prop · H80389 · 2021-02-18 00:00:00 — Användningen av kvalitetsregister varierar också mellan kommuner inom samma län. Ett belysande exempel är att andelen särskilda boenden som registrerar i alla tre register skiljer mellan och i Östergötland.146 Det finns relativt stora skillnader också mellan enskilda boenden inom samma kommun. Användningen av kvalitetsregister påverkas därmed av styrning inte bara på länsnivå utan också på förvaltningsnivå och i enskilda särskilda boenden.147 Statskontoret lyfte i sin slutrapport risken för att enskilda utförare i lägre grad tog del av satsningen och i lägre grad registrerade i kvalitetsregistren. Statskontoret visade att täckningsgraden i Senior alert var lägre bland de enskilda vårdgivarna.148 Skillnaden i täckningsgrad utifrån regiform verkar dock ha minskat, enligt årliga enhetsundersökning.149 tycks enskilda och offentliga utförare registrera uppgifter i ungefär samma utsträckning, där enskilda utförare fortfarande registrerar i något lägre utsträckning.150 Att de enskilda utförarnas registrering nu är i nivå med de offentligas kan bero på att kommunerna måste ställa samma krav på de enskilda utförarna som på sina egna i upphandling enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem151. I vår enkät framgår också att de kommuner som lagt ut driften på enskilda utförare i stor utsträckning ställer krav på att de enskilda utförarna ska arbeta med 145Att täckningsgraden varierar mellan regionerna bekräftas av undersökning av täckningsgraden för Senior alert och 2016. Undersökningen visade att det fanns en spännvidd på mellan län med högst respektive lägst täckningsgrad. Se , Kvalitetsregister i hälso- och sjukvård. Täckningsgradsjämförelser och resultat av sambearbetningar med , 2018. 146Socialstyrelsen, Enhetsundersökningen om äldreomsorg och hälso- och sjukvård 2018, 2019. 147Intervjuer med i kommun 6, ; kommun 4, ; kommun 9, ; kommun 7 ; fokusgrupper med , , och socialchefer, . 148Statskontoret, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Slutrapport, 2015, ss. 43, 59, 68. 149Socialstyrelsen, Enhetsundersökningen om äldreomsorg och hälso- och sjukvård och 2018, påstående: ”registrerar insatser på enhetsnivå och använder sammanställningen av resultaten för att utveckla verksamheten?” 150Socialstyrelsen, Enhetsundersökningen om äldreomsorg och hälso- och sjukvård 2018, 2019. 1511 kap. 2 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN av de kommuner som har enskilda utförare för särskilda boenden uppger att kommunens avtal ställer krav på att de ska registrera i kvalitetsregister.152 Av intervjuer och enkätsvar framgår också att förvaltningarna i viss utsträckning använder kvalitetsregistren för att följa upp de 3.1.3Regeringens målsättning om minskad administration har ännu inte uppnåtts Kommunföreträdare anser fortfarande att arbetet med kvalitetsregister utgör en stor administrativ börda. Det framgår tydligt i våra fokusgrupper, intervjuer och enkätsvar. Socialchefer och bedömer att administrationen är lika omfattande som under Äldresatsningen. Det mest påtagliga problemet är den så kallade ”dubbelregistreringen”, det vill säga att samma uppgifter behöver registreras i både patientjournalen och de olika kvalitetsregistren. Personalen upplever att detta tar tid från mötet med patienterna, vilket skapar frustration. Under ledning från SKR pågår nu ett arbete med syfte att undanröja dubbelregistreringen. Målsättningen är att kvalitetsregister och regionala registercenter ska kunna anslutas till en nationell plattform, som automatiskt hämtar uppgifter från journalsystem och för över till kvalitetsregister. SKR:s målsättning är att 8 av 10 kvalitetsregister ska vara kopplade till den nationella infrastrukturen , och ska dubbelregistreringen kunna reduceras kraftigt.154 Av Äldresatsningens fem kvalitetsregister är det endast Senior alert som i några kommuner har anslutningar som medger automatisk överföring från journalsystem. Enligt SKR borde ett hundratal kommuner som använder samma journalsystemleverantör kunna ansluta sig till Senior alert i framtiden.155 har gjort en anpassning till nationellt fackspråk och inlett ett pilotprojekt med målsättningen att minska dubbelregistreringen.156 Ett motsvarande utvecklingsprojekt är planerat att starta för SveDem. RiksSår har tidigare ingått i ett projekt som fick avbrytas på grund av tekniska hinder, men kvalitetsregistret har anpassats till nationellt fackspråk.157 Inget arbete är påbörjat som berör BPSD-registret.158 152Riksrevisionen, enkät till 2019, fråga 10. 153Riksrevisionen, enkät till 2019, fråga 14. uppger att de i mycket eller ganska stor utsträckning följer upp enskilda utförare; jfr telefonintervju med och utvecklingsledare i kommun 5, ; samtal med företrädare för Vårdföretagarna, . 154Samtal med företrädare för , . 155Samtal med företrädare för , . 156Nationella kvalitetsregister, ”Nationella programmet för datainsamling, NPDi”, hämtad ; , Årsrapport för , s. 14; samtal med registerhållaren för Senior alert, . 157Mejl från registerhållaren för RiksSår, . 158Samtal med företrädare för , . ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN Användarvänligheten varierar mellan registren, vilket hänger samman med de olika registrens uppbyggnad och inriktning. upplevs generera mindre administration än övriga register eftersom registreringen är mindre omfattande och görs efter att patienten avlidit. Senior alert kräver däremot mer omfattande registrering. I våra intervjuer framgår att det finns kommuner som slutat registrera systematiskt i Senior alert men ändå fortsätter använda registret genom att en gång delta i HALT-mätning.159 är likt Senior alert ett kvalitetsregister som fungerar som ett processtöd med löpande registrering. Personalen upplever dock att är mindre tidskrävande. En viktig förklaring tycks vara att upplevs ge direkt mervärde för personalen i arbetet 3.2Datakvaliteten tycks ha förbättrats men kvalitetssäkringen är fortfarande begränsad För att kvalitetsregister ska kunna bidra till verksamhetsnytta krävs att inrapporterade uppgifter håller god datakvalitet. Det är dock svårt att uttala sig om datakvaliteten eftersom det saknas systematiska utvärderingar på nationell nivå. Utan sambearbetning mellan kvalitetsregistren och andra register blir kvalitetsregistrens egen kvalitetssäkring viktig för att säkerställa att uppgifterna i kvalitetsregistren är korrekta. Registerorganisationernas egen kvalitetssäkring är fortfarande under utveckling men indikerar att kvaliteten blivit bättre. Användarnas förtroende för uppgifterna tycks även ha ökat . 3.2.1 Tecken på förbättrad datakvalitet i kvalitetsregister Efter hand har allt fler kommuner sett att användning av kvalitetsregister tillför nytta i vård- och omsorgsarbetet. Detta är den mest troliga förklaringen till att registreringen har fortsatt trots att den inte längre genererar intäkter i form av prestationsersättning. av kommunerna har också accepterat att betala en årlig avgift till SKR för att använda kvalitetsregistren. Se avsnitt 2.3.3. Att prestationsersättningen försvann tycks ha inneburit att kvaliteten i de inrapporterade uppgifterna har förbättrats. I våra fokusgrupper och intervjuer framgår att prestationsersättningen skapade ett stort tryck i kommunerna på registrering, vilket gick ut över kvaliteten på uppgifterna som rapporterades in.160 159Senior alert och samarbetar i en årlig mätning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning inom särskilda boenden (Svenska HALT). ”Svenska HALT”, hämtad . 160Intervju med registerhållaren för Senior alert, , och , ; jfr telefonintervjuer med i kommun 6, , samt och i kommun 3, . EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN En direkt orsak till den låga kvaliteten förklaras i en kommun ha varit att ickelegitimerad personal gavs ett stort ansvar för registreringen.161 Kvalitetsregisterorganisationerna bekräftar att kvaliteten i inrapporterade uppgifter har förbättrats. Registerhållaren för menar att prestationsersättningen visserligen var avgörande för kvalitetsregistrets uppbyggnad men att uppgifter från vissa kommuner fick korrigeras i efterhand eftersom data höll låg kvalitet.162 Även på Senior alert kunde man se att det under Äldresatsningen matades in en stor mängd felaktiga uppgifter. Efter Äldresatsningen minskade felinmatningarna i Senior alert och man har på kansliet sett allt mindre internt bortfall då fler fullständiga vårdpreventiva processer registreras.163 3.2.2 roll som kvalitetsstöd är oklar Frågan om kvalitetssäkring av inrapporterade uppgifter i kvalitetsregistren diskuterades . Statskontoret efterlyste 2010 en mer strukturerad kvalitetssäkring och ett tydligt nationellt grepp om tillsynen över registren. Statskontoret hänvisade till en översyn som gjordes av de nationella kvalitetsregistren 2009 där utredaren ansåg att roll är att granska registrens kvalitet. I översynen hade särskilt valideringsstudier lyfts som ett sätt att nå bättre kvalitet i inrapporterade uppgifter.164 , fick regeringens uppdrag utveckla och driva en nationell registerservice.165 I uppdraget påpekade regeringen att en viktig uppgift för en nationell registerservice ”är att stödja kvalitetsregister i att validera datakvaliteten genom sambearbetningar med hälsodataregistren”.166 Trots att Statskontoret uppmärksammade behovet av förbättrad kvalitetssäkring och trots nya regeringsuppdrag kvarstod många av de brister som Statskontoret påtalat.167 För att stärka kvalitetssäkringen föreslog Statskontoret i sin slutrapport att regeringen skulle ge i uppdrag att, i samråd med SKR, utforma ett tydligt stöd till registerhållarna för kvalitetssäkring 161Telefonintervju med verksamhetsutvecklare i kommun 2, . 162Intervju med registerhållaren för , . 163Mejl från registerhållaren för Senior alert, . 164Statskontoret, Uppföljning av prestationsbaserat statsbidrag till insatser för äldre. Delrapport 1, 2010, s. 40 f. 165Regeringsbeslut S2011/8994/FS (delvis), s. 5. påpekar regeringen i en skrivelse till , med anledning av granskning av statens satsningar på , att registerservice också ger kvalitetsregistren stöd med validering av datakvaliteten i registren. Regeringens skrivelse 2013/14:204. om statens satsningar på , s. 7. 167Statskontoret, Prestationsbaserat statsbidrag till insatser för äldre. Uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Delrapport 2, 2011, s. 74; Statskontoret, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Delrapport, 2012, 3, s. 62; Statskontoret, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Delrapport 4, 2013, s. 47. ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN av inrapporterade uppgifter.168 Något sådant uppdrag fick aldrig Socialstyrelsen.169 Däremot gav regeringen ett utökat uppdrag att erbjuda särskilt stöd till register som innehåller uppgifter om hälso- och sjukvård.170 Inom ramen för detta uppdrag har publicerat rapporter innehållande täckningsgradsanalyser och beskrivningar av hur uppgifter från kvalitetsregistren kan användas för att analysera den kommunala hälso- och sjukvården.171 Tjänstemän vid och uppger att uppdrag om stöd till kvalitetsregistren är avgränsat till att beräkna kvalitetsregistrens täckningsgrad i förhållande till målpopulationen. Uppdraget innefattar således inte sambearbetning av data för att validera datakvaliteten.172 Tjänstemän vid menar att täckningsgradsberäkningar gör det möjligt att upptäcka brister i inrapporteringen och att man tillsammans med kvalitetsregistren kan arbeta för att åtgärda dem.173 3.2.3 Validering mot externa register sker i begränsad omfattning gör ingen sambearbetning mellan sina register och kvalitetsregistren i syfte att undersöka datakvaliteten i kvalitetsregistren. har dock gjort ett fåtal sambearbetningar för att beräkna täckningsgrader för kvalitetsregister. De sambearbetningar som har gjorts har gett information om inrapporteringsgraden till kvalitetsregistren men också visat att det finns brister i inrapporteringsgraden till egna register. En sambearbetning 2013 visade till exempel att det fanns ett stort antal demensdiagnoser i SveDem som inte rapporterats in till patientregister.174 Att inte gjorde fler sambearbetningar under Äldresatsningen förklarades, enligt Statskontoret, av att saknade jämförbara data att sambearbeta de övriga kvalitetsregistren mot.175 168Statskontoret, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Slutrapport, 2015, ss. 9, 64. 169Mejl från tjänsteman vid . 170Regeringsbeslut S2015/08135/RS (delvis). Regleringsbrev för avseende anslag 1:6, ap.28. 171Socialstyrelsen, Kvalitetsregister i hälso- och sjukvård. Täckningsgradsjämförelser och resultat av sambearbetningar med , 2017; , Kvalitetsregister i hälso- och sjukvård. Täckningsgradsjämförelser och resultat av sambearbetningar med , 2018. 172Samtal med företrädare för registerservice vid , ; mejl från tjänsteman vid , . 173Socialstyrelsen, Nationell registerservice verksamhet 2019. 174Socialstyrelsen, Rapporteringen till och hälsodataregistren. Jämförelser av täckningsgrader, 2013, s. 32. Fler indikationer på underrapportering till finns i för , s. 53; SveDem, Årsrapport , s. 26. 175Statskontoret, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Uppföljning av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Delrapport 4, 2013, s. 47. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN För att bedöma kvaliteten i kvalitetsregistren räcker det inte att identifiera avvikelser mot ; det krävs också en analys av vilken källa som är korrekt. Inom ramen för denna granskning har vi sambearbetat variabel ”boendeform”176 med motsvarande variabel i Senior alert och . Sambearbetningen visar på stora avvikelser mellan de två datakällorna. I kvalitetsregistren finns ett stort antal individer som registrerats som boende i särskilt boende, utan att samma individer kan återfinnas i Socialtjänstregistret.177 Efter samtal med tjänstemän i de kommuner som har störst avvikelser framkommer att de har rapporterat fel uppgifter till . Den bristande samstämmigheten innebär att det inte är möjligt att analysera hur användningen av kvalitetsregister påverkar vården och omsorgen i ordinärt boende. 3.2.4Registerorganisationernas kvalitetssäkring genom monitorering har inte utökats efter Äldresatsningen Kvalitetsregisterorganisationerna använder olika metoder för att säkra kvaliteten i registerdata.178 I sin slutrapport berörde Statskontoret särskilt registerorganisationernas monitorering, det vill säga validering av registerdata mot källdata i patientjournalen. Metoden kräver manuellt arbete och resor för personalen vilket är resurskrävande.179 När Äldresatsningen avslutades minskade de statliga bidragen till kvalitetsregisterorganisationerna, vilket har påverkat förutsättningarna för monitorering. De uppgifter som registerhållarna lämnat till visar att monitoreringen har minskat för samtliga register . har genomfört monitorering i samma omfattning som 2014, vilket innebar att andelen granskade uppgifter låg under en procent. ställdes alla planerade monitoreringsaktiviteter in, men man planerar att återgå till tidigare nivåer under 2020.180 SveDem som 2014 hade högst andel monitorerade uppgifter minskade från 2014 till under en procent 2019.181 Senior alert uppger att man i princip upphört med monitorering efter 2014.182 ökade antalet monitoreringar något men andelen monitorerade uppgifter ligger fortfarande 176Variabeln visar om en individ bor i särskilt boende eller ordinärt boende. 177Av de som enligt () bodde i ordinärt boende 2014–2018, bodde på ett särskilt boende enligt . Av de som enligt bodde i ordinärt boende 2015–2018, bodde på ett särskilt boende enligt Senior alert. Överensstämmelsen mellan registren är betydligt bättre för särskilt boende. Av de som enligt bodde på ett särskilt boende 2014–2018, bodde på ett särskilt boende enligt och Senior alert. 178I , 2015, beskriver Beslutsgruppen för ett antal metoder för kvalitetssäkring så som validering av logiska kontroller, kontroller vid inmatning, validering mot källdata och externa register, kontroll efter inmatning och monitorering. 179Samtal med registerhållare för SveDem, ; , ; Senior alert, . 180Samtal med registerhållaren för , . 181Samtal med företrädare för SveDem, . 182Samtal med registerhållaren för Senior alert, . ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN under 1 procent.183 RiksSår har inte genomfört någon monitorering men planerar att göra det under 2020.184 Enligt Statskontoret var det enbart som 2015 hade en systematisk metod för att säkerställa bredd i urvalet av granskade uppgifter.185 använder registerhållarna i stort samma urvalsmetoder vid monitorering som 2014.186 3.2.5Registerorganisationernas kvalitetssäkring utvecklas men bedöms fortfarande ha begränsningar Samtliga registerhållare bedömer att de har utvecklat sin kvalitetssäkring genom att andra åtgärder har vidtagits, bland annat i samband med uppgradering av de tekniska plattformar som kvalitetsregistren bygger på. De register som inte hade infört logiska kontroller 2014 har infört detta. Logiska kontroller innebär att orimliga svar och värden inte går att registrera eller att den som registrerar orimliga uppgifter får ett varningsmeddelande. Kvalitetsregistren har i hög grad också infört så kallade obligatoriska fält i registerformulären för att undvika internt svarsbortfall.187 Några av registren gör också efterkontroller av inrapporterade uppgifter genom att granska tolkning och rimlighet i den data som rapporterats in till registret.188 Inför tilldelning av medel från överenskommelsen om bedöms de nationella kvalitetsregistren utifrån olika aspekter. Bedömningen görs av Nationella samverkansgruppen för kvalitetsregister.189 Av samverkansgruppens beslut framgår att kvalitetssäkringen i Äldresatsningens kvalitetsregister varierar och att kvalitetssäkringen i samtliga register kan utvecklas. Endast bedömdes ligga i den högsta så kallade certifieringsnivån (nivå 1).190 Det framgår dock av samverkansgruppens beslut att inte uppfyller kriterierna i nivå 1 vad gäller validering av registerdata och bortfallsanalys.191 183Mejl från registerhållaren för BPSD, . 184Mejl från registerhållaren för RiksSår, . 185Statskontoret, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Slutrapport, 2015, s. 63. 186Palliativregistret gör uteslutande slumpvist urval. SveDem väljer ut enheter som gör många registreringar och enheter som inkommer med många frågor till kvalitetsregistret. väljer att granska enheter på orter som man skulle besöka ändå men väljer att granska enheter där man bedömt att det finns störst risker. Till skillnad från Statskontorets bedömning menar både SveDem och att deras urval är präglat av ett riskbaserat angreppssätt. 187Samtal med registerhållaren för Senior alert, ; mejl från registerhållaren för , ; mejl från registerhållare för RiksSår, ; , Årsrapport , s. 61; , Årsrapport för , s. 79. 188Mejl från registerhållaren för Senior alert, ; samtal med registerhållaren för , ; mejl från registerhållaren för RiksSår, . 189Ledningsfunktionen för , Certifieringsnivåer för och registerkandidater, . 190Palliativregistret, Senior alert och SveDem placerades i nivå 2 och och RiksSår i den lägsta, nivå 3. Nationella samverkansgruppen för , Beslut om certifiering och medelstilldelning . SveDem, respektive RiksSår. 191Nationella samverkansgruppen för , Beslut om certifiering och medelstilldelning , . EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN 4Betydelsen av kvalitetsregister för kvaliteten inom äldreomsorgen I det här kapitlet behandlar vi revisionsfråga 2: Använder kommunerna kvalitetsregister som underlag för systematiskt förbättringsarbete i äldreomsorgen? Vår granskning visar att det systematiska förbättringsarbete som regeringen ville införa genom Äldresatsningen till stora delar har uteblivit. Det är endast som tycks ligga till grund för ett sådant arbetssätt. Senior alert och verkar snarare användas som beslutstöd för individens vård. Användningen som beslutsstöd leder till väsentliga förbättringar av vården för de som registreras, men utmanar principen om jämlik vård. Användningen väcker också frågor om följsamheten till patientdatalagens bestämmelser om tillåtna ändamål för kvalitetsregister. En god äldreomsorg förebygger vårdskador och undvikbar konsumtion av slutenvård Vår utgångspunkt är att en god äldreomsorg har ett förebyggande arbetssätt som minskar vårdskador och onödig slutenvård. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) framgår att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa och att verksamheten ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet.192 En patientsäker hälso- och sjukvård ska skydda patienter från risken att drabbas av vårdskada. I patientsäkerhetslagen (2010:659) definieras en vårdskada som ”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”.193 I den statistiska analysen undersöks medverkan i kvalitetsregister och ökad risk för undvikbar slutenvårdskonsumtion, återinskrivningar i slutenvården, fallolyckor, höft- och lårfrakturer samt trycksår. Vi utgår från att god läkemedelsbehandling följer den inriktning som beskriver i rapporten ”Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre”. I den statistiska analysen undersöks medverkan i kvalitetsregister och risken att expedieras olämpliga läkemedel, polyfarmaci samt att förskrivas läkemedel som ökar risken för fallskador (bland annat antidepressiva läkemedel, opioider, lugnande läkemedel och sömnläkemedel). För den palliativa vården utgår vi från att god läkemedelsbehandling följer de riktlinjer som har tagit fram. I den statistiska analysen undersöker vi expedieringen av bland annat Midazolam, opioider och Haldol. 1925 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 1931 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659). ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN Kvalitetsregister ska användas för förbättringsarbete, men inte som beslutsstöd Vår utgångspunkt är att eventuella förbättringar av verksamheten ska komma alla patienter till del, inte bara dem som är registrerade. Utgångspunkten grundas i att enligt patientdatalagen (2008:355) ska användas för kvalitetssäkring, statistikframställning eller forskning, men inte som underlag för beslut om vård och omsorg för enskilda patienter.194 4.1 Kvalitetsregistren har en dubbel funktion Kvalitetsregistren har dubbla funktioner. De används dels som ett stöd i det systematiska förbättringsarbetet, dels som ett stöd för beslut som rör individuell vård. Att använda kvalitetsregister som beslutsunderlag för individens vård är juridiskt tveksamt. Regeringens avsikt har varit att få till stånd ett systematiskt förbättringsarbete inom äldreomsorgen utifrån uppgifter hämtade från kvalitetsregistren. Tanken var att personal på olika nivåer i den kommunala organisationen skulle analysera uppgifter om verksamheten och utfallet för patienterna och utifrån detta hitta förbättringsområden och sedan förbättra verksamheten. Utifrån den tänkta effektkedjan skulle förbättringar komma alla de äldre till del, även dem som inte registrerats i kvalitetsregistren. Riksrevisionen195 och Vårdanalys196 har tidigare noterat att vissa kvalitetsregister även används som beslutsstöd för att skapa struktur i vården av den registrerade patienten (se avsnitt 2.3.1).