sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — Det är den mest sköra gruppen äldre som har störst risk att avlida på grund av covid-19 och det är de som är den kommunala äldre- omsorgens målgrupp.264 Utmaningen var därför särskilt stor att hålla smittan utanför de särskilda boendena. genomförde drygt 1 000 telefonintervjuer med särskilda boenden, hemtjänstenheter och LSS-bostäder för vuxna. Boendena och regionerna var olika drabbade. På vissa håll kom smittan mycket snabbt, utan möjlighet till förberedelser.265 Smittskydd i , Region och Region har genomfört enkätstudier riktade till enhetscheferna i de särskilda boendena i sina respektive län. I hade av de särskilda boenden som svarat på enkäten bekräftade och misstänkta fall med covid-19, misstänkta fall och hade inga kända fall. Smitta fanns i 22 av regionens 49 kommuner. I hade av boendena smitta, i . Det första fallet i rapporterades i enkäten ha inträffat , flest fall en enskild dag var . Det första kända fallet i som rapporterades i enkäten var och sedan inträffade enstaka fall fram till då pandemin tog fart. Flest antal fall en enskild dag inträffade . Hur kom smittan in på boendena? I enkäterna från Smittskydd i de tre regionerna efterfrågades vilka skäl den som besvarat enkäten trodde kunde finnas till att smitta kom in på boendet. Orsaker som angavs var att den kommit in via symtomfri personal och besökande anhöriga (innan besöksstoppet infördes), boende som varit i slutenvård och inte provtagits vid utskrivning, nyinflyttade boende samt via boende som rört sig ute. En del uppgav att det var oklart hur det hade gått till. Även om kunskap fanns hos forskare att även personer utan sym- tom kunde föra in smittan var det ingen information som kommuni- cerades av , och den var inte etablerad i äldre- omsorgen i landet. I en pågående studie som KI driver har fram- m.fl. (2020), , Frailty, and Comorbidity as Prognostic Factors for Short-Term Outcomes in Patients with Coronavirus Disease in Geriatric Care, JAMDA, , 2020. 265IVO (2020), Tillsyn för smittspridning av covid-19 – särskilda boenden för äldre. kommit att av 550 personer anställda inom äldreomsorgen som provtogs (16–22/11) var 21 personer positiva. Av dem hade elva personer inte känt några symtom. Om de inte upptäckts genom studien hade de kunnat smitta boende och arbetskamrater.266 Av enkätsvaren till de tre regionernas Smittskydd framgår att det förekommit att personal insjuknat under ett arbetspass och att det då på grund av personalbrist inte alltid varit möjligt för dem att gå hem direkt. I har flertalet boenden med covid-19 angett personalen som den största risken. De kunde uppvisa en sjukdomsbild med diffusa symtom. Det har varit svårt för den enskilde att bedöma om hen varit smittad. Det har också varit svårt att bedöma om en boende varit sjuk eftersom de ofta har en grundsjukdom där symtomen kan påminna om covid-19.267 Vi fick information om att vi skulle vara observanta på feber och hosta. Men alla fick inte feber, och långt ifrån alla fick hosta. Det vanligaste var diarréer och att de kräktes. Flera blev också extremt törstiga och behövde dricka mycket. Det fick man lära sig efterhand. (Sjuksköterska i särskilt boende i ) genomförde med hjälp av Novus en webbundersökning med ett urval om 10 000 personer bland för- bundets medlemmar inom hemtjänst och särskilt boende, svarsfre- kvensen var . svarade att de gått till arbetet trots förkylningssymtom. Av dessa angav hälften svarsalternativet ”vill inte lämna kollegor i sticket”, fyra av tio angav ekonomiska skäl, antingen karensdagen eller att de är timanställda.268 Orsaker till att smittan spred sig på boendet KPMG gjorde på uppdrag av en analys av hur smitt- spridningen kunde leda till så höga dödstal på vissa boenden. KPMG noterade i sin studie av 70 boenden skillnader som till exempel bestod i när åtgärder infördes för att minska risken för smittsprid- ning, hur man arbetade med vikarier, hur arbetskläder hanterades samt vilka former för samverkan inom verksamheten och mellan boenden och regionen som fanns. 266Muntlig uppgift från professor , KI. 267Smittskydd (2020), Kartläggning av covid-19 på särskilda boenden i . 268Novus (2020), medlemmar i äldreomsorgen om skyddsutrustning m.m. Det första boende i som införde olika åtgärder vidtog dem medan det sista boendet införde åtgärder så sent som . Flera boenden var igång med för- beredelser redan innan införde besöksförbud . Det gällde exempelvis åtgärder som att personal inte skulle röra sig mellan boendeenheter, åtgärder kring arbetssätt, minskning av sociala aktiviteter, repetitionsutbildningar i basal vårdhygien och inventering av skyddsutrustning. hade 46 av de 70 boen- dena vidtagit åtgärder. Möjliga förklaringar till skillnaderna är, enligt KPMG:s rapport, att det fanns brister i kunskap om vårdhygien och tillgång till skyddsutrustning, hög sjukfrånvaro och ett otillräckligt nära ledar- skap, områden som vi återkommer till nedan.269 Större enheter verkar ha drabbats mer De större enheterna i Region (med 80 boende eller fler) hade högre andel smittade än små boenden (med färre än 40 bo- ende). Av boenden med covid-19 hade nästan hälften () fler än 75 anställda, i boenden utan covid-19 var den andelen tolv procent.270 Samma tendens finns i , där andelen enheter med 9–25 anställda hade en låg andel med smitta medan boenden med fler än 75 anställda hade en hög andel.271 Amerikanska studier har också visat att större äldreboenden har signifikant större risk för dödsfall.272 269KPMG (2020), Utredning av smittspridning inom äldreboende. 270Smittskydd (2020), Kartläggning av covid-19 på säbo i . 271Smittskydd (2020), Kartläggning av covid-19 på särskilda boenden i . 272Marta Szebehely, underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. 9.2Hygienrutiner, skyddsutrustning, provtagning och smittspårning En kontinuitetsplan innehåller information som hjälper personalen att veta vad som ska göras vid en störning eller en kritisk aktivitet och kunna upprätthålla verksamheten på en tolerabel nivå. På frågan i öppna jämförelser273 om kommunen har en kontinuitetsplan för särskilt boende svarade ja, svarade delvis av totalt 266 kommuner som svarat. I vilken mån en kontinuitetsplan underlättade för verksamheten när pandemin bröt ut har inte studerats. Många av verksamheter saknade enligt Folkhälso- myndigheten beredskap för utbrott av smittsamma sjukdomar. Det finns enligt myndigheten behov av att utveckla samverkan mellan huvudmännen för att säkerställa att kommunerna har tillgång till expertis vad gäller vårdhygien och smittskydd.274 sände med hjälp av länsstyrelserna ut en enkät till alla kommuner samt stadsdelsförvaltningarna i stad. Den visade att beredskapen var högre vad gäller per- sonalförsörjningen än för material och utrustning, med tydliga regionala skillnader.275 aktiverades krisorganisationen i flertalet kommuner. Vissa kommuner, som , startade sin krishantering redan i början av januari.276 I vissa kommuner fick en mer framskjuten roll, men inte i alla. Ett problem som kommit fram i de samtal vi haft med bland annat är dock att det ibland saknats hälso- och sjukvårdskompetens i högsta krisledningen. Det kunde till exempel innebära att när fick reda på beslut som fattats fick de göras om.277 273Öppna jämförelser publiceras av tillsammans med SKR och baseras på enkätdata, officiell statistik och kvalitetsregister. 274Folkhälsomyndigheten (2020), Förslag till åtgärder inom vissa av verksamheter vid smittspridning av covid-19. 275Socialstyrelsen (2020), Lägesbild – kommunernas beredskap för allmän spridning av covid- 276Muntlig uppgift från biträdande stadsdirektör . 277MAS, citerat från M. m.fl. (2020), Vårdkvaliteteten inom den kommunala hälso- och sjukvården under pandemin: Medicinskt ansvariga sjuksköterskors och sjuksköterskors perspektiv, , , . I vissa regioner fanns också ett väl etablerat samarbete mellan region, kommun och länsstyrelse, som till exempel i Region där Samverkan tidigt var en aktiv aktör. Ett annat exempel är . Regionen i har varit väldigt bra på att ha dagliga möten och veckomöten och gett oss bra stöd. Vi riggade också en krisledning i hela kommunen på alla nivåer och där möten skett med , och regionen övergripande. Vi har haft en bra röd tråd från individen på boendet, anhöriga ända upp till toppledningen i kommunen. … vi hade upparbetade arbetssätt . (, äldreomsorgschef, ). Den tydligaste rekommendation från när pandemin bröt ut var att iaktta goda hygienrutiner.278 Dessa rutiner finns även tydligt angivna i föreskrifter från . SKR gör observationsstudier av hur väl medarbetarna i regionernas och kommunernas vård och omsorg följer åtta grund- läggande hygiensteg. Årets undersökning skedde och 12 (9–) i 71 kommuner. Drygt 7 800 medarbetare har observe- rats inom 71 kommuner. Andelen korrekta hygienrutiner i samtliga steg låg 2020 på , en ökning från 2018. Variationen är stor mellan de 71 kommunerna, från under 20 pro- cent till . För vart och ett av de åtta momenten som studeras är det betydligt högre andel som hanterar hygienen korrekt, men brister det på ett av momenten så är det inte ”godkänt”. Det kan till exempel handla om att man spritar händerna när man lämnar en boende men inte spritar igen när man går in i nästa rum på boendet. Så har till exempel nästan alla () en korrekt användning av handskar och man har desinficerat sig efter patient- nära arbete medan andelen är sämre () innan patientnära arbete.279 Man är ju mycket nära utan skydd, utan förkläden och handskar, i den vanliga omsorgen. Man går från den ena hyresgästen till den andra. 278Folkhälsomyndigheten (2020), Rekommendationer för handläggning och val av skydds- åtgärder mot covid-19 inom vård och omsorg, publicerade och . 279Sveriges Kommuner och Regioner (2020), Punktprevalensmätning följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, kommunernas resultat 2010–2020. sjukhuset spritar man sig när man går in till patienten och när man går ut, det gör man inte här. Det är ju inte det att man inte har kunskapen, men det hör inte till den vanliga rutinen. Man går in till en person och hjälper på toaletten, går sedan in till en annan och hjälper med något annat. Det är inget som jag under de här två åren försökt ändra på, vi har inte haft några särskilda utbildningar om detta. När det är vinterkräksjuka eller influensaperiod stramas rutinerna upp, då vet alla vad man ska göra. Men när vinterkräksjukan är över, då släpper man på rutinerna igen. Man är ju mer personlig här, man känner varandra, inte som på ett sjukhus. (Sjuksköterska, ). Tre forskare har med hjälp av genom- fört en studie som bygger på en enkät till och sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården. En tredjedel svarade att de upplevt att omsorgspersonal haft svårt att följa och tillämpa basala hygienrutiner. Sjuksköterskorna redovisade att omsorgspersonal med låg kompetens hade svårigheter att ta till sig information om hygienrutiner. Inom var det svårigheter med att på ett bra sätt kunna ta på och av skyddsutrustning samt tvätta händerna utan att riskera att sprida smitta eller själv bli smittad. Också bristande språkkunskaper kunde försvåra.280 I en undersökning som fackförbundet gjorde svarade av skyddsombuden i särskilda boenden som hade haft flera smittade nej på frågan om omsorgspersonalen hade svårt att följa basala hygienrutiner, att jämföra i de boen- den som inte haft någon smitta.281 I en tidigare medlemsstudie angav av de som svarat att det fanns brister i de basala hygienrutinerna ”okunskap” som skäl till att hygienrutinerna inte följdes, knappt en tredjedel angav tidsbrist och lika många angav brist på material (flera svar var möjliga).282 I Smittskydd enkätundersökning redovisas att i tre fjärdedelar av boenden med covid-19 hade personalen inte haft svårt att följa basala hygienrutiner.283 I var andelen något högre, . Några kommenterade att de hade löpande infor- m.fl. (2020), Vårdkvaliteteten inom den kommunala hälso- och sjukvården under pandemin: Medicinskt ansvariga sjuksköterskors och sjuksköterskors perspektiv, Insti- tutet, , . 281Fackförbundet (2020), Pandemi på äldreboenden. En rapport om den svenska äldreomsorgen innan och under coronapandemin. 282Fackförbundet (2020), om skyddsutrustning, SO och RSO inom vård och omsorg vecka 14 2020. 283Smittskydd (2020), Kartläggning av covid-19 på säbo i . mation, utbildning, och upprepade övningar. Det framkommer också nyanseringar av svaren, som att de flesta sköter sig exempla- riskt men några har mer svårt att följa/komma ihåg, och att det fram- förallt var outbildade vikarier som saknade kunskaperna.284 I båda regionerna var brist på kunskap om basala hygienrutiner det vanligaste skälet till att alla inte följt hygienrutinerna. Personal- brist och materialbrist var mer ovanligt. Andra skäl som angavs var språksvårigheter, oro kring skyddsutrustning, bristande tillit till den information man får och att timvikarier ofta inte är med på de arbets- platsträffar som genomförs och inte heller på gemensamma utbild- ningar. I båda regionerna hade de särskilda boendena haft ett bra kunskapsunderstöd från regionens enhet för Vårdhygien. Samtliga verksamheter som har haft kontakt med, såväl sär- skilda boenden som hemtjänst, har uppgivit att de har sett över följsamheten till basala hygienrutiner. Enhetschefens och sjuk- sköterskornas roll att utbilda och instruera övrig personal betonas. lyfter i en rapport med goda exempel fram chefens viktiga roll, bland annat att vara närvarande i verksamheten för att informera, instruera och fånga upp oro och rädsla.286 framhåller att det är viktigt att chef finns tillgänglig även och . uppger också att svaren tyder på att boendena sett över städrutiner och arbetar mer systematiskt än tidigare med desinficering av kontaktytor.287 Verksamheter som hade rutiner på plats och hade genomfört repetitionsutbildningar om hygien och skyddsutrust- ning, synes ha haft större förutsättningar att klara situationen när pandemin bröt ut.288 Verksamheterna inom äldreomsorgen kan avtala med Vårdhygien i regionen om vårdhygienrond, men det finns inga krav på detta.289 Att ge vård och omsorg i hemmet innebär flera utmaningar för att hålla en god vårdhygien enligt de föreskrifter som finns jämfört med när den ges på sjukhus. 284Smittskydd (2020), Kartläggning av covid-19 på särskilda boenden i . 285Smittskydd (2020), Kartläggning av covid-19 på säbo i och Smitt- skydd (2020, Kartläggning av covid-19 på särskilda boenden i . 286Folkhälsomyndigheten (2020), Exempel på åtgärder för att minska spridning av covid-19 på särskilda boenden för äldre. En sammanställning av exempel från verksamheter, kommuner och regioner. 287IVO (2020), Tillsyn för smittspridning av covid-19 – särskilda boenden för äldre. 288KPMG (2020), Utredning av smittspridning inom äldreboende. 289Socialstyrelsen (2020), Åtgärder inom vid smittspridning av covid-19. Under- sökning av behov av föreskrifter, , art.nr. Jämfört med sjukhus så är man på särskilda boenden och i hemtjänst i någons hem. De är inte inredda som en vårdmiljö, vilket komplicerar möjligheten att jobba rätt utifrån ett hygienperspektiv inklusive städning och rengöring. Gemensamma lokaler i till exempel särskilda boenden är gemensamma ytor där de boende exempelvis ska umgås och äta. De är inte heller utformade som en vårdmiljö och innebär vårdhygieniska utmaningar, bland annat avseende städning. (, smittskyddsläkare i ) Redan att ta hand om sopor från rummet där en smittad person bor var ett problem. Vi reserverade en av hissarna för den typen av transporter. När vi varit inne med en bricka med mat gjorde vi så när vi bar ut den att en annan i personalen tog emot den med handskar och inte satte ner den någonstans, eftersom den kunde vara infekterad. (Sjuksköterska ).290 En expertrapport till redovisar några viktiga förutsättningar för att motverka spridningen av covid-19. Rapporten framhåller bland annat vikten av att ha en verk- tygslåda med strategier som exempelvis provtagning, smittspårning och att kunna isolera. Vidare framhålls vikten av att ha en robust och rättvis tillgång till verksamhetskritiska produkter och att kunna prioritera och omfördela när det är begränsad tillgång till nödvändig utrustning vid en pandemi.291 En översikt över internationella erfarenheter redovisar bland annat vikten av att hindra att utbrott sprids till äldreboendena och att smittan inte sprids inom dem.292 Bland de faktorer som då nämns som viktiga åtgärder är upprepad systematisk provtagning och till- gång till skyddsutrustning.293 m.fl. (2020), In Conversation with a Worker in a Care Honme in during the covid-19 pandemic, , . 291EU-kommissionen (2020), Improving pandemic preparedness and management. Lessons learned and ways forward, expert report; joint opinion , se vidare , underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldreboenden. 292Comas-Herrera m.fl. (2020), International examples of measures to prevent and manage covid-19 outbreaks in residential care and nursing home settings, Report in , Inter- nationel , mer utförligt redovisat i , under- lagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldreboenden. 293Se referenser i , underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldreboenden. När pandemin bröt ut var möjligheterna att provta och smittspåra på de särskilda boendena mycket begränsad, och det rådde en global brist på nödvändig skyddsutrustning. Provtagning och smittspårning dröjde Det uppstod tidigt brist på olika typer av material som behövdes för provtagning på grund av att den globala efterfrågan var mycket stor. De största bristerna var initialt pinnar för provtagning och extrak- tionskit. Det tog också tid att få nödvändig logistik på plats liksom att få tillräcklig analyskapacitet.294 uppdaterade regelbundet sina rekom- mendationer för handläggning av misstänkta fall av det nya corona- viruset. Versionen från angav att provtagningsstrategin skulle fokusera på att identifiera fall inom sjukvården. Inneliggande patienter var prioritet 1, personal inom vård och omsorg priori- tet 2.295 Ett skäl till prioriteringen var att fick signaler från flera regioner att de inte längre kunde hantera provtag- ning och smittspårning.296 Det fanns dock regionala skillnader. Ett exempel är Region där chefläkaren skrev till kommunerna att personal inom äldreomsorgen inte skulle provtas. Vid symtom skulle man i stället stanna hemma. Provtagning skulle enbart ske ”av per- soner som vårdas på sjukhus och personer som bor på särskilda boenden för äldre med symtom på covid-19 (luftvägsinfektioner)”. ”Vårdtagare med symtom bör i första hand vistas i sin lägenhet med stängd dörr”. ”Exponerad vårdtagare utan symtom är inte smitto- sam.”297 Denna formulering återspeglar de bedömningar som gjordes vid av bland annat , det vill säga att det var de som hade symtom som smittar. I var det i en inledande fas inte möjligt att provta misstänkt smittade.298 I en vägledning anges 294Folkhälsomyndighetens svar på frågor, . 295Se kapitel 7. 296Folkhälsomyndighetens svar på frågor, . 297Region , till kommuner i , Påverkan på rutiner vid kommunala verksamheter för hanteringen av covid-19 efter ny inriktning från Region . 298Muntliga uppgifter från intervjuade sjuksköterskor. att ansvarig läkare bedömer om det behövs provtagning. Om en per- son var konstaterat smittad behövdes exempelvis ingen ytterligare provtagning på boendet om fler visade symtom. Alla med luftvägs- infektionssymtom och epidemiologiska samband borde då betraktas som smittade.299 rekommenderades en utökad prov- tagning för patienter/vårdtagare med symtom förenliga med covid- 19.300 beslutade regionen om en förändring som innebar att ”alla patienter/vårdtagare med symtom förenliga med covid-19 Det var bara två av de boende som testades, om några fler fick symtom skulle man utgå från att de hade covid-19. Personal testades inte, inte ens de som hade symtom. Det fanns inte kapacitet i regionen. Man borde ha kunnat testa. (Sjuksköterska, ) Vid rapporterades från vissa regioner att personal inom vård och omsorg kunde prov- tas, i andra regioner var det inte möjligt.302 Figur 9.1 visar utvecklingen av antalet PCR-tester i hela . Antalet provtagna personer i riket ökade från ett fåtal nio (–) för att (13–) ha ökat till cirka 20 000. Från vecka 16 (13–) ökade provtag- ningskapaciteten för att uppgå till cirka 140 000 analyser per vecka.303 Faktiskt antal genomförda provtagningar ökade inte i samma takt. Det var främst patienter som krävt sjukhusvård och per- sonal inom hälso- och sjukvård och omsorg som provtagits. Antalet PCR-prov ökade snabbt , liksom antalet antikroppstester. (2–) var provtagningskapaciteten uppe i 265 000 analyser. Den veckan genomfördes 234 000 provtagningar.304 Det kan noteras att om enbart all personal i den kommunala hälso- och sjukvården och äldreomsorgen skulle provtas skulle det ta hela den tillgängliga kapaciteten i anspråk. 299Västra (2020), Regional rutin Covid 19 provtagningar inom hälso- och sjukvård, version 1. 300Västra (2020), Regional rutin Covid 19 provtagningar inom hälso- och sjukvård, version 5. 301Västra (2020), Regional rutin Covid 19 provtagningar inom hälso- och sjukvård, version 6. 302Sveriges Kommuner och Regioner, Minnesanteckningar socialchefsnätverk . 303Folkhälsomyndigheten (2020), Nationell strategi för utökad provtagning och laboratorieanalys av covid-19, version 4, . 304Folkhälsomyndighetens svar på frågor, . Forskare på KI undersöker på ett antal särskilda boenden om snabbtest kan vara tillräckligt tillförlitligt.305 Figur 9.1 Antal PCR-testningar veckorna 8–41 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Källa: veckostatistik. Ökningen framstår som en effekt av den överenskommelse som ingicks mellan regeringen och SKR . Det fanns nu större förutsättningar för masstestning. Överenskommelsen innebar att det var personer med symtom som skulle provtas. Stor brist initialt på skyddsutrustning MSB publicerade en nationell lägesbild. I den redo- visade MSB bland annat att Regionerna bör uppmanas att säkerställa inköp och distribution av bland annat personlig skyddsutrustning, hygienartiklar och läke- medel.306 305Muntlig uppgift från professor , KI. 306MSB, Nationell samlad lägesbild, Coronavirus 2019-nCov, Dnr 2020-01433. hade uppmärksammat MSB på att en möjlig brist på skyddsutrustning förelåg.307 såg inga risker avseende försörjning av kritiska varor och tjänster inom myndighetens verksamhetsområde, inte heller vad gällde resurser.308 I en lägesrapport från sammanställd av Kansliet för krishantering i , noterades att efterfrågan på skyddsutrustning [är] hög globalt. Det rapporteras om brist, men många tillverkare kommer att öka sin produktion.309 I lägesrapporten från , även den sammanställd av Kansliet för krishantering, står det angivet att MSB och Socialstyrel- sen gemensamt gjort bedömningen att inte kan bistå andra länder med material eftersom måste hushålla med de resurser som finns i landet.310 noterade en annan lägesrapport, sammanställd av Kansliet för krishantering, att WHO varnade för materielbrist och uppmanade industrisektorn och regeringar att öka produktionen för att möta den globala efterfrågan på produkter som ansiktsmasker och plasthandskar.311 inkom regionerna i , och med en gemensam hemställan till regeringen om behovet av nationella beslut för att säkra varu- försörjningen i sjukvården och att den utrustning som fanns användes på rätt ställe.312 skrev Vårdföretagarna till regeringen och påtalade bland annat den oro som fanns inom vård och omsorg för bristen på skyddsutrustning.313 skrev finansborgarrådet i ett brev till socialministern och generaldirektörerna för och där hon bland annat framförde att upplevde en sär- skilt ansträngd situation. Bristen på skyddsutrustning, handsprit och desinficeringsmedel började bli påtaglig. Staden och regionen har påtalat detta för och nationella myndigheter. har på ett förtjänstfullt sätt tagit på sig 10.2-5075/2020.