sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — Upphandling är en verksamhetsöverskri- dande och specialiserad uppgift som kräver tid och resurser. Kommunerna anser sig ofta sakna information om olika e-hälso- lösningar och effekterna av dessa. Framgångsrika pilotprojekt som genomförs med tjänster från en särskild leverantör, blir oftast prob- lematiska att breddinföra när regelverket om upphandling kräver att 103SOU 2017:52 s. 114. 104Socialstyrelsen (2019a), s. 13. 105DIGG granskar och godkänner e-legitimationer för kvalitetsmärket e-legitimation. Företag och myndigheter som behöver e-legitimering i sina digitala tjänster har möjlighet att ställa krav på att eID-leverantören ska leverera lösningar som är godkända enligt tillits- ramverket för svensk e-legitimation. är det tänkt att kännetecknet ska hjälpa användare och ansvariga för digitala tjänster att veta vilka inloggningsmetoder som det finns anledning att hysa tillit för. En vanlig lösning för säker roll- och behörighetsidentifikation i kommunerna är de s.k. som innehåller en personlig legitimation och ett tjänstecertifikat. Inera och har ett samverkansprojekt som rör utvecklandet av e-identitet för offentlig sektor, Efos, som ska ersätta SITHS. Digital teknik för vård och omsorg andra leverantörer ska ges möjlighet att delta i upphandlingen, fram- håller . Stora upphandlingar som löper anses problematiska. Det är både tids- och resurskrävande och intresset i organisationen kan svalna. Vissa kommuner upplever svårigheter vid upphandling om vad som bör finnas med i krav- specifikationen, vilket gör att krav kan missas och införandet bli mer kostsamt än beräknat. Det finns många leverantörer och lösningarna är inte alltid framtagna enligt standarder. Det nationella stöd som efterfrågats handlar dels om stöd i upp- handling av trygghetslarm, dels generellt stöd vid upphandling av digital teknik samt olika upphandlingsformer som innovations- och funktionsupphandlingar. Efterfrågan på nationellt stöd framkom även i fråga om informationssäkerhet, funktionalitet, kravspecifikationer, standarder, lagstiftning och termer och begrepp.106 Kommuner har efterfrågat tydligare krav från nationella aktörer i fråga om vad som borde upphandlas, tillgång till kravspecifikationer samt juridisk hjälp. Det stöd som kommunerna får regionalt och nationellt anses inte tillräckligt eller anpassat till kommunens förutsättningar. Många vill ha information om goda exempel. har tagit fram en beskrivning av inköps- processen som utvidgar begreppet upphandling till en kontinuerlig process med sex faser i tre zoner, där själva upphandlingen endast utgör en av faserna. Inköpsprocessen behöver hållas ihop till en en- hetlig process med god kontinuitet, där t.ex. förvaltningen förbereds redan i Zon 1. Den egentliga upphandlingen med annonsering och tilldelning utgör endast en mindre del av inköpsprocessen. Arbetet med upphandling behöver därför vara en integrerad del av införande- processen för välfärdsteknik genom alla faser. också gett ut en vägledning107 och en kartläggning108 gällande upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik. Även MSB har tagit fram vägledningar om upphandling, med sikte på informationssäkerhet och samhällsnyttig verksamhet. Som stöd för upphandling av digitala trygghetslarm har SKL Kom- mentus Inköpscentral (SKI) tagit fram ett ramavtal för upphandling av trygghetslarm. finns det ett nytt ram- avtal på plats där 274 kommuner är avropsberättigade. 106MFD (2017a), s. 33. 107Upphandlingsmyndigheten (2017). Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik. 108Upphandlingsmyndigheten (2016a) Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik – en kart- läggning (2016:1). Digital teknik för vård och omsorg att nästan samtliga kommuner kan göra avrop för att genomföra digitalisering av trygghetslarm. Kopplat till det nuvarande ramavtalet har SKI också utökat sitt verksamhetsstöd till kommunerna genom en mer aktiv avtalsförvaltning samt stöd vid avrop och leverans- verifiering i samband med implementering.109 SKI har vidare inlett ett arbete med en upphandling av trygghets- skapande teknik för användning i både särskilt och ordinärt boende, Trygghetsskapande teknik 2018. Upphandlingen ska tillgodose upp- handlande myndigheters behov att utan dröjsmål kunna uppmärk- samma brukares behov av stöd och hjälp och att kunna utföra tillsyn på distans. Tekniken ska bidra till den enskildes trygghet, bibehållen integritet och självständighet. förväntas vara klart för av- rop . Upphandlingen omfattar följande funktioner: –för att utförare (den/de som utför vård och omsorg hos brukare) ska upptäcka brukares behov av stöd och hjälp vid omedelbar fara, –för att utförare ska upptäcka brukares behov av stöd och hjälp utan omedelbar fara, –för att utförare ska kunna utföra tillsyn på distans, och –för att brukare aktivt ska kunna påkalla stöd och hjälp. Ett traditionellt sätt att upphandla är inte alltid den bästa lösningen när det kommer till välfärdsteknik. Det går för långsamt och är för oflexibelt på en snabbt föränderlig teknikmarknad. Särskilt behöver man fundera över hur innovation kan främjas, både i och efter upp- handlingen. Funktionskrav innebär att kraven inte formuleras i detalj utan att leverantören ska erbjuda en lösning som ger en viss funktion. Det gör att leverantörerna blir fria att erbjuda nya innovativa lösningar som motsvarar behovet, även om den upphandlande myndigheten kanske inte känner till dessa nya lösningar. Att använda standarder vid upphandling när nya lösningar tas fram kan underlätta imple- mentering och användning av ny teknik. Det gäller att inte låsa sig 109MFD (2017a), s. 26. Digital teknik för vård och omsorg till en specifik lösning som snabbt blir föråldrad. Med få undantag bör det eftersträvas att formulera så många krav som möjligt som funktionskrav och inte som lösningskrav eller specifikationskrav.110 Vid utformning av funktionskrav är det viktigt att tydligt beskriva hur de ska prövas och utvärderas. Det är också viktigt att undvika att bli för vag och generell i sin funktionsbeskrivning, så att den snarare liknar en behovsbeskrivning. Dels kan det bli svårt att jämföra inkomna anbud, dels kan det komma in anbud som i och för sig upp- fyller kraven, men som inte levererar det som var tänkt. Ett förslag är att undersöka om andra formulerat användbara funktionskrav för samma område eller föra en dialog med flera olika leverantörer om hur funktionskraven skulle kunna se ut. Det är lätt att fastna i hur tjänster erbjuds och tro att det är att likställa med behov. Ris- ken är då att de nya arbetssätten med välfärdsteknik alltför mycket kommer att likna de gamla. Att ”bli tilltittad per natt” är inte ett behov, exempelvis. Den individ som fått tre tillsyns- besök per natt har snarare behov av trygg och ostörd nattsömn. For- muleringsskillnaden kommer att påverka analysen av vilka tekniska funktioner som ska användas.111 Genom att aktivt involvera dem som ska använda tekniken i utvecklingsprocessen, ökar förutsättningarna för att den tekniska lösningen blir ändamålsenlig och lätt att använda som den utgår från de äldres behov. Att upprätta en marknadsdialog före upphandlingen, eventuellt med hjälp av specialiserade företag, är ett sätt att minska riskerna för ett misslyckande med upphandlingen.112 En kontinuerligt pågående leverantörsdialog anses omistlig som ett led i implementeringen av välfärdsteknik.113 Det gäller i alla inköpsprocesser men är extra vik- tigt när det handlar om nya lösningar på en dynamisk marknad.114 Marknadsanalysen är tätt kopplad till behovsanalysen. Marknads- analysen kan både vara en grundlig undersökning av den befintliga marknaden för att se om en tjänst på aktuell marknad kan tillgodose ett identifierat behov, men den kan också vara en kontinuerlig pro- cess i vilken en organisation håller sig uppdaterad och till och med 110Upphandlingsmyndigheten (2017), s. 53. 111Välfärd & Hälsa/(2018), s. 44. 112Jfr vad som sägs om upphandling i NVC:s Connect. välfärdscenter (2017). 113Välfärd & Hälsa/(2018), s. 47. 114Många drar sig för detta, kanske på grund av oro för konkurrensneutraliteten. Upphandlings- myndigheten har publicerat foldern 6 myter om dialog i offentlig upphandling som visar hur leverantörsdialog kan fungera. (2016b). 6 myter om dialog. Digital teknik för vård och omsorg inspireras av nya innovativa tjänster.115 Om möjligt bör man inte- grera marknadsundersökningar i vardagsarbetet med välfärdsteknik. Det rekommenderas att skapa ett nätverk för kunskapsdelning med likasinnade kommuner och andra partners, som sjukhus eller univer- sitet. Att dela information om nya tjänster och deras användbarhet och lönsamhet kan spara värdefulla resurser. Vare sig marknads- analysen sker som en integrerad del av det dagliga arbetet eller i en mer intensiv studie, kan det generellt vara bra att först fundera på vilka standarder och regelverk företag och tjänster ska efterleva för att få samarbeta med aktuell verksamhet. Det kan handla om inter- operabilitet och regler om datasäkerhet. Ett annat återkommande tips är att kontrollera om andra har ut- värderat den specifika tjänsten eller något liknande. Även om en be- fintlig utvärdering inte är direkt applicerbar i en annan kommun kan den fungera som inspiration och spara tid och resurser. Ett funktionsavtal ger leverantören ett heltäckande ansvar att upp- rätthålla en funktion, förutsatt att de i upphandlingsdokumenten be- skrivna förutsättningarna inte ändras. Ett funktionsavtal för trygg- hetslarm kan innebära att leverantören själv ska driftövervaka larmen och åtgärda eventuella störningar, oavsett om de beror på tekniska fel, handhavandefel, strömavbrott, kommunikationsstörningar eller annat. Ett funktionsavtal kan bidra till ökade kostnader i anbuden, eftersom leverantören ska ta höjd för oväntade händelser. leder det emellertid till lägre totalkostnad, och till att tvister om vems fel det är när det inte fungerar kan undvikas.116 Hundra procent tillgänglighet sägs ofta vara antingen omöjligt eller väldigt kostnadsdrivande. Därför är det viktigt att avtala med leverantören vad som ska gälla. En analys av hur höga tillgänglighets- krav som är relevanta att ställa kan utgå från dessa frågor: –Hur kritisk är tjänsten, dvs. hur allvarliga kan konsekvenserna bli om den inte fungerar? –Hur svårt är det att gå över till rutiner vid driftavbrott? –Hur blir konsekvenserna allvarliga vid ett driftavbrott? 115Nordens välfärdscenter (2017), s. 39. 116Välfärd & Hälsa/(2018), s. 54. Digital teknik för vård och omsorg –Går det att följa upp tillgänglighetskraven under avtalet? Finns det en frekvent funktionsövervakning med loggar tillgängliga för kommunen så att det går att kontrollera uppfyllelse? –Går det att i förväg informera användarna om att driftavbrott ibland kan ske och på så vis ”friskriva” sig från konsekvenser? –Går det att jämföra med hur det var innan digitaliseringen? Fun- gerade motsvarigheten till tjänsten till då? –Blir det skillnad om tjänsten underrättar personalen vid driftavbrott, så att risken för falsk trygghet elimineras? –Går det att göra sig en bild av hur kostnaderna påverkas för varje ytterligare procents tillgänglighet som begärs? –Vad är ett relevant mått på tillgänglighet? För traditionella it- system är det vanligt att kräva . Det innebär att ett driftavbrott under en månad är ”godkänt”. Skulle avbrottet löpa över ett månadsskifte, kan det vara 28 tim- mar utan att leverantören brutit mot kravet. Man bör göra en riskanalys som omfattar sannolikhet och konse- kvens av driftavbrott på grund av störningar i strömförsörjningen. Gör den för olika långa strömavbrott och bedöm vilka möjligheter som finns att gå över till rutiner eller annan reservplan. Därefter anpassas kraven i upphandlingen från den riskanalysen.117 När det gäller valet mellan att kommunen eller tjänsteleverantö- ren ska stå för datakommunikationen, rekommenderas att ta reda på vilka förutsättningarna är för att kommunen svarar för kommunika- tionen. Därefter jämför man det med eventuella vinster som uppstår om teknikleverantören gör det i stället. En mellanväg är att avtala med en särskild leverantör för kommunikationen för välfärdstekni- ken (open service provider eller trusted open service provider.) Man bör tänka långsiktigt och förbereda för fler digitala tjänster.118 117Välfärd & Hälsa/(2018), s. 39. 118Välfärd & Hälsa/(2018), s. 38 f. Digital teknik för vård och omsorg Upphandling ska inte ses som en enskild aktivitet begränsad . I stället bör upphandlingen ses som startpunkten i en längre relation som innehåller bl.a. en lång förvaltningsfas. Erfarenheter visar tyd- ligt att förvaltning är det steg i inköpsprocessen som får minst upp- märksamhet. Välfärdsteknik har inte varit något undantag. Detta borde göra att ännu större resurser läggs på förvaltningen för att säkerställa de leveranser som avtalats.119 Nya digitala tjänster be- höver förvaltas, både när det gäller leverantörsavtal och it-system. Ett vanligt misstag är att börja tänka på dessa delar först efter att avtalen ingåtts och tjänsterna införts. Förutsättningarna för fram- gångsrik avtals- och systemförvaltning ökar om hela införandet och den kommande driften ses som en sammanhållen process. Tydliga villkor i avtalet kring leveransen när det gäller t.ex. tillgäng- lighet, leveranstider, support, utvecklingsoptioner och utbildning, är nyckelfaktorer för en god relation med leverantören. Ju tydligare avtalet är på de här punkterna, desto mindre anledning till meningsskiljaktigheter och tvister. Även villkoren vid olika typer av fel i tjänsten ska vara tydligt reglerade. Här rekommenderas i förväg väl kända ekonomiska sanktioner av måttlig storlek som faller ut redan vid mindre fel i tjänsten. Detta skapar ett ekonomiskt incita- ment för leverantören att upprätthålla en god kvalitet i leveransen och förebygger att man hamnar i ett läge där det enda som finns att ta till är ett skyhögt vite.120 4.7Juridiska svårigheter vid implementering Även om biståndsutredningar, social dokumentation och verksam- hetssystem länge varit digitala innebär välfärdstekniken att nya juri- diska frågeställningar uppstår och måste besvaras. sak- nas här praxis på flera områden och det blir upp till kommunerna att göra tolkningar av vad som gäller. Viss vägledning kan fås från SKR, och Datainspektionen. En juridisk aspekt som ibland diskuteras är vilket lagrum som ska användas för individbeslut. Positioneringslarm (mobila trygghets- larm/gps-larm) är ett exempel på en välfärdstekniklösning där olika 119Välfärd & Hälsa/(2018), s. 28. 120Välfärd & Hälsa/(2018), s. 28. Digital teknik för vård och omsorg kommuner har valt olika lagrum för individbeslutet. Samtliga tre nedan beskrivna sätt förekommer. Det förekommer också att det i en och samma kommun finns olika funktioner inom välfärdsteknik som hanteras under olika lagrum enligt ovan, utan att det finns en underliggande tanke eller förklaring.121 Det finns minst tre sätt: –Biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen eller LSS –Som en del av genomförandeplanen kopplad till biståndsbeslutet –Som en förskrivning av hjälpmedel för det dagliga livet. Biståndsbeslut är ett myndighetsbeslut som kan bli föremål för över- klagande. Om metoden med biståndsbeslut används finns möjlig- heten att ta ut en avgift enligt socialtjänstlagen, t.ex. en månadsavgift för trygghetslarm. Enligt en del bedömare behöver kommunen fatta beslut om riktlinjer rörande vilka som ska kunna få tillgång till tjäns- ten (om inte alla ska kunna få tillgång till tjänsten), detta på grund av den kommunala likställighetsprincipen. När tillhandahållandet sker som en del av genomförandet (verk- ställigheten) av ett biståndsbeslut innebär det att verksamheten till- sammans med individen kommer överens om användning av väl- färdstekniken, både att den ska användas och hur det ska ske. Genomförandeplanen är inte ett myndighetsbeslut och kan inte överprövas i domstol. Enligt vissa experter kan det innebära problem i förhållande till likställighetsprincipen när en invånare som önskar få tjänsten, t.ex. ett positioneringslarm, inte blir beviljad det trots att en annan invånare får det. Det finns inte laglig möjlighet att ta ut en avgift för den digitala tjänsten om individbeslutet utgör en del av genomförandeplanen. Avgiften som individen betalar är i så fall för grundinsatsen. Vem som beslutar om utformningen kan variera, t.ex. verksamhetschef, hälso- och sjukvårdspersonal eller någon i teamet. Den tredje varianten innebär att en förskrivare, exempelvis en legitimerad arbetsterapeut, efter utprovning fattar beslut om att individen får den digitala lösningen som ett personligt förskrivet hjälpmedel. Beslutet dokumenteras i patientjournalen. Det är inte ett myndighetsbeslut och heller inte överprövningsbart.122 I samband med förskrivning av hjälpmedel för det dagliga livet tar hjälpmedels- 121Välfärd & Hälsa/(2018), s. 30 f. 122Individen kan dock anmäla förskrivaren till patientnämnden eller till vid missnöje med avslag. Digital teknik för vård och omsorg verksamheten ofta ut en avgift av patienten. När det gäller lösningar för stöd vid medicinering, såsom digitala dosetter, medicinpåminnelser, uppkopplade medicindispensers och lösningar för medicinsignering, måste en bedömning göras av vilket lagrum som blir aktuellt utifrån om användningen utgör stöd för egenvård eller ett led i sjuksköters- kans ansvar för medicineringen. I en vägledning om implementering av välfärdsteknik rekommen- deras att man gör en analys av konsekvenserna av att förlägga individ- beslutet på olika sätt och säkerställer enhetlig reglering eller åtmin- stone en reglering som grundar sig på dokumenterade skäl.123 Man ska vara tydlig med vilka lagrum som är aktuella när man tar fram sina ruti- ner samt säkerställa att dokumentation hamnar i rätt dokumentations- system. Om välfärdstekniken medför en mer allmän nytta för individen än vad som motiveras av insatsen är det tveksamt om likställighets- principen kan anses uppfylld utan att ett myndighetsbeslut eller ett förskrivarbeslut finns som grund för insatsen. Som exempel nämns att välfärdstekniktjänsten ger åtkomst till internet, möjlighet till video- samtal med anhöriga eller tillgång till ip-tv, dvs. sådant som andra invånare betalar för att få. I så fall rekommenderas i den nämnda väg- ledningen att individbeslutet tas som ett biståndsbeslut eller som en hjälpmedelsförskrivning.124 Med hänsyn till likställighetsprincipen förespråkas också att om kommunen ska stå för anslutning till inter- net för digitala tjänster i hemmet, bör anslutningen göras via s.k. väl- färdsbredband, där uppkopplingen begränsats till att endast omfatta välfärdstekniklösningarna. Om ett trådlöst nätverk i bostaden är åt- komligt också med en privat surfplatta, skulle det kunna komma i konflikt med likställighetsprincipen. I vägledningen tas också upp frågan om CE-märkning:125 Av tradition har hjälpmedelscentralerna som regel krävt att de hjälpmedel som upphandlas ska vara CE-märkta enligt det medicintekniska direkti- vet, och därför klassas som medicintekniska produkter, MTP. har kommunerna av tradition, mycket baserat på en lång användning av trygghetslarm, inte krävt samma sak vid upphandling av välfärdsteknik. Här saknas i stort underbyggda skäl till skillnaden i synsätt, något som återigen blir tydligt vid analys av hur positioneringslarm hanterats runt 123Enligt vad utredningen erfar förekommer att samma kommun använder hjälpmedelsvarian- ten när personen som ska erbjudas tekniken lider av kognitiv svikt, medan biståndsbeslut tillämpas för biståndssökande utan kognitiv svikt. 124Välfärd & Hälsa/(2018), s. 33. 125Välfärd & Hälsa/(2018), s. 32. Digital teknik för vård och omsorg I kommuner där hjälpmedelscentralen fått upphandla posi- tioneringslarmen har kravställningen ofta omfattat CE-märkning som MTP, medan flertalet kommuner som själva upphandlat larmen inte krävt det. Vägledningen ger inget uttalat stöd för det ena eller det andra synsät- tet.126 Uppmaningen är att göra en översiktlig bedömning och ta ställ- ning, så att vägvalet åtminstone görs medvetet och inte bara baserat på tradition. ”Förhoppningsvis kan frågan belysas mer ordentligt på nationell nivå i någorlunda närtid”, sägs det på s. 32. Beträffande samtycke, varmed man menar frågan kring samtycke under vård- och omsorgslagstiftningen och inte den som kan gälla under dataskyddsförordningen, anges bl.a. att grunden är att all vård och omsorg ska ges efter samtycke av individen. Det gäller självklart också när välfärdsteknik är en del av insatsen. När någon motsätter sig användning av digitala lösningar ska det självklart respekteras (om det inte finns stöd i relevant tvångslagstiftning). Den stora utmaningen gäller individer med nedsatt beslutsförmåga, som kan ha svårt att lämna sitt samtycke även om de inte motsätter sig. Det är en grupp, ofta med kognitiva funktionsnedsättningar, som generellt har mycket att vinna på ökad användning av digitala lösningar för trygghet och självständighet. Att exempelvis slippa integritetskränkande fysiska tillsynsbesök , låsta dörrar eller behovet att ha anhörig eller ledsagare med sig vid promenader utomhus kan betyda enormt mycket för många individer. har och haft synen att bl.a. kameror, sensorer och positioneringslösningar varit att betrakta som tvångs- och begränsningsåtgärder och att de därför krävt ett uttryckligt informerat samtycke av individen för att användningen ska vara tillåten. Glädjande är att har börjat byta uppfattning och hävdar att en samlad bedömning måste göras, där nyttan för individen vägs mot den eventuella integritetskränkningen. Undantag gäller än så länge för kameror, där hänvisar till Datainspektionen (DI) som tillsynsmyndighet … DI har varit mer restriktiv i sin syn på användning utan uttryckligt samtycke. Vidare anges att flera kommuner har fattat beslut om riktlinjer för användning av välfärdsteknik för individer med nedsatt beslutsför- måga. Här regleras såväl hur samtycke ska eftersträvas som hur be- slut om användning utan samtycke kan fattas, och hur det dokumen- 126Man konstaterar att det skulle bli för omfattande att fullt ut reda ut konsekvenserna av de båda synsätten. Digital teknik för vård och omsorg Bedömningen är att tillsynsmyndigheterna kommer att ha en mer tillåtande syn om kommunen varit tydlig med hur resonemanget har varit och om det finns väl kända rutiner som används.127 En annan juridisk fråga, som lyftes fram vid MFD:s intervjuer med kommunföreträdare, oavsett hur långt de hade kommit i teknik- arbetet, var ”ansvarsfrågan”. Det finns en osäkerhet kring var ansva- ret ligger för den teknik som ska införas, dvs. om det är kommunen, regionen, den enskilde eller utförarsidan som har ansvaret. Det efter- frågades tydligare regelverk och riktlinjer om detta. 4.8Teknikens potential att effektivisera äldreomsorgen I flera studier har undersökts möjligheten att automatisera yrken och arbetsmoment. En sammanställning av resultat från flera olika studier visar på stora variationer i resultat beroende på beräkningsmodell och förväntningar om framtiden.128 Arbetsuppgifter som lämpar sig för automatisering kännetecknas av en hög grad av rutinarbete, standar- diserat eller digitalt innehåll, begränsade mellanmänskliga kontakter, enkel problemlösning och fysiskt exakta arbetsmoment. Potentialen när det gäller omvårdnadsarbete framstår därmed som mindre fram- trädande. I en svensk studie har uppskattats att digitalisering/auto- matisering kan leda till en minskning av personalen inom vård- och omsorg med 7 procent.129 I SKR:s ekonomirapport beskrivs dock några tjänster med en be- tydande effektiviseringspotential, med utgångspunkt i en studie av bl.a. RISE.130 131 Tjänsterna är digital nattillsyn, digital dagtillsyn, medicinpåminnare och digital nyckelhantering. I tabellen nedan redovisas en uppskattning av den nationella poten- tialen för respektive tjänst utifrån studien från . 127Välfärd & Hälsa/(2018), s. 33. 128Kommunal (2018).