sou · H8B346 · 2020-08-07 00:00:00 — 40Uunk (2004), Andreß et al. (2006). 41SCB Barn och familj. 42Björklund and (2006). sig av kvinnorna och av männen ha utsatts för våld i en nära relation.43 Negativa konsekvenser för kvinnor och barn av våld i nära relationer som har observerats är missfall, depression, posttraumatisk stress och ökad risk för självmord.44 På global nivå är en uppskattning av de totala kostnaderna av BNP.45 Siffran kan vara en överskattning och är lägre i utvecklade länder, men en rimlig uppskattning av kostnaderna här ligger i intervallet ½ till av BNP.46 Individuella konsekvenser av att utsättas för våld är bland annat lägre arbetsinkomster, högre sjukfrånvaro och ökad självmordsrisk. Kostnaderna på individnivå uppskattas till i genomsnitt 1,5 miljoner kronor.47 befolkning har i internationell jämförelse en god hälsa. Det finns dock betydande skillnader knutna till kön, yrke, inkomst, region och andra bakgrundsfaktorer.48 Skillnaderna blir särskilt tydliga för kombinationer av dessa faktorer. Inkomst, utbildning, social status Mätt med ett standardmått på hälsa – sannolikheten att en person avlider – är ojämlikheten i dödsrisker större bland män än bland kvinnor. Detta beror framför allt på köns- skillnader längst ned i inkomst- och utbildningsfördelningen. Sam- bandet mellan disponibel inkomst och dödlighet är särskilt starkt för låga inkomster, mer än för låga utbildningsnivåer. Sambandet mellan inkomst och hälsa går i båda riktningarna; dålig hälsa kan vara en orsak till låga inkomster. Dödsrisken har minskat över befolkningen sedan mitten av 1990- talet med ett undantag: kvinnor med de lägsta inkomsterna. Den sociala ojämlikheten i dödsrisker har ökat bland kvinnor med 30 till 43NCK (2014). 44Hydén m.fl. (2016). 45Hoeffler (2017). 25–; Durewall (2018). 47Se (2017). 48För en översikt, se och (2017). Uppgifterna i den text som följer är häm- tade från denna, där inte annat anges. mätt över inkomstfördelningen och mellan 11 och 30 pro- cent mätt över utbildningsfördelningen. Bland män finns ingen lika tydlig ökning. Samma tendens återfinns när befolkningen indelas i utbildnings- kategorier. Skillnaden i återstående förväntad livslängd mellan högutbildade och personer med högst förgymnasial utbildning uppgick till . steg den återstående förväntade livslängden för högutbildade män med , medan den sjönk med för kvinnor med högst förgymnasial utbildning.49 I ett längre tidsperspektiv har kategorin med endast förgymnasial utbildning krympt, så det kan finnas en viss selektionseffekt här. Att det inte endast rör sig om en selektions- effekt är dock klart, eftersom den negativa utvecklingen härrör från åldersgruppen 40–bland kvinnorna, medan både yngre och äldre kvinnor har utvecklats positivt.50 Det finns flera orsaker till att det uppstår skillnader i dödlighet mellan exempelvis högutbildade och dem som har kortare utbild- ning, eller mellan gifta och skilda. Det kan gälla kunskaper om hur risker för ohälsa kan undvikas, skillnader i levnadsvanor eller skillnader i stöd från nätverk och andra sociala resurser som varierar med utbild- ningsnivå och civilstånd och som påverkar den förväntade livslängden. Begreppet socioekonomiska skillnader används ofta som en sam- lingsbeteckning för skillnader i utbildning, klass, social status och in- komst.51 En noggrann analys av effekterna i dessa dimensioner visar emellertid att det finns skillnader dem emellan.52 Medan utbildning är kopplad till bättre hälsa för båda könen, finns det en oberoende effekt av klass och inkomst för män (men inte för kvinnor) och en obe- roende effekt av social status för kvinnor (men inte för män). Den ökade ojämlikheten i hälsa gäller alla åldersgrupper. Bland männen har ojämlikhet i dödsrisker entydigt ökat i yngre ålders- grupper. Man får samma resultat om man endast studerar den del av befolkningen som är född i ; detta är alltså inte en förändring som förorsakas av invandringen. 49SCB (2018 c). Siffrorna gäller endast kvinnor som är födda i . 50SCB (2016 b). 51Medan utbildning, inkomst och det yrkesrelaterade klassbegreppet förhållandevis väl åter- speglas i objektivt mätbara indikatorer, avser status mer en upplevd känsla av jämlikhet och är mer relaterad till likheter i livsstil. 52Torssander and (2010). Ojämlikheten i hälsa – mätt som skillnad i dödlighet mellan den socioekonomiskt svagaste och den starkaste gruppen – varierar ock- så över landet. Framför allt varierar dödligheten bland fattiga och personer med kort utbildning. Liksom i USA53 finns en tendens att dödsrisker för fattiga kvinnor och män och lågutbildade kvinnor är lägre på platser med allmänt högre välstånd, utbildning och mer positiva livsstilsfaktorer. Mönstren för lågutbildade män är mer komplicerade. Av den kommunala variationen i dödsrisker bland fattiga och lågt utbildade kan grovt sett hälften förklaras av kommunala skillnader i demografi, utbildning, ekonomi och arbetsmarknad, folkhälsopolitik, vårdtillgång och livsstilsfaktorer. Generellt sett har de regionala skill- naderna i dödlighet bland fattiga och lågutbildade minskat, vilket medför att de övergripande regionala skillnaderna i ojämlikhet också har minskat. Kvinnors och mäns hälsa Det är ett gammalt diskussionsämne att kvinnor har sämre hälsa och är sjukskrivna i större omfattning än män, som de har högre förväntad livslängd. Olika hypoteser har framförts, med anknytning till både fysiologiska skillnader mellan könen och sociala faktorer som fördelningen av familjeansvaret inom hushållet. Som framgår av figur 10.1 är skillnaden i sjuktal mellan kvinnor och män ganska liten före det första barnets födelse men blir väsentligt större när barn har fötts och föräldraledigheten har passerats. I diagrammet nedan visas skillnaden mellan kvinnor och män med hjälp av indikatorn sjuk- skrivning. 53Chetty et al. (2016). Figur 10.1 Effekten av barnafödande på skillnaden mellan kvinnor och män i sjukskrivning Källa: Angelov et al. (2018), fig. 4. Det finns dock ingen större skillnad mellan könen i sjukhusinlägg- ning efter barnens födelse (ej visat i figuren), vilket författarna tolkar som att skillnaden i sjukfrånvaro beror på kvinnors tyngre ansvar för familj och hushåll. Värt att notera är att skillnaden i sjuktal är större när kvinnan har en förhållandevis låg lön, vilket kan tolkas på olika sätt. Om exempel- vis hela familjen drabbas av en virusinfektion och barnen ska stanna hemma och föräldrarna har möjlighet att välja vem som ska vara hemma, är det rationellt att den lägst avlönade tar på sig detta, efter- som inkomstbortfallet ofta blir lägre då. Men skillnaden kan också återspegla en djupare obalans i hushål- let. En ojämn fördelning av inkomsterna mellan makarna skapar en ojämn maktrelation, vilket har visat sig vara en riskfaktor för både psykisk och fysisk ohälsa.54 Det innebär att det eventuellt finns ett orsakssamband av ett annat slag, från inkomstskillnad till ohälsa. 54Cassidy and (2003). Mot sjukhusinläggning som indikator kan man invända att all ohälsa inte leder till sjukhusinläggning. Att barnafödande innebär en belastning på kropp och hälsa blir klart, när man ser barnafödande i ett längre historiskt perspektiv där många barn förr var vanligt. Bland de kvinnor som levde för att kunna fullborda sitt barnafödande var livslängden högre för dem som födde få barn. Utbytesförhållandet mellan många barn och ett långt liv var särskilt uttalat i fattigare hushåll.55 I tidsserier som är så långa att man kan följa den så kallade demografiska transitionen, under vilken både dödlighet och barnafödande gick ner till moderna nivåer, kan man kon- statera att kvinnors högre medellivslängd är ett modernt fenomen.56 Sammanfattningsvis råder det knappast någon motsättning mellan de båda förklaringsperspektiven. Barnafödande innebär en belastning på kropp och hälsa som kan göra kvinnor i genomsnitt mer predispo- nerade för ohälsoepisoder.57 Ett större ansvar för familj och hushåll, eventuellt kombinerat med en asymmetrisk relation inom hushållet, får effekter i samma riktning. Kvinnors genomsnittligt högre medel- livslängd är av allt att döma ett resultat av evolutionen och har mindre att göra med moderna sociala relationer och socialförsäkringssystem. Åtgärder för bättre hälsa Vad gäller konkreta åtgärder identifieras i regeringens folkhälsopolitik åtta målområden som avgörande för hälsoutvecklingen. •Det tidiga livets villkor •Kunskaper, kompetenser och utbildning •Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö •Kontroll, inflytande och delaktighet •En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård.58 55Westenorp and Kirkwood (1998), Lycett et al. (2000). 56Bolund et al. (2018). 57Se vidare underlagsrapport till kommissionen av m.fl. (2020). 2017/18:249. En komplex fråga är på vilket sätt utbildning påverkar hälsan posi- tivt. Som framgått föreligger ett klart statistiskt samband mellan ut- bildning och hälsa. Ett sådant samband kan ha olika förklaringar: ut- bildning kan leda till bättre hälsa, ohälsa i barndom och ungdom kan lägga hinder i vägen för utbildning, och det kan finnas gemensamma faktorer bakom hälsa och utbildning. Det finns både argument och empirisk evidens för alla tre förklaringsfaktorerna. För den första förklaringsfaktorn talar att utbildning ger formell kompetens för ett visst yrke, vilket ökar sannolikheten för att man ska få ett arbete och dessutom ett arbete med mer självbestämmande och lägre stress; detta är inte omstritt. Utbildning ger också en allmänt användbar förmåga att ta till sig information om hälsosamma levnadsmönster, undvika risker och försvara sina intressen på olika nivåer i vardagen. Styrkan i evidensen varierar. Två studier på svenska data tyder på vissa men tämligen svaga effekter.59 drar i en översikt slutsatsen att det finns ett orsakssamband från utbildning till hälsa, men att styrkan i sambandet varierar.60 Mazumder trycker i en annan översikt på de metodologiska svårig- heterna och menar att evidensen för effekter generellt sett är svag.61 I en kommentar konstaterar att med exempelvis mortalitet som utfallsvariabel kommer effekterna med nödvändighet att bli svaga i , eftersom mortaliteten är låg utom i de höga åldrarna.62 Det är dessutom relativt sällsynt med situationer som skapar de experimentliknande förhållanden som är önskvärda för att ett odiskutabelt kausalt samband ska kunna visas. Även den andra länken är uppenbarligen relevant i vissa fall. Barn som drabbas av olyckor eller svår ohälsa kommer i vissa fall inte att ha möjligheter att uppnå en genomsnittlig utbildningsnivå. En gemen- sam bakomliggande faktor – den tredje länken – kan vara genetiken. En forskargrupp menar sig ha funnit en sådan genetisk länk; på det studerade materialet motsvarade en ökning med en standardavvikelse i benägenheten för utbildning hos de studerade personerna en ökning av den förväntade livslängden hos deras föräldrar med 2–3 procent.63 Även här finns emellertid utrymme för olika tolkningar av orsaks- sambanden. 59Lager and Torssander (2012), Meghir et al. (2017). 60Oreopoulos and Salvanes (2011). 61Mazumder (2012). 62Salvanes (2012). 63Marioni et al. (2016). Med kommissionens uppdrag i åtanke finns det två aspekter som är särskilt relevanta för policydiskussionen. Den första är att immi- grationen har ökat spännvidden i utbildningsnivåerna hos den svenska befolkningen och att det därför kan vara motiverat att se till erfaren- heter från utbildningsinsatser utanför kretsen av OECD-länder.64 Den andra viktiga aspekten gäller effekten på nästa generation. Barnen till mer välutbildade föräldrar tenderar att ha bättre hälsa, och denna bättre hälsa ökar i sin tur sannolikheten för framgång i studier och på arbetsmarknaden.65 Ojämlik tillgång till vård och ojämlikt vårdutnyttjande har antalet vårdcentraler ökat, men nyetableringen av vårdcentraler har varierat kraftigt mellan regionerna.66 Det finns också skillnader i uppsökande av vård, där grupper med enbart grund- skoleutbildning och utrikes födda i lägre utsträckning söker vård trots ett upplevt behov.67 Generella stöd från vården såsom föräldra- stöd når i lägre utsträckning låginkomsttagare, personer födda i ut- landet och ensamstående.68 Hälso- och sjukvårdslagen stipulerar att den som har det största behovet av vård ska ges företräde till vården. Studier av vårdvals- reformen inom primärvården ger inget entydigt svar på frågan om reformen har påverkat olika socioekonomiska gruppers tillgång till vård. Däremot kan reformen ha bidragit till större regionala skill- nader.69 Det har skett en stor ökning av antalet privata sjukvårdsförsäk- ringar . Frågan hur köer hanteras hos privata vårdgivare har utretts av Myndigheten för vårdanalys.70 Myndig- heten drar slutsatsen att personer med sjukvårdsförsäkringar ges vård snabbare, sannolikt utan att det finns skillnader i medicinska behov, men har svårt att bedöma hur stor effekten är för patient- kollektivet i stort. Kombinationen av offentliga och privata vård- givare inom delvis samma system skapar en brist på transparens. 64Se diskussionen i Cutler and Lleras-Muney (2012). 65Currie (2009). 70Vårdanalys (2020). 10.5Alkohol, tobak, narkotika och spel Alkohol, tobak, narkotika och spel medför alla risker för beroenden, som på olika sätt är kopplade till ojämlikhet. Beroendet kan i sig leda till försämrad ekonomi och hota relationer till närstående, arbets- förmåga och så vidare. Men personer med olika inkomster och andra resurser löper också olika risker att hamna i problematiska situa- tioner, och de har också olika möjligheter att hantera svårigheter när de väl uppträder. Ett beroende påverkar en människas beslutskraft och försvagar rationaliteten. En person som drabbas av beroende kan mycket väl vilja ändra sitt beteende men sakna egen kraft att komma ur det. De underliggande mekanismerna är av neurobiologisk natur och är för- hållandevis väl kartlagda.71 Den brist på autonomi som blir resultatet är, vid sidan av skadeverkningar och negativa konsekvenser för män- niskor i omgivningen, en grund för att diskutera offentliga ingrepp av olika slag för att begränsa både bruket i sig och skadeverkningarna på brukare och omgivning. Missbruk i olika former har alltid följt med människan, även om substanser och former har skiftat genom historien. Av de fyra pro- blemen som nämns i rubriken förenas de tre förstnämnda – alkohol, tobak och narkotika – av att man fysiskt intar främmande substanser som har skadliga effekter på kroppen, medan spel handlar om ett be- teende som har indirekta effekter på hälsa och omgivning. Konse- kvenserna av spelmissbruk kan inte desto mindre vara lika negativa som konsekvenserna av andra former av missbruk. Alkohol, tobak och narkotika Både konsumtionsmönster och skadeverkningar skiljer sig mellan alkohol, tobak och narkotika. 86procent i befolkningen, snus och cigaretter av 13 respektive 12 pro- cent och narkotikaklassade preparat används av 8–9 procent.72 Bland narkotikaklassade preparat är cannabis det mest förekommande. Skill- naderna mellan substanserna är mindre om man fokuserar på dem som använder dem mer frekvent. Både narkotika och dopnings- 71För en översikt över det aktuella forskningsläget, se Heilig (2019). 72Siffrorna som följer är hämtade från CAN (2017) och från m.fl. (2018). preparat används dock frekvent av väsentligt färre personer, om- kring av befolkningen. Problembilden ser också olika ut. Totalt hade av befolk- ningen ett alkoholberoende enligt gängse kriterier, medan 14 pro- cent hade påverkats negativt av någon närståendes drickande och av en okänd persons drickande. Fler män än kvinnor är alkoholberoende, medan fler kvinnor påverkas mer negativt av andras alkoholkonsumtion. Yngre har generellt mer problem än äldre både vad gäller beroende och utsatthet för andras alkoholkonsumtion. Alkoholkonsumtionen har minskat något , men an- delen alkoholberoende i befolkningen var densamma som 2013. Omkring var femte motorfordonsförare som är involverad i en olycka har otillåten halt av alkohol i blodet, och detsamma gäller förare som avlider i trafiken.73 Det finns en stark koppling mellan alkohol och brott. Andelen gärningspersoner som är berusade vid misshandel är (män ), vid sexualbrott och vid hot och rån 52 procent.74 Alkohol orsakade cirka 84 000 förlorade år i för tidig död och sjukdom 2010 bland män och kvinnor tillsammans, vilket motsva- rade av den totala sjukdomsbördan, det vill säga förlus- ten i form av förlorad hälsa och för tidig död.75 Bruk i ungdomsåren ökar risken för missbruk i vuxen ålder, för beroende av försörjnings- stöd och för psykiska störningar.76 Det finns vissa sjukdomar för vilka ett begränsat alkoholintag kan utgöra ett visst skydd, men som visats i den tidigare citerade internationella översiktsrapporten är nettoeffekten när samtliga sjukdomar tas i beaktande negativ för alla intagsnivåer.77 Den totala tobakskonsumtionen har sjunkit stadigt under en följd av år som en konsekvens av både förändrade normer och skärpta restriktioner på rökning. Kvinnors konsumtion har ökat och är högre än männens. Snus har expanderat på be- kostnad av cigarretter. Trots den avtagande konsumtionen står tobaken för den största sjukdomsbördan av de tre substanserna, 73Trafikanalys (2016). 74Brå (2015b). 75Agardh m.fl. (2015). Sjukdomsbördan mäts med funktionsjusterade levnadsår, disability adjusted life years (). 76Thern et al. (2017). 77GBD 2016 Alcohol Collaborators (2018). av den totala sjukdomsbördan i samhället. Den över- vägande delen berodde på för tidig död. Narkotikabruket har bedömts öka något . Det förorsakar av den totala sjukdomsbördan, huvud- sakligen bland män och genom sjukdom snarare än för tidig död. Till de externa effekterna hör trafikolyckor; illegala droger uppskattas förekomma hos och narkotikaklassade läkemedel hos av förarna av lastbilar och bussar, vilket är ungefär samma nivåer som för personbilar.78 Narkotika är också starkt kopplad till organiserad brottslighet. Missbruket varierar mer eller mindre starkt med sociala bakgrunds- faktorer. Gemensamt för de tre kategorierna är dock att förmågan att hantera missbruk är bättre hos personer med större ekonomiska och sociala resurser till sitt förfogande. Över tid har det också skett en koncentration av missbruket till personer med svagare socioekono- misk ställning.79 Spelberoende är klassificerat som ett beroendesyndrom. Diagnoskriterier är att man spelar för allt större summor, lider av rastlöshet eller irritabilitet vid försök att sluta (”abstinenssymtom”), gör upprepade misslyckade försök att sluta, ständigt tänker på spel, spelar när man mår psykiskt dåligt, försöker vinna tillbaka förluster, ljuger om spelandets omfattning och riskerar arbete och relationer på grund av spelande och ekonomiskt beroende av andra.80 Samsjuklig- heten med andra beroenden och med sjukdomar är hög. Tillståndet har mycket gemensamt med substansberoenden (alkohol etc.) när det gäller epidemiologi, genetik, psykiatrisk samsjuklighet och neuro- biologi. av befolkningen lider av beroende, och har svårt beroende. Beroende är vanligare hos kvinnor. Inberäknas närstående som på olika sätt påverkas av missbruket, stiger andelen berörda till av den vuxna befolkningen (omkring 600 000 personer). Antalet berörda barn uppgår till drygt 78Ekström och (2018). 79Spika et al. (2018). 80Widinghoff och (2018). 80 000.81 Mer än en tredjedel av dem som är spelberoende utsätter andra för våld eller utsätts för våld.82 Utslaget per vuxen medborgare i landet är spelandet inte särskilt omfattande, men spelandet är inte jämt fördelat över den vuxna befolkningen. En stor del av befolkningen () spelade inte alls om pengar . Bland dem som spelade stod för av den totala omsättningen på spelmark- naden. En knapp fjärdedel av de spelande stod för av om- sättningen. Det har i svenska data inte etablerats något enkelt samband mel- lan inkomst och risken för att drabbas av spelmissbruk och problem- spelande.83 I förhållande till den disponibla inkomsten kan skillna- derna dock vara stora mellan låg- och medelinkomsttagare. Personer med högre inkomster eller förmögenheter har självfallet lättare att hantera förluster till följd av spel, men om spelandet blir omfattande, kan konekvenserna också för medelinkomsttagare bli kännbara. Om en person med relativt goda inkomster tillhör de av be- folkningen som spelar mest, innebär detta att man i genomsnitt år- ligen spelar bort av sin disponibla inkomst. Detta motsvarar hela den disponibla inkomsten i decilgrupp 4 och av den disponibla inkomsten i decilgrupp 9. Ekono- miskt starka individer kan alltså på grund av sitt missbruk få en låg ekonomisk standard. Internationella studier tyder på att den mest riskabla spelformen är så kallade nätkasinon. Inte i någon annan beroendeform kan en människa på så utsätta sig själv och sina närmaste för så stor skada på så . Den socioekonomiska profilen är den förväntade: personer med högre inkomster spelar i genomsnitt för större belopp, men i relation till inkomsten är låginkomsttagare mer utsatta.84 Svenska data ger stöd åt att det internetbaserade spelandet representerar ett betydligt större problem än det traditionella. Andelen av dem som har problemspelande utgör av alla som spelat kasinospel, men dessa står för av den totala omsättningen.85 81Folkhälsomyndigheten (2018). För internationella litteraturöversikter, se et al. (2018) och et al. (2012). 82Dowling et al. (2016). 83Detta innebär inte att det inte finns sådana, utan att spel, än så länge, är relativt obeforskat. Folkhälsomyndigheter har i uppdrag att förbättra kunskapsläget. 84Williams et al. (2011). 85Se för statistik från undersökningarna Swelog. Den tekniska utvecklingen har gjort att utbudet av spel har ökat, vilket har lett till både ett ökat spelande och en uppkomst av oreglerat spelande. Därmed har statens möjligheter att kontrollera hur spelandet bedrivs minskat. Den gemensamma marknaden inom EU har försvårat den nationella regleringen.86 Spellagen (2018:1138) har syftat till att liberalisera spelmarknaden och att få en något bättre kon- troll över det spelande som tidigare skedde oreglerat. Spelandet har negativa ekonomiska konsekvenser på det indivi- duella planet men är något vissa personer väljer att göra. Det kan gälla spänningsmomentet men torde ofta också röra sig om överdrivna föreställningar om möjligheterna att göra nettovinster på spelandet, föreställningar som underhålls och förstärks av de kom- mersiella aktörerna. Det reglerade spelandet ger inkomster till staten i form av skatter och avgifter samt vinstutdelning. Intäkterna mot- svarar inte de samhällsekonomiska kostnaderna. Den av Jämlikhets- kommissionen och beställda underlagsrappor- ten ”Samhällets kostnader för spelproblem i ” som använder en sjukdomskostnadskalkyl, indikerar att de samhällsekonomiska kostnaderna 2018 var , vilket är drygt dubbelt så mycket som de statliga intäkterna från spelverksamheten. Det är de indirekta kostnaderna, produktionsbortfall i ekonomin, som medför de största kostnaderna. I dessa kostnader ingår bland annat frånvaro från arbetet, arbetslöshet och för tidig död. Direkta kostnader är kostnader som det offentliga hanterar, såsom vård, rättsväsende med mera. De materiella kostnaderna är en skattning av de förluster spelandet innebär för både den spelande och närstående. Även påfrestningar för brottsoffer till följd av spelmissbruk kan föras till denna kategori. På samma sätt som med alkoholpolitiken behöver politiken in- riktas på att genom avvägda insatser förhindra missbruk snarare än att begränsa allt spelande. Alltför starka restriktioner eller höga skatter kan leda till ökad andel av oreglerat spelande. Detta förut- sätter dock att det offentliga har möjligheter att utveckla metoder och får tillgång till data för att med bättre precision identifiera och studera riskgrupper och därmed kunna utveckla preventiva och be- handlande metoder för att minska de individuella och samhälleliga kostnaderna. 86Se underlagsrapport till kommissionen av , kap. 5.