sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — Därefter tas risker kopplat till verksamhetsinnehållet upp och diskuteras vid några till- fällen med styrelsen. Vid styrelsemöte beskrivs att de största riskerna är att den ordinarie driften av sjukhuset upptar så stor del av resurserna och engagemanget att projektets utveckling hindras. De ekonomiska förutsättningarna för projektet utgör också en risk. Som systemrisker lyfts kompetensförsörjningen och att man inte når ut med information på ett bra sätt. Hur riskerna ska hanteras framgår dock inte. Som beskrivits i tidigare avsnitt redovisar NKS-kansliet i Projekt- programmet för Nya risker som kan påverka genomförandet av projektet. För risker kopplade till upphandlingen och genomförandet av byggprojektet genomför löpande analyser och det upprättas en intern kon- trollplan (LS 0909-0773). Risker som lyfts är beroenden av externa processer som planarbeten och omgivande byggarbeten. Man redo- visar även en initial sammanställning av OPS-relaterade risker för vidare arbete där man tar upp kontraktsrisker, kommersi- ella, legala, operationella, och politiska risker, samt miljö-, samhälls-, finansierings- och restvärdesrisk. Till exempel lyfts att långa kontrakt kan medföra inlåsningseffekter och att förändrade krav på verksam- heten och teknisk utveckling behöver kunna hanteras. Vidare anges risken att får högre kostnader än andra aktörer och därmed förlorar i konkurrenskraft. genomfördes med externt konsultstöd en studie av tidsramar för produktionen av NKS där bedömningen att sjukhuset kan vara i drift från gjordes, men att tid- planen var extremt känslig för störningar. genomfördes med externt konsultstöd en kost- nads- och investeringsanalys, vilken beskrivits i tidigare kapitel. Denna analys omfattar totala investeringar och innehåller riskbedömningar, slutsatser och stra- tegiska överväganden för att undvika underskott och för bibehållet balanskrav och kreditrating. ledningsgrupp beslutade om projektdirektiv för projektets olika delar, till exempel förberedande arbeten på tom- ten, OPS-upphandling, upphandling av IKT samt utrustning och I direktiven identifierades risker och åtgärder anges för att hantera dem. Gällande direktiven för OPS-upphandlingen (LS 0809-0870) identifierades risker att upphandlingen måste avbry- tas eller göras om. Såväl legala risker togs upp liksom risker för att inga anbud inkommer eller att lämnade anbud inte uppfyller kraven. Åtgärd för att hantera risken att inga anbud inkommer identifierades som marknadsföring samt återhållsamhet med skall-krav i förfråg- ningsunderlaget. Medan Programkontoret på ansvarade för processen för verksamhetsinnehåll och frågor kopplade till byggnation och flytt till NKS, låg ansvaret för verksam- hetsmodellen på stabsnivå i sjukhusorganisationen. etablerades en ny stabsfunktion – Strategisk sjukvårdsutveckling och produktion (SSVP) – vars chef rekryterades från BCG. SSVP ansva- rade för att samordna arbetet med den nya verksamhetsmodellen. Vad gäller risker och riskanalyser framgår att styrelsen ställer frå- gor om risker när verksamhetsmodellen lyfts upp på styrelsemöten . tycks dock SSVP börja arbeta mer systema- tiskt med att identifiera och följa upp risker. Bland annat presenteras för styrelsen 2016 att riskerna hanteras löpande av Programstyrning och i samarbete med relevanta staber. I övrigt följer programmet den övergripande modellen för riskhantering på som är fast- ställd i styrelsen. Nästa steg för Programstyrning är att säkra god styrning och stöd till det lokala implementeringsarbetet samt att löpande identifiera och hantera risk. En projektledare har anställts för denna uppgift. Riskerna handlar framför allt om hur den nya verksamhetsmodel- len uppfattas och om den kommer att vara tillräckligt tydlig. Åtgär- derna är att anpassa och förtydliga modellen och modellbeskrivningen. Däremot framgår inte några identifierade risker om hur den nya verksamhetsmodellen uppfyller lagkrav enligt hälso- och sjukvårds- lagen eller patientsäkerhetslagen. Detta efterfrågas inte heller av styrel- sen. Andra identifierade risker avser rekryteringen av chefer till den nya organisationen och försening av uppbyggnad av it-stöd. fallen hänger riskerna på en snäv tidplan inför inflytt i den nya sjuk- husbyggnaden och övergång till den nya verksamhetsmodellen. Kontrollmekanismer i besluts- och genomförandeprocessen Om kontrollmekanismer på projektnivå i huvudsak avser att säker- ställa projektets genomförande och att hantera risker, avser kon- trollmekanismer i besluts- och genomförandeprocesser bland annat kvaliteten på beslutsunderlag, hur den beslutande nivån ställer krav på projektet samt följer upp hur besluten genomförs. Verksamhetsinnehåll för NKS och ny struktur för hälso- och sjukvården Besluts- och genomförandeprocessen för NKS har redan från början varit nära knuten till den nya strukturen för hälso- och sjukvården i . De tidiga utredningarna (SNUS och 3S) som var viktiga beslutsunderlag pekade på detta och inrikt- ningsbeslut om en ny hälso- och sjukvårdsstruktur byggde på denna tanke. I praktiken kom dock inriktningsbeslutet inte att genomföras då fullmäktige beslutade om planen Fram- tidens Hälso- och sjukvård (FHS). En möjlig förklaring till detta kan vara att den politiska majoriteten skiftade efter att inriktningsbeslu- tet fattades. Fullmäktiges beslut om att verksamhetsinnehållet för NKS skulle beslutas i ett senare skede påverkade också möjlig- heterna till en samordnad process. fastställde landstings- styrelsen verksamhetsinnehållet för NKS. Vad utredningen erfar tycks ingen aktör ha följt upp hur inrikt- ningsbeslutet följdes. , som enligt kommunal- lagen har en uppsiktsplikt över övriga nämnders verksamhet, har inte agerat. Inte heller tycks någon kontrollmekanism ha trätt in vad gäller fullmäktiges beslut om sent fastställande av verksamhetsinnehåll för NKS. 2009 pekade hälso- och sjukvårdsnämnden på att verksamhets- innehållet för NKS behövde samordnas med planeringen för hela regionens hälso- och sjukvård. När 2011 beslutade att ge ledningen för ansvaret för verk- samhetsinnehållet formulerades uppdraget dock ensidigt, det vill säga sjukhuset skulle analysera vilken vård som skulle vara kvar respek- tive flyttas ut från sjukhuset, utan att veta vilka som var mottagare av utflyttad vård. Även frågan om det akademiska sjukvårdssystemet lyftes i ett tidigt skede och ett uppdrag formulerades om att ta fram förslag om hur ett sådant system skulle kunna utformas. Flera förslag presen- terades. kan ses som ett sent resultat av detta arbete. Men även om det finns en organisation i teorin, är det bara delar av organisationen som i praktiken finns på plats. Även här tycks genomförandet utifrån fattade beslut inte ha fungerat fullt ut och ingen aktör eller kontrollmekanism har säkerställt att så sker. Utredningen har inte kunnat se att det gjorts några konsekvens- analyser som del i beslutsunderlagen om verksamhetsinnehåll. Vik- tiga frågor att belysa är exempelvis konsekvenser för vården, patient- säkerhet, personal och förutsättningar för utbildning och forskning. Beslutet att uppföra ett nytt universitetssjukhus i före- gicks av som senare följdes av den mer omfatt- ande 3S-utredningen. I båda utredningarna föreslogs att ett nytt uni- versitetssjukhus skulle lokaliseras till KS-området i . Att bygga ett helt nytt sjukhus vid ställdes mot utveckling av det befintliga sjukhusområdet genom renovering och partiell nybyggna- tion. I båda utredningarna bedömdes att en ny byggnad bäst svarade mot uppställda krav som visionen för det nya innebar. Underlagen för beslutet att genomföra en OPS-upphand- ling omfattar vid sidan av den egna organisationens underlag två olika rapporter som tagits fram med externt konsultstöd från två olika företag. Gällande val av entreprenadform gjordes likartade be- dömningar i båda rapporterna. Dels att OPS är förenligt med . I den ena rapporten bedöms också att detta bör inbegripa möjlighet till ett förhandlat förfarande. Dels att OPS rekommenderas framför nollalternativet (samverkansentreprenad med partnering). I det tjänsteutlåtande som presenterades därefter tog tjänstemän- nen inte ställning för någon upphandlingsform utan presenterade två alternativ, dels en traditionell upphandling av en samverkansentre- prenad där står för finansiering, dels en OPS-upphand- Gällande OPS-upphandling med privat finansiering skriver man att det viktigaste argumentet för denna genomförandeform är att den ger en högre finansiell förutsägbarhet och minskar riskerna för fördyringar och förseningar genom att den privata parten förväntas ha erfarenhet av stora och komplicerade projekt. Det som talar emot OPS är att det är oprövat i vilket kan påverka svenska och internationella entreprenörers intresse att delta i anbudstävlan. Sam- mantaget ansåg förvaltningen att för- och nackdelar med de båda alternativen vägde så jämt att det inte på rent objektiva grunder gick att entydigt förorda det ena före det andra, trots att mycket omfatt- ande externa utredningar genomförts. Vidare ansåg man att ytterli- gare utredning i frågan inte skulle tillföra analysen något mer. Landstingsrådsberedningen föreslog därefter att genomföra en OPS-upphandling. beslutade enligt beredning- ens förslag. En förutsättning för genomförande av upphandlingen var enligt beslutet att förväntad konkurrens uppnås. Upphandlingen var indelad i tre faser: Kvalificering, Anbud och Utvärdering- och förhandling. I kvalificeringsfasen inkom endast en ansökan om att bli kvalificerad. beslutade att gå vidare och låta denna enda kandidat lämna anbud. I de följande för- handlingarna med SHP hade även externt konsultstöd gällande den finansiella modellen. Behovet av en ny verksamhetsmodell lyftes till styrelsen av sjukhus- direktören första gången . Då hade styrelsen redan tidigare hanterat frågan om värdebaserad vård och hur den skulle kunna integreras i flödesarbetet på sjukhuset. Däremot hade inte behovet av en helt ny verksamhetsmodell diskuterats tidigare. återkommer sjukhusdirektören till de problem sjukhuset har och att en ny verksamhetsmodell ska bidra till att lösa problemen. Beslutsprocessen för den nya verksamhetsmodellen går därefter relativt fort. Vad utredningen erfar togs inte någon förstudie eller liknande underlag fram för verksamhetsmodellen. I stället tycks de tio pilotflöden som tidigare startats ha använts för att lyfta fram och argumentera för modellen. Styrelsen fattar ett inriktningsbeslut om en tematisk organisation och därefter påbörjas arbetet på allvar med att utforma den nya verksamhetsmodellen. samverkas modellen första gången med personal- organisationerna. framför att beslutsunderlaget (erfarenheterna från tio pilotflöden) är alltför otillräckligt för beslut om hur all vård på sjukhuset ska organiseras. Styrelsen tycks där- emot ha godtagit beslutsunderlaget. Verksamhetsmodellen tas upp vid i stort sett varje styrelsemöte . Styrelsen ställer vissa frågor om risker men uttalar också att de ska delta aktivt i den utveck- lingsprocess som startar. informeras styrelsen om att arbetet med verksamhetsmodellen övergår i en implementer- ingsfas. Styrelsen ställer frågor om hur den allmänna inställningen till modellen är bland personalen, hur specialiteterna kommer att hanteras i den nya organisationen. fastställde styrelsen den nya verksamhetsmodellen. De underlag till styrelsen som utredningen tagit del av är i regel kortfattade och beskriver stegen i arbetet med modellen, arbetsläget och vilka risker som identifierats. Några konsekvensanalyser av in- förandet av modellen redovisas inte och styrelsen efterfrågar inte heller detta. –2018 fortsätter arbetet med att implementera model- len för hela verksamheten på sam- tidigt som inflyttningen till NKS genomförs. går ut i media och kritiserar den nya verksamhetsmodellen. Medialäget tas därefter återkommande upp i styrelsen, men några åtgärder eller beslut fattas inte. 2018 går den politiska ledningen för ut och meddelar att styrelsen för Karol- inska ska bytas ut. Den nya styrelsen beslutar att göra en uppföljning av verksamhetsmodellen och konstaterar att modellen har problem och brister och behöver ses över. Smärre för- ändringar genomförs därefter. Regionrevisorerna är en gemensam benämning för de förtroendevalda revisorerna, lekmannarevisorerna och revisionskontoret. Revisions- kontoret biträder revisorerna i deras arbete. Regionrevisorerna (i detta avsnitt benämns de landstingsrevisorerna) har löpande genomfört granskningar av styrningen och kontrollen av . har rapporterats i flera särskilda rapporter och i årsrapporterna för . Revisorerna har inte gjort någon specifik gransk- ning av beslutsprocessen för verksamhetsinnehåll för NKS. Däremot har de granskat byggnationen av NKS, avtalsmodellen och flytten till NKS. Revisorerna har också löpande granskat arbetet med Fram- tidens Hälso- och sjukvård (FHS), där NKS indirekt behandlas. Strukturförändringsarbetet i sjukvården – jämförelser med och (2005) 2005 genomförde landstingsrevisorerna i en granskning av strukturförändringsarbetet i sjukvården tillsam- mans med revisionskontoren i och . Syftet var att jämföra strukturarbetet i de tre regionerna för att se likheter och skillnader vad gäller bland annat styrning och kontroll. I var det 3S-utredningen och beslutspro- cessen för inriktningsbeslut om en ny hälso- och sjukvårdsstruktur som granskades. I detta låg också beslutsprocessen för det nya uni- versitetssjukhuset i . Granskningen visade både på skill- nader och likheter mellan regionerna. Landstingsrevisorerna i konstaterade att det var oklart vilken vård som skulle inrymmas i det nya universitetssjuk- huset, att inriktning och volym av högspecialiserad vård – specialist- vård – bassjukvård behövde preciseras samt att beslutsunderlaget be- hövde kompletteras med bland annat kostnads- och riskanalyser. I rapporten skriver revisorerna att erfarenhet från tidigare sjukhus- byggen talar för att en omsorgsfull genomlysning före byggstart kan förhindra senare förgäveskostnader, kostnadsfördyringar etc. I övrigt konstaterar revisorerna att definitionerna av begreppen högspeciali- serad vård och närsjukvård var mycket vida och därmed inte särskilt lätta att använda för avgränsning. behöver enligt revisorerna en strategi och styrmedel för att fortlöpande han- tera koncentrationen av högspecialiserad vård. Det finns annars en uppenbar risk att man startar ett bygge av ett nytt universitetssjuk- hus men vårdinnehållet vid förblir oförändrat. När det gäller 3S-utredningens förslag om ett akademiskt sjuk- vårdssystem och satsning på ”centers of excellence” varnar reviso- rerna för att och kan ha olika upp- fattningar om hur inriktningen för forskning och utbildning ska se ut på det nya sjukhuset. Det gäller till exempel fokus på högspeciali- serad vård/FoUU å ena sidan och folksjukdomarnas betydelse för forskning å den andra. Vad gäller uppföljning och styrning skriver revisorerna att det saknas genomtänkta förslag till uppföljning och utvärdering av struk- turförändringsarbetet inom . Detsamma gäller för de två andra regionerna. I ett tjänsteutlåtande yttrar sig landstingsdirektören över rappor- ten. Bland annat sägs att fullmäktiges inriktningsbeslut är att se som ett långsiktigt inriktningsbeslut vars förverkligande kräver ett antal mer konkreta beslut framöver. Dessa beslut kommer i allt väsentligt att fattas inom ramen för de årliga budgetbesluten och då görs också den slutliga ekonomiska bedömningen. Uppföljning av fattade be- slut kommer ske i samband med den löpande uppföljningen av lands- tingets verksamheter och ekonomi. Vad gäller uppdrag och verksamhetsinnehåll står att en ytterligare precisering inte är möjlig eller meningsfull. Anledningen är den snabba medicin- ska och tekniska utvecklingen och de forskningsgenombrott som görs. Byggnadens höga generalitet och flexibilitet är en grundförut- sättning för utformandet av det nya sjukhuset. Förvaltningen anser därmed att synpunkterna från revisionen till stor del är beaktade och besvarade. Offentlig Privat Samverkan (2010) 2010 granskades upphandlingen och OPS. Revisorernas slutsats var att upphandlingsarbetet skedde med ett stort antal specialister inom ett flertal fackområden, vilket inneburit att upphandlingen kunnat genomföras regelrätt och med bred förankring. Man menar att valet av OPS öppnat för innovativa lösningar och lyfter fram att sjuk- husets leverans- och logistikcenter fått en helt ny utformning efter anbudsgivarens förslag. Vidare så ökade sina finansiella risker i det slutliga avtalet. Granskningen visar enligt revisorerna att försökt åstadkomma en godtagbar risk- fördelning mellan parterna. Den långa avtalsperioden lyfts dock fram som en risk i sig. Gällande frågan om konkurrens konstaterar revisorerna att lands- tingsfullmäktige i ett tidigare beslut angivit att upphandlingen skulle genomföras under förutsättning att förväntad konkurrens kunde upp- nås. Den normala innebörden av detta menar revisorerna är att flera anbud inkommer och att en konkurrenssituation föreligger. Enligt revisorerna har det dock inte förelegat en upphandlingsrättslig skyl- dighet att avbryta upphandlingen då endast ett anbud inkom. Det konstateras också att i och med beslut att tilldela kontraktet till SHP blev det tidigare förbehållet om konkur- rens överspelat. Gällande finansiering och avkastning anger reviso- rerna att enligt uppgift önskade /Innisfree i avkastning på sin kapitalinsats, vilket efter förhandling inför det första tilldelningsbeslutet låg på och vid så kallad finan- cial close justerades avkastningen till . Revisionskontorets kommentar är att det inte säkert går att uttala sig om avtalets avkastnings- och räntenivåer är rimliga eller inte. Granskningen omfattar även hur avtalet ger möjlig- heter till insyn, uppföljning och kontroll. Revisorernas bedömning är att önskemål tillgodoses genom avtalet. Byggnationen av Nya (2012) Byggnationen av Nya granskades 2012. Reviso- rerna granskade som beställare av det nya sjukhuset och om skapat förutsättningar för en väl fungerande styrning, kontroll och samordning av byggnationen i . Gällande styrning och samordning är fokus på de förändringar i organisationen som träder i kraft . hade ett sammanhållet ansvar för . har ansvaret för verksamhetsinnehållet flyttats över till . Beredningsansvaret för byggpro- cessen har legat på och flyttas nu till landstings- styrelsens arbetsutskott. NKS Bygg som organiseras som en egen avdelning direkt under landstingsdirektören bildas med uppdrag att vara beställare för sjukhusbyggnationen. Revisorerna konstaterar att den politiska styrningen av stärks genom att ansvaret läggs på arbetsutskottet men att bör öka trans- parensen i beslut avseende NKS så att det finns möjlighet för insyn i det politiska beslutsfattandet. I årsrapporten påtalades att det fanns oklarheter i gräns- snittet mellan programkontoret på och Bygg. Vid granskningen 2012 anges att samarbetet mellan NKS Bygg och Karol- inska fungerar bra på förvaltningsnivå. Man har kontakter på daglig basis och NKS Bygg rapporterar till lands- tingsstyrelsen. Problem som kommit upp vid granskningen är att organisationen i är underdimensionerad gällande fram- för allt byggnadsteknisk kompetens. Revisorerna lyfter att det är viktigt att säkerställa den byggnadstekniska kompetensen och con- trollerfunktioner vid NKS Bygg. Gällande riskhantering påpekade revisorerna att och projektbolaget enligt projektavtalet skulle utse varsin riskförvaltare med uppgift att vara ansvarig för riskhanteringen och rapportera till och lämna råd till respektive huvudman. hade inte utsett någon specifik riskförvaltare för , medan projekt- bolaget hade etablerat en särskild riskfunktion. Revisorernas bedöm- ning är att bör utse en riskförvaltare. Gällande besparingar konstaterar revisorerna att när projektavtalet undertecknades slöts en överenskommelse om ett gene- rellt besparingskrav på sammanlagt , som skulle inarbetas i bygghandlingarna . Detta arbete för- dröjdes dock. Enligt revisorerna anger parterna att de , det vill säga , är överens om hur besparingarna ska genomföras och att arbetet med att revidera alla handlingar kommer att vara klart . Revisorerna granskar även ändrings- och tilläggsbeställningar. hade 23 ändringsförfrågningar inkommit till en upp- skattad kostnad om totalt . Antalet ändringsför- frågningar i relation till liknande byggprojekt i förefaller enligt revisorerna att ligga på en antalsmässigt låg nivå inom NKS- projektet. uppgick kostnaderna till mellan av totalkostnaderna och revisorerna menar att i traditio- nella byggentreprenader uppgår dessa arbeten vanligen till mellan av byggkostnaden. Av intervjuer genomförda inom ramen för revisorernas gransk- ning framkom kritik mot tröghet i beslutsprocessen för olika änd- ringsförslag som behandlas i byggprocessen. Revisorernas bedöm- ning var att i fortsättningen kontinuerligt bör utvärdera beslutsordningens effekter inte minst för att undvika förseningar i tidplanen och att onödiga kostnader uppkommer. omställningsarbete (2013) 2013 granskade revisorerna om- ställningsarbete där bland annat verksamhetsinnehållet och kopp- lingen till Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) ingick. Av revi- sionsrapporten framgår att omställningsarbetet på sjuk- huset i huvudsak är välorganiserat och löper på enligt plan. Sjukhuset är dock beroende av hur arbetet inom FHS fortskrider, särskilt vad gäller utflytt av vård till andra vårdgivare. Revisorerna pekar på att förseningar i utbyggnaden vid andra akutsjukhus kan innebära att måste ha kvar verksamhet för att upprätthålla vårdproduktionen som den högspecialiserade vården ska flytta in på NKS. De konstaterar att det inte finns något landstings- övergripande beslut om vilka vårdgivare som ska ta emot vården från , vilket försvårar sjukhusets planering. över- gripande styrning upplevs inte fungera helt tillfredsställande enligt sjukhuset. upplevs ha svårt att förena beställarperspektivet med perspektivet för FHS. Det har lett till att olika signaler om vårdens inriktning har gått ut till verksam- heterna. Även om det pågår ett arbete på programkontoret för FHS med att ta fram avsiktsförklaringar där verksamhetsinnehållet ska läggas fast för respektive akutsjukhus är utfallet ännu inte klart. Sjuk- husdirektörerna har dock förklarat att de i stort ställer sig bakom de gemensamma avsiktsförklaringarna. Några verksamheter på Karol- inska sjukhuset har tagit egna initiativ till diskussion med andra akutsjukhus om eventuellt mottagande av vård. Revisorerna menar att det är viktigt att ändå planerar för hur vår- den ska kunna genomföras och tillsammans med programkontoret för FHS driva på för att få fram beslut om vilka vårdgivare som ska vara mottagare av vården. Av rapporten framgår också att omställ- ningsarbetet tagit mycket tid, sjukhusdirektören uppskattar att över 1000 personer engagerats i arbetet och att det dränerar verksamheten på kraft. Revisorerna menar att noggrant bör planera för hur verksamheterna ska kunna avsätta tid och engagemang för det fortsatta omställningsarbetet. De rekommenderar att ledningen vid tar ett tydligare grepp om produktionsplane- ringen så att bemanningen kan anpassas till omställningsarbetet i en genomförandefas och till nya arbetssätt i den framtida verksamheten. Upphandlingen av IKT-infrastruktur (2014) Upphandlingen av IKT-infrastruktur granskades 2014. Upphand- lingen av IKT-infrastruktur inleddes och avbröts 2012 då de inlämnade anbuden vida översteg projektets budgetramar. Anbuden innehöll även otillåtna reservationer. I det fortsatta arbetet med upp- handlingen delades den i flera mindre delar. 2013 betonade reviso- rerna vikten av att vidta åtgärder för att minska risken att upphand- lingar måste avbrytas. Revisorerna bedömde 2014 att de bedömningar som gjordes inför upphandlingen inte var realistiska och att det fanns en otillräcklig styrning och kontroll över vad efterfrågad riskfördel- ning skulle kosta.