sou · H8B353 · 2020-09-02 00:00:00 — För att kunna göra antalsberäkning behövs behandling av personuppgifter som ofta rör en persons hälsa (detta är så kallade känsliga personuppgifter, se avsnitt 5.6). I en vårdgivares verksamhet kan dessa uppgifter till exempel finnas i patientjournaler eller i kvalitetsregister. 3.2.1Prover inom hälso- och sjukvården Prov som tas för vård utgör underlag för diagnos, vård och behandling av patienten, samt för uppföljning. Hantering av prov för diagnostik sker vid laboratorium, exempelvis inom klinisk patologi, Vad innebär antalsberäkning? klinisk mikrobiologi, klinisk kemi eller klinisk genetik. Vissa av de prov som tas inom hälso- och sjukvården sparas i en biobank hos vårdgivaren. Av de prov som sparas i regionerna är merparten för ändamålet vård och behandling (). Information om utförda analyser, analyssvar, diagnos och huruvida ett prov finns bevarat lagras i biobankens, respektive laboratoriets, laboratorieinformationssystem (). Flera av uppgifterna i är en journalhandling. 3.3Aktörer och typ av forskning Uppgifter om antal möjliga personer behövs för dem som planerar att genomföra klinisk forskning inom såväl det offentligrättsliga som inom det privaträttsliga området. Bland de offentligrättsliga aktörerna finns fram för allt universitet och högskolor med staten som huvudman, men flera andra statliga myndigheter har forskningsuppgifter inom ramen för sin ordinarie verksamhet. Även kommuner och regioner bedriver forskning där det finns behov av antalsberäkning. Bland de privaträttsliga aktörerna finns lärosäten som drivs av andra huvudmän än staten, privata företag och stiftelser. Särskilt läkemedelsföretag och företag inom medicinsk teknik har behov av antalsberäkning. Vid en genomgång av statistiken har visat att av svensk klinisk forskning utgörs av läkemedelsprövningar.2 Läkemedelsprövningar utförs inom akademin, hälso- och sjukvården och life science-industrin och utgör en viktig del av klinisk forskning, menar . Det finns många sätt att kategorisera forskning och utvecklingsarbete och detta betänkande syftar inte till att ge någon heltäckande bild. Det som behandlas här är den personuppgiftsbehandling som är nödvändig för antalsberäkning inför beslut om att inleda klinisk forskning, oavsett studieupplägg. 2Vetenskapsrådet (2017). Statistik för läkemedelsprövningar ur ett patientperspektiv. Vad innebär antalsberäkning? 3.3.1Klinisk forskning och kliniska läkemedelsprövningar Klinisk forskning är ett uttryck som rymmer många olika typer av forskning, se definition i avsnitt 2.5. Inom klinisk forskning studeras bland annat vilka besvär som människor med en viss sjukdom har, hur träffsäkert ett diagnostiskt test är och vilken behandling som är mest effektiv. Det kan till exempel handla om att ta reda på vilken kombination av operation och strålning som är mest optimal för patienter med tjocktarmscancer, studier av koppling mellan bilavgaser och hjärtinfarkter eller nya metoder för att övervaka svårt hjärnskadade personer.3 I avsnitt 3.5.1 beskrivs tre typfall för att illustrera antalsberäkning inför klinisk forskning. En av de målsättningar som lyfts fram i regeringens strategi för life science är att fler kliniska studier, som bedrivs i samarbete med näringslivet, ska förläggas i Sverige.4 En vanlig typ av sådan näringslivssamverkan är kliniska läkemedelsprövningar som beskrivs kortfattat nedan. Processen för de moment som görs inför att ett läkemedelsföretag ska initiera en läkemedelsprövning beskrivs utförligt i en rapport från Vetenskapsrådet.5 De olika stegen beskrivs även på en webbsida för kliniska studier.6 Information finns också via Läkemedelsverket7 och Läkemedelsindustriföreningen8. En sammanfattning följer nedan. Till att börja med upprättar läkemedelsföretaget ett utkast till protokoll. Det innehåller bland annat information om den patientgrupp som är tänkt att ingå i prövningen, syftet samt inklusions- och exklusionskriterier. I det följande undersöker företaget vilka länder som kan vara aktuella att genomföra prövningen i och även vilka kliniker i utvalda länder som är intresserade av att delta. Inför beslut om att starta studien gör företaget också en förfrågan till kliniker inom hälso- och sjukvården, där uppgifter samlas in via frågeformulär eller motsvarande. En vanlig fråga är antalet patienter som kliniken bedömer är möjliga att rekrytera, baserat på de aktuella 3Utredningen av den kliniska forskningen (2008). Åtgärdsplan för den kliniska forskningen (SOU 2008:7). 4Regeringen (2019). En nationell strategi för life science. 5Vetenskapsrådet (2018). Förstudierapport – Samordnade studieförfrågningar. Kliniska studier – steg för steg (). 7www.lakemedelsverket.se/sv/tillstand-godkannande-och-kontroll/klinisk- provning/lakemedel-for-manniskor. 8www.lif.se/grundfakta/forskning/kliniska-lakemedelsprovningar/. Vad innebär antalsberäkning? inklusions- och exklusionskriterierna. Svaren ligger sedan till grund för företagets beslut om vilka länder, och vilka kliniker inom varje land, som ska ingå. 3.4I vilken omfattning görs antalsberäkning? Det har inte varit möjligt att få fram exakt uppgift över hur många antalsberäkningar som görs. Det saknas sammanhållen statistik och det är svårt att uppskatta antalet unika förfrågningar. Detta beror på att förfrågningar om kliniska studier kan ske på så många olika sätt. De kan till exempel ställas direkt till klinikerna, till kvalitetsregistren eller till noderna inom samarbetet Kliniska Studier . När en kontakt väl är etablerad mellan ett företag och den som ska genomföra själva forskningen eller läkemedelsprövningen går följande förfrågningar ofta direkt, alltså inte via de regionala noderna. Det finns dock viss statistik insamlat inom ramen för samarbetet Kliniska Studier som redovisas längre ner i detta avsnitt. För att få en uppfattning om antalet årliga antalsberäkningar kan jämförelser med olika ansökningstyper vara relevanta. Antalet ansökningar om etikprövning som behandlades inom de medicinska avdelningarna vid var ungefär 2 2017, respektive 2 2018. Av dessa var 238 ansökningar om klinisk läkemedelsprövning och 2018.9 Enligt statistik från gjorde föreningens medlemsföretag 221 förfrågningar till svensk hälso- och sjukvård om att genomföra kliniska läkemedelsprövningar år 2018.10 förlades ungefär hundra prövningar till ; inkom drygt 240 förfrågningar. Statistik från EU:s register över kliniska prövningar visar att det svenska tog emot 260 ansökningar om kliniska läkemedelsprövningsansökningar år 2018.11 har antalet ansökningar varit i storleksordningen 250–300 . Statistikuppgifter hämtade från , 2020. 10Läkemedelsindustriföreningen (LIF). Antal ”feasibility-förfrågningar” och antal prövningar allokerade till . Statistikuppgifter hämtade från Läkemedelsindustrins webbsida 13mars, 2020. Antal Inkomna kliniska läkemedelsprövningsansökningar i –2018. Statistikuppgifter hämtade från , 2020. Vad innebär antalsberäkning? Knappt tre fjärdedelar av de läkemedelsprövningar som förlades till –2016 var internationella.12 Av de europeiska patienterna var andelen svenska patienter . Enligt en rapport från är tillgången till nationell statistik rörande studieförfrågningar för klinisk forskning i begränsad.13 gör en årlig enkät till sina medlemsföretag, men det finns inte någon motsvarande nationell statistik från hälso- och sjukvården. är indelat i sex samverkansregioner och inom varje sådan region finns minst ett universitetssjukhus. Samverkansregionerna har ett samarbete, Kliniska studier , med stöd av . Inom ramen för detta samarbete har man bildat sex regionala noder som bland annat ger stöd till företag och forskare inför start av klinisk forskning. En viktig del är att identifiera intresserade kliniker. Var och en av landets 21 regioner hör till en av noderna; Forum Norr (, , och ), Forum –(, , , , län, och ), Forum –(och ), (och norra delen av ), Forum Sydost (, och län) eller Forum Söder (södra delen av , , och ). Antalet studieförfrågningar anges i en återkommande rapport från noderna. rapporterar Forum Norr 40/43, Forum –53/55, Forum Sydost 60/59, 33/19, Forum Söder 40/43 och 173/184 förfrågningar per år.14 3.5Hur görs antalsberäkning? I tabell 3.3 ges en schematisk beskrivning av processen för att genomföra antalsberäkning. Den kombination av åtgärder som utgör behandlingen av personuppgifterna kan (helt eller delvis) utföras auto- Enligt ärendehanteringssystem inkom 283 ansökningar, medan uppgiften är 260 enligt EU:s statistik där varje studie får en unik registreringskod. 12Vetenskapsrådet (2017). Statistik för läkemedelsprövningar ur ett patientperspektiv. 13Vetenskapsrådet (2018). Förstudierapport – Samordnade studieförfrågningar. 14Notera att det inte går att avgöra vilka förfrågningar som ställts till flera noder. Vad innebär antalsberäkning? Detta kan innebära att resultaten i de olika delmomenten inte blir synliga för den person som utför antalsberäkningen. Ett exempel är att flera kvalitetsregister är uppbyggda på ett sådant sätt att det går att göra en sökning i registret där ett antal kriterier specificeras och endast ett antal (inga uppgifter som identifierar specifika personer) återges som resultat av sökningen. Det är principiellt viktigt att vara klar över att det görs en behandling av personuppgifter, även om delmomenten i sig inte redovisas för den som utför antalsberäkningen. Tabell 3.3 Schematisk beskrivning av delmoment i antalsberäkning Beslut om att besvara förfrågan. En person får i uppgift att utföra antalsberäkningen. Framtagning av personuppgifter som redan finns hos vårdgivaren. Uppgifterna kan till exempel vara lagrade i patientjournaler eller kvalitetsregister. Läsning och bearbetning av personuppgifterna för att undersöka vilka uppgifter som överensstämmer med de kriterier som specificeras i förfrågan. Sammanförande av personuppgifter som stämmer med kriterierna. Förfrågan besvaras genom att ett antal meddelas till frågeställaren. Inga personuppgifter utlämnas, varken genom överföring, spridning eller tillhandahållande på annat sätt. Användning av de sammanförda personuppgifterna för att räkna antalet. Underlaget som innehåller de sammanförda personuppgifter som använts för att beräkna antalet gallras . Dock varken ändras eller raderas själva personuppgifterna. Källa: Sammanställning av uppgifter från kansliets kontakter med aktörer verksamma inom klinisk forskning (se avsnitt 2.4). Vad innebär antalsberäkning? 3.5.1Exempel i form av typfall Antalsberäkning kan rent praktiskt göras på flera olika sätt. De uppgifter som behövs kan till exempel finnas i patientjournaler eller kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården. För att illustrera varför antalsberäkning görs, och hur den går till, följer tre fiktiva typfall. Antal potentiella patienter för prövning av ett nytt läkemedel Syftet är att pröva en behandling med ett nytt läkemedel för att få en uppfattning om behandlingens effekt och vilken dos som är optimal. Dessutom ska effekt och säkerhet för det nya läkemedlet, jämfört med standardbehandling, studeras . Den som vill veta antalet är ett internationellt företag som letar efter länder som kan ingå i prövningen. I de förberedande stegen försöker företaget få en bild av hur många vårdgivare som skulle kunna involveras i respektive land och hur många patienter det finns vid varje sådan vårdgivare. Den vårdgivare som tillfrågas om antal gör en sökning i patientjournaler. Ingen data avseende enskilda individer lämnas ut, endast uppgift om hur många patienter som uppfyller inklusions- och exklusionskriterierna. För att inkluderas ska patienterna uppfylla följande kriterier: ha diagnosen Crohns sjukdom eller ulcerös kolit, tidigare inte fått effekt vid behandling med ett visst läkemedel (eller varit intolerant mot läkemedlet), ha en sjukdomsaktivitet som utifrån olika index motsvarar måttlig till svår sjukdom, samt haft sjukdomen under . Ytterligare inklusionskriterier kan exempelvis vara en viss utbredning av inflammationen eller att patienten har en specifik genetisk uppsättning. Exkludering ska göras vid vissa kriterier när det gäller sjukdomshistorik, till exempel får patienterna med Crohns sjukdom inte ha förträngningar i tarmen. Utöver antalsberäkningen kan företaget behöva information om resurser, till exempel om det finns tillräckligt med personal och utrustning för att undersöka patienterna med endoskopi. Om antalet patienter bedöms vara tillräckligt görs därefter en ansökan om etikprövning och klinisk läkemedelsprövning. Dessutom skriver företaget och vårdgivaren (eller regionen) ett avtal. Vad innebär antalsberäkning? Först när avtal och tillstånd från och är klara går företaget vidare och påbörjar den kliniska läkemedelsprövningen. Antal potentiella deltagare till en studie på register och tidigare insamlade biologiska prover Syftet är att besvara en forskningsfråga genom en studie som inkluderar såväl data i befintliga register som analyser av biologiska prover i biobanker. Ett exempel kan vara att studera orsaker till en lägre överlevnad hos patienter som drabbats av bröstcancer. Den som vill veta antalet är en forskningshuvudman som överväger att starta en studie där data ska inhämtas från olika register, såsom kvalitetsregister med uppgifter om diagnos och behandling. Då diagnosen är ovanlig behöver patienter från långt tillbaka i tiden inkluderas, vilket gör att diagnosen behöver säkerställas till dagens diagnosklassifikationer genom nya analyser på tidigare bevarade tumörprov. För att kunna ta ställning till om studien går att genomföra vänder sig forskningshuvudmannen till kvalitetsregistret för bröstcancer. Frågan till registerhållaren är antalet kvinnor som drabbats av bröstcancer när de var och som har tumörprov bevarade i en biobank inom sjukvården. Om antalet bedöms vara tillräckligt går forskningshuvudmannen vidare med ansökan till och med ansökan om forskningsmedel. Antal fall av en viss sjukdom representerade i en provsamling Syftet utgår i det här exemplet från en fråga som skulle kunna besvaras med hjälp av redan insamlade prover. Ett exempel är att jämföra sparade blodprov som en person lämnat innan en sjukdom bröt ut med nytagna prover från samma person efter sjukdomsutbrott. Ett annat exempel är att studera prover på tumörer som har en specifik genförändring. Den som vill veta antalet är en forskningshuvudman som planerar att undersöka om det går att identifiera individer som kommer att bli sjuka – redan innan de har några symtom. Vad innebär antalsberäkning? rör personer med en specifik autoimmun sjukdom. Forskningshuvudmannen vill veta hur många fall av denna sjukdom som har prov bevarade i en biobank inom sjukvården innan patienten fick diagnos. Information behövs redan i planeringen av studien för att bedöma om det är möjligt att gå vidare med idén att göra en forskningsstudie. Den vårdgivare som tillfrågas om antal behöver behandla uppgifter från ett eller flera laboratorieinformationssystem. Dessa system kan till exempel innehålla uppgifter som identifierar personen (såsom namn eller personnummer) och dennes diagnos, huruvida prov finns bevarat, vilka analyser som gjorts, provkaraktäristika och provtagningsdatum. Eventuellt kan uppgifter från laboratorieinformationssystem behöva matchas med ytterligare information från den klinik som har behandlat patienten. Om antalet bedöms vara tillräckligt går forskningshuvudmannen vidare med och ansökan till och eventuellt även en ansökan om forskningsmedel. Data från andra källor än hälso- och sjukvården Det finns även typexempel som omfattar antalsberäkning där information behövs från andra datakällor än vårdgivare. Eftersom dessa inte ingår i denna utredning så beskrivs sådana exempel inte närmare här (se avgränsning i avsnitt 2.2). 4Problem och allmänna överväganden 4.1Problem med den nuvarande ordningen 4.1.1Regelverket anses vara otydligt I en skrivelse till regeringen angav sin uppfattning att det saknas ett tydligt lagstöd för den personuppgiftsbehandling som i praktiken är nödvändig att utföra inför beslut om en klinisk studie ska inledas eller inte.1 Myndigheten menade att detta leder till en osäkerhet kring vilka bestämmelser det går att stödja behandlingen på, vilket försvårar dess instruktionsenliga uppgift att ”stödja och utveckla förutsättningarna för kliniska studier i ”. Hemställan har inte föranlett någon åtgärd. Nyttiggörande av hälso- och vårddata för forskning och innovation, samt en ansvarsfull, säker och etisk policyutveckling är två prioriterade områden som lyfts fram i regeringens strategi för life science.2 Personuppgiftsbehandling som utförs inom hälso- och sjukvården vid antalsberäkningar inför klinisk forskning lyfts fram som ett av de områden där befintlig lagstiftning, som reglerar hur data får användas för forskning och innovation, tolkas på olika sätt av olika aktörer. Att lagstiftningen tolkas på olika sätt kan bero på att kunskapsnivån hos aktörerna varierar, menar regeringen, men också på att det faktiskt finns oklarheter och hinder som kan behöva adresseras eller förtydligas. 1Vetenskapsrådet (2017). Hemställan om lagstöd för personuppgiftsbehandling vid antalsberäkning och pre-screening (handling inskickad till ). 2Regeringen (2019). En nationell strategi för life science. Problem och allmänna överväganden 4.1.2Regionerna gör på olika sätt Kontakter under utredningsarbetet ger vid handen att regioner och vårdgivare hanterar antalsberäkning på lite olika sätt. För att göra en antalsberäkning av hur många personer som har ett visst sjukdomstillstånd behövs ofta tillgång till uppgifter från patientjournaler. Vid vård av patienter ska det föras patientjournal (3 kap. 1 § patientdatalagen). Skyldigheten gäller till exempel för dem som har legitimation för ett yrke i hälso- och sjukvården. Vissa av regionerna har publicerat tydliga riktlinjer för hur förfrågningar från forskningshuvudmän ska hanteras. Ofta är det en verksamhetschef som beslutar om huruvida vårddokumentation, såsom uppgifter i patientjournaler, ska lämnas ut. Men det finns även andra lösningar, till exempel att den ansvarige läkaren prövar utlämnande av journalhandlingar eller att beslutet fattas av en person som har en roll inom regionens förvaltning. Hur momentet att behandla personuppgifter specifikt för antalsberäkning går till beskrivs sällan tydligt i riktlinjerna. Men i de fall det är möjligt att utläsa framträder två olika förhållningssätt. I det ena fallet kan så kallad utsökning av patienter ske på uppdrag av verksamhetschefen. Det andra förhållningssättet är att utsökning är en administrativ åtgärd som kan ske genom elektronisk åtkomst till uppgifterna i journalsystemet. Uppgifter som behövs för antalsberäkningen kan även hämtas från andra källor än patientjournalen, till exempel från kvalitetsregister. Eftersom dessa har olika utformning är även arbetet med registren organiserat på olika sätt i regionerna. Gemensamt för registren är att de är individbaserade och innehåller uppgift om diagnos, insatta åtgärder och resultat. Registren används bland annat för att följa upp patienterna och se effekterna av åtgärder inom hälso- och sjukvården. Staten har haft en särskild satsning på de nationella kvalitetsregistren tillsammans med Kommuner och Regioner.3 Satsningen har medfört ökat finansiellt stöd till de nationella kvalitetsregistren, och en del av överenskommelsen mellan parterna har varit att förbättra förutsättningarna för klinisk forskning och registerbaserad forskning. 3För gäller dokumentet Patientsäkerhet, m.m. Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Regioner (ärende nr 19/01536). Problem och allmänna överväganden 4.1.3Användning av artificiell intelligens vid antalsberäkning Tekniken inom automatisering och så kallad maskininlärning utvecklas allt mer. Antalet applikationer som tillämpas inom hälso- och sjukvården är ännu är förhållandevis litet enligt en kartläggning som har gjort under 2019.4 Flera frågeställningar kopplade till personuppgiftsbehandling vid antalsberäkning kan komma att aktualiseras med anledning av en ökande användning av artificiell intelligens inom hälso- och sjukvården. Ett exempel är huruvida en algoritm, som är utformad för att gå igenom data från patientjournaler och identifiera behandlingsresultat som avviker från det förväntade utfallet, ska ses som kvalitetsuppföljning eller en form av antalsberäkning. Ytterligare en aspekt är att det kan vara svårare att göra en tydlig avgränsning mellan statistik och antalsberäkning när algoritmer används för att gå igenom uppgifter i patientjournaler eller kvalitetsregister och summera antal. Flera hypotetiska frågeställningar skulle kunna konstrueras. I de ställningstaganden som görs i detta betänkande menar vi att det inte spelar någon principiell roll om antalsberäkningarna görs av en människa eller via en automatiserad aktivitet. Ansvaret för att personuppgiftsbehandlingen görs på ett korrekt sätt vilar under alla omständigheter ytterst på den personuppgiftsansvariga. 4.2Svenskt deltagande i klinisk forskning En av regeringens målsättningar inom life science-området är att mer klinisk forskning som bedrivs i samarbete med näringslivet ska förläggas till Sverige.5 driver en utvecklingssatsning i syfte att öka den kliniska forskningen i genom att samordna studieförfrågningar nationellt, regionalt och lokalt. Målet är att förbättra förmågan att ge snabba, koordinerade och tillförlitliga svar på sådana förfrågningar inför företagens beslut att välja land eller område för att genomföra kliniska studier. 4Socialstyrelsen (2019). Digitala vårdtjänster och artificiell intelligens i hälso- och sjukvården. 5Regeringen (2019). En nationell strategi för life science. Problem och allmänna överväganden Inom ramen för satsningen har gjort en förstudie som bland annat bygger på intervjuer med representanter från läkemedelsföretag, regionala noder inom samverkansregionerna samt olika kliniker inom hälso- och sjukvården.6 Enligt förstudien finns en samsyn mellan företagen, klinikerna och noderna beträffande utmaningar i studieförfrågningsprocessen. Utmaningarna rör i huvudsak resurser, information, samordning och svarstider. Förstudien beskriver både ekonomiska och juridiska förutsättningar som de intervjuade menar behöver beaktas för att ta fram förslag till åtgärder. Bland annat lyfts att en ökad samordning inte får resultera i en mindre effektiv process och att sekretess i relation till företagens studieförfrågningar ses som en viktig fråga. Företag som vill ha svar på en studieförfrågan uppmanas att skicka in kortfattad information till de sex regionala noderna. En vidareutveckling av förslagen i förstudien pågår inom utvecklingsprojektet.7 Att inte skada, att göra gott, att respektera patientens autonomi och integritet samt att vara rättvis är viktiga etiska principer inom all hälso- och sjukvård.8 Rättviseprincipen framhålls i den svenska hälso- och sjukvårdslagens målparagraf genom att vården ska ges på lika villkor för hela befolkningen (3 kap, 1 §). En viktig utgångspunkt i utredningsarbetet har varit att genomgående beakta etiska aspekter, särskilt integritet och autonomi hos de vars personuppgifter behandlas i samband med antalsberäkning. Därtill har vi utgått från att hälsan är viktig för människors livskvalitet.9 Utveckling av hälso- och sjukvård ger förutsättningar att främja hälsan – och därmed livskvaliteten – hos medborgarna. På liknande sätt kan klinisk forskning bidra till livskvalitet genom att bygga upp kunskap till stöd för diagnostik, behandling, möjlighet att förebygga sjukdom och för rehabilitering. Klinisk forskning kan bidra 6Vetenskapsrådet (2018). Förstudierapport – Samordnade studieförfrågningar. 7www.kliniskastudier.se/utvecklingssatsningar/samordnade-studieforfragningar.html. 8Beauchamp T., Childress J. Principles of biomedical ethic; 2001. p. 9För förklaring av livskvalitet se till exempel SBU (2012) Viktigt men svårt mäta livskvalitet. Vetenskap och praxis, nr 1, 2012. Problem och allmänna överväganden