sou · H8B36 · 2020-01-31 00:00:00 — Tanken är att ett sådant underlag ska ge en nyanserad beskrivning och helhetsbild av den försäkrades hälsotill- stånd och den aktuella sjukdomens eller skadans konsekvenser för den försäkrades funktionstillstånd och förmåga till aktivitet.18 En försäkringsmedicinsk utredning begärs huvudsakligen för försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär och funktionsned- sättningar. De tre olika formerna av försäkringsmedicinska utredningar som har använts rör sjukpenning, sjukersättning och akti- vitetsersättning. De tre olika formerna är särskilt läkarutlåtande SLU, teambaserade utredningar TMU och aktivitetsförmågeutred- ningar.19 så beställer enbart aktivitetsförmågeutredningar. Nedan visas utvecklingen av genom- förda försäkringsmedicinska utredningar –2018. 2017/18:224 Lag om försäkringsmedicinska utredningar, s. 47. 2017/18:224 Lag om försäkringsmedicinska utredningar. Figur 8.14 Försäkringsmedicinska utredningar Avser sammantaget antal genomförda särskilt läkarutlåtande SLU, teambaserade utredningar TMU och aktivitetsförmågeutredningar AFU SLU, TMU, AFU sammantaget Som synes så varierar volymerna över åren. Beställningarna mellan de tre olika formerna varierar också. bestod beställ- ningarna i huvudsak av aktivitetsförmågeutredningar. beställde dessa utredningar i av sjuk- fallen, som var längre än . 8.7Försäkrade som lämnar sjukförsäkringen före dag 180 återgår i arbete men får lägre inkomst har i Socialförsäkringsrapport 2018:8 – Vad händer efter avslutad sjukpenning? – gjort en studie av sysselsättning och försörjning för dem som får avslag eller avslutar sjukpenning mellan dag 180 och 365. Studien visar att de flesta går tillbaka till arbete. Vad gäller andelen individer som har sin huvudsakliga inkomst från arbete ett till efter avslutad sjukskrivning finns en markant skillnad () mellan gruppen som fått avslag och gruppen som avslutat sjukskrivning utan avslag.20 20Socialförsäkringsrapport 2018:8 – Vad händer efter avslutad sjukpenning? I rapporten konstateras att för den enskilde finns det ekonomiska incitament att återgå i arbete, eftersom privatekonomin påverkas negativt av sjukskrivning jämfört med att arbeta. Även om de flesta av dem som får avslag på sin sjukpenning vid dag 180 går tillbaka till arbete är det många som inte kommer tillbaka till samma arbets- inkomst som före sjukfallet eller till en situation där arbetsinkomst är den enda försörjningskällan. Det finns en variation i grad av arbetsförmåga i gruppen som går tillbaka i arbete. Gruppen rymmer både personer som arbetar heltid och personer som har olika grad av deltid eller går in och ut i arbete (t.ex. perioder med a- kassa, sjukskrivning eller annan socialförsäkringsersättning eller del- tidspension). Inkomstutvecklingen skiljer sig åt mellan dem som har fått avslag och dem som avslutat sitt sjukfall utan avslag. Det finns dock ett tydligt mönster för båda grupperna: inkomsterna minskar bland dem som befinner sig i den lägsta in- komstkvartilen, efter avslag såväl som avslut. Sjukskrivningshistorik, utbildningsnivå och låg inkomst största riskfaktorerna för ny sjukskrivning efter avslutat sjukfall I rapporten anges att arbetsgivarens stöd är viktig när man kommer tillbaka från sjukskrivningen. Risken att återigen bli sjukskriven efter återgång i arbete är stor framför allt för dem som fått avslag men även för dem som avslutat sjukskrivningen av annan anledning. Drygt en tredjedel av dem som får avslag på fortsatt sjukpenning efter dag 180 är i ny sjukskrivning . Motsvarande andel för dem som avslutat sin sjukskrivning utan avslag är knappt 30 pro- cent. är den senare gruppen antalsmässigt en betydligt större grupp. Detta pekar på ett stort behov av arbetsgivarens stöd och insatser för att förhindra ytterligare sjukskrivning. Den största risken för ny sjukskrivning finns bland kvinnor, lågutbildade och de med lägst inkomster, men den mest avgörande faktorn för ny sjuk- skrivning efter avslutat sjukfall är att tidigare ha varit sjukskriven. Rapportförfattarna anger att man inte ser någon skillnad mellan olika diagnosgrupper vad gäller risk för återgång i sjukskrivning. Däremot skiljer sig risken mellan olika branscher åt. De som har störst risk för ny sjukskrivning ett till efter avslutat sjukfall arbetar inom vård och omsorg, sociala tjänster och uthyrning, fastighets- service, resetjänster och andra stödtjänster. Skillnaden i sjukskriv- ning mellan kvinnor och män kan delvis förklaras av en starkt köns- uppdelad arbetsmarknad. I många typiska kvinnoyrken konstateras också en högre grad av sjukskrivningar totalt sett (bland annat vård- och omsorgsyrken). Ny sjukskrivning efter avslutat sjukfall vid dag 180 är vanligare bland kvinnor än bland män oavsett avslutsorsak. Den högsta risken för återgång i sjukskrivning var tidigare sjukskrivningar.21 21Försäkringskassan – Socialförsäkringsrapport 2018:8 – Vad händer efter avslutad sjukpenning? Vårt huvudsakliga uppdrag är att kartlägga till- lämpning av begreppet normalt förekommande arbete i sjukförsäk- ringen. Ett sätt att beskriva tillämpningen har varit att intervjua handläggare. Totalt besökte vi kontor vid fem orter: , , , och (). Orterna valdes ut för att de är utspridda över landet. Handläggningen av sjukpenning sker vid fem verksamhetsområden – , Syd, Nord, Väst och Mitt. Varje område leds av en verksamhetsområdeschef. Vid varje intervju deltog mellan fem och sju personer. Alla var handläggare inom sjukförsäkringen. Vissa hade arbetat mycket länge med sjukpenninghandläggningen medan andra var relativt nyanställda. De intervjuade handläggarna arbetade både med anställda och arbets- lösa sjukskrivna. Inför intervjuerna hade vi tagit fram ett stort antal frågor vars främsta syfte var att försöka besvara frågan hur hand- läggarna rent praktiskt går till väga när de bedömer om en försäkrads arbetsförmåga är nedsatt i förhållande till ett normalt förekommande arbete. Som exempel på frågor kan nämnas vilka spontana åsikter handläggarna har om bedömningarna mot normalt förekommande arbete och vilka typer av handläggningsstöd (vägledningar, konsulta- tioner med försäkringsmedicinska åtgärder, aktivitetsförmågeutred- ningar etc.) som handläggarna använder sig av i sitt arbete. 9.2.1Bristande förståelse för att sjukförsäkringen inte är yrkesförsäkring En åsikt som kom fram vid intervjuerna var att handläggarna inte uppfattar utformningen av begreppet ”normalt förekommande arbete” som det största problemet i kontakten med de försäkrade. I stället är det de försäkrades förväntningar på att försäkringen ska vara en yrkesförsäkring utan tidsbegränsning som försvårar kontakten. Men jag tycker att det finns särskilt vissa yrkesgrupper som blir extra upprörda. Till exempel lärare och sjuksköterskor där det är brist. Så jobbar de och så tycker de ’Hur kan du kräva av mig att söka ett annat jobb när det är brist.’ () Jag tycker kanske inte begreppet i sig [som de försäkrade har synpunk- ter på] men kanske mer att man vill att de ska göra något annat än det som de har gjort . Det är nog mer det som blir. …Så talade jag om för henne att jag överväger att inte bevilja sjukpen- ning. Då tyckte hon att jag var väl den värsta människan på denna jord. Hon var faktisk fyllda, hur kunde jag överhuvudtaget tänka att någon skulle vilja anställa henne. Och kommer vi in på det här med yrkesförsäkring. Och så förklarade jag att det här är någonting som a- kassan och Arbetsförmedlingen måste stå för, det är inte Försäkrings- kassan. Hon var inte särskilt glad. 9.2.2En svår bedömning, särskilt vad gäller försäkrade med psykiatriska diagnoser Handläggarna vittnar om att många av de försäkrade har olika for- mer av utmattningstillstånd. Det är svårt att bedöma dels om de, trots sina besvär, skulle kunna klara ett mindre stressigt arbete dels om mindre stressiga arbeten är normalt förekommande på arbetsmark- naden. ger läkarintygen inte tillräcklig information om funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning hos de försäk- rade som är sjukskrivna för olika former av utmattningstillstånd. Bedömningarna mot normalt förekommande arbete är lättare när det gäller försäkrade med en somatisk sjukdomsbild. Att läkarna var mer konkreta i sina beskrivningar [som svar på frågan vad handläggarna skulle behöva för att bedömningarna mot normalt förekommande arbete skulle bli lättare att göra]. Konkreta, att de be- skrev omfattningen av besvären. Jag tycker ofta att det är så generellt, att ’uttröttbarhet, känslig för stress, behöver återhämtning’, ja, men hur känslig för stress och vad ger det för uttryck och vad är det de inte kan göra? Det är det jag tycker är svårast att värdera vid dag 180. Ja, har svårt att koncentrera sig. Alltså, vad innebär det? Hur begränsar det? För det är oftast omfattning, graden och omfattningen tycker jag som det väldigt sällan kommer in på ett tydligt sätt som gör att man kan bedöma att den här personen är nedsatt mot normalt förekommande. Som vi säger, alla vi vet att fysiska besvär är lättare att förklara vad vi menar. Men jag tycker att psykiska besvär måste vi koncentrera oss mer på än fysiska. För det är lättare att säga ’Ja, du kan ha jobb där du inte behöver lyfta’, ja fine, då kan man tänka vad det är för jobb. Men psy- kiska, som är koncentrationskrävande, eller minnespåverkan, det är där Jag har ingen idé för jag sitter inte i den här gruppen själv, men jag kan tänka mig att någonting måste vi faktiskt komma fram till. Att det är något jobb som…men vi kan inte ge dem exempel på jobb, vad det är för jobb du menar. Men ibland, på gamla tiden, kunde man säga ’tidningsbud’ eller någonting sådant. När handläggarna får frågan hur de gör bedömningen mot ett nor- malt förekommande arbete är svaret genomgående att fokus är vad den försäkrade, trots sina besvär, kan göra i ett arbete. Utgångspunk- ten är alltså inte vad den försäkrade inte kan göra. Några närmare resonemang om vad som ingår i ett normalt förekommande arbete förs inte. Men spontant tänker jag, när jag tänker normalt förekommande, när en person ska bedömas, då tänker jag att man ska inte bara tänka på vad den inte kan göra utan vad den kan göra. Vad kan den göra i stället Eller om den har svårt att träffa kunder, kan man ha ett arbete där man inte behöver träffa kunder? Jag tror att man kan börja vända på det också. Vi pratar ju väldigt mycket om vad personen ifråga skulle kunna göra trots bekymret i stället för tvärtom. Ja, precis, frågan formuleras nog ’Vilken typ av arbete skulle den här personen klara trots sina begränsningar?’ () Vi pratar nog inte så mycket om vad som är ett normalt förekommande. Jag tror inte det. Det är mer liksom att ’Tror du att det här håller gent- emot normalt förekommande, mer den diskussionen’. Ja, jag tycker den här diskussionen [om vad som är ett normalt före- kommande arbete] är jättebra om vi hade arbetsförmedlare med. För de kanske har bättre koll på vad finns det för jobb där ute som inte ställer krav, tidspress och stress. 9.2.3Ingen konkretisering till yrken i beslutsmotiveringarna Handläggarna uppger att de i beslutsmotiveringarna inte konkreti- serar på yrkesnivå eller typ av yrke. Vissa handläggare uppger dock att de har ett konkret arbete i åtanke när arbetsförmågan bedöms mot normalt förekommande arbete. Det finns ju lite sådana här standard, typ… jag tänker parkeringsvakt brukar jag tänka. Det är ett fritt rörligt fysiskt lättare jobb, att man har några stycken sådana här… För folk vill ju gärna liksom diskutera… () Någonstans så försöker vi väl utgå ifrån att vid ett… när man definierar normalt förekommande arbete att en PHL [personlig handläggare] kan, även om man aldrig sätter det i skrift, kunna ha en tanke och faktiskt kunna förmedla vad det är för arbete den här personen rimligtvis skulle kunna utföra. Sedan att vi inte sätter det i skrift i ett kommunicerings- brev, det är en annan sak, men att tankeverksamheten… eller tanken ska vara den här personen borde rimligtvis kunna göra någonting inom det här området. Nej, med den frågan får man ju mycket: ’Men vad ska jobba? Och det tycker jag inte vi ska svara på. Men ett jobb där du inte behöver göra de här sakerna, så bör du kunna jobba.’ () I gamla tiden kunde man säga att ’Du kan jobba som tidningsbud eller dela post’, eller någonting sådant enkelt. Eller jobba på fabrik och bara montera någonting som inte kräver så mycket koncentration och utan tidspress. Men det har förändrats under tidens gång, så det är lite svårt att hitta vad det är för jobb egentligen jag menar. …Men det kan fortfarande vara svårt, tycker jag, att sitta med ett läkar- intyg, och sedan ska jag hålla de begreppen, göra min teoretiska bedöm- ning utan att kanske egentligen… Då blir det ju, om jag ska vara helt ärlig så sitter jag och tänker, när jag ser ett läkarintyg att ’Kan den här personen …’ – vi hade som ett exempel under utbildningen, guldsmeds- affär, urmakare – jag sitter själv och tänker, vad skulle personen rimligen kunna göra? Och sedan att försöka gå igenom vad jag vet är normalt förekommande arbete… () 9.2.4Handläggningen skiljer sig åt mellan kontoren En stor del av frågorna rörde vilka utredningsåtgärder som vidtas inför beslutet om den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt eller inte i förhållande till normalt förekommande arbete. Bilden vi får är att handläggningen i många aspekter skiljer sig åt mellan kontoren. Exem- pelvis kompletterar man ärendena, i betydelsen begär en kompletter- ing från intygsutfärdande läkare, i olika utsträckning. På ett kontor, , är man mycket restriktiv med att begära komplettering: ”… vi ska inte komplettera en sjukpenningrätt…” Skillnaderna kan höra ihop med sjukvårdens benägenhet att skriva kompletteringar till ut- färdade läkarintyg. I är sjukvården restriktiv med att komplet- tera läkarintygen. I och kompletterar man ärendena däremot mycket ofta. Hur ofta man anlitar försäkringsmedicinska rådgivare i ärendena är också något som skiljer sig åt mellan kon- toren. Däremot verkar ärendediskussioner i handläggargruppen vara något som alla de intervjuade kontoren använder sig av. 9.2.5Aktivitetsförmågeutredningar används i relativt liten utsträckning och då i sjukfall som pågått länge De flesta kontoren använder sig av aktivitetsförmågeutredningar i relativt liten utsträckning. Kontoret i avviker på så sätt att ut- redningarna där används oftare än på de andra kontoren. Handlägg- arna uppfattar att det inte finns någon tydlig central styrning av hur utredningarna ska användas. Den gängse bilden är att aktivitetsför- mågeutredningar är något som används vid sjukfall som blivit mycket långa. I är dock ambitionen att man i högre utsträckning ska använda aktivitetsförmågeutredningar tidigare i sjukfallen. Vi prioriterar inte AFU som svar på din fråga. Ja, men vi gör ju dem lite nu och då. Och man använder dem när det egentligen är ett ärende som har gått i stå lite grann, alltså att det har pågått länge och det pågår inget nytt inom vården och vi inte vet hur vi ska komma vidare. Är det här verkligen sjukdom eller är det något annat? Ja, precis, om vi inte tittar på individuell nivå utan man tittar för hela vårt kontor här, så har vi ju ett större utrymme att beställa AFU än vad Vi når inte upp till den prognos som ligger. Nej, det gör vi inte. Och det är ju ett arbete som vi har framför oss. Ja, men om vi tänker att vi har ungefär ett utrymme på att beställa fem AFU , så når vi vissa veckor upp till det, andra veckor handlar det om två. Så det kan absolut vara ett stort glapp. Och tittar vi på till nu så tror jag att vi ligger under vår prognos, men nästintill 20 ärenden, så det är många. Men annars håller jag med att det är i långa sjukfall där man har som stannat upp och vet inte vad man ska fortsätta att planera för någonting. AFU är väl inte så där jättevanliga så här tidigt, upplever inte jag i alla fall. Jag vet inte vad ni tycker. Det är ju ofta i de längre sjukfallen som det blir AFU. Och det är väl också när det finns en mer komplex pro- blematik. Alltså, att det inte är… Så jag tror att i alla hos oss är det mer vanligt att det görs . Och när man varit sjukskriven och det finns någon form av samsjuklighet. Man behöver utreda lite vad är vad och liksom… () Att man gärna ser ett ärende som har legat i två–i stället för att gå in tidigt i ärendet. Kanske mellan dag 90 och 180. Men vi börjar ta upp diskussionen om det. Ja, och här inte ens handläggarna som jobbar med de kortare sjukfallen fått utbildning i eller gått igenom hur en AFU fungerar. Utan de har bara introducerat det till oss som jobbar med långa sjukfall, eller… () De flesta handläggare har en positiv syn på aktivitetsförmågeutred- ningar. Det är positivt att man kan få en second opinion om en för- säkrads arbetsförmåga i förhållande till normalt förekommande arbete i ärenden där det finns flera diagnoser och där det kan vara svårt att veta vad som är den dominerande funktionsnedsättningen. Däremot tycker många handläggare att det är svårt att tolka svaren från aktivitetsförmågeutredningarna. Man lyfter också att det ibland inte görs någon fördjupad utredning där utredningspersonalen gör en självständig bedömning av den försäkrades arbetsförmåga. I de fallen grundas slutsatserna oftast på den enskildes egen beskrivning av sina förmågor. anlitas försäkringsmedicinska rådgivare när man ska tolka en aktivitetsförmågeutredning. AFU är det bästa som finns. Men den är ju inte alltid bra… man kan bli ganska förvirrad . …Jag tycker själva metoden är jättebra egentligen, att få konkreta, de testar dem och provar olika saker. En objektiv person som gör den här sammanställningen. Man jag tycker att både vi och FMR, när vi går igenom dem, har sett att det brister i många av dem här AFU. De fyller i måttligt kanske, vissa, men det står inte vad det baserar det på. De har inte prövat, de har inte gjort en utvidgad, där de har tagit in arbetstera- peut eller sjukgymnast där det kanske behövs. Utan de har frågat och resonerat med den försäkrade. Fördelar, ja lite som vi sa att man får ändå en, tycker jag, en tydlig be- skrivning av funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar, kopp- lat till besvären. Utifrån också att man får utföra tester, olika typer av tester. Både fysiska och mer psykiska. Men som sagt konklusionen eller så, av utredningen, det är den man saknar. när vid hade de här TMU:erna [Teambaserad medicinsk utredning] tycker jag det kunde vara ett tydligare svar i, för länge sedan. Med där skrev de till och med att ’vi bedömer att den är nedsatt till hälften gentemot…’, där stod det väldigt tydligt. De var rätt enkla och vi kunde använda det direkt i och med ett beslut. Med de här är ju mer diffusa, med bedömningarna. Det är ingen som riktigt tar ställning någonstans utan det kommer lite halvdiffust tillbaka och så ska vi göra en bedömning och det kan vi inte riktigt göra. Och går vi till FMR [försäkringsmedicinsk rådgivare] och så har vi specialist och så får ju FMR:en [den försäkringsmedicinska rådgivaren] bara titta på det från sin synvinkel och sedan landar det ändå ner i mitt knä för att fatta ett… Så ja, jag vet inte. …Och sedan när man får den [aktivitetsförmågeutredningen] så är det inte helt ovanligt att den i sig är tvetydigt och man måste gå till FMR, inte för att jag har bristande kunskaper utan för det här går nästan inte att tolka. Är det här ens tillräckligt?… () 9.2.6Referensmaterialet används i relativt liten utsträckning och är okänt bland handläggarna Referensmaterialet ingår som en integrerad del av en aktivitetsför- mågeutredning. Kontoren i och använder sig aldrig av referensmaterialet medan kontoret i gör det i mycket be- gränsad omfattning. I används däremot referensmaterialet rela- tiv ofta. Det finns ofta en bristande kunskap om referensmaterialet och hur det är tänkt att användas. Någon handläggare har ibland använt det när man träffat Arbetsförmedlingen med den försäkrade och det har då varit användbart för att identifiera arbete som den försäkrade kan arbetsträna i. Andra handläggare är mer öppet kritiska mot referensmaterialet och har svårt att se någon poäng med det. Det anses också ibland kunna provocera den försäkrade om referens- materialet ger ett svar att personen ifråga skulle kunna klara ett arbete som hen inte har några praktiska förutsättningar att få. Fast det där är ju farligt att ta med kunden, för det kan ju ge väldigt konstiga utslag ibland, när man får in dem där. Arbetsmarknaden är ju så föränderlig . Yrkena ser ju inte ut så där. Det blir konstig att säga ’vd’, vad gör en vd? Man kanske jobbat som lokalvårdare och så kommer vi och säger ’Nej, men du borde kunna jobba som vd.’ () …det används inte så mycket som det är tänkt, tror jag. När man lärde sig det på utbildningen, då fick jag en känsla av att ja, men det här används i handläggningen. Så upplever jag inte att det är. 9.2.7Arbetsförmedlingens bedömningar har relativt liten betydelse för bedömningar om arbetsförmåga i normalt förekommande arbete Generellt sett kan sägas att Arbetsförmedlingens bedömningar om arbetsförmåga – i de fall det finns något sådant material – har relativt liten betydelse för de intervjuades bedömningar ifråga om normalt förekommande arbete. En handläggare tar upp att Försäkringskas- san och Arbetsförmedlingen inte har samma utgångspunkt när de bedömer om en person kan ta ett arbete. För det, det kommer jag ihåg att vi har pratat om, just det där att vi ändå ska… att Arbetsförmedlingens bedömning, den ska vi ändå ha med och den ska vi ändå värderas, men den ska inte vara avgörande. Men det vi gör nu är att vi gör två helt olika saker och Arbetsförmedlingen, alltså någon som vi drar in [sjukpenningen] på kan ju gå till Arbetsförmed- lingen och få höra att de är för sjuka för att delta i någonting. Så nu jobbar vi ju kanske lite mot varandra. Men att Arbetsförmedlingen ska stötta oss i att ’Det här har jag bedömt att den här personen ska kunna klara av’, och den bedömningen gör jag ’är det här ett normalt före- kommande arbete?’ Det tänker jag. Jag tänkte spontant säga att AF [Arbetsförmedlingen]är… kanske lite negativa när de ska bedöma någon arbetsförmåga så har man en tendens att hitta hinder i stället för resurser. Det är det spontana. Att det är lätt att liksom rada upp ’Det här kan de inte göra och det här klarar de inte.’ Det är väldigt lite fokus på vad de kan. Man kan nog ha alla delar med, tror jag. Arbetsgivaren, vården, …absolut. Ja, jag tycker att Arbetsförmedlingen behöver förstå lite mer vår för- säkring. De har verkligen ingen aning om vad som händer på den här sidan, och ändå ska vi försöka samarbeta med dem och lämna över en kund som redan är förtvivlad till en annan instans som ska ta över och försöka hjälpa till. Jag tror att de behöver lite förståelse om… () Där tar ju dem hänsyn till, utifrån deras regelverk, men jag tänker utifrån vårt regelverk, då är det någonting vi inte ska väga in vid normalt före- kommande [arbete]. Vi ska inte väga in hur arbetsmarknaden ser ut, vad den har för utbildning, tidigare erfarenheter. Vi ska titta brett då, så där har vi ju olika inriktningar som inte går ihop. Vi har genomfört en granskning av 150 ärenden, där Försäkrings- kassan fattat beslut om avslag eller bifall till ansökan om sjukpenning efter att sjukfallen har passerat dag 180 i sjukperioden. 108 ärenden av dessa ärenden avser beslut om avslag till ansökan om sjukpenning i samband med prövning av individens arbetsförmåga gentemot normalt förekommande arbete. Vi har också granskat 42 bifallsbeslut. Granskningen har gjorts som en del i vårt uppdrag att analysera tillämpningen av begreppet normalt förekommande arbete vid be- dömningen av rätten till sjukpenning. Syftet med granskningen har varit att, genom att följa journalanteckningar med tillhörande läkar- intyg och annat material som t.ex. utlåtande från arbetsgivare, få en bild av handläggningsprocessen fram till beslut och själva beslutet med beslutsmotivering. Syftet har inte varit att ta ställning till om beslutet varit korrekt.