sou · H8B36 · 2020-01-31 00:00:00 — och , biträdande professor respektive uni- versitetslektor vid avdelningen för pedagogik och sociologi vid , beskriver i en artikel de strukturella förut- sättningarna för bedömning av arbetsförmåga i vårt välfärdssystem och belyser de svårigheter som uppstår i mötet mellan olika aktörer. Artikelförfattarna beskriver bland annat hand- läggares dilemma: individ eller system. I yrkesrollen finns ett ansvar för att genomdriva beslut som rör människors försörjning och väl- färd. I denna process ska hänsyn tas till såväl regelverk som till indi- videns situation. Rehabiliteringskedjans tidsgränser utgår utifrån en princip om standardisering och rutinisering av sjukskrivningspro- 2Den relativa arbetsförmågan, – Arbetslinjen och arbetsförmåga, . Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete cessen och kommer därmed i konflikt med handläggares praxis att göra individuella bedömningar. I empirisk forskning kring sjukskrivning och rehabilitering har fyra huvudsakliga perspektiv på arbetsförmåga identifierats, vilka sammanfaller med olika aktörers roller och intressen i processen. Vårdprofessionerna representerar generellt ett medicinskt eller vård- ande perspektiv, med fokus på individens hälsa och välbefinnande. Socialförsäkringssystemet representerar ett regelstyrt och byrå- kratiskt perspektiv där rätt till ersättning står i fokus. åsin sida representerar ett produktions- och lönsamhetsperspektiv, där fokus ligger på den sjukskrivnes förmåga att bidra till att uppfylla arbetsgivarens ekonomiska mål. Den sjukskrivne, , represen- terar ett livsvärldsperspektiv, där den egna livsberättelsen, synen på sig själv och sin plats i samhället står i centrum. Det är svårt att fastställa kriterier som alla aktörer i processen kan vara överens om för hur arbetsförmåga skall bedömas. Den praktiska innebörden av begreppet skiljer sig åt beroende på kontexten, och den definieras därför i praktiken genom dialogen mellan de inblan- dade parterna i varje specifikt fall. SOU 2008:66 Arbetsförmåga? Regeringen beslutade att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att utreda begreppet arbetsförmåga. förordnades att vara särskild utredare. lade fram ett delbetänkande 2008 med rubriken ? – en över- sikt av bedömningsmetoder i och andra länder SOU 2008:66. slutsats var att det finns mycket att vinna på att: •fokusera på funktionstillstånd och arbetsförmåga vid bedöm- ningar av rätt till ersättning inom sjukförsäkringen, •slå vakt om samarbetet mellan hälso- och sjukvården och Försäk- ringskassan •utveckla ett mer strukturerat försäkringsmedicinskt förhållnings- sätt. SOU 2020:6 Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete konstaterar att arbetsförmåga är ett svårt begrepp att definiera och bedöma. Det existerar i samspel mellan en persons förmåga och kraven i ett arbete. Eftersom rätt till ersättning från sjukförsäkringen vilar på begreppet arbetsoförmåga är det upp till politiken att skapa ett regelverk som gör det möjligt att ändå ta ställning till om någon är tillräckligt arbetsoförmögen på grund av sjukdom för att ha rätt till ersättning. En möjlighet är att genom någon form av politisk normering bestämma att bedömningen ska ske med hjälp av vissa bestämda instrument och metoder. Frågan om förmågan att utföra ett arbete kan inte isoleras från frågan vad arbetet innebär och kräver. I bedömningen av detta uppstår många frågor som ofta är svåra att tydligt besvara. Utgör t.ex. smärta vid utfö- randet av arbetet alltid oförmåga, hur väl måste arbetet utföras, har det någon betydelse om man mår bättre av att inte arbeta eller hur många andra med likartade problem som arbetar ändå? Arbetsförmåga som begrepp inom sjukförsäkringen är i minst lika hög grad ett politiskt som ett medicinskt begrepp. Det är ett begrepp som svårligen kan definieras och bedömas helt skilt från sitt välfärdspolitiska sammanhang. När lagstiftaren talar om att skilja på dem som kan för- sörja sig själva genom förvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden och dem som inte kan detta är det i praktiken inte så mycket en medi- cinsk fråga om vad människor objektivt kan eller inte kan utan en högst politisk fråga om vilka som ska avkrävas att försöka försörja sig själva eller inte. Detta blir särskilt tydligt när man närmar sig en prövning av arbetsförmågan mot hela arbetsmarknaden och en eventuell omställning till ett nytt arbete. Vad som ska försäkras i sjukförsäkringen avgörs av lagstiftning. En väl fungerande försäkring, en försäkring som är möjlig att administrera på ett likformigt och rättssäkert sätt, måste därför vila på tydliga politiska ställningstaganden till vilka omställningskrav som ska ställas.3 argumenterar för att vad som ska anses vara tillräckligt nedsatt arbetsförmåga bör vara föremål för politisk normering. En sådan normering kan ske genom att användandet av vissa metoder och/eller instrument för bedömning av funktionstill- stånd lagregleras.4 3SOU 2008:66 Arbetsförmåga? 4SOU 2008:66 Arbetsförmåga? Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete Vi har bett Arbetsförmedlingen redovisa sin syn på frågan vilka fysiska och mentala förmågor som kan krävas av en person för att denne ska kunna hänvisas till ett på arbetsmarknaden normalt före- kommande arbete. Arbetsförmedlingen har besvarat frågan på föl- jande sätt:5 Utgångspunkter i Arbetsförmedlingens svar Arbetsförmedlingens svar tar utgångspunkt i myndighetens uppdrag enligt förordning, regleringsbrev och andra särskilda uppdrag. insamlar i sitt uppdrag regelbundet uppgifter från arbets- givare om krav på kompetens och förmågor i olika yrken men dessa omfattar inte medicinskt relaterade förutsättningar. Bedömningen i sjukförsäkringen av medicinskt relaterade krav i normalt förekommande arbeten kan bara göras utifrån de yrken som finns på svensk arbetsmarknad. Kraven på medicinska förutsättningar i olika yrken som enskilda ska jämföras med ska ha utgångspunkt i de uppgifter om krav i yrken som kan hämtas från aktörer på svensk arbetsmarknad. En sådan utgångspunkt bör utgöra grunden för utveckling av korrekt information om yrken och bidrar därmed till transparens och legitimitet i beslutsprocessen. Aktörerna är främst parterna på arbetsmarknaden, branschorganisationer och andra nätverk för arbetsgivare samt yrkes- grupper på arbetsmarknaden. Vilka förmågor behövs i ett normalt förekommande arbete Arbetsförmedlingens uppdrag i arbetet med yrkesinformation och arbetsmarknadsprognoser innebär att ta in, analysera och kommunicera information om krav och förmågor i olika yrken i syfte att ge informa- tion till arbetssökande och rapportera om variation i efterfrågan på kompetens på arbetsmarknaden. Analys av krav i yrken omfattar dock inte sådan medicinskt relaterad information som efterfrågas vid bedöm- ning om rätt till sjukförmån i enlighet med sjukförsäkringens regelverk. Arbetsförmedlingen har således i uppdrag att beskriva krav i yrken på reguljär arbetsmarknad. Detta omfattar emellertid inte information om medicinskt relaterade krav i yrken som kan användas i försäkringsmedi- cinska bedömningar. 5Arbetsförmedlingen – Svar till S 2018:05 En trygg sjukförsäkring med människan i centrum daterat , Dnr Komm2019/00160-38. SOU 2020:6 Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete har däremot tidigare fått i uppdrag att i samråd med Arbetsförmedlingen utveckla metoder för att bedöma arbetsförmåga. I samarbete mellan myndigheterna har Arbetsförmedlingen här tagit fram referensmaterialet (RAF) som beskriver medicinskt relaterade krav i olika yrken på svensk arbetsmarknad. /Arbetsförmedlingen – Kunskapsunderlag/ Referensmaterial Inom ramen för regeringsuppdraget till att vidare- utveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen togs ett kunskapsunderlag fram i samarbete mellan och Arbetsförmedlingen 2013.6 Kunskaps- underlaget innehåller beskrivningar av krav på medicinskt relaterade förmågor i normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden. Kunskapsunderlaget har senare bytt namn till Referensmaterial vid bedömning av arbetsförmåga med Arbetsförmedlingen som utgi- vare. I kunskapsunderlaget finns ett avsnitt om ”grund- läggande medicinskt relaterade krav i ett normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden”. Detta beskrivs på följande sätt: Beskrivningen av olika yrkesgrupper och de krav på förmåga dessa ställer ska vara ett praktiskt, men begränsat, stöd i beslutsprocessen (precis som Försäkringsmedicinskt beslutsstöd eller beskriv- ning av begreppet allvarlig sjukdom). Handläggare måste även fortsätt- ningsvis göra grannlaga värderingar och överväganden utifrån den samlade bild och de individuella förutsättningar som ett ärende har. Tanken är att de krav som beskrivs för arbetsmarknaden ska fungera som en av flera, vägledande faktorer i beslutsprocessen. Materialet har tagits fram med utgångspunkten att arbetsmarknadens krav kan delas in i krav som varierar för olika yrkesgrupper och krav som är allmängiltiga för i stort sett alla arbeten. Grundläggande för arbetsmarknaden i sin helhet är att det finns mycket liten tolerans mot begränsningar exempelvis avseende förmåga att kunna sköta grundläggande hygien, förmåga att kunna följa basala sociala koder, förmåga att kunna transportera sig till och från arbetet, samt förmåga att vara grundläggande kognitivt orienterad. Uppräkningen ger inte anspråk på att vara absolut heltäckande, men förutsätts ge en 6Försäkringskassan – Kunskapsunderlag: ”Beskrivningar av krav på medicinskt relaterade för- mågor i normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden”. Underlaget är framtaget inom ramen för regeringsuppdraget att vidareutveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen i samarbete mellan För- säkringskassan och Arbetsförmedlingen Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete tillräckligt tydlig bild av rimliga och realistiska grundkrav som gäller för de flesta arbeten. Med grundläggande hygien avses t.ex. förmåga att kunna tvätta sig och byta till rena kläder i en sådan utsträckning att nivån på hygienen inte medför betydande olägenhet för andra. Att kunna följa basala sociala koder innebär att på en helt grundläggande nivå kunna umgås med, och kommunicera med, andra människor. T.ex. att oftast svara på tilltal eller att inte ständigt få våldsamma vredesutbrott. Förmåga att kunna trans- portera sig till och från arbetet har många olika dimensioner. Kategorin inbegriper förmågor kopplade till fysiska förmågor (som att kunna gå) och sensoriska förmågor (som att kunna se) samt kognitiva (att kunna förstå en busstidtabell), eller affektiva (som att kunna vistas tillsammans med andra utan att få panik). I de fall den försäkrade får, eller kan få, hjälp med transport i form av handikappersättning, färdtjänst etc. före- ligger naturligtvis ingen begränsning i förmåga att kunna transportera sig till och från arbetet. Att vara grundläggande orienterad och rum. Även inom yrkesgrupper som har hög tolerans mot besvär av kognitiv natur ställs krav på att kunna förstå och uttrycka basal information och att kunna utföra handlingar utan att de medför stor fara för individen själv eller individens omgivning. Exemplet utmattningssyndrom och prövningen mot normalt förekommande arbete För att få ytterligare underlag till analysen om vilka fysiska och men- tala förmågor som kan krävas av en person ska kunna hänvisas till ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete, så har vi valt att belysa några aspekter vid en vanligt förekommande sjukskrivnings- diagnos, nämligen utmattningssyndrom. I vår granskning av ärenden av avslag på ansökan om sjukpenning i samband med prövningen vid dag 180, som slumpmässigt valts ut av , förekom- mer utmattningssyndrom i av fallen. Vi valde därför att inhämta utlåtande från medicinsk expertis angående effekter på arbetsförmågan vid denna diagnos. Efter att ha tillfrågat och om förslag på medicinsk expertis har utlåtanden inhämtats från med. vid och från med. vid Insti- tutet för stressmedicin. Deras utlåtande bifogas utredningen. beskriver några aspekter av rehabiliteringen för patienter med utmattningssyndrom på följande sätt: SOU 2020:6 Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete Ett närmast genomgående problem för UMS [utmattningssyndrom, vår anmärkning] patienterna är den stress som regel om att bli prövad mot hela arbetsmarknaden efter 6 månaders sjukskrivning utsätter dem för. är patienterna ofta förbättrade avse- ende symptom som sömnsvårigheter, trötthet, ångest, nedstämdhet och lustlöshet, men den kognitiva förmågan är fortfarande mycket sårbar och problem kan uppstå vid minsta ansträngning. Det kan t ex handla om att vistas i ett rum med flera människor som man måste förhålla sig till. Ett exempel kan vara ett s.k. avstämningsmöte där patienten, dennes läkare, chef, ev. HR-personal och handläggaren från FK deltar. Patien- ten kan som mötet pågår ofta fungera adekvat och före- faller vara nära sin normala kapacitet. Men mötet följs oftast av ett ut- mattningsskov som leder till att patienten blir liggande med huvudvärk i ett mörkt och tyst rum . Att med denna sårbara för- måga orientera sig i en ny miljö, att ens tänka på att börja på en ny arbetsplats med nya uppgifter, nya arbetskamrater och nya lokaler är obefintlig. Ändå är det just vad FK föreslår. Den kognitiva förmågan återkommer men det tar oftast än 6 månader. Arbetsplatsen är mycket central i rehabiliteringen. Det handlar om att gradvis ”belasta” patienten med de uppgifter som finns i yrkeslivet för att underlätta arbetsåtergång. Arbetsgivarens inställning är av stor bety- delse för detta. En arbetsgivare som i samråd med sin sjuka medarbetare och dennes läkare är öppen för att hitta möjliga anpassningar av den sjukes arbetsuppgifter, är till mycket stor hjälp i rehabiliteringen. Ofta leder till problem som tyvärr försvårar processen. Ett exempel kan vara när bedömningen är att återgång i arbete på är möjlig. Om heltid motsvara /vecka kräver FK att den försäk- rade skall arbeta /dag /vecka. Med resor till och från arbetsplatsen med allmänna kommunikationsmedel kan det lägga ytter- ligare någon eller /dag till belastningen. Dessutom i en miljö med många andra människor, tidtabeller etc. som utgör en klart stressande situation för den som skall rehabiliteras. I stället kanske det optimala för både arbetsgivaren och arbetstagaren kan vara under två av veckans dagar med mitt och med en eller mellan arbetsdagarna. En ökad flexibilitet från FKs sida skulle vara till hjälp för den drabbade och troligen också bidra till kortare sjukskrivningsperioder. FKs statistik visade att av samtliga sjukskrivna under stressdiagnos (dvs de allra flesta under diagnos utmattningssyndrom) 2015 hade tidi- gare varit sjukskrivna under samma diagnos . Var fjärde person som insjuknar i utmattningssyndrom kommer med andra ord sannolikt att återinsjukna . Detta faktum behöver alla parter uppmärksamma genom att utveckla och vidta återfallsförebyggande Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete åtgärder för att minska individens lidande, minska de pro- blem som uppstår på arbetsplatsen när en medarbetare blir långtids- sjukskriven och minska kostnaderna som det innebär, för samhället, som har ansvar för prevention, rehabilitering och sjukförsäkring. 6.3.1Identifiera minimikrav – vår analys För att närma oss frågan om det finns eller bör finnas några minimi- krav på fysisk och mental förmåga för att kunna ta ett normalt före- kommande arbete har vi försökt belysa begreppet – arbetsförmåga – utifrån några artiklar och utredningar. Vi konstaterar då att anser att de flesta vuxna har en sådan basal kompetens, som man lärt sig i den grundläggande skolutbildningen, som kan ut- nyttjas i olika framtida yrken. Genom träning och utbildning kan man skaffa sig en yrkeskompetens. talar också om minimal arbetsförmåga kontra god arbetsförmåga. anser att när det gäller beslut som ska fatta så är det uppenbart att detta inte kan avse en suverän eller mycket hög arbetsförmåga utan att försäkringstagaren kan utföra sitt arbete på ett minimalt acceptabelt sätt. Vi noterar dock att i ett avgörande om en försäkrad har en förmåga att försörja sig genom ett normalt förekommande arbete bland annat uttalat att den försäkrade ska kunna tillgodose alla (vår kursivering) sådana krav som ett arbete på den öppna arbetsmarknaden ställer.7 Det vill säga inte bara en förmåga att utföra ett arbete på ett minimalt acceptabelt sätt utan förmåga att klara alla arbetsgivarens krav. Huvudfrågan i det som ska analyseras i detta kapitel är den fysiska och mentala förmågan. Vi uppfattar dessa förmågor, som en del av arbetsförmågan. anger att utförandeförmågan är en del av arbetsförmågan. De övriga delarna är kompetens och kvalifikationer. Han anser också att utförandeförmågan har en nära relation till hälsa. Hälsan påverkar i sin tur den fysiska och mentala förmågan. Seing och anser att det är svårt att fastställa kriterier som alla aktörer i processen kan vara överens om för hur arbetsförmåga skall bedömas. Den praktiska innebörden av begreppet skiljer sig åt bero- ende på kontexten, och den definieras därför i praktiken genom dia- logen mellan de inblandade parterna i varje specifikt fall. 7HFD 2018 ref 51 I och II. SOU 2020:6 Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete konstaterar att arbetsförmåga är ett svårt begrepp att definiera och bedöma. Det existerar i samspel mellan en persons förmåga och kraven i ett arbete. Eftersom rätt till ersättning från sjukförsäkringen vilar på begreppet arbetsoförmåga är det upp till politiken att skapa ett regelverk som gör det möjligt att ändå ta ställning till om någon är tillräckligt arbetsoförmögen på grund av sjukdom för att ha rätt till ersättning. En möjlighet är att genom någon form av politisk normering bestämma att bedöm- ningen ska ske med hjälp av vissa bestämda instrument och metoder. Arbetsförmedlingen beskriver att man analyserar krav och för- mågor i olika yrken i syfte att ge information till arbetssökande och rapportera om variation i efterfrågan på kompetens på arbetsmark- naden. Analysen av krav i yrken omfattar dock inte sådan medicinskt relaterad information som efterfrågas vid bedömning om rätt till sjuk- förmån i enlighet med sjukförsäkringens regelverk. och lyfter fram att patienter med utmattningssyndrom, efter 180 dagars sjukfrånvaro från arbetet, fort- farande är så sårbara att förmågan att orientera sig i en ny miljö, att ens tänka på att börja på en ny arbetsplats med nya uppgifter, nya arbetskamrater och nya lokaler är obefintlig. De framhåller att dessa patienter inte är förmögna att klara ett nytt arbete. och kunskapsunderlaget/referensmaterialet För- säkringskassan och Arbetsförmedlingen beskriver i kunskapsunder- laget 2013 några grundläggande krav för arbetsmarknaden i sin helhet. Grundläggande är att det finns mycket liten tolerans mot begräns- ningar exempelvis: •avseende förmåga att kunna sköta grundläggande hygien, •förmåga att kunna följa basala sociala koder, •förmåga att kunna transportera sig till och från arbetet, samt •förmåga att vara grundläggande kognitivt orienterad. En svaghet är att det inte finns något forskningsbaserat material eller empiriskt underlag via till exempel förfrågan till arbetsgivare, bransch- organisationer till stöd för dessa slutsatser. Vi bedömer dock att det är möjligt för och Arbetsförmedlingen att ut- veckla ett empiriskt underlag för dessa grundläggande krav på för- Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete mågor om det bedöms underlätta bedömningarna vid handläggningen av sjukförsäkringen. Vi vill dock betona att vid bedömning av om en försäkrad har en förmåga att försörja sig genom ett normalt förekommande arbete ska den försäkrade kunna tillgodose alla (vår kursivering) sådana krav som ett arbete på den öppna arbetsmarknaden ställer.8 Huvudfrågan, som skulle besvaras i detta avsnitt, är om det går att identifiera några minimikrav på fysisk och mental förmåga i ett normalt förekommande arbete. Vi har funnit att det finns svårig- heter att fastställa några generella minimikrav på dessa förmågor, utöver de grundläggande krav som anges i och Arbetsförmedlingens kunskapsunderlag/referensmaterial. 6.4Kan den fysiska och mentala förmågan mätas för användning inom socialförsäkringen? Inledningsvis ställde vi frågan: Går det med rimlig säkerhet att ange mått på förmågor eller oför- mågor på grund av sjukdom, så att dessa mått kan användas vid en bedömning om förmågan kan matcha kraven i normalt förekom- mande arbeten? För att vi ska kunna besvara denna fråga behöver vi först veta något om instrument där man mäter dessa förmågor. om att mäta arbetsförmåga , professor i hälsa och samhälle vid Institutio- nen för hälsa- och välfärdsstudier, , går i den tidi- gare refererade boken – Den relativa arbetsförmågan – igenom några befintliga instrument som syftar till att mäta eller utvärdera arbets- förmåga.9 De flesta av dessa instrument värderar en rad olika för- mågor och kompetenser, däribland fysisk och mental förmåga. slutsatser är att de flesta instrument lider av bristande validitet, det vill säga instrumentets förmåga att mäta det som det påstås mäta. anger att de undersökta instrumenten ofta fångar hälsan, samt en hel del mer komplexa förmågor och kompe- 8HFD 2018 ref 51 I och II. 9Studentlitteratur , Den relativa arbetsförmågan, s. 29 ff. SOU 2020:6 Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete De fångar ibland även individens tolerans, styrka och moti- vation. I stort sett alla instrument misslyckas med att kontextua- lisera arbetsförmågan, då de saknar möjlighet att undersöka indivi- dens förmåga eller kompetens i relation till konkreta arbetsuppgifter och till en konkret arbetsmiljö. I en annan artikel i samma skrift beskriver hur man utifrån en noggrant konstruerad definition av begreppet arbetsför- måga kan skapa ett kvalitativt frågeformulär ämnat att utvärdera en individs specifika arbetsförmåga. slutsatser är att man kan öka validiteten genom att man konstruerar instrumentet utifrån en noggrant skapad definition, som avser att fånga fenomenet arbets- förmåga. Det bästa sättet att fånga detta komplexa fenomen är genom en kvalitativ intervjuundersökning, som utgår från den fram- tagna definitionen. menar att en individs arbetsförmåga endast kan utvärderas i relation till ett konkret arbete, inte till en abstrakt arbetsmarknad. genomförde inom ramen för sitt upp- drag en inventering av olika metoder att bedöma funktion och arbetsförmåga. Nedan beskrivs delar av betänkandet SOU 2008:66, som vi bedömt vara relevant utifrån frågan om den fysiska och men- tala förmågan kan mätas för användning inom socialförsäkringen. angav att en central del av de olika modeller som utredningen studerade är bedömning och mätning av funktionstillstånd. Det finns ett internationellt vedertaget synsätt på hälsa och sjukdomars effekter i WHO:s Klassifikation av funktions- tillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Syftet med ICF är att skapa ett gemensamt språk som grund för att vetenskapligt under- söka människors hälsa och hälsorelaterade tillstånd och för att kunna göra jämförelser, också mellan länder. ICF beskriver mänskliga funk- tionstillstånd och deras begränsningar (relaterade till hälsa) i en struk- tur som avser att ge möjligheter att se samband och sammanhang. ICF har mer eller mindre tydligt präglat de instrument från olika länder som finns för att klarlägga hälsorelaterad funktionstillstånd och arbetsförmåga, om än mera som ett bakomliggande raster än som en utforma systemen. Det gäller till exempel Analys av fysiska och mentala krav vid bedömning av normalt förekommande arbete