sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — Utan rätt kompetens har personalen inte förutsättningar att fullgöra sin rappor- teringsskyldighet eller i övrigt delta i kvalitetsarbetet, exempelvis ge- nom att lämna in klagomål och synpunkter. För att den som bedriver verksamheten ska kunna utveckla och säkra kvaliteten behöver denne därför planera för personalförsörjning och kompetensutveckling.84 Som stöd för tillämpningen av bestämmelsen om lämplig utbildning och kunskap i 3 kap. 3 § socialtjänstlagen har som redan nämnts gett ut rekommendationer om grundläggande kun- skaper hos personal som arbetar i omsorg om äldre.85 ger i sina nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom uttryck för uppfattningen att ett boende för personer med demenssjukdom ska vara småskaligt, miljön ska vara personligt utformad, hemlik och berikad och att de personer som har behov av utevistelse ges möjlighet till detta. Den psykosociala boendemiljön bör kännetecknas av trygghet och tillgänglighet. uppmärksammade brister i samband med tillsyn av flera särskilda boenden . Kvalitetsbristerna ledde till att tog fram ett förslag till bemanningsföreskrift. SKR och ett stort antal kommuner var starkt kritiska till förslaget. Förslaget antogs kunna ge upphov till väsentligt ökade kostnader och ansågs därtill för detaljstyrande. I stället beslutade regeringen om för- tydligandet i 2 kap. 3 § SoF att det utifrån den enskildes aktuella be- 84Socialstyrelsen (2011). av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, s. 33. 85Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2011:12 [S]) om grundläggande kunskaper hos per- sonal som arbetar i omsorg om äldre. hov ska finnas tillgång till personal dygnet runt som utan dröjsmål kan uppmärksamma om en boende behöver stöd och hjälp. SKR åtog sig att ta fram en rekommendation för kvalitetsutveck- ling på detta område. Projektet ”Sätt ljus ” slutredovisades i mars 2018.86 87 togs en rekommendation fram som beslutades av SKR . Därefter arbetade man i projektet med att förankra rekommendationen i kommuner och in- spirera till att komma igång med kvalitetsarbetet. Detta skedde bl.a. genom att identifiera och sprida goda exempel. De områden som rekommendationen fokuserar på är individers behov av hjälp och stöd, personalens arbetssätt, organisation, ledar- skap samt lokalernas utformning och användning av tekniska lös- ningar. SKR har lyft fram att tekniken kan bidra till att skapa trygghet och självständighet för individen, höja kvaliteten i vård och omsorg samt effektivisera arbetet för personalen. Kommunerna rekommen- derades att stärka och utveckla kvaliteten enligt följande: •Koll på läget – inventering av lokaler, teknik och arbetssätt Per hade 211 kommuner antagit rekommendationen och ytterligare ett antal hade startat en politisk process för att anta den. I många kommuner har dessutom en handlingsplan för kvalitets- utveckling tagits fram utifrån rekommendationen. 5.5.3Tillsynen av särskilda boenden Tillsyn utgör en kontroll i efterhand av hur en verksamhet fungerar, men kan också sägas ha en framåtblickande funktion eftersom de iakttagelser och erfarenheter som tillsynen ger upphov till kan an- vändas som grund för planering, förbättring och effektivisering både av den granskade verksamheten och av andra verksamheter där lik- 86Arbetet skedde i samarbete med 60 kommuner, brukarorganisationer, fackliga representanter, och socialchefer. 87SKL (2018c). Rekommendation för arbete med ökad kvalitet i sär- skilt boende för äldre. nande frågeställningar är aktuella. Tillsyn skiljer sig från uppföljning och utvärdering genom att vid tillsyn är bedömningskriterierna alltid relaterade till relevanta lagar och andra föreskrifter. Tillsyn behöver inte avse handläggningen av enskilda ärenden t.ex. efter klagomål, utan kan också bestå i s.k. systemtillsyn, som granskar en myndig- hets organisation och processer att hantera vissa uppgifter.88 Regeringen har slagit fast en definition av tillsyn. Begreppet till- syn bör enligt denna användas för ”verksamhet som avser självstän- dig granskning för att kontrollera om tillsynsobjekt uppfyller krav som följer av lagar och andra bindande föreskrifter och vid behov kan leda till beslut om åtgärder som syftar till att åstadkomma rättelse av den objektansvarige”.89 Tillsyn är en av statens grundfunktioner och ett viktigt instru- ment för att garantera rättssäkerheten inom äldreomsorgen. Till- synen över berör i hög utsträckning människor som av olika skäl är särskilt utsatta men också deras anhöriga. Människor som erhåller vård, omsorg samt andra stödinsatser är ofta i ett starkt beroendeförhållande till dem som arbetar i verksamheterna. Insynen i verksamheterna och vad som händer i dessa under olika delar av dygnet är starkt begränsad. Många förmår inte att hävda sina egna intressen eller föra sin egen talan. Det kan vara äldre med demens- sjukdomar eller äldre som behöver vård i livets slutskede. Ansvariga för verksamheter och lagstiftning har ett särskilt ansvar att se till att de enskilda inte blir utsatta för skador och kränkningar och att det stöd, den vård, den behandling och den omsorg som ges är säker och av god kvalitet samt att personal har den erfarenhet och kompetens som behövs och inte är olämplig för uppgiften.90 Av 13 kap. 2 § socialtjänstlagen framgår att IVO:s tillsyn innebär granskning av att verksamheter uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Förelägganden, återkallelse av tillstånd och för- bud får enligt bestämmelsens andra stycke användas endast när verk- samheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra före- 88SOU 2016:65 s. 51 f. 2009/10:79 En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn. har ställt sig bakom skrivelsen (bet. 2009/10:FiU12, rskr. 2009/10:210). Även enligt förvaltningspolitiska proposition ska skrivelsen vara vägledande för det fortsatta arbetet på tillsynsområdet (prop. 2009/10:175 s. 96). 2009/10:116 s. 16. Sådana åtgärder kan således inte användas endast därför att verksamheten inte lever upp till angivna mål.91 I författningskommentaren anges bl.a. följande. Socialtjänstlagen innehåller flera målbestämmelser som inte alltid är möjliga att kon- kretisera genom föreskrifter. Tillsynen omfattar också sådana be- stämmelser. För sådan tillsyn bör tydliga bedömningskriterier, all- männa råd, riktlinjer och vägledningar tjäna som verktyg. Nationella riktlinjer, nationella kvalitetsindikatorer, register och statistik samt öppna jämförelser från kan ligga till grund för till- synen.92 Om finner att det i verksamhet som står under dess tillsyn förekommer ett missförhållande som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till, får förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet (13 kap. 8 §). Ett föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgär- der som inspektionen anser nödvändiga för att missförhållandet eller bristen ska kunna avhjälpas. Ett föreläggande får förenas med vite. I fråga om vitesförelägganden anges som ett exempel på när före- läggande ska kunna utfärdas när ett demensboende inte på ett till- fredsställande sätt kan erbjuda ett tryggt boende för målgruppen. Ett sådant boende kan då ytterst inte anses uppfylla det krav på god kvalitet som föreskrivs i socialtjänstlagen. Ett annat exempel är om tillsynsmyndigheten vid sin granskning upptäcker att det brister i kompetens hos personalen inom ett visst område som har betydelse för enskildas möjligheter att få de insatser de har rätt till.93 Regeringen anförde att förelägganden inte ska kunna utfärdas för alla tänkbara missförhållanden utan endast för sådant som når upp till en viss nivå. Regeringen föreslog därför att en förutsättning för att ett föreläggande ska kunna utfärdas ska vara att de missförhållan- den som tillsynsmyndigheten uppmärksammat har betydelse för en- skildas möjligheter att få de insatser de har rätt till. Regeringen be- tonade särskilt att tillsynsmyndigheten i första hand ska pröva andra 2008/09:160 s. 112. 2008/09:160 s. 111 f. 2008/09:160 s. 82. I förarbetena drogs paralleller till hälso- och sjukvården, där tillsyns- myndigheten har möjlighet att förelägga vårdgivare som inte uppfyller kraven på god vård eller god säkerhet i verksamheten och om missförhållandena är av betydelse för patientsäkerheten eller säkerheten för andra att avhjälpa missförhållandena. Att ha olika regler för det arbete som tillsynsmyndigheten ska genomföra ansåg vara olyckligt då det kunde komma att hindra den samordning av tillsynen över hälso- och sjukvården och tillsynen över som ansågs vara av stor vikt. Jfr SOU 2004:100. vägar att få verksamhetsansvariga att genomföra nödvändiga föränd- ringar. Ett föreläggande måste med hänsyn till regleringen i viteslagen (1985:206) vara så preciserat att det står helt klart för mottagaren vilka åtgärder som denne ska vidta för att vidta rättelse. Det finns många exempel på förelägganden som inte hållit för en domstols- prövning eftersom de ansetts för opreciserade, antingen i samband med överklagande av själva föreläggandet eller i ett senare mål om ut- dömande av vitet.94 Även har fått förelägganden i nu aktuell typ av ärenden underkända då föreläggandet inte har varit preciserat.95 Enligt uppgift från har detta lett till att numera preciserar bemanningen i sina förelägganden. Andra möjliga åtgärder enligt ett föreläggande, som t.ex. att flytta på vissa boende, bygga om lokaler eller att införa viss teknik, har inte ansetts görligt. För ett tillsynsobjekt är det inte alltid lätt att veta efter vilka kriterier tillsynsmyndigheterna granskar verksamheten och vad den kan tänkas anmärka på.96 Tillsynen grundas till en betydande del på en framväxande praxis som inte alltid är känd för de verksamhets- ansvariga. Att på ett bra sätt ge information om ”tillsynspraxis” är en viktig uppgift för tillsynsmyndigheten. Det måste råda transparens i tillsynen, dvs. det måste vara mycket tydligt vilka krav som ställs och kan ställas på tillsynsobjekten i olika avseenden t.ex. när det gäller god kvalitet och dessa krav bör vara dokumenterade och kända i för- väg.97 ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägled- ning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, men också informera och ge råd till allmänheten (13 kap. 3 § socialtjänstlagen). I en rapport av om en tillsynsinsats vid verksam- heter där personer med nedsatt beslutsförmåga bor eller vistas, Skapa trygghet utan tvång,98 framgår att de flesta verksamheter99 hade ett led- ningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet och riktlinjer för hur personalen ska använda skydds- och begränsningsåtgärder utan 94Se t.ex. Kammarrättens i dom i mål nr 2798-19. 95Se Kammarrättens i dom i mål nr 1700-16. 96Detta var ett stort problem tidigare, när tillsynen låg på de 21 länsstyrelserna, se prop. 2008/09:160 s. 34 f. 2008/09:160 s. 36. 98Inspektionen för vård och omsorg (). (2015) Skapa trygghet utan tvång Rapport om till- synsinsats vid verksamheter där personer med nedsatt beslutsförmåga bor eller vistas (Regerings- uppdrag S2013/4269/, S2013/9047/, delvis). 99Det var 41 verksamheter som hade blivit föremål för tillsyn på äldreområdet. att bryta mot lagen. konstaterade dock allvarliga brister i be- manningen. Verksamheterna planerade för att personal skulle utföra arbetsuppgifter på andra enheter, kortare eller längre stunder, i vissa fall. Detta ansågs medföra brister i kvalitet och bedömdes kunna medföra att de boende blir inlåsta, dvs. en tvångs- och begränsningsåtgärd. kunde inte se att användningen av tvångs- och begränsningsåtgärder skilde sig åt mellan kommunala respektive enskilda verksamheter. Däremot fanns en skillnad när det gällde kvalitetsarbetet och i det avseendet hade enskilda verksam- heter ofta kommit något längre.100 uttalade bl.a. följande.101 Tillräcklig bemanning måste inne- bära en bemanning som gör det möjligt för personalen att hålla upp- sikt och finnas tillgänglig för de boende och tillgodose deras behov av stöd och hjälp. Personal ska utan dröjsmål i varje situation kunna hjälpa de boende. Det kan naturligtvis inträffa oplanerade händelser som kan vara svåra att förutse och som gör att boendet kan bli obe- mannat . anser dock att verksamheten inte får planera bemanningen på ett sådant sätt att boende som inte är orien- terade och rum och som är i stort behov av stöd och hjälp syste- matiskt lämnas utan personal. Om oplanerade händelser ofta inträf- far i boendet och medför återkommande och/eller längre frånvaro av personal kan det vara en indikation på en för låg grundbemanning i verksamheten som helhet. Vilken bemanning som krävs beror på många faktorer, såsom omvårdnadsbehov hos de boende, lokalernas utformning och möjlighet för personalen att ha uppsikt. Nästan var femte inspektion inom ramen för tillsynsinsatsen ska ha lett till att ställde åtgärdskrav på verksamheten gällande be- manning. Dessa krav riktades i första hand mot särskilda boenden och demensboenden. Bristerna gällde främst att de boende lämnades ensamma . Orsaker till att enheterna lämnades obemannade var att personalen har arbete att utföra på andra enheter. En anställd kunde t.ex. ha ansvaret för flera enheter och gå ronder. Iandra fall behövde de stötta kollegor vid behov av dubbelbemanning. På flertalet av de verksamheter som bedömts otillräckligt bemannade ansåg verksamhetens chef att boendet hade tillräcklig bemanning, en- ligt ofta i motsats till nattpersonalens uppfattning.102 100IVO (2015), s. 5. 101IVO (2015), s. 21. 102Nattpersonalens uppfattning inhämtades i samband med IVO:s inspektioner . påbörjade en tvåårig särskild tillsyn av välfärdsteknik inom äldreomsorgen. Efter en förstudie startade en granskning av om enskilda får ”en god och säker omsorg som ges utifrån individens behov och förutsättningar, också när insatser sker med hjälp av väl- färdsteknik”. Tillsynen ska bidra till att fokus hamnar på de äldres be- hov och inte enbart på tekniken och att kommunerna därmed stärker sin kompetens i att se till enskildas behov vid implementeringen av välfärdsteknik inom äldreomsorgen. genomfördes till- syn av kommuner som använder välfärdsteknik i större utsträckning. Exempel på vad avsåg att granska är –kommunens strategi för införande och hantering av välfärdsteknik och hur personalens digitala kompetens ska utvecklas, –implementering av välfärdsteknik i organisationen och integrering med verksamhetens interna processer för systematiskt kvalitets- arbete, –personalens kunskap om enskildas behov och den välfärdsteknik som används, –individuella bedömningar av insatser som inkluderar välfärdsteknik, –informations- och samtyckeshantering och uppföljning av insatser som inkluderar välfärdsteknik samt –beredskap för oförutsedda och planerade avbrott. Enligt måste välfärdstekniken möta individens behov av per- sonlig omvårdnad och införas med respekt för individens specifika behov och vilja. Individens behov, förståelse och reaktion på väl- färdstekniken måste följas upp för att säkerställa att tekniken också fortsättningsvis uppfyller individens behov och vilja. ser en risk i att anhörigas intressen kan bli avgörande på bekostnad av individens integritet och vilja. Om det är möjligt, är det värdefullt att införa väl- färdsteknik medan individen fortfarande har kvar kognitiv förmåga att förstå syftet med tekniken. framhåller även att verksam- heten behöver säkra upp för en regelbunden tillsyn om den digitala tekniken skulle drabbas av elavbrott, regelbundet underhållsarbete i nätet eller om mobiloperatörsnätet ligger nere. 5.5.4Domstolsprövningar rörande tillsyn av särskilda boenden Frågan om hur god kvalitet inom äldreomsorgen förhåller sig till be- manningen har prövats i ett antal fall. Kammarrätten i ut- talade i en dom från 2006103 att bedömningen av en verksamhets kvalitet och säkerhet samt vad som utgör missförhållanden är beroende måste bedömas från fall till fall. Det är den enskilde vårdgivarens ansvar att utforma äldreboendet efter de individuella förutsättningar som råder och se till att det finns tillräckligt med kompetent personal. Enligt kammarrätten är det inte möjligt att ge några generella mått på hur många vårdare104 som behövs dag- eller för att de ska kunna ha överblick och hålla kontakt med de boende. I domen godtogs en nattbemanning på två personer i ett boende på fyra våningar då det fanns trygghetslarm och rörelselarm. När lar- met utlöstes kunde personalen snabbt komma till avdelningen. I av- saknad av mer konkreta uppgifter till stöd för att det kontinuerligt skulle krävas en anställd person på varje våningsplan , ansågs inte den dåvarande tillsynsmyndigheten ha visat på något missförhållande avseende bemanningen. beslutade beträffande två äldreboenden belägna i respektive att förelägga entreprenören att vid vite om för vart och ett av boendena senast inom en viss angiven tid säkerställa bl.a. att samtliga avdelningar där personer med demenssjukdom eller demensliknande symptom befinner sig är bemannade på ett sådant sätt att personalen har uppsikt över och utan dröjsmål kan hjälpa och stödja de boende.105 Vitesföreläggandena hade föregåtts av tillsynsbeslut utan vites- föreläggande respektive . Bolaget hade emellertid inte följt dessa förelägganden genom att öka bemanningen , vilket föranledde att tillgripa vitessanktionen. Enligt var förhållandena inte förenliga med bestämmelserna om god kvalitet i insatser och de ansågs inte heller uppfylla syftet med att inrätta bostäder som ska tillgodose enskildas behov av tillsyn och omvårdnad. Vidare hänvisades till 2 kap. 3 § SoF om att det, ut- ifrån den enskildes aktuella behov, ska finnas tillgång till personal dygnet runt som utan dröjsmål kan uppmärksamma om en boende 103Kammarrättens i dom i mål nr 5140-05. 104Citat från domen. 105IVO:s dnr 8.7.1-21575/2016-1 respektive dnr 8.7.1-21549/2016-1. behöver stöd och hjälp. Den boende ska ges det stöd och den hjälp som behövs till skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa. På boendet i , med tre våningsplan och 29 platser, fanns två personal . Boendets utformning medförde att det inte går att ha uppsikt över mer än en våning i taget (utan hjälpmedel). På det första våningsplanet fanns en särskild avdelning för personer med demenssjukdom. Flera av de boende kunde inte på egen hand aktivera larm. Vid två av sammanlagt fyra nattronder på avdelning 2 och 3 då planerade insatser som krävde dubbelbemanning106 genomfördes, läm- nades avdelningen för personer med demenssjukdom obemannad. Med hänsyn till vad som framkommit om de enskildas behov av hjälp och stöd, boendets utformning, trygghetsteknik och personalens arbetssätt, ansåg att nattbemanningen måste vara minst tre per- soner. Larmteknik ansågs inte kunna ersätta personal. Den privata utföraren överklagade beslutet och hänvisade bl.a. till att man haft samma bemanning , att det fungerat bra och att bemanningen enligt gällande rutiner kunde utökas vid behov.107 Rörelselarm hade installerats i såväl gemensamma utrymmen som inne hos de boende för att uppmärksamma personal på de boendes behov. De boende hade dessutom individuellt utprovade trygghets- larm. Enligt bolaget tog en förflyttning inom det särskilda boendet 2–för personalen. Om det under en pågående insats med dubbelbemanning larmade på ett annat håll fick personalen prioritera mellan larmen. De flesta av de boende uppgavs dock sova igenom (4–5 boende kunde vara uppe och röra sig i gemensamma utrymmen). Nattpersonalen hann normalt med löpande städning, vårdtvätt, bakning och liknande, framhöll bolaget.108 Vidare fram- hölls att det inte förekommit några klagomål på insatsernas kvalitet eller rapporterade incidenter från boende, anhöriga eller andra. Inte heller hade det framgått vilka konkreta aktuella behov som en ut- ökad grundbemanning skulle tillgodose.109 106Exempelvis lägesändringar och byte av inkontinenshjälpmedel. 107Med en inställelsetid . 108Enligt utförarbolaget har det aldrig inträffat att någon boende velat gå ut, vilket inte heller hade gjort gällande. 109Ett vittne som hade arbetat på det aktuella boendet berättade att det aldrig hade behövts att man kallar in extra personal. Enligt henne hinner personalen med befintlig grund- bemanning svara på alla larm och utöva tät tillsyn över dem som inte själva kan larma. En företrädare från kommunen, som också hördes som vittne, uppgav i rätten att ingen kritik framkommit gällande nattbemanningen på boendet. Enligt kan tekniska hjälpmedel visserligen vara en hjälp för att uppmärksamma personalen på att enskilda kan ha ett behov av hjälp och stöd. Vilket behov av insatser som de enskilda har kan dock inte endast bestämmas av att en bild förmedlas till personalens tele- foner eller genom ett utlöst rörelselarm, enligt . Naturligtvis är det så att vissa insatser på ett särskilt boende måste prioriteras fram- för andra. menar dock att bemanningen måste vara sådan att personalen i kontakt med de enskilda har möjlighet att avgöra vilket behov de enskilda har så att insatser, som behövs för de enskildas trygghet, säkerhet och hälsa kan vidtas utan dröjsmål. Tekniken på det aktuella boendet bestod av optiska sensorer i gemensamma utrymmen (var sensorerna inte aktiva), även kallat videoanalys. De registrerar i ”rutmönster” och indikerar i per- sonalens smart-phones. Personalen kan få upp en live-vy i sin mobil som inte sparas. Live-vyn kan pixlas så att igenkänning inte är möjlig. Med ledning av en rörlig live-vy i realtid, erfarenhet och kännedom om de enskilda boende och deras behov samt information om dags- formen från dagpersonalen eller från egna kontakter med de boende, kan personalen bedöma om det är brådskande att komma fysiskt på plats utifrån vilken boende det är och vad personen verkar göra. Denna typ av teknik fanns inte i de boendes lägenheter, av integritetsskäl. Istället hade de boende olika former av individuellt utprovade trygg- hetslarm. Den boende kan i regel själv påkalla hjälp och personalen kan tala med den boende via trygghetslarmet. Några av de boende hade i stället trygghetslarm i form av rörelselarm och vissa hade där- till dörrlarm eller sänglarm (passiva larm). Enligt bolaget ordinera- des dessa begränsningsåtgärder av sjuksköterska och alltid med sam- tycke om gick att inhämta (i undantagsfall ansågs det inte möjligt på grund av den boendes tillstånd). Enligt uppgift användes de passiva larmen enbart efter behovsprövning, främst för personer som visar ökad fallrisk eller liknande, och med samtycke av den berörda boende då uppsikt i den boendes egen bostad – även via tekniskt hjälpmedel – är mycket integritetskänsligt. Särskilt när det gäller skeenden inne i de boendes lägenheter ansågs dock larmen utgöra ett bra verktyg för uppsikt och bidra till boendes faktiska och upplevda trygghet. Fysisk närvaro av personal som gav motsvarande inblick i lägenheterna skulle oundvikligen ha blivit störande och mer kränkande för boendes integritet, så i det avseendet är trygghetslarmen över- lägsna, framhöll bolaget. Förvaltningsrätten gick dock på IVO:s linje och avslog bolagets överklagande.110 Efter att bolaget överklagat till Kammarrätten i avslog även kammarrätten bolagets överklagande.111 Kam- marrätten bedömde att det var nödvändigt att personal finns närva- rande dygnet runt på avdelningen för ”dementa vårdtagare” för att kunna tillgodose behoven hos personer som varken kan stiga ur sängen eller tillkalla personal annat än genom att ropa. Den nuvarande be- manningen var därmed att anse som ett sådant missförhållande som har betydelse för de enskildas möjligheter att få de insatser som de har rätt till och vitesföreläggandet därmed berättigat.