sou · H8B323 · 2020-04-02 00:00:00 — 18MSB och SKR, Överenskommelse om kommunernas arbete med civilt försvar, 2019–2022 (SKR dnr 18/01807 MSB dnr 2018–05681). Den ökade specialiseringen inom sjukvården skapar behov av särskilda utbildningsinsatser för kris och krig Krisberedskap och katastrofmedicinsk beredskap är utgångspunkt för hälso- och sjukvårdens förmåga vid kris och krig. Krisberedska- pen bygger i sin tur på att det finns en fungerade hälso- och sjukvård i vardagen. har stora förändringar skett inom vår- den både avseende kunskapen i katastrofmedicin och utveckling av vårdmetoder. Allt mer hälso- och sjukvård ges utanför sjukhusen och regeringen har en uttalad ambition att stärka primärvården. Allt mer sjukvård bedrivs också inom ramen för hälso- och sjuk- vård. pågår arbete med att koncentrera den högspecialise- rade vården, både på nationell och regional nivå, för att uppnå en bättre och mer jämlik hälso- och sjukvård. Detta har medfört att hög- specialiserad vård bedrivs på färre platser i landet. Det gäller bl.a. brännskadevård och traumavård. Den ökade specialiseringen inom vården skapar förutsättningar för hög kompetens hos vårdpersonalen inom relativt smala specialist- området, där också subspecialiteter förekommer, men medför också en sårbarhet eftersom det finns risk för att personalen blir ovan vid att arbeta med annan vård. Med en avancerad specialisering kan det vara svårt att även upp- rätthålla genaralistkunskaper inom akutsjukvård inklusive trauma- omhändertagande. Vid masskadehändelser, men framför allt i krig, förefaller det troligt att alla akutsjukhus i en händelses närområde måste kunna ta emot och behandla skadade. Därför måste också samt- lig personal i akutsjukvården ha en grundläggande kunskap i katastrof- medicin för att kunna agera i situationer när det akuta vårdbehovet överstiger tillgängliga resurser. Det kan t.ex. röra sig om grundlägg- ande kunskaper om metoder för prioriteringar vid olika skadetyper eller förenklade behandlingsmetoder. Det behövs utbildning och övning i varje kommun och region För att uppnå en ökad kunskap om katastrofmedicin och hälso- och sjukvårdens roll i totalförsvaret behöver det genomföras omfattande utbildnings- och övningsinsatser. Kommuner och regionerna bör t.ex. öva delar av sin krigsorganisation mot de krav som totalförsva- ret ställer. Detta kan göras genom exempelvis, simuleringsövningar, ledningsövningar samt fältövningar tillsammans med Försvarsmakten. Detta arbete bör ske på ett systematiskt sätt och innehållet i den natio- nella utbildnings- och övningsplanen som ska ta fram bör anpassas till den egna kommunens och regionens förutsättningar. Det är rimligt att staten finansierar sådana utbildningar och övningar. Utredningen bedömer att det behöver avsättas år- ligen för kommuners och för regionernas arbete med att planera och genomföra utbildning och övning inom hälso- och sjukvård för totalförsvarets behov. 9.2.5Katastrofmedicin bör ingå i grundutbildningen för hälso- och sjukvårdspersonal Utredningens bedömning: All hälso- och sjukvårdspersonal be- höver ha grundläggande kunskaper i katastrofmedicin. Det är en förutsättning för en fungerande krisberedskap och för befolkning- ens säkerhet och trygghet i krig. Det är också en förutsättning för tillhandahållandet av en jämlik vård över hela landet. Ämnesom- rådet katastrofmedicin bör därför införas som en obligatorisk del i grundutbildningen till läkare och sjuksköterska. Lärosäten bör tillsammans med ta fram kunskapsmål för sådan grundutbildning. All hälso- och sjukvårdspersonal behöver ha en grundläggande kun- skap i katastrofmedicin. Detta är en förutsättning för en fungerande krisberedskap i vardagen och för befolkningens säkerhet och trygg- het i krig. Det är också en förutsättning för tillhandahållandet av en jämlik vård över hela landet. All hälso- och sjukvårdspersonal behö- ver också ha en mental förberedelse och vissa grundläggande verktyg med sig från grundutbildningen för att kunna hantera masskadehän- delser, som kan inträffa både i fredstid och i krig, samt ha kunskap om hur sjukvård bedrivs under förhållanden med svår resursbrist. De krav som ställs på hälso- och sjukvården vid t.ex. masskadesituatio- ner kräver specifika kunskaper utöver vad som krävs för rutinmässig sjukvård, och det ställer krav på att personalen måste kunna utföra vissa insatser utanför sitt specialområde. ingick katastrofmedicin som en obligatorisk del av grund- utbildningen för läkare och sjuksköterskor. är ämnet inte obli- gatoriskt och vid de lärosäten där det förekommer sker utbildning endast i begränsad omfattning. Det gör att en stor del av den yngre hälso- och sjukvårdspersonalen i regionerna saknar basala kunskaper inom området. Regioner och kommuner ansvarar för att anställd per- sonal och förtroendevalda får den utbildning och övning som krävs, men privata sjukvårdsaktörer omfattas inte av någon skyldighet att utbilda och öva sin personal för kris eller höjd beredskap i andra fall än om det avtalats med kommuner och regioner. Den kunskap som inhämtas under grundutbildningen ligger till grund för påbyggnadsutbildningar för olika roller och befattningar vid fredstida kriser och krig. För att kunna bedriva en likvärdig, effek- tiv och meningsfull påbyggnadsutbildning i regionerna måste grund- utbildningen således vara enhetlig och uppfylla väl definierade kun- skapsmål. måste regionerna även ansvara för utbildning i det mest fundamentala inom ämnesområdet katastrof- medicin på grund av att personalen inte har kunskapen med sig från sina grundutbildningar. föreslog att katastrofmedicin ska in- föras i grundutbildningarna för läkare och sjuksköterskor. Detta för- slag har dock inte fått någon effekt på lärosätenas utbildnings- planer. införs en ny läkarutbildning. Inte heller i den nya läkarutbildningen är katastrofmedicin ett obligatoriskt inslag. Utredningen anser att ämnesområdet katastrofmedicin bör in- föras som en obligatorisk del i grundutbildningen till läkare och sjuk- sköterska. Det är en viktig del i att stärka hälso- och sjukvårdens beredskap för allvarliga händelser både i fredstid och i krig. Kunskap i katastrofmedicin, som ger en mental förberedelse och metoder för hur arbete kan bedrivas med otillräckliga resurser, kan även bidra till ökad patientsäkerhet vid olika samhällsstörningar i fredstid. Det kan både gälla vid masskadeutfall, men också vid t.ex. längre elbortfall när teknisk utrustning som sjukvården arbetar med kanske inte finns tillgänglig. Därför behöver det finnas en grundläggande kun- skap i hur sjukvården kan bedrivs enligt alternativa metoder. Ett sätt att få till stånd katastrofmedicinsk utbildning i grund- utbildningen är att lämna förslag om en ändring i högskoleförord- ningens examensbeskrivningar för läkar- och sjuksköterskeexamen. Utredningen anser dock att det i första hand bör ges möjlig- het för lärosätena att på frivillig basis i samverkan med Socialstyrel- sen ta fram kunskapsmål för sådan utbildning och se till att det införs i grundutbildningarna för läkare och sjuksköterskor. Utredningen kommer dock att följa denna fråga och vid behov återkomma med för- slag kring detta i slutbetänkandet. Utredningen bedömer att ett uppdrag till att ta fram de förutsättningar som krävs för att tillsammans med lärosätena ta fram kunskapsmål är förknippade med en kostnad på . 9.2.6Utbildning och övning behöver utgå ifrån den vård som ska bedrivas Utredningens bedömning: Det behöver återinföras nationella ut- bildningar som utgår från krigets krav i traumavård, krigskirurgi och kroppsskador relaterade till CBRN-händelser. Sådana utbild- ningar ska ta sin grund i de civila och militära skador som upp- kommer i krig samt beakta behovet av resursbesparande metoder. bör därför, tillsammans med Försvarsmakten, ges i uppdrag att genomföra och finansiera sådana utbildningar för regionerna. En grundläggande förutsättning för utbildning och övning är att den som ska utbilda och öva vet vad man ska utbilda i och vad man ska öva på. Även om det är kommuner och regioner som ansvarar för att personalen får relevant utbildning och övning behöver det anges på nationell nivå vilken vård som ska bedrivas i kris och krig och hur ledning och samverkan ska ske mellan olika aktörer. Utredningen förslår i kapitel 4 att det i den kommande försvarspolitiska proposi- tionen anges en målsättning för den civila hälso- och sjukvården i kris och krig. När det gäller frågan om ledning och samordning har Utredningen om civilt försvar i uppdrag att lämna förslag till en sådan organisation . att återkomma till den frågan för hälso- och sjukvårdsområdet i slut- betänkandet. Utredningen delar Försvarsberedningens bedömning att det på nationell nivå bör tas fram utbildningsprogram för vårdprinciper i kris och krig och att det är som bör ansvara för att ta fram detta i samverkan med kommuner och regioner. har ett uppdrag från regeringen att ta fram en nationell modell för utbildning och övning som också omfattar vård- principer i kris och krig. Utredningen delar också Försvarsberedningens förslag att bered- skapsplaneringen inom sjukvården bör ta sin utgångspunkt i beräk- ningar av skadetyper samt antal skadade och döda i krig, som utredningen vill framhålla att beredskapsplaneringen även måste ut- gå från andra förhållanden som påverkar hälso- och sjukvården. Social- styrelsen framhåller exempelvis i sin delrapport av det ovan nämnda regeringsuppdraget att kris och krig kan medföra förändrade boende- och levnadsförhållanden för stora delar av befolkningen bl.a. genom utrymningar och inkallelser. Infektionssjukdomar kan spridas lättare till följd av försämrade hygieniska förhållanden. Tillströmning av in- terna- eller externa flyktingar kan medföra en ökad belastning på sjuk- vården. Utredningen konstaterar att ett visst arbete har påbörjats avseende att identifiera skadetyper vid kris och krig under nutida förhållanden. har tillsammans med regionerna bedrivit ett arbete för att studera hur tänkbara kris- och krigsmiljöer kan på- verka hela hälso- och sjukvården (Projekt hotbild). I det arbetet har det identifierats möjliga konsekvenser och gemensamma dilemman som resultat av både krigshandlingar och antagonistiska hot. Försvars- makten bedriver också ett projekt tillsammans med Försvarshögsko- lan för att analysera skadetyper och konsekvenser för militär personal. Utredningen bedömer att det behöver återinföras nationella ut- bildningar i traumavård, krigskirurgi och för att ta hand om skador relaterade till CBRN-händelser som utgår från krigets krav. Sådana utbildningar ska ta sin grund i de civila och militära skador som upp- kommer i krig samt beakta behovet av resursbesparande metoder. bör därför ges i uppdrag att finansiera och genomföra sådana utbildningar för regionerna. Kostnaden för att ta fram kurser i traumavård och krigskirurgi be- räknas till en miljon . Därutöver bedöms det behövas 1 mil- jon i årliga förvaltningskostnader samt ytterligare 5 miljoner för 10 årliga kurstillfällen –2025. Sammantaget inne- bär detta en kostnad på för försvarsbeslutsperi- oden. Motsvarande koncept behövs för CBRN-utbildningar och skulle bedöms sammantaget kosta . Ut- redningen föreslår att tilldelas anslag för detta. 9.3Allmänhetens kunskap i första hjälpen bör öka Utredningens bedömning: Allmänhetens kunskaper i första hjäl- pen och psykologisk första hjälpen behöver stärkas, både genom utbildning i skolor, hos arbetsgivare och som fristående utbild- ningar i kommunerna öppna för allmänheten. För detta krävs en välorganiserad och systematisk utbildningsinsats som når ut till hela befolkningen. Ansvaret för att genomföra en sådan insats bör vila på MSB. Insatsen kan genomföras inom ramen för den uppdragsersättning till ideella organisationer som redan ges . Som komplement kan en riktad satsning genomföras i samband med krisberedskaps- veckan. MSB bör tilldelas medel och ansvara för att denna syste- matiska utbildningsinsats kommer till stånd. Vid omhändertagande av svårt skadade personer är tiden från skada till kvalificerat omhändertagande av sjukvårdspersonal den faktor som har störst betydelse för patientens överlevnad, se även avsnitt 5.2.4. Inom Försvarsmakten ska initiala livräddande åtgärder utföras av stridsparskamrat eller stridssjukvårdare och de får därför utbildning för att klara dessa åtgärder. Vid fredstida allvarliga händelser kan den kvalificerade civila sjukvården sällan nå den skadade inom de första kritiska från skadetillfället. Störst chans till överlevnad i dessa situationer är om icke-skadade personer i dess närhet har nöd- vändiga kunskaper.19 Arbetsgivare har en skyldighet att se till att det finns kunskap på arbetsplatsen om första hjälpen. I före- skrifter (AFS 1999:7) om första hjälpen och krisstöd anges att med hänsyn till verksamhetens art, omfattning, och de särskilda risker som finns ska det finnas ett tillräckligt antal personer som kan ge första hjälpen tillgängliga på arbetsplatsen. Åtgärder ska vidtas för att kun- skaper och färdigheter i första hjälpen hålls aktuella. I de allmänna råden till föreskrifterna anges att det framför allt vid hinder i luft- vägarna med andningsstopp, vid hjärtstillestånd eller stora blödningar gäller att komma igång med hjälpen . kan tillståndet bli kritiskt för den skadade och risken för bestående hjärnskador ökar snabbt. Det anges också att det är viktigt att även skolelever är införstådda med rutinerna för första hjälpen. I skolornas läroplan finns inskrivet att hjärt-lungräddning, i det följ- ande förkortat HLR, är ett centralt innehåll i åk 7–9, men utbildning varierar runt om i landet. På har Röda Korset uppdraget att utbilda alla elever i årskurs nio. Det finns, vad utredningen känner till, ingen uppföljning av i vil- ken utsträckning och i vilken omfattning utbildning hos olika arbets- givare genomförs. Arbetsgivare som har ett stort inslag av admini- strativ verksamhet utför viss utbildning men enligt vad utredningen erfarit ligger fokus då i första hand på HLR. Det är således oklart om nuvarande kunskapsnivå på arbetsplatser är tillräckliga för att möta de krav som följer av nämnda förskrifter. MSB har avsatt som har gått till olika aktörer för att genomföra utbildning av allmänheten inom HLR och första hjälpen. Röda Korset har haft det mest omfattande uppdraget och utbildade cirka 11 000 personer i HLR. Övriga organisationer har haft första hjälpen och HLR som en del i sina ut- bildningar i exempelvis vattensäkerhet och brandskydd. Dessa upp- drag har inte riktat sig till arbetsgivare. utförs således utbildningar i HLR och första hjälpen genom ideella organisationer och på arbetsplatser. Tyngdpunkten i utbildningarna är HLR. Första hjälpen är dock också ett nödvändigt 19Försvarsmakten och , Totalförsvarets sjukvårdssystem – En civilmilitär förmåge- utveckling inom hälso- och sjukvårdssektorn genom hela hotskalan, bilaga till FM2016-16189:15 och SoS 11.1-30361/2017, s. 11. inslag för att kunna hantera andra situationer t.ex. stoppa livshotande akuta blödningar. Enligt utredningens bedömning är den kunskap och efterföljande förmåga till insatser inom områdena HLR och första hjälpen som olika utbildningsinsatser åstadkommit av stort värde. De utbildningsinsatser som genomförs räcker dock inte för att tillgodose de stora behov som skulle finnas vid krig. En ambitions- höjning på detta område är därför önskvärd. MSB har lyft fram att befolkningens förmåga att hantera svåra samhällsstörningar, och ytterst en krigssituation, är avgörande för att uppnå ett starkt civilt försvar.20 Ökade kunskaper i första hjälpen hos allmänheten skulle bidra till ökade överlevnadsmöjligheter för svårt skadade. En ökad förmåga att utföra akuta och livräddande åtgärder i fred skulle också stärka samhällets beredskap för kris och krig. Ökade kunskaper i psykolog- isk första hjälpen kan göra att färre som råkat ut för svåra händelser senare drabbas av psykiatrisk sjuklighet. Enligt utredningens bedömning bör allmänhetens kunskaper i första hjälpen och psykologisk första hjälpen stärkas, både genom utbildning i skolor, hos arbetsgivare och som fristående utbildningar i kommunerna öppna för allmänheten. För detta krävs en välorgani- serad och systematisk utbildningsinsats som når ut till hela befolk- ningen. Ansvaret för att genomföra en sådan insats bör vila på MSB. Detta kan lämpligen genomföras inom ramen för den uppdragser- sättning till ideella organisationer som redan ges . Som komple- ment kan en riktad satsning genomföras i samband med den krisbe- redskapsvecka som anordnas . Vad gäller arbetsgivares skyldighet att säkerställa att det finns kun- skaper i första hjälpen på arbetsplatserna behöver detta följas upp närmare av . Sådan utbildning kan, med hänsyn till statsstödsregler m.m. vara svår att finansiera med offentliga medel. Kostnaden för en stor utbildningsinsats av elever i exempelvis årskurs nio uppskattas till ca per elev. En ökad satsning kräver att antalet instruktörer i de olika organisationerna utökas och utbildas. Det är därför rimligt att en insats utvecklas . 20Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB), Så skapar vi motståndskraft – Skri- velse med underlag till försvarsbeslutsperioden –2025, Dokumentnr MSB 2020-02262, s. 5. för en sådan satsning har beräknats till totalt genom en stegvis ökning från 2021 till 25 miljo- ner kronor 2025. Utredningen föreslår därför att MSB tillförs anslag i motsvarande omfattning. uppföljning av kravet i föreskrifterna bedöms rymmas inom ramen för befintlig tillsyn. 10Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder Utredningen har i anslutning till bedömningarna i respektive kapitel beskrivit kostnader och budgeteffekter inom respektive område. I detta kapitel redogör utredningen på en övergripande nivå för aggregerade kostnader, budgeteffekter och konsekvenser av föreslagna åtgärder. Därefter beskriver utredningen vilka åtgärder som är högst priorite- rade att genomföra under den kommande försvarsbeslutsperioden. Eftersom utredningen i detta delbetänkande inte lämnar några för- slag, utan endast bedömningar, blir det inte aktuellt att redogöra för andra konsekvenser i enlighet med kommittéförord- ningen (1998:1474). Sådan redovisning kommer att lämnas i utredning- ens slutbetänkande. Som Försvarsberedningen framhåller bör de förmågor, resurser och ledningsstrukturer som byggs upp inom totalförsvaret även kunna nyttjas av den fredstida krisberedskapen. De åtgärder som vidtas inom det civila försvaret bidrar därför även till att stärka samhällets förmåga att förebygga och hantera svåra påfrestningar i fredstid. som satsningar på det civila försvaret stärker krisbered- skapen ska krisberedskapen utgöra grunden för det civila försvaret. Regeringen uttrycker i den nationella säkerhetsstrategin att en fort- satt utveckling av krisberedskapen och en återuppbyggnad av det civila försvaret är ömsesidigt förstärkande.1 Detta gör det synnerligen svårt att dra gränsen när det gäller finansiering avseende krisberedskap och civilt försvar. Detta är särskilt tydligt på hälso- och sjukvårdsområ- det där ansvaret för finansiering av verksamheten i vardagen enligt 1Regeringen (2017): Nationell säkerhetsstrategi, s. 17. Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), i det följande förkortad HSL, till största delen åvilar kommuner och regioner, ansvaret för krisbered- skapen enligt lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, i det följande förkortad LEH, är delat mellan kommuner/regioner och staten, medan ansvaret för civilt försvar åvilar staten. 10.1.1Finansieringsansvaret för krisberedskapen är otydligt Regionernas arbete med katastrofmedicinsk beredskap utgår från HSL. Katastrofmedicinsk beredskap innebär som tidigare konstaterats be- redskap att bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera negativa konsekvenser vid en händelse som är så omfattande eller krävande att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. Verk- samhet som bedrivs utifrån HSL är kommunernas och regionernas an- svar. HSL gäller i hela hotskalan, dvs. även i krig. I LEH regleras kommuners och regioners arbete med förberedel- ser för och verksamhet under extraordinära händelser i fredstid (2 kap.) och förberedelse för och verksamhet under höjd beredskap (3 kap.). En extraordinär händelse definieras i lagen som en sådan hän- delse som avviker från det normala, innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktio- ner och kräver skyndsamma insatser av en kommun eller en region. I 5 kap. 1 § LEH framgår att kommuner och regioner ska få ersätt- ning av staten för kostnader för förberedande uppgifter som de utför enligt 2 och 3 kap. Sådan ersättning ska enligt förordningen betalas ut av och Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap, i det följande förkortad MSB. I 5 kap 1 § LEH anges också att uppgifter som rör extraordinära händelser i fredstid berättigar till er- sättning endast i den mån verksamheten är till nytta för hanteringen av sådana mycket omfattande och svåra extraordinära händelser som allvarligt kan påverka kommunens respektive regionens verksamhet. Det finns enligt utredningen två gränsdragningsfrågor som bidrar till att finansieringsansvaret för krisberedskapen blir otydligt på hälso- och sjukvårdsområdet. Det första är att förhållandet mellan katastrof- medicinsk beredskap enligt HSL och sådan verksamhet som avser extraordinära händelser enligt LEH är otydligt. Det andra är att det är otydligt vilka delar av verksamheten utifrån LEH som ska berät- Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder tiga till ersättning från staten. Det är inte all verksamhet inför extra- ordinära händelser som ska finansieras av staten utan bara det som är av nytta för mycket omfattande och svåra extraordinära händelser. Eftersom en ökad robusthet i vardagen kan skapa bättre förutsätt- ningar för att hantera extraordinära händelser i fredstid och höjd be- redskap riskerar det att skapa otydlighet kring vem som ska ansvara för finansiering av sådana åtgärder. I slutändan kan detta leda till att nödvändiga åtgärder inte vidtas. 10.1.2Finansieringen av krisberedskap och civilt försvar betalar MSB, men inte , ut medel till kommuner och regioner för arbete utifrån LEH. Detta görs från anslaget 2:4 Kris- beredskap, anslagspost 5. Ersättningen avser både arbete enligt 2 och LEH, dvs. både extraordinära händelser och civilt försvar. Inte heller här går det alltså att separera kostnaderna. Arbetet regleras i överenskommelsen om regionernas arbete med krisberedskap och civilt försvar mellan MSB och SKR.2 I utredningens arbete med att uppskatta kostnader för arbete med civilt försvar har de ovanstående oklarheterna bidragit till att det är svårt att presentera bedömningar av ekonomiska konsekvenser. Utred- ningen har i denna del haft i uppgift att ta fram underlag inför en för- svarspolitisk inriktningsproposition. Utredningen har därför försökt hålla sig till just sådana bedömningar och kostnader som är förknip- pade med civilt försvar. Det är dock ofrånkomligt att även till viss del komma in på krisberedskapsfrågor eftersom dessa ligger till grund för arbetet i höjd beredskap. Detta får dock inte uppfattas som att ut- redningen presenterat bedömningar av alla åtgärder och alla kostnader som är förknippade med behovet av att höja nivån i krisberedskapen. Utredningen är väl medveten om att det behöver vidtas ytterligare åtgärder för att tillgodose olika krisberedskapsbehov i hälso- och sjuk- vården. För sådana åtgärder kommer såväl kommuner och regioner samt staten med största sannolikhet att behöva tillskjuta medel.