sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — 353Sveriges Kommuner och Regioner (2020), 10 lärdomar om att förhindra smitta i äldre- omsorgen. som är smittade eller misstänkt smittade.354 Andra kommuner har betonat vikten av kontinuitet i av stor oro och att det då kan vara av värde att det är den ordinarie personalen som är hemma hos sina omsorgsmottagare. Av kartläggning framgår att lägst bered- skap att klara bemanning fanns i och hemsjukvården, och då främst i mindre städer/tätorter och på landsbygden. Vid per- sonalbrist uppgav flera kommuner att de skulle behöva prioritera nödvändig och basal verksamhet.355 har pekat på att sociala roll blir viktigare när isoleringen för äldre personer blivit större genom att anhöriga und- viker att komma på besök och dagverksamheter stängts.356 9.3.3Svårigheter att nå ut med information Av de enkätstudier tre regioner gjorde samt av samtal med personal framgår att en försvårande faktor för verksamheterna var att informationen förändrades snabbt och kom från olika avsändare. Den kom från myndigheter, regionledningen, regionens smitt- skydd/vårdhygien och kommunen, ibland även från olika nivåer i kommunen. Det saknades i vissa kommuner en tydlig struktur för vem som skulle ansvara för att samordna och föra vidare information till verksamheten. Det var stressande att det kunde komma fem mejl med nya direktiv , det tog tid att läsa igenom, vad som var nytt, ta till sig, det kunde komma ett mejl som sa något annat. Det var inte givet att man hann läsa . (Sjuksköterska, ) Det var jobbigt att inte veta vilka regler som gällde, inte heller cheferna visste alltid. Jag hann inte alltid med att läsa informationen som kom så ofta, det förväntades att vi skulle uppdatera oss och vara på plats för de som bor här, och då hinner man inte med att läsa allt. Vi bombarderas med flera mejl per dag. Borde ha samordnats på högre nivå. (Sjuksköterska, ) 354Uppgift från avdelningschefen vid , , (e-brev ). 355Socialstyrelsen (2020), Lägesbild – kommunernas beredskap för allmän spridning av covid-19. 356IVO (2020), Tillsyn för minskad smittspridning av covid-19 – hemtjänst. I vissa kommuner samordnades informationen, till exempel av . I större koncerner, som exempelvis Ambea/Vardaga, kom samman- ställd information från koncernledningen. Vardaga startade tidigt med att sammanställa material, ge oss stöd. Vi hade möten där alla kunde delta eller lyssna i efterhand. (, enhetschef , ) Informationen från bland annat upplevdes även som sjukhusinriktad. Flera saknade information anpassad för personal och det arbete de utför i omsorgstagarnas hem.357 Det har upplevts som svårt för enhetscheferna att hinna sätta sig in i den nya informationen och sedan anpassa den för att informera personalen. Det har även varit svårt att följa upp att informationen har nått fram, tillämpats och att den fått effekt. Det var också svårt att nå ut till all personal och för personalen att ta till sig och lita på den information som fanns tillgänglig. Information spreds ibland via e-post vilket alla inte hade möjlighet att läsa och gemensamma möten nedprioriterades av såväl tids- som smittskyddsskäl. Personal kunde ta till sig information från många håll. Trots att vi informerat både via tal, skrift och film så upplever vienhetschefer att flera bland personalen haft svårt att ta till sig detta. Många tar in mycket information från sociala media och det skapar förvirring och osäkerhet. Lyssnar på andra länders rekommendationer och vill hellre följa dem.358 Jämfört med omsorgsmottagare i särskilt boende har en lägre andel av personer som bor i en bostad med särskild service blivit smittade, att jämföra i särskilt boende. Andelen som avlidit var att jämföra i särskilt boende.359 Skillnaden beror nog inte på att LSS-boenden uppmärksammats mer än äldreomsorgen, det var nog 357Samtal med för medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansva- riga för rehabilitering. 358Smittskydd (2020), Kartläggning av covid-19 på särskilda boenden i . 359Socialstyrelsen (2020), Åtgärder inom vid smittspridning av covid-19. Under- sökning av behov av föreskrifter. snarare ofta tvärtom. En orsak kan vara att det inte är lika mycket personal i en gruppbostad som i ett särskilt boende och att det är färre boende. Någon studie har ännu inte gjorts om orsakerna till skillnaderna. Verksamheterna inom LSS uppmärksammades inte nationellt under pandemins inledande skede när man talade om ”äldreboen- den”. I en studie vid som genomfördes berättade en av de intervjuade att Det känns som att man inte har diskuterat den här typen av vård över- huvudtaget särskilt mycket. --- Och alla LSS-boenden där man kanske inte ens kan få brukarna att tvätta händerna för att de inte förstår.360 Det infördes inget nationellt besöksförbud för LSS-boenden. Vissa kommuner införde dock egna besöksförbud. kris- ledningsnämnd fattade beslut om att det skulle vara möjligt för stadsdelsdirektörerna att fatta beslut om besöksstopp efter samråd med LSS-hälsan.361 har gjort intervjuer med enhetschefer vid 167 bostäder med särskild service för vuxna. Alla de verksamheter varit i kontakt med var medvetna om och arbetade för att följa Folkhälsomyndig- hetens rekommendationer. Anpassad information togs fram för de boende. De flesta gruppboendena hade gjort riskbedömningar och handlingsplaner för varje person på boendet. Dagliga verksamheter stängdes för att minska smittspridningen och personalen i den dagliga verksamheten kunde i stället arbeta i gruppboendena vilket kunde minska behovet av att ta in vikarier. Aktiviteter i grupp minskade. Vi har fått tänka nytt och vara kreativa på många sätt. Vi har till exempel hittat på olika aktiviteter som kan genomföras utomhus och sett till att det finns mer utrustning för lek, sport eller hobby i boendet.362 De kartläggningar som gjorts visar att en stor majoritet av de särskilda boendena försökt att på olika sätt minimera möten mellan Wall (2020), Hellre en rimlig jobbsituation än applåder, publicerat den 361Stockholms stad, – beslut fattade . 362IVO (2020), Tillsyn för minskad smittspridning av covid-19 – LLS-boende för vuxna. de boende och externa personer, liksom att undvika att omsorgs- mottagare som är smittade möter andra som inte är det. I det särskilda boendet äter de flesta vanligen sina måltider i en gemensam matsal. I två tredjedelar av boendena i Region som hade covid-19 var så fallet också när enkäten gjordes. I var det fler som angav att de serverade måltiderna enskilt i rummen/lägenheten i de boenden som hade bekräftade fall. I boen- den utan smitta använde en majoritet () den gemensamma matsalen men att äta på rummet fanns ofta med som alternativ. I stort sett alla boenden i båda regionerna hade vidtagit åtgärder för att måltidssituationen skulle bli säkrare. Måltider har serverats i lägenheterna, men sedan smittan försvunnit har några åt gången tillåtits äta i matsalen eftersom isoleringen börjat skapa dålig psykisk hälsa vilket påverkat aptiten och allmäntillståndet negativt.363 Två tredjedelar av boendena med covid-19 hade fortsatt med grupp- aktiviteter i , en tredjedel i . Dessa aktivi- teter ordnades ofta under lite andra former som exempelvis utom- husaktiviteter, mindre grupper och genom att inte blanda boende från olika enheter. Vid KPMG:s intervjuundersökning på 70 särskilda boenden i kunde de se att de flesta boendena begränsade de gemen- samma aktiviteterna, men att det också fanns boenden som till exem- pel ordnade gemensam bingo ännu . Sex av tio boenden med covid-19 i Region och tre av tio i rapporterade att de boende inte hållit avstånd, vanligen beroende på kognitiv svikt som demenssjukdom, men också att de hade små lokaler och trångt, för att de boende hörde illa och längtade efter sällskap.364 IVO:s intervjustudier bekräftar bilden av hur boendena har för- ändrat formerna för sociala aktiviteter, bland annat genom att ordna 363Smittskydd (2020), Kartläggning av covid-19 på särskilda boenden i . 364Smittskydd (2020), Kartläggning av covid-19 på säbo i . med fler möjligheter till utevistelse. Boendena har enligt arbetat med att hitta säkra former för sociala aktiviteter.365 Innan regeringen beslutade om nationellt besöksförbud införde nästan samtliga boenden i besöksförbud, vanligen (9–). Även i infördes besöksför- bud , flertalet och 12. Restriktionerna innebar att inga externa besökare tilläts på boendet, men vissa boenden behöll möjligheten för anhöriga att besöka en svårt sjuk närstående. stad motiverade sitt beslut som togs med att de rekommendationer som lämnades till anhöriga inför och vid besök inte hade följts. gällde det nationella besöksförbudet som fattades av regeringen. Inför att det skulle upphöra den 1 okto- ber fanns en oro, bland annat framfört vid med medicinskt ansvariga sjuksköterskor vid dess möte den 17 septem- ber 2020. liksom SKR efterlyste mer handfasta råd från och större möjligheter att hindra besökare som inte iakttar den försiktighet som kan krävas på det särskilda boendet och framhöll att verksamheterna saknade nödvändiga verktyg för detta.366 När pandemin tog ny fart införde flera kommuner besöksstopp. Det finns inga belägg för att de besöksförbud som infördes i de flesta europeiska länder faktiskt haft någon avgörande effekt för att minska smittspridningen. Förbuden kan däremot ha fått negativa konsekvenser för de som har berörts.367 Det fanns de som uttryckte att vad lever jag för, när jag inte får träffa mina barn och barnbarn. Den tid de har kvar är ju begränsad. Att då inte få träffa sina anhöriga, det är ju det som betyder mest. Det var etiskt svårt. De träffade många nya vikarier, men fick inte träffa sina anhöriga, vad är skillnaden kunde de fråga. Det var bra när de kunde träffas ute i trädgården. Som en dam med demenssjukdom, hon var orolig, kunde inte alls sitta still, när de 365IVO (2020), Tillsyn för smittspridning av covid-19 – särskilda boenden för äldre. 366Sveriges Kommuner och Regioner, Minnesanteckningar från nätverksmöte SKR – medicinskt ansvariga sjuksköterskor. 367Marta Szebehely, underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. anhöriga var där satt hon helt still , blev lugn. (, direktör , ) Enligt har boendena under pandemin hjälpt omsorgsmot- tagarna att via telefon och digitala hjälpmedel hålla kontakt med sina anhöriga även om det har varit med varierande resultat. Videosamtal har oftast fungerat bra även för personer med demenssjukdom.368 Den äldre generationen är inte bra på vare sig telefon eller Skype så kommunikationsformerna har varit få. I de fall de upplevt att de äldre mått väldigt dåligt har de tillåtit besök på rummet, men då sett till att avstånd kunnat hållas. (Enhetschef, ) Använt mycket Facetime. Det har fungerat jättebra. Vi har skickat mycket bilder. De har ändå varit uppkopplade med sina anhöriga. Men inte samma sak som att se anhöriga och krama dem. Blev som en slags depression för många. Det märktes att många var påverkade. (Under- sköterska, ) Begränsning för andra externa personer Av och enkäter liksom IVO:s intervjustudie framgår att det har varit vanligt att på olika sätt begränsa antalet externa personer som kommer till det särskilda boendet. Utöver besöksförbud undvek boendena att låta fotvårdare och frisörer komma. Mat- och varutransporter har tagits emot utanför boendet. Digitala hjälpmedel har använts för till exempel läkarronder.369 Av IVO:s intervjuundersökning framgår att där det funnits möjlig- het att isolera smittade boende har man gjort det genom att avgränsa särskilda avdelningar eller avdela särskild personal, så kallad kohort- vård.370 368IVO (2020), Tillsyn för smittspridning av covid-19 – särskilda boenden för äldre. 369IVO (2020), Tillsyn för smittspridning av covid-19 – särskilda boenden för äldre. 370Insjuknade patienter vårdas på eget rum med särskilt avdelad personal. Smittskydd (2020), Kartläggning av covid-19 på särskilda boenden i . Tre fjärdedelar av boendena i Region som hade om- sorgsmottagare med covid-19 kunde isolera de som hade symtom. Den fjärdedel som svarat att det inte varit möjligt angav att det inte fungerar för personer med demensdiagnos. I några fall angavs också låg bemanning och hög frånvaro.371 En nationell studie genomförd av visade också att i tre fjärdedelar av de särskilda boen- dena kunde boende med symtom isoleras från de andra. I boenden med bara en smittad kunde isolera den smittade, i boen- den med flera smittade kunde isolera dessa. inrättade covid-19-enheter i särskilda byggnader eller på separata våningsplan. Flytt till enheten skedde redan vid symtom, innan provtagning. Staden inrättade också på begäran av regionen särskilda korttidsenheter för att kunna avlasta sjukhusen. De behövde dock inte tas i anspråk eftersom det fanns tillräcklig kapacitet inom geriatriken och akutsjukhusen. I svarade att boende med sym- tom på covid-19 hade kunnat isoleras. Även där har några svarande kommenterat att det inte fungerat för personer med demens- sjukdom och de med symtom som mycket oro och motorisk rast- löshet.373 I sjuksköterskeföreningens medlemsenkät svarade av sjuksköterskorna att det varit möjligt att alltid eller i stor utsträck- ning isolera personer med symtom på covid-19 på äldreboendet eller i hemsjukvården.374 Det är svårt med personer med demenssjukdom. har satsat mycket på att det inte ska vara några begränsningsåtgärder, det sitter ju i personalens huvud, de kunde inte isolera. Ett etiskt dilemma. (Sjuksköterska, ) Utmaning att hantera smitta på demensboenden. Vi har satt in extra personal. En person som är med den demente i sin lägenhet. Har personen varit sjuk har det varit lättare att sitta med personen. Men vi hade många smittade och pigga med stort rörelsebehov. Då har det varit 371Smittskydd (2020), Kartläggning av covid-19 på säbo i . 372Fackförbundet (2020), Pandemi på äldreboenden. En rapport om den svenska äldreomsorgen innan och under coronapandemin. 373Smittskydd (2020), Kartläggning av covid-19 på särskilda boenden i . m.fl. (2020), Vårdkvaliteteten inom den kommunala hälso- och sjukvården under pandemin: Medicinskt ansvariga sjuksköterskors och sjuksköterskors perspektiv, Insti- tutet, , . De vill ut och vi får inte hindra eller begränsa dem. Vi har kunnat ha så mycket personal så att det ändå har fungerat. (Sjuk- sköterska, ) gör bedömningen att det är viktigt att avdela särskild personal för personer som smittats och vården och omsorgen ges i personens lägenhet eller på särskild avdelning.375 Studien från , som omfattade hälften av landets särskilda boenden, visade dock att i drygt hälften av de särskilda boendena hade personal tagit hand både om boende smittade med covid-19 och friska.376 Av IVO:s telefonintervjuer framgår att boenden har försökt att formera personalen i mindre arbetsteam och att de undvikit att gå mellan boendeenheterna, något som annars är vanligt. Vikarier har även kopplats till bara en boendeenhet och inte arbetat vid flera olika.377 Av enkäten i framgår att detta varit svårt vid personalbrist och särskilt under nattpass. Även sjuksköterskor som arbetar vid flera boenden har nämnts som en riskfaktor för smittspridning.378 Stängning av dagverksamheter och växelvård Många kommuner stängde sina dagverksamheter liksom de korttids- platser som används för växelvård för att undvika smittspridning. Växelvård, att bo regelbundna korta perioder i ett särskilt boende, erbjuds ofta för att en anhörig ska kunna få avlösning under den tiden och återhämta sig. När en kommun inte kan utföra en insats som är beviljad enligt socialtjänstlagen ska en anmälan göras till . kunde se en stor ökning av ej verkställda beslut januari–augusti jämfört med . För hela 2019 redo- visade avseende beslut för äldre personer 191 beslut om dag- verksamhet och 64 beslut om korttidsboende som inte verkställts . var antalet ej verkställda beslut 5 125, varav 4 856 angavs vara covid-relaterade. 375Socialstyrelsen (2020), Åtgärder inom vid smittspridning av covid-19. Under- sökning av behov av föreskrifter. 376Fackförbundet (2020), Pandemi på äldreboenden. En rapport om den svenska äldreomsorgen innan och under coronapandemin. 377IVO (2020), Tillsyn för smittspridning av covid-19 – särskilda boenden för äldre, . 378Smittskydd (2020), Kartläggning av covid-19 på särskilda boenden i . Vad gäller korttidsplats rapporterades att beslut inte verkställts på grund av covid-19 för 962 personer. Sannolikt avser det i huvudsak växelvård. Det går inte att uttala sig om alla kommuner som stängt verksamheter för att undvika smitta har rapporterat det som ej verk- ställda beslut. Det saknas uppgifter om på vilka sätt kommunerna kunnat erbjuda annat stöd för omsorgsmottagaren liksom för de anhöriga i de fall då insatsen också varit en form av anhörigstöd. avser att granska vad som erbjudits i stället. I en del kommuner har den per- sonal som arbetat med dagverksamhet använts som vikarier i övrig äldreomsorg. Enligt den information Nationellt Anhöriga fått från sitt nätverk med anhörigkonsulenter har anhörig- stödet reducerats eller ställts in i en del kommuner. Alla fysiska akti- viteter har ställts in. De som arbetar med anhörigstöd har använts som vikarier i en del kommuner, i andra kommuner för att utöka kontakt per telefon och på annat sätt med de anhöriga.379 Andelen personer som fick en hemtjänstinsats beviljad och verkställd minskade jämfört med motsvarade period . För månaderna mars–maj fick 205 personer per 100 000 innevånare hemtjänst , en minskning från ett genomsnitt de tidigare fem åren om 328 personer. Minskningen var störst , därefter har andelen ökat. Minskningen skedde främst i åldersgruppen . Det fanns inget tydligt samband med hur stor smittspridningen var i de olika länen. Det finns inga studier om skälen till minskningen, men det förefaller sannolikt att den kan ha berott på att äldre personer av rädsla att bli smittade inte ville ha besök av främmande personer i sitt hem. skedde också en ökning jämfört med perioden –2019 av personer som avslutade sina hemtjänstinsatser.380 379Uppgift från chefen för (tjänsteanteckning). 380Socialstyrelsen (2020), Färre i ordinärt boende har fått insatser från . 9.4Tillgången till hälso- och sjukvård 9.4.1Hälso- och sjukvården i särskilt boende Som vi redan diskuterat i kapitel 5 har den kommunala hälso- och sjukvården i många kommuner knappa resurser. Sjuksköterskor finns vanligen bara tillgängliga som jour och nätter och ofta också i de särskilda boendena. En organisations- form som ofta tillämpas är att de arbetar mer konsultativt och tillkallas av undersköterskorna vid behov. I enkäten till och sjuksköterskor betonade de flesta som besvarat enkäten vikten av att sjuksköterskorna blir integrerade i verksamheten. Omsorgs- personalen är i behov av handledning och stöd av sjuksköterskor, liksom av fysioterapeuter och arbetsterapeuter. Den legitimerade personalen behöver en tydligare plats i organisationen.381 Behovet av handledning, inte minst under pandemin, tydliggörs också av att fyra av tio av omsorgspersonalen saknar undersköterskeutbildning. Det finns även uppgifter som bara kan utföras av legitimerad personal. Flera studier från visar att högre sjukskötersketäthet kan inne- bära att färre omsorgsmottagare smittas med covid-19.382 Behovet av hälso- och sjukvårdskompetens tydliggjordes Den knappa tillgången på legitimerad personal och att långt ifrån all omsorgspersonal har en vård- och omsorgsutbildning eller mot- svarande var en av de svagheter som blev tydlig under vårens pandemi. Nationella vårdkompetensrådet inrättades inom med uppdrag att vara ett samverkansforum mellan regioner, kommuner, lärosäten, och Universitets- kanslersämbetet. Rådet har analyserat vad coronapandemin visat för behov av kompetensförstärkningar inom vården. Rådet konstaterade i sin analys att pandemin synliggjorde kompetensbehovet inom den kommunala hälso- och sjukvården. Förslag som rådet ger är bland annat att stärka samordningen om specialistutbildning, utbilda i m.fl. (2020), Vårdkvaliteteten inom den kommunala hälso- och sjukvården under pandemin: Medicinskt ansvariga sjuksköterskors och sjuksköterskors perspektiv, , , . 382Marta Szebehely, underlagsrapport (2020), Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. teamarbete och interprofessionellt lärande, öka tillgången på legitimerad personal, forskningsinsatser och fortsatt kompetens- utveckling i den kommunala hälso- och sjukvården. Rådet påtalar också de patientsäkerhetsrisker som fanns när sjuksköterskor under pandemin på grund av hög arbetsbelastning kunde tvingas att delegera läkemedelshantering till ny- och tillfälligt anställda.383 Läkarinsatserna i den kommunala hälso- och sjukvården. Pandemin innebar ett snabbt ökat tryck på läkarorganisationen. Det finns olika uppgifter från regioner, kommuner och enskilda särskilda boenden hur läkarinsatserna fungerade , alltifrån att läkaren vid boendet ökade sina insatser och närvaro för att svara upp mot patienternas behov och att ge stöd till personalen, till att läkaren inte alls varit på plats. En studie av KPMG visar att flera boenden i i huvudsak har varit nöjda med läkarinsatserna, och att vissa vårdcentraler i området till och med ökat sina insatser under våren.384 Det skiftar dock över landet och mellan olika läkare och särskilda boenden. I enkäten till och sjuksköterskor berättas om att det före- kommit att läkare gett palliativa ordinationer till alla äldre som smittats av covid-19 trots att de inte varit i ett palliativt skede innan infektionen. Där berättas också om läkare som ordinerat ”ingen HLR (hjärt-lungräddning)” på äldre personer utan att ha informerat vare sig den äldre personen eller dennes anhöriga.385 Det finns inga sammanställda uppgifter som visar hur läkarstödet till den kommunala hemsjukvården i ordinärt boende fungerat. Läkarbedömningar skedde även på distans. Det var inte ett nytt arbetssätt som initierades i samband med hanteringen av covid-19. Det finns dock ingen statistik om hur omfattande distansbedöm- 383Nationella vårdkompetensrådet (2020), Pandemin och kompetensförsörjningen. Lärdomar och åtgärdsförslag från Nationella vårdkompetensrådet efter coronavåren 2020. 384KPMG (2020), Utredning av smittspridning inom äldreboende Rapport . m.fl. (2020), Vårdkvaliteteten inom den kommunala hälso- och sjukvården under pandemin: Medicinskt ansvariga sjuksköterskors och sjuksköterskors perspektiv, Insti- tutet, , . ningar har varit tidigare. Som redovisats i kapitel 3 förekom det . angav, som vi redovisat i kapitel 7, i kunskapsstöd att en klinisk bedömning inte alltid behöver göras fysiskt. Av IVO:s granskning av 98 särskilda boenden framgår att Region rekommenderade läkarna i början av pandemin att undvika fysiska besök om det inte var nödvändigt. Samma restriktivitet fanns i flera regioner.386 Den granskning som gjort är en fördjupning av den mer omfattande granskningen av 1 700 journaler som genomfördes . Granskning har skett av journalerna för 847 personer på 98 särskilda boenden som drabbats av covid-19. Dessa särskilda boenden valdes ut utifrån de upplysningar och anmälningar som kom till del och annan information i gransk- ningen. Journalgranskningen har kompletterats med intervjuer med och hälso- och sjukvårdsdirektör (eller motsvarande) och djupintervjuer med sjuksköterska och verksamhetschef/läkare. I dessa särskilda boenden hade, enligt vad som framkom vid jour- nalgranskningen, bedömning skett på distans i cirka sex fall av tio där patient och/eller anhörig varit delaktig. I hade distansbedömning skett utan delaktighet av patient eller anhörig. För av patienterna hade ingen läkarbedömning skett alls. För av dessa gick det inte att läsa ut av jour- nalerna om det överhuvudtaget skett någon bedömning, för de övriga fanns journalanteckning att sjuksköterska gjort bedömningen. Vi sammanfattar resultaten i figur 9.2. Bedömning på plats hade bara skett för drygt var femtonde patient. IVO:s gransk- ning visar att det inte fanns några stora skillnader . 386IVO, Beslut dnr. 3.5.1–21297/2020–32 Region .