sou · H8B370 · 2020-11-27 00:00:00 — En fast omsorgskontakt som får ett utökat ansvar för planeringen och genomförande av hemtjänstinsatserna kan bidra till: •individanpassad omsorg och ökad delaktighet samt trygghet för den äldre •bättre arbetsförhållanden för omsorgspersonalen •ökad trygghet för anhöriga, och •enhetlighet i landet gällande den fasta omsorgskontaktens arbete. 9.3Behov av reglering och alternativa lösningar Utredningen bedömer att införandet av fast omsorgskontakt i lag är den mest ändamålsenliga vägen för att komma tillrätta med de problem som beskrivits ovan. En nationell reglering kan verka för en mer enhetlig tillämpning av funktionen över hela landet samt utgöra ett tydligt mandat för kommunerna att arbeta med och utveckla rollen. Det handlar om såväl arbetssätt som kompetens. En fast omsorgskontakt behöver ha tillräckligt med kompetens för att kunna utföra sina arbetsuppgifter på ett tryggt och säkert sätt. Allt fler sjuka omsorgstagare skrivs snabbare ut från sjukhuset och vistas allt längre hemma med komplexa och sammansatta behov. För att den fasta omsorgskontakten ska kunna utföra sina arbetsuppgifter på ett säkert sätt, bedömer utredningen att det är nödvändigt att i lag också införa ett kompetenskrav för den fasta omsorgskontakten. Alternativa lösningar till lagreglering skulle kunna vara: 1.Ett så kallat ”nollalternativ” dvs. att inte föreslå någon reglering gällande fast omsorgskontakt bedömer utredningen inte vara ett alternativ. Uppgifter från visar att av omsorgstagarna har en fast omsorgskontakt. Emellertid framgår av utredningens kartläggning (kapitel 3) att arbetet med den fasta omsorgskontakten varierar i stor utsträckning mellan de olika utförarna, särskilt i fråga om rollens utformning, kompetens och arbetssätt. I vissa verksamheter är omsorgskontaktens roll begränsad till att enbart vara en person ”på ett papper” som omsorgstagaren och anhöriga kan kontakta vid behov. verksamheter är rollen utformad så att omsorgskontakten har det huvudsakliga ansvaret för att planera och genomföra insatserna hos omsorgstagaren samt att vara kontaktyta gentemot andra yrkesgrupper inom vården och omsorgen samt anhöriga. För att uppnå likvärdighet i landet och säkerställa de goda effekterna av den fasta omsorgskontaktens arbete bedömer utredningen att en reglering behövs. 2.Att använda ”mjuk styrning” för att få till stånd ett mer enhetligt arbetssätt för den fasta omsorgskontakten. Det kan handla om vägledningar och rekommendationer i form av till exempel allmänna råd från myndigheter. Det är dock oklart i vilken utsträckning som den här styrningsformen kommer att få önskad effekt i verksamheterna. Personalkontinuiteten följs upp regelbundet och är en viktig kvalitetsaspekt inom vården och omsorgen om äldre. Den har dock enligt försämrats nationellt under det senaste årtiondet från 13 till 16 olika personal som den äldre personen med hemtjänst möter . Utredningen bedömer att mjuk styrning inte ger kommunerna tillräckliga incitament för att jobba med den fasta omsorgskontakten på annat sätt än de gör . 3.Ytterligare ett alternativ är att detaljreglera den fasta omsorgskontaktens arbete och vilka arbetsuppgifter som ska ingå i rollen. Utredningen har i stället valt att lägga ett lagförslag med de mål som kommunerna ska uppå med hjälp av omsorgskontaktens arbete. Det bedömer utredningen som tillräckligt. Vad som ytterligare ska ingå i den fasta omsorgskontaktens arbetsuppgifter överlämnas åt kommunerna att själva avgöra utifrån deras lokala förutsättningar. 9.4De som berörs av lagförslaget Lagförslaget om fast omsorgskontakt kommer att beröra äldre med hemtjänst, anhöriga till omsorgstagare och omsorgspersonalen. För de äldre handlar det om att säkerställa en bättre personalkontinuitet, mer individanpassad omsorg och en högre grad av delaktighet. Anhörigas och närståendes roll för äldre med hemtjänst är omvittnat stor.1 Den fasta omsorgskontakten kan underlätta för anhöriga och närstående på olika sätt, exempelvis genom bättre kommunikation mellan och den anhörige. Den i personalen som ges uppgiften att fungera som fast omsorgskontakt är den som kommer att påverkas mest, både vad gäller arbetsuppgifternas karaktär och den tid som går åt. Förutom omsorgspersonal kommer en rad andra yrkeskategorier att påverkas, om än i mindre grad. Det kan till exempel handla om enhetschefer för , samordnare och planerare, biståndshandläggare samt hälso- och sjukvårdspersonal i hemsjukvården. En del yrkeskategorier kan få ytterligare uppgifter medan andra får färre. Ett exempel på en ny arbetsuppgift är utnämningen och introduktionen av den fasta omsorgskontakten. Ett annat exempel är den kommunala hälso- och sjukvårdens olika personalgrupper som kan få ytterligare en uppgift att informera om vidtagna åtgärder eller kommande behandlingar. De här ”nya” uppgifterna för olika yrkesgrupper kan falla inom ramen för yrkets kontinuerliga förändring och förutsätts kunna absorberas i en stor organisation. Utredningen har därför valt att inte inkludera uppgifterna i kostnadsberäkningarna. Regleringen kommer att beröra kommuner, regioner, juridiska personer och privata utförare av hemtjänst. Regleringen kommer också att påverka statliga myndigheter som till exempel och Inspektionen för vård och omsorg (). Det här avsnittet beskriver de överväganden som gjorts för att beräkna lagförslagets kostnadsmässiga och icke monetära konsekvenser. Utredningen beskriver först olika osäkerhetsfaktorer och hur man har valt att hantera dem. Vidare görs beräkningar av lagförslagets kostnadsmässiga konsekvenser. De beräkningarna utgår från den utökade arbetstiden som kan behövas för den fasta omsorgskontaktens arbete, som enligt förslaget ska utföras av en undersköterska. De uppgifter som används för att beräkna kostnaderna förenade med 1Ulmanen, P., Szebehely, M. (2015). From the state to the family or to the market? Consequences of reduced residential eldercare in . Int J Soc . 24:81–92. lagförslaget sammanfattas i tabell 9.1. Avslutningsvis bedöms de positiva effekterna och nyttan av lagförslaget. 9.5.1Principiella utgångspunkter och osäkerhetsfaktorer I samhällsekonomiska kalkyler beräknas kostnader och effekter år för år, och hänsyn tas till ändrade förutsättningar som till exempel en växande grupp äldre. För att underlätta jämförelser diskonteras sedan kostnader och intäkter, samt effekter till ett så kallat nuvärde. Utredningen har valt att använda sig av en kostnadseffektanalys för att uppskatta både kostnader och effekter av lagförslaget. Kostnaderna relateras till en i förväg bestämd effekt. För de icke monetära effekterna, som påverkar både omsorgstagare, anhöriga och omsorgspersonal, har utredningen valt att använda kvalitetsjusterade levnadsår (quality adjusted life years, QALY) som effektmått. De kostnadsmässiga konsekvenserna av lagförslaget om fast omsorgskontakt är befattade med osäkerhet. Osäkerheten ökar i ett längre tidsperspektiv mot bakgrund av att det är svårt att förutse samhällsförändringar och antalet som får hemtjänst. I , som i andra länder i , ökar antalet äldre i befolkningen. –ökade andelen äldre i () från 1,7 miljoner till 2,1 miljoner.2 minskade andelen äldre med hemtjänstinsatser från , . Det visar att det inte finns något direkt samband mellan den demografiska utvecklingen och nyttjande av hemtjänst. Mellan 2020–2025 förväntas andelen äldre öka ytterligare med 6,9 procent.3 Det är osäkert hur det påverkar antalet hemtjänstinsatser . Eftersom det arbetssätt som följer av lagförslaget inte har prövats i mindre skala på ett kontrollerat sätt, där både kostnader och effekter kunnat följas, är beräkningarna som avser lagförslagets konsekvenser förenade med osäkerhet. Ett sådant försök hade gjort det möjligt att skatta effekter av lagförslaget i form av bättre hälsa, bättre personalkontinuitet och mindre vårdutnyttjande m.m. Alternativet till en försöksverksamhet kan vara att sammanställa litteratur i ämnet i syfte att hitta information om liknande föränd- ringar som kan användas i beräkningar. Sökningar i PubMed har gjorts men litteratur som är användbar för det syftet har inte hittats. Det innebär att utredningen måste basera beräkningarna på antaganden som har olika grad av säkerhet. När osäkerheten är betydande och antas påverka slutresultatet påtagligt, presenteras en känslighetsanalys, som visar på kostnadsutfall för alternativa scenarier. Utredningen har i vissa fall valt att inte göra känslighetsanalyser. Värdet av en känslighetsanalys skulle i de fallen vara begränsat eftersom de enbart skulle baseras på antaganden. Det finns i huvudsak tre förklaringar till osäkerheterna i beräkningarna. 1.Det finns inte tillräckligt med uppgifter i den offentliga statistiken för att kunna bedöma lagförslagets konsekvenser. Det medför en viss osäkerhet i uppskattningarna. Därför används uppgifter från kommunala företrädare som grund för känslighetsanalyserna (tabell 9.1). 2.Lagförslaget påverkar många yrkesgrupper i varierande grad, i den omfattande och komplexa verksamhet som äldreomsorgen utgör. Det är osäkert hur de här yrkesgruppernas arbetsuppgifter och arbetstid påverkas. 3.Hemtjänstens organisation påverkas av samhällsutvecklingen i stort, exempelvis den demografiska utvecklingen, arbetsmarknaden och särskilda händelser som till exempel covid-19-pandemin. 9.5.2Kostnad för fast omsorgskontakt Kostnaden för fast omsorgskontakt inom bygger på uppskattade uppgifter om hur stor andel av omsorgstagarna som enligt lagförslaget kommer att få en omsorgskontakt. Dessutom görs uppskattningar om den utökade arbetstid som behövs för den fasta omsorgskontaktens arbete. Den utökade arbetstiden omvandlas till nya underskötersketjänster som behöver rekryteras (tabell 9.1). En fast omsorgskontakt ska, enligt lagförslaget, erbjudas om det ”inte är uppenbart obehövligt”. För konsekvensutredningens ändamål har utredningen bedömt att av de med beviljad hemtjänst ska få en fast omsorgskontakt. Det baseras på uppgifter från om att endast har trygghetslarm och/eller Det kan dock finnas omsorgstagare som har mer insatser men ändå inte behöver en fast omsorgskontakt. På grund av osäkerheten i gränsdragningen har även beräkningar gjorts utifrån att av omsorgstagarna inte har ett behov av en fast omsorgskontakt. En mindre andel omsorgstagare antas tacka nej till erbjudandet om fast omsorgskontakt men utredningen antar att den andelen är så liten att ingen hänsyn tas till det i beräkningarna. Enligt finansieringsprincipen ska alla nya åligganden för kommunerna finansieras till fullo av staten, oavsett om kommunerna redan arbetar i enlighet med kravet eller inte. Det innebär att full kostnadsersättning är huvudalternativet nedan (tabell 9.2). Det är emellertid också av intresse att studera en kostnadsbild som utgår från uppgifter om att av omsorgstagarna redan har en fast omsorgskontakt. Av utredningens kartläggning i kommunerna (kapitel 3) framgår att den fasta omsorgskontaktens roll och arbete ser olika ut, och att i flertalet kommuner är fast omsorgskontakt ”enbart ett namn på ett papper”. Utredningen väljer att göra ett antagande om att av omsorgstagarna har en fast omsorgskontakt med ett fungerande omsorgsskap för att få ytterligare ett kostnadsutfall för ett möjligt scenario (känslighetsanalys). Därför väljer utredningen också att göra beräkningar utifrån att av omsorgstagarna har en fast omsorgskontakt. Den fasta omsorgskontakten behöver för att utföra sitt arbete. Tidsåtgången kan betraktas som en investering för en väl fungerande fast omsorgskontakt. Utredningen har utifrån kommunkontakter4 uppskattat tiden till under relationens första månad vilket innebär . Till följd av personalomsättningen och att hemtjänstinsatsen avslutas har vi i våra beräkningar utgått från att alla hemtjänstmottagare med fast omsorgskontakt behöver dessa . En fast omsorgskontakt behöver för att till exempel planera omsorgen, kontakta andra yrkesgrupper, delta i samordnade individuella planeringsmöten (SIP) och andra uppföljningsmöten. Den fasta omsorgskontakten behöver också tid för kontinuerlig kontakt med omsorgstagaren och när hen så bedömer ha kontakt med anhöriga. Utredningen uppskattar den totala tidsåtgången för ovanstående inklusive tiden som används för att lära 4Utredningen har varit i kontakt med informanter i , , och . känna omsorgstagaren under relationens första månad. Det är viktigt att betona att det här rör sig om en genomsnittlig tid. Det innebär i praktiken att några omsorgstagare kommer få mer tid för omsorgsskap och andra betydligt mindre, mot bakgrund av deras skiftande behov. Eftersom antagandena i den här delen av beräkningen har stor betydelse för totalkostnaden och är osäker, görs känslighetsanalyser med såväl 20 som . För den fasta omsorgskontaktens arbete har kostnadsberäkningar gjorts med utgångspunkt att en undersköterska arbetar och (i enlighet med kollektivavtal för yrkesgruppen). Lönen för undersköterska och vårdbiträde är hämtad från SCB:s lönestatistik och lönekostnadspåslaget är 37 procent5 (tabell 9.1). 5www.ekonomifakta.se/fakta/skatter/skatt-pa-arbete/sociala-avgifter/. Tabell 9.1 Uppgifter som används för att beräkna kostnader i samband med införande av fast omsorgskontakt Andel och antal omsorgstagare i behov av fast omsorgskontakt Andel och antal omsorgstagare med befintlig fast omsorgskontakt Mertid () per omsorgstagare vid införande av fast omsorgskontakt Löneskillnad vårdbiträde och undersköterska (/månad) 86 500, 148 800 a)för fast omsorgskontakt b)för fast omsorgskontakt Antagande baserat på Kolada1 och information från kommuner2 Information från kommuner och Äldreguiden3 enligt kollektivavtal för Kommunal4 1Uppgifter från Kolada vilket är en statistikdatabas som upprätthålls av rådet för främjande av kommunala analyser. 2Intervju med ansvarig för hemtjänst i , , och . 3Äldreguiden upprätthålls av med information på kommunnivå för , . 4https:///arbetsgivarekollektivavtal/kollektivavtal/allmannabestammelserab.145.html . 5www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter-amne/arbetsmarknad/loner-och-arbetskostnader/ lonestrukturstatistik-hela-ekonomin/. 6Ekonomifakta är en del av svenskt näringsliv, se /Fakta/Skatter/Skatt -pa- arbete/Sociala-avgifter/. Ett införande av fast omsorgskontakt innebär att kommunens kostnader ökar med 1 181 miljoner med dagens löneläge enligt utredningens huvudalternativ (tabell 9.2). Kommunerna ska kompenseras för detta i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen. Beräkningen baseras, som tidigare beskrivits, på att av alla omsorgstagare ska få en fast omsorgskontakt, att den fasta omsorgskontakten är undersköterska, att ingen omsorgstagare har fast omsorgskontakt som är undersköterska och att det tar att utföra arbetet (). Omräknat i antal tjänster motsvarar det 2 487 underskötersketjänster (tabell 9.2). Av dessa faller på offentliga utförare och på privata utförare, men eftersom även privata utförare till största del finansieras av kommunsektorn är slutsatsen att den kommunala merkostnaden är oaktat de skatteeffekter som berörs i avsnitt 9.7. Som redan nämnts tidigare förväntas antalet äldre () öka . Om andelen äldre med hemtjänst håller sig nivå bedöms kostnaden till , det vill säga . SCB uppskattar att den åldersgrupp i befolkningen som kommer att öka mest är personer . Kostnaden kan således bli högre än beräknat om man antar att fler får hemtjänst 2025 med anledning av den demografiska utvecklingen. Men som framgår ovan finns inget direkt samband mellan demografisk utveckling och nyttjande av hemtjänst varför utredningen väljer att inte göra ytterligare beräkningar. Tabell 9.2 Uppskattade kostnader för införande av fast omsorgskontakt – huvudalternativ med full kostnadsersättning samt känslighetsanalyser med varierande andel omsorgstagare med befintlig omsorgskontakt och varierande behov av mertid Huvudalternativ – full kostnadsersättning a)Känslighetsanalysens antagande om att eller redan har en omsorgskontakt innebär avsteg från principen om full kostnadsersättning. Som ovan nämns i tabell 9.2 beräknas den fasta omsorgskontaktens uppdrag ta per omsorgstagare. Omräknat i antal tjänster motsvarar det cirka 2 500 underskötersketjänster. Detta kan ses mot bakgrund av att regeringen gjorde bedömningen att man totalt behövde rekrytera 136 000 undersköterskor.6 Slutsatsen är att det framtida behovet av undersköterskor påverkas marginellt till följd av lagförslaget. Ett annat sätt att illustrera vad 2 500 underskötersketjänster betyder är att relatera till det 6Framtidens äldreomsorg – en nationell kvalitetsplan 2017/18:280. årliga tillskottet av utbildade undersköterskor som är 8 700.7 Om man skulle slopa kravet på att omsorgskontakten ska vara undersköterska skulle kostnaden minska med med dagens löneläge. Den marginella kostnadsskillnaden har medfört att utredningen valt att i beräkningarna utgå från att de nya tjänsterna ska innehas av undersköterskor, trots att regeln om att den fasta omsorgskontakten ska vara undersköterska inte träder i kraft förrän . En kompetenshöjning av verksamheten En intention med lagförslaget är att den fasta omsorgskontakten, som är undersköterska, ska utföra omsorgsarbetet och medicinska uppgifter efter anvisning eller delegering från hälso- och sjukvården, i så stor utsträckning som möjligt med hänsyn till schemaläggning och bemanning. Löneskillnaden mellan undersköterskor och annan personal, som till exempel vårdbiträden, talar för en kostnadsökning. Åandra sidan kan undersköterskor utföra fler typer av arbetsuppgifter vilket underlättar för organisering, planering och schemaläggning. Ett förändrat arbetssätt där personalens kompetens utnyttjas mer effektiv kan begränsa behovet av resurstillskott. Att beräkna nettokostnaden för att en större del av omsorgsarbetet och de medicinska uppgifterna utförs av en undersköterska (i stället för vårdbiträde), kräver detaljerade uppgifter från lokal nivå. Hur stor andel av omsorgsarbetet och de medicinska uppgifterna ska utföras av den fasta omsorgskontakten? Hur stor andel av personalen har undersköterskekompetens? Vilka schemaläggningsvinster uppstår när kompetensen höjs? Andra lokala förutsättningar som exempelvis andelen heltidstjänster och de äldres skiftande behov kan också ha stor betydelse för kostnaden. Utredningen väljer därför att konstatera att ytterligare kostnader kan tillkomma men att det saknas underlag för de här bedömningarna. 7Trender och prognoser. Befolkningen, utbildning, arbetsmarknaden med sikte , SCB 2017. Regeringen har i utgiftsområde 9 aviserat en bred äldreomsorgssatsning i anslag 4:5 som ger kommunerna ett resurstillskott om . Delar av medlen kan användas för de kostnader om 1 200 miljoner som är förenade med utredningens förslag om införandet av fast omsorgskontakt i . Utredningen bedömer att den kvalitetshöjning som lagförslaget kan innebära för motiverar att medel från äldreomsorgssatsningen används för att finansiera förslaget. 9.5.3Andra konsekvenser av lagförslaget Utredningen bedömer att införandet av fast omsorgskontakt kommer att ha positiva effekter. I syfte att uppskatta både kostnaderna och effekterna av lagförslaget om fast omsorgskontakt har utredningen valt att använda en så kallad kostnadseffektanalys. Det är en vanlig metod inom ramen för samhällsekonomiska kalkyler för att bedöma nyttan av interventioner i hälso- och sjukvården. Figur 9.1 illustrerar hur kostnadseffektanalysen fungerar för en intervention. Interventionen kan vara ett nytt arbetssätt, en ny behandling eller som i detta fall en lag om fast omsorgskontakt. Det betyder att de resurser som tas i anspråk för interventionen mäts i kronor, medan nyttan mäts i ett icke-monetärt mått, till exempel antal nöjda omsorgstagare. Ett vanligt mått som används för att uppskatta det här inom hälso- och sjukvården är kvalitetsjusterade vunna levnadsår (QALY efter engelskans Quality Adjusted Life Years)8, och används till exempel i arbete med nationella riktlinjer för hälso- och sjukvård och socialtjänst.9 QALY beskrivs också av som ett lämpligt utfallsmått för hälsorelaterad livskvalitet.10 8Drummond MF (2015). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 9www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/ nedladdad . 10Statens Beredning för medicinsk och social utvärdering (2017). Utvärdering av metoder i hälso-och sjukvården och insatser i . Figur 9.1 Principiell beskrivning av en kostnadseffektanalys Utredningen har valt att använda måttet kvalitetsjusterade vunna levnadsår (QALY) för att belysa lagförslagets konsekvenser. Med QALY kan man mäta hälsoförbättringar. Måttet kombinerar tid och hälsorelaterad livskvalitet. Det mäts på en skala med ankarpunkterna 1, bästa tänkbara hälsa, och 0, ett tillstånd likvärdigt med död. med en genomsnittlig hälsorelaterad livskvalitet motsvarande 0,7 blir således lika med 0,7 QALY och med samma livskvalitet blir 1,4 QALY. Om en intervention skulle förbättra hälsotillståndet så att livskvaliteten ökar från 0,7 till 0,8 och att den nivån behålls , blir ”hälsovinsten” 0,1 QALY per person. Den här effekten ska sedan vägas mot kostnaden enligt figur 9.1. Utredningen menar att kostnadseffektanalys är en bra metod för en ekonomisk analys av fast omsorgskontakt. De huvudsakliga skälen för den bedömningen är att de viktigaste konsekvenserna av lagförslaget förmodligen är bättre hälsa och livskvalitet för både omsorgstagare och personal samt sannolikt också anhöriga. Trots den osäkerhet som tidigare beskrivits väljer utredningen att redovisa hypotetiska men sannolika exempel, som framför allt demonstrerar hur värdet av lagförslaget kan bedömas. Välfärdsinsatser, inklusive hälso- och sjukvård, har ett inneboende egenvärde som inte enbart kan värderas med framtida kostnadsminskningar (besparingar). Det inneboendet egenvärdet bestäms genom individuella eller kollektiva betalningsviljestudier. När kostnadseffektanalys tillämpas används tröskelvärden som ett uttryck för vår kollektiva betalningsvilja, vilket konkretiseras nedan. 9.5.4Nyttan av lagförslaget – en ansats till kostnadseffektanalys Som utredningen tidigare lyft fram finns inga försök eller erfarenheter från varken eller andra länder som gör det möjligt att bedöma effekter av lagförslaget med hög precision. Det betyder att, det är enklare att uppskatta kostnaderna förenade med lagförslaget än att bedöma nyttan av det. Utredningen väljer dock att ge några exempel på troliga positiva effekter av lagförslaget som kan vara tillräckligt gynnsamma för att motivera kostnaden. Utredningen vill i sammanhanget understryka att exemplen bygger på antaganden då det empiriska underlaget är begränsat. Den fasta omsorgskontakten kan, enligt utredningens förslag, upptäcka tidiga tecken på depression eller kognitiva nedsättningar så att behandling kan sättas in. Andra exempel på fördelar med den fasta omsorgskontakten är att hen kan upptäcka tecken på undernäring eller bristande följsamhet av läkemedelsordinationer, vilket kan minska risken för komplikationer och behov av sjukvård. Vidare kan förutsättningarna förbättras för att systematiskt undanröja olycksrisker i hemmet. Det kan handla om riskabla duschar/badkar, lösa mattor eller dålig nattbelysning, vilket har visad effekt på fallolyckor. Det här är exempel på positiva hälsoeffekter, vilka kan leda till kostnadsminskningar inom den regionala och kommunala hälso- och sjukvården samt . Utredningens kartläggning (kapitel 3) visar att arbetet med fast omsorgskontakt kan minska personalomsättningen och sjukfrånvaron. Det kan också bidra till ökad trivsel och nöjdhet hos personalen, vilket kan leda till bättre personalhälsa. Kartläggningen visar att sjuktalen i en kommun gick ner till 8–från efter ett utvecklingsarbete där bland annat den fasta omsorgskontaktens roll stärktes. På motsvarande sätt minskade sjukfrånvaron i en annan kommun med ett välfungerande omsorgsskap. förklaring, enligt kommunen, var det utökade handlingsutrymmet för personalen.