prop · H80389 · 2021-02-18 00:00:00 — I tidigare granskning konstateras att vårdpersonalens motivation att registrera i kvalitetsregister ofta drivs av den nytta registreringen kan skapa i mötet med den enskilda patienten. Att använda kvalitetsregister som stöd för beslut om vård kan dock strida mot patientdatalagens bestämmelser om tillåtna ändamål för kvalitetsregister197. en spänning mellan vad vårdpersonalen gör och vad lagen föreskriver. och Senior alert är inte byggda som renodlade beslutsstöd, men det är uppenbart att de lämpar sig väl som stöd för beslut om vård för enskilda individer. Registreringen ger upphov till verksamhetsnära information om observationer som gjorts om patienten, vilka åtgärder som har vidtagits och hur det har gått för patienten. Denna information är värdefull vid beslut av vård för de individer som har registrerats. 1947 kap. 4–6 §§ patientdatalagen (2008:355). 195Riksrevisionen, Statens satsningar på – leder de i rätt riktning?, 2013, s. 49. 196Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Lapptäcke med otillräcklig täckning. Slututvärdering av satsningen på , 2017, s. 96. 197Se till exempel Datainspektionen, Beslut efter tillsyn enligt personuppgiftslagen (1998:24) – , 7 kap. patientdatalagen, 2010. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN Sådan verksamhetsnära information ska också registreras i patientjournalen, som enligt patientdatalagen ska utgöra grunden för beslut om behandling av enskilda patienter. Att vårdpersonal ibland föredrar att hämta informationen från något av registren, kan förklaras av den struktur som registren erbjuder. I fokusgrupper och intervjuer med vårdpersonal framkommer att registren ger en bättre överblick över vårdprocessen. Det finns också tecken på att registren ibland innehåller mer utförlig information än patientjournalen.198 Det fanns under Äldresatsningen långtgående planer på att bygga om Senior alert och så att de kunde fungera mer som beslutsstöd, men dessa planer förverkligades aldrig. Anledningen var dels att det fanns juridiska hinder, dels att den kliniska kompetensen hos sjuksköterskor och läkare ansågs vara avgörande för att göra rätt prioriteringar av vård på individnivå.199 4.2Systematiskt förbättringsarbete sker i begränsad utsträckning Vår granskning visar att kommunerna endast i begränsad utsträckning använder data från kvalitetsregister som ett underlag vid förbättringsarbetet i äldrevården. Det bekräftar både våra kvalitativa och kvantitativa analyser200. På riksnivå indikerar vår statistiska undersökning att i viss mån leder till det systematiska förbättringsarbete som kommer alla till del, vilket var regeringens mål med kvalitetsregistren i Äldresatsningen.201 Det tydligaste mönstret är att andelen äldre som får undvikbar slutenvård i livets slutskede202 minskar ju högre täckningsgraden är i Palliativregistret.203 Även andelen äldre som riskerar att drabbas av upprepad undvikbar slutenvård i livet minskar ju högre täckningsgraden är i Palliativregistret.204 Läkemedlet Haldol, som rekommenderar bör användas i den palliativa vården för att dämpa illamående, förvirring och hallucinationer, expedieras i större utsträckning och till högre dos i livet ju större täckningsgraden är i Palliativregistret.205 Däremot finner vi inte att andra läkemedel som rekommenderas i den palliativa vården, som Midazolam (mot ångest), Robinul 198Intervju med tjänsteman på SKR, ; intervju med registerhållare för Senior alert, ; fokusgrupp med i , . Se också Jareteg, Dokumentation av nutritionsomhändertagande för äldre patienter med risk för undernäring – en studie på , 2012; Neymark , Äldre personer med risk för undernäring – dokumentation och överrapportering, 2011. 199Möte med tjänstemän vid SKR, . 200Resultaten från den kvantitativa analysen finns i bilaga 2. 201Se bilaga 2, avsnitt A2 för metod och detaljerade resultat för . 202Livets slutskede har mätts som de sista i livet. 203Se bilaga 2 avsnitt A2.5, tabell A7. 204Se bilaga 2, avsnitt A2.5, tabell A8. 205Se bilaga 2, avsnitt A2.5, tabell A11. ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN (mot rosslighet) och morfinliknande preparat (mot smärta) samvarierar med täckningsgraden i Palliativregistret.206 Resultaten från vår statistiska analys ger inte stöd för att Senior alert eller generellt används som grund för det systematiska förbättringsarbetet. Men både den kvantitativa207 och kvalitativa analysen visar på att det finns ett fåtal kommuner som utgör tydliga undantag från detta generella mönster. Vi använder två mätmetoder för att statistiskt undersöka om och Senior alert används i det systematiska förbättringsarbetet. Vi jämför vårdkvalitet mellan •oregistrerade som bor på ett särskilt boende som använder kvalitetsregistret för andra äldre och oregistrerade som bor på ett särskilt boende som över huvud taget inte använder registret •registrerade och oregistrerade som bor på ett särskilt boende som använder kvalitetsregistret. De två mätmetoderna illustreras i figuren nedan. Figur 3 Illustration av mätmetoder 206Se bilaga 2, avsnitt A2.5, tabellerna A9, A10 och A12. 207Se bilaga 2, avsnitt A1 för metod och detaljerade resultat för och Senior alert som grund för systematiskt förbättringsarbete. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN Om kvalitetsregistren används som underlag för ett systematiskt förbättringsarbete som kommer alla till del på ett särskilt boende skulle det innebära att äldre som bor på ett särskilt boende som använder kvalitetsregister skulle få bättre vårdkvalitet än dem som bor på ett särskilt boende som inte registrerar. Vi förväntar oss därför att vårdkvaliteten är högre bland oregistrerade om de bor på ett särskilt boende som registrerar någon, jämfört med om de bor på ett särskilt boende där ingen registreras (se figur 3, mätmetod 1). Vi förväntar oss även att det inte ska finnas några skillnader i vårdkvalitet mellan de äldre som är registrerade och de som inte är det men bor på ett särskilt boende där andra registreras, om förbättringsarbetet kommer alla på det särskilda boendet till del (se figur 3, mätmetod 2). Den statistiska analysen visar att vårdkvaliteten överlag är lika god för äldre som inte är registrerade i Senior alert eller oavsett om de bor på ett särskilt boende som registrerar i kvalitetsregister eller inte, vilket går emot våra förväntningar. Generellt är den även högre för dem som är med i registren jämfört med dem som inte är registrerade, vilket även detta går emot våra förväntningar.208 Vårdkvaliteten mäts här som risken för fallskador, höft- och lårfrakturer, trycksår och hög förskrivning av olämpliga läkemedel, polyfarmaci och läkemedel som kan ge biverkningar med ökad risk för fall.209 Det finns inte heller något som tyder på att äldre som inte är registrerade i kvalitetsregister skulle ha fått en minskad risk för undvikbar slutenvård eller återinskrivning i slutenvård när de bott i ett särskilt boende som använder kvalitetsregister jämfört med i ett särskilt boende som inte gör det. Däremot har de som är registrerade i kvalitetsregister en lägre risk för undvikbar slutenvård och återinskrivningar i slutenvården än dem som inte är registrerade men bor i särskilda boenden som använder kvalitetsregister. Dessa resultat talar emot att och Senior alert används som underlag i ett systematiskt kvalitetsarbete.210 4.2.1 Det finns hinder för förbättringsarbete på lokal nivå Det finns en rad kvarstående hinder för att få till ett systematiskt förbättringsarbete bland personalgrupper på lokal nivå. De främsta hindren är den höga personalomsättningen i äldreomsorgen, den låga utbildningsnivån, bristen på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och svårigheten att hitta tid för att tillsammans analysera data och förändra verksamheten. 208Se bilaga 2, avsnitt A1.7. 209Se bilaga 2, avsnitt A1.5 för våra mått för vårdkvalitet. 210Se bilaga 2, avsnitt A1.7.2. ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN De öppna svaren på vår enkät till kommunernas och våra intervjuer med tjänstemän på olika nivåer visar att många kommuner befinner sig i en omstarts- eller uppstartsfas i arbetet med kvalitetsregistren.211 I detta läge prioriteras inte övergripande förbättringsarbete och det är heller inte möjligt baserat på de registerdata som finns att tillgå. Hur långt man har kommit i processen skiljer sig också mellan olika enheter inom kommunerna. Denna iakttagelse bekräftas också av våra enkätsvar, där en tydlig majoritet av respondenterna anser att kommunens äldreomsorgsenheter saknar förmåga att bedriva ett förbättringsarbete utan stöd från utomstående, eller att förmågan varierar starkt mellan enheterna En vanlig uppfattning bland i kommunerna är att personalgrupper i äldreomsorgen tycker att det är tekniskt svårt att göra relevanta utdrag som kan ligga till grund för analys och förbättringsarbete. I en tidspressad verksamhet kan även en låg teknisk tröskel vara skälet till att förbättringsarbetet inte blir av. Framför allt Senior alert och anses på grund av sina mer processorienterade mått vara svårare att använda för redovisning och kommunikation av konkreta resultat. Våra intervjuer visar att även två av de kommuner som kommit långt i liten utsträckning använder resultatdata från och Senior alert för övergripande resultatredovisning och förbättringsarbete. Två av dessa kommuner använder inga resultatmått från i den övergripande redovisningen och när det gäller Senior alert följer man endast hur stor andel riskbedömningar som resulterar i en åtgärd.213 Det finns också begränsningar för förbättringsarbetet som kan förklaras av den kommunala hälso- och sjukvårdens förutsättningar. I våra fokusgrupper med påpekas att den kommunala hälso- och sjukvården har en relativt svag position i förhållande till andra verksamheteter i kommunen. Detta beror bland annat på att hälso- och sjukvården oftast är organisatoriskt underordnad . leds ofta av personer utan hälso- och sjukvårdsutbildning vilket kan ha bidragit till att den kommunala hälso- och sjukvården inte har samma tradition av evidensbaserat arbetssätt som regionvården.214 211Exempelvis påpekade 19 respondenter från kommuner i 11 län, i de öppna svarsfälten i vår enkät till , att de befinner sig i en omstarts- eller uppstartsfas; telefonintervjuer med företrädare för kommun 2, ; kommun 3, ; kommun 6, ; kommun 8, ; fokusgrupp med i , . 212Riksrevisionens enkät till , fråga 11: Har äldrevårdenheterna kompetens att utan stöd från annan instans driva utvecklingsarbete med hjälp av kvalitetsregister? Gör en generell bedömning. Svar: särskilt boende: inte alls , varierar kraftigt . Ordinärt boende: inte alls , varierar kraftigt . 213Mejl från företrädare för kommun 1, , och kommun 5, . 214Jfr fokusgrupp med i , ; fokusgrupp med i ; se även SOU 2020:36, s. 240, 308 f. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN En försvårande omständighet är också svårigheten att bygga upp analytisk kompetens i personalgrupper där en stor andel av medarbetarna är timanställda215 och har låg utbildningsnivå. Bristen på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal utgör också en stor utmaning för den kommunala hälso- och sjukvården. (Se även avsnitt 2.1.2). 4.2.2Systematiskt förbättringsarbete behöver styras och efterfrågas från hög nivå i kommunen Vår bedömning är att förbättringsarbete baserat på kvalitetsregister i hög grad är beroende av om arbetet styrs och efterfrågas från högre nivåer i kommunorganisationen och på länsnivå. Det är också tydligt i våra intervjuer och enkätsvar att efterfrågan på resultat från högre nivåer ofta saknas. Denna bedömning ligger i linje med Statskontorets slutsats i myndighetens slututvärdering av Äldresatsningen (se avsnitt 2.5.2). I många kommuner finns i grunden en önskan från ledningen att personalen ska arbeta med kvalitetsregister. Politikerna ser en nytta med registren och är därför villiga att betala för användningen av dem (se avsnitt 2.3.2). Uppgifterna från kvalitetsregistren används ofta i kommunens patientsäkerhetsberättelse216 och i förekommande fall kvalitetsberättelsen217. Vår bedömning är dock att det i många kommuner saknas kunskap om och rutiner för hur kvalitetsregisterdata kan användas för övergripande förbättringsarbete. Ofta är arbetet beroende av enskilda individers engagemang, exempelvis , enhetschef, utvecklingsansvarig eller enskilda personalgrupper, som verkar för att upprätthålla kontinuiteten i arbetet. Under sådana förutsättningar är förutsättningarna för systematiskt förbättringsarbete begränsade. Bland de nio kommuner vi har undersökt närmare (se bilaga 3), finns det tre kommuner218 som har kommit förhållandevis långt i sitt systematiska förbättringsarbete utifrån kvalitetsregister. Dessa kommuner har byggt upp ett ledningssystem för att stötta enheternas arbete med förbättringsarbete, både vad gäller uppföljning av patienter och fackförvaltningens uppföljning av enheternas prestationer. I dessa kommuner har man formulerat mål som relaterar till kvalitetsregistren och det finns avsatt schemalagd tid för personalen att arbeta med kvalitetsregister. I de tre kommunerna har förvaltningen dessutom skapat en organisation för att stötta de verksamheter som har svårt att upprätthålla beslutade rutiner. 215Enligt uppgifter från Kolada är timanställda och är anställda visstid . Kolada, data hämtad . 216Riksrevisionens enkät till 2019, fråga 15: av respondenterna menar att kvalitetsregistren används som underlag till patientsäkerhetsberättelsen. 217Riksrevisionens enkät till 2019, fråga 15: av respondenterna menar att kvalitetsregistren används som underlag till kvalitetsberättelsen. 218Kommun 1, 2 och 5. ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN De tre kommunerna skiljer sig åt på några punkter. Två av kommunerna tycks ha ett stabilt system för övergripande förbättringsarbete som omfattar hela organisationen, där resultaten från kvalitetsregistren följs upp både på politisk nivå och inom ansvarig förvaltning. En av dessa två kommuner deltar dessutom i utvecklingsarbete på regional nivå under ledning av den tredje kommunen finns indikationer på att kvalitetsregistren inte är lika väl integrerade i organisationen. Där är man fortfarande i en uppstartsfas efter en större omorganisation. För att skapa enhetlighet och kontroll så används kvalitetsregistren som en del av ett ledningssystem som omfattar äldreomsorgens alla enheter.220 Gemensamt för de tre kommunerna är att resultaten från kvalitetsregistren i ett första steg sammanställs på förvaltningsnivå. Sammanställningen kan till exempel syfta till att följa upp antalet utförda riskbedömningar för undernäring, risk för undernäring och förekomst av undernäring hos kommunens egna och kontrakterade utförare. Sammanställningen från kvalitetsregistren skickas sedan ut till verksamhetsenheterna för diskussion i personalgrupperna. Två av kommunerna uppger att kvalitetsregistren är viktiga för att upprätthålla patientsäkerheten221, bland annat då man upplever en ökad personalomsättning och minskande kompetens hos personalen . Under sådana förutsättningar kan kvalitetsregistren bidra till ett strukturerat arbetssätt. Det blir också lättare för förvaltningen att följa upp verksamheten, menar de tjänstemän vi har intervjuat. 4.3Data från kvalitetsregister används som beslutsstöd på individnivå – med goda resultat Vår granskning visar att och Senior alert används som beslutsstöd i den individuella vården. De äldre som är registrerade i dessa register får bättre vård än äldre som inte är det, vilket bekräftas av både våra kvalitativa och kvantitativa analyser222. Senior alert och är inte renodlade beslutsstöd som ger personalen konkreta åtgärdsförslag utifrån information som finns i registren. Vårdpersonalen måste själva analysera de data de har matat in och bedöma vilka åtgärder som är lämpliga. Det är dock tydligt utifrån våra fokusgrupper och intervjuer med socialchefer, och sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården att de två registren används för att skapa en bättre struktur i vården och att användningen genererar stora nyttor för de individer som har registrerats. 221Kommun 1 och 2. 222Metod och resultat för den kvantitativa analysen redovisas i Bilaga 2, avsnitt A3. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN Nyttan för de registrerade individerna kan uppstå på flera sätt. För att kunna registrera den information som efterfrågas i registren, behöver personalen reflektera över individens behov, hur arbetsstegen i registren har genomförts och hur det har gått för patienten. Det innebär att de som registreras ägnas särskild uppmärksamhet och eftertanke. Det kan redan under registreringen uppstå idéer om hur vården av den registrerade kan förbättras. Det innebär att även de verksamheter som bara registrerar men aldrig kommer till analysfasen, kan höja kvaliteten i vården av den som har registrerats. Även när registreringen, analysen och förbättringsarbetet har nått en relativt hög mognadsnivå, så tycks den huvudsakliga nyttan uppstå för den person som har registrerats. Analysen föranleder ofta en avstämning med kollegor, vilket innebär att vården av den registrerade personen ges en mer allsidig utvärdering av personal med olika kompetenser. Detta kan i sin tur bidra till mer träffsäkra förbättringar i vården av den som har registrerats. har inte den dubbla funktion som beskrevs i avsnitt 4.1 ovan. Eftersom individer registreras först efter sin död, kan den information som har registrerats inte användas för att förbättra vården om den registrerade. Beroende på denna naturliga begränsning kan endast användas retrospektivt, för att dra lärdom av erfarenheter från avslutade vårdprocesser och förbättra vården för de patienter som går in i en palliativ fas. 4.3.1 De som registreras får en bättre vårdkvalitet Vår statistiska analys visar att äldre personer som är registrerade i Senior alert eller generellt får bättre vård än dem som inte är registrerade. Det finns inget som tyder på att skillnaden beror på att de särskilda boenden som registrerar har bättre kvalitet, som fler sjuksköterskor eller omsorgspersonal per bostad eller en större andel utbildad personal, än dem som inte registrerar. Hur registreringen påverkar olika risker för patientsäkerheten, som till exempel risk för fall eller undvikbar slutenvård, varierar beroende på vilket register som används. För de som är registrerade i finns det ingen skillnad i vårdkvalitet mellan dem som även är med i Senior alert och dem som inte är det. För dem som är registrerade i Senior alert är det däremot gynnsamt att även vara med i BPSD-registret.223 Registrerade patienter konsumerar mindre slutenvård Det tydligaste mönstret i vår kvantitativa analys är att äldre personer som har registrerats i något av de två registren haft en väsentligt minskad risk för dels undvikbar slutenvård, dels återinläggning . För är skillnaden mellan registrerade och oregistrerade individer mycket stora.224 223Se bilaga 2, avsnitt A3. 224Se bilaga 2, avsnitt A3 och tabell A21. ÄLDRESATSNINGEN – EFFEKTIVITETEN I STATENS SATSNING PÅ KVALITETSREGISTER I ÄLDREOMSORGEN Detta måste tolkas som ett otvetydigt positivt resultat för de äldre som har registrerats, eftersom de i mindre utsträckning drabbas av sjukdomar och skador som leder till slutenvård som skulle ha kunnat undvikas. Det bör också innebära att slutenvården avlastas och att vårdkostnaderna minskar. Registrerade patienter förskrivs mer demensläkemedel Ett av mål är att öka användningen av demensläkemedel för personer med Alzheimers sjukdom.225 Vår analys visar att äldre som är registrerade i expedieras mer demensläkemedel än äldre som inte finns med i registret. Detta kan vara ett resultat av att personer med mer uttalade demenssymtom i större utsträckning registreras i , och inte av att registrering i leder till högre förskrivning av demensläkemedel. Registerhållaren bekräftar att det troligtvis är selektion in i av personer med starkare demenssymtom.226 (Se avsnitt 4.3.2 för ett resonemang om tolkning av våra resultat.) Om det däremot skulle vara så att registrering bidrar till en ökad användning av demensläkemedel så tolkar vi detta som ett positivt resultat. har bedömt att fler personer med demens skulle behöva upptäckas, diagnostiseras och behandlas med läkemedel.227 Vi har inte fått uppfattningen i samtal med registerhållaren att det skulle finnas någon selektion av vilka som registreras i Senior alert. Äldre som är med i Senior alert expedieras i mindre utsträckning demensläkemedel än dem som inte är registrerade. Patienter som är registrerade i förskrivs färre olämpliga läkemedel har även som mål att minska förskrivningen av olämpliga läkemedel. Senior alert fokuserar bland annat på att förebygga risk för fall. Läkemedelskonsumtion kan påverka risken för fallolyckor då en del läkemedel har yrsel och ostadighet som biverkningar.228 Personer som har registrerats i förskrivs i mycket mindre utsträckning olämpliga läkemedel än de som inte är med i registret. Registrerade personer har också en kraftigt minskad risk för samtidig användning av mer än tio olämpliga läkemedel, så kallad ”polyfarmaci”. De har däremot en ökad risk att förskrivas neuroleptika, lugnande läkemedel och antidepressiva läkemedel, men läkemedelsdosen är lägre än för de som inte är med i BPSD-registret.229 Över lag tolkar vi resultaten som positiva eftersom bedömer att förskrivningen till äldre bör minska.230 Man får anta att en minskad användning av olämpliga 225BPSD-registret, Årsrapport , s. 20. 226Intervju med registerhållaren för , . 227Socialstyrelsen, Vård och omsorg vid demenssjukdom. Sammanfattning med förbättringsområden, 2018, Se också , Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, 2017, s. 70. 228Se bilaga 2, avsnitt A1.5.9. 229Se bilaga 2, avsnitt A3.3, och tabell A13–A20. 230Socialstyrelsen, Vård och omsorg vid demenssjukdom. Sammanfattning med förbättringsområden, 2018, s.28 ff. Se också , Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, 2017. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN läkemedel och en lägre dosering kan översättas i minskade läkemedelsbiverkningar. Om bidrar till minskade läkemedelsbiverkningar så är detta ett otvetydigt positivt resultat, som bidrar till ökad livskvalitet för de äldre och lägre vårdkostnader för det offentliga. Vi finner inte att medverkan i Senior alert förknippas med lägre läkemedelskonsumtion. Det är lika stor risk att förskrivas läkemedel som bör undvikas, neuroleptika, opioider och lugnande läkemedel oavsett om den äldre är registrerad i Senior alert eller ej. Men det finns en något förhöjd risk för polyfarmaci och att förskrivas antidepressiva och epilepsiläkemedel för de som är med i Senior alert.231 Registrerade patienter har minskad risk för fallolycka Som redan nämnts är ett av huvudfokus i Senior alert att minska risken för fallskador. Ett annat fokusområde är trycksår. Vi finner att personer som är registrerade i Senior alert har en minskad risk för att drabbas av fallolyckor som leder till sjukhusvård.232 Registrerade personer drabbas också i mindre utsträckning av höft- och lårfrakturer än personer som inte varit registrerade.233 De har även en mycket lägre risk att få trycksår som föranleder slutenvård.234 Det finns ingen motsvarande tendens för personer som varit registrerade Tvärtom har de som är registrerade i en högre risk att drabbas av fallolyckor som leder till slutenvård eller höft- och lårfrakturer. Om det sker selektion in i av de allra sköraste äldre, skulle detta resultat kunna vara ett uttryck för att sköra personer med svåra BPSD-symtom har en större risk för att ramla än andra och en större chans att finnas Registren har olika inverkan på vårdkvaliteten Att Senior alert och tycks ha olika inverkan på vårdkvaliteten för de registrerade ligger väl i linje med de två registrens olika syften och inriktning.