sou · H8B370 · 2020-11-27 00:00:00 — uppl.). 10Falk, H., , L., Richt, B. (2001). Kontaktmannaskap en väg till bättre äldrevård. 11Harnett, T. (2008). Vad vill du ha hjälp med ? – utvärdering av Projekt vid Gräshagens hemtjänst. Äldreomsorg och äldrevård. eftersom omsorgstagaren då slapp förklara vad och hur insatserna skull ges. En viktig förutsättning för ett välfungerande omsorgsskap är att det finns tydliga mål med rollen, samt gemensamma arbetssätt och rutiner som ger personalen vägledning i arbetet. När arbetet vilar på en gemensam grundsyn som att omsorgstagaren ska ha inflytande och vara delaktig i omsorgen, skapas en organisationskultur som är en god grund för arbetet med fast omsorgskontakt. Andra viktiga förutsättningar är personalen delas in i små grupper med en fast omsorgskontakt och en vice omsorgskontakt. Det skapar kontinuitet för omsorgstagarna.12 En utbildare i kontaktmannaskap13 menar att för att fast omsorgskontakt ska fungera i praktiken krävs att planeringen av arbetet i hemtjänstgruppen kopplas ihop och samordnas med rollen. Han menar att det inte får bli två olika spår – planeringsprocessen måste kopplas ihop med fast omsorgskontakt. Han summerar de viktigaste förutsättningarna som: planeringen av arbetet, resurser (tid och pengar), och ett gott ledarskap. Vidare menar han att det är viktigt att en omsorgskontakt får kontinuerlig handledning och inte behöver känna sig ensam i sitt arbete. 4.2Vem är omsorgstagaren? I utredningen omfattas omsorgstagare av personer som är med hemtjänstinsatser. Äldre med hemtjänst är en heterogen grupp med skiftande behov och önskemål. Hemtjänstinsatserna kan vara alltifrån matleverans och larm till omfattande insatser i form av personlig omvårdnad. Antalet personer med hemtjänst har ökat och var drygt 172 000. Om man i stället tittar på andelen äldre i befolkningen med hemtjänst visar statistiken att den har minskat från till . Det är en effekt av den demografiska utvecklingen med en växande åldrande befolkning.14 12Rönnerfält, MB., , , , K. (2010). Kontaktmannaskap inom äldreomsorgen (2. uppl.). 14Socialstyrelsen (2020). Vård och omsorg om äldre. Det har blivit vanligare att äldre köper servicetjänster av privata företag och i samband med det använder RUT-avdraget. Det är svårt, enligt , att skatta den exakta omfattningen av RUT- avdrag för äldre eftersom de redovisade uppgifterna avser äldre som själva använder RUT-avdrag, och inte situationer när barn eller andra närstående köper insatser till den äldre personen. Siffrorna visar dock att utnyttjandegraden skiljer sig åt i landet vilket tyder på ojämlika möjligheter att utnyttja den här typen av tjänster.15 Insatserna som ges inom ramen för har ändrat karaktär; färre omsorgstagare har enbart servicetjänster och fler har stöd i form av personlig omvårdnad. Dessutom har andelen omsorgstagare med enbart trygghetslarm eller matdistribution ökat.16 Drygt hälften av äldre personer med hemtjänst upplever besvär av ensamhet.17 Forskning visar att ensamhet är en riskfaktor kopplad till psykisk ohälsa som depression. Den psykiska ohälsan, framför allt depression, är en av de vanligaste orsakerna till försämrad livskvalitet för personer mellan 65–. Det har även visat sig att depression ökar risken för att drabbas av demens, stroke, diabetes och hjärtinfarkt.18 konstaterar att olika symptom på psykisk ohälsa är förhållandevis vanliga i den äldre befolkningen och att det är viktigt att arbeta förebyggande med äldre i riskzonen för psykisk ohälsa, depression och demens. Fallolyckor är vanliga i gruppen , och fallskador är den vanligaste typen av skada som kräver slutenvård bland personer . Det är även den skadetyp som orsakar flest skaderelaterade dödsfall i samma population. Det görs vissa insatser för att förebygga fallskador men det behövs ett samlat grepp med förebyggande program i samhället med inriktning mot äldres säkerhet. Undernäring, nedsatt munhälsa, trycksår och fall har betydelse för den äldres livskvalitet och välmående. Alla dessa riskområden påverkar varandra och har betydelse för att någon eller några risker ska uppstå.21 16Socialstyrelsen (2019). Vård och omsorg om äldre. 18Djukanovic, I. (2017). Depression in older people – Prevalence and preventive intervention. 274/2017. 19Socialstyrelsen (2020). Vård och omsorg om äldre. Den totala användningen av läkemedel bland äldre har ökat. Andelen äldre med tio eller fler läkemedel hade –2017 ökat . har kvaliteten i läkemedelsbehandlingen förbättrats på flera sätt, bland annat har användningen av olämpliga läkemedel minskat . Utvecklingen har sammantaget gått mot fler multisjuka äldre som ofta behöver insatser från såväl hemtjänst som och regional hälso- och sjukvård (SOU 2016:2). 4.3Anhöriga och närstående ger omfattande informell omsorg Den informella omsorgen som utförs av anhöriga och närstående har ökat . När var fjärde plats på äldreboenden försvann ökade den informella omsorgen utförd av både män och kvinnor.22 Uppgifter från en enkätundersökning visar att av kvinnorna och av männen i åldrarna 45–gav omsorg till en närstående minst en gång (SOU 2014:28). Kvinnor ger förhållandevis mer omfattande och personnära omsorg jämfört med män. De drabbas också i större utsträckning av negativa konsekvenser befattat med den informella omsorgen. Det handlar både om ekonomiska och hälsorelaterade negativa effekter.23 Forskning visar att döttrar till äldre med låg utbildningsnivå utför förhållandevis mer informell omsorg än sönerna. Både döttrars och söners yrkesarbete påverkas på liknande sätt när de tar ansvar för den informella omsorgen. Däremot drabbas döttrarna i större utsträckning av psykiska påfrestningar.24 En publicerad studie visar att närståendes insatser är två till så omfattande som den formella vården och omsorgen i det ordinära boendet. När det handlar om demenssjuka personer är de närståendes insatser än mer omfattande.25 22Ulmanen, P. (2015). Omsorgens pris i åtstramningstid – Anhörigomsorg för äldre ur ett könsperspektiv. Rapport i socialt arbete nr. 23Sand, A-B. (2016). Anhöriga som kombinerar förvärvsarbete och anhörigomsorg (Uppdaterad version). 24Ulmanen, P. (2015). Omsorgens pris i åtstramningstid – Anhörigomsorg för äldre ur ett könsperspektiv. Rapport i socialt arbete nr. 25Wimo, A., m.fl. (2020). Informell och formell vård hos äldre personer i ordinärt boende – förändringar och samspel 2001–2015 i SNAC projektet. Kontinuitet är nära sammanflätad med den upplevda tryggheten hos omsorgstagare (2017:21). Det handlar om att få kontroll över sin vardag genom delaktighet och inflytande över när och hur omsorgen ska utföras.26 För omsorgstagare med komplexa vård- och omsorgsbehov eller demenssjukdomar är kontinuitet och individuellt anpassade insatser särskilt viktiga.27 Kontinuitet kan handla om att samma personer utför omsorgen, personalkontinuitet, eller att den utförs på liknande sätt, omsorgskontinuitet. Tidskontinuitet, att omsorgen utförs , är en annan aspekt av kontinuitet. För de flesta äldre är det viktigt att uppleva kontinuitet i vardagen28 men olika typer av kontinuitet kan vara olika viktigt för omsorgstagarna. En ny rapport29 med fokus på kontinuitet inom vården visar på skillnader i befolkningen vad gäller preferenser av olika typer av kontinuitet. 4.4.1Personalkontinuitet – en viktig kvalitetsaspekt En god personalkontinuitet innebär att den äldre i största möjliga mån får omsorg av samma personal. För de flesta äldre är det tryggare att få stöd av personal som de känner igen och med vilka en ömsesidig relation har byggts upp.30 En god personalkontinuitet ökar även möjligheterna att tidigt uppmärksamma ett försämrat hälsotillstånd hos den äldre.31 Personalkontinuitet rankas som viktig av omsorgstagarna själva32 och den är särskilt viktig för omsorgstagare med omfattande behov.33 Utredningen vård (SOU 2016:2) understryker att personlig kontinuitet är trygghetsskapande, inte bara för patienten utan 26Blusi, M., , Å., , , , M. (2012). Hemtjänst – vad är viktigt för kunden? 27Inspektionen för vård och omsorg (2013). Äldre efterfrågar kontinuitet Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre – slutrapport. 29Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020). Primärt i vården – en studie om befolkningens syn på kontinuitet vid vårdcentraler. 30Socialstyrelsen (2020). Vård och omsorg om äldre. 31Inspektionen för vård och omsorg (2013). Äldre efterfrågar kontinuitet Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre –slutrapport. 32Edebalk, PG., , G., Ingvad, B. (1995). How Elderly People Rank-Order the Quality Characteristics of . Ageing and Society 15: 83–102. 33Sverkersson, E. (2016). Kundupplevd kvalitet i En kvalitativ studie om den kommunala i . även för personalen. När personalen känner till problemet hos patienten inger det en känsla av kontroll, säkerhet och trygghet. Kontinuitet kan på så vis bidra till en god arbetsmiljö. Vidare konstateras i utredningen att personalkontinuitet leder till effektivitetsvinster på grund av minskad inläsningstid och minskat kommunikationsbehov för att skapa kontakt med en person som man inte träffat tidigare. Personalkontinuiteten är alltså en viktig kvalitetsaspekt i omsorgen och den följs upp av . Uppföljningen bygger på värden som kommunerna frivilligt rapporterar in till Kommun- och landstingsdatabasen . Kommunerna mäter antalet hemtjänstpersonal som den enskilde möter under en 14-dagars- period34. Resultaten visar att i genomsnitt mötte äldre med hemtjänst 16 olika personer från . Variation mellan kommunerna är stor, med siffror på personalkontinuitet från 7 till 25. Personalkontinuiteten har försämrats från i genomsnitt 12 till 16. har dock kontinuiteten vara relativt stabil och legat runt 15 och 16.35 4.4.2Arbetsförhållanden och organisering – centralt för personalkontinuitet Omfattande sjukskrivningar och höga sjuktal innebär att det finns ett stort antal vikarier och tillfälligt anställda inom . Det försämrar förutsättningarna för en god personalkontinuitet.36 En viktig förutsättning för att åstadkomma bättre personalkontinuitet är att åstadkomma en arbetsmiljö och arbetsförhållanden som i förlängningen bidrar till lägre sjukfrånvaro inom . Rätten till heltid för undersköterskor och en begräsning av visstids- och timanställda är också viktiga förutsättningar för god personalkontinuitet (SOU 2017:21). 34I måttet ingår personer som har två eller fler besök av . Trygghetslarm och matleveranser räknas inte och hemsjukvårdspersonal ingår inte. 35Socialstyrelsen (2020). Vård och omsorgs om äldre. Brister i arbetsförhållanden behöver åtgärdas Arbetsförhållandena inom äldreomsorgen har försämrats vilket har varit en bidragande orsak till att personalen har övervägt att lämna sina arbeten.37,38,39 I jämförelse med andra nordiska länder är situationen sämre i på flera områden.40 Det finns även skillnader i arbetsförhållanden inom . Hemtjänstpersonalen i storstäder har generellt bättre anställningsförhållanden men sämre arbetsvillkor jämfört med personalen i tätort och landsbygd.41 Resultatet av en omfattande tillsyn i äldreomsorgen –2019 visar också på stora brister42. Det handlar bland annat om att personalen inte kan påverka sin arbetstid, exempelvis då oväntade situationer uppstår hos omsorgstagare, och att personalen inte får tillräckligt med tid för återhämtning och reflektion. I rapporten konstateras att det finns ett stort behov av att förbättra det förebyggande arbetsmiljöarbetet inom . För att fler ska vilja stanna kvar i arbetet är det viktigt att förbättra arbetstiderna, öka utrymmet för utvecklingsmöjligheter och minska den fysiska och psykiska arbetsbelastningen. Hög arbetsbelastning kan, enligt en nyligen publicerad artikel, ha en negativ påverkan på livskvaliteten hos personalen.43 Andra viktiga förbättringsområden handlar om utökat stöd från arbetsledare och kollegor, samt att personalen ges ökat inflytande över sitt arbete och tid för återhämtning. Förbättringar av arbetsförhållandena i är nödvändiga både för att säkerställa en god omsorgskvalitet och för personalens välbefinnande. 37Szebehely, M., Stranz, A., Strandell, R. (2017). Vem ska arbeta i framtidens äldreomsorg? 38Kommunal (2018). Personal som stannar – en rapport om arbetsmiljön i äldreomsorgen. 39Strandell, R. (2020). Care workers under pressure – A comparison of the work situation in Swedish home care 2005 and 2015. Health & social care in the community. 28(1):137–47. 40Szebehely, M., Stranz, A., Strandell, R. (2017). Vem ska arbeta i framtidens äldreomsorg? 41Jönsson, H., Szehehely, M. (red.) (2018). Äldreomsorger i – Lokala variationer och generella trender. 42Arbetsmiljöverket (2020). Projektrapport 2017–2019 – Riskfylld arbetsmiljö – utmaningar för framtidens äldreomsorg. 43Sjöberg, A., Pettersson-Strömbäck, A., Sahlén, K-G., , L., , F. (2020). The burden of high workload on the health-related quality of life among home care workers in Northern . International and Environmental Health. också nödvändigt för att kunna möta framtidens rekryteringsbehov och för att kunna behålla personal inom hemtjänsten.44 Forskningsstudier från visar att för att kunna nyrekrytera och behålla personal inom omsorgen behöver inte bara arbetsförhållandena förbättras utan även karriärmöjligheterna.45,46 Låg status och den negativa bilden av yrket som framkommer i media försvårar rekryteringen av personal. Några viktiga förbättringsåtgärder som kan öka nöjdheten hos personalen är bättre handledning, tydligare uppskattning av personalens arbete, informella och formella möten i grupp för att minska känslan av ensamarbete, och större flexibilitet i arbetet.47 Genom att ta vara på hemtjänstpersonalens engagemang och kompetens och ge möjlighet till löneutveckling kan arbetsplatsen bli mer attraktiv.48 En sammanfattningsartikel49 drar slutsatsen att framtida studier av arbetsmiljö behöver fokusera mer på de underliggande orsakerna till arbetsmiljörelaterade problem och koppla resultaten till aspekter som omsorgskvalitet och patientsäkerhet. Det är viktigt att organisera arbetet så att kontinuiteten i relationen mellan omsorgsgivaren och omsorgstagaren kan underhållas. På så vis kan man åstadkomma både god omsorgskvalitet och goda arbetsvillkor.50 Schemaläggning och planering är centrala faktorer för att åstadkomma personalkontinuitet. Utredningen vård (SOU 2016:2) 44Strandell, R. (2020). Care workers under pressure – A comparison of the work situation in Swedish home care 2005 and 2015. Health & social care in the community. 28(1):137–47. 45Atkinson, C., Crozier, S., , L. (2016). Factors that affect the recruitment and retention of domiciliary care workers and the extent to which these factors impact upon the quality of domiciliary care. 46Bennett, L., Honeyman, M., Bottery, S. (2018). New models of home care. The King's Fund. 47Atkinson, C., Crozier, S., , L. (2016). Factors that affect the recruitment and retention of domiciliary care workers and the extent to which these factors impact upon the quality of domiciliary care. 48Nordén, H. (2004). Karriärstegen: utbildning och utveckling för personal i äldreomsorgen. 49Rydenfält, C., , C., , B., , I., , G., , R. (2020) Picking low hanging fruit – A scoping review of work environment related interventions in the home care sector. Quarterly 39:4, 223–237. 50Astvik, W. (2003). Relationer som arbete. Förutsättningar för omsorgsfulla möten i . konstaterar att för att personalkontinuiteten inom vården ska få genomslag räcker det inte med lagstiftning. Det krävs att man ändrar arbetssätten och ställer krav på planering och schemaläggning av verksamheten. Organiseringen av personalen i mindre grupper kan bidra till en bättre personalkontinuitet inom . Andra organisatoriska förändringar kan handla om att få till stånd bättre kontinuitet genom att skapa resursteam med vikarierande undersköterskor då ordinarie personal är sjuk.51 konstaterar i sin uppföljning att det krävs både styrning och en god grundplanering i personalscheman, med flexibilitet för tillfälliga förändringar, för att åstadkomma en god personalkontinuitet. Underlag för att enkelt kunna följa upp personalkontinuiteten är också en viktig förutsättning.52 Ledningens sätt att tänka påverkar förutsättningarna för god personalkontinuitet. När verksamheten utgår från omsorgstagarna och deras behov finns potential för att uppnå bättre personalkontinuitet, högre omsorgskvalitet och ökad trygghet för omsorgstagaren.53,54 Bättre personalkontinuitet tillsammans med tillitsbaserad styrning med omsorgstagarnas behov i centrum kan även förbättra arbetsmiljön och minska sjuktalen hos personalen. (SOU 2018:38, kapitel 3). Personalkontinuitet hos privata och kommunala utförare Finns det ett samband mellan regiform och personalkontinuitet? En jämförelse mellan kommuner vad gäller personalkontinuitet och andelen omsorgstagare med hemtjänst i enskild regi visar att det inte finns något samband mellan de två kriterierna (R2=0.07, figur 4.1)55. Personalkontinuiteten verkar alltså inte vara avhängig av om utföraren är privat eller offentlig. 51Socialstyrelsen (2018). Stimulansmedel för ökad bemanning inom äldreomsorgen Uppföljning av medel. 52Äldreförvaltningen (2019). Ökad personalkontinuitet inom . PM, Dnr 3.1– 408/2019. 53Blusi, M., , Å., , , , M. (2012). Hemtjänst – vad är viktigt för kunden? 54Daneryd, P. (2015). Skönsmons hemtjänst i . 55R2-värden nära 1 betyder att det finns ett starkt samband och värden nära 0 att samband saknas. Figur 4.1 I figuren plottas personalkontinuiteten mot andelen omsorgstagare (o.s.t.) med hemtjänst i enskild regi i 218 kommuner. Källa: Data hämtade ur Kommun- och landstingsdatabasen . En uppföljning56 av personalkontinuiteten hos både privata och offentliga utförare i visar dock på vissa skillnader kopplade till regiform. Hemtjänstmottagare mötte i snitt elva till tolv olika personer och små privata utförare hade något bättre resultat. I uppföljningen konstateras att utförare som ger stöd till förhållandevis få omsorgstagare har en bättre kontinuitet än utförare med många omsorgstagare eftersom de har få antal anställda. Privata utförare kan, till skillnad från kommunala utförare, ange ett kapacitetstak (maximalt antal omsorgstagare) och har även möjlighet att ange ett begränsat geografiskt upptagningsområde. Personalkontinuiteten hos större privata utförare i skiljer sig inte märkbart från de kommunala utförarna. Det verkar således inte finnas ett samband mellan regiform och personalkontinuitet, men däremot en koppling mellan storleken på utföraren och om utföraren är verksam i ett begränsat geografiskt område eller inte. 56Äldreförvaltningen (2019). Ökad personalkontinuitet inom . PM, Dnr 3.1– 408/2019. 4.4.3Fast omsorgskontakt och personalkontinuitet Kan arbetet med fast omsorgskontakt bidra till bättre personalkontinuitet? En jämförelse mellan andelen omsorgstagare med omsorgskontakt och personalkontinuiteten i 221 kommuner visar att det inte finns något samband mellan kriterierna (R2=0,02, figur 4.2). Av figuren framgår exempelvis att i de kommuner där av omsorgstagarna har en omsorgskontakt varierar personalkontinuiteten mellan 9 och 22. Figur 4.2 I figuren plottas andelen omsorgstagare med omsorgskontakt mot personalkontinuiteten i 221 kommuner. Källa: Data hämtade ur Kommun- och landstingsdatabasen . Bristen på samband mellan andelen omsorgstagare med omsorgskontakt och personalkontinuitet kan bero på att dagens omsorgsskap varierar mellan kommunerna vad gäller både uppgifter och rollens utformning. Utredningens kartläggning i 20 kommuner (kapitel 3) bekräftar att det finns en stor variation i hur rollen är utformad och fungerar i praktiken. I vissa kommuner går omsorgskontakten inte oftare till ”sina” omsorgstagare, medan i andra kommuner innebär rollen att omsorgskontakten har ett särskilt ansvar för ett antal omsorgstagare och att de där utför lejonparten av omsorgen. ningen visar också att uppdelningen av personalen i mindre arbetslag är en viktig förutsättning för att åstadkomma bättre kontinuitet. Arbetet med fast omsorgskontakt kan bidra med bättre kontinuitet i omsorgen – om förutsättningarna finns. Rollen behöver då ha en tydlig styrning och innebörd för att detta ska ske.57 På motsvarande sätt inom vården konstateras att rätt förutsättningar behöver finnas på plats för att en fast kontakt ska kunna bidra till kontinuitet.58 Goda exempel från kommuner Goda förutsättningar för fast omsorgskontakt – kan bidra till bättre personalkontinuitet En organisationsförändring i ett hemtjänstområde i visade sig ge goda förutsättningar för den fasta omsorgskontaktens arbete och leda till positiva effekter för såväl omsorgstagare som personal.59 Arbetslaget delades in i mindre grupper om fyra personer varav tre av dem var omsorgskontakter till cirka fem omsorgstagare vardera. Den fjärde personen i gruppen täckte upp för de andra vid sjukdom och ledigheter. Indelningen i smågrupper var enligt personalen och cheferna en av framgångsfaktorerna för det positiva resultatet. I samband med organisationsförändringen tydliggjordes och stärktes omsorgskontaktens roll och ansvar. Ett ökat ansvarstagande ledde till att omsorgskontakterna hade ”bättre koll” på sina äldre och kunde följa dem på ett annat sätt en tidigare. Från att tidigare ha träffat omsorgstagaren cirka en gång träffade omsorgskontakten den äldre vilket skapade goda förutsättningar att följa upp hur stödet fungerade och notera förändringar i omsorgstagarens hälsotillstånd. Omsorgstagarna fick, med det nya arbetssättet, mer tid med sin omsorgskontakt vilket gav dem ökade möjligheter till självbestämmande och inflytande. Personalen delades in i omvårdnads- och servicegrupper vilket fick ett positivt gehör hos undersköterskorna eftersom arbetet fick mer omvårdnadsfokus . 57Skaraborgs kommunalförbund (2013). Personalkontinuitet i hemtjänst. 58Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020). Primärt i vården – en studie om befolkningens syn på kontinuitet vid vårdcentraler. 59Nykvist, H, (2017). Framtidens ersättningssystem – hemtjänst och hemsjukvård. Det nya arbetssättet med ökat ansvar och mer fokus på omsorgstagarnas behov ställde också ökade krav på undersköterskorna att använda sig av sina kunskaper från utbildningen. Den största förändringen efter omorganiseringen var enligt personalen den förbättrade kontinuiteten. förbättrades personalkontinuiteten från 18 till 12 personer i området där man hade applicerat det nya arbetssättet. Omorganiseringen ledde även till ett mer enhetligt arbetssätt hos omsorgstagaren det vill säga bättre omsorgskontinuitet. En annan viktig och positiv effekt var att omsorgskontaktens goda personkännedom om den äldre nyttjades vid uppföljningsmöten tillsammans med biståndshandläggaren. En förskjutning av samtalets inriktning noterades – från att tidigare ha handlat om rätten till insats och behov av mer tid handlade uppföljningssamtalen mer om kvalitet och måluppfyllelse. Omsorgstagarens delaktighet ökade eftersom samtalen handlade om hur stödet skulle kunna bidra till att omsorgstagarens egna mål för insatsen uppnåddes. Generellt fungerade samarbetet och kommunikationen mellan utförarsidan och beställarsidan bättre efter organisationsförändringen. Med ökad flexibilitet och god personkännedom om den äldre kunde personalen lättare bedöma längden på insatserna och fokusera på uppgiften snarare än hur den skulle ta. Genom att omsorgskontakterna kände sina omsorgstagare och deras hemmiljö kunde de arbeta mer effektivt vilket i förlängningen innebar tidsvinster. En förutsättning för det flexibla arbetssättet var att omsorgskontakten kände till sitt schema för dagen och kunde planera insatserna utifrån det. Ytterligare en positiv effekt av omorganiseringen i mindre grupper och ett stärkt omsorgsskap var att sjukfrånvaron sjönk från att ha legat på . Tvärprofessionella team och kontinuitet I pågår ett utvecklingsarbete där den så kallade Skönsmomodellen ska utvecklas till ett arbete med tvärprofessionella team.