sou · H8B347 · 2020-08-26 00:00:00 — Här bör framhållas att flera kommuner har beskrivit att de genom insatser utan behovs- prövning har kunnat nå grupper som annars har varit svåra att nå. Till exempel har de samverkande kommunerna som beskrivs i av- snitt 17.2.2, genom att erbjuda behandlingshem med öppet intag, lättare kunnat nå missbrukande kvinnor med barn. Tidiga insatser kan således minska behovet av mer omfattande och resurskrävande framtida insatser. Det gäller inte minst då genom stöd och hjälp till föräldrar kan motverka att barn far illa eller behöver insatser för egen del. Jämförelse med de kostnadsökningar som uppkommit till följd av digitala vårdtjänster inom hälso- och sjukvården En farhåga som har framförts till utredningen är att mer lättillgäng- liga insatser inom kan medföra ökade kostnader likt de som drabbat regionerna till följd av digitala vårdtjänster. Inom hälso- och sjukvården finns en lagstadgad valmöjlighet av- seende öppen vård i 9 kap. 1 § patientlagen (2014:821). Denna innebär att det är möjligt att välja offentligt finansierad vård i hela landet. En patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård ska alltså inom eller utom denna region få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. När en patient söker vård utan- för sin hemregion ersätts vårdregionen som huvudregel av patien- tens hemregion. I riksavtalet för utomlänsvård regleras formerna för utomlänsersättning för vård finansierad av regionerna. är beslutat av SKR och samtliga regioner har förbundit sig att följa avtalet. När det gäller digitala vårdtjänster i primärvården har SKR rekom- menderat regionerna att godkänna och tillämpa en särskild utom- Bakgrunden till detta är att en betydande del av de digitala läkarbesöken i primärvården erbjuds av två privata en- heter, vilka är underleverantörer till två privata vårdcentraler i Region . De digitala tjänsterna används dock i hela landet. För de patienter som inte är bosatta i skickas utomlänsfaktura till hemregionen i enlighet med riksavtalet. Efter att vissa regioner ifrågasatte om det fakturerade priset var rimligt då det motsvarade ett fysiskt läkarbesök i primärvården, har SKR be- slutat att rekommendera en ny utomlänsersättning för digitala tjäns- ter i primärvården. När en patient söker utomlänsvård betalar patienten vårdregio- nens patientavgift. När vårdregionen fakturerar hemregionen dras patientavgiften av från priset. Detta innebär att hemregionen får betala mer per besök ju lägre patientavgiften är i vårdregionen. Om vårdkontakten är avgiftsfri får hemregionen betala hela utomläns- ersättningen. Enligt SKR finns det mycket som talar för att avgiften för digitala vårdkontakter, som är tillgängliga och gränslösa, har större betydelse än vid fysisk vård. I synnerhet för normalfriska, tillfälligt sjuka per- soner. Att valet faller på en vårdgivare som kan tillhandahålla en avgiftsfri tjänst är högst sannolikt. Enligt SKR visar statistiken över utomlänskontakter i den digitala vården att konsumtionen av vård är betydligt högre bland 19-åringar (som har avgiftsfrihet) jämfört med 20-åringar (som betalar avgift). Avgiftsfrihet för digitala vårdkon- takter kan vidare innebära en risk för ökad konsumtion av vård som kanske inte är helt motiverad av medicinska skäl. Mot denna bak- grund anser SKR att det finns goda skäl för att rekommendera samt- liga regioner att tillämpa en lägsta patientavgift på vid digitala vårdkontakter. Patientens lagstadgade valmöjlighet innebär att regionen är ersätt- ningsskyldiga i förhållande till varandra för de besök som den enskilde gör utanför hemregionen. Detta system skiljer sig från det inom social- tjänsten, där det inte finns någon motsvarande lagstadgad valmöj- lighet och inte heller något motsvarande ersättningssystem mellan kommunerna. Inom ansvarar den kommun som beslu- tar om eller – med stöd av utredningens förslag – tillhandahåller in- satser också för de kostnader som är förknippade med insatserna. Med andra ord är inte systemen jämförbara. Det går därför inte att dra några slutsatser om tänkbara kostnadseffekter enbart med led- ning av regionernas erfarenheter. Vidare bör nämnas att den kostnadsökning som uppkommit för regionerna är kopplad till att det varit fråga om just digitala vård- tjänster som är obegränsade, lätt tillgängliga i hela landet och som inledningsvis även var kostnadsfria. Att de inledningsvis var kostnads- fria för patienten innebar än högre kostnader för hemregionen. En annan farhåga som har framförts till utredningen är att resurs- starka grupper kan antas ta del av insatser utan behovsprövning i större utsträckning än resurssvaga grupper. målgrupp innefattar enskilda med olika typer av behov och med varierad tillgång till egna resurser. Rätten till stöd och hjälp är dock densamma och utredningens förslag innebär ingen förändring i detta avseende. Nuvarande system där den enskilde har rätt att ansöka om bistånd kommer finnas kvar. Den enskilde ska således få det stöd och den hjälp som han eller hon behöver. Däremot anser utredningen att det spelar mindre roll hur insatserna erbjuds. För att nå olika grupper kan det finnas anledning att erbjuda insatser på olika sätt. Även om resursstarka grupper skulle ta del av insatser utan behovsprövning i större utsträckning, måste det inte innebära att de tränger undan andra grupper. Till exempel har social- tjänsten, i kommuner som har tillhandahållit insatser utan behovs- prövning, haft lättare att nå grupper som den annars har haft svårt att nå. Det gäller t.ex. missbrukande kvinnor med barn, nyanlända och personer med psykisk funktionsnedsättning, dvs. grupper som generellt sett anses resurssvaga. För att det ska röra sig om undanträngning måste en grupp dess- utom få fördelar på en annan grupps bekostnad. En sådan situation skulle kunna uppstå om t.ex. resursstarka grupper överkonsumerar insatser utan behovsprövning i sådan omfattning att det inte finns tillräckligt med resurser kvar till andra grupper. Eftersom den en- skilde emellertid har en lagstadgad rätt till bistånd, ska hans eller hennes behov tillgodoses oavsett resursbrist. Vid ett sådant scenario skulle i praktiken bli tvungen att omfördela sina resur- ser. Det skulle t.ex. kunna medföra att måste ägna mindre tid åt uppsökande verksamhet eller begränsa öppettiderna på , vilket i förlängningen riskerar att drabba resurssvaga grupper. De kommuner som överväger att tillhandahålla insatser utan före- gående individuell behovsprövning bör, såsom anförs ovan, beakta risken för undanträngning och noga överväga vilka behov som är lämp- liga att tillgodose på detta sätt, insatsernas omfattning, vilka even- tuella villkor som bör gälla för att kunna ta del av en viss insats, om den enskilde ska betala någon avgift samt även systemet för utförarnas debitering. På så sätt kan risken för undanträngning minska. Genom att kommunerna planerar sina insatser kan risken för undanträngning också minska avsevärt (se avsnitt 10). Kommunerna bör enligt utred- ningens mening i möjligaste mån försöka undvika undanträngning. För att verksamheten ska bli ändamålsenlig krävs även att kommunen följer upp insatserna. 17.7.3Barn som far illa eller riskerar att fara illa Genom att tillhandahålla insatser utan behovsprövning, t.ex. för- äldragrupper och riktat föräldrastöd, kan föräldrar få stöd och hjälp på fler sätt än . För en del familjer kan dessa insatser vara till- räckliga, medan det för andra finns anledning att närmare utreda behovet av ytterligare insatser för både barn och föräldrar. En far- håga som har framförts till utredningen är att inte kommer att få kännedom om barn som far illa eller riskerar fara illa när dessa i stället vänder sig direkt till en utförare. Det bör därför understrykas att även utförare omfattas av skyl- digheten i 14 kap. 1 § SoL att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa, s.k. orosanmälan. Om det finns oro för ett barn så ska detta anmälas. Den utförare som föräldrarna möter i verksamheten bör dessutom, inom ramen för sin professionella roll, kunna vägleda för- äldrarna och informera om möjligheten att vända sig till socialför- valtningen för att få sina behov utredda. När får kontakt med en familj kan den inte utan vidare hänvisa till insatser som tillhandahålls utan föregående indivi- duell behovsbedömning. Detta då enligt 11 kap. 1 § SoL är skyldig att inleda utredning om den får kännedom om något som kan föranleda någon åtgärd av . För de familjer som har varit i kontakt med för att sedan ta del av insatser utan behovsprövning finns det inte heller något som hindrar att föräldrarna och kommer över- ens om att de ska ha en förnyad kontakt efter att föräldrarna tagit del av en sådan insats. Med en jämlik socialtjänst avses att alla medborgare ska vara lika inför lagen och ha samma rättigheter oavsett etnicitet, tro, utseende, sexuell läggning, klasstillhörighet och status, åsikt, funktionsned- sättning, kön etc. Utredningens förslag om insatser utan behovsprövning är inte avgränsat till några särskilda målgrupper. Någon åtskillnad görs alltså inte i fråga om de grunder som anges ovan. Däremot medger det att kommunerna kan avgränsa insatser till särskilda målgrupper. Till exempel kan kommunen uppställa villkor om att vissa insatser bara ska tillhandahållas äldre personer som har uppnått en viss ålder. Enligt diskrimineringslagen (2008:567), förkortad DL, är det för- bjudet att diskriminera någon på grund av ålder. Av 2 kap. 13 b § DL följer emellertid att förbudet inte hindrar tillämpning av bestäm- melser i lag som föreskriver viss ålder, eller annan särbehandling på grund av ålder om särbehandlingen har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet. Vidare följer det av förarbetena att hänsynstagande till ålder i vissa fall måste anses befogat, bl.a. mot bakgrund av att behovet av skydd, stöd och omsorg i regel skiljer sig åt beroende på vilken ålder man befinner sig i. Det finns således situationer där särbehandling på grund av ålder måste anses vara berättigad. Vid fastställande av ett sådant villkor måste kommunen emellertid överväga om en särbe- handling på grund av ålder har ett berättigat syfte och att de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att nå syftet. Det ålders- relaterade villkoret ska således framstå som proportionerligt i förhål- lande till syftet. På motsvarande sätt kan kommunen komma att uppställa villkor om att vissa insatser bara ska tillhandahållas flickor eller pojkar respektive kvinnor eller män. Det skulle t.ex. kunna röra sig om insatser som riktar sig till kvinnor som utsätts för mäns våld eller till män som slår kvinnor. Enligt 2 kap. 13 a § DL hindrar inte förbudet mot diskriminering som har samband med kön att kvinnor och män behandlas olika, om det har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet. Då utredningens förslag är en befogenhet innebär det att sättet att tillhandahålla insatser kommer skilja sig åt mellan landets kommu- ner. En insats som i en kommun är tillgänglig utan behovsprövning kommer inte vara det i en annan. I den andra kommunen kommer den enskilde behöva ansöka och få sitt behov av insatsen prövad. Att är likvärdig innebär emellertid enligt utred- ningen inte att allt måste göras lika över landet. Avgörande för lik- värdigheten är att den enskilde ska kunna få sina behov tillgodosedda oavsett var i landet han eller hon befinner sig. Insatserna ska dess- utom vara av god kvalitet. Som en jämförelse kan nämnas att det inom skolans område finns ett krav på likvärdighet inskrivet i skollagen.114 Likvärdighet innebär enligt förarbetena att de fastställda målen kan nås på olika sätt bero- ende på lokala behov och förutsättningar. Kvaliteten i verksamheten ska dock ha lika hög nivå oavsett var i landet verksamheten bedrivs.115 Vidare anförde i sitt delbetänkande att likvär- dighet för det första inte är detsamma som likhet. För det andra kan likvärdiga resultat åstadkommas med olika medel och metoder. Det kan ibland finnas ett utrymme för lokala och regionala prioriteringar och ännu mer utrymme för att organisera verksamhet efter lokala för- utsättningar och önskemål utan att principen om likvärdighet rubbas. Detta är en av tankarna bakom användningen av ramlagstiftning.116 Att är likvärdig är således nödvändigtvis inte det- samma som att i alla avseenden är likadan över hela landet. Snarare handlar likvärdighet om att i alla kom- muner ska erbjuda insatser av god kvalitet som tillgodoser den en- skildes behov. Enligt utredningens förslag i avsnitt 14 ska socialtjäns- 1141 kap. 9 § skollagen (2010:800). 2009/10:165 s. 229. 116SOU 2003:123 s. 103. tens verksamhet även, så långt det är möjligt och lämpligt bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket ökar förutsättningarna för likvärdighet över landet. Att kommunerna tillhandahåller insatser på olika sätt är av under- ordnad betydelse för likvärdigheten, så länge den enskilde faktiskt får sina behov tillgodosedda. Med undantag för uppgifter som innefattar myndighetsutövning, får en kommun överlämna till en privat utförare att utföra de uppgifter och insatser som socialnämnden ansvarar för. Kommunen kan välja att upphandla utförandet av tjänsten eller att den tillhanda- hålls inom ramen för ett valfrihetssystem. Kommunen kommer fort- satt vara huvudman för verksamheten. Detta är ingen skillnad i för- hållande till vad som redan gäller i fråga om insatser som tillhandhålls efter biståndsprövning enligt 4 kap. 1 § SoL. Vid anlitande av aktörer med vinstintresse kan det finnas viss risk för att den privata utförararen, i syfte att hålla nere kostnaderna, skär ner på kvalitet, sänker personaltäthet eller utformar sina insatser så att de drar till sig brukare som är förknippade med låga kostnader. Det finns också en risk för att utföraren lämnar oriktiga uppgifter i sin redovisning till kommunen och t.ex. uppger att man utfört mer arbete än vad man faktiskt gjort. Fråga är om denna risk kan anses öka med anledning av att kommunerna får erbjuda insatser utan behovs- prövning. Enligt utredningens uppfattning torde inte sättet att tillhanda- hålla insatserna på – med eller utan föregående behovsprövning – i sig påverkar utförarens möjlighet till vinst eller insatsernas kvalitet. Däremot får det anses finnas en ökad risk i förhållande till de insatser eller verksamheter där den enskilde är anonym, eftersom kommunen inte kommer kunna kontrollera vem som faktiskt deltagit i insatsen. Utredningen om organiserad och systematisk ekonomisk brotts- lighet mot välfärden identifierade i sitt arbete ett antal riskfaktorer såväl i de utsatta välfärdssystemen som vid bekämpandet av brott mot dessa system. Tre övergripande riskfaktorer lyftes fram i betän- kandet. En av dessa riskfaktorer var de utbetalande aktörernas besluts- underlag. Utredningen menade att förutsättningarna för att inhämta och kontrollera lämnade uppgifter i många fall inte är ändamålsenliga och väl avvägda och att det därför finns risk att beslut om ersätt- ningar från välfärdssystemen blir felaktiga eftersom de fattas på fel- aktiga beslutsunderlag. Detta gäller särskilt uppgifter om företag. I betänkandet poängteras därför att det är angeläget att författningarna är utformade så att myndigheterna kan bedriva en ändamålsenlig kon- trollverksamhet. Med kontroll avses förebyggande och upptäckande åtgärder, såväl i beslutsprocessen som därefter, som leder till att risker för felaktiga beslut och utbetalningar minskar. En förutsätt- ning som lyfts fram för att de utbetalande aktörerna ska kunna vidta en effektiv och rättssäker kontroll är också att det finns möjligheter att automatiserat behandla personuppgifter för kontrolländamål.117 I fråga om kommuner så ska de enligt 10 kap. 8 § KL kontrollera och följa upp de verksamheter som utför socialtjänst på uppdrag av kommunen. Kommunen har ett ansvar för att dess verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och utifrån ekonomisk synpunkt tillfred- ställande sätt.118 Oavsett på vilket sätt insatserna tillhandahålls, an- svarar kommunen alltså för att formulera tydliga villkor för utföran- det av insatserna. Med tydliga villkor kan kommunen begränsa och minska risken för felanvändning och missbruk. Kommunen bör även följa upp att de privata utförarna utför sitt uppdrag i enlighet med vill- koren samt säkerställa att den redovisning som ligger till grund för utbetalning av ersättning utgör ett tillfredställande underlag. I fråga om insatser eller verksamheter där den enskilde är anonym kommer inte någon personnummerbaserad uppföljning att kunna genomfö- ras. Det innebär en risk. Det är kommunen som själv beslutar ifall man vill tillhandahålla sådana insatser eller verksamheter och i så fall i vilken omfattning. Vid införandet av sådana insatser eller verksam- heter bör kommunen således väga denna risk i fråga om kontroll av verksamheten mot ändamålet med att kunna tillhandahålla insatser där den enskilde kan vara anonym. Om kommunen finner att en verksamhet generar högre kost- nader än planerat eller inte ger den effekt som är tänkt kan kommu- nen utifrån utredningens förslag dra in eller begränsa tillgången till insatser utan behovsprövning. För att detta ska kunna ske när kom- munen anlitat en privat utförare förutsätter det dock att kommunen 117SOU 2017:37 s. 25 ff. och 376 ff. 118Kommunens revisorer kommer att i enlighet med 12 kap 1 § KL pröva om kom- munen gör det. reglerat förutsättningarna för det i avtalet mellan kommunen och den privata utföraren. Som utgångspunkt sker detta i fråga om av- talets längd och omfattning samt eventuell möjlighet till förlängning. För det fall att den som anförtrotts uppdraget skulle missköta detta och därför borde fråntas uppgiften kommer återkallandet att vara beroende av en tolkning av bestämmelserna i avtalet om vad som ska gälla. Det är således angeläget att det i avtalet också finns tydliga bestämmelser om under vilka förutsättningar detta kan hävas, dvs. 17.8Nationell uppföljning och utvärdering Utredningens bedömning: Regeringen bör ge lämplig myndig- het i uppdrag att följa upp och utvärdera arbetet med den före- slagna bestämmelsen om att insatser får tillhandahållas utan före- gående individuell behovsprövning. Kommunernas nya befogenhet att erbjuda enskilda insatser bör följas upp och utvärderas på nationell nivå. Syftet med uppföljningen och utvärderingen bör vara att beskriva och analysera tillämpningen av de nya bestämmelserna, resultaten för enskilda och kommuner samt andra erfarenheter som kan vara till stöd för det fortsatta arbe- tet med insatser som tillhandhålls utan individuell behovsprövning. Uppföljningen och utvärderingen bör ge regeringen möjlighet att bedöma utfallet av lagändringarna och kommunerna underlag för att använda befogenheterna i enlighet med de mål och krav som gäller inom . Uppföljningen och utvärderingen bör visa i vilken utsträckning som kommunerna använder den nya befogenheten, vilka insatser som ges och till vilka dessa erbjuds. Vidare bör resultaten av insatserna belysas och sättas i relation till kommunernas syften med att erbjuda dem. I den mån det är möjligt bör resultaten jämföras med vad som uppnås i kommuner där in- satser inte erbjuds utan individuell behovsprövning i samma utsträck- ning, bl.a. när det gäller möjligheterna att erbjuda tidiga och före- byggande insatser. I vilken utsträckning som det är kostnadseffektivt 2018/19:43 s. 71 f. att erbjuda insatser utan individuell behovsprövning behöver beskrivas och analyseras särskilt. Det är viktigt att uppföljningen och utvärderingen också upp- märksammar andra erfarenheter av arbetet med att erbjuda och ut- föra insatser utan individuell behovsprövning i förhållande till social- tjänstens ansvar och mål. Insatser utan individuell behovsprövning har bara i begränsad utsträckning kunnat erbjudas i och det saknas därför kunskap inom viktiga områden om hur kom- munerna på ett framgångsrikt sätt kan arbeta med sådana insatser. Det handlar bl.a. om i vilka sammanhang och med vilka syften insat- ser erbjuds, hur lokala verksamhetsuppföljningar av insatser utan individuell behovsprövning utformas och vilka framgångsfaktorer samt eventuella hinder och risker som går att urskilja i arbetet. Den enskildes inflytande över hur och när stöd och hjälp ges vid insatser utan individuell behovsprövning är också ett viktigt område att be- lysa ur ett tydligt brukarperspektiv. Vidare bör den nya befogen- hetens följas upp och utvärderas i förhållande till jämlikhet och jäm- ställdhet. De resultat och erfarenheter som framkommer genom uppfölj- ningen och utvärderingen ska rapporteras till regeringen, men bör också användas för olika former av kunskapsstöd till kommunerna som underlag för en långsiktig utveckling av arbetet med insatser utan föregående behovsprövning. Uppföljningen och utvärderingen ska genomföras i samverkan med företrädare för huvudmän, verksamheter, professioner och brukar- och anhörigorganisationer. De resultat och erfarenheter som framkommer under arbetet bör användas som underlag för dialog med kommuner och andra berörda om hur de nya bestämmelserna kan tillämpas på . 17.9Stöd för utvecklingen av en hållbar socialtjänst 17.9.1Överenskommelse med Kommuner och Regioner Förslagen om att ska ha ett förebyggande perspektiv och vara lätt tillgänglig (se avsnitt 7.3 och 7.4) är grundläggande för en hållbar socialtjänst. Flera andra förslag i detta slutbetänkande har också en avgörande betydelse för arbetet med en hållbar socialtjänst. Det gäller förslaget här, att insatser får tillhandahållas utan föregå- ende individuell behovsprövning, men även att verksamheten ska bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (se avsnitt 14, 12 och 15) samt att kommunen ska planera sina in- satser för enskilda (se avsnitt 10). Även förslaget om att det ska höra till övergripande mål att främja jämställdhet i levnads- villkor hör till de förändringar som krävs för en hållbar socialtjänst (se avsnitt 7.2). Utredningen vill understryka att dessa förslag bildar en helhet i vilken de olika delarna är beroende av och förutsätter varandra. För att förslagen ska ha avsedd effekt och leda till varaktig förändring krävs att kommunerna utvecklar nya arbetssätt och metoder, som systematiskt följs upp och ger underlag för en kunskapsbaserad och mer hållbar socialtjänst. En förutsättning för det är samordning och erfarenhetsutbyte mellan kommunerna. Utredningen bedömer att kommunerna behöver stöd i denna om- ställning och föreslår i avsnitt 7.5 att regeringen bör ingå en över- enskommelse med SKR i syfte att stödja kommunerna att utveckla nya arbetssätt och metoder med anledning av utredningens förslag om en hållbar socialtjänst. 18Utformning av insatser till enskilda 18.1Samlade krav på utformning av insatser till enskilda Utredningens bedömning: Det behöver bli tydligare för enskilda, huvudmän och utförare vilka krav som ska gälla vid insatser till enskilda och vad de kraven innebär vid olika typer av insatser. Insatser till enskilda hör till viktigaste uppgifter och utgör den dominerande delen av verksamheten. Som framgår av kapitlet om rätten till bistånd kan insatserna delas in i sådana som avser ekonomiska behov och sådana som avser personliga behov i livsföringen. Den senare gruppen omfattar en mängd olika insatser. Syftet kan bl.a. vara att ge människor stöd i boendet, möjligheter till sysselsättning och gemenskap eller hjälp att komma ifrån sociala problem. Eftersom dessa insatser ska kunna anpassas efter individu- ella behov och lokala förutsättningar är det inte möjligt att beskriva dem på ett uttömmande sätt. Hur insatser till enskilda ska utformas framgår av flera bestäm- melser i socialtjänstlagen. Dessa bestämmelser finns på olika ställen i socialtjänstlagen och ger sammantaget en splittrad bild av vilka krav som gäller.