mot · H9024168 · 2021-10-05 00:00:00 — Ska vården bli effektiv måste det finnas tid att fråga: Är det något mer du vill ta upp? Och läkaren eller sjuksköterskan måste ha tid att vänta på patientens svar. En vård som bygger på både funktion och relation kräver också ersättnings- och avgiftssystem som hänger ihop. Systemen måste stödja en behovsstyrd vård. Ersättnings- och avgiftssystem måste också klara patienternas förändrade sökmönster, utvecklingen inom den goda nära vården, liksom såväl fysiska som digitala vårdmöten. Om vi stod inför beslut om hur hälso- och sjukvården ska organiseras skulle knappast någon komma på tanken att dela upp den i 21 självstyrande regioner. Idén skulle framstå som helt ologisk. Verkligheten har helt enkelt sprungit ifrån en uppsplittrad organisation. har därför föreslagit att staten ska ta över huvudansvaret för sjukvården. Pandemin har också synliggjort de behov som finns av att nationellt kunna samordna och leda under en kris. Dagens sjukvårdsorganisation dras med en lång rad problem. Det mest grundläggande problemet är att en modern, högkvalitativ och jämlik sjukvård är oändligt mycket mer komplex och kostsam att åstadkomma än den sjukvård som historiskt har bedrivits av regionerna (tidigare landstingen). För att bedriva dagens avancerade sjukvård rationellt och med hög kvalitet krävs ett betydligt större befolkningsunderlag än det som finns i de enskilda svenska regionerna. Den medicinska och tekniska utvecklingen har helt enkelt sprungit ifrån dagens organisationsmodell där 21 självstyrande regioner beslutar om, finansierar och utför sjukvården. Som kristdemokrater är vi förankrade i idén om subsidiaritet – att beslut ska fattas på lägsta möjliga ändamålsenliga nivå. Det kan därför tyckas förvånande att är de starkaste förespråkarna för ett centraliserat beslutsfattande rörande hälso- och sjukvården. Men det står helt klart för oss att dagens sjukvårdsorganisation inte är ändamålsenlig. Alltför många av de problem som sjukvården står inför är redan nu alltför stora för enskilda regioner att hantera – ännu mer så . Detta skapar en situation där patienterna i slutänden inte får en så god vård som annars hade varit möjligt och där den vård som erbjuds därtill är ojämlikt fördelad mellan invånarna. Vad som kan anses vara en ”god vård” är inte närmare preciserat i de lagar som styr sjukvårdshuvudmännen. Begreppet lämnar ett mycket stort tolkningsutrymme. Det är visserligen tydligt att vården ska bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Men kan det anses vara ”god vård” när patienten på grund av långa vårdköer får vänta på en dokumenterat nödvändig operation? Är det ”god vård” när patienter förskrivs läkemedel med dokumenterat sämre effekt men lägre pris, trots att bättre alternativ finns tillgängliga? Är det ”god vård” när vårdgivare vägrar att utföra flera moment vid ett och samma besök och istället ber patienten komma tillbaka eftersom vårdgivaren då får mer ersättning? Återkommande visar det sig även att vården inte är jämlik. Såväl kvalitet som tillgänglighet varierar kraftigt över landet. Detta är inte förvånande med tanke på att vården utförs av 21 olika huvudmän med sinsemellan väldigt olika förutsättningar, någon som inte minst har understrukit. Inom cancervården påverkas till exempel vården av bostadsort och antal dagar mellan remiss och behandlingsstart skiljer sig åt i olika regioner. Dessutom skiljer sig regioner åt vad det gäller tillgång till olika cancerbehandlingar. Alla vårdgivare och huvudmän bär ansvar för att ge en god vård. Men ingen har något utpekat och samlat ansvar för att vården också ska vara jämlik. Hälso- och sjukvårdslagens målsättning är god vård på lika villkor för hela befolkningen. Den svenska sjukvården står inför mycket betydande utmaningar. Befolkningen har vuxit snabbt som andelen äldre i behov av vård ökar. Dessutom innebär den medicinska utvecklingen att utbudet av vård och möjligheten att behandla, bota och lindra ständigt förbättras. Diagnoser som för något årtionde sedan innebar en säker död kan i många fall framgångsrikt behandlas tack vare nya forskningsgenombrott, avancerade läkemedelsterapier och modern medicinsk teknik. Sjukvården blir alltmer kunskapsintensiv, specialiserad och tekniskt avancerad. För att kunna bedriva denna komplexa och specialiserade verksamhet på ett ändamålsenligt sätt krävs stora patientunderlag, stora ekonomiska resurser och stark förmåga att attrahera högt efterfrågad kvalificerad kompetens. Detta innebär i sin tur att mindre regioner, med svagare skattekraft, mindre befolkningsunderlag och lägre attraktionskraft, får allt svårare att upprätthålla god kvalitet och acceptabel tillgänglighet i vården. Trots regionernas beskattningsrätt och trots det kommunala utjämningssystemet krävs i allt högre grad statliga insatser för att säkerställa att regionerna har förutsättningar att leva upp till lagens krav. Den decentraliserade sjukvårdsorganisationens finansiella och medicinska resultat upprätthålls i hög grad genom statliga stöd. Befolkningsprognoser från bland annat och Arbetsförmedlingen pekar på att denna utveckling snarare kommer att accelerera än avmattas. Fram kommer försörjningsbördan öka i landet som helhet. Färre ska försörja fler. Detta är bekymmersamt i sig. Men utvecklingen av skattekraften är därtill mycket ojämnt fördelat över landet. I storstadsregionerna, som redan ligger i topp avseende andel invånare i arbetsför ålder, kommer andelen enligt prognoserna att öka ytterligare medan andelen arbetsföra väntas minska i nära nog samtliga glesbefolkade regioner. Vidare innebär befolkningsprognoserna att antalet personer som förväntas behöva vård kraftigt ökar som utbudet av arbetskraft till sjukvården minskar i förhållande till vårdbehoven. Sammantaget står sjukvården inför en situation där vare sig tillgången på ekonomiska resurser eller kompetent personal kommer att vara tillräcklig utan radikalt förändrade arbetssätt och ett mer effektivt nyttjande av de samlade sjukvårdsresurserna. För att klara den nödvändiga omställningen krävs en organisation med stark utvecklingskraft och brett mandat att genomföra nödvändiga strukturella förändringar. I en sådan organisation är det vår uppfattning att staten, inte regionerna, ska utgöra grunden för sjukvården. Självstyrande regioner med ökad statlig styrning är en dålig idé Flera riksdagspartier anser att hälso- och sjukvården behöver mer av statlig styrning inom olika områden men uttrycker att de vill bibehålla dagens ordning med 21 självstyrande regioner med beskattningsrätt. Det är en dålig kombination menar . De uppgifter som ges till kommuner och regioner ska vara kopplade till ett stort mått av handlingsutrymme och beskattningsrätten som huvudsaklig finansiering. Behovet av att samordna vården och ge förutsättningar för en mer jämlik vård har ökat. För att försöka lösa detta har regionernas ansvar för hälso- och sjukvården blivit rejält beskuret , genom att fått i uppdrag att ta fram nationella riktlinjer för hälso- och sjukvården. Det har fler nationella styrformer tillkommit. Den nationella cancerstrategin har medfört en starkare och mer sammanhållen utveckling av cancervården. Den högspecialiserade vården prövas i en gemensam nämnd i syfte att få den bästa vården för patienterna. Kommuner och Regioner (SKR) genomför ett brett arbete med att ta fram nationella program för olika delar av hälso- och sjukvården. Inom de flesta av vårdens professionsföreningar finns dessutom ett mångårigt och kunnigt arbete för att stärka vårdens kvalitet. Inte minst under pandemin har den statliga styrningen ökat. Men det har skett genom den sämsta metoden: bibehållet formellt självstyre och statlig styrning i form av en mängd uppdrag till myndigheter och styrning genom destinerade statsbidrag. Resultatet är en svårgenomtränglig massa av styrning på flera nivåer. Det försvårar för professionen och det ger allt mindre utrymme till regionpolitikerna som regeringen knappast kan styra vården. Såväl före som under pandemin har den statliga styrningen ökat därför att det är en nödvändighet för att få en mer jämlik vård. Detta sker som det regionala självstyret och beskattningsrätten ligger kvar hos de 21 regionerna. Detta är ett mischmasch som måste bort. Lösningen är inte att återgå till fullt regionalt självstyre. Istället bör den regionala beskattningsnivån och den direktvalda regionala styrningen av vården tas bort för att forma en ny och mer ändamålsenlig organisation som innebär såväl centralisering som decentralisering. Underlag för utredning om ny vårdorganisation En bättre styrning av hälso- och sjukvården bör ta utgångspunkt i att staten styr där det är ändamålsenligt och att verksamheterna därefter har ett bredare utrymme att forma verksamheten i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen. Det är en reform med såväl centralisering som decentralisering. För att detta ska vara möjligt bör ansvaret för sjukvården överflyttas från regionerna till staten. Dock behövs fortsatt en regional organisation för planering och huvudmannaskap för offentligt driven sjukvård i respektive region samt upphandling och avtal med fristående utförare av sjukvård. De sex sjukvårdsområdena ska utgöra geografisk struktur för de nya, statligt organiserade sjukvårdsområdena. Den politiska mellannivån av direktvalda politiker tas bort och de nya sjukvårdsområdena leds av professionella styrelser. Utredningens huvudsakliga uppdrag är därför att analysera och lämna förslag på hur en övergång till en sjukvårdsorganisation med statligt huvudmannaskap, statlig finansiering och regionala utförarorganisationer geografiskt baserade på dagens sex sjukvårdsområden kan genomföras utan onödigt dröjsmål. Den nya organisationen ska ge förutsättningar för en samordnad och personcentrerad hälso- och sjukvård till hela befolkningen. I uppdraget ingår även att utreda den framtida organisationen av den tandvård som bedrivs av regionerna i enlighet med Tandvårdslagen. Utredningen ska med detta som utgångspunkt analysera och föreslå en finansieringsmodell där staten tar över finansieringen av sjukvården, konsekvenser och därav nödvändiga förändringar i utjämningssystemet samt konsekvenserna av att staten tar över det arbetsgivaransvar som åvilar de offentliga huvudmännen i sjukvården. Utredningen ska även analysera och lägga förslag som tydliggör ansvaret för de fastigheter och den vårdinfrastruktur som regionerna äger . Primärvårdens förutsättningar och organisatoriska hemvist Hälso- och sjukvårdsdebatten har präglats starkt av ambitionen att primärvården ska utgöra basen i verksamheten. har det mesta av all utveckling gått i rakt motsatt riktning: investeringar och direkta åtgärder har i stor utsträckning gått till sjukhusen och specialistvården. Belastningen på primärvården har inte stått i proportion till resurserna och tilliten till primärvården påverkas. Det måste ändras. En välfungerande primärvård utgör basen för ett effektivt hälso- och sjukvårdsystem. Det visar forskning och internationella erfarenheter. Genom att patienter har en fast namngiven läkarkontakt ges förutsättningar för en god relation som främjar patientsäkerhet, samordning och personcentrering. Enkelt uttryckt så fungerar hela vårdkedjan bättre när allmänmedicinska specialistläkare[1] och patienter känner varandra. Men har en underdimensionerad primärvård jämfört med andra jämförbara länder om man ser till antalet allmänläkare per invånare, men även uttryckt i antal allmänläkare i förhållande till det totala antalet praktiserande läkare. Uppgifter i övrigt saknas men det finns anledning att tro att detsamma gäller för övriga yrkesgrupper. En tredjedel av patienterna uppger att de har en fast läkarkontakt men tillgången till en fast läkarkontakt ökar inte trots att patienter efterfrågar detta. Primärvården är en i den goda nära vården och måste alltså vara föremål för en långsiktig reform om den ska kunna fylla den platsen. Den goda nära vården omfattar dock många fler aktörer än regionernas primärvård. Den kommunala hälso- och sjukvården behöver särskilt nämnas i det sammanhanget. utför kommunerna av den totala hälso- och sjukvården. De når många människor som behöver såväl kvalificerade som enklare insatser. Vården och omsorgen om de mest sjuka äldre är och kommer fortsatt vara en viktig del i verksamheten för såväl kommuner som regioner. Vidare utvecklas kontinuerligt den mobila vården med väldigt gott resultat. För att komma tillrätta med bristerna i primärvården behövs ett antal nationella beslut. Ersättningssystemen behöver vara likvärdiga, bygga på behovsstyrd vård och styra mot en samordnad personcentrerad vård. En utbyggd primärvård styrs också genom nationella beslut om patientens rätt till en fast, namngiven, läkarkontakt och rätt att sätta tak för hur många patienter man kan ha. Då ges såväl distriktsläkare som distriktssköterskor en arbetsmiljö som är mer attraktiv och hållbar . Vidare bör primärvårdens uppdrag och målsättningar regleras nationellt och resurssättas utifrån det. På så sätt kan primärvården utvecklas efter de lokala och regionala förutsättningar som råder utan detaljstyrning av hur det ska ske. Resurserna ges från den nationella nivån till de sex sjukvårdsområdena för primärvård, tandvård, mobil vård och slutenvård. Sjukvårdsområdena beslutar sen om fördelning av resurser inom sitt område. Personer med kroniska sjukdomar uppskattas stå för 80–av sjukvårdens samlade kostnader. Omkring halva befolkningen har minst en kronisk sjukdom och har fler än en sjukdom. En stor andel av dessa patienter är äldre. Ett framtida svenskt sjukvårdssystem måste utformas så att vården och samordningen av insatserna för personer med kroniska sjukdomar förbättras. För detta krävs en kombination av åtgärder. En av dessa handlar om att samarbetet mellan kommuner och sjukvårdsområden måste stärkas rörande patienter som får kommunala vårdinsatser, främst inom äldreomsorgen. I många jämförbara länder, däribland det så kallade fastläkarsystemet i , organiseras primärvården av kommunerna vilket ger förutsättningar för ett sömlöst och smidigt arbete runt patienten. För kroniskt sjuka och äldre med återkommande medicinska behov kan detta vara en fördel då omsorgsgivare och bassjukvården har samma huvudman. Ändå överväger nackdelarna med att överflytta ansvaret för primärvården till kommunerna. Dels för att många kommuner är små, dels för att en kommunalisering kan antas göra tjänsterna mindre attraktiva för läkare. Risken finns att detta skulle förvärra, snarare än lösa, de problem som redan finns inom primärvården. Med beaktande av detta ska utredningen lämna förslag på hur primärvården kan stärkas permanent inom ramen för en ny organisering av sjukvården. Vi Kristdemokrater drar därför slutsatsen att framväxten av en god nära vård måste vara långsiktig, ha ett brett politiskt stöd, omfatta all hälso- och sjukvård, inklusive tandvård och kommer kräva fler medarbetare. Den nationella styrningen är nödvändig för att alla delar av vården i samtliga regioner ska färdas åt samma håll. Den nationella styrningen ska innehålla de beslut som är nödvändiga på statlig nivå och avstå från det som bättre styrs regionalt och lokalt. Beslut har tagits om primärvårdens uppdrag men det saknas beslut om fast läkarkontakt, rätt att sätta tak för hur många patienter en läkare kan ha listade och resurser så fler distriktsläkare och distriktssköterskor kan anställas i den omfattning som krävs. De överenskommelser som regeringen gjort med SKR är försiktiga och ger inte den styrning eller de resurser som krävs för att basen i den goda nära vården ska fungera. anser att en viktig utgångspunkt för en svensk primärvårdsreform måste vara att verksamhet ska förtjäna sitt förtroende. Det räcker inte med att säga att primärvården ska vara medborgarnas naturliga val av vårdinstans, eller via ramlagstiftning uteslutande definiera åtagande och ansvar. Det måste finnas en reell beredskap och kapacitet att ompröva både uppdraget, men också resurser, professionella normer och kostnadsansvar. som nationellt grundåtagande preciseras måste det finnas möjlighet till ett delvis annat ökat åtagande för exempelvis landsbygdens behov. Utgångspunkten ska vara att säkerställa att befolkningen i hela landet, så långt det är möjligt, ges tillgång till en jämlik, nära och patientsäker vård. Det är viktigt att det nationella åtagandet möjliggör en uppgiftsväxling i primärvården, så att besök hos annan vårdpersonal – som exempelvis sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, kuratorer och psykologer – kan ersätta läkarbesök där så är lämpligt. Slutligen krävs ett ordnat och effektivt utnyttjande av digitala besök i primärvården. Nationella beslut om ersättningssystem och avgifter som bygger på behovsprincipen och möjliggör för digitala aktörer att vara en del i en god nära vård. Hälso- och sjukvården ska bygga på behovsprincipen men rapporter visar att den styrningen är svag och måste stärkas. Inrätta en nationell vårdförmedling I budgetpropositionen vill regeringen göra gällande att det är pandemin som är orsaken till de långa vårdköerna. Men detta påstående stämmer inte. Redan före pandemin fanns patienter som väntat än vårdgarantins på en operation eller på ett besök hos specialist. Med andra ord, patienter som väntat olagligt länge på vård. hade 180 000 väntat mer än vårdgarantins . En situation som redan då var oacceptabel för patienter har blivit än värre efter pandemin. Köerna har bitit sig fast och plågar såväl patienter som personal. Patienter som fått en medicinsk bedömning och behöver en operation eller besök hos specialist ska inte behöva vänta på vård. Konsekvensen blir fortsatt eller ökad smärta och besvär. Många tvingas till sjukskrivning i väntan på behandling. Det påverkar livskvaliteten för enskilda och det påverkar såväl patienter som samhälle i ett ekonomiskt perspektiv. Utöver de rent mänskliga konsekvenserna får vårdköerna även negativa ekonomiska konsekvenser för både individ och samhälle. Vårdköer är inte en naturlag. När en patient fått en medicinsk bedömning så ska också nästa åtgärd ges inom den tid som bedöms rimlig ur ett medicinskt perspektiv. Vårdköer riskerar försämra hälsan för den enskilda patienten men de medför också en etisk stress hos vårdpersonalen när de inte kan ge vård . som vi har vårdköer har vi ledig kapacitet eller outnyttjad möjlighet att bygga ut kapacitet inom vissa delar av sjukvården. Det är både privata och offentliga utförare som har möjlighet att göra mer. Tyvärr stoppas merparten av dessa på grund av att regionerna inte sluter avtal med dem eller sätter volymtak i avtalen med regioner och vårdgivare. Dessutom vet många patienter inte om att Patientlagen ger möjlighet att söka öppenvård i hela landet. Att utnyttja möjligheten att söka vård i annan region är också inget som vare sig uppmuntras eller görs med enkelhet. uppfattning är att staten inte kan acceptera en situation där vården kostar allt mer för skattebetalarna och där väntetiderna blir allt längre och därtill är extremt ojämlika över landet. varierar kötiderna för behandling eller operation för olika diagnoser kraftigt mellan olika regioner, ibland i sådan utsträckning att möjligheten att överleva exempelvis cancer är större i vissa regioner än i andra. Därför måste all tillgänglig vårdkapacitet frigöras för patienterna. Detta kan ske genom att patientens möjligheter att få vård hos andra vårdgivare – som har ledig kapacitet eller kan bygga ut sin kapacitet – kraftigt förstärks. Patienter ska ges rätt att söka vård där ledig kapacitet finns. En nationell vårdförmedling ska upprättas för att använda tillgänglig kapacitet till de patienter som väntat olagligt . Staten sänder ut förfrågan om ledig kapacitet och de tak som finns ska tas bort. En sammanställning över tillgänglig vård ska upprättas och den som väntat på operation eller besök hos specialist kontaktas av vårdförmedlingen om möjlig plats. Det bör även upprättas nationella väntelistor till behandlingar som kan komma att ha allra längst vårdköer och där patienterna riskerar att fara illa av väntetiderna. På det sättet kan en nationell vårdförmedling bidra till kortare vårdköer och göra det utifrån behovsprincipen. skapas förutsättningar att använda ledig kapacitet och inte minst bygga ut möjlig kapacitet. föreslår att staten avsätter särskilda medel för att finansiera detta. Samverkansavtal skrivs med landets regioner och en eller flera regioner sluter avtal med den utförare (privata och offentliga) som meddelar att de har ledig kapacitet. Staten finansierar den vård som ges genom den nationella vårdförmedlingen med . Staten tar ansvar för en bred informationskampanj där patienterna informeras om rätten att söka vård i hela landet. Vidare tar staten ansvar för att tillsammans med SKR upprätta en databas för den nationella vårdförmedlingen där tillgänglig kapacitet synliggörs för patienterna. Den statliga Tillgänglighetsdelegationen föreslår en liknande funktion i sitt delbetänkande . Vi har en brist på vårdplatser. ligger i bottenskiktet hur man än jämför med andra europeiska länder: 2018 hade 2 vårdplatser per 1 000 invånare. Det är lägst antal vårdplatser i hela EU. Vi har få vårdplatser och det påverkar givetvis tillgängligheten och ytterst vårdkvaliteten. Det är inget mål i sig att ha många vårdplatser. När dagkirurgi är ett bättre alternativ än inläggning ska det givetvis användas. Men ständig brist på vårdplatser leder till att patienterna inte får den vård de behöver och patientsäkerheten äventyras. har många av haft närmast konstanta överbeläggningar vilket innebär att patienter kan vårdas på en vårdplats som inte uppfyller kraven på fysisk utformning, utrustning och bemanning. Det kan handla om att patienter vårdas i korridorer eller utlokalisering på en avdelning som saknar rätt medicinsk kompetens. Överbeläggningar och utlokaliseringar påverkar patientsäkerheten och ökar risken för vårdskador,men sätter även vårdpersonalen inför svåra etiska problem när de ska välja ut vilka patienter som ska placeras var. Den situation runt överbeläggningar som tidigare ansågs vara en sommarkris har blivit ett slags normaltillstånd vilket gjorde att utgångsläget var tufft när pandemin slog till med kraft. Effekterna av pandemin visar att personalen och vårdgivare snabbt kan ställa om och skapa de vårdplatser som är nödvändiga. Den kraften bör användas även tiden efter pandemin. föreslår därför att regionerna får en prestationsbaserad ersättning när de klarar målet om maximalt 85 procents beläggning i genomsnitt . Genom en prestationsbaserad ersättning kan varje region/sjukhus på ett ändamålsenligt sätt göra de förändringar som är nödvändiga och ersättningen betalas ut när målen nås. är det fler sjuksköterskor som behövs för att kunna öppna fler vårdplatser. Det innebär att ersättningen för tillräckligt antal vårdplatser i stor utsträckning behöver användas för att minska kompetensbristen och bli en attraktiv arbetsgivare. En modell som vi anser bör prövas på några sjukhus i landet genom en försöksverksamhet. När vårdplatserna byggts ut så kan den prestationsbaserade ersättningen överföras till generellt stöd. Vi anslår 1 miljard för detta inom utgiftsområde 9 i ett första steg med start . Reformen behöver utredas på lämpligt sätt så att den leder till en ökning av antalet vårdplatser utifrån hälso- och sjukvårdens behov i hela landet. Genom att använda tillgänglig kapacitet på ett mer aktivt sätt kan den uppskjutna vården och de långa vårdköerna kapas. Därefter måste den långsiktiga reformen för fler vårdplatser genomföras. Bygg ut primärvården genom fler medarbetare En välfungerande primärvård utgör basen för ett effektivt hälso- och sjukvårdsystem. Det visar forskning och internationella erfarenhet. Genom att patienter har en fast namngiven läkarkontakt ges förutsättningar för en god relation som främjar patientsäkerhet, samordning och personcentrering.