sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — SOU och Ds kan köpas från Juridiks kundservice. Beställningsadress: Juridik, Kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbadress: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Tryck: , 2020 Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade, efter överläggningar med partier, att tillsätta en kommission med uppdrag att ut- värdera regeringens, förvaltningsmyndigheternas, regionernas och kommunernas åtgärder för att begränsa spridningen av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 och spridningens effekter. förordnades det tidigare justitierådet och ordfö- randen i som ordförande i kommissionen. Som övriga ledamöter förordnades professorn i statsvetenskap vid , pro- fessor emeritus i ledarskap vid , socialpolitiska chef och tidigare VD för och Regioner , prästen och kyrko- herden i i , professorn i nationalekonomi vid , universitet, , infektionsläkaren och docenten , samt professor emeritus i socialgerontologi vid . förordnades filosofie doktorn som huvudsekreterare. Som sekreterare i utredningen förordnades fr.o.m. hovrättsassessorn , från kanslirådet samt den tidigare chefen för , från kammarrättsrådet och filosofie doktorn , och fr.o.m. filosofie doktorn . Från , dvs. föreliggande betänkande låg klart, förordnades även filosofie dok- torn och nationalekonomen som sekreterare i utredningen. Som assistent förordnades från . Kommissionen, som antagit namnet , får härmed överlämna delbetänkandet Äldreomsorgen under pandemin (SOU 2020:80). Kommissionens uppdrag och arbete ............................ När, var och vilka drabbade pandemin?................................. Orsaker till äldres utsatthet.................................................... Från fattigvård till äldreomsorg ................................... Från fattigvård till socialtjänst ............................................... Från vårdhem till hemvård ..................................................... Kommunernas hälso- och sjukvård ....................................... Drivkrafter bakom förändringarna ........................................ Äldreomsorgens rättsliga reglering ............................... Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade ...... Hälso- och sjukvårdslagen ..................................................... Inspektionen för vård och omsorg ........................................ Sekretessbestämmelser inom vård och omsorg .................... Vilka är de äldre? Äldreomsorgens utformning och omfattning ...................... 5.3Kommunernas kostnad för vård och omsorg av äldre Insatser för äldre personer enligt LSS ................................... Det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret ..................... Hemsjukvård en ofta förbisedd 5.5.2Samspelet med regionernas hälso- och Många yrken i äldrevården ................................................... En fragmenterad organisation.............................................. En nordisk jämförelse .......................................................... Regler om smittskyddsarbetet ................................... Grundlagen i kristider........................................................... Ansvars-, likhets- och närhetsprinciperna........................... Smittsamma, allmänfarliga och samhällsfarliga Smittskyddsåtgärder enligt smittskyddslagen ..... Ansvaret för smittskyddet .................................... 6.4.2Föreskrifter om basal hygien i vård och Beslut och andra nationella åtgärder för att skydda de Den övergripande strategin under pandemin...................... 7.2Covid-19 klassificeras som en allmän- och Kunskapsstöd till vården och omsorgen ............................. Stanna hemma, håll avstånd och tvätta händerna! Tillfällig ändring i smittskyddslagen.................................... Uppdrag om behov av nya föreskrifter ............................... Regeringens satsningar på äldreomsorgen .......................... Intervjuer med personal på särskilda boenden ................... Intervju med tre verksamhetschefer.................................... När pandemin bröt ut .......................................................... 9.2Hygienrutiner, skyddsutrustning, provtagning och Beredskap i kommunerna ..................................... Provtagning och skyddsutrustning ...................... Påverkan på verksamheten ................................................... Hög arbetsbelastning för personalen................... Hemtjänst och hemsjukvård ................................ Svårigheter att nå ut med information................. Begränsa sociala kontakter ................................... Tillgången till hälso- och sjukvård....................................... Hälso- och sjukvården i särskilt boende.............. Risk för brist på sjukhusplatser............................ Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder................................................... Strategin att skydda de äldre har misslyckats ..................... Äldreomsorgens beredskap – strukturella brister .............. 10.2.2Behov av högre bemanning, ökad kompetens, och rimliga arbetsförhållanden ............................. 10.2.4 Kommuner bör få möjlighet att anställa läkare ... 10.2.5 Tillgång till medicinsk utrustning behöver 10.3 Enskilda beslut och åtgärder – sena och ibland Äldreomsorgen uppmärksammades sent ............. Problem kring skyddsutrustning.......................... 10.3.3 Provtagningen kom igång sent ............................. 10.3.4Besöksförbudet kom sent och omprövades för 10.4 Andra uppmärksammade brister.......................................... 10.4.1Riskabla riktlinjer angående tillgången till 10.4.2Brister i läkarnärvaro och uteblivna 10.4.3 Många äldre avled ensamma.................................. 10.5 Om ansvaret för de brister vi funnit .................................... Personer som kommissionen har träffat .............................. Bilaga 1 Kommittédirektiv 2020:09 ........................................... Inspektionen för vård och omsorg Lagen om stöd och service till vissa (molekylärbiologisk metod för att spåra ett smittämnes arvsmassa) står fortfarande mitt uppe i en stor och omfattande kris. Coronaviruset har dragit fram över hela världen och orsakat ett stort antal sjuka och döda. Pandemin har även lett till andra långtgående konsekvenser för såväl enskilda som för samhället i stort, som vi ännu inte kan överblicka. Parallellt med den offentliga debatten om akut krishantering har ett antal länder nu satt igång en process av mer långsiktig eftertanke och självprövning. hade i fler än 7 000 människor avlidit med diagnosen covid-19. Av dessa personer var nära 90 pro- cent eller äldre. Hälften av dem bodde i särskilt boende och hade hemtjänst. Den stora andelen avlidna bland de sköra äldre ligger i linje med hur det ser ut i många andra länder. Vi kan konstatera att den enskilt viktigaste faktorn bakom den stora smittspridningen och det höga antalet döda i äldreomsorgen högst sannolikt är den allmänna smittspridningen i samhället. Att smittspridningen i äldreomsorgen följt liknande mönster i olika länder framstår som förklarligt. konstaterar att pan- demin har satt sökljus på en resursmässigt eftersatt och undervär- derad del av samhället. Även WHO pekar på ett antal gemensamma strukturella problem som bidragit till att pandemin drabbat äldre- omsorgen så hårt. Alla länder har dock inte drabbats lika hårt, vare sig inom eller utom äldreomsorgen. Stora skillnader finns även mellan regioner inom länder och mellan enskilda äldreboenden. I detta betänkande redovisar vi de enligt vår bedömning viktigaste orsakerna till den stora smittspridningen och de höga dödstalen bland äldre i . På det underlag vi nu har kan vi dock ännu inte bedöma den relativa betydelsen av de olika orsakerna till de höga infektions- och döds- talen på särskilda boenden för äldre och inom . Vi har inte heller underlag för att utvärdera ett antal av de vidtagna åtgär- derna utan en mer fullständig analys av smittspridningen i samhället i stort och en bedömning av den mera generella pandemihante- ringen. Dessa frågor återkommer vi därför till i senare betänkanden. Strategin att skydda de äldre har misslyckats Kommissionens övergripande bedömning kan enkelt sammanfattas med att det som, utöver den allmänna smittspridningen i samhället, har haft störst inverkan på antalet sjuka och avlidna i svensk äldre- omsorg är välkända strukturella brister. Dessa brister gjorde att äldreomsorgen stod oförberedd och illa att hantera en pandemi. De anställda i äldreomsorgen lämnades i stor utsträck- ning ensamma att hantera krissituationen. Regeringen och statliga myndigheter satte in ett antal åtgärder för att minska riskerna för smittspridning i äldreom- sorgen. Enligt vår övergripande bedömning var dessa sena, trots tidig information om att äldre personer var särskilt utsatta. Vi bedömer att åtgärderna i flera avseenden även var otillräckliga. Enligt kommissionens mening står det klart att ambitionen i den svenska övergripande strategin att särskilt skydda de äldre var och är riktig. Även om i jämförelse med andra länder inte är ensamt om ett stort antal dödsfall inom äldreomsorgen, står det likafullt klart att denna del av strategin har misslyckats. Äldreomsorgens beredskap – strukturella brister Enligt ansvarsprincipen har den som ansvarar för en verksamhet i normala situationer motsvarande verksamhetsansvar vid en kris. Det är en enkel princip i teorin men ju fler som delar på ansvaret, desto svårare blir det att få helheten att fungera väl i praktiken. Ansvaret för vård och omsorg av äldre är uppdelat på 21 regioner och I många regioner och kommuner finns dessutom ett stort antal privata utförare. Därtill kommer de statliga myndigheter som har ett nationellt ansvar inom dessa områden. När smittan bröt ut på allvar fanns på nationell nivå ingen överblick över kommunernas beredskap för att kunna möta en pan- Berörda statliga myndigheter har inte heller tillräckligt tidigt, eller i tillräcklig utsträckning, sökt denna kunskap eller så har den inte nått ända fram. Det saknades också etablerade kanaler mellan till exempel och den kommunala hälso- och sjuk- vården liknande de upparbetade kanalerna mellan myndigheten och den regionala sjukvården. När det gäller ansvarsgränserna mellan regioner och kommuner har det påtalats i många årtionden att de för med sig betydande problem. Olika studier och utredningar har under belyst vilka konsekvenser brister i samordningen kan få. Regionernas ansvar för läkarinsatser och kommunernas ansvar för äldreomsorgen illustrerar det problem som uppstår när två huvud- män bär ansvar för en verksamhet i vid mening. Även och har påtalat brister i fråga om samverkan mellan regioner och kommuner. Det delade ansvaret mellan olika huvudmän och en mängd olika andra aktörer förutsätter även i normala tider ett gott, förtroende- fullt och kontinuerligt samarbete. I en pandemi – med krav på snabba prioriteringar och kunskapsspridning samt med brist på nödvändig materiel – ställer denna ansvarsfördelning än högre krav på funge- rande verksamheter, samordning och samarbete. En del av kommissionens uppdrag inför kommande betänkanden är att utvärdera hur ansvarsprincipen har fungerat under krisen och lämna de förslag på åtgärder som våra iakttagelser ger anledning till. Så länge nuvarande ansvarsprincip gäller är vår bedömning att en fungerande samordning och samverkan mellan kommuner och regioner är av yttersta vikt, särskilt för att hantera en krissituation som en pandemi. Det behövs verktyg och upparbetade kanaler som säkerställer en operationell och kontinuerlig samordning mellan regioner och kommuner där varje aktör förmår se till helheten och investerar i tillräckligt med resurser. Detta kräver sannolikt genom- gripande förändringar i styrningen av äldreomsorgen inklusive den medicinska vården. Avsaknaden av en patientcentrerad sammanhållen journalföring är ett allvarligt patientsäkerhetsproblem. Regionerna och kommu- nerna måste vidta åtgärder för att förverkliga en sammanhållen journalföring. Behov av högre bemanning, ökad kompetens, och rimliga arbetsförhållanden Stora insatser har gjorts under pandemin för att under rådande omständigheter ge de äldre en så god vård och omsorg som möjligt. Många anställda har arbetat under extremt stor press, upplevt rädsla och utsatt sig själva och sina familjer för betydande risker. De har ändå gjort sitt yttersta för att tillgodose vård- och omsorgs- mottagarnas behov och få verksamheterna att fungera. Även många chefer och krisledningar runtom i landet har arbetat hårt för att finna lösningar i en utomordentligt svår situation. kan kommissionen konstatera att äldreomsorgen, utöver ett uppdelat huvudmannaskap för hälso- och sjukvård, har uppenbara och stora strukturella problem som pandemin blottlagt. utgör inget undantag från den bild som och ger av äldreomsorgen som en resursmässigt eftersatt del av samhället med en undervärderad yrkeskår. Äldreomsorgens strukturella och välkända problem måste åtgärdas. Det är nödvändigt att höja ambitionsnivån och att höja statusen på och attraktionskraften i omsorgsyrkena för att kunna ge vård och omsorg av god kvalitet under en sådan kris som pandemin. Kommissionen anser att riksdag och regering måste se över vad som är en tillräcklig bemanning på särskilda boenden och i hem- tjänsten, inte minst vad gäller vård och behandling av demenssjuka. Arbetsgivarna måste också förbättra förutsättningarna för ledarskap genom att se över ledningsstrukturer och organisering så att antalet medarbetare som en chef ansvarar för sänks väsentligt. Vidare måste arbetsgivarna förbättra anställningstryggheten och personalkontinuiten i äldreomsorgen samt kraftigt minska andelen personal med timanställning. Timanställda som med kort varsel kan kallas in vid behov är visserligen svåra att undvara i en så personal- intensiv verksamhet som vård och omsorg, men deras andel av per- sonalstyrkan måste kraftigt minskas. När det gäller kompetensnivån inom äldreomsorgen skiljer sig personalens yrkesmässiga sammansättning tydligt åt mellan de nor- diska länderna. sticker dessvärre inte ut i positiv bemärkelse. Trots ökade medicinska behov hos omsorgsmottagarna i är bemanningen med medicinskt utbildad personal generellt sett låg. Kommissionen anser att den medicinska kompetensen inom äldreomsorgen behöver förstärkas. Detta kan ske exempelvis genom att införa krav på minimiutbildningar för olika yrkeskategorier och i samband med detta överväga behovet av extra utbildningssatsningar. Sjuksköterskekompetens bör som huvudregel finnas på plats på varje särskilt boende, dygnet runt under veckans . Detta är en förutsättning för bland annat kontinuerlig tillgång till medicinska insatser i form av dropp och syrgas, men också för att den övriga personalen ska kunna få stöd och handledning inom såväl omvård- nad som medicinsk behandling. Vidare måste kommunerna genom- föra språkutbildningsinsatser för omsorgspersonal som saknar till- fredsställande språkkunskaper. Den nödvändiga ambitionshöjningen kan kräva stöd av statliga insatser. Många smittskyddsåtgärder inom ramen för ett särskilt boende strider mot äldreomsorgens värdegrund och det är åtminstone osäkert om den lagstiftning som finns ger utrymme för samtliga de åtgärder som behöver vidtas där. Det gäller till exempel att anordna så kallad kohortvård, det vill säga att en eller flera smittade vårdas avskilt av personal som enbart arbetar med dem. Kommissionen anser att en vård- och omsorgsgivare i en undan- tagssituation måste kunna vidta de begränsningsåtgärder som krävs för ett effektivt smittskyddsarbete. Det är dock självklart att sådana begränsningar i den enskildes frihet och rättigheter måste ha stöd i lag och det är orimligt att lämna anställda och lokala politiker ensamma i att själva fatta dessa svåra beslut. Gällande regelverk är inte tillräckligt eller tillräckligt tydligt. Lag- stiftaren måste därför säkerställa att det i äldreomsorgen finns lagliga möjligheter att vidta de åtgärder som krävs för att skydda omsorgs- mottagarna vid en pandemi och i andra extraordinära krissituationer. Kommuners möjlighet att anställa läkare och tillgång till medicinsk utrustning Kommunerna är en av huvudmännen för hälso- och sjukvård av äldre. Ansvaret för läkarinsatser ligger dock på regionerna och får inte överlåtas till kommunerna. Detta innebär i princip ett hinder för kommuner att själva anställa läkare i äldreomsorgen. Det gör inte bara äldrevården beroende av regionernas prioriteringar för sådana medicinska bedömningar som bara en läkare kan göra. Det medför också att läkare i princip inte kan delta i kommunens planerings- arbete på vårdområdet, inte ens i det krisledningsarbete som kom- munen har att utföra under en pandemi. Någon motsvarande upp- delning i ansvaret mellan olika huvudmän går inte att finna i våra grannländer. Kommissionen anser att den kategoriska uppdelningen mellan kommun och region i fråga om läkaransvar inte ens i en normal situation framstår som en lämplig lösning, och i synnerhet inte i en kris där varje beslutsled och gränssnitt innebär en sårbarhet i sig. Kommissionen anser därför att det bör vara möjligt för kommuner att anställa läkare. Kommissionen anser vidare att det vid varje särskilt boende bör finnas tillgång till sådan medicinsk utrustning att nödvändiga medi- cinska insatser och en god palliativ vård kan ges på plats. Det gäller bland annat apparatur för att ge syrgas och näringslösning. Ett uppenbart skäl är att den boende då kan få tillgång till sådana insatser utan de påfrestningar en sjukhustransport och sjukhusvistelse kan innebära och en god lindrande (palliativ) vård kan ges på plats. Enskilda beslut och åtgärder – sena och ibland otillräckliga Att skydda de äldre blev ett mål i ett tidigt skede av pandemin. Det tog dock alltför innan de särskilda problemen och bristerna inom kommunernas äldreomsorg uppmärksammades. Kommissionen kan konstatera att de ansvariga statliga myndig- heterna hade sitt huvudsakliga fokus under pandemins första skede på kapaciteten i regionernas sjukvård. Vi anser att det var rimligt att prioritera sjukvårdens förmåga att behandla allvarliga fall av covid-19 och att ge rekommendationer till allmänheten för att motverka sam- hällsspridning av viruset. Likväl framstår det som klandervärt att förhållandena på särskilda boenden med genomgående svaga äldre inte uppmärksammades tidigare, i synnerhet då det redan fanns kun- skap om att sjukdomen var särskilt allvarlig för den gruppen. Folk- hälsomyndigheten och borde omgående ha lagt mera vikt vid förhållandena på särskilda boenden. Vår bedömning är att dessa myndigheter inte haft en tillräcklig överblick över den kom- munala äldreomsorgens problem och brister. Det innebar att vägled- ning för arbetet i äldreomsorgen dröjde. Tillgången till skyddsutrustning var mycket bristfällig i pandemins inledande skede. Både MSB och uppmärksammade redan den 4–att det förelåg en risk för att brist på person- lig skyddsutrustning skulle uppstå. Det dröjde emellertid , då smittan för länge sedan tagit sig in på de särskilda boen- dena, innan via länsstyrelserna började få en bild av läget i kommunerna. Kommissionen anser att det tog orimligt att klarlägga och konstatera äldreomsorgens behov av skyddsutrustning. Med det stora antalet kommuner och vårdgivare som finns i borde rapporteringsvägar redan ha existerat eller skyndsamt ha byggts upp. Dessa frågor återstår dock att studera i ett senare betänkande. Det- samma gäller bland annat frågor om beredskapslager, prioriteringar i en bristsituation och upphandling eller omställning av produktion. Frågan om vilken skyddsutrustning som skulle användas i arbetet med misstänkt eller konstaterat smittade vårdtagare var länge om- stridd och konflikter uppstod på flera arbetsplatser. Ansvariga myn- digheters hantering av frågan om skyddsutrustning i äldreomsorgen gav upphov till oklarheter om vilken skyddsutrustning som skulle användas. Enligt kommissionen har frånvaron av tydliga riktlinjer och den uppenbara bristen på skyddsutrustning i äldreomsorgen rimligen bidragit till smittspridningen där. Det borde tidigt ha funnits ett samstämmigt budskap i riktlinjerna för användandet av skyddsutrustning från och Folkhälsomyndig- Alternativt borde det ha framgått hur målen om arbetarskydd och smittskydd skulle vägas av mot varandra. Provtagningen kom igång sent När pandemin drabbade som kraftigast fanns inte förutsättningar för en bred provtagning. gav regeringen i uppdrag att skyndsamt ta fram en nationell strategi för att utöka provtagningen. Någon sådan strategi publi- cerades dock inte förrän . Anledningen till dröjsmålet och vad som försiggått i frågan före återstår för kom- missionen att pröva. Det återstår också för oss att utreda och utvär- dera flera andra aspekter av provtagning och smittspårning samt frågan om den provtagningskapacitet som fanns hade kunnat använ- das bättre med andra prioriteringar. Kommissionen anser dock redan nu att provtagning, även med en knapp kapacitet, utan undantag borde ha skett av alla de äldre som flyttade in på särskilt boende samt de som blev utskrivna från sjukhus och återvände till sina särskilda boenden. Besöksförbudet kom sent och omprövades för sällan Besöksförbudet på särskilda boenden som infördes till- kom på goda grunder från ett renodlat smittskyddsperspektiv. Det var tidigt känt att covid-19 riskerade att drabba äldre särskilt all- varligt. Kommissionen känner inte till några studier av det svenska besöksförbudets faktiska effekter för att begränsa smittspridningen till särskilda boenden. Internationella studier har inte funnit belägg för att ett sådant förbud är särskilt effektivt. Även om de huvud- sakliga smittvägarna in på de särskilda boenden inte är helt klarlagda, var det trots allt rimligt att anta att anhöriga till de boende kunde föra med sig smitta när denna fanns i det omgivande samhället. Kommissionen anser därför att det var både begripligt och försvar- ligt att införa det nationella besöksförbudet. Av antagandet att för- budet var verkningsfullt följer också att det nationella förbudet borde ha beslutats tidigare, något som också skedde i flera kom- muner och hos flera privata vårdgivare. Regeringen borde ha låtit beslutet om besöksförbud gälla för en betydligt . Man hade sedan kunnat överväga en eventuell förlängning. Frågan om förbudets bestånd och dess rättighetsin- skränkningar hade då mera kontinuerligt kunnat vägas mot det all- männa smittläget och regionala förhållanden. Kommissionen anser vidare att regeringen redan i förordningen med besöksförbud borde ha klargjort att besök av anhöriga skulle vara tillåtna under den boendes sista tid i livet. Att så många fick dö utan någon anhörig vid sin sida är oacceptabelt, även om starka smittskyddsskäl kunnat anföras för förbudet. Frågan om det funnits rättsligt stöd för beslutade besöksförbud avser vi att återkomma till i senare betänkande. Riskabla riktlinjer angående tillgången till sjukhusvård Flera regioner gav ut riktlinjer eller regelverk för prioriteringar. Mest uppmärksammat har innehållet i Region styrande regel- verk varit. Regelverket angav bland annat att man vid beslut om sjukhusvård skulle prioritera personer i kategorierna 1–4 enligt den så kallade CFS-skalan, som mäter hur skör en person är. Knappast någon person i ett särskilt boende tillhör de prioriterade kategorierna. har visat att antalet remisser till sjukhus från särskilt boende minskade markant –. Det är dock svårt att belägga om den här typen av riktlinjer inneburit att läkare underlåtit att göra en individuell bedömning av behovet – något som skulle göras enligt såväl som Region riktlinjer.