sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — I korthet handlar det om att Univer- sitetssjukhuset i ska vara ett internationellt konkurrenskraftigt universitetssjukhus för den mest avancerade sjukvården med pati- entperspektiv och patientsäkerhet som utgångspunkt för all verk- samhet. Sjukvårdsuppdraget innebär fokus på högspecialiserad och specialiserad vård, region- och rikssjukvård samt vård som är särskilt forsknings- och/eller investeringstung. Den högspecialiserade vården ska i största möjliga mån koncentreras till . Vården ska organiseras med hänsyn till roll inom klinisk forskning och ha en stark integration och samverkan mellan sjukvård, klinisk forskning, utveckling och utbildning. Verksamheten ska renodlas och patienter som inte behöver sjukhusets resurser ska ges vård hos andra vårdgivare. Vårdvolymerna bedöms dock förbli väsentligen oförändrade på grund av befolkningstillväxt och ökade vårdbehov. I övrigt hänvisar man till att det pågår ett arbete med att fastställa verksamhetsinnehållet vid Universitetssjuk- huset och att uppdraget kommer fastställas i avtal och ägardirektiv. Resonemang förs kring några specifika områden, exempelvis psy- kiatrisk vård, barnsjukvård och barnakut. En lista presenteras över vilka patientgrupper som primärt ska hänvisas till Solnas nya akutmottagning. Fortsatt översyn ska dock göras vad gäller om ytterligare högspecialiserad vård ska samlas på , verk- samhetsinnehållet för barn på och vilka intagnings- kriterier som ska gälla för hänvisning till . I det tredje steget av Framtidens hälso- och sjukvård (FHS) (LS 1409-1068), som beslutades av fullmäktige 2014, redogörs för förutsättningar och planer för det fortsatta genomförandet. står att volymerna vid sjukhuset har justerats med hänvisning till att kapaciteten påverkas av en anpassad akutmottag- ning. Detta vägs upp av möjliga ökningar av vårdplatser vid övriga akutsjukhus. Barnsjukvården blir den första verksamhet som flyttar in i det nybyggda sjukhuset. De ursprungliga planerna för Karol- inska innebär att den högspecialiserade vården koncentreras dit. Men även en stor del specialiserad vård planeras nu ingå i Karol- inska Solnas verksamhet. Även icke högspecialiserad barnsjukvård kommer inledningsvis att bedrivas i det nybyggda sjukhuset. Detta kommenteras med att ett bredare uppdrag för barnverksamheterna riskerar att påverka möjligheterna att inrymma den högspe- cialiserade vård som sjukhuset är planerat för, både för barn och vuxna. ska i samråd med värdera förutsättningarna och effekterna av en anpassning av akutinflödet av barn och hur det påverkar övriga barnkliniker och akutsjukhus. När sjukhuset är i full drift bör också en utvärdering göras av sjukhusets framtida profil och verksamhets- innehåll utifrån de ursprungliga planerna. I ett avsnitt ”lägesrapport” står också att beslutat om verksam- hetsinnehåll för . Uppdraget inne- bär att vård, utbildning och forskning ska organiseras med hänsyn taget till sjukhusets roll i universitetssjukvården. Mycket av cancer- vården, liksom mer sällan förekommande cancerdiagnoser ska sam- las vid . , styrelsen för ska i samråd med fortsätta processen kring verksamhetsinnehåll och profile- ring samt driftsättning av NKS. 8.2.5Ansvaret för verksamhetsinnehållet går över till I samband med beslutet om Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) vid möte den 14–beslutades också att ”styrelsen för ansvarar för NKS och implementeringen av verksamheten ”2. Landstingssty- relsen skulle utifrån beslutet ta fram ett förslag till nytt ägardirektiv och ändringar i reglementet för . Ansvaret för byggnationen av NKS, för nödvändiga upphandlingar för färdigställandet av byggnaden samt anskaffande av teknisk utrust- ning och inventarier skulle även fortsättningsvis ligga på landstings- styrelsen. Till skillnad mot tidigare skulle planeringen av verksamhetsinne- hållet vid NKS nu förhålla sig till planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) som hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning tagit fram och som beslutade om (se före- gående avsnitt). Av ägardirektivet framgår att Nya Univer- sitetssjukhuset (NKS) ska utgöra en del av . Uppdraget till Universitetssjuk- huset är att i samråd med ägaren, beställaren och Insti- tutet göra en tydlig uppdragsfördelning och profilering av sjukvård, forskning och utbildning mellan och . I uppdraget ingår också att i samråd med ägaren och bestäl- laren planera för verksamhetsinnehåll i NKS och planera inflyttning och driftsättande av verksamheter i NKS. Väsentliga förändringar i verksamhetsinnehållet som aktualiseras ska fastställas av landstings- styrelsen. ska också delta i plane- ring av byggnationen och till byggnationen kopplade upphandlingar, installationer avseende it-infrastruktur, medicinteknisk utrustning och övrig byggnadspåverkande utrustning. Universitets- sjukhuset ska löpande följa och medverka i den planering som sker av samlade hälso- och sjukvårdsstruktur inom ramen för arbetet med Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). Ny process för verksamhetsinnehåll startar Utöver uppdragsbeskrivningen i ägardirektivet framgår inte några specifika krav på utformningen av verksamhetsinnehållet. I Fram- tidens Hälso- och sjukvård (FHS) som beslutades av fullmäktige 2011 står att fördjupade rapport om verksamhetsinne- håll kan utgöra grund för fortsatt planering. I Universi- tetssjukhusets egen dokumentation står att utgångspunkter för arbe- tet varit förslag, definitioner av högspecialiserad vård, goda kliniska och FoUU-samband samt konsekvensanalyser utarbetade av respektive verksamhet. Målsättningen för var att skapa ett universitetssjukhus där den högspecialiserade vårdprofilen kombinerades med en stark FoUU- profil, det vill säga samma vision som . En stor skillnad mot arbete var dock att Uni- versitetssjukhuset utgick från den befintliga verksamheten i och och formade förslaget till verksamhetsinnehåll uti- från det. Den interna processen på in- leddes under ledning av . Av underlag från framgår att arbets- metodiken byggde på workshops med verksamheterna och där Programkontoret tog hjälp av konsultföretaget (). Att involvera verksamheten var ett med- vetet val, på så vis skulle processen få en tydlig förankring i verksam- heten och bland de anställda. Något som inte upp- levdes ha lyckats med. Verksamheterna fick fyra huvudfrågor att be- svara: •Vilken vård producerar ni och med vilka resurser? •Givet strukturförändringarna, vilket verksamhetsinnehåll kan fysiskt flyttas ut från hela (och ) till annan vårdgivare? •Hur kan profileringen se ut mellan och för kvar- varande volymer? •Hur kommer framtida trender och andra förändringar, utifrån ett 10-årsperspektiv, påverka scenarierna i form av ökad volym? För att besvara den andra frågan skulle verksamheterna bedöma ut- flyttning av av verksamheten, av verk- samheten eller hela verksamheten () till annan vårdgivare (så kallade goda mottagare). De skulle också beskriva för- och nack- delar ur patient-, medarbetar-, FoUU-, effektivitets- och kostnads- perspektiv. Tidigt i processen konstaterade att det saknades tillräckliga underlag om vårdplatser och att det fanns ett begränsat utrymme på NKS. Parallellt med verksamhetsinne- hållet blev frågan om användning av angränsande byggnader som Thorax och () därför viktig. Två alternativ med olika kapacitet på vårdplatser togs fram där det ena var det planerade NKS och det andra var NKS utökat med och 80 vårdplatser i en annan byggnad. Be- slut fattades om att jobba vidare med scenarios för NKS med utökad kapacitet, det vill säga det andra alternativet. Resultaten från workshoparbetet utgjorde underlag för att bygga olika scenarios för verksamhetsinnehållet. Tre förslag till typsjukhus presenterades för , som beslutade att ett nytt kom- binerat förslag skulle tas fram. Det fortsatta arbetet fokuserade på att ta fram det nya förslaget till typsjukhus och att forma verksam- hetsinnehållet utifrån detta. Under processens gång lyftes flera knäck- frågor kring scenarierna upp till ledningsgruppen för projektet och till styrelsen. Det handlade bland annat om verksamheter som ville eller inte ville flytta mellan och , där knäckfrågan var om sjukhuset ville gå emot verksamhetens vilja och om beställaren skulle acceptera profileringen. Knäckfrågor ur ett omvärldsperspektiv togs också upp. En av dem pekade på att tidigare målbilder för NKS verksamhetsinnehåll skapat förväntningar bland vissa tjänstemän och politiker att viss verksamhet skulle placeras på NKS, vilket kunde vara avvikande från sjukhusets uppfattning om bästa profilering. En annan knäckfråga var att utarbetade scenarios förutsatte goda mot- tagare och ofta fortsatt delaktighet från och frågan var om det var realistiskt. Akutmottagningens uppdrag lyftes också liksom kapaciteteten på vårdplatser. Flera versioner av verksamhetsinnehållet presenterades för Karol- inska . Version 1.0 , 2.0 , 3.0 . Version 4.0 levererades till Centrala Pro- gramkontoret för Framtidens Hälso- och sjukvård (PFHS) i okto- ber 2012. Centrala programkontorets remissvar på förslaget presen- terades som knäckfrågor till som behövde lösas innan beslut kunde tas om slutlig vårdprofil. En av knäckfrågorna gällde den högspecialiserade vården och uppdraget för . I förslag 4.0 bedömde att andelen högspecialiserad vård på NKS skulle öka från till . Centrala program- kontorets bedömning var att den högspecialiserade vården på NKS endast uppgick till . Universitetssjuk- husets förslag innebar enligt Centrala Programkontoret att man inte överförde den högspecialiserade vården i till NKS. Pro- gramkontoret såg en risk att onödigt stora operationsvolymer blev kvar i och därmed onödigt stora investeringsbehov. Om den högspecialiserade vården i stället flyttades till NKS så skulle en mer begränsad utbyggnad behövas av interventions- och operations- salarna i . position var att de arbetade utifrån ägardirektivet och de vägledande principerna. Sjukhuset lyfte också fram att man i samråd med Insti- tutet gett dimensionen starka forskningsresultat en större tyngd än vad som gällde i ursprungliga förslag. Utöver detta handlade knäckfrågorna om bland annat akutmottagningen och fördelningen av barnsjukvård mellan NKS och lokalerna vid (kallat Q-huset). Vid Uni- versitetssjukhusets styrelsemöte diskuterades ver- sion 4.0, Centrala Programkontorets knäckfrågor, den fortsatta be- slutsprocessen för verksamhetsinnehållet och plan för utflyttning av vård från . Styrelsen fattade inriktningsbeslut som i huvud- sak avsåg kompletterande lokaler och hur de skulle användas. Något beslut om det samlade verksamhetsinnehållet fattades inte. version 4.0 och styrelsens inriktningsbeslut togs vidare för beslut i . I tjänsteutlåtande om uppdrag, verksamhetsinnehåll och kapacitet samt fastighetsutnyttjande vid (LS 1304-0528) beskrivs först verksamhetsinne- hållet översiktligt. 2018 ska ha ett vårduppdrag som fokuserar på högspecialiserad och specialiserad vård, region- och riks- sjukvård samt vård som är särskilt forsknings- eller investeringstung. Akutmottagningen ska vara en anpassad akutmottagning för ambu- lansfall (enligt särskild definition), helikopterfall och remissfall från andra vårdenheter samt patienter som redan behandlas vid sjukhuset. ska ha en stark integration och samverkan mellan sjukvård, klinisk forskning, utveckling och utbildning. Den nära kopp- lingen till förstärks såväl verksamhetsmässigt som geografiskt. Utgångspunkten är att vården organiseras kring patienten och dennes behov. har kartlagt vårdsamband och vårdflöden inom och mellan olika medi- cinska specialiteter. 150 vårdkedjor har identifierats vid , vilket motsvarar en betydande andel av det framtida vård- innehållet. Vidare beskrivs inriktningen för akut omhändertagande av vuxna och akut omhändertagande av barn. Längre fram i tjänsteutlåtandet ges ett mer detaljerat förslag till framtida verksamhetsinnehåll och profilering mellan och . Här står att förslaget, med utgångspunkt i inrikt- ningsbeslut, ska genomgå fortsatt konkretisering och justering. En genomgång görs därefter av profil per verksamhetsområde med en fördelning mellan och . beslutade att godkänna inrikt- ning av verksamhetsinnehåll för . Fullmäktige beslutade också att ge i uppdrag till hälso- och sjukvårdsnämnden och styrelsen för att i samråd med fortsätta processen kring verksamhetsinnehåll och profilering samt driftsättning av Nya . Vid detta möte beslutade fullmäktige också om det andra steget i planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). En version 5.0 för verksamhetsinnehållet presenteras för Karol- inskas . Av det mate- rial som utredningen tagit del av är det svårt att utläsa om det gjorts några förändringar utifrån vad som tidigare beslutats. En del handlar om volymförändringar och potentiella mottagare för vissa specifika verksamheter. Det framgår inte av protokollet att styrelsen fattar något beslut om version 5.0. Därefter övergår Universi- tetssjukhuset till att arbeta med allokering av verksamhet inför flytten, det vill säga vilken verksamhet som ska lokaliseras var i NKS. Första flytten planeras till 2016 och den sista till 2018. 8.2.6Landstingsstyrelsen fastställer verksamhetsinnehåll för 2017 tog hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning fram ett tjänsteutlåtande om Solnas respek- tive uppdrag, verksamhetsinnehåll och kapacitet (HSN 2016-4792). Anledningen var att det under den fortsatta pla- neringsprocessen efter beslut om över- gripande verksamhetsinnehåll gjorts vissa förändrade ställningstag- anden. Flera analyser och underlag hade också tagits fram, bland annat om fastigheter på sjukhusområdet, akutsjukhusens uppdrag och profilering i de så kallade Gemensamma avsiktsförklaringar in- för Omställningsavtal, samt den regionala cancerplanen. Förvalt- ningen sammanställde därför, i samverkan med /ägarfunktionen och i samråd med Univer- sitetssjukhuset, nytt förslag till verksamhetsinnehåll för respektive avseende 2018. I tjänsteutlåtandet beskrivs den nya anpassade intensivakuten, där uppdraget så långt som möjligt ska omfatta patienter i behov av hög- specialiserad vård eller patienter som ingår i på sjukhuset pågående forsknings- eller utvecklingsarbete. Sjukhuset i ska fortsätta att ha en traditionell öppen akutmottagning enligt tidigare. Vidare står att anpassningen av verksamheter inom till det nya uppdraget är en dynamisk process i samverkan mellan vårdgivaren, ägaren och beställaren under vilken gällande be- slut och riktlinjer, av lokala eller globala skäl, kan komma att behöva ändras. Profileringen av vårdinnehåll inom kräver utflytt av patientgrupper och överföring av uppdrag som sjukhuset utför utanför enheterna i och till andra vårdgivare. Detta eftersom endast undantagsvis ska bedriva satellitverksamhet. Målet är att till slutet av 2018 ha flyttat ut cirka 10 000 slutenvårdstillfällen och 260 000 öppenvårdsbesök till andra vårdgivare till exempel via bild- andet av specialistcentra inom reumatologi, diabetes och neurologi, överförande av patienter till specialistmottagningar, geriatrik/ASIH samt husläkare. har fort- satt i uppdrag att se över möjligheterna till ytterligare koncentration av den högspecialiserade vården till , vilket ska ske i samverkan med /Ägarfunktionen samt . Därefter beskrivs verksam- heten vid respektive 2018. kommer att ha ett vårduppdrag som fokuserar på högspecialiserad och specialiserad vård, region- och rikssjukvård, samt vård som är särskilt forsknings- eller investeringstung. ska ha en stark integration och samverkan mellan sjukvård, klinisk forskning, utveckling och utbildning. Den nära kopplingen till förstärks såväl verksamhetsmässigt som geo- grafiskt. Lokaler för forskning och utbildning finns väl integrerade i den kliniska verksamheten. vårdnivån högspecialiserad vård. Detta gäller även akutmottagningen, den så kallade Intensivakuten. Inriktningen är att besöken på akut- mottagningen minskar och andelen elektiv vård på ökar vilket kan få konsekvenser för sjukhusets uppdrag inom kata- strofmedicinsk beredskap. Konsekvenserna av detta måste belysas och utredas närmare. behöver säkerställa en flexi- bel organisation för att möta det katastrofmedicinska behovet samt beskriva eventuella begränsningar. Vidare beskrivs kapaciteten och inriktningen för förlossningsvård, barnsjukvård, psykiatri, akut om- händertagande vuxna respektive barn. För inne- bär det högspecialiserade uppdraget i en förändring. ska bli ett högproducerande sjukhus inom specialiserad somatisk vård. Behoven av förändringar inom andra delar av vården inom beskrivs också. Det förändrade verksamhetsinnehållet för tas upp i i samband med beslut om slutlig budget för 2018. Itjänsteutlåtandet (LS 2017-0677) till beslutet står att förvaltningen konstaterar att hälso- och sjukvårdsnämnden föreslagit väsentliga för- ändringar i verksamhetsinnehållet vid Universitetssjuk- huset respektive . Det nya verksamhetsinnehållet behöver därför fastställas. I motiveringen till förslaget till beslut står att är en viktig del av den nätverks- struktur som utvecklas inom . I nätverkssjukvården ingår alla vårdgivare i ett nätverk runt patienten. De olika vårdgivarnas upp- drag renodlas i syfte att patienterna enklare ska få vård av den vård- givare som är mest lämpad med avseende på patientens samlade be- hov. Den högspecialiserade sjukvården samlas på , akutsjukhusens uppdrag renodlas och koncentreras till de patienter som är i behov av dessa resurser, och husläkarnas roll som koordinator i vårdsystemet förstärks. Den icke högspecialiserade vård som utförs på ska utföras av andra vårdgivare. En del av vården överförs till andra akutsjukhus och vård- samverkan även med andra vårdgivare förstärks. Det gäller exempel- vis utbyggd geriatrik och rehabilitering, men även nära samverkan med andra sjukhus och övriga vårdgivare, inklusive primärkommu- nala verksamheter. Avgörande för tempot i denna omställningsprocess är bland annat kapacitetsuppbyggnad hos de framtida mottagarna. versitetssjukhus med verksamhet främst i och . När NKS tagits i full drift 2018 utgörs det av Universitets- sjukhuset (). fastställde verksamhetsinnehållet för 2018 i enlighet med förslag. För slöts omställningsavtal med akutsjuk- husen.3 Omställningsavtalen innebar en ny avtalsmodell med tre parter: ägare, beställare och vårdgivare, till skillnad från tidigare avtal mellan beställare och vårdgivare. Avtalen beskrivs också omfatta de flesta uppdrag som ägare och beställare ger akutsjukhusen. Det inne- bär att omställningsavtalen samlar merparten av akutsjukhusens upp- drag vilka tidigare reglerades i flera avtal. Omställningsavtalen inne- bar också en återgång till fast ersättning, efter en period med treåriga avtal med rörlig ersättning. I avtalen utgör uppdragsrela- terad ersättning och är målrelaterad. Syftet med omställningsavtalen beskrivs vara att ge akutsjukhusen långsiktiga, tydliga och stabila förutsättningar att driva sin verksam- het och därigenom underlätta genomförandet av Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). Avtalen ska skapa flexibla förutsättningar för akutsjukhusen att nå såväl ekonomiska som verksamhetsmässiga mål genom en tydlig ekonomisk ram . Vårduppdraget i avtalen omfattar: •Högspecialiserad akut och elektiv vård (för vissa sjukhus). •Specialiserad akut och elektiv somatisk sjukvård. •Geriatrisk vård (för vissa sjukhus). •Annan akut och elektiv vård som av olika skäl behöver ges av vård- givaren. I omställningsavtalen specificeras även de uppdrag som ägaren och beställaren åtagit sig för att underlätta för akutsjukhusen att styra 3HSN 1506-0813 , HSN 1506-0814 , HSN 1506- 0815 , HSN 1506-0816 , HSN 1506-0817 . mot målen i Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). Från ersätts de tidigare omställningsavtalen med nya avtal som gäller 2020 till 2023.4 Utifrån uppdrag och budget 2019 har hälso- och sjukvårdsnämnden i dialog med , akutsjukhusens sty- relser och berörda nämnder utvecklat en ny avtalsmodell. Syftet är att stimulera utveckling och kostnadskontroll. Regionen beskriver att viktiga principer i de nya avtalen har bland annat varit att säkerställa en sammanhållen vårdkedja och stimulera till införande av digitala tjänster. Avtalen ska också säkra att akutsjukhusens uppdrag att be- driva vård, utbildning och forskning går att förena. De ska också främja en låg kostnadsutveckling och nyttja genomförda investeringar. Den nya avtalsmodellen innebär att andelen rörlig ersättning ökas. Den uppdragsrelaterade ersättningen utgör , är pro- duktionsrelaterad, målrelaterad och en procent är utveck- lingsrelaterad. Hur ser då verksamhetsinnehållet vid Universitetssjuk- huset ut ? Utredningen har fått följande beskrivning av den nu- varande sjukhusdirektören. Den planerade utflyttningen av vård från sjukhuset är nu genomförd. Eventuellt återstår utflyttning av små volymer av vård inom enstaka verksamheter där de planerade mot- tagande verksamheterna inte klarat att ta emot uppdraget eller där det råder oklarheter på regionnivå om vem som ska överta vården. Ytter- ligare förändringar i vårdinnehåll beslutas av regionen i samband med nya eller reviderade vårdavtal. Graden av högspecialiserad vård på sjukhuset är svår att mäta enligt sjukhusdirektören då det inte finns någon enhetlig definition av vad högspecialiserad vård är. 8.2.9Konsekvenser för forskning och utbildning Visionen för NKS och det nya var, som be- skrivits i tidigare avsnitt, att bedriva vård, forskning och utbildning av betydande omfattning och av yppersta kvalitet. Utformningen skulle stödja profilen som ett av ledande universitetssjukhus och 4HSN 2017-0570, RS 2019-0829, RS 2019-0960. bidra till rekrytering av nationellt och internationellt framstående forskare och vårdpersonal. Det skulle också stödja utvecklingen av så kallade ”centers of excellence”, skapa underlag för god klinisk forsk- ning och utveckling och för undervisning av studenter, och specialister. NKS inriktning mot högspecialiserad vård innebar dock att grund- utbildning av studenter måste ske på flera ställen inom sjukvården där patienter med vanliga folksjukdomar togs om hand. Även klinisk forskning och uppföljning måste ske på olika håll inom sjukvården och även inom den kommunala vården. Ett akademiskt sjukvårds- system måste utvecklas i , konstaterade 3S-utred- ningen . Utredning om akademiskt universitetssjukvårdssystem i När 2005 fattade sitt inriktningsbeslut om en ny hälso- och sjukvårdsstruktur för be- slutades även att ett särskilt utredningsarbete om utvecklingen av ett universitetssjukvårdssystem skulle sättas igång i nära samverkan med . Uppdraget handlade om att belysa vilka delar av sjukvård som skulle ingå i universitetssjukvårdssyste- met och bära det akademiska ansvaret , vilken forskning och undervisning som skulle ske utanför och hur sådan forskning och undervisning skulle organiseras. I uppdraget ingick också att utreda hur och när detta skulle kunna realiseras utifrån överenskommelsen i det regionala . Full- mäktige skulle besluta om förslag kopplat till detta. Någon tidplan för arbetet framgår inte av beslutet. Utredningen har försökt få klarhet i vad uppdraget resulterade i. Vad utredningen erfar organiserades arbetet med akade- miska sjukvårdssystem i den så kallade SASS-gruppen vars arbetsom- råde omfattade forskning och forskarutbildning, utbildning och infra- strukturfrågor. I arbetsgruppen ingick företrädare för och . I en första rapport (LS 0505- 0775) om en ny struktur för universitetssjukvården i föreslogs att hela sjukvårdsorganisation skulle samlas i ett gemensamt system,”universitetssjukvård”, där Karol- inska i samarbete med skulle utgöra ett nav i systemet. Den strategiska forskningen före- slogs utgå från ett antal forskningsprofiler som endast i liten grad skulle vara knutna till den befintliga organisationsstrukturen med sjukhus etc. Detta för att möjliggöra ökad flexibilitet för forskare, starka forskningsnätverk och uppbyggande av så kallade Centers of excellence. Den mer verksamhetsnära forskningen skulle däremot utgå från den befintliga sjukvårdsorganisationen.