sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — Verkan av samtycket borde inte vara att intrånget inte anses ska betydande i och för sig utan att in- greppet är tillåtet trots att det aktualiserar en tillämpning av 2 kap. 6 § 2 RF. Resonemanget förefaller också kunna leda till att de som inte kan uttrycka sin vilja inte skyddas av 2 kap. 6 § 2 RF. 12Oskarsson, A. et al. (2020). När goda intentioner försämrar. Hur IBIC bidrar till rättsosäkerhet, suboptimering och försämrad arbetsmiljö. Underlagsrapport till S 2018:11. Se s. 68 f. 13I lagrådsremissen God vård och omsorg om personer med demenssjukdom samt regler för skydd och rättssäkerhet , se avsnitt 8.5. 14Om den enskilde motsätter sig användningen går det förstås inte i vilket fall. Observera att detta gäller – för hälso- och sjuk- vården krävs numera ett informerat samtycke för alla åtgärder. Detta kan ofta vara outtalat och konkludent, dvs. att samtycket framgår av personens agerande, men förutsätter likväl att personen förstår inne- börden av åtgärden. Personer med varaktigt nedsatt beslutsförmåga förstår i regel inte innebörden av larmteknologi och kan därför inte lämna ett sådant samtycke som uppfyller kraven i patientlagen. Digi- tal trygghetsteknik kan heller inte sättas in med stöd av regeln om vård utan samtycke i nödsituationer. publicerade 2014 rapporten och övervakning i vården av äldre – etiska aspekter (rapport 2014:2). När det gäller äldre med nedsatt beslutskompetens underströk rådet att det är extra viktigt att säkerställa att den enskilde förstått infor- mationen och att extra lyhördhet visas och stöd ges för att möjlig- göra ett ställningstagande innan en robot eller övervakning intro- duceras i vården. Det finns annars en risk att personens vilja inte respekteras och att personen inte får nödvändig vård och omsorg vilket strider mot både etiska principer och lagstiftningen. Gällande användning av gps anfördes bl.a. följande. Ett syfte med att utrusta den äldre med en gps-sändare är att det ska gå att hitta personen om han eller hon går vilse. Ett annat syfte för vårdgivaren kan vara att spara in på personalresurser eftersom alternativet till att den enskilde går ut själv kan vara att personal måste följa med. Vårdgivaren kan också vilja minska behovet av strikt kontroll över in- och utpassage från ett särskilt boende för äldre. Ett syfte för den enskilde kan vara att slippa bli åtföljd av en ledsagare. Problemen uppstår ofta när den äldre drabbas av sjukdomar som demens och får svårt att orientera sig. Det finns då en risk att personen går vilse och i värsta fall skadar sig. Personer med demens har ofta nedsatt besluts- förmåga och det kan vara svårt att få ett godtagbart samtycke från personen. Med hänsyn till lagstiftningen torde det krävas ett ut- tryckligt samtycke från den enskilde och han eller hon har alltid rätt att tacka nej till övervakningen. Vidare framhöll rådet att det kan vara direkt olämpligt att låta en skör person gå ut själv på promenad utan sällskap, beroende på per- sonens tillstånd. Det måste givetvis göras en bedömning från fall till fall om det är passande utifrån den enskildes behov och förutsätt- ningar att använda sig av övervakning med gps-sändare. Individens behov och inställning måste alltid gå före vårdgivarens intresse av att Ett beslut om att använda gps-sändare i omsorgen av en person måste vidare omprövas fortlöpande eftersom personen kan försämras i sin sjukdom och plötsligt sakna insikt om vad över- vakningen innebär. Om det inte längre går att få ett informerat sam- tycke från personen ska övervakningen avbrytas, enligt rådet. Regeringen beslutade om en nationell strategi för demens- sjukdom.15 Syftet är att verka för förbättringar inom sju strategiska områden. Ett område är välfärdsteknik. Här framgår bl.a. följande. För personer med en demenssjukdom kan de nya tekniska lös- ningarna vara svåra att förstå. Det kan också vara svårt att se och värdera konsekvenserna av dessa tekniska lösningar. Det leder i sin tur till att personer med en demenssjukdom kan ha svårt att ge det aktiva samtycke som önskas. Därmed finns risken att personer med en demenssjukdom inte kan ta del av stöd i form av teknik som de kanske både önskar och har stor nytta av. Beslut om insatser kan innebära svåra ställningstaganden med stor betydelse för enskilda. Vid etiska dilemman är det viktigt att belysa frågan och olika möjliga lösningar utifrån den enskildes upplevelse och situation. För att lösa etiska dilemman kan personal inom behöva tid till gemensam reflektion och stöd från ledningen. Välfärdsteknik kan göra det möjligt för kvinnor och män som har eller löper risk att få en funktionsnedsättning att behålla eller öka sin trygghet, aktivitet, delaktighet och självständighet. Välfärdsteknik väcker också etiska frågor vid införande och användande i samhället och hos kommuner och utförare. Samma etiska frågor kan också ställas gällande de in- satser som görs och som inte har tekniska inslag, men har aktualiserats i samband med införandet av teknik i omsorgen. 8.4.2Om tvångs- och begränsningsåtgärder Uttrycken skydds-, tvångs- och begränsningsåtgärder förekommer ofta i samband med vård och omsorg av personer med nedsatt beslutsförmåga. En och samma åtgärd kan vara antingen en skydds- åtgärd eller en tvångs- och begränsningsåtgärd beroende på de när- mare omständigheterna. De åtgärder som det handlar om är dels 15Den nationella strategin för omsorg om personer med demenssjukdom grundas på de natio- nella målen för äldrepolitiken och är utformad efter på regeringens upp- drag: En nationell strategi för demenssjukdom – Underlag och förslag till prioriterade insatser till 2022 (dnr. S2017/03866/FST). S2018/03241/FST. sådant som påverkar en persons rörelsefrihet (låsta dörrar i ett bo- ende eller användning av brickbord, bälte eller sänggrind), dels åtgär- der för att övervaka personer med kamera, mikrofon eller liknande eller följa om en person lämnar ett visst område eller spåra var den enskilda befinner sig med hjälp av larm eller gps. Vidare nämns att ge läkemedel med begränsande effekt, att blanda medicin i mat eller dryck utan att personen vet om det eller att ta ifrån eller hindra per- sonen från att ta och använda pengar, alkohol, cigaretter, mat eller farliga föremål. Det kan även handla om omvårdnadsinsatser som är känsliga från integritetssynpunkt. gjorde en undersökning om vård och omsorg till människor med nedsatt beslutsförmåga som publicerades . Undersökningen visade att skydds-, tvångs- och begränsningsåtgär- der är en väsentlig del av vardagen i vården och omsorgen. Både per- sonalen och de verksamhetsansvariga vill göra rätt. hamnar man lätt i etiska dilemman. Man vill göra rätt enligt regelverket, man vill skydda den enskilda från faror och ohälsa och man vill respektera den enskildas självbestämmande och integritet. är det svårt att nå alla målsättningarna samtidigt.16 upphävde sina föreskrifter och all- männa råd om skydds-, tvångs- och begränsningsåtgärder. Skälet var att föreskrifterna var föråldrade och saknade stöd i lagstiftningen. Det innebar att rutiner som kommuner och verksamheter hade fast- ställt med dessa föreskrifter och allmänna råd som grund inte längre gällde. Frågan om skydds, tvångs- och begränsningsåtgärder hamnade därmed på agendan. Verksamheterna blev tvungna att försöka lösa svåra situationer på ett annat sätt, vilket ledde fram till nya insikter och lösningar. Perspektivet på svåra situationer förändrades.17 Enligt enkät var det vanligt med åtgärder där sam- tycket är oklart. Därmed förskjuts intresset från åtgärden till att handla om vad som är ett acceptabelt samtycke. Vid äldreboendena inhämtas samtycke genom att observera om personen accepterar åtgärden eller inte. Här riskerar man att hamna i en gråzon, framhöll , som konstaterade att både hypotetiska och presu- merade samtycken förekom inom samtliga områden och att de inte 16Socialstyrelsen (2015c). Vård och omsorg om personer med nedsatt beslutsförmåga. 17Socialstyrelsen (2015c), s. 13. bygger på någon viljeyttring från den enskilda, utan handlar om mer eller mindre underbyggda antaganden om den enskildas vilja. Det handlade då ofta om personer med nedsatt beslutsförmåga inom vården och omsorgen om äldre.18 På den öppna frågan om hur man gör för att få ett godtagbart samtycke från personer med nedsatt beslutsförmåga var svaret i regel att observera personen för att se ett konkludent samtycke. Underlättar personen att åtgärden genom- förs? Försöker personen ta bort sänggrinden? Är personen lugn? Ofta kombinerades observationer med en teamdiskussion och dialog med anhöriga för att försöka ta reda på vad personen hade tyckt om han/hon hade varit beslutförmögen (presumerat samtycke).19 Social- styrelsen noterade att tydliga samtycken dokumenterades i hög grad20, men om samtycket är oklart eller inte uttryckligt minskade verksamhetens benägenhet att dokumentera. Mönstret var att ju mer tvivelaktig åtgärd, desto mindre benägen var man att dokumentera. Det blir då svårt att i efterhand se vad som hänt och vad syftet med åtgärden var. framhöll att det borde vara just i de fall då man inte klarar situationen utan otillåtna åtgärder som man skulle ha störst behov och nytta av en bra dokumentation.21 Åtgärderna kan delvis delas in i mekaniska och fysiska tvångs- och begränsningsåtgärder. Med mekaniska tvångs- och begräns- ningsåtgärder avses att använda speciella möbler, kläder eller andra anordningar (t.ex. stolar med s.k. brickbord fästade i armstöden, stolar med fasta bälten, lösa bälten och remmar, sänggrindar, skydds- sovsäckar och tvångströjor) för att hindra en person att flytta sig eller från att lämna en bestämd plats.22 I har förekommit och förekommer troligen fortfarande sänggrindar, brickbord och bälten inom äldreomsorgen. Sänggrindarna monteras på sängens långsidor för att hindra att den enskilde skadar sig genom att antingen falla ur sängen eller att gå upp ur sängen och falla . Sänggrindar torde vara vanligt förekommande. I SOU 2006:110 anges att Socialstyrel- sen regelbundet fick anmälningar enligt om händelser där patienter i särskilda boenden har skadats (i några fall med dödlig 18Socialstyrelsen (2015c), s. 13 och 32. 19Socialstyrelsen (2015c), s. 32. av kommunerna, se s. 32. Om samtycket är oklart sjunker andelen till att vara 60procent när det gäller ”skyddsåtgärder mot den enskildas vilja”, dvs. 21Socialstyrelsen (2015c), s. 15. 22SOU 2006:110 s. 201. utgång) efter att på olika sätt ha fastnat i sängutrustningen. I många fall har skadorna uppstått när oroliga patienter med starkt nedsatt förmåga att kommunicera lämnat eller fallit ur sängen.23 Enligt Social- styrelsen är det en viktig uppgift för den som ansvarar för patientens omvårdnad att se till att utrustningen anpassas till den enskildes behov. Särskilt viktigt är att väga nyttan mot risken. Med fysiska tvångs- och begränsningsåtgärder avses att låsa dörrar för att hindra en person att lämna ett rum eller ett uppehålls- utrymme, liksom att använda händerna eller hota med att använda händerna för att hindra en person från att påbörja eller fullfölja en rörelse eller promenad. Inlåsning får inte ske enligt svensk rätt. Ytterdörren till en boendeenhet kan visserligen vara låst, men de bo- ende måste själva kunna låsa upp den. Låsta dörrar är ett centralt problem inom den svenska demensvården och som ofta kommer upp när begränsningsåtgärder diskuteras.24 Trots att det inte är tillåtet förekommer det än . Diskussionen om låsta dörrar utgår fram- för allt från risker som personer löper, som har en kraftigt försämrad förmåga att orientera sig och att klara sig i trafiken, men som sam- tidigt har sin fysiska förmåga kvar. I vart fall tidigare hände det rela- tivt ofta att sådana personer gick vilse och skadades på olika sätt.25 Många boenden för personer med demenssjukdom har ytter- dörren låst med ett kodlås dygnet runt. Koden med fyra siffror finns angiven i klartext i närheten av dörren så att de boende ska kunna se den. Det förekommer också att ytterdörren kan öppnas med låsvred på vanligt sätt, men att vredet är försett med kupa eller att det finns ytterligare en spärr så att öppning kräver att bägge händerna används. Ett alternativ till att låsa ytterdörren är givetvis att någon i perso- nalen regelmässigt följer med demenssjuka personer som vill gå ut, men på grund av skaderisker inte kan tillåtas göra det på egen hand. En mer generell förbättringsåtgärd, som i praktiken också minskar problemen med att enskilda personer vill ge sig av från särskilda bo- enden är inhägnade trädgårdar eller uteplatser. Det rättsliga grund- problemet med inlåsning kvarstår givetvis, men den ”fria ytan” blir 23SOU 2006:110 s. 201. 24SOU 2006:110 s. 203. 25I SOU 2006:110 anges på s. 204 att i statistik över polisens eftersök- ningar av försvunna personer för åren 2001–2003 redovisats 290 personer med demenssjuk- dom. Av dessa har 25 varit döda när de återfunnits eller har avlidit senare av skador de fått vid försvinnandet. större och för många personer med demenssjukdom kan det vara lugnande och tillräckligt att fritt kunna komma utomhus. En annan situation där problem med låsta dörrar uppstår är när en person med demenssjukdom går in till andra boende i deras rum och nätter och stör på olika sätt. Det enklaste sättet att lösa problemet är givetvis att personalen låser dörrarna till rummen och på så sätt stänger den störande personen ute. Men då låser man in de andra i sina rum, vilket är en olaglig tvångsåtgärd. Några kommuner har valt att installera s.k. hotellås på dörrarna för att lösa detta problem. Då är dörren låst utifrån men man kan enkelt öppna den från insidan genom att trycka ned handtaget. Hotellås är dock problematiska om boende som inte klarar att öppna utifrån måste be om hjälp för att komma in i sin egen bostad. ”Handgripligt” tvång kan bli aktuellt i olika situationer i omvård- nadsarbetet. Det kan gälla situationer i anslutning till att en person vill lämna avdelningen eller enheten på egen hand och personalen vill påverka om och när det ska ske. Om personal följer en person med demenssjukdom på promenad kan situationer uppstå när personalen anser sig behöva ingripa fysiskt för att förhindra att denne utsätter sig för risker att komma till skada. Personalen kan behöva skilja per- soner åt av olika skäl – undvika aggressivitet och minska oro i kon- takterna m.m. – och då använda fysisk påverkan för att förstärka sin muntliga övertalning. Dessa åtgärder skulle kunna karakteriseras som nödsituationer och torde inte vara straffbara. Många situationer i det dagliga omvårdnadsarbetet innebär med nödvändighet fysisk kontakt mellan personal och vårdtagare. Det gäller bl.a. i samband med uppstigning, toalett och hygien samt mål- tider. I dessa situationer kan uppstå ”intressekonflikter”, i vilka per- sonalen använder händerna eller sin kropp för att genomföra vissa, som man upplever som nödvändiga åtgärder för den enskildes bästa, trots att personerna gör ett visst passivt eller aktivt motstånd. En sådan situation kan t.ex. uppstå om en person vill lämna badrummet innan tvättrutinen är klar. Personalen får då först försöka fullfölja rutinen genom att avleda, motivera och övertala. Om det inte räcker får man komplettera med fysisk kontakt och försöka leda eller för- flytta personen. Frågan om var gränsen går mellan normal fysisk kontakt och otillåtna handgripligheter är svår att besvara generellt. finns det en allmän uppfattning om vad som uppenbart är tvång och som absolut inte får förekomma. konstaterade i en rapport 201526 att begreppsförvirring råder iverksamheterna avseende begreppen skydds-, tvångs och begräns- ningsåtgärder och att definitionerna skiljer sig åt. Verksamheterna själva använder företrädesvis begreppet skyddsåtgärder. avgrän- sade granskade tvångs- och begränsningsåtgärder så här: –låst dörr till boendet, –låst dörr till den enskildes bostad, –larm om den enskilde förflyttar sig (larmmatta etc.), –larm för att hitta person som gått vilse (gps), –grindar (vid dörrar, sängar etc.), –inlåsning av vissa saker, –utelåsning från vissa utrymmen och Uttrycket tvångs- och begränsningsåtgärd används enligt för att beskriva någon av åtgärderna då syftet är att begränsa eller utöva tvång mot den enskilda. Det kan också handla om åtgärder i syfte att skydda eller underlätta för den enskilda men utan att den enskilda gett samtycke till åtgärden. Uttrycket skyddsåtgärd används för att beskriva någon av åtgärderna under förutsättning att åtgärden har ett tydligt syfte att skydda eller underlätta för den enskilda och den enskilde lämnat sitt samtycke. Samtycket till åtgärden ska inte bero på otrygghet som orsakats av brister i bemanning eller kompetens.27 IVO:s syn sammanfaller således med vad anser. Individuella larm är mycket vanligt förekommande inom äldre- och demensvården. Det vanligaste larmet, ofta benämnt trygghets- 26IVO (2015). Skapa trygghet utan tvång. Rapport om tillsynsinsats vid verksamheter där perso- ner med nedsatt beslutsförmåga bor eller vistas. Denna avser avrapportering av ett regerings- uppdrag (S2013/4269/, S2013/9047/, delvis). 27IVO (2015), s. 11. larm, är det som den enskilde själv ska utlösa i kritiska situationer. Inom demensvården bedöms ofta larm som den enskilde själv kan aktivera som för osäkra. Där förekommer i stället olika former av personliga rörelselarm som t.ex. indikerar till personalen när den enskilde rör sig visst antal meter från sängen. Det finns också s.k. fall-larm som registrerar fall och larmar om man blir liggande. Det förekommer också ”opersonliga” rörelselarm, t.ex. i anslutning till ytterdörrar, som varnar personal när någon av de boende, personalen eller närstående, passerar en gränslinje i närheten av dörren. Passiva larm kallas passiva därför de inte förutsätter att den demenssjuke bär en sändare. De är mycket vanligt förekommande i särskilda boenden och finns dessutom ibland i ordinärt boende. Van- ligast är sannolikt den s.k. larmmattan som placeras framför sängen och som ska signalera till personalen när en person stiger upp. Samma funktion har den s.k. sängvakten, ett larm som placeras under laka- net och larmar när personen lämnar sängen. Både larmmattan och sängvakten kan ställas in så att larmet går efter vald tidsfördröjning. har i samband med rapporterade riskhändelser till följd av felaktiga och uteblivna larm varnat för att patientsäkerheten kan riskeras om vårdgivaren har överdrivna förväntningar på larmens funktioner och tillförlitlighet. Larmutrustning ses som ett komple- ment till personalens tillsyn, men kan aldrig helt ersätta den mänsk- liga övervakningen. Pejl- eller sökbara rörelselarm ses av många (personal, ansvariga, närstående, polisen) som en positiv möjlighet och som ett alternativ till att hålla ytterdörren till boendet stängd. Visionen är att kunna utrusta fysiskt aktiva demenssjuka personer med en elektronisk bricka och sedan låta honom eller henne röra sig fritt. Med modern teknik skulle man då löpande eller med vissa intervall lätt kunna identifiera personens position. Med en pejlutrustning kan exempel- vis polisen sedan alternativt med bil, helikopter eller till fots snabbt ringa in och söka av det område där personen befinner sig. Chansen att hitta personen ökar väsentligt som polisens och samhällets kostnader för eftersökningen minskar kraftigt.28 JO prövade en anmälan som rörde sänggrindar.29 Det gällde en kvinna som vårdades på sjukhus. När en anhörig kom på besök var sänggrindarna uppfällda och patienten hade stark ångest. 28SOU 2006:110 s. 207. 29Beslut (dnr 3661-2018). Enligt den anhöriga var det patienten största fasa att bli instängd. Vårdgivaren hade anfört att syftet med sänggrindarna varit att stödja och skydda patienten från fall ur sängen, men det saknades dokumentation om behovet och använd- ningen av sänggrindar, liksom om patientens samtycke. Det fanns inget i utredningen som talade för att patientens samtycke inhämtats innan sänggrindarna sattes upp och vårdgivaren hade heller inte gjort gällande att något samtycke inte gick att inhämta. I beslutet framhöll chefsJO30 att vårdåtgärder inte får genomföras utan patientens sam- tycke förutom i särskilt angivna undantagsfall (4 kap. 4 § patient- lagen). När det gäller användning av skyddsåtgärder, t.ex. sänggrin- dar, krävs därför som huvudregel att patienten samtycker till åtgärden. ChefsJO konstaterade vidare att sådana skyddsåtgärder bara får användas för att skydda, stödja, hjälpa och aktivera, inte för att fri- hetsberöva en patient eller begränsa hans eller hennes rörelsefrihet. Åtgärden får heller inte användas för att kompensera för bristande bemanning. Genom att underlåta dels att inhämta patientens sam- tycke till åtgärden, dels att dokumentera användningen i journalen31 hade vårdgivaren inte handlagt frågan om sänggrindar på ett korrekt sätt. ChefsJO var mycket kritisk till detta. Flera vetenskapliga studier visar att användningen av fysiska begränsningsåtgärder inte självklart förebygger fallolyckor.32 Det finns också resultat som visar att minskat bruk av begränsningsåtgärder i praktiken inte medfört fler fallskador. Det finns till och med studier som visar att risken för fall och svårare skador, som kan få dödlig utgång, ökar vid användning av fysiska begränsningsåtgärder. Fysiska begränsningsåtgärder har också visat sig orsaka andra typer av ska- dor och även plötslig död. Risken ökar för nervskador, asphyxiation (syrebrist i hjärnan), trycksår, fall och infektioner. Det kan även leda till muskelstelhet, minskad eller försämrad cirkulation, obstipation, kontrakturer, benskörhet, inkontinens, försämrad ämnesomsätt- ning, försämrad kognition, desorientering och ökad mortalitet. Be- gränsningsåtgärder har en negativ psykologisk påverkan på en skör äldre person. En förvirrad äldre person som blir föremål för en fysisk begränsningsåtgärd kan bli än mera förvirrad vilket kan leda till aggressivitet och panikattacker. Användning av tvångs- och begräns- 30Rynning (1994). 31Jfr 5 kap. 5 § i föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journal- föring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. 32SOU 2006:110 s. 217. ningsåtgärder inkräktar också på en persons värdighet. Från etisk synpunkt är de inte önskvärda. Här ska också nämnas att Svenskt Demenscentrum tagit fram ett utbildningspaket för yrkesverksamma inom vård och omsorg kallat ”Nollvision – för en demensvård utan tvång och begränsningar.” Ut- bildningspaketet som bl.a. innehåller en omfattande handbok, är resultatet av ett uppdrag från som handlat om att lyfta fram god omvårdnad som kan göra att användningen av tvingande och begränsande åtgärder minskar. Personal ges kunskap och verktyg för att förebygga och hantera svåra situationer, sådana situationer då tvångs- och begränsningsåtgärder ofta uppfattas vara de enda möjliga lösningarna. Med en gemensam strategi, en noll- vision, kan det personcentrerade arbetssättet förstärkas och använd- ningen minska av tvingande och begränsande åtgärder inom vård och omsorg av personer med demenssjukdom. I handboken anges att det inte är någon hemlighet att sådana åtgärder förekommer, men att de saknar stöd i lag även när det sker i skyddssyfte. I utbildningspaketet finns även en applikation med tips för anhöriga33 och Demens ABC, en webbutbildning som riktar sig till framför allt personal inom vård och omsorg och som är baserad på nationella rikt- linjer om vård och omsorg vid demenssjukdom. 8.4.3Stöd i att kunna samtycka till vård och omsorg Att arbeta med att stödja äldre personer att uttrycka sin vilja innebär att skapa goda förutsättningar för varje person att utifrån sina förut- sättningar kunna uttrycka sin vilja. På Kunskapsguiden finns temat ”Stödja äldre personers vilja” som står bakom. Temat är ett s.k. metodstöd som ger råd om hur personal kan stödja äldre personer med nedsatt beslutsförmåga att uttrycka sin vilja. Målet är att maximera personens inflytande över de insatser som erbjuds. I texten talas om viljans ”kvalitet”.