sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — utveckling för god och nära vård, ska bland annat i dialog med före- trädare för samtliga regioner, myndigheter och andra berörda aktö- rer utarbeta en nationell plan där primärvården är utgångspunkten för en ökad närhet till patienten. Utredningen har bland annat presen- terat en färdplan för omställningen till god och nära vård. Som en del i detta ligger att analysera en resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. I planen ska utredaren redovisa vad som krävs för en nati- onellt samordnad förändring, vilka utmaningar som finns samt redo- visa en förankrad tidsplan för det fortsatta förändringsarbetet. Utred- ningen ska lämna ett betänkande om detta . Utredningen har i tilläggsdirektiv givits i uppdrag att utreda frågan om en ny vård- form vid lättare psykisk ohälsa, vilket ska redovisas . SKL (numera SKR) skriver i Hälso- och sjukvårdsrapporten att det krävs en omställning i hela vårdkedjan, från en reaktiv sjukhus- tung organisationsfokuserad vård till en proaktiv, relationsbaserad vård nära patienter och brukare. Detta för att hälso- och sjukvården samt den kommunala vården och omsorgen ska kunna vara fortsatt effek- tiv, av hög kvalitet och kunna möta den demografiska utvecklingen och invånarnas behov. SKR stödjer regioner och kommuner i deras utvecklingsarbete utifrån färdplanen som nämns ovan. På regional och lokal nivå tas lokala målbilder och strategier fram liksom mått för uppföljning. Att hitta uppföljningsmått och indika- torer som kan följa omställningen är komplext. SKR arbetar därför tillsammans med företrädare för regioner och kommuner för att defi- niera möjliga gemensamma mått och indikatorer. och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i regeringsuppdrag gett förslag på indikatorer som staten kan använda vid uppföljning av och dialog med regioner och kommuner. Förslagen kan komma att ingå i en fastare nationell uppföljningsmodell, och blir då relevanta även för uppföljningen av omställningen mot en god och nära vård. Om- ställningen är långsiktig och kommer ta tid menar SKR. Följande rö- relser kan ses som tecken på omställning: •från sluten vård till öppen vård •från akut och oplanerad vård till planerad vård •mot bättre samverkan mellan specialiserad vård och primärvård •mot bättre tillgänglighet i primärvård/nära vård Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller •mot ökade hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande och proaktiva insatser •mot personcentrering och ökad delaktighet •mot ökad jämlikhet. Omställningen till en god och nära vård samt satsningen på nationell högspecialiserad vård påverkar också övriga delar av hälso- och sjuk- vården. Regeringen har pekat på behovet av att nivåstrukturera vår- den även längre ned i vårdkedjan (prop. 2017/18:40). Medan ansvaret för nivåstruktureringen av den nationella högspecialiserade vården ligger på nationell och statlig nivå, ligger ansvaret för beslut om kon- centration av vård på regional nivå på respektive samverkansregion och dess ingående regioner. Argumentet är att den lokala förank- ringen är avgörande för legitimiteten i och följsamheten till beslut med lokal inverkan. Utmaningen är att samverkansregionerna skiljer sig åt vad gäller beslutsmandat. För att åstadkomma en nivåstruktu- rering av vården på regional nivå menar regeringen att samverkansregi- onernas mandat måste stärkas och tydliggöras. Regeringen pekar också på behovet av att följa utvecklingen av hur koncentrationen av vård utvecklas på regional nivå. Det finns ingen nationell aktör som sam- ordnar eller följer upp den regionala nivåstruktureringen. Utredningen har därför inte kunnat få en klar bild av hur utvecklingen ser ut eller hur den bör se ut. 7.2Planering och investeringar inom hälso- och sjukvården Strukturförändringarna i hälso- och sjukvården får också konsekven- ser för planering och styrning av investeringar. De investeringar som görs och planeras inom hälso- och sjukvården kan jämföras med de omfattande investeringar i sjukhusbyggnader som gjordes i . Mycket av det som ersätts eller renoveras är byggt . Mot bak- grund av detta har utredningen ställt sig frågan hur planering och styrning av investeringar såg ut under den tidigare utbyggnaden av Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller hälso- och sjukvården. Vilka aktörer fanns då och vilken lagstiftning? Samordnades investeringarna på nationell nivå? Detta för att kunna jämföra med hur styrningen ser ut . 7.2.1Då: staten samordnade, beslutade och gav stöd till landstingen hade staten och lands- tingskommunerna ett gemensamt ansvar för hälso- och sjukvårdens omfattning, kvalitet och framtida utveckling.1 Läget, utmaningar och problem inom hälso- och sjukvården be- skrevs i hög grad på samma sätt då som : en ökande andel äldre, en ökad efterfrågan på hälso- och sjukvård, svårigheter att rekrytera personal, väntetider för vissa behandlingar samt brister i kontinuitet och omvårdnad. Även utvecklingsfrågorna för hälso- och sjukvården var likartade. Det handlade om att åstadkomma en förändrad vård- struktur genom utbyggnad av öppen vård och en minskning av andelen slutenvård vid sjukhus. Förändringen av vårdstrukturen sågs som mycket komplicerad och bedömdes pågå . Med hänsyn till bland annat ansvarsuppdelningen inom hälso- och sjukvården ansågs det viktigt att arbetet bedrevs väl samordnat och för att åstadkomma en förändring behövde fortsatta åtgärder på riks- nivå vidtas. Åtgärderna skulle bland annat inriktas på att stödja sjuk- vårdshuvudmännens långsiktiga arbete med att förändra vårdstruktu- ren. Flera statliga aktörer skulle gemensamt, genom aktiva åtgärder, stödja huvudmännens omstrukturerings- och utvecklingsarbete. Under framför allt tog varje landsting fram strategiska planer och femåriga genomförandeplaner samt årsbudgetar för vidare- utvecklingen av hälso- och sjukvården. Statens uppgift var att på riks- planet samordna de olika delarna av samhällsverksamheten och göra de avvägningar som var nödvändiga för att utnyttja tillgängliga resur- ser med hänsyn till den övergripande välfärdspolitiken. Det innebar bland annat att staten påverkade omfattningen och inriktningen av hälso- och sjukvården. Vissa planeringsfrågor behandlades i Social- departementets sjukvårdsdelegation. Som central förvaltningsmyn- dighet för hälso- och sjukvården medverkade i planer- ingen på central nivå och svarade för tillsynen inom området. 1Detta avsnitt bygger huvudsakligen på prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m. Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller stöd av lagen (1971:1204) om byggnadstillstånd kunde staten avgöra vilka större byggnadsprojekt bland annat inom hälso- och sjukvår- den som skulle få komma till stånd. Ett antal statliga aktörer god- kände investeringar och byggnationer av sjukhus. Forsknings- och ut- vecklingsarbete bedrevs i första hand vid statliga högskoleinstitutioner och vid statliga eller kommunala undervisningssjukhus med statliga bidrag. Två lagar reglerade investering och byggnation av sjukhus: sjukvårds- lagen (1962:242) och lagen om byggnadstillstånd (1971:1204). Sjukvårdslagen reglerade ansvaret för sjukvård, tillsyn, anordnande av sjukhus (bland annat definitioner av olika typer av sjukhus), direk- tion och tjänster vid sjukhusen. Av 8 § sjukvårdslagen framgick att ”an- läggning av sjukhus må icke påbörjas förrän sjukhusets förläggning även som ritningar godkänts i den ordning konungen bestämmer. Vad nu sagts skall gälla jämväl större till- eller ombyggnad av sjukhus.” Sjukvårdslagen ersattes 1983 med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som gav stort utrymme för landstingskommunerna att utforma vår- den efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Lagen om byggnadstillstånd infördes . Lagen hade sin grund iregelverk om byggnadstillstånd som infördes . Syftet var i huvudsak arbetsmarknadspolitiskt och handlade om att reglera tillgången på arbetskraft och byggnadsmaterial över landet. Staten kunde, med stöd av lagen, avgöra vilka större byggnadsprojekt bland annat inom hälso- och sjukvården som fick komma till stånd. I lagen nämns dock inte specifikt byggnation av sjukhus, det framgår istället av förordning (1986:777) om byggnadstillstånd. Lagen upp- hävdes 2012 (SFS 2012:412). Anledningen var att regelverket inte ut- nyttjats . En nackdel med att upphäva lagen bedömdes vara att statistik och information om pågående och kommande bygg- nadsprojekt gick förlorad. Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller Det fanns flera statliga aktörer som hade en roll i styrningen av hälso- och sjukvården : Social- departementets sjukvårdsdelegation, husens utbyggande (NUU), sjuk- vårdens byggnader (NSB) samt Sjukvårdens och socialvårdens plane- rings- och rationaliseringsinstitut (Spri). ansvar var bland annat att samordna planeringen inom hälso- och sjukvården. sjukvårdsdelegation (S 1966:39) sjukvårdsdelegation inrättades 1965 och var ett samrådsorgan för staten, landstingskommunerna och de fackliga orga- nisationerna i hälso- och sjukvårdsfrågor. I delegationen ingick före- trädare för berörda departement, , Arbetsmarknads- styrelsen, Universitets- och högskoleämbetet, , Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) samt de fackliga organisationerna. Delegationen hade till upp- gift att följa utbyggnaden av sjukvårdsresurserna i landet och verka för en samordning av hälso- och sjukvårdsplaneringen. Nämnden kunde genom sina yttranden ge en samlad uppfattning från huvudmän, myndigheter och fackliga organisationer i olika ärenden. tillsatte delegationen en arbetsgrupp (Ag S- plan) som med hänsyn till kostnadsutvecklingen skulle vidareutveckla de olika planeringsinstrument som fanns inom sjukvården till ett riksomfattande system med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner. I arbetsgruppen ingick företrädare för Spri, och be- rörda departement. Parallellt med detta tog Spri fram riktlinjer för hälso- och sjukvårdsplanering. sjukvårdsdelegation övertog i början av 1980- talet även centrala regionsjukvårdsnämndens uppgifter som bland annat handlade om att samordna den mest högspecialiserade vården. Delegationen startade också projektet och sjukvården inför 90-talet (HS 90) som skulle lägga fast den långsiktiga inriktningen av hälso- och sjukvården. Genom ett regeringsbeslut ersattes sjukvårdsdelegation av ett nytt samrådsorgan, hälso- och sjukvårdsberedning, som hade i uppdrag att svara för den Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller övergripande samordningen av hälso- och sjukvården och de sekto- rer i samhället som var av betydelse för den samlade hälso- och sjuk- vårdspolitiken. Beredningen skulle också behandla frågor som rörde hälso- och sjukvårdens omvandling mot en struktur med större inslag av förebyggande åtgärder och öppnare vårdformer. Till beredningens område hörde bland annat förutsättningarna för samordning av den långsiktiga planeringen av hälso- och sjukvården, det fortsatta arbetet med läkarfördelningsprogram med de nya förutsättningar för detta som den nya hälso- och sjukvårdslagen gav, övriga vårdpersonalpro- gnoser och utbildningsfrågor samt frågan om hur kunskap och in- satser från andra sektorer än hälso- och sjukvården skulle kunna tas till vara. () inrätta- des 1960. Enligt sin instruktion (förordning 1977:433) hade nämn- den till uppgift att ”för statens del granska och godkänna förslag till byggnadsarbeten och anskaffande av utrustning vid kommunala under- visningssjukhus, i de fall där statlig investeringsersättning kan utgå enligt avtal om läkarutbildning och forskning”. NUU skulle bland annat med beaktande av sjukvårdens krav ta till vara utbildningens och forskningens intressen, följa planeringen för undervisningssjuk- husen och verka för en samordnad och väl avvägd utbyggnad, följa program- och projekteringsarbetet samt ge huvudmän synpunkter och önskemål om dimensionering, placering och utformning. Nämn- dens granskning skulle samordnas med handläggning av byggnads- ärenden hos (). NUU skulle också hålla ansvariga statsråd inom Social- och Utbildningsdepartementen fortlöpande underrättade om byggnads- och utrustningsfrågor av större vikt som handlades av nämnden. redovisade nämnden uppgifter till om de inve- steringsersättningar som staten beräknades betala ut under nästkom- mande budgetår. Nämndens arbete hade en koppling till ALF-avtalen (avtal om samarbete om läkarutbildning och forskning) som innebar att staten under vissa förutsättningar kunde betala investeringsersättning till sjukvårdshuvudmännen för byggnads- och utrustningsinveste- Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller Hur stor investeringsersättning för nybyggnad som skulle utgå avgjordes vid förhandlingar mellan () och sjukvårdshuvudmannen. För om- och tillbyggnad av lokaler var investeringsersättningen av nettokostnaden för byggnadsarbetena. För anskaffning av utrustning var ersättningen av nettokostnaden. Ersättning utgick förutsatt att för- slaget till byggnadsarbeten och anskaffning av utrustning upprättats i samråd med och godkänts av NUU. sjukvårdens byggnader (NSB) sjukvårdens byggnader (NSB) in- rättades 1968. Enligt sjukvårdslagen (1962:242) skulle sjukvårdshu- vudmännens förslag till byggnadsarbeten för vissa sjukvårdsändamål granskas av staten. Sjukhus fick inte byggas förrän förläggningen av sjukhuset inom orten och ritningar för sjukhuset godkänts. Även större till- eller ombyggnad av sjukhus skulle godkännas. I sjukvårds- kungörelsen (1972:676) angavs vilka byggnadsarbeten som omfatta- des av bestämmelserna. Granskningen var begränsad till sjukhus och omfattade till exempel inte vårdcentraler. NSB prövade ärenden om förläggning av sjukhus och granskade ritningar för arbetena. Om ett ärende omfattade en medicinsk fråga av ”större principiell räckvidd” skulle NSB med eget yttrande överlämna ärendet till för avgörande. Besvär över NSB:s beslut prövades av regeringen. NSB hade ett nära samarbete med NUU och med Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri). Ärenden som avsåg sjukhus och sjukhem svarade för en stor del av nämndens arbete trots att antalet ärenden var relativt litet. Antalsmässigt domi- nerade ärenden som avsåg vårdhem, inackorderingshem m.m. för psykiskt utvecklingsstörda. NSB biträdde här vid råd- givning, granskning och fastställande av antalet platser för vilka anord- ningsbidrag utgick. Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinsti- tut (Spri) inrättades 1968 och drevs gemensamt av staten och sjuk- vårdshuvudmännen. Spri hade till uppgift att på olika sätt ge sjukvårds- huvudmännen råd samt främja, samordna och medverka i planerings- och rationaliseringsarbetet. De utarbetade och offentliggjorde rikt- linjer för dimensionering och planering av sjukhus. Spri sammanställde också rapporter om hur sjukhusen borde utformas för att säkerställa att de höga kraven på eventuell framtida expansion, effektivitet och flexibilitet uppnåddes. Standard för olika anläggningar och funktio- ner på sjukhus utvecklades och utformning av olika typrum publice- rades. Spri ändrade inriktning från sjukhusplanering till utformning av sjukhem och därefter vårdcentraler. 1989 avvecklades Spri:s byggnadsavdelning. hade ett allmänt ansvar att medverka i planeringen av hälso- och sjukvården, svara för tillsyn inom området och verka för att statsmakternas beslut och intentioner verkställdes. Socialstyrel- sens roll inom hälso- och sjukvårdsplaneringen var att ta fram under- lag för såväl statsmakternas vårdpolitiska beslut som de kommunala huvudmännens planering samt att yttra sig över planer för utbyggna- den. sammanställde och analyserade också landstingens planer och verkade för att planerna så långt som möjligt utformades enhetligt. Myndigheten följde också upp planeringen av hälso- och sjukvården på central nivå. Utöver det medverkade i personal- och utbildningsplanering med syfte att anpassa utbildning och personaltillgång till de behov som fanns. tog landstingen fram långsiktiga principplaner, femåriga genomförandeplaner samt årsbudgetar för hälso- och sjuk- vården enligt ett relativt enhetligt system. samman- ställde landstingens femårsplaner i samarbete med . Principplanerna sammanställdes och kommenterades i ett samarbete mellan och Spri. Det framfördes dock kritik om brister i landstingens planer. De ansågs vara alltför detaljerade och resursinriktade och att de byggde Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller på alltför optimistiska bedömningar av den ekonomiska utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Regeringen uttalade att landstingens planering måste bygga på realistiska antaganden om den långsiktiga samhällsekonomiska utvecklingen för att man skulle kunna åstad- komma förändringar i bland annat vårdstruktur, arbetssätt och verk- samhetsinriktning. Statens ställningstagande skulle utgöra grund för landstingens planering. Landstingen skulle bedriva sin hälso- och sjuk- vårdsplanering enligt vissa enhetliga principer som var gemensamma för hela landet och använda samma begrepp- och referensramar. Detta för att planeringen skulle kunna samordnas på olika nivåer, planerings- insatser jämföras och summeras samt resultaten senare skulle kunna utvärderas. Ett samordnat och enhetligt statistiksystem behövdes där- för också. De statliga aktörerna avvecklas hälso- och sjukvårdsberedning, (), NSB och Spri avveck- lades och fram till slutet av 1990- talet. ansvar för att samordna landstingens planering för hälso- och sjukvården togs också bort, det är dock oklart när. Det fanns flera orsaker till detta. till mit- ten av genomfördes ett antal reformer som decentralise- rade ansvaret för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet till lands- ting och kommuner. I samband med den nya hälso- och sjukvårdslag som trädde i kraft och som ersatte den tidigare sjukvårdslagen (1962:242) gavs landstingskommunerna ett vidgat ansvar för befolk- ningens hälsa och ett stort utrymme att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. En samordning med kom- muner, andra vårdgivare i länet samt med närliggande landstings- kommuner skulle ske för att åstadkomma ett samlat och rationellt utbud av vård. Till en början hade staten ett fortsatt ansvar för den centrala, övergripande planeringen och samordningen av hälso- och sjukvården. Detta för att få en rationell och rättvis fördelning av samhällets resurser inom hälso- och sjukvård och i förhållande till andra sektorer i samhället. Efter hand bedömdes behovet av central styrning av hälso- och sjukvården inte vara lika stort. Beslutsfattare och politiker menade bland annat att hade byggt det antal Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller sjukhus som behövdes inom en överskådlig framtid. Systemet upp- fattades också som alltför byråkratiskt. I samband med nedläggningen av NSB framfördes bland annat att överblicken över det svenska sjuk- vårdsbyggandet gick förlorad. 7.2.2I dag: respektive region ansvarar för planering och investeringar i hälso- och sjukvården Varje region ansvarar självständigt för att finansiera och tillhanda- hålla hälso- och sjukvård inom sitt geografiska område. Staten har därmed en mer indirekt roll i styrningen av hälso- och sjukvården jämfört med tidigare. När det gäller planering och investeringar inom hälso- och sjukvården har staten ingen formell roll, ansvar eller mandat. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska regionerna planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård. Regionen ska också beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vård- givare. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regionen samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare. Regionernas planer sammanställs eller samordnas inte på nationell nivå. Inom de sex samverkansregionerna samverkar sjukvårdshuvud- männen kring sjukvårdsresurserna. Vissa prioriteringar kan göras inom samverkansregionen, men samverkansregionen har inget mandat att styra enskilda investeringar. I uppdrag för nationell högspecialiserad vård ingår inte att fördela resurser eller att bedöma eller godkänna investeringar i sjukhus för den högspecialiserade vården. Det finns inte någon nationell aktör som samlat följer upp planer- ingen och strukturförändringen, inklusive investeringar, inom hälso- och sjukvården. SKR beskriver i hälso- och sjukvårdsrapporten den aktuella utvecklingen i hälso- och sjukvården med stöd av tillgäng- liga sjukvårdsdata. Det gäller till exempel tillgänglighet, kostnader, patienternas erfarenheter och befolkningens syn på sjukvården samt utveckling och resultat för stora sjukdomsgrupper. Det finns inte heller någon specifik reglering av investeringar inom hälso- och sjuk- vården. Enligt lagen (2018:597) om bokföring och redo- visning ska kommunernas och regionernas investeringsredovisning innehålla en samlad redovisning av kommunens eller regionens inve- steringsverksamhet. Hur redovisningen ska se ut är dock inte regle- Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller SKR tar in uppgifter om regionernas investeringsbudgetar som underlag för den årliga ekonomirapporten. Investeringarna redovisas på en övergripande nivå och går inte in på närmare detaljer om vilken typ av investering det handlar om. Överenskommelser mellan SKR och regeringen inom vård och omsorg omfattar områden som båda parter har identifierat som sär- skilt viktiga för den fortsatta utvecklingen av hälsa, vård och omsorg i kommuner och regioner. Det finns inga överenskommelser om pla- nering och investeringar inom hälso- och sjukvård. SKR har en sjuk- vårdsdelegation som består av företrädare för regionerna. Delegatio- nen hanterar övergripande hälso- och sjukvårdsfrågor inklusive bland annat högspecialiserad vård. Den bereder ärenden åt styrelsen, följer utvecklingen inom sitt sakområde och har viss delegerad beslutsrätt från styrelsen. Sjukvårdsdelegationen kan exempelvis ta fram rekom- mendationer om hur regionerna ska hantera en viss fråga. Den kan däremot inte formellt påverka enskilda regioners beslut. 7.2.3Att planera och bygga ett nytt sjukhus Även om investeringarna i sjukhusbyggnader har ökat och kommer att öka så är det ändå mycket få helt nya större sjuk- hus som har byggts . i som invigdes är ett exempel, Nya i som invigdes är ett annat. Att planera och bygga ett sjukhus är en komplex process. Det handlar inte bara om byggnationen utan också om planering utifrån verksamhet och verksamhetsinnehåll. Efter- som det handlar om omfattande och långsiktiga projekt ställer det också krav på besluts- och genomförandeprocessen. Vilket stöd finns då för regionerna att få i samband med byggna- tion av ett nytt sjukhus? är en arena där bland annat regionernas fastighetsdirektörer kan utbyta erfarenheter med varandra (se även avsnitt 4.4). På finns () som är en nationell arena för skapande, utbyte och spridning av kunskap om vårdarkitektur. De arrangerar seminarier, temadagar och workshops. CVA bedriver forskning, genomför forskarutbildning samt bidrar till grund- och vidareutbildning. CVA tar också fram stöd i form av planerings- och Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller Ett exempel är ”den goda vårdavdelningen” där bland annat enpatientrum har utvärderats. , senior professor i företagsekonomi vid , har analyserat planering och driftsättning av det nya uni- versitetssjukhuset i (NKS). Han jämför NKS med hur planer- ingen av och gick till. Enligt Öhrming (2017) består den traditionella arbetsgången vid driftsätt- ande och planering av sjukhus av tre faser. Den första fasen är sjuk- vårdsplanering där regionen analyserar sjukvårdsbehovet i relation till politiska mål och budget.