sou · H8B323 · 2020-04-02 00:00:00 — Enligt Försvarsberedningen kom- mer sjukvårdens främsta uppgift i en krigssituation vara att ta hand Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret om ett stort antal krigsskadade. I största möjliga utsträckning, givet omständigheterna, bör annan vård och omsorg även upprätthållas så långt det är möjligt. Det är framför allt viktigt för att värna civilbefolk- ningen och rädda liv, men det har också betydelse för allmänhetens förtroende för statsledning och myndigheter samt för försvarsviljan. Försvarsberedningen anser också att det på nationell nivå behöver ut- arbetas och fastställas generella prioriteringsgrunder för olika verk- samheter på grund av den knapphet i resurser som kommer att råda under krigsförhållanden. Metoder för prioritering, men även för ran- sonering behöver utvecklas inom olika berörda sektorer bl.a. inför en situation då ransoneringslagen (1978:268) tillämpas.1 4.2Allmänt om prioriteringar i vården Hälso- och sjukvården i är i huvudsak finansierad genom all- männa medel och det är framför allt kommunerna och regionerna som ska tillgodose befolkningens behov av vård. Kommuner och regio- ner ger även kommersiella aktörer i uppdrag att utföra sådan offent- ligfinansierad vård. I finns ett omfattande regelverk för hälso- och sjukvår- den. En av de mest centrala lagarna på området är hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), i det följande förkortad HSL. HSL har främst karaktären av målinriktad ramlag för hälso- och sjukvården. Den inne- håller därför huvudsakligen bestämmelser om övergripande mål, an- svarsförhållanden och riktlinjer för verksamheten. Av HSL framgår att det övergripande målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. ISverige finansieras hälso- och sjukvård främst genom skatte- medel. Den allmänna ekonomiska utvecklingen i samhället påverkar därför hur stora resurser som kan tillgängliggöras för offentligfinan- sierad vård. Det kommunala självstyret innebär bl.a. att var och en av de 21 regionerna och de 290 kommunerna, inom de ramar som lag- stiftningen anger, själva kan påverka vilka resurser som avsätts för hälso- och sjukvård genom politiska beslut. Inte ens i ett normalläge ifredstid finns det resurser för att tillgodose alla vårdbehov full ut. Nödvändiga prioriteringar sker bl.a. i samband med att de politiska församlingarna i kommuner och regionerna beslutar om en budget. 1Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 162, 189, 192. Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret Vid sidan av sådan mer systemövergripande prioritering sker även medicinska prioriteringar på patientgrupps- och individnivå. Prio- riteringar på individnivå sker inom hela hälso- och sjuk- vården. Inom akutvården är behovet av prioritering ofta särskilt på- tagligt. På akutvårdsmottagningar uppstår ofta situationer där alla patienter inte kan ges den vård de behöver. I sådana fall krävs att vårdpersonalen kan göra systematiska indelningar av patienter i kategorier utifrån medicinsk angelägenhetsgrad. Detta för att bedöma hur snabbt en patient måste tas om hand med hänsyn till hens hälso- tillstånd. Sådana prioriteringar sker utifrån olika triagesystem. Med triage avses sortering och prioritering av patienter efter vårdbehov. Vad som ovan sagts gäller i ett normalläge i fred men även vid kriser och krig. Oavsett om det är fred eller krig behöver det vara tydligt och förankrat hos både allmänheten och hälso- och sjukvårdsperso- nalen vilka grundläggande etiska värden som gäller för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prioriteringar i svensk offentligt finansierad hälso- och sjukvård ut- går från den av beslutade prioriteringsplattformen, som bygger på följande tre principer:2 –människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och sam- ma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i sam- hället, –behovs- och solidaritetsprincipen; resurserna bör fördelas efter be- hov och man bör särskilt värna om att svaga gruppers behov till- godoses, –kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. Principerna är rangordnade. Människovärdesprincipen har högsta rang. Kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de två andra princi- perna. Människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprinci- pen ligger till grund för bestämmelsen i HSL om att vården ska ges med 1996/97:60. Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret respekt för alla människors lika värde och för den enskilda männi- skans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården3. Kostnadseffektivitetsprinci- pen avspeglas genom bestämmelsen som anger att offentligt finan- sierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet.4 Beträffande behovsprincipen kan särskilt nämnas att den avser så- väl hälsorelaterade som livskvalitetsrelaterade behov. Bedömningen av vårdbehovet vilar på förväntad medicinsk nytta. En patient anses endast ha behov av åtgärder som medför medicinsk nytta. Motsatt gäller att en patient inte har behov av åtgärder som inte förbättrar häl- san och livskvaliteten. Innebörden av behovs- och solidaritetsprinci- pen är sammanfattningsvis att om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder, ska mer av vårdens resurser ges till de mest behö- vande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvenserna då kan bli att alla inte får sina behov tillgodosedda.5 I nämnda proposition slås även fast att det är en form av dis- kriminering och därför oförenligt med de etiska principerna att gene- rellt låta behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Ålder bör således exempel- vis inte vara en prioriteringsgrund i sig, liksom självförvållade skador inte bör leda till negativ särbehandling. Inte heller bör vårdinsatserna till för tidigt födda, lågviktiga barn bygga på schablongränser. Att ta hänsyn till en persons sociala funktion vid prioritering inom vården skulle vara helt oförenligt med principen om allas lika värde. Ansvars- förhållanden, ekonomiska förhållanden, ställning i samhället etc. ska därför inte utgöra grund för prioritering. Generella gränsdragningar vad gäller rätt till vård och behandling av exempelvis äldre, för tidigt födda barn eller livsstilsrelaterade sjuk- domar är således inte acceptabla. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständig- heter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder.6 Prioriteringsriktlinjer exemplifieras i propositionen genom en redovisning av fyra olika prioriteringsgrupper med kliniska exempel. Det är behovet av vård som utgjort den grundläggande faktorn för 33 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 44 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 1996/97:60, s. 10. 1996/97:60, s. 24 f. Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret Det kan även behöva genomföras olika priori- teringar inom en viss prioriterings- eller patientgrupp. De i proposi- tionen redovisade prioriteringsgrupperna är: –Vård av livshotande akuta sjukdomar. –Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt inva- lidiserande tillstånd eller för tidig död. –Vård av svåra kroniska sjukdomar. –Palliativ vård och vård i livets slutskede. –Vård av människor med nedsatt autonomi. –Habilitering/rehabilitering. –Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. –Vård av andra skäl än sjukdom och skada. Det är av stor vikt att de prioriteringar som måste genomföras inom vården sker medvetet och med utgångspunkt i olika kunskapsunder- lag. För att genomföra detta systematiskt krävs olika stöd. Ett sådant stöd är den nationella modellen för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvården som Prioriteringscentrum vid tagit fram.7 Enligt denna nationella prioriteringsmodell sker bedöm- ningarna av ett tillstånds svårighetsgrad, patientnytta, kostnad i rela- 7Linköpings universitet (2017), Prioriteringscentrums rapportserie (2017:2). Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret tion till patientnytta och kvaliteten på kunskapsunderlagen. Resul- taten av dessa bedömningar vägs sedan samman och rangordnas i en 10-gradig skala där 1 är högsta prioritet och 10 lägsta. Några absoluta kriterier för prioriteringsgraderna finns inte. Det bör framhållas att ett sjukdomstillstånd, oavsett om det är akut, långvarigt eller kroniskt, kan vara ett allvarligt tillstånd. Vissa tillstånd, exempelvis schizofreni och andra långvariga psykotiska syn- drom, utgör som regel allvarliga tillstånd, medan andra sjukdomar, såsom epilepsi, kan variera betydligt i allvarlighetsgrad mellan indi- vider. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i svå- righetsgrad hos en och samma patient. Prioriteringsplattformen har medfört vissa tolknings- och tillämp- ningssvårigheter. En översikt av sådana svårigheter har sammanställts vid Prioriteringscentrum vid Universitet.8 En övergripande redogörelse för viss kritik av exempel i prioriteringsgrupperna finns också i delbetänkandet God och nära vård, Vård i samverkan.9 Även med beaktande av detta kan dock konstateras att prioriteringsplatt- formen gäller och att den utgör utgångspunkt för alla sjukvårdsaktö- rers prioriteringsarbete, oavsett roll och ansvar. 4.3Prioritering är en utgångspunkt för planering Som framgår av avsnittet ovan ska det medicinska behovet av vård styra prioriteringar inom vården. HSL är som sagts en mål- inriktad ramlag, därutöver finns även bestämmelser i bl.a. patient- säkerhetslagen (2010:659) och patientlagen (2014:821) som anger hur vården ska bedrivas. Alla krav i dessa regelverk kommer inte att kunna upprätthållas i krig. Det behövs därför vägledning på nationell nivå kring vilken vård som kan prioriteras bort och vilken vård som kommuner och regioner alltid ska kunna upprätthålla. Under utredningens arbete har det framkommit att behovet av sådan vägledning är stort både på nationell, regional och lokal nivå. Prioriteringar inom vården måste göras öppet och uppfattas som rimliga och rättfärdiga. Utredningen delar Försvarsberedningens be- dömning att en sådan förankring är viktig, inte minst för att kunna 8Linköpings universitet (2015): Prioriteringscentrums rapportserie (2015:3). 9God och nära vård. Vård i samverkan (SOU 2019:29), s. 40. Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret vidmakthålla förtroendet för vården, för samhället som helhet och ytterst för demokratin. För att minska effekterna av den särskilda resursknapphet och de andra särskilt svåra omständigheter som är direkt förknippade med kriser i fredstid eller krig krävs förberedelser. Detta beskrivs närmare i de följande kapitlen. En grundförutsättning för den beredskaps- planering av hälso- och sjukvård som måste genomföras, de åtgärder som måste vidtas och de resurser som måste avsättas för beredskap är dock att det står klart vilken vård som ska utföras vid kriser och krig. När det gäller prioriteringar bör även framhållas att bestämmelser som rör prioritering av vårdbehövande också förekommer i Genève- konventionerna. Av exempelvis första tilläggsprotokollet till Genève- konventionerna framgår att skyddade parter ska erhålla den sjukvård och omsorg som deras tillstånd kräver och att ingen åtskillnad ska göras mellan dem av andra skäl än medicinska.10 4.3.1I försvarsbeslut har det angivits mål för sjukvården I genomförs en fördjupad översyn av försvars- politiken . Översynen resulterar bl.a. i försvarsbeslut. I sådana beslut har säkerhetspolitiska mål och försvars- politiska inriktningar för kommande försvarsbeslutsperiod angivits. Försvarsbesluten innehåller viktiga inriktningsbeslut för Försvars- makten, men kan också utformas genom att mål och inriktningar för andra myndigheter och verksamheter som är en del av civilförsvaret anges. Försvarsbesluten innebär även att allmänheten får kännedom om viktiga övergripande ställningstaganden om exempelvis den all- männa beredskapssituationen och om olika prioriteringar som rör landets totalförsvar. För att de i försvarsbesluten angivna målen och inriktningarna ska kunna genomföras krävs ytterligare planering och beslutsfattande. Beträffande försvarsbesluten krävs som regel att regeringen ger myn- digheter särskilda mål och planeringsanvisningar. Inom de ramar som lagstiftaren angivit är det kommuner och regioner som ansvarar för styrning och ledning av hälso- och sjukvård. 10Se artikel 10 i Tilläggsprotokoll till Rörande skydd för offren i internationella väpnade konflikter (Protokoll I). Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret Målet för det civila försvaret har varit att värna civilbefolkningen, säkerställa de viktigaste samhällsfunktionerna och bidra till Försvarsmaktens förmåga vid ett väpnat angrepp eller krig i vår omvärld11. Några för den civila hälso- och sjukvården i för- svarsbeslutet särskilt angivna mål eller inriktningar anges dock inte. Det finns exempel där mer utförliga mål för den civila hälso- och sjukvården presenterats i samband med försvarsbeslut. I försvarsbe- slutet angav regeringen bl.a. att den avsåg att fastställa följ- ande mål för funktionen hälso- och sjukvård:12 Hälso- och sjukvården ska verka för att varje skadad eller sjuk under kriser och krig kan ges medicinsk acceptabel behandling och vård. Ambi- tionen ska vara att hålla de medicinska behandlingsresultaten på freds- tida nivå för det stora flertalet patienter, trots att den allmänna vårdstandar- den inte kan vara densamma som i fred. Kapaciteten ska vara tillräcklig för att tillgodose såväl de krigsskadade patienternas behov som sådan fredsmässig vård som inte kan anstå. En skadad ska kunna ges primär- kirurgisk behandling från skadetillfället. Försvarsbeslutet och det redovisade målet för funktio- nen hälso- och sjukvård, var inte någon avspegling av exempelvis de krav som enligt då gällande rätt följde av hälso- och sjukvårdslagen. Det utgjorde dock viktig vägledning för beredskapsplanering och beredskapsåtgärder inom hälso- och sjukvårdsområdet. Målet ut- gjorde exempelvis en viktig grund för allmänna råd om sjukvården i kris och krig.13 4.3.2Vårdprinciper i kris och krig arbetade med projektet ”Vårdprinciper i kris och krig”. Det resulterade i flera olika rapporter som publicerades som allmänna råd. I de allmänna råden konstaterade att vårdprinciper i krig av resursskäl måste skilja sig från de fredstida. Ambitionen var dock att behandlingsresultaten skulle hållas på en nivå som är jämförbar med de fredstida och inte behöva försämras nämnvärt för det stora flertalet patienter. Vidare konstaterade att det för att 2014/15:109, s. 59. 1991/92:102, s. 257. 13Socialstyrelsen (1995): Sjukvården i kris och krig – omställning och ändrade prioriteringar. (1995:1), s. 16 och 20. Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret möta den ökade belastningen krävdes att extra lokaler och utrustning togs i bruk, att icke yrkesverksam personal kallades in och att arbets- tiderna förlängdes. Vid en lokal eller regional överbelastning kunde betydligt försämrade behandlingsresultat inte undvikas. I en sådan situation kunde det bli nödvändigt att använda vårdprinciper som var anpassade för masskadesituationer. Tillgängliga resurser behövde prio- riteras så att livräddande och invaliditetsförebyggande insatser kom största möjliga antal patienter tillgodo. konstaterade också utifrån det mål för hälso- och sjukvården i krig som angavs försvarsbeslut, att civila och militära patienter skulle få tillgång till samma vård och att prioriter- ingar endast ska göras med utgångspunkt i medicinska bedömningar. Krigsskadade skulle inte prioriteras före patienter med skador och sjukdomar av fredsmässig karaktär. Det som enligt borde styra prioriteringen var effekten av olika åtgärder på överlev- nad, funktion, livskvalitet och komplikationsrisk. Vid det omedel- bara omhändertagandet av skadade hade direkt livshotande tillstånd högre prioritet än tillstånd som riskerade att leda till invaliditet (principen ”liv före funktion”). Under alla förhållanden måste svåra fysiska lidanden motverkas, eventuellt endast med palliativa (symp- tomlindrande) åtgärder som smärtlindring. Vidare bedömde att målet för hälso- och sjukvår- den i krig kvalitetsmässigt innebar en inriktning mot en resurssnål basal vårdstandard som inte medgav att stora och /eller exklusiva re- surser satsas på enstaka patienter med osäkert resultat. Socialstyrel- sen angav att inriktningen borde vara att det stora flertalet patienter ska få en vård som, t.ex. uttryckt som mortalitet och invaliditet, lig- ger på fredstida nivå, medan det kunde förutses att den allmänna vårdstandarden, avseende omvårdnad och psykosocial miljö, av resurs- skäl inte kunde upprätthållas på fredstida nivå. kon- staterade vidare att de prioriteringar som blir nödvändiga i kris eller krig inte principiellt skiljer sig från de som måste tillämpas vid freds- tida katastrofer när det gäller att utnyttja tillgängliga resurser opti- malt i en nödsituation. Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret 4.4Mål för hälso- och sjukvården vid kris och krig Utredningens bedömning: För att underlätta beredskapsplaner- ingen och för att tydliggöra för allmänheten vad den ska kunna förvänta sig av hälso- och sjukvården även då den är utsatt för extrem belastning behöver staten ange vilken hälso- och sjukvård som ska kunna utföras även i händelse av fredstida kriser eller vid krig. 2020 bör det därför anges en målsättning för den civila hälso- och sjukvården. En sådan målsättning kan formuleras enligt följande: ”Den civila hälso- och sjukvården ska vid fredstida kriser och vid krig ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Sådan vård ska säkerställas för såväl civila som för militär personal. Den av beslutade prioriterings- plattformen gäller vid prioritering av vårdbehov. Trots att den all- männa vårdstandarden inte kan vara densamma ska de medicinska behandlingsresultaten för det stora flertalet patienter så långt möj- ligt motsvara den nivå som gäller vid ett normalläge i fred”. I enlighet med vad som redovisats i avsnitt 4.3.1 fanns det i försvars- beslutet ett särskilt angivet mål för den civila hälso- och sjukvården i kris och krig. Målet utgjorde bl.a. en utgångspunkt för nödvändiga prioriteringar och andra beredskapsförberedelser. Målet gav tillsammans med givna planeringsinriktningar exempelvis vägled- ning för kommuner och regioner i deras arbete med att styra och in- rikta beredskapsarbetet och att prioritera beredskapsåtgärder. Det gav också vägledning för den medicinska professionen. Även statliga myndigheter fick genom målet vägledning i arbetet med bl.a. natio- nella vägledningar och styrning. Utredningen bedömer att det i försvarsbeslutet bör anges en målsättning för den civila hälso- och sjukvården. Det skulle ge god vägledning för den fortsatta beredskapsplaneringen. Det skulle också ge god vägledning för bedömningar på olika nivåer av vilka ekono- miska satsningar och andra åtgärder som behöver genomföras för att målsättningen ska kunna uppfyllas. Exempelvis vid uppdatering av väg- ledningar om vilka vårdprinciper som gäller för kris och krig eller vid arbetet med att säkerställa tillgång till förnödenheter. Utredningen delar Försvarsberedningens bedömning att en funge- rande hälso- och sjukvård, utöver att värna befolkningens liv och Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret hälsa, även är viktigt för allmänhetens förtroende för statsledningen och det offentliga, vilket i sin tur kommer att påverka försvarsviljan och motståndskraften. En tydlig målsättning för hälso- och sjukvår- den i kris och krig medför att grundläggande utgångspunkter för prio- riteringar redovisas öppet vilket bedöms bidra till att ge allmänheten en bättre bild av vad de ska kunna förvänta sig av hälso- och sjukvår- den i sådana situationer. Det tydliggör också för allmänheten beho- vet av att upprätthålla en god hemberedskap. 4.4.1Utgångspunkter för en målsättning Vid utformandet av en målsättning som bl.a. anger vilken vårdför- måga som den civila hälso- och sjukvården ska kunna upprätthålla vid kriser i fred och i krig bör följande beaktas. Den av beslutade prioriteringsplattformen gäller och bör även fortsättningsvis gälla för vårdprioriteringar i såväl fred som vid krig. Det har i utredningens arbete framkommit att det råder viss oklarhet i denna fråga. Det bör därför upplysningsvis tydligt framgå av målsättningen att prioriteringsplattformen gäller även vid fredstida kriser och i krig. Målsättningen måste också anpassas till de ställningstaganden riks- dagen gjort avseende totalförsvaret. Planeringsinriktningar och sådana hot som bedömts föreligga mot utgör då en central utgångs- punkt. Den s.k. gråzonsproblematiken, som bl.a. innebär att bety- dande påfrestningar på samhällsfunktioner kan förekomma även i fredstid, är något som särskilt bör beaktas. En målsättning bör därför utformas i enlighet med dessa utgångspunkter, men också så att den ger vägledning för bedömningar av nödvändig kapacitet. Sjukvården ska kunna ge vård som inte kan anstå I erbjuds inom ramen för den offentliga vården vård av olika omfattning; fullständig vård, omedelbar vård och vård som inte kan anstå. De nu redovisade uttrycken är främst avsedda att precisera omfattningen av en viss vårdskyldighet. Fullständig vård, som utgör huvudregel i , innebär generellt uttryckt tillgång till all vård som tillhandahålls. Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret Vad gäller uttrycket omedelbar vård framgår av förarbetena till HSL14 bl.a. att denna vårdskyldighet avser akuta vårdbehov som inte kan anstå till dess patienten kan få vård i sin hemregion. Skyldigheten gäller i princip endast om den vårdbehövande inte utan men kan flyttas till t.ex. ett sjukhus i sin hemregion. Uttrycket vård som inte kan anstå förekommer i det ovan redo- visade målet för hälso- och sjukvård som angavs 1992 men även i gällande rätt där uttrycket vård som inte kan anstå avses utgöra en utvidgning av uttrycket omedelbar vård.15,16 Med vård som inte kan anstå avses i gällande rätt vård och behand- ling av sjukdomar och skador i de fall där även en måttlig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Likaså inne- fattas följdinsatser till sådan vård och psykiatrisk vård. I uttrycket vård som inte kan anstå ligger även att erbjuda vård i ett tidigt skede för att förhindra eller i vart fall motverka att ett allvarligt sjukdomstillstånd utvecklas och behov av en mer omfattande behandling uppstår. Ex- empelvis kan tidig upptäckt och kirurgiska åtgärder avseende vissa hudförändringar förhindra att en person utvecklar en allvarlig cancer- sjukdom (malignt melanom) och information och stöd vid s.k. egen- vård av vissa sjukdomstillstånd som t.ex. diabetes kan förhindra att allvarliga tillstånd utvecklas. Utredningen anser att det vid kriser i fred och vid krig, bör säker- ställas att det finns kapacitet att ge sådan vård som inte kan anstå dvs. vård och behandling av sjukdomar och skador i de fall där även en måttlig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Detta bör framgå av målsättningen. Beredskapsplanering, resurstillskott och andra åtgärder ska således syfta till att säkerställa sådan kapacitet. En uttömmande uppräkning av vilken vård som ryms under be- greppet vård som inte kan anstå är knappast möjlig att göra. Det kan dock konstateras att uttrycket vård som inte kan anstå bl.a. in- rymmer sådan vård som har exemplifierats i den grupp som har högsta prioritet enligt prioriteringsplattformen. 1981/82:97 s. 119 f. 2012/13:109 s. 40. 2007/08:105 s. 37 f. Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret Högsta prioritet är att rädda liv Det står klart att vårdinsatser för att rädda liv har högsta prioritet.