sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — Implementation Science, 2013, 8(1), 35. & is ”quality improvement’’ and how can it transform healthcare? Qual Saf Health Care 2007;16:2–3. 26Cabana MD., ., Powe NR., ., ., Abboud PA: Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. 1999, 282: 1458–1465. , ., ., ., Parker D., : Making psychological theory useful for implementing evidence based practice: a consensus approach. 2005, 14: 26–3 ., Hocking P. Learning to plan? A critical fiction about the facilitation of professional and practice development plans in primary care. J Interprof Care. 2002;16(4):349–358. 64, samt ., . identification of barriers to quality improvement: Induced abortion care. Int J Qual Health Care. 2005, 17(2):147–155. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner en oklar evidensgrund.27 Framgångsfaktor är ansatser som har en klar evidensgrund och som är observerbara. Barriärer i den sociala kontexten, dvs. faktorer kopplade till arbets- gruppers fungerande samt samspelet mellan professionella på arbets- platser eller i nätverk har visat sig kunnat verka hindrande för för- bättringsarbete.28 Motsvarande framgångsfaktor är väl fungerande arbetsgrupper med interprofessionella team med ett klimat som stimulerar kvalitetsutveckling. Barriärer i den yttre kontexten kan utgöras av finansiella arrange- mang, politiska ageranden, lagar eller policys som bromsar eller hindrar förbättringsarbetet.29 Följaktligen faciliteras förbättringsarbete när finansiella, politiska och juridiska processer stimulerar och stödjer detsamma. 10.4Stöd till implementering och förbättringsarbete i regioner och kommuner Betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård30 innehåller en beskriv- ning av regionernas strukturer för kunskapsstyrning på lokal och sjukvårdsregional nivå. Sedan betänkandet publicerades har en utveckling skett av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning och utvecklingen fortgår (se kapitel 7). Vi har i detta avsnitt valt att fokusera på aktuella beskrivningar av hur stödet till implementering och förbättringsarbete ser ut i regionerna och kommunerna. Beskrivningarna syftar till att fånga förändringar som påverkar utredningens bedömning av nu aktuellt behov och lämplig utformning av en stödfunktion för implementering och förbätt- ringsarbete. Vi baserar huvudsakligen lägesbeskrivningen på enkäter som utredningen riktat till regionerna respektive kommunerna. 27Tappen, R. M., , D. G., Rahemi, Z., Engstrom, G., Rojido, C., Shutes, J. M., & Ouslander, J. G. Barriers and Facilitators to Implementing a Change Initiative in Long-Term Care Using the INTERACT® Quality Improvement Program. The health care manager, 2017, 36(3), 219–230. 28Cochrane LJ., ., , Dupuis M., Tooman T., Hayes S: Gaps between knowing and doing: understanding and assessing the barriers to optimal health care. J Contin Educ Health Prof, 2007, 27, 94–107. 29Tappen, R. M., , D. G., Rahemi, Z., Engstrom, G., Rojido, C., Shutes, J. M., & Ouslander, J. G. Barriers and Facilitators to Implementing a Change Initiative in Long-Term Care Using the INTERACT® Quality Improvement Program. The healthcare manager, 2017, 36(3), 219–230. 30SOU 2017:48 Kunskapsbaserad och jämlik vård. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner Svaren speglar en lägesbild /. Svaren på en- käterna sammanfattas nedan. Enkät från utredningen om stödet i regionerna Kärnan i förslag om att inrätta vård- kommittéer var, som vi beskrev i avsnitt 10.1, att skapa en stöd- funktion på lokal nivå för implementering och förbättringsarbete. I syfte att få en bild av i vilken utsträckning en sådan funktion finns och hur den i så fall är utformad har utredningen ställt ett antal skriftliga frågor till samtliga regioner.31 I enkäten tydliggjordes att utredningen önskade ett samlat svar per region. Samtliga 21 regioner besvarade frågorna, vilket innebär en svarsfrekvens på . Frågorna i enkäten fokuserade huvudsakligen på behovet av att förstärka hälso- och sjukvårdens förmåga att implementera bästa tillgängliga kunskap och att skapa lärande organisationer. I enkäten tydliggjordes att utredningen med begreppet implementera avsåg att få ut och skapa förutsättningar för att tillämpa bästa tillgängliga kunskap i patientmötet. Motsvarande förtydligades att utredningen med begreppet lärande organisation avsåg en organisation där man ständigt strävar efter att utvecklas och förbättras och där struktu- rerad uppföljning och analys bidrar till ett kontinuerligt lärande. En lärande organisation är med andra ord en organisation där ett syste- matiskt förbättringsarbete pågår. Regionerna fick lämna fritextsvar. Utredningen kan inte av enkätsvaren utläsa i vilken grad svaren på frågorna är förankrade i regionen. Inte heller kan utredningen med säkerhet veta i vilken grad svaren återspeglar hela bilden av regionens arbete. Detta innebär att svaren ger en bild av arbetet i regionerna men vi har valt att tolka den med viss försiktighet. Generellt utvecklade strukturer för stöd till implementering och lärande organisationer Utredningen ställde frågan om det finns något organ eller funk- tion som ger stöd till hälso- och sjukvården i att implementera bästa tillgängliga kunskap. Samtliga regioner har i enkäten svarat jakande på frågan. Av de beskrivningar regionerna har lämnat av dessa organ 31Frågorna skickades till respektive regions centrala funktionsbrevlåda. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner kan utläsas att det vanligtvis finns flera funktioner i regionerna som tillsammans bistår med ett sådant stöd. Namn på och utformning av dessa funktioner skiljer sig i hög grad åt. Det är ofta en kombination av organ med styrande och samordnande uppdrag och funktioner som ger mer operativt stöd i form av kunskap om förbättringsarbete, metoder och specialistkunskap inom olika områden. Flera regioner nämner också sina läkemedelskommittéer som ett av flera organ som har en stödjande roll. Utredningen ställde även frågan om regionen har något organ som ger stöd till varje vårdenhet att skapa en lärande organisation. Nästan alla regioner besvarande frågan jakande. De funktioner som beskrivs i svaren är väldigt olika till karaktär och omfattning. Flera regioner beskriver att stöd finns i form av verksamhetsutvecklare, kunskapsstödjare, förbättringscoacher eller liknande. Gemensamt för dessa torde vara att det är personer med metodkunskap som vid behov ska kunna arbeta nära verksamheterna. Flera regioner uppger också att de har särskilda utvecklingsenheter som verkar för ett kontinuerligt förbättringsarbete i vården. Några regioner har väl utvecklade organ som tillhandahåller metod- och processtöd. Ett exempel på detta är Memeologen i Region som skräd- darsyr metod- och processtöd till verksamheter i såväl regioner som kommuner, samt till privata vårdgivare och internationella organ. Andra exempel är Kvalitetsregistercentrum (QRC) i Region som bland annat regelbundet arrangerar kurser i förbättrings- metodik, samt Qulturum i Region som bland annat bistår med metodstöd och arbete med kontinuerlig ledarutveckling avseende systemförståelse och förbättringskunskap. Den övergripande bild som träder fram är att flertalet regioner har utvecklade strukturer för stöd till hälso- och sjukvården avse- ende implementering och i att skapa en lärande organisation. Ända- målsenligheten i de olika strukturerna kan utredningen inte bedöma utifrån enkätsvaren. Att döma utifrån regionernas svar och kom- munernas svar på motsvarande fråga (se nedan) har regionerna gene- rellt en betydligt mer utvecklad struktur för stöd till hälso- och sjukvården än vad kommunerna har. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner Många regioner samarbetar med och stödjer kommunerna inom länet I enkäten ställdes en fråga till regionerna om de ger något stöd till kommunerna inom länet avseende att implementera bästa tillgäng- liga kunskap och stöd avseende att hos varje vårdenhet skapa en lärande organisation. Frågan ställdes mot bakgrund av att Kunskaps- stödsutredningens förslag om vårdkommittéer inkluderar tanken om att dessa skulle vara ett centralt stöd även till kommunernas verk- samhet inom hälso- och sjukvård. Nästan samtliga regioner uppger i sina svar att de tillhandahåller sådant stöd till kommunerna. I flera fall ger beskrivningarna intryck av ett väl etablerat samarbete. Det bör dock noteras att kommunerna i något lägre grad svarade ja på motsvarande fråga (se nedan). I några av svaren framgår också att regionen har anpassat sin lokala organisa- tion och samarbetet med kommunerna som ett led i den pågående etableringen av regionernas gemensamma system för kunskapsstyr- ning. Nedan följer ett par exempel. Det pågår ett omfattande samarbete mellan Regionen och kommunerna inom flera kunskapsområden, särskilt inom psykisk hälsa, äldre, funk- tionsproblem och barn- och ungdomar, men även inom andra verk- samheter t.ex. utveckling av gemensamma vårdprogram för hjärtsvikt. har regionala utvecklingsgrupper (RUG-grupper) etablerats, med personal från både hälso- och sjukvården och kommu- nernas socialtjänst. RUG-grupperna har haft stort fokus på kunskaps- utveckling, fortbildning och samarbete inom ovannämnda kunskaps- områden. Aktuellt är nu arbetet med kunskapsstyrning, inrättande av lokala programområden, där personal från både kommunerna och Regionen samordnar implementering av ny kunskap. Inom ramen för det nya kunskapsstyrningssystemet har län, det vill säga Region och länets åtta kommuner, valt att skapa en gemensam organisering för det lokala kunskapsstyrningsarbetet vilket omfattar implementering av bästa tillgängliga kunskap såväl som lång- siktigt lärande, se figur nedan. Vårt lokala system för kunskapsstyrning är en del av en större samverkansmodell på både politisk och tjänsteper- sonsnivå där en gemensam närvårdsstrategi är framtagen för att under- lätta vård i samverkan i lokalsamhället för patienten. Regionerna beskriver stöd till kommunerna i form av utbildning, metodstöd och samarbeten både inom olika sakområden och på ett strukturellt plan. De sakområden som nämns mest frekvent är samarbeten inom områdena barn och unga, äldre, psykisk hälsa samt missbruk och beroende. Ett exempel är från Region där Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner särskilda äldrecentrum finns i samverkan mellan regionen och kom- munerna. Regionen skriver att dessa bidrar med generell kunskap, forskarkompetens och bred metodkunskap till lokala utvecklings- projekt, praktiknära forskning och kompetensutveckling både i kommuner och landsting. Exempel på samarbeten på ett strukturellt plan är bland annat den gemensamma organisation som Region beskriver i citatet ovan. Några regioner nämner också att representanter från den kommunala hälso- och sjukvården ingår i regionens läkemedelskommitté. (Se vidare om läkemedelskommit- téernas roll i regionernas lokala kunskapsstyrning nedan.) Inte alla regioner uppger dock att det finns ett väl utvecklat samarbete. I flera fall beskrivs samarbeten men att dessa inte är heltäckande utan främst sker inom ramen för specifika satsningar. Den bild som fram- träder är att samarbeten generellt finns men att dessa skiljer sig väsentligt åt i utformning och ambitionsnivå. Ledningens engagemang och sund förbättringskultur är exempel på avgörande faktorer för att bästa kunskap tillämpas i varje patientmöte Utredningen frågade regionerna vilka faktorer de menar är mest avgörande för att regionen ska kunna tillförsäkra att bästa tillgäng- liga kunskap används i varje patientmöte. Svaren speglar både beho- ven i vårdens dagliga arbete med förbättringsarbete och behov som relaterar till att få regionernas gemensamma system för kunskaps- styrning att fungera väl. En röd tråd som löper genom regionernas svar är behovet av ledningens engagemang och kunskap. Det gäller chefer och ledare på alla nivåer. Det understryks att det är avgörande att ansvaret för kvaliteten i verksamheten följer linjeorganisationen. Chefer och ledare på alla nivåer behöver förstå och prioritera kunskapsstyrningsfrågor och förbättringsarbete. Det betonas att det är helt centralt att de inser sin roll i att skapa en sund förbättringskultur. En sund förbätt- ringskultur innefattar bland annat att alla medarbetare oavsett pro- fession känner sig trygga att signalera när de ser behov av föränd- ringar och att den uppföljning som görs hanteras på ett sakligt sätt. En sund förbättringskultur ger också en grund för att få engagerade medarbetare. Chefer behöver också skapa förutsättningar på andra sätt. En förutsättning som lyfts av flera är att skapa tid och utrymme för Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner reflektion och lärande bland personalen. Kunskapsstöd som är rele- vanta (svarar upp mot ett reellt behov i verksamheten), tillförlitliga och lättillgängliga beskrivs vidare som viktiga faktorer. Vikten av väl fungerande system och rutiner för uppföljning betonas också. Flera olika aktörer i systemet behöver följa upp verksamhet och resultat för olika syften varför innehåll och utformning behöver anpassas efter varje aktörs specifika behov. Chefer och ledare behöver ställa krav på ett systematiskt förbättringsarbete samt efterfråga resultat, inte bara ekonomiska utan också medicinska. Chefers kompetens inom förändringsledning lyfts som en nyckel i sammanhanget. En typ av förutsättningar av strukturell karaktär som lyfts fram av regionerna är att både politiker, tjänstemän och hälso- och sjuk- vårdsprofessioner samverkar. Samverkan behövs även mellan regio- nerna och med staten. Ett effektivt resursutnyttjande, vilket både handlar om att ha rätt person och kompetens på rätt plats i organisa- tionen, och att avsätta tillräcklig med resurser till bland annat regio- nernas gemensamma kunskapsstyrningsorganisation framhålls också. Ytterligare aspekter som lyfts fram är att forskning och utveckling bör vara integrerat i vården. Sist men inte minst tar en region upp vikten av tillit. Tillit till patientens egen förmåga, tillit mellan profes- sioner, tillit mellan vårdenheter. I nedan två citat återspeglas många av dessa aspekter. Det är absolut avgörande att ansvar för kvalitet följer linjeorganisatio- nen. Organisering där detta på något sätt separeras är kontraproduktiv. Vad som behövs är att stödjande (stabsfunktioner) verksamheter arbe- tar optimalt för att stödja detta. I det arbetet ingår delar kopplade till tillgängliggörande av bästa kunskap, uppföljning av kvalitet/resultat, stöd till förbättringsarbete och ledarskap. Betydelsen av organisations- kultur på området kan inte överskattas. Det är likaså avgörande att regio- nen har stöd i utvecklad samverkan med andra regioner, företrädesvis med sjukvårdsregionerna som bas, samt i nationell samverkan. Därutöver har staten en mycket viktig roll i att samverka med regionernas gemensamma system så att både kunskapsstöd och uppföljning blir ändamålsenlig och kvalitetsstödjande. Frågor om standardisering, utbyte av vårdinforma- tion och regelverk för nationell uppföljning är exempel på infrastruktur för kunskapsstyrning där staten till stor del ansvarar. Absolut avgörande för verkställighet är att det finns kontextuella för- utsättningar, vilket innebär att ledningen är insatt, visar vägen och ger förutsättningar men också ställer krav på chefer och medarbetare på alla nivåer. Samverkan mellan olika stödjande funktioner måste koordineras för att få till ett bra resursutnyttjande. Det som ska implementeras Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner behöver överensstämma med de värderingar och behov som kliniker har i sitt arbete. Det är i mikrosystemet som skillnaden görs och det måste därför finnas utrymme för förbättringsarbete och det måste också vara prioriterat. Det är väl känt att efterfrågande av (medicinska) resultat positivt stärker utveckling och förbättring. Standardiserade vårdförlopp som stödjs av vårdinformationssystemen kommer att underlätta best practice och förhoppningsvis minska den administrativa bördan. Det måste också vara enkelt att snabbt få data visualiserat på relevant sätt så att resultatet av det man gör är känt av alla medarbetare. En bra uppfölj- ning är här central och goda förutsättningar för denna skapas genom framarbetandet av bra medicinska indikatorer. Det är också viktigt att jobba nära verksamheterna för att skapa goda förutsättningar för att kunna implementera nya arbetssätt. Regionernas syn på vad staten bör göra Statens kan stödja genom bland annat samordning, uppföljning och mer fokus på kunskapsspridning om förbättringskunskap Behovet av att staten iklär sig en samordnande roll lyfts genomgå- ende i regionernas svar på frågan om hur staten bör stödja kunskaps- generering, implementering och kontinuerligt lärande. Det betonas i svaren att samordning på statlig och nationell nivå gynnar samord- ning och samarbete på regional och nivå medan parallella spår eller annan avsaknad av samordning försvårar samarbetsproces- ser i regioner och kommuner. Det framgår också av svaret att sam- ordningen både behöver ske mellan berörda statliga myndigheter och mellan dessa myndigheter och sjukvårdshuvudmännen. En tätare och mer prestigelös samverkan mellan aktörerna efterfrågas. Flera regioner tar explicit upp vikten av att staten samverkar med regio- nernas gemensamma system för kunskapsstyrning, dels genom det partnerskap som har bildats mellan dess styrgrupp och några statliga myndigheter, dels genom stöd och samarbete med de nationella programområden och arbetsgrupper som skapats inom ramen för systemet. Regionerna lyfter även statens roll i att löpande följa upp i vilken utsträckning verkligheten återspeglar lagreglerade krav på huvudmännen. Avgörande är samverkan mellan kunskapsstyrande myndigheter (sins- emellan) och med huvudmännen. /…/ Huvudmännen bär ansvar för implementering/införande, men staten har en självklar roll i att följa upp att medborgarnas behov av hälso- och sjukvård samt socialtjänst med god kvalitet tillgodoses. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner Utöver samverkan och samarbete efterlyser vissa regioner även flera andra typer av stöd från staten till regionerna i deras arbete med att bygga upp ett gemensamt system för kunskapsstyrning. Regionerna talar om vikten av tilltro, bejakande och uthållighet. Ett exempel som nämns på hur staten kan bejaka systemet är att den kompetens och de resurser som finns inom statliga myndigheter används så att de tydligt stöder arbetet i nationella programområden och andra arbets- grupper som skapats inom systemet. Vad gäller uthållighet uttryckte sig en region enligt nedan. Att rita kartan och ge uppdrag är toppen av ett , att resurssätta och nå verkställighet är den stora uppgiften och det måste finnas en grundläggande förståelse för det. Det lyfts även fram att staten bör vara varsam med att överutnyttja regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning innan detta system är fullt uppbyggt. De varnande signalerna om överutnytt- jande läggs fram i ljuset av överenskommelse om standar- diserade vårdförlopp, där regionernas gemensamma system för kun- skapsstyrning används för att utveckla dessa. Flera regioner påtalar att antalet nya standardiserade vårdförlopp bör begränsas. Detta menar man är nödvändigt både för att säkerställa kvaliteten i dessa vårdförlopp och för att undvika negativa undanträngnings- effekter i övrig hälso- och sjukvård. Det noteras att realistiska tids- scheman är ett måste. Några regioner lyfter också fram finansiellt stöd på olika sätt. Framför allt tydliggörs att det gemensamma system som regionerna håller på att etablera är resurskrävande. Återkom- mande kommentarer är att medel för uppbyggnad och stöd till nya strukturer måste fördelas mer jämnt mellan regionerna. Det anförs att befolkningsmässigt små och befolkningsmässigt stora regioner har samma uppdrag när det ska byggas upp system för exempelvis standardiserade vårdförlopp och att medel då inte bör fördelas efter befolkningsstorlek. Det förekommer även önskemål om att staten ska kompensera det produktionsbortfall som uppstår när personal behöver avsätta tid från ordinarie verksamhet till att delta arbetet i olika arbetsgrupper. Några regioner framför även önskemål om att staten ska fortsätta driva på satsningar såsom fortsatt utveckling av de nationella kvalitetsregistren, en nationell informationsstruktur samt projektet nationellt kliniskt kunskapsstöd. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner En synpunkt av annat slag rör nationella rikt- linjer. Ett önskemål som framförs är att dessa ska utformas så att prioriteringsnivåerna går att jämföra, att en prioriteringsnivå 1 i en riktlinje motsvarar en prioriteringsnivå 1 i en annan. Det handlar med andra ord om ökat stöd till horisontella prioriteringar. Ett annat önskemål avseende nationella riktlinjer rör mål- gruppsanpassning och stöd till implementering. Riktlinjer måste skapas så att det passar där vården ska bedrivas och det är viktigt att fundera över vilken målgrupp som berörs av riktlinjerna. Riktlinjer som har kommit från nationell nivå har behövt omformuleras. Arbetet är inte klart för att riktlinjen är fastställd, då börjar arbetet. Vi behöver stöd i den fasen, lämnas riktlinjerna ut till regionerna utan att det reflekteras över vart den ska implementeras. Stöd till såväl implementering som till kontinuerligt lärande, dvs. förbättringsarbete, kan utformas på olika sätt. Ett återkommande exempel är att staten skulle kunna utveckla kunskapsunderlag om implementering och förbättringsarbete. Kunskapsunderlagen ska gärna inkludera konkreta verktyg som kan användas i arbetet. Det kan handla om verktyg för dialog med professionen eller verktyg för chefer att använda i arbetet med att leda processer för implementerings- och förbättringsarbete. Vikten av att det i verksamheterna finns ett ledar- skap och en kultur som stödjer förbättringsarbete betonas. Att staten stödjer forskning och utbildning om förändringsledning, implemen- tering och förbättringskunskap tas upp av flera regioner. Flera regio- ner uppmanar också staten att involvera lärosätena i arbetet och sti- mulera större utrymme för förbättringskunskap i vårdutbildningarna. Kärnan i det kontinuerliga lärandet på enheterna är att man har vardag- liga rutiner för att följa sina prestationer och resultat för sina egna patienter. Dessutom ska man kunna jämföra sina prestationer med andra enheter och kunna koppla det till bästa tillgängliga kunskap. För att få till det krävs en grundläggande kultur för förbättring som bygger på medarbetarnas drivkrafter och patienters delaktighet. Utbildning i transformativt ledarskap för att skapa en kultur för ständiga förbätt- ringar är därför centralt och skulle gynnas av statligt stöd. Dels som fort- bildningsinsatser till befintlig personal, men även som en del av befintliga professionella utbildningar och fortbildningar inom hälso- och sjuk- vårdens område. Regionerna framför också i sina svar att staten behöver arbeta med uppföljning. Några tar sin utgångspunkt i statens behov av infor- mation för att följa läget och utvecklingen i hälso- och sjukvården, Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner andra tar sin utgångspunkt i statens möjlighet att stödja förbättrade förutsättningar för huvudmän, vårdgivare och profession att arbeta med uppföljning inom ramen för det lokala förbättringsarbetet. I flera svar pekas också på att Inspektionen för vård och omsorg () löpande och mer systematiskt kunde återföra sammanställ- ningar av avvikelser till verksamheterna för att använda vid uppfölj- ning och förbättringsarbete. Slutligen efterfrågas arenor för dialoger mellan politiker, tjänstemän och hälso- och sjukvårdsprofessioner. Utredningen tolkar detta som ett uttryck för ett upplevt behov av att aktörer på olika nivåer och med olika uppdrag i hälso- och sjuk- vårdssystemet samtalar mer med varandra om läget och utvecklingen i detta.