sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — Figur 9.2 Andel läkarbedömningar i IVO:s granskning uppdelat efter plats Distansbedömningar med digitala hjälpmedel är ett arbetssätt som används i ökande omfattning genom den digitala utvecklingen. Även i särskilt boende kan det vara ett lämpligt arbetssätt i de fall då läkaren har en god kunskap om sin patient, en erfaren omvårdnads- ansvarig sjuksköterska finns på plats och det finns ett upparbetat samarbete mellan dessa. har kunnat se att så inte alltid var fallet, men har ännu inte kunnat bedöma omfattningen. De distansbedömningar som granskat skedde genomgående per telefon, inte i form av videosamtal eller liknande. I vissa fall genomfördes distansbedömningarna i granskningen i tre steg, där omsorgspersonalen träffade patienten och informerade sjukskö- terskan som i sin tur pratade med läkaren som gjorde sin distans- bedömning. framhöll i sina beslut till respektive region att det mot bakgrund av att covid-19 var en ny sjukdom med hög mortalitet, att den var klassad som samhällsfarlig och att det handlar om patienter som redan är sköra eller sjuka, var sär- skilt angeläget att patienterna fick en individuell läkarbedömning. anförde vidare att den bedömning som görs av läkare också är ett viktigt stöd för övrig vårdpersonal och grund för den fortsatta behandlingen på det särskilda boendet.387 I IVO:s beslut till den region där flest särskilda boenden grans- kats, , redovisades att det finns också ett antal patienter som inte fått ordinerad behandling.388 Av IVO:s granskning av de 98 särskilda boendena går dock inte att utläsa i vilken mån det förekommit att omsorgsmottagarna fått en sämre eller utebliven vård på grund av att läkarbedömning skett på distans eller inte alls. Enligt är ett skäl till detta brister i jour- nalerna hos primärvården. kommer att återkomma med beslut till berörda kommuner och privata vårdgivare efter att även den delen av granskningen slutförts. Av IVO:s intervjuer framgår att journaldokumentationen priori- terades ner på grund av arbetsbördan när pandemin var som värst. Samstämmiga uppgifter från intervjuer med sjuksköterskor och läkare har dock detaljerat beskrivit en process där planering och ställnings- tagande om vård i livets slutskede fattats av legitimerade läkare i sam- verkan med sjuksköterska eller annan legitimerad personal efter en individuell bedömning och i samråd med den enskilde och/eller dess närstående. Däremot uppger de intervjuade att vidtagna åtgärder inte dokumenterats på grund av den pressade situationen som förekom under pandemin.389 Bristfällig dokumentation innebar att det för personal som skulle svara för vården inte gick att i journalen utläsa vad som är den aktuella behandlingsinriktning som en läkare beslutat. Det framgår av IVO:s beslut för flera regioner att tidspress för läkarna lett till att mer ansvar hamnat på sjuksköterskorna. Det framgår även att det alltför ofta är sjuksköterskorna som har ansvaret för kontakterna med de anhöriga, inte läkarna. Skulle de ekonomiska förutsättningarna finnas skulle också läkare kunna vara betydligt mer aktiva bland annat vad gäller samtal med de anhöriga.390 387Till exempel , Beslut dnr. 3.5.1–21793/2020–41 Västra Göta- landsregionen. 388IVO, Beslut dnr. 3.5.1–21793/2020–41 . 389IVO, Beslut dnr. 3.5.1–21972/2020–17 Region . 390Citerat från , Beslut dnr. 3.5.1–21297/2020–32 Region . I den ovan refererade enkätundersökningen till och sjuk- sköterskor angav en tredjedel av sjuksköterskorna att läkare varit på plats för bedömningar och beslut rörande äldre med misstänkt/be- kräftad covid-19.391 Jag är förvånad att en läkare inte är på plats under en pandemi, jag kan inte förstå det. … den viktigaste pusselbiten, det borde varit flera läkare på plats.392 Den palliativa vården under covid-19 avled enligt sta- tistik från av alla som registre- rats i registret på särskilt boende eller korttidsplats. avled i specialiserad palliativ slutenvård, på sjukhus och i det ordinära boendet. Det särskilda boendet är således den vanligaste platsen att avlida på. De kvalitetsindikatorer som finns i det visar att kvaliteten på den palliativa vården kan anses högre i de sär- skilda boendena än på sjukhus. För personer som är i en palliativ fas i förhållande till sin grund- sjukdom och som drabbas av en komplikation i form av covid-19 handlar det i första hand om att bedöma om personen har en realistisk chans att tillfriskna. Det har majoriteten, även på sär- skilt boende. Även personer har tillfrisknat. Många har en mild sjukdomsbild utan syrebrist även på särskilt boende. Vid dessa fall behövs oftast bara sedvanlig omvårdnad. Andra kan initialt ha en svårare form av sjukdomen. Då kan till exempel bloduttun- nande medel393 eller syrgas behövas tillfälligt, eftersom obehandlad syrebrist kan försvåra läkningsprocessen. Sådana åtgärder kan ges på vissa särskilda boenden, men om så inte är fallet, behövs tillfällig remittering till högre vårdnivå tills den akuta krisen är över. En sådan högre vårdnivå skulle kunna vara en geriatrisk klinik i de fall m.fl. (2020), Vårdkvaliteteten inom den kommunala hälso- och sjukvården under pandemin: Medicinskt ansvariga sjuksköterskors och sjuksköterskors perspektiv, , , . 392Sjuksköterska i , citerat från , (2020), Uppföljning av samverkan mellan vård- och omsorgsboende och läkarorganisationerna under Coronapandemin. 393Betydelsen av blodförtunnande medel (antikoagulantia) var inte känt i pandemins inledningsskede. regionen har en sådan. Men i de fall man övervägt kurativ behandling för covid-19 men insett att nu är personen akut döende oavsett insatser, är det vanligen bäst att kunna få sin vård och omsorg i sitt hem på det särskilda boendet och inte flyttas till sjukhus. Det gäller inte minst personer med demenssjukdom.394 För två indikatorer är det färre som fått del av omvårdnad än en ”vanlig” månad. Det gäller munhälsobedömning och smärtskattning. För övriga indikatorer är det små skillnader mellan när pandemin brutit ut och innan. Andelarna är höga, dock med variationer mellan länen.395 Vid kommissionens samtal med styrelsen för /MAR-för- eningen framförde de som sin bedömning att de särskilda boendena kan ge en god palliativ vård. I enkäten till sjuksköterskor och angav dock bara 71 pro- cent av sjuksköterskorna att det alltid eller i stor utsträckning finns kompetens att vårda personer med covid-19 i de särskilda boendena. Av angav att det finns tillräcklig kompetens. Flera av berättade att de erfarit från sina i respektive län att de särskilda boendena hade haft möjlighet också till mer avancerade insatser. De hade kunnat få stöd från ASIH eller annan form av mobila team.396 En förutsättning för en högre nivå på den palliativa vården är sjuk- sköterska hela veckan, dygnet runt. … Hela debatten att alla ska skickas in till sjukhus även om det särskilda boendet skulle klara av det aktuella vårdbehovet, det är inte bra för patienten, det är inte bra för sjukhuset, det är inte bra för någon. (, professor i palliativ medicin vid ) Tillgången till mer specialiserade insatser De särskilda boendena är inte sjukvårdsinrättningar. Det finns sällan, som vi har konstaterat, sjuksköterska runt, vanligen inte ens kvällar och i begränsad utsträckning . Det innebär att även om boendet har tillgång till exempelvis syrgas så är det inte givet att den kan användas i de fall 394Underlag från professor för . 395Data från , urval särskilt boende. m.fl. (2020), Vårdkvaliteteten inom den kommunala hälso- och sjukvården under pandemin: Medicinskt ansvariga sjuksköterskors och sjuksköterskors perspektiv, , , . en person med covid-19 får andnöd. Merparten av regionerna har så långt vi kunnat bedöma antingen skapat mobila team eller utökat ASIH:s uppdrag att även omfatta stöd till de särskilda boendena. Det finns ännu ingen studie som gjorts av hur dessa möjligheter utnytt- jats eller om de varit tillräckliga. I kunskapsstöd om läkemedelsbehandling i palliativ vård vid covid-19 tog upp att det inte i alla kommuner finns tillgång till de åtgärder och medicinsk- teknisk utrustning som redovisas i råden. Råden behöver därför även anpassas till de förutsättningar som råder där patienten vårdas.397 Indikatorerna i tyder på att personalen kunde lindra ångest och smärta. I få fall rapporteras att andnöd inte alls kunde lindras (1,). Det var enligt mindre vanligt med andnöd för de som avlidit på särskilt boende (att jämföra för de som avled på sjukhus). Data från visar också att de personer som fick sluta sina liv i sitt hem på det särskilda boendet hade mindre andnöd, oro, förvirring och dödsrosslingar än de som förts till sjukhus och dog där.398 I enkäten till och sjuksköterskor finns dock uppgifter om att sjuksköterskor såg det som en brist att det inte fanns syrgas att tillgå i det särskilda boendet eller i hemmet.399 Vid andnöd rekommenderade i första hand opioider. Vid syrebrist i vävnaden kunde eventuellt syrgas prövas.400 I en studie som genomfördes i gjordes en journal- granskning för de 122 personer som avlidit antingen på särskilt bo- 397Socialstyrelsen (2020), Symtomlindring i livets slutskede. Läkemedelsbehandling i palliativ vård vid covid-19, version 1 publicerad . Version 2 (upp- daterat dokument mot bakgrund av nytillkommen kunskap samt ytterligare dialog med sak- kunniga), version 3 (mindre språkliga justeringar). 398Data sammanställda av professor för . m.fl. (2020), Vårdkvaliteteten inom den kommunala hälso- och sjukvården under pandemin: Medicinskt ansvariga sjuksköterskors och sjuksköterskors perspektiv, Insti- tutet, , . 400Socialstyrelsen (2020), Symtomlindring i livets slutskede. Läkemedelsbehandling i palliativ vård vid covid-19. Version 2 (upp- daterat dokument mot bakgrund av nytillkommen kunskap samt ytterligare dialog med sak- kunniga), version 3 (mindre språkliga justeringar). ende (102 personer, 60 kvinnor och 42 män) eller i hemmet (20 per- soner, 8 kvinnor och 12 män). Samtliga hade någon form av samsjuklighet och nästan alla beskrevs ha en allvarlig skörhet. Livsförlängande åtgärder i form av vätsketillförsel med dropp förekom sällan. Morfinpreparat var vanligen basen i den palliativa behandlingen och i enstaka fall gavs syrgas. Det var sällan symtom från luftvägarna som dominerade innan dödsfallet inträffade. I stället var försämrat allmäntillstånd vanligare. Det var mindre vanligt att infektion med covid-19 var enda döds- orsak, oftare var den en bidragande dödsorsak. Det fanns även fall när dödsfallet sannolikt hade en annan dödsorsak än covid-19.401 Covid-19 bedömdes i studien i vara den helt domi- nerande dödsorsaken hos 18 personer (), covid-19 bidrog tillsammans med andra sjukdomar till dödsfallet hos 86 personer () och sannolikt orsakades dödsfallet av annan sjukdom hos 18 personer ().402 De som blev smittade, de hade inte kunnat få mer hjälp. En del hade bara lite symtom och blev friska. Vissa var så sjuka i botten att de inte kunde överleva. En del blev inte smittade alls. Ingen av de som smittats hade besvär av andnöd. (Sjuksköterska, ) En central fråga är i vilken mån någon funnits med vid dödsbädden. Svaren på denna fråga är sammanfattade i figur 9.3. var anhöriga med vid en tredjedel av alla dödsfall i särskilt boende, ibland tillsammans med personal. Enbart personal var med vid av dödsfallen och ingen var med vid . För motsvarande månader 2019 var anhöriga med vid av dödsfallen, enbart personal och ingen alls vid . Om vi bara ser till när en person i särskilt boende dog med covid-19 var anhöriga med vid av dödsfallen –, personal vid och ingen alls vid av dödsfallen. 401Region (2020) Dödsfall med covid-19 på särskilda boende eller i eget hem i . 402Region (2020) Dödsfall med covid-19 på särskilda boende eller i eget hem i . juni–oktober, har anhöriga varit med vid , enbart personal vid och ingen alls vid av dödsfallen med covid-19 (för finns ingen uppgift).403 Andelen som dog ensamma var högre för de personer i särskilt boende som fördes till sjukhus och avled där.404 Det bör observeras att det som registrerats i är närvaro vid dödsögonblicket. Anhöriga kan ha varit närvarande tidi- gare eller . Det kan vara svårt att förutsäga när döden ska inträffa, inte minst för en ny och okänd sjukdom som covid-19. Figur 9.3 Närvarande i samma rum vid dödsögonblicket Personer som avled i särskilt boende (blåa staplarna) och mars–(röda) samt varav de som avled i covid-19 mars–(gröna) De regionala skillnaderna är stora. I var anhöriga med vid av dödsfallen med covid-19, i Väster- bottens län i hälften av fallen –. 404Data sammanställda av professor för . 2020 var andelen anhöriga som var med åter på samma nivåer som 2019.405 Orsaker till att så mycket färre var närvarande kan dels vara en snäv tolkning av besöksrestriktionerna, dels rekom- mendationerna att inte resa.406 Vid de intervjuer kommissionen haft framkommer också att särskilt äldre anhöriga som själva var i riskzon avstod från att komma av rädsla att själva bli smittade. Anställda har berättat att det var så tidspressat att man tvingades frångå de rutiner för palliativ vård man hade, det fanns inte alltid tid att sitta med vid dödsbädden. Kommissionen har fått rapporter om att närstående – med hän- visning till smittorisken – inte har getts möjlighet att se den avlidnes kropp innan begravningen. Hur utbrett det problemet varit har vi ingen kännedom om. Kommissionen är dock medveten om att sorgeprocessen för efterlevande kan försvåras om de inte får se den närståendes döda kropp. Statistiken från tyder på att det inte var någon stor minskning av brytpunktssamtal407 med anhöriga jämfört med . Däremot var det en tydlig minskning i bryt- punktssamtal med omsorgsmottagaren, särskilt för de som avled med covid-19. skedde brytpunktssamtal för medan inte kunde vara med. För de som avled med covid-19 –april på särskilda boenden var motsvarande andelar . Det var stora variationer i brytpunkts- samtal mellan regionerna. Det gällde både samtal med den boende och dennes anhöriga. Det finns inget tydligt samband med hur stor smittspridningen var i de olika länen. Med ledning av sin journalgranskning på 98 särskilda boenden riktade kritik mot 16 av landets 21 regioner att vård i livets slut- 405Data från , . m.fl. (2020), Dying from covid-19: Loneliness, End of Life discussions and support for patients and their families in nursing homes and hospitals. A national register study, Journal of pain and symptom Management article in press. 407Samtal mellan ansvarig läkare och patient om ställningstagande at övergå till vård i livets slutskede, där innehållet i den fortsatta vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål. skede inte skötts enligt gällande regelverk under pandemin. På grund av de brister i journalföringen som påtalat är det dock svårt att säkert bedöma hur den palliativa vården bedrevs på dessa 98 boen- den. Av besluten till regionerna framkommer dock att det initialt i vissa regioner funnits rutinbrister408 och att sjuksköterskor vid de särskilda boendena fått ta ansvaret för brytpunktssamtal. Vid intervjuer haft med patientansvariga läkare och verk- samhetsansvariga framkom att några läkare inte hade tid för bryt- punktssamtal när de var som värst drabbade. Sjuksköterskorna bekräftar att de har fått genomföra brytpunktssamtal med anhöriga ett flertal gånger. De framför även att ansvarsfördelningen inte har varit helt tydlig.409 9.4.2Risk för brist på sjukhusplatser Flera faktorer påverkade den kommunala hälso- och sjukvården . Det fanns en oro, särskilt i de mest drabbade regionerna, att platserna på sjukhus och även på IVA inte skulle räcka till. Det kan ha inneburit att läkare under pandemins initiala fas i mindre utsträckning remitterade personer med covid-19 vidare till sjukhus. Statistik som tagit fram visar att andelen personer som remitterades minskade markant. När smittspridningen började avta återgick andelen som remitterades till sjukhus till nivåer som liknar den före pandemin, men andelen som fick sjukhusvård var allt- jämt låg. Orsaker och effekter av detta granskas av . SKR:s bedömning är att det inte varit någon generell brist på sjukhusplatser. Dels har det funnits en restkapacitet på IVA, dels har det varit möjligt att transportera patienter till andra sjukhus om det behövts.410 I den region som drabbades värst, Region , fanns det platser i geriatriken, sjukhusen och även IVA tack vare en snabb och stor omställning av sjukvården.411 En 408IVO, Beslut dnr. 3.5.1–21794/2020–37 Region . 409IVO, Beslut dnr. 3.5.1–21291/2020–30 Region . 410Sveriges Kommuner och Regioner (2020), Pandemin och hälso- och sjukvården. Läget och utvecklingen i hälso- och sjukvården med anledning av covid-19. 411Uppgift bekräftad av chefläkare . bidragande faktor som SKR pekat på är att kommunerna snabbt kunde ordna med hemtjänst eller andra insatser och därmed halvera antalet vårddagar för utskrivningsklara patienter under våren.412 I en studie i redovisades att flertalet intervjuade sjuksköterskor beskrivit att det var möjligt för de boende att få sjuk- husvård vid behov.413 Vägledningar och riktlinjer för prioriteringar Kommissionen har gjort en kartläggning av om regionerna hade några riktlinjer för prioriteringar av vilka patienter som skulle få sjukhusvård. Svar har inkommit från samtliga regioner. Tretton av de 21 regionerna har svarat att de inte hade någon annan prioritering än den som alltid gäller. I ett par av dessa regioner har i sina intervjuer i granskningen av 98 särskilda boenden fått uppgifter som tyder på att det trots detta fanns en restriktivitet med att remittera personer till sjukhus. I Region fick information om instruktion från infektionskliniken att patienter med stark misstanke om covid-19 ska vårdas hemma och inte skickas in till sjukhuset vid försämrat allmäntillstånd.414 I Region län redovisades i de intervjuer gjorde att patienter på särskilt boende inte skulle skickas till sjukhus för vård på intensiv- vårdsavdelning och inte heller vara föremål för hjärt-lungräddning.415 Sju kommuner har redovisat någon form av vägledning. Ett bely- sande exempel är Region , där regionen i sin vägledning framhöll att för sköra äldre patienter är mortaliteten mycket hög oavsett vilka åtgär- der som vidtas. Denna patientgrupp har mycket svårt att klara respi- ratorvård. En medicinsk bedömning som tar hänsyn till detta behöver ligga till grund för ställningstagande till vårdnivå. Ett annat exempel är . I en vägledning daterad framhålls bland annat att individuell bedömning är kärnan i god primärvård och att boendeform inte ska vara 412Redovisat av representanter för SKR vid möte med kommissionens sekretariat den 413Stockholms stad, (2020), Uppföljning av samverkan mellan vård- och omsorgsboende och läkarorganisationerna under Coronapandemin. 414IVO, Beslut dnr. 3.5.1–21291/2020–30 Region . 415IVO, Beslut dnr. 3.5.1–21477/2020–25 Region . Ställningstagande om vårdbegränsningar ska fattas av patientens fasta läkarkontakt i samråd med ytterligare en legitimerad yrkesutövare (i normalfallet sjuksköterskan) som är väl insatt i patientens hälsoläge. Patienter med måttlig till svår demens får enligt vägledningen i regel bäst vård där de befinner sig och känner sig hemma. Patienter med svår grad av vissa diagnoser som hjärtsvikt, KOL, avancerad angina och njursvikt angavs ha sämre möjligheter att klara en lunginflammation, liksom sannolikt multisjuka med flera kroniskt avancerade sjukdomar.416 I vägledningarna från två av dessa regioner, och , nämns CFS-skalan som ett hjälpmedel vid den kliniska bedömningen. Den så kallade Clinical Frailty Scale (CFS) är ett bedömningsinstrument för att kunna förutsäga behov av att vårdas på vårdhem eller sjukhus respektive för att kunna förutsäga återstående förväntad livslängd hos äldre personer genom att skatta deras skörhet. Den niogradiga skalan går från ”mycket vital” (1) till ”terminalt sjuk” (9).417 Region angav att ingen patient som uppfyller kriterier CFS 7 eller mer kommer att ha någon fördel av sjukhusvård. Region framhöll att CFS inte kan stå för sig själv utan kopplas ihop med samsjuklighet och ett samtal med patient/anhöriga vad hen har för tankar och önskemål om fortsatt vård. Region är den region som hade det mest långtgående regelverket. Regionen gav ut sitt första regelverk . Där angav regionen bland annat att inriktningen skulle vara att vård på högre vårdnivå bör prioriteras för patienter med CFS 1–4.418 CFS 5 innebär att personen är lindrigt skör. Hen är ofta uppenbart långsammare, och behöver mer hjälp med komplexa vardagliga aktiviteter. Lindrig skörhet försämrar i allmänhet förmågan att handla och gå ut på egen hand, laga mat och utföra hushållsarbete.419 Som redovisats i kapitel 3 har den absoluta majoriteten av de boende större begränsningar än så och är därmed i en högre nivå på 416Närhälsan (2020), Vägledning vid prioritering av patienter på sär- skilt boende eller i hemsjukvård med misstänkt covid-19 pneumoni, publicerad . 417Linköpings universitet (2020), Instrument för att skatta skörhet hos äldre sprids i svensk sjuk- vård. 418Region (2020), Styrande regelverk för patientflöden mellan vårdgivare i region och vårdverksamhet under pågående smittspridning av covid-19, publi- cerad . 419Linköpings universitet (2017), Den svenska versionen av Clinical Frailty Scale (CFS-9). CFS-skalan än fem. I versionen togs hänvisningen till CFS-skalan bort. I början sa vår läkare att alla som testade positivt för covid-19 skulle få palliativ vård, inte behandling. Både jag och min chef var mycket upprörda, bara för att de smittats betydde det inte att de skulle dö. Företaget där läkaren är anställd informerade också att ingen som hade covid-19 skulle sändas till sjukhus. Vi hade en boende som brutit armen och vi försökte sända henne till sjukhus men ingen accepterade henne. Det är förskräckligt att vara utan läkare, att behöva bedöma dessa situationer själv, och att inte ha möjlighet att sända in till sjukhus. (Sjuksköterska, )420 Regionens chefläkare har till kommissionen framhållit att det i alla versioner av det styrande regelverket har betonats att individuell bedömning alltid ska göras vid beslut kring lämplig vårdform. Avsikten var att de sköraste äldre personerna i största möjliga mån skulle få sin vård på plats i det särskilda boendet. Därför tydliggjordes i regelverkens alla versioner att ASIH fått ett utökat uppdrag att även ge vård vid de särskilda boendena. Även jourläkar- bilarna förstärktes för att ge läkarbedömningar vid behov i de sär- skilda boendena. Det finns möjlighet till direktintag till de geri- atriska klinikerna.421 rapport om personer som avlidit i covid-19 kon- staterade att det krävdes mer analys för att avgöra om de bedömningar som gjordes om att skicka någon till sjukhus varit korrekta eller inte.422 Detta kapitel och betänkandet i övrigt har granskat hur strukturerna i – och besluten om – äldreomsorgen påverkat hanteringen av smit- tan och dess konsekvenser. I äldreomsorgen är man van att hantera säsongsinfluensa och vinterkräksjuka, men hantering av omsorgs- mottagare med covid-19 är något annat. I de kommuner i landet som tidigt drabbades av samhällssmitta blev det nästan ingen tid alls att m.fl. (2020), In Conversation with a Worker in a Care Honme in during the covid-19 pandemic, . 421Chefläkaren vid Region i e-brev till den 422Socialstyrelsen (2020), Statistik avseende sjukhusinläggningar bland avlidna i covid-19 som bott på särskilt boende eller haft hemtjänst. förbereda sig på. Kommissionens intryck utifrån de samtal vi har haft är att personalen inom äldreomsorgen gjorde en god arbets- insats utifrån givna förutsättningar. Varför kom då smittan in på de särskilda boendena – trots am- bitionen att de äldre skulle skyddas? Högst sannolikt var den all- männa smittspridningen den viktigaste orsaken. Det förefaller dock klart att det är stora skillnader mellan olika särskilda boenden i en kommun. Berodde det på vilka förutsättningar det särskilda boendet hade och hur det var organiserat, eller var det slumpen som avgjorde?