sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — –lärdomar från exemplet NKS Slutbetänkande av Utredningen om offentlig-privat samverkan, styrning och kontroll SOU och Ds kan köpas från Juridiks kundservice. Beställningsadress: Juridik, Kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbadress: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2020 Regeringen beslutade tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda former för besluts- och genomförandepro- cesser i samband med upphandlingar och investeringar, i hälso- och sjukvården inom landsting och i samband med olika lösningar för av- talsreglerade samarbeten mellan den offentliga förvaltningen och en- skilda företag och organisationer. I uppdraget ingår också att kartlägga användandet av process- och organisationsstöd i detta sammanhang (dir. 2018:9). Tilläggsdirektiv beslutades av regeringen (dir. 2018:36) samt (dir 2019:87). Till särskild utredare förordnades generaldirek- tören . Som experter i utredningen förordnades ämnes- rådet , kanslirådet , f.d. ekonomidirek- tören , departementssekreteraren , professor , professor , departementssekreteraren och professor . Som sekreterare i utredningen förordnades en- hetschefen . Som sekreterare i utredningen förordna- des avdelningschefen . Som sekre- terare i utredningen förordnades till före detta enhetschefen . Som sekreterare i utredningen förordnades till , samt till juris doktor . Som sekreterare i utredningen förord- nades till juristen . svarar ensam för innehållet i betänkandet. Exper- terna har dock deltagit i arbetet i sådan utsträckning att det är be- fogat att använda vi-form i betänkandet. I och med detta betänkande är uppdraget avslutat. Utredningens uppdrag och arbete................................ Regeringsformen och kommunallagen .................. Hälso- och sjukvårdslagen ...................................... Patientlagen och patientsäkerhetslagen ................. Lagen om offentlig upphandling ()............... 2.2Ytterligare om reglering av ansvaret för hälso- och Den kommunala självstyrelsen ............................... Inskränkning i den kommunala självstyrelsen....... Utmaningar inom hälso- och sjukvården....................... Ekonomisk utmaning för regionerna .................................... Generellt om regionernas organisation 4.1.2Regionernas organisering av hälso- Kommuner och Regioner (SKR) ............................ Inspektionen för vård och omsorg ........................ Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ........... Kontrollmekanismer på regional nivå .................... Kontrollmekanismer på nationell nivå................... Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan......... Offentlig-privat samverkan (OPS) ........................ Val av entreprenadform.......................................................... Val av ersättningsform ........................................................... 5.4Fördjupad beskrivning av offentlig-privat samverkan (OPS).................................................................... Utvecklingen av OPS .............................................. Olika typer av offentlig-privat samverkan ............. Argument för och mot OPS ................................... 5.4.5Utredningar och rapporter om OPS i Pågående och planerade investeringar i regionerna ............ Pågående större byggnadsinvesteringar i regionerna.......... Vilka entreprenadformer används av regionerna?............... Utfall mot budget och tidplan ............................................. Verksamhetsinnehåll – i vilket skede bestäms det? Tillgång på kompetens för större byggnadsinvesteringar .. Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller.... Strukturförändring inom hälso- och sjukvården ................ Hur styrs och samordnas förändringarna? 7.2 Planering och investeringar inom hälso- och sjukvården ... 133 7.2.1Då: staten samordnade, beslutade och gav stöd till landstingen ............................................... 7.2.2I dag: respektive region ansvarar för planering och investeringar i hälso- och sjukvården ............ Att planera och bygga ett nytt sjukhus ................ 7.3 Styrmodeller inom hälso- och sjukvården........................... 7.3.1Exempel på styrmodeller inom hälso- 7.3.2Etisk analys av styrmodeller inom hälso- Utvärderingar av värdebaserad vård Nya – en bakgrund .................................. 8.1.1Startpunkten för ett nytt universitetssjukhus Två parallella beslutsprocesser ............................. Visionen för det nya ......... Definitionen av högspecialiserad vård ................. ansvarar för och leder projektet ...... 8.1.6Ett verksamhetsprojekt, inte enbart ett Tidslinje för beslutsprocessen för NKS............... 8.2 Beslutsprocessen för verksamhetsinnehållet på NKS ........ 8.2.1Tidiga utredningar om hälso- och sjukvårdsstrukturen i .................. Inriktningsbeslut om ny hälso- och sjukvårdsstruktur i .............. 8.2.3Verksamhetsinnehållet för NKS ska beslutas Parallell process: en regional plan för Framtidens Hälso- och sjukvård tas fram ........... 8.2.5Ansvaret för verksamhetsinnehållet går över Avtal med akutsjukhusen ..................................... Konsekvenser för forskning och utbildning ....... 8.3 Beslutsprocessen för byggnationen av NKS....................... De tidiga utredningarna ........................................ Beslut att bygga ett nytt universitetssjukhus ...... Finansiering och val av upphandlingsform .......... Upphandling – en anbudsgivare ........................... – den finansiella modellen................ Upphandling av utrustning ................................... 8.3.14Parallell process: investeringar enligt planen för Framtidens Hälso- och sjukvård .................... 8.4Beslutsprocessen för ny organisation och verksamhetsmodell vid Temainriktningen för NKS................................... 8.4.2Från flödesarbete till värdebaserad vård och ny verksamhetsmodell.................................... 8.4.3Modellen: Värdebaserad universitetssjukvård genom teman, patientflöden och funktioner ....... 8.4.4Fortsatt implementering av modellen parallellt med inflyttning till NKS ....................................... Kritik i media mot konsultdriven modell............. 8.4.6Politiken vill ha en omstart för 8.4.7Den nya styrelsen gör en uppföljning Styrning och kontroll ........................................................... Externt process- och organisationsstöd............... Kontrollmekanismer i exemplet NKS.................. Analys och rekommendationer .................................. Utgångspunkter för analysen ............................................... i hälso- och sjukvården ......................................................... Det saknas nationell överblick ............................. 9.3 Exemplet NKS – styrning och organisering ....................... 9.3.1NKS – både ett behovs- och visionsdrivet 9.3.2Ett komplext projekt som ställer krav 9.3.3Projektet samordnades inte med övrig sjukvårdsplanering och viktiga aktörer hölls Följsamheten till politiska beslut ......................... 9.3.6Användningen av externt konsultstöd har varierat i typ och omfattning ................................ 9.4Exemplet NKS – verksamhetsinnehåll och förändring av hälso- och sjukvårdsstrukturen....................................... 9.4.1Det nya innebär förändringar i hela hälso- och 9.4.2Verksamhetsinnehållet för NKS ska beslutas 9.4.3Parallell process för Framtidens Hälso- och sjukvård startar............................................... 9.4.4Karolinska får ansvaret för NKS och arbetet knyts till Framtidens Hälso- och sjukvård .............................................. 9.4.6Verksamhetsinnehållet på NKS fastställs först och forskning har försämrats ............................... 9.4.8Investeringar i övriga delar av hälso- 9.5 Exemplet NKS: finansiering och byggnation...................... 9.5.1Valet av entreprenadform – OPS inte ett De tidiga utredningarna ........................................ 9.5.4OPS – en genomförandeform 9.5.5Finns det andra modeller än OPS för att hantera stora komplexa projekt? 9.5.6Den finansiella modellen – avkastning och Totalkostnaden för sjukhuset ........ Summering av finansiering och byggnation......... 9.6 Exemplet NKS – organisation och verksamhetsmodell ..... 9.6.1Den nya sjukhusbyggnaden ställer inte krav på en ny verksamhetsmodell ................................. 9.6.2Ny sjukhusledning fokuserar på värdebaserad 9.6.3Ny verksamhetsmodell ska lösa sjukhusets 9.6.4Styrelsen beslutar om den nya följer upp verksamhetsmodellen ...... 9.6.6De problem som modellen skulle lösa kvarstår eller har förvärrats.................................................. 9.7Exemplet NKS – regionala och nationella 9.7.1Regionala kontrollmekanismer har fokuserat Konsekvensanalyser inför beslut .......................... Regionrevisorerna har en viktig roll ..................... 9.7.4Ingen nationell aktör samordnar eller kontrollerar hälso- och sjukvårdens planering Upphandlingen har bedömts uppfylla Även brister i arbetsmiljön har konstaterats ....... 9.7.8Arbetsmiljön en viktig faktor för ökad och forskning är splittrade på flera aktörer ......... Förutsättningar för utbildning och forskning..... Tillsyn av hälso- och sjukvården .......................... 9.8.3Styrning och kontroll vid större strukturförändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården ........................................... Utredningens uppdrag är brett och omfattar besluts- och genomfö- randeprocesser i samband med upphandlingar och investeringar i hälso- och sjukvården och i samband med offentlig-privat samverkan (OPS). I uppdraget ingår att kartlägga användandet av process- och organi- sationsstöd samt hur relevanta kontrollmekanismer har tillämpats. I uppdraget ingår också att analysera konsekvenserna för patientsä- kerheten samt vårdprofessionernas förutsättningar att säkerställa den- samma. Utgångspunkten för utredningen har varit ett lärandeper- spektiv med syfte att kunna dra nytta av de erfarenheter som gjorts i exemplet Nya (NKS) i Region . Även om exemplet NKS har sina specifika särdrag, så menar utred- ningen att det finns generella lärdomar att dra från NKS i de pågå- ende strukturförändringarna i svensk hälso- och sjukvård mot en nära, nivåstrukturerad och högspecialiserad vård. Kartläggningen i detta betänkande av besluts- och genomförandeprocesser vid upp- handling, investering, organisation, kontrollmekanismer samt forsk- ning och utbildning kan bidra till att stärka förutsättningarna för lärande. Utredningen lämnar även ett antal rekommendationer i syfte att stärka förutsättningarna för att lärdomarna ska omhändertas på ett bra sätt. De två första rekommendationerna riktar sig till regeringen. Rekommendationen om styrning och kontroll vid större struktur- förändringar och investeringar riktar sig främst till regionerna, men är även relevant för staten och regionerna gemensamt i de processer som parterna har överenskommelser om. Den fjärde och sista rekom- mendationen riktar sig till regionerna, med undantag för den del som avser forskning, vilken är riktad till regeringen. Utred hur förutsättningar för utbildning och forskning kan säkerställas vid strukturförändringar inom hälso- och sjukvården Förutsättningarna för forskning och utbildning måste säkerställas i samband med större strukturförändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården. Exemplet NKS och förändringen av hälso- och sjukvårdsstrukturen i Region visar på de problem och utmaningar som kan uppstå för utbildning och forskning. Regeringen bör mot den bakgrunden låta utreda hur förutsättningarna för ut- bildning och forskning inom hälso- och sjukvården ser ut på regional och nationell nivå och hur förutsättningarna kan säkerställas vid fortsatta strukturförändringar och investeringar. Utveckla tillsynen inom hälso- och sjukvården Den statliga tillsynen av hälso- och sjukvården bör utvecklas för att öka genomslaget av tillsynens resultat och minska risker för patienter och berörd personal i samband med strukturförändringar och inve- steringar. Regeringen bör utveckla styrningen av tillsynsmyndighe- terna i syfte att göra tillsynen på hälso- och sjukvårdsområdet mer förebyggande. Regeringen bör överväga att ge Statens haverikommis- sion förutsättningar att utöka sin utredningsverksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet. Säkerställ långsiktighet och helhetssyn vid större strukturförändringar och investeringar Det är betydelsefullt att i ett tidigt skede lägga fast hur ett föränd- ringsarbete ska organiseras, dokumenteras och följas upp. Även krav på riskanalys, konsekvensanalys och revision bör läggas fast . Möjligheter till uppföljning under arbetets gång bör säkerställas i form av relevanta datakällor. Med ett lärande perspektiv kan förutsättning- arna för långsiktighet, helhetssyn och transparens vid större struk- turförändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården stär- kas. Större strukturförändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården är komplexa och kostnadskrävande processer som i regel pågår . Det ställer krav på helhetssyn i beslut och genom- förande och en god förmåga till väl fungerande samarbeten. aktörer på alla nivåer kan dra lärdomar från exemplet NKS. Det rör främst regionerna, men även staten och regionerna gemensamt i de processer som parterna har överenskommelser om, till exempel om- ställning till nära vård och viss nationell högspecialiserad vård. Konsekvensanalyser vid införande av nya styrmodeller och organisationsförändringar Utvecklade konsekvensanalyser bör ingå som underlag vid beslut om införande av nya styrmodeller och större organisationsföränd- ringar på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Analysen bör om- fatta konsekvenser för mål och lagkrav inom hälso- och sjukvården, ekonomiska konsekvenser samt andra relevanta värden för organisa- tionen. I analysen bör företrädare från olika nivåer och professioner i organisationen samt patienter medverka för att säkerställa att olika perspektiv och intressen tillvaratas. Kommuner och Regioner (SKR) kan vara en lämplig aktör för att främja kunskapsutbyte och kunskapsuppbyggande om styrning inom hälso- och sjukvården. Där- utöver är det angeläget att stärka forskningen om styrning, ledning och organisering av offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Iakttagelser från exemplet NKS •Investering i avtalad byggnation inom uppgår till . •Total investering i byggnation efter tilläggsavtal till samt övriga byggutgifter i befintliga lokaler som inte- greras i det nya sjukhuset uppgår till . •Total investering i byggnation och utrustning för det nya sjuk- huset uppgår till . •Byggnationen inom har i en extern konsultbedöm- ning beställd av bedömts vara 53 pro- cent dyrare än skandinaviska jämförelsesjukhus. •Totalkostnaden för byggnation, drift, underhåll och finansiering inom var vid undertecknandet . Genomförd refinansiering 2018 samt index- ering av betalningar enligt reducerar kostnaden med . Utöver detta har egna finansie- ringskostnader. Totalkostnaden för byggnation, utrustning, drift och underhåll för hela det nya sjukhuset (inklusive tilläggsavtal till och befintliga byggnader som integreras i det nya sjuk- huset) har av angetts till efter genomförd refinansiering 2018. •Den höga totalkostnaden inkluderar underhåll och syftar till att skapa en garanti för att byggnaden är i mot- svarande skick som vid inflyttningen. Denna typ av långsiktigt åtag- ande gällande byggnadsinnehåll på en jämförelsevis hög kvalitets- nivå framstår som ovanlig för svenska sjukhus, och gör att den beräknade totalkostnaden blir hög. Utredningen har inte kunnat finna underlag för att bedöma om det långsiktiga underhållsåtag- andet är kostnadseffektivt eller inte. •OPS avfärdades tidigt som finansieringslösning på grund av att modellen bedömdes vara förknippad med en hög kostnad samt att nyttan av modellen var låg, då inte bedömdes ha finansieringssvårigheter. i projektet förordades OPS i ex- terna konsultunderlag med argument om riskhantering och kon- kurrens, vilket blev avgörande för beslutet att välja OPS. Det fram- går inte av de underlag utredningen tagit del av om det har genomförts analyser av alternativa modeller till OPS för riskhan- tering i projektet. •Genom hanterades byggrisker. Byggnaden enligt den ursprungliga beställningen färdigställdes till avtalad kostnad inom . Kostnadsökningar har uppkommit genom för- ändringar i beställningen. •Utredningens analys indikerar att betalar en premie om till följd av att delar av investeringen finansieras inom ramen för (riskpremie). denna kostnad står i proportion till uppnådd risköverföring har inte varit möjligt att bedöma inom utredningens uppdrag. •OPS-avtalet hanterade inte andra risker än byggrisker, såsom exem- pelvis risker för att förändringar i verksamhetsinnehållet inte skulle bli genomförda enligt plan. •Upphandling av OPS-kontrakt är resurskrävande. Bland annat krä- ver formulering av funktionskrav omfattande arbete från beställar- sidan. Det är även resurskrävande att utarbeta anbud i en sådan upphandling. •Landstingsfullmäktige beslutade att en förutsättning för att genom- föra upphandlingen av byggnationen genom OPS var att tillräck- lig konkurrens uppnåddes. Ett anbud inkom, vilket bedömdes vara tillräckligt. •Betalningar enligt beräknas genom en underliggande ekonomisk modell. Modellen är omfattande och komplex och har använt extern expertis vid förändringar i modellen. •Beslutet om ett nytt högspecialiserat universitetssjukhus förut- satte förändringar i hälso- och sjukvårdsstrukturen i som helhet. Planeringen av sjukhusets verksamhetsinnehåll behöv- de därför samordnas med övrig hälso- och sjukvårdsplanering i . •Förutsättningarna för en samordnad planering försämrades av att verksamhetsinnehållet för det nya skulle fast- ställas sent. Verksamhetsinnehållet för NKS fastställdes , det vill säga efter påbörjad inflyttning, vilket medfört att planeringen av förändringar och investeringar på sjukhuset och i övriga delar av hälso- och sjukvårdssystemet påverkats. Oklarheter i definitio- nen av högspecialiserad vård har försvårat planeringen av verksam- hetsinnehållet vid NKS och omfördelningen av vård i regionen. •När ansvaret för verksamhetsinnehållet överfördes från den sepa- rata till startade processen mer eller mindre om, och utgick mer från den befintliga vården på sjukhuset än från visionen om ett litet hög- specialiserat sjukhus. •Den mer högspecialiserade profilen för vården på NKS, inklusive intensivakuten med ett begränsat högspecialiserat uppdrag, på- verkar möjligheterna till utbildning och forskning. Andra fakto- rer som påverkar är bland annat ett minskat antal slutenvårds- platser, utflytt av öppenvårdsbesök från NKS samt nya privata aktörer genom vårdval. •Sammantaget har förutsättningarna för utbildning och forskning påverkats negativt efter genomförandet av och de därtill kopplade strukturförändringarna i regionen. •Utöver den stora förändring som byggandet av det nya universi- tetssjukhuset och det nya verksamhetsinnehållet innebar för Karol- inska beslutade sjukhusets styrelse också att införa en ny verksamhetsmodell. •Verksamhetsmodellen skulle bidra till att lösa sjukhusets problem med silotänk, ekonomi och skillnader i vårdresultat. •Den nya verksamhetsmodellen innebar en omfattande och genom- gripande organisationsförändring som i hög grad var konsultdri- ven. Organisationsförändringen genomfördes samti- digt som verksamheten skulle förberedas för inflyttning i den nya sjukhusbyggnaden. •När den nya styrelsen vid sjukhuset senare lät följa upp modellen konstaterades att de problem som modellen skulle lösa kvarstår eller har förvärrats. Styrelsen konstaterade också att den nya orga- nisationen fått konsekvenser för multisjuka patienter och försäm- rat förutsättningarna för utbildning vid sjukhuset. Långsiktig hållbarhet och delaktighet •Stora komplexa förändringsprojekt som berör flera olika aktörer och pågår ställer krav på långsiktiga och hållbara besluts- och genomförandeprocesser. Effektivitet i genomföran- det behöver balanseras mot delaktighet, samverkan och demokrati. •Under samordnades inte med övrig hälso- och sjukvårdsplanering och viktiga aktörer upplevde att de hölls utanför projektet. •Professionerna har via personalorganisationerna fått möjlighet att lämna synpunkter på sjukhusbyggnaden, verksamhetsinne- hållet och verksamhetsmodellen. Det har dock skett i ett förhåll- andevis sent skede, i vissa fall kort innan beslut fattats när möj- ligheterna till påverkan och delaktighet varit små. Det finns olika uppfattningar om graden av involvering. •Användningen av externt konsultstöd har varierat i typ och om- fattning. I vissa delar har konsultstödet fungerat som kompetens- förstärkning (OPS), i andra delar har konsulter både tagit initiativ till, drivit och genomfört förändringar (ny verksamhetsmodell). Regionala och nationella kontrollmekanismer •Regionala kontrollmekanismer har fokuserat på att hantera risker i bygginvesteringen, medan verksamhetsrisker inte hanterats lika tydligt. Detta trots att NKS setts som lika mycket ett verksam- hetsprojekt som byggprojekt. Regionrevisorerna har inte närmare granskat de mer verksamhetsrelaterade riskerna och processerna. •Uppföljningar, bland annat av den nya styrelsen, tyder på att sjuk- huset har underskattat patientsäkerhetsfrågan och arbetsmiljö- frågan i samband med beslut och införande av den nya verksam- hetsmodellen. •Inspektionen för vård och omsorg () har i sin tillsyn granskat olika verksamheter vid . har inte granskat om den nya verksamhetsmodellen bidragit till de brister som framkommit. har inte gjort någon tillsyn av hur den nya verksamhetsmodellen vid Universitets- sjukhuset uppfyller kraven på ett systematiskt patientsäkerhets- arbete. •Arbetsmiljöverket har genomfört inspektioner utifrån inkomna 6.6a-anmälningar från . Myndig- heten har inte genomfört någon tillsyn i samband med inflytt- ningen i det nya sjukhuset eller när den nya verksamhetsmodellen infördes på sjukhuset. •Statens har, utöver en granskning av en hän- delse som inträffade vid 2010, inte granskat allvarliga händelser efter inflyttningen till det nya sjukhuset. I kapitel 1 och 2 beskrivs utredningens arbetssätt och gällande rätt inom området. I kapitel 3 ges en översiktlig redovisning av utmaningar inom hälso- och sjukvården, utformningen av det svenska sjukvårds- systemet och påverkansfaktorer för framtidens vård. En översikt av regionernas investeringsbehov och finansieringsbehov ges. Kapitel 4 innehåller en redovisning av de aktörer på regional och nationell nivå som har och kan ha en roll när det gäller investeringar, upphandlingar och större organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården. Aktörernas uppdrag och ansvar beskrivs samt hur de be- rörs av frågor om investeringar, upphandlingar och större organisa- tionsförändringar. Kapitel 5 innehåller en kort översikt av olika entreprenadformer samt en beskrivning av modellen offentlig-privat samverkan (OPS). Vidare redovisas några av de viktigaste för- och nackdelar som model- len anses medföra, samt internationella erfarenheter främst från . Kapitel 6 ger en fördjupad bild av pågående och planerade inve- steringar i regionerna utifrån en kartläggning av regionernas hanter- ing av större investeringsprojekt för hälso- och sjukvården. Kartlägg- ningen omfattar dels en sammanställning av uppgifter från respektive regions budget , dels intervjuer med respektive regions fastig- hetschef eller motsvarande. Intervjuerna har syftat till att detaljera bilden av vad investeringarna avser och hur investeringar genomförs i regionerna. Frågor har ställts om val av entreprenadform, projekt-