prop · H90372 · 2021-12-14 00:00:00 — Det innebär till exempel att avgiften kan variera beroende på vilken yrkeskategori som ger vård, vid vilken tid som detta sker och vilken typ av kommunikations- och besöksform som väljs (fysisk, via telefon eller digital). Patientavgiften utgör enbart en mindre del av ersättningen. Enligt uppgift från SKR tar samtliga regioner ut en patientavgift för fysiska besök hos allmänläkare i primärvård 2021. Avgiften varierar mellan och och en patient betalar högst för öppen hälso- och sjukvård. I stort sett alla regioner har samma patientavgift för digitala som fysiska läkarbesök. I några få regioner är besök hos sjuksköterska kostnadsfritt. Alla regioner utom en tar samma patientavgift för listade och olistade patienter. Ersättningsprinciper – en del av den samlade styrningen i vården Det är alltjämt en prioriterad fråga för regeringen att förbättra styrningen i den offentliga sektorn i syfte att skapa mer effektiva verksamheter och större nytta för medborgarna. En viktig del av den totala styrningen av offentlig sektor utgörs av vårdvalets ersättnings- och finansieringsmodeller. Det är regionernas ansvar att utforma ersättningssystem där de krav och villkor som ställs ska vara möjliga att kontrollera och följa upp. Regeringen inrättade 2016 en särskild delegation, Tillitsdelegationen, som ett led i arbetet med att utveckla styrningen i den offentliga sektorn (Fi 2016:03). Tillitsdelegationen konstaterade bl.a. att ersättningssystemen endast utgör en avgränsad del i den sammantagna styrningen av offentligt Varken ersättningsmodeller eller andra styrmedel kan optimeras var för sig, utan de måste hanteras och kombineras utifrån den samlade effekten på det verksamheten ska åstadkomma (SOU Utredningen utveckling för god och nära vård gjorde bedömningen att beroende på vilka ersättningsmodeller som tillämpas i vården skickas olika styrsignaler, vilket riskerar att leda till att vården blir olika utförd, även om uppdraget i stort sett är detsamma. rekommenderade även regionerna att samverka för att skapa en mer enhetlig utformning av ersättningsmodeller för sina respektive vårdval i primärvården (SOU 2018:39). Utredningen för en mer jämlik vård bedömer att ersättnings- systemen i vården är minst lika styrande som själva uppdraget och att det finns stora skillnader mellan regionernas styrning i denna del. stateras att ersättningssystemen är så spretiga och komplexa att jämförelser svårligen låter sig göras. Ett flertal av regionerna vittnar om att de inte vet riktigt hur eller i vilken mån de genom ersättningen styr mot vård efter Privata utförare som verkar i flera regioner menar att den varie- rande styrningen och den bristande transparensen försvårar etableringar. Enligt utredningen tar styrningen fortfarande i alltför låg grad hänsyn till behoven i befolkningen. Det innebär att det inom regionerna uppstår ojäm- likheter och att principen om behovsbaserad vård inte alltid är vägledande. Ytterligare invändningar mot dagens ersättningssystem är att de allt för Även om grunden ligger fast är det inte sällan som inrikt- ningen delvis ändras vilket skapar ovissa planeringsförutsättningar för Det faktum att ersättningen till utförare varierar beroende på om patienten är listad, olistad eller utomlänspatient riskerar att skapa ett snedvridande incitament för utförare att t.ex. bedriva vården i digital form mot utomlänsersättning, vilken är högre än för fysiska besök inom Av överenskommelse mellan staten och SKR om god och nära vård framgår att hur ersättningssystem inom ramen för vårdval utformas har betydelse för den övergripande resurssättningen av primärvården. framgår vidare att de också har betydelse för styrning mot en nära och jämlik vård efter behov. I överenskommelsen framgår det att det i SKR:s arbete med att stödja utvecklingen av den regionala och lokala styrningen av hälso- och sjukvården bl.a. ingår att bidra till ökat lärande om principer för ändamålsenliga ersättningssystem inom ramen för vårdval, stöd till uppföljningen av omställningen till den nära vården samt att arbeta fram metoder för att följa upp resursutnyttjande och ekonomisk bärkraft i om- infördes bestämmelser varigenom primärvårdens grund- uppdrag lagregleras (13 a kap. 1 § HSL). Syftet är framför allt att uppnå en likvärdig vård över landet samt att förtydliga vad som förväntas av primärvården och de grundläggande krav som är nödvändiga att uppfylla för att fullgöra ett sådant grunduppdrag. Mot den redovisade bakgrunden ser regeringen det som angeläget att den utveckling som regionerna har påbörjat i riktning mot mer enhetliga Regeringen ser i huvudsak positivt på de Prop. 2021/22:72 vägledande principer som utredningen anser att regionerna bör utgå från vid utformningen av ersättningssystemen, exempelvis att långsiktighet och stabilitet ska vara grunden i systemen samt att ersättningen bör justeras för att styra mot dem med störst behov av vård. Regeringen ställer sig också bakom synpunkt om vikten av ersättningsprinciper för hälsofrämjande aktiviteter och för primärvårdens samverkan och samordning med andra aktörer. är det, såsom bl.a. några regioner påpekar, viktigt att ta hänsyn till regionala förutsättningar och skillnader och även till den kommunala självstyrelsen. Regeringen anser därför att nationellt harmoniserade ersättningsprinciper med fördel kan kombineras med ersättningsprinciper som är anpassade efter förhållandena i den enskilda regionen. Det är regionerna som ansvarar för att utforma ersättningsprinciperna och den ordningen bör fortsatt gälla. Regeringen avser att fortsatt följa frågan. Behov av översyn av riksavtalet och ersättningsnivåer i vissa fall Regeringens bedömning: Regionerna bör ta initiativ till en grund- läggande översyn av riksavtalet för utomlänsvård. Utredningens rekommendation (SOU 2019:42): Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Av det fåtal remissinstanser som lämnat synpunk- ter på utredningens rekommendation är samtliga, förutom en instans, posi- tiva till den. Bland dem som tillstyrker eller är positiva till förslaget finns Region , Region , Region , Region , Region , Region län, Region och (), KRY, Min Doktor, , , för allmänmedicin (SFAM) och Region framför att det hade varit önskvärt att översynen redan hade genomförts och att förslag tagit fram inom ramen för denna utredning, då regionen delar utredarens bedömning om att en översyn av riksavtalet och ersättningsnivåerna är angelägen. anför i sitt remissvar att utredningens förslag avseende listning, gemen- samma ersättningssystem och enhetliga patientavgifter går i samma rikt- ning som regionernas ekonomidirektörer tidigare pekat ut. i linje med ett annat nationellt projekt för mer transparens och enhetlig prissättning mellan regioner angående delar av utomlänsvården. är positiv till en grundläggande översyn av riksavtalet för utomlänsvård och framför att ett läkarbesök bör kosta samma i utomläns- avgift oavsett vilken region som stått för vården. i sitt remissvar att en översyn av riksavtal för utomlänsvård och reglering behövs eftersom dessa kostnader ökar i och med de digitala aktörerna. Även Region tillstyrker rekommendationen och påpekar att reglering av avtalet behövs eftersom dessa kostnader ökar i och med de KRY, Min Doktor och tillstyrker rekommendationen om en grundläggande översyn av riksavtalet för utomlänsvård eftersom nuvar- ande avtal inte utgör en långsiktig modell för en nationellt tillgänglig I det gemensamma remissyttrandet påpekar även instanserna vikten av långsiktighet i utformningen av en ny modell så att en sådan kan införas utan att det behöver ske avbrott i vårdverksamheten. Även för Glesbygdsmedicin tillstyrker rekommenda- tionen och framför att utomlänsbesök ur deras aspekt i stor grad bidrar till fragmentering av vården och ökade kostnader. Region är negativ till rekommendationen och anför att de har byggt upp en infrastruktur för att under högsäsong erbjuda Om ersättningsnivåerna för utomlänsvård förändras jämfört med dagens modell, skulle regionen drabbas av ett inkomstbortfall som omöjliggör erbjudande av kvalificerad vård vid länets turistorter. Skälen för regeringens bedömning: för utomlänsvård beslutas som en rekommendation av SKR till regionerna och reglerar ersättningen regioner sinsemellan för vårdkostnader för patienter som får vård utanför hemregionen. att tillämpa gemensamma utomlänsersättningar för digitala vårdtjänster i Utredningen erfar att SKR och olika regionala nätverk har sett behov av förändringar och anpassningar av riksavtalet för utomlänsvård, eller hur det tillämpas, inte minst mot bakgrund av den ökande förekomsten av digitala vårdtjänster genom t.ex. nationella digitala vårdgivare. förändringarna ska vara att skapa förutsättningar för att avtalet ska stödja och bidra till, inte motverka, en fortsatt och bred utveckling av den digitala Denna bild återspeglas även i de remissvar som lämnats på Som framgår ovan framförs att det finns ett behov av en översyn av riksavtalet och att ersättningsnivåerna behöver ses över. denna bedömning är att man vill se enhetlig prissättning mellan regioner och att reglering av avtalet behövs eftersom kostnader för utomlänsvård ökar i och med de digitala aktörerna. Även KRY, Min Doktor och ser ett behov av en översyn av avtalet då man ser behov av ett nationellt och långsiktigt avtal. Utredningen pekar på att regionernas ersättning till utförare är olika beroende av en rad faktorer som i sig inte har med besökets innehåll eller patientens vårdbehov att göra. Utredningen lyfter inkonsekvensen i att en utförare som arbetar med avtal med en region och erbjuder sina patienter digitala vårdbesök får en typ av ersättning medan om samma utförare i stället startar ett separat bolag och gör det till underleverantör till en annan utförare i en annan region och fortfarande erbjuder samma patienter digitala konsultationer blir ersättningen en annan. Det finns således ett kraftigt snedvridande incitament i att ett utomlänsbesök ersätts högre än Dessa parallella ersättningssystem skapar i sin tur orättvis konkurrens mellan dem som väljer att driva vården digitalt via utomlänsavtal och dem som väljer att driva vården digitalt med utgångs- punkt från hemregionen eller en befintlig vårdcentral, oavsett om denna är i privat eller offentlig regi. I praktiken betyder detta att det är mer gynnsamt för vårdgivare att skapa separata bolag för digitala tjänster och registrera dem i ett annat län, än att arbeta med både fysisk och digital vård inom en och samma region. Dessvärre leder denna utveckling även till att Prop. 2021/22:72 ojämlikheten ökar som utvecklingen mot en behovs- och kontinuitetsbaserad vård förhindras. Utredningen konstaterar vidare att regionerna inte kan ändra lagstiftningen, men de kan se över de frågor de själva äger, t.ex. justera ersättningen så att den bättre motsvarar utförarnas kostnader. Region framför i sitt remissvar att regionen byggt upp en infrastruktur för att under högsäsonger kunna erbjuda turister kvalificerad vård vid länets turistorter. För att regionen inte ska drabbas av inkomstbortfall är man i behov av den ersättning som ges utifrån dagens modell för utomlänsersättning. Utredningen framför i sitt betänkande att behov av att se över ersättningsnivåerna även finns utifrån att primärvården i vissa fall gör sådant som innebär ett utökat uppdrag. Det kan handla om primärvården på vissa turistorter som ger vård t.ex. röntgen, gipsning osv, som enligt uppgifter till utredningen inte ger kostnadstäckning. Ersättningen bör enligt utredningen med anledning av detta bli mer transparent och bättre återspegla faktiska förhållanden. Vid en översyn bör det även tas ställning till om vissa typer av vård eller vissa förhållanden kan behöva särbehandlas för att upprätthålla en nödvändig service, menar utredningen. Mot denna bakgrund gör regeringen bedömningen att regionerna bör ta initiativ till en grundläggande översyn av riksavtalet för utomlänsvård för att på så vis skapa långsiktiga planeringsförutsättningar och hållbara ekonomiska ersättningsmodeller för utförare i primärvården i syfte att vården ska vara jämlik och ges efter behov, oavsett utförare. En sådan översyn är en viktig förutsättning för ett lyckat genomförande av reformen och vidareutveckling av den digitala vården. Regeringens bedömning: Det finns inte skäl att införa någon form av tillståndsprövning i hälso- och sjukvården, utöver de situationer som redan är reglerade. Utredningens bedömning (SOU 2019:42): Överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Samtliga instanser som yttrar sig specifikt över bedömningen ställer sig bakom den, däribland , , majoriteten av regionerna, Kommuner och Regioner (SKR), för glesbygdsmedicin, Vårdföretagarna och . delar utredningens bedömning att det inte finns skäl att införa någon form av tillståndsprövning i hälso- och sjukvården, utöver de situationer som redan är reglerade. Myndigheten instämmer även i utredningens argumentation om att tillståndsprövningen endast gäller , att vården generellt har en stark kunskapsstyrning samt att hälso- och sjukvårdens legitimationsyrken har ett starkt personligt 2021/22:72 ansvar som medför att behovet av tillståndsprövning inte är lika starkt som t.ex. inom . för glesbygdsmedicin anför att en tillståndsprövning enbart skulle begränsa möjligheterna till den ständiga utveckling av vården som krävs för att möta framtidens vårdbehov. SKR delar utredningens bedömning och menar att på förhand definierade kvalitetskrav för hälso- och sjukvården skulle riskera att gå på tvärs med utvecklingen av kunskapsstyrningen i övrigt och dessutom kan innebära ett trögrörligt system. Skälen för regeringens bedömning: Det krävs som huvudregel inte tillstånd för att enskilda ska få bedriva verksamhet inom hälso- och sjukvårdsområdet. Tillstånd krävs enbart inom vissa områden, t.ex. för att få driva blodverksamhet. Såväl offentliga som privata utförare ska däremot anmäla sin verksamhet till Inspektionen för vård och omsorg (). Utredningen för en mer jämlik vård har haft i uppdrag att utreda behovet av och förutsättningarna för tillståndsprövning eller alternativ till sådan prövning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utredningen konstaterar att tillståndsprövning exempelvis kan innebära att ställa krav på ägare och ledning eller en prövning i förhållande till på förhand definierade kvalitetskrav (t.ex. i fråga om bemanningsgrad eller närvaro av vissa professioner i verksamheten). Enligt utredningen bedömer företrädare för sjukvårdshuvudmännen att avsaknaden av tillståndsprövning inte är ett problem, eftersom den prövning som görs i samband med upphandling enligt eller kontraktering enligt LOV väl täcker in de frågeställningar som skulle kunna omfattas av en tillståndsplikt. Detta gäller i synnerhet prövning av ägare och ledning. Tvärtom har det lyfts fram att det finns en betydande risk för dubbelarbete om en tillståndsprövning skulle införas. Den egna prövningen av utförare bedöms tillföra ett mervärde genom att det innebär ett tillfälle för beställaren att få en god kännedom om de utförare som kommer in på marknaden. Förekomsten av oseriösa eller uppenbart olämpliga utförare, liknande de som förekommer inom andra delar av välfärden, verkar vidare vara låg. De fall av olämplighet som lyfts fram rör enskilda individer där påföljder enligt patientsäkerhetslagen kan aktualiseras. Inte heller finns det enligt utredningen skäl att införa tillståndsprövning i form av på förhand definierade kvalitetskrav för hälso- och sjukvården. En sådan ordning riskerar att gå på tvärs med utvecklingen av kunskapsstyrningen i övrigt och kan dessutom innebära ett trögrörligt system. Sammanfattningsvis bedömer utredningen att det inte finns behov av att införa ytterligare krav på tillstånd inom hälso- och sjukvården. Regeringen ser ingen anledning att göra någon annan bedömning än utredningen och ställer sig, liksom samtliga remissinstanser, bakom denna. Regeringens förslag: Lagändringarna ska träda i kraft . Regeringens bedömning: Det finns inget behov av några övergångs- Utredningens förslag och bedömning (SOU 2019:42): Utredningens förslag överensstämmer inte med regeringens förslag. Utredningen föreslår att lagändringarna ska träda i kraft . Utredningens bedömning överensstämmer med regeringens bedömning. Remissinstanserna: Mycket få remissinstanser lämnar några synpunkter på föreslaget ikraftträdandedatum. Region tillstyrker förslaget. Region ser tidsplanen som snäv men möjlig. ser svårigheter med att eventuella föreskrifter som myndigheten ska meddela kommer att kunna träda i kraft det föreslagna datumet. anför att företags behov av att förbereda sig för de förändrade reglerna inte har beaktats vid valet av tidpunkt för ikraftträdande. Skälen för regeringens förslag och bedömning: En viktig förutsättning för att flera av förslagen ska kunna genomföras och få avsedd effekt är att listningstjänsten finns på plats senast i samband med ikraftträdandet. Såväl huvudmän som enskilda verksamheter kan behöva för att förbereda inför ikraftträdandet. Även framtagandet av föreskrifter om listning kan ta . Regeringen föreslår mot denna bakgrund att lagändringarna ska träda i kraft . Några övergångsbestämmelser bedöms inte nödvändiga. Vissa informationsinsatser kan dock behövas. Den pågående strukturomvandlingen av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården innefattar såväl den kommunala hälso- och sjukvården som den primärvård som regionerna utför eller som drivs på uppdrag av regionerna. Omställningen till en mer nära vård och de förslag som ingår i denna proposition och som är en del av regeringens primärvårdsreform syftar övergripande till att skapa bättre förutsättningar för ökad personcentrering och en mer jämlik och behovsbaserad vård för patienter genom att främja kontinuitet och därigenom skapa ökad effektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet. Syftet är även att skapa bättre förutsättningar för god arbetsmiljö för professionerna och lika villkor för utförarna. De samlade förslagen i denna proposition bedöms leda till förbättrad patientsäkerhet bl.a. genom förstärkta planeringsförutsättningar för personalen i vården. Förslagen bedöms möjliggöra detta bl.a. genom att ett ändamålsenligt antal patienter kan lista sig hos en utförare vilket ökar både vårdkvaliteten och tillgängligheten för patienten. Att patienten kan träffa samma läkare ökar enligt undersökningar även effektiviteten i vården eftersom läkare och patient känner varandra och läkaren har god känne- dom om sjukdomshistorik och aktuella vårdbehov. patientens delaktighet i vården, vilket leder till ökad patientsäkerhet. Förslagen om listning (avsnitt 5) och begränsningar av antalet byten av utförare (avsnitt 7) syftar till att skapa bättre förutsättningar för profes- sionerna att kunna arbeta med mer personkontinuitet i form av långsiktiga relationer inom primärvården vilket i sig leder till att skapa bättre förutsätt- ningar för god arbetsmiljö. Personlig kännedom mellan läkare, men även mellan andra yrkesgrupper i vården, och patient bidrar till bättre förutsätt- ningar för kontinuerlig vård och omhändertagande av professionerna och ökad tillit till vården hos patienten. lärande i arbetet stärks när det finns möjlighet att träffa samma patienter återkommande och när det finns förutsättningar att organisera arbetet utifrån ansvarig läkare för varje patient. Med ändrade arbetssätt och stöd i digitalisering finns goda förutsättningar att både uppnå god tillgänglighet och lätta på arbetsbördan för vårdens professioner. att införandet av digitala arbetssätt och verktyg bl.a. skapar kortare köer och lägre telefontryck, samt att behovsprioriteringen blir bättre, eftersom den kan ske asynkront och prioritering mellan patienter därmed blir bättre. På detta vis kan kravet på behovs- och jämlikhetsprioriteringen bli bättre, med samma patientunderlag. Även om patienten i vissa fall får göra fler än två byten av utförare per år kan förslaget om bytesbegränsningar (avsnitt 9) innebära en begräns- ning utifrån ett patientperspektiv och därmed medföra negativa konse- kvenser för patienterna. Utredningen för en mer jämlik vård tog i sitt slutbetänkande upp att efter det obligatoriska vårdvalets införande hade av alla svenskar bytt vårdcentral de Drygt en av tio () hade funderat på att byta men inte gjort det. Slutligen hade en majoritet, , varken bytt eller funderat på att byta vårdcentral . Även en annan studie visade att ungefär en fjärdedel hade bytt vårdcentral 2010–2013). Den vanligaste anledningen till bytet var flytt (47 pro- Det kan således mot denna bakgrund konstateras att en majoritet inte skulle komma upp i maxantalet byten . I sitt remissvar anger Region att det där är av de listade patienterna som gjort tre eller fler omlistningar . Regeringen bedömer att de negativa konsekvenserna av förslaget om att begränsa antalet omlistningar är marginella och övervägs av de positiva konsekvenserna för patienter i och med att kontinuiteten i vården ökar. Vid patientundersökningar har det framkommit önskemål om att kunna använda digitala vårdtjänster integrerat i den traditionella fysiska vården vid en vårdcentral. Förslagen innebär att patienten kan vara listad hos en utförare i hemregionen eller i någon annan region och där kunna göra såväl fysiska som digitala besök. Undersökningar visar att patienter med sämre självskattad hälsa oftare har en mer regelbunden vårdkontakt jämfört med patienter med bättre Liksom påpekats tidigare i denna proposition upplever sig patienter med personkontinuitet i vården mer nöjda och kontinuitet efterfrågas även hos patienter som uppger sig vara mindre nöjda med Förslagen i denna proposition som sammantaget syftar till att skapa bättre förutsättningar för personkontinuitet kommer att vara till gagn Prop. 2021/22:72 för alla patienter och särskilt patienter med stora vårdbehov, t.ex. patienter med kroniska sjukdomar. Sammantaget för alla förslag som förs fram i denna proposition gör regeringen bedömningen att de medför övervägande positiva följder för berörda aktörer, inklusive regionerna. Syftet med förslagen är de ska skapa förutsättningar för att öka kontinuiteten och effektiviteten i vården. Konsekvenser av förslagen för regionerna behandlas delvis i förslagsavsnitten och i detta avsnitt behandlas framför allt de ekonomiska konsekvenserna. Listning hos utförare utgör grunden för patientens val av utförare Förslaget att patientens val av utförare i primärvården ska ske genom listning (avsnitt 5) innebär att det blir mer förutsebart vilka utförare som patienten kan välja och att utförarens åtagande synliggörs. Utredningen för en mer jämlik vård gör i sitt slutbetänkande bedömningen att den justering av regleringen av vårdvalssystemen som föreslås endast kommer innebära marginella kostnader för regionerna. Utredningen framför vidare att kärnan i förslaget, dvs. att valet av utförare ska ske genom listning, tillämpas av regionerna i deras administrativa styrning av primärvården. Ett skäl till det är att regionerna är skyldiga att låta ersättningen till utförare inom ett vårdvalssystem följa den enskildes val av utförare (7 kap. 3 § HSL). Denna skyldighet har medfört att samtliga regioner har olika tjänster för att administrera listning och omlistning av patienter. Det bedöms därför att den föreslagna regleringen om val genom listning ur ett huvudmannaperspektiv i praktiken inte innebär någon förändring. Utredningen bedömer däremot att förslaget kan komma att medföra ett minskat antal s.k. otrohetsbesök vid vårdcentraler där patienten inte är listad. De kostnader som följer av den tämligen omfattande administrationen kopplad till dessa besök, bl.a. i form av att regionen debiterar den vårdcentral där patienten är listad samt behovet av informationsöverföring, kan förväntas minska genom förslaget.