prop · H90372 · 2021-12-14 00:00:00 — Regionen menar att denna konsekvens av lagen går att mildra genom en vidareutveckling av hur lagen används på det sätt som utredningen föreslår. Risken med att justera ersättningssystem och avtal för att skapa incitament till att etableringar sker i särskilda områden är dock att effekterna är svårkontrollerade och i värsta fall kan ge oönskade utfall. Samtliga remissinstanser som har kommenterat utredningens rekommendation om att regionerna bör använda möjligheterna att komplettera vårdvalssystemen genom att genomföra offentliga upphandlingar ställer sig positiva till den. påpekar att det finns en sådan möjlighet för regionerna. anför att det av betänkandet inte framgår tydligt i vilka situationer ett sådant tillvägagångssätt kan aktualiseras men noterar att även branschen har framhållit denna möjlighet. delar bedömningen att det för glest befolkade geografiska områden kan vara ett alternativ att regionen genomför en upphandling enligt med bättre ekonomiska villkor för vårdgivarna än i LOV-systemet. Detta har myndigheten tidigare föreslagit i sina uppföljningar av vårdvalsreformen. Skälen för regeringens förslag och bedömning Ett vårdvalssystem får begränsas till en viss del av regionens geografiska område Vid införandet av kravet på vårdvalssystem i primärvården beslutade samtliga regioner om tämligen likartade ramar för systemen. Vårdvalssystemen omfattade hela respektive regions geografiska område. Alla leverantörer som uppfyllde villkoren i förfrågningsunderlagen kunde etablera sig var som helst i den aktuella regionen. I praktiken har regionerna därefter i stigande grad försökt påverka etableringarnas placering genom utformningen av villkoren, särskilt genom att justera ersättningsnivåerna. Enligt utredningen råder det en osäkerhet om huruvida en region kan dela upp sitt geografiska område i flera vårdvalssystem. Fördelarna med en sådan uppdelning vore att det på ett enklare sätt skulle vara möjligt att anpassa uppdrag och ersättningar till de varierande förhållanden som kan finnas inom en region, särskilt om regionen består av både tätort och glesbygd eller om det finns stora socioekonomiska skillnader mellan olika delar av regionen. Utredningen konstaterar att det varken av LOV eller HSL framgår att hela regionen ska vara ett enda vårdvalssystem men att det i 7 kap. 3 § HSL anges att regionen inte får begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom regionen. Detta förefaller enligt utredningen ha tolkats som att inte heller etableringar kan begränsas till ett visst geografiskt område i en region. Såvitt framkommit har frågan inte prövats rättsligt. I 1 kap. 1 § andra stycket LOV anges vidare att den upphandlande myndigheten inte behöver tillämpa samma valfrihetssystem inom alla berörda områden, men enligt utredningen är det inte tydligt vad som avses med ”område”. Enligt regeringens mening ger LOV och HSL regionerna tämligen stor frihet att utforma både vårdvalssystemen och villkoren på sätt som bedöms relevanta. Av 1 kap. 2 § LOV framgår att den upphandlande myndigheten ska behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt samt iaktta principerna om öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet. I propositionen Lag om valfrihetssystem (prop. 2008/09:29) anges bl.a. att kommuner och landsting i sin verksamhet ska beakta allas likhet inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet. De får inte sätta upp några osakliga krav som inte står i proportion till ändamålet och som skulle innebära att leverantörer behandlas olika. Det finns dock inget som hindrar att de upphandlande myndigheterna sätter upp rimliga och motiverade krav som gäller samtliga leverantörer. Det anförs vidare att krav som upphandlande myndigheter kan eller bör ställa på leverantörer t.ex. kan gälla eventuell geografisk begränsning av uppdraget (s. 71 f.). I propositionen anges också att en principiell grund för regleringen av upphandling är att leverantörerna ska väljas ut på ett icke-diskriminerande sätt. Det är inte tillåtet att kräva att leverantören ska ha sin hemvist eller sitt säte inom ett visst geografiskt område. Däremot kan den upphandlande myndigheten kräva att tjänsten ska tillhandahållas inom ett visst geografiskt område (s. 61). Mot bakgrund av den oklarhet som tycks finnas i denna fråga delar regeringen utredningens bedömning att det finns skäl för förtydliganden i lagstiftningen. I lagrådsremissen föreslogs en bestämmelse om att regio- nens geografiska område får delas upp i flera vårdvalssystem. Lagrådet föreslår – eftersom det är svårt att se att det är korrekt att säga att ett område delas upp i system – att detta i stället ska uttryckas på så sätt att det geografiska området får delas upp i två eller flera delområden med separata vårdvalssystem. Regeringen ställer sig bakom Lagrådets förslag. De separata vårdvalssystemen kan ha olika uppdrag eller villkor i fråga om exempelvis vilka tjänster som ska erbjudas eller när det gäller ekonomisk ersättning. Några regioner befarar att en uppdelning kan leda till ökad administration, sämre överblick och andra oönskade effekter. Förslaget innebär dock inte någon skyldighet att organisera primärvården på det sätt som avses utan det är upp till varje region att avgöra om den möjlighet som ges bör utnyttjas. Regionerna har en övergripande skyldighet att organisera primärvården i form av vårdvalssystem. Förslaget innebär inte att det i någon geografisk del av regionen får saknas vårdvalssystem för primärvården. Vidare medför det inte någon förändring av nu gällande förhållanden när det gäller patientens valfrihet, dvs. regionen får inte heller fortsättningsvis begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom regionen. Förslaget påverkar inte heller övriga förslag i propositionen, exempelvis att den enskilde enbart får välja en enda vårdcentral eller motsvarande vårdenhet genom listning. Den kommunala likställighetsprincipen innebär att kommuner och regioner ska behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat (2 kap 3 § kommunallagen [2017:725]). Liksom påpekar är det angeläget att regionerna tillämpar den föreslagna bestämmelsen på ett sådant sätt att denna princip inte kränks på ett otillåtet sätt. Regionerna bör använda möjligheterna att komplettera vårdvalssystemen genom att genomföra offentliga upphandlingar Enligt 7 kap. 3 § tredje stycket HSL ska regionen utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Enligt förarbetena till bestämmelsen kan skäl att särbehandla olika utförare finnas exempelvis då ingen utförare är intresserad av att tillhandahålla vård inom ett visst geografiskt område med den ekonomiska ersättning som anges i förfrågningsunderlaget enligt LOV och därför gör en vanlig upphandling enligt , med andra ekonomiska villkor (prop. 2008/09:74 s. 52). Utredningen anför att det verkar finnas en utbredd missuppfattning att en sådan särbehandling inte skulle vara möjlig samt att det kan vara förklaringen till att få eller inga sådana upphandlingar har kommit till stånd. Regeringen anser i likhet med utredningen att regionerna bör använda möjligheterna att komplettera vårdvalssystemen genom att genomföra offentliga upphandlingar och i det sammanhanget erbjuda bättre ekonomiska villkor och förutsättningar till utförare i områden där det finns ett bristande utbud av primärvård. Detta sätt att stimulera vårdgivare att etablera sig i t.ex. en glesbefolkad eller socioekonomiskt utsatt del av regionen bör utnyttjas oavsett om regionen delat upp sitt geografiska område i delområden med separata vårdvalssystem eller inte. 2021/22:72 Regeringen har gett i uppdrag att med stöd av kartlägga hur möjligheten för flera utförare av hälso- och sjukvård att tillsammans få delta i ett valfrihetssystem enligt 5 kap. 1 § LOV, alternativt möjligheterna för en grupp utförare att delta i en upphandling enligt 4 kap. 5 § , tillämpas i primärvården. Denna kartläggning redovisades . Regeringen har även gett Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att kartlägga hur tillgänglighet, såväl fysisk som annan, och kvalitet i primärvården i landsbygder ser ut och analysera hur denna kan utvecklas för att främja en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Inom ramen för uppdraget ska myndigheten särskilt analysera vilka förutsättningar som finns för att uppnå en ändamålsenlig kompetensförsörjning och digitalisering samt redovisa kostnadseffektiva åtgärder som ansvariga huvudmän och arbetsgivare vid behov kan överväga för att stimulera en sådan utveckling. I uppdraget ingår också att föreslå hur den nationella, regionala och lokala nivån på ett samhällsekonomiskt effektivt sätt kan främja tillgänglighet till primärvård i landsbygd. Uppdraget ska redovisas . Förslaget och bedömningen i detta avsnitt förs fram av regeringen för att regionerna ska ges förutsättningar att utifrån regionala behov organisera vårdvalssystemen och med offentlig upphandling kunna erbjuda bättre villkor för att locka fler utförare att etablera sig i områden där det råder en brist på vårdgivare. Regeringen kommer att följa utvecklingen inom detta område. Vem kan vara fast läkarkontakt i Regeringens bedömning: En fast läkarkontakt bör vara specialist i allmänmedicin, geriatrik eller barn- och ungdomsmedicin, ha annan likvärdig kompetens eller fullgöra specialiseringstjänstgöring i allmän- En myndighet bör få i uppdrag att särskilt analysera vilka behov en fast läkarkontakt i primärvård ska möta och vilka kompetenser som bäst kan tillmötesgå behoven. Utredningens förslag (SOU 2018:39): Överensstämmer inte med I betänkandet föreslås ett bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter om vilken kompetens och erfarenhet en fast läkarkontakt inom primärvården ska ha. Utöver bemyndigandet föreslår utredningen att det i hälso- och sjuk- vårdsförordningen ska införas krav på att fast läkarkontakt i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin, geriatrik eller barn- och ungdoms- medicin, ha annan likvärdig kompetens eller fullgöra specialisttjänst- Remissinstanserna: Relativt få instanser berör detta förslag. Socialchefer, , kommun, Sjukhusläkarna, , (), , Region , Region och Region tillstyrker eller uttrycker att de inte har några invändningar mot förslaget. Region län anser att även om man stöder förslaget att ST-läkare samt läkare med annan specialistkompetens än allmänläkare kan vara fast läkarkontakt måste det finnas allmänspecialister på enheten. Även Region uttrycker att kravet på specialistkompetens inom allmänmedicin bör vara huvudregel. Region uttrycker tveksamhet kring i vilken utsträckning läkare med andra specialiseringar än allmänmedicin bör fungera som fast läkarkontakt. anser att skrivningen ”annan specialistkompetens med lång erfarenhet av primärvårdsarbete” är alldeles för otydlig och framhåller att risken är stor att man i en bristsituation sänker kompetenskraven, vilket kan äventyra kvalitet och patientsäkerhet. Region avstyrker förslaget och föreslår att en fast läkarkontakt ska vara specialist i allmänmedicin eller ha sådan kompetens som regionen beslutar. Att styra bemanning måste enligt regionen vara ett huvudmannabeslut. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ifrågasätter utredningens förslag att det ska införas krav på att en fast läkarkontakt i primärvården ska ha en särskild specialitet och anger att bristen på specialister i allmänmedicin är huvudorsaken till ställningstagandet. En reglering förutsätter att kompetensförsörjningssituationen förbättras eller att något slags övergångslösning införs fram till dess. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys noterar även att liknande krav har funnits fram men inte verkar ha haft någon större inverkan på bristen på specialister i allmänmedicin. Region anser att en fast läkarkontakt i primärvården också ska kunna vara psykiater, med anledning av att primärvården är i en snabb utvecklingsfas när det gäller kompetensområdet psykiatri och att personer med lätta och medelsvåra tillstånd i större utsträckning kommer att få vård och behandling inom primärvården. Skälen för regeringens bedömning: Utredningen föreslår ett bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter om vilken kompetens och erfarenhet en fast läkarkontakt inom primärvården ska ha. Enligt utredningen är specialistkompetens i allmänmedicin så central för primärvårdens kvalitet att denna kompetens särskilt måste lyftas. En plan för att utbilda tillräckligt många specialister i allmänmedicin måste dock tas fram. Enligt utredningen bör även specialistläkare med annan generalistkompetens, såsom geriatrik och barn- och ungdomsmedicin, kunna vara fast läkarkontakt. Det gäller även ST-läkare i allmänmedicin och läkare som har tjänstgjort länge i primärvården och som har en kompetens som är att anse som likvärdig med den hos en specialist i allmänmedicin. När det gäller specialister inom geriatrik och barn- och ungdomsmedicin för utredningen fram att dessa specialiteter har en kompetens som inkluderar förebyggande och rehabiliterande åtgärder inom sina respektive åldersgrupper. Utifrån detta gör utredningen bedömningen att en geriatriker t.ex. kan vara fast läkarkontakt för äldre patienter som har hemsjukvård eller som bor på särskilt boende, men även för andra äldre patienter, och att en specialist i barn- och ungdomsmedicin kan vara fast läkarkontakt för barn 0–och vid behov kombinera detta t.ex. med tjänstgöring inom barnhälsovården. Det finns inget krav på att läkare som arbetar i primärvården ska ha en särskild specialitetsinriktning. Det innebär att det inte finns några legala hinder för läkare att utöva läkaryrket i primärvården förutom krav behövde dock en läkare vara specialist i allmänmedicin för att kunna fungera som fast läkarkontakt i primärvården. Motivet till att regleringen avskaffades var inte främst att bredda utbudet av kompetenser i primärvården, utan snarare att det inte ansågs vara realis- tiskt att erbjuda en specialist i allmänmedicin som fast läkarkontakt till alla invånare (prop. 2008/09:74). Regeringen betonade att vikten av att ha specialister i allmänmedicin i primärvården varken hade minskat eller omvärderats i och med lagändringen. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har låtit genomföra en enkät- undersökning bland samtliga vårdcentraler i landet. rapporten tillgång (2018). Myndigheten har frågat vård- centralernas verksamhetschefer om läkarbemanningen på vårdcentralen (svarsgraden var ). enkätundersökningen att av de legitimerade läkarna i primär- vården är specialister i allmänmedicin, att har en annan specia- listkompetens än i allmänmedicin och att saknar specialist- De geografiska skillnaderna i bemanning, såsom vakansgrad, tillgång till fast bemanning och antalet ST-tjänster är stora. i glesbygd har en mer ansträngd bemanningssituation än vårdcentraler i områden med en högre befolkningstäthet, enligt enkätundersökningen. Flera remissinstanser, däribland Region och Region uttrycker att en fast läkarkontakt i primärvården som huvud- regel ska vara specialist i allmänmedicin. Enligt regeringens mening får det anses naturligt att utgångspunkten är att det är specialister i allmän- medicin som är fast läkarkontakt. I Myndigheten för vård- och omsorgs- analys undersökning framkom att drygt nio av tio läkare som kan komma i fråga som fast läkarkontakt har denna kompetens. således redan vikten av att ha specialister i allmänmedicin i primärvården. Regeringen anser det lämpligt att en fast läkarkontakt uppfyller de kompetenskrav som utredningen föreslår, dvs. en fast läkarkontakt bör vara specialist i allmänmedicin, geriatrik eller barn- och ungdomsmedicin, ha annan likvärdig kompetens eller fullgöra specialiseringstjänstgöring i Detta behöver dock inte regleras särskilt. även utredningens bedömning att specialister inom geriatrik och barn- och ungdomsmedicin är lämpliga som fast läkarkontakt inom sina respektive Utifrån detta bedömer regeringen att en myndighet bör få i uppdrag att analysera vilka ytterligare kompetenser som eventuellt lämpar sig för en fast läkarkontakt. påtalar risken för att man i en brist- situation sänker kompetenskraven, vilket kan äventyra kvalitet och Regeringen vill understryka att det självklart inte ska gå till på det sättet och att vårdgivaren har ett ansvar för att bestämma vilken kompetens en läkare behöver ha för att inneha funktionen fast läkarkontakt i primärvården, inom ramen för den övergripande skyldighet som regleras i 5 kap. 2 § HSL om att det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska Regeringens bedömning innebär således ingen sänkning av Prop. 2021/22:72 befintliga krav utan är tvärtom ett förtydligande av vilken eller vilka sorters kompetenser som är rimliga att utgå från i planeringen av läkarbemanningen inom primärvården. Mot bakgrund av bl.a. den demografiska utvecklingen och den brist på specialister i allmänmedicin som råder bör en myndighet få i uppdrag att särskilt analysera vilka ytterligare kompetenser som eventuellt lämpar sig för en fast läkarkontakt, med avstamp i de behov en fast läkarkontakt i primärvård ska möta och vilka kompetenser som bäst kan tillmötesgå behoven. Ett mer nationellt primärvårdssystem Regeringens bedömning: Regionerna bör fortsätta den utveckling som har påbörjats i riktning mot mer enhetliga ersättningssystem inom Utredningens rekommendation (SOU 2019:42): Överensstämmer delvis med regeringens bedömning. Utredningen anger sju principer som bör gälla för ersättningen samt rekommenderar att regeringen följer utvecklingen på området. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna ställer sig helt eller i huvudsak bakom rekommendationen, däribland , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, , Stats- kontoret, , , , , Min Doktor och samt drygt hälften av regionerna. anser bl.a. att de föreslagna ersättningsprinciperna behöver kompletteras med en dialogbaserad uppföljning av primärvården så att riskerna med vissa ersättningsprinciper kan följas upp. bör riskjusteringen av kapitering följas upp så att större personcentrerade insatser verkligen görs mot patienter med större behov och risk för ohälsa. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys håller huvudsakligen med om de föreslagna principerna, bland annat att ersättningen bör vara risk- justerad för att styra mot invånarna med störst behov, långsiktig och justerad för hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling samt att den bör styra mot kontinuitet och tillgänglighet. diskussion om hur ersättningssystemet kan styra mot en fortsatt god tillgänglighet i primärvården. () är positivt till att gemensamma nationella ersättningsprinciper tillämpas i primär- vården och ser fördelar med var och en av de sju föreslagna principerna. Särskilt viktiga är justering av kapiteringen för att styra mot patienter med de största behoven samt minskad detaljstyrning och tillit till professio- nerna i primärvården. Även Smer anser att den föreslagna principen om riskjustering i kapiteringen för att styra mot dem med störst behov är KRY, Min Doktor och tillstyrker särskilt rekommendationerna som på principiell nivå ska styra mot innovationsfrämjande, minskad detaljstyrning, att tillgänglighet ska premieras och att ingen olikbehandling av utförare, snedvridande incitament eller särbehandling av kontaktform ska förekomma. Bland de positiva regionerna återfinns bl.a. Region , Region , Region , Region och Region . Region ser positivt på mer gemensamma ersättningsprinciper där finansieringen utgår från befolkningens behov och präglas av kontinuitet, vilket innebär att kapiteringsersättning för listade patienter bör utgöra huvudfinansiering oavsett vilken teknik som används vid konsultationen. tillstyrker rekommendationen och instämmer i att det är viktigt att regeringen följer utvecklingen inom området, så att ytterligare åtgärder i form av reglering kan övervägas vid behov. Myndigheten framför även att man saknar skrivningar om ersättningsprinciper för hälsofrämjande aktiviteter som riktar sig till befolkningen, t.ex. i ett geografiskt område eller till grupper. Dessutom saknas skrivningar om ersättningsprinciper för primärvårdens samverkan och samordning med andra aktörer, t.ex. inom den finansiella samordningen eller tvåpartssamverkan med t.ex. kommunernas socialtjänst eller andra myndigheter. Bland de instanser som helt eller delvis avstyrker rekommendationen finns bl.a. Kommuner och Regioner (SKR), Region , Region län, Region , Region och Region . SKR påpekar att regionerna samverkar tätt med varandra och med SKR kring utvecklade ersättningsprinciper och ersättningsmodeller i syfte att lära av varandra. En ökad likriktning skulle kunna ha vissa fördelar men skulle också riskera att hämma den innovations- och utvecklingskraft som ligger inbyggd i denna samverkan. Vidare menar SKR att ersättningssystemens utformning och komponenter inte kan regleras centralt utan måste ske regionalt utifrån de förutsättningar som gäller och i relation till respektive regions styrsystem i stort. Liknande synpunkter framförs av Region och Region län. Region anför också att utformningen av ersättningsprinciper bör vara en regional fråga eftersom skillnader mellan regioner kan vara motiverade utifrån olika förutsättningar. Vissa av instanserna anför att reglerade gemensamma ersättningsprinciper skulle utgöra ett stort ingrepp i regionernas självstyrelse. Skälen för regeringens bedömning I betänkandet Styrning och vårdkonsumtion ur ett jämlikhetsperspektiv (SOU 2018:55) redogörs för olika ersättningsmodeller som används i regionerna. De huvudsakliga kategorierna av ersättning är fast, rörlig eller målbaserad ersättning eller någon kombination av dessa. Fast ersättning utgörs av dels anslagsfinansiering som innebär att utföraren får ersättning som baseras på en i förväg bestämd budget, dels kapitering som innebär att utföraren får en fast ersättning per individ i den befolkning som är knuten till utföraren, till exempel genom listning. av ersättning per utförd åtgärd/tid/produktgrupp. Den målbaserade ersättningen innebär att utföraren får ersättning i förhållande till de resultat som uppnås och används som komplement till övriga ersättningsprinciper. Utredningen för en mer jämlik vård konstaterar att inom primärvården är ersättning baserad på kapitering basen i samtliga regioners ersättningssystem. Graden av kapitering varierar mellan men i 15 av regionerna utgör kapitering av ersättningen till utförarna. Vidare påpekar utredningen att det skett en rörelse mot ökad kapitering och ett minskat inslag av prestations- och målbaserade ersättningsprinciper. Samtliga regioner använder sig av något slags modell för viktning eller riskjustering av kapiteringsersättningen. En betydelsefull del av villkoren för alla utförare inom primärvården är hur stort ansvar man har för kostnader som uppkommer i andra delar av hälso- och sjukvården men som anses kunna hänföras till en patient som man har ansvar för t.ex. genom listning (SOU 2018:55). I en majoritet av regionerna har utförarna kostnadsansvar för fysiska besök på en annan vårdcentral i länet. Enligt utredningens kartläggning visar uppgifter att regionerna i varierande grad gett vårdcentralerna kostnadsansvar för sina listade patienters digitala besök på en annan vårdcentral i länet eller i ett annat län (utomlänsvård). Utredningen konstaterar att mot bakgrund av den snabba framväxten av digitala vårdkontakter är kostnadsansvaret för digitala vårdkontakter under förändring. I drygt hälften av regionerna har utförarna kostnadsansvar för medicinsk service. När det gäller kostnader för läkemedel finns också skillnader mellan regionerna. Regionerna är fria att ta ut olika patientavgifter för bl.a. olika typer av tjänster.