sou · H8B347 · 2020-08-26 00:00:00 — Vissa bestämmelser är generella medan andra bara avser insatser till enskilda i en viss grupp, t.ex. äldreomsorgens värdegrund som anger att omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (5 kap. 4 § första stycket SoL). Andra värden gäller för olika typer av insat- ser som sinsemellan inte har mycket gemensamt utan att det kom- menteras närmare i förarbetena, t.ex. att biståndsinsatser ska utformas så att de stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt Utformning av insatser till enskilda liv (4 kap. 1 § fjärde stycket SoL). Oklarheter kan också uppkomma om värden som beskrivs som mer grundläggande än andra. Det gäller äldreomsorgens värdegrund i förhållande till andra bestämmelser som också gäller vid insatser inom äldreomsorgen. Enligt utredningens bedömning behövs det samlade bestämmel- ser i socialtjänstlagen för de insatser som ges till enskilda. Syftet med sådana bestämmelser är att tydliggöra för den enskilde, huvudmän, utförare och personal vad utformningen av sådana insatser ska inrik- tas på. Samlade krav på insatser till enskilda ger också vägledning för det fortsatta arbetet med metoder och förhållningssätt utifrån etiska principer och värdefrågor inom . I de samlade bestämmelserna ingår sådana som gäller, men som formuleras så att de inte knyts till insatser för enskilda i vissa grupper. Bland bestämmelserna kvarstår den nuvarande regeln att insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar (3 kap. 5 §). Den regeln är central för alla andra krav på hur insatser ska utformas eller inriktas. Utredningens förslag om en delad biståndsbestämmelse ger nya möjligheter att ange olika krav i förhållande till olika former av bi- stånd utifrån deras skilda förutsättningar. innebär utred- ningens förslag om en ny befogenhet för kommunerna att besluta om insatser till enskilda utan individuell behovsprövning att det be- hövs övergripande krav på utformningen av insatser oavsett om de ges som bistånd eller utan behovsprövning. 18.2Insatser till enskilda ska ge möjligheter till ett självständigt liv Utredningens bedömning: Alla insatser bör – oavsett om de till- handahålls efter individuell behovsprövning eller utan föregående individuell behovsprövning – utformas så att de stärker den en- skildes möjlighet till ett självständigt liv. Utredningens förslag: Bestämmelsen i nuvarande 4 kap. 1 § fjärde stycket socialtjänstlagen omformuleras till att ange att insatser ska utformas så att de stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Utformning av insatser till enskilda Möjligheter till ett självständigt liv är ett centralt värde för socialtjäns- ten att främja i olika sammanhang. Det kan handla om möjligheter att klara sin försörjning eller andra ekonomiska behov i livsföringen, men också om att ha kontroll över sin dagliga tillvaro vid långvariga och kanske omfattande omsorgsbehov. Enligt utredningens mening ska alla insatser till enskilda utfor- mas så att de ger henne eller honom möjligheter till ett självständigt liv. Sådana bestämmelser finns för biståndsinsatser, men är moti- verade också för insatser till enskilda som ges utan individuell behovs- prövning. Vidare bör det framgå av lagens förarbeten och i annan vägledning vid lagens tillämpning att olika möjligheter till ett själv- ständigt liv behöver beaktas vid utformningen av olika insatser och i olika livssituationer. Sambandet mellan möjlighet till ett självständigt liv och social- tjänstlagens inledande målbestämmelser är tydligt. I målbestämmel- serna anges att ska inriktas på att, under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation, frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser (1 kap. 1 § andra stycket SoL). Av målbestämmelserna framgår också att socialtjäns- tens verksamhet ska bygga på respekt för människornas självbestäm- manderätt och integritet (1 kap. 1 § tredje stycket SoL). Främst är det i samband med ekonomiska behov som innebörden av ett självständigt liv har konkretiserats. Av 4 kap. 1 § andra stycket SoL framgår att den som inte kan försörja sig, men som kan arbeta, har rätt till försörjningsstöd om han eller hon står till arbetsmarkna- dens förfogande. Om det finns godtagbara skäl har den enskilde rätt till försörjningsstöd även om han eller hon inte står till arbetsmark- nadens förfogande. Vidare anges i 4 kap. 4 § SoL att socialnämnden får begära att den som får försörjningsstöd ska delta i av nämnden anvisad praktik eller annan kompetenshöjande verksam- het om den enskilde inte har kunnat erbjudas någon lämplig arbets- marknadspolitisk åtgärd. Praktiken eller den kompetenshöjande verk- samheten ska syfta till att utveckla den enskildes möjligheter att försörja sig själv. Verksamheten ska stärka den enskildes möjligheter att komma in på arbetsmarknaden eller, där så är lämp- ligt, på en fortsatt utbildning. Den ska utformas med skälig hänsyn till den enskildes individuella önskemål och förutsättningar. Utformning av insatser till enskilda tjänstlagens förarbeten framhålls också vikten av den enskildes eget ansvar för sitt liv i fråga om försörjning.1 Eftersom det inte ingår i utredningens direktiv att lämna förslag som avser försörjningsstödet eller ekonomiskt bistånd för livsför- ingen i övrigt kommenteras inte utformningen av sådana insatser här. När det gäller andra insatser till enskilda nämns ett självständigt liv direkt bland uppgifter i fråga om äldre människor. ska verka för att människor i denna grupp får möj- lighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra (5 kap. 4 § andra stycket SoL). Bland uppgifter för människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring nämns inte ett självständigt liv. Indirekt kan det också utläsas ur kravet på att socialnämnden verka för att människor i dessa situationer får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra (5 kap. 7 § SoL). Av förarbeten framgår vidare att en fungerande bostad är en förutsättning för ett självstän- digt liv för äldre människor och människor med funktionsnedsättning.2 Utredningen anser att innebörden av möjlighet till ett självständigt liv behöver kommenteras ytterligare vid insatser som avser person- liga behov i livsföringen. 18.2.1Stöd till förmåga till självbestämmande, aktivitet och delaktighet Självständighet vid insatser som personliga behov i livsföringen hand- lar om att människor som behöver stöd från för sin dag- liga livsföring ska kunna utöva självbestämmande samt uppnå del- aktighet i samhället och gemenskap med andra utifrån egna önskemål och förutsättningar. Ett självständigt liv är relevant vid socialt arbete för att människor ska komma ifrån sociala problem och vid omfat- tande sociala omsorgsinsatser. För barn handlar det om en ökande grad av självständighet i förhållande till ålder och mognad och förut- sättningar att uppnå självständighet i enlighet med artikel 6 i barn- 1979/80:1, Del A s. 145. 1979/80:1, Del A s. 177. Utformning av insatser till enskilda konventionen om barnets rätt till liv och utveckling.3 Ett självstän- digt liv är också ett värde som stämmer överens med de allmänna principerna i artikel 3 i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning.4 För möjlighet till ett självständigt liv vid insatser för personliga behov är det angeläget att insatserna utformas med inriktning på att stödja den enskildes förmåga till självbestämmande, aktivitet och delaktighet inom olika livsområden. Insatserna behöver också ge den enskilde konkreta möjligheter att använda och utveckla den för- mågan inom ramen för ett biståndsbeslut eller vad som gäller vid in- satser som ges som utan behovsprövning (se vidare i kapitel 17). Att arbeta för att stödja människors vilja är en viktig del av stödet till den enskildes förmågan. Det handlar både om att stödja den enskilde att utveckla en vilja och att uttrycka den med hjälp av exempelvis alternativ och kompletterande kommunikation.5 Utredningen använder termerna aktivitet och delaktighet i enlig- het med vad som anges i klassi- fikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Där står aktivitet för genomförande av en uppgift eller handling medan delaktighet betyder engagemang i en livssituation. Engagemang inne- bär i det sammanhanget att delta eller att ta del av, vara inkluderad eller engagerad inom ett livsområde samt att vara accepterad eller ha tillgång till behövda resurser. Den subjektiva erfarenheten av enga- gemang ingår också i WHO:s definition av delaktighet.6 Det är inte möjligt för att stödja förmågan i alla sammanhang som den enskilde kan önska, men hans eller hennes vilja till aktivitet och delaktighet är avgörande för att stödet ska kunna ges och ge önskade resultat. Därmed hänger aktivitet och delaktighet nära samman med självbestämmande.7 3Se bilagan till lag (2018:1197) om konvention om barnets rättigheter, i bilagan finns konventionens engelska och franska originaltexter tillsammans med en svensk översättning. 4Regeringskansliet (2014). Konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning, s. 8. Stödja vuxna personers vilja. /funktionshinder/ Teman/ stodja-vuxna-personers-vilja/Sidor/default.aspx (hämtad ); Kunskapsguiden. Stödja äldre personers vilja. /aldre/Teman/stodja-aldre-personers-vilja/Sidor/ default.aspx (hämtad ). 6Socialstyrelsen och WHO (2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, s. 14. 7Socialstyrelsen (2017). Vägar till ökad delaktighet – kunskapsstöd för om arbete med stöd och service enligt LSS, s. 17 ff. Utformning av insatser till enskilda Ett arbete för att stödja den enskildes förmåga kan göras enligt med de modeller som utvecklats för en helhetssyn på människors behov av stöd och som refereras i kapitlet om rätten till bistånd. Det gäller bl.a. den biopsykosociala modell som ligger till grund för ICF och den utvecklingsekologiska modell som används för barns ut- veckling i samspel med sin miljö. Dessa modeller, och de arbetssätt som utvecklats med ledning av dem, visar att det är möjligt att arbeta strukturerat och systematiskt för att stödja den enskildes förmåga till självbestämmande, aktivitet och delaktighet utifrån en positiv förväntan på att alla människor har den förmågan och vill kunna an- vända den. Det bör framhållas att förmåga inte är enbart ett begrepp av betydelse inom de delar av som traditionellt gäller in- satser för personer med funktionsnedsättningar. Behov av insatser från avser i stor utsträckning stöd vid nedsatt funk- tionsförmåga. Inte minst har kunskapen om variationer i kognitiva förmåga uppmärksammats under senare, såväl bland barn som vuxna i alla åldrar. Den kognitiva förmågan kan variera till följd av olika omständigheter, bl.a. medfödda funktionsnedsättningar, skador och sjukdomar som utvecklas under livsloppet, medicinering och tillfäl- liga krissituationer. Vidare behöver socialt förändringsarbete ofta förenas med stöd till den enskildes förmåga för långsiktiga lösningar som främjar aktivitet, utveckling, självständighet eller delaktighet och förebygger andra be- hov av stöd och hjälp. Exempel på det är dygnsvård i HVB för barn, unga och vuxna. Dygnsvården omfattar både avgränsade behandlings- insatser och en omsorg som stödjer den enskildes förmåga att så långt möjligt klara sitt dagliga liv efter avslutad vård. 18.2.2Betydelse vid bistånd och insatser utan behovsprövning Förutsättningarna att utforma insatser som ger den enskilde möjlig- heter till ett självständigt liv kommer att variera beroende av bl.a. om insatserna ges som bistånd eller utan behovsprövning. Biståndsinsatser föregås av en utredning och bedömning av den enskildes behov som kan innehålla en beskrivning av den enskildes förmåga och andra förutsättningar i de situationer som insatsen av- ser. Behovsbedömningen ligger till grund för beslutet om bistånd, Utformning av insatser till enskilda uppdraget att utföra insatsen och målet med insatsen. Mål för att stödja förmågan bör formuleras tillsammans med den enskilde och i huvudsak avse det som är viktigt för henne eller honom. Uppfölj- ningar av målet bör göras så att det exempelvis den nya förmågan till självbestämmande, aktivitet och delaktighet relateras till målet. Barn ska själva vara delaktiga i detta arbete utifrån ålder och mognad i enlighet med artikel 6 i och socialtjänstlagens be- stämmelse om att barnets åsikter och inställning ska tillmätas bety- delse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad (11 kap. 10 § SoL). Vid insatser utan behovsprövning kommer den enskilde själv att söka upp en utförare som arbetar enligt de villkor som kommunen fastställt. Hur arbetet med att stödja förmågan till självbestämmande, aktivitet och delaktighet kan genomföras blir beroende av den en- skildes egen vilja att berätta om sina behov och förutsättningarna att tillgodose dem. Utföraren ska dock ha förutsättningar för att stödja den enskildes förmåga genom relevanta metoder, arbets- och förhåll- ningssätt och personal med den utbildning och erfarenhet som krävs för uppgiften. 18.3Insatser som avser personliga behov ska inriktas på ett värdigt liv och välbefinnande Utredningens förslag: Bestämmelsen i nuvarande 5 kap. 4 § första stycket socialtjänstlagen utvidgas till att gälla alla enskilda, inte bara äldre. Således ska insatser som syftar till att tillgodose den enskildes personliga behov utformas så att de stärker den enskil- des möjligheter att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Ett självständigt liv är inte det enda värde som är viktigt vid utform- ningen av insatser till enskilda vid behov som inte avser ekonomiskt stöd. Det behövs därför en kompletterande bestämmelse om andra värden som också ska vara vägledande vid utformningen av sådana insatser. Enligt utredningens bedömning ska insatser till enskildas person- liga behov utformas så att de stärker den enskildes möjligheter till ett värdigt liv och till att känna välbefinnande. Det gäller oavsett om insatsen ges som bistånd eller utan behovsprövning. Utformning av insatser till enskilda kvalitet finns redan i socialtjänstlagen (3 kap. 3 § första stycket). Ut- redningen föreslår att det också ska införas en bestämmelse i lagen om att den enskilde ska bemötas på ett respektfullt sätt (se avsnitt 13). Möjligheterna att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande ingår i äldreomsorgens värdegrund i 5 kap. 4 § första stycket SoL. Införandet av den bestämmelsen var ett viktigt steg för att markera betydelsen av bl.a. etiska principer och frågeställningar vid insatser som inte avser ekonomiskt stöd. Frågor om människovärde, integ- ritet och meningsfullhet för den enskilde har uppmärksammats och diskuterats utifrån aktuella situationer och dilemman inom äldre- omsorgen sedan bestämmelsen om värdegrunden trädde i kraft.8 På motsvarande sätt vill utredningen främja ett fortsatt och bredare arbete för att påverka attityder, synsätt, värderingar och förhållnings- sätt inom . Utredningen anser att det arbetet ska vidgas till att gälla insatser för alla enskilda med insatser för personliga be- hov. Därmed kan de erfarenheter som vunnits sedan införandet av äldreomsorgens värdegrund tas till vara inom andra delar av social- tjänsten. Äldreomsorgens värdegrund står för ett antal värden som är rele- vanta vid alla insatser för alla enskilda, även om de i förarbetena beskrivs med exempel från äldreomsorgen. Värdigt liv kan innebära sådant som privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet, individanpassning, insatser av god kvalitet och gott bemötande av den äldre personen och hennes eller hans närstående. Välbefinnande tar sikte på den subjektiva upplevelsen av den egna livssituationen. Vad som gör att människor upplever välbefinnande är individuellt, men i förarbetena till bestämmelsen om äldreomsorgens värdegrund framgår att sådant som känsla av trygghet och meningsfullhet kan höra till en persons välbefinnande.9 Att det finns skäl att bredda arbetet för värdigt liv och välbefin- nande från äldreomsorgen framgår bl.a. av rapporter om socialtjäns- tens dygnsvård för barn och vuxna. Barn och unga som är eller har varit placerade i HVB berättar i flera studier om betydelsen av att 8Socialstyrelsen (2014). Utveckling av värdegrundsarbete inom äldreomsorgen – slutrapport ; (2016a). Nationell ledarskapsutbildning för äldreomsorgens chefer – slutrapport; ., och . (2015). Detaljerna är avgörande – arbetet för värdigt liv och välbefinnande. I Chef i omsorgen. Vardag, forskning, etik. Blennberger, E. och Brytting T. : Fortbildning s. 65 ff. 2009/10:116, s. 26 ff. Utformning av insatser till enskilda deras privatliv och kroppsliga integritet respekteras, att graden av trygghet varierar och att deras upplevelse av meningsfullhet under vistelsen är liten.10 Att synen på barn som rättighetsbärare måste ut- gå från barnets rätt att bli bemött med värdighet och respekt på lika villkor som andra människor har tidigare lyfts fram av Utredningen om tvångsvård för barn och unga.11 En granskning som Inspektionen för vård och omsorg () gjort av enskilda boenden för personer med psykiska funktionsnedsättningar. uppmärksammar risker kopplade till boendemiljön, som i vissa avseenden präglas av fysiskt och ett psykosocialt arv från tiden då boenden för personer med psykiska funktionsnedsättningar bedrevs i form av institutioner. IVO:s tillsyn visar att inte både lokalerna personalens föreställningar och normer som ibland är kopplade till det gamla systemets tankemodell. Det kan exempelvis yttra sig genom låsta utrymmen eller generella och otidsenliga regler som inte överensstämmer med rätten till själv- bestämmande och integritet. Sammantaget bidrar detta till en institu- tionell miljö.12 18.3.1Verksamhetens ansvar och den enskildes subjektiva upplevelse Några av de värden som ingår i ett värdigt liv och välbefinnande ut- trycks också på andra sätt i socialtjänstlagen. Kvalitet, trygghet, själv- bestämmande och integritet nämns i andra bestämmelser. Delaktig- het nämns inte direkt, men omfattas av kraven på att insatser ska utföras tillsammans med den enskilde. Med utredningens förslag till ny socialtjänstlag kommer också ett respektfullt bemö- tande att regleras som en del av lagens övergripande målbestämmelse. Inslagen av dubbelreglering hindrar inte att en samlad inriktning på värdigt liv och välbefinnande innebär något utöver de regler som gäller och föreslås gälla vid utformning av insatser. Särskilt betydelse- full är kombinationen av dessa begrepp, som förenar två perspektiv på kvalitet i : verksamhetens kvalitet och den enskildes livskvalitet. 10Barnombudsmannen (2011). Bakom fasaden – barn och ungdomar i den sociala barnavården berättar; (2019). Vem bryr sig – när samhället blir förälder. 11SOU 2015:71, s. 183 ff. 12Inspektionen för vård och omsorg (2016). Med makt följer ansvar – myndighets- utövning inom LSS och hemtjänst, s. 4 ff. Utformning av insatser till enskilda I förarbetena till bestämmelsen om äldreomsorgens värdegrund skriver regeringen att ett värdigt liv är något som den enskilde tillför- säkras genom att vissa aspekter beaktas inom äldreomsorgen medan välbefinnande avser upplevelsen av den egna livssituationen.13 Sam- mantaget motiverar regeringen införandet av äldreomsorgens värde- grund som ytterligare ett verktyg i arbetet med att bidra till livs- kvalitet för äldre kvinnor och män.14 Begreppet ”livskvalitet” har för övrigt en roll också i förarbetena till socialtjänst. Där lyfts en ny helhetssyn fram som vägledande för hela arbetet med en ny socialtjänst: ”Det rör frågor om möjlighet att få arbete, bostad, posi- tiva fritidsförhållanden, att kunna undvika utslagning, segregation och fattigdom i både materiell och mer vidsträckt mening, dvs. att kunna nå värden som brukar sammanfattas i begreppet livskvalitet”.15 Arbetet med äldreomsorgens värdegrund bekräftar att begreppen värdigt liv och välbefinnande kan användas som utgångspunkter för kvalitets- och verksamhetsutveckling. Chefer inom äldreomsorgen berättar om en ny kultur, där det blir lika viktigt att tillgodose bruka- rens känsla av meningsfullhet och inte vara de direkta omsorgsbeho- ven. Det kan handla om att brukaren får vara behövd och efterfrågad av andra i ett socialt sammanhang och samspel. Genom att arbeta med frågor om den enskildes självbestämmande blir personalen mer medveten om maktperspektiv och brukarnas beroendeställning. Re- flekterande samtal om etiska problem, där alla få komma till tals, har lett till ökad öppenhet och ömsesidig respekt i arbetsgrupper.16 Utredningen delar regeringens uppfattning i förarbetena till äldre- omsorgens värdegrund att välbefinnande behövs för att markera vik- ten av att den enskildes upplevelse av sin livssituation lyfts fram vid sidan av de aspekter på ett värdigt liv som verksamheten ska inriktas på. Enligt utredningens mening bör välbefinnande därför främst an- vändas om den subjektiva upplevelsen av livssituationen. 2009/10:116, s. 27. 2009/10:116, s. 26. 1979/80:1, Del A s. 207. 16Mimer ., och . (2015). Detaljerna är avgörande – arbetet för värdigt liv och välbefinnande. I Chef i omsorgen. Vardag, forskning, etik. Blennberger E. och Brytting T. : Fortbildning, s. 65 ff. Utformning av insatser till enskilda 18.3.2Innebörden av värdigt liv och välbefinnande Utredningen är medveten om att begreppen ”värdigt liv” och ”väl- befinnande” kan kräva delvis nya tolkningar och tillämpningar för att användas också inom andra delar av än äldreomsorgen. Begreppens grundläggande betydelser är dock generella och ger en god grund för den fortsatta användningen. Erfarenheterna från äldre- omsorgen visar att begreppen gett goda möjligheter att formulera konkreta och relevanta frågor och dilemman i det dagliga arbetet. Utredningen ser goda möjligheter för en liknande utveckling inom andra områden, där verksamheten också behöver utformas i förhål- lande till grundläggande värdefrågor. Ett värdigt liv utgår från att varje människa har en grundläggande värdighet och ett unikt värde bara genom att vara människa. Med den utgångspunkten är flera områden viktiga att beakta vid utform- ningen av insatser till enskilda. –respekt för självbestämmande –respekt för privatliv och kroppslig integritet –individanpassning och delaktighet –trygghet och säkerhet. Inom samtliga dessa områden behöver vara lyhörd för vad den enskilde själv anser vara viktigt för ett värdigt liv och stödja hans eller hennes förmåga att leva ett sådant liv. Det kan handla om att den enskilde har möjlighet att utöva och ta del av kultur, komma ut i naturen och leva i enlighet med sin livsåskådning. Att erbjuda insatser på det språk som personen förstår eller som är kopplat till dennes identitet kan också bidra till ett värdigt liv för den enskilde. Utredningens förslag om jämställda levnadsvillkor och respekt- fullt bemötande stärker ytterligare arbetet med att utforma insatser som ger möjlighet till ett värdigt liv. Detsamma gäller förslaget om att verksamheten ska bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Utformning av insatser till enskilda Med välbefinnande avses den enskildes upplevelse av sin livssituation och vad en eller flera insatser från betyder för den upp- levelsen. Välbefinnandet påverkas av den enskildes känsla av sammanhang (KASAM), som brukar beskrivas med begreppen meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet. Meningsfullhet är det som anses ha störst betydelse för en persons känsla av sammanhang, energi och engagemang.17 Det är därför viktigt att insatser som avser personliga behov är meningsfulla, begripliga och hanterbara för den enskilde.