sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — Som en av de intervjuade enhetscheferna uttryckt det, ”vi hade tur som fick in smittan sent, när vi hunnit förbereda oss”. Det finns också andra slumpmässiga faktorer som kan ha påverkat. En är hypotesen att höga dödstal delvis kan bero på landets milda influensasäsonger , och framförallt 2019. Det kan ha inneburit att fler sköra äldre personer överlevde fram och att dödstalen därför blev högre än i andra jämförbara länder. Om hänsyn tas till det skulle kvot mellan döda inom och utom äldreomsorgen vara lägre än det internationella genom- snittet, så som det redovisas i figur 2.10 i kapitel 2. Kommissionen har i brist på tillgängliga data om hur många som smittats respektive avlidit på respektive särskilt boende i landet ännu inte kunnat göra några analyser för att belysa dessa frågeställningar. Vi hoppas att kunna återkomma till dem i senare betänkanden. Det finns en rad strukturella faktorer som vi redan berört i kapitlen 3–5 som kan ha bidragit till att smittan kom in och sedan kunde sprida sig på boendena. Det fanns ingen överkapacitet i äldreomsorgen. var det en slimmad och – för normala förhållanden – kostnadseffektiv organi- sation som skulle klara det snabbt ökande vård- och omsorgs- behovet. Särskilt i storstadsregionernas särskilda boenden finns många timanställda som arbetar på flera boenden och som av ekono- miska skäl kan finna det svårt att stanna hemma även om de har milda symtom. Sjuksköterskor kan under jourtjänstgöring ha ansvar för flera boenden och kan föra med sig smitta från ett boende till ett annat. På det särskilda boendet möter personalen i snitt tio omsorgs- mottagare och i tolv omsorgsmottagare per dag vilket innebär att smittan kan spridas snabbt. Brister i kunskap om hälso- och sjukvård En annan faktor är den bristande kompetensen om hälso- och sjukvård. Sjuksköterskebemanningen är låg och det blir då svårt att kunna finnas med i arbetslaget, kunna handleda och följa upp hur arbetet utförs av omsorgspersonalen. En majoritet av omsorgsper- sonalen har en vård- och omsorgsutbildning men nära fyra av tio saknar grundutbildning och därmed en allmän kunskap om in- fektionssjukdomar. Det finns inget krav att enhetschefen ska ha medicinska kunskaper. Både i och de särskilda boendena var det vanligt att etablera någon form av kohortvård. På enheter för personer med demenssjukdom var detta svårt att upprätthålla, särskilt i de fall enheten inte fick ökad bemanning – något som ofta var ogörligt när en stor andel av personalen själva var borta eftersom de var smittade eller hade symtom. Basala hygienrutiner kända men inte alltid tillämpade De basala hygienrutinerna är väl kända i äldreomsorgen, men pan- demin ställde nya och högre krav. Det fanns ett stort behov av fortbildning, handledning, instruktion, inte minst för timanställda och de vikarier som äldreomsorgen behövde för att ersätta de som måste stanna hemma på grund av misstänkt smitta. Att göra detta som smittan redan fanns på det särskilda boendet var en utmaning. I upplevde personalen att det var svårt att tillämpa sin kunskap om de basala hygienrutinerna när det inte fanns någon- stans att byta om eller tvätta sig, och inte heller någon schemalagd tid mellan besöken hos omsorgsmottagarna. serna oftast styrda och tidsatta vilket försvårar att snabbt kunna ställa om när någon av ens omsorgsmottagare blir sjuk i covid-19. Än viktigare var sannolikt faktorer som låg utanför boendets kon- troll – den initiala bristen på skyddsutrustning globalt, som till exempel munskydd, och svårigheterna att få till stånd provtagning och smittspårning. Dessa brister var svåra att påverka. Däremot hade berörda myndigheter och andra aktörer inflytande vad gäller de beslut som fattades och de rekommendationer som gavs ut. rekommendationer upplevdes inte som sam- stämda med rekommendationerna från och de regionala smittskyddsläkarna och Vårdhygien. Det innebar en osäkerhet kring vilken utrustning som var mest effektiv att använda för att skydda omsorgsmottagarna respektive de anställda. Infor- mationsflödet var stort , och flera enhetschefer i äldre- omsorgen upplevde att det var svårt att mäkta med att ta del av all ny information och att kontinuerligt hålla personalen uppdaterad. Till detta kom – i vart fall i den tidiga fasen av pandemin – en prioritering av regionernas behov av skyddsutrustning i hälso- och sjukvården framför kommunernas. Ny och okänd sjukdom Covid-19 var en ny och okänd sjukdom. Kunskapen om risken att smitta även utan symtom synes inte ha varit etablerad och spridd . Det tog även tid innan personalen lärde sig att sym- tomen hos de äldre personerna var annorlunda än i andra ålders- grupper. Också för personalen kunde det vara svårt att bedöma om symtom man kände var covid-19 eller inte, och någon möjlighet till snabbtest av personalen fanns inte. Läkare var inte på plats när de behövdes som mest Flera regioner ökade stödet till den kommunala hälso- och sjuk- vården, till exempel genom ökade resurser för närsjukvårdsteam eller mobila team och genom att ASIH fick uppdrag att bistå de särskilda boendena. I flera av de intervjuer som kommissionen gjort liksom i IVO:s granskning framgår att många särskilda boenden fick för lite stöd från den läkare som var knuten till boendet. IVO:s granskning av 98 särskilda boenden visar att det var ovanligt med läkarbedöm- ning på plats . För var femte av de 887 omsorgs- mottagarna gick det inte av journalerna att läsa ut att någon läkar- bedömning alls hade skett. Patientjournalerna ett dåligt stöd kunde i sin granskning konstatera att journalerna var brist- fälligt förda vilket kunde försvåra för de som skulle svara för vården att se vad som var behandlingsinriktningen. Till det kommer att det i IVO:s granskning framkommit att det är ovanligt att använda sammanhållen journal. Nödvändig information finns i olika journal- system som inte kommunicerar med varandra. Regionernas ansvar för att ordinationer kan utföras En tämligen samstämmig uppfattning är att det normalt är bäst för en äldre person att få sluta livet i sitt hem. Det särskilda boendet är en trygg plats även om det till del har vissa begränsningar. Det finns vanligen ingen sjuksköterska på plats annat än under vardagar, och om till exempel läkare förskrivit syrgas krävs att regionen kan tillgodose att ordinationen kan uppfyllas. Det finns ännu ingen kartläggning om detta har skett. Restriktivitet med att remittera till sjukhus I pandemins initiala skede var vissa regioner restriktiva med att remittera personer med covid-19 från särskilt boende till sjukhus. Det går ännu inte att bedöma vare sig omfattningen av detta eller konsekvenserna för den enskilde personen. Effekter för omsorgsmottagare och anställda Personalen hade en mycket slitsam vår, många var oroliga för att själva smittas, smitta äldre anhöriga samt att smitta omsorgs- mottagarna. Enhetscheferna hade en viktig roll men inte alltid den tid och de förutsättningar som krävdes för att ta hand om med- arbetarnas oro. Anhörigas oro för sina närstående förstärktes av besöksförbudet. För de vars närstående avled med covid-19 var möjligheterna att vara på plats och få ta avsked begränsade även om föreskrifter angav att undantag från besöksförbudet kunde göras i livets slutskede. Besöksförbudet omprövades först , och förlängdes till sista september. Även om det under somma- ren var enklare att ordna med möten utomhus var detta en stor inskränkning i den äldre personens rätt att ta emot besök i sitt hem. Det drabbade såväl de som bodde i särskilt boende som deras anhöriga. Det finns stora skillnader mellan särskilda boenden. Några har en närvarande chef, god sjukskötersketäthet, en väl utbildad och stabil personalgrupp och en ambition att ha viss överanställning för att inte behöva ta in timvikarier. Andra har en enhetschef som är överlastad med administration, sjuksköterskor som arbetar konsultativt, stora svårigheter att rekrytera utbildade undersköterskor och många timanställda. Läkarna är konsulter. Vissa läkare ökade sin närvaro på boendet , andra arbetade så gott som enbart på distans. Det går inte att med säkerhet avgöra i vilken utsträckning sådana faktorer hade betydelse för att smitta kom in och fortsatte att spridas i de särskilda boendena. Det finns däremot goda skäl att anta att de har haft betydelse för möjligheterna att begränsa smitta och att ge de som drabbats av covid-19 en god omvårdnad. 10Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder Vi har i tidigare kapitel belyst de förhållanden som vi anser är av särskild relevans för just vård och omsorg om äldre. Även om vår bedömning av de förhållanden som vi beskrivit har varit fokuserad på de brister vi kunnat identifiera har vi i vårt arbete även sett många goda exempel. Vi har bland annat sett att samverkan mellan regioner och kommuner på flera håll fungerat bra redan före pandemin och stärkts ytterligare under pandemin. Vi har även sett exempel på stora insatser och kreativitet för att på bästa sätt lösa de problem som uppstått och hantera situationen på bästa sätt. I detta kapitel presenterar vi vår bedömning av vilka de viktigaste orsakerna är till den stora smittspridningen och de höga dödstalen bland äldre, utöver den allmänna samhällsspridningen. På det under- lag vi nu har kan vi dock ännu inte bedöma den relativa betydelsen av de olika orsakerna till de höga infektions- och dödstalen på sär- skilda boenden för äldre och inom . Vi har heller inte underlag för att utvärdera ett antal av de vidtagna åtgärderna utan en mer fullständig analys av smittspridningen i samhället i stort och en bedömning av den mera generella pandemihanteringen. Dessa frågor återkommer vi till i senare betänkanden. Vi inleder med en övergripande diskussion av målsättningen att skydda de äldre i pandemin (avsnitt 10.1). Därefter bedömer vi hur de existerande institutionerna bidrog till äldreomsorgens beredskap för att hantera pandemin (avsnitt 10.2), för att sedan granska viktiga beslut som centrala aktörer fattade under pandemin (avsnitt 10.3). Vi bedömer även vissa åtgärder på främst regional nivå (avsnitt 10.4) och avslutar med en inledande diskussion om ansvar för de brister vi har iakttagit (avsnitt 10.5). Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder 10.1Strategin att skydda de äldre har misslyckats Kommissionens övergripande bedömning: •Den allmänna smittspridningen i samhället är högst sannolikt den enskilt viktigaste faktorn bakom den stora smittsprid- ningen i äldreboendena. •När pandemin slog till stod den svenska äldreomsorgen oför- beredd. Äldreomsorgens institutionella struktur var inte för en pandemi och anställda i äldreomsorgen lämnades i stor utsträckning ensamma att hantera denna krissituation. •De åtgärder som regeringen och statliga myndigheter satte in för att minska riskerna för smittspridning i äldreomsorgen var sena och i flera avseenden även otillräckliga. Det står klart att ambitionen i den svenska övergripande strategin att särskilt skydda de äldre var och är riktig. Även om i jäm- förelse med andra länder inte är ensamt om ett stort antal dödsfall inom äldreomsorgen, står det likafullt klart att denna del av strategin har misslyckats. Det fanns tidigt information, bland annat i rapporter från , om att äldre personer med kroniska sjukdomar löpte stor risk att bli svårt sjuka om de drabbades av covid-19. Vid en pressträff hänvisade företrädare för , statsepidemiolog , till statistik från när han uttalade att ”som ni ser börjar kurvan över dödsfall stiga och sedan stiger den väldigt brant” och att ”allvarlighetsgraden är väldigt tydligt kopplad till ålder”. Vid denna och följande pressträffar betonade företrädare för Folkhälso- myndigheten, andra myndigheter och regeringen hur viktigt det var att skydda de äldre. Till exempel skulle personer undvika fysiska kontakter med andra människor. När pandemin drabbade var det med andra ord välkänt att äldre var särskilt utsatta. Målet som var att skydda de äldre var alltså mycket tidigt en uttalad och central del i den svenska strategin. hade fler än 7 000 människor i avlidit med diagnosen covid-19. Av dessa var eller äldre och var eller äldre. Hälften av de över Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder som avlidit bodde i särskilt boende och hade hemtjänst. Den höga andelen avlidna bland de allra svagaste äldre – som i oftast lever i särskilda boenden – ligger i linje med hur det ser ut i många andra länder, vare sig dessa blivit svårare eller mildare drabbade av pandemin. Där det finns tillförlitliga uppgifter är det tydligt att personer i äldreboenden ofta utgör närmare hälften och ibland fler av de dödsfall som är relaterade till covid-19, se figur 2.10. Samma förhållande gäller för övrigt även regioner, se figur 2.9. Förhållandet gäller också länder med olika väl utbyggd äldreomsorg. Det underlag vi redan nu har visar på en hög sannolikhet för ett samband mellan smittspridningen i samhället i stort och smittsprid- ning och dödsfall i äldreboenden. har i en rapport om personalsituationen inom äldreom- sorgen konstaterat att pandemin har satt sökljus på en resursmässigt eftersatt och undervärderad del av samhället.423 En liknande bild har WHO gett i en Policy Brief där man pekar på ett antal gemensamma strukturella problem som har bidragit till att pandemin drabbat äldreomsorgen så hårt. Exempelvis anges att äldreomsorgen i många länder är en underfinansierad sektor, att äldreomsorgen och sjuk- vården oftast inte är integrerade och att nationella riktlinjer för pandemiåtgärder inte är inkluderade i äldreomsorgen. Man fram- håller vidare att äldreomsorgens personal inte blev prioriterade när det gällde provtagning och skyddsutrustning samt att personalen ofta har otrygga anställningsformer.424 Bland annat har WHO pekat på den höga andelen utrikesfödd äldreomsorgspersonal i många länder. Denna grupp löper högre risk att bli smittad i sitt arbete, i sitt bostadsområde och i kollektivtrafiken liksom att bli svårt sjuk av covid-19. De flesta länder har också lidit brist på skyddsutrustning och haft begränsad kapacitet för provtagning. Jämfört med sjuk- vården har äldreomsorgen ofta haft otydliga riktlinjer och generellt sett låg prioritet. Att smittspridningen i äldreomsorgen följt liknande mönster i olika länder framstår därför som förklarligt. Det är dock uppenbart 423OECD, Who Cares? Attracting and retaining care workers for the elderly, 2020. 424WHO, Preventing and managing COVID-19 across long-term care services: Policy brief, den Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder att olika länder har drabbats olika hårt inom och utom äldreom- sorgen. Skillnader finns såväl mellan länder som inom länder och mellan enskilda äldreboenden.425 Frågan är då hur väl och förberedd den svenska äldreomsorgen var inför en pandemi. Kommissionen anser att det är välkända brister som, utöver den allmänna smittspridningen, har haft störst inverkan på antalet sjuka och avlidna i svensk äldreomsorg. Dessa brister har medfört att äldreomsorgen stått oförberedd och illa för att kunna hantera en så omfattande och ingripande kris som denna pandemi. Ett antal studier har pekat på andra faktorer som kan ha haft betydelse för smittspridningen inom äldreomsorgen i olika länder. Även om det är svårt att dra några säkra slutsatser från dessa jäm- förelser är det tydligt att smittan har drabbat ojämnt med exempelvis större spridning i huvudstäder.426 När det gäller skillnader i smittspridning mellan olika boenden tycks äldreboendets storlek liksom smittspridningen i närområdet ha samband med utbrottens storlek på äldreboenden. Däremot är resultaten i flera studier delvis motstridiga när det gäller effekterna av faktorer som driftform, bemanning, äldreboendets standard och olika kvalitetsmått. Troligen ligger en rad komplexa samband bakom skillnader mellan boenden. Studier som försöker isolera specifika faktorer har därför klara begränsningar. Vissa forskare anser att hur snabbt centrala myndigheter agerade och hur tydligt man fokuserade på äldreomsorgen har varit betydelsefullt för omfattningen av pan- demins genomslag i äldreboenden.427 När det gäller smittspridning inom ett äldreboende betonar internationella studier särskilt vikten av god tillgång till skydds- utrustning, kohortvård och att snabbt identifiera smittade personer genom systematisk och upprepad provtagning av både personal och boende. Systematisk provtagning, oavsett om personerna uppvisar symtom eller inte, framhålls som särskilt viktigt eftersom drabbade äldre och sköra ofta har atypiska symtom, saknar symtom eller har 425Marta Szebehely, underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. 426Marta Szebehely, underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. 427Marta Szebehely, underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder svårt att kommunicera sina symtom. Där man provtagit brett har även personal ofta varit asymtomatiska vid provtagningstillfället. Möjligheten att isolera smittade personer inom boendet eller flytta dem till en annan enhet eller till sjukhus rapporteras också ha minskat dödligheten. Däremot har besöksförbud, som införts i de flesta länder, inte haft någon avgörande effekt för att minska smitt- spridningen i äldreboenden, något som också WHO konstaterat. Vår övergripande bedömning om äldreomsorgens institutioner kan enkelt sammanfattas med att äldreomsorgen i vid mening stod oförberedd och illa när pandemin slog till. De hade inte en utformning som var förberedd för en pandemi. De anställda läm- nades i stor utsträckning ensamma att hantera krissituationen och blev tvungna att ta ett mycket stort ansvar för omsorgsmottagarna. Regeringen och statliga myndigheter satte in ett antal åtgärder för att minska riskerna för smittspridning i äldre- omsorgen. Vår övergripande bedömning är att dessa var sena och i flera avseenden även otillräckliga. Enligt kommissionens mening står det klart att ambitionen att skydda de äldre i den svenska övergripande strategin var och är rik- tig. Det står likafullt klart att strategin i denna del har misslyckats. Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder 10.2Äldreomsorgens beredskap – strukturella brister •Om nuvarande ansvarsfördelning ska bestå är en fungerande samordning och samverkan mellan kommuner och regioner av yttersta vikt, särskilt för att hantera en krissituation som en pandemi. •En god samverkan ställer krav på verktyg och upparbetade kanaler som säkerställer en operationell och kontinuerlig sam- ordning mellan regioner och kommuner där varje aktör förmår se till helheten och investerar i tillräckligt med resurser. Detta kräver sannolikt genomgripande förändringar i styrningen av äldreomsorgen inklusive den medicinska vården. •Samverkan har i många fall förbättrats under pandemin. Nya samverkansformer har utvecklats. Regionernas vårdhygien- enheter har gett bra kunskapsstöd och många regioner ut- ökade det medicinska stödet till kommunernas hälso- och sjukvård, till exempel genom olika former av mobil verk- samhet. Det blir en särskild framtida utmaning att bevara dessa nyutvecklade samverkansformer när väl pandemin klingat av. •Avsaknaden av en patientcentrerad sammanhållen journal- föring är ett allvarligt patientsäkerhetsproblem. Regionerna och kommunerna måste vidta åtgärder för att förverkliga en sammanhållen journalföring. Enligt ansvarsprincipen har den som ansvarar för en verksamhet i normala situationer, motsvarande verksamhetsansvar vid en kris. Det innebär som utgångspunkt att regionernas och kommunernas ansvar för vård och omsorg kvarstår oförändrat även i en pandemi. Det är en enkel princip i teorin men ju fler som delar på samma ansvar, desto svårare blir det att få helheten att fungera väl i praktiken. Ansvaret för vård och omsorg av äldre är uppdelat på 21 regioner och 290 kommuner. I många regioner och kommuner finns dessutom ett stort antal privata utförare. Därtill kommer de statliga myndigheter som har ett nationellt ansvar inom dessa om- Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder Dessutom kräver den kommunala självstyrelsen för regioner och kommuner stöd i lag för att till exempel ålägga dem skyldigheter. När smittan bröt ut på allvar fanns på nationell nivå ingen över- blick över kommunernas beredskap för att möta en pandemi. Kom- missionen gör bedömningen att berörda myndigheter på nationell nivå inte heller tillräckligt tidigt eller i tillräcklig utsträckning har sökt denna kunskap eller så har den inte nått ända fram. Det sak- nades också etablerade kanaler mellan till exempel och den kommunala hälso- och sjukvården liknande de upparbetade kanalerna mellan myndigheten och den regionala sjukvården. Det har påtalats i många årtionden att ansvarsgränserna mellan regioner och kommuner för med sig betydande problem. Ädel- reformen 1992 var ett försök att lösa ut en del av dessa (se av- snitt 3.3). Olika studier och utredningar har under belyst konsekvenserna av brister i samordningen mellan regioner och kommuner för grupper med behov av omfattande insatser från båda huvudmännen. Regionernas ansvar för läkar- insatser och kommunernas ansvar för äldreomsorgen illustrerar det problem som uppstår när två huvudmän bär ansvar för en verksamhet i vid mening. Även och har påtalat brister i fråga om samverkan mellan regioner och kommuner. Också WHO har betonat vikten av en integrerad vård och omsorg och en tydligare nationell styrning i flera länder.428 Ett annat hinder och en riskfaktor är informationsöverföringen mellan huvudmännen och mellan olika vårdgivare och den sekretess som råder dem emellan. Enligt är avsaknaden av en patient- centrerad sammanhållen journalföring ett allvarligt hinder för en effektiv informationshantering och vård. har i sin granskning kunnat konstatera att det ännu är få som använder sig av samman- hållen journalföring. Risken för ineffektiva vårdbeslut är sannolikt mer uppenbar när information, som vid en pandemi, behöver föras över snabbt. Det är också särskilt viktigt när det som under pan- demin är tätare personalbyten än annars, eftersom det då finns risk för att personal som inte känner de boende är i tjänst. Kommissionen anser att avsaknaden av en sammanhållen journal- föring är ett allvarligt patientsäkerhetsproblem. 428WHO, Preventing and managing COVID-19 across long-term care services: Policy brief, den Kommissionens sammanfattande bedömning och förslag till åtgärder kommunerna måste därför vidta åtgärder för att förverkliga en sam- manhållen journalföring. Det delade ansvaret mellan olika huvudmän och en mängd olika andra aktörer förutsätter även i normala tider ett gott, förtroende- fullt och kontinuerligt samarbete. I en pandemi – med krav på snabba prioriteringar och kunskapsspridning samt med brist på nödvändig materiel – ställer denna ansvarsfördelning än högre krav på funge- rande verksamheter, samordning och samarbete. I många fall tycks samverkan mellan huvudmän och ett flertal utförare trots allt ha förbättrats under pandemin. Nya samverkans- former har utvecklats. Regionernas vårdhygienenheter har gett ett bra kunskapsstöd och många regioner utökade det medicinska stödet till kommunernas hälso- och sjukvård, till exempel genom ASIH och motsvarande. Regioner och kommuner som kommit längre i utvecklandet av reformen nära vård har haft upparbetade kanaler som underlättat en snabb samverkan kring pandemins utmaningar. Såväl SKR som har dragit slutsatsen att den extra- ordinära situation som pandemin ändå innebar gjorde att olika vård- givare blev tvungna att mötas och planera tillsammans, vilket gett samverkan en skjuts framåt. Det blir en särskild framtida utmaning att bevara dessa nyutvecklade samverkansformer när väl pandemin klingat av. Samverkansformerna under pandemin må ha förbättrats och för- stärkts.