sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — har hälso- och sjukvårds- personalen ett personligt ansvar för att de utför sitt arbete enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Som en ytterlighet riskerar legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal också att få legitimationen återkallad av () om de skulle missköta sig i sin yrkesroll. Personen förlorar då sin rätt att utöva yrket. Det finns med andra ord både ett arbetsgivar- och ett arbetstagaransvar relaterat till att aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet tillämpas. Oavsett om det finns någon kommitté som kan ge stöd till lokalt förbättringsarbete eller inte – och oaktat namn på denna – så är det 13SOU 2020:19 God och nära vård – en reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner till syvende och sist i den operativa verksamheten som kunskapen implementeras och förbättringsarbetet sker. Det innebär också att oavsett hur bra det externa stödet till verksamheten är utformat så kommer det faktiska förbättringsarbetet aldrig bli bättre än de prak- tiska förutsättningarna som arbetsplatsen medger. Det finns därför en naturlig gräns för hur stor effekt ett externt stöd kan generera. Merparten av de aspekter som enligt forskningen leder till en framgångsrik etablering av förbättringsarbete måste skapas på varje enskild arbetsplats/vårdenhet (se avsnitt 10.3). Den praktiska verk- ligheten kan problematiseras ur flera perspektiv. Ett perspektiv är sjukvårdshuvudmännens förutsättningar att leva upp till sitt ansvar. Denna typ av förutsättningar kan till exempel röra arbetsmarkna- dens utbud av legitimerad personal, arbetsgivarens attraktivitet, till- gängliga ekonomiska resurser, behovet av prioriteringar i relation till andra offentliga åtaganden etc. Ett annat perspektiv är hälso- och sjukvårdspersonalens (hädanefter professionernas) förutsättningar att leva upp till sitt lagstadgade ansvar att tillämpa vetenskap och beprövad erfarenhet. Har professionerna praktiska förutsättningar att ta sitt ansvar? Flera personer som vi under utredningens gång har talat med vittnar om att så inte alltid är fallet. Bristande praktiska förutsättningar kan ta sig uttryck på flera olika sätt. Nedan följer några exempel. Tillgång till kvalitetssäkrade och relevanta kunskapsunderlag Mot bakgrund av utredningens uppdrag i vårt första direktiv om en nationell digital kunskapstjänst så höll vi en workshop samt enskilda möten med professionsföreträdare från Fysioterapeuterna, , psykologför- bund, arbetsterapeuter, , för /samt representanter för kommuner. Syftet var att diskutera behovet av de funktioner som beskrivits i tidigare förslag om en nationell kunskapstjänst: i) tillgång till kun- skapsunderlag ii) möjligheter att hitta kvalitetssäkrade och relevanta kunskapsunderlag, samt iii) tydlighet i vad det är för typ av kun- skapsunderlag man hittat. Diskussionerna utgick från olika hälso- och sjukvårdskontext, t.ex. olika professioner, och regio- nal hälso- och sjukvård samt olika beslutsnivåer. Målet var att ringa Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner in de eventuella behov som är viktiga att beakta i det fortsatta arbetet med uppdraget. Den generella bild som beskrevs var att hälso- och sjukvårds- personal vid större sjukhus i regel har bra tillgång till etablerade data- baser, prenumerationer etc. Det kan dock finnas lokala skillnader i prenumerationer, som upplevs otillfredsställande. Det finns inte heller en jämlik tillgång till vårdprogram, kunskapsunderlag från specialistföreningar och dylikt. I motsats till de större sjukhusen, lyfte man generella brister i tillgång för primärvården, mindre sjuk- hus och privata utförare. Bristen på tillgång i kommuner lyftes särskilt – där menar man att tillgången till kunskapsunderlag är obefintlig eller åtminstone starkt begränsad. Det man hänvisar till är sidor som 1177 och Vårdhand- boken. De medicinskt ansvariga sjuksköterskorna () och de medicinskt ansvariga för rehabilitering () som har i uppgift att rekommendera vilka metoder som ska användas, har inte tillgång till kunskapsunderlag att basera dessa rekommendationer på, menar man. För att hitta kunskapsunderlag använder man i regel Google. Detta kräver att den som söker vet vad den letar efter och har den sökkompetens och vetenskapliga förförståelse som krävs för att kunna hitta rätt. En del har detta, andra inte. Ofta söker man sig till några välkända källor. Det lyftes att oavsett var man arbetar eller vilken kompetens man har är det en tidskrävande uppgift att leta rätt på de kunskapsunder- lag man behöver. För att hitta myndigheters kunskapsunderlag måste man leta på de enskilda myndigheternas webbplatser. Det upplevs irrationellt att alla ska lägga tid på att leta upp dokument i stället för att de finns samlade på ett ställe. Även om man har tillgång till kun- skapsunderlag kan det vara ett problem om man inte vet vad det är för typ av dokument och hur det ska användas. Som exempel lyftes nationella riktlinjer som man menade ofta användes felaktigt, då man inte förstått att de är ämnade för övergripande prioriteringar och inte för beslut för enskilda patienter. Det betonades att tillgång till kunskapsunderlag även är viktigt för beslutsfattare på olika nivåer – för att kunna ta beslut om vilka metoder som ska prioriteras och därmed vilken kompetens som ska rekryteras eller vilken kompetensutveckling som behövs. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner Tid att hålla sig uppdaterad på aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet Tid har på olika sätt identifierats som en nyckelfaktor för pro- fessionerna för att de ska kunna hålla sig uppdaterade på aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet. råder samsyn om att tid är en i praktiken knapphändig resurs. I utredningens ovan åter- givna dialog om tillgång till kvalitetssäkrade och relevanta kunskaps- underlag lyftes bland annat att det är en tidskrävande uppgift att leta rätt på de kunskapsunderlag man behöver. Även om system skapas för att tillgängliggöra kunskap på tidsbesparande sätt, måste tid för lärande alltid avsättas, både för lärande i det löpande arbetet och för lärandetillfällen utanför detta. Lärandet i det löpande arbetet kan ses som en integrerad del i det lokala förbättringsarbetet medan externa lärtillfällen snarare handlar om fortbildning. Det finns olika förslag och bedömningar avseende hur man bäst går tillväga för att tillförsäkra tillräckligt med tid för lärande. Ett exempel är frågan om fortbildning. är en av de professionsföreningar som har lyft vikten av att denna fråga är regle- rad. Andra professionsföreningar som 2015 ställde sig bakom en skrivelse i frågan till dåvarande ansvarigt statsråd var , , farmaceuter, Svensk sjukskö- terskeförening och Svenska barnmorskeförbundet.14 Frågan aktuali- serades i samband med att yrkeskvalifikationsdirektivet (YKD)15 reviderades 2013. I detta står bl.a. att det genom fortbildning, enligt varje medlemsstats specifika förfaranden, ska säkerställas att de som har avslutat sina studier kan hålla sig à jour med utvecklingen inom yrket i den mån som är nödvändig för att yrkesinsatserna skall bibehållas på säker och effektiv nivå.16 Den utredning som 2014 i sitt betänkande Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande17 lämnade förslag på hur den moderniserade versionen av YKD skulle implementeras i svensk lagstiftning föreslog att skulle ges bemyndigande att reglera fortbildningen, bl.a. för specialist- läkare, i föreskrift. Regeringen valde att inte gå på utredningens linje. Dnr S2015/01433/FS. 15Europaparlamentets och rådets direktiv /36/EG av om erkän- nande av yrkeskvalifikationer (YKD). 16Artikel 22 b YKD. 17SOU 2014:19 Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner I propositionen om genomförande av direktivet gjorde regeringen bedömningen att det, med hänvisning till bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetslagen och föreskrif- ter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvali- tetsarbete18 inte var nödvändigt eller lämpligt med ytterligare och mer detaljerad reglering av krav på fortbildning.19 Regeringen gjorde även bedömningen att hälso- och sjukvårdspersonal har möjlighet till fortbildning i den omfattning som krävs för att de ska hålla sig à jour med utvecklingen inom sitt yrke. Bedömningen har ifrågasatts, bl.a. av som menar att bedöm- ningen saknar verklighetsförankring. framför bl.a. att deras 201820 visar att antalet dagar för läkares fortbildning har minskat och närmar sig nivåer då man kan garantera att patienter får träffa läkare som är uppdaterade på de senaste behandlings- metoderna. Deras slutsats är att dagens reglering i hälso- och sjuk- vårdslagen, patientsäkerhetslagen och ledningsför- skrift är otillräcklig för att tillse att arbetsgivarna tar sitt ansvar för läkares fortbildning. Flera professionsföreningar, bl.a. och Fysioterapeuterna, delar problembilden och påtalar att den gäller flera professioner inom hälso- och sjukvården. Vi vill från utredningens sida betona vikten av strategier för ett livslångt lärande och en tydlig karriärväg för alla legitimerade yrken inom hälso- och sjukvården. Detta är viktigt för att kunna behålla medarbetare, verka för en god arbetsmiljö samt säkerställa kompe- tensförsörjningen och därmed erbjuda en patientsäker, evidensbase- rad och kostnadseffektiv vård. Organisatoriskt stöd och ledningens betydelse Organisatoriska aspekter kan ha en avgörande betydelse för om och hur ett lokalt förbättringsarbete kan etableras och vidmakthållas (se avsnitt 10.3). Bland dessa aspekter kan nämnas bety- delsen av att förbättringsarbetet organiseras som en integrerad del av arbetsprocesserna. Det handlar också om att etablera en organi- 18SOSFS 2011:9 föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 2015/16:44 Genomförande av det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner sationskultur som stödjer ett kontinuerligt och systematiskt förbätt- ringsarbete samt att det finns explicita målsättningar och resurser som möjliggör ett uthålligt fokus på frågor som rör kontinuerlig uppföljning och förbättring i det dagliga arbetet. En generellt viktig förutsättning för ett väl fungerande förbättringsarbete är ledningens engagemang, kompetens, förståelse för arbetet och stöd i detta. Det gäller ledningsstrukturer i både operativa verksamheter och admini- strativa strukturer relaterade till denna. Iledningsstrukturen för hälso- och sjukvård i regionerna respek- tive kommunerna finns en viktig skillnad att notera. I varje region finns en hälso- och sjukvårdsförvaltning som leds av en hälso- och sjukvårdsdirektör. Detta är också en återspegling av omfattningen av hälso- och sjukvårdsuppdraget i regionerna. av regionernas kostnader avser hälso- och sjukvård (se avsnitt 4.5). Hälso- och sjukvårdsdirektörerna har ett väl utvecklat samarbete på nationell nivå samordnat av Kommuner och Regioner (SKR). Den kommunala hälso- och sjukvården är i regel organisatoriskt inrättad som del av kommunens socialförvaltning med socialchef eller liknade som högsta tjänsteman. Utredningen kan se att detta förefaller naturligt från kommunens perspektiv i ljuset av den nära verksamhetsmässiga kopplingen till den sociala omsorgen samt omfattningen på kommunens ansvar för social omsorg. Dock inne- bär det också att den kommunala hälso- och sjukvården i praktiken iflera fall och i flera forum företräds av socialchefer som inte har hälso- och sjukvårdskompetens som sin primära kompetens. Det förekommer dock olika organisatoriska varianter. En notering från vår sida är att det saknas en tung chefsposition i den kommunala tjänstemannaorganisationen – motsvarande regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer – som ansvarar för de kommunala hälso- och sjukvårdsfrågorna. Även företrädare för kommunerna har lyft denna fråga till utredningen.21 En kommun uttryckte det som att kom- munerna som vårdgivare behöver inse att hälso- och sjukvård i kommunen är ett stort och viktigt ansvarsområde och att kommun- ledningar därför bör inneha hälso- och sjukvårdskompetens på högsta ledningsnivå. Med detta sagt kan kommunerna självklart finna andra sätt att organisera sina ledningsgrupper så att denna kompetens inkluderas i dessa. En potentiell risk vi ser i de fall hälso- 21Se kapitel 10 för mer information om de enkäter utredningen ställt till ett antal kommuner. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner och sjukvårdskompetensen i ledningen är otillräcklig är att komplexa frågor i den kommunala hälso- och sjukvården inte får det utrymme, den analys och den förståelse som skulle behövas för att kommunen ska kunna arbeta strategiskt med sitt hälso- och sjukvårdsansvar. I de fall företrädare med otillräcklig hälso- och sjukvårdskompetens företräder den kommunala hälso- och sjukvården i olika lednings- forum etc. finns också risk att beslutsunderlag i hälso- och sjuk- vårdsrelaterade frågor inte blir optimala. Flera aktörer som utredningen har fört dialog med framför att funktionen medicinskt ansvarig sjuksköterska () är en av de viktigaste funktionerna inom kommunerna för ett starkt lokalt för- bättringsarbete. vittnar flera av de personer utredningen talat med om att de personer som har MAS-funktionen ofta upplever ett bristfälligt stöd inom sin organisation. Uppdraget blir i dessa fall svårt att utföra på ett optimalt sätt. Om ett verksamhets- område i huvudsak omfattar rehabilitering får en fysioterapeut eller en arbetsterapeut fullgöra de uppgifter som åligger en . Denna funktion, medicinskt ansvarig för rehabilitering (), finns enligt uppgift från Fysioterapeuterna i omkring 80 av landets kommuner. Utredningen erfar att MAR-funktionen ofta upplever samma typ av utmaning med bristfälligt stöd inom sin organisation. Vanliga yrkesgrupper inom den kommunala hälso- och sjukvården är som tidigare nämnt sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetstera- peuter, undersköterskor och vårdbiträden. I praktiken har före- trädare för den kommunala hälso- och sjukvården sällan en stark ställ- ning i relation till andra yrkesgrupper inom kommunen. Vi kan från utredningens sida konstatera att ett väl fungerande lokalt förbättringsarbete förutsätter att både sjukvårdshuvudmännen och professionerna har praktiska förutsättningar att utföra det. Vi bedö- mer att den problematik avseende bristande förutsättningar som professionsföreträdarna beskriver är reell och den oro för situatio- nen som flera professionsföreträdare ger uttryck för därför är legitim. Det är ett stort personligt ansvar som faller på den individuella yrkesutövaren. Konsekvenserna av utebliven eller alltför begränsad möjlighet att hålla sig à jour med aktuell vetenskap och beprövad Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner erfarenhet är potentiellt stora. Först och främst är det en patient- säkerhetsfråga. Brist på aktuell kunskap kan utgöra risk att patienter skadas. Det innebär också risk att patienten får en mindre effektiv behandling än vad denna kunde ha fått. Mindre effektiva behand- lande eller preventiva insatser kan både innebära onödigt lidande eller ett förkortat liv för patienten och onödiga kostnader för sam- hället i form av t.ex. fler vårdmöten, längre sjukskrivningar och ett minskat förtroende för grundläggande samhällsfunktioner. I stor utsträckning handlar frågan om möjlighet att avsätta tillräckligt med tid till kunskapsinhämtning, på eller utanför arbetsplatsen, under indi- videns hela yrkesbana. Ett livslångt lärande, och praktiska förutsätt- ningar som stödjer detta, behöver tillförsäkras. Frågan är också rela- terad till i vilken grad hälso- och sjukvårdspersonalens utbildning och lärande på arbetsplatsen grundlägger deras förmåga att arbeta kun- skapsbaserat. Det kan t.ex. handla om att etablera kunskap om hur man arbetar evidensbaserat eller om utbildning i förbättringskunskap. En fråga man bör ställa sig är då vem som bär ansvar för att dessa förutsättningar ska finnas. Är det statens ansvar att tillförsäkra att förutsättningarna finns, eftersom staten är den som ålagt profes- sionerna kravet? Är det sjukvårdshuvudmännens eller vårdgivarens ansvar i egenskap av arbetsgivare? Ska man tolka det som att staten har ålagt sjukvårdshuvudmännen att tillförsäkra att de praktiska förutsättningarna finns? Eller är det individens eget ansvar att hålla sig uppdaterad och förkovra sig på sin fritid? Oavsett hur man ser på dessa frågor menar vi att professionernas praktiska förutsättningar att utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfaren- het måste uppmärksammas mer än de gör . Sannolikt krävs insatser från flera håll. Både individen, staten och vårdgivarna/sjuk- vårdshuvudmännen behöver samverka för att åstadkomma resultat. Särskilt om förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå i kommunerna Lagen om läkemedelskommittéer riktar sig till regionerna. Den ställer inte några krav på kommunerna och den ställer inte heller några uttryckliga krav på regionerna att samverka med kommunerna inom kommittéernas ansvarsområde. I de reglementen som regionerna fastställer för sina läkemedelskommittéer kan utläsas att några regio- ner har valt att inkludera representanter från den kommunala hälso- Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner och sjukvården i läkemedelskommittén. Representanten är i flera fall en . I andra reglementen finns inte någon sådan representation återspeglad. I förslag om att inrätta vårdkom- mittéer gjorde utredningen bedömningen att en huvudsaklig del av kunskapsstödet till kommunerna bör ske via vårdkommittérna. Kom- munernas roll var en dimension som kommenterades på olika sätt av remissinstanserna. Det lyftes särskilt att kommunen har eget ansvar för sin kunskapsstyrning i sin roll som huvudman och att fokus bör ligga på att stärka kommunen i den rollen. Särskilda förutsättningar i hälso- och sjukvård Den kommunala hälso- och sjukvården präglas av andra förutsätt- ningar än den hälso- och sjukvård som regionerna är huvudman för. En skillnad är kommunernas olika storlek och befolkningssamman- sättning, en annan att det kommunala ansvaret för hälso- och sjuk- vård inte är identiskt över landet då avtalen regioner och kommuner emellan uppvisar vissa variationer. Särpräglande för den kommunala hälso- och sjukvården är också att den främst tillhandahålls i indivi- ders hem (privat hem eller boende). En stor andel av de individer som får insatser från den kommunala hälso- och sjukvården får också insatser från den sociala omsorgen. Av jämförelser 2018 – Vård och omsorg om äldre framgår det t.ex. att av de äldre personer som fick kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser också hade socialtjänstinsatser i ordinärt bo- ende.22 Det gör att den personal som utför hälso- och sjukvårds- uppgifter ofta arbetar ensam hemma hos patienten och som regel utför både sociala omsorgsinsatser och hälso- och sjukvårdsinsatser. En stor andel av de personer som får insatser från den kommunala hälso- och sjukvården är personer med flera diagnoser eller komplex problematik, såsom multisjuka äldre. Karaktären på hälso- och sjuk- vårdsinsatserna gör också att kompetensprofilen på vård- personal delvis skiljer sig från den i regionerna. Kommunerna an- svarar för hälso- och sjukvård upp till läkarnivå och anställer därför personalkategorier som sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträ- den, fysioterapeuter, arbetsterapeuter etc. 22Socialstyrelsen Öppna jämförelser 2018 – Vård och omsorg om äldre. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner kommunala hälso- och sjukvården i regel del av kommunens social- förvaltning med en socialchef eller liknade som högsta tjänsteman. Som noterats ovan har kommunerna också en särskild utmaning i att klara den grundläggande kompetensförsörjningen. Hela kunskapsstyrningen i den kommunala hälso- och sjukvår- den, inklusive det lokala förbättringsarbetet, präglas av denna kontext. Kommunernas kunskapsstyrning utvecklas successivt Varje kommun och region har ett ansvar att bedriva kunskapsstyr- ning, i och med skyldigheten att tillförsäkra tillämpning av veten- skap och beprövad erfarenhet, systematiskt kvalitetsarbete etc. i hälso- och sjukvården. (Se vidare kapitel 7 och 8 om regionernas respektive kommunernas arbete med kunskapsstyrning.) I ljuset av detta instämmer vi med de remissinstanser på Kunskapsstödsutred- ningens betänkande som har givit uttryck för att kommunen har ett eget ansvar för sin kunskapsstyrning och att fokus bör ligga på att stärka kommunen i den rollen. Vi menar vidare att stödet till det lokala förbättringsarbetet är, och måste vara, en integrerad del av den lokala kunskapsstyrningen, både i regioner och kommuner. Sam- arbetet mellan regioner och kommuner i detta är också helt centralt. Trots komplexiteten i förutsättningarna för kunskapsstyrning i kommunerna kan en tydlig utveckling noteras . hälso- och sjukvård har successivt kommit högre upp på dagordningen i de nationella forum där dialog förs om kunskaps- styrning. Kommunernas samarbete med varandra, med regionerna och med staten har också utvecklats. De regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS) är ett exempel på lokal kunskapsstyrning i kommunerna, inklusive stöd till lokalt förbättringsarbete, som har byggts upp i ett samarbete mellan flera aktörer. RSS byggdes upp på basis av överenskommelser mellan regeringen och SKR, inklude- rande statlig finansiering, –2016. Efter upp- byggnadsfasen ansvarar kommunerna själva för finansieringen. Det kommunala ansvaret och den lokala anpassningen gör också att RSS uppbyggnad och funktion varierar över landet. Enligt reger- ingens och SKR:s överenskommelse skulle SKR, Social- styrelsen och RSS i samverkan med andra centrala aktörer ta fram en modell för att säkerställa långsiktig samverkan mellan olika aktörer Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner på olika samhällsnivåer. Gemensamt föreslog parterna ett arbete i form av ett Partnerskap – Partnerskapet för samverkan mellan nationell nivå och de regionala samverkans- och stödstrukturerna till stöd för kunskapsstyrning i och närliggande hälso- och sjukvård. samverkar staten aktivt med RSS genom Social- styrelsens roll i partnerskapet. Se vidare kapitel 8. Ur perspektivet kunskapsstyrning i socialtjänst och hälso- och sjukvård torde RSS vara den mest utvecklade samverkansstrukturen mellan kommuner samt mellan kommuner och regioner på länsnivå. RSS samverkar även i ett nationellt nätverk. Enligt de personer utredningen talat med utgör samverkansstrukturen en väsentlig del av kommunernas lokala kunskapsstyrning. framförs att RSS behöver fortsätta förvaltas och utvecklas. I dialogen har bl.a. framförts att förstärkt hälso- och sjukvårdskompetens kunde stärka samverkansstrukturen ytterligare. Som framgår av kapitel 7 och 8 medverkar kommunerna också i allt större omfattning i arbetet inom regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning. Kommunerna deltar där i nationella program- områden för psykisk hälsa, barn och ungas hälsa, äldres hälsa, lev- nadsvanor, rehabilitering och habilitering samt i primärvårdsrådet. Eftersom regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning arbetar både nationellt, sjukvårdsregionalt och lokalt i bemärkelsen på regionnivå, innebär kommunernas involvering att det också finns eller utvecklas ett samarbete mellan regioner och kommuner lokalt. Svaren på utredningens enkät återspeglar också detta, om än i andra ordalag. I svaren beskrivs ett antal samarbeten, dessa företrädelsevis inom ovan nämnda områden. Kommunernas delaktighet i regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning fortsätter att utvecklas successivt. Det utvecklas också parallellt med att kommunerna fortsätter utveckla sitt eget kunskapsstyrningsarbete.