sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — –Målet för hälso- och sjukvårdspolitiken i budgetpropositionen 2020: Målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolk- ningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig. Helhetsgrepp behövs avseende prioriteringar av frågor utifrån målen Det finns inte möjlighet att hantera alla frågor eller behov som identifieras genom den nationella uppföljningen eller av olika aktö- rer såsom patienter och brukare, professioner, kommuner, regioner eller myndigheter. Därför sker av nödvändighet en prioritering av dessa och således en nedprioritering av andra. För att systemet ska bli ändamålsenligt är det centralt att de prioriteringsprocesser som används är transparenta, systematiska och utformade utifrån de gemensamma målen. Prioriteringsprocesser utarbetas på flera olika håll bl.a. inom regionernas gemensamma system för kunskaps- styrning, på enskilda myndigheter och i samverkansforum såsom Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom hälso- och sjuk- Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård Varje prioritering i sig kan vara ändamålsenlig i det smala per- spektivet (t.ex. en myndighets prioritering av vilken fråga som ska adresseras i en viss typ av rapport), men det är centralt att systemet som helhet adresserar det som är viktigast för att nå målen och att viktiga frågor inte faller mellan stolarna. Exempelvis kan sägas att regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning fångar många specifika diagnosområden, vilket kan vara ändamålsenligt ur vissa avseenden, men finns det risk att viktiga frågor som rör andra patientgrupper eller hälsorelaterade behov missas. Att se ett nationellt sammanhållet system som en helhet kan också vara ett sätt att se hur olika prioriteringsprocesser kan komplettera varandra. Exempelvis skulle staten kunna säkerställa att de frågor som inte tas omhand inom ramen för regionernas gemensamma system för kun- skapsstyrning fångas upp. Det kan t.ex. vara vissa frågor som inte är diagnosspecifika. Ett helhetsgrepp om prioriteringar av frågor är således enligt utredningen centralt. Utredningen vill kommentera några områden som kan behöva uppmärksammas särskilt i fråga om prioriteringar i ett nationellt sam- manhållet system: •Kommunal hälso- och sjukvård och dess kontext. Att säkerställa att den kommunala kontexten blir inkluderad i ett nationellt sam- manhållet system för kunskapsbaserad vård blir än mer viktigt i omställningen mot en nära vård. Mycket av det som görs i syste- met rör vård för specifika diagnosgrupper med relevans för den regionala hälso- och sjukvården. bedrivs det t.ex. inte uppföljning av den kommunala hälso- och sjukvården i samma utsträckning som för den vård som bedrivs av regionerna. Detta kan innebära att brister i kvalitet och patientsäkerhet inte blir uppmärksammade, till exempel avseende en säker och effektiv läke- medelsanvändning. Dessutom bedrivs det betydligt mindre prak- tiknära forskning inom den kommunala hälso- och sjukvården och den kommunala kontexten adresseras inte i samma grad i systematiska översikter och vägledningar. Det betyder bl.a. att inte alla kunskapsstöd är utformade efter den kommunala hälso- och sjukvårdens behov och förutsättningar. Vårdens kontext, ofta med ensamma behandlare som utför vården i patientens hem, påverkar hur åtgärder utförs samt potentiellt även deras effekter och risker. Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård Det är centralt att ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård inkluderar den varierande typ av kunskap som är relevant i vården – alla profes- sioner inom hälso- och sjukvården bör ha förutsättningar för att arbeta evidensbaserat och ha tillgång till bästa möjliga kunskap inom sitt område. Expertkompetens inom samtliga kunskaps- områden i vårdprocessen – omhändertagande, omvårdnad, dia- gnostik, medicin, rehabilitering m.m. – behövs i samtliga delar av systemet. Förutsättningarna ökar då också för en gemensam för- ståelse och samsyn utifrån ett personcentrerat och interprofes- sionellt perspektiv. En grundförutsättning för att arbeta kunskaps- baserat är att det finns förutsättningar för alla olika profes- sionsgrupper att agera utifrån sin profession. Det handlar bl.a. om att ha adekvat utbildning, att ha möjlighet till vidareutbildning och fortbildning, men även om kontinuitet och andra faktorer (se kapitel 13). •Hälsofrämjande, förebyggande, rehabiliterande insatser samt egen- vård. I workshopar, samtal med patientreferensgruppen och i andra dialoger har ett flertal personer lyft att hälsofrämjande och förebyggande arbete liksom rehabilitering ofta kommer på en underordnad plats när kunskap genereras, tillämpas och följs upp. Detta trots att det finns potentiellt stora vinster inom dessa fält både ur individens och det samhällsekonomiska perspektivet. Ett annat område som lyfts i detta sammanhang är egenvård. Här efterfrågas kunskapsbaserade underlag som kan vara till stöd vid egenvård. Egenvårdsrådgivning med innehåll av skiftande karak- tär och ur många olika aspekter ges av flera olika aktörer, bl.a. av apoteken. Det är viktigt att berörda aktörer informeras om de kunskapsbaserade underlagen som finns inom hälso- och sjuk- vården så att rådgivningen är densamma oavsett aktör. Det är också viktigt att de erfarenheter som görs, t.ex. på apoteken, kan återkopplas till hälso- och sjukvården på ett systematiskt sätt. Vi ser att alla nämnda områden är särskilt viktiga i ljuset av den demografiska utvecklingen samt omställningen mot en nära vård. •Vara ett stöd på olika beslutsnivåer. Förutsättningarna för de beslut som fattas i mötet mellan patient och profession skapas i beslut på många andra nivåer i hälso- och sjukvårdssystemet, från den lokala till den nationella. Ageranden och beslut i omvärlden, Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård bl.a. på EU-nivå, kan också påverka i olika grad. (figur 14.1). Därför är det centralt att systemet skapar förutsättningar för dessa beslut att vara kunskapsbaserade i hela kedjan. På policynivå handlar det om att politikerna ska ha tillgång till faktabaserade underlag för sina politiska beslut. Figur 14.1 Beslut fattas på olika nivåer i hälso- och sjukvårdssystemet, vilka avgör förutsättningarna för de beslut som sedan tas i mötet mellan patient och profession. Figuren illustrerar exempel på beslutsfattare, där den röda texten står för politiska beslutsfattare och den svarta för övriga beslutsfattare. Systemet finns i en omvärld, såväl nationell som internationell, som också kan påverka i olika grad. Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård Användning av resurser och kompetens Potential finns att använda aktörernas kompetens och resurser klokare För att systemet ska arbeta effektivt mot målen i hälso- och sjuk- vården behöver man säkerställa att resurser kan användas på ett ända- målsenligt sätt i systemet. Det kan t.ex. handla om att man genom samarbeten och tekniska lösningar skapar förutsättningar för opti- mal användning av den data som genereras. Det är dessutom viktigt med samsyn kring vilka metoder och processer som krävs för att den kunskap som genereras, tillämpas och följs upp ska vara tillförlitlig och relevant. Då kan det som genereras av en aktör tas vidare av en annan. En rad olika aktörer är involverade i generering och uppföljning av den kunskap och vägled- ning som tillämpas i vården. Finns en samsyn om metoder och pro- cesser så underlättas samarbeten och man kan undvika dubbelarbete. Om utgångspunkten är vad man i systemet som helhet behöver lösa, kan ändamålsenliga processer utvecklas t.ex. genom att använda myndigheternas specialiserade metodkompetens och huvudmän- nens sakkunskap på ett mer integrerat sätt. Det blir särskilt viktigt att rätt kompetens finns och används när kunskap behöver genereras snabbt, eller beslut behöver fattas trots en osäker kunskapsbas. Utredningen anser att den höga metodkom- petens som finns på myndigheterna kan behöva utvecklas till att bättre kunna göra bedömningar om vad som är tillräckligt tillförlit- ligt underlag vid olika beslut och hur man kan snabba upp processer där så behövs. 14.2 Styrning och ledning För att få aktörer som ingår i ett sammanhållet system att arbeta mot samma mål på ett effektivt sätt med de prioriteringar och arbetssätt som krävs, är ledarskapet på alla nivåer centralt. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys speglar ledarskapets betydelse i rapporten samma håll, där myndigheten skriver att Hälso- och sjukvården står under ett starkt förändringstryck. För att möta dagens och morgondagens utmaningar kommer det i många fall inte räcka med kontinuerligt utvecklingsarbete i enskilda verksamheter. Det kommer även behövas utveckling av hela hälso- och sjukvårds- systemet. I det arbetet har ledarskapet i hälso- och sjukvården en nyckel- Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård Ledare och chefer kommer i ökande utsträckning behöva skapa förutsättningar för gränsöverskridande verksamhetsutveckling och nya lösningar med patienters, brukares och befolkningens behov i centrum. I vårt uppdrag har vi ett särskilt fokus på staten. Staten ansvarar genom regeringen för den övergripande hälso- och sjukvårdspolitiken. I per- spektivet hur staten ska agera i ett sammanhållet system är reger- ingen och den statliga styrningen central. Det är regeringen som sätter ramarna för respektive myndighets uppdrag och uppgifter. Myn- digheterna är fristående och jämlika, dvs. ingen myndighet bestäm- mer över någon annan. Regeringen har ett ansvar i hur den styr sina myndigheter för att ge dem goda förutsättningar att agera. Det kan t.ex. handla om att vara tydlig i sin styrning och inte ge motsägelsefulla eller överlappande styrsignaler. Regeringen kan också föreskriva hur myndigheterna ska förhålla sig till varandra, t.ex. att de ska samverka och samordna sig i olika frågor. Utredningen har sett flera exempel på behovet av en utvecklad myndighetsstyrning. Till exempel visar vår kartläggning av rapporter om uppföljning att det finns en tendens att regeringen ger många uppdrag i förhållande till vad man, enligt vad vi har erfarit, mäktar med att ta emot och hantera. Flera myndigheter har gett uttryck för att regeringen inte alltid är tydlig i sin styrning och att det ibland är svårt att förstå vad det är regeringen behöver. Vi uppfattar också att regeringen i sin styrning av sina myndigheter inte alltid samspelar med den utveckling som sker på kunskapsstyrningsområdet där myn- digheterna och huvudmännen har inlett ett närmare samarbete. Ett exempel på det är överenskommelsen om personcentrerade och sam- manhållna vårdförlopp. Utifrån ett helhetsperspektiv borde det av överenskommelsen även ha framgått på ett tydligt sätt vilken roll statliga myndigheter såsom och har i relation till detta arbete. I ett sammanhållet system borde det bygga på en kedja av kunskap där det som myndigheter tar fram omsätts av regionerna och kommunerna. Genom att myndigheternas roller inte framgår i överenskommelsen riskerar det att leda till otydligheter i vem som bör göra vad. Frågan om regeringens styrning av sina myndigheter har tagits upp av andra utredningar före oss. Gemensamt för flertalet är att de pekar på behovet av minskad detaljstyrning och långsiktiga förut- sättningar för att åstadkomma ändamålsenliga resultat. Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård verkar dela den bilden. I budgetpropositionen för 20201 skriver reger- ingen att det är angeläget att regeringens styrning av statsförvalt- ningen även fortsättningsvis är långsiktig, strategisk, helhetsinriktad, sammanhållen, verksamhetsanpassad och tillitsbaserad. Detaljstyr- ning bör undvikas, såvida det inte finns tydliga skäl till detta. Ett skäl kan t.ex. vara att det finns tryck från omvärlden i en specifik fråga som bedöms angelägen att möta. Sammantaget visar de exempel som vihar tagit del av att det finns fortsatta behov av att arbeta i den riktningen som anges i budgetpropositionen. Vår bedömning är att regeringen, framför allt genom sin styrning av myndigheterna, har en verkningsfull möjlighet att bidra till en mer sammanhållen stat i ett mer sammanhållet system för kunskaps- baserad vård. Det handlar bl.a. om att ge myndigheterna utrymme att kunna agera inom ramen för sina instruktioner, att ge långsiktiga förutsättningar och att vara tydlig. Som exempel kan nämnas att om regeringen ger många regeringsuppdrag kan det försvåra för myndigheterna att få utrymme att agera utifrån sitt grundläggande uppdrag. Dessutom kan det bli svårt för regeringen att hantera den mängd information som ett stort antal regerings- uppdrag kan innebära. När det gäller en bättre samordning inom staten gjorde reger- ingen genom förordning2 om statlig styrning med kunskap inom hälso- och sjukvård och socialtjänst en tydlig markering att man vill se en större samordning inom staten vad gäller dessa frågor. Vi tolkar att vårt uppdrag är ett uttryck för behov av en mer samordnad stat på fler områden. Tillitsdelegationen har i sitt huvudbetänkande3 lyft fram vad som är viktigt för att tillitsbaserad styrning ska fungera. Vår bedömning är att det finns flera delar i det som Tillitsdelegationen lyfter fram som också är ändamålsenliga att beakta för ett väl fungerande sam- manhållet system. Bland annat identifierade delegationen förutsätt- ningar för genomslag av en tillitsbaserad styrning och ledning. Vi menar att dessa förutsättningar även är giltiga för att främja ett sam- manhållet system. Förutsättningarna handlar bl.a. om 2019/20:1 Budgetpropositionen . 2Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. 3SOU 2018:47 Med tillit växer handlingsutrymmet – tillitsbaserad styrning och ledning av väl- färdssektorn. Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård •ökat handlingsutrymme för ett tydligare fokus på medborgaren, •ett förhållningssätt som grundar sig i att se medborgaren som resurs och aktör, •ökat fokus på medborgarens behov, •systematiskt ta tillvara erfarenheter och möjliggöra delaktighet, •helhetssyn och tillit till andra professioner, •centralt är även uppföljning och långsiktighet, •skapa incitament som främjar helhetsperspektiv, •undanröja praktiska hinder för informationsöverföring, •långsiktighet och kontinuitet samt •ledarskap som främjar samverkan inom och mellan organisationer. Alla de förutsättningar, listade av Tillitsdelegationen, som räknades upp i föregående avsnitt är viktiga för vårt uppdrag, inte minst den sista punkten om ledarskap som främjar samverkan. I de olika delarna i vårt uppdrag är samverkan på olika sätt central. För att samverkan ska bli ändamålsenlig och verkningsfull krävs det mer än att man reglerar fram eller på annat sätt anför att samverkan ska ske. Vi bedömer att det också är en fråga om kultur. När det gäller en ökad samverkan i staten eller ökad samverkan för att främja ett samman- hållet system som helhet är det av betydelse att regeringen, i egen- skap av den som styr myndigheterna, agerar konsekvent i sina sig- naler med budskapet att samverkan verkligen är viktigt. Det handlar både om hur man styr och hur man de facto värderar och premierar att så sker. Om regeringen vill åstadkomma en genuint stärkt sam- verkan mellan de statliga myndigheterna så måste regeringen också följa upp, utvärdera och återkoppla på arbetet utifrån sådana krite- rier. Om motstridiga styrsignaler ges så kommer sannolikheten för framgång att minska. I betänkandet Effektiv vård4 skrev utredningen 4SOU 2016:2 Effektiv vård. Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård bl.a. om kulturfrågan och att ledaren som kulturbärare är en viktig del för en positiv arbetsplatskultur. Utredningen erfor att de verk- samheter som hade arbetat framgångsrikt med effektiviseringar hade ett ledarskap som karakteriserades av att ledarna var starka kultur- bärare för den arbetskultur som råder, vilket i sin tur hade utgjort grogrund för effektivare verksamhet. Utredningen skriver också om att fungerande samverkan i stor utsträckning är en fråga om kultur där ledarskapet har stor betydelse. Ledarskapet och ledarens roll som kulturbärare är således viktig för det man vill uppnå. 15En statlig funktion för nationell uppföljning Utredningen föreslår att den statliga funktionens två huvudsak- liga syften – 1) att följa upp regeringens reformer och satsningar på hälso- och sjukvårdsområdet, samt 2) analysera var behoven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård – ansvarsmässigt delas mellan olika myndigheter då de till viss del kräver olika arbetssätt och förutsättningar. 1.Följa regeringens reformer och satsningar på området. Uppgiften att följa upp regeringens satsningar och reformer samlas på en myndighet – Myndigheten för vård och omsorgsanalys. Myndigheten får också i uppgift att utveckla uppföljning och analys av statliga initiativ, vilket regleras i instruktionen, samt bidra med ett lärande avseende utformning och utveckling av fortsatta initiativ. 2.Analysera var behoven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård. Uppgiften att analysera var behoven av statliga insatser är som störst föreslås utföras av en myndighets- gemensam arbetsgrupp och ett kansli vid . Kansliet blir motor i arbetet. Till detta kansli kopplas en ope- rativ arbetsgrupp med ledamöter från myndigheter med ansvar för hälso- och sjukvårdsfrågor. Dialog med hälso- och sjuk- vårdshuvudmännen och andra aktörer kommer att vara centralt i arbetet. Centralt i förslaget är att det genomförs en strategisk myndighetsgemensam dialog mellan myndighetscheferna för be- rörda myndigheter och regeringen. Det underlag som funktionen En statlig funktion för nationell uppföljning tar fram ligger till grund för dialogen. Dialogen ska ses som ett viktigt bidrag i utformningen av statens hälso- och sjukvårds- politik. Den sammanställda bild av tillståndet och utvecklingen i hälso- och sjukvården som myndigheterna gör gemensamt ersätter det arbete som sker på att ta fram en årlig läges- rapport på området. Det myndighetsgemensamma arbetet och kansliet regleras in- ledningsvis genom regeringsuppdrag. Efter att denna ordning har prövats regleras uppdraget i berörda myndigheters instruktioner. analyskapacitet bör förstärkas i syfte att stärka beställar- och mottagarkapacitet. För att stärka förutsättningarna för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys arbete bör myndigheten ges författningsstöd för att kunna hantera personuppgifter. Frågan om tillgång till data är en strategiskt viktig fråga som staten och huvudmännen bör hantera tillsammans i ett gemen- samt utvecklingsprojekt. Målbilden bör vara att skapa en strategi för ömsesidigt nyttjande av data. Ramarna för ett sådant sam- arbete bör slås fast i den överenskommelse som utredningen före- slår (se vidare förslag om överenskommelse i kapitel 17). Enligt direktivet ska utredningen föreslå en funktion för en samlad uppföljning av hälso- och sjukvården inom ramen för den befintliga myndighetsstrukturen, med syfte att följa regeringens reformer och satsningar på området samt analysera var behoven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård. Utredningen ska vidare analysera hur funktionen kan samverka med hälso- och sjukvårds- huvudmännen samt föreslå hur den kan regleras. Utredningen tolkar ordet funktion som en funktionalitet, vilket innebär att det är något som ska göras inom befintlig myndighets- struktur för att åstadkomma det som preciseras i utredningens uppdrag. Utredningen föreslår att den statliga funktionens två huvud- sakliga syften, som enligt direktivet är formulerade som – 1) följa regeringens reformer och satsningar på området, samt 2) analysera var behoven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård – ansvarsmässigt delas upp och kopplas till Myndigheten för En statlig funktion för nationell uppföljning vård och omsorgsanalys (Vårdanalys) respektive en myndighets- gemensam arbetsgrupp och ett kansli vid . Anled- ningen till uppdelningen är att utredningen bedömer att de båda upp- gifterna har olika karaktär och därmed kräver delvis olika arbetssätt och förutsättningar. En central länk mellan dessa delar i funktionen kommer att vara en årlig gemensam strategisk myndighetsdialog mellan berörda myndigheter och regeringen, där underlag som funk- tionen tar fram blir en central utgångpunkt för dialogen. Nedan beskriver vi närmare respektive del av funktionen samt hur delarna kan samverka. Vidare utvecklar vi hur funktionens delar kan införas och utvecklas . I förslaget har vi tagit särskild fasta på vikten av att arbetet kan komma igång snabbt. Förslaget innebär därför en successiv utveckling , där den något fragmenti- serade uppföljningen som råder (se kapitel 9) har potential att utvecklas och bli mer samordnad . Vi anser att detta är en mer framkomlig väg än att börja med att göra stora förändringar avseende ansvar och former för uppföljningen. Slutligen beskriver vi hur funktionens delar bör regleras samt vad utredningen anser behöver förstärkas på för att övriga förslag, om de genomförs, ska få önskad effekt. För att den nationella uppföljningen verkligen ska ha potential att utvecklas ser vi att det finns ett behov av att utveckla en strategi för ömsesidigt nyttjande av data mellan staten, regionerna och kommunerna. Vi återkommer till det i kapitlet. 15.1Följa regeringens reformer och satsningar på området Denna uppgift innefattar enligt utredningen att: 1.genomföra och utveckla uppföljning och analys av statliga initiativ, 2.bidra till erfarenhetsutbyte och lärande avseende utformning och utveckling av fortsatta initiativ. En statlig funktion för nationell uppföljning Utredningen föreslår att dessa uppgifter läggs på Vårdanalys. Myn- digheten lämpar sig väl för dessa uppgifter av följande skäl: •Uppdraget ligger mycket nära Vårdanalys nuvarande instruktion och pågående arbete. Utredningen anser att det finns goda förut- sättningar för myndigheten att utveckla verksamheten utifrån befintlig kompetens och pågående utvecklingsprojekt. •Utredningens bedömning är att utvecklingen av denna verksam- het gynnas av att verksamheten koncentreras till en myndighet i stället för att ansvaret, som , sprids på flera. •Det är även fördelaktigt att myndigheten inte själv är delaktig i genomförandet av statliga initiativ och därmed kan anses ha ett oberoende förhållande gentemot involverade aktörer. •Utredningen ser också att det är fördelaktigt att myndigheten har ett uttalat patient-, brukar- och medborgarperspektiv i sitt arbete. Genomföra och utveckla uppföljning och analys av statliga initiativ samt bidra till erfarenhetsutbyte och lärande I Vårdanalys instruktion står det bl.a. att myndigheten ska: på regeringens uppdrag bistå med utvärderingar och uppföljningar av beslutade eller genomförda statliga reformer och andra statliga initiativ. Denna typ av utvärderingar görs även av . I ut- redningens enkät till myndigheterna (kapitel 9) framkom att Social- styrelsen –2018 publicerat sju utvärderingar av statliga initiativ och Vårdanalys hade publicerat åtta sådana (delrapporter inkluderat). Statliga initiativ definierar vi som ett samlingsnamn för större initiativ från statens sida såsom satsningar och reformer. Statliga insatser ser vi som en mer be- gränsad insats från statens sida, t.ex. ett kunskapsstöd. Samtliga utvärderingar utgick från regeringsuppdrag med regeringen som målgrupp. Utredningens förslag är att utvärderingar och uppfölj- ningar av statliga initiativ görs av Vårdanalys. Mot bakgrund av att myndigheten redan har en sådan uppgift i sin instruktion innebär detta förslag att regeringen behöver vara konsekvent i sin styrning av regeringsuppdrag om uppföljning av statliga initiativ och ställa dem till Vårdanalys. En statlig funktion för nationell uppföljning