sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — Genom föreslagen organisation – i ett faktiskt operativt samarbete mellan berörda myn- digheter – nyttjar staten det arbete, den kunskap och kompetens som finns på respektive myndighet som man skapar en grund för en mer sammanhållen analys och ett mer samordnat och effektivt agerande från statens sida. Vi ser detta som startskottet på en successiv utveckling av en mer operativ samarbetskultur myndig- heterna emellan. Kansliet och arbetsgruppen bör även, genom sin samordning och sitt kontaktnät, ha en beredskap för att kunna han- tera frågor från där det finns behov av snabb åter- koppling. ska kunna använda denna möjlighet när det t.ex. inte är givet att vända sig direkt till en särskild myndighet. Det blir på det viset ett smidigt sätt för regeringen att snabbt få en fråga omhändertagen. En statlig funktion för nationell uppföljning I uppdraget att belysa områden där det är ändamålsenligt att staten agerar för att säkerställa en god vård samt belysa möjliga insatser ingår också att skapa en gemensam bild av vilka utvecklingsprojekt som pågår inom den nationella uppföljningen och lämna rekommen- dationer avseende statligt agerande. När kansliet och arbetsgruppen bidrar till att skapa en tydligare överblick över såväl tillstånd och utveckling som pågående utvecklingsprojekt och bistår regeringen med analys och rekommendationer avseende detta så läggs grunden för en mer ändamålsenlig statlig styrning på området. Kansliet och arbetsgruppen bör fastställa en arbetsplan för sitt arbete. Arbetsplanen bör utformas med beaktande av att arbetet ska vara processorienterat. Dialoger centralt i arbetsprocessen Vi menar att kansliet och arbetsgruppen, genom ett arbetssätt som inkluderar aktiv dialog med ett flertal aktörer, kommer att bidra till en ökad samsyn. Dialog bör bland annat föras med regioner, kom- muner samt patient- och brukarföreträdare respektive professions- företrädare. är det centralt att arbetet blir effektivt och vi bedömer att det inte kommer vara praktiskt möjligt att i alla delar av arbetet uppnå full samsyn inom de tidsramar som kommer att vara nödvändiga för arbetet. I dessa fall är det viktigt att eventuella av- vikande meningar kan belysas på olika sätt. Vi menar att en så stor samsyn som möjligt bör eftersträvas. Vi vill framhålla att ju mer granulär analys som regeringen efter- frågar avseende tillstånd, utveckling och möjliga statliga insatser, desto större blir behovet av dialoger för att förstå förklaringsfak- torer till vad data och likande visar. Förklaringar till skillnader mellan regioner kan t.ex. bero på specifika lokala förhållanden. Eftersom en sammanställd bild av läget och utvecklingen av hälso- och sjukvården, och var det är ändamålsenligt att staten agerar i relation till denna, berör så många olika aspekter menar vi att det inte lämpar sig att skapa endast ett dialogforum för detta ändamål. I stället bör olika befintliga dialogforum användas. I sammanhanget är det viktigt och ändamålsenligt att så långt möjligt bygga på befint- liga forum och strukturer. Sådana forum kan t.ex. vara Nationella vårdkompetensrådet, något av partnerskapen eller nätverk samord- En statlig funktion för nationell uppföljning nade av SKR. I vissa fall kan det vara relevant att föra dialog även med organisationer som inte primärt arbetar med hälso- och sjuk- vårdsfrågor, såsom Länsstyrelserna. Vi vill också framhålla vikten av en löpande och kvalitativ dialog med . I den problembild vi har identifierat inom ramen för utredningens arbete har det bland annat lyfts ett behov av mer utvecklad dialog mellan och myndigheterna i syfte att myndigheterna ska kunna leverera det som regeringen efterfrågar och behöver. Vi vill uppmärksamma på att kansliet och arbetsgruppen blir ett kunskaps- och kontaktpunktsnav som kan nyttja i frågor relaterade till myndigheternas arbete med nationell uppföljning. Dialog med sjukvårdshuvudmännen genom befintliga samverkansstrukturer Som beskrivs ovan kommer kansliet och arbetsgruppen att behöva söka dialog med olika aktörer beroende på vilket område inom den nationella uppföljningen som de söker en fördjupad analys och för- ståelse för. I detta arbete är dialogen och samverkan mellan staten och sjukvårdshuvudmännen helt central, en dialog som bör ske i befintliga strukturer och dialogytor. Utöver att det är smidigt och effektivt att använda dessa är det också viktigt att dialog förs i enlig- het med de regler för samverkan mellan stat och huvudmännen som överenskommits. För att arbetet ska bli effektivt anser utredningen därför att kansliet och arbetsgruppen bör använda de befintliga strukturer som är mest lämpliga i varje enskilt fall. Om området t.ex. rör en viss patientgrupp som innefattas av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning kan det t.ex. vara relevant att föra en dialog på en mer övergripande nivå inom ramen för Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård eller med det aktuella nationella programområdet. På motsvarande sätt skulle en dialog om ett utvecklingsprojekt avseende datatillgång kunna aktualisera en dialog med den nationella samverkansgruppen för uppföljning och analys. För att diskutera bilden på en övergripande nivå kan dialoger behövas med exempelvis hälso- och sjukvårdsdirektörerna, social- chefsnätverket, huvudmannagruppen eller . En statlig funktion för nationell uppföljning intressenter och fackliga organisationer kan vara aktuella att föra dialog med. har ett flertal befintliga kanaler för dialoger utarbetade, vilket vi menar att kansliet och arbetsgruppen bör använda sig av. Kansliets placering på underlättar den administrativa samordningen och logistiska planeringen av detta. Internationella jämförelser för perspektiv och förståelse Utöver dialog kan en annan del i en fortsatt analys av läget och utveck- lingen i svensk hälso- och sjukvård vara att se den svenska bilden i en internationell kontext. Som framgår av kapitel 9 görs det redan en rad olika studier, undersökningar m.m. där svensk hälso- och sjuk- vård jämförs med andra länder. Detta arbete bör i de fall det är lämp- ligt tas tillvara i en fortsatt analys för att skapa perspektiv och förståelse. Möjligheter för regeringen att använda kansliet och arbetsgruppen Efter att regeringen har tagit del av det myndighetsgemensamma underlaget av en bild av tillståndet och utvecklingen i hälso- och sjukvården kan regeringen välja att med hjälp av arbetsgruppen och kansliet vidareutveckla analysen av sådana områdena som regeringen prioriterar att gå vidare med. Det kan bl.a. innebära att skapa en mer detaljerad och djupgående bild av utmaningarna eller av olika hand- lingsalternativ, genom bl.a. fortsatt analys och dialog. De statliga insatser som arbetet kan belysa kan röra frågor direkt kopplade till vården, såsom en identifierad ojämlikhet inom ett visst diagnosområde, eller övergripande problem med t.ex. tillgänglighet. De kan även relatera till utvecklingen av den nationella uppfölj- ningen, såsom identifierade luckor där nya register/indikatorer behövs, eller behov av förändrade förutsättningar för uppföljning i exempel- vis lagstiftning. Denna utformning innebär också en möjlighet för regeringen att ha en naturlig ingång via kansliet att vid behov snabbt kunna ställa en fråga där det inte är givet vem eller vilka som bäst kan bidra med svar. En statlig funktion för nationell uppföljning 15.3Länken mellan funktionens två delar Enligt direktivet ska funktionens båda syften öka möjligheten till en mer strategisk, kunskapsbaserad och långsiktig styrning av hälso- och sjukvården på nationell nivå. För att detta ska bli möjligt är det centralt att den kunskap och erfarenhet som genereras om statliga initiativ på Vårdanalys tas tillvara i det myndighetsgemensamma arbetet om en samlad bild av tillståndet i hälso- och sjukvården och blir en naturlig del av analysen om var och hur det är ändamålsenligt för staten att agera för att säkerställa en god vård. Den huvudsakliga länkningen mellan delarna sker således i den myndighetsgemensamma arbetsgruppen. Här säkerställs att arbetet i funktionens båda delar inte blir parallella spår utan att det i stället leder till ett gemensamt lärande. En central del i förslaget är även den nedan beskrivna årliga strate- giska myndighetsgemensamma dialogen med regeringen. Vi ser att både Vårdanalys uppdrag och den myndighetsgemensamma delen av upp- draget under lednings av är de centrala punkterna vid denna dialog. Det blir därmed också en viktig länk mellan båda dessa delar. Utredningen föreslår att funktionens arbete rapporteras och disku- teras vid en särskild årlig myndighetsdialog på temat nationell upp- följning av hälso- och sjukvården. Det är en strategisk dialog som sker mellan myndighetscheferna från berörda myndigheter och an- svarig politisk ledning för hälso- och sjukvårdsfrågor. Dialogen ska ses som ett viktigt bidrag i utformningen av statens hälso- och sjuk- vårdspolitik. Det underlag som funktionen har tagit fram ska utgöra underlag för diskussionen vid dialogen. Dagordningen vid varje sådant dialogtillfälle bör utgöras av två huvudpunkter •uppföljning och analys av statliga initiativ, baserat på redogörelse från Vårdanalys avseende deras arbete med att utföra och utveckla uppföljning och analys av statliga initiativ och bidra till erfaren- hetsutbyte och lärande avseende utformning och utveckling av fortsatta initiativ (15.1), En statlig funktion för nationell uppföljning •bild av tillståndet och utmaningarna i hälso- och sjukvården samt områden där staten kan agera för att säkerställa en god vård, baserat på kansliets och arbetsgruppens arbete (15.2). Den myndighetsgemensamma dialogen med regeringen ser vi som ett nytt sätt att skapa en större samordning i staten. Den årliga dialo- gen med regeringen blir ett tydligt incitament för myndigheterna att samordna sig för att leva upp till intentionerna. Den föreslagna organiseringen av funktionen har syftet att skapa förutsättningar för ändamålsenliga statliga initiativ och insatser för att bättre bidra till målen med hälso- och sjukvården. Detta genom en utveckling, samordning och effektivisering av den nationella upp- följningen och analysen. Vi gör bedömningen att den föreslagna organisationen bör regleras i berörda myndigheters instruktioner. Det förslag på funk- tion som vi lägger fram bygger på ett processinriktat arbetssätt som successivt kan utvecklas och förfinas. För detta krävs långsiktiga för- utsättningar, vilket en reglering i instruktion är. Eftersom detta förslag, enligt vår bedömning, är ett nytt sätt att organisera på menar viatt det är lämpligt att först pröva och eventuellt justera innan det slås fast. Därför föreslår vi att regeringen i ett första skede styr genom regeringsuppdrag till berörda myndigheter att genomföra gemen- samt. bör även ges i uppdrag att inrätta ett kansli till stöd för det myndighetsgemensamma uppdraget. Vi bedömer att regeringsuppdraget till respektive myndighet bör omfatta en period av , innan det regleras i en förordning. Kommentarer till förslagen till ändringar i myndigheternas instruktioner Utredningens förslag innebär att funktionens två huvudsakliga syften ansvarsmässigt delas upp på så sätt att uppgiften att följa upp reger- ingens satsningar och reformer samlas på Vårdanalys och uppgiften att analysera var behoven av statliga insatser är som störst föreslås ut- föras av en myndighetsgemensam arbetsgrupp och ett kansli vid . En statlig funktion för nationell uppföljning Reglering i Vårdanalys instruktion Utöver att ingå i den myndighetsgemensamma arbetsgruppen före- slås Vårdanalys dels vara den myndighet som ska ansvara för upp- följning av statliga insatser och reformer, dels inom sitt verksam- hetsområde kontinuerligt utveckla uppföljning och utvärdering av statliga reformer och andra statliga initiativ. Den senare uppgiften föreslås regleras i myndighetens instruktion genom ett tillägg att myndigheten även har till uppgift att: inom sitt verksamhetsområde kontinuerligt utveckla uppföljning och utvärdering av statliga reformer och andra statliga initiativ uppgift regleras i instruktionen enligt följande: ska samordna utvecklingen av den nationella uppföljningen och analysen av hälso- och sjukvården. Arbetet ska ske i samverkan med andra berörda myndigheter. Den första meningen speglar det ansvar som föreslås få genom att myndigheten ska inrätta ett kansli. Med andra berörda myndigheter avses de övriga myndigheter som vi föreslår ska ingå i arbetsgruppen. Dessa myndigheter är , Folkhälso- myndigheten, Forte, , , Vårdanalys, SBU och TLV. Reglering i övriga myndigheters instruktioner som ingår i arbetsgruppen Iinstruktionerna för de övriga myndigheter som ingår i den myndig- hetsgemensamma arbetsgruppen regleras att respektive myndighet i samverkan med andra berörda myndigheter ska bidra till en samordnad utveckling av den nationella uppföljningen och analysen av hälso- och sjukvården. Med andra berörda myndigheter avses här E-hälso- myndigheten, , Forte, , , , , SBU och TLV (undantaget den myndig- het vars instruktion det gäller). En statlig funktion för nationell uppföljning Utredningen bedömer att för att den föreslagna utvecklingen av arbetet med nationell uppföljning vid myndigheterna ska få reell effekt behöver förändringar ske i hela kedjan, dvs. förändringar behöver även göras på . Det underbyggs av den problembild som utredningen har tagit fram som visar på behov av utvecklad beställar- och mottagarkapacitet i samt en utvecklad dialog mellan och myndigheterna. Vi föreslår därför en förstärkning av analyskapaciteten vid Social- departementet för att möta dessa behov. Syftet är att denna för- stärkning ska vara ett stöd vid departementet när det handlar om 1.utformning av överenskommelser och andra statliga initiativ, med syfte att tillförsäkra att de är uppföljningsbara, 2.dialog med myndigheterna avseende dessa frågor, 3.val och utformning av nya policybeslut. 16Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner Utredningen har i uppdrag att vidareanalysera hur vårdens förbätt- ringsarbete kan stärkas. Utredningens tolkning är att uppdraget syf- tar till att stärka förutsättningarna att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå. Specifikt ska utredningen analysera Kunskapsstödsutred- ningens förslag om att lagen om läkemedelskommittéer ska upp- hävas och ersättas av en ny lag om vårdkommittéer. Utredningen ska också se över alternativa handlingsvägar. Detta kapitel är indelat i två delar. I den första delen presenteras utredningens ställningstaganden avseende förslag om att lagen om läkemedelskommittéer ska upphävas och ersättas av en ny lag om vårdkommittéer. I den andra delen presen- teras utredningens ställningstaganden avseende alternativa handlings- vägar. 16.1Ställningstagande avseende förslag om vårdkommittéer förslagna lag om vårdkommittéer bör inte införas. Lagen om läkemedelskommittéer bör bibehållas. Varje region bör i reglementet till respektive läkemedelskommitté fastställa arbetsformer, samverkansformer samt sammansättning av ledamöter som tillförsäkrar att läkemedelskommittén utgör en Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner integrerad del av regionens lokala kunskapsstyrningsorganisa- tion. Regionen bör tillförsäkra att behandlingsrekommendationer och liknande vägledningar som genereras i kunskapsstyrnings- arbetet beaktar såväl läkemedel som andra behandlingsformer på ett integrerat sätt. Den kommunala hälso- och sjukvården bör ges möjlighet att på lämpligt sätt delta och bidra i läkemedelskom- mitténs arbete. Föreslagen lag om vårdkommittéer bör inte införas Utredningen har i uppdrag att vidareanalysera Kunskapsstödsutred- ningens förslag om att inrätta vårdkommittéer (se kapitel 10 och 13). Tidpunkten sammanföll med uppstartsfasen i att regionerna beslutade att etablera ett gemen- samt system för kunskapsstyrning. Var och en av de 21 regionerna fattade beslut om inrättande . har arbetet med att inte bara etablera utan även vidareutveckla systemet pågått i snabb takt. Arbetet innebär att förändringar har skett i hur regionerna arbetar med kunskapsstyrning, inklusive hur de arbetar med att integrera kunskapsstyrning avseende läkemedel och andra behandlingsformer. På nationell nivå har regionernas tidigare etable- rade samverkansmodell för läkemedel inlemmats i regionernas gemen- samma system för kunskapsstyrning genom inkorporering i den nationella samverkansgruppen för läkemedel och medicinteknik. framgår av regionernas svar på en enkät från utredningen att läkemedelskommittéerna är eller är på väg att bli sammankopp- lade med den lokala nivån i regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning. Det finns författning som täcker in de grundläggande skyldigheterna att tillämpa vetenskap och beprövad erfarenhet och att bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete i hälso- och sjukvården. Vi kan inte se att det finns någon uttrycklig lucka i de formella kraven på att upprätthålla kvalitet i den vård som ska erbjudas. Föreslagen lag om vårdkommittér skulle inte heller förän- dra dessa krav. gjorde själva bedömningen att den föreslagna lagen inte skulle medföra några nya åtagande för regionerna. Lagen syftade till att ändra regionernas arbetssätt, inte Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner ge dem merarbete. Befintliga resurser skulle användas på ett mer ändamålsenligt sätt. Vi ställer oss också tveksamma till några av de begrepp som före- kommer i den föreslagna lagen om vårdkommittéer då dessa inte har en entydig allmänt erkänd definition och det därför kan uppstå tolk- ningssvårigheter avseende deras innebörd. Exempel på sådana begrepp är ”nationell kunskapsstyrning” och ”kunskapsstöd”. I vår analys av den befintliga lagen om läkemedelskommittéer konstaterar vi vidare att lagen ger respektive regioner stort utrymme att själv fastställa bl.a. arbetsformer, samverkansformer och kompe- tenssammansättning i kommittén. Vi ser inget juridiskt hinder för regionerna att reglera läkemedelskommitténs arbete på ett sätt så att den blir en integrerad del i regionens lokala kunskapsstyrnings- organisation. signalerar ett smalare perspektiv än det breda och integrerade sätt vi menar att läkemedelskommittéerna behöver arbeta. Detta ser vi som en svaghet då det finns en risk att berörda parter kan tolka in en frånvaro av krav på integrering dels mellan läkemedel och andra behandlingsformer dels mellan läke- medelskommittén och övriga delar av regionens kunskapsstyrnings- organisation. Vår bedömning är dock att namnet i sig inte är ett tillräckligt starkt vägande skäl för att motivera en ny lagstiftning som går in på den kommunala självstyrelsens område utan att innebära någon skillnad avseende sjukvårdshuvudmännens grundläggande skyldigheter. Lagstiftning kan som instrument ge en tydlig signal om vad regeringen förväntar sig av sjukvårdshuvudmännen. Vi menar dock att denna signal kan, och i detta fall bör, förmedlas på annat sätt. Utredningen gör bedömningen att det inte finns till- räckliga skäl att ändra lagstiftningen. Bedömning görs särskilt i ljuset av i)att regionerna nu på eget initiativ har börjat etablera nya arbets- sätt som speglar syftet bakom förslaget till vårdkommittéer, ii)att lagen om vårdkommittéer inte skulle innebära någon skillnad avseende sjukvårdshuvudmännens grundläggande skyldigheter, iii)att befintlig lag om läkemedelskommittéer inte utgör något juri- diskt hinder för regionerna att tillförsäkra att läkemedelskom- mittén arbetar integrerat med regionernas övriga kunskapsstyrning, Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner iv)att en ny lag om vårdkommittéer skulle reglera frågor som ligger inom ramen för den kommunala självstyrelsen utan att tillföra någon förstärkning i sak. Lagen om läkemedelskommittéer bör bibehållas Vi bedömer vidare att den befintliga lagen om läkemedelskom- mittéer bör bibehållas. Skälen för utredningens bedömning avseende detta är att läkemedelskommittéerna genom sitt arbete med att tillförsäkra en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning bidrar till patientsäkerheten. Vi vill i sammanhanget betona att en rationell läkemedelsanvändning i praktiken bara kan uppnås om rekommen- dationer om läkemedelsbehandling utformas med ett helhetsper- spektiv där både läkemedel och andra behandlingsformer1 beaktas. utgör också lagen i praktiken ett krav på regionerna att organisera åtminstone en viss typ av stöd för lokal kunskapsstyr- ning. På så sätt stödjer lagstiftningen det gemensamma system för kunskapsstyrning som regionerna håller på att etablera. Staten för- säkrar sig också om att i varje fall läkemedelskommittéerna finns kvar som stöd till det lokala förbättringsarbetet oavsett hur fram- gångsrikt regionerna förmår etablera och förvalta deras gemensamma system. Om staten skulle välja att avskaffa lagkravet på läkemedelskom- mittéer skulle det stå regionerna fritt att välja om de ska ha kvar sin läkemedelskommitté eller ej. Det kan med andra ord innebära att läkemedelskommittéerna skulle avvecklas i vissa eller samtliga regio- ner. Vi ser i detta flera risker även om sannolikheten för att respek- tive risk skulle inträffa är svår att bedöma. En risk är att det i många aspekter väl fungerande arbete kommittéerna gör skulle gå förlorat eller bli mindre väl fungerande än . En annan risk är att det skulle leda till en lägre grad av samordning i läkemedelsfrågor över landet och därmed till större ojämlikheter i läkemedelsanvänd- ningen. Det finns även en potentiell risk att avvecklade läkemedels- kommittéer skulle påverka kostnadsutvecklingen avseende läkemedel. Staten har starka incitament att kontrollera denna kostnads- utveckling. 1Begreppet behandlingsformer använder vi här i bred bemärkelse, dvs. inkluderande exem- pelvis förebyggande och rehabiliterande insatser. Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner Varje region bör tillförsäkra att läkemedelskommittén utgör en integrerad del av regionens lokala kunskapsstyrning Kunskapsstyrning är ett instrument för sjukvårdshuvudmännen att uppnå en kunskapsbaserad vård. En ändamålsenlig kunskapsstyrning kräver att vägledningar av olika slag beaktar både läkemedel och andra behandlingsformer, i bred bemärkelse, på ett integrerat sätt. En ända- målsenlig kunskapsstyrning kräver också att nationella vägledningar beaktas och anpassas till lokala förutsättningar. Kunskapsstyrningen kräver väl etablerade samarbeten på flera nivåer och mellan många aktörer. Om läkemedelskommittéerna integreras i regionernas övriga lokala kunskapsstyrningsorganisation kan deras kompetens och verk- samhetsnära arbetssätt nyttjas som en resurs för det lokala kvalitets- och förbättringsarbetet. Om läkemedelskommittéerna inte integre- ras utan tillåts agera som fristående stuprör till regionernas gemen- samma kunskapsstyrningssystem finns i stället en risk för motstri- diga budskap samt en ineffektiv resursanvändning om maktkamper, dubbelarbete etc. uppstår. Utredningen bedömer det som avgörande för effektiviteten och kvaliteten i kunskapsstyrningsarbetet att regio- nerna förmår organisera sin lokala kunskapsstyrning på ett ända- målsenligt sätt. Vi har konstaterat att lagen om läkemedelskommittéer ger regionerna utrymme att utforma kommittéernas arbetsformer, samverkansformer och sammansättning av ledamöter så att det blir ändamålsenligt och integrerat med övriga delar av regionens lokala kunskapsstyrningsorganisation. Vi menar att det är mycket ange- läget att regionerna nyttjar det utrymmet och tillförsäkrar integra- tionen. Varje region bör i reglementet till respektive läkemedelskom- mitté fastställa arbetsformer, samverkansformer samt sammansättning av ledamöter som tillförsäkrar att läkemedelskommittén utgör en integrerad del av regionens lokala kunskapsstyrningsorganisation.