sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — Arbete pågår med hur de nuvarande tjänsterna kan anpassas för kommunerna. Inera stödjer digitalisering av regioners och kommuners verksam- heter genom att tillhandahålla kompetens och material, bl.a. vägled- ningar, riktlinjer och anvisningar till stöd för digitaliseringsarbetet. Ett arbete görs nu så att kommunerna får motsvarande stöd för sin verksamhetsutveckling med hjälp av digitalisering. Inera omvärlds- bevakar och tar fram strategiska analyser, handlingsplaner och ställ- ningstaganden för regioner och kommuner. Inera utvärderar både internationella och nationella standarder och tar fram anvisningar för hur de ska tillämpas för att skapa interoperabilitet. Inera har i uppdrag av sina ägare att tillhandahålla ett ramverk för interoperabilitet, förvalta detaljerade specifikationer för informations- överföringen samt stödja i tillämpning. Inera utvecklar och förvaltar referensarkitekturer inom specifika områden, exempelvis e-hälsa och identitet och åtkomst. Arkitekturen fungerar som en mall och är väg- ledande när verksamheter ska utveckla lösningar inom dessa områden. Inera tar också fram förslag till regelverk för informationssäkerhet, juridik och kvalitetssäkring, liksom upphandlingsstöd i form av ett kravbibliotek, alltså samlade krav på gemensamma förutsättningar som bör användas vid upphandlingar. Gällande Ineras förhållande till andra aktörer framgår bl.a. följan- de på hemsidan. Inera samverkar med både statliga myndigheter och näringsliv. Inera fokuserar främst på att hantera sammansatta frågor som andra parter har svårt att ta och som kan skapa stor verksamhetsnytta. Det kan exempelvis vara komplexa utvecklings- insatser inom infrastruktur, såsom ”Säker digital kommunikation” och identitet och åtkomst, som behövs för en digital verksamhets- utveckling och där Ineras arbete kan vara möjliggörare. Inera ska inte ägna sig åt specifika insatser som kan hanteras av andra aktörer, som att utveckla och förvalta appar. Inera kan däremot stå för regelverk, upphandlingsunderlag och den infrastruktur som behövs för att appar Nationellt stöd och styrning ska kunna utvecklas av andra parter. Inera vill stimulera marknaden till att utveckla slutanvändarapplikationer i verksamhetssystem för regioner och kommuner, alltså Ineras primära kunder. SKL Kommentus Inköpscentral (SKI) SKL Kommentus Inköpscentral ägs av samt en majoritet av kommuner. SKI samordnar upphandlingar åt kommuner, regioner och deras bolag. Huvudområdena är energi, it, digitalisering, finansiella och administrativa tjänster, fordon och drivmedel samt varor och tjänster. har det funnits ett nationellt samordnat ram- avtal där 131 kommuner har kunnat avropa hela eller valda delar av trygghetskedjan för digitala trygghetslarm. I det nya ramavtalet, som trädde i kraft , är 27 kommuner avropsberätti- gade, vilket innebär att nästan samtliga kommuner kan göra avrop för att digitalisering av trygghetslarm. SKI har också i och med det nya avtalet byggt upp en mer aktiv avtalsförvaltning inom detta område. Genom konsultstöd kan kommunerna få stöd gällande bl.a. kvalitetssäkring och förfrågningsunderlag. Vidare bekostar även SKI konsultstöd till avropande kommuner för stöd vid leveransverifier- ing vid implementering av ny lösning eller nya produkter. Upphand- lingsarbetet har bedrivits i samverkan med SKR, SIS och MFD samt verksamhetspersoner från flera kommuner.70 SKI har inlett ett arbete med en upphandling av trygghetsskapan- de teknik för användning i både särskilt och ordinärt boende, Trygg- hetsskapande teknik 2018. Upphandlingen ska tillgodose upphand- lande myndigheters behov att utan dröjsmål kunna uppmärksamma brukares behov av stöd och hjälp och att kunna utföra tillsyn på distans. förväntas vara klart för avrop . 70Bland annat har krav ställts på att kommunikationen mellan trygghetslarmen och larmmottag- ningen ska följa den svenska standarden SS 91100:2014, Social Care Alarm Internet Protocol (SCAIP). Se MFD (2017a), s. 40. Nationellt stöd och styrning Regionala samverkans- och stödstrukturer (RSS) SKR administrerar 24 regionala nätverk för samverkan och utveck- ling. De regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS) verkar på länsnivå. De är utformade efter förutsättningar och behov i respektive län och samverkar i frågor som rör socialtjänst och hälso- och sjukvård mellan kommuner och mellan kommuner och regioner. Respektive län har utsett en kontaktperson som fungerar som in- gång till den regionala nivån. Till den personen kan man vända sig om man vill veta mer om utvecklingen. Deras yrkestitlar varierar be- roende på verksamhetsområde. Gemensamt för representanterna i RSS är deras uppdrag att bidra till att stabila och långsiktigt hållbara strukturer kommer på plats i varje län/region. De ger också stöd till huvudmännen i dialogen om kunskapsutveckling och kunskapsstyr- ning, t.ex. som regionala representanter i NSK-S (Nationell samver- kansgrupp för kunskapsstyrning i ) och genom att vara parter i Partnerskapet mellan RSS, SKR och . Som nämnts finns en formell samverkansmodell för långsiktig kunskapsutveckling mellan RSS och den nationella nivån till stöd för socialtjänst och närliggande hälso- och sjukvård. Det s.k. partner- skapet bidrar till utvecklingen av evidensbaserad praktik på regional och lokal nivå anpassat till regionala och lokala prioriteringar, vilket kan innebära att identifiera behov av kunskapsutveckling, samla och sprida bästa tillgängliga kunskap och beprövad erfarenhet, stödja syste- matisk uppföljning och analys, stödja systematiskt förbättringsarbete och implementering och stödja kompetensutveckling. I de tidigare satsningarna på en evidensbaserad praktik inom anslog regeringen medel specifikt till detta som bl.a. annat fördelades till re- gionala samverkans- och stödstrukturer.71 72 Efter överenskommelsens slut finns det ingen statlig finansiering riktad till strukturerna. 71MFD (2017a), s. 57. 72Totalt avsatte regeringen för överenskom- melsens insatser. Se vidare Statskontoret (2014), Evidensbaserad praktik inom . Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKR. Nationellt stöd och styrning De finansieras nu genom de generella statsbidragen till kommuner och landsting och även genom SKR. För samverkan, stöd och lärande mellan länen/regionerna, kommu- ner och nationell nivå träffas regionernas representanter i olika nätverk som SKR leder. Nätverken är forum för information- och erfaren- hetsutbyte och ett viktigt stöd i arbetet med kunskapsutveckling och förbättringsarbete. Nätverkens representanter har uppdrag av en re- gion, ett kommunalförbund eller en FoU-miljö. Personen har en fast plats och man eftersträvar personalkontinuitet. Länen representeras vanligen av en person, men storstadslänen kan ha flera representanter per län. Medlemmarna i nätverken finansieras av kommunerna. Nät- verken träffas cirka . Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning inom social- tjänsten (NSK-S) består i huvudsak av ledamöter som representerar i samtliga län, tillsammans med representanter från relevanta nätverk och kunskapsstyrande myndigheter. Ledamöterna har titlar som socialchef, förvaltningschef, divisionschef, socialdirek- tör och chef för sociala avdelningen. ska företräda länets socialchefer och bidra till beredning av frågor som rör verksamhetsområde och angränsade hälso- och sjukvård. Nätverket är ett forum för erfaren- hetsutbyte för socialchefer, myndigheter och organisationer. Nätverket för e-hälsa i kommunerna består av representanter från regionerna, i regel en representant per region. Av nätverkets upp- dragsbeskrivning framgår att en aktivitet är att agera referensgrupp i nationella projekt. Representanterna har befattningar som it-verk- samhetsutvecklare, e-hälsostrateg, forsknings- och utvecklingsledare, digitaliseringsstrateg, e-strateg och e-hälsosamordnare. De nationella nätverken finns för bl.a. områdena digitalisering inom socialtjänst, systematisk uppföljning och äldre. Deltagarna i nätverken arbetar med de frågor som respektive län/region bestämt 73Stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom – Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting 2015 samt Stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom - Överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting 2016. 74Som MFD framhållit finns ”en utmaning” i att de regionala strukturerna ska fungera som de gjorde då överenskommelsen fanns och det fanns särskilda medel anslagna. Nationellt stöd och styrning utifrån de prioriterade frågor som och Nät- verket för regionala samverkans- och stödstrukturer (RSS) beslutar att nätverket ska arbeta med . De har möjlighet att ingå i arbetsgrupper som ger möjlighet till förankring av de prioriterade frågorna nationellt och lokalt. Vid behov kan de medverka i kartlägg- ningar i länet för att bidra till sammanställning av angelägna frågor där det finns behov av att få en nationell bild. De ansvarar för att sprida och förankra principiellt viktig information till kommunerna och föra upp motsvarande till den nationella nivån. Ett beställarnätverk kan beskrivas som ett permanent samarbete mellan köpare med likartade behov. Det ger ett underlag för de med- verkande organisationerna att gemensamt eller var för sig genomföra upphandlingar. Nätverket erbjuder ett tätt och nära samarbete, men de medverkande förvaltningarna och bolagen är inte bundna av gemen- samma upphandlingar. SKR har ett beställarnätverk för välfärdsteknik75 där ett 15-tal kommuner ingår. Utöver kommunerna medverkar också kommunalförbund och SKI. Deltagarna i beställarnätverket har god kompetens och stort engagemang i de aktuella frågorna. Beroende på ämnet ska användare involveras direkt i gruppen eller i deltagande kommuner. Företag och branschorganisationer ingår inte i gruppen, men anses som en viktig samverkanspart. SKR hade i en överenskommelse med enats om uppdrag och finansiering för välfärdsteknik –2019. Uppdraget var att underlätta arbetet med att upphandla välfärdsteknik genom att publicera rekommendationer samt att stimulera innova- tion och utvecklingen av nya tjänster genom att kommunicera behov och utmaningar till marknaden. 75Jfr /omraden/dialog-och-innovation/bestallarnatverk/ Nationellt stöd och styrning Figur 6.2 Exempel på nationell och regional samverkan som berör e-hälsa och välfärdsteknik samverkansgruppen för kunskapsstyrning i (NSK-S) Nationella nätverk med regionala representanter • Barn och unga beroende (MILK) – en modell för samverkan mellan SKL, 1Se kapitel 3.6.2. Nätverket väljer själva vilka frågor som ska prioriteras, men fokus ska vara på frågor där kommuner har svårt att nå framgång på egen hand. Gruppen arbetar med frågor som hänger nära samman med upphandlingsprocessen, t.ex. behovs- och riskanalys samt utvärdering. Fokus ligger på att ta fram underlag som kunskap, analyser, metoder och rekommendationer om till exempel krav och kriterier som kan användas av kommuner i samband med upphandling. Arbetet präglas av en strävan att möjliggöra innovationsupphandlingar. En viktig del är att få fram väl fungerande funktionskrav inklusive metoder för prövning och utvärdering. Nätverket har också deltagit i arbetet med regeringsuppdrag om nationellt stöd.76 välfärdsteknik har tagit fram en vägledning för upphandling av välfärdsteknik.77 Vägledningen gavs ut och reviderades 2018. Den reviderade versionen är helt digital och publicerades successivt –. Vägledningen är tänkt att användas av både verksamhetsföreträdare och upphandlare. Här ska också nämnas beställarnätverk som SKR driver för att stödja kommunerna i arbetet med att modernisera och digitalisera sina verksamhetssystem. Många kommuner efterfrågar mer nationellt stöd i arbetet med att upphandla nya verksamhets- 76E-hälsomyndigheten (2019), s. 11. 77SKR (2019). Upphandling av välfärdsteknik En vägledning av-valfardsteknik.html Nationellt stöd och styrning system och i dialogen med leverantörer av befintliga system. För att stödja kommunerna leder SKR därför ett beställarnätverk för hela verksamhetssystem (individ- och familjeomsorg, äldre- omsorg, LSS, socialpsykiatri och hälso- och sjukvård). Arbetet pågår 2019–2022 och medfinansieras av . Slutligen ska framhållas att SKR ska etablera ett beställarnätverk inom området bredbandsanslutning för offentliga digitala tjänster. Syftet är att stötta beställarrollen samt att skapa en mötesplats och plattform för att diskutera behov, strategiska vägval och formulera krav inför upphandling av bredbandsanslutning.78 Annat stöd för verksamhetsutveckling och digitalisering Förändringsledningsprogrammet för smartare välfärd initie- rades av SKR i samarbete med med syftet att öka hastighet, nytta och kvalitet i införandet av digitala lösningar. Hälsa och omsorg i en digital värld var en av de två inriktningarna i för smartare välfärd. Programmet skulle identifiera, beskriva och sprida vad som möjliggör utveckling och vad som kan stå i vägen. Genom ökad för- ståelse för vad som utmärker ett lyckat införande av ny teknik skulle programmet gynna vidare utveckling inom alla kommuner. –2017 deltog 20 kommuner. Slutrapporter och lärdomar från pro- jektet finns publicerade, men satsningen förefaller inte ha fått någon samordnad fortsättning. SKR har dock ingått en överenskommelse med reger- ingen om ett kompetenslyft hos ledningen i kommuner och regio- ner, Kompetenslyft för ökad digital kompetens hos ledning i kommuner och landsting 2018–2020. Uppdraget ska slutrapporteras . Med ledning avses politiker, ledande tjänstemän och andra nyckelpersoner inom kommuner och regioner. Syftet är att öka deras förmåga att ta tillvara digitaliseringens möjligheter och hantera dess utmaningar samt öka takten i moderniseringen av välfärden och den offentliga sektorn. SKR avser att ta fram material för att användas i utbildningar, nät- verk och andra forum för målgruppen t.ex. SKR:s ordförandedag, chefsnätverk, toppledarprogram etc., liksom material för inspiration 78Källa: SKR. Nationellt stöd och styrning och agendasättning med fokus på ledningens engagemang och ansvars- tagande för digitalisering samt vikten av utveckling och innovation. SKR avser även att ta fram ett självskattningsverktyg i syfte att utifrån den egna, gruppens och organisationens digitala kompetens aggregera en bild av ledningens samlade förmåga att leda förändringsarbete med digitalisering. SKR avser att erbjuda såväl regionala som lokala work- shops som är lokalt anpassningsbara. Man planerar att erbjuda ett fördjupat återkommande stöd till en mindre grupp kommuner och regioner för att få fram goda förebilder. SKR ska utarbeta vägled- ningar till mer sektorsspecifikt kunskapsmaterial. När det gäller kun- skapsmaterial kring frågor som är av generell karaktär för offentlig sektor är samarbete med sektorsmyndigheter nödvändigt. Utgångs- punkten är att allt material ska publiceras under licensformer som möjliggör delning och återanvändning. 7.1Rättsliga förutsättningar för vård och omsorg vid nedsatt beslutsförmåga. Enligt 1 kap. 1 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453), för- kortad SoL, ska verksamheten bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Av 3 kap. 5 § SoL följer att socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas och genom- föras tillsammans med honom eller henne. Bestämmelsen, som är av grundläggande betydelse för , innebär att varken social- nämnden eller socialarbetarna får vidta insatser ”över huvudet” på klienterna.1 Såväl handläggningen av ärenden som genomförandet av sociala insatser och vårdinsatser ska grundas på den enskildes självbestäm- mande och frivillighet.2 Vid valet mellan olika insatser ska stor hän- syn tas till den enskildes önskan. Vidare krävs som regel en ansökan från den enskilde för beslut om bistånd.3 När det gäller uppsökande verksamhet ska socialnämnden enligt förarbetena vända sig till den saken rör, upplysa om vad som har blivit känt och föreslå stöd- och hjälpinsatser. Utredning bör endast inledas i samförstånd med den enskilde, såvida det inte är fråga om sociala nödsituationer. I för- arbetena sägs också att om den enskilde avvisar erbjuden hjälp, kan nämnden som regel inte vidta någon ytterligare åtgärd. Undantag måste dock göras i de fall då nämnden oberoende av den enskildes samtycke kan vara skyldig att handla på grund av speciallagstiftning. 1Se förarbetena till dåvarande 9 § socialtjänstlagen (1980:620) som har samma lydelse som 5 § SoL; Regeringens proposition om (prop. 1979/80:1), del A, s. 528. 1979/80:1 s. 208 f. Enligt ”Handläggning och dokumenta- tion inom ” kan ett ärende hos nämnden aktualiseras på i princip tre olika sätt: genom ansökan eller begäran, genom anmälan eller på annat sätt (s. 351). JO:s beslut , dnr 4248-2008. Den grundläggande bestämmelsen om bistånd finns i 4 kap. 1 § SoL. Rätten till bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL förutsätter en indivi- duell behovsprövning (jfr bl.a. RÅ 1991 ref. 61), varvid biståndet ska utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Av 4 kap. 2 a § SoL, som infördes , framgår att social- nämnden utan föregående behovsprövning får erbjuda hemtjänst till äldre personer. Ett sådant erbjudande förutsätter dock att den äldre personen har informerats om i vilken utsträckning och på vilket sätt han eller hon kan påverka utförandet av insatserna, på vilket sätt kommunen följer upp insatserna och rätten att alltid kunna ansöka om bistånd enligt 1 §. Kommunen ska i dessa fall följa upp insatserna med utgångspunkt i kommunens riktlinjer, insatsernas kvalitet enligt 3 kap. 3 § och värdegrunden i 5 kap. 4 §. Av förarbetena till SoL framgår att vid bedömningen av vilken in- sats som kan komma i fråga måste en sammanvägning göras av olika omständigheter såsom den önskade insatsens lämplighet som sådan, kostnaderna för den i jämförelse med andra insatser samt den enskildes önskemål. Det kan inte finnas en obegränsad frihet för den enskilde att välja sociala tjänster oberoende av kostnad (prop. 2000/01:80 s. 91). Frågor som rör insatsens närmare utformning kan heller inte prövas i domstol. Om en domstol beviljar bistånd ska domstolen normalt inte gå närmare in på utformningen av insatsen utan överlåta det till kommunen, se t.ex. HFD 2013 ref. 39. I ett liknande rättsfall yttrade () att den enskilde hade rätt att få prövat om den av kommunen beslutade insatsen på ett godtagbart sätt tillgodosåg hans individuella behov. Däremot ankom det inte på domstolarna att begränsa kommunens möjligheter att utforma in- satsen på ett lämpligt sätt.4 HFD uttalade bl.a. följande. Vid de bedömningar och avvägningar som ska göras för den närmare ut- formningen måste hänsyn tas till lokala förhållanden som organisatoriska aspekter, tillgång till adekvat personal m.m. En viss flexibilitet måste ock- så finnas. Ett ställningstagande till detaljerna i utformningen av en viss insats torde dessutom ofta vara att betrakta som ett beslut om verkställig- hetsåtgärder, och rena verkställighetsbeslut anses inte vara överklagbara (jfr RÅ 2007 ref. 62 I och II samt RÅ 2010 ref. 91). 4HFD 2011 ref. 48. Målet gällde insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. torde det ha varit vanligt med uppfattningen att patienten redan genom att anlita läkarens tjänster underförstått också lämnat ett generellt samtycke till samtliga de åtgärder som läkaren kan finna det lämpligt att vidta i sin strävan att återställa patientens hälsa eller i vart fall lindra patientens lidande.5 Enligt detta synsätt behövde inte patienten tillfrågas om han eller hon var villig att underkasta sig åtgärderna, eller ens närmare informeras. Ett sådant synsätt förutsätter att man frånkänner patienten självbestämmande- rätt och inte värdesätter patientens aktiva medverkan i vården. Detta är emellertid oförenligt med nu gällande rätt. Hälso- och sjukvården ska numera så långt som möjligt utformas och genom- föras i samråd med patienten, se 5 kap. 1 § patientlagen (2014:821), förkortad PL.6 Bestämmelsen bygger på 2 a § i äldre hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) där det också stod att vården och behand- lingen så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten.7 Även av 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att vården så långt som möjligt ska utformas och genom- föras i samråd med patienten och att patienten ska visas omtanke och respekt. Patientlagens fjärde kapitel har rubriken ”Samtycke”. I 4 kap. 1 § anges att patientens självbestämmande och integritet ska respekteras och i 4 kap. 2 § anges att hälso- och sjukvård inte får ges utan patien- tens samtycke, om inte annat följer av lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt 3 kap. 1 och 2 §§ (ofta kallat informerat samtycke). Patienten ska bl.a. få information om sitt hälsotillstånd och de metoder som finns för undersökning, vård och behandling (3 kap. 1 §). Informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar (3 kap. 6 §). Enligt förarbetena måste den som läm- nar informationen hjälpa mottagaren att värdera informationen, ge 5Rynning, E. (1994). Samtycke till medicinsk vård och behandling: en rättsvetenskaplig studie. 6Patientlagen syftar enligt sin första paragraf till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen ska även stödja patientens möjlighet att medverka och vara medskapande i vårdprocessen. 7I förarbetena angavs att bestämmelsen skulle bidra till att ge patienterna möjlighet att påverka hälso- och sjukvårdsinsatserna. Patienten kan dock inte själv få bestämma vilken vård som ska ges och patientens medverkan kan aldrig innebära att kraven på att vården och behandlingen ska ske i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet eftersätts (prop. 1981/82:97 s. 50). aktiv vägledning och försäkra sig om att patienten har ett tillräckligt underlag för att kunna utöva delaktighet och självbestämmande. I detta ingår att så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten kan lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgärden (4 kap. 2 § andra stycket PL).8 Enligt förarbetena kan detta ske genom att patienten genom sitt agerande visar att han eller hon samtycker till en åtgärd, genom att exempelvis underlätta vid blodprovstagning9 (s.k. konkludent handlande). Patienten när som helst kan ta tillbaka sitt samtycke (tredje stycket). För att patienten ska få den hälso- och sjukvård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa föreskrivs i 4 kap. 4 § ett undantag från regeln om krav på samtycke: Patienten ska få den hälso- och sjukvård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa, även om hans eller hennes vilja på grund av medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas. Det är bara sådan vård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa som får ges utan patientens samtycke. Det ska således vara fråga om sådan nödvändig vård som inte kan anstå tills en patient eventuellt själv kan ta ställning.10 Enligt författningskommentaren kan andra orsaker till att patien- ten inte kan ge sitt samtycke än att han eller hon är medvetslös vara att patienten är okontaktbar på grund av chock, är på väg in i med- vetslöshet eller är påverkad av exempelvis narkotiska preparat. Be- stämmelsen är även tillämplig när en person som mer varaktigt får anses sakna beslutsförmåga befinner sig i en nödsituation. ett akut eller i övrigt nödvändigt omhändertagande pågår får en nödsituation anses vara för handen. När så är fallet kan vård inte längre ges med stöd av denna bestämmelse, även om patien- ten fortfarande inte är i stånd att uttrycka sin vilja.