sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — saknas platser för verksamhetsförlagd utbildning (VFU). Det är bristande kvalitet i utnyttjande och utveckling av verksam- hetsintegrerat lärande (). Personalbristen inom sjukvården inne- bär brist på lärare och handledare vilket gör att många nyutexamine- rade och personal från bemanningsföretag får handleda studenter. Det råder också brist på förenade tjänster som är viktiga för att säkerställa både utbildning och forskning. Företrädare för menar att det saknas ett helhetsperspektiv i utvecklingen av hälso- och sjukvården. Genomgående saknas också konsekvens- analyser för hur förutsättningarna för utbildning och forskning på- verkas av enskilda beslut och av förändringarna som helhet. Sam- mantaget innebär detta stor risk för att lärande- och examensmål inte kan uppnås och att man på utbildningar som ansvarar för måste minska antalet utbildningsplatser eller till och med överväga att lägga ner program, vilket ytterligare försvårar kompe- tensförsörjningen av hälso- och sjukvården. 8.3Beslutsprocessen för byggnationen av NKS tillsatte en utredning med upp- drag att undersöka möjligheterna att bygga ett nytt universitetssjuk- hus. De två utredningar som följde, SNUS (LS 0201-0049) och 3S (LS 0409-1729), har beskrivits i tidigare avsnitt vad gäller övergri- pande inriktning och med fokus på hälso- och sjukvårdsstrukturen i . I detta avsnitt är fokus på de alternativ som redovisats för byggnation och finansiering av nytt universitetssjukhus. föreslog som beskrivits tidigare att ett nytt sjuk- hus bör lokaliseras till KS-området i eftersom det ger den nöd- vändiga närheten till . Två alternativ redovisas, dels nybyggnation och viss användning av befintliga byggnader i syd- västra delen av vid , dels en kombination av ny- och ombyggnad inom ramen för befintlig byggnadsstruktur. Alternativet vid innebar att ett nytt universitetssjukhus uppförs i sjukhusområdets sydvästra del intill och i en relativt kompakt struktur (upp till nio våningar mot ). Thoraxkvarteret inordnas i det nya sjukhuset. I dessa block finns vårdavdelningar med mottagningar, diagnostik och behandling samt akut och central behandling/diagnostik (ope- ration/röntgen m.m.). All högspecialiserad vård liksom FoUU-verksamhet vid det nuva- rande sjukhuset inordnas i det nya . Sjukhusets vårdblock byggs ut bakom Norrbackabyggnaden. Norrbackabygg- naden integreras i det nya för administration och forskning. Atrid används för barnsjuk- vård även fortsättningsvis men högspecialiserade delar som har medi- cinskt funktionellt samband med vuxenvård flyttas till universitets- sjukhuset. Det gäller bland annat neonatalvård och intensivvård. Kvar inom finns bassjukvård för barn. Detta alternativ innebar att det nya utvecklas till del i befintlig bebyggelse i huvudblockets längdaxel, till del i nya vård-/mottagnings-/behandlingsblock längs denna axel. Exakt vilka byggnader som rivs och vilka som bevaras ansågs vara för tidigt att definiera. Väster om det befintliga entrétorget föreslogs att ett nytt vård- block skulle uppföras. Nytt akutcentrum placeras i H-kvarteret. inordnas i denna struktur. Onkologiverksam- heten förutsätts flytta in i något av vårdblocken. All högspecialiserad vård liksom FoUU-verksamhet vid det nuvarande sjukhuset inord- nas i det nya . jämför alternativen och uttrycker att det pekar på att alternativet ger bättre förutsättningar för kontakt med och övriga staden samt en utbyggd kollek- Det bedöms också ge bättre förutsättningar för en god inre miljö, rationell logistik och säkerhet genom en större andel nybygg- nation för själva sjukhuset. Båda alternativen bedöms ha goda förut- sättningar för utbyggnad. Kostnaderna för alternativ be- dömdes till och alternativ inom befintlig be- byggelse till . Till detta kommer investeringar i ny teknik. Det betonades dock att utredningsarbetet måste föras längre för att definitivt kunna förorda något av alternativen. tittar på fyra olika alternativ gällande partner- skap och finansiering. Traditionell upplåning, värdepapperisering, finansiering genom samarbetsprojekt stat och landsting, samt PPP som vid tiden var den benämning av det som kallas OPS. Traditionell upplåning kan ske på olika sätt. Den enklaste formen är banklån. Vid större investeringar kan Europeiska investeringsban- ken vara en part. En annan variant är så kallad syndikerad lånefacili- tet, vilket innebär att en eller ett par banker är arrangörer av en kre- ditfacilitet där 15 till 20 banker deltar som långivare. Ytterligare en variant är att ge ut värdepapper, till exempel obligationer. SNUS- utredningen betonade att det var en fördel att hade god erfarenhet av de flesta av finansieringsformerna. Värdepapperisering innebär att en organisation säljer en tillgång till ett Special Purpose Vehicle (SPV) som bildats av säljaren. Ett exem- pel på denna metod är finansieringen av vid KTH. Byggnaderna började byggas och togs i drift 2001. Staten teck- nade i samband med detta ett 25-årigt hyresavtal där man tog an- svaret för alla betalningar som kan uppkomma oavsett orsak. Det vill säga staten tog på sig all risk. kan inte sägas upp . Staten tog också på sig ansvaret för fastigheten och det SPV som bildades för att äga fastigheten. Detta SPV kunde sedan med det stat- liga hyresavtalet som säkerhet emittera obligationer med 25-årig löp- tid. Även har genom Fram- tiden emitterat obligationslån i form av en värdepapperisering med parter i fastigheter som säkerhet. identifierade följande fördelar med värdepapperisering: •Att tillgångarna värderas på egna meriter. •Tydlig uppdelning av risker. •Att det möjliggör hög belåningsgrad. Identifierade nackdelar är att metoden: •Endast passar vissa tillgångar. •Kräver långa kontrakt. •Genererar omfattande transaktion och dokumentation även vid tillämpning av svensk rätt. Finansiering genom samarbetsprojekt mellan stat och landsting har till exempel genomförts genom stiftelsen . bildade stiftelsen med syfte att stödja högre utbildning och forskning på . Dess uppgift är i första hand att uppföra, äga, förvalta och hyra ut lokaler till . Ett samarbete mellan staten och krävdes för att få bra lånevillkor för stiftelsen. Detta innebar att ställde säkerhet för stiftelsens förpliktelser gentemot externa långivare och staten genom tecknar ett hyresavtal med restvärdesgaranti på minst det belopp lands- tinget går i borgen för. redogör också för Public private partnership (PPP)och relaterar erfarenheter från . De erfaren- heter från man redogör för är att ett antal lärdomar har omsatts i standardkontrakt; att genom att ett avtal ska ingås med extern part ökar pressen att göra betydelsefulla vägval vid rätt till- fälle; att för att uppdragsgivaren inte ska komma i underläge krävs vaksamhet och egen riskanalys i förhandlingen med en inte sällan erfaren motpart; det finns en uppfattning i att ju större och ju mer komplext ett projekt är desto större är den poten- tiella besparingen jämfört med ett traditionellt projekt; projekt ten- derar att vara klara före utsatt datum och till avtalad funktionalitet; upphandlingsprocessen har sin egen logik och tenderar att optimera jämförbarhet mellan anbuden snarare än nytänkande i processen. bedömning var att modellen inte bör användas. Skälen är dels de högre kostnaderna, dels de risker som är förknip- pade med att vara pionjär i på PPP-området. Man menar att det vore mer rimligt att staten går i bräschen för att skapa regelverk anpassade till svensk lagstiftning. Vidare menar man att ett antal väg- projekt då kan ligga nära till hands. Man framhåller också att så vitt man vet är det endast av de svenska byggföretagen som ge- nom sin verksamhet i har erfarenhet av PPP. Detta kan påverka konkurrensfrågan och man menar att det kan vara så att det behöver finnas flera PPP-projekt för att flera anbudsgivare ska lägga de omfattande resurser som ett PPP-anbud kräver. Man menar också att ett traditionellt drivet projekt borde kunna ges samma för- utsättningar som ett PPP-projekt att drivas utan störningar. Detta kräver rätt formulerade funktionskrav i ett tidigt skede. I PPP-pro- jekt låses kraven tidigt och alla förändringar i funktionskraven kom- mer att prissättas vilket ger kontroll över avvägningen funktionalitet mot kostnad. Baksidan är den att behov som inte uppmärksammas tidigt leder till förändringskostnader. Fördelen är att kostnaden för förändringar blir synlig vilket ger incitament att identifiera behov . PPP-projekt förväntas ha högre finansieringskostnader än en tra- ditionell lånefinansiering. Erfarenheterna från visar att ett PPP-konsortium har högre lånekostnader och till detta ska avkastningen på eget kapital läggas. Gällande riskfördelning uttrycks tveksamhet kring vilka risker som i praktiken kan transfereras till den privata parten. Går den pri- vata parten i konkurs kan , som har lagstadgad skyldighet att bedriva vård i slutändan tvingas överta konstruktionen. Man menar att huruvida detta är att jämställa med en garanti är något som måste utredas. bedömning var som sagt att PPP inte bör användas. Dock menade man att man bör utvärdera om de mest till- talande inslagen i PPP ändå skulle kunna utnyttjas. Vad gäller slutlig bedömning av lämplig finansieringsform be- dömde att detta inte kunde göras utan att först veta vad som ska byggas och när det ska ske. Förslaget var ett fortsatt utredningsarbete med inriktning att bygga ett nytt sjukhus på området. Med utgångspunkt i förslag uppdrog landstings- styrelsen att fortsätta utredningsarbetet med inriktning att nybyggnation av ett nytt universitetssjukhus ska ske på sjukhusområde med utgångspunkt i det av före- slagna nya uppdraget för universitetssjukvården (LS 0201-0049). Det nya ska från projektering till drift genomsyras av miljö- och hållbarhetsperspektivet. Den fortsatta utredningen redovisades som 3S- utredningen, utredningen om ny hälso- och sjukvårdsstruktur för samt förslag till uppförande av nytt uni- versitetssjukhus. 3S-utredningen menade att utvecklingen av ställer följande krav på sjukhusbyggnaden: •underlätta utvecklingen av ett nationellt och internationellt kon- kurrenskraftigt universitetssjukhus för sjukvård, forskning och undervisning genom bättre lokalsamband •möjliggöra återkommande lokalanpassning till den medicinska och tekniska utvecklingens krav och behov genom generell och flexi- bel lokalanpassning •logistiska lösningar som möjliggör separerade patient-, personal- och varuflöden •värnande om patienters integritet •stor omsorg om patientmiljön i mänsklig skala vid utformning av behandlings- och vårdplatser med möjlighet till dagsljus, utblickar, kontakt med omgivningen och konstnärlig utsmyckning •attraktiv arbetsmiljö som stärker sjukhusets konkurrenskraft hos kvalificerade forskare och sjukvårdspersonal •hög kostnadseffektivitet och god driftekonomi med stöd av modern infrastruktur •hög miljöprofil för att kunna möta högt ställda krav på hållbar utveckling. Tre alternativ utvärderades mot dessa krav: 3.Successiv upprustning av befintliga lokaler (nollalternativet). 3S-utredningen menade att endast alternativet ny sjukhusbyggnad möter alla de uppställda kraven. Partiell ombyggnation möter delvis kraven medan en successiv ombyggnad inte bedömdes möta några av de uppställda kraven. Kostnad för byggnation exklusive utrust- ning bedömdes för ny byggnad till 8 till , partiell ombyggnation till 9,4 till och nollalternativet bedömdes till 9,9 till . De två första alternati- ven innebar dessutom att möjlighet till försäljning eller alternativ användning av befintliga byggnader inom sjukhusområdet vilka vär- derades till 1,9 miljarder respektive . Det nya sjukhuset föreslogs bli mindre och mer profilerat än det befintliga . Lokaliseringen föreslogs till Solna- vägen så att stark samverkan kan uppnås mellan sjukvården och forsk- ningen samt mellan sjukhusområdet och på andra sidan . Enligt 3S-utredningen måste den nya byggnaden kännetecknas av ett flexibelt lokalutnyttjande. Byggnadsstrukturen avses därför ini- tialt inredas så att olika funktioner hålls samman i våningsplanen hori- sontellt medan teman (verksamhetsområden och specialiteter) flexi- belt kan förändras i de vertikala planen. Gällande de befintliga byggnader som i före- slogs integreras i det nya sjukhuset innebär detta förslag att de inte behövs. I laboratoriekvarteren behövs inte alla befintliga resurser för det nya sjukhuset. De delar som förser länets övriga hälso- och sjuk- vård med laboratorieanalyser kan ur sjukhusets synvinkel vara kvar. Norrbackabyggnaden innehåller ingen planerad sjukvård i förslaget och man menar att byggnaden bör rivas för att få till stånd en bra stadsstruktur i det integrerade sjukhusområdet och . I en övergång framhålls att byggnaden kan användas för forskarbo- städer eller patienthotell. Thoraxbyggnaden bedöms inte vara idea- liska för varken vård eller forskning som kräver laboratorieresurser. Man menar även att byggnaden blockerar en rationell lösning för nybyggnaden och att rivning kan bli aktuell. Förslaget kräver investeringar i övriga sjukhus och primärvården 3S-utredningen identifierade också att för att genomföra utredning- ens förslag krävs investeringar i övriga sjukhus. Man uppskattade att anpassningsåtgärder i och , eventuellt ytterli- gare ett plan vid pågående byggnadsinvestering i samt för- lossning, vård och neonatalavdelningar vid skulle kosta upp mot . Upprustning av operationssalar vid bedömdes nödvändiga oberoende av förslagen i 3S. Gällande närsjukvården bedömdes att förslaget medförde ökade lokal- behov i men ej i kranskommunerna. Detta be- dömdes medföra utrustningsinvestering om samt ökade hyror om 20 till 30 miljoner . 3S-utredningen föreslog vidare att bör få uppdrag att i samråd med inventera och sam- manställa vilka investeringsbehov och andra insatser som krävs i när- sjukvårdens lokaler. I 3S-utredningen finns även ett kort avsnitt om finansiering av ett nytt universitetssjukhus. PPP beskrivs kortfattat. Det framhålls att en viktig skillnad mellan PPP och traditionell upphandling är fokus på användningen och inte på själva anläggningen. Vidare lyfter man fram att det finns två syften med PPP, dels att lösa finansieringspro- blematik, dels att uppnå effektivitetsvinster. Det förstnämnda faller bort för del då investeringen inte anslagsfinansieras med direktavskrivning. Det sistnämnda menar man i 3S-utredningen fort- farande är intressant och lyfter fram att i pekar erfar- enheter på kostnadsbesparingar i spannet och att projekt genomförs i större utsträckning inom budget och tidsram. Det framhålls att det är möjligt att låta den privata aktören finansiera investeringen men för att den ska vara lönsam krävs att effektivitets- vinsten är högre än den privata aktörens lånekostnader. Traditionell lånefinansiering lyfts fram som det främsta alternati- vet för att finansiera större investeringsobjekt. En fördel med detta är att både lag- och branschpraxis är mer välutvecklad då de svenska erfarenheterna av PPP är ytterst begränsad. Vidare menar 3S-utred- ningen att upphandlingsförfarandet torde bli enklare. 3S-utredningen tar även upp samfinansiering med , . Det identifieras två alternativ för samarbete kring det nya . Det första är att KI garanterat hyr en viss yta , det andra är ett mer långtgående samarbete där KI går in i projektet och dess finansiering. genomförde man från lands- ting ett antal studiebesök bland annat i . Man besökte tre sjukhus i PFI-projekt, dels ett i under byggnation, ett barnsjukhus i och ett i . I de intervjuer utredningen genomfört har det framgått att vid studiebesöken framkom att PFI betraktades som en finansieringslösning i , samt att man inte skulle välja PFI om det inte var nödvändigt. NHS (Natio- nal ) har två alternativ för att finansiera en investering, antingen ansökan om investeringsmedel från Treasury eller att ingå en PFI. På fråga om det finns något positivt med PFI ska man ha lyft att det krävs att man tillsammans med professionen kommer fram till hur byggnaden ska designas och sedan låser detta. Det innebär att det finns en överenskommelse med professionen om designen. Ibehandlingen av 3S-utredningen i beslutades dels om förslag till ny hälso- och sjukvårdsstruktur i län samt att uppföra ett nytt universitetssjukhus (LS 0409- 1729), dels om att utlysa en formgivningstävling för utformning av det nya (LS 0502-0309). arrangerade på uppdrag av en arkitekt-/formgivningstävling om ett nytt univer- sitetssjukhus med placering inom sjukhusets och Karol- inska Institutets område. I tävlingen deltog fem bidrag utformade av team sammansatta av arkitekter och tekniska konsulter. En jury med representanter för , Universi- tetssjukhuset, , , Stad, , Akademiska Hus i samt Arki- tekter utsåg enhälligt förslaget Forum från till vinnare. beslutade att Forum Karol- inska ska ligga till grund för fortsatt utveckling av Nya . beslutades att skulle upphand- las för att ta fram projektprogram för det nya sjukhuset (LS 0608- 1486). Vid detta beslut reserverade sig ledamöterna från M, Fp och KD och framförde att man haft synpunkter på i vilken ordning besluten om det nya tas. Man framför bland annat att sjukvårdsuppdraget måste klarläggas och att det är viktigt med förankring och dialog med personalen. Vidare efterlyser man beskrivning av behoven av ändamålsenliga lokaler för samt frågar om det går att finna en lösning så att Thoraxhuset kan bestå. 8.3.3Projektprogram och utredningar om entreprenadform I besluten om 3S ingick även ett uppdrag åt att fortsätta utredningsarbetet avseende sjukvårdsstrukturen i de frågor som framgår av 3S. NKS-kansliet arbetade tillsammans med fram ett projektprogram för det nya sjukhuset (SLL, 2007). Ytterligare externt konsultstöd togs in för att ta fram underlag om finansiering och upphandlingsform. 8.3.4Beslut att bygga ett nytt universitetssjukhus beslutade att bygga ett nytt universitetssjukhus i (LS 0710-1039). Den totala nybyggnads- volymen beslutades vara och den övre ramen för nybyggnadsinvesteringen . Vidare besluta- des att uppdra åt att ytterligare bereda frågan om finansiering och upphandlingsform för det nya sjukhuset så att för- slag till beslut kan föreläggas . Projektprogrammet Nya som tagits fram vid var ett av underlagen för beslutet. Det beskrivs att i arbetet hade ett hundratal konsulter och mer än 300 medarbetare från vår- den deltagit. I styrgruppen fanns företrädare för , , hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, samt . Med projektprogrammet som underlag beräknades investeringskostnaden för det nya sjukhuset till . Val av entreprenadform och finansiering Gällande val av entreprenadform och finansiering framhålls i besluts- underlagen att slutsatser i de tidigare utredningarna varit att inte välja OPS-lösning. har man gjort en förnyad analys som genom- förts av externa konsulter där ett nollalternativ ställs mot OPS. förslag till beslut i fullmäktige var dock att lands- tingsstyrelsen får uppdrag att fortsatt utreda frågan så att beslut kan fattas i . I beslutsunderlaget beskrivs nollalternativet kortfattat och benämns samverkansentreprenad med partnering. •SLL är byggherre och svarar tillsammans med vald samarbets- partner för hela processen från planering till drift. •Rekommenderad entreprenadform för projektering och byggna- tion är löpande räkning med riktpris och incitament (så kallad partnering). •Entreprenaden föreslås uppdelad i 5 delar. •Entreprenaden föreslås omfatta ett förlängt ansvar vad avser drift av byggnaden under 5–. Nollalternativet ställs mot en OPS-lösning. Konsulterna menade att det principiellt vore möjligt att genomföra en OPS för hela NKS men att det är olämpligt. Den stora komplexiteten skulle medföra en alltför hög riskpremie och begränsa antalet anbudsgivare. Förslaget var att en OPS-lösning begränsas till fastighetsinvestering, fastig- hetsförvaltning och allmänna FM-tjänster (facility management) till exempel säkerhet, bevakning och städning. Verksamhetsspecifika FM-tjänster, verksamhetsnära tjänster och kliniska tjänster föreslås utföras av i egen regi. I jämförelse av OPS med nollalternativet beräknas vad som krävs för att kompensera för de högre finansieringskostnader som OPS medför. För att de båda alternativen ska ge samma totalkostnad krävs att OPS leder till en minskad investering om 1 till 1,7 miljarder kro- nor, eller att nollalternativet försenas 1 till , eller att OPS med- för att ytan kan minska med 30 . Bedömningen är att OPS förväntas leda till lägre investeringsnivå på grund av ökad konkurrens jämfört med nollalternativet. En genom- förd marknadssondering menar man visar att intresset internationellt är stort. Man menar också att offentligt drivna infrastrukturprojekt regelmässigt blir dyrare och försenade i jämförelse med privat drivna projekt. Gällande mindre yta framhåller man att under arbetet med projektprogrammet har arean ökat jämfört med upp- dragsramarna . Dessa ytor beskrivs som ej uthyr- ningsbar yta i form av kulvertar, schakt och kommunikationsareor. En OPS-lösning beskrivs kunna medföra lösningar som kan minska dels totalytan, dels andelen ej uthyrbar yta. Konsulternas bedömning var att förutsättningarna är goda att en OPS-lösning för fastighetsförvaltning och allmän FM är fördelakti- gare för än en traditionell upphandling (nollalternativet). De skäl som framhålls är att OPS sannolikt leder till en bättre kon- kurrenssituation till följd av större internationellt intresse. Riskerna för kostnadsökningar flyttas från till den privata parten. OPS leder till förbättrade möjligheter till innovativa lösningar för att åstadkomma långsiktigt optimerade drift- och underhållskostnader (livscykelperspektiv). Finansieringskostnaden är högre för en OPS- lösning än egen finansieringskostnad, å andra sidan är risken för förseningar och fördyringar beaktade i finansieringskost- naden för OPS. 8.3.5Finansiering och val av upphandlingsform beslutade att genomföra vad som benämns som en OPS-upphandling.7 En förutsättning för att genom- föra upphandlingen var enligt beslutet att förväntad konkurrens uppnås. Avtalet mellan och skulle också innehålla en klausul om möjlighet till tidigarelagd överföring av an- läggningen i ägo. skulle ansvara för upphandlingen och återkomma till fullmäktige för beslut i samband med kontraktstecknande. I underlaget (LS 0804-0429) för beslut i fullmäktige förordar en OPS-upphandling. Noterbart är att i tjänste- utlåtandet () i underlaget för beslut tog inte förvaltningen ställning. Man skriver sammantaget anser för- valtningen att för- och nackdelar med de båda alternativen (samver- kansentreprenad och OPS-upphandling) väger så jämt att det inte går att på rent objektiva grunder entydigt förorda det ena för det andra, trots att mycket omfattande utredningar genomförts. Två huvudalternativ har varit OPS och samverkansentreprenad. OPS förordas av eftersom den anses vara inter- nationellt mer prövad, att den ger högre finansiell förutsägbarhet och minskar riskerna för fördyringar och förseningar. Detta uppnås främst genom en bättre projektstyrning där en privat aktör förväntas ha erfarenheter av stora och komplicerade projekt. En annan viktig aspekt är att OPS är optimering av riskfördelning där den privata parten står för den finansiella och operativa risken medan den offent- liga aktören sår för planeringsrisken. Det framhålls att den långa kon- traktstiden medför ett optimalt livscykeltänkande som stimulerar till tekniska innovationer. I beredningen av finansieringsfrågan inför beslutet tog man ytter- ligare externt konsultstöd för att göra en analys och komma med vad som beskrivits som en second opinion på det tidigare konsultunder- laget. I den andra konsultrapporten jämförs tre alternativ: 7I den fortsatta texten används därför begreppet OPS-upphandling och avser den upphandling som förväntades leda fram till ett OPS-kontrakt. I underlagen för beslut används både be- greppen OPS-upphandling och funktionsupphandling. 2.teoretisk OPS-modell med som finan- siär. Såväl kvalitativa som kvantitativa analyser genomförs.