sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — Om viljan inte upplevs som tillräckligt stark är det viktigt att ge stöd för att säkra viljan. Det kan handla om att följa upp eller stödja personen att utforska sin vilja. En poäng med begreppet bästa tillgängliga vilja är att inte utgå från att den vilja som personen har gett uttryck för är bestående. Viljan kan stärkas, försvagas eller ändras. 33Nollvision – anhörig. /Utbildning/Webbutbildningar1/Nollvision kontinuerligt vara med och stödja personen så att denne kan ut- forska och utveckla sin vilja. har i detta sammanhang särskilt uttalat sig om vilja och välfärdsteknik. framhåller bl.a. att socialtjänst- lagen inte innehåller några särskilda regler när det gäller tillämpning av tekniska lösningar. Det är alltså samma regelverk som man har att förhålla sig till oavsett om det handlar om en teknisk eller traditionell insats. Därför gäller också kraven på frivillighet, självbestämmande och delaktighet i samband med att den enskilde ansöker om eller erbjuds en teknisk lösning. Äldreomsorgen behöver därmed ta reda på om den äldre personen vill ha den tekniska lösningen, om den tillgodoser personens behov och uppfyller kraven på god kvalitet. De åtta steg som lyfter fram för att få fram bästa tillgängliga vilja från personer med nedsatt beslutsförmåga är lika relevanta när insatsen helt eller delvis handlar om välfärdsteknik. Den enskilde behöver förstå vad tekniken gör och eventuella kon- sekvenser av den. Att informera om teknik för personer med nedsatt beslutsförmåga kan vara en stor utmaning, framhåller Socialstyrel- sen. Eventuellt kan det underlätta om man får möjlighet att prova tekniken. Det är också möjligt att använda sig av visuellt stöd till exempel i form av bilder eller filmsekvenser. För att skapa bra för- utsättningar för personen att överväga vad han eller hon vill kan man jämföra med likvärdiga insatser som utförs av människor och ge personen stöd att lista för- och nackdelar för att få ett underlag att ta ställning till. Bland den välfärdsteknik som erbjuds finns det tek- nik som individen själv i stunden kan bestämma om man vill använda eller inte (t.ex. robot-katter, matningsrobotar och applikationer i surfplattor). Den äldre personens handlingar kan visa om personen vill ha den tekniska lösningen eller inte, men det kan också hända att den äldre personen använder tekniken för att det är vad personalen vill. En del teknik blir begriplig och uppfattas som meningsfull först . Det kan behövas både träning och tålamod för att få ut det som tekniken erbjuder. Personens vilja att nå självständighet och oberoende kan behöva stödjas genom motivation, träning och upp- muntran. Individen kan vara skeptisk och tveksam i början, men entusiastisk när resultaten börjar märkas. pekar på att en del teknik till sin funktion är abstrakt. Att förstå syftet och funktionen med t.ex. en kamera för tillsyn eller ett gps-larm genom att se och ta på dem eller att prova behöver nödvändigtvis inte ge så mycket information. Att förstå att dessa tekniska lösningar kan bidra till ökad trygghet och självbestäm- mande kan vara svårt för en person med nedsatt beslutsförmåga. Här blir det en stor utmaning för personalen att ge information som den äldre kan förstå. Möjliga vägar kan vara att använda olika former av visuellt stöd. För personer med en demenssjukdom och andra sjukdomar som kan förväntas ge allt större kognitiva svårigheter med tiden är det viktigt att initiera teknik i ett tidigt skede, i synnerhet teknik som är abstrakt. Då finns möjligheten att den enskilda både kan förstå, lära sig och vänja sig att använda tekniken, vilket kan underlätta använ- dandet längre fram. Tidigt kan i detta sammanhang handla om redan när personen får sin diagnos. När en insats ”utgörs enbart av teknik” får det konsekvenser för personalens möjligheter att uppmärksamma om den äldre personen ändrar sin vilja eller uppfattning om insatsen. Det kan hända att den enskilde ändrar inställning till insatsen, inte kan hantera tekniken eller hamnar i situationer av frustration, utan möjlighet att förmedla detta. Det gäller i synnerhet om den som har insatsen har nedsatt beslutsförmåga. Det kan innebära speciella krav på uppföljningen, framhåller . 8.5Tidigare utredningar som berört vård och omsorg av människor med nedsatt beslutsförmåga I svensk rätt finns ingen definition av när en person ska anses sakna beslutsförmåga.34 Beslutsförmåga kan lite förenklat beskrivas som förmågan att kunna tillgodogöra sig erforderlig information och överblicka konsekvenserna av ett beslut.35 Nedsatt beslutsförmåga kan drabba personer med olika former av kognitiva störningar, dvs. störningar som avser intellektuella funktioner och som t.ex. ger 34Den s.k. etikprövningslagen, lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser män- niskor, avgränsar dock gruppen beslutsoförmögna till att innefatta personer vars mening inte kan inhämtas på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något annat liknande förhållande, jfr 20 §. 35Beslutsförmåga ska inte sammanblandas med begreppet rättshandlingsförmåga, dvs. en av rättssystemet erkänd förmåga att kunna fatta rättsligt bindande beslut i en specifik fråga. Exempel på grupper som delvis saknar rättshandlingsförmåga är barn, 9 kap. 1 § (1949:381) (FB), och vuxna under förvaltarskap, 11 kap. 9 § FB. sämre koncentration eller svårigheter att planera och hålla ihop tankar. Beslutsförmågan kan vara påverkad hos personer med psykisk störning eller psykisk sjukdom (t.ex. psykos eller depression) lik- som hos dem med utvecklingsstörning. Vidare kan beslutsförmågan påverkas tillfälligt eller till följd av allvarlig skada hos en person som inte har haft några kognitiva störningar. Man kan inte alltid skilja mellan de olika grupperna. Icke desto mindre är beslutsförmågan central för frågan om hur den enskildes samtycke ska beaktas. En person med demenssjukdom eller ett litet barn kan ha en bestämd uppfattning i en fråga. Det behöver inte betyda att personen har förmåga att fatta ett välgrundat beslut i frågan. ska framhållas att även om en person sak- nar förmåga att fatta beslut i en fråga betyder inte det att personen ska anses sakna beslutsförmåga i en helt annan fråga. Beslutsför- mågan är alltså relativ i förhållande till beslutssituationens komp- lexitet.36 Även en person med nedsatt beslutsförmåga har självfallet rätt till självbestämmande. Den självklara utgångspunkten är att personens vilja måste respekteras oavsett beslutsförmåga. Emellertid är det inte alltid så lätt att slå fast vad en person med markant nedsatt besluts- förmåga egentligen har för uppfattning, i synnerhet inte i en kom- plex fråga. I avsnitt 3.5 finns en fördjupande bakgrundsbeskrivning om nedsatt beslutsförmåga. Se även kapitel 7. Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare I betänkandet Frågor om förmyndare och ställföreträdare för vuxna (SOU 2004:112) föreslog Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare bl.a. en lag om ställföreträdare för vuxna med bris- tande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården och en lag om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom den sociala omsorgen. Enligt förslaget skulle en patient som saknar beslutsförmåga kunna representeras av en ställföreträdare i frågor om vård och omsorg. Om inte en framtidsfullmäktig (som utredningen också lade fram 36Att samtycka till ett medicinskt ingrepp som är förenat med stora risker eller tacka nej till livsviktig behandling kräver högre grad av beslutsförmåga än vad som krävs för mindre in- gripande åtgärder av rutinmässig karaktär. Se (1994), s. 284. förslag om) eller ett s.k. vårdombud37 utsetts, skulle patienten repre- senteras av en anhörig. Beslut om att någon skulle anses sakna besluts- förmåga skulle fattas av en läkare med patientansvar. Beslutet skulle kunna överklagas till domstol. Utredningen tog tydligt ställning mot att ställföreträdares beslu- tanderätt skulle omfatta åtgärder som innebär integritetskränkningar som tvångsåtgärder och frihetsberövanden inom vård och omsorg. Utredningen ansåg att detta inte var möjligt då sådana inskränk- ningar av grundläggande fri- och rättigheter till följd av legalitetsprin- cipen i 2 kap. RF måste ha ett tydligt lagstöd.38 39 Remissutfallet var blandat. Medan remissinstanserna allmänt ställde sig bakom den problembeskrivning och de analyser som hade gjorts i utredningen, ansågs från många håll att den föreslagna ordningen riskerade att bli alltför komplicerad, särskilt då snabba beslut måste fattas, såsom kan vara fallet i hälso- och sjukvård.40 Utredningen om skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga Utredningen om skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga hade i uppdrag att överväga behovet av bestämmelser om skydds- eller tvångsåtgärder inom vården och omsorgen av äldre personer som har nedsatt beslutsförmåga främst till följd av demenssjukdom. Utredningen lämnade betänkandet Regler för skydd och rättssäkerhet för personer med demenssjukdom (SOU 2006:110) . Utredningens förslag skulle alltså ta sikte på personer med just demenssjukdom. Som framgår av betänkandet var den avgränsningen inte problemfri.41 Egentligen ansågs det behövas lagstiftning som omfattar alla med nedsatt beslutsförmåga inom såväl sjukvård som 37Ett ombud som patienten förordnat muntligt eller skriftligt i samband med att vård eller behandling kan bli aktuell eller har påbörjats. 38SOU 2004:112 s. 452 f. 39Lagstöd för detta kan ju i och för sig anses finnas i om ställföreträdarskap. Uppfattningen verkar dock vara att dessa regler är för allmänt hållna för att kunna utgöra det lagstöd som krävs enligt legalitetsprincipen i 2 kap. 20 § RF. 40Se dir. 2012:72 s. 11. 41Se t.ex. sammanfattningen och experten särskilda yttrande. socialtjänst, dvs. oavsett diagnos, funktionsnedsättning, huvudman, lagområde, verksamhetsområde och driftsform.42 Utredningen föreslog bl.a. en lag om tvångs- och begränsnings- åtgärder inom . Lagen skulle omfatta personer som på grund av demenssjukdom saknar förmåga att lämna ett grundat ställ- ningstagande till en tvångs- eller begränsningsåtgärd som bedöms nödvändig för en ändamålsenlig och säker omsorg. För att ingå i personkretsen enligt lagen skulle den enskilde ha beviljats bistånd i form av särskilt boende, dagverksamhet eller hemtjänst.43 I syfte att förhindra att personer i den tänkta lagens personkrets utsätter främst sig själva men ibland även andra för uppenbar risk för allvarlig skada, skulle lagen medge individuella beslut om en rätt att –flytta en person till ett särskilt boende, –låsa ytterdörren eller dörren till en avdelning eller enhet, –använda sänggrindar, brickbord, bälte, sele eller liknande, –använda pejlings- och larmanordningar, –hålla fast eller föra bort en aggressiv person till ett annat rum, samt –fullfölja nödvändiga omvårdnadsinsatser trots motstånd. Andra tvångs- och begränsningsåtgärder än de ovan nämnda skulle sakna stöd i lag och därmed inte vara tillåtna. Det skulle således inte vara tillåtet att t.ex. isolera personer genom att låsa in dem i sina bostäder eller rum eller att använda lagens tvångs- och begränsnings- åtgärder i situationer som inte var förenade med en uppenbar risk för att den enskilde kan drabbas av en allvarlig personskada. Noter- bart är att det inte heller skulle vara tillåtet med mikrofoner eller videoutrustning i syfte att övervaka de berörda. Den tänkta lagen skulle tillämpas inom , men inte vid vård på sjukhus. Behovet av och förutsättningarna för lagens tvångs- och begränsningsåtgärder ansågs i huvudsak finnas i sär- skilda boenden. Möjligheterna att använda åtgärderna i ordinärt bo- ende ansågs mycket begränsade av tillsyns- och säkerhetsskäl. 42SOU 2006:110 s. 22. 43Lagen skulle inte omfatta personer med nedsatt beslutsförmåga till följd av utvecklingsstör- ning eller förvärvad hjärnskada, jfr personkrets 1 och 2 enligt LSS. Processen skulle gå till så att socialnämnden skulle inleda en ut- redning när den fick kännedom om att det kunde finnas skäl för en tvångs- eller begränsningsåtgärd. Den enskilde skulle företrädas av en god man. skulle också förordna om medicinsk undersökning. Utredningen skulle innehålla ett skriftligt yttrande om att personen har nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjuk- dom och därför saknar förmåga att lämna ett grundat ställnings- tagande till den åtgärd som bedöms nödvändig för en ändamålsenlig och säker omsorg. Vidare skulle den innehålla en redogörelse för tidigare vidtagna och planerade åtgärder för att förhindra eller begränsa risken för att den enskilde drabbas av en allvarlig skada eller allvarligt skadar någon annan, liksom en redovisning av varför social- nämnden bedömer att det finns en uppenbar risk för att den enskilde drabbas av en allvarlig skada eller allvarligt kan skada någon annan om inte en tvångs- eller begränsningsåtgärd får användas. skulle också presentera en plan för hur de negativa effek- terna av en tvångs- eller begränsningsåtgärd kunde minimeras och för hur åtgärden kan ersättas med mindre ingripande åtgärd. Beslutsfattare skulle som huvudregel vara socialnämnden. I bråd- skande fall skulle socialnämnden kunna fatta interimistiska beslut beträffande samtliga åtgärder utom flytt till särskilt boende. Åtgär- derna flyttning till särskilt boende och låsning av dörr skulle allmän förvaltningsdomstol besluta om efter ansökan från socialnämnden. beslut att tillåta eller upphäva en tvångs- eller begräns- ningsåtgärd skulle kunna överklagas till allmän förvaltningsdom- stol.44 I målen skulle som regel offentligt biträde förordnas.45 Vidare skulle socialnämnden vara skyldig att minst var sjätte månad över- väga om en beslutad åtgärd fortfarande behövdes (omprövning). Ett beslut om en tvångs- eller begränsningsåtgärd skulle dessutom om- prövas om den enskilde begärde det. Utredningen menade att det inte är realistiskt att tro att personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av demenssjukdom kan vårdas helt utan inslag av tvång, begränsningar av rörelsefriheten eller in- skränkningar i integritetsskyddet. Tvångs- och begränsningsåtgär- der skulle dock ses som den sista utvägen och endast användas när det inte är möjligt att skydda den enskilde på något annat sätt. Åt- gärderna skulle inte vara mer omfattande och ingripande än nöd- 44Det föreslogs inte något krav på prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätt. 45Muntlig förhandling skulle vara huvudregel. vändigt för att undvika den aktuella risken och alltid kunna försvaras med etiska och behandlingsmässiga motiv. Åtgärderna skulle inte få användas för att minska behovet av personal.46 Utredningens förslag ledde i vissa delar fram till en lagrådsremiss , God vård och omsorg om personer med demenssjukdom samt regler för skydd och rättssäkerhet. I lagråds- remissen föreslogs en ny lag om ”vissa tvingande skyddsåtgärder inom ”. Lagen skulle reglera möjligheten för en social- nämnd att fatta beslut om att vissa tvingande skyddsåtgärder inom får vidtas mot en person med demenssjukdom. Ett beslut om tvingande skyddsåtgärd kunde fattas om den som beslutet avsåg beviljats bistånd enligt socialtjänstlagen i form av särskilt bo- ende, dagverksamhet eller hemtjänst och om denne, till följd av sin demenssjukdom, saknade förmåga att lämna ett grundat ställnings- tagande till behov av vissa åtgärder och frivilliga åtgärder visat sig otillräckliga. Vidare skulle krävas att åtgärden var nödvändig för en god och säker omsorg. I lagen framgick vilka åtgärder som skulle vara tillåtna. Uppräkningen avsågs vara uttömmande. Regeringen anförde bl.a. följande. Tvingande skyddsåtgärder kan ibland behöva användas för att skydda den demenssjuke från en allvarlig skada och sådana åtgärder måste ha ett tydligt lagstöd så att de som arbetar i vården inte ska behöva känna osäkerhet om vad som är tillåtet. Insatserna för personer med nedsatt beslutsförmåga är vanligen av sådan kvalitet att de erbjuder ett gott skydd för de berörda. Det är när någon avböjer ett erbjudande om hjälp eller av- säger sig hjälpinsatser utan att förstå innebörden av sitt ställnings- tagande som situationen kan medföra risk för allvarlig skada. Ställ- företrädare eller myndigheter kan inte kompensera för den nedsatta beslutsförmågan och besluta mot personens uttryckta eller på annat sätt visade vilja. I många fall har anhöriga, personal eller andra i omgivningen genom att handla i strid mot personens vilja kunnat förhindra att personen själv eller någon annan akut kommit till skada. I många andra fall har risk för allvarliga skador kunnat undvikas 46SOU 2006:110 s. 30 f. genom att anhöriga eller personal med övertalning och lirkande lyckats förmå personen att överge sitt motstånd. Avgörande för att hjälpa dem med nedsatt beslutsförmåga ansågs dock i första hand vara tillgången till personal, personalens kunskap, arbetsmetoder och motivation, utvecklingen av olika hjälpmedel, lokalernas utformning samt arbetsorganisationen. Under övervägandena anförde regeringen bl.a. följande.47 I den lagstiftning som reglerar och hälso- och sjukvården betonas starkt personens frivillighet och krav på samtycke från denne. De lagarna ger inte något utrymme för tvångsåtgärder. Det har, med undantag för det ytterst begränsade utrymmet för ansvarsfrihet enligt 24 kap. , saknats stöd i lag för att vidta tvingande skyddsåtgärder. … Det utrymmet är otillräckligt för att klara de många situationer som uppstår i vardagen i omsorgen om personer med demens- sjukdom. I det praktiska omsorgsarbetet hamnar avgörandet ofta i händerna på personalen som i akuta situationer måste försöka lösa de problem som uppstår. En anhörig, god man eller annan företrädare har inte stöd i lag för att ge tillstånd för sådana åtgärder mot personens vilja. Användningen av åtgärder mot personens vilja i syfte att skydda den demenssjuke själv eller andra från att komma till skada kan innebära att personen utsätts för ett tvång som saknar stöd i lag. Regeringen instämde i utredningens bedömning att det inte är reali- stiskt att anta att alla personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av demenssjukdom kommer att kunna ges omsorg helt utan inslag av tvingande skyddsåtgärder, t.ex. begränsningar av rörelsefriheten eller inskränkningar i integritetsskyddet. I vissa fall kommer perso- nalen att behöva genomföra omsorg utan personens samtycke, och ibland även mot dennes vilja, för att kunna ge nödvändig omsorg och för att kunna förhindra allvarlig skada. Regeringen ansåg att det behövs en lagstiftning som reglerar användningen av tvingande skyddsåtgär- der. Tvingande skyddsåtgärder skulle endast användas när andra for- mer av stöd, omsorg och vård inte räcker till. Ingreppet skulle göras så kortvarigt och skonsamt som möjligt med största möjliga hänsyn till personens självbestämmanderätt och integritet. Regeringen uttalade sig särskilt om s.k. pejlingsanordningar:48 När en person bedöms kunna klara sig själv ute med stöd av pejlings- anordning respektive kunna vistas i sin bostad eller i en dagverksamhet med stöd av en larmanordning så kan personen förhålla sig passiv till eller godta sådana anordningar. I fråga om användning av pejlings- 47Lagrådsremissen s. 44 f. 48Lagrådsremissen s. 48. utrustning omfattas inte denna åtgärd av bestämmelsen i 2 kap. 6 § första stycket RF, utan av paragrafens andra stycke. Enligt andra stycket är var och en gentemot det allmänna skyddad mot betydande intrång i den personliga integriteten om det sker utan samtycke och innebär övervakning och kartläggning av den enskildes personliga förhållanden. Användning av pejlings- eller larmanordning mot en persons vilja får enligt regeringens mening anses utgöra ett betydande intrång i den personliga integriteten som innebär övervakning av den enskildes per- sonliga förhållanden. Regeringen anser att användningen av dessa åtgär- der bör lagregleras för de fall där frivilliga åtgärder inte är tillräckliga därför att den demenssjuke motsätter sig dessa. I andra fall bör det upp- märksammas att t.ex. ett larm faktiskt kan utgöra ett hjälpmedel och en nödvändig förutsättning för att personen ska kunna bibehålla sitt själv- bestämmande och promenera på ett säkert sätt. En sammanvägd bedöm- ning leder till att regeringen anser att det inte är ett betydande intrång i de fall den enskilde förhåller sig passiv eller godtar åtgärden. Regeringen ansåg alltså att när den sjuke förhåller sig passiv, borde åtgärden anses frivillig och därmed inte utgöra ett betydande intrång i den personliga integriteten. Slutsatsen skulle i annat fall bli att ingen med svår demenssjukdom kan få hjälp i sådana situationer, utan att alla åtgärder måste beslutas som tvingande skyddsåtgärder. Det skulle medföra risk för att verksamheterna strävar efter ett så omfattande tvångsbeslut som möjligt för varje person för att undvika gränsdrag- ningsproblem och eventuell kritik för omsorgsbrister. Ett sådant ställningstagande skulle också leda till att ett eventuellt samtycke alltid skulle sakna betydelse. Det skulle vara problematiskt i förhål- lande till socialtjänstlagens bestämmelser om frivillighet, integritet, självbestämmande och värdighet, framhöll regeringen. Lagrådet ifrågasatte dock remissens beskrivning av gällande rätt i vissa delar. Det första som därvid lyftes fram var 2 kap. 6 § RF. Lag- rådet framhöll att skyddet mot påtvingade kroppsliga ingrepp gäller endast gentemot det allmänna. Vård och omsorg om personer med demenssjukdom utövas emellertid inte endast av det allmänna utan också i annan form. I förhållande till sådan vård och omsorg gäller inte RF utan bedömningen av om åtgärder är tillåtna får göras med stöd av vanlig lag. När det gäller förhållandet mellan enskilda handlar det om straffbestämmelser, främst bestämmelserna om brott mot liv och hälsa och mot frihet och frid i 3 och 4 kap. . Det andra som lagrådet ifrågasatte var beskrivningen av det straff- ansvarsfria området. I remissen gjordes gällande att utrymmet för sådan ansvarsfrihet skulle vara ytterst begränsat och det berördes inte att det vid sidan av ansvarsfrihetsreglerna i även finns oskrivna ansvarsfrihetsregler som brukar behandlas under beteckningen social adekvans.49 Lagrådet menade att det är svårt att säga hur långt som de aktuella ansvarsfrihetsreglerna sträcker sig. När det gäller åtgärder av det slag som remissen tog sikte på – dvs. åtgärder som syftar till att skydda personer som saknar beslutskom- petens mot allvarlig skada – fann dock lagrådet det antagligt att det vid ett eventuellt åtal mot en enskild som tar hand om en demens- sjuk, efter vederbörlig behovs- och proportionalitetsbedömning, skulle finnas ett betydande utrymme för ansvarsfrihet. Det måste beaktas att det för att en gärning ska anses ansvarsfri som social- adekvat, på motsvarande sätt som vid nöd, knappast kan krävas att gärningen varit den lämpligaste åtgärden utan endast att den inte varit oförsvarlig med hänsyn till omständigheterna. Lagrådet instäm- de dock i att lagstödet för att vidta tvingande skyddsåtgärder är begränsat, i vart fall när det inte gäller akuta situationer, och ifråga- satte inte värdet av en tydlig lagreglering i och för sig.50 Någon proposition kom dock inte att läggas fram. Regeringen menade att en lagstiftning riskerade att komma i konflikt med den positiva utvecklingen inom demensområdet, vilken man i första hand ville stödja och säkra.51 I stället fick i uppdrag att följa upp utvecklingen av vården och omsorgen om vuxna personer med nedsatt beslutsförmåga.52 Uppdraget skulle svara på om vården och omsorgen behöver stöd för att förebygga och undvika tvångs- och begränsningsåtgärder och i så på vilket sätt.