frsrdg · H904JO1 · 2021-11-10 00:00:00 — Exempelvis har det för området psykologisk behandling av vuxna funnits en professor i klinisk psykologi med ett övergripande kva- litetsansvar som faktaordförande samt sakkunniga inom bland annat psy- kodynamisk terapi. har fattat besluten om att anlita de sakkunniga till pro- jektledningsgruppen och faktagrupperna. Urvalet har gjorts med stöd av externa aktörer som har god kunskap om experter inom området. Bland dem ingår , social utvärdering samt patient-, brukar- och professionsföreningar. Utgångs- punkten för urvalet har varit att tillföra rätt kunskap och kompetens för att sammanställa underlag för samtliga behandlingsmetoder och andra insatser i riktlinjearbetet. Prioriteringsgruppen har bestått av en prioriteringsordförande och 26 sakkunniga med erfarenhet av vården vid depression och ångestsyndrom. De har anlitats efter en nomineringsprocess från samtliga sjukvårdsregioner för att kunna representera hela landet och spegla de verksamheter som be- rörs av riktlinjens rekommendationer. Även patientföreningar och specia- listföreningar har bidragit med nomineringar och i prioriteringsgruppen har bl.a. ingått företrädare för patientföreningar. Syftet har varit att säkerställa en sammansättning som krävs för ett objektivt, sakligt och opartiskt arbete. Prioriteringsgruppens uppdrag har varit att rangordna samtliga rekom- mendationer inom riktlinjeområdet utifrån den etiska plattformen som nämns ovan, baserat på en samlad bedömning av tillståndets svårighets- grad, åtgärdens effekt och kostnadseffektivitet. På samma sätt som vid framtagandet av andra riktlinjer har de sakkunniga i prioriteringsgruppen haft till uppgift att se till hela det aktuella riktlinjeområdet och inte företräda någon specifik inriktning, diagnos eller liknande. I uppgiften har också in- gått att prioriteringsgruppen ska komma fram till förslag som hela gruppen kan stå bakom solidariskt. Sammanfattningsvis har över 60 sakkunniga deltagit i arbetet med att ta fram riktlinjerna. De har medverkat som sakkunniga och framför allt haft till uppgift att bidra till arbetet utifrån sin expertkunskap, oavsett vilken grupp de har tillhört. De har inte närvarat, eller medverkat på annat sätt, i samband med föredragning av och beslut om riktlinjerna. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 Det operativa ansvaret för planering och genomförande av riktlinjearbetet som helhet har legat på tjänstemännen på . Det är också So- cialstyrelsen genom generaldirektören som formellt har beslutat om att fast- ställa riktlinjerna. Den uttalade målsättningen har varit att de sakkunniga ska ha motsvarat den kunskaps- och kompetenssammanssättning som har krävts för att på ett riktigt sätt kunna ta fram riktlinjerna och lämna vägledning inom området. Genom att tillämpa processen med olika grupper och roller för de sakkun- niga har också risken för att någon enskild person eller ”skola” ska ha fått osakligt företräde framför någon annan hanterats. Projektledningsgruppen och faktagrupperna har ytterst ansvarat för arbetet med kunskapsunderlag, medan prioriteringsgruppen gjort de samlade avvägningar som lett fram till förslaget till rekommendationer. De sakkunniga har granskat den veten- skapliga litteraturen, men har således inte varit med och tagit fram förslag till rangordningen av rekommendationer i prioriteringsarbetet. Om jäv, intressekonflikter och andra bindningar Som nämnts ovan har ambitionen varit att anlita främsta experter med lång erfarenhet och ett stort engagemang inom såväl vård som forsk- ning på området. Det innebär att de sakkunniga i många fall haft flera olika åtaganden inom sitt expertområde. Det kan ha handlat om kontinuerliga uppdrag för både offentliga och privata aktörer där såväl graden av bind- ning som möjligheten till ersättning varierar. Alla experter som anlitades för arbetet med riktlinjerna har fått fylla i den blankett för bedömning av jäv, intressekonflikter och andra bindningar som tagits fram av ett antal statliga myndigheter gemensamt. I flera fall inhämtades också kompletterande information utifrån uppgifterna i blan- ketten. Bland de redovisade engagemangen har framför allt ingått återkom- mande uppdrag som föreläsare, faktagranskare och företrädare för ämnes- området. Det har också funnits kopplingar i olika grad till företag liksom engagemang i egen verksamhet. Beslut har fattats av enhetschefen. Till grund för besluten har legat en bedömning utifrån den totala bilden för varje enskild uppdragstagare och för sakkunniggrupperna som helhet. Bedömningen har också tagit hänsyn till uppdragets art, att de anlitade experterna inte varit handläggande utan rådgivande till myndigheten och att deras synpunkter vägts samman med flera andra experters åsikter i respektive sakkunniggrupp. De avvägningar som gjorts för att kunna bedöma förekomsten av jävsliknande förhållanden har inneburit att en rad olika omständigheter behövt beaktas. Om hanteringen av vetenskapligt underlag En omfattande del av arbetet med riktlinjerna har handlat om att samman- ställa vetenskapligt underlag, i enlighet med processbeskrivningen för na- riktlinjer. Det arbetet har gjorts av de sakkunniga och den veten- skapliga projektledaren utifrån metoden GRADE (Grading of Recommen- dations Assessment, Development and Evaluation). GRADE är ett interna- tionellt vedertaget evidensgraderingssystem som också används av myn- digheten social utvärdering. I metoden ingår att sammanställa och bedöma kvantitativa data som beskriver effek- ten av en studerad åtgärd jämfört med en annan åtgärd på en viss popula- tion. Sannolikheten att den estimerade effekten motsvarar den sanna effek- ten bedöms utifrån olika kriterier. Systemet syftar till en så objektiv bedöm- ning av studieresultat som möjligt. För de frågeställningar där det saknats tillräckligt vetenskapligt underlag har de vetenskapliga projektledarna sammanställt beprövad erfarenhet på ett systematiskt sätt genom användning av en expertpanel. 2 021 /2 2:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Samtliga kunskapsunderlag finns publicerade tillsammans med riktlin- jerna. I dokumentet Metodbeskrivning, som är en bilaga till riktlinjernas huvudrapport för styrning och ledning, finns mer utförlig information om framtagandet av riktlinjerna och om hur vetenskapliga fakta hanterats. Om beaktandet av inkomna synpunkter Inför revideringen av riktlinjerna som publicerades har en rad intres- senter fått möjlighet att lämna synpunkter på vilka frågeställningar som bör ingå i riktlinjerna. Bland annat genomfördes en öppen hearing där vård- och patientföreträdare i ett tidigt skede kunde lämna synpunkter på avgräns- ningen i arbetet. Innan slutversionen fastställdes skickades riktlinjerna också ut på en bred remissrunda . Remissen skulle besvaras . Som en del av remissarbetet genomförde de sex sjukvårdsregionerna, Norra, Sydöstra, , , och Västra, seminarier med som deltagande part för att diskutera rikt- linjerna. Utifrån det som kom fram vid seminarierna lämnade sedan region- erna skriftliga synpunkter på remissversionen. fördes yt- terligare dialog med olika intressenter och intressentgrupper. Ett exempel på detta är dialogmötet som arrangerade särskilt för externa experter som riktat kritik mot några av rekommendationerna i riktlinjerna. Medverkande var bland annat generaldirektör samt exper- ter med bakgrund inom den psykodynamiska skolan. De synpunkter som lämnats har sammanställts och värderats och även resulterat i att cirka hälften av rekommendationerna ju- sterats. Justeringarna har bland annat inneburit att kunskapsunderlag för en rekommendation uppdaterats med nya studier som kvalitetsgranskats och evidensgraderats. Det uppdaterade kunskapsunderlaget har sedan legat till grund för en ny diskussion om prioriteringar och rekommendationer. Med anledning av synpunkter från bland annat har en in- ternationell jämförelse genomförts inom ramen för riktlinjearbetet. Jämfö- relsen visar både likheter och skillnader mellan olika länders riktlinjer. So- cialstyrelsen bedömer att skillnaderna främst beror på olika nationella för- utsättningar, till exempel att länderna har olika typer av hälso- och sjuk- vårdssystem. Skillnaderna beror troligtvis också på att de olika ländernas riktlinjer till viss del har olika syfte och mottagare. I en rapport har social utvärdering sammanfattat och kommenterat det vetenskapliga underlaget till de engelska riktlinjerna för psykologisk behandling vid depression, som utarbetats av (). So- cialstyrelsen bedömer att rapporten bekräftar många av de vetenskapliga slutsatser som legat till grund för utformningen av rekommendationer i de nationella riktlinjerna för vård vid depression och ångestsyndrom. Enligt 1 kap. 9 § regeringsformen ska förvaltningsmyndigheter i sin verk- samhet beakta allas likhet inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet (objektivitetsprincipen). För att säkerställa att den grundlagsfästa objektivitetsprincipen efterlevs har det i förvaltningslagen införts särskilda jävsbestämmelser för den som handlägger eller beslutar i en förvaltningsfråga. Av 4 § 1 förordningen (2015:284) med instruktion för framgår att myndigheten genom kunskapsstöd och föreskrifter ska bidra till H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 att hälso- och sjukvården och bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Av 2 § förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avse- ende hälso- och sjukvård och socialtjänst framgår att styrningen med kun- skap sker genom de icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter som syftar till att bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Jävsreglerna i förvaltningslagen omfattar inte den som anlitas som sakkun- nig i ett ärende utan att delta i handläggningen på något annat sätt (se och , Förvaltningslagen [, Zeteo], kommentaren till 11 §). De personer som enligt Psykoterapicent- rum har varit jäviga har anlitats av för tidsbegränsade upp- drag som experter. De har visserligen haft inflytande över ställningstagan- den som har gjorts inom ramen för arbetet med att ta fram de nationella riktlinjerna men har endast deltagit som sakkunniga och inte haft ställ- ningen av handläggare eller beslutsfattare och inte närva- rat, eller medverkat på annat sätt, i samband med föredragning av och beslut om riktlinjerna (se t.ex. JO 1990/91 s. 224 och JO 2010/11 s. 278). Enligt bedömning har förvaltningslagens jävsregler därmed inte varit tillämpliga. Oavsett om förvaltningslagens jävsregler ska tillämpas eller inte aktua- liseras kravet på opartiskhet genom grundlagens objektivitetskrav i 1 kap. 9 § regeringsformen. De överväganden som myndigheten då ska göra är i praktiken av samma slag som när en handläggares eller beslutsfattares opar- tiskhet ska bedömas. För att leva upp till kravet på objektivitet i arbetet med de nationella rikt- linjerna har använt sig av ett stort antal sakkunniga. Vidare har myndigheten tillämpat en process som bland annat innebär en tydlig åtskillnad mellan å ena sidan arbetet med att sammanställa kunskapsun- derlag och å andra sidan arbetet med att sammanställa förslag till priorite- ringar och där den enskilde sakkunniges synpunkter vägts samman med flera andra experters i respektive sakkunniggrupp. Ingen sakkunnig har haft ett avgörande inflytande på riktlinjernas slutliga utformning. Socialstyrel- sen har haft det operativa ansvaret för planering och genomförande av rikt- linjearbetet och har, utifrån det underlag som tagits fram inom ramen för arbetsprocessen, självständigt kunnat fatta beslut om riktlinjerna. Mot den bakgrunden anser att frågan om de sakkunnigas saklighet och opartiskhet kan bedömas med hänsyn tagen till den totala bilden för sakkunniggruppen och att myndigheten vid en sådan bedömning inte har handlat i strid med objektivitetsprincipen. anser vidare att det genom den arbetsprocess som har tillämpats så långt som möjligt har säkerställts att det har funnits tillräcklig kompetens och att ingen ”skola” har fått osakligt företräde eller missgyn- nats. instämmer inte i att synpunkter i remissvaren har be- aktats i otillräcklig omfattning. Myndigheten har lagt ner ett omfattande arbete på att justera rekommendationerna utifrån synpunkter som lämnats . Inte heller vad Psykoterapicentrum i övrigt fört fram, om bland annat internationella jämförelser och om hanteringen av veten- skapliga underlag, har inneburit att underlaget varit osakligt eller partiskt. 2 021 /2 2:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Sammanfattningsvis anser att handläggningen har levt upp till kravet på objektivitet i regeringsformen och att det inte har framkommit att myndigheten har handlat i strid med någon annan författning. Psykoterapicentrum kommenterade remissvaret och anförde bl.a. följande: Ge- nom sina uppdrag i projektledningsgruppen har AA, BB och CC handlagt och fattat beslut om riktlinjernas innehåll. Uppdragen har varit permanenta och inneburit arbete i ansvarig ställning. De har därmed tagit befatt- ning med ärendet på ett sätt som kan tänkas påverka utgången av ärendet, och de omfattas därmed av förvaltningslagens jävsbestämmelser. Vidare innebär riktlinjerna att personer med inflytande över deras utformning gynnas ekono- miskt som rätten att driva näring och utöva yrke inskränks för andra utövare. har genom sitt handlande även brutit mot rätten till näringsfrihet i 2 kap. 17 § regeringsformen. Till yttrandet fogade Psykoterapicentrum ett rättsutlåtande av , professor i rättsvetenskap. Psykoterapicentrums yttrande remitterades till för nytt ytt- rande. I det yttrandet anförde bl.a. följande: står fast vid bedömningen att myndigheten inte har handlat i strid med 1 kap. 9 § regeringsformen eller någon annan författning. Psykoterapicentrums inställning och slutsats ”Psykoterapicentrum vidhåller att , i utarbetandet av Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, hand- lat i strid mot [– – –] myndighetens egna föreskrifter för jäv och intres- sekonflikter.” Psykoterapicentrum torde här syfta på dokumenten ”Hantering av jäv, in- tressekonflikter och övriga bindningar när externa experter och uppdrags- tagare anlitas” och bilagan ”Bedömning av jäv, intressekonflikter eller andra bindningar – några exempel från myndigheterna” som ett antal stat- liga myndigheter, bl.a. , har tagit fram och som Socialstyrel- sen publicerar på sin webbplats. Samma myndigheter har också tagit fram dokumentet ”Information till myndigheternas handläggare om hantering av jäv, intressekonflikter och övriga anknytningar när externa experter och uppdragstagare anlitas”. I det dokumentet utvecklas resonemangen i vissa avseenden. Bl.a. påpekas att möjligheten att påverka resultatet av uppdraget är större vid ensamuppdrag jämfört med om experten ingår i en grupp med andra experter samt att det om experten ska ingå i en grupp av experter är av betydelse hur de enskilda experternas totala jävsbild ser ut. Om flera experter har anknytningar till samma företag är det mer problematiskt än om experterna har anknytningar till olika företag. I dokumentet anges vi- dare att det utöver de mer klara och entydiga fall som kan betecknas som jäv i förvaltningslagens mening finns ett antal typsituationer som myndig- heterna identifierat och som erfarenhetsmässigt förtjänar att observeras och granskas. Det finns exempel på sådana situationer och i anslutning till det påpekas att det inte är säkert att typsituationerna diskvalificerar en expert från ett uppdrag och att det alltid ytterst är omständigheterna i det enskilda H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 fallet som måste bli avgörande för bedömningen. Det anges också att det kan ha viss betydelse i vad mån enskilda experters uppfattning kompletteras och balanseras av bredare konsensusgrupper eller genom andra metoder som förstärker tilliten till att bästa möjliga kunskap får genomslag i den aktuella frågan. , som inte har tagit fram några föreskrifter för jäv och intressekonflikter, anser att de bedömningar som har gjorts inom ramen för arbetet med de nationella riktlinjerna inte strider mot vad som anförs i do- kumenten ovan. Sammanfattning av anmälan och kommentarer till yttrande Brist på bredd och kompetens i ledningen ”De områdesansvariga representerade enbart begränsade delar av eta- blerade behandlingsperspektiv, främst psykofarmaka, elektrokonvulsiv behandling (ECT) och kognitiv beteendeterapi (KBT). Kompetens inom andra etablerade forsknings- och kunskapsområden, som psyko- dynamisk terapi, familjeterapi, olika typer av korttidsterapi etc., sakna- des helt. En brist på bredd och kompetens i Projektledningsgruppen framträder tydligt i både arbetsprocess och slutrapport med konsekvens att andra perspektiv, än de i Projektledningsgruppen ingående, margi- naliserades påtagligt.” I riktlinjearbetet har det funnits en faktaordförande (i anmälarnas yttrande kallade områdesansvariga) för vart och ett av riktlinjens fem delområden: hälsa och vård, primärvård, psykologisk behandling av vuxna, läkemedels- behandling av vuxna samt barn- och ungdomspsykiatri. Samtliga faktaord- förande har omfattande erfarenhet av forskning på sitt delområde och de har inte representerat något särskilt behandlingsperspektiv eller ”skola”. Deras uppgift har varit att ha ett övergripande ansvar för den vetenskapliga kvaliteten på de underlag som tas fram inom sitt delområde. Ansvaret har gällt alla behandlingsmetoder och andra insatser som förekommit under ar- betet. uppfattning är att arbetet med riktlinjerna haft den kun- skaps- och kompetensbredd som krävs för ett objektivt, sakligt och opar- tiskt arbete. Genom att tillämpa processen med olika grupper och roller för de sakkunniga har också risken för att någon enskild person eller ”skola” ska ha fått osakligt företräde framför något annat hanterats. ”Enstaka företrädare för andra terapiformer förekom men saknade in- flytande, dels därför att Projektledningsgruppen valde att refusera deras utlåtanden, dels därför att majoritetsbeslut tillämpades vid priorite- ringar.” Det är uppfattning att synpunkter från experter, såväl sak- kunniga i projektet som externa, har beaktats i arbetet. Denna återkoppling har varit en central del i att säkerställa kvaliteten i riktlinjearbetet. Ett omfattande inflytande av jäv och särintressen ”medger att det har funnits tydliga särintressen hos per- soner i Projektledningsgruppen. Därmed får det anses klarlagt att t.ex. en stark rekommendation i de nationella riktlinjerna av läkemedelsbe- handling, psykoedukation respektive KBT skulle vara av direkt nytta för dessa personers egenintresse eller intressen som dessa företräder.” Alla som anlitats som sakkunniga i arbetet med riktlinjerna har fått fylla i den blankett för bedömning av jäv, intressekonflikter och andra bindningar 2 021 /2 2:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D som tagits fram av ett antal statliga myndigheter gemensamt. Utifrån upp- gifterna som lämnades har gjort bedömningen att hinder för att delta i riktlinjearbetet inte förelegat för AA, BB och CC. I bedömningen har hänsyn tagits till uppdragets art, att de anlitade experterna inte haft en handläggande eller beslutande roll utan endast varit rådgivande till myn- digheten och att deras synpunkter vägts samman med flera andra experters i respektive sakkunniggrupp. För AA konstaterades att det fanns en anknytning till ett företag som innebar att det kunde ifrågasättas om han borde delta i vissa delar av arbetet. beslutade därför att han inte skulle delta när frågor som handlade om internetbaserad behandling med KBT bedömdes. Denna be- gränsning har också tillämpats fram till det att alla rekommendationer om internetbaserad behandling med KBT kom att utgå i slutet av arbetet av olika skäl. ”Det bör här påpekas att något annat beslutande organ, vilket haft upp- draget att handlägga och kontinuerligt besluta i frågor rörande riktlin- jerna inte funnits. generaldirektör må vara den som for- mellt fattat beslut att fastställa de nationella riktlinjerna, i likhet med många andra beslut som myndigheten har att fatta, men det är Projekt- ledningsgruppen som haft det reella inflytandet över innehållet i de nu aktuella riktlinjerna och generaldirektörens beslut har rimligen inte vilat på självständig grund.” De sakkunniga i projektledningsgruppen har anlitats utifrån sin medicinska expertis. De har haft en rådgivande roll och bl.a. säkerställt kvaliteten på det vetenskapliga underlaget. Utifrån sin sakkunskap har de haft en viktig funktion när det gäller strategiska beslut kring hur olika sakfrågor bör han- teras med hänsyn till behovet av rekommendationer, tillgången på veten- skap och förutsättningarna att omsätta riktlinjerna ute i verksamheterna m.m. Projektledningsgruppen har letts av den tjänsteman på som varit projektledare och som därmed haft det övergripande ansvaret för hela riktlinjearbetet. Det innebär att projektledaren haft det formella ansva- ret för bl.a. avgränsningen som gjordes i början av arbetet och den till- stånds- och åtgärdslista som tagits fram. Under arbetet har projektledaren haft återkommande avstämningar med enhetschefen som vid behov tagit ställning till olika frågor. Innan riktlinjerna beslutades av generaldirektör vidimerades de av enhetschefen och avdelningschefen i en- lighet med myndighetens arbetsordning och skriftliga rutin för beredning av generaldirektörens beslut. delar inte uppfattningen att AA, BB, CC eller andra sak- kunniga i projektledningsgruppen haft det avgörande inflytandet över inne- hållet i riktlinjerna. De har inte heller haft en formell ställning som besluts- fattare eller handläggare. Detta har åvilat tjänstemän och chefer på styrelsen som varit delaktiga i handläggningen. ”Som anförts ovan är det lätt att se att riktlinjerna till stora delar bygger på en selektiv och tendentiös hantering av fakta. Detta gäller i särskilt hög grad rekommendationer av behandlingar företrädda av Projektled- ningsgruppen, där dessutom jäv och särintressen påvisats. I dessa fall har rekommendationer givits som inte går att vetenskapligt motivera, ej heller går det att finna sådana rekommendationer i motsvarande riktlin- jer i andra länder. På motsvarande sätt har konkurrerande behandling, som Psykodyna- misk terapi, flera former av korttidsterapi m.fl., vilka uppvisar ett starkt H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 vetenskapligt stöd konsekvent fått låg prioritet i riktlinjernas rekom- mendationer. Detta är särskilt anmärkningsvärt då just dessa behand- lingar prioriteras högt i motsvarande riktlinjer i andra länder.” Det är uppfattning att hanteringen av vetenskap och fakta i riktlinjearbetet präglats av objektivitet, saklighet och opartiskhet och att rekommendationerna i riktlinjerna är förenliga med kunskapsläget på om- rådet. Det vetenskapliga underlaget har sammanställts i enlighet med Soci- alstyrelsens processbeskrivning för nationella riktlinjer. I arbetet har också GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) använts som är ett internationellt vedertaget evidensgrader- ingssystem. GRADE används bl.a. av myndigheten social utvärdering (SBU) vars uppdrag är att utvärdera me- toder och insatser inom sjukvård, tandvård och socialtjänst. Att behandling med psykodynamisk psykoterapi, vid de tillstånd som tas upp i riktlinjerna, skulle bygga på ett starkt vetenskapligt stöd stämmer inte överens med den internationella litteratur som granskat. Flera av slutsatser bekräftas också av den rapport som SBU tagit fram 2018 (SBU kommenterar nr 2018_5). Som underlag för rapporten har SBU sammanfattat och kommenterat det vetenskapliga un- derlaget till de engelska riktlinjerna för behandling av depression, som ut- arbetats av (). Enligt finns det flertalet länder med jämförbara veten- skapliga slutsatser och liknande nationella rekommendationer för behand- ling vid depression.