sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — Utredningens uppdrag och arbetets genomförande för, samt behovet och lämpligheten av, att göra nationella riktlinjer inom hälso- och sjukvård i någon form obligatoriska eller mer bin- dande, samt att lämna de förslag som bedömdes vara ändamålsenliga för att uppnå en ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd. Sammanfattning av bedömningar och förslag samlade bedömning var att det krävs en skärpt nationell styrning för att åstadkomma en kunskapsbaserad och jämlik vård. Med nationell avsågs sådana åtgärder eller dylikt som sker i hela landet, dvs. en enhetlig tillämpning. Utredningen läm- nade förslag som syftade till att åstadkomma detta genom en kom- bination av utvecklad statlig styrning och förtydligade krav på att landsting och kommuner skulle ta ett ökat ansvar för nationell kun- skapsstyrning inom sitt lagstadgade uppdrag att svara för hälso- och sjukvården. förslag utgick från att den grund- läggande ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmän- nen ligger fast. Vidare utgick förslagen från att tillit till vårdprofes- sionernas arbete är av stor vikt samt att patienterna är en viktig aktör i vården och behöver ges förutsättningar att delta i kunskapsstyrningen. Kunskapsstyrning definierades enligt utredningen som att utveckla, sprida och använda bästa kunskap och innefattar alla de aktiviteter som behövs på alla nivåer för att varje patientmöte ska vara grundat på bästa kunskap. De lagförslag som kunskapsstödsutredningen lämnade handlade om att på olika sätt stärka kunskapsstyrningen och förutsättningarna för den. Utredningen föreslog bl.a. förtydliganden i hälso- och sjuk- vårdslagen som handlade om att professionerna skulle ha goda förut- sättningar att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt om landstingens skyldighet att samverka om kunskapsstyrning. Vidare föreslogs en ny lag i vilken läkemedelskommittéernas uppdrag skulle vidgas till att omfatta all vård, inte bara läkemedel. Läkemedelskom- mittéerna föreslogs byta namn till Vårdkommittéer. En vårdkom- mittés uppdrag skulle vara att verka för en nationell kunskapsstyr- ning i och i de kommuner som är belägna i . Kommittéerna föreslogs också verka för att nationella kunskapsstöd skulle användas och att vårdens resultat följs upp samt på annat sätt Utredningens uppdrag och arbetets genomförande stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att nå en kunskapsbaserad och jämlik vård. (Se vidare kapitel 10 avseende förslaget om vård- kommittéer). Ett centralt förslag i var en förstärkt nationell uppföljning. Syftet var att stimulera till förbättring, öka vår- dens transparens nationellt samt identifiera och sprida goda exempel. Vidare var avsikten att uppföljningen skulle ge regeringen förut- sättningar att se när jämlikhet och kvalitet brister och lägga detta till grund för ansvarsutkrävande och samråd om möjliga förbättrings- åtgärder. pekade på att kunskapsstödet till pro- fessionerna som verkar i hälso- och sjukvård behöver förstärkas. Utredningen menade att de förslag som de lämnade skulle ses som ett första steg för förstärkt kunskapsstyrning i hälso- och sjukvård. För att möjliggöra ett effektivt genomförande av förslagen före- slog utredningen att en genomförandekommitté skulle tillsättas som i samverkan med landstingen kunde genomföra de insatser som behövs för att skapa förutsättningar för en förstärkt nationell kunskaps- styrning. Budgetpropositionen – hälso- och sjukvårdspolitik I budgetpropositionen för 20204 skriver regeringen att i takt med att landstingen tar ett allt större ansvar för att uppnå en kunskaps- baserad och jämlik vård behöver staten på motsvarande sätt utveckla sin styrning med kunskap så att staten och sjukvårdshuvudmännen tillsammans kan skapa ett sammanhållet nationellt system. Reger- ingen skriver också att det är viktigt att partnerskapet inom hälso- och sjukvårdsområdet samverkar med partnerskapet inom social- tjänsten och närliggande hälso- och sjukvård för att få till en helhet inom det samlade kunskapsstyrningssystemet. Regeringen bedömer att det kommer att krävas ett hållbart och långsiktigt engagemang från alla ingående aktörer för att garantera en mer kunskapsbaserad och jämlik vård för patienterna. Regeringen lyfter också behov av att utveckla den nationella uppföljningen av hälso- och sjukvården för att det ska vara möjligt att bl.a. följa de stora strukturreformer som 2019/20:1 Budgetpropositionen . Hälso- och sjukvårdspolitik. Utredningens uppdrag och arbetets genomförande pågår t.ex. gällande omställningen av den nära vården och den hög- specialiserade vården. Uppföljningen behöver kunna identifiera var behoven är som störst i vårdens strukturer, processer och resultat, för att stödja en jämlik, jämställd och resurseffektiv hälso- och sjukvård. 2.3Tidigare utredningsförslag av betydelse för uppdraget Det finns flera tidigare utredningar vars förslag har relevans för vårt uppdrag. Vi vill uppmärksamma på några utredningar som har lämnat förslag inom området. I det följande uppmärksammar vi särskilt också förslag om uppföljning. överlämnade sitt slutbetän- kande – Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft.5 Utred- ningen hade ett brett uppdrag att titta på hela samhällsorganisatio- nen, i vilken hälso- och sjukvården var en väsentlig del. Utredningen föreslog bl.a. att den statliga styrningen skulle renodlas till normer- ing samt att ett ramverk för kunskapsstyrning skulle inrättas. Ram- verket innebar att den statliga kunskapsstyrningen skulle samordnas avseende kunskapsutveckling och kunskapsförmedling för att bli en tydligare part gentemot kommuner och landsting, att regionala kun- skapscentra skulle inrättas samt att staten skulle ges ett tydligare mandat för nationell uppföljning och utvärdering. Utredningen pekade på att staten på olika sätt behöver stödja den regionala och lokala kunskapsbildningen och kunskapsspridningen. Kommittén skriver att ”Många studier visar att passiv spridning av information har ringa påverkan på hälso- och sjukvården. För att resultat skall nås krävs en systematisk och aktiv styrning. Staten bör vara tydlig och ställa krav som möjliggör en effektiv spridning av kunskap”. Kommittén menade att uppföljningen av hälso- och sjukvården är en förutsättning för att kunna tillförsäkra medborgarna en likvärdig vård. När det gäller en mer samordnad uppföljning skriver kommittén ”att flera olika myn- digheter följer upp praxisförändringar i hälso- och sjuk- vården, får till följd att huvudmännen adresseras från flera håll. Detta leder till ett administrativt merarbete för huvudmännen och gynnar inte heller tydligheten i statens styrning”. 5SOU 2007:10 Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. Utredningens uppdrag och arbetets genomförande ”att flera myndigheter har i uppdrag att studera praxisförändringar inom landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård kan kanske motiveras utifrån den enskilda myndighetens perspektiv. Samman- taget innebär dock bristen på samordning att statens styrning blir otydlig och att hälso- och sjukvården inte ser vad staten prioriterar i sin uppföljning.” För att utveckla uppföljningen föreslog att en ny utredning skulle tillsättas som bl.a. skulle titta på lagstiftningen när det gäller data och registerfrågor i syfte att den öppna redovisningen av hälso- och sjukvården skulle bli mer hel- täckande samt att rollfördelningen bland aktörerna skulle bli tydligare. presenterades förslag i samma anda som Ansvarskom- mittén av en annan utredning, Statens vård- och omsorgsutredning. Utredningen lämnade i betänkandet Gör det enklare! förslag mot bakgrund av uppdraget att se över hur staten genom sina myndig- heter på ett bättre sätt skulle kunna verka för ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem.6 Utredningen belyste att statens stöd och styrning inte möter vården och omsorgens behov. Utredningens bedömning var att det arbetssätt som kallas kunskapsstyrning var en nyckelfaktor för att kunna hantera många av de utmaningar och frågor som sektorn står inför. Kunskapsstyr- ning beskrivs av utredningen som en succesiv process där kunskap sprids, resultat följs upp och ny kunskap skapas med stöd av uppfölj- ning. Utredningen menade att myndigheterna bör utveckla formerna för samverkan när det gäller framtagning av kunskapsunderlag och rekommendationer, kommunikation och spridning av resultaten och systematisk uppföljning och utvärdering av effekterna av kunskaps- styrningen. Utredningen föreslog en ny myndighetsstruktur med fyra nya myndigheter, varav en kunskapsmyndighet som bl.a. skulle ansvara för stödjande uppföljning samt en myndighet för välfärdsstrategi. En central uppgift för den senare myndigheten föreslogs vara att följa och utvärdera tillståndet inom vård- och omsorgssektorn. Den dåvarande regeringen gick inte vidare med förslagen i Gör det enklare!. Bland annat föreslogs i stället, i departementsskrivelsen En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst, att ett myndighetsgemensamt råd skulle bildas, Rådet för styrning med kunskap, se avsnitt 5.3.7 6SOU 2012:33 Gör det enklare! 7DS 2014:9 En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utredningens uppdrag och arbetets genomförande överlämnades betänkandet Effektiv vård till reger- ingen.8 Utredningen lämnade inga förslag när det gäller kunskaps- styrning, men gjorde bedömningen att statens roll i förhållande till andra aktörer när det gäller kunskapsstöd i hälso- och sjukvården bör utredas. Utredningen menade att det behövs fortsatt utredning av hur de många olika aktörernas arbete med kunskapsstöd/kunskaps- styrning kan länkas samman. Vidare pekade utredningen på att i ett samlat kunskapsstöd bör tillgången till kunskap om förbättrings- arbete och implementering övervägas. Tillitsdelegationen lyfter i sitt delbetänkande Jakten på den per- fekta ersättningsmodellen vikten av uppföljning.9 Delegationen defi- nierar uppföljning som en kontinuerlig granskning. Delegationen tar bl.a. upp satsningar på uppföljning och utvärderingar jämte sats- ningar på forskning, systematisering av befintlig kunskap samt stati- stikproduktion som en förutsättning för att kunna styra med kunskap. Utredningen använder begreppet behandlingsformer i vid bemär- kelse. Det inkluderar exempelvis såväl läkemedel, kirurgi, fysioterapi, psykologisk behandling, omvårdnad som förebyggande insatser. Bästa möjliga/tillgängliga kunskap Bästa möjliga, eller tillgängliga, kunskap i patientmötet definierar vi som kunskap baserad på aktuell vetenskap och/eller beprövad erfa- renhet, dvs. forskningsbaserad eller systematiskt utvecklad kunskap. När denna kunskap i patientmötet kombineras med patientens situa- tion, önskemål och erfarenheter samt den professionelles bedömning och kliniska expertis tillämpas vad man kallar för evidensbaserad praktik. 8SOU 2016:2 Effektiv vård. 9SOU 2017:56 Jakten på den perfekta ersättningsmodellen. Utredningens uppdrag och arbetets genomförande Med hälso- och sjukvård avses verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen10, tandvårdslagen11, smittskyddslagen12 och annan liknande verksamhet som syftar till att förebygga, utreda och be- handla sjukdomar och skador. I utredningen använder vi begreppet hälso- och sjukvård. Med detta avser vi kommunalt finansierad hälso- och sjukvård, dvs. hälso- och sjukvård som kommunen är huvudman för oavsett ut- förare. Utredningen definierar kunskapsstyrning som alla de aktiviteter som behövs på alla nivåer för att varje patientmöte ska vara grundat på bästa möjliga kunskap. Vi använder begreppet för aktiviteter utförda av samtliga aktörer. Statlig styrning med kunskap utgör en delmängd av statens arbete med kunskapsstyrning. Nationell, regional respektive lokal nivå I betänkandet används begreppen nationell, regional respektive lokal nivå, särskilt i relation till kunskapsstyrning. Med nationell nivå avses perspektivet hela . Med regional avses sjukvårdsregionen eller, om texten rör samarbete mellan kommunerna, länsnivå. Lokal nivå avser sjukvårdshuvudmannens nivå, dvs. i var och en av de 21 regio- nerna eller 290 kommunerna beroende på kontext. 10Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 11Tandvårdslagen (1985:125). 12Smittskyddslagen (2004:168). Utredningens uppdrag och arbetets genomförande Uppföljning definieras som att faktiska skeenden i hälsosystemet kartläggs och dokumenteras. En uppföljning ger en översiktlig bild, så värderingsfritt som möjligt. Med nationella uppföljning avser vi uppföljning avseende hela . Data är den information som ligger till grund för uppföljningen. Nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård Med ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård avses att hälso- och sjukvårdssystemets olika delar gemensamt ver- kar för att åstadkomma en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård på alla nivåer. Se avsnitt 2.6. En mer utförlig och vetenskaplig beskriv- ning återfinns i bilaga 4. Med professioner avses samtliga professioner inom hälso- och sjuk- vården om inte annat anges i texten. Se avsnitt 4.2. I 2 § hälso- och sjukvårdslagen anges att med huvudman avses den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet. Med socialtjänst avses enligt termbank i första hand den verksamhet som regleras genom bestämmelser i socialtjänst- lagen13, lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga14, lagen om vård av missbrukare i vissa fall15 och lagen om stöd och service 13Socialtjänstlag (2001:453). 14Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. 15Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Utredningens uppdrag och arbetets genomförande till vissa funktionshindrade16, samt personlig assistans som utförs med assistansersättning som regleras i socialförsäkringsbalken17. Ett av utredningens huvuduppdrag är att vidareanalysera hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas. Vår tolkning av direktivet är att be- greppets användning avser fånga en bred ansats avseende förut- sättningar att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå. Det handlar om tillämpning och förutsättningar för tillämpning av bästa möjliga kun- skap. Att tillämpa kunskap handlar både om att börja omsätta denna kunskap i praktiken (implementering) och om att arbeta löpande med ett systematiskt kvalitetsarbete (förbättringsarbete). Utredningen använder därför i betänkandet den något bredare beskrivningen ”implementering och förbättringsarbete” som synonymt med direk- tivets begrepp vårdens förbättringsarbete. 2.5Utredningens utgångspunkter och avgränsningar Utredningen har tre grundläggande utgångpunkter för sitt arbete. Utgångspunkterna är i) målen i hälso- och sjukvårdslagen och värdet för patienten, ii) att vi har fokus på staten, regionerna och kom- munerna som aktörer samt iii) att vi ser vårt uppdrag som delar av en större helhet – ett nationellt sammanhållet system för kunskaps- baserad vård. Dessa beskrivs i korthet i avsnittet nedan. En längre beskrivning av det sammanhållna systemet finns i avsnitt 2.6. En annan utgångpunkt i utredningens arbete har varit att lämna förslag som är realistiska att genomföra utifrån rådande förhållanden och inom en relativt kort tidshorisont. Därav följer att utredningen har förhållit sig till rådande ansvarsförhållande mellan staten, regio- nerna och kommunerna samt även till rådande myndighetsstruktur. En annan aspekt i den del av vårt uppdrag som handlar om natio- nell uppföljning är tillgång till data. Vi har avgränsat oss från att när- mare gå in på frågan, eftersom den är komplex och bedöms inte rymmas inom utredningens arbete. Däremot har vi på ett mer över- gripande plan beaktat frågan. 16Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 1751 kap. socialförsäkringsbalken (2010:110). Utredningens uppdrag och arbetets genomförande Nedan följer en kortfattad beskrivning av utredningens grundläg- gande utgångpunkter. i) Målen i hälso- och sjukvårdslagen och värdet för patienten Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) anger att målen med svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och vård på lika villkor. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Målen har preciserats i sex dimensioner av god vård, dvs. att vården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Utredningen tar i sitt uppdrag avstamp i denna målbild, dvs. vi menar att ytterst handlar utredningens arbete om att bidra med förutsättningar för att bättre kunna nå målen och därmed bidra till att skapa värde för patienten. ii) Fokus på staten, regionerna och kommunerna som aktörer Hälso- och sjukvården är en komplex verksamhet med många aktö- rer. Alla har det gemensamt att syftet ytterst är att skapa värde för patienten. har valt att organisera hälso- och sjukvården så att staten har det övergripande ansvaret medan utföraransvaret ligger på de båda sjukvårdshuvudmännen, dvs. regioner och kommuner. Om regionernas ansvar i någon mening kan uppfattas som självklart som utförare av hälso- och sjukvård är vår bild inte densamma när det gäller kommunerna. Kommunerna ansvarar för av hälso- och vården i (se avsnitt 4.5). Det är ett omfattande ansvar som inte minst mot bakgrund av utvecklingen mot den nära vården är något som torde växa. Till detta ska läggas att regioner och kommuner har en självstyrelse. Den svenska hälso- och sjukvården har därmed i grun- den en inbyggd komplexitet och utmaning genom att huvudmännen ska ta sitt eget ansvar för verksamheten som staten har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvård. Utredningens uppdrag och arbetets genomförande hälso- och sjukvården är å sin sida fördelat mellan flera olika myndig- heter, där regeringen ansvarar för att styra sina myndigheter. Till bilden av vilka som är verksamma i hälso- och sjukvården, ska läggas en rad andra aktörer. Det finns bl.a. läkemedelsbolag, medi- cintekniska företag, apotek, professionsföreningar, högskolor och universitet m.fl. som alla på olika sätt är en del i svensk hälso- och sjukvård och en del av den kunskapsbaserade vården. Mot bakgrund av utredningens uppdrag har vi valt att fokusera på aktörerna staten, regionerna och kommunerna. iii)Vårt uppdrag är delar av en större helhet - ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård Utredningens centrala uppdrag är att lämna förslag på en statlig funktion för nationell uppföljning av hälso- och sjukvården samt vidareanalysera förslaget från om hur vår- dens förbättringsarbete kan stärkas. Dessa uppdrag rör, enligt utred- ningen, två viktiga delar i ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård – i) uppföljning och analys som ett kunskaps- baserat underlag för utveckling av policy på regeringsnivå, samt ii) för- utsättningar för tillämpning av kunskap i patientmötet. En längre beskrivning av ett nationellt sammanhållet systemet för kunskaps- baserad vård följer i avsnitt 2.6. 2.6Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård Med ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård avser utredningen att hälso- och sjukvårdssystemets olika delar gemensamt verkar för att åstadkomma en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård på alla nivåer. På den lokala nivån, dvs. i regioner och kommuner, handlar det om att skapa förutsättningar för att bästa möjliga kunskap används i varje patientmöte. På den regionala och nationella nivån, dvs. på sjukvårdsregional och statlig nivå, i hälso- systemet handlar det om att beslut ska vara så välinformerade som möjligt utifrån kunskap, patienters perspektiv etc. Allt det som görs för att nå en kunskapsbaserad vård kan även sammanfattas som kun- skapsstyrning. Det avser alla de aktiviteter som behövs på alla nivåer Utredningens uppdrag och arbetets genomförande för att varje patientmöte ska vara grundat på bästa möjliga kunskap18. Att använda bästa möjliga kunskap inkluderar även att prioriteringar har gjorts bl.a. med hänsyn till ekonomiska förutsättningar, se av- snitt 4.1. Bästa möjliga kunskap i patientmötet definierar vi som kunskap baserad på aktuell vetenskap och/eller beprövad erfarenhet, dvs. forskningsbaserad eller systematiskt utvecklad kunskap. När denna kunskap i patientmötet kombineras med patientens situation, önske- mål och erfarenheter samt den professionelles bedömning och kli- niska expertis tillämpas vad man kallar för evidensbaserad praktik. Beslut i patientmötet baseras således på den sammanvägda kunska- pen från forskning, profession och patient. För att förslagen avseende utredningens centrala uppdrag ska få bästa möjliga effekt, dvs. bättre bidra till att ta oss närmare målen i HSL om en god hälsa och en vård på lika villkor för befolkningen, anser utredningen att man även behöver titta närmare på hur det sam- manhållna systemet fungerar som helhet. Fem komponenter i ett sammanhållet system Vi har valt att beskriva ett sammanhållet systemet med hjälp av fem komponenter. Utöver de komponenter som är centrala i vårt upp- drag – i) systematisk uppföljning och analys samt ii) tillämpning och förutsättning för tillämpning – ingår iii) identifiering och prioriter- ing av frågor och behov, iv) generering av kunskap samt v) generer- ing av vägledningar och ställningstaganden. Nedan beskrivs övergripande de olika komponenterna i ett natio- nellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. En mer utförlig och vetenskaplig beskrivning återfinns i bilaga 4. Vi vill först inleda med några grundläggande utgångpunkter som vinner på att tydliggöras. En grundläggande utgångspunkt för ett sammanhållet system är att berörda aktörer verkar samordnat – snarare än isolerat – mot de mål som är gemensamma. Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård handlar om hur staten, regionerna och kom- munerna bäst kan arbeta tillsammans för att uppnå målen för hälso- och sjukvården. För att systemet ska kunna vara sammanhållet krävs 18SOU 2017:48 Kunskapsbaserad och jämlik vård. Utredningens uppdrag och arbetets genomförande det dock betydligt mer än en gemensam målbild. Det finns en rad olika faktorer som är viktiga för att systemet som helhet ska sträva mot målen på ett effektivt sätt. Det handlar om vilka frågor eller behov man prioriterar, vem som gör vad samt hur man arbetar i systemet för att få det effektivt (se kapitel 14). Övergripande handlar ett sammanhållet systemet om att opti- mera helheten och inte enbart varje del för sig. Här finns det en stor potential att öka värdet och minska risken för resursslöseri i hela systemet. Det är först när aktörerna agerar utifrån ett helhets- perspektiv och synkroniserat i relation till varandra som vi kan uppnå en optimal effekt av de insatser som görs. För att nå förståelse för vem som bör göra vad och hur detta ska ske i ett sammanhållet system så behöver man också se på vilka typer av uppgifter som utförs inom systemet för att bygga den kunskapsbaserade vården. Upp- gifterna, eller komponenterna som vi väljer att kalla dem, pågår alla i systemet med olika aktörer involverade på olika nivåer. Komponenterna är sammanlänkade med varandra eftersom det finns ett ömsesidigt beroende mellan såväl det arbete som utförs som de aktörer som utför dem. Identifiering och prioritering av frågor och behov Frågor eller behov kan t.ex. vara ett gap/brist, såsom en identifierad ojämlikhet inom ett visst område, eller ett kunskapsbehov, till exempel avsaknad av registerdata på ett specifikt hälsoområde eller avseende en ny metod. Det är en indikation på att något behöver göras eller förändras. Det kan således både handla om behov och frågeställningar kopplade till den kliniska vardagen och till policy- frågor på regional eller nationell nivå. Uppföljning och analys är ett centralt verktyg för att identifiera frågor och behov.