sou · H8B323 · 2020-04-02 00:00:00 — För räkning kan och Laboratorier, i det följande för- kortat APL, spela en särskilt viktig roll. Även i finns fyra cen- 19Helsedirektoratet (2019): Nasjonal legemiddelberedskap, s. 29 (IS-2837). traliserade och specialiserade enheter för extemporeproduktion. I är produktionen fokuserad till ett privat apotek och Univer- sitetsapoteket. Tillverkning av sjukvårdsmateriel kan också bli aktuell. Här hand- lar det i första hand om omställning av befintlig inhemsk produktion. lagrades bl.a. plastgranulat i statliga lager för att möjliggöra produktion av plastsprutor, men bedömde Socialstyr- elsen att sådan lagring av material och utrustning för produktion var svår att genomföra.21 Därmed torde lagerhållning och omställning av befintlig inhemsk produktion vara enda möjligheten. Sådan sjukvårds- materiel som är medicintekniska produkter och skyddsutrustning är CE-märkta och produktionen av dessa omfattas av olika regelverk. Därmed kommer det krävas vissa förberedelser och snabb hantering från statliga myndigheter av nya godkännanden för att sådan produk- tion ska vara möjlig. Enligt utredningens bedömning bör därför regeringen ta initiativ till en diskussion om nordisk tillverkningsberedskap inom t.ex. det nordiska hälsosamarbetet, den s.k. Svalbardgruppen, i syfte att under- söka förutsättningarna för att forma en trilateral arbetsgrupp som vidare utreder frågan om nordisk tillverkningskapacitet för ett fåtal livsnödvändiga produkter som inte redan tillverkas i . Ett så- dant arbete ansluter naturligt också till den kartläggning av nationell produktion och översyn av internationella avtal som föreslås i av- snitt 8.5. Om regeringen inte bedömer detta som en framkomlig väg, eller om det visar sig att det inte finns förutsättningar för en nordisk till- verkningsberedskap, är det utredningens bedömning att bör gå vidare med att utreda förutsättningarna för en egen nationell till- verkningsberedskap. Sannolikt kommer även och berörda branschorganisationer att behöva delta i arbetet med att se över möjligheterna till tillverkningsberedskap. Utredningen bedömer det som rimligt att avsätta för aktörernas genomförande av det mer konkreta utredningsarbete som krävs för nordisk eller nationell tillverkningsberedskap. 21Utrustning för tillverkning av injektionssprutor (ÖCB dnr 230-484/92, SoS dnr 433-4081/92). nare skede kan investeringar i tillverkningsutrustning och planering av verksamhet samt organisation behöva genomföras. Utredningen bedömer därför att kan behöva avsättas för detta i den senare delen av försvarsbeslutsperioden. Utredningens bedömning: De regionala blodverksamheterna be- höver bli robusta och ta fram planer för att kunna öka kapaciteten i verksamheterna för att kunna svara upp mot de krav som kom- mer av den katastrofmedicinska beredskapen. Regeringen kan där- utöver behöva tillföra medel för att ytterligare stärka blodcentra- lernas verksamhet inför krigets utmaningar. Regeringen bör också ge i uppdrag att utreda förutsättningarna för att skapa ett nationellt register över blod- givare som är lätt tillgängligt för alla blodverksamheter. Tillgången på blodprodukter är som Försvarsberedningen konstate- rar av stor betydelse för hälso- och sjukvården, särskilt vid händelser med många svårt skadade. Vid akuta skador och akuta operationer måste blod finnas tillgängligt, gärna även prehospitalt, antingen som blodkomponenter eller som helblod. Omedelbar blodtillgång vid trau- matiska skador ska också enligt Nato-standard finnas vid militära en- heter där kirurgi utförs.22 Blodförsörjningen är beroende av att det finns godkända givare som är villiga att donera blod. Olika personer har olika typer av blod, vanligast känt genom de s.k. AB0- och Rh-systemen även om ytter- ligare faktorer har betydelse i varierande grad. Detta innebär att det behövs blod av olika typer för olika mottagare. Det tappade helblodet delas normalt upp i blodkomponenter; plas- ma, röda blodkroppar (erytrocyter) och blodplättar (trombocyter) med olika hållbarheter och användningsområden. De mindre önskade vita blodkropparna (leukocyterna) avskiljs vanligen. Blodplasma fun- gerar också som ett viktigt råmaterial för läkemedelsframställning. är självförsörjande på blodkomponenter i vardagen men fördelningen av olika typer av blod och plats är ibland 22Allied Joint Doctrine for Support, AJP-4.1 EDC V1 2019, p 2.62. Den begränsade hållbarheten, från för trombocyter till för frusen plasma, gör också att blod inte kan lagerhållas i en större omfattning än vad som motsvarar den normala förbrukning- en utan stor kassation. Kassation av blod är ett stort resursslöseri och har också relevans för motivation och rekrytering. Regelverket kring blodförsörjning är precis som för läkemedel till stor del knutet till . I har EU-direktiv om blod im- plementerats genom lagen (2009:29) om blodsäkerhet och Socialsty- relsens föreskrifter (2009:28) om blodverksamhet. Även och har motsvarande regler. För att bedriva blodverksamhet krävs tillstånd och verksamheten ska inspekteras regelbundet. Regleringen innehåller detaljerade krav på organisation, kvalitetskontroller, etikettering och tester, allt i syfte att upprätthålla en hög patientsäkerhet. Blodverksamheten kan grovt delas in i tappning, produktion och lagring samt transfusion. För att underlätta för blodgivarna sköts tapp- ningen av blod inte i samma utsträckning som förr på samma plats som produktionen. Särskilt gäller detta tappning i storstadsregionerna, där produktionen är centraliserad till en eller ett fåtal platser. Detta innebär i sin tur en större sårbarhet och ett större beroende till trans- porter. Själva produktionen, i dess fredsmässiga form, har ett stort beroende till elförsörjning och informations- och kommunikations- teknologi. För att säkerställa en fungerande hälso- och sjukvård i samband med svåra påfrestningar på samhället och i samband med händelser med många skadade behöver blodverksamheten ses över. används helblod i mycket liten omfattning, bl.a. vid ambulanshelikopterverk- samheten i . Försvarsmakten har i händelse av krig ett särskilt behov av till- gång på blod och blodkomponenter, men saknar egen blodcen- tral. Här finns särskilda behov av att analysera om regelverket på om- rådet skulle kunna möjliggöra att det exempelvis på fältsjukhus skulle kunna tappas och ges helblod efter enklare processning och testning vid akuta lägen. Användning av helblod för civila behov skulle också kunna vara aktuellt i händelse av mycket svåra situationer. Formerna för hur och i vilka situationer helblod skulle kunna ges behöver ut- redas. Militärt används också frystorkad plasma. Tillgången på frys- torkad plasma är mycket begränsad globalt och produceras för när- varande endast i två länder i . De två produkterna skiljer sig åt kvalitativt och den produkt som finns tillgänglig på marknaden möter inte de svenska kraven då den inte är virusinaktiverad. Frystorkad plasma har fördelar över frusen plasma trots att håll- barheten är något kortare, två i stället . Frusen plasma måste finnas tinad för att den ska kunna ges akut och eftersom hållbarheten på tinad plasma är begränsad leder det till hög kassation. Frystorkad plasma kan förvaras i rumstemperatur och kan därmed an- vändas på ett helt annat sätt, även i ambulanser prehospitalt. För att möta behov av frystorkad plasma pågår ett samnordiskt projekt som ser över möjligheten att investera i anläggningar för pro- duktion. Än så länge torde projektet ur ett svenskt perspektiv endast kunna betraktas vara i ett förstadie. Projektet finansieras än så länge i huvudsak via medel från Försvarsmakten. Det har till utredningen framförts att en sådan produktionsutrustning, exklusive lokalinveste- ringar, kostar i inköp. Det kan konstateras att tillgång till frystorkad plasma är en viktig del av blodförsörjningen. Säkerställd tillgång till sådan plasma torde vara särskilt angelägen vid bl.a. stora masskadehändelser i fred, vid Försvarsmaktens insatser utomlands i fred och vid krig. Produktion och lagerhållning av frystorkad plasma i skulle bättre säkra svenska försörjningsbehov. Med rådande marknadsläge skulle sanno- likt även en överproduktion eller överlagring av frystorkad plasma av hög kvalitet för stora skadeutfall och krig kunna omsättas genom att det finns en stor efterfrågan internationellt. Utöver vad som redan nämnts är bl.a. frågeställningar om hur sam- arbetet mellan blodregionerna kan öka, hur tillgången på givare säker- ställs, när avsteg från gällande regelverk kring testning inför blod- givning kan göras, hur kapaciteten kan öka avseende tillgången på blodkomponenter, hur tillgången på blodpåsar, reagens och annan relevant förbrukningsmateriel säkerställs och hur informationsutby- tet mellan olika it-system kan förbättras viktiga att belysa. Utredningen har för avsikt att återkomma i blodfrågan i slutbe- tänkandet men kan konstatera att det tillsvidare är viktigt att arbetet med blodförsörjningen enligt överenskommelsen mellan regeringen och Kommuner och Regioner fortgår.23 Det är särskilt vik- tigt att regionerna inom ramen för den ordinarie blodverksamheten 23Patientsäkerhet, m.m. 2020 – Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner. ser över robustheten och beroenden i verksamheten samt kartlägger, beskriver och planerar för hur verksamhetens olika delar kan skalas upp. Därtill är det viktigt att ett nationellt register över alla godkända blodgivare som är enkelt tillgängligt för alla blodverksamheter tillskapas, så att möjligheten att lämna blod ökar oavsett var i landet man befinner sig. Detta har särskilt stor betydelse vid fredstida kriser och krig eftersom människors rörlighet mellan olika regioner är stor. Många arbetar inte där de bor och vid utrymnings- eller internflykt- ingsituationer kommer befolkningen att omfördelas. Utredningen har uppfattat att det finns ett visst utbyte av information, men att detta är långsamt, ineffektivt och inte omfattar alla aktörer. Utred- ningen föreslår därför att får i uppdrag att utreda för- utsättningarna för ett sådant register. Avslutningsvis är det viktigt att fler projekt kring alternativ användning av blod, som t.ex. pro- jektet med produktion av frystorkad plasma, genomförs för att skapa bättre möjligheter att säkra blodförsörjningen. Mot bakgrund av vad som ovan anförs bedömer utredningen att regeringen bör tydliggöra behovet av att inte bara kartlägga utan även genomföra åtgärder för att förstärka de regionala blodverksamheterna genom att de blir robusta och planerar för att kunna öka kapaciteten i verksamheterna. Utredningen bedömer också att regeringen bör ge i uppdrag att utreda förutsättningarna för att skapa ett nationellt regis- ter över blodgivare som är lätt tillgängligt för alla blodverksamheter. Utredningen bedömer att det är rimligt att avsätta 100 miljoner kro- nor för att stärka blodverksamheten för att kunna hantera fredstida kriser och krigets krav. Utredningen bedömer att bör tilldelas för att ut- reda förutsättningarna för ett nationellt register för blodgivare. Utred- ningen bedömer att de framtida kostnaderna för drift och förvaltning av ett sådant register kan uppgå till . Ett så- dant register bedöms även ha användning i vardagen och bör inne- bära mervärden för regionerna. 9 Utbildning och övning Utbildning och övning är en förutsättning för att stärka samhällets förmåga att hantera olyckor, kriser och ytterst krig. För att kunna till- lämpa och utveckla de kunskaper och förmågor som tillgodogjorts vid utbildningar måste de användas och övas. Utbildningar och öv- ningar behövs inom hälso- och sjukvården både på lokal, regional och nationell nivå. Därutöver finns ett behov av samverkansövningar mellan kommuner, regioner och andra aktörer som t.ex. polis, rädd- ningstjänst, länsstyrelse och Försvarsmakten för att kunna samarbeta effektivt vid olyckor, kriser och vid höjd beredskap och krig. Utbild- ning och övning är nödvändigt för ett effektivt lärande, för att bibe- hålla och utveckla kompetens samt bidra till samhällets samlade för- mågeutveckling. 9.1Försvarsberedningen anser att utbildnings- och övningsinsatserna behöver öka Försvarsberedningen anser att utbildningsprogram för vårdprinciper i kris och krig bör tas fram och att med stöd av För- svarsmakten ska utveckla kompetensförsörjning, utbildning och öv- ning av den civila sjukvården när det kommer till vårdprinciper för kris och krig. Detta innefattar även omhändertagande och vård i ett efter- krigsskede av personer som invalidiserats fysiskt eller psykiskt. För- svarsberedningen anser vidare att det måste finnas rutiner och struk- turer för ledning och samordning mellan Försvarsmakten och den civila hälso- och sjukvården i höjd beredskap och krig. För att upp- rätthålla kompetens för ledningsförhållanden krävs utbildning och återkommande övning. Försvarsberedningen föreslår vidare att beredskapssjukhus bör ut- veckla och vidmakthålla god traumakompetens för konsekvenserna av krigshandlingar i landet. Sjukvårdspersonal som är krigsplacerad vid beredskapssjukhusen bör ges traumautbildning och övning uti- från de vårdprinciper som gäller i krig. Personal som är krigsplacerad ska ges utbildning och övas. Den civila hälso- och sjukvården och dess personal måste samverka och öva med Försvarsmakten och andra rele- vanta aktörer. Beredskapsplaneringen inom sjukvården bör ta sin ut- gångspunkt i beräkningar av skadetyper samt antal skadade och döda i krig, därmed blir detta även bärande för utbildning och övning. 9.2Utbildning och övning behöver ske med en bred ansats Utredningen delar Försvarsberedningens bedömning att det är vik- tigt att sjukvårdspersonal får traumautbildning och övning utifrån de vårdmetoder och skadepanorama som gäller i krig eftersom detta skiljer sig markant från vardagen. Mot bakgrund av att en stor del av sjukvårdspersonalen vid kris och krig kommer att behöva utföra an- nan vård än de normalt utför så behöver utbildning inom hälso- och sjukvården ske med en bred ansats. Vårdpersonal måste få den utbild- ning och övning som krävs för att sjukvården ska kunna lösa sina sam- lade uppgifter, vilket även kan innefatta förändrade eller förenklade behandlingsmetoder. Sådan utbildning omfattar inte bara traumaom- händertagande utan även exempelvis hantering av kontaminerade eller smittade patienter. Detta innebär att utbildning och övning behöver ske på individnivå, på gruppnivå t.ex. i team, på enskilda sjukhus, i en kommun respektive region och mellan flera aktörer i exempelvis en militärregion. Kommunernas och regionernas personal behöver öva i samverkan med flera andra aktörer, däribland Försvarsmakten, för att uppnå god förmåga att omhänderta och vårda patienter i bl.a. krig. För kriget bör övningen utgå ifrån kommunens och regionens samlade krigsorganisation. Nedan beskrivs några av utmaningarna med dagens system för utbildning och övning inom hälso- och sjukvården. 9.2.1Ansvaret för utbildning och övning är delat mellan flera aktörer Regionernas ansvar för utbildning och övning av personalen finns re- glerat i två olika lagstiftningar, medan kommunernas ansvar regleras i den ena av dessa. Regionernas ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska regionerna planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upp- rätthålls. Av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap framgår vidare att regio- nerna ska planera för regelbunden träning och övning så att perso- nalen både kan upprätthålla och utveckla den katastrofmedicinska beredskapen och genomföra insatser vid allvarliga händelser. Upp- giften innefattar även krisstödsarbete. Regionerna ska även planera för personalens vidareutbildning och kompetensutveckling på om- rådet. Regionerna ska också systematiskt följa upp och utvärdera den katastrofmedicinska beredskapen och med utgångspunkt i det som framkommer vid utvärderingen vidta de åtgärder som krävs för att upprätthålla den katastrofmedicinska beredskapen. Kommunernas och regionernas ansvar enligt LEH Enligt lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, i det följande förkortat LEH, ska både kommuner och regioner i en risk- och sårbarhetsanalys analysera vilka extraordinära händelser som kan inträffa i kommunen respektive regionen och hur dessa händelser kan påverka den egna verksamheten. I LEH anges att kommuner och regioner ska ansvara för att förtroendevalda och anställd personal får den utbildning och övning som behövs för att de ska kunna lösa sina uppgifter vid extraordinära händelser i fredstid. Kommunernas och regionernas arbete med utbildning och övning utifrån överenskommelser med staten I överenskommelsen mellan Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, i det följande förkortad MSB och Kommuner och Regioner, i det följande förkortat SKR, om kommunernas krisbered- skap1 framgår bl.a. att övningsverksamheten ska beakta de brister som identifierats i arbetet med risk- och sårbarhetsanalys samt att varje övning ska utvärderas avseende såväl styrkor som svagheter när det gäller kommunens egen krisberedskap och förmåga att samverka med andra aktörer. I överenskommelsen mellan om regionernas kris- beredskap och civilt försvar2 framgår att regionerna ska genomföra utbildningar och övningar i den omfattning som krävs för att kunna bedriva samverkan och ledning, samt för att trygga funktionen i sin samhällsviktiga verksamhet vid allvarliga och extraordinära händelser. Flera myndigheter har ett övergripande utbildningsansvar inom sina områden Försvarsmakten bedriver viss utbildnings- och övningsverksamhet inom hälso- och sjukvård. Den grundläggande kvalificerade sjuk- vårdsutbildningen ges vid Försvarmedicincentrum. Utöver detta ges inom ramen för grundutbildningen viss sjukvårdsutbildning till alla soldater vid förbanden. Särskilda sjukvårdare ges befattningsut- bildning vid ett fåtal andra platser. integrerades många regionala och lokala katastrofmedicinska övningar inom den civila hälso- och sjukvården med Försvarsmaktens verksamhet. Det var omfattande övningar i fält där civil hälso- och sjukvårdspersonal från regionerna övade tillsammans med militär personal. Dessa öv- ningar har succesivt upphört och har de nästan inte förkommit alls. Samverkan och kunskapsutbyte mellan kommuner, regioner och militärregionerna har återigen succesivt ökat. 1MSB och SKR, Överenskommelse om kommunernas krisberedskap 2019–2022, (Dnr MSB 2018-09779 SKL 18/03101). 2MSB och SKR, Överenskommelse om landstingens arbete med krisberedskap och civilt försvar, 2018–2020; (Dnr SKL 18/02653 MSB 2018-05682). har enligt myndighetens instruktion ett samlat an- svar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verksamhetsområde. får också meddela föreskrifter som behövs för att den katastrofmedicinska beredskapen och bered- skapsplanläggningen inför höjd beredskap ska få en samordnad inrikt- ning.3 ansvar för att expertis utvecklas och upprätt- hålls i katastrofmedicin och krisberedskap har myndigheten löst genom att myndigheten tecknat avtal med vid olika universitet i landet. har genomfört en upphandling för att förnya kontrakten med sådana kunskapscentra. Detta resulterade i att ramavtal tecknades inom kunskapsområdena global katastrofmedicin och internationella insatser, psykotrauma- tologi samt traumatologi. Inom dessa kunskapsområden kan Social- styrelsen nu avropa tjänster. har också möjlighet att avropa framtagande av kunskapsstöd och utbildningsplaner från dessa kunskapscentra. övervakar smittsamma sjukdomar nationellt, tar fram och förmedlar kunskap om smittskydd, ger vägledning åt hälso- och sjukvården samt bistår kommunerna i deras hantering av smittskyddshändelser. tillhandahåller även visst utbildningsmaterial för kommuner och regioner. Smittskyddsläkaren i respektive region är en länsövergripande myn- dighet som planerar, organiserar och leder länets smittskyddsarbete. Smittskyddsläkaren ingår oftast i den katastrofmedicinska beredskaps- organisationen i respektive region och deltar i planering vid utbild- ningar och övningar med scenario som berör smittskyddsfrågor. 32 § 5 förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för att meddela före- skrifter m.m. MSB har enligt sin myndighetsinstruktion i uppdrag att se till att ut- bildning och övningar kommer till stånd inom myndighetens ansvars- område samt att informera om sin övningsverksamhet för att den ska kunna samordnas med den övningsverksamhet som MSB planerar övergripande. MSB har även tagit fram ett koncept med tillhörande metodstöd, Gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar som innehåller förutsättningar och arbetssätt för att öka den aktörsgemensamma förmågan att hantera samhällsstör- ningar. En del av konceptet omfattar utbildning och övning4. Revi- dering av metodstödet pågår för att knyta samma krisberedskap och civilt försvar. publicerade en rapport hur kon- ceptet kan implementeras i regionerna5. Även ska enligt förordningen (2017:868) med länssty- relseinstruktion ge stöd avseende planering, risk- och sårbarhetsana- lyser samt utbildning och övning till de aktörer som är ansvariga för krisberedskapen i länet. har även ansvar för att följa upp kommunernas tillämpning av LEH, där utbildning och övning ingår. 9.2.2Nationella och regionala strategier för övning och utbildning behöver samordnas MSB har uppdraget att leda ett forum för att inrikta och samordna samverkansövningar på regional, nationell och internationell nivå samt övningar som rör EU och andra internationella organ. Detta forum benämns Nationellt forum för inriktning och samordning av övningar, i det följande förkortat NAFS, och arbetar för att få till stånd en sammanhållen och systematisk övningsverksamhet. NAFS består av representanter för bevakningsansvariga myndigheter samt 4MSB, Gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar, ISBN-nummer 978-91-7383-884-9. 5Socialstyrelsen, Inriktning och samordning inom hälso- och sjukvården vid särskild händelse Pro- jektrapport: Implementering av ”Gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhälls- störningar” i landstingen Artikelnummer 2020-1-6569. Försvarsmakten, Lantmäteriet, SOS Alarm, SKR samt . Kommuner och regioner deltar med adjungerade representanter. NAFS fungerar som remissinstans till MSB inför beslut om en fler- årig övningsinriktning. Inriktningen ligger sedan som grund för aktö- rernas egna beslut om sina respektive fleråriga övningsplaner. pågår även ett arbete som syftar till en nationell strategi för systematisk övningsverksamhet. Denna beräknas vara klar . Strategin innehåller bl.a. förslag på en samordnad övnings- planering på nationell och regional nivå som utgår från en övnings- period om totalt . Övningar som ska genomföras inom ramen för den samordnade övningsperioden tas fram med beaktande av de övergripande analyser, anvisningar och planeringsinriktningar som styr utvecklingen av krisberedskap och civilt försvar. Dessa strategi- arbeten och övningsperioden utgår således bl.a. från och är synkro- niserade med försvarsbesluten som sker med ett intervall av . Utredningen anser att en övningsplanering för området hälso- och sjukvård måste harmoniera med den nationella samordnade övnings- planeringen som tas fram av MSB i samverkan med NAFS. 9.2.3Nationella utbildnings- och övningsplaner behöver tas fram Utredningens bedömning: Det är angeläget att i samarbete med företrädare för kommunerna, regionerna, Försvars- makten, , MSB och andra relevanta aktörer i krisberedskapssystemet, tar fram nationella utbildnings- och övningsplaner för katastrofmedicinsk beredskap och civilt försvar. Sådana övningsplaner för området hälso- och sjukvård bör harmoniera med den nationella samordnade övningsplanering som tas fram av MSB i samverkan med Nationellt forum för inriktning och samordning av övningar.