sou · H8B347 · 2020-08-26 00:00:00 — Det ligger även i sakens natur att med sina vitt skilda uppgifter behöver personal med skiftande utbildning och erfarenhet.22 Medverkan till verksamhet och insatser av god kvalitet Var som en som fullgör uppgifter inom eller ska, enligt 14 kap. 2 § SoL, medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet. Bestämmelsen trädde 1999 i samband med att lex infördes inom äldreomsorgen och omsorgen om funktionsnedsatta. Enligt den ursprungliga lydelsen fanns en s.k. vakandeplikt för var och en som var verksam inom omsorger om äldre eller funktions- nedsatta. Dessa yrkesverksamma skulle vaka över att de enskilda fick god omvårdnad och leva under trygga förhållanden.23 fick bestämmelsen sin nuvarande lydelse och utvidgades då till att omfatta var och en som fullgör uppgifter inom socialtjäns- ten eller vid (SiS). I och med utvidg- 1996/97:124 s. 51. 1996/97:124 s. 48. 1997/98:113 s. 85. ningen av bestämmelsens tillämpningsområde ersattes vakandeplikten av en skyldighet att medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet. Syftet är att bestäm- melsen ska bidra till att den enskilde får insatser av god kvalitet och att skydda den enskilde från missförhållanden.24 Med begreppet socialtjänst avses enligt förarbetena all verksam- het enligt lagstiftningen om socialtjänst, t.ex. olika former av bistånds- insatser, men även vård som sker utan den enskildes samtycke. All verksamhet vid SiS institutioner, även sådan som inte är att beteckna som socialtjänst i egentlig mening, omfattas av bestämmelsens tillämp- ningsområde, alltså även t.ex. vård enligt lagen (1998:603) om verk- ställighet av sluten ungdomsvård och administrativt arbete vid SiS huvudkontor.25 Då bestämmelsen omfattar var och en som fullgör uppgifter inom så omfattas även den som handlägger ärenden enligt socialtjänstlagen. Med den som fullgör uppgifter avses även den som är yrkesverksam inom den verksamhet som omfattas av bestämmel- sen. Med yrkesverksamma avses anställda, uppdragstagare, prakti- kanter, deltagare i arbetsmarknadspolitiskt program och andra som får ersättning utöver kostnadstäckning för sina insatser. Frivillig- arbetare faller dock utanför bestämmelsens tillämpningsområde. Utan- för tillämpningsområdet faller även den som endast tillfälligt utför uppgifter om dessa uppgifter inte tillhör områdets kärnverksamhet. Till exempel bör en elektriker som tillkallas för att göra mindre om- fattande reparationsarbeten, som endast tar i anspråk, inte omfattas av skyldigheten. Däremot omfattas personer som inte endast tillfälligt arbetar i verksamheten – även om det är med upp- gifter utanför kärnverksamheten – av bestämmelsen; t.ex. ordinarie vaktmästare och ekonomiansvarig personal. Även familjehem faller utanför bestämmelsen.26 2009/10 :131 s. 25. 2009/10:131 s. 50. 2009/10:131 s. 26 och 50. 11.3.2Personalen ska medverka till god kvalitet Utredningens förslag: Bestämmelsen i nuvarande 14 kap. 2 § – som anger att var och en som fullgör uppgifter inom socialtjäns- ten eller vid ska medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet – omformuleras så att det i stället anges att personalen ska medverka till att verksamheten är av god kvalitet. Av 3 kap. 3 § andra stycket SoL följer alltså att det inom social- tjänsten ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Det är enligt förarbetena avgörande för att ska kunna erbjuda insatser av god kvalitet. Även i 14 kap. 2 § SoL är målet att uppnå god kvalitet. Då båda bestämmelserna syftar till att med stöd av dem som arbe- tar inom verksamhet nå en socialtjänst av god kvalitet anser utredningen att de bör sammanföras i en bestämmelse. I god kvalitet ingår även att motverka missförhållanden. Bestämmelsen ska gälla personalen Bestämmelsen i 3 kap. 3 § andra stycket SoL gäller personal med lämplig utbildning och erfarenhet medan 14 kap. 2 § SoL gäller var och en som fullgör uppgifter inom eller vid Statens in- stitutionsstyrelse. Då dessa bestämmelser nu förs samman anser ut- redningen att bestämmelsen i 14 kap. 2 § SoL bör omformuleras på så sätt att personalen ska medverka till att verksamheten är av god kvalitet. Den personal som avses är den som fullgör uppgifter inom social- tjänsten, dvs. sådan verksamhet som bedrivs med stöd av social- tjänstlagen, lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga eller lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Samma sak gäller, med vissa undantag, för sådan verksamhet som enligt lag eller förordning ska bedrivas av socialnämnd eller av Statens institu- tionsstyrelse (se avsnitt 5.1.2 där utredningen beskriver vad som i den nya lagen avses med begreppet socialtjänst). Med personal avses således var och en som fullgör uppgifter inom . Någon skillnad i förhållande till vad som gäller enligt 14 kap. 2 § SoL avses inte och tidigare förarbetsuttalanden är fortsatt tillämpliga. Medverkan till att verksamheten är av god kvalitet Bestämmelsen om god kvalitet i 3 kap. 3 § första stycket SoL gäller insatser inom . Utredningen har i avsnitt 11.1.3 före- slagit att detta ska ändras till verksamhet inom . Be- greppet verksamhet är, enligt utredningens mening, ett övergripande begrepp som omfattar alla åtgärder och aktiviteter som genomförs inom , däribland insatser. Bestämmelsen i 14 kap. 2 § SoL avser den verksamhet som be- drivs och de insatser som genomförs. Som en följd av utredningens bedömning i fråga om begreppet verksamhet, bör 14 kap. 2 § SoL formuleras på så sätt att personalen ska medverka till att verksam- heten är av god kvalitet. 12.1God kvalitet förutsätter uppföljning Bestämmelsen om god kvalitet i 3 kap. 3 § första stycket socialtjänst- lagen (2001:453), förkortad SoL, ställer krav på uppföljning och utvärdering av de insatser som görs.1 Även om det är någon annan än socialnämnden som ansvarar för utförande av insatsen har nämn- den fortfarande ansvar för att den enskilde får den beviljade insatsen och att den är av god kvalitet. Med detta ansvar följer en skyldighet att dokumentera att beslutet har verkställts samt att följa upp det be- viljade biståndet.2 Hur ett enskilt beslut ska följas upp får bestämmas med utgångspunkt från vilken typ av insats det gäller och hur länge den ska pågå. Det är viktigt att uppföljningen sker systematiskt och att den bygger både på samtal med den enskilde och uppgifter från den som svarar för genomförandet av nämndens beslut om insats. Standardi- serade bedömningsmetoder fyller i detta sammanhang en viktig roll eftersom det skapar förutsättningar för systematisk uppföljning och underlättar möjligheten att sammanställa resultat av olika insatser.3 12.1.1Kvaliteten ska utvecklas och säkras Kvaliteten i verksamheten ska enligt nuvarande 3 kap. 3 § tredje stycket SoL systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Inne- börden är att socialnämnden ska följa upp och utvärdera verksam- hetens kvalitet och resultat.4 1997/98:113 s. 92 och 119. 2005/06:115 s. 118. 3Socialstyrelsen (2015). Om vård- och omsorgstagares delaktighet, s. 443. 1997/98:113 s. 119. Av förarbetena framgår att bestämmelsen ställer krav på uppfölj- ning och utvärdering av de insatser som görs liksom på en anpass- ning av utbud och innehåll med hänsyn till utvecklingen i omvärlden. anges att begreppet kvalitet inte är entydigt. Ett fortsatt arbete behövs för att konkretisera innebörden av begreppet och ge kunskap om metoder för att kontrollera och utveckla kvaliteten i verksamheten. Vidare anges att respekten och lyhördheten för en- skildas behov och önskemål är ett centralt kvalitetskriterium som måste ges stor tyngd vid all kvalitetsutveckling inom socialtjänsten.5 I förarbeten betonas roll när det gäller att ge stöd till lokalt utvecklingsarbete och till att utveckla modeller för utvär- dering.6 Det är också ett område som myndigheten arbetat med, ibland i samverkan med Kommuner och Regioner (SKR), genom att bl.a. ta fram olika kunskapsstöd, verktyg och webbutbild- ningar om systematisk uppföljning. Därutöver gäller att nämnden, enligt 6 kap. 6 § kommunallagen (2017:725), förkortad KL, ska se till att verksamheten bedrivs i över- ensstämmelse med de övergripande mål och riktlinjer som fullmäk- tige bestämt samt de bestämmelser i lag eller annan författning som gäller för verksamheten.7 Nämnden bestämmer själv hur den ska se till att få den information den behöver för att kunna kontrollera verk- samheten. Nämnden ska även se till att den interna kontrollen är till- räcklig för att säkra en effektiv förvaltning och att undvika att det begås allvarliga fel. En god intern kontroll ska således bidra till att ändamålsenligheten i verksamheten stärks och att den bedrivs effek- tivt och säkert. I bestämmelsen anges att kravet på intern kontroll även gäller verksamhet som överlämnats till annan utförare.8 Särskilt reglerad uppföljning i vissa fall När det gäller placeringar, kontaktperson, kontaktfamilj och särskilt kvalificerad kontaktperson till barn och unga finns särskilda bestäm- melser om uppföljning i nuvarande 3 kap. 6 c § och 6 kap. 8 § SoL. Där anges hur ofta uppföljning ska ske under pågående insats. 1997/98:113 s. 92. 1996/97:124 s. 53. 7Se 6 kap. 6 § KL. 2016/17:171 s. 362. Avseende placeringar finns även i nuvarande 6 kap. 7 b § SoL regle- rat att socialnämnden noga ska följa vården av de barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet, bl.a. genom regelbundna personliga besök och samtal med barnet eller den unge, vårdnadshavaren och den som vårdar barnet eller den unge. För personer med missbruk eller beroende finns i nuvarande SoL särskilt reglerat att socialnämnden i samförstånd med den enskilde ska planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen följs. Bestämmelsen förutsätter att den ansvariga handläggaren håller sig informerad om hur situationen utvecklas för den enskilde under pågående insats. Enligt nuvarande 11 kap. 4 a § SoL får socialnämnden besluta om uppföljning av ett barns situation när en utredning som gäller bar- nets behov av stöd eller skydd har avslutats utan beslut om insats. kan även besluta om uppföljning i de situationer då domstol har avslagit en ansökan om vård enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Detsamma gäller enligt nuvarande 11 kap. 4 b § SoL efter att en placering i familjehem eller hem för vård eller boende har upphört. Systematisk uppföljning innebär att systematiskt dokumentera arbe- tet med enskilda individer för att följa upp hur det går för dem. Syste- matisk uppföljning ger transparens i verksamheten och underlättar infriandet av krav och förväntningar när det gäller bl.a. verksamhetens kvalitet. Den ger även goda underlag till ledning och nämnder för beslut om resurser och insatser samt bidrar till skapande av beprövad erfarenhet.9 Genom systematisk uppföljning besvaras vad som hänt men inte orsaken till förändringar hos den enskilde. Systematisk uppföljning ger alltså inte kunskap om en insats generella effekter, för det krävs vetenskapliga effektutvärderingar.10 Nyttan och användningen av systematisk uppföljning kan delas in i tre olika nivåer: individuell uppföljning i det direkta arbetet med enskilda, verksamhetsuppföljning samt nationell uppföljning. 9Socialstyrelsen (2016). Systematisk uppföljning – beskrivning och exempel, s. 7. 10Socialstyrelsen (2016). Systematisk uppföljning – beskrivning och exempel, s. 12. Genom individuell uppföljning följer upp att den en- skilde har fått de insatser som är beslutade och resultatet av insatserna. Individuell uppföljning är en del av dagliga arbete med dokumentation och handläggning av ärenden.11 De resultat som följs upp bör bl.a. återspegla den enskildes behov, preferenser och värderingar.12 Individuell systematisk uppföljning handlar om att löpande be- skriva och mäta den enskildes problem och behov, insatser och re- sultat. Idealt sett omfattar uppföljningen uppgifter före och efter en insats, men det kan även vara av stort värde att följa upp vilka insatser som förekommer eller följa upp brukarnas uppfattning om till exempel delaktighet.13 Information från individuppföljning kan sammanställas på grupp- nivå och analyseras i syfte att utveckla verksamheten.14 Det kan ge kunskap om brukarna som grupp, t.ex. ålder, könsfördelning, pro- blem och behov och var i kommunen de bor. Kunskap kan även ut- vecklas om vilka resultat verksamhetens insatser har och om insatserna motsvarar brukarnas önskemål och behov. Vidare kan uppföljningen visa om verksamheten når förväntade mål och om det skiljer sig åt mellan olika typer av insatser. Uppföljning av brukarnas uppfattningar ger en bild av om verk- samheten motsvarar övergripande kvalitetskrav såsom gott bemötande och att alla behandlas på ett värdigt sätt. Kunskap fås även om hur nöjda brukarna är med de insatser som getts. kan det vara moti- verat att även fråga efter anhörigas uppfattning.15 Exempel på detta är lokala, regionala men även nationella brukarundersökningar inom äldreomsorgen och individ- och familjeomsorgen (IFO). Den förra är det som genomför och den senare har SKR ansvar för. 11Socialstyrelsen (2015). Om vård- och omsorgstagares delaktighet, s. 202. 12Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Vårdanalys (2016). Missar vi målen med missbruks- och beroendevården? – om uppföljning av resultat ur ett patient- och brukarperspektiv, s. 8. 13Kunskapsguiden, Om systematisk uppföljning: teman/arbetsmetoder-och-perspektiv/systematisk-uppfoljning/om-systematisk-uppfoljning/ (hämtad ). 14Socialstyrelsen (2016). Systematisk uppföljning – beskrivning och exempel, s. 7. 15Socialstyrelsen (2016). Systematisk uppföljning – beskrivning och exempel, s. 5. Verksamhetsuppföljning kan ge underlag till kvalitets- och verk- samhetsutveckling, till övergripande beslut om resurser och utbud av insatser samt till socialnämndens medverkan i samhällsplaneringen (avsnitt 9). Resultaten från individuell uppföljning kan samlas in på nationell nivå och användas för kvalitets- och verksamhetsutveckling. Enligt förordning (2015:284) med instruktion för har de i uppdrag att följa, analysera och rapportera om socialtjänst genom statistikframställning, uppföljning och utvärdering. Nedan redogörs för öppna jämförelser och den officiella statistiken. Men även andra aktörer genomför nationella uppföljningar, exempelvis har Vision en årligt återkommande socialchefsrapport där man följer upp förutsätt- ningarna för och villkoren för cheferna. genomför återkommande undersökningar med social- sekreterare och som nämnts tidigare stödjer och sammanställer SKR brukarundersökningar på nationell nivå inom IFO. Bestämmelser om officiell statisk och socialnämndens skyldighet att lämna vissa uppgifter för statistiska ändamål finns i lagen (2001:99) om den officiella statistiken, förordningen (2001:100) om den offi- ciella statistiken och förordningen (1981:1370) om skyldighet för social- nämnderna att lämna statistiska uppgifter. Där framgår att social- nämnden är skyldig att lämna vissa statistiska uppgifter som underlag till nationella register såsom Registret över insatser för barn och unga som innehåller uppgifter om heldygnsplaceringar samt mängdstatistik när det gäller öppen- vårdsinsatser, vårddygn i familjehem och hem för vård eller boende.16 Registret över insatser till äldre och personer med funktionsnedsätt- ning som innehåller uppgifter om insatser till äldre och personer som 16HSLF-FS 2016:3 inklusive ändringsföreskrift HSLF-FS 2016:22 Socialnämndernas skyldig- het att lämna statistiska uppgifter om insatser för barn och unga. har fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsnedsättning. Registret innehåller endast beslut som verkställts.17 Registret över ekonomiskt bistånd som innehåller uppgifter om personer och hushåll som under ett kalenderår har beviljats ekono- miskt bistånd.18 Utöver dessa register där biståndet regleras i socialtjänstlagen finns det även officiell statistik för tvångsvård av missbrukare och insatser enligt LSS. Alla fem register bygger helt eller delvis på personnum- merbaserade uppgifter. Utöver dessa finns det även statistik som byg- ger på insamling och analys av andra uppgifter än de som ingår i ramen för officiell statistik. Ofta samlas uppgifterna in genom enkäter. Där rapporterar kommunerna antal, inte unika individer. Exempel på sådan mängdstatistik är boendeinsatser, anhörigstöd, familjerätt och familje- rådgivning. Den nationella officiella statistiken inom behöver stärkas och utökas. Därför föreslår utredningen i avsnitt 15.10.4 att det införs en ny lag om socialtjänstdataregister. Öppna jämförelser inom tas fram av i samverkan med SKR och i samråd med Famna och Vårdföretagarna. Det är ett verktyg för att analysera, följa och utveckla verksamheter på lokal, regional och nationell nivå. Syftet är att främja en jämlik socialtjänst med god kvalitet. Öppna jämförelser tas fram för nedanstående områden inom social- tjänsten: –Missbruks- och beroendevård –Social barn- och ungdomsvård –Våld i nära relationer –Hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden 17HSLF-FS 2016:86 Socialnämndernas skyldighet att lämna statistiska uppgifter om insatser till äldre och personer med funktionsnedsättning. 18SOSFS 2015:30 föreskrifter och allmänna råd om Socialnämndernas skyldig- het att lämna statistiska uppgifter om ekonomiskt bistånd. –Stöd till personer med psykisk funktionsnedsättning – social- psykiatri –Stöd till personer med funktionsnedsättning –hälso- och sjukvård. 12.2Vad kommunerna följer upp 12.2.1Strukturer, processer och resultat För att uppföljning ska vara ändamålsenlig behöver såväl strukturer, processer som resultat mätas. Strukturerna är de resurser och förut- sättningar som verksamheten har, t.ex. lokaler, utrustning och per- sonalens utbildning. Processerna är de aktiviteter som genomförs, exempelvis olika stödinsatser, medan resultatet beskriver vad aktivi- teterna leder till.19 Exempel på strukturmått inom är formella krav på personalens kompetens i fråga om myndighetsutövning i ärenden som rör barn. De utgörs framför allt av utbildningsnivå och relevant examen. Det finns även strukturmått vad gäller tillgång till personal dygnet runt på särskilda boenden för äldre.20 Vad gäller processmått finns det flertalet mått som inriktar sig på dokumentation, rutiner och planer. Exempelvis finns det i öppna jäm- förelser indikatorer som aktuell genomförandeplan inom äldreom- sorgen och användning av standardiserade bedömningsmetoder vid våld i nära relationer. Det finns relativt många exempel på resultatmått, så som brukar- undersökningar vilka beskriver uppfattad kvalitet utifrån t.ex. bemö- tande, trygghet m.m. Ett annat exempel är indikatorer inom äldreom- sorgen som är kopplade till prevention och vård såsom antal fallskador, höftledsfrakturer och förändring av självskattad hälsa för enskilda i . Ett tredje exempel är minskad användning av alkohol och narkotika inom missbruksvården och ett fjärde är skolresultat för placerade barn. 19Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Vårdanalys (2016). Missar vi målen med missbruks- och beroendevården? – om uppföljning av resultat ur ett patient- och brukarperspektiv. 20Socialtjänstförordning (2001:937). IVO:s tillsyn visar att behöver ta ett större ansvar för att kvalitetsarbetet fungerar. Allvarliga brister i verksamheten tyder inte sällan på en otillräcklig uppföljning eller på att åtgärder som ska förbättra verksamheten genomförs utan att grundorsaken till pro- blemet är klarlagd.21 Tillitsdelegationen, som har analyserat styrningen av välfärds- tjänster i offentlig sektor, anger att kommunerna lägger ner mycket tid på att mäta och följa upp. Trots det har verksamheterna själva ofta dålig inblick i hur det faktiskt går för dem. Paradoxen tycks vara att det av olika anledningar mäts alltför mycket, som det finns områden där det i stor utsträckning saknas kunskap. Det finns en tendens att vilja följa upp mycket och där det sällan ställs frågor av typen ”vem ska använda informationen och till vad?”, ”är infor- mationen relevant och mäter den det den är avsedd att mäta?”, samt ”motsvarar verkligen mätningens slutgiltiga användbarhet den kost- nad och administration den medför?”22 Tillitsdelegationen anger att behovet av kontroll och uppföljning haft positiva effekter för den offentliga förvaltningen. Det sätt som kontrollen och uppföljningen har utförts på har dock bidragit till en ökad och i vissa fall onödig administration samt även vissa snedvri- dande incitament. När t.ex. socialsekreterare lägger arbetstid på att dokumentera i syfte att klara en efterhandskontroll finns en uppen- bar risk för att det dokumenteras mer än vad som behövs och att dokumentationen inte har ett direkt brukarfokus. Tillitsdelegationen pekar också på att datainsamlingen i sig kan utgöra administrativa ”tidstjuvar” som stjäl resurser från verksamhetens uppdrag.23 Resultaten från öppna jämförelser 2018 pekar på att mycket av det man följer upp inte kommer till användning i verksamheternas förbättringsarbete. av kommunerna uppgav att de använder resultat från systematisk uppföljning för att utveckla öppen- vård inom den sociala barn- och ungdomsvården och att de använder sådana resultat för att utveckla dygnsvården. Motsva- rande siffror för ekonomiskt bistånd är , för socialpsykiatri och äldreomsorg . Men för äldreomsorgen är det 21Inspektionen för vård och omsorg, (2019). Vad har sett? Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för . 22SOU 2018:47 s. 300 och 312. 23SOU 2018:47 s. 103. viktigt att påpeka att den kommunala hälso- och sjukvården inte ingår. Inom det området finns det betydligt bättre förutsättningar till systematisk uppföljning och verksamhetsutveckling genom använd- ning av kvalitetsregister som SeniorAlert, SveDem, och BPSD.24 I en undersökning som Vårdanalys har gjort inom missbruks- och beroendevården framkommer orsaker som t.ex. att den lagstiftning som reglerar behandlingen av personuppgifter innebär begränsningar i möjligheten att följa upp, att personalen är ovan vid statistisk han- tering och analys av kvantitativa data, att it-systemen inte är optimala samt att verktyg som finns för uppföljning, t.ex. Addiction Severity Index (ASI), används i varierande grad.25 Vårdanalys har även under- sökt kommunernas arbete med systematisk uppföljning av den sociala dygnsvården för barn och unga. Där redovisas även tänkbara orsaker till brister i uppföljningen, så som problem med kompetensförsörj- ning och hög personalomsättning, arbetssätt som saknar längre tids- perspektiv och systematik samt otillräcklig ”självkänsla” när det gäller att mäta och tolka data.26 Flertalet av dessa orsaker eller problem är sannolikt generella för hela . 12.3Hur kan uppföljningen stärkas? stödjer kommunernas arbete med systematisk upp- följning bl.a. genom att ta fram olika kunskapsstöd, verktyg och webb- utbildningar. Mycket av arbetet sker i ett partnerskap med SKR och representanter för de regionala samverkans- och stödstrukturerna, även kallat RSS. Behovet av att intensifiera och utveckla det nationella stödet till systematisk uppföljning påtalas dock av både Vårdanalys och Stats- kontoret. /statistik-och-data/oppna-jamforelser/ (se kommentar not 100) (hämtad ). 25Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016). Missar vi målen med missbruks- och beroende- vården? – om uppföljning av resultat ur ett patient- och brukarperspektiv. 26Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018). Fatta läget – om systematisk uppföljning av den sociala dygnsvården för barn och unga. Vårdanalys anser att Rådet för styrning med kunskap bör ta initia- tiv till en gemensam struktur för uppföljning.