prop · H90372 · 2021-12-14 00:00:00 — menar att det därför är angeläget att regionerna säkerställer att digitala vårdtjänster finns tillgängliga i hela landet. Enligt Kommuner och Regioner (SKR) föreslår utredningen att det endast är den avtalsansvariga vårdvalsutföraren som ska ersättas av En underleverantör till en utförare som har ett kontrakt med en region ska bara kunna erbjuda tjänster till den avtalsansvariga vårdvals- utförarens listade patienter. Detta skulle enligt SKR innebära att dagens digitala vårdgivare antingen måste ha ett eget kontrakt med en region och ha fysiska vårdgivare som underleverantörer eller som själva vara underleverantörer till en vårdcentral som har kontrakt med en region. båda fallen kommer de dock endast att kunna ta emot de patienter som är listade på den kontraktsägande vårdcentralen. SKR, liksom Region län, menar att det finns en stor osäkerhet om i vilken riktning utvecklingen skulle gå om underleverantörerna begränsades på detta sätt och att det finns en risk att både utförare och patienter på olika sätt försöker konstaterar att utredningen för en diskussion om innebörden av att vara underleverantör enligt och . myndigheten krävs ett klargörande av vilken typ av underleverantör som avses om förslaget införs eftersom begreppet i upphandlingssammanhang har en rad olika innebörder. Även ser ett behov av att definiera begreppet underleverantör i relation till utvecklingen av digitala, icke-geografiskt bundna hälso- och sjukvårdstjänster. även att det är viktigt att skapa förutsättningar för att flera utförare ska kunna samverka om uppdraget och att det är bra att huvudenhetens ansvar Ett stort antal remissinstanser ställer sig bakom eller har inga invänd- ningar mot rekommendationen om att regionerna bör ställa höga krav på fysisk och digital tillgänglighet hos utförare och tydligt ange sådana krav i förfrågningsunderlaget, däribland , Svenska Läkare- sällskapet, , i (LO), Praktiker- tjänst AB, SKR samt en majoritet av regionerna. Region är positiv till rekommendationen och anför att efter- frågestyrningen av primärvård via utförare med enbart digitala (eller motsvarande) konsultationer behöver begränsas. sig i grunden positiv till rekommendationen men ser ett behov av att nationellt samordna regionernas arbete med att teckna avtal. anser att för att leva upp till kraven på tillgänglighet, behöver arbetet i alla patientflöden inom hälso- och sjukvården som helhet nyttja de möjligheter som digitaliseringen kan innebära. För att klara detta krävs en förändring av beteende, kompetensutveckling, långsiktighet och fortsatta finansiella satsningar. Region delar utredningens bedömning att det inte bör skapas ett särskilt nationellt system eller egen vårdnivå för de s.k. nätläkartjänsterna. Digitala verktyg och tjänster ska ses som del av den hälso- och sjukvård som ges av regionerna. är positivt till att integrera digitala verktyg i den traditionella vården, och att detta kan ske genom krav i förfrågningsunderlagen. Det kräver dock att systemen är på plats och integrerade i verksamheten. anser att digitaliseringens eventuella förmåga att lindra resursbristen bör undersökas systematiskt via ett gradvis och ordnat införande, dvs. en systematisk genomgång och värdering av kunskapsläget. SKR instämmer i att en stor del av vårdutbudet behöver erbjudas i integrerad form men att de flesta regioner förmodligen skulle se det som en onödig detaljstyrning att reglera i uppdraget på vilket sätt det ska ske. En utveckling mot integrering av fysisk och digital kontakt är i stor skala redan på gång hos leverantörerna i vårdvalssystemen. är tveksam till utredningens rekommendation att samtliga utförare inom primärvården ska vara fysiskt och digitalt tillgängliga. Ett sådant krav kan begränsa utförares möjligheter att specialisera sig och utveckla nya tjänster inom primärvården. menar myndigheten att ett krav på såväl fysisk som digital tillgänglighet är naturligt i dagens samhälle. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys instämmer i utredningens övergripande slutsats att digital vård har stora möjligheter att bidra till både en ökad tillgänglighet och effektiviseringar samt att tillgången till digital vård är en viktig förutsättning för framtidens primärvård. Däremot är myndigheten inte övertygad om att utredningens förslag garanterar en jämlik tillgång till digital vård även i fortsättningen. Om dagens digitala vårdgivare ska ingå i samma valfrihetssystem som traditionella primärvårdsutförare, och därmed behöver kunna erbjuda både digital och fysisk vård, är det en hög risk att de väljer att begränsa sin verksamhet till större städer. Utan en lika stark konkurrens från de privata aktörerna är det osäkert om regionerna verkligen kommer att vilja och kunna erbjuda digitala tjänster som motsvarar dagens utbud när det gäller tjänsternas tekniska kvalitet och tillgänglighet utanför arbetstid. Myndigheten anser att utredningens rekommendation om att digital vård och digitala kontaktvägar ska erbjudas av samtliga vårdgivare över hela landet är en alltför svag form av styrning, att ett decentraliserat ansvar för digifysisk vård minskar möjligheterna till skalfördelar, att det finns en risk för höga utvecklingskostnader om varje region enskilt utformar digitala lösningar samt att alltför mycket styrning och reglering av de digitala vårdgivarna kan begränsa hälso- och sjukvårdens innovationskraft och därmed hindra dess utveckling. KRY, Min Doktor och anför att de avstyrker förslaget om ett lagstadgat krav på fysisk närvaro för att tillåtas erbjuda hälso- och sjukvård. Konsekvenserna skulle i praktiken innebära en försämrad tillgänglighet för patienterna, främst i de delar av landet som är glest befolkade och som skulle bli underförsörjda både vad gäller digital och fysisk vård. Swedish Medtech menar att förslaget kommer att geografiskt begränsa den digitala vården, vilket är kontraproduktivt eftersom en klar fördel är att en digital vårdutförare kan nå hela landet och ge en mer jämlik vård. 2021/22:72 Swedish Medtech anser att det bör tas fram nya affärsmodeller som är väl anpassade till digitaliseringen och som tar hänsyn till styrkan i att t.ex. vara geografiskt obegränsad i stället för att anpassa de nya digitala arbetsmetoderna till gamla affärsmodeller. Enligt organisationen innebär förslaget en viss inskränkning av patientens valmöjligheter. påpekar att om det finns ett krav på fysisk vårdcentral i varje region för att erbjuda även rent digitala besök ökar etablerings- och verksamhetskostnader kraftigt och skalbarheten i de digitala besökstjänsterna hämmas. Konstruktionen riskerar också att hämma utvecklingen av andra tjänster, t.ex. digitala besök och digitalt stöd för patienter inom andra specialiteter än allmänmedicin. En möjlig utveckling av utredningens förslag är att de vårdgivare som enbart erbjuder digitala besök etablerar vårdcentraler i de största regionerna men inte i övriga vilket skulle vara negativt för möjligheten till likvärdig vård i hela landet. Skälen för regeringens förslag och bedömning Som tidigare nämnts (avsnitt 4) har svensk primärvård lidit av bristande tillgänglighet. För patienten finns således incitament att söka sig någon annanstans än till den valda utföraren, t.ex. till akutmottagningen eller en annan vårdcentral som har lediga tider. Mot denna bakgrund menar utredningen att de nationella digitala vårdgivarna har stöttat utvecklingen av tillgängligheten i primärvården. Det gäller dels den snabba tillgången till kvalificerad bedömning av läkare eller annan profession t.ex. genom s.k. appar, dels möjligheten för patienten att påbörja ett ärende digitalt och därefter invänta svar, i stället för att sitta i telefonköer och anpassa kontakten till särskilda tider. Digitaliseringen går mycket snabbt och erbjuder stora möjligheter för hälso- och sjukvården. Det har varit särskilt tydligt under coronapandemin. Digitaliseringen innebär även en möjlighet för samhället att mer effektivt såväl förbättra tillgängligheten som möta det ökade vårdbehovet, inte minst genom en ökad integrering mellan digital och fysisk vård. visar undersökningar att användningen av digitala tjänster är ojämnt fördelad över befolkningen. Människor i tätbebyggda områden och storstadsområden använder sig av digitala vårdtjänster i högre utsträckning än andra i befolkningen. Kvinnor använder sig av dem i större utsträckning än män och åldersmässigt är det främst småbarn och vuxna mellan ca 18 och som är användare (SOU 2018:55). Utvecklingen av digitala vårdbesök via s.k. appar inom primärvården har fått stort genomslag . Enligt utredningen beror utvecklingen delvis på en bestämmelse i patientlagen som gav patienten möjlighet att söka öppenvård utanför hemregionen. Bestämmelsen har möjliggjort en snabb utveckling och etablering i primärvården av ett stort antal aktörer som erbjuder sig att ta emot patienter genom digitala konsultationer, företrädesvis genom appar. Patienternas besök hos de digitala aktörerna sker inom regionernas vårdval och ersätts inom desamma. Kontrakt med en region ska krävas för listning men underleverantörer bör fortsatt kunna få offentlig ersättning I avsnitt 5 föreslås att patientens val av utförare inom primärvårdens vårdvalssystem ska ske genom att patienten på förhand listar sig hos en utförare. Regeringen gör liksom utredningen bedömningen att vissa grundläggande krav på de utförare som en patient ska kunna lista sig hos bör anges i lag. Inom vårdvalssystemen kan enskilda välja mellan regionens egna utförare samt privata utförare som tecknat kontrakt med regionen enligt LOV eller . Det är därför naturligt att det i lagen anges att listning får göras enbart hos utförare i en regions egen regi eller hos utförare som med en region har ett kontrakt enligt LOV eller ett därmed jämförligt kontrakt enligt . Utredningen föreslår att ett av kriterierna ska vara att utföraren är godkänd och har ett kontrakt enligt 1 kap. 1 § LOV. Regeringen föreslår i stället att en hänvisning görs till 8 kap. 3 § samma lag, vilken handlar om tecknande av kontrakt med sökande som har godkänts av den upphandlande myndigheten. Utredningen föreslår vidare att den aktuella bestämmelsen ska föras in i patientlagen. Regeringen anser dock att samtliga förslag som rör listning så långt möjligt bör regleras i en och samma lag, HSL, samt att bestämmelsen om vilka utförare som listning ska få ske hos därför bör tas in i den lagen. Utredningen lämnar en rekommendation om att primärvård som erbjuds av en underleverantör fortsatt ska kunna erbjudas patienter inom ramen för utförarens uppdrag. Bland annat efterlyser ett klargörande av vilken typ av underleverantör som avses. Det är främst tre olika alternativ som gäller när en leverantör vill samarbeta med andra i en upphandling. För det första kan enligt 5 kap. 1 § LOV fysiska eller juridiska personer var för sig eller tillsammans med andra leverantörer lämna en ansökan om att delta i ett valfrihetssystem. Den upphandlande myndigheten får inte ställa upp villkor om att en grupp ska ha en bestämd juridisk form för att få lämna en ansökan. Den upphandlande myndigheten får dock begära att en grupp ska ha en viss juridisk form när den blivit tilldelad kontraktet, om det krävs för att kontraktet ska kunna fullgöras på ett godtagbart sätt. En liknande bestämmelse finns i 4 kap. 5 § . För det andra får enligt 5 kap. 2 § LOV en sökande vid behov åberopa andra företags ekonomiska, tekniska och yrkesmässiga kapacitet i ansökan. (Motsvarigheten till denna bestämmelse i 14 kap. 1 § gäller inte vid upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster.) Dessa möjligheter till samarbete bedöms inte omfattas av utredningens rekommendation. Rekommendationen får i stället anses avse ett tredje alternativ för samarbete, nämligen att huvudleverantören anlitar underleverantörer för att genomföra kontraktet. Regeringen gör en bedömning som i allt väsentligt motsvarar utredningens rekommendation, nämligen att primärvård som utförs av en underleverantör även fortsättningsvis bör kunna ersättas inom ramen för fullgörandet av huvudleverantörens uppdrag. Vad som ingår i huvudleverantörens uppdrag regleras i förfrågningsunderlaget. gäller att ersättningen från regionen till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare (7 kap. 3 § andra stycket HSL). Valet av utförare föreslås fortsättningsvis ske genom att patienten listas hos en utförare. Det nu aktuella lagförslaget om att listning enbart får göras hos utförare i regionens egen regi eller hos utförare som har ett kontrakt med 2021/22:72 regionen enligt LOV eller innebär att exempelvis en digital vårdgivare som saknar eget kontrakt med en region inte kan väljas genom listning och alltså inte heller få offentlig ersättning direkt från regionen. Förslaget hindrar emellertid inte att en utförare som har kontrakt med en region i sin tur ersätter en underleverantör för exempelvis digital vård som har utförts för utförarens räkning. Av utredningen framgår att de digitala vårdgivarna i de allra flesta fallen är underleverantör till en vårdcentral som i sin tur har kontrakt med en region som erbjuder ersättning för digitala besök inom ramen för vårdvalssystemet, att de digitala vårdgivarna ersätts via huvudleverantören (vårdcentralen) och att de därmed inte heller får ersättning direkt från regionen. Enligt utredningen utförs digital hälso- och sjukvård ofta med stöd av 8 kap 3 § HSL, dvs. som utomlänsvård genom att den enskilde vänder sig till en digital vårdgivare som är underleverantör till en vårdcentral som fysiskt finns i och har vårdavtal med en annan region än patientens hemregion. I det s.k. riksavtalet för utomlänsvård, som är en rekommendation till regionerna från SKR, regleras vad som gäller när en person får vård utanför sin egen region. finns också en av SKR beslutad rekommendation till regionerna om gemensamma utomlänsersättningar för digitala vårdtjänster i primärvården. Av riksavtalet för utomlänsvård framgår att underleverantörer bör kunna anlitas oavsett om detta är reglerat i förfrågningsunderlaget eller inte och att underleverantören via huvudleverantören blir indirekt ansluten till offentlig finansiering. Varken i utredningen eller i denna proposition föreslås någon lagändring i fråga om utomlänsvården, utom vad gäller att även patientens val av utförare i någon annan region än hemregionen ska ske genom listning. Lagförslaget hindrar inte heller att en och samma digitala vårdgivare samarbetar med flera utförare, kanske i olika regioner. På så vis kan en god digifysisk, dvs. både digital och fysisk, tillgänglighet säkras. Så länge de tjänster som underleverantören utför ligger inom ramen för respektive huvudleverantörs uppdrag enligt förfrågningsunderlaget bör offentlig ersättning kunna lämnas. Vilka följder förslaget kan få för de digitala vårdgivarna beror delvis på exempelvis hur regionerna väljer att formulera sina förfrågningsunderlag, hur ersättningarna för digital vård och för utomlänsvård beräknas samt i vilken utsträckning olika utförare väljer att tillhandahålla både fysisk och digital vård i egen regi. Även regionerna kan främjas av att vårdvalssystemen inrättas på ett sätt som gör det attraktivt för digitala vårdgivare att etablera samarbeten med lokala vårdcentraler. För patienterna är det centrala att få en sammanhållen vård som erbjuder god digifysisk tillgänglighet. Huvudmännen bör ställa krav på ökad integrering mellan fysisk och digital vård i primärvården Som nämns ovan pågår ett arbete med digitalisering av olika verksamheter i hälso- och sjukvården. Under har även offentligfinansierade vårdutförare med digital inriktning växt fram i snabb takt. För patienter men även för vårdens medarbetare erbjuder de digitala arbetssätten möjligheter till ökad tillgänglighet och en effektiv vård. Utredningen menar dock att icke kontinuitetsbaserade digitala verksamheter inte stöder, utan snarare i vissa fall försvårar, en hållbar och integrerad utveckling i hela hälso- och sjukvårdssystemet. Nuvarande lagstiftning och styrning är inte anpassad till nationella digitala vårdutförares verksamhet. Vårdens informationsinfrastruktur är inte integrerad och stöder därmed inte ett nationellt vårdutbud. Utredningen konstaterar vidare att regionernas sätt att tillämpa befintligt regelverk i förhållande till nationella digitala vårdgivare, som t.ex. ersättningsnivåer i utomlänsvården, får negativa konsekvenser och ger snedvridna incitament för utförarna. Vården behöver i stället blir mer digifysiskt integrerad och samordnad än samt i högre utsträckning bygga på kontinuitet och individuella önskemål och behov. Regeringen gör därför samma bedömning som utredningen uttrycker genom en rekommendation, nämligen att regionerna bör ställa höga krav på fysisk och digital tillgänglighet hos utförare och tydligt ange sådana krav i förfrågningsunderlaget. Det finns delar av huvudmännens kravställande på utförare som inte täcks av grunduppdraget. En viktig sådan del är att mer aktivt styra vården mot att nyttiggöra digitaliseringen. En självklarhet borde t.ex. vara att det utöver möjligheten till undersökningar och fysiska besök alltid ska finnas digitala kontakt- och kommunikationsvägar, vilket ligger helt i linje med utvecklingen för offentlig sektor i stort. Det innebär t.ex. att olika vårdgivare sinsemellan behöver ta ett ökat ansvar för att olika vårdnivåer och huvudmän i sitt arbetssätt i högre grad utgår från att de som har störst behov ska ha företräde till vården och att främja kontinuitet, sammanhängande vårdkedjor och det mest effektiva omhändertagandet. Det bör påpekas att även kontinuitet är värdefull oavsett om vården ges digitalt eller fysiskt. Konkurrerande parallella spår samt motstridiga ersättningsprinciper och incitament bör utmönstras. För att de digitala arbetssätten fullt ut ska komma medborgarna till del krävs därför vissa systemförändringar. Det är av yttersta vikt att styrsystemen i hälso- och sjukvården utformas så att såväl privata som offentliga vårdgivare tar ansvar för att tillhandahålla vård efter behov på lika villkor. Regeringen har i en överenskommelse med SKR avsatt medel för bl.a. utvecklingen av digitala arbetssätt för vårdens medarbetare samt för vidare utveckling av första linjens digitala vård inom ramen Vårdguiden. Enligt Vision e-hälsa 2025 ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter. Vissa remissinstanser invänder att rekommendationen om att ställa höga krav på fysisk och digital tillgänglighet riskerar att begränsa utförares möjligheter att specialisera sig och utveckla nya tjänster inom primärvården vilket i sig skulle kunna innebära en försämring i tillgänglighet för patienterna, främst i de delar av landet som är glest befolkade. Med andra ord skulle den redan ojämlika vården bli än mer ojämlik och regioner med stor del landsbygd bli underförsörjda både vad avser digital vård och fysisk vård. I denna proposition bedöms dock tydligare villkor och åtagande i kombination med möjligheten att välja utförare var som helst i landet leda till ökad stabilitet både för patient och utförare samt till ökade möjligheter för ett rimligt åtagande för utföraren, utan att detta får negativa konsekvenser för vårdutbudet på landsbygden. Andra invändningar från remissinstanserna handlar om risken för minskad tillgänglighet till digital vård om samtliga utförare bör kunna erbjuda patienterna både fysisk och digital vård, t.ex. på grund av höga utvecklingskostnader. Visserligen kan det för små utförare vara svårare att konkurrera både vad gäller tillgänglighet och med ekonomiska förutsätt- 2021/22:72 ningar att köpa in exempelvis plattformar, jämfört med utförare som driver flera vårdcentraler. Vad gäller plattformar gör utredningen emellertid bedömningen att regionerna gemensamt, via SKR eller Inera, kan tillhandahålla en plattform som de utförare som vill kan abonnera på. Utredningen lyfter redan existerande exempel på avtal som t.ex. rymmer erbjudande till privata vårdgivare som kan välja att ansluta sig till en regions app eller plattformar, och använda dessa för att ta emot sina patienter. Ytterligare risker som framförs från vissa instanser är att de nationella digitala vårdgivarnas innovationskraft skulle bli lidande och i sin tur även påverka den digitala utvecklingen i regionerna. Utredningen menar tvärtom att den rådande utvecklingen och systemet med digitala plattformar och utvecklingsarbeten är så pass icke-transparent att det finns skäl att ifrågasätta argumentet om att fler aktörers utveckling leder till innovation. Regeringen anser att innovation är en central del i hälso- och sjukvårdens utveckling och att innovation möjliggörs om regionerna arbetar inkluderande med de digitala vårdgivarna. 12Regionernas geografiska område ska få delas upp i delområden med separata vårdvalssystem Regeringens förslag: Regionernas geografiska område ska få delas upp i två eller flera delområden med separata vårdvalssystem. Regeringens bedömning: Regionerna bör använda möjligheterna att komplettera vårdvalssystemen genom att genomföra offentliga upphandlingar och i det sammanhanget erbjuda bättre ekonomiska villkor och förutsättningar till utförare där det finns ett bristande utbud av primärvård. Utredningens förslag och rekommendation (SOU 2019:42): Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag och bedömning. Utredningen föreslår att geografiska område ska få delas upp i flera vårdvalssystem. Utredningen lämnar även en rekommendation om behovet av att utveckla och diversifiera formerna för uppdrag inom vårdvalen. Remissinstanserna: En övervägande majoritet av de remissinstanser som lämnat synpunkter tillstyrker förslaget eller har inga invändningar mot det. Bland dessa instanser finns , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, , , Kommuner och Regioner (SKR), drygt hälften av regionerna, , , för allmänmedicin (SFAM), för glesbygdsmedicin och . Bland de tillstyrkande regionerna finns bl.a. Region , Region , Region , Region , Region län, Region och Region . påpekar att regionerna har möjlighet att dela in ett valfrihetssystem i olika geografiska områden med t.ex. olika ersättning. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys anser att det är ett dilemma att olika delar av en region kan ha mycket olika förutsättningar när det gäller t.ex. möjligheter att bemanna primärvården. Nämnda instans menar att en uppdelning av vårdvalssystemet ökar möjligheten att anpassa ersättning och uppdrag efter lokala förutsättningar. tillstyrker förslaget men anser att detta är möjligt . Vidare framför myndigheten att möjligheten till flera vårdvalssystem måste användas så att den inte skapar olika villkor för kommunmedborgare på ett sådant sätt att tillhandahållandet av primärvård kommer i konflikt med den kommunala likställighetsprincipen. SKR anser att det kan finnas behov av att bygga system som ser annorlunda ut, särskilt i glesbygd och i socioekonomiskt svaga delar av en region. ser flera fördelar med förslaget och lyfter möjligheten till upphandling av olika typer av tjänster som med fördel skulle kunna utföras på distriktssköterskemottagningar som står utanför det övriga vårdvalssystemet. Vårdföretagarna betonar att lagen om valfrihetssystem har stora fördelar framför allt för mindre verksamheter där de ekonomiska riskerna med upphandlade avtal med längre bindningstid relativt sett är större. för glesbygdsmedicin ser förslaget som helt centralt för verksamhet i glesbygd där organisationerna är mindre och ofta lokaliserade närmare varandra. anser att det kan finnas skäl att dela upp regionens geografiska område i flera vårdvalssystem men att en nackdel kan vara att det är svårare att överblicka systemet både för regionen, vårdgivarna och för patienterna. Region län och Region tillstyrker förslaget men ser en risk att administrationen av vårdvalen kommer att öka om det blir fler vårdvalssystem inom regionen. anser att LOV och den fria etableringen utgör en risk för ojämlikhet när det gäller utbud och vårdkvalitet.