prop · H90372 · 2021-12-14 00:00:00 — Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en Regeringen överlämnar denna proposition till . En reformering av primärvården har inletts, med särskilt fokus på tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet. Målet med omställningen är att patienten ska få en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Målet är också att patienten ska vara delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser och att en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Regeringen föreslår i denna proposition att val av sådana utförare inom vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt (vårdcentraler och motsvarande vårdenheter) ska ske genom listning, dvs. genom att uppgifter om den enskilde förs in i en förteckning över utförarens patienter. Regionen ska vara skyldig att tillhandahålla ett elektroniskt system för listning av patienter (listningstjänst). Listning ska få göras enbart hos utförare vars verksamhet bedrivs i en regions egen regi eller som har ett kontrakt med en region. Byte av utförare ska få göras högst två gånger , om det inte finns särskilda skäl. Vårdgarantin ska gälla enbart där den enskilde är listad. Frågan huruvida vårdgarantin inom primärvården bör utvidgas till att även gälla när den enskilde har listat sig hos en utförare i någon annan region än hemregionen bör ses över. Regionen ska på begäran av en utförare få besluta att begränsa det antal patienter som får vara listade hos utföraren. Endast om det finns särskilda skäl ska regionen få avslå begäran helt eller delvis. Slutligen föreslås att regionens geografiska område ska få delas upp i två eller flera delområden med separata vårdvalssystem samt att bestämmelserna om fast läkarkontakt ska förtydligas. 2021/22:72 Lagändringarna föreslås träda i kraft . Förslag till riksdagsbeslut ................................................................ Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ....... 2.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) .................................................. Ärendet och dess beredning ........................................................... En omställning av hälso- och sjukvårdssystemet mot en mer resursstark och tillgänglig nära vård .............................................. Patientens val av utförare utgör grunden för listning ..................... Listningstjänst för vårdval.............................................................. Patienten får byta utförare ......................... Ickevalsalternativ för enskilda ....................................................... Begränsning av antalet patienter som får vara listade hos en Vårdgarantin i primärvården gäller hos den utförare där patienten är listad ........................................................................... Tydligare krav på utförare i primärvården ..................................... Regionernas geografiska område ska få delas upp i delområden med separata vårdvalssystem ..................................... Vem kan vara fast läkarkontakt i primärvården? Ett mer nationellt primärvårdssystem ............................................ Nationella ersättningsprinciper för primärvården............ 14.2Behov av översyn av riksavtalet och ersättningsnivåer i vissa fall ............................................ Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser.................................. Konsekvenser för regioner .............................................. Konsekvenser för staten .................................................. 17.4Konsekvenser för jämställdheten och de 17.5Konsekvenser för privata vårdgivare och små 18.1Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ....................................................................... 18.2Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ................................................ Sammanfattning av betänkandet Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42)............................................... Lagförslag i betänkandet (SOU 2019:42)......................... Förteckning över remissinstanserna (SOU 2019:42)...... Sammanfattning av de delar av betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) som behandlas i lagrådsremissen.................................... Lagförslag i betänkandet (SOU 2018:39) som behandlas i lagrådsremissen ........................................... Förteckning över remissinstanserna (SOU 2018:39)...... Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde 1.Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821). 2.Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Regeringen har följande förslag till lagtext. 2.1Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) Härigenom föreskrivs att 3 kap. 2 §, 6 kap. 3 § och 9 kap. 1 § patientlagen (2014:821) ska ha följande lydelse. Patienten ska även få information om 1. möjligheten att välja behand- 1. möjligheten att välja behand- lingsalternativ samt vårdgivare och samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och hälso- och sjukvård, 2. regionens elektroniska system för listning av patienter hos ut- 3. möjligheten att välja och få tillgång till en fast läkarkontakt, 2. möjligheten att få en ny medi- 4. möjligheten att få en ny medi- cinsk bedömning och en fast vård- cinsk bedömning och en fast vård- 3. vårdgarantin, och 5. vårdgarantin, och 4. möjligheten att hos Försäk- 6. möjligheten att hos Försäk- vård i ett annat land inom Euro- vård i ett annat land inom Euro- området (EES) eller i . området (EES) eller i . Patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården. Patienten ska få möjlighet att välja och få tillgång till en fast läkarkontakt hos den utförare inom primärvården som patienten valt genom listning enligt 7 kap. 3 a § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 1Senaste lydelse 2016:658. En patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård ska inom eller utom denna region få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. Bestämmelser om val av utförare inom primärvården genom listning finns i 7 kap. 3 a och 3 b §§ hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Denna lag träder i kraft . 2 Senaste lydelse 2019:964. 2.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 7 kap. 3 § och 9 kap. 1 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas tre nya paragrafer, 7 kap. 3 a–3 c §§, av följande lydelse. Regionen ska organisera primär- Regionen ska organisera primär- vården så att alla som omfattas av vården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få hälso- och sjukvårdstjänster samt tillgång till och välja en fast läkar- välja och få tillgång till en fast kontakt (vårdvalssystem). (vårdvalssystem). nen får inte begränsa den enskildes Regionen får inte begränsa den val till ett visst geografiskt område enskildes val till ett visst geogra- fiskt område inom regionen. får delas upp i två eller flera del- områden med separata vårdvals- Regionen ska utforma vårdvals- Ett vårdvalssystem ska utformas systemet så att alla utförare behand- så att alla utförare behandlas lika, las lika, om det inte finns skäl för om det inte finns skäl för något regionen till utförare inom ett vård- till utförare inom ett vårdvals- valssystem ska följa den enskildes system ska följa den enskildes val val av utförare. När regionen beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas. Val av en sådan utförare inom ett vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt ska ske genom att uppgifter om den enskilde förs in i en förteckning över utförarens patienter (listning). Den enskilde får inte vara listad hos mer än en sådan utförare i taget. Listning får göras endast hos 1Senaste lydelse 2019:973. 1.utförare i en regions egen regi, 2.utförare som med en region har ett kontrakt enligt 8 kap. 3 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem eller ett därmed jämförligt kontrakt enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling. Regionen ska tillhandahålla ett elektroniskt system för listningen (listningstjänst). Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om 3.val av utförare på annat sätt än genom listningstjänsten. Byte av sådana utförare som avses i 3 a § första stycket får göras högst två gånger . Om det finns särskilda skäl får regionen dock medge fler byten. På begäran av en sådan utförare som avses i 3 a § första stycket får regionen besluta att begränsa det antal patienter som får vara listade hos utföraren. Regionen får avslå begäran helt eller delvis endast om det finns särskilda skäl. Regionen ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 §. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att 1. kontakt med primärvården, 2. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, 3. besöka den specialiserade vården, och 4. planerad vård. Hos en sådan utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket gäller vårdgarantin enligt första stycket 1 och 2 endast om den enskilde är listad hos utföraren. Denna lag träder i kraft . 2 Senaste lydelse 2019:973. 3 Ärendet och dess beredningProp. Regeringen beslutade att ge en nationell samordnare i uppdrag att göra en analys av hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt (dir. 2013:104). I slutbetänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) framhåller utredningen att det behövs en omfattande strukturreform där primärvården blir den verkliga basen och första linjen i hälso- och sjukvården. På grund av remissinstansernas synpunkter gav regeringen en särskild utredare i uppdrag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård stödja landstingen (numera regionerna), berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården (dir. 2017:24). Utredningen tog namnet Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Regeringen har beslutat om tre tilläggsdirektiv. Utredningen slutförde sitt uppdrag . Utredningens första delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53) innehåller förslag till nya styrande principer för hälso- och sjukvården samt en första version av målbilden för omstruktureringen av hälso- och sjukvården. beslutade regeringen propositionen Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti (prop. 2017/18:83). I propositionen behandlades förslagen i det första delbetänkandet. Förslagen har antagits av (bet. 2017/18: SoU22, rskr. 2017/18:294) och lagändringarna trädde i kraft . beslutade regeringen propositionen Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (prop. 2019/20:164). I propositionen behandlades förslagen i utredningens andra delbetänkande God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) med undantag för de förslag som rör fast läkarkontakt i relation till utföraren inom vårdvalet. Förslagen har antagits av (bet. 2020/21:SoU2, rskr. 2020/21:61) och lagändringarna trädde i kraft . Regeringen beslutade att ge en särskild utredare i uppdrag att lämna förslag som syftar till att utreda hur styrningen av hälso- och sjukvården bättre kan främja en jämlik och behovsbaserad vård (dir. 2017:128). Analysen skulle omfatta styrsystemen inom hälso- och sjukvården som helhet, regionernas ersättningssystem, vårdvalssystemen, användandet av inhyrd personal, tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården samt socioekonomiska skillnader i vårdkonsumtion. Utredningen skulle också ta hänsyn till de olika förutsättningar och regelverk som finns inom olika delar av hälso- och sjukvården. Utredningen antog namnet Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08). Regeringen har beslutat om tre tilläggsdirektiv. Genom ett av dessa (dir. 2018:14) fick utredaren i uppdrag att analysera hur ett långsiktigt hållbart system för s.k. nätdoktorer ska skapas, med beaktande av principen om en behovsstyrd vård. lämnade utredningen delbetänkandet Styrning och vårdkonsumtion ur ett jämlikhetsperspektiv – kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning (SOU 2018:55). Delbetänkandet behandlade bl.a. utgångspunkterna för 2021/22:72 mer ändamålsenliga styrsystem samt sammanställningen av skillnader i vårdutnyttjande. Utredningens slutbetänkande Digifysiskt vårdval – tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42) innehåller förslag som syftar till att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen i form av ett reformpaket för en integrerad digifysisk vårdvalsreform. I denna proposition behandlas förslagen i slutbetänkandet SOU 2019:42, förutom förslaget om en nationellt reglerad patientavgift i primärvården. En sammanfattning av betänkandet finns i bilaga 1. Betänkandets lagförslag finns i bilaga 2. Betänkandet har remitterats och en förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 3. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i (S2019/04058). I propositionen behandlas även de förslag om fast läkarkontakt i relation till utföraren inom vårdvalet som utredningen utveckling för god och nära vård lämnade i delbetänkandet SOU 2018:39. En sammanfattning av dessa delar av betänkandet finns i bilaga 4. Betänkandets lagförslag i dessa delar finns i bilaga 5. Betänkandet har remitterats och en förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 6. En sammanställning av remissyttrandena finns tillgänglig i (S2018/03436). har tillkännagett för regeringen det som utskottet anfört om att säkerställa patienternas rätt till en fast läkarkontakt (bet. 2017/18:SoU26 punkt 5, rskr. 2017/18:406). Tillkännagivandet behandlas i avsnitt 5. Regeringen bedömer att tillkännagivandet är tillgodosett och därmed slutbehandlat. Regeringen beslutade att inhämta Lagrådets yttrande över de lagförslag som finns i bilaga 7. Lagrådets yttrande finns i bilaga 8.Lagrådets förslag behandlas och bemöts i avsnitten 5, 7 och 12 och i författningskommentaren. Regeringen följer i huvudsak Lagrådets förslag. En omställning av hälso- och sjukvårdssystemet mot en mer resursstark och tillgänglig nära vård Svensk hälso- och sjukvård uppvisar goda medicinska resultat i inter- nationella jämförelser, vilket fortsatt ska värnas. undersökningar att vården inte lever upp till människors förväntningar avseende bl.a. tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet, jämfört med Detta bekräftas även i olika nationella uppföljningar. patienter väntar betydligt längre än vårdgarantins tidsgränser som vårdgivarna har utmaningar med att bemanna verksamheterna med Den rådande pandemin till följd av spridningen av covid- 19 har dessutom medfört att planerade åtgärder har fått ställas in, vilket i sin tur lett till ökade köer och väntetider i vården. Bristande tillgänglighet till primärvården medför flera risker och nega- Prop. 2021/22:72 tiva konsekvenser på olika plan. Den största risken är att befolkningen inte får rätt vård i rätt tid. Bristande tillgänglighet riskerar dock att även på ett mer övergripande samhälleligt plan minska förtroendet för den långsiktiga hållbarheten i hälso- och sjukvårdssystemet. konstaterade regeringens nationella samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården att primärvården är underdimensionerad i förhållande till förväntningar och potential. Tillgängligheten i akuta fall är låg och många patienter söker sig till sjukhusakuten i stället för primärvården med följd att patienter inte sällan befinner sig på fel vårdnivå. Primärvården har också låg status hos befolkningen. Enligt betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) verkar det vara accepterat att man vänder sig till akutmottagningen även i de fall där vårdcentralen skulle vara ett bättre alternativ. Vidare gjorde samordnaren bedömningen att den svenska primärvårdens funktion är alltför svag och begränsad vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från regionernas hälso- och sjukvård samt kommunernas sjukvård och socialtjänst. Regeringen konstaterade därför att det behövs en omfattande strukturreform där primärvården blir den verkliga basen och första linjen i hälso- och sjukvården. En särskild utredare gavs därför i uppdrag att stödja dåvarande landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården (dir. 2017:24). För att klara de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför måste framtidens hälsosystem ha en stark primärvård som bas. En fortsatt förstärkning och utveckling av primärvården är därför nödvändig, inte minst eftersom den mot bakgrund av exempelvis ökad multisjuklighet och en ökande andel äldre i befolkningen har fått allt svårare att klara uppdraget som första linjens vård. En förstärkning av primärvården genomförs För att hälso- och sjukvården ska kunna ställa om så att primärvården utgör navet i svensk hälso- och sjukvård krävs att vissa centrala förutsättningar är uppfyllda. I propositionen Inriktningen för en nära och tillgänglig vård –en primärvårdsreform (prop. 2019/20:164) slår regeringen bl.a. fast att målet med omställningen av hälso- och sjukvården är att patienten ska få en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Målet är också att patienten ska vara delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser och att en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. En utveckling mot en mer nära vård med fokus på primärvården syftar vidare till att kunna möta de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför och att använda de gemensamma resurserna mer effektivt. Inom ramen för den övergripande inriktningen för en nära och tillgänglig vård har regeringen även formulerat tre inriktningsmål, nämligen att tillgängligheten till primärvården ska öka, patienten ska bli mer delaktig i en personcentrerad vård och att kontinuiteten i primärvården ska öka. 2021/22:72 Ytterligare exempel på åtgärder som regeringen har vidtagit med fokus på primärvårdsreformen är de årliga överenskommelserna mellan staten och Kommuner och Regioner (SKR) om God och nära vård – En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården mellan 2019–2021. Överenskommelserna omfattar ca för stöd till omställningen i vården och därtill ytterligare ca för satsningar på förbättrade förutsättningar för personalen i hälso- och sjukvården. Trots att det pågår en omställning av hälso- och sjukvården och regeringen har genomfört ekonomiska satsningar på primärvården , har primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader inte ökat totalt sett (SOU 2019:42). Visserligen är omställningen ett långsiktigt arbete, men det är viktigt att primärvården framgent prioriteras i högre grad än . har i uppdrag att genomföra insatser för att främja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård (S2019/03056 och S2020/03319). I uppdraget ingår att följa upp, analysera och rapportera hur omställningen i regionerna och kommunerna utvecklas. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i uppdrag att utvärdera omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård ur ett system- och patientperspektiv (S2020/03320). Regeringen har även tillsatt en utredning som ska se över förutsättningarna för en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (dir. 2019:93). Syftet med uppdraget är att uppnå en mer likvärdig vård som innefattar förebyggande och hälsofrämjande insatser för barn och unga i hela landet. Syftet är också att genom insatser inom den nära vården för barn och unga som lider av psykisk ohälsa avlasta den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, BUP. Utredningen lämnade sitt delbetänkande Börja med barnen! Sammanhållen god och nära vård för barn och unga (SOU 2021:34). Utredningen presenterade sitt slutbetänkande Börja med barnen! Följa upp hälsa och dela information för en god och nära vård (SOU 2021:78). En särskild utmaning ligger i att göra primärvården tillgänglig i alla delar av landet, även de mest glest befolkade. Tyvärr finns en rad utmaningar med att bedriva primärvård i landsbygd. Vårdcentraler på landsbygden har ett mindre potentiellt patientunderlag och hembesök kan ta på grund av långa avstånd, vilket innebär att verksamheterna inte sällan dras med underskott. Även kompetensförsörjningen utgör en utmaning genom att det är svårare att rekrytera i glest befolkade delar av landet. Utredningen för en mer jämlik vård ser svårigheter med att rekrytera personal med rätt kompetens till vården, vilket hänger samman med en försummelse av glest befolkade områden som leder till minskad närvaro av service som i sig gör området mindre attraktivt att bo i. (SOU 2018:74) noterade att kostnader för inhyrd personal i hög grad samvarierar med en glesbygdsfaktor. Ändringar i kostnadsutjämningen som trädde i kraft innebar bl.a. en ökad kompensation för merkostnader för glesbebyggelse inom utjäm- Prop. 2021/22:72 ningen för hälso- och sjukvård. Regeringen anser att det är viktigt att kunna stödja omställningen i de delar av landet som på grund av bland annat långa avstånd har särskilt svårt att bemanna enheter och organisera vården så att den kommer närmare befolkningen (prop. 2019/20:164). Bland annat är utvecklingen av den digitala vården en mycket viktig faktor för en mer tillgänglig vård på landsbygden. Regeringen har avsatt medel inom ramen för överenskommelsen God och nära vård 2021 för insatser för att förbättra möjligheten att bedriva primärvård på landsbygden. Regeringen har även gett och i uppdrag att undersöka små utförares möjlighet att verka i primärvården. Uppdraget innefattade en kartläggning av hur möjligheten för flera utförare av hälso- och sjukvård att tillsammans delta i ett valfrihetssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, respektive gemensamt delta i en upphandling enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad , tillämpas i primärvården. redovisade uppdraget (S2020/03318) och konstaterade att det inte förekommer att flera privata utförare ingår gemensamt avtal med regioner om att bedriva primärvård. Kartläggningen visar inte på några behov av författningsförslag med syfte att förenkla för mindre enheter att i samverkan med andra erbjuda sina tjänster i primärvården. Vidare har Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att kartlägga hur tillgänglighet, såväl fysisk som annan, och kvalitet i primärvården i landsbygder ser ut och analysera hur denna kan utvecklas för att främja en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (S2020/06224). Utredningen utveckling för god och nära vård har haft i uppdrag att se över hur läkare och fysioterapeuter som bedriver verksamhet enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning respektive lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi kan integreras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalssystem samt i övrig öppen vård (SOU 2020:19). Regeringen kommer att fortsätta utveckla och stärka insatserna för att göra primärvården tillgänglig i hela landet. Det finns fortsatt stora skillnader i primärvården är en enhetsstat med en långtgående självstyrelse för kommuner och regioner. Den kommunala självstyrelsen innebär bl.a. att verksamhet kan anpassas till de skiftande förutsättningarna i olika delar av landet, till exempel vad gäller demografi, geografi och arbetsmarknad.