sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — 6 Regler om smittskyddsarbetet Under den pågående pandemin har det ställts en rad frågor inte bara om vilka åtgärder som bör vidtas utan också om vilka åtgärder som alls kan vidtas i det svenska smittskyddsarbetet. Vilka verktyg ger smittskyddslagen? Vem ansvarar för olika åtgärder som kan behöva vidtas? Här försöker vi översiktligt beskriva det regelverk som styr och påverkar möjligheterna att bekämpa en pandemi i vårt land och som därmed också ger förutsättningarna för smittskyddsarbetet i äldreomsorgen. Vi börjar med den övergripande regleringen i grund- lagen och de principer som ligger bakom den (avsnitt 6.1 och 6.2), övergår därefter till den centrala lagstiftningen på området, smitt- skyddslagen (avsnitt 6.3), och avslutar med de föreskrifter på myn- dighetsnivå som reglerar en av de mest uppmärksammade frågorna under smittskyddsarbetet – vårdgivarens och arbetsgivarens använd- ning av skyddsutrustning (avsnitt 6.4 och 6.5). En kris som innebär en allvarlig störning eller en överhängande risk för en störning i viktiga samhällsfunktioner och därför kan kräva snabba beslut och en samordning mellan olika beslutsnivåer kan uppstå i flera olika situationer. Krig och krigsfara är förstås den yttersta krisen. En pandemi är endast ett exempel på vad som brukar kallas en civil kris. ”Den offentliga makten utövas under lagarna” heter det i rege- ringsformens första paragraf. Bestämmelsen ger uttryck för att är en rättsstat. Alla samhällsorgan är bundna av rättsord- ningens regler. All offentlig maktutövning ska vara grundad på lag eller annan föreskrift. Frågan är hur denna legalitetsprincip ska kunna upprätthållas när samhällsordningen utsätts för påfrestningar och snabba och inte tidigare förutsedda beslut kan behöva fattas? När krig eller fara för krig råder gäller enligt regeringsformen särskilda regler för statsmakternas handlande (15 kap.). De innebär till exempel att regeringen kan fatta beslut som under normala för- hållanden ska fattas av genom lag. För civila kriser finns det inte några sådana undantagsregler. Samma grundlagsregler gäller alltså i en fredstida kris som under lugnare tider. Det innebär, även under en kris, till exempel att före- skrifter som innebär skyldigheter för enskilda eller ingrepp mot enskilda i princip ska beslutas av , att begränsningar i fler- talet grundläggande fri- och rättigheter bara får ske genom lag och endast på vissa i grundlagen särskilt angivna grunder. Det innebär även att lagförslag ska beredas i god ordning såväl i regeringens arbete som under behandlingen i samt att regeringen fattar beslut kollektivt och att det finns vissa begränsningar i regeringens makt att styra sina förvaltningsmyndigheter. Vissa av de krav som grundlagen ställer kan i ett krisläge tillgodo- ses snabbare än annars. I normala situationer ska regeringen till exempel skicka förslag till ny lagstiftning på remiss till berörda myndigheter och ofta även till kommuner, sammanslutningar och enskilda för att få synpunkter på förslaget. Det sker normalt skrift- ligt och de som yttrar sig brukar få i vart fall , ofta mer, på sig att svara. Det kan dock ibland gå mycket snabbt. be- slutades en tillfällig lag om ändring i smittskyddslagen som gav regeringen möjlighet att vidta en rad ingripande åtgärder. Remiss- tiden sattes . Även beredning av ett lagför- slag – med bordläggning, hänvisning till utskott, bordläggning av utskottsbetänkande och motionstid – kan förkortas avsevärt i en krissituation. Även om det alltså kan gå tämligen snabbt att stifta lag när det anses nödvändigt medför grundlagens krav på hur processen ska gå till att riksdag och regering helst i förväg bör överväga vilka åtgärder som kan vara nödvändiga att vidta i olika krissituationer. Det kan ske genom att det redan i en lag anges vilka åtgärder regeringen eller en myndighet får besluta om. Ett exempel på det är att smittskydds- lagen ger möjlighet till sådana ingripande åtgärder som karantän, iso- lering och avspärrning. Om det inte anses möjligt att på förhand bestämma vilka åtgärder som kan behövas kan i lag bemyndiga regeringen att fatta nödvändiga beslut. Det innebär att delegerar till rege- ringen att fatta vissa beslut som det annars vore sak att besluta om. kan också medge att regeringen i sin tur dele- gerar rätten att fatta beslut till en förvaltningsmyndighet. Exempel på sådana bemyndiganden av betydelse för smittskydds- arbetet är följande •Enligt smittskyddslagen får regeringen meddela särskilda före- skrifter om det vid en fredstida kris som har betydande inverkan på möjligheterna att upprätthålla ett effektivt smittskydd finns behov av samordnade nationella åtgärder eller ur ett nationellt perspektiv av andra särskilda insatser inom smittskyddet (9 kap. 6 §). •I hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela särskilda föreskrifter om hälso- och sjukvården i fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser (6 kap. 2 § 3). •Socialtjänstlagen medger att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela sådana föreskrifter inom som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa i verksamhet som avser bland annat äldre per- soner (16 kap. 10 § första stycket). Det finns i 8 kap. 3 § regeringsformen vissa begränsningar av vad får överlåta till regeringen att besluta om; regeringen får till exempel inte föreskriva annat än böter för överträdelser av med- delade föreskrifter. Av större betydelse är att begränsningar i grund- läggande fri- och rättigheter måste ske genom lag. Det viktigaste undantaget gäller att får bemyndiga regeringen att begränsa mötes- och demonstrationsfriheten av hänsyn till rikets säkerhet eller för att ”motverka farsot” (2 kap. 24 §). När det gäller generella bemyndiganden av det slag som nämnts kan det vara oklart hur långt de sträcker sig. När den tillfälliga lag om ändring i smittskyddslagen som berörts och som gav rege- ringen möjlighet att vidta tämligen långtgående åtgärder infördes ansåg regeringen att det var oklart om den kunnat vidta sådana åtgär- der med stöd av 9 kap. 6 § smittskyddslagen. Ett nytt särskilt bemyndigande behövdes därför. Lagrådet instämde i den bedömningen.211 6.2Ansvars-, likhets- och närhetsprinciperna Det brukar sägas att den svenska krisberedskapen bygger på tre prin- ciper – ansvarsprincipen, likhetsprincipen och närhetsprincipen. •Ansvarsprincipen innebär att den som har ansvaret för en verk- samhet under normala förhållanden ska ha det även under kris eller krig. •Likhetsprincipen innebär att en verksamhets organisation så långt det är möjligt ska överensstämma under fred, kris och krig. •Närhetsprincipen innebär att en kris ska hanteras på lägsta möj- liga organisatoriska nivå. Dessa principer innebär alltså att utgångspunkten är att det ansvar som regionerna, kommunerna och andra myndigheter har, enligt bland annat socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen, kvarstår vid en kris. Även i en kris har kommunerna det yttersta ansvaret för att alla som vistas inom kommunen får det stöd och den hjälp de behöver och regionerna det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården. Det innebär även att det ansvar vårdgivaren och arbetsgivaren har för till exempel basala hygienrutiner och skydds- utrustning och regionernas ansvar för att behövliga smittskydds- åtgärder vidtas, som vi beskriver närmare längre fram i detta kapitel, består oförändrat i en kris. Det kan förtjäna att nämnas att föreslog en kompletterande princip, försiktighetsprincipen. Den skulle innebära att åtgärder bör sättas in redan i en fas när det inte finns full information om krisen. Regeringen följde dock inte för- slaget utan ansåg att ansvarsprincipen i grunden innefattar även detta.212 Till de övergripande principerna hör också det geografiska om- rådesansvaret som innebär att det inom ett visst område ska finnas 211Se protokoll från Lagrådets sammanträde . 2005/06:133, s. 51 ff. ett organ med ansvar för inriktning, prioritering och samordning av tvärsektoriella krishanteringsåtgärder. Ansvaret för hela nationen vilar på regeringen, för länet på och för kommunen på kommunstyrelsen. Även regionerna har inom sina verksamhetsom- råden ansvar för att förbereda för och verka vid extraordinära hän- delser i fredstid.213 I kommissionens uppdrag ingår bland annat att utvärdera hur ansvarsprincipen och det geografiska områdesansvaret har fungerat under krisen. Vi har därför anledning att återkomma och närmare analysera dessa frågor i det fortsatta arbetet. För det svenska smittskyddsarbetet utgör smittskyddslagen (2004:168), SmittskL, den centrala regleringen. I denna lag finns de huvudsakliga bestämmelserna om åtgärder för att förhindra sprid- ning av smittsamma sjukdomar. Smittskyddslagen kompletteras genom vissa föreskrifter i smittskyddsförordningen (2004:255). Smittskyddslagens syfte är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar (1 kap. 1 §). Vid införandet av lagen uttalade regeringen att den enskilde bör skyddas från onödigt långtgående ingrepp. Enligt regeringen måste syftet primärt vara att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar men att lagen även måste ge ett skydd åt den som är smittad.214 6.3.1Smittsamma, allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar I smittskyddslagen används definitionerna (i) smittsamma sjuk- domar, (ii) allmänfarliga sjukdomar och (iii) samhällsfarliga sjuk- domar (1 kap. 3 §). I bilaga 1 och 2 till lagen anges vilka sjukdomar som utgör allmänfarliga respektive samhällsfarliga sjukdomar. Bestämmelserna i smittskyddslagen omfattar alla sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett 213Lag (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. 2003/04:30, s. 83 f. inte ringa hot mot människors hälsa (smittsamma sjukdomar). Möjligheterna till ingripanden med stöd av lagen är dock i de flesta fall begränsade till de allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomarna. Med allmänfarliga sjukdomar avses smittsamma sjukdomar som kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser och där det finns möjlig- het att förebygga smittspridning genom åtgärder som riktas till den smittade (1 kap. 3 § andra stycket). Med samhällsfarliga sjukdomar avses allmänfarliga sjukdomar som kan få en spridning i samhället som innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhälls- funktioner och som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder (1 kap. 3 § tredje stycket). Regeringen får, om beslut om ändring i bilaga 1 eller 2 inte kan avvaktas, under vissa förutsättningar föreskriva att bestäm- melserna om allmänfarliga eller samhällsfarliga sjukdomar ska tilläm- pas på en viss smittsam sjukdom som förekommer eller kan förekomma här i landet. Föreskrifter som har meddelats med stöd av denna bestämmelse ska underställas pröv- ning (9 kap. 2 §). Regeringen har med stöd av dessa bestämmelser utfärdat en förordning215 om att bestämmelserna om allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på infektion med den sjukdom som betecknas covid-19. har därefter i lag fattat ett likalydande beslut.216 Gemensamt för samtliga smittskyddsåtgärder enligt smittskydds- lagen är att de ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och inte får vara mer långtgående än vad som är försvarligt med hänsyn till faran för människors hälsa. Åtgärderna ska vidtas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet och åtgärder som den enskilde motsätter sig får vidtas endast om inga andra möj- ligheter står till buds (1 kap. 4 §). I förarbetena framhölls att en humanistisk människosyn bör ligga till grund för samhällets smittskydd, att tyngdpunkten i smitt- 215Förordningen (2020:20) om att bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) om allmän- farliga och samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på infektion med 2019-nCoV. 216Lagen (2020:430) om ändring i smittskyddslagen (2004:168). skyddsarbetet bör ligga på det frivilliga förebyggande arbetet, att det huvudsakliga smittskyddsarbetet genomförs på frivillighetens väg och att möjligheterna till tvångsåtgärder i praktiken inte spelar någon framträdande roll. I de fall då ingrepp i den enskildes frihet eller integritet anses befogat måste ingreppet anses vara nödvändigt och proportionerligt med hänsyn till andra människors liv och rättigheter. Vidare ska var och en, såväl smittade som osmittade, ha ett ansvar för att förhindra smittspridning.217 I smittskyddslagen finns flera bestämmelser som särskilt tar sikte på de allmänfarliga sjukdomarna. Många av dem innehåller krav på att åtgärder ska utföras av den enskilde eller av den behandlande läkaren. Den som vet eller har anledning att misstänka att hen bär på en allmänfarlig sjukdom är skyldig att utan dröjsmål söka läkare och låta läkaren göra de undersökningar och ta de prover som behövs. En läkare som misstänker att en patient bär på en allmänfarlig sjukdom ska skyndsamt undersöka patienten och ta de prover som behövs. Om patienten misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och inte samtycker till undersökning och provtagning ska läkaren utan dröjsmål anmäla detta till smittskyddsläkaren. Smittskyddsläkaren kan då ansöka om att förvaltningsrätten beslutar om tvångsunder- sökning. Beslut om tvångsundersökning får meddelas endast om det finns en påtaglig risk för att andra människor kan smittas (3 kap. 1 och 2 §§). Om en behandlande läkare konstaterar eller misstänker att en undersökt patient har smittats av en allmänfarlig sjukdom ska läka- ren eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompe- tens för uppgiften försöka få upplysningar från patienten om vem eller vad som kan ha överfört smittan och om andra personer som kan ha smittats. Den enskilda patienten är skyldig att lämna de upp- lysningar som hen förmår lämna. Om den som ansvarar för smitt- spårning på grund av uppgifter från patienten misstänker att andra personer kan ha smittats, ska hen se till att dessa underrättas om att de kan ha smittats av sjukdomen och uppmanas att uppsöka läkare (3 kap. 4 §). Den som vet att hen bär på en allmänfarlig sjukdom är 2003/04:30, s. 83 ff. vidare skyldig att lämna information om smittan till andra männi- skor som hen kommer i sådan kontakt med att beaktansvärd risk för smittoöverföring kan uppkomma (2 kap. 2 §). Den behandlande läkaren ska besluta om individuellt utformade förhållningsregler i syfte att hindra smittspridning. Om den behand- lande läkaren misstänker eller får veta att en patient inte iakttar eller inte kommer att iaktta förhållningsreglerna i vissa fall ska detta anmälas till smittskyddsläkaren (4 kap. 2 och 4 §§). Den som bär på en allmänfarlig sjukdom ska av behandlande läkare erbjudas den vård och behandling som behövs för att förebygga eller minska risken för smittspridning (4 kap. 6 §). Den som bär på en allmänfarlig sjukdom får isoleras om hen inte är beredd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att förebygga eller så långt möjligt minska risken för smittspridning, eller om det finns grundad anledning att anta att den enskilde inte följer de förhållningsregler som har beslutats. Beslut om isolering får meddelas endast om det finns en påtaglig risk för att andra människor smittas (5 kap. 1 §). Av förarbetena framgår att isolering är en åtgärd som endast får tillgripas som en sista utväg för att hindra smittspridning, när andra åtgärder har visat sig otillräck- liga. Etiska och epidemiologiska bedömningar bör vara avgörande för om tvångsåtgärder ska få vidtas i en viss situation. Regeringen anförde i förarbetena vidare att det är otillfredsställande om tvångs- isolering används i brist på annan vård eller stöd.218 Beslut om isolering fattas av förvaltningsrätten, efter ansökan av smittskyddsläkaren. En smittskyddsläkare får besluta om tillfällig isolering om någon bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och genom sitt beteende utsätter någon annan för omedel- bar risk att smittas. Ett beslut om tillfällig isolering måste under- ställas förvaltningsrätten senast , annars förfaller det. Om förvaltningsrätten fastställer beslutet får det bestå (5 kap. 3 §). Isolering ska ske på en vårdinrättning som drivs av en region och isoleringen ska genast upphöra om det inte längre finns skäl för den (5 kap. 4 och 8 §§). 2003/04:30, s. 124 ff. Samhällsfarliga sjukdomar är som framgått allmänfarliga sjukdomar som kan få en spridning i samhället som innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhälls- funktioner och som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder. Iförarbetena till den lagändring som innebar att covid-19 klassifi- cerades som en allmänfarlig och samhällsfarlig sjukdom angavs att allvarliga störningar i viktiga samhällsfunktioner kan uppkomma genom att merparten av sjukhusens vårdplatser behöver erbjudas personer som insjuknat i denna sjukdom. Hela sjukvårdssystemet utsätts härigenom för en stor påfrestning vilket får till följd att personer som insjuknar i andra allvarliga sjukdomar eller som skadas itrafiken riskerar att bli utan vårdplats. Eftersom smittgraden för de samhällsfarliga sjukdomarna är hög, kan även andra viktiga sam- hällsfunktioner störas på grund av omfattande sjukskrivningar och dödsfall.219 Utöver de smittskyddsåtgärder som får vidtas när det gäller all- mänfarliga sjukdomar finns särskilda bestämmelser om vissa extra- ordinära åtgärder som får vidtas vid samhällsfarliga sjukdomar. Om det finns skäl att misstänka att någon som anländer till har smittats av en samhällsfarlig sjukdom, får smittskydds- läkaren besluta att denne samt andra personer som anländer med samma transportmedel ska genomgå hälsokontroll på platsen för inresan. Om det i ett visst geografiskt område skett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom, får besluta att per- soner som anländer till från detta område samt andra perso- ner som anländer med samma transportmedel ska genomgå hälso- kontroll på platsen för inresan. Smittskyddsläkaren ska verkställa beslut. Hälsokontroll får dock inte vara för- enad med frihetsberövande eller innefatta provtagning eller annan åtgärd som innebär kroppsligt ingrepp (3 kap. 8 §). Om det finns risk för spridning av en samhällsfarlig sjukdom, får smittskyddsläkaren besluta att den som har eller kan antas ha varit utsatt för smitta av sjukdomen ska hållas i karantän i en viss byggnad, ien avgränsad del av en byggnad eller inom ett visst område. Ett sådant beslut innebär förbud att lämna byggnaden, del av byggnaden eller området samt förbud att ta emot besök där. 2019/20:144, s. 8 f., jfr. 2003/04:158, s. 57 ff. kan i det enskilda fallet medge undantag från förbudet att ta emot besök (3 kap. 9 §). Av förarbetena framgår att bestämmelsen om karantän ska möj- liggöra isolering av personer som inte är sjuka men kan antas ha varit utsatta för smitta. Den är däremot inte avsedd för fall då någon före- ter sjukdomssymtom som ger anledning till misstanke om att hen smittats. I sådana fall kan i stället bestämmelsen om tillfällig isole- ring bli tillämplig. Ett särskilt fall som kan uppkomma är att någon sätts i karantän, men efter någon eller visar sig ha insjuk- nat i en samhällsfarlig sjukdom. Personen bör då inte längre hållas i karantän utan omgående isoleras på sjukhus. För det fall den insjuk- nade personen inte frivilligt låter sig isoleras, får isoleringen ske med stöd av bestämmelserna i 5 kap.220 Om en samhällsfarlig sjukdom har eller misstänks ha fått sprid- ning inom ett avgränsat område utan att smittkällan eller smittsprid- ningen är fullständigt klarlagd, får besluta att ett visst område ska vara avspärrat. Ett beslut om avspärrning inne- bär förbud för den som vistas i området att lämna det och förbud för den som befinner sig utanför området att besöka det. Folkhälsomyn- digheten får i det enskilda fallet medge undantag från beslutet om avspärrning (3 kap. 10 §). Begär den som hålls i karantän att beslutet ska upphöra, ska smittskyddsläkaren utan dröjsmål pröva frågan. Detsamma gäller om någon ansöker om undantag från beslut om förbud att besöka den som hålls i karantän eller från beslut om avspärrning. Finns inte längre skäl för karantän eller avspärrning ska beslutet hävas (3 kap. 11 §). ansvarar för samordningen av smittskyddet på nationell nivå och myndigheten ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Myndigheten ska vidare följa och vidareutveckla smittskyddet samt följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt (1 kap. 7 § SmittskL). 2003/04:158, s. 105 f. ska enligt sin instruktion, förordningen (2013:1020) med instruktion för , bland annat övervaka smittskyddets beredskap och ta initiativ till åtgärder som skyddar befolkningen mot smittsamma sjukdomar (8 §), bistå myndigheter, regioner, kommuner och organisationer med expert- stöd vid utbrott av allvarliga smittsamma sjukdomar (10 §) och ansvara för att utfärda föreskrifter och allmänna råd (5 §). Ansvaret för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas ligger i första hand på respektive region (1 kap. 8 § SmittskL). I varje region ska det finnas en smittskyddsläkare (1 kap. 9 §). Vidare ska myndig- heter inom smittskyddet, andra berörda myndigheter, läkare samt annan hälso- och sjukvårdspersonal samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar (1 kap. Smittskyddsläkaren har ett samlat ansvar för smittskyddsarbetet inom regionen och ska planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet (6 kap. 1 §). I smittskyddsläkarens ansvar ingår bland annat att se till att allmän- heten har tillgång till den information som behövs, ge råd och anvis- ningar, se till att förebyggande åtgärder vidtas, följa upp anmälningar och se till att smittspårningsåtgärder vidtas och stödja andra verk- samma inom smittskyddet. Var och en ska genom uppmärksamhet och rimliga försiktighets- åtgärder medverka till att förhindra spridning av smittsamma sjuk- domar. Den som vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär på en smittsam sjukdom är skyldig att vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smittrisk (2 kap. 1 och 2 §§). Den som vet eller har anledning att misstänka att han eller hon bär på en allmänfarlig sjukdom eller en annan smittspårningspliktig sjukdom ska utan dröjsmål uppsöka läkare (3 kap. 1 §). Regionen och smitt- skyddsläkaren har en skyldighet att se till att allmänheten har den information och de råd som krävs för att kunna skydda sig mot smitta (2 kap. 3 §). Det kan även nämnas att en behandlande läkare som misstänker eller konstaterar fall av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälnings- pliktig sjukdom utan dröjsmål ska anmäla detta till ansvarig smitt- skyddsläkare och till (2 kap. 5 §). Detta utgör en så kallad sekretessbrytande bestämmelse som innebär att uppgifter kan lämnas ut utan hinder av sekretess. är enligt förordningen (2015:284) med instruktion för förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel. ska bistå rege- ringen med underlag och expertkunskap för utvecklingen inom sitt verksamhetsområde. Myndigheten har ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och kris- beredskap inom myndighetens verksamhetsområde. Myndigheten ska enligt instruktionen verka för att expertis inom dessa områden står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer (8 §).