sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — Kommittéernas uppdrag in- riktas på att vara ett stöd särskilt till förskrivare men även till regionen som sådan i egenskap av expertorgan i läkemedelsfrågor. De följer bland annat upp förskrivningsmönster, ger information och utbildar om läkemedelsanvändning. Arbetet sker i nära samarbete med den kliniska verksamheten. Varje kommitté inrättar vanligtvis ett större antal, i många fall omkring tjugo, terapigrupper inom olika specia- listområden. Genom ledamöterna i dessa terapigrupper och arbets- sättet att samarbeta nära den kliniska verksamheten, når kommittén en lokal förankring på många vårdenheter. Den lokala förankringen är något som ofta lyfts fram som en styrka i läkemedelskommit- téernas arbetssätt. Läkemedelskommittéernas roll i regionernas kunskapsstyrning på lokal nivå Läkemedelskommittéerna har ett kunskapsstyrande uppdrag både genom de rekommendationer de utfärdar och genom den uppfölj- ning och dialog de arbetar med i verksamheterna. Varje läkemedelskommitté har därmed någon typ av roll i varje enskild regions kunskapsstyrningsorganisation, dvs. på lokal nivå. Hur kunskapsstyrningsorganisationen ser ut i respektive region skiljer sig åt. I den enkät som utredningen skickade till regionerna (se ovan) ställde utredningen även en fråga om huruvida regionens läkemedels- kommitté är sammankopplad med regionernas gemensamma kun- skapsstyrningsorganisation. I enkätsvaren uppger samtliga regioner att regionens läkemedels- kommitté antingen är eller är på väg att bli sammankopplad med regionernas gemensamma kunskapsstyrningssystem. Några regioner är mycket kortfattade i sina svar varför utredningen inte kan bedöma den faktiska graden av sammankoppling. Andra regioner svarar med mer uttömmande beskrivningar. Beskrivningarna speglar en läges- bild /. Nedan citeras några svar som utred- ningen bedömer visar på konstruktiva lokala lösningar. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner Regionen har ett Råd för Kunskapsstyrning där verksamhetsansvariga och specialister möts. ordförande och Läke- medelsenhets chef sitter med i Rådet för kunskapsstyrning. När lokala programområden och andra råd bildas så ingår personer från läke- medelskommitténs expertgrupper i berört råd. Region läkemedelskommitté kommer att utgöra en lokal sam- verkansgrupp för läkemedel och kommer därmed integreras i regionernas kunskapsstyrningsorganisering. På sjukvårdsregional nivå (Uppsala- ) har det funnits ett långvarigt samarbete mellan de sju regio- nernas läkemedelskommittéer vilket fortsättningsvis blir den regionala samverkansgruppen för läkemedel som i sin tur har kontakter med den nationella samverkansgruppen för läkemedel. Med andra ord bygger vi ihop nuvarande organisering med läkemedelskommittéer med den nya organiseringen för kunskapsstyrning. Den lokala kunskapsstyrningsorganisationen byggs upp kring de expert- grupper inom som redan existerar. Organisa- tionen med och dess delgrupper är alltså mycket central i denna aktuella uppbyggnad. /…/ Basen för fortsatt organiser- ing av LPO, lokala programområden, baseras då bl.a. på den organisa- tion som vi har byggt upp med hjälp av . ordförande ingår som ledamot i regionens kun- skapsstyrningsråd och är tillika ledamot av sjukvårdsregional samverkans- gruppen för läkemedel. Kopplingen har historiskt sett varit begränsad, även om läkemedels- kommittén och övriga kunskapsstyrningen har delat vissa stödstruk- turer inom centrala förvaltningar. träder dock en ny struk- tur i kraft där läkemedelskommittén utgör samverkansgruppen för läkemedel och medicinteknik (på samma sätt som läkemedel är integre- rat som en samverkansgrupp i den nationella strukturen med NPO). Vidare kommer läkemedelskommitténs expertgrupper tydligare att knytas till respektive regionalt programområde och ordföranden i respektive expertgrupp att vara en ordinarie ledamot i . Läkemedelskommittéernas roll på nationell nivå i regionernas gemensamma kunskapsstyrningssystem Det pågår etablering av ett strukturerat samarbete mellan läkemedels- kommittéerna och de olika funktionerna inom regionernas gemen- samma system för kunskapsstyrning. (För en beskrivning av regio- nernas gemensamma system för kunskapsstyrning se kapitel 7.) Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner I regionernas gemensamma kunskapsstyrningssystem finns det på nationell nivå den nationella samverkansgruppen för läkemedel och medicinteknik (NSG läkemedel och medicinteknik) som har ett samordnande uppdrag inom kunskapsstyrningssystemet för läke- medels- och medicintekniska frågor. Den nationella samverkans- gruppen för dialog, inom ramen för sitt uppdrag, med bland annat Nätverket för läkemedelskommittéer (). har ett arbetsutskott som består av en representant från varje sjukvårds- region, varav en är ordförande i . företräder läkemedels- kommittéerna i frågor av gemensamt intresse. Den nationella sam- verkansgruppen har uppdragit åt att vara kontaktpunkt mellan nationella programområden och nationella arbetsgrupper och läke- medelskommittéerna så att läkemedelskommittéerna kan medverka och ge stöd till dessa i frågor gällande läkemedel, horisontella prio- riteringar, lokal implementering av nationella rekommendationer samt hantering av t.ex. jävsfrågor. Detta görs genom att de nationella programområden och nationella arbetsgrupper som behöver denna typ av kompetens i sitt arbete ber läkemedelskommittéerna utse en representant som kan bistå i ett specifikt uppdrag. Rent praktiskt sker samordning inom den sjukvårdsregion som är värd för ett natio- nellt programområde och/eller en nationell arbetsgrupp och den sjukvårdsregionala representanten i LOK:s arbetsutskott för att därigenom få hjälp att identifiera lämpliga personer som kan ingå i olika arbetsgrupper. Samarbetsstrukturen är under etablering. En annan typ av samarbete med läkemedelskommittéerna finns även via viss personunion mellan läkemedelskommittéer och NT- rådet, där NT står för Nya Terapier (för beskrivning av se kapitel 7). Läkemedelskommittéerna har ingen formell roll i processen för ordnat införande (se mer om ordnat införande i kapitel 7). Många ledamöter av läkemedelskommittéer sitter dock med i för kontaktpersoner i läkemedelsfrågor som inkluderar representan- ter från alla regioner. Nätverket utgör en länk mellan den nationella nivån i processen för ordnat införande och de lokala strukturerna i regionen. Genom detta medverkar läkemedelskommittéerna i prak- tiken till att förmedla och implementera t.ex. rekom- mendationer i regionerna. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner utredningars förslag om läkemedelskommittéerna förslag om att omvandla läkemedels- kommittéerna till vårdkommittéer är ett av flera förslag från tidigare utredningar som berör läkemedelskommittéerna. I detta avsnitt beskrivs två tidigare förslag med direkt beröring till det förslag som vår utredning har i uppdrag att vidareanalysera. Dels beskrivs det förslag från Statens vård- och omsorgsutredning som vägdes in i Kun- skapsstödsutredningens förslag, dels beskrivs ett förslag från Läke- medelsutredningen som har lämnats efter det att Kunskapsstöds- utredningens förslag hade presenterats. Statens vård- och omsorgsutredning I statens vård- och omsorgsutrednings slutbetänkande Gör det enklare!38 föreslogs att lagen om läkemedelskommittéer skulle upp- hävas. Utredningen anförde bl.a. att det fanns ett behov av att i fram- tiden samordna kunskapsunderlagen gentemot mottagarna inom vården och omsorgen i fråga om innehåll och form. Bland annat framhölls behovet av att integrera råden om läkemedelsanvändning med andra behandlingsråd för samma sjukdom. Den i lag reglerade läkemedelskommittéverksamheten ansågs vara ett hinder för integrer- ing med andra viktiga delar i vården och omsorgens kunskapsutveck- ling genom att den är begränsad till läkemedelsanvändning. Skälen för att behålla en särreglering som enbart avser läkemedelsrekom- mendationer, mot bakgrund av behoven av att samordna råd om läke- medelsanvändning med råd om andra behandlingsformer för samma sjukdom, ansågs inte var tillräckligt starka. Genom ett avskaffande av obligatoriet ansågs bl.a. en möjlighet öppnas för landstingen att integrera arbetet med läkemedelsrekommendationer i arbetet med övriga analyser och rekommendationer om behandling, t.ex. genom s.k. HTA-centrum. HTA står för Assessment och innebär en systematisk granskning av den vetenskapliga doku- mentationen för en metod eller teknologi inom hälso- och sjuk- vården (se även kapitel 7). 38SOU 2012:33 Gör det enklare! Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner I slutbetänkande Tydligare ansvar och regler för läkemedel39 presenterar utredningen förslag avseende landstings- gemensamma rekommendationer om läkemedel. Förslaget härrör från en problematik som utredningen ser avseende . NT- rådet är en funktion inom regionernas samverkansmodell för läke- medel som beslutar vilka läkemedel som ska omfattas av den process som kallas nationellt ordnat införande och som även har regionernas mandat att avge rekommendationer om användningen av dessa läke- medel. Rekommendationerna är inte bindande men i praktiken starkt styrande. Se mer om i kapitel 7. Läkemedelsutred- ningen konstaterar bland annat att det finns oklarheter kring NT- rådets rättsliga ställning, vilka krav som kan ställas på dess arbets- processer och huruvida dess rekommendationer kan överklagas. föreslår att de två huvuduppgifter har ska utföras av ett landstingsdrivet offentligrättsligt organ. föreslår att ett nytt landstingsgemensamt organ, , inrättas. Utredningen föreslår att nuvarande lag om läkemedelskommittéer upphävs och att en ny lag om läke- medelsråd och läkemedelskommittéer införs. De redan gällande reglerna om läkemedelskommittéerna skulle överföras i sak oföränd- rade till den nya lagen. Utöver det skulle det införas ett krav på att det också skulle finnas ett nationellt läkemedelsråd. Rådet skulle drivas av regionerna gemensamt och verka för en tillförlitlig, rationell och jämlik läkemedelsanvändning över hela landet. skulle ha möjlighet att utfärda rekommendationer till regionerna om användningen av läkemedel och alltså delvis överta de uppgifter det så kallade utför. Utredningens förslag bereds för närva- rande i . 39SOU 2018:89 Tydligare ansvar och regler för läkemedel. 11 Inledning till analysen Vi har så här långt presenterat bakgrundsbeskrivningar till det upp- drag som utredningen har att hantera. Vi har beskrivit hälso- och sjukvårdens organisering för att därefter närmare beskriva de tre aktörer som denna utredning fokuserar på − staten, regionerna och kommunerna − och deras arbete med kunskapsstyrning. Mot bak- grund av utredningens mest centrala uppdrag – att lämna förslag på en statlig funktion för nationell uppföljning och att vidareanalysera hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas – har vi också gjort för- djupade beskrivningar om samordning och samverkan i staten, natio- nell uppföljning samt förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå. Vi kommer att gå vidare med utredningens analys. Vår utgång- punkt i denna har varit att se uppdraget och dess delar i en större helhet. Denna helhet benämner vi, i enlighet med vårt direktiv, ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. Ett natio- nellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård handlar kort- fattat om hur hälso- och sjukvårdssystemets olika delar gemensamt verkar för att åstadkomma en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård på alla nivåer. En beskrivning av det sammanhållna systemet åter- finns i avsnitt 2.6. Vi ser en styrka i att se uppdraget ur detta perspektiv. Perspek- tivet innebär att se det hela som ett system som hänger ihop där de olika delarna synkroniseras med varandra. Det handlar således om att inte enbart optimera varje enskild del utan om att optimera en helhet. Vi bedömer att det kan bidra till att skapa ett större värde. Staten, regionerna och kommunerna är alla en del av ett samman- hållet system. Del i systemet är också alla de individer som verkar i det, såsom patienter, hälso- och sjukvårdspersonal och privata aktörer. Vi har tre analyskapitel – 12, 13 och 14. I analyskapitel 12 för- djupar vi oss i nationell uppföljning och analys i staten, vilka utma- ningar som finns med nationell uppföljning och vilka av dessa en statlig funktion kan bistå regeringen med att hantera. Utmaningarna och utvecklingsområdena inom nationell uppföljning är flera. Vårt fokus i kapitel 12 är hur en statlig funktion kan möta de behov som vitolkar ligger bakom utredningens uppdrag. I analyskapitel 13 vida- reanalyserar vi förslaget från om hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas. Vi vidgar också analysen till ett bredare perspektiv på förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat iregioner och kommuner. Slutligen går vi i analyskapitel 14 in på några grundläggande faktorer som vi från utredningens sida anser behöver adresseras för att systemet ska bli sammanhållet. Analysen om det sammanhållna systemet är central för att utredningens förslag − om en statlig funktion för nationell uppföljning och om att stärka vårdens förbättringsarbete − ska få bästa möjliga effekt, dvs. ta oss närmare målen i hälso- och sjukvårdslagen om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Innan vi går vidare till de olika analyskapitlen vill vi uppmärk- samma på det vi ser som den centrala utgångspunkten för alla delar i ett sammanhållet system − vikten av en gemensam målbild. Att alla strävar åt samma håll, dvs. har samma målbild, ser vi som en grund- läggande förutsättning för att ett sammanhållet system ska fungera på ett ändamålsenligt sätt. Det betyder att det behöver finnas en gemensam syn hos aktörerna i hela systemet. Staten, regionerna och kommunerna behöver vara överens om vad målen är, vad de innebär samt vad som krävs för att kunna arbeta mot dem. Alla aktörer behöver forma sitt agerande både utifrån den gemensamma målbil- den och utifrån sina respektive roller i systemet. Även inom staten finns det ett värde i att myndigheterna har olika uppdrag och verktyg som alla kan verka mot samma övergripande målbild. Vi anser, som nämnt ovan, att utgångpunkten bör vara målen enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det är dessutom centralt att alltid ha med sig för vem vi agerar, dvs. vad det yttersta syftet är. Målen med hälso- och sjukvården har sin utgångspunkt i värdet för patienten. För att säkerställa att arbetet de facto leder mot målen behöver även patienter ha en aktiv roll i systemet. En gemensam målbild kan låta självklart, men i praktiken finns det flera utmaningar. Vi återkommer till behovet av en gemensam målbild i analyskapitel 14. 12Nationell uppföljning och analys som grund för statens agerande •Ett av utredningens huvuduppdrag handlar om att analysera och lämna förslag på en statlig funktion för en samlad upp- följning av hälso- och sjukvården. Syftet ska vara att följa regeringens reformer och satsningar på området samt analy- sera var behoven av statliga insatser är som störst för att säker- ställa god vård. •Utredningen tolkar ordet funktion som en funktionalitet, det vill säga att det är något som ska göras inom befintlig myn- dighetsstruktur som ska åstadkomma det som preciseras i utredningens uppdrag. Utredningen har därför försökt att se hur man kan dra nytta av och använda befintliga myndigheter, strukturer m.m. för att uppnå syftet. •Värdet av uppföljning och analys skapas i det agerande det leder till. Utredningen har identifierat en rad utmaningar och utvecklingsbehov för att den nationella uppföljningen ska bli ett bättre verktyg för staten att bidra till hälso- och sjuk- vårdens mål. •En statlig funktion har potential att lösa flera, men inte alla, av de identifierade utmaningarna med den nationella uppfölj- ningen. Med utgångspunkt i utredningens uppdrag och de identifierade utmaningarna ser vi att funktionen skulle kunna bistå regeringen med att 1.genomföra och utveckla uppföljning och analys av statliga initiativ, såsom reformer och satsningar, 2.sammanställa en bild av tillståndet och utvecklingen i hälso- och sjukvården, Nationell uppföljning och analys som grund för statens agerande 3.belysa områden där det är ändamålsenligt att staten agerar för att säkerställa en god vård samt belysa möjliga statliga insatser, 4.bidra till erfarenhetsutbyte och lärande avseende utform- ning och utveckling av fortsatta insatser. •I utredningens analys av en statlig funktion för nationell uppföljning utgår vi både från de förhållanden som råder och den utveckling som behövs . I ett utvecklings- perspektiv behövs en strategi för att nyttja den data som finns på ett smartare sätt. •Centrala utgångspunkter avseende val av organisationsform för funktionen har varit att organisationsformen dels ska skapa förutsättningar för ett effektivt och processorienterat arbets- sätt, dels att den ska använda och dra nytta av befintliga struk- turer för samverkan och dialog. Ett av utredningens huvuduppdrag handlar om att analysera och lämna förslag på en reglerad funktion för en samlad uppföljning av hälso- och sjukvården inom ramen för den befintliga myndighets- strukturen. Syftet ska vara att följa regeringens reformer och sats- ningar på området samt att analysera var behoven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård. I uppdraget ingår också att analysera hur en sådan funktion kan samverka med hälso- och sjuk- vårdens huvudmän. Nationell uppföljning avser uppföljning av hälso- och sjukvård, där såväl regionerna som kommunerna är huvudmän, avseende hela . Uppföljning definieras här som att faktiska skeenden i hälso- systemet kartläggs och dokumenteras. En uppföljning ger en över- siktlig bild, så värderingsfritt som möjligt. Data är den information som ligger till grund för uppföljningen. Nationell uppföljning är viktig för alla aktörer i ett nationellt sammanhållet system för kun- skapsbaserad vård. Syftet är att få ett underlag att dra lärdom av för fortsatt agerande, ett agerande för att nå de gemensamma målen med hälso- och sjukvården. sker datainsamlingen vårdnära och det handlar om att lokala och regionala data ska sammanfogas och aggre- geras för att skapa en nationell bild. Insamling sker oftast inte direkt till staten utan det är sjukvårdshuvudmännen som för dem vidare. Nationell uppföljning och analys som grund för statens agerande Det är således centralt att staten, regionerna och kommunerna sam- verkar kring utvecklingen av den nationella uppföljningen. I detta kapitel är statens roll i fokus, med utgångspunkt i utred- ningens huvuduppdrag om en statlig funktion. Vårt angreppssätt är att utifrån en identifierad bild av utmaningar och utvecklingsbehov analysera vilken roll och utformning en funktion bör ha för att bäst bidra i den önskade utvecklingen. Utredningen noterar att syftet med funktionen, enligt direktivet, består av två delvis olika delar. Den ena är att följa regeringens reformer och satsningar på området, den andra att analysera var behoven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård. Detta kommer vi att beakta i vår analys av hur funktionen bör fungera och organiseras. Ett annat viktigt ingångsvärde är hur staten kan agera mer sammanhållet i frågor om uppföljning. När det gäller funktionen tittar vi på i vilken mån det går att dra nytta av redan befintliga strukturer och i vilken mån det snarare handlar om att skapa något nytt. Vi utgår också från att nationell uppföljning och analys är en del av ett sammanhållet system för kunskapsbaserad vård där olika delar hänger ihop. Finns det behov av att vidta åtgärder i andra delar av systemet, för att den natio- nella uppföljningen och funktionens arbete ska bli ändamålsenligt, kommer vi att uppmärksamma det. Analysen görs med utgångpunkt från utredningens enkät om uppföljning till berörda myndigheter, en genomgång av ett urval av de uppföljningsrapporter som myndigheterna har publicerat, resultat av genomförda workshopar om uppföljning, publicerade rapporter och utredningar samt möten med berörda aktörer. Kapitlen om Natio- nell uppföljning och analys (kapitel 9) och Samverkan i staten (kapitel 6) är särskilt relevanta bakgrundskapitel till analysen. 12.1Uppföljning och analys som verktyg för staten att bidra till att nå målen med hälso- och sjukvården Nationell uppföljning fyller flera syften för regioner, kommuner och stat. Här fokuserar vi på uppföljning som ett verktyg för staten. Staten har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården som bl.a. handlar om att säkerställa att den är jämlik över landet och mellan befolkningsgrupper. För att staten ska kunna ta det över- Nationell uppföljning och analys som grund för statens agerande gripande ansvaret har den ett antal verktyg till sitt förfogande. Det statliga ansvaret utövas främst genom lagar och förordningar och genom regeringens styrning av de statliga myndigheterna på området. Bland statens främsta verktyg gentemot hälso- och sjukvårdens huvudmän kan nämnas utjämningssystemet, som syftar till att alla regioner och kommuner ges likvärdiga ekonomiska möjligheter och förutsättningar. Av den kommunala självstyrelsen följer att regeringen inte kan styra regioner och kommuner såsom den kan styra statliga myn- digheter. Staten kan däremot bidra till att ge huvudmännen stöd och förutsättningar att bedriva en jämlik och effektiv vård av god kva- litet. Ett relativt vanligt förekommande bidrag från statens sida är riktade statsbidrag. Inom hälso- och sjukvårdsområdet kombineras dessa ofta med en satsning som tar sig uttryck i form av en överens- kommelse mellan staten och Kommuner och Regioner (SKR), vilket i praktiken blir horisontella prioriteringar från statens sida. Staten har också en roll när det gäller uppföljning, även om den inte är helt tydlig. Andra utredningar före oss, exempelvis , lyfte upp statens roll avseende uppföljning. Kommittén föreslog att staten skulle ges ett tydligare mandat för nationell upp- följning och utvärdering av hälso- och sjukvårdens kvalitet och resul- tat. lyfte behovet av en utvecklad natio- nell uppföljning. En utveckling av en funktion kan ses som att sätt för staten att skaffa sig ett verktyg för att bättre kunna hantera och använda sig av den nationella uppföljningen. I ljuset av detta bör en för staten ända- målsenlig nationell uppföljning syfta till att bistå regeringen med övergripande kunskap om utvecklingen och läget i svensk hälso- och sjukvård vad gäller att identifiera viktiga utvecklingsområden och kunskapsgap samt centrala aspekter i hälso- och sjukvården som exempelvis kvalitet, jämlikhet, effektiv resursanvändning och tillgäng- lighet. Uppföljningen bör vara bred och fånga utvecklingen i riket som helhet, vilket innebär sammanfogade och aggregerade data, men bör även vid behov kunna presenteras utifrån exempelvis regioner/ huvudman, olika delar av landet eller olika behovsgrupper. Den nationella uppföljningen ska ge ett faktabaserat underlag som kan bidra till att på nationell nivå skapa en bild av tillståndet och utvecklingen i hela hälso- och sjukvården (oavsett huvudman). Nationell uppföljning och analys som grund för statens agerande Denna bild kan sedan ligga till grund för vidare analys av t.ex. behov och möjliga statliga insatser. Riksdag och regering tar en rad övergripande beslut om hälso- och sjukvårdens mål, inriktning och förutsättningar, där uppfölj- ningsunderlag kan vara viktiga. Underlag från uppföljning kan också användas i dialoger och samråd mellan staten och sjukvårdshuvud- männen, där de gemensamt följer utvecklingen av hälso- och sjuk- vården och diskuterar prioriterade utvecklingsbehov. Regeringen behö- ver i genomförandet av sin politik både kunna ha tillgång till underlag för att kunna hantera såväl aktuella frågor som de långa utveck- lingslinjerna. Värdet av uppföljning och analys skapas i det agerande det leder till. Det kan både innefatta vad man agerar på och hur man gör det.