord under pandemin. gjordes totalt drygt 191 miljoner besök på 1177 Vård- guiden och drygt 96 miljoner inloggningar, nästan en fördubbling jämfört med (51 miljoner inloggningar). Kvinnor använder 1177 Vårdguidens e-tjänster i högre grad än män; av alla inloggningar gjordes av kvinnor och av 2021/22:1 Utgiftsområde 9 Det finns även skillnader i användning i olika åldersgrupper, framför allt bland kvinnor, där yngre använder tjänsterna i högre grad än äldre. I åldersgruppen 20–stod kvinnorna för av inloggningarna, medan motsvarande andel i ålders- gruppen 60–var . Männen stod däremot för en större del av inlogg- ningarna i de äldsta åldersgrupperna: bland 70–79-åringarna och 59 pro- cent bland 80–89-åringarna. Regeringen har –2020 finansierat en satsning för att stärka första linjens digitala vård genom att stödja SKR:s utveckling av 1177 Vårdguiden. Satsningen fortsätter även , och totalt har 263,5 miljoner kro- nor tilldelats för detta ändamål. Inom ramen för projektet har bl.a. tjänsten 1177 Vård- guiden på telefon kompletterats med ett bildverktyg, och ett videoverktyg har för- beretts. Utvecklingen och införandet av tjänsten Egen provhantering har fortsatt, bl.a. för att kunna användas för bokning av provtagning och tillgång till provsvar för covid- 19-tester. Användningen av tjänsten ökade kraftigt . Exempelvis gick antalet provtagningsbeställningar upp från 17 000 till närmare 235 000 . Insatser för att underlätta informationsutbyte inom och mellan vård och omsorg Standarder och gemensamma termer och begrepp är prioriterade insatsområden i Vision e-hälsa 2025. För att underlätta informationsutbyte inom och mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst har i uppdrag (S2019/01521) att sammanställa och tillgängliggöra gemensamma nationella e-hälsospecifikationer samt att inrätta en funktion vid myndigheten för att förvalta sådana specifikationer. Upp- draget ska slutredovisas . För att ytterligare underlätta informationsutbyte inom och mellan hälso- och sjukvård och vissa verksamheter inom beslutade regeringen att tillsätta Utredningen om sammanhållen in- formation inom vård och omsorg (S2019:01). Utredningen har lämnat två betänkanden som berör informationsöverföring inom vård och omsorg samt registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Bl.a. föreslår utredningen en ny lag om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och kvalitetsuppföljning. Betänk- andena (SOU 2021:4, SOU 2021:39) bereds nu inom . finns juridiska förutsättningar att dela journalinformation inom hälso- och sjukvården, så kallad sammanhållen journalföring. lyfte i sitt betänkande Äldreomsorgen under pandemin (SOU 2020:80) fram bl.a. avsaknaden av en fungerande sammanhållen journalföring som ett allvarligt patientsäkerhetsproblem. Som ett led i ett ökat nyttjande av sammanhållen journalföring har regeringen gett i uppdrag (S2021/03119) att analysera och föreslå hur de legala möjligheterna till sammanhållen journalföring kan nyttjas i större utsträck- ning i vården och omsorgen. Samordning och samverkan lokalt, regionalt, nationellt och internationellt har utifrån uppdrag i sin instruktion (SFS 2013:1031) och regle- ringsbrev (S2019/05315) stöttat två digitala regionala e-hälsokonferenser, i Öster- götland och i , för att diskutera Vision e-hälsa 2025 och till- hörande strategis insatsområden med regionala och lokala aktörer. Myndigheten ansvarar även, för statens räkning, för samordningskansliet för Vision e-hälsa 2025 och har inom ramen för det arbetet genomfört fem digitala rådslag med bl.a. patient- och anhörigorganisationer, professionsföreträdare, universitet och högskolor, läkemedelsindustri och medicinteknikföretag samt startup-företag inom digital hälso- och välfärdsteknik. Myndigheten deltar även aktivt i det internationella arbetet och har bl.a. haft en aktiv roll i EU:s e hälsonätverk (eHealth Network), t.ex. i samband med arbetet med EU:s digitala covidbevis. 2021/22:1 Utgiftsområde 9 Digitala verktyg som stöd i smittskyddsarbetet Iapril 2021 redovisade och två regerings- uppdrag (S2020/08097 och S2020/08098) om digitala verktyg som stöd i smittskydds- arbetet. I uppdrag ingick att kartlägga digitala stöd och tillämp- ningar i smittskyddsarbetet i ett urval länder och i uppdrag ingick att kartlägga processer och arbetsmoment i det svenska smittskyddsarbetet och identifierat moment som skulle kunna effektiviseras eller förenklas med hjälp av digitala stöd. föreslog i sin slutrapport att regionerna inför ett digitalt ärendehanteringssystem för smittspårning, baserat på en webbapplikation som Region har tagit fram under covid-19-pandemin. Myndigheten bedömde att en så kallad kontaktspårningsapp som utvecklats i många andra länder inte löser de stora utmaningar i smittspårningsarbetet som smittspårare och smitt- skyddsenheter står inför i . Swecare skapar mötesplatser där intressenter inom den svenska life science-sektorn kan stärka sina internationella relationer. De medel som tilldelas Swecare används för att förbättra förutsättningarna för att kunskap och erfarenheter tas tillvara för att förbättra hälso- och sjukvården. Swecare är en halvstatlig icke-vinstdrivande stiftelse med representanter från och som samverkar med det privata näringslivet inom life science-sektorn. Swecare bidrar med strategier och planer för att öka export av svenska produkter, tjänster och kunskap inom life science- området. Arbetet med läkemedel och medicinteknik har påverkats av covid-19- pandemin Ny lag om nationell läkemedelslista trädde lagen (2018:1212) om nationell läkemedelslista i kraft, efter en senareläggning på ungefär med anledning av utbrottet av sjukdomen covid-19. Lagen innebär att ett nytt, nationellt register har införts, den s.k. nationella läkemedels- listan, som kan bli en gemensam källa för information om patienters förskrivna läke- medel. Det övergripande målet med det nya registret är att bidra till ökad patient- säkerhet och en mer effektiv ordinationsprocess, som patienters personliga integritet skyddas från otillbörlig behandling av personuppgifter. Lagen trädde i kraft , men ett antal bestämmelser, som bl.a. reglerar när anslutning till nationell läkemedelslista ska bli obligatorisk, träder i kraft först den Avstannat arbete med den nationella läkemedelsstrategin Arbetet med den nationella läkemedelsstrategin, som avser perioden –2022, har påverkats kraftigt av utbrottet av covid-19. Även om flera tidigare aktiviteter fortgår finns till skillnad från tidigare inte en handlingsplan som innehåller helt nya aktiviteter, detta för att skydda redan hårt belastade myndigheter och andra aktörer. Strukturer som byggts upp inom ramen för strategin har dock visat sig vara av stor vikt för han- teringen av vissa läkemedelsrelaterade utmaningar med koppling till covid-19-pande- min, särskilt när det gäller förbättrad tillgång till läkemedel och hantering av brist- situationer. redovisade resultatet av dessa arbeten och har löpande avstämningar med berörda parter. presenterade den Europeiska kommissionen sin läkemedelsstrategi. Strategin innehåller fyra mål med flera förslag på åtgärder för att uppnå dem. 2021/22:1 Utgiftsområde 9 redogjorde för den andra delen av ett regerings- uppdrag som myndigheten fick avseende tillgång till nationell informa- tion om bristsituationer av läkemedel (S2019/03518). I redovis- ning beskrivs hur myndigheten har sett över och vidareutvecklat sin information om läkemedel som inte går att beställa från tillverkaren inklusive kritiska eller potentiellt kritiska bristsituationer. har i och med uppdraget genomfört en rad förbättringar, bl.a. fortsatt utveckling av kunskapsstöd, tydligare kommunikation på myndighetens webbplats och en uppdaterad e-tjänst för anmälan av restsituationer. På internationell nivå arbetar med att stärka förutsättningarna för att fullt ut kunna delta i det EU-gemensamma arbetet på området. Kostnaderna för läkemedelsförmånerna fortsätter att öka Kostnaderna för läkemedelsförmånerna har ökat , framför allt genom att nya mer kostsamma läkemedel har introducerats. Många av dessa nya läkemedel fyller ett behov där det i flera fall har saknats behandlingsalternativ eller där de nya läkemedlen tillför stor nytta. Andra faktorer som påverkar kostnadsökningen är också ökade volymer av vissa äldre läkemedel, demografiska faktorer och prisförändringar. Kostnaderna för läkemedel inom förmånerna uppgick till , vilket var en ökning jämfört med föregående år. Vissa åtgärder har gjorts för att dämpa kostnadsökningen, se vidare under avsnittet Kostnads- dämpande insatser. I diagram 4.1 nedan visas utvecklingen av kostnader för läke- medelsförmånerna . var kostnaderna för läkemedels- förmånerna högre för kvinnor. En bidragande anledning till detta var att kvinnor generellt använder mer läkemedel än män. Andelen kvinnor som hämtade ut minst ett läkemedel var jämfört för män. är dock kostnaderna för läkemedelsförmånerna högre för män än för kvinnor, vilket delvis kan förklaras av att nya läkemedel mot prostatacancer ingår i förmånerna . Diagram 4.1 visar statens kostnader för läkemedelsförmånerna, uppdelat på kvinnor, respektive män 2011–2020. Patientens egenavgifter som andel av den totala kostnaden för läkemedel minskar . Detta beror i huvudsak på att högkostnadsskyddet ökar i en lägre takt jämfört med kostnaden för läkemedel inom förmånen som ökar i en högre takt. De totala läkemedelskostnaderna är relativt stabila som andel av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna (tabell 4.2). 2021/22:1 Utgiftsområde 9 Diagram 4.1 Kostnaderna för läkemedelsförmånerna Tabell 4.2 Kostnader för läkemedel, 2014–2020 Miljoner kronor (exklusive mervärdesskatt) Läkemedelskostnadernas andel av totala 1Läkemedel samt förbrukningsartiklar inom förmånen. 2Avser egenavgift och merkostnad. 3Beräknat som andel av förmån och patientens kostnad. 5Avser humanläkemedel på rekvisition inom sluten- och öppenvård. Slutenvårdskostnaderna är svåra att jämföra mellan åren beroende på att nettopriser införts successivt och avsaknad av data vissa år. Uppgifterna finns ej tillgängliga uppdelat på kön. 6Avser receptfria humanläkemedel som säljs över disk på apotek samt i detaljhandeln. Uppgifterna finns ej tillgängliga uppdelat på kön. 7Uppgifter om totala hälso- och sjukvårdskostnader saknas . Uppgifterna inkluderar mervärdesskatt. Källa: och , Hälsoräkenskaperna. Kostnadsdämpande insatser för läkemedel har regioner och läkemedelsföretag tecknat så kallade återbäringsavtal för vissa förmånsläkemedel, där läkemedelsbolagen betalar tillbaka en del av kostnaden för läkemedlet till regionerna. Återbäring från sidoöverenskommelser och prissänk- ningar har haft en dämpande effekt på kostnadsökningen. Sidoöverenskommelserna innebär att kostnaderna för att använda läkemedlen sänks. Sidoöverenskommelser mellan regioner och läkemedelsföretag har resulterat i återbäring om 2020, varav regionerna fått och staten . Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) genomför även regelbundet omprövningar av läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna. 2021/22:1 Utgiftsområde 9 Den så kallade 15-årsregeln innebär att priserna på läkemedel som är från tidpunkten för när läkemedlet godkändes för försäljning sänks . Besparingar till följd av 15-årsregeln var totalt 2020. TLV har fått i uppdrag (S2021/00824) att genomföra kostnadsdämpande åtgärder på läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna och säkerställa prisdynamik och fortsatt god tillgång till läkemedel i . Åtgärderna bör leda till besparingar för staten och regionerna på , räknat från . Besparingarna kan uppnås genom omprövningar och prisändringar, trepartsöverläggningar och sidoöverenskommelser. Utfallet av överenskommelse om formerna för statens bidrag för läkemedelsförmånerna Överenskommelsen innebar bl.a. att staten ersatte regionerna med för kostnader för läkemedelsförmånerna m.m. I beloppet ingick ett bidrag på för kostnader som regionerna haft för behandling av patienter med hepatit C. Regionernas kostnader för läkemedel för behandling av hepatit C blev lägre än överenskommet belopp vilket innebar att regionerna, i enlighet med överenskommelsens vinst- och förlustdelningsmodell, fick betala tillbaka till staten. Enligt överenskommelsen skulle också staten och regionerna dela på den återbäring som gemensamt framtagna sidoöverenskommelser inom ramen för TLV:s ärendehantering resulterar i. skulle av återbäringen tillfalla regionerna och tillfalla staten. Återbäringen avseende uppgick till totalt, av vilket tillföll regionerna och tillföll staten. Överenskommelse 2021 om formerna för statens bidrag till läkemedelsförmånerna Regeringen och SKR enades om en överenskommelse kring formerna för statens bidrag till regionerna avseende läkemedelsförmånerna m.m. som i utform- ning och upplägg överensstämmer med överenskommelsen föregående år. Överens- kommelsen innebär bl.a. att regionerna får ett statligt bidrag om för kostnader för läkemedelsförmånerna m.m. . Beloppet omfattar även bidrag för vissa andra kostnader inom läkemedelsområdet som tidigare finansi- erats på motsvarande sätt. Överenskommelsen innebär också att regionerna och staten ska dela på den återbäring som gemensamt framtagna sidoöverenskommelser inom ramen för TLV:s ärendehantering resulterar i. ska av återbäringen tillfalla regionerna och tillfalla staten. Utvecklande av en miljöpremie för läkemedel Läkemedelstillverkning leder i vissa fall till omfattande utsläpp av läkemedelsrester och farliga ämnen. Regeringen har därför gett TLV, och E-hälso- myndigheten i uppdrag (S2021/04128, S2021/04129 och S2021/04130) att utveckla och förbereda för en försöksverksamhet gällande att införa en frivillig miljöpremie i läkemedelsförmånssystemet. Genom en sådan försöksverksamhet har möjlig- het att ta en ledarroll i omställningen till hårdare miljökrav på läkemedelsproduktion. Myndigheterna ska slutredovisa sina uppdrag senast . För att minska läkemedelsrester i miljön krävs åtgärder i hela livscykeln, därför vidtar regeringen även åtgärder för avancerad rening av läkemedelsrester från avloppsvatten, se utgiftsområde 20 Allmän miljö- och naturvård, avsnitt 3 Miljöpolitik. lämnade regeringen en proposition med förslag till anpassning av svensk rätt till de nya EU-förordningarna om medicinteknik som ska börja tillämpas respektive , Anpassningar till EU:s förordningar om 2021/22:1 Utgiftsområde 9 medicinteknik (prop. 2020/21:172). I propositionen föreslogs bland annat att lagen om medicintekniska produkter ersätts med en ny lag som kompletterar bestämmelser i om medicintekniska produkter. Den nya lagen innehåller bestäm- melser om bland annat kliniska prövningar, prestandastudier, tillsyn, sanktioner och bemyndiganden. För att anpassa EU-förordningarnas bestämmelser om etisk gransk- ning av ansökningar om att få genomföra kliniska prövningar och prestandastudier föreslogs även en ny lag med kompletterande bestämmelser om etisk granskning till EU:s förordningar om medicintekniska produkter. Till följd av anpassningarna av de nya medicinteknikförordningarna har förslag till avgiftsförändringar för medicinteknik remitterats. Avgiftsändringarna föreslår full kostnadstäckning för för en rad avgifter relaterade till medicin- teknik och nya uppgifter som kommer att läggas på myndigheten. Regeringen har tidigare gett i uppdrag (S2019/05187) att i samråd med Inspektionen för vård och omsorg och utreda om det, ur ett patientsäkerhetsperspektiv, finns förutsättningar för att tillåta att medicintekniska engångsprodukter kan återanvändas. Uppdraget rapporterades och slutrapporten har remitterats av . Regeringen överväger att möjliggöra sådan återanvändning i vissa fall. I TLV:s rapport om apoteksmarknadens utveckling bedömer myndigheten att marknaden på en övergripande nivå fortsätter att visa tillväxt i termer av försälj- ningsvärde och bruttoresultat. Ökad konkurrens samt ökade kostnader och investe- ringar i exempelvis e-handel påverkar rörelseresultatet negativt. TLV bedömer det sannolikt att ett antal apoteksstängningar kommer att ske framöver. Utifrån det resultat som presenteras i nämnda rapport ansåg TLV att det fanns skäl att se över handelsmarginalen. TLV har därför genomfört en sådan översyn . Ändrad förordning för apoteksstöd beviljade TLV stöd till sammanlagt 38 apotek för enligt förordningen (2013:80) om bidrag till öppenvårdapoteksservice av allmänt ekonomiskt intresse. Det totala belopp som betalades ut uppgick till cirka gav regeringen i uppdrag att se över kraven för att få bidrag enligt förordningen. För att fler apotek ska få ta del av bidraget föreslog TLV att kravet på öppethållande ändras och att den övre gränsen för försäljning av receptförskrivna läkemedel höjs. Sammantaget bedömdes ett 50-tal apotek bli aktuella för bidrag med de justerade kriterierna och bidragssumman uppgå till . Regeringen beslutade att ändra förordningen i linje med TLV:s förslag . Utökade möjligheter till utbyte av läkemedel på apotek infördes möjlighet att byta ett läkemedel som har förskrivits utanför läkemedelsförmånerna till ett läkemedel inom förmånerna. Statens kostnader för förmånerna förväntas öka till följd av detta, medan kostnaderna för läkemedel som förskrivs i smittskyddssyfte minskar, vilket enligt TLV sammantaget beräknas medföra en årlig besparing för regionerna på totalt . För patienterna har förändringen beräknats ge en besparing på medan apotekens intäkter bedöms minska med . 2021/22:1 Utgiftsområde 9 visar enligt TLV:s rapport av läkemedelskostnader 2021 att effekterna för patienter är begränsade och att kostnaden för smittskyddsläkemedel är i princip oförändrad . Försäljningen av dosförskrivna läkemedel och hjälpmedel uppgick till cirka 3,6 miljar- der kronor 2019, varav omfattades av läkemedelsför- månerna. ökade försäljningen jämfört med föregående år. Antalet patienter som använder dosdispenserade läkemedel har ökat . God tandhälsa hos vuxna men socioekonomiska skillnader består Tandhälsan hos vuxna fortsätter att förbättras har andelen kvarvarande och intakta tänder mätts hos den vuxna befolk- ningen. Detta mått är en indikation på framtida behov av tandvård då tidigare lagade tänder ökar risken för nya behandlingar. På befolkningsnivå har tandhälsan förbättrats vid jämförelse och ålder. Till exempel hade 50–55 åringar sex fler intakta tänder 2020 jämfört med samma åldersgrupp 2009. I åldersgruppen 60–90 har antalet kvarvarande tänder ökat med cirka 1,5 . är det få personer som är helt tandlösa. I åldersgruppen 80–89 har 20 eller fler tänder kvar. De kvarvarande tänderna är dock ofta försvagade och i behov av behandling. Tandhälsan hos vuxna visar inga skillnader mellan könen. Socioekonomisk position har betydelse för tandhälsan. Skillnaderna i tandhälsa är överlag små mellan män och kvinnor med samma utbildningsnivå. Besök hos tandvården har minskat Totalt sett har antalet besök hos tandvården minskat . besökte av den vuxna befolkningen tandvården. Detta är en minskning med 7 pro- cent jämfört med . I åldersgruppen 35–49 har besöksfrekvensen minskat . –2019 hade av kvinnorna i samma åldersgrupp besökt tandvården jämfört av männen. Personer i åldern 75–79 besöker tandvården i störst utsträckning. Detta mönster kvarstår . Det finns betydande regionala skillnader i besöksmönster. Besöksfrekvensen är generellt lägre i glesbygdslän samt i storstads- områden med socioekonomiska utmaningar. Av personer med mycket låga inkomster besökte tandvården –2019, vilket kan jämföras med en andel på av personer med mycket höga inkomster. De akuta tandvårdsbesöken blir fler, och med något undantag är akutbesöken fler i gles- bygdslänen. Det är vanligare bland män att endast besöka tandvården akut. De akuta besökarna har även överlag en svagare socioekonomisk ställning. Besöksfrekvensen för basundersökning, som är en viktig del i den förebyggande tand- vården, skiljer sig mellan män och kvinnor. besökte 65 pro- cent av männen och av kvinnorna tandvården minst en gång för basundersökning. Det är även betydande skillnader i besöksfrekvens mellan personer med olika utbildningsnivå. besökte i gruppen 30–med minst treårig eftergymnasial utbildning tandvården minst för basundersökning. Detta kan jämföras med personer med endast förgymnasial utbild- ning, där genomgick minst tre basundersökningar . Skillnaden i utbildningsbakgrund är störst för åldersgruppen 30–. Beträff- ande självrapporterad tandhälsa anser av kvinnorna och av männen att de har en god tandhälsa. Födelseland och utbildningsnivå har relativt stor 2021/22:1 Utgiftsområde 9 inverkan på den självskattade tandhälsan. Detta bekräftar att betydelsen av födelseland och socioekonomiska faktorer för tandhälsa kvarstår. De totala tandvårdsutgifterna uppgick till , enligt preli- minära uppgifter från . Regionernas utgifter för tandvård upp- gick till , kommunernas till och hushållens till . Av de totala utgifterna utgjorde hushållens utgifter cirka 57 pro- cent. Totalt betalade staten ut i statligt tandvårdsstöd . Detta var mindre än 2019 (tabell 4.3). Skälet till denna minskning är främst den minskade besöksfrekvensen i tandvården på grund av covid-19-pandemin. Tabell 4.3 Utbetald ersättning för statligt tandvårdsstöd 2011–2020 1Det allmänna tandvårdsbidraget ska stimulera till regelbundna besök hos tandläkare och är främst tänkt att användas för undersökningar och förebyggande tandvård. 2Det särskilda tandvårdsbidraget riktar sig till personer som har sjukdomar eller funktionsnedsättningar som ökar risken för försämrad tandhälsa. Det särskilda tandvårdsbidraget infördes . 3Högkostnadsskyddet innebär att den försäkrade vid större behandlingar inte behöver betala hela kostnaden själv. Förslag om en mer jämlik tandhälsa överlämnade utredningen om jämlik tandhälsa sitt slutbetänkande, När behovet får styra – ett tandvårdssystem för en mer jämlik tandhälsa (SOU 2021:8) till regeringen. Utredningen föreslår bl.a. ett fast pris för undersökning och viss före- byggande tandvård. Vidare föreslås att de regionala tandvårdsstöden till personer med särskilda behov ska övergå i statlig regi. Utredningen presenterade också några alterna- tiva modeller till det statliga högkostnadsskyddet med olika subventionsgrader och till olika kostnader för staten. Utredningens förslag har remitterats. 2021/22:1 Utgiftsområde 9 God kvalitet i hälso- och sjukvården Lägre förekomst av påverkbar slutenvård i jämfört med andra länder Behovet av slutenvård kan påverkas om patienter med vissa sjukdomstillstånd eller diagnoser får ett mer optimalt omhändertagande i andra delar av vården som tex. via den öppna vården och hemsjukvården. De kroniska sjukdomstillstånd som ingår i indikatorn, dvs. hjärtsvikt, diabetes, astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), kan i de flesta fall behandlas effektivt i primärvården eller i öppen speciali- serad vård. Genom förebyggande insatser, kontinuerlig uppföljning av behandling, rehabilitering m.m. kan en del inskrivningar i slutenvård undvikas. Antalet slutenvårdsperioder var totalt 685 per 100 000 invånare i hela riket, vilket är en viss nedgång jämfört med . För både män och kvinnor kan kontinuerliga förbättringar ses . Män vårdas inom slutenvården i högre utsträckning än kvinnor. vårdades 757 män per 100 000 och 586 kvinnor per 100 000 i slutenvården. Oavsett utbildningsnivå vårdas fler män inom sluten- vården än kvinnor, enligt uppgifter från . Kvinnor och män med kortare utbildning vårdas i större utsträckning i slutenvården. I jämförelse med många andra länder har lägre förekomst av påverkbar sluten- vård vid KOL, astma och diabetes. ligger över medelvärdet för rapporterande när det gäller påverkbar slutenvård vid hjärtsvikt, både och har tydligt högre värden än övriga nordiska länder. Minskning av sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödsfall