sou · H8B36 · 2020-01-31 00:00:00 — Detta faktum behöver alla parter uppmärksamma genom att utveckla och vidta återfallsförebyggande åtgärder för att minska individens lidande, minska de problem som uppstår på arbetsplatsen när en medarbetare blir långtidssjukskriven och minska kostnaderna som det innebär för samhället, som har ansvar för prevention, rehabilitering och sjukförsäkring. , lise K, Herlofson J, , , , , 2003. Utmattningssyndrom-en kunskapsöversikt om stressrelaterad psykisk ohälsa. (), . 2.Ivanka Savic 2015 Structural Changes of the Brain in Relation to Occupational Stress. Cerebral Cortex, Volume 25, Issue 6 3.Mobarrez F, m fl 2017 opublicerad. 4.Wilczek A, Bes r A, . Psykiatrisk öppenvård enligt Erstamodellen för sjukvårdspersonal med utmattningssyndrom. https // .erstadiakoni.se/Documents//Psykiatri/Erstamodellen%20201 702.pdf . - en kartläggande litteraturöversikt Under arbetet med statens offentliga utredning: Ingen regel utan undantag – en trygg sjukförsäkring med människan i centrum (SOU 2019:2) framkom ett behov av att undersöka arbetslivsrehabiliteringens funktion och plats i rehabiliteringskedjan. Rapportens huvudsyfte är att undersöka det vetenskapliga stödet för hur åtgärder i form av arbetslivsinriktad rehabilitering fungerar samt undersöka det vetenskapliga stödet för om en fortsatt koppling till arbetsplatsen är hälsofrämjande under rehabilitering. Bakgrunden är en önskan om mer kunskap kring eventuella konsekvenser av att sjukskrivna övergår i en process för omställning till annat arbete under rehabiliteringsfasen. Vi tackar och vid , Biomedicinska , för stöd i processen med informationssökning. Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa Hälsa, arbete och sjukfrånvaro ........................................................................................................ Arbetsmiljö och arbetslivsinriktad rehabilitering – kort översikt över regelverket......................... Aktörerna: teori, begrepp och definitioner .......................................................................................... Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering inom myndigheter ....................................................... Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering inom hälso- och sjukvården ........................................ Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering inom arbetsmarknadens intresseorganisationer .......... Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering – avslutande kommentarer .......................................... Problemformulering och syfte............................................................................................................. Nyvunnen kunskap och kvarstående kunskapsluckor ......................................................................... Metod vid framställningen av litteraturöversikten .............................................................................. Tabell 1: Kortfattad summering av resultat för besvär i rörelseorganen.......................... Tabell 2: Kortfattad summering av resultat för psykisk ohälsa ....................................... Tabell 3-7 Resultat av inkluderade översikter och enskilda artiklar...................... Flödesschema: översiktsartiklar....................................................................................... Flödesschema: enskilda artiklar ....................................................................................... Tabell 8: inkluderade översikter och enskilda artiklar................................................... Bakgrund: Arbete är en förutsättning för människors liv och välbefinnande. Generellt är arbete bra för hälsan men brister i arbetets organisering och i fysisk eller psykosocial arbetsmiljö kan leda till sjukdom eller skador. Sjukdom uppstår av en rad orsaker utöver de arbetsrelaterad men arbetsmiljön spelar en stor roll också för om personer med kroniska sjukdomar, funktionsnedsättningar eller andra hälsoproblem kan arbeta. Arbetslivsrelaterad rehabilitering kan vara aktuell i förhållande till symtom, sjukdomar och skador orsakade av arbetet eller av andra orsaker. Syfte: Det övergripande syftet har varit att utifrån relevanta översikter av vetenskapliga studier kartlägga kunskapsläget kring arbetslivsinriktad rehabilitering vid psykisk ohälsa eller besvär i rörelseorganen. Ytterligare syfte har varit att gå igenom aktuella nordiska studier inom området samt att utforska kunskapsläget kring betydelsen av anställning under rehabilitering. Arbetslivsinriktad rehabilitering kan vara olika typer av insatser som kan främja återgång i arbete. Resultat: I kartläggningen ingår 13 litteraturöversikter om besvär i rörelseorganen och 6 om psykiska besvär. Av de 13 litteraturöversikterna om besvär i rörelseorganen fann två att arbetslivsinriktad rehabilitering hade en tydlig positiv effekt på återgång i arbete medan tio översikter fann en viss effekt och en litteraturöversikt fann att resultaten från de olika ingående studierna var motstridiga. Sammantaget framkom det att insatser som tillhandhölls av flerprofessionella team visade sig ha bättre effekt än enstaka insatser på återgång i arbete. Flertalet översikter fann också att arbetslivsinriktad rehabilitering som innefattar arbetsplatsen eller på annat sätt är arbetsriktad har större möjligheter att bidra till återgång i arbete. Översikterna som behandlade arbetslivsinriktad rehabilitering vid psykiska besvär visade ett svagare stöd för att insatser för arbetslivsinriktad rehabilitering har effekt. I de sex översikterna var det några som inte fann några samband mellan insatserna och återgång i arbete medan övriga fann ett visst stöd för att sådana insatser hade effekt. Med tanke på att antalet översikter är färre inom området psykisk ohälsa (och också antalet studier som ingår i översikterna) får man vara mer försiktig när man drar slutsatser. Kognitiv beteendeterapi som är arbetsriktad visade emellertid bättre effekt för att minska antalet sjukskrivningsdagar och/eller för återgång i arbete än KBT som inte var arbetsriktad. Sammanvägt resultat tyder alltså på att insatser som involverar arbetsplatsen eller är arbetsriktade har bättre effekt än de som inte gör det. Det saknas översikter med fokus på arbetslivsinriktad rehabilitering som syftar till att påverka arbetsorganisation eller psykosocial arbetsmiljö. Utöver de 13 översikterna som behandlade besvär i rörelseorganen och de sex som behandlar psykisk ohälsa inkluderades två andra typer av översikter (mer information om detta finns i rapporten). Resultaten från dessa går i samma riktning som de här beskrivna. Av de 6 nordiska studier som inkluderades fann en studie av arbetsriktad KBT en skillnad till återgång i arbete medan övriga inte fann några skillnader mellan de personer som deltog i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och de som inte deltog i insatsen. En av studierna följde en lagförändring i , som innebar ökade krav på samverkan och uppmärksamhet kring risker för långvarig sjukfrånvaro. Man fann att den hade positiv effekt för personer med psykiska besvär men inte i gruppen med besvär i rörelseorganen. Slutsats: Trots att resultaten från de i rapporten ingående översikterna och enskilda studierna varierar är den sammanvägda slutsatsen att arbetslivsinriktad rehabilitering som innefattar arbetsplatsen eller på annat sätt är arbetsriktad är mer effektiv för att minska antalet sjukskrivningsdagar och/eller för återgång i arbete än insatser som görs fristående från arbetsplatsen, oavsett om man är sjukskriven på grund av besvär i rörelseorganen eller psykisk ohälsa. Hälsa, arbete och sjukfrånvaro Arbete är en förutsättning för människors liv och välbefinnande. Arbete organiseras och utförs på många sätt och en av de vanligaste formerna i ett samhälle som det svenska är som anställd i privata, ideella eller offentliga verksamheter. Generellt är arbete bra för hälsan men brister i arbetets organisering och i fysisk eller psykosocial arbetsmiljö kan medföra hälsorisker (1-3), vilka i sin tur kan leda till symtom, sjukdom eller skador. Funktionsnedsättningar och sviktande arbetsförmåga kan leda till sjukfrånvaro (1, 4). Sjukdom uppstår av en rad orsaker utöver de arbetsrelaterad men arbetsmiljön spelar en stor roll också för om personer med kroniska sjukdomar, funktionsnedsättningar eller andra hälsoproblem kan arbeta. Arbetslivsrelaterad rehabilitering kan vara aktuell i förhållande till såväl arbetsorsakade symtom och sjukdomar som av andra orsaker. Psykisk sjukdom och besvär i rörelseorganen är vanliga besvär som ofta har ett samband med arbete (4, 5). Diagnosgrupperna är också de vanligaste orsakerna till sjukfrånvaro (5-7). Sjukfrånvaro med psykiatriska diagnoser riskerar att blir längre än vid andra orsaker och risken för återfall i sjukfrånvaro är högre (5). social utvärdering (SBU) har systematiskt granskat och sammanställt forskning om samband mellan exponering i arbetsmiljön och ryggproblem (8). Ryggbesvär utvecklas i högre utsträckning bland personer som arbetar i miljöer med hög fysisk belastning och hantering i form av lyft och olika vridmoment. En arbetsmiljö som innebär att personer som upplever arbetet pressande utan möjlighet att påverka sin situation riskerar också att utveckla ryggbesvär. Forskning som undersökt vilka arbetsvillkor som ger upphov till besvär i rörelseorganen är generellt mer utvecklad än den forskning som undersökt samband mellan arbetsvillkor och psykisk (o)hälsa (9). finns dock vetenskapligt stöd för samband mellan arbetets organisering och faktorer i den psykosociala arbetsmiljön och psykisk ohälsa (6, 7, 10). Bristande medmänskligt stöd, pressande arbete, osäkra arbetsförhållanden samt mobbning och konflikt är enligt en sammanställning från SBU negativt för den psykiska hälsan. Utöver det fann man att en rättvis behandling är positivt för den psykiska hälsan, detsamma gäller om man upplever att man har god kontroll i sitt arbete, d.v.s. att det finns ett handlingsutrymme för att påverka sin egen arbetssituation (10). Arbetsmiljö och arbetslivsinriktad rehabilitering – kort översikt över regelverket Det finns i ett omfattande regelverk och strukturer för arbetsmiljö och säkerhet i arbetslivet. Här nedan nämns endast ett par med relevans för arbetslivsinriktad rehabilitering och specifikt för den här kunskapssammanställningen. Arbetsmiljölagen (AML 1977:1160) innehåller grundläggande regler om arbetsmiljöns utformning. Enligt arbetsmiljölagen är det arbetsgivarens ansvar att det finns en organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet att tillgå på arbetsplatsen. Hur arbetsmiljölagen skall tillämpas i detalj framgår av föreskrifter, och dessa är i princip lika bindande som lagen. Det som specifikt gäller för området arbetslivsinriktad rehabilitering återfinns i föreskrift AFS 1994:1 med titeln ”Arbetsanpassning och rehabilitering”. Det framgår att åtgärder inte enbart handlar om anpassningar i arbetsmiljön eller i arbetsuppgifter utan kan också innefatta sådan utbildning som syftar till att arbetstagaren skall kunna återgå i arbete hos arbetsgivaren. Rehabiliteringsansvaret omfattar alla sjukfall oavsett om sjukfrånvaron beror på hälsoproblem som uppstått som en följd av faktorer i arbetet eller inte. Av föreskriften framgår också att arbetstagaren är skyldig att bidra i rehabiliteringen. Bestämmelser om arbetsgivarens ansvar för rehabilitering finns i 30 kap. 6 § Socialförsäkringsbalken (2010:110). Där framgår att arbetsgivaren efter samråd med den anställde ska lämna upplysningar till för att kunna klarlägga rehabiliteringsbehov. Arbetsgivaren skall i övrigt medverka till rehabiliteringen och svara för de åtgärder som behövs för att en effektiv rehabilitering kommer igång. Arbetsgivarens arbetsrättsliga ansvar för rehabilitering kvarstår så länge det finns ett anställningsförhållande och regleras i lagen om anställningsskydd (LAS 1982:80) och specifikt i 23 § om turordningsregelring och att särskild hänsyn tas till arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga, 33 § om rätten att kvarstå i anställning till , samt i 7 § som reglerar omplacering av arbetstagare. En tillfällig eller varaktig omplacering kan tillämpas om den anställde efter en bedömning av arbetsförmåga inte anses kunna utföra sina ordinarie arbetsuppgifter. Först när det är fullständigt klarlagt att arbetstagaren inte kan utföra något arbete av betydelse är arbetsgivaren skyldig att se över möjligheter för omplacering utanför anställningsavtalets ram. Arbetsgivaren är inte skyldig att skapa en ny tjänst eller nya arbetsuppgifter. Aktörerna: teori, begrepp och definitioner Aktörer befinner sig i ett sammanhang där samspel mellan enskilda individer och dess omgivning ständigt pågår. Ett samhällssystem består av flera nivåer där faktorer inom respektive nivå interagerar och påverkar utvecklingen av varje enskild individ. I Bronfenbrenners ekologiska systemteori poängteras vikten av att studera utveckling utifrån detta perspektiv. Modellen synliggör aktörernas position och ökar förståelsen för att dessa sammanhang har betydelse för samspelet mellan organisationer och enskilda individer (11). Sociala, kulturella, historiska Figur 1 Bronfenbrenners’ strukturmodell, fritt översatt (Bronfenbrenner, 1979) Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering inom myndigheter Flera olika myndigheter är involverade i frågor som rör arbetslivsinriktad rehabilitering. Begreppet är inte helt lätt att avgränsa. I detta avsnitt går vi igenom hur olika myndigheter förstår och använder begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering. I en tidigare statlig utredning (SOU 2006:86) definierades arbetslivsinriktad rehabilitering som ”det stöd och de åtgärder som en individ behöver, utöver den medicinska rehabiliteringen, för att återfå sin arbetsförmåga och kunna återgå till sitt ordinarie arbete eller annat arbete” (12). har i en skrift antagit en gemensam ståndpunkt tillsammans med , Arbetsförmedlingen och Kommuner och Landsting för en samordnad och arbetslivsinriktad rehabilitering för personer med psykisk funktionsnedsättning, för ett ökat deltagande i arbetslivet. Aktörerna framhåller att för arbetssökande personer med nedsatt arbetsförmåga på grund av funktionsnedsättning eller sjukdom fyller arbetslivsinriktad rehabilitering en viktig roll. Det framgår inte hur man definierar begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering (13). Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering förekommer på SBU:s hemsida men det finns ingen definition av begreppet. Det finns inte heller i SBU:s ordlista (14). Statens kommuner och landsting och Landsting (SKL) beskriver på sin hemsida om processer vid rehabilitering och arbetsanpassning men definierar inte begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering. SKL framhåller att arbetslivsinriktad rehabilitering och rehabilitering på arbetsplatsen är arbetsgivarens ansvar. Ansvaret är långtgående då man menar att arbetsgivaren ska göra allt som är möjligt för att (den sjukskrivna) arbetstagaren ska återgå i arbete hos arbetsgivaren. SKL menar också att arbetsplatsen måste anpassas till de anställdas olika förutsättningar och att åtgärderna skall genomföras i nära anslutning till arbetsplatsen. SKL påpekar också att arbetstagaren är skyldig att bidra till sin egen rehabilitering och enligt SKL är ett aktivt förhållningssätt en förutsättning för att uppnå återgång i arbete (15). Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) definierar i en underlagsrapport arbetslivsinriktad rehabilitering som ”åtgärder som syftar till att en försäkrad med bristande arbetsförmåga skall få tillbaka denna och få förutsättningar att försörja sig själv genom förvärvsarbete” (16). använder rehabilitering som ett samlingsbegrepp för åtgärder av medicinsk, social och arbetslivsinriktad art. I arbetsmiljöföreskriften AFS 1994:1 skriver man att specifikt för arbetslivsinriktad rehabilitering avses insatser som behövs för att den som drabbats av sjukdom ska kunna återfå sin arbetsförmåga och att det är arbetsgivarens ansvar är att vidta åtgärder inom eller i anslutning till den egna verksamheten för att arbetstagaren skall kunna återgå till sin arbetsplats (17). ger ingen definition av arbetslivsinriktad rehabilitering på sin hemsida men beskriver de olika aktörernas ansvarsområden och vilka åtgärder som åligger de olika aktörerna (18). På beskrivs arbetslivsinriktad rehabilitering som en verksamhet man bedriver i samarbete med , som har som mål att personer med nedsatt arbetsförmåga på grund av funktionsnedsättning eller ohälsa, skall återgå i arbete, men man ger ingen definition av begreppet (19). Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering inom hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården (HSV) skall enligt lag svara för att det finns tillgängliga resurser för att täcka behovet av rehabiliterande åtgärder oavsett om de sker i slutenvård eller öppenvård. För arbetstagare i behov av rehabilitering kan HSV föreslå åtgärder för att underlätta arbetsåtergång. En möjlig åtgärd är sjukskrivning som en del av den medicinska behandlingen, och den då skall vara anpassad efter individen. Målet är att patienten antingen behåller sin nuvarande förmåga eller återgår till tidigare funktionsförmåga (20). I en nyligen utgiven rapport från Företagshälsor (företagshälsovårdens branschorganisation), där man särskilt analyserade arbetsmiljö, organisation och hälsa användes varken begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering eller rehabilitering (21). Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering inom arbetsmarknadens intresseorganisationer (SvN) redogjorde i en nyligen utgiven rapport för sitt perspektiv på sjukfrånvaro, arbetsplatsinriktad rehabilitering och återgång i arbete. SvN använde alltså begreppet arbetsplatsinriktad rehabilitering snarare än arbetslivsinriktad. Arbetsplatsinriktad rehabilitering innebär att arbetsgivaren vidtar åtgärder för en effektiv rehabilitering och anpassar arbetsplatsen till medarbetarens behov. I samma rapport lyfte man fram arbetsgivarens långtgående ansvar för rehabiliteringsprocessen och beskrev vilka insatser som kan möjliggöra återgång i arbete, bland annat arbetsträning, anpassning av arbetsplatsen, hjälpmedel, ändrade arbetsuppgifter och ändrade arbetstider (22). som är de statliga arbetsgivarnas samarbetsorganisation redogjorde i en nyligen publicerad vägledning för statliga arbetsgivare för de skyldigheter som åligger arbetsgivaren vid sjukfrånvaro och rehabilitering. definierade rehabilitering som ett samlingsbegrepp som omfattar medicinsk, social och arbetslivsinriktad rehabilitering, men vi fann inte någon specifik definition av arbetslivsinriktad rehabilitering (23). I en rapport publicerad på () hemsida används begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering utan någon definition. I samma rapport nämndes dock begreppet rehabiliteringsrättigheter som en åtgärd för att trygga ekonomin för sjukskrivna personer (24). På återfinns ingen definition av arbetslivsinriktad rehabilitering men man har i ett remissuttalande om en ny lag om koordineringsinsatser uttalat sig om sjukskrivningsprocessen och att åtgärder krävs för att patienter skall kunna få ökad tillgång till rehabiliteringsinsatser inom hälso- och sjukvården och företagshälsovården (25). centralorganisation (TCO) beskriver på sin hemsida att arbetslivsinriktad rehabilitering innebär att arbetstagaren efter en sjukskrivning ska kunna få hjälp av arbetsgivaren att återgå i arbete (26). I övrigt har TCO inte definierat begreppet men kommenterar i ett remissyttrande vikten av arbetsanpassningar och arbetslivsinriktad rehabilitering för återgång i arbete efter en sjukskrivning (27). akademikers centralorganisation () använder begrepp som rehabiliteringsplan, rehabiliteringsansvar och arbetslivsinriktade åtgärder i ett remissyttrande daterat 2017. Yttrandet innehåller inga definitioner av respektive begrepp utan beskriver processerna kring åtgärder för återgång i arbete (28). Vi fann en förteckning över patientföreningar på sjukvårdsupplysningens hemsida: . Av de listade föreningarna fanns ingen som arbetar för att stödja personer med smärtrelaterade diagnoser, men vi hittade ett flertal som arbetar för att stödja personer med psykisk ohälsa. De för ämnet relevanta aktörerna är samlade i en paraplyorganisation som heter Nationell Samverkan för psykisk hälsa (NSPH). Någon närmare beskrivning eller definition av begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering fann vi inte men på hemsidan nämns rehabilitering och man beskriver arbetsplatsanpassning som en viktig åtgärd vid återgång i arbete efter sjukskrivning (29). (), som ingår i NSPH, beskriver i ett remissyttrande till , 2017 rehabilitering som ett samlingsbegrepp som omfattar medicinsk, social och arbetslivsinriktad rehabilitering. I sitt yttrande lyfter RSMH fram att arbetsgivaren ansvarar för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och att syftet med denna är uppnå återgång i arbete hos arbetsgivaren (30). Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering – avslutande kommentarer Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering används, som framgick ovan, i många olika sammanhang och i en bred bemärkelse. Begreppet saknar en enhetlig, gemensam definition vilket skulle kunna underlätta jämförelser och kommunikation. I en finsk avhandling lyfter forskaren fram problemet med avsaknaden av en gemensam definition, som hen menar saknas också i forskningen kring arbetslivsinriktad rehabilitering (31). Definitionerna varierar med syfte, sammanhang, ämnesområde, underliggande teoretisk förståelse och kunskapssyn. En annan aspekt som lyfts fram i avhandlingen är att de definitioner som används sällan speglar komplexiteten i arbetslivsinriktad rehabilitering. Av vår genomgång av svenska aktörer inom området kan man se hur sammanhang och perspektiv formar definitioner. De kan exempelvis handla om i vilken utsträckning arbetsgivarens ansvar och roll betonas eller i vilken utsträckning man integrerar eller förhåller sig till andra former av rehabilitering. Vi såg också hur de definitioner som används kopplar samman arbetslivsinriktad rehabilitering med åtgärder som handlar om att återfå förmåga att arbeta och försörja sig. Flertalet som definierar eller skriver om arbetslivsinriktad rehabilitering framhåller arbetsgivarens ansvar i sammanhanget. Vikten av tidiga och aktiva rehabiliteringsåtgärder har diskuterats och blev speciellt uppmärksammat då sjukskrivningstalen ökade. Ett initiativ för att komma tillrätta med problemet var att lägga huvudansvaret för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen på arbetsgivaren, eftersom arbetsgivaren ansågs ha kunskap om de anställdas behov och förutsättningar. Forskning som undersöker om tidiga insatser är effektiva för ökad återgång i arbete visar på skilda resultat, trots det är detta synsätt en av de bärande principerna i rehabiliteringsprocessen (32). Hur aktörerna upplever varandras roller i rehabiliteringsprocessen framgår i en forskningsrapport av (2007), där det bland annat framkommer att samordningsansvaret för rehabiliteringsprocessen är svår att styra då rehabiliteringsarbetet skall bedrivas av arbetsgivaren. I en intervjustudie fann forskarna att hälso- och sjukvårdens personal ser det som sitt ansvar att lindra och bota sjukdom, men att man däremot inte bär ansvar för enskilda individers återgång i arbete (33). anser å sin sida att regelverk och krav på måluppfyllelse gör rehabiliteringsprocessen långdragen och komplicerad. I samma rapport undersökte forskarna de sjukskrivnas upplevelse av rehabiliteringsprocessen och av deras berättelser framkommer det att man anser att möjligheten till delaktighet är begränsad. I intervjuer berättar arbetstagare att arbetsgivarens agerande spelar stor roll för motivationen. Hur benägen den sjukskrivne är att medverka i sin rehabilitering kan relateras till arbetsgivarens engagemang i att arbeta med åtgärder och arbetsanpassningar (33).