sou · H8B323 · 2020-04-02 00:00:00 — Utredningen bedömer därför att det i andra hand bör skapas två mobila laboratorieresurser för hälso- och sjukvårdsområdet som förvaltas av . har kostnader för att förvalta den sjukvårdsförstärk- ningsresurs som myndigheten har köpt in. Utredningen bedömer där- för att det är rimligt att förvaltningsanslag förstärks med för detta ändamål. Prehospitala förstärkningsgrupper är viktiga i den katastrofmedi- cinska beredskapen men de bedöms i än högre grad vara av stor be- tydelse vid mer omfattande kriser och krig. Det är därför rimligt att avsätta totalt fördelat över i för- svarsbeslutsperioden för detta ändamål. Utredningen bedömer att hälften av detta utgörs av investeringar i utrustning som skrivs av . Den samlade kostnaden uppgår då till . Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig Kostnaden för en nationell laboratorieresurs kan delas upp i en inköpskostnad och en årlig driftskostnad. Inköpskostnaden för två mo- bila laboratorieenheter beräknas till . Den årliga driftskostnaden för dessa två laboratorieenheter beräknas till 2,5 mil- joner kronor. Om det genomförs som ett myndighetsgemensamt projekt bör respektive myndighet betala sin del av driftskostnaden. Motsvarande medel bör då tillföras respektive myndighets förvalt- ningsanslag. Om det i stället skapas en nationell laboratorieresurs enbart för hälso- och sjukvårdens behov bör medel motsvarande hela den årliga driftskostnaden tillföras förvalt- ningsanslag. Projektet med utveckling av formerna för en nationell laboratorieresurs pågår –2021. Medel för inköp och drift av en nationell laboratorieresurs bör därför avsättas och framåt. Utredningens bedömning: bör få i uppdrag att på- börja arbetet med att ta fram en nationell masskadeplan. Vid upp- dragets utförande ska särskilt Försvarsmaktens, Folkhälsomyndig- hetens och regionernas synpunkter inhämtas. När den nationella planen fastställts kan den utgöra grund för regionernas arbete med att ta fram regionala masskadeplaner. I uppdragets inledningsskede bör prioritera fram- tagandet av dels ett nationellt enhetligt triagesystem, dels nationella fördelningsnycklar för hur patienter ska fördelas mellan sjukhus och regioner. Försvarsberedningen konstaterar att utgångspunkten är att förmågan att hantera kriser i samhället i fredstid också ska ge en grundläggande förmåga att hantera krigssituationer. Krisberedskapen lägger grun- den till förmågan att skydda befolkningen, minska samhällets sårbar- het, hantera störningar och upprätthålla viktiga samhällsfunktioner. konstaterar att krisberedskapen inte är dimensionerad för att hantera ett väpnat angrepp och de påfrest- ningar som ett krig medför.34 34Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 46. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig 5.4.1Förmågan att hantera stora skadeutfall bygger på den katastrofmedicinska beredskapen I bygger hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera stora skadeutfall, masskadesituationer, på den katastrofmedicinska bered- skapen och katastrofmedicinsk planering. Enligt är en katastrofmedicinsk beredskapsplan den fastställda plan som varje region ska ha som beskriver hur hälso- och sjukvården ska organisera sig vid en särskild händelse.35 En allvarlig- eller särskild händelse inne- bär en händelse där hälso- och sjukvården behöver organiseras och ledas på ett särskilt sätt. Begreppet allvarlig- eller särskild händelse, och därmed även den katastrofmedicinska planen, innefattar många olika typer av händelser och är bredare än en masskadesituation. Det finns katastrofmedicinska planer i regionerna, men det finns inte någon övergripande katastrofmedicinsk plan på nationell nivå. Eftersom begreppet masskada inte används i sammanhanget har inte heller definierat begreppet masskadesituation. I Rikstermbanken återfinns definitionen ”en situation vid vilken sjuk- vårdsbelastningen är så stor i förhållande till tillgängliga resurser efter förstärkning, att normala kvalitetskrav inte kan upprätthållas”.36 Denna beskrivning tangerar istället beskrivning av begreppet ”katastrof” som utgår ifrån att kvalitetskraven kan upprätthållas. Nato definierar begreppet masskadesituation som ”en situation där överdriven olikhet existerar mellan skadeutfallet och den lokala medicinska kapaciteten och förmågan att hantera situationen”.37 När den högst medicinskt ansvarige i operationsområdet inom ramen för en Nato-insats, fattar beslut om att en masskadesituation råder, förkortad MASCAL, innebär detta ett auktoriserande av så- dana medicinska inriktningsbeslut som är nödvändiga med anled- ning av situationen.38 35Socialstyrelsens, termbank, beslutad . använder begreppen all- varlig- och särskild händelse även om föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap använder konsekvent använder allvarlig händelse. 36Rikstermbanken, termpost 103318. 37Nato, Aspects in the Management of a Major /, AMedP-1.10 2015. 38Nato, Aspects in the Management of a Major /, AMedP-1.10 , 2015. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig trädde värdlandsavtal med Nato i kraft. Det är ett samförståndsavtal om värdlandsstöd som påverkar möjlig- heter att ge och ta emot militärt stöd. Värdlandsstödet kan samman- fattas som de praktiska förberedelser som krävs för att utländska för- band ska kunna verka på svenskt territorium vid exempelvis övningar, kriser och militära operationer i eller i närområde. Detta ställer krav på det civila samhällets förmåga, exempelvis vad gäller hälso- och sjukvård.39 Sju grundläggande civila förmågor för att skapa ett motståndskraftigt samhälle I samband med Nordatlantiska rådets toppmöte i beslutade Natos stats- och regeringschefer att stärka medlemmarnas motståndskraft genom att sträva efter att uppnå sju grundläggande civila förmågor för att skapa ett motståndskraftigt samhälle.40 Även om förmågorna avser Nato-ländernas försvarsplaneringsprocess så har den konstaterat att de sju grundläggande civila förmågorna även utgör en central utgångspunkt i vårt nationella ar- bete med att utveckla krisberedskapen och civilt försvar.41 Därmed blir dessa förmågor också relevanta för utredningens arbete. De sju grundläggande civila förmågorna är: –säkerställande av politiskt beslutsfattande och centrala offentliga funktioner, –robust energiförsörjning, –förmåga att hantera stora okontrollerade befolkningsrörelser, –robusta system för livsmedels- och dricksvattenförsörjning, –förmåga att hantera masskadeutfall, –robusta civila sambandssystem, samt –robusta transportsystem. 39Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) (2019), Rätt person på rätt plats – regioner, Vägledning för krigsorganisation och krigsplacering, s. 31. 40Commitment to enhance resilience, issued by Heads of State and Government participating in the meeting of the in . 8–9 2016. 41Försvarsberedningen, Motståndskraft,(Ds 2017:66), kap. 5, s. 53 f. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig En av de sju grundläggande förmågorna berör hälso- och sjukvården direkt. Det handlar om förmågan att hantera masskadeutfall. I be- skrivningen av förmågorna berörs aspekter som alarmering på olika nivåer, vilka aktörer som är primärt involverade och vem som utövar nationell ledning, hur utökad kapacitet att ta hand om stora mängder traumafall är säkrad, att förnödenhetsförsörjningen är säkrad och att det finns en integrerad civil/militär planering. I har flera länder gjort olika säkerhetspolitiska val. är medlem i Nato, men inte medlem i EU. och är med- lemmar i EU, men inte medlemmar i . Behovet av att ta ett ökat ansvar för den gemensamma säkerheten har medfört att det nordiska försvarssamarbetet har fördjupats. Samarbetet med innebär bl.a. ge- mensamma utbildnings- och övningsinsatser. Målet med det fördjupade försvarssamarbetet med är att förbättra ländernas försvarsförmåga, möjliggöra gemensamt opera- tivt agerande och främja gemensamma intressen på försvarsområdet, inklusive att stärka säkerhetssituationen i . Sam- arbetet omfattar bl.a. operativ planering och förberedelser för gemen- samt användande av civila och militära resurser i olika scenarier. 5.4.3En nationell masskadeplan bör tas fram Masskadeplaner (på engelska MASCAL-plans) är redan ett välkänt begrepp inom den militära sjukvården. Inom ramen för de militära insatser som deltagit i internationellt är masskadeplaner en naturlig del av planeringen både för och för andra länder. Totalförsvarets sjukvård ska vara ett system som hänger ihop mellan det civila försvaret och det militära försvaret. Masskadeplaner är ett sätt att bidra till detta sammanhängande system. Enligt vad som ovan redovisats har regeringen konstaterat att de sju grundläggande civila förmågorna även utgör en central utgångs- punkt i vårt nationella arbete med att utveckla krisberedskapen och civilt försvar. Hälso- och sjukvårdens förmåga att ta hand om mass- skadeutfall är en sådan förmåga. Det nordiska försvarssamarbetet och avtalet om värdlandsstöd med Nato förutsätter att gör Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig vissa anpassningar till bl.a. processer och system som används av våra samarbetspartners. I händelse av svåra påfrestningar bidrar en masskadeplan således till vår förmåga att verka tillsammans med andra nationer såsom , och och andra aktörer såsom EU, Nato, FN och internationella Röda Korset, oavsett om det är en civil kris eller ett väpnat angrepp som medför behovet av samverkan. Det är tydligt att masskadesituationer ryms inom ramen för den katastrofmedicinska planeringen. En masskadesituation är dock en- dast en av flera situationer där sjukvården behöver organiseras och ledas på ett särskilt sätt. Varje typsituation kräver en särskild plan som är anpassad för sitt ändamål. På smittskyddsområdet är det som sam- ordnar pandemiberedskapen på nationell nivå och ger stöd till planer- ingen på regional och lokal nivå, där det operativa arbetet bedrivs. har tillhandahållit ett stöd för pan- demiplanering som har omfattat både nationell och regional nivå. Den senaste versionen är . Det består av ett kunskaps- underlag i tre olika delar: Hur vi förbereder oss, Hur vi kommunicerar och Tillgång till och användning av läkemedel. 42,43,44 Dessa kunskaps- underlag beskriver den nationella pandemiplaneringen och ger väg- ledning och checklistor för regionerna i deras arbete med att skapa regionala pandemiplaner. Kunskapsunderlaget är också avsett att an- vändas av andra aktörer, t.ex. kommuner, statliga myndigheter och privata aktörer, som kan behöva göra en pandemiplanering. Pande- miplanerna är stommen i den verksamhet som behöver bedrivas i hän- delse av en epidemi. En sådan nationell och regional planering har flera fördelar då många olika aspekter kan kopplas till planeringen precis som gjort. Till pandemiplaneringen kopplas exempelvis kringliggande faktorer som nationell lagring och försörjning med vacciner, antiviraler och antibiotika men även viss sjukvårdsmateriel som krävs. På motsvarande sätt skulle en nationell masskadeplan kunna klar- göra förutsättningarna och fungera som ett rättesnöre för arbetet med att planera för och klara av händelser med stort antal traumafall. En sådan plan skulle ha relevans både vid stora olyckor, naturkata- 42Folkhälsomyndigheten (2019): Pandemiberedskap. Hur förbereder vi oss – ett kunskapsunderlag. 43Folkhälsomyndigheten (2019): Pandemiberedskap. Hur vi kommunicerar – ett kunskapsunderlag. 44Folkhälsomyndigheten (2019): Pandemiberedskap. Tillgång till och användning av läkemedel – ett kunskapsunderlag. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig strofer, terrorattentat och i krig. En masskadeplan bör bl.a. inkludera ett särskilt avsnitt om farliga ämnen, i det följande förkortat CBRNE. Masskadeplanen skulle kunna utgöra länken mellan, eller ramverket för, den beredskapslagring av läkemedel och sjukvårdsmateriel som föreslås i 8.6 och kopplas till de definitioner av vårdplatser som före- slås i avsnitt 5.3.2. Vidare finns tydliga kopplingar till behovet av natio- nella triagesystem och på förhand fastställda fördelningsnycklar vilka beskrivs utförligare nedan. Enligt utredningens bedömning bör arbetet med att ta fram en nationell masskadeplan inledas. Ett sådant arbete bör lämpli- gen utföras med beaktande av bl.a. de faktorer som beskrivs i de sju grundläggande förmågorna och Natos standard för masskador.45 En nationell masskadeplan bör utgå från en nationell hotbild. bör få i uppdrag att påbörja arbetet med att ta fram en nationell masskadeplan. Vid uppdragets utförande ska särskilt För- svarsmaktens, , MSB och regionernas syn- punkter inhämtas. När en nationell masskadeplan fastställts bör den kompletteras med regionala masskadeplaner. De regionala planerna måste anpassas till respektive regions organisatoriska struktur. De regionala masskade- planerna behöver, utöver den regionala anpassningen utifrån en natio- nell hotbild, också beakta regionala hotbilder som identifierats i regio- nens egen risk- och sårbarhetsanalys och som tar sikte på situationer som kan hanteras på regional nivå. Prioriterande åtgärder i arbetet med att ta fram en masskadeplan Arbetet med att ta fram en masskadeplan kommer att kräva ett om- fattande arbete som i delar är beroende av andra pågående processer. Utredningen bedömer att ett första steg i detta arbete bör vara åt- gärder som bör prioriteras under den kommande försvarsbesluts- perioden. Behovet av att ta fram nedanstående åtgärder har redan tidigare identifierats av i rapporten vid allvarlig händelse. 45Nato, Aspects in the Management of a Major /, AMedP-1.10 , 2015. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig En faktor som är viktig i masskadeplanering är att det finns ett en- hetligt, välkänt och övat triagesystem. finns inget enhetligt nati- onellt triagesystem. Regionerna har olika system som inte fullt ut harmonierar med varandra. Förmågan att verka tillsammans med andra underlättas av om man använder ett internationellt erkänt och eta- blerat system. I vid allvarlig hän- delse nämner myndigheten just samordnade triageringskriterier som en viktig faktor för regionerna att samordna sig kring.46 Utredningen anser att bör ta fram ett nationellt triagesystem i nära samarbete med regionerna. Det bedöms skapa goda förutsättningar för nationell samsyn och en effektiv implementering av det enhetliga triagesystemet. Triagesystemet är också viktigt i militära operationer. Det får be- tydelse vid olika former av värdlandstöd och nordiska försvarssam- arbeten. Därför bör Försvarsmakten medverka i framtagandet av ett sådant nationellt system. Färdiga och fastställda initiala fördelningsnycklar För att kunna agera snabbt på en masskadehändelse krävs att det finns förberedda och fastställda initiala fördelningsnycklar för hur patienter ska fördelas mellan sjukhus och regioner. Detta möjliggör att avtransport från skadeområdet kan påbörjas omgående utan att varje mottagande sjukhus och region behöver tillfrågas. Därefter, i takt med händelseförloppet, kan fördelningsnycklar behöva korrige- ras i samverkan mellan aktörerna. bör sammanställa och ansvara för uppdatering av en nationell fördelningsnyckel. Denna för- delningsnyckel bör i de delar som är aktuella för en region inarbetas i den regionala masskadeplanen. Arbetet med att ta fram en nationell masskadeplan kommer att kräva ett omfattande arbete som behöver ledas av under . Den första delen som avser framtagande av ett nationellt 46Socialstyrelsen (2015): Traumavård vid allvarlig händelse. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig triagesystem och nationella fördelningsnycklar är dock ett arbete som kräver en koncentrerad insats . Ett uppdrag på detta område bedöms medföra kostnader på . Regioner är beroende av både triagesystem och fördel- ningsnycklar. bedöms nationellt fram- tagna system innebära vissa implementerings och anpassningskost- nader för regionerna. Det ska framhållas att triagesystem och fördel- ningsnycklar är av relevans både för upprätthållandet av den kata- strofmedicinska förmågan och civilt försvar. Det är därför av vikt att detta arbete kommer till stånd. Utredningen föreslår därför att 24 mil- joner avsätts för regionernas arbete med detta. I ett längre perspektiv bör det finnas betydande samord- ningsvinster av att arbeta med gemensamma nationella system och arbete med masskadeplaner bör ses som en del i regioneras arbete med katastrofmedicinsk beredskap. Förvaltning av en nationell masskade- plan bör utgöra en del av den verksamhet som bedri- ver inom ramen för sin nationella samordning på det katastrofmedi- cinska området. 5.5Robust infrastruktur för sjukvård och kritiska beroenden Sjukvårdshuvudmännens ansvar för hälso- och sjukvård innebär att de behöver ha beredskap för att kunna bedriva vård även under olika former av samhällsstörningar, och även i krig. Sjukvårdens förmåga att bedriva vård påverkas snabbt av störningar i olika tekniska system eller försörjningsflöden. Hälso- och sjukvård omfattar en mängd olika verksamheter som t.ex. planerad eller akut vård strukturerad på olika nivåer i form av primär, sekundär och tertiär vård. Vård organiseras också på olika platser t.ex. på sjukhus, vårdcentraler, särskilda boenden och i hem- men. Historiskt har frågor om robusthet i hälso- och sjukvården foku- serat på sjukhusbyggnaderna, men i takt med att allt mer av vården bedrivs utanför sjukhus behöver robusthetsaspekterna beaktas i ett bredare perspektiv och finnas med i all planering av vården. Sjukvår- den är en sammanhängande verksamhet inom och över region- och kommungränser där det inte enkelt går att skära bort hela verksam- hetsdelar eller vårdnivåer, då fungerar inte längre systemet. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig heten att bedriva traumavård på sjukhusen förutsätter t.ex. som vi tidigare beskrivit en i grunden fungerande primärvård. 5.5.1Försvarsberedningen konstaterar att de flesta sjukhus har beroenden till samhällets tekniska funktionalitet Försvarsberedningen konstaterar att sjukhusens förmåga att tillhanda- hålla vård är beroende av en funktionalitet inom andra samhällssek- torer, t.ex. elförsörjning, dricksvattenförsörjning samt elektroniska kommunikationer. Verksamheter inom akutsjukvården är relativt väl utbyggd med reservkraft för att motstå ett avbrott i elförsörjningen men kommer vid ett långvarigt avbrott att få problem. Vatten be- hövs inom vården för att kunna upprätthålla exempelvis vårdhygien, tvätt, mathållning och städning. Störningar i vattenförsörjningen kom- mer därmed att påverka t.ex. förmågan att upprätthålla hygien. Sjuk- vården är vidare känslig för störningar i elektroniska kommunikations- nät och kommunikationstjänster, bl.a. eftersom journalhållningen i är elektronisk. Försvarsberedningen bedömer att betydande störningar kan förväntas inom alla dessa sektorer vid ett väpnat angrepp och kon- staterar att de flesta sjukhus saknar en robusthet i form av grund- läggande fysiskt skydd.47 Robusthetsaspekter har varit eftersatta Utredningen delar Försvarsberedningens bedömning att hälso- och sjukvårdens förmåga är beroende av funktionaliteten i andra sekto- rer. Utredningen kan också konstatera att frågor om robusthet i infrastruktur och system har varit eftersatt och be- höver prioriteras upp. I många regioner pågår eller planeras ny- eller ombyggnationer av sjukhus och det är viktigt att robusthets- och kontinuitetsaspekter finns med i detta arbete. 47Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 192. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig 5.5.2Programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig Utredningens bedömning: Programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig (SSIK) bör återinföras. Det bör i ett första läge om- fatta sjukhus, men längre fram kunna utökas till att även omfatta vårdcentraler och andra relevanta sjukvårds- och omsorgsinrätt- ningar. Regeringen bör utse en central myndighet med ansvar för programmet och säkerställa att relevant kompetens byggs upp vid myndigheten. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) ansvarar för programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig, i det följande för- kortat SSIK, och för det statliga stödet till sjukvårdshuvudmännen kopplat till detta. MSB:s ansvar för detta är ett arv från nedmonter- ingen av det civila försvaret. SSIK förvaltades ursprungligen av Social- styrelsen men övergick 2006 till och sedan till MSB. MSB avvecklade bidragsgivningen för SSIK 2012. Program- met omfattade förutom ett investeringsstöd även vägledning och rådgivning. Vägledningar om robusta sjukhus och vårdcentraler har det, inom SSIK-programmet, funnits en vägled- ning, Det robusta sjukhuset,48 för regionerna avseende fysiskt skydd och funktionssäkerhet i sjukhusbyggnader. MSB arbetar med att, i samverkan med andra aktörer, färdigställa en uppdate- rad version.49 Vägledningen syftar till att stödja regionerna i planer- ing, projektering, byggande och förvaltning av sjukhusbyggnader och deras fastighetstekniska installationer som är robusta i vardag, kris och krig. Vägledningen ger rekommendationer för vad som bör ingå i en sjukhusbyggnads grundläggande robusthet och hur högre grader av robusthet kan uppnås. MSB har bedömt att sjukhus, trots att de ska vara skyddade från militära angrepp enligt , kan utgöra avsiktliga eller oavsiktliga mål. Detta har också visats av krigföringen under 48Krisberedskapsmyndigheten (2008): Det robusta sjukhuset (2008:2). 49MSB (2020): Den robusta sjukhusbyggnaden – 2020, en vägledning för funktionssäkra sjukhus- fastigheter. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig senare år.50 Under ett väpnat angrepp finns inte bara risken att sjuk- husen utsätts för direkta militära angrepp; de påverkas också av indirekta faktorer genom att kritisk infrastruktur och transporter sannolikt inte kommer att kunna upprätthållas med ordinarie leverans- och kva- litetsnivå. Elavbrott, avbrott i elektroniska kommunikationer, stör- ningar i vattenförsörjningen och problem med att transportera pati- enter, läkemedel, mat, medicinska förbrukningsvaror, ren tvätt och avfall är några exempel på störningar som MSB lyfter fram som kan uppstå under höjd beredskap. Dessutom är sannolikheten hög att vik- tiga varor tar slut hos producenter och leverantörer samt att personal uteblir från sina arbetsplatser. I en sådan situation ska sjukvården klara att hantera en ökad belastning som kan uppstå vid exempelvis ett väpnat angrepp.51 har det inom ramen för SKR:s arbete med kris- beredskap även genomförts en förstudie kring den robusta vårdcen- tralen. SKR har föreslagit att även primärvården ska innefattas i SSIK- programmet och att MSB eller den myndighet som får ansvaret för programmet ska ta arbetet med den robusta vårdcentralen vidare och på motsvarande sätt som för sjukhusbyggnader ta fram en vägledning för regionerna som avser robusthet i primärvårdens fastigheter, fas- tighetstekniska installationer, m.m. SKR har också framfört att det är rimligt att programmet utökas för att även stödja kommu- nala omsorg. Eftersom kommunerna är leverantörer av många av de resurser sjuk- husen och vårdcentralerna är beroende av (t.ex. vatten, avlopp och fjärrvärme) bör kommuner och regioner i högre grad också samplanera för att skapa robusta leveranser och en robust sjukvård. saknas rättligt stöd för huvudmännen för dricksvatten- produktionen (kommunerna) att prioritera och styra dricksvattendis- tributionen till särskilda verksamheter. Detta är en fråga som rör fler sektorer än hälso- och sjukvård, men är ändå av stor relevans för för- mågan att leverera sjukvård under krig. Både arbetet med den robusta sjukhusbyggnaden och den robusta vårdcentralen utgår från att alla sjukhus och vårdcentraler inte behö- ver ha samma nivå av robusthet. Det är regionernas planering och organisation för krisberedskap och civilt försvar som ligger till grund 50Försvarsmakten och , Totalförsvarets sjukvårdssystem, s. 17, bilaga till FM2016-16189:15 och SoS 11.1-30361/2017. 51Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2020), Den robusta sjukhusbyggnaden, remiss- utgåva, s. 13.