sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — 1GRADE används av ett 100 tal organisationer världen över bl.a. av WHO och Cochrane, samt i av SBU, och regionala HTA-enheter. Resultat från kvalitativ forskning har blivit en del av den evidensbaserade praktiken där det bl.a. används för att avgöra vilka utfallsmått som är viktigast för patienterna och för att t.ex. undersöka hur accepterbar en intervention är. Tillförlitligheten av resultat från sammanställd kvalitativ forskning bedöms med en anpassad variant av GRADE, GRADE-CERQual (16). Systematisk konsensus av erfarenheter – ett exempel på systematiskt utvecklad kunskap I de fall då forskningsbaserad kunskap inte finns eller bedöms som alltför otillförlitlig, kan bästa möjliga kunskap innebära systematiskt insamlade erfarenheter. Ett exempel på detta är formulär för att in- hämta information om patienters upplevelser och erfarenheter av behandlingar som tagits fram av den internationella organisationen för utvärdering av medicinska metoder, Assess- ment International (HTAi) som bland annat använts i anpassade former av SBU (17). Ett annat exempel är struktu- rerade process för att inhämta professionens beprövade erfarenhet, vilken innefattar enkäter till yrkesverksamma i vården med relevant erfarenhet och ett konsensusförfarande för att bedöma om det finns rimlig konsensus kring en metods effekter och risker (18). Inom GRADE redovisas alla kunskapsunderlag som ligger till grund för en rekommendation samt hur tillförlitliga resultaten är. Tillförlitligheten av systematiskt genererad kunskap, om den inte är utförd med forsk- ningsmetodik för att undvika snedvridna resultat, bedöms ofta vara mycket låg. Denna osäkerhet beaktas vid formulering av rekommen- dationen t.ex. genom att man lägger större vikt vid behandlarens bedömning och patientens önskemål samt att uppföljning och analys blir än mer viktigt. Generering av vägledning eller ställningstagande Vägledningar är ett samlingsnamn för exempelvis riktlinjer, rekom- mendationer, vårdprogram, eller beslutsstöd i olika former. De kan vara av olika karaktär och rikta sig till olika målgrupper och beslutsnivåer i hälso- och sjukvården. På policynivå är det mer relevant att tala om ställningstaganden hur man ska möta ett visst behov, t.ex. i form av en ny lag. Vägledningar för hälso- och sjukvården kan vara av olika karaktär och rikta sig till olika målgrupper och beslutsnivåer i hälso- och sjukvården. Det innefattar exempelvis riktlinjer, rekommendationer, vårdprogram, eller beslutsstöd i olika former. Sammanställningarna av forskningsresultat eller annan strukturerat inhämtad kunskap ska ligga till grund för vägledningarna, men man kan även behöva ta hänsyn till ytterligare aspekter samt göra olika typer av värderande ställningstaganden. Exempelvis väger man för- och nackdelar mot varandra och gör olika typer av prioriteringar inom eller mellan sjuk- domsområden. Inom GRADE (se ovan) har man tagit fram ramverk för hur man kan gå från den forskningsbaserade kunskapen till en vägledning eller ett ställningstagande på ett systematiskt och transparent vis. Syftet är att säkerställa att man tar hänsyn till alla relevanta aspekter vid ett beslut, och att bästa tillgängliga forskningsbaserade eller systematiskt framtagna kunskap används i beslutsprocessen (19–23). Det finns olika varianter på ramverk för till exempel kliniska rekom- mendationer, folkhälsofrågor eller hälsosystemfrågor. Ramverken inkluderar frågor såsom vad man vet om effekter och ekonomiska konsekvenser av en insats, vad en intervention kan få för konse- kvenser på jämlikhet samt hur godtagbar och genomförbar den är. Detta kan utgöra ett stöd i beslut om en insats ska genomföras och i så fall hur. Insatser som rör folkhälsofrågor eller hälsosystemfrågor är ofta komplexa vilket gör att mer detaljerade ställningstaganden kring implementeringsstrategier kan behövas. Komplexa frågor kan vara svårare att beforska och passar sällan för randomiserade och kontrol- lerade studieupplägg, därför har den forskningsbaserade kunskapen för denna typ av frågor ofta låg eller mycket låg tillförlitlighet. gör att man kan behöva ta extra hänsyn till hur uppföljning och ut- värdering av insatsen ska utföras (23). Det är väl belagt att vägledningar i för stor utsträckning inte till- lämpas i sjukvården (5, 24). Flera av de faktorer som har betydelse för hur lyckosam tillämpningen av en vägledning blir, grundläggs redan när vägledningen genereras och formuleras (25, 26). Bland annat har karaktären på vägledningen relativt stor roll för implemen- teringen. Detta beskrivs närmare nedan. Tillämpning och förutsättningar för tillämpning Att tillämpa kunskap handlar både om att omsätta bästa möjliga kunskap i praktiken (implementering) och om att arbeta löpande med systematiskt kvalitetsarbete (förbättringsarbete). När en ny intervention genom forskning bedömts vara effektiv, ha tydliga fördelar gentemot rådande praxis och vara kostnadseffektiv så kan det anses naturligt att en sådan metod kommer att börja användas relativt omgående och rutinmässigt i hälso- och sjukvården till nytta för patienten och samhället. Det är dock väl belagt att så är sällan fallet. Fördröjningen mellan en metods bevisade effekt och rutinmässig användning har uppskattats till 15–(27). Det finns en stor mängd studier som belägger att forskningsresultat har svårt att få ett jämnt och rutinmässigt genomslag i hälso- och sjukvårdens praktik (28–30). Genom historien har nyttan med otaliga medicinska innovationer fördröjts och därmed orsakat höga humanitära och ekonomiska kostnader (Box 2). Box 2 Exempel på fördröjd implementering av kunskap Ett klassiskt exempel är förlossningsläkaren och forskaren (1818–1865) som 1847 upptäckte effekterna av brist- fällig handtvätt. Genom systematiska kartläggningar, kunde Semmelweis slå fast att handtvätt avsevärt reducerade risken för den dödliga barnfebern som drabbade nyförlösta kvinnor. Upp- täckten togs emot med stor skepsis av samtiden och rutiner för handtvätt inom hälso- och sjukvården fick sitt genomslag först många decennier . Ett modernare exempel ser vi vid tillstånd som depression och ångest där psykologiska behandlingsmetoder – decennier efter att dess effekt belagts vetenskapligt – inte rutinmässigt har nyttig- gjorts i vårdens praktik (31). Att stimulera tillämpningen av forskningsbaserad kunskap i hälso- och sjukvårdens praktik och policybeslut är angeläget av flera skäl, där strävan efter en jämlik och högkvalitativ vård kan lyftas fram som de främsta och mest centrala. Utvärderingar och studier visar att graden av följsamhet till exempelvis nationella riktlinjer skiljer sig mellan olika regioner, mellan olika professioner och för olika hälso- tillstånd. Frågor som rör tillämpning av kunskap adresseras av flera forsk- ningsfält, såsom kunskapsöversättning (knowledge translation), translationell forskning (translational research), kunskapsöverföring (knowledge transfer), förbättringsvetenskap (improvement science), policyimplementering (policy implementation) samt implementer- ingsvetenskap (implementation science) (32). Dessa kunskapsfält är delvis överlappande, men varierar exempelvis ifråga om var i hälso- systemet fokus läggs eller vilken typ av kunskap som avses. I det föl- jande beskrivs de faktorer som visat sig påverka processen att omsätta evidensbaserade interventioner i rutinmässig praktik inom hälso- och sjukvård – barriärer och underlättande faktorer. Främst kommer teorier från fältet implementeringsvetenskap att presenteras här då det området explicit fokuserar på tillämpningen av evidensbaserade interventioner. Därefter presenteras relevanta delar av forsknings- området policy implementation som genererat kunskap kring hur styr- och förvaltningssystem kan utvecklas för att skapa förutsätt- ningar för att en evidensbaserad praktik kan realiseras. För veten- skaplig teori om förbättringsarbete, se kapitel 10, avsnitt 10.3. Faktorer som påverkar tillämpning av kunskap i hälso- och sjukvårdens sammanhang Som tidigare nämnts så är svårigheterna att omsätta kunskap med vetenskaplig bas i praktisk verksamhet inom hälso- och sjukvården väl belagda (33, 34). finns det exempel på effektiv spridning där ”unga” behandlingsmetoder snabbt och rutinmässigt implemen- terats i hälso- och sjukvårdens praktik, såsom utvecklade metoder att behandla diabetes eller ny telemedicinsk teknik som implementerats i samband med covid-19 pandemin (35). Dessa skillnader i spridning och tillämpning av evidensbaserade metoder, har väckt frågan om de bakomliggande faktorer som för- klarar variationen, samt hur en jämnare och mer effektiv tillämpning av nya metoder kan uppnås (25, 36). Fem faktorer har identifierats av särskild betydelse för att förstå och förklara implementeringsutfall, se figur 5. 2.Egenskaper i den miljön där interventionen ska användas 4.Egenskaper i den yttre miljön 5.Implementeringsprocessen och de implementeringsstrategier som används Dessa faktorer kan anses utgöra byggstenar för att analysera och stödja implementeringsprocesser på olika nivåer i hälso- och sjuk- vårdssystemet. Faktorerna kan också användas för att, till en bety- dande del, beskriva vad som kännetecknar framgångsrik implemen- tering. Man bör dock beakta att implementeringsprocesser i hälso- system rymmer en stor komplexitet och ofta spänner över ett tids- spann på 2–(eller längre), vilket innebär utmaningar för såväl implementeringsforskning som dess tillämpning. Faktorerna bör således inte förstås som isolerade, utan ska ses som samverkande och gemensamt bidragande till ett implementeringsutfall. Nedan följer fördjupade beskrivningar av faktorerna Egenskaper hos interventionen, Egenskaper i den inre miljön samt Implementer- ingsprocessen, då dessa anses ha särskild bäring på utredningens om- råde. Egenskaper i den yttre miljön och egenskaper hos målgruppen utelämnas i denna beskrivning. Figur 5 Faktorer som förklarar implementeringsutfall Anpassad från Damschroder et al. 2009 (25). Intervention i detta sammanhang kan utgöras av en enskild metod, exempelvis en ny metod för diagnostik eller behandling. Interven- tionen kan också vara en samling metoder eller rekommendationer såsom i nationella riktlinjer. Hur lyckosam införandet av en ny intervention blir beror delvis på egenskaper hos själva metoden eller interventionen. Interven- tioner bär alltid ett antal karaktäristika eller attribut, exempelvis grad av komplexitet, evidensstyrka, matchning med målorganisationen och anpassningsbarhet (26). En distinktion är dock att det är mål- användarnas uppfattning om interventionens karaktäristika som har betydelse. Dessa karaktäristiska har visat sig ha samband med inter- ventionens potential att omsättas i rutinmässig praktik i hälso- och sjukvård (25, 37). –Uppfattas ha relativ fördel. I de fall målanvändaren uppfattar att införandet av interventionen innebär en relativ fördel jämfört med befintlig praxis eller jämfört med en alternativ lösning, så kommer det i många fall verka till implementeringens fördel. Kostnaden för att implementera och använda interven- tionen påverkar målanvändarens värdering och användning av interventionen. När kostnaden för införandet av en intervention på kort sikt överstiger den relativa fördelen, utgör detta i många fall en barriär för implementering. I vilken utsträckning en intervention eller delkomponenter kan anpassas eller skräddarsys för att passa mål- användaren eller målorganisationen utan att dess effekt går för- lorad, har betydelse. En högre grad av anpassningsbarhet kan påtagligt gynna implementeringsprocessen. –Förtroende för interventionens avsändare. Avsändare av en inter- vention är den organisation som av målanvändarna uppfattas ha ansvar för interventionens ursprung. Avsändaren kan vara intern eller extern i relation till målanvändaren. (Exempelvis Social- styrelsen betraktas ofta som nationella riktlinjers externa avsän- dare av målgruppen beslutsfattare inom hälso- och sjukvården.) När målanvändarna och andra viktiga intressenters förtroende för interventionens avsändare är hög, så ökar det i många fall sanno- likheten för en framgångsrik implementering (36). Det finns studier som visar att målanvändare ofta har högre förtroende för interna avsändare men att kvaliteten ofta skattas högre när avsändaren är extern (38). –Evidensstyrka och kvalitet. Målanvändarnas värdering av kva- liteten och validiteten på den kunskap/evidens som interven- tionen vilar på samt den process genom vilken interventionen utvecklats har visat sig har betydelse för deras benägenhet att använda objektet (39). Även kvalitet i fråga om hur interven- tionen ”förpackas” har visat sig ha betydelse. När målanvändaren uppfattar att exempelvis ett utbildnings- eller vägledningsmate- rial är sammansatt och presenterat på ett tillgängligt och välstruk- turerat sätt, ökar det sannolikheten att materialet används. Komplexiteten i relation till interventionen rör mål- användarens uppfattning om komplexiteten som interventionen rymmer (t.ex. en svårbegriplig behandlingsmetod eller en metod som vänder sig till flera huvudmän eller nivåer i hälsosystemet), men också huruvida man förväntar sig att implementerings- processen kommer att bli svår (t.ex. långvarig eller resurs- krävande). –Observerbarhet/mätbarhet. Interventioner vars utfall, effekt eller nytta är enkla att uppfatta och följa upp genom mätningar har visat sig vara en framgångsfaktor för implementering. Det kan handla om att utfallet av interventionen är lätt att definiera och att indikatorer och datakällor för uppföljning är relativt enkla att formulera och upprätta eller kanske redan finns på plats (36). Egenskaper i den inre miljön – vårdorganisationen där vägledningen ska användas –Organisationens kunskap om och fokus på patienters/med- borgares behov. Många teorier om implementering betonar bety- delsen av att förändringsprocessen på alla plan bör ta patientens egenskaper, behov och situation i beaktande (40, 41). Vårdorga- nisationer som känner till sina patienters och medborgares behov, inklusive de barriärer som kan finnas för att möta dessa har visat sig vara framgångsrika ifråga om implementering. Denna kunskap om patienten är ofta kännetecknade för organisationer som beteck- nar sig som patientcentrerade (42, 43). –Ledarskapets beredskap för implementering. När ledare tydligt deklarerar sin intention att varaktigt implementera (inklusive att följa upp) en intervention råder ofta ett gott utgångsläge för att lyckas med implementeringen (44). Utöver en sådan deklaration behöver implementeringens organisatoriska och ekonomiska konsekvenser bedömas och tillräckliga resurser tillgängliggöras för processen (45). Detta kan handla om utbildning/träning, lokaler och tid som bidrar till att vårdens medarbetare upplever att det finns utrymme och trygghet för att fasa in nya metoder (45, 46). Därtill behöver nödvändig kunskap göras lättillgänglig. Detta rör exempelvis kunskap om interventionen och hur den ska sammanlänkas med andra arbetsuppgifter (36, 47). –Ett gynnsamt implementerings- och lärandeklimat. Ett orga- nisationsklimat som stimulerar implementerings- och lärande- processer har en koppling till framgångsrik och effektiv imple- mentering. Ledarskap har även i detta sammanhang visat sig kunna ha en betydande roll (25). Det kan handla om att mål och incitament är kopplade till kontinuerlig infasning av evidens- baserade interventioner samt utfasning av interventioner av lågt värde (48). Det handlar också om att etablera en psykologisk trygghet i organisationen där medarbetare ges förutsättningar för lärande, reflektion och för att nya arbetssätt ska kunna etablera sig. –Uppföljning och återkoppling kopplas till implementeringen. När indikatorer på implementeringsutfall kan formuleras i system för uppföljning så kan det stimulera effektiv implementering (49, 50). –Upplevt behov av förändring – ”Tension for change”. I vård- organisationer där ledning, personal, patienter och andra intres- senter upplever att den befintliga vårdpraktiken är i faktiskt behov av eller har intresse för utveckling och förbättring är ut- gångsläget för implementering av nya arbetssätt och metoder mer gynnsamt (36, 51). –Kompabilitet med befintliga värderingar och arbetsprocesser. Om interventionen matchar rådande värderingar och passar in i rådande arbetsflöden och system i organisationen så underlättar detta implementeringen (36, 51). Process och strategi för spridning och implementering Efter att en intervention utvärderats som effektiv är det brukligt att den kommuniceras på något av följande sätt: –Passiv diffusion: ett passivt tillgängliggörande av en intervention genom att t.ex. publicera en rapport på en webbsida. –Aktiv spridning/disseminering: initiativ att uppmuntra använd- ning, t.ex. att anordna spridningskonferenser, utbildningsevene- mang eller workshopar. –Implementering: ett aktivt, planerat och långsiktigt initiativ för att stödja användning med målgruppen i åtanke, t.ex. att tillsam- mans med målgruppen planera för en långsiktig läro- och föränd- ringsprocess som kontinuerligt utvärderas. Interventioner som följs av aktiva, planerade och evidensbaserade strategier för spridning och implementering har större chans att omsättas till rutinmässig praktik i hälsosystemet. I det följande sum- meras den kunskap som finns rörande effektivitet i fråga om imple- menteringsstrategier. Implementeringsprocessen kan övergripande sägas ske i fyra akti- viteter eller steg – planera, engagera, genomföra samt uppföljning och analys (25), se figur 6. De fyra stegen har en normgivande karak- tär, dvs. de anger en ideal process som i utvärderingar har visat bära visst förklaringsvärde för framgångsrika implementeringsprojekt. Figur 6 Implementeringsprocessens fyra steg Det första steget, att planera implementeringsprocessen – är ett steg av särskild betydelse då steget visat sig känneteckna framgångsrika implementeringsprojekt samt att det i många andra fall ägnas liten eller ingen uppmärksamhet (45). Planering av en implementerings- process bör ta målgruppen och andra relevanta intressenters per- spektiv och behov i beaktande. I detta steg görs analyser av hur inter- ventionen behöver och kan anpassas till målorganisationen. är det av betydelse att barriärer för implementering identifieras och att implementeringsstrategier anpassas till implementeringsobjek- tets olika målgrupper och dessas behov. Passande kanaler och nät- verk för kommunikation och samverkan behöver även identifieras eller etableras. En plan för vilka implementeringsstrategier som bör användas i olika skeden bör upprättas. (Implementeringsstrategier beskrivs närmare nedan). Avslutningsvis har identifieringen eller etablerandet av metoder för monitorering och utvärdering framträtt som en central aspekt av planeringsfasen i implementeringsprocessen. Det andra steget – engagera – innebär att etablera samverkan med passande individer, grupper och organisationer som kan bli de tidiga användarna av implementeringsobjektet. Implementeringsprocessen stimuleras i avsevärd utsträckning av att opinionsledare eller imple- menteringsledare, i en organisation sprider information om inter- ventionen och också fungerar som förebild (52, 53). Implementer- ingsprocessens tredje steg innebär att de steg som planerats i tidigare faser genomförs i enlighet med planen. Det sista steget – uppföljning och analys – innebär att implementeringsprocessen regelbundet bedöms – såväl kvantitativt som kvalitativt med avseende på progress och kvalitet. Med implementeringsstrategier avses ansträngningar, metoder eller tekniker som används för att stimulera ett hållbart införlivande av en intervention i en specifik kontext (54). Det finns ett stort antal implementeringsstrategier som påverkar implementeringsprocesser och deras utfall. Strategierna kan delas in i fyra övergripande kate- gorier – i) strategier inriktade mot utbildning och/eller uppföljning, ii) organisatoriska strategier, iii) finansiella strategier, eller iv) regulatoriska strategier. När implementeringsstrategier utvärderats tyder mycket på att strategier som är mångfacetterade, som använder och kombinerar flera typer av strategier, som anpassats till interventionen och mål- gruppen och som kontinuerligt utvärderas för att kunna skräddar- sys, är mer effektiva än andra strategier (55–57). För att vara effektiva behöver även implementeringsstrategierna riktas mot flera nivåer i hälsosystemet – strukturell nivå, organisa- tionsnivå samt på grupp- och individnivå (58–60). Systematisk uppföljning och analys Uppföljning innebär att faktiska skeenden i hälsosystemet kart- läggs och dokumenteras. En uppföljning ger en översiktlig bild, så värderingsfritt som möjligt av det som man följer upp. Analys handlar om att närmare granska och förstå det man har följt upp, inte bara konstatera t.ex. genom värdering i relation till uppsatta mål. Uppföljning och analys på lokal, regional och nationell nivå är av vikt för att kunna göra rätt insatser för en ökad kvalitet, jämlikhet och effektivitet i hälso- och sjukvården. Uppföljning innebär att faktiska skeenden och utfall i hälsosyste- met kartläggs och dokumenteras lokalt, regionalt och nationellt. En uppföljning ger en översiktlig bild, så värderingsfritt som möjligt (61). Uppföljning i hälso- och sjukvården kan röra förekomst av spe- cifika ohälsotillstånd, åtgärder som hälso- och sjukvården erbjudit, hur samverkan inom och mellan vårdaktörerna skett, väntetider, kost- nader etc. Uppföljning kan också röra kartläggning och utfall av åt- gärder i hälsosystemet som är av mer strukturell- och systemkaraktär, exempelvis uppföljning av effekter att statliga initiativ. Uppfölj- ningar av denna typ ger också möjligheter att analysera effekter av kunskapsstyrningssystemet och dess olika komponenter. En upp- följning i sig behöver inte säga något om vad resultatet betyder, vad resultaten beror på eller vad som behöver förbättras. För det krävs att uppföljningen efterföljs av analys och en värdering i relation till upp- satta mål. Systematisk uppföljning innebär att uppföljningen följer ett orga- niserat arbetssätt och följer ett antal vedertagna principer som ska minimera riskerna för att slump eller systematiska fel påverkar resul- taten. Centralt i systematisk uppföljning är att formulering av den fråga som ska följas upp sker på ett strukturerat sätt och att uppfölj- ningsprocessen är transparent och reproducerbar. Uppföljningar i ett hälsosystem kan ske isolerat på lokal, regional eller nationell nivå, dvs. att uppföljningen ”stannar” på den nivå där data är insamlad. I många fall startar dock uppföljningen i någon del av systemet men kan adderas samman till utfall för regionen eller landet – och har på så sätt bäring för systemet som helhet. Således bör uppföljning ses som en genomgående process som följer hälso- systemets nivåer och aktiviteter. Exempel på en sådan process är nationella riktlinjers kvalitets- indikatorer som återspeglar centrala rekommendationer. Indikatorerna kan användas lokalt, regionalt och nationellt för att följa upp vårdens utveckling av processer, resultat och kostnader, för att jämföra förändring och för att initiera förbättringar av vårdens jämlikhet, kvalitet och effektivitet. På lokal nivå utgör systematisk uppföljning en avgörande aspekt av förbättringsarbetet och uppföljningsdata belyser verksamhetens kvalitet och tillgänglighet. När individuella data läggs samman kan uppföljningsdata analyseras för att belysa mönster och trender i populationens hälsa, tillgång till hälsoservice och för att utvärdera effekter av de metoder som används i hälso- och sjukvården. Analy- ser av systematiska uppföljningar kan således informera besluts- och prioriteringsprocesser samt möjliggöra kontinuerligt lärande på samt- liga nivåer i hälsosystemet. 1.Wennberg, J.E. Dealing with practice variations: a proposal for action. Health affairs 3:6–32. 2.Sackett, D.L., , , , , , R.B., and , W.S.