sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — I ett beredningsunderlag beskrivs problem och förslag för den grundläggande högskoleutbildningen.5 I korthet handlar det om att det i samverkansorganisationen mellan och berörda högskolor och universitet inte funnits förutsättningar för en gemensam strategisk och långsiktig planering. Detta gällde både för grundläggande högskoleutbildning och den kliniska utbildningen. Universiteten och högskolorna gjorde inte konsekvensanalyser av hur förändringar i utbildningsplanering och dimensionering påverkade verksamheter. genomförde i sin tur struktur- förändringar i vården som gjort det svårt att upprätthålla kvaliteten på den kliniska utbildningen och få adekvat tillgång till utbildnings- platser. Konsekvensen blev att patienterna inte fanns där studenterna fanns och vice versa. Med anledning av det föreslås en förändrad och fördjupad samverkan mellan berörda parter för att motverka missför- hållandena, bland annat genom en mellan och gemensam styrelse för utbildning. Det regi- onala behövde i så fall omförhandlas. Landstingsstyrel- sen godkände inriktningen för fortsatt arbete om akademiska sjukvårdssystem med inriktning mot utbildning. Utred- ningen har därefter inte specifikt kunnat följa det fortsatta arbetet utifrån SASS-gruppens förslag och beslut. Att den förändrade hälso- och sjukvårdsstrukturen och den nya inriktningen för skulle påverka för- utsättningarna för utbildning och forskning var alltså klarlagt . Vilka åtgärder har då vidtagits för att säkerställa utbildning och forskning i det fortsatta planeringsarbetet för NKS? 5Utredning om akademiska sjukvårdssystem () med inriktning mot utbildning. Återkommande krav på samverkan I det första konceptet för verksamhetsinnehåll som presenterades av 2009 lyftes NKS bland annat fram som ett nav i ett nationellt och internationellt konkurrenskraftigt sjukvårdssystem. I remissomgången på förslaget var en av flera remissinstanser. I sitt remissvar pekade på att det var för snävt att definiera NKS som ett nav eftersom den forsk- ningsintensiva sjukvården i bedrevs på universitetssjuk- husets båda enheter i och i . Planeringen av NKS borde därför omfatta även verksamheten i . In- stitutet framhöll också att forskningens och utbildningens behov kräver tillgång till hälso- och sjukvården även utanför universitets- sjukhuset. För att tillgodose stora patientflöden krävs därför sam- verkan med andra vårdenheter i länet. Hur de delas in organisatoriskt och vilka uppdrag de får har betydelse för det akademiska sjukvårds- systemets utveckling menade man. hänvisade också till flera pågående projekt som de bedömde skulle komma att påverka det akademiska sjukvårdssystemet och universitetssjukvår- den i . Dessa projekt behövde samordnas. En övergripande planering för hälso- och sjukvårdsstrukturen i lands- ting behövdes också menade . I de efterföljande besluten i om verksamhets- innehållet på och om Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) lyfts återkommande behovet av samver- kan och samordning mellan sjukvård, forskning och utbildning för att lösa tillgången till patienter. I beslut om övergripande verksamhetsinnehåll 2010 (som utgick från NKS-för- valtningens förslag) lyder en av beslutspunkterna att NKS i samver- kan med i första hand ska bidra till att utveckla en stark integration och samverkan mellan sjukvård, utbildning, kli- nisk forskning och grundforskning. När 2011 beslutade om Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) framhölls att arbetsformer måste utvecklas som gör det möjligt för Insti- tutet att få tillgång till patienter på såväl NKS som andra enheter för undervisning och forskning. Samma sak lyfts fram inför landstings- fullmäktiges beslut om verksamhetsinnehåll för 2013. I tjänsteutlåtandet står att ska ha en stark integration och samverkan mellan sjukvård, klinisk forsk- ning, utveckling och utbildning. Det särskilda uppdraget med hög- specialiserad vård kan komma att påverka utbildningarnas tillgång till patienter med vanliga sjukdomstillstånd. Genom organiserad sam- verkan med ett sjukhus kan studenterna både få tillgång till lärare från och ett sjukdomspanorama som lämpar sig för utbildning. Även styrelsen för betonar vikten av att skapa en gemensam målbild tillsammans med . Konsekvensanalys för FoU av den nya akutmottagningen på Utredningen har tagit del av en konsekvensanalys som gjorde 2014 för forskning och utbildning av akutmottag- ningen på NKS, där de också lyfte fram ett antal slutsatser och rekommendationer. Enligt analysen måste forskningens och utbild- ningens behov spela en central roll i dimensioneringen av akutverk- samheten och akutmottagningen vid NKS. För den kliniska utbild- ningen krävs ett brett patientunderlag som avspeglar de sjukdomar som finns i befolkningen. Förslaget om en akutmottagning med 13 000 patientbesök ger enligt oaccep- tabla konsekvenser. I stället krävs 25 000–30 000 patientbesök och en patientsammansättning som motsvarar forskningens och utbildningens behov. Detta är enligt en lägsta gräns för att kunna utnyttja NKS som undervisningssjukhus. För- utsättningarna för forskning och utbildning måste tillsammans med vårdbehoven vara styrande i det fortsatta arbetet med akutverksam- heten och akutmottagningen vid NKS menar . Detta är av vikt för att NKS status som universitetssjukvårdsinstitu- tion inte ska ifrågasättas. framhåller att det är önskvärt med en reduktion av den akuta verksamheten för att möjliggöra utvecklingen för elektiv högspecialiserad öppen- och slutenvård. Nytt regionalt om forskning, utbildning och utveckling trädde ett nytt nationellt mellan staten och berörda landsting i kraft. Avtalet avser samarbete om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården och reglerar hanteringen av ALF-medel. Till det nationella avtalet sluts regionala avtal mellan landsting och universitet. Ett nytt regionalt avtal (LS 1411-1389, KI 5-140/2015) slöts mel- lan och i novem- ber 2015. Enligt landsting6 innebär det nya avtalet närmare samverkan mellan och och skapar bättre förutsättningar att nå internationell topp- klass inom såväl sjukvård som forskning och utbildning. I och med det nya regionala , fördjupar och sitt samarbete och reglerar också hanter- ingen av ALF-medel. En nyhet i avtalet är att begreppet universitets- sjukvård införs för att stärka kopplingen mellan akademin och hälso- och sjukvården. I det regionala avtalet beskrivs hälso- och sjukvårdens utveckling i . Bland annat står att omvandlingen av hälso- och sjukvården innebär förändrade förutsättningar för den kliniska forskningen och utbildningen, där primärvården och specialistvården utanför akutsjukhusen får ökad betydelse. Tillgången på patienter är en grundförutsättning för den kliniska forskningen och utbildningen. Alla patienter i ska därför erbjudas att ingå i eller lämna bidrag till olika forskningsprojekt och kliniska prövningar. I nära samverkan gör och In- stitutet stora infrastrukturella satsningar för forskning, utbildning och utveckling vid främst i och . Investeringarnas syfte är att hälso- och sjukvård, forsk- ning och utbildning ges förutsättningar i internationell toppklass. De förväntas också bidra till utvecklingen av verksamheter inom life science i . Samverkan på utbildningsområdet ska omfatta alla utbildningar inom med inrikt- ning mot vården. I avtalet sätts mål för universitetssjukvården upp och begreppet universitetssjukvårdsenheter (USV-enheter) beskrivs. Vid en USV- enhet ska forskning och utbildning liksom utveckling av hälso- och sjukvård ses som kärnverksamheter och vara likvärdiga med vård- produktionen. Detta ska avspeglas i både styrning och uppföljning av USV-enhetens verksamhet. En USV-enhet ska uppfylla de krav 6www.sll.se/verksamhet/halsa-och-vard/nyheter-halsa-och-vard/2016/03/Nytt-ALF-avtal- mellan-landstinget-och-KI/. på akademisk infrastruktur, kompetens och kvalitet som föreskrivs i det nationella . ska ha en central roll för klinisk forskning och utbildning inom universitetssjukvården. Samtliga verk- samheter inom ska uppfylla kraven på univer- sitetssjukvård. Ledningen för har därför ett särskilt ansvar för att verksamheten är utformad på så sätt som upp- fyller kraven på universitetssjukvård och att förutsättningarna för klinisk forskning, utbildning och utveckling av hög kvalitet är tillgodo- sedda. Vidare framgår att och är överens om att , , samt samtliga akademiska vårdcentraler och övri- ga upplåtna enheter inom () initialt ska utgöra USV-enheter. All landstingsfinansierad hälso- och sjukvård ska kunna genomgå prövning för status som USV-enhet. Andra sjukhus än som har en eller flera USV- enheter benämns undervisningssjukhus med universitetssjukvård. Utifrån avtalet ska kriterier för universitetssjukvården tas fram lik- som kriterier för utvärdering av vården. Utifrån genomförda utvärder- ingar ska USV-enheter identifieras. Därefter bör återkommande ut- värderingar genomföras. Genom det regionala finns det uni- versitetssjukvårdssystem som återkommande efterfrågats beskrivet och i viss mån också reglerat. tycks mycket arbete återstå för att få organisationen på plats liksom former för styrning, upp- följning och utvärdering. Någon tidplan framgår inte av avtalet. Nytt beslut om verksamhetsinnehåll för NKS 2017 Som beskrivits i tidigare avsnitt tog hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning fram ett tjänsteutlåtande för beslut om uppdrag, kapacitet och verksam- hetsinnehåll. I tjänsteutlåtandet står att det nya är en investering för att möta framtidens krav på hälso- och sjukvår- den, och för att förstärka samverkan mellan vård, medicinsk forsk- ning och utbildning. Det gemensamma införandet av begreppet uni- versitetssjukvård tillsammans med innebär att forskningen vid knyts närmare den dagliga verksamheten i övriga vården. Forskningsuppdraget ska in- kludera samarbete med samtliga akutsjukhus, specialistvård utanför akutsjukhus samt med primärvården för att skapa möjlighet till ana- lys av kompletta vårdförlopp som förbättrar förutsättningarna för den kliniska forskningen. Med en mer högspecialiserad profil på och en trolig mycket tyngre patientsammansätt- ning på de övriga akutsjukhusen är det nödvändigt att omforma strukturen för hur uppfyller sina utbildningsuppdrag in- om alla personalkategorier och grundutbildning. Med den anpassade akutmottagningen på , Intensivakuten, påverkas förutsättningarna för att bedriva utbildning (grundutbildning, vidare- utbildning, specialiseringstjänstgöring med flera). Konsekvenserna av detta behöver belysas och utredas. får en större roll avseende utbildningsplatser för studerande, till exempel läkarut- bildning på grund- och specialiseringsnivå, vilket måste ske i sam- verkan med . För att kunna ge fullgoda yrkes- utbildningar måste alla aktörer inom hälso- och sjukvården delta och samverka samt ställa sina kliniska och pedagogiska resurser till för- fogande. utreder konsekvenser av det förändrade verksamhetsinnehållet uttalade tidigt att den högspecialiserade inrikt- ningen för NKS skulle påverka förutsättningarna för forskning och ut- bildning och att det krävde tillgång till hälso- och sjukvården även utanför och samverkan med andra vårdenheter i länet. beslutade rektorn vid om ett uppdrag till styrelsen för utbildning att utreda konsekvenserna av nya verksamhetsinnehåll. Som grund för beslutet hänvisas till tjänstemannautlåtande från hälso- och sjukvårdsnämnden där Universitets- sjukhusets uppdrag och verksamhetsinnehåll beskrivs. Enligt Karol- inska Institutet påverkar den mer högspecialiserade profilen för sjukvården på , inklusive inten- sivakuten med ett begränsat högspecialiserat uppdrag, möjligheterna att genomföra flera av utbildningar. I rapportens (dnr 1-375/2017) sammanfattande analys lyfts de på- gående och planerade förändringarna inom Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) i som också ger förändrade förutsätt- ningar att bedriva utbildning. Styrelsen för utbildning skriver att det kommer att vara en mycket stor utmaning och tidskrävande process både för och att an- passa sig till de nya förutsättningarna. Enligt det regionala ALF- avtalet ska ha en central roll för klinisk forskning och utbildning inom universitetssjukvården. Samt- liga verksamheter inom ska uppfylla kravet på universitetssjukvård. Styrelsen har inhämtat uppgifter från programansvariga institu- tioner och programnämnder om lärandemål och examensmål kan upp- nås. I återrapporteringen från programmen framkommer att de vik- tigaste konsekvenserna av det förändrade verksamhetsinnehållet på är att studenter som antingen har verksamhetsförlagd utbildning (VFU) eller kurser förlagda på inte kommer att nå vissa lärande- och examensmål om inte åtgärder vidtas. Det handlar till exempel om att studenterna behöver möta patienter med vanliga och akuta tillstånd för att själv- ständigt kunna diagnostisera och behandla dessa och om att det måste finnas arenor för interprofessionellt lärande för att studenten ska kunna tillägna sig förmåga till lagarbete. I vissa fall påverkas samt- liga studenter på en viss kurs, eftersom alla är placerade på , men oftast är så inte fallet. Läkarprogrammet är det program som påverkas mest av det förändrade verksamhetsinnehållet, men även ett flertal andra program berörs. Styrelsen har utifrån programmens återrapporteringar identifierat ett antal åtgärder som behöver vidtas i samverkan med . Följande åtgärder måste enligt styrelsen omgående vidtas: •utöka antalet diagnoser/sökorsaker på •utöka antalet platser i specialistöppenvård, främst genom att in- rätta akademiska specialistcentra i geografisk närhet till och •tillse att antalet platser på kliniska utbildningsavdelningar (KUA) och kliniska utbildningsmottagningar (KUM) bibehålls i . Styrelsen konstaterar också att det inte bara är det förändrade verk- samhetsinnehållet på som påverkar möjligheterna att placera studenterna där och uppnå lärande- och examensmålen i utbildningarna. Andra faktorer som påverkar är bland annat ett minskat antal slutenvårdsplatser, utflytt av öppenvårdsbe- sök från samt nya privata aktörer genom vårdval. För att ska kunna förbli en viktig utbildningsnod med stark koppling till forsk- ning krävs också att det finns en kritisk massa av studenter från olika program som genomför sin verksamhetsförlagda utbildning där. Flera förslag ges till hur detta kan uppnås. Som exempel kan nämnas att avtalen mellan och privata vårdgivare bör ses över och att utöka antalet placeringar på och eventuellt på övriga akutsjukhus i . Avslutningsvis skriver styrelsen för utbildning att det inte går att identifiera var de bästa förutsättningarna föreligger för att bedriva utbildning eftersom det finns för många frågetecken om hur vårdlandskapet kommer att se ut. lät också göra en kartläggning 2017 av vilka kon- sekvenser utflyttningen av vård får för forskningen. Prefekter vid ett urval institutioner fick besvara frågor om hur forskningen påver- kades av utflyttningen av vård från till andra sjukhus och till privata aktörer. Konsekvenserna för forskningen skiljer sig åt mellan olika insti- tutioner. Faktorer som påverkar är bland annat forskningens inrikt- ning samt var och hur forskningen bedrivs. Verksamheter lokaliserade till påverkas inte i lika hög grad som de som är lokaliserade till . De institutioner som påverkas av vårdval, där vård och patienter ska läggas ut på nya, privata aktörer uttrycker oro för hur det kommer fungera i praktiken. Även om deltagande i forsk- ningsprojekt ingår i avtalen för de privata aktörerna så är vare sig omfattning eller kvalitet för deltagandet specificerat. Forskningen är inom flera projekt beroende av infrastruktur som inte finns tillgäng- lig vid mindre privata enheter. Man ser också en risk att forskningen påverkas negativt av att det kan bli svårare för forskare att nå patien- ter och få tillgång till patientgrupper för forskningsändamål. Vissa institutioner bedömer att möjligheterna att utbilda fram- tidens specialister inom olika discipliner försämras när utvecklas till ett uteslutande högspecialiserat sjukhus. Rekrytering och återväxt av framtidens forskare riskerar att hotas. Då forskare flyttar ut för att ”vara där patienterna är”, finns en risk att man inte kan upprätthålla enheternas kritiska massa vad gäller en god och allsidig specialitetsförankrad akademi. Neddrag- ningen av patientunderlaget vid Intensivakuten vid bedöms i ett längre perspektiv resultera i försämrad konkurrenskraft för forskare i anslagsansökningar och möjligheten att förlägga kliniska prövningar på . Utöver utflytten av vård bedömer flera institutioner att den nya tematiska indelningen på kommer att slå sönder etable- rade forskningssamarbeten, då specialiteter delas upp mellan olika teman och/eller funktionsområden. Primärvårdens framtida roll för utbildning och forskning berörs också och ses som en stor utmaning på lång sikt. När primärvården ska stå för en större andel av den ”vanliga sjukvården” måste nya resurser, inklusive medel till forskning följa med det ut- ökade uppdraget menar man. En väl fungerande samverkansorgani- sation sägs vara avgörande för att säkerställa detta. Hemställan från styrelsen vid om Intensivakuten Frågan om intensivakuten togs upp vid Universitetssjuk- husets styrelsemöte . Av lägesrapporten framgår att utformningen av Intensivakuten medför risker för allvarlig påverkan i närtid på upprätthållande av traumakapacitet och en effektiv och tillräcklig katastrofberedskap samt för utbildningskapacitet (särskilt grundutbildning av läkare och sjuksköterskor) och vissa framgångs- rika forskningskluster. Styrelsen beslutade att hemställa hos hälso- och sjukvårdsnämnden att sjukhuset får ett uppdrag att ta emot 20000 patienter vid Intensivakuten samt att uppdra till sjukhusdirektören att planera för att verksamheten vid Intensivakuten utvidgas till denna nivå. Ett svar på hemställan kom från hälso- och sjukvårdsdirektören vid Region . I svaret hänvisas till de beslut som fattats om Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) samt beslut om inriktning och uppdrag för och specifikt Intensiv- akuten. Där står att utformandet av vårduppdraget på , i den mån det bedömts som möjligt, tagit hänsyn till forsk- ningens behov av patientvolymer samt närheten till Insti- tutet. Det hänvisas också till att universitetssjukvården, som anges vara en del av sjukvårdssystemet, enligt Framtidens Hälso- och sjuk- vård (FHS) får ett särskilt ansvar att identifiera, följa upp och bedriva forskning på patienter i hela sjukvårdssystemet oavsett var patienten vårdas. Vad gäller utbildning står att den högspecialiserade profilen på gör det nödvändigt att omforma strukturen för hur Region uppfyller sina utbildningsuppdrag. För att kunna ge fullgoda yrkesutbildningar måste alla aktörer inom hälso- och sjukvården delta och samverka samt ställa sina kliniska och peda- gogiska resurser till förfogande. Detsamma gäller forskningen som i högre utsträckning måste följa patientens väg genom vården och därmed bedrivas på fler platser. För grund- och specialistutbildning av läkare och sjuksköterskor på måste andra aktö- rer inom akutverksamheten, till exempel närakuter, ta emot studenter för att ge tillräcklig bredd i utbildningen. Sammantaget bedöms upp- draget för Intensivakuten behöva förbli renodlat i linje med sjuk- husets uppdrag. För att säkerställa en fullgod grundutbildning måste en långsiktig och hållbar lösning tas fram i samverkan med Karol- inska Institutet. bör också i samarbete med berörda vård- givare och se över grundutbildningen inklusive övergångslösningar så att forskningsanknytningen av utbildningen kan säkerställas. presenterade en uppföljning av rektorsuppdraget avseende konsekvenser av Universi- tetssjukhusets förändrade verksamhetsinnehåll (dnr 1-47/2019). Upp- följningen visar att slutsatserna i den tidigare genomförda analysen är giltiga. I uppföljningen beskriver Insti- tutet bland annat att det minskade intaget av patienter till akuten vid ger ett för litet patientunderlag för utbildning och forskning. De hänvisar till att både och Karol- inska gjort stora investeringar i både Biomedi- cum (KI) och BioClinicum () för att nå forsknings- resultat som kan användas i vården. Satsningarna erbjuder studenter en unik typ av forskningsanknytning som riskerar att inte kunna tas tillvara. lyfter fram att vissa förändringar har genom- förts som bidrar till att lösa en del av utbildningsbehoven, exempel- vis etablering av Akademiskt specialistcentrum (ASC) vid Torsplan och samverkan mellan akut vid Karol- inska . Det krävs dock ytterligare åtgärder. Bland annat måste inom ramen för samverkan med verka för att: •tillgodose en patientsammansättning på som mot- svarar utbildningens behov •utöka antalet platser inom specialistöppenvård som är uppbyggda på samma sätt som ASC Torsplan •utveckla och tillvarata möjligheter till intra- och interprofessio- nella utbildningsarenor i länet. skriver också att det krävs en stärkt samverkan med Region och med kommuner för att gemensamt se till att det finns tillräckligt med platser för verksamhetsförlagd ut- bildning (VFU) som uppfyller kvalitetskraven. Flera kursansvariga lyfter också fram att ett minskat antal slutenvårdsplatser, utflytt av öppenvårdsbesök från och nya pri- vata aktörer genom vårdval medför svårigheter att uppfylla lärande- och examensmål inom framför allt läkarprogrammet. En analys behöver göras för att hitta lösningar för bland annat hud, hjärta-kärl, öron-näsa-hals, gynekologi och barn. Handlingsplaner för implement- ering måste också tas fram. Långsiktigt behöver man arbeta fram håll- bara modeller och infrastruktur för att utnyttja närakuterna för ut- bildning. Det finns enligt stora möjligheter till verksamhetsförlagd utbildning vid de närakuter som byggs upp i an- slutning till akutsjukhusen. Andra aspekter som pekar på är att utbild- ningsuppdraget och dess innebörd tydligt måste framgå i avtal mellan och vårdgivare, inklusive privata vårdföre- tag. I detta ligger också att tydliggöra de ekonomiska förutsättning- arna och kompetenskraven. Utbildning och forskning måste också långsiktigt bedrivas i enlighet med statliga föreskrifter. : allvarlig situation för framför allt utbildning men också för viss forskning Företrädare för beskriver för utredningen att dagens situation för utbildning och forskning i är mycket komplex och att utmaningarna är stora. De omfattande förändringar som genomförts och ska genomföras inom hälso- och sjukvården i Region har fått och får stora konsekvenser för i första hand utbildning men även för forskningen. Omställningen inom sjuk- vården, där det nya högspecialiserade ingår, syftar bland annat till att öka tillgängligheten till vård. Men den innebär också att utbildningen måste spridas på fler aktörer. Detta har varit känt . När vårdval införs på nya områden fördelas patienterna ut på ytterligare fler aktörer. Små privata vårdaktörer kan ha svårt att ta ansvar för utbildning. Tid, patientunderlag, kompetenskrav lik- som ersättningsnivåer påverkar. Uppfattningen bland privata aktörer är att ersättningsnivåerna är för låga. Det tudelade ansvaret, där Region är huvudman för hälso- och sjukvården i länet och är huvudman för hälso- och sjukvårdsutbildningarna, försvårar situationen menar företrädare för . Medan ansvarar för att lärande- och examensmålen uppnås och för att ut- färda examina är det Region som ansvarar för lärande- miljön för det verksamhetsintegrerade lärandet () som ingår i hälso- och sjukvårdsutbildningarna. Detta förutsätter att planering och prioritering för utbildningarna går hand i hand. Den problem- beskrivning som gjordes 2006 är enligt dock fortfarande aktuell. Planeringen av vården och planeringen av utbild- ningen är inte tillräckligt samordnad. mellan Region och enligt det regio- nala är i realiteten bara delvis implementerad. Före- trädare för menar också att institutet inte har tillräckligt mandat vid olika planerings- och utvecklingsaktiviteter, vilket bedöms få stora konsekvenser för utbildning och forskning.