sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — 8.12.6Förslag om nationellt centrum för äldreomsorgen Förslag: Ett nationellt centrum för utveckling av äldreomsorgen inrättas. En del i uppdraget ska vara att bidra med metoder för verk- samhetsutveckling inom digitalisering och välfärdsteknik. 306SOU 2017:114 s. 158. Utredningen har under arbetets gång återkommande ställt sig frågan på vilket sätt som äldreomsorgen som sektor, eller ”bransch”, skulle kunna utvecklas, inte minst för att tillgodogöra sig ny teknik och införa nya verksamhetsformer. All typ av digitalisering innebär att gamla arbetssätt och organisationsformer utmanas. Ambitionen att breddinföra välfärdstekniska lösningar inom äldreomsorgen skulle kunna bli en startpunkt för utveckling av äldreomsorgen som helhet. En av de stora utmaningarna för svensk industri är att se till att de mindre och medelstora företagen kan utveckla sin konkurrens- kraft. Såväl branschfinansierade utvecklingsprogram som statligt finansierade program finns för att sprida kunskaper och insikter, t.ex. ett antal strategiska innovationsprogram och stödprogram som Robotlyftet, Digitaliseringslyftet och Smart industri. Vi har under utredningsarbetets gång kunnat konstatera att äldreomsorgen sak- nar motsvarigheter till sådana utvecklings- och kunskapsspridnings- plattformar, trots att verksamheten är mycket omfattande – äldreom- sorgen omsätter årligen307 och hälso- och sjukvård för äldre omsätter . Det är såldes en mycket stor andel av den totala offentliga ekonomin, som dessutom växer i volym och andel med hänsyn till den demografiska ut- vecklingen. Inom hälso- och sjukvården är kunskapsstyrningen tydligare, dels av historiska skäl, dels på grund av den uppmärksamhet som vården ofta möter och de olika initiativ som tas med anledning av det. pågår exempelvis en utredning om en sammanhållen kun- skapsstyrning i vården (S 2018:12). Något motsvarande uppdrag finns inte beträffande äldreomsorgen. Samma obalans föreligger när det gäller kompetensförsörjningen, där UKÄ och redovisade ett regeringsuppdrag med lösningsförslag för hälso- och sjukvårdens del, men det finns inget motsvarande för äldreom- sorgen. Som redan framhållits bör ett motsvarande uppdrag ges när det gäller kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen. Under ut- redningens arbete har ofta framhållits att det är skillnad när det handlar om 21 huvudmän (regionerna och hälso- och sjukvård) och 290 huvudmän (kommunerna och äldreomsorg). Kommunerna har dessutom på många sätt varierande förutsättningar. Detta framstår som en högst rimlig förklaring till ett jämförelsevis bristfälligt ut- 307SKR (2019b). Om kommunernas och regionernas ekonomi. vecklingsperspektiv, men i ett systemperspektiv och för hela den offentliga ekonomin är det inte hållbart . Digitaliseringen skär tvärs igenom alla sektorer, privat och offent- ligt. Det finns många likheter mellan de utmaningar som verksam- heter inom offentlig sektor nu ställs inför och de som industrin har tvingats möta . En aldrig så bra produkt kommer inte att bli konkurrenskraftig om inte processen att ta fram den är effektiv. På samma sätt förhåller det sig med en verksamhet som äldreomsorgen. Om inte nyvunna kunskaper inom t.ex. åldrandets sjukdomar eller demenssjukdomar kan spridas och användas av dem som möter de äldre är det inte mycket värt med de nya kunskaperna. Vi befinner oss dessutom i ett läge med en växande andel äldre, ökade kostnader inom vården och invånare som ställer ökade krav på regionerna att ta till vara och nyttja digitaliseringens möjligheter. Det handlar om bl.a. mer egenvård och hemmonitorering och detta kommer att påverka vårdens arbetssätt och processer, men även äldreomsorgen. I lägesbild av digital kompetens308 framhålls bl.a. följande. För att digitala tjänster ska nå ut behöver behov, upplevelser och nyttoeffekter värderas på alla nivåer. Arbets- sätt som bygger på användardriven innovation med syfte att lösa rätt problem och skapade för användaren behöver etableras ännu mer. Ofta blir det dock enskilda projekt och initiativ. I rapporten ”Flaggskeppsfabriken – styrkor i svensk produktion” framhålls att är en stark industrination med många fram- gångsrika och innovativa industriföretag tack vare att företagen klarar av att förnya och ställa om produktion och produkter i takt med att förutsättningarna förändras.309 Sambandet att fokus på kva- litet också leder till hög produktivitet framstår här som självklart. I rapporten pekar på man på sex olika kluster av framgångsfaktorer. Det är för det första god förmåga att skapa bra strukturella förut- sättningar, som kan vara god arbetsorganisation, standardiserade arbetssätt, metodiker för utveckling, problemlösning eller informa- tions- och kontrollsystem. Det andra är styrkor när det gäller attity- der, som bl.a. tar sig uttryck i att medarbetarna förväntar sig att bli 308Digitaliseringsrådet (2018). 309Vinnova (2016). Flaggskeppsfabriken – styrkor i svensk produktion Erfarenheter från ett ut- vecklingsprojekt med tio ledande produktionsföretag. är ett resultat av ett Vinnova-projekt som omfattade tio ledande produktionsföretag och som togs fram på initiativ av Teknikföretagen och IF-Metall med medverkan av . involverade i frågor som berör deras arbete, att bli lyssnade på och kunna påverka. Det innebär, för det tredje, att medarbetarna för- väntar sig att bli involverade i frågor som handlar om förändrings- eller förbättringsarbete. Den fjärde komponenten handlar om kom- petensstrategier och förmågan att identifiera vilka nya kompetenser som kommer att behövas. De studerade företagen är utpräglat tek- nikintensiva men har haft förmåga att rekrytera kompetens som vid en första anblick kan tyckas ligga helt utanför verksamheten, t.ex. beteendevetare eller psykologer. De studerade företagen är tillverk- ningsföretag, men utpräglade kunskapsföretag. Särskilt framhålls att man har förmågan att satsa både på specialist- och yrkeskunnande. I det ingår också förmågan till kompetensutveckling inom företaget – att medarbetarna kan utvecklas i sitt dagliga arbete med stöd av chefer och kollegor. Betydelsen av ledarskapet kan inte nog understrykas. Den femte komponenten handlar om samverkan, dvs. förmågan att samverka med parter, organisationer och intres- senter mellan och över gränser. Det sjätte styrkeområdet är för- mågan till teknikintegration; att ny teknologi kan integreras så att både människa och maskin kommer till sin rätt. Vi ser ett behov av en branschgemensam utveckling. Behoven av det är starka men kommer att accentueras av den förvän- tade och nödvändiga digitaliseringen. Det saknas en relevant arena på den nationella nivån som kan vidareutvecklas för samverkan på övergripande nivå mellan huvudmän, lärosäten, övriga aktörer och beslutsfattare. Vi menar därför att det skulle vara värdefullt med ett nationellt utvecklingscentrum för äldreomsorgen. Vårt fokus ligger visserligen på införande av välfärdsteknik, men en bredare ansats än så behövs. Digitalisering och välfärdsteknik handlar om verksam- hetsutveckling inom äldreomsorgen och är beroende av det samman- hanget. En avgränsning till just välfärdsteknik vore konstlad och olämplig. Behoven av stöd i kommunerna, såvitt framkommit i olika undersökningar, handlar i stor utsträckning om just verksamhets- utveckling, förändringsledning och kompetens. Ett sådant centrum skulle kunna arbeta med utveckling av äldreomsorgen som sådan, dvs. Vi har i likhet med andra utredningar pekat på den särskilda utmaning som kompetensförsörjningen utgör. Vi har konstaterat att de kompetenser som behövs är bre- dare . En nationell plattform för samverkan behövs där olika myndig- heter bidrar med sin expertis. Det kan handla om –Frågor om organisation vid upphandling, införande och drift –Mallar för rutiner, avtal och drift –Mätbarhet av effekter (nytta, kvalitet, monetära etc.) –Kunskapshöjning för digital mognad –Samlad erfarenhet från kommun och region. Ett utvecklingscentrum bör byggas upp stegvis. Själva processen för uppbyggnad är särskilt viktig. Vårt intryck från samtal som förts under utredningsarbetets gång är att det finns mycket värdefulla erfarenheter från enskilda personer och organisationer som behöver tas till vara för att ge ett kommande centrum rätt uppdrag, beman- ning och organisation. Utöver de kompetenser som kan anses vara självklara för en centrumbildning, t.ex. kunskap om demenssjuk- domar, geriatrik och gerontologi måste nya kompetenser också till- föras. Det kan handla om logistik, systemvetenskap, verksamhets- utveckling med digitala hjälpmedel osv. Ett centrum måste också kännetecknas av såväl den vertikala som horisontella dialogen. Ett av de styrkeområden som framhålls i Vinnovarapporten ”Flaggskepps- fabriken – styrkor i svensk produktion” är den tidiga involveringen av medarbetare. Det finns också erfarenheter utanför sektorn äldre- omsorg som behöver tas till vara, t.ex. om hur industrin har hanterat frågor om digitalisering, verksamhetsutveckling, kvalitetsarbete, orga- nisation och ledarskap. Även om det inte går att överföra eller kopiera erfarenheterna direkt till äldreomsorgens verksamheter är själva mötet mellan olika organisationskulturer värdefullt. Bedömning: Den definition av välfärdsteknik som framgår i Social- styrelsens termbank speglar inte hur begreppet används och ris- kerar därmed att skapa oklarhet vid införande av digital teknik. Förslag: bör ges i uppdrag att se över den defini- tion av välfärdsteknik som förekommer i dess termbank. Definitionen av välfärdsteknik i termbank tar sikte på i vilket syfte en digital teknik ska användas av en viss individ. Samma teknik kan därmed både vara och inte vara välfärdsteknik. Ofta anses att det är ansvar att tillhandahålla välfärds- teknik till en viss individ genom ett biståndsbeslut medan hjälpmedel ska tillhandahållas av hälso- och sjukvården. Inget säger dock att inte ett hjälpmedel också kan vara digitalt och användas på samma grun- der som viss välfärdsteknik. En sådan begreppsbildning tillför inget från vare sig den enskildes eller verksamhetens perspektiv. Däremot kan det leda till diskussioner om vilken huvudman som är ansvarig. Från kommunens synpunkt finns många skäl för att införa olika digitala tekniker inom äldreomsorgen. Ofta vill man införa flera saker och därigenom höja kvaliteten i verksamheten gene- rellt. En alltför snäv definition riskerar att hindra utvecklingen på området om man förlorar sig i begreppsexercis och missar andra viktiga perspektiv som tekniken kan tillgodose vid sidan av indi- videns behov, såsom invånarnas behov, personalens behov och beho- vet av modernisering i största allmänhet av en viss verksamhet. Det är i regel inte meningsfullt att använda uttrycket välfärdsteknik i den snäva bemärkelsen och det verkar man inte heller göra. Inte ens själv använder sig av termbankens snäva definition i sina årliga kartläggningar. borde därför se över defi- nitionen i termbanken. Här ska också framhållas följande. Enligt medde- landeblad 3/2019 om välfärdsteknik inom och hälso- och sjukvården syftar välfärdsteknik enligt defini- tion inte till att behandla eller vårda. Sjukvårdande digital teknik och hjälpmedel för vård och behandling räknas därmed inte som väl- färdsteknik (se s. 4). Avsikten med uttalandet verkar dock inte vara att välfärdsteknik ska anses falla utanför hälso- och sjukvårdsbegrep- pet eftersom välfärdsteknik förskrivs som hjälpmedel av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Av definitionen av hälso- och sjukvård i 2 kap. 1 § 1 HSL framgår att med hälso- och sjukvård avses inte bara åtgärder för att behandla och vårda utan även för att förebygga sjukdomar och skador. Enligt vårt förmenande kan välfärdsteknik uppenbart användas även inom hälso- och sjukvårdsverksamhet. Digital teknik till stöd för enskilda och personal kan dessutom ha flera syften. Vilken teknik som finns är inte känt. Begrän- sande definitioner bör därför undvikas. 8.13Behovet av att möjliggöra samordning Bedömning: Lagändringar behövs i fråga om personuppgiftshan- tering inom och mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård i syfte att underlätta samordning mellan huvudmän och därmed höja patientsäkerheten och öka kvaliteten i verksamheterna. Digitaliseringen erbjuder stora möjligheter för och hälso- och sjukvården. Modern informations- och kommunikations- teknologi kan underlätta för den enskilde att vara delaktig i sin egen vård och omsorg, stödja kontakten mellan den enskilde och verk- samheterna samt tillhandahålla effektivare stödsystem för medarbetarna Kommunikationen mellan vårdnivåer, verksam- heter och personal inom hälso- och sjukvård och omsorgspersonalen omgärdas dock av sekretessregler som hindrar informationsutbytet mellan olika aktörer inom vård och omsorg. För sak- nas en reglering liknande den som finns för sammanhållen journal- föring inom hälso- och sjukvården som tillåter att olika utförare har direktåtkomst till varandras dokumentation. Det råder sekretess mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård och därför är det heller inte tillåtet med direktåtkomst mellan dessa verksamheter.310 Skill- naden mellan sekretessregleringarna och behovet av en mer likvärdig hantering av personuppgifter har lyfts fram i olika sammanhang, bl.a. 310Frågan om direktåtkomst mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård belyses av Datainspek- tionen i ett tillsynsärende om i där vissa person- uppgifter tillgängliggjordes direkt mellan nämnden och en utförare. Datainspektionen ansåg i det ärendet att det krävs författningsändringar både i regelverken som gäller för hälso- och sjukvården och för att det ska vara tillåtet att tillämpa sammanhållen journal- föring mellan hälso-och sjukvården och . Datainspektionen, dnr 876-2010. av och utredningen information i vård och omsorg. Generellt gäller att socialtjänst och hälso- och sjukvård inte får ha direktåtkomst till varandras dokumentation eller dokumentations- stöd. Bakgrunden är ett starkt skydd för att personuppgifter ska utformas och behandlas så att patienters och övriga registrerades integritet respekteras. Informationsöverföring kan dock ske mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst efter sekretessprövning och samtycke från den enskilde. Detta innebär i praktiken att informa- tion inte kan delas mellan hälso- och sjukvården och t.ex. vid utformandet av en samordnad individuell plan utan doku- mentation ska göras av respektive huvudman. Den parallella dokumentationen syftar till att relevant informa- tion om planerade insatser och åtgärder för en enskild ska finnas i både hälso- och sjukvårdens patientjournal och per- sonakt, trots att informationen tekniskt inte får delas via exempelvis direktåtkomst. Det innebär också att om det finns en individuell plan, med information från både hälso- och sjukvård och social- tjänst, och den ena huvudmannen gör ändringar i planen måste den andra huvudmannen också göra det manuellt för att planen ska vara likalydande. Detta gäller även om den enskilde gett sitt samtycke till uppdateringen. För detta uppdaterande och upprättande av individuella planer har huvudmännen s.k. samordnad individuell planering, något som regleras av bl.a. LUS.311 I sammanhanget noteras vidare att olika regelverk gäller för hem- sjukvård och hemtjänst. För hemsjukvårdens del gäller patient- datalagen med bl.a. krav på dokumentation i en patientjournal. Upp- gifter i hemsjukvården omfattas av hälso- och sjukvårdssekretessen ioffentlighets- och sekretesslagen samt av tystnadsplikt i patient- säkerhetslagen. Dokumentationen i regleras av social- tjänstlagen och föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen, LVU, LVM och LSS. För del gäller även lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom . Ovanstående innebär bl.a. att den kommunala hemsjukvården ska föra patientjournal, medan ska föra dokumentation i personakt. I de regelverk som styr dokumentationen i hälso- och 311SOU 2019:29 s. 148. sjukvården respektive finns inga bestämmelser som möjliggör gemensam dokumentation då bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt hindrar sådan gränsöverskridande dokumentation. Andra regler gäller när region och kommun ska samverka inom HSL-området. Då gäller bestämmelsen om sammanhållen journal- föring i 6 kap. 1 § patientdatalagen. Då både kommunen och regio- nen delar information i rollen som vårdgivare kan information delas via direktåtkomst, förutsatt att det rör en patient som vårdgivaren har en aktuell patientrelation med, uppgifterna kan antas ha betydelse för att förebygga eller behandla sjukdomar och skador hos patienten, eller för att utfärda intyg om vården och om patienten samtycker till det. Om de tre förutsättningarna är uppfyllda kan exempelvis en läkare på vårdcentral genom direktåtkomst ta del av uppgifter som dokumenterats i hemsjukvård. På motsvarande sätt kan exempelvis sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården genom direktåtkomst ta del av uppgifter som dokumenterats i andra delar av öppen- eller slutenvården.312 Olika utförare och verksamheter på socialtjänstområdet har sekre- tessgränser mellan sig. Det finns inga sekretessbrytande bestämmel- ser som motsvarar hälso- och sjukvårdens möjligheter till direkt- åtkomst och dagens regelverk inom medger inte att olika utförare har direktåtkomst till varandras dokumentation och dokumentationssystem.313 Olika privata utförare av socialtjänst kan således inte ta del av varandras uppgifter om individen genom direkt- åtkomst. Inte heller kan en utförare av socialtjänst få till- gång till en privat utförares dokumentation om den enskilde med direktåtkomst. Sekretess gäller också mellan kommunala myndig- heter liksom mellan kommunala myndigheter och privata utförare av socialtjänst vilket exempelvis innebär att en biståndshandläggare i en kommun inte får ta del av privata utförares dokumentation om genomförda insatser med hjälp av direktåtkomst.314 Bakgrunden är även här ett starkt skydd för att personuppgifter ska utformas och behandlas så att den enskildes integritet respekteras.315 312SOU 2019:29 s. 149. 313Jfr (2015). Direktåtkomst – Övergripande; , Handläggning och dokumentation inom , s. 273–282. 314Jfr 6 kap. 1 § och 7 kap. 13 § föreskrifter (SOSFS 2014:5) om dokumen- tation i verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen, LVU, LVM och LSS. 315SOU 2019 :29 s. 150. Behovet av samordning av vården finns hos många olika grupper, t.ex. hos multisjuka äldre samt personer med kroniska sjukdomar, cancer och psykiska sjukdomar. Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys har uppskattat att cirka en miljon personer i har komplexa behov av insatser från olika aktörer inom vård och om- sorg, som de har små förutsättningar att vara delaktiga i sin egen vård. Kartläggningen indikerade även att totalt cirka två miljoner individer har små förutsättningar att själva vara delaktiga i samordningen av sin vård- och omsorg. Tidigare studier från Myn- digheten för vård- och omsorgsanalys har visat att samordningen ofta brister för dessa grupper och att det i många fall leder till sämre vård och omsorg samt en otrygg situation för den enskilde. Dess- utom läggs ofta ett stort samordningsansvar på anhöriga.316 Även har lyft fram hur äldre inte får sina behov tillgodo- sedda när samordningen brister och anfört bl.a. följande.317 För att resultatet ska bli så bra som möjligt och utgå från människors sam- lade behov och önskemål behöver ofta flera aktörer samordna sina insatser runt den enskilde personen. Därför finns det krav på vård- och omsorgsgivarna att samordna sina insatser. Många av IVO:s iakttagelser handlar om att denna personcentrering och samordning inte fungerar som den borde. Verksamheterna vältrar över ett stort ansvar på personen själv och dess närstående när vården och omsor- gen inte är lyhörda för människors samlade behov och önskemål och inte tar ansvar för att samordna insatserna på ett effektivt sätt. ser att det leder till att många människor inte får sina behov till- godosedda. Bristerna är välkända och har funnits . Med tanke på att cirka en miljon människor i behöver in- satser från flera aktörer, som de har nedsatt förmåga att själva samordna sin vård och omsorg, befarar att bristerna är mer omfattande än vad som framkommer i tillsynen. IVO:s slutsats är att vård- och omsorgsgivarna behöver prioritera och utveckla ett personcentrerat arbetssätt för att de ska kunna ge en sammanhållen vård och omsorg. För att det ska få genomslag behöver omställ- 316Vårdanalys (2016a). Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem, s. 62. I sammanhanget bör också noteras att kartlägg- ningen pekar på att en majoritet av befolkningen () i huvudsak är somatiskt frisk och inte möter större problem vad gäller samordning av vård och omsorg. 317Se exempelvis (2019a) Vad har sett 2018, s. 6. ningen ske på samtliga nivåer – från styrningen i den högsta politiska ledningen till arbetssättet inom verksamheterna.318 Som framhållits av utredningen utveckling för god och nära vård är det svårt att mäta de positiva effekterna av samord- ning då de ofta uppstår i andra delar av systemet än den där insatsen gjordes. En förbättrad mottagandeprocess i primärvården kan t.ex. minska behovet av undvikbara återinläggningar i sluten vård. Därför är det viktigt med ett helhetstänk utifrån patientens perspektiv vid samordning och samverkan, i stället för ett ensidigt fokus på de egna insatserna, framhåller utredningen.319 Regioner och kommuner har tagit en rad initiativ i syfte att under- lätta samordning av olika aktörers insatser för en och samma patient eller omsorgstagare. Trots att många av initiativen betonar vikten av att samordningen ska utgå från individens perspektiv är det ovanligt med utvärderingar och uppföljningar som undersöker om initiativen faktiskt har resulterat i en samordnad vård och omsorg för patienter och omsorgstagare. Fokus har i stället legat på vårdens och omsor- gens processer och strukturer.320 I flera av initiativen beskrivs de nya processerna och strukturerna utifrån ett organisatoriskt perspektiv utan koppling till vilka resultat de fick eller förväntades få för individen. Utan metoder och indikatorer för att mäta utvecklingen ur individens perspektiv är det svårt att avgöra om vården och om- sorgen upplevs som mer personcentrerad och samordnad och där- med leder till önskvärda effekter. saknas sådana indikatorer för samordnad planering och individuella planer.321 När samordningen brister får det till konsekvens att ansvaret för att koordinera insatserna läggs över på den enskilde och dennes närstående. För de mest sjuka äldre kanske det i praktiken kan inne- bära samtidiga kontakter med många olika aktörer. Möjligheterna att följa upp verksamheter som har patienter eller omsorgstagare som behandlas av flera olika vårdgivare eller utförare varierar beroende på hur verksamheterna är organiserade inom en kommun eller region. Bristande samordning riskerar att leda till försämrade hälsotillstånd, vilket kan leda till fler besök på akutmottagningar, mer undvikbar sluten vård och ökade kostnader för vården. En orsak som lyfts fram 318IVO (2019a), s. 10 f. 319SOU 2019:29 s. 157. 320Vårdanalys (2017), Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv. 321SOU 2019:29 s. 158. är de bristande förutsättningarna för att dela information. Samord- ningen mellan kommun och region är en av de viktigaste frågorna för att få den nära vården att fungera. Regeringen har tillsatt en särskild utredare (dir. 2019:37) som ska utreda och lämna förslag som rör personuppgiftshantering inom och mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård.