sou · H8B323 · 2020-04-02 00:00:00 — Kommuners och regioners krigsorganisationer ska även kunna för- bereda för att verka tillsammans med tredje part. Det kan handla om att ta emot personal eller i organisationen integrera fristående sjuk- vårdsresurser från andra länder. Det kan också handla om att bistå andra länder med personal eller andra resurser. MSB tar fram en inriktning för civila aktörers agerande vid värdlandsstöd, både vid EU-stöd och internationellt stöd. Inriktningen kommer att beskriva förberedande åtgärder och civila aktörers agerande vid mottagande av internationella resurser, under fredstida kriser och under höjd be- redskap. 5.3Förbättrad sjukvårdsförmåga i krig Att vårda och omfördela ett stort antal patienter samt att omhän- derta döda måste ingå i regionernas planering inför höjd beredskap. Planeringen kan inte utföras utan vissa dimensionerade utgångspunk- ter såsom antaganden om konsekvenser av ett väpnat angrepp. Regio- nerna har som stöd i diskussionerna avseende dimensionering bl.a. använt Försvarsberedningens betänkande Motståndskraft och de hotbildsunderlag, s.k. typfall, som Totalförsvarets forskningsinsti- tut (FOI) tagit fram. genomförde även Social- styrelsen i samarbete med Försvarshögskolan möten med samtliga regioner där diskussioner med stöd av säkerhetspolitiska och mili- tära scenarion belyste konsekvenser av ett stort antal skadade vid höjd beredskap och krig. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig Utvecklingen inom vården har medfört att antalet vårdplatser mins- kat . Överbeläggningar förekommer i stor utsträck- ning. Detta är en utmaning för förmågan att vid samhällsstörningar tillskapa vårdplatser. Förmågan att bedriva hälso- och sjukvård påver- kas i stor utsträckning av tillgången till personal, lokaler, läkemedel och sjukvårdsmateriel. Akutsjukhusens förmåga att öka sin kapacitet och ta emot ett stort antal skadade patienter är också helt beroende av att andra delar av hälso- och sjukvården, som primärvård och hem- sjukvård, fungerar och också klarar av att hantera ett utökat uppdrag. Sjukvården behöver också planera för att ta hand om ett ökat an- tal döda. Det behövs därför ett helhetsperspektiv på sjukvården i pla- neringen av hantering av masskadeutfall. 5.3.1Försvarsberedningen anser att förmågan att ta hand om ett stort antal skadade måste förstärkas Försvarsberedningen framhåller att vid ett krig kommer både militär personal och civilbefolkningen att drabbas. Det kommer till stor del handla om allvarliga, svåra eller kritiska traumaskador. Typen av ska- dor som kan förväntas är penetrerande splitterskador, skottskador, explosionsskador, klämskador och brännskador. Skador eller åkom- mor till följd av epidemier eller begränsat användande av kärnvapen kan också uppkomma liksom svåra psykologiska trauman. Det är svårt att uppskatta skadeutfallet vid krigshandlingar på svenskt territorium. Krig är dynamiska förlopp. Omhändertagande av skadade och döda kommer således inte att upphöra efter en enskild händelse. Skadeut- fallet kommer inte att vara jämnt fördelat över landet utan kommer att variera beroende på var krigshandlingarna och striderna inträffar. Försvarsberedningen konstaterar att under normala förhållanden, utan externa påfrestningar, ligger verksamheten i den civila sjukvår- den ofta på, eller över, kapacitetstaket. Vid antagonistiska angrepp i ett gråzonsscenario eller vid ett väpnat angrepp skulle obalans mellan behov och resurser snabbt uppstå, såväl totalt i landet som i olika geo- grafiska delar av landet. Det saknas helt enkelt resurser och uthållig- het för sådana situationer.27 Försvarsberedningen anser att beredskaps- planeringen inom sjukvården bör ta sin utgångspunkt i beräkningar rörande skadetyper och antal döda i krig.28 Försvarsberedningen be- 27Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 190. 28A.a, s. 193. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig dömer att kapaciteten inom den svenska sjukvården för att kunna ställa om verksamheten i syfte att ta hand om ett stort antal skadade måste förstärkas avsevärt.29 5.3.2Nationell kartläggning av regionernas förmåga Utredningens bedömning: bör i samarbete med regionerna , utifrån gemensamma kriterier för vårdplatser i höjd beredskap och krig, kartlägga och på nationell nivå samman- ställa uppgifter om vilken vårdkapacitet som finns i landet. Utifrån de uppskattningar av antal skadade och döda vid ett väp- nat angrepp som Försvarsberedningen anger behöver hälso- och sjukvårdens kapacitet öka väsentligt. Utredningen bedömer att en rimlig ambitionsnivå under den kommande försvarsbeslutsperio- den kan vara att regionerna, utifrån de kriterier som anger för sjukvården i höjd beredskap och krig, ska kunna dubblera antalet fysiska vårdplatser jämfört med ett normalläge i fredstid, med en bemanning som är möjlig under sådana förhållanden. Försvarsberedningen anger att utifrån bedömningar av hur ett väp- nat angrepp mot skulle kunna gå till skulle ett begränsat väp- nat angrepp mot uppgå till sammanlagt cirka 11 000 skadade eller döda. En krigssituation som pågår under och på flera platser i landet skulle kunna resultera i förluster om cirka 20 000–30 000 döda och skadade. publicerade , utifrån ett regerings- uppdrag, en rapport om kapaciteten i sjukvården.30 Uppdraget bestod av att analysera vilken kapacitet svensk sjukvård har för att hantera kritiska lägen som kan uppkomma i den löpande verksamheten, även vid extraordinära händelser. Uppdraget omfattade dock inte perspek- tivet höjd beredskap och krig. 29A.a, s. 192. 30Socialstyrelsen (2018): Kapaciteten i sjukvården – att hantera kritiska lägen. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig Regionernas arbete behöver utgå från planeringsanvisningar Enligt överenskommelserna mellan och har regionerna bl.a. till uppgift att påbörja en kartlägg- ning av vilka delar av den egna hälso- och sjukvården som berörs av den återupptagna planeringen för civilt försvar. Därefter ska regionerna identifiera vilka verksamheter som är mest prioriterade, samt vilka behov av anpassning som krävs för att bygga upp och upprätthålla ett civilt försvar. Utifrån de planeringsinriktningar för civilt försvar som gäller –2020 har regionerna inte delgivits några region- anpassade anvisningar för vilken förmåga som respektive region ska upprätthålla. Regionerna har därför fått dra vissa egna slutsatser om vad som behöver förstärkas. Därmed utförs planeringen i regionerna utan ett gemensamt mål. Den nationella och regionala planeringsin- riktningen måste, som beskrivits i kapitel 3 brytas ned av ansvariga myndigheter och bli mer konkret så att regionerna kan genomföra nödvändiga åtgärder för att bygga upp och upprätthålla förmåga för civilt försvar. Inte minst är detta viktigt utifrån perspektivet att be- döma behovet av och avsätta tillräckliga medel för utvecklingen. Kartläggning av förmåga behöver utgå från gemensamma kriterier I den ovan nämnda överenskommelsen framgår att traumakedjan ska kartläggas för att stärka förmågan att hantera ett stort skadeutfall. Flera regioner har i arbetet med denna kartläggning identifierat att det inom den egna regionen inte finns fastställt vilken förmåga regio- nen ska ha vad gäller omhändertagande av många svårt skadade inom ramen för den katastrofmedicinska beredskapen i vardagen. Regionerna har inom ramen för överenskommelsen också börjat kartlägga förmågan att ta hand om stora skadeutfall genom att till- skapa resurser. Kartläggningsarbetet, som fortfarande pågår, har bi- dragit till en bredare förståelse i regionerna för vilka styrkor och svagheter som finns i de egna verksamheterna. I arbetet har det fram- kommit att det saknas gemensamma kriterier för att jämföra för- måga mellan olika regioner. Det behövs exempelvis för att kunna be- räkna hur många vårdplatser som kan tillskapas utifrån bemanning och utrustning. För att respektive region ska kunna kartlägga sin kapa- citet och dessa uppgifter ska kunna sammanställas på nationell nivå Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig behöver arbetet utgå från gemensamma kriterier. En viktig utgångs- punkt för arbetet med att kartlägga och tillskapa vårdplatser är att definiera vad som avses med en viss typ av vårdplats. Antalet vårdplat- ser som kan tillskapas beror på vårdnivå och vilka kvalitetskrav som ska kunna uppfyllas för varje sådan nivå. Regionerna har minskat antalet vård- platser. På många sjukhus finns det därför oanvända vårdutrymmen och i vissa fall även sängar och annan medicinteknisk utrustning kvar som inte används. Flera regioner torde därför kunna tillskapa fler vårdplatser vid t.ex. en epidemi eller masskadehändelse, vilket kan innebära färre antal vårdpersonal per vårdplats. Eftersom bemanningen ofta är den begränsande faktorn för antalet tillgängliga vårdplatser behöver kartläggningen av förmåga utgå från gemensam- ma kriterier för bemanning av vårdplatser i höjd beredskap och krig. bör därför inom ramen för sitt arbete med att sam- ordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvår- dens beredskap stödja regionerna i detta arbete med att ta fram sådana gemensamma kriterier för att mäta förmåga. När regio- nerna har kartlagt sin kapacitet utifrån dessa gemensamma kriterier bör sammanställa uppgifterna på nationell nivå. Dessa uppgifter blir också ett viktigt ingångsvärde i arbete med nya plane- ringsinriktningar och uppföljning mot nationella mål och behov, t.ex. i programplanen. Ingen region har förmåga att ensam ta emot så stora skade- utfall som beskrivs av Försvarsberedningen i Motståndskraft. Utred- ningen kan konstatera att gapet mellan den förmåga att ta hand om masskadeutfall som Försvarsberedningen efterfrågar och den faktiska förmågan i regionerna är stort. Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera stora skadeutfall i höjd beredskap och krig behöver därför öka i betydande omfattning. Utredningen bedömer att en rimlig ambi- tionsnivå under den kommande försvarsbeslutsperioden kan vara att regionerna, utifrån de kriterier som anger för sjuk- vården i höjd beredskap och krig, ska kunna dubblera antalet fysiska vårdplatser jämfört med ett normalläge i fredstid, med en bemanning som är möjlig under sådana förhållanden. På bör ambitions- nivån vara att kunna utöka antalet vårdplatser ytterligare. Detta arbete bör utgå från de gemensamma kriterier för olika typer av vårdplatser som ska ta fram och utgå från att det i krig kan bli nöd- vändigt med förtätning av patienter och en glesare bemanning av vård- Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig Vad som är tillräcklig bemanning av vårdplatser måste såle- des bedömas med utgångspunkt från vad som är möjlig under sådana förhållanden som råder vid fredstida kriser och krig. Fastställande av kriterier för vårdplatser i kris och krig bedöms inte medföra någon extra kostnad utan bör kunna ske inom ramen för ordinarie verksamhet. Kartläggning av regionernas förmåga är en del i överenskommelsen mellan staten och SKR som löper fram . Utredningen bedömer att arbetet inte kommer vara slutfört då utan föreslår att ytterligare 24 miljoner kro- nor avsätts för regionernas kartläggning utifrån de framtagna krite- rierna. För regionernas arbete med att dubblera antalet fysiska vårdplatser bedöms det rimligt att investera över i perioden. Med en medelavskrivningstid innebär detta en årlig kostnad från åtta till . Utredningens bedömning: De prehospitala förstärkningsgrupper som vissa regioner har inom ramen för den katastrofmedicinska be- redskapen har en viktig roll även i höjd beredskap. Utredningen av- ser att i slutbetänkandet återkomma med en samlad bedömning av förstärkningsresurser både för katastrofmedicinsk beredskap och för krig. Förmågan att upprätthålla en god kapacitet avseende mikrobio- logiska analyser och sjukdomsövervakning i kris och krig behöver stärkas. I första hand bör det skapas en myndighetsgemensam nati- onell laboratorieresurs, men om det inte är en framkomlig väg bör en sådan resurs skapas särskilt för hälso- och sjukvården. Det bör avsättas medel för inköp och drift av en sådan nationell laboratorie- resurs . Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig Försvarsberedningen ser behov av vissa förstärkningsresurser Försvarsberedningen konstaterar att det bl.a. krävs förstärkningsre- surser inom vissa sektorer. Detta är särskilt tydligt inom befolknings- skyddet och för vissa andra samhällsviktiga funktioner t.ex. för Svenska kraftnäts behov av reparationspersonal för elnätet samt förstärknings- personal till Polismyndigheten.31 Förstärkningsresurser behövs även inom hälso- och sjukvården Utifrån utredningens perspektiv behövs det även förstärkningsresur- ser på hälso- och sjukvårdens område, t.ex. vid allvarliga händelser med många skadade. Det kan handla om extra prehospitala resurser, både avseende ambulanstransporter (i luften och på marken), hälso- och sjukvårdspersonal samt läkemedel, blod och sjukvårdsmateriel eller en organisation för sekundärtransporter. I ett akut skede i fredstid är tillgången på personal inom sjuk- vården, efter en kortare inställelsetid, ofta god, eftersom många i den ordinarie personalstyrkan vill hjälpa till. Men vid en ökad belastning blir behovet av personalförstärkning utifrån på- tagligt. I fredstid har regionerna rutiner för att vid allvarliga händelser samverka och stödja varandra med tillgängliga resurser både genom att bistå med ambulans och annan sjuktransport, personal och mate- riel, samt genom att ta emot patienter från den belastade regionen. I ett gråzonsscenario där belastningen på sjukvården ökar blir möjligheterna för regionerna att stödja varandra mindre. I höjd beredskap och krig försvåras sannolikt samverkan mellan regio- nerna ytterligare. I ett första läge behöver förstärkningsresurser finnas regionalt för att snabbt kunna användas t.ex. på skadeplats. Nationella förstärk- ningsresurser kan komplettera och stödja den regionala verksamheten på , men tar tid att transportera till det drabbade området. Förstärkningsresurser avseende transporter t.ex. Svenska Nationella Ambulansflyget, förkortat SNAM, och omfördelningstransporter be- handlas separat i kapitel 6 och förstärkningsresurser avseende läke- medel, blod och sjukvårdsmateriel behandlas i kapitel 8 Personal- försörjning i kris och krig avhandlas i kapitel 7. I detta avsnitt be- 31Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 123. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig handlas behovet av extra organisatoriska enheter eller förmågor och viss annan varaktig utrustning. har en nationell förstärkningsresurs för akutsjukvård har –2019 skaffat en förstärknings- resurs för akutsjukvård som ska kunna stödja den civila sjukvården vid fredstida allvarliga händelser samt användas för totalförsvarets sjukvårdsbehov vid höjd beredskap. Förstärkningsresursen består av mottagnings-, trauma-, operations- och intensivvårdsenhet samt en- heter för laboratorium, medicinteknisk service och administration. Resursen är modulbaserad och kan anpassas beroende på uppdrag. Den passar väl ihop med Försvarsmaktens motsvarande system och möj- liggör därmed en gemensam insats om sådant behov skulle uppstå. genomför ett utvecklingsprojekt med denna förstärkningsresurs för att pröva hur utbildning, träning, övning samt personalförsörjning kan genomföras i en sådan natio- nell sjukvårdsförstärkningsresurs. Förstärkningsresursen med perso- nal från regionerna kommer att övas under TFÖ2020. En nationell förstärkningsresurs som den som köpt in tar tid att transportera till rätt plats, att sätta upp och få i drift med personal från olika regioner. En rimlig användning kan därför antas vara vid utdragna händelser med stora skadeutfall eller då verksamheten kan planeras och byggas upp i förväg innan en händelse inträffar (se även resonemanget om primärkirurgisk stabili- sering inför transporter under avsnitt 5.2.4). Den kan också använ- das som komplement till befintliga vårdresurser efter händelser med många skadade för att tillskapa (ett fåtal) fler vårdplatser när behovet av eftervård är stort. Däremot behövs andra lösningar för att snabbt tillskapa extraresurser för omhändertagande av skadade vid plötsliga händelser. Utöver ovan nämnda resurser har MSB förstärkningsresurser som kan vara aktuella i samband med allvarliga händelser som involverar hälso- och sjukvården, t.ex. CBRN-resurser och resurser för urban sök- och räddning. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig EU-gemensamma stödresurser kan komma att utvecklas Genom EU/rescEU kan EU-gemensamma förstärkningsresurser in- om hälso- och sjukvård komma att utvecklas. Medicinsk katastrof- respons är ett av tre prioriterade områden tillsammans med skogs- brandsbekämpning från luften och förmåga att hantera CBRN-händel- ser. Inom området medicinsk katastrofrespons pågår arbete i tre spår: –medicinsk evakuering, både för infektionspatienter och för andra patienter, –avancerat fältsjukhus (EMT3), –lagerhållning av läkemedel, skyddsutrustning, övervakningsutrust- ning m.m. Medicinsk evakuering av smittsamma patienter är det spår som har kommit längst och ambitionen är att fastslå ramar för hur denna förmåga ska utformas för att möjligt vara opera- tiv. MSB är nationell kontaktpunkt för Emergency Response Coor- dination Centre, förkortat ERCC, centrum för samordning av katastrofberedskap. Hälso- och sjukvårdspersonal kan bedriva vård även under knappa för- hållanden, men utan personal, basal sjukvårdsmateriel och läkemedel bedrivs ingen vård. Tillgången till dessa komponenter måste således ha högsta prioritet när det gäller att säkerställa resurser för katastrof- medicinsk beredskap, fredstida kriser och för krig. Det behövs därför extra personal och utrustning i ett akut läge vid plötsliga händelser för omhändertagande på skadeplats och för akut omhändertagande på sjukhus. Därutöver finns behov av extra personal för att klara en hög belastning , t.ex. vid utbrott av smittsamma sjukdomar eller eftervård av många skadade. Dessa behov behöver tillgodoses på olika sätt. För att stärka personalförsörjningen i fredstida kriser finns det s.k. krisavtalet (se avsnitt 7.2.2). Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig Prehospitala grupper som kan förstärka på skadeplats Fram fanns det i föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:13) om katastrofmedicinsk beredskap en bestäm- melse enligt vilken varje landsting (numera region) skulle finnas pre- hospitala team, sjukvårdsgrupper, som var ständigt bemannade för insatser vid allvarliga händelser. En sjukvårdsgrupp definieras som en ”grupp bestående av hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kata- strofmedicinsk utbildning som är utrustad för att arbeta inom skade- område”.32 I de allmänna råden till föreskrifterna framgick att sjuk- vårdsgruppernas kompetens skulle fastslås inom ramen för den katastrofmedicinska planeringen och att personal från sjukhus och pri- märvård kunde bemanna sjukvårdsgrupperna. Fram fanns även nationella utbildningar för personal som skulle ingå i sådana sjuk- vårdsgrupper. Efter att kravet på sjukvårdsgrupper togs bort ur de katastrofmedi- cinska föreskrifterna har regionerna valt olika vägar för att hantera pre- hospitala förstärkningsresurser. Några regioner har ingen organisation alls för att förstärka ett skadeområde med utrustning och personal, en del förstärker med ytterligare resurser från ambulanssjukvården och vissa regioner har fortfarande kvar en organisation med sjuk- vårdsgrupper från både sjukhus och primärvård. Personalen som ingår i en prehospital förstärkningsresurs utför dagligdags ett ordinarie arbete någonstans i regionen. Vid masskadehändelser och därmed vid höjd beredskap och krig kan det finnas behov prehospitala förstärk- ningsresurser. Utredningen avser att återkomma till förstärkningsresurser i slutbetänkandet Eftersom tiden är en kritisk faktor vid omhändertagande av svårt skadade och sjuka personer måste extraresurser snabbt vara på plats. Förstärkningsresurser behöver därför finnas lokalt och regionalt. Så- dana resurser behöver även vara dimensionerade för att kunna arbeta vid händelser med farliga ämnen (CBRN-händelser). De förstärknings- resurser som regionerna har inom ramen för den katastrofmedicinska beredskapen blir därför en viktig resurs även i höjd beredskap och krig. Därutöver behöver krigsorganisationerna innehålla fler förstärknings- 32Socialstyrelsen, termbank, beslutad . Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig resurser utöver det som kan tillskapas i ordinarie organisation. Utred- ningen avser att i slutbetänkandet återkomma med en samlad bedöm- ning av förstärkningsresurser både för katastrofmedicinsk beredskap och för krig. Utöver transporter, läkemedel, blod och sjukvårdsmateriel som be- handlas i avsnitt 6 och 8, finns det även andra resurser som är nöd- vändiga för att bedriva hälso- och sjukvård och som det behöver fin- nas förstärkningsresurser för både vid allvarliga händelser i fredstid och vid höjd beredskap och krig. Exempel på sådana resurser är labo- ratorieutrustning och förmåga att göra mikrobiologiska analyser. aktörsgemensamma CBRN-strategin framhålls att det finns brister när det gäller förmåga att analysera mikroorganismer.33 Laboratorieresurserna är inte tillräckliga, vanliga avtalslaboratorier sak- nar metoder för vissa organismer och i tecknade avtal inkluderas ofta inte behovet av snabba analyser vid akuta lägen. Försvarsmakten förvaltar vissa resurser genom bl.a. Totalförsvarets skyddscentrum som har kapacitet till mobila laboratorier, sanering av CBRN-ämnen, m.m. Planering för användandet av vissa av dessa resurser vid höjd beredskap har av vad utredningen erfarit inte gjorts fullt ut, och det bör utredas hur Försvarsmakten och de civila aktö- rerna ska samverka för att skapa största möjliga nytta utifrån dem vid höjd beredskap. Dessutom bör det utredas hur Försvarsmaktens resurser inom CBRN-skydd och analys, främst gällande ovan nämnda mobila laboratorier, kan tillgängliggöras och nyttjas vid fredstida kri- ser som vid större smittoutbrott eller liknande. har vissa förstärkningsresurser avseende laboratorieutrustning som kan användas vid internationella insatser. Inom ramen för ett pågående myndighetsgemensamt projekt, fi- nansierat av 2:4-medel, har , Statens veterinär- medicinska anstalt, och Totalförsvarets forsknings- institut samt Försvarsmakten tagit fram behovsanalyser avseende vilken diagnostisk förmåga som respektive myndighet ska kunna upp- rätthålla vid störda förhållanden, höjd beredskap och krig. Gemen- samt för dessa myndigheter är att det inom ramen för deras uppdrag 33MSB (2017): Aktörsgemensam CBRN-strategi. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig finns laborativ verksamhet som är samhällsviktig och ska upprätthållas vid höjd beredskap och krig. Denna förmåga behöver säkerställas även i händelse av att den ordinarie laboratorieplatsen är satt ur funk- tion eller inte är tillgänglig. Myndigheterna behöver därför kunna ut- föra den prioriterade laborativa verksamheten på annan plats. Projek- tet syftar till att resultera i ett upprättande av en myndighetsgemensam nationell laboratorieförmåga som är mobil. Utredningen bedömer att det finns behov av att stärka hälso- och sjukvårdens förmåga att upprätthålla en god kapacitet avseende mikro- biologiska analyser och sjukdomsövervakning i kris och krig. En sats- ning på förstärkningsresurser för laboratorieutrustning är en viktig faktor för att öka den katastrofmedicinska förmågan både vid ut- brott av smittsamma sjukdomar, men också vid ökad belastning på sjukvården vid allvarliga händelser i fredstid och i krig. I första hand bedömer utredningen att det vore en resurseffektiv lösning att skapa en sådan myndighetsgemensam laboratorieresurs som det pågående ovan beskrivna projektet syftar till. Om detta visar sig inte vara en framkomlig väg har bedömt att två sådana mobila laboratorieresurser behövs för att säkerställa hälso- och sjukvårdens förmåga under allvarliga händelser i fredstid och vid höjd beredskap och krig.