sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — eventuelltÄndra inställningari lokaliseringslarmet, somvemt.ex.ska vara UPPDATERAROLLER Göreventuellt rävtUderaanvändning avlokaliseringslarmet eftertestperioden. Fungerarallt som ska?detPrata med användare anhöriga användandetupplevt lokaliseringslarmet.av larmmottagare,ändrad trygghetszonm.m. t e h neaddaL ANSVAR, RUTINER & DOKUMENTATION Utvecklingssamverkan GPS-larm, med inspiration från SINTEF rapport och projekt spor. Grafisk illustration: © Vi har kunnat ta del av kommuners rutiner och processkartor med de två olika spåren. Valet av spår beror i korthet av om individen har särskilda behov eller kognitiv svikt, ett ställningstagande som före- gåtts av en generell behovskartläggning, med hjälp av exempelvis in- strumentet IBIC som tagit fram för att användas vid biståndsbedömningar. Om behovskartläggningen leder fram till att ”HSL-spåret” ska tillämpas ska därefter ske detaljkartläggning, indi- viduell anpassning, inträning, kvalitetssäkring följt av uppföljning och utvärdering, beroende på hur behoven för den enskilde utveck- las. Allt detta ansvarar då förskrivaren för även om personen i prak- tiken kan följas upp av ett team med olika kompetenser, kanske i samband med samordnad individuell planering eller på ett boende. Ett skäl till att kommuner kan ha som riktlinje att låta endast HSL-personal bedöma och ansvara för välfärdsteknik till personer med kognitiv svikt eller särskilda medicinska behov torde vara en önskan om att få patientsäkra behovsbedömningar och en tätare upp- följning än vad som blir fallet om ansvaret ligger på . Biståndshandläggare har i normalfallet ingen medicinsk kompetens och heller inget personligt yrkesansvar för sina beslut. står det i tydligare konflikt med gällande rätt än vad ”SoL-spåret” gör. Därmed inte sagt att modellen inte är patientsäker. I exempelvis kommun finns en process för aktiva och passiva mobila trygghetslarm beskriven, som utredningen har fått ta del av. Vid aktiva larm, alltså där personen bedöms kunna larma själv, ska biståndshandläggaren fatta ett beslut enligt socialtjänstlagen. För passiva larm gäller HSL-förskrivning som metod; förskrivande legi- timerad HSL-personal utreder personens behov och dokumenterar i journalen.63 En del kommuner, bl.a. , använder sig av ett beslutsstöd som tagits fram av , professor vid univer- sitet med fokus på bl.a. etisk analys av vårdens metoder. Stödet fram- går i en skrift från MFD , Etik och nedsatt beslutsförmåga. Etisk bedömning vid användning av välfärdsteknologi för personer med nedsatt beslutsförmåga. Frågeformuläret följer en struktur som väg- leder den som ska göra en bedömning fram till ett välgrundat beslut. Om personen har en permanent nedsatt beslutsförmåga och inte kan ta ställning till beslutet om att använda tekniken eller inte, finns ett antal överväganden som kan behöva göras. Det kan handla om hur 63Rutindokumenten som rör larm är självfallet mer omfattande än vad som här beskrivits. stort problemet anses vara utifrån personens tidigare inställning, hur värdefulla de effekter som tekniken kan ha för personen eller hur personen tidigare sett på de begränsningar eller sidoeffekter som tekniken kan ha. Detta kan ge viss vägledning till hur personen ställer sig till tekniken, som det måste betonas att personen kan ha ändrat sig eller att situationen och personens förutsättningar har ändrats så mycket att personens inställning inte längre gäller. I sam- manhanget kan man även ställa tekniken i relation till det man vet om personens identitet eller självbild för vägledning. Kan tekniken stärka personens självbestämmande eller självständighet eller inne- bär den ytterligare begränsningar av personens möjlighet att agera på egen hand? En viktig etisk frågeställning är om tekniken inkräktar på personens egen sfär på något sätt och om den i så fall är mer in- kräktande än alternativa åtgärder. Samlar tekniken in och hanterar känslig information om personen? Är det något som kan anses rim- ligt med tanke vad tekniken kan uppnå för personen? Figur 8.3 Hur behoven tillgodoses enligt HSL Källa: , A. et al. (2020). I en underlagsrapport till utredningen framgår bl.a. följande.64 Om man jämför vad som möter en enskild uppstår skillnader beroende på om personen får stöd enligt HSL eller socialtjänstlagen. Den som får stöd enligt HSL kommer genom hela processen att träffa legiti- 64Oskarsson, A. et al. (2020). merad hälso- och sjukvårdspersonal som upprättar en vårdplan där såväl mål som tillvägagångssätt är tydligt dokumenterat. Den som upprättat vårdplanen bär ansvar genom hela processen, men tar stöd av andra utförare och professioner under processen. En enskild som får sitt behov tillgodosett genom socialtjänst- lagen träffar olika yrkesgrupper i ett antal processteg från aktualiser- ing till genomförandet i vardagen. Den enskilde får redogöra för sin situation för en biståndshandläggare som utreder ärendet och fattar beslut om rätten till stöd. Beslutet lämnas därefter till en utförare som förväntas upprätta en genomförandeplan tillsammans med den enskilde. Det dokumentet blir styrande för hur omsorgen ska ges. Den enskilde får då på nytt redogöra för sin situation. Utföraren översätter beslutet till insatser som ska svara mot de behov som be- höver tillgodoses. Utföraren ska sedan självständigt följa upp för- ändringar i den enskildes behov och självständigt tillkalla hälso- och sjukvårdspersonal. Även biståndshandläggaren ska följa upp. Figur 8.4 Hur den enskildes behov tillgodoses genom socialtjänstlagen Källa: , A. et al. (2020). En konsekvens som bekräftas av kommunrepresentanter är att det är vanligt att välfärdsteknik utreds av legitimerad personal trots att den skulle kunna få stor effekt inom . Välfärdstekniken hamnar i stuprör mellan olika ansvarsområden. Även ambitionen att arbeta förebyggande hindras ofta av ansvarsfördelningen mellan olika yrkesroller inom kommunen. Ett exempel är att en demensdiagnos sällan leder till att välfärdsteknik erbjuds, vilket resulterar i att tjäns- ter ofta introduceras . Det kan innebära att den enskildes vårdbehov måste tillgodoses på en högre vårdnivå.65 Exempel på HSL-modellen i tillämpning I kommun tillhandahålls passivt larm som en hälso- och sjukvårdsinsats eftersom bedömningen är att det krävs en bedöm- ning av kognitiva förmågor samt aktivitetsförmåga för att bedöma vilket larm som ska förskrivas och hur det ska anpassas. Förskriv- ningen omfattas av ”Rutin vid användning av skyddsåtgärd och för- skrivning av och/eller ordination av skyddsutrustning”. Förskrivning görs av arbetsterapeut eller sjukgymnast och ska åtföljas av ordina- tion eller egenvårdsbeslut samt dokumenteras i journal. I aktuell rutin framgår vad ordination och egenvård ska innehålla. Förskrivningen ska alltid ske i samråd med biståndstagaren, om möjligt, anhöriga och andra berörda t.ex. hemtjänst. Då det handlar om ny teknik som varken den enskilde, anhörig eller personal är insatt i är det viktigt med en noggrann introduktion av framför allt positioneringslarm. Det är också nödvändigt med en period med anpassning av produkten och miljön för att larmet ska möta beho- ven. I de fall då den som ska använda larmet inte kan förstå vad larmet innebär eller komma ihåg att han eller hon har samtyckt har kommunen valt att säkra samtycket genom att följa personens väl- mående. Om personen inte reagerar negativt på larmet eller de insatser som följer på att larm utlösts anses samtycket säkrat. Om denne däremot visar missnöje med t.ex. att personalen kommer efter ett larm, anser man att samtycke saknas. Konsekvensen av att detta är att larmet inte kan användas utan ny bedömning. Uppföljning av samtycke ska ske systematiskt under minst en månad genom att personalen på signeringslista antecknar aktuella händelser och hur individen reagerar. Vid behov förlängs denna uppföljning. 65Oskarsson, A. et al. (2020), s. 37. 66Hannertz & (2013). Utvärdering av projekt. Förskrivning av larm i – ekonomi och process. Av en projektrapport från från 201367 framgår bl.a. följande. Syftet med att använda larm är att ge ökad trygghet och säkerhet såväl för den demenssjuke som för dennes anhöriga. För den demenssjuke kan användandet av larm även bidra till att förlänga en period av självständighet. Användandet av framför allt positio- neringslarm är en omtvistad fråga då den kan innebära ett intrång i den personliga integriteten. Passiva larm kan dock, rätt använda, främja självständighet för den demenssjuke och skapa trygghet för såväl den demenssjuke som anhöriga.68 Det är nödvändigt att klar- göra om de passiva larmen ska handläggas utifrån socialtjänstlagen eller HSL eftersom detta påverkar hur och vem som ansvarar för behovsbedömning, förskrivning, uppföljning, ordination/egenvårds- beslut för produkten eller om produkten ses som ett bistånd enligt socialtjänstlagen. Förskrivning av larm till personer med demens- sjukdom kräver extra tydlighet vad gäller rutiner och riktlinjer. De passiva larmen är jämförbara med ett flertal produkter som kan benämnas skyddsutrustning (bälten, bord, grindar etc. Det är nöd- vändigt med tydliga direktiv för att säkerställa processen för för- skrivning. En säker förskrivning innebär bl.a. att man måste ta hän- syn till att den demenssjuke inte alla gånger kan ge sitt samtycke. Därför är det särskilt viktigt att direktiven tydligt beskriver hur sam- tycke kan säkras på annat sätt hos den demenssjuke.69 Här kan tilläggas att kommun har en 10-sidig riktlinje för att förebygga tvångs- och begränsningsåtgärder, senast reviderad . Riktlinjen ska användas av enhetschef/motsvarande och legitimerad personal. I riktlinjen framgår bl.a. följande. Åtgärder som utförs utan ett samtycke eller där den enskilde visar ett motstånd är att betrakta som tvångsåtgärd. Tvångsåtgärder får inte förekomma. Det går ofta att förebygga och undvika situationer som riskerar att leda till att tvångs- och begränsningsåtgärder an- vänds. Grundläggande är att arbeta personcentrerat och systematiskt för att kontinuerligt utveckla vården, stödet och omsorgen för den enskilda individen. För att en åtgärd ska vara en skyddsåtgärd och inte en tvångs- och begränsningsåtgärd krävs följande: 67Hannertz & (2013). 68Hannertz & (2013), s. 4 f. 69Hannertz & (2013), s. 9. –Den enskilde ska samtycka till åtgärden. –Syftet med åtgärden ska vara att skydda, stödja, hjälpa eller akti- vera den enskilde. –Syftet med åtgärden får inte vara att kompensera för brister i verk- samheten, t.ex. brister i bemanningen, personalens kompetens eller att verksamheten bedrivs i lokaler som inte är lämpliga. Enhetschefen ansvarar för att det finns en dokumenterad individuell bedömning för varje beslut om skyddsåtgärd oavsett om åtgärden utförs inom lagrummet för HSL, socialtjänstlagen eller LSS.70 Be- dömningen ska visa att åtgärderna tillgodoser den enskildes behov av t.ex. skydd, stöd, hjälp eller aktivering. Enhetschefen svarar också för att det sker en utredning för personer med beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom i och fattar beslut om tillfälliga åtgärder utan utredning vid akuta situationer. Vidare anges bl.a. följande. Endast den enskilde själv kan ge sam- tycke till skyddsåtgärder. Anhöriga, god man eller förvaltare kan inte ge sitt samtycke till, eller ställa krav på, att personal ska utföra vård och omsorg mot den enskildes vilja. Den enskilde kan ha olika for- mer av kommunikationssvårigheter. kan rätt stöd och hjälp- medel ge förutsättningar för dessa personer att uttrycka sin vilja. Ipraktiken omprövas samtycket varje gång skyddsåtgärden används. Det gäller att vara lyhörd för personens signaler och reaktioner på åtgärden om denne har svårt att uttrycka sig. Enhetschefen ansvarar för att det finns ett dokumenterat sam- tycke71 för varje skyddsåtgärd och för att samtycket regelbundet följs upp. Ett konkluderat samtycke ska följas och dokumenteras under minst en månad från det att skyddsåtgärden påbörjas. Doku- mentation ska göras på blanketten ”Uppföljning av samtycke till skyddsåtgärd.” Enhetschefen svarar också för att det finns rutiner som säkerställer att ansvarig legitimerad personal kontaktas när en person aktivt tar tillbaka ett samtycke eller på något sätt visar att hen inte samtycker till skyddsåtgärden och att varje tillfälle när en person inte samtycker till skyddsåtgärd dokumenteras under sökord ”Hän- delser av betydelse”.72 70Här anges att man med fördel kan använda ”Utredning innan beslut om skyddsåtgärd” i Legitimerad personal ansvarar för att dokumentera samtycket i patientjournal och följa upp kontinuerligt. Vid konkludent samtycke ska samtycket följas och dokumenteras på blankett ”Uppföljning av samtycke till skyddsåtgärd” under minst en månad samt beslutas om det finns behov av fortsatt dokumentation av samtycke. I riktlinjen nämns exempel på skyddsåtgärder: bälte till rullstol, bord och barriärer till rullstolar och hygienstolar samt sänggrind. Som exempel på passiva larm nämns rörelselarm, dörrlarm, sängvakt och gps-baserade lokaliseringslarm. Riktlinjen pekar ut vilken yrkes- kategori som har förskrivar- och ordinationsansvar. I fråga om passiva larm i särskilt boende är det sjuksköterska som ska förskriva. När det gäller gps-larm eller passiva larm som används inom är det i stället arbetsterapeut och fysioterapeut.73 Inom ramen för ett regeringsuppdrag angående teknisk utveck- ling inom vård och omsorg om personer med nedsatt beslutsförmåga gav dåvarande stad i uppdrag att genomföra en försöksverksamhet med avseende på teknisk utveck- ling inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsför- måga. Syftet var att målgruppen, personer med nedsatt beslutsför- måga och boende på ett äldreboende, skulle ges möjlighet att prova välfärdsteknik och förbättrade miljöanpassningar. Den övergripande frågan var hur begränsningsåtgärder kan minskas med nya tekniska lösningar och förbättrad inom- och utomhusmiljö. Projektet visade bl.a. att en kombination av en strukturerad arbets- metod, åtgärder i boendemiljön och användande av ny teknik kan minska generella begränsningsåtgärder i den fysiska boendemiljön på äldreboenden. En anställd beskrev den tidigare arbetsmetoden vid tillsyn (i form av ronder hos alla boende) så här: Vi sitter ofta på huk nedanför sängen i det mörka rummet. finns en liten lampa tänd. Jag vill gärna verkligen se att personen andas. Då måste man vara riktigt nära ansiktet . Inte undra på att vissa personer blir förskräckta när de ibland tittar upp och jag har mitt ansikte alldeles vid deras ansikte. När man tänker efter är det väldigt tokigt sätt att göra det på … 73Västerås stad (2015). Västeråsmodellen en riktlinje för införande av trygghetsskapande teknik inom vård och omsorg. Fokus var att ”öppna upp boendet” dvs. att hitta ny teknik som möj- liggör en minskning av begränsande åtgärder i miljön. Det nya trygg- hetslarmet skulle vara ett larm som var tyst och inte störde eller ska- pade oro för de boende, men som gjorde det möjligt för boende att aktivt påkalla hjälp oavsett var i huset den befann sig, liksom från den närliggande utemiljön, som gav personalen platsangivelse varifrån den boende larmade, där larm dirigerades till rätt personal och inte ut i hela huset, där personalen har bärbara larmmottagare som möjliggör passiva larm och som möjliggör ostörd nattsömn trots behov av tillsyn. Passiva dörrlarm utifrån individens behov möjliggör en ”trygg stig” inom- och utomhus samt minskar begränsningar i form av stängda dörrar. Trygghetsskapande teknik kan även bidra till verk- samhetens utveckling av arbetsmetoder, där syftet inte är att ersätta personal utan ge möjlighet till att vara på rätt plats vid rätt tillfälle. Passiva larm har en viktig funktion för de personer som inte har egen förmåga att larma på personal t.ex. för personer med demenssjuk- dom. Denna typ av larm kan även möjliggöra tillsyn så att generellt stängda dörrar kan undvikas vilket i hög grad bidrar till ökad själv- ständighet. Användning av passiva larm kan även ge en lugnare och tryggare nattmiljö, förebygga fallrisk och bidra till att stärka per- sonens känsla av integritet. Att personalens larmmottagare är bärbar innebär att personal kan ta emot larm oavsett var de befinner sig i fastigheten. Blinkande, larmande displayer i korridorer ger ökad stress för de boende och ger intryck av sjukhusliknande miljö, vilket ska undvikas. Personal kan via larmmottagare se vem som larmar, varifrån och typ av larm. Att personalen kan se vilket nummer larmet kommer ifrån och var personen är gör att de boende snabbare får hjälp i samband med larm samt ökad trygghet för personalen. Den bärbara larmmottagaren ska möjliggöra både supportlarm och akutlarm. Med supportlarm och akutlarm menas att man inom fastigheten har möjlighet att påkalla kollegors uppmärksamhet t.ex. vid behov av dubbelbemanning. Vid val mellan olika åtgärder bör uppskattade vinster/förväntade effekter för den enskilde lyftas fram. Kan personens integritet t.o.m. stärkas när självständiga, trygga promenader möjliggörs med stöd av ett bärbart trygghetslarm? Hur påverkas personens möjlighet till aktivitet när dörrar kan hållas öppna och tillsyn möjliggöras med de nya trygghetslarmen? Om tillsyn kan göras med stöd av ett sensorlarm, hur påverkas integriteten när nattsömnen inte störs? I en rapport från projektet beskrivs bl.a. några anonyma fall från det särskilda boendet. hade vid enstaka tillfällen ramlat utan att skada sig. Som en skyddsåtgärd hade han en rörelsesensor vid sängen för att möjliggöra larm . Syftet med larmet var att personal ska få vetskap om när lämnar sängen och då kunna ge stöd för att förebygga ytterligare fall. visar dock irritation när personalen kommer in i lägenheten för att åtgärda larm från rörelsesensor. Larmknapp där självständigt kan trycka för att påkalla hjälp från personalen har provats men glömmer ofta detta . Förändring: rörelselarm är nu kopplat till trygghetskamera. Vid larm från rörelsesensor kan personalen aktivera tillsyn med trygghetkamera. Personalen kan via kameran se när är på väg till toaletten och sedan upprepa tillsynen för att säkerställa att han tryggt kommit tillbaka till sin säng. Detta har lett till en tryggare nattsömn och ökad integritet för . Personalen kan vara behjälplig om han skulle falla och inte själv kan larma. Ett resultat av projektet och införandet av trygghetstekniken var att tidigare låsta dörrar kan vara öppna. Individers tydliga frustration kring den stängda dörren försvann och ökade möjligheter till själv- ständig rörelsefrihet skapades. Projektet påvisade också att behovs- medicinering mot oro och fall kan minska när tidigare låsta dörrar öppnas. Pilotenheten med 39 boende genomförde två mätningar gällande fall samt behovsmedicin för oro och sömn. Mätning måna- den innan metoden infördes och vid uppföljning visade att fall och behovsmedicinering mot oro minskat. Både antalet fall och behovsmedicinering mot oro hade halverats. Sammanfattningsvis ansågs öppna och olåsta dörrar medföra nya möjligheter för verksamheten att jobba lagenligt, dvs. utan generella begränsningsåtgärder, att frustration kring stängda dörrar försvin- ner, ökad självständig rörelsefrihet utifrån individens förmåga, ökad möjlighet till aktivering och stimulans, större valfrihet, ökade möj- ligheter till att knyta sociala kontakter och nya möjligheter för verk- samheten att förnya sina arbetsmetoder. Minimering av generella dörrlarm i det befintliga larmsystemet samt reducering av ljud från avdelningsdörrar kvälls- och ledde till en tystare och lugnare miljö. Nattpersonal beskrev att flera av de boende sov bättre och ansåg att detta sammanhängde med vid- tagna åtgärder. Flera medarbetare ansåg att arbetsmiljön förbättrats. Projektet synliggjorde att personer med nedsatt beslutsförmåga behövde få ökade möjligheter att använda teknik. För att uppnå syftet, dvs. minskade generella begränsningsåtgärder i den fysiska boende- miljön, utvecklades ”Västeråsmodellen – en modell för att minska generella begränsningsåtgärder i den fysiska boendemiljön”. Initialt var Västeråsmodellen alltså namnet på en juridisk modell för att möj- liggöra för personer med nedsatt besluts- och samtyckesförmåga att få ta del av teknik som stödinsats. Därefter har begreppet breddats till arbetsmetod, boendemiljö och teknikanvändning. Bild som illustrerar en del av Västeråsmodellen Faser vid genomförande av insats RF 2 kap. 6 § andra stycket RF 2 kap 8 § ”…var och en gentemot det allmänna skyddad mot ”Var och en är gentemot betydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller mot frihetsberövanden.” kartläggning av den enskildes personliga förhållanden.” Rättsligt stöd för ATT Utan samtycke, efter laglighetsbedömning enligt HSL/PDL/SoL/LSS Använd METOD till stöd för bedömningen; jfr bedömning enligt överviktsprincipeni KÖL PuL, PDL och SoL-PuL, Information, Säkerhet, användningen ska gå till Källa: stad (2015). Projektet och stadsjuristen utformade då ett nytt arbetssätt som resulterade i en riktlinje: ”Trygghetsskapande teknik. Rättsliga för- utsättningar för införande inom vård och omsorg”. Riktlinjen antogs i och beskriver det praktiska införan- det. Modellen ska säkerställa att användningen i verksamheten sker så att god kvalitet kan bibehållas och utvecklas, att individens rätt till trygghet och skydd för integriteten säkerställs och att varje åtgärd och insats utgår ifrån individens behov. beslutade att Västeråsmodellen skulle breddinföras i alla särskilda boenden för personer med demenssjuk- dom. stads riktlinje för hälso- och sjukvård tydliggör nu bl.a. att generellt stängda och låsta dörrar inte ska förekomma samt att all tillsyn ska utgå från den enskildes individuella behov. Gene- rella tillsyner utan behovsbedömning (”ronder”) ska nu inte längre förekomma. Tillsyn ska vara en behovsbedömd insats som ska doku- menteras och följas upp på samma sätt som andra insatser inom vård och omsorg. Erfarenheterna har lett fram till att verksamheten i större utsträckning vill använda tillsyn som är ”rörelseindikerad”, både när tillsyn utförs med personal eller med stöd av trygghetskamera. Att tillsyn ska initieras av en rörelse eller en avvikande händelse anses öka den enskildes integritet. Individens förmåga att självständigt kunna larma/påkalla hjälp från personal är avgörande vid bedömning av vad individen har för behov av tillsyn . Om personen inte kan larma självständigt och risk finns för fall är individen i behov av till- syn, från personal eller med hjälp av trygghetsskapande teknik. Den rättsliga analysmodellen och metoden för införande i verk- samheten utgår från de krav på dokumenterad analys i enlighet med överviktsprincipen som följde av den nu upphävda kameraövervak- ningslagen. Riktlinjen bygger på tvärprofessionella bedömningar och tydliggör vikten av behovsbedömning, uppföljning och dokumen- tation. Bedömningsprocessen ska vara densamma oavsett om tillsyn sker med stöd av personal eller med trygghetsskapande teknik. Vård- teamet på boendet, dvs. sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och kontaktman, är de som bedömer risker, aktivitetsförmåga, behov och åtgärd. En särskild checklista ska användas. Med stöd av check- listan ska individens uppskattade vinster lyftas fram i de olika alter- nativen. Riktlinjen kan inte möjliggöra användning av skydds- och tvångsåtgärder. Den enskildes behov ska alltid ligga till grund för bedömningen.74 Checklistan ser ut så här. Följande frågor ska besvaras för att få ett bra underlag för bedöm- ning av tillsyn, om åtgärder är tillåtna, lämpliga och rätt metod i den aktuella situationen. 74Generella ”tillsyner” utan behovsbedömning ska inte förekomma. 1.Inventera och analysera problembilden a)Beskriv vilka inträffade händelser som föranleder att ni vill använda tillsyn som stödåtgärd b)Vilka tider uppstår problemen? Hur ofta har pro- blemen inträffat? c)På vilka platser eller i vilka utrymmen? 2.Vilka andra åtgärder har prövats?