sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — Ansvariga hade redan vidtagit flera viktiga åtgärder för att förhindra samhällspridning och för att skydda grupper i riskzonen, det vill säga de äldre och de med underliggande sjukdomar.26 Första och hade dock Region redan observerat enstaka fall av covid-19 på vissa av regionens sär- skilda boenden för äldre.27 hade också rapporterat att myndigheten såg tecken på samhällsspridning i Region och , men inte i övriga landet. Myndigheten framhöll att det nu var särskilt viktigt att per- sonal inom äldreomsorg och äldrevård inte skulle gå till jobbet med symtom på luftvägsinfektion. Anhöriga borde också undvika onö- diga besök på sjukhus och särskilda boenden, definitivt i de fall de hade egna förkylningssymtom.28 meddelade myndigheten att det behövdes nya insatser mot smittspridning i drabbade regioner då risken för sam- hällssmitta nu bedömdes som mycket hög. Istället för att provta resenärer från utländska riskområden gav rådet att provta personer med behov av sjukhusvård, vilka akut insjuknat i feber eller luftvägssymtom utan annan känd orsak. Dess- utom borde man provta personal med dessa sjukdomstecken i sjuk- vård och äldreomsorg, för att hindra smittspridning där.29 efter beskedet från Region , , bekräftade även att covid-19 fanns på regionens särskilda boenden för äldre. Detta skedde i sam- band med det andra bekräftade dödsfallet i Sverige.30 25Första dödsfallet kopplat till Covid-19, , . 26Folkhälsomyndigheten, Spridningen av covid-19 är en pandemi, Pressmeddelande, den 27Kartläggning av covid-19 på SÄBO i , Smittskydd-Region , den 28Folkhälsomyndigheten, Flera tecken på samhällsspridning av covid-19 i , Pressmed- delande, . 29Folkhälsomyndigheten, Ny fas kräver nya insatser mot covid-19, Pressmeddelande, den 3085-åring avliden – andra svenska coronadödsfallet, , . 2.2När, var och vilka drabbade pandemin? Det här avsnittet beskriver utvalda basfakta om pandemins utbred- ning och dess konsekvenser för folkhälsan. Framställningen foku- serar av naturliga skäl på , men ger också en översiktlig bild av pandemin globalt. Samtliga svenska uppgifter är hämtade från och (). De utländska uppgifterna är huvudsakligen inhämtade från WHO. Alla uppgifter är uppdaterade till och med om inte annat anges. Smittspridning och avlidna över tid Figur 2.1 visar konsekvenserna av smittspridningen i med hjälp av tre olika mått som är jämförbara . Det är det dagliga antalet personer som blivit inlagda på sjukhus, på intensivvårds- avdelning och avlidit med covid-19.31 Avlidna med covid-19 är definierade som personer som avlidit med covid-19 som under- liggande dödsorsak i dödsorsaksintyget.32 I det här avsnittet tar vi inte upp uppgifter om antalet som testat positivt för viruset, då variationen i hög grad reflekterar förändringar i kapaciteten för provtagning , snarare än faktiska förändringar i smittspridningen. Figuren visar hur antalet inlagda ökar , vilket tyder på en snabb underliggande smittspridning. Med en eftersläp- ning växer belastningen på sjukvården ytterligare, vilket syns tydligt i antalet inlagda för intensivvård. Den samtidiga – och än större – ökningen av antalet döda per dag speglar hur sjuk- domen tog sig in bland de äldre, framför allt på särskilda boenden där de som insjuknade i covid-19 i flertalet fall inte blev inlagda på sjukhus.33 31Uppgifter om inläggningar kommer från patientregistret och frivillig rapportering av regionerna till . Dessa uppgifter kan ha viss eftersläpning, särskilt för den senaste månaden och i synnerhet för pågående vårdtillfällen där patienten ännu inte är utskriven. 32Dödsorsaksintyg ska skickas till senast efter dödsfallet. 33Uppgifter för november redovisas inte i figur 2.1 då det finns viss eftersläpning i rappor- teringen. Figur 2.1 Antal avlidna samt inlagda i slutenvård och intensivvård med covid-19 Datum för första inläggning och dödsdatum. Antal i slutenvård inkluderar även intensivvårdade. Sju dagars glidande medelvärden Källa: , Statistik om covid-19 (uppdaterad ) och egna bearbetningar. Alla de tre tidsserierna i figuren toppar . Flest nya inskrivningar per dag (omkring 300) ser vi under månadens , liksom antalet nya intensivvårdade per dag (om- kring 50). Flest avlidna per dag (omkring 100) ser vi under . Därefter går smittspridningen och antalet sjuka ner, om än tämligen sakta. Nedgången pågår ända fram till sent i sep- tember, då smittspridningen tar fart igen. Ett annat mått på smittspridningen och dess konsekvenser är den så kallade överdödligheten, det vill säga det totala antalet döda i förhållande till . Detta mått kan också fånga upp indirekta effekter av en pandemi (till exempel effekterna av utebliven vård av annan typ). Det går också lättare att jämföra mellan länder som har olika strategier för provtagning, olika sjukvårdskapacitet, samt olika rutiner för att rapportera döds- Figur 2.2 visar dagliga dödstal i jämfört med genomsnittet . av året ligger dödligheten i lite under genomsnittet . Under andra halvan av mars stiger dock antalet döda snabbt till högre nivåer. Dödligheten 2020 är som högst med över 350 avlidna per dag jämfört med ett genomsnitt på 250 –2019. Antalet döda per dag för och i genomsnitt för åren 2015–2019. Sju dagars glidande medelvärden Källor: SCB, Preliminär statistik över döda (uppdaterad ) och egna bearbetningar. Överdödligheten med 100 personer () stämmer väl överens med uppgifterna om antalet döda med covid-19 enligt figur 2.1. –juni dör fler än genomsnittligt i Region (vi återkommer strax till de avsevärda regionala skillnaderna). Liksom antalet döda per dag med covid-19 sjunker överdödlig- heten sedan långsamt tillbaka . I hela landet är antalet dödsfall ett par procent lägre –september än under mot- svarande period 2015–2019. Figur 2.3 visar utvecklingen av den globala pandemin med hjälp av siffror på det rapporterade totala antalet avlidna i världen. De olikfärgade delarna av figuren indikerar den separata utveckling- en i fem globala regioner. Den globala smittspridningen och antalet döda tar fart när pandemin slår mot och når dödstal runt 4 000 människor per dag under mitten på april. Dock ser vi inte någon nedgång globalt sett, eftersom fler avlidna i Nord- och samt i uppväger de färre avlidna när den första europeiska vågen tillfälligt – som det skulle visa sig – ebbar ut. Figur 2.3 Antalet globalt avlidna med covid-19 Antalet rapporterade döda per dag för . Sju dagars glidande medelvärden Källor: WHO, WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard (uppdaterad ) och egna bearbetningar. Figur 2.1, 2.2 och 2.3 skildrar dramatiken i pandemin med hjälp av totalsiffror för och världen som helhet. Den sista figuren antyder dock att de aggregerade talen maskerar en betydande variation mellan olika länder. På samma sätt döljer de svenska talen en betydande variation mellan svenska regioner. Smittspridning och avlidna i olika regioner och länder Den första stora importen till av Sars-CoV-2 ägde rum februari/mars och var – precis som de underliggande reseströmmarna – ojämnt fördelad över landet. Den snedfördelade importen av viruset, tillsammans med den gradvisa, klustervisa smittspridningen har lett till en stor variation i antalet smittade i olika regioner. Hälften av alla avlidna till och med har varit folkbokförda i och . Tar vi hänsyn till befolkningens storlek är , Söderman- land och de mest drabbade regionerna, med drygt 100 av- lidna per 100 000 invånare i , drygt 90 i och nästan 80 i . Den lägsta dödligheten återfinns på med knappt 10 avlidna per 100 000 invånare och i med drygt 10. Kartan i figur 2.4 illustrerar tydligt den stora variationen i andelen avlidna mellan olika regioner. Figur 2.4 Antal avlidna med covid-19 per 100 000 invånare i Källor: , Statistik covid-19 avlidna (uppdaterad ), SCB (folkmängddecember 2019) och egna bearbetningar. Antalet döda med covid-19 skiljer sig också avsevärt åt mellan världens länder, inklusive länder i närheten av varandra. och våra nordiska grannländer är bara ett av många exempel på detta. Figur 2.5 illustrerar variationen inom , som vi återigen mäter med totalt antal avlidna med covid-19. Notera att färgerna på europakartan och de intervall de illustrerar är desamma som på sverigekartan i figur 2.4. Det innebär till exempel att dödstalen i är av ungefär samma storleksordning som (de genom- snittliga) dödstalen i (om än lägre än i ), medan döds- talen på är jämförbara med de i våra nordiska grannländer. Figur 2.5 Antal avlidna med covid-19 per 100 000 invånare i Källor: WHO, WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard (uppdaterad den 23 november2020), World bank (befolkningsstorlek 2019) och egna bearbetningar. Data på andelen döda under pandemin visar på dramatiska skillnader mellan olika delar av världen. Dessa speglar, i sin tur, var den ursprungliga spridningen av viruset från djur till människor ägde rum och den utdragna spridningen från människor till människor. Dock döljer den geografiska variationen viktiga skillnader mellan olika grupper inom varje geografiskt område. Smittspridning och avlidna i olika befolkningsgrupper De tidiga kinesiska varningarna om äldre människors stora utsatthet för infektion och covid-19 skulle visa sig korrekta. Figur 2.6 visar den andel av olika åldersgrupper som avlidit med konstaterad covid-19 i . Den ökande risken för allvarlig sjukdom när vi vandrar uppåt i ålderspyramiden är slående. De relativa dödstalen mer än fördubblas för varje åldersgrupp. En högre dödsrisk för män än för kvinnor syns också tydligt i varje åldersgrupp. Av de totalt 6 448 registrerade avlidna till och med var eller äldre. Samma mönster går igen också för andra indikatorer för allvarlig covid-19-sjukdom. Bilden är också i stort densamma i alla länder med tillförlitlig statistik. Även om den ökande dödsrisken med högre ålder är påtaglig, så är äldre personer långt ifrån en homogen grupp med avseende på underliggande hälsa och därmed riskfaktorer för covid-19. Figur 2.6 Antal avlidna med covid-19 per 100 000 invånare per åldersgrupp och kön Källor: , Statistik covid-19 avlidna (uppdaterad ), SCB (folkmängd 2019) och egna bearbetningar. Sämre underliggande hälsa och större allmän skörhet är kopplat till ett större behov av omsorg innan utbrottet av pandemin. Det senare relaterar, i sin tur, nära till boendeformen. Om vi tar fasta på detta kan vi grovt dela in svenska äldre i tre grupper: (i) de som bor hemma utan särskild hjälp, (ii) hemmaboende med mer eller mindre behov av hemtjänst och (iii) de som har sin bostad på ett särskilt boende. Figur 2.7 visar andelen avlidna med covid-19 för var och en av dessa boendegrupper inom varje åldersgrupp. covid-19 är högst bland de som bor på ett särskilt boende, i alla ålderskategorier. Näst högst är dödligheten bland dem som har hem- tjänst. Bilden stämmer väl överens med gruppernas förmodade skör- het, även om både exponeringen för smitta och tillgången till olika former av medicinsk vård förstås kan variera med boendetyp och omsorgsform. Figur 2.7 Andelen (procent) avlidna med covid-19 per åldersgrupp och boendegrupp Källor: (antal avlidna med covid-19 ) och antal boende på särskilt boende och med hemtjänst som baseras på registreringar i registret över socialtjänstinsatser till äldre och personer med funktionsnedsättning –2020, SCB (medelvärde av antalet invånare ) och egna bearbetningar. Den höga sjukligheten och dödligheten bland de allra äldsta (som syns i figur 2.6, tillsammans med den höga sjukligheten och dödlig- heten för dem på särskilda boenden (som syns i figur 2.7), gör att den grupp som drabbats allra värst av covid-19 i är gruppen av äldre på särskilda boenden. Koncentrationen av de fatala covid-19-fallen syns också tydligt i Figur 2.8, som visar överdödligheten för äldre i olika boendeformer för alla veckor fram . Här har grup- perna med personer med hemtjänst och personer utan insats viktats om för att göra dem jämförbara med gruppen i särskilt boende med avseende på kön och ålder. Figur 2.8 Överdödlighet och per 100 000 i gruppen eller äldre med olika insatser samt genomsnittet –2020. Ålders- och könsstandardiserade siffror Källor: , Dödlighet bland äldre med särskilt boende eller hemtjänst, 2016–2020, Dnr. 6.7–34095/2020 (uppdaterad ). Det framgår tydligt av underlagsrapport34 till be- tänkandet att den stora utsattheten för smitta och död bland om- sorgstagare på särskilda boenden för äldre inte är unik för . Även om formerna och organisationen för äldreomsorg – liksom för den medicinska vården av de äldre – skiljer sig åt mellan länder så har de flesta välfärdsstater boenden avsedda för samhällets äldsta och sjukaste invånare. Den relativa utsattheten för allvarlig eller dödlig covid-19 i den sköra grupp som finns på dessa boenden är ett gemen- samt drag för de flesta av dessa länder. Den är också huvudämnet i det här betänkandet. 34Marta Szebehely, underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. 2.3Orsaker till äldres utsatthet Förra avsnittet presenterade ett antal basfakta kring hur covid-19 drabbat och andra länder. Det här avsnittet tar fasta på två av dessa. För det första varierar den allmänna smittsprid- ningen och den andel av befolkningen som drabbats hårt av covid-19 kraftigt mellan olika regioner, såväl nationellt som internationellt. För det andra har de äldre och speciellt de som bor på särskilda boenden varit mest utsatta för allvarlig sjukdom och död. Allmän smittspridning och avlidna på särskilda boenden för äldre Låt oss nu kombinera dessa observationer med början i . Figur 2.9 illustrerar förhållandet mellan den allmänna smittsprid- ningen och avlidna med covid-19 på särskilda boenden i regioner. Personer i alla åldrar är inkluderade. Mer specifikt visar vär- det på figurens vertikala axel andelen avlidna, per 100, bland dem som haft sitt hem på ett särskilt boende i regionen. Värdet på figurens horisontella axel visar totalt antal avlidna, per 10 000, bland alla de som inte lever på ett särskilt boende i regionen. Det är ett grovt mått på allmän smittspridning i regionen. Figuren innehåller också en (rödfärgad) markör för det genomsnittliga utfallet för hela . Figur 2.9 Andel avlidna med covid-19 med och utan särskilt boende i regioner Den röda linjen visar det genomsnittliga regionala sambandet Källor: , Statistik covid-19 avlidna (uppdaterad ) och antal personer med beslut om permanent plats på särskilt boende , SCB (folkmängd 2019) och egna bearbetningar. Diagrammet visar ett relativt nära samband mellan andelen avlidna som bor på särskilda boenden för äldre och den allmänna smittsprid- ningen, mätt som andelen avlidna som inte bor på särskilt boende, mellan regioner. Eftersom andelen personer i befolkningen som bor på särskilda boenden är strax under 1 på 100 betyder det att en region som haft 100 fler dödsfall utanför särskilda boenden också haft 100 fler dödsfall på särskilda boenden. som helhet har nästan haft lika många avlidna på särskilda boenden som utanför. vihar definierat måtten på axlarna i diagrammet, reflekteras det i diagrammet av att lutningen på den röda linjen som visar det genomsnittliga sambandet är nära ett. Figur 2.9 visar också att dödstalen i , och ligger nära det nationella genomsnittet. Några regioner, speciellt och , sticker dock ut en del med högre, respektive lägre, relativa dödstal på särskilda boenden. figur 2.9 förefaller dock tydligt, antalet avlidna äldre på särskilda boenden tycks i hög grad bero på den allmänna smittspridningen i regionen. Likartat samband mellan länder Ett snarlikt samband visar sig också om vi i stället studerar utfallen i olika länder. Detta syns tydligt i figur 2.10.35 Ett land är bara med i figuren om det har jämförbara boendeformer för äldre, det vi i Sve- rige kallar särskilda boenden, med tillgänglig statistik för dödstal (därför saknas en del länder, till exempel och , som båda har högre dödstal än ). Figur 2.10 Andelar avlidna med covid-19 med och utan särskilt boende i olika länder Den röda linjen visar det genomsnittliga internationella sambandet Källor: Comas-Herrera et al, Mortality associated with COVID-19 in care homes: international evidence, LTCCovid (uppdaterad ). Egen bearbetning av tabell 1 och 2. 35Motsvarande figur finns också med i , underlagsrapport , Internation- ella erfarenheter av covid-19 i äldreboenden. Figur 2.10 ger ytterligare näring till vår tidigare tolkning av figur 2.9, det finns ett nära samband mellan den allmänna smittspridningen i befolkningen och andelen döda med covid-19 på särskilda boenden. Sambanden är ungefär lika starka vare sig vi jämför svenska regioner eller olika länder. Figuren illustrerar också att ser ut som ett genomsnittligt land vad gäller kvoten mellan andelen avlidna med och utan särskilt boende (ligger nära den röda linjen som markerar det genomsnittliga internationella sambandet). Varför har så många avlidit på särskilda boenden i ? Låt oss nu använda figur 2.10 för att ställa frågan om olika möjliga orsaker till sjukligheten och dödligheten i covid-19 på svenska sär- skilda boenden. När vi gör detta ser vi explicit dödligheten utanför särskilda boenden – markerad på figurens horisontella axel – som ett mått på den hittillsvarande allmänna smittspridningen under pan- demin. Vi antar också att figuren verkligen speglar ett genomsnittligt orsakssamband från allmän smittspridning till dödlighet på särskilda boenden. Vi kan då tänka på frågan varför äldre drabbades som det gjorde i två led. Det första ledet handlar om indirekta orsaker, nämligen faktorer bakom den allmänna smittspridningen. Det andra ledet handlar om direkta orsaker, nämligen faktorer bakom smitt- spridningen på just särskilda boenden och dess konsekvenser för omsorgsmottagarna där, givet den allmänna smittspridningen. Frågor som hänger samman med det första ledet kräver ytter- ligare studier som vi ska återkomma till i senare betänkanden. Kom- missionen bedömer dock redan nu att den allmänna smittsprid- ningen i samhället högst sannolikt är den enskilt viktigaste faktorn bakom den stora smittspridningen på särskilda boenden. I stället ägnar vi detta första betänkande åt orsaker i det andra ledet, de direkta orsakerna till hälsoutfallen för de äldre, som visar sig i position på den vertikala axeln i figur 2.10 givet den allmänna smittspridningen. Som redan nämnts i förra kapitlet kan man dela in de möjliga orsakerna i tre typer, nämligen de som går att hänföra till slump och ett samhälles grundläggande drag, till våra in- stitutioner och till faktiska beslut under pandemin. Exempel på en slumpmässig faktor som har nämnts av fristående forskare, men också av , är att hade många sköra äldre innan pandemin.36 Hypotesen går ut på att influ- ensasäsongerna var ovanligt milda i , jämfört med andra länder, och att detta bidragit till en hög dödlighet bland sköra äldre, som inte avlidit i influensan men blivit smittade med covid-19. Exempel på en institutionell faktor är att ett uppdelat ansvar mellan stat, regioner och kommuner kring smittskyddet på särskilda boenden, tillsammans med långtgående decentralisering av kommu- nernas äldreomsorg, kan ha bidragit till oklarheter om hur exempel- vis riktlinjer om lämplig skyddsutrustning skulle förstås, med större smittspridning bland omsorgsmottagarna som följd. Exempel på faktiska beslut är att regioners och statliga myndig- heters tidiga prioritering av sjukvårdens, snarare än äldreomsorgens, personal i rekommendationer och faktiska tilldelningar av skydds- utrustning kan ha lett till fler infektioner och dödsfall på särskilda boenden. Då det inte går att göra så mycket åt orsaker som speglar slump och ett samhälles grundläggande drag, kommer vi i betänkandet främst att pröva frågor om möjliga institutionella orsaker till smitt- spridning och svår sjukdom på särskilda boenden, samt om de fattade besluten under pandemin varit tillräckliga för att motverka smittspridning och död bland de äldre. 36Detta kallas ibland för ”dry tinder hypotesen”; se et al , 16 Possible Factors for ’s High Covid Death Rate among the Nordics, GMU Working Paper in Economics No. 20-27, och Juul et al, Mortality in and before and after the Covid-19 outbreak: a cohort study, medRxiv 2020.11.11.20229708. 3 Från fattigvård till äldreomsorg För att kunna besvara frågan vilka förutsättningar som äldreom- sorgen hade att hantera den utveckling som pandemins framfart innebar behövs en inblick i hur dagens organisation och ansvarsför- hållanden inom äldreomsorgen har vuxit fram liksom de värderingar och andra drivkrafter som lett till förändringarna. Detta kapitel beskriver utvecklingen från fattigvård till den äldreomsorg vi har . Det har varit en utveckling där ambitiösa mål för äldreomsorgen har utmanats av kärv ekonomi och en snabbt växande äldre befolkning. Utvecklingen till dagens äldreomsorg har genomgått olika faser. Ålderdomshemmen ersatte fattigstugan och sågs som den enda formen för kommunernas äldreomsorg. Kring 1950 skedde ett perspektivskifte. Hemvård i stället för vårdhem blev parollen. Kvarboendeprincipen blev vägledande för svensk äldre- omsorg och byggdes ut. Med Ädelreformen 1992 fick kommunerna det samlade ansvaret för allt långvarigt boende för äldre personer, och möjligheten att ta över hemsjukvården också i ordinärt boende. Kommunerna blev då även hälso- och sjukvårds- huvudman vid sidan av landstingen (dagens regioner). Vi redovisar också kort om drivkrafter bakom förändringarna och den ökade styrning som präglat de senaste årtiondenas äldreomsorg. 3.1Från fattigvård till socialtjänst Friska, sjuka, idioter, vansinniga, äkta par och barn är blandade om varandra. Från fattigvård till äldreomsorg Förvisso en skarp kritik från en inspektion på 1908 av en representant för . Den bild som målas upp vid inspektörens besök på , då ännu i huvudsak landsbygd, speglar väl hur det såg ut på de flesta håll i landet. Det fanns 2 500 kommuner i vid . var ett fattigt land med små möjligheter att tillhandahålla ett bra boende och omhändertagande för de som var fattiga och inte hade en familj som kunde ta hand om dem. Skulle de hederliga, gamla, fattiga få tala fritt ut bland oss, skulle de nog kunna berätta om, att den fattige får icke blott lefva utan sol, utan också dö utan sol. De skulle kunna tala om för oss, att det för dem mången gång ser ut som om vi ansågo det vara ett brott att vara gammal och att vara fattig.37 Så yttrade prästen , sakkunnig i olika statliga utredningar, i en debatt i . Fattigvårdslagen, som beslutades av 1918, innebar en reformering av fattigvården.38 Begreppet ålderdomshem blev allt vanligare och rotegång39 och fattigvårdsauktioner förbjöds. Att kommunerna skulle anförtros ansvaret för åldringsvården var dock inte givet. Det fanns röster i som höjdes för att landstingen eller staten borde ha den rollen eftersom de flesta kom- munerna var små och därmed ekonomiskt svaga. Kommunernas fortsatta ansvar motiverades bland annat med att staten skulle ta ökat ansvar för sinnessjukvården och landstingen skulle ta över vissa vårdkostnader. Det kommunala självstyret vägde också tungt. Redan föreskriften att alla kommunerna måste kunna erbjuda ålderdoms- hem ansågs av många riksdagsledamöter från landsbygden som att gå för långt i statlig reglering. De som reserverade sig mot beslutet anförde också att det inte alltid var lämpligt att avskilja gamla fattiga från samhället i övrigt. 37Isberg, H (2011) Huru de fattiga kunna ha det i , 1911 AB söners boktryckeri. 38Historiken för 1900-talets första hälft grundas i huvudsak på framställningen i Edebalk, P.G. (2020) Äldreboenden: Från ålderdomshem till särskilda boenden, : , . 39När det inte fanns ett fattighus fick fattiga som inte var arbetsföra gå mellan gårdarna i en bestämd ordningsföljd, rotegång, för att bli försörjda. Från fattigvård till äldreomsorg Folkpension hade införts , men låg inte på en nivå som det gick att leva på. Fattiga äldre hade därmed inte något alternativ till ålder- domshemmet.