sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård – ett system, många möjligheter SOU och Ds kan köpas från Juridiks kundservice. Beställningsadress: Juridik, Kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbadress: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2020 Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att uppdra till en särskild utredare att utifrån förslagen i betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård (SOU 2017:48) stödja utformandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård där statens och sjuk- vårdshuvudmännens arbete förstärker varandra och tillsammans ger förutsättningar för att bästa tillgängliga kunskap ska användas i varje patientmöte (dir. 2018:95). Regeringen beslutade om tilläggsdirektiv (dir. 2019:78). I tilläggsdirektivet ersattes huvuddelen av det ur- sprungliga utredningsuppdraget av ett nytt uppdrag. I tilläggsdirek- tivet uppdras den särskilda utredaren att analysera och lämna förslag på en funktion för en samlad uppföljning av hälso- och sjukvården inom ramen för den befintliga myndighetsstrukturen, med syfte att följa regeringens reformer och satsningar på området samt analysera var behoven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård. Uppdraget inkluderar även att analysera hur en sådan funktion kan samverka med hälso- och sjukvårdens huvudmän samt att lämna förslag på hur en sådan funktion kan regleras. Enligt direktivet ska uppdraget redovisas . Som särskild utredare förordnades ämnesrådet . Utredningen har antagit namnet Sammanhållen kunskapsstyrning. Som huvudsekreterare i utredningen anställdes ämnesrådet . Som sekreterare i utred- ningen anställdes medicine doktor och juristen . Statsvetaren anställdes som sekreterare i utredningen t.o.m. 2019 samt t.o.m. . Docent har och varit senior rådgivare. Medicine doktor , , har deltagit i arbetet och . Som experter att biträda utredningen förordnades hälso- och sjukvårdsdirektören , Region , förste vice ordföranden , , forsknings- och utvecklingschefen , Fysioterapeuterna, ordföranden , farmaceuter, utredaren , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, utredaren , , förste vice ordföranden , Mental Hälsa, läns- samordnaren , , biträdande sektionschefen , Kommuner och Regioner, ämnesområdesansvarig , , vård- strategen , , och avdelnings- chefen , social utvärdering. förordnades som sakkunniga i utredningen kanslirådet , och departements- sekreteraren , . entledigades kanslirådet och ersattes av departementssekreteraren , . entledigades vårdstrategen och ersattes av förbundsombuds- mannen , . Utredningen överlämnar härmed betänkandet Ett nationellt sam- manhållet system för kunskapsbaserad vård – ett system, många möjligheter (SOU 2020:36). svarar ensam för inne- hållet i betänkandet. Utredaren och sekretariatet har arbetat på ett sådant sätt att det är befogat att använda vi-form i betänkandet. 1.1Förslag till förordning om ändring i förordningen (2013:1031) med instruktion för E- 1.2Förslag till förordning om ändring i förordningen (2013:1020) med instruktion för 1.3Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1431) med instruktion för för hälsa, arbetsliv och välfärd ...................................................... 1.4Förslag till förordning om ändring i förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård 1.5Förslag till förordning om ändring i förordningen (2020:57) med instruktion för ................ 1.6Förslag till förordning om ändring i förordningen (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ........................................................ 1.7Förslag till förordning om ändring i förordningen (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ........................................................ 1.8Förslag till förordning om ändring i förordningen (2015:284) med instruktion för ................... 1.9Förslag till förordning om ändring i förordningen (2015:284) med instruktion för ................... Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1233) med instruktion för Statens beredning för medicinsk och social utvärdering .......................................... Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och Utredningens uppdrag och arbetets genomförande ........ Bakgrund till utredningens uppdrag...................................... utredningsförslag av betydelse för uppdraget ........ Definitioner och begrepp....................................................... Utredningens utgångspunkter och avgränsningar................ 2.6Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård ....................................................... Hälso- och sjukvårdens organisering ............................ Mål och ramar för hälso- och sjukvården.............................. 4.2Hälso- och sjukvård handlar ytterst om vårdmötet – mötet mellan patienter och professioner............................ 4.3Organisering och ansvar – staten, regionerna 4.4 Andra aktörer.......................................................................... Utgifter och kostnader ........................................................... Statens arbete med kunskapsstyrning .......................... 5.1Regeringen och myndigheter med ansvar för hälso- och Samordningsorgan inom kunskapsstyrningsområdet ........ Samordnad och effektiv kunskapsstyrning ......................... Samverkan i staten .................................................. Samverkan är vanligt bland myndigheter ............................ Samverkan ingår i myndigheternas arbete ........................... 6.3Särskilda funktioner för samverkan och samordning finns i olika former ............................................................... Några exempel på uppdrag och råd för samverkan............. Regionernas arbete med kunskapsstyrning ................. Regionernas ansvar för kunskapsstyrning........................... Nationella insatser till stöd för lokalt arbete....................... 7.3Successiv etablering och utveckling av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning ........................ 7.4Komponenterna i regionernas gemensamma system för Kommunernas representation i regionernas system........... Kommunernas arbete med kunskapsstyrning .............. Kommunernas ansvar för kunskapsstyrning....................... Successiv utveckling av en kunskapsbaserad socialtjänst ... 8.3Strukturer för samverkan om kunskapsstyrning på regional och nationell nivå ............................................... 8.4Stödet från regional och nationell nivå omsätts i praktisk verksamhet i varje enskild kommun Nationell uppföljning och analys ............................... Vad är nationell uppföljning och analys? 9.2Många bidrar till en nationell bild av hälso- och sjukvården....................................................... Datakällor – verktyg för uppföljning................... Plattformar och rapporter .................................... 9.2.4Svensk hälso- och sjukvård i en internationell 9.3Närmare om myndigheterna och deras arbete med uppföljning och analys ......................................................... 9.3.1Övergripande kartläggning av hälso- och 9.3.2De enskilda myndigheternas arbete med uppföljning och analys.......................................... 9.4 Utveckling av nationell uppföljning.................................... 9.4.1Regeringen vill utveckla den nationella 9.4.2Rapporter för utveckling av nationell 9.5En tillbakablick på tidigare rapporter om nationell Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner Vidareanalysera förslaget om vårdkommittéer ................... Formellt ansvar att bedriva ett systematiskt kvalitets- Stöd till implementering och förbättringsarbete i regioner och kommuner..................................................... Inledning till analysen.............................................. Nationell uppföljning och analys som grund för statens agerande ................................................ Uppföljning och analys som verktyg för staten att bidra till att nå målen med hälso- och sjukvården ........................ Utmaningar och utvecklingsbehov ...................................... Hur skulle en funktion kunna bidra till en ändamålsenlig uppföljning och analys?................................ Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner Att stärka vårdens förbättringsarbete genom Ett bredare perspektiv på förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå............................................... Statliga insatser för att stärka lokala förutsättningar .......... Ett nationellt sammanhållet system för Att arbeta tillsammans mot en gemensam målbild ............. Prioriteringar av frågor.......................................... 14.1.3 Användning av resurser och kompetens .............. Styrning och ledning............................................................. En statlig funktion för nationell uppföljning ............... Följa regeringens reformer och satsningar på området ...... Analysera var behoven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård ................................................... Länken mellan funktionens två delar .................................. Gemensam strategisk myndighetsdialog............................. Förstärkt analyskapacitet på ............. Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner förslag om vårdkommittéer.................................................. Stöd till förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå i hälso- och sjukvården ........................................ Långsiktiga förutsättningar för ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård.......... Myndighetsstyrning som stödjer ett sammanhållet Jämlik vård av god kvalitet och ett effektivt Kostnadskonsekvenser för staten........................................ Kostnadskonsekvenser för regioner och kommuner ......... Statliga myndigheter med ansvar för hälso- Teori – Ett sammanhållet system för kunskapsbaserad vård ............................................. Utredningens förslag har primärt två syften. Förslagen syftar dels till att öka förutsättningarna för staten att göra de insatser som mest effektivt bidrar till att målen med hälso- och sjukvården nås, dels till att öka förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens professioner att arbeta kunskapsbaserat. Hälso- och sjukvården är en komplex verksamhet med många olika aktörer. För att få ihop hälso- och sjukvården till en fungerande helhet behövs strukturer och väl fungerande samarbeten. Utred- ningens uppdrag handlar i grunden om att utveckla och stärka struk- turer, förutsättningar och samarbeten för att nå en god vård. Utredningens samlade förslag, bedömningar och rekommenda- tioner bidrar till bättre förutsättningar för en långsiktig utveckling där staten, regionerna och kommunerna kan arbeta tillsammans mot målen med hälso- och sjukvården och därmed skapa värde för patien- ten. Detta görs genom att: •underlätta för regeringen att styra mer strategiskt, kunskaps- baserat och långsiktigt hållbart. En förbättrad uppföljning av stat- liga initiativ och ett mer strukturerat samarbete mellan myndig- heterna bidrar till att skapa ett utvecklat underlag för regeringens beslut om nya insatser. •förutsättningar för att arbeta kunskapsbaserat lokalt i regioner och kommuner stärks bl.a. genom att staten fortsätter att utveckla sitt stöd. Mer fokus än läggs på stöd till den kommunala hälso- och sjukvården. •ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård får långsiktiga förutsättningar att utvecklas genom att en överens- kommelse sluts mellan stat, regioner och kommuner. och strukturer för ett långsiktigt samarbete läggs fast där några centrala utgångspunkter är en gemensam målbild samt principer för prioriterings- och arbetsprocesser. Regeringen beslutade om utredningens direktiv med titeln av ett nationellt sammanhållet system för kun- skapsbaserad vård. fick utredningen ett tilläggsdirek- tiv. Sammantaget innebar det att utredningens uppdrag fick två cen- trala delar. Den ena delen är att analysera och lämna förslag på en reglerad funktion för en samlad uppföljning av hälso- och sjukvården inom ramen för den befintliga myndighetsstrukturen, med syfte att följa regeringens reformer och satsningar på området samt att analysera var behoven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård. Den andra delen är att vidareanalysera hur vårdens förbättrings- arbete kan stärkas, särskilt på lokal nivå. I denna del ingår att analy- sera förutsättningarna för, och konsekvenserna av, att eventuellt införa så kallade vårdkommittéer. Uppdraget är delar av en större helhet – ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård Utredningen har valt att se sitt uppdrag som delar i en större helhet, dvs. delar i ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. Ett sådant system handlar om att hälso- och sjukvårdssyste- mets olika delar gemensamt verkar för att åstadkomma en kunskaps- baserad hälso- och sjukvård på alla nivåer. Vi menar att utredningens två centrala uppdrag är viktiga delar i ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. Perspektivet innebär att se att såväl aktörerna som uppgifterna ingår i ett system som hänger ihop och synkroniseras med varandra. Det handlar således inte om att bara optimera varje enskild del utan om att optimera en helhet. Vi bedömer att det kan bidra till att skapa ett större värde. Målen i hälso- och sjukvårdslagen och värdet för patienten Hälso- och sjukvårdslagen anger att målen med svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och vård på lika villkor. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda män- niskans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Utredningen tar i sitt uppdrag avstamp i denna målbild, dvs. vi menar att ytterst handlar utred- ningens arbete om att bidra med förutsättningar för att kunna nå målen och därmed bidra till att skapa värde för patienten. Fokus på staten, regionerna och kommunerna som aktörer Inom hälso- och sjukvården är en rad olika aktörer verksamma. Det handlar om alla de som verkar i vården, såsom patienter, hälso- och sjukvårdspersonal och olika vårdgivare. Mot bakgrund av utredningens uppdrag har vi valt att fokusera på aktörerna staten, regionerna och kommunerna. Förslag som är möjliga att genomföra i närtid Vi har strävat efter att lämna förslag som är realistiska att genomföra utifrån rådande förhållanden och inom en relativ kort tidshorisont. Nationell uppföljning och analys som grund för statens agerande Nationell uppföljning med fokus på staten Nationell uppföljning är viktig för alla aktörer i ett nationellt sam- manhållet system för kunskapsbaserad vård. Syftet är att få ett underlag att dra lärdom av för fortsatt agerande, ett agerande för att nå de gemensamma målen med hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården följs upp av flera olika aktörer. Det inne- bär att det samlas in en stor mängd data som tillgängliggörs på olika Utredningens uppdrag fokuserar på uppföljning som ett verk- tyg för staten, dvs. regeringen och myndigheterna. Staten har ett över- gripande ansvar för hälso- och sjukvården som bl.a. handlar om att säkerställa att vården är jämlik över landet och mellan befolknings- grupper. För regeringen är de rapporter som myndigheterna tar fram en viktig informationskälla för att kunna följa tillståndet och utvecklingen i hälso- och sjukvården. Det är många myndigheter som arbetar med uppföljning och analys av hälso- och sjukvården. Utredningen har låtit kartlägga dessa myndigheters arbete och gjort en sammanställning över de uppföljningsrapporter som publicerades –2018. Samman- ställningen visar att det publicerades sammanlagt 52 uppföljningsrapporter med regeringen som mottagare. Regeringen fick med andra ord i genomsnitt en rapport . En funktion – ett verktyg för staten att bättre kunna bidra till hälso- och sjukvårdens mål Regeringen ser behov av att staten agerar mer sammanhållet kring uppföljning och vill därför inrätta en statlig funktion med ansvar för nationell uppföljning. En funktion tolkar utredningen som en funk- tionalitet, det vill säga att det är något som ska göras inom befintlig myndighetsstruktur som ska åstadkomma det som preciseras i utred- ningens uppdrag. Centrala utgångpunkter för utredningens förslag om hur funktionen bör utformas har varit att eftersträva ett effektivt och processorienterat arbetssätt samt att funktionen ska använda och dra nytta av befintliga strukturer för samverkan och dialog. Utmaningar och utvecklingsbehov som funktionen ska lösa Utredningen har konstaterat att det finns flera utmaningar med den nationella uppföljningen ur regeringens perspektiv. Det görs mycket uppföljning för att skapa en bild av tillståndet och utvecklingen i hälso- och sjukvården men i mångfalden uppföljningar är det svårt att få en samlad sådan bild. Dessutom är det sannolikt så att trots att mycket görs finns det luckor som hindrar möjligheten att skapa en helhetsbild. Värdet av uppföljning och analys skapas i det agerande det leder till. Det kan både innefatta vad man agerar på och hur man gör det. Vilken typ av insats som krävs beror på vilken typ av problematik som uppmärksammas. Det är centralt att verkligen förstå vilken typ av insats som behövs och vilken aktör som behöver agera. Uppfölj- ning behövs både för att kunna agera skyndsamt och för beslut om ett mer långsiktigt agerande. Utredningens uppfattning är, baserat på dialog med olika aktörer och granskning av olika rapporter, att det är oklart vilken uppfölj- ning och analys som regeringen behöver som underlag för sitt age- rande. De rapporter som lämnas till regeringen stannar av olika skäl ofta vid konstateranden snarare än fördjupade analyser som underlag för vidare agerande. efterfrågar myndigheterna en tydligare dialog med i syfte att bättre kunna förstå det faktiska behovet. Funktionen blir ett verktyg för att hantera några av utmaningarna med nationell uppföljning, men den kommer inte att kunna svara mot alla. Om regeringen vill hantera fler utmaningar än de en funktion kan möta så måste även andra åtgärder vidtas. Grunden för utred- ningens förslag har varit att skapa strukturer för att kontinuerligt kunna följa läget och utvecklingen i hälso- och sjukvården på ett ända- målsenligt sätt. Med hjälp av dessa strukturer finns det även möj- lighet att hantera behov att snabbt ställa samman ett underlag, även om strukturerna skapas primärt för den kontinuerliga uppföljningen. Den statliga funktionens två huvudsakliga syften, att följa reger- ingens reformer och satsningar på området samt analysera var beho- ven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård, kräver delvis olika arbetssätt och förutsättningar. Därför föreslår utred- ningen att ansvaret för funktionen delas mellan olika myndigheter. Centralt i förslaget är att det genomförs en strategisk myn- dighetsgemensam dialog mellan myndighetscheferna för berörda myndigheter och regeringen. Det underlag som funktionen tar fram ligger till grund för dialogen. Dialogen ska ses som ett viktigt bidrag i utformningen av statens hälso- och sjukvårdspolitik. Funktionen byggs genom att: •Myndigheten för vård- och omsorgsanalys får ansvar för att –genomföra och utveckla uppföljning och analys av statliga initiativ, –bidra till erfarenhetsutbyte och lärande avseende utformning och utveckling av fortsatta initiativ. •En myndighetsgemensam arbetsgrupp och ett kansli vid Social- styrelsen får ansvar för att –sammanställa en bild av tillståndet och utvecklingen i hälso- och sjukvården, –belysa områden där det är ändamålsenligt för staten att agera för att säkerställa en god vård samt belysa möjliga insatser. I den myndighetsgemensamma delen av funktionen blir kansliet motor i arbetet. Dialog med hälso- och sjukvårdshuvudmännen och andra aktörer kommer att vara centralt i arbetet. Förslaget av denna del av funktionen regleras inledningsvis genom regeringsuppdrag. För att komplettera och möta upp funktionens arbete bör även Reger- ingskansliets beställar- och mottagarkapacitet stärkas. Därför gör vi bedömningen att analyskapacitet bör förstärkas. Samverkan mellan myndigheterna är ett viktigt inslag i organiser- ingen av funktionen. Om det skulle visa sig att den starka vilja och det engagemang som krävs för att utveckla en framgångsrik sam- verkan saknas, kan regeringen i stället behöva se över befintlig myndighetsstruktur och överväga om en enskild myndighet i stället ska få ansvar för den samlade nationella uppföljningen. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner Utredningens uppdrag att vidareanalysera hur vårdens förbättrings- arbete kan stärkas syftar till att stärka förutsättningarna att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner. I ett väl fungerande natio- nellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård utgör det lokala implementerings- och förbättringsarbetet en integrerad del av hela hälso- och sjukvårdens arbete att nå en god vård. Det lokala förbättringsarbetet i regioner och kommuner bör stärkas på annat sätt än genom att inrätta vårdkommittéer föreslog i korthet att lagen om läke- medelskommittéer skulle upphävas och ersättas av en ny lag om vård- kommittéer. Kärnan i vårdkommittéernas uppdrag skulle vara att utgöra en stödfunktion på lokal nivå för implementering och för- bättringsarbete. Utredningens analys visar bl.a. att det finns författ- ning som täcker in sjukvårdshuvudmännens grundläggande skyldig- heter att tillämpa vetenskap och beprövad erfarenhet och att bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete samt att lagen om vårdkommittéer inte skulle innebära någon förändring i det avseen- det. Analysen visar också att regionerna, inom nuvarande lag om läkemedelskommittéer, har utrymme att reglera läkemedelskom- mitténs arbete så att det integreras med regionens övriga kunskaps- styrningsorganisation. Utredningen ser därför inte att det finns till- räckliga skäl för föreslagna förändring. Lagen om läkemedelskommittéer bör bibehållas och i stället bör varje region i reglementet till respektive läkemedelskommitté fast- ställa arbetsformer, samverkansformer samt sammansättning av leda- möter som tillförsäkrar att läkemedelskommittén utgör en integrerad del av regionens lokala kunskapsstyrningsorganisation. Utredningens analys pekar i stället på behov av att förstärka grund- läggande förutsättningar att kunna arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå. Särskilt viktigt är den grundläggande kompetensförsörjningen och personalens praktiska förutsättningar, vilket också är en central patientsäkerhetsfråga. En viktig grundläggande förutsättning är också en väl fungerande samverkan mellan regioner och kommuner. Detta blir särskilt tydligt i ljuset av kommunernas ökande ansvar för hälso- och sjukvård i omställningen mot en nära vård. En mängd statliga insatser pågår för att stärka förutsättningarna att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå, både i regioner och kom- muner. Insatserna går dock under många namn och har sällan etiketten stöd till implementering, förbättringsarbete eller kunskapsstyrning. Staten ska fortsätta stödja och utveckla sitt stöd till lokalt implementerings- och förbättringsarbete i regioner och kommuner Statens stöd inriktas på att förbättra förutsättningarna för imple- menterings- och förbättringsarbetet i hälso- och sjukvården. Ett förstärkt stöd bör bygga vidare på befintliga strukturer. Mer fokus än föreslås läggas på stöd till den kommunala hälso- och sjuk- vården.