sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — Detta har påverkat utformningen av lagstiftningen om patientjournaler, som reglerar hur uppgifter får rättas, förstöras och hur länge de ska bevaras. Härigenom påverkar offentlighetsprincipen även privat utförd hälso- och sjukvård. Rätten att ta del av uppgifter i en patientjournal som finns i den offentliga hälso- och sjukvården är följ- aktligen reglerad på samma sätt som rätten att ta del av andra allmänna handlingar. 193Sekretessen gäller också beslut, vare sig de fattas av socialnämnd eller av överinstans. Här- ifrån görs dock i 26 kap. 7 § vissa undantag, bl.a. för beslut om omhändertaganden, beslut om vård utan samtycke och beslut i ärenden om klagomål mot hälso- och sjukvård eller dess personal. 8 Överväganden och förslag Utredningens övergripande uppdrag handlar om att lämna förslag på åtgärder som kan främja införandet av välfärdsteknik för ökad trygg- het och som stärker självständighet och livskvalitet för äldre och som avlastar personal och moderniserar verksamheten. Syftet är att för- bättra förutsättningarna för verksamheterna och personalen inom äldreomsorgen att bättre ta tillvara potentialen i att använda välfärds- teknik. –adekvat stöd, kunskap och förbättrade förutsättningar för perso- nalen, –förbättrade rättsliga förutsättningar för användning av välfärds- teknik, och –förbättrad samverkan, nationellt stöd och myndigheternas roll. Först presenteras utredningens utgångspunkter vid sidan av de mer juridiska förutsättningar som redovisats i föregående kapitel (av- snitt 8.2 och 8.3). Därefter följer utredningens överväganden och för- slag i fråga om vård och omsorg till människor med nedsatt besluts- förmåga med fokus på välfärdsteknik (avsnitt 8.4–8.9), dvs. den centrala delen i utredningens uppdrag. Därefter följer överväganden och förslag i fråga om stöd, kunskap och förbättrade förutsättningar för perso- nalen (avsnitt 8.10). I avsnitt 8.11 behandlas grundläggande förutsätt- ningar i form av infrastruktur. Avsnitt 8.12 rör samverkan, styrning och stöd. Avsnitt 8.13 behandlar lagändringar för att möjliggöra samordning. Långsiktig kunskapsutbyggnad och kunskapsspridning tas upp i avsnitt 8.14 och digital kompetens hos äldre i avsnitt 8.15. Kapitlet avslutas med några perspektiv mot framtiden (avsnitt 8.16). Sammanfattning: En övervägande del av de äldre personer som får del av samhällets äldreomsorg i hemmet har också en eller flera kroniska sjukdomar. Omsorg och vård behöver därför integreras i större utsträckning. Digitalisering både förutsätter och under- lättar en sådan integration av hälso- och sjukvård och omsorg. Digitaliseringen och användningen av välfärdsteknik stödjer också en individualiserad och personcentrerad vård och omsorg. Äldre- omsorgen står inför en betydande utmaning när det gäller kom- petensförsörjningen. Förebyggande insatser måste därför priori- teras mera genomgående och på övergripande nivå, oavsett vilken huvudman som står för insatsen. Användningen av välfärdsteknik förebygger sjukdomar och skador och fördröjer därmed behovet av mer komplicerade vård- och omsorgsinsatser. Välfärdsteknik kan också dämpa behovet av att rekrytera personal och därmed minska bemanningsproblem. Digitalisering av äldreomsorgen i vid bemärkelse skapar även en bättre arbetsmiljö. Vård och omsorg integrerat i hemmet En allt större andel av de äldre med omfattande och komplexa behov av vård och omsorg bor numera kvar hemma, dvs. i ordinärt boende. Det är av befolkningen som har minst en kro- nisk sjukdom.1 Äldre personer som beviljats biståndsbedömda in- satser med stöd av socialtjänstlagen (2001:453) har ofta omfattande behov av både omsorg och hälso- och sjukvård. av de som är och som tar emot vård från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården i ordinärt boende har också bevil- jats socialtjänstinsatser. kartläggning av den kom- munalt finansierade hälso- och sjukvården2 visar att patienter inom denna typ av vård ofta är sköra och har komplexa hälsoproblem och svåra funktionsnedsättningar samt möter många olika vårdgivare och verksamheter. konstaterar att kontinuiteten i vården och omsorgen är mycket viktig för personers upplevelse av trygghet. De många kontakterna mellan olika vårdgivare eller utfö- 1Myndigheten för vård-och omsorgsanalys (2014). VIP i vården (Rapport 2014:2). 2Socialstyrelsen (2019d). Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård-förstudie. rare när en person går över från en verksamhet till en annan ställer krav på en väl fungerande samverkan för att inte innebära risker i form av t.ex. missförstånd eller brist på information om nästa behandlingssteg. gjorde en förstudie om kommunalt finansierad hälso- och sjukvård.3 Där konstaterades att många av de sköraste patienterna med komplexa hälsoproblem och svåra funk- tionsnedsättningar får delar av sin vård inom den kommunalt finan- sierade hälso- och sjukvården. Emellertid tenderar kommunernas roll och ansvar på detta område att hamna i skymundan och inte beaktas tillräckligt, trots att det handlar om många patienter och höga kostnader. Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård utgör en stor del av den sammantagna hälso- och sjukvården. lyfter fram ett antal utmaningar för den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården. Det gäller bl.a. att kortare vårdtider och snabbare utskrivning av medicinskt färdig- behandlade patienter från sjukhusen leder till att åtgärder för rehabi- litering och habilitering i större utsträckning behöver utföras hos kommunen och att patienter i kommunalt finansierad hälso- och sjukvård ofta behöver både vård och sociala insatser och många har flera olika vård- och omsorgsgivare som ska samverka. Detta skapar flera gränssnitt och potentiella risker när patienter rör sig mellan verksamheter. Tankarna om att stärka äldres möjlighet att bo kvar i sin invanda miljö med lättillgänglig service i närheten formulerades . Många av de mest sjuka äldre fanns då både på sjukhem och ålderdomshem och förhållandena varierade relativt stort över landet. fanns de mest sjuka äldre inom det som då kallades långvården. Rätten till ett normaliserat liv för äldre och människor med funktionsnedsättning kom på agendan och då ÄDEL-reformen genom- fördes och kommunerna fick hälso- och sjukvårdsansvaret för äldre i det som kom att kallas särskilt boende. Genom hemtjänst och bostäder anpassade till den enskildes behov skulle äldre människor i regel kunna bo kvar i sin invanda miljö och leva ett så normalt liv som möjligt. Kvarboendeprincipen bidrar till att de flesta äldre bor kvar hemma även när de har fått stora vårdbehov. har omsorgen ibland fått karaktären av avancerad sjukvård i hemmet. 3Socialstyrelsen (2019d). När det blir svårt att klara vardagsaktiviteter och hemmet börjar kännas otryggt, är det många som vill flytta till ett bättre anpassat boende, med större tillgänglighet, möjligheter till sociala möten och trygghet i form av personal. I takt med att man blir äldre minskar ofta det sociala nätverket allteftersom ens jämnåriga vänner blir sjuka och går bort. har antalet platser i särskilt boende minskat med närmare 40 000. En viktig faktor är kommunernas kostnader för äldreboenden. Dessa kostnader utgör ungefär två tredjedelar av de totala kostnaderna för äldreomsorgen i en kommun. En plats på ett äldreboende kostar medan genomsnitts- kostnaden för en person med hemtjänst är (2014).4 5 Eftersom det är ont om platser finns ibland inte plats när den äldre väl ansöker om bistånd i form av särskilt boende, trots att den enskilde kan ha hög ålder, stora och sammansatta vårdbehov och lida av otrygghet och ensamhet.6 De äldreboenden som finns har ofta karaktär av hospice (för omhändertagande av svårt sjuka och döende). Den genomsnittliga boendetiden är cirka . ska dock framhållas att många äldre vill bo kvar hemma så länge det är möjligt och då kan behöva stöd från samhället för att möjliggöra det, t.ex. i form av hemtjänst och bostadsanpassning. Det kan också handla om digital teknik i olika former. Många välfärds- tekniska lösningar bidrar till ökad självständighet och uppfattas som positiva ur ett integritetsperspektiv. Att klara sig mer på egen hand med hjälp av tekniska lösningar innebär en minskad risk för proble- matiska intrång i den fysiska och rumsliga integriteten. Det är också hälsobefrämjande på flera sätt och försenar därmed insteget i mer komplicerade vård- och omsorgsinsatser. För att äldreomsorgens resurser ska räcka till framöver behövs ett större fokus på förebyggande och hälsofrämjande insatser. Digitali- sering och välfärdsteknik har här en viktig roll att spela. 4Sveriges Arbetsterapeuter (2018). Nära liv – nära vård i en digital vardag, s. 27 f. Därutöver har vårdplatserna inom somatisk slutenvård reducerats och många geriatriska kliniker ersatts med sängplatser på allmänna medicinavdelningar. 5Jämförelsen haltar visserligen, eftersom kvarboende ofta leder till fler fallolyckor och besök på akuten. Lårbensfrakturer är en vanlig konsekvens av fallolyckor och en vanlig dödsorsak bland äldre. Snittkostnaden för en lårbensfraktur har beräknats till . Sjukvårds- kostnaderna drabbar emellertid inte kommunens budget, i vart fall inte lika tydligt som kost- naderna för särskilda boenden. 6Enligt var det 2016 5 000 personer som inte kunde flytta till särskilt boende på grund av platsbrist. Samordnad utveckling för god och nära vård7 har lyft fram hälso- och sjukvårdens roll när det gäller att främja hälsa och förebygga sjuk- dom och bygga funktionsförmåga. Enligt den utredningen möter dock ett sådant förhållningssätt ibland svårigheter.8 En särskild ut- maning är svårigheterna för hälso- och sjukvårdens huvudmän och utförare att följa upp och ”räkna hem” resurser som läggs på före- byggande insatser. Ofta avser studierna för små resultatenheter (poten- tiella vinster uppstår oftast inte på samma ställe i systemet) och på för korta tidsperspektiv för att kunna dra några relevanta slutsatser. Enligt utredningen utveckling för god och nära vård är förebyggande vård svårt att hantera för den politiska logiken, där snabba och synliga resultat är viktigt och det är nästintill omöjligt att se längre än en mandatperiod. För att kunna ändra på den rådande kulturen menar utredningen utveckling för god och nära vård att prioriteringen av det förebyggande arbetet behöver föran- kras på alla nivåer i systemet; den politiska nivån, verksamhetsled- ningsnivån och i den kliniska vardagen och att detta sedan reflekteras i såväl styr- och ledningssystem såsom ersättningssystem och i upp- följning av verksamheter. stod regionernas hälso- och sjukvård till personer över för av vårdens kostnader (). Med utgångspunkt i befolkningsprognosen från SCB kan kostnaderna uppskattas till . Kom- munernas kostnader för vård och omsorg till äldre uppgick till . Kostnaderna för vård och omsorg om äldre som andel av BNP utgjorde . Totalt kostar om- sorg och hälso- och sjukvård för äldre mer än (5,av BNP).9 Den vård och omsorg som kommuner bedri- ver tenderar ofta att hamna i skymundan när man talar om vårdens kostnader. Från ett samhällsekonomiskt perspektiv är det rimligt att kostnaderna ses i ett sammanhang, oavsett huvudman. 7Se SOU 2019:29. 8SOU 2019:29 s. 203. Figur 8.1 Samhällets kostnader för vård av äldre Vård av sjuka äldre Hälsa vård och omsorg om äldre Källa: SKR. Nära vård är ett begrepp som innebär att hälso- och sjukvården i så hög utsträckning som möjligt ska ske i invånarnas närmiljö. När- heten kan vara geografisk men också digital. Förutsättningarna för ökad kontinuitet och personcentrering ökar därmed. I princip kan all hälso- och sjukvård som inte kräver sjukhusvård (inneliggande vård) inkluderas i en nära vård, t.ex. mobila närvårdsteam. Fokus behöver flyttas ifrån ett renodlat sjukvårdsperspektiv till att stödja personer i att bibehålla sin hälsa genom hälsofrämjande, preventiva och rehabiliterande insatser. Detta medför ett skifte från plats- bunden vård till digitala lösningar. Nära vård och omsorg innebär också att möjligheten att sköta sin hälsa inklusive kommunikation och registrering av hälsodata via nätet. Teknikutvecklingen medger också att alltmer avancerad vård ges i hemmet. Det ställer nya krav på hälso- och sjukvården och omsorgen, både vad gäller innehåll, organisation och samordning. Målet måste vara en sömlös hälso- och sjukvård och omsorg oavsett huvudman och driftsform. Den demografiska sammansättningen av befolkningen förändras. kommer både yngre och äldre att kraftigt öka i antal i förhållande till den arbetsföra delen av befolkningen. En ökad andel äldre i befolkningen medför färre skattebetalare för finan- sieringen av välfärdstjänster och den längre livslängden, i sig något posi- tivt, leder till en ökning av antalet personer som lever med kronisk sjukdom . Det får också konsekvenser för arbetsmarknaden – hälften av ökningen av arbetskraften skulle behöva arbeta i välfärden för att behålla dagens bemanningsnivå.10 Detta är ett avgörande motiv till varför många arbetsgivare, besluts- fattare och politiker har höga förhoppningar om att den tekniska utvecklingen ska lösa ekvationen där färre medarbetare ska ge mer välfärd av minst lika hög kvalitet. Enligt beräkningar från Finans- departementet kommer finansieringsgapet i kommunsektorn att uppgå till , dvs. skillnaden mellan den ut- giftsnivå som kommunsektorn kan hålla med dagens skattesatser och den utgiftsnivå som kommer att krävas för att upprätthålla samma standard i välfärdstjänsterna som . Som framgår i avsnitt 4.8 går det att spara in många arbetstimmar genom att använda sig av digital teknik i förening med ändrade arbetssätt. Vi har presenterat flera exempel från kommuner, både i och i , på framgångsrika projekt och lönsamma inve- steringar. och har nationella program för införan- det av välfärdsteknik, där vissa lösningar rekommenderats särskilt för att de kan effektivisera dagens vård och omsorg och spara pengar både på samhällsnivå och för den enskilde utföraren. Syftet måste vara att förbättra förutsättningarna för verksam- heterna att bättre ta till vara potentialen i välfärdsteknik. Syftet med digitaliseringen är däremot inte att antalet anställda i äldreomsorgen ska minska. Tvärtom är det ovisst om det alls kommer att vara möj- ligt att rekrytera så många som det skulle behövas för att tillgodose behoven. Därför är det av yttersta vikt att personalen i äldreom- sorgen används effektivt, dvs. att de utför de arbetsuppgifter som inte kan automatiseras med bibehållen kvalitet. Den välfärdsteknik som införs ska gynna både omsorgspersonalen och de äldre genom att nya tekniska lösningar kan tillgodose de äldres behov på nya sätt som mer tid kan frigöras, exempelvis till dagliga aktiviteter för en meningsfull tillvaro och till mötet mellan den äldre och om- sorgspersonalen. Välfärdsteknik kan också bidra till en bättre arbetsmiljö för kvin- nor och män som arbetar inom äldreomsorgens verksamheter. Av flera skäl är det angeläget att verka för bättre arbetsmiljö och sänkta sjukskrivningstal. Genom användningen av välfärdsteknik kan arbe- tet organiseras på ett sätt som kan innebära att personalen får mer tid till omsorgsarbetet och mer flexibilitet i utförandet, vilket i sin tur 10SKL (2018a), viktigaste jobb finns i välfärden. kan bidra till minskad stress och även minska de belastningsskador som drabbar många, i synnerhet kvinnor. I ett arbetsmarknadsläge med omfattande arbetskraftsbrist i välfärden behöver personalens tid och kunskaper läggas på de insatser där de behövs som bäst, dvs. på insatser som inte kan ersättas av tekniska lösningar. Teamarbete är viktigt utifrån att äldre ofta har komplexa behov och för att vård och omsorg verkligen ska bli personcentrerad. Om resurserna ska räcka till måste de insatser som görs vara riktade mot ett gemensamt mål, koordineras och göras av personer med ”rätt” kompetens i ”rätt” tid. Ett teams insatser är personcentrerade, mål- inriktade och planerade. Teamarbete innebär inte att alla teammed- lemmar träffar alla personer utan att olika teammedlemmar samarbetar på olika sätt runt olika personer beroende på behov. Det multipro- fessionella teamet består förutom personen med behov och de när- stående, av olika professioner som finns med vid målsättning, planering, genomförande och uppföljning av varje individs vård, omsorg och rehabilitering. I de basteam som finns ingår ofta läkare, sjukskö- terska, arbetsterapeut, fysioterapeut, omsorgspersonal och bistånds- handläggare samt den person som behöver insatserna. Basteamen måste formas utifrån hur arbetet i den nära vården kommer att bedri- vas. När mer specialiserad hälso- och sjukvård ska utföras i hemmet, krävs att varje basteam har tillgång till specialister från olika profes- sioner som kan inkluderas i teamens arbete när personer har en komplex multisjuklighet eller diagnos som exempelvis stroke. Annars finns det risk för att teamet missar viktiga aspekter av betydelse för både diagnos och prognos. Övergången till en mer digitaliserad hälso- och sjukvård kommer troligen innebära att nya kompetenser och professioner kommer att behövas i teamen.11 8.3Hinder och osäkerheter i fråga om välfärdsteknik I syfte att skapa sig en egen bild av vad som kan främja ett bredare införande av välfärdsteknik har utredningen gjort en bred kartlägg- ning och haft kontakt med många olika aktörer av skilda slag. Efter det har sex huvudsakliga hinder för ett bredare införande framträtt: 11Sveriges Arbetsterapeuter (2018). Nära liv – nära vård i en digital vardag. 1.Osäkerhet kring de juridiska förutsättningarna att tillhandahålla välfärdsteknik till dem med nedsatt beslutsförmåga. 2.Bristande digital infrastruktur, både i fråga om den tekniska infra- strukturen och när gäller det informationsutbyte. 3.Bristande kompetens i fråga om digitalisering och välfärdsteknik i alla yrkesgrupper inom äldreomsorgen. 4.Bristande samverkan och samordning mellan huvudmän men också mellan stat, region och kommun. 5.Bristande nationell styrning – statliga myndigheters uppdrag överlappar och styrningen upplevs ibland som motsägelsefull. 6.Fragmentiserad kunskapsbildning inom äldreomsorgen. Utredningen avser att återkomma till alla dessa punkter i det följan- de, med förslag eller rekommendationer i det uttalade syftet att främja ett breddat införande av välfärdsteknik. Den centrala delen i utredningens uppdrag handlar om de rättsliga förutsättningarna för att tillhandahålla välfärdsteknik till dem med nedsatt beslutsför- måga. Därför presenteras denna del först och ges mest utrymme. Vi vill dock understryka att det inte kommer att vara tillräckligt att åt- gärda bristerna i lagstiftningen. Ny lagstiftning är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för ett breddinförande av välfärdsteknik. 8.4Vård och omsorg till människor med nedsatt beslutsförmåga Det finns en betydande osäkerhet vad gäller de rättsliga förutsätt- ningarna för att använda sig av välfärdsteknik inom äldreomsorgen. Detta är väl känt men har bekräftats under utrednings- arbetet. Vi har kunnat iaktta denna osäkerhet på alla nivåer i kom- munerna och hur det påverkar viljan att införa välfärdsteknik. Behoven av att skingra osäkerheten och klargöra rättsläget gäller framför allt två frågor. För det första är rättsläget oklart vad gäller vård och om- sorg för människor med nedsatt beslutsförmåga, i synnerhet när det gäller användningen av teknik som inkräktar på den personliga För det andra är det oklart om och i så fall hur väl- färdsteknik får användas för att minska behovet av personal inom äldreomsorgen. Den sistnämnda frågeställningen sammanhänger med osäkerheten om hur begreppet god kvalitet ska tolkas och det fak- tum att behovet av personal kan minska som en följd av använd- ningen av välfärdsteknik. Enligt direktiven ska vi utifrån tidigare ut- redningar, remissvar, rapporter m.m. överväga och vid behov lämna författningsförslag med fokus på reglering av samtycke från per- soner med nedsatt beslutsförmåga, i syfte att underlätta användning av välfärdsteknik inom äldreomsorgen. Det är nödvändigt att stu- dera flera regelkomplex för att bedöma behovet av lagstöd eftersom frågorna spänner över flera rättsområden. Det är tydligt att kommunerna är medvetna om att bristande förmåga att samtycka är problematiskt från juridisk synpunkt. Det rör framför allt personer med demenssjukdom. Att avstå från att ge människor med demenssjukdom god vård och omsorg är förstås inte ett alternativ. Enligt vad utredningen erfar hanterar man därför problemet så gott det går i vardagen. Tvångs- och begränsningsåtgär- der är otillåtna och dem kan man i regel förebygga genom kunskap och miljöanpassningar. I den mån det blir nödvändigt att ingripa genom en handling som skulle kunna karakteriseras som olaga tvång eller frihetsberövande finns ansvarsfrihetsregler på det straffrättsliga området att falla tillbaka på även om handlingen saknar stöd i lag. När det gäller omsorg i allmänhet kräver inte socialtjänstlagen något uttryckligt samtycke, även om åtgärder inte får vidtas mot personens vilja. Så länge den berörde inte på något sätt ger uttryck för att inte samtycka, är det inte fråga om tvång. Detta kan man komma långt med för omsorgens del. Inom hälso- och sjukvården är den rättsliga regleringen striktare eftersom patientlagen föreskriver ett krav på informerat samtycke, något som personer med varaktigt nedsatt beslutsförmåga inte kan lämna. Även för omsorgens del kommer pro- blemet upp till ytan när det gäller användning av teknik på ett sätt som tangerar det grundlagsskyddade området och som därför kräver ett samtycke. Det gäller insatser och åtgärder som kan anses medföra betydande intrång i den personliga integriteten och innebär övervak- ning eller kartläggning av enskildas personliga förhållanden. Vissa kommuner hanterar problemen genom att inte använda sig av välfärdsteknik alls. Andra har tagit fram rutiner som i praktiken exkluderar människor med demenssjukdom eller människor som på annat sätt lider av mer påtaglig kognitiv svikt när det gäller använd- ningen av välfärdsteknik. Enligt en underlagsrapport till utredningen upplever kommunerna att myndigheterna ställer hårdare krav på samtycke för nya insatser än för de insatser som funnits tidigare. Gps-larm kan utebli för att samtycke inte kan erhållas och då engageras i stället personal för att följa individen – men för det inhämtas inget samtycke. Från den enskildes synpunkt är det fråga om övervakning i båda fallen. En uppenbar risk är att det slutar med att individen inte kommer ut lika mycket. Tjänsten mobila trygghetslarm (gps), som inte begränsar användarens trygghetszon till hemmet, ses som en begränsnings- åtgärd. De vanliga trygghetslarmen, som gör att den enskilde riske- rar att isoleras i hemmet, ifrågasätts däremot inte alls. För att på ett genomtänkt sätt införa nya arbetsmetoder och nya sätt att tillgodo behov måste man våga testa gränserna. De som vågar testa gränser möter dock ofta motstånd från andra. Flera kommuner väljer dock att avvakta med införande med anledning av beskedet om IVO:s kom- mande granskning av välfärdsteknik. Alternativt väljer man pilot- projekt som utformas för att hamna under IVO:s radar.12 Kommuner som vill erbjuda välfärdsteknik till dem med nedsatt beslutsförmåga har olika synsätt på de juridiska förutsättningarna. Ett förhållningssätt som även regeringen har förespråkat13 är att användningen av välfärdsteknik normalt inte ska anses medföra något betydande intrång i den personliga integriteten med hänsyn till åt- gärdens ändamål, intensitet och andra omständigheter, så länge inte individen inte motsätter sig användningen. Under förutsättning att den bedömningen är riktig, träffas inte användningen av stadgandet i grundlagen vilket innebär att man inte behöver inhämta ett uttryck- ligt samtycke från den berörde.14 Det kan ifrågasättas om den tolk- ningen inte motsägs av lagtexten.