sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — Syftet med tillsynen är att aktivt granska och följa upp hur sjukhuset och regionledning säkerställer att eventuella patientsäkerhetsrisker inte uppstår. () genomför undersökningar en- ligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Händelser inom hälso- och sjukvården som medfört att någon omkommit eller allvar- ligt skadats kan undersökas av SHK. SHK har utrett en händelse som inträffade på hjärtkliniken vid 2010. Vad utredningen erfar kontaktades SHK angående förhållandena på NKS i samband med att verksamheten flyttade in i de nya lokalerna vid 2016. Det som framkom i dessa kontakter föranledde dock inte SHK att inleda någon utred- ning. SHK har analyserat förutsättningarna för att genomföra ytter- ligare utredningar inom hälso- och sjukvården område (se avsnitt 4.5.5). har genomfört tillsyn under byggnationen av NKS och har hanterat anmälningar gällande NKS enligt 6 kap. 6 a § arbets- miljölagen. fick in tre anmäl- ningar om ingripande enligt 6 kap. 6 a § arbetsmiljölagen gällande Nya . Utifrån de handlingar utredningen tagit del av från framgår att en av anmälningarna avsåg bristande och dysfunktionella lokaler på Tema Barn och kvinno- sjukvård (2018/018254). Anmälan resulterade i ett föreläggande från att arbetsgivaren vid vite att ha genomfört en undersökning av arbetsförhållandena vad gäller organisatoriska och sociala faktorer för verksamheten och utifrån resultatet av undersökningen göra en riskbedömning och utarbeta en handlingsplan med konkreta åtgärder. har be- dömt att arbetsgivaren uppfyllt ställda krav och har avslutat ärendet. Vidare framgår av handlingarna att en anmälan avsåg arbetsmiljö- ansvar i delade omklädningsrum, skåpens storlek och antalet duschar (2018/019006). Angående denna anmälan meddelade Arbetsmiljö- verket att det inte kommer att framföras något föreläggande. Antalet duschar anses vara tillräckliga och att skåpen är tillräckligt stora. Gällande frågan om arbetsmiljöansvar menar att arbetsgivaren har visat rutiner för hur detta ska hanteras. Den tredje anmälan till rörde läkarnas arbets- miljö (2018/017094) och avsåg en lång rad brister gällande bland annat arbetsbelastning, brist på jourrum, arbetsrum och omklädnings- rum. Vidare lyftes problem med planering av operationssalar och att ansvaret för arbetsmiljöfrågor i den nya organisationsmodellen är otydligt. Med anledning av anmälan genomförde tre inspektioner . Utifrån inspektionerna har Arbets- miljöverket beslutat om föreläggande på tre punkter; A) hälsosam arbetsbelastning med krav och resurser i balans, B) anpassade vård- nära arbetsplatser och granskningsplatser, C) utformning av paus- och matrum. har återkommit med åtgärder avseende punkt B och C. har godkänt dessa åtgärder. När det gäller punkt A har Universitets- sjukhuset begärt om ytterligare tid för redovisning av analys och åtgärder. Enligt beslut ska sjukhuset undersöka arbetsförhållanden avseende organisatoriska och sociala faktorer för läkare. Undersökningen ska bland annat omfatta kraven i arbetet och om resurserna för arbetet är anpassade till kraven. Detta med an- ledning av att en ökad arbetsbelastning upplevs då arbetet utförs i de nya lokalerna. Påverkande faktorer och bakomliggande orsaker till den upplevda höga arbetsbelastningen ska identifieras och utifrån det ska en bedömning göras om det finns risker för ohälsa i arbetet. Arbetsgivaren ska vidare säkerställa att resurserna är anpassade till kraven i arbetet. Arbetsgivaren ska i en skriftlig tidsatt arbetsplan ange konkreta åtgärder som behöver vidtas och som inte genomförs . Arbetsgivaren ska ha rutiner för att regelbundet följa upp vidtagna åtgärder och kontrollera om de haft avsedd effekt. har begärt förlängd svarstid och ska återkomma till . har i ett projekt om systematiskt arbetsmiljö- arbete () på hög nivå inom kommun och region informerat så gott som samtliga kommuner och regioner. Bakgrun- den är att både politiker och tjänstemän har ansvar för systematiskt arbetsmiljöarbete i kommuner och regioner. har genomfört en informationsinsats för politikerna i Region . Syftet med insatsen är att politikerna erhåller kunskaper om sin roll i uppföljningen av den egna organisationens systematiska arbets- Informationsinsatsen kommer att följas upp av en in- spektionsinsats ute på enheterna med start . Då kommer en inledande inspektion göras på den beslutande nivån, med politiker och tjänstemän. Sedan genomförs stickprovsinspektioner på enhetsnivå. Därefter ges en återkoppling till den beslutande nivån och då ställs eventuella krav. Med detta upplägg vill Arbetsmiljöver- ket aktivera alla nivåer i organisationen, skapa långsiktig effekt och lägga en grund för ett hållbart arbetsliv inom dessa organisationer. Staten har ett ansvar för utbildning och forskning, vilket också om- fattar hälso- och sjukvårdsutbildningar. Det nationella är ett avtal mellan staten och de sju regioner som bedriver universi- tetssjukvård. Avtalet reglerar samarbete om utbildning av läkare, kli- nisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. Därutöver finns regionala mellan respektive region och universitet. IRegion finns ett regionalt mellan regionen och som reglerar hur universitetssjukvården ska bedrivas. 2016 gav regeringen i uppdrag att utvär- dera universitetssjukvården, med avseende på strukturer och pro- cesser vid de landsting och universitet som omfattas av . fick två uppdrag att utvärdera den kliniska forskningen. Rapporterna kom 2018 och visade i huvudsak på goda resultat. Det framkom inte några särskilda iakttagelser som rör om- ställningen eller omstruktureringen av vård och hur det påverkat för- utsättningarna för utbildning och forskning. Från inrättas ett nationellt råd och kansli för kompetensförsörjning av personal inom hälso- och sjukvården på . Det natio- nella rådet ska långsiktigt samordna, kartlägga och verka för att effek- tivisera kompetensförsörjning av personal inom hälso- och sjukvården. Tillstånd att utfärda examen inom olika områden beslutas av Uni- versitetskanslersämbetet (UKÄ). Myndigheten ansvarar även för kvali- tetssäkring av universitetens och högskolornas verksamhet genom bland annat utvärdering av utbildning på grundnivå, avancerad nivå och forskarnivå. Vad utredningen erfar görs detta inför att en hög- skola eller universitet ges tillstånd att utfärda examina. Granskning av kvaliteten på enskilda utbildningar som fått tillstånd, som till ex- empel specialisttjänstgöringen (ST) inom läkarutbildningen, ska ge- nomföras av en extern aktör utifrån föreskrifter och allmänna råd. Syftet med granskningen är att läkarna ska erbjudas en likartad och jämn utbildning oavsett på vilken klinik eller vårdcentral i landet utbildningen bedrivs. Det finns privata före- tag med koppling till läkarprofessionen som erbjuder denna tjänst. Granskning av utbildningar vid har i några fall visat på kvalitetsbrister och resulterat i att utbild- ningar lagts ned. Gällande planering och styrning av investeringar i hälso- och sjuk- vården finns det inga statliga myndigheter med specifika uppdrag. Som framgår på annan plats i detta betänkande har det tidigare funnits statliga myndigheter som hade en roll i styrningen av hälso- och sjukvården, till exempel () och sjukvår- dens byggnader (NSB). som är tillsynsmyndighet över offentlig upphand- ling har inte genomfört någon tillsyn med anledning av tilldelnings- besluten gällande NKS 2010. I utredningens kontakter med myndig- heten har det framkommit att myndigheten i samband med tilldel- ningsbesluten mottog anmälan mot att valt att gå vidare med upphandlingen trots att endast ett anbud in- kommit. gick dock inte vidare då det inte bedöm- des strida mot regelverket. Vidare har tilläggsavtal till om sjukhusapotek och forskningslaboratorier samt uppförande av patienthotell resulterat i ärenden som dock avskrivits efter bedöm- ning att de uppfyller undantagskraven i för tilläggsbeställ- ningar (dnr 428/2914 och 87/2015). har också övervägt granskning av upphandling av konsulter från BCG. Efter en kammarrättsdom gällande detta avslutade myndigheten denna gransk- ning. Förvaltningsrätten i prövade tilldelningsbeslut och efter överkla- gan av två medborgare. Förvaltningsrätten bedömde den 14 septem- ber 2010 att besluten inte strider mot lag och avvisade överklagan- dena (Mål nr 30154-10, 31655-10, samt 33444-10). bildades , verksamheten låg tidi- gare i . Uppdraget är stödjande och vägledande verksamhet riktad till bland annat regioner. Myndigheten har note- rat att det i upphandlingen av NKS arbetades med funktionskrav och det har vid myndigheten tagits fram ett stödjande material i form av metodblad för att formulera, utvärdera och följa upp funktionskrav. 9 Analys och rekommendationer Utredningens uppdrag är att utreda former och ändamålsenlighet för besluts- och genomförandeprocesser i samband med upphandlingar och investeringar i hälso- och sjukvården och i samband med olika lösningar för avtalsrelaterade samarbeten mellan den offentliga för- valtningen och enskilda företag och organisationer. I uppdraget ingår också att kartlägga användandet av process- och organisationsstöd i detta sammanhang. Uppdraget omfattar kartläggning av hur relevanta kontrollmekanismer har tillämpats vid beslut och genomförande av upphandlingar, investeringar och större organisationsförändringar i samband med offentlig-privat samverkan (OPS). Utredningen kan konstatera att frågor om upphandling, investe- ringar och organisationsförändringar är mycket nära kopplade till var- andra i komplexa processer som ställer krav på helhetsperspektiv. Utredningen har kartlagt pågående och planerade investeringar i regionerna och genomfört en fördjupad kartläggning av Nya Karol- inska (NKS). NKS identifieras i direktiven som det första större exemplet på en OPS inom hälso- och sjukvården i . Det finns ingen entydig definition av OPS, det kan omfatta alla typer av sam- verkan mellan det offentliga och det privata. Utredningens arbete har avgränsats till OPS-lösningar av den typ som tillämpats för NKS och som det finns bred erfarenhet av i framför allt . Utredningen har funnit att det finns lärdomar att dra av exemplet NKS. Kartläggningen omfattar beredningen av och besluten om NKS. Det vill säga beredning och beslut om upphandlingen av byggnatio- nen genom en OPS, verksamhetsinnehållet och organisationsföränd- ringen vid det nya sjukhuset och därtill hörande frågor. Det gäller till exempel arbetet med omställningen av hälso- och sjukvården och hur förutsättningarna för utbildning och forskning har tagits om hand i den regionala hälso- och sjukvårdsplaneringen och i planering och beslut om NKS. På förekommen anledning vill utredningen framhålla att detta inte är en granskning av eller av Region . Det som redovisas syftar inte till att identifiera felaktigheter eller peka ut ansvariga. Ett syfte med kartläggningen av NKS-exemplet som utredningen redovisar i detta betänkande är att bidra till att öka den nationella förmågan vad gäller kunskapsuppbyggande och syste- matiskt lärande. Utredningen lämnar även ett antal rekommendationer i syfte att stärka förutsättningarna för att lärdomarna ska omhänder- tas på ett bra sätt. Region var tidig i att behandla frågor om sjukvårdens struktur och högspecialisering av vården. Ambitions- nivån i har varit hög och förändringarna av det nya sjukhusets uppdrag har påtaglig påverkan på sjukvårdssystemet i regi- onen, vilket gör exemplet NKS intressant ur ett lärandeperspektiv. En utmaning i utredningens arbete har varit om- fattning. Frågan har beretts och omfattar såväl bygg- ande av nytt sjukhus som förändringar av Universitets- sjukhusets uppdrag och de följder detta ger i det regionala hälso- och sjukvårdssystemet samt för förutsättningar för utbildning och forsk- ning. Till detta kommer den organisationsförändring som genomförts vid i samband med att verksam- heten för det nya uppdraget flyttades in i den nya sjukhusbyggnaden. Omställningsarbetet är dessutom pågående och genererar fortsatt såväl utmaningar som lärdomar. 9.2Framtidsutmaning och investeringar i hälso- och sjukvården 9.2.1Strukturförändring av vården och investeringsbehov Sjukvårdshuvudmännen står inför gemensamma utmaningar gällande hälso- och sjukvårdens förändrade behov. Pågående arbeten i regio- nerna är bland annat omställning av vården mot en vidareutvecklad nära vård och ökad koncentration av regional och viss nati- onell högspecialiserad vård. En utmaning är vilka behov av lokaler framtidens hälso- och sjukvård medför. Den medicinska och medi- cintekniska utvecklingen, digitalisering, nivåstrukturering av vården och befolkningsutveckling är exempel på faktorer som skapar denna Trenden att patientens tid på sjukhus förkortas, att allt mer avancerad sjukvård bedrivs i hemmen, och utvecklingen av den nära vården där allt fler tillstånd kan (eller skulle kunna) be- handlas i eller regional regi i primärvården är ytterligare exempel på faktorer som påverkar behoven av sjukhuslokaler fram- över. En följd av de stora investeringar i sjukhusbyggnader som ge- nomfördes kring är att en stor del av det befintliga fastig- hetsbeståndet i landet har nått en ålder där den tekniska livslängden ställer krav på ersättningsinvesteringar. medför utveck- lingen inom hälso- och sjukvården ett förändrat behov av lokaler med om- eller nybyggnationer som följd. Sammantaget innebär detta att investeringsbehoven är stora i många av regionerna. Beslutet att bygga NKS har sin grund i dessa utmaningar. Den tekniska livslängden på det befintliga i ställde krav på allt större investeringar för bibehållen kapacitet. Sam- tidigt innebar utvecklingen inom hälso- och sjukvården ett förändrat behov av lokaler, vilket krävde om- eller nybyggnation. Svaret på framtidsutmaningen vid investeringen i NKS var att bygga en flexibel byggnad som skulle kunna anpassas till framtidens behov i takt med den högspecialiserade vårdens utveckling. som regionerna står inför stora investeringsbehov är ekonomin ansträngd. Sjukvårdskostnaderna har ökat och ökar, enligt Kommuner och Regioners (SKR) ekonomi- rapport , allt snabbare. Ökningstakten var , vilket är högre än öknings- takten . Snabbast är ökningstakten för öppenvården, vilket är i linje med ambitionen att vården ska be- drivas på den lägsta effektiva vårdnivån. Dock fortsätter kostnaderna för den specialiserade somatiska vården att öka i snabb takt. Detta som antalet vårdtillfällen enligt SKR minskar i den specia- liserade somatiska vården. För en ekonomi i balans krävs större effektivitetsökningar än vad som mäktats med. Även beman- ningen är en utmaning för regionerna och kostnaderna för inhyrd personal fortsätter att öka. Stora pensionsavgångar och en ansträngd rekryteringssituation innebär utmaningar att säkerställa en effektivt organiserad vård med rätt kompetens på rätt plats, enligt SKR. Den huvudsakliga intäktskällan för regionerna är skatter. Tre regioner höjde skattesatsen och ytterligare tre har aviserat höjning har ingen region sänkt skattesatsen, däremot har alla utom Region höjt minst en gång och de flesta två gånger eller fler. SKR bedömer att regionernas ekonomi är ansträngd (SKL 2019). 9.2.2Det saknas nationell överblick Investeringstakten i regionerna är hög och har ökat . Störst är investeringarna inom regionernas huvudsakliga ansvars- områden hälso- och sjukvård, trafik och infrastruktur, samt inom fastighetsförvaltning. () samlar in upp- gifter och för statistik om regionernas investeringar. SKR genomför enkäter och samlar in kompletterande uppgifter om regionernas in- vesteringar och investeringsplaner. Dessa används bland annat som underlag för Ekonomirapporten från . Tillgänglig statistik ger emellertid inte någon detaljerad bild av vad investeringar i hälso- och sjukvården avser, då en betydande del av dessa redovisas i samlings- poster. En genomgång och sammanställning, som utredningen genom- fört, av regionernas budgetar visar att investeringar såsom NKS inte är unika. En stor del av de investeringar som genomförs i regionerna avser akutsjukvården. Utredningens sammanställning1 visar att beräk- nade totalkostnader för nu pågående investeringsprojekt vid akut- sjukhusen i regionerna uppgår till , var- av avser investeringar vid universitets- sjukhusen. Regionerna samverkar på olika sätt. Regionalt inom samverkans- regionerna och nationellt bland annat inom ramen för SKR:s olika nätverk. Regionerna samverkar även genom gemensamma projekt med investeringar i till exempel biobanker och medicinteknisk ut- rustning. Det finns dock så vitt utredningen erfar inte någon natio- nellt gemensam samordning och planering av investeringar inom sjukvården. Samverkan sker även mellan regioner och staten. Den pågående omställningen och nivåstruktureringen av hälso- och sjukvården ge- nomförs främst på regional nivå men arbete utförs även på nationell nivå. beslutar om nationell högspecialiserad vård och 1Se kapitel 6. leder arbetet där sjukvårdshuvudmännen i samverkan genomför ett arbete om vad som ska omfattas av nationell högspecialiserad vård. Gällande omställningen av vården och vidareutveckling av den nära vården har staten och SKR bland annat ingått överenskommel- ser 2019 och 2020 om god och nära vård (S2019/02858/FS och S2020/00440/FS). Mot bakgrund av pågående omställningsarbete är frågan om det finns behov av ytterligare samverkan kring vilka investeringar som krävs för att möta de behov som förutses i framtidens hälso- och sjukvård. Investeringsbehovet är stort i regionerna, bland annat till följd av behoven av ersättningsinvesteringar samt att regionernas eko- nomi enligt SKL (2019) är ansträngd. Detta understryker frågan om hur det på nationell nivå säkerställs att de investeringar som genom- förs regionalt är kostnadseffektiva ur ett totalt hälso- och sjukvårds- perspektiv. Regeringen tillsatte en utredning (S 2019:03) med uppdrag att utreda hur pågående och planerade investeringsprojekt i sjukhus förhåller sig till den pågående utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå (dir. 2019:69). Uppdraget ska redovisas . 9.3Exemplet NKS – styrning och organisering 9.3.1NKS – både ett behovs- och visionsdrivet projekt Beslutet att bygga ett nytt universitetssjukhus i hade sin grund i flera olika problem och utmaningar.2 När förslaget först kom upp gjordes en utblick i som visade att äldre sjukhus runt om i ersattes med nya, moderna sjukhus an- passade till den nya tekniken. i var gamla och slitna och behövde moderniseras. Konkurrensen från de moderna sjukhusen i skulle kunna medföra att både Karol- inska sjukhuset och blev mindre attraktiva för forskare. Genom att bygga ett nytt modernt universitetssjukhus kunde lokalfrågan lösas och och skulle kunna återta sin världsledande ställning inom högspecialiserad vård och forskning samt locka personal och forskare. 2För beskrivning och referenser, se kapitel 8. huset skulle också kunna få en nationell roll vad gäller utbildning för nya forskare och sjuksköterskor. Att bygga nytt bedömdes vara ett billigare och mer kostnadseffektivt alternativ jämfört med att reno- vera befintliga lokaler. Ett nytt universitetssjukhus kunde alltså få betydelse för regionens, sjukhusets och utveckling och ställ- ning både nationellt och internationellt. Projektet kan därmed sägas vara både visions- och behovsdrivet. 9.3.2Ett komplext projekt som ställer krav på samordning Besluts- och genomförandeprocessen för har pågått och innefattat ett flertal skilda ställningstaganden, varav flera mycket komplexa vart och ett för sig. De första utred- ningarna av ett nytt universitetssjukhus initierades 2001, 2005 fat- tade fullmäktige ett inriktningsbeslut om en ny hälso- och sjuk- vårdsstruktur i regionen och det färdiga sjukhuset invigdes . Det nya () ingick som en del i den om- fattande förändring av hela hälso- och sjukvårdsstrukturen i Region som omfattar såväl högspecialiserad vård, akutsjukvård, specialistvård som primärvård. Region kan därför ses som ett tidigt exempel på den större strukturförändring av hälso- och sjukvården som genomförs och ska genomföras runt om i . är också ett exempel på ett komplext projekt. Komplexiteten ligger i första hand i att projektet berör många aktö- rer med olika behov och intressen. Projektet har också flera bero- enden till andra satsningar, inte minst till den planerade förändringen av sjukvårdsstrukturen i regionen. Komplexiteten ökar ytterligare genom de valda ansatserna kring bland annat finansiering och verk- samhetsmodell. Detta ställer krav på projektets organisation, styr- ning samt på samordning och samverkan med olika aktörer. 9.3.3Projektet samordnades inte med övrig sjukvårdsplanering och viktiga aktörer hölls på avstånd Hur har då behovet av samordning och samverkan hanterats i NKS- projektet? Utredningens bild är att fokus låg på NKS- projektets vision och genomförande framför helhetsperspektiv, sam- ordning och förankring. Projektet organiserades och bedrevs separat från övrig hälso- och sjukvårdsplanering i länet. Detta trots att fullmäktige fattat inriktningsbeslut om en ny hälso- och sjukvårdsstruktur som förutsatte samordning. Viktiga aktö- rer hölls på avstånd från projektet.3 Det fanns flera förklaringar till detta. En förklaring var den politiska visionen att det nya universitets- sjukhuset skulle vara något helt nytt i svensk sjukvård. Det skulle inte vara ett ersättningssjukhus för och skulle därför planeras fritt från befintliga aktörer. En annan förklaring var att man från politiskt håll ville att arbetet med det nya drevs framåt och höll tidplanen. Därför etablerades en särskild orga- nisation separat från befintliga aktörer både på politisk nivå och inom landstingsförvaltningen. 2008 lades det politiska ansvaret på direkt under . Utskottet gavs mandat att fatta beslut inom ramen för projektet. En projektledare (senare förvaltningschef) rekryterades externt. Det så kallade övergick till att bli en med samma mandat som övriga förvaltningar i . Det gav tyngd åt projektet och gav förutsättningar för projektets genomförande. Till handplockades personal från . Deras uppdrag var att utveckla verksamhetsinne- hållet vid sjukhuset, de företrädde inte sjukhuset. Flera aktörer som var berörda av projektet gavs en indirekt roll, bland annat och hälso- och sjuk- vårdsnämndens förvaltning. Även om uttryckte att Karo- linska Institutet var en viktig aktör och samarbetspartner för NKS- projektet, så tycks samarbetet inte ha fungerat fullt ut. Sjukhusdirek- tören för ingick i en styrgrupp för projektet tillsammans med företrädare för . Styr- gruppen fick information om arbetet i projektet men upplevde att de i realiteten hade liten påverkansmöjlighet. Hälso- och sjukvårds- nämndens förvaltning var remissinstans på förslaget till övergrip- ande verksamhetsinnehåll, men var i övrigt inte involverad direkt i projektet. Inriktningsbeslutet om en ny hälso- och sjukvårdsstruk- tur pekade dock på behovet av en samlad planering. Även personal- organisationer vid uttryckte att de inte fick förutsättningar att vara tillräckligt involverade i processen. 3För närmare beskrivning och referenser, se kapitel 8. 2011 fattade fullmäktige beslut om en ny organisation och an- svarsfördelning för projektet samt en samordning av hälso- och sjuk- vårdsplaneringen genom planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). Detta efter långvarig kritik från framför allt Uni- versitetssjukhuset och hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Genom beslutet fick ansvaret för NKS, verksamhetsinnehållet och implementeringen av verksamheten . Ett centralt programkontor för FHS inrättades på lands- tingsnivå och ett lokalt programkontor på . 9.3.4Följsamheten till politiska beslut Stora förändringsprojekt som pågår ställer krav på långsiktigt hållbara förutsättningar och beslut. Det blir särskilt vik- tigt i en politisk organisation där politikens inriktning kan förändras .