sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — I lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, samverkanslagen, finns särskilda bestämmelser om regioners och kommuners samverkan vid planering av insatser för enskilda som efter att de skrivits ut från sluten vård kan komma att behöva insatser från , den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den regionfinansierade öppna vården. Lagen syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning behöver fortsatta insatser. I detta syfte ska lagen särskilt främja att en patient med behov av insatser skrivs ut från den slutna vården efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskriv- ningsklar. Det finns därför bestämmelser om tidig planering för patientens utskrivning och genomförande av en samordnad indivi- duell planering. Lagen innebär bland annat att regioner och kommu- ner tillsammans ska fastställa gemensamma riktlinjer för samverkan. Genom samverkanslagen upphävdes lagen (1990:1404) om kom- munernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. I förar- betena till samverkanslagen angavs att det var angeläget att minimera vårdtiderna på sjukhus, bland annat med hänsyn till patientens möjligheter att få en god och sammanhållen vård, rehabilitering och omsorg. Minskade vårdtider handlade även om effektivt resurs- utnyttjande eftersom slutenvård på sjukhus är den mest kostnads- krävande vårdformen. Mot denna bakgrund ansågs det angeläget att skapa förutsättningar för att patienter som inte längre behöver sjukhusvård men som behöver vidare insatser från eller hälso- och sjukvården, så snabbt som möjligt kan få fortsatt vård och omsorg i det egna hemmet eller inom olika former av särskilda boenden. Det anfördes att detta ställer krav på ett väl utvecklat och fungerande samarbete mellan kommuner och regioner och att en god samverkan mellan huvudmännen är en förutsättning för att lagen ska ge önskad effekt. Flera remissinstanser hade synpunkter på förslaget till samverkanslagen och bland annat ifråga- satte en kommun om den nya lagen skulle ge önskvärd effekt när det gällde samverkan mellan kommuner och regioner. En annan kom- mun ansåg att det behövdes ett tvingande incitament för regionen att samverka med kommunen samt med en tydligare utgångspunkt i den enskildes förutsättningar och behov. Samma kommun ansåg även att den redan då otydliga gränsen mellan regionernas och kommunernas hälso- och sjukvård riskerade att bli ännu otydligare. anförde att förslaget inte var tillräckligt för att säkra samverkan. Regeringen anförde att synpunkterna visade i delar en tydlig brist på förtroende mellan huvudmännen men att den förväntade sig att kommuner och regioner skulle följa gällande lag- stiftning som i allt väsentligt handlar om att enskilda ska få det stöd och den vård och omsorg som de behöver.71 Generella bestämmelser om insatser inom finns i tredje kapitlet i socialtjänstlagen. Sådana insatser ska vara av god kvalitet och för utförandet ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet (3 kap. 3 §). har i allmänna råd utfärdat rekommendationer om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i omsorg om äldre.72 insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne, och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar (3 kap. 5 §). Vidare bör socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst under- lätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra (3 kap. 6 §). Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem till- godosedda på annat sätt har rätt till bistånd av försörjning och för sin livsföring i övrigt (4 kap. 1 §). Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om om riket kommer i krig eller krigsfara eller om det råder sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av krig eller av krigs- fara som riket har befunnit sig i (16 kap. 9 §). Någon motsvarande bestämmelse för fredstida kriser finns inte, men regeringen eller den 2016/17:106, s. 16 f. 72Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2011:12) om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i omsorg om äldre. myndighet som regeringen bestämmer får meddela sådana före- skrifter som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa som avser bland annat äldre personer (16 kap. 10 §). Bestämmelser som avser äldre personer Närmare bestämmelser som rör äldre människor finns i socialtjänst- lagens femte kapitel. omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. ska verka för att äldre får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och menings- full tillvaro i gemenskap med andra. Vidare ska socialnämnden verka för att äldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. För äldre människor som behöver särskilt stöd ska kommunen inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad. Den äldre per- sonen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges (5 kap. 4 och 5 §§). har i allmänna råd utfärdat rekommendationer till stöd för tillämpningen av bestämmelsen om att äldre personer ska få leva ett värdigt liv och känna välbefinnande.73 Genom uppsökande verksamhet ska socialnämnden upplysa om sin verksamhet på detta område och göra sig väl förtrogen med de äldres levnadsförhållanden. Vid planeringen av sina insatser för äldre ska kommunen samverka med regionen och andra samhällsorgan (5 kap. 6 §). I socialtjänstlagen finns även bestämmelser om handläggningen av ärenden. I korthet innebär dessa att en biståndshandläggare, efter ansökan från den enskilde, gör en utredning och beslutar om vilket stöd den enskilde har rätt till. Utifrån detta beslut kan den enskilde sedan vända sig till en utförare för att få stödet eller vården. 73Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2012:3) om värdegrunden i omsorg om äldre. 4.2Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, innehåller bestämmelser om insatser för särskilt stöd och sär- skild service åt (1) personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd och (2) personer med betydande och bestå- ende begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder som föranletts av yttre våld eller kroppslig sjukdom. Lagen om- fattar även (3) personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livs- föringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service (1 §). Verksamheten ska främja jämlikhet i levnadsvillkor och full del- aktighet i samhällslivet. Målet ska vara att den enskilde får möjlighet att leva som andra (5 §). Verksamheten ska vara av god kvalitet och bedrivas i samarbete med andra berörda samhällsorgan och myndig- heter. Den ska vara grundad på respekt för den enskildes själv- bestämmanderätt och integritet. Den enskilde ska i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. För verksamheten ska det finnas den personal som behövs för att ett gott stöd och en god service och omvårdnad ska kunna ges (6 §). Insatser som kan beviljas enligt lagen är bland annat rådgivning och annat personligt stöd, personlig assistent, ledsagarservice, kon- taktperson, korttidsvistelse utanför det egna hemmet och bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna (9 §). Med personlig assistans avses personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med så kallade grund- läggande behov (9 a §). Efter att den insatsberättigade har fyllt finns rätt till personlig assistans endast om insatsen har beviljats innan hen har fyllt , eller om ansökan om sådan insats gjorts senast dagen före 65-årsdagen och därefter blivit beviljad. Insatserna får dock inte utökas efter det att den insatsberättigade fyllt (9 b §). Kommunerna ansvarar för samtliga insatser enligt lagen med undantag för rådgivning och annat personligt stöd, som regionen som regel ansvarar för (2 §). Den som fullgör uppgifter i verksamhet ska genast rapportera om hen uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande (24 b §). Ytterligare bestämmelser på området finns bland annat i förord- ningen (1993:1090) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska organiseras och bedrivas. Lagen gäller för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvud- män (1 kap. 1 §). Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt före- bygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna (2 kap. 1 §). Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda männi- skans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjuk- vård ska ges företräde till vården (3 kap. 1 §). Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Bland annat ska vården vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet samt bygga på respekt för patientens själv- bestämmande och integritet (5 kap. 1 §). Kravet på respekt för patientens integritet, innebär att patienten är skyddad mot ingrepp som hen inte samtycker till. Vägledande för vården är att inga åtgär- der får vidtas utan patientens samtycke. Vägledande är också möj- ligheten till information och kravet på att vården och behandlingen så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten.74 Kompletterande bestämmelser till hälso- och sjukvårdslagen finns i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF. 74Se Valhne , Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 5 kap. 1 §, Karnov (), (besökt ). Regionerna bär det huvudsakliga ansvaret Det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården vilar på region- erna. Regionen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen (8 kap. 1 §). Kommunerna bär emellertid ansvar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som efter beslut av kommunen bor i ett särskilt boende för äldre människor eller i ett särskilt boende för människor med funktionshinder, i såväl kommunala som enskilda verksam- heter. Kommunerna ska även i samband med dagverksamhet erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som vistas i dagverksamheten (12 kap. 1 §). Regionen får vidare till en kommun överlåta skyldig- heten att erbjuda hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) i ordinärt boende och i särskilda boenden, om regionen och kommu- nen kommer överens om det (14 kap. 1 §). Kommunens ansvar omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Sådan vård ansvarar regionen för och regionen får inte heller överlåta ansvaret till en kommun. Bestämmelserna innebär i princip ett hinder för kommunerna att anställa egna läkare i äldreomsorgen (se 12 kap. 3 § och 14 kap. 1 § HSL samt 2 kap. 2 § kommunallagen [2017:725]). Närmare bestämmelser om regionens ansvar för läkarresurser finns bland annat i 16 kap. 1 §. Enligt dessa bestämmelser ska regionen till kommunerna avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverksamhet. Detsamma gäller för hemsjukvården om ansvaret för den överlåtits till kommunen. Vidare framgår att regionen med kommunerna inom regionen ska sluta avtal om om- fattningen av och formerna för läkarmedverkan. Om regionen inte uppfyller sina skyldigheter att tillhandahålla läkare har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader från regionen. Som nämnts tidigare ska regioner och kommuner samverka med varandra, och bland annat upprätta en individuell plan, när den enskilde har behov av insatser från både och hälso- och sjukvården (16 kap. 4 §). Såväl regioner som kommuner ska dess- utom som huvudmän samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjuk- vården (7 kap. 7 § och 11 kap. 3 §). Regionen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård. Vid plane- ringen ska även den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vård- givare beaktas. Regionen ska också planera sin hälso- och sjukvård så att katastrof- medicinsk beredskap upprätthålls (7 kap. 2 §). Närmare bestäm- melser finns i föreskrifter och allmänna råd om kata- strofmedicinsk beredskap (SOSFS 2013:22). Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om hälso- och sjukvården i fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser (6 kap. 2 § 3). Regeringen får även vid krig eller krigsfara meddela särskilda föreskrifter (6 kap. 1 §). I övrigt finns det i hälso- och sjuk- vårdslagen inga särskilda bestämmelser om hälso- och sjukvården i kris och krig. Det kan även nämnas att Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap har i uppdrag att göra en översyn av hälso- och sjuk- vårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap samt lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas. Utredningen lämnade ett delbetänkande (SOU 2020:23) och slutbetänkandet ska lämnas . Kommissionen avser att löpande ta del av utredningens arbete. Medicinskt ansvarig sjuksköterska () Inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer ska det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska (11 kap. 4 §). Denna funktion brukar betecknas . Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en fysioterapeut eller arbets- terapeut fullgöra de uppgifter som åligger en medicinskt ansvarig sjuksköterska. Hen kallas då medicinskt ansvarig för rehabilitering, . och MAR-funktionen kom till när ansvaret för viss hälso- och sjukvård fördes över från regionerna till kommunerna. ren ansåg då att vissa arbetsuppgifter måste utföras av en medicinskt sakkunnig person med sådan utbildning och erfarenhet att det finns rimliga möjligheter att utföra dem på ett patientsäkert sätt. Det ansågs därför nödvändigt att skapa garantier för att dessa uppgifter alltid ska ligga på en person med tillräcklig kompetens.75 Närmare bestämmelser om ansvar finns i hälso- och sjukvårdsförordningen. Enligt 4 kap. 6 § ska en medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvara för att 1.patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde, 2.patienten får den hälso- och sjukvård som en läkare förordnat om, 3.journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientdatalagen (2008:355), 4.beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med patientsäkerheten, 5. det finns ändamålsenliga och väl fungerande rutiner för a)läkemedelshantering, b)rapportering enligt 6 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659), och c)att kontakta läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det. Detsamma gäller när en bär ansvaret. Ytterligare bestämmelser om ansvar finns i Social- styrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. Patientlagen (2014:821), PL, syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och del- aktighet. Lagen gäller hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs med en region eller en kommun som huvudman, men vissa bestäm- melser i lagen gäller endast när regionen är huvudman. 1990/91:14, s. 68 ff. håller bland annat bestämmelser som rör patientens möjlighet till inflytande i hälso- och sjukvården och rätt till information. Patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med veten- skap och beprövad erfarenhet (1 kap. 7 §). Patienten ska vidare få information om bland annat sitt hälsotillstånd, de metoder som finns för undersökning, vård och behandling, det förväntade vård- och behandlingsförloppet, och väsentliga risker för komplikationer och biverkningar (3 kap. 1 §). Informationen ska anpassas till motta- garens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra indi- viduella förutsättningar och om den inte kan lämnas till patienten ska den i stället, såvitt möjligt, lämnas till en närstående (3 kap. 4 och 6 §§ PL). Hälso- och sjukvården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och patientens närstående ska få möjlighet att medverka vid utformningen och genomförandet av vården, om det är lämpligt och om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar detta (5 kap. 1 och 3 §§ PL). Såvitt nu är av intresse är bestämmelser i patientlagen främst av relevans när det gäller de läkarbedömningar som har skett, eller inte skett, på särskilda boenden. 4.5Inspektionen för vård och omsorg Inspektionen för vård och omsorg () utövar tillsyn över hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvårdspersonal, socialtjänst och verk- samhet enligt LSS. Tillsynen innebär bland annat granskning av att verksamheterna uppfyller krav och mål enligt lagar och andra före- skrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana före- skrifter. ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägled- ning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen och infor- mera och ge råd till allmänheten. handlägger även anmälningar enligt de så kallade i socialtjänstlagen. Utöver tillsynen ansvarar också för tillståndsprövning. Till- stånd krävs för att bedriva viss verksamhet i privat regi, till exempel särskilt boende, korttidsplats och hemtjänst. Under pandemin har genomfört nationella granskningar av verksamheter inom äldreomsorgen. IVO:s resultat av dessa gransk- ningar har varit ett viktigt underlag i vårt arbete. Vi återkommer där- för till dessa senare i betänkandet. Det så kallade vårdvalssystemet innebär att den enskilde själv kan ha rätt att välja vilken leverantör som ska utföra en tjänst inom stöd, vård- och omsorg, enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. Grundprincipen är att den enskilde väljer vilken, av den upp- handlande regionen respektive kommunen godkända och kontrak- terade leverantörer, som ska utföra tjänsten. I förarbetena anges att lagen är en del av en strävan att sätta brukaren i fokus och ska leda till maktförskjutning från politiker och tjänstemän till medborgare, ökad valfrihet och ökat inflytande, fler utförare och större mångfald.76 Lagen om valfrihetssystem innehåller bestämmelser om för- farandet vid myndigheternas upphandling av leverantörer av hälso- vård och socialtjänster. Det finns till exempel bestämmelser om lika- behandling och icke-diskriminering, krav på annonsering och för- frågningsunderlagets innehåll. Alla vårdgivare som uppfyller kraven i vårdvalssystemet ska ha rätt att etablera sig med offentlig finansie- ring. Ersättning och villkor ska vara desamma för alla vårdgivare. För regionerna är vårdvalssystemet obligatoriskt när det gäller primärvården. Regionen ska organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Regionen får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom regionen och regionen ska ut- forma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från regionen till ut- förare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare (7 kap. 3 § HSL). Någon motsvarande bestämmelse finns inte för kommuner. Det är alltså upp till varje kommun att själv bestämma om ett vårdvals- system ska införas eller inte. Enligt statistik från hade 160 av landets 290 kommuner infört valfrihetssystem i juli 2020.77 2008/09:29, s. 54. 77SKR, Beslutsläge LOV-införande , . 4.7Sekretessbestämmelser inom vård och omsorg Sekretess och tystnadsplikt i vården regleras i olika lagar beroende på om verksamheten är offentlig eller privat/enskild. Bestämmelser om sekretess för myndigheter och beslutande kommunala för- samlingar eller kommunala företag inom och hälso- och sjukvården finns främst i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. För privata vårdgivare och enskilda verksamheter gäller i stället bestämmelser om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, och socialtjänstlagen. Bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt är, i detta sam- manhang, till för att skydda individens integritet och begränsa vilka som får ta del av uppgifter. Tillämpning av bestämmelserna inne- fattar flera bedömningsmoment och kan leda till grannlaga bedöm- ningar och avvägningar. Sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för en uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men. Detsamma gäller i annan medicinsk verksamhet som exempelvis åtgärder mot smittsamma sjukdomar (25 kap. 1 §). Motsvarande sekretess gäller för uppgift om enskilds personliga förhållanden inom (26 kap. 1 §). En enskild kan som huvudregel samtycka till att en uppgift som är sekretessbelagd till skydd för honom eller henne lämnas till en annan enskild eller myndighet (10 kap. 1 § och 12 kap. 2 §). Frågan om ett samtycke i juridisk mening föreligger eller inte är dock inte alltid helt enkel att avgöra, till exempel om personen har nedsatt beslutsförmåga. Om personen på grund av sitt hälsotillstånd inte kan samtycka får en uppgift som behövs för nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården eller (25 kap. 13 §). Om sekretess gäller får uppgiften som huvudregel inte heller röjas för andra myndigheter. Detta gäller även mellan olika verk- samhetsgrenar inom en myndighet när de är att betrakta som själv- ständiga i förhållande till varandra (8 kap. 1 och 2 §§). Enligt en sek- retessbrytande bestämmelse i 25 kap. 11 § får emellertid sekretess- belagda uppgifter bland annat lämnas mellan myndigheter som bedriver hälso- och sjukvård i samma kommun och mellan sådana myndigheter i samma region. Sekretess för privata vårdgivare och enskilda verksamheter Sekretessbestämmelser i den privata hälso- och sjukvården kommer till uttryck genom bestämmelser om tystnadsplikt i patientsäker- hetslagen. För enskilda verksamheter som avser insatser enligt socialtjänstlagen finns bestämmelser om tystnadsplikt i social- tjänstlagen. Av förarbetena framgår att lagstiftaren avsett att den enskilde ska ha likvärdigt skydd för sin personliga integritet oavsett om han eller hon behandlas vid offentligt eller privat/enskilt bedriven verk- samhet.78 Sammanhållen journalföring är enligt patientdatalagen (2008:355), PDL, ett elektroniskt system som gör det möjligt för en vårdgivare att ge eller få direktåtkomst till personuppgifter hos en annan vård- givare.