sou · H8B323 · 2020-04-02 00:00:00 — Regeringen och Kommuner och Landsting fattade beslut om en överenskommelse om insatser för ökad tillgänglighet i barnhälsovården m.m. (S2017/07519/FS). I överens- kommelsen finns ett särskilt avsnitt om sjukvårdens arbete med civilt försvar. Av överenskommelsen framgår bl.a. att parterna är överens om att landstingen tillsammans med berörda myndigheter ska delta i planeringen av totalförsvaret och att landstingen ska påbörja arbetet med den återupptagna planeringen för civilt försvar inom hälso- och sjukvården. I det ingår bl.a. att delta i den nationella och regionala planeringen av totalförsvaret, kartlägga vilka samarbets- ytor som krävs inom för att nå önskad förmågeförhöjning i hela traumavårdskedjan, kartlägga vilka delar av den egna hälso- och sjukvårdsverksamheten som mest berörs av den återupptagna plan- eringen för civilt försvar, göra bedömningar av i vad mån verksam- heterna kan behöva anpassas för att möta de krav som ställs inom ramen för det civila försvaret och identifiera vilka insatser som bedöms vara mest prioriterade. har regeringen avsatt för de insatser landstingen genomför till följd av överenskommelsen. Pågående arbete inom berörda myndigheter Regeringen har mot bakgrund av bl.a. den nationella säkerhetsstra- tegin och beslutet om den återupptagna totalförsvarsplaneringen beslutat om en rad uppdrag till berörda myndigheter. Flera av dessa berör utvecklingen av beredskapen inom hälso- och sjukvården direkt eller indirekt. Regeringen har bl.a. gett i uppdrag att följa upp myndighetens föreskrifter om katastrofmedicinsk beredskap (SOSFS 2013:22). Uppföljningen ska bl.a. kunna utgöra ett underlag för planering av tillsynsinsatser med stöd av föreskrifterna. Social- styrelsen har även fått i uppdrag av regeringen att stödja landstingen i deras arbete med katastrofmedicinsk beredskap och planering inför civilt försvar inom hälso- och sjukvården. I uppdraget ingår att göra en förstudie av vilka kunskapsunderlag som landstingen har behov av som stöd för sin planering samt inventera vilka behov av övnings- och utbildningsinsatser som det finns inom landstingen. En plan för övnings- respektive utbildningsinsatser för de kommande fem åren (2019–2024) ska presenteras. driver tillsammans med läns landsting ett projekt om resursförstärkt läkemedelsförsörjning vid kris, höjd bered- skap och krig. Inom ramen för projektet kartläggs läkemedelsför- sörjningen i landet. Projektet beräknas avslutas . och Försvarsmakten inledde 2015 projektet försvarets sjukvårdssystem för att identifiera sårbarheter och nöd- vändiga förändringar för att möta samhällets samlade behov av sjuk- vård vid stora olyckor, katastrofer och krig. I projektets rapport ger myndigheterna förslag på utvecklingsområden. Myndigheterna har tagit fram rapporten på eget initiativ. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) redovi- sade ett uppdrag om hur den återupptagna planer- ingen för det civila försvaret bör utvecklas inom kommuner och landsting. Förslagen knyter an till det arbete inom krisberedskapen som redan pågår i kommuner och landsting och utgår från de krav som finns angivna i lagen (2006:544) och förordningen (2006:637) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och vid höjd beredskap. Försvarsberedningens rapport om totalförsvaret överlämnade Försvarsberedningen i sin rapport – inriktningen av totalförsvaret och utformningen av det civila försvaret 2021–2025 (Ds 2017:66) förslag till planerings- förutsättningar för totalförsvaret. I rapporten bedömer Försvarsbe- redningen att ett väpnat angrepp mot inte kan uteslutas. I rapporten lämnas förslag som innebär att totalförsvaret ges en för- bättrad förmåga och uthållighet att hantera ett väpnat angrepp och krig på svenskt territorium samt situationer med så kallad gråzons- problematik. Förmågan att motstå allvarliga störningar i samhällets funktionalitet samt krig under del av ska vara utgångspunkten för planeringen och grunden för totalförsvarets samlade förmåga. Förslagen bedöms också stärka den fredstida kris- beredskapen. Enligt rapporten är Försvarsmaktens sjukvårdsförmåga begrän- sad och det saknas utvecklade rutiner för samverkan mellan militär verksamhet och civil sjukvård i händelse av ett väpnat angrepp. Kapa- citeten att ställa om den svenska sjukvården i händelse av krig måste förstärkas. Hänsyn bör även tas till möjliga störningar i försörjningen av el, vatten och läkemedel samt inom transportsektorn. Planeringen bör utgå från ett perspektiv där vården bedrivs enligt de särskilda vårdprinciper som gäller vid kris och krig. Vidare anser Försvarsbe- redningen att det krävs tydliga krav på landsting angående lager- hållning för att säkerställa försörjningen av läkemedel och sjukvårds- material. Försvarsberedningen påtalar att det, i syfte att åstadkomma en välavvägd helhet i det samlade totalförsvaret, måste göras en avvägning mellan förslagen i rapporten och de förslag som kommer lämnas i be- redningens slutrapport . I slutrapporten kom- mer en uppdaterad bedömning göras av den säkerhetspolitiska ut- vecklingen och sammanhängande konsekvenser för svensk försvars- och säkerhetspolitik samt utvecklingen av det militära försvaret –2025. Behov av en översyn Behov av åtgärder vad gäller katastrofmedicin, traumavård och beredskap mot hälsohot Händelser har aktualiserat frågan om hälso- och sjuk- vårdens beredskap. Terroristattentatet på , terroristattentaten i andra europeiska länder, bl.a. , , och , samt andra allvarliga händelser i fredstid, t.ex. i , visar att hälso- och sjukvården behöver kunna hantera situationer utanför den planerade verksamheten samt att landstingen snabbt måste kunna samverka med varandra för att ta hand om ett stort antal skadade personer. Detta förutsätter en god beredskapsplanering där ordinarie verksamhet är dimensionerad och strukturerad för att klara en snabb omställning. beskriver i rapporten vid allvarliga händelser () att det finns brister inom hälso- och sjuk- vårdens beredskap. Myndigheteten föreslår att landstingen vidtar ett antal åtgärder för att stärka traumavården och för att utveckla och förbättra samordningen mellan landstingen. Även för statens del före- slås ett antal nationella insatser som kan förbättra beredskapen för allvarliga händelser. I och sjukvårdens förmåga att hantera en allvarlig händelse med många skadade () redo- görs för resultaten av den övning som genomfördes på regeringens uppdrag. Lärdomar som lyftes från övningen var bl.a. behovet att ha gemensamma termer för dokumentation och läges- bilder samt mobilisering och dirigering av resurser. har utvärderat insatserna vid attentatet på . I rapporten påpekas bl.a. att det ur ett ledningsperspektiv finns en grundläggande robusthet inom sjukvården, men att ett antal områden kan förbättras. Det finns t.ex. behov av att skapa en helhetssyn inom hela för att för- bättra ledningssystemet vid en allvarlig eller extraordinär händelse. Bilden bekräftas av den utvärdering som Myndigheten för samhälls- skydd och beredskap (MSB) redovisade för regeringen . MSB menar att samhällets samlade hantering i stort fungerade väl, men pekar på brister i larmkedjan och i aktörernas förmåga att ta fram och dela lägesbilder. Beredskapen mot hälsohot bedöms generellt vara god. Erfaren- heterna från influensapandemin 2009–2010 visade på en i huvudsak tydlig ansvarsfördelning och välfungerande samordning och sam- verkan. Regeringen ser därmed ingen anledning att se över organi- sationen för smittskyddets beredskap. Däremot framkom i samband med ebolautbrottet i –2015 att förmågan till hög- isoleringsvård av patienter med allvarliga högsmittsamma infektio- ner var en begränsad resurs samt att möjligheten till internationell evakuering var begränsad. Under influensapandemin 2009–2010 framkom att behovet av smittskyddsåtgärder och möjligheterna att vidta dem kan vara annor- lunda vid utbrott som får stora samhällskonsekvenser än under mer normala förhållanden. Det kan t.ex. av resursskäl vara svårt för hälso- och sjukvården att tillämpa alla de bestämmelser som finns när det gäller allmänfarliga sjukdomar. Behovet av smittskyddsåtgärder kan också skilja sig från behoven under mer normala förhållanden. Exem- pelvis kan behovet av att söka läkare och få en diagnos vara annor- lunda vid en omfattande smittspridning. Det kan också vara olämpligt att personer som misstänker att de är smittade tvingas uppsöka hälso- och sjukvård endast på grund av reglerna och på så sätt ökar risken för att smitta såväl andra patienter som hälso- och sjukvårdspersonal. I propositionen Försvarspolitisk inriktning – försvar 2016– 2020 (prop. 2014/15:109) redovisar regeringen en inriktning för att stärka den svenska försvarsförmågan och öka den operativa för- mågan i krigsförbanden . I och med det försvarspolitiska inriktningsbeslutet återupptogs planer- ingen för totalförsvaret, där hälso- och sjukvården ingår som en del av det civila försvaret. Detta medför att både det militära försvaret och det civila försvaret behöver återuppta sin planering. Enligt pro- positionen bör planeringsarbetet utgå ifrån att förmågan att hantera kriser i samhället i fredstid också ger en grundläggande förmåga att hantera krigssituationer. Strukturer och processer som används inom krisberedskapen bör så långt möjligt användas i planeringen av det civila försvaret. Ett väpnat angrepp mot och ett krig på svenskt territo- rium skulle resultera i förluster av människoliv samt masskadeutfall. En sådan situation skulle innebära en mycket stor belastning på sjuk- vården. Om det uppstår störningar i viktiga samhällsfunktioner som el- och vattenförsörjning samt transporter skulle det medföra en allvarlig inverkan på vårdens kvalitet och påverka möjligheterna att genomföra sjuktransporter. Förmågan att bedriva sjukvård och till- gången till sjukvårdsresurser är identifierat som ett strategiskt om- råde för det civila och militära försvaret. Försvarsmaktens strategiska inriktning utgår ifrån att en gemensam planering för militär och civil samordning av medicinska resurser är nödvändig. Hälso- och sjuk- vården behöver således planera för att kunna tillhandahålla sjukvård vid höjd beredskap, dels för att Försvarsmakten ska kunna upprätt- hålla sin operativa förmåga och dels för att möta befolkningens be- hov av vård. Återuppbyggnaden av det civila försvaret är en utmaning för sam- hället. har det skett omfattande förändringar. Vissa funktioner som var statliga utförs av privata företag. Tillgången till samhällsviktiga produkter, som exempelvis livsmedel, drivmedel och läkemedel, styrs ofta numera av just-in-time-filosofin, vilket innebär en strävan att producera och leverera varor i precis den mängd och som de behövs. Lagerhållningen är där- för mycket begränsad. Planeringen av hälso- och sjukvården som en del av totalförsvaret har länge varit nedprioriterad. Detta har medfört att mycket av den kompetens som tidigare fanns har försvunnit. Enligt Försvarsberedningens rapport – Inriktning- en av totalförsvaret och utformningen av det civila försvaret 2021– 2025 (Ds 2017:66), som överlämnades till regeringen , bör det byggas upp en förmåga att motstå allvarliga störningar i samhällets funktionalitet , med krig under del av . Försvarsberedningen betonar att inom denna ram ska am- bitionen vara att upprätthålla den nödvändigaste funktionaliteten i samhället. Det innebär en avsevärt lägre ambition inom de flesta sam- hällssektorer jämfört med normalläget. Det innebär också stora be- gränsningar och en stor kraftansträngning i hela samhället och från alla invånare för att klara en sådan situation. För att möta dessa krav om planering av totalförsvaret kommer landstingen att behöva an- passa verksamheten till att endast erbjuda nödvändig vård. Under så- dana förhållanden kommer landstingen också att ställas inför högre krav på prioritering än i fredstid. Kapaciteten inom den svenska sjukvården för att kunna ställa om verksamheten i syfte att ta hand om ett stort antal skadade måste enligt Försvarsberedningen förstärkas avsevärt. Landstingen och övriga berörda sjukvårdshuvudmän måste enligt beredningen börja planera för höjd beredskap och krig i enlighet med vad som föreskrivs i lagen (2006:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap (LEH). Planeringen för höjd beredskap och krig bör enligt Försvarsbe- redningen utgå från ett perspektiv där vården inte bedrivs enligt freds- tida krav utan utförs enligt de vårdprinciper som gäller i kris och krig. Detta innebär att behandlingsmetoder, ambition och prioriter- ingar ska kunna anpassas efter antalet patienter, skadenivåer och till- gången till sjukvårdsresurser för att kunna ge tillräcklig vård för att så många som möjligt ska överleva. Detta kommer enligt Försvarsbered- ningen att innebära avsteg från de prioriteringsprinciper som nor- malt används i vården – en omställning som behöver förberedas och övas. Beredskapsplaneringen behöver enligt Försvarsberedningen om- fatta planer för den omdisponering som måste göras för att tillgodose behovet av vårdplatser för ett större antal skadade. Detta omdispo- neringsarbete kommer att kräva prioritering av bl.a. vårdplatser och intensivvårdsresurser. Möjligheten att ställa om vårdinrättningar för omhändertagande av traumapatienter ska också övervägas och plane- ras. Planeringen ska även omfatta privata vårdgivare. Beredskapsplaneringen måste enligt Försvarsberedningen även innefatta rutiner och strukturer för ledning och samordning mellan Försvarsmakten och den civila sjukvården vid höjd beredskap och Ansvars- och ledningsförhållanden mellan landstingen, militär- regionerna och den högre civila regionala ledningsnivå som föreslås av Försvarsberedningen i rapporten behöver inom ramen för detta arbete tydliggöras. Pågående förändringar av hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården är till sin natur och organisation omfattande och komplex. En mängd olika aktörer är iblandade eller berörs, både inom offentlig och privat sektor. De sammantagna resurserna är om- fattande, men kan vara svåra att överblicka, framför allt på nationell nivå. Detta förutsätter en god beredskapsplanering där ordinarie verk- samhet är dimensionerad och strukturerad för att klara en snabb om- ställning. I flera avseenden finns det goda förutsättningar för hälso- och sjukvården att ha en god beredskap för allvarliga händelser. Även i vardagen hanteras t.ex. akuta situationer, svåra prioriteringar och mindre omfördelningar av resurser. Regeringen har tagit flera steg för att omstrukturera svensk hälso- och sjukvård. Syftet är bl.a. att möjliggöra ett effektivare resursut- nyttjande, ökad kvalitet och bättre tillgänglighet. Att mer hälso- och sjukvård ges utanför sjukhusen, t.ex. i form av hemsjuk- vård, är en utveckling som redan pågår. För att kunna möta fram- tidens utmaningar och för att öka förtroendet för hälso- och sjukvår- den krävs ett strategiskt och målmedvetet arbete, där en del handlar om att organisera vården utifrån allmänhetens och patienternas be- hov. tillsatte exempelvis regeringen utredningen ordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Utifrån utred- ningens första delbetänkande beslutade regeringen att överlämna propositionen Styrande principer inom hälso- och sjuk- vården och en förstärkt vårdgaranti (prop. 2017/18:83) till . Regeringen arbetar även för att högspecialiserad vård ska kon- centreras till färre enheter i landet för att uppnå en mer jämlik och säker hälso- och sjukvård. beslutade regeringen propositionen En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vår- den (prop. 2017/18:40). Regeringens förslag innebär att en ny beslut- process införs för nationell högspecialiserad vård, som ersätter dagens samordning av rikssjukvården och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. beslutade i enlighet med regeringens pro- position och ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) trädde i kraft . Hälso- och sjukvårdens beredskapsförmåga Hälso- och sjukvårdens beredskap för allvarliga händelser bygger till stor del på landstingens förmåga att hantera akutsjukvård i vardagen. Det som skiljer en allvarlig händelse från normalt läge är oftast om- fattningen av händelsen. definierar i sina katastrof- medicinska föreskrifter att allvarligt läge är en ”händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt”. Vid allvarliga händelser och vid höjd beredskap måste landstingen kunna agera både självständigt och i samverkan med varandra och andra aktörer. Det förutsätter att det finns en upparbetad förmåga att samordna insatser, skapa gemen- samma lägesbilder och bedriva effektiv ledning. För att upprätthålla dessa förmågor behövs en utbildnings- och övningsverksamhet som leder till att akutsjukvården bedrivs likriktat avseende rutiner, begrepp och dokumentation. Utifrån ett totalförsvarsperspektiv har både Försvarsmakten och den civila sjukvårdspersonalen ett stort behov av simuleringsövningar både på regional och nationell nivå. Dessutom krävs samträning och samövning med polisen och räddningstjänsten för att kunna arbeta effektivt i hotfulla miljöer i fredstid, vid gråzonsscenarion samt vid höjd beredskap och krig. En betydande skillnad mellan hur sjuk- vården bedrivs i fredstid respektive höjd beredskap avgörs i det läge man väljer att tillämpa särskilda vårdprinciper i krig. Det är en om- ställning som får stor betydelse för vilken vård som ska prioriteras. Transporter är en av de resurser som riskerar att vara begränsade vid allvarliga händelser i fredstid och än mer vid höjd beredskap. Möjligheterna till såväl primär- som sekundärtransporter av skadade är av stor betydelse för att ge en effektiv vård. Sjukvårdens beredskap är också beroende av att det finns en robusthet i den infrastruktur som vården verkar i. Ett sådant exem- pel är it-systemen som hanterar uppgifter om bl.a. journaler, läke- medel och recept, vilka är viktiga ur ett beredskapsperspektiv. Att det finns en grundläggande informationssäkerhet på plats är avgö- rande för att verksamheten ska fungera vid en högre hotnivå. Beroenden i förhållande till andra sektorer Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap är i hög grad beroende av en robusthet i den grundläggande tekniska infrastrukturen med el, vatten och värme. Därutöver finns behov av transporttjänster för att hälso- och sjukvårdens delar ska kunna fungera tillsammans. Ytterligare bero- enden finns avseende bl.a. livsmedelsförsörjning, tvättservice, ren- hållning och destruktion av farligt avfall samt begravningsväsendet. För att kunna fullgöra sina uppgifter vid allvarliga händelser i freds- tid och höjd beredskap behöver hälso- och sjukvården samverka med många olika aktörer i samhället, både inom offentlig och privat verk- samhet. Kommunerna respektive länsstyrelserna, som har det geo- grafiska områdesansvaret på lokal respektive regional nivå, har vik- tiga uppgifter för att skapa förutsättningar för hälso- och sjukvården att fungera. Landstingens ansvar vid allvarliga händelser i fredstid och under höjd beredskap är uppdelad på flera olika lagar Ansvaret för att bedriva hälso- och sjukvård i vilar enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och annan lagstift- ning inom hälso- och sjukvårdsområdet på landstingen. Utifrån an- svarsprincipen samt skrivningar i HSL om katastrofmedicinsk be- redskap innebär det att landstingen har ett omfattande ansvar för hälso- och sjukvården under kris, höjd beredskap och krig. I HSL finns bestämmelser om att landstingen ska planera sin hälso- och sjukvård så att katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls. Några bestämmelser som närmare anger vilket ansvar huvudmännen har för förberedelser för och verksamhet under höjd beredskap finns inte i HSL. I lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap anges att totalförsvar är verksamhet som behövs för att förbereda för krig. Enligt 7 § ska kommuner och landsting vid höjd beredskap vidta de särskilda åtgärder i fråga om planering och inriktning av verksamheten, tjänstgöring och ledighet för personal samt använd- ning av tillgängliga resurser som är nödvändiga för att de under de rådande förhållandena ska kunna fullgöra sina uppgifter inom total- Några bestämmelser om att landstingen ska förbereda sig inför höjd beredskap finns dock inte heller i denna lag. Enligt 3 kap. lagen (2006:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap (LEH) har kommuner och landsting ett ansvar för för- beredelser för och verksamhet under höjd beredskap. Enligt 3 kap. 1 § ska kommuner och landsting vidta de förberedelser som behövs för verksamheten under höjd beredskap (beredskapsförberedelser). I förarbetena i propositionen Samverkan vid kris – för ett säkrare samhälle (prop. 2005/06:133) konstateras att med beredskapsförbe- redelser avses alla de åtgärder som normalt sett behövs för att kunna hantera verksamheten under höjd beredskap. Vidare framgår av 5 kap. 1 § att staten har ett ersättningsansvar för förberedande uppgifter som kommuner och landsting vidtar enligt 3 kap. Sammantaget innebär detta att landstingen har ett långtgående ansvar för att förbereda sig för allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. Det grundläggande åtagandet att förbereda sig inför höjd beredskap finns i LEH medan det huvudsakliga materiella innehållet av vad landstingen behöver kunna hantera under allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap främst är reglerat i HSL och annan lag- stiftning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Samordning på nationell nivå har såväl som olika former av samordningsansvar för frågor som rör hälso- och sjuk- vårdens beredskap vid allvarliga händelser i fredstid och under höjd beredskap. De uppgifter som har är främst reglerade i myndighetens instruktion och är bl.a. inriktade på att samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och beredskap och att upprätthålla en katastrofmedi- cinsk beredskap. ansvar för samordning av smittskyddet på nationell nivå är reglerat i smittskyddslagen. Vidare ska myndigheterna, inom sina respektive ansvarsområden, samordna förberedelserna för försörjningen med läkemedel och sjukvårds- materiel. I förarbetena till smittskyddslagen (prop. 2003/04:30, s. 172) kon- staterar regeringen att , som var den myndighet som hade dessa uppgifter, genom att ansvaret regleras i lagen får ett uttryckligt ansvar för att initiera och samordna smitt- skyddsarbetet vid större utbrott som berör hela landet eller flera landsting. I ansvaret för att samordna smittskyddet på nationell nivå ligger att den ansvariga myndigheten ska initiera ett utvecklings- arbete i syfte att öka samarbetet och samordningen mellan olika huvudmän. Detta innebär dock inte att den ansvariga myndigheten får direktivrätt över andra myndigheter som ansvarar för smittskydds- åtgärderna. Några motsvarande förarbetsuttalanden finns inte i fråga om de uppgifter som bl.a. har för att samordna bered- skapsinsatser. Ytterst begränsas dock dessa uppgifter av de mer över- gripande bestämmelser som finns i regeringsformen och kommunal- lagen (2017:725). I rapporten och läkemedelsförsörjning – samhällets säkerhet och viktiga samhällsfunktioner (RiR 2018:6) konstaterar (RiR) att ansvariga myndigheters åtgärder behöver utvecklas och förutsättningarna för arbetet förtydligas. En av de re- kommendationer som RiR lämnar till regeringen är inriktad på att förtydliga vad man förväntar sig av de myndigheter som har sam- ordningsansvar inom livsmedelsområdet och läkemedelsområdet. Det finns således behov av att se över och eventuellt förtydliga ansvarsfördelningen mellan myndigheterna inom hälso- och sjuk- vårdsområdet. Förändringar i försörjningskedjan för läkemedel och annan sjukvårdsmateriel