frsrdg · H904JO1 · 2021-11-10 00:00:00 — Jag har upp- fattat att det är fråga om en ny rutin vid anstalten som innebär att kroppsvisi- tationer då genomförs regelmässigt. Det framgår inte heller av remissvaret vilken bestämmelse i fängelselagen som Kriminalvården bedömer utgör stöd för detta handlande. Det ger mig an- ledning att framhålla vikten av att den som beslutar att genomföra en kontroll- eller tvångsåtgärd har klart för sig vilket rättsligt stöd som finns för åtgärden. Skyddsvisitation enligt 8 kap. 5 § fängelselagen får enbart göras för att ef- tersöka vapen eller andra farliga föremål som den intagne kan använda för att skada antingen sig själv eller någon annan (se prop. 2009/10:135 s. 152). Kri- minalvården har anfört att syftet med visitationen är att söka efter handlingar som den intagne inte kan tillåtas inneha på grund av säkerhetsskäl. Sådana handlingar kan enligt min uppfattning aldrig utgöra den typ av farliga föremål som åsyftas i 8 kap. 5 § fängelselagen. Skyddsvisitation kan alltså inte komma i fråga som kontrollåtgärd för att säkerställa att intagna inte bär på sig hand- lingar. Kriminalvården har upplyst att visitationerna inte bara görs för att söka efter handlingar utan också för att säkerställa att det inte finns något annat i ett ku- vert. Risken för att det finns vapen eller andra farliga föremål i försändelser från JO och andra myndigheter måste dock anses vara försumbar. Och för det fall det finns misstanke om att uppgiften om avsändare är felaktig har anstalten möjlighet att granska försändelsen, i enlighet med vad som har framgått av den redogörelsen. Kroppsvisitation enligt 8 kap. 4 § fängelselagen får göras för att eftersöka otillåtna föremål. Den bestämmelsen ger alltså utrymme för att genomföra kroppsvisitation i syfte att söka efter handlingar som en intagen inte får inneha på grund av säkerhetsskäl, t.ex. sedan den intagne obevakat har fått ta del av myndighetspost. När det inte är fråga om vissa situationer som anges uttryckligt i lagtexten, såsom efter okontrollerat besök, krävs emellertid att det finns an- ledning att anta att ett otillåtet föremål kommer att anträffas på den intagne för att kontrollåtgärden ska vara tillåten (se 8 kap. 4 § 1 fängelselagen). K R I M I N A L V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 alltså finnas någon form av misstanke. Även om ”anledning att anta” är ett lågt ställt beviskrav måste en bedömning göras i varje enskilt fall. Detta utesluter i sig möjligheten att generellt och rutinmässigt genomföra kroppsvisitation med stöd av 8 kap. 4 § 1 fängelselagen. Som jag har framhållit ska dessutom proportionalitetsprincipen all- tid beaktas inför varje beslut om en särskild kontroll- eller tvångsåtgärd. Vid bedömningen av om kroppsvisitation är en proportionerlig åtgärd i den aktuella situationen bör enligt min uppfattning hänsyn tas till risken för att intagna av- står från att ta del av sin myndighetspost för att slippa genomgå en kroppsvisi- tation. De synpunkter som jag har anfört kring anstaltens nya rutin att genomföra kroppsvisitation efter befordran av myndighetspost kan sammanfattas enligt följande: •Kroppsvisitation enligt 8 kap. 5 § fängelselagen, s.k. skyddsvisitation, kan inte komma i fråga som kontrollåtgärd för att säkerställa att intagna inte bär på sig handlingar, eftersom visitationen inte syftar till att eftersöka vapen eller andra farliga föremål. •Bestämmelsen i 8 kap. 4 § 1 fängelselagen ger inte stöd för att generellt och rutinmässigt utföra kroppsvisitation efter att intagna fått del av myndighets- post. I varje enskilt fall måste anstalten göra en bedömning av om det finns anledning att anta att ett otillåtet föremål kommer att anträffas på den in- tagne och om en kroppsvisitation står i rimlig proportion till syftet med åt- gärden. Jag förutsätter att anstalten kommer att se över sina rutiner för kontrollåt- gärder i samband med befordran av myndighetspost och då beaktar mina utta- landen i detta beslut. När det gäller brevet från en advokat som AA tog emot har AAvidare angett att hon inte tilläts ta med brevet till sitt rum. Kriminalvården har uppgett att personalen bedömde att försändelsen inte kunde innehas på rum- met och därför lades bland AA:s effekter. Mot bakgrund av dessa uppgifter och av hur anstaltens rutin för hantering av myndighetspost beskrivs i remissvaret vill jag påminna om att omhändertagande av sådan post utgör ärendehandlägg- ning. Detta innebär att en anstalt som gör bedömningen att en viss handling med hänvisning till innehållet inte får innehas, men den intagne begärt det, måste fatta ett beslut om omhändertagande enligt 5 kap. 2 § fängelselagen (se bl.a. JO 2014/15 s. 193). AAhar anmält att hon fortfarande inte hade fått del av tre anteckningsblock trots att hon lämnade in en begäran om detta . Hon har även uppgett att hon i sin begäran skrev att hon behövde anteckningar i dessa för att kunna skicka in överklaganden . Kriminalvården har medgett att handläggningstiden varit för lång men det framgår inte av re- missvaret när AA fick del av anteckningsblocken. 2 021 /2 2:JO1 K R I M I N A L V Å R D Jag instämmer i bedömningen att det tog för anstalten att hand- lägga AA:s begäran, och det oavsett vilket skäl AA hade för att vilja få del av sina anteckningsblock. Med hänsyn till vad AA har gjort gällande vill jag un- derstryka att det är särskilt angeläget att en hemställan handläggs med skynd- samhet i de fall då det löper en frist som den intagne har att förhålla sig till. Anstalten förtjänar kritik för den långsamma handläggningen. AAhar framfört missnöje med att hennes kontaktperson inte tilläts skriva ett yttrande om henne som person och hennes verkställighet, samt klagat på att hon bara fick ett muntligt avslag på sin begäran om ett sådant yttrande. Jag kan konstatera att det inte finns någon skyldighet för en kontaktperson att skriva sådana yttranden. AA:s klagomål i denna del ger mig inte anledning att göra några ytterligare uttalanden. Frågor om proportionalitetsbedömningar och bristfällig dokumentation när en intagen i anstalt hölls fastspänd i en s.k. bältessäng (Dnr 3815-2019) Beslutet i korthet: En intagen i anstalten Salberga var belagd med fängsel och placerad i s.k. bältessäng omkring . När han efter drygt 3 tim- mar behövde uträtta sina behov erbjöds han, med hänvisning till säkerhets- skäl, inget annat alternativ än att fastspänd göra detta i en vuxenblöja. Han tackade dock nej till detta. Enligt den intagne behandlades han i detta sam- manhang på ett nedsättande och kränkande sätt av en kriminalvårdare. Den intagne uträttade , fastspänd, sina behov och blev därefter lig- gande bältad i sin urin. ChefsJO uttalar i beslutet bl.a. att hon inte haft möjlighet att göra någon fullständig värdering av om det var nödvändigt att lägga den intagne i bälte vid det aktuella tillfället eller om detta hade kunnat avlägsnas när han behövde besöka toaletten. Hon konstaterar emellertid att det som framkom- mit i det aktuella fallet ger upphov till allvarliga betänkligheter när det gäller Kriminalvårdens bedömningar enligt 1 kap. 6 § fängelselagen. Enligt den bestämmelsen får en kontroll- eller tvångsåtgärd endast användas om den står i rimlig proportion till åtgärden. Om en mindre ingripande åtgärd är till- räcklig ska den användas. ChefsJO pekar i beslutet på nödvändigheten av att Kriminalvården gör kontinuerliga omprövningar av behovet av bältesläggning, så att åtgärden inte pågår längre än vad som är absolut nödvändigt. ChefsJO konstaterar i beslutet att dokumentationen av bältesläggningen i den intagnes journal är ytterst bristfällig, vilket medfört betydande svårig- heter att utvärdera händelsen i efterhand. Hon är mycket kritisk till detta. Vad gäller den intagnes påståenden om nedsättande eller kränkande bemötande konstaterar att uppgift står mot uppgift och att det som K R I M I N A L V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 kommit fram genom utredningen därför inte ger anledning till kritik eller någon annan åtgärd. I ett beslut anförde chefsJO följande: Vid av Kriminalvården, häktet och anstalten Salberga, den 12– samtalade JO:s medarbetare enskilt med en intagen, AA, som uppgav bl.a. följande: placerades han i bälte under sammanlagt . Han besöktes av en läkare . Han kunde inte se någon personal i cellen som han vistades i. Han fick uträtta sina behov medan han låg bältad. En kriminalvårdare, , nekade honom att urinera i avsedd behållare och erbjöd honom i stället att bära blöja. BB hånlog i det sammanhanget åt honom. Han tackade nej till att bära blöja eftersom det kändes fruktansvärt kränkande. BB sa då: ”Jag har inte tid att stå här och prata om sådant trams. Pissa ned dig”, och stängde dörren till cellen. AA fick därefter ligga bältad i sin urin. Med anledning av den aktuella bältesläggningen beslutade jag att utreda sa- ken i ett initiativärende. Handlingar om den intagnes uppgifter begärdes in och granskades. Av hand- lingarna framgick bl.a. följande: placerades AA med stöd av 6 kap. 4 § fäng- elselagen (2010:610) i avskildhet. AA förflyttades då till en s.k. OBS-cell. Efter detta började AA bl.a. trycka på signalanordningen vid upprepade tillfällen samt sparka och slå på observationsrutan, fönsterrutan, toalettdörren och cell- dörren. AA ställde sig på händer i sängen och sparkade i taket samt slog på lampor och branddetektor. Han sprutade även vatten på signalanordningen. En kriminalvårdstjänsteman fattade beslut om att AA skulle beläg- gas med fängsel, vilket har noterats i en anteckning i Kriminalvårdens klient- administrativa system KVR. Anteckningen anger inte vilken typ av fängsel som avses eller med stöd av vilken bestämmelse åtgärden vidtogs. AA undersöktes av en läkare . kl. 8.39 antecknades i KVR att AA erbjöds att få nya byxor eftersom han hade urinerat. Enligt anteckning i KVR togs fängslet bort . I ett beslut omvandlades AA:s placering i avskildhet till att avse 6 kap. 7 § 2 fängelselagen. avslutades tillsynen av AA. Uppgifterna sammanställdes i en promemoria. Kriminalvården uppmanades därefter att yttra sig över promemorian med följande särskilda frågeställningar: 2 021 /2 2:JO1 K R I M I N A L V Å R D 1.Vilka rutiner har av beslut om bältesläggning? Av svaret bör bl.a. framgå när samt på vilket sätt ett sådant beslut ska do- kumenteras. 2.Hur ser anstaltens rutiner ut för tillsyn i samband med bältesläggning? Hur dokumenteras beslut avseende tillsyn? 3.Vilka möjligheter har AA haft att få uträtta sina behov han varit bälteslagd? Yttrandet bör även omfatta AA:s uppgifter om att han fick ligga bältad i sin urin samt kriminalvårdaren BB:s bemötande av honom. I sitt remissvar anförde Kriminalvården, huvudkontoret, genom chefen för sektionen för verksjuridik, bl.a. följande: Uppgifter har hämtats in från , som i sin tur har hämtat in upp- gifter från verksamhetsområde Salberga. 1.Anstalten Salberga har inte någon lokal rutin eller anvisning för doku- mentation av beslut om bältesläggning. I stället tillämpas avsnitt 15.3.4 i , som avser fängselanvändning genom exempelvis bältesläggning vid våldsamt uppträdande eller självskadebete- ende. Beslut om fängselanvändning dokumenteras i det ärende om placer- ing i avskildhet som först skapats i kriminalvårdsregistret (KVR). Doku- mentation i KVR sker så snart det blivit aktuellt att belägga en intagen med fängsel, oavsett fängslets art. Av dokumentationen ska framgå skälen för fängselanvändningen, vem som fattat beslutet, med stöd av vilken bestäm- melse beslutet fattats, fängslets art, när den intagne belades med fängsel, när fängslet avlägsnades och om den intagne undersökts av läkare. 2.Anstalten Salberga har inte någon lokal rutin eller anvisning om till- syn i samband med bältesläggning utan tillämpar även i denna del instruk- tionerna i . I avsnitt 15.2 i denna hand- bok anges att en klient som är fängslad ska stå under ständig bevakning. Detta gäller alltså även vid bältesläggning. Beslutet om tillsyn dokumente- ras i en särskilt avsedd daganteckningsmall, benämnd ”Särskild tillsyn”, i KVR. Av beslutet om tillsyn ska framgå vem som fattat beslutet, formerna för tillsynen och vad som legat till grund för beslutet. 3.Av den logg som förs av vakthavande befäl framgår att AA runt den aktuella kvällen uppmärksammade personal på att han be- hövde gå på toaletten. Eftersom det bedömdes vara nödvändigt hålla AA bälteslagd, erbjöds han en s.k. vuxenblöja för att kunna uträtta sina behov under sanitära former. AA avböjde detta. Det framgår vidare att AA runt kl. 3.15 hade urinerat liggandes i sängen. Personal torkade vid det tillfället bort urinen och frågade AA om de skulle klippa av de blöta byxorna, vilket AA avböjde. Den berörde medarbetaren, , har uppgett följande. AA uppmärksam- made personal på att han behövde urinera, varvid personalen frågade vakt- havande befäl hur de skulle gå till väga. Vakthavande befäl svarade att AA fick använda en vuxenblöja och att personalen inte fick avlägsna fängslet. AAtackade dock nej till den möjligheten och informerades därför om att han skulle påkalla personals uppmärksamhet om han ändrade sig. Det stäm- mer inte att BB hånlog eller uttalade sig på det sätt som anges i anmälan. K R I M I N A L V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 Enligt 1 kap. 4 § fängelselagen (2010:610) ska varje intagen bemötas med respekt för sitt människovärde och med förståelse för de särskilda svårig- heter som är förenade med frihetsberövandet. Enligt 1 kap. 6 § fängelselagen får verkställigheten inte innebära andra begränsningar i den intagnes frihet än som följer av denna lag eller som är nödvändiga för att ordningen eller säkerheten ska kunna upprätthållas. En kontroll- eller tvångsåtgärd får endast användas om den står i rimlig pro- portion till syftet med åtgärden. Om en mindre ingripande åtgärd är tillräck- lig ska den användas. Enligt 8 kap. 10 § första stycket andra punkten fängelselagen får en in- tagen beläggas med fängsel om han eller hon uppträder våldsamt och det är absolut nödvändigt med hänsyn till den intagnes egen eller någon annans säkerhet till liv eller hälsa. Om en intagen beläggs med fängsel ska åtgärden, enligt 24 § fängelse- förordningen (2010:2010), dokumenteras. Av dokumentationen ska det framgå vilka skälen för åtgärden är, fängslets art, när den intagne belades med fängsel, när fängslet avlägsnades och om den intagne undersökts av läkare. Enligt 8 kap. 12 § Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd om fängelse (KVFS 2011:1) ska en intagen som har belagts med fängsel för att han eller hon uppträder våldsamt hållas under noggrann tillsyn så länge åt- gärden består. I avsnitt 15.2 anges bl.a. att klient som är fängslad ska stå under ständig bevakning. I avsnitt 15.3.4 i samma handbok anges följande. Om en klient som uppträder våldsamt eller har försökt att skada sig själv behöver fängslas, ska följande framgå av fängselbeslutet samt av dess fortlöpande dokumen- tation. Vem som har fattat beslutet, skäl till beslutet, vilken typ av fängsel som har beslutats, tidsangivelser för när fängslet anbringades, tidsangivel- ser för när fängslet avlägsnades och om och när klienten undersöktes av läkare (kravet gäller vid användning av spännbälte och i förebyggande fall vid användning av japansk bår). Av avsnitt 15.4 i den ovannämnda handboken framgår att bl.a. spänn- bälte är en form av fängsel som är godkänd för användning inom kriminal- vården. Bältesläggning är en form av användning av fängsel. Frågorna om doku- mentation av beslut om fängsel och tillsyn vid fängsel regleras i 24 § fäng- elseförordningen och . Kriminalvården anser därför att det inte finns anledning att även ta fram lokala rutiner eller anvisningar för dokumentation av beslut om bältesläggning och tillsyn i samband med bältesläggning. Av JO:s promemoria framgår att det i anteckning i KVR saknas uppgift om vilken typ av fängsel som användes och med stöd av vilken bestämmelse som åtgärden vidtogs. Kriminalvården kan konsta- tera att det som anges i 24 § fängelseförordningen och myndighetens säker- hetshandbok därmed inte har följts. Frågan om en tvångsåtgärd ska vidtas innefattar givetvis svåra avväg- ningar. I det aktuella fallet bedömdes det finnas säkerhetsskäl mot att av- lägsna fängslet när AA ville uträtta sina behov. AA erbjöds därför ett alter- nativ som han avböjde. I stället uträttade han sina behov i bältessängen. Efter att han hade gjort det städade personal och frågade om han önskade få de blöta byxorna borttagna. AA avböjde dock även detta. Mot den bak- grunden kan situationen, enligt Kriminalvårdens bedömning, inte anses ha 2 021 /2 2:JO1 K R I M I N A L V Å R D Slutligen har BB tillbakavisat uppgiften om att han skulle ha uppträtt och uttalat sig på ett nedlåtande sätt. Den logg som Kriminalvården åberopar i remissvaret har begärts in och grans- kats. Kriminalvården har redogjort för viss rättslig reglering som är relevant i ären- det, bl.a. de författningar som reglerar användandet av fängsel (t.ex. bälteslägg- ning) i anstalt. Jag vill för egen del tillägga följande: Av 8 kap. 10 § andra stycket fängelselagen (2010:610) framgår att en läkare ska undersöka en intagen som belagts med fängsel enligt bestämmelsens första stycke 2. För varje intagen ska det föras en journal som dokumenterar den intagnes verkställighet. Av journalen ska det framgå vem som har dokumenterat en viss uppgift och när det gjordes. Det framgår av 5 § fängelseförordningen (2010:2010). Vid den aktuella tidpunkten fanns i 14 kap. 1 § Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd (KVFS 2011:1) om fängelse, FARK Fängelse, ett krav på att dokumentationen i den intagnes journal skulle omfatta alla beslut som hade fattats, viktiga händelser under verkställigheten och väsentliga uppgifter om vidtagna eller planerade åtgärder om den intagne. Liknande bestämmelser finns nu i 9 § förordningen (2018:1746) om kriminalvårdens behandling av person- uppgifter inom brottsdatalagens område. Jag vill inledningsvis upplysa om att frågor om förutsättningarna för bältes- läggning inom har utretts även i ett annat ärende hos JO, dnr 279-2018, där beslut har fattats . I det beslutet görs mer principiella utta- landen i övergripande frågor, och jag utvecklar därför inte samma resonemang i detta beslut. Som framgår av Kriminalvårdens remissvar får en intagen enligt 8 kap. 10 § första stycket 2 fängelselagen beläggas med fängsel om han eller hon uppträder våldsamt och det är absolut nödvändigt med hänsyn till den intagnes egen eller någon annans säkerhet till liv eller hälsa. Regleringen ger alltså uttryck för en restriktiv tillämpning (jfr prop. 2009/10:135 s. 155). Det är även en allmän ut- gångspunkt enligt 1 kap. 6 § fängelselagen att en kontroll- eller tvångsåtgärd endast får användas om den står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Om en mindre ingripande åtgärd är tillräcklig ska den användas. Jag noterar även att den europeiska kommittén till förhindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (CPT) 2016 re- kommenderade den att anpassa lagar och andra föreskrifter samt utbildningsinsatser för att se till att ett antal uppräknade principer och K R I M I N A L V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 minimiregler respekteras vid användning av fängsel som bältesläggning i kri- minalvården.188 Kommittén framhöll bl.a. att åtgärden bara bör användas som en sista utväg för att förebygga risk att den enskilde skadar sig själv, och bara när andra rimliga handlingsalternativ inte skulle kunna reducera risken på ett betryggande sätt. Åtgärdens varaktighet bör vara så kort som möjligt (vanligt- vis minuter snarare än timmar). I sitt svar till CPT uppgav regeringen bl.a. att de principer och minimikrav som kommittén rekommenderade uppfylls i det gällande regelverket. Bältesläggning är den mest ingripande åtgärd som Kriminalvården kan vidta mot en intagen som bedöms farlig antingen för sig själv eller för sin omgivning. Jag har inte möjlighet att göra någon fullständig värdering av anstalten Sal- bergas bedömning att det var nödvändigt att lägga AA i bälte vid det aktuella tillfället eller att detta av säkerhetsskäl inte kunde avlägsnas ens när AA behöv- de besöka toaletten. Det är inte heller min uppgift att överpröva Kriminal- vårdens beslut i dessa avseenden. Jag måste trots detta konstatera att det som framkommit genom utredningen ger upphov till allvarliga betänkligheter när det gäller Kriminalvårdens proportionalitetsbedömningar i detta fall. Behandlingen av AA under bältesläggningen Utredningen visar att AA var bälteslagd , vilket är en i sammanhanget synnerligen . Som framgår av CPT:s ovannämnda utta- landen bör utgångspunkten vara att det vanligtvis ska röra sig om minuter sna- rare än timmar. Jag noterar vidare att en tvångsåtgärd av detta slag inte bara utgör en synnerligen ingripande frihetsinskränkning utan också är förenad med risker för den intagnes fysiska och psykiska hälsa. För att fängelselagens krav på proportionalitet ska vara uppfyllt måste Kriminalvården göra kontinuerliga omprövningar av behovet av bältesläggning, så att åtgärden inte pågår längre än vad som är absolut nödvändigt. Det har dock inte genom utredningen kunnat klarläggas vilka fortlöpande överväganden och bedömningar som i detta fall eventuellt gjordes i fråga om möjligheten att övergå till andra, mindre ingri- pande, handlingsalternativ. Jag har mot den bakgrunden svårt att känna mig övertygad om det inte kunde ha varit möjligt att avsluta bältesläggningen än . Kriminalvården måste också så långt det praktiskt är möjligt vidta åtgärder för att underlätta situationen för en intagen som är bälteslagd. Av utredningen framgår att AA hänvisades till att uträtta sina behov utan att släppas från bältet. Kriminalvården har förklarat att detta grundades på en bedömning utifrån sä- kerhetsskäl och att AA erbjöds en vuxenblöja, som han dock tackade nej till. AA uträttade därefter sina behov när han låg bältad. JO har tidigare uttalat, om intagna i polisarrest, att en intagen normalt ska ges möjlighet att uträtta sina behov på en toalett (se JO 2017/18 s. 248 och JO 2018/19 s. 361). Dessa uttalanden har även relevans för Kriminalvårdens verk- samhet. I besluten uttalade JO också att det är godtagbart att en intagen ibland kan behöva vänta på att få besöka toaletten, bl.a. om det är nödvändigt av 188Se vidare mitt beslut i JO:s ärende med dnr 279-2018 och där angivna källor, bl.a. fotnot 2 021 /2 2:JO1 K R I M I N A L V Å R D I vissa fall kan även den intagnes tillstånd vara sådant att han eller hon inte kan tas till en toalett. Det måste typiskt sett upplevas som förnedrande av en person som befinner sig i en sådan situation som AA gjorde att vara hänvisad till att uträtta sina behov iförd en vuxenblöja (jfr mitt beslut , dnr 8166-2017, samt mina uttalanden i protokoll vid Opcat-inspektion av anstalten Norra den 1–, dnr O 46-2019). Det kan även ifrågasättas om ett så- dant förfarande är förenligt med fängelselagens grundläggande bestämmelse om att varje intagen ska bemötas med respekt för sitt människovärde (1 kap. 4 § fängelselagen). Av utredningen framgår att AA uppvisade ett mycket utåtagerande och upp- rört beteende i anslutning till att anstalten beslutade att bälteslägga honom. Ut- ifrån detta kan det visserligen inte helt uteslutas att det kunde ha varit förenat med säkerhetsrisker att låta AA använda sig av en toa- lett. Det får dock inte annat än i undantagsfall förekomma att en intagen hän- visas till att uträtta sina behov iförd en vuxenblöja, och när det sker måste det alltid vara motiverat av omständigheterna i det enskilda fallet (jfr JO 2018/19 s. 361). Huruvida omständigheterna var sådana i AA:s fall är, som framgått ovan, ytterst en bedömningsfråga. Jag kan däremot konstatera att dokumentat- ionen av den aktuella bältesläggningen uppvisar oroväckande brister, vilket har försvårat en kontroll av händelsen i efterhand. Jag behandlar den frågan i det följande.