sou · H8B347 · 2020-08-26 00:00:00 — Införandet av LSS som en särlagstiftning inom det sociala om- rådet utgick från en tidigare särlagstiftning för de särskilda omsorger som landstingen ansvarade för. I den lagen fanns en annan rättig- hetskonstruktion än i socialtjänstlagen (se avsnitt 16.3). Lagstiftaren motiverade införandet av LSS som bl.a. ett sätt att säkerställa rätten till vissa stöd- och serviceinsatser , ofta hela livet, så att den enskilde får möjlighet att leva som andra i samma ålder under olika delar av livet.64 Genom insatserna ska personer som omfattas av lagen uppnå jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktig- het i samhällslivet (5 § LSS). Äldreomsorgen svarar också för insatser som kan pågå , men inte på samma sätt under hela eller stora delar av livsloppet. Effekterna av en särlagstiftning beror på hur den utformas Vad en särlagstiftning för äldreomsorgen konkret skulle innebära för äldre personer och deras närstående beror på hur lagen utformas. Olika tänkbara utformningar går att urskilja beroende på lagstiftarens syfte och ambition med lagen. Ett alternativ är att basera en äldreomsorgslag på de bestämmelser i socialtjänstlagen som är relevanta för äldreomsorgen och eventuellt lägga till vissa ytterligare generellt hållna mål eller krav. En sådan äldreomsorgslag skulle inte tillföra något materiellt nytt för den en- skilde eller dennes närstående inom de områden som nämns i ut- redningens uppdrag. I praktiken skulle en sådan lag bara kunna ha ett signal- eller symbolvärde. Om en äldreomsorgslag även omfattar övriga insatser inom som är riktade till äldre så kom- mer den att i stora delar dubblera socialtjänstlagen och bli en ”mini- version” av den. I princip alla insatser som inte avser barn eller för- sörjning bör också vara riktade till äldre personer eller tillgängliga för dem. Ett annat alternativ är att utforma lagen så att den främst eller enbart omfattar vissa preciserade rättigheter eller kvalitetskrav som inte finns i socialtjänstlagen. En sådan lag skulle i likhet med LSS vara en ”pluslag” i förhållande till socialtjänstlagen. Det förut- sätter dock att rättigheter till preciserade insatser eller kvalitetsnivåer bedöms vara möjliga att införa och säkerställa, till exempel rättig- 1992/93:159 s. 172. heter till särskilt boende för människor över en viss ålder och med vissa vård- och omsorgsbehov. Sådana rättigheter kan öka tryggheten för de som omfattas av dem, men också rikta fokus på möjligheterna att utkräva rättigheterna. De avgränsningar som krävs för att rättig- heterna ska vara tydliga kommer också att få stor betydelse för vilka som får del av insatserna. Erfarenheter av detta kan hämtas från tillämpningen av LSS, bl.a. när det gäller betydelsen av kommunala riktlinjer i förhållande till rättigheterna (se ovan i avsnitt 16.3).65 Vidare måste kostnaderna för sådana rättigheter kunna finansieras . Även här finns det skäl att särskilt uppmärk- samma erfarenheterna inom LSS-området. Statens kostnader för personlig assistans har uppmärksammats av flera statliga utredningar , men även kommunernas kostnader för in- satser enligt LSS har ökat under de senaste åren.66 Också när det gäller vilka personer som skulle omfattas av sär- lagstiftning för äldreomsorgen finns det alternativa lösningar. En kronologisk gräns för äldreomsorgen har varit veder- tagen inom , även om den inte anges i socialtjänstlagen, och är möjlig också i en äldreomsorgslag. I likhet med LSS, som avser stöd och service till ”vissa funktionshindrade”, skulle en äldreom- sorgslag även kunna utformas så att den bara avser insatser för vissa äldre personer, t.ex. de som fyllt eller har vissa typer av sam- mansatta eller omfattande behov. Av utredningens direktiv framgår att det är personer som är som är de stora vård- och omsorgskonsumenterna. Möjligen skulle det också gå att utforma lagen så att den avser äldre personer i vid mening och utan tydlig kronologisk avgränsning. En sådan målgruppsbeskrivning återfinns i den finska lagen lag om stödjande av den äldre befolkningens funk- tionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre. De positiva erfarenheter som rapporterats av den finska särlag- stiftningen inom äldreområdet är svåra att bedöma i förhållande till behov och förutsättningar i . Den finska lagen har delvis till- kommit för att främja en utveckling mot mindre omfattande insatser i ordinärt boende som redan pågått i . Inom andra områden, t.ex. bemanning i boenden, verkar de kvalitetsrekommen- 65Inspektionen för vård och omsorg (2016). Med makt följer ansvar – myndig- hetsutövning inom LSS och hemtjänst, s. 14 f.; (2015). Kartläggning och analys av vissa insatser enligt LSS – delredovisning av regeringsuppdrag, s. 64 ff. 66Socialstyrelsen (2020). Insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning – lägesrapport , s. 32 ff. dationer som tagits fram i anslutning till lagen ha haft minst lika stor betydelse som lagen. En äldreomsorgslag räcker inte för en sammanhållen vård och omsorg När det gäller möjligheterna till en sammanhållen vård och omsorg har flera utredningar och myndighetsrapporter uppmärksammat pro- blem med samverkan utifrån den nuvarande uppdelningen av lagar och huvudmannaansvar för och hälso- och sjukvården. Dessa problem rör således inte enbart socialtjänstlagens bestämmelser och en särlagstiftning enbart om äldreomsorgen kommer i sig inte att lösa problemen. Det ligger utanför utredningens direktiv att analysera förutsätt- ningarna för en samlad vård- och omsorgsreglering som också in- begriper hälso- och sjukvård för äldre personer. En sådan lag har diskuterats i olika former . Den skulle sannolikt vara komplicerad att utforma eftersom socialtjänst- och hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen skiljer sig åt på viktiga punkter, t.ex. när det gäller rätten till bistånd som inte har någon motsvarighet i hälso- och sjuk- vårdslagen. De senaste analyserna på statlig nivå ger inte heller stöd för att en ny lag över nuvarande huvudmannagränser krävs för de konkreta förbättringar som behövs för en sammanhållen vård och omsorg för bl.a. äldre personer. I dessa analyser har de nuvarande möjligheter som lagstiftningen ger till sammanhållna insatser framhållits. Förslag om nya bestämmelser har motiverats med att huvudmännen inte använder dessa förutsättningar tillräckligt väl. 20.4.2Fortsatt arbete med utgångspunkt i socialtjänstlagen och lagstiftningen för hälso- och sjukvården Mot bakgrund av det som redovisats i detta kapitel anser utred- ningen att de grundläggande frågorna är hur lagstiftningen ska stärka både den socialt inriktade äldreomsorgen och en sammanhållen vård och omsorg som också omfattar hälso- och sjukvårdsinsatser. Ett fortsatt arbete med dessa frågor behövs oavsett om reger- ingen ser skäl att gå vidare med att utreda en särskild äldreomsorgs- lag eller inte. Ytterst handlar det om att säkerställa att äldreomsorgen är en del av den välfärd som är tillgänglig för alla vid behov utifrån de behov och förväntningar som är aktuella och fram över. Dessa krav och förväntningar är delvis andra än när äldreomsorgen infördes som begrepp. Områden där kraven och förväntningarna ökat är individualisering och delaktighet för den enskilde samt arbetet med att tillgodose omfattande vård- och omsorgsbehov som lands- tingen till stor del svarade för fram till Ädelreformen. I det fortsatta arbetet behöver regleringens utformning analy- seras i förhållande till de lokala förutsättningarna som de olika sätt som finns att nationellt styra och stödja vården och omsorgen. Utan en sådan analys går det inte att bedöma om och i så fall hur lagstift- ningen inom äldreomsorgen behöver förstärkas. Till de lokala för- hållandens hör bl.a. kompetens, personalens arbetsförhållanden, syste- matiskt kvalitetsarbete, samverkan med andra verksamheter samt ekonomi. På nationell nivå är kunskapsstyrning och tillsyn särskilt vik- tiga att uppmärksamma i förhållande behovet av ny eller ändra reglering. Utredningen anser vidare att det fortsatta arbetet bör utgå från ett tydligare rättighetsperspektiv än vad som alltid är fallet i analyser som rör äldreomsorgen. FN:s konvention om rättigheter med funk- tionsnedsättning bör särskilt beaktas med tanke på att äldre per- soners behov av vård och omsorg i regel är en följd av nedsatt funk- tionsförmåga. Äldre personer med funktionsnedsättning omfattas också av de rättigheter som anges i den konventionen. Det är angeläget att det fortsatta arbetet inte har samma begräns- ning avseende ambitionshöjningar och kostnadsökningar som utred- ningen haft i sina direktiv. Eventuella förändringar måste övervägas utifrån om de är långsiktigt hållbara avseende bl.a. tillgången till per- sonal med relevant kompetens, finansiering och demografiska för- ändringar. måste värdet av de förändringar som kan bli aktuella bedömas utifrån vad som krävs för att vården och omsorgen om äldre personer ska fortsätta att vara en del av den generella väl- färd som bidrar till trygghet i alla delar av livet. Stärk den sociala omsorgen Valet av begreppet ”omsorg” motiveras inte i förarbetena till socialtjänstlag, men det ligger nära till hands att associera det till begreppet ”social omsorg”, som använts i professionella och akade- miska sammanhang . Social omsorg kan sägas syfta till att bevara eller återskapa funktionsförmåga och skapa förutsättningar för en god livskvalitet med betoning på ömsesidig- heten och det personliga engagemanget hos både givare och mot- tagare.67 Delvis har social omsorg ett annat perspektiv än socialt arbete, som ofta förknippas med insatser för att förebygga, motverka eller lösa sociala problem. I praktiken kan social omsorg och socialt arbete ofta behöva komplettera varandra för en helhetssyn på exempelvis en äldre persons behov och förutsättningar.68 har det införts bestämmelser i socialtjänstlagen som avser grundläggande värdefrågor och den äldre personens infly- tande över stöd och hjälp i boendet. Dessa bestämmelser har varit viktiga för att utveckla arbete och utredningen före- slår att de ska utformas så att de också ska gälla vid insatser till per- soner i andra åldrar (se avsnitt 18.3 och 18.4). Inom andra områden som har stor betydelse för den sociala omsorgen till bl.a. äldre per- soner kvarstår dock flera viktiga frågor. I avsnitt 16.4 om rätten till bistånd konstaterar utredningen att det nuvarande begreppet ”skälig levnadsnivå” borde ersättas med ”goda levnadsförhållanden”, men föreslår med hänvisning till direktiven ett byte mot ”skäliga levnadsförhållanden”. Det är en politisk uppgift som ligger utanför utredningens uppdrag att bedöma om det är möjligt med tanke på de resursmässiga konsekvenserna att ändra social- 67Johansson, S. (2017). Social omsorg i socialt arbete – en introduktion. I Social omsorg i socialt arbete: Grunder och fördjupningar, red. , s. 9 ff. 68Johansson (2004). Introduktion till temanumret social omsorg i socialt arbete. I Socialveten- skaplig tidskrift . 11 Nr 3-4 2004, s. 217 ff. De tidigare akademiska utbildningarna i social omsorg för bl.a. biståndsbedömare inom äldreomsorgen inordnades i socionomutbildningen, vars mål är relaterat till självständigt socialt arbete på individ-, grupp- och samhällsnivå. Se högskoleförordningen (1993:100), bilaga 1. Se , S. (2017). (2017). Social omsorg i socialt arbete – en introduktion. I Social omsorg i socialt arbete: Grunder och fördjupningar, red. , s. 9 ff. tjänstlagen så att bistånd som inte avser ekonomiska behov ska till- försäkra den enskilde goda levnadsförhållanden. En kontinuitetsprincip som kopplas till konkreta styrmedel Socialtjänstlagen utgår från principer om helhetssyn, frivillighet och självbestämmande samt normalisering (se avsnitt 7.1). Vid vård utom det egna hemmet har ytterligare principer formulerats. Dessa avser kontinuitet, flexibilitet och närhet. Principen om kontinuitet vid vård utom det egna hemmet utgår från förutsättningen att trygga och förtroendefulla relationer utgör grunden för ett framgångsrikt indi- viduellt behandlingsarbete. Enligt lagens förarbeten fordras att den enskilde får möjligheter att hålla kontakt med samma personal, vilket ska eftersträvas även när personalomsättningen är stor.69 Kontinuitet är en viktig kvalitetsaspekt inom bl.a. äldreomsorgen, där antalet personer som den enskilde möter har ökat . För kontinuitet inom äldreomsorgen behöver olika insatser också hänga samman, eller efter varandra, utifrån den äldre personens behov, önskemål och förutsättningar. Insatser i ordinärt och särskilt boende utförs i den enskildes eget hem och omfattas inte direkt av den kontinuitetsprincip som be- skrivs i socialtjänstlagens förarbeten, även om framgår av förarbe- tena att principen inte sällan också har grundläggande betydelse också för vård i hemmiljön.70 Det finns därför skäl att se över förut- sättningarna för en mer generell kontinuitetsprincip inom exempelvis äldreomsorgen. En kontinuitetsprincip aktualiserar flera av de områden där det finns brister och problem inom äldreomsorgen, men behöver också analyseras och utformas i relation till de reformer som genomförts för att öka äldre människors valfrihet och inflytande över vården och omsorgen. En tydlig kontinuitetsprincip behöver utformas och kopplas till konkreta styrmedel genom lagstiftning eller på andra sätt. En konti- nuitetsprincip bör avse alla insatser med omsorg enligt socialtjänst- lagen och konkretiseras i förhållande till olika insatser, men inget hindrar att arbetet inleds med insatser som särskilt rör äldre såsom 1979/80:1, Del A s. 213 ff. 1979/80:1, Del A s. 213. hemtjänst och särskilt boende. Ett sådant arbete kommer att ha resursmässiga konsekvenser som förutsätter en stabil och långsiktig politisk förankring. En likvärdig socialtjänst oavsett var i landet som människor bor är grundläggande för välfärdspolitiken. Den enskilde ska ha möjlighet att förutse när denne kan förvänta sig att få stöd och hjälp av sam- hället. Som framgått ovan finns det finns betydande lokala variatio- ner inom äldreomsorgen. Det gäller både i fråga om insatser och vad äldre personer tycker om verksamheten. I diskussionen om dessa skill- nader hänvisas bl.a. till förekomsten av kommunala riktlinjer och andra lokala styrmedel inom . Enbart uppgifter om att det finns variationer inom äldreom- sorgen räcker dock inte för att avgöra i vilken utsträckning som skill- naderna är motiverade eller omotiverade i förhållande till lagstift- ningens syften, mål och krav. Ett fortsatt arbete behövs därför med att analysera skillnaderna i förhållande till bl.a. socialtjänstlagens mål om att ska främja jämlika levnadsvillkor och det nya mål som utredningen föreslår om att också ska främja jämställda levnadsvillkor. Som framgår av avsnitt 7.2 har omotiverade skillnader inom den sociala barn- och ungdomsvården börjat studeras på ett systematiskt sätt av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. På motsvarande sätt behöver myndigheter och andra berörda ut- forma sätt att beskriva om förekommer omotiverade skillnader inom äldreomsorgen och analysera vad det i så fall beror på. I den utsträckning som det förekommer omotiverade skillnader inom äldreomsorgen så behöver valet av åtgärder för att motverka och förhindra dem ses över samlat. Det gäller främst lagstiftningens utformning, kunskapsstyrningens roll och tillsynens betydelse. Sär- skilt kunskapsstyrningen bör ha en central roll för att ange inom vilka gränser som skillnader kan vara motiverade utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och bidra till att huvudmän och verksam- heter känner till och arbetar inom dessa gränser. För att kontinuitet vid utförandet av en viss insats ska leda till god kvalitet behöver den enskilde möta personal med relevant kompe- tens och i övrigt rätt förutsättningar för sitt arbete. Hur lagstift- ningen kan stärka förutsättningarna för detta är en central fråga, där det redan pågår arbete kring yrket undersköterska. Också utöver det som följer av en kontinuitetsprincip finns det skäl att uppmärksamma regleringens betydelse för personalens förutsättningar att ge en god social omsorg. Det bör dock framhållas att bestämmelser om arbets- miljö och arbetsrätt också kan beröras av ett fortsatt arbete med personalens förutsättningar inom äldreomsorgen. Regeringen pekar i skrivelsen ”Framtidens äldreomsorg” på per- sonalen som äldreomsorgens främsta resurs. Rätt bemanning skapar trygghet och kvalitet för den enskilde inom äldreomsorgen. Det ger även utrymme för personalen att tillbringa med den enskilde och ökar möjligheterna att gemensamt kunna utveckla verksamheten. Kvalitetsegenskaper som är relaterade till personalen och persona- lens förhållningssätt värderas högst av äldre kvinnor och män som får hemtjänst. Flera av de områden som regeringen behandlar avser personalens kompetens, men andra frågor behöver också uppmärksammas. Det gäller särskilt en tillitsbaserad styrning som kan göra omsorgsyrkena mer attraktiva och gör det möjligt att odla äldreomsorgens yrkes- professioner. Inom äldreomsorgen handlar det bl.a. om att medar- betare ges större handlingsutrymme att forma verksamheten, vilket kan påverka både gäller arbetsmiljö och brukarinflytande positivt.71 Tillitsdelegationen har pekat på vikten av förtroende för omsorgs- personalens kompetens och att omsorgspersonalen har mandat att förverkliga verksamhetens uppdrag. Ledningen ska vara aktiv i för- ändringsarbetet och att alla nivåer och funktioner i organisationen behöver involveras.72 I jämförelse med en tillitsbaserade styrning behöver de nuvarande styrsystemen uppmärksammas i förhållande till vad en kontinuitets- princip skulle innebära, bl.a. avseende ersättningsmodeller, anställ- ningsförhållanden, tidsstyrning och arbetsscheman. 71Regeringens skrivelse 2017/18:280, s. 17 ff. och 51. 72SOU 2018:47 s. 176, 190 ff. och 212. Med personal avses här också chefer inom äldreomsorgen eller i övrigt. Inom detta område aktualiseras andra lagar än socialtjänstlagen, bl.a. lagstiftning som avser utbildning och arbets- miljö. När det gäller äldreomsorgens chefer har det gjorts en tids- begränsad satsning på en nationell ledarskapsutbildning. Enligt Social- styrelsens slutrapport bedömde deltagarna utbildningen som viktig och värdefull för ledarskapet. En slutsats var att denna typ av ut- bildning bör jämställas med den obligatoriska rektorsutbildningen och krävas vid anställning som enhetschef inom äldreomsorgen. Sam- tidigt visade slutrapporten att en inte obetydlig andel av deltagarna hoppade av eftersom det lokalt saknades förutsättningar för att dem att genomföra utbildningen.73 Någon långsiktig lösning för att säker- ställa behovet av utbildning och stöd för chefer i äldreomsorgen finns inte . Stärk förutsättningarna för sammanhållen vård och omsorg Utredningen vill framhålla vikten av att frågorna om lagstiftningens roll för en sammanhållen vård inte kommer i skymundan för den nuvarande diskussionen en särlagstiftning enbart om arbete för äldre personer. Om någon form av särreglering ska utredas vidare inom äldreområdet så måste den analyseras i förhållande till hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Regeringen har också fått flera förslag från statliga kommittéer om vägar till en sam- manhållen vård och omsorg för äldre personer, bl.a. genom tillgång till gemensam dokumentation, krav på samverkan och erbjudanden av multiprofessionella team. Särskilt viktigt är det att hinder för en sammanhållen vård och omsorg kan tas bort och att huvudmän, verksamheter och personal har konkreta förutsättningar att samverka om exempelvis planering och uppföljning utifrån den dokumentation som finns. 73Socialstyrelsen (2016). Nationell ledarskapsutbildning för äldreomsorgens chefer – slutrapport, s. 15 f. 20.4.3Demokratisk förankring av äldreomsorgens förutsättningar och innehåll Mycket av diskussionen om äldreomsorgen handlar om hur social- tjänstlagen tillämpas av kommunerna genom lokala riktlinjer och andra medel för ledning och styrning av äldreomsorgen. Även lokala frågor om personalens anställningsförhållanden och arbetsmiljö har i praktiken stor betydelse för den omsorg som äldre personer får del av genom de insatser som ges med stöd av socialtjänstlagen. Till de lokala förutsättningarna hör den demokratiska styrningen av . Utredningen vill framhålla betydelsen av att arbetet med äldreomsorgens förutsättningar och innehåll har en stark lokal demokratisk förankring. Riktlinjer, styrdokument och andra styrmedel som i praktiken påverkar äldreomsorgens omfattning, inriktning och kvalitet behöver tas fram och beslutas så att äldre personer, deras närstående och andra berörda kan delta i dessa processer. I efterhand måste också den demokratiska processen fungera för dialog om styrningen och ansvars- utkrävande. I den demokratiska styrningen ingår också att visa förtro- ende för omsorgspersonalens kompetens och främja de värden som hör till en tillitsbaserad styrning, så att medarbetare har möjlighet att forma verksamheten. Den demokratiska styrningen är särskilt viktig för att en målin- riktad ramlag som socialtjänstlagen ska kunna tillämpas med förtro- ende från dem som eller senare behöver insatser med stöd av lagen. Även vid tillämpningen av en eventuell äldreomsorgslag kom- mer dock den demokratiska styrningen att ha stor betydelse för ut- formningen av riktlinjer och andra styrmedel av betydelse för behovs- bedömning och utförande av insatser. 1.Översyn av yrket personlig assistent – ett viktigt yrke som förtjänar bra villkor. 2.Skärpta regler om utländska månggiften. 4.Vägen till en klimatpositiv framtid. 5.Fler ruttjänster och höjt tak för rutavdraget. 6.En begriplig och trygg sjukförsäkring med plats för rehabilitering. 7.Brott mot djur – Skärpta straff och ett mer effektivt sanktionssystem. 8.Starkare kommuner – med kapacitet att klara välfärdsuppdraget. 9.Kunskapsläget på kärnavfalls- området 2020. Steg för steg. Var står vi? Vart går vi? 10.Stärkt lokalt åtgärdsarbete – att nå målet Ingen övergödning. 11.Kompletterande bestämmelser till EU:s förordning om utländska direktinvesteringar. 12.Nya kapitaltäckningsregler för värdepappersbolag. 13.Att kriminalisera överträdelser av EU-förordningar. 14.Framtidens teknik i omsorgens tjänst. 15.Strukturförändring och investering i hälso- och sjukvården – lärdomar från exemplet NKS. 16.Ett effektivare regelverk för utlännings ärenden med säkerhetsaspekter. 19.God och nära vård. En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. 20.Skatt på modet – för att få bort skadliga kemikalier. 21.Sveriges museum om Förintelsen. + Holocaust Remembrance and Representation. Documentation from a Research Conference. –på väg mot ökad delning av motor- fordon. 23.Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning. 24.Tillsammans för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliterings- process. 25.Ett nationellt biljettsystem för all kollektivtrafik. 26.En sjukförsäkring anpassad efter individen. 27.Högre växel i minoritetspolitiken. Stärkt samordning och uppföljning. 28.En mer likvärdig skola –minskad skolsegregation och för- 29.En ny myndighet för att stärka det psykologiska försvaret. 30.En moderniserad arbetsrätt. 31.En ny mervärdesskattelag. Del 1 och 2. Några anslutande frågor. –en modell för planering och dimen- sionering av gymnasial utbildning. Del 1 och 2. 34.Stärkt kvalitet och likvärdighet ifritidshem och pedagogisk omsorg. 35.Kontroll för ökad tilltro –en ny myndighet för att förebygga, förhindra och upptäcka felaktiga ut betalningar från välfärdssystemen. 36.Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård –ett system, många möjligheter. 37.Ett nytt regelverk för arbetslöshets- försäkringen. 38.Ökad trygghet för visselblåsare. 39.Kärnavfallsrådets yttrande över SKB:s Fud-program 2019. 40.En gemensam utbildning inom statsförvaltningen. av tjänster åt Arbetsförmedlingen –en analys av de rättsliga förutsätt- ningarna. 42.En annan möjlighet till särskilt stöd. Reglering av kommunala resurs- skolor. 43.Bygga, bedöma, betygssätta