sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — Utöver samordningen ska myndigheten bl.a. stödja kunskapsutvecklingen inom området och särskilt suicid- prevention. Enligt regeringen är detta tänkt att bli långsiktiga och återkommande uppdrag.27 Myndigheten ska bygga upp och utveckla samordningen av det nationella arbetet inom området psykisk hälsa, samt samverkan mellan berörda myndigheter och aktörer. Uppdrag att samverka vid tillsyn av apoteksmarknaden fick , Inspektionen för vård och om- sorg () och () i uppdrag av regeringen att utveckla gemensamma strukturer och rutiner för samverkan vid tillsynen av apoteksmarknaden. De tre myn- digheterna utövar alla tillsyn över öppenvårdsapoteken men utifrån olika regelverk. Myndigheterna konstaterar i rapporten till regeringen att det är önskvärt med tydligare sekretessbrytande bestämmelser i speciallagstiftningen för respektive myndighets tillsynsarbete på om- rådet för att de lättare ska kunna dela information mellan sig. Myn- digheterna enades också om att inrätta samverkansfunktioner vid respektive myndighet för att utveckla strukturer och rutiner för sam- verkan. Samverkansfunktionerna kommer utgöra kontaktpunkt mellan myndigheterna.28 26Förordning (2013:1020) med instruktion för . Inrättande av ett nationellt vårdkompetensråd. Dnr S2019/03995/FS (delvis). Samverkan vid tillsyn över apoteksmarknaden. Aktuella förslag på samordning Samordnande myndighet för länsstyrelsernas tillsynsarbete publicerade Statskontoret en utvärdering, genomförd på uppdrag av regeringen, av länsstyrelsernas samordning av tillsyn och tillsynsvägledning inom överförmyndarområdet.29 I uppdraget in- gick också att överväga hur samordningen kan förbättras och Stats- kontoret föreslår att regeringen utser en länsstyrelse till att centralt samordna, dvs. vara den som samordnar de övriga länsstyrelserna. Arbetet samordnas genom den för länsstyrelserna gemensamma samverkansgruppen för överförmyndarfrågor. Eftersom ingen läns- styrelse har ett starkare mandat än någon av de andra bygger arbetet på konsensus. Statskontoret menar att den samordnande länsstyrel- sen bland annat bör ansvara för uppföljning, utvärdering och utveck- ling av länsstyrelsernas tillsyn. Nationellt råd med kansli för korrekta utbetalningar från välfärdssystemen Delegationen för korrekta utbetalningar från välfärdssystemen före- slog i sitt betänkande30 att regeringen inrättar ett råd för korrekta utbetalningar från välfärdssystemen. I betänkandet konstaterar dele- gationen att det är svårt att få en helhetsbild av arbetet mot felaktiga utbetalningar. En orsak uppges vara att arbetet sker av flera myndig- heter som lyder under olika departement. I arbetet med att säker- ställa korrekta utbetalningar deltar såväl utbetalande myndigheter som rättsvårdande myndigheter och tillsynsmyndigheter. Delegatio- nen ser ett behov av ökad samordning. Detta mot bakgrund av ovan samt avsaknad av mål på utgiftsområdesnivå, att återrapporteringen i budgetpropositionen är svåröverblickbar, att området inte behand- las systematiskt i utskottens behandling av budgetpropositionen, att styrningen utgår från enskilda utgiftsområden och att det saknas en samlad och återkommande redovisning av arbetet med att motverka felaktiga utbetalningar och dess omfattning. Vidare ser Delegationen att det även inom saknas ett övergripande ansvar för frågorna. Delegationen föreslår att rådet består av representanter En förbättrad samordning av tillsynen och tillsynsvägledningen inom överför- myndarområdet. Samlade åtgärder för korrekta utbetalningar från välfärdssystemen. från berörda myndigheter och samt att ett kansli med uppgift att samordna myndigheternas arbete med att uppskatta de felaktiga utbetalningarna och förse regeringen med aktuella läges- beskrivningar knyts till rådet. Kansliet bör placeras vid Ekonomi- styrningsverket, men vara självständigt på så sätt att verksamheten inte ska kunna prioriteras bort mot annan verksamhet vid myndig- heten. Rådet ska bidra till helhetssyn, följa utvecklingen, identifiera övergripande strategiska insatser och lämna rekommendationer till regeringen. Delegationen lämnar också ytterligare förslag för en mer samord- nad och tydligare styrning och uppföljning av arbetet med felaktiga utbetalningar. Bland annat föreslås att regeringen fattar beslut om att bedriva ett samlat, systematiskt och långsiktigt arbete i syfte att väsentligt minska de felaktiga utbetalningarna från välfärdssyste- men. Denna inriktning föreslås redovisas i budgetpropositionen och följas upp i en särskild skrivelse till . Upp- följningen ska bland annat innehålla en uppskattning av orsakerna till och omfattningen av felaktiga utbetalningar. Ett övergripande mål för alla berörda utgiftsområden om att minska de felaktiga utbetal- ningarna föreslås fastställas och följas upp upp i budget- propositionen. Regeringen förslås ge berörda myndigheter återrap- porteringskrav till stöd för denna uppföljning. behöver ha en tydlig samordnande roll inom i detta arbete. Dessutom föreslås berörda myndigheter få olika typer av uppdrag för att arbeta mer kontinuerligt och strategiskt med området. 7Regionernas arbete med kunskapsstyrning •Regionerna har ett ansvar att erbjuda vård av god kvalitet och att tillförsäkra ett löpande kvalitetsarbete. För att ta detta ansvar krävs ändamålsenliga och effektiva verktyg. Kunskaps- styrning är ett centralt sådant verktyg. •Regionerna har i hälso- och sjukvården, ofta i samarbete med staten, arbetat med kunskapsstyrning , även innan begreppet kunskapsstyrning började användas. •I kapitlet beskrivs hur regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning successivt har vuxit fram och ser ut . Systemet är under kontinuerlig utveckling. I det här kapitlet beskriver vi inledningsvis regionernas ansvar för kvalitet och kvalitetsutveckling i vården och vad det innebär för regionernas ansvar för att bedriva kunskapsstyrning. Vidare ger vi i kapitlet en överblick över hur samverkan mellan regionerna har utveck- lats, främst på nationell nivå, om kunskapsstyrning – både sins- emellan och med staten – samt hur det som regionerna benämner regioner i samverkan nationellt system för kunskaps- styrning hälso- och sjukvård (hädanefter Regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning) successivt har etablerats och utveck- lats. Beskrivningen av det senare är indelad i ett avsnitt som beskriver samverkan på nationell nivå och ett avsnitt som redogör för arbetet på sjukvårdsregional nivå och lokalt i varje region. Kapitlet inne- håller en rad förkortningar, vilka listas i tablå 7.1.1 1Informationen i kapitlet baseras på muntlig och skriftlig information från SKR om inte annat särskilt anges. Regionernas arbete med kunskapsstyrning 7.1Regionernas ansvar för kunskapsstyrning Regionerna ska erbjuda vård av god kvalitet och tillförsäkra ett löpande kvalitetsarbete Regionerna är huvudmän för huvuddelen av hälso- och sjukvården i och de ska organisera hälso- och sjukvården så att befolk- ningen har tillgång till god vård (se kapitel 4). God vård innebär enligt definition bland annat att vården ska vara av god kvalitet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fort- löpande utvecklas och säkras.2 Det är vidare lagstadgat att all vård ska ges i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vårdgivaren3, dvs. regionen, kommunen eller den privata aktör som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet, har en skyldighet att tillförsäkra att det finns praktiska förutsättningar i form av personal, lokaler och utrustning för att en god vård kan ges.4 Vårdgivaren har också skyldighet att tillförsäkra att nya metoder för diagnos- eller behandling är bedömda ur individ- och samhällsetiska aspekter innan de börjar tillämpas5. Vårdgivaren ansvarar för att det ska finnas ett ledningssystem som används för att fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. I ansvaret ingår att bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete genom att planera, leda, kontrol- lera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.6 Hos varje vårdgivare ska det vidare finnas en verksamhetschef som svarar för verksamheten.7 Verksamhetschefen är en central ledningsfunktion inom hälso- och sjukvården och den som har det operativa ansvaret i sin verksamhet. Hälso- och sjukvårdspersonalen har ett personligt yrkesansvar för hur de utför sina arbetsuppgifter.8 25 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 3Med vårdgivare avses i hälso- och sjukvårdslagen statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. 45 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 55 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 6Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för syste- matiskt kvalitetsarbete. 74 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 86 kap 2 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Regionernas arbete med kunskapsstyrning Kunskapsstyrning ett verktyg för arbetet För att regionerna ska kunna ta sitt ansvar, både som vårdgivare och huvudman, krävs ändamålsenliga och effektiva verktyg. Kunskaps- styrning är ett centralt verktyg för detta. Kunskapsstyrning är, enligt utredningens definition, alla de aktiviteter som behövs på alla nivåer för att varje patientmöte ska vara grundat på bästa möjliga kunskap. Det inkluderar både kunskapsstöd och stöd till uppföljning, analys, förbättrings- och utvecklingsarbete, ledning etc. Varje enskild region har därmed ett ansvar att bedriva kunskapsstyrning för att kunna leva upp till sitt kvalitetsansvar. Kunskapsstyrningen ska vara en integrerad del av regionens ledning, styrning och operativa verksam- het. Utöver de kunskapsstödjande och kvalitetsutvecklande aspek- terna ger detta även beslutsfattare på både politisk- och tjänste- mannanivå förutsättningar för välgrundade beslut bl.a. avseende horisontella prioriteringar. Prioriteringar är centralt i ljuset av att regionerna också har en skyldighet att organisera hälso- och sjuk- vården så att den främjar kostnadseffektivitet.9 7.2Nationella insatser till stöd för lokalt arbete Kunskapsstyrning har varit en grundläggande del av verksamheten i hälso- och sjukvården även innan begreppet kunskapsstyrning började användas. Arbetssättet följer av kravet att bedriva en vård av god kvalitet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Exempelvis har regionerna, långt innan de började samarbeta systematiskt om detta, skapat egna kunskapsstöd i form av lokala vårdprogram, an- passat nationella riktlinjer till lokala förutsättningar och utformat system för uppföljning och analys samt utvecklat modeller och verk- tyg för att bedriva ett kontinuerligt förbättrings- och utvecklings- arbete. Kunskapsstöd utarbetade av professionsföreningar har varit, och är alltjämt, centrala som stöd till den enskilda yrkesutövaren inom respektive profession. Formerna för den lokala kunskapsstyrningen, liksom graden av ambition i arbetet, har dock varierat både mellan och inom regioner. På nationell nivå har det gjorts olika insatser i syfte att stödja det lokala arbetet. Initiativtagare till insatserna har 94 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Regionernas arbete med kunskapsstyrning varierat, det har varit staten, regionerna, Kommuner och Regioner (SKR) eller ett samarbete mellan flera parter. Insatserna har bl.a. syftat till att skapa mer ändamålsenliga och effektiva arbets- former. I detta avsnitt tar vi upp några exempel på insatser av stor betydelse där regionerna har spelat en central och aktiv roll. Tre av dem – , regionernas samverkansmodell för läkemedel och nationellt kliniskt kunskapsstöd – tas upp särskilt i ljuset av att dessa representerar arbeten som pågått och som är inordnade i regionernas skapade gemen- samma system för kunskapsstyrning. är register som systematiskt samlar data om olika patientgrupper. Det primära syftet med kvalitetsregistren är att de ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. Personalen på en vårdenhet kan med hjälp av registren t.ex. jämföra sina resultat med andra enheters. De kan följa resultaten och se om de åtgärder som vidtas för att höja kvaliteten ger önskad effekt. Med hjälp av registren kan man ofta avgöra vilka interventioner, läkemedel och medicintekniska produk- ter som ger bra resultat och vilka som bör fasas ut. Det går också att utläsa om vården är jämlik, till exempel i olika delar av landet. Det första svenska startades på initiativ av en ortoped . Utvecklingen har därefter skett successivt. För en beskrivning av arbetet se avsnitt 9.2. En central del av den nu pågående utvecklingen är att kvalitetsregistren tydligare ska vara en integrerad del i regionernas gemensamma system för kunskapsstyr- ning och användas mer än för förbättringsarbete.10 En viktig satsning för att öka tillgängligheten av data på hälso- och sjukvårdsområdet gjordes 2006 när SKR och gav ut den gemensamma rapporten jämförelser om hälso- och sjuk- vårdens kvalitet och effektivitet. Öppna jämförelser har publicerats 10www.registercentrum.se/om-oss/om-nationella-kvalitetsregister/p/rk21maUUf (hämtad 19.10.01). Regionernas arbete med kunskapsstyrning både som en årlig rapport och på ett antal specifika teman. Öppna jämförelser finns även för område. Öppna jämförel- ser är systematiska och fortlöpande jämförelser baserade på resultat- indikatorer. Syftet med Öppna jämförelser är bl.a. att utgöra ett faktabaserat underlag i den offentliga debatten om hälso- och sjuk- vårdens respektive kvalitet och effektivitet samt att stimulera arbetet med förbättringar i hälso- och sjukvården och social- tjänsten. För vidare beskrivning av Öppna jämförelser, ser avsnitt 9.2.11 Regionernas samverkansmodell för läkemedel Inom läkemedelsområdet finns starka incitament för regionerna att samverka, både med varandra och med statliga myndigheter, bl.a. eftersom kostnaderna för läkemedel är ansenlig. Samarbetet på läke- medelsområdet har tagit sig olika uttryck . beslutade samtliga regioner att ställa sig bakom ett förslag12 om att skapa en gemensam samverkansmodell för läkemedel. För sam- arbetet inrättades en särskild styrgrupp. Samarbetet innebär att regio- nerna arbetar gemensamt med prissättning, introduktion och upp- följning av läkemedel och tillsammans uppträder som köpare och kravställare i de processerna. En central del av arbetet handlar om samarbete avseende introduktionen av nya läkemedel och processen kring detta, så kallat ordnat införande. Den processen inkluderar även samarbete med statliga myndigheter och läkemedelsföretag. I regionernas samverkansmodell har en funktion inrättats som kallas , där NT står för nya terapier. arbetar främst med det ordnade införandet av läkemedel. beslutar vilka nya läkemedel som ska omfattas av den gemensamma processen för införande, dvs. nationellt ordnat införande, och har också regioner- nas mandat att ge rekommendationer om användningen av dessa läkemedel i regionerna utifrån en bedömning av patientnytta och kostnadseffektivitet. kan till exempel ge rekommendatio- ner till regionerna om ett nytt läkemedel ska användas och under vilka förutsättningar, eller att det inte ska användas.13 Två andra viktiga funktioner inom samverkansmodellen är den så kallade livscykel- 11www.vardenisiffror.se och (hämtade 19.10.02). Prissättning, introduktion och uppföljning av läkemedel – i samverkan. Ett förslag till en landstingsgemensam samverkansmodell. 13SOU 2018:89 Tydligare ansvar och regler för läkemedel. Regionernas arbete med kunskapsstyrning funktionen – som möjliggör framförhållning i införandet av nya läkemedel genom att kartlägga kommande läkemedel åt regionerna, även kallat horizon scanning – och marknadsfunktionen – för stra- tegisk marknadsbevakning och samverkan vid förhandling. Assessment, HTA, är ett internationellt begrepp som innebär utvärdering av metoder inom hälso- och sjukvården. I en HTA utvärderas vanligen specifika metoder för behandling, diagnostik eller förebyggande arbete. Förutom effekter och risker med metoderna granskas även etiska och hälsoekonomiska aspekter. ISverige finns ett antal regionala HTA-enheter som drivs av regio- nerna. Dessa är, tillsammans med bl.a. statliga myndigheter som arbetar med relaterade frågor, organiserade i ett nätverk. samordnas av social utvärdering (SBU). Huvudsyftet med är att öka kunskapen om HTA för att i förlängningen öka nyttan för patienterna och vårdgivarna. verkar för att öka sam- verkan mellan myndigheter och regioner, samordna kommunika- tionen och öka tillgängligheten, reducera risken för dubbelarbete samt sträva efter att alla använder en enhetlig metod. I nätverket ingår representanter för etablerade regionala HTA-enheter14 och övriga regioner som inte har en regional HTA-enhet. I nätverket ingår även Cochrane samt representanter för (), , Folkhälsomyndig- heten samt Kommuner och Regioner.15 Nationellt kliniskt kunskapsstöd (NKK) initierades under arbetet med överenskommelsen mellan staten och SKR om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar, den s.k. kronikersatsningen, –2017. I kronikersatsningen ingick att bygga upp mekanismer för att stödja primärvården att tillförsäkra 14Camtö (och utvärdering av medicinska metoder i region län), HTA-centrum (), region , sydöstra sjukvårdsregionen och HTA (). 15Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, Årsredovisning 2019. SBU 2020/5. Regionernas arbete med kunskapsstyrning en kunskapsbaserad vård. Inom ramen för satsningen arbetade SKR och regionerna gemensamt med att utveckla ett antal områden med syfte att förbättra förutsättningarna för en mer jämlik vård av kroniskt sjuka. En sådan insats var inrättandet av nationellt kliniskt kunskapsstöd.16 NKK har integrerats i regionernas gemen- samma system för kunskapsstyrning och beskrivs närmare i avsnitt 7.4. 7.3Successiv etablering och utveckling av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning I detta avsnitt beskrivs den successiva etableringen och utveckling av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning samt hur systemet är uppbyggt . Egeninitierat system under successiv utveckling har regionernas arbete med kun- skapsstyrning successivt utvecklats, med aktivt stöd av SKR. bildades den Nationella samverkansgruppen för kunskaps- styrning (NSK). NSK skapades som ett forum för dialog mellan representanter för berörda statliga myndigheter och huvudmän inom hälso- och sjukvården i syfte att bidra till samordning av kun- skapsstyrning i hälso- och sjukvården på nationell nivå främst avse- ende nationella riktlinjer från Socialstyrelsen.17 –2016 etablerades även ett antal arbetsgrupper på nationell nivå som kalla- des Nationella programråd. Initiativet till uppbyggnaden och struk- turen var egeninitierat av regionerna. Tillskapandet gav regionerna möjlighet att arbeta med gemensamma nationella expertgrupper. Målet med att skapa NSK och de nationella programråden var att regionernas resurser skulle kunna nyttjas mer effektivt genom att regionerna började samarbeta dels med framtagande av gemen- samma kunskapsunderlag, dels med att följa kvalitetsutvecklingen 16Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Stöd på vägen – en uppföljning av satsningen på att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar. 17Medlemmar var sjukvårdsregionerna, SKL, , , , , , och . Regionernas arbete med kunskapsstyrning och ta initiativ till att förbättra vården.18 Intentionen var att pro- gramrådens arbete successivt skulle ersätta men också komplettera delar av sjukvårdshuvudmännens arbete med regionala och lokala riktlinjer/vårdprogram. De skulle även på andra sätt stödja arbetet med en mer kunskapsbaserad, jämlik och effektiv vård.19 Vid etableringen av den nationella programrådsstrukturen finan- sierades uppbygganden av denna genom överenskommelsen om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjuk- domar mellan staten och SKR. Denna finansiering var dock bara temporär. I ett beslutsunderlag från SKR 2014 argumenterades det för att det krävs en långsiktig, för regionerna gemensam plan för att etablera en struktur som är oberoende av statlig finansiering. På basis av underlaget fattades 2014 beslut om en långsiktig utveckling av programråd. Detta innebar att grunden till dagens struktur för regio- nernas gemensamma kunskapsstyrningssystem var lagd. De tidigare nationella programråden är föregångaren till dagens nationella pro- gramområden, se avsnitt 7.4. Politiska beslut om att etablera Regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning Som ett vidare steg i att utveckla samarbetet om kunskapsstyrning mellan regionerna tog styrelsen i SKR 2016 beslut om att rekom- mendera regionerna att ställa sig bakom ett förslag om att gemen- samt och långsiktigt delta i, stödja och finansiera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning. Beslutsunderlaget20 var förankrat i SKR:s sjukvårdsdelegation. Beslutet kom att bli en startpunkt för eta- bleringen av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning. Ett mer konkret förslag till struktur utarbetades därefter i dialog med bland annat regionledningarna på politisk nivå och tjänste- mannanivå. beslutade styrelsen i SKR att föreslå regio- nerna att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning i enlighet med det förslag som utarbetats –2017.21 Samtliga 18Powerpointpresentation från SKR, publicerad på (hämtad 19.10.02). Vägen till en kunskapsbaserad och jämlik vård. Långsiktig utveckling av programråd. Samverkan för en mer kunskapsbaserad och jämlik vård. En sammanhållen struktur för kunskapsstyrning i samverkan – hälso- och sjukvård. Dnr 15/06658 SKL 2016. Samverkan för en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård. Etableringen av en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning – hälso- och sjukvård. Med sikte mot ett gemen- samt nationellt system. Dnr 15/06658 SKL 2017. Regionernas arbete med kunskapsstyrning 21 regioner fattade politiska beslut i enlighet med förslaget. Rekommendatio- nen som samtliga regioner ställt sig bakom citeras i rutan nedan. Rekommendationen som SKR:s (dåvarande SKL:s) styrelse ställde sig bakom och som samtliga 21 regioner därefter fattat politiska beslut i enlighet med. •Att landsting och regioner i samverkan arbetar utifrån den gemensamma visionen: ”Vår framgång räknas i liv och jämlik hälsa. Tillsammans gör vi varandra framgångsrika.” •Att landsting och regioner samarbetar inom den gemensamma strukturen för kunskapsstyrning. •Att landsting och regioner anpassar sin regionala och lokala kunskapsorganisation till den nationella programområdes- och samverkansstrukturen med syfte att få styrka genom hela systemet. •Att landsting och regioner långsiktigt säkrar en regional och lokal kunskapsorganisation i enlighet med den nationella strukturen. •Att landsting och regioner avsätter resurser regionalt i form av att ta på sig värdskap för ett antal programområden, tillsätter ordförande och processledare för aktuella programområden samt avsätter tid för experter att delta i programområden och samverkansgrupper. •Att landsting och regioner, med stöd av SKL, etablerar en gemensam organisations- och styrmodell för en samman- hållen struktur för kunskapsstyrning genom att: –inrätta nationella programområden med experter inom sjukdomsspecifika eller organisatoriska fält –tillsätta nationella samverkansgrupper med experter inom tvärgående områden så som; uppföljning och analys, läke- medel och medicinsk teknik, patientsäkerhet etc. –tillsätta en strategisk styrgrupp – styrgrupp för kunskaps styrning i samverkan (SKS) Regionernas arbete med kunskapsstyrning –tillsätta en beredningsgrupp som bereder ärenden inför ställ- ningstagande och beslut i styrgruppen (SKS) –inrätta en nationell stödfunktion, som utgår från och i första hand bemannas från SKL •Att landsting och regioner följer och gör de förändringar som krävs regionalt och lokalt utifrån beslut tagna av styrgruppen (SKS) i frågor rörande den nationella strukturen.