sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — De politiker och tjänstemän som var drivande i planeringsfasen av projektet hade inte samma roll i genom- förandefasen vilket gjorde att visionen till en del tappade kraft. Detta visar på svårigheten att organisera och driva ett stort, komplext projekt över flera mandatperioder menar . Gällande den politiska makten var det en borgerlig majoritet i och finanslandstingsrådet och ordföranden i tillsattes av . Följ- ande mandatperiod (2002–2006) skedde maktskifte och finanslands- tingsrådet och ordföranden i tillsattes av social- demokraterna. Mandatperioden därefter blev det maktskifte igen och har finans-landstingsrådet och ordföranden i tillsatts av . Den politiska organisationen för har varierat över tiden. hade delegerat beslutsrätt till i frågor som rörde Nya . 2011 inrättades NKS-beredningen bestående av ledamöter från landstings- styrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnden och produktionsutskottet. /2013 fördes arbetsuppgifterna från NKS-be- redningen över till arbetsutskott som har i upp- gift att bereda övergripande styrnings- och strukturfrågor inom lands- tinget. Enligt kommunallagen beslutar fullmäktige i ärenden av principiell beskaffenhet eller av större vikt för . Fullmäktige kan upp- dra åt en nämnd att i fullmäktiges ställe besluta i ett visst ärende och även att genomföra en viss verksamhet inom ramen för de riktlinjer som fullmäktige har fastställt. Innan ett ärende avgörs av fullmäktige, ska det ha beretts antingen av en nämnd vars verksamhetsområde ärendet berör eller av en fullmäktigeberedning. leder och samordnar förvaltningen av angelägenheter och ska ha uppsikt över övriga nämnders och eventuella gemensam- ma nämnders verksamhet. lyfter fram svårigheten att organisera och driva ett stort, komplext projekt över flera mandatperioder. NKS- projektet omfattar dessutom inte enbart ett enskilt sjukhus utan berör också förändringen av en hel sjukvårdsstruktur i regionen. Fullmäktige har fattat ett flertal centrala beslut i denna process, vilket beskrivits i tidigare avsnitt. Vissa beslut har fattats av landstings- styrelsen. I beredningen inför fullmäktiges beslut har landstingssty- relsen hanterat frågan och det politiska organ som ansva- rat för projektet (, därefter NKS-beredningen och /13 arbetsutskott). När det gäller planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) har hälso- och sjukvårds- nämnden berett frågan innan beslut i fullmäktige. Utredningen vill här belysa några av de beslut som fattats av fullmäktige. Inriktningsbeslutet om en ny hälso- och sjukvårdsstruktur för fattades av fullmäktige 2005. Beslutet om- fattade koncentration av högspecialiserad vård, utflyttning av spe- cialistvård samt satsning på närsjukvården. I beslutet låg också prin- ciper för utveckling av ett akademiskt sjukvårdssystem. I beslutet står att genomförandebesluten ska ske successivt och integreras i det årliga budgetarbetet. Genom beslutet fanns en helhetssyn på rikt- ningen framåt och utvecklingen av det nya var en del i detta. Vad utredningen erfar tog dock utvecklingen en annan riktning. Det politiska fokuset lades på , som också genom politiska beslut organiserades avskilt från den övriga plane- ringen av länets hälso- och sjukvård. Konsekvensen blev att planeringen och utvecklingen av sjukvårdsstrukturen i inte skedde samordnat och att den också försenades. beslutade fullmäktige om byggnation av ett nytt uni- versitetssjukhus i . fick i uppdrag att be- reda frågan om finansiering och upphandlingsform inför beslut i fullmäktige. I underlaget inför fullmäktiges beslut förordar lands- tingsstyrelsen en OPS-upphandling trots att förvaltningen i under- laget till inte tagit ställning i frågan. Fullmäktige beslutade i enlighet med förslag att en OPS- upphandling skulle genomföras. Den politiska nivån hade tidigare varit eniga i satsningen på ett nytt universitetssjukhus, men genom beslutet att gå vidare med en OPS-upphandling uppstod politisk oenighet. I fullmäktiges beslut uttalades att en förutsättning för att genomföra upphandlingen var att förväntad konkurrens uppnåddes. Som beskrivits i tidigare avsnitt kom endast ett anbud in i prekvali- ficeringsfasen i upphandlingen. Beslutet att ändå gå vidare med detta enda anbud fattades av under . 2010 fattade fullmäktige tilldelningsbeslut i upphandlingen av det nya . När det gäller verksamhetsinnehållet för beslutade fullmäktige 2009 att uppdra åt landstingsstyrel- sen att återkomma med ett mer preciserat förslag till verksamhetsinnehåll och vilka förändringar detta skulle medföra för . Detta trots att hälso- och sjuk- vårdsnämnden i remissomgången på förslaget kritiserat förslaget och pekat på behovet av en samordnad process. Fullmäktiges beslut inne- bar att möjligheten till en samordnad planering av hälso- och sjuk- vården i länet försvårades ytterligare och att övriga sjukhus inte kunde planera för sin framtida verksamhet. I praktiken kom det slut- liga verksamhetsinnehållet för att fastställas av först . Efter hälso- och sjukvårdsnämndens kritik på förslaget till över- gripande verksamhetsinnehåll för NKS 2009 gav nämnden i uppdrag till hälso- och sjukvårdsförvaltningen att ta fram en plan för Fram- tidens Hälso- och sjukvård (FHS). 2011 fattade fullmäktige beslut om att genomföra planen. I samband med detta beslutades också att lägga över ansvaret för bland annat verksamhetsinnehållet för NKS på ledningen för . Genom detta be- slut fanns återigen förutsättningar för en samordnad planeringspro- cess. Beslutet fattades emellertid långt fram i processen. Ett annat problem var att styrningen i uppdraget till Universitets- sjukhuset var vag vad gäller hur sjukhuset skulle förhålla sig till det övergripande verksamhetsinnehåll som tagit fram. I praktiken innebar det att började om processen om verksamhetsinnehåll, där de utgick från den be- fintliga vården på sjukhuset i stället för att utgå från det underlag som tagit fram. Organisation och styrning på tjänstemannanivå Organisationen för har liksom den politiska organi- sationen förändrats . av det nya sjuk- huset arrangerades 2005 av . För att utveckla det vinnande förslaget inrättades 2006 NKS-kansliet som var underställt ledningen vid . Kansliet avvecklades 2007 och publice- rades ett projektprogram som sammanfattade kansliets arbete. 2008 beslutade att bygga ett nytt sjukhus och in- rättade samtidig en separat förvaltning, , för att organisera arbetet med det nya sjukhuset. fick därmed samma mandat som övriga förvaltningar inom . Förvaltningen arbetade nära under landstingssty- relsen som fått delegerat ansvar för . NKS-förvalt- ningen kom att kritiseras av både hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning och och efter beslut i fullmäktige 2011 lades ned. Ansvaret för NKS- projektets verksamhet delades i stället upp mellan och . På landstingssty- relsens förvaltning startades NKS bygg som en egen avdelning direkt under landstingsdirektören. Uppdraget för NKS Bygg var att vara beställare för sjukhusbyggnationen och det 30-åriga projektavtalet samt ansvara för upphandling av inredning, medicinteknik och IKT. ansvarade för verksamhetsinnehåll och att förbereda sjukhuset inför inflytten i den nya sjukhusbygg- naden. 2011 bildades också ett landstingsgemensamt programkontor för att genomföra planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) som fullmäktige hade beslutat. Programkontoret drevs gemensamt av hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning och landstingsstyrel- sens förvaltning. Syftet var att planera, samordna och genomföra nya inriktning för hälso- och sjukvården där NKS var en viktig del. byggdes också ett lokalt programkontor vid upp. Beredning av ärenden och framtagande av beslutsunderlag Förvaltningen och tjänstemännen har en viktig roll att säkerställa att frågor hanteras på ett rättssäkert, effektivt och demokratiskt sätt. Förvaltningen ska ta fram väl underbyggda underlag och förslag för den politiska organisationens beslut. De tidiga rapporterna (SNUS och 3S) och Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) är exempel på detta. pekar i sin andra delrapport på de pro- blem som uppstår när frågor i stället politiseras. Det kan medföra en risk att en ”amatörförvaltning” skapas som agerar kortsiktigt utifrån politiska signaler i stället för att säkerställa väl genomarbetade under- lag. Detta blir särskilt viktigt när konsulter anlitas som stöd i förvalt- ningens arbete. lyfter fram förvaltningens han- tering av OPS som ett exempel på detta. De menar att organisationen av i liksom managementkonsulters till- träde och relation till projektorganisationen hade avgörande bety- delse för hur OPS-idén legitimerades. Konsulter som bistod lands- tinget blev ”idéodlare” som genom att idealisera OPS i relation till den traditionella modellen för att driva byggnationsprojekt inverkade på vilka beslut som initierades, bereddes och fattades i . Utredningen har i sina kontakter uppfattat att drev OPS-linjen, medan andra delar av förvaltningen argumenterade mot OPS. I landstingsdirektörens tjänsteutlåtande inför landstings- styrelsens och fullmäktiges beslut förordades inte det ena alternati- vet framför det andra. Detta eftersom för- och nackdelar med båda alternativen bedömdes väga så jämt att det inte gick att på objektiva grunder förorda ett alternativ trots att omfattande externa utred- ningar genomförts. Därmed överläts till den politiska nivån att av- göra frågan. menar att det finns ett behov av att förstärka den konventionella förvaltningen då det blir allt van- ligare att nyttja extern expertis i form av konsulter. Komplexiteten i handlade i första hand om att det berörde många aktörer med olika behov, intressen och uppfattningar om projektet. Hur projektet samverkat med olika aktörer under olika faser har därför varit en viktig fråga. Utredningen har fått liknande bild av organisa- tion och samverkan som och (2017) beskriver i sina rapporter. För att värna visionen för projektet och kunna fokusera på det nya valde att organisera det fritt från befintliga aktörer och intressen. Potentiellt motsträviga aktörer skulle hållas på avstånd från projektet. Det gällde särskilt som uppfattades vara svårstyrda och förändringsobenägna. Även hälso- och sjukvårds- nämndens förvaltning och i viss mån Locum skulle hållas på avstånd. sågs dock som en viktig samverkansaktör. Projektledare och övriga i organisationen för re- kryterades externt. Bland annat handplockades personal från Karol- inska till projektet för att utifrån internatio- nella exempel utforma den bästa vården och verksamhetsinnehållet på det nya sjukhuset. Personerna valdes primärt utifrån sin kompe- tens och inte som representanter för sjukhuset. Företrädare för , och ingick i en styrgrupp för projektet. Processen var utformad så att arbetade fram förslag med stöd av de så kallade 20-procentarna från . Styrgrupper och referensgrupper fick information, men hade egentligen inga större möjligheter att påverka inriktningen. Först när det första för- slaget till övergripande verksamhetsinnehåll fanns framme 2009 gick det ut på remiss till personalorganisationerna vid Uni- versitetssjukhuset, , hälso- och sjukvårdsnämn- dens förvaltning samt till andra sjukhus. Många remissinstanser var kritiska och menade att förslaget var för övergripande att ta ställning till, att det behövde samordnas med planeringen av hälso- och sjuk- vården i länet och att förutsättningarna för utbildning och forskning i länet behövde säkerställas. Personalorganisationerna uttryckte att de inte fått varit tillräckligt delaktiga i processen. Särskilt kritiska var och hälso- och sjukvårdsnämn- dens förvaltning. Som beskrivits i andra avsnitt i betänkandet så age- rade båda aktörerna för att ansvaret för projektet skulle övergå till dem. Efter förändringar på politisk nivå fattades dock sådana beslut. I beslutet om Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) 2011 beslutades också att skulle läggas ned och att ansvaret i stället skulle övergå till ledningen för och lands- tingsstyrelsens förvaltning (NKS Bygg). Frågan om verksamhets- innehåll för skulle samordnas med FHS genom ett centralt programkontor inom och ett lokalt programkontor på . Därmed övergick från att vara ett avgränsat och isolerat pro- jekt inom regionen till att i organisatorisk mening vara en del av en helhet. skulle dock koncentrera sig på den egna verksamheten och vilken vård som skulle bedrivas där. Vilka sjukhus som skulle och som kunde ta över vård från sjuk- huset var länge oklart. Det tycks också som att sjukhusets sam- verkan med inte fungerade fullt ut. Den sam- mantagna bilden är att slets mellan att å ena sidan ha uppdraget att tänka nytt och utforma ett unikt högspecialiserat sjuk- hus fritt från det gamla, och å andra sidan hantera alla de aktörer som var viktiga för att visionen om det högspecialiserade sjukhuset skulle kunna bli verklighet. En fråga som hänger nära samman med detta är organisations- och professionskultur. Att förändra en kultur tar ofta och kräver insikt, förståelse och att de som är del av kulturen görs delak- tiga i processen. Som nämnts tidigare i detta avsnitt uppfattades både ledning och personal vid som svår- styrda och förändringsobenägna. Denna uppfattning var en anled- ning till att skulle hållas utanför planeringen av det nya sjukhuset. I stället skulle det nya sjukhuset, utformat av andra än sjukhusets personal och ledning, tvinga fram en transformation också av kulturen på sjukhuset. En ny byggnad, ett delvis nytt verksamhetsinnehåll och nya arbetssätt skulle underlätta förändringen. Det var också därför som sågs som lika mycket ett verksamhetsprojekt som byggprojekt. Den här uppfatt- ningen förstärktes också när det gällde organisationen och verksam- hetsmodellen för det nya sjukhuset. Det ansågs viktigt att den nya verksamhetsmodellen var på plats i samband med att verksamheterna skulle flytta in i den nya byggnaden. Tidplanen för byggnaden blev på så vis också tidplanen för den nya organisationen och verksam- hetsmodellen, även för den del av verksamheten som var placerad i . Det innebar att många förändringar skulle göras och på . Av de samverkansprotokoll utredningen tagit del av och av utredningens kontakter med personalorganisatio- nerna framgår att personalen reagerade mot detta och att de motsatte sig hela eller delar av förändringarna. 8.5.2Externt process- och organisationsstöd I utredningens uppdrag ingår att kartlägga användningen av process- och organisationsstöd. Användningen av externt konsultstöd har olika karaktär. Beslutsprocesserna inför byggnadsinvestering och strukturförändring kräver omfattande underlag inom olika områden, även inom områden som ligger vid sidan av den egna organisationens expertis, vilket ger behov att ta in extern expertis i form av konsulter. I andra fall har konsultstödet varit en ren resursförstärkning av orga- nisationen. Användandet av process- och organisationsstöd skiljer sig åt i be- sluts- och genomförandeprocesserna för upphandling och byggna- tion samt inflyttningen till NKS, verksamhetsinnehåll för NKS respektive den nya verksamhetsmodellen vid Universi- tetssjukhuset. Stödets omfattning varierar också liksom vilken aktör som varit beställare av stödet. I processen fram till beslut om och upphandling av byggnation av nytt universitetssjukhus i har externt stöd använts löpande och inom flera områden. Stödet har bland annat omfattat initiala kost- nadsberäkningar av investeringen. Vid utformningen av byggnaden har arkitekter och byggteknikkonsulter anlitats. Externt stöd har även använts i beslutsprocessen som ledde fram till valet av OPS för genomförande och som avtalsform. De båda externa konsultföretag som anlitades förordade OPS för genomförandet. isåväl som 3S-utredningen som avrått från att använda denna typ av finansieringslösning. De externa underlagen var så vitt utredningen erfar avgörande för valet av OPS. I den för- handling som följde av upphandlingen anlitades externt stöd bland annat för att säkerställa att den finansiella modellen i avtalet som reglerar regionens betalningar till projektbolaget var korrekt. har man under planering och genomförande anlitat externt stöd för arbete med riskanalyser. Externt stöd har även anlitats i samband med upphandlingar av utrustning till det nya sjukhuset. Vad utredningen erfar har detta stöd främst utgjort en resursförstärkning av upphand- lingsorganisationen då mycket omfattande upphandlingar skulle ge- nomföras i . I Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) föreslogs en tioårig plan för investeringar i länets hälso- och sjukvård. Planen tillsammans med investeringen i NKS innebar omfattande investeringar för . För att förstärka riskbedömningarna togs externt stöd in för att genomföra kostnads- och investeringsanalys, som bland annat inne- bar förslag att skjuta en fjärdedel av planerade investeringar , till efter 2018, för att bibehålla ekonomisk balans i . Vad utredningen erfar använde inget externt stöd i de tidiga processerna med verksamhetsinnehållet för NKS. anställde personal från på för att utifrån internationella exem- pel ta fram förslag till lämpligt verksamhetsinnehåll. När ansvaret för verksamhetsinnehållet gick över till bedömde Programkontoret att det fanns behov av externt stöd, bland annat för att facilitera workshops med personalen om vilken vård som skulle vara kvar på sjukhuset respektive flyttas ut från sjukhuset. hade Universitetssjuk- huset också anlitat externt stöd för utveckling av bland annat värde- baserad vård med koppling till flödesmodellen. , när den nya sjukhusledningen började utveckla tan- karna om värdebaserad vård och behov av en ny verksamhetsmodell, ökade avrop för externt process- och organisationsstöd. Utredningen har tagit del av sammanställ- ningar för konsultkostnader och avrop för konsulter för . Av dessa framgår att avrop för Omställningen vid –2018 uppgår till totalt . Exakt vad som ingår i omställningen är oklart, men en del i detta är stöd till utformning av den nya verk- samhetsmodellen och förberedelser inför flytten till NKS. Merparten av kostnaderna () ligger på 2016 vilket sannolikt förklaras av att den första inflytten till NKS skulle genomföras det året, att den nya verksamhetsmodellen var beslutad och skulle im- plementeras i organisationen samt att ett stort antal nya chefer skulle rekryteras och ett nytt it-stöd tas fram. fattade Karol- inska beslut om att reducera och avveckla an- vändningen av () och att avvecklingen skulle ske under ordnade former så att inga leverantörsstörningar för driftsättning och andra omställningsaktiviteter uppstod. Utfasningen genomfördes successivt och avslutades helt . Översyn av processen för inköp av externa konsulter , efter att konsultkostnaderna vid Univer- sitetssjukhuset lyfts fram och kritiserats i media , beslu- tade sjukhusdirektören i samråd med styrelsens ordförande att göra en översyn av sjukhusets process för inköp av externa konsulter med specifikt fokus på (). Översynen gjordes av internrevisorn vid . Av rapporten (Dnr K2017:5710) framgår bland annat att sjuk- husets övergripande riskanalysmodell inte använts fullt ut, risker för oegentligheter har inte fångats upp. I avsnittet om upphandlingspro- cess och val av konsulter beskrivs att BCG lånat ut två konsulter ”gratis” till sjukhuset för att stötta en del i verksamhets- planen avseende värdebaserad vård. Sjukhuset tecknade där- efter avtal med bolaget. Internrevisorn konstaterar att det är direkt olämpligt att först ”låna” konsulter från ett konsultbolag för att senare teckna avtal med samma bolag. 2014 anställdes en tidigare kon- sult från BCG som produktionsdirektör vid sjukhuset. Produktionsdirektören medverkade i upphandlingspro- cessen och poängsättning av konsultleverantörer samt vid tilldelnings- beslut av bland annat BCG. Bolaget har enligt revisionsrapporten använt taktisk prissättning för olika konsultkategorier och fakturor saknar specifikationer. Utfall har i stället kommunicerats via mail och telefon mellan leverantören och sjukhuset. Flera rekommendationer ges i rapporten, exempelvis att förtydliga informationen om jäv och användning av sekretess- och jävsförbin- delse, utveckla checklistor och lathund för anskaffning, upphandling, beställning och uppföljning av konsulttjänster. Rekommendationer ges också om stärkta rutiner för fakturor och attester samt för risk- analyser. 8.5.3Kontrollmekanismer i exemplet NKS I detta avsnitt går utredningen igenom vilka kontrollmekanismer som identifierats i exemplet NKS och hur de påverkat processer och beslut vad gäller verksamhetsinnehåll, upphandling och samt införandet av den nya verksamhetsmodellen på Uni- versitetssjukhuset. Utredningen har inte haft möjlighet att närmare kartlägga riskanalyser eller kontrollmekanismer i beslutsprocessen för Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS), det vill säga den större strukturförändring av hälso- och sjukvården som genomförts och genomförs i Region . En genomgång av revisorernas gransk- ningar av FHS har dock gjorts. De delar som gäller upphandlingen och byggnationen kan ses som en självständig process, medan processen för att fastställa verksam- hetsinnehållet varit knuten till den större förändringen av hälso- och sjukvårdsstrukturen i regionen. Frågan om ny verksamhetsmodell för sjukhuset har hanterats internt inom . En viktig del av den interna kontrollen inom ett projekt är risk- hantering, det vill säga att göra riskanalyser, att formulera åtgärder för att hantera risker och att följa upp och uppdatera riskerna under projektets gång. Som utredningen beskrivit i tidigare avsnitt defini- erades inte enbart som ett byggprojekt utan också som ett verksamhetsprojekt. Utredningen har tagit del av riskana- lyser m.m. i för att se vilka risker som har identifie- rats och hur de har hanterats i projektet. Den sammantagna bilden är att verksamhetsrisker inte varit i fokus för . Detta bekräftas också i utredningens inter- vju med den tidigare direktören för . Fokus har i stället legat på infrastrukturella risker, upphandling och byggna- tion. En del verksamhetsrisker identifieras dock under projektets gång. Besluts- och genomförandeprocessen för verksamhetsinnehållet vid NKS har pågått – . Olika aktörer har ansvarat för arbetet med verksamhetsinnehåll – , och därefter Universitets- sjukhuset. Iprojektprogrammet som NKS-kansliet presenterade 2007 ingår en sammanställning av risker i projektet. Bland risker med störst sannolikhet att de ska inträffa dominerar risker kopplade till detalj- plan och byggnation. En mer verksamhetsrelaterad risk är ”risk med samverkan mellan NKS och ”. För att undvika dessa risker i projektet måste en god kommunikation och dialog med samtliga intressenter upprätthållas. Visionen för det nya sjukhuset måste hållas levande skriver man. Den fortsatta hanteringen av risker iNKS-projektet ska ”utgå från att den som är ansvarig för en aktivi- tet också är ansvarig för identifiering och hantering av risker. Risker bör hanteras och kommuniceras för att kunna minimeras”. löpande riskanalyser som därefter görs inom NKS-förvalt- ningen är frågor om verksamhetsinnehåll inte i huvudfokus. lyfter dock upp risker kring verk- samhetsinnehållet. Riskerna är bland annat ett försenat arbete med framtida sjukvårdsstruktur och att Institut- ets framtida organisation inte är synkroniserad med NKS och landstings sjukvårdsstruktur. Utöver det lyfter man fram risker med bristande förankring vid Universitets- sjukhuset, med de fackliga organisationerna och med patientorgani- sationer. Åtgärderna är att samverka med hälso- och sjukvårdsnämn- dens förvaltning, med och med i referensgrupper. Även personalorganisatio- ner och patientorganisationer ska hanteras genom referensgrupper. Utredningen har begärt ut underlag från avseende arbetet med verksamhetsinnehållet . Av de underlag utredningen fått del av framgår inte några specifika risk- analyser eller beskrivning av hur riskarbetet går till. När verksam- hetsinnehållet tas upp första gången i styrelsen efterfrå- gar styrelsen en fördjupad riskanalys i projektet.