sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — Om handlingen i stället görs som en del av ett av socialnämnden bedömt biståndsbehov är det socialtjänst.86 I praktiken kan man ställas inför svåra gränsdragningar när det gäller vad som är hälso- och sjukvård och vad som är socialtjänst. Ett exempel är att hälso- och sjukvårdsåtgärder kan utföras som egen- vård87 och därmed inte längre formellt ses som hälso- och sjukvårds- 84Jfr diskussionen i SOU 2019:29 s. 132. 85Jfr prop 2008/09:193 s. 22. 86SOU 2019:29 s. 133. 87Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårds- åtgärd kan utföras som egenvård. åtgärder trots att åtgärden ryms inom definitionen enligt HSL. Den enskilde kan t.ex. behöva hjälp med att ta läkemedel eller såromlägg- ning. Sådan hjälp kan beviljas som bistånd enligt socialtjänstlagen. Utvecklingen har länge gått mot att äldre ska bo kvar hemma (kvarboendeprincipen), som alltmer avan- cerade sjukvårdsinsatser utförs i hemmet. Den här utvecklingen var möjligen inte förutsedd när kommunerna övertog ansvaret för ”långvården” från landstingen i samband med Ädelreformen. Mycket talar emellertid för att personer som lider av medelsvår eller svår demens borde betraktas som patienter även inom äldreomsorgen, då de kan ha stora och återkommande behov av sjukvård och små möjligheter att ta till vara sina intressen. Frågan är om social- tjänstens regelverk och kompetens räcker till i denna situation. Enligt utredningens mening finns det fördelar med om samma principer kan tillämpas av personalen på t.ex. ett särskilt boende oavsett om en viss åtgärd formellt sett ska anses som tillämpning av HSL eller av socialtjänstlagen. Synen på autonomi kan rimligen inte skilja sig åt. Vidare kan konstateras att biståndshandläggare och hem- tjänstpersonal får räkna med att de kommer att möta människor med mycket dålig hälsa som fortfarande bor kvar hemma. Eftersom de som bor i ordinärt boende antas växa kraftigt i antal är det viktigt att se till att eventuella lagförslag även passar dem. Eftersom medi- cinskt utbildade oftast saknas inom är det en utmaning. 8.7Förslag om vård och omsorg till dem med nedsatt beslutsförmåga 8.7.1Förslag om vård till människor med nedsatt beslutsförmåga Förslag: I 4 kap. patientlagen ska införas en ny bestämmelse av följande lydelse. Om det står klart att patienten inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till hälso- och sjukvård ska vården ges ut- ifrån en bedömning av vad som är bäst för patienten i det enskilda fallet. Patientens vilja ska klarläggas så långt som det är möjligt och alltid respekteras. Om den föreslagna bestämmelsen Syftet med den föreslagna bestämmelsen är att möjliggöra vård även i de fall då personen inte kan lämna ett sådant informerat samtycke som avses i 4 kap. 2 § patientlagen till följd av att den enskildes besluts- förmåga inte endast tillfälligt är nedsatt. Den föreslagna bestämmelsen ger inte stöd för tvång, dvs. att vidta åtgärder mot den enskildes vilja. Den föreslagna lagtexten är tänkt att bl.a. legalisera ”HSL-modellen” som metod för att använda välfärdsteknik till människor med mera varaktigt nedsatt beslutsförmåga. Bestämmelsens tillämpning är dock inte begränsad till användning av välfärdsteknik utan avses gälla generellt, dvs. för all vård där ett informerat samtycke till en viss åt- gärd inte kan erhållas på grund av att beslutsförmågan är inte endast tillfälligt nedsatt. Förslaget till lagtext bygger på det förslag till bestämmelse i patientlagen som lades fram av och som remissbehandlats. Den nu föreslagna bestämmelsen ska komplettera de befintliga bestämmelserna i 4 kap. patientlagen på det sätt som ursprungligen avsåg. I 4 kap. 2 § patient- lagen framgår att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke om inte annat följer av denna eller någon annan lag. I 4 kap. 3 § görs undantag för hälso- och sjukvård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa, även om hans eller hennes vilja på grund av medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas. före- slog även en undantagsbestämmelse för situationen då patienten inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till hälso- och sjukvård. Regeringen valde dock att avvakta i den del som avsåg vård utan sam- tycke till människor med mera varaktigt nedsatt beslutsförmåga.88 Det ledde till att frågan ännu kvarstår oreglerad. Formuleringen ”inte endast tillfälligt saknar förmåga” är densamma som föreslogs av och som lämnades utan erinran av remiss- instanserna. Det är dessutom samma formulering som används i 6 kap. 2 a § och 7 kap. 2 a § patientdatalagen, som tar sikte på samma ”målgrupp”. Vid utformningen har vi tagit hänsyn till den kritik som Social- styrelsen framförde i sitt remissvar angående betänkandet Patientlag 88Orsaken till det var som nämnts att frågan redan var under utredning inom ramen för Utred- ningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning, vars senare förslag inte kom att leda till lagstiftning. när det gäller att ansvaret för en bedömning av det här slaget inte bör åvila ett team utan en viss legitimerad förskrivare. Vi utgår här från att en förskrivare kommer att ansvara för behovsbedömningen m.m. men anser att förskrivaren i förekommande fall bör samråda med flera. Ett sätt kan vara i form av samordnad individuell planering. Ett annat sätt är inom ramen för vårdteamet i ett särskilt boende. Det är centralt inom hälso- och sjukvård att patienten ska samtycka till vården, vilket handlar om personens autonomi eller självbestäm- mande. En person med nedsatt beslutsförmåga kan emellertid ha svårt att förstå sitt problem, svårt att förmedla de värderingar och önskningar som personen har, svårt att förstå syftet med vården och svårt att fatta ett beslut och ge sitt samtycke till insatsen. Enligt 4 kap. 4 § patientlagen kan en patient få akut hälso- och sjukvård även om patientens vilja på grund av medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas. Andra orsaker till att patienten inte kan ge sitt samtycke än medvetslöshet kan vara att patienten är okontaktbar på grund av chock, är på väg in i medvetslöshet eller är påverkad av exempelvis narkotiska preparat. Bestämmelsen är även tillämplig när en person som mer varaktigt får anses sakna besluts- förmåga befinner sig i en nödsituation. Hur en patient ska an- ses tillfälligt sakna möjlighet att uttrycka sin vilja måste kunna variera utifrån den aktuella situationens art, framhålls i förarbetena. ett akut eller i övrigt nödvändigt omhändertagande pågår får en nödsituation fortfarande anses vara för handen. När nödsituatio- nen upphört och patienten fortfarande inte är i stånd att uttrycka sin vilja kan vård inte längre ges med stöd i 4 kap. 4 §. Bestämmelsen är uttryckligen inte avsedd att tillämpas för att fortlöpande kunna be- reda en ”beslutsinkompetent” patient vård och omsorg.89 Även om en persons beslutsförmåga är mera varaktigt nedsatt innebär inte det nödvändigtvis att personen saknar beslutsförmåga oavsett vad saken gäller och . En person med var- aktigt nedsatt beslutsförmåga kan i många fall utan problem fatta enklare beslut medan mer komplexa beslutssituationer kan vara svåra att hantera. Om en persons beslutsförmåga endast är tillfälligt 2013/14:106 s. 60 och 120 f. nedsatt kan man avvakta med att sätta in en viss insats eller fatta ett visst beslut tills personen återfått tillräcklig beslutsförmåga. I detta sammanhang är det därför väsentligt att man i varje situation först bedömer om personen själv kan ta ställning. Eftersom bedömningen av den enskildes beslutsförmåga kan variera i olika situationer, be- höver lagstiftningen ta sin utgångspunkt i att bedömningen kan utfalla olika beroende på situationen så att inte fler beslut än vad som är alldeles nödvändigt fattas ”ovanför huvudet” på den enskilde. Bestämmelsen ska möjliggöra tillhandahållandet av lämpliga insatser, inte inkräkta på den enskildes autonomi mer generellt. Vi menar att det som är enklast att tillämpa och som också ligger i linje med dagens praxis inom hälso- och sjukvården är att det är personen som ger vården som ska ansvara för bedömningen av både behoven, beslutsförmågan och vilken hälso- och sjukvårdsåtgärd som vore i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfaren- het. På samma sätt är det enklare att slå fast vad som vid en objektiv bedömning är patientens bästa än vad patienten eventuellt skulle ha ansett om han eller hon inte skulle ha haft nedsatt beslutsförmåga, vilket riskerar att urarta till ren spekulation även om det ibland kan finnas något att gå på. I situationer när det är svårt att få kunskap om personens aktuella inställning kan man ibland utgå från personens tidigare inställning om den är känd. Man kan ställa sig frågan om en viss teknik, som samlar in och hanterar känslig information om personen, är något som personen skulle ha kunnat acceptera förut eller som kan anses rimligt med tanke på vad tekniken kan uppnå för personen. Här är det etiskt relevant att jämföra med andra integritetsintrång och om man kan undvika fysiskt integritetskänsliga situationer genom att använda teknik i stället. Även om den föreslagna bestämmelsen införs kommer tolknings- svårigheter att kunna uppkomma. En negativ viljeyttring behöver inte vara riktad mot exempelvis välfärdstekniken i sig utan kan handla om allmänt dåligt humör eller aggressivt beteende som kan vara kopplat till den enskildes hälsotillstånd. Att personen motsätter sig en viss åtgärd är kanske inte tillräckligt för att man ska kunna dra slutsatsen att personen faktiskt motsätter sig insatsen. I vården och omsorgen om människor med kognitiv nedsättning är bemötande viktigt och det handlar ofta om att motivera den enskilde att ta emot insatser. Personalen kan behöva stöd i dessa frågor. Vilka avvägningar som kan behöva göras i det enskilda fallet i samband med att en enskild med nedsatt beslutsförmåga ska tillhan- dahållas en vårdinsats med stöd av välfärdsteknik är för komplexa för att kunna uttömmande regleras i lag. Det gäller för övrigt även annan vård. Vi föreslår i avsnitt 8.7.3 att ges i uppdrag att ta fram närmare vägledning om hur vård i allmänhet och vård med stöd av välfärdsteknik i synnerhet kan tillhandahållas enskilda med stöd av den nu föreslagna bestämmelsen. Att alla bedömningar och åtgärder dokumenteras är av avgörande betydelse för patientsäkerheten, liksom för möjligheterna till både tillsyn och systematisk kvalitetsuppföljning. Vi bedömer emellertid att några särskilda bestämmelser om dokumentation behöver införas med anledning av den föreslagna lagändringen, eftersom det redan finns detaljerade regler som ska säkerställa tillräcklig dokumenta- tion. Det handlar främst om 3 kap. patientdatalagen och 5 kap. 5 § i föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Där framgår att vårdgivaren ska säkerställa att en patient- journal innehåller uppgifter om bl.a. aktuellt hälsotillstånd och medi- cinska bedömningar, utredande och behandlande åtgärder samt bak- grunden till dessa, ordinationer och ordinationsorsak, resultat av åtgärder, samtycken och återkallade samtycken, önskemål om vård och behandling samt vårdplanering. 8.7.2Förslag om omsorg till människor med nedsatt beslutsförmåga Förslag: I 4 kap. socialtjänstlagen införs en ny bestämmelse, 1 d §, av följande lydelse. Om det står klart att en enskild inte endast tillfälligt saknar för- måga att samtycka till en viss insats får insatsen ges efter en indi- viduell behovsbedömning med utgångspunkt i den enskildes bästa. Den enskildes vilja ska klarläggas så långt som det är möjligt och alltid respekteras. Vid bedömningen ska iakttas vad som i 3 kap. 8 § föreskrivs om användning av digital teknik som medför över- vakning eller kartläggning av enskilds personliga förhållanden. Den enskildes förmåga till samtycke ska bedömas av legitime- rad hälso- och sjukvårdspersonal. Av 16 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) framgår att regioner är skyldiga att ställa personal till förfo- gande för sådana bedömningar. För den som inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till vård och omsorg ska en individuell plan enligt 2 kap. 7 § upp- rättas om inte särskilda skäl talar emot det. I hälso- och sjukvårdslagen införs en ny bestämmelse, 16 kap. 5 §, av följande lydelse: Regionen ska till kommunerna inom regionen avsätta de resurser som behövs i fråga om hälso- och sjukvårdspersonal för bedömning av en enskilds förmåga att lämna samtycke till insat- ser vid tillämpning av 4 kap. 1 d § socialtjänstlagen (2001:453). Vi föreslår en generellt tillämplig regel om omsorg till människor med varaktigt nedsatt beslutsförmåga. Bistånd ska också i sådana situationer kunna ges efter en individuell behovsbedömning med ut- gångspunkt i vad som kan anses förenligt med den enskildes bästa. Först måste dock konstateras att den enskilde inte själv kan ta ställ- ning. För att bestämmelsen ska vara tillämplig krävs att det står klart att den enskilde inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till den aktuella åtgärden eller insatsen. Bedömningen av förmågan att samtycka ska göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Bestämmelsen är alltså generellt tillämplig men anvisar en metod för tillhandahållande av välfärdsteknik till enskilda med ned- satt beslutsförmåga inom ramen för insatser enligt socialtjänstlagen. Enligt utredningens bedömning kommer detta i första hand vara aktuellt när den enskilde bor kvar hemma och har hemtjänstinsatser. Ordalydelsen är tänkt att så långt det är lämpligt efterlikna den nu föreslagna regeln i patientlagen, som föreslås införas i den lagens kapitel om samtycke. Det är ett av skälen till att vi föreslår att perso- nens förmåga att samtycka ska vara avgörande även i bestämmelsen i socialtjänstlagen, trots om samtycke inte är ett uttalat krav för att tillhandahålla insatser enligt socialtjänstlagen (till skillnad från vad som gäller enligt patientlagen). Många äldre är också svårt sjuka och får stöd från både hälso- och sjukvården och . Vi tror därför att det är ändamålsenligt för personalen om tillämpningen är lika eftersom de inte alltid har klart för sig med vilket lagstöd en viss omvårdnadsåtgärd vidtas. Det framstår också som olämpligt att regelverken skiljer sig åt på denna ur etisk synvinkel centrala punkt. Ett alternativ skulle annars kunna vara att knyta an till den enskildes förmåga ”att ta ställning”. Enligt vad utredningen erfar finns dock ett starkt stöd för att knyta an till förmågan att samtycka även inom , i synnerhet i jämförelse med begrepp som ”besluts- oförmögen” eller ”beslutsinkompetent” vilka uttryck dessutom inte tar hänsyn till att en persons beslutsförmåga kan variera från tid till annan och beroende på vad saken gäller. Bedömningen av förmågan att samtycka behöver göras i den aktuella situationen för att mesta möjliga hänsyn ska kunna tas till den enskildes självbestämmande. Liksom förslaget till bestämmelse i patientlagen möjliggör den föreslagna bestämmelsen i socialtjänstlagen inte att omsorgen vidtar några åtgärder mot den enskildes vilja. Detta följer redan av att in- satser enligt socialtjänstlagen ges på frivillighetens grund. Om den enskilde motsätter sig en viss åtgärd får den alltså inte vidtas. Det betyder emellertid inte att är skyldig att till- handahålla insatser helt utan teknik. Insatserna ska visserligen utfor- mas tillsammans med den enskilde, men har i praktiken stor frihet när det gäller den närmare utformningen av insatser. Den enskilde kan dock alltid tacka nej men riskerar då att stå utan väl- behövliga insatser. Som återkommande framhållits i betänkandet kan det därför vara nödvändigt att stödja den enskilde i beslutsfattandet och även att motivera denne till att emot behövliga insatser. Att den enskilde tackar nej behöver inte utgöra ett hinder mot att tillhandahålla insatser. Vi vill understryka att detta arbete med att motivera och tolka den enskildes vilja i samband med användning av välfärdsteknik inte avviker från hur redan arbetar i övrigt. Med det sagt är det viktigt att den som ska fatta beslut har tillräcklig kompetens i fråga om demenssjukdom och kognitiv svikt. Här ska också framhållas att långt ifrån alla som lider av kognitiv svikt har så nedsatt beslutsförmåga att det är aktuellt att så att säga ”fatta beslut ovanför deras huvuden”. En självklar utgångspunkt är att man ska få individens samtycke. När det gäller just användningen av välfärdsteknik kan det emellertid i praktiken vara svårt att få ett relevant samtycke från en person med exempelvis långt framskriden demenssjukdom. Därför behövs en regel som tydligt möjliggör för att ändå tillhandahålla insatser. Det ligger i linje med vår uppfattning att hälso- och sjukvårdens och regelverk behöver närma sig varandra när det gäller svårt sjuka äldre. Eftersom det är en medicinsk bedömning att personens beslutsförmåga är varaktigt nedsatt, måste den bedöm- ningen göras av legitimerad hälso-och sjukvårdspersonal. Sådan per- sonal finns i hemsjukvården och i särskilda boenden, i den kommu- nalt finansierade hälso- och sjukvården, men inte inom . För att kunna använda sig av denna möjlighet behöver således social- tjänsten få tillgång till hälso- och sjukvårdens kompetens. Beslutet om vilken insats som ska tillhandahållas fattas däremot av . I bestämmelsens tredje stycke framgår att personer med varaktigt nedsatt beslutsförmåga som utgångspunkt ska ha en samordnad individuell plan (SIP) och därför är det naturligt att biståndsbedö- marens bedömning av hjälpbehovet sker i samband med sådan pla- nering som de som deltar i planeringen var för sig doku- menterar vilken bedömning som görs av personens förmåga att lämna samtycke. Kommuner som organiserat samverkan med hälso- och sjukvården på annat sätt kan använda sig av dessa former i stället. Bedömningen av beslutsförmågan måste dock göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, t.ex. arbetsterapeut eller en demenssjuksköterska. Eftersom det rör sig om en handläggningsregel kan ifrågasättas om den inte systematiskt hör hemma i 11 kap. socialtjänstlagen och att den föreslagna bestämmelsen alltså borde delas upp. Mot detta kan anföras att det finns fördelar med att samla alla regler som rör insatser till människor med mera varaktigt nedsatt beslutsförmåga på en plats i lagen för att skapa tydlighet. Samma resonemang kan anföras beträffande den upplysande sista meningen att regioner i förekommande fall är skyldiga att ställa hälso- och sjukvårdspersonal till förfogande. I ett förslag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen föreslår vi en skyldighet för sjukvårdshuvudmannen att ställa personal till för- fogande för sådana bedömningar, t.ex. när en SIP ska tas fram. Den föreslagna bestämmelsen i HSL ålägger hälso- och sjukvården att ställa legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal till kommunens för- fogande när bedömer att en individ med nedsatt besluts- förmåga kan antas vara i behov av insatser. I annat fall kan social- tjänsten, som saknar legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, hamna i en situation där man inte kan använda sig av den nu föreslagna möj- ligheten att tillhandahålla insatser med digital teknik genom bistånds- beslut, eftersom den föreslagna möjligheten att ge bistånd förut- sätter en bedömning av sådan personal. Hur samverkan mellan huvudmännen närmare ska gestalta sig mellan huvudmännen bör inte regleras i lag. Här ska framhållas att det inte i första hand är läkare som vi anser ska utföra dessa bedöm- ningar. Enligt vad utredningen erfar har den nya lagstiftningen som rör utskrivning från sluten vård medfört att mer välfungerande former för samverkan mellan och hälso- och sjukvården kunnat etableras. En lösning av detta slag, som bygger på redan utbyggda ”kanaler” borde därmed ha goda förutsättningar att kunna fungera. En lyckosam bieffekt är att det uppmuntrar till användning av SIP. Tanken är att biståndshandläggare inte i första hand ska ta kon- takt med regionen med stöd av den nu föreslagna bestämmelsen, utan snarare för att få till stånd en SIP, där det här kan vara en del. I många fall torde behovet av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal enklare kunna anordnas inom kommunens egen verksamhet. Den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal som vi särskilt haft i åtanke är demenssjuksköterskor och arbetsterapeuter. Kommunerna är olika organiserade och vi lämnar öppet för olika lösningar. Kompetensen måste vara avgörande. Det är av avgörande betydelse för legitimiteten och rättssäkerheten att dokumentationen inte brister när omsorg ska ges till människor med nedsatt beslutsförmåga. Bedömningarna av såväl beslutsför- mågan som biståndsbehoven behöver framgå explicit i bistånds- beslut så att de kan bli föremål för granskning och uppföljning. I 11 kap. 5 § socialtjänstlagen framgår att handläggning av ären- den som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska dokumenteras. Dokumentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omstän- digheter och händelser av betydelse. Bestämmelsen kompletteras av bl.a. 5 kap. 7 § i föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen, LVU, LVM och LSS. Där anges att av dokumentationen ska framgå bl.a. vilken bedöm- ning som nämnden har gjort av den enskildes behov, och vilka faktiska omständigheter och händelser av betydelse som ligger till grund för nämndens bedömning. Om den enskilde inte har uttryckt hur han eller hon uppfattar sina behov, ska skälen till detta dokumenteras. I 6 kap. i de nämnda föreskrifterna finns regler om dokumen- tation som gäller för utförare inom . Av de allmänna råden (som visserligen inte är bindande) till 6 kap. 2 § framgår bl.a. följande. Hur en insats ska genomföras bör dokumenteras i en genomförandeplan hos utföraren. Av denna bör bl.a. framgå vilka mål som gäller för insatsen enligt nämndens beslut, vilket eller vilka mål som gäller för varje aktivitet, när och hur insatsen som helhet eller olika aktiviteter som ingår i insatsen ska följas upp, om den enskilde har deltagit i planeringen och i så fall vilken hänsyn som har tagits till dennes synpunkter och önskemål och när planen ska följas upp. Genomförandeplanen bör användas som utgångspunkt för fort- löpande anteckningar i journalen och som underlag för uppföljning av insatsen. Genomförandeplanen bör revideras vid behov.90 I 6 kap. 4 § i de nämnda föreskrifterna anges att åtgärder som vidtas av utföraren för att följa upp att den enskilde får den beviljade insatsen utförd enligt den beslutande nämndens beslut och gällande författningar ska dokumenteras. Detsamma gäller åtgärder som vid- tas av utföraren för att följa upp insatsen mot fastställda mål och den planering som har gjorts tillsammans med den enskilde. Som redan framhållits är det i stora delar inte fråga om bindande regler utan bara allmänna råd. Under förutsättning att utförare följer de allmänna råden får man dock anses ha sörjt för en tillräckligt god dokumentation, enligt utredningens mening. Inget förslag om samtycke inom generellt Vi har övervägt om det vore lämpligt att uttryckligen föreskriva dels att det krävs samtycke för insatser enligt socialtjänstlagen, dels vad som ska gälla som samtycke. Fördelarna vore dels att det skulle skapa större tydlighet på ett område där det råder förvirring, dels att en sådan reglering skulle överensstämma bättre med vad som gäller på hälso- och sjukvårdsområdet, jfr 4 kap. 2 § patientlagen. I vårt för- slag till lagtext i socialtjänstlagen används dessutom ordet samtycke, trots att det inte finns något uttalat krav på just samtycke i lagen.