sou · H8B347 · 2020-08-26 00:00:00 — I de praktiska tillämpningarna lyfts bl.a. att arbetet ska fylla syften som att prova och utveckla nya metoder och arbetssätt för tidiga förebyggande insatser, överbrygga stuprör genom samverkan över förvaltningsgränser och/eller med andra aktörer samt utgöra verktyg för organisationsutveckling och en lärande organisation.64 Utifrån ett socialt investeringsperspektiv kan en stor del av all offentlig verksamhet så som skola, individ- och familjeomsorg be- traktas som sociala investeringar, med betoning på att de inte ska ses som kostnader, utan som investeringar i individer och för ett mer välmående samhälle. Sociala investeringar kan ur ett strategiskt per- spektiv bidra till att minska utanförskapet i samhället och förbättra den offentliga sektorns effektivitet. 63ESO 2020:1 samt SKR 2017 Helhet, hållbarhet och resultat – en guide för sociala investeringar. Forskning om socialt förebyggande arbete Forte, för hälsa, arbetsliv och välfärd, har reger- ingens uppdrag att arbeta med ett nationellt forskningsprogram om tillämpad välfärdsforskning.65 Programmet ska verka för att förbättra kunskapsläget inom . Fortes första analyser visade på ett stort behov av forskning som utvärderar effekter av insatser som används i . Särskilt angeläget var behovet av att utvär- dera effekter av tidiga och förebyggande insatser.66 publicerade Forte rapporten agenda – För det nationella programmet om tillämpad välfärdsforsk- ning. I forskningsagendan presenterades prioriterade områden varav ett är förebyggande arbete och tidiga insatser. Bl.a. anges att det finns behov av forskning om effekter och nytta av medverkan i samhällsplaneringen för att bidra till att förebygga sociala problem och bidra till en god samhällsmiljö.67 Forte och social utvärdering (SBU) har genomfört en gemensam enkätundersökning om forskningsbehov inom . Enkäten riktar sig social- chefer, brukar- och frivilligorganisationer och är ännu inte samman- ställd. I utredningens delbetänkande Ju förr desto bättre – vägar till en förebyggande socialtjänst (SOU 2018:32) redovisas aktuell teoribild- ning om samhällsplanering kopplat till sociala förhållanden.68 Analy- sen visar att teoribildningen kan sägas följa två spår. Det ena är stads- planering, dvs. planering för utveckling av den fysiska miljön som har stor betydelse för hur en stadsdel kommer att fungera socialt. Det andra spåret är att socialt motiverade åtgärder ofta kan vara även samhällsekonomiskt motiverade. Forskning som direkt berör samspelet mellan samhällsplanering och social utveckling behandlar t.ex. samspelet mellan den fysiska miljön och sociala förhållanden samt hur stadsbyggnad kan spela en positiv roll för att stärka sociala livskvaliteter.69 Ett annat forsknings- spår med relevans rör närmiljöns påverkan på individens livssitua- 2016/17:50. 66www.forte.se (hämta ). 67Forte (2019), Strategisk forskningsagenda – för det nationella programmet om tillämpad väl- färdsforskning. 68Cars m.fl. i SOU 2018:32 s. 73–79. 69Legeby m.fl. (2015). Det handlar exempelvis om ungdomars skolvillkor och hur dessa varierar mellan olika stadsdelar70 vilket i sin tur har bäring på forsk- ning om hälsans bestämningsfaktorer.71 Vad gäller teoribildning med samhällsekonomiskt perspektiv så exemplifieras forskning om sociala kostnader för social utslagning samt forskning som rör socialt motiverade åtgärder för att möjlig- göra utvecklig i ett missgynnat område. Kostnader som kan undvikas Sociala problem för med sig stora kostnader för såväl samhället i stort och som för kommunerna. Hur stora dessa kostnader blir beror på problemens svårighetsgrad, varaktighet och antalet personer i en kommun som är drabbade av problemen. I regel etableras det ett mönster i kostnadsutvecklingen. Det innebär att ju det tar innan effektiva åtgärder sätts in, desto mer fördjupas problemen, som i sin tur förstärker en negativ kostnadsutveckling. Otillräckliga resurser till förbyggande arbete kan därmed sägas vara kostnads- drivande. Våld i nära relationer Våld i nära relationer är ett samhällsproblem med negativa konse- kvenser i termer av både fysiskt och psykiskt lidande samt stora kostnader för samhället. Kunskapen om ekonomiska konsekvenser av våld i nära relationer är begränsad, särskilt på individnivå. Reger- ingen har presenterat en nationell strategi för att förebygga och bekämpa mäns våld mot kvinnor. För att bidra till att nå målen i den nationella strategin har regeringen gett i uppdrag att inom socialtjänst samt hälso- och sjukvård stödja genomförande och uppföljning av strategin på nationell nivå. har haft i deluppdrag att ta fram en vägledning till kommuner och landsting för att möjliggöra enhetliga uppskattningar av kostnaden för insatser som föranletts av våld i nära relationer.73 Vägledningen omfattar en lista på kommunernas och regionernas (tidigare landstingens) schablon- 70Bergöö (2012). 71Dahlgren & (1991). 72Nilsson m.fl. (2014) och (2016). 73Socialstyrelsen (2018). Vägledning för att uppskatta kostnaden av insatser efter våld. kostnader för insatser som riktar sig till våldsutsatta, våldsutövare och barn inom , skola och förskola, ungdomsmottag- ning, primärvård, specialiserad och rättspsykiatrisk vård, tandvård, ideella organisationer och rättsväsendet. Vägledningen möjliggör en beräkning av de ungefärliga totala kostnaderna som uppstår i olika organisationer på grund av våld i nära relationer.74 Kostnadsskatt- ningarna kan underlätta resonemang om prioriteringar, exempelvis att kunna jämföra kostnaderna för preventiva insatser med kostna- derna om våldet fortgår. I en rapport från uppskattades sam- hällets kostnad för våld mot kvinnor till avseende 2004. Av dessa beräknades kommunernas kostnader uppgå till omkring 1 miljard, sjukvårdens kostnader till omkring 30 mil- joner, statens kostnader till drygt 1 miljard och övrigt till knappt 1 miljard.75 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap har i en rapport redo- visat de kostnader som uppstod p.g.a. fallolyckor som inträffade i år 2005.76 Vid dessa olyckor omkom mer än 1 500 personer och knappt 75 000 personer skadades så svårt att de behövde sluten vård. Den totala samhällskostnaden under detta år beräknas uppgå till penningvärde. De indirekta kostnaderna, det vill säga de resurser som inte upp- stod eller som förlorades till följd av olyckorna, i form av produk- tionsbortfall uppgick till , vilket motsvarar av den totala kostnaden. De direkta kostnaderna, det vill säga de resurser som förbrukades till följd av olyckorna, uppgick till , vilket motsvarar av den totala kostnaden. Den största kostnadsposten bland de direkta kost- naderna vid fallolyckor är vård i hemmet. Av dessa kostnader utgjorde kostnader för vård och omsorg i hemmet/särskilt boende . 74Socialstyrelsen (2018). Vägledning för att uppskatta kostnaden av insatser efter våld. 75Socialstyrelsen (2006). Kostnader för våld mot kvinnor – en samhällsekonomisk analys. 76Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, MSB (2010). Samhällets kostnader för fall- olyckor, Resultat. skadade antas få ett kortvarigt behov av hjälp, medan andra antas få ett mer långvarigt behov som stiger med allvarlighetsgraden. av kostnaden, , härrör från vård i kommunens regi, endera i form av hemtjänst i ordinarie boende eller i särskilt boende. Resterande del, , representerar så kallad informell vård av anhöriga. Det bör observeras att beräk- ningen av kostnaden för den informella vården är mycket osäker. För mer allvarliga skador antas ett behov av formell eller infor- mell vård uppstå , antingen i hemmet eller särskilt boende. Kostnaden för den formella vården skattas till / timme, vilket är en skattning av hemtjänstkostnaden ut- ifrån kostnaden av vård i särskilda boenden. Ju allvarligare skada desto större antas behovet av formell vård i kommunens regi vara. Förebyggande, tidiga och samordnade insatser ger resultat Förebyggande arbete i samverkan för barn och unga Det finns en ökad samstämmighet kring att större fokus måste riktas mot förebyggande arbete för att förhindra att barn och unga börjar begå brott. Forskning visar att när barn tidigt uppvisar normbry- tande beteende ökar risken för att det fortsätter . I arbetet med att förebygga brott måste centrala roll lyftas fram. Tidiga insatser för barn och unga som riskerar att hamna i kri- minalitet lönar sig på många sätt. Med ett så tidigt stöd som möjligt minskar risken för allvarlig problematik eller kriminell karriär senar i livet.77 Samstämmiga forskningsresultat visar att en av de viktigaste skyddsfaktorerna för att skapa goda förutsättningar för barn och ungas uppväxtvillkor och framtida försörjning är att fullfölja grund- och gymnasieskolan. Såväl skolan som har en viktig roll i det brottsförebyggande arbetet. Det finns olika lokala samver- kansformer där bl.a. socialtjänst, polis och skola samverkar för att möjliggöra stöd till unga som hamnat eller riskerar att hamna i en kriminell livsstil. Ett effektivt arbete handlar om att förebygga brott och att genomföra tidiga preventiva insatser med fokus på såväl brottssituationer som brottsoffer och gärningspersoner.78 77Regeringens skrivelse 2016/17:126. Tillsammans mot brott – ett nationellt brottsförebyggande program. 78Brå (2016). Samverkan i lokalt brottsförebyggande arbete. Exempelvis kan , hälso- och sjukvården och skolan i samverkan åstadkomma betydligt bättre resultat än på egen hand. Under har andelen elever i årskurs 9 som är behöriga till yrkesprogram minskat. Det finns ett flertal skolor i socialt utsatta områden där inte ens hälften av eleverna klarar kraven för nionde klass.79 Att eleverna klarar av sin skolgång är centralt för barns fram- tida hälsa. Det är också viktigt ur ett samhällsperspektiv då vi med dessa elever vinner en stor grupp framtida arbetande samhällsmed- borgare. Därför behöver skolan, kommunen och regionen arbeta till- sammans för att så många som möjligt ska fullfölja sin utbildning. Som exempel kan nämnas det systematiska arbete i samverkan som bedrivit. I länet bedrivs ett systematiskt arbete isamverkan genom HLT-team (hälsa, lärande, trygghet). Det inne- bär att barn och unga mellan 0–erbjuds ett så tidigt samordnat stöd som möjligt, där en av effekterna är ett minskat behov av mer omfattande insatser. HLT utgör en del av första linjen för psykisk hälsa, och består av tvärprofessionella arbetsgrupper. I teamet finns representanter från förskola, grundskola, elevhälsa, socialtjänst och familjecentral/hälsocentral. Samarbetet har resulterat i tidigare upp- täckt av problem och därmed också tidigare insatser. Samarbetet har också givit en bättre helhetssyn utifrån barnets behov vilket innebär möjlighet att sätta in rätt insatser i rätt tid för att hjälpa barnet på bästa sätt. De olika professionerna kan hjälpas åt över de traditio- nella verksamhetsgränserna för att möta barnets behov, vilket leder till ett bättre stöd för barnet och familjen.80 Skolframgång är den enskilt starkaste skyddsfaktorn för ett barns framtida utveckling. Forskning visar att för de barn som går ut års- kurs nio med behörighet att söka till gymnasiet halveras riskerna för att hamna i utanförskap. Barn som är familjehemsplacerade har gene- rellt sätt lägre skolresultat än andra barn. Det huvudsakliga målet med Skolfams arbetsmodell är att barnen ska gå ut med 79Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2019). Ekonomirapporten, – om kom- munernas och regionernas ekonomi. 80Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2019). Ekonomirapporten, – om kom- munernas och regionernas ekonomi. Skolfam är på så sätt en förebyggande arbetsmodell. Skol- fams värdegrund bygger på alla barns rätt till utbildning och för att säkerställa denna rättighet krävs rätt stöd, i rätt tid.81 Skolfam består av ett team med en psykolog, en specialpedagog och en socialsekreterare som jobbar tillsammans med barnet för att öka chanserna för barnet att lyckas i skolan. Skolfam har utvecklats i ett 25-tal kommuner. I en hel del har dessa finansierats av sociala investeringsmedel. Skolfam är en förebyggande arbetsmodell för att stärka skolresultat för barn i familjehem. Modellen bygger på prin- cipen att samverka för att förebygga misslyckanden i skolan och arbetet görs i samverkan mellan utbildnings- och socialförvaltning. Modellen har bland annat utvärderats i med intentionen att bedöma om Skolfam är kostnadseffektivt. Med ekonomisk och hälsoekonomisk utvärdering konstateras att resultaten på kort sikt (barn ) genererade besparingar hos socialförvaltningen som i princip uppvägde kostnaderna, som de barn som in- gick i Skolfam hade bättre betyg än kontrollgruppen bestående av familjehemsplacerade barn utanför Skolfam. Slutsatsen som dragits är att Skolfam resulterat i såväl mindre kostnader som vinster i livs- kvalitet för berörda barn och unga.82 Förebyggande arbete inom äldreomsorgen Att skapa förutsättningar så människor kan leva ett tryggt och själv- ständigt liv trots skörhet, funktionsnedsättningar och sjukdom är en viktig strategisk fråga för samhället. Förutsättningar för detta kräver samarbete mellan hälso- och sjukvården och . Det finns en samsyn på alla nivåer om vikten av förebyggande arbete. Att arbeta förebyggande innebär att främja hälsa, identifiera risker och åtgärda dem, upptäcka försämringar, erbjuda rehabilitering samt att arbeta kunskapsbaserat och använda teknik som stödjer funktions- förmågan. Genom att arbeta förebyggande kan livskvaliteten för den äldre personen öka som risken för skador kan minska. Tidiga och förebyggande insatser kan bidra till att tidpunkten för mer ingripande vård- och omsorgsinsatser kan skjutas fram eller i 81www.skolfam.se/ (hämtad ). 82ESO 2020:1 s. 109 ff. bästa fall förhindras. Bland personer med äldreomsorg finns någon risk som kan förebyggas. Det kan bl.a. handla om fall- olyckor, undernäring eller ensamhet och psykisk ohälsa.83 Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att arbeta förbyggande, utföra riskbedömningar och genomföra åtgärder för att förbättra vård och omhändertagandet och öka säkerheten för per- soner inom hälso- och sjukvård och kommunernas sociala omsorger. Det som registreras är risk för fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen och blåsdysfunktion. används bl.a. inom hemsjukvården, på särskilda boenden och i primärvården. Senior alert används för att arbeta systematiskt med förebyggande insatser. Exempel på förebyggande åtgärder och insatser är fördjupad läke- medelsgenomgång, gruppbehandling för ökad balans och medverkan på träffpunkter för äldre.84 Ett av de län som utmärker sig positivt när det gäller fallföre- byggande är . Här har fallskadorna minskat med 24 pro- cent och fallskadorna är också få jämfört med andra regioner. Exempel som bidragit till den positiva utvecklingen är länets gemensamma arbete med en modell för proaktiv hälso- styrning där fallprevention ingår som en del. Proaktiv hälsostyrning innebär att patientens situation är utgångspunkten, inte diagnoser eller symtom. Personalen gör en kartläggning av situationen, tolkar behoven och sätter i samråd med patienten in de åtgärder som be- hövs för att bibehålla hälsa, förebygga ohälsa och vårdbehov. Hälso- centralerna har uppdrag att arbeta enligt arbetsmodellen som en del i Hälsovalet Region . Det finns en direkt samverkan mellan kommunerna och hälsocentralerna, dels genom biståndshandläggare som deltar i kartläggningarna, dels via kommunens hemtjänst som uppmärksammar behov av insatser.85 7.3.4Socialtjänsten ska ha ett förebyggande perspektiv Utredningens förslag: ska ha ett förebyggande perspektiv. 83Sveriges Kommuner och Regioner, SKR (2020). Fakta om äldreomsorgen I ljuset av Corona- epidemin. 84https://plus.rjl.se/senioralert (hämtad ). 85Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2019). Ekonomirapporten, – om kom- munernas och regionernas ekonomi. Tidiga och förebyggande insatser kan bidra till att behov av mer in- gripande vård- och omsorgsinsatser skjuts fram eller i bästa fall aldrig uppstår. På så sätt kan den enskildes livsvillkor förbättras och sociala problem minskas eller förhindras. För möjlig- heter att uppnå de övergripande målen för verksamheten kan tidiga och förebyggande insatser ha en avgörande betydelse. Ytterst syftar sådana insatser till att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser, under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation. Även för och det övriga samhället kan förebygg- ande arbete vara positivt, inte minst genom att de gemensamma resurserna används mer effektivt på . När det gäller sociala problem etableras lätt ett mönster i kostnadsutvecklingen. Det inne- bär att ju det tar innan effektiva insatser och åtgärder sätts in, desto mer fördjupas problemen, något som i sin tur ökar lidande och förstärker en negativ kostnadsutveckling. Otillräckliga resurser till förebyggande arbete kan därmed vara kostnadsdrivande. För att motverka detta och minska framtida behov av insatser till enskilda anser utredningen att behöver lägga större fokus på förebyggande arbete. Förebyggande arbete kräver långsiktiga och samordnade åtgärder på olika nivåer samt en långsiktig planering av kommunens insatser till grupper och enskilda. Genom att förstärka ansvar för förebyggande arbete skapas större tydlighet kring uppdrag och bättre förutsättningar för stabil samverkan med andra aktörer. Inom vissa områden kan det förebyggande arbetet inte heller bedrivas enbart av , utan måste samordnas med andra aktörer. Det brottsförebyggande arbetet är ett exempel på det efter- som där behöver arbeta tillsammans med Polismyn- digheten, skolan och andra aktörer. Arbetet med att förebygga till- tagande funktionsbegränsningar inom äldreomsorgen är ett annat exempel på samordning mellan olika aktörer. Det arbetet kräver sam- ordnade och rehabiliterande insatser till äldre personer och personer med nedsatt funktionsförmåga som riskerar exempelvis fallolyckor, undernäring eller ensamhet och psykisk ohälsa. I dialoger mellan utredningen och förtroendevalda, intresseorga- nisationer, professioner och forskare framkommer en gemensam syn om att förebyggande arbete är viktigt och nödvändigt men att det inte prioriteras tillräckligt högt. Det visar sig exempelvis när kommuner genomför besparingar eller när kommunen tvingas till prioriteringar på grund av oförutsedda händelser med stor samhälls- påverkan. Förebyggande arbete är då ofta det första som kommunen sparar in på. Den allmänna förklaringen till detta är att förebyggande arbete inte är något som socialtjänstlagen tydligt ställer krav på. Såväl förtroendevalda som företrädare för profession och brukare har till utredningen framfört synpunkter på att förebyggande arbete borde förtydligas i socialtjänstlagen. Det anses vara en förutsättning för att det förebyggande arbetet ska kunna hävdas gentemot mer akuta, kortsiktiga insatser. Utredningen kan inte nog understryka vikten av att har ett förebyggande perspektiv och arbetar förebyggande oavsett om det handlar om övergripande arbete, i samverkan med andra, kom- munens planering, insatser till grupper eller insatser till enskilda. Detta var ett huvudsyfte med socialtjänstlagen när den först inför- des, och det förblir ett av viktigaste arbetsområden. I syfte att skapa förutsättningar för ett långsiktigt förebyggande arbete inom föreslår utredning att det införs en bestämmelse som anger att ska ha ett förebyggande perspektiv. Målet är att perspektivet ska genomsyra hela verk- samhetsområde och på samtliga nivåer; samhälls-, grupp- och individ- nivå. Det förebyggande perspektivet ska tillämpas av beslutsfattare och yrkesverksamma inom alla verksamheter. Utredningen har också valt att stärka medverkan i samhällsplaneringen (se avsnitt 9.4.5) samt förstärka kommunens ansvar för planering av insatser och att vid planeringen, särskilt beakta behovet av tidiga och förebyggande insatser (se avsnitt 10.2.3). Till- sammans med den nya möjligheten att tillhandahålla insatser utan föregående individuell behovsprövning, (se avsnitt 17.3.2), ges förut- sättningar att avlasta myndighetsutövande verksamhet och i stället inrikta denna på de personer som har komplexa och omfattande behov av stöd och hjälp. Detta tillsammans med kravet på vetenskap och bepröva erfarenhet (se avsnitt 14.3.1) samt en ut- vecklad offentlig statistik (se avsnitt 15.10.4) som visar i vilken omfattning olika kommuner arbetar med förebyggande insatser, och mer forskning som visar vilka förebyggande insatser som ger resul- tat, kan stärka det förebyggande arbetet även i praktiken. I avsnitt 18 lämnar utredningen också förslag som tydliggör hur insatser till en- skilda ska utformas. Genom bl.a. stöd till den enskildes förmåga till självbestämmande, aktivitet och delaktighet kan dessa insatser präg- las av ett tydligare förebyggande perspektiv som de tillgodo- ser direkta behov av stöd Med förslaget anser utredningen att uppdrag och ansvar för förebyggande arbete tydliggörs. 7.4En lätt tillgänglig socialtjänst Det förebyggande arbete som betonades när socialtjänstlagen först infördes hänger nära samman med att människor har kunskap om och enkelt kan kontakta den. När det gäller exempel- vis uppsökande arbete förenas detta med erbjudanden om förebyg- gande och tidiga insatser. Utöver att ha ett förebyggande perspektiv behöver också särskilt arbeta med hur personer enkelt ska kunna ha kontakt med . Utredningen behandlar dessa frågor som delar av en tillgänglig socialtjänst. Att vara tillgänglig är att vara öppen och tillmötesgå- ende.86 Arbetet med en tillgänglig socialtjänst innebär att ta bort eller sänka olika ”trösklar” för att människor ska kunna ta del av social- tjänstens verksamhet. Dessa trösklar kan vara av olika slag och gälla tillgängligheten till information, direkta kontakter om stödbehov och tillgång till insatser. Tillgänglig omsorg är också ett av de områ- den som urskiljer för god kvalitet inom vård och omsorg. En viktig utgångspunkt för arbetet med en tillgänglig socialtjänst är den ”serviceanda” som framhålls i förarbetena till social- tjänstlag: ”Den nya skall utformas som en servicebeto- nad samhällstjänst. skall vara tjänstvillig, uppmärksam, angelägen att människor kommer och söker hjälp och råd så snart de behöver det och inte . Ingen skall behöva dra sig för att vända sig till .” Genom att arbeta på det sättet skulle social- tjänsten ersätta verksamheter som kategoriserade och stämplade män- niskor i ”vi” och ”de”. Dessa ambitioner kommer till uttryck på olika sätt i socialtjänst- lagen. Till exempel hör det till socialnämndens uppgifter att infor- mera om i kommunen (3 kap. 1 §) samt att verka för 86Svenska ordlista, tillgänglighet: (hämtad ). att offentliga lokaler utformas så att de blir lätt tillgängliga för alla (3 kap. 2 §). Utredningen avgränsar frågan om tillgänglighet till den enskildes möjligheter att få tillgång till information om arbete –inklusive egna rättigheter – samt att ta och ha kontakt med social- tjänsten. I vidare mening har uppsökande arbete bland människor som har negativa erfarenheter av myndighetskontakter eller som sak- nar kunskap om verksamheten och dess uppdrag betydelse för en tillgänglig socialtjänst. Detsamma gäller tillgången till insatser och utformningen av dem. 7.4.1Att ta och ha kontakt med Flera kartläggningar, uppföljningar och andra studier har gjorts av hur tillgänglig är för enskilda och grupper. Brukarundersökningar ger ofta en generellt positiv bild av möjligheterna att ta och ha kontakt med medan stu- dier av förutsättningarna för vissa sådana kontakter ger en mer varie- rande bild. Det senare gäller också tillgängligheten för personer med funktionsnedsättning utifrån funktionshinderspolitikens mål och inriktningar samt utvecklingen av e-hälsa i enlighet med Vision e-hälsa 2025, som regeringen och Kommuner och Regioner (SKR) arbetar med.87 Positiv bild i nationella brukarundersökningar