sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — Som beskrivits ovan, kommer SHP AB:s balansomslutning succes- sivt att krympa under den operativa fasen . Denna minsk- ning följer av de vederlag som Region löpande betalar in 10För hälftenägaren del inkluderar denna beräkning den ränta på som betalats för det brygglån på som gick in med 2010. Förutsatt en rak amortering ner till noll vid utgången av 2017, summerar det till ett ge- nomsnittligt lån på som avkastat . Av detta följer att den kapitaliserade räntan på övriga aktieägarlån (i genomsnitt 825 miljoner kro- nor ) varit . till bolaget och som enligt plan kommer att användas till att täcka bolagets kostnader (inklusive lifecycle- och FM-kostnader), låneamort- eringar och även ge utrymme för aktieutdelningar. På motsvarande sätt som under byggfasen har utredningen gjort beräkningar av lånestrukturens förändring under av sjukhusets opera- tiva fas när avtalet mellan Region och löper ut. Då ska bolagets lån ha amorterats fullt ut. Med utgångs- punkt från den finansiella modellen och de mindre justeringar som följer av utfallet under byggfasen, har de genomsnittliga lånen under den operativa fasen beräknats till (4 898 mil- joner kronor i seniora lån och i aktieägarlån). Ränta och avgifter kommer enligt modellen att uppgå till , vilket ger en genom- snittlig avkastning på . Operativ fas 2018–2040 Lån (mnkr) Ränta och avgifter (mnkr) Genomsnittlig betald ränta och avgifter Utdelning 2018–2038 Årlig avkastning 2018–2038 Utdelning 2039–2040 Årlig avkastning 2018–2040 Källa: NKS finansiell modell. I motsats till under byggfasen, när räntenivån för de seniora lånen var budgeterade att ligga något högre än för aktieägarlånen, beräknas ägarnas avkastning nu ligga flera procentenheter högre än tidigare (brygglånen från hade en lägre räntenivå). Betald ränta på aktieägarlånen är budgeterad till en årlig avkastning på på genomsnittligt lån. De seniora lånen är tänkt att ge ungefär samma sammanlagda räntesats som under byggfasen (6,5 pro- cent i genomsnitt). Det som dock gör den stora skillnaden är de aktieutdelningar som är budgeterade att utfalla under den operativa fasen. Fram uppgår de förväntade aktieutdelningarna till (), vilket höjer den årliga avkast- ningen med till . Den finansiella modellen förutspår sedan aktieutdel- ningar på under avtalstidens sista 2039 och 2040, vilket adderar till en avkastning på för ägarna och Innis- free . Allt förstås under förutsättning att vinster och utdelningsbara medel byggs upp i den takt som stipu- leras i den ursprungliga finansiella modellen . Om man adderar de 4 miljarderna i aktieutdelningar till räntor och avgifter på ger summan 13 miljarder en årlig avkastning på de totala genomsnittliga lånen på 6 miljarder kro- nor på fram . I och med att ägarna ursprungligen tecknade ett aktiekapital på endast i bolaget och allt övrigt eget kapital i utgörs av upp- arbetade vinster, skulle avkastningsnivån kunna anses vara represen- tativ även vid en justering för detta.11 har det slutits sammanlagt 150 tilläggs- avtal till det ursprungliga . Totalt har dessa medfört kost- nader om utöver de i projektavtalet avtalade för . Tilläggsavtalen budgeterades initialt till vilket reviderades till 1,7 miljarder 11Det genomsnittliga egna kapitalet i under den operativa fasen uppgår till 1,27 mil- jarder kronor och om man adderar detta belopp till de genomsnittliga lånen så blir den årliga avkastningen på det sammanlagda kapitalet . Alla nya överenskommelser resulterar i tilläggsavtal vilket innebär att det finns ett antal avtal som inte med- för ökade kostnader för , till exempel tilläggsavtal 16 som behandlar besparingar m.m. Exempel på tilläggsbeställningar som leder till kostnadsökningar är påbyggnad av strålbyggnaden med vård- platser, tillagningskök, garage och förbindelse till Thoraxbyggnaden. Då projektavtalet undertecknades slöts en överens- kommelse om ett generellt besparingskrav på sammanlagt 1 247 mil- joner kronor. Tilläggsavtal 16 tar om hand hur besparingarna genom- förs. I avtalet benämns dessa besparingar som ”520-mkr-listan” och ”400-mkr-listan” och en ytterligare besparing om 375 miljoner kro- nor. godkände fullmäktige tilläggsavtal 16 (LS 1302- 0194 och LS 1202-0263). (S) lämnade ett särskilt yttrande där det framförs att beslutsunderlagen är otydliga i det att det inte framgår varför förändringarna är nödvändiga. Vidare angående besparingarna understryker man att det inte är en prissänkning utan en minskning av anbud som svarar mot förändrade krav. Be- sparingarna består av olika typer av åtgärder, som ändrade material- val och genom att minska ytan. Av bilaga till underbilaga 2A:5 till pro- jektavtalet framgår att ytan minskar med genom omdisponering av ytor på flera plan, vilket ger en besparing om totalt . Tilläggsavtal 24 innebär att patienthotellet tas bort från projektavtalet och påbyggnad av strålbyggnaden med vård- platser. I underlagen till beslut beskrivs att inte längre ser behov av att låta patienthotellet ingå i projektavtalet och att i stället kan en kommersiell aktör få möjlighet att uppföra hotellet. Vidare beskrivs att det i samband med projektering och byggande av Nya har framkommit krav på att utöka antalet vårdplatser inom befintlig anläggning i enlighet med planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). I övervägandena beskrivs att genom att låta patient- hotellet utgå ur projektavtalet frigörs utrymme i investeringsbudgeten som delvis kan användas till en påbyggnad av behandlingsbyggnaden (strålbyggnaden). Vid byggande av patienthotellet inom ramen för projektavtalet råder osäkerhet om hur många rum som ska nyttjas av . Det bedöms vara av fördel för att hyra de rum som behövs på en kommersiell marknad. 12Beslutades av fullmäktige (LS 1309-0979). Fem nya våningsplan på strålbyggnaden innebär enligt tilläggsav- talet att antalet vårdplatser på sjukhuset ökar med 79. Totalt ökas ytan med . är det enskilt största med en investeringskostnad i behandlingsbygganden om 622 miljoner kro- nor. Att inte uppföra patienthotellet innebär en besparing om , vilket ger en engångsutgift om . Driftskostnaderna beräknades öka med 15,3 miljoner kro- nor . I behandlingen av ärendet anmälde ledamöter från S, V och MP särskilda yttranden och deltog inte i besluten i och i fullmäktige. I skrivelsen från S anförs att förslaget om påbygg- nad av strålbyggnaden kantats av osäkerhet och motstridiga budskap och att det framkommit att verksamhetens kravställning av byggna- den under upphandlingen åsidosattes. och träffade en överenskommelse om refinansiering. Motiv för att genomföra refinansiering vid tid- punkten var att risk för fördyring och försening inte längre förelåg och att villkoren för projektbolagets finansieringskostnader kunde påverkas positivt. beslutade att godkänna att en refinansieringsprocess initieras i enlighet med pro- jektavtalet, under förutsättning att en vinst uppstår (LS 2018-0105). godkändes en engångsbetalning om maximalt under förutsättning att det bidrar positivt till refinansierings- vinsten och ekonomi. beslutade att godkänna förslag till refinansiering, att godkänna tilläggsav- tal 141 där refinansieringen hanteras och uppdra åt landstingsdirek- tören att slutligt godkänna och teckna avtalet. Avtalet innebär att det avtalade vederlaget som ska betala till SHP minskar med varav till följd av amortering . Refinansieringen innebär därmed att de finansiella kostna- derna minskar med . Kostnad för finansiering av engångsbetalningen har angetts till vilket inne- bär en nettoeffekt av refinansieringen och engångsbetalningen på (Landstingsrevisorerna, 2018). Upphandlingen av utrustning till det nya sjukhuset omfattas inte av . Utrustningsinvesteringarna består främst av medicin- teknisk utrustning (MTU), informations- och kommunikationstek- nik (IKT) samt inredning, vilka budgeterades till totalt inklusive anpassningsarbeten i byggnaden (LS 2017-1455). ansvarade formellt för upphandlingarna och har fattat beslut i större ärenden. Organisatoriskt ansvarade SLL juridik och upphandling för MTU och IKT som bedrivs i två projekt med personal från och från . Personalen från förvalt- ning har ansvarat för upphandling och personalen från för kravställning. NKS Bygg har ansvarat för upphandling av inredning. Enligt bilaga 9 till projektavtalet ansvarar lands- ting för anskaffning, installation och finansiering av utrustning. Lands- tinget ansvarar för underhåll, reparationer och utbyte. Projektbolaget är dock medvetet om att plats behövs och att anpassning av byggna- den kan komma att behövas för utrustning och ska tillse att detta beaktas vid projektering och byggande. Flera av tilläggsavtalen till pro- jektavtalet omfattar anpassningar och förberedelser inför installation av medicinteknisk utrustning. Enligt bilaga 9 till projektavtalet skulle parterna senast den 31 de- cember 2010 komma överens om processen för meddelandedatum, tidsfönster, installation, information om leverantör, villkor för ut- rustningen och ändringar i byggnationen till följd av detta. Enligt en extern granskning som 2015 lät genomföra fram- går att detta datum inte kunde hållas. Orsaker som anförs är att det skulle begränsa möjligheter att såväl tekniskt som eko- nomiskt genomföra lämpliga upphandlingar så tidigt i byggproces- sen. Likaså fanns inte en etablerad organisation inom som kunde hantera den komplexa medicintekniska utrustningen. Den externa utredningen visade vidare att det funnits utmaningar i upphandlingsprojekten. Utrustningsprojektens arbete startade först . Den bedömning som följde av granskningen var att projekten borde ha etablerats med upprättandet av för att kunna möta behovet av projekteringsanvisningar till projekt- bolaget. Granskningen visade också på utmaningar i projekten till följd av oklarheter i ansvarsfördelningen mellan och . Gällande upphandling av informations- och kommunikationstek- nologi (IKT) beslutade att genomföra upphandling av totalleverans av IKT, det vill säga fasta och trådlösa nätverk, datahallar och leveranssamordning. Upphandlingen avbröts med hänvisning till att de inlämnade anbudspri- serna låg avsevärt högre än projektbudgeten samt att anbuden inne- höll otillåtna reservationer av i anbudet angivna priser. Upphandlingen genomfördes senare i flera mindre delar. Det färdiga i är ett betydligt större sjukhus än vad som omfattas av OPS-avtalet.13 Vid sidan av den nya sjukhusbyggnaden och BioClinicum omfattar det även Thoraxbyggnaden (N-kvarteret), Lab-kvarteret (L-kvarteret) och tidigare () (Q-huset). Anpass- ningar av Radiumhemmet (P-kvarteret) utreds. BioClinicum är en del av den nya sjukhusbyggnaden och inrymmer utbildning och forsk- ning. Lab-kvarteren har renoverats och försetts med ny utrustning. Thoraxbygganden inrymmer sluten vård, rehab och administration och har förbindelsegångar med den nya sjukhusbyggnaden. ALB- byggnaden inrymmer bland annat Närakut . Patienthotellet som ursprungligen fanns med i och togs bort ur det- samma i samband med beslut om att bygga flera vårdplatser hyrs nu till viss del av och nyttjas som administrativa lokaler. anger att den totala investeringen i det nya univer- sitetssjukhuset uppgår till . Detta utgörs av de ursprungligen avtalade 14,5 miljarder för byggnation inom ramen för . Tilläggsavtal till en kostnad om och egna byggrelaterade kostnader och kostnader för anpassning och ombyggnation av Thorax, Lab och om totalt . Till detta kommer investeringar i medicintek- Årsredovisning 2018 (LS 2018-1077 och RS 2019-0366) och Budget 2019 (LS 2017- 1455). En presentation av beräknad totalkostnad finns på /verksamhet/halsa-och- vard/Aktuella-projekt-Halsa-och-vard/Nya-Karolinska-Solna/Avtal-tidplan-och-kostnader- for-Nya-Karolinska-Solna/. nisk utrustning och tilläggsavtal för anpassning av byggnaden till vald utrustning samt investeringar i IKT om totalt . Total investering i det fullt utrustade sjukhuset beräknas därmed till . 8.3.14Parallell process: investeringar enligt planen för Framtidens Hälso- och sjukvård Som framgår av tidigare avsnitt förutsatte det mindre och högspe- cialiserade nya omfördelning av vård och vård- platser inom sjukvårdssystemet i län.14 Detta tillsam- mans med ökande befolkning i länet förutsatte investeringar utöver NKS vid sjukhusen. I planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) (LS 1104-0624) föreslås investeringar i linje med den före- slagna hälso- och sjukvårdsstrukturen. Utvecklingen av infrastruk- turen delas i rapporten upp i två faser. Den första fasen , när NKS ska vara i full drift, planeras i detalj och fasen därefter be- skrivs i grova drag. I den första fasen behövde främst befolknings- ökningen och konsekvenserna av NKS hanteras. De investeringar som föreslås vid akutsjukhusen bedömdes ha en genomförandetid . Det betonas att det därför brådskar med beslut om inve- steringar i akutsjukhusen för att hantera de volymer som inte ryms på NKS. Man menade också att detta visade på behovet av att frigöra lokaler vid akutsjukhusen genom investeringar i andra byggnader i anslutning till akutsjukhusen, till exempel genom att flytta verksam- heter som inte behöver akutsjukhusens resurser. Tiden för att ge- nomföra investeringar i närsjukvården angavs som betydligt kortare. I Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) angavs förslag till inrikt- ning för en tioårig investeringsplan. Den konkretiserades därefter i tre steg (LS 1109-1229 och LS 1409-1068). Den tioåriga investeringsplanen för sjukhusen tillsammans med investeringen i NKS och planerade trafikinvesteringar skulle inne- bära en period med hög investeringsnivå. För att förstärka riskbe- dömningen och öka kostnadseffektiviteten i samband med de kom- mande investeringarna lät externa konsulter 2012 genom- föra en kostnads- och investeringsanalys, som presenterades i feb- 14Se tex SNUS och 3S. ruari 2013.15 Skälen som angavs var den nya form för investering som OPS för NKS innebär, koncentrerad och hög investeringsnivå i sjukvårdsbyggnader, trafik och utrustning, observationer av interna- kostnadsnivåer och planens inverkan på kredit- värdighet. Slutsatserna av konsulternas arbete omfattade bland annat att den liggande planen skapar underskott . Om allt lånefinansieras skulle skuldsättningsgraden öka i för- hållande till skatteintäkter mer än vad anger som ekono- misk balans. För att behålla balanskraven skulle en fjärdedel av inve- steringarna behöva flyttas till , alternativt effektiviseras med . NKS och analyserades också av konsulterna. Kost- nadsjämförelser visade att NKS beräknades bli dyrare per kvadratmeter än genomsnittet för skandinaviska jämförelsesjukhus. Skillnaderna förklarades med högre standard, förhållanden på bygg- platsen, tidsram och OPS-relaterad risköverföring. En strategi för kostnadsreducering vid NKS föreslogs, vilken bland annat omfattade att undersöka möjligheterna till kostnadsreduceringar i byggnation och finansiering, till exempel genom att lyfta ut patienthotellet från och överlåta finansieringen till en kommersiell aktör samt att förändra strålbyggnadens användning. Man lyfte fram be- hov av förstärkning av kompetens kring strategiska fastighetsfrågor och upphandlingar samt snabbare beslutfattande. Vidare betonades nära samverkan mellan enheten för strategiska fastigheter och inve- steringar, programkontoret för Framtidens Hälso- och sjukvård (PFHS) och programkontoret vid . 8.4Beslutsprocessen för ny organisation och verksamhetsmodell vid I detta avsnitt beskrivs besluts- och genomförandeprocessen för ny verksamhetsmodell och ny organisation vid Universitets- sjukhuset. 15Kostnads- och investeringsanalys. Rapport till finanslandstingsrådet avseende bedömningar 2012 med blick framåt kring kostnader och investeringar som görs i . Som framgått i tidigare avsnitt fanns begreppet tema redan tidigt med i planeringen av NKS. I tävlingsprogrammet i samband med formgivningstävlingen efterfrågades exempelvis hur relationen mellan teman och funktioner kan utformas i byggnaden. I projektprogram- met som utgjorde styrdokument för det fortsatta arbetet med NKS beskrivs att sjukhusbyggnaden är baserad på en tredimensionell matris- organisation där huvudfunktioner placeras horisontellt medan medi- cinska teman organiseras vertikalt. Det handlade alltså om hur vården skulle organiseras i själva byggnaden. Teman lyfts också fram i det första förslaget till övergripande verksamhetsinnehåll för NKS som presenteras 2009. Där beskriver att utgångspunkten för arbetet är landstingsfull- mäktiges och beslut om uppdrag och verk- samhetsinnehåll för NKS. Det handlar bland annat om att vården ska organiseras i medicinska teman (programområden). Utredningen har försökt härleda vilket fullmäktigebeslut som avses, men har inte hittat något sådant. I förslaget till övergripande verksamhetsinnehåll föreslår att vården på NKS, med patienten i fokus, organiseras i ett antal process- och behovsrelaterade teman. Förslag på huvudteman ges. Den tematiska organisationen föreslås utgöra grunden för organisationen av patientvården och därmed också för patientadministrativa och ekonomiska uppföljningssystem. Den omfattar inte frågor om NKS ledning och styrning, lednings- funktioner eller hur organisation av läkare och annan personal ska se ut. I underlaget skriver de dock att de gamla klinikstrukturerna bör överges till förmån för tematiska områden och centrumbildningar. I inriktningsbeslutet för verksamhetsinnehållet för NKS som först hanteras i beskrivs NKS koncept med en tematisk struktur för patientvården. Här framhålls att modern sjukvård, i synnerhet den avancerade vård som bedrivs på ett unive- rsitetssjukhus, kräver nya organisatoriska modeller som stödjer ett multidisciplinärt och multiprofessionellt samarbete kring de enskilda patienterna och som gemensamt utnyttjar avancerade och dyra re- surser. En tematisk inriktning svarar väl mot den strategiska inrikt- ning som utvecklas på . Det är mot denna bak- grund som det nya byggnadskoncept ska ses. Den tematiska strukturen utgår alltså från patientperspektivet. Patientvården organiseras utifrån vårdlogistiska samband utifrån sjuk- domsorsak och sjukdomsförlopp samt sjukdomars diagnostik och behandling. Vidare står att den föreslagna tematiska strukturen har fått stöd av flertalet remissinstanser. Däremot har arbetstagarorga- nisationerna framfört oro avseende den tematiska strukturens kon- sekvenser och innebörd för sjukhusets medarbetare. Därför är det viktigt att slå fast att förslaget inte berör frågan om hur läkare och annan personal på bästa sätt bör organiseras på det framtida sjuk- huset. Man avser att återkomma i denna fråga. be- slutar att patientvården vid sjukhuset organiseras i temaområden i enlighet med tjänsteutlåtandet. beslutar där- efter, 2010, att verksamhetsinnehållet i NKS ska baseras på det kon- cept för verksamhetsinnehåll som föreslagits av . Den tematiska strukturen lyfts inte fram specifikt i beslutet. I fortsatta arbete med NKS verk- samhetsinnehåll är utgångspunkten organisation av vården i teman och funktioner. Några förslag om organisation och styrning i den nya sjukhusbyggnaden lyfts däremot inte. I Universitetssjuk- husets styrelseprotokoll står exempelvis att ”tema an- vänds som instrument för att placera in verksamheter i NKS-bygg- naden, men tema är inte grunden för någon ny orga- nisationsindelning”. beskriver i ett doku- ment (HSN 2016-4792) att ”Planeringsarbetet för NKS har utgått från att sjukhuset kommer att ha en temaindelad sjukvård vilket också fastslagits av . Skälen för en tematisk in- delning är bland annat att modern universitetssjukvård blir alltmer komplex och resurskrävande, samt mer multidisciplinär och multi- professionell till sin karaktär. Tematisk vård innebär att olika specia- liteter och professioner samverkar i vårdens processer. Utgångspunk- ten är att vården ska organiseras kring patienten och dennes behov. En utgångspunkt i detta arbete har varit att identifiera områden där den medicinska utvecklingen kan främjas av att vissa vårdflöden och vårdsamband ytterligare kan förstärkas och fördjupas. En tematisk indelning är vanligt förekommande vid ledande universitetssjukhus i , och .” Tematanken är alltså knuten till byggnaden och organisation av vården. Hur detta påverkar medarbetarna och hur organisationen och styrningen av verksamheten ska utformas beskrivs i efterföljande avsnitt. 8.4.2Från flödesarbete till värdebaserad vård och ny verksamhetsmodell tog över ansvaret för verk- samhetsinnehållet för NKS 2012 var verksamheten organiserad en- ligt traditionell klinikstruktur. Sjukhuset arbetade utifrån den så kall- ade flödesmodellen, som var en Lean-baserad verksamhetsmodell som byggde på system för ständiga förbättringar och lärande på alla nivåer i organisationen. Flödesmodellen hade införts i delar av verk- samheten av den dåvarande sjukhusdirektören som hade lång erfa- renhet av att arbeta med på bland annat och . I verksamhetsplanen beskrivs flödes- arbetet och flödessynsättet som centralt för sjukhusets väg framåt mot visionen ”Patienten alltid först!”. Ledningen använde arbets- sättet ”Gå ut och se” för att få inblick i verksamheten och hur flödes- arbetet fungerade i praktiken. På så vis kunde chefer lära av varandra och sprida flödesarbetet i organisationen. Vid styrelsemöte vid Karol- inska (protokoll 9/2013) be- skrivs flödesarbetet och styrelsen uppmuntrade ledningen att fort- sätta med detta arbetssätt. Värdebaserad vård ska integreras med flödesarbetet Målen i verksamhetsplan var bland annat att förbättra kvaliteten, kartlägga processer i ett NKS- perspektiv och att utbilda i flödesarbetet. Av protokoll från styrelse- möte framgår att alla verksamheter inte är igång med flödesarbetet. Målet är att av verksamheterna ska omfattas av detta 2018. Styrelsen betonade vikten av att alla kommer igång med flödesarbetet och efterfrågade också hur införandet följs upp. Här framgår också att kartlagt 200 patientflöden inför NKS. En tematisering av verksamheterna plane- ras. Av protokollet framgår också planerna att koppla värdebaserad vård (VBV) till flödesarbetet. Det framgår dock inte om de kartlagda patientflödena och tematisering skulle leda till en förändring av orga- Den dåvarande sjukhusdirektören framhåller i intervju med utredningen att det inte handlade om att göra någon större om- organisation utan om att arbeta flödesorienterat och därefter göra mindre förändringar i organisationen. Vid styrelsemöte presenterade den nye styrelse- ordföranden ett förslag till strategisk inriktning –2018 som hade stämts av med de enskilda styrelseledamöterna innan mötet. Fyra initiativ presenterades: •Initiativ 1: Lednings-, medarbetar- och organisationsmodell. •Initiativ 2: Styr- och uppföljningsmodell. •Initiativ 3: Affärsutveckling och alliansskapande. •Initiativ 4: Integration med och Nya . Visionen för sjukhuset formulerades som värdebaserad och högspe- cialiserad vård i världsklass. Företrädaren för presenterade institutets syn på roll i universi- tetssjukvården och konstaterade att det fanns en samsyn i flera väsent- liga frågor. Sjukhusdirektören konstaterade i sin tur att det fanns vissa värderingsskillnader mellan initiativen och det arbete som be- drivits på sjukhuset, bland annat vad gällde den kommersiella synen. Vid nästa styrelsemöte tas värdebaserad vård upp som en informations- och diskussionspunkt. Enligt verksamhetsplanen är integrering av värdebaserad vård med flödesarbetet en prioriterad aktivitet . Värdebaserad vård bygger vidare på existerande förbättringsarbete, men har fokus på kvalitetsuppföljning av vården. Värdebaserad vård kan bidra till att sjukhuset levererar en bättre vård- kvalitet och att vårdresurserna används mer effektivt. Detta genom fokus på uppföljning av vårdkvalitet i förhållande till kostnad. Vidare sägs att värdebaserad vård kräver en integrerad syn på utfall och kostnader där lämpliga utfalls- och kostnadsmått tas fram. Initialt är fokus på att ta fram ”proof of concept” för pilotdiagnoser.