sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — Just nu befinner vi oss i ett skede där regionerna har formerat sig i ett gemensamt system för kunskapsstyrning, staten har genom Rådet för styrning med kunskap inlett ett närmare sam- arbete om dessa frågor och kommunerna utvecklar sitt samarbete genom bl.a. de regionala samverkans- och stödstrukturerna. Därut- över finns initiativ till samarbeten på nationell nivå mellan aktörerna såsom Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård och Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning i social- tjänsten. Om utvecklingen inte sker samordnat riskerar dock syste- met att inte fungera optimalt totalt sett. Vi menar därför att det finns ett värde i att förstärka och utveckla detta arbete till en helhet. Långsiktiga förutsättningar för ett nationellt sammanhållet system ... För att få detta att ske anser utredningen att det krävs en lång- siktig inramning av systemet där ett samspel mellan aktörerna främjas för att skapa en helhet som hänger ihop och får möjlighet att utveck- las . Utredningen föreslår att detta skapas genom en överens- kommelse mellan staten, regionerna och kommunerna. Utredningen anser även att regeringens styrning av myndigheterna skulle kunna utvecklas för att bättre stödja en utveckling mot ett mer samman- hållet system för kunskapsbaserad vård. 17.1Långsiktiga förutsättningar genom en överenskommelse För att skapa långsiktiga förutsättningar för att utveckla ett natio- nellt sammanhållet system som på ett effektivt sätt arbetar mot målen med hälso- och sjukvården föreslår utredningen att inrikt- ningen bör stadfästas i en överenskommelse. Det rimmar väl med de skrivningar som finns i överenskommelser mellan regeringen och SKR där det bl.a. framgår att en strävan under de kom- mande åren är att stärka samverkan mellan regioner och kommuner i syfte att skapa en mer sammanhållen vård och omsorg. Det rimmar också med skrivningarna i budgetpropositionen för 20201, där reger- ingen gör bedömningen att det kommer att krävas ett hållbart och långsiktigt engagemang från alla ingående aktörer för att garantera en mer kunskapsbaserad och jämlik vård för patienterna. En 10-årig överenskommelse bör slutas mellan staten, regionerna och kommunerna. Att överenskommelsen föreslås vara 10-årig ska ses som en signal att detta är ett långsiktigt arbete och att berörda parter kan känna tillit till varandra att alla arbetar åt samma håll. bör en rimlig målbild vara att man har kommit så långt att detta är ett naturligt sätt att arbeta på. Avsikten är att överenskommelsen följs upp kontinuerligt under de 10 åren så att man successivt kan dra lärdom av det man har gjort. Överenskommelsen bör bygga på några värden och principer som parterna kommer överens om att eftersträva. Det handlar i stort om att utgångspunkten är att alla arbetar i ett gemensamt system, mot målen med hälso- och sjuk- vården. Dialog ser vi också som en viktig del för att åstadkomma ett sammanhållet system. Hur samarbetsformer och dialog ska se ut bör 2019/20:1 Budgetpropositionen . Hälso- och sjukvårdspolitik. Långsiktiga förutsättningar för ett nationellt sammanhållet system ... också slås fast i överenskommelsen. Vi menar att det är angeläget att dialogformer skapas för överenskommelsen som på ett ändamåls- enligt sätt ger utrymme för både politisk dialog mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen och dialog på tjänstemannanivå. Det primära med överenskommelsen är att slå fast förutsättningar och principer för ett gemensamt arbete, inte att tillföra medel. För att överenskommelsen ska bli verkningsfull och upplevas som ett stöd är det också viktigt att andra överenskommelser förhåller sig till det som läggs fast i den. Annars riskerar överenskommelserna att ge splitt- rade signaler. Vi bedömer att en överenskommelse som stödjer ett nationellt sammanhållet system kan bidra till att förutsättningarna ökar för att de beslut som fattas på alla nivåer – från mötet mellan patienter och professioner till regeringsnivå – blir kunskapsbaserade. Faktorer som föreslås ingå i överenskommelsen 1.Den gemensamma målbilden, dvs. en formulering av vad de gemensamma målen med hälso- och sjukvården innebär för de olika aktörernas ansvar, roller och verksamheter. 2.Processer och strukturer för hur frågor och behov ska prioriteras i systemet som helhet för att nå målen. Man måste exempelvis säkerställa att den kommunala kontexten adresseras i högre ut- sträckning än . 3.Former för hur resurser och kompetens kan användas på ett ända- målsenligt sätt i systemet, vilket innefattar • att se över hur man kan skapa en gemensam strategi för ömse- sidigt nyttjande av data. • att utforma processer där man använder myndigheternas spe- cialiserade metodkompetens och huvudmännens sakkunskap på ett mer integrerat sätt än när kunskap genereras, till- lämpas och följs upp. Att komma överens om dessa former är enligt utredningen centralt för att systemet ska bli sammanhållet och arbeta effektivt mot målen. Att formerna stadfästs i en överenskommelse ger en tydlig signal om inriktningen till alla aktörer i systemet och skapar långsiktiga förut- Långsiktiga förutsättningar för ett nationellt sammanhållet system ... sättningar för aktörerna att arbeta och utveckla sin verksamhet enligt dem, då man kan vara trygg med att övriga aktörer gör detsamma. Det ger även en riktning för fortsatt arbete i olika samverkansarenor såsom Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård samt gör att drivkraften för arbetet blir mindre person- beroende. Redan när överenskommelsen formuleras bör utvärderingsper- spektivet beaktas. Den bör följas upp av den myndighet som reger- ingen beslutar. Utredningen menar att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys är en lämplig myndighet, i enligt med utredningens förslag i kapitel 15. 17.2Myndighetsstyrning som stödjer ett sammanhållet system Regeringen har i budgetpropositionen slagit fast att det är angeläget att regeringens styrning av statsförvaltningen även fort- sättningsvis är långsiktig, strategisk, helhetsinriktad, sammanhållen, verksamhetsanpassad och tillitsbaserad. Utredningen instämmer i den bedömningen och anser att den rimmar väl med hur myndig- hetsstyrningen bör fungera för att stödja såväl helheten som delarna i ett sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. Vi vill understryka några aspekter som vi ser som särskilt viktiga. Den första är helhetsperspektivet, exempelvis att hälso- och sjukvår- den bedrivs av både regioner och kommuner som sjukvårdshuvudmän och där staten har ett övergripande ansvar. Utgångpunkten i reger- ingens styrning måste vara att beakta denna helhet, t.ex. i utforman- det av överenskommelser och i uppdrag till myndigheter. Den yttersta anledningen till att detta perspektiv är så viktigt är att hälso- och sjuk- vården ska fungera för patienterna. Patienter, och då särskilt den stora mycket utsatta gruppen av sköra äldre, rör sig ofta mellan dessa huvudmän. Hälso- och sjukvården behöver fungera i hela kedjan. Styrningen bör eftersträva att vara långsiktig och strategisk. Detalj- styrning bör undvikas, såvida det inte finns tydliga skäl till detta. Det handlar om att ge förutsättningar att verka som en del i en helhet. Vidare är det av vikt att styrningen är samordnad, så att det inte ges motsägelsefulla eller överlappande signaler från staten. Samord- ning behöver bl.a. ske för att staten ska vara en tydlig part gentemot Långsiktiga förutsättningar för ett nationellt sammanhållet system ... regioner och kommuner och för att verksamheten ska vara effektiv och ändamålsenlig. Det illustreras t.ex. i förordning om statlig styr- ning med kunskap i hälso- och sjukvården och socialtjänsten.2 Där ställs det krav på behovsanpassning, samordning och effektivitet. Perspektivet för den statliga kunskapsstyrningen är att förenkla för att på den lokala nivån, i patientmötet, kunna ta del av och tillämpa den bästa tillgängliga kunskapen. Samordning är särskilt viktigt när myndigheterna vänder sig mot samma målgrupper. Den del av vårt uppdrag som handlar om nationell uppföljning har ett tydligt fokus på samordningen i staten. Baserat på vad vår kart- läggning visar menar vi att det i det här sammanhanget också är vik- tigt att regeringen mer samlat ser över sina behov av uppföljning och de styrsignaler som regeringen sänder till sina myndigheter. Vi menar därför att regeringen behöver se över sin styrning i samband med att ett förnyat grepp tas om en mer samordnad uppföljning. Det handlar också om att styrningen ska vara balanserad och ge myndigheterna utrymme att verka inom ramen för sina instruktioner och inte för- svåras av en för stor mängd regeringsuppdrag. Dialogen mellan myndigheterna och regeringen ser vi som en vik- tig del i styrningen. Det kan bl.a. handla om att använda dialoginstru- mentet på ett delvis nytt sätt. Vårt förslag om en strategisk myndig- hetsgemensam dialog ser vi som ett delvis nytt sätt att använda dialo- gen, som också kan bidra till ökad samordning. En annan aspekt som flera myndigheter har gett uttryck för är behovet av att bättre förstå vad regeringen vill åstadkomma. I den förvaltningspolitiska proposi- tionen kan man läsa att kontakter mellan och andra myndigheter är viktiga inslag i en effektiv förvalt- ning och bör syfta till informations- och kunskapsutbyte samt för- tydliganden av regeringens styrning. Vi vill understryka vikten av detta. 2Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap i hälso- och sjukvården och social- tjänsten. Den ändrade bestämmelsen i 3 § förordningen (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vård och omsorgsanalys föreslås träda i kraft . Förslaget att i 6 a § i förordningen (2015:284) med instruktion för upphäva kravet att myndigheten ska lämna en årlig lägesrapport till regeringen avseende tillståndet och utveck- lingen inom hälso- och sjukvård och tandvård, föreslås träda i kraft . Den nya bestämmelsen i 4 a § förordningen (2015:284) med instruktion för föreslås träda i kraft . De ändrade bestämmelserna i förordningarna med instruk- tioner för berörda myndigheter föreslås träda i kraft . Skälen för utredningens förslag: Utredningen föreslår att instruktionen för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys fr.o.m. kompletteras med upp- giften att myndigheten inom sitt verksamhetsområde kontinuerligt ska utveckla uppföljning och utvärdering av statliga reformer och andra statliga initiativ. Vi bedömer att detta är tidigast möjliga datum för ikraftträdande. Utredningen föreslår vidare att uppdrag att år- ligen lämna en lägesrapport till regeringen avseende tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård ska upphöra fr.o.m. . Vi bedömer att detta är tidigast möjliga årsskifte för ikraftträdande. Mot bakgrund av att utredningen föreslår att funktionen inled- ningsvis, under , ska regleras genom regeringsuppdrag så bedömer utredningen att det inte krävs något ytterligare förberedelsearbete när verksamheten därefter övergår till permanenta uppdrag. Upp- draget ska efter dessa inledande regleras i berörda myndigheters instruktioner. Det utrednings- och förberedelsearbete som Social- styrelsen behöver göra när det gäller att bemanna kansliet och hitta former för arbetet tillsammans med arbetsgruppen bedömer utred- ningen kan ske inom ramen för regeringsuppdraget. Mot bakgrund av att regeringsuppdraget föreslås omfatta föreslår utredningen att bestämmelserna relaterade till att permanenta detta uppdrag ska träda i kraft . Bestämmelserna relaterade till att per- manenta uppdraget är dels den nya bestämmelsen i 4 a § förord- ningen (2015:284) med instruktion för , dels ändrade bestämmelser i förordningarna med instruktioner för berörda myn- digheter. Med berörda myndigheter avses här , , för hälsa, arbetsliv och väl- färd, Inspektionen för vård och omsorg, , Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys, social utvärdering samt Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verket. Förslagen bedöms inte kräva någon övergångsreglering. 19.1Jämlik vård av god kvalitet och ett effektivt resursutnyttjande Utredningens överväganden och förslag har primärt två syften. I fortsättningen benämner vi dessa förslag. Förslagen syftar dels till att öka förutsättningarna för staten att göra de insatser som mest effektivt bidrar till att målen med hälso- och sjukvården nås, dels till att öka förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens professioner att arbeta kunskapsbaserat. Om staten och de båda sjukvårdshuvud- männen arbetar tillsammans, i enlighet med utredningens förslag om ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård, kan också förutsättningarna för ett effektivt resursutnyttjande och en långsiktig utveckling mot en jämlik vård av god kvalitet optimeras. Utredningens samlade förslag, bedömningar och rekommendationer bidrar på så sätt till att nå målen med hälso- och sjukvården och därmed skapa värde för patienten. Utredningens förslag innebär ingen grundläggande förändring i statens, regionernas eller kommunernas ansvar eller uppgifter. Där- emot syftar utredningens förslag till att stärka samarbetet och sam- verkan aktörerna emellan. I utredningens förslag om en statlig funk- tion för nationell uppföljning ligger en styrning mot ett mer effektivt och ändamålsenligt samarbete de statliga myndigheterna emellan. I ut- redningens förslag om att stärka förutsättningarna att arbeta kun- skapsbaserat på lokal nivå finns tydliga signaler om vikten av sam- verkan regioner och kommuner emellan, men även vikten av att staten är lyhörd för skiftande behov i regioner och kommuner och anpassar sitt agerande därefter. I utredningens förslag om ett sam- manhållet system för kunskapsbaserad vård betonas vikten av att alla aktörer i hälso-och sjukvårdssystemet, och på alla nivåer, arbetar till- sammans mot en gemensam målbild, de i hälso- och sjukvårdslagen Det handlar i korthet om att nå en mer jämlik vård av god kvalitet och uppnå ett mer effektivt resursutnyttjande. Genom ett mer samordnat agerande, såväl inom staten som mellan de olika aktörerna, och bättre förutsättningar för hälso- och sjuk- vårdens professioner att arbeta kunskapsbaserat kommer ökad jäm- likhet och ökad kvalitet bättre kunna uppnås utan att nya resurser tillförs. Det handlar om att använda resurserna smartare. I hälso- och sjukvårdens verksamhet bör det bl.a. medföra bättre behandlings- resultat, färre vårdskador och mer effektiv läkemedelsanvändning. På nationell nivå handlar det bl.a. om att rätt aktör gör rätt insats vid rätt tid, vilket minskar dubbelarbete och onödigt utdragna utveck- lingsprocesser. Att rätt kompetens används på rätt ställe och i rätt tid optimerar användningen av befintliga resurser. Sammantaget be- dömer utredningen att förslagen kommer att ha en positiv effekt på samhällsekonomin. Olika aspekter av jämlik vård Utredningens förslag bedöms, som nämnts ovan, på olika sätt bidra till en mer jämlik vård. Jämlik vård inkluderar flera aspekter av jäm- likhet, såsom geografisk jämlikhet (likvärdigt över landet, givet behov), jämlikhet mellan befolkningsgrupper (likvärdigt mellan kön, ålder, socioekonomi etc., givet behov) och att de med störst behov ska prioriteras. På så sätt har förslagen också en positiv effekt på hälso- och sjukvårdsrelaterade aspekter av jämställdhet mellan kvinnor, män, flickor och pojkar. Det har på samma sätt en sådan positiv effekt på hälso- och sjukvårdsrelaterade aspekter av integration. Till exem- pel kan den föreslagna funktionen i sitt arbete med uppföljning och analys av hälso- och sjukvården fördjupa och förfina analysen avse- ende olika delar av landet samt patienters bakgrundsfaktorer såsom kön, ålder och socioekonomisk tillhörighet. Regeringen får då bättre möjligheter att vidta relevanta åtgärder för att komma tillrätta med omotiverade skillnader. Likaså kan bättre förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå leda till anpassade implementerings- strategier för särskilda grupper. Genom att skapa långsiktiga förut- sättningar för ett nationellt sammanhållet system för kunskaps- baserad vård ökar möjligheterna att prioritera de frågor som är vik- tigast för att nå målen. Genom utredningens förslag ökar förutsätt- ningarna för regeringen att styra mer strategiskt, kunskapsbaserat och långsiktigt hållbart. Staten får bättre beslutsunderlag inför ställ- ningstaganden avseende var behovet av statliga insatser är som störst för att nå en god vård. Inga konsekvenser på flera områden Utredningens förslag innebär inte att regioner och kommuner får några nya uppdrag eller något nytt ansvarsområde. Inte heller före- slås detaljreglering på något område som tidigare gett utrymme för flexibilitet utifrån lokala eller regionala förutsättningar. Utredningen menar därmed att förslagen inte medför några konsekvenser för den kommunala självstyrelsen. Utredningen ser inte heller att utredningens förslag kommer att påverka brottslighet eller det brottsförebyggande arbetet, sysselsätt- ning, offentlig service eller små företags arbetsförutsättningar, kon- kurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företag. Inte heller ser utredningen att förslagen har några konsekvenser för miljön eller . En statlig funktion för nationell uppföljning och analys Utredningens förslag avseende en statlig funktion för nationell upp- följning innehåller flera olika delar. Alla delar medför inte kostnads- konsekvenser. I det följande beskriver vi vilka kostnadskonsekven- ser vi bedömer att de olika delarna av förslaget innebär. Vi ser ingen påverkan på statens eller myndigheternas intäkter. I samband med beskrivningen av kostnadskonsekvenser lämnar vi även förslag avse- ende hur dessa kan finansieras. Vårdanalys ska följa regeringens satsningar och reformer Följa regeringens reformer och satsningar på området. Uppgiften att följa upp regeringens satsningar och reformer samlas på en myn- dighet – Myndigheten för vård och omsorgsanalys. Myndigheten får också i uppgift att utveckla uppföljning och analys av statliga initiativ, vilket regleras i instruktionen, samt bidra med ett lärande när det gäller utformning och utveckling av fortsatta initiativ. Utredningens förslag i denna del innebär resursmässigt att Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) får två uppgifter som påverkar resursbehovet 1.följa upp fler av regeringens satsningar och reformer än samt 2.utveckla uppföljning och analys av statliga initiativ och bidra med lärande när det gäller utformning och utveckling av fortsatta initiativ. För beräkningar se tabell 19.6 1.Följa upp fler av regeringens satsningar och reformer än . 2.Utveckla uppföljning och analys samt bidra med lärande. Kostnadsneutralt för staten. Finansiering till Vårdanalys i regeringsuppdrag och på sakanslag. 2 årsarbetskrafter permanent förstärkning och 1 extra årsarbetskraft för uppstarts- arbete ett. Följa upp fler av regeringens satsningar och reformer än Myndigheten gör denna typ av uppdrag. De har i sin instruktion uppgiften att på regeringens uppdrag bistå med utvär- deringar och uppföljningar av beslutade eller genomförda statliga reformer och andra statliga initiativ. Utredningens förslag handlar om att regeringen mer konsekvent ska lägga denna typ av uppdrag på Vårdanalys i stället för att sprida uppdragen på flera myndigheter. ges denna typ av uppdrag i regel i form av regeringsuppdrag där särskilda medel avsätts för ändamålet. Eftersom utredningens förslag handlar om vilken myndighet som ska utföra uppdraget men inte i sig innebär att fler uppföljningar ska göras så är denna del av utred- ningens förslag kostnadsneutralt för staten. För Vårdanalys blir det dock i praktiken en resursförstärkning. Resursförstärkningen tilldelas i respektive regeringsuppdrag. Utredningen menar att resurser kan tilldelas Vårdanalys enligt samma princip som , dvs. via sak- anslag inom ramen för medel som avsatts för initiativet. Vi vill dock understryka vikten av att regeringsuppdragen ges med full kostnads- täckning så att den egeninitierade verksamhet som myndigheten också enligt sin instruktion ska bedriva inte trängs undan av de nya upp- dragen. Det är angeläget att regeringen motverkar en sådan poten- tiell undanträngningseffekt som annars kan inverka negativt på myn- dighetens nuvarande arbete, som vi från utredningens sida ser behov av att bibehålla. Utredningen är medveten om att resurstilldelning som sker för specifika regeringsuppdrag skapar en betydande utmaning för myn- digheterna avseende deras möjligheter att tillförsäkra en långsiktig och strategisk kompetensförsörjning då medel för regeringsuppdrag tilldelas för specifika kalenderår. Mot bakgrund av detta anser utred- ningen att regeringen också bör överväga ett mer permanent uppdrag med permanent finansiering till myndigheten att ansvara för uppföljning av statliga initiativ i form av överenskommelser. Det är sådana initiativ som vi ser är mest frekventa och som återkommer regelbundet. Andra statliga initiativ bedömer vi även fortsättningsvis bör ges som särskilda regeringsuppdrag. Utveckla uppföljning och analys av statliga initiativ samt bidra med lärande när det gäller utformning och utveckling av fortsatta initiativ Utredningen bedömer att Vårdanalys bör ges en permanent resurs- förstärkning på två årsarbetskrafter för de delar av utredningens för- slag som innebär att Vårdanalys ska stärka sitt arbete med att ut- veckla uppföljning och analys av statliga initiativ samt bidra med lärande när det gäller utformning av fortsatta initiativ. Vi anser vidare att Vårdanalys bör ges en extra resursförstärkning på en extra års- arbetskraft . Denna extra resursförstärkning ser vimotiveras ur behovet av ett uppbyggnadsarbete där verksamhet, metoder och arbetssätt anpassas och utvecklas för att stödja det nya uppdraget. Se tabell 19.6 för beräkning av årliga kostnader. Utredningen föreslår att resursförstärkningen finanserias inom ramen för ändamålet för anslag 1:6 inom utgiftsområde 9. För anslag 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård är ändamålet att anslaget får använ- das för många olika syften inom folkhälsa och hälso- och sjukvård, bl.a. för utgifter för bidrag och statsbidrag för att hälso- och sjuk- vårdens resultat följs upp på ett öppet och jämförbart sätt. Därtill får anslaget användas för att förbättra förutsättningarna för att kunskap och erfarenheter tas tillvara för att förbättra hälso- och sjukvården liksom för en god och mer jämlik vård. Myndighetsgemensamt arbete att analysera var behoven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård Analysera var behoven av statliga insatser är som störst för att säker- ställa god vård. Uppgiften att analysera var behoven av statliga in- satser är som störst föreslås utföras av en myndighetsgemensam arbetsgrupp och ett kansli vid . Kansliet blir motor i arbetet. Till detta kansli kopplas en operativ arbetsgrupp med ledamöter från myndigheter med ansvar för hälso- och sjukvårds- frågor. Dialog med hälso- och sjukvårdshuvudmännen och andra aktörer kommer att vara centralt i arbetet. Utredningens förslag i denna del innebär resursmässigt två uppgifter: 1.Socialstyrelsen ges i uppdrag att inrätta och bemanna ett kansli 2.Nio myndigheter ges i uppdrag att ingå i ett gemensamt arbete, organiserat i en myndighetsgemensam arbetsgrupp. Ingående myn- digheter är , , Forsk- ningsrådet för hälsa, arbetsliv och hälsa (Forte), Inspektionen för vård och omsorg (), , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys), , och social utvärdering (SBU) och (). Tabell 19.2 och arbetsgrupp För beräkningar se tabell 19.6 Inrättande av kansli på . Nio myndigheters deltagande i Inom ram för berörda myndigheters Inrättande av kansli på Utredningen föreslår att ett kansli ska inrättas på . Vår bedömning är att kansliet kommer att behöva fem årsarbets- krafter för att kunna genomföra det arbete utredningen föreslår som inledande ambitionsnivå. Detta som utredningen förslår att uppdraget regleras via regeringsuppdrag, dvs. 2021–2025.