sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — Social- styrelsen ska även på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörjningen med läkemedel och sjukvårdsmaterial inför höjd beredskap och för att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap (9 § 3). har bemyndigande att meddela vissa ytterligare föreskrifter inom och hälso- och sjukvården (8 kap. 1 § SoF och 8 kap. 1 § HSF). föreskrifter är bindande och generellt gällande. får även meddela föreskrifter om verkställigheten av socialtjänstlagen (8 kap. 5 § SoF). är utgivande myndighet för avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. (HSLF-FS). ges ut tillsammans med bland annat Folkhälsomyndig- heten och och innehåller föreskrifter, allmänna råd och kun- görelser. I tiden före gav ut föreskrif- ter och allmänna råd inom sitt verksamhetsområde i en egen för- fattningssamling (SOSFS). 6.4.2Föreskrifter om basal hygien i vård och omsorg föreskrifter (SOSFS 2015:10) om basal hygien i vård och omsorg ska tillämpas i verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och för särskilda boendeformer för äldre som omfattas av socialtjänstlagen, och innehåller detaljerade bestämmel- ser om hygien, arbetskläder och skyddskläder. Enligt föreskrifterna ska den som är yrkesmässigt verksam eller under utbildning vid fysisk kontakt och i situationer där det finns risk för överföring av smittämnen iaktta bland annat följande. Arbetskläder ska bytas eller om de blir förorenade. Om arbetskläderna riskerar att komma i kontakt med kroppsvätskor eller annat biologiskt material ska plastförkläde, skyddsrock eller motsvarande skyddskläder användas utanpå arbets- kläderna. Underarmar och händer ska hållas fria från armbandsur, smycken, bandage, förband, stödskenor eller motsvarande. Naglarna ska vara korta och fria från konstgjorda material. Händerna ska des- infekteras med alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller annat medel med motsvarande effekt, före och efter ett vård- eller omsorgsmoment. Händerna ska tvättas med vatten och flytande tvål före desinfektionen, om de är eller kan antas vara smut- siga. Skyddshandskar ska användas om händerna riskerar att komma i kontakt med kroppsvätskor. Skyddshandskar ska vara för engångs- bruk och ska bytas mellan varje vård- och/eller omsorgsmoment. Föreskrifterna hänvisar till föreskrifter och all- männa råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete av vilka framgår att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst ansvarar för att det finns sådana processer och rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Föreskrifterna gäller alltså sådan skyddsutrustning som är till för vårdens kvalitet och patientsäkerhetsarbetet, vilket är vårdgivarens ansvar. Dessa föreskrifter reglerar inte användningen av vad som betecknas personlig skyddsutrustning och avser att skydda den anställde. Användandet av sådan skyddsutrustning är främst arbets- givarens ansvar och bestämmelser om detta finns därför i arbets- miljölagen (1977:1160), AML, och föreskrifter. Arbetsgivare har ansvar för att systematiskt undersöka och före- bygga arbetsmiljörisker så att anställda kan arbeta säkert. ansvar ingår att säkerställa att arbetstagarna har tillgång till den skyddsutrustning som behövs. En arbetsgivare kan till exempel vara en region, en kommun eller en privat vårdgivare. De grundläggande bestämmelserna om arbetsmiljön och arbetsgivarens ansvar finns i arbetsmiljölagen och i arbetsmiljöförordningen (1977:1166), AMF. Kompletterande bestämmelser till arbetsmiljölagen finns i Arbets- miljöverkets föreskrifter, som ges ut som en egen författnings- samling (AFS). Arbetsmiljölagens ändamål är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att även i övrigt uppnå en god arbetsmiljö (1 kap. 1 §). Närmare bestämmelser om arbetsmiljöns beskaffenhet finns i andra kapitlet. Arbetsmiljön ska vara tillfredsställande med hänsyn till arbetets natur och den sociala och tekniska utvecklingen i samhället. Arbetet ska planläggas och anordnas så att det kan utföras i en sund och säker miljö och arbetslokalen ska vara utformad och inredd så att den är lämplig från arbetsmiljösynpunkt (2 kap. 1–3 §§). Om betryggande skydd mot ohälsa inte kan nås på annat sätt ska personlig skyddsutrustning användas. Sådan utrustning ska till- handahållas genom arbetsgivarens försorg (2 kap. 7 §). Av förarbe- tena följer att uttrycket skyddsutrustning avser ett vidsträckt område och att all utrustning och klädsel som fordras för att ett arbete ska kunna utföras utan risk för ohälsa eller olycksfall upp- kommer bör hänföras till sådan utrustning.221 I tredje kapitlet anges vad som åligger arbetsgivaren, för att uppnå en god arbetsmiljö. Kortfattat kan sägas att arbetsgivaren ska vidta alla de åtgärder som behövs för att arbetstagare inte ska utsättas för ohälsa eller skador i arbetet. Arbetsgivaren ska systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller föreskrivna krav på en god arbetsmiljö. Arbetsskador ska utredas och riskerna i verksamheten ska fort- löpande undersökas av arbetsgivaren, för att denna ska vidta de åtgärder som föranleds av detta. Arbetsgivaren ska även se till att arbetstagaren får god kännedom om de risker som är förbundna med 1976/77:149, s. 238. arbetet och om att arbetstagaren har den utbildning som behövs och vet vad hen har att iaktta för att undgå riskerna. Även arbetstagaren har ett ansvar för att medverka i arbetsmiljö- arbetet och delta i genomförandet av de åtgärder som behövs för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Arbetstagare ska följa givna före- skrifter och använda de skyddsanordningar och i övrigt iaktta den försiktighet som behövs. Om arbetstagaren finner att arbetet inne- bär omedelbar och allvarlig fara för liv eller hälsa, ska hen underrätta arbetsgivaren eller skyddsombud (3 kap. 4 §). har bemyndigande att meddela ytterligare före- skrifter om arbetsmiljön, enligt 18 § AMF. före- skrifter innehåller även i vissa delar allmänna råd. Allmänna råd skiljer sig från föreskrifter genom att de inte är bindande för vare sig myndigheter eller enskilda. De föreskrifter som är relevanta med anledning av covid-19 är främst föreskrifter och allmänna råd om smitt- risker (AFS 2018:4). Föreskrifterna syftar till att förebygga risker för att arbetstagare blir infekterade av smittämnen, eller blir varaktiga bärare av smitt- ämnen, på grund av sina arbetsuppgifter. I arbeten med smittrisk ska arbetsgivaren se till att arbetstagare kan tvätta eller desinfektera hän- derna (9 §). I verksamheter där man kan riskera att komma i kontakt med kroppsvätskor från människor ställs därutöver bland annat följande krav på särskilda hygienåtgärder. Händerna ska desinfek- teras före rent och efter orent arbete samt efter att skyddshandskar har använts. Om det behövs ska händerna tvättas med tvål och vatten innan de desinfekteras. Händerna ska vara fria från smycken och liknade när handtvätt och handdesinfektion utförs. Vidare ska per- sonlig skyddsutrustning såsom engångsskyddshandskar och visir användas (14 §). För de arbetstagare som omfattas av krav på arbetskläder ska arbetsgivaren se till att arbetstagaren tar av arbets- kläderna när arbetsdagen är slut. Arbetsgivaren ansvarar för att arbetskläder som är använda hålls åtskilda från andra kläder, tvättas i och förstörs vid behov (16 §). männa råd följer även att alla kostnader hänförliga till tvätt av arbets- kläder och andra arbetsmiljöåtgärder ska bäras av arbetsgivaren. I föreskrifterna klassificeras smittämnen i fyra riskklasser med utgångspunkt i deras förmåga att orsaka infektion och hur allvarliga följderna kan bli. För smittämnen i riskklass 3 och 4 uppställs ytter- ligare krav på skyddsåtgärder (17–28 §§). beslu- tade att smittämne SARS-CoV-2, som orsakar sjuk- domen covid-19, skulle klassificeras som riskklass 3. Riskklass 3 omfattar smittämnen som kan orsaka allvarliga sjukdomar hos människor och kan utgöra en allvarlig fara för arbetstagare. När det är fråga om ett sådant smittämne ska arbetsgivaren bland annat se till att arbetstagaren tar av arbetskläder och personlig skyddsutrustning innan de lämnar arbetsområdet (22 §). I föreskrifter (AFS 2001:3) om användning av personlig skyddsutrustning finns också vissa kompletterande bestämmelser om skyddsutrustning, främst avseende val och an- vändning av skyddsutrustning samt underhåll och förvaring. Ett effektivt smittskydd under en pandemi kan kräva åtgärder som innebär inskränkningar i människors arbets- och vardagsliv och beslut som avviker från vad som gäller under normala förhållanden. gäller alltså hos oss, till skillnad från många andra länder, att det under en civil kris inte är möjligt att göra undantag från de grundläggande regler som gäller när det inte är kris. Flera av de pro- cesser som under lugna tider är avsedda att medverka till att de nor- mer som styr samhället diskuteras öppet och är väl övervägda kan visserligen skyndas på, men de huvudsakliga stegen i processen måste likväl följas. Det finns anledning för kommissionen att åter- komma till dessa frågor vid en slutlig utvärdering av den svenska krisberedskapen. Regeringens proposition med förslag till den nu gällande smitt- skyddslagen lämnades . hade vårt land inte drabbats av någon pandemi sedan Honkong- influensan 1968. Det kan därför framstå som begripligt att de smitt- samma sjukdomar som diskuteras i propositionen främst är sexuellt överförbara sjukdomar (särskilt hiv), hepatiter, vårdrelaterade infektioner i anslutning till antibiotikaresistens samt salmonella, tuberkulos och några ytterligare sjukdomar. Det nämns vidare att sjukdomen SARS som orsakats av ett tidigare okänt coronavirus identifierats i främst , och . Möjligheten att skulle kunna drabbas av en världsomfattande pågående pandemi diskuteras emellertid inte. Det förefaller rimligt att anta att denna verklighetsbild påverkat utformningen av smittskyddslagen med dess betoning av en hu- manistisk människosyn, frivilligt förebyggande arbete och den enskildes ansvar för att hindra smittspridning. Den svenska strategin att genom rekommendationer och riktlinjer uppmana folk att hålla social distansering m.m. ligger i linje med dessa intentioner i smitt- skyddslagen. De skarpa verktyg som smittskyddslagen trots allt innehåller, som karantän, isolering och avspärrning, har inte kommit till användning under pandemin. En fråga är i vilken utsträckning de ens hade varit möjliga att använda i smittskyddsarbetet i vård och omsorg om äldre. Beslut om karantän kan fattas för den som har eller kan antas ha varit utsatt för smitta och kan innebära att hen ska hållas avskild i en viss del av en byggnad. Det är en omvittnad svårighet i särskilda boenden att hålla de boende som lider av kognitiv svikt eller långt framskriden demenssjukdom avskilda från övriga boende. Vi återkommer till detta i kapitel 8, 9 och 10. Den enda tvångsåtgärd som kan vidtas när någon misstänks eller bekräftas vara smittad är beslut om isolering. Det måste emellertid ske vid en sjukvårdsinrättning. Som framgår i flera senare kapitel fanns det i flera fall, åtminstone initialt, en återhållsamhet med att överföra sjuka äldre till sjukhus med hänsyn till den belastning på sjukvården som förväntades. Det måste i en sådan situation ha fram- stått som i det närmaste ogörligt att överföra en äldre person till sjukhus för att verkställa ett beslut om isolering, även frånsett den påfrestning för den enskilde som en sådan åtgärd ofta skulle innebära. Kommissionen får anledning att återkomma till den mera över- gripande frågan om huruvida den svenska smittskyddslagstiftningen är ändamålsenligt utformad för en pandemi. En angränsande fråga som kan förtjäna fortsatta överväganden rör vem eller vilka som har det yttersta ansvaret för att nödvändiga smittskyddsåtgärder vidtas. Som framgått ligger ett ansvar på I regionen synes ansvaret för flertalet åtgärder och de flesta befogenheter vila på smittskyddsläkaren. Det är smittskydds- läkaren som har att fatta beslut alternativt ansöka om tvångsmedlen tillfällig isolering, isolering och karantän. Beslut om avspärrning fattas av . I smittskyddsläkarens uppgifter ingår bland annat att informera allmänheten och se till att före- byggande åtgärder vidtas. ansvarar för sam- ordningen av smittskyddet på nationell nivå och är bland annat den myndighet som kan utfärda föreskrifter och allmänna råd. Vi för- modar att det inte minst är denna myndighets föreskriftsrätt som föranlett att råd om hur människor bör handla, efter hand även regionvis, främst kommit att meddelas av snarare än av smittskyddsläkare. Som även framgår i kapitel 8 och 9 var det i vart fall initialt stor brist på skyddsutrustning. Även om det torde stå klart att det inled- ningsvis saknades skyddsutrustning av många slag, framstod det ibland som oklart om bristen gällde personlig skyddsutrustning som avser att skydda den anställde från smitta eller i vilken utsträckning det var fråga om brist på sådant skydd som syftar till att skydda patienter eller vårdmottagare. Som framgått finns det två myndig- heter och därmed två uppsättningar föreskrifter som reglerar an- vändningen av skyddsutrustning utifrån dessa båda aspekter. Särskilt i en kris med en akut bristsituation framstår en sådan ordning som olämplig. Den har också lett till förvirring och konflikter på flera arbetsplatser. Vi har översiktligt försökt skildra regelverket sådant det såg ut när pandemin slog till. Under den pågående pandemin har en rad nya regler och riktlinjer tillkommit och regeringen har gett uppdrag till olika förvaltningsmyndigheter. Detta skildrar vi i nästa kapitel. 7Beslut och andra nationella åtgärder för att skydda de äldre Kapitlen 3–6 skildrar några av de strukturella och institutionella brister hos äldreomsorgen som har medfört att den inte var för att hantera pandemin. Vi har också beskrivit det regelverk som fanns på plats vid virusutbrottet och har kunnat konstatera att det knappast har utformats med en pandemi i sikte. Vi skiftar nu fokus till de många beslut som olika aktörer har fattat och de åtgärder som har vidtagits för att minska den allmänna smittspridningen och för att hantera pandemins konsekvenser. I det här kapitlet redovisar vi översiktligt de regler, riktlinjer och uppdrag som beslutats under pandemins förlopp och som har eller har haft betydelse för äldreomsorgen. Framställningen är disponerad efter sakområde, snarare än efter de aktörer som fattade besluten i fråga. Vi inleder med Den över- gripande strategin (avsnitt 7.1) och beskriver därefter olika beslut och åtgärder med utgångspunkt i kronologisk ordning, efter det första beslut/åtgärd som vidtogs i respektive sakområde. De avsnitt som följer är Covid-19 klassificeras som en allmän- och samhälls- farlig sjukdom (avsnitt 7.2), Tidiga regeringsuppdrag (avsnitt 7.3), Kunskapsstöd till vården och omsorgen (avsnitt 7.4), Stanna hemma, håll avstånd och tvätta händerna! (avsnitt 7.5), Skyddsut- rustning (avsnitt 7.6), Besöksförbud (avsnitt 7.7), Tillfällig ändring i smittskyddslagen (avsnitt 7.8), Provtagning (avsnitt 7.9), Uppdrag om behov av nya föreskrifter (avsnitt 7.10) och avslutningsvis Rege- ringens satsningar på äldreomsorgen (avsnitt 7.11). I avsnitten om skyddsutrustning, besöksförbud och provtagning lämnas även en kortfattad beskrivning av motsvarande åtgärder i våra nordiska grannländer. Beslut och andra nationella åtgärder för att skydda de äldre 7.1Den övergripande strategin under pandemin Det övergripande målet vid en pandemi är att minimera dödlighet och sjuklighet i befolkningen samt minimera övriga negativa kon- sekvenser för individen och samhället. Så skriver Folkhälsomyndig- heten i sin publikation Pandemiberedskap, Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunderlag, vilken publicerades . publicerade regeringen en strategi med anled- ning av det nya coronaviruset. Enligt strategin är det övergripande målet med regeringens arbete att minska takten på smittspridningen. Regeringen anförde att rätt åtgärd behöver sättas in vid rätt tillfälle för att få så stor effekt som möjligt och att regeringen kommer att fatta varje beslut som är nödvändigt för att värna människors liv, hälsa och jobb. Strategin innebär att de åtgärder som regeringen och myndigheterna vidtar behöver balanseras mot vilka effekter det får på samhället och folkhälsan i stort. Regeringen anförde att en viktig utgångspunkt är att noga överväga den expertkunskap som myndig- heterna bidrar med. Syftet med regeringens arbete och beslut sammanfattades i sex punkter: (1) begränsa smittspridningen i landet (2) säkerställa resur- ser till hälso- och sjukvården (3) begränsa inverkan på samhällsviktig verksamhet (4) lindra konsekvenser för medborgare och företag, (5) dämpa oro och (6) sätta in rätt åtgärder vid rätt tillfälle.222 7.2Covid-19 klassificeras som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom , som den europeiska smittskydds- myndigheten varnade för de potentiella effekterna av det nya coronaviruset i , hemställde hos att smittskyddslagens bestämmelser om all- mänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar skulle göras tillämpliga på sjukdomen covid-19. beslutade regeringen med stöd av 9 kap. 2 § SmittskL, en förordning med den innebörden. För- ordningen trädde i kraft . ”fastställde” senare beslutet genom lag (se lag [2020:430] om ändring i smitt- 222Regeringens pressmeddelande, Strategi med anledning av det nya coronaviruset, . Beslut och andra nationella åtgärder för att skydda de äldre skyddslagen [2004:168]). Ändringen trädde i kraft och därigenom upphävdes regeringens förordning. Genom att covid-19 blev klassificerad som en allmänfarlig och samhällsfarlig sjukdom blev flera smittskyddsåtgärder enligt smitt- skyddslagen möjliga att använda som verktyg för att begränsa smitt- spridningen. fattade regeringen beslut för att stärka Socialstyrel- sen och i arbetet med att hantera utbrottet av covid-19. Regeringen gav i uppdrag att vidareutveckla be- fintliga och kommande samordnings- och stödinsatser, exempelvis för tillgången till diagnostik, vårdplatser och andra former av stöd till regioner och kommuner med anledning av det pågående ut- brottet. fick i uppdrag att representera i styr- gruppen för den EU-gemensamma upphandlingen av skydds- utrustning.223 Regeringen gav i uppdrag att vidareut- veckla befintliga och kommande samordnings- och informations- insatser. Myndigheten fick även i uppdrag att utveckla olika stöd till berörda myndigheter och andra aktörer med anledning av det på- gående utbrottet.224 Regeringen anförde i båda besluten att den avsåg att vid behov fatta beslut om att höja anslagskrediten för och för att på kort sikt skapa ett handlingsut- rymme för myndigheterna. Regeringen gav även länsstyrelserna i uppdrag att minst , eller enligt vad när- mare angav, ge en samlad lägesbild över arbetet i länsstyrelserna och ge en redogörelse för utvecklingen av coronaviruset i samtliga län. Uppdraget skulle samordnas och redovisas av i län.225 223Regeringsbeslut (S2020/01233/FS, delvis). 224Regeringsbeslut (S2020/01232/FS, delvis). 225Regeringens pressmeddelande, Uppdrag till Länsstyrelserna att inkomma med löpande samlade lägesbilder med anledning av covid-19, . Beslut och andra nationella åtgärder för att skydda de äldre 7.4Kunskapsstöd till vården och omsorgen gav regeringen i uppdrag att ta fram, sammanställa och sprida information till personal inom social- tjänstens verksamhetsområden, inkluderat LSS- och assistans- verksamhet samt inom kommunernas hälso- och sjukvård, om vilka åtgärder som behöver vidtas för att skydda riskgrupper. Enligt upp- draget borde informationen anpassas efter personalens förutsätt- ningar att tillgodogöra sig och tillämpa informationen. Infor- mationsinsatsen skulle bygga på rekom- mendationer samt påbörjas skyndsamt och pågå så länge behov fanns.226 I beslutet pekade regeringen på att det är huvudmannens ansvar att säkerställa att personalen har den kompetens och den information de behöver för att kunna hantera situationer vid ökad risk för smittoutbrott på ett säkert sätt för brukare, patienter och anhöriga. samlade på sin webbplats information till personal som arbetar i vård och omsorg. Material har tagits fram löpande och uppdaterats. Visst material finns också på minoritetsspråk och andra språk och det finns även som lättläst och med stöd av bilder. inrättade också en nationell telefonlinje som bemannades av hälsokommunikatörer i regionerna. uppdrog åt att ta fram e-utbildningar med fokus på hygienprinciper och användning av per- sonlig skyddsutrustning. publicerade skriften Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära för- hållanden. En uppdatering skedde . Syftet med skriften är att stödja hälso- och sjukvården att fatta beslut om priori- teringar. Principerna är tänkta att tillämpas i det fall smittutveck- lingen leder till att behovet av intensivvård kommer överstiga till- gängliga resurser. I skriften anges bland annat I linje med människovärdesprincipen får prioritering inte ske utifrån patientens kronologiska ålder i sig. Däremot är det tillåtet att ta hänsyn till patientens biologiska ålder, det vill säga vilken patientnytta som är möjlig given patientens biologiska tillstånd. Det innebär att en person med en låg kronologisk ålder men en hög bräcklighet kan komma att 226Regeringsbeslut (S2020/01467/). Beslut och andra nationella åtgärder för att skydda de äldre prioriteras lägre än en person med en högre kronologisk ålder men större förmåga att klara och leva vidare efter intensivvård. Avslutningsvis anges att prioritering inte heller får ske utifrån patientens sociala situation eller ställning, eventuell funktionsned- sättning eller utifrån huruvida patienten själv bidragit till att orsaka sitt tillstånd. Utifrån dessa principer formulerade en prioritetsordning. publicerade skriften Symtom- lindring i livets slutskede, läkemedelsbehandling i palliativ vård vid covid-19. Skriften innehåller behandlingsråd om symtomlindring vid vård i livets slutskede och riktar sig till läkare och sjuksköterskor i hemsjukvården, på ett korttidsboende eller på ett särskilt boende.227 gav ut kunskapsstödet Arbetssätt ikommunal hälso- och sjukvård vid covid-19. Uppdateringar har skett och . Syftet med kunskapsstödet var att kunna ge god vård och omsorg till personer med covid-19 som vårdas i kommunernas hälso- och sjukvård utifrån individens behov, ge stöd till arbetet att ställa om rutiner och arbetssätt när flera personer är sjuka med covid-19 i särskilda boendeformer och inom hemsjukvården, samt att skapa arbetssätt som minimerar smittspridning mellan olika vård- och omsorgstagare och till per- sonal. I dokumentet fanns förslag när det gäller kontakt mellan läkare och sjuksköterska. Som förebyggande planering för förändrat hälsoläge anges bland annat: Upprätta och sträva i förväg efter individuella vårdplaner med inform- ation om vårdnivå och behov av samverkan, behandling och vidare behandling vid förändrat hälsoläge. I bedömningen av patientens förmåga att klara av en behandling kan patientens skörhet skattas med stöd av exempelvis Clinical Frailty Scale. Vidare angavs i den första versionen bland annat som förslag: Undvik besök av läkare som skulle kunna hanteras på distans. I den andra versionen togs denna formulering bort och ersattes av: Bedöm om besök av läkare kan hanteras på distans. Läkaren måste i varje enskilt fall göra en individuell bedömning om det är lämpligt att genom- 227Socialstyrelsen, Symtomlindring i livets slutskede. Läkemedelsbehandling i palliativ vård vid covid-19, version 1, . Beslut och andra nationella åtgärder för att skydda de äldre föra läkarbesöket på distans eller om patientens vårdbehov förutsätter en fysisk kontakt. Det fanns även förslag till åtgärder vid besök av läkare i särskilt boende, exempelvis att ta kontakt före besöket och försöka mini- mera antal kontakter per patient. Under rubriken och vård vid covid-19 anges, i samtliga versioner, vidare: