sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — Det pågå- ende arbetet med värdebaserad vård omfattar bland annat att nio pilotdiagnoser identifierats, att det integreras med redan existerande flödesarbete och att multidisciplinära och multiprofessionella team skapas och kompletteras med flödeskompetens, controllers, patient- representanter och forskare. Utbyte och samarbete med pågående arbete med värdebaserad vård på respektive nämns också. Patientgruppsfokus är en central del av värdebaserad vård och kopplar till tematisering på NKS samt övriga delar av . I en figur beskrivs kopplingen mellan teman, patientgrupper och patient- flöden. Patientgruppsspecifik expertis i form av specialiteter ingår. Enligt en preliminär officiell beskrivning integrerar Uni- versitetssjukhuset värdebaserad vård i flödesarbetet genom att länka samman kliniker utifrån deras kopplingar till väldefinierade patient- grupper och genom att stimulera till ständiga förbättringar av vård- kvaliteten. Värdebaserad vård ska bidra med nya arbetssätt inför flytt till NKS. Ambitionen är att besökare ska komma från hela världen för att se och lära sig av arbetssättet med värdebaserad vård, inte bara för att titta på den nya byggnaden. Tidplanen är att en version av värdebaserad vård som stöttar förändringsarbetet ska finnas på plats –2015, 2018 ska av Universitetssjukhu- sets patientgruppsvolymer styras enligt värdebaserad vård och 2022 bör värdebaserad vård vara fullt utvecklad och optimala lösningar vara implementerade på sjukhuset. Målet är att Universitets- sjukhuset ska utveckla nya arbetssätt för värdebaserad vård som sätter standarden för sjukhus i hela världen. Sjukhuset ska leverera vård i världsklass och visa detta med internationellt jämförbara mått på uppnådd patienthälsa. På så vis ska attrahera ledande företrädare för vårdprofessionen och forskarsam- hället från hela världen som vill lära av de nya arbetssätten och arbeta i sjukhusets unika arbetsmiljö. Integrationen mellan flödesarbetet och värdebaserad vård presen- teras också för ledningsgrupp . I en omvärldsutblick presenteras OECD-data om goda utfall och låga kostnader på landnivå, med källa BCG analysis. Clinic och tas upp som exempel i omvärl- den. Den första utifrån inriktning tematiserad vård i ett vårdsystem och den andra för bland annat systematisk mätning och uppföljning av utfall i patientfokuserad vårdkedja. I samband med detta föreslås också en uppdatering av metodbeskrivningen för Uni- versitetssjukhusets flödesarbete för att integrera värdebaserad vård. Som litteraturunderlag hänvisas bland annat till olika material från konsultbolaget och till Porters Redefining health care. En lägesrapportering om värdebaserad vård integrerad i flödes- arbetet ges vid nästkommande styrelsemöte . Det rappor- teras att strategin att arbeta med ständiga förbättringar och flödes- arbete är tydligare integrerat med arbetet med värdebaserad vård. Styrelsen betonade vikten av patienternas delaktighet i förbättrings- arbetet. Därefter redovisas inget specifikt om arbetet med värdeba- serad vård för styrelsen förrän . En ny verksamhetsmodell ska tas fram Vid styrelsemötet är en ny sjukhusdirektör på plats, liksom den nye chefen för den nybildade staben Strategisk sjuk- vårdsutveckling och produktion (SSVP). Den senare hade rekryterats från BCG. Vid mötet är värdebaserad vård en punkt på dagordningen. Av protokollet framgår att målet med värdebaserad vård är höjd kvalitet och effektivitet och att ett antal pilotstudier genomförs. De bedöms ge värdefull input i arbetet med utvecklingen av organisationsmodell. Styrelsen diskuterade och påpekade vikten av samordning med övriga vårdenheter/vård- givare inom . Värdebaserad vård lyfts därefter upp på styrelsemötet . Den arbets- och införandemodell för värdebaserad vård som används på presenteras. En statusrapport ges också liksom en beskrivning av arbetet . En uppdater- ing av sjukhusets patientgruppslista visar att sjukhuset har 283 pati- entgrupper (108 vuxengrupper, 75 barngrupper och 100 delade grup- per). ska det värdebaserade arbetet rullas ut på 25– 30 patientgrupper (pågår ett 10-tal piloter). Målet är att av patientvolymerna ska arbeta enligt värdebaserad vård 2015. Avgörande för ett gott resultat är ett adekvat systemstöd. Ett stort arbete måste därför läggas på detta. Styrelsen efterfrågar att en patientflödesansvarig bjuds in till ett styrelsemöte för att kunna ge styrelsen en praktisk bild av vad värdebaserad vård innebär. Vid mötet gör sjukhusdirektören också en tillbakablick över den tid som gått sedan han tillträdde och de förändringar som dittills gjorts. Bland annat nämns förändringsstory, utmaningar sjuk- huset har och det intensifierade arbetet med ny verksamhetsmodell och värdebaserad vård. Målsättningen är resultat som gör skillnad För att kunna nå denna målsättning måste sjukhuset organiseras utifrån patientens väg genom sjukvårdssystemet, och särskilt patientens väg genom . Den pågående kartläggningen av patientflöden är ett viktigt steg i detta arbete. Det tidigare flödesarbetet nämns däremot inte. Avslut- ningsvis betonas att förändringsprocessen kräver hela sjukhusets engagemang, kunskap och erfarenheter. Den nya organisationen ska byggas steg för steg. Sjukhusdirektören ska hålla det första stor- mötet med personalen om förändringsresan . Ansvariga ska utses för att ta fram initial design av respektive tema/ funktion. Ny verksamhetsmodell för tas upp för information vid styrelsemöte . Inledningsvis be- skriver sjukhusdirektören att målet för arbetet med en ny verksam- hetsmodell är en tematisk organisation. De stora utmaningar som sjukhuset och universitetssjukvården står inför presenteras och skälen till att en ny verksamhetsmodell behöver utvecklas. Det handlar om silotänkande och brist på helhetssyn, stora skillnader i vården avse- ende metoder och vårdresultat samt återkommande problem med ekonomin. Arbetet med en ny verksamhetsmodell är processinrik- tat. Modellen ska utvecklas stegvis och i dialog med verksamheterna genom workshops (dittills med ledning och verksamhetschefer). Processen bygger på en ”emergent and adaptive change approach”, det vill säga en framväxande förändringsprocess som utgår från verk- samheterna, där man lär av vunnen erfarenhet och där medarbetarnas förändringsmognad tas i beaktande. Det är alltså inte en färdigdesig- nad plan som ska rullas ut. De verksamheter som ska flytta in först i den nya sjukhusbyggnaden är först ut med förändringen. Samverkan med de fackliga organisationerna pågår och förslag till beslut om det fortsatta arbetet med ny verksamhetsmodell ska presenteras på näst- kommande styrelsemöte. Styrelsen ställde frågor om riskerna med en så stor organisationsförändring och om den stora it-utmaningen, men uttryckte också stöd för det utvecklingsarbete sjukhusdirek- tören genomför. Produktionschefen med ansvar för den nya verk- samhetsmodellen presenterade därefter den nya modellen för styrel- sen. Utifrån visionen ”Patienten först” ska sjukhuset fortsätta arbetet med värdebaserad vård, men även arbeta mot en tematisk organisa- tion för hela sjukhuset. ledningsgrupp fattade ett inrikt- ningsbeslut om detta . Projektet ”Ny verksamhets- modell” har därför startat, som omfattar delområdena organisation och styrning respektive nya arbetssätt. Den nya verksamhetsmodel- len beskrivs övergripande, med förslaget sju teman och fem funk- tionsområden som omfattar de 290 patientgrupper som ingår i Karol- inska uppdrag. Några knäckfrågor lyfts fram, exempelvis styrningen av den nya organisationen, fördelning av man- dat och ansvar, hur organisationen bäst ska möta behovet av en tyd- lig hemvist för professioner och specialiteter. För att hantera be- hoven kring bland annat utbildning och forskning är förslaget att en specialitetsansvarig utses för varje specialitet. Samtliga specialitets- ansvariga bildar ett sjukhusövergripande specialitetsforum. Avslut- ningsvis presenterar produktionsdirektören förändringsorganisa- tion och tidplan. Tidplanen har lagts utifrån att inflyttningen på NKS påbörjas . Samverkan med de fackliga organisationerna om en tematisk organisation Kort därefter, , tas förslaget till tematisk organisation och ny verksamhetsmodell upp för samverkan med personalorganisatio- nerna vid . Arbetsgivaren redogör för förslag till ny organisation. Förslag till beslut är att gå från den dåvarande divisionsbaserade organisationen mot en så kallad tematisk organisation. En tematisk organisation innebär att sjukhuset organi- seras i teman och funktionsområden. Efter gemensamma diskussioner meddelar Vision, och att de biträder arbets- givarens förslag till beslut. uttrycker dock oro över sam- verkansprocessen. biträder inte beslutsförslaget, men avser inte att påkalla förhandling. meddelar att de är oeniga med arbetsgivarens förslag till beslut. De anmäler också en proto- kollsanteckning till protokollet. Av protokollsanteckningen framgår skarp kritik mot förslaget. anser bland annat att de inte kan se att den föreslagna organisationsförändringen bidrar till att lösa de problem (silotänk- ande, stora skillnader i vårdresultat och återkommande ekonomiska problem) som anges som huvudorsak till förändringen. De kan inte heller se att den föreslagna organisationen främjar patientcentrerad värdebaserad vård mer än vad den befintliga organisationen kan göra, givet att man fortsätter flödesarbetet med patienten i centrum och förbättrar beställnings-/betalnings- och ekonomiredovisningssystem inom den nuvarande organisationen. saknar också fakta om varför matrisorganisation har valts och menar att den före- slagna förändringen kan bli kostnadsdrivande i ett skede där de eko- nomiska förutsättningarna inom och inte tillåter det. De menar också att man ännu inte beaktat de konsekvenser som uppstår för läkares AT- och ST-tjänstgöring, forskarutbildning, grundutbildning samt fort- bildning om man tar bort kliniken som organisationsstruktur. Den föreslagna matrisorganisationen är enligt inte nöd- vändig för att uppfylla det politiska beslutet om tematisk vård. Ut- över detta skriver att de befarar att matrisorgani- sationen med en större tröghet i beslutsprocessen i sig (fler besluts- fattare, fler möten) kan bli kostnadsdrivande och snarare förhindra att man kan bedriva en högspecialiserad vård enligt de senaste rönen. De pekar också på att det som dittills samverkats centralt och god- känts är 10 pilotpatientflöden. Beslutsunderlaget för att gå vidare och utifrån det godkänna att all vård ska struktureras i teman och pati- entflöden anses vara alltför otillräckligt. De underlag som organisa- tionen varit med och tagit fram vad gäller den nya organisationen uppfattas också redigeras till oigenkännlighet innan de når sjukhus- ledningen. Avslutningsvis skriver att de oavsett före- slagen organisation fortsatt kommer medverka enligt samverkans- avtalets intentioner för att optimera slutresultatet. förutsätter att arbetsgivaren har ett intresse av att förbättra och för- stärka den fackliga samverkansprocessen på alla nivåer. En bra fack- lig samverkan förstärker enligt förankringsproces- sen hos medarbetare och därmed möjlighet att tillvarata de goda krafter och idéer kring innovativa lösningar som framkommer vid partsgemensam genomgång av verksamheten inför förändring. Styrelsen beslutar om tematisk organisation Den nya verksamhetsmodellen tas kort därefter, , upp i styrelsen. Läget i arbetet beskrivs liksom argument för tematisk organisation och identifierade risker, om matrisorganisationer gene- rellt, erfarenheter från piloter i värdebaserad vård samt nästa steg i arbetet. Av underlagsmaterial till styrelsen framgår att två teman är igång med att detaljera organisationsstrukturen, arbetet inom funk- tionsområdena har kommit olika långt. Scenariobyggarmöten har genomförts där olika kompetenser och perspektiv har medverkat, bland annat representanter från olika fackförbund, Insti- tutet, staber, divisioner och kompetensområden. Förändringsledarna för teman och funktionsområden ska presentera förslag och leverans . Planen är att ledningsgruppen ska fatta beslut om att skapa en tematisk organisation när samverkan är slutligt genomförd. Därefter presenteras förslag till styrelsebeslut. I protokollet står att samverkan med de fackliga företrädarna är genomförd. •att sjukhusets nya organisation ska struktureras i teman och funk- tionsområden, •att teman ska samla patientflöden enligt en tydlig vård- och FoU- logik utifrån de 290 beskrivna patientgrupperna i sjukhusets upp- drag, •att expertis och tjänster som stöttar tvärs tematas patientflöden (till exempel labb, bild och funktion) organiseras i funktionsom- råden med stort fokus på samverkan med respektive tema och dess patientgruppers behov, •att i både teman och funktionsområden ska alla uppdrag som uni- versitetssjukhus – vård, forskning och utbildning – integreras. Arbetet med att utveckla verksamhetsmodellen fortsätter Efter styrelsens beslut fortsätter arbetet med att närmare utforma den nya verksamhetsmodellen. Vid styrelsemöte sammanfattar sjukhusdirektören och produktionsdirektören arbetet. Principer för ny verksamhetsmodell har identifierats liksom teman och funktioner för vidare detaljering och utredning. Patientflödes- chefsrollen är utvecklad med tillräckligt mandat att driva flödet. En stärkt omvårdnadsorganisation med representation hela vägen upp till sjukhusnivån är centralt liksom ett sammanhållet ansvar hela vägen från patientflödeschef och funktionsenhetschef till sjukhus- direktör. Incitament och struktur för samarbete mellan organisato- riska enheter är på plats och former för samarbete mellan och har utvecklats. cialiteternas sammanhållning och utveckling samt utbildning i den nya organisationen har säkerställts. Identifierade risker med det fram- tagna förslaget är att den nya organisationen uppfattas som otydlig, att problem som uppstår i korsningarna mellan teman och funk- tionsområden behöver eskaleras och att vissa roller (funktionsflödes- chef) kan bli otydliga. Steg i det fortsatta arbetet presenterades också. Utöver fortsatt detaljering av organisationen och de olika rollerna ska en ekonomisk utvärdering och analys av kostnadsmassa för den nya organisationsmodellen (i olika varianter) göras. Processen för rekrytering och bemanning av den nya organisationen ska säkras. Efter föredragningen diskuterade styrelsen ansvar och styrning av verksamheten. Särskilt fokus riktades mot skiftet från traditionella roller till team i flöden. Styrelsen avsåg att aktivt delta i den utveck- lingsprocess som startat. Vid nästa styrelsemöte presenteras en jämförelse mellan den befintliga och den nya verksamhetsmodellen. Styrelsen informeras om att arbetet med ny verksamhetsmodell går över från central designfas till en implementeringsfas. Verksamhetsmodellen tas upp på nytt vid styrelsemöte i decem- ber 2015. Sjukhusdirektören beskriver att det är ett stort arbete som pågår och att förslaget till verksamhetsmodell ännu inte är moget för beslut i styrelsen eftersom samverkansprocessen pågår och stor- mötesinformation ska genomföras. Förslaget sammanfattas dock lite närmare för styrelsen och styrelsens ledamöter ställde ett antal frå- gor. Det handlade bland annat om hur den allmänna inställningen till förslaget är bland personalen, vilka de största farhågorna är vid en sådan här stor förändring, hur ledningsstrategin ser ut och hur ledarna förbereds för sina uppgifter. Ytterligare frågor var hur specialiteterna kommer att hanteras i den nya organisationen och om det finns risk för A- och B-lag beroende på rapporteringsväg. Den nya verksamhetsmodellen beslutas av styrelsen Vid nästa styrelsemöte, , tas verksamhetsmodellen upp för beslut i styrelsen. Status i arbetet beskrivs för styrelsen liksom de huvudsakliga riskerna. Det handlar om risk för förseningar, att man inte lyckas attrahera de bästa externa kandidaterna på grund av en pressad rekryteringsprocess. Det finns också risk för ökad per- sonalrörlighet inom områden där tidspress och förändringar i lokalt ledarskap har lett till att det lokala stödet för förändringen varit bristande. Det finns också en risk att begränsningar i it-systemen i interimsfasen gör att potentialen i den nya verksamhetsmodellen åt- minstone initialt inte kan realiseras fullt ut. Av styrelseprotokollet framgår att sjukhusets ledningsgrupp tagit ställning till modellen . Synpunkter som framförts under arbetet nämns, det handlar exempelvis om säkring av karriärvägar, krav på rätta kompe- tensprofiler och balans mellan olika kompetenser samt god hanter- ing av specialitetsfrågan. Synpunkterna har eller kommer att på olika sätt beaktas under det fortsatta arbetet. Styrelsen framförde bland annat följande synpunkter på förslaget till verksamhetsmodell: vik- tigt att hålla ihop specialiteterna, risk för otydlig ledningsstruktur, samma kompetenskrav bör ställas i ett funktionsområdes linje som i ett temas linje, ett antal stödfunktioner/yrkeskategorier finns inte beskrivna i förslaget (vilka framgår dock inte). Styrelsen lyfte också att det är viktigt att kunna hantera de risker organisationsföränd- ringen medför och att en förändring som denna innebär viss osäkerhet och att man måste vara beredd att hantera den. Sjukhusdirektören beskrev organisationsförändringen som en utmaning men helt nöd- vändig att genomföra. De risker som har och kommer att identifieras behöver minimeras. Därefter fastställde styrelsen förslag till ny verk- samhetsmodell för . 8.4.3Modellen: Värdebaserad universitetssjukvård genom teman, patientflöden och funktioner Hur ser då den nya verksamhetsmodellen ut? I en beskrivning av verk- samhetsmodellen inför styrelsens beslut framgår bak- grunden till modellen, målsättningar och styrande principer, grund- stenar samt beskrivning av organisation på tema- och funktionsnivå liksom utbildning i den nya organisationen. I appendix finns detal- jerade beskrivningar för de olika rollerna i organisationen. Den fram- tida styrmodellen beskrivs endast kort vad gäller vissa grundläggande komponenter. Detsamma gäller de centrala stabernas framtida orga- nisation. Av beskrivningen framgår att huvudstrategi är värdebaserad vård. Grunden i en värdebaserad vård- modell är att följa upp värdet för patienten och bedriva förbättrings- arbete längs patientflödet. Utgångspunkter för utformningen av den nya verksamhetsmodellen har enligt dokumentet varit principerna i Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) liksom de krav som ställs på en universitetssjukvårdsenhet enligt det regionala . De fem största utmaningarna för an- ges vara organisatoriskt silotänkande och brist på helhetssyn, stora skillnader i metoder och vårdresultat, ojämn kvantitet och kvalitet på FoU, återkommande problem med ekonomin samt återkommande svårigheter att säkerställa adekvat personalförsörjning. Grundorsak- erna till utmaningarna sägs vara att sjukhuset haft en organisation som försvårar det interprofessionella och interdisciplinära samarbete som är nödvändigt för att tillgodose patienternas behov. Det befint- liga styrsystemet saknar helhetsperspektiv på universitetssjukvård. För att nå målen måste en stor transformering göras. måste utveckla sin organisation, sina styrsystem och sina arbetsformer. Det ska göras utifrån visionen ”Patienten först”, genom värdebaserad vård och en tematisk uppdelning av vår- den. Med grundansatsen i värdebaserad vård behöver sjukhuset mäta de viktigaste utfallen i vården i förhållande till de resurser som krävs för att nå resultaten. Genom att använda internationellt vedertagna mått kan jämföra resultat med andra ledande centra i världen och lägga grunden för ett starkare inter- professionellt och interdisciplinärt samarbete över dagens organisa- toriska gränser. Det bidrar också till att stärka förutsättningarna för att integrera forskningsresultat och innovationer i vårdrutinerna. Med ”patientvärde” eller ”värde för patienterna” menas uppnådda resultat (mätt som betydelsefulla utfall för patientgruppen) relativt de resurser som använts längs hela patientflödet för att skapa ut- fallet. Mål och styrande principer Målsättningen för den nya verksamhetsmodellen är att skapa största möjliga värde för patienten, genom att sätta patienten i centrum. Det uppnås genom att organisera vården i interprofessionella och inter- disciplinära team kring patienten och genom att per patientflöde följa upp och styra på patientutfall och kostnad/resursförbrukning per patient. Målet är också att skapa en ny universitetssjukvårdsorgani- sation som ger förutsättningar för höggradig integration av vård, forsk- ning och utbildning i nära samverkan med . Nio huvudprinciper ska känneteckna den nya verksamhetsmo- dellen. Det handlar om: fokus på kontinuerlig förbättring av värdet för patienten längs med hela patientflödet, interdisciplinära och interprofessionella patientflödesteam med hög grad av autonomi, gemensamma målsättningar mellan organisatoriska enheter, samman- hållet chefsansvar på alla nivåer i organisationen, proaktivt och data- drivet beslutsfattande som bygger på snabba återkopplingscykler, en god och nära samverkan med , nya typer av roller som möjliggör fler alternativa karriärvägar, flexibel använd- ning av gemensamma resurser för högt kapacitetsutnyttjande och kostnadseffektivitet samt ändamålsenliga staber och administration som ska möjliggöra detta. Den slutliga modellen ska säkra att alla huvudprinciperna uppnås. Ny styrmodell måste utvecklas Den nya verksamhetsmodellen förutsätter att sjukhusets styrmodell utvecklas. Den nya organisatoriska lösningen räcker inte för att uppnå önskvärd förändring av arbetssätt och beteenden. Den nya styrmodellen ska stödja ansvariga på samtliga nivåer att kunna styra sin egen verksamhet med fokus på patientvärde, ta ett helhetsansvar för sjukhusets uppdrag, samt att stödja samarbete mellan enheter. Ökat fokus läggs på vårdkvalitet och utfallsmått på patientgrupps- nivå. Uppföljning av utfallsmått ska så långt som möjligt bygga på lättillgängliga data med snabb återkoppling. Chefer kommer att följa upp och styra sina verksamheter på helheten i sin verksamhet (vård, ekonomi, medarbetare, forskning och utbildning) genom styrkort som innehåller styrtal från samtliga områden. Samarbete är en grund- pelare i den nya organisationen. Styrmodellen kommer att skapa ge- mensamma målsättningar för ett gott samarbete mellan organisatoriska enheter genom gemensamma styr- och nyckeltal där en verksamhet inte kan lyckas på bekostnad av helheten. Detaljering av styrmodel- len pågår i ett separat projekt och införande sker i takt med att verk- tyg och processer utvecklas. Den utvecklas därför inte närmare i dokumentet. Den nya verksamhetsmodellen för värdebaserad universitetssjuk- vård bygger på en organisation med teman och funktioner. De 290 identifierade patientgrupperna ska organiseras i olika patientflöden. Sju teman är föreslagna: barn och kvinnosjukvård, hjärta-kärl, neuro, cancer, trauma och reparativ medicin, inflammation och in- fektion samt åldrande. Ett tema leds av en temachef. På temanivå finns också en operativ chef. Inom ett tema finns patientområden, som sam- ordnar flera patientflöden. Varje patientområde och patientflöde leds av en chef. På tema och patientområdesnivå finns också FoU-chefer och omvårdnadschefer. Patientområdeschefen har ett sammanhållet ansvar för det värde som levereras i patientområdets patientflöden, för integration av vård och FoU samt för ekonomi och medarbetare. Utöver detta kan ansvar för utbildning (ST, AT etc) föras ned till patientområdeschefen. Fem funktioner är föreslagna: akut, PMI (perioperativ medicin och intensivvård), KUL (), hälso- professioner samt bild och funktion. En funktion samlar en gemen- sam medicinsk resurs med uppgift att utgöra ett sjukhusövergripande medicinskt kompetensområde som samverkar med teman som en integrerad del av patientflöden. Funktionen leds av en funktionschef.