sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — Detta är för- knippat med utmaningar. Den tekniska livslängden innebär ökade underhållskostnader som utvecklingen av hälso- och sjuk- vården medför förändrade lokalbehov och därmed ett ökat tryck på anpassning och förändring av befintliga byggnader. Den svenska vårdkedjan består av primärvård, länssjukvård, region- sjukvård och nationell högspecialiserad vård. Basen i den svenska hälso- och sjukvården är primärvården. Pri- märvården består av över 1 000 vårdcentraler, distriktssköterskemot- tagningar och andra typer av husläkar- och familjeläkarmottagningar. De flesta patienterna tas om hand i primärvården och får medicinsk behandling, rehabilitering, omvårdnad och förbyggande åtgärder. Pati- enter som inte kan ta sig till vårdcentraler ges vård genom hemsjuk- vården. I de flesta län har kommunerna ansvar för hemsjukvården. Kommunerna har även ansvar för vård på särskilda boenden och bland annat skolsjukvården. De patienter som inte kan diagnostiseras eller behandlas i primärvården remitteras till specialistmottagning. Länssjukvården är nästa steg i vårdkedjan. Det finns drygt 20 läns- sjukhus och över 40 länsdelssjukhus. På länssjukhusen finns specia- listkompetens och medicinsk utrustning som täcker de flesta sjuk- domstillstånden. Länsdelssjukhusen är ofta mindre och har inte alltid alla typer av specialistmottagningar. En stor del av länssjukhusens verk- samhet är slutenvård. De flesta länssjukhusen bedriver även öppen- vård. Regionsjukvård bedrivs vid de sju universitetssjukhusen: i och , Sahlgrenska Universitets- Utmaningar inom hälso- och sjukvården sjukhuset i och , i , i , i och , i och i . Där behandlas sällsynta och komplicerade sjukdomar och skador. Universitetssjukhusen har samarbete med medicinska fakulteter vid universitet och högskolor kring utbildning och forskning. De regioner som inte har eget universitetssjukhus har avtal med närliggande regioner om högspecialiserad vård. Nationell högspecialiserad vård ersätter den tidigare rikssjukvår- den och ska bedrivas på högst fem sjukhus i landet.1 leder arbetet och ska tillsammans med professionerna besluta om vad som definieras som nationell högspecialiserad vård. Syftet är att koncentrera sällsynt avancerad vård för att säkerställa att patienter har tillgång till bästa möjliga vård oavsett regiontillhörighet. ~20 länssjukhus, >40 länsdelssjukhus >1 000 Vårdcentraler och motsvarande 1www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationell-hogspecialiserad-vard/. Utmaningar inom hälso- och sjukvården (exkl moms) Regionernas totala kostnader 2018 för hälso- och sjukvård inklusive kostnader för läkemedel var . Kostnadernas för- delning på olika delverksamheters andelar av totalkostnaden visas i figuren ovan. Störst andel utgörs av kostnader för specia- liserad somatisk vård, följt av primärvård och specialise- rad psykiatrisk vård . Delverksamheternas andelar av totalkostnaden har varit stabila , vilket framgår av figuren nedan. Kostnadsandelen för primär- vården har inte ökat . var andelen och har därefter varit . har kostnadsandelen för den specialiserade somatiska vården stigit marginellt . Det går alltså inte att se att kostnadsandelarna för primärvården ökar . Dock syns en tendens att slutenvårdens kostnadsandel faller såväl inom den specialiserade somatiska vården som inom den specialiserade psykiatriska vården, vilket innebär att den öppna vår- dens kostnadsandel ökar. Inom den somatiska vården utgjorde slutenvårdskostnadens andel vilken fallit till 31,9 pro- cent . Inom psykiatrin är skillnaden tydligare där slutenvård- andelen fallit från . Utmaningar inom hälso- och sjukvården SPECIALISERAD SOMATISK VÅRD, TOTALT SPECIALISERAD PSYKIATRISK VÅRD, TOTALT TANDVÅRD, TOTALT (exkl moms) ÖVRIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, TOTALT POLITISK VERKSAMHET AVSEENDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Den gradvisa omställningen från slutenvård till en högre andel öppen- vård illustreras även i figuren nedan. Medelvårdtiden i slutenvården faller trendmässigt och minskar såväl antalet vårdtillfällen som antalet patienter i slutenvården. Orsa- ker till detta är framför allt utveckling inom medicinsk teknik och kunskapsutveckling men även det allmänna hälsoläget i befolkningen spelar roll (SKL 2019b). Utmaningar inom hälso- och sjukvården Källa: , statistikdatabasen. Utvecklingen av antalet disponibla vårdplatser inom specialiserad somatisk och psykiatrisk vård visas i figuren nedan. Antalet disponibla vårdplatser inom den specialiserade somatiska vården var cirka 17 400 och inom psykiatrin 2 900. har antalet minskat från 24 500 till 20 300 disponibla vårdplatser. har antalet disponibla vårdplatser per 1 000 invånare inom somatisk vård minskat från 2,3 till 1,7 och inom psykiatrin från 0,4 till 0,3. Denna utveckling ska ses som ytterligare en illustration av den på- gående rörelsen där en allt större del av vården tillgodoses i öppna vårdformer (SKL 2019b). Utmaningar inom hälso- och sjukvården Antal disponibla vårdplatser i specialiserad somatisk vård per 1 000 invånare Källa: Verksamhetsstatistik Kommuner och Landsting. Antal disponibla vårdplatser per 1 000 invånare Svensk sjukvård har i historiskt perspektiv dominerats av invester- ingar i specialistvård och akutsjukhus. Även om primärvården har en central roll i hälso- och sjukvården vänder sig en stor andel av pati- enterna till andra vårdnivåer, till exempel akutmottagningar, på grund av bristande tillgänglighet på andra vårdinstanser. antog 2018 regeringens proposition Styrande princi- per inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti (prop. 2017/18:83). I propositionen uttalar regeringen att svensk hälso- och sjukvård behöver omstruktureras för att åstadkomma ökad kvalitet, bättre tillgänglighet och effektivare resursutnyttjande sam- tidigt som patientens behov sätts i centrum. En viktig del i omstruk- tureringen är att göra primärvården till den tydliga basen i hälso- och sjukvården. Mer resurser behöver föras över till primärvården. I pro- positionen bedömer regeringen att alla vårdens intressenter och aktö- rer bör sträva åt samma håll i omstruktureringen av hälso- och sjuk- vården. En förflyttning bör ske från dagens sjukhustunga hälso- och sjukvård till en förstärkt första linjens hälso- och sjukvård. Grunden är en god och nära vård som tydligt utgår från patientens behov. Utmaningar inom hälso- och sjukvården De här ambitionerna är inte nya. uttala- des behovet av en förändrad vårdstruktur mot ökad öppenvård och minskad slutenvård. Förändringen ansågs vara mycket komplicerad och bedömdes pågå . Med hänsyn till bland annat ansvarsuppdelningen inom hälso- och sjukvården ansågs det då vara viktigt att arbetet bedrevs väl samordnat. Parallellt med omställningen till en vidareutvecklad nära vård har en ny besluts- och arbetsprocess för den nationella högspecialiserade vården lagts fast och började gälla från . Socialstyrel- sen ska i detta arbete också analysera konsekvenserna för akutsjuk- vården. Frågan om nivåstrukturering och koncentration av vård på regional nivå är mycket nära kopplat till detta. Framtidens vård ställer stora krav på omställning inom hälso- och sjukvården liksom på ett nytt synsätt hos aktörerna i hälso- och sjuk- vårdssystemet. Det ställer också krav på förändrad inriktning och omfattning på investeringar i olika delar av hälso- och sjukvården. Digitalisering och ny teknik i vården Utöver strukturförändringar påverkas hälso- och sjukvården också av digitalisering och ny teknik. För att kunna möta de höga förvänt- ningar som ställs på sjukvården, och , måste digitali- seringens möjligheter tillvaratas på bästa sätt. Det kan handla om att ny teknik (bland annat AI) bidrar till nya arbetssätt inom hälso- och sjukvården, att mer vård utförs i hemmet och att patienter i högre grad kan ta ansvar för sin egen vård. Som ett led i att stärka samordningen inom e-hälsoområdet har staten och Kommuner och Landsting (SKL), numera Kommuner och Regioner (SKR) ingått en överenskommelse om Vision e-hälsa 2025. Överenskommelsen har konkretiserats i en ge- mensam handlingsplan som beskriver hur det gemensamma arbetet på e-hälsoområdet ska utformas, styras och drivas framåt. En gemen- sam nationell styr- och samverkansorganisation finns etablerad. har en plan arbetats fram i den nationella styr- och samver- kansorganisationen som beskriver vilka initiativ som arbetet inom de tre insatsområdena regelverk, standarder och enhetligare begrepps- användning ska fokusera på. Bland annat har ett nationellt forum för standardisering inom e-hälsoområdet etablerats. Utmaningar inom hälso- och sjukvården Utmaningen när det gäller digitalisering och ny teknik inom vår- den är dels att förstå hur framtidens sjukvård kommer att påverkas av ny teknik, dels att se hur den nya tekniken påverkar behovet av inve- steringar i fysiska vårdinrättningar. Patientens möjlighet att göra egna val Vårdval, eller hälsoval, har funnits i hälso- och sjukvården . införde flera landsting möjlighet för patien- ter att välja vårdgivare. är vårdval i primärvården obligato- riskt för alla regioner. Respektive region ska organisera primärvården så att medborgarna kan välja mellan olika utförare. Utformningen av vårdvalen innebär etableringsfrihet för aktörer som uppfyller av regi- onen uppställda krav. Flera av de nuvarande regionerna inför nu även vårdval inom specialiserad vård. Vårdvalen syftar till att stärka patienternas valmöjligheter. Ur en teoretisk utgångspunkt innebär konkurrensen mellan vårdgivare en strävan att uppfylla patienternas förväntningar på lokalisering, öppet- tider, bemötande, information och kvalitet i vården (se till exempel SKL, 2013 och , 2013). Förutsättningar för ett fungerande vårdval är att det finns flera vårdgivare och att patienterna har till- räcklig information. Vårdvalen inom primärvården har enligt utredningen för en mer jämlik vård (SOU 2019:42) inneburit en ökad etablering och mångfald samt att patientens valfrihet stärkts. Tillgängligheten anses även ha ökat för många genom att avståndet till närmsta vårdcentral minskat. Mäts tillgänglighet i väntetider ses däremot ingen förbätt- ring. Vad gäller kvalitetskonkurrens konstaterar utredningen att det är för tidigt att bedöma. Vidare bedöms att vårdvalen kan ha haft en viss negativ effekt på jämlikheten i vården. Vad gäller behovsbaserad vård, till exempel ett anpassat utbud i socioekonomiskt utsatta om- råden eller att vården organiseras för att möta dem med störst behov, visar de fåtal analyser som gjorts att vårdvalen inte gynnar dem med störst behov och har försvårat integrerad vård för dem med stora komplexa behov. Vidare observeras att kontinuiteten i vården är fort- satt låg vilket minskar förutsättningarna för personalen att ta ansvar för ”sina” patienter. Gällande produktiviteten sågs den öka efter vårdvalsreformen men ses fallande produktivitet. Utmaningar inom hälso- och sjukvården Målsättningar med vårdval i specialistvården har undersökts i en enkät till kontaktpersoner vid landstingen (SKL, 2013). Det som nämns mest frekvent är att stärka patientens ställning och valmöj- ligheter samt förbättrad tillgänglighet och kortare köer. Verksamhets- utveckling, ökad kvalitet och effektiviseringar är andra målsättningar som lyfts fram. Vårdvalen ansågs också kunna bidra till lösningar på problem med att rekrytera och behålla specialister. I flera landsting ansågs vårdvalen också behövas för att flytta ut verksamheter från sjuk- husen. Vårdvalen ger möjligheter i utvecklingen av vården men innebär också utmaningar för regionerna och utformningen får konsekven- ser för styrningen. Detta gäller till exempel utformning av ersättning för vårdepisoder och helhetsansvar för viss diagnos. Bemanningen inom hälso- och sjukvården är ytterligare en utmaning som till exempel uppmärksammats i Effektiv vård (SOU 2016:2) och God och nära vård – en primärvårdsreform (SOU 2018:39). Efter- frågan på läkare och sjuksköterskor är större än utbudet och det kommer enligt SKR, även fortsatt att vara en utmaning att rekrytera personal i takt med ökade behov. Stora personalavgångar i kombina- tion med en ansträngd rekryteringssituation innebär utmaningar att säkerställa en effektivt organiserad vård med rätt kompetens på rätt plats (SKL, 2019). En kortsiktig lösning på bemanningsproblemen är inhyrd personal. Kostnaderna för detta ökar i regionerna. Det ansträngda rekryteringsläget har flera orsaker. Dels råder det nationell brist på sjuksköterskor, framför allt vidareutbildade sjuk- sköterskor (2016:2), dels gör arbetssituationen att många sjuk- sköterskor väljer att lämna sina arbeten (SOU 2018:39). Bristen på specialister i allmänmedicin har, enligt utredningen för samordnad utveckling för god och nära vård (SOU 2018:39), varit ett problem och utredningen bedömer att det krävs åtgär- der för att säkerställa att det utbildas tillräckligt många specialister inom allmänmedicin. Utmaningar inom hälso- och sjukvården En utmaning för regionerna är stora investeringsbehov. Investeringar i regionerna har ökat i genomsnitt . genomfördes investeringar om i regionerna, vilket var högre än 2017. Inkluderas investeringar i de regionägda bolagen summerar investe- ringarna 2018 till . Enligt regionernas bud- get och plan planeras investeringar på , i regioner och regionägda bolag. 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Källa: , Kommuner och Landsting och respektive regionbudget . Figuren ovan visar utvecklingen av investeringar i regioner och region- ägda bolag , samt budget och planerade investeringar 2020 och 2021. Enligt SKL (2018 och 2019a) som genomför en enkät till regionernas ekonomidirektörer genomförs stora investeringar i hälso- och sjukvården och det väntar ytterligare stora investeringar på grund av den växande befolkningen och för att äldre byggnader behöver moderniseras. Investeringar i hälso- och sjukvården omfattar till exempel nya sjukhus, operations- Utmaningar inom hälso- och sjukvården salar och psykiatribyggnader. Vid sidan av detta ökar även investe- ringar i kollektivtrafik. Investeringar i regionägda bolag redovisas endast på totalnivå SCB samlar in uppgifter om investeringar i regioner och i regionägda bolag. Investeringar i region inklusive regionägda bolag redovisas dock endast på totalnivå, medan investeringar i region delas upp i investe- ringsslag och verksamhetsområden. Det innebär att de uppgifter som redovisas i den uppdelade statistiken saknar i storleksordningen fem till , vilket framgår av tabellen nedan. Investeringar i region delredovisas i kategorierna byggnader och mark, medicinteknisk utrustning och övriga inventarier. utgjorde investeringar i byggnader och mark av de totala investeringarna, medicinteknik och övriga inventarier Investeringar ökar i såväl byggnader och mark, som i medicintek- nisk utrustning och övriga inventarier. Störst är ökningen av investe- ringar i byggnader och mark som ökade med i genomsnitt . var den genom- snittliga ökningen av investeringar i medicinteknisk utrustning 4 pro- cent och i övriga inventarier . Utmaningar inom hälso- och sjukvården Källa: , kommuner och landsting. I vilka verksamheter sker investeringarna? Investeringsutgifterna redovisas under kategorierna hälso- och sjuk- vård, regional utveckling och serviceverksamheter (SKL, 2015). De största områdena är serviceverksamheter och hälso- och sjukvård. Serviceverksamheter omfattar bland annat fastighetsförvaltning men också medicinsk service där till exempel laboratorier, operations- och röntgenavdelningar ingår (SCB, 2017). De verksamhetsindelade investeringsutgifterna för byggnader och mark 2018 visar att drygt hälften av utgifterna utgörs av serviceverk- samheter där fastighetsförvaltning utgör . Det fram- går dock inte i vilka verksamheter dessa fastigheter används. av investeringar i byggnader sker för hälso- och sjukvår- den där hälften utgör investeringar för specialiserad somatisk vård, dock redovisas en nästan lika stor andel som övrig hälso- och sjuk- vård. Investeringar i regional utveckling består nära nog uteslutande av investeringar i trafik och infrastruktur. Utmaningar inom hälso- och sjukvården Sammanfattningsvis visar statistiken att drygt hälften av investe- ringarna avser underhåll av befintliga byggnader, någon vidare verk- samhetskoppling redovisas dock inte. Den största delen av nybygg- nationen avser hälso- och sjukvården där drygt hälften hänförs till specialiserad somatisk vård, men en nästan lika stor del redovisas i samlingskategorin övrig hälso- och sjukvård. Sammantaget innebär detta att tillgängliga uppgifter från SCB endast ger en översiktlig bild av regionernas investeringar i byggnader. Se vidare kapitel 6. SKL har gjort fördjupade studier SKL (numera SKR) har genomfört två studier över landstingens fas- tighetsinvesteringar, 2010 och 2014. Studierna bygger på offentliga uppgifter och på intervjuer med företrädare för samtliga landsting. Syftet har varit att dels sammanställa landstingens planerade investe- ringar, dels att analysera omfattning och inriktning på planerade investeringar. Orsaker bakom investeringarna varierar (SKL, 2014). Det är allt från nya arbetsmiljökrav och krav på förbättrad patient- miljö till nya tekniska krav och förändrade behov på grund av verksam- hetsförändringar och nya arbetsprocesser inom vården som driver investeringarna. Till detta kommer att fastighetsbeståndet är åldrat. SKL identifierade tre grupperingar av investeringar: teknisk upprustning, akutvårdsavdelningar och nya vårdavdelningar. Teknisk upprustning följs och kombineras ofta med verksamhets- förändringar. Ett problem som lyfts fram är dock att den tekniska upprustningen och verksamhetsförändringen har olika tidshorisont vilket kan försvåra genomförandet. Med den snabba utveckling som sker till exempel inom medicinteknikområdet är det svårt att förutse behov 10 till fram i tiden. Den andra gruppen är akut- vårdsavdelningar. Akutvården är känslig för befolkningsförändringar, såväl ökning som minskning. Akutsjukvårdens processer har dess- utom förändrats mot när många av avdelningarna byggdes. Den tredje gruppen är nya vårdavdelningar. Landstingen har till SKL uppgivit ett ökat behov av enkelrum för patienter främst av hygienskäl. Att bygga om befintliga vårdlokaler till enkelrum uppges ofta ge för få rum för att kunna skapa en effektiv bemanning. Därför byggs nya så kallade vårdblock där antalet enkelrum är tillräckligt stort för att Utmaningar inom hälso- och sjukvården kunna skapa effektiv bemanning. Landsting med befolkningsökning uppges också behöva totalt fler vårdplatser. Utöver de tre grupperna pågick enligt SKL projekt för alla möj- liga sorters verksamheter. Exempel som nämns är nybyggnadspro- jekt av högspecialisthus, administrationshus, närsjukhus, lokaler för rehabilitering, bild- och funktionsmedicin och strålningsbunkrar. Vi- dare framhåller man att det inte är ovanligt att man bygger nya hus för den verksamhet som är mest teknikintensiv. Ungefär hälften av landstingen hade 2014 projekt för operationsverksamhet och de stora landstingen hade flera stora projekt med nya operationsavdelningar på flera sjukhus. SKL (2014) konstaterade att det skett en kraftig ökning av vård- investeringar och att det inte investerats så mycket i vårdlokaler . Man ställde också frågor till landstingen om investeringsplaner framåt och bedömde då att lands- tingens fastighetsinvesteringar skulle öka till en nivå på 14miljarder kronor för att sedan avta. En osäkerhet i prognosen som framhölls är att planer längre fram i tiden är osäkra. Utredningen har ännu inte tillgång till utfallet för investeringar i byggnader och mark från SCB. Det finns dock inget i totalsiffrorna som tyder på att investeringsaktiviteten avtar. SKL gjorde också en bedömning av storleken på den gemensamma projektportföljen. De räknade på alla projekt och kom då fram till att pågående projekt i alla faser från förstudier till de som färdigställs var . Då exkluderas NKS eftersom det är en OPS, samt ett sjukhusprojekt med privat finansiering i . Räknas dessa in tillsammans med ytterli- gare några projekt i sen planeringsfas uppskattar SKL den aktuella projektportföljen 2014 till . Se vidare kapitel 6. 3.5Ekonomisk utmaning för regionerna Med ökande investeringar ökar finansieringsbehovet i regionerna. Regionernas skatteintäkter och statsbidrag har ökat , dock inte i samma takt som investeringarna. Under den senaste tioårsperi- oden har investeringar i regioner och regionägda bolag som andel av skatter och statsbidrag har ökat från Utmaningar inom hälso- och sjukvården 2018 och självfinansieringsgraden har fallit från 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Källa: och kommuner och landsting. Regionernas samlade låneskuld har ökat från 10 mil- jarder kronor 2009 till 2018. I enkätsvar till SKL uppger regionerna att lånebehovet till 2021 är i storleksordningen . Hur regionerna finansierar sig varierar. Stora regioner, till exempel Region får vid sidan av lån från banker sin finansiering direkt via kapitalmarknaden, medan mindre regioner finansierar sig via banker och Kommuninvest. En utmaning för regionerna är att som kraftiga investe- ringar genomförs och upplåningen ökar så är resultatutvecklingen svag. Resultaten 2018 försämrades i 16 av 20 regioner jämfört med . Enligt SKL (2019) är det inte låga intäktsökningar som förkla- rar svaga ekonomiska resultat. Främsta orsak är kostnadsutvecklingen. Inför kommande år prognostiserar SKL (2019) långsammare tillväxt i skatteunderlaget och fortsatta demografiska utmaningar vilket kom- mer att ytterligare påverka resultaten negativt. Den huvudsakliga intäktskällan för regionerna är skatter. har tre regioner höjt skatten och enligt SKL har ytterligare tre Utmaningar inom hälso- och sjukvården har ingen region sänkt skattesatsen, däremot har alla regioner utom höjt minst en gång, de flesta två gånger eller fler. Regio- nerna befinner sig enligt SKL i ett utsatt ekonomiskt läge. Av hälso- och sjukvårdslagen framgår att regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvården. För hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska landet vara indelat i regioner för hälso- och sjukvård (samverkansregioner), vilket anges i hälso- och sjukvårds- förordningen. Staten styr hälso- och sjukvården endast övergripande genom lagstiftning, föreskrifter, och fördelning av generella stats- bidrag. Utöver det finns andra former för statlig styrning som över- enskommelser, nationella strategier, nationella samordnare och rik- tade statsbidrag för särskilda ändamål. Ytterligare ett sätt för staten att styra är genom uppföljning, utvärdering och tillsyn. Flera olika aktörer på regional och nationell nivå har och kan ha en roll när det gäller investeringar och upphandlingar inom hälso- och sjukvården. Lägger man till att investeringar i sjukhus är nära knutna till den vård som bedrivs inom sjukhuset så blir antalet be- rörda aktörer än fler. I detta avsnitt presenterar utredningen de olika aktörerna, deras uppdrag och ansvar när det gäller investeringar, upp- handlingar och större organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården. Enligt kommunallagen (2017:725, KL) 1:2 sköter kommuner och regi- oner på demokratins och den kommunala självstyrelsens grund de angelägenheter som anges i lag. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL) kapitel 8 och 12 pekas regioner och kommuner ut som huvud- män för hälso- och sjukvården. Med huvudman avses den region eller den kommun som ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Se även kapitel 2. 21 regioner har alltså ansvaret för att organisera hälso- och sjukvården i respektive region. Generell reglering om regionernas organisation, beslut och verksamhetsformer finns i kommunallagen medan specifika krav för hälso- och sjukvårdens organisering finns i hälso- och sjukvårdslagen. Utifrån detta beslutar sedan varje region om ansvarsfördelning och på vilken nivå enskilda beslut ska fattas. 4.1.1Generellt om regionernas organisation och verksamhetsformer