frsrdg · H904JO1 · 2021-11-10 00:00:00 — konstate- rade verksamhetsdirektören att stödinsatserna behövde kvarstå i samma om- fattning tills en stabil ledningsorganisation vid institutionen bedömdes vara eta- blerad. tillsattes en ny institutionschef. Efter inspektionen av Vemyra rekommenderade jag SiS att ome- delbart se över vilka åtgärder myndigheten behövde vidta för att ge den nya ledningen det stöd som krävdes för att säkerställa att ungdomarna får en trygg och säker vård. Enligt min mening borde detta göras med utgångspunkt i de erfarenheter som myndigheten fått av att hantera de brister som uppmärksam- mades vid ungdomshemmet vid en inspektion (JO:s protokoll, dnr 7107-2018). SiS har i sitt remissvar redogjort för de åtgärder som vidtagits efter att ledningen vid Vemyra byttes ut. Vidare har myndigheten re- dogjort för olika utbildningsinsatser vid hemmet, bl.a. i fråga om dokumentation och särskilda befogenheter. Jag ser positivt på de åtgärder som SiS redovisat. Jag kommer att följa utvecklingen vid Vemyra. Jag avsåg att genomföra en inspektion av Vemyra . En sådan inspektion bedömdes dock inte möjlig att genomföra med 2 021 /2 2:JO1 S O C I A L T J Ä N S T hänsyn till den rådande pandemin. Jag kommer att göra en inspektion av hem- met så snart det finns förutsättningar för detta. Jag har meddelat ytterligare ett beslut om en anställds agerande mot en flicka som vårdades vid Vemyra (dnr 5022-2019). I beslutet kritiserar jag hem- met för att en flicka utsattes för våld av en anställd samt för hemmets bristfäl- liga hantering av händelsen. Statens institutionsstyrelses särskilda ungdomshem Vemyra får kritik för att en anställd utdelat ett slag mot en ungdom som vårdades vid hemmet och för bristfällig hantering av händelsen m.m. (Dnr 5022-2019) Beslutet i korthet: En flicka vårdades med stöd av lagen med särskilda be- stämmelser om vård av unga (LVU) vid Statens institutionsstyrelses (SiS) särskilda ungdomshem Vemyra. I en anmälan till JO uppgav flickan att en anställd utdelat ett slag mot henne när hon var avskild på sitt bostadsrum. Hemmet får under vissa förutsättningar hålla en ungdom i avskildhet (15 c § LVU). JO uttalar att det inte är godtagbart att SiS inte har kunnat klarlägga om flickan var föremål för ett avskiljande. Det får givetvis inte finnas några oklarheter i fråga om hemmet agerat med stöd av en särskild befogenhet. JO kritiserar hemmet för detta och även för bristfällig dokumen- tation gällande händelsen. Insatser inom för barn och ungdomar ska präglas av re- spekt för den unges människovärde och integritet (1 kap. 1 § LVU). Var och en som fullgör uppgifter vid SiS, t.ex. en anställd, ska medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet (14 kap. 2 § socialtjänstlagen, SoL). En anställd ska genast rapportera till SiS ledning om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande som rör en ungdom vid hemmet (se 14 kap. 3 och 4 §§ SoL). Ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande ska dokumenteras, utredas och avhjälpas eller undanröjas utan dröjsmål (14 kap. 6 § SoL). Av utredningen framgår att den anställde utdelade ett slag mot flickan. JO uttalar att ett sådant agerande från en anställd givetvis inte får före- komma. Hemmet har därigenom brustit i att tillhandahålla flickan vård av god kvalitet. Det inträffade har också utgjort ett intrång i flickans rätt till skydd för sin integritet. Hemmet får kritik för det inträffade. JO konstaterar också att hemmets utredning av händelsen har brustit samt att dokumentationen av vilka åtgärder som vidtogs är bristfällig, vilket gör att det inte går att få en fullständig bild av hur hemmet hanterade händelsen. Hemmet kritiseras för nämnda brister. S O C I A L T J Ä N S T 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 Flera anställda vid hemmet fick kännedom om att deras kollega hade utdelat ett slag mot flickan. Enligt JO borde de ha rapporterat saken till ledningen. JO är kritisk till att det inte lämnades någon rapport. Avslutningsvis gör JO vissa uttalanden om SiS skyldighet att ta emot och utreda klagomål och synpunkter från de intagna ungdomarna. I en anmälan till JO klagade på en anställd, BB, vid Statens institutionsstyrelses (SiS) särskilda ungdomshem Vemyra. AAuppgav i huvudsak följande: Hon vårdades vid Vemyra. blev hon avskild på sitt rum. BB kom in i rummet och stängde dörren. Hon fick panik och slog till honom med handflatan på armen. När hon får panik kan hon inte kontrollera sig. BB slog tillbaka så att hon fick ett hand- avtryck på sin arm. En annan anställd vid hemmet såg handavtrycket. Om ung- domarna på hemmet inte ska slåss ska inte personalen göra det heller. JO tog del av journalanteckningar i AA:s ärende för perioden maj–. Därefter begärde JO att SiS skulle yttra sig över det som AA uppgett i sin anmälan och särskilt besvara fyra frågor (se SiS remissvar nedan). SiS anförde i ett remissvar bl.a. följande (bilagorna har utelämnats): SiS har internremitterat JO:s anmodan till institutionschefen vid , verksamhetsdirektören för ungdomsvård norr, chefen för och utvecklingsenheten, HR-direktören och rådgivaren vid GD-kansliet. Ytter- ligare underlag har utgjorts av Rutin för hantering av klagomål och syn- punkter inom SiS (bilaga 1), Riktlinjer Om en anställd vid SiS misstänks för brott eller annat olämpligt beteende mot en ungdom eller klient (bi- laga 2), SiS etiska riktlinjer (bilaga 3) och Rutin för hantering av lex inom SiS (bilaga 4). Hur ser SiS ungdomshem Vemyra på behandlingsassistentens agerande? Institutionschefen har uppgett att han anser att den unge i det ovan gjorda citatet sammanfattat en hållning som väl stämmer överens med verksam- hetens syn, dvs. att det beskrivna agerandet inte stämmer överens med de- finitionen av vård av god kvalitet eller ligger i linje med det som förväntas i verksamheten. Institutionschefen har beträffande själva händelsen uppgett bl.a. föl- jande. Medarbetaren har beskrivit händelsen i den unges journal. Ett rele- vant sammandrag av den fullständiga anteckningen lyder: ”Väl inne på rummet slår hon mig på armen [och] i en ren reflex slår jag henne på axeln”. Samtal har förts med medarbetaren som beskrivit händelsen som tumult- artad och våldsam. Medarbetaren har uppgett att hans ingripande skett re- flexmässigt. Det har, såvitt går att bedöma, inte funnits skäl att ifrågasätta denna redogörelse. 2 021 /2 2:JO1 S O C I A L T J Ä N S T Vidtog ungdomshemmet några åtgärder? Medarbetaren har informerats om de förväntningar som åligger honom, även i stunder av tumult. Verksamheten har utifrån den tillgängliga kun- skapen om händelsen, inte bedömt att medarbetaren ska tas ur tjänst eller anmälas till polis. Samtal har även förts med ungdomen och hennes upplevelse har varit att händelsen inte berörts i tillräcklig omfattning. I varje enskilt ärende är det av stor vikt att den unges upplevelser tas på allvar. Det är också utifrån ett systematiskt perspektiv viktigt att dra lärdom av situationer som inträffar. Slutsatsen som kan dras är att uppföljande samtal med berörda ungdomar behöver föras och följas upp mer ingående för att undvika att uppfattningar och upplevelser ligger kvar obearbetade. Institutionschefen har vidare uppgett att det finns brister avseende doku- mentationen både i ungdomens journal och i personalakten. Vissa åtgärder har vidtagits med anledning av detta. Den nya ledningen på Vemyra har påbörjat ett arbete med att strukturera arbetet på ett tydligare sätt. I det ingår att sätta rutiner i skrift kring verksamhetens hantering av personalärenden. Institutionen har även, till följd av en händelse som rapporterats enligt lex , särskilt arbetat med information om vad ett lämpligt beteende är i förhållande till de placerade ungdomarna. Har SiS rutiner för hur en uppgift om att någon i personalen har betett sig olämpligt ska hanteras? I SiS riktlinjer Om en anställd vid SiS misstänks för brott eller annat olämp- ligt beteende mot en ungdom eller klient finns beskrivet hur man ska agera om en medarbetare vid SiS skulle misstänkas för någon typ av brott eller annat olämpligt beteende mot en ungdom eller klient vid myndighetens in- stitutioner. Där framgår bl.a. att om en medarbetare inom SiS får kännedom om något sådant och misstanken inte kan avfärdas, ska han eller hon genast underrätta närmaste chef. Vidare framgår hur händelsen ska ut- redas och dokumenteras och vilka åtgärder som eventuellt kan behöva vid- tas. Institutionschefen ska också kontakta HR-direktören vid huvud- kontoret för stöd i bedömningen om ärendet ska anmälas till personalan- svarsnämnden. Institutionschefen har i sitt yttrande uppgett att dessa rikt- linjer till övervägande del har tillämpats i det aktuella fallet. I rutinen för hantering av klagomål och synpunkter inom SiS finns in- formation om skyldigheten att ta emot och utreda klagomål och synpunkter från ungdomar. Av SiS etiska riktlinjer framgår bl.a. att som anställd hos SiS är det grundläggande att iaktta och upprätthålla en professionell hållning. Alla an- ställda inom SiS ska arbeta i enlighet med SiS etiska riktlinjer för att barn och unga ska få en god vård som är säker och trygg. SiS har en rutin för hantering av lex där det bl.a. framgår att alla inom myndigheten är skyldiga att uppmärksamma och rapportera ett miss- förhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande i verksamheten. Arbetar SiS aktivt med frågan om personalens bemötande av ungdomarna på ungdomshemmet? Chefen för och utvecklingsenheten vid SiS huvudkontor har uppgett bl.a. att SiS arbetar aktivt med frågan om medarbetarnas bemötande av ungdomarna på ungdomshemmen. Myndigheten arbetar i stor utsträck- ning med intern kompetensförsörjning genom att hålla utbildningar för SiS olika yrkeskategorier. Syftet med utbildningarna är att höja medarbetarnas kompetens så att ungdomarna blir korrekt bemötta, får ta del av trygg och säker omsorg samt kunskapsbaserad vård och behandling. De flesta och viktigaste insatserna ges inom området omsorg, trygghet och säkerhet. S O C I A L T J Ä N S T 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 en bas av trygghet, säkerhet och gott bemötande blir det svårt för ungdomen att tillgodogöra sig mer avancerade och riktade insatser. Både visstidsanställda och tillfälligt anställda, utbildas även i myndighetens konflikthanteringsprogram No No Lose (NPNL). Programmet ska säkerställa att alla medarbetare inom SiS får en gemensam grund i arbetet med att möta och hantera hot och våld. Då placerade ung- domar kan bli våldsamma handlar det oftast om att de känner frustration och vanmakt. Genom rätt bemötande och nedtrappande kommunikation vid eskalerade situationer, kan medarbetarna hjälpa en ofta stressad ungdom att behålla eller återfå självkontrollen. De får också utbildning och träning i hur man hanterar sin egen stress och hur man använder preventiva strategier för att undvika tvångsåtgärder. Programmet ger även vägledning och trä- ning i hur man ska använda särskilda befogenheter på ett säkert och re- spektfullt vis. Detta påverkar den upplevda tryggheten hos både ungdo- marna och medarbetarna. Chefen för vid HR-avdelningen vid SiS huvudkontor har uppgett bl.a. att avdelningen arbetar kontinuerligt med att utbilda chefer om tjänsteansvaret i staten. Frågor om vad som kan utgöra grund för uppsägning eller avskedande enligt lagen (1982:80) om anställningsskydd behandlas också, liksom hur chefer ska agera vid misskötsamhet eller då en arbetstagare misstänkts ha begått ett brott i anställningen. har utbildning enligt ovan skett i flera olika forum såsom chefsintroduktionsutbildningen på myndigheten men även vid de ar- betsledardagar som ordnas för chefer på olika nivåer i myndig- heten. pågår ett arbete på HR-avdelningen med att ta fram en styrande riktlinje om tillvägagångssättet i myndigheten då anmä- lan till personalansvarsnämnden behöver göras, men även om vilka åt- gärder som kan föregå en sådan anmälan och som en enskild chef har befo- genhet att vidta inom ramen för dennes arbetsledningsrätt. Det kan t.ex. vara åtgärder som korrigerande samtal, påminnelse om skyldigheterna i anställningen eller omplacering till andra, mer lämpliga arbetsuppgifter. Verksamhetsdirektören för SiS ungdomsvård norr har beskrivit de åt- gärder som vidtagits kopplade till medarbetarnas bemötande. Av yttrandet framgår bl.a. att verksamhetskontoret haft fokus på SiS myndighetsgemensamma egenkontroll och följt upp ung- domars upplevelse av trygghet, rättssäkerhet, delaktighet och bemötande. Brister i bemötande är viktiga att följa upp eftersom det kan få konse- kvenser för den enskildes trygghet och möjlighet att påverka sin situa- tion och vardag. Institutionerna genomför denna egenkontroll och redovisar resultatet för verksamhetskontoret. har verksamhetskontoret även följt upp att alla medarbetare som arbetar nära ungdomarna får grundutbildning i NPNL. Vidare har verksamhetskontoret arrangerat forum för avskiljningar, där bl.a. medarbetarnas bemötande av ungdomar i form av nedtrappande åtgärder och hantering av kon- fliktsituationer tas upp med företrädare för olika institutioner. Vidare utreder verksamhetskontoret rapporterade avvikelser, t.ex. lex Sarah- rapporter och klagomål. Om brister i medarbetares bemötande upp- märksammas kan verksamhetsdirektören besluta att en institution ska vidta åtgärder, för de fall institutionen inte redan har vidtagit adekvata eller till- räckliga åtgärder. Kontakt kan även tas med institutionschefen för att kon- trollera om institutionen behöver någon särskild stöttning. Rådgivaren vid GD-kansliet har uppgett bl.a. att alla institutioner har en etikansvarig, som i de flesta fall är med i ledningsgruppen på institutionen. GD-kansliet har samlat etikansvariga en till för att ge möj- lighet till erfarenhetsutbyte och introducera olika övningar som de ska kunna genomföra på sina institutioner. Aktuella teman det gångna året har t.ex. varit professionalitet i behandlarrollen, kollegialitet och ansvaret att agera när medarbetare går över sin professionella gräns. 2 021 /2 2:JO1 S O C I A L T J Ä N S T för nyanställda finns det ett pass om etik och bemötande med en genom- gång av de etiska riktlinjerna och samtal i grupp om olika dilemman, bl.a. diskuteras hur man ska agera när en kollega går över gränsen. Verksam- hetsutvecklarna som finns på verksamhetskontoren för ungdomsvården ar- betar på uppdrag av verksamhetsdirektören även direkt mot institutioner som har problem med exempelvis bemötande. Det framgår av 3 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, att SiS ska bedriva en verksamhet av god kvalitet. I 14 kap. 3 § SoL, anges att den som fullgör uppgifter inom socialtjäns- ten eller vid genast ska rapportera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande, som rör den som får, eller kan komma i fråga för, insatser inom verksamheten. Av 5 kap. 3 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår att den som bedriver socialtjänst ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från bl.a. vård- och omsorgstagare. I SiS rutin för hantering av klagomål och synpunkter finns bl.a. infor- mation om skyldigheten att ta emot och utreda klagomål och synpunkter från ungdomar och klienter (bilaga 1). I SiS Riktlinjer Om en anställd vid SiS misstänks för brott eller annat olämpligt beteende mot en ungdom eller klient, finns bestämmelser om hur personalen ska agera vid en misstanke om något sådant. I riktlinjerna be- skrivs också när det kan bli aktuellt att kontakta HR-avdelningen vid huvudkontoret för att få stöd i bedömningen om ärendet ska anmälas till personalansvarsnämnden (bilaga 2). Av SiS etiska riktlinjer framgår bl.a. att alla anställda inom SiS ska ar- beta i enlighet med SiS etiska riktlinjer för att barn och unga ska få en god vård som är säker och trygg. Vidare framgår vad som är ett bra bemötande och hur man arbetar professionellt (bilaga 3). Av SiS rutin för hantering av lex framgår bl.a. att alla inom SiS är skyldiga att uppmärksamma och rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden i vården av ungdomar och klienter (bilaga 4). Det händer att SiS medarbetare hamnar i svåra, stressande situationer och därför behövs återkommande utbildning och träning i nedtrappande stra- tegier och hur man hanterar olika former av konfliktsituationer på bästa sätt. Som framgår av utredningen arbetar SiS aktivt med frågan om bemö- tande av ungdomarna på ungdomshemmen. I det arbetet ingår utbild- ning i myndighetens konflikthanteringsprogram No No Lose. Misstanke om brott eller annat olämpligt beteende I ärendet är utrett att ett tumult uppstod och att slag utdelats på ömse håll. Den unge har i sin anmälan angett att hon uppfattat situationen så att hon blev avskild. Hon fick då panik, men anser att medarbetaren hade kunnat lägga ner henne i stället för att slå tillbaka. Medarbetaren har å sin sida sagt att slaget var reflexmässigt. SiS anser att det inte är möjligt att klar- lägga om det varit fråga om en avskiljningssituation. Inte heller är det möj- ligt att klarlägga om medarbetaren använt otillåtet våld. Det är av stor vikt, både utifrån skyddet för den unga och rättssäker- heten för den medarbetare som misstänks, att uppgifter som de aktuella hanteras i enlighet med SiS riktlinjer Om en anställd vid SiS misstänks för S O C I A L T J Ä N S T 2 0 2 1 / 2 2 : J O 1 brott eller annat olämpligt beteende mot en ungdom eller klient. Riktlinjerna är disponerade så att de anger vad varje medarbetare ska göra, vad varje ar- betsledare ska göra och vad institutionschefen ska göra. Gemensamt för alla åtgärder, vilka de än kan vara, är att uppgifter som den unge kan ha lämnat under utredningen ska dokumenteras i journalen. Utöver anteckningen i den unges journal ska tjänsteanteckningar upprättas och läggas i medarbetarens personalakt. Av dessa ska framgå hur frågan har hanterats. Riktlinjerna omfattar också krav på vissa åtgärder inom det arbetsrätts- liga området. Exempelvis ska institutionschefen kontakta HR- direktören vid huvudkontoret för stöd i bedömningen av om ett ärende ska anmälas till personalansvarsnämnden. Det kan i sammanhanget nämnas att en enskild chef har befogenheter att vidta vissa åtgärder redan inom ramen för arbetsledningsrätten. Det kan röra sig om påminnelser om skyldigheter i anställningen, korrigerande samtal m.m. Som institutionschefen har angett har riktlinjerna inte tillämpats fullt ut. Vissa åtgärder har vidtagits, bl.a. har samtal förts med ungdomen och med medarbetaren, men samtalen med ungdomen är dokumenterade endast i de- lar. Den bedömning som gjordes vid institutionen om att medarbetaren inte skulle tas ur tjänst eller anmälas till polis har såvitt framgår inte dokumen- terats. Det framgår inte heller av utredningen om dåvarande institutions- chefen vidtog några åtgärder i ett arbetsrättsligt perspektiv eller om en kon- takt togs med HR-direktören för att få stöd i bedömningen om ärendet skulle anmälas till personalansvarsnämnden. I vissa fall kan det vara tveksamt om en handling utgör brott. Enligt rikt- linjerna bör institutionsledningen i sådana fall ta kontakt med juridiska av- delningen vid huvudkontoret eller åklagare eller polis för att få vägledning. Det från ömse håll – ungdomen respektive medarbetaren – beskrivna hän- delseförloppet borde enligt SiS bedömning ha gett upphov till en sådan tveksamhet som riktlinjerna avser. Den dåvarande institutionsledningen borde därför ha tagit en sådan kontakt som nämns där. Anmälaren har upplevt att händelsen inte berörts i tillräcklig omfattning. Av rutinen för hantering av klagomål och synpunkter inom SiS framgår att det är institutionschefens ansvar att se till att ungdomar får information om sin rätt att framföra klagomål och synpunkter på verksamheten. Av utred- ningen framgår att det saknas uppgift om att någon sådan information läm- nats. Det är en brist att uppgift om detta saknas. Att klagomål och syn- punkter från ungdomar hanteras i enlighet med rutinen är viktigt för att den som klagar ska veta att hans eller hennes åsikter och upplevelser tas på all- var. Enskilda klagomål och synpunkter är även en viktig del av SiS syste- matiska kvalitetsarbete. Klagomål, synpunkter och inkomna rapporter en- ligt lex ska sammanställas och analyseras för att det ska kunna gå att se mönster eller trender som indikerar brister där åtgärder kan behöva vid- tas för att säkerställa att SiS bedriver en verksamhet av god kvalitet. Alla medarbetare inom SiS är skyldiga att skriva en rapport enligt lex om man misstänker att något utgör ett missförhållande eller en på- taglig risk för ett missförhållande. Det framgår av rutinen för hantering av lex inom SiS att ett missförhållande t.ex. kan handla om ett olämpligt beteende från en medarbetare gentemot en ungdom. Det framgår inte av utredningen huruvida det övervägts om den aktuella händelsen borde ha rapporterats enligt lex . Också detta är en brist. Institutionschefen har uppgett att efter det att ledningen vid Vemyra bytts ut har flera åtgärder vidtagits, bl.a. för att förbättra dokumentationen i 2 021 /2 2:JO1 S O C I A L T J Ä N S T En ytterligare åtgärd som kommer att vidtas i syfte att förstärka utvecklingsarbetet på Vemyra är att en utbildning i dokumentation och särskilda befogenheter kommer att genomföras på in- stitutionen. SiS vill i sammanhanget hänvisa till yttrandet till JO, som beslutats denna dag (dnr 1.7.1-4375-2019) [JO:s ärende dnr 5013-2019, JO:s anm.]. Det yttrandet avser visserligen en händelse på Vemyra av en annan karak- tär, men i yttrandet redogörs för det utvecklingsarbete som har satts igång avseende verksamheten vid Vemyra. Det förefaller naturligt att också det slags händelse som förevarande ärende gäller kan ingå i det arbetet. AA fick tillfälle att kommentera remissvaret. I ett beslut anförde JO följande: SiS har i sitt remissvar redogjort för flera av de bestämmelser som är av bety- delse i ärendet. Jag vill även redogöra för följande reglering. Verksamhet av god kvalitet m.m. Insatser inom för barn och ungdomar ska präglas av respekt för den unges människovärde och integritet (1 kap. 1 § lagen [1990:52] med sär- skilda bestämmelser om vård av unga, LVU). Var och en som fullgör uppgifter inom eller vid SiS ska med- verka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet (14 kap. 2 § SoL). Den som fullgör uppgifter vid SiS ska genast rapportera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande som rör den som får, eller kan komma i fråga för, insatser inom verksamheten (14 kap. 3 § SoL). Rapporteringsskyldigheten full- görs i verksamhet vid SiS till ledningen. Ledningen ska informera den som fullgör uppgifter inom verksamheten om de skyldigheter som han eller hon har enligt 2 och 3 §§ (14 kap. 4 § SoL). Ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande ska doku- menteras, utredas och avhjälpas eller undanröjas utan dröjsmål (14 kap. 6 § SoL). Ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt miss- förhållande ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, s.k. lex Sarah-anmälan. Den utredning som gjorts med anledning av det inträffade ska bifogas anmälan. Anmälan ska göras av SiS ledning (14 kap. 7 § SoL). har beslutat om föreskrifter och allmänna råd om lex (SOSFS 2011:5). Av föreskrifterna framgår bl.a. att rapporteringsskyldigheten gäller för en anställd (2 kap. 1 §). Information om skyldigheten att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden ska ges till den som omfattas av skyldigheten när han eller hon påbörjar en anställning (2 kap. 2 §). Infor- mationen ska därefter ges återkommande. Av ett allmänt råd till bestämmelsen framgår att informationen bör ges både muntligt och skriftligt minst en gång .