sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — I den andra fasen görs en funktionsutred- ning, där man analyserar vilka funktioner ett nytt sjukhus kräver, vilka verksamheter som bör finnas på sjukhuset, hur stora utrymmen olika verksamheter behöver och hur verksamheterna ska placeras i förhållande till varandra. Som tredje fas kommer projektering och byggande där funktionsutredningen omvandlas till ritningar och bygg- nadsbeskrivningar. Därefter påbörjas själva byggnationen av sjukhuset. planerades utifrån de tre faserna ovan. Ambitionerna för det nya sjukhuset var höga. Man skulle bygga moder- naste sjukhus, sjukhusbyggnaden skulle vara generell och flexibel för att snabbt kunna anpassas till ny medicinsk teknik och nya behand- lingsformer utan dyra ombyggnationer. Klinikerna skulle ersättas av verksamhetsområden, vården skulle vara patientfokuserad och pro- fessionerna skulle organiseras i multiprofessionella team. Den svåra frågan var lokaliseringen av sjukhuset. I slutändan placerades det mitt emellan och . Även planering och byggande av (1961–1972) följde de tre faserna. Frågan om verksamhetsinnehåll utreddes av ett antal erfarna kliniskt erfarna professorer och överläkare på och avgjordes tidigt i processen. beslutade om resursramarna, bland annat antalet vårdplatser. Sjukhuset projekte- rades och byggdes i regi av privata företag. I generalpla- nen angav man relativt detaljerat vårdinnehåll, omfattning, organisa- tion och utbildning. Öhrming konstaterar att planeringen av NKS sett annorlunda ut. Viktiga delar i sjukvårdsplanering och funktionsutredning har skju- tits som projektering och byggande påbörjats i ett tidigare skede. Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller 7.3Styrmodeller inom hälso- och sjukvården Olika modeller för styrning och organisering har prövats på olika nivåer inom hälso- och sjukvården . På regionnivå har exempelvis marknadsidéer genom beställar-utförar-modeller prövats. Samverkan genom stordrift och specialisering är ett annat exempel. Gamla modeller lever ofta kvar i organisationerna och blandas med nya. Syftet med reformerna har varit att öka hälso- och sjukvårdens effektivitet, kostnadskontroll och ett ökat demokratiskt inflytande (och , 2003). På verksamhetsnivå har man historiskt sett både i och inter- nationellt organiserat vården efter specialitet i olika kliniker. Detta förespråkades i ett reformprogram där syftet främst var att höja kvaliteten på läkarutbildningen (SBU, 2018). Organisering utifrån specialitet enligt kliniktanken är den vanligaste organisationsformen än . Modellerna för att styra verksamheterna har däremot skiftat . De har i regel kunnat appliceras i klinik- organisationen utan att det krävts större omorganisering. Vissa senare styrmodeller förutsätter dock att vården omorganiseras och att man går bort från organisering utifrån specialitet (klinik). 7.3.1Exempel på styrmodeller inom hälso- och sjukvården Styrmodeller i kommer i regel från den anglosaxiska världen, framför allt från och . Internationella erfaren- heter visar att en modell i regel överlever i 3–, några modeller har överlevt längre. Därefter tar en ny modell över. Skillnaden mellan de olika modellerna är ofta små, fenomenet har därför döpts till ”pseudo- innovation”. Det kan uppstå flera olika problem när styrmodeller över- förs mellan länder som har olika sjukvårds- och sjukförsäkrings- system (SMER, 2019). Sjukvårdsorganisationer som lyckats väl med att förbättra och/eller effektivisera verksamheten har oftast arbetat medvetet med en strategi som de har anpassat och utvecklat vidare i sin egen organisation (SBU, 2018). Nedan beskrivs några av de styrmodeller som använts och an- vänds inom svensk hälso- och sjukvård. Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller användes från början inom tillverkningsindustrin och har med tiden kommit att tillämpas även inom sjukvården. spreds snabbt inom svensk hälso- och sjukvård . var det första sjukhuset i som började arbeta med , vilket var 2005. 2011 angav av de svenska sjukhusen att de arbetade med i någon omfattning (m.fl, 2019). Syftet med är att skapa värde för kunden. Det som är viktigt för kunden ska vara styrande för alla aktiviteter. Effektivitetsproblem beror på att man fokuserar på enskilda delar i stället för att se till effektiviteten i hela verksamheten. Modellen bygger på ett antal cen- trala principer, som till exempel att en verksamhet består av ett antal processer eller flöden, att verksamheten utvecklas genom ständiga förbättringar och genom att eliminera onödiga moment, samt att medarbetare ska vara involverade och delaktiga i arbetet. Studier av i vården visar bland annat att väntetiderna kortas, att vård ges i rätt tid, att vårdkvaliteten ökar liksom patientsäkerheten. Det finns också studier som visar att personalen uppskattar arbets- processen och att den leder till mer engagemang. För att få hållbara resultat krävs ledarskap och förmåga att skapa förståelse, struktur och översikt i arbetet.2 Personcentrerad vård har funnits som begrepp inom hälso- och sjuk- vården . Personcentrerad vård innebär att vårdper- sonalen sätter fokus på personen som är i behov av vård framför sjuk- domen. Den strävar efter att synliggöra sammanhanget för personen och dennes förmågor och behov. Det är inte helt lätt att mäta effek- terna av personcentrerad vård eftersom det handlar om att mäta mjuka värden. Enligt vid () visar studier att personcentrerad vård leder till bland annat kortare vårdtider, lägre kostnader och högre livskvalitet. Det finns tre nyckelbegrepp inom den personcentrerade vården. Partnerskap som innebär en ömsesidig respekt för varandras kun- skap; å ena sidan patientens och närståendes kunskap om hur det är 2https:///positiva-effekter-av-lean-sjukvarden/. Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller att leva med sjukdomen, å andra sidan vårdpersonalens kunskap om vård, behandling eller rehabilitering vid det specifika tillståndet. Ge- nom noggrant lyssnande på patientens berättelse (ofta tillsammans med närstående) och övriga undersökningar skrivs en gemensam hälso- plan, som innehåller mål och strategier för genomförande och kort- och långsiktig uppföljning. Dokumentation av berättelsen och hälso- planen i patientens journal är viktig. Dokumentationen ska vara levande, det vill säga ses över löpande, vara tillgänglig för patienten och följa patienten genom vårdkedjan. I rapporten vård i som SKL publicerade 2018 framgår att 13 av 21 landsting har fattat övergripande beslut om att skapa förutsättningar och samordna insatser för personcentrerad vård. En mängd aktiviteter pågår runt om i landet, allt från utbildnings- insatser, stärkt patient- och brukarmedverkan till implementerings- forskning. Begreppet värdebaserad vård introducerades av ekonomerna 2004, utvecklades vidare och publicerades i boken care: Creating value- based competition on results. Idéerna var ett svar på de problem med kvalitetsbrister och höga kostnader som funnits inom amerikansk sjukvård . Sjukvården i , som till största del är privat- finansierad, följde inte utvecklingstrenderna på andra privata mark- nader där process- och metodförbättringar ledde till lägre kostnader. I stället fortsatte kostnaderna att öka. Man såg också stora variationer i kostnader och kvalitet mellan olika vårdgivare och i olika geogra- fiska områden. Grundfelet var, enligt Porter och Teisberg, missrik- tad konkurrens med fokus på vårdproduktion i stället för på hälso- utfall. Om kliniker själva fick möjlighet att upptäcka skillnader i kostnad och kvalitet så skulle de också utveckla en drivkraft för för- bättring. Centralt i värdebaserad vård är värdeekvationen, där värdet är för- hållandet mellan hälsoutfall och kostnader. Centralt är också värde- strategin som består av sex komponenter för att förverkliga värdeba- serad vård. Komponenterna är beroende av och förstärker varandra. Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller De sex komponenterna är: 1.Organisera i integrerade vårdenheter. 2.Mäta hälsoutfall och kostnader för varje patient. 3.Övergå till vårdepisodersättning för hela vårdcykeln. 4.Integrera vård som ges på flera enheter. 5.Expandera högkvalitativ vård geografiskt. 6.Bygga ett stödjande it-system. Den första komponenten innebär att hälso- och sjukvården omorga- niseras. I stället för att organisera vården utifrån den kliniska verk- samhetens specialitetsindelning organiseras vården utifrån patienten och dennes medicinska tillstånd. På så vis ska vården bli mer patient- centrerad och komma bort från organisatoriska silos. Den andra komponenten innebär att mäta utfallet för vård och behandling samt kostnad för varje patient. Genom aggregerade patientdata kan jäm- förelser göras mellan olika jämförelsemått. För att få trovärdiga jäm- förelser krävs tillräckligt många patienter, vilket kräver integrerade vårdenheter enligt den första komponenten. Den sjätte komponenten handlar om att skapa förutsättningar för att på ett smidigt sätt kunna ta fram och jämföra utfall och kostnader mellan olika vårdinrättningar, organisationer och system. Värdebaserad vård används inom den amerikanska hälso- och sjuk- vården och det finns också enskilda sjukhus i som arbetar utifrån modellen. I har tre universitetssjukhus tagit in mo- dellen: , och . Hur modellen införts och i vilken omfattning skiljer sig åt mellan sjukhusen. 7.3.2Etisk analys av styrmodeller inom hälso- och sjukvården () kom 2019 med rapporten modeller i hälso- och sjukvården – förslag till modell för etisk analys. Bakgrunden till rapporten var de senaste årens debatt om styrningen inom hälso- och sjukvården där ambitionerna att effektivisera vården genom nya arbetssätt och styrmodeller har ställts mot kritiken att modellerna inte fått avsedd effekt. SMERr vill genom rapporten be- Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller lysa hur styrningen bör se ut på olika nivåer inom hälso- och sjuk- vården för att uppfylla hälso- och sjukvårdens mål om en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen som den är kostnadseffektiv. Enligt SMER är styrmodeller inte värdeneutrala. Innan förändring- ar i styrsystemen görs eller en ny styrmodell införs bör därför en ingående etisk konsekvensanalys göras. En sådan analys innebär att man analyserar de värden som explicit och/eller implicit ingår i styr- modellen och de konsekvenser modellen sannolikt leder till. Värden och konsekvenser ställs sedan mot målen enligt hälso- och sjukvårds- lagen och annan relevant lagstiftning. Analysen bör också innehålla en jämförelse mellan olika alternativ, där ett av alternativen är att fort- sätta enligt befintlig styrmodell. SMER menar att ett metodstöd för etisk analys kan fungera som ett verktyg för samverkan mellan be- slutsfattare, tjänstemän och professioner, där modeller tas fram och anpassas för att stödja både kvalitet, kostnadseffektivitet och mål för hälso- och sjukvården. Tanken är att metodstödet ska kunna användas för förändringar i styrmodeller och organisation på olika nivåer inom hälso- och sjukvården: från nationell nivå till regional-, sjukhus- och vårdenhetsnivå. Den föreslagna analysmodellen är en så kallad mål- och hinders- analys som utgår från de fyra begreppen nuläge, mål, hinder och stra- tegier. För varje begrepp finns frågor som man kan ställa i analysen. Centralt i modellen är att det ställs vissa kvalitetskrav på de svar som ges. Evidensen för svaren måste kunna redovisas och svaren får inte bygga på dålig forskning, en problembild utan verklighetsförankring eller alternativa fakta. Särskilt viktigt är att lyfta fram de värden som står på spel och eventuella värdekonflikter som kan uppkomma. Enligt SMER är rådet att 1) utgå från de frågor som aktualiserats av mål- och hinderanalysen, 2) jämföra svaren på dessa frågor med det som påstås i de föreslagna förändringarna eller den nya styrmodellen, 3) granska de belägg som ges för dessa påståenden. SMER lyfter fram behovet av kontinuerlig uppföljning och utvär- dering av styrning och styrmodeller på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Medan flera statliga myndigheter analyserar den statliga styrningen av olika verksamheter (till exempel Ekonomistyrningsver- ket, Statskontoret, ), finns det enligt SMER ingen aktör som vägleder kommuner eller regioner i hur de ska styra sin verksam- het. SMER menar att staten bör ha en större kunskapsstödjande roll Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller när det gäller styrning och styrmodeller i hälso- och sjukvården. Det behövs också mer forskning om styrning av offentligt finansierad hälso- och sjukvård och etiska analyser på detta område. Avslutningsvis rekommenderar SMER: •att etisk analys bör användas på olika nivåer inför introduktion av styr- och organisationsmodeller i hälso- och sjukvården, •att etisk kompetens måste tillföras och utvecklas bland besluts- fattare på olika ledningsnivåer, •att nya styrmodeller bör utvecklas i samverkan mellan profession och beslutsfattare där värdefrågor och den etiska analysen bör vara en utgångspunkt. 7.3.3Utvärderingar av värdebaserad vård Olika styr- och organisationsmodeller kan innebära fördelar men också nackdelar och utmaningar när de införs i en organisation. De passar i regel olika bra beroende på verksamhetens mål, uppdrag, organisa- tion och möjligheter att följa upp. Hur en styrmodell införs i orga- nisationen, i vilken omfattning och utifrån vilken tidshorisont spelar också in. har värdebaserad vård blivit en både använd och omdiskuterad styrmodell inom hälso- och sjukvården. Före- språkarna av modellen har hänvisat till att den kan bidra till att lösa de problem med ökade kostnader och minskande kvalitet som finns inom hälso- och sjukvården. Kritikerna menar att det saknas evidens för detta och att modellen snarare bidrar till ökade problem. I har ett antal utvärderingar och analyser gjorts av modellen värdebaserad vård. De redovisas närmare nedan. lät 2017 göra en utvärdering (SU 2017-03971) av värdebaserad vård som infördes på delar av sjuk- huset 2013. Beslutet att införa värdebaserad vård som övergripande strategi för sjukhusets verksamhets- och kvalitetsutveckling fattades av den dåvarande sjukhusdirektören på . Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller engagerades som konsultstöd. Fyra pilot- projekt startades och för de verksamheter som ingick i piloten kart- lade man processer och gjorde kostnadsberäkningar. 2015 omfattade projektet cirka 25 standardiserade processer. gjordes en första, mindre, utvärdering av projektet som konstaterade att det sak- nades uppföljningsbara utfallsmått i processkartläggningarna. Fokus lades på att definiera sådana mått. 2015 avslutades också det externa konsultstödet efter att man hade upprättat ett förvaltningscentralt kansli som fungerade som internkonsultstöd. 2016 fattade sjukhusdirektören ett inriktningsbeslut om att värde- baserad vård skulle driftsättas som ledningssystem för hela sjukhuset och att sjukhuset skulle omorganiseras i tematiska verksam- hetsområden utifrån patientflöden med gemensamma standardiserade processer. Denna omorganisation genomfördes dock inte. 2016 kom en ny sjukhusdirektör och en ny ledningsorganisation skapades. Sjuk- huset pausade den större omorganisationen. Den nya sjukhusled- ningen beslutade därefter att helt avstyra en sjukhusövergripande och omfattande omorganisation. Värdebaserad vård har dock behållits som strategi. Ett samverkansarbete med om personcentrerat arbetssätt har också etablerats. ingick 31 processer i det värdebaserade arbetet på Sahlgrenska Universitets- sjukhuset. I utvärderingen gjordes en genomgång av de 31 processer som arbetar med värdebaserad vård. Flertalet var så nystartade att det inte fanns några resultat att utläsa. Inom vissa verksamheter hade goda resultat uppnåtts. Ett systematiskt förbättringsarbete hade dock på- börjats redan innan införandet av värdebaserad vård. Det kan tyda på att likartade resultat kan uppnås med andra modeller. Utvärderingen gjorde även en genomgång av litteratur och forskning om värdeba- serad vård. Slutsatsen var att det inte finns några vetenskapliga belägg för värdebaserad vård som utvecklingsmodell eller metod och att modellen snarare bör ses som ett strategiskt förhållningssätt. Någon evidens för att införa tematiska organisationer enligt värdebaserad vård finns inte heller. Slutsatsen är att valet av styrmodell eller för- bättringsstrategi (värdebaserad vård, eller andra) inte förefaller vara kritiskt för utfallet. Patientfokus och systematiska processkart- läggningar i vården kan göras med olika metoder. Enligt utvärderingen bör fortsätta med värdebaserat förhållningssätt som strategi, men inte genomföra omfattande orga- Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller nisationsförändringar baserade på konceptet. Arbetet med kvalitets- och verksamhetsutveckling bör utföras av och i verksamheten. Verk- samheten bör bestämma vilka processer som bör kartläggas. Detta eftersom alla processer, särskilt vid ett universitetssjukhus, inte låter sig standardiseras och för att få patienter endast har en diagnos. Slut- ligen bör fokus ligga på förenklad uppföljning och i högre grad koppla den till regionövergripande aktiviteter och modeller. Värdebaserad vård – Kartläggning av kunskapsläget social utvärdering (SBU) fick 2017 i uppdrag av regeringen att kartlägga kunskapsläget avseende värde- baserad vård. Kartläggningen omfattar systematisk litteratursökning för perioden –2017. SBU har inte utvärderat evidensen eller om studiernas slutsatser är överförbara till svenska förhållanden. Kartläggningen visar att det finns lite forskning om värdebaserad vård och särskilt forskning om ramverket som helhet. Det är därför svårt att dra generella slutsatser om effekter och resultat av värde- baserad vård. De flesta studier fokuserar på en enskild komponent i modellen och/eller en specifik patientgrupp. Merparten av studierna är amerikanska. Av sex svenska artiklar avser fem implementeringen av värdebaserad vård vid . Den forskning som finns har enligt SBU ofta brister och uppvisar en stor variation i hur värdebaserad vård tillämpas. Flertalet artiklar är enkla fallrapporter och de flesta utgår från vårdgivarens perspektiv. Endast ett fåtal har ett patientperspektiv. Få studier undersökte samtliga komponenter inom värdebaserad vård. De flesta fokuserar på mätning av utfall och kostnader. Enskilda komponenter är inte heller unika för värdebaserad vård. Studierna har också flera begränsningar. Ur- valet är oklart i flera studier, liksom när och hur data samlats in. De omfattar olika patientgrupper, utfallsmått och kostnadsvariabler. SBU menar att framtida forskning bör vara inriktad på systema- tiska, kritiskt prövande och teoriutvecklande undersökningar av åt- gärder som bygger på en systemsyn på ramverket värdebaserad vård. I forskningen bör aspekter som patienters upplevelser av värdebase- rad vård beaktas liksom arbetsmiljöförhållande för de som arbetar i vården samt övergångar mellan vård inom och mellan sjukhusorga- nisationer. Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller Organisationsteoretisk genomlysning av värdebaserad vård Regeringen gav också Leading Health Care (LHC) i uppdrag att ana- lysera värdebaserad vård. Studien presenterades 2019. Syftet var att analysera och diskutera värdebaserad vård utifrån konceptets inne- håll och ändamålsenlighet samt lärdomar för framtiden. I rapporten jämförs bland annat tillämpningen av värdebaserad vård vid i , Akademiska sjuk- huset i och i . Jämförelsen visar på vissa likheter mellan sjukhusen. Samtliga sjukhus har arbetat flödesorienterat , de har haft konsultstöd och de beskriver att införandet av värdebaserad vård har inneburit ett stort fokus på att mäta utfall och kostnader för patentens väg genom vården samt på nära samverkan över enhets- och professionsgränser. De betonar att patienten ska inkluderas i arbetet. Det finns också flera skillnader. Processen vid präg- lades av att den genomfördes med konsultstöd och att den var styrd uppifrån. Personalen var mer mottagare av styrsignaler än aktiva förändringsagenter i processen. Den innebar också en om- fattande omorganisation där teman skulle införas under tidspress inför flytten till Nya . Vid Sahlgrenska Universitetssjuk- huset hade man konsultstöd under den första delen av processen, där- efter bedrevs arbetet vid en intern enhet (Värdekontoret). Införandet fick ta tid, och även om införandet kom uppifrån arbetade Värde- kontoret med legitimiteten för projektet. Mindre organisatoriska för- ändringar genomfördes, men den större omorganisationen stoppades. Teman infördes inte. Även hade konsultstöd, men . Processen drevs därefter internt och med ett mindre hierarkiskt tillvägagångssätt. Modellen anpassades internt, bland annat genom ”värdebaserad vård light”. En mindre omorgani- sation med teman har genomförts. Den överläkare som var huvud- ansvarig för värdebaserad vård och som fungerat som intern föränd- ringsagent har löpande kommunicerat om arbetet internt. Det har bidragit till förankring och legitimitet hos personalen och att pro- cessen uppfattats som mer verksamhetsnära. betonar också samverkan med externa parter i högre grad än de två andra sjukhusen. Det flödesinriktade arbetet har på så vis ett bredare perspektiv än att enbart integrera enheter inom sjukhuset. Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller Slutsatser som lyfts fram i rapporten är bland annat att värdeba- serad vård syftar till att påverka en hel sektor, vilket gör den svårare att anpassa till lokala verksamheters förutsättningar och behov. Model- len bygger också på att stora mängder data ska standardiseras, agg- regeras och jämföras på en övergripande nivå för att sedan användas i styrningen på lokal nivå. Det innebär risk för administrativ över- byggnad, bieffekter av mätning och tveksam måluppfyllelse. Fokus på värdeekvationen i modellen kan medföra att andra värden som finns i exempelvis hälso- och sjukvårdslagen riskerar att åsidosättas. I stället bör flera olika värden genomsyra utvecklingen av hälso- och sjukvården. I detta avsnitt redogör utredningen för det större exempel på OPS- lösning som finns inom hälso- och sjukvården i : Nya (NKS). Först ges en bakgrund till NKS, därefter beskrivs kartläggningen av besluts- och genomförandeprocessen för sjukhusets verksamhets- innehåll och hur den förhåller sig till omställningen av hälso- och sjukvården i Region . Därefter följer besluts- och genom- förandeprocessen för upphandling och finansiering av NKS genom OPS-lösningen samt för den nya verksamhetsmodellen och organi- sationsförändringen på NKS. I det avslutande avsnittet redovisas de kontrollmekanismer på regional och nationell nivå som aktualiserats i samband med exemplet NKS. 8.1Nya – en bakgrund Frågan om ett nytt universitetssjukhus i blev aktuell . i var slitna och omoderna med omfattande investeringsbehov. Ett alter- nativ var att renovera de gamla byggnaderna, ett annat var att bygga ett helt nytt sjukhus. Universitetssjukvården i länet bedrevs då dels vid , dels vid . Tidigt i plane- ringen av det nya sjukhuset framfördes behovet av ett mindre och högspecialiserat universitetssjukhus, det vill säga inte ett nytt univer- sitets- och akutsjukhus för den norra delen av länet. Ett nytt univer- sitetssjukhus skulle kunna bli motorn i att utveckla till en dynamisk region inom life science. En lokalisering i nära anslutning till i skulle underlätta detta. bildades ge- nom en organisatorisk sammanslagning av i invigdes och var rikssjukhus då staten överlät det till . Därefter har det fungerat som akut- och universitetssjuk- hus. byggdes av och in- vigdes . är ett av norra största universitetssjukhus och näst störst i efter Sahlgrenska Uni- versitetssjukhuset. var enligt Universitetssjuk- husets årsrapport omsättningen och man hade 15 500 medarbetare och 1 350 000 patientbesök (LS 2018-1077/K 2019-1358). Antalet disponibla vårdplatser vid sjukhuset var 1 100 enligt Region vecka 5.