frsrdg · H904JO1 · 2021-11-10 00:00:00 — JO:s granskning har inte avsett läkarens agerande eller någon över- prövning av IVO:s beslut i sak. kritiseras dock för bristfällig motiver- ing av det aktuella beslutet. I en anmälan som kom in till JO framförde AA klagomål mot Inspektionen för vård och omsorg (). Han anförde bl.a. följande: har i ett klagomålsärende dragit slutsatsen att ett visst läkarintyg inte uppfyller kraven i föreskrifter men att läkaren inte kan 2 021 /2 2:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D kritiseras för detta eftersom intyget är utfärdat privat. Det aktuella läkarintyget har använts i domstol och lett till allvarliga konsekvenser som drabbat ett barn. Enligt information från måste en läkare journalföra och följa övriga krav på hälso- och sjukvårdspersonal som finns i olika bestämmelser oavsett om läkaren utfärdar ett intyg från sin arbetsplats eller utanför arbetet. Det råder uppenbarligen delade meningar om vad som gäller för s.k. privata läkarintyg och risken är att även andra drabbas av att läkare rundar föreskrifter och riktlinjer genom att författa läkarintyg på sin fritid, som sedan kan använ- das t.ex. i domstol där stora mänskliga värden står på spel. Till anmälan fogades ett svar från . Handlingar i ärendet, bl.a. IVO:s beslut och det aktuella läkarintyget, hämtades in och granskades. JO begärde därefter att skulle yttra sig över anmälan. Yttrandet skulle bl.a. innefatta följande: 1.En redogörelse för vilka olika typer av intygsutfärdande av hälso- och sjuk- vårdspersonal som står respektive inte står under IVO:s tillsyn. 2.En beskrivning av vilka kriterier anser sig kunna tillämpa i bedöm- ningen av de olika typer av intygsutfärdande som faller in under myndig- hetens tillsyn. Anser t.ex. att det är någon skillnad mellan vilka intyg som omfattas av bestämmelsen i 6 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) respektive föreskrifter om intygsutfärdande (HSLF-FS 2018:54, tidigare SOSFS 2005:29)? 3.En kommentar av det aktuella tillsynsbeslutet utifrån vad som kommit fram under punkterna 1–2. I sitt remissvar anförde , genom biträdande chefsjuristen, bl.a. följande: inkom den enskilde med ett klagomål enligt 7 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL avseende ett intyg som utfärdats av en legitimerad läkare (IVO:s ärende med dnr 8.2.1-12269/2018). Intyget avsåg den enskildes barn och var upprättat på anmodan av den andra föräl- dern och inlämnat till tingsrätten i ett mål om vårdnad. skickade en bekräftelse till anmälaren . avslutade därefter ärendet genom beslut med hänvisning till att den enskilde inte var vårdnadshavare och därmed inte kunde betraktas som behörig anmälare i detta fall. bedömde emellertid att det fanns skäl att granska intyget trots att den enskilde inte var behörig anmälare. öppnade därför ett egeninitierat ärende med stöd av 7 kap. 19 § PSL för att närmare granska läkarens yrkesutövning (IVO:s ärende med dnr 8.6.1-18650/2018). valde i ärendet att begränsa utredningen till det aktuella intyget och det underlag som låg till grund för det. begärde med stöd av 7 kap. 20 § PSL vissa hand- lingar och uppgifter från läkaren. begärde uppgifter i fråga om denne arbetade som läkare och i så fall var hen arbetade, anställningens form och omfattning samt när den påbörjades. begärde också en kopia av intyget och gav läkaren möjlighet att yttra sig över intyget. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 inhämtade ett utdrag ur över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, HOSP. Av utdraget framgår att intygsskriva- ren är legitimerad läkare med specialistbevis inom barn- och ungdomspsy- kiatri. kontaktade läkaren per telefon. Hen uppgav då att hen inte hade träffat den patient som intyget avser utan att hen hade gjort en bedömning utifrån det underlag hen tagit del av. Hen uppgav att hen inte hade upprättat intyget i tjänsten. Vid samtalet kom läkaren och överens om att hen, förutom intyget, skulle komma in med det underlag som låg till grund för intyget samt en skriftlig redogörelse för sin arbetssituation. Läkaren inkom med yttrande, intyg (läkarutlåtande) och underlag till intyget i form av följande handlingar. •Bilaga 1 BVC journalkopior •Bilaga 2 BUP journalkopior •Bilaga 3 Förundersökningsprotokoll (i urval) daterat •Bilaga 4 utredning (Barns Behov i Centrum) da- terad •Bilaga 5 Inlaga till tingsrätten, familjerättssekreterares samtal med den enskilde •Bilaga 6 yttrande och utredning enligt 6 kap. 19 § för- äldrabalken (1949:381), FB i mål om vårdnad, boende och umgänge, daterad •Bilaga 7 utredning enligt 6 kap. 20 § andra stycket FB. •Bilaga 8 utredning, •Onumrerad bilaga SMS-kontakt mellan den enskilde och den andra för- äldern. Enligt en anteckning från läkaren baseras intyget inte på dessa uppgifter. I intyget gör läkaren en bedömning av frågan om umgänge mellan den en- skilde och dennes barn. Läkaren har undertecknat intyget enligt följande. Förnamn Efternamn [här utelämnat], leg läkare, spcialist i barn- och ungdomspsykiatri, med dr. I en faktaruta har läkaren uppgivit följande. Arbetar som överläkare på BUP och forskare i Region [här utelämnad] samt som skolöverläkare och skolläkare i [ort här utelämnad]. Tel: XXX-XXXXXXX [mobilnr här utelämnat] förnamn.efternamn[här utelämnat]@region[här utelämnad].se/för- namn.efternamn[här utelämnat]@[ort här utelämnad].se Av läkarens yttrande framgår att hen åberopats av den andre förälderns ad- vokat som sakkunnig i samband med en vårdnadstvist. Läkaren kom dock i den rättsliga processen att kallas av domstolen som sakkunnigt vittne. Det uppdrag läkaren fick av advokaten var att utifrån sin profession som barn- och ungdomspsykiatrier göra en sakkunniggranskning av medicinska, so- ciala och rättsliga underlag, samt författa ett skriftligt utlåtande. Hen har inte varit barnets behandlande läkare direkt eller indirekt i något samman- hang, varken privat eller inom ramen för någon av sina anställningar. Läkaren uppgav att hen arbetade som läkare och hade två arbetsgivare. Den ena arbetsgivaren var orten X, där hen arbetade som skolöverläkare/en- hetschef, omfattning av heltid samt som skolläkare av heltid. Detta var en tillsvidareanställning . Läkarens andra arbetsgivare var Barn- och ungdomspsykiatri, Region Y. Där arbetade läkaren av heltid, varav inom forskning knuten till , Region Y/universitet Z. 2 021 /2 2:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D tat inom Region Y inom barn- och ungdomspsykiatrin och hade en tillsvidareanställning på . Sedan hen tillträtt tjänsten hos orten X hade hen varit tjänstledig från tjänsten inom Barn-och ungdomspsykiatri hos Region Y. Oaktat att den enskilde inte var part i IVO:s tillsynsärende, inkom denne med skrivelser i ärendet, och . Till den ena skrivelsen bifogades ett kraftigt maskat utdrag ur motpartens inlaga till hovrätten i vårdnadstvisten, med uppgift om läkaren. Den 25 sep- tember 2018 kommunicerades handlingarna som inkommit i ärendet med läkaren för eventuellt yttrande i enlighet med 7 kap. 19 § PSL. Läkaren inkom med synpunkter på handlingarna . Det framgår av yttrandet att läkaren har barn som varit elev i samma skola som barnet i vårdnadstvisten. Enligt läkaren hade det inte förekommit något umgänge/några aktiviteter mellan läkaren eller någon i dennes familj och det andra barnet eller någon i barnets familj. Det framgår också att läkaren och barnets förälder hade samma arbetsgivare () men läkaren upp- gav att de inte hade haft kontakt med varandra via arbetet. Läkaren klar- gjorde på nytt att hen inte hade gjort sakkunniggranskningen inom ramen för någon av sina anställningar. avslutade ärendet genom beslut . I beslutet riktade inte kritik mot läkaren. Av skälen för beslutet framgår följande. bedömer att intyget inte uppfyller kraven i före- skrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjuk- vården. [Läkaren] har uppgett att [hen] inte utfärdat intyget inom ramen för sina anställningar utan att [hen] gjort det privat. noterar också att intyget inte upprättats på uppdrag av domstol utan på uppdrag av ena föräldern i ett mål om vårdnad. Av intyget framgår att [läkaren] under- tecknat intyget i egenskap av legitimerad läkare, specialist i barn- och ungdomspsykiatri, med dr samt angett vad [hen] arbetar som och angett kontaktuppgifter till sina två arbetsplatser. bedömer att det inte klart framgår att intyget är utfärdat inom en viss verksamhet som om- fattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). [Läkaren] kan därför inte kritiseras för att intyget inte uppfyller kraven i föreskriften. bedö- mer dock att [läkaren] har agerat olämpligt då [hen] inte har gjort klart i vilken roll som [hen] har utfärdat intyget. Hälso- och sjukvårdspersonals skyldigheter Enligt 1 kap. 1 § PSL syftar lagen till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. Enligt 6 kap. 1–2 §§ PSL ska hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En pa- tient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Av 6 kap. 4 § PSL följer att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Enligt 10 kap. 3 § patientlagen (2014:821), PL, och 3 kap. 16 § patientda- talagen (2008:355), PDL, ska den som är skyldig att föra patientjournal på begäran av patienten utfärda intyg om vården. I 3 kap. 1 § PDL föreskrivs att vid vård av patienter ska det föras patientjournal. Av 3 kap. 3 § PDL H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 framgår att skyldig att föra patientjournal är bl.a. den som har legitimation eller särskilt förordnande att utöva yrke på hälso- och sjukvårdsområdet. Enligt 6 kap. 10 § PSL ska den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård, ut- forma det med noggrannhet och omsorg. Av äldre förarbeten till 6 kap. 10 § PSL (prop. 1993/94:149 s. 71) fram- går att kraven på noggrannhet och omsorgsfullhet inte enbart bör gälla för intyg som utfärdas om vården utan för alla intyg, dvs. även utlåtanden om t.ex. sjukdomstillstånd och behov av behandling. Det anförs att det är vik- tigt från patientsäkerhetssynpunkt att intyg är objektiva och håller en hög medicinsk standard. Av specialmotiveringen framgår att den som utfärdar ett intyg oavsett om det görs på grund av en skyldighet enligt lag … eller av någon annan anledning skall göra detta med största omsorg och nog- grannhet. … (a. prop. s. 119). I förarbetena till PSL (prop. 2009/10:210 s. 210) hänvisas till att para- grafen kompletteras av bl.a. föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården (nu upphävda). Av 1 kap. 1 § SOSFS 2005:29 framgår att föreskrifterna ska tillämpas på intyg som grundas på en bedömning av någons hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet och som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonalen inom verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125). Fö- reskrifterna skall även tillämpas på intyg om någons vård. Enligt 10 kap. 1 § SOSFS 2005:29 ska ett intyg som regel utfärdas efter en personlig undersökning av intygspersonen. Intygsutfärdaren skall med hänsyn till ändamålet med intyget noga överväga om det enligt lag eller förordning eller av andra skäl krävs en personlig undersökning av eller kon- takt med intygspersonen. I 10 kap. 6 § SOSFS 2005:29 regleras vad ett intyg ska innehålla. Det framgår bl.a. att om intyget ska åberopas vid en domstol eller i ett annat offentligt eller enskilt rättsförhållande, ska detta särskilt anges i intyget. Enligt 10 kap. 7 § SOSFS 2005:29 ska intygsutfärdaren beakta att inty- get kan få avgörande betydelse i offentliga och enskilda rättsförhållanden och noga se till att endast uttala sig om förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om. ersattes nämnda föreskrifter av före- skrifter (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården. Tillämpningsområdet för dessa föreskrifter är detsamma. enligt 1 kap. 2 § ska föreskrifterna tillämpas i verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och tandvårdslagen (1985:125) när hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar intyg som grundar sig på bedömningen av en persons hälsotillstånd, eller behov, förmåga eller något annat förhållande orsakat av hälsotillståndet, och intyg om en patients vård. Bestämmelser med motsvarande innehåll som redovisats ovan finns i 5 kap. 2–3 §§ samt 6 kap. 2 och 7 §§ HSLF-FS 2018:54. Fortsättningsvis benämns båda dessa föreskrifter som intygsföreskrif- terna. I meddelandeblad nr 2/2019 uppges att förtydliganden i tillämpningsområdet har gjorts utifrån att inte har bemyn- digande att meddela föreskrifter om verksamhet som bedrivs av Rättsme- dicinalverket enligt lagen (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott. Enligt 1 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, gäller lagen för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvudmän. Med vårdgivare avses i lagen statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjuk- vårdsverksamhet, enligt 2 kap. 3 § HSL. 2 021 /2 2:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Av 2 kap. 1 § HSL framgår att med hälso- och sjukvård avses i lagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Av äldre förarbeten till lagen (prop.1981/82:97 s.110 ff.) kan utlä- sas att med insatser som innebär att medicinskt förebygga sjukdomar och skador avses både miljöinriktade och individinriktade åtgärder. Till indi- vidinriktade åtgärder räknas bl.a. verksamhet som har till syfte att uppspåra hälsoproblem av olika slag. Som exempel nämns allmänna och riktade häl- sokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälso- vård. Enligt samma förarbeten (a. prop. s. 44) ska hälso- och sjukvårdens vårdansvar omfatta sådan verksamhet som bedöms kräva insatser av medi- cinskt utbildad personal eller sådan personal i samarbete med annan perso- nal. I PSL avses med hälso- och sjukvård sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen (2018:744) om försäkringsme- dicinska utredningar, lagen (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjuk- skrivna patienter samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Enligt 1 kap. 5–6 §§ PSL avses med patientsäkerhet, i lagen, skydd mot vårdskada. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada el- ler sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. IVO:s tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal I 7 kap. 1 § PSL regleras att hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av . Enligt 7 kap. 10 § PSL ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Anmälan får göras av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne. I 7 kap. 19 § PSL regleras IVO:s handläggning när myndigheten på eget initiativ inleder en utredning mot en vårdgivare eller mot hälso- och sjuk- vårdspersonal, varvid det bl.a. framgår att 7 kap. 18 § ska gälla i tillämpliga delar. Enligt 7 kap. 18 § ska avgöra ärenden enligt PSL genom beslut och i beslutet uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vård- givare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan före- skrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. Enligt 7 kap. 20 § PSL är den som bedriver verksamhet som står under IVO:s tillsyn och hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att på IVO:s be- gäran lämna över handlingar, prover och annat material som rör verksam- heten och lämna de upplysningar om verksamheten som inspektionen be- höver för sin tillsyn. Av 7 kap. 29 § första stycket PSL följer att om får kännedom om att hälso- och sjukvårdspersonal inte fullgör sina skyldigheter enligt be- stämmelserna i PSL eller någon annan föreskrift som gäller för hälso- och sjukvårdsverksamhet, ska inspektionen vidta åtgärder för att skyldigheterna ska fullgöras. Av förarbetena till bestämmelsen (prop. 2009/10:210 s. 228) framgår att tillsynsmyndigheten kan framföra kritik mot yrkesutövaren för att denne exempelvis har brustit i sina åligganden enligt PSL. Om i stället anser att det finns skäl för beslut om exempelvis prö- votid eller återkallelse av legitimation enligt 8 kap. PSL kan myndigheten anmäla detta till , , enligt 7 kap. 30 § PSL. Av 8 kap. PSL framgår att skäl för prövotid eller återkal- lelse kan föreligga bl.a. om yrkesutövaren har varit oskicklig eller grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke, eller om yrkesutövaren på grund av andra omständigheter kan befaras vara olämplig eller har visat sig uppen- bart olämplig, att utöva yrket. Av förarbetena till lagen (prop. 2009/10:210 s. 232) framgår att det inte alltid primärt är patientsäkerhetsskäl som är H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 syftet med ett beslut om återkallelse av legitimation. Syftet kan också vara att värna legitimation som ”garantibevis för att innehavaren är lämplig att utöva yrket”. Enligt 10 kap. 13 § PSL går det inte att överklaga IVO:s beslut att avsluta ett ärende med eller utan kritik. Av 40 kap. 1 § (1942:740), RB framgår att finnes för prövning av fråga, vars bedömande kräver särskild fackkunskap, nödigt att anlita sakkunnig, äge rätten över frågan inhämta yttrande av myndighet el- ler tjänsteman eller annan, som är satt att tillhandagå med yttrande i ämnet, eller ock uppdraga åt en eller flera för redbarhet och för skicklighet i ämnet kända personer att avgiva yttrande. I 40 kap. 7 § RB regleras att om utlåtande av myndighet, tjänsteman eller annan, som är satt att tillhandagå med yttrande, gälle vad därom är stadgat eller eljest är vedertaget. Annan sakkunnig ska, om ej rätten förordnar an- nat, avgiva skriftligt utlåtande. Rätten ska förelägga honom , inom vilken utlåtandet skall avgivas. Utlåtande skall angiva de skäl och omstän- digheter, på vilka det däri givna omdömet är grundat. Av 40 kap. 19 § RB framgår att vill part som sakkunnig åberopa någon, som icke nämnts av rätten, gälle om sådan sakkunnig i tillämpliga delar vad i 7 och 8 §§ är stadgat. Höres den sakkunnige muntligen, ska i övrigt till- lämpas vad om vittne är föreskrivet; dock må, om rätten finner det lämpligt, skriftligt utlåtande helt eller delvis uppläsas. ska vidta åtgärder om hälso- och sjukvårdspersonal inte fullgör sina skyldigheter enligt bestämmelser som gäller för hälso- och sjukvårdsverk- samhet. ska i vissa fall också uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. För att värna patientsäkerheten och/eller legitimationen som garantibevis ska , i vissa fall, göra en anmälan till exempelvis för att det kan befaras att en yrkesutövare är olämplig att utöva yrket. Beroende på omständigheterna kan därmed en legitimerad hälso- och sjukvårdspersonals agerande bli fö- remål för IVO:s utredning, även om agerandet inte rör patientsäkerhet i strikt bemärkelse. I de flesta fall begränsas dock IVO:s tillsyn av om hälso- och sjukvårdspersonalens agerande eller underlåtenhet avser bestämmelser som gäller för hälso- och sjukvårdsverksamhet eller om agerandet varit olämpligt med hänsyn till patientsäkerheten. Av redogörelsen för relevant lagstiftning ovan följer att kan utöva tillsyn över intygsutfärdande med stöd av bestämmelserna i patientdatala- gen, patientlagen, patientsäkerhetslagen och intygsföreskrifterna. De krav som ställs på utformningen av intyg enligt 6 kap. 10 § PSL gäl- ler för den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård. I intygsföreskrifterna formuleras tillämpningsområdet lite annorlunda, då de är tillämpliga inom verksamheter som omfattas av hälso- och sjuk- vårdslagen och tandvårdslagen. Varvid det av hälso- och sjukvårdslagen framgår att lagen gäller för vårdgivare. Vidare är utgångspunkten för in- tygsföreskrifternas tillämpningsområde att det ska vara fråga om hälso- och sjukvårdspersonals utfärdande av intyg som grundas på en bedömning av någons hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet, eller intyg om en patients vård. till ordalydelsen kan intygsföreskrifterna tolkas så att de är direkt tillämpliga endast när hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar intyg inom ra- men för en vårdgivares verksamhet. 2 021 /2 2:JO1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Med denna tolkning av föreskrifterna är det möjligt att uppfatta bestäm- melsen i PSL på så sätt att den har ett något bredare tillämpningsområde än intygsföreskrifterna, i och med att det här inte finns någon hänvisning till hälso- och sjukvårdslagen. En sådan uppfattning skulle kunna anses få stöd av det som framgår av äldre förarbeten till bestämmelsen, dvs. att kraven på noggrannhet och omsorgsfullhet gäller såväl i de fall intyg utfärdas på grund av skyldighet enligt lag som av någon annan anledning. Följden blir då att 6 kap. 10 § PSL, kan användas även i fall där en enskild hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar intyg över någons hälsotillstånd utan att yrkes- utövaren har utfärdat intyget i sin tjänsteutövning hos en vårdgivare. En annan möjlig tolkning av regleringen är att ta fasta på det som fram- går av förarbetena - att föreskrifter utgör ett komplement till bestämmelsen i PSL - varvid det ligger närmast till hands att förstå re- gleringen på så sätt att tillämpningsområdet för 10 kap. 6 § PSL [rätteligen 6 kap. 10 § PSL, JO:s anm.] och intygsföreskrifterna är detsamma. Ef- tersom lagen har högre dignitet än föreskrifterna leder detta till att såväl lagparagrafen som föreskrifterna blir tillämpliga när hälso- och sjukvårds- personal utfärdar intyg, oavsett om det sker inom en vårdgivares verksam- het eller inte. Ytterligare en tänkbar bedömning av regleringen är att anse att tillämp- ningsområdet begränsas av att det måste vara fråga om intygsutfärdande inom hälso- och sjukvården, i samband med vården av berörda patienter/in- tygspersoner. om en enskild hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar ett intyg/utlåtande, må vara med stöd av sin kompetens och med hänvisning till sin legitimation, men inte gör det inom hälso- och sjukvården, så blir vare sig 10 kap. 6 § PSL [rätteligen 6 kap. 10 § PSL, JO:s anm.] eller in- tygsföreskrifterna tillämpliga. Visst stöd för en sådan tolkning kan hämtas från det faktum att det i vissa sammanhang förekommer att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar utlåtanden inom verksamhet som inte omfattas av IVO:s tillsyn. Exempel på detta är försäkringsläkares utlåtan- den inom verksamhet och utlåtanden till domstol från legitimerad personal hos . har i sin verksamhet uppmärksammat att det inte tyd- ligt framgår av lagstiftningen eller dess förarbeten huruvida bestämmel- serna i PSL och intygsföreskrifterna ska tillämpas i alla sammanhang eller inte. IVO:s bedömning av handläggningen i det aktuella ärendet IVO:s bedömning i det aktuella tillsynsärendet grundar sig på uppfatt- ningen att eftersom läkaren inte agerade inom verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, dvs. verksamhet som bedrivs av en vårdgivare, var intygsföreskrifterna inte tillämpliga. I efterhand kan konstatera att myndigheten i beslutet inte uttryckli- gen har redovisat sin inställning till om regleringen i 6 kap. 10 § PSL ändå var tillämplig på läkarintyget, samt vilken bedömning det i så fall skulle medfört.