sou · H8B326 · 2020-04-29 00:00:00 — I uppföljningsrapporten redovisas följande brister: •Nästan fyra av fem ärenden från projektet var bristfälligt utredda. har inte fullgjort sin utredningsskyldighet i en majoritet av de granskade ärendena. De uppgifter som saknas är framför allt uppgifter från läkarintygen vad gäller aktivitetsbegräns- 9Försäkringskassan – Flexibel sjukskrivning för personer vid cancerbehandling. Slutrapport – s. 6. Projektet flexibel sjukskrivning för personer i cancerbehandling ning, medicinsk behandling och undersökningsfynd. Rapporten anger också att borde ha utrett sökandens arbetsuppgifter och arbetstider mer. •I nästan fyra av fem ärenden visade utredningen inte att den försäkrade hade rätt till sjukpenning i den omfattning som beviljats. Dock bedömdes nästan alla försäkrade ha rätt till sjukpenning i någon omfattning. fanns det många ärenden där utredningen inte visade att den försäkrade hade rätt till sjukpenning för hela den period som beviljats. •I tre fjärdedelar av ärendena från projektet pågick sjukskrivningen längre än vad som rekommenderas i försäkringsmedicinska beslutsstöd. •Uppföljningsrapporten lyfter fram att det är arbetssättet i projektet, som i många fall har förorsakat de brister som påtalas. Man påtalar även förvaltningsrättsliga brister och felaktiga utbetalningar. 11.6Uppdrag från regeringen om förbättrade möjligheter för patienter i cancerbehandling att arbeta efter förmåga Regeringen gav i beslut i uppdrag att analysera och lämna förslag på hur myndigheten kan bidra till förbättrade möjligheter för återgång i arbete för personer i cancerbehandling. I beslutet anges att ska samverka med de regionala cancercentrumen, RCC och rapportera hur denna samverkan utvecklas. I ärendet anges att prognoser visar att antalet personer som insjuknar och lever med cancer kommer att öka kraftigt . Regeringen framhåller i beslutet att man ser mycket positivt på intentionerna med projektet sjukskrivning vid cancerbehandling. Projektet flexibel sjukskrivning för personer i cancerbehandling 11.6.1Försäkringskassans svar på regeringsuppdraget I svar daterat redovisas att en gemensam workshop hållits med representanter från , Regional Cancer Centrum (RCC), Hälso- och sjukvården, arbetsgivarna samt personer som själva har eller har haft en cancerdiagnos. I sammanfattningen av svaret anges följande: Generella önskemål från de enskilda var mer information och bättre framförhållning från samtliga parter som är involverade i vård- och rehabiliteringsplanen. De enskilda önskar också att samtliga parter är överens om de olika rollerna och vem som bär ansvar för vad. Den enskilde önskar att är mer tillgänglig för hen och för arbetsgivaren samt att dessa två aktörer pratar ihop sig med hälso- och sjukvården om hur planen ser ut så att inte olika planer krockar och fördröjer rehabiliteringsprocessen. De skulle också vilja ha en personlig processkarta där ett meddelande går ut när de når ett visst steg i rehabiliteringskedjan. Slutligen önskar de enskilda att deras anhöriga involveras mer då cancer är en sjukdom som drabbar även familj och anhöriga. I svaret anges också att det finns en möjlighet att arbeta oregelbundet under en sjukskrivning när arbetsförmågan varierar. Det finns dock vissa begränsande möjligheter att förlägga arbetstiden oregelbundet vid partiell sjukskrivning. Det kan då bland annat krävas att det är medicinskt motiverat.10 10Försäkringskassan – Svar på regeringsuppdrag, Rapport – Förbättrade möjligheter att arbeta för personer i cancerbehandling. 12 Överväganden och förslag 12.1Försäkringskassan ska i ökad utsträckning kunna bevilja partiell sjukpenning utifrån en annan förläggning av arbetstiden än genom jämn reducering ska kunna bevilja partiell sjukpenning utifrån en annan förläggning av arbetstiden än genom jämn reducering om en sådan förläggning inte försämrar möjligheterna till återgång i arbete. En särskild bestämmelse om detta införs i socialförsäkringsbalken. bör samverka om arbetstidens förläggning med den försäkrade, hälso- och sjukvården och den försäkrades arbetsgivare innan beslut om sjukpenning fattas. 12.1.1Dagens ordning är inte ändamålsenligt utformad I kapitel 8 har vi redogjort för den domstolspraxis som styr när partiell sjukpenning kan beviljas utifrån en förläggning av arbetstiden som innebär att arbetstiden inte reduceras i samma utsträckning . Det avgörande från som finns på området, HFD 2011 ref 30, är, enligt vår mening, inte helt klargörande. Avgörandet innehåller flera skrivningar som tyder på att bedömningen av om partiell sjukpenning kan beviljas utifrån en annan förläggning av arbetstiden än den gängse inte ska vara alltför strikt. Klart är också att det tidigare kravet från Försäkringsöverdomstolen, att förläggningen av arbetstiden ska främja den försäkrades rehabilitering för att kunna ligga till grund för partiell sjukpenning, inte längre gäller.1 anser att förläggningen av arbetstiden måste vara medicinskt motiverad. har gjort en ärendegranskning (se bilaga 4) av sin tillämpning samt även inhämtat synpunkter från sin handläggande verksamhet varvid följande har framkommit: •Det är otydligt vad som menas med att arbetstidens förläggning ska vara medicinskt motiverad. •Kravet på att förläggningen ska vara medicinskt motiverad leder till att det är svårt att förutse när partiell sjukpenning kan beviljas utifrån en annan förläggning av arbetstiden än genom jämn reducering av arbetstiden . •Kravet riskerar att leda till att myndigheten inte beaktar den försäkrades hela situation och att dennes kvarvarande arbetsförmåga därmed inte tas tillvara. •Det är svårt för många yrkesgrupper att reducera sin arbetstid i lika hög utsträckning . Det kan handla om personer som arbetar i utryckningsverksamhet som polis eller brandkår. För dessa grupper är behovet av en annan förläggning av arbetstiden inte en medicinsk fråga utan en fråga om vad arbetsförhållandena rent praktiskt medger. De arbetstagar- och arbetsgivarorganisationer som vi tillfrågat är alla ense om att dagens undantag för när partiell sjukpenning kan beviljas utifrån en annan förläggning av arbetstiden än genom jämn reducering inte är tillräckligt flexibelt utformat. Några av organisationerna anser att systemet motverkar rehabilitering och återgång i arbetet. Vår slutsats är därför att undantaget inte är ändamålsenligt utformat. 12.1.2Det behövs en lagändring En fråga vi ställt oss är om det är nödvändigt med en lagändring eller om en mer ändamålsenlig tillämpning kan uppnås på annat sätt. Vår genomgång visar dock att de brister som finns beror på Högsta förvaltningsdomstolens rättspraxis och hur tolkar 1FÖD 1986:11, för en längre redovisning av rättspraxis, se avsnitt 8.1. Då rättspraxis från endast kan ändras genom lag behövs en lagändring. 12.1.3Deltidssjukskrivning är en väg tillbaka i arbete infördes två nivåer för sjukpenning, hel och halv. I socialförsäkringsutredningens förslag angavs att halv sjukpenning kunde underlätta en succesiv återgång i arbetet.2 infördes ytterligare två nivåer; en fjärdedel och tre fjärdedelar.3 Detta motiverades bland annat med att försöksverksamheten med fyra nivåer hade visat att ytterligare nivåer var ett bra medel i strävanden att förbättra rehabiliteringen så att den som var sjukskriven snabbare kunde återvända i arbete.4 Frågan om deltidssjukskrivningarnas betydelse för möjligheten till återgång i arbete har behandlats i olika vetenskapliga sammanhang. I avsnitt 9.1 redovisas några studier av deltidssjukskrivningens inverkan på återgång i arbete. Sammantaget gör vi bedömningen att dessa studier ger visst stöd för att deltidssjukskrivning ger bättre förutsättningar att få tillbaka den försäkrade i arbete jämfört med om hen hade varit heltidssjukskriven. I det utlåtande av med. , vilket redovisas i nästa avsnitt, framhålls att en gradvis återgång till arbetet ofta är en viktig del av rehabiliteringen och arbetsåtergången vid flera psykiatriska tillstånd. Att deltidssjukskrivning i praktiken används som ett sätt att få försäkrade tillbaka i arbete framgår också av den granskning av ärenden som vi gjorde i vårt delbetänkande ”En begriplig och trygg sjukförsäkring med plats för rehabilitering”.5 I betänkandet granskades både avslags- och bifallsbeslut som fattats när den försäkrades arbetsförmåga vid dag 180 i rehabiliteringskedjan prövades mot normalt förekommande arbete. I en majoritet av avslagsärendena pågick en planerad upptrappning av arbetstiden i syfte att den försäkrade skulle återgå i arbete hos ordinarie arbetsgivare.6 Maj:ts proposition nr 178. 33 kap. 7 § lagen (1962:381) om allmän försäkring i dess lydelse , SFS 1990:157. 1989/90:62, s. 19. 5SOU 2020:6 En begriplig och trygg sjukförsäkring med plats för rehabilitering. 6SOU 2020:6 En begriplig och trygg sjukförsäkring med plats för rehabilitering, s. 126 f. Det anförda talar, enligt vår mening, för att deltidssjukskrivning kan vara en framkomlig väg för att förbättra möjligheterna till återgång i arbete. Det är därför viktigt att regelverket är utformat så att fler deltidssjukskrivningar kan komma till stånd. Ett sätt att få till stånd fler deltidssjukskrivningar med effekt på återgång i arbete är att utöka möjligheterna för att bevilja partiell sjukpenning utifrån en annan förläggning av arbetstiden än jämn reducering . 12.1.4Försäkrade med olika psykiatriska tillstånd kan ha behov av flexibla lösningar Andelen sjukfall med partiell sjukskrivning utgjorde av alla pågående sjukfall 2019. Kvinnor sjukskrivs partiellt i något högre grad än män, mot . Andelen partiellt sjukskrivna har ökat något , men har i huvudsak varit relativt . Diagnospanoramat har förändrats på så sätt att allt högre andel av de sjukskrivna är sjukskrivna med psykiatriska diagnoser (se avsnitt 9.2). Det är de psykiatriska diagnoserna som dominerar bland de partiellt sjukskrivna, liksom bland de heltidssjukskrivna. var av dem med partiell sjukpenning sjukskrivna med någon typ av psykiatrisk diagnos. av dem med partiell sjukpenning sjukskrevs med diagnoskod F43 ”Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress” där bland annat diagnosen utmattningssyndrom ingår.7 Det finns skäl som talar för att man bör underlätta en individuellt anpassad förläggning av arbetstiden vid deltidssjukskrivning särskilt för försäkrade med olika psykiatriska tillstånd. framhåller betydelsen av partiell sjukskrivning vid psykiatriska tillstånd utifrån en förläggning av arbetstiden som passar den försäkrade.8 En sådan förläggning kan även, enligt , vara motiverad ur ett rehabiliteringsperspektiv. I utlåtandet anges bland annat följande: Vid flera psykiatriska sjukdomstillstånd är ofta en gradvis återgång till arbetet en viktig del av rehabilitering och arbetsåtergång. Att hitta rätt tempo för den stigande belastning som återgång i arbete innebär är ofta viktigt för att stimulera läkning och tillfrisknande. 7Uppgifter från med egen bearbetning. Se också avsnitt 9.2. 8Utlåtandet återfinns i sin helhet som bilaga 5 till vårt betänkande. som () inställning är av mycket stor betydelse för denna process. Vid psykiatriska tillstånd där kognitiva funktioner är sköra och lätt försämras vid påfrestning eller där självkänslan är sårbar och sviktar vid motgångar, kan en mer skräddarsydd arbetsåtergång vara till stor hjälp i rehabiliteringen. Det är i första hand symptom, problem och svårigheter hos patienten som är väsentlig för bedömningen, patientens diagnos är sekundär. Kognitiv förmåga, som t ex minne, orienteringsförmåga, språk, analytiskt tänkande, förmåga att samtala i grupp och inlevelseförmåga, är ofta nedsatt och skör vid t ex förstämningssyndrom, som depressions- och bipolära sjukdomar, eller vid utmattningssyndrom. Typiskt är att påfrestningar som i normala fall inte ens upplevs som påfrestningar, t ex resa med tunnelbanan, samtal med flera i kafferummet eller inköp i mataffären leder till att kognitiva funktioner försämras och återkommer först efter vila och återhämtning. Erfarenhetsmässigt är det ofta för dessa patienter bättre att komma till arbetsplatsen färre dagar , dels för att minska påfrestningen av resan till och från arbetsplatsen, dels för att det kan ge möjlighet till bättre återhämtning då ytterligare en eller planeras . Att vid sjukskrivning t ex komma till arbetsplatsen skulle innebära ytterligare två hela vilodagar. Ofta påverkas sömnen negativt då patienten vet att hon eller han ska till arbetet , vilket innebär att en hel vilodag också kan leda till bättre sömn natten före. Att sömnen är viktig vid all rehabilitering är välkänt. När det gäller tillstånd där självkänslan är sårbar, som t ex vid olika typer av personlighetssyndrom, är ofta en individualiserad planering av arbetsåtergång nödvändig. Patienter med dessa problem är alla mycket olika avseende t ex vilka motgångar som leder till att självkänslan sviktar, vilket innebär att såväl patient, behandlande läkare, arbetsplatsrepresentant och behöver samarbeta vid en sådan planering. Det kan t ex handla om att tillskapa möjlighet för patienten att få stöd på arbetsplatsen eller möjlighet att lämna arbetsplatsen för att söka stöd hos anhörig eller vårdkontakt. Detta förutsätter flexibilitet från FKs sida avseende ovan nämnda grundprincip. Ytterligare ett för rehabiliteringen avgörande moment är den behandling som ofta pågår långt efter det akuta skedet i sjukdomen och som är viktig för att patienten skall nå full hälsa samt också för att förebygga återfall. Det kan handla om psykoterapi, individuellt eller i grupp, som ofta inträffar en eller . Det kan också vara psykopedagogiska insatser, som t ex ADHD skola, arbetsterapi, t ex gestaltande grupper eller stresshantering, t ex mindfulness. ofta är inplanerade en eller . Sådana sessioner kan utgöra en påfrestning för patienten, det handlar om att ta sig till och från mottagningen och sedan ha möjlighet till reflektion och återhämtning. Patienten kan behöva en hel dag för att en sådan intervention skall ha optimal effekt. Detta innebär att FK behöver ta hänsyn till den individuella patientens vårdplan och anpassa arbetstider för bästa tänkbara rehabiliteringsförutsättningar för patienten. 12.1.5En förutsättning för våra överväganden är att arbetsgivaren medgivit en annan förläggning av arbetstiden Våra överväganden i detta kapitel rör frågan hur det regelverk som styr bedömningar av partiell sjukpenning ska vara utformat när den försäkrades arbetstid är förlagd på annat sätt än genom jämn reducering . En viktig utgångspunkt vid dessa överväganden är att frågan om hur arbetstiden är förlagd är en arbetsrättslig fråga mellan arbetstagare och arbetsgivare. Våra förslag har inte som syfte att reglera den arbetsrättsliga frågan om arbetstidens förläggning. Däremot har våra förslag som syfte att lyfta arbetstidens förläggning som ett sätt att få försäkrade tillbaka i arbete. Ytterst är det dock arbetsgivaren som utifrån verksamhetens behov bestämmer hur arbetstiden kan förläggas. Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar följer av arbetsmiljölagen, socialförsäkringsbalken samt indirekt genom reglerna om saklig grund för uppsägning i lagen om anställningsskydd och Arbetsdomstolens praxis. Arbetsgivaren ska enligt arbetsmiljölagen anpassa arbetsförhållandena till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende.9 Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar är långtgående och omfattar alla åtgärder som skäligen kan krävas för att anställningen ska bestå. Vad dessa åtgärder består av bedöms från fall till fall. Av Arbetsdomstolens praxis avseende uppsägning på grund av personliga skäl vid sjukdom finns det dock vissa begränsningar av arbetsgivarens skyldighet att vidta anpassningsåtgärder, exempelvis om de kan innebära skada för andra arbetstagare, liksom negativa effekter för verksamhetens effektivitet, en utökning av verksamheten eller liknande. 92 kap. 1 § arbetsmiljölagen. Se också föreskrifter om anpassning och rehabilitering (AFS 1994:1) där arbetsgivarens skyldigheter preciseras. Sådana anpassningar anses inte skäliga.10 kan givetvis i enlighet med sitt samordningsansvar, utifrån den utredning och de medicinska underlag som finns i ärendet, i dialog med arbetsgivaren påtala vikten av arbetstidens förläggning på annat sätt än jämn reducering , men det är arbetsgivaren som slutligen behöver medge detta. 12.1.6Det bör inte ställas som krav att förläggningen av arbetstiden är medicinskt motiverad Kravet på att en annan förläggning av arbetstiden än den normala vid deltidssjukskrivning ska vara medicinskt motiverad har, som redovisats i avsnitt 12.1.1, lett till en tillämpning som inte är ändamålsenlig. Kravet har även skapat oklarhet kring när en förläggning av arbetstiden än den normala vid deltidssjukskrivning kan godkännas. Begreppet medicinskt motiverat är inte entydigt. Att en viss förläggning av arbetstiden är medicinskt motiverad kan betyda olika saker. Det kan betyda att förläggningen av arbetstiden är bra för att den försäkrade ska kunna klara arbetet nöjaktigt.11 Men det kan också betyda att förläggningen av arbetstiden är motiverad av behandlingsskäl, det vill säga att förläggningen utgör en del av vården och behandlingen av den försäkrades sjukdom. Slutligen kan i begreppet medicinskt motiverad läggas att arbetstidens förläggning inte motverkar eller är skadlig för behandling och rehabilitering. I nästa avsnitt överväger vi om det finns anledning att ha ett krav på att förläggningen ska vara medicinskt motiverad i någon av de betydelser som här redovisats. 107 § andra stycket lagen (1982:80) om anställningsskydd och Arbetsdomstolen praxis vid uppsägning på grund av personliga skäl. Se till exempel AD 1993 nr 42, AD 2001 nr 9, AD 2006 nr 57, AD 2006 nr 83 och AD 2007 nr 12. 11Sannolikt den definition som ligger närmast Högsta förvaltningsdomstolens bedömning i HFD 2011 ref 30. 12.1.7Försäkringskassan ska kunna bevilja partiell sjukpenning utifrån en förläggning av arbetstiden som inte försämrar möjligheterna till återgång i arbete Vårt uppdrag är i grunden att se över sjukförsäkringen och om denna i tillräcklig utsträckning, inom ramen för ett förutsebart och robust regelverk, har människan i centrum. Tillämpat på frågan om deltidssjukskrivning och arbetstidens förläggning innebär detta att principen om att en försäkrad vid deltidssjukskrivning ska minska arbetstiden lika mycket måste vägas mot de vinster i rehabiliteringshänseende som en annan förläggning kan innebära. Faktorer som arbetsförhållanden, sjukdomens art och den enskildes förhållanden är något som också bör kunna beaktas. är det viktigt att en utökad möjlighet att vid deltidssjukskrivning bedöma arbetsförmågan mot en annan förläggning av arbetet ryms inom ramen för ett regelverk med fyra nivåer på sjukpenningen. I många fall torde behovet av en annan förläggning av arbetstiden i första hand inte vara strikt medicinskt betingat. Det kan i stället handla om att arbetsuppgifterna är sådana att en jämn reducering av arbetstiden inte är praktiskt möjlig, exempelvis i arbeten med utryckningstjänst inom polis eller brandkår. Det säger sig självt att en arbetstagare inte kan hoppa av en pågående utryckning med hänvisning till att deltidssjukskrivningen inte medger ytterligare arbete en viss dag. Det finns även andra yrken som inte har arbetsuppgifter av samma akuta karaktär som en utryckningsverksamhet men där arbetsuppgifterna ändå inte medger en jämn reducering av arbetstiden . Behovet av annan förläggning kan också handla om ansträngande arbetsresor som gör att den försäkrades krafter räcker bättre om hen inte behöver åka in till arbetet . I dessa fall är det bättre för den försäkrade att arbeta heltid någon dag trots en fjärdedels sjukpenning. Enligt vår mening är de här uppräknade situationerna fullt legitima skäl för att bedöma rätten till partiell sjukpenning utifrån en annan förläggning av arbetstiden än att den minskas lika mycket . Förläggningen får dock inte försämra möjligheterna för återgång i arbete. Finns det då några skäl för att arbetstiden ska följa den partiella sjukpenningen? Naturligtvis finns skäl av mer administrativ karaktär som att det är lättare för att bedöma arbetsförmågans nedsättning vid partiell sjukpenning om arbetstiden reduceras jämnt . Dessa skäl är, enligt vår mening, inte tillräckligt tungt vägande. har lyft risken att den försäkrade med en förläggning av arbetstiden som medger hela lediga dagar vid deltidssjukskrivning inrättar sitt liv efter att arbeta färre dagar och att förläggningen därmed blir ett hinder för återgång i arbete i samma omfattning som . Denna risk kan finnas men bör kunna motverkas genom noggranna arbetsförmågebedömningar och uppföljningar. Det enda skäl som vi anser är tillräckligt tung vägande för att inte bedöma rätten till partiell sjukpenning mot en mer anpassad förläggning av arbetstiden är om en sådan förläggning skulle försämra möjligheterna till återgång i arbete. Att förläggningen försämrar den enskildes möjligheter till återgång i arbete kan handla dels om att hälsotillståndet påverkas negativt av förläggningen dels om att sjukdomen är av sådan karaktär att en annan förläggning av arbetstiden än jämn reducering motverkar rehabiliteringen. En självklar utgångspunkt vid utformningen av sjukförsäkringen bör vara att regelverket inte motverkar återgång i arbete. I det utlåtande som vi inhämtat från anges att det finns vissa psykiatriska sjukdomar, ångesttillstånd särskilt med inslag av fobi, där det kan vara till hjälp för rehabiliteringen att den försäkrade går till arbetet. Detta tyder på att det finns sjukdomar där en annan förläggning av arbetstiden än den vanliga vid deltidssjukskrivning kan försvåra den försäkrades möjligheter till återgång i arbete. Det är dock viktigt att framhålla att det är en bedömning som får göras i varje enskilt fall utifrån den försäkrades specifika förhållanden. Läkaren bör i läkarintyget för sjukpenning uttala sig om förläggningen av arbetstiden försämrar möjligheten till återgång i arbete. När arbetstiden vid deltidssjukskrivning minskas på ett annat sätt än genom jämn reducering uppkommer frågan mot vilken period arbetsförmågan ska bedömas. En grundläggande förutsättning för partiell sjukpenning är ju att arbetsförmågan är nedsatt i en utsträckning som stämmer överens med den partiella sjukpenningen. Den som har beviljats en fjärdedels sjukpenning får ju inte ha en arbetsförmåga som överstiger tre fjärdedelar. Vi benämner som den partiellt nedsatta arbetsförmågan ska bedömas mot bedömningsperioden. anger i HFD 2011 ref 30 inte någon preciserad bedömningsperiod utan talar om ”begränsad period”: Sjukpenning bör – under förutsättning att den sammanlagda arbetstiden inte överstiger vad som är förenligt med deltidssjukskrivningen – kunna utgå när arbetstidsförläggningen syftar till att ta till vara den arbetsförmåga som den försäkrade har och är medicinskt motiverad. I ett tidigare avgörande från Försäkringsöverdomstolen uttalade domstolen att flera faktorer kunde beaktas vid bedömningen av längden på bedömningsperioden: När det gäller beräkningen av genomsnittlig arbetstid torde i flertalet fall beräkningen kunna rymmas inom den tid som motsvarar normal utbetalningsperiod för sjukpenning – dvs (jämför förordningen 1982:366). Detta bör emellertid inte utgöra hinder mot att när skäl till det föreligger göra beräkningen för . Härvid kan beaktas olika omständigheter såsom sjukdomens art, arbetsorganisation, kommunikationer och restidens längd. Det avgörande bör vara om förläggningen av arbetstiden kan anses främja den försäkrades rehabilitering.12 anser att utgångspunkten – i de fall det är medicinskt motiverat att bedöma arbetsförmågan för en period i stället för – bör vara den försäkrades veckoarbetstid. än bör normalt inte vara aktuellt att beakta. Detta motiveras utifrån att sambandet mellan de medicinska faktorerna och förläggningen av arbetstiden vanligtvis är svagare ju längre perioden är.13