sou · H8B36 · 2020-01-31 00:00:00 — för det norska förslaget till Funksjonsvurderinger ved langvarig syke- fravaer og ved vedtak om langtidsytelser. I det norska förslaget till instrument görs en viktig distinktion mellan olika användningsom- råden för värderingar av funktionstillstånd och arbetsförmåga. a)förvaltningsbeslut om rätt till eller avslag av en försäkringsersätt- ning, b)planering eller vägledning tillbaka till arbete, eller c)utvärdering. Därmed närmar man sig, enligt arbetsförmågeutredningen, en av de glidningar som finns i tillämpningen av existerande instrument. Vid förvaltningsbeslut blir värden som rättssäkerhet, likabehandling, för- utsebarhet och genomskinlighet viktigast. Lagen styr, och det är då viktigt att tydligt bortse från sådant som inte ger rättigheter (till exempel andra orsaker till bristande arbetsförmåga än sjukdom om det handlar om sjukförsäkringen). Eftersom myndigheten har behov av att strängt vakta porten till försäkringen och stänga ute dem som inte har rätt till långvarig ersättning blir det bilden av sjukdomens effekter och brister i förmåga som hamnar i fokus. Om det däremot i första hand handlar om att hitta vägar tillbaka till arbete blir allt viktigt som i det individuella fallet kan ha betydelse. sammanfattade sin undersökning av metoder i andra länder på följande sätt: Det finns många exempel på angreppssätt och metoder som på olika sätt skulle kunna vara intressanta för . har undersökningen tydliggjort att det krävs ett genomtänkt förhållningssätt till frågan om vilka grundläggande principer som ska ligga till grund för val av meto- der. Även mycket närliggande instrument för bedömning av till exempel funktionstillstånd kan spela högst olika roller vid själva bedömningen av rätten till ersättning. Scheman för att beskriva funktionstillstånd kan i sig utgöra själva arbets- förmågeprövningen men de kan också utgöra ett av flera olika underlag för att i ett senare skede göra arbetsförmågeprövningen. Det är därför viktigt att skilja på instrument för bedömning av funktionstillstånd respektive bedömning av arbetsförmåga. Instrument för bedömning av funktionstillstånd finns på flera samhälls- områden. De instrument som används inom ramen för olika socialför- SOU 2020:6 Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete säkringar förefaller främst användas vid bedömningar av rätt till mer varaktiga ersättningar. Det är främst då som det uppstår ett större behov att beskriva de försäkrades funktionstillstånd på ett mer standardiserat och likformigt sätt. Orsaken är att det är då arbetsförmågan ska relateras till hela arbetsmarknaden i stället för till ett specifikt befintligt arbete. En beskrivning av funktionstillstånd utifrån vissa avgränsade specifika funktioner är inte lika meningsfull när det gäller helt olika arbetsupp- gifter med olika krav på vilka funktioner som krävs för utförandet. Detta blir särskilt tydligt i system där man, som i t.ex. , också har ett standardiserat sätt att väga samman och summera funk- tionstillståndet. Att koppla arbetsförmågebedömningen till en given funktionsnivå är bara rimligt om man också utgår ifrån en given generell kravnivå som får uttrycka vad som anses vara rimligt för den som ska försöka försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden. För svensk del är det möjligt att det vid prövning av arbetsförmågan mot hela arbetsmark- naden, alltså i princip senast efter sex månaders sjukskrivning för den som har en anställning, skulle kunna vara aktuellt med någon form av mer standardiserad bedömning av funktionstillstånd.10 6.4.1Vår analys avseende om den fysiska och mentala förmågan kan mätas ansåg att det är möjligt att genom någon form av politisk normering bestämma att bedömningen av arbets- förmåga kan ske med hjälp av vissa bestämda instrument och meto- der. Det är främst vid prövning mot hela arbetsmarknaden som sådana lösningar bör bli aktuella. Vår slutsats är att det är möjligt att fastställa mått, som kan spegla fysisk och mental förmåga. Det finns både i och internatio- nellt olika instrument, där mått på olika slags förmågor kan beskrivas. Svårigheten är att befintliga instrument har bristande validitet då dessa förmågor ska relateras till en befintlig arbetsmarknad. 6.5Är det önskvärt med minimikrav för fysisk och mental förmåga för att rätt till ersättning ska föreligga? I de inledande avsnitten behandlade vi dels frågan om det går att identifiera minimikrav för fysiska och mentala förmågor dels frågan om det går att mäta de nämnda förmågorna. 10SOU 2008:66 Arbetsförmåga? Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete frågor med att det finns betydande svårigheter att fastställa generella minimikrav som omfattar hela arbetsmarknaden utöver vissa basala krav. Det går med olika instrument att ange mått på dessa förmågor. Svårigheten ligger framför allt i att bedöma om dessa mått mäter det viavser att mäta, det vill säga validitet. I detta avsnitt går vi vidare och ställer oss frågan om sådana gränser är önskvärda och vilka gränser som i så fall bör finnas för att rätt till ersättning från sjuk- försäkringen ska finnas. Det finns uppenbara fördelar med att samhället anger en tydlig situation då rätt till sjukpenning föreligger. Typ – är jag sjuk så har jag rätt till sjukpenning. Sjukförsäkringen i har dock också andra villkor. Den försäkrade ska bland annat kunna styrka en ned- satt arbetsförmåga på grund av sjukdom med ett läkarintyg. Då är vi inne på frågan om förmågor. Hur mycket ska min sjukdom sätta ned min arbetsförmåga för att jag ska få sjukpenning? Om då försäk- ringen anger att ett visst angivet mått på oförmåga i arbetslivet som alltid medför rätt till sjukpenning så skulle säkert sjukförsäkringen anses mer tydlig och förutsägbar. Det skulle också underlätta För- säkringskassans handläggares bedömningar, till exempel vid pröv- ningen vid dag 180. finns bestämmelser om allvarlig sjukdom som en förut- sättning för att kunna få fler dagar med sjukpenning på normalnivå.11 När ska tillämpa begreppet allvarlig sjukdom så görs det utifrån dokument – Begreppet allvarlig sjuk- dom.12 Detta leder tanken vidare till om vissa diagnoser skulle be- traktas som sådana att de alltid leder till att arbetsförmågan bedöms nedsatt. Mot detta talar att det, enligt vår mening, knappast finns någon diagnos som alltid sätter ned arbetsförmågan helt eller delvis. Det finns personer med sjukdomar, som kraftigt reducerar funk- tionsförmågan, men som ändå har en fullgod arbetsförmåga. Om diagnosen i sig inte kan utgöra en gräns eller minimikrav för att rätt till ersättning från sjukförsäkringen ska föreligga uppkom- mer frågan om man genom att använda någon metod eller instru- ment kan ange minimikrav på förmåga eller oförmåga som utgör en sådan gräns? I används ett instrument som kallas Personal Capability Assessment (PCA) för att avgöra rätten till Long Term 1127 kap. 23 § SFB. 12Vägledning Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning, 2015:1 Version 12, s. 60. SOU 2020:6 Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete Incapacity Benefit (närmast förtidspension). PCA används i regel efter att personen haft sjuklön från arbetsgivaren . Instrumentet avser att samla in information om förmågan att utföra vissa uppgifter. Dels bedöms den fysiska förmågan, dels den psykiska förmågan, och summan av de poäng som man får när man svarar på frågeformuläret avgör om man kan betraktas som inkapabel att arbeta. Svaren i formuläret utgör ett av flera kriterier, där läkarbe- dömning är ett annat, som används för att bedöma om någon ska få inkomststöd.13 I använder aktivitets- förmågeutredningar vilken även inkluderar ett referensmaterial, som beskriver medicinskt relaterade krav i olika yrken på svensk arbets- marknad. Aktivitetsförmågeutredningar används när det behövs ett fördjupat medicinskt underlag för att handläggaren ska kunna be- döma arbetsförmågans nedsättning. Dessa verktyg, det medicinska utlåtandet och referensmaterialet, beskrivs ytterligare i avsnitt 5.4. Referensmaterialet kan användas som stöd i bedömningen av krav i arbeten som normalt förekommer på arbetsmarknaden. Resultatet av analysen av relationen mellan den försäkrades medicinska förut- sättningar och arbetsmarknadens krav ska inte ses eller tolkas som ett svar på om en försäkrad har arbetsförmåga eller inte. Resultatet utifrån referensmaterialet ska i stället i första hand ses som en indika- tion på hur stor del av arbetsmarknaden som den försäkrade är utestängd från av medicinska skäl och hur stor andel av arbetsmark- nadens yrkesgrupper som individen inte uttalat saknar medicinska förutsättningar att klara av.14 användning av referensmaterialet beskrivs också i Arbetsförmedlingens rapport ”Referensmaterial vid bedömning av arbetsförmåga (RAF)”. I detta dokument anges: Att beskrivningarna av yrkesgrupperna betecknas som ett referensmate- rial är ett sätt att betona dess begränsningar och att det ska användas med försiktighet.15 Försiktighetsprincipen betonades också i slutrap- port till regeringen avseende metoder för bedömning av arbets- 13Instrumentet beskrivs i 2008:66 s. 2 ff. och i Den relativa arbetsförmågan, s. 43 ff. 14Vägledning Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning, 2015:1 Version 12, s. 300 ff. 15Arbetsförmedlingen – Referensmaterial vid bedömning av arbetsförmåga (RAF). Aktivitets- krav inom grupper av yrken på svensk arbetsmarknad, s. 8. Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete förmåga inom sjukförsäkringen bland annat med anledning av att företrädare för arbetsmarknadens parter hade framfört farhågor om att materialet skulle få en för ”fyrkantig” och styrande effekt. I slut- rapporten anges också att: referensmaterialet ska användas som underlag för bedömning om vad som kan anses vara rimligt och vad som kan anses vara mindre rimligt. Det klargörs bl.a. mycket tydligt att en individuell bedömning alltid ska göras. Detta exemplifieras bl.a. med att individer ska ses som försäkrade i ”befintligt skick”, exempelvis så att kvarstående begränsningar från tidigare sjukdom/skada i många fall kan spela roll vid en senare bedöm- ning med annan huvudorsak.16 Det finns således både i det engelska och svenska systemet farhågor att de resultat som faller ut från de använda instrumenten kan ge alltför orimliga och oönskade konsekvenser för den enskilde. I det engelska systemet är instrumentet ett av flera kriterier, läkar- bedömning är ett annat, för att bedöma inkomststöd. I be- tonas en försiktighetsprincip då handläggaren använder aktivitets- förmågeutredningar och referensmaterialet för att bedöma nedsatt arbetsförmåga. När man analyserar resultaten, som faller ut, från en aktivitetsförmågeutredning med referensmaterial ska dessa inte ses eller tolkas som ett svar på om en försäkrad har arbetsförmåga eller inte. Analysen ska i stället i första hand ses som en indikation på hur stor del av arbetsmarknaden som den försäkrade är utestängd från. 6.5.1Vår analys om det önskvärda med minimikrav Vi konstaterar att det finns både fördelar och nackdelar med att ange minimikrav för arbetsförmåga inkluderande fysisk och mental för- måga vid bedömning av om individen kan ha rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Fördelen med sådana minimikrav är att sjukför- säkringen förmodligen skulle uppfattas mer tydlig och förutsägbar. En nackdel är att det finns en risk för en alltför fyrkantig tillämpning där individuella faktorer inte beaktas i tillräcklig utsträckning. De internationella erfarenheterna talar för att bedömningsinstrument, om ett sådant används vid bedömning av arbetsförmåga, bara bör vara ett av flera olika underlag eller kriterier i bedömningen. 16Försäkringskassan 2013 Metoder för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen – slutrapport, s. 13. SOU 2020:6 Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete försäkrades egen bedömning av den egna förmågan liksom en läkar- bedömning bör alltid ingå vid bedömning av rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Man kan utöver det redan sagda också beakta att sjukförsäkringen bygger på att det är individens individuella förutsättningar i förhåll- ande till sjukdom och arbete som ska bedömas. Även om en förmåga är nedsatt kan individen kompensera denna nedsättning med andra förmågor. 6.6Diskussion och allmänna reflektioner Huvudfrågan i detta kapitel är att analysera vilka fysiska och mentala förmågor som kan krävas av en person för att denne ska kunna hänvisas till ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Vi har valt att analysera frågan utifrån tre underliggande frågor, se avsnitt 6.1. Våra slutsatser är följande: •Det finns svårigheter att fastställa generella minimikrav för fysiska och mentala förmågor som omfattar hela arbetsmarknaden ut- över vissa grundläggande krav. •Det är möjligt att fastställa mått, som kan spegla fysisk och men- tal förmåga. Svårigheten är att befintliga instrument har bristande validitet då dessa förmågor ska relateras till en befintlig arbets- marknad och inte till ett specifikt arbete. •Det finns både fördelar och nackdelar med att ange minimikrav vid bedömning av de fysiska och mentala förmågor som kan krävas av en person ska kunna hänvisas till ett på arbetsmark- naden normalt förekommande arbete. Fördelen med sådana mini- mikrav är att sjukförsäkringen förmodligen skulle uppfattas mer tydlig och förutsägbar. Den risker som finns med en alltför strikt tillämpning av resultat från olika bedömningsinstrument är att tillämpningen av bestämmelserna skulle kunna uppfattas som alltför fyrkantig där individuella förhållanden inte beaktas i till- räcklig utsträckning. Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete •Det är dock möjligt att utveckla de grundläggande krav på förmå- gor, som beskrivs i och Arbetsförmedlingens kunskapsunderlag för användning i handläggningen av sjukförsäkringen. En förutsättning är de berörda myndigheterna utvecklar dessa tillsammans med arbetsmarknadens parter. Om en person ska kunna hänvisas till ett på arbetsmarknaden nor- malt förekommande arbete efter att ha varit sjukskriven så är det den nedsatta arbetsförmågan på grund av sjukdom som be- döms. Någon absolut ”sanning” angående i vilken grad sjukdomen sätter ned arbetsförmågan går förmodligen inte att uppnå. Eller som och formulerade det i den ovan refererade artikeln. Innebörden av begreppen arbetsförmåga och anställbarhet beror till stor del på de regelverk, mål och perspektiv som de olika aktörerna har när de använder dem. Tolkningen skiljer sig åt mellan myndigheter, arbets- givare och andra intressenter i sjuk- och rehabiliteringsprocessen.17 Trots begreppens svårighetsgrad ska arbetsförmågan ändå bedömas i sjukförsäkringen. Det är då av stor vikt att det framgår för den som berörs hur denna bedömning går till. I första hand är det givetvis den försäkrades egen beskrivning av de besvär som sätter ned förmågan att arbeta som ska beaktas. Det ska också finnas en läkarbedömning av diagnosen, funktions- och aktivitetsnedsättningar som i sin tur påverkar förmågan att arbeta. ifrågasätts om läkaren ska göra den senare bedömningen. Det är visserligen så att det är Försäkrings- kassan som beslutar om rätten till ersättning vid nedsatt arbets- förmåga på grund av sjukdom, men det är trots allt den medicinska bedömningen i ett läkarintyg som ligger till grund för Försäkrings- kassans beslut. Det är vår uppfattning att denna läkarbedömning av hur sjukdomen sätter ned förmågan att arbeta ska finnas med i beslutsunderlaget för att beslut i sjukförsäkringsärenden ska upp- levas trovärdiga. Ska då alltid följa läkarens bedömning? I de flesta fall är det så. Men läkaren har inte som uppgift att kunna sjuk- försäkringsreglerna och besluta om rätt till sjukpenning. Det finns en rad försäkringsvillkor och annan information som i sin tur på- verkar handläggarens bedömning. Det gäller t.ex. sjukpenning- 17Studentlitteratur , Den relativa arbetsförmågan. SOU 2020:6 Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete grundande inkomst, sammanläggningsperioder som påverkar när dag 180 i rehabiliteringskedjan infaller, information och planer från arbetsgivare och andra aktörer m.m. Det är handläggarens uppgift att väga samman dessa uppgifter till ett beslut om rätt till ersättning. Därför kan beslut och läkarens rekommen- dation till sjukskrivning skilja sig åt. Medicinsk behandling och rehabilitering är naturligtvis central för att bota och lindra vid sjukdom. Graden av nedsättning av arbets- förmåga är dock påverkbar av andra faktorer. Först och främst av individens egen motivation att delta i hälsobringande och rehabili- terande åtgärder. Men också arbetsgivarens inställning, inkluderande arbetsledare och arbetsplatser påverkar utvecklingen och graden av den nedsatta arbetsförmågan. Likaså kan ge stöd i den försäkrades återgång i arbete genom att ta adekvata kontakter, samordna rehabiliteringsåtgärder, bevilja rehabiliteringsersättning för åtgärder som kan förkorta sjukdomstiden. Vi vill särskilt lyfta fram arbetsplatsens betydelse för arbetsför- mågan. I likhet med /vill vi framhålla att arbetsplatsen har en viktig uppgift i att både främja och bibehålla arbetsförmåga och i att göra anpassningar i arbetet som är ”skräddarsydda” för den enskilde individens särskilda funktionsförmåga. Vår utredning har tillämpningen av normalt förekommande arbete i fokus. Vid dag 180 är beslut rörande sjukpenning av än större betydelse för den försäkrade. Sjukdomsprognosen är givetvis den centrala men sjukförsäkringens konstruktion gör också att Försäk- ringskassans beslut också kan påverka frågan om den försäkrades arbetsplats, bostadsort, möjligheter till fortsatt försörjning, yrkes- identitet m.m. I många fall kan det således påverka det fortsatta livet. Det är därför av synnerlig vikt att handläggningsprocessen kring beslutet upplevs av den försäkrade som tydlig, begriplig och genom- förd på ett kompetent sätt. Vi har i samband med analysen av begreppet normalt förekommande arbete funnit anledning att granska vilka aktiviteter som föregår be- slut vid dag 180 i rehabiliteringskedjan. Vid granskning av ärenden har vi konstaterat att tidiga aktiviteter för att klarlägga rehabiliter- ingsbehov och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder sällan före- kommer. Vi har med anledning av detta valt att söka mer kunskap kring vad forskningen visar vad gäller kunskaper om effekter av arbetslivsin- riktade rehabiliteringsinsatser på återgång i arbete. Ett problem som en rad utredningar och forskare påpekat är att kunskapen om effektiva insatser som kan hjälpa sjukskrivna tillbaka till arbetet är bristfällig. Det är brist på effekt- studier. Innebörden av begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering är oklar, vilket gör det svårt att göra sammanställningar om effekter.1 Vi har för att få ytterligare kunskap bett professor vid avdelning för samhällsmedicin och folkhälsa, Institutio- nen för medicin, , , att göra en litteraturöversikt över kunskapsläget över arbetslivsin- riktade rehabiliteringsinsatser för att främja tidig återgång i arbete efter en sjukfrånvaro orsakad av psykisk ohälsa eller besvär i rörelse- organen. Rapporten med 11 bilagor biläggs detta betänkande. I rapporten anges att det övergripande syftet har varit att utifrån relevanta översikter av vetenskapliga studier kartlägga kunskapsläget kring arbetslivsinriktad rehabilitering vid psykisk ohälsa eller besvär i rörelseorganen. Arbetslivsinriktad rehabilitering avgränsades i forsk- 1Beskrivs bland annat i den parlamentariska socialförsäkringsutredningen 2015:21 Mer trygghet och bättre försäkring. ningsöversikten till att gälla olika typer av insatser som kan främja återgång i arbete. I rapporten görs följande sammanfattning av resultaten: I kartläggningen ingår 13 litteraturöversikter om besvär i rörelseorganen och 6 om psykiska besvär. Av de 13 litteraturöversikterna om besvär i rörelseorganen fann två att arbetslivsinriktad rehabilitering hade en tydlig positiv effekt på återgång i arbete medan tio översikter fann en viss effekt och en litteraturöversikt fann att resultaten från de olika in- gående studierna var motstridiga. Sammantaget framkom det att insat- ser som tillhandhölls av flerprofessionella team visade sig ha bättre effekt än enstaka insatser på återgång i arbete. Flertalet översikter fann också att arbetslivsinriktad rehabilitering som innefattar arbetsplatsen eller på annat sätt är arbetsriktad har större möjligheter att bidra till återgång i arbete. Översikterna som behandlade arbetslivsinriktad reha- bilitering vid psykiska besvär visade ett svagare stöd för att insatser för arbetslivsinriktad rehabilitering har effekt. I de sex översikterna var det några som inte fann några samband mellan insatserna och återgång i arbete medan övriga fann ett visst stöd för att sådana insatser hade effekt. Med tanke på att antalet översikter är färre inom området psy- kisk ohälsa (och också antalet studier som ingår i översikterna) får man vara mer försiktig när man drar slutsatser. Kognitiv beteendeterapi som är arbetsriktad visade emellertid bättre effekt för att minska antalet sjukskrivningsdagar och/eller för återgång i arbete än KBT som inte var arbetsriktad. Sammanvägt resultat tyder alltså på att insatser som in- volverar arbetsplatsen eller är arbetsriktade har bättre effekt än de som inte gör det. Det saknas översikter med fokus på arbetslivsinriktad reha- bilitering som syftar till att påverka arbetsorganisation eller psykosocial arbetsmiljö. Utöver de 13 översikterna som behandlade besvär i rörelse- organen och de sex som behandlar psykisk ohälsa inkluderades två andra typer av översikter (mer information om detta finns i rapporten). Resul- taten från dessa går i samma riktning som de här beskrivna. Av de 6 nordiska studier som inkluderades fann en studie av arbetsriktad KBT en skillnad till återgång i arbete medan övriga inte fann några skillnader mellan de personer som deltog i den arbetslivsinriktade reha- biliteringen och de som inte deltog i insatsen. En av studierna följde en lagförändring i , som innebar ökade krav på samverkan och upp- märksamhet kring risker för långvarig sjukfrånvaro. Man fann att den hade positiv effekt för personer med psykiska besvär men inte i gruppen med besvär i rörelseorganen. Slutsats: Trots att resultaten från de i rapporten ingående översikterna och enskilda studierna varierar är den sammanvägda slutsatsen att arbets- livsinriktad rehabilitering som innefattar arbetsplatsen eller på annat sätt är arbetsriktad är mer effektiv för att minska antalet sjukskrivningsdagar och/eller för återgång i arbete än insatser som görs fristående från arbets- platsen, oavsett om man är sjukskriven på grund av besvär i rörelseorga- nen eller psykisk ohälsa. I forskningsöversikten anges att den samman- vägda slutsatsen är att arbetslivsinriktad rehabilitering som innefattar arbetsplatsen eller på annat sätt är arbetsriktad är mer effektiv för att minska antalet sjukskrivningsdagar och/eller för återgång i arbete än in- satser som görs fristående från arbetsplatsen, oavsett om man är sjuk- skriven på grund av besvär i rörelseorganen eller psykisk ohälsa. Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering används i många olika sam- manhang och i en bred bemärkelse. Forskningsöversikten lyfter fram problemet med att begreppet saknar en enhetlig, gemensam defini- tion rent allmänt men också i forskningssammanhang. En sådan definition skulle kunna underlätta jämförelser och kommunikation såväl inom forskningen som i praktiken. Rapporten anger vidare: Waddell et al. (2008) menar att arbetslivsinriktad rehabilitering kan vara vilken insats som helst som hjälper personer med ett hälsoproblem att återvända till eller vara kvar i arbete.