sou · H8B347 · 2020-08-26 00:00:00 — Beslut om åtgärder ska grunda sig på ett så bra och tillförlitligt under- lag som möjligt. Evidens kommer från vetenskapliga studier om in- satsers effekter. Eftersom det långt ifrån finns evidens för alla insat- ser som används i socialt arbete får man i dessa fall stödja sig på andra källor som säger något om nyttan med insatserna. Det viktiga är att vara öppen med vilken kunskap som finns om insatserna och att följa upp resultatet för de enskilda individerna. ger vägled- ning på Kunskapsguiden om hur professionen kan värdera den kun- skap som finns. Om evidensbaserad praktik: verksamhetsutveckling/evidensbaserad-praktik/evidensbaserad-praktik/ (hämtad ). 10Socialstyrelsen (2015). Om vård- och omsorgstagares delaktighet. 11Socialstyrelsen (2003). Brukarmedverkan i kunskapsutveckling, s. 31. Kunskap och erfarenheter från profession och brukare kan bli be- prövad erfarenhet. Detta är kunskap som bygger på goda exempel där kunskaper från profession och brukare har synliggjorts, värderats och systematiserats genom uppföljning, dokumentation, kritisk gransk- ning och spridning. Beprövad erfarenhet förutsätter systematisk upp- följning.12 Genom beprövad erfarenhet kan nya arbetssätt och metoder ut- vecklas och professioner kan bli medskapare av kunskap och på så vis bygga professionalitet. 14.1.3Överenskommelse om stöd till evidensbaserad praktik –2015 fanns en överenskommelse mellan regeringen och Kommuner och Regioner (SKR) som avsåg stöd till evi- densbaserad praktik för god kvalitet inom . Den hade som övergripande mål att brukarna skulle få ta del av insatser som bygger på kunskap från forskning, den professionelle expertisen och brukarnas erfarenheter. Över tid kom överenskommelsen att om- fatta barn-, ungdoms-, och missbruksvård samt stöd till personer med funktionsnedsättning. Vidare ingick insatser för e-hälsa. Syftet var att hela efter hand skulle arbeta evidensbaserat.13 Statskontoret hade i uppdrag att utvärdera överenskommelsen. Av rapporten framgår bl.a. att ett första steg mot en evidensbaserad praktik har tagits men att ny kunskap inte systematiseras tillräckligt, att det saknas processer för att inhämta synpunkter från brukare, att professionen inte involveras i en läroprocess samt att kopplingen till forskning behöver stärkas. Statskontoret pekar också på att privata utförare inte omfattats tillräckligt av överenskommelsen.14 12Skolverket (2013). Forskning för klassrummet – vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet i praktiken, s. 12 f. 13Regeringskansliet (2009). Överenskommelse för mellan och Kommuner och Landsting om Plattform för evidensbaserad praktik i . Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde nr III:3. och (2010). Platt- form för arbetet med att utveckla en evidensbaserad praktik i – en överenskom- melse mellan staten och Kommuner och Landsting. Bilaga till protokoll vid regerings- sammanträde nr III:8. 14Statskontoret (2014). Evidensbaserad praktik inom . Slutrapport 2014:18, s. 7 f. 14.2Inget krav på att ska bedrivas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet Varken socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, eller dess för- arbeten ställer något uttryckligt krav på att verksam- het eller kvalitetsarbete ska baseras på kunskap. Men god kunskap måste anses vara en grundläggande förutsättning för att kunna be- driva verksamheter av god kvalitet. I förordningen (2015:284) med instruktion för är det däremot uttalat att genom kunskapsstöd och föreskrif- ter ska bidra till att bedrivs enligt vetenskap och beprö- vad erfarenhet. Det framgår även av förordningen (2015:155) om stat- lig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst att den statliga kunskapsstyrningen syftar till att bidra till att social- tjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare har inom ramen för modellen God vård och omsorg tagit fram indikatorer för kvalitet inom . En dimension är att vården och omsorgen ska baseras på bästa tillgäng- liga kunskap och bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet.15 Social- styrelsen har tillsammans med SKR tagit fram sex kvalitetsområden, som används för att beskriva och underlätta tolkningen av indika- torer i öppna jämförelser inom . Ett kvalitetsområde är kunskapsbaserad verksamhet som definieras som att tjänsterna ska utföras i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den en- skildes erfarenheter tas till vara.16 14.2.1Krav på kunskap inom hälso- och sjukvården samt skolväsendet Hälso- och sjukvård ska stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet I 5 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, an- ges att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. All vård och behandling ska enligt förarbetena 15Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Vårdanalys (2018). Fatta läget – om systematisk uppföljning av den sociala dygnsvården för barn och unga, s. 43. 16Socialstyrelsen (2017). Öppna jämförelser 2017 – äldreomsorg och hälso- och sjuk- vård. Guide för att tolka resultaten, s. 20. till 5 kap. 1 § HSL ske i enlighet med vetenskap och beprövad erfa- renhet.17 I 1 kap. 7 § patientlagen (2014:821) anges att patienten ska få sak- kunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad er- farenhet. Motsvarande skrivning finns även i 6 kap. 1 § patientsäker- hetslagen (2010:659) där det bl.a. anges att hälso- och sjukvårds- personalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att en patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Utbildning inom skolväsendet ska vila på vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet I 1 kap. 5 § skollagen (2010:800) anges att utbildningen ska vila på vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet. De nationella styrdokumenten, dvs. de specifika regler som gäller för skolans verksamhet, såsom skollagen, förordningar och natio- nella läroplaner och kursplaner, ger läraren utrymme att välja inne- håll och metoder för att nå målen. Detta kräver ett vetenskapligt förhållningssätt i bemärkelsen att kritiskt granska, att pröva och att sätta enskilda faktakunskaper i ett sammanhang. Arbetet i skolan med att välja innehåll och metod och att värdera resultatet ska därför enligt förarbetena präglas av ett vetenskapligt förhållningssätt och kunskaper som grundar sig på relevant forskning och beprövad er- farenhet. Vidare anförs att utbildningen, och de läroplaner och kurs- planer som styr den, självklart vilar på forskningsbaserad grund och beprövad erfarenhet. Regeringen ansåg att detta behövde markeras i lagen varför formuleringen ”vetenskap och beprövad erfarenhet” fördes in i skollagen. Formuleringen gäller utbildningen i vid mening och utgör en del av grunden för verksamheternas styrdokument. Både utbildningens innehåll och den pedagogik som används omfattas av bestämmelsen. Formuleringen tydliggör också lärares ansvar att be- driva en undervisning som vilar på vetenskaplig grund.18 1981/82:97 s. 116. 2009/10:165 s. 223 f. har, liksom andra verksamheter, ett kontinuerligt be- hov av ny kunskap. Området är brett och behöver täcka flera verk- samhetsgrenar och forskningsområden. Vanliga områden inom forsk- ningen är det sociala arbetets metoder och arbetssätt, brukares villkor samt forskning om mer generella sociala fenomen och pro- blem.19 för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) har reger- ingens uppdrag att bedriva ett tioårigt nationellt forskningsprogram om tillämpad välfärdsforskning. Syftet är att stärka klient- och prak- tiknära forskning inom verksamhetsområden och finan- siera en forskarskola för yrkesverksamma personer i . Fortes vision för programmet är att genom forskning bidra till en mer evidensbaserad socialtjänst. De konstaterar att i många fall saknas vetenskaplig kunskap om vilka utrednings- och bedömnings- metoder samt insatser som är mest lämpade för olika målgrupper och vilka metoder som ska undvikas. Sådan kunskap är viktig för att sam- hället ska ha förutsättningar att lägga sina begränsade resurser på de insatser som är säkrast och faktiskt gör skillnad för brukarna. Bristen på vetenskaplig kunskap kan bero på att effektutvärderingar helt saknas för många insatser, att de studier som finns är för få, har bris- tande kvalitet eller visar motstridiga resultat. Det kan också bero på att studierna inte är genomförda i en svensk kontext och därför saknas kunskap om resultaten är överförbara. Ytterligare en problematik är att den kunskap som finns inte används i den praktiska verksamheten.20 Forte har i samarbete med social utvärdering (SBU) undersökt vad socialchefer och brukar- och intresseorganisationer tycker är viktiga forskningsfrågor inom social- tjänsten I en sammanställning listas de mest efterfrågade forsknings- områdena och bland dessa anges bl.a. ”Hur kan arbeta med implementering, utmönstring och införande av forskning?”, ”Vilka effekter har tidiga, universella insatser?”, ”För vilka problem/ behov saknar insatser?”, ”Vilka effekter har befintliga och nya behandlingsmetoder/insatser för att behandla klienters/ brukares behov/problem?” samt ”Hur tillförlitliga är standardiserade 19Dellgran & (2015), s. 72. 20Forte (2019). För det nationella programmet om tillämpad väl- färdsforskning, s. 16. bedömningsmetoder när det gäller att bedöma klienters/brukares och/eller närståendes behov?”.21 Det finns även stora behov av att utveckla beprövad erfarenhet. Statskontoret anger 2015 att de kunskapsstyrande myndigheterna bör prioritera arbetet med att inhämta kunskaper från lokal nivå samt systematisera den beprövade erfarenheten inom verksamheterna.22 konstaterar de att det fortfarande finns stora utmaningar med att systematisera beprövad erfarenhet inom och att Rådet för styrning med kunskap bör uppmärksamma behovet ytterligare.23 anger att ett kontinuerligt nationellt stöd till lokal kunskapsproduktion och utveckling av beprövad erfa- renhet är av stor vikt.24 är ansvarig för officiell statistik inom individ- och familjeomsorg, äldre- och handikappomsorg och stöd och service till funktionshindrade. I avsnitt 15.7 går utredningen närmare igenom de brister som finns med den nationella officiella statistiken inom och gör bedömningen att den behöver stärkas och ut- ökas. möjlighet att behandla personuppgifter för nationell statistik bör därför utökas. medarbetare får tillgång till kunskap på olika sätt. Till exempel via forskningsrapporter, systematiska kunskapsöversikter, vetenskapliga tidskrifter och databaser. Därutöver tillhandahåller myn- digheter olika typer av kunskapsstöd. har i uppdrag att främja utveckling av metoder och arbetsformer i socialt arbete genom forskning, systematisk prövning och värdering av utfall och effekter av insatser enligt socialtjänst- lagen.25 Myndigheten utarbetar nationella riktlinjer som ger rekom- mendationer om behandlingar och metoder. I Metodguiden för socialt arbete finns bedömningsmetoder, insatser och manualer för socialt 21Forte (2019). Prioriteringar för forskning om – perspektiv från brukare, policy och praktik. Bilaga 7 Topp 10 forskningsfrågor inklusive underliggande frågor. 22Statskontoret (2016). Utvärdering av en samlad styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Statskontoret 2016:12, s. 19 f. 23Statskontoret (2018). Utvärdering av en samlad styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Slutrapport, Statskontoret 2018:23, s. 80. 24Socialstyrelsen (2015). – förutsättningar för kunskapsstyrning, s. 37. 25Förordning (2015:284) med instruktion för . Den nationella webbplatsen sam- lar kvalitetssäkrad kunskap från , andra myndigheter och aktörer inom områdena psykisk ohälsa, äldre, missbruk och be- roende, barn och unga, funktionshinder, ekonomiskt bistånd, våld och förtryck verksamhetsutveckling samt arbetsmetoder och perspektiv. social utvärdering, SBU, har till uppgift att utvärdera metoder i verksamheter som bedrivs bl.a. med stöd av socialtjänstlagen. Myndigheten ska även informera om meto- der vars effekter det saknas tillräcklig kunskap om.27 ska verka för god folkhälsa och bl.a. utvär- dera effekter av metoder inom folkhälsoområdet. Myndigheten ska identifiera, analysera och förmedla relevant kunskap till berörda i kommuner, landsting och andra samhällssektorer.28 Myndigheten för delaktighet ska bidra till kunskapsutveckling i frågor som bl.a. rör delaktighet och tillgänglighet. Myndigheten ska sprida kunskap, förmedla erfarenheter och goda exempel, initiera utvecklingsarbete, initiera och följa forskning samt ta fram metoder, riktlinjer och vägledningar.29 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) tar fram kunskapsunderlag och rekommendationer om vårdens och omsor- gens funktionssätt till beslutsfattare på nationell, regional och lokal nivå. Myndigheten bidrar med kunskap och utvärderingar ur ett brukar- och medborgarperspektiv.30 Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd ska bl.a. bedriva och främja ett kunskapsbaserat arbete och ansvara för kunskaps- förmedling av förebyggande insatser såsom stöd till föräldrar i för- äldraskapet för att främja barnets utveckling och hälsa.31 Kommunernas organisering för kunskapsstyrning –2016 slöt regeringen och SKR flera överenskom- melser om att utveckla en evidensbaserad praktik inom socialtjäns- ten. Inom ramen för överenskommelserna bildade kommunerna i 26Kunskapsguiden drivs av . 27Förordning (2007:1233) med instruktion för social utvärdering. 28Förordning (2013:1020) med instruktion för . 29Förordning (2014:134) med instruktion för Myndigheten för delaktighet. 30Förordning (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 31Förordning (2017:292) med instruktion för Myndigheten för familjerätt och föräldraskaps- stöd. varje län regionala samverkans- och stödstrukturer, även kallade RSS. Efter att överenskommelserna löpt ut ansvarar kommunerna själva för finansieringen av stödstrukturerna. Målen med de regionala stöd- strukturerna är bl.a. att de ska medverka till att skapa förutsättningar för en evidensbaserad praktik, vara en dialogpart gentemot den natio- nella nivån i frågor som rör kunskapsutveckling och kunskapsstyr- ning, utgöra ett utvecklingsstöd för implementering av ny kunskap, till exempel nationella riktlinjer och nya metoder samt vara en arena för lokala och regionala politiska prioriteringar och strategier inom området. Det kommunala ansvaret och den lokala anpassningen gör att de regionala samverkans- och stödstrukturernas uppbyggnad, funktion och resurstilldelning varierar över landet. I flertalet, men inte alla, län ingår även regionen i den regionala samverkans- och stödstruk- turen. Vissa regionala samverkans- och stödstrukturer organiseras under regionen, andra under kommunförbund eller kommunalför- bund. Resurstilldelningen varierar från per invånare och år till mycket små och osäkra resurser. , SKR och de regionala samverkans- och stödstruk- turerna, samverkar genom ett partnerskap för att stärka förutsätt- ningarna för kunskapsstyrning inom . Partnerskapets vision är att genom samverkan, dialog och samordning av initiativ bidra till behovsanpassad kunskapsutveckling och stöd för imple- mentering så att bästa tillgängliga kunskap används. Partnerna ses på dialogmöten . Inom Partnerskapet bedrivs bl.a. arbete med att stärka den re- gionala nivåns kapacitet och förmåga att stötta lokala verksamheter med systematisk uppföljning. Det pågår samverkan mellan FORTE, SBU och de regionala samverkans- och stödstrukturerna i syfte att identifiera forskningsfrågor för . Dessutom arbetar Part- nerskapet med att utvidga och utveckla Yrkesresan – gemensam intro- duktion och kompetensutveckling för socialsekreterare inom myn- dighetsutövning för barn och unga. Syftet är att stödja kommunerna att kunna erbjuda en kunskapsbaserad introduktion samt systematisk kompetensutveckling inom hela myndighetsutövning. 14.3Utvecklingen av en kunskapsbaserad socialtjänst behöver stärkas 14.3.1Krav på vetenskap och beprövad erfarenhet Utredningens bedömning: Den fortsatta utvecklingen av en kun- skapsbaserad socialtjänst behöver stärkas. I syfte att skapa lång- siktiga och stabila förutsättningar för en sådan utveckling bör det i socialtjänstlagen införas krav på att ska bygga sin verksamhet på bästa tillgängliga kunskap. Utredningens förslag: Det införs en ny bestämmelse i social- tjänstlagen om att verksamhet inom ska bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Utvecklingen av en kunskapsbaserad socialtjänst behöver stärkas Det är angeläget att framtidens socialtjänst utvecklas och bygger sin verksamhet på bästa tillgängliga kunskap. Utredningens överväganden, bedömningar och förslag tar sikte på att stärka förutsättningarna för att uppfylla det övergripande syftet med en evidensbaserad praktik, att öka möjligheterna att hjälpa. För att uppnå det behöver verksam- heten bygga på bästa tillgängliga kunskap, som hämtas från forsk- ning, från den enskilde och från praktiken. verkar i ett samhälle som förändras kontinuerligt. Framtida utmaningar, inte minst den demografiska, ställer krav på att anpassa verksamheten efter nya förhållanden. Ge- nom att systematiskt använda och utveckla kunskap skapas bättre förutsättningar för att möta framtida utmaningar och bedriva en verksamhet av god kvalitet. får cirka 800 000 personer insatser från . Inom stora delar av verksamheten används och utvecklas inte kun- skap på ett systematiskt sätt. Mellan av kommunerna använde resultat från systematisk uppföljning för att utveckla verk- samheten enligt öppna jämförelser 2018. Regeringen har bistått kommunerna i arbetet med att utveckla en evidensbaserad praktik, bl.a. genom överenskommel- sen med SKR om stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom åren 2010–2015. Uppföljningar visar att statens stöd till kommunerna har lagt en grund för utvecklingen av en kun- skapsbaserad socialtjänst men att mycket återstår att göra. 32 Social- styrelsen visade till exempel att intresset för en evidensbaserad prak- tik bland socialnämndspolitiker var lågt så sent som 2017.33 Statskontoret har gjort en generell bedömning av överenskom- melser mellan staten och SKR och deras funktion som styrmedel. Styrkor är bl.a. att en gemensam riktning pekas ut, att regeringen kan påverka huvudmännens prioriteringar samt att huvudmännens erfarenheter fångas upp. Svagheter är att styreffekten försvagas efter- som överenskommelser inte sluts direkt med huvudmännen. Det leder i sin tur till risk för att engagemang och ansvarighet späds ut samt till svårigheter att utkräva ansvar. Statskontoret menar att reger- ingen bör vara förhållandevis restriktiv med att använda sig av överens- kommelser.34 Behovet av ett långsiktigt utvecklingsarbete i kombination med det låga intresse för frågan bland ansvariga nämndpolitiker talar för att det inte är tillräckligt med exempelvis överenskommelser och specialdestinerade statsbidrag för att uppnå en hållbar kunskapsbase- rad socialtjänst. I de dialoger utredningen fört med förtroendevalda, SKR och andra intresseorganisationer, professioner och forskare har det också framkommit att statliga stimulansmedel och specialdesti- nerade statsbidrag inte anses vara tillräckliga verktyg för att stödja det målmedvetna och långsiktiga utvecklingsarbete som krävs för att utveckla en kunskapsbaserad socialtjänst. I stället efterfrågas en tyd- ligare lagstiftning. I nuvarande 3 kap. 3 § SoL anges tre typer av kvalitetskrav för verksamhet: insatsernas kvalitet, personalens utbild- ning och erfarenhet samt att kvaliteten systematiskt och fortlöpande ska säkras. Däremot ställs inget uttryckligt krav på att verksamheten ska baseras på kunskap. Det är enligt utredningens uppfattning en brist. Även bästa tillgängliga kunskap bör utgöra ett kvalitetskrav för verksamhet. En lagstiftning som tydligt anger att ska bygga sin verksamhet på bästa tillgängliga kunskap stödjer en utveckling av 32Statskontoret (2014). Evidensbaserad praktik inom . Slutrapport 2014:18, s. 7 ff. 33Socialstyrelsen (2017). Evidensbaserad praktik i 2007, 2010, 2013 och 2016. Kommunala enhetschefer om EBP . 34Statskontoret (2014). Om offentlig sektor – överenskommelser som styrmedel, s. 15 f. verksamheten som sådan, bidrar till en god kvalitet och skapar incita- ment för framtagande av ny kunskap Mot denna bakgrund anser utredningen att det – för att säker- ställa att utvecklas till en effektiv, likvärdig och säker verksamhet – fordras lagreglering. Verksamheten ska bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet För att stärka den fortsatta utvecklingen av en kunskapsbaserad socialtjänst föreslår utredningen att det i socialtjänstlagen ska införas krav på att verksamhet inom ska bedrivas i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Ett sådant krav motiveras även av att alla kommuninvånare ska få mer jämlika möj- ligheter att ta del av en kunskapsbaserad socialtjänst, oavsett var i landet de bor. När man ingriper i andra personers liv bör det ske utifrån bästa tillgängliga kunskap. Det är oetiskt att använda ett visst arbetssätt eller insats enbart på grund av att man tror att den är bra om det finns andra arbetssätt eller insatser som har ett vetenskap- ligt stöd för positiva effekter. Verksamheter som utgår från bästa möjliga kunskap kan sannolikt leverera vård och omsorg med bättre resultat, som är säkrare och mer kostnadseffektiva än verksamheter som inte utgår från bästa möjliga kunskap. Vetenskap och beprövad erfarenhet är ett etablerat begrepp som återfinns i hälso- och sjukvårdslagstiftningen och skollagen. Det an- vänds även i förordningen (2015:284) med instruktion för Social- styrelsen och förordningen (2015:155) om statlig styrning med kun- skap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Med vetenskap avses vetenskaplig kunskap som tagits fram med olika forskningsmetoder. Med beprövad erfarenhet avses kunskap som bygger på goda exempel där kunskaper från profession och brukare har synliggjorts, värderats och systematiserats genom uppföljning, doku- mentation, kritisk granskning och spridning. Beprövad erfarenhet för- utsätter att verksamheterna arbetar med systematisk uppföljning. Bästa tillgängliga kunskap är inte alltid avgörande ska bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, men biståndsprövningens begränsningar kvar- står. I förarbetena till socialtjänstlag betonar regeringen att vid bedömningen av vilken insats som kan komma ifråga måste en sammanvägning göras av olika omständigheter såsom den önskade insatsens lämplighet som sådan, kostnaderna för den önskade insat- sen i jämförelse med andra insatser samt den enskildes önskemål. Det kan enligt regeringens mening inte finnas en obegränsad frihet för den enskilde att välja sociala tjänster oberoende av kostnad.35 Ut- redningen menar att socialnämnden därför måste ha rätt göra en rim- lig avvägning mellan målet man vill uppnå och alternativa insatsers förväntade effekt och kostnader. Vidare behöver hänsyn kunna tas till att utvecklingsarbetet för att åstadkomma en kunskapsbaserad socialtjänst kommer att ta olika i olika kommuner. Kommunerna har olika utgångslägen och förut- sättningar, såsom kommunstorlek, geografiskt läge, befolknings- sammansättning och andra faktorer som påverkar. Viss hänsyn måste kunna tas till lokala förutsättningar när det t.ex. gäller bredden i det utbud av insatser som erbjuds. Bestämmelsen utgör inte heller något hinder mot att tillhanda- hålla insatser av socialpolitisk karaktär, t.ex. försörjningsstöd, även om dessa inte har sin grund i vetenskap och beprövad erfarenhet. Däremot ska hänsyn tas till vetenskap och beprövad erfarenhet vid utformningen av sådana insatser. Genom att redovisa skälen till att en viss insats valts klargörs vilka omständigheter som det tagits hänsyn till i det enskilda fallet. Insatser på olika grunder insatser har utvecklats på olika grunder.