sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — Det kan emellertid inte uteslutas att personer i särskilt boende som trots allt skulle ha haft klar nytta av sjukhusvård inte fick den, främst i pandemins initiala skede. Flera faktorer kan ha bidragit till detta. En är att covid-19 var en ny och okänd sjukdom och vissa äldre fick symtom som inte är typiska för sjukdomen. En annan faktor är Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder att det inte fanns någon säker kunskap om den mest adekvata be- handlingen. Vidare fanns det en oro att platserna på sjukhus och IVA inte skulle räcka. Med facit i hand vet vi att platserna efter stora omställningar räckte till, men detta framstod antagligen som osäkert i pandemins initialskede. Sju regioner gav ut riktlinjer eller regelverk för prioriteringar. Mest uppmärksammat har innehållet i Region styrande regelverk varit. Övriga regioner hade inte ett sådant regelverk. Region regelverk angav bland annat att vård- givare vid beslut om sjukhusvård skulle prioritera personer i kate- gorierna 1–4 enligt den så kallade CFS-skalan, som mäter hur skör en person är. Knappast någon person i ett särskilt boende tillhör dessa prioriterade kategorier. Kategori 1–4 i CFS-skalan avser per- soner med inga eller endast mindre begränsningar när det gäller funktionsförmåga eller skörhet. Den absoluta merparten av de äldre på särskilt boende har större begränsningar och hamnar i kategori 5– 9 som inte skulle prioriteras. har visat att antalet remisser till sjukhus från särskilt boende minskade markant –juni. Det är dock svårt att belägga om den typen av riktlinjer inneburit att läkare underlåtit att göra en individuell bedömning av behovet – något som skulle göras enligt såväl som Region riktlinjer. Men det går inte att utesluta att dylika riktlinjer – tillsammans med bristen på utrustning och delvis även personal för medicinsk behandling på plats i äldreboendena – kan ha drivit fram beslut om övergång till endast lindrande (palliativ) vård i stället för sjukhusvård eller annan aktiv sjukdomsrelaterad behandling. Kommissionen anser att man även i en pandemi bör undvika riktlinjer som delar in människors vårdbehov i enkla kategorier. Även om riktlinjerna anger att en individuell bedömning alltid ska ske är risken betydande att så inte sker i en kaotisk situation, med efterfrågan på tydliga handlingsregler och en utbredd oro för att sjukvårds- och intensivvårdsplatser ska ta slut, i kombination med bedömningar på distans utan tillräcklig patientkännedom. I sådana situationer är det särskilt olämpligt att utfärda riktlinjer som vilar på en indelning av vårdbehovet hos människor i olika kategorier. Rikt- linjerna måste utformas med stor omsorg, betona individuell be- dömning, undvika enkla kategoriseringar samt bygga på noggranna etiska överväganden. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder 10.4.2Brister i läkarnärvaro och uteblivna individuella läkarbedömningar •Det är oacceptabelt att det förekommit fall där boende inte fått någon individuell läkarbedömning, och i vissa fall ingen individuell medicinsk bedömning alls. •Det är oacceptabelt att läkarbedömningar gjorts på distans i fall då tidigare kännedom om patienten saknats. •Ett beslut om övergång till palliativ vård i livets slutskede ska i regel inte fattas på distans. En förutsättning för att så ändå kan ske är att läkaren känner patienten och anhöriga väl. •Dessa brister kan till en del antas bottna i de strukturella brister vi har redovisat. Det är likväl regionerna som i princip ensamma svarar för all läkarvård. Även med hänsyn till varje läkares individuella ansvar får därför varje region hållas närmast ansvarig för de fall av bristande läkarinsatser som funnit i den regionen. Bilden av hur läkarinsatserna har fungerat varierar mycket mellan olika kommuner och boenden, från stor nöjdhet till skarp kritik. På vissa håll uppges läkarinsatserna ha ökat, på andra att läkaren varit osynlig. IVO:s granskning av journaler för 847 personer på 98 särskilda boenden ger vid handen att det i så mycket som av de fallen inte skett någon läkarbedömning alls. I av dessa fall har det inte heller skett en individuell bedömning av en sjuk- sköterska. Detta är enligt kommissionen helt oacceptabelt. Vidare visar IVO:s granskning att inte ens av patien- terna/omsorgsmottagarna fått en bedömning på plats i boendet. Distansbedömningar kan i vissa fall vara befogade. En läkare som känner den boende väl och har ett etablerat samarbete med sjuk- sköterskan på boendet bör kunna göra bedömningar på distans, en uppfattning som även stöds av . Men enligt IVO:s granskning har distansbedömningar gjorts också då läkaren haft begränsad eller ingen tidigare personlig kontakt med den boende. Dessa distans- bedömningar har i nästan samtliga fall gjorts per telefon. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder behov av sjukhusvård, lämplig medicinsk vård på plats, liksom över- gång till palliativ vård i livets slutskede. har i ett kunskapsstöd angett att besök av läkare som kunde hanteras på distans skulle undvikas. Kom- missionens anser att en sådan kategorisk skrivning utan närmare anvisningar kunde, särskilt i den då rådande situationen, riskera att tolkas som en direkt uppmaning till läkare att övergå till distans- bedömningar. Utformningen av kunskapsstödet i denna del kan därför ifrågasättas. Läkarbedömningar på distans är särskilt problematiska när de gäller frågan om en boende bör remitteras till sjukhus eller inte. Risken för felbedömningar i denna fråga har förmodligen varit än större under pandemin, bland annat med tanke på alla okända fak- torer kring sjukdomen. Kommissionen anser att det är oacceptabelt att så många läkare gjorde sina bedömningar på distans när de saknade tidigare känne- dom om patienten. IVO:s granskning avser visserligen ett begränsat antal äldreboenden som valts ut utifrån information i granskningen samt de upplysningar och anmälningar som kommit till del och det är därför svårt att överblicka den andel läkarbedöm- ningar som skett på distans. Men det går inte att utesluta att sådana varit vanliga även på andra boenden. Principen är att läkare ska fatta beslut om inledande av palliativ vård i livets slutskede. Beslutet förutsätter ett tidigare samtal med patient och närmast anhöriga, ett så kallat brytpunktssamtal. Brister har förekommit både när det gäller beslut om palliativ vård på distans och i kontakterna med anhöriga. kritiserar 16 av 21 regioner för att de inte följt regelverket om ställningstagande till och beslut om vård i livets slutskede. Kommissionen anser att ett så avgörande beslut som övergång till palliativ vård i livets slutskede som regel inte ska fattas på distans. Om patientens tillstånd inte medger deltagande i ett brytpunkts- samtal, bör samtalet ske mellan läkare på plats och patientens närmast anhöriga. Det gäller oavsett hur oundvikligt beslutet är. Ett beslut om övergång till palliativ vård i livets slutskede kan ske på distans endast om läkaren känner patienten och anhöriga väl. Kritik har också riktats mot att det skulle ha varit färre bryt- punktssamtal och att samråd inte skett med anhöriga. Det framgår av uppgifter i att andelen samtal med Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder anhöriga varit relativt mellan och . Andelen samtal med omsorgsmottagare minskade dock –. Vi har inte haft utrymme för att analysera orsakerna till den minskningen. 10.4.3Många äldre avled ensamma Kommissionens bedömning: Regeringen borde redan i förord- ningen med besöksförbud ha klargjort att besök av anhöriga skulle vara tillåtna under den boendes sista tid i livet. Som vi tidigare diskuterat gällde besöksförbud på äldreboenden i hela från och på vissa håll lokalt . Tydliga anvisningar om när undantag från förbudet kunde eller borde ske borde ha varit med redan i det ursprungliga beslutet. utfärdade visserligen riktlinjer redan efter någon vecka, men undanröjde knappast risken för att oron för smitta ändå ledde till att besök vägrades. Enligt uppgift från Svenska Palliativ- registret var under pandemins start –april anhöriga närvarande bara vid av dödsfallen med covid-19, att jämföra av alla dödsfall i särskilt boende . Vid fyra dödsfall av tio med covid-19 var ingen närvarande alls –, att jämföra . Det bör dock påpekas att anhöriga kan ha varit närvarande i den sena palliativa fasen, men inte befunnit sig på plats just vid dödsögonblicket. Kommissionen anser att det förhållandet att så många fick dö utan någon anhörig vid sin sida är oacceptabelt, även om starka smittskyddsskäl kunnat anföras för besöksförbudet. Att få ha anhöriga vid sin sida i livet är en viktig del av en god palliativ vård och en god omsorg, och nödvändigt för att både den boende och de anhöriga ska få ett värdigt avslut. Regeringen borde redan i förordningen med besöksförbudet ha klargjort att besök av anhöriga skulle vara tillåtna under den boendes sista tid i livet. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder 10.5Om ansvaret för de brister vi funnit Kommissionens bedömning: Ansvaret för att de strukturella problemen tillåtits kvarstå utan att tillräckliga åtgärder vidtagits delas av flera, men det yttersta ansvaret för äldreomsorgen i vilar likväl på regeringen och de tidigare regeringar som haft kunskap om bristerna. En sådan utvärdering vi har i uppdrag att göra borde helst beakta både sådant som fungerat väl och sådant som fungerat sämre. Båda utfallen kan ge värdefulla lärdomar för framtiden. Det är emellertid oundvikligt att en granskning av detta slag främst riktar sökarljuset mot brister. Det som fungerat väl kan få fortsätta så, medan vi måste söka undvika upprepningar av det som brustit. I uppdraget att granska och utvärdera vidtagna åtgärder, eller brist på åtgärder, ligger enligt kommissionens mening inte enbart att klargöra vad som brustit. Vi bör också så långt som möjligt identi- fiera orsakerna till observerade brister. Det innebär att vi också har att bedöma huruvida någon existerande institution hade kunnat fun- gera bättre eller någon ansvarig person hade kunnat handla annor- lunda och borde ha gjort det. Kommissionen har alltså att även pröva frågor om ansvar. Att regeringen, förvaltningsmyndigheter, regioner och kom- muner ansvarar för sina beslut, föreskrifter, direktiv, riktlinjer och allmänna råd är närmast en självklarhet. Svårare är det att avgöra vem som borde ha agerat när åtgärder saknats, liksom vem som bär ansvar för strukturella brister hos existerande institutioner och regelverk. Det senare är särskilt delikat om olika myndigheter och huvudmän ansvarar för olika delar av verksamheten, något vi betonat just för äldreomsorgen där tre ansvariga – staten, regionerna och kommu- nerna – är inblandade. En diskussion om ansvar måste ta hänsyn till en rad olika för- hållanden. Vi diskuterade flera sådana redan i kapitel 6, som kravet på att utöva den offentliga makten under lagarna, beredningskraven för ny lagstiftning, regeringens kollektiva beslutsfattande, svenska statliga förvaltningsmyndigheters långtgående självständighet och den kommunala självstyrelsen som omfattar både kommuner och regioner. Den diskussionen tar också upp ansvarsprincipen: den som Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder ansvarar för en verksamhet under normala förhållanden gör det också i en kris. Då en omfattande samhällskris ställer stora krav på kontinuerlig samverkan, kan en myndighets möjligheter att fullt ut axla sitt ansvar bero på hur andra myndigheter sköter sitt. Man bör också beakta att pandemin snabbt blev en internationell kris, med stängda gränser och brustna etablerade leverantörskedjor. Oavsett beredskapen för ett pandemiutbrott, handlade pandemin nu om ett nytt och okänt virus och kunde därför leda till en stor och fullt begriplig osäkerhet hos många beslutsfattare om vad de kunde och borde göra. Som vi redan påpekat skiljer sig kommissionens uppgift från fler- talet liknande uppdrag, eftersom den ska utföras medan krisen fort- farande pågår. Det går därför inte att utesluta att nya erfarenheter kan ställa vidtagna åtgärder i en delvis ny dager. Kommissionen kommer i sitt fortsatta arbete att pröva en lång rad frågor som också har med ansvar att göra. Det gäller exempelvis hur , berörda förvaltningsmyndigheters, region- ers och kommuner krisorganisation har fungerat och om åtgärderna för att bekämpa den allmänna smittspridningen i landet varit träff- säkra, ändamålsenliga och rätt tidsanpassade. Dit hör aspekter som uppmärksammas i detta betänkande, som sen provtagning och smitt- spårning samt brist på personlig skyddsutrustning. Det är fullt möj- ligt att en bedömning av ansvar när det gäller krishantering och åtgärder mot den allmänna smittspridningen kan påverka även frågan om ansvar för brister inom äldreomsorgen. Även i vår kommande granskning av åtgärderna för att lindra krisens effekter för enskilda och för samhällsekonomin kommer frå- gor om ansvar att inställa sig. När det gäller många brister framgår det i de flesta fall av vår redovisning tidigare i detta kapitel vilken instans som fattat beslut eller vidtagit åtgärder – eller som har dröjt med det. Då vilar förstås ansvaret på den instansen. Så här långt har vi bland annat funnit att äldreomsorgen stod oförberedd när pandemin slog till och att det bottnade i strukturella brister: otillräckliga eller åtminstone oklara rättsliga förutsättningar, en fragmenterad organisation med dåliga förutsättningar för oper- ationell samordning, bemannings- och kompetensproblem av olika slag samt bristande tillgång till medicinsk personal och utrustning. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder Dessa omständigheter har varit kända långt före virusutbrottet och har framhållits av statliga utredningar liksom i rapporter från bland andra och . För dessa brister bär den sittande regeringen – liksom de tidigare regeringar som tagit del av dessa ut- redningar och rapporter – det yttersta ansvaret. Regeringen styr riket (1 kap. 6 § regeringsformen) och hade därför bort ta de initiativ som behövts för att äldreomsorgen skulle stå bättre för en kris av detta slag. Personer som kommissionen har träffat Sekretariatet (hela eller delar av) har under arbetet med första betänkandet haft möten med följande personer Kommuner och Regioner, , chef för avdelningen för vård och omsorg , sektionschef för hälso- och sjukvård , sektionschef för socialtjänst , sektionschef för avdelningen för vård och omsorg , expert och samordnare för äldreomsorgen , förhandlingschef för arbetsgivarpolitiska avdelningen , kommunikationsstrateg för kommunikations- avdelningen , VD och koncernchef , kommunikations- och IR-direktör , enhetschef för enheten för allmänmedicin Personer som kommissionen har träffat , temachef tema åldrande, och operativ krisledare för geriatrik utanför akutsjukhusen, SLSO, Region , direktör stadsdelsförvaltning och medlem i stadens utvärderingssekretariat för covid-19 , biträdande avdelningschef för avdelningen för stadsövergripande äldreomsorgsfrågor, Äldreförvaltningen , avdelningschef för planeringsavdelningen, , avdelningschef för stadsövergripande sociala frågor, , biträdande avdelningschef för avdelningen för kvalitet och säkerhet, , utredare på utredningsenheten , förbundsombudsman på arbetsplats- och avtalsenheten , chefsekonom på utredningsenheten , förbundsombudsman på arbetsplats- och avtalsenheten Personer som kommissionen har träffat för sjuksköterskor inom äldre- och demensvård, , ordförande för för sjuksköterskor inom äldre- och demensvård , professor i smittskydd på , doktorand på , läkare och verksamhetschef hos Familjeläkarna, även ordförande i , specialist i allmänmedicin hos Familjeläkarna , samordningschef hos Familjeläkarna , professor i mikrobiologi och smittskydd och överläkare Personer som kommissionen har träffat Per , docent, överläkare och medicin Inspektionen för Vård och Omsorg (), Sineva Ribeiro, ordförande i (LO), , enhetschef på enheten för välfärd, utbildning och arbetsmarknad , utredare på enheten för välfärd, utbildning och arbetsmarknad () råd för sköra äldre i primärvården, , professor i palliativ medicin och överläkare Personer som kommissionen har träffat Taha , docent, medicinsk forskare och ställföreträdande krisberedskapschef på , inköpschef i särskilda organisation och senior rådgivare Sekretariatet har därutöver deltagit på ett seminarium som anordnat med syfte att diskutera lärdomar utifrån covid-19, och ett webbinarium som Vårdföretagarna anordnat för presentation av ny rapport, . Sekretariatet har även intervjuat , smittskyddsläkare i , , direktör för Tre stiftelser i , , chef för äldreomsorgen i kommun, , avdelningschef och omsorg i kommun, , chef kom- petenscentrum Anhöriga, , KPMG , , chefläkare , , biträdande stadsdirektör i , , projekt- ledare , , professor , , lektor , Tom , förvaltningsjurist, fyra sjuksköterskor, sex under- sköterskor och en enhetschef. Personer som kommissionen har träffat Kommissionen har haft möten med följande personer Kommissionsmöte, den18 september , chef för avdelning sydöst i , , docent, medicinsk forskare och ställ- företrädande krisberedskapschef, , avdelningschef på avdelningen för kunskaps- styrning för hälso- och sjukvården, , generaldirektör, , statsepidemiolog, , chef för äldreomsorgen i kommun , specialistläkare inom allmänmedicin och geriatrik , kommundirektör i kommun , avdelningschef och omsorg i kommun , professor i psykiatri vid och föreståndare för och hälsa , professor emeritus i socialt arbete med inriktning mot äldre vid , professor vid vid , professor emeritus inom tillämpad etik vid Personer som kommissionen har träffat Expertgrupper knutna till kommissionen , professor i mikrobiologi och smittskydd , professor i epidemiologi , professor i molekylär epidemiologi , smittskyddsläkare , professor i infektionsmedicin , professor i psykiatri och föreståndare för och hälsa vid Pandemins ekonomiska och sociala konsekvenser , professor i nationalekonomi , professor i nationalekonomi , professor i nationalekonomi , professor i Studies , professor i nationalekonomi , professor i nationalekonomi , professor i sociologi och föreståndare för Risk and , f.d. president i , professor i statsvetenskap , professor i statsvetenskap Utvärdering av åtgärderna för att hantera utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 En kommitté i form av en kommission får i uppdrag att utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters, regionernas och kommunernas åtgärder för att begränsa spridningen av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 och spridningens effekter. Kommiss- ionen ska också göra en internationell jämförelse med relevanta länder av de olika åtgärder som vidtagits och åtgärdernas effekter. •Utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters, regionernas och kommunernas åtgärder för att hantera virus- utbrottet och utbrottets effekter, •utvärdera hur krisorganisationen inom , be- rörda förvaltningsmyndigheter, regioner och kommuner har fun- gerat under pandemin, •utvärdera hur ansvarsprincipen och det geografiska områdesan- svaret har fungerat under krisen, och •lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till. Uppdraget ska slutredovisas . En första delredovisning ska lämnas och en andra delredovisning . Viruset som orsakar sjukdomen covid-19 Flera sjukdomsfall med luftvägssymtom och lunginflammation uppmärksammades i staden i . Dessa kopp-lades till en marknad med försäljning av levande djur och smittspridningen tros ursprungligen ha skett från djur till människa. Den lokala hälsomyndigheten angav att virustypen var en ny typ av coronavirus. rapporterade Världshälsoorgani- sationen (WHO) om förekomsten av sjukdomen som senare fick namnet covid-19 (virus disease 2019). Covid-19 är en akut luftvägsinfektion. Flertalet av de smittade uppvisar endast milda symptom. Sjukdomen leder dock i vissa fall till allvarlig lung-sjukdom som kräver intensivvård. Det finns fort- farande stor osäkerhet kring flera aspekter av sjukdomen, eftersom det rör sig om en helt ny typ av coronavirus. Sjukdomen covid-19 förklarades av WHO som ett internationellt hot mot människors hälsa. Regeringen beslutade att bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) om allmänfarlig och samhällsfarlig sjukdom ska tillämpas på covid-19. deklarerade WHO att utbrottet av det virus som orsakar covid-19 är en pandemi, dvs. att viruset sprids i hela världen. har drabbats av ett stort antal sjukdomsfall med många avlidna. Spridningen av viruset har inneburit stora påfrestningar och påverkat alla delar av samhället. Situationen har också bidragit till en djup ekonomisk kris som riskerar att påverka samhället . Strategi och mål för hantering av virusutbrottet Det övergripande målet för hantering av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 och smittspridningens effekter är att begränsa smittspridningen för att skydda människors liv och hälsa och säkra sjukvårdens kapacitet. Som mål för hanteringen ingår också att resurser till hälso- och sjukvården ska säkerställas, att in- verkan på annan samhällsviktig verksamhet ska begränsas, att konse- kvenser för medborgare och företag ska lindras samt att oron i befolkningen ska dämpas. Den svenska strategin vid hanteringen av viruset är att de åtgärder som vidtas ska baseras på kunskap och beprövad erfarenhet och att rätt åtgärder ska vidtas . För att denna strategi ska kunna upprätthållas omprövas åtgärderna löpande utifrån kunskaps- läge och smittspridningssituation. Utgångspunkten har varit att de åtgärder som vidtas för att min- ska smittspridningen ska präglas av uthållighet och delaktighet samt att effekter på samhället och folkhälsan i stort ska beaktas. Sam- arbetet inom EU och övrigt internationellt samarbete ska värnas. Behovet av en utvärdering Utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 har ställt det svenska samhället inför svåra prövningar. För att det svenska sam- hället ska kunna dra lärdomar av det inträffade bör hanteringen av virusutbrottet och utbrottets effekter utvärderas. Regeringen till- sätter därför en kommitté i form av en kommission för att genom- föra en sådan utvärdering. Den svenska förvaltningsmodellens funktion vid en kris Regeringen styr riket och ansvarar inför . Under rege- ringen lyder statliga förvaltningsmyndigheter. Förvaltningen ska förverkliga regeringens politik. Myndigheter under regeringen har en lydnadsrelation till regeringen men inte till eller med- borgarna, och inte heller till ett enskilt statsråd. Det är också rege- ringen som beslutar om uppgifter och uppdrag till de statliga myn- digheterna, med undantag för dem som lyder under . Regeringen delegerar alltså en del av sitt ansvar till myndigheterna. Ansvaret för styrningen av myndigheterna kvarstår dock hos rege- ringen. Det innebär att regeringen inför är ytterst ansvarig för allt som myndigheterna gör, utom på det område där förvalt- ningens lydnadsplikt mot regeringen inte gäller, dvs. i fråga om beslut i särskilt fall som rör myndighetsutövning eller tillämpning av lag. Myndigheternas fristående ställning och långtgående befogen- heter att besluta om hur de egna uppgifterna ska lösas är en viktig komponent i den svenska förvaltningen. Principen lägger grunden till att myndigheterna självständigt ska kunna sköta sin dagliga verksamhet på ett effektivt och rättssäkert sätt. Detta är inte minst viktigt i samhälleliga krissituationer, där myndigheterna ofta kan vidta långtgående åtgärder inom lagens ramar utan att invänta ett regeringsbeslut. har en långtgående självstyrelse som innebär att beslut fattas nära medborgarna utifrån lokala förutsättningar och behov. Styrningen av den kommunala sektorn ska ske genom lag och inskränkningar ska vara proportionella. Kommuner och regioner an- svarar för många och omfattande uppgifter inom den offentliga välfärden – t.ex. hälso- och sjukvård och äldreomsorg – och står där- för för en stor del av myndighetsutövningen.