sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — styrning, utfall mot tidplan och budget, i vilket skede av processen som verksamhetsinnehållet bestäms samt regionernas tillgång till kom- petens för större byggnadsinvesteringar. I kapitel 7 redogörs för den pågående och planerade strukturför- ändringen inom hälso- och sjukvården och hur den styrs. Arbetet med omställningen till en god och nära vård bedrivs i regioner och kom- muner med stöd av Kommuner och Regioner (SKR). Den statliga utredningen för en samordnad utveckling för god och nära vård stödjer detta arbete. Staten genom ansvarar för nivåstruktureringen av den nationella högspecialiserade vården. Hu- vudansvaret för den regionala nivåstruktureringen, det vill säga struk- turförändringen av den öppna och slutna vård som inte definieras som nationell högspecialiserad vård eller primärvård, ligger på de en- skilda regionerna och i vissa delar av landet även på samverkansregi- onerna. I kapitlet beskrivs vidare hur investeringar inom hälso- och sjukvården planeras och styrs , samt hur de har styrts. I ett avslutande avsnitt presenteras olika styrmodeller inom vården, med särskilt fokus på värdebaserad vård. Kapitel 8 innehåller en redogörelse för det enda större exempel på OPS-lösning som finns inom hälso- och sjukvården i : Nya (NKS). Först ges en bakgrund till NKS, där- efter kartläggs besluts- och genomförandeprocessen för sjukhusets verksamhetsinnehåll och hur processen förhåller sig till omställningen av hälso- och sjukvården i Region . Därefter följer besluts- och genomförandeprocessen för upphandling och finansiering av NKS genom OPS-lösningen samt för den nya verksamhetsmodellen och organisationsförändringen på NKS. En särskild finansiell beskriv- ning av lämnas. Frågor om hur förutsättningarna för ut- bildning och forskning har tagits om hand i den regionala hälso- och sjukvårdsplaneringen och i planering och beslut om NKS belyses. Därefter redovisas de regionala och nationella kontrollmekanismer som aktualiserats i samband med . I kapitel 9 görs en analys av exemplet NKS utifrån utredningens kartläggning. Syftet är att skapa förutsättningar för lärande av exem- plet NKS när det gäller besluts- och genomförandeprocesser i sam- band med strukturförändringar och investeringar i hälso- och sjuk- vården. Kapitlet avslutas med ett antal rekommendationer utifrån utredningens iakttagelser. 2019 bytte de sista sju landstingen namn till regioner, och Kommuner och Landsting (SKL) bytte namn till Kommu- ner och Regioner (SKR). I detta betänkande är ambitionen att be- nämna de tidigare landstingen och SKL med det namn som gällde för de skeenden som beskrivs. 1Utredningens uppdrag och arbete Utredningens direktiv (dir. 2018:09) beslutades vid regeringssamman- träde . Enligt direktiven ska den särskilda utred- aren utreda former och ändamålsenlighet för besluts- och genom- förandeprocesser i samband med upphandlingar och investeringar, i hälso- och sjukvården inom landsting och i samband med olika lös- ningar för avtalsreglerade samarbeten mellan den offentliga förvalt- ningen och enskilda företag och organisationer. I uppdraget ingår också att kartlägga användandet av process- och organisationsstöd i detta sammanhang. Utredaren ska bland annat göra följande: –Kartlägga hur relevanta kontrollmekanismer har tillämpats vid be- slut och genomförande av upphandlingar, investeringar och större organisationsförändringar i samband med avtalsreglerade sam- arbeten mellan det offentliga och det privata (så kallade OPS-lös- ningar) inom hälso- och sjukvården. I uppdraget ingår också att kartlägga användandet av process- och organisationsstöd. –Identifiera risker för att offentliga medel inklusive riktade statliga medel inte används på ett effektivt och ändamålsenligt sätt. –Lämna förslag på lämpliga åtgärder för att motverka eventuella identifierade brister eller risker för brister. –Vid behov lämna förslag på författningsändringar. –Redovisa förslagens konsekvenser. Utredningens uppdrag och arbete I uppdraget ingår också att analysera konsekvenserna för patient- säkerheten samt vårdprofessionernas förutsättningar att säkerställa densamma. Utredningen ska enligt tilläggsdirektiv (dir. 2018:36) redovisas och enligt tilläggsdirektiv den 21 no- vember 2019 (dir. 2019:87) redovisas . Utredningens uppdrag är brett och omfattar besluts- och genom- förandeprocesser i samband med upphandling och investeringar i hälso- och sjukvården och i samband med offentlig-privat samverkan (OPS). I uppdraget ingår att utreda former och ändamålsenlighet för dessa processer, att kartlägga användandet av process- och organisa- tionsstöd, hur kontrollmekanismer tillämpats samt identifiera risker för ineffektiv användning av offentliga resurser, inklusive riktade statliga medel. Nya (NKS) identifieras i utredning- ens direktiv som det första större exemplet på en OPS-lösning inom hälso- och sjukvård i . innebar förutom bygg- nation av ett nytt sjukhus i en förändring av verksamheten mot ett mindre och mer högspecialiserat sjukhus. Denna förändring för- utsätter förändringar vid andra enheter inom det regionala hälso- och sjukvårdssystemet vilket planerats av Region inom ramen för planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). I samband med detta har även genomgått en organisationsförändring. Mot denna bakgrund har utredningens arbete fokuserats på kartläggning och analys av NKS. Utredningsarbetet har utöver detta innefattat en kartläggning av regionernas pågående och planerade fastighetsinvesteringar för hälso- och sjukvård. I sam- band med detta har utredningen haft kontakt med alla regioner. Tolkningen av uppdraget är att arbetet ska vara framåtblickande och utredningen har genomförts ur ett lärandeperspektiv. På före- kommen anledning vill utredningen framhålla att det inte är en gransk- ning av eller av Region . Utredningen har ett kartläggningsuppdrag och det som redovisas syftar inte till att identifiera felaktigheter eller peka ut ansvariga. Avsikten är att öka förståelsen för viktiga skeenden i syfte att dra lärdomar. Utredningens uppdrag och arbete mendationer som utredningen lägger fram är formulerade med syfte att stärka förutsättningarna för effektiv planering och effektivt ge- nomförande av investeringar och strukturförändringar inom hälso- och sjukvården. Att få grepp om det omfattande har varit en ut- maning. Projektet har pågått och är mycket omfatt- ande. De första utredningarna om ett nytt universitetssjukhus i påbörjades . Byggnationen påbörjades och det nya sjukhuset invigdes . im- plementerade även en ny organisation i samband med inflyttningen iden nya sjukhusbyggnaden. omfattar dock mer än byggnationen av en ny sjukhusbyggnad. Projektet är en del av en större strukturförändring av hälso- och sjukvården i hela Region med en rad inbördes beroenden. Ett mindre och högspecialiserat universitetssjukhus innebär en ökad koncentration av högspecialise- rad vård till och att voly- men specialistsjukvård och bassjukvård minskar. Det innebär även en omställning vid övriga sjukhus i länet, som dels minskar andelen vård som omfattas av det högspecialiserade uppdraget, dels ökar an- delen specialistsjukvård och bassjukvård som skiftas ut från Karol- inska . En förutsättning för NKS var således investeringar och förändringar även vid övriga akutsjukhus och i när- sjukvården i regionen. NKS är alltså en del av en större omställning av den regionala hälso- och sjukvårdsstrukturen i . Ge- nomförande av förutsätter beslut som påverkar och måste genomföras i övriga delar i hälso- och sjukvården i regionen. Detta är ännu inte avslutat. Projektet påverkar även andra aktörer, till exempel och dess förutsättningar att bedriva utbildning och forskning. Utredningen har haft dialoger med dåvarande , nu Region , om utredningsarbetet och om vilka dokument och beslut som innehåller central information om projek- tet och dess genomförande. Utredningen har varit hänvisad till att identifiera relevanta dokument och begära ut dessa från Region . En stor del av det material som beslutats i landstingsfull- mäktige och har utredningen tagit del av genom webbdiariets arkiv. Övrigt material har begärts ut. Totalt har utred- ningen begärt ut i storleksordningen 1 000 handlingar vid ett tiotal tillfällen. Utredningen har fått ta del av den absoluta majoriteten av Utredningens uppdrag och arbete de handlingar som begärts ut. Inget material har belagts med sekre- tess. Så vitt utredningen kan bedöma har vi fått ta del av det material i sin helhet som tidigare i beslutsprocessen varit sekretessbelagt. Det har dock varit en utmaning att identifiera rätt handlingar. Av de hand- lingar utredningen studerat har endast de som refereras till i texten tagits upp i referenslistan. Handlingar som utredningen tagit del av, men som inte används i betänkandet anges alltså inte i referenslistan. Utredningen har i kartläggningen av skeendena i ge- nomfört närmare hundra möten där diskussioner förts med personer som i olika roller och olika faser varit involverade i . Dessa möten har varit mycket värdefulla för att skapa en överblick över skeendena i . Utredningsmöten, dialoger och samverkan Utredningen har hållit tre utredningssammanträden med experterna. Vid sidan av detta har separata dialoger förts med experterna i speci- fika frågor. Underlag har inhämtats genom studier av gällande rätt, förarbeten, rättspraxis, litteratur, beslutsunderlag och rapporter. Vidare har ut- redningen bjudit in och inhämtat information genom möten och samtal med företrädare för olika intressenter. Utredningen har haft flera möten med Kommuner och Regioner (SKR) och Region . Utredningen har även haft dialoger med företrädare för Region och Region . Utredningen har haft möten med företrädare för och . Utredningen har även genomfört studiebesök på Nya (NKS). Gäll- ande Region och har utredningen inhämtat information såväl från personer som företrä- der organisationerna , regionledning och sjukhusledning, som från personer som företrätt organisationerna tidigare och varit in- volverade i beslut och genomförande av frågor som omfattas av ut- redningens uppdrag. Utredningen har inhämtat information från och träffat företrädare för Revisionskontoret. Vidare har utredningen låtit genomföra en kartläggning av regionernas pågående investeringar inom hälso- och sjukvården och hantering av sådana byggprojekt. Inom ramen för detta har intervjuer med företrädare för alla 21 regi- Utredningens uppdrag och arbete Denna kartläggning har genomförts av Soci- ety AB. Utredningen har haft dialogmöten med patientföreningen och Seniorerna. Utredningen har vidare haft dialogmöten med Fysioterapeuterna, , , , , och . Myndigheter som utredningen haft möten och kontakter med om- fattar , Inspektionen för vård och omsorg (), , , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, , och . Utredningen har även haft möten med och Swedish Hos- pital Partners (SHP). Vidare har utredningen genomfört studieresor till och inhämtat information vid möten med Scottish Future Trust, National Audit Office och forskare vid . Utredningen har fört dialog med vid som har ett avtal med Region om uppdragsforskning. Avtalet gäller ett samhällsvetenskapligt forsk- ningsprojekt gällande beslut om NKS. Projektet ska genomföras . 2019 bytte de sista sju landstingen namn till regioner och Kommuner och Landsting (SKL) bytte namn till Kommuner och Regioner (SKR). I detta betänkande har ambitionen varit att benämna de tidigare landstingen och SKL med det namn som gällde för de skeenden som beskrivs. Nämnden vid Karol- inska har av sjukhuset benämnts som styrelsen. Utredningen har valt att använda samma beteckning, det vill säga sty- relsen för . Utredningens uppdrag och arbete Betänkandet inleds med en sammanfattning. Därefter följer utred- ningens uppdrag och beskrivning av utredningsarbetet. I kapitel 2 beskrivs gällande rätt. I kapitel 3 ges en beskrivning av aktuella ut- maningar inom hälso- och sjukvårdsområdet. Kapitel 4 beskriver regionala och nationella aktörer, deras uppdrag och ansvar inom hälso- och sjukvården samt hur de berörs av frågor om investeringar, upphandlingar och större organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården. I kapitel 5 ges en översiktlig beskrivning av olika entre- prenadformer och tidigare erfarenheter av offentlig-privat samver- kan (OPS). Kapitel 6 beskriver pågående investeringar i regionerna. I kapitel 7 ges en beskrivning av planerad och pågående struktur- förändring inom hälso- och sjukvården och hur den styrs. I kapitel 8 redovisas utredningens kartläggning av NKS-exemplet och hur rele- vanta kontrollmekanismer har använts vid beslut, upphandlingar och större organisationsförändringar i samband med OPS. Kapitel 9 redo- visar utredningens analys, rekommendationer och konsekvenser. Utredningens direktiv återfinns i bilaga 1 till 3. I detta avsnitt redogör utredningen för de författningar som är aktu- ella utifrån utredningens uppdrag samt regleringen av ansvarsförhåll- anden inom hälso- och sjukvården. Ansvaret för hälso- och sjukvården regleras samlat i regeringsfor- men, kommunallagen och hälso- och sjukvårdslagen. Av hälso- och sjukvårdslagen framgår också mål och krav på hälso- och sjukvården liksom organisation, planering och samverkan. Patientens ställning och skydd inom hälso- och sjukvården regleras genom patientlagen och patientsäkerhetslagen. När det gäller upphandling och investeringar är regioner upp- handlande myndigheter och ska följa lagen om offentlig upphand- ling. Organisationsförändringar och andra typer av förändringar i en verksamhet kan få påverkan på arbetsmiljön. Arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljön regleras i arbetsmiljölagen. Av regeringsformen (RF)1:2 framgår att det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa. Regeringsformen specificerar dock inte vilken del av det allmänna som har ansvar för hälso- och sjuk- vård. Enligt RF 14:2 sköter kommunerna1 lokala och regionala an- gelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Närmare bestämmelser om detta finns i lag. På samma grund sköter kommunerna även de övriga angelägenheter som bestäms i 1Enligt regeringsformens terminologi innefattas även regioner i begreppet kommuner (RF 1:7). Ett exempel på en sådan angelägenhet är hälso- och sjukvård som behandlas i nästa avsnitt. Den huvudsakliga rättsliga regleringen av kommuner och regioner återfinns i kommunallagen (2017:725). En närmare genomgång av regleringen av ansvaret för hälso- och sjuk- vården redovisas i avsnitt 2.2. Kommuner och regioner ska enligt kommunallagen kapitel 6 ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet. Fullmäktige ska be- sluta om riktlinjer för god ekonomisk hushållning. I den årliga bud- geten ska de finansiella mål som är av betydelse för en god ekonomisk hushållning anges. Budgeten ska också innehålla en plan för verk- samheten under budgetåret. Kommuner och regioner ska förvalta sina medel på ett sådant sätt att krav på god avkastning och betryggande säkerhet kan tillgodoses. Kommunallagen reglerar vidare kommunernas och regionernas organisation och verksamhetsformer liksom uppgifter och ansvar på olika nivåer. Detta redovisas i avsnitt 4.1. Ansvaret för hälso- och sjukvården regleras i hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30). Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är en ramlag som innehåller grundläggande bestämmelser för all hälso- och sjukvård. I lagen regleras regionernas och kommunernas ansvar som huvud- man för hälso- och sjukvården (att erbjuda hälso- och sjukvård), lik- som vårdgivares (statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare) ansvar att bedriva hälso- och sjuk- vård. Lagen reglerar också organisation, planering och samverkan av hälso- och sjukvårdsverksamheten i regioner och kommuner. I HSL avdelning II anges att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Där det bedrivs hälso- och sjuk- vårdsverksamhet ska det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär bland annat att vår- den ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och till- godose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den per- sonal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlö- pande utvecklas och säkras. får meddela föreskrifter för detta. Regionernas ansvar som huvudman för vård regleras i HSL avdel- ning III. Där stadgas att regionen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regio- nens ansvar för hälso- och sjukvård. Regionen ska vid planeringen be- akta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare. I pla- neringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regionen samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare. Regio- nerna ska samverka om hälso- och sjukvård som berör flera regioner. I ansvaret att erbjuda hälso- och sjukvård ligger att regionen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i regionen. Regionen ska också erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar. Den region som patienten tillhör svarar då för kostnaderna för vården. Om någon som vistas inom regionen utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård ska regi- onen erbjuda sådan vård. En region får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som tillhör en annan region. Detta förut- satt att regionerna kommer överens om det eller om det är fråga om nationell högspecialiserad vård. Regionen ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av regio- nens ansvar. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den en- skilde inom får: kontakt med primärvården, en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårds- personal inom primärvården, besöka den specialiserade vården, och planerad vård. Om regionen inte uppfyller vårdgarantin ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare. Regionen ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas. Reger- ingen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela före- skrifter om tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld, garantins innehåll och regionernas rapporteringsskyldighet om vänte- tider. Vad gäller forskning ska regioner och kommuner enligt HSL 18:2 medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kli- niskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område, dels folk- hälsovetenskapligt forskningsarbete. Regioner och kommuner ska samverka med varandra och med berörda universitet och högskolor i den omfattning som behövs. Ihälso- och sjukvårdslagen och i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) regleras den nationella högspecialiserade vården och vilken myndighet som beslutar om denna. Den tidigare rikssjukvården ersattes med begreppet nationell högspecialiserad vård (prop. 2017/18:40). Med nationell högspecialiserad vård avses enligt HSL 2:7 offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje samverkansregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätt- hållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resur- ser ska kunna uppnås. beslutar med stöd av hälso- och sjukvårdsförord- ningen 2 kapitlet vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård enligt hälso- och sjukvårdslagen och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas. Vid bedömningen av om en åtgärd ska utgöra nationell högspecialiserad vård ska hänsyn särskilt tas till om vården är komplex eller sällan förekommande och om den kräver en viss volym, multidisciplinär kompetens eller stora inve- steringar eller medför höga kostnader, HSL 7:5. För att få bedriva nationell högspecialiserad vård krävs det tillstånd, HSL 7:5a. får efter ansökan från en region besluta om ett sådant tillstånd liksom om villkor för att bedriva nationell hög- specialiserad vård. Tillståndet ska gälla tills vidare. Ett tillstånd får återkallas om villkoren för det är uppfyllda, om förutsätt- ningarna för tillståndet har ändrats eller om tillståndshavaren begär det. Beslut får inte överklagas. får med stöd av hälso- och sjukvårdsförordningen 2 kapitlet meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för tillstånd att bedriva nationell högspeciali- serad vård och om återkallelse av ett sådant tillstånd. får också meddela föreskrifter om verkställighet av hälso- och sjuk- vårdslagen i fråga om ansökningsförfarandet hos myndigheten. Patientens ställning och skydd inom hälso- och sjukvården regleras genom patientlagen (2014:821) och patientsäkerhetslagen (2010:659). Patientlagen syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integ- ritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen innehåller bestämmel- ser om bland annat tillgänglighet, information, delaktighet, person- uppgifter och intyg samt synpunkter, klagomål och patientsäkerhet. Hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig och patienten ska snar- ast få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd (om det inte är uppenbart obehövligt). Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patientens behov av trygg- het, kontinuitet och säkerhet ska tillgodoses och olika insatser ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Personuppgifter ska utformas och behandlas så att patientens integritet respekteras. När det gäller synpunkter, klagomål och patientsäkerhet ska pati- entnämnder enligt lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården stödja och hjälpa patienter och deras närstående att föra fram klagomål och få svar av vårdgivaren. En patient som drabbats av en vårdskada ska informeras om detta, och vilka åtgärder vårdgivaren avser vidta för att det inte ska inträffa igen. Vårdgivaren ska besvara klagomål från patienter och deras närstående och ge klaganden en förklaring till vad som har inträffat. Patienten och närstående ska också få möjlighet att delta i vårdgivarens patientsäker- hetsarbete. Patientsäkerhetslagen syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård. Med patientsäkerhet avses skydd mot vård- skada. I lagen finns bestämmelser om bland annat anmälan av verk- samhet, vårdgivarens skyldighet att bedriva systematiskt patient- säkerhetsarbete och Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn. Av patientsäkerhetslagen kapitel 3 framgår att en vårdgivare ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Vårdgivaren ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drab- bas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas ska en tidsplan upprättas. Vårdgivaren ska vidare utreda händelser i verk- samheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som hindrar att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. Vårdgivaren ska också ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska rapportera risker för vård- skador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.