prop · H90343 · 2021-11-03 00:00:00 — TLV kommunicerar till företaget att TLV noterat att de i sin marknadsföring inte informerat om att de har begränsad subvention. Utifrån företagets respons gör TLV en bedömning av om anmälan ska göras till NBL122.123 Det har skett överträdelser mot marknadsföringsvillkoret. NBL har funnit att ett företag handlat i strid med bestämmelserna om marknadsföring av förmånsbegränsningar, efter anmälningar från två läkemedelskommittéer.124 –2009 gjorde TLV en större genomgång av subventionsstatus för ett antal läkemedel. I samband med genomgången upptäcktes också några överträdelser mot marknadsföringsvillkoret. De misstänkta överträdelserna anmäldes till NBL. Flera av anmälningarna ledde till att NBL bedömde att överträdelser hade skett av villkoren om marknadsföring av förmånsbegränsningar.125 Det finns forskning som visar på relativt omfattande överträdelser mot Lif:s regelverk.126 Marknadsföringen är inte förskrivarnas huvudsakliga informationskälla för vilka läkemedel som har begränsad subvention. Läkarnas förskrivarstöd innehåller ofta informationen och i finns information om förmånsbegränsningar angivna i anslutning till texten om det berörda läkemedlet. I Lif:s etiska regelverk anges 122”Nämnden verkar för att läkemedelsföretagen i sin produkt- och företagsinformation samt i övrigt i sin marknadsföring och sitt marknadsuppträdande dels ska beakta Läkemedelsbranschens etiska regelverk (LER), tillämpliga rättsliga regler samt allmänna utomrättsliga normer om god affärssed inom näringslivet, dels i övrigt iaktta god branschsed.” Källa: , Verksamhetsberättelse , 2017. 123Intervju med TLV, ; Mejl från TLV, . 124NBL, Yttrande. Avgivet i ärende NBL 1081/20, 2021. 125TLV, ”TLV anmäler för vilseledande information”, hämtad ; TLV, ”fällt för vilseledande information om Nexium”, hämtad ; TLV, ”fälls för vilseledande information”, hämtad . 126Zetterqvist och Mulinari, “Misleading Advertising for Antidepressants in : A Failure of Self-regulation”, 2013. 44 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N också att varje läkemedelsföretag ska utse en befattningshavare som i samråd med övriga berörda inom företaget ska övervaka företagets marknadsföring. Den informationsansvarige måste bland annat intyga att marknadsföringsmaterialet stämmer överens med beslut och rekommendationer av TLV, och att det är en saklig och sanningsenlig presentation av fakta.127 4.1.4 TLV följer alltid upp sidoavtal TLV följer alltid upp de beslut där sidoavtal utgör en del av beslutsunderlaget. Uppföljningen görs för att beräkna vilken återbäring regionerna ska debitera företagen och för att säkerställa att läkemedelsanvändningen ligger i linje med subventionsbeslutet. Uppföljningen är nödvändig för att kunna använda sidoavtal som verktyg.128 Uppföljningen görs i samverkan mellan TLV och regiongemensamma resurser. TLV medverkar eftersom det är de som fattar förmånsbeslut. Regionerna medverkar i uppföljningen eftersom de har avtalsrelationen med företagen. Uppföljningen baseras på läkemedelsregistret, som förvaltas av . Skälet är att uppföljningen kräver nationella detaljerade data som samlas in för kvartalsvisa avstämningar. Uppföljningen avser i första hand antal behandlade patienter, behandlingstid och behandlingsresultat.129 Den ekonomiska uppföljningen av sidoavtal som baseras på rak återbäring följs upp via data 4.1.5 Uppföljning av villkor om redovisning av data sker alltid TLV uppger till oss att de alltid följer upp uppföljningsvillkor om att företagen ska lämna in en rapport med en uppdaterad hälsoekonomisk analys eller andra data som visar om de antaganden som subventionsbeslutet grundades på stämmer. I subventionsbeslut med begränsningar förekommer ibland ett villkor som innebär att det ansökande företaget ska följa upp hur väl de antaganden som gjordes i ansökan stämmer. Det kan till exempel handla om uppföljning av antalet som förskrivs läkemedlet eller läkemedlets kliniska effekt. Det förekommer också villkor som innebär att företaget ska medverka till att TLV får tillgång till de uppgifter som behövs för att själva följa upp att begränsningarna följs. Uppföljningsvillkoret innebär oftast att företaget ska komma in med en rapport med den begärda informationen från subventionstillfället. TLV har enligt egen uppgift en bevakning av att denna typ av villkor efterlevs. 127Lif, Läkemedelsbranschens etiska regelverk, 2018, s. 18. 128E-post från TLV, . 129TLV, ”Utvecklad uppföljning”, hämtad . R I K S R E V I S I O N E N MESTA MÖJLIGA HÄLSA FÖR SKATTEPENGARNA – STATENS SUBVENTIONERING AV LÄKEMEDEL TLV fattar regelmässigt uppföljningsbeslut på basis av den rapport som företaget lämnar gällande de antaganden om användning och hälsovinster med mera som gjordes i ansökan. Uppföljningsbeslutet kan antingen innebära att villkoret är uppfyllt och att subventionsbeslutet kvarstår oförändrat eller att beslutet behöver omprövas. Uppföljningsbesluten publiceras fortlöpande på TLV:s webbplats. Antalet uppföljningsbeslut är begränsat. har inget uppföljningsbeslut fattats.130 4.1.6 Uppföljningen av behandlingseffekterna är inte systematisk Vår granskning visar att TLV inte har någon standardiserad process eller rutin för kontinuerlig uppföljning av läkemedels behandlingseffekter eller behandlingslängd. Det främsta skälet till detta är brist på data som kan verifiera behandlingseffekter eller behandlingstidens längd. För många nya läkemedel tar TLV beslut om pris och subvention baserat på kliniska studier som gäller ett begränsat antal individer och en kort uppföljningsperiod. Därför finns ett stort behov av uppföljning i klinisk vardag. Resultaten från uppföljningen kan sedan fungera som ett viktigt underlag inför beslut om omprövningar av läkemedels subventionsstatus – för att säkerställa att den kostnad som genereras är rimlig i förhållande till den nytta som läkemedlet ger när det används i klinisk vardag (se avsnitt 4.2). 4.2 Omprövning av subventionsbeslut TLV bedömer att den stora besparingspotentialen finns när omprövningar genomförs i samband med trepartsöverläggningar med möjlighet för regionerna och företag att teckna sidoöverenskommelser. Syftet med dessa avtal är att säkerställa en rimlig kostnad för läkemedlet. TLV omprövar sällan subventioner utifrån en egen uppföljning av faktorer som legat till grund för godkänd subvention, till exempel behandlingseffekter eller behandlingstider. Den främsta anledningen till detta är bristen på data (jämför avsnitt 4.1.6). TLV har ett pågående utvecklingsarbete för att öka transparensen och tydligheten i prioriteringar vid beslut om start av omprövning. 4.2.1Omprövning i kombination med sidoavtal kan ge stora besparingar Återbäringarna till följd av sidoavtal i samband med omprövning av läkemedel har kommit från sjukdomsområden där det finns flera läkemedel med samma eller liknande verkningsmekanism och där regionernas volymstyrning är central för att 130TLV, ”Uppföljningsbeslut”, hämtad . 46 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Dessa sidoavtal har gällt läkemedel eller sjukdomsområden med stora försäljningsvolymer. Sidoavtalen har föranletts av att TLV öppnat ett omprövningsärende, som kombinerats med trepartsöverläggningar. Enligt förmånslagen ska omprövning ske när det finns skäl att tro att ett läkemedel inte längre uppfyller de förutsättningar som subventionsbeslutet baserades på, det vill säga då det är kostnadseffektivt.131 TLV för en dialog med bland andra regionerna och ger dem möjlighet att ha synpunkter på vilka läkemedel som bör granskas.132 TLV bedömer att det finns möjligheter till ytterligare en besparing för det offentliga på 400–på 2–. Denna uppskattning förutsätter omprövningar i kombination med sidoavtal. TLV framhåller att omfattningen av sidoavtal och regionernas engagemang påverkar utfallet. 133 Regeringen har, som ett svar på TLV:s bedömning enligt ovan, gett TLV i uppdrag att genomföra åtgärder för att dämpa kostnaderna på läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna.134 4.2.2TLV har ambitionen att utveckla förmågan att förutse nya marknadssituationer TLV använder så kallad horisontspaning för att förutse nya eller förändrade marknadssituationer.135 TLV ser ett behov av att utveckla horisontspaningen för att kunna utnyttja kommande konkurrenssituationer och bland annat kunna planera och förbereda omprövningar och trepartsöverläggningar som i sin tur kan generera en besparing. Exempelvis kan lansering av generika medföra att det fastställda priset sjunker, vilket kan motivera en omprövning för Regeringen har tagit beslut om att ska delta i ett europeiskt samarbete om horisontspaning, International Horizon Scanning Initiative (IHSI), vilket kommer underlätta planeringen och förberedelsen av omprövningar och trepartsöverläggningar. TLV utvecklar även interna system för monitorering av läkemedelsanvändningen i syfte att snabbare kunna identifiera marknadssituationer som kan utnyttjas för att pressa läkemedelspriserna. TLV ser behov av att utveckla mer ändamålsenliga rutiner för att på ett systematiskt sätt ta hand om kunskapen samt analysera hur kunskapen kan användas i myndighetens arbete.136 13110–11 §§ lagen om läkemedelsförmåner m.m. 132TLV, ”Omprövning av läkemedel”, hämtad . 133TLV, Översyn av besparingspotentialen för läkemedel, 2020, s. 42. 134Regeringsbeslut S2020/09593 (delvis). 135TLV, Översyn av besparingspotentialen för läkemedel, 2020. 136Ibid, s. 46. R I K S R E V I S I O N E N MESTA MÖJLIGA HÄLSA FÖR SKATTEPENGARNA – STATENS SUBVENTIONERING AV LÄKEMEDEL 4.2.3Omprövning görs sällan beroende på att TLV upptäckt avvikelser gällande behandlingseffekter och behandlingstider Ingen av de omprövningar som genomfördes –2020 föranleddes av att TLV gjorde en egen uppföljning som påvisat att läkemedlens behandlingseffekter eller behandlingstider avvek från de som antogs när subventionsbeslutet fattades. Det beror till stor del på brist på data (se avsnitt 5.3). Några omprövningar baserades på att företagen ansökt om förändringar i subventionen. Majoriteten av omprövningarna gällde prissänkningar med eller utan sidoavtal. omprövades subventionen för tretton faktor VIII-läkemedel137 och två läkemedel som innehöll läkemedelssubstansen finasterid138. Sidoavtal tecknades för tolv av faktor VIII-läkemedlen så att de kunde fortsätta att ingå i förmånerna. Takpris fastställdes för läkemedel som innehöll finasterid vilket ledde till att ett av läkemedlen trädde ur förmånerna.139 omprövades fem läkemedel. Två av dessa var cancerläkemedel som fått utvidgad indikation. TLV omprövade subventionsbeslutet för dessa två då den utvidgade indikationen skulle kunna leda till ökad försäljning. Omprövningarna resulterade i sidoavtal. En tredje omprövning ledde till att ett vaccin uteslöts ur förmånerna då vaccin som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet inte får ingå i förmånerna. En fjärde omprövning gällde parallellimporterade läkemedel där det direktdistribuerade originalläkemedlet, som hade ett sidoavtal, trädde ur förmånerna. Kostnaden för behandlingen med de parallellimporterade läkemedlen blev för hög och TLV beslutade därför att begränsa subventionen till att enbart gälla svåra fall av sjukdomen. Det femte av de läkemedel som omprövades 2019 gällde ett läkemedel där priset på en ny förpackningsstorlek ansågs orimligt hög av TLV.140 omprövade TLV 85 läkemedel.141 Fem av omprövningarna gällde hepatit C där sidoavtalen skulle gå ut. Det ledde till att nya sidoavtal tecknades och att läkemedlen fortsatte att ingå i förmånerna. En omprövning ledde till att ett läkemedel fick utvidgad subvention då företaget kommit in med studier som visade nytta för ytterligare åldersgrupper. En omprövning, där företaget och regionerna ingick ett sidoavtal för att läkemedlet skulle få en generell subvention, ledde till att TLV behöll begränsningen trots sidoavtalet. Två läkemedel fick nya utvidgade begränsningar då kostnadseffektiviteten minskat, eftersom priset på jämförelsealternativet sjunkit.142 137VIII-läkemedel används vid en typ av blödarsjuka, så kallad hemofili A. 138Läkemedelssubstans som finns i läkemedel som används för att bland annat minska prostatan. 139TLV, ”Avslutade omprövningar 2018”, hämtad . 140TLV, ”Avslutade omprövningar 2019”, hämtad . 141Summering av de omprövningar som avslutades och redovisas på . TLV, ”Avslutade omprövningar 2020”, hämtad . 142TLV, ”Avslutade omprövningar 2020”, hämtad . 48 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N TLV genomförde även omprövningar av sju faktor IX-läkemedel143 och elva faktor VIII-läkemedel vars sidoavtal, som ger regionerna återbäring på läkemedelskostnaderna, löpte ut . Samtliga fortsatte att ingå i förmånerna efter att sidoavtal mellan företagen och regionerna tecknats för sex av dem.144 TLV genomförde också två större satsningar på att harmonisera och ta bort förmånsbegränsningar för framför allt läkemedelsgrupper inom periodens varautbytet.145 Priserna hade sjunkit kraftigt, och TLV omprövade subventionerna och beslutade i stället om att läkemedlen skulle ingå i förmånerna med generell subvention. Översynen resulterade i totalt 48 beslut för sammanlagt 4.2.4 Det finns en viss prisdynamik även utan sidoavtal Vår granskning visar att det finns en viss prisdynamik inom sjukdomsområden med flera läkemedel med likartade verksamma ämnen, även utan sidoavtal. Det är en indikation på att det finns en möjlighet för regionerna att åstadkomma prissänkningar även utan sidoavtal. Bristande prisdynamik var ett argument när TLV 2014 fick uppdraget att utveckla den värdebaserade prissättningen, bland annat genom omprövning i kombination med trepartsöverläggningar och sidoavtal. Vi har undersökt prisdynamiken hos läkemedel utan sidoavtal som tillhör sjukdomsområden147 med aktiva substanser som tillkommit (se elektronisk bilaga 2 för en utförlig beskrivning av datamaterialet och resultattabeller). Vår undersökning visar att priserna tenderar att sjunka för läkemedel inom dessa terapiområden, i takt med att de utsätts för konkurrens när det kommer in fler läkemedel i förmånerna. När ett läkemedel får sin första konkurrent minskar priset i genomsnitt . När en andra konkurrent kommer in i förmånerna minskar priset i genomsnitt med . Vi finner även att priset minskar något över tiden av andra orsaker än ökad konkurrens. För minskar priset i genomsnitt med minskar således priset . 143IX-läkemedel används vid en typ av blödarsjuka, så kallad hemofili B. 144TLV, ”Avslutade omprövningar 2020”, hämtad . 145Periodens varor är de generiskt utbytbara läkemedel som har lägst pris och som apoteken erbjuder patienterna när de byter ut läkemedel. 146TLV, ”Avslutade omprövningar 2020”, hämtad . 147Terapiområdena är indelade efter ATC-kod på nivå 5. R I K S R E V I S I O N E N MESTA MÖJLIGA HÄLSA FÖR SKATTEPENGARNA – STATENS SUBVENTIONERING AV LÄKEMEDEL Vår undersökning visar alltså att det funnits en viss prisdynamik, även utan omprövning och sidoavtal. Det är svårt att bedöma om dynamiken är en följd av att regionerna eller förskrivarna aktivt väljer det läkemedel som har det lägsta priset i de fall där det finns konkurrerande läkemedel. skriver att regionernas bristande förmåga att använda de läkemedel som har bäst villkor leder till onödiga kostnader.148 148Läkemedelsutredningen har i sitt slutbetänkande (SOU 2018:89, s.115) visat att det finns exempel där årskostnaden för en enda enskild produkt hade varit en kvarts miljard lägre om alla regioner hade varit lika effektiva som den bästa regionen. 50 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Regeringen behöver överväga åtgärder för att stärka TLV:s arbetsförutsättningar. Kriterierna för prissättning och subventionering behöver ses över och anpassas till läkemedelsmarknadens utveckling. Regionerna behöver ges bättre förutsättningar för att bidra till en kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. TLV behöver bättre tillgång till data i befintliga myndighetsregister. 5.1Grunderna för prissättningen är inte anpassad efter nya förutsättningar års utveckling på läkemedelsmarknaden har skapat eller accentuerat ett antal utmaningar i TLV:s handläggning av subventionsärenden. TLV har svårt att prissätta och subventionera vissa dyra läkemedel som ofta riktar sig mot små patientgrupper. I andra fall försvåras TLV:s prissättning och subventionering av osäkerhet om de långsiktiga behandlingseffekterna. Ytterligare en svaghet med den värdebaserade modellen är att det fastställda priset tenderar att ligga fast även efter att det har lanserats flera likvärdiga läkemedel på marknaden, det vill säga att konkurrensen uteblir. 5.1.1 Behov av beslutskriterier som medger högre pris För vissa läkemedel har TLV behov av att fastställa ett högre pris än vad som kan motiveras med nuvarande kriterier för prissättning och subventionering. I förmånslagen finns en enda bestämmelse som anger vilka kriterier som TLV får ta hänsyn till vid beslut om pris och subvention för ett läkemedel.149 Det innebär att alla läkemedel ska bedömas utifrån samma kriterier. Därutöver finns särskilda regler för äldre läkemedel och för utbytbara läkemedel. TLV har framfört till regeringen att man ser ett behov av ytterligare verktyg för att kunna hantera de utmaningar med prissättning och subventionering som myndigheten står inför.150 TLV:s utmaningar i prissättningen handlar om att få utrymme för vissa nya dyra läkemedel med stor potential. I andra fall består utmaningen för TLV i stor osäkerhet om de långsiktiga behandlingseffekterna. Det senare återkommer vi till i nästa avsnitt. 149Se 15 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. Därutöver finns särskilda regler för äldre läkemedel och för utbytbara läkemedel. 150Yttrande över betänkandet Tydligare ansvar och regler för läkemedel (SOU 2018:89), 2019, s. 2. I talas om specialfall för prissättning, SOU 2017:87, s.193–201. Vi har även fått information av TLV om behovet av ytterligare verktyg för prissättning vid en intervju den R I K S R E V I S I O N E N MESTA MÖJLIGA HÄLSA FÖR SKATTEPENGARNA – STATENS SUBVENTIONERING AV LÄKEMEDEL När läkemedelsföretag ansöker om subvention är det begärda priset ibland så högt att TLV måste avslå ansökan, trots att TLV bedömer att läkemedlet är medicinskt effektivt. Det gäller särskilt för läkemedel mot svåra sällsynta kroniska tillstånd där behandlingen ska pågå livet ut. I dessa fall bedömer TLV att läkemedlets ICER är långt över den maxgräns som TLV tillämpar för andra läkemedel mot sjukdomstillstånd med samma svårighetsgrad, även vid optimistiska antaganden om hälsovinsten.151 Den nya behandlingen kan, om den fungerar, ha stort värde för de berörda patienterna. TLV behöver därför i vissa fall kunna göra undantag från de kriterier som i normala fall tillämpas vid prissättning och subventionering av läkemedel. Enligt förarbetena ska prioriteringen mellan vilka läkemedel som ska tas in i förmånerna bland annat göras utifrån behovet av vård. Läkemedel till patienter med lika stort behov av vård ska alltså bedömas med samma måttstock för att tas in i förmånerna oavsett vilken diagnos patienten har.152 Med TLV:s tillämpning av prioriteringsordningen innebär det att läkemedel för sjukdomstillstånd med samma svårighetsgrad i normalfallet har samma nedre gräns för kostnadseffektivitet (samma övre gräns för ICER). TLV kan normalt sett inte tillåta att kostnadseffektiviteten är lägre för läkemedel för vissa diagnoser än andra med samma svårighetsgrad med nuvarande regelverk. Därför behövs nya kriterier för prissättning och subventionering för att möjliggöra att ta in vissa typer av nya dyra läkemedel i förmånerna. Det är viktigt att de nya kriterierna utformas på ett väl avvägt sätt. Det måste fortfarande vara en prövning av läkemedlets värde i förhållande till hälsovinsten som ligger till grund för subventionsbeslutet. I regeringens life science-strategi framhålls att det sker en omvandling av hälso- och sjukvården genom ökade möjligheter till individanpassad vård via nya diagnostiska metoder och behandlingar av sjukdomar. Regeringen framhåller att måste säkerställa att alla delar av vården har de förutsättningar som krävs för att denna systemtransformation ska kunna fortsätta.153 5.1.2 Behov av riskdelning vid osäker behandlingseffekt Det finns ett behov av att utveckla modeller för riskdelning som innebär att företagen och regionerna delar på risken om läkemedlet inte fungerar så bra som avsetts. När kostnaden för ett nytt läkemedel är mycket stor och behandlingseffekten är osäker är det förknippat med stor risk för det offentliga att betala innan behandlingseffekten är känd. En betalning för läkemedlet på förhand enligt 151E-post från TLV . 2001/02:63, s. 44–45. 153Regeringskansliet, En nationell strategi för life science, 2019, s. 8. 52 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N gängse modell innebär en finansiell risk för betalaren eftersom det sällan finns god evidens för behandlingens effekter på lång sikt. Ett sätt att hantera sådana beslutssituationer är att använda en utfallsbaserad modell där betalningen sker i takt med att goda behandlingseffekter påvisas.154 Dyra, avancerade läkemedel ges ofta i slutenvården och är då inte aktuella för en subvention. Men det förekommer även att sådana läkemedel förskrivs på recept och att företaget ansöker om subvention för dem. Nya betalningsmodeller kräver god tillgång på data som möjliggör att följa upp behandlingsresultatet för individuella patienter. TLV har i uppdrag från regeringen att utreda hur betalningsmodeller för gen- och cellterapier kan utvecklas för att hantera de stora behandlingskostnader och de osäkerheter som är kopplade till bland annat dessa läkemedel. Uppdraget ska redovisas senast den 1 maj 2021.155 5.1.3Det finns utrymme att öka kostnadseffektiviteten för biosimilarer Ett annat problem med den värdebaserade prissättningen är att prisdynamiken är låg. Priskonkurrensen uteblir och det fastställda priset tenderar att ligga fast även efter att det har lanserats flera likvärdiga läkemedel på marknaden. Det finns ett behov av ny författningsreglering för att öka kostnadseffektiviteten för biosimilarer, som är en likvärdig version av ett biologiskt originalläkemedel som har tappat sitt patent. saknas ett system som garanterar prissänkningar när patentet på biologiska läkemedel går ut. Det finns alltså ingen motsvarighet till det läkemedelsutbyte på apoteken som gäller för syntetiskt framställda utbytbara läkemedel och som normalt leder till prissänkningar när det har uppstått generisk konkurrens. Däremot kan förskrivare i vissa fall byta ut ett biologiskt läkemedel mot en biosimilar. TLV har efterlyst en sådan författningsreglering.156 5.2 Regionerna har en viktig roll Sett ur statens synvinkel är det angeläget att regionerna har kapacitet och drivkrafter för att delta i trepartsöverläggningar och ingå sidoavtal. Det ligger också i statens intresse att regionerna så långt som det är möjligt prioriterar de mest prisvärda läkemedlen inom ett sjukdomsområde och att förskrivningen sker inom ramen för de förmånsbegränsningar som TLV har beslutat om. 154SOU 2017:87, s. 53 ff. 155Regeringsbeslut S2019/05315/RS (delvis). 156TLV:s yttrande över betänkandet Tydligare ansvar och regler för läkemedel (SOU 2018:89), 2019, s. 2 och 20. R I K S R E V I S I O N E N MESTA MÖJLIGA HÄLSA FÖR SKATTEPENGARNA – STATENS SUBVENTIONERING AV LÄKEMEDEL 5.2.1 Viktigt att regionerna har kapacitet att ingå trepartsöverläggningar Sett ur ett statligt perspektiv är det angeläget att regionerna har kapacitet att bidra i arbetet med sidoavtal. Men regionerna har en begränsad kapacitet att i större utsträckning utöka antalet sidoavtal från dagens nivå. Trepartsöverläggningarna har inneburit att regionerna fått en bättre insyn i TLV:s verksamhet.