sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — 10.2.5Tillgång till medicinsk utrustning behöver säkerställas Kommissionens bedömning: Det bör vid varje särskilt boende finnas tillgång till medicinsk utrustning så att nödvändiga medi- cinska insatser och en god palliativ vård kan ges på plats. En förutsättning för att nyttja sådan medicinsk utrustning är dock att det finns närvarande medicinsk kompetens. Ett mål för äldreomsorgen är att en person ska kunna bo kvar i sitt hem i det särskilda boendet till livets slut. Där ska man kunna få en säker och trygg vård, även om den övergår till ett palliativt skede. Vid samtal med SKR och styrelsen för föreningen för och har framkommit att de särskilda boendena enligt deras mening ger en god palliativ vård. Det stämmer också med de kvalitetsindikatorer som finns i . Det finns dock ingen samstämmig uppfattning om hur avancerad vård som ska kunna ges i de särskilda boendena. På flertalet boenden finns, som framgått, ingen sjuksköterska på plats och nätter och bemanningen är vanligen låg . Regionerna utökade möjligheterna för ASIH eller mobila team att bistå med mer avancerad behandling genom att utöka deras uppdrag till att omfatta även särskilda boenden. Läkarna har kunnat förskriva syrgas i särskilt boende. Det är emellertid inte möjligt att nu bedöma om detta kunnat ske i tillräcklig omfattning. IVO:s granskning visar att andelen patienter i journalgranskningen som inte fått en individuell läkarbedömning är alltför hög. Om man inte har fått en individuell bedömning har man inte heller fått en individuellt anpassad vård och behandling. Kommissionen anser att det vid varje särskilt boende bör finnas tillgång till medicinsk utrustning för att kunna ge nödvändiga medi- Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder cinska insatser och en god palliativ vård på plats. Det gäller bland annat apparatur för att ge syrgas och näringslösning. Ett uppenbart skäl är att den boende då kan få tillgång till sådana insatser utan de påfrestningar en sjukhustransport och sjukhusvistelse kan innebära. Förutsättningen för att nyttja sådan medicinsk utrustning är dock tillgången till medicinsk kompetens i form av sjuksköterska, eller mobilt team på det särskilda boendet. 10.3Enskilda beslut och åtgärder – sena och ibland otillräckliga •Det var rimligt att under pandemins första skede prioritera sjukvårdens förmåga att behandla allvarliga fall av covid-19 och rekommendationer till allmänheten för att motverka sam- hällsspridning av viruset. Likväl framstår det som klandervärt att förhållandena på särskilda boenden med genomgående svaga äldre inte uppmärksammades tidigare, i synnerhet då det redan fanns kunskap om att sjukdomen var särskilt allvarlig för den gruppen. •Folkhälsomyndigheten och borde omgående ha lagt mera vikt vid förhållandena på särskilda boenden. Vår bedömning är att varken eller Social- styrelsen haft en tillräcklig överblick över den kommunala äldreomsorgens problem och brister. Det innebar att vägled- ning för arbetet i äldreomsorgen dröjde. Det var rimligt att prioritera sjukvårdens förmåga att ta emot och behandla allvarliga fall av covid-19 och rekommendationer till all- mänheten för att motverka samhällsspridning av viruset. Ansvariga statliga myndigheter borde dock omgående ha lagt mera vikt vid för- hållandena på särskilda boenden och i hemtjänst. Att skydda de äldre blev alltså ett mål i ett tidigt skede av pan- demin (se särskilt avsnitt 2.1 och 7.5). De rekommendationer som lämnade under ett inledande skede hade Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder emellertid inte någon högre precision i fråga om de mest utsatta äldre. Myndigheten framhöll mera allmänt att omsorgspersonal inte skulle gå till jobbet med symtom på luftvägsinfektion och att an- höriga borde undvika onödiga besök på äldreboenden, särskilt om de hade förkylningssymtom. Det tog dock tid innan äldreomsorgen uppmärksammades i myndighetens presskonferenser och vecko- rapporter. Inte förrän publicerade den första statistiken över dödlighet i äldreboenden. Först – då antalet avlidna i redan var uppe i 2 881 personer och veckorna med högst dödlighet var över – redovisade Folkhälsomyn- dighetens veckorapport antalet smittade och avlidna i äldreboenden . publicerade en rekommen- dation som uppmanade personer att begränsa sina nära kontakter med andra. föreskrifter och allmänna råd innehöll även de endast allmänna råd riktade till personer som var eller äldre. riktade man särskilda råd till verksamheter inom , och . Först publicerade Folk- hälsomyndigheten övergripande rekommendationer för hanteringen av provtagning inom särskilda boenden. Detta dokument angav bland annat att en generös provtagning var motiverad och önskvärd. Såvitt vi har förstått var detta första gången någon myndighet lyfte fram strategin att provta alla äldre som flyttar in på särskilda boenden. Relativt tidigt, , uppdrog regeringen åt Social- styrelsen att ta fram, sammanställa och sprida information till social- tjänstens verksamhetsområden och kommunens hälso- och sjukvård om vilka åtgärder som behöver vidtas för att skydda riskgrupper. Myndigheten lämnade också löpande viss information på sin webb- plats. Det dröjde dock till innan gav ut ett kunskapsstöd: Arbetssätt i hälso- och sjukvård vid covid-19. Ännu längre dröjde det innan publicerade kunskapsstödet Arbetssätt vid covid-19 hos personer med demenssjukdom i särskilda boendeformer för äldre. fick i uppdrag att säkerställa till- gången på skyddsutrustning. hade skickat en enkät till samtliga kommuner med frågor bland annat om deras beredskap i fråga om personalförsörjning, nödvändig materiel Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder Den samlade bilden av kommunernas behov började dock inte tona fram förrän regeringen gett länsstyrelserna uppdraget att bistå med att samordna kommunernas lägesbilder. Det första bindande statliga beslutet om smittskyddsåtgärder i äldreomsorgen fattades då regeringen införde det nationella besöksförbudet. hade dock vissa kommuner infört sådana förbud, eller besöksstopp, på eget bevåg och hade de två största privata vårdaktörerna (Attendo och Vardaga) infört besöksstopp i samtliga sina boenden. Det tog alltså alltför innan ansvariga statliga myndigheter uppmärksammade de särskilda problemen och bristerna inom kom- munernas äldreomsorg. Kommissionen kan utifrån det som fram- kommit konstatera att varken eller Social- styrelsen hade en uppdaterad och övergripande bild av hur den kom- munala äldreomsorgen fungerade vid pandemins utbrott och fram- förallt inte av de 290 kommunernas skilda förutsättningar att han- tera en kris av denna omfattning. I de andra nordiska länderna förefaller äldreomsorgen däremot ha varit mer i fokus i myndigheternas tidiga pandemiåtgärder, även om sjukvården och särskilt intensivvården stod i första rummet också där. publicerade Folkehelseinstituttet i utförliga riktlinjer för pandemibekämpning i sjukhem. Personal inom äldreomsorgen som varit i riskområden uppmanades att stanna hemma från arbetet och personal som fått symtom skulle enligt riktlinjerna vara isolerade i hemmet . I hade personer som återvänt från riskområden i utlandet, under förut- sättning att de var symtomfria, inga begränsningar att gå till arbetet direkt efter hemkomsten, oavsett om det var inom äldreomsorgen, sjukvården eller andra verksamheter. Alla våra tre grannländer införde besöksrestriktioner redan i an- slutning till det första covid-relaterade dödsfallet. När detta skedde i – efter de andra länderna – hade redan mer än 100 personer avlidit i svenska äldreboenden. och beslutade tidigare än om riktlinjer om munskydd och visir i äldreomsorgen. Särskilt , men också , beslutade tidigt att rekommendera provtagning av alla äldre och alla anställda vid covid-19-utbrott på äldreboenden. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder Ett annat exempel på att de norska myndigheterna tidigare än de svenska hade äldreomsorgen i fokus är att Helsedirektoratet uppdrog åt forskare vid Senter for omsorgsforskning att snabb- utreda kommunernas förutsättningar för att hantera mer omfattande utbrott. Våra grannländer var alltså betydligt snabbare inte bara med att införa generella restriktioner, utan också att uppmärksamma äldre- omsorgen. Anledningen till det snabbare agerandet är svårt att fastställa i det här läget. En skillnad är dock att inte har någon specifik avdelning eller enhet med ansvar för äldre- omsorgsfrågor till skillnad från grannländernas motsvarigheter. Gemensamt för alla länderna är dock att det tog tämligen att få fram central statistik om smitta och dödsfall inom äldreboenden.430 Kommissionen kan konstatera att myndigheterna för smittskydd respektive äldreomsorg, och , under pandemins första skede hade sitt huvudsakliga fokus på kapa- citeten i sjukvården. Vi anser att det var rimligt att prioritera sjuk- vårdens förmåga att ta emot och behandla allvarliga fall av covid-19 och att ge rekommendationer till allmänheten för att motverka sam- hällsspridning av viruset. Likväl framstår det som klandervärt att myndigheterna inte per omgående lade mera vikt vid förhållandena på särskilda boenden med genomgående svaga äldre, i synnerhet med den tillgängliga kunskapen om att sjukdomen var särskilt allvarlig för den gruppen. 430Marta Szebehely, underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder •Det tog orimligt att klarlägga och konstatera äldre- omsorgens behov av skyddsutrustning. Med det stora antalet kommuner och vårdgivare borde rapporteringsvägar redan ha existerat eller skyndsamt ha byggts upp. •Det borde tidigt ha funnits ett samstämmigt budskap i rikt- linjerna för användandet av skyddsutrustning från Arbets- miljöverket och . Alternativt borde det ha framgått hur målen om arbetarskydd och smittskydd skulle vägas av mot varandra. Tillgången till skyddsutrustning var mycket bristfällig i pandemins inledande skede. Även våra grannländer rapporterade under pan- demins första veckor en brist på skyddsutrustning. Detta var en risk som både MSB och uppmärksammade redan den 4–. MSB framhöll då att regionerna behövde säkerställa inköp och distribution av bland annat personlig skyddsutrustning, hygienartiklar och läkemedel. Vid en utökad smittspridning kunde det enligt MSB:s bedömning uppstå brister på personlig smitt- skyddsutrustning, exempelvis inom sjukvården och hos . Regeringen och myndigheterna dröjde dock med att identifiera kommunernas behov av skyddsutrustning. Regeringen gav visser- ligen i uppdrag att säkerställa till- gången. Det kom dock att dröja , då smittan för länge sedan tagit sig in på de särskilda boendena, innan Social- styrelsen via länsstyrelserna började få en bild av läget i kommuner- na. hade etablerade kontaktvägar med regionerna, men inte med kommunerna. Kommissionen kan konstatera att myn- digheter och regioner prioriterade sjukvårdens behov av utrustning. Kommissionen anser att det tog orimligt att klarlägga och konstatera äldreomsorgens behov av skyddsutrustning. Med de stora antalen kommuner och vårdgivare som finns i borde rapporteringsvägar redan ha existerat eller skyndsamt ha byggts upp. Även här återspeglas de institutionella bristerna. Viktig kunskap sak- nades hos de som skulle ha haft den. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder Dessa frågor återstår dock att studera i ett senare betänkande. Detsamma gäller bland annat frågor om beredskapslager, prio- riteringar i en bristsituation och upphandling eller omställning av produktion. Som vi tidigare beskrivit är skyddsutrustning för personal såväl en arbetarskyddsfråga som en smittskyddsåtgärd som faller under två olika myndigheter: respektive Folkhälso- myndigheten. Frågan vilken skyddsutrustning som skulle användas i arbetet med misstänkt eller konstaterat smittade vårdtagare var länge om- stridd. krävde tidigt obligatorisk användning av mun- skydd och visir vid misstänkt eller konstaterad smitta. Konflikter uppstod på flera arbetsplatser. regelverk föreskrev att personalen ska an- vända visir vid de arbetsmoment som innebär risk för kontakt med kroppsvätskor. rekommendationer har varierat , allt från krav på relativt omfattande skyddsutrustning till ett vagt stöd för skyddsutrustning i arbetsmoment utan risk för kontakt med kroppsvätskor. Först kom myndigheten med en tydlig rekommendation att använda både ansiktsmask och visir vid arbets- moment som innebär risk för kontakt med kroppsvätskor i arbete med misstänkt eller konstaterad covid-19. Många har upplevt de bägge myndigheternas riktlinjer kring an- vändande av skyddsutrustning som otydliga och svårtillämpade. Vi konstaterar att ansvariga myndigheters hantering av frågan om skyddsutrustning i äldreomsorgen gav upphov till oklarheter om vilken skyddsutrustning som skulle användas. Enligt kommissionen har frånvaron av tydliga riktlinjer och den uppenbara bristen på skyddsutrustning i äldreomsorgen rimligen bidragit till smitt- spridningen där. Bristerna och fördröjningarna i att åtgärda dem har skapat en stor stress för personalen och utsatt dem för onödiga risker. Det borde i en så pass viktig fråga tidigt ha funnits ett sam- stämmigt budskap i riktlinjerna för användandet av skyddsutrust- ning från och , även givet att de har olika uppdrag. Alternativt borde det ha framgått hur målen om arbetarskydd och smittskydd skulle vägas av mot varandra. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder 10.3.3Provtagningen kom igång sent Kommissionens bedömning: Även med en knapp provtagnings- kapacitet borde regionerna utan undantag ha provtagit alla de äldre som flyttade in på särskilt boende samt de som blev ut- skrivna från sjukhus och återvände till sina särskilda boenden. Det fanns, som vi redovisat tidigare, initialt inte testkit och analys- kapacitet att provta annat än patienter och personal som uppvisade symtom (se avsnitt 9.2.3). Dessutom rådde stor brist på personlig skyddsutrustning. Logistik och nödvändiga datarutiner var inte på plats. Mycket gjordes för att få tag på nödvändig ut- rustning och bygga upp rutiner för att kunna hantera en bred prov- tagning. När pandemin drabbade som kraftigast fanns dock inte förutsättningarna för en bred provtagning, en verklighet som delade med flera andra länder inklusive våra grannländer. provtog emellertid fler personer än de andra nordiska länderna under pandemins allra första veckor, och och framåt har provtagit betydligt fler än något annat nor- diskt land. De första rekommendationerna från om när provtagning bör ske för covid-19 kom . Rekom- mendationerna uppdaterades löpande och i en upp- datering rekommenderade myndigheten att provtag- ningen skulle fokusera på att identifiera fall inom sjukvården för att skydda utsatta grupper, i första hand patienter, i andra hand personal inom vård och omsorg. gav regeringen i uppdrag att skyndsamt ta fram en nationell strategi för att utöka provtagningen för covid-19. Regionerna hade dock ansvaret för att praktiskt ge- nomföra strategin. När angav att man i prov- tagningen borde prioritera boende och personal i äldreomsorgen tillsammans med inlagda och personal på sjukhus skedde detta inte i alla regioner. I blev det först möjligt att provta per- sonalen i äldreomsorgen, och om det fanns flera smittade på en boendeenhet provtog man bara några få. I Region skrev chefläkaren att personalen skulle vara uppmärksam på symtom men inte utföra provtagning. Chefläkaren skrev vidare att Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder vårdtagare med symtom i första hand bör vistas i sin lägenhet med stängd dörr tills de varit symtomfria i . Under pandemins tidiga skede gjorde många kommuner det möjligt för sjukvården att ta emot fler covid-19 patienter genom att halvera antalet vårddagar bland de äldre. Det handlade främst om att de som vistats på sjukhus vid utskrivning fick förstärkt hemtjänst, eller att de blev snabbare mottagna på sina särskilda boenden. provtog man emellertid inte samtliga äldre som blev utskrivna från sjukhusen. Det måste ha stått klart att de utskrivna som tidigt återvände till hemmet eller ett särskilt boende utgjorde en möjlig smittorisk. Kommissionen bedömer att bristen på provtagning inom den svenska äldreomsorgen har bidragit till en ökad smittspridning bland både boende och personal. Provtagning av omsorgsmottagare och anställda i ett tidigare skede hade gett möjlighet till ökad smitt- spårning och därmed möjlighet att begränsa smittspridningen. Vad vi erfarit tyder på att det inte har funnits något beslut om en samlad nationell strategi för provtagning förrän . Sedan dröjde det ända till innan publicerade den första versionen av denna strategi. Anledningen till dröjsmålet och vad som försiggått i frågan före återstår för kommissionen att pröva. Det återstår också för oss att utreda och utvärdera flera andra aspekter av provtagning och smittspårning. I ett senare betänkande kommer vi att pröva frågan om den provtag- ningskapacitet som fanns hade kunnat användas bättre med andra prioriteringar. Vi kommer också att närmare diskutera om den begränsade provtagningskapaciteten hade kunnat byggas ut snabbare och mer effektivt, eller om den i huvudsak speglar de systembrister vi tidigare pekat på. Kommissionen anser dock redan nu att regionerna, även med en knapp kapacitet, utan undantag borde ha provtagit alla de äldre som flyttade in på särskilt boende eller blev utskrivna från sjukhus innan de återvände till de särskilda boendena. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder 10.3.4Besöksförbudet kom sent och omprövades för sällan •Det nationella besöksförbudet var befogat när det infördes men regeringen borde ha infört det tidigare än . •Regeringen borde ha låtit beslutet om besöksförbud gälla för en betydligt för att därefter överväga en eventuell förlängning. Frågan om förbudets bestånd och dess rättighets- inskränkningar hade då mera kontinuerligt kunnat vägas mot det allmänna smittläget och regionala förhållanden. Besöksförbudet på särskilda boenden som infördes är en åtgärd som knappast låter sig förenas med värdegrunden för äldre- omsorgen. Det är långt ifrån målet i socialtjänstlagens stadgande om att äldre människor ska få möjlighet att ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Det innebar också en betydande inskränkning i främst de boendes grundläggande rättigheter, i första hand rätten till privatliv och familjeliv. Förbudet tillkom dock på goda grunder från ett renodlat smittskyddsperspektiv. Det var tidigt känt att covid-19 riskerade att drabba äldre särskilt allvarligt, inte minst äldre som var sköra även av andra skäl än ålder. Vi känner inte till några studier av det svenska besöksförbudets faktiska effekter för att begränsa smittspridningen till särskilda boenden. Internationella studier har inte funnit belägg för att ett sådant förbud är särskilt effektivt. Studierna betonar att besöksrestriktioner har haft uppenbara negativa konsekvenser för både de äldre och deras närstående. Även om tillfälliga restriktioner ibland kan vara nödvändiga betonas att långvariga besöksförbud måste undvikas. Även om de huvudsakliga smittvägarna in på särskilda boenden inte är helt klarlagda, var det trots allt rimligt att anta att anhöriga till de boende kunde föra med sig smitta när denna fanns i det om- givande samhället. Ett besöksförbud hade åtminstone viss potential att minska smittspridningen till särskilda boenden. Det var därför både begripligt och försvarligt att införa det nationella besöks- förbudet. Av antagandet att förbudet var verkningsfullt följer också att det nationella förbudet borde ha beslutats tidigare, något som också skedde i flera kommuner och hos flera privata vårdgivare. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder Kommissionen har ännu inte hört företrädare för regeringen om vilken kunskap om händelseutvecklingen de haft vid olika tid- punkter. En bedömning av ansvarsfrågan på denna punkt bör anstå tills så har skett. En ytterligare fråga som kommissionen åter- kommer till i ett senare betänkande är om det fanns rättsligt stöd för det nationella förbudet och tidigare lokalt beslutade förbud, inte minst med hänsyn till den rättighetsinskränkning som förbudet innebar. Det finns emellertid anledning att anta att besöksförbudet inne- bar hälsorisker för de boende genom att de avbrott i vardagen som det innebär när make/maka, barn och barnbarn kommer på besök nu upphörde eller glesade ut. Förbudet medförde rimligen också en känsla av övergivenhet och stor ensamhet hos många äldre. På många boenden skapade visserligen de anställda möjligheter för de äldre att möta sina anhöriga via videolänk, men det kan knappast kompensera för verklig närhet till de anhöriga. Vissa boenden hittade olika sätt för att kompensera att besök inte fick ske i de gemensamma utrym- mena i de särskilda boendena, medan andra var mer restriktiva. Även för personer med hemtjänst innebar den försiktighet som Folkhälso- myndigheten rekommenderade att sociala kontakter minskade eller upphörde helt. Förbudet att besöka sina anhöriga innebar också ett slut för de insatser de anhöriga gjort före pandemin. Det finns inga uppgifter om i vilken mån de anställda kunde kompensera för dessa insatser. Stängningen av dagverksamheter bröt också rytmen i vardagen och möjligheten till samvaro med andra. För anhöriga där dagverksamhet och växelvård på korttidsplatser fungerat som avlösning innebar stängningarna en ökad belastning. Åtgärder som besöksförbudet skapar alltså konflikter mellan en rad olika etiska värden som att minimera skada och rädda liv å ena sidan och att respektera personlig integritet å den andra. Som ovan nämnts betonar internationella studier att långvariga besöksförbud måste undvikas. Även Smer rekommenderar att tvingande åtgärder för att minska de fysiska kontakterna mellan människor ska vara begränsade och inte mer långtgående än absolut nödvändigt.431 Det nationella besöksförbudet från omprövades först () och sedan efter ytter- ligare drygt (). Det upphörde att gälla 431Smer, Etiska vägval vid en pandemi (2020:3), . Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder först (). och Folk- hälsomyndigheten presenterade sin analys av om besöksförbudet skulle bestå eller upphöra först . Med hänsyn till de negativa konsekvenser för och påfrestningar på framför allt de äldres allmänna välbefinnande och hälsa som förbudet medförde borde besöksförbudet ha gällt för en betydligt . Man hade sedan kunnat överväga en eventuell för- längning. Frågan om förbudets bestånd och dess rättighetsinskränk- ningar hade då mera kontinuerligt kunnat vägas mot det allmänna smittläget och regionala förhållanden. Med en sådan metod hade man inte heller hamnat i den prekära situationen att upphäva för- budet i stort sett som smittspridningen åter tog fart. 10.4.1Riskabla riktlinjer angående tillgången till sjukhusvård Kommissionens bedömning: Det har, särskilt tydligt i Region , förekommit riktlinjer som inneburit risk för kate- gorivisa prövningar av människors vårdbehov. Regionen borde aldrig ha utfärdat sådana riktlinjer. Riktlinjerna måste alltid be- tona individuell bedömning och undvika enkla kategoriseringar samt bygga på noggranna etiska överväganden. Det är ofta bra för en äldre person som bor på särskilt boende att få sin vård där till livets slut utan att behöva flytta. I ett särskilt boende ska man klara att vårda personer i livets slutskede och ha erforderlig kompetens och medicinteknisk utrustning. En flytt kan innebära en stor påfrestning och lidande för någon som befinner sig i livets slut- skede. Det kan även förhindra en god palliativ vård i den personens sista dagar eller timmar i livet. Av framgår att kvaliteten på den palliativa vården i allmänhet är högre i de sär- skilda boendena än på sjukhus.