sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — Kommissionen anser ändå att samverkan måste konsolideras så att den – vid en oförändrad ansvarsfördelning – blir kvar även efter pandemin. Det är då viktigt att strukturerade former för samverkan leder till konkreta tvärprofessionella resultat mellan regioner, kom- muner och utförare. Exempel är de utökade uppdrag flera regioner gav till mobila team, närsjukvårdsteam och ASIH att bistå eller samarbeta med den kommunala hälso- och sjukvården. En bristande samordning kan inte bara ge akuta problem i en brinnande pandemi, utan också kroniska problem genom svaga in- citament för de enskilda aktörerna att investera i den infrastruktur som behövs i en framtida pandemi. Det kan till exempel gälla in- vesteringar för en god kapacitet i olika delar av provtagningskedjan, tillgång till olika typer av skyddsutrustning, eller investeringar i ade- kvat utbildning av personal i smittskyddsrutiner. Enligt kommissionen är, med den ansvarsfördelning vi nu har, en fungerande samordning och samverkan mellan kommuner och Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder regioner av yttersta vikt, särskilt för att hantera en krissituation som en pandemi. Kommissionen anser att en god samverkan ställer krav på verktyg och upparbetade kanaler som säkerställer en operationell och kontinuerlig samordning mellan regioner och kommuner där varje aktör förmår se till helheten och investerar i tillräckligt med resurser. Detta får dock inte inskränka sig till icke förpliktigande planer, och kräver därför sannolikt genomgripande förändringar i styrningen av äldreomsorgen inklusive den medicinska vården. En del av kommissionens uppdrag inför kommande betänkanden är att utvärdera hur ansvarsprincipen har fungerat under krisen och lämna de förslag på åtgärder som våra iakttagelser ger anledning till. Så länge nuvarande ansvarsprincip gäller anser vi att det krävs reformer för att säkerställa en betydligt mera verksam och konti- nuerlig samverkan mellan regioner och kommuner. Reformerna måste även skapa förutsättningar för en operationell samordning mellan statliga myndigheter, regioner, kommuner och övriga aktörer för att trygga en god kapacitet i den infrastruktur som behövs i en pandemi. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder 10.2.2Behov av högre bemanning, ökad kompetens, och rimliga arbetsförhållanden Kommissionens bedömning: Äldreomsorgen har strukturella och välkända problem som måste åtgärdas. Det är nödvändigt att höja ambitionsnivån och att höja statusen på och attraktionskraften i omsorgsyrkena för att kunna ge vård och omsorg av god kvalitet under en sådan kris som pandemin. •Riksdag och regering måste se över vad som är en tillräcklig bemanning på särskilda boenden och i , inte minst vad gäller vård och behandling av demenssjuka. •Arbetsgivarna i äldreomsorgen måste förbättra anställnings- tryggheten och personalkontinuiten samt kraftigt minska an- delen personal med timanställning. •Arbetsgivarna måste också förbättra förutsättningarna för ledarskap genom att se över ledningsstrukturer och organise- ring så att antalet medarbetare som en chef ansvarar för sänks väsentligt. •Den medicinska kompetensen inom äldreomsorgen bör förstärkas genom exempelvis krav på minimiutbildningar för olika yrkeskategorier. Behovet av statliga utbildningssats- ningar behöver i samband med det övervägas. •Sjuksköterskekompetens bör som huvudregel finnas på plats på varje särskilt boende dygnet runt under veckans . Detta är en förutsättning för kontinuerlig tillgång till medi- cinska insatser i form av exempelvis dropp och syrgas, men också för att den övriga personalen ska kunna få stöd och handledning inom såväl omvårdnad som medicinsk behand- ling. •Kommunerna måste genomföra språkutbildningsinsatser för omsorgspersonal som saknar tillfredsställande språkkun- skaper. •Den nödvändiga ambitionshöjningen kan kräva stöd av stat- liga insatser. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder Äldreomsorgen omfattar ett stort antal omsorgsmottagare och många anställda av olika yrkeskategorier. Vårdens och omsorgens ryggrad består av undersköterskor och vårdbiträden. Låga löner, bristande bemanning, krävande scheman och obekväma arbetstider medverkar till att dessa yrken har låg status och attraktionskraft. Både och har lyft fram att äldreomsorgen är en resursmässigt eftersatt och undervärderad del av samhället. Sektorn dras med strukturella problem i form av otillräcklig bemanning och kompetens, dålig samordning mellan hälso- och sjukvård och äldreomsorg och en undervärderad yrkeskår. äldreomsorg utgör dessvärre inget undantag. Att äldreomsorgen är särskilt utsatt tyder också Försäkrings- kassans statistik på. Den visar bland annat att av samtliga yrken är undersköterska inom äldreomsorgen det yrke som har högst sjuktal och att äldreboenden är den bransch där flest är sjukskrivna. I har det skett en påtaglig ökning bland personalen i äldreboende som allvarligt har övervägt att avsluta sin tjänst. Vid senaste undersökningen 2015 hade andelen ökat från 40 till 50 pro- cent, vilket är en högre andel än i de andra nordiska länderna (44 pro- cent i , i och i ). I genomsnitt hjälper en anställd på ett särskilt boende tio boende. Personer som har två timmars hjälp eller mer från möter i genomsnitt 16 anställda under en två- veckorsperiod. Personalen i är under en arbetsdag i genomsnitt hemma hos 12 omsorgsmottagare. Från smittskyddssynpunkt är det problematiskt med så många möten i en verksamhet som bygger på nära kontakt mellan människor. Internationella studier visar också att kvalitetsbrister i särskilda boenden har samband med låg bemanning, bland annat genom sämre personalkontinuitet. Låg bemanning i gör det även svårare att hinna byta om mellan besöken och i övrigt iaktta basala hygienrutiner. Den som inte är schemalagd när personalen samlas missar det mötet, något som försvårat att nå ut med information och också minskat möjligheten att få samtala om sin oro för att smitta och bli smittad. Även sådant som tid för Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder reflektion och fortbildning i till exempel hygienrutiner, kan få stå tillbaka när personalbudgeten måste hållas låg. För har det av ekonomiska skäl blivit allt mer tvunget att lägga scheman så att gångtider blir korta och ställtider undviks, i stället för att schemalägga för kontinuitet. I media har det före- kommit absurda exempel på pressade scheman där den anställdes tid hos omsorgsmottagare reglerats på minutnivå. Delade turer, att arbeta två pass ledigt däremellan, förekommer i stort sett endast i . En otillräcklig bemanning i hemtjänst och äldreboenden medför givetvis, förutom att kvaliteten för omsorgsmottagaren försämras, även orimliga arbetsförhållanden för den anställde. Detta är också något som återspeglas i bland annat sjukskrivningsstatistiken. Det är inte förvånande att yrken med dylika arbetsvillkor till- sammans med låga löner och obekväma arbetstider har låg attraktionskraft. Osäkra arbetsförhållanden bidrar även till detta. En hög andel timanställda ger också sämre förutsättningar för kontinuitet i verk- samheten. Timanställda som med kort varsel kan kallas in vid behov är visserligen svåra att undvara i en så personalintensiv verksamhet som vård och omsorg. Men så mycket som cirka en fjärdedel av landets vårdbiträden är timanställda, varav många i . Denna höga andel innebär att troligen har fler timanställda än , och . Det finns dessutom en risk för att timanställda i högre utsträckning än andra kan ha svårt att tacka nej till erbjudet arbete av ekonomiska skäl trots att de är sjuka. Dåliga förutsättningar för ledarskap Inte heller enhetscheferna har goda förutsättningar att utföra ett kvalitativt arbete. Varje enhetschef har i genomsnitt 60 medarbetare. Det är uppenbart att det är mycket mer chefsglest i den svenska äldreomsorgen jämfört med de nordiska grannländerna. Med så många att ansvara för är det svårt att vara en närvarande och stödjande ledare liksom att förmedla och förklara nya riktlinjer Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder och ny information till medarbetare. För en sjuksköterska som är konsult och inte en del i teamet som enhetschefen har 60 medarbetare blir det nästintill omöjligt att ge det stöd eller den handledning som behövs. I en krissituation har chefer en nyckelroll och än högre krav ställs på ledarskap i form av bland annat stresstålighet, tydlighet och kreativitet. En redan hårt belastad chef har sämre förutsättningar att utöva sitt ledarskap, vilket i en kris i värsta fall kan få långtgående konsekvenser för de som befinner sig i verksamheten. Stora insatser har gjorts under pandemin för att under rådande omständigheter ge de äldre en så god vård och omsorg som möjligt. Många anställda har arbetat under extremt stor press, utsatt sig själva och sina familjer för betydande risker och upplevt rädsla för att bli smittade men ändå gjort sitt yttersta för att tillgodose vård- och omsorgsmottagarnas behov och få verksamheterna att fungera. Även många chefer och krisledningar runtom i landet har arbetat hårt för att finna lösningar i en utomordentligt svår situation. Den generella kompetensnivån är för låg låg ansvaret för personer med kroniska sjuk- domar på regionerna och andelen som hade sjukhusvård var högre än . bor färre i särskilt boende och vårdtiderna på sjukhus har blivit kortare som många kan leva längre trots kroniska sjukdomar. Det har inneburit att de som beviljas äldreomsorg vanligen har stora och sammansatta behov (se avsnitt 5.1 och 5.2). Det i sin tur ställer krav på betydligt högre sjukvårdskompetens hos personalen än tidigare och andra och mer omfattande krav på olika medicinska insatser. Som ovan nämnts är äldreomsorgen emellertid en resursmässigt eftersatt och nedprioriterad del av samhället med strukturella problem i form av bland annat otillräcklig kompetens och en undervärderad yrkeskår. Cirka fyra av tio av de anställda inom äldreomsorgen i saknar adekvat utbildning. Utan grundutbildning finns en risk för bristande förståelse för sådant som exempelvis vikten av egen sym- tomkontroll, basala hygienrutiner och användande av skydds- utrustning. Det är då viktigt att ha någon som regelbundet instruerar Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder och handleder för att kunna upprätthålla rutinerna även när det är stressigt och mycket händer på en gång. En relativt stor andel av omsorgspersonalen är utrikesfödda. Under pandemin var ett av problemen att snabbt nå ut med ny infor- mation till personal som hade svårigheter med språket. har också pekat på bristande språkkunskaper som en riskfaktor i äldre- omsorgen. Det finns alltså brister hos arbetsgivare när det gäller att säkerställa att personalen får den fortbildning och det språkstöd de behöver för att kunna utföra sitt arbete. De medicinska behoven hos omsorgsmottagarna har som fram- gått ökat. Ändå är bemanningen med medicinskt utbildad personal låg även om det kan skilja mellan olika boenden. Ofta finns en sjuk- sköterska på vardagar med ansvar för cirka 30 omsorgs- mottagare och en sjuksköterska med ansvar för ett större antal boende och . Det saknas alltså allt som oftast dygnet-runt-bemanning av sjuksköterskor på särskilda boenden. I en jämförelse med våra nordiska grannländer skiljer sig per- sonalens yrkesmässiga sammansättning tydligt mellan länderna. Utbildningsnivån bland baspersonalen är högst i . har också mycket få outbildade inom äldreomsorgen. har fler sjuksköterskor än de andra länderna men också, i likhet med , en relativt stor andel utan eller med endast kort utbildning. ligger vidare efter de andra länderna när det gäller reglering och auktorisering av omsorgspersonalen. Det finns dock i ett förslag om att undersköterskor ska få sin yrkestitel reglerad och skyddad i syfte att uppvärdera yrket och genom en enhetlig och nationellt fastställd kompetensnivå även skapa en ökad tillit i verksamheterna. Förslaget föreslås träda i kraft . Några studier har undersökt om personaltäthet och andelen sjuksköterskor har samband med sjukdomsutbrott i äldreboenden. När det gäller personaltäthet oavsett yrkeskategori är resultaten inte entydiga medan samtliga studier som undersökt frågan pekar på ett tydligt samband mellan andelen sjuksköterskor och utbrottens om- fattning. Ju högre andel, desto lägre risk för smitta och dödsfall. Även om många brister tidigare uppmärksammats och redovisats i ett flertal utredningar och forskningsrapporter har pandemin på ett helt annat sätt tydliggjort behovet av en ökad kompetens, inte minst medicinsk kompetens. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder Kommissionen anser att det är tydligt att den medicinska kom- petensen inom äldrevården behöver förstärkas. Det bör vara ett krav att en sjuksköterska som huvudregel finns på plats på ett särskilt boende dygnet runt under alla veckans dagar. Ett sådant krav skulle bättre tillgodose omsorgsmottagarnas vårdbehov på flera sätt. Ett handlar om sjuksköterskans egna vårdinsatser. En sjuksköterska skulle också kunna leda och handleda den övriga omsorgspersonalen och utveckla deras kompetens. Personalen har gjort stora insatser under pandemin för att under rådande omständigheter ge de äldre en så god vård och omsorg som möjligt. Många anställda har arbetat under extremt stor press, upp- levt rädsla och utsatt sig själva och sina familjer för betydande risker. De har ändå gjort sitt yttersta för att tillgodose vård- och omsorgs- mottagarnas behov och få verksamheterna att fungera. Även många chefer och krisledningar runtom i landet har arbetat hårt för att finna lösningar i en utomordentligt svår situation. har äldreomsorgen, enligt kommissionen, uppenbara och stora strukturella problem. Tillfredsställande bemanning, tills- vidareanställningar, hög personalkontinuitet, god kompetens för omsorg och hälso- och sjukvård och förutsättningar för ett nära och tydligt ledarskap ger alla bättre förutsättningar att klara kriser som en pandemi – men de är också grundläggande för en välfungerande äldreomsorg. Det står enligt kommissionen klart att regeringen och ansvariga huvudmän måste söka lösningar på äldreomsorgens kända problem. För att kunna erbjuda vård och omsorg av god kvalitet är det nödvändigt att åtgärda dessa problem och att höja statusen på och attraktionskraften i omsorgsyrkena. Ett centralt dilemma för och regeringen är att diskutera och finna en bemanning på särskilda boenden och i som från vård- och omsorgssynpunkt är tillräcklig men eko- nomiskt försvarbar. Det gäller inte minst i den del som avser vård och behandling av demenssjuka. En annan central fråga är att arbets- givarna måste förbättra förutsättningarna för ledarskap genom att se över ledningsstrukturer och organisering så att antalet medarbetare Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder som en chef ansvarar för sänks väsentligt. Andelen personal med timanställning bör kraftigt minskas. För att stärka den medicinska kompetensen inom äldrevården bör staten införa exempelvis krav på minimiutbildningar för olika yrkeskategorier och i samband med det överväga behovet av extra utbildningssatsningar. Sjuksköterskekompetens bör som huvud- regel finnas på plats på varje särskilt boende dygnet runt under veckans . Detta är en förutsättning för att bland annat medicinska insatser som exempelvis dropp och syrgas ska kunna ges, men också för att den övriga personalen ska kunna få stöd och hand- ledning inom såväl omvårdnad som medicinsk behandling. Vidare måste kommunerna genomföra språkutbildningsinsatser för om- sorgspersonal som ger tillfredsställande språkkunskaper. För denna nödvändiga ambitionshöjning behöver det klargöras i vilken utsträckning detta kräver statliga insatser. Kommissionens bedömning: Gällande regelverk i fråga om möj- ligheter att vidta smittskyddsåtgärder i äldreomsorgen, som till exempel kohortvård, är inte tillräckligt eller tillräckligt tydligt. Lagstiftaren måste säkerställa att det i äldreomsorgen finns lagliga möjligheter att vidta de åtgärder som krävs för att skydda om- sorgsmottagarna vid en pandemi och i andra extraordinära kris- situationer. Enligt den värdegrund som präglar socialtjänstlagen ska äldreom- sorgen syfta till välbefinnande och ett värdigt liv för omsorgs- mottagarna. Vården ska så långt möjligt ske i hemmet eller i ett sär- skilt boende som också är den äldres egen bostad. Vården ska ges med respekt för den enskildes integritet, självbestämmande och värdighet och åtgärder ska i princip inte kunna vidtas utan dennes samtycke. Det har funnits en bred samsyn i kring dessa värden. En majoritet av de som bor i ett särskilt boende har en nedsatt kognitiv förmåga, vanligen beroende på någon demenssjukdom. De har därför begränsade förutsättningar att på ett informerat sätt samtycka till olika åtgärder, som till exempel att flytta över till ett Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder annat boende eller en annan avdelning vid samma boende. Av samma skäl har många boende begränsade förutsättningar att ta emot och följa instruktioner av olika slag, som till exempel att hålla avstånd till andra. Ett effektivt smittskydd kan dock kräva begränsningar i den frihet som människor annars åtnjuter, både för att skydda en enskild som smittats, och för att hindra denne att sprida smittan vidare till andra, speciellt till andra äldre på ett särskilt boende. De skarpa verktyg som smittskyddslagen innehåller, till exempel karantän (se avsnitt 6.3.2), har , såvitt vi vet, inte kommit till användning under pandemin. Frågan är om de ens varit möjliga att tillämpa i äldreomsorgen med boende som lider av kognitiv svikt eller långt framskriden demenssjukdom. Besluten om införda begräns- ningar av mer allmän karaktär har fattats med stöd av bemyn- diganden i lagstiftningen på olika områden. Det tillfälliga förbudet mot besök på särskilda boenden infördes till exempel med stöd av ett bemyndigande i socialtjänstlagen (se avsnitt 7.7). Många smittskyddsåtgärder inom ramen för ett särskilt boende strider mot äldreomsorgens värdegrund och det är åtminstone osäkert om den lagstiftning som finns ger utrymme för samtliga de åtgärder som behöver vidtas inom ramen för ett särskilt boende. Det gäller till exempel att anordna så kallad kohortvård, det vill säga att en eller flera smittade vårdas avskilt av personal som arbetar enbart med dem. I vissa kommuner har man också ordnat med särskilda enheter dit smittade kunnat flytta. Men en sådan flytt förutsätter den enskildes samtycke. Om personen inte går med på en flytt, eller inte har kapacitet att ta ställning och anhöriga motsätter sig, så kan man inte tvinga fram en sådan. Det är givet att dessa motsättningar mellan det lämpliga och det lagliga och mellan olika intressen leder till stora svårigheter när det gäller vilka åtgärder som är rimliga att vidta. Det ställer ansvariga på alla nivåer i systemet inför svåra och påfrestande juridiska problem och etiska dilemman: Bör jag vidta en åtgärd som jag anser nöd- vändig för att skydda andra från smitta trots att jag formellt saknar den befogenheten? Ska jag införa ett besöksförbud även om det saknas lagstöd? Ska jag riskera vissa boendes hälsa och liv när det saknas laglig möjlighet att separera smittade från friska? Eller ska jag separera de smittade från de friska trots avsaknad av samtycke eller lagstöd? Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder Kommissionen anser att en vård- och omsorgsgivare i en undan- tagssituation måste kunna vidta de begränsningsåtgärder som krävs för ett effektivt smittskyddsarbete. Det är dock självklart att sådana begränsningar i den enskildes frihet och rättigheter måste ha stöd i lag och det är orimligt att lämna anställda och lokala politiker en- samma i att själva fatta dessa svåra beslut. Enligt kommissionen är gällande regelverk inte tillräckligt, eller åtminstone inte tillräckligt tydligt. Lagstiftaren måste därför se över och ändra existerande regelverk så att äldreomsorgen har möjlighet att vidta nödvändiga och för den enskilde ingripande åtgärder för att skydda omsorgsmottagarna vid en pandemi och i andra extra- ordinära krissituationer. I ett sådant regelverk får dock de värden som normalt präglar, och bör prägla äldreomsorgen, inte åsidosättas mer än nödvändigt. Att ha ett tydligt regelverk på plats redan innan en kris inträffar är av utomordentlig vikt, framför allt i ett rätts- säkerhetsperspektiv. I en akut kris saknas dessutom ofta möjligheter till noggranna överväganden och avvägningar mellan olika intressen. Ett reformerat regelverk måste vila på noggranna etiska över- väganden. (Smer) har i en rapport gett en översikt av de centrala etiska värden och utmaningar som covid- 19-pandemin aktualiserar.429 Rapporten visar också hur man kan använda den etiska analysen i beslutsfattandet för att urskilja värde- och intressekonflikter, möjliga handlingsalternativ och deras poten- tiella konsekvenser. Principer och värden som Smer identifierat som särskilt viktiga att beakta vid en pandemi är bland annat att minimera skada och rädda liv, att behandla alla människor med respekt och på lika villkor, personlig integritet och frihet, rättvisa och jämlikhet samt proportionalitet. Ett tillräckligt och tydligt regelverk är även av stor betydelse för att kunna agera snabbt och undvika merarbete. 429Smer, Etiska vägval vid en pandemi (Smer 2020:3), . Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder 10.2.4Kommuner bör få möjlighet att anställa läkare •Det bör vara möjligt för kommuner att anställa läkare. Även om kommunerna får denna befogenhet, är det nödvändigt att regionerna säkerställer tillgång till de läkarresurser som äldre- omsorgen kräver, inom ramen för primärvården, genom mobila läkarteam eller på annat sätt. •Kommunerna måste bli en bättre kravställare gentemot regionerna i fråga om tillgången till läkarinsatser i äldre- omsorgen och regionerna måste bli bättre på att leva upp till sina skyldigheter. Kommunerna är en av huvudmännen för hälso- och sjukvård av äldre. Ansvaret för läkarinsatser ligger dock på regionerna och får inte överlåtas till kommunerna. Detta innebär i princip ett hinder för kommuner att själva anställa läkare i äldreomsorgen. Det gör inte bara äldrevården beroende av regionernas prioriteringar för sådana medicinska bedömningar som bara en läkare kan göra. Det medför också att läkare i princip inte kan delta i kommunens planerings- arbete på vårdområdet, inte ens i det krisledningsarbete som kom- munen har att utföra under en pandemi. Vidare är det svårt för läkarna att leda vidareutvecklingen av medicinska rutiner och in- satser på enskilda särskilda boenden. Någon motsvarande upp- delning i ansvaret mellan olika huvudmän går inte att finna i våra grannländer. har i rapporten slag till åtgärder inom vissa av verksamheter vid smitt- spridning av covid-19 pekat på flera orsaker till smittspridningen av covid-19, bland annat bristen på samordning mellan regionala och kommunala aktörer. Enligt myndigheten finns det behov av att bland annat överväga om kommunerna ska ha tillgång till egna läkare eller möjlighet att anställa läkare. Kommissionen anser att uppdelningen mellan kommun och region i fråga om läkaransvar inte ens i en normal situation framstår som en lämplig lösning, och i synnerhet inte i en kris där varje beslutsled och gränssnitt innebär en sårbarhet i sig. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder Kommissionen anser att det bör vara möjligt för kommuner att anställa läkare. Även om så sker är det dock angeläget att regionerna säkerställer att äldreomsorgen får tillgång till de läkarresurser som den behöver, inom ramen för primärvården, genom mobila läkar- team eller på annat sätt. Kommunerna måste vässa sin förmåga som kravställare och regionerna måste bli bättre på att leva upp till sina skyldigheter.