sou · H8B323 · 2020-04-02 00:00:00 — bör vara sammanhåll- ande vad avser kommuners och regioners deltagande inom om- rådet hälso- och sjukvård i nationella kris- och totalförsvars- övningar. I regleringsbrevet för fick i uppdrag att stödja regionerna i deras arbete med katastrofmedicinsk beredskap och planering för civilt försvar inom hälso- och sjukvården. ingår bl.a. att analysera regionernas behov av övnings- och utbild- ningsinsatser. Vidare ska förslag till upplägg för en nationell utbild- nings-och övningsverksamhet för hälso- och sjukvården i frågor som rör katastrofmedicinsk beredskap och civilt försvar tas fram. En be- skrivning för hur de föreslagna insatserna ska organiseras ska också lämnas. En plan för övnings- respektive utbildningsinsatser för åren 2019–2024 ska också presenteras. Uppdraget ska genomföras i sam- verkan med regionerna och SKR. En delrapport av nämnda uppdrag redovisades . Slutrap- porten ska redovisas . I delrapporten redovisar en förstudie om regionernas behov av kunskapsun- derlag, en inriktning för utbildnings- och övningsverksamhet samt hur myndigheten planerar att bedriva arbete med framtagande av kun- skapsunderlag fram . har därvid identifierat tre områden där det behövs kunskapsstöd för att stödja regionerna i det fortsatta arbetet. Dessa områden är: •utbildnings- och övningsplaner som utgår från identifierade behov och kunskapsstöd, •särskilda prioriteringsprinciper för hälso- och sjukvården som är framtvingade av olika former av resursbrist vid kris, höjd bered- skap och krig, och •samverkan och ledning för aktörer inom hälso- och sjukvården vid kris, höjd beredskap och krig. Enligt utredningens bedömning krävs nationell samsyn kring kata- strofmedicinsk beredskap och hälso- och sjukvårdens roll inom total- försvaret. För att uppnå detta och för att öka kompetensen i dessa frågor behöver kommuner, regioner och andra vårdgivare få stöd från ansvariga myndigheter. Sådant stöd bör lämnas genom bl.a. vägled- ningar till gällande regelverk och genom utbildnings- och övnings- material. Det finns dock inte tillräckligt sådant stöd på hälso- och sjukvårdsområdet. ska lämna förslag till en nationell mo- dell för utbildning och övning. Utredningen vill understryka vikten av att nationella utbildnings- och övningsmodeller tas fram som stöd för kommuner och regioner i arbete med katastrofmedi- cinsk beredskap och planering för civilt försvar inom hälso- och sjuk- vården. Sådana modeller bör tas fram i samverkan med företrädare för kommuner, regionerna, Försvarsmakten, , MSB samt andra relevanta aktörer i krisberedskapssystemet. Det kan antas att kommer att kunna ut- göra underlag vad gäller olika utbildnings- och övningsbehov. Uti- från de utbildnings- och övningsbehov som identifi- erat i sin rapport kan sedan riktlinjer och kunskapsstöd utarbetas inom hälso- och sjukvård. har i delrapporten redan identifierat bl.a. följande tre områden där det föreligger behov av utbildning och övning i kris och krig. Dessa områden är traumaomhändertagande, omhändertag- ande av drabbade vid s.k. CBRN-händelse och krisstöd. MSB har tagit fram anvisningar för planering av nationella samver- kansövningar. MSB:s modell bygger på en övergripande övningsperiod för att den ska harmoniera med inriktningar både för kris- beredskap och civilt försvar samt perioderna för försvarsbeslut.6 En- ligt anvisningarna ska det under en femårig övningsperiod genomfö- ras två nationella övningar. bör vara sammanhållande och tilldelas medel för hälso- och sjukvårdens deltagande i dessa. Enligt Försvarsberedningen kommer sjukvårdens främsta uppgift i en krigssituation vara att ta hand om krigsskadade. Det kommer till stor del handla om allvarliga traumaskador. Typen av skador som kan förväntas är splitterskador, skottskador, explosionsskador, klämska- dor och brännskador. I största möjliga utsträckning, givet omstän- digheterna, bör annan vård och omsorg även upprätthållas. Erfarenheten och resultat från tidigare rapporter7 har påvisat be- tydelsen av att ha en väl fungerande traumavård i vardagen för att kunna hantera en händelse med ett stort antal svårt skadade. redovisade i rapporten vid allvarlig händelse8 ett antal förslag som syftar till att stödja regionerna för ett adekvat omhändertagande av dels enstaka patienter som är svårt ska- dade, dels situationer där det förekommer många svårt ska- 6MSB (2019): Anvisningar för myndighetsgemensam nationell planering av samverkansövningar inom krisberedskap och civilt försvar (Ärendenr ). 7Socialstyrelsen, Kamedo rapport 97; Bombattentatet i och skjutningarna på Utöja 2011, Artikelnummer 2012-8-6. 8Socialstyrelsen, Traumavård vid allvarlig händelse, Artikelnummer 2015-11-5. dade patienter i fredstid. I rapporten förslår även åt- gärder som kräver regiongemensamma och nationella insatser. Social- styrelsen konstaterar att regionerna organiserar sin traumavård på olika sätt, vilket kan medföra problem i samband med allvarliga hän- delser vilka ofta kräver omfattande samarbete såväl mellan sjukhus som mellan regioner och andra aktörer. För att överbrygga sådana skillnader krävs enligt myndigheten enhetligt utarbetade planer och rutiner liksom en väl utvecklad, reglerad och inövad samverkan.9 Utredningen konstaterar att det behov av samordning och enhet- liga arbetssätt som påtalar behovet av bl.a. förutsätter nationellt framtagna riktlinjer för traumavård, utbildningar och öv- ningar. Utredningen bedömer att detta är ett tydligt exempel på frågor där bör ta initiativ till, och vara pådrivande för, att till- sammans med regionerna ta fram de kriterier, mallar, system och öv- ningar som myndigheten ser behov av. Riktlinjerna avseende traumavård måste utformas med beaktande av sådana stora skadeutfall som kan förväntas i händelse av krig. För- svarsmakten och tog fram rapporten svarets sjukvårdssystem10 där myndigheterna presenterar ett heltäck- ande nationellt koncept som bl.a. innefattar en civil-militär samord- ning av medicinsk utveckling, planering, utbildning och kompetens- försörjning. Konceptet utgår från perspektivet höjd beredskap och krig. Regionerna deltog dock inte i detta arbete. Farliga ämnen (CBRNE) Försvarsberedningen påtalar att farliga ämnen skapar en särskild pro- blembild och att oförmåga att skydda sig mot händelser med farliga ämnen ökar risken för en angripare använder eller hotar att använda vapensystem med dessa ämnen. Farliga ämnen benämnas med den internationella akronymen CBRNE, som står för Chemical, Biologi- cal, Radiological, Nuclear och Explosive. Den används således för att beskriva områdena skadliga kemikalier, allvarliga smitt-, radioaktiva, nukleära- och explosiva ämnen. 9Socialstyrelsen, Traumavård vid allvarlig händelse, Artikelnummer 2015-11-5. 10Försvarsmakten och , Totalförsvarets sjukvårdssystem – En civilmilitär förmåge- utveckling inom hälso- och sjukvårdssektorn genom hela hotskalan, 2017, Bilaga till FM2016- 16189:15 och SoS 11.1-30361/2017. I krig, och när det gäller massförstörelsevapen, är det dock främst CBRN som är av betydelse. Skador som uppstår av explosiva ämnen tillhör krigets normalbild. Utifrån ett hälso- och sjukvårdsperspek- tiv är det därmed det sjukvårdsbehov som tillkommer utöver trauma- vården som är av betydelse i detta sammanhang, dvs. förmågan att hantera skadade och/eller kontaminerade patienter som utsatts för kemiska, biologiska eller radionukleära stridsmedel. Ur ett bredare fredstida perspektiv är det dock relevant att även ta med explosiva ämnen. MSB har tillsammans med samverkande aktörer t. ex. Folkhälso- myndigheten, Försvarsmakten, Polisen och regioner tagit fram en aktörsgemensam inriktning för CBRNE en s.k. CBRNE-strategi.11 I arbetet med strategin har arbetsgruppen tagit fram områden som kräver särskilda satsningar. Vad gäller hälso- och sjukvården påpekas att kompetensen inom det katastrofmedicinska området behöver kva- litetssäkras. I strategin anges att utbildad sjukvårdspersonal med till- gång till rätt skyddsutrustning är avgörande för hur framgångsrikt sjukvården kommer att kunna omhänderta patienter vid en CBRNE- händelse. Det konstateras att är skyddsutrustningen knapphän- dig, det saknas en förteckning över experter på området och vissa regioner saknar detektionsutrustning. För hälso- och sjukvårdens be- redskap inför höjd beredskap och krig är det angeläget att också för- mågan att ta hand om patienter som skadats eller kontaminerats av CBRN-stridsmedel finns med i de nationella utbildnings- och öv- ningsplanerna. Många människor utsätts för svåra upplevelser vid kris och krig och planeringen för krisstödsinsatser är därför viktig och även i den plan- eringen ingår utbildning och övning. Försvarsberedningen lyfter fram att planeringen även ska innefatta omhändertagande och vård i ett efterkrigsskede av personer som invalidiserats fysiskt eller psykiskt. publicerade rapporten vid allvar- lig händelse12. Dokumentet reviderades och är ett kunskaps- underlag från experter för att stödja planeringen av krisstödsinsatser 11MSB (2017): Aktörsgemensam CBRNE-strategi (). 12Socialstyrelsen, Krisstöd vid allvarlig händelse, Artikelnummer 2018-10-9. vid allvarlig händelse, men många delar kan med fördel även använ- das vid planering för höjd beredskap och krig. Kunskapsunderlaget kan även nyttjas av andra aktörer som arbetar med krisstödsinsatser. I rapporten används begreppet krisstöd för allt medmänskligt, prak- tiskt, psykologiskt och socialt stöd som olika samhällsinsatser för- medlar. Rapporten innehåller även beskrivningar av posttraumatiskt stressyndrom som kan drabba människor som varit med om våld- samma, kränkande eller chockartade händelser t.ex. krig. Vidare finns också ett kapitel som beskriver utbildningsansvaret för olika aktörer, behovet av gemensam utbildning samt beskrivningar av lämpligt ut- bildningsinnehåll för olika målgrupper. Regioner, kommuner, privata vårdgivare, elevhälsan, frivilligorganisationer och trossamfund är ex- empel på aktörer som kan ge krisstöd och dessa måste samverka bl.a. genom utbildning och övning. Rapporten beskriver även det som kallas psykologisk första hjälpen, vilket innebär ett medmänskligt stöd till drabbade efter inträffade händelser. Stöd, fram- för allt från närstående, kan göra att färre som råkat ut för svåra hän- delser senare drabbas av psykiatrisk sjuklighet. Utredningen anser att alla som är engagerade i krisstöd behöver ha en grundläggande utbildning i krisstöd och i de specifika förhåll- anden som karaktäriserar arbetet vid kris och krig. I grundutbildningen för psykologer och socionomer bör ämnesområdet psykotraumato- logi och katastrofpsykologi vara obligatoriska delar. Även inom krisstödsområdet betonas vikten av att öva. Övningar kan utformas specifikt för krisstödsinsatser, men kan med fördel in- tegreras som en del av annan övningsverksamhet som exempelvis sker mellan regioner, kommuner och Försvarsmakten. Kunskapen om hälso- och sjukvårdens roll i totalförsvaret bör öka Den återupptagna totalförsvarsplaneringen och den verksamhet som ska bedrivas för uppbyggnaden av totalförsvaret genererar många kunskapsbehov. Hälso- och sjukvården är en viktig del av det civila försvaret, men många av medarbetarna i kommunerna och regionerna har en bristande kunskap om vad civilt försvar är och vad det innebär för hälso- och sjukvården. bör därför som en del i ut- bildningsplanen ta fram en teoretisk utbildning som behandlar hälso- och sjukvårdens roll i totalförsvaret. Kostnaden för att ta fram en nationell utbildnings- och övningsmo- dell för hälso- och sjukvård beräknas till totalt –2023. Utredningen föreslår vidare att Socialsty- relsen tilldelas en (1) miljon kronor under den senare delen av försvars- beslutsperioden för att ta fram en utbildning om hälso- och sjukvårdens roll inom totalförsvaret. bör tilldelas 100 miljoner kro- nor för att samordna planering, genomförande och utvärdering av övningar som berör området hälso- och sjukvård vid nationella sam- verkans- eller totalförsvarsövningar. ska då ersätta regi- onernas och kommunernas kostnader för att delta i övningarna. 9.2.4Kunskapen i katastrofmedicin och om hälso- och sjukvårdens roll i totalförsvaret behöver öka Utredningens bedömning: För att uppnå en ökad kunskap om katastrofmedicin och hälso- och sjukvårdens roll i totalförsvaret behöver det genomföras omfattande utbildnings- och övningsin- satser. Detta arbete bör ske på ett systematiskt sätt och innehållet iden nationella utbildnings- och övningsplanen som Socialstyrel- sen ska ta fram bör anpassas till den egna kommunens och regio- nens förutsättningar. Det är rimligt att staten finansierar sådana utbildningar och övningar. En viktig del i hälso- och sjukvårdens beredskap för kris och krig är den katastrofmedicinska beredskapen. Det finns ingen vedertagen definition av begreppet katastrofmedicin men det brukar beskrivas som sjukvård i situationer där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till det omedelbara vårdbehovet.13 Ämnet katastrofmedicin har försvunnit ur grundutbildningarna för hälso- och sjukvårdspersonal infördes på initiativ av obliga- torisk katastrofmedicinsk undervisning för läkare och sjuksköter- skor som en del av grundutbildningen. Detta ledde till framtagande 13Sten [red. ], Katastrofmedicin, 2009, s. 12. av en enhetlig kursplan som antogs av samtliga och hög- skolor. Undervisningen omfattade en veckas studier och innehöll både teori och övningar. Svensk sjukvårdspersonal hade fram till millennie- skiftet en, i förhållande till andra länder, god basal kunskap inom traumatologi och katastrofmedicin. förkortades undervisningstiden och är äm- nesområdet katastrofmedicin helt borttaget vid flera lärosäten. Social- styrelsen konstaterade 2015 att flera lärosäten inte ger någon utbild- ning alls inom katastrofmedicin vare sig för blivande sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor eller läkare och det varierar hur mycket ut- bildning som ges i traumavård. När det gäller den psykotraumatolog- iska och katastrofpsykologiska utbildningen vid landets psykolog- och socionomprogram har det framkommit att antalet undervisnings- timmar varierar inom dessa områden mellan olika lärosäten.14 tillhandahöll tidigare nationellt samordnad utbildning i katastrofmedicin för hälso- och sjukvården bidrog till ett gemensamt synsätt på katastrofmedicinsk beredskap inom hälso- och sjukvår- den. I samverkan med representanter för regionerna och katastrof- medicinska centra tog myndigheten fram en utbild- ningsmodell, kursplaner och kompetensmål samt information om begrepp och definitioner i syfte att säkerställa enhetlighet och god kvalitet på utbildningarna inom det katastrofmedicinska området. Det resulterade i att myndigheten publicerade rekommendationer för planering av utbildning i katastrofmedicin avsett som ett stöd för planering, genomförande, uppföljning och utvärdering på lokal, regio- nal och nationell nivå.15 Den senaste utgåvan av dessa rekommenda- tioner är . tillhandahöll även en rad kur- ser och utbildningar som var kostnadsfria för regionerna. Flera av kurserna utbildade utbildare, vilket möjliggjorde att likvärdiga utbild- ningar kunde genomföras på hemmaplan i de olika regionerna. Social- styrelsen samlade regelbundet utbildningsansvariga från regionerna för att diskutera utbildnings- och övningsfrågor. 14Socialstyrelsen, Traumavård vid allvarlig händelse. 15Socialstyrelsen, Utbildning inom katastrofmedicinsk beredskap, Rekommendation för planer- ing, 2007, artikelnr 2007-130-9. arbete med utbildning och övning finansierades genom särskilda medel från staten. I samband med att formerna för finansiering av anslag 2:4 Krisberedskap förändrades upp- hörde alla nationella utbildningar som anord- nade av . saknas nationellt sammanhållna utbildningar och övningar inom hälso- och sjukvårdsområdet. Försvarsmakten bidrog med kunskap till hälso- och sjukvården , då de flesta män genomförde värnplikt, bidrog även Försvarsmakten genom sin verksamhet till en bred kompetens inom det katastrofmedicinska området. Utöver den sjukvårdsutbild- ning som alla värnpliktiga fick inom Försvarsmakten inkallades många manliga läkare och sjuksköterskor efter avslutad yrkesexamen till kom- pletterande sjukvårdskurser inom ramen för Försvarsmaktens verk- samhet. Dessa utbildningar omfattande bl.a. teoretisk och praktisk utbildning i krigskirurgi. Eftersom de läkare och sjuksköterskor som var krigsplacerade i Försvarsmaktens förband arbetade i den civila sjukvården bidrog de utbildningar som Försvarsmakten genomförde även till en ökad kunskap inom ämnet katastrofmedicin och traumaomhändertagande inom den civila sjukvården. Även kvarstår det faktum att Försvarsmakten utbildar legi- timerad hälso- och sjukvårdpersonal utifrån krigets krav. Skillnaden mot förr är att det inte sker på samma bredd och inte med samma systematik. Det är ett antal läkare och sjuksköterskor som tjänst- gjort i de utlandsmissioner som deltagit i . Dessa har fått utbildning i framför allt prehospital vård och traumaomhändertagande. Försvarsmakten bedriver också ett ut- byte med där läkare med någon anknytning till Försvars- makten kan tjänstgöra på civila sjukhus för att öka sin förmåga att ta hand om ett annat skadepanorama än vad vi ser i . Varje region utbildar och övar efter egen förmåga saknas en nationell utbildnings- och övningsplan inom kata- strofmedicin riktad till regionerna, det saknas även en nationell vägled- ning för vilka kurser och utbildningar som varje region bör genom- Regionerna deltar i stor utsträckning vid MBS:s utbildningar inom krisberedskap, men som tidigare påpekats saknar dessa utbild- ningar i många fall en koppling till hälso- och sjukvård. Ett fåtal regioner och universitet, t.ex. för kata- strofpsykiatri vid och Katastrofmedicinskt cen- trum i Region , bedriver fortbildningar som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal över hela landet. Övriga katastrof- medicinska utbildningar inklusive utbildning i krisstödsarbete för per- sonalen planeras och genomförs i regionernas egen regi. Innehållet i utbildningarna och genomförandet av dem skiljer sig mellan olika regioner. I många regioner, framför allt de mindre, är det ett fåtal per- soner på små enheter som arbetar med kris- och katastrofmedicinsk beredskap som även har till uppgift att utbilda och arrangera övningar. Även övningsverksamhetens omfattning varierar mellan regio- nerna. Att planera, genomföra och utvärdera övningar är tidskrävande, kostsamt och kräver kunskap och erfarenhet. Som tidigare nämnts har MSB olika övningskoncept som kommuner och regioner kan använda, men de avser generella förmågor och innehåller inte de spe- cifika förmågekrav som ställs inom hälso- och sjukvården Att planera en övning för hälso- och sjukvården kräver speciella kunskaper, framför allt vad gäller utvärdering av hur patienterna på- verkas kopplat till olika åtgärder och beslut. Det finns ett fåtal utbildningar där regionerna utbildar och övar enligt ett likartat koncept, t.ex. traumaomhändertagande av enstaka patient på akutmottagning och konceptet för prehospital sjukvårds- ledning för ambulanssjukvården. Det är ovanligt att kommuner och regioner tillsammans genom- för övningar inom hälso- och sjukvårdsområdet. Antalet övningar där deltagare från både kommunernas och regionens hälso- och sjuk- vårdsverksamhet ingår bör öka. Vid stora samhällsstörningar med på- verkan på hälso- och sjukvårdsområdet är det betydelsefullt att hela hälso- och sjukvårdskedjan fungerar. Det finns ett ömsesidigt bero- ende mellan kommuner och regioner som behöver lösas genom sam- arbete och samverkan. Vid höjd beredskap och krig kommer detta beroende sannolikt att öka. Genom att öva kan eventuella brister åt- gärdas. genomförde , på uppdrag av regeringen, en övning av hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera en allvarlig händelse med många skadade. Ett antal regioner i del- tog i övningen. I rapporten som presenterades efter övningen konsta- terar som sammanfattande slutsats att myndigheten ska verka för att etablera en funktion för nationell samordning med syfte att ge förutsättningar till en bättre behovs- och resursmatch- ning vid stora skadeutfall.16 Regeringen skriver i budgetpropositionen för att övningar stärker beredskapen och det är betydelsefullt att genomföra övningar. En sammanställning av regionernas risk- och sårbarhetsanalyser visar att 12 av de 21 regionerna har en utbildnings- och öv- ningsplan, 11 regioner har övat sin krisledningsnämnd samt att 17 regioner har övat sin krishanteringsorganisation exempelvis sär- skild sjukvårdsledning under året17. Det finns alltså utrymme för för- bättring. Den totalförsvarsövning, som genomförs involverar alla kommuner och regioner. är sammanhållande för hälso- och sjukvårdens deltagande i övningen vad avser regionerna. Regionen avgör vad som är en rimlig katastrofmedicinsk beredskap finns inte tydligt angivet vilken förmåga hälso- och sjukvården ska ha vid fredstida kriser och vid krig, varken för kommunernas eller regionernas hälso- och sjukvård. står det klart att hälso- och sjukvården i sådana särskilt svåra situationer inte kan upprätthålla all den vård som ges i ett normalläge i fred. katastrofmedicinska föreskrifter beskriver bl.a. ledning och organisation samt vilken övergripande förmåga regio- nerna ska ha att hantera allvarliga händelser. Med utgångspunkt i risk- och sårbarhetsanalysen ska regionerna själva bedöma vad som är nöd- vändigt för att uppnå den förmågan. En region bedömer därför själv vad som är en rimlig nivå på katastrofmedicinsk förmåga. Det har med- fört att regionerna organiserar sig på olika sätt och har olika kata- strofmedicinsk förmåga. genomför till- sammans med Inspektionen för vård och omsorg, i det följande för- kortat , ett projekt där myndigheterna följer upp regionernas katastrofmedicinska beredskap utifrån kvalitetsindikatorer kopplade till de katastrofmedicinska föreskrifterna. 16Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera en allvarlig händelse med många skadade, Erfarenheter och lärdomar av Övning , Artikelnummer 2016-10-7. 17Budgetpropositionen (Prop. 2019/20:1, Uppgiftsområde 6, s. 79–80). Regionerna gör också olika bedömningar av vad som är en extra- ordinär händelse enligt LEH. Det är inte heller tydligt hur hälso- och sjukvårdslagens krav på katastrofmedicinsk beredskap förhåller sig till bestämmelserna om extraordinära händelser och höjd beredskap i LEH. Eftersom det saknas nationella vägledningar och riktlinjer på flera områden utbildar och övar regionerna på olika metoder, olika organisationer och använder olika terminologi. Detta kan försvåra samverkan mellan regionerna, men även samverkan mellan regionerna och andra aktörer, exempelvis Försvarsmakten. Utredningen avser att återkomma till denna fråga i slutbetänkandet. Övning i kommunerna avseende hälso- och sjukvård Kommunernas ansvar för krisberedskap utifrån LEH preciseras i en överenskommelse mellan överenskommelsen an- ges bl.a. att kommunen ska ha ett styrdokument för arbetet med kris- beredskap som ska beslutas av fullmäktige. Styrdokumentet ska in- rikta de olika verksamheternas arbete med krisberedskap, där vård och omsorg är en av kommunens större verksamheter. Vidare ska kommunen ha en utbildnings- och övningsplan. Kommunerna ska genomföra minst två övningar per mandatperiod. MSB har tagit fram vägledningar för både styrdokument och utbildnings- och övnings- plan. Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård är en del av dess sam- hällsviktiga verksamhet men de omfattas inte av hälso- och sjuk- vårdslagens krav på en katastrofmedicinsk beredskap. Kommunen bestämmer själv om metoder och former för sitt krisberedskapsarbete. MSB ger ut en rad vägledningar gällande utbildning och övning vid samhällsstörningar, som kommunerna rekommenderas att använda. Specifika utbildningar och övningar för kommunerna kopplat till hälso- och sjukvårdsfrågor saknas . Samverkansövningar mellan kommuner och regioner med hälso- och sjukvårdsperspektiv före- kommer .