sou · H8B326 · 2020-04-29 00:00:00 — F avser psykiatriska sjukdomar, M avser muskeloskeletala sjukdomar. Gruppen ”övriga” avser sjukskrivning vid övriga sjukdomar. Detta diagram visar andelen med hel sjukpenning utifrån diagnosgrupp. Kurvan visar en liknande utveckling som föregående diagram. Andelen med psykiatriska diagnoser (blå kurva F) med hel sjukpenning var 2019 , det vill säga något lägre än de med partiell sjukpenning. Kunskapsläge och utvecklingen av partiell sjukskrivning 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Källa: Hämtade uppgifter från , egen bearbetning. Diagrammet visar könsfördelningen av andelen försäkrade med psykiatrisk diagnos, som beviljats partiell sjukpenning i förhållande till alla försäkrade med psykiatrisk diagnos. har könsfördelningen för dessa varit relativt med en variation för kvinnor mellan medan männens andel legat strax . Kunskapsläge och utvecklingen av partiell sjukskrivning 9.2.2Diagnosgrupp Anpassningsstörning och reaktion på svår stress (F43) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Källa: , hämtade uppgifter, egen bearbetning. Med anledning av att ökningen av försäkrade med utmattningssyndrom har lyfts fram i olika sammanhang har vi valt att redovisa antalet partiella sjukskrivningar för diagnosgruppen F43 ”Anpassningsstörning och reaktion på svår stress”, där utmattningssyndrom ingår. Vi lyckades inte få fram uppgifter rörande den specifika diagnosen utmattningssyndrom. har antalet inom denna diagnosgrupp ökat kraftigt särskilt för kvinnor, liksom övriga sjukfall med psykiatriska diagnoser. har denna ökning avstannat. Kunskapsläge och utvecklingen av partiell sjukskrivning 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 1/1 Omfattning För jämförelsens skull redovisas ovan utvecklingen för diagnosgruppen F43 även för de försäkrade med hel sjukpenning. Diagrammet visar att utvecklingen är likartad den för de med partiell sjukpenning inom denna diagnosgrupp. I ovan nämnda Socialförsäkringsrapport 2017:3 har också redovisats en fördjupad kartläggning av sjukfrånvaro på grund av Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43). I en sammanfattande kommentar anges följande: Den fördjupade kartläggningen visar att utmattningssyndrom (F43.8A) är en av de vanligaste underdiagnoserna. Andra stora underdiagnoser är akut stressreaktion (F43.0) och ospecificerade reaktioner på svår stress (F43.9). Användandet av primärvårdsdiagnosen skiljer sig åt mellan länen, men har minskat markant i enlighet med rekommendationer. Medianfallängderna för diagnoserna inom anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43) stämmer väl överens med det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Resultaten visar att inom anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43) ökar akut stressreak- Kunskapsläge och utvecklingen av partiell sjukskrivning tion (F43.0), ospecificerade reaktioner på svår stress (F43.9) samt andelen utmattningssyndrom (F43.8A) . Att utmattningssyndromen (F43.8A) ökar är oroväckande eftersom det ofta innebär långa sjukfall. Möjligtvis är ökningen ett uttryck för en viss överdiagnosticering. saknas dock kunskaper om hur pass träffsäkra olika vårdenheter är när det gäller diagnostiken inom anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43). 10Problem – partiell sjukskrivning och arbetstidens förläggning I inledningen (kapitel 2) beskrivs att vi inhämtat synpunkter från arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer avseende frågeställningen: •vilka problem ser organisationen med hur sjukförsäkringen tillämpas vad gäller arbetstidens förläggning vid partiell sjukskrivning? Vi har också bett att redovisa hur sjukförsäkringen tillämpas vid partiell sjukskrivning och vilka problem man ser med nuvarande regelverk. Vi har också tagit del av erfarenheter och uppföljningsrapporter från samverkansprojektet mellan och beträffande flexibel sjukskrivning för patienter i cancerbehandling. 10.1Synpunkter från arbetstagar- och arbetsgivarorganisationer Nedanstående texter är hämtade från resp. organisations inlämnade synpunkter utifrån ovanstående frågeställning. Det är alltså organisationernas synpunkter som refereras i detta avsnitt. Regelverket behöver både bli tydligare och ge möjlighet till större flexibilitet så att en person, utifrån behandlande läkares professionella bedömning, i trygghet tillsammans med sin arbetsgivare kan förlägga sin veckoarbetstid på ett sätt som är lämpligt utifrån såväl den enskilde försäkrades hälsa som arbetsplatsens behov. Problem – partiell sjukskrivning och arbetstidens förläggning är deltidssjukskriven och har ett vikariat eller en behovsanställning ska inte på det sätt som ibland sker riskera att gå miste om sin sjukpenning på grund av hur veckoarbetstiden förläggs. Här bör behandlande läkares bedömning uppvärderas, det vill säga om behandlande läkare bedömer att den enskilde försäkrade eller dennes rehabilitering inte tar skada exempelvis av att arbetstiden koncentreras till enskilda dagar ska inte enbart på grund av arbetstidens förläggning kunna dra in sjukpenningen. En sådan ordning stärker, så som LO bedömer det, systemets legitimitet och underlättar även återgången i arbete. har lämnat in synpunkter från några av medlemsförbunden, därför redovisas dessa nedan. DIK (Facket för kultur, kommunikation och kreativ sektor) Det behövs en ökad flexibilitet i systemet och en förståelse för att individer har olika förutsättningar och behov. Till exempel behövs en förståelse för att själva mobiliseringen att arbeta i sig tar mycket energi och att det för vissa kan vara bättre att samla den energin , än . Detta är särskilt viktigt för personer med olika typer av funktionsnedsättningar som kan klara av att jobba , men sedan behöver återhämtning. Det kan också spela in vilken typ av arbete man har (till exempel om det är ett väldigt utåtriktat arbete som tar mycket energi), eller om man har en lång resväg till jobbet. Ytterligare en orsak till att erbjuda möjligheten att arbeta koncentrerad deltid är att det möjliggör för fler att arbeta mer. Om systemet blir mer flexibelt finns det anledning att tro att individer som tidigare bara klarat av att arbeta exempelvis kan gå upp till halvtid, eller från halvtid till . Problem – partiell sjukskrivning och arbetstidens förläggning Det finns stora problem kring hur man godkänner förläggningen av arbetstiden vid partiell sjukskrivning. I de flesta fall godkänns bara att arbetstiden förläggs jämnt , till exempel . Det är sällan det fungerar bra att jobba och få vettiga arbetsuppgifter. Men det är också så att många skulle må bättre av en eller mellan sina arbetspass i början av en nedtrappning av sjukskrivningen. Utgångspunkten från är att arbete ska utföras vid partiell sjukskrivning. I vissa fall kan det dock för individen vara bättre med återhämtning en hel dag och det bör därför finnas en större flexibilitet från sida vid arbetstidens förläggning. SULF (universitetslärare och forskare) Organisationen ser ganska stora problem för medlemmarna när de blir partiellt sjukskrivna. Medlemmarna har dels förtroendearbetstid dels i många fall arbetsuppgifter som fördelar sig olika . På grund av rigida system där den sjukskrivne ska arbeta samma antal timmar per dag hamnar särskilt de partiellt sjukskrivna i kläm mellan kassans regler och arbetsgivarens önskemål. Eftersom medlemmarna dessutom ofta är sjukskrivna för olika former av psykisk ohälsa kommer även den viktiga återhämtningen (som kanske lämpligast fås genom att man avstår från arbete ) ofta på skam. Det är TCO:s uppfattning är att modellen för partiell sjukskrivning varken är flexibel eller anpassad till dagens arbetsmarknad som till exempel skiftarbetare (speciellt inom vården) och deltidsanställda. Problem – partiell sjukskrivning och arbetstidens förläggning För att citera ur HFD 2011 ref 30: ”Sjukpenning bör – under förutsättning att den sammanlagda arbetstiden inte överstiger vad som är förenligt med deltidssjukskrivningen – kunna utgå när arbetstidsförläggningen syftar till att ta till vara den arbetsförmåga som den försäkrade har och är medicinskt motiverad.” Denna princip borde införlivas i regelverket. Det verkar inte finnas någon större flexibilitet kring hur den arbetsföra tiden kan fördelas över veckans dagar vid partiell sjukskrivning och kriteriet ”medicinskt motiverat” tillämpas alltför strikt. Det skulle underlätta arbetsgivarens planering av verksamheten om det gick att fördela arbetstiden dels utifrån hur arbetsuppgifter kan utföras på lämpligt sätt dels utifrån arbetstagarens förutsättningar att kunna utföra dem. Det kan till exempel vara besvärligt för både arbetstagaren och arbetsgivaren med endast två timmars arbete per dag vid sjukskrivning. Arbetstagaren hinner knappt starta upp arbetet innan det är dags att avsluta. Det kan också vara en stor ansträngning för arbetstagaren att ta sig till och från arbetet, både psykiskt och fysiskt, beroende på vilken diagnos och symptom arbetstagaren har. Då kan det i vissa fall vara bättre för arbetstagaren att fördela tiden så att denne arbetar under och vilar resten. Framför allt vid psykiska diagnoser, såsom utmattningsdepression eller krisreaktion, skulle kanske några dagars arbete göra att denne tillfrisknar snabbare. Det kan också bli lättare för arbetsgivaren att planera arbetet om arbetstagaren ges en reell möjlighet att hinna utföra vissa arbetsuppgifter. 10.1.5Sveriges kommuner och regioner (SKR) SKR:s uppfattning är, utifrån signaler från arbetsgivare inom sektorn, att regelverket kring partiell sjukfrånvaro är alltför rigitt. En jämnt fördelad arbetstid, vid partiell sjukfrånvaro, är inte alltid den snabbaste vägen tillbaka till arbetsförmåga. Det bör finnas utrymme att göra mer flexibla bedömningar utifrån arbetstagarens individuella medicinska förutsättningar. Det finns goda förutsättningar för arbetsgivare inom Problem – partiell sjukskrivning och arbetstidens förläggning sektorn att, tillsammans med arbetstagaren och företagshälsovården, planera för en successiv återgång i arbete via partiell sjukskrivning, särskilt om det finns möjlighet att även fördela arbetstiden på ett sätt som fungerar för arbetstagaren (utifrån medicinska underlag) och därmed även främjar hens återgång i arbete. Förutsatt att arbetsgivaren medverkar i planering av en så kallad flexibel sjukskrivning, kan det i vissa fall vara motiverat och ett effektivt sätt att underlätta återgången i arbete genom att på ett flexibelt sätt ta tillvara den arbetsförmåga som finns trots sjukdom. Det kan vara motiverat av såväl praktiska som medicinska skäl. Exempelvis kan det finnas möjlighet att hos vissa arbetsgivare erbjuda en deltidssjukskriven arbetstagare med lång resväg och inplanerade rehabiliteringsinsatser att arbeta koncentrerat . På sådant sätt kan arbetstagaren arbeta och mindre andra dagar – utan att arbetet på veckobasis utförs i omfattning. redovisning av sin tillämpning avseende partiell sjukskrivning och arbetstidens förläggning återfinns som bilaga 4 till betänkandet. Vi sammanfattar synpunkterna från i nedanstående punkter: •Regelverket är otydligt och oförutsebart. •Otydligt vad som menas med att arbetstidens förläggning ska vara medicinskt motiverad. Det är därför är svårt att avgöra vad en godtagbar medicinsk motivering är. •Svårt för den enskilde och andra parter i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen att förutse hur arbetstiden kan förläggas vid partiell sjukskrivning, särskilt om den försäkrade har varierande arbetstider. Problem – partiell sjukskrivning och arbetstidens förläggning •Svårt att bedöma vad som är medicinskt motiverad förläggning av arbetstiden respektive vad som kan anses visa på en högre grad av arbetsförmåga. •Kravet på att det ska finnas medicinska skäl för att kunna tillämpa undantaget riskerar leda till att inte beaktar den försäkrades hela situation och att arbetsförmågan därmed inte tas tillvara. •Svårt att reducera arbetstiden enligt grundprincipen för vissa yrkesgrupper. Det kan till exempel handla om att man arbetar natt eller med utryckningsverksamhet (till exempel ambulans, brandman, polis). •Om arbetstidens förläggning inte försämrar hälsotillståndet eller förutsättningarna för återgång i arbete, kan det upplevas som orimligt att det krävs att den är medicinskt motiverad. I det avseendet kan det också vara svårt för handläggarna att kombinera arbetet med att stödja personers återgång i arbete och tillämpa regelverket fullt ut. Vår kartläggning av de nuvarande reglernas ändamålsenlighet kan sammanfattas i följande punkter: •Alla arbetstagar- och arbetsgivarorganisationer som tillfrågats i vår kartläggning verkar vara överens om att det nuvarande systemet vad gäller partiell sjukskrivning och arbetstidens förläggning inte är tillräckligt flexibelt och inte tar tillvara den arbetsförmåga som finns hos den sjukskrivne. Systemet anses inte heller vara anpassat till dagens arbetsmarknad, till exempel vad gäller skiftarbete och deltidsanställda (TCO). •Försäkringskassan anser att kravet på att förläggningen av arbetstiden ska vara medicinsk motiverad utesluter annat än jämn reducering av arbetstiden trots att arbetsförhållandena kan tala för det (exempelvis ambulansförare under utryckning). Man påtalar också att kravet på att det ska finnas medicinska skäl för att kunna tillämpa undantaget riskerar leda till att Försäkrings- Problem – partiell sjukskrivning och arbetstidens förläggning kassan inte beaktar den försäkrades hela situation och att arbetsförmågan därmed inte tas tillvara. •Försäkringskassans egen kartläggning av sin tillämpning visar att annan förläggning av arbetstiden än jämn reducering förekommer i av ärendena. Det är dock svårt att avgöra hur många individers önskemål om individuell förläggning av arbetstiden som inte godtas. Eftersom det inte finns något särskilt ansökningsförfarande registreras inte ett besked om att inte bevilja partiell sjukpenning utifrån en annan förläggning av arbetstiden. Det har inte bedömts möjligt att, inom ramen för detta betänkande, undersöka detta närmare. •I kapitel 11 redovisas erfarenheter och utvärderingar av en arbetsmodell med flexibel sjukskrivning för personer med cancersjukdomar. Detta projekt startades för att finna mer anpassade lösningar för personer med cancer som trots sin sjukdom önskar arbeta de dagar de har ork till detta. Erfarenheterna från projektet är att nuvarande regelverk inte är tillräckligt flexibelt.1 Mot bakgrund av ovanstående bedömer vi att det finns skäl att överväga förändringar av regelverket så att en försäkrads arbetsförmåga kan tillvaratas i högre utsträckning och återgång i arbete underlättas vid partiell sjukskrivning. 1Se också dir. 2018:26, s. 11. 11Projektet flexibel sjukskrivning för personer i cancerbehandling 11.1Flexibel sjukskrivning – en bakgrund Vid en probleminventering utförd av onkologiska nätverk1 2012 framgick att sjukskrivning vid cancer kan vara komplicerat. Ofta är det behandlingen som gör att patienten inte kan arbeta, inte sjukdomen i sig. Arbetsförmågan kan växla under en behandling. Det är individuellt hur varje patient reagerar på sin behandling, och läkaren vet inte i förväg hur patienten kommer att må . Det är därför vanligt att läkaren sjukskriver helt . Många patienter är intresserade av att arbeta de dagar eller timmar som de känner att de orkar. Men det händer att de avstår eller ger upp då de upplever att sjukförsäkringens regler är för kantiga. Att administrera sin sjukskrivning blir ett hinder som man inte orkar med. Det finns också en oro för att drar in ersättningen helt om man visar att man ibland har arbetsförmåga. Man väljer därför att vara helt sjukskriven trots att man kan arbeta.2 I en ambition att lösa en del av ovanstående problem startade projektet ”Förebyggande sjukpenning för patienter aktuella för cancerbehandling” – ett samarbete mellan och . Projektet startade och avslutades i 1Försäkringskassan bildade ett diagnosorienterat försäkringsmedicinskt nätverk inom onkologi, som på nationell nivå ska arbeta med frågor rörande sjukskrivning av cancerpatienter. 2Försäkringskassan – Flexibel sjukskrivning för personer vid cancerbehandling. Slutrapport – kortversion, s. 7. Projektet flexibel sjukskrivning för personer i cancerbehandling Målgruppen var bröstcancerpatienter med lokal tumör. Kriterierna var att man skulle ha ett arbete eller vara egenföretagare och tillhöra något av tre områdeskontor som fanns i samt att behandlingen utfördes på onkologkliniken, . Projektet använde sig av försäkringsförmånen ”förebyggande sjukpenning”. Det innebar att den sjukskrivne slapp karensavdrag och endast fick ersättning för den tid som hen inte kunnat arbeta . Enligt projektrapporten visade en uppföljning goda resultat i form av minskade ersättningsdagar, ökat tillit och förtroende till . Rapporten anger också att: ”Känslan av frihet att själv kunna avgöra dag för dag om och hur mycket man kan arbeta, verkar ha haft en central betydelse”.3 Efter en rättslig granskning hos kunde man konstatera att försäkringsförmånen förebyggande sjukpenning inte var möjlig att använda för de sjukdomstillstånd som cancerbehandling kan orsaka. bedömde att en annan försäkringslösning behövdes.4 Det fortsatta samarbetet mellan och ledde till att en ny arbetsmodell infördes . Modellen kallades flexibel sjukskrivning. Arbetsmodellen byggde på förenklad administration och tillämpning av de aktuella försäkringsförmånerna för att skapa en större flexibilitet i första hand för personer som ska använda sig av flexibel sjukskriving. Det innebär att deltagarna: •kunde intyga graden av frånvaro i efterhand och variera sin arbetstid dag för dag •inte behövde göra ny anmälan till eller ny sjukanmälan om man arbetat en hel dag •kunde ha en hel sjukskrivning som utgångspunkt men ändå arbeta i viss omfattning. 3Försäkringskassan – Flexibel sjukskrivning för personer vid cancerbehandling. Slutrapport – kortversion, s. 8. 4Försäkringskassan – Flexibel sjukskrivning för personer vid cancerbehandling. Slutrapport – kortversion, s. 8. Projektet flexibel sjukskrivning för personer i cancerbehandling Modellen innebar även att berörda läkare kunde intyga behov om de tre aktuella försäkringsförmånerna på ett intyg i stället för tre. Förmåner som kunde vara aktuella för patienter i cancerbehandling var sjukpenning på grund av nedsatt arbetsförmåga och förebyggande sjukpenning. Särskilt högriskskydd kunde också vara aktuellt.5 11.3En utvärdering av projektet Projektet ”Flexibel sjukskrivning för personer i cancerbehandling” syftade till att undersöka om en mer flexibel tillämpning av socialförsäkringen kan få fler personer i cancerbehandling att arbeta i större omfattning. Projektets mål var att genomföra testverksamhet, utvärdera och analysera resultat ur två perspektiv; effekterna på sjukfrånvaron och erfarenheter hos deltagare i projektet. Projektet har även identifierat hur sjukskrivningsprocessen kan utvecklas för personer i cancerbehandling, både inom ramen för nuvarande lagstiftning och med förslag på lagändring. En studie genomfördes i –. Målgruppen för studien var personer som ska genomgå en cancerbehandling, har ett arbete eller är egenföretagare samt är helt sjukskrivna. Av 815 identifierade individer valde 370 att använda flexibel sjukskrivning . I projektets slutrapport anges: Majoriteten av de personer som använt sig av flexibel sjukskrivning har positiva upplevelser av arbetssättet. Resultaten visar att de upplevt en bättre psykisk hälsa och en minskad sjukdomskänsla . Resultaten visar även att individerna upplever att det varit enklare att återgå i arbete på grund av flexibel sjukskrivning. Mest av allt har man uppskattat att med flexibel sjukskrivning ha möjligheten att själv avgöra när man utifrån sitt mående kunde arbeta och inte. av deltagarna skulle rekommendera flexibel sjukskrivning till någon annan i liknande situation. Detta resultat bekräftas av resultatet från utvärderingarna med läkare och handläggare hos Försäkringskassan.6 5Försäkringskassan – Flexibel sjukskrivning för personer vid cancerbehandling. Slutrapport – s. 12. 6Försäkringskassan – Flexibel sjukskrivning för personer vid cancerbehandling. Slutrapport – s. 5. Projektet flexibel sjukskrivning för personer i cancerbehandling Enligt slutrapporten så är handläggare på , sjukskrivande läkare, rehabiliteringskoordinatorer och representanter för patientföreningar enade om att flexibel sjukskrivning är positivt för de personer som orkar och kan arbeta mellan behandlingarna. PNR-rådet7 menar att flexibel sjukskrivning skapar ett nytt tankesätt och bygger förtroende mellan individen och . Vidare så anges i slutrapporten att arbetsgivare med anställda, som använt sig av denna form av sjukskrivning, uppger att flexibel sjukskrivning verkar vara positivt för den anställde. Förutom att rehabiliteringen tillbaka i arbete gått snabbare än förväntat har arbetsgivarna sett positivt på att den anställda kunnat vara kvar som en resurs på arbetsplatsen trots sjukdomen. Representanter för de två fackliga organisationer, som tillfrågats, tror att flexibel sjukskrivning är positivt för deras medlemmar som de tror att det kan vara svårt ur verksamhetsperspektiv. Det går inte att statistiskt säkerställa att flexibel sjukskrivning har påverkat sjukskrivningsmönstret mot ett lägre uttag, även om utvärderingen pekar på ett sådant samband. Däremot kan man konstatera att resultatet är en indikator på att införandet av flexibel sjukskrivning inte leder till ökade genomsnittliga nettodagar. Projektet anger att det man identifierat en rad förbättringsområden i arbetsmodellen. Bland annat har handläggarna på upplevt informationsinsatsen som mer tidskrävande än i andra jämförbara ärenden. De tillfrågade arbetsgivarna och handläggarna har upplevt att det funnits risk för både felutbetalningar och för dubbelkompensation avseende lön och ersättning.8 Projektgruppen rekommenderade att inför arbetsmodellen ”Flexibel sjukskrivning för personer i cancerbehandling” i hela landet. Positiva upplevelser från alla som varit inblandade på något sätt stärker denna rekommendation. Projektgruppen ansåg dock att den modell som arbetats fram inte var optimal då den inbegriper administration av flera ersättningsformer som kompletterar varandra. Man ansåg att det vore en mer önskvärd 7PNR-rådet, Råd för Patient- och , knutet till Regionalt Cancercentrum Väst. 8Försäkringskassan – Flexibel sjukskrivning för personer vid cancerbehandling. Slutrapport – s. 6. Projektet flexibel sjukskrivning för personer i cancerbehandling lösning att få till stånd en ny försäkringsförmån, en förmån som innebär kompensation för all form av sjukfrånvaro . Det allra mest önskvärda vore om denna försäkringsförmån även innehöll fler ersättningssteg eller var steglös och helt kunde anpassas utifrån den sjukes faktiska arbetsförmåga. Genom det skulle möjligheten att ta tillvara på den arbetsförmåga som kan finnas av behandling och rehabilitering öka. I projektets slutrapport anges att i rapporten av regionala cancercentrum 2016 – Nivåstrukturering och vårdprocesser beskrivit projektet i positiva ordalag. som projektet pågått har det även kommit önskemål från flera landsting runt om i att implementera en arbetsmodell som förenklar för de personer som önskar arbeta som de genomgår en cancerbehandling.9 11.5Rättsliga brister i projektet enligt har genomfört en rättslig kvalitetsuppföljning för att undersöka om sjukpenningärenden inom projektet sjukskrivning har hanterats enligt gällande rätt. I uppföljningen ingår också en jämförelse av den rättsliga kvaliteten i ärenden för detta projekt med andra jämförbara ärenden. Uppföljningen redovisas i Rättslig kvalitetsuppföljning 2019:4. anser att resultaten visar att hanteringen inom projektet inte varit förenlig med gällande rätt och att den rättsliga kvaliteten därmed varit mer bristfällig i de granskade ärenden från projektet än i andra jämförbara ärenden.