prop · H803175 · 2021-04-13 00:00:00 — Reglering av arbetsuppgifter inom Som ovan beskrivits (avsnitt 4.2), är arbetsuppgifter i som huvudregel inte reglerade. gäller dock enligt 3 kap. 3 a § SoL att socialnämnden ska använda handläggare som har avlagt svensk socionomexamen eller annan relevant examen på minst grundnivå i högskolan för utförande av sådana uppgifter inom som rör barn och unga och som innefattar bedömning av om utredning ska inledas, utredning och bedömning av behovet av insatser eller andra åtgärder eller uppföljning av beslutade insatser. med införandet av regleringen infördes övergångsbestämmelser som innebar att en handläggare som före anställts för att utföra de nämnda uppgifterna till och med Prop. 2020/21:175 skulle vara fortsatt behörig att utföra uppgifterna. den utvärdering som genomförde på regeringens uppdrag har reformen medfört flera positiva konsekvenser, t.ex. ökad rättssäkerhet för enskilda, ökad kompetens hos handläggarna och ökad kvalitet ([2016] Krav på behörighet inom barn- och ungdomsvård). Regleringen har dock enligt utvärderingen inneburit svårigheter för kommunerna att leva upp till behörighetskravet. Övergångsbestämmelserna har därför förlängts så att de nu gäller till och med (prop. 2018/19:69). 5Skyddad yrkestitel ska införas för yrket undersköterska 5.1Bevis om skyddad yrkestitel ska krävas för att få arbeta som undersköterska i vården och omsorgen Regeringens förslag: I yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område och i verksamhet enligt socialtjänstlagen och enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade ska endast den som har bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska få använda titeln. Den som saknar ett sådant bevis ska inte heller få använda en titel som kan förväxlas med yrkestiteln undersköterska. Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med regeringens förslag. I utredningens förslag har lagtexten en annan språklig utformning. Remissinstanserna: En klar majoritet av remissinstanserna tillstyrker eller har inget att invända mot förslaget att införa skyddad yrkestitel för Det gäller bland andra , Riks- förbundet , , , kommun, , Region , , Arbets- förmedlingen, Myndigheten för (), Region botten, Inspektionen för vård och omsorg (), , Mitt- , i och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (). påpekar att reformen inte kommer att få samma genomslagskraft för vissa yrkesgrupper, främst inom funktionshinders- området, som i de flesta fall har samma utbildning men en annan yrkestitel Även kommun, som dock avstyrker försla- get, lyfter denna fråga. () och SKPF pensionärerna förordar dessutom en reglering med innebörden att vissa arbetsuppgifter ska förbehållas undersköterskor, för att säkerställa att arbetsgivaren inte anställer vårdbiträden i stället för undersköterskor. anser att den mest ändamålsenliga regleringen är legitimation eller en skyddad yrkestitel i kombination med att förbehålla vissa arbets- uppgifter för undersköterskor. Även Folkkampanjen för sjukvården är av 2020/21:175 uppfattningen att legitimation bör införas i stället för skyddad yrkestitel. Region påpekar att sjuksköterskestudenter som får anställning som undersköterskor behöver kunna få det även fortsättningsvis. utgår från att läkarstuderande även framgent kan utföra sådana arbetsuppgifter. Också Kommuner och Regioner (SKR), som emellertid avstyrker förslaget, lyfter samma fråga och understryker att undersköterska är det vanligaste yrket hos de sjuksköterskor med utbildning från länder utanför EU eller EES som inte har erhållit svensk sjuksköterskelegitimation. Linnéuniversitetet anser att det är oklart vilken befogenhet som berörda myndigheter har att ingripa mot en undersköterska, till skillnad från vad som gäller för legitimerad personal. Några remissinstanser avstyrker förslaget, däribland SKR, och kommun som anser att det är utbildning och inte reglering av yrket som kan motverka kompetensbristerna. Region påpekar att regionen kommit en bra bit på väg med att säkerställa kompetensnivån inom gruppen undersköterskor och betvivlar att ett skydd för titeln skulle få någon större påverkan på kvalitet och patientsäkerhet. En liknande åsikt har Region som, utan att avstyrka förslaget, anför att en skyddad yrkestitel inte påtagligt skulle öka kvaliteten och patientsäkerheten för de arbetsgivare som i likhet med regionen har rutiner för att säkra kompetens. anser att skyddad yrkestitel inte är någon mindre restriktiv reglering än legitimation och framhåller att frågan om utbildningen med inriktning mot vård och omsorg i gymnasieskolan och i vuxenutbildning bör vara både beslutad och utvärderad före det att en reglering kan övervägas. Även framför att innehåll och kvalitet i utbildningen först måste säkerställas och få genomslag innan en eventuell yrkesreglering övervägs. SKR saknar en analys av de skillnader som finns mellan verksamhet enligt LSS och SoL i förhållande till hälso- och sjukvård och avstyrker att även insatser som ges enligt LSS och SoL ska omfattas av kravet på skyddad yrkestitel. anser att den nya regleringen innebär en stor risk för att utbudet av undersköterskor minskar trots ett ökat behov och framhåller att införandet av skyddade yrkestitlar generellt sett kan vara negativt för konkurrensen. Fremia befarar att ett minskat utbud av undersköterskor kan göra det svårt för mindre verksamheter inom vård och social omsorg att rekrytera personal med rätt kompetens. Skälen för regeringens förslag För att kvalitet och säkerhet i vård och omsorg ska kunna säkerställas, eller till och med öka, måste kompetens hos personalen värdesättas och förstås på ett helt annat sätt än . Den demografiska utvecklingen med allt fler äldre och den rådande hälsoutvecklingen med allt fler som lider av såväl kroniska sjukdomar som psykisk ohälsa innebär en stor utmaning för sam- hället och därmed ett ökat behov av patientnära kontakter. omställningsreformen mot en god och nära vård med ökat fokus på primär- vården kan bl.a. leda till att fler personer kan få sitt vårdbehov omhändertaget i hemmet. Undersköterskor är den yrkesgrupp som ofta arbetar närmast patienten eller brukaren. Den kunskap och kompetens som en undersköterska besitter har därför stor betydelse för verksamheternas kvalitet och för patientsäkerheten. Det finns dock en otydlighet vad gäller Prop. 2020/21:175 kompetens- och utbildningskrav för yrket undersköterska. har svårt att bedöma kompetensen hos dem som söker eller innehar tjänst som undersköterska. En bidragande orsak till det är att utbildningsbakgrunden är heterogen. I utredningens kartläggning av undersköterskans kompetens och arbetsuppgifter framkommer att det finns brister inom flera kompetensområden för undersköterskor som har avgörande betydelse för kvaliteten och säkerheten i vården och omsorgen. Det gäller t.ex. bristande kunskaper i hälso- och sjukvård, bemötande, kommunikation och bedömningsförmåga samt oförmåga att förstå när den egna kompetensen och kunskapen inte räcker till. Bristande kunskaper i svenska språket är vanligt förekommande. De kompetensbrister hos undersköterskor som kommit fram i kartläggningen kan sammanfattas som dels kunskapsbrister inom kompetensområden som är karaktäristiska för yrkesområdet, dels bristande språkkunskaper. Dessutom framkom att – främst i kommunala verksamheters arbete –ansvar inte fördelas efter kompetens. Detta kan få till följd att den personal som tilldelas en viss arbetsuppgift inte har rätt kompetens, vilket i sin tur kan innebära risker ur ett kvalitets- och patientsäkerhetsperspektiv. Reglering av yrket ska säkerställa en enhetlig kompetensnivå Såsom redogörs för i avsnitt 4.4 och 5.2 beslutade regeringen om en reviderad utbildning för gymnasieskolans yrkesprogram med inriktning mot vård och omsorg. Utbildningens innehåll och omfattning har justerats med syfte att den förvärvade kompetensen på ett bättre sätt än ska svara mot verksamheternas behov av undersköterskor med adekvat kompetens. Det finns dock inget som säkerställer att den som har yrkestiteln undersköterska också har förvärvat de kunskaper som efterfrågas. Utan en reglering av yrket kommer det fortfarande att vara så att vem som helst kan anställas med yrkestiteln undersköterska, utan att behöva kunna visa en viss kompetensnivå. I motsats till vad SKR anför, räcker det enligt regeringens mening inte med utbildning för att säkerställa kompetensnivån fullt ut. Det saknas därmed anledning att, såsom bl.a. föreslår, först utvärdera den nya utbildningen före det att en yrkesreglering införs. Det är alltså enligt regeringens mening inte tillräckligt att gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram har anpassats för att bättre svara mot efterfrågad kompetens för yrket. En yrkesreglering skulle innebära att det säkerställs att undersköterskan verkligen besitter en viss kompetensnivå för yrket, t.ex. med avseende på bedömningsförmåga, omvårdnadskunskap och kunskaper om hälso- och sjukvård. Därigenom stärks kvaliteten och patientsäkerheten i verksamheterna. Vidare skulle en reglering tydliggöra för arbetsgivaren vilken kompetens en medarbetare har och därmed underlätta arbetsledning och planering. För patienter och brukare och deras anhöriga är det dessutom en trygghet att veta vilken kompetens en person med titeln undersköterska har. Region påpekar, finns det arbetsgivare som har kommit långt i arbetet med att säkerställa kompetensnivån för undersköterskor och att regleringen därför inte kommer att ha någon effekt för sådana verksamheter. Regeringen ser positivt på det utvecklingsarbete som bedrivs på olika håll för att säkra kompetensnivån. Dock är det regeringens bedömning att det 2020/21:175 behövs en reglering av undersköterskeyrket för att en kompetenshöjning ska få genomslag som kvarstår i alla berörda verksamheter. Skyddad yrkestitel är den mest ändamålsenliga regleringen Att införa någon form av ny yrkesreglering innebär att lagstiftaren accepterar att vissa hinder uppstår på arbetsmarknaden. Det blir exempelvis inte möjligt att få jobb av ett visst slag utan att först genomgå särskild utbildning, eller att utan att ha genomgått särskild utbildning använda en viss titel som är förbehållen den som har gjort det. Enligt reglerna om näringsfrihet i 2 kap. 17 § regeringsformen får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Exempel på sådana intressen eller angelägna skäl för att få ställa särskilda krav för att utöva yrkesverksamhet kan vara att värna patientsäkerhet, konsumentskydd och säkerheten för allmänheten (prop. 1993/94:117 s. 50 f.). Regleringen behöver också vara proportionerlig i förhållande till målet med regleringen enligt och rådets direktiv (EU) 2018/958 av om proportionalitetsprövning före antagandet av ny reglering av yrken, nedan kallad direktivet om proportionalitetsprövning, och förordningen (2020:757) om proportionalitetsprövning vid nya eller ändrade krav på yrkeskvalifikationer, se avsnitt 5.5. När det gäller valet av reglering har en legitimation för undersköterskor föreslagits i en tidigare utredning (SOU 2017:21). Legitimation för yrke i hälso- och sjukvården har ansetts utgöra det viktigaste beviset på en yrkesutövares kompetens och lämplighet. Legitimationen är även en förutsättning för annan behörighet såsom ensamrätt till yrke och rätt att använda skyddad yrkestitel. I förarbetena till lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS, som 2011 ersattes av patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, angavs vilka förutsättningar som borde vara uppfyllda för att en yrkesgrupp skulle komma i fråga för legitimation. Bland kriterierna finns yrkesgruppens betydelse och ansvar för patientsäkerhet, yrkesrollens innehåll och utbildningsnivå, varav patientsäkerheten ska vara överordnad övriga kriterier. Vid bedömning av yrkesrollens innehåll bör en viss bredd krävas och likaså ett visst mått av självständighet. Det kan t.ex. handla om att ställa diagnos och sörja för olika typer av behandlingar. Yrkesrollen bör vidare innefatta ett direkt patientansvar med ansvar för diagnostiska och terapeutiska förfaranden. Regeringen menade att kretsen av legitimerade yrkesutövare inte borde göras alltför vid och att de höga krav som ställts upp därmed skulle medföra att antalet yrkesgrupper som uppfyller kraven skulle förbli relativt begränsat (prop. 1997/98:109 s. 81). Det kan konstateras att undersköterskeyrket visserligen kan utföras med en hög grad av självständighet. Såsom utredningen anför, är dock yrkesgruppen beroende av direktiv och instruktioner från andra yrkesgrupper – framför allt från sjuksköterskor och läkare. Det ansvar en erfaren undersköterska kan ha sträcker sig inte till att exempelvis ställa diagnos, föreslå behandling eller ha ett direkt patientansvar. En legitimation skulle inte i sig göra undersköterskor mer kvalificerade eller lämpade att t.ex. ha ett direkt patientansvar. Utredningen pekar vidare på att utbildningen inte heller är på en sådan akademisk nivå att den kan sägas ge yrket en väsentlig förankring i en vetenskaplig grund för yrkesutövningen. Därutöver anser utredningen att det inte är befogat att överväga en ändring av de högt ställda kraven för legitimationsyrken eftersom ambitionen att hålla nere antalet legitimationsyrken då skulle bli omöjlig att upprätthålla. Utredningens uppfattning är därför sammanfattningsvis att det inte är lämpligt att införa legitimationskrav för yrket undersköterska. Regeringen delar utredningens bedömning. Det kan konstateras att undersköterskeyrket inte uppfyller de högt ställda kriterier för legitimation som gäller . Regeringen anser därför, i motsats till vad bl.a. ger uttryck för, att det inte är lämpligt att införa en legitimation för yrket undersköterska. En alternativ form av reglering som kan komma i fråga är att förbehålla yrkesgruppen vissa arbetsuppgifter. Ett exempel skulle kunna vara att i författning ange att företrädare för regionfinansierade eller för kommunalt finansierade verksamheter ska ha medarbetare med som lägst undersköterskeutbildning för utförande av arbetsuppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. En sådan lösning skulle direkt öka patientsäkerheten och därmed påverka kvaliteten i hälso- och sjukvården på ett positivt sätt. Såsom påpekar kan en positiv konsekvens bli att arbetsuppgifterna inom äldreomsorgen differentieras mellan undersköterskor och vårdbiträden på ett mer ändamålsenligt sätt än . I linje med vad exempelvis PRO och SKPF pensionärerna framför, skulle en reglering av undersköterskans arbetsuppgifter troligen skapa incitament för arbetsgivare att anställa flera undersköterskor i förhållande till vårdbiträden. Regeringen anser dock, i överensstämmelse med utredningens resonemang, att den typen av reglering skulle innebära avsevärda inskränkningar i den kommunala självstyrelsen samt riskera att medföra svåröverskådliga konsekvenser för arbetsgivarna. Vidare skulle en sådan reglering som innebär att vissa arbetsuppgifter förbehålls dem med viss utbildning eller viss lägsta utbildningsnivå betyda att regleringen ingriper i huvudmannens frihet att bemanna verksamheten på det sätt man själv finner lämpligt. I framför allt kommunalt finansierad verksamhet är det dessutom ofta svårt att entydigt ange när arbetsuppgifter kan anses utgöra hälso- och sjukvård och när de i stället utgör omsorg enligt socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL. Det kan också ifrågasättas varför det enbart skulle vara hälso- och sjukvårdsuppgifter som skulle förbehållas undersköterskor m.fl. och inte andra viktiga uppgifter som handlar om omvårdnad och omsorg. Mot den bakgrunden delar regeringen utredningens bedömning att en sådan reglering riskerar att bli otydlig och svårtillämpad. En annan form av yrkesreglering är att införa en skyddad yrkestitel för yrkesgruppen utan att undersköterska blir ett legitimationsyrke. En skyddad yrkestitel innebär enligt nu gällande regler i 4 kap. 5 § PSL att titeln bara får användas av den som har legitimation eller genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring. Den som i yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område saknar behörighet att använda en skyddad yrkestitel får inte heller använda en titel som kan förväxlas med den skyddade titeln. Den som bryter mot bestämmelserna om skyddad yrkestitel döms till böter (10 kap. 5 § PSL). En skyddad yrkestitel är inte personlig och kan inte heller återkallas för en enskild yrkesutövare. I den meningen anser regeringen till skillnad från att en reglering i form av skyddad yrkestitel är mindre ingripande än en legitimation. En rättslig definition av skyddad yrkestitel finns i artikel 3 a i direktivet om proportionalitetsprövning och 3 § förordningen om proportionalitets- prövning vid nya eller ändrade krav på yrkeskvalifikationer. 3 a i direktivet om proportionalitetsprövning avses med skyddad yrkestitel en reglering av ett yrke där det till följd av bestämmelser i lagar och andra författningar direkt eller indirekt krävs innehav av en särskild yrkeskvali- fikation för användning av yrkestiteln i en eller flera former av yrkesverk- samhet, och där missbruk av denna titel är förenat med sanktioner. hälso- och sjukvården har denna form av reglering förekommit tidigare i och den förekommer inom EU. infördes regler om skyddad yrkestitel för yrkesgrupperna audio- nomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer. till den skyddade yrkestiteln knöts till ett examens- eller kompetensbevis. Som skäl för den nya ordningen angav regeringen att kretsen av legiti- merade yrkesutövare inte borde göras alltför vid och att det ställningsta- gandet innebar att det skulle komma att finnas ett antal yrkeskategorier som inte fullt svarar upp mot kraven för legitimation, men där det ändå kunde finnas ett behov av en reglering. Utgångspunkten för den komplette- rande regleringen var att en sådan måste syfta till att stärka patientsäker- heten (prop. 1997/98:109 s 87 f.). ändrades reglerna återigen så att samtliga legitimationsyrken kom att få skyddade yrkestitlar och de yr- ken som tidigare endast omfattades av ett titelskydd blev legitimations- Motivet till det var att regeringen i det aktuella ställningstagandet bedömde att yrkesgrupperna svarade upp mot kraven för legitimation. Exempelvis anfördes att yrkesgrupperna har antingen ett direkt patientan- svar eller arbetsuppgifter med stor betydelse för patientsäkerheten (prop. 2005/06:43 s. 21 f.). har alla yrkesutövare inom hälso- och sjukvården med skyddad yrkestitel också legitimation. De överväganden som låg bakom införandet av skyddad yrkestitel – och inte legitimation – för vissa yrkesgrupper har enligt utredningen bäring på en reglering för yrket undersköterska. Regeringen delar den be- dömningen och anser att den form av reglering som är mest ändamålsenlig för den aktuella yrkesgruppen är skyddad yrkestitel. Som anförts ovan be- dömer regeringen att undersköterskeyrket inte uppfyller de högt ställda kriterier för legitimation som gäller , i motsats till regeringens bedöm- ning vid införandet av legitimation för audionomer, biomedicinska ana- lytiker, dietister och ortopedingenjörer. Regleringen behöver också vara proportionerlig i förhållande till målet med regleringen enligt direktivet om proportionalitetsprövning och förordningen om proportionalitets- prövning vid nya eller ändrade krav på yrkeskvalifikationer (se avsnitt I linje med påpekande innebär en yrkesreglering generellt sett en risk för att det uppstår hinder på arbetsmarknaden. sats till menar dock regeringen att de hinder som riske- rar att uppstå med anledning av införandet av skyddad yrkestitel för under- sköterska torde vara av mer begränsad natur. Som närmare kommer att utvecklas nedan, kommer det fortfarande att vara möjligt för personal som inte har titeln att fortsätta att utföra samma arbetsuppgifter, fast med en Med de övergångsbestämmelser som regeringen föreslår (se avsnitt 6) kommer dessutom tillgången på undersköterskor att säker- ställas även , varför regeringen inte delar Kon- kurrensverkets och Fremias oro över att det kommer att uppstå brist på undersköterskor. Skyddad yrkestitel ska krävas både i vården och omsorgen Undersköterskor inom och verksamhet enligt LSS arbetar ofta mer självständigt än undersköterskor inom hälso- och sjukvården och utför ofta lika kvalificerade arbetsuppgifter som dessa. Att undersköterskan har rätt kompetens för yrket är följaktligen lika viktigt inom såväl kommunalt finansierad som regionfinansierad verksamhet. I motsats till vad SKR anser är det därför enligt regeringens mening inte ändamålsenligt att begränsa regleringen till hälso- och sjukvårdens område. Så som uppmärksammats av utredningen är det inte heller helt tydligt huruvida undersköterskor som arbetar i kommunens verksamheter för vård och boende är hälso- och sjukvårdspersonal. I förarbetena till lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl., där bestämmelserna om hälso- och sjukvårdspersonal infördes, uttalades att tillsynen även borde omfatta personal inom kommunernas socialvård i den mån de biträder legitimerade yrkesutövare (prop. 1978/79:220 s. 17 och 41). Även av det skälet bör skyddet för yrkestiteln inte begränsas till hälso- och sjukvårdens område så som föreslås i betänkandet Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg för äldre personer (SOU 2017:21). Närmare om regleringens utformning Reglerna om skyddad yrkestitel i 4 kap. 5 och 6 §§ PSL består av två delar. Dels anges det att endast den som har viss efterfrågad kompetens eller examen ska ha rätt att använda själva den skyddade titeln. Dels fastställs att den som saknar rätt att använda den skyddade titeln inte heller har rätt att använda en titel som kan förväxlas med den skyddade titeln. Det senare gäller uttryckligen enligt 4 kap. 6 § PSL endast i yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Enligt 1 kap. 2 § PSL menas med hälso- och sjukvård i PSL verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar, lagen (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter och verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Regeringen har i likhet med utredningen övervägt om PSL är den mest lämpade författningen för att reglera förutsättningarna för att få ett bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska eftersom undersköterskor är verksamma inom såväl hälso- och sjukvård som inom omsorg om bl.a. äldre och personer med funktionsnedsättning. Det finns emellertid inte någon behörighetsreglering motsvarande den som finns i 4 kap. PSL i någon författning på socialtjänstområdet eller i LSS. Att på samma sätt reglera förutsättningarna för att få använda yrkestiteln i tre olika lagar skulle innebära en dubbelreglering som enligt regeringen bör undvikas. Undersköterskor har emellertid även specifik kompetens på och är verksamma inom områden som i vissa fall har anknytning till hälso- och sjukvård men som utförs enligt SoL eller LSS, exempelvis verksamheter där det behövs kunskaper om åldrande eller social omsorg. Det kan därför vara svårt att tydligt sätta gränser för när yrkesutövandet sker inom det ena eller 2020/21:175 andra området. Det får vidare antas att alla som har genomgått en undersköterskeutbildning till viss del kommer att arbeta med hälso- och sjuk- vårdsuppgifter oavsett huvudman och verksamhet. För att reglera använd- ningen av yrkestiteln inom hälso- och sjukvården bör en ny bestämmelse om skyddad yrkestitel därför föras in genom en ny paragraf i 4 kap. PSL. I en sådan bestämmelse bör det anges att i yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område får endast den som har bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska använda titeln. Enligt 4 kap. 6 § PSL gäller vi-