sou · H8B370 · 2020-11-27 00:00:00 — Ytterligare en grupp som sannolikt gynnas är anhöriga och närstående. Om den formella omsorgen fungerar väl minskar de anhörigas oro, vilket också kan bidra till bättre hälsa för dem. När man mäter hälsorelaterad livskvalitet är oro och ångest en viktig parameter. Som utredningen tidigare beskrivit finns det goda skäl att anta att lagförslaget bidrar till kostnadsminskningar inom den regionala och kommunala hälso- och sjukvården, samt . Utredningen kan dock inte beräkna besparingens storlek, utan de symboliseras med olika besparingseffekter x, y och z i figur 9.2. Figur 9.2 En modell för ekonomisk analys av införande av fast omsorgskontakt Besparingseffekterna kan till exempel handla om att minska risker i hemmet, och i förlängningen också fallolyckor. Totalt vårdades cirka 50 000 personer, , för fallolyckor i slutenvården 2018.11 Samhällskostnaderna för äldres fallolyckor uppskattades 2014 till cirka 10 miljarder kronor12 exklusive produktionsbortfall eftersom hemtjänstmottagare i regel inte förvärvsarbetar. Det saknas uppgifter om hur stor andel av de äldre med hemtjänst som har drabbats av fallolyckor. Det är rimligt att det handlar om en betydande andel som följaktligen skulle påverkas av arbetet med fast omsorgskontakt. Även om arbetet med fast omsorgskontakt endast marginellt påverkar inläggningar i slutenvården till följd av fallskador, skulle det ge avsevärda besparingseffekter i såväl regioners som kommuners hälso- och sjukvård liksom hemtjänst (Figur 9.2). Besparingar inom kan handla om minskad personalomsättning och lägre sjukfrånvaro som kan leda till lägre kostnader för nyrekrytering och administration m.m. En fast omsorgskontakt kan också bidra till en mer effektiv och samordnad hemtjänst. Det kan till exempel handla om att insatser genomförs på rätt sätt och samordnas med omsorgstagarens andra aktiviteter och hälso- och sjukvårdsåtgärder. Sammantaget bedömer utredningen att det finns ett flertal besparingseffekter av lagförslaget. Lagförslagets nettokostnad kan således bli mindre än den kalkylerade bruttokostnaden för lagförslaget. Hälsoförbättringar för omsorgstagare, anhöriga och personal Kan nettokostnaden motiveras med hälsoförbättringar för omsorgstagare, anhöriga och personal? Antag att de som har hemtjänst och fast omsorgskontakt, uppskattningsvis 156 000 personer13, skulle få en förbättrad hälsorelaterad livskvalitet, med anledning av den fasta omsorgskontaktens arbete. Det kan handla om färre, och mindre svåra, depressioner eller något av de övriga hälsorelaterade effekter som tidigare beskrivits. Antag vidare att den genomsnittliga förbättringen motsvarar 0,01 på QALY-skalan. Genom att multiplicera antalet personer med förbättringen erhålls en total årlig förbättring om 1 600 QALY (Figur 9.2). 12Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2014). Fallolyckor – statistik och analys. Här uppskattar utredningen att av äldre med hemtjänst kommer att få en fast omsorgskontakt till följd av lagförslaget. Sannolikt kan även en hälsoförbättring hos personalen förväntas. En publicerad studie14 visar att om hög arbetslastning kan undvikas kan hemtjänstpersonalen förbättra sin QALY med 0,035. Om man antar att en fjärdedel av de i studien som man ansåg ha en hög arbetsbelastning skulle få en bättre en arbetsmiljö genom införandet av fast omsorgskontakt skulle det motsvara en vinst på över 400 QALY (Figur 9.2). Enligt en annan studie15 har av alla stöd från anhöriga eller närstående med praktiska uppgifter. Om anhöriga till dessa drygt 64 000 omsorgstagare i genomsnitt kan förbättra sin QALY med 0,01 så motsvarar det cirka 650 QALY (Figur 9.2). Om vi lägger samman de uppskattade QALY till följd av förbättringar för omsorgstagare, personal och anhöriga blir summan 2 650 vunna QALY. När det här relateras till kostnaden för lagförslaget blir kostnadseffektivitetskvoten per vunnet QALY. Enligt praxis16 är en intervention eller metod kostnadseffektiv om kostnaden för den underskrider per vunnet QALY. I praktiken finns då i samhället en betalningsvilja för interventionen. Således torde lagförslagets hälsoeffekter vara så pass värdefulla att de motiverar kostnaden ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Det oavsett om man inkluderar förmodade besparingar som hänvisas till ovan, exempelvis besparingar till följd av fallskadeprevention. Utredningen har valt att inte uppskatta eventuella besparingar för detta eftersom omfattningen av besparingarna är befattade med stor osäkerhet. 9.6Sammanfattande analys av kostnader och positiva effekter Enligt finansieringsprincipen ska kommunerna kompenseras för de nya uppgifter som förslaget innebär. Lagförslagets kostnadsmässiga konsekvenser uppgår till knappt 1 200 miljoner. 14Sjöberg, A., Pettersson-Strömbäck, A., Sahlén, K-G., , L., , F. (2020). The burden of high workload on the health-related quality of life among home care workers in Northern . International and Environmental Health. 15Ulmanen, P., Szebehely, M. (2015). From the state to the family or to the market? Consequences of reduced residential eldercare in . Int J Soc . 24:81–92. 16Utvecklad främst av och (). kommer att variera mellan kommunerna beroende på hur de arbetar med fast omsorgskontakt. De utförare som redan har en verksamhet som i stor utsträckning överensstämmer med lagförslaget kommer att få små kostnadsökningar och tvärt om. Kostnadsökningarna berör bara kommunerna och inte regionerna. Nettokostnaderna ska dock relateras till de positiva effekter som lagförslaget kan medföra. Utredningen har gjort ett antal antaganden om storleken på de positiva effekterna. De här antagandena är befattade med stor osäkerhet. Sammantaget bedömer utredningen att det inte, med hög grad av säkerhet, går att bedöma om lagförslaget är kostnadseffektivt eller inte. Utredningen har dock redovisat för vissa positiva effekter som pekar mot att lagförslaget kan vara kostnadseffektivt. Med ett samhällsekonomiskt perspektiv är skatter normalt en transferering som inte ingår i en ekonomisk analys. Med ett kommunalt budgetperspektiv bör kommunernas ökade skatteintäkter ses som en intäkt. Det innebär att kommunernas kostnad minskar från cirka 1 200 miljoner till cirka 1 000 miljoner om man utgår från att av lönekostnaderna återgår till kommunen i form av skatteintäkt. På motsvarande sätt får regionerna knappt 90 miljoner i ytterligare skatteintäkt om man utgår från av lönekostnaderna. 9.7Kostnadsanalys av alternativa lösningar De alternativa lösningar som presenterats i avsnitt 9.3, ”mjuk styrning” och ”detaljreglering” skiljer sig kostnadsmässigt från lagförslaget om fast omsorgskontakt. Alternativet med mjuk styrning blir billigare och alternativet med detaljreglering blir dyrare. Alternativet med detaljreglering blir dyrare eftersom administrativa system för införandet av den föreslagna regleringen måste byggas lokalt, att tillsyn och kontroll från statliga myndigheter blir mer omfattande och att ytterligare personalkostnader kan tillkomma. Hur mycket dyrare beror på hur omfattande detaljregleringen blir. Både mjuk styrning och detaljreglering avisas i avsnitt 9.3 av andra skäl än kostnadsmässiga, varför ytterligare analyser inte ger något mervärde. 9.8Konsekvenserna för den kommunala självstyrelsen Ett parlamentariskt och representativt statsskick samt den kommunala självstyrelsen är grunden i den svenska folkstyrelsen. Enligt 14 kap. 3 § i regeringsformen bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Utredningen menar att lagförslaget om fast omsorgskontakt innebär en inskränkning för den kommunala självstyrelsen men att det kan motiveras med förslagets övergripande syften. Införandet av fast omsorgskontakt i lag säkerställer att äldre med hemtjänst i hela landet oavsett regiform, erbjuds en fast omsorgskontakt. Lagförslaget syftar också till att stärka kvaliteten inom genom förbättrad personalkontinuitet, mer individanpassad, säker och trygg omsorg. Kompetenskravet, det vill säga att den fasta omsorgskontakten ska inneha yrkestiteln undersköterska, menar utredningen bidrar till att nå målen om en säker och trygg omsorg. Ett kompetenskrav professionaliserar också vilket i förlängningen kan öka yrkets attraktivitet och status. En mindre ingripande lösning, som att till exempel föreslå att den fasta omsorgskontakten ska inneha yrkestiteln undersköterska eller ”motsvarande kompetens” bedömer utredningen inte vara ändamålsenlig. En sådan lösning skulle inte bidra till den enhetlighet i den kompetens som utredningen bedömer som nödvändig för rollen som fast omsorgskontakt. Att koppla en gemensam kompetensstandard till den fasta omsorgskontaktens roll menar utredningen är nödvändig för att säkerställa en trygg och säker omsorg. problem med bristande kontinuitet och kompetens innebär risker för omsorgstagare och även försämrad livskvalitet. Bristande kontinuitet har också enligt utredningen negativa konsekvenser för personalen och anhöriga. Utredningen har valt att inte i lag reglera den fasta omsorgskontaktens arbetssätt utan i stället enbart reglera de mål som ska gälla för arbetet. Det innebär att kommuner inom ramen för sina lokala rutiner och processer kommer kunna utforma arbetssätt för den fasta omsorgskontakten som passar respektive kommuns förutsättningar. Sammantaget bedömer utredningen att den inskränkning som lagförslaget innebär för den kommunala självstyrelsen inte går ut- över vad som är nödvändigt med hänsyn till vad utredningen vill uppnå med lagförslaget. Lagförslaget innebär att äldre med hemtjänst ska erbjudas en fast omsorgskontakt. Privata utförare kommer således behöva arbeta i enlighet med regelverket. Uppgifter från Kolada visar att hemtjänst i enskild regi bedrevs i 122 kommuner. hade av äldre personer hemtjänst i enskild regi.17 Hemtjänstverksamhet i enskild regi omfattar, utöver företag, även ett antal (29 stycken) föreningar, stiftelser och samfälligheter. Det finns, enligt uppgifter från , 357 företag som har tillstånd att bedriva hemtjänst. Av de 357 företagen har 19 tillstånd att bedriva annan typ av verksamhet utöver hemtjänst. Det kan handla om ledsagarservice, personlig assistans m.m. Det kan också vara så att några av dessa företag även driver annan verksamhet som inte är tillståndspliktig. För 13 företag saknas uppgifter gällande omsättning.18 Av de 344 företag där det finns uppgifter om omsättning finns 167 företag som har en omsättning på 0–, 148 företag med en omsättning på 10–, och 22 företag med en omsättning på 100–och sju företag med en omsättning mellan och (tabell 9.3). Små företag har i snitt nio anställda, mellanstora, har i snitt 53 anställda och stora företag, har i snitt 460 anställda. De sju största företagen har i snitt nästan 6 000 anställda eller mellan 2 000–20 000 anställda (tabell 9.3). 17Socialstyrelsen (2020). Statistik om äldre och personer med funktionsnedsättning efter regiform 2019. SOU 2020:70Konsekvenser av förslagen I tabellen anges företagens omsättning och antal anställda (såväl spann som medelvärde) (miljoner kr) 100–1 000 80–1 000 1 000–4 200 2 000–20 000 Källa: Uppgifter från . En av intentionerna med lagförslaget är att personalkontinuiteten i ska främjas. Utförare med högre andel fast anställda undersköterskor har lättare att tillgodose lagens intentioner, om god personalkontinuitet, jämfört med utövare med många tidsbegränsade anställningar. Privata utförare har i genomsnitt anställda med tidsbegränsade kontrakt och kommuner har 27 procent.19 Andra faktorer som påverkar personalkontinuiteten är antalet deltidsanställningar hos utföraren. Andelen deltidsanställda var hos privata utförare, jämfört i kommunalt driven äldreomsorg år 2017.20 Utförare med större andel tidsbegränsade anställningar kan förväntas ha en högre personalomsättning. När personalen byts ut behöver nya fasta omsorgskontakter utses och introduceras, varefter en trygg relationen mellan omsorgskontakten och omsorgstagare behöver skapas. Utredningen har inte funnit några belägg för att konkurrensen mellan privata och offentliga aktörer påverkas till följd av transaktionskostnader. Små företag bedöms inte missgynnas eftersom den administrativa tillkommande bördan är marginell. 19www.kommunal.se/sites/default/files/kommunal-rapport-flexibilitetens-pris.pdf. 20Kommunal (2018). Så mycket bättre? – En jämförelse av anställningsvillkor och löner i den privat och kommunalt driven äldreomsorg. 9.10Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män är en av de mest kvinnodominerande yrkesgrupperna i . Yrket karakteriseras av dåliga arbetsförhållanden och både låg lön och status. Av utredningens kartläggning (kapitel 3) framgår att ett formellt utbildningskrav för fast omsorgskontakt skulle kunna höja statusen för yrket. Det kan i sin tur leda till en ny karriärväg i hemtjänstyrket och möjlighet till högre lön. I förlängningen kan det ha en positiv effekt på jämställdheten genom att villkoren för de personer som arbetar inom det här kvinnodominerade yrket förbättras. Många äldre förlitar sig på stöd från anhöriga och närstående i sin vardag. En publicerad studie visar att omfattande informella insatser ges till dem som har hemtjänst, framför allt gruppen yngre hemtjänstmottagare.21 I en rapport från framgår att både män och kvinnor ger omsorg till sina anhöriga. Det är generellt lite vanligare att kvinnor är omsorgsgivare än att män är det; av kvinnorna och av männen. Däremot upplever kvinnor i högre grad än män att omsorgsgivande påverkar livskvaliteten negativt. Om- sorgsgivande påverkar möjligheterna att förvärvsarbeta och studera, särskilt i åldersgruppen 30–, och i högre grad för kvinnor än för män. Ulmanen m.fl.22 visar att kvinnor i större utsträckning, än män, är omsorgsgivare till sina föräldrar när föräldrarna har en låg utbildningsbakgrund. I den här gruppen hade stöd av en dotter och stöd av en son. Studien visar att i gruppen äldre med hög utbildningsnivå finns inga skillnader mellan män och kvinnor när det gäller anhörigstödet. Genom de förändringar som föreslås i lagförslaget är tanken att den fasta omsorgskontakten ska bistå med kontakter till andra yrkesgrupper och samordna insatser. Det här kan avlasta de anhöriga som inte längre behöver vara ”spindeln i nätet”. Utredningen bedömer att det här kan få positiva effekter för jämställdheten, då kvinnor generellt i större utsträckning än män bistår sina anhöriga med informellt 21Wimo, A, m.fl. (2020). Informell och formell vård hos äldre personer i ordinärt boende – förändringar och samspel 2001–2015 i SNAC projektet. 22Ulmanen, P., Szebehely, M. (2015). From the state to the family or to the market? Consequences of reduced residential eldercare in . Int J Soc . 24:81–92. Effekterna torde bli större i de grupper där utbildningsnivån hos omsorgstagare är lägre. 9.11Konsekvenser för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen Målet för integrationspolitiken är lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla, oavsett etnisk och kulturell bakgrund. En av de viktigaste hörnstenarna i målet är integrationen på den svenska arbetsmarknaden. En betydande andel av de som jobbar inom äldreomsorgen är födda i ett utomnordiskt land. Uppgifter visar att nästan var fjärde vårdbiträde och undersköterska i äldreomsorgen, eller 48 139, var födda utanför . Både andelen och antalet har kontinuerligt ökat under de senaste åren.23 Lagförslaget kan ha en positiv påverkan på möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen om den här gruppen får möjligheter till en karriärväg inom och aspekterna av kvalitet och säkerhet beaktas. Utredningens bedömning är att kommer att behöva nyanställa cirka 2 500 undersköterskor. Det totala antalet sysselsatta i var över fem miljoner24 vilket var en ökning med 34 000 personer. Konsekvenserna för arbetsmarknaden i stort måste därför bedömas som försumbara. 9.13Förslagens överensstämmelse med de skyldigheter som följer anslutning till EU Lagförslaget bedöms inte ha någon betydelse för de skyldigheter som följer av anslutning till den Europeiska unionen. 23www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/STARTAMAM0208AM0208B/ YREG65/. 24www.scb.se/contentassets/9d3fad266baf4bef96321252f80c7710/am0401_2019a01_sm_am 12sm2001.pdf. 10.1Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) Äldre personer som har beviljats hemtjänst med stöd av 4 kap. 1 eller 2 a §§ ska erbjudas en fast omsorgskontakt för att tillgodose dennes behov av trygghet, kontinuitet, individanpassad omsorg och samordning, om det inte bedöms vara uppenbart obehövligt. Bestämmelsen är ny och behandlas i avsnitt 7.2. Bestämmelsen innebär att äldre personer som har beviljats hemtjänst ska erbjudas en fast omsorgskontakt inom ramen för verkställigheten, om det inte bedöms vara uppenbart obehövligt. Det gäller hemtjänst som beviljats med stöd av 4 kap. 1 eller 2 a §§, socialtjänstlagen (2001:453), SoL. Bestämmelsen förutsätter en bedömning i varje enskilt fall för att avgöra om ett erbjudande av fast omsorgskontakt är uppenbart obehövligt eller inte. Innebörden av uppenbarhetsrekvisitet är att undantaget ska tillämpas restriktivt. Exempel på omsorgstagare som kan komma att omfattas av undantagsbestämmelsen är de med enstaka eller få insatser. Det kan handla om omsorgstagare som har trygghetslarm, matdistribution eller hjälp med städning och inköp. Det behöver dock inte vara typen av eller antalet insatser som avgör huruvida en omsorgskontakt behöver erbjudas eller inte. Det finns omsorgstagare med begränsat antal insatser som kan behöva stöd med att planera och strukturera vardagen och ha behov av att samordna kontakter till andra yrkesgrupper och myndigheter. Även omsorgstagare med begränsade sociala nätverk och måttliga kognitiva nedsättningar utan ett stort behov av hemtjänst- insatser kan behöva en omsorgskontakt. Den äldres egen syn på behovet ska också beaktas i bedömningen. Bestämmelsen förutsätter att den fasta omsorgskontakten ska vara en för den äldre utpekad person. Det finns dock inga hinder för verksamheterna att utse vice fasta omsorgskontakter eller motsvarande. Kraven i bestämmelsen innebär att verksamheten behöver planera arbetet med den fasta omsorgskontakten i syfte att tillgodose den äldres behov av kontinuitet, trygghet, individanpassad omsorg och samordning. En utgångpunkt för att nå de angivna målen är att möjliggöra för den fasta omsorgskontkaten att arbeta i nära relation till sin omsorgstagare och få en god personkännedom om hen. Det förutsätter i sin tur att den fasta omsorgskontakten ska ges möjlighet att träffa sin omsorgstagare med viss frekvens och regelbundenhet. Samordning kan uppnås genom att den fasta omsorgskontakten informerar och samverkar med anhöriga och närstående, arbetslaget i och andra aktuella yrkesgrupper som är delaktiga i den äldres situation som till exempel legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal hos kommunen, regionen och privata vårdgivare (med beaktande av reglerna om sekretess- och tystnadsplikt). Som fast omsorgskontakt får bara den som innehar yrkestiteln undersköterska i enlighet med bestämmelserna i 3 kap. 3 § tredje stycket i denna lag och i 4 kap. 5 a § patientsäkerhetslagen (2010:659) utses. Bestämmelsen är ny och behandlas i avsnitt 7.3. Bestämmelsen innebär att enbart personer som innehar yrkestiteln undersköterska enligt bestämmelserna i 3 kap. 3 § tredje stycket SoL och 4 kap. 5 a § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, får utses som fast omsorgskontakt. Bestämmelserna i 4 kap. 5 a § PSL och 3 kap. 3 § tredje stycket SoL reglerar förutsättningarna för att man ska få ett bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska på område. De nämnda bestämmelserna i och PSL föreslås träda i kraft enligt förslagen om skyddad yrkestitel för undersköterskor i betänkandet Stärkt kompetens i vård och omsorg (SOU 2019:20) och departementspromemorian Regler- ing av undersköterskeyrket – kompetenskrav och övergångsbestämmelser (Ds 2020:15). Bestämmelsen i 5 kap. 5 a § SoL, som reglerar skyldigheten att erbjuda äldre personer en fast omsorgskontakt, föreslås träda i kraft . Bestämmelsen i 5 kap. 5 b § SoL, som reglerar att den fasta omsorgskontakten ska inneha yrkestiteln undersköterska föreslås träda i kraft . Särskilt yttrande av experten Tanken om en fast omsorgskontakt inom är i grunden en god idé som också tillämpas i många kommuner. Utredningen har i sin undersökning av området kunnat konstatera att den tillämpning som finns i landet upplevs som positivt från såväl brukare som medarbetare och organisation. Frågan är då varför det behöver regleras i lag? Det enkla svaret på det är att det behövs för att uppnå en jämlik kvalitet över hela landet i den här delen. Det är en fråga om en jämlik socialtjänst. Det är därför mycket olyckligt att den åldersavgränsning som finns i utredningsdirektivet undergräver förutsättningarna för utredningen att lämna ett förslag som innebär en mer jämlik socialtjänst. av dem som får hemtjänst är och många av dem har behov av en fast omsorgskontakt. Eftersom någon justering av utredningsdirektiven inte har begärts så blir det omöjligt för utredningen att lämna ett förslag som skulle ha kunnat stärka och utveckla till att bli mer kvalitativt jämlik. Med tanke på att en jämlik socialtjänst är en så grundläggande fråga så hade det varit angeläget att i utredningen belysa den här problematiken i en djupare mening. Frågan är om den kvalitet som ett införande av en fast omsorgskontakt för äldre innebär är proportionerlig i förhållande till den ojämlikhet som uppstår genom att bara erbjuda den till en grupp människor som finns inom ett visst åldersspann även om behoven är lika? Min slutsats är att det inte är proportionerligt. En ökad jämlikhet (eller utebliven minskad jämlikhet) mellan människor är en viktigare kvalitet i ett välfärdssamhälle än införandet av en fast omsorgskontakt såsom utredningen nu är inskränkt till att föreslå. När utredningens förslag bereds vidare är det ytterst angeläget att formuleringen i författningsförslaget görs åldersneutral så att den omfattar alla vuxna människor. Genom socialtjänstlagen ska alla vuxna, oavsett ålder, vara garanterade samma möjligheter/erbjudanden när behoven är lika. I det andra författningsförslaget finns en vällovlig tydlighet när det gäller vilken yrkestitel som ska kunna uppbära rollen som fast omsorgskontakt. Den riskerar dock att snabbt bli upphunnen av den utveckling av professioner som kan komma att finnas omkring den enskilde inom . För att författningsförslaget ska vara hållbart så behöver det vara mer öppet formulerat för att möta framtidens hemtjänstlandskap. Förslag till författningsskrivning bör vara: ”5 b § Som fast omsorgskontakt får bara den personal utses som har lämplig utbildning och erfarenhet för utförande av uppgifter inom .” Både avgränsningen i ålder och avgränsningen i forma kompetenskravet undersköterska riskerar att, både var för sig och tillsammans, göra organisering, planering och genomförande av hemtjänst ännu mer komplex och de kvalitativa fördelar som utredningens förslag är tänkta att uppnå riskerar att utebli och/eller få motsatt effekt. Särskilt yttrande av sakkunniga , Utredningen föreslår att det i lag ska införas ett krav om fast omsorgskontakt. Enligt förslaget ska den fasta omsorgskontakten inneha yrkestiteln undersköterska. I 14 och 15 §§ kommittéförordningen (1998:1474) ställs det krav på att konsekvenserna ska utredas när kommunerna åläggs en ny uppgift. Jag anser att utredningen inte på ett uttömmande vis har utrett konsekvenserna av kompetenskravet i enlighet med dessa bestämmelser. Det saknas fördjupade resonemang av vad det innebär för kommunerna att endast en viss yrkesgrupp får utföra denna uppgift, t.ex. för möjligheterna och kostnaderna för att organisera och planera verksamheten, bl.a. mot bakgrund av den rekryteringsproblematik som många kommuner står inför.