prop · H90360 · 2021-11-09 00:00:00 — De kan också jämföra för att se om behandlingarna fungerar olika bra. Handläggare upplever att en regional 132Eftersom flera handläggare av förebyggande sjukpenning även handlägger sjukpenninggrundande inkomst (SGI) som är kopplad till förmånen har de kompetens att redan vid ansökan om godkännande av behandlingsplan upptäcka om personen inte har den sjukpenninggrundande inkomst (SGI) som krävs. Handläggare informerar den försäkrade om att de saknar SGI, men om den försäkrade fullföljer ansökan behöver handläggare hantera den trots att de på förhand vet att ansökan om ersättning kommer avslås. 133Försäkringskassan framför i faktagranskningen att det kan finnas risk för bristande rättssäkerhet med ett annat förfarande. Exempelvis kan även risken för återkrav innebära en rättsosäkerhet vad gäller förutsägbarhet. 134Sedan hösten 2020 finns en e-tjänst för digital ansökan av arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd, vilket förenklar ansökan, uppgift enligt faktagranskningen från . 135Arbetsgivare behöver ansöka om rehabiliteringsstöd . EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN hantering gör att bedömningen av behandlingar och därmed tillämpningen av regelverket blir mer enhetlig. En handläggare säger så här: Det har tvingat in handläggare in i en samstämmighet också. Att vi faktiskt handlägger lika, med samma tillämpning och tolkning av behandlingar utifrån domar och så vidare. 4.4Det finns vissa brister i interna styrning av arbetet med att förebygga sjukskrivningar Indikationer på svag intern styrning av arbetet med ersättningarna I intervjuer framhåller handläggare en frustration över att varken förebyggande sjukpenning eller arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd prioriteras inom organisation. Det tar sig i uttryck genom otydliga stöddokument, avsaknad av tillräcklig kompetensutveckling och inslag av hantering som inte åtgärdas samt att vare sig chefer eller specialister diskuterar förmånen i särskilt stor utsträckning trots att det finns frågor att samordna. Enligt intervjuade handläggare av förebyggande sjukpenning hamnar förebyggande sjukpenning i skymundan av sjukpenningen, när det gäller både internt arbete med förmånen och extern information om förmånen.136 En handläggare säger så här: Det är ju bara sjukpenning, sjukpenning, sjukpenning som man pratar om i alla lägen. framhåller handläggare att förebyggande sjukpenning är en liten förmån i jämförelse med den vanliga sjukpenningen och att det kan förklara varför förmånen inte får så stort utrymme. I vår enkät efterfrågar samverkansansvariga en tydligare prioritering på enhetschefsnivå, och att både förebyggande arbete och samverkansarbete ges större fokus och en tydligare styrning. De lyfter vikten av att både , arbetsgivarnas och vårdgivarnas roller och uppdrag tydliggörs inom det förebyggande arbetet. behöver också förtydliga vilket ansvar olika nivåer inom myndigheten har och för vad.137 En samverkansansvarig menar att dagens samverkansarbete i praktiken bärs av nätverk och lokala lösningar. Risk för att bedömningar skiljer sig åt, och handläggare efterfrågar mer professionellt utbyte för att öka samstämmigheten Intervjuade handläggare har en samstämmig syn på vad det innebär att en behandling ska vara evidensbaserad, det vill säga att behandlingen ska vara vetenskapligt beprövad för att fungera som behandling för problematiken i fråga. 136Det framgår av samtliga intervjuer med handläggare av förebyggande sjukpenning. 137Det lyfts av tio samverkansansvariga i enkätens fritextsvar. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G De är överens om att det finns behandlingar som därför oftast inte kan godkännas inom ramen för förebyggande sjukpenning. Exempel på det är hälsoresor, promenader eller hemmaträning.138 visar granskningen att det finns en risk för att bedömningar av behandlingar kan skilja sig åt mellan länen. Ett exempel är behandling genom internetbaserad kognitiv beteendeterapi (I-KBT). Handläggare i ett av länen avslår sådana behandlingar i väntan på vägledning. Handläggare i ett annat län har ännu inte haft någon ansökan om behandling som utförs via internet, men anger att de, om det skulle bli aktuellt, behöver stämma av med FMR om behandlingen kan godkännas. Handläggare av arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd anser också att internetbaserade insatser är svårbedömda. lyfter de att insatsen borde bedömas lika oavsett om den genomförs i ett fysiskt eller ett digitalt rum. Omständigheter som uppstått i pandemin har också visat att det är otydligt vad som gäller vid behandlingar som går att göra digitalt hemifrån. Ett exempel är personer som under pandemin får missbruksbehandling på plats , i stället för fem som . Övriga ska personen göra egna övningar hemma. menar att behandling enbart kan ersättas för de där behandling ges på plats. Försäkrade menar däremot att de, precis som tidigare, deltar i behandling . Vi kan konstatera att internetbaserade behandlingar som är möjliga att genomföra på flexibla tider troligtvis kommer öka framöver, och enligt SKR har det skett en successiv ökning av behandlingar med I-KBT i regionerna.139 I en intervju framgår också att det förekommer att bedömningar av antalet ersättningsdagar kan skilja sig åt mellan länen. Medan handläggare i ett län beviljar ersättning till arbetslösa finns det handläggare i andra län som beviljar ersättning . Det kan också skilja sig något åt mellan områden hur mycket tid som handläggare behöver lägga på att komplettera ansökningar. Handläggare i ett av områdena med liten användning uppger att de behöver komplettera ”nästan alla ärenden” med den försäkrades arbetstid och restid till behandling, eftersom det är krångligt att fylla i vid ansökan. De menar också att det kan vara svårt att nå läkare via telefon och då får handläggare i stället skicka en skriftlig komplettering. i områden med hög användning uppger att kontakten med vården vid komplettering fungerar bra, men att en del tid går åt till att få in samtliga nödvändiga dokument och uppgifter i respektive ärende. Dessutom kan vi konstatera utifrån siffror i ISF:s granskning att en mindre andel personer i ett av länen med stor användning får avslag på sin behandlingsplan (1,) i jämförelse med ett av länen med liten användning (2,).140 138Det framgår av samtliga intervjuer med handläggare av förebyggande sjukpenning. 139SKR Insatser för psykisk ohälsa och långvarig smärta (2021), s. 21. 140Se tabell 5 i bilaga 1. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN konstaterar därför att detta kan vara ett tecken på att man har fler standardiserade, och därmed mindre ifrågasatta, behandlingar i ett av länen med stor användning. För att öka samstämmigheten i både bedömningar och arbetssätt efterfrågar handläggare mer professionellt utbyte mellan sjukförsäkringsområden som handlägger förebyggande sjukpenning.141 Det kan exempelvis ske genom nätverk och andra forum där handläggare och stödfunktioner får en chans att utbyta erfarenheter och diskutera bedömningsfrågor. Handläggare upplever resurserna för handläggning som tillräckliga Intervjuade handläggare av förebyggande sjukpenning och arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd upplever att de har tillräckliga resurser för att handlägga respektive ersättning.142 Handläggare av rehabiliteringsstödet lyfter att arbetsbelastningen är säsongsbetonad och störst under slutet av året då flest ansökningar kommer in. Om handläggare på grund av hög arbetsbelastning behöver prioritera mellan att sköta sina övriga uppgifter och att handlägga ersättningarna så kommer ersättningarna i första hand.143 Enligt de lokalt samverkansansvariga utgör bristande resurser heller inte något större hinder för möjligheter att förebygga sjukskrivningar på ett effektivt sätt.144 I jämförelsen av länen kan vi ändå konstatera att det finns skillnader i hur många personer med deras individuella problematik som handläggarna behöver ta sig an i de olika länen.145 Varje handläggare i tar sig an 84 individer medan varje handläggare i tar sig an 137 individer. I och (verksamhetsområde Syd) är motsvarande antal 101 individer. I , som använder förebyggande sjukpenning i stor omfattning, behöver alltså handläggarna ta sig an betydligt färre personer än handläggarna i , där användningen av förmånen är liten. Det kan tyda på att det finns möjligheter till mer standardiserad handläggning i , eftersom handläggarna behöver ta sig an färre personers individuella problematik och förhållanden. Samtliga handläggare av förebyggande sjukpenning som vi har intervjuat önskar mer kompetensutveckling kopplat till förmånen, till exempel föreläsningar från FMR om vad som gäller vid evidensbedömning av vissa behandlingar, hur utbudet av behandlingar ser ut och hur upplägget av dem brukar se ut. en webbutbildning som några intervjuade handläggare har tagit del av, och andra 141Det framgår av två av fyra intervjuer med handläggare av förebyggande sjukpenning. 142Det framgår av samtliga intervjuer med handläggare av förebyggande sjukpenning och handläggare av arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd. 143Det framgår av intervjun med handläggare av rehabiliteringsstödet och i en av fyra intervjuer med handläggare av förebyggande sjukpenning. Det nämndes inte i de tre andra intervjuerna med handläggare av förebyggande sjukpenning. 144Se tabell 2E och 3E i elektronisk bilaga 4, Hinder för att förebygga sjukskrivning på ett effektivt sätt. 145Se tabell 4 i bilaga 1. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G handläggare lyfter att viss kompetensutveckling sker löpande med kollegor och stödfunktioner. 4.5Försäkringskassan följer upp regeltillämpningen men säkerställer inte att insatserna med ersättningarna kan utvärderas samlar inte in uppgifter som gör det möjligt att utvärdera ersättningarna Som tidigare nämnts är det viktigt ur ett effektivitetsperspektiv att vet vilka förebyggande insatser som har effekt. Av den anledningen behöver ersättningarna utvärderas.146147 har gjort två rättsliga kvalitetsuppföljningar av förebyggande sjukpenning, 2015 och 2019, samt en mindre analys av förmånen 2019.148 har också gjort en uppföljning av det arbetsplatsnära stödet som var föregångaren till det arbetsplatsinriktade stödet.149 Trots uppföljningarna som gjorts är det svårt att förmedla en generell bild av vilka behandlingar som ges i samband med förebyggande sjukpenning och arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd. I de nämnda kvalitetsuppföljningarna av förebyggande sjukpenning kategoriseras majoriteten av behandlingarna som utförs genom förmånen i kategorin Annat. I ansökan för det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet ska det anges om insatsen avser utreda, planera, initiera, genomföra eller följa upp. Vad kategorierna innehåller är, som tidigare nämnt, 146I promemorian som föregick ändringen av det nuvarande arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet framhålls att har ett tillsynsansvar över de insatser som behövs för rehabiliteringsverksamheten. Med rehabiliteringsverksamhet åsyftas bland den skyldighet som arbetsgivaren har, enligt 30 kap. 6 § SFB, att svara för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. I tillsynsansvaret ingår att följa upp och utvärdera hur rehabiliteringsverksamheten i stort fungerar inom området och ta de initiativ som resultatet av detta kan motivera. Se Ds 2017:9, s.52. 147Inspektionen för socialförsäkringen har i sin granskning följt gruppen kvinnor och gruppen män som hade en ersättningsperiod med förebyggande sjukpenning 2015. Uppföljningen visar att av kvinnorna hade fått sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga efter perioden med förebyggande sjukpenning. Motsvarande andel för män är . Det innebär att andelen kvinnor och män som har fått sjukpenning vid nedsatt arbetsförmåga är 4,6 respektive lägre efter en period med förebyggande sjukpenning än före perioden. Ersättning med förebyggande sjukpenning verkar alltså i någon mån leda till att en lägre andel personer har sjukfrånvaro, i alla fall , se Inspektionen för socialförsäkringen, Förebyggande sjukpenning. En granskning av sjukpenning i förebyggande syfte, 2020. 148Försäkringskassans rättsliga kvalitetsuppföljningar 2015:6 och 2019:6, 2019: Korta analyser 2019:3. 149Försäkringskassan 2017, Slutredovisning av regeringsuppdrag. Utvärdera och utveckla stödet till arbetsgivare. Dnr 061638–2015. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN inte helt klart för vare sig handläggare eller arbetsgivare som ofta kryssar i alla kategorier för säkerhets skull.150 Vi kan också konstatera att det är en brist att registerdata inte innehåller några uppgifter om behandlingar eller insatser för någon av ersättningarna. Uppgifter om diagnos finns dessutom endast för personer som har perioder av sjukpenning i en någorlunda nära anslutning till de förebyggande ersättningarna. För andra mottagare av förebyggande ersättning saknas alltså helt uppgifter om behandlingen eller insatsen som motiverat ersättningen och om problematiken som ligger till grund för behandlingen eller insatsen. Detta gör det omöjligt att på ett systematiskt sätt följa upp ersättningarna eller utvärdera hur väl behandlingarna och insatserna fungerar. har möjlighet att samla in uppgifter om insatserna för det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet enbart i samband med efterkontroll och utvärdering av stödet genom att begära in uppgifter av arbetsgivarna. Uppgifter om vad insatserna består i ingår därmed inte i själva ansökan för stödet.151 ska föra ett register över stöden, och till regeringen lämna en redovisning av det föregåendet årets bidragsbeslut. I denna redovisning ingår inga uppgifter om insatser, utan enbart uppgifter om belopp och antalet mottagare.152 Vården följer upp behandlingarna vid förebyggande sjukpenning och har inget uppdrag att göra egna kontroller Vi kan konstatera att inte har något uppdrag att följa upp om behandlingar i ett enskilt ärende av förebyggande sjukpenning når sitt syfte. Intervjuade handläggare lyfter att det förekommer att försäkrade återkommer med nya ansökningar efter genomförda behandlingar. i ett län att borde arbeta mer med att följa upp om behandlingar är effektiva och omvärdera om försäkrade ska fortsätta med samma behandlingar. Det ska däremot framgå av läkarutlåtandet när och hur vårdgivaren följer upp behandlingen. Intervjuade handläggare påtalar vikten av att vården följer upp att den försäkrade håller i det som behandlingen lade grunden för och att arbetsplatsen ger den försäkrade goda förutsättningar framöver. gör inte några egna kontroller av att den försäkrade har genomfört hela den behandlingstid som ansökan om ersättning avser. Om en försäkrad inte fullföljer behandlingen är beroende av att behandlaren eller den försäkrade själv tar kontakt med myndigheten för att meddela att personen har avslutat behandlingen . Det gör också vissa, men 150Se avsnitt 3.3. 151Se 15 § förordningen (2014:67) om bidrag för köp av arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd för återgång i arbete. 152Se § 16 och 17 § förordningen (2014:67) om bidrag för köp av arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd för återgång i arbete. FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G inte alla, enligt handläggare. kan därmed inte med säkerhet veta att samtliga personer som fått ersättning för förlorad inkomst på grund av behandling faktiskt har fullföljt behandlingen. Det finns handläggare som önskar att behandlingshemmen ska ha tydligare krav på sig att meddela om den försäkrade skulle avvika. gör efterkontroller av det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet, men inte av genomförda insatsers måluppfyllelse Handläggare av rehabiliteringsstödet kontrollerar att anordnaren uppfyller de krav på kompetenser som finns, det vill säga att anordnaren är godkänd av . Handläggarna gör inte någon lämplighetsbedömning av vilken kompetens som har utfört insatsen.153 Handläggare av rehabiliteringsstödet ska, till skillnad från vid förebyggande sjukpenning, inte bedöma evidensen i insatser som anordnare genomför, det vill säga om insatsen är lämplig för just den problematik som personen har. Vi kan konstatera att inte har något uppdrag att följa upp om rehabiliteringsstödet i enskilda ärenden uppfyller målet om att förebygga sjukfall eller underlättar för en medarbetare att vara kvar eller komma tillbaka i arbete. Det är därför svårt för handläggare att svara på om stödet är ett effektivt sätt att förebygga sjukskrivningar eller underlätta återgång Handläggare följer inte heller upp hur arbetsgivaren gör bedömningen om vilka insatser som ska sättas in. De har inte heller någon kontakt med privatpersonen som tar del av stödet, exempelvis för att följa upp om personen faktiskt har fullföljt behandlingen som arbetsgivaren anger. genomför dock handläggare efterkontroller för att följa upp att arbetsgivaren har sökt pengar för de kostnader som insatsen faktiskt har inneburit.154 1538 § förordningen (2014:67) om bidrag till arbetsgivare för köp av arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd för återgång i arbete. 154Efterkontrollerna görs på slumpvis utvalda arbetsgivare. Hur många efterkontroller som ska göras är procentuellt baserat på antalet ärenden som kommit in , uppskattningsvis cirka 200 olika arbetsgivare . Att efterkontroller ska genomföras framgår av vägledning Arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd och medicinsk service, 2018:2 Version 1. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN 5Samverkar med andra aktörer på ett ändamålsenligt sätt för att förebygga sjukskrivning? I detta kapitel beskriver vi om samverkar med andra aktörer på ett ändamålsenligt sätt för att förebygga sjukskrivning. Iakttagelserna ger underlag för att besvara delfråga tre. Nedan sammanfattas våra viktigaste iakttagelser: •Försäkringskassan är olika aktiv i olika delar av landet både när det gäller samverkan med vårdenheter och arbetsgivare samt information om de förebyggande ersättningarna. Givet stöddokument ska myndigheten intensifiera samverkan ju större behov som har identifierats, så regionala variationer kan vara berättigade vid exempelvis skillnader analys visar dock att samverkar i mindre utsträckning i områden med högre sjukpenningtal. •Det finns indikationer på att information om ersättningarna inte har gett avsedda resultat. Samverkansansvariga ser att utmaningar i arbetet med att förebygga sjukskrivningar främst är externa. De bedömer att arbetsgivare inte har tillräcklig kunskap eller incitament för att förebygga sjukskrivningar, att vårdgivare inte prioriterar förebyggande insatser och att försäkrade inte känner till möjligheter att få förebyggande insatser. är målet för den strukturella samverkan att aktörerna tar sitt ansvar för det förebyggande arbetet. Att just sprida information om förebyggande insatser som kan ges med ersättningarna är därför en viktig uppgift för . •Informationen om de förebyggande ersättningarna är inte tillräckligt behovsanpassad till relevanta aktörer, till exempel vissa typer av vårdgivare och arbetsgivare. 5.1 Det finns utrymme för en mer effektiv samverkan sätt att samverka skiljer sig över landet roll i det förebyggande arbetet mot sjukskrivning formas i den samverkan de har med andra aktörer – arbetsgivare och vårdenheter – som ansvarar för och genomför de förebyggande behandlingarna och insatserna. uttalar på olika sätt att samverkansarbetet på den strukturella nivån kan innehålla förebyggande ambitioner. Målet med samverkan med arbetsgivare är att verka för att arbetsgivarna förebygger sjukfrånvaro hos sina FÖR SÄ KRIN G S KA SSA N S A RBE TE M ED A TT F ÖREB YGGA SJU KSKRI VN IN G anställda och att de tar sitt ansvar för arbetsanpassning- och rehabilitering.155 Vi har i vår enkät kartlagt dels hur utvecklad samverkan är med arbetsgivare och vårdenheter, dels i vilken utsträckning kartlägger hur arbetsgivare och vårdenheter arbetar med att förebygga sjukfrånvaro. Den strukturella samverkan bygger också på ett strategiskt förhållningssätt som utgår från analys och kännedom om lokala förhållanden. Inventeringar förväntas ge en uppfattning om de utvecklingsbehov som finns i upptagningsområdet och som är kopplade till sjukskrivningsprocessen, skriver själv.156 enkätfrågor till de samverkansansvariga utgår från det inriktningsdokument och det stöd för samverkan som finns om samverkan för Försäkringskassan.157 Det finns skillnader i hur utvecklad samverkan158 är både inom och mellan verksamhetsområden.159 Alla sjukförsäkringsområden i verksamhetsområdet har en aktiv samverkan, medan aktivitetsgraden för samverkan varierar inom verksamhetsområdet . I de län som vi studerat närmare är samverkansaktiviteten hög i och , medan den är låg i och . i verksamhetsområde Syd. Granskningen visar att i vissa sjukförsäkringsområden har en utvecklad samverkan med arbetsgivare och vårdenheter genom olika typer av kontaktytor. Exempel på sådana kontaktytor är att en arbetsgivare har en särskild kontaktperson hos , att särskilda team handlägger en arbetsgivares sjuskrivningsärenden och att en vårdenhet och för en regelbunden dialog om vårdenhetens sjuskrivningspraxis. I dessa områden kartlägger också i hög grad det förebyggande arbetet hos de nämnda aktörerna. skaffar sig alltså bättre kännedom om det förebyggande arbetet hos aktörerna ju tätare deras samverkan är med aktörerna via olika kontaktytor. 155Försäkringskassan, Stöd för strukturell samverkan, dokument i version mars, 2020. 156Se kapitel 2 och , Stöd för strukturell samverkan, dokument i version mars, 2020. 157Försäkringskassan, Inriktning för samverkan inom sjukförsäkringen, dnr 004146–2019, 2019. 158Indexen som mäter samverkan bygger på fyra frågor om samverkan (se enkätfrågorna 5, 6 och 7). De fyra indexen är summaindex (värdena i en enkätfråga har summerats för varje individ och sedan dividerats med antalet svar varje individ har i enkätfrågan, så att ”vet ej”-svar räknats som missingvalue). Indexen varierar mellan 0100. I SF-områden som har flera svarande tas ett genomsnitt av individernas indexvärden. Måttet samverkansaktivitet utgör här ett sammantaget mått (låg-medel- hög) av indexen för kartläggning av arbetsgivare och vårdenheter och indexen för kontakter med arbetsgivare och vårdenheter. Indexen har delats in enligt om de ligger över eller under genomsnittet för indexvärdet för alla områden. Indexen (enligt under snittet/över snittet) har därefter kombinerats stegvis: kartläggning och kontakter med arbetsgivaren och en liknande procedur för vårdenheterna. Dessa två mått (samverkan med arbetsgivare och samverkan med vårdenheter) har i ett följande steg kombinerats till ett sammanfattande samverkansmått i låg-medelhög-hög. 159Se tabell 7 i bilaga 1. EN GRA N SKN I N GSRA PPO RT FRÅ N R IKS REV I EN Risk för otillräcklig samverkan för förebyggande arbete i län med höga sjukpenningtal Granskningen visar att samvariationen mellan samverkan (indexen för kontaktytor och kartläggning) och sjukpenningtalen i länet är negativ.160 Däremot finns det inte något motsvarande samband vad gäller användningen av det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet och samverkan. I det förra kapitlet kunde vi konstatera att förebyggande sjukpenning används i större omfattning i län med högt sjukpenningtal och många nettodagar med sjukpenning. Enligt stöddokument ska myndigheten trappa upp sin samverkan enligt en behovsstege: samverkan blir intensivare ju större behov som har identifierats.161 Därför skulle vi här kunna förvänta oss en mer aktiv samverkan i områden med många sjukskrivningar. I stället ser vi motsatsen och det gäller också kartläggning av det förebyggande arbete hos aktörerna. tycks alltså arbeta mer proaktivt och preventivt med hjälp av samverkan där utmaningarna med sjukskrivningar inte är så stora. Flera utmaningar för samverkan De lokalt samverkansansvariga ser främst externa hinder, utmaningar och problem för möjlighet att förebygga sjukskrivningar på ett effektivt sätt.