sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — visar utifrån utredningens genomgång på betydelsen av långsiktighet och helhetssyn i det politiska beslutsfatt- andet och i den politiska styrningen av förändringsprocessen. Det visar också på komplexiteten med omfattande förändringsprojekt som pågår . Besluten om inriktningen för en ny hälso- och sjukvårdsstruktur, verksamhetsinnehållet för NKS respektive beslutet om OPS visar på detta.4 Enligt fullmäktiges inriktningsbeslut om en ny hälso- och sjukvårdsstruktur för skulle genomförandebesluten fattas successivt och integreras i det årliga budgetarbetet. Utred- ningens genomgång i kapitel 8 visar dock att inte arbetade vidare med att utveckla, planera och genomföra förändringar i övriga delar av sjukvårdsstrukturen. I stället lades fokus på planering och byggande av det nya . Det uttalades tidigt, både från och landstingsdirek- tören, att verksamhetsinnehållet för det nya skulle beslutas sent. Detta fastställdes genom beslut i fullmäktige. Förutsättningarna för en samordnad planering av hälso- och sjuk- vården påverkades därmed. 2011, efter inriktningsbeslutet, fattade fullmäktige beslut om satsningen på Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) och en samordnad process för hälso- och sjukvårds- 4För närmare beskrivning och referenser, se kapitel 8. planeringen där också NKS ingick. Därmed fanns återigen förutsätt- ningar för en samordnad och långsiktig process. Beslutet kom dock sent, vilket medfört att planering och investeringar i övriga sjuk- vårdssystemet försenats. Det har också fått konsekvenser för Karol- inska utflytt av vård utifrån det nya uppdraget. Upphandlingen och beslutet att gå vidare med endast en anbuds- givare i upphandlingen av byggnationen genom en OPS är ytterligare ett exempel på vikten av långsiktigt hållbara processer. Vid sidan av argumentet att OPS var en metod för riskhantering bedömdes att konkurrensen skulle komma att bli starkare vid en OPS jämfört med traditionell upphandling. Detta eftersom OPS bedömdes attrahera internationellt intresse. I den interna beredningen i be- dömdes dock konkurrenssituationen något annorlunda och det fram- fördes farhågor att konkurrensen skulle kunna bli svag. När fullmäk- tige fattade beslut att genomföra upphandling av byggnationen ge- nom OPS formulerades en förutsättning för att gå vidare i processen att tillräcklig konkurrens uppnåtts (LS 08084-0429). Endast ett före- tag ansökte om prekvalificering i upphandlingen. I detta läge beslu- tade att tillräcklig konkurrens uppnåtts. Anbudet höll sig inte inom den av fullmäktige beslutade ramen och den efter- följande förhandlingen ledde till överenskomna besparingar om genom förändrade materialval och minskade ytor. Genom att gå vidare med endast en anbudsgivare följdes inte det ursprungliga beslutet fattat i (Landstings- revisorerna 2010). I vilken mån detta har inneburit negativa ekono- miska konsekvenser för har inte bedömts ligga inom denna utrednings uppdrag. Komplexa och långsiktiga förändringsprocesser ställer krav på sam- ordning och samverkan. En viktig part i detta är professionerna, och en viktig aspekt är hur de involverats i planeringen av den nya sjuk- husbyggnaden, sjukhusets verksamhetsinnehåll och den nya verk- samhetsmodellen. Utredningen konstaterar att det finns skilda upp- fattningar om i vilken omfattning professionerna har varit delaktiga under processen. Medan beskriver att ett 1 000-tal personer varit involverade i planeringen av sjukhuset, pekar andra källor (bland annat ) på att professionerna inte varit delaktiga i tillräcklig grad. Utredningens bild utifrån intervjuer med företrädare för personal- organisationerna vid och en genom- gång av dokumentation från samverkan är att personalorganisation- erna har fått möjlighet att lämna synpunkter på sjukhusbyggnaden, verksamhetsinnehållet och verksamhetsmodellen. Vad utredningen erfar har det dock skett i ett förhållandevis sent skede, i vissa fall kort innan beslut fattats när möjligheterna till påverkan och delaktighet är små. Detta påverkar möjligheterna att omhänderta synpunkterna. Synpunkterna från personalorganisationerna skiljer sig också åt. har varit mycket kritiska till förslag till verk- samhetsinnehåll och verksamhetsmodell har varit mer positiva till förändringarna. Företrädare för menar att samverkan förbättrades när tog över ansvaret för verksamhetsinnehållet. Det finns dock en sam- stämmig uppfattning hos personalorganisationerna att det krävs både vilja till samverkan och lyhördhet hos ledningen för att förändringar ska lyckas. Enligt den genomlysning av som gör på uppdrag av Region har förändrings- viljan hos såväl den politiska ledningen, projektledningen och senare även sjukhusledningen varit starkare än viljan till samverkan och lyhördhet. 9.3.6Användningen av externt konsultstöd har varierat i typ och omfattning Förändringen av hälso- och sjukvårdsstrukturen i Region och byggandet av ett nytt universitetssjukhus har varit en lång och komplex process. I flera delar har det krävt kompetens vid sidan av den egna organisationens expertis. Ett sätt att stärka den egna kom- petensen är att ta in externt stöd i form av konsulter. Utredningens genomgång visar att användandet av process- och organisationsstöd skiljer sig åt i besluts- och genomförandeprocesserna för upphand- ling och byggnation av NKS, verksamhetsinnehåll för NKS respek- tive den nya verksamhetsmodellen vid Universitetssjuk- Stödets omfattning varierar också liksom vilken aktör som varit beställare av stödet.5 har tagit in extern expertis på flera områden. Detta gäller exempelvis inköp av tekniska konsulttjänster i samband med utredning av förutsättningarna för att bygga ett nytt universitets- sjukhus, stöd vid genomförande av riskanalyser och stöd kring den ekonomiska modellen i projektavtalet som reglerar veder- lag till projektbolaget. Inom andra områden har konsultstödet mer haft karaktären av allmän förstärkning av den egna organisationen. Ett område där man så vitt utredningen erfar inte använt sig av externt stöd på motsvarande sätt är förändringen av hälso- och sjuk- vårdsstrukturen i länet. Externt konsultstöd förefaller också ha varit avgörande i vissa vägvalsbeslut i projektet. Vid valet av OPS som upphandlings- och genomförandeform av NKS finns det i de underlag utredningen fått ta del av endast två underlag som förordar OPS. Båda dessa underlag är analyser genomförda av externa konsulter. I de två interna utred- ningar som lät genomföra, SNUS (LS 0201-0049) redo- visades 2002 och 3S (LS 0409-1729) redovisades 2004, gjordes bedöm- ningen att OPS-modellen inte skulle användas. Även i den följande interna beredningen av de externa underlagen gjordes bedömningen att det trots omfattande utredning av frågan inte på objektiva grun- der gick att avgöra om OPS skulle skapa värde för jäm- fört med traditionell upphandling (LS 0804-0429). Valet av genom- förandeform lämnades till beslut på politisk nivå. Ur styrningssynpunkt uppfattar utredningen att externt konsult- stöd i vissa fall visat sig vara en utmaning. Ett exempel på detta är upphandlingen av IKT som fick avbrytas 2012. Konsultanvändningen vid denna upphandling var enligt vad utredningen erfar omfattande. Landstingsrevisorerna (2014) identifierade brister i underlagen och gjorde bedömningen att det är angeläget att uppmärksamma risker med användning av konsulter för att undvika oönskade konsekvenser. Utredningen konstaterar att det externa konsultstödet har varit mycket omfattande i arbetet med den nya verksamhetsmodellen för . Konsulter, särskilt från ett konsult- bolag, bedöms ha haft en drivande roll inför beslutet att införa värde- baserad vård och en ny verksamhetsmodell på sjukhuset samt i att genomföra själva förändringen. En tidigare konsult vid det anlitade 5För närmare beskrivning och referenser, se kapitel 8. konsultbolaget anställdes som hög chef med ansvar för att driva för- ändringen på sjukhuset. Internrevisorn vid Universitets- sjukhuset har i en granskning beställd av ledningen för sjukhuset gått igenom konsultanvändningen. Granskningen (K 2017:5710) visar bland annat att risker för oegentligheter inte fångats upp i sjukhusets risk- analyser, att konsultbolaget lånat ut konsulter gratis för att stötta i arbetet med värdebaserad vård och att sjukhuset därefter slutit avtal med konsultbolaget för fortsatt arbete med värdebaserad vård och ny verksamhetsmodell. Den tidigare konsult som anställdes som pro- duktionsdirektör vid sjukhuset medverkade i upphandlingsprocessen och poängsättning av konsultleverantörer samt vid tilldelningsbeslut till det bolag konsulten kom ifrån. Bolaget har enligt revisionsrap- porten också använt taktisk prissättning för olika konsultkategorier och fakturor saknar specifikationer. 9.4Exemplet NKS – verksamhetsinnehåll och förändring av hälso- och sjukvårdsstrukturen 9.4.1Det nya innebär förändringar i hela hälso- och sjukvårdsystemet Beslutsprocessen för ett nytt universitetssjukhus startade med att lät genomföra två utredningar. Den första (benämnd SNUS) tillsattes 2001 och avsåg inriktning och lokali- sering av ett nytt universitetssjukhus i . Den andra (be- nämnd 3S) tillsattes 2003 och skulle fortsätta utredningen av dels inriktningen för ett nytt universitetssjukhus i , dels hur sjuk- vårdsstrukturen i länet skulle utformas och förverkligas. Båda utred- ningarna betonade att utvecklingen av ett nytt högspecialiserat uni- versitetssjukhus måste gå hand i hand med förändringar i andra delar av hälso- och sjukvårdssystemet. Konkreta förslag presenterades både kring det nya och för hälso- och sjukvårds- strukturen i länet. 3S-utredningen gick igenom profilområdena för respektive sjukhus och gav konkreta förslag på var olika typer av vård bör bedrivas. Även närsjukvården hanterades. Redan tidigt kon- staterades alltså att det nya högspecialiserade var en del av en helhet och måste planeras i relation till övrig hälso- och sjukvård i länet, ända ut till närsjukvården. Även landstingsrevi- sorerna pekade på detta. Utifrån SNUS och 3S fattade 2005 ett in- riktningsbeslut om ny hälso- och sjukvårdsstruktur för . Beslutet låg helt i linje med utredningarnas förslag, det vill säga att koncentrera den högspecialiserade vården till Karol- inska , att flytta ut specialiserad vård från Karol- inska till , och samt att utveckla närsjukvården. Genom- förandebesluten om en förändrad sjukvårdsstruktur skulle ske suc- cessivt och så långt som möjligt integrerat i förändringsbesluten i det årliga budgetarbetet enligt en föreslagen tidplan. Genom inriktnings- beslutet fanns förutsättningar att genomföra förändringar utifrån ett helhetsperspektiv där utvecklingen av Universitetssjuk- huset genomfördes parallellt med förändringar i det övriga hälso- och sjukvårdssystemet. Processen kom dock i praktiken att se annor- lunda ut. 9.4.2Verksamhetsinnehållet för NKS ska beslutas sent Efter att arkitekttävlingen för det nya var klar startade planeringen. Uppdraget var att planera och genomföra byggnation av NKS och att bestämma sjukhusets verksamhetsinne- håll. Ett projektprogram (SLL 2007) togs fram som skulle utgöra styrdokument för det fortsatta projektarbetet. I projektprogrammet betonas att det är för tidigt att föreslå verk- samhetsinnehåll för NKS vad gäller sjukvård, forskning och utbild- ning. Det bör av flera skäl ske . Ett skäl som an- gavs var den snabba medicinska och tekniska utvecklingen och att högspecialiserad vård är ett föränderligt begrepp som nödvändigtvis inte är detsamma då NKS ska tas i full drift 2018. Ett annat skäl som lyfts fram var att förändringar inom landstings sjuk- vårdsstruktur kunde påverka NKS uppdrag. En generell och flexibel byggnad medgav att verksamhetsinnehållet fastställdes sent. Lands- tingsfullmäktige ställde sig bakom detta och beslutade att landstings- styrelsen skulle återkomma med förslag till verksamhetsinnehåll för det nya (LS 1003-0255). I senare beslut i full- mäktige skjuts beslutet om verksamhetsinnehåll fram ytterligare i tiden.6 Detta trots att det uttrycktes en enighet hos olika aktörer att NKS inte kan ses isolerat utan som en del av sjukvårdssystemet. Utredningen bedömer att beslutet att skjuta på fastställande av verk- samhetsinnehållet för det nya innebar att förut- sättningarna för ett helhetsperspektiv på utvecklingen av en ny hälso- och sjukvårdsstruktur försämrades. Argumentet i projektprogrammet att förändringar i länets övriga sjukvårdsstruktur kunde påverka NKS uppdrag visar på en slags moment 22-situation. Verksamhetsinne- hållet för NKS ansågs vara beroende av hur sjukvårdsstrukturen i länet utvecklades, som förändring i sjukvårdsstrukturen förut- satte att man kände till verksamhetsinnehållet för NKS. Det visar enligt, utredningens bedömning, på att helhetsperspektivet i prakti- ken var bristfälligt trots att inriktningsbeslutet talade för en helhet. Genom beslut att skjuta på beslutet om verk- samhetsinnehåll påverkades planeringen av den övriga hälso- och sjukvårdsstrukturen i länet. 9.4.3Parallell process för Framtidens Hälso- och sjukvård startar När det första förslaget till övergripande verksamhetsinnehåll för NKS presenterades 2009 framfördes kritik från olika aktörer om att förslaget var alltför övergripande och därmed svårt att ta ställning till.7 En återkommande synpunkt från olika aktörer var att NKS sam- band med och påverkan på den övriga hälso- och sjukvårdsstruk- turen måste tydliggöras. var särskilt kritiska. De hade fått i uppdrag av hälso- och sjukvårdsnämnden att analysera och konkretisera den framtida hälso- och sjukvården i utifrån behov och finansiella resurser. Analysen och förslagen skulle framför allt fokusera på förändringar till följd av den demografiska utvecklingen och tillkomsten av NKS. Uppdraget blev starten för arbetet med Framtidens Hälso- och sjuk- vård (FHS) och kan ses som ett sent svar på inriktningsbeslut om ny hälso- och sjukvårdsstruktur. I underlaget till beslut om övergrip- ande verksamhetsinnehåll för NKS (LS 1003-0255) framhålls att bygg- andet av och innehållet i NKS innebär att hela hälso- 6För närmare beskrivning och referenser, se kapitel 8. och sjukvårdsstruktur påverkas. Det ställer krav på en sammanhållen planering och ett genomförande som beaktar olika samband och relationer. Fullmäktige beslutade att uppdra till att före utgången av 2011 fastställa ett mer preciserat verksamhets- innehåll för NKS samt hur verksamheten ska organiseras i förhållande till övrig befintlig hälso- och sjukvårdsverksamhet. Därmed kan det sägas att det återigen fanns förutsättningar för att få ett helhetsper- spektiv på utvecklingen av hälso- och sjukvårdsstrukturen i . Detta gjordes emellertid efter att startade och det skulle dröja innan ett förslag till preciserat verk- samhetsinnehåll för NKS skulle presenteras. Vidare fanns det otyd- ligheter om organisationen för samordning mellan och planeringen för Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). Arbetet pågick parallellt. Den bristande samordningen hade redan fått kon- sekvenser för planering och investering i övrig hälso- och sjukvård i länet vilket exempelvis noteras genom förseningar i investeringar och byggnation vid andra sjukhus. Det innebar också att tidplanen för blev mer pressad i förhållande till planerad inflyttning 2016. 9.4.4Karolinska får ansvaret för NKS och arbetet knyts till Framtidens Hälso- och sjukvård När 2011 beslutade om planen för Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) beslutade de också att styrelsen för skulle få ansvaret för NKS och im- plementeringen av verksamheten . I detta låg ansvaret att precisera verksamhetsinnehållet för NKS och att planeringen av verksamhetsinnehållet skulle förhålla sig till FHS. Väsentliga föränd- ringar av verksamhetsinnehållet skulle fastställas av landstingsstyrel- sen. Anledningen till beslutet var bland annat kritik från hälso- och sjukvårdsförvaltningen mot och att aktivt arbetat för att få ta över ansvaret. Beslu- tet innebar att på lades ner och att det i stället inrättades ett centralt programkontor för Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) och ett lokalt programkontor på Karol- inska . , som dittills hållits på avstånd från , fick genom beslutet ansvaret för frågan om att definiera vilken vård som skulle bedrivas på sjukhuset. Till skillnad mot , som hade en mer förutsättningslös ansats och inte utgick från den befintliga vårdsstrukturen, utgick Karol- inska från den befintliga vården på sjukhuset. Huvudfrågan var vilken vård som skulle vara kvar på sjukhuset, vilken vård som kunde flyttas över till andra vårdgivare och i vilken omfattning.8 Det fanns enligt utredningens bedömning flera utman- ingar med detta. Dels kan det vara krävande att be den egna perso- nalen att överväga flytt av den vård de arbetade med, dels kan det vara svårt att bedöma vilka aktörer som skulle kunna ta emot den vård som skulle flyttas ut. kon- staterade redan i ett tidigt skede att det saknades tillräckliga underlag om vårdplatser och att det fanns för få vårdplatser på NKS. Om det berodde på att de ursprungliga beräkningarna hade brister eller om det berodde på att hade en bredare definition av vårdinnehållet på NKS är för utredningen oklart. Det bedöms dock ha fått konsekvenser för den pågående investeringen i det nya sjukhuset. Behovet av ytterligare vårdplatser innebar att ytorna i det nya sjukhuset utökades. En delförklaring är ändrade pro- gnoser över befolkningsökningen i länet men så vitt utredningen erfar var orsaken även att befintlig verksamhet skulle kunna inrymmas i det nya sjukhuset. En fråga som uppstod när tog över ansvaret för verksamhetsinnehållet var vad som räknades som hög- specialiserad vård. inriktning för NKS var ett litet högspecialiserat sjukhus med en viss andel specialiserad vård. Någon bassjukvård skulle inte bedrivas på sjukhuset. Sjukhusets hög- specialiserade uppdrag förutsatte samarbete med andra vårdgivare. lämnade ett för- slag till verksamhetsinnehåll till Programkontoret för FHS för syn- punkter.9 bedömning var att an- delen högspecialiserad vård på NKS skulle öka från till genom förslaget. Bedömningen från Programkontoret för 8Enligt utredningens intervjuer med företrädare för . 9För närmare beskrivning och referenser, se kapitel 8. FHS var att andelen högspecialiserad vård på NKS endast uppgick till 15–. För lite högspecialiserad vård hade överförts från till NKS enligt Programkontoret. Det innebar i sin tur att det krävdes större investeringar i än vad som ansågs nödvändigt om vården i stället förlades till NKS. Vad utredningen erfar fanns det, efter att startade, olika uppfattningar om den mest centrala delen i visionen och inriktningen för NKS – den högspecialiserade vården. Detta är i sin tur nära kopplat till bedömningen av investeringsbehov och för- utsättningar för utbildning, forskning och utveckling. 9.4.6Verksamhetsinnehållet på NKS fastställs först Arbetet med att ta fram förslag till verksamhetsinnehåll för NKS påbörjades . Ett första övergripande förslag till verksamhets- innehåll fanns framme 2009. 2010 fick i uppdrag att presentera ett förslag till verksam- hetsinnehåll. Något beslut om verksamhetsinnehåll fattades dock inte 2011. I stället övergick ansvaret för verksamhetsinnehållet till som presenterade ett första för- slag 2013. Detta förslag bearbetades ytterligare. Verksamhetsinnehållet för togs därefter upp 2017 för beslut i . Anledningen var att föreslagit väsentliga förändringar i verksamhetsinnehållet vid sjukhuset. Den icke högspecialiserade vård som utförs på ska utföras av andra vårdgivare. En del av vården överförs till andra akutsjukhus och vård- samverkan med andra vårdgivare förstärks. Avgörande för tempot i processen är bland annat kapacitetsutbyggnad hos de framtida mot- tagarna. efter att processen kring verksamhetsinnehållet för NKS startade fastställde alltså verksamhetsinnehållet för . Då hade stora delar av verk- samheten redan flyttat in på NKS. Av beslutet framgår att processen inte är klar, utflyttningen av vård till andra vårdgivare i nätverkssjuk- vården måste fortgå. Hur tidplanen för detta ser ut framgår inte. Detta visar enligt utredningen på de utmaningar som finns i planering och genomförande av större strukturförändringar inom hälso- och sjuk- vården. 9.4.7Förutsättningarna för utbildning och forskning har försämrats Det högspecialiserade uppdraget för NKS liksom den nära integra- tionen mellan vård, klinisk forskning, utveckling och utbildning fanns med redan i de första planerna för ett nytt universitetssjukhus. Visionen omfattade också centrum för Life science och satsningar på så kallade centers of excellence. Detta låg i linje med de behov och mål som ledning uttryckte. SNUS-utred- ningen pekade dock på att en högspecialiserad inriktning innebar att grundutbildning av studenter måste ske på fler ställen där patienter med vanliga folksjukdomar togs om hand. Detsamma gällde den kliniska forskningen som är i behov av ett brett patientunderlag. I samband med fullmäktiges inriktningsbeslut om ny hälso- och sjukvårdsstruktur 2005 gavs ett uppdrag att utreda hur ett universi- tetssjukvårdssystem där utbildningen förlades till olika vårdgivare i länet skulle kunna se ut. Uppdraget skulle genomföras i nära sam- verkan med . Resultatet av arbetet var bland annat förslag om ny struktur för universitetssjukvård i och en ökad samverkan mellan och Karo- linska förbättra förutsättningarna för en gemensam strategisk och långsiktig utbildningsplanering. I de efterföljande politiska besluten om verksamhetsinnehåll för NKS har forskning och utbildning samt betydelsen av ett nära samarbete med Karol- inska Institutet återkommande lyfts fram. I utredningens intervjuer med företrädare för Insti- tutet framgår att vid ett antal tillfällen framfört att det inte tagits tillräckliga hänsyn till förutsättningar för forskning och utbildning i beslut om verksamhetsinnehåll för och i arbetet med Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). Det har enligt inte gjorts tillräckliga konsekvensanalyser för hur forskning och utbildning påverkas av för- ändringarna och av införande av vårdval. som investeringar har gjorts i bland annat Bioclinicum vid NKS har vårdinnehållet i smalnats av både vad gäller diagnoser och patientunderlag. Det kraftigt minskade intaget till intensivakuten är en del i detta. har det fått negativa konsekvenser för bland annat utbildning för läkare och sjuksköterskor. Utbildning är nära knutet till forskning och kommer även forskningen att på- verkas negativt menar . Redan nu finns exempel på forskare som fått forskningsanslag och som påverkas av föränd- ringen. Förändringar som enligt varit positiva, som till exempel etableringen av Akademiskt specialistcentrum ris- kerar enligt hotas av beslut om införande av fler vårdval. Vad utredningen erfar har visionen om en nära integration mellan vård, utbildning, klinisk forskning och utveckling vid det nya uni- versitetssjukhuset ännu inte realiserats i alla delar. iutvecklingen av Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). Trots att det tidigt flaggades för att det var viktigt att analysera hur förutsätt- ningarna för utbildning och forskning bäst skulle tillgodoses tycks förutsättningarna ännu inte vara på plats. De problem med en gemen- sam strategisk och långsiktig planering som beskrevs före- faller i väsentliga delar fortfarande vara aktuella. 9.4.8Investeringar i övriga delar av hälso- och sjukvårdssystemet De tidiga utredningarna SNUS och 3S identifierar att en förutsätt- ning för att förändra verksamhetsinnehållet på Universi- tetssjukhuset och skapa ett nytt högspecialiserat universitetssjukhus med förändrade patientflöden som följd är att det genomförs inve- steringar i övriga delar i länets hälso- och sjukvård.