sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — En funktion består av flera funktionsområden som samlar arbetet med flera patientgrupper i behov av likartat stöd. Funktionsområden leds av funktionsområdeschefer. Varje funktionsområde består i sin tur av funktionsenheter som leds av funktionsenhetschefer som är ansvariga motparter gentemot patientflödescheferna. Varje funktion har också en FoU-chef och en operativ chef. Utbildning ska i den nya organisationen integreras med vård och forskning i nära samverkan med . Målsättningen är att sjukhuset ska erbjuda ledande utbildningar på samtliga nivåer. Det ska ske i enlighet med gällande regler, riktlinjer och föreskrifter för specifik utbildning. För att säkerställa sammanhållning och ut- veckling av en specialitet utses ett specialitetsansvarigt tema/funktion alternativt patient-/funktionsområde per specialitet där den största delen av specialisterna har sin huvudsakliga verksamhet. Specialitets- ansvar tilldelas patientområdeschef respektive funktionsområdes- chef genom deluppdrag. För varje specialitet ska finnas en ansvarig för ST-läkarutbildning (studierektor) inom utsett tema/funktion/pati- entområde/funktionsområde. Det ska också finnas en första linjens chefsansvar för ST-läkare (). Även detta ligger på de teman/ funktioner och patientområdes-/funktionsområdeschefer som har ett specialitetsansvar. På sjukhusövergripande nivå ska det finnas en sjuk- husövergripande AT-studierektor och AT-chef. Ansvar för utbild- ning på grundnivå och avancerad nivå inklusive verksamhetsintegre- rat lärande () läggs på patientområdes-/funktionsområdeschefer. Detta uppdrag kan delegeras. I ett appendix finns rollbeskrivningar för de tio chefsrollerna inom temaorganisationen och de fem chefsrollerna i funktionsorganisatio- nen. För varje roll beskrivs huvudsakligt uppdrag, ansvar, befogen- heter, arbetssätt och ledning, uppföljning och styrning samt profil. 8.4.4Fortsatt implementering av modellen parallellt med inflyttning till NKS Efter att styrelsen fattat beslut om den nya verksam- hetsmodellen fortsätter arbetet med att implementera modellen, att rekrytera chefer till den nya organisationen och att utveckla det it- stöd som är nödvändigt för att modellen ska fungera. Detta pågår parallellt med förberedelserna inför flytten till NKS. Arbetet delas in i Fas 1, som består av de verksamheter som först ska flytta in på NKS, och Fas 2 som är resterande verksamheter. Rekrytering av chefer och placering av medarbetare i den nya organisationen påbörjas rekryteringen av chefer till de verksam- heter som först ska flytta in på NKS; tema Barn- och Kvinnosjuk- vård, tema Hjärta/Kärl samt funktion Akut, Bild och Funktion. Det är den nya organisationens chefer som kommer att ansvara för den slutliga driftsättningen av NKS. Rekryteringsarbetet ska vara klart till . Även rekrytering av chefer för övriga teman och funk- tioner ska vara klart . Vid styrelsemöte konstaterar styrelsen att ett framgångsrikt rekryteringsarbete har lett till att 270 nya chefer re- kryterats till den nya organisationen. Totalt tillsattes 400 chefer i fas 1. Enligt vad utredningen erfar var en stor andel av de nya cheferna rekryterade internt och flera av dem hade inte tidigare chefserfaren- het. rapporteras att den övergripande tidslinjen har uppdaterats. Rekrytering av chefer och placering av medarbetare i fas 2 planeras vara färdigt . Parallellt med rekrytering pågår ett arbete med att placera in patient- grupper inom de teman som ingår i fas 2. Ett arbete ska också göras där patientflödena ska definieras vad gäller processer, volymer och resursförbrukning. En arbetsgrupp har tillsatts för att ta hand om frågeställningar som rör specialiteterna och deras utveckling i den nya verksamhetsmodellen. I arbetsgruppen ingår representanter från teman, funktioner, och . It-system och digitala styrkort Det pågår också ett projekt för att ta fram digitala styrkort. Styr- korten ska bidra till att göra utfallsdata samt vissa ekonomiska data tillgänglig för patientflödescheferna och på så vis underlätta styrning och uppföljning inom prioriterade områden för respektive patient- grupp. Projektet ska övergå från pilotfas till produktionsfas. Arbete pågår med 23 patientgrupper och 112 utfallsmått. Planen är att it- systemen ska uppdateras utifrån den nya verksamhetsmodellen. En ny masterdatastruktur anpassad för de nya krav som ställs på rapportering och uppföljning i den nya verksam- hetsmodellen ska implementeras för fas 1 och 2. rappor- teras att 12 styrkort har lanserats i fas 1 och 9 styrkort för fas 2. Övergång till nya verksamhetsmodellen samt inflyttning på NKS Arbetet med den nya verksamhetsmodellen delades upp i två faser i syfte att synkronisera arbetet med ny organisation och inflyttning i den nya sjukhusbyggnaden. gick tema Hjärta/Kärl och tema Barn samt några funktioner över i den nya modellen. De var också först med att flytta in på NKS, vilket skedde . gick tema Åldrande och Universitets- laboratoriet över i den nya verksamhetsmodellen följt av tema Cancer, tema Inflammation och Infektion, tema Neuro samt tema Trauma och Reparativ Medicin . Hela Universi- tetssjukhuset arbetade i den nya verksamhetsmo- dellen. De huvudrisker som identifieras handlar om risk för ökad personal- rörlighet på grund av tidspress och förändringar i lokalt ledarskap, lägre tempo i förändringsarbetet och missnöje på grund av den stora utmaning omorganisationen innebär främst för specialitetsgruppen. Ytterligare en risk är att it-systemen inte hinner uppdateras då det visat sig vara en större utmaning än vad som först identifierats. Det finns också en långsiktig risk att begränsningar i it-systemen gör att potentialen i den nya verksamhetsmodellen inte kan realiseras fullt ut. Därutöver identifieras risk för förseningar och att inte attra- hera de bästa externa kandidaterna till chefsjobben. identifieras även arbetsbelastning och ökad stress hos personalen som en risk, när design och planeringsarbete för verksamhetsmodellen ska göras parallellt med produktionen. Även bristande tillgång på strukturerade data tillkommer som risk. 8.4.5Kritik i media mot konsultdriven modell Konceptet värdebaserad vård kritiseras i olika debattartik- lar av bland annat företrädare för läkarförening.16 Kri- tiken handlar bland annat om att modellen lanseras hårt av () och att BCG:s argument för modellen utgår från en felaktig beskrivning av situationen inom svensk sjuk- vård. Kritikerna hänvisar också till internationella studier som visar på tveksam effekt av managementsystem som värdebaserad vård. beskrivs som det sjukhus som är mest radikalt i införande av värdebaserad vård. Som förklaring anges bland annat att sjukhuset valt att anställa en av de tidigare konsulterna från BCG som operativ 16www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2016/11/Dags-for-nyanserad-debatt-om-varde-i- varden/. chef för sjukhuset. BCG beskrivs också ha hoppat över det första steget i vad en managementkonsult gör när den påbörjar ett arbete hos en klient, nämligen analysen av klientens styrkor och svagheter. Konsulterna har i stället valt att marknadsföra en färdig produkt som inte tar hänsyn till det enskilda sjukhusets förutsättningar. De skriver också att konceptet värdebaserad vård bygger på konkurrens och därmed vänder upp och ner på den behovs- och solidaritetsprincip som gäller inom svensk vård. I stället kommer grupper prioriteras utifrån vad som är mest kostnadseffektivt menar kritikerna. I och med att vården allt mer påverkas av personer med andra incitament än det som är viktigt för patienten finns risker för att konflikter uppstår om vilka förändringar av vården som behövs. Risken är att man väljer att förändra saker inte för att det är riktigt och rätt utan för att man är lojal mot modellen. Den största risken är inte att skattepengar hamnar hos managementbolag utan att beslut fattas som raserar vår- den . Utifrån rådande evidens och förutsättningar i svensk sjukvård anser kritikerna att det finns starka incitament för att avbryta införandet av värdebaserad vård på , men även på andra håll i . De menar också att det är dags för de folkvalda att sätta sig in i frågan så att vården inte styrs av modeller utan verklighetsförankring. 8.4.6Politiken vill ha en omstart för meddelade den politiska ledningen i att styrelsen för skulle bytas ut.17 Argumentet var att det var nödvändigt för att ge rätt för- utsättningar för en omstart efter den kritik mot sjukhuset som framförts i media. Den politiska ledningen lyfte i sam- band med detta fram ett antal utmaningar för . Det handlade bland annat om att sjukhusets ekonomistyr- ning inte hållit tillräcklig kvalitet. Här avsågs brister i hantering och kontroll av konsultfakturor. Styrningen av sjukhuset bedömdes också vara otillräcklig. Överanvändning av konsulter hade gjort att medar- betarna inte varit tillräckligt involverade i hur vården skulle bedrivas i det nya sjukhuset. Det hade skapat onödig oro i samband med den 17www.dn.se/debatt/vi-i-alliansen-byter-ut-styrelsen-for-karolinska/. De lyfte också fram betydelsen av bred politisk enlighet i stora projekt. Den politiska ledningen menade att det var en fördel att beslutet om att bygga Nya fattades med bred majoritet och utifrån en gemensam uppfattning om behovet av ett nytt högspecialiserat sjukhus. Det ger stabilitet . Nya Karol- inska har därefter i alltför hög grad blivit ett politiskt debattämne som riskerar att negativt påverka medborgarnas förtroende för den vård som bedrivs. Därför var det viktigt att söka samförstånd kring långsiktiga strategiska frågor. Att tillsätta en ny styrelse var ett led i detta. Oppositionens svar var att en ny styrelse var en nödvändig för- ändring, men det var inte tillräckligt.18 Mer omfattande förändringar krävdes, bland annat föreslog man att en ny sjukhusdirektör skulle tillsättas, att jävsfrågor skulle granskas och att en grundlig analys av länets framtida behov av vårdplatser skulle göras. 8.4.7Den nya styrelsen gör en uppföljning av verksamhetsmodellen utsåg nya ledamöter till styrelsen för . Antalet ledamöter utökades också från fem till sju. Den nya styrelsen gav i uppdrag till styrelsens vårdutskott att göra en uppföljning av den nya verksamhetsmodellen. Syftet var att ge styrelsen kunskap om hur modellen fungerade vad gällde i första hand ledarskap och ansvarsförhållanden i linjen. Uppföljningen skulle ge underlag för förbättringsarbete och belysa eventuella behov av justeringar i modellen. Uppföljningen byggde på styrdokument, med- arbetarundersökning, probleminventering som genomfördes av Stra- tegisk Sjukvårdsutveckling och Produktion (SSVP) med ett 15-tal chefer, forskargruppdialoger med första linjens chefer och medarbetare utan chefsuppgifter, individuella samtal med samtliga temachefer, samt med medarbetare som själva tagit initiativ till att lämna synpunkter samt information från forskare som följt proces- sen med den nya verksamhetsmodellen. De olika uppgifterna som samlats in har sedan värderats i förhållande till varandra. Uppföljningen var klar och presenterades för styr- elsen. 18www.dn.se/debatt/repliker/alliansens-omstart-inte-tillracklig/. Uppföljningen visar att de flesta som vårdutskottet mött accepterar grundtankarna i modellen om att skapa väl fungerande patientflö- den, mätning av patientrelevanta utfall och uppbyggnad av stödjande it-system. Kritiken handlar om brister i hur det har införts i organi- sationen. Den nya verksamhetsmodellen betonar behovet av helhets- syn på verksamheten, men det finns en utbredd uppfattning bland medarbetare att fragmentisering och stuprörstänkande har ökat med modellen. Denna uppfattning finns även bland chefer och bland forskare som följt modellen. Det har också uppstått oklarheter kring ansvar och beslutsfattande, vilket delvis anses bero på den nya verk- samhetsmodellen. Enligt modellen ska beslut fattas så nära patienten som möjligt. Uppföljningen visar att trenden snarare går mot ökad centralisering av beslut, särskilt i ekonomiska frågor. Medarbetarun- dersökningen visade på bristande förtroende för sjukhusledningen, vilket bland annat knutits till den nya verksamhetsmodellen. Styr- ningen av anses i alltför hög ut- sträckning präglas av konsultidéer. Effekter på vårdens innehåll Införande av patientflöden har fått olika konsekvenser för olika pati- entkategorier. För vissa har det inneburit förbättringar men för andra försämringar. I det senare fallet gäller det framför allt multisjuka patienter som varit svåra att placera i rätt patientflöde. Detta kan med- föra sämre vårdkvalitet. Det finns också exempel på teman där de medicinska vårdresultaten utvecklats mer gynnsamt. menar dock att det är alltför tidigt att bedöma de långsiktiga effek- terna av den nya verksamhetsmodellen för den högspecialiserade vårdens vårdkvalitet och kunskapsutveckling. Vad gäller de patient- säkerhetsproblem som rapporterats tycks många bero mer på hög personalomsättning och bristande klinisk kompetens än till den nya verksamhetsmodellen. En särskild riskgrupp vid vårdplatsbrist och snävt avgränsade patientflöden är de multisjuka patienterna. Fre- kventa utlokaliseringar av patienter kan ge negativa effekter på patient- säkerheten. Enligt uppföljningen finns förstalinjechefer som fungerar mycket bra som ledare, men det finns också åtskilliga exempel på sämre fun- gerande chefer. Bland annat har det framförts kritik om kompetens- brister i ledarskapet hos en del av de nya chefer som tillsatts under implementeringen av den nya verksamhetsmodellen. Cheferna upp- lever i sin tur att de har en hög arbetsbelastning och tunga admini- strativa uppgifter. Ett bristande it-stöd bidrar till detta. Det begränsar också möjligheten att följa upp verksamheterna vad gäller vårdkvali- tet och ekonomi samt att arbeta med digitala styrkort. Delade vård- golv med flera operativa verksamhetschefer fungerar ofta bra, men det finns också exempel där det funnits en oklar rollfördelning och bristande samordning. Kompetensflykt oroar medarbetare inom flera verksamheter på sjukhuset. Oron är särskilt stor vid akutmottagningarna. Många med- arbetare och särskilt läkare anser att de fått sämre inflytande över sin arbetssituation och hur arbetet planeras. Den begränsade tillgången på vårdplatser ses som ett stort problem som ökar påfrestningarna i det dagliga arbetet. Utvecklingen vid sjukhuset uppfattas av många som negativ. Övergången till den nya verksamhetsmodellen är en del av detta, men sannolikt också de övriga stora förändringar som ge- nomförts, som den nya sjukhusbyggnaden och det förändrade vård- uppdraget. Många talar om en tystnadskultur. De administrativa upp- gifterna har ökat markant både för chefer och medarbetare, det finns en större administrativ överbyggnad och en resurskrävande mötes- och projektkultur. Trots målet om patienten först går utvecklingen åt motsatt håll enligt vissa. De administrativa uppgifterna tar allt större utrymme på bekostnad av tid för patienter. Det finns också en ut- bredd kritik, framför allt bland läkare, mot uppdelningen av medi- cinska specialiteter på flera teman eller patientområden. Företrädare för utbildning på grund-, AT- och ST-utbildning för läkare är oroliga över utbildningens position på sjukhuset. Det beror dels på det ändrade uppdraget för , dels på svårig- heter att mobilisera tillräckliga handledarresurser. Den kliniska forsk- ningen är stark och det finns goda förutsättningar i form av teknik och lokaler för avancerad forskning. Men flera är bekymrade över återväxten bland kliniska forskare. Styrelsen behöver vara mer enga- gerad i utvecklingen av klinisk forskning vid sjukhuset. Forskning- ens kvalitet måste också följas bättre. Relationerna till är avgörande. Många oroar sig för sjukhusets ekonomiska situation och vilka kon- sekvenser det kan få. Problemen anses bland annat bero på att första- linjens chefer saknar full insyn i de egna enheternas ekonomi. Där- utöver anses det ökade antalet organisatoriska enheter i sig vara kostnadsdrivande. Styrelsen för beslutade om ett antal åtgärder med anledning av uppföljningen av verksam- hetsmodellen. Sjukhusdirektören gavs i uppgift att vidta åtgärder för att förtydliga ansvar och delegation på olika beslutsnivåer i organi- sationen. Särskilt skulle rollen verksamhetschef enligt hälso- och sjukvårdslagen belysas. Sjukhusdirektören fick också i uppdrag att utifrån både verksamhetsmässiga och ekonomiska skäl göra en fort- satt översyn av organisationen kring patientflöden och medicinska specialiteter. Särskilt skulle möjligheterna att minska uppdelningen av medicinska specialiteter på olika teman/patientområden ses över. Med anledning av detta har flera förändringar genomförts i verk- samhetsmodellen. Teman och funktionsområden ligger fast, men antalet patientflöden har minskats. Från finns ett 80-tal patientflöden. Antalet chefer i organisationen har minskat från drygt 900 till cirka 680 chefer. Rollen som verksamhetschef är tydliggjord i verksamhetsmodellen. Varje patientflöde har en medi- cinsk chef och en omvårdnadschef. Enligt den nuvarande sjukhus- direktören har ambitionen varit att tydliggöra vem som ansvarar för vad i organisationen och därmed minska gråzonerna när det gäller ansvar och mandat. Sjukhusdirektören menar dock att det alltid kommer att finnas gråzoner, det är svårt att ta bort dem helt. har också arbetat med informationsförsörjningen till första linjens chefer och enligt sjukhusdirektören finns it-system på plats. Patientsäkerhet ingår som en del i det löpande kvalitetsarbetet på sjukhuset. Ambitionen är fortsatt att arbeta med ständiga förbätt- ringar och anpassa modellen utifrån behov. Utredningen har tagit del av den senaste medarbetarenkäten för sjukhuset. Syftet med medarbetarundersökningen är bland annat att undersöka den psykosociala arbetsmiljön och ge stöd i förbättrings- arbete. Resultatet ska ligga till grund för verksamheternas strategiska arbetsmiljö- och hälsoarbete. En jämförelse med 2017 visar att total- index gått upp från 70 till 71 (av 100). Medarbetarindex har ökat från 73 till 74 medan ledarskapsindex ligger kvar på 75. Kompetensut- vecklingsindex som var nytt i undersökningen låg på 70. De högsta värdena noteras för meningsfulla arbetsuppgifter, motivation i arbetet och att cheferna behandlar medarbetarna med respekt. Lägst värden noteras för inflytande över planeringen av arbetet, rimlig arbetsbe- lastning, stolthet över att arbeta på och förtroende för sjukhusets ledning (sjukhusdirektör och led- ningsgrupp). Förtroendet för ledningen har dock ökat (från 35 till 41). Siffrorna i enkäten är i regel något lägre bland läkarna än bland sjuksköterskor, undersköterskor och övriga. Idetta avsnitt går utredningen dels igenom styrningen av NKS-pro- jektet och hur det är kopplat till övriga beslut om förändringar inom hälso- och sjukvården i Region , dels de kontrollmekanis- mer på regional och nationell nivå som och på olika nivåer har aktualiserats i processen. I avsnittet går utredningen också igenom användandet av process- och organisationsstöd. Besluts- och genomförandeprocessen för att planera, upphandla och bygga det nya har pågått . Starten för det nya var 2001, formgivnings- tävlingen utlystes och vinnare utsågs , upphandlingen på- börjades och tilldelningsbeslut fattades 2010, byggnationen De första verksamheterna flyttade in i sjukhuset 2016 och den sista inflyttningen genomfördes . Proces- sen för att fastställa verksamhetsinnehållet och genomföra föränd- ringarna vid har också varit lång. fastställdes det slutliga verksamhetsinnehållet för sjuk- huset. Genomförandet av förändringarna i planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) pågår fortfarande. Den nya verksamhetsmodellen och omorganisationen på genom- fördes däremot på . De första stegen togs /15, modellen beslutades och infördes etappvis i verksamheten och skulle vara införd på hela sjukhuset 2017. Under processens gång har många beslut och delbeslut fattats som krävt ett långsiktigt perspektiv. har de politiska majo- riteterna varierat och organisationen av projektet förändrats . universitets genomlysning av beslutsprocessen beslutade att genomföra en oberoende genomlysning av beslut rörande projektet att uppföra ett nytt universitetssjukhus i och dess konsekvenser. I uppdraget ingår bland annat att belysa förberedelser, utformning och utfall av fattade beslut. Särskilt nämns de beslut som gäller . Granskningen omfattar beslutet att bygga ett nytt universitetssjuk- hus, genomförandet av projektet, finansieringsmodell, verksamhets- innehåll, driftsättning och avtalsförvaltning. En oberoende utvärder- ing bedöms kunna ge värdefull kunskap inför framtida beslut om utbyggnader av hälso- och sjukvården i en kraftigt växande region. Uppdraget gick till . slöt ett avtal med om uppdragsforskning. Projektet är förlagt på Statsvetenskapliga insti- tutionen och sträcker sig från till . har tre delrapporter publicerats. Den första delrapporten av- såg de tidiga besluten om ett nytt universitetssjukhus och valet av OPS. Den andra delrapporten beskriver de beslut som därefter fattades vad gäller OPS och verksamhetsinnehållet vid sjukhuset. Den tredje delrapporten beskriver processer kring bland annat tilläggsavtal. Frå- gor kring styrning och organisering är centrala i rapporterna. Slutsatser om styrning och organisering lyfter i delrapporterna fram som ett så kallat mega-projekt, det vill säga ett stort, kostsamt och komplext projekt med en omfattande förändringsambition. Kom- plexiteten i mega-projekt består ofta i att en stor mängd aktörer med ofta motstridiga behov och intressen berörs av projekten vilket kan leda till konfliktfyllda beslutsprocesser. kon- staterar att politiken har varit drivande i visionen, men också i val av och beslut om lösningar liksom i själva organiseringen av NKS-pro- jektet. I den tidiga projektfasen fanns en betydande samsyn på politisk nivå om vision och inriktning för det nya sjukhuset. Lite längre fram i projektet, när OPS lyftes upp som finansieringslösning, minskade den politiska samsynen. Projektet kom i samband med detta att orga- niseras närmare den politiska ledningen genom en relativt självstän- dig enhet under ett politiskt utskott till . Sådana organisatoriska speciallösningar är enligt inte ovanliga när det gäller megaprojekt och handlar om att handlings- kraft (effektivitet) prioriteras framför bred förankring (legitimitet) av projektet. Genom att delegerade beslutsman- dat i ett stort antal frågor till utskottet koncentrerades också an- svaret för och inflytandet till särorganisationen. Detta tenderar att bidra till att den politiska kontrollen av hur ärenden bereds ökar, som andra enheters möjlighet att påverka arbetet minskar. Det kan också innebära att etablerade rutiner för ärendehantering, samordning och kvalitetssäkring frångås, vilket gör att frågor kan bli för ensidigt belysta. När graden av tillträde till beslutsprocessen minskar, ökar också risken för eventuella konflikter. uni- versitet lyfter också fram exempel på mikrostyrning eller informell styrning i projektet, där tjänstemän upparbetar nära kontakter med politiker och därigenom läser av politiska signaler, anteciperar och agerar utifrån detta. Beredningen av OPS-frågan är ett sådant exempel. pekar också på att den organiserande par- ten, vilket i var den politiska ledningen, å ena sidan måste hitta en lämplig balans mellan att driva processen effektivt och åandra sidan förankra projektet hos berörda aktörer för att värna legitimiteten. På samma sätt som bildandet av den särskilda förvalt- ningen för var uttryck för politik, var nedläggningen av samma förvaltning också det. Nedläggningen föregicks av stark kritik från två aktörer som hållits utanför processen: Uni- versitetssjukhuset och . Politikens beslut att avvakta med beslutet om verksamhetsinnehåll för påverkade också möjligheten för övriga sjukhus att planera sin verksamhet och att planeringen för hela regionens hälso- och sjukvård kom att tappas bort under den första delen av .