sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — Genom att erbjuda högre hastighet och minimal latenstid, samt garantera stabil uppkoppling medger 5G att nya och mer avancerade tjänster för monitorering och vård på distans kan introduceras. Sakernas inter- net (Internet of Things) möjliggör att apparatur med inbyggd elek- tronik och internetuppkoppling kan styras och utbyta data över nätet. Med allt fler funktioner som bygger på sakernas internet skärps behovet av informationssäkerhet ytterligare. Ett grundläggande problem för den framtida utvecklingen är att interoperabilitet mellan olika aktörers informationssystem inte kan skapas annat än för begränsade och statiskt definierade informa- tionsmängder. Vidare kan konstateras att antalet dataströmmar inom vård och omsorg ökar snabbt och då inte bara statiska journaldata 333Enligt utredningen kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer bor en majoritet av de äldre i bostäder med trappor som hindrar dem från att förflytta sig inom bostaden som att komma ut och in i den. Många äldre bor i treplanshus utan hiss. Det är flera faktorer som medverkar till att äldre bor kvar i bostäder som är illa anpassade för deras behov. Se även betänkandet Bostäder att bo kvar i – Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta miljöer (SOU 2015:85) från Utredningen om bostäder för äldre. utan även realtidsdata som produceras av välfärdsteknik och IoT inom både vård och omsorg. En utmaning handlar om att huvud- delen av information och data inom hälso- och sjukvården och omsorgen finns isolerade på olika ”öar” i samhället, utan några för- bindelser. Om data inte kan upptäckas i ett gemensamt ekosystem, och därigenom tillgängliggöras, kommer det heller inte att bidra till värdeökning för vare sig dess ägare eller samhället i övrigt. Systemlösningar för nyttiggörande av hälso- och vårddata är en förutsättning för att ska kunna leda utvecklingen inom life science, enligt regeringens strategi för life science. Inom såväl egen- vård som hälso- och sjukvård och omsorg genereras stora mängder data, s.k. (). En förutsättning för att kunna nyttja dessa data för utveckling av framtidens vård och förebyggande insatser är att lagstiftningens krav på skydd för per- sonlig integritet, såsom skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter, offentlighet- och sekretess, infor- mationssäkerhet och säkerhetsskydd efterlevs. Behovet av att kunna utbyta information mellan vårdgivare eller utförare i syfte att ge en god och säker vård och omsorg, med bibehållen integritet och säker- het, har ökat . Regeringen har mot denna bakgrund bedömt att det finns behov av en översyn av vissa frågor inom om- rådet och har därför tillsatt en utredning.334 Oklarheter och hinder kring hantering av hälsodata och därmed sammanhängande etiska överväganden behöver adresseras, menar regeringen. Detta ses som en förutsättning för att stärka position som framstående inom digitalisering och användande av data. behöver sek- torns kunskap kring gällande lagstiftning höjas. En särskild utmaning är bristande informationssäkerhet. Inte många organisationer har full kapacitet att säkerställa fullständighet, noggrannhet, korrekthet och äkthet i sina digitala informationsresur- ser. trycker invånarnas förväntningar på i en allt högre takt, för större digital insyn, bättre säkerhet, jämlik digital välfärd, ökad medvetenhet och ansvar för att tillgängliggöra information och data i medborgarnas intresse. Begreppet hemtjänst finns i socialtjänstlagen, men definieras inte där. Inte heller i övrigt finns det någon legaldefinition av begreppet. Socialtjänstlagen vilar på förutsättningen att det är den enskildes 334Dir 2019:37 Översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsverksamheter. behov som utgör utgångspunkten för vilken insats som ska beviljas. Hemtjänst syftar till att göra det möjligt för den enskilde att bo kvar i det egna hemmet eller boendet. Vilka insatser som anses utgöra hemtjänst beror alltså på syftet med insatsen.335 Tanken är att det ska vara flexibelt, men frågan är om det verkligen är individens behov som styr eller om det är kommunens egna riktlinjer. I förarbetena till socialtjänstlagen anges att traditio- nella innehåll allmänt sett kan indelas i uppgifter av servicekaraktär och uppgifter som mer inriktas mot personlig omvårdnad. Med serviceuppgifter kan t.ex. avses praktisk hjälp med hemmets skötsel –städning och tvätt – och hjälp med inköp, ärenden på post och bank och med tillredning av måltider eller distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses de insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Det kan handla om hjälp för att kunna äta och dricka, klä sig och förflytta sig, sköta personlig hygien och i övrigt insatser för att bryta isolering och för att känna trygghet och säkerhet i det egna hemmet (prop. 1996/97:124 s. 88). Även den som i egenskap av underleverantör utför insatser, exempelvis städtjänster, anses bedriva hemtjänst.336 Enligt utredningens mening skapar det faktum att socialtjänst- lagen inte innehåller någon beskrivning av vilka insatser som kom- munerna ska tillhandahålla otydlighet kring vad kommunens skyl- digheter faktiskt är på detta område, vilket inte nödvändigtvis är av godo, varken för enskilda eller för huvudmännen. I regel är det bättre med tydliga ramar. Om inte utredningen socialtjänst (dir. 2017:39) leder fram till en lösning på problematiken bör reger- ingen överväga en särskild utredning av dessa frågor. Det ökande utbudet av smart vardagsteknik gör att många per- soner funderar på att själva köpa sådana applikationer och prylar för att lättare få vardagen att funka. Personen kanske väljer att skaffa sig dessa på egen hand, de levereras kanske av en privat aktör, de gene- rerar data och har funktioner som används av vård- och omsorgs- givare. Nya funktioner och lösningar (ofta digitala) som ska använ- das för vård och omsorg, men kanske även för andra syften, intro- duceras i personens hem. Behov av underhåll och reparationer kan också uppstå. Under har utbudet av nättjänster, appar och andra applikationer inom hälsoområdet utvecklats i ett allt högre 2017/18:158 s. 117. 2017/18:158 s. 40. Kommuner och regioner försöker ibland att ligga i framkant men de kommersiella aktörerna, ofta globala med stora resurser, leder utvecklingen. kan konsumenter köpa även dyrare produkter som exoskelett och intelligenta duschar på egen hand. Många kommer att köpa det de behöver och vill ha när de upplever behov av det utan att blanda in hälso- och sjukvården eller . Den enskilde kommer på så sätt ta ett större eget ansvar för sin hälsa, rehabilitering och prevention. Normalt finns det ett nära samband mellan autonomi och ansvar på så sätt att ökat självbestämmande och ökad självständighet ger upphov till ökat ansvar. Inom svensk vård och omsorg har ansvaret emellertid i hög grad åvilat de olika professioner som bedriver vård och omsorg. Egenansvaret har varit otydligt och problematiserats på olika sätt, bl.a. för att ett eget ansvar synes förutsätta en tillräcklig grad av kognitiva förmågor. Hur ska man hantera dem som i stor utsträckning saknar förmåga till självbestämmande och självständig- het? självständighet genom en personcentrerad vård i hemmet kan dock på flera sätt också ses som en rörelse i riktning mot ökat egenansvar för sin situation. Det hälsofrämjande arbetet baseras normalt på ett stort inslag av eget ansvar för den berörda personen. Ökad självständighet innebär att personen själv ska ges förutsättningar att hantera sitt liv och sin vård i ökad ut- sträckning, vilket också kan medföra ett ökat egenansvar. Traditionellt har det funnits ett samlat professionellt ansvar för den vård som bedrivs i relation till en person, både etiskt och juri- diskt. kanske en person med hjärtbesvär på egen hand har skaffat sig kläder av smarta textilier som registrerar data om hur personens hjärta fungerar, som tankas in i en app på personens smartphone och som sedan kan delas med den som personen väljer att dela dessa med. En sådan situation ger upphov till ett antal olika ansvarsfrågor. Har den offentligt finansierade hälso- och sjukvården ett ansvar att ta del av dessa data, om de gör det, har de ett ansvar för att reagera på data som pekar mot att personen har ett problem som behöver åtgärdas? Vilken aktör har i så fall ansvar för att produkten fungerar som den ska? Om den slutar fungera eller det uppstår något problem, vem har ansvar för att åtgärda detta? Om denna lösning på grund av något fel inte skickar nödvändiga signaler till personen eller vården och det därmed uppstår ett förvärrat hälsotillstånd (eftersom personen litar på lösningen i stället för sina fysiologiska signaler) – vem eller vilken aktör ska ta ansvar för detta? föreskrift (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård är en viktig del i utvecklingen mot alltmer avancerad sjukvård i hemmet. Stundom ifrågasätts om tillämpningen är patientsäker. Den som drabbas av vårdskada till följd av en åtgärd som bedömts som egen- vård, har inte rätt till ersättning från patientförsäkringen eftersom föreskriften stipulerar att åtgärden upphört att vara hälso- och sjuk- vård. Man behöver därför noga överväga vilka risker som finns. I sammanhanget noteras att lagrådet i sitt yttrande över lagråds- remissen Personlig assistans för hjälp med andning kritiserade föreskriften som förde fram att inte med stöd av åberopade eller annat bemyndigande kunnat ange vad som är egen- vård eller att det inte utgör hälso- och sjukvård. Begreppet hälso- och sjukvård definieras i 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen, men begreppet är både omfattande och oklart. De fall som lagrådsremis- sen tog sikte på (som handlade om egenvård vid personlig assistans) kan röra komplicerade vårdåtgärder som om de utförs fel kan få fatala konsekvenser. Det är inte enkelt att avgöra om vårdåtgärderna bör utgöra hälso- och sjukvård eller inte, vare sig generellt eller i enskilda fall.337 Lagrådet menade att frågorna om vad som faller inom respektive utanför begreppet hälso- och sjukvård borde klarläggas och övervägas ytterligare. Det borde även övervägas att reglera dessa frågor i en författning på högre nivå än i myndighetsföreskrifter, menade lagrådet. I propositionen Personlig assistans för hjälp med andning (prop. 2018/19:145 s. 15) har regeringen i likhet med Lag- rådet konstaterat att det finns gränsdragningsproblematik och oklar- heter kring begreppen hälso- och sjukvård och egenvård. Här note- ras också att regeringen gett en särskild utredare i uppdrag att se över möjligheten att stärka rätten till personlig assi- stans för stöd vid egenvårdsinsatser. Utredaren ska bl.a. analysera gränsdragningen mellan egenvård och hälso- och sjukvård enligt HSL och överväga om frågan ska regleras i författning på en högre nivå än myndighetsföreskrifter338 I ett landskap med mycket egenvård och konsumentprodukter inom området hälsa kan det uppstå många nya frågor kring ansvar, 2018/19:145 s. 11. både etiskt och juridiskt, och det behövs en beredskap för ett antal ansvarsförskjutningar i relation till den nuvarande situationen där det ofta finns ett samlat professionellt ansvar för det som rör vård. Det leder vidare till frågor om betalningsansvar, bristande jämlik- het, hur apparna och tjänsterna ska samordnas med den offentliga sektorns egna digitala lösningar, liksom om hur urvalet sker för vad som subventioneras med offentliga medel. För att kunna satsa de begränsade offentliga resurserna effektivare behövs tydligare ut- stakade mål och avgränsningar. Den nationella styrningen i frågor som dessa saknas till stor del. Frågan är också om man är villig att acceptera skillnader i vårdens och omsorgens kvalitet baserat på skillnader mellan enskildas ekonomiska och andra resurser. Ett ökat fokus på den enskilda personen och dennes önskemål och värder- ingar kan mycket väl leda till en ökad ojämlikhet, både mellan indi- vider och mellan olika grupper i samhället. Konsumentprodukter och egeninköpta hjälpmedel kommer med stor sannolikhet att behöva hanteras av hälso- och sjukvården, men det kräver att professio- nerna, inte minst arbetsterapeuter, har kunskap om dessa. Den fjärde industrirevolutionen339 sammanfogar digitala, fysiska och biologiska system och ökar vår levnadsstandard. Förhoppningarna är stora när det gäller 5G och IoT, som ingår i 4IR. Detta kommer att revolutionera samhället och många av dess samhällssektorer och leda till smartare energianvändning, mobilitet och transporter, håll- barhet och säkerhetslösningar. Miljarder av uppkopplade sensorer och digitala enheter sägs kunna komma att kunna hjälpa till med många saker, inte minst inom nära vård. Dess främsta drivkrafter AI, stora data och sakernas internet (IoT), utgör kraftfulla teknologier som ofta är föremål för kontrovers och rädsla. Det är uppenbart att vi måste ta en proaktiv roll och forma regler så att de leder till den typ av samhälle vi vill leva i.340 339Den ursprungliga industrirevolutionen drevs av ångmaskinens upptäckt. Den andra och tredje industrirevolutionen drevs av elektricitet, vilket gav upphov till massproduktion. Datorer och kommunikationsteknik bidrog med digitalisering som förlängde den fasen. 340Sveriges Arbetsterapeuter (2018), s. 95. 9 Konsekvenser av förslagen Enligt 14 § kommittéförordningen (1998:1474) ska en kommitté be- räkna och redovisa de ekonomiska konsekvenserna av förslag som påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, regio- ner, företag eller andra enskilda och förslag som innebär samhälls- ekonomiska konsekvenser i övrigt. När det gäller kostnadsökningar eller intäktsminskningar för staten, kommuner eller regioner, ska kommittén även föreslå en finansiering. Om betänkandet innehåller förslag till nya eller ändrade regler, ska förslagens kostnadsmässiga och andra konsekvenser anges (15 a §). Konsekvenserna ska anges på ett sätt som motsvarar de krav på innehållet i konsekvensutredningar som finns i 6 och 7 §§ förord- ningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. I en konsekvensutredning ska ingå en beskrivning av problemet och vad man vill uppnå, en beskrivning av alternativa lösningar och vilka effekterna blir om någon reglering inte kommer till stånd, uppgifter om vilka som berörs, uppgifter om vilka kostnadsmässiga och andra konsekvenser regleringen medför och en jämförelse av konsekven- serna för de övervägda alternativen, en bedömning av om regleringen överensstämmer med eller går utöver de skyldigheter som följer av anslutning till EU och bedömning av om särskilda hänsyn behöver tas när det gäller ikraftträdande och behov av speciella infor- mationsinsatser. Om regleringen får effekter av betydelse för före- tags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt tillkommer ytterligare krav på konsekvensanalysen. I 15 § kommittéförordningen anges att om förslagen har betydel- se för den kommunala självstyrelsen, ska konsekvenserna i det avse- endet anges. Detsamma gäller när ett förslag har betydelse för brotts- ligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförut- sättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Ytterligare krav på konsekvensbeskrivningar kan framgå av ut- redningens direktiv (16 §). I denna utrednings direktiv anges att de ekonomiska konsekvenserna och effekterna av utredningens förslag ska beräknas och beskrivas. Detta omfattar beräkning och beskriv- ning av samhällsekonomiska kostnader och nyttor som uppstår även utöver de offentligfinansiella effekterna av förslagen. Påverkar något av förslagen den kommunala självstyrelsen ska utredningen särskilt redovisa dessa konsekvenser och de särskilda avvägningar som enligt utredarens mening motiverar att inskränkningen görs. Om flera möj- ligheter finns för att nå samma mål, ska föreslås den som innebär den minst långtgående inskränkningen i den kommunala självstyrelsen. I konsekvensanalysen avseende jämställdhet ska såväl konsekvenser för personal som för äldre redovisas och analyseras. Finansieringsprincipen är beslutad av och innebär att kom- muner och regioner ska kompenseras när staten vidtar åtgärder som får ekonomiska konsekvenser för den kommunala sektorn. Finansier- ingsprincipen tillämpas i följande situationer: –Nya uppgifter, som inte har tillhandahållits av kommun- sektorn, görs obligatoriska –Frivilliga uppgifter blir obligatoriska för kommunerna eller regio- nerna –Det kommunala ansvaret för vissa uppgifter tas bort eller regel- verket som styr kommunernas eller regionernas verksamhet av- regleras –Ändrade ambitionsnivåer för befintliga kommunala uppgifter, vilket kan innebära både ökade och minskade ambitionsnivåer. En minskad ambitionsnivå innebär en minskning av statens bidrag till kommunsektorn och vice versa. –Regeländringar som påverkar kommunernas eller regionernas möj- ligheter att ta ut avgifter eller annars påverkar kommunernas eller regionernas möjligheter till andra inkomster.1 9.3Konsekvenser av respektive lagförslag Utredningens förslag om regler vid vård och omsorg till människor med nedsatt beslutsförmåga kommer inte att innebära några ökade kostnader för samhället. Om lagstiftningen kommer till stånd kom- mer det att främja användningen av välfärdsteknik och därmed torde behovet av nyrekryteringar minska, med lägre kostnader som följd. Framför allt gynnas kommunerna, men indirekt även regionerna genom att välfärdsteknik används för att förebygga sjukdom och skada. Positiva effekter uppstår även för miljön, eftersom bilkörningen minskar inom när mer tillsyn kan ske på distans. Lag- ändringarna kommer därtill att bidra till en mer jämlik vård och om- sorg genom att även personer med nedsatt beslutsförmåga får tillgång till insatser där digital teknik ingår. Förslagen kommer också att bidra till ökad rättssäkerhet och ett tydligare rättsläge för verksamheter och personal. Här ska också framhållas följande. Sambanden mellan den region- finansierade hälso- och sjukvården och kommunernas hälso- och sjuk- vård och socialtjänst är uppenbara. En väl fungerande vård och omsorg, sett i ett samhällsperspektiv, förutsätter att båda huvudmännens verk- samheter förmår att möta äldre personers behov av god vård och om- sorg och att verksamheterna är väl samordnade. God kvalitet i kom- munalt finansierad vård och omsorg ökar äldre personers vilja och möjligheter att så långt möjligt få sin vård och omsorg i hemmet. Välfärdsteknik är en viktig del i detta. Erfarenheterna visar att det kan begränsa behoven av sådan hälso- och sjukvård som finansieras av regioner och fördröja behoven av dyrare insatser. De samhälls- ekonomiska konsekvenserna måste ses i ett helhetsperspektiv med den äldre personen som utgångspunkt. En första fråga är hur många enskilda som berörs av lagstiftningen. uppskattade 2004 att man försiktigt kan 1SOU 2015:20 s. 295. anta att det i finns mellan 130 000 och 170 000 vuxna personer som har mer eller mindre varaktigt nedsatt beslutsförmåga och att antalet kunde antas öka under de närmaste årtiondena.2 Det beräk- nade antalet personer med demenssjukdom ökade därefter till cirka 158 2012 och beräknas cirka 230 000 personer ha en demenssjukdom. Det gör att det ändå kan vara klokt att utgå från att det är 230 000 personer som berörs. Av naturliga skäl saknas det statistik över hur ofta beslutssitua- tioner som involverar personer med nedsatt beslutsförmåga uppstår inom vård och omsorg. Det går därför inte att göra en uppskattning av antalet beslutssituationer där vår föreslagna lagstiftning kommer att bli tillämplig. Det råder alltså stor osäkerhet om hur många per- soner med tillfälligt eller varaktigt nedsatt beslutsförmåga som kan komma att omfattas av lagförslagen och i vilken omfattning som lagen kommer att tillämpas. Det enda man kan säga med stor sannolikhet är att den potentiella personkretsen kommer att öka och med att den äldre befolkningen ökar i antal och därmed även det förväntade an- talet personer med demenssjukdom.3 Enligt vad utredningen erfar är den allmänna uppfattningen att en sådan här lagstiftning behövs, oavsett det exakta antalet personer som berörs. Ett breddinförande av välfärdsteknik i landet underlättas väsentligt, eftersom just dessa frågor pekats ut som hinder för utvecklingen. I administrativt hänseende kommer en del av lagförslagen att innebära vissa kostnader. Lagstiftningen bör dock inne- bära en avlastning för verksamheterna genom ökad tydlighet om vad personalen får och inte får göra. Eftersom den tänkta lagstiftningen underlättar effektiviseringar med hjälp av välfärdsteknik kommer kom- munen på lite sikt att gynnas ekonomiskt. I ett övergångsskede ger införande av välfärdsteknik i en verksamhet upphov till kostnader vid införande av nya rutiner, utbildningsinsatser för personal, offentlig upphandling etc. Dessa kostnader är dock inte någon direkt följd av det som utredningen föreslår. Därtill bedömer vi att de bör ses som en oundviklig följd av digitaliseringen av omsorgen. 2SOU 2004:112 s. 421 f. 3Socialstyrelsen har konstaterat att efter 2020, när antalet personer ökar kraftigt, kommer antalet demenssjuka också att öka kraftigt. beräknas cirka 230 000 personer ha en demenssjukdom (Demenssjukdomarnas samhällskostnader i , , 2014, s. 9 och 19–20). 9.3.2Förslaget om ändring i patientlagen Förslaget är avsett att kodifiera den tillämpning som finns när det gäller tillhandahållande av välfärdsteknik till dem med nedsatt beslutsförmåga. Bestämmelsen är dock inte avgränsad till välfärds- teknik utan kan tillämpas oavsett insatsens innehåll. Vi bedömer inte att en sådan lagändring får några andra konsekvenser än att det kom- mer att uppmuntra till användning av välfärdsteknik när det handlar om vård och omsorg till människor med nedsatt beslutsförmåga. Det ger också hälso- och sjukvårdspersonalen tydligare förutsättningar. Bestämmelsen ger inte stöd för användning av tvång i bemärkelsen att åtgärden skulle kunna vidtas mot den enskildes vilja. Som alltid i fråga om hälso- och sjukvård gäller noggranna krav på dokumentation för att möjliggöra uppföljning och tillsyn. Enligt vad utredningen erfar är regleringen efterlängtad av professionerna och verksamheterna inom äldreomsorgen, men också av organisationer som företräder enskilda, t.ex. pensionärsorganisationerna. 9.3.3Förslagen om lagändringar i socialtjänstlagen om omsorg till dem med nedsatt beslutsförmåga Utredningen föreslår att om det står klart att en enskild inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till en viss insats ska insatser få ges efter en individuell behovsbedömning med utgångspunkt i den enskildes bästa (ny 4 kap. 1 d § socialtjänstlagen). Bestämmelsen har utformats med den föreslagna bestämmelsen i patientlagen som före- bild, med några tillägg. För det första föreskriver bestämmelsen att den enskildes förmåga till samtycke ska bedömas av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. När bistånd ska ges till enskilda med nedsatt beslutsförmåga med stöd av socialtjänstlagen har utredningen bedömt att det inte går att und- vara hälso- och sjukvårdens särskilda kompetens. Det kan t.ex. handla om en sjuksköterska eller en arbetsterapeut. För det andra föreskrivs att för en enskild som inte endast tillfälligt saknar förmåga att sam- tycka till vård och omsorg ska en individuell plan enligt 2 kap. 7 § upprättas om inte särskilda skäl talar emot det. Att måste anlita legitimerad hälso- och sjukvårds- personal för att kunna tillämpa 4 kap. 1 d § socialtjänstlagen medför ett visst ökat mått av administration jämfört med dagens tillämp- I särskilda boenden väntas emellertid inte något merarbete upp- stå eftersom legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal där finns att tillgå.