sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — För att bästa möjliga kunskap ska kunna användas i varje patientmöte måste samarbetet mellan kommunens verksamheter – särskilt hälso- och sjukvård och socialtjänst – likväl som samarbetet mellan kommuner och regioner fungera. Det kräver också ett väl fungerande samarbete med de statliga myndigheterna på området. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner Hälso- och sjukvårdskompetenser som behövs i alla kommuner Lagstiftningen föreskriver att funktionen medicinskt ansvarig sjuk- sköterska () ska finnas i alla kommuner medan funktionen medicinskt ansvarig för rehabilitering () är frivillig. Det har framförts till vår utredning att det borde läggas ett förslag på rättslig reglering som innebär en obligatorisk skyldighet för kommunerna att ha en på motsvarande sätt som kommunernas skyldighet att ha en . Vi har i utredningen tittat på frågan utifrån fråge- ställningen om detta vore ett effektivt sätt att stärka det lokala för- bättringsarbetet. Som argument för en rättslig reglering har pro- fessionsföreningen bl.a. pekat på att tillgången till rehabilitering inom den kommunala äldreomsorgen varierar stort över landet trots att alla har lika rätt till vård och behandling enligt hälso- och sjukvårdslagen och att det är angeläget att lagstifta om inom verksamhet för att öka tillgången till evidens- baserad rehabilitering.23 har i dialog med utred- ningen även framfört att det finns större möjligheter att säkerställa de hälsofrämjande, förebyggande och habiliterande/rehabiliterande insatserna i en verksamhet om också , inte enbart , finns i verksamheten. I dialogen framhölls även bl.a. sambandet mellan tidiga förebyggande och rehabiliterande insatser till sköra personer, exempelvis äldre, och behovet av sociala omsorgsinsatser. Det fram- fördes att det finns stora vinster i detta både från individens per- spektiv då denne längre eller i större utsträckning klarar att leva ett självständigt liv och från ett samhällsekonomiskt perspektiv då kost- naderna för social omsorg kan minska. Från utredningens perspektiv uppfattar vi att kärnan i det som framförs i dialogen är behovet av att rehabiliterande kompetens finns i alla kommuner och att personal med den kompetensen har goda förutsättningar att utföra sitt arbete. Vi delar den bedömningen. Som vi ser det kan detta åstadkommas på olika sätt och frågan har flera olika dimensioner. Vissa åtgärder kan krävas för att tillförsäkra att personal med rätt kompetens finns i organisationen. Andra åtgär- der krävs för att tillförsäkra att denna personal har goda förutsätt- 23Ättestupa eller folkhälsomål – Ett manifest för alla äldre medborgares rätt till specifik rehabili- tering, framtaget av Sektionen för Äldres hälsa inom Legitimerade Sjukgymnasters Riksför- bund (LSR), samt Förbundet () och deras . /globalassets/_distrikt/sormland/attestupa_eller_folkhalsomal_111 018.pdf. (hämtad 20.03.20). Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner ningar att utföra sitt arbete. Frågan om hälso- och sjukvårdsperso- nalens praktiska förutsättningar att utöva sitt arbete omfattar, som vi belyst i ovan, en komplex problematik. Från utredningens sida har vi, med utgångspunkt i vårt direktiv, i första hand fokus på strukturella åtgärder för att stärka vårdens förbättringsarbete. Vi bedömer det som möjligt att en obligatorisk MAR-funktion skulle kunna bidra till ett stärkt implementerings- och förbättringsarbete i kommunerna. menar vi att frågan om en sådan eventuell reglering bör belysas ur ett bredare perspek- tiv. Den behöver också analyseras på djupet. Vi menar vidare att det finns fler sätt att verka för en förstärkt rehabiliterande kompetens i det lokala implementerings- och förbättringsarbetet. I ljuset av vårt direktiv väljer vi att i vår utredning inte analysera en eventuell MAR- reglering på djupet. Detta gör vi utifrån två skäl. Den första är att en sådan eventuell reglering berör många fler aspekter av hälso- och sjukvården än det lokala implementerings- och förbättringsarbetet. Den andra är att vi bedömer att det finns andra åtgärder som skulle ha större strukturell effekt på just ett sådant arbete. Bland annat pågår ett arbete på som relaterat till detta. I Social- styrelsens åtgärdsplan för kommunalt finansierad hälso- och sjuk- vård, utarbetad i samarbete med RSS och SKR, pågår ett insatsom- råde som heter Stöd för kunskapsbaserad omvårdnad, prevention, rehabilitering och habilitering m.m. Arbetet inkluderar flera delar. Bland annat kommer ett kunskapsstöd om rehabilitering tas fram och avser pröva förutsättningarna för att genomföra en hälsoekonomisk analys avseende den samhällsekono- miska nyttan av att satsa på rehabilitering.24 Vi ser också att det finns ytterligare kompetenser som kan behöva stärkas inom det lokala implementerings- och förbättringsarbetet i kommunerna, såsom medicinsk kompetens samt kunskap om förbättringsarbete. De strukturer som vi bedömer allra mest centrala som stöd till lokalt implementerings- och förbättringsarbete är väl fungerande kunskapsstyrning i kommunerna och en väl utvecklad sam- verkan mellan kommuner och regioner i dessa frågor. I detta arbete kan och bör samtliga hälso- och sjukvårdskompetenser mötas. Som noterat ovan torde RSS vara den mest utvecklade samverkans- strukturen, avseende kunskapsstyrning i socialtjänst och hälso- och sjukvård, mellan kommuner samt mellan kommuner och Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – delredovisning. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner regioner på länsnivå. Vi uppfattar att RSS-strukturen är olika upp- byggd och fungerar olika väl i olika delar av landet. Generellt är fokuset i RSS på kunskapsstyrning inom snarare än på hälso- och sjukvård. Med detta fokus följer också att hälso- och sjukvårdskompetensen inom RSS-stukturen generellt sett inte är lika väl utbyggd som kompetensen avseende social omsorg. Vi menar att det är angeläget att hälso- och sjukvårdsfokus och hälso- och sjukvårdskompetens stärks inom RSS-strukturen. Den förstärkningen kan behöva omfatta flera olika professionsgrupper, anpassat till situationen i olika kommuner och län. Det är viktigt att ett förstärkt fokus utgår från en syn som integrerar insatser från den kommunala hälso- och sjukvården med insatser från . Detta innebär också att man behöver se och beakta behovet av ett väl utvecklat samarbete med regionerna. Detta samarbete är inte minst viktigt för att tillförsäkra att även medicinsk kompetens finns tillgänglig för den kommunala hälso- och sjuk- vården. För att tillförsäkra tillräcklig medicinsk kompetens i alla kommuner behövs både adekvata förutsättningar för MAS-funk- tionen och ett väl utvecklat samarbete med läkare i regionen. Vi menar att tillgång till bred hälso- och sjukvårdskompetens – inkluderande medicinsk, rehabiliterande och omvårdande – behövs i alla kommu- ner. Genom en förstärkning av RSS-strukturen som sådan och en förstärkning av hälso- och sjukvårdskompetensen i denna kan det lokala implementerings- och förbättringsarbetet stärkas på ett både strukturellt och innehållsmässigt plan. Samverkan mellan regioner och kommuner centralt – särskilt i ljuset av omställningen mot en nära vård En väl fungerande samverkan mellan regioner och kommuner som sjukvårdshuvudmän är angeläget av flera skäl, inte minst för att kunna åstadkomma en personcentrerad vård av god kvalitet. Frågan har lyfts i flera olika sammanhang och vi vill understryka vikten av denna samverkan även från vår utrednings perspektiv. Vi vill i sam- manhanget särskilt betona att samverkan mellan sjukvårdshuvud- männen måste inkludera en gemensam kunskapsuppbyggnad, adekvat kunskapsöverföring samt gemensamma lärmiljöer. Regioner och kommuner måste samverka för en ändamålsenlig kunskapsstyrning som utgår från en personcentrerad vård och omsorg av god kvalitet. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner Samverkan måste bygga på tillit, ömsesidigt ansvar och lärande över huvudmanna- och professionsgränser. Vi vill understryka att fokus i denna samverkan måste läggas på det gemensamma, inte på gräns- dragningen mellan huvudmännen. Samverkan relaterat till kunskap är särskilt central i ljuset av omställningen mot en mer nära vård. Utredningen utveckling för god och nära vård har lämnat förslag på området i betänkandet God och nära vård – en reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem25. Nämnda utredning har bland annat haft i uppdrag att utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kom- munala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas, hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut samt att undersöka hur förutsättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och komplexa vårdbehov kan förbättras. Utredningen påtalar att hälso- och sjukvården är ett delat ansvar mellan regioner och kommuner och att detta innebär att det också är ett delat ansvar att beskriva och bygga ihop hälso- och sjukvårdssystemet på ett tydligt sätt för både patienter och med- arbetare. De lyfter att det är ett viktigt arbete där nära samverkan krävs för att skapa förutsättningar för goda arbetsmiljöer för hälso- och sjukvårdens medarbetare och ett begripligt hälso- och sjuk- vårdssystem för invånare, liksom för patienter och närstående. Ut- redningen lämnar bland annat förslag om att stärka samverkan mellan huvudmännen, detta utifrån kommunernas ökade åtagande som huvudman för hälso- och sjukvård sedan gällande rätt utfor- mades. För att tydliggöra kraven på samverkan föreslår utredningen att regioners och kommuners särskilda samverkansansvar med var- andra vid planering och utveckling av hälso- och sjukvården för- tydligas i lagstiftningen. En annan relaterad slutsats de drar är att det behövs en stärkt samverkan på primärvårdsnivå, detta för att säkerställa att patienten får en sammanhängande hälso- och sjukvård oavsett huvudman. Därför föreslår utredningen en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen som ålägger kommuner och regioner att upprätta en gemensam plan för hälso- och sjukvård på den gemen- samma vårdnivån primärvård i länet. Nära relaterat till ovanstående är också ett förslag om att det ska lagregleras att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas de förutsättningar för samverkan som behövs för att en god vård ska kunna ges. 25SOU 2020:19 God och nära vård – en reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner det sistnämnda är enligt utredningen att tydliggöra kraven på ett hälso- och sjukvårdssystem som hänger ihop, även på utförarnivå. Detta genom att i hälso- och sjukvårdslagen förtydliga att god vård kräver förutsättningar för samverkan, på samma sätt som att den kräver den personal, de lokaler och den utrustning som behövs. Ovanstående är ett urval av utredningens förslag och bedömningar.26 13.3Statliga insatser för att stärka lokala förutsättningar I det ovanstående har vi dels belyst förslaget om vårdkommittéer som ett potentiellt instrument att stärka det lokala implementerings- och förbättringsarbetet, dels belyst ett bredare perspektiv, och en bredare problembild, avseende förutsättningar att arbeta kunskaps- baserat på lokal nivå. Vi menar att staten behöver se på förslaget om vårdkommittéer med beaktande av den bredare problembilden. Staten bör fråga sig vilka statliga insatser som skulle kunna ge märkbara positiva effekter på de lokala förutsättningarna för att arbeta kun- skapsbaserat, i relation till vilka insatser som skulle kunna ha en mer begränsad effekt. Den potentiella effekten bör vidare ställas i rela- tion till statens ansvar för hälso- och sjukvården och insatsens even- tuella påverkan på den kommunala självstyrelsen. Som vi har konstaterat är vår konklusion att vi sammantaget inte ser tillräckliga skäl för att skapa en ny lag om vårdkommittéer, men att staten alltjämt har ett legitimt intresse av att verka för det bakom- liggande syftet med förslaget om vårdkommittéer. Syftet är att stärka förutsättningarna att arbeta kunskapsbaserat i såväl regioner som kommuner, så att bästa möjliga kunskap verkligen implemen- teras och tillämpas i hälso- och sjukvården. Staten vidtar flera åtgärder relaterade till den bredare problembilden. Etiketten på arbetet är sällan stöd till implementer- ing, förbättringsarbete eller kunskapsstyrning. Syftet med arbetet är dock detsamma, dvs. att bidra till kompetens och kvalitet i verk- samheterna. Bland annat har , på uppdrag av regeringen, inrättat ett nationellt vårdkompetensråd. Rådet ska långsiktigt samordna, kartlägga och verka för att effektivisera kom- petensförsörjning av personal inom hälso- och vården. 26SOU 2020:19 God och nära vård – en reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner inriktas på de professioner eller kompetenser som kräver hög- skoleutbildning. har dock också i uppdrag att till 2021 analysera och föreslå hur rådet ska kunna omfatta fler professioner och kompetenser som t.ex. undersköterska och spe- cialistundersköterska.27 Regeringen har också tillsatt en Nationell samordnare för kompetensförsörjning inom vård och om- sorg om äldre28. Vidare har regeringen ingått flera överenskommel- ser med SKR som i praktiken syftar till att upprätthålla och utveckla kvalitet i verksamheterna. En sådan överenskommelse är God och nära vård 2020. I denna ingår bland annat utvecklingsområdet Goda förutsättningar för vårdens medarbetare, inom vilket också avsätts särskilda medel till kommunerna som fördelas via RSS. I överens- kommelsen utvecklas bland annat att en central förutsättning för omställningen till en nära vård är en ändamålsenlig kompetensför- sörjning. Medarbetarnas kompetens är viktig för att bedriva och utveckla en vård av hög kvalitet. Inspektionen för vård och omsorg () bedriver tillsyn av hälso- och sjukvårdens verksamheter utifrån gällande regelverk, bl.a. avseende ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Flera myndigheter arbetar också löpande med kun- skapsstyrning i samarbete med regioner och kommuner. Dessa är bara några exempel på statligt agerande. Vi inkluderade i utredningens enkät till regioner och kommuner en fråga om hur de anser att staten bör stödja kunskapsgenerering, implementering och kontinuerligt lärande. Svaren återges i kapitel 10. Regionernas svar handlar bl.a. om att staten bör iklä sig en samord- nande roll, att staten kan utveckla och tillgängliggöra kunskaps- underlag om implementering och förbättringsarbete samt att staten behöver arbeta med uppföljning. Några av de regioner som lyfter vikten av uppföljning tar sin utgångspunkt i statens behov av infor- mation för att följa läget och utvecklingen i hälso- och sjukvården, andra tar sin utgångspunkt i statens möjlighet att stödja förbättrade förutsättningar för huvudmän, vårdgivare och profession att arbeta med uppföljning inom ramen för det lokala förbättringsarbetet. Vidare efterfrågas arenor för dialoger mellan politik, beslutsfattare och pro- fessioner. Utredningen tolkar detta som ett uttryck för ett upplevt behov av att aktörer på olika nivåer och med olika uppdrag i hälso- Inrättande av ett nationellt vårdkompetensråd. Dnr S2019/03995/FS (delvis). 28S2019:04 Utredningen samordnare för kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner och sjukvårdssystemet samtalar mer med varandra om läget och utvecklingen i detta. Kommunerna uttrycker sig i sina svar generellt sett positivt till stöd från staten i att ta fram kunskapsstöd, bl.a. nationella riktlinjer. Det finns dock en uttryckt önskan om att staten i högre utsträckning ska utforma kunskapsstöd med utgångspunkt i, eller särskilt anpassade till, kommunernas behov. Kommunerna ut- trycker sig även positivt om att staten skulle ta en mer aktivt stöd- jande roll i relation till det lokala förbättringsarbetet. Förslag på hur detta kan göras handlar i mångt och mycket om att tillhandahålla någon typ av metodstöd för implementering och förbättringsarbete. I frågor avseende mer strukturella förutsättningar lyfte kommu- nerna bl.a. vikten av att eventuella stimulansbidrag avseende hälso- och sjukvård tilldelas både kommuner och regioner, så att kommu- nernas hälso- och sjukvårdsuppdrag speglas i tilldelningen av statliga resurser. Bättre samverkan mellan statliga myndigheter liksom star- kare incitament för samverkan mellan kommuner och regioner var ytterligare utvecklingsområden som nämndes. Mycket av de stöd som regioner och kommuner efterfrågat i en- kätsvaren är uppgifter som staten i någon utsträckning redan arbetar med. Statens roll i tillämpning/förbättringsarbete handlar i mångt och mycket om att bidra till så goda förutsättningar som möjligt. är arbetet en stegvis process och kräver kontinuerliga prio- riteringar avseende vilken statlig insats som gör mest nytta. 14Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård •Utredningen ser den nationella uppföljningen och vårdens för- bättringsarbete (som innebär tillämpning och förutsättningar för tillämpning) som viktiga delar av ett nationellt samman- hållet system för kunskapsbaserad vård (se avsnitt 2.6). •För att systemet som helhet ska arbeta mot målen i hälso- och sjukvården på ett effektivt sätt är det viktigt att 1.aktörerna i systemet ser sig som delar av ett gemensamt system och har förståelse för vad målen innebär för ansvar, roller och verksamheter, 2.det finns strukturer för hur frågor och behov ska prio- riteras gemensamt i systemet för att nå målen, 3.resurser och kompetens användas på ett klokt sätt i systemet. •Ledarskapet på alla nivåer är centralt för att få aktörerna att arbeta mot samma mål på ett effektivt sätt med de prioriter- ingar och arbetssätt som krävs. Ledarskapet och ledarens roll som kulturbärare är viktig för det man vill uppnå. Utred- ningen har ett särskilt fokus på staten och ser där ett behov av att myndighetsstyrningen stödjer ett nationellt sammanhållet system. Som tidigare konstaterats ser utredningen den nationella uppfölj- ningen och vårdens förbättringsarbete (som innebär tillämpning och förutsättningar för tillämpning) som viktiga delar av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård (se avsnitt 2.6). Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård att de insatser som initieras baserat på den nationella uppföljningen ska få bästa möjliga effekt och vårdens förbättringsarbete ska kunna utvecklas – utredningens båda huvuduppdrag – behöver systemet som helhet fungera. Med ett nationellt sammanhållet system för kun- skapsbaserad vård avser utredningen att hälso- och sjukvårdssyste- mets olika delar gemensamt verkar för att åstadkomma en kunskaps- baserad hälso- och sjukvård på alla nivåer. Systemet är ett verktyg för att i högre grad nå målen med hälso- och sjukvården och där- igenom öka värdet för patienter. Utredningens bedömning är att om man i större utsträckning skulle driva en utveckling att verka mer tillsammans som ett system skulle värdet för patienter öka och resurser frigöras. Om alla aktörer väljer att se sig som delar av ett nationellt system för kunskapsbaserad vård kan man säga att ett sådant redan finns. I nästa steg handlar det om hur aktörerna ska utveckla sina verksamheter så att systemet blir sammanhållet. Som beskrivs i avsnitt 12.3 är det centralt att beakta att lösningen på ett identifierat problem kan ligga i olika delar av systemet. Om man t.ex. ska analysera vilka statliga insatser som bör vidtas i ljuset av den nationella uppföljningen och analysen av denna, så bör de möjliga alternativen identifieras och värderas utifrån hela det sam- manhållna systemet för kunskapsbaserad vård. Exempelvis kan man i ett fall behöva stärka förutsättningarna för att vården ska kunna tillämpa tillgänglig kunskap och professionerna arbeta enligt veten- skap och beprövad erfarenhet och i ett annat fall kan det vara ny kunskap som behöver tas fram (se figur 14.1). I detta kapitel belyser vi några grundläggande faktorer som ut- redningen anser behövs för att systemet ska bli sammanhållet och därmed också stärka de förslag som utredningen lägger avseende nationell uppföljning och vårdens förbättringsarbete. 14.1 Att arbeta tillsammans mot en gemensam målbild I kapitel 5, 7 och 8 presenteras statens, regionernas och kommu- nernas arbete med kunskapsstyrning. Det sker ett visst samarbete mellan aktörerna , men vi ser att det arbete som görs kan för- stärkas ytterligare om det på ett tydligt sätt blir en integrerad del i ett för alla aktörer gemensamt system för kunskapsbaserad vård. I ett optimalt fungerande system planeras och genomförs arbetet Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård med beaktande av och i samverkan med de andra aktörerna. I detta avsnitt vill vi kort belysa vad det kan innebära avseende målbild, prioriteringar av frågor samt användning av resurser och kompetens. Centralt med gemensam syn på vad målbilden är, vad den innebär samt vad som krävs för att kunna arbeta mot den De lagstadgade målen med hälso- och sjukvården (se kapitel 2) har i olika sammanhang utvecklats i en rad mål och visioner (se box 14.1). Exemplen visar att man lägger lite olika fokus, men i stort adresserar de olika aspekter av vårdens kvalitet, jämlikhet och effektivitet. Grunden i målbilden bör vara det som patienter värdesätter, dvs. vad som är viktigt avseende varje patients hälsa och vård. Även för de mer övergripande bedömningarna av jämlikhet och effektivitet i vården bör värdet för patienter vara utgångspunkten. Dessa värderingar kan skilja sig mellan grupper av patienter med exempelvis olika diagno- ser, olika åldrar eller socioekonomi. Kunskapen om olika patientgruppers värderingar är således grund- läggande, exempelvis vid beslut om vad som bör följas upp, eller vilken ny kunskap som behöver utvecklas. Men det handlar om att tillämpa relevant kunskap om patientvärderingar avseende den spe- cifika frågan man arbetar med. Denna kunskap kan man t.ex. få genom forskning kring patientvärderingar eller patientmedverkan. Att lyssna på patientgrupper är därmed viktigt, men behöver inte betyda att de med starkast röst är dem som är mest relevanta att lyssna till eller att man kan bortse från patientgrupper som inte kan göra sig hörda på egen hand. Förutom tydlighet och kunskap om vad målbilden är, och kanske mer centralt än de enskilda målbeskrivningarna, är att ha en gemen- sam syn på vad man lägger in i olika begrepp. Exempelvis kan nämnas begreppet jämlik vård som ofta lyfts och betonas, men som sällan ges en närmare beskrivning. Beroende på om man lägger tyngdvikten på geografisk jämlikhet (jämlikt över landet), jämlikhet mellan be- folkningsgrupper (jämlikt mellan kön, ålder, socioekonomi etc.) eller behovsbaserad jämlikhet (de med störst behov ska prioriteras), på- verkas vilka frågor och behov som man lyfter i systemet samt hur man arbetar med dem. Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård Box 14.1 De lagstadgade målen i HSL och exempel på visioner –3 kap. 1 § HSL: Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största be- hovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. –Regionernas vision: Vår framgång räknas i liv och jämlik hälsa – tillsammans gör vi varandra framgångsrika. –Vision för nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården –2024: God och säker vård – över- allt och alltid. –Vision eHälsa: ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet.