sou · H8B323 · 2020-04-02 00:00:00 — Ett planeringssystem behöver säker- ställa nödvändig uppföljning och återrapportering från olika aktörer så att eventuella gap mellan de planeringsanvisningar som fastställts och faktisk förmåga identifieras inför kommande försvarsbeslut och planeringsanvisningar. Sådana underlag behöver även ges in av kom- muner och regioner. Det får inte heller råda något tvivel om att givna planeringsanvisningar, återrapporteringskrav m.m. ska följas och de kan därför behöva åtföljas av lag- och förordningsstöd. Det har under utredningens arbete blivit tydligt att det saknas ett sammanhängande planeringssystem för totalförsvaret och att beho- vet av ett sådant system är stort. I det s.k. 11-maj uppdraget13 (öppen del) redovisar Försvarsmakten och MSB på övergripande nivå hur en sammanhängande planeringsprocess för det civila försvaret skulle 11Patientsäkerhet, m.m. 2020 – Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner (dnr S2019/05298/FS). 12Uppdrag till att stödja landstingen i arbetet med katastrofmedicinsk beredskap och planering för civilt försvar inom hälso- och sjukvården (S2018/02370/FS). 13MSB och Försvarsmakten (2019): Öppen sammanfattning av Försvarsmaktens och MSB:s redo- visning av regeringsbeslut . Planering, ledning och samordning Utredningen bedömer att ett sådant fastställt system bör kunna motsvara de behov som angivits ovan förutsatt att det också innefattar kommuner och regioners planering. Den nationella, regio- nala och lokala planeringen måste tydligt hänga ihop. Utveckling och förvaltning av ett sådant system medför kostnader. Statlig ersättning ska utgå för kommuners och regioners planering av civilt försvar, se vidare avsnitt 5.2.3. Utredningen om civilt försvar ser över frågor om ansvar, ledning och samordning inom civilt försvar Frågor av betydelse för ett planeringssystem utreds av Utredningen om civilt försvar (Ju 2018:05) som ska redovisa sitt arbete . Utredningen om civilt försvar har i upp- drag att analysera och föreslå en struktur för ansvar, ledning och sam- ordning inom civilt försvar på central, regional och lokal nivå. Struk- turen ska även stärka samhällets förmåga att hantera fredstida kriser. Utredningen ska bl.a. lämna förslag på en struktur med statliga myn- digheter indelade i sektorer och sektorsansvariga myndigheter, lämna förslag på en ändamålsenlig geografisk indelning för civil ledning och samordning på regional nivå och på hur dessa områden ska ledas, lämna förslag på en förtydligad ledningsförmåga för kommuner och regio- ner samt lämna förslag på hur MSB:s roll att verka för samordning kan utvecklas.14 När Utredningen om civilt försvar har lämnat sina förslag avser vi att i vår utrednings slutbetänkande vid behov komplettera dessa med eventuella ytterligare förslag för hälso- och sjukvårdsområdet. 3.1.3Kontinuitetshantering för planering av samhällsviktig verksamhet Kontinuitetshantering har vuxit fram som en metod för att säkra olika verksamheters leveransförmåga av produkter, varor och tjänster. Meto- den utgör ett verktyg i utvecklingen av samhällets krisberedskap och fokuserar på att upprätthålla samhällsviktig verksamhet trots bort- fall av t.ex. el eller informations- och kommunikationsteknologi. 14Ansvar, ledning och samordning inom civilt försvar, Kommittédirektiv 2018:79. Planering, ledning och samordning Med kontinuitetshantering kan berörda aktörer snabbare återhämta sig från och minska konsekvenserna av en inträffad händelse. Kontinuitetshantering omfattar exempelvis följande aktiviteter: –Identifiera beroenden av resurser. –Bestämma vad som är acceptabla störningsperioder. –Genomföra åtgärder som minskar risken för störningar. –Skapa planer för att hantera de störningar som ändå kan uppstå. –Kartlägga viktiga verksamheter och processer. MSB har tillsammans med andra aktörer tagit fram en verktygslåda för att stödja arbetet med kontinuitetshantering. Metoden är enligt utred- ningen även relevant i planering inför höjd beredskap och krig och det finns därför ett värde i att kommuner och regioner använder detta verktyg i den framtida planeringen. Detta lyfts också fram av MSB i skrivelsen Så skapar vi motståndskraft.15 MSB har även gått ut med ett uppdaterat planeringsstöd som vägledning för hanter- ing av eventuellt bortfall av personal, varuleveranser och tjänster.16 Beträffande kontinuitetshantering kan konstateras att kommuner och regioner enligt lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, i det följande förkortad LEH, har ansvar för vissa för- beredelser för och verksamhet under extraordinära händelser (2 kap.) och förberedelser för och verksamhet under höjd beredskap (3 kap.). Enligt 5 kap. 1 § LEH ska kommunerna och regionerna få ersättning av staten för kostnader för förberedande uppgifter som de utför enligt 2 och 3 kap. Uppgifter som rör extraordinära händelser i fredstid be- rättigar till ersättning endast i den mån verksamheten är till nytta för hanteringen av sådana mycket omfattande och svåra extraordinära händelser som allvarligt kan påverka kommunens respektive regio- nens verksamhet. Kommuner och regioners kontinuitetsplanering som är föranledd av bestämmelserna i 2 eller 3 kap. LEH kan således berättiga till ersättning från staten. Frågor om sådan ersättning be- handlas i avsnitt 3.1.6. 15MSB (2020): Så skapar vi motståndskraft, s. 13, (dnr MSB 2020–02262). 16MSB (2020): Planeringsstöd för bortfall av personal, varor och tjänster, (Publ.nr MSB1519). Planering, ledning och samordning 3.1.4Kommunernas och regionernas förmåga att hantera säkerhetsklassad information behöver säkerställas En förutsättning för planeringen är att det finns förmåga att hantera säkerhetsskyddsklassad information. För att planeringsinriktningar ska kunna föras vidare från ansvariga myndigheter till kommuner och regioner behöver dessa ha förmåga att ta emot och hantera sådan säker- hetsskyddsklassad information i sina verksamheter. Ett arbete med att säkerställa sådan förmåga har påbörjats i kommuner och regioner genom överenskommelserna mellan MSB och SKR för perioden – 2020.17 Det är enligt utredningens bedömning viktigt att avtalsparterna tillser att detta arbete slutförs så att kommuner och regioner kan ut- gå från relevanta planeringsinriktningar i sitt arbete med civilt för- svar. Om arbetet inte kan slutföras torde ytterligare medel be- höva tillföras så att arbetet kan slutföras . Länsstyrelserna och SKR har i en skrivelse18 begärt medel för att finansiera en bottenplatta i civilt försvar. I denna bottenplatta in- går kostnader för säkerhets- och signalskydd som en icke specifice- rad del. Utredningen har inte kunnat ta ställning till vilka delar av dessa kostnader som är hänförliga till hälso- och sjukvårdsområdet och anser att detta måste hanteras sektorsövergripande för kommuner- nas och regionernas verksamheter, se även avsnitt 5.2.3. Genom uppföljning av arbetet och övning finns det möjlighet att kontrollera att önskvärd förmåga har uppnåtts. Området är också föremål för tillsyn. Tillsynen utförs av de olika tillsynsmyndigheter som anges i säkerhetsskyddsförordningen (2018:658). Vad gäller kom- muner och regioner vilar tillsynsansvaret på Säkerhetspolisen. 3.1.5Planering behöver ske utifrån olika skadetyper i krig Försvarsberedningen beskriver i Motståndskraft att de anser att be- redskapsplaneringen inom sjukvården bör ta sin utgångspunkt i be- räkningar rörande skadetyper och antal skadade och döda i krig. Ut- redningen delar Försvarsberedningens bedömning att det är en viktig 17MSB och SKR (2018): Överenskommelse om kommunernas arbete med civilt försvar 2018– 2020 (SKL dnr 18/01807, MSB dnr 2018–05681), samt Överenskommelse om landstingens arbete med krisberedskap och civilt försvar 2018–2020 (SKR dnr 18/0265, MSB dnr 2018–05682). 18Länsstyrelserna och SKR (2020): Begäran om resursförstärkning till kommuner och regioner för uppbyggnad av ett bättre civilt försvar (dnr 101-1534-2020). Planering, ledning och samordning utgångspunkt för planering. Sådana beräkningar kan också vara till nytta för sjukvårdens planering för allvarliga händelser i fredstid. Så- dana underlag avseende skadetyper som beredningen nämner tas vad utredningen erfar fram genom olika pågående projekt, dels vid Social- styrelsen avseende skador på civil personal, dels vid Försvarshög- skolan på uppdrag av Försvarsmakten när det gäller skador på militär personal. Dessa underlag kommer vara viktiga för regionerna i den framtida planerings-, utbildnings- och övningsverksamheten och för i det arbete med att ta fram utbildnings- och övnings- material som beskrivs i kapitel 9. 3.1.6Vissa grunder för kommunernas och regionernas beredskapsplanering Utredningens bedömning: Det arbete med risk- och sårbarhets- analyser (RSA) som kommuner och regioner genomför syftar till att stärka krisberedskapen och är därför en viktig grund även för arbetet med civilt försvar. Kommuners och regioners RSA-arbeten bör präglas av samverkan och systemperspektiv. Konsekvenserna för hälso- och sjukvården av olika risker och sårbarheter som identifieras bör därför ännu tydligare integreras i beredskapsarbetet. Det som framkommer i analysarbetet måste i relevanta delar beaktas vid regionernas katastrofmedicinska planer- ing. Vidare bör en högre grad av samverkan mellan kommuner, regioner och länsstyrelser inom hälso- och sjukvårdsområdet efter- strävas i beredskapsarbetet. Analysarbetet och åtgärder för att mot- verka risker och sårbarheter måste finansieras. Oklarheter beträf- fande finansieringen bör inte få utgöra ett hinder för att det viktiga RSA-arbetet genomförs med rätt ambition. Försvarsberedningen uttrycker att planeringen behöver ta hänsyn till situationer med störningar i andra samhällsfunktioner, såsom el-, vatten- och läkemedelsförsörjning samt inom transportsektorn.19 Utredningen delar i stort dessa slutsatser. Robust infrastruktur be- handlas även i avsnitt 5.5 och förnödenhetsförsörjning i kapitel 8. Varje kommun och region ska som en del i krisberedskapsarbetet regelbundet, , genomföra en risk- och sårbarhetsanalys, 19Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s 193. Planering, ledning och samordning i det följande förkortad RSA. Med beaktande av dessa analyser ska kommuner och regioner för varje mandatperiod fastställa en plan som anger hur de ska hantera extraordinära händelser.20 Med extraordinär händelse avses i LEH en sådan händelse som avviker från det nor- mala, innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en all- varlig störning i viktiga samhällsfunktioner och kräver skyndsamma insatser av en kommun eller region. Risker och sårbarheter som är kopplade till bl.a. behovet av el, vatten, läkemedel och transporter bör på och regional nivå rimligtvis komma fram redan vid de RSA:er som ska genomföras som en del i krisberedskapsarbetet enligt LEH i fredstid. Mot bakgrund av syftet med LEH är det också en rimlig utgångspunkt att kommuner och regioner är särskilt noga med att risker och sårbarheter i den egna verksamheten inte får sådana konsekvenser att de i sig föranleder en extraordinär händelse. Dessa RSA:er syftar inte till att analysera situationer som inbegriper höjd beredskap, även om arbetet med civilt försvar ska grunda sig på krisberedskapen. Övergripande risker och sårbar- heter som är särskilt relaterade till området för civilt försvar och be- hovet av funktionalitet i krig bör anges i de planeringsinriktningar för civilt försvar som tas fram på nationell nivå och sedan föras vidare till och regional nivå. Dessa måste dock sedan komplet- teras med regionala och lokala risk- och sårbarhetsanalyser som be- aktar kommunernas, länens och regionernas specifika förutsättningar och utmaningar på samma sätt som görs för fredstida hot och risker. Frågor om ledning och samordning inom civilt försvar ses för när- varande över av Utredningen om civilt försvar, som även har i upp- drag att se över delar av LEH. Även andra bestämmelser påverkar planeringen Vid sidan av sådana planeringsåtgärder som kommuner och regioner ska vidta enligt LEH finns även andra bestämmelser om planering som kommuner och regioner ska följa. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska kommuner och regioner planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolk- 202 kap. 1 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. Planering, ledning och samordning ningens behov av vård. Sjukvårdshuvudmännens ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen gäller även i höjd beredskap och krig. Kommuner och regioner ska vid planeringen beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare. Regionen ska även planera sin vård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls. Av bestämmelser i sam- ma lag följer att kommuner och regioner i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska samverka med samhällsorgan, organisa- tioner och vårdgivare och samverka i frågor som berör hälso- och sjuk- vård i flera kommuner och regioner. En risk- och sårbarhetsanalys ska hantera externa och interna risker En analys av risker och sårbarheter kan på ett övergripande plan in- delas i två riskkategorier. Det ena kategorin omfattar externa risker. Med extern risk avses här risk för händelser i närområdet som regio- ner och kommuner har små eller inga möjligheter att påverka själva. Exempelvis kan en kemisk fabrik i närområdet utgöra en extern risk och innebära att man behöver planera för att kunna ta hand om ett större skadeutfall vid en olycka på fabriken. Den andra kategorin kan benämnas interna risker. Med intern risk avses här risker som är knutna till hur egen verksamhet utformas. Sådana risker kan kom- muner och regioner ofta helt eller i stor utsträckning påverka själva. Driften av journalsystem kan påverkas av el-bortfall (extern risk) men också av om det journalsystem som köpts in eller utvecklats i egen regi i något avseende är undermåligt (intern risk). Det är väl känt att störningar i distributionskedjan av läkemedel eller sjukvårdsmateriel medför risker för olika bristsituationer. En region kan t.ex. inte påverka om en olycka hos en läkemedelsfabrikant eller en pandemi medför störningar eller stopp i produktionen (extern risk). Regionens ansvar att tillhandahålla vård kan dock säkerställas genom rimlig lagerhållning. Vidare kan risker för tillverknings- eller distributionsstörningar i vissa fall minskas genom avtal som säker- ställer leveranser av läkemedel från mer än en tillverkare; för detta kan det krävas avtal med mer än en leverantör. Planering, ledning och samordning Identifierade risker och sårbarheter behöver åtgärdas Det kan inte nog understrykas hur viktigt det är att analyser av risker och sårbarheter inte stannar vid enbart identifiering och rappor- tering av problem och åtgärder. Identifierade risker och sårbarheter måste också föranleda tillräckliga åtgärder för att säkerställa att verk- samheter bedrivs enligt vad som anges i bl.a. lag. Arbetet med risk- och sårbarhetsanalys i kommuner och regioner behöver därför följas upp tydligare av ansvariga myndigheter. Enligt vad som har framkommit i utredningens arbete får kommuner och regioner sällan återkopp- ling på sina risk- och sårbarhetsanalyser från ansvariga myndigheter, och saknar därmed vägledning kring om nivån på deras analyser är rimlig. Genom att åtgärda risker och sårbarheter stärks inte bara den dag- liga verksamheten och krisberedskapen utan i många fall stärks också förmågan att bedriva verksamhet i höjd beredskap. Ambitionsnivån i arbetet med att analysera risker och sårbarheter varierar hos olika kommuner och regioner. Det finns därför skäl att sträva efter vissa förbättringar. Enligt utredningens bedömning vore det värdefullt om arbete med analyser av risker och sårbarheter tydligare präglades av samverkan och systemperspektiv. Konsekvenserna för hälso- och sjuk- vården av olika risker och sårbarheter som identifieras bör ännu tyd- ligare integreras i RSA-arbetet och det som framkommer i risk- och sårbarhetsanalyserna måste i relevanta delar även beaktas vid regio- nernas katastrofmedicinska planering.21 En högre grad av samverkan mellan kommuner, regioner och länsstyrelser torde innebära bättre möjligheter att hantera gränsytorna mellan och regional hälso- och sjukvård. Beträffande länsstyrelserna kan konstateras att dessa bl.a. identifierar riskfyllda verksamheter inom det geografiska området och detta utgör viktiga ingångsvärden för såväl kommuners som regioners planering. Det är angeläget att RSA-arbetet följs upp av ansvariga myndig- heter. I de fall RSA-arbetet inte utförs enligt de föreskrifter som gäller behöver åtgärder vidtas. MSB kan besluta att reducera ersätt- ningen till kommuner som inte fullgöra sina uppgifter att genomföra RSA. Några motsvarande sanktionsmöjligheter som säkerställer regio- ners följsamhet till lagreglering och föreskrifter finns inte. 215 kap. 2 § föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedi- cinsk beredskap. Planering, ledning och samordning Slutligen kan konstateras att arbetet med risk- och sårbarhetsana- lys samt åtgärder för att motverka dessa risker och sårbarheter måste finansieras. Enligt kommuner och regioner är det fredstida RSA-arbe- tet underfinansierat eftersom staten inte betalar ersättning i den om- fattning som följer av bestämmelserna i 5 kap. 1 § LEH. Oavsett hur det förhåller sig med detta kan konstateras att den statliga ersättningen i vart fall inte täcker de kostnader som kommunerna och regionerna beräknat. Om det är så att utformningen av bestämmelserna i 5 kap. 1 § LEH medför svårigheter att avgöra i vilka fall staten ska betala ersättning och hur stor ersättningen i sådana fall ska vara, så bör detta rättas till. Enligt utredningens bedömning bör således oklarheter beträffande finansieringen inte få utgöra ett hinder för det viktiga arbetet med att identifiera risker och sårbarheter och att åtgärda dessa, inte minst eftersom detta arbete torde vara av stort värde även för planeringen inför höjd beredskap. Det bidrag, stort eller litet, som utgår från staten för finansiering av RSA-arbetet bekostas genom anslag 2:4 Krisberedskap. Eftersom RSA-arbetet i huvudsak knyter an till den fredstida krisberedskapen och det löpande arbetet, och även om det har betydelse för verksam- heten i höjd beredskap, är det utredningens utgångspunkt att detta arbete inte i huvudsak ska finansieras med medel avsatta för civilt för- svar utan istället ska finansieras genom anslag för krisberedskap. Ut- redningen avser att i slutbetänkandet återkomma till frågor om regio- nernas ansvar för att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap enligt hälso- och sjukvårdslagen och hur det förhåller sig till bestäm- melserna om beredskap i LEH. 3.2Ansvar, ledning och samordning på hälso- och sjukvårdens område i kris och krig Försvarsberedningen har påtalat olika behov av att tydliggöra ansvars- och ledningsförhållanden mellan regioner, militärregioner och en hög- re regional ledningsnivå samt att skapa ändamålsenliga organisationer för ledning och samordning. Utan att ta ställning i regionindelnings- frågan anser Försvarsberedningen att större områden på regional nivå skulle gynna samordningen och ledningen av den civila delen av total- försvaret. Vad gäller frågor om organisation och ledning på lokal nivå Planering, ledning och samordning (kommuner) och regional nivå (regioner) har beredningen bl.a. påtalat behovet av att stärka ledningsförmågan och att skapa en organisation som innebär att parallella strukturer för ledning undviks. Försvars- beredningen påtalar vidare behovet av en högre regional ledningsnivå med mandat att bl.a. samordna och inrikta försvarsansträningar och att det krävs organisatoriska förutsättningar för nära och effektivt ge- mensam planering med Försvarsmakten. Strukturer för effektiv ledning och styrning på alla samhällsnivåer är nödvändiga också ur ett totalförsvarsperspektiv, så även på hälso- och sjukvårdens område. Utredningen ställer sig bakom Försvarsbe- redningens ovan redovisade bedömningar m.m. Det kan beträffande hälso- och sjukvårdsområdet konstateras att utformandet av struk- turer för ledning och samordning måste ske med särskilt beaktande av bl.a. det kommunala självstyret samt länsstyrelsernas geografiska om- rådesansvar och det uppdrag som åvilar länsstyrelserna vid högsta beredskap. Strukturerna måste också utformas med beaktande av be- hovet av en effektiv samordning mellan Försvarsmakten och den civila sjukvården. Utredningen om civilt försvar har i uppdrag att se över strukturer för ansvar, ledning och samordning inom civilt försvar och ska redo- visa sitt uppdrag . Fram till dess att sådana struk- turer är på plats vill utredningen framhålla att det är viktigt att För- svarsmakten i relation till de 21 länsstyrelserna, 21 regionerna och 290 kommunerna agerar samordnat och utifrån samma strukturer i alla delar av landet. Försvarsmaktens nuvarande samverkan med regioner och kommuner sker oftast inom ramen för militärregionernas verk- samhet. Såvitt utredningen kan bedöma arbetar militärregionerna på delvis olika sätt. Regioner som är del av samma samverkansregion måste föra dialog med olika militärregioner eftersom de högre regionala nivåerna inte har samma geografiska indelning. I de fall dessa militärregioner inte agerar på ett likartat sätt uppstår olika svårigheter då samverkan sedan sker mellan regioner och kommuner inom en sam- verkansregion. Beträffande inriktning och samordning av försvarsansträningar som rör hälso- och sjukvård, kan det krävas att en högre regional eller nationell aktör ges tydliga mandat för ledning. Sådana mandat krävs också för inriktning och samordning vid mycket stora och allvarliga påfrestningar i hälso- och sjukvården vid kriser i fred, exempelvis vid s.k. gråzon. Hur ett sådant mandat bör utformas behöver analyseras Planering, ledning och samordning Bl.a. måste möjligheterna till ledning i fredstid respektive vid höjd beredskap utredas, samt vilka resurser som kan tas i förfog- ande av en sådan nationell eller högre regional aktör. Utredningen avvaktar kommande förslag från Utredningen om civilt försvar och avser att återkomma i dessa frågor i slutbetänkandet. 4Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret Ett trovärdigt totalförsvar förutsätter bl.a. att civilbefolkningen och militär personal har tillgång till en fungerande hälso- och sjukvård vid krig. Totalförsvaret är uppdelat i en civil och en militär del. Vid krig förutsätts den civila sjukvården hantera huvuddelen av de sam- lade civila och militära sjukvårdsbehoven. I sådana situationer, lik- som vid omfattande fredstida kriser, kommer de vårdbehov som finns normalt att kvarstå, som det tillkommer behov av att även kunna omhänderta ett mycket stort antal krigsskadade. Utredningen konstaterar att det inte är en realistisk utgångspunkt att hälso- och sjukvården i så svåra situationer ska upprätthålla samma vårdförmåga som i ett normalläge i fred. Det krävs därför att staten formulerar prioriteringsprinciper, mål och uppdrag för hälso- och sjuk- vårdsområdet vid kris och krig som tydliggör vilken vårdförmåga som beredskapsplaneringen ska syfta till att uppnå. Staten bör också för- tydliga förväntningarna på den militära sjukvården så att den civila sjuk- vården kan möta den militära förmågan. Vid prioriteringar inom hälso- och sjukvård är utgångspunkten alltid vilka resurser som finns tillgängliga. Även i goda tider är de re- surser som kan avsättas för hälso- och sjukvård begränsade. Priori- teringar måste därför ske. Det ligger i sakens natur att ju större resurs- knappheten är, desto kännbarare blir prioriteringarna. 4.1Försvarsberedningen anser att funktionaliteten i hälso- och sjukvården ska upprätthållas Försvarsberedningen framhåller att det är viktigt att upprätthålla funk- tionalitet inom sjukvården i krig.