sou · H8B363d3 · 2020-11-12 00:00:00 — Barnets inställning till den aktuella vår- den eller behandlingen ska så långt som möjligt klarläggas och in- ställningen ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. I förarbetena till patientlagen görs en hänvisning till och regeringens strategi för att stärka barnets rättigheter i . Vidare framgår att hälso- och sjukvårdspersona- len behöver beakta det som barnet själv ger uttryck för i enlighet med artikel 12. Hälso- och sjukvårdens åtgärder är, förutom när det gäller vissa delområden (t.ex. psykiatrisk tvångsvård) sällan föremål för rättslig prövning. Vår rättsfallsstudie, som endast innehåller några tillsyns- ärenden från , är därmed ytterst begränsad. Hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen finns och som hänvisar till bestämmelserna om barnets bästa inne- håller inte heller någon bedömning som gör det möjligt att analysera hur bestämmelserna tolkas. Av naturliga skäl finns det inte heller någon större vägledande praxis att tala om. Däremot finns det några JO-uttalanden som framför allt rör frågan om när ett barn kan sam- tycka till en behandling. JO har ansett att ett barn som är gam- malt endast i undantagsfall kan anses ha uppnått den mognad som krävs för att överblicka konsekvenserna av att delta i BUP-behand- ling. Utgångspunkten är därför enligt JO att en sådan behandling av ett barn i den åldern endast får ske med båda vårdnadshavarnas infor- merade samtycke. framgår av JO:s beslut att det måste göras en individuell bedömning utifrån barnets mognad och förmåga att överblicka behandlingens konsekvenser. Även i finns riktlinjer om när barn i vissa situationer kan vara beslutskompetenta. I handboken påpekas att en individuell mognads- bedömning måste göras först för att få svar på frågan om barnet har förmåga att tillgodogöra sig den information som ges och överblicka konsekvenserna av sitt beslut. Av vår enkätundersökning har det framkommit att responden- terna har en klar bild av vad det innebär att ta hänsyn till barnets bästa i sin yrkesutövning och hur barnets bästa ska vägas mot andra intressen. Främst är det två övriga intressen som barnets bästa vägs mot: föräldrars uppfattning om vården och tillgängliga resurser. Vad ett barn uttryckt om den aktuella vården används som ett av flera intressen vid bedömningen av barnets bästa. När det gäller barnpsy- kologer har flera respondenter svarat att inga andra intressen än bar- nets bästa beaktas vid bedömningen av vilken behandling som barnet ska ges. har samtliga respondenter svarat att det som bar- net uttryckt om vården beaktas som ett av flera intressen. När det gäller bedömningen av barnets bästa har flera responden- ter svarat att otydlig lagstiftning eller konflikt med andra lagbestäm- melser i någon mån försvårar att göra en fullgod prövning av barnets bästa. I detta sammanhang har det lyfts att tolkningen av lagstift- ningen blir subjektiv. Tidsbrist och resursbrist verkar dock vara det främsta hindret för att respondenterna ska kunna göra en fullgod pröv- ning av barnets bästa. Av enkätundersökningen har det vidare fram- kommit att barnpsykologer och barnonkologer sällan eller aldrig tar del av lagförarbetena. Hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen Av vår enkätundersökning har det framkommit att varken barn- onkologer eller barnpsykiatriker normalt inte samtalar med mycket små barn (). Respondenterna använder i första hand sig av sin universitetsutbildning och sina kollegor som kunskapskällor om hur man gör en bedömning av barnets bästa och hur man sam- talar med barn. Internutbildningar och interna checklistor eller hand- böcker är också vanliga kunskapskällor. Av på området framgår att myndigheten anser att barn i vissa situationer kan vara beslutskompetenta och då bör få bestämma själva, dvs. sam- tycka till eller ha rätt att säga nej till vård och behandling. Först måste dock en individuell mognadsbedömning göras för att få svar på frågan om barnet har förmåga att tillgodogöra sig den information som ges och överblicka konsekvenserna av sitt beslut. Som nämnts ovan har även JO uttalat sig på ett liknande sätt om dessa frågor. Läkarnas svar på vår enkätundersökning ligger i linje med dessa uttalanden. Ett barns låga ålder utgör det vanligaste hindret för att läkarna som besvarat vår enkät ska ge ett barn möjlighet att framföra sin in- ställning till den aktuella vården eller behandlingen. Det påtalas också att ett barns vårdnadshavare ibland kan motsätta sig ett samtal med barnet. Risken för att ett barn hamnar i en lojalitetskonflikt nämns också. Föräldrarna tycks ibland ses som motståndare till antingen barnet eller vårdgivaren, även om deras åsikter tycks beaktas. 57Lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården 2 § tredje stycket lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården Om patienten är ett barn, ska patientnämnden särskilt beakta barnets bästa. Av propositionen till lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården framgår i huvudsak följande om bestämmel- sen om barnets bästa. visar att barn och unga sällan klagar eller lämnar synpunkter på vården samt att barns och ungas synpunkter alltför sällan efterfrågas och används i hälso- och sjukvårdens utvecklingsarbete. Regeringen anser att det är mycket vik- tigt att även barns och ungas synpunkter och klagomål efterfrågas och ligger till grund för utvecklingen av hälso- och sjukvården. För att öka förutsättningarna för barn och unga att kunna lämna synpunkter och framställa klagomål föreslår därför regeringen att det i anslut- ning till den närmare beskrivningen av nämndens uppgifter i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal ska tydliggöras att barnets bästa särskilt ska beaktas om patienten är ett barn. Vad som är att bedöma som barnets bästa måste avgöras i varje enskilt fall. Processen att komma fram till barnets bästa kräver ett övervägande i det enskilda fallet. Barnets rätt att uttrycka sina åsikter och få dem beaktade utgör en väsentlig del vid bedömningen av barnets bästa. I klagomålsärenden som rör barn ska barnet ges möj- lighet att framföra sina åsikter. Barnets åsikter ska tillmätas bety- Lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården delse i förhållande till barnets ålder och mognad. Att beakta barnets bästa innebär även att patientnämnden ska hantera klagomål från barn extra skyndsamt. Ett barn har inte samma tidsperspektiv som en vuxen och det är därför angeläget att barnet snabbt får sitt ärende behandlat. Nämnden ska även ge barnet den information som be- hövs för att barnet ska kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården. Informationen ska vara tydlig och lättillgänglig och läm- nas med respekt och lyhördhet för det enskilda barnets förutsätt- ningar och behov. Om barnet klagar på en händelse i vården, bör patientnämnden även se till att vårdgivaren i sitt svar tar hänsyn till att den klagande är ett barn och utformar sitt svar i enlighet med detta. Nämnden bör även vara lyhörd för barnets önskemål när det gäller hur klagomålet ska föras fram till vårdgivaren och hur svar ska lämnas. Vidare bör varje patientnämnd utveckla sitt arbetssätt för hur barns klagomål ska tas om hand och hur barnets bästa ska beaktas. Det är viktigt att patientnämnderna har kunskap om barnkonven- tionen och patientlagen. Formuleringen att barnets bästa särskilt ska beaktas innebär inte någon skillnad i förhållande till vad som stadgas i artikel 3 – att barnets bästa ska komma i främsta rummet.1 Av författningskommentaren till bestämmelsen framgår i huvudsak följande. Om patienten är ett barn ska nämnden särskilt beakta bar- nets bästa. Detta förutsätter att barnet ges möjlighet att fritt uttrycka sina åsikter och att nämnden vid bedömningen av barnets bästa be- aktar och tillmäter barnets åsikter betydelse. Det innebär även att klagomål från barn ska hanteras extra skyndsamt, eftersom ett barns tidsperspektiv är annorlunda än en vuxens och det är angeläget att barn snabbt får rätt stöd.2 2016/17:122 s. 40 och 41. 2016/17:122 s. 82 och 83. Lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården 57.2Barnets rätt att uttrycka sina åsikter Någon särskild bestämmelse om ett barns rätt att uttrycka sin åsikt finns inte i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården. Se dock förarbetsuttalandena till bestämmelsen om barnets bästa. Enligt lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården ska patientnämnden, om patienten är ett barn, särskilt beakta barnets bästa. Av förarbetena till lagen framgår att vad som är att bedöma som bar- nets bästa måste avgöras i varje enskilt fall och att processen att komma fram till barnets bästa kräver ett övervägande i det enskilda fallet. Barnets rätt att uttrycka sina åsikter och få dem beaktade ut- gör, enligt förarbetena, en väsentlig del vid bedömningen av barnets bästa. I klagomålsärenden som rör barn ska barnet ges möjlighet att framföra sina åsikter. Barnets åsikter ska tillmätas betydelse i för- hållande till barnets ålder och mognad. Vi har inte tagit del av några föreskrifter, allmänna råd, handböcker eller avgöranden gällande hur barnets bästa ska beaktas vid klagomål inom hälso- och sjukvården. 3 § tredje stycket tandvårdslagen När tandvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Av propositionen till 3 § i tandvårdslagen (1985:125), som infördes , som patientlagen, framgår att de över- väganden som gjordes kring bestämmelsen om barnets bästa i patient- lagen även gäller för tandvårdslagen.1 Se avsnittet om patientlagen ovan. I författningskommentaren hänvisas till kommentaren till den mot- svarande bestämmelsen i patientlagen.2 Av den framgår i huvudsak följande. Vad som är barnets bästa måste avgöras utifrån förhållan- dena i varje enskilt fall. Bedömningen ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och ska, beroende på barnets ålder och mognad, utgå från underlag från vårdnadshavare och det som barnet själv ger uttryck för. I vissa fall kan det även vara relevant att inhämta under- lag från andra personer som har kunskap om barnet. Så långt som möjligt bör såväl långsiktiga som kortsiktiga konsekvenser av att exem- pelvis ge eller avstå från att ge barnet viss vård eller behandling beak- tas. Med barn avses personer under 18 år.3 2013/14:106 s. 70. 2013/14:106 s. 133. 2013/14:106 s. 112. 58.2Barnets rätt att uttrycka sina åsikter 3 a § andra stycket tandvårdslagen När patienten är ett barn ska barnets inställning till den aktuella åtgär- den så långt som möjligt klarläggas. Barnets inställning ska tillmätas be- tydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. Av propositionen till bestämmelsen, som infördes som patientlagen, framgår att de överväganden som gjordes kring bestäm- melsen om barnets rätt att uttrycka sin åsikt i patientlagen även gäller för tandvårdslagen.4 Se avsnittet om patientlagen ovan. I författningskommentaren hänvisas till kommentaren till den mot- svarande bestämmelsen i patientlagen.5 Av den framgår i huvudsak följande. Paragrafen har sin grund i bestämmelsen i 6 kap. 11 § för- äldrabalken om att i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Ett barns inställning till viss vård eller behandling ska klarläggas så långt som möjligt. Att ett spädbarns inställning inte kan klarläggas torde stå klart. Även mycket små barn kan emellertid ha en inställning till en åtgärd och det är vik- tigt att ge barnet utrymme att få uttrycka sin åsikt. Barnets inställ- ning till den aktuella vården eller behandlingen ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. Vilken mognad som krävs för att ett barns inställning ska tillmätas betydelse måste utredas vid varje enskilt tillfälle och är beroende av den planerade vårdens art och angelägenhetsgrad. Som utgångspunkt är det vård- nadshavaren som har beslutanderätt i frågor som rör barnet. Det är dock inte nödvändigt att i alla situationer inhämta samtycke från vårdnadshavaren. Det centrala för bedömningen av om barnet ska an- ses moget nog att ensamt få besluta om viss vård eller behandling är om barnet kan tillgodogöra sig relevant information och överblicka 2013/14:106 s. 70. 2013/14:106 s. 133. vilka konsekvenser som hans eller hennes beslut kan få. Det krävs en avsevärd mognad för att ett barn ska kunna ta ställning till mer om- fattande behandlingar och ingrepp. Yngre barn kan däremot på egen hand i vissa fall samtycka till enklare åtgärder. Barnets möjlighet att bestämma får inte medföra att vårdnadshavaren frånsäger sig sitt an- svar som beslutsfattare utan att barnet känner sig moget för det. Hälso- och sjukvårdspersonalen bör också göra väl avvägda mognads- bedömningar som inte resulterar i att barn avkrävs beslut som de inte känner sig mogna att fatta.6 Enligt tandvårdslagen ska barnets bästa särskilt beaktas när tandvård ges till ett barn. När patienten är ett barn ska barnets inställning till den aktuella åtgärden så långt som möjligt klarläggas. Barnets inställ- ning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. Av förarbetena till tandvårdslagen framgår att vad som är barnets bästa måste avgöras utifrån förhållandena i varje enskilt fall. Bedömningen ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och ska, beroende på barnets ålder och mognad, utgå från underlag från vårdnadshavare och det som barnet själv ger uttryck för. Vi har inte tagit del av några föreskrifter, allmänna råd, handböcker eller avgöranden gällande hur barnets bästa ska beaktas när tandvårds- lagen tillämpas. Detsamma gäller för bestämmelsen om att ett barns inställning till vården ska klarläggas. 2013/14:106 s. 119 och 120. 1 kap. 4 § smittskyddslagen När åtgärder rör barn skall det särskilt beaktas vad hänsynen till bar- nets bästa kräver. I propositionen till smittskyddslagen (2004:168) hänvisas till barn- konventionen. Av motiveringen till bestämmelsen framgår i huvud- sak följande. I FN:s konvention om barnets rättigheter slås det fast att barn, på grund av sin sårbarhet, behöver vård och skydd samt att barnet har rätt till hälsa, liv och utveckling samt vila och fritid. Det betonas också att det är familjen som har det primära ansvaret för den vård och det skydd barnet behöver, som barnet är i behov av samhälleligt skydd. Det är en självklarhet att bestämmel- serna i bör tas i beaktande när smittskyddsåtgärder vidtas. Det gäller såväl i de fall som barnet själv bär på en smittsam sjukdom som i de fall åtgärder behöver vidtas för att förhindra att barn smittas. Hänsynen till barnets bästa är enligt regeringens upp- fattning av så stor vikt i smittskyddsarbetet att det bör komma till uttryck i en särskild bestämmelse i smittskyddslagen.1 2003/04:30 s. 85 och 172. Av författningskommentaren till bestämmelsen framgår i princip endast att bestämmelsen svarar mot innehållet i artikel 3 i barnkon- ventionen samt att med barn avses varje människa under 18 år.2 59.2Barnets rätt att uttrycka sina åsikter Det finns inte någon bestämmelse i smittskyddslagen om att ett barn har rätt att uttrycka sin åsikt i ärenden som rör barnet. Enligt smittskyddslagen ska, när åtgärder rör barn, det särskilt be- aktas vad hänsynen till barnets bästa kräver. Av förarbetena till lagen framgår att bestämmelsen i princip svarar mot innehållet i artikel 3 i . Vi har inte tagit del av några föreskrifter, allmänna råd, handböcker eller avgöranden gällande hur barnets bästa ska beaktas när smitt- skyddslagen tillämpas. 2003/04:30 s. 211. 60Lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa 14 § andra stycket lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa När åtgärder rör barn skall det särskilt beaktas vad hänsynen till bar- nets bästa kräver. I propositionen till lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa anges att det på motsvarande sätt som i smittskyddslagen bör införas en bestämmelse i lagen som syftar till att tydliggöra barnperspektivet.1 Av författningskommentaren till bestämmelsen framgår i princip en- dast att bestämmelsen svarar mot innehållet i artikel 3 i barnkonven- tionen samt att med barn avses varje människa under 18 år.2 2005/06:215 s. 57. 2005/06:215 s. 85. Lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa 60.2Barnets rätt att uttrycka sina åsikter Det finns inte någon bestämmelse i lagen om skydd mot interna- hot mot människors hälsa om att ett barn har rätt att ut- trycka sin åsikt i ärenden som rör barnet. Enligt lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa ska det när åtgärder rör barn särskilt beaktas vad hänsynen till bar- nets bästa kräver. Av förarbetena till lagen framgår att bestämmelsen i princip svarar mot innehållet i artikel 3 i . Vi har inte tagit del av några föreskrifter, allmänna råd, handböcker eller avgöranden gällande hur barnets bästa ska beaktas vid lagens tillämpning. 2 kap. 3 § häkteslagen och 2 kap. 3 § fängelselagen En intagen som är får inte placeras så att han eller hon vistas tillsammans med intagna , om det inte kan anses vara till hans eller hennes bästa. I propositionen till fängelselagen (2010:610) anges väsentligen föl- jande om barnperspektivet i lagen. En central målsättning är att ett barnperspektiv, utifrån andan och intentionerna i , ska genomsyra alla åtgärder som rör barn. Det innebär att det ställs särskilda krav på Kriminalvården, bl.a. när det gäller placering och verkställighetsinnehåll, för unga som avtjänar fängelse i anstalt. För att förebygga att den unge återfaller i brott är det av central betydelse att han eller hon inte placeras tillsammans med intagna som inverkar negativt på hans eller hennes möjlighet att leva ett liv utan krimina- litet och att Kriminalvården vidtar åtgärder som är ägnade att aktivt motverka att den unge utvecklar eller befäster en kriminell identitet. I motiveringen gjordes även en hänvisning till artikel 37 (c) i barn- konventionen, när det gäller att en intagen under inte får pla- ceras med intagna , om det inte kan anses vara till hans eller hennes bästa.1 2009/10:135 s. 67. Häkteslagen och fängelselagen – placering Se även förarbetena till den motsvarande bestämmelsen i den nu upphävda lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt. Av dem fram- går i huvudsak att bestämmelsen infördes för att lagen skulle stämma överens med artikel 37 (c) i barnkonventionen.2 De överväganden som gjordes kring bestämmelsen i fängelse- lagen gäller även för den motsvarande bestämmelsen i häkteslagen (2010:611).3 I författningskommentarerna till bestämmelserna framgår i huvud- sak följande. Det skydd som följer av bestämmelsen svarar mot arti- kel 37 (c) i . Få unga är frihetsberö- vade i häkte och anstalt. I de undantagsfall där en sådan placering trots allt förekommer ställs krav på att aktiva åtgärder, utifrån omständig- heterna i varje enskilt fall, vidtas för att undvika att den unge isoleras. Om det inte går att finna andra åtgärder för att bryta den intagnes isolering, kan det vara nödvändigt att placera den unge tillsammans med intagna . Det måste då särskilt beaktas vilka andra in- tagna den unge kommer att vistas tillsammans med och att negativ inverkan från andra intagna motverkas så långt det är möjligt.4 61.2Barnets rätt att uttrycka sina åsikter Varken i häkteslagen eller i fängelselagen finns det bestämmelser om att barnet har rätt att uttrycka sina åsikter eller att barnets åsikter ska beaktas vid beslut om placering. 61.3Tolkning i den praktiska tillämpningen I KVFS 2011:1 och KVFS 2011:2 finns Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd för fängelse respektive häkte. Av dem framgår föl- jande. I frågor som berör barn ska barnets bästa särskilt beaktas. 1997/98:95 s. 41–44 och 74. 2009/10:135 s. 108. 2009/10:135 s. 125 och 185. Häkteslagen och fängelselagen – placering dömningar som rör barnets bästa ska ta sin utgångspunkt i det en- skilda barnets situation. Överväganden avseende barnets bästa ska dokumenteras. I motiveringen till beslut ska det redogöras på vilket sätt barnets bästa har vägts in i den bedömning som ligger till grund för beslutet. I föreskrifterna ges följande allmänna råd. Barnets åsikter och in- ställning bör tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. För att utreda vad som är till ett barns bästa bör bar- net, i de fall det bedöms lämpligt, ges möjlighet att komma till tals och få ge sin åsikt i frågan. Om barnet inte självt framför sina åsikter, bör hans eller hennes inställning så långt det är möjligt klarläggas på annat sätt. Till bestämmelsen i 3 kap. 2 § häkteslagen ges följande allmänna råd i KVFS 2011:2. När en intagen är bör åtgärder vidtas för att, utifrån omständigheterna i varje enskilt fall, undvika att den intagne måste vistas helt ensam. Om det inte går att finna andra åt- gärder kan det vara nödvändigt att placera den unge tillsammans med lämpliga intagna . Enligt häkteslagen och fängelselagen får en intagen som är inte placeras så att han eller hon vistas tillsammans med intagna , om det inte kan anses vara till hans eller hennes bästa. I förarbetena till fängelselagen hänvisas till och att ett barnperspektiv ska genomsyra alla beslut som rör barn. Av för- arbetena till häkteslagen framgår att det skydd som följer av bestäm- melsen svarar mot artikel 37 (c) i . I Kriminalvårdens allmänna råd anges det att barnets bästa sär- skilt ska beaktas samt att bedömningar som rör barnets bästa ska ta sin utgångspunkt i det enskilda barnets situation och dokumenteras. 62 Fängelselagen – anhöriga 2 kap. 5 § fängelselagen En intagen får medges att ha sitt spädbarn hos sig, om det kan anses vara till barnets bästa. 7 kap. 1 § fängelselagen En intagen får ta emot besök i den utsträckning det lämpligen kan ske. Ett besök får dock vägras om det 1.kan äventyra säkerheten på ett sätt som inte kan avhjälpas genom kontroll enligt 2 eller 3 §, 2.kan motverka den intagnes anpassning i samhället, eller 3.på annat sätt kan vara till skada för den intagne eller någon annan. I propositionen till fängelselagen (2010:610) anges väsentligen föl- jande om barnperspektivet i lagen. En central målsättning är att ett barnperspektiv, utifrån andan och intentionerna i barnkonventio- nen, ska genomsyra alla åtgärder som rör barn. Kriminalvården ska särskilt uppmärksamma ett barns behov och rättigheter i sin egen- skap av nära anhörig till en intagen. Det kan avse såväl behovet hos ett barn av att upprätthålla kontakt med en förälder som är frihets- berövad som behovet av att ingripa till skydd för ett barn. Enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) är kriminalvårdspersonal skyldig att till lämna uppgifter som kan vara av betydelse för utred- ning av ett barns behov av skydd.1 Av författningskommentaren till 2 kap. 5 § fängelselagen framgår i huvudsak följande. För att i ett enskilt fall kunna bedöma vad som är till barnets bästa, krävs att Kriminalvården samråder med social- tjänsten innan en intagen medges att ha sitt spädbarn hos sig. Ett sådant medgivande kan t.ex. vara förenligt med barnets bästa när den intagnes återstående strafftid i anstalt är kort eller utvisning av den intagne är nära förestående och det inte finns någon för barnet lämp- lig alternativ placering. En intagen som ges tillstånd att ha sitt späd- barn hos sig i anstalt måste få tillgång till nödvändig utrustning och ges möjlighet till sysselsättning som möjliggör vård av barnet.2 I kommentaren till 7 kap. 1 § fängelselagen anges bl.a. att det vid prövningen av i vilken utsträckning besök lämpligen kan ske, bör be- aktas att det är angeläget att barn ges möjlighet att besöka en förälder som är intagen, om det är förenligt med barnets bästa. Vidare fram- går det att tillämpningen av vägransgrunderna bör vara restriktiv. Starka humanitära skäl talar mot att vägra en intagen att ta emot ett besök av en nära anhörig.3