sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — Detta kan sättas i relation till de totala offentliga investeringarna som är i storleksordningen . Det vill säga av de offentliga investeringarna har genomförts i form av PFI/PF2. Inom hälso- och sjukvårdsområdet finns det närmare 130 aktiva projekt, investeringar som summerar till . I brittiska bildades den så kallade Trea- sury Taskforce (TTF) som central koordineringsenhet för utrullningen av PFI. Huvudsaklig uppgift var att standardisera upphandlingspro- cessen och att utbilda personal från enheter för privat finansiering vid övriga departement. Huvuddragen i PFI är att den privata parten finansierar, bygger och underhåller en tillgång och den offentliga par- ten betalar årliga vederlag . Centralt i modellen är att myndigheter endast får använda privat finansiering om det skapar mervärde för statskassan. Det innebär att en myndighet som vill an- vända modellen för ett investeringsprojekt ska visa att den ger ”value for money” jämfört med om projektet genomförts med offentlig finan- siering, en så kallad public sector comparator. Finansieringskostnaderna ökade kraftigt i samband med finanskri- sen 2008 vilket ledde till att den kritik som redan fanns mot modellen blev starkare. Användningen av PFI minskade som följd av det kraf- tigt ökade privata finansieringskostnaderna. Kritiken i parlamentet mot PFI ökade och genomfördes ett reformarbete som resulterade i att regeringen introducerade en förändrad modell kallad PF2. PF2 består huvuddragen från PFI, men man har ökat kraven på eget kapital i syfte att reducera riskerna för långivarna och därmed attrahera till exempel pensionsstiftelser att investera i projekten. Den offentliga parten skulle också gå in av kapitalet i projekten i syfte att öka transparensen. genomfördes totalt sex PF2. Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan Kritiken mot PFI och PF2 Ända sedan PFI introducerades i har det framförts kritik mot modellen. 2003 sammanfattade parlamentet erfarenheterna från PFI (Accounts, 2003). Man utvärde- rade 223 olika PFI genomförda . Utskottet konstaterade att det finns för- och nackdelar med PFI. Ett skäl till att skattebetalarna inte alltid får det mesta för pengarna är att det finns brister i upphandlingen. Utskottets slutsatser och rekommen- dationer innehöll bland annat följande: •Den offentliga parten ska ta fram en ”public sector comparator”, det vill säga beräkna vad projektet hade kostat om traditionell upphandling hade genomförts. •Finansieringskostnaderna utgör ofta en stor del av kostnaderna i ett långtidsavtal. Det är dock ofta oklart vad dessa kostnader består i. Därför ska den offentliga parten alltid jämföra finansierings- kostnaden med andra former av upphandling. •Vinsterna av att använda PFI uppväger inte alltid kostnaderna för privat finansiering. I vissa fall kan det finnas bättre sätt att finan- siera PFI-överenskommelser. Mer innovativa finansieringskällor som är en bättre affär för skattebetalarna behöver undersökas ytter- ligare. •Konkurrens är essentiellt för att skapa ”value for money”. Utskot- tet har funnit ett antal projekt där det endast funnits en budgivare. Detta kan enligt utskottet bero på att projektet är dåligt utformat. Uppmaningen är att när det endast finns en budgivare så startas processen om igen. •I fall då det endast finns en budgivare ska man använda lämpliga metoder för att utvärdera budet. Ett sådant exempel kan vara ”should-cost models”, vilket är en oberoende beräkning av förväntad kostnad för projektet givet den tekniska lösning budgivaren före- slagit. I alla fall, oavsett konkurrens eller ej, måste den offentliga parten förstå hur budgivarens priser beräknas. Vid avsaknad av konkurrens måste budgivarens priser jämföras och den finansiella modellen utvärderas för att bedöma rimligheten i budet. Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan Över tid har parlamentet fortsatt att framföra kritik mot PFI som bland annat omfattar tveksamhet till att den högre finansieringskostnad modellen innebär verkligen svarar mot andra vinster. En annan tvek- samhet rör det faktum att upplåning i ett PFI inte belastar statsskul- den och att detta ger andra incitament än effektivitet för att använda modellen. Man har också framfört kritik mot risköverföringsargu- mentet och menar att en del av risköverföringen kan vara illusorisk. Staten har det ultimata ansvaret att leverera offentliga tjänster och det är därför inte möjligt att låta tjänster som levereras genom PFI upphöra . I en rapport om PFI var man fortsatt kritisk från parlamen- tets sida och skriver att det är oacceptabelt att Treasury fortfarande inte har några data visar om PFI-modellen ger ”value for money” (Accounts, 2018). National Audit Office (), har framfört allt mer kri- tik mot modellen. Löpande har analyser och utvärderingar av PFI genomförts, bland annat genom enkäter riktade till departement som genomfört PFI. I tidiga enkäter (, 2003) rapporteras att PFI- projekt levereras inom budget i större utsträckning än traditionellt upphandlade projekt. I de fall då kostnaden blivit högre än avtalat var orsaken ändrade beställningar från den offentliga sektorn. Det framhålls dock att det faktum att priset är känt inte innebär att bygg- kostnaden är lägre (, 2009). (2011) fann att i vissa PFI-projekt var priset högre för att täcka oförutsedda kostnader. (2018), framhåller också att de vinster som anförs i samband med PFI kan uppnås på annat sätt utan privat finansiering. •Budgetkontroll kan uppnås med dels med fast pris, dels genom att begränsa privat kapital till byggtiden (har dock ej använts i PFI/ PF2). •Rörande anläggningens underhåll menar att en garanterad underhållsnivå kan uppnås utan privat finansiering, till exempel genom långsiktiga underhållskontrakt. Vidare finns det inte några belägg för högre driftseffektivitet inom PFI-projekt jämfört med traditionella offentligfinansierade projekt enligt . Data från NHS Procurement Partnership visar att kostnader för till exempel städning på Londonsjukhusen är högre Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan i PFI-kontrakt än annars. Enkäter som genomfört 2017 indi- kerar att servicekostnaderna är lika höga eller högre i . Gällande processen för utvärdering av om ett projekt ger ”value for money” menar att den favoriserar PFI. I ska alla myndigheter ställa ett privatfinansierat projekt mot en ”public sec- tor comparator”, det vill säga jämföra vad kostnaden blivit om pro- jektet genomförts med offentlig finansiering (HM Treasury 2003 och 2004). menar att en myndighet har incitament att visa att det privata alternativet är mer fördelaktigt, eftersom annars kommer pro- jektet inte att genomföras. (2018) framför också kritik av samma slag som parlamentet om att de effektivitetsvinster som anförts att PFI ger upphov till, inte har kunnat beläggas. Trots att så många projekt genomförts finner man inte ens några försök att kvantifiera vinsterna. PFI och PF2 avslutas I statsbudgeten 2018 har brittiska regeringen annonserat att PF2 inte kommer att användas för några nya projekt (HM Treasury, 2018). Regeringen har funnit att modellen är inflexibel och allt för komplex. Office of Budget Responsibility (OBR) har också identifierat att model- len innebär risker för det offentliga (OBR, 2017). PF2 har enligt reger- ingen inte använts och ett nytt center för best practice kommer att inrättas på med syfte att förbättra hanteringen av existerande PFI-kontrakt. I övergav man PFI 2009 som då ersattes med NPD (Non- Profit Distributing). Två förändringar mot PFI genomfördes, dels att avkastningen till den privata aktören begränsas till en ränta som be- stäms i konkurrens, dels att den offentliga parten är minoritetsägare i projektbolaget med rätt att lägga veto mot väsentliga förändringar. Förändrat regelverk på EU-nivå kom att innebära att lånen skulle be- lasta statsskulden vilket ledde till att NDP-modellen ersattes av ”the hub programme” som ny modell för offentlig-privat samverkan. Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan Europeiska revisionsrätten har granskat 12 projekt som finansierats genom Europeiska investeringsbanken (European Court of Auditors, 2018). Man menar att PPP försvagar konkurrens, tar , att risk- delningen inte är ändamålsenlig och att projekten inte jämförts med alternativ upphandling och finansiering och att det därför inte är klar- lagt om PPP varit det bästa valet för att genomföra investeringen. Revisionsrätten rekommenderar bland annat att en mer intensiv och bredare användning av PPP inte bör uppmuntras förrän identifierade problem har åtgärdats. Valet av alternativet PPP bör baseras på grund- liga jämförande analyser av det bästa upphandlingsalternativet. De ekonomiska konsekvenserna av förseningar och omförhandlingar för den offentliga parten bör minskas. Rekommendationer från UNECE och (2012) och UNECE (2008) har båda rekommendationer för styrning av OPS-projekt. Rekommendationerna är likartade och be- tonar vikten av transparens genom hela processen och att en rimlig riskfördelning uppnås. Vidare att valet av OPS ska baseras på att det skapar ”value for money” vilket kräver att det ställs i relation till det mest effektiva sättet att leverera genom ett traditionellt upphandlat referensprojekt. 5.4.5Utredningar och rapporter om OPS i gav 2007 VTI i uppdrag att genomföra en forsknings- översikt om OPS. Syftet var främst att ta del av erfarenheter och forskningsrön som fanns av genomförda OPS-projekt inom väg och järnvägsområdet. I rapportens (VTI, 2007b) sammanfattning av erfar- enheterna av OPS framhålls att trots att det finns länder som använt OPS är det vanskligt att dra långtgående slut- satser. Det finns åtminstone tre skäl till att det är så. Det första är OPS-kontraktets beskaffenhet. Eftersom kontrak- ten ofta innehåller ett fast pris för byggande, underhåll och drift får Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan man inte med automatik information om hur stor kostnaden kom att bli i förhållande till det anbud som lämnades. Det kan finnas skäl för den privata parten att hålla inne med sådan information om det faktiska utfallet, inte minst för att minska risken att få en diskussion om ”för höga” vinster. För det andra måste en bedömning av OPS göras utifrån livscykel- perspektiv. Det är först när ett tillräckligt stort antal projekt löpt av- talstiden ut som det är möjligt att bedöma om dess fördelar övervägt nackdelarna. Eftersom OPS-projekt innebär avtalstider på har avtalstiden ännu inte löpt ut för flertalet projekt. Det är därför inte möjligt att genomföra denna typ av bedömning. Ett tredje skäl är bristen på utvärderingar eller kvaliteten på de få utvärderingar som genomförts. Det finns få utvärderingar att tillgå vilket gör det svårt att uttala sig om effekterna av OPS. Trots detta är det möjligt att identifiera några generella slutsatser av de projekt som genomförts. Slutsatserna sammanfaller i stort med de för- och nackdelar som redovisats i tidigare avsnitt i detta betänkande. Man framhåller bland annat att OPS kan ge förutsättningar för ökad produktivitet i bygg- och anläggningsbranschen. Vidare att modellen är förenad med högre transaktionskostnader och bidrar till kortare byggtider och minsk- ade kostnadsöverdrag. Man framhåller också att det saknas belägg för att OPS inneburit minskade kostnader för staten. Det florerar uppgifter om att OPS blir billigare än traditionella entreprenadmo- deller. Det kan mycket väl vara så men det saknas belägg för sådana påståenden i den akademiska litteraturen och i de få uppföljningar som gjorts av offentliga tillsynsmyndigheter. Vidare betonas bety- delsen av konkurrens i upphandlingen. Antalet budgivare förefaller vara lägre när ett OPS-projekt upphandlas jämfört med då projekt upp- handlas i traditionell form. Detta kan enligt slutsatserna i rapporten dels medföra minskat tryck på att utveckla och öka produktiviteten, dels bristande priskonkurrens. I rapporten genom partnerskap 1998 undersökte Statskontoret möjligheten att effektivisera användningen av statliga skattemedel vid infrastrukturinvesteringar genom att använda PPP. Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan I rapporten menar man att modellen genom samarbete och riskdel- ning kan leda till kostnadsbesparingar för staten. De höga transak- tionskostnaderna betonas och man menar att modellen därför lämpar sig bäst för stora projekt. Detta innebär i sin tur att endast stora före- tag eller konsortier kan lämna anbud. Därigenom blir antalet möjliga anbudsgivare relativt litet och leder till att kostnadspressen på anbuds- givarna minskar. Det är därför viktigt som beställare vara aktiv redan före upphandlingen och försöka attrahera så många anbudsgivare som möjligt. En rekommendation i rapporten var att ta fram en anpassad PPP-modell för . 2005 sammanfattade Statskontoret sitt arbete med konkurrens- frågor i offentlig sektor i rapporten i gränslandet mellan det offentliga och privata. Rapporten tas upp och man följer upp vad som hänt. Härvid hänvisas till Ds 2000:65 där en modell för partnerskap vid infrastrukturinvesteringar utvecklats. Man konsta- terar att regeringen dock inte beslutat att genomföra något projekt som PPP. redovisade 2006 ett regeringsuppdrag där alternativa sätt att tillhandahålla offentliga tjänster behandlas. Offent- lig-privat samverkan är ett av tre alternativ som beskrivs. Det fram- hålls att är det enda OECD-land där OPS använts i större utsträckning. Potentiella fördelar av den typ som tidigare be- skrivits i detta betänkande lyfts fram. Den främsta nackdelen menar man är att modellen är förenad med höga transaktionskostnader och ställer höga krav på upphandlingskompetens. Vad gäller utvärderingar av OPS menar man att erfarenheterna är begränsade. De anläggningar som tagits i drift är i början av en lång kontraktsperiod och det går inte att dra några slutsatser utifrån ett livscykelperspek- tiv. Man framhåller att flera utvärderingar i visar att anläggningar blir klara och inom budget i större utsträckning än projekt som är traditionellt upphandlade. I fall då kostnaden blivit högre än kontrakterat berodde det på ändrade beställningar från den offentliga sektorn. Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan hade i rapporten i ett deskriptivt avsnitt om OPS. I avsnittet som delvis byggde på en underlagsrapport av KPMG beskrevs OPS i relation till andra entreprenadformer och entreprenadtrappan. Vidare beskrevs för- och nackdelar och internationella erfarenheter. Man lyfter fram de poten- tiella effektivitetsvinster som åtminstone i teorin finns, samt att erfar- enheter visar att OPS-projekt i större utsträckning än traditionella entreprenadformer håller budget och tidsplaner. 2008 kom med en PM med en kort beskriv- ning av OPS och en redovisning av rättsliga förutsättningar i förhåll- ande till upphandlingslagstiftningen. I denna PM beskrivs även utvär- dering av OPS-projekt där man bland annat lyfter fram att en rapport iEuropeiska investeringsbankens rapportserie (Blanc-Brude m.fl., 2007) visat att anbudspriserna var högre för OPS-projekt än för traditionella projekt. Det kan finnas flera orsaker till detta: till exempel högre byggkvalitet, större riskpremie och högre transaktions- kostnader. Men man framhåller att det saknas uppgifter om huruvida den totala kostnaden för OPS-projekt är högre eller lägre jämfört med traditionella utförandeentreprenader. Vidare lyfter man fram att såvitt erfarit förefaller antalet anbudsgivare vara lägre när OPS-projekt upphandlas jämfört med då projekt upphand- las på traditionellt vis. Möjliga orsaker kan, enligt rapporten, vara risk- profilen och komplexiteten i denna typ av projekt. publicerades två rapporter som behandlar förstudiearbete inför en anläggningsinvestering, där Kommuner och Lands- ting (SKL numera SKR) var en av flera uppdragsgivare. Samarbetspro- jektet Utveckling av Fastighetsföretagande i Offentlig Sektor (UFOS) där SKL, Akademiska hus, , Statens fastighets- verk och Specialfastigheter i ingick, gav i uppdrag att ta fram rapporten med flera. När passar offent- lig-privat samverkan vid fastighetsinvesteringar? I rapporten beskrivs och diskuteras parametrar som är avgörande för val av entreprenad- form. Det betonas att OPS är en av flera möjliga genomförandefor- mer och att valet kan ske först om nuvärdesberäkningar av alternativ Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan Vidare lyfter man bland annat fram vikten av att tidigt in- volvera kärnverksamheten för att formulera funktionskrav. SKL gav ut ytterligare en rapport, Riskhantering vid Offentlig Privat Samverkan, OPS. Även denna rapport togs fram av . I rapporten skiljer man på OPS-specifika risker och projektspecifika risker. OPS-specifika risker som identifierats är den relativt begränsade erfarenhet som finns av OPS, att det är komplexa tjänster som ska upphandlas i en totallösning och dessutom beskri- vas med funktionskrav, samt de långa avtalsperioderna. Projektrisker utgörs av de tre dimensionerna tid, budget/kostnad och kvalitet. I rapporten menar man att projektriskerna avseende tid, budget och kvalitet hanteras mer eller mindre automatiskt genom de incitament modellen skapar. I arbetet med rapporten fördes också diskussioner med ett antal kommuner som arbetar med samverkansprojekt. Rapporten avslutas med några reflektioner om framgångsfaktorer som identifierats i dessa samtal. Ett processorienterat förhållningssätt i stället för stuprörsper- spektiv framhålls. Med rätt verksamhetsstyrning och verksamhets- processer skapas förutsättningar för ett effektivt arbete med intern- kontroll, riskhantering och uppföljning. Om man bestämmer sig för att utveckla arbetet med processledning är det mycket viktigt att inte- grera detta i den löpande verksamhetsstyrningen. På så sätt legitime- ras arbetet och färre delar i arbetet riskerar att hamna utanför. Vikten av att skapa en hållbar struktur för systematisk riskhantering i pro- jekt betonas också. De kraftigt ökade investeringarna i regionerna har lett till att dagens investeringsnivåer i byggnader för hälso- och sjukvården är historiskt höga. Som framgått i tidigare kapitel i detta betänkande ger tillgäng- lig statistik endast en övergripande bild av investeringarna. Kommuner och Landsting (SKL, numera SKR) bidrog med en för- djupad bild i den studie som genomfördes . har inve- steringarna fortsatt att öka och det pågår stora byggprojekt i flera av regionerna. För att fördjupa bilden av pågående och planerade investeringar i regionerna har utredningen genomfört en kartläggning av regionernas hantering av större investeringsprojekt för hälso- och sjukvården. Kartläggningen omfattar dels en sammanställning av uppgifter från respektive regions budet , dels intervjuer med respektive re- gions fastighetschef eller motsvarande. Intervjuerna har genomförts på uppdrag av utredningen av . Intervjuerna har dels syftat till att detaljera bilden av vad investeringar avser, dels hur investeringar genomförs i regionerna. Frågor har ställts gällande val av entreprenadform, projektstyrning, utfall mot tidplan och budget, i vilket skede av processen som verksamhetsinnehållet bestäms samt regionernas tillgång till kompetens för större byggnadsinvesteringar. I kapitlet redovisas först en sammanställning av pågående och pla- nerade investeringar i regioner baserat på sammanställning av uppgifter i respektive regions budget. I de följande avsnitten redovisas resultaten från genomförda intervjuer. 6.2Pågående och planerade investeringar i regionerna För att få en mer detaljerad bild än den som statistik från ger av investeringsaktiviteten i regionerna har utredningen sammanställt uppgifter om investeringar från respektive regions budget . Regionerna har olika benämningar på dessa dokument och detalje- ringsgraden varierar. Gemensamt är att alla regioner har en budget och plan . Några regioner redovisar planer , vissa till 2028. Vissa av regionerna redovisar även ned- lagda kostnader i pågående projekt. Av budgetdokumenten framgår att det planeras investeringar om totalt . Det kan note- ras att i Ekonomirapporten, från SKR redovisas att totala budgeterade och planerade investeringar i regionerna 2019 till 2021 är , vilket bygger på enkätsvar med regioner- nas ekonomidirektörer . En utmaning med budgetsammanställningen är att regionerna i varierande grad redovisar vad investeringar avser. Baserat på de regio- ner som redovisar mer nedbrutet avser uppskattningsvis över 60 mil- jarder av de budgeterade och planerade investeringarna fastigheter. Denna uppskattning exkluderar i möjligaste mån andra fastighetsrelaterade investeringar som till exempel medicin- teknisk utrustning. För att ytterligare detaljera bilden har utredningen tittat på inve- steringar i akutsjukhusen. Det finns drygt 60 akutsjukhus eller sjuk- hus med akutmottagning i . Se till exempel publikationer över besöksfrekvens och väntetider vid akutsjukhusen. Antalet beror på hur sjukhuset definieras. I vissa regioner har en och samma sjukhusorganisation verksamhet vid flera orter. Ett exempel är som har verksamhet i både och . Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018), som kart- lagt akutsjukvårdens organisation och arbetsfördelning, har också tagit fram en lista över akutsjukhus. Utifrån dessa underlag har utred- ningen tagit fram en lista som omfattar 66 akutsjukhus varav 7 är uni- versitetssjukhus. Utredningen uppskattar att det totalt planeras fastighetsinvesteringar på i storleksordningen , varav 20 miljarder avser de sju universitetssjukhusen. Läggs nedlagda kostnader i projekten till ges en bild av storleken på de nu pågående och planerade investeringsprojekten. På detta underlag bedömer utred- ningen att pågående och planerade investeringar som avser akutsjuk- husen i regionerna uppgår till i storleksordningen 100 miljarder kro- nor, varav halva summan avser universitetssjukhusen. Detta kan ställas i relation till den summa SKL tog fram 2014 på . Då uppskattades värdet på hela investeringsportföljen i fastigheter för vården medan utredningen har begränsat urvalet till akutsjukhusen. Det bör noteras att detta är totala investeringar vid akutsjukhusen och omfattar därmed såväl nyproduktion, som underhåll och ombygg- nation. På underlag av respektive regions budget och plan har det inte varit möjligt att i för tillräckligt många regioner få fram hur stor del av dessa investeringar i fastigheter som avser nybyggnad, ombygg- nad eller underhåll. I anslutning till fastighetsinvesteringar och bygg- projekt inom vården genomförs ofta inte obetydliga investeringar i medicinteknisk utrustning. Det är emellertid alltför få av regionerna som särredovisar budgeterade och planerade investeringar i medicin- teknisk utrustning. Därför har det inte varit möjligt för utredningen att sammanställa sådana investeringar på sjukhusnivå. 6.3Pågående större byggnadsinvesteringar i regionerna För att ytterligare kvalificera bilden av regionernas investeringar har utredningen låtit genomföra intervjuer med regionernas fastighets- chefer. Intervjuerna har genomförts av . Av inter- vjuerna framgår att 18 av landets 21 regioner har genomfört större byggnadsinvesteringar () , alternativt är långt framme i planering och/eller genomför- ande av sådana. Störst investeringar genomförs i storstadsregionerna följt av regioner med universitetssjukhus. Intervjuerna bekräftar bilden av att totala pågående och planerade bygginvesteringar i regionerna uppgår till i storleksordningen i hälso- och sjuk- vården. Störst investeringar i storstadsregionerna De största investeringarna genomförs i de tre största regionerna, som också har en ökande befolkning – Region , Västra Göta- landsregionen och . Byggnadsinvesteringar för hälso- och sjukvården uppgår i dessa regioner till 2,5 till . Region investeringar uppgår till cirka 3,5 mil- jarder kronor, efter att ha varit 4,6 miljarder . väntas en dämpning till cirka 2,5 till . Regi- onen arbetar efter planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) som är långt framme i genomförandet.