sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — Regionen bör tillförsäkra att behandlingsrekommendationer och lik- nande vägledningar som genereras i kunskapsstyrningsarbetet beak- tar såväl läkemedel som andra behandlingsformer, i bred bemärkelse, på ett integrerat sätt. I detta faller självklart även ett ansvar på läke- medelskommittéerna att lyhört anamma ett samverkande arbetssätt som bidrar till en samordnad kunskapsstyrning på både lokal, sjuk- vårdsregional och nationell nivå. En vård på lika villkor ska erbjudas i hela landet. För att uppnå detta behöver ett löpande arbete bedrivas Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner för att minska omotiverade skillnader i läkemedelsrekommendationer och den nationella samordningen på området behöver öka. Den kommunala hälso- och sjukvården bör ges möjlighet att delta i läkemedelskommitténs arbete förslag om vårdkommittéer inklude- rade även tanken att huvuddelen av kunskapsstödet till kommunerna skulle ske via vårdkommittéerna. Vi instämmer med de remissin- stanser som har givit uttryck för att kommunerna har ett eget ansvar som sjukvårdshuvudman och att fokus bör ligga på att stärka kom- munerna i den rollen. Vi gör bedömningen att kommuner- nas förmåga att tillhandahålla kvalitativ, jämlik och effektiv hälso- och sjukvård kommer att vara en förutsättning för att den pågående omställningen mot en mer nära vård ska fungera väl. Det är också helt centralt att regioner och kommuner förmår utveckla sin sam- verkan. I ljuset av detta bedömer vi att ett stärkt stöd till förbätt- ringsarbetet i kommunerna behöver utformas på flera olika sätt. Ett sätt att stärka kommunerna i sin roll som sjukvårdshuvudman och nyttja kunskaperna i läkemedelskommittéerna är att regio- ner och kommuner utvecklar ett frivilligt samarbete i dessa. Detta bör göras genom att den kommunala hälso- och sjukvården ges möjlighet att på lämpligt sätt delta och bidra i läkemedelskommitténs arbete. deltar representanter för den kommunala hälso- och sjukvården i flera läkemedelskommittéers arbete. Vår rekom- mendation är att ett sådant samarbete utvecklas i samtliga läkemedels- kommittéer. Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner 16.2Stöd till förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå i hälso- och sjukvården Staten ska fortsätta stödja och utveckla sitt stöd till lokalt imple- menterings- och förbättringsarbete i regioner och kommuner. Stödet inriktas på att förbättra förutsättningarna för arbetet. Mer fokus än läggs på stöd till den kommunala hälso- och sjuk- vården. Ett förstärkt stöd bör bygga vidare på befintliga strukturer. Vid fördelning av riktade medel behöver staten beakta både regio- ners och kommuners ansvar som sjukvårdshuvudmän. Utredningens förslag bör bl.a. ges uttryck genom följande: •Staten bör i högre utsträckning än utforma kunskapsstöd med utgångspunkt i den kommunala hälso- och sjukvårdens behov och i nära samarbete med representanter för denna. •Staten bör stödja kommunernas implementerings- och förbätt- ringsarbete bland annat genom att bidra till att förstärka de regionala samverkans och stödstrukturerna (RSS). Dess kapa- citet och långsiktiga förutsättningar kan därigenom öka och hälso- och sjukvårdskompetens i strukturerna förstärkas. Detta bör göras genom att medel avsätts för ändamålet inom ramen för överenskommelser om en god och nära vård. •Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att till regeringen rap- portera samlat om arbetet i kunskapsstyrningsstrukturerna RSS, Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom social- tjänsten och Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård. Rapporteringen bör ge en samlad bild av insatser och utmaningar. •Det Nationella vårdkompetensrådet vid bör på sin dagordning ta upp och söka tillfredsställande lösningar avseende professionernas praktiska förutsättningar att utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet i syfte att stödja ett livslångt lärande. Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner •Regeringen bör låta utreda frågan om en rättslig reglering som innebär en obligatorisk skyldighet för kommunerna att ha funktionen medicinskt ansvarig för rehabilitering (). Regioner och kommuner bör fortsätta att utveckla sitt samarbete och samverkan avseende kunskapsstyrning. På de områden som bedöms relevanta för samverkan/samarbete bör ett ändamålsen- ligt sådant tillförsäkras på alla nivåer, dvs. nationell, regional och lokal nivå. Genom detta stärks även de lokala förutsättningarna att arbeta kunskapsbaserat. Regioner och kommuner bör ta ett ömsesidigt ansvar för etableringen av samarbetet. Utredningen har konstaterat att det finns stöd till lokalt imple- menterings- och förbättringsarbete i regioner och kommuner. Stö- det utgörs av en kombination av olika funktioner. En del av stödet bygger på samarbeten mellan kommuner och/eller regioner. Ett exempel på det är de regionala samverkans och stödstrukturerna (RSS) men det finns även andra samarbeten. Utformningen av stödet anpassas till lokala förhållanden och skiljer sig därmed också åt i utformning och ambitionsnivå. Stöd till lokalt implementerings- och förbättringsarbete behöver ses i ett bredare perspektiv där kompetensförsörjningen, med förutsättningar för att rekrytera, be- hålla och utveckla personal med rätt kompetens, beaktas. Ur detta bredare perspektiv framstår utmaningarna i den kommunala hälso- och sjukvården som särskilt stora. Staten fortsätter utveckla sitt stöd och mer fokus än läggs på den kommunala hälso- och sjukvården Vi ser ett fortsatt behov av kvalitetsutveckling i regioner och kom- muner, bl.a. genom ett förstärkt lokalt implementerings- och för- bättringsarbete. Staten har, utifrån sitt övergripande ansvar för hälso- och sjukvården, ett legitimt intresse av att verka för detta. Mer fokus än behöver läggas på stöd till den kommunala hälso- och sjukvården. Behovet av ett ökat fokus på detta bör ses i ljuset av dels att utmaningarna i den kommunala hälso- och sjukvården framstår som särskilt stora sett ur det bredare perspektivet att upprätthålla Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner kompetensförsörjningen i stort, dels att utmaningarna måste mötas på ett adekvat sätt för att omställningen mot en mer nära vård ska fungera väl. Vi anser vidare att staten bör stödja det lokala implementerings- och förbättringsarbetet genom att bygga vidare på befintliga struk- turer. Det innebär också att vi bedömer att det finns andra verktyg än den föreslagna lagen om vårdkommittéer som har större potential att bli verkningsfulla. Staten bör även i högre utsträckning än utforma kunskaps- stöd med utgångspunkt i den kommunala hälso- och sjukvårdens behov och i nära samarbete med representanter för denna. En hel del arbete pågår redan på området, bl.a. på . Vi menar att arbetet bör fortsätta utvecklas i denna riktning. De statliga myndigheterna har en rad verktyg av skiftande karak- tär till sitt förfogande (se kapitel 4). Flera av dessa verktyg kan staten använda för att bidra till förutsättningar för lokalt implementerings- och förbättringsarbete. Det ligger i sakens natur att det operativa implementerings- och förbättringsarbetet bedrivs av sjukvårdshuvud- männen (eller genom deras försorg om det är privata utförare). Utredningen vill framhålla att det är angeläget att staten i priori- tering och utformning av sina insatser beaktar att både regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvård samt att sjukvårds- huvudmännen har olika förutsättningar och behov. Vi menar att det bl.a. behöver ta sig uttryck i att statliga medel som satsas på reformer inom hälso- och sjukvården, till exempel inom ramen för överens- kommelser, fördelas till både regioner och kommuner. Vikten av att se och stödja den kommunala hälso- och sjukvårdens behov blir sär- skilt tydlig i ljuset av omställningen mot en mer nära vård. Kompe- tensförsörjningen – förmågan att såväl attrahera, rekrytera, behålla som utveckla den kompetens som verksamheten behöver – blir cen- tral för verksamheterna. Kunskapsstyrning, inklusive lokalt förbättringsarbete som hand- lar om kvalitetsutveckling på den lokala nivån, utgör en integrerad del av detta. Det är områden som regeringens satsningar – överens- kommelser med SKR samt uppdrag till myndigheter – redan berör om än ofta med en annan etikett än kunskapsstyrning eller lokalt implementerings- och förbättringsarbete. Vi menar att staten bör fortsätta stödja omställningen och i det arbetet inkludera mer stöd än till sjukvårdshuvudmännens förutsättningar att utveckla sin Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner Särskilt angeläget är att stödja kommunerna i detta. Stöd till hälso- och sjukvård bör vara en central del av stödet till en omställning mot en mer nära vård. Staten bör bidra till förstärkt kapacitet och långsiktiga förutsättningar i de regionala samverkans och stödstrukturerna En viktig stödstruktur för den lokala kunskapsstyrningen, inklusive det lokala implementerings- och förbättringsarbetet, i flera kom- muner är de regionala samverkans och stödstrukturerna (RSS). Även om strukturen varierar i utformning och funktion i olika delar av landet så är RSS den i kommunerna mest utvecklade befintliga struk- turen i vilken kommunerna samverkar med varandra och regioner om kunskapsstyrning inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. RSS utgör genom detta en resurs även för staten. Dels är det en kanal genom vilken staten kan föra dialog med kommunerna, dels kan staten kanalisera stöd avsett för kommunerna till eller genom dessa. Att den lokala kunskapsstyrningen fungerar väl är också ange- läget för att tillförsäkra ett ändamålsenligt samarbete på området med regionerna och som central del i kommunernas löpande arbete med kompetensförsörjning. En väl fungerande kunskapsstyrning i kommunerna kommer vara särskilt viktigt i omställningen mot en mer nära vård. Mot bakgrund av detta menar vi att staten bör stödja kommunernas implementerings- och förbättringsarbete bland annat genom att bidra till att förstärka RSS-strukturerna. Dess kapacitet och långsiktiga förutsättningar kan därigenom öka och hälso- och sjukvårdskompetens i strukturerna förstärkas. Detta bör göras genom att medel avsätts för ändamålet inom ramen för överenskom- melser om en god och nära vård. RSS-strukturerna nyttjas i överenskommelsen om god och nära vård 2020. Av styrelse- beslut från SKR avseende överenskommelsen om god och nära vård 2020 framgår att stimulansmedel till kommunerna betalas ut till RSS- strukturerna där kommunerna eller annan ansvarig huvudman för den kommunala hälso- och sjukvården ska ha stor påverkansmöjlig- het avseende hur medlen ska användas.2 Vi menar att framtida överenskommelser om god och nära vård bör tillåta att en andel av /download/18.47edd5e216ffdb5867cd6b77/1580981983734/Overenskommelse%20God- och-nara-vard%202020.pdf (hämtad 20.04.06). Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner de medel som avsätts för olika typer av kompetensstärkande insatser används för att stärka kapaciteten och de långsiktiga förutsättningarna liksom hälso- och sjukvårdskompetensen i RSS. bör ges i uppdrag att till regeringen samlat rapportera om arbetet i kunskapsstyrningsstrukturerna RSS, Part- nerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom och Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom hälso- och sjuk- vård. Rapporteringen bör ge en samlad bild av insatser och utma- ningar. Rapporteringen bör inkludera en tydlig redovisning av in- satser till stöd för kunskapsstyrning i den kommunala hälso- och sjukvården. Syftet med rapporteringen är att få en samlad bild av de statliga insatser som görs för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvård oavsett huvudman samt dess relation till , vilket kan bidra till förbättrade beslutsunderlag inför nya beslut om statligt agerande på området. En väl avvägd ambitionsnivå i rapporteringen tar hänsyn både till regeringens behov av samlad överblick och vikten av att inte belasta de organ som rapporteringen avser med onödig rapporteringsbörda. Det Nationella vårdkompetensrådet bör stödja professionernas praktiska förutsättningar för livslångt lärande Regioner och kommuner har ett ansvar för kunskapsstyrning och lokalt förbättringsarbete i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvår- den. har hälso- och sjukvårdspersonalen ett personligt ansvar för att de utför sitt arbete enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Det finns med andra ord både ett arbetsgivar- och ett arbetstagaransvar relaterat till att aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet tillämpas. Oavsett om det finns någon kommitté som kan ge stöd till lokalt implementerings- och förbättringsarbete eller inte –och oaktat namn på denna – så är det till syvende och sist i den operativa verksamheten som ny kunskap implementeras och för- bättringsarbete sker. Det innebär också att oavsett hur bra det externa stödet till verksamheten är utformat så kommer det faktiska förbättringsarbetet aldrig bli bättre än de praktiska förutsättningarna Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner som arbetsplatsen medger. Det finns därför en naturlig gräns för hur stor effekt ett externt stöd kan generera. Att få de praktiska förutsättningarna på plats på ett optimalt sätt är komplext. Frågan handlar både om sjukvårdshuvudmännens och hälso- och sjukvårdspersonalens förutsättningar att leva upp till sina respektive ansvar. Från sjukvårdshuvudmännens perspektiv kan det till exempel röra arbetsmarknadens utbud av legitimerad personal, arbetsgivarens attraktivitet, tillgängliga ekonomiska resurser, beho- vet av prioriteringar i relation till andra offentliga åtaganden etc. Från hälso- och sjukvårdspersonalens perspektiv rör det bl.a. tillgång till kvalitetssäkrade och relevanta kunskapsunderlag samt tid att hålla sig uppdaterad på aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet i form av fort- eller vidareutbildning, kompetensutveckling på arbets- platsen eller liknande. Vi bedömer att den problematik avseende bristande förutsätt- ningar som professionsföreträdare beskriver är reell och den oro för situationen som flera professionsföreträdare ger uttryck för därför är legitim. Konsekvenserna av utebliven eller alltför begränsad möj- lighet att hålla sig à jour med aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet är potentiellt stora. Först och främst är det en patientsäkerhetsfråga. Vi menar att professionernas praktiska förutsättningar att utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet måste uppmärksammas mer än de gör . Sannolikt krävs insatser från flera håll. Både individen, staten och vårdgivarna/sjukvårdshuvud- männen behöver samverka för att åstadkomma resultat. Det inrättade Nationella vårdkompetensrådet ska långsiktigt samordna, kartlägga och verka för att effektivisera kompetensförsörjning av personal inom vården.3 Vi menar att hälso- och sjukvårdspersonalens praktiska förutsättningar att utföra sitt arbete i enlighet med veten- skap och beprövad erfarenhet är ett grundläggande behov för att tillförsäkra kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården. Därför bör frågan behandlas inom det Nationella vårdkompetensråd som har inrättats och som kommer att arbeta med kompetensför- sörjningsfrågorna löpande . 3www.socialstyrelsen.se/om-socialstyrelsen/organisation/rad-och-namnder/nationella- vardkompetensradet/ (hämtad 20.03.31). Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner Regeringen bör låta utreda frågan om obligatorisk Det har till utredningen framförts att det borde läggas ett förslag på en rättslig reglering som innebär en obligatorisk skyldighet för kommunerna att ha en på motsvarande sätt som kommuner- nas skyldighet att ha en . I dialogen har bl.a. lyfts att tillgången till rehabiliterande kompetens inom den kommunala hälso- och sjukvården, och därmed individers tillgång till rehabiliterande insat- ser, varierar över landet samt att det finns större möjligheter att säkerställa de hälsofrämjande, förebyggande och habiliterande/reha- biliterande insatserna i en verksamhet om också , inte enbart , finns i verksamheten. Centralt i dialogen om förslaget har också varit sambandet mellan tidiga förebyggande och rehabiliterande in- satser till sköra personer, exempelvis äldre, och behovet av sociala omsorgsinsatser. Utredningens bedömning är att det är angeläget att rehabilite- rande, liksom medicinsk, kompetens finns i alla kommuner och att personal med den kompetensen har goda förutsättningar att utföra sitt arbete. En god vård förutsätter tillgång till och samarbete mellan samtliga professioner inom hälso- och sjukvården. Behovet av reha- biliterande kompetens blir särskilt viktig i ljuset av den demografiska utvecklingen samt omställningen mot en nära vård där kommuner- nas hälso- och sjukvårdsansvar hamnar allt mer i fokus. Vi ser att det i detta sammanhang finns potentiellt stora vinster med ett väl- fungerande rehabiliteringsarbete både från individens perspektiv då denne längre eller i större utsträckning klarar att leva ett självständigt liv och från ett samhällsekonomiskt perspektiv då kostnaderna för social omsorg kan minska. Inom ramen för utredningen har vi, utifrån vårt direktiv, tittat på frågan utifrån frågeställningen om detta vore ett effektivt sätt att stärka vårdens förbättringsarbete. Vårt fokus har vidare särskilt varit att titta på strukturella åtgärder för att stärka det lokala implemen- terings- och förbättringsarbetet. Vi bedömer det som möjligt att en obligatorisk MAR-funktion skulle kunna bidra till ett stärkt sådant arbete i kommunerna. menar vi att frågan om en sådan eventuell reglering bör belysas ur ett bredare perspektiv än lokalt implementerings- och förbättringsarbete. Den behöver också analy- seras på djupet. Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner I ljuset av vårt direktiv har vi valt att inte analysera en eventuell MAR-reglering på djupet. Detta gör vi utifrån två skäl. Den första är att en sådan eventuell reglering berör många fler aspekter av hälso- och sjukvården än det lokala implementerings- och förbättrings- arbetet. Den andra är att vi bedömer att det finns andra åtgärder som skulle ha större strukturell effekt på just detta arbete. Vi menar dock att regeringen bör låta utreda förslaget om en rättslig reglering som innebär en obligatorisk skyldighet för kom- munerna att ha en . Ändamålsenligheten bör analyseras ur ett bredare perspektiv än ramarna för vår utredning tillåter. Analysen bör göras utifrån ett brett perspektiv och i ljuset av den demografiska utvecklingen samt omställningen mot en mer nära vård. Det breda perspektivet bör bl.a. ta sig uttryck i beaktande av värdet av person- centrering, kommunernas ansvar för både hälso- och sjukvård och socialtjänst samt av hälsoekonomiska analyser som belyser effekter på såväl individer som välfärdssystem. Regioner och kommuner bör – med ömsesidigt ansvar – fortsätta att utveckla sitt samarbete och samverkan avseende kunskapsstyrning Som sjukvårdshuvudmän har såväl regioner som kommuner ett ansvar att arbeta med kunskapsstyrning, inklusive lokalt förbättringsarbete. Inom flera sakområden har regioner och kommuner samma behov av kunskapsstöd men utifrån olika praktiska förutsättningar och roller. Exempel på sådana områden är barn och unga, äldre, psykisk ohälsa, avancerad sjukvård i hemmen etc. Regionerna håller på att etablera ett mellan regionerna gemensamt system för kunskaps- styrning (se kapitel 7). Kommunerna har en egen struktur för sam- arbete kommunerna emellan i kunskapsstyrningsfrågor (se kapitel 8). Vi ser ett visst samarbete regioner och kommuner emellan. Exem- pelvis har kommunala representanter inkluderats i några av de natio- nella programområdena inom regionernas gemensamma system. Det finns också flera exempel på lokala samarbeten mellan kommuner och regioner ute i landet. Vi menar att det samarbetet behöver ut- vecklas och förstärkas. Det behövs ett fortsatt arbete med att identi- fiera ytterligare områden som är relevanta för samarbete/samverkan. Dessa områden kan förändras . För att samarbetet inom dessa områden ska bli till gagn inte bara på övergripande nivå utan även för det lokala förbättringsarbetet behöver samarbete tillför- Förstärkt stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner säkras i hela kedjan från nationell till lokal nivå. Det innebär att regioner och kommuner behöver hitta samarbetsformer såväl natio- nellt, regionalt som lokalt. Som sjukvårdshuvudmän med eget ansvar för sin kunskapsstyrning bör regioner och kommuner ta ett ömse- sidigt ansvar att tillförsäkra etableringen av ett sådant samarbete. Enligt utredningens bedömning är det inte problematiskt att regio- ner och kommuner bygger upp och verkar i olika grundläggande strukturer för kunskapsstyrning så länge dessa strukturer kan kroka arm och samarbeta i de frågor som är av gemensamt intresse. 17Långsiktiga förutsättningar för ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård För att skapa långsiktiga förutsättningar för ett nationellt sam- manhållet system för kunskapsbaserad vård ska en 10-årig överens- kommelse slutas mellan staten, regionerna och kommunerna. Det yttersta syftet är att nå målen med hälso- och sjukvården och där- med ett ökat värde för patienterna. Överenskommelsen ska inkludera några centrala utgångs- punkter avseende målbild och prioriterings- och arbetsprocesser. I överenskommelsen kan också centrala, gemensamma utmaningar att arbeta med slås fast. Strukturerad samverkan mellan aktörerna i syftet att skapa en strategi för ömsesidigt nyttjande av data bör utgöra en sådan gemensam utmaning att arbeta med. Den bör inkluderas i överenskommelsen. Redan när överenskommelsen formuleras beaktas utvärderings- perspektivet och den följs sedan upp av den myndighet som reger- ingen beslutar. Regeringen bör genom sin myndighetsstyrning bättre stödja en utveckling mot ett mer sammanhållet system för kunskapsbase- rad vård. Centralt i detta är –att utgå från helheten, exempelvis att beakta att både regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvård, –att styrningen är långsiktig och strategisk, –att styrningen är samordnad, samt Långsiktiga förutsättningar för ett nationellt sammanhållet system ... –att styrningen är balanserad och ger myndigheterna utrymme att verka inom ramen för sina instruktioner. Utredningen anser att våra huvuduppdrag rör viktiga delar av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. Utred- ningen använder en bred definition av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård och avser med det att hälso- och sjukvårdssystemets olika delar gemensamt verkar för att åstad- komma en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård på alla nivåer. Om detta system som helhet fungerar väl ökar förutsättningarna för att de insatser som görs – baserat på den nationella uppföljningen eller i syfte att stärka vårdens förbättringsarbete – får bästa möjliga effekt. Utredningen ser att det görs mycket viktigt utvecklingsarbete inom staten, regionerna och kommunerna. Om aktörerna i högre grad skulle driva utvecklingen tillsammans som ett sammanhållet system är vår bedömning att värdet för patienters skulle öka och resurser skulle frigöras. I ett sådant system ökar förutsättningarna för att säkerställa att aktörerna totalt sett arbetar med de viktigaste frågorna för att nå målen med hälso- och sjukvården och att de olika aktörernas kompe- tens och resurser används på ett ändamålsenligt sätts, som dubbelarbete undviks. Som beskrivs i utredningens analys (se kapitel 14) ser vi några cen- trala faktorer som aktörerna behöver enas omkring för att systemet ska bli sammanhållet och arbeta mot målen i hälso- och sjukvården på ett resurseffektivt sätt. Faktorerna rör målbild samt prioriterings- och arbetsprocesser. Aktörerna i systemet – staten, regionerna och kommunerna – arbetar alla redan på olika sätt med dessa frågor.