frsrdg · H904JO1 · 2021-11-10 00:00:00 — Min sammantagna bedömning är därmed att det förbättrade budgetläget tillsammans med en förändring av förvaltningsrättens organisation ska kunna leda till en minskning av domstolens balanserade mål och handlägg- ningstider. Av chefsrådmannen GG:s yttrande i det ärendet framgick bl.a. följande: Förvaltningsrätten har i tidigare yttranden till ombudsmän re- dogjort för handläggningstiderna vid domstolen. finns vid av- delning 2 på domstolen, den avdelning där nu aktuellt mål handlagts, 2 699 öppna allmänna mål och 490 migrationsmål, totalt 3 189 mål. Av dessa är 144 i samma ålderskategori som det nu aktuella målet, det vill säga 18 må- nader eller äldre. Jag har i tidigare yttranden redogjort för åtgärder som genomförts för att komma till rätta med detta besvärande balansläge. har extra per- sonal anställts på avdelningen, bl.a. två kammarrättsassessorer som arbetar på distans från med avdelningens äldre mål. Vidare har ett särskilt avarbetningsprojekt av äldre mål påbörjats, med mycket goda resul- tat (verksamheten påbörjades ). Uppföljningen av de äldre målen på avdelningen har slutligen intensifierats och på avdelningen pågår ett arbete med hur målen ska prioriteras utifrån tillgängliga resur- ser. hade informationen på domstolens webbplats om handlägg- ningstiderna för mål i migrationsdomstolen uppdaterats enligt följande: a)mål om uppehållstillstånd på grund av skydds- eller asylskäl: 26–32 måna- der b)mål om uppehållstillstånd för besök eller bosättning: 14–18 månader c)viseringsmål: 2–. I ett beslut anförde chefsJO följande: I 2 kap. 11 § andra stycket regeringsformen finns ett uttryckligt krav på att en rättegång ska genomföras inom skälig tid. Av 17 § förordningen (1996:382) med förvaltningsrättsinstruktion framgår att ett mål vid förvaltningsrätten ska avgöras så snart det kan ske. Det innebär att ett mål som är klart för avgörande inte får bli liggande . Handläggningen av de aktuella målen AA:s mål inleddes vid domstolen . När målet slutligen avgjordes hade det gått och sedan det kom in till dom- stolen. Det mål som BB:s anmälan gäller inleddes vid domstolen . avslog domstolen ett yrkande om muntlig förhand- ling, och gav det offentliga biträdet in ett yttrade och en kostnadsräkning. Därefter vidtogs ingen åtgärd i målet under och D O M S T O L A R 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 , bortsett från att målet om- och vidarefördelades inom domstolen. gav domstolen det offentliga biträdet möjlighet att ge in ett nytt läkarintyg eftersom det tidigare läkarintyget var . Det hade då gått och sedan det kom in till domstolen. Det mål som CC:s anmälan gäller inleddes vid domstolen . Från till , dvs. under cirka tio måna- der, vidtogs ingen åtgärd i målet. Det hade då gått och sedan det kom in till domstolen. Jag får konstatera att handläggningstiderna i de tre målen har varit alltför långa. Även om handläggningstiden i mål till viss del får antas ha påver- kats av att överklagandet kompletterades vid många tillfällen, har handlägg- ningstiden varit för lång. Handläggningstiden i det mål som BB:s anmälan gäl- ler har varit anmärkningsvärt lång. Det är givetvis helt oacceptabelt att dom- stolen i det målet inte vidtog någon egentlig åtgärd om och . Sammantaget ska domstolen kritiseras för passiv och långsam handlägg- ning. Handläggningstiderna generellt i migrationsmål vid förvaltningsrätten redovisade domstolen att mål om uppehållstillstånd på grund av skydds- eller asylskäl tog 17–21 månader att handlägga och mål om uppehålls- tillstånd för besök eller bosättning 12–16 månader. Enligt JO var dessa tider betydligt längre än vad som var rimligt och acceptabelt (se JO 2019/20 s. 108). hade handläggningstiderna ökat till 20–26 månader för mål om uppehållstillstånd på grund av skydds- eller asylskäl och 13–17 måna- der för mål om uppehållstillstånd för besök eller bosättning. hade handläggningstiderna ökat till 26–32 månader för mål om uppehållstill- stånd på grund av skydds- eller asylskäl och 14–18 månader för mål om uppe- hållstillstånd för besök eller bosättning. För mål om uppehållstillstånd på grund av skydds- eller asylskäl rör det sig alltså om en förhållandevis kraftig ökning. Jag får därför konstatera att handläggningstiderna har försämrats ytterligare och att de således är betydligt längre än vad som är rimligt och acceptabelt. Utifrån vad som framgår av remissvaret tycks de ökade hand- läggningstiderna till stor del bero på att domstolens ekonomiska resurser har minskat som domstolen har haft en fortsatt stor inströmning av mål. Handläggningstiderna verkar också ha försämrats till följd av den pågående pandemin, även om handläggningstiderna i mål om uppehålls- tillstånd på grund av skydds- eller asylskäl hade ökat redan före utbrottet. Vidare har domstolen redogjort för åtgärder som planerats och vidtagits för att få ned handläggningstiderna, sedan domstolens yttrande i det tidigare JO- ärendet. Enligt domstolens prognos förväntades de långa handlägg- ningstiderna och stora balanserna av migrationsmål inte minska i någon större omfattning. Enligt domstolens besked skulle emellertid ett resurstillskott bidra till att minska domstolens balanser och handläggningstider 2 021 /2 2:JO1 D O M S T O L A R i allmänna mål och migrationsmål. Domstolen bedömde också att en omorga- nisation skulle leda till kortare handläggningstider. Det är mycket oroande att domstolens redan långa handläggningstider i mi- grationsmål har ökat. Jag kan konstatera att de åtgärder som domstolen har kunnat vidta har varit otillräckliga för att komma till rätta med de långa handläggningstiderna. har jag förståelse för att betydande föränd- ringar i anslagstilldelningen med kort framförhållning är problematiskt för en domstol. Ledtider i uppsägnings- och rekryteringsprocesser kan vara långa och medföra att förändringar för att anpassa kostnaderna snabbt är svåra att genom- föra. Det finns skäl att se allvarligt på den prognos för framtida handläggningsti- der som domstolen lämnade . Det är också oroande att handlägg- ningstiderna enligt statistiken har försämrats ytterligare, trots den prognos som domstolen lämnade om förbättrade handlägg- ningstider. Resurstillskottet och omorganisationen kan förhoppningsvis leda till kortare handläggningstider . Det kan dock ta innan de når en normal nivå. Jag noterar i detta sammanhang att granskar om migrationsdomstolarnas hantering av migrationsmål är effektiv (dnr 3.1.1-2020-1048). Inom ramen för den utredningen kom- mer såvitt jag förstår bl.a. stöd till migrationsdomstolarna att belysas liksom de förutsättningar som regeringen ger domstolarna. I mitt yttrande över promemorian Behörig migrationsdomstol i viseringsmål anförde jag att förslaget om att samtliga migrationsdomstolar ska vara behöriga att pröva viseringsmål torde kunna bidra till att skapa bättre förutsättningar för att få ned handläggningstiderna i övriga mål vid domstolen. En förutsättning för att den effekten ska uppnås är givetvis att den lättnad i arbetsbelastning som förslaget innebär inte utjämnas av minskad resurstilldelning. Jag noterar att samtliga migrationsdomstolar är behöriga att pröva viseringsmål. Jag riktar även kritik mot förvaltningsrätten för långsam och passiv handläggning av ett mål om laglighetsprövning enligt kommunallagen (JO:s ärende med dnr 3829-2020). Som JO har konstaterat är det ytterst och regeringen som har ansvaret för att domstolarna klarar sina uppgifter och att de kan uppfylla de krav som ställs i 2 kap. 11 § regeringsformen. Jag lämnar därför över beslutet till , regeringen och för kännedom. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 Uttalanden om saklighet och opartiskhet i arbete med nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (Dnr 4141-2018) Beslutet i korthet: beslutade om na- riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. I en anmälan till JO framförde klagomål mot Social- styrelsen om att myndigheten inte följt regeringsformens bestämmelser om saklighet och opartiskhet samt förvaltningslagens jävsbestämmelser vid framtagandet av riktlinjerna, bl.a. för att fem jäviga experter anlitats i arbe- tet. JO har granskat formella handläggning av ärendet. Det har innefattat en prövning av dels om grundmodell för att ta fram och besluta om nationella riktlinjer är utformad på ett sätt som beaktar grundlagens objektivitetskrav, dels om det funnits brister vad gäller saklighet och opartiskhet i det aktuella riktlinjearbetet. En central fråga i ärendet har varit vilka uppdrag de externa experter som an- litat faktiskt haft och om det funnits anledning att ifrågasätta dessa experters opartiskhet. JO har inte utvärderat riktlinjernas innehåll och uttalar sig inte om riktlinjerna i sak. I beslutet uttalar JO att det inte finns anledning att ifrågasätta So- cialstyrelsens grundmodell som sådan och konstaterar att modellen framstår som ändamålsenlig att använda i arbetet med att ta fram de nationella riktlinjerna. JO anser vidare att i det aktuella riktlinjearbetet har tillämpat modellen på ett sätt som gör att kravet på saklighet måste anses uppfyllt. Vidare uttalar JO att förvaltningslagens jävsbestämmelser inte kan anses tillämpliga på de experter som deltagit i riktlinjearbetet men att Socialstyrel- sen för att uppfylla regeringsformens krav på opartiskhet har varit skyldig att säkerställa att det inte i fråga om dessa experter har funnits omstän- digheter som varit ägnade att negativt påverka tilltron till det tillämpade för- farandets objektivitet. JO anser att inte kan undgå kritik för att i det aktuella riktlinjearbetet ha anlitat en extern expert vars objektivitet utifrån sett kunde ifrågasättas. I övrigt har kraven på opartiskhet enligt JO:s mening varit uppfyllda. I ett beslut anförde JO följande: Det här ärendet handlar om de nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (riktlinjerna) som beslutade om den 13 decem- 2 021 /2 2:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Genom beslutet reviderades tidigare riktlinjer som togs fram och fastställdes . (Psykoterapicentrum) har med anled- ning av beslutet riktat klagomål mot i en anmälan till JO. Som kommer att utvecklas i det följande är JO:s granskning av rättslig art och avser främst en kontroll av att myndigheterna följt de regler som gäller för I detta ärende aktualiseras ett antal rättsliga frågor som yt- terst tar sin utgångspunkt i grundlagens krav på saklighet och opartiskhet (ob- Innan Psykoterapicentrums anmälan och remissvar redovi- sas finns det anledning att ge en kort bakgrund till ärendet och att i det sam- manhanget något beröra arbete med att ta fram nationella rikt- är enligt 1 § förordningen (2015:284) med instruktion för So- cialstyrelsen förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjuk- vård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel. ska bistå regeringen med underlag och expertkunskap för ut- vecklingen inom sitt verksamhetsområde. Av 4 § 1 instruktionen framgår att myndigheten genom kunskapsstöd och föreskrifter ska bidra till att hälso- och sjukvården och bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Av 2 § förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst framgår att styrningen med kunskap sker genom de icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter som syftar till att bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. har ett löpande uppdrag att utarbeta kunskapsbaserade na- riktlinjer för god vård och omsorg inom de områden där vården och omsorgen tar stora resurser i anspråk. De nationella riktlinjerna fokuserar i första hand på frågeställningar där behovet av vägledning är särskilt stort. Syf- tet är att ge vägledning för beslut på gruppnivå i lednings- och styrningsfrågor om vad som bör ingå i vård- och omsorgsutbudet inom ett visst sjukdomsom- råde. De primära mottagarna av riktlinjerna är beslutsfattare inom hälso- och sjukvården och , såsom politiker, chefstjänstemän samt verksam- hets- och enhetschefer. De rekommendationer som lämnas i riktlinjerna kan t.ex. vara underlag vid fördelning av resurser eller när hälso- och sjukvården eller ska ändra ett arbetssätt eller en organisation. De kan också användas som ett av flera underlag när hälso- och sjukvården och tar fram nationella, regionala och lokala vårdprogram, riktlinjer, överenskom- melser, vägledningsdokument eller verksamhetsplaner. tar fram nationella riktlinjer utifrån en och samma grundmo- dell. Arbetet utgår från en processbeskrivning med tillhörande instruktioner som myndigheten har utvecklat. Processbeskrivningen är en del av Socialsty- H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 relsens huvudprocess Styra med kunskap och ingår i myndighetens lednings- system. I processen ingår bl.a. att avgränsa riktlinjeområdet, ta fram kunskaps- underlag, rangordna tillstånd och åtgärder samt att föra en diskussion om en remissversion av riktlinjerna. I arbetet med de nationella riktlinjerna anlitar So- cialstyrelsen experter inom berörda områden. De nu aktuella riktlinjerna gäller barn, ungdomar och vuxna och ger vägled- ning i 108 frågor inom bl.a. diagnostik, utredning och omhändertagande samt behandling för personer med misstänkt eller diagnostiserad depression eller specifika ångestsyndrom. Riktlinjerna gäller inte vården för alla patienter med psykisk ohälsa generellt. Riktlinjernas juridiska status har prövats av förvaltningsdomstolar efter att bl.a. Psykoterapicentrum överklagade beslut i syfte att få det upphävt. Förvaltningsrätten i beslutade att avvisa överklagandet eftersom domstolen ansåg att beslutet inte var överklagbart. Kammarrätten i beslutade efter överklagande av förvaltningsrättens beslut att avslå överklagandet med motiveringen att rikt- linjerna enligt förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst inte är bindande. Kammarrätten beaktade att rikt- linjerna riktar sig främst till politiker, tjänstemän och verksamhetschefer. De är inte avsedda att ensamma utgöra underlag för beslut som gäller enskilda pati- enter. Hälso- och sjukvårdspersonal behöver i varje enskilt fall ta hänsyn till individens särskilda behov och önskemål. Mot denna bakgrund ansåg kammar- rätten att beslutet att fastställa riktlinjerna inte kan anses ha sådana faktiska verkningar att det ska anses vara överklagbart (Kammarrätten i dom i mål nr 1280-18). I en anmälan till JO framförde Psykoterapicentrum klagomål mot Socialstyrel- sen om bl.a. bristande saklighet och opartiskhet vid framtagandet av riktlin- jerna. Psykoterapicentrum hänvisade till de omständigheter som riksföreningen fört fram i överklagandet till förvaltningsrätten och anförde sammanfattnings- vis följande: Syftet med riktlinjerna är att värdera vilka behandlingsmetoder sjukvården bör erbjuda patienter. Riktlinjerna ligger därmed till grund för vårdens tillgång till behandlingsmetoder, påverkar patienters möjlighet till val av behandling och är ett kraftfullt styrmedel för vårdens finansiering och upphandling. På har riktlinjerna även en betydande inverkan på vårdens möjligheter att effektivt behandla depression och ångest hos barn, ungdomar och vuxna. I riktlinjearbete fanns en påfallande brist på relevant kom- petens och kompetensbredd eftersom myndigheten inte anlitade experter från alla relevanta kunskapsområden. Av de externa personer som deltog i projektet hade merparten kunskap inom psykofarmaka, elektrokonvulsiv behandling (ECT) och kognitiv beteendeterapi (kbt), medan det nästan helt saknades med- verkande experter med kunskap om psykodynamisk behandling (PDT). Trots detta bedömde dessa experter lämplig prioritet även för PDT för en rad psy- kiska tillstånd. Vetenskapliga fakta hanterades selektivt, och behandlingsme- 2 021 /2 2:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D toder utan vetenskapligt stöd har skattats högt i riktlinjerna medan andra meto- der, som har starkt vetenskapligt stöd, har skattats lågt. Fem personer med centrala funktioner var jäviga vid riktlinjernas framta- gande genom att på olika sätt ha anknytning till företag med uppgift att produ- cera och sälja läkemedel eller kbt-behandling till sjukvården. Dessa personer hade ekonomiska och andra intressen som gynnades av en viss prioritering i riktlinjerna. Tre av dem – AA, BB och CC – var medlemmar i projektlednings- gruppen och hade därigenom stort inflytande över beslut som fattades inom ramen för projektet. De andra två – DD och EE – var medlemmar i andra ar- betsgrupper med inflytande på det vetenskapliga underlaget samt rangord- ningen av tillstånd och åtgärder. I riktlinjerna förordas i huvudsak psykofarmaka, och kbt, medan PDT generellt ges en låg prioritet. Det saknas vetenskapliga studier som ger saklig grund för prioritering på flera områden. Riktlinjerna avviker även i flera avseenden markant från liknande riktlinjer i andra länder. Under remissförfarandet framförde en rad remissinstanser att riktlinjerna saknade ve- tenskaplig grund, men valde att inte nämnvärt beakta den kriti- ken. Det finns således tydliga indikationer på att ovanstående brister har spelat en betydande roll för riktlinjernas utformning. Riktlinjerna medför skada för patienter genom att tillgången till terapi be- gränsas utan vetenskapligt stöd, och de leder till en vård med mer begränsade vårdmöjligheter än i andra jämförbara länder. Riktlinjerna gynnar vidare, utan saklig grund, vissa utövare och missgynnar andra. Anmälan remitterades till för yttrande. I sitt remissvar anförde bl.a. följande: anser att myndigheten inte har handlat i strid med 1 kap. 9 § regeringsformen eller någon annan författning. har ett löpande uppdrag att utarbeta kunskapsbaserade na- riktlinjer. Riktlinjerna tas fram inom områden där vården och om- sorgen tar stora resurser i anspråk. De fokuserar i första hand på frågeställ- ningar där behovet av vägledning är särskilt stort, till exempel på grund av praxisskillnader eller att förhållandet mellan kostnader och nytta är osäkert. Riktlinjerna ska bidra till att hälso- och sjukvårdens, tandvårdens och resurser används effektivt, fördelas efter befolkningens be- hov samt styrs av systematiska och öppna prioriteringsbeslut. Syftet är att höja kvaliteten i hälso- och sjukvården, tandvården och ge- nom att rätt åtgärd används för rätt patientgrupp eller grupp av brukare. Målet är att bidra till att patienterna och brukarna får en jämlik och god vård och omsorg. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 I riktlinjerna finns rekommendationer om vilken åtgärd som bör ges vid ett visst tillstånd. Tillståndet kan vara en sjukdom (till exempel diabetes) eller ett problem kopplat till en sjukdom (till exempel en person med schi- zofreni som är hemlös). Åtgärden är det vården eller omsorgen gör för att behandla eller diagnostisera tillståndet, eller för att lösa problemet. För alla rekommendationer, som alltså innehåller ett tillstånd och en åt- gärd, görs en rangordning. Genom rangordningen blir rekommendationerna något av följande tre alternativ: rekommendationer med rangordning 1–10, rekommendationen FoU (forskning och utveckling) eller rekommenda- tionen icke-göra. Rangordningen utgår från den etiska plattformen i propo- sitionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60) och baseras på en samlad bedömning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt och kostnadseffektivitet. En utgångspunkt är också i förekommande fall de bärande principerna i socialtjänstlagen (2001:453), SoL, såsom att ska främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Det beak- tas även hur starkt det vetenskapliga stödet är för en åtgärds effekt. Rekommendationerna ska ge vägledning för beslut på gruppnivå i led- nings- och styrningsfrågor om vad som bör ingå i vård- och omsorgsutbudet inom ett visst sjukdomsområde. Det innebär att de primära mottagarna av riktlinjerna är beslutsfattare inom hälso- och sjukvården och , såsom politiker, chefstjänstemän, verksamhets- och enhetschefer. Rekom- mendationerna kan till exempel vara underlag vid fördelning av resurser eller när hälso- och sjukvården eller ska ändra ett arbetssätt eller en organisation. De kan också användas som ett av flera underlag när hälso- och sjukvården och tar fram nationella, regionala och lokala vårdprogram, riktlinjer, överenskommelser, vägledningsdokument eller verksamhetsplaner. Viktigt är att nationella riktlinjer inte ensamt utgör underlag för beslut som gäller enskilda patienter. Detta eftersom rekommendationerna gäller på gruppnivå och att hälso- och sjukvårdspersonal alltid behöver ta hänsyn till individens särskilda förutsättningar och önskemål. Om riktlinjerna för vård vid depression och ångestsyndrom publicerade nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom första gången . Efter en revidering har riktlinjerna pub- licerats på nytt . Riktlinjerna gäller barn, ungdomar och vuxna, och ger vägledning i 108 särskilt angelägna frågor inom bland annat diagnostik, utredning och omhändertagande samt behandling för personer med misstänkt eller diagnostiserad depression eller specifika ångest- syndrom. Riktlinjerna gäller alltså inte vården för alla patienter med psy- kisk ohälsa generellt. Några huvudbudskap i riktlinjerna är att ∙tillgången till psykologisk behandling behöver öka ∙tidig uppföljning och en god kontinuitet är mycket angeläget ∙undersökning av kroppslig samsjuklighet är viktigt Arbetet med de aktuella riktlinjerna har huvudsakligen utgjorts av stegen (1)att välja ut frågeställningar där det finns behov av vägledning genom rekommendationer, (2) att sammanställa bästa tillgängliga kunskap i form av vetenskap eller beprövad erfarenhet för de olika rekommendationerna samt (3) att prioritera genom att rangordna de olika rekommendationerna. Arbetet har utgått ifrån den processbeskrivning med tillhörande instruk- tioner som har utvecklat för de nationella riktlinjerna. Pro- cessbeskrivningen är en del av huvudprocess Styra med kunskap och ingår i myndighetens ledningssystem. 2 021 /2 2:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Om de sakkunnigas roll och sammansättning Liksom för övriga nationella riktlinjer har arbetet byggt på och möjliggjorts av deltagande av ett stort antal sakkunniga. Ambitionen har varit att anlita främsta experter med lång erfarenhet och ett stort engagemang inom såväl vård som forskning på området. Centralt har varit att åstad- komma den kunskaps- och kompetenssammansättning som krävs för ett objektivt, sakligt och opartiskt arbete. De sakkunnigas arbete har organiserats i en projektledningsgrupp, fem faktagrupper samt en prioriteringsgrupp. Projektledningsgruppen har be- stått av en projektledare och två delprojektledare (vetenskapliga projektle- dare) som samtliga är tjänstemän på . Därutöver har gruppen utgjorts av totalt sju ordinarie sakkunniga, av vilka fem haft rollen som så kallade faktaordförande för vart och ett av riktlinjernas fem delområden: hälsa och vård, primärvård, psykologisk behandling av vuxna, läkemedels- behandling av vuxna samt barn- och ungdomspsykiatri. De övriga två sak- kunniga har haft rollen som prioriteringsordförande respektive medicinskt kvalitetsansvarig. Till projektledningsgruppen har även funnits tre adjun- gerade sakkunniga. För varje delområde har det funnits en faktagrupp bestående av cirka fem sakkunniga. Grupperna har haft till uppdrag att under ledning av fakta- ordförande för respektive grupp sammanställa vetenskapliga underlag och utifrån detta ta fram ett underlag till prioriteringsgruppens rangordning av rekommendationerna inom det aktuella delområdet. Det har således ge- nomgående varit flera experter som arbetat med underlagen som använts vid prioriteringen.