sou · H8B36 · 2020-01-31 00:00:00 — –utreda om de gällande reglerna är ändamålsenlig så att de bidrar till att en försäkrads arbetsförmåga i möjligaste mån tas tillvara och att återgång i arbete underlättas. Utredaren ska redovisa förslagens konsekvenser i enlighet med kommittéförordningen (1998:1474). Utredarens förslag ska vara analyserade ur ett jämställdhetsperspektiv och särskilt motiverade om de inte bedöms främja jämställdhet. Förslagens administrativa och ekonomiska konsekvenser ska analyseras och redovisas. Om förslagen medför ökade kostnader för stat, landsting eller kommun, ska förslag till finansiering lämnas. Om utredaren bedömer att det är nödvändigt med författnings- förslag kan utredaren lämna sådana förslag. Samråd och redovisning av uppdraget Vid genomförande av uppdraget ska utredaren samråda med berörda myndigheter, företrädare för arbetsgivar- och arbetstagarorganisatio- ner och andra för sammanhanget relevanta aktörer. Den del av uppdraget som avser särskilda skäl för att skjuta upp arbetsförmågebedömningen ska redovisas . Uppdraget ska slutredovisas . Utredningen om en trygg sjukförsäkring med människan i centrum (S 2018:05) Förlängd tid för uppdraget Regeringen beslutade direktiv om en trygg sjukför- säkring med människan i centrum (dir. 2018:26). Uppdraget skulle slutredovisas . Uppdraget ska istället slutredovisas . 2019 09 11/kg Utlåtande gällande Utmattningssyndrom till Utredningar (Utlåtande om arbetsförmåga efter dag 180 vid utmattningssyndrom) , leg läk, med dr, , 22B, 41319 . Undertecknad har tagit del av, och instämmer i stort med utlåtandet 08 16, . 1.Försäkringskassans (FK) bedömning av rätt till sjukpenning vid utmattningssyndrom (UMS) är rättsosäkert. Handläggarna saknar tillräcklig kunskap om UMS och tar olika beslut i likartade ärenden. 2.Att använda bedömning mot hela arbetsmarknaden vid för UMS-patienter är för tidigt och det blir fel. Patienter tvingas sluta sitt ordinarie arbete för att gå till ett enklare, när de senare kan återfå tillräcklig arbetsförmåga* för att klara det ordinarie. 3.FK:s metoder att mäta arbetsförmågan vid UMS saknar stöd i forskningen och bedömningsprocessen är inte transparent. Utredningarnas resultat riskerar att överskatta UMS-patienternas förmåga att arbeta på en viss nivå , och kan bli missvisande. 4.Det saknar grund att ett enklare arbete generellt är mindre belastande för en som är sjuk på grund av stress. Kravet blir ett hot och en kränkning vilket kan vara förödande för patienternas hälsa. Försämring med hel arbetsoförmåga kan bli följden. Diagnoskriterierna för UMS har använts i . En revidering pågår för att kriterierna ska blir mer specifika. Det behövs ökad kunskap om UMS såväl i FK som i vården. Specialutbildade handläggare inom FK kan vara en lösning. Kompletterande utbildning i diagnossättning bör erbjudas allmänläkare, företagsläkare m.fl, särskilt mot bakgrund av att diagnosen är relativt ny. Vissa patienter med lättare besvär exempelvis de som är överansträngda eller som skulle klassificerats som anpassningsstörning, en diagnos med liknande symptom men där stressbelastningen varat (istället eller mer), kan i vissa fall ha fått UMS-diagnos. En viss överanvändning av UMS- diagnosen kan således förekomma. UMS kan ha varierande allvarlighetsgrad. Det är därför viktigt med en noggrann bedömning av varje enskilt patientfall för att kunna uttala sig om arbetsförmågan. Det är inte möjligt med generaliseringar. Tillståndet fluktuerar varför bedömning ger en mer rättvisande bild av patientens sjukdom och arbetsförmåga än bedömning vid ett enda tillfälle. *”arbetsförmåga” används i texten för att beskriva huruvida en patient är arbetsför i någon grad. Denna formulering kan skilja sig något från FK:s terminologi. UMS-patienter är ofta mitt i livet och majoriteten har ett arbete, flertalet har lång utbildning och lever i en relation (1, 2). Orsaken till sjukdomen är ofta en kombination av arbetsrelaterade och privata stressorer. Få patienter rapporterar enbart privata stressorer som orsak (3). Patienter med UMS delar inte samma riskfaktorer för psykisk ohälsa såsom låg socioekonomisk status, ensamstående och/eller arbetslös, som befolkningen i övrigt (1, 2). Företagshälsovården (FHV), framförallt om den är inbyggd, har unika möjligheter att sköta rehabilitering, sjukskrivning och tidig kontakt med arbetsgivaren. Patienter med UMS som har tillgång till välfungerande FHV kan med fördel få hjälp där. Majoriteten av patienterna rapporterar arbetsrelaterade stressorer (3), vilket gör FHV till en särskilt lämplig vårdform. I en fullt utbyggd FHV finns olika personalkategorier som har god kännedom om arbetsplatsen och om arbetets betydelse för hälsan. De har vanligtvis upparbetade kanaler till chefer och arbetsledare om anpassning behövs. FHV-personalen kan ge behandling och stöd , arbetsåtergången och vid återfall. Vidare kan de föreslå förebyggande åtgärder på arbetsplatsen för att förhindra nya sjukfall, och delta i genomförandet av dessa. FHV har monterats ned och det som återstår har varierande kvalitet. En inbyggd FHV där personalen har god kännedom om arbetsplatserna har bra förutsättningar för optimal rehabilitering av UMS-patienter. Genom sin breda arbetsmiljökunskap kan FHV vara behjälplig i arbetsmiljöarbetet på individ, grupp och organisationsnivå. Arbetsgivare, behandlande läkare och FHV är centrala aktörer En kontinuerlig läkarkontakt är av största vikt för optimalt omhändertagande av UMS- patienter. Sjukdomen blir ofta långvarig, kontinuitet i vården gör patienten lugn och rehabiliteringen sammanhållen. Företagsläkare har god kännedom om arbetsmiljö och hälsa, vilket är centralt vid UMS. Läkaren följer förloppet, ger råd, stöd och behandling, gör fortlöpande differentialdiagnostiska överväganden vilket är nödvändigt eftersom symptomen förändras , remitterar till annan kompetens vid behov, bedömer möjliga orsaker till förändring av tillståndet, kontaktar arbetsgivaren, bedömer arbetsförmågan och utfärdar sjukintyg. Vid sjukskrivning för UMS måste en plan för återgång i arbete tas fram. Det görs lämpligen vid ett avstämningsmöte med patienten, arbetsgivaren, läkaren, och FK. Eventuell anpassning på arbetsplatsen bör planeras och hinder för arbetsåtergången undanröjas, arbetsgivaren är här den centrala aktören. Arbetsgivaren kan ge stöd och uppmuntran och med patientens tillstånd fortlöpande följa rehabiliteringen. Läkaren tillsammans med patienten planerar lämplig tidpunkt för återgång i arbete och vad som kan vara hållbar belastning samt arbetets upplägg med tillräcklig tid för återhämtning. Allt förankras hos arbetsgivaren. går FK emot medicinska rekommendationer när det gäller arbetets upplägg och hänvisar till regelsystemet. FK tar beslut om sjukpenning och det ska FK göra enligt lagen. Arbetsgivaren är den som slutligen accepterar arbetsförmågan och betalar lön för utfört arbete. Åtgärder på arbetsplatsen är den enda intervention där det finns evidens för snabbare återgång i arbete vid sjukskrivning för UMS, varför sådana interventioner är särskilt viktiga (4). FHV (vg se avsnitt 1) bör ha olika personalkategorier med kompletterande kompetenser när det gäller frågor som rör rehabilitering och arbetsmiljö. Vikten av att rehabiliteringen har som mål: återgång i befintligt arbete Egna erfarenheter: när ekonomi gungade och neddragningar gjordes i offentlig sektor, så noterades en påtaglig förändring av patientpanoramat vid en FHV- central vid ett medelstort sjukhus i . Från att tidigare behandlat patienter från yrkesgrupper med kort utbildning som städerskor/städare, undersköterskor, ekonomibiträden m.fl, som sökte för smärtor i muskelapparaten, alkoholproblem eller konflikter, kom nu en ökande grupp som sökte för utmattning och kognitivt nedsättning. Det var individer som inte tidigare sökt hjälp inom FHV såsom läkare, avdelningsföreståndare, psykologer och kuratorer. Patienterna var helt slutkörda och uppgivna, många klagade över situationen på arbetet och uttryckte att de aldrig ville gå tillbaka dit igen. Detta var en helt ny patientgrupp där det initialt var svårt att veta hur behandlingen skulle skötas. ansågs inom FHV att om man hade blivit sjuk på en arbetsplats så var det bäst att byta arbete. Många patienter fick därför byta arbetsplats när det var dags för arbetsåtergång, på inrådan från FHV och från personalavdelningen på sjukhuset. Efter ett till kom många tillbaka och klagade. Detta var alls inte vad de egentligen hade velat. De hade varit för sjuka för att inse vad det innebar att byta jobb och för att kunna protestera. Att byta arbete var mycket ansträngande. Patienterna fick lära känna nya arbetskamrater, nya rutiner, nya arbetsuppgifter mm. Synen på det gamla arbetet hade långsamt ändrats, och man ville nu tillbaka dit även om viss anpassning skulle krävas för att göra det möjligt. Det var här man hade sin identitet. Arbetssättet inom FHV- centralen ändrades därefter till att i flertalet fall förorda återgång i arbete på den gamla arbetsplatsen med anpassningar vid behov. När patienterna återfått full arbetsförmåga kunde de själva söka sig vidare, om det var så de önskade. Patienten hade nu större utsikter att göra väl övervägda val och få ett arbete där återfall i UMS kunde undvikas och med acceptabel lön. Undantag gjordes fortfarande i fall där det fanns konflikter på arbetsplatsen. Då ordnades annan arbetsplats. Patienter med UMS lider av utmattning, kognitiv nedsättning, överkänslighet för stress och krav samt sömnstörningar . Sjukdomen läker långsamt. kan patienterna vanligtvis inte ta beslut med långtgående konsekvenser. Att byta arbete är ansträngande för en frisk, och för en som är sjuk på grund av långvarig stressbelastning kan belastningen bli övermäktig. Försämring av tillståndet riskeras och förlängning av sjukdomstiden. Prognosen långsiktigt är dock god och flertalet patienter kommer tillbaka till sina gamla arbeten. Här har man sin identitet, sin kompetens och många har en fast tjänst. Det är inte rimligt att patienter tvingas sluta på sitt ordinarie arbete i ett tidigare skede för att få ett enklare jobb, när de senare återfår tillräcklig funktion och förmåga för att sköta sitt gamla arbete. Det finns ingenting som säger att ett enklare arbete är mindre belastande för en som är sjuk på grund av stress och som absolut inte vill byta jobb. Ett sådant krav kan vara förödande och upplevas som ett hot och en kränkning. Tvingas UMS-patienter till oönskade arbetsbyten har samhället snart frustrerade individer med hög kompetens i enklare jobb. Förmodligen skulle de må så dåligt att sjukdomen försämrades med hel arbetsoförmåga som följd. Detta skulle leda till samhällsekonomiska förluster. FK:s utredning (TMU, m.fl) av patienter långtidssjukskrivna för UMS innebär en mycket stor ansträngning för den sjuke. Utredningen tar och patienterna ska genomgå läkarundersökning och utföra tester hos psykolog, sjukgymnast och arbetsterapeut. Efter testningarna meddelas patienten av FK om de får behålla sin sjukpenning (TMU). Flertalet patienter är ambitiösa och välutbildade. De gör sitt yttersta för att prestera väl i en testsituation (5). Eftersom de kan fungera väl , kan testresultaten bli missvisande. Testbatterierna är normerade efter normalbefolkningen och inte för en grupp högpresterande. Sistnämnda grupp riskerar att försämringar inte syns i testerna då de fortfarande presterar väl jämfört med normalbefolkningen. Deras reella förmåga kan överskattas. Reaktionen på ansträngningen vid testningarna kommer senare vilket inte testteamet ser, men väl läkaren vid nästa återbesök. Patienterna kan vara helt utslagna till veckor och det finns fall där ansträngningen lett till långvarig försämring och nya kroppsliga symptom. Det finns inga obligata (nödvändiga) objektiva fynd vid utmattningssyndrom. UMS-patienterna ser ofta helt normala ut i vila, först vid belastning syns sjukdomen. Detta går att jämföra med en patient som lider av kärlkramp (angina pectoris), även dessa patienter ser helt normala ut i vila, men om de springer upp och ned i en trappa så syns sjukdomen. FK:s metoder att bedöma arbetsförmågan kan starkt ifrågasättas. Det lär inte finnas någon validering av de metoder och tester som används där träffsäkerheten att bedöma arbetsförmågan vid UMS kan styrkas. FK:s metoder måste vara transparenta så att läkaren och patienten kan följa vad som gjorts, och hur resultaten tagits fram. Resultaten måste kunna överklagas redan på denna nivå, vid diskrepans med patientens och läkarens bedömning. (se även under Övriga synpunkter) Vikten av att patienten behöver få en sjukskrivning utan krav Patienter som blivit sjuka av långdragen stressbelastning och brist på återhämtning har behov av just återhämtning. Hos dem med allvarligt UMS är heltids sjukskrivning vanligtvis nödvändigt. Tillståndet fluktuerar, ibland utan synbarlig orsak. Patienterna är vanligtvis oförmögna till all form av planerad aktivitet. Under sjukskrivningen ska de successivt återinföra regelbundna levnadsvanor avseende sömn, mat och fysisk aktivitet och långsamt utöka vardagsaktiviteterna såsom att tömma diskmaskinen, tvätta, laga mat, promenera. I det initiala skedet klarar patienterna inga yttre krav, det får komma efterhand. Arbetsåtergång är möjlig när de fungerar i vardagen. Tidpunkten för arbetsåtergången och vilka krav man kan ställa blir en klinisk bedömning. Arbetsgivarens stöd är av största vikt. Det är inte möjligt att forcera patienterna utöver deras förmåga utan att riskera försämring. En kan de prestera över sin förmåga, men att fortsätta på för hög nivå leder ofta till försämringstillstånd som kan bli mycket långvariga. FK:s ideliga påstötningar blir en påtaglig stressor som kan försämra tillståndet. Vikten av acceptans av långvariga rehabiliteringsperioder Det finns studier av UMS patienter som visar det långa förloppet av psykiska symptom (1). Efter 18 månaders behandling på specialistklinik självskattar mer än en tredjedel fortfarande utbrändhet (motsvarar UMS) (1). Sjukskrivningsdata på likartad population visar att efter 12 månader är inte är sjukskrivna i någon grad, (6), samt vid uppföljning (manus). Resultatet stämmer väl med data från där liknande patienter behandlas och från psykiatriska klinik som behandlat sjukvårdspersonal med allvarligt UMS. Det finns således övertygande stöd för att långa sjukskrivningar inte försämrar möjligheten till återgång i arbete för denna patientgrupp. Prognosen är god . Flertalet kommer tillbaka i arbete även om det tar tid. Något stöd för att sjukskrivningen i sig skulle påverka patienterna negativt finns således inte. Bedömning mot hela arbetsmarknaden vid är alldeles för tidigt och blir fel. 7.Avstämningsmöten - som kan medföra samsyn om vad som kan och bör göras. Avstämningsmötet (se punkt 2) är ett utmärkt redskap för att skapa samsyn mellan patienten, sjukvården, FK och arbetsgivaren. FK kan få fördjupad förståelse för patientens sjukdom och hur den påverkar arbetsförmågan. Eventuella oklarheter kan redas ut. FK har ett stort och viktigt uppdrag i att granska sjukintyg och bevilja sjukpenning vid sjukdom som nedsätter arbetsförmågan. För patientgruppen med UMS behövs en större kunskap hos handläggarna och deras rådgivare vid FK, samt ändringar av regelsystemet. Systemet är rättsosäkert då bedömningarna varierar mellan olika handläggare. Försäkringens regelverk stämmer dåligt med sjukdomsförloppet vid UMS. Som systemet fungerar skapas konflikter mellan vården och FK, försämring av patienternas tillstånd, orättvisor och svåra ekonomiska umbäranden hos en grupp som jobbat och betalat sin skatt. En försäkring som inte fungerar måste ändras. FK måste ha förtroende för läkaren som har kännedom om patienten och om UMS, och som utfärdar sjukintyget. Läkare är en personalkategori med legitimation och som har ansvar för sina bedömningar och beslut. Tillit mellan olika aktörer i samhället såsom FK och vården är nödvändig. Läkarintyg saknar mening om de inte tillmäts något värde av FK. Att utfärda ett läkarintyg tar tid och kontrollerandet som FK ägnar sig åt genom mängder av kompletteringar som kan tyckas meningslösa för läkaren som känner patienten, tar tid från vården. När det sedan resulterar i att svårt sjuka blir av med sin försörjning trots läkarens och patientens protester, då blir förtroendet rubbat. Läkaren har sedan att vägleda en svårt sjuk patient som saknar möjlighet att försörja sig och kanske måste sälja egendom och flytta för att överleva. De teammedicinska utredningarna (TMU m.fl) är kostsamma. Det är oklart hur FK:s metoder för att mäta arbetsförmågan tagits fram. När syftet är oklart förutom att kontrollera läkarens bedömning, och när det är uppenbart för den som känner patienten att utredningen inte kommer att öka kunskapen om den reella arbetsförmågan, då uppstår irritation. Arbetsförmågan är dynamisk, den går upp och ned och är beroende av många olika faktorer. Hållbar arbetsförmåga är något annat än att mäta ett antal parametrar . Ett resultat från TMU eller motsvarande, där FK placera in patienten i ett fack, full arbetsförmåga, , , eller ingen förmåga utan djupare kännedom om patienten är otillfredsställande. Utredningar som leder till så allvarliga konsekvenser för den enskilde som dessa, måste vara och transparens måste råda om vilka spelregler som gäller vid bedömningen. 1.Glise K, , Jr., . Course of mental symptoms in patients with stress-related exhaustion: Does sex or age make a difference? 2012;12(1):18. 2.Wiegner L, Hange D, Bjorkelund C, , Jr. Prevalence of perceived stress and associations to symptoms of exhaustion, depression and anxiety in a working age population seeking primary care--an observational study. 2015;16:38. 3.Hasselberg K, , Ellbin S, Skagert K. Self-reported stressors among patients with Exhaustion Disorder: an exploratory study of patient records. 2014;14(1):66. 4.Wallensten J, Asberg M, Wiklander M, Nager A. Role of rehabilitation in chronic stress induced exhaustion disorder – a narrative review. 5.Krabbe D, Ellbin S, , , . Executive function and attention in patients with stress-related exhaustion: perceived fatigue and effect of distraction. Stress (, ). 2017;20(4):333-40. 6.Glise KG, Hadzibajramovic EH, GA. Treatment of stress-related exhaustion in a specialist clinic for stress: early detection seems urgent. 7.Glise K, Hadzibajramovic EH, . Treatment of stress-related exhaustion in a specialist clinic for stress: early detection seems urgent. (Oral presentation) Work Stress and Health. on Occupational Stress and Health; 7-10, 2017; , : , , Society for Occupational Health Psychology; 2017. p 22. Utlåtande gällande Utmattningssyndrom till Utredningar 2019 08 16 , med dr, leg läk Vad är Utmattningssyndrom? Stress utan tillräcklig återhämtning kan leda till ett sjukligt tillstånd som i kallas Utmattningssyndrom (UMS). Diagnosen, som är kriteriebaserad, godkändes av 2004 med ICD-kod F348A (1). Tillståndet har förstås funnits och beskrevs under benämningen Neurasteni. Vi vet att det är ett patologiskt tillstånd i sin egen rätt, skild från t ex Ångestsyndrom och Depression, som dock ofta är en komplikation till UMS. Sjukdomen karakteriseras av tre huvudsymptom. 1/ ”hjärntrötthet”, att hjärnan inte fungerar som vanligt. 2/ kognitiva störningar, att vårt minne, vår koncentrationsförmåga, vår orienteringsförmåga, vår tillgång till språk och logiskt tänkande försämras. 3/ en utdragen stresskänslighet, som innebär att UMS symptom lätt återkommer då den drabbade utsätts för nya stressande situationer. Det räcker med måttlig stress, sådant som före insjuknandet inte skulle vålla några problem. Utöver dessa tre kärnsymtom kan en lång rad andra problem bli aktuella, t ex sömnstörningar, panikattacker, ökad känslighet för sinnesintryck, smärtor och irritabilitet 2015 visade (2) att utmattade patienter visade en mätbar hjärnskada centralt i pannlobens hjärnbark, en skada som inte finns hos friska. Efter något eller läker denna skada hos de allra flesta. Just pannloben är aktivt engagerad i vår kognitiva förmåga. Aktuell, ännu inte publicerad, forskning har visat att halter av mikropartiklar med ursprung i astrocyter är förhöjd i blod hos utmattade men inte alls hos friska eller patienter sjuka i depression (3). Mikropartiklar är restprodukter efter att celler brutits ner och astrocyter är en celltyp som endast finns i hjärnan. Dessa fynd talar starkt för att UMS är resultatet av en hjärnskada, något som också understryks av att läkningsförloppet i mycket påminner om läkningen efter en traumatisk hjärnskada som t ex stroke. Det som kräver mest tid för läkning är de kognitiva svårigheterna och det är också dessa problem som försvårar återgång i arbete. Prognosen är på god, var av UMS patienterna på psykiatriska klinik tillbaka på hel- eller deltid i sin grundprofession. var åter i sitt arbete (4). Andra jämförbara studier visar liknande resultat. Ett närmast genomgående problem för UMS patienterna är den stress som () regel om att bli prövad mot hela arbetsmarknaden efter 6 månaders sjukskrivning utsätter dem för. är patienterna ofta förbättrade avseende symptom som sömnsvårigheter, trötthet, ångest, nedstämdhet och lustlöshet, men den kognitiva förmågan är fortfarande mycket sårbar och problem kan uppstå vid minsta ansträngning. Det kan t ex handla om att vistas i ett rum med flera människor som man måste förhålla sig till. Ett exempel kan vara ett sk avstämningsmöte där patienten, dennes läkare, chef, ev HR-personal och handläggaren från FK deltar. Patienten kan som mötet pågår ofta fungera adekvat och förefaller vara nära sin normala kapacitet. Men mötet följs oftast av ett utmattningsskov som leder till att patienten blir liggande med huvudvärk i ett mörkt och tyst rum . Att med denna sårbara förmåga orientera sig i en ny miljö, att ens tänka på att börja på en ny arbetsplats med nya uppgifter, nya arbetskamrater och nya lokaler är omöjligt. ndå är det just vad FK föreslår. Den kognitiva förmågan återkommer men det tar oftast än 6 månader. Arbetsplatsen är mycket central i rehabiliteringen. Det handlar om att gradvis ”belasta” patienten med de uppgifter som finns i yrkeslivet för att underlätta arbetsåtergång. Arbetsgivarens inställning är av stor betydelse för detta. En arbetsgivare som i samråd med sin sjuka medarbetare och dennes läkare är öppen för att hitta möjliga anpassningar av den sjukes arbetsuppgifter, är till mycket stor hjälp i rehabiliteringen. Ofta leder till problem som tyvärr försvårar processen. Ett exempel kan vara när bedömningen är att återgång i arbete på är möjlig. Om heltid motsvara /vecka kräver FK att den försäkrade skall arbeta /dag /vecka. Med resor till och från arbetsplatsen med allmänna kommunikationsmedel kan det lägga ytterligare någon eller /dag till belastningen. Dessutom i en miljö med många andra människor, tidtabeller etc som utgör en klart stressande situation för den som skall rehabiliteras. Istället kanske det optimala för både arbetsgivaren och arbetstagaren kan vara under två av veckans dagar med mitt och med en eller mellan arbetsdagarna. En ökad flexibilitet från FKs sida skulle vara till hjälp för den drabbade och troligen också bidra till kortare sjukskrivningsperioder. Ett annat problem är att sjukskrivningsgraden endast har 4 nivåer , , och . Särskilt för försäkrade som arbetar skift, kan det vara svårt att hitta meningsfull tjänstgöring med dessa ramar. Idealt borde sjukskrivningsgraden kunna anpassas till varje individs behov. FKs statistik visade att av samtliga sjukskrivna under stressdiagnos (dvs de allra flesta under diagnos UMS) 2015 hade tidigare varit sjukskrivna under samma diagnos . Var fjärde person som insjuknar i UMS kommer med andra ord sannolikt att återinsjukna .