sou · H8B323 · 2020-04-02 00:00:00 — Med beaktande av den resursknapphet som måste vara utgångspunkt för kriser och krig, är det av stor vikt att tillgängliga vårdresurser ut- nyttjas så att de räddar så många liv som möjligt. Detta får inte minst betydelse när prioriteringar måste ske i situationer där många pati- enter har en skada eller en sjukdom som är livshotande. Utöver vård för livshotande akuta tillstånd bör resurser säker- ställas för vård av sjukdomar som utan behandling leder till ett varak- tigt invalidiserande tillstånd. Det kan dock konstateras att sådana tillstånd kan vara av olika svårighetsgrad. Vård för att förhindra att tillstånd medför allvarliga permanenta funktionsnedsättningar be- döms dock utgöra sådan vård som inte kan anstå. Om det krävs för att rädda liv kan det dock, precis som i ett normalläge i fred, bli nöd- vändigt att i vissa fall acceptera även sådana funktionsnedsättningar. Vidare bedöms vård av tillstånd som normalt leder till förtida död, vård av svåra kroniska sjukdomar samt vård i livets slutskede utgöra vård som inte kan anstå. Även vårdåtgärder som avser vissa smitt- samma sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen (2004:168), i detta inkluderas preventiva åtgärder såsom vaccination, och förloss- ningsvård bedöms inrymmas i uttrycket vård som inte kan anstå. Det bör betonas att det som ovan anförts avser såväl somatiska som psykiska tillstånd. Det måste därmed även finnas beredskap för att vårda personer med allvarliga psykiska störningar eller allvarlig psykisk sjukdom. Detta gäller även sådan vård som måste ges med tvång. I beredskapsplaneringen behöver beaktas att behovet av psy- kiatrisk vård under och efter krig ökar. De medicinska bedömningarna av om en patient bör prioriteras måste dock alltid utföras med utgångspunkt i det rådande resursläget. Detta gäller även åtgärder för att rädda liv. Vårdåtgärder som har liten medicinsk effekt och åtgärder som är mycket resurskrävande kan behöva prioriteras bort. På samma sätt kan åtgärder som endast medför korta överlevnadsvinster behöva bortprioriteras. Vidare bör framhållas att vissa vårdåtgärder avseende allvarliga kroniska sjuk- domar kan anstå. Även vissa palliativa åtgärder torde kunna anstå. Beträffande människor med nedsatt autonomi bör framhållas att det är viktigt att de behandlas likvärdigt med patienter som har full autonomi. Nedsatt autonomi kan dock inte i sig medföra att en pati- Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret ent ska prioriteras. En ordning som skulle medföra att behandling av lindriga åkommor prioriteras framför allvarliga tillstånd vore inte lämplig. Krigsskadades vårdbehov ska tillgodoses i enlighet med prioriter- ingsplattformens principer. Enbart den omständigheten att en skada orsakats av krig kommer således inte medföra att den ges medicinsk prioritet framför andra skador eller sjukdomstillstånd av motsvarande eller större svårighetsgrad. Vårdstandard och militära vårdbehov Utöver vad som ovan anförts anser utredningen att det på samma sätt som 1992 bör framgå av målsättningen att den allmänna vårdstandarden inte fullt ut kommer att kunna upp- rätthållas i kris och krig, men att de medicinska behandlingsresultaten för det stora flertalet patienter dock så långt möjligt ska motsvara freds- tida nivå. Vidare bör en målsättning utformas så att det framgår att den civila sjukvården inte enbart ska tillgodose civilas vårdbehov utan också huvuddelen av de militära vårdbehoven. 4.4.2Ett mål för den civila hälso- och sjukvården inom totalförsvaret Sammanfattningsvis anser utredningen att det är angeläget att reger- ingens och arbete med det kommande försvarsbeslutet resulterar i ytterligare vägledning för beredskapsarbetet. Detta bör ske genom en i beslutet angiven särskild målsättning för den civila hälso- och sjukvården vid kriser i fred, vilket bl.a. inkluderar s.k. grå- zonsproblematik, samt vid krig. Målsättningen skulle i enlighet med vad som anförts kunna utfor- mas enligt följande: Den civila hälso- och sjukvården ska vid kriser i fred och vid krig ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan an- stå. Sådan vård ska säkerställas för såväl civila som för militär perso- nal. Den av beslutade prioriteringsplattformen gäller vid prioritering av vårdbehov. Trots att den allmänna vårdstandarden inte kan vara densamma ska de medicinska behandlingsresultaten för det stora flertalet patienter så långt möjligt motsvara den nivå som gäller vid ett normalläge i fred. Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret I beredskapsplanering hamnar fokus lätt på de omedelbara akuta kon- sekvenserna som kan följa vid kris och krig, exempelvis ett mycket stort antal patienter med allvarliga trauman. Det är därför viktigt att framhålla de stora etiska utmaningar för vården som följer av de undan- trängningseffekter som uppkommer på grund av mer omedelbara akuta behov. Sådana effekter kommer att uppkomma inom såväl akutsjuk- vården som inom planerad (elektiv) och förebyggande vård. Konsekvenserna av undanträngningseffekterna måste också för- beredas. Där hälso- och sjukvården inte fullt ut kan hantera effekterna kan det krävas andra åtgärder i samhället i övrigt, som exempelvis hem- beredskap. Till dess att förhållandena normaliserats, vilket kan vara en avsevärd tid efter en avslutad kris eller ett avslutat krig, kommer viss vård att behöva senareläggas och i vissa fall kanske helt väljas bort. För detta behövs beslutsstöd för prioritering inom sjukvården som ger vägledning kring prioritering både på kort och på . Det kan också krävas användning av för dessa svåra situationer särskilt anpassade resurseffektiva vårdmetoder. Den undanträngnings- effekt som t.ex. ett stort skadeutfall kan få på mindre prioriterad vård efter en händelse är också en kommunikativ utmaning för vården i förhållande till befolkningen. I nära anslutning till en händelse finns sannolikt en förståelse hos allmänheten för att vissa sjukvårdsbehov får stå tillbaka för mer akuta insatser, men med tiden ökar allmänhetens förväntningar på att vården ska kunna återgå till normal kapacitet. I ett längre perspektiv kan sådan vård som kan stå tillbaka senare bedömas vara vård som inte kan anstå, därmed behöver regelbundna omprioriteringar genomföras. I fall när hälso- och sjukvården är utsatt för extrem belastning måste allmänheten utgå från att nödvändiga prioriteringar medför konsekvenser som det finns skäl för var och en att förbereda sig in- för. Den vars vårdbehov inte kan prioriteras vid fredstida kris eller vid krig måste bl.a. räkna med att det kan ta väsentligt än normalt innan ett icke prioriterat vårdbehov kan tillgodoses. Det finns således anledning för hela befolkningen att genom egen hembered- skap söka motverka en del av de effekter som kriser och krig får för hälso- och sjukvården. Detta kräver bl.a. insikter om vilka effekter som kan uppstå och vilken målsättning hälso- och sjukvården har. Sådan beredskap kan omfatta att allmänheten säkerställer viss tillgång till så- Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret dana läkemedel och sjukvårdsmateriel som krävs för t.ex. kronisk be- handling eller tillgång till vissa enklare receptfria läkemedel. Vid sidan av detta bör framhållas att en god hemberedskap även motverkar var- dagsproblem, exempelvis läkemedelsbrister, som uppkommer även vid ett normalläge i fredstid (se även avsnitt 8.6.2. 5Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig Att upprätthålla hälso- och sjukvårdens funktionalitet och kapacitet i krig är en viktig del av det civila försvaret. Hälso- och sjukvårdens kapacitet är också ständigt aktuell i samhällsdebatten, utifrån påfrest- ningar på vården i vardagen. I detta kapitel diskuterar utredningen hur hälso- och sjukvårdens organisation och förmåga inom kärnverksam- heten, att bedriva vård, kan utvecklas för civilt försvar. Vad gäller de stödprocesser som vården är beroende av i kris och krig som sjuk- transporter, personalförsörjning, förnödenhetsförsörjning samt ut- bildning och övning diskuteras det i de efterföljande kapitlen. Försvarsberedningen anser att sjukvården i totalförsvaret bör utgå från den civila sjukvårdsorganisationen, och att en omfattande paral- lell förmåga i Försvarsmakten således inte bör skapas. Det är utred- ningens utgångspunkt att hälso- och sjukvården i krig måste bedrivas som ett sammanhängande system inom totalförsvaret. Totalförsvarets sjukvård som den utformades tidigare omfattade även djursjukvård och tandvård1 vilket också lyfts i livsmedelssektorns redovisning inför försvarsbeslutet.2 Varken djursjukvård eller tandvård är en del av denna utrednings arbete varför detta inte kommer analyseras vidare. I en framtida struktur bör dock även dessa områden ingå som en del av totalförsvarets sjukvård. Försvarsmakten är beroende av den civila hälso- och sjukvårdens kapacitet, men Försvarsmakten har förmågor att verka på platser där den civila sjukvården inte kan eller bör verka. 1Försvarsmakten (2000), SjvR FM1, Sjukvårdsreglemente för Försvarsmakten – allmänna grunder, s. 10. 2Livsmedelsverket m.fl (2020), Livskraft – mätt och frisk, s. 7. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig är det viktigt att beakta att vid ett överraskande väpnat angrepp kommer Försvarsmaktens sjukvårdsresurser inte att vara tillgängliga. Det kan ta att genomföra mobi- lisering.3,4 Det finns alltså anledning att anta att det vid ett överras- kande anfall även förhåller sig på så sätt att den civila hälso- och sjukvården till stor del ensamt måste möta samhällets samlade behov. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård är vare sig i fred eller krig dimensionerad för att möta civila vårdbehov utan för att möta de sär- skilda behov som följer av de uppgifter som Försvarsmakten har att lösa. I krig kommer Försvarsmaktens hälso- och sjukvård att vara starkt fokuserad på att ta hand om militär personal som är allvarligt skadad. På samma sätt som för den civila hälso- och sjukvården kom- mer det vid krig ändå att finnas vissa förutsättningar för Försvars- makten att ge enklare vård till militär personal som inte är högt medi- cinskt prioriterad. Om inte också den civila hälso- och sjukvården ska införskaffa de kunskaper och den materiel som krävs för att kunna bedriva vård i en stridszon måste Försvarsmakten i vissa fall, t.ex. om man inte lyckats eller hunnit genomföra utrymning, vara beredda att lösa upp- gifter som innebär att civila skadade kan få ett första omhändertagande och transport ut ur stridszonen där den civila hälso- och sjukvården kan ta hand om dem. Enligt utredningens bedömning är en utvecklad samverkan mel- lan Försvarsmakten och den civil hälso- och sjukvården viktig för att det civila ska kunna erhålla stöd från Försvarsmakten i ett gråzons- scenario där påfrestningarna på civil sjukvård ökar, utan att landet be- finner sig i krig. På samma sätt förekommer det frågor i gränsytan mellan militär och civil sjukvård som måste lösas för att den civila sjuk- vården vid krig ska kunna ge det stöd som Försvarsmakten behöver. Frågor som rör den ovan nämnda gränsytan har betydelse för den planering som måste ske. Hur Försvarsmaktens sjukvårdsverksam- het ska organiseras och vilken förmåga den ska ha är främst en för- svarsfråga. Det är dock nödvändigt för denna utredning att beröra frågor som rör samspelet mellan den civila och militära sjukvården vad gäller vissa förmågor och deras betydelse för att skapa ett sammanhängande 3Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 77. 4Försvarsmakten (2000), SjvR FM1, Sjukvårdsreglemente för Försvarsmakten – allmänna grunder, s. 10. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig I de följande avsnitten behandlar utredningen där- för vissa sådana frågor. Utredningens bedömning: För planering och dimensionering av den civila hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och i krig är det viktigt att det tydligt framgår vilken sjukvård Försvarsmakten ska ansvara för i sådana situationer. Regeringen bör därför i för- svarsbeslutet ange en övergripande målsättning för Försvarsmak- tens sjukvård. Försvarsberedningen anser att sjukvårdstjänsten i Försvarsmakten behöver utvecklas Försvarsberedningen beskriver i Motståndskraft att möjligheterna till civila insatser i stridsområden i krig är begränsade. Även kvalifi- cerade militära sjukvårdsinsatser kan begränsas med anledning av stridsaktiviteter och hot från fiendens vapensystem. Den militära sjuk- vården på stridsfältsnivån måste därför koncentreras till livsuppehåll- ande och stabiliserande insatser för att möjliggöra vidare transport i vårdkedjan till fältsjukhus eller civila sjukhus där mer avancerade in- grepp kan genomföras. Försvarsberedningen konstaterar att Försvars- makten har begränsade resurser att omhänderta ett stort antal skadade i ett stridsområde.5 Beredningen föreslår vidare i Värnkraft att sjukvårdstjänsten i Försvarsmakten måste utvecklas och förstär- kas, att det måste finnas sjukvårdsresurser för det akuta omhänder- tagandet på taktisk nivå.6 Beredningen anser vidare att sjukvårds- kedjan måste ses i ett sammanhang inom totalförsvaret och att de beredskapssjukhus som föreslås i delrapporten utgör en central komponent även för det militära försvaret. 5Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 190. 6Försvarsberedningen, Värnkraft (Ds 2019:8), s. 185. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig Civil sjukvård behöver veta vilket uppdrag den ska klara av Utredningen delar Försvarsberedningens uppfattning att sjukvården måste ses som ett gemensamt system för totalförsvarets behov där militär och civil sjukvård behöver kunna stödja varandra. Den civila sjukvården behöver för sin planering veta vad den förväntas klara av och vad Försvarsmakten avser att klara själv. Gränsytan mellan mili- tär och civil sjukvård behöver vara tydlig, även om man i praktiken kommer att behöva arbeta tillsammans i många situationer. Utred- ningen uppfattar att utgångspunkten är att Försvarsmakten i första hand ska ansvara för all sjukvård på stridsfältet, vilket innebär om- händertagande av såväl egen som fientlig militär personal och civila skadade, till lands och till sjöss. Oavsett hur rollfördelning mellan Försvarsmakten och civil sjukvård ska se ut, så måste rollfördelningen slås fast så att den civila sjukvården vet vilka behov den ska möta. beskrevs denna rollfördelning bl.a. i sjukvårdsreglemente för Försvarsmakten.7 Utredningen kan i likhet med Försvarsberedningen konstatera att Försvarsmaktens sjukvårdsförmåga inte är lika väl utbyggd i alla delar. Resurserna är begränsade och torde därför inte fullt ut svara mot de behov som uppkommer vid ett väpnat angrepp mot . Såvitt utredningen kan bedöma medger sjukvårdsresurserna i t.ex. hem- värnet och flygvapnets basförband inte samma kvalificerade förmåga till akut omhändertagande och transport som i manöverförbanden. Stridskrafter till sjöss har också starkt begränsad förmåga att trans- portera skadade längre än till kaj. Avsaknaden av vissa av dessa mili- tära förmågor kan innebära att den civila sjukvården, främst genom ambulanssjukvården, i avsaknad av kvalificerade militära resurser tvingas verka på platser utanför eller i direkt anslutning till den di- rekta stridszonen där det ur ett skyddsperspektiv inte vore lämpligt. Sådana situationer kan uppstå i exempelvis basområden, vid hem- värnsobjekt eller andra platser utanför den direkta stridszonen men där enstaka stridshandlingar ändå kan inträffa. Det är också tveksamt om de civila ambulansresurserna, utöver lämplighetsaspekten, är till- räckliga för att de utöver sina huvuduppdrag även ska kunna lösa sådana uppgifter. Utredningen delar således också Försvarsberedning- ens slutsatser att den militära sjukvården i denna del behöver utvecklas, inte minst för att det annars kan leda till ett överutnyttjande av civila 7Försvarsmakten (2000): 1 – Sjukvårdsreglemente för Försvarsmakten, allmänna grunder. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig Regeringen bör därför i försvarsbeslutet ange vilket sjukvårds- uppdrag Försvarsmakten ska planera för att klara av. 5.1.2Civil hälso- och sjukvård i krig Hälso- och sjukvårdslagen gäller även i höjd beredskap och krig. En- ligt ansvarsprincipen ska den som ansvarar för en verksamhet i fred också lösa motsvarande uppgifter vid höjd beredskap och i krig. Kommuner och regioner ska därmed ha de planer som behövs för att de ska kunna upprätthålla sin verksamhet under höjd beredskap. Pla- nerna ska innehålla uppgifter om den verksamhet som ska bedrivas, krigsorganisation och vilken personal som ska tjänstgöra i organisa- tionen.8 Personalförsörjning inför kris och krig avhandlas utförligare i bl.a. kapitel 7. Vid ett överraskande väpnat angrepp behöver civil sjukvård vara förberedd på att Försvarsmakten inte är mobiliserad. I en sådan situa- tion behöver den civila sjukvården inledningsvis ensam ansvara för att det totala sjukvårdsbehovet i landet tillgodoses. Detta ansvar kom- mer att förändras i takt med att Försvarsmaktens egen organisation mobiliserar. Den civila sjukvården behöver således tillse att det även finns planer, lagerhållning m.m. för att kunna bedriva vård vid över- raskande masskadeutfall. Detta oavsett om skadeutfallet är orsakat av en stor olycka, en terroristattack eller ett väpnat angrepp. Planering för masskadeutfall beskrivs utförligare i avsnitt 5.4 nedan. 5.2Den civila hälso- och sjukvårdens organisation i krig Försvarsberedningen föreslår att regionerna bör utpeka minst ett be- fintligt sjukhus i varje ”civilområde”/militärregion till beredskaps- sjukhus. För att hantera avståndsproblematik anser Försvarsbered- ningen att beredskapssjukhus särskilt behöver utpekas på samt i norra . Beredskapssjukhusen bör ges i uppdrag att planera för att i krig kunna omhänderta stora skadeutfall, vilket krä- ver förmåga att snabbt kunna ställa om verksamheten. 84 § förordningen (2006:637) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordi- nära händelser i fredstid och höjd beredskap. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig ningen anser vidare att beredskapssjukhusen bör utveckla och vidmakt- hålla en god traumakompetens för konsekvenserna av krigshandlingar i landet.9 5.2.1Beredskapssjukhus i ett historiskt perspektiv Beredskapssjukhus är ett begrepp som använts tidigare i totalförsvars- sammanhang. Det motsvarade ett länsdelssjukhus som kompletterades med vård- och operationsannex. Annexen skulle in- rättas i lokaler som inte normalt brukades för vård, t.ex. i skolor. Sådan utrustning som krävdes förhandslagrades lokalt. Verksamheten vid sjukhusen var inriktad på kirurgisk vård av krigsskadade, men resurser var också avsatta för kvarvarande fredskirurgi, internmedicinsk vård, infektionssjukvård och förlossningsvård. Sjukvårdshuvudmännen skulle ha förmåga att upprätta extra vårdplatser för infektionsvård (epi- demiberedskap), för skadeutfall efter användning av kemiska, biolo- giska eller nukleära medel samt för det fall omfördelningstransporter inte var möjliga att utföra. Sängutrustning för dessa ändamål lager- hölls tillsammans med annexutrustningen. Psykiatrisk vård och lång- tidssjukvård skulle så långt möjligt bedrivas på samma sätt som i freds- tid. Även utgick planeringen från att den största delen av sjukvården i krig skulle utföras på civila sjukhus. De fredstida kirur- giska resurserna i övre och på ansågs inte vara till- räckliga för att möta behoven från det stora antal förband som skulle kunna komma att verka där och det fanns därför behov av en större militär primärkirurgisk förmåga i dessa områden. I stort sett all sekun- därkirurgisk vård planerades ske vid civila sjukhus.10 5.2.2Regionernas krigsorganisationer behöver omfatta hela vårdkedjan Utredningens bedömning: För att organisera hälso- och sjukvår- den i krig behöver kommuner och regioner skapa krigsorganisa- tioner utifrån nationella planeringsförutsättningar samt lokala och regionala civila och militära behov. 9Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 194. 10Försvarsmaktens hälso- och sjukvård (SOU 1992:101). Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig behöver omfatta hela vårdkedjan från prehospital vård till tertiär högspecialiserad vård på universitetssjukhus. Primärvård knuten till vårdcentraler och specialistsjukvård i såväl öppen som sluten vårdform är alla en väsentlig del av en sådan organisation. Begrep- pet ”beredskapssjukhus” är enligt utredningen inte ändamålsen- ligt för att beskriva den förmåga som regioner behöver planera för i höjd beredskap och krig. Kommuner och regioner behöver samverka för att skapa en krigsorganisation som täcker hela vårdkedjan, och särskilt planera gemensamt för att upprätthålla hemsjukvård och vård på särskilda boenden. De vårdinrättningar som ingår i organisationen bör vara geografiskt spridda för att minska sårbarhet och skapa redundans. Vid utformningen av kommunernas och regionernas krigsorgani- sation bör även vårdinrättningar och särskilda boenden som drivs av privata aktörer beaktas. Sjukvårdens organisation för höjd beredskap och krig bör ut- formas utifrån förutsättningen att viss traumavård behöver kunna bedrivas på alla akutsjukhus, men att universitetssjukhusens trauma- centrum, med sina regionala nätverk av traumaenheter, kan ha ett särskilt uppdrag i att stödja verksamheterna med att utveckla och bibehålla kompetens på de mindre sjukhusen. Kommunernas och regionernas krigsorganisation och förmåga be- höver planeras utifrån planeringsanvisningar för det civila försvaret, lokala och regionala förutsättningar för vården och utifrån Försvars- maktens regionala behov. Alla regioner ska ha en katastrofmedicinsk beredskapsplan11 och både kommuner och regioner ska ha en plan för verksamheten under höjd beredskap.12 Planeringen för verksamheten under höjd beredskap ska innehålla uppgifter om den verksamhet som är avsedd att bedrivas. Av planen ska också krigsorganisationen, den personal som ska tjänstgöra i organisationen och vad som i öv- rigt behövs för att kommunen respektive regionen ska kunna bedriva sina verksamheter under höjd beredskap framgå. Kommunerna och regionerna behöver utifrån sina geografiska, befolkningsmässiga och andra förhållanden skapa förmåga att bedriva hälso- och sjukvård även 115 kap. föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. 124 § förordningen (2006:637) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordi- nära händelser i fredstid och höjd beredskap. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig under mycket ansträngande förhållanden. En del av denna sjukvård är akut traumavård. Sjukvårdens planering för höjd beredskap behöver omfatta mer än traumavård Utredningen anser att det inte är ändamålsenligt att utgå från be- greppet ”beredskapssjukhus” vid en beskrivning av den förmåga som regionen behöver planera för i höjd beredskap och krig. Detta efter- som den förmåga som krävs ytterst handlar om att upprätthålla vissa funktioner och vissa vårdnivåer snarare än om att verksamheten ska upprätthållas i en eller flera på förhand utpekade fysiska byggnader. Det som regionerna ska kunna upprätthålla i krig är en viss förmåga att bedriva hälso- och sjukvård. I vissa fall kräver detta sådana sär- skilda medicinska eller tekniska resurser eller viss särskild kompe- tens som finns samlade på sjukhus. Även hälso- och sjukvård som bedrivs på vårdcentraler eller i hemsjukvården behöver omfattas av planeringen. Hela vårdkedjan är av betydelse eftersom tillgången till vårdplatser på sjukhusen påverkas av om primärvården och den kom- munala hälso- och sjukvården klarar av sina respektive uppdrag. Om den kommunala hälso- och sjukvården inte klarar av sitt uppdrag kommer patienter därifrån behöva läggas in på sjukhus vilket riskerar att försvåra mottagandet av krigsskadade. Detsamma gäller andra patienter från primärvården. behöver också inne- fatta beredskap för utbrott av smittsamma sjukdomar eller händelser med farliga ämnen (CBRNE).