sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — Utgången blev dock den motsatta i en dom från Kammarrätten i , mellan samma parter och under likartade förhållanden.112 Kammarrätten framhöll att har bevisbördan för att föreläggan- det är befogat och att bedömningen ska göras utifrån de förhållanden som gäller specifikt vid det aktuella boendet. Anställda hade uppgivit att grundbemanningen (tillsammans med teknik) gav dem möjlighet att ha god uppsikt över hela boendet och att de gav vård och omsorg av god kvalitet. hade inte åberopat några incidenter av något slag och inte heller klagomål från vare sig kommunen, boende, anhöriga, anställda eller fackliga organisationer. Även i övrigt saknades konkreta uppgifter som gav tillräckligt stöd för att grundbemanningen behöver utökas på det sätt som framgår av IVO:s föreläggande, menade kam- marrätten. Vid en samlad bedömning ansågs inte ha visat att kra- ven enligt 2 kap. 3 § SoF inte var uppfyllda och att nattbemanningen innebar ett missförhållande i lagens mening. Föreläggandet upphävdes därför. överklagade avgörandet till () med åberopade av prejudikatdispens, dvs. att det är av vikt 110Förvaltningsrättens i dom i mål nr 7433-16. En nämndeman var skiljaktig och bedömde att utredningen visade att grundbemanningen var tillräcklig m h t trygghetstekniken. Det kanske är värt att notera att förvaltningsrätten hållit syn på stället. Domstolen observerade i domen att flera fall med liknande förutsättningar varit föremål för prövning i flera domstolar och att Förvaltningsrätten i och För- valtningsrätten i godtagit motsvarande förelägganden från . Tre av målen över- klagades till kammarrätten, som inte meddelade prövningstillstånd. Kammarrätten i hade däremot, liksom Förvaltningsrätten i , underkänt ett liknande föreläggande då det inte ansågs tillräckligt klart och preciserat. 111Kammarrättens i dom i mål nr 3657-17. Enligt uppgift hade Kammarrätten i först vägrat prövningstillstånd, men Högsta förvaltnings- domstolen meddelade senare prövningstillstånd åt kammarrätten. 112Kammarrättens i dom i mål nr 3038-17. Det överklagade av- görandet var från Förvaltningsrätten i (dom i mål nr 3348-16). för ledning av rättstillämpningen att överklagandet prövas. fram- höll också att kammarrätternas domar går isär. Bolaget överklagade för sin del domen från Kammarrätten i till HFD och åbe- ropade som skäl för prövningstillstånd att vägledande avgöranden saknas och att kammarrätterna dömer olika trots likartade förhållan- den.113 HFD valde emellertid att inte meddela prövnings- tillstånd i något av målen.114 Sådana beslut motiveras inte. 5.5.5Reflektioner angående IVO:s tillsyn har i sin tillsyn granskat om verksamheterna ger insatser i enlig- het med socialtjänstlagens bestämmelser i 3 kap. 3 § (god kvalitet), 5 kap. 4 § (värdegrunden i äldreomsorgen), 5 kap. 5 § (skyldigheten att inrätta särskilda boenden för äldre), 2 kap. 3 § SoF (tillgång till personal) och förarbetsuttalanden. Grundförutsättningen för att ett missförhållande ska anses föreligga är att krav i lag och förordning inte följs. Av förarbetena framgår att ett föreläggande ska kunna utfärdas när ett demensboende inte på ett tillfredsställande sätt erbjuder ett tryggt boende för målgruppen.115 Att ett vitesföreläggande om en viss lägsta bemanning inte är principiellt uteslutet innebär inte att det alltid är en lämplig åtgärd, med tanke på att inte kan stödja sig på någon regel om minimi- bemanning. Att detta kan leda till processrättsliga svårigheter för på grund av allmänna regler om att vitesförelägganden måste vara preciserade talar för att vitesförelägganden borde användas med större försiktighet, t.ex. i sådana fall där tydligt kan uppfylla sin bevisbörda till följd av konstaterade avvikelser. har uppgivit till utredningen att myndigheten delar uppfatt- ningen att trygghetsskapande teknik kan effektivisera verksamheten. Välfärdsteknik kan användas för att öka kvaliteten i omsorgen om de äldre (liksom i vården och omsorgen generellt) om tekniken används på rätt sätt, som den kan effektivisera arbetet. Det finns inte något motsatsförhållande i detta, menar . Än så länge finns dock ingen teknik för att utföra arbetsuppgifter kopplade till grund- läggande behov som att bemöta oro, ångest, förvirring, förhindra kon- 113Här kan återigen nämnas att det var HFD som meddelade prövningstillstånd i kammarrätten, vilket tyder på att HFD då såg ett behov av vägledande avgöranden. 114HFD:s beslut i mål nr 6599-18. 2008/09: 160 s. 82. flikter eller våld mellan boende samt utföra mer konkreta insatser som vändningar och byte av inkontinensskydd. gör en sammanvägd bedömning av behoven på boendet med utgångspunkt i antalet bo- ende, antalet personer med demenssjukdom eller psykisk problematik, dubbelbemanningar, korttidsplatser m.m., liksom av utformningen av boendet (t.ex. antalet våningar, antalet avdelningar, förekomsten av trapphus och mellanliggande korridorer), arbetssätt (placering, arbetsuppgifter m.m.) samt vilka tekniska hjälpmedel som används. Hänsyn tas också till förekomsten av avvikelser, t.ex. fallolyckor, att någon fått vänta anmärkningsvärt länge på hjälp, att någon fastnat i grindar och skadat sig, bråk mellan boende m.m.) eller klagomål från personalen i denna typ av ärenden. Enligt är det vanligt att tillsyn inletts efter att uppgifter läm- nats till från personal eller anhöriga om låg bemanning och dålig kvalitet på insatserna . Inte alla brister kan heller lösas med hjälp av digital teknik. Många kommuner saknar adekvata led- ningssystem med de processer som behövs för att säkerställa god kvalitet. Sådana system förhindrar onödigt merarbete och sparar resurser. Många kommuner saknar också ett systematiskt förbätt- ringsarbete. Erfarenheter från avvikelser tas inte till vara, sprids inte och används inte för att förbättra verksamheten. Samma avvikelser sker om och om igen, vilket är kostsamt men också medför lidande för enskilda. Egenkontroller görs inte med systematik för att för- hindra brister i verksamheten. Riskanalyser görs inte för att före- bygga negativa händelser, vilket betyder att resurser måste läggas på att åtgärda förutsägbara brister. En god kartläggning, planering och uppföljning av vård och omsorgsinsatser skulle kunna ge bättre förut- sättningar för att rätt personal gör rätt saker vid rätt tillfälle. Det skulle också spara resurser och leda till bättre kvalitet. Enligt utredningens mening är det problematiskt om kommuner och privata utförare – rätt eller fel – uppfattar som kritiskt till välfärdsteknik i allmänhet, dels för att ingen vill riskera att ådra sig kritik, dels för att en sådan signal inte skulle ligga i linje med statens styrning i övrigt, där man tvärtom velat uppmuntra till användning av välfärdsteknik inom äldreomsorgen. I en underlagsrapport till ut- redningen framgår exempelvis att flera kommuner uttryckligen väl- jer att avvakta med införande av välfärdsteknik med anledning av beskedet om IVO:s kommande granskning av just välfärdsteknik. Alternativt väljer man att göra pilotprojekt som utformas för att hamna under IVO:s radar.116 Vitesförelägganden kan fungera som en signal till kommuner och privata utförare att det är riskfyllt att satsa på digital teknik för att effektivisera äldreomsorgen.117 Statens styr- ning uppfattas ibland som otydlig och motsägelsefull, enligt vad ut- redningen erfar. ska framhållas att tillsynen är och ska vara självständig i förhållande till regeringen. Här noteras också att Riks- revisionen har granskat IVO:s verksamhet.118 I rapporten fram- går att har arbetat med att utveckla den främjande och lärande tillsynen och att antalet tillsynsbeslut med krav på åtgärd har blivit färre. rekommenderade att utforma och tillgäng- liggöra bedömningsstöd så att besluten blir mer enhetliga. Gällande sin verksamhet har velat framföra följande till ut- redningen. Myndigheten har ett omfattande uppdrag varför man be- höver löpande utveckla arbetssätten för att nå större genomslag vad gäller säkerhet och kvalitet i vården och omsorgen. En del av utveck- lingen handlar om att arbeta mer riskbaserat, för att på så sätt inrikta de begränsade resurserna till de verksamheter där riskerna och bris- terna för enskilda är som störst. IVO:s påbörjade arbete för att an- vända data och datadrivna analyser är ett viktigt steg. har goda möjligheter att skapa en överblick av kvalitet och säkerhet i vården och omsorgen genom myndighetens tydliga mandat för att hantera data som behövs i tillsynen. En annan del av utvecklingen handlar om att utveckla arbetssätt när det gäller återkoppling till verksamheterna om tillsynens iakttagelser. ska inte bara granska utan också bidra till lärande. Forskningen om kunskapsåterföring, lärande och implementering är en viktig utgångspunkt. har identifierat be- hov av att stärka myndighetens förmåga till och kunskap om dialog och återföring, bl.a. genom utökade resurser till interaktiva lärmöten, återkoppling via vårdens och omsorgens egna digitala beslutsstöd. När det gäller myndighetens strategiska behov hänvisas till IVO:s bi- drag till omställningen i vården.119 116Oskarsson, A. et. (2020). När goda intentioner försämrar. Hur IBIC bidrar till rättsosäkerhet, suboptimering och försämrad arbetsmiljö. Underlagsrapport till S 2018:11. Se s. 68. 117I anslutning till det sagda kan diskuteras om vitesförelägganden är en lämplig tillsynsmetod när den verksamhet som är föremål för tillsyn inte bryter mot någon föreskrift eller tillstånds- villkor, inga tillbud ägt rum och inga rapporterade missförhållanden förekommit (därmed inte sagt att inte kan tillgripa vitesföreläggande förrän en skada inträffat). 118Riksrevisionen (2019). Inspektionen för vård och omsorg – en tillsynsverksamhet med förhinder (RIR 2019:33). 119Inspektionen för vård och omsorg (2019b). IVO:s bidrag till omställningen i vården. Uppdrag om tidsbegränsad förstärkt tillsyn på området god och nära vård. 6 Nationellt stöd och styrning Under rubriken ”Samverkan, nationellt stöd och myndigheternas roll” i utredningens direktiv anges bl.a. följande. Trots det utbud av stöd som finns från nationella aktörer är det många kommuner som uppger att de behöver stöd på närmare håll, tydligare nationell sam- ordning och styrning. Information om tekniska möjligheter och goda exempel på lösningar som fungerar i andra kommuner efter- frågas. Detsamma gäller stöd i juridiska frågor och frågor om upp- handling för säkrare införande av välfärdsteknik. Utredaren ska därför undersöka och föreslå hur det befintliga stödet och formerna för samverkan mellan myndigheter, kommuner och andra relevanta aktörer kan förbättras och hur samverkan mellan kommuner kan underlättas (men stödet ska inte vara i form av finansiering). I det här kapitlet ställer vi oss frågan vad det finns för styrning och stöd riktat till kommunerna från den nationella nivån. I av- snitt 6.2 presenteras nationella strategier och satsningar på området. I avsnitt 6.3 presenteras några statliga myndigheter med uppdrag av betydelse för ett breddat införande av välfärdsteknik. Avsnitt 6.4 behandlar först Rådet för styrning med kunskap och därefter SKR (tidigare SKL) och det arbete som koncernen bidrar med på den nationella och regionala nivån. Utredningens överväganden i fråga om samverkan, styrning och stöd framgår i kapitel 8. Nationellt stöd och styrning 6.2Nationella strategier och satsningar Nationell eHälsa – strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg beslutades av regeringen . Strategin fokuse- rade på införande, nyttan och användningen av tekniken.1 Därefter, –2014, avsatte regeringen stimulansmedel för att utveckla e-hälsa och välfärdstjänster i kommunerna. Satsningen uppgick till 2010 och 20 miljoner 2011. fördubblades stödet till . Medlen användes till inrättandet av regionala samordnare, till utveckling av tekniska infrastrukturer, nationella informationsstrukturer och fackspråk inom . ingick regeringen en överenskommelse med dåvarande SKL och avsatte totalt för utvecklingen av e-hälsa i kommunerna.2 avsattes lika mycket. Imars 2016 antog regeringen och SKR3 en vision för e-hälsoutveck- lingen i , Vision e-hälsa 2025: ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resur- ser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet. Ökad digitalisering ska stödja enskilda samt ge mer ändamålsenliga stöd för medarbetarna för att säkra en socialtjänst, hälso- och sjuk- vård som är jämlik, jämställd, tillgänglig och av god kvalitet. Digitali- seringen medför även att medarbetare och entreprenörer ges möjlig- heter att skapa nya verktyg som kan effektivisera verksamheterna, bidra till nya och innovativa arbetssätt, utveckla verksamhetsprocesser och öka möjligheterna för forskning, utveckling och innovation.4 1Socialstyrelsen (2018a), s. 9. 2Socialdepartementet (2013). Överenskommelse om stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom . 3Regeringen beslutade om strategin (S2016/01874/FS). 4Här kan noteras följande passus: ”för människor med nedsatt beslutsförmåga kan välfärds- teknologi vara ett verktyg för ökad delaktighet och självbestämmande som det möj- liggör en effektivare resursanvändning för huvudmännen”, s. 10 f. Nationellt stöd och styrning När det gäller ansvaret för att realisera visionen framgår att kommu- ner och landsting har huvudansvaret för och hälso- och sjukvården i fråga om att organisera, leda, planera, utveckla, kvalitetssäkra och finansiera verksamheten. Statens ansvar rör främst lagstiftning, tillsyn, utjämningssystem och bidragsgivning. Staten har även ansvar för att sätta upp mål och krav när det gäller t.ex. kvalitet i och tillgänglighet till offentliga verksamheter som och hälso- och sjukvården och följa upp dessa. I visionen nämns tre särskilt angelägna fokusområden: –enhetligare begreppsanvändning och Handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa 2025 följdes visionen av en Handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa 20255 avseende tiden –2019. Hand- lingsplanen tydliggjorde ansvarsfördelningen och satte upp struktu- ren för en gemensam styr- och samverkansorganisation som tar fram årliga samordningsplaner för genomförandet. Genom styr- och sam- verkansorganisationen samverkar staten och huvudmän ”runt samma bord”. Staten och huvudmännen anses som jämbördiga parter. E-hälso- myndigheten koordinerar ett samordningskansli till stöd för styr- och samverkansorganisationen. I organisationen ingår bl.a. ett politiskt högnivåråd, som består av den högsta politiska ledningen hos respektive part, en styrgrupp be- stående av statssekreterare från berörda departement och represen- tanter från samt en beredningsgrupp bestående av berörda myndigheters generaldirektörer, kommun- och landstings- råd och representanter från SKR och Inera. Till styrgruppen finns ett nationellt råd. Kopplat till beredningsgruppen finns Forum för standardisering. Forumet består av representanter för bl.a. bransch- föreningar, standardiseringsorgan och berörda myndigheter. 5Socialdepartementet & SKL (2017). Handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa 2025. 2017–2019. Nationellt stöd och styrning sationen finns även gemensamma arbetsgrupper för bl.a. de utpekade insatsområdena med representanter för båda parter. Ihandlingsplanen –2019 pekades tre insatsområden ut: 1)regelverk, 2) enhetligare begreppsanvändning och 3) standarder.6 Arbetet på dessa områden har till stor del gjorts via särskilda arbets- grupper som bl.a. haft till uppgift att stödja samverkan mellan med- verkande organisationer samt att prioritera och vägleda parterna rörande nödvändiga insatser. Vidare har ett flertal kommunikativa insatser genomförts. Nedan beskrivs ett urval av insatserna. Det första insatsområdet är regelverk. Skydd för personlig integ- ritet ska balanseras mot önskemålen om en jämlik, patientsäker och tillgänglig vård. De möjligheter som digitaliseringen medför när det gäller att hantera dagens regelverk, t.ex. för behörighetsstyrning, ska tillvaratas. Ansvaret för normgivning ligger på staten medan ansvaret för stöd i tillämpningen delas mellan parterna. Flera lagstiftningsprocesser rörande och hälso- och sjukvårdens personuppgiftshantering har genomförts som handlingsplanen gäller. Ett exempel är införandet av den nationella läkemedelslistan (NLL). Ett annat är anpassningar kopp- lade till EU:s dataskyddsförordning. Vidare har flera utredningar tillsatts på området, däribland Utredningen om välfärdsteknik inom äldreomsorgen och utredningen av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- och sjukvårds- verksamhet (S 2019:01)7. Den sistnämnda utredningen ska se över den rättsliga regleringen för informationsutbyte såväl inom som mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vidare har Socialstyrel- sen tillsammans med på uppdrag av regeringen publicerat ett juridiskt stöd för dokumentation vilket riktar sig till beslutsfattare och personer med journalföringsplikt.8 Målsättningarna för områdena enhetligare begreppsanvändning och standarder är att begrepp, termer och klassifikationer som är nöd- vändiga för verksamheterna ska kunna hanteras enhetligt och tolkas likartat vid utbyte mellan system eller verksamheter och att verk- samheternas informations- och kommunikationssystem ska kunna utbyta relevant information på ett ändamålsenligt sätt och utan be- hov av extra åtgärder. 6Socialdepartementet & SKL (2017). 7Översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- och sjukvårds- verksamhet (dir. 2019:37). 8Juridiskt stöd för dokumentation. Nationellt stöd och styrning Även inom detta område har ett flertal utvecklingsarbeten gjorts. fick i uppdrag att tillgängliggöra och förvalta gemensamma nationella specifikationer. SKR har tillskapat Nationella samverkansgruppen för strukturerad vårdinformation, vars uppdrag är att samordna regionernas arbete för en mer enhetlig informationsstruktur inom och över system- och vårdgivargränser. Inom ramen för arbetet med enhetligare begreppsanvändning gav regeringen i uppdrag att utreda hur termer och begrepp med koppling till ordination och förskrivning av läkemedel ska kunna hanteras och tolkas likartat oberoende av aktör eller system. Arbetet knyter nära an till införandet av Nationella läkemedelslistan. har även haft i uppdrag att verka för att den nationella modellen för enhetlig och strukturerad infor- mation kallad Individens behov i centrum (IBIC) införs i samtliga kommuner samt stödja kommuner vid införandet och implementer- ingen av modellen.9 Inom ramen för handlingsplansarbetet har också ett gemensamt projekt initierats kring ordnat införande av digitala produkter och tjänster. Projektet syftar till att få fram tydligare spelregler, större samordning och bättre vägledning med avseende på krav, utvärder- ing, upphandling och införande av digitala tjänster för ordinerad egen- vård och hemmonitorering. Strategin för genomförande av Vision e-hälsa 2025 Ibörjan av beslutade regeringen att godkänna en över- enskommelse med SKR om en strategi för genomförande av Vision e-hälsa 2025. Dokumentet täcker åren 2020–2022 och anger den strategiska inriktningen för arbetet . Stra- tegin ska komma att följas av genomförandeplaner vars syfte är att beskriva vilka insatser som ska genomföras inom strategins priori- terade områden, vem som ska genomföra insatserna och hur dessa ska följas upp. Fyra inriktningsmål presenteras i strategin: 9I dag har 9 av 10 kommuner infört, påbörjat införande eller beslutat om att införa IBIC på samtliga verksamhetsområden inom . Nationellt stöd och styrning 2.Rätt information och kunskap 3.Trygg och säker informationshantering 4.Utveckling och digital transformation i samverkan. Styr- och samverkansorganisationens utformning förändras delvis. Förändringarna syftar till att tydliggöra ansvarsfördelningen inom organisationen och därigenom öka förutsättningarna för organisa- tionen som helhet att arbeta mer effektivt och mer flexibelt. Strategin åsidosätter inte befintlig ansvarsfördelning mellan med- verkande statliga aktörer eller mellan staten och kommunerna och regionerna utan syftar huvudsakligen till att skapa ett strukturerat samverkansarbete. Strategins genomförande förutsätter inte ökade kostnader för staten, regionerna eller kommunerna utan baseras på gällande ekonomiska ramar. Finansiering för insatser åläggs respek- tive organisation.10 6.2.3Strategier som rör digitalisering och infrastruktur Regeringen beslutade om en bredbandsstrategi där inriktningen för politiken på områdena framgår. Enligt helt uppkopplat 2025 – en bredbandsstrategi bör hela ha tillgång till infrastruktur som medger snabbt bredband, stabila mobila tjänster och som stödjer digitalisering.11 Regeringens vision är ett helt uppkopplat . På kort sikt har målsättningen höjts till att av alla hus- håll och företag bör ha tillgång till bredband om minst /s . På bedömer regeringen att det behövs mål på två områden; tillgång till snabbt bredband i hela och till stabila mobila tjänster av god kvalitet där ledordet är ”användning utan upplevd begränsning”. Målen innebär att bör ha till- gång till bredband om minst 1 Gbit/s i hemmet och på arbetet, reste- rande bör ha tillgång till minst /s och bör ha tillgång till minst /s . 10Se s. 17 i strategin. 11Näringsdepartementet (2016). helt uppkopplat 2025 – en bredbandsstrategi. Nationellt stöd och styrning Båda bredbandsmålen är teknikneutrala, vilket innebär att anslut- ningen kan tillhandahållas genom fast eller trådlös teknik. Målen innebär också att alla bör ha tillgång till stabila mobila tjänster av god kvalitet där de normalt befinner sig . För att nå det övergripande målet innehåller strategin fem delmål om digital kompetens, digital trygghet, digital innovation, digital led- ning och digital infrastruktur. I strategin anges bl.a. följande. Tillgång till bredband håller på att bli en förutsättning för att kunna ta del av grundläggande samhällsservice och att fullt ut vara delaktig i sam- hället. kommer många av våra välfärdstjänster att bäras av den digitala infrastrukturen. Till exempel kommer sannolikt en stor del av vården att ges på distans.12 Enligt regeringen är det tre strategiska områden som är centrala för att nå målen: roller och spelregler på bredbandsmarknaden, kostnads- effektiv utbyggnad av bredband samt nät och tjänster till alla. Utgångspunkten för regelverket är att utbud och efterfrågan i första hand ska leda till utbyggnad av marknadsaktörerna. Utrymme för statligt ingripande finns dock när det saknas marknadsmässiga förutsättningar för att nå en ur allmän synpunkt önskvärd utveck- ling.13 Statligt stöd, vilket också omfattar regionala och kommunala stöd till utbyggnad av bredbandsnät, är alltså som utgångspunkt inte tillåtet. Undantag kan medges av om stödet be- döms förenligt med den inre marknaden. Sådant undantag kan ges om stödet inte ger upphov till någon otillbörlig snedvridning av handel och konkurrens och på vissa villkor. Utgångspunkten är alltså en marknadsdriven utbyggnad i sam- klang med det ansvar som det offentliga har, såsom tillgänglighet till samhällsservice och för att tillväxt och företagande är långsiktigt håll- bara. Såväl de privata marknadsaktörernas som det offentligas roll betonas i strategin. Det anses viktigt att privata investeringar inte för- hindras och trängs ut, som det offentligas ansvar när det gäller tillgång till och användning av digitala tjänster måste beaktas. En balanserad försiktighetsprincip bör alltså råda. I delar av lands- och glesbygder finns utmaningar när det gäller lönsamhet för bredbandsinvesteringar vilket kräver administrativa insatser såväl som offentliga investeringar. Ett exempel på administrativa insatser är stöd till bredbandsutbyggnad i områden där förutsättningar för kom- 12Näringsdepartementet (2016), s. 2. 13Näringsdepartementet (2016), s. 40.