frsrdg · H904JO1 · 2021-11-10 00:00:00 — ”Syftet med uttrycket att ’handlägga ett ärende’ är att omfatta personer som tar befattning med ett ärende på ett sådant sätt att de kan tänkas påverka utgången av ärende. Som framgår ovan har Projektlednings- gruppen och dess ledamöter haft långt mer gående roller i arbetet med riktlinjerna än att endast uttala sig i sakfrågor. Det inflytande som le- darmötena har haft på projekteringen och utformningen av riktlinjerna innebär att dessa har tagit befattning med ärendet på ett sådant sätt som tveklöst kan tänkas påverka utgången av ärendet. Därmed omfattas le- damöterna i Projektledningsgruppen av förvaltningslagens jävsbestäm- melser.” I JO 2010/11 s. 278 anges att det för att förvaltningslagens jävsregler ska vara tillämpliga på en uppdragstagare bör krävas inte bara att vederbörande har någon form av faktiskt inflytande över ett ärende utan också att han eller hon har en formell ställning som handläggare eller beslutsfattare. Be- dömningen innebär enligt JO att det för frågan om tillämpligheten av för- valtningslagens regler om jäv inte spelar någon roll om en uppdragstagare de facto haft ett inflytande motsvarande en beslutsfattares eller föredragan- des, så länge han eller hon inte var knuten till myndigheten på ett med en befattningshavare vid denna jämförbart sätt. står fast vid bedömningen att förvaltningslagens jävsreg- ler inte varit tillämpliga beträffande AA, BB och CC. Om det skulle vara av avgörande betydelse att en person kan tänkas påverka utgången av ären- det så skulle det innebära att en sakkunnig i princip alltid omfattas av be- greppet ”handlägga ett ärende” i den mening som avses i förvaltningslagen. Det förhållandet att ett sakkunniguppdrag har pågått – vilket är vanligt förekommande – bör enligt mening inte heller påverka bedömningen. I övrigt hänvisas till kommentar till punkten 2 ovan. 2 021 /2 2:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Psykoterapicentrum kommenterade yttrandet och anförde bl.a. följande: Soci- alstyrelsen förbiser det exklusiva mandat och inflytande som projektlednings- gruppens medlemmar tilldelats, trots deras begränsade bredd och kompetens. Vidare är beskrivning av förhållandena för AA missvisande eftersom riktlinjerna ger hög prioritet till kbt, oavsett förmedlingsform, vilket i högsta grad gynnar det företag och de intressen som han företräder. Inom ramen för den här utredningen har jag även tagit del av bl.a. Förvalt- ningsrätten i beslut i mål nr 1289-18, Kam- marrätten i dom i mål nr 1280-18 samt Socialsty- relsens processbeskrivning Styra med nationella riktlinjer med tillhörande in- JO ska utöva tillsyn över tillämpningen i offentlig verksamhet av lagar och andra föreskrifter. Granskningen är av rättslig art och tar främst sikte på frågan om myndigheterna handlägger sina ärenden på ett formellt riktigt sätt. JO kan inte ändra eller upphäva myndigheters beslut och brukar inte uttala sig om deras bedömningar och beslut i sakfrågor. Detta gäller särskilt när det rör sig om sak- områden där JO saknar egen kompetens. JO:s granskning är inte heller avsedd att föregripa eller ersätta den prövning som kan eller har kunnat göras i ordina- rie ordning. Av nämnda skäl har jag valt att begränsa min granskning till att avse de frågor som rör formella handläggning av ärendet. Detta inne- bär bl.a. att jag inte kommer att uttala mig om riktlinjerna i sak eller behandla frågan om huruvida rätten till näringsfrihet begränsats på något sätt. Psykoterapicentrums anmälan aktualiserar ett antal rättsliga frågor som yt- terst tar sin utgångspunkt i regeringsformens krav på saklighet och opartiskhet. En viktig fråga i ärendet är om grundmodell (arbetsprocess) kan anses vara utformad på ett sådant sätt att den beaktar de krav som objekti- vitetsprincipen ställer. Centralt är vidare hur tillämpat grund- modellen i arbetet med de aktuella riktlinjerna och om myndigheten säkerställt att grundlagens krav på saklighet och opartiskhet upprätthållits i processen. Regeringsformens krav på saklighet och opartiskhet Av 3 § första stycket lagen (1986:765) med instruktion för ombuds- män framgår att JO särskilt ska se till att myndigheterna följer regeringsformens krav på saklighet och opartiskhet. Den reglering som avses är 1 kap. 9 § reger- ingsformen, där det föreskrivs att domstolar samt förvaltningsmyndigheter och andra som fullgör offentliga förvaltningsuppgifter i sin verksamhet ska beakta allas likhet inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet. Bestämmelsen ut- gör den konstitutionella grunden för de jävsregler som finns i bl.a. förvaltnings- lagen. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 Förvaltningslagens bestämmelser om jäv När tog fram och beslutade om riktlinjerna var jävsreglerna i 11 § i den då gällande förvaltningslagen (1986:223) tillämpliga. Punkterna 1–4 i den paragrafen innehåller en uppräkning av faktiska omständigheter som med- för att en handläggare är jävig i ett ärende. Punkt 5 innehåller en allmänt hållen bestämmelse där det framgår att den som ska handlägga ett ärende är jävig om det i övrigt finns någon särskild omständighet som är ägnad att rubba förtroen- det till hans eller hennes opartiskhet i ärendet (s.k. delikatessjäv). Jag har tagit del av och gått igenom ett omfattande material i det här ärendet. I det följande kommer jag att ta upp flera konstitutionella och förvaltningsrätts- liga frågor som rör några av rättsordningens mest grundläggande principer för offentlig verksamhet. Bestämmelsen i 1 kap. 9 § regeringsformen ger uttryck för en allmängiltig offentligrättslig objektivitetsprincip som innebär att myn- digheter inte får låta sig vägledas av andra intressen än de som myndigheterna ska tillgodose eller ta hänsyn till ovidkommande omständigheter. Kravet på saklighet och opartiskhet omfattar inte enbart hur en sak rent fak- tiskt har handlagts och vilka verkliga skäl som ligger bakom ett beslut eller annat handlande från en myndighet. Även hur myndighetens agerande har upp- fattats är av betydelse. Man talar ibland om en objektiv och en subjektiv sida av bestämmelsen. Med den subjektiva sidan menas hur en myndighet själv an- ser sig ha agerat, medan den objektiva sidan avser hur myndighetens agerande kan uppfattas utifrån. Redan risken för att andra kan uppfatta att saklighet och opartiskhet inte iakttas är tillräckligt för att handlandet ska kunna anses strida mot bestämmelsen i 1 kap. 9 § regeringsformen (se bl.a. och , Re- geringsformen [Version 4, ], s. 54 f. samt JO 2010/11 s. 278 och JO 2015/16 s. 456). Objektivitetsprincipen kommer till uttryck på olika ställen i lagstiftningen. I den förvaltningslag som trädde i kraft regleras i 5 § grunderna för god förvaltning. Där anges uttryckligen att en myndighet ska vara saklig och opartisk i sin verksamhet (se även prop. 2016/17:180 s. 59 f.). Ett annat typiskt exempel på reglering för att säkerställa en myndig- hets opartiskhet är reglerna om jäv. arbete med att ta fram och besluta om nationella riktlinjer skiljer sig på många sätt från förvaltningsmyndigheternas traditionella ärende- handläggning. Som redovisas nedan har det i detta fall handlat om att Social- styrelsen i det aktuella riktlinjearbetet tillämpat en omfattande arbetsprocess som inneburit bl.a. att ett mycket stort antal externa experter anlitats. Centrala frågor i ärendet är därför vilka uppdrag de externa experterna faktiskt haft och om deras medverkan i projektet på något sätt inneburit en risk för intressekon- flikter. I det sammanhanget vill jag som en helt allmän synpunkt framhålla att det kan vara en grannlaga uppgift för en myndighet att balansera behovet av extern kompetens och erfarenhet mot intresset av att myndighetens opartiskhet inte sätts i fråga. I förtydligande syfte vill jag också påpeka att ett påstående 2 021 /2 2:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D om jäv i fråga om en sådan extern expert inte ska bedömas i förhållande till hur värdefullt expertens bidrag i t.ex. ett projekt anses vara av den uppdragsgivande Sådana omständigheter som att experten har relevant och efter- frågad kompetens, erfarenhet från liknande uppdrag eller stor vana av att arbeta i projekt av den typ det är fråga om, och på ett lämpligt sätt kompletterar den – externa och interna – kompetens som myndigheten i övrigt disponerar, kan inte beaktas när jävsfrågan avgörs. Det är sådana omständigheter som däremot i viss utsträckning kan få betydelse vid en bedömning av om myndigheten levt upp till kraven på saklighet. Som nämnts ovan har jag valt att inledningsvis undersöka om Socialstyrel- sens grundmodell för att ta fram och besluta om nationella riktlinjer kan anses vara utformad på ett sådant sätt att modellen beaktar de krav som objektivitets- Därefter kommer jag att granska hur modellen tillämpats i det nu aktuella riktlinjearbetet för att avgöra om det har funnits brister vad gäller kraven på saklighet och opartiskhet. Det innebär bl.a. en prövning av vilka upp- drag experterna faktiskt har haft och en bedömning av de påståenden om jäv som Psykoterapicentrum fört fram i fråga om några av de experter som deltagit grundmodell för att ta fram nationella riktlinjer har utvecklat en grundmodell för att ta fram nationella riktlinjer som är gemensam för samtliga riktlinjeområden. Psykoterapicentrum har fört fram vissa invändningar mot arbetsmetod för framtagande av riktlinjerna, bl.a. att det varit en icke transpa- rent och toppstyrd process där projektledningsgruppens medlemmar fått för Det saknas specifika regler för hur myndighetsprojekt av det här slaget ska organiseras och hur en generell processbeskrivning bör vara utformad. dömning måste göras i varje enskilt fall av vilka komponenter som behövs för att arbetsprocessen ska bli ändamålsenlig och effektiv som kraven på saklighet och opartiskhet kan upprätthållas. Utan att göra anspråk på att vara uttömmande anser jag dock att det bör kunna ställas vissa grundläggande krav på en modell som ska användas i projekt av den nu aktuella omfattningen och med den komplexitet som det varit fråga om. Enligt min mening bör det bl.a. kunna krävas att modellen är transparent, dokumenterad och möjlig att följa upp genom kontroll och utvärdering. Den bör vara utformad på ett sätt som säkerställer att de arbetssätt och beslutsprocesser som den består av också i praktiken är styrande för arbetet och därför ges tillräckligt stor betydelse för det slutliga resultatet. Detta gäller inte minst i de formella delarna av arbetet. En modell som ger ett i förväg avsett resultat uppfyller rimligen inte de krav som behöver ställas på en modell av det slag som generellt an- vänder i riktlinjearbetet. Modellen bör vidare vara tydlig med vilka roller, upp- drag och mandat olika deltagare, t.ex. externa experter, ska ha och på vilka premisser de deltar i arbetet. I det ligger att modellen också måste kunna han- tera risker för att intressekonflikter uppstår. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 har i interna styrdokument och i sitt remissvar beskrivit sin grundmodell bl.a. enligt följande: arbetsmodell för att ta fram nationella riktlinjer består i hu- vudsak av att välja ut frågeställningar där det finns behov av vägledning, att sammanställa bästa tillgängliga kunskap och att prioritera genom att rangordna de olika rekommendationerna. I riktlinjearbetet anlitas ett flertal välmeriterade experter vars arbete organiseras i olika grupper. Det är som fat- tar beslut om att anlita experterna men urvalet görs med hjälp av externa aktörer som har god kunskap inom aktuellt område. Alla experter får fylla i en blankett för bedömning av jäv, intressekonflikter och andra bindningar samt vid behov lämna kompletterande upplysningar. Det är tjänstemännen hos som leder projektet och experterna har framför allt till uppgift att bidra till ar- betet utifrån sin expertkunskap. Det vetenskapliga underlaget tas fram genom en systematisk granskning av vetenskapliga studier. För att värdera och gradera evidens i studierna används en internationellt vedertagen metod för evidensgradering, GRADE (The Gra- ding of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). I me- toden ingår att sammanställa och bedöma kvantitativa data som beskriver ef- fekten av en studerad åtgärd jämfört med en annan åtgärd på en viss population. Systemet syftar till en så objektiv bedömning av studieresultat som möjligt. Om det vetenskapliga underlaget är otillräckligt sammanställs beprövad erfarenhet i riktlinjearbetet med hjälp av en expertpanel bestående av yrkesverksamma. När det vetenskapliga underlaget tagits fram sker en rangordning av varje tillstånds- och åtgärdspar. Rangordningen utgår från den etiska plattformen i propositionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60) och baseras på en samlad bedömning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effekt och kostnadseffektivitet. En utgångspunkt är också i förekommande fall de bärande principerna i socialtjänstlagen (2001:453). I det arbetet deltar andra experter än de som har tagit fram det vetenskapliga underlaget och representa- tion finns från olika yrkesgrupper inom riktlinjearbetet och från olika delar av landet. Experterna har till uppgift att se till hela det aktuella riktlinjeområdet och inte företräda någon specifik inriktning samt att komma fram till ett förslag som hela gruppen kan stå bakom solidariskt. ger ut en remissversion av riktlinjerna som diskuteras på regionala och nationella seminarier för beslutsfattare. Det finns även möjlighet för andra aktörer att lämna skriftliga synpunkter på remissversionen. I samband med varje riktlinjearbete tar fram ett antal indikatorer som är möjliga att mäta. Indikatorerna används sedan som underlag för uppföljningar av hur riktlinjerna följs och påverkar praxis. Den utredning som finns i ärendet ger mig inte anledning att ifrågasätta Soci- alstyrelsens grundmodell som sådan. Jag anser det inte visat att den har utfor- mats på ett sätt som gör den olämplig att använda i myndighetens riktlinjear- bete. Tvärtom framstår grundmodellen i sig som både ändamålsenlig och 2 021 /2 2:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Det är vidare ett faktum att den tillämpats tidigare i samband med att man tagit fram och fattat beslut om andra än de nu aktuella riktlinjerna. Modellen innehåller flera av de komponenter som enligt min mening är avgö- rande för att kunna bidra till ett rättssäkert och objektivt förfarande. särskilt peka på följande: Modellen är dokumenterad i en processbeskrivning och ingår i Socialstyrel- Den innebär att ett beprövat och standardiserat arbetssätt används för att skaffa, granska och bedöma det vetenskapliga underlaget. har kommit fram att den vetenskapliga bedömningen görs av andra experter än de som sedan deltar vid rangordningen av tillstånds- och åtgärdsparen. perterna på detta sätt har olika roller och medverkar i olika delar av arbetet synes minska risken för att någon expert eller inriktning ska få ett avgörande inflytande över riktlinjernas utformning. Det finns också flera möjligheter för externa aktörer och andra intressenter att komma in med synpunkter under ar- betets gång, t.ex. vid ett remissförfarande eller en hearing. upp och revideras . Jag kan även notera att arbetsprocessen tillåts vara relativt tidskrävande och kan pågå . Som redovisats anlitar Soci- alstyrelsen regelmässigt ett flertal externa experter i myndighetens olika rikt- Modellen medger att andra berörda aktörer nominerar experter och förutsätter att varje expert bedöms utifrån de krav som objektivitetsprinci- Enligt min mening framstår detta som viktiga komponenter för att säkerställa den sammansättning av experter och kompetens- och kunskapsnivå som torde krävas för ett sakligt och opartiskt resultat. Med denna utgångspunkt går jag över till att undersöka om de aktuella rikt- linjerna kan anses brista i saklighet på det sätt som Psykoterapicentrum påstått. Psykoterapicentrum har i huvudsak gjort gällande att brustit i saklighet när riktlinjerna tagits fram genom att myndigheten bortsett från redo- visade fakta och därför inte säkerställt att den haft ett korrekt beslutsunderlag. Att det varit så beror enligt Psykoterapicentrum på att enbart experter som fö- reträdde det biomedicinska perspektivet (psykofarmaka och ECT) och det in- lärningsteoretiska perspektivet (kbt) fanns representerade i projektet, medan det nästan helt saknades experter med kunskap om psykodynamiska metoder (PDT). Enligt Psykoterapicentrum ledde detta till att vetenskapliga fakta han- terades selektivt för att gynna de särintressen som fanns representerade i fram- för allt projektledningsgruppen. Kritiska synpunkter från remissinstanser och andra intressenter beaktades inte heller i tillräcklig grad. missvisande riktlinjer där psykofarmaka, och kbt övervärderas, medan PDT undervärderas på ett sätt som saknar vetenskapligt stöd och som skiljer sig markant från liknande riktlinjer i andra länder. , å sin sida, har inte närmare kommenterat rums påståenden om att deltagande experter i större utsträckning representerat vissa perspektiv eller skolor än andra eller att det fått till följd att de fått ett osakligt inflytande över riktlinjernas innehåll. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 denna risk kunnat hanteras bl.a. genom det sätt som arbetet organiserats på. Enligt myndigheten har samtliga faktaordförande haft omfattande erfarenhet av forskning på sina delområden och de har inte representerat något särskilt be- handlingsperspektiv eller någon särskild skola. Deras uppgift har varit att ha ett övergripande ansvar för den vetenskapliga kvaliteten på de underlag som tagits fram inom respektive delområde. uppfattning är att arbetet har haft den kunskaps- och kompetensbredd som krävts för ett objektivt resultat. Myndigheten har vidare anfört att vetenskap och fakta har hanterats på ett ob- jektivt sätt i enlighet med grundmodellen samt att flera av riktlinjernas slutsat- ser bekräftas såväl i en rapport från social utvärdering som i den internationella jämförelse som gjorts. Förhållandena i det här fallet För egen del kan jag konstatera att det aktuella projektet varit stort och kom- plext. Arbetet har varit omfattande, involverat ett stort antal personer och pågått . JO uttalar sig sällan i frågor som rör medicinska bedömningar och behandlingar eller myndigheters bedömningar i andra sakfrågor. Min ut- redning har inte heller innefattat en granskning av kompetensen hos de olika experter som deltagit i arbetet. Avgörande för min granskning av om Social- styrelsen gjort det som bör kunna krävas för att kravet på saklighet ska vara uppfyllt har i stället varit om och på vilket sätt tillämpat arbets- processerna i sin grundmodell. Av utredningen i ärendet framgår att i riktlinjearbetet följt de processbeskrivningar som finns i grundmodellen. I arbetet har över 60 ex- perter deltagit och deras arbete har organiserats i en projektledningsgrupp, fem faktagrupper och en prioriteringsgrupp. Det har varit faktagruppernas ansvar att sammanställa det vetenskapliga underlaget, samla in beprövad erfarenhet och ta fram ett underlag till prioriteringsgruppens rangordning av rekommen- dationerna inom de aktuella delområdena. Underlaget har tagits fram enligt grundmodellens principer genom bl.a. användning av modellen GRADE för att sammanställa forskning och värdera forskningsresultatens tillförlitlighet. En rad externa aktörer har haft möjlighet att lämna stöd i arbetet med urvalet av de experter som anlitat för att delta i arbetet. Dessa aktörer har också kunnat lämna synpunkter bl.a. på vilka frågeställningar som bör ingå i riktlinjerna men också på en remissversion av riktlinjerna. Enligt Socialstyrel- sen har synpunkterna under remissförfarandet sammanställts och värderats och lett till att cirka hälften av rekommendationerna justerats. Vidare framgår att , efter bl.a. synpunkter från Psykoterapicentrum, låtit göra en extern internationell jämförelse inom ramen för riktlinjearbetet. Tillsammans med de slutliga riktlinjerna har samtliga kunskapsunderlag, en metodbeskriv- ning, uppgifter om samtliga deltagare i projektet och den internationella jäm- förelsen publicerats. Det framgår inte annat än att den urvalsmetod som använt har gett de förutsättningar som krävts för att myndigheten skulle kunna anlita de 2 021 /2 2:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D experter som bedömts lämpliga av olika skäl att delta i det aktuella riktlinjear- Denna bedömning påverkas inte av att experterna har haft en viss förför- ståelse inom området baserat på tidigare forskning och klinisk erfarenhet. koterapicentrum har inte påstått att antalet anlitade experter varit otillräckligt för att nå den kunskaps- och kompetenssammansättning som behövdes. gäller eventuella intressekonflikter visar utredningen att be- dömt varje deltagande experts kopplingar och åtaganden och då bl.a. tagit hän- syn till den totala sammansättningen av experter. I fråga om arbetet med att ta fram det vetenskapliga underlaget kan jag notera att företrädare för Psykote- rapicentrum deltagit i de konsensuspaneler som genomfördes för att ta vara på Enligt vad angett har de vetenskapliga projektledarna, när det gäller de frågeställningar där det saknats tillräckligt ve- tenskapligt underlag, sammanställt beprövad erfarenhet på ett systematiskt sätt genom att använda expertpaneler. Det har inte kommit fram något konkret i utredningen, t.ex. genom den in- ternationella jämförelsen eller på annat sätt, som ger stöd för Psykoterapicent- rums påståenden om att experter som företrätt en viss skola eller inriktning fått ett inflytande över riktlinjernas utformning som måste bedömas som osakligt. Psykoterapicentrum har inte heller visat att de synpunkter från andra aktörer och intressenter som kom fram genom bl.a. remissförfarandet inte har beaktats i tillräcklig grad. Jag kan utifrån vad jag nu har anfört konstatera att Socialsty- relsen i arbetet med riktlinjerna har tillämpat sin grundmodell på ett sätt som gör att kravet på saklighet måste anses uppfyllt. Det finns därför inte anledning att kritisera myndigheten i den här delen. Det som då återstår att pröva är de jävsinvändningar som Psykoterapicentrum kommit med. Jävsreglerna syftar till att förhindra misstankar om bristande opartiskhet och De är en viktig del i det preventiva rättsskyddet och betydelsefulla för allmänhetens förtroende för myndigheterna (se bl.a. 2005/06 s. 351). Det krävs inte att en handläggare rent faktiskt har brustit i kravet på opartiskhet för att det ska vara fråga om jäv. Det är tillräckligt att det med ett objektivt betraktelsesätt finns någon särskild omständighet som rubbar förtroendet för handläggaren (se JO 2015/16 s. 412; jfr även HFD 2011 ref. 15 och NJA 2014 s. 482 punkterna 12 och 13 i fråga om tolkningen av motsva- rande bestämmelse om domarjäv i 4 kap. 13 § ). däremot inte att en part saknar förtroende för den aktuella befattningshavaren, utan det måste finnas en rimlig grund för partens åsikt (se bl.a. JO 2019/20 s. 669). Att den enskilde har en motsatt uppfattning i den sakfråga som hand- läggaren haft i uppgift att bedöma leder normalt inte heller i sig till att hand- läggaren anses jävig. Det krävs i regel något därutöver som förstärker intrycket av att handläggaren på något sätt tagit ovidkommande hänsyn i handläggningen av den enskildes ärende. Jävsreglerna i förvaltningslagen gäller den som ska handlägga ett ärende. Med det avses inte bara beslutsfattare utan alla som ska ta sådan befattning med H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 ärendet att de kan tänkas inverka på utgången. Även den som bereder ett ärende utan att vara med om den slutliga handläggningen omfattas av regleringen, t.ex. den som upprättar förslag till beslut i ärendet men sedan inte är med vid avgö- randet. Det är utan betydelse om han eller hon bara medverkar i en del av hand- läggningen.