sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — Efter moget övervägande har vi emellertid funnit att införandet av en bestämmelse om ”informerat samtycke” skulle kunna få svår- överblickbara konsekvenser, t.ex. i fråga om möjligheterna att inleda utredning, och att det därför inte är lämpligt att lägga fram ett sådant förslag även om det finns fördelar med att tydliggöra vad som bör anses gälla i fråga om formerna för samtycke. Vi kan konstatera att en sådan regel får påverkan inte bara på det område som den centrala delen av utredningens uppdrag handlar om, dvs. möjligheterna att tillhandahålla välfärdsteknik till dem med nedsatt beslutsförmåga, utan för alla upptänkliga insatser som ges till olika målgrupper med stöd av socialtjänstlagen. Vi har inte haft möjlighet att analysera eventuella konsekvenser av en lagändring på alla dessa områden inom ramen för denna utredning. Det vore därför oklokt att föreslå detta. Det har inte heller tydligt stöd i utredningens direktiv. 8.7.3Individuell plan (SIP) som metod för välfärdsteknik vid nedsatt beslutsförmåga Förslag: I 16 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen införs ett nytt fjärde stycke av följande lydelse. Om den enskilde inte endast tillfälligt saknar förmåga att sam- tycka till upprättandet av en individuell plan, får en individuell plan ändå upprättas om hans eller hennes inställning till en sådan plan så långt som möjligt klarlagts och det inte finns anledning att anta att han eller hon skulle ha motsatt sig detta. I 2 kap. 7 § socialtjänstlagen införs ett nytt tredje stycke av följande lydelse. Om den enskilde inte endast tillfälligt saknar förmåga att sam- tycka till upprättandet av en individuell plan, får en individuell plan ändå upprättas om hans eller hennes inställning till en sådan plan så långt som möjligt klarlagts och det inte finns anledning att anta att han eller hon skulle ha motsatt sig detta. God omsorg vid nedsatt beslutsförmåga har nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demens- sjukdom. Rekommendationerna gäller bl.a. uppföljning, multiprofes- sionellt arbete, stödinsatser och utbildning. Vård och omsorg vid demenssjukdom bör ges utifrån ett personcentrerat förhållningssätt. Vidare rekommenderas regelbunden och strukturerad uppföljning av personer med demenssjukdom. Uppföljningen behöver göras minst en gång . Syftet med uppföljningen är att bedöma personens behov av medicinskt och psykosocialt stöd samt se till att dessa behov tillgodoses. För att kunna ha ett helhetsperspektiv på den demens- sjuka personens situation är det viktigt att hälso- och sjukvårdens och uppföljning är sammanhållen. Under hela sjuk- domsförloppet har sjuksköterskan, med stöd av läkare, en central roll för att fånga problemområden och koppla in lämpliga profes- sioner när behov uppstår. Det rekommenderas också att hälso- och sjukvården och erbjuder vård och omsorg utifrån ett multiprofessionellt teambaserat arbetssätt, t.ex. genom regelbundna träffar där både vården och omsorgen deltar. utvecklade en modell för ett standar- diserat insatsförlopp efter diagnostisering av demenssjukdom, som kompletterar de nationella riktlinjerna.91 Med ett standardiserat in- satsförlopp menas att genom en modell för samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst erbjuda de insatser och belysa de sär- skilda perspektiv och viktiga områden som behöver beaktas under demenssjukdomens förlopp. Även här anges att grunden för vård och omsorg för en person med demenssjukdom är ett personcen- trerat förhållningssätt. Här tas upp bl.a. samverkansformer mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, både mellan huvudmän och inom verksamheter, och verktyg för att underlätta samverkan, exem- pelvis samordnad individuell plan. Vikten av att flera olika yrkes- grupper är representerade i vården av en person med demenssjuk- dom betonas särskilt. De bildar ett team som samordnas av t.ex. en demenssjuksköterska. I teamet bör även arbetsterapeut och bistånds- handläggare ingå samt, i vissa fall, läkare, logoped eller dietist. 91Modellen består av tre delar som hänger samman. Resultatet finns publicerat i skriften (2019f). Ett standardiserat insatsförlopp vid demenssjukdom – en modell för mång- professionell samverkan för personcentrerad vård och omsorg vid demenssjukdom, med checklista och goda exempel. bör mötas efter att demensdiagnosen ställts för att planera för insatser . Samverkansteamen är en del av den standardiserade modellen för insatsförloppet. Enligt är det viktigt att det finns team som arbetar gränsöverskridande mellan region och kommun eftersom en person med demenssjukdom vanligtvis har behov av stöd från både regionens hälso- och sjukvård och kommunens social- tjänst. Exempel på sådana team är dels demensteam med personal från såväl hälso- och sjukvården som , dels samver- kansteam på ledningsnivå inom vård och omsorg för personer med demenssjukdom. Samverkansmodellen förutsätter att det finns per- soner som är specialiserade på demenssjukdom. Modellen lyfter fram betydelsen av en SIP. Där ska framgå vilka insatser som behövs och vem som ansvarar för vad.92 Ett sätt att följa upp är att man på individnivå, med berörd perso- nal och den person det gäller går igenom, och vid behov, reviderar genomförandeplaner. På övergripande nivå kan uppföljning ske bl.a. genom kvalitetsråd och teammöten. Då de boendes behov av vård och omsorg varierar är det viktigt att alla professioner som finns knutna till verksamheten deltar vid möten, för att diskutera och följa upp arbetsmetoder. finns behov av hälso- och sjuk- vårdsinsatser hos den enskilde och då finns behov av att exempelvis både arbetsterapeut och sjuksköterska aktivt deltar i verksamheten.93 Regionen ska om den enskilde samtycker till det tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan när en enskild har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och (16 kap. 4 § HSL, jfr 2 kap. 7 § socialtjänstlagen).94 Ofta används uttrycket samordnad individuell plan (SIP), vilket definierats i termbank som en ”vård- och omsorgsplan som beskriver insatser/ 92Socialstyrelsen har även tagit fram en checklista för möjliga insatser, t.ex. trygghetslarm, ledsagning, dagverksamhet, läkemedelsgenomgång och stöd för munhälsa. 93Jfr (2015), s. 5. 94Också i patientlagen finns en hänvisning till SIP. Här anges att en individuell plan ska upprättas för en enskild som har behov av både hälso- och sjukvård och insatser från social- tjänsten under samma förutsättningar som när en individuell plan ska upprättas direkt med stöd av HSL. Det måste alltså finnas ett behov av insatser från för att kravet på individuell plan ska aktualiseras enligt PL. åtgärder som den enskilde har behov av från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och som tagits fram genom samordnad vård- och omsorgsplanering”.95 Bedömningen av om behov finns ska göras i varje enskilt fall utifrån det som framkommer i kontakten med den enskilde och övriga uppgifter om dennes hälsotillstånd och sociala situation. Det räcker att en av huvudmännen gör den bedömningen för att skyldigheten att samverka ska inträda för båda. En SIP kan upprättas oberoende av hur stort behovet av samordning är. Alla aktörer inom kommunens socialtjänst och hemsjukvård, liksom verk- samheter inom hälso- och sjukvård har en skyldighet att delta i SIP när de blir inbjudna. Det gäller även privata utförare och vårdgivare.96 Den aktör som tagit initiativ eller initierat att en SIP upprättas har däremot ingen rätt att besluta om samhällsstöd som annan huvudman ska tillhandahålla.97 Planen ska om möjligt upp- rättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser som respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än regionen eller kommunen och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Reglerna om SIP infördes efter förslag från Utredningen om natio- nell psykiatrisamordning.98 För att minska incitamenten för huvud- män att skjuta över ansvaret på andra huvudmän föreslog utred- ningen att båda huvudmännen skulle ha ett likalydande ansvar för planering och samordning. En detaljerad reglering av hur huvud- männen skulle inleda planeringen ansågs inte behövas. Regeringen bedömde att det bästa instrumentet att få till stånd bra samverkans- former var skriftliga lokala överenskommelser. Att rutiner för sam- verkan ska finnas framgår av föreskrifter och all- männa råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.99 2008/09:193 framgår vidare följande (s. 24 f). Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. 95Enligt termbank kan termerna ”individuell plan enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen” och ”samordnad individuell plan” användas synonymt. 96Ibland finns det dessutom regionala samverkansavtal, riktlinjer och rutiner som utökar vilka aktörer som ska eller kan initiera en SIP, se SKL (2018b). Använd SIP – Ett verktyg vid sam- verkan För alla , vuxna och äldre, s. 31. 97SKL (2018b), s. 43. 98SOU 2006:100 Ambition och ansvar – Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. 99(SOSFS 2011:9). uttrycket ”tillsammans med” understryks att bestämmelsen inte är tänkt att innebära att personens samtycke inhämtas i efterhand, utan att han eller hon ska ges möjlighet att delta aktivt och att det är hans eller hennes behov och önskemål som ska utgöra utgångspunkten för planeringen. Detta ska ske när det är möjligt. Syftet med den begränsningen är att understryka att planeringsansvaret bör finnas kvar också när en person visserligen har samtyckt till att en plan upp- rättas, men ändå väljer att själv inte delta aktivt i planeringen, eller då någon på grund av t.ex. sin psykiska sjukdom, sin demens, sitt missbruk eller liknande inte förmår att delta. En SIP enligt HSL och socialtjänstlagen kräver samtycke och ska således inte upprättas mot den enskildes vilja. Även sekretessbestäm- melserna medför som regel att den enskilde måste ge sitt medgivande till att uppgifter lämnas från den ena huvudmannen till den andra. Planeringsskyldigheten syftar alltså inte till att utvidga huvudmän- nens möjlighet att utbyta information, utan planeringen ska göras med hänsyn till gällande sekretessbestämmelser. När den enskilde, t.ex. på grund av psykisk sjukdom, inte har möjlighet att lämna ut- tryckligt samtycke förväntas huvudmännen stödja och motivera den enskilde för att ändå få till stånd en gemensam individuell plan i de fall detta bedöms nödvändigt. En SIP är bra när kompetens kommer att behövas från flera verk- samheter, enligt SKR:s vägledning om SIP. I sammanhanget nämns sär- skilt personer med demens, där det ses som en fördel att upprätta SIP i ett tidigt skede av sjukdomen då personen lättare kan uttrycka sin vilja.100 När det gäller samtycke vid nedsatt beslutsförmåga bör per- soner som själva har svårt att efterfråga en SIP erbjudas SIP vid be- hov. En person kan visserligen upprätta en generalfullmakt eller en fullmakt där någon utses att företräda personen i t.ex. frågor som rör SIP och olika insatser. Fullmakten gäller dock bara så länge som per- sonen själv kan ta in, förstå och meddela egna beslut. Om personen vill att någon annan ska kunna fatta beslut om vård- och stödinsatser när personen själv kan besluta själv kan en framtidsfullmakt vara ett alternativ. En god man behöver den berördes samtycke för att kunna bestämma om vård- och stödinsatser för personen i fråga. har också tagit fram en vägledning om SIP. Syftet med vägledningen är att bidra till att patienter med omfattande be- 100SKL (2018b), s. 21 och 27. hov i större utsträckning än tidigare erbjuds fast vårdkontakt samt att det vid långvariga behov av vård och omsorg upprättas en SIP. En begränsning i de vanliga reglerna om SIP är att den kommu- nalt finansierade hälso- och sjukvården inte omfattas av reglerna.101 Kommunens ansvar är begränsat till socialtjänstinsatser. I lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (LUS) fastslås att om en patient efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från både region och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för enheter som ansvarar för insatserna.102 Vid tillämpning av LUS är det den fasta vårdkontakten i den regionfinansierade öppna vården som ska ta initiativ till sam- ordnad individuell planering. En individuell plan med stöd av LUS ska ha samma innehåll som en individuell plan upprättad med stöd av HSL eller socialtjänstlagen. Varje region och kommun ska ta fram gemensamma riktlinjer om samverkan.103 I samband med införandet av LUS såg regeringen behov av att inkludera den kommunalt finan- sierade hälso- och sjukvården i den gemensamma planeringen. Där- för ville man inte göra en direkt hänvisning till de tidigare reglerna i HSL och socialtjänstlagen om individuella planer.104 För att ta ställning till om en SIP ska upprättas i enlighet med vad som föreskrivs i HSL eller socialtjänstlagen måste en behovsbedöm- ning göras. Omfattningen av bedömningen kan variera beroende på omständigheterna i varje enskilt fall. Uppgifterna i en epikris105 eller en utredning av biståndsansökan bör i många fall kunna ligga till grund för en bedömning av om insatser behöver samordnas. Behovet kan också identifieras genom att den enskilde önskar hjälp och stöd på ett område som en annan huvudman har huvudansvaret för. Även de när- ståendes beskrivningar av situationen bör ha betydelse för behovs- bedömningen. En tydlig situation när en individuell plan behövs är när insatser från andra huvudmän är nödvändiga för att den myndig- het eller huvudman som gör bedömningen av planeringsbehovet ska 101Se SOU 2019:29 s. 139. 102LUS trädde i kraft och ersatte den s.k. betalningsansvarslagen, lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (). 103SKL (2018b), s. 15 f. 104Huruvida den kommunala hälso- och sjukvården har en skyldighet att medverka i upprät- tandet av en individuell plan eller ej beror alltså på om vårdinsatserna startat med en intagning vid en vårdinrättning. Se även SOU 2019:29 s. 141. kunna fullgöra sitt ansvar. Det kan handla om en person som har sociala insatser från kommunen men som har svårt att ta emot dessa om han eller hon inte får medicinska rehabiliteringsinsatser. Behovet bör följas upp och den enskilde kan behöva motiveras till att ta kontakter som är viktiga för hans eller hennes livssituation.106 För att planen ska utgöra ett effektivt stöd för alla inblandade parter ska huvudmännens ansvar anges så konkret och tydligt som möjligt. Om det t.ex. finns ett biståndsbeslut om en insats ska om- fattningen av beslutet framgå, och det räcker inte med allmänna for- muleringar som att kommunen svarar för stöd i vardagen. På lik- nande sätt ska innehållet i hälso- och sjukvårdsinsatser framgå av planen, t.ex. läkemedelsbehandling, arbetsterapeutiska insatser eller sjukgymnastik (prop. 2008/09:193 s. 24). Enligt utredningens mening bör det vara regel att upprätta en SIP för människor med varaktigt nedsatt beslutsförmåga om inte behovet av vård och omsorg ändå uppenbart är tillgodosett, t.ex. genom att personen beviljats ett särskilt boende. Ett sådant synsätt har stöd i bl.a. Social- styrelsens nationella riktlinjer och standardiserat insatsförlopp vid demens- sjukdom. Vidare är det en förutsättning för att biståndshandläggaren ska kunna besluta om insatser med stöd av den föreslagna 4 kap. 1 d § socialtjänstlagen att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att den enskilde inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till en viss insats. En sådan bedömning kan förslagsvis komma till stånd i samband med upprättandet eller uppföljningen av en SIP (inom finns inte legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal). Även om förarbetena inte utesluter upprättandet av en SIP för dem som saknar förmåga att lämna samtycke, kan själva lagtexten anses lägga hinder i vägen. För att undanröja alla tvivel föreslår vi här en uttrycklig bestämmelse om att en SIP får upprättas även då den enskilde saknar förmåga att samtycka härtill. Om den enskilde mot- sätter sig en sådan plan går det däremot inte.107 Beviskravet när det gäller den enskildes förmåga att samtycka till upprättande av individuell plan är lägre än vad som föreslås gälla för att tillhandahålla vårdinsatser. Det ska räcka att personalen gör be- 2008/09:193 s. 21. 107I ett sådant läge är det viktigt att försöka motivera den enskilde till detta. dömningen att personen inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till upprättandet av en SIP, det behöver inte stå klart. Orsaken till att ett lägre beviskrav bedömts lämpligt är att det hand- lar om samverkan mellan huvudmän i den enskildes eget intresse och inte om själva tillhandahållandet av insatser. Inte heller krävs det att hälso- och sjukvårdspersonal har bedömt att personens beslutsför- måga är nedsatt. Detta ligger i linje med vad som gäller för SIP i övrigt. Det ska räcka med att den ene huvudmannen bedömer att det finns behov av samordning för att reglerna ska aktualiseras. Först vid den samordnade planeringen tar hälso- och sjukvårdspersonalen ställning till om personen kan samtycka till de insatser som är aktuella. Att kalla till samordnad planering är steg ett. Bestämmelsens användning är inte begränsad till vissa grupper, t.ex. äldre med demenssjukdom, utan ska tillämpas generellt. I social- tjänstlagens motsvarande bestämmelse om SIP föreslås en likalydande bestämmelse. Som alltid när SIP ska upprättas ska arbetet med planen påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde och närstående ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insat- ser respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller regionen, och vem av huvudmän- nen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. 8.7.4Förslag till sekretessbrytande bestämmelse Förslag: I offentlighets- och sekretesslagen införs en ny bestäm- melse, 26 kap. 9 b §, av följande lydelse. Om en enskild som fyllt på grund av sitt hälsotillstånd eller av annat skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, hindrar sekretessen enligt 1 § inte att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas ut till en myndighet inom hälso- och sjukvården eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på område i samband med upp- rättande eller uppföljning av individuell plan enligt 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453). Ioffentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL, re- gleras sekretess i det allmännas verksamhet. Sekretess innebär ett förbud att röja en uppgift, vare sig det sker muntligen, genom utläm- nande av allmän handling eller på något annat sätt (3 kap. 1 § OSL). Sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men (25 kap. 1 § OSL). Det finns dock bestämmelser som bryter denna sekretess. Exempelvis hindrar inte sekretessen att uppgifter lämnas mellan olika hälso- och sjuk- vårdsmyndigheter inom en kommun eller en region och mellan all- männa och enskilda vårdgivare enligt det som föreskrivs om sam- manhållen journalföring i patientdatalagen (25 kap. 11 § 3 OSL). Om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, hindrar sekretessen inte heller att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjukvården eller inom social- tjänsten eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet inom område (25 kap. 13 § OSL). När det gäller skyddet för uppgifter som förekommer inom hälso- och sjukvård som bedrivs av enskilda näringsidkare får den som tillhör eller har tillhört sådan verksamhet inte obehörigen röja vad han eller hon i denna verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden (se 6 kap. 12 § patientsäkerhetslagen [2010:659]).108 Sekretess gäller inom för uppgift om en enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men (26 kap. 1 § OSL). Det finns dock bestämmelser som bryter sekre- tessen. Sekretessen hindrar t.ex. inte att uppgift om en enskild eller någon närstående till denne lämnas från en myndighet inom social- tjänsten till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom hälso-och sjukvården, om det behövs för att ge den enskilde nöd- vändig vård, behandling eller annat stöd och denne inte har fyllt , fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lös- 108Motsvarande tystnadsplikt gäller i enskilt bedriven verksamhet enligt socialtjänstlagen för uppgift om enskildas personliga förhållanden (15 kap. 1 §). ningsmedel eller vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykia- trisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Det- samma gäller uppgift om en gravid person eller någon närstående till denne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet (26 kap. 9 § OSL). I 10 kap. 28 § OSL, som är en generell sekretessbrytande bestäm- melse föreskrivs att sekretess inte hindrar att en uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyldighet följer av lag eller för- ordning. I en sådan situation kan uppgifter lämnas ut utan samtycke. Uppgiftsskyldigheten kan avse utlämnande av uppgifter av ett spe- ciellt slag eller gälla en viss myndighets rätt att få ta del av uppgifter i allmänhet. Det kan också gälla en skyldighet för en viss myndighet att lämna andra myndigheter information. En föreskrift som gene- rellt anbefaller samarbete mellan myndigheter kan dock inte ses som en uppgiftsskyldighet i lagens mening. I lagen (2017:612) om sam- verkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (LUS), som saknar en särskild sekretessbrytande bestämmelse för hälso- och sjukvården i förhållande till , ansågs det obehövligt med en sekretessbrytande bestämmelse mot bakgrund av att skyldig- heten att skicka ett inskrivningsmeddelande ansågs som en uppgifts- skyldighet.109 Enligt utredningens mening kan en biståndshandläggare inte stödja sig på någon särskild reglerad uppgiftsskyldighet för att med stöd av 10 kap. 28 § OSL lämna ut uppgifter om den enskildes personliga förhållanden till hälso- och sjukvården, även om den sam- ordnade individuella planeringen förutsätter röjandet av uppgifter som omfattas av sekretess. En sådan uppgiftsskyldighet finns inte eftersom den inte fyller någon tydlig funktion så länge den enskilde har förmåga att samtycka till upprättandet av individuell plan och det utbyte av sekretesskyddad information som är förenat härmed. Slut- satsen är därför att det behöver införas en särskild sekretessbrytande regel för del. Visserligen har inte utredningen uppmärksammats på några pro- blem kopplat till sekretess när en samordnad individuell plan ska tas fram. Kommunerna förefaller på något sätt kunna hantera även situa- tionen att personen inte kan samtycka till en individuell plan. Det skulle kunna bero på att bedömer att det står klart att 2016/17:106 s. 44. uppgifterna kan röjas utan att den enskilde eller honom närstående lider men.