sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — Vad utredningen erfar är det oklart om det bedrevs något systematiskt patientsäkerhetsarbete på sjukhuset under efter att den nya verksamhetsmodellen implementerades 2016. beskriver företrädare för sjukhuset att ett systematiskt patientsäkerhetsarbete åter är på plats. I den upp- följning av verksamhetsmodellen som den nya styrelsen för sjuk- huset redovisade 2019 pekade man på att de patientsäkerhetsproblem som rapporterats i hög grad berodde på hög personalomsättning och bristande klinisk kompetens. Utredningen bedömer dock, bland annat med stöd av den externa utredning som Universi- tetssjukhuset lät göra avseende försenade canceroperationer 2017 (K 2018-0986), att de oklara ansvarsrollerna i modellen kan ha bi- dragit till en försämrad patientsäkerhet vid sjukhuset. Inspektionen för vård och omsorg () ansvarar för tillsyn inom hälso- och sjukvården och prövar ärenden enligt lex . –2019 har hanterat ett stort antal lex Maria- ärenden som rör . Utredningen har dock inte kunnat få information om ifall antalet anmälningar är fler jämfört med andra perioder och i förhållande till andra stora sjukhus. har i sin tillsyn granskat olika verksamheter vid sjukhuset, exempelvis akutverksamheten och barnsjukvården och pekat på vissa brister. Vad utredningen erfar har inte granskat det systema- tiska patientsäkerhetsarbetet vid sjukhuset som helhet under perio- den –2019 eller hur patientsäkerhetsperspektiv säkerställts i sam- band med framtagande och införande av den nya verksamhetsmodellen vid sjukhuset. Utredningen bedömer att har en viktig roll att bedriva tillsyn av patientsäkerheten i samband med införande av nya verksamhetsmodeller och större omorganisationer. Det hade varit värdefullt om redan i ett tidigt skede kunnat peka på brister i modellen utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. () genomför undersökningar enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Även händelser inom hälso- och sjukvården som medfört att någon omkommit eller all- varligt skadats kan undersökas av SHK. SHK gjorde en utredning i samband med ett dödsfall vid hjärtkliniken på Universi- tetssjukhuset 2010. Rapporten presenterades 2013. Därefter har myn- digheten inte gjort några utredningar. Vad utredningen erfar kon- taktades SHK angående förhållandena på NKS i samband med att verksamheten flyttade in i de nya lokalerna 2016. Det som framkom i dessa kontakter föranledde dock inte SHK att inleda någon utred- ning. Regeringen kan ge SHK i uppdrag att utreda enskilda händel- ser. Regeringen har dock inte gett något uppdrag till SHK att granska händelser vid . SHK har analyserat förutsättningarna för att genomföra ytterligare utredningar inom hälso- och sjukvården. Sådana utredningar skulle enligt SHK kunna vara ett viktigt komplement till de utredningar som vårdgivare själva genomför och till den tillsyn som bedrivs av . I budget- underlaget –2022 lyfter SHK fram att det krävs regelbun- denhet i SHK:s utredningar av allvarliga olyckor och tillbud inom hälso- och sjukvården för att de ska kunna få ett tillräckligt stort genomslag i form av förbättrad patientsäkerhet. Det kräver enligt SHK att regeringen utökar anslaget till myndigheten. 9.7.7Även brister i arbetsmiljön har konstaterats ansvarar för tillsyn av arbetsmiljölagen och arbets- tidslagen. Myndigheten har genomfört inspektioner i samband med byggnationen av det nya sjukhuset. I samband med inflyttningen till NKS och införandet av den nya verksamhetsmodellen vid framfördes klagomål på arbetsmiljön. Arbets- miljöverket har, som beskrivits i kapitel 8, behandlat tre anmälningar angående ingripanden enligt 6 kap. 6 a § arbetsmiljölagen (2018/ 018254, 2018/019006 och 2018/017094). I samband med detta har även inspektioner genomförts. Två av dessa ärenden är avslutade där ett ärende resulterade i föreläggande om åtgärder där arbetsgivaren senare meddelat hur de uppfyller kraven. I det tredje ärendet som avser läkarnas arbetsmiljö har beslutat om före- läggande. En del i detta avser hälsosam arbetsbelastning med krav och resurser i balans. Här ska återkomma till med en analys av arbetsförhållanden avseende organisatoriska och sociala faktorer. Analysen ska också omfatta påverkande faktorer och bakomliggande orsaker till den upplevda arbetsbelastningen. pekar på att detta är viktigt för att åtgärderna ska få effekt. 9.7.8Arbetsmiljön en viktig faktor för ökad patientsäkerhet Enligt direktivet ska utredningen analysera vårdprofessionernas förut- sättningar att säkerställa patientsäkerheten i samband med större investeringar och omorganisationer inom hälso- och sjukvården. kom med en nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården –2024. I hand- lingsplanen lyfter fram fyra grundläggande förutsätt- ningar för säker vård: en engagerad ledning och tydlig styrning, en god säkerhetskultur, adekvat kunskap och kompetens samt patien- ten som medskapare. Utöver detta betonas att en hållbar arbetsmiljö är viktig för att skapa en god och säker vård. Detta tas också upp i en vägledning från SKL (2013) om patientsäkerhet och arbetsmiljö. I vägledningen pekar SKL (numera SKR) på att patientsäkerhets- arbetet och arbetsmiljöarbetet bör integreras i större utsträckning. Ett integrerat patientsäkerhets- och arbetsmiljöarbete kan enligt SKL bidra till effektivitet, helhetssyn och delaktighet i verksamheten. SKL pekar också på att samverkan mellan arbetsgivare, arbetstagare och skyddsombud är en viktig del i arbetsmiljöarbetet. Motsvarande krav finns inte i patientsäkerhetslagen. Där finns däremot kravet att pati- enter och deras närstående ska få möjlighet att delta i patientsäker- hetsarbetet. Enligt utredningen visar exemplet NKS på betydelsen av profes- sionernas delaktighet i förändringsprocesser och vilka konsekvenser det får för arbetsmiljön om professionerna inte görs delaktiga. An- mälningarna till handlar om upplevda brister både i den fysiska och den psykosociala arbetsmiljön. Utredningens genom- gång visar också att det systematiska patientsäkerhetsarbetet har påverkats av de omfattande förändringar som genomförts på Karo- linska . Sammantaget visar detta enligt utred- ningen på betydelsen av professionernas och medarbetarnas delaktig- het i förändringsprocesser och på betydelsen av både ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och systematiskt arbetsmiljöarbete. Det visar också på betydelsen av att genomföra konsekvensanalyser i samband med att förändringar genomförs. 9.7.9Kontrollmekanismer för utbildning och forskning är splittrade på flera aktörer Den större strukturförändring av hälso- och sjukvården som reger- ingen och regionerna har påbörjat och som kommer att pågå måste säkerställa goda förutsättningar för utbildning och forskning. Utbildning är dessutom avgörande för kompetensförsörj- ningen inom hälso- och sjukvården. Kontrollmekanismerna för utbildning och forskning inom hälso- och sjukvård är uppdelade på flera aktörer. Utredningens bedömning är att det tycks saknas en sammanhängande kontroll av hur förut- sättningarna för utbildning och forskning kan säkerställas i samband med större strukturförändringar inom hälso- och sjukvården. Det är inte enbart regionala strukturförändringar i hälso- och sjukvården som påverkar förutsättningarna för utbildning och forskning. Även processen för nationell högspecialiserad vård gör det. Vad utred- ningen erfar är inte universiteten representerade i arbetet med den nationella högspecialiserade vården. Processen för planering och genomförande av byggnation, verksam- hetsinnehåll och organisation för NKS är ett tydligt exempel på en större strukturförändring. Arbetet har varit, och är, komplext och innefattar en mängd samband och beroenden både inom sjukhuset och regionalt. På vissa punkter finns nationella beroenden, till exem- pel avseende viss högspecialiserad vård och avseende forskning och utbildning. Även om NKS-exemplet har sina specifika särdrag, så bedömer utredningen att lärdomarna i stor utsträckning är generellt använd- bara. Frågor om riskhantering, exempelvis hur man håller tidplan och budget är relevanta för många regioner. Likaså frågor om hantering av mångåriga driftskostnadsåtaganden för de sjukhus som byggs samt hantering av kostnadskrävande inköp av medicinteknisk utrustning, där den tekniska utvecklingen går snabbt. Vidare är erfarenheterna av komplex strukturförändring giltiga för flertalet regioner. Frågor om upphandling, organisation, verksamhetsinnehåll samt forskning och utbildning i dagens och morgondagens sjukvård är utmanande, inte minst kopplat till de nationella och regionala processerna om nära, nivåstrukturerad och högspecialiserad vård. Ett syfte med kartläggningen av NKS-exemplet som utredningen redovisar i detta betänkande är att bidra till att öka den nationella för- mågan vad gäller kunskapsuppbyggande och systematiskt lärande. Utredningen lämnar även ett antal rekommendationer i syfte att stärka förutsättningarna för att lärdomarna ska omhändertas på ett bra sätt. De två första rekommendationerna riktar sig till regeringen. Rekommendationen om styrning och kontroll vid större struktur- förändringar och investeringar riktar sig främst till regionerna, men är även relevant för staten och regionerna gemensamt i de processer som parterna har överenskommelser om. Den fjärde och sista rekom- mendationen riktar sig till regionerna, med undantag för den del som avser forskning, vilken är riktad till regeringen. 9.8.1Förutsättningar för utbildning och forskning Utredningens rekommendation: Förutsättningarna för forskning och utbildning måste säkerställas i samband med större struktur- förändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården. Exem- plet NKS och förändringen av hälso- och sjukvårdsstrukturen i Region visar på de problem och utmaningar som kan uppstå för utbildning och forskning. Regeringen bör mot den bakgrunden låta utreda hur förutsättningarna för utbildning och forskning inom hälso- och sjukvården ser ut på regional och nationell nivå och hur förutsättningarna kan säkerställas vid fortsatta strukturförändringar och investeringar. Skälen till utredningens rekommendation: Förutsättningarna för forskning och utbildning måste säkerställas i samband med större förändringar inom hälso- och sjukvården. Utredningen har i ana- lysen av NKS gjort flera iakttagelser om att förutsättningarna för utbildning och forskning har försämrats i . Detta trots att flera utredningar tidigt pekade på behovet av att säkerställa goda förutsättningar för utbildning och forskning. I en uppföljande rektorsrapport redovisar In- stitutet konsekvenserna av det förändrade verksamhetsinnehållet vid pekar på att som investeringar har gjorts i bland annat Bioclinicum vid NKS har vårdinnehållet i smalnats av både vad gäller diagnoser och patientunderlag. Det kraftigt minskade intaget till intensivakuten är en del i detta. Enligt har det fått negativa konsekvenser för bland annat utbildning för läkare och sjuksköterskor. I Region saknas platser för verksamhetsförlagd utbildning (VFU) och det är bristande kvalitet i utnyttjande och utveckling av verksamhets- integrerat lärande (). Personalbristen inom sjukvården innebär brist på lärare och handledare vilket gör att många nyutexaminerade och personal från bemanningsföretag får handleda studenter. Det råder också brist på förenade tjänster, som är viktiga för att säker- ställa både utbildning och forskning. Framför allt har läkarutbild- ningen påverkats negativt, men även utbildningar för bland annat sjuk- sköterskor. riskerar även forskningen att påverkas negativt. Det är flera faktorer som påverkar förutsättningarna för utbild- ning och forskning. Större strukturförändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården kan innebära att utbildning och forsk- ning behöver läggas på fler aktörer i hälso- och sjukvårdssystemet. Vid införande av vårdval utförs vården av fler privata aktörer som inte självklart har förutsättningar för eller möjlighet att ta sig an ett utbildningsuppdrag. Utredningen bedömer, utifrån iakttagelserna från exemplet NKS, att det saknas ett helhetsperspektiv på utbildning, forskning och kompetensförsörjning i förhållande till strukturförändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården i . Det saknas också konsekvensanalyser för hur förutsättningarna för utbildning och forskning påverkas av enskilda beslut och av förändringarna som hel- het. Även om ALF-avtalen beskriver mål, organisation och styrning för utbildning och forskning på regional nivå konstaterar utredning- en, mot bakgrund av utvecklingen i Region , att det inte är en garanti för att en fungerande samverkansorganisation finns på plats. Sammantaget innebär detta risk för att lärande- och examensmål inte kan uppnås, att antalet utbildningsplatser blir färre, vilket för- sämrar förutsättningarna för kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården. Regeringen bör mot den bakgrunden låta utreda hur förutsätt- ningarna för utbildning och forskning inom hälso- och sjukvården ser ut på regional och nationell nivå och hur förutsättningarna kan säkerställas vid fortsatta strukturförändringar och investeringar. 9.8.2Tillsyn av hälso- och sjukvården Utredningens rekommendation: Den statliga tillsynen av hälso- och sjukvården bör utvecklas för att öka genomslaget av till- synens resultat och minska risker för patienter och berörd per- sonal i samband med strukturförändringar och investeringar. Reger- ingen bör utveckla styrningen av tillsynsmyndigheterna i syfte att göra tillsynen på hälso- och sjukvårdsområdet mer förebyggande. Regeringen bör överväga att ge förut- sättningar att utöka sin utredningsverksamhet på hälso- och sjuk- vårdsområdet. Skälen till utredningens rekommendation: Exemplet NKS har aktualiserat statliga tillsynsinsatser inom framför allt patientsäker- hetsområdet () och arbetsmiljöområdet (). De förändringar som genomförts i exemplet NKS är komplexa till sin natur, och visar på samband mellan personalens arbetsmiljö och patientsäkerheten. Det kan inte uteslutas att riskerna för såväl pati- enter som personal hade kunnat minskas om tillsynsmyndigheterna hade agerat mer proaktivt och samordnat. NKS-exemplet visar på betydelsen av att vårdgivare säkerställer patientsäkerheten och arbetsmiljön samt bedriver ett systematiskt patientsäkerhets- och arbetsmiljöarbete i samband med större inve- steringar, omorganisationer och införande av nya styr- och verksam- hetsmodeller i hälso- och sjukvården. Utredningen konstaterar att ansvaret för patientsäkerheten respektive arbetsmiljön inte tydliggjorts i den nya verksamhetsmodell som implementerades på . Patientsäkerhetsrisker har inte lyfts fram i riskanalyser i samband med beslut och införande av den nya verksamhetsmodellen. Under de år som den nya verksamhetsmodellen implementerades på sjukhuset är det oklart om det bedrivits något systematiskt patientsäkerhetsarbete. Den uppföljning som den nya styrelsen för redovisade 2019 pe- kade på att de patientsäkerhetsproblem som rapporterats i hög grad berodde på hög personalomsättning och bristande klinisk kompe- Arbetsmiljö lyfts inte fram specifikt i uppföljningen, men mer- parten av de områden som lyfts upp är nära kopplade till arbetsmiljö. Utredningen bedömer att det inte går att utesluta att den nya orga- nisationen och verksamhetsmodellen bidragit till såväl ökade patient- säkerhetsrisker som ökade risker för en försämrad arbetsmiljö på sjukhuset. Flera aktörer, bland annat SKL (2013) har pekat på att patient- säkerhetsarbetet och arbetsmiljöarbetet bör integreras i större ut- sträckning. Det kan bidra till effektivitet, helhetssyn och delaktighet i verksamheten. SKL (numera SKR) pekar också på att samverkan mellan arbetsgivare, arbetstagare och skyddsombud är en viktig del i arbetsmiljöarbetet. Något motsvarande krav finns inte i patientsäker- hetslagen. Där finns däremot kravet att patienter och deras närstående ska få möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Utredningen be- dömer att professionerna har en viktig roll för patientsäkerheten och inte minst i samband med förändringsarbete inom hälso- och sjuk- vården. Inspektionen för vård och omsorg () har utrett ett flertal lex Maria-ärenden för under perio- den –2019. Några av dem har tagits vidare för uppföljande till- syn. Det gäller exempelvis de tre fall om försenade canceroperationer i övre buken , som själva lät utreda genom en extern utredare. har i sina utredningar inte berört frågan om i vilken mån den nya verksamhetsmodellen haft betydelse för de händelser som inträffat. har hanterat ett antal anmälningar enligt 6 kap. 6 a § arbetsmiljölagen. I samband med detta har även inspektioner genomförts. Två av dessa ärenden är avslutade där ett ärende resulterade i föreläggande om åt- gärder där arbetsgivaren senare meddelat hur de uppfyller kraven. Ett ärende rörande läkarnas arbetsmiljö är pågående. och Arbets- miljöverket har i huvudsak genomfört tillsyn efter att händelser in- träffat i verksamheten och efter att anmälningar gjorts. De har inte genomfört någon tillsyn i samband med att den nya verksamhets- modellen vid implementerades i verksamheten. Utredningen bedömer att det hade varit värdefullt om och redan i ett tidigt skede kunnat ge vägled- ning utifrån gällande regelverk. () gjorde en utredning i samband med ett dödsfall vid hjärtkliniken på Universitetssjuk- Därefter har myndigheten inte gjort några utredningar trots att det även i samband med inflytt- ningen till NKS uppstått incidenter som hade kunnat vara fall för utredning av SHK. Regeringen har inte gett något uppdrag till SHK att granska händelser vid . SHK har analyserat förutsättningarna för att genomföra ytterligare utredningar inom hälso- och sjukvården och drar slutsatsen att sådana utredningar skulle vara ett viktigt komplement till de utredningar som vårdgivare själva genomför och till den tillsyn som bedrivs av . SHK har till regeringen begärt om utökat anslag för att kunna bedriva regelbun- den utredning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utredningen kon- staterar att motsvarande aktörer som SHK i , och har uppdrag att granska händelser inom hälso- och sjukvården. Utredningen bedömer att utredningar från SHK skulle kunna vara ett viktigt komplement till de utredningar som vård- givare själva genomför och till den tillsyn som bedrivs av . Mot den bakgrunden bör den statliga tillsynen av hälso- och sjuk- vården utvecklas för att öka genomslaget av tillsynens resultat och minska risker för patienter och berörd personal i samband med struk- turförändringar och investeringar. Regeringen bör utveckla styrningen av tillsynsmyndigheterna i syfte att göra tillsynen på hälso- och sjuk- vårdsområdet mer förebyggande. Regeringen bör överväga att ge förutsättningar att utöka sin utrednings- verksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet. 9.8.3Styrning och kontroll vid större strukturförändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården Utredningens rekommendation: Det är betydelsefullt att i ett tidigt skede lägga fast hur ett förändringsarbete ska organiseras, dokumenteras och följas upp. Även krav på riskanalys, konse- kvensanalys och revision bör läggas fast . Möjligheter till uppföljning under arbetets gång bör säkerställas i form av rele- vanta datakällor. Med ett lärande perspektiv kan förutsättning- arna för långsiktighet, helhetssyn och transparens vid större strukturförändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården stärkas. Större strukturförändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården är komplexa och kostnadskrävande processer som i regel pågår . Det ställer krav på helhetssyn i beslut och genomförande och en god förmåga till väl fungerande samarbeten. Berörda aktörer på alla nivåer kan dra lärdomar från exemplet NKS. Det rör främst regionerna, men även staten och regionerna gemensamt i de processer som parterna har överens- kommelser om, till exempel omställning till nära vård och viss nationell högspecialiserad vård. Skälen till utredningens rekommendation: Större strukturföränd- ringar och investeringar inom hälso- och sjukvården är exempel på komplexa processer som ställer krav på långsiktighet, helhetssyn och transparens i beslutsfattande och genomförande. Det ställer också krav på bred delaktighet och förankring i arbetet. Risker och förändrade förutsättningar inom eller utanför regionen måste löpande bedömas och hanteras. Annars riskerar strukturförändringen eller investe- ringen försenas eller fördyras. Kommunallagens krav på intern kon- troll kan bidra till att säkerställa långsiktiga och hållbara besluts- och genomförandeprocesser. Planeringen och byggandet av NKS och den därvid kopplade större förändringen av hälso- och sjukvårdsstrukturen i Region visar på både lärdomar och utmaningar i långsiktiga och genomgripande besluts- och förändringsprocesser. Den snabba om- vandlingstakten i den medicinska och medicintekniska utvecklingen innebär nya möjligheter i vården. ställer tempot och de kostnadskrävande investeringarna stora krav på flexibel planering och styrning. Stegvist beslutsfattande och stegvist genomförande med stort fokus på successiv uppföljning och lärande kan stärka för- utsättningarna för att lyckas genomföra större strukturförändringar och investeringar med lägre risk och högre grad av anpassning till ändrade omvärldsfaktorer. De första planerna för en förändrad hälso- och sjukvårdsstruktur och ett nytt universitetssjukhus i regionen togs fram . har den politiska majori- teten i regionen skiftat, ansvar och organisation för planering och genomförande har förändrats . Det har framförts kritik om bristande delaktighet och förankring i arbetet. Kartläggningen i detta betänkande visar att den politiska organisationen och förvaltningen i vissa delar inte säkerställt att fattade beslut följs och genomförs. Exempelvis har utredningen noterat att fullmäktiges beslut inte alltid genomförts (inriktningsbeslut om hälso- och sjukvården) eller att fullmäktiges beslut inte följts (beslutet i att gå vidare med en anbudsgivare i upphandlingen). Det finns också exem- pel där beslut i fullmäktige fått konsekvenser för genomförandet (beslut om ny hälso- och sjukvårdsstruktur respektive beslutet att verksamhetsinnehållet för NKS skulle beslutas sent). Konsekvensen blev att förändringar i hälso- och sjukvårdsstrukturen liksom investe- ringar vid andra sjukhus i regionen försenades. För att säkerställa långsiktighet, helhetssyn och öppenhet i besluts- och genomförandeprocesserna är det angeläget att i ett tidigt skede lägga fast hur arbetet med större strukturförändringar och investe- ringar inom hälso- och sjukvården ska organiseras, dokumenteras och följas upp. Även krav på riskanalys, konsekvensanalys och revision bör läggas fast . Möjligheter till uppföljning under arbetets gång bör säkerställas i form av relevanta datakällor. Med ett lärande perspektiv kan förutsättningarna för långsiktighet, helhetssyn och transparens vid större strukturförändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården stärkas. Det ställer krav på helhetssyn i beslut och genomförande och en god förmåga till väl fungerande sam- arbeten. Det rör främst regionerna, men även staten och regionerna gemensamt i de processer som parterna har överenskommelser om, till exempel omställning till nära vård och viss nationell högspeciali- serad vård. Att involvera vårdens professioner i ett tidigt skede och därefter löpande i arbetet är viktigt både för att ta tillvara sakkompetens men också för att skapa ömsesidig förståelse och acceptans för de föränd- ringar som behövs. När det gäller organiseringen bör ansvar och roller tydliggöras, vilka aktörer som ska involveras i arbetet och när och hur de ska involveras. Dokumentation av bland annat besluts- och delegationsordningar tydliggör vilka beslut som ska fattas på vilka nivåer i organisationen. Även krav på riskanalys, konsekvensanalys och uppföljning bör beslutas och dokumenteras.