sou · H8B36 · 2020-01-31 00:00:00 — (2007) har funnit att återgång i arbete påverkas av fler faktorer än enbart bedömning av arbets-(o)förmåga och hänvisar bland annat till samarbetet mellan arbetstagaren, arbetsgivaren, hälso- och sjukvården, myndigheter och förutsättningar i kompensationssystemet (34). Av dessa två exempel framgår att arbetslivsinriktad rehabilitering är komplext både som åtgärd, process och relation. Det är flera olika aktörer med olika mål och ansvar involverade. Vid psykiska problem och rörelseorganens sjukdomar finns det stora individuella skillnader i symtomuttryck, behandlingseffekter och påverkan på fysiska, psykiska och sociala funktioner vilket påverkar såväl förmåga att arbeta som åtgärder för återgång i arbete. Syftet med litteraturöversikten är att kartlägga forskning som studerat arbetslivsinriktade insatser för att främja tidig återgång i arbete efter en sjukfrånvaro orsakad av psykisk ohälsa eller besvär i rörelseorganen. 1.Vilken eller vilka typer av arbetslivsinriktad rehabilitering har positiv effekt på minskat antal sjukskrivningsdagar för personer sjukskrivna på grund av psykisk ohälsa eller besvär i rörelseorganen? 2.Vidare kommer resultatet av en specifik fråga som handlar om betydelsen av bibehållen anställning under rehabiliteringsprocess att redovisas. Metodiken som väljs för denna frågeställning är att kontakta ett europeiskt nätverk av forskare inom området. Frågan som vi avser att besvara är om effekten av krav på omställning (det s.k. omställningshotet) riskerar att påverka enskildas hälsa negativt. Resultaten i rapporten redovisas i text och i tabeller. Tabell 1 och 3 innehåller samma översikter. Tabell 1 är en kortversion av tabell 3. I tabell 3 ingår fler detaljer om översikterna och resultaten. På motsvarande sätt innehåller tabell 2 och 4 samma översikter. Tabell 2 är en kortvariant medan tabell 4 är mer detaljerad. Tabell 5 är en tabell som innehåller översikter som inte specifikt handlar om rörelseorganens besvär eller psykiska besvär utan de innehåller flera olika typer av sjukdomar och besvär. I vissa av översikterna gick det att läsa ut resultaten för rörelseorganens besvär och psykiska besvär. Dessa redovisas i tabell 5 och kommenteras också i texten. Tabell 6 redovisar översikter som haft som syfte att syntetisera det vill säga bearbeta och kommentera kunskapsläget inom ett område. Den typen av översikter går utöver att endast redovisa resultat från ingående studier till att tolka och foga samman kunskapsläget. Dessa översikter redovisas separat på grund av att metodiken skiljer sig från översikterna som ingår i tabellerna 1/3 och 2/4. Slutligen redovisas resultatet från granskningen av publicerade nordiska studier i tabell 7. Dessa studier är så pass nya att de inte hunnit in i översikter. Övriga tabeller innehåller flödesschema och referenslista. Waddell et al. (2008) menar att arbetslivsinriktad rehabilitering kan vara vilken insats som helst som hjälper personer med ett hälsoproblem att återvända till eller vara kvar i arbete. Insatser bör fokusera på att identifiera och/eller bidra till att övervinna fysiska, psykologiska eller yrkesmässiga hinder (35). I svensk forskning används i princip samma definition: arbetslivsinriktad rehabilitering skall syfta till att återge en sjuk person sin arbetsförmåga och skapa förutsättningar till egen försörjning (32). För att uppnå återgång i arbete skall rehabiliteringsåtgärder som underlättar detta sättas in. Det kan handla om både medicinska och sociala insatser, exempelvis utreda vilka behov som finns, anpassade former av fysisk aktivitet, att personer får arbetsträna, och utbildning kan ingå i arbetslivsinriktad rehabilitering (32). I vår kartläggning av internationell forskning fann vi ingen enhetlig och generellt accepterad definition av arbetslivsinriktad rehabilitering. Flera forskare påpekar att komplexiteten i processen inte alltid framgår av de enklast formulerade definitionerna (31). Man förbiser ofta sociala och processrelaterade aspekter. Flera definitioner tenderar att ha individfokus när arbetsförmåga i hög grad är något som uppstår i mötet mellan en individ, dess arbetsuppgifter och arbetsmiljö. I vår kartläggning av den vetenskapliga litteraturen kan vi, liksom författarna av översikterna gör, konstatera att de olika insatser som studerats i olika forskningsprojekt varierar i stor utsträckning och att en rad olika typer av rehabiliteringsinsatser används i syfte att uppnå återgång i arbete. Dessa insatser kan vara i form av enskilda komponenter till exempel individuell kognitiv beteendeterapi (KBT) eller som kompletta program levererade av olika specialister till exempel multimodal rehabilitering (MMR). Att variationen är så stor i de olika insatserna det svårt att jämföra studier och därmed också att bygga upp ett kunskapsläge eller forskningsevidens. För att få en samlad kunskap eller evidens behövs flera studier som utvärderar samma typ av intervention. Det faktum att studierna är heterogena både vad gäller insatser och metodik gör det svårt att dra en allmängiltig slutsats oavsett diagnosgrupp. Andra faktorer som försvårar jämförelser är att insatserna utförs i olika länder där regelverk och system inom sjukförsäkring och rehabiliteringsprocesser kan variera stort. En insats som fungerar väl i ett land kanske inte fungerar lika väl i ett annat land. Det faktum att insatserna kan variera beroende på vilken typ av arbetsplats som ingår försvårar också jämförelser. Trots dessa svårigheter att jämföra forskningsresultat är det viktigt att bedriva studier och jämföra resultaten från dessa för att bygga upp en kunskapsgrund där det finns vetenskapligt stöd för att en viss åtgärd har förväntad effekt. Översikter som behandlar arbetslivsinriktad rehabilitering vid besvär i rörelseorganen Vi fann 13 stycken översikter som särskilt behandlade arbetslivsinriktad rehabilitering och besvär i rörelseorganen. Av dessa fann två (36, 37) att arbetslivsinriktad rehabilitering hade en tydlig positiv effekt på återgång i arbete medan tio översikter (38-46) fann en viss effekt och en (47) fann att resultaten från de olika ingående studierna var motstridiga (se bilaga 3: tabell 3). En viss effekt innebär att det fanns en variation i studiernas vetenskapliga kvalitet och i vad de kom fram till (några fann positiva effekter medan andra inte fann det). Den sammantagna bilden av forskningsresultaten är alltså svårare att väga samman till en tydlig rekommendation. Det vanligaste var att översikterna inkludera studier av olika former av flerprofessionella team-insatser. Man fann oftast att dessa hade bättre effekt än enstaka insatser på återgång i arbete bland yrkesverksamma med besvär i rörelseorganen. I översikterna konstaterades också att insatser som innefattar arbetsplatsen är mer effektiva i att minska sjukfrånvaro eller för kortad tid till återgång i arbete, än insatser som görs fristående från arbetsplatsen, vilket vanligtvis handlade om insatser inom hälso- och sjukvården. Översikter som behandlar arbetslivsinriktad rehabilitering vid psykisk ohälsa Vi fann sex stycken översikter som behandlade arbetslivsinriktad rehabilitering och psykiska besvär. Av dessa fann två att arbetslivsinriktad rehabilitering hade en positiv effekt (48, 49), två fann viss effekt (vilket i princip innebär att det var blandade resultat i de ingående studierna) (50, 51), en fann ingen effekt (52) och en fann stöd för att sjukfrånvaron minskade men insatsen hade ingen effekt på återgång i arbete (53) (se bilaga 4: tabell 4). En vanlig insats som utvärderats är kognitiv beteendeterapi, (KBT), som är en individuell åtgärd. För arbetslivsinriktad rehabilitering används ofta arbetsinriktad KBT och enligt översikterna har sådan KBT större effekt i att minska sjukfrånvaro och korta tid till återgång i arbete än KBT utan arbetsfokus. Den generella bilden av området är dock att det finns färre studier än inom rörelseorganen och inga översikter som presenterar studier med fokus på att påverka arbetsorganisation eller psykosocial arbetsmiljö. I likhet med översikterna om rörelseorganen sammanfattar man i översikterna att insatser som involverar arbetsgivare har mer potential att lyckas än de som inte gör det. Vi fann också översikter som behandlade arbetslivsinriktad rehabilitering för fler urvalsgrupper än de vieftersökte (d.v.s. besvär i rörelseorganen och psykisk ohälsa). Dessa inkluderade personer sjukskrivna på grund av en mängd olika orsaker. I de fall där data kunde analyseras på gruppnivå, d.v.s. bland personer med besvär i rörelseorganen eller psykisk ohälsa, valde vi att inkludera resultaten. Vi fann sju stycken översikter med relevans för vår frågeställning. Resultaten för dessa är svårare att sammanfatta då insatserna är komplexa och inte är alltid tydligt framskrivna. Därför bör denna del tolkas med viss försiktighet (bilaga 5: tabell 5), men generellt återspeglas tidigare fynd även här, d.v.s. att arbetslivsinriktad rehabilitering är mer effektiva än insatser som görs fristående från arbetsplatsen. Översikter som syntetiserar tidigare kunskap I våra sökningar fann vi översikter som inte specifikt redogjorde för detaljer från de studier man inkluderat utan istället använt materialet för att syntetisera den forskning som finns (54-61). I den typen av översikter spelar forskarnas samlade kunskap och bedömning en tydligare roll. Generellt fann man ett starkt stöd för att arbetsgivare/arbetsplatsen bör vara inblandad i rehabiliteringsprocessen om den ska leda till varaktig arbetsförmåga, minskad sjukfrånvaro och till återgång i arbete (se bilaga 6: tabell 6). I en genomgång av aktuella nordiska studier fann vi sex studier som undersökte effekter av arbetslivsrelaterade insatser. Fem av dessa behandlade arbetslivsinriktad rehabilitering. En fann att insatserna hade effekt (62), tre hade ingen effekt (63-65) och en fann att resultaten var motstridiga (66). En studie undersökte effekterna av ny lagstiftning med koppling till arbetslivsinriktad rehabilitering (67). Lagstiftningen syftade till ökat samarbetet mellan aktörer involverade i sjukskrivningsprocessen. Man fann att lagstiftningen hade effekt på varaktig återgång i arbete för personer med psykisk ohälsa men inte för personer med besvär i rörelseorganen (se bilaga 7: tabell 7). Den tredje frågeställningen i uppdraget gällde om det finns vetenskapligt stöd för att arbetslivsinriktad rehabilitering, eller annan typ av rehabilitering, fungerar mer effektivt om den enskilde har kvar sin koppling till arbetsplatsen. Denna fråga utforskades genom att vi skickade frågan per mail till medlemmarna i Sektionen för social trygghet, arbete och hälsa vid den (68). Nätverket har cirka 1200 medlemmar som representerar i huvudsak forskare inom området. En mer systematisk sökning och översikt rymdes inte inom uppdraget. Vårt mail till nätverket resulterade i 14 svar fram till . Av svaren framgår att man ser frågan som viktig men att man inte känner till någon omfattande forskning inom området. Att ha kvar sin koppling till arbetsplatsen kan, enligt de svarande forskarna, antas ge positiva effekter i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen genom att man vet till vilken arbetsplats och arbetsmiljö man ska återvända, vilket underlättar för den sjukskrivna att förbereda sig socialt, mentalt och praktiskt. Det handlar också om tryggheten att veta att det finns ett jobb att återvända till när förmågan att arbeta är återställd. Merparten av forskarna som besvarade frågan hänvisade till forskning inom arbetslöshetsområdet men konstaterade också att effekten av att förlora kopplingen till en arbetsplats kan se annorlunda ut i en grupp som redan är drabbad av sjukdom. Generellt har arbetslösa sämre hälsa och nedsatt psykiskt välbefinnande jämfört med de som är i arbete. Det kan bero på att personer med hälsoproblem har en högre risk att bli arbetslösa eller på arbetslösheten i sig. Det finns också studier som undersökt om effekten av arbetslösheten ser olika ut beroende på välfärdssystem. Forskningen ger där inget entydigt svar men ekonomiska problem, som kan bli en följd av arbetslöshet, har i sig en negativ inverkan på hälsan. Slutsatsen är att det inte finns något tydligt vetenskapligt stöd för att besvara frågan. Annorlunda uttryckt finns en kunskapslucka mellan en central fråga i praktiken inom sjukförsäkringen och den forskning som bedrivits. Nyvunnen kunskap och kvarstående kunskapsluckor Rapporten visar sammanfattningsvis att: 1.Det finns ingen enhetlig och generellt accepterad definition av arbetslivsinriktad rehabilitering inom forskning och inte heller i praktiken. Definitioner av begrepp kan uppfattas som en akademisk fråga men en gemensam förståelse av ett begrepp underlättar kommunikation och jämförelser. 2.De i översikterna ingående studierna varierar med avseende på insatser och metodik vilket gör det svårt att bygga upp ett kunskapsläge eller evidens kring effekten av arbetsinriktad rehabilitering. 3.Översikterna som behandlade arbetslivsinriktad rehabilitering vid besvär i rörelseorganen fann att insatser för arbetslivsinriktad rehabilitering hade viss effekt på återgång i arbete (se bilaga 1: tabell Den samlade bilden är att: 3.1.Flerprofessionella team-insatser vid arbetslivsinriktad rehabilitering hade bättre effekt för att minska antalet sjukskrivningsdagar och/eller för återgång i arbete än enstaka insatser. 3.2.Arbetslivsinriktad rehabilitering som innefattar arbetsplatsen var mer effektiv för att minska antalet sjukskrivningsdagar och/eller för återgång i arbete än insatser som görs fristående från arbetsplatsen. 4.Översikterna som behandlade arbetslivsinriktad rehabilitering vid psykiska besvär var färre och fann i mindre utsträckning stöd för att arbetslivsinriktad rehabilitering har en positiv effekt på återgång i arbete (se bilaga 2: tabell 2). Den samlade bilden är att: 4.1.Kognitiv beteendeterapi som är arbetsriktad har bättre effekt för att minska antalet sjukskrivningsdagar och/eller för återgång i arbete än KBT som inte är arbetsriktad. 4.2.Arbetslivsinriktad rehabilitering som innefattar arbetsplatsen är mer effektiv för att minska antalet sjukskrivningsdagar och/eller för återgång i arbete än insatser som görs fristående från arbetsplatsen. 4.3.Det saknas översikter med fokus på arbetslivsinriktad rehabilitering som syftar till att påverka arbetsorganisation eller psykosocial arbetsmiljö. Utöver de forskningsöversikter som inkluderades i granskningen och presenteras i tabeller fann vi översikter vars syfte var att syntetisera forskning. Generellt fanns ett starkt stöd i dessa syntetiserande översikter för att arbetsplatsen bör vara inblandad i rehabiliteringsprocessen om den ska leda till varaktig arbetsförmåga, minskad sjukfrånvaro och till återgång i arbete. I en fråga till ett europeiskt forskarnätverk fanns ingen som kände till forskning som behandlat frågan om betydelsen av att ha kvar en anställning under den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Det finns en kunskapslucka. En intressant fråga kring arbetslivsinriktad rehabilitering är vilken betydelse tidiga insatser har. Den frågan har inte varit huvudfokus för kartläggningen men i flera studier diskuterar man ändå vilken roll tidsaspekten har. Vi kan konstatera att i litterturöversikterna om rörelseorganens besvär föreslår de flesta att tidiga insatser är bra. Enligt Franche et al. (2005) och Hlobil et al. (2005) bör insatserna sättas in (36, 39). När det gäller psykisk ohälsa är bilden inte lika tydlig men vissa forskare framhåller att det är viktigt att tidigt identifiera psykiska besvär och kunna erbjuda relevant behandling för att minska risken för försämring (48, 52). Metod vid framställningen av litteraturöversikten Litteraturöversikten fokuserar på grupper som genomgått rehabilitering på grund av milt till måttliga besvär i rörelseorgan och psykisk ohälsa då de står för av alla sjukfall (5). Personer med allvarliga medicinska tillstånd (t.ex. neurologisk sjukdom eller medfödd fysisk funktionsnedsättning) kan också behöva rehabilitering, men de har olika och specialiserade rehabiliteringsbehov. Insatser som inkluderar behandlingar utförda av hälso- och sjukvården exkluderades i det här arbetet. I litteratursökningen användes följande nyckelord;” vocational rehabilitation”,” sickness absence”,” sick leave”,” return to work” och ”back to work”. I övrigt begränsades sökningen att gälla översikter och gjordes i databaserna . Sökningarna resulterade i ett första urval av 362 översikter (publicerade 2000–2019) och 129 originalartiklar (publicerade 2017–2020) och utfördes med stöd av bibliotekarier vid (sökprocessen finns beskriven i sin helhet i bilaga 10). Relevansbedömning av ingående studier Relevansbedömningen inleddes med en titelgranskning där översikter med relevant titel selekterades, därefter lästes abstrakt. Vid eventuella oklarheter lästes artikeln i sin helhet. översiktsartiklar och 123 originalartiklar och urvalsprocessen finns beskriven i flödesschema (se bilaga 8 och 9). Kvalitetsbedömning av ingående studier All litteratur som inkluderades i kartläggningen inhämtades från internationella databaser ämnade för vetenskapliga publikationer. Av de inkluderade litteraturöversikterna hade 30 stycken kvalitetsgranskats av författarna själva (36-46, 48-53, 55, 58-60, 69-76), tre hade tagit hänsyn till nivå på kvalitén i de enskilda studierna (54, 56, 61) och en var en deskriptiv litteraturöversikt där författarna inte gjorde någon egen bedömning av studiekvalitén (47). Sammantaget baseras resultatet på 34 systematiska översikter och utifrån dessa har författarna jämfört data för att kunna uttala sig om effekten av enskilda insatser. Insatserna syftade till att återställa individens arbetsförmåga för att uppnå återgång i arbete eller minskad sjukfrånvaro. Då kartläggningen baserades på systematiska översikter framgick det inte i detalj vilka komponenter som ingått eller hur insatsen gått till. Det gör det svårt att dra några detaljerade slutsatser om vad som är effektivt i arbetslivsinriktad rehabilitering. De litteraturöversikter som syntetiserar kunskap från tidigare forskning (se tabell 6) erbjuder information om vilka komponenter som kan ha effekt på återgång i arbete men det saknas kunskapsunderlag för att kunna dra några slutgiltiga slutsatser. Tabell 1: Kortfattad summering av resultat för besvär i rörelseorganen Tabell 2: Kortfattad summering av resultat för psykisk ohälsa Bilaga 3-7. Tabell 3-7 Resultat av inkluderade översikter och enskilda artiklar Bilaga 8. Flödesschema: enskilda artiklar Bilaga 10. Tabell 8: inkluderade översikter och enskilda artiklar Är interventioner som involverar Ja, om det är flera aktörer involverade i insatserna men inte om Workplace involvement improves return to work rates arbetsplatsen mer effektiva för återgång i de utgörs av enklare åtgärder. Man fann att fysisk aktivitet var among employees with back pain on long‐term sick arbete i jämförelse med de som inte gör mer effektiv än sedvanlig vård, förutsatt att insatsen involverade leave: a systematic review of the effectiveness and Insatser som involverade flera aktörer som cost‐effectiveness of interventions. samarbetade för att uppnå återgång i arbete var ännu effektivare än fysiskt aktivitet, oavsett om arbetsplatsen var involverad eller inte. Desiron et al. Vilken effekt har arbetslivsinriktad Att involvera en arbetsterapeut i rehabiliteringsprocessen var Occupational therapy and return to work: a systematic rehabilitering som inkluderar insatser av positivt för att minskad sjukfrånvaro och återgång i arbete. arbetsterapeut på återgång i arbete? kombinera olika professioner i behandlingen minskade antalet Vilken evidens finns för att insatser som Man fann att stödet för att multidisciplinära Workplace management of upper limb disorders: a syftar till att åtgärda besvär orsakad av rehabiliteringsprogram (program som har flera olika långvarig belastning på övre extremiteterna professioner involverade i åtgärderna) har effekt på återgång i har effekt på återgång i arbete? arbete för personer med smärtproblematik i övre extremiteterna är begränsat. Begränsat stöd innebär att resultaten i de olika studierna som ingått i granskningen Några visar positiva effekter medan andra inte finner Franche et al. Är multidisciplinära insatser med en Ja, insatser som innefattade arbetsanpassningar och involverade Workplace‐based return‐to‐work interventions: a koppling till arbetsplatsen effektiva i att en kontakt mellan aktörerna och arbetsplatsen hade mycket god systematic review of the quantitative literature. uppnå återgång i arbete? effekt på återgång i arbete. Man fann måttligt starkt stöd för tidig kontakt mellan anställd och arbetsgivare. måttligt starkt stöd för att insatserna var kostnadseffektiva. Hlobil et al. Hur effektiva är insatser som vill uppnå Insatserna var effektiva i jämförelse med sedvanlig vård för Effectiveness of a return‐to‐work intervention for återgång i arbete i jämförelse med sedvanlig återgång i arbete vid kortare uppföljning (6 mån). subacute low‐back pain. vård för personer med ryggsmärta? den optimala tidpunkten för starta med åtgärder var 4 – 12 veckor efter sjukskrivning för att minska risken för kronisk , K. et al. Hur effektiv är multidisciplinär rehabilitering Man fann få (två) studier som undersökt effekten av Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for (med ett biopsykosocialt perspektiv) för multidisciplinär rehabilitering som var jämförbara med varandra. subacute low back pain in working‐age adults: a personer med ryggsmärta? Man fann att insatserna hade en positiv effekt på återgång i arbete och minskad sjukfrånvaro. Hur effektiv är multidisciplinär rehabilitering Multidisciplinär rehabilitering är mer effektiv än sedvanlig vård. Multidisciplinary interventions: review of studies of för personer med ryggsmärta? Effekter varierade mellan till fördel för return to work after rehabilitation for low back pain. interventionsgrupperna, men författarna hävdar att resultat skall tolkas med försiktighet då analyser visat att det finns risk för s.k. publikationsbias (studier som inte visat på någon effekt blir inte publicerade). Palmer et al. Hur effektiva är arbetsplatsbaserade En majoritet av insatserna hade effekt. Effectiveness of community‐ and workplace‐based interventioner för personer med muskel‐ återgång i arbete var för interventionsgruppen jämfört interventions to manage musculoskeletal‐related med kontroll och sjukfrånvaron minskade med 1.11 sickness absence and job loss: a systematic review. dagar/månad. Författarna påpekade att mindre omfattande interventioner (lågintensiva) var mer effektiva än mer omfattande (högintensiva). Kunskapsunderlag saknas vad gäller Schonstein et al. Vilka insatser är effektiva för att återställa Insatser som kombinerade arbetsträning och fysisk aktivitet med Work conditioning, work hardening and functional arbetsförmågan, genom arbetsträning och kognitiv beteendeterapi hade effekt på minskat antal sjukdagar restoration for workers with back and neck pain. fysisk aktivitet för att uppnå återgång i (i medeltal ‐45 dagar ) för personer arbete och förbättrad funktionsförmåga? med kronisk ryggsmärta. Insatserna fokuserade på att simulera arbetssituationer med hjälp av relevanta aktörer. van der Giessen et al. Är Graded Activitya (GA) effektiv som Översikten innehöll studier med ett flertal olika utfallsmått, i The effectiveness of graded activity in patients with rehabiliteringsmetod för individer med fyra av tio studier undersökte man effekten på återgång i arbete non‐specific low‐back pain: a systematic review. Brist på studier gör det svårt att dra några slutsatser om Graded Activity som rehabiliteringsmetod för personer med ryggsmärta. Resultaten av de fyra studierna var inkonsekventa men indikerar att GA kan ha viss effekt på minskad sjukfrånvaro på . Kan insatser för att stärka ”motståndskraft” Det var motstridiga resultat i de 24 studier som ingick i