sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — Figur 12.1 De huvudsakliga komponenterna i ett sammanhållet system för kunskapsbaserad vård (se vidare avsnitt 2.6). Pilarna illustrerar att det är det är viktigt att ta ställning till var i systemet en identifierad fråga bäst hanteras Enligt direktivet ska utredningen föreslå en funktion inom ramen för den befintliga myndighetsstrukturen. Utredningen ska också föreslå hur funktionen ska vara reglerad. Utredningen tolkar, som vi tidigare anfört, ordet funktion som en funktionalitet, det vill säga att det är något som ska göras inom befintlig myndighetsstruktur som ska åstadkomma det som preciseras i utredningens uppdrag. Nationell uppföljning och analys som grund för statens agerande Genom att förslaget ska förhålla sig till befintlig myndighets- struktur innebär det att funktionen inte kan vara en ny myndighet. Det finns myndigheter av olika slag såsom förvaltningsmyndighet, nämndmyndighet och statlig kommitté. När det gäller det sistnämnda innebär det att det inte heller är ett alternativ att organisera funk- tionen som en samordnare med ansvar för en kommitté, eftersom en sådan rent formellt är en egen myndighet. En samordnare i form av en funktion inom skulle teoretiskt sett kunna vara en möjlighet, men mot bakgrund av att uppdraget primärt rör samordning inom staten, ser vi inte heller det som ett reellt alternativ. När regeringen väljer att tillsätta en nationell samordnare brukar dess uppdrag vända sig till en bredare krets av aktörer än bara statliga. I sammanhanget vill vi också upp- märksamma på att föreslog att reger- ingen skulle inrätta en funktion i form av ett kansli i för kunskapsbaserad och jämlik vård med uppgift att bistå regeringen i det av utredningen föreslagna samrådet, dvs. ett forum för strategisk dialog mellan regeringen och regionerna. Regeringen valde att inte gå vidare med detta förslag. Vi har i vårt arbete också försökt att se hur man kan använda befintliga organisationer, organ och strukturer i så stor utsträckning som möjligt för att uppnå uppdragets syfte, där det bedöms som ändamålsenligt. En central utgångspunkt har varit att organiseringen ska skapa förutsättning för ett effektivt och processorienterat arbets- sätt. Vi har också beaktat att funktionens syfte har två delvis olika delar och hur det kan tillgodoses på bästa sätt. Vi har både tittat på möjligheterna att förstärka befintliga organi- sationer eller strukturer och att bilda något nytt i form av organ, t.ex. ett råd. Utredningen har undersökt vad det finns för organ eller mot- svarande i staten , inom befintlig myndighetsstruktur. I kapi- tel 6, Samverkan i staten, konstaterades att det finns många olika typer av råd m.m. med ansvar för nationell eller lokal samordning. En del av dessa är reglerade och beslutade av regeringen, andra bygger på frivillighet. Utifrån genomgången av olika organ är det framför allt två alter- organiseringar som vi bedömer som mest relevanta för vårt uppdrag. Den ena alternativet är att inrätta en funktion vid, och som del av, en myndighet. Det andra alternativet är att inrätta ett kansli Nationell uppföljning och analys som grund för statens agerande vid en myndighet till vilken man kopplar ett råd eller liknande med en rådgivande roll som består av företrädare för olika organisationer. Det finns flera exempel på dessa organisatoriska alternativ. Vid finns flera organ, till exempel och Natio- nellt Donationscentrum. Därutöver finns det flera myndigheter som har ett utpekat samordnande ansvar som närmast är att likna vid en funktion, t.ex. Länsstyrelser och . Det inrättade Nationella vårdkompetensrådet vid Social- styrelsen är ett exempel på en funktion som består av ett kansli med ett råd. och förslaget om att inrätta ett råd för korrekta utbetalning, som lämnades av Delegationen för korrekta utbetalningar från välfärdssystemen , är andra exem- pel där man har valt konstruktionen att inrätta ett kansli med ett råd. , som tillkom som ett tidsbegränsat råd, är ett råd som är knutet till och som leds av digitaliser- ingsministern samt består i övrigt av personligt förordnade medlem- mar.11 Rådsmedlemmarna kommer från myndigheter, universitet, fack- förbund, privata företag och SKR. I ingår också ett kansli inhyst hos , som har det operativa ansvaret för att ta fram underlag etc. Syftet med att skapa rådet var att regeringen skulle ha tillgång till analyser av digitaliseringens möjligheter, att en aktör skulle kunna arbeta för bättre samordning av digitaliseringspolitiken och för att ha en funktion som kan upp- märksamma viktiga frågor inom digitaliseringsområdet.12 Förslaget om ett Råd för korrekta utbetalningar från välfärds- systemet innebär att rådet består av representanter från berörda myn- digheter och samt att ett kansli med uppgift att samordna myndigheternas arbete med att uppskatta de felaktiga ut- betalningarna och förse regeringen med aktuella lägesbeskrivningar knyts till rådet. Kansliet bör enligt förslaget placeras vid Ekonomi- styrningsverket, ESV, men vara självständigt på så sätt att verksam- heten inte ska kunna prioriteras bort mot annan verksamhet vid myndigheten. Ett råd i form av en rådgivande konstellation med utsedda före- trädare kan innebära både för- och nackdelar. Ett råd skulle kunna /vi-aer-digitaliseringsraadet/ledamoeter-i-raadet (hämtad 20.02.27). Fortsatta former för digitaliseringspolitiken – Utvärdering av Digitaliseringsrå- det och kartläggning av regeringens styrning. Nationell uppföljning och analys som grund för statens agerande bidra till legitimitet och förankring, som det riskerar att göra arbetet mindre effektivt och tungrott. Efter genomgången av organ i staten noterar vi att organ sällan utformas på så sätt att en part får en särställning. I några utvärder- ingar av sådana organ har detta pekats ut som en svaghet. Även i de fall en aktör får en särställning (den som ska samordna) verkar den tycka att det är ett problem att den inte får några ”muskler”, t.ex. att kunna styra över andra. noterar vi i Statskontorets rapport om nationella samordnare att det verkar som om syftet med att tillsätta samordnare i stället för att reglera, var just att man tror att frivillig samverkan är mer effektiv (och/eller att man redan provat reglering). I två av Statskontorets utvärderingar återkommer frågan om att den aktör som får ett samordningsansvar inte ska ha en för specialiserad roll i frågan så att det snedvrider fokuset. Sammantaget är vår bedömning att det inte finns en ideal modell för hur man bör utforma en funktion som har en samordnande eller samverkande roll. I alla de exempel och utvärderingar av olika funk- tioner som vi har tagit del av finns det både för- och nackdelar med de olika alternativen. Vi uppfattar att samspelet mellan myndighe- terna och samspelet mellan regeringen och myndigheterna är viktigt för att lyckas. I det senare fallet handlar det bl.a. om tydlig styrning. Samverkan mellan myndigheterna är en utmaning men också en möjlighet som kan bidra till ett stort mervärde jämfört med om bara en aktör hade haft ansvar. Med utgångpunkt från rådande myndig- hetsstruktur där flera myndigheter har ett ansvar för nationell upp- följning bedömer vi att det finns en risk att gå miste om viktiga värden i uppföljning för att få en samlad bild, om man skulle välja att peka ut endast en aktör. Statskontoret har i sin antologi om samver- kan konstaterat att det tar tid att utveckla framgångsrik samverkan och att det därmed krävs uthållighet och tålamod, förutom stark vilja och engagemang och tillåtande ledarskap för att lyckas. Just det senare, ledarskapet och ledningens engagemang bedömer vi som särskilt viktigt för en framgångsrik samverkan. 13Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner •I kapitlet vidareanalyseras förslag om att upphäva lagen om läkemedelskommittéer och ersätta den med en ny lag om vårdkommittéer. •Förslaget om inrättande av vårdkommittéer innebar i korthet att läkemedelskommittéernas uppdrag skulle vidgas från att fokusera på läkemedel till att omfatta all vård. Därigenom skulle särbehandlingen av läkemedel upphöra. Kärnan i vård- kommittéernas uppdrag skulle, som vi tolkar förslaget, vara att utgöra en stödfunktion på lokal nivå för implementering och förbättringsarbete. •Utredningen bedömer att det lokala implementerings- och förbättringsarbetet behöver stärkas i både regioner och kom- muner. Kommunerna har särskilda utmaningar avseende grund- läggande förutsättningar för kompetensförsörjning. •Arbete med att tillämpa eller skapa förutsättningar för tillämp- ning av bästa möjliga kunskap är centrala aspekter av kunskaps- styrning. Vi ser en högre grad av integrering vad gäller hur regionerna arbetar med kunskapsstyrning avseende läke- medel och andra behandlingsformer jämfört med när förslaget om vårdkommittéer presenterades. •Mycket arbete kvarstår dock och det är angeläget att regio- nerna fortsätter att utveckla sin lokala kunskapsstyrning i en mer integrerad riktning. Nuvarande lag om läkemedelskom- mittéer ger regionerna det utrymme de behöver för att kunna Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner tillförsäkra att läkemedelskommittén arbetar integrerat med regionens övriga kunskapsstyrningsarbete. •Efter analysen av förslaget om vårdkommittéer breddar vi per- spektiven och tittar på grundläggande förutsättningar att kunna arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå. Särskilt centralt är den grundläggande kompetensförsörjningen och personalens praktiska förutsättningar, vilket också är en central patient- säkerhetsfråga. •Samverkan mellan regioner och kommuner är centralt ur flera perspektiv, inte minst i ljuset av kommunernas ökande ansvar för hälso- och sjukvård i omställningen mot en nära vård. •En mängd statliga insatser pågår för att stärka förutsätt- ningarna att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå, både i regio- ner och kommuner. Insatserna går dock under många namn och har sällan etiketten stöd till implementering, förbättrings- arbete eller kunskapsstyrning. I det här kapitlet tar vi bakgrundsbeskrivningarna i kapitel 10 vidare till en analys. Kapitlet är indelat i två delar. I den första analyseras utredningens specifika uppdrag att vidareanalysera Kunskapsstöds- utredningens förslag om att upphäva lagen om läkemedelskom- mittéer och ersätta den men en ny lag om vårdkommittéer. I den andra delen tar vi ett bredare perspektiv på vårdens förbätt- ringsarbete. Detta perspektiv speglar vår tolkning att begreppets användning i direktivet avser fånga en bred ansats avseende förut- sättningar att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå. Det handlar om tillämpning och förutsättningar för tillämpning av bästa möjliga kunskap (se vidare beskrivning av det sammanhållna systemet i av- snitt 2.6). Arbete med att tillämpa eller skapa förutsättningar för tillämpning av bästa möjliga kunskap är centrala aspekter av kun- skapsstyrning. Vi använder därför också detta begrepp i kapitlet när visyftar på hela kunskapsstyrningen (se definition i avsnitt 2.4). Sist i kapitlet kommenterar vi pågående arbete i staten som i prak- tiken handlar om stöd till lokal implementering, förbättringsarbete och kunskapsstyrning men som ofta går under en annan etikett. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner 13.1Att stärka vårdens förbättringsarbete genom vårdkommittéer Utredningen har i uppdrag att vidareanalysera hur vårdens förbätt- ringsarbete kan stärkas. Vi ska göra detta genom att vidareanalysera det förslag som presenterade om att upphäva lagen om läkemedelskommittéer och ersätta den men en ny lag om vårdkommittéer. I uppdraget ingår även att analysera konsekvenserna av att avveckla lagkravet om läkemedels- kommittéer. Utifrån analyserna ska utredningen lämna förslag på hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas, särskilt på lokal nivå. Förslaget om inrättande av vårdkommittéer innebar i korthet att läkemedelskommittéernas uppdrag skulle vidgas från att fokusera på läkemedel till att omfatta all vård. Därigenom skulle särbehandlingen av läkemedel upphöra. Kärnan i vårdkommittéernas uppdrag skulle, som vi tolkar för- slaget, vara att utgöra en stödfunktion på lokal nivå för implementer- ing och förbättringsarbete. Förslaget syftade med andra ord till att öka förutsättningarna att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå i regionerna och kommunerna. Därutöver tolkar vi att förslaget att reglera vårdkommittéerna är ett uttryck för att staten vill försäkra sig om att bästa möjliga kunskap verkligen implementeras och till- ämpas i hälso- och sjukvården samt att kunskapsstöd som bl.a. staten bidrar med blir verkningsfulla. I sammanhanget vill vi uppmärk- samma på att i ett väl fungerande nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård är det lokala förbättringsarbetet även en källa till ny kunskap som tillförs hela systemet. I ett väl fungerande natio- nellt sammanhållet system utgör det lokala implementerings- och förbättringsarbetet med andra ord en integrerad del av hela hälso- och sjukvårdens arbete att nå en god vård. Se vidare kapitel 10. Befintligt lokalt stöd till implementerings- och förbättringsarbete i regioner och kommuner Utredningen har i en enkät ställt frågor till regioner och kommuner om hur de arbetar med att implementera bästa tillgängliga kunskap och att skapa lärande organisationer. Svaren på dessa enkäter ger en översiktlig bild av vilket stöd som finns till lokalt implemen- terings- och förbättringsarbete (se kapitel 10). Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner Vi har av svaren uttolkat att det finns utvecklade stödfunktioner för detta i flertalet regioner. Utformningen av dessa skiljer sig åt men det är enligt beskrivningarna ofta en kombination av organ med styrande och samordnande uppdrag och funktioner som ger mer operativt stöd i form av kunskap om förbättringsarbete och metoder samt specialistkunskap på olika områden. Enkätsvaren ger också bilden av att regionerna ger visst stöd till kommunerna i form av utbildning, metodstöd och samarbeten både inom olika sakområden och på ett strukturellt plan. Utformning och ambitionsnivå skiljer sig dock väsentligt åt regionerna emellan. Flera regioner nämner i enkätsvaren sina läkemedelskommittéer som ett av flera organ som har en stödjande roll. Läkemedelskom- mittéernas huvudsakliga uppgift är att verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning i respektive region (se kapitel 10). Hur det praktiska arbetet organiseras och genomförs skiljer sig kommittéerna emellan men gemensamt för kommittéerna är att de arbetar med läkemedelsrekommendationer anpassade för regionen, uppföljning av förskrivningsmönster i relation till rekommendatio- nerna samt rådgivning och utbildning. De arbetar i regel både nära den operativa hälso- och sjukvårdsverksamheten och som expert- stöd till ledningsfunktioner, myndigheter etc. Även kommunerna lyfter i sina svar fram flera olika typer av funktioner som arbetar med det lokala förbättringsarbetet. De lyfter särskilt fram utgångspunkten i linjeansvaret, men även det stöd som finns till linjecheferna i att ta det ansvaret. Som stöd till linjecheferna nämns särskilt funktionerna och samt de kvalitetsled- ningssystem i vilket det löpande kvalitets- och förbättringsarbetet finns inbyggt. Det framgår även av svaren att det finns en mängd olika typer av samarbeten mellan kommuner och mellan kommuner och regioner. De regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS)2 har några kommuner i enkäterna nämnt som viktiga organ för sam- verkan och kunskapsuppbyggnad. Även i andra sammanhang har aktörer lyft fram betydelsen av RSS för kommunernas lokala kun- skapsstyrning. I de dialoger vi fört under utredningens gång har den kommunala hälso- och sjukvårdens förutsättningar lyfts upprepade gånger som särskilt problematiska. 1Funktionerna och beskrivs bl.a. i avsnitt 10.2. 2De regionala samverkans och stödstrukturerna beskrivs i avsnitt 8.3. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner Vår samlade bild i ljuset av enkäterna och de dialoger utredningen fört är att det lokala implementerings- och förbättringsarbetet behö- ver stärkas i både regioner och kommuner. Kommunerna har sär- skilda utmaningar avseende de grundläggande förutsättningarna för kompetensförsörjning. Vi återkommer till det kommunala perspek- tivet i avsnitt 13.2 nedan. Läkemedelsfrågorna på väg att integreras i regionernas kunskapsstyrning Läkemedelskommittéerna på väg att integreras i den lokala kunskapsstyrningsorganisationen Eftersom arbete med att tillämpa eller skapa förutsättningar för till- ämpning av bästa kunskap är centrala aspekter av kunskapsstyrning är samarbetet mellan läkemedelskommittén och regionens övriga kunskapsstyrningsorganisation av intresse. Utredningen frågade där- för också regionerna om regionens läkemedelskommitté är sam- mankopplad med regionernas gemensamma system för kunskaps- styrning. Se kapitel 7 för en beskrivning av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning. I enkätsvaren uppgav samtliga regio- ner att regionens läkemedelskommitté är eller är på väg att bli sam- mankopplad med strukturen på lokal nivå. Vi tolkar regionernas beskrivningar som att läkemedelskommittéerna har en närmare kopp- ling till det övriga lokala kunskapsstyrningsarbetet än det hade när förslaget om vårdkommittéer presenterades. Vår tolkning utifrån beskrivningarna är att förflyttningen mot en mer integrerad roll har kommit längre i vissa regioner än i andra men att det sker en rörelse i samtliga regioner. Enkäten genomfördes varför ytterligare rörelse i organisationerna sanno- likt har skett . Ett exempel på en mer integrerad roll är läkemedelskommittén i Region som i sitt reglemente har fastställt att två av kom- mitténs ledamöter ska vara ”representanter från kunskapsstyrnings- området/programråd/lokala programråd”.3 Region skriver vidare i sitt enkätsvar att 3Reglemente för regionens läkemedelskommitté i län, Region , beslutad Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner Region läkemedelskommitté kommer att utgöra en lokal sam- verkansgrupp för läkemedel och kommer därmed integreras i regioner- nas kunskapsstyrningsorganisering. På sjukvårdsregional nivå (Uppsala- ) har det funnits ett långvarigt samarbete mellan de sju regio- nernas läkemedelskommittéer vilket fortsättningsvis blir den regionala samverkansgruppen för läkemedel som i sin tur har kontakter med den nationella samverkansgruppen för läkemedel. Med andra ord bygger vi ihop nuvarande organisering med läkemedelskommittéer med den nya organiseringen för kunskapsstyrning. Det finns ytterligare exempel på att läkemedelskommittén görs till lokal samverkansgrupp för läkemedel och medicinteknik, speglande den nationella nivån i regionernas gemensamma system för kun- skapsstyrning, bl.a. Regionerna , Gävle- borg och är exempel på regioner som har knutit ihop organisationen genom att ordföranden i läkemedelskommittén ingår som ledamot i ett lokalt kunskapsstyrningsråd. Ytterligare ett exempel är Region i vilken läkemedelskommittén ingår i regionens medicinska kommitté. Den medicinska kommittén är en rådgivande instans med huvudsaklig uppgift att stödja en evidens- baserad vård.4 Region framhåller i sitt svar att de har haft denna sammanhållna kunskapsstyrningsorganisation som i stor utsträckning liknar den organisation som införs nationellt. Det sätt som flera regioner har flätat samman läkemedelskom- mitténs arbete med andra delar av sin lokala kunskapsstyrningsorga- nisation menar vi har flera likheter med grundtanken med vård- kommittéer. Även om konstruktionerna i ovan exempel från regionerna skiljer sig åt sinsemellan fångar de en grundläggande ambition att väva sam- man lokalt stöd till kunskapsstyrning avseende läkemedel och andra behandlingsformer. Denna ambition fick också starkt principiellt stöd av många remissinstanser på för- slag. Med detta noterar vi från utredningens sida att regionerna kan, där vilja finns, skapa lösningar som uppnår ett grundläggande syfte med vårdkommittéer även med dagens regelverk, dvs. lagen om läke- medelskommittéer. Strukturen har potential att bli en typ av stöd till lokalt implementerings- och förbättringsarbete. Vi har i utredningen inte fördjupat oss närmare i de lokala organens arbetssätt och kom- petensstruktur. 4www.regionkronoberg.se/vardgivare/kompetens-utveckling/kommitteer-och- grupper/medicinska-kommitten/ (hämtad 20.02.13). Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner mittéer var inte heller explicit i detta avseende utan formulerades på ett sätt som skulle möjliggöra lokalt anpassade lösningar avseende detta. På nationell nivå integreras arbetet med läkemedel i regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning På nationell nivå har regionernas tidigare etablerade samverkans- modell för läkemedel integrerats i regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning genom inkorporering i den nationella samver- kansgruppen för läkemedel och medicinteknik. Den inkorporerade samverkansmodellen inkluderar , där NT står för nya terapier. Arbetsformerna utvecklas löpande, inklusive samarbetet med de statliga myndigheter som arbetar med läkemedelsfrågor. Principer har också slagits fast, och arbetsformerna är på väg att etableras, avseende hur regionernas läkemedelskommittéer ska kunna bidra med kompetens i olika nationella arbetsgrupper som de nationella programområdena skapar. Se vidare avsnitt 7.4 och 10.5. Även på nationell nivå ser vi med andra ord att kunskapsstyrning avseende läkemedel respektive andra behandlingsformer håller på att integre- ras i regionernas ömsesidiga samarbete. Förändringen har skett efter det att förslaget om vårdkommittéer presenterades . Högre grad av integrering av läkemedel och andra behandlingsformer I ljuset av ovan beskrivning ser vi en högre grad av integrering vad gäller hur regionerna arbetar med kunskapsstyrning avseende läkemedel och andra behandlingsformer jämfört med när förslaget om vårdkommittéer presenterades. Vi konstaterar dock att mycket arbete kvarstår och att det är angeläget att regionerna fortsätter att utveckla sin lokala kunskapsstyrning i denna riktning. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner Lag om vårdkommittéer versus lagen om läkemedelskommittéer Syftet bejakas men tveksamhet till ny lag som instrument Lagtekniskt innebar förslaget om vårdkommittéer att lagen om läke- medelskommittéer skulle upphävas och ersättas av en ny lag om vårdkommittéer. Vårdkommittéernas uppdrag skulle vara att verka för en nationell kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården i lands- tinget5 och i de kommuner som är belägna inom . Kom- mittén skulle enligt förslaget verka för att nationella kunskapsstöd används, att hälso- och sjukvårdens resultat följs upp samt på annat lämpligt sätt stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att nå en vård som är kunskapsbaserad och på lika villkor för hela befolkningen. Formellt, juridiskt, var förslaget med andra ord, enligt vår tolk- ning, att lagstifta om ett lokalt stöd för nationell kunskapsstyrning. De positiva aspekterna av förslaget bedömer vi framför allt vore att tydliggöra att både regioner och kommuner måste arbeta struk- turerat med kunskapsstyrning samt att det arbete som görs inom läkemedelskommittéerna ska integreras med övriga behand- lingsformer6. Flera aktörer, både remissinstanser och andra, har uttryckt sig principiellt positiva till att bryta särregleringen av läke- medel i kunskapsstyrningsarbetet. Vi ser också att lagstiftning som instrument ger en tydlig signal om vad regeringen förväntar sig av sjukvårdshuvudmännen vilket också torde ge hälso- och sjukvårds- verksamheten stöd i att avsätta tillräckliga resurser för arbetet. För- slaget avsåg vidare att skapa ett närmare samarbete mellan regioner och kommuner i kunskapsstyrningsarbetet.