sou · H8B346 · 2020-08-07 00:00:00 — Även inom dessa förekommer privata inslag för vissa stöd- tjänster, exempelvis personalrestauranger och städning. En central fråga är att avgöra vilka delar av verksamheten som ska anses utgöra kärnverksamhet och vilka som utan problem kan upphandlas från externa producenter. Inom hälso- och sjukvården har städning ofta betraktats som en stödfunktion, men vårdrelaterade infektioner står enligt statistik från Kommuner och Regioner för drygt en tredjedel av skadorna i vården, och orsaken till dessa infektioner är åtminstone delvis en försämrad kvalitet på städningen. Både defini- tion av uppdraget och tillsyn över städkvaliteten är tidsödande att bedriva. SKR har i skriften Vårdrelaterade infektioner angivit för- bättrad städning som ett av nyckelområdena för att få bukt med problemet.52 Några regioner har också återtagit städning i egen regi.53 Vad som har uppfattats som en stödfunktion har alltså direkta effekter på uppdraget i kärnverksamheten. En annan gränsdragning mellan offentligt och privat i produk- tionen råder inom de ovan nämnda områdena skola, sjukvård och assistanstjänster, där offentliga och privata producenter arbetar sida vid sida i konkurrens. För att gränsytan ska bli korrekt definierad krävs i sådana fall att producenterna konkurrerar på lika villkor, vilket inte alltid gäller. Exempelvis har kommunala skolor skyldighet att hålla reservkapacitet för att ta emot elever för det fall att privata skolor skulle upphöra med sin verksamhet, till exempel på grund av konkurs. Oavsett hur arbetsfördelningen mellan offentligt och privat ser ut måste det beaktas att förflyttningar av gränsen påverkar hur den offentliga debatten på området förs och därmed också hur politiken utvecklas. Det är inte så att privata producenter passivt inväntar beställningar från den offentliga sfären; tvärtom ligger det i upp- draget från ägarna att man aktivt söker öka utrymmet för sin verk- samhet, när den en gång är etablerad. Den fria etableringsrätten på 52SKL (2014). För forskning kring sambanden mellan städning och infektioner, se Dancer (2011), Donskey (2013) och et al. (2013). 53Bland andra (Region 2017). skolområdet har skapat aktörer som har haft stort inflytande på både skoldebatten och besluten i . Den amerikanska kriminal- vården erbjuder en annan illustration. Mellan av klienterna är internerade i privata fängelser. Detta får effekter på de intagnas situation – lägre yta per intagen – och också på intresset för att bedriva verksamhet för återanpassning, eftersom en framgångsrik återanpassning undergräver den egna framtida marknaden.54 Väl så viktigt är dock att de privata fängelseproducenterna bedriver organiserad lobbyverksamhet gentemot landets kongressledamöter i syfte att förlänga straffsatser och därigenom öka efterfrågan på de egna tjänsterna.55 Tillkomsten av privata fängelser har alltså skapat en ny aktör i den straffrättsliga debatten. Till bilden hör att det inom den kriminologiska forskningen råder relativt bred enighet om att längre straff inte bidrar till att öka sannolikheten för återanpassning efter avtjänat straff.56 •Inför beslut om offentliga ingrepp på ett område kan det vara lämpligt att genomföra en analys av vad som med ekonomiskt språkbruk kallas marknadsmisslyckanden på området i fråga, det vill säga vad som skulle hända i avsaknad av de offentliga ingrep- pen. Politiken bör utvärderas i relation till dessa marknadsmiss- lyckanden. Offentlig sektor – stiliserade fakta •Omfattningen av de offentliga ingreppen i samhällsekonomin kan inte beskrivas med enkla mått som de offentliga utgifterna eller skatterna i relation till bruttonationalprodukten. Det krävs detaljerade sammanställningar och analyser av utgifter, skatte- subventioner och andra åtgärder för att ge en rättvisande bild av de offentliga ingreppen. Med sådana mer rättvisande mått sker 54Justice (2011). och (2015). 56Se t.ex. översikten i Priks (2015) och avsnitten 8.9 och 10.7. stora omkastningar i rangordningen av olika länder med avseende på omfattningen av de offentliga ingreppen. Mest omfattande inom OECD-området är de i , och , medan de nordiska länderna kommer längre ner i rangordningen. •Den omfördelande effekten av de offentliga ingreppen växer gene- rellt sett med ingreppens omfattning, det vill säga att ju större ingreppen är, desto starkare blir den utjämnande effekten. Sam- bandet mellan omfattning och omfördelande effekt är dock svagt; utformningen av åtgärderna är viktigare. •Vad som kallas Baumols problem – att offentlig sektor har svårare att nå samma produktivitetsökningar som den privata som lönerna utvecklas i samma takt – innebär i sig inte att den offentliga sektorn växer snabbare än ekonomin som helhet. Det är ökad ambitionsnivå som ligger bakom huvuddelen av expansionen . •Fördelningspolitiken kan inte reduceras till en fråga om skatter och transfereringar. Fördelningspolitiskt verksamma åtgärder för att utjämna livschanserna måste hämtas från ett brett spektrum av politikområden. •Risken för läckage, dödviktskostnader och kapitalisering måste beaktas när offentliga ingrepp utformas och kostnadsberäknas. Gränssnittet mellan offentligt och privat •För de verksamheter som har bedömts vara offentliga åtaganden är de centrala frågorna vilket uttryck huvudmannaskapet ska ges, hur finansieringen ska ske och i vilken regi produktionen ska utföras. Vad som är lämpliga lösningar beror på varje områdes- specifika förutsättningar. •Ersättningsregler och budgetrestriktioner är avgörande för hur de offentliga utgifterna utvecklas. Mjuka budgetrestriktioner i kom- bination med vinstmaximerande producenter leder naturligen till kraftig budgetexpansion. •För verksamheter som bedrivs huvudsakligen i offentlig regi är det av yttersta vikt att definitionen av vad som är kärnverksamhet och vad som är stödfunktioner görs med omsorg. •En ökad användning av privata utförare inom den offentliga tjänsteproduktionen förändrar förutsättningarna för den offent- liga debatten och därmed också policybildningen. Effekten kan bli expanderande budgetar och ineffektiv politik. Ansvarsfördelning mellan nivåerna i den offentliga sfären •Ansvarsfördelningen inom den offentliga sfärens olika nivåer kan analyseras på i princip samma sätt som gränssnittet mellan offent- ligt och privat. Vilken ansvarsfördelning som blir effektivast be- ror av tjänsternas karaktär. Vilken nivå i den offentliga hierarkin som är mest effektiva i att förverkliga nationellt beslutade poli- tiska intentioner är därmed en öppen fråga. Beslut om ambitions- nivå när det gäller grundläggande rättigheter och fördelnings- politik – frågor som ligger i fokus för kommissionens diskussion – hör till den statliga nivån, vilket inte utesluter att man regionalt eller lokalt har en högre ambitionsnivå. 7 Det tidiga livet Att det tidiga livet spelar stor roll för hur människan formas och ut- vecklas har varit känt . har förståelsen för detta tidiga skedes betydelse ökat också inom humanvetenskaper där intresset tidigare i första hand riktats mot den vuxna människan. En allmän bedömning är nu att perioden har konsekvenser för den vuxna människans kunskap och färdigheter som är jämförbara med utbildningssystemets.1 Störningar av utveck- lingen i det tidiga skedet, även under fosterstadiet, kan få livsvariga konsekvenser. Socioekonomiskt betingade skillnader både i miljön och i föräldrarnas respons på sådana störningar gör detta tidiga skede relevant för fördelningspolitiken.2 7.1Prenatala villkor och livets början Störningar av fosterutvecklingen kan få bestående konsekvenser i vuxenlivet. Vissa av dessa är dessutom latenta och blir synliga först . De mekanismer som förmedlar effekterna är till viss del epigenetiska3, och fosterutvecklingen förefaller vara en särskilt käns- lig period för sådana effekter.4 De indikatorer som utnyttjas i ekono- metriska studier – kognitiv förmåga, inkomst i vuxenlivet – visar sig i många fall vara känsligare än rent medicinska, som födelsevikt. Näringsupptaget är centralt och kan sedan kopplas till olika meta- bola sjukdomar i vuxenlivet som diabetes, övervikt med flera. Andra relevanta mekanismer är knutna till hormonella system och cell- funktion.5 1För en mycket generellt hållen översikt, se Tomasello (2019). Beträffande den ekonomiska litteraturen, se Almond and (2011 b). 2Almond and Mazumder (2013). 3Se avsnitt 4.1. 4Petronis (2010). 5Se et al. (2017) och and (2019). Höga stressnivåer (mätt med kortisolhalt) hos en gravid kvinna ger negativa effekter på barnets kognitiva förmåga, hälsa och studie- resultat.6 Barn till mödrar med höga och variabla kortisolhalter, vilka kan förknippas med låga inkomster och kort utbildning, är dessutom känsligare för sådana stressfaktorer. Stress kan utlösas av många faktorer i omgivningen, men en rad olika miljöfaktorer kan också ha mer direkta effekter på fostrets ut- veckling – infektionssjukdomar, miljögifter, undernäring och stimu- lantia som tobak och alkohol är några. Alla dessa funktioner har studerats, med tydliga effekter av de nämnda störningarna. Hos per- soner som befann sig i fosterstadiet under påverkades både hälsa och kognitiv förmåga, med konsekvenser för studieresul- tat, position på arbetsmarknaden och andra välfärdsindikatorer.7 För svenskt vidkommande är det viktigt att beakta risken för störningar i fosterutvecklingen som kan ha uppkommit under flykt från kon- fliktdrabbade områden, men även i utsatta arbetsförhållanden eller familjesituationer. Den influensapandemi som drabbade världen och som går under namnet spanska sjukan fick långsiktiga effekter på hälsan hos dem som befann sig på fosterstadiet.8 Olika hälsoproblem – nedsatt syn, nedsatt hörsel, diabetes etcetera kan knytas till i vilket stadium fostret befann sig när modern drabbades av influensan. Som exempel på miljögifters effekter på utvecklingen under fosterstadiet kan nämnas analyser av m.fl. och Bornehag m.fl., som har visat på negativa hälsoeffekter på barnens hälsa, som störd könsutveckling och krupp, av att modern exponerats för ftalater under graviditeten, med ett tydligt dos-respons-mönster.9 Ftalater, som har bred användning i tillverkningen av bland annat förpack- ningar, hygienartiklar, golv och leksaker, kan läcka till omgivningen. Frågan om stress i arbetslivet under graviditeten och dess konse- kvenser för moderns och barnets hälsa behandlas i underlagsrapport (m.fl. 2020). 6Graignic-Philippe et al. (2014), Aizer et al. (2016). 7Lee (2014). 8Almond and Mazumder (2005). För en allmänekonomisk analys av spanska sjukans effekter i , se et al. (2014). 9Bornehag et al. (2015), et al. (2018). Undernäring hos den blivande modern, både påtvingad och själv- förvållad genom fasta, har också varit föremål för många studier. En episod som kunnat studeras ingående tack vare god tillgång på data är hungersnöden i i slutet av andra världskriget.10 Exempel på komplikationer som belagts i vuxenlivet är fetma, typ- 2-diabetes och schizofreni. Här har det också varit möjligt att be- lägga den epigenetiska länken.11 Inom den muslimska världen är det under fastemånaden påbjudet att avstå från fast och flytande föda mellan solens uppgång och nedgång. medger vissa undantag men annonserar sam- tidigt stränga straff, om denna undantagsmöjlighet missbrukas. Detta innebär en potentiell risk för under den aktuella perio- den, och problemet har därför studerats ingående i ett stort antal länder världen över.12 Effekter på födelsevikt och kognitiv förmåga har registrerats. Studier har genomförts både i muslimska länder13 och i länder med muslimska minoriteter, såsom familjer från och boende i ,14 muslimer i Neder- länderna15 och Tyskland16. Effekterna beror på hur starkt påbudet efterlevs och blir därför bland annat beroende av lokala religiösa ledares uppträdande. Effekterna är starkare i muslimska länder; bland muslimska minoriteter i registreras svaga eller inga effekter på födelsevikt men däremot signifikanta effekter på kogni- tiv förmåga och studieresultat. Alkoholintag under graviditeten kan få svåra konsekvenser för bar- net, så kallade fetala alkoholspektrumstörningar.17 Effekterna av så- dana störningar spänner över ett brett spektrum – tillväxthämningar, 10Lumey et al. (2011). 11Tobi et al. (2018). 12Chen (2014). För en diskussion, se Susser and Ananth (2013). 13Majid (2015). 14Almond et al. (2014). 15Oosterbeek and van der Klaauw (2013), Savitri et al. (2014). 16Jürges (2015). 17För översikter, se Sokol et al. (2003), and (2017). Allmän information finns på FAS-portalen, . försämrad kognitiv förmåga, hjärtkärlsjukdomar och störd ämnes- omsättning – och kan också öka risken för alkoholmissbruk hos barnet18. Effekter finns också på förmågan att skjuta upp belöningar, vilket har visat sig ha viss betydelse för framgång i livet (testat i det s.k. marshmallow-experimentet).19 Två termer används i statistiken: fetalt alkoholsyndrom (fetal alcohol syndrom, FAS), som avser all- varligare skador, och fetala alkoholspektrumstörningar (fetal alchol spectrum disorder, FASD). Det är av uppenbara skäl svårt att upp- skatta antalet latenta skador med effekter först i ungdom eller vuxenliv. Förekomsten av störningar i befolkning uppskattas till knappt 5 procent.20 I har två övergripande studier gjorts. () avstod efter en litteraturgenomgång från att ange några siffror. En senare studie av m.fl. uppskattar att antalet nya fall av FAS i till cirka 0,1–0,av alla födslar, eller cirka 100–300 fall , och för FASD till cirka 1–. Samhällskostnaden för FAS i har lågt uppskattats till per år.21 Alko- holens påverkan på gravida kvinnor och deras barn har ett samband med alkoholkonsumtion både bland män och icke-gravida kvinnor i hela befolkningen. av svenska kvinnor dricker alko- hol före graviditeten, och dricker mycket. I allmänhet är det få kvinnor som minskar sin konsumtion innan de har fått besked om att de är gravida. Mäns alkoholkonsumtion innan graviditeten kan ge skador på fostret och möjligen också på följande generationer genom förändringar av spermiernas arvsmassa.22 Det har förts en diskussion om huruvida det skulle finnas riskfria nivåer under vilka några effekter inte skulle uppträda.23 Skillnader i resultat från olika undersökningar kan bero på skillnader i allmänna förutsättningar, storleken hos de grupper som undersökts eller vilka indikatorer man har valt. Att man inte observerar några skillnader hos barn innebär inte att det inte kan finnas skador 18Alati et al. (2006). 19Williams et al. (1994). Om marshmallow-experimentet, se Mischel (2014), och kritik i Watts et al. (2018). Kritiken mot forskningen om förmågan att skjuta upp belöningar går ut på att den inte intar någon särställning, när man gör en tillräckligt omsorgsfull kompensation för skillnader i socioekonomisk bakgrund mellan de barn som ingått i studierna. 20May et al. (2018). 21SBU (2016), m.fl. (2020). 22Andreasson m.fl. (2020), s. 4. 23Wold, A., intervjuad i , bl.a. med hänvisning till några danska studier (se exv. Kesmodel et al. (2015). som uppträder senare i livet.24 Argument mot föreställningen om konsumtionströsklar under vilka det inte skulle finnas några nega- tiva effekter generellt sett kan hämtas från en mycket omfattande litteraturöversikt över alkoholens skadeverkningar publicerad i tid- skriften till detta omfattande syntesarbete är att studier av alkohols effekter på vissa sjukdomar inte påvisat några sådana vid låga konsumtionsnivåer, eller i vissa fall till och med en viss skyddseffekt. I den aktuella studien har den totala skade- effekten från alla sjukdomar adderats (mätt med sjukdomsjusterade levnadsår26), och med detta gemensamma mått medför all konsum- tion förhöjda risker. Mot denna bakgrund framstår det som riskabelt att hävda att det skulle existera några riskfria konsumtionsnivåer också under gravidi- teten. Viktigare för policydiskussionen är emellertid att enskilda individers alkoholintag inte går att styra med någon precision. Den kan i viss utsträckning påverkas genom rådgivning inom mödra- hälsovården, men huvudinstrumentet för statsmakterna är att på- verka tillgängligheten via försäljning och utskänkning. Det finns en detaljerad, långsiktig studie av liberaliserad alkoholförsäljning i , analys av det så kallade starkölsexperimentet i –1968.27 Experimentet, som innebar att starköl fick säljas vanliga livsmedels- affärer, genomfördes i och med början och var tänkt att pågå . Det avbröts dock på grund av en kraftig försäm- ring av nykterhetstillståndet särskilt bland ungdomar. I register kan man följa de individer som befann sig på fosterstadiet under experi- mentet med avseende på utbildning, inkomst och vissa andra utfalls- variabler fram , då de alltså var drygt . Analy- sen gäller barnen till dem som blev mödrar och som blev gravida före försökets inledning (dvs. sannolikheten för att bli gravid påverkades inte av försöket). Som kontrollgrupp fungerar motsvarande grupp i landets övriga län, som alltså inte påverkades av 24Som framgår av den i kapitel 4 citerade studien av nedfallet från Tjernobyl finns signifikanta effekter i tonåren även vid doser som av strålskyddsexpertisen hade bedömts som ofarliga (se avsnitt 4.4). 25GBD 2016 Alcohol Collaborators (2018). 26Så kallade DALYs, disease-adjusted life-years. 27Nilsson (2008), (2017). Resultatet kan sammanfattas på följande sätt. De som be- fann sig på fosterstadiet i försökslänen –hade i genomsnitt 3½ månaders kortare skolgång –hade lägre sannolikhet att ha gått ut gymnasiet –hade lägre sannolikhet att ha en universitets- examen –hade i genomsnitt lägre arbetsinkomster –löpte 7,1 procentenheters högre risk att ha nollinkomst –löpte 3,6 procentenheters högre risk att vara beroende av försörj- ningsstöd. I linje med tidigare forskning om störningar i fosterstadiet påverka- des män mer än kvinnor av försöket.28 En invändning mot studiens användbarhet för policyutformning skulle kunna vara att kunskapen om alkoholens skadeverkningar på har ökat sedan experimentet genomfördes. Å andra sidan drö- jer det innan en kvinna blir medveten om att hon är gravid. Dessutom är det en delvis öppen fråga vilken effekt information har på beteendet. Alkoholens skadeverkningar i samhället är kännbara också trots ökad kunskap. Alkoholens sjukdomsbörda är betydande.29 Alkoholrelaterat våld är ett stort problem.30 I trafiken har närmare var femte avliden motorfordonsförare haft en otillåten alkoholhalt i blodet . Mellan av dem som omkommer i drunkningsolyckor har alkohol i blodet.31 Kunskap om alkoholens skadeverkningar är uppenbarli- gen inte tillräckligt för att missbruket ska elimineras. Både informa- tion till gravida och begränsningar i tillgängligheten bör finnas med i den repertoar av åtgärder som vidtas för att begränsa risken för fosterskador. Tobak innebär liksom alkohol risker för både gravida kvinnor och . Rökning innebär förhöjd risk för komplikationer under gra- viditeten, såsom spontanaborter och utomkvedshavandeskap. 28Det finns biologisk-teoretiska argument för att så bör vara fallet; se (2000). 29Se vidare kapitel 11. 30CAN (2017). 31Ahlm et al. (2013). barnet finns risker av samma slag som är förknippade med alkohol – kognitionsstörningar, missbildningar och förhöjd risk för en rad sjukdomar i vuxenlivet.32 Även narkotikabruk före och under graviditet medför risker. Nar- kotiska droger som intas under graviditet riskerar att orsaka gravi- ditetskomplikationer, och fostret kan påverkas negativt med risk för skador eller funktionsstörningar hos barnet senare i livet. Det gäller även vid läkemedelsassisterad rehabilitering vid beroende, det vill säga behandling med metadon eller liknande kan ha ogynnsamma effek- ter på barnet. Riskperioden för organmissbildningar är begränsad till . har man inte verifierat att de vanligen förekommande drogerna ensamma orsakar strukturella missbildningar på det sätt som alkohol gör. Däremot kan tillväxten påverkas negativt vid kroniskt missbruk av narkotika. Den främsta risken med samtliga droger är de långsiktiga konse- kvenser som berör hjärnans mognad.33 Det finns belägg för epigene- tisk påverkan. Barn till gravida kvinnor med kort utbildning löper signifikant högre risk för perinatal död (dvs. att barnet är dödfött eller avlider under första levnadsveckan). Denna grupp av kvinnor har förhöjd risk ock- så för vissa andra komplikationer i samband med födseln, till exem- pel förtida förlossning. Sambanden gäller även då hänsyn tas till fak- torer som samvarierar med utbildningens längd, såsom , ålder och rökning. Även kvinnor födda i vissa länder visar förhöjd risk.34 Den förväntade livslängden vid födseln i var för kvinnor och för män. Den har vuxit för både män och kvinnor , och avståndet mellan könen har krympt. Ökningen är långsam och har passerats av flera län- der i den internationella statistiken.35 En uppfattning om skillnaderna i sjuklighet och förväntad livslängd redan från födseln fås i en studie av adopterade barn av 32Cnattingius (2004), and Riordan (2009). 33Behnke and (2013), Huizink (2014), Vassoler. (2014). 34Socialstyrelsen (2016). 35SCB (2019b). Statistiken avser endast personer som är födda i . m.fl.36 Barnens förväntade livslängd och allmänna hälsa har ett visst, men ganska begränsat samband med de biologiska föräldrarnas,37 och detta samband bestäms ju till stor del eller helt av faktorer som ligger före födseln. Självfallet har barnens livsmiljö efter adoptionen under de tidiga levnadsåren också stor betydelse för den förväntade livslängden. Barnets tidiga livsmiljö har starka effekter på den kognitiva utveck- lingen. Ur ett fördelningsperspektiv är det av betydelse att föräldrar från olika socioekonomiska grupper uppfostrar sina barn på olika sätt enligt internationella översikter.38 Föräldrar med högre socio- ekonomisk status tenderar att ge sina barn större handlingsfrihet och vara mindre begränsande och straffande i umgänget med barnet. Den närmiljö som erbjuds barnet tenderar också att vara mer stimule- rande och inriktad på interaktion och färdighetsträning i sådana familjer.39 Uppfostrans betydelse för språkinlärningen är ännu större.40 För- äldrar med högre socioekonomisk status kommunicerar mer med sina barn, använder ett större ordförråd och meddelar också mer information i sina samtal, till exempel genom att oftare förklara orsakssamband. I båda dessa avseenden – allmän uppfostringsstil och språklig kommunikation – spelar föräldrarnas utbildning större roll än deras inkomster. Problemet för barn med utländsk bakgrund är dubbelt. Det handlar dels om att trots ett ibland begränsat föräldrastöd förvärva tillräckliga kunskaper i det nya landets språk för att kunna hävda sig i skolan, dels om att förvalta och utveckla det språk som finns med från den föregående generationen. Frågan om hur tvåspråkigheten bäst ska hanteras – koncentration på majoritetsspråket eller grundlig inlärning av föräldrarnas språk – är omstridd bland språkforskare.41 36Björkegren et al. (2019). 37Rangkorrelation 0,13–0,15. 38Hoff et al. (2002), and Corwyn (2002), Lareau (2002). 40Hoff (2006), Weisleder and Fernald (2013). 41García et al. (eds.) (2017). Tidiga stressupplevelser av olika slag sätter spår i hjärnan som blir bestående upp i vuxenlivet.42 Det rör sig ibland om epigenetiska för- ändringar som kan spåras fysiologiskt, men även andra mekanismer är aktiva. Luftföroreningar och buller är exempel på negativa miljöfaktorer som har studerats ingående.43 Exponering för bly i tidig ålder – ett problem som har minskat blyad bensin fasats ut – leder till försämrad allmän förmåga som tar sig uttryck i bland annat kortare utbildning, ökad risk för kriminalitet och lägre livs- inkomst. Effekten är mer uttalad för pojkar.44 Mer allmänt har luft- föroreningar en negativ effekt på barns hälsotillstånd i andnings- organen, vilket kan studeras under så kallade inversionsepisoder, då luftkvaliteten är sämre än normalt.