mot · H9024213 · 2021-10-05 00:00:00 — Vi anser även att det behöver införas någon form av kvalificeringstid (historik) hos arbetsgivaren. har efterfrågat en mer flexibel sjukförsäkring. Regeringens förslag om en mer flexibel förläggning av arbetstid vid deltidssjukskrivning är därför ett steg i rätt riktning. Det är fullt rimligt att arbetsgivare och anställda ska kunna få möjlighet att gemensamt komma överens om förläggningen av arbetstiden. Det är emellertid viktigt att har en nära dialog med arbetsgivaren – för att bedöma om det är schematekniskt möjligt att förlägga en sjukskrivning utifrån den sjukskrivnes önskning. 2.1.2 Nej till en försenad och förlängd rehabilitering samt förtidspensionering av personer med arbetsförmåga Regeringen presenterar dock ett flertal förslag som drastiskt kommer påverka landets ohälsa, sysselsättning och välstånd negativt. Dels handlar det om en uppluckring av bedömningen av sjukpenningen vid dag 365, ett förslag som innebär att fler personer med arbetsförmåga kommer sjukskrivas allt längre istället för att de får stöd att ställa om till ett annat arbete. Tvärtemot förslaget om en mer generös bedömning vid dag 180 skulle en uppluckring av bedömningen efter ett (1) år försvåra långtidssjukskrivnas möjligheter till omställning. bedömer att risken för att rehabiliteringen aldrig riktigt kommer igång som överhängande – vilket motverkar syftet med en aktiv sjukskrivningsprocess som syftar till att göra den försäkrade frisk. Dels handlar det om att personer alltid ska få sin arbetsförmåga bedömd mot arbetet hos arbetsgivaren, vilket kommer innebära att personer som sjukskrivs i många fall kommer hamna i en form av förtidspension – med lägre inkomster resten av livet som följd – istället för att få stöd att återgå i ett arbete. Att införa en ålderskategori i bedömningen av sjukpenningen skapar dessutom olyckliga incitament vad gäller omställningsarbetet såväl sent som tidigare i arbetslivet. Det finns även en viss orättvisa inbyggd i förslaget då den försäkrade ska bedömas enbart utifrån arbetsgivaren, vilket riskerar innebära att en person som jobbar på ett större företag som tillhandahåller fler arbetsuppgifter kan förväntas ta ett jobb, medan en person i ett mindre företag med färre arbetsuppgifter får sjukpenning. Utöver förslagen i sjukpenningen föreslår regeringen en dramatisk förändring av sjukersättningen som riskerar att fördubbla antalet förtidspensionärer i åldersgruppen 60–, varav den huvudsakliga gruppen är arbetsföra. Ett förslag som även har bäring på sjukpenningen. Mer om förslaget och kritik under kapitel 3 i denna motionen. Vid en läsning av svensk sjukförsäkringshistoria kan konstateras att enbart mindre justeringar i försäkringssystemen har fått stora och oanade konsekvenser för svensk ohälsa och sysselsättning. Den digra forskningslitteratur som finns från konstaterar att de ekonomiska incitamenten har enorm betydelse för utvecklingen av antalet sjukförsäkrade. SOU 2021:69 sammanfattar det väl; ”Slutsatsen från denna forskning är att ekonomiska incitament både vad avser ersättningens storlek och regelverkets konstruktion för att kunna beviljas ersättning har betydelse för individens vilja att befinna sig i ett visst ersättningsystem. Högre ersättningsnivåer och generösare möjligheter att beviljas ersättning ökar individens vilja att befinna sig i ett visst ersättningssystem”. befann sig på toppen av ett ohälsoberg av förtidspensionärer som blivit gömda och glömda i sjukskrivningshistoriken, vilket var en konsekvens av att regeringen ville lösa det politiska problemet med hög arbetslöshet . De ekonomiska incitamenten var sådana att det förtidspensionerades 140 personer , arbetspotentialen som de flesta hade tilläts aldrig att användas – istället förbyttes den i passivitet och verklig ohälsa. hade ett sjuktal som var dubbelt så stort som jämförbara länder, ligger vi enbart något över genomsnittet av jämförbara länder. Det går inte att bortse från att ett alltför generöst sjukförsäkringssystem var en björntjänst. I ljuset av sjukförsäkringens historia finns det således skäl att vara försiktig vad gäller omfattande reformer genomförda som kan bidra till att legitimera en ”mjuk” försäkringstillämpning, då den i praktiken skapar falsk ohälsa. Det går inte att bortse från denna historiska kontext vid en bedömning av regeringens förslag – och 62 plus. Reformförslagen läggs fram blott månader efter att två större korrigeringar av sjukförsäkringen är gjorda och ännu inte utvärderade. Vi ser stora risker med regeringens förslag, sjukpenningen och sjukersättningen sammantaget, vars konsekvenser är oöverskådliga. vill se en human sjukförsäkring med människan i centrum och vill därför, efter beaktande av historiska misstag, hantera lagstiftningen varligt. Det är enligt vår mening ansvarslöst att inte utvärdera tidigare korrigeringar i sjukförsäkringen innan ytterligare korrigeringar genomförs. Vi noterar även att regeringen brottas med samma politiska problem som tidigare, en historiskt hög arbetslöshet, och vi tänker inte bidra till att lösa det politiska problemet genom att gömma och glömma personer i sjukförsäkringen. Vidare menar att ett anpassat stöd i övergången mellan sjukförsäkringen och arbetsmarknaden måste finnas och att bättre samverkan mellan är nödvändig. I detta sammanhang måste också förslag, att vissa personer bör få rätt till ett eget personligt stöd, en lyftas fram. Ett sådant stöd kan vara särskilt betydelsefullt i övergången mellan och Arbetsförmedlingen, inte minst för personer med psykiatriska diagnoser. ser generellt positivt på samordningsförbund, alltså den modell där Arbetsförmedlingen, , kommuner och regioner möts, för att tillsammans bedriva en finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet i syfte att underlätta och uppnå en effektiv resursanvändning. En rapport från ISF (2019:4) visar att andelen personer med sjukpenning minskar medan andelen med sjuk- och aktivitetsersättning ökar om kommunerna ingår i ett samordningsförbund. I kommuner som är med i ett förbund är det fler arbetslösa som har fått arbete än i kommuner som inte är med i ett förbund. ISF har rekommenderat regeringen att ge , i samarbete med samordningsförbunden och de övriga parterna, uppdraget att säkerställa att uppgifter samlas in om de rehabiliteringsinsatser som samordningsförbunden finansierar och om de personer som får del av insatserna. Syftet är att möjliggöra framtida långtidsuppföljningar och utvärderingar av nyttan med insatserna. 2.2 Lägre sjukpenningtal men oroande utveckling med fler långa sjukfall I regleringsbrev angav regeringen att sjukförsäkringens mål ska vara att ge trygghet vid sjukdom och vara ett effektivt stöd för att återfå arbetsförmåga och återgå i arbete. Vidare angavs att sjukfrånvaron ska vara långsiktigt stabil och låg, vilket anges ersätta det tidigare samhällsmålet om att ska bidra till ett sjukpenningtal om 9,0. Sjukpenningtalet, som anger hur många dagar med sjukpenning och rehabiliteringspenning som betalas ut per försäkrad i , har det fortsatt att minska men i lägre takt . sjukpenningtalet , uppdelat för kvinnor och för Trots pågående pandemi var sjukpenningtalet lägre än för både ett och , eftersom många av sjukfallen varit kortare än . Också det så kallade ohälsotalet minskar. Enligt om sjukfrånvarons utveckling är det förstärkta arbetet med sjukskrivningsprocessen den troligaste förklaringen till att har arbetat med att stärka handläggningen av sjukpenningen. Att avslagen på initial ansökan om sjukpenning blivit vanligare menar kan kopplas till en ökad kvalitet i handläggningen. har dessutom de bedömningar som ska göras vid rehabiliteringskedjans tidsgränser gjorts i större utsträckning, och därtill har andelen av dessa bedömningar där sjukfallet avslutas ökat. Sammantaget innebär detta att sjukfallen generellt har avslutats snabbare under det första sjukskrivningsåret. Detta är naturligtvis positivt givet att det är ett resultat av fungerande rehabiliteringskedja, men inte om det är resultatet av allt snävare bedömningar. har de sjukfall som överstiger blivit fler och har stigit kraftigt , vilket är en oroande utveckling. hade 12 843 varit sjukskrivna längre än , hade antalet ökat till 44 166 personer. Enligt beror denna ökning i antal av de längsta sjukfallen bl.a. på att antalet startade sjukfall ökade , att den bortre tidsgränsen i sjukförsäkringen avskaffades samt att en minskande andel personer med sjukfall beviljats sjukersättning , vilket i sin tur beror på att det inte längre finns en naturlig punkt att prövas mot sjukersättning efter den bortre tidsgränsen avskaffades. Ännu en mycket oroväckande utveckling är den som beskrivs i rapport ”Fler individer fast i långa sjukskrivningar”. Fler och fler personer kommer, enligt rapporten, att ha sammanhängande sjukskrivningsperioder eller längre. Dessa utvecklingstendenser måste brytas så att fler får chansen att komma tillbaka till Det är därför beklagligt att regeringen föreslår åtgärder som skapar inlåsningseffekter i sjukförsäkringssystemen, där personer som har arbetsförmåga blir kvar i långa sjukskrivningar. Det är slöseri med personliga såväl som gemensamma resurser. 2.3 En ny sjukskrivningsmiljard Enligt uppgår de samhällsekonomiska kostnaderna för ohälsa och sjukfrånvaro till cirka 700–. Det är en uppskattning som innehåller direkta kostnader för t ex hälso- och sjukvård, ersättning från och sjuklön från arbetsgivaren, men även indirekta kostnader för produktionsbortfall. Uppskattningar utifrån en modell som används av visar att enbart kostnaderna för den psykiska ohälsan uppgick till ca och förväntas uppgå till . växer vårdköerna och riskerar att förlänga sjukskrivningsperioderna. Coronapandemin har satt särskild press på vården, och det riskerar att ta innan vården kommit ikapp uppskjutna operationer och förlängda sjukskrivningsperioder som ett resultat av detta. Det är billigare att förebygga än att behandla. Det gäller inte minst psykisk ohälsa, men även diagnoser som fetma och hjärtsvikt är exempel på när preventiva insatser kan spara samhället stora resurser. Ändå satsas bara en liten del, , av vårdbudgetarna på preventiva åtgärder. Enligt beror det på att återbetalningstiden på förebyggande åtgärder är lång, och att det ofta inte är samma aktör som investerar i det förebyggande arbetet och som sen ser lägre kostnader tack vare det. Åtgärder för att i viss mån koppla samman kostnaderna för sjukfrånvaron och sjukvården har prövats. Sjukskrivningsmiljarden (även kallad sjukvårdsmiljarden) infördes i samråd mellan staten och SKL för att ge sjukskrivningsfrågorna högre prioritet i hälso- och sjukvården. Den bestod av en rörlig del, baserad på utvecklingen av sjukfrånvaron, och en villkorad del, baserad på uppfyllelsen av vissa specifika villkor. Reformen fick kritik för att den – eftersom den utgjorde så pass liten del av regionernas budget – ansågs få begränsad effekt. Landstingen (nuvarande regionerna) ansågs inte heller kunna påverka alla faktorer som spelar roll för sjukfrånvaron, såsom arbetsmarknadssituationen. Därmed togs den rörliga delen bort, och hela ersättningen betalas enligt nuvarande avtal mellan staten och SKR ut efter kvalitativa villkor. Avtalet är dock det sista, därefter avvecklas sjukskrivningsmiljarden. Det har även gjorts andra försök till att koppla samman kostnader för sjukfrånvaro och vård, bland annat inom samordningsförbunden (Finsam) och ett pilotprojekt med fem landsting som visade goda resultat men aldrig skalades upp. 2018 presenterades en utredning om Samspel för hälsa – Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring, som ännu inte utmynnat i någon proposition. Utredningen föreslår i princip en variant av sjukskrivningsmiljarden, men med vissa begränsningar kring vilken typ av sjukfrånvaro som regionerna antas kunna påverka och med viss anpassning till olikheter mellan regionerna. anser att staten bör överta ansvaret för sjukvården. I samband med en sådan förändring bör budgetansvar för sjukförsäkring och hälso- och sjukvård integreras. Genom ett samlat budgetansvar för hälso- och sjukvård och sjukskrivningar kommer incitamenten till förebyggande och rehabiliterande insatser öka. När kostnaden för att inte förebygga ohälsa blir tydligare bör fler åtgärder komma tillstånd, liksom när samma budget bär sjukskrivningskostnaderna för förlängda vårdköer eller långa väntetider för rehabilitering. I väntan på en sådan förändring bör ett nytt statsbidrag till regionerna införas. Det bör ta tillvara lärdomarna från hur sjukskrivningsmiljarden fungerat, och utformas med inspiration från förslag i utredningen för hälsa: o Statsbidraget bör vara prestationsbaserat, så att fokus läggs på att minska sjukfrånvaron. o I enlighet med utredningen för hälsa bör dock endast sjukfrånvaron utgöra grund för beräkning av statsbidraget. Detta för att regionerna ska ha en rimlig chans att påverka den. Sjukfallskategorin () utgör runt en tredjedel av all sjukfrånvaro. o Statsbidraget bör vara större än den tidigare sjukskrivningsmiljarden. Enligt utredningen för hälsa är en variation i sjuktalen i storleksordningen fyra miljarder på nationell nivå rimlig. Bidraget bör uppgå till mellan 50–av minskningen i kostnader för sjukskrivning totalt sett, dvs till . Statsbidraget kommer alltså till stor del finansieras av minskade kostnader för sjukfrånvaro. o För att nationella trender i sjuktalen inte ska påverka regionernas möjligheter att få del av stödet bör utvecklingen av regionernas sjuktal sättas i relation till rikets. Fördelningen bör utgå från respektive regions förändring i sjuktal i relation till genomsnittliga förändringen hos de tre regioner som uppvisat minst förbättring/störst försämring av sjuktalen. Skillnaden mellan respektive region och detta jämförelsetal, samt regionens andel av befolkningen, bestämmer utfallet. Dock kan stödet inte uppgå till av regionens minskning i sjukskrivningskostnad. En uppehållen låg nivå i sjukskrivningstal bör också berättiga till stöd. o Viss variation i sjuktal bör alltså kunna tillåtas utan att regionen helt förlorar statsbidraget. Även försämringar i sjuktal kommer kunna belönas, givet att de är relativt sett bättre än hos den region som uppvisat störst försämring. avsätter 1 miljard på reformen. 2.4 Utred orsakerna till kvinnors höga sjukskrivningstal var ungefär dubbelt så många kvinnor i åldern 20–sjukskrivna jämfört med män. Störst skillnad är det i åldern 40–. Det finns en mängd olika studier och forskning som försöker förklara orsakerna till den stora skillnaden mellan mäns och kvinnors sjukskrivningstal. Det är svårt att veta vad som är vetenskapligt belagt och vissa studier går i motsatt riktning. Utgångspunkterna för studierna är också olika, såväl ett medicinskt som försäkringsmedicinskt eller nationalekonomiskt perspektiv. Det är därför mycket svårt att dra några tydliga slutsatser. En förklaring som går att finna är att kvinnor arbetar i större utsträckning inom så kallade kontaktyrken vilket medför högre risk för psykisk ohälsa. Kvinnor är också mer sjukskrivna än män inom samma yrke för att arbetsuppgifterna är mer repetitiva och handintensiva. Vissa förklarar de högre sjukskrivningstalen med att kvinnor är mer rädda om sin hälsa och därför agerar mer förebyggande. Ett exempel på detta var att kvinnors sjukfrånvaro ökade mer än mäns efter sjukhusinläggning som deras generella hälsa var bättre. En vanligt förekommande förklaring till de höga sjukskrivningstalen bland kvinnor är att kvinnor generellt har en svagare anknytning till arbetsmarknaden i kombination med större familjeansvar. Deras tröskel för att sjukskriva sig antas därmed sänkas. I en ny studie från konstateras att kvinnor som diagnostiseras med lindrig eller medelsvår psykiatrisk diagnos är sjukskrivna i mycket högre utsträckning än män med samma arbetsförmåga. En förklaring till detta har angetts som att kvinnor föredrar sjukskrivning som behandling mer än män, det vill säga det finns könsskillnader i sjukskrivningsprocessen. finns studier som visar att kvinnorna sjukskrivs oftare än män fast med kortare sjukskrivningstider. Män sjukskrivs i genomsnitt än kvinnor i 17 av de 20 vanligaste diagnoserna. I läkarintyg får kvinnor oftare beskrivningar av psykiska funktionsnedsättningar medan det för män var vanligare med beskrivning av fysiska funktionssättningar. Andra förklaringar som har angetts är att kvinnor i genomsnitt tar större ansvar för barn och hushåll och därmed fler timmar för det obetalda hemarbetet. Lägre inkomster har också angetts som en delförklaring. För att kunna föreslå förändringar och förbättringar krävs det ett systematiserat och sammanställt forskningsläge, litteraturgenomgång kring orsaker till kvinnors högre sjukskrivningstal. Någon sådan finns inte . () och annan lämplig myndighet bör få i uppdrag att göra en sådan systematisk litteraturgenomgång och sammanställning. Sammanställningen bör även inkludera studier kring orsaker till att deltidsanställda har högre sjukskrivningstal än heltidsanställda. har också pekat på vikten av att kvalitetssäkra och utveckla vårdens arbete med en jämställd sjukskrivningsprocess och ytterligare studier där läkarintygs- och sjukfallsdata kombineras med sjukvårdsdata. 2.5 Underlag för bedömning av sjukförsäkring Grunden för att en person ska få sjukpenning är att arbetsförmågan är nedsatt. hälso- och sjukvården som utfärdar de medicinska underlag som behövs för att ska kunna besluta om rätt till ersättning eller stöd. bedömer sedan de medicinska underlagen genom att väga samman information eller att vid behov begära mer information. Till sitt stöd har handläggarna bl.a. utövar inte sitt yrke som läkare utan som stöd för att förstå och analysera den information som finns i ett läkarintyg. Läkares intyg är således ett, av flera, underlag för bedömning som avser arbetsförmåga. Det finns ett flertal orsaker till att bedömning av patientens arbetsförmåga skiljer sig från läkares. Det kan vara så att har mer ingående information om de krav som arbetet ställer på den enskilda. Det kan också vara så att begränsningarna som beskrivs i läkarintyget inte sätter ned arbetsförmågan i förhållande till andra arbetsuppgifter som arbetsgivaren kan erbjuda. Men det är alltid viktigt att läkarintygen grundas på en kvalitativ bedömning av den enskildes tillstånd och arbetsförmåga. om också rehabiliteringsbehovet är tillräckligt tillgodosett i de underlag som tas fram. Om rehabilitering ej är genomförda minskar möjligheten till att återgå i arbete i full Vikten av rehabilitering behöver betonas, såväl inom hälso- och sjukvården som inom sjukförsäkringssystemet. Arbetet med att utveckla läkarintygen och informationen kring dessa har pågått . Men det finns fortfarande brister i exempelvis bedömningen av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa. har granskat processen när sjukskrivande läkare ska bedöma arbetsförmåga vid psykiatriska diagnoser (RiR 2018:11). Granskningen visar att det råder osäkerhet kring vilka krav som ställer på sjukskrivande läkare. Svårigheter beror dels på bristen på undersöknings- och provresultat vid psykisk ohälsa, dels på otillräckliga kunskaper inom försäkringsmedicin och psykiatri bland Det finns anledning att vidta åtgärder så att de medicinska underlagen vid psykisk ohälsa förbättras. har även granskat det försäkringsmedicinska beslutsstödet vid psykiatriska diagnoser (RiR 2018:22). Beslutsstödet ska bland annat bidra till att minska skillnader i sjukskrivningstider över landet och mellan olika sjukskrivande läkare. granskning visar att det försäkringsmedicinska beslutsstödet inte alltid används på ett likformigt sätt. tredjedel av ärenden med diagnoser som ingår i beslutsstödet överskrids rekommenderad sjukskrivningstid. I drygt hälften av dessa ärenden motiveras avsteget av sjukskrivande läkare, i resterande motiveras det inte. på diagnoser som inte omfattas av de försäkringsmedicinska stöden. har ett pågående utvecklingsarbete gällande det försäkringsmedicinska beslutsstödet. och ska se över användningen av beslutsstödet vid samsjuklighet och att man säkerställer så att får bättre verktyg och tydligare riktlinjer för att kunna granska sjukintyg på ett mer likvärdigt sätt. Vidare har Inspektionen för socialförsäkringen granskat och analyserat hur tillämpar utredningsskyldigheten vid handläggning av ärenden gällande sjukpenning och aktivitetsersättning. I rapporten utredningsskyldighet (2021:3) konstateras att inte lever upp till utredningsskyldigheten i av ärendena, och i finns förbättringsbehov. Mot bakgrund av rapportens resultat är det viktigt att utvecklar myndighetens interna styr och- stöddokument samt bättre understödjer försäkringsutredarna. vill poängtera vikten av att dessa arbeten följs upp. Det finns även behov av tydligare information till försäkringstagare om vad som bedöms för att få sjukpenning och vilka underlag som utgör grund för Det skulle skapa en större förståelse för hur bedömningen går till och framför allt för att läkarintyget är en del i detta, dock inte den enda. Det förenklade läkarintyget minskade den administrativa bördan för sjukvården men innebar också att kommunikation mellan aktörerna minskade och försämrade beslutsunderlaget för , enligt en rapport från ISF (2019:5), vilket även understryks i ISF:s rapport (2021:3). Frågan om det förenklade läkarintyget bör följas upp så att fördelarna står i proportion till eventuella nackdelar. 2.6 Återinför den bortre tidsgränsen i sjukförsäkringen Givet den utveckling vi ser av de långa sjukfallen är det märkligt att regeringen valde att ta bort den bortre tidsgränsen i sjukförsäkringen och den arbetslivsinriktade introduktionen (). Omkring 37 000 personer skulle beröras av en återinförd tidsgräns eftersom det var ungefär så många som varit sjukskrivna mer än 2017 var motsvarande siffra strax under 20 000, vilket innebär nästan en fördubbling av långa sjukskrivningar. Flera tunga remissinstanser kritiserade borttagandet av bortre tidsgränsen, däribland , Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU), Arbetsförmedlingen, Inspektionen för socialförsäkringen och påtalade att förändringarna riskerade att leda till ännu fler långa sjukfall. Utöver detta påpekade bland annat IFAU och ISF att regeländringarna skulle minska incitamenten för både myndigheter och enskilda att sätta in kraftfulla resurser för att möjliggöra återgång till arbete. Till detta kan läggas att Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () skrev följande om den bortre tidsgränsen i rapporten ”Sjukskrivningarnas anatomi – en om drivkrafterna i sjukförsäkringssystemet”: ”För en långsiktigt stabil sjukfrånvaro är en bortre tidsgräns en central komponent. Genom den skickas en signal om att en sjukskrivning inte kan pågå för evigt, vilket skapar drivkrafter för alla inblandade aktörer att agera för att hitta en lösning innan den bortre tidsgränsen nås. Forskningen inom såväl sjuk- som den angränsande arbetslöshetsförsäkringen är tydlig såtillvida att tidsgränser (kontroll i vidare mening) minskar användandet av försäkringen både direkt, via tidsgränsen i sig, och indirekt via ökade drivkrafter att avsluta ersättningsperioden innan tidsgränsen.” Ungefär hälften återkom till sjukförsäkringen , vilket ska jämföras med situationen före reformen då mindre än en procent av de med sjuk- och aktivitetsersättning återkom till arbete. Dessutom försvann även möjligheten för de som hade varit sjukskrivna länge att få stöd genom Arbetsförmedlingens Det innebär att man helt har vänt dessa personer ryggen. anser därför att den bortre tidsgränsen i sjukförsäkringen samt (eller motsvarande anpassad arbetsmarknadsintroduktion) bör återinföras. 2.7 Slopa de fasta stegen i sjukförsäkringen – för att främja individanpassning anser att den enskildes arbetsförmåga ska betonas snarare än dennes Utifrån denna utgångspunkt behövs en möjlighet till större flexibilitet vad gäller deltidssjukskrivningar.