prop · H90372 · 2021-12-14 00:00:00 — Regeringen föreslår därför en bestämmelse som innebär att regionen får avslå en utförares begäran om listningsbegränsning helt eller delvis men enbart om det finns särskilda skäl. Särskilda skäl för regionen att helt eller delvis avslå en utförares begäran genom att helt neka en begränsning eller besluta om ett högre listningstak än utföraren önskar, bör enligt regeringens mening kunna finnas om den begärda begränsningen skulle påverka patienternas valfrihet eller tillgängligheten inom primärvården i regionen på ett påtagligt negativt sätt. Flera regioner påpekar att det i en del geografiska områden endast finns ett fåtal utförare och att ett listningstak skulle kunna innebära att många patienter blir tvungna att välja en vårdcentral långt ifrån hemmet. Andra remissinstanser, bl.a. några regioner, invänder att en listningsbegränsning skulle minska valfriheten på så sätt att vissa patienter inte kan lista sig hos den utförare som utgör det bästa alternativet för honom eller henne, vilket kan leda till en mer ojämlik vård. Regeringen konstaterar att regionerna har ett ansvar att planera och organisera hälso- och sjukvården utifrån invånarnas behov av en god och nära vård och förutsätter att regionerna inför ett beslut om listningsbegränsning beaktar risken för sämre tillgänglighet och valfrihet, bl.a. när det gäller frågan en eventuell begränsning ska gälla. Införandet av listningsbegränsningar behöver balanseras mot den totala kapaciteten i primärvården. Den listningstjänst som föreslås förväntas kunna utgöra ett stöd i regionernas analyser av utbud och behov hos befolkningen. Regionerna bör vidare ställa höga krav på utförare även i fråga om digital tillgänglighet för att driva på utvecklingen av de digitala arbetssätten. Detta kan bidra till ökad tillgänglighet och effektivitet i vården och således ett mindre behov av listningsbegränsningar (se vidare avsnitt 11). Regeringen vill i sammanhanget också understryka vikten av att samtliga utförare uppfyller kraven på en god vård. Som anförs ovan gör regeringen bedömningen att samtliga av utredningens förslag som rör listning hos utförare får anses avse enbart sådana utförare där den enskilde kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt, dvs. vårdcentraler och motsvarande vårdenheter. Även av den nu aktuella bestämmelsen bör det därför framgå att listningsbegränsning kan beslutas för sådana utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket HSL (se avsnitt 5). Förslaget gör ingen skillnad på privata utförare och utförare i regionens egen regi. Utredningen föreslår en bestämmelse om att ett beslut om listningsbegränsning ska föregås av samråd mellan regionen och utföraren. Med regeringens förslag att beslutet ska initieras av utföraren bedöms en bestämmelse med krav på samråd som onödig. Vissa remissinstanser befarar att utförarna, om de får möjlighet att begränsa antalet listade patienter, kommer att försöka välja bort invånare med stora vårdbehov och andra mindre önskvärda patienter. Detta resonemang förutsätter dock att bortprioriteringen av vissa patienter görs redan innan listan är full, vilket inte får förekomma. Dessutom är avsikten att listningssystemet ska inrättas på ett transparent sätt där valmöjligheter, eventuell kö m.m. redovisas öppet och där valet görs av patienten inom ramen för en central listningstjänst, inte genom att helt hanteras av enskilda vårdcentraler och i det fördolda. anser att det bör finnas en högsta nivå för antalet listade per läkare. Såsom anförs ovan (avsnitt 5) ser regeringen positivt på att utförare listar sina patienter på enskilda läkare. Utförarna bör sätta sina egna gränser för hur många patienter som varje läkare bör ha. har i uppdrag att ta fram ett nationellt stöd för verksamhetschefer och vårdgivare för lämplig fördelning av patientansvar på funktionen fast läkarkontakt (S2020/03319). efterlyser en reglering om att patienter ska få möjlighet att ställa sig i kö för listning om en utförare har fullt med patienter. I avsnitt 6 instämmer regeringen med utredningen om att det inom ramen för listningstjänsten bör finnas möjligheter för patienten att ställa sig i kö till en utförare vars lista är begränsad. Regeringen föreslår vidare ett bemyndigande att meddela föreskrifter om kösystem. Regionens beslut om listningsbegränsning torde kunna överklagas och bli föremål för laglighetsprövning enligt bestämmelserna i 13 kap. kommunallagen. Det kan också nämnas att det i fråga om såväl arbetsmiljö som patientsäkerhet finns statliga tillsynsmyndigheter. Förslaget innebär en skyldighet för regionerna att pröva huruvida listningsbegränsningar ska införas för utförare. Förslaget begränsar därför den kommunala självstyrelsen men anses inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till syftet, dvs. att förbättra arbetsmiljön för utförarens personal och därmed även patientsäkerheten. Regeringen finner att inskränkningen i den kommunala självstyrelsen är proportionerlig och därmed godtagbar. Det finns inga upphandlingsrättsliga hinder mot förslaget anför att det kan finnas upphandlingsrättsliga (unionsrättsliga) begränsningar av möjligheten att göra ändringar i ingångna kontrakt. Inom ramen för ett vårdvalssystem kan den enskilde välja bland utförare som godkänts enligt LOV eller upphandlats enligt och utförare i regionens egen regi. Valfrihetssystem omfattas inte av upphandlingsdirektiven. Vidare är hälsovårdstjänster i stor utsträckning undantagna från direktiven och för dessa tjänster gäller endast i begränsad omfattning. Att de grundläggande gemenskapsrättsliga principerna om bl.a. likabehandling och icke-diskriminering ska gälla i ett valfrihetssystem och vid upphandling av hälsovårdstjänster framgår dock av 1 kap. 2 § LOV respektive 4 kap. 1 § . Principen om icke-diskriminering innebär här att geografisk diskriminering i form av krav på att leverantören ska ha sin hemvist eller sitt säte inom ett visst område inte är tillåten. Kravet på likabehandling och icke-diskriminering medför att alla ansökningar från leverantörer om att delta i valfrihetssystemet ska behandlas lika i alla skeden av förfarandet. I förarbetena anges att den upphandlande myndigheten i största möjliga utsträckning ska ge sin egenregiverksamhet samma förutsättningar och ställa samma krav på den som ställs på externa leverantörer. Någon total konkurrensneutralitet kan dock vara svår att uppnå eftersom den upphandlande myndigheten måste ta det yttersta ansvaret för att tjänsterna tillhandahålls (prop. 2008/09:29 s. 62). I sammanhanget kan det också påpekas att bestämmelsen i 7 kap. 3 § andra stycket HSL innebär att alla utförare inom ett vårdvalssystem ska behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. De tjänster som omfattas av valfrihetssystemet ska beskrivas i ett förfrågningsunderlag. Av förfrågningsunderlaget ska det framgå vilka krav och villkor som samtliga leverantörer måste uppfylla och följa för att bli godkända. Kraven och villkoren ska vara proportionerliga och relevanta i förhållande till de tjänster som valfrihetssystemet omfattar. De krav och villkor som ställs inom ramen för ett valfrihetssystem kan ändras. Möjligheten till förändringar behöver dock framgå av förfrågningsunderlaget och avtalet. Villkoren måste också ändras i samma utsträckning för samtliga leverantörer. Samtliga utförare inom ett vårdvalssystem måste uppfylla gällande lagstiftning. Den bestämmelse som föreslås i hälso- och sjukvårdslagen om att regionen får besluta om begränsning av antalet listade patienter hos en utförare bör ses som ett villkor för att få delta i vårdvalssystemet som gäller oavsett om det framgår av förfrågningsunderlaget och avtalet eller inte. Det bör därför inte ses som en förändring av avtalet om bestämmelsen aktualiseras. Eftersom bestämmelsen kommer att omfatta alla utförare som är eller önskar vara med i ett vårdvalssystem får kravet på likabehandling också anses vara uppfyllt. Några EU-rättsliga hinder mot att införa bestämmelsen bedöms därmed inte finnas. Vårdgarantin i primärvården gäller hos den utförare där patienten är listad Regeringens förslag: Hos en sådan utförare inom ett vårdvalssystem inom primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt ska vårdgarantin gälla endast om den enskilde är listad hos Regeringens bedömning: Frågan om huruvida vårdgarantin inom primärvården bör utvidgas till att även gälla när den enskilde har listat sig hos en utförare i någon annan region än hemregionen bör ses över. Utredningens förslag och bedömning (SOU 2019:42): Överens- stämmer delvis med regeringens förslag och bedömning. föreslår en bestämmelse i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) om att vårdgarantin inom primärvården, med undantag för vad som sägs i 8 kap. 3 § HSL, gäller hos den utförare där patienten är listad. bedömer att vårdgarantin även fortsatt endast bör gälla den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 § HSL. Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som yttrar sig specifikt över förslaget tillstyrker eller ställer sig positiva till det. tillstyrkande instanserna finns Region , Region , Region , Region , Region , , Region , för allmänmedicin (SFAM), KRY, Min Doktor, , och seniorerna. Region är positiv till att vårdgarantin ska gälla på den listade enheten då det bedöms bidra till att patienten i första hand vänder sig till denna men det får inte påverka regionens uppfyllande av kravet i hälso- och sjukvårdslagen om att den som har det största behovet av vård ska ges företräde till vården. anser att förslaget stärker kontinuitet, tillgänglighet och god vård, liksom relationen mellan den listade patienten och utövaren. menar att förslaget främjar en god planering och resurssättning SPF seniorerna bedömer att en vårdgaranti knuten till utförare borde förbättra både tillgänglighet och kontinuitet, dock med en viss inskränkning av valfriheten för patienten vilket SPF seniorerna accepterar. SFAM framhåller att den omständigheten att merparten av utförarens listade personer bor i närområdet underlättar hembesök/hemsjukvård och samarbete med andra samhällsinstanser/organisationer i området samt ökar förståelsen för befolkningens livsvillkor. () anser att det är svårt att bedöma konse- kvenserna av förslaget. Å ena sidan ställer det ökade krav på den valda utföraren, å andra sidan frågar nämnda instans sig vad som sker om utföraren inte kan leva upp till kraven i vårdgarantin. SLS anser att en för- ändring av ansvaret för vårdgarantin behöver kompletteras med en tydlig beskrivning av hur en vårdgivare som inte kan möta vårdgarantin löser situationen och vilket ansvar huvudmannen har i en sådan situation. Region anser att det är oklart hur patienten ska kunna agera om den valda vårdcentralen inte kan erbjuda besök inom rimlig tid. Inspektionen för vård och omsorg () anser att frågan om huruvida det finns skäl att utvidga vårdgarantin till att omfatta patienter från andra regioner inte är tillräckligt belyst avseende vilka konsekvenser det kan få för patienterna eller varför en ändring inte ska ske. Region påpekar att förslaget innebär att om en patient väljer en vårdgivare utanför det egna länet så gäller vårdgarantin varken i hemregionen eller i en annan region. Regionen anser att all vård ska utgå från prioriteringar och vara behovsstyrd. Region anser att vårdgarantin ska utvidgas till att omfatta patienter som väljer en vårdgivare i en annan region än hemregionen. Region anser att en begränsning av vårdgarantin till listad utförare kan bli problematiskt i kombination med listningstak och begränsning av antalet byten. Regionen ifrågasätter vad som händer med tillgängligheten för de patienter som inte får plats hos de bästa utförarna som klarar vårdgarantin och anser att det finns en risk för att förslaget bidrar till minskad jämlikhet i stället för det omvända. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys avstyrker förslaget och anser att personer som väljer att lista sig hos en utförare utanför den egna regionen i praktiken bestraffas genom att helt undantas från vårdgarantin. Myndigheten menar att det bl.a. drabbar personer som bor och arbetar i olika regioner och personer som bor nära en regiongräns och som har sin närmsta primärvårdsutförare på andra sidan regiongränsen. Ur ett patientperspektiv står begränsningen knappast i proportion till det eventuella utökade planeringsansvar som patienterna innebär för regionerna. avstyrker förslaget och menar att det är av vikt att det tydligt framgår att vårdgarantin fortsatt är regionens ansvar som inte går att förskjuta till utföraren. Myndigheten menar att ifall utföraren där patienten är listad inte kan uppfylla vårdgarantin ska patienter erbjudas en alternativ utförare inom primärvården. Kommuner och Regioner (SKR), Region , Region län och Region län avstyrker förslaget eftersom det inte uppfyller kraven i hälso- och sjukvårdslagen på att den som har det största behovet av vård ska ges företräde till vården. SKR anför att om förslaget genomförs skulle behovet av tillgänglighet inte utgå från individens behov utan från var man är listad. Dessutom riskerar förslaget att medföra fler omlistningar vid dålig tillgänglighet och ett ensidigt fokus på tillgänglighet som grund för val. Skälen för regeringens förslag och bedömning Vårdgarantin inom primärvården ska enbart gälla hos den utförare där patienten är listad Regionen ska enligt 9 kap. 1 § HSL erbjuda vårdgaranti åt den som är bosatt inom regionen, åt den som har skyddad folkbokföring och som stadigvarande vistas inom regionen och åt personer som omfattas av och rådets förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Vårdgarantin reglerar inte huruvida vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. Vårdgarantin inom primärvården handlar om att få komma i kontakt med primärvården och om att få en medicinsk bedömning. I allt väsentligt är vårdgarantin således en garanti som anger den tid som en patient som längst ska behöva vänta för att få kontakt, tid för besök eller behandling. Vårdgarantin för varje enskilt fall vilar på beslut av den medicinska professionen. Det finns en stark koppling mellan tillgänglighet till och förtroende för hälso- och sjukvården. En bristande tillgänglighet riskerar att underminera befolkningens förtroende för vården. Att vården är och uppfattas som tillgänglig är därför viktigt inte bara för den enskilda patienten utan också för den långsiktiga hållbarheten i hälso- och sjukvårdssystemet. Den nuvarande utformningen av vårdgarantin uttalar endast ett övergripande ansvar för regionen. För primärvårdsmottagningarna kan den däremot anses innebära att alla utförare i en region bör ha en beredskap för att kunna ha kontakt med alla patienter i regionen och kunna ge en medicinsk bedömning till samma antal personer. Detta kan inte anses rimligt. Det finns därför skäl att tydligare knyta samman patientens val med det som kan förväntas av vården när det gäller bl.a. tillgänglighet. De delar i vårdgarantin som avser primärvården bör kopplas till den utförare där patienten är listad. En bestämmelse som innebär att vårdgarantin enbart gäller hos den valda utföraren tydliggör dels att ansvaret för den enskilda utföraren i första hand avser den egna listan av patienter, dels att patienten kan förvänta sig tillgänglighet framför allt där han eller hon är listad. Ändringen kan också ge ett ökat incitament till kontinuitet, vilket som tidigare framhållits är centralt, både ur ett patient- och ett systemperspektiv. Vårdgarantin gäller naturligtvis även i de fall där en patient som inte själv valt utförare har listats enligt bestämmelsen om ickevalsalternativ i 9 kap. 2 § LOV (jfr avsnitt 8). Vissa instanser tar upp frågan vad som händer om den utförare där patienten är listad inte kan uppfylla vårdgarantin. Det kan konstateras att förslaget inte innebär någon förändring i regionens ansvar för att planera sin hälso- och sjukvård så att befolkningens behov av en god vård tillgodoses. Liksom anser regeringen därför att om den valda utföraren inte uppfyller vårdgarantin måste det finnas alternativa utförare för patienten att vända sig till. Region befarar att förslaget, i kombination med begränsningar av antalet tillåtna byten av utförare och av antalet patienter som får lista sig hos en utförare, kan leda till minskad jämlikhet när patienter inte får plats hos utförare som klarar vårdgarantin. Som anförs i avsnitt 7 bör den omständigheten att en utförare inte ger vård i rätt tid kunna utgöra särskilda skäl för att patienten ska få göra fler än två byten av utförare . Patienten har därmed möjlighet att, trots att två byten redan gjorts, lista om sig hos en utförare som klarar vårdgarantin. Förslaget om att regionerna ska kunna besluta om s.k. listningstak (avsnitt 9) bedöms inte nämnvärt komma att påverka den enskildes möjlighet att få plats hos utförare som klarar vårdgarantin eftersom sådana beslut sannolikt främst kommer att fattas av huvudmannen på begäran av utförare som redan har alltför många patienter för att kunna ge vård i rätt tid. Flera remissinstanser anser att förslaget inte uppfyller kraven i 3 kap. 1 § andra stycket HSL om att den som har det största behovet av vård ska ges företräde till vården. SKR anför att förslaget medför att behovet av tillgänglighet inte skulle utgå från individens behov utan från var man är listad. Det bör betonas att förslaget inte innebär att en patient som är listad hos en utförare och där omfattas av vårdgarantin ska ges företräde framför en patient som har större behov av vård men som inte är listad där. Även fortsättningsvis vilar vårdgarantin för varje enskilt fall på beslut av den Detta innebär i sin tur att vårdgarantin är beroende och begränsas av de prioriteringar som görs i hälso- och sjukvården, vilka alltid ska utgå från den av fastställda prioriteringsordningen (jfr prop. 2009/10:67 s. 40 f. och prop. 2013/14:106 s. 97 f.). Bestämmelsen om vårdgaranti där patienten är listad bör föras in i lag Utredningen föreslår en bestämmelse i 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen om att vårdgarantin enligt punkterna 1 och 2 i den paragrafen, dvs. tillgänglighetsgarantin och bedömningsgarantin inom primärvården, med undantag för vad som sägs i 8 kap. 3 § HSL gäller hos den utförare där patienten är listad. Den föreslagna bestämmelsen avser ett åliggande för regionerna och ska därför som huvudregel meddelas genom lag (8 kap. 2 § första stycket 3 regeringsformen). Det finns i och för sig inga hinder för lagstiftaren att delegera föreskriftsrätten till regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer (8 kap. 3 § första stycket och 10 § regeringsformen). Enligt regeringens mening är dock bestämmelsen av sådan grundläggande karaktär att den bör regleras i lag, lämpligen som ett nytt andra stycke i 9 kap. 1 § HSL. Som anförs ovan (avsnitt 5) får samtliga av utredningens förslag som rör listning hos utförare inom vårdvalssystem anses avse enbart sådana utförare där en fast läkarkontakt finns, såsom vårdcentraler och husläkarmottagningar. Denna begränsning bör framgå även av den nu aktuella bestämmelsen. Att vårdgarantin inte gäller om patienten listar sig hos en utförare i en annan region framgår redan av såväl 8 kap. 3 § som 9 kap. 1 § HSL (se nedan). Frågan om huruvida vårdgarantin i primärvården ska gälla även utanför hemregionen bör utredas Att vårdgarantin inte omfattar utomlänspatienter framgår indirekt av 9 kap. 1 § HSL. Detta har gällt ända sedan vårdgarantin lagstadgades 2010. Frågan aktualiserades åter i samband med införandet av bestämmelserna om patientens fria val av utförare av offentligt finansierad öppen vård. Enligt 8 kap. 3 § första stycket HSL ska regionen erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård. Vården ska ges på samma villkor som de villkor som gäller för regionens egna invånare. Dock omfattas en utomlänspatient inte av vårdgarantin. I förarbetena anfördes att en patient som väljer att vårdas i ett annat landsting kan anses ha avstått frivilligt från vårdgaranti i det egna (prop. 2013/14:106 s. 91). Utredningen ser inga skäl till att utvidga vårdgarantin till att även gälla patienter från andra regioner, bl.a. eftersom det skulle bidra till att spä på de planeringssvårigheter som uppstod för regionerna i samband med att bestämmelserna om utomlänsvård infördes. Utredningen bedömer vidare att den rådande begränsningen kommer att sakna praktisk betydelse för patienten. I och med att valet av utförare i en annan region också ska ske genom listning är det enligt utredningen osannolikt att vårdgivarna i det dagliga arbetet kommer att särbehandla patienter från andra regioner. Några remissinstanser är dock kritiska till att de patienter som väljer en utförare i en annan region än hemregionen över huvud taget inte omfattas av vårdgarantin inom primärvården och ifrågasätter därför utredningens Prop. 2021/22:72 ställningstagande. Vårdgarantin inom primärvården handlar om att få komma i kontakt med primärvården och om att få en medicinsk bedömning. Regeringen gör bedömningen att även om det är inom övriga delar av vården som de långa väntetiderna förekommer, bör de problem som kan uppstå om den enskilde inte får vård i rätt tid inom primärvården inte förringas. Utifrån det beredningsunderlag som finns i det här lagstiftningsärendet kan vårdgarantin i primärvården inte nu utvidgas till att även gälla patienter som har listat sig hos utförare i någon annan region än hemregionen. Regeringen anser dock att frågan bör ses över. I avvaktan på resultatet av en sådan utredning kan det konstateras att även om patienten inte omfattas av vårdgarantin hos den valda utföraren i en annan region ska han eller hon naturligtvis ingå i de prioriteringar som utföraren gör baserat på de medicinska behov som patienten har (jfr prop. 2013/14:106 s. 91). 11 Tydligare krav på utförare i primärvården Regeringens förslag: Listning hos en sådan utförare inom ett vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt ska enbart få göras om verksamheten bedrivs i en regions egen regi eller om utföraren har ett kontrakt med en region enligt lagen om valfrihetssystem eller lagen om offentlig upphandling. Regeringens bedömning: Primärvård som utförs av en underleverantör bör även fortsättningsvis kunna ersättas inom ramen för fullgörandet av huvudleverantörens uppdrag. Regionerna bör ställa höga krav på både fysisk och digital tillgänglighet hos utförare och tydligt ange sådana krav i förfrågningsunderlag. Utredningens förslag och rekommendationer (SOU 2019:42): Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag och bedömning. Utredningens förslag har främst en annan lagteknisk utformning. Remissinstanserna: Den övervägande majoriteten av remissinstanserna tillstyrker lagförslaget och den tillhörande rekommendationen om underleverantörer eller har inte några invändningar mot dessa. Bland de tillstyrkande instanserna hör , Region , Region , , Region , Region , Region , och Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH). Region län välkomnar ökad tydlighet i avtal och skyldigheter för huvudleverantör och underleverantör och anser att valbarheten ska gälla huvudleverantören. Region anser att det ska vara självklart att listning endast ska kunna ske hos utförare inom vårdvalssystem eller motsvarande och är positiv till att vård som erbjuds av en underleverantör hanteras inom utförarens uppdrag. för allmänmedicin (SFAM) menar att förslaget är rimligt om det kommer att medföra att de rent digitala vårdgivarna knyts till fysisk vård genom listning. () är positiv till förslaget, vilket bidrar till tydligare styrning av utförare. PRO är däremot tveksam till rekommendationen att primärvården ska kunna använda sig av underleve- har inga invändningar mot förslaget men ser en risk att digitala vårdgivare ska koncentrera sin verksamhet till vissa regioner och därmed spä på ett eventuellt geografiskt ojämlikt utbud.