sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — I kapitel 7 regleras Inspektionen för vård och omsorgs () till- syn över hälso- och sjukvården. Tillsyn innebär bland annat gransk- ning av att verksamheten uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vård- givaren fullgör sina skyldigheter gällande det systematiska patient- säkerhetsarbetet. En närmare beskrivning av IVO:s tillsyn ges i av- snitt 4.5.3. I patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) ges kompletterande föreskrifter till patientsäkerhetslagen. Av förordningen framgår att får meddela föreskrifter utifrån patientsäkerhetslagen. I arbetsmiljölagen (1977:1160) finns regler om skyldigheter för arbets- givare att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet och att i övrigt uppnå en bra arbetsmiljö. Det finns också regler om samverkan mel- lan arbetsgivare och arbetstagare. I 2:1 anges att arbetsmiljön ska vara tillfredsställande med hänsyn till arbetets natur och den sociala och tekniska utvecklingen i sam- hället. Arbetstagaren ska ges möjlighet att medverka i utformningen av sin egen arbetssituation samt i förändrings- och utvecklingsarbete som rör det egna arbetet. I kapitel 3 om allmänna skyldigheter stad- gas bland annat att arbetsgivare och arbetstagare ska samverka för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Arbetsgivaren ska systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller föreskrivna krav på en god arbetsmiljö. Risker i verksamheten ska undersökas löpande och åtgärder ska vid- tas. Om åtgärder inte kan vidtas ska de tidsplaneras. Arbetsgivaren ska dokumentera arbetsmiljön och arbetsmiljöarbe- tet, bland annat genom handlingsplaner. I kapitel 6 återfinns regler om skyddsombud. Det ska finnas ett eller flera skyddsombud på arbetsställen med minst fem arbetstagare eller om arbetsförhållandena kräver det. Skyddsombuden företräder arbetstagarna i arbetsmiljöfrågor och ska verka för en tillfredsställ- ande arbetsmiljö. Ombuden ska delta vid planering av nya eller änd- rade lokaler, anordningar, arbetsprocesser, arbetsmetoder och av arbetsorganisation. Arbetsgivaren ska underrätta skyddsombuden om förändringar som har betydelse för arbetsmiljöförhållandena. Om ett skyddsombud anser att åtgärder behöver vidtas för att uppnå en tillfredsställande arbetsmiljö, ska skyddsombudet vända sig till arbetsgivaren och begära detta. Arbetsgivaren ska lämna besked utan dröjsmål. Om arbetsgivaren inte gör det ska efter framställan av skyddsombudet pröva om föreläggande eller förbud ska meddelas. utövar med stöd av kapitel 7 tillsyn utifrån arbetsmiljölagen och kan besluta om bland annat sanktionsavgifter enligt kapitel 8. beslut får enligt 9:2 överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. 2.1.5Lagen om offentlig upphandling () Lagen om offentlig upphandling (2016:1145, ) gäller för upp- handling som genomförs av en upphandlande myndighet. Med upp- handling avses de åtgärder som vidtas i syfte att anskaffa varor, tjänster eller byggentreprenader genom tilldelning av kontrakt. Bestämmel- ser om upphandling finns även i andra lagar, bland annat lagen (2016:1147) om upphandling av koncessioner. I regleras bland annat vilka upphandlingsförfaranden som får användas och när, tekniska krav, annonsering, kommunikation och dokumentation, kvalificering, utvärdering av anbud och tilldelning av kontrakt. Här finns också bestämmelser om tillsyn. Offentlig privat samverkan vid offentlig upphandling regleras inte i . Det finns inte heller någon särskild reglering av avtal enligt offentlig privat samverkan (OPS). Följande upphandlingsförfaranden får enligt kapitel 6 användas vid offentlig upphandling: öppet förfarande, selektivt förfarande, förhandlat förfarande med föregående annonsering och förhandlat förfarande utan föregående annonsering, konkurrenspräglad dialog eller förfarande för inrättande av innovationspartnerskap. Vid ett öppet förfarande får alla leverantörer lämna anbud efter anbudsinfordran. Vid selektivt förfarande får alla leverantörer efter en anbudsinfordran ansöka om att få delta. De anbudssökande som bjuds in får sedan lämna anbud. Förhandlat förfarande med föregående annonsering innebär att de leverantörer som efter annonsering bju- dits in att delta i upphandlingen får lämna anbud. Anbuden ska ligga till grund för förhandlingar. Förfarandet får användas när den upp- handlande myndighetens behov inte kan tillgodoses utan anpassning av lättillgängliga lösningar, om upphandlingen inbegriper formgivning eller innovativa lösningar, om kontraktet inte kan tilldelas utan före- gående förhandlingar på grund av särskilda omständigheter kring det som ska upphandlas (art, komplexitet, rättslig eller ekonomisk ut- formning eller särskilda risker) eller om myndigheten inte tillräckligt kan precisera tekniska specifikationer med hänvisning till en standard eller liknande. Förhandlat förfarande utan föregående annonsering får användas om det vid ett öppet eller selektivt förfarande inte har lämnats några lämpliga anbudsansökningar eller anbud och de villkor som angetts inte ändrats väsentligt. Förfarandet kan även användas om det som ska upphandlas endast kan tillhandahållas av en viss leve- rantör, exempelvis på grund av tekniska skäl eller ensamrätt. Detta förutsatt att det inte finns något rimligt alternativ och att avsakna- den av konkurrens inte är konstruerad genom förutsättningarna för upphandlingen. Förfarandet får användas vid synnerlig brådska som beror på omständigheter som den upphandlande myndigheten inte kan tillskrivas eller förutse eller om det är omöjligt att hålla de tids- frister som gäller vid öppet eller selektivt förfarande eller vid för- handlat förfarande med föregående annonsering och anskaffningen är absolut nödvändig. Konkurrenspräglad dialog infördes som ett nytt förfarande 2010. Kraven är desamma som vid förhandlat förfarande, men här bjuds anbudssökande in till dialog som syftar till att identi- fiera och ange hur den upphandlande myndighetens behov bäst kan tillgodoses. Dialogen får genomföras i successiva steg för att begränsa Det slutgiltiga antalet lösningar ska vara så stort att effektiv konkurrens uppnås, under förutsättning att det finns ett till- räckligt antal lösningar. Innovationspartnerskap infördes i 2017. En upphandlande myndighet får använda detta förfarande för att an- skaffa en vara, tjänst eller byggentreprenad för behov som de bedö- mer inte kan tillgodoses genom lösningar som finns på marknaden. Innovationspartnerskapet ska syfta till utveckling och därefter an- skaffning av den vara, tjänst eller byggentreprenad som myndigheten har behov av. Förfarandet är i stort detsamma som vid förhandlat förfarande. Genomförandet skiljer sig dock åt. Ett innovationspart- nerskap ska delas upp i etapper som följer stegen i forsknings- och innovationsprocessen där fastställda delmål ska uppfyllas av par- terna. Innovationspartnerskap får endast inrättas med leverantörer som bedriver separat forsknings- och utvecklingsverksamhet. Beskrivning av behov och krav Den upphandlande myndigheten ska i upphandlingsdokumenten fast- ställa föremålet för upphandlingen genom att beskriva myndighetens behov och vad som krävs i fråga om egenskaper hos de varor, tjänster eller byggentreprenader som ska anskaffas. Myndigheten ska också ange vad i beskrivningen som utgör de minimikrav som alla anbud ska uppfylla, och ange kriterierna för tilldelning av kontrakt. Tekniska krav får anges som prestanda- eller funktionskrav. Kraven ska vara utformade så att det klart framgår vad som ska anskaffas. Om de tekniska specifikationerna inte anges som prestanda- eller funktionskrav ska de hänvisa till standarder eller bedömningar uti- från en prioritetsordning i . Vid innovationspartnerskap ska en upphandlande myndighet sär- skilt tillämpa krav som avser leverantörers kapacitet inom forskning och utveckling och kapacitet att utveckla och genomföra innovativa lösningar. När det gäller förhandlingar med anbudsgivarna får den upphand- lande myndigheten förhandla med anbudsgivarna om förbättringar i deras anbud. Förhandlingarna får inte avse minimikraven eller till- Den upphandlande myndigheten får utan för- handlingar tilldela kontrakt utifrån ett ursprungligt anbud om den i annonsen om upphandlingen har meddelat att den förbehåller sig den rätten. Om ändringar sker i upphandlingsdokumenten under för- handlingarna, ska den upphandlande myndigheten skriftligen infor- mera alla kvarvarande anbudsgivare om detta och ge dem skälig tid att ändra sina anbud. Förhandlingarna får delas upp i successiva steg för att minska antalet anbud om det har angetts i något av upphand- lingsdokumenten. Den upphandlande myndigheten får efter varje steg välja ut de anbud som myndigheten ska fortsätta att förhandla om. Valet ska göras med användning av de tilldelningskriterier som har an- getts i upphandlingsdokumenten. Det slutliga antalet anbud ska vara så stort att effektiv konkurrens uppnås, under förutsättning att det finns ett tillräckligt antal anbud eller lämpliga anbudssökande. När den upphandlande myndigheten har för avsikt att avsluta för- handlingarna, ska myndigheten informera de anbudsgivare som fort- farande deltar i förhandlingarna om detta och ange en gemensam tids- frist för dem att lämna slutliga anbud som inte får vara föremål för förhandling. En upphandlande myndighet ska enligt kapitel 16 tilldela den leverantör ett kontrakt vars anbud är det ekonomiskt mest fördel- aktiga för myndigheten. Vilket anbud som är det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet ska utvärderas på någon av följande grunder: 1)bästa förhållandet mellan pris och kvalitet, 2) kostnad, eller 3) pris. För konkurrenspräglad dialog och innovationsupphandling är den enda grunden för utvärdering av anbud bästa förhållandet mellan pris och kvalitet. Myndigheten ska i något av upphandlingsdokumenten ange den grund för utvärdering av anbud som den avser att använda. När en upphandlande myndighet utvärderar ett anbud på grunden kostnad, ska myndigheten bedöma anbudets effekter i fråga om kost- nadseffektivitet, såsom en analys av kostnaderna under livscykeln för varan, tjänsten eller byggnadsverket. Ett kontrakt eller ett ramavtal får enligt 17:10 ändras i enlighet med en ändrings- eller optionsklausul utan att en ny upphandling måste genomföras, om kontraktets eller ramavtalets övergripande karaktär inte ändras och klausulen har angetts i något av upphand- lingsdokumenten i den ursprungliga upphandlingen, klart, exakt och entydigt beskriver under vilka förutsättningar den kan tillämpas, och anger omfattningen och arten av ändringarna som kan komma att göras. 17:11 stadgar att en kompletterande beställning av varor, tjänster eller byggentreprenader får göras från den leverantör som har tilldelats kontraktet utan att en ny upphandling måste genomföras, om beställningen inte innebär att värdet av kontraktet ökar med och under förutsättning att beställningen har blivit nödvändig, leverantören av ekonomiska eller tekniska skäl inte kan bytas, och ett byte av leverantör skulle medföra betydande olägen- heter eller betydligt större omkostnader för den upphandlande myn- digheten. Om flera kompletterande beställningar görs efter varandra, ska begränsningen i fråga om ökningen av värdet tillämpas på varje enskild beställning. En upphandlande myndighet ska enligt 12:14 dokumentera genomförandet av en upphandling. Dokumentationen ska vara till- räcklig för att motivera myndighetens beslut under upphandlingens samtliga skeden. I finns särskilda bestämmelser för byggentreprenader. Med byggnadsverk avses det samlade resultatet av bygg- och anläggnings- arbeten, om resultatet självständigt fyller en teknisk eller ekonomisk funktion, 1:10. Ett byggentreprenadkontrakt avser ett kon- trakt om utförande eller både projektering och utförande av arbete som är hänförligt till byggverksamhet enligt bilaga 1 till . Bygg- entreprenadkontrakt avser också kontrakt om utförande eller både projektering och utförande av ett byggnadsverk eller att ett byggnads- Detta utifrån krav från en upphandlande myndighet som utövar ett avgörande inflytande över typen av byggnadsverk eller över projekteringen, 1:9. I bilaga 1 till finns en för- teckning över byggentreprenadkontrakt och vilken byggverksamhet som omfattas. Inom huvudgrupp 45 byggverksamhet ingår nybygg- nad, renovering och normal reparation. Under huvudgruppen finns en närmare precisering av olika typer av byggverksamhet. 2.2Ytterligare om reglering av ansvaret för hälso- och sjukvården Ansvaret för hälso- och sjukvården är delat mellan stat, regio- ner och kommuner på lokal nivå. Staten har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården. Statens ansvar inkluderar lagstiftning, stats- bidrag, tillsyn och annan verksamhet hos statliga myndigheter samt ett särskilt ansvar för nationell högspecialiserad vård. Staten ansvarar för att det finns ett regelverk som anger de ramar som behövs för att regionerna och kommunerna på lokal nivå ska kunna planera och bedriva hälso- och sjukvård, något som görs främst genom hälso- och sjukvårdslagen, HSL (2017:30). HSL är en målinriktad ramlag vilket innebär att lagen främst anger övergripande mål, ansvarsför- hållanden och riktlinjer för hälso- och sjukvården. Det främsta skälet bakom detta är att regioner och kommuner på lokal nivå med hänsyn till den kommunala självstyrelsen ska kunna utforma sin verksamhet efter regionala och lokala behov och förutsättningar. Utrymmet för kommunalt självbestämmande varierar dock för olika delar i HSL. Ett område som är särskilt detaljreglerat är avgifter inom hälso- och sjukvården. Detta innebär att det kommunala självbestämmandet på detta område är mycket begränsat, genom att utrymmet för regionerna att själva besluta i dessa frågor är mycket litet (prop. 2016/17:43). Någon särskild lagstiftning avseende investeringar i hälso- och sjukvården finns inte . 2016/17:43 framgår att avsikten är att regionerna med beaktande av lokala behov och förutsättningar ska ha möjlighet att besluta om planering, finansiering och organi- sation av hälso- och sjukvårdsverksamheten. Där framgår också att regionernas verksamhet finansieras till största del av egna skatteut- tag. Regionerna beslutar storleken på skatten samt hur skattemedlen fördelas. Med utgångspunkt i principen om självstyrelse innebär detta att under förutsättning att regionerna följer reglerna i 7 kap. HSL, är regionerna fria att planera, finansiera och organisera hälso- och sjukvården, inkluderat investeringar. Ansvarsfördelningen är inte en gång för alla given utan har varie- rat . Dagens ansvarsfördelning är resultatet av flera reformer, där intresset för den kommunala självstyrelsen och decentralisering har vägts mot behovet av central samordning. Utöver det ansvar som staten, regionerna och kommunerna på lokal nivå har bidrar även andra aktörer till hälso- och sjukvården, däribland olika organisatio- ner, institutioner för utbildning och forskning samt näringslivet. Den stora vikt som hälso- och sjukvården spelar för enskildas liv, hälsa och välbefinnande i bred bemärkelse, och samhällets starka intresse av detsamma, motiverade enligt regeringen att staten behåller den yttersta kontrollen i vissa avseenden (prop. 2016/17:43). är en enhetsstat byggd på folksuveränitetsprincipen där den offentliga makten är koncentrerad till som sedan har möj- lighet att dela ut makt till övriga aktörer.2 Av regeringsformen fram- går att den kommunala självstyrelsen är en central del av det demo- kratiska systemet i . I 1 kap. 1 § regeringsformen (1974:152) anges att den svenska folkstyrelsen förverkligas genom ett represen- tativt och parlamentariskt statsskick och den kommunala själv- styrelsen. Den kommunala självstyrelsens innebörd och omfattning är där- emot inte grundlagsfäst och i förarbetena till regeringsformen an- gavs att det varken är ”lämpligt eller möjligt att en gång för alla dra orubbliga och preciserade gränser i grundlag kring en själv- styrelsesektor” (prop. 1973:90, s. 190). Innebörden och innehållet i den kommunala självstyrelsen har i stället varierat och avsik- ten är och har varit att omfattningen av den kommunala självsty- relsen ska kunna anpassas i takt med samhällsutvecklingen (SOU 2008:125). Vid grundlagsreformen bedömdes den kommunala själv- styrelsen vara av så stor vikt att ett nytt kapitel om kommunerna infördes i regeringsformen 14 kap. (prop. 2009/10:80). 2Se RF 1:4; prop 1973:90; , . sex paragrafer och anger endast övergripande grunderna för den kom- munala verksamheten och den kommunala självstyrelsen. I 14 kap. 2 § regeringsformen anges att kommuner ”sköter lokala och regio- nala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självsty- relsens grund. Närmare bestämmelser om detta finns i lag. På samma grund sköter kommunerna även de övriga angelägenheter som be- stäms i lag.” Kommunerna sköter därmed i princip all sin verksamhet på den kommunala självstyrelsens grund, något som stöds av propo- sitionen liksom grundlagsutredningens betänkande där det framgår att avsikten var just att principen om självstyrelse skulle gälla för all verksamhet (SOU 2008:125). Undantaget från detta är normgivningsmakten som i vissa fall kan delegeras till kommuner från staten, och som således inte sköts på den kommu- nala självstyrelsens grund.3 Det finns i huvudsak två typer av kommunala angelägenheter. Den första, lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse, tar sikte på sådana angelägenheter som omfattas av kommunernas så kallade allmänna kompetens. Närmare bestämmelser om detta finns i kom- munallagen (2017:725). Den andra, om övriga angelägenheter, tar i stället sikte på sådana åligganden som framgår av speciallagstift- ning. Sådana åligganden är obligatoriska för kommunerna att ägna sig åt och mer eller mindre detaljerat reglerade. Ett exempel på det sistnämnda är hälso- och sjukvården. De olika typerna av verksamhet präglas av olika grad av självstyrelse. Den på kommunallagen grundade allmänna kom- petensen beskrivs som en fri sektor där det finns utrymme för en kom- munal initiativrätt och är en kärna i den kommunala självbestäm- manderätten. Detta skiljer sig från de åligganden som kommunerna har att ombesörja enligt speciallagstiftning. Den kommunala själv- styrelsen är dock inte obegränsad, inte ens avseende den allmänna kompetensen, eller den så kallade fria sektorn. Att all verk- samhet ska skötas på den kommunala självstyrelsens grund innebär alltså inte att inskränkningar i den kommunala självstyrelsen inte är 3Att normgivning är undantagen följer av regeringsformens övriga regler om normgivning, främst i 8 kap. regeringsformen, se även prop. 2009/10:80, s. 211. Det poängteras i propositionen till grundlagsreformen att det enligt regeringsformen (8 kap. 2 § 1 st. 3 p.) är möjligt att genom lagstiftning föreskriva om grunderna för kommunernas organisation, verksamhetsformer, den kommunala beskattningen och kommu- nernas befogenheter i övrigt och kommunernas åligganden (prop. 2009/10:80). Enligt samma bestämmelse ska sådana föreskrif- ter som huvudregel meddelas i lag.4 2.2.3Inskränkning i den kommunala självstyrelsen Om ett lagförslag innebär inskränkningar i den kommunala själv- styrelsen ska pröva om inskränkningen är proportionerlig i förhållande till målet med inskränkningen. Detta krav följer av 14 kap. 3 § regeringsformen där det framgår att inskränkningar i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett inskränkningen. Avsikten med bestämmelsen är att det alternativ som lägger minst band på den kommunala självbestämmanderätten bör väljas, om det finns olika möjligheter att nå samma mål. Vidare krävs det enligt bestämmelsen att regelmässigt gör denna proportionalitetsprövning när inskränkningar i den kommunala självstyrelsen är aktuella. För att det ska vara möjligt fordras det att det under lagstiftningsprocessen har gjorts noggranna analyser av vilken påverkan olika förslag har på den kommunala självstyrelsen (prop. 2009/10:80). Bestämmelsen i 14 kap. 3 § regeringsformen riktar sig i första hand till . Såväl grundlagsutredningen som regeringen i propositionen till grundlagsreformen 2010 poängterade att syftet med införandet av bestämmelsen är att åstadkomma en noggrann bered- ning under lagstiftningsprocessen, och att den slutliga prövningen om en åtgärd är proportionerlig eller inte är en fråga för att ta ställning till när beslutar om lagförslaget.5 Enligt 8 kap. 21 § 2 st. punkterna 5 och 7 regeringsformen ska ett yttrande från lagrådet inhämtas innan beslutar om lag som innebär åligganden för kommunerna eller ändrar eller upphäver en sådan lag. 4Av 8 kap. 3 § 1 st. regeringsformen kan dock genom lag bemyndiga regeringen att i stället meddela föreskrifter på området. Enligt 8 kap. 21 § 2 st. 5 p. regeringsformen ska vi- dare lagrådsyttrande inhämtas avseende lagförslag som avser beskattning eller som innebär åligganden för kommunerna. 5Se SOU 2008:125, En reformerad grundlag, betänkande av , s. 539 och prop. 2009/10:80, s. 213. Som en del av beslutsunderlaget när beslutar om sådana lagförslag finns alltså lagrådets yttrande. Att möjliggöra domstols- prövning i form av lagprövning, där en domstol i efterhand skulle pröva om en föreskrift gått utöver vad som är nödvändigt, var således inte avsedd (prop. 2009/10:80). Tvärtom poängteras i förarbetena just det faktum att bestämmelsen har fakultativ karaktär genom att inskränkningen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt och att den slutliga prövningen görs av (prop. 2009/10:80). 3Utmaningar inom hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar. Befolkningsför- ändringar tillsammans med teknisk utveckling, förändrade arbetssätt och nya behandlingsmetoder leder till förändrat resursbehov inom hälso- och sjukvården. Befolkningstillväxten medför att vårdbehovet ökar totalt sam- tidigt som till exempel en ökad andel äldre och därmed allt fler multi- sjuka innebär att vårdbehoven också förändras. Nya behandlingsmetoder ger nya möjligheter men medför också nya krav. Utvecklingen ger möjlighet att behandla nya patientgrup- per och att ge patienter tillgång till mer effektiv behandling där allt fler botas. När nya patientgrupper kan behandlas ökar trycket på sjuk- vården som utvecklingen också innebär att patientens genom- snittliga tid på sjukhus kunnat förkortas. Den tekniska utvecklingen och en ökad digitalisering ger förutsättningar för nya arbetssätt och en mer tillgänglig vård. Ny medicinteknisk utrustning är i vissa fall stor och tung som annan utrustning är lätt och kan flyttas runt. Detta förändrar kraven på sjukvårdens lokaler till exempel gäll- ande ytor och bärighet i operationssalar, som ökad använd- ning av mobil utrustning medför andra krav. Utvecklingen av behandlingsmetoder och arbetssätt innebär dels ökad specialisering och att patientgrupper blir allt smalare, dels ska- pas möjligheter att erbjuda patienter vård i andra delar av vårdkedjan än på specialistsjukhusen. Detta skapar behov av och ger förutsätt- ningar för nivåstrukturering av vården där framför allt delar av den högspecialiserade vården koncentreras primärvårdens roll behöver stärkas. Arbeten med nivåstrukturering pågår såväl regio- nalt som nationellt. Arbetet med nationell högspecialiserad vård Utmaningar inom hälso- och sjukvården fokuserar på att identifiera delar av den högspecialiserade vården som kan koncentreras till ett fåtal platser i landet. pågår arbete i Utredningen samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) där man bland annat har uppdrag att ta fram en nationell plan för en god och nära vård i syfte att stärka primärvården. som nivå- struktureringsarbetet syftar till att förbättra förutsättningarna inom vården påverkas resursbehoven i vårdens olika delar. En stor andel av hälso- och sjukvårdens byggnader, framför allt sjukhus, är byggda .