sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — 2005 beslutar lands- tingsfullmäktige att ett nytt universitetssjukhus ska byggas i vilket följs av formgivningstävling, utredningar om former för genom- förandet och till slut upphandling av byggnation genom OPS.10 startas arbetet med planeringen av Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) (LS 1104-0624, LS 1109-1229 och LS 1409-1068) där man även tar ett helhetsgrepp på investeringsbehoven som krävs för att genomföra förändringar i hälso- och sjukvårdsstrukturen i . Behov av omfattande investeringar i såväl övriga akut- sjukhus som vid de mindre sjukhusen identifieras. 10För beskrivning av denna process och referenser, se kapitel 8. Byggandet av det nya tillsammans med nöd- vändiga investeringar på övriga sjukhus i länet och stora trafikinve- steringar innebar att vid tiden stod inför en period med höga föreslagna och planerade investeringar. tog lands- tinget in externa konsulter för att förstärka riskbedömning och öka kostnadseffektiviteten i samband med de kommande årens investe- ringar. 2013 presenteras slutsatserna av konsulternas arbete, bland annat att den liggande investeringsplanen skapar underskott . I redovisningen anges att för att hålla vad anger som ekonomisk balans och balanskraven skulle en fjärdedel av investeringarna behöva flyttas till perioden 2018 till 2022.11 Landstingsrevisorerna bedömde i flera granskningar och framåt (projektrapporter 14/2013, 15/2014, 15/2015, 12/2016, 12/2017 och 14/2018) dels att investeringar av ekonomiska skäl behövde flyttas framåt i tiden för att undvika underskott under perio- den till 2020, dels att de förseningar och omprioriteringar som gjordes i investeringsbudgeten innebar svårigheter att genomföra planen i FHS. Bland annat kunde inte de initialt planerade investe- ringarna i de mindre sjukhusen genomföras fullt ut enligt plan då investeringsbehoven underskattats. Detta var investeringar som en- ligt FHS var nödvändiga för genomförande av nätverkssjukvården och för att verksamheter skulle kunna flytta ut från enligt planerna. Utredningens bild är att planeringen av förändringar i länets hälso- och sjukvårdsstruktur kom igång sent, vilket kommit att påverka när investeringar kunnat genomföras . Trots att i ett tidigt skede av planering och utredning av strukturförändringar identifierade att ett förändrat uppdrag och verksamhetsinnehåll för påverkade övriga sjukhus och medför investerings- behov i såväl akutsjukhusen som i de mindre sjukhusen lades fokus ändå främst på NKS. Detta har inneburit behov av att prioritera mellan investeringar, skjuta på investeringar och att de struktur- förändringar av vårdsystemet som genomförts inte fullt ut kunnat genomföras så som planerats i Framtidens Hälso- och sjuk- vård (FHS). 11Kostnads- och investeringsanalys. Rapport till finanslandstingsrådet avseende bedömningar 2012 med blick framåt kring kostnader och investeringar som görs inom . Enligt den nuvarande sjukhusdirektören vid Universitets- sjukhuset är den planerade utflyttningen av vård från sjukhuset nu genomförd. Eventuellt återstår utflyttning av små volymer av vård inom enstaka verksamheter där de planerade mottagande verksam- heterna inte klarat att ta emot uppdraget eller där det råder oklarheter på regionnivå om vem som ska överta vården. Ytterligare förändringar i vårdinnehåll beslutas av regionen i samband med nya eller revide- rade vårdavtal. Graden av högspecialiserad vård på sjukhuset är svår att mäta enligt sjukhusdirektören då det inte finns någon enhetlig definition av vad högspecialiserad vård är. Det nya vårdavtalet ger enligt sjukhusdirektören förutsättningar för sjukhuset att utföra sitt uppdrag. är den stora utmaningen framåt att få en ekonomi i balans. Målsättningen är att uppnå balans i ekonomin . De personalvarsel som presenterades är en åtgärd för att åstadkomma detta, liksom sänkta material- och läkemedelskostnader. 9.5Exemplet NKS: finansiering och byggnation 9.5.1Valet av entreprenadform – OPS inte ett självklart val Utredningen kan konstatera utifrån olika beslutsunder- lag att det inte varit självklart att välja OPS som genomförande- och finansieringsform för NKS.12 Under de år frågan bereddes kom fokus också att flyttas från finansiering till en metod för riskhante- ring och genomförande av ett komplext projekt. I ett tidigt skede då de första landstingsutredningarna (SNUS och 3S) om ett nytt universitetssjukhus genomfördes lyftes OPS fram som en alternativ finansieringsform att utreda. I detta skede avfär- dades OPS som finansieringsform. Det slogs fast att det inte förelåg något finansieringsproblem i och att finansiering genom OPS skulle bli dyrt. I slutskedet av beredningen av OPS-frågan kom underlag (LS 0710- 1039 samt LS 0804-0429) som tagits fram av externt konsultstöd att bli avgörande. I dessa underlag betonades komplexiteten i NKS-pro- 12Se till exempel utredningarna SNUS och 3S samt underlagen inför beslut (LS 0804-0429). jektet och behovet av riskhantering för att genomföra bygginveste- ringen. OPS förordades framför en traditionell upphandling av sam- verkansentreprenad. Det framgår inte av de underlag utredningen tagit del av att det har genomförts någon analys av vilken finansierings- och entreprenadform som skulle vara främsta alternativet till OPS. IStorbritannien hade man genomfört offentliga investeringar genom en modell kallad Ini- tiative (PFI) vilket framför allt sågs som en finansieringsform. I de landstingsutredningar (SNUS och 3S) av ett nytt universitetssjukhus som följde tog man del av erfarenheterna från och genomförde flera studiebesök. Av intervjuer utredningen genomfört framgår att bland de erfarenheter som delades var att PFI utgjorde en lösning på ett finansieringsproblem som utförare av sjukvården i stod inför och därmed möjliggjorde investeringar som annars inte skulle komma till stånd. Modellen betraktades dock som dyr. Det uttrycktes att om finansieringsproblemet inte existerat skulle man inte använt sig av PFI. Ytterligare en erfarenhet som dela- des var att det var viktigt att i ett tidigt skede låsa fast verksamhets- innehållet i sjukhuset för att undvika dyra tilläggsbeställningar till följd av ändringar i beställningen. Det tycks dock ha funnits en bild vid att den riskdelning som PFI möjliggör kunde skapa effektivitetsvinster. Över tid har PFI kritiserats allt mer i . Finansierings- lösningen betraktas som dyr och den brittiska revisionsmyndigheten (, 2018) har konstaterat att det är oklart vilka vinster modellen medför. I statsbudgeten beskrivs PFI och PF2 som oflexi- bel och allt för komplex. Det konstateras också att i Office for Bud- get Responsibilitys senaste Financial Risks Report 2017 identifieras att modellen medför risker för det offentliga. I budgeten deklarerades att den brittiska regeringen inte kommer att genomföra fler projekt med PFI eller PF2 (HM Treasury, 2018). är bedömningen att OPS inte bör användas. Skälen till detta är de höga kostnader modellen är förknip- pad med och att modellen är oprövad i . Vidare lyfts fram att konkurrenssituationen kan påverkas av att det så vitt är känt endast är bland svenska byggbolag som arbetat med OPS. En obser- vation som lyfts fram som en erfarenhet från är att PFI tycks ge större vinster i mer komplicerade projekt. I SNUS- utredningen sägs att fortsatt analys kan ske om de mest tilltalande inslagen i OPS kan användas. Utredningsarbetet togs vidare 2004 i 3S- utredningen om en ny sjukvårdsstruktur i . Det konsta- teras att OPS främst har två syften, dels att lösa ett finansieringspro- blem, dels att skapa effektivitetsvinster. Bedömningen var att det första faller bort då det inte förelåg något finansieringsproblem, men att det kan vara intressant att utreda om de mest tilltalande och effektivitetsskapande delarna i OPS kan användas. Traditionell låne- finansiering bedömdes vara det främsta alternativet vid finansiering av större investeringar. I de båda inledande utredningarna som genomfördes internt i drogs således två viktiga slutsatser. Den första var att det inte förelåg något finansieringsproblem och att traditionell lånefinan- siering sågs som det främsta alternativet. Den andra slutsatsen var att det borde utredas om de effektivitetsskapande effekterna av OPS ändå kan användas. 9.5.4OPS – en genomförandeform för riskhantering I det fortsatta utredningsarbetet inom beskrivs fortsatt OPS-frågan som en finansieringsfråga, men i praktiken behandlas den som en fråga om entreprenadform för att genomföra investe- ringsprojektet och därefter driva och förvalta detsamma. låter externa konsultföretag genomföra två utredningar efter varandra (LS 0710-1039 samt LS 0804-0429). I båda kon- sultutredningarna beskrivs NKS som ett stort och komplext projekt. Beskrivningarna skiljer sig dock åt något. Den första konsultutred- ningen beskriver att komplexiteten i första hand gäller högspeciali- serad vård och relationerna med KI gällande forskning och utbild- ning. Kravet att kunna anpassa den högspecialiserade vården till snabba och kontinuerliga förändringar ställer stora krav på lokaler och tjänster. Byggnaden och fastighetsförvaltningen beskrivs där- emot vara mycket mindre komplex. Det framhålls att det byggs och har byggts ett stort antal sjukhus av liknande karaktär internatio- nellt. Den andra konsultutredningens beskrivning av komplexitet är mer kortfattad och förefaller mer direkt kopplad till genomförandet av byggprojektet. Projektet beskrivs som riskfyllt och särskilt lämpat för OPS som genomförandeform då grunden i OPS är en optimerad riskfördelning. OPS ställs i båda konsultutredningarna mot ett nollalternativ som beskrivs som byggnation på löpande räkning med riktpris och incitament, så kallad partnering, eller samverkansentreprenad. Detta alternativ utgör analysens så kallade public sector comparator. I den andra konsultutredningen ställs OPS även mot en variant där OPS kombineras med landstingsfinansiering. Konkurrenssituationen berörs också. Den första konsultutredningen gör bedömningen att OPS sannolikt leder till en bättre konkurrenssituation än traditionell upp- handling. I den andra konsultutredningen är bedömningen att mark- naden väntar på den här typen av projekt. Slutsatserna i de båda kon- sultutredningarna är att OPS rekommenderas. Valet av OPS för genomförandet av sjukhusinvesteringen be- skrivs som ett sätt att hantera riskerna med ett så stort och komplext byggnadsprojekt som NKS bedömdes vara. Detta till priset av en riskpremie. 9.5.5Finns det andra modeller än OPS för att hantera stora komplexa projekt? När argumenten för OPS förändrades från att ses som en alternativ finansieringsform till en metod för att hantera byggnads- risker och genomförande av ett stort projekt är frågan vilka alternativ som fanns. I konsultutredningarna (LS 0710-1039 och LS 0804- 0429) ställdes OPS mot en traditionell entreprenadlösning, benämnd part- nering eller samverkansentreprenad. Utredningen har inte fått del av någon dokumentation som visar att det genomförts några analyser av vilka alternativa genomförande- och entreprenadformer eller betal- ningsmodeller som skulle kunna bidra till att hantera de risker eller den komplexitet som projektet förknippades med. Detta trots att en av slutsatserna i som avfärdade OPS, var att det borde analyseras om de mest tilltalande inslagen i OPS-modellen kunde användas. 9.5.6Den finansiella modellen – avkastning och riskpremie Ett viktigt argument för valet av OPS var alltså riskhantering och genomförande av byggprojektet. Så vitt utredningen erfar har pro- jektet genomförts inom avtalad tid och till avtalad kostnad vad avser den ursprungliga beställningen. Att totalkostnaden för det nya sjuk- huset är högre än den avtalade är ett resultat av förändringar i be- ställningen från sida (se nästa avsnitt). innebär i korthet att aktiebolaget () åtar sig att finansiera, uppföra, underhålla och driva den nya sjukhusbyggnaden i fram . Ersättningen till SHP bestod dels i engångsbetalningar , dels årliga vederlag som ska täcka kostnader för finansiering, drift och under- håll . finansierade en del av byggnationen direkt under byggprocessen, totalt . Detta för att begränsa totalkostnaden något. innebar denna betal- ning att risken för ökade under byggfasen. Under avta- lets löptid erlägger löpande vederlag till SHP som ska täcka kostnader för finansiering, byggnation, drift och underhåll samt av- kastning på ägarnas insatta kapital i SHP. beräknade totalkostnad för byggnation, drift och underhåll var, när avtalet slöts var (LS 1008-0623). Vederlagen bestäms i en finansiell modell som är en del av pro- jektavtalet (bilaga 16). Det är en omfattande och komplicerad modell och tog till sin hjälp externt konsultstöd under förhand- lingarna. Utredningen har analyserat modellen och stämt av mot årsredo- visningar från SHP och och kan konstatera att utfallen har mycket god överensstämmelse med modellen som än så länge närmast ser ut som en betalningsplan.13 Finansieringen bygger på en mycket hög andel lånat kapital där den genomsnittliga ränte- nivån är . Räntenivån är så vitt utredningen erfar i stor- leksordningen högre än den genomsnittliga finan- sieringskostnad hade vid tiden eller som 13Se kapitel 8. Kommuninvest kunnat erbjuda. Räntekostnaden har senare omför- handlats vid refinansiering . Det ursprungliga egna kapi- talet i SHP var , till vilket upparbetade vinstmedel senare adderas. Den höga belåningen i SHP innebär att avkastningen på det egna kapitalet blir hög. Under den operativa fasen ger modellen en avkastning på när prog- nostiserade aktieutdelningar i storleksordningen adderas. En del av denna avkastning avser premie för OPS-relaterade risker som SHP burit i projektet. I vilken utsträckning den risk- justerade avkastningsnivån för de delar som omfattas av hade blivit en annan om en annan entreprenadform hade valts för byggnationen och om det varit fler än en budgivare i den eller de upphandlingar detta medfört har inte varit möjligt att bedöma inom ramen för utredningens uppdrag. Gällande finansieringskostnader för NKS kan utred- ningen konstatera att det i den analys som genomfördes av (2010) anges att Kommuninvest hade kunnat låna ut nödvändigt kapital till fast ränta om . Enligt den finansiella modellen uppgår lånen under de 29 åren (byggfas och drifts- fas) till i genomsnitt . Upplåning till fast ränta hade givit en årlig räntekostnad i storleks- ordningen , totalt . Enligt den finansiella modellen är räntekostnaden under bygg- fasen och under driftsfasen 426 miljo- ner kronor . Totalt är det i räntekost- nader under . Skillnaden i årlig finansieringskostnad är alltså eller totalt för hela avtalsperioden, vilket bedöms vara den kostnad betalar för den risköverföring som skett i projektet (riskpremie). Huruvida riskpremien står i proportion till den egentliga risköver- föring som skett i projektet har inte varit möjligt att bedöma inom ramen för utredningens uppdrag. Riskpremien om 4,7 miljarder kro- nor kan dock ställas i relation till den avtalade byggkostnaden om . Huvuddelen av risken i den här typen av fastig- hetsprojekt bedöms uppstå i byggfasen enligt vad utredningen erfarit i kontakter med såväl regionen som byggföretag och investerare. Den beräknade riskpremien kan också ställas i relation till de kost- nadsökningar som uppstått vid byggnadsinvesteringar i regionens övriga sjukhus som genomförts delvis parallellt med NKS. redovisas totalt investeringar om under genomförande och där nya prognoser för flera av byggprojekten överskred genomförandebesluten (LS 2017-0452). Detta gäller ny behandlingsbyggnad vid , behandlingsbyggnad, vårdbyggnad och försörjningskvarter vid , vårdavdel- ning och behandling vid , vårdavdelningar vid . Kostnadsökningen enligt de nya prognoserna i budgeten summerade till . Totalkostnaden för den nya sjukhusanläggningen i har blivit högre än vad som avtalades i projektavtalet. Detta på grund av för- ändringar i beställningen som gjort . Dels har nödvändiga anpassningar till inköpt utrustning genomförts, dels har nya vårdplatser tillkommit, till en totalkostnad om 1,7 mil- jarder kronor. Anläggningen har också blivit större än vad som ur- sprungligen planerats, vilket medfört ytterligare byggkostnader om . Total byggkostnad för den nya anläggningen är därför mot i avtalade 14,5 mil- jarder kronor.14 Till detta kommer utrustningsinvesteringar om vilket ger en totalkostnad för byggnation och utrustning av det nya sjukhuset om . omfattar även drift, underhåll och finansiering av den nya sjukhusbyggnaden vilket gör projektet något speciellt då dessa kostnader synliggörs redan i samband med investeringen i byggnaden. Normalt genomförs så vitt utredningen erfar inte total- kostnadsberäkningar av den typ som ett medför. Kost- nader för drift och underhåll under anläggningens beräknade livslängd beslutas vanligen löpande. Totalkostnaden för det nya sjukhuset är enligt , vilket omfattar dels byggnaden , drift 15 miljarder kro- nor, underhåll och finansiering 17,4 miljarder kro- nor, samt en mindre post indirekta kostnader (LS 2015-1062). Den refinansiering och amortering som genomförde under 14Se till exempel Årsredovisning 2018 (LS 2018-1077 och RS 2019-0366) och Budget 2019 (LS 2017-1455). En presentation av beräknad totalkostnad finns på / verksamhet/halsa-och-vard/Aktuella-projekt-Halsa-och-vard/Nya-Karolinska-Solna/Avtal- tidplan-och-kostnader-for-Nya-Karolinska-Solna/ 2018 medför tillsammans med indexering av modellen en reducering av totalkostnaden med (LS 2018-0105). Den höga totalkostnaden inkluderar underhåll, och syftar till att skapa en garanti för att byggnaden är i mot- svarande skick som vid inflyttningen. Denna typ av långsiktigt åtag- ande gällande byggnadsinnehåll på en jämförelsevis hög kvalitetsnivå framstår som ovanlig för svenska sjukhus. Det långsiktiga åtagandet gör att den beräknade totalkostnaden blir hög. Utredningen har inom ramen för detta uppdrag inte kunnat finna underlag för att bedöma om det långsiktiga underhållsåtagandet är kostnadseffektivt eller inte. Region har även kommunicerat att totalkost- naden inklusive drift och underhåll för den totala in- vesteringen i det nya sjukhuset uppgår till . Detta efter genomförandet av refinansieringen 2018. Totalkostnaden om- fattar alltså både den del som omfattas av och ytterligare investeringar i befintliga byggnader. Det är dock inte klart för utred- ningen vilka kostnader utöver byggnadsinvesteringar som inklude- rats i denna beräkning och om den därmed är jämförbar med total- kostnaden enligt . 2012 tog in externt stöd för att förstärka riskbedöm- ningen i samband med de kommande årens investeringar.15 Konsul- terna analyserade i detta sammanhang även NKS och OPS-lösningen. Kostnadsjämförelser visade att NKS beräknades bli dyrare per kvadratmeter än genomsnittet för skandinaviska jämförelsesjuk- hus. Skillnaderna förklarades med högre standard, förhållanden på byggplatsen, tidsram och OPS-relaterad risköverföring. En strategi för kostnadsreducering vid NKS föreslogs, vilken bland annat om- fattade att undersöka möjligheterna till kostnadsreduceringar i bygg- nation och finansiering, till exempel genom att lyfta ut patienthotellet från och överlåta finansieringen till en kommersiell aktör och att förändra strålbyggnadens användning. Utredningen konstaterar att ambitionerna för det nya sjukhuset har varit höga. genomförande har betraktats som komplext och riskfyllt, vilket hanterats genom OPS och risköver- föring till den privata aktören. För denna riskhantering av bygg- nationsdelen betalar en riskpremie. 15Kostnads- och investeringsanalys. Rapport till finanslandstingsrådet avseende bedömningar 2012 med blick framåt kring kostnader och investeringar som görs i . lyserat den finansiella modellen som ingår i avtalet. Det har inte be- dömts vara möjligt inom ramen för utredningens uppdrag att be- döma om storleken på riskpremien står i proportion till risköver- föringen i projektet. Utredningen konstaterar att under projektets gång gjort förändringar för att reducera kostnaderna. Den politiska ledningen i som drivit igenom sjukhusinvesteringen har även uttalat att totalkostnaden för sjuk- huset borde ha varit lägre (DN ). 9.5.8Summering av finansiering och byggnation Ambitionsnivån för NKS var hög, byggnaden skulle vara flexibel och svara mot framtida behov. Resultatet blev ett sjukhus som i en kon- sultrapport beställd av bedömdes vara dyrare än skandinaviska jämförelsesjukhus på grund av högre standard och OPS-relaterad risköverföring. OPS avfärdades tidigt som finansieringslösning på grund av kost- nad och att det inte förelåg något finansieringsproblem. för- ordades OPS i externa konsultunderlag med argument om riskhan- tering och konkurrens vilket blev avgörande för beslutet att välja OPS. Det framgår inte om det har genomförts analyser av alternativa modeller till OPS för riskhantering i projektet. Byggnaden enligt den ursprungliga beställningen färdigställdes såvitt utredningen erfar och till avtalad kostnad. Kostnadsök- ningar har uppkommit genom förändringar i beställningen. Utred- ningens analyser indikerar att riskpremien som betalas i projektet upp- går till totalt . I vilken mån denna kostnad står i proportion till uppnådd risköverföring har inte varit möjligt att be- döma inom utredningens uppdrag. OPS-lösningen hanterar endast byggnationsrisker. Riskerna kopplade till övriga delar av NKS-arbetet (till exempel verksamhetsrisker) hanteras inte av OPS-lösningen. beslutade att en förutsättning för att genom- föra upphandlingen av byggnationen genom OPS var att tillräcklig konkurrens uppnåddes. Ett anbud inkom vilket bedömdes vara till- räckligt. De följande förhandlingarna innebar att byggnaden föränd- rades genom materialval och minskade ytor då besparingar om krävdes för att investeringen skulle rymmas inom beslutad ram. Det nya sjukhuset är större än vad som ursprungligen avtalades, dels genom att delar av befintliga byggnader behållits, dels genom ökning av antalet vårdplatser vilket delvis finansierades genom pri- vatisering av patienthotellet. Den totala investeringen i byggnad och utrustning för det nya sjukhuset är . Totalkost- naden för att bygga och driva den nya sjukhusbyggnaden är enligt . Detta omfattar förutom investering i byggnaden enligt ursprunglig beställning, pro- jektbolagets finansiering samt kostnader för drift och underhåll. Där- efter genomförd refinansiering och indexering har sänkt den beräk- nade totalkostnaden för med . Hur stor del av egna finansieringskostnader som ingår i dessa siffror är oklart. Region kommunicerar även att total- kostnaden för hela det nya sjukhuset efter refinansie- ring genomförd 2018 är . Totalkostnaden omfattar alltså både den del som omfattas av och ytterligare investeringar i befintliga byggnader. Den höga totalkostnaden inkluderar underhåll och syftar till att skapa en garanti för att byggnaden är i mot- svarande skick som vid inflyttningen. Denna typ av långsiktigt åtag- ande gällande byggnadsinnehåll på en jämförelsevis hög kvalitetsnivå framstår som ovanlig för svenska sjukhus, och gör att den beräknade totalkostnaden blir hög. Utredningen har inte kunnat finna underlag för att bedöma om det långsiktiga underhållsåtagandet är kostnads- effektivt eller inte. 9.6Exemplet NKS – organisation och verksamhetsmodell 9.6.1Den nya sjukhusbyggnaden ställer inte krav på en ny verksamhetsmodell I visionen för NKS var utgångspunkten ”patienten först” där vården skulle organiseras runt patienten. Ytterligare en tanke som uttalades redan i samband med arkitekttävlingen 2005 var att sjukhusbygg- naden skulle utgå från teman och funktioner. Vad en sådan inrikt- ning skulle innebära för sjukhusets organisation uttalades dock inte. Flera organisatoriska möjligheter var möjliga genom den flexibla byggnaden. föreslog utifrån sin internationella utblick att NKS skulle organiseras utifrån ett processorienterat per- spektiv, där de gamla klinikstrukturerna övergavs till förmån för tematiska områden och centrumbildningar.