sou · H8B347 · 2020-08-26 00:00:00 — En sådan struktur be- höver bl.a. förtydliga vilka resultat som ska följas upp, vem som ska göra det, när det ska göras och på vilket sätt.27 Även Statskontoret, som har utvärderat rådets arbete anser att rådet i högre utsträckning bör prioritera arbetet med att inhämta lokala kunskaper och syste- matisera den beprövade erfarenheten inom verksam- heter. Vidare anser Statskontoret att bör få ett särskilt uppdrag om att ta fram förslag på hur myndigheten kan utveckla stödet till kommuner för att följa upp verksamheter i . Förslaget bör, enligt Statskontoret, tas fram i nära samarbete med de regionala samverkans- och stödstrukturerna och med SKR.28 SKR har påtalat för utredningen att det är angeläget att kommu- nerna framför allt får vägledning och stöd i arbetet med att utveckla den lokala systematiska uppföljningen. Variabler att följa upp Tillitsdelegationen anger att antalet indikatorer som följs upp be- höver minskas generellt. Saknar indikatorerna väsentlig relevans för att följa upp resultat och effekter för medborgarna behöver en ordent- lig värdering göras av om de, trots detta, ska kvarstå. Saknas möjlig- heter för medarbetarna att använda dem för att värdera och utveckla sitt arbete bör samma kritiska diskussion föras.29 SKR har presenterat förslag på en gemensam bas för uppföljning i hela , där 20 generella variabler föreslås som en bas för individbaserad systematisk uppföljning av kvalitet och resultat. Utgångspunkten för variablerna är att de ska vara så pass generella att de är användbara för hela , såväl inom myndighets- utövningen som inom utförarande verksamheter, liksom för bistånd- beslutade insatser såväl som insatser utan behovsprövning. Variablerna har så långt det varit möjligt hämtats från befintlig statistik och sam- 27Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Vårdanalys (2018). Missar vi målen med missbruks- och beroendevården? – om uppföljning av resultat ur ett patient- och brukarperspektiv, s. 69. 28Statskontoret (2018). Utvärdering av en samlad styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Statskontoret 2018:23, s. 79 f. 29SOU 2018:47 s. 313. ordnats med dokumentationsstöden BBIC och IBIC, verktyg för systematisk uppföljning och med term- bank.30 12.3.2Behov av utökad officiell statistik Det är i många fall nödvändigt att kunna behandla personuppgifter på individnivå för att systematiskt utveckla kvaliteten i en viss verk- samhet inom socialtjänsten.31 anger att den relativt magra officiella statistiken i flertalet fall är baserad på mängdstatistik och inte individbaserad information.32 har myndigheten i skrivelser pekat på behovet av att utvidga individ- statistiken och lämnat förslag om hur den kan förbättras. SKR menar att avsaknaden av lagstöd som tillåter registrering och sammanställning av personuppgifter för uppföljning och kunskaps- utveckling är en stor orsak till bristfälliga kunskaper inom området. En ny lag bör möjliggöra systematisk uppföljning på samma sätt som inom hälso- och sjukvården och möjliggöra kvalitetsregister för att öka möjligheten att ta fram relevanta data för verksamhetsutveck- ling.33 Vårdanalys menar därtill att personuppgifter behövs för att kunna koppla samman uppgifter från insatsregistret med andra register som kan belysa vårdens resultat på lång sikt. Enligt Vårdanalys krävs då att får författningsstöd för att behandla de nödvän- diga personuppgifterna, genom att till exempel bredda tillämpnings- området i bilagan till förordningen om den officiella statistiken. Änd- ring krävs också enligt Vårdanalys i förordningen (1981:1370) om skyldighet för socialnämnderna att lämna statistiska uppgifter. De nya uppgifter som samlas in skulle då omfattas av samma sekretess som gäller för registret . Vårdanalys anger att behöver få samma möjligheter som hälso- och sjukvården att arbeta kunskapsbaserat, och att uppgifter som redan dokumenteras i kom- 30Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2019). Verksamhetssystem som stöd för systematisk uppföljning – förslag till generella variabler och brukarfrågor för uppföljning av stöd, 31Socialstyrelsen (2019). Informationsblad om vissa juridiska aspekter på systematisk uppföljning i och dataskyddsförordning, s. 1. 32Socialstyrelsen (2016). Beskrivning och exempel, s. 17. 33Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2018), SKL:s viktiga frågor vid översynen av social- tjänstlagen. munernas verksamhetssystem kan användas på ett bättre sätt för att utveckla verksamheten och ge brukarna bästa möjliga omsorg.34 I avsnitt 15.10 lägger utredningen förslag om hur den officiella statistiken bör utvidgas. 12.3.3Krav på uppföljning införs Utredningens förslag: Bestämmelsen i nuvarande 3 kap. 3 § tredje stycket socialtjänstlagen om att kvaliteten i verksamheten syste- matiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras kompletteras med ett uttryckligt krav på uppföljning. Det finns inget uttryckligt krav på övergripande uppföljning i social- tjänstlagen. Däremot anges det i nuvarande 3 kap. 3 § tredje stycket SoL att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Innebörden av bestämmelsen är, enligt förarbe- tena, att en uppföljning och utvärdering av verksamhetens kvalitet och resultat ska göras av socialnämnden.35 Vidare framgår det av Social- styrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011 9) om lednings- system för systematiskt kvalitetsarbete att den som bedriver social- tjänst, med stöd av ett ledningssystem, bl.a. ska kontrollera, följa upp och utvärdera verksamheten.36 Behovet av uppföljning betonas även av lagstiftaren i andra sam- manhang. Det gäller t.ex. i förarbetena till kvalitetsbestämmelsen i nuvarande 3 kap. 3 § första stycket SoL. Regeringen uttalar därvid att en del av kvaliteten är att använder sig av ett genom- tänkt arbetssätt, vilket understryker behovet av uppföljning och ut- värdering av insatser.37 Ändå framgår det av öppna jämförelser att uppföljning inte an- vänds för att utveckla och förbättra verksamheten i särskilt stor ut- sträckning. av kommunerna uppgav att de använ- der resultat från systematisk uppföljning för att utveckla öppenvård inom den sociala barn- och ungdomsvården och att de använder sådana resultat för att utveckla dygnsvården. 34Vårdanalys (2018). Fatta läget – om systematisk uppföljning av den sociala dygnsvården för barn och unga, s. 155. 1997/98:113 s. 119. 1996/97:124 s. 52. siffror för ekonomiskt bistånd är , för socialpsykiatri 9 pro- cent och för äldreomsorgen . Den uppföljning som görs är framför allt inriktad på kostnader och statistikuppgifter för social- tjänstens verksamheter, såsom antal placerade barn eller antal äldre med plats på särskilt boende. Endast ett fåtal kommuner följer upp resultatet av de insatser som ges.38 Det innebär att kommunerna i dessa fall saknar kunskap om hur det t.ex. går för de barn som pla- ceras i familjehem eller för de vuxna som får behandling för bero- endeproblematik. Mot denna bakgrund har det diskuterats om det finns behov av ett uttryckligt krav på uppföljning av verksamhet. Frågan har varit föremål för regeringens överväganden i pro- position 2012/13:10 Stärkt stöd och skydd för barn och unga, som behandlar förslag. I propositionen anges bl.a. att kommunernas kvalitetsarbete, enligt regeringen, i hög grad är beroende av att uppföljning sköts på ett systematiskt sätt och ut- gör en självklar del av verksamheten. Vidare anges att det är av cen- tral betydelse att socialnämnden följer upp den egna verksamheten som bedrivs inom ramen för den sociala barn- och ungdomsvården. I detta sammanhang är det även, enligt regeringen, viktigt att under- stryka att i socialnämndens ansvar ingår att kräva kvalitetssystem och kvalitetsuppföljning av de privata verksamheter som man anlitar. Regeringen delar dock inte uppfattning att detta behöver regleras i särskild ordning. Enligt regeringens bedöm- ning är uppföljningen ett led bland andra i arbetet med att säkra kva- liteten i verksamheten.39 Utredningen konstaterar att uppföljning är en nödvändig förut- sättning för att säkerställa god kvalitet i . Det är även en förutsättning för att få underlag till kunskaps- och verksamhets- utveckling. Emellertid visar IVO:s tillsyn att det fortfarande finns brister i uppföljningen och att det finns starka indikationer på att kvalitetsarbetet inte fungerar tillfredställande i socialtjänsten.40 Det framgår även av öppna jämförelser att uppföljning inte används för att utveckla och förbättra verksamheten i särskilt stor utsträckning. 38Socialstyrelsen, Öppna jämförelser /statistik-och-data/oppna-jamforelser/ (hämtad . 2012/13:10 s. 92. 40Inspektionen för vård och omsorg, (2019). Vad har sett? 2018 – iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för . Utredningen anser därför att det finns anledning att omvärdera det tidigare ställningstagandet i proposition 2012/13:10. I syfte att tydliggöra vikten av uppföljning och skapa bättre förut- sättningar för god kvalitet inom , föreslår utredningen att bestämmelsen i nuvarande 3 kap. 3 § tredje stycket SoL uttryck- ligen ska omfatta uppföljning. Således ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande följas upp, utvecklas och säkras. Be- stämmelsen kommer på detta sätt att tydligare ge uttryck för lagstif- tarens intentioner. 12.3.4Nationellt stöd till uppföljning Utredningens förslag: Regeringen bör ge lämplig myndighet i uppdrag att lämna förslag till hur stödet till systematisk uppfölj- ning inom kan utvecklas. Detta som en del i arbetet med att säkerställa och utveckla kvaliteten i verksamheten. För- slaget bör tas fram i nära samarbete med kommunernas regionala samverkans- och stödstrukturer och Kommuner och Regioner. arbetar på olika sätt för att stödja och stärka kommunerna i systematisk uppföljning och förbättringsarbete. Bland annat har man tagit fram ett datorbaserat verktyg som ger stöd i arbetet med systematisk uppföljning inom (SU-pilot), en webb- utbildning om individbaserad systematisk uppföljning, ett handled- ningsmaterial riktat till chefer och utvecklingsledare som kan använ- das som underlag för diskussioner och pilotprojekt i verksamheterna samt en skrift om systematisk uppföljning med ett antal exempel för inspiration. och har också genomfört utbildn- ingar i systematisk uppföljning i riktad till regionala och kommunala verksamhetsutvecklare, metodstödjare, processledare och chefer. Dessa utbildningar har varit mycket efterfrågade. Dessutom är systematisk uppföljning ett prioriterat område i partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom (det vill säga Social- styrelsen, SKR samt de regionala samverkans- och stödstrukturerna i samverkan).41 Genom systematisk uppföljning skapas beprövad er- 41Vårdanalys (2018). Fatta läget – om systematisk uppföljning av den sociala dygnsvården för barn och unga, s. 157 f. farenhet baserad på det egna arbetet och dess resultat. Det kan sedan vara en utgångspunkt för val och värdering av insatser och metoder både i enskilda fall och på verksamhetsnivå. Beprövad erfarenhet är en värdefull bas för bästa tillgängliga kunskap i en kunskapsbaserad socialtjänst. Statskontoret bedömer att uppföljningen av verksamheten inom behöver bli mer sammanhållen. En försvårande fak- tor för en sammanhållen uppföljning är att i 290 kommuner är relativt självständiga enheter med olika arbetssätt. Därför efterlyser flera kommuner hjälp med att följa upp verksam- heten för att kunna utveckla den. Som framgår ovan ger Socialstyrel- sen stöd till kommunernas uppföljning och de får även ett visst stöd genom sina respektive regionala stödstrukturer. Men det finns betydande skillnader mellan de olika regionala stödstrukturerna när det gäller resurser och möjligheter att stödja kommunerna.42 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) konsta- terar att systematisk uppföljning är i fokus, och det finns en positiv kraft i samverkan mellan aktörer och strukturer på olika nivåer som stödjer och förstärker varandras arbete. Man menar att det är ange- läget att detta arbete tas tillvara och förstärks ytterligare för att få ännu mer kraft, så att systematisk uppföljning blir ordentligt etable- rat som del i den ordinarie verksamheten.43 Utredningen delar denna slutsats och föreslår att regeringen ger lämplig myndighet i uppdrag att lämna förslag till hur stödet till systematisk uppföljning inom kan utvecklas. Detta som en del i arbetet med att säker- ställa och utveckla kvaliteten i verksamheten. I avsnitt 14.3.3 föreslår utredningen att regeringen bör utreda hur man kan säkra en fungerande kunskapsstyrning. I avsnittet konsta- teras att de regionala samverkans- och stödstrukturerna har en viktig roll i kunskapsstyrningen och inte minst som ett stöd för kom- munerna i deras arbete med att utveckla systematisk uppföljning. I uppdrag bör ingå att de ska samverka med de re- gionala samverkans- och stödstrukturerna. 42Statskontoret (2018). Utvärdering av en samlad styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Slutrapport, Statskontoret 2018:23. s. 79 f. 43Statskontoret (2018) Utvärdering av en samlad styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Slutrapport, Statskontoret 2018:23. s. 79 f. 13.1Mötet mellan och den enskilde Mötet med den enskilde är en av de viktigaste faktorerna för god kvalitet i . Ett professionellt och individbaserat förhåll- ningssätt förutsätter att mötet mellan och den en- skilde sker på ett balanserat sätt där den enskildes erfarenheter och önskemål så långt möjligt tillvaratas. Det kräver i sin tur tillgång till personal med relevant kompetens och rätt förutsättningar i övrigt för arbetet. möte med den enskilde har många aspekter, från frågor om tid och plats för ett första möte till ingående kontakter i samband med insatser. Dessa aspekter ställer olika krav på hur social- tjänsten hanterar mötet med den enskilde. En gemensam nämnare är att den enskilde bemöts på ett sätt som säkerställer hans eller hennes rättigheter, främjar en god kontakt om behov, förutsättningar och önskemål samt rätt insatser i förhållande till det. I det ingår att den enskilde uppfattar att lyssnar på henne eller honom, svarar på frågor, tar personen på allvar och tror på det som den en- skilde säger samt ger möjligheter för den enskilde att ställa frågor och ha en dialog med personalen. Bemötande handlar om hur vi uppträder mot varandra som män- niskor. Det går också att tala om bemötande på verksamhets- eller organisationsnivå där tilltalet till den enskilde i informationsmaterial och utformningen av stödjande och inbjudande miljöer är viktigt.1 Utredningen avgränsar dock bemötande till kontakter mellan en- skilda personer och personer som arbetar professionellt inom social- tjänsten. 1Blennberger, E. (2013). 13.2Betydelsen av ett gott bemötande 13.2.1Möten och bemötande i Bemötandet i rör grundläggande frågor om förhållan- det mellan det offentliga och den enskilde, och om hur det förhål- landet formas och utvecklas. Med ett gott bemötande som bygger på respekt för den enskilde kan främja tillit och under- lätta fortsatta möten om behov av stöd eller andra skäl till kontakt med verksamheten.2 ”Ett gott bemötande stannar inte vid en vänlig hälsning utan sträcker sig mycket längre”, som en av de intervjuade socialarbetarna säger i utbildningsmaterial I bemötan- det tar framtiden form.3 Att arbeta med bemötande väcker många frågor om professiona- litet och om etiska överväganden inom . Hur värderas en person genom bemötandet från dem som arbetar i ? Hur bör ett visst bemötande bedömas? Vad betyder personliga egen- skaper och avsikter hos de yrkesverksamma för bemötandet? Till detta kommer frågor om bl.a. pedagogik och kommunikation i kon- takterna mellan enskilda och personer som arbetar i socialtjänsten.4 Som en del av verksamhetens kvalitet förutsätter arbetet med be- mötande engagemang och systematik på ledningsnivå, för att ge de professionella rätt förutsättningar och för att följa upp och utveckla arbetet. Kärnan i det sociala arbetet I förarbetena till socialtjänstlag (1980:620) framhålls att den som söker hjälp och råd från ska behandlas som en jämställd med eget ansvar och med rätt att kräva respekt för sina åsikter och synpunkter, både vid strukturellt och allmänt inriktade insatser och vid individuellt inriktade insatser.5 Denna ambition kommer också till uttryck i nuvarande socialtjänstlag. Ett grundläg- gande krav på verksamheten är att den ska bygga på respekt för 2Kunskapsguiden, Bemötande i : /aldre/Teman/ bemotande-i-socialtjansten/Sidor/Om-bemotande-i-socialtjansten.aspx (hämtad ). 3Socialstyrelsen (2019). I bemötandet tar framtiden form – Romsk inkludering. Ett utbildnings- material till stöd för . 4Blennberger, E. (2013). S. 15 ff. och 26 ff. 1979/80:1 Del A s. 135. människornas självbestämmanderätt och integritet (1 kap. 1 § tredje stycket). Vidare ska socialnämndens insatser för den enskilde utfor- mas och genomföras tillsammans med honom eller henne (3 kap. 5 §). Av socialtjänstlagens förarbeten framgår att kärnan i det sociala arbetet är själva klientarbetet och då främst det som sker i mötet mellan socialarbetare och klient. En förtroendefull samverkan mel- lan den enskilde och personal och respekten för den enskildes personliga integritet är därför av stor betydelse för kvali- teten. Det är väsentligt att visar lyhördhet och in- levelseförmåga i den enskildes förhållanden samt att denne har insyn i och ett reellt inflytande över de insatser som ges.6 Betydelsen av ett gott bemötande framhålls i förarbetena till bestäm- melsen om äldreomsorgens värdegrund. Värdegrund, förhållnings- sätt, bemötande och etik är viktiga kompetensfrågor eftersom rela- tionen och mötet mellan den äldre personen och personalen har avgörande betydelse för den äldre personens livskvalitet. Vissa äldre personer kan lida av ångest och depression. Personal kan i dessa situationer arbeta för att stödja den äldre personen genom ett gott bemötande, visa empati och skapa trygghet i vardagen. I äldreomsor- gens värdegrund ingår ett gott bemötande i ett värdigt liv. Konkret kan det handla om att en person som är okänd för den äldre personen presenterar sig. Det innebär också att kunna lyssna till den äldre per- sonen, att ta sig att samtala, att ge besked och att hålla överenskomna tider. Ett gott bemötande kräver att samtalen förs på ett språk som den äldre personen förstår och att personalen samtalar med den äldre kvinnan eller mannen. För äldre personer är det oftast särskilt viktigt att ha möjlighet att uttrycka sig på sitt modersmål.7 I detta sammanhang ska även de nationella minoriteternas språkliga och kulturella behov och rättigheter beaktas enligt vad som anges i 18–18 a §§ lagen (2009:724) om nationella minoriteter och minoritets- språk (minoritetslagen). 1996/97:124 s. 52. 2009/10:116 s. 25 ff. Arbetet med äldreomsorgens värdegrund föregicks i vissa delar av en särskild utredare som lämnade förslag på hur bemötande av äldre människor skulle förbättras.8 är bemötande ett av de kompetensområden som tas upp särskilt i förslag på kompetenskrav för undersköterskor.9 Bemötande under placering på hem för vård eller boende (HVB) Bemötandets betydelse framhålls även inom andra delar av social- tjänsten. Enligt allmänna råd är etik och bemötande ett av de områden som bör ingå i introduktion av ny personal, hand- ledning och kompetensutveckling vid hem för vård eller boende (HVB).10 Bemötande hör också till de områden som tas upp i Social- styrelsens kompetensmål för personal i HVB för barn och unga. I dessa mål ingår att uppvisa kunskap om hur normer och attityder kan påverka bemötande av barn och unga i HVB, att kunna beakta skillnader mellan det personliga och det privata i mötet med barn och unga i HVB och att kunna bemöta människor som individer och med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller ut- tryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funk- tionsnedsättning, sexuell läggning och ålder.11 Samtal med barn och synliggörande av normer i med ett hbtq-perspektiv är andra områden där bemötandets betydelse har lyfts fram.12 13.2.2Studier om bemötande inom hälso- och sjukvården Större kvantitativa studier om bemötandets betydelse för resultaten av socialt arbete och social omsorg förefaller inte ha gjorts, varken i eller andra länder, även om bemötandefrågor berörs i många 9Socialstyrelsen (2018). Förslag till nationella kompetenskrav för yrket undersköterska. Redo- visning till regeringen . Dnr 4.1.5-31521/2017, s. 12 och 15. 10HSLF-FS 2016:55, allmänna råd till 5 kap. 3 §. 11Socialstyrelsen (2018). Kompetens för arbete på HVB för barn och unga, s. 33. 12Socialstyrelsen (2018). Att samtala med barn – kunskapsstöd för , hälso- och sjuk- vården och tandvården, se t.ex. s. 34, 38 och 43 och Kunskapsguiden, Att synliggöra normer i social- tjänsten – med ett hbtq-perspektiv: /vald/Webb-utbildningar/Sidor/ Att-synliggora-normer-i-socialtjansten-med-ett-hbtq-perspektiv.aspx (hämtad ). kartläggningar, uppföljningar och utvärderingar inom socialtjänst- området.13 Kunskapsläget är bättre inom hälso- och sjukvården. Där indike- rar svensk forskning att ett positivt och respektfullt bemötande kan ha effekter på patienters sjukdomsupplevelse och därmed tillfrisk- nande. Även om dessa resultat inte avser , och bara kom- mer från en enskild studie, är de intressanta för en förståelse av begrepp som ”positivt bemötande”, ”respektfullt bemötande” och ”kränkande bemötande” och vad dessa kan betyda för den enskilde. Studien genomfördes bland ett slumpmässigt urval av långtids- sjukskrivna patienter. av dessa hade erfarenhet av ett positivt bemötande i hälso- och sjukvården, och drygt en tredje- del av dessa uppskattade att deras återgång i arbete hade underlättats av bemötandet. De som dessutom kände sig respekterade av hälso- och sjukvården angav att det underlättat deras återgång i arbete ytter- ligare. Vidare hade av patienterna erfarenhet av negativt bemötande, och bland dessa upplevde knappt en tredjedel att återgången i arbete hade försvårats av bemötandet. De som dess- utom upplevde sig kränkta angav att deras återgång hade försvårats ytterligare. I ett respektfullt bemötande ingick att patienterna upplevde att hälso- och sjukvårdspersonalen lyssnade på dem, svarade på patien- ternas frågor, tog patienterna på allvar och trodde på dem. Till ett kränkande bemötande hörde att inte bli lyssnad på, att bli behandlat som dum och att bli misstrodd av hälso- och sjukvårdspersonalen.14 13.2.3Hur är bemötandet inom ? Det finns ett betydande intresse för frågor om bemötande inom stora delar av samhället. är inte något undantag från detta. Kommuner och privata utförare arbetar med bemötande som en del av kvalitetsutvecklingen och tar upp bemötande i t.ex. handlingsplaner och kompetensutveckling av personalen. 13Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (2015). Effekt av gott bemötande inom socialtjänst. 14Lynoe, N., , M., , D. et al. (2011). Respectful encounters and return to work: empirical study of long-term sick-listed patients’ experiences of Swedish healthcare. 2011;1:e000246. doi:10.1136/bmjopen-2011-000246. bemötande ställs ofta i brukarundersökningar och andra enkäter, där svaren inte sällan visar en generellt god uppfattning om bemötandet bland dem som haft kontakt med . I Kommuner och Regioners (SKR) nationella brukar- undersökning inom individ- och familjeomsorgen 2019 svarade 85 pro- cent av de tillfrågade att socialsekreteraren visade förståelse för den enskildes situation. Andelen varierade mellan delar av individ- och familjeomsorgen med en andel på inom missbruks- och beroendevården och en andel på inom ekonomiskt bi- stånd. Inom barn- och ungdomsvården var andelen större bland ensam- kommande barn och unga och större bland vårdnadshavare. Samma andelar och mönster går att se bland svaren på frågan om socialsekre- teraren efterfrågar den enskildes synpunkter på hur dennes situation skulle kunna förändras.