sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — Även detta ser vi från utredningens sida som en viktig aspekt, särskilt i ljuset av att regio- ner och kommuner kommer att behöva utveckla sitt samarbete inom hälso- och sjukvården än mer i takt med omställningen mot en mer nära vård. Medan vi ställer oss positiva till de effekter förslaget om vård- kommittéer syftar till att åstadkomma ställer vi oss tveksamma till den föreslagna nya lagen som instrument för att uppnå detta. Ett skäl till vår bedömning är att det finns författning som täcker in de grundläggande skyldigheterna att tillämpa veten- skap och beprövad erfarenhet och att bedriva ett löpande kvalitets- 5Ursprunglig formulering i lagförslaget. 6Notera att vi här använder begreppet behandlingsformer i vid bemärkelse, dvs. inkluderande även exempelvis förebyggande och rehabiliterande insatser. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner Det finns också i lagen om läkemedels- kommittéer ett krav på att arbeta för en rationell läkemedelsanvänd- ning. En rationell läkemedelsanvändning kan i praktiken bara uppnås om rekommendationer om läkemedelsbehandling utformas med ett helhetsperspektiv där både läkemedel och andra behandlingsformer beaktas. Vi kan inte se att det finns någon uttrycklig lucka i de for- mella kraven på att upprätthålla kvalitet i den vård som ska erbjudas. Att inrätta en lag om vårdkommittéer skulle i praktiken omfatta åtminstone delvis samma skyldigheter som redan finns reglerade. Ytterligare en komplexitet rör tydligheten i vad lagen skulle om- fatta, dvs. möjligheten att tydligt förstå vad i den nya lagen som inte redan är reglerat i annan lag. Lagförslaget som presenterades i betän- kandet Kunskapsbaserad och jämlik vård innehåller flera begrepp som inte har en entydig allmänt erkänd definition. Exempel på sådana begrepp är ”nationell kunskapsstyrning”, ”kunskapsstöd” och ”kunskapsbaserad” vård. Vi kan konstatera att det inte synes finnas en enhetlig allmän förståelse för begreppen. I ljuset av att dessa begrepp torde kunna ge upphov till tolkningssvårigheter ställer vi oss tvek- samma till lagförslaget såsom det är formulerat. Vid en lagreglering skulle diskussion även uppstå om huruvida lagstiftningen inkräktar på den kommunala självstyrelsen och där- med utlöser den kommunala finansieringsprincipen. Mervärdet av en eventuell ny lagstiftning behöver ställas i relation till vilken faktisk effekt på vårdens kvalitet, jämlikhet och effektivitet som kan för- väntas. menade i sin konsekvensanalys av förslaget att de föreslagna författningsändringarna inte medför några nya åtaganden för regionerna som innebär ett utökat ansvar i relation till staten. Argumentationen utgick ifrån att de grund- läggande skyldigheterna redan finns reglerade och att lagen om vård- kommittéer endast inriktade sig på att ändra regionerna arbetssätt, inte införa ett merarbete. En risk som vi menar också bör beaktas i valet av att införa ny lagstiftning eller ej är påverkan på det arbete som bedrivs av läkemedelskommittéerna. Ett flertal aktörer som utredningen har fört dialog med lyfter fram ett i stora delar väl fungerande och viktigt arbete. Det framhålls att läkemedelskommittéerna fyller en viktig funktion i sitt verksamhetsnära arbetssätt och med sin lokala an- knytning. Rekommendationer formuleras utifrån lokala förutsätt- ningar, utbildningsinsatser görs ute i verksamheterna, förskrivnings- Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner mönster följs upp osv. En ny lag om vårdkommittéer skulle, precis som varje omorganisation, riskera att vissa arbetssätt går förlorade eller tar tid att återskapa. Avgörande att sjukvårdshuvudmännen tar sitt ansvar och tillförsäkrar en integrerad kunskapsstyrning Oaktat utredningens tveksamhet till föreslagen lag om vårdkom- mittéer är det avgörande att sjukvårdshuvudmännen, både regioner och kommuner, inser vikten av en kunskapsstyrning som beaktar och integrerar alla relaterade ansvarsområden. Ur regionernas per- spektiv handlar det bl.a. om att integrera läkemedel och andra be- handlingsformer i behandlingsrekommendationer och liknande. Ur kommunernas perspektiv är det särskilt centralt att integrera per- spektivet hälso- och sjukvård och social omsorg. Avseende läke- medelskommittéerna specifikt är det av central vikt att dessa inte agerar som stuprör till andra organ i regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning eller som en parallell organisation till denna. De behöver integreras i strukturen och ingå i regionens lokala kun- skapsstyrningsorganisation. I detta faller även ett ansvar på läke- medelskommittéerna att lyhört anamma ett samverkande arbetssätt som bidrar till en samordnad kunskapsstyrning på både lokal, sjuk- vårdsregional och nationell nivå. I ljuset av detta behov behöver vi se närmare på om nuvarande lag om läkemedelskommittéer utgör något hinder för en ändamålsenlig kunskapsstyrning i regionerna. Befintlig lag ger regionerna utrymme att tillförsäkra att läkemedelskommittén arbetar integrerat med regionens övriga kunskapsstyrningsarbete Som vi har konstaterat har regionerna fattat beslut om att etablera ett gemensamt system för kunskaps- styrning (se kapitel 7). I detta system integreras kunskapsstyrning om läkemedel och andra behandlingsformer. Systemet bygger också på att kunskapsstyrningen på den lokala nivån, dvs. i regionen, kan spegla organisationsstrukturen på nationell och sjukvårdsregional nivå som den anpassas till lokala förutsättningar. Vilket utrymme ger den befintliga lagen regionerna att utforma läkemedels- Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner Finns det någon bestämmelse i lagen om läkemedelskommittéer som hindrar regionerna att integrera kom- mittéerna i sin övriga kunskapsstyrningsorganisation? Vi tittar i detta avsnitt närmare på denna fråga, med särskilt fokus på even- tuella hinder att integrera kunskapsstyrning avseende läkemedel och andra behandlingsformer. Lagen om läkemedelskommittéer trädde i kraft . Lagen tillkom i samband med att kostnadsansvaret för läkemedels- förmånen överfördes från staten till de dåvarande landstingen.7 Lag- stiftaren lämnar i lagen utrymme för regionerna att besluta om bl.a. antal kommittéer, antal ledamöter samt kommitténs verksamhet och arbetsformer. Detta ska fastställas i ett reglemente. De ramar lagen fastställer är relativt vida. Lagen fastställer att det ska finnas en kommitté, att den genom rekommendationer ska verka för en till- förlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom /regio- nen, att rekommendationerna ska vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet samt att kommittén, om den finner att det förekommer brister i läkemedelsanvändningen, ska göra de påpekan- den som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdsper- sonalen utbildning för att avhjälpa bristerna. Kommittéerna har också ett lagstadgat krav på sig att i den omfattning som behövs samverka med andra läkemedelskommittéer samt med berörda myn- digheter, universitet och högskolor. Avseende kompetens i kom- mittén fastställer lagen att varje kommitté ska erbjuda företrädare för farmaceutisk och medicinsk expertis att på lämpligt sätt delta i kommitténs arbete. En första fråga man kan ställa sig är vilket utrymme lagen ger regionen att utforma kommitténs uppdrag, dvs. hur stort utrymme regionen har att i reglementet utforma dess verksamhet och arbets- former. Finns det någon formulering i lagen som hindrar regionen att formulera och besluta om ett uppdrag som integrerar rekom- mendationer om läkemedelsanvändning med rekommendationer avseende andra behandlingsformer? Vi noterar att lagen endast fast- ställer att kommittén ska verka för en tillförlitlig och rationell läke- medelsanvändning. Vår bedömning är att detta kan göras på många olika sätt. Vi menar vidare att rekommendationer syftande till till- förlitlig och rationell läkemedelsanvändning måste beakta olika typer av behandlingsformer för ett visst tillstånd/diagnos. 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner sådant integrerat perspektiv skulle underminera graden av ratio- nalitet och därmed kvaliteten i rekommendationerna. Vi menar att en rationell läkemedelsanvändning inte kan uppnås utan ett integre- rat perspektiv avseende när och på vilket sätt ett läkemedel bör användas samt val av specifikt läkemedel. Rationaliteten handlar om att väga samman patientens och det offentligas intressen. Såväl överanvändning som underanvändning av läkemedel behöver undvikas. Den andra delen av uppdragsformuleringen i lagen är att kom- mittén, om den finner att det förekommer brister i läkemedels- användningen, ”ska göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen utbildning för att avhjälpa bristerna”. Inte heller i denna del ser vi något i lagstiftningen som hindrar att kommittén arbetar på ett sätt som integrerar perspektivet läkemedel och andra behandlingsformer. Vår slutsats är därför att uppdragsformuleringen i lagen inte i sig hindrar regionen från att fastställa kommitténs uppdrag så att dess verksamhet och arbets- former kräver ett integrerat förhållningssätt mellan läkemedel och andra behandlingsformer. Ytterligare en fråga man kan ställa sig är vilket utrymme lagen ger regionen att välja vilken typ av kompetens som ledamöterna i kom- mittén ska ha. Formuleringen i lagen om att ”varje kommitté ska erbjuda företrädare för farmaceutisk och medicinsk expertis att på lämpligt sätt delta i kommitténs arbete” skulle kunna tolkas som att det i kommittén bör finnas ledamöter med farmaceutisk och medi- cinsk expertis. Vår tolkning är dock att bestämmelsen också ger utrymme för regionen att i stället välja att fastställa arbetsformer genom vilka personer med farmaceutisk och medicinsk expertis på annat sätt kan delta i kommitténs arbete. Formuleringen utesluter inte heller att regionen väljer att utse ledamöter i kommittén med annan typ av kompetens, exempelvis statistiker, analytiker, olika hälso- och sjukvårdsprofessioner etc. Vi drar därför slutsatsen att lagen ger regionen betydande utrymme att själv välja inriktning och sammansättning avseende kompetensprofil på kommitténs ledamöter. Lagen om läkemedelskommittéer reglerar även samverkan. Kom- mittéerna har i denna ett lagstadgat krav på sig att ”i den omfattning som behövs samverka med andra läkemedelskommittéer samt med berörda myndigheter, universitet och högskolor”. Vi noterar att formuleringen inte utesluter samverkan med ytter- ligare aktörer. Dock ser vi en risk i att formuleringen i praktiken kan Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner bli styrande för vilka aktörer läkemedelskommittéerna samverkar med. Det saknas i lagen referenser till exempelvis andra funktioner inom regionen liksom till kommuner eller strukturer inrättade i sam- verkan regionerna emellan. Den något vaga formuleringen i lagen kan tolkas som en signal om att läkemedelskommittén inte är skyldig att samordna sig med övriga funktioner inom regionens kunskaps- styrningsorganisation eller med motsvarande funktioner i de kom- muner som ligger inom regionens geografiska område. Utred- ningens bedömning är att detta är olyckligt och potentiellt proble- matiskt. Det bör inte sändas kontraproduktiva styrsignaler om hur läkemedelskommittéerna bör förhålla sig till sin omvärld. I för- arbetena till lagen8 finns dock en kommentar om att samverkan även med läkemedelsindustrin ibland kan vara ändamålsenlig. Bedöm- ningen i förarbetena är att sådan samverkan bör kunna komma till stånd utan att det behövs något stadgande därom i lag. Vår bedöm- ning är att det finns skäl att dra samma slutsats när det gäller läke- medelskommittéernas samverkan med övriga delar av regionens kunskapsstyrningsorganisation. Sammanfattningsvis är utredningens bedömning att utrymme finns i nuvarande lag om läkemedelskommittéer att i formulering av upp- drag, samverkansformer samt i sammansättning av kommitténs leda- möter tillförsäkra att läkemedelskommittén arbetar integrerat med regionens övriga kunskapsstyrningsarbete. Slutsatsen stärks också av de beskrivningar regionerna har givit utredningen i sina enkätsvar om att och hur de arbetar med att knyta läkemedelskommittéerna till övriga delar av regionernas kunskapsstyrningsorganisation (se ovan). Bibehålla eller upphäva lagen om läkemedelskommittéer Vi har ovan analyserat förslaget avseende ny lag om vårdkommittéer i relation till befintlig lag om läkemedelskommittéer. I utredningens uppdrag ingår även att analysera konsekvenserna av att avveckla lagkravet om läkemedelskommittéer. Detta bör ses i ljuset av att inte är ensam om att ha påpekat vikten av att råd om läkemedelsanvändning integreras med rekommenda- tioner om andra behandlingsformer. Frågan lyftes även av Statens 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner vård- och omsorgsutredning i sitt slutbetänkandet Gör det enklare!9. Principiellt instämmer vi helt i den bedömningen. En första notering är att det fanns läkemedelskommittéer redan innan lagen om läkemedelskommittéer trädde i kraft . Dessa läkemedelskommittéer var inrättade på regionernas egna initiativ. Om lagen avvecklas innebär det inte nödvändigtvis att läkemedelskommittéerna skulle avvecklas. Det är bara lagkravet på deras existens som avvecklas. Det skulle stå varje region fritt att av- göra om den vill behålla eller avveckla läkemedelskommittén, vilket också innebär att besluten skulle kunna skilja sig åt regionerna emellan. Vi kan inte sia om sannolikheten att regionerna skulle välja att ha dem kvar eller inte. Som lokalt verksamhetsnära stöd till en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning bidrar läkemedelskommittéerna till patient- säkerhetsarbetet. Hela läkemedelslagstiftningen är en säkerhetslag- stiftning och därmed även en patientsäkerhetsfråga. utgör också lagen i praktiken ett krav på regionerna att organisera åtminstone en viss typ av stöd för lokal kunskapsstyrning. På så sätt stödjer lag- stiftningen det gemensamma system för kunskapsstyrning som regionerna håller på att etablera. Om staten skulle välja att avveckla lagkravet behöver vi beakta att läkemedelskommittéerna kan komma av avvecklas i vissa eller samt- liga regioner. En risk vi ser i detta är att det i många aspekter väl fungerande arbete kommittéerna gör skulle gå förlorat. Särskilt den nära anknytningen till verksamheten skulle riskera att upphöra. Det skulle också kunna innebära en risk för större ojämlikheter i läkemedelsanvändningen över landet. Hur stora dessa risker är har visvårt att bedöma, men vi kan konstatera att de finns. Läkemedels- kommittéerna samordnar sig nationellt via Nätverket för läkemedelskommittéer (). Om läkemedelskommit- téerna inte skulle finnas i alla regioner skulle regionerna få finna andra former att samordna sig på, för att uppnå samma grad av dialog på området som . En avsaknad av läkemedelskommittéer i en eller flera regioner skulle även kunna ha en påverkan på kostnadsutvecklingen avseende läkemedel såvida motsvarande arbete inte genomförs på annat sätt i regionen. Lagkravet på kommittéerna om att verka för en rationell läkemedelsanvändning tillkom, som vi har noterat, i samband med 9SOU 2012:33 Gör det enklare! Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen överfördes från staten till regionerna. Utan läkemedelskommittéer finns en viss risk att regionerna skulle arbeta mindre systematiskt med att verka för en rationell läkemedelsanvändning. Dock kan noteras att både staten och regionerna har intresse av att tillförsäkra en rationell användning och kostnadskontroll. Staten står för omkring tre fjärdedelar av de offentligt finansierade läkemedelskostnaderna genom finansi- eringen av de receptförskrivna förmånsläkemedlen. Regionerna ansvarar för finansieringen av rekvisitionsläkemedlen vilket utgör omkring en fjärdedel av de offentligt finansierade läkemedelskost- naderna. har föreslagit en förändrad finan- sieringsprincip där finansieringsansvaret i större utsträckning skulle överföras på regionerna.10 Om regeringen väljer att gå vidare med detta förslag innebär det att regionerna får större incitament att kontrollera kostnadsutvecklingen jämfört med . Både och vid en eventuell förändring kommer dock både staten och regionerna att påverkas av kostnadsutvecklingen och därmed också ha intresse att bevaka densamma. Sammantaget talar ovan för att lagen om läkemedelskommittéer inte bör avvecklas utan bibehållas. Signalvärde i relation till innehållsmässig betydelse och självstyrelse signalerar ett smalare perspektiv än det breda och integrerade sätt vi menar att läkemedelskommittéerna behöver arbeta. Detta ser vi som en svaghet då det finns en risk att berörda parter kan tolka in en frånvaro av krav på integrering dels mellan läkemedel och andra behandlingsformer dels mellan läke- medelskommittén och övriga delar av regionens kunskapsstyrnings- organisation. Vår bedömning är dock att namnet i sig inte är ett tillräckligt starkt vägande skäl för att motivera en ny lagstiftning som går in på den kommunala självstyrelsens område utan att innebära någon skillnad avseende sjukvårdshuvudmännens grundläggande skyl- digheter. Lagstiftning kan som instrument ge en tydlig signal om vad regeringen förväntar sig av sjukvårdshuvudmännen. Vi menar dock att denna signal kan, och i detta fall bör, förmedlas på annat sätt. 10SOU 2018:89 Tydligare ansvar och regler för läkemedel. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner 13.2Ett bredare perspektiv på förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå Vi har så här långt i detta kapitel analyserat förslaget om att ersätta lagen om läkemedelskommittéer med en ny lag om vårdkommittéer. Sammantaget ser vi inte tillräckliga skäl för att skapa en ny lag och vi ser skäl att bibehålla lagen om läkemedelskommittéer. Vid sidan av själva lagstiftningsförslaget bör fokus dock åter riktas mot kärnan i det behov som förslaget avsåg möta. Som kon- staterat i inledningen av detta kapitel var kärnan i förslaget, som utredningen tolkat det, att på lokal nivå skapa en stödfunktion för implementering och förbättringsarbete. Därutöver tolkar vi att för- slaget att reglera vårdkommittéerna är ett uttryck för att staten vill försäkra sig om att bästa möjliga kunskap verkligen implementeras och tillämpas i hälso- och sjukvården samt att kunskapsstöd som bl.a. staten bidrar med blir verkningsfulla. Det ska ses mot bakgrund av statens övergripande ansvar för bl.a. en jämlik vård. Det bakom- liggande syftet med detta är att verka för ett förstärkt förbättrings- arbete, och därmed kvalitetsutveckling, i såväl regioner som kom- muner. Vi ser ett alltjämt eftersatt behov av detta. Vi menar, som tidigare nämnts, att staten utifrån sitt övergri- pande ansvar för hälso- och sjukvården har ett legitimt intresse av att verka för ett förstärkt förbättringsarbete i regioner och kommuner. behöver ett väl fungerande lokalt implementerings- och förbättringsarbete ses i ett bredare perspektiv än förekomst av lokala stödfunktioner till detta. I det här avsnittet belyser vi därför frågan i ett bredare perspektiv genom ett urval av aspekter som vi menar behöver beaktas inför bedömning av lämpliga statliga insatser på området. Kompetensförsörjning och omställning mot en nära vård Helt grundläggande för ett väl fungerande implementerings- och förbättringsarbete är att sjukvårdshuvudmännen kan klara sin kom- petensförsörjning. Detta förutsätter att den kompetens som efter- frågas finns på arbetsmarknaden, att regioner och kommuner är attraktiva arbetsgivare som kan attrahera och behålla den kompetens som verksamheten behöver samt kontinuerlig kompetensutveckling av personalen. Det handlar med andra ord både om bemanning och Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner om ett kontinuerligt lärande genom bl.a. fort- och vidareutbildning men också lärande på arbetsplatsen. Regioner och kommuner behö- ver även successivt kunna förändra kompetensstrukturen i ljuset av att nya arbetsuppgifter tillkommer eller utgår. Både regioner och kommuner har utmaningar med kompetensförsörjningen på olika sätt. I utredningens enkäter till regioner och kommuner (se kapitel 10) är det dock kommunerna som särskilt har lyft upp kompetensför- sörjningen som en utmanande grundförutsättning för det lokala för- bättringsarbetet. konstaterar att kommunerna har en generell utmaning med kompetensförsörjning och att denna fråga framstår som den mest svårlösta i ett framtidsperspektiv på grund av arbetskraftsbrist inom så gott som all offentlig verksam- het.11 Äldreomsorgen är ett av de områden inom vilken kommun- utredningen menar att rekryteringsbehoven ser ut att bli störst. Ut- redningen särskiljer inte vilka kompetenser som kommer behöva rekryteras avseende sociala omsorgsinsatser respektive hälso- och sjukvårdsinsatser för de äldre. Vi vill dock uppmärksamma på att problematiken avseende rekrytering av personal till vård och omsorg om de äldre inkluderar personal som ska utföra hälso- och sjuk- vårdsuppgifter. Kompetensförsörjningen behöver också – särskilt i kommunerna –ses i ljuset av den strukturreform som pågår för att primärvården ska bli den tydliga basen i den svenska hälso- och sjukvården. Mål- bilden är att en förflyttning ska ske från dagens sjukhuscentrerade system till en hälso- och sjukvård där primärvården är utgångspunk- ten för en ökad närhet till patienten. Från statens sida har utveck- lingen drivits framåt bland annat genom utredningen utveckling för god och nära vård, uppdrag till olika myndigheter och genom överenskommelser mellan regeringen och SKR. Utredningen utveckling för god och nära vård har bl.a. föreslagit en ändrad definition av primärvården som tydligt inkluderar den kom- munala hälso- och sjukvården. En lagrådsremiss i vilken regeringen bl.a. föreslår en ändrad definition av primärvård överlämnades till Lagrådet den 16 april 2020.12 I sitt slutbetänkande skriver nämnda utredning också om utbildningsrelaterade utmaningar för god kom- 11SOU 2020:8 Starkare kommuner – med kapacitet att klara välfärdsuppdraget. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner petensförsörjning och lägger vissa förslag relaterat till detta, bl.a. att det ska ingå i primärvårdens grunduppdrag att medverka till utbild- ning av de professioner som förekommer i primärvården.13 Huvud- delen av arbetet med omställning måste dock göras i kommuner och regioner för att förändringen ska ske. Flera aktörer som vår egen utredning har talat med vittnar om att utvecklingen har inneburit ett växande ansvar för kommunerna särskilt i ljuset av att allt mer avancerad sjukvård utförs i patienters hem. Vi ser från utredningens sida att kommunernas förmåga att tillhandahålla kva- litativ, jämlik och effektiv hälso- och sjukvård kommer att vara en förutsättning för att omställningen mot en mer nära vård ska fungera väl. Det är också helt centralt att regionerna och kommunerna förmår utveckla sin samverkan. Vården måste ges med utgångspunkt i patien- tens behov vilket inkluderar en hög grad av sömnlöshet i samarbetet mellan de vårdgivare som patienten möter. överenskom- melse God och nära vård mellan regeringen och SKR framhålls att omställningen mot en god och nära vård syftar till en hälso- och sjukvård som tillhandahålls sömlöst med utgångspunkt i patientens individuella behov och förutsättningar så att individens hela livs- situation kan beaktas. Hälso- och sjukvårdspersonalens praktiska förutsättningar på arbetsplatsen Regioner och kommuner har, som vi har konstaterat, ett ansvar för kunskapsstyrning och lokalt förbättringsarbete i egenskap av huvud- män för hälso- och sjukvården.