sou · H8B36 · 2020-01-31 00:00:00 — Vi vill också understryka att vi bara har grans- kat journalanteckningar. Det betyder till exem- pel att vi inte alltid vet vad arbetsgivaren gjort i ärendet vad gäller anpassning och rehabilitering. Vi får endast information om detta i den mån handläggaren har skrivit om det i journalanteckningarna. Det är således enbart en granskning av vad gjort i dessa ärenden. Kapitlet avslutas med ett antal iakttagelser. Sammantaget kan sägas att mönstren i handläggningen är ganska enhetliga och tydliga. Vi har inte bedömt det vara möjligt att inom given tidsram och resurser kunna utföra en studie som uppfyller alla krav på vetenskaplighet. Vi anser dock att de slutsatser vi drar har tydligt stöd i de journaler som granskats. Slutsatserna stöds också i vissa fall av statistik, som redovisas på annan plats i betänkandet. har gjort ett slumpmässigt urval av 100 ärenden med avslagsbeslut och 50 bifallsbeslut, som relaterar till normalt förekommande arbete. Vid granskningen har vi konstaterat att det bland urvalet till bifall fanns 8 avslag. De har förmodligen registre- rats som bifall vid dag 180 men den försäkrade har fått avslag därefter. Av det skälet har vi granskat 108 avslag och 42 bifall. Föl- jande faktorer i ärendet har noterats: ålder, kön, sysselsättning, dia- gnos, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning, sjukskrivnings- grad vid dag 180, bedömning från försäkringsmedicinsk rådgivare, ställningstagande till rehabiliteringsbehov, arbetsgivares underlag och beslutsmotivering. Även andra handlingar eller iakttagelser i ärendet som bedömts vara av intresse för granskningen har noterats. Av 108 ärenden rör 76 kvinnor och 32 rör män. I denna grupp har 56 personer huvuddiagnoser som härrör från rörelseorganen. Exem- pel på sådana diagnoser är artros, cervikalgi, lumbago och frakturer. Psykiatriska diagnoser förekommer som huvuddiagnos i 42 ärenden. Exempel på psykiatriska diagnoser är utmattningssyndrom, depres- sion, ångest och panikattacker. I de övriga 10 ärendena förekommer diabetes, hudsjukdom och hjärtsjukdom som huvuddiagnos. 106 personer har fått avslag på sin ansökan med motiveringen att de trots sina besvär kan ta ett normalt förekommande arbete. En person har fått avslag eftersom personen är och har haft sjukpenning i mer än 180 dagar.1 En annan har fått avslag för att arbetsförmågan inte bedömdes nedsatt med minst en fjärdedel. En majoritet av de som fått avslag har en pågående partiell sjukskrivning , 60 personer arbetar delvis. I 37 av dessa ärenden finns noteringar i läkarintyget om en förväntad upptrappning av arbetsförmågan. I 16 av de 108 ärendena finns en prognos eller plan i läkarintyget om återgång i arbete före dag 365. Tio av dessa fall rör psykiatriska diagnoser. De 16 personerna har alltså fått avslag på an- sökan om sjukpenning och särskilda skäl för att skjuta upp bedöm- 1Enligt 27 kap. 36 § SFB får besluta att sjukpenning inte ska lämnas om den försäkrade har fått sjukpenning efter ingången av den månad när han eller hon fyllde . ningen mot normalt förekommande arbete har inte ansetts föreligga eftersom angiven plan/prognos inte har bedömts vara tillräckligt tydlig. 42 ärenden har granskats, 30 kvinnor och 12 män. I denna grupp av ärenden finns personer som i många fall har svåra sjukdomar som kan vara livshotande. Det rör sig om transplan- tationer av njure och lever samt olika cancersjukdomar. Nästan hälf- ten av de granskade bifallsärendena rör sådana sjukdomar. I de flesta fallen finns ett ställningstagande vid dag 180 att den försäkrade inte kan ta ett normalt förekommande arbete. Särskilda skäl har ansetts föreligga i 9 fall. I dessa fall verkar en mer generös bedömning ha gjorts än motsvarande bedömningar av de särskilda skälen vid de granskade avslagen. Det har i dessa bifallsärenden be- dömts tillräckligt med att läkaren angivit i rutan på läkarintyget stor sannolikhet för återgång före dag 365. Liksom vid avslagsärenden saknas i många ärenden ställnings- taganden kring den försäkrades behov av rehabilitering. I 25 ärenden kan handläggningen betecknas som passiv. Med detta avses att det inte framkommer av journalen att har vidtagit åt- gärder för att underlätta återgången i arbete. Journalföringen är lätt att följa och har en tydlig struktur. Besluts- motiveringar följer en gemensam standard. 10.4.1Svårt att förstå varför en försäkrad bedöms kunna försörja sig i normalt förekommande arbete I avslagsbeslutens beslutsmotiveringar anges att den försäkrade, trots sina besvär, kan klara ett arbete som inte innebär mycket stillasitt- ande, inte innehåller tunga lyft, inte ställer höga krav på stresstålig- het eller inte är kognitivt krävande. Därefter konstaterar handlägg- aren att ett sådant arbete – som inte ställer krav på det som personen inte klarar att göra – är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Något stöd för denna slutsats ges dock inte. Dessutom saknas det överväganden och ställningstaganden till om personen kan prestera fullt och i normal takt utan mer än ringa anpassning. I endast ett av de granskade ärendena finns en aktivitetsförmågeutredning som ett ytterligare utredningsunderlag. Det framgår inte i något ärende om man använt sig av referensmaterialet till aktivitetsförmågeutred- ningarna vid bedömning av arbetsförmåga (se avsnitt 5.4.5). 10.4.2Mer utredning till stöd för ställningstagandet behövs Nedan beskrivs några exempel på ärenden där drar slutsatsen att den försäkrade kan försörja sig i normalt förekom- mande arbete utan att underlagen i ärendet ger stöd för denna slut- sats. I en sådan situation bör , enligt vår mening, ha en skyldighet att utreda ärendet (se avsnitt 4.2). En 44-årig lagerarbetare var sjukskriven på grund av utmattningssyn- drom. Den försäkrade begärde stöd från i återgången i arbete efter två månaders sjukskrivning. begärde ett utlåtande från arbetsgivaren, som förklarade att den anställde redan hade de enklaste och mest anpassade arbetsuppgifterna. Något ytterligare stöd för återgång i arbete framkom inte i ärendet. Den försäkrade sades upp från sitt arbete efter cirka 210 dagars sjukskrivning på grund av arbets- brist. Behandlande läkare bedömde, i anslutning till att Försäkringskas- san kommunicerade den försäkrade om avslag, att den försäkrade var- ken kunde klara ett normalt förekommande arbete eller ett anpassat arbete med anledning av betydande aktivitets- och funktionsbegräns- ningar. bedömde dock att den försäkrade skulle kunna klara ett normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden i ett arbete som inte ställde stora krav på prestation och som inte var stress- fyllt och avslog därför ansökan om sjukpenning. Utmattningssyndrom är vanligt förekommande bland de granskade avslagen. av de granskade avslagen hade denna dia- gnos. Enligt och svenska experter, , har patienter med utmattningssyndrom starkt nedsatta kognitiva funktioner . Ytterligare utredningsinsatser hade i det ovan beskrivna fallet kunnat belysa om den försäkrade hade kunnat klara alla krav i ett normalt förekommande arbete trots sina besvär. En 27-årig butiksmedarbetare var halvt sjukskriven med flera diagnoser som ångest, depression och bipolaritet. Vid dag 180 var den försäkrade halvt sjukskriven och hade påbörjat en upptrappning av arbetstiden. bedömde att den försäkrade skulle kunna klara ett arbete där denne inte behövde arbeta under tidspress, inte behövde göra fler uppgifter eller ta ansvar för uppgifter. I ovanstående fall hade den försäkrade ett flertal sjukdomar och om- fattande begränsningar. I detta ärende hade ytterligare argumentation och utredning kunnat belysa den försäkrades förmåga trots sina besvär. En 62-årig egenföretagare med en depressiv period och ledartros var sjukskriven till . begärde kompletteringar av behandlande läkare. Det kompletterade svaret från läkaren innehöll enbart en bedömning av nedsättningen i förhållande till arbete i det egna företaget. I beslutet till avslaget efter dag 180 finns motiveringen att det saknas information om vad som hindrar den försäkrade att arbeta i ett normalt förekommande arbete. utredningsskyldighet blir aktuell även i sådana fall, som ovan, där det saknas nödvändig information. Försäkrings- kassan kan till exempel beställa en försäkringsmedicinsk utredning. Sammantaget konstaterar vi att det är svårt för den försäkrade att förstå varför hen bedöms kunna försörja sig i normalt förekommande arbete. Inte i något av de granskade avslagsärendena finns en faktisk utredning till stöd för slutsats att den försäkrade med ingen eller endast ringa anpassning kan tänkas klara samtliga arbetsuppgifter i ett sådant arbete i normal arbetstakt. 10.4.3Ställningstagande till rehabiliteringsbehov saknas och få aktiviteter för återgång i arbete verkar vidtas I många ärenden saknas ett ställningstagande kring den försäkrades rehabiliteringsbehov. Det gäller såväl i bifallsärenden som avslags- ärenden. Detta är av stor betydelse för om handläggaren ska kunna bedöma individens behov av stöd i återgången till arbete eller behov av samordning med andra aktörer. Bristen på ställningstagande till rehabiliteringsbehov kan medföra att personer med nedsatt arbets- förmåga inte får tillgång till adekvata anpassnings- och rehabiliter- ingsinsatser. Vi kan också konstatera att överväganden om åtgärder som kan underlätta den försäkrades återgång i arbete sällan före- kommer i journalanteckningarna. En konsekvens av otillräckliga åt- gärder för den försäkrades återgång i arbete kan bli att denne blir kvar i sjukförsäkringen . har ett särskilt ansvar enligt lag för att se till den försäkrades behov av rehabilitering klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering av den för- säkrade (jfr avsnitt 4.4.1). I vägledning anges tydligt att detta ansvar innebär ett ansvar för att de utredningar som behövs för att klargöra behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering genomförs.2 I flera av de granskade ärenden har det funnits anledning för oss att ifrågasätta om tillräckliga åtgärder vidtagits av för att utreda om anpassningsåtgärder, arbetsprövning/omplacering eller arbetslivsinriktade åtgärder skulle kunna möjliggöra en åter- gång i tidigare arbete före dag 365. I läkarintygen antyds ofta att det funnits möjligheter till återgång i arbete om visst stöd på arbets- platsen skulle ges. Nedanstående exempel belyser detta. En 36-årig mentalsköterska fick hjärnskakning efter ett fall i trappa. Hen fick sedan ytterligare sjukdomsbesvär med depressiv episod och ångest- tillstånd. Efter en till en början hel sjukskrivning trappades arbetstiden upp till halv sjukskrivning vid dag 180. begärde in ett arbetsgivarutlåtande, som man fick vid ca dag 90. Arbetsgivaren angav att inga anpassningar kunde göras. Kring dag 100 kopplade vårdcentralen in en rehabiliteringskoordinator, som skulle ha möte med arbetsgivaren. Vid dag 160 angav läkaren i intyget att den försäkrade hade behov av om- fördelning av arbetsuppgifter, arbetsanpassning och arbetslivsinriktad rehabilitering. Såvitt framgår av journalen tog inte några kontakter med arbetsgivaren efter dag 90. av- slog ansökan om sjukpenning med motiveringen att den försäkrade, trots sina besvär, kunde klara ett arbete, som inte ställde höga kognitiva krav, i en lugn och tyst miljö, där hen inte utsattes för ljud och ljus i någon högre utsträckning. Det framgår inte av journalen om man utrett de åtgärdsförslag som finns i läkarintyget. 10.4.4Många är partiellt sjukskrivna vid dag 180 och pågående upptrappning av arbetstiden för återgång hos ordinarie arbetsgivare avbryts. De försäkrade arbetade delvis vid dag 180 i en majoritet (60 fall) av de granskade avslagslagsärendena. I drygt hälften av dessa ärenden pågick en planerad upptrappning av arbetstiden i syfte att den för- 2Försäkringskassan, Vägledning 2015:1 Version 12 s. 159. säkrade skulle återgå i arbete hos ordinarie arbetsgivare. Särskilda skäl har dock inte bedömts föreligga oftast beroende på en så kallad diffus diagnos och/eller att planen för återgång före dag 365 inte ansetts tillräckligt tydlig i läkarintyget. Trots pågående upptrapp- ning av arbetstiden avslås därför ansökan om sjukpenning ofta utan vidare utredning. Nedanstående exempel belyser att utredningsåtgärder skulle kunna förtydliga möjligheterna för en återgång i arbete och därmed under- lätta för bedömningen av om särskilda skäl föreligger. En 38-årig mellanchef blev helt sjukskriven på grund av utmattning och ryggvärk. Efter psykologsamtal och fysioterapi genom företagshälso- vård och återkommande avstämningsmöten mellan arbetsgivare och före- tagshälsovård planerades succesiv upptrappning av arbetstid. Den för- säkrade arbetade halvtid vid dag 180. deltog inte i dessa avstämningsmöten. Företagsläkaren och den försäkrade framhöll att en plan för återgång i arbete på heltid hade tagits fram. Försäk- ringskassan bedömde dock att det saknades en plan för återgång och att särskilda skäl inte förelåg. Det framgår inte av journalanteckningarna att frågan om förekomsten av en plan för återgång hade utretts. Försäk- ringskassan avslog ansökan om sjukpenning eftersom den försäkrade bedömdes kunna ta ett normalt förkommande arbete, där den försäk- rade inte belastade nacke, axlar och där arbetet inte ställde krav på hög koncentrationsförmåga eller analytiskt tänkande. I många ärenden har inte ställt kompletterande frågor till läkaren inför ställningstagandet om rätten till ersättning. I ett mindre antal fall använder sig handläggaren av en konsultation med försäkringsmedicinsk rådgivare som stöd vid bedömningen av läkarintygen. I de flesta fallen finns en kontakt med arbetsgivaren noterad och i vissa fall har begärt och fått ett skriftligt utlå- tande från arbetsgivaren. Avstämningsmöten förekommer i enstaka fall. I flera fall noteras att det pågår insatser med sjukgymnastik, arbets- terapi, rehabiliteringskoordinator och stressrehabilitering m.m. 10.4.6Möjligheten till gemensam kartläggning med Arbetsförmedlingen för dem som behöver byta arbete verkar inte nyttjas I 5 ärenden har det tidigt, långt före dag 180, i sjukperioden fram- kommit ett behov av ett arbetsbyte eftersom det funnits osäkerhet kring möjligheten att kunna återgå i det ordinarie arbetet på grund av sjukdomsbesvären. I dessa fall har behandlande läkare delat den försäkrades egen bedömning om behovet av arbetsbyte. En gemen- sam kartläggning med Arbetsförmedlingen och en därpå följande arbetslivsinriktad åtgärd skulle i dessa fall kunna tidigarelägga och underlätta en nödvändig omställning av arbetslivet för den försäk- rade. I dessa fall har omställningsmöte erbjudits i ett senare skede. 11.1Beslutsmotiveringarna är inte transparenta Vi har vid granskningen av ärenden noterat att de bedömningar som görs av förmågan att försörja sig i normalt förekommande arbete ofta innehåller en slags negativ definition av denna typ av arbeten. Ofta anges i beslutsmotiveringarna att den försäkrade trots sina besvär, klarar ett arbete som inte innebär mycket stillasittande, inte ställer höga krav på stresstålighet, inte är kognitivt krävande etc. Därefter konstaterar handläggaren att ett sådant arbete – som inte ställer krav på det som personen inte klarar att göra – är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Något stöd för denna slutsats, att det finns ett normalt förekommande förvärvsarbete som inte ställer dessa krav, ges dock sällan. Den som beslutet rör, eller någon annan utomstående, har alltså svårt att förstå varför Försäkrings- kassan drar slutsatsen att försörjningsförmåga finns i ett normalt förekommande arbete. Vid intervjuerna har framkommit att vissa handläggare försöker föreställa sig ett arbete som den försäkrade kan försörja sig i när ett avslagsbeslut ska motiveras. Men vilket arbete det rör sig om anges inte i beslutet. Också detta innebär att besluten inte är transparenta. Det bör framhållas att denna typ av ”dolda domskäl” inte beror på handläggarna utan är en följd av konstruktionen av begreppet ”nor- malt förekommande arbete” och den praxis som utvecklats kring detta begrepp. 11.2Det saknas utredningar till stöd för slutsatser i besluten I ärendegranskningen, se avsnitt 10.4.1, konstaterade vi att det i motiveringar till avslagsbesluten saknas stöd för slutsatsen att det finns ett normalt förekommande förvärvsarbete, där den försäkrade kan utföra en normal arbetsprestation utan anpassning av arbetet eller med endast ringa anpassning. Vi kan inte finna att det i något ärende finns en tydlig bedömning i frågan om den försäkrade trots sina besvär kan utföra ett arbete på arbetsmarknaden utan att det krävs någon grad av anpassning. Detta trots att det av Högsta för- valtningsdomstolens avgörande HFD 2018 ref 51 I och II framgår att det ska röra sig om vanliga arbeten som den försäkrade trots sin sjukdom kan utföra med ringa eller inga krav på anpassning med hänsyn till hans eller hennes medicinska besvär. I ett förarbetsuttalande sades att det i första hand var personer som helt klart hade en arbetsförmåga som kunde nyttjas på den öppna arbetsmarknaden som inte hade rätt till sjukpenning.1 Enligt ska detta uttalande förstås så att den försäkrade ska bedömas kunna tillgodose alla sådana krav som ett arbete på den öppna arbetsmarknaden ställer. Den kvar- varande arbetsförmågan måste därför vara tillräckligt för att leva upp till de krav och förväntningar som arbetsgivare på den öppna arbets- marknaden allmänt sett har när det gäller t.ex. arbetsprestationer och arbetstakt. Handläggare har i våra intervjuer framfört att besluten rörande normalt förekommande arbete är svåra att fatta i synnerhet när det gäller försäkrade med psykiatriska diagnoser. Utifrån vår granskning av avslagsärendena, varav nästan hälften rörde försäkrade med psy- kiatriska diagnoser, drar vi också slutsatsen att bedömningen rörande hur den kvarvarande arbetsförmågan kan nyttjas i ett normalt före- kommande arbete är särskilt svårt för denna grupp. Ett av de granskade ärendena kan illustrera bristerna i bedöm- ningarna av arbetsförmågan mot normalt förekommande arbete för försäkrade med psykiatriska diagnoser. En 45-årig kvinna som arbetade som sjuksköterska var sjukskriven med diagnoserna ångesttillstånd och utmattning. Besvären medförde dålig sömn, trötthet, social fobi och yrsel så att hon inte kunde utföra arbetet 1996/97:SfU6 s. 10. Företagshälsovården genomförde ett rehabiliteringsmöte och uppföljningssamtal med chef och psykolog. Arbetsgivaren anpassade arbetet så att hon kunde arbeta halvtid vid dag 180. Företagsläkaren an- gav i läkarintyget att prognosen var att hon skulle få tillbaka sin arbets- förmåga i det nuvarande arbetet. Det fanns också en notering i läkarin- tyget att det var ”svårt att se att patienten skulle kunna fungera på något annat arbete där anpassningar inte finns”. gjorde be- dömningen att den försäkrade borde klara ett arbete som inte ställde höga kognitiva krav såsom god koncentrationsförmåga och där den för- säkrade inte behövde träffa många människor. be- dömde vidare det inte fanns särskilda skäl för att göra undantag från regeln att arbetsförmågan ska bedömas i förhållande till normalt före- kommande arbete. Detta eftersom det inte fanns någon tydlig plan i läkarintyget för när den försäkrade kunde börja arbeta heltid igen. Det saknas enligt vår bedömning ett resonemang dels om vilken typ av arbeten som den försäkrade borde klara med sin kvarvarande arbets- förmåga, dels om det finns sådana normalt förekommande arbeten som inte kräver god koncentrationsförmåga och där man inte be- höver träffa många människor. Det saknas också en bedömning av hur denna förmåga kan nyttjas i något sådant arbete, som inte kräver anpassning eller med endast ringa anpassning. I vår granskning har vi funnit ett flertal ärenden där försäkrade med psykiatriska diagnoser hänvisas till enklare arbeten utan krav på koncentration och fokusering. Detta är, enligt vår mening, proble- matiskt. Finns det verkligen sådana arbeten på arbetsmarknaden, som är normalt förekommande som den försäkrade kan ta med sin kvar- varande arbetsförmåga utan eller med endast ringa anpassning? Som tidigare beskrivits ska den försäkrade kunna klara alla arbetsgivarens krav på normal prestation och arbetstempo. Vid diagnosen utmatt- ningssyndrom, som är relativt vanlig i ärenden med avslag, är dess- utom förmågan att lära sig ett nytt arbete redan efter 180 dagars sjuk- skrivning mycket begränsad eller obefintlig enligt den medicinska expertisen som vi tillfrågat, (se utlåtande från , bilaga 4). I ärendegranskningen har vi också konstaterat att underlaget till beslutet i princip utgörs av läkarintyg. Beslutet kvalitetssäkras visser- ligen av annan handläggare eller specialist men denna svåra bedöm- ning och det för den försäkrade mycket betydelsefulla beslutet grun- dar sig i de allra flesta fall enbart på dessa läkarintyg. Läkarens medicinska bedömning är givetvis mycket viktig som underlag i För- säkringskassans handläggning, men läkaren kan knappast förväntas (och har heller inte i uppdrag) att ha kunskap om förekomsten av arbeten och kraven i de arbeten som normalt förekommer på arbets- marknaden. Man har i dessa ärenden, förutom i ett fall, inte nyttjat möjligheten att begära en försäkringsmedicinsk utredning, t.ex. i form av en aktivitetsförmågeutredning. Det förekommer inte heller någon bedömning eller utredning från Arbetsförmedlingen i något av dessa ärenden. 11.3Strikta krav på omställning för äldre försäkrade enligt kammarrätternas praxis I vårt delbetänkande pekade vi på att försäkrade som har begränsad tid kvar till sin pension som regel får sin arbetsförmåga bedömd mot normalt förekommande arbete och att detta ofta leder till att sjukpenning nekas. Dessa personer har tidigare bedömts ha nedsatt arbetsförmåga i arbete hos arbetsgivaren. Det ställs alltså krav på omställning till annat arbete för denna grupp av försäkrade trots att de kommer att avsluta arbetslivet. Dagens regelverk förhindrar inte denna situation.2 I det tidigare delbetänkandet gick vi igenom ett stort antal kam- marrättsdomar. Av de 70 kammarrättsdomar som handlade om tillämp- ningen av normalt förekommande arbete rörde 12 domar försäkrade som var eller äldre. I fyra av dessa fall beviljades sjukpenning, antingen på den grunden att det fanns särskilda skäl för att skjuta upp bedömningen mot normalt förekommande arbete eller att den försäkrade bedömdes ha nedsatt arbetsförmåga i normalt förekom- mande arbete. I åtta fall nekades sjukpenning med motiveringen att den försäkrade kunde försörja sig i ett normalt förekommande arbete. Bland dessa åtta kammarrättsdomar kan följande fall nämnas. En 64-årig kvinna, som arbetade som undersköterska på ett äldreboende, led av utmattning, nedstämdhet, bindvävssjukdom, smärta i bröstkorgen samt svaghet i en arm. Kvinnan bedömdes av kammarrätten klara ett lättare arbete som inte krävde god rörlighet i axel eller arm. Ett sådant arbete ansågs vara normalt förekommande varför kvinnan nekades sjuk- penning.3 2Vi syftar på de särskilda skälen för att skjuta upp bedömningen mot normalt förekommande arbete och möjligheten att låta bli att tillämpa denna bedömningsgrund om det skulle vara oskäligt, jfr 27 kap. 48 och 49 §§ SFB. 3Kammarrättens i dom , mål nr 2502-2503-15. En 62-årig kvinna som arbetade som restaurangföreståndare led efter en canceroperation av smärtor i bröstkorgen och ryggen. Dessutom hade hon nedsatt mental och fysisk energi. Även om hennes arbete var rela- tivt väl anpassat efter hennes besvär var det ändå, enligt kammarrätten, relativt fysiskt belastande. Kvinnan ansågs klara ett fysiskt lätt arbete utan lyft och obekväma arbetsställningar. Då ett sådant arbete ansågs vara normalt förekommande hade kvinnan inte rätt till sjukpenning.4 En 62-åring, lastbilschaufför till yrket, hade opererats för tumörsjukdom. Han led av trötthet, viss andfåddhet, nedsatt fysisk prestationsförmåga och smärttillstånd i höger arm.