sou · H8B347 · 2020-08-26 00:00:00 — består skillnader både i hälsa och förutsättningarna för en god hälsa, både mellan olika socioekonomiska grupper och mellan män och kvinnor, enligt senaste årsrapport om folkhälsans utveckling. Vissa skillnader mellan grupper ökar till och med . Det gäller bl.a. återstående medellivslängd och dödlighet i ett flertal diagnoser, som ökar mellan grupper med för- respektive eftergymnasial utbildningsnivå. Skillnaderna ökar också när det gäller andel elever som går ut nian med behörighet till gym- nasiet, vilket riskerar att öka ojämlikheten i hälsa . Hälsan i en befolkning beror på många olika faktorer och kan ses som resultatet av ett samspel mellan individ och samhälle. För att uppnå en god och jämlik hälsa krävs att människor ges likvärdiga vill- kor och förutsättningar. Dessa villkor och förutsättningar benämns ofta som hälsans bestämningsfaktorer. Utöver genetiska faktorer kan bestämningsfaktorerna förenklat delas in i livsvillkor och levnads- vanor. Med livsvillkor avses förhållanden i närmiljön och samhället som omger och påverkar en individ såsom bostads- och arbetsför- hållanden, tillgången till hälso- och sjukvård, och lagstiftning kring exempelvis socialförsäkringar. Livsvillkoren påverkar också levnads- vanorna, som avser individens egna ageranden, exempelvis mat- och motionsvanor, spelvanor och bruk av alkohol eller tobak.40 Nedan ges exempel på skillnader i livsvillkor som Folkhälsomyn- digheten lyfter fram som viktiga för folkhälsans utveckling, och där- med också för många behov som kan behöva möta. Dessa livsvillkor berör också frågor om ekonomisk jämlikhet och möjlig- heterna till inkomströrlighet mellan generationerna genom utbildning. 40Folkhälsomyndigheten (2020). Folkhälsans utveckling – årsrapport med fördjupnings- avsnitt om hälsans bestämningsfaktorer. /publicerat-material/ publikationsarkiv/f/folkhalsans-utveckling-arsrapport-2020/ (hämtad ). Övergripande utveckling och förändringsbehov Hur skillnaderna i dessa livsvillkor kommer att påverkas av corona- pandemins ekonomiska konsekvenser är för tidigt att säga när detta skrivs , men det kommer att vara en central fråga också för . Ekonomisk standard och ekonomisk utsatthet Personer med hög ekonomisk standard lever i genomsnitt längre och är friskare än personer med låg ekonomisk standard. I åldern 25–hade män och kvinnor en likvärdig utveckling av disponibel inkomst –2017, om än från olika nivåer, medan personer med förgymnasial utbildningsnivå hade en sämre procentuell utveck- ling än personer med längre utbildning. Den disponibla inkomsten varierade mellan länen och högst medianvärde 2017 hade och . Ekonomisk utsatthet innebär att hushållets disponibla inkomst per konsumtionsenhet är lägre än av medianvärdet för riket. befann sig av befolkning i ekono- misk utsatthet. En högre andel kvinnor än män befann sig i ekono- misk utsatthet, och det var vanligare med ekonomisk utsatthet i ålders- grupperna 20–samt . Även bland personer med förgymnasial och gymnasial utbildningsnivå var det vanligare att be- finna sig i ekonomisk utsatthet, likaså bland personer födda i andra födelseregioner än . Andelen personer i ekonomisk utsatthet varierade mellan länen med som lägst (och ) och som högst () 2017. var andelen barn i ekonomisk utsatthet . Andelen barn i ekonomisk utsatthet var högst i den yngsta ålders- gruppen, 0–, och minskade därefter med ålder. En högre andel barn vars föräldrar hade förgymnasial utbildningsnivå levde i ekono- misk utsatthet jämfört med barn vars föräldrar hade eftergymnasial utbildningsnivå. Bland barn födda i var andelen som lever i ekonomisk utsatthet låg jämfört med barn födda i övriga födelse- regioner. –ökade andelen barn i ekono- misk utsatthet i de yngre åldersgrupperna, bland barn vars föräldrar hade förgymnasial och gymnasial utbildningsnivå samt bland barn födda i och i övriga världen. Andelen barn i ekonomisk ut- Övergripande utveckling och förändringsbehov satthet varierade mellan länen med som lägst () och som högst () . Andelen behöriga elever till gymnasiet var 2019. En högre andel flickor än pojkar uppnådde behörighet till gymnasiet. Det var vanligare att elever hade behörighet om deras föräldrar hade efter- gymnasial utbildningsnivå, än om föräldrarna hade förgymnasial ut- bildning. Det var också vanligare bland elever födda i , än bland elever födda i övriga eller i övriga världen. Andelen behöriga till gymnasiet minskade totalt 2006–2019. Mest hade det minskat för elever vars föräldrar hade förgymnasial utbildnings- nivå, , och för elever födda utanför , . Andelen elever med behörighet till gymnasiet varierade beroende på län med som lägst och som högst 2019. Andelen av dem som påbörjat gymnasiet som tagit examen var 2019. Det var en högre andel flickor, 75 pro- cent, jämfört med pojkar, , som tog examen . Det var vanligare att ha tagit examen om elevens för- äldrar hade gymnasial eller eftergymnasial utbildningsnivå, än om föräldrarna hade förgymnasial utbildning. Det var också vanligare att ha tagit examen bland elever födda i , jämfört med elever från övriga och övriga världen. Andelen elever som tagit gymnasieexamen efter påbörjad utbildning varierade beroende på län med som högst och som lägst 2019. Sysselsättningen i befolkningen 25–var 2019. Syssel- sättningen var högre bland män än bland kvinnor 2019 såväl som 2006. Sysselsättningen var lägst bland personer 55–, men den gruppen har närmat sig övriga åldersgrupper – 2019. Bland personer med förgymnasial utbildningsnivå har syssel- sättningen varit lägre jämfört med personer med gymnasial och eftergymnasial utbildningsnivå. Skillnaderna i sysselsättningsgrad mellan personer med olika utbildningsnivå har Övergripande utveckling och förändringsbehov Hos kvinnor med förgymnasial utbildningsnivå har syssel- sättningsgraden minskat från . Sysselsättningen var 2019 högst bland personer födda i och lägst bland personer födda utanför , men –ökade sys- selsättningsgraden i samtliga grupper oavsett födelseregion. Långtidsarbetslösheten bland personer 15–var 2019. Skillnaderna mellan män och kvinnor ökade något under låg- konjunkturen 2008–2010 och därefter, men har annars varit små. Långtidsarbetslösheten har –2019 varit högst i gruppen med förgymnasial utbildningsnivå och lägst i gruppen med eftergymnasial utbildningsnivå, samt lägst bland personer födda i och högst bland personer födda utan- för Europa.41 Segregation påverkar individer, bostadsområden och hela samhället Att motverka segregation i boendet, eller negativa konsekvenser av boendesegregation, hörde till ambitionerna bakom social- tjänstlag. Särskilt knöts den uppgiften till medverkan i samhällsplaneringen. Segregation kunde avse riskerna för sociala problem i vissa områden, men också bristfälliga bostäder som till stora delar ersattes med de nya områden som byggdes runtom i landet inom ramen för det s.k. miljonpro- grammet. diskuteras segregation ofta utifrån den sociala situa- tionen i flera av dessa bostadsområden. Polisen beskriver flera av områdena i eller kring de större kommunerna som utsatta eller sär- skilt utsatta beroende på låg socioekonomisk status och kriminell påverkan på lokalsamhället. Segregation berör många områden i samhället och förekommer t.ex. inom utbildning, boende och arbetsmarknad. De olika områdena hänger nära samman och påverkar varandra. Boendesegregationen påverkar till exempel hur elevsammansättningen i skolorna ser ut. är situationen på förskolor och skolor ofta viktiga skäl för hushåll som flyttar till och från olika bostadsområden. Segregationen påverkas av socioekonomiska klyftor och andra skillnader i livsvill- 41Folkhälsomyndigheten (2020). Folkhälsans utveckling – årsrapport med fördjupnings- avsnitt om livsvillkor och hälsa. /publicerat-material/publikations- arkiv/ f/folkhalsans-utveckling-arsrapport-2020/ (hämtad ). Övergripande utveckling och förändringsbehov kor, men också av diskriminering, särskilt etnisk diskriminering. Diskrimineringen försvåras av att den socioekonomiska och etniska segregationen i hög grad sammanfaller. Regeringen har inrättat Delegationen mot segregation för att bidra till att minska och motverka segregation i samhället och förbättra situationen i socioekonomiskt utsatta områden. På individnivå påverkar segregationen i samhället människors för- utsättningar och livsvillkor. Inte minst gäller det barns uppväxtvillkor. Segregationen har mer negativa konsekvenser för människors rättig- heter, förutsättningar och möjligheter om de bor i områden med socio- ekonomiska utmaningar eller går i skolor som ligger i sådana områden. Både den svenska och den internationella forskningen visar att bo- ende i områden med socioekonomiska utmaningar får sämre livs- möjligheter sett till skolresultat, utbildningsnivå och möjligheter på arbetsmarknaden, liksom när det gäller hälsa och levnadsvanor. Segre- gation får också konsekvenser för det demokratiska deltagandet och risken att hamna i eller drabbas av kriminalitet. I områden där många har hög utbildning och höga inkomster har invånarna ofta bättre förutsättningar att få sina rättigheter och behov tillgodosedda än invånarna i bostadsområden där det finns socio- ekonomiska utmaningar. Människors möjligheter att ställa krav på offentlig och kommersiell verksamhet i sitt bostadsområde samt på sina barns skolor och kvaliteten i barnens utbildning påverkas av ut- bildningsbakgrund, ekonomiska villkor och kontaktnät. Därigenom riskeras en negativ spiral där segregationen förstärker befintliga skill- nader i levnadsvillkor i olika områden. Segregationen påverkar också hela samhället negativt och kan leda till bristande social sammanhållning med minskad känsla av gemen- skap, tillit och förtroende för samhällets institutioner.42 En av de centrala frågorna vid införandet av socialtjänstlag var förhållandet mellan individ och samhälle. En bärande tanke bak- om socialtjänstreformen var att samhällets företrädare skulle möta människor på ett jämlikt sätt och utgå från deras egna resurser. 42Delegationen mot segregation. Om segregation med undersidor. /om- segregation/ (hämtad ). Övergripande utveckling och förändringsbehov villighet och respekt för människors självbestämmande och integri- tet blev förutsättningar för arbete. har social- tjänsten fortsatt att vara en samhällsfunktion. Socialtjänstlagen inleds med orden ”samhällets socialtjänst” (1 kap. 1 § SoL) och innehåller mål och krav som relateras både till individen och samhället i stort, t.ex. när det gäller aktivt deltagande i samhällslivet (1 kap. 1 § SoL) och egna insatser för försörjningen (4 kap. 1 § andra stycket samt 4–6 §§). Förhållandet mellan individ och samhälle har fortsatt att vara i fokus för utveckling. Det handlar bl.a. om bemötande, utformning av insatser tillsammans med den enskilde och uppsö- kande arbete bland personer med liten kunskap eller tilltro till social- tjänsten. Mänskliga rättigheter nämndes knappast alls i förarbetena till socialtjänstlag, men är en stark drivkraft också för utveckling. Att i praktiskt taget alla delar skulle vara en kommunalt bedriven verksamhet var underför- stått när socialtjänstlagen först tillkom, men också på den punkten har situationen ändrats. Detsamma gäller behov av samtidiga insatser från flera delar av samhället utifrån den enskildes behov. Stärkt skydd för mänskliga rättigheter och icke-diskriminering Under har mänskliga rättigheter och prin- cipen om icke-diskriminering fått en tydligare och starkare plats i all offentlig verksamhet i . Till detta hör de konventioner om män- niskors rättigheter som förbundit sig att följa sedan social- tjänstlagen först infördes. Ett nytt grundlagsskydd för utsatta grupper infördes också i regeringsformen . Enligt detta grundlagsskydd ska det allmänna motverka diskriminering av män- niskor på grund av kön, hudfärg, nationellt eller etniskt ursprung, språklig eller religiös tillhörighet, funktionshinder, sexuell läggning, ålder eller andra omständigheter som gäller den enskilde som per- son.43 Bestämmelsen finns nu i 1 kap. 2 § femte stycket regerings- formen. har också regeringsformens bestämmelse om etniska, språkliga och religiösa minoriteters möjligheter att behålla och utveckla ett eget kultur- och samfundsliv ändrats så att det samiska folket särskilt nämns (1 kap. 2 § sjätte stycket regeringsformen). 2001/02:72 s. 15 ff. Övergripande utveckling och förändringsbehov En ny och samlad diskrimineringslag (2008:567) infördes efter grundlagsändringen. I denna lag anges sju diskriminerings- grunder: kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk till- hörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder (1 §). Diskriminering på dessa grunder är förbjuden bl.a. i fråga om verksamhet inom (13 § 2 p.). förbud mot diskriminering i avsåg endast i fråga om etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning eller sexuell läggning (10 § lagen (2003:307) om förbud mot diskrimi- nering. Det bör tilläggas att förbudet mot diskriminering på grund av ålder inte kom att omfatta , och då med vissa undantag i 13 a–b §§ diskrimineringslagen.44 I anslutning till införandet av diskrimineringslagen inrättades Diskrimineringsom- budsmannen (DO), vars verksamhet regleras i lagen (2008:568) om . ratificerade ramkonvention om skydd för nationella minoriteter (ramkonventionen) och den euro- peiska stadgan om landsdels- eller minoritetsspråk (minoritetsspråks- konventionen). I samband med detta infördes minoritetspolitiken som ett eget politikområde inom den svenska statsbudgeten. Judar, romer, samer (som även har ställning som urfolk), sverigefinnar och torne- dalingar erkändes som nationella minoriteter. Jiddisch, chib, samiska, finska och meänkieli (samtliga varieteter av språken) er- kändes som nationella minoritetsspråk. senare trädde lagen (2009:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk i kraft. Lagen sågs över och ändrades 2018. Inom berörs äldre- omsorgen av bestämmelserna tillgång till service och omvårdnad på minoritetsspråken (18–18 c §§). Inom ramen för minoritetspolitiken antog regeringen en nationell strategi för romsk inkludering. I den strategin är ett prioriterat samhällsområde.45 Valfrihet, konkurrens och fler privata aktörer påbörjades förändringar inom den offentligt finan- sierade välfärden som har beskrivits på olika sätt: som ett ”system- skifte” mot ökad valfrihet för den enskilde och som ett sätt att öppna 2011/12:159 s. 30 ff. 45Regeringens skrivelse 2011/12:56 En samordnad och långsiktig strategi för romsk inklu- dering 2012–2032 s. 61 ff. Övergripande utveckling och förändringsbehov nya marknader för privata aktörer såsom idéburna organisationer och företag. Förändringen har påverkat exempelvis skolan och hälso- och sjukvården och även förutsättningar. Inom innebär valfriheten att den enskilde kan välja utförare samt att ersättningen till utföraren följer den enskildes val. Förutsättningen för att välja är att det finns ett biståndsbeslut om insats. Det är varje kommun som beslutar om valfrihetssystem ska införas och inom vilka områden, vilka krav som ska ställas och hur ersättningen ska utformas. Det vanligaste är att kommunen tillämpar lagen (2008:962) om valfrihet, LOV, men även lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, , kan bli aktuell.46 LOV reglerar vad som ska gälla för upphandlande myndigheter som inför ett valfrihetssystem enligt LOV och därmed överlåter till brukaren att välja utförare av de tjänster som omfattas av valfrihets- systemet. Valfrihetssystem enligt LOV är ett alternativ till upphand- ling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling () och kan tillämpas på bland annat omsorgs- och stödverksamhet för äldre, hälso- och sjukvårdstjänster samt tjänster inom Arbetsförmedlingens arbetsmarknadspolitiska verksamhet. Syftet med LOV är att under- lätta för upphandlande myndigheter att ge brukaren tillgång till vissa tjänster med bästa möjliga kvalitet. Avsikten är att valfriheten ska leda till ökade möjligheter för brukaren att bestämma vem som ska utföra tjänsten. Detta kan leda till ökad konkurrens på berörda mark- nader samt underlätta för små och medelstora företag att erbjuda sina tjänster.47 Till följd av den ökade valfriheten har antalet privata utförare inom ökat. var av i ordinärt boende utfört i enskild regi för personer med funktionsned- sättning medan motsvarande siffra för de äldre var ungefär 17 pro- cent. Andelen äldre som bott på särskilt boende i enskild regi är ungefär en femtedel. För personer med funktionsnedsättning har andelen med särskilt boende i enskild regi varit något högre, mellan 25–fram , men har därefter minskat till 46SKR, Valfrihetssystem inom social omsorg. driftformervalfrihet/valfrihetssystemochersattningsmodeller/socialomsorg.1758.html (hämtad ). 47Konkurrensverket (2011). Lagen om valfrihetssystem – en introduktion, s. 7. Se även Prop. 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem, s. 62. Övergripande utveckling och förändringsbehov cirka 20 procent.48 Det kan tilläggas att en utveckling mot allt fler privata utförare påbörjades inom exempelvis institutionsvården för barn och unga utan de valfrihetsargument som senare blev aktuella.49 Utvecklingen mot ökad valfrihet och konkurrens mellan utförare har diskuterats sedan den påbörjades inom välfärdsområdet . Det gäller användningen av offentliga medel, effekter på jämlikhet och likvärdighet, verksamheternas kvalitet och möjlighe- terna till samlad planering och långsiktighet när flera aktörer berörs.50 Denna diskussion berör delvis också övergripande frågor om styr- ning och ledning av inom välfärdssektorn. Såväl statliga myndigheter som huvudmän och offentliga och privata verksamheter har kriti- serats för att detaljstyrning och kontrollsystem som begränsar ut- rymmet för professionella bedömningar och åtgärder. Mot detta har en tillitsbaserad styrning och ledning ställts för att balansera behovet av kontroll med förtroende för medarbetarnas verksamhetsnära kun- skap och erfarenhet, bl.a. av regeringens Tillitsdelegation. Sammansatta behov kräver samverkan mellan verksamheter Den helhetssyn på människors behov, förutsättningar och önskemål som var grundläggande för införandet och utformningen av social- tjänstlagen framstår som ännu viktigare . har det blivit tydligare att en sådan helhetssyn kräver att sociala stöd- insatser ofta planeras och genomföras både i samverkan med andra verksamheter, mellan olika delar av och tillsammans med den enskilde. Behovet av sammanhållna planer och insatser över huvudmanna- och verksamhetsgränser ökade kraftigt efter Ädelreformen, handi- kappreformen och psykiatrireformen . Genom dessa strukturella förändringar fick kommunerna ett utvidgat ansvar för stöd åt äldre personer och personer med funktionsnedsättning, vil- ket ofta kräver samordning av vård- och omsorgsinsatser där också hälso- och sjukvård ingår. Ny kunskap om utbildningens centrala 48Socialstyrelsen (2020). Statistik om äldre och personer med funktionsnedsättning efter regiform 2019, s. 1 ff. 49SOU 2015:77 s. 780 ff. 50För en tidig kritisk analys med fokus på hälso- och sjukvården, se , G. (1994). Framtidens sjukvårdsmarknader – vinnare och förlorare. Natur och kultur i samarbete med . Övergripande utveckling och förändringsbehov roll för barn och unga i samhällsvård har dessutom bidragit till ökade krav på samverkan med skolan, men för många av dessa barn och unga är också samverkan med hälso- och sjukvården viktig. Överhuvudtaget har det blivit tydligt att människors stödbehov ofta inte kan delas upp efter gränserna mellan ansvaret för olika huvudmän och verksamheter. Ett exempel på det är de samband som finns mellan neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och insatser från , såväl bland barn och unga som hos vuxna i olika åldrar. Kunskapen om dessa samband ger nya möjligheter till tidiga och förebyggande insatser lika väl som till mer individualiserade insatser som långsiktigt stödjer den enskildes funktionsförmåga. För att de möjligheterna ska kunna tas till vara behöver , i sin egen organisation och i samverkan med andra, ha tillgång till specialiserad kompetens om funktionsnedsättningar och funktions- förmåga. En annan förutsättning är att tillsammans med den enskilde kan använda den kunskapen utifrån en helhetssyn på hans eller hennes samlade behov, förutsättningar och önskemål. Nya bestämmelser om samverkan och planering har införts i socialtjänstlagen efter hand, bl.a. kravet på samordnad individuell plan (SIP) när den enskilde har behov av insatser både från social- tjänsten och från hälso- och sjukvården. Planen ska upprättas om kommunen eller regionen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Bestämmelserna om SIP finns i 2 kap. 7 § SoL och 16 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. 3.3Förändringar som gäller verksamhet En av de viktigaste förändringarna är att eta- blerats som den nya samhällsfunktion som regeringen avsåg när socialtjänstlagen först infördes. Flera samhällsförändringar under avser också egna förhållanden. På flera sätt har dessa förändringar lett till andra förutsättningar för huvudmän, verksamheter och personal än de som var aktuella när socialtjänstlag utformades och socialtjänstlag trädde i kraft. Vissa förändringar behandlas i andra delar av detta betänkande, Övergripande utveckling och förändringsbehov bl.a. barnrättsperspektivet och förutsättningarna för vård och om- sorg för äldre personer. 3.3.1Förutsättningar på nationell nivå Tillsyn och kunskapsstyrning är två av statens viktigaste styrmedel inom socialtjänstområdet. har viktiga föränd- ringar gjorts som gäller dessa styrmedel. Även andra förändringar av styrningen på nationell nivå har direkt eller indirekt påverkar social- tjänsten och därmed tillämpningen av socialtjänstlagen. ansvarade länsstyrelserna för tillsynen av social- tjänsten. fördes ansvaret för denna tillsyn över till Social- styrelsen, som redan hade tillsyn över hälso- och sjukvården. är det Inspektionen för vård och omsorg () som har det samlade tillsynsansvaret inom socialtjänst, hälso- och sjukvård och verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funk- tionshindrade. ansvarar också för tillstånd till verksamheter inom dessa områden. Förändringarna föreslogs först av Utredningen om tillsynen inom . som ville skapa en mer enhetlig, likvärdig och förutsäg- bar tillsyn av än den som länsstyrelserna bedömdes ha kunnat svara för. Vikten av att tillsynen av integre- rades med tillsynen av hälso- och sjukvården framhölls också som ett skäl för förändringen.51 Regeringen delade utredningens bedöm- ning och pekade på ett antal fördelar med en samlad tillsyn av social- tjänsten som integrerades med tillsynen av hälso- och sjukvården och verksamhet enligt LSS. Enligt regeringen är en sådan tillsyn den bästa lösningen av flera skäl. Den ger bl.a. störst tydlighet för såväl patient, klient och anhöriga som för tillsynsobjekt, störst oberoende gentemot tillsynsobjekten, bäst förutsättningar för enhetlig tillämp- ning av gällande regelverk och bäst förutsättningar att möta framtida utmaningar där hälso- och sjukvård och socialtjänst blir alltmer involverade i varandra.52 51SOU 2007:82 s. 403 ff. 2008/09:160 s. 46. Övergripande utveckling och förändringsbehov Inrättandet av motiverades bl.a. med att det bör finnas en tydlig gränslinje mellan å ena sidan kunskapsutveckling, bidragsgivning och normering och å andra sidan tillsyn. En självständig tillsynsmyn- dighet bedömdes också ge riksdag och regering bäst förutsättningar att kunna styra tillsynens resurser via anslag till myndigheten. För medborgarna ansåg regeringen att det med en fristående tillsyns- myndighet blir lättare att hitta rätt vid klagomål eller anmälningar om brister som gäller hälso- och sjukvård som socialtjänst och verk- samhet enligt LSS.53 Även annan statlig tillsyn förekommer inom .