sou · H8B323 · 2020-04-02 00:00:00 — I de beräkningar som gjorts har utredningen så långt möjligt för- sökt separera kostnaderna så att statens del avser de satsningar som stärker just civilt försvar, men i vissa fall har utredningen ändå valt att ta med kostnader som egentligen är en del av krisberedskapen, då 2MSB och SKR (2018): Överenskommelse om landstingens arbete med krisberedskap och civilt försvar 2018–2020 (SKR dnr 18/0265, MSB dnr 2018–05682). Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder denna verksamhet anses vara avgörande för förmågan i höjd beredskap. Ett sådant exempel är arbete med masskadeplaner. Utredningen har också valt att uppskatta och separat presentera kostnader förknippade med en utökad hemberedskap och utökad lagerhållning av läkemedel och sjukvårdsmateriel i regionerna då detta är en del av det i kapitel 8 presenterade systemet för lagerhållning av läkemedel och sjukvårds- materiel. 10.1.3Hälso- och sjukvården är bara en del i kommuners och regioners kostnader för krisberedskap och civilt försvar Utredningens uppdrag är, med avseende på detta delbetänkande, av- gränsat till att lämna förslag till en övergripande inriktning för hälso- och sjukvården inom civilt försvar. Hälso- och sjukvården är en av flera verksamheter som kommuner och regioner ansvarar för. Utredningens bedömningar och kostnadsberäkningar är således också avgränsade till åtgärder som rör hälso- och sjukvårdsverksamheten i kommuner och regioner och de utgör således inte bedömningar av kommuner- nas och regionernas samlade kostnader för arbetet med civilt försvar. Staten och regionerna behöver avsätta medel för att finansiera de olika satsningar som utredningen har bedömt bör genomföras. Nedan redo- visas en sammanfattning av de budgeteffekter som bedöms uppkomma för staten och i vissa avseenden för regionerna. För en närmare redo- görelse om åtgärdernas olika effekter hänvisas till respektive kapitel där åtgärderna avhandlas. För genomförande av samtliga åtgärder som presenteras i detta be- tänkande bedöms det att staten behöver reservera medel om totalt En grov uppskattning av budgeteffekter för försvarsbeslutsperioden – 2030 lämnas också. Hur budgeteffekterna för staten fördelar sig mellan de olika åtgärderna framgår av tabellen nedan. Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder för läkemedel och sjuk- heten i första hjälpen a Även sjukvårdsmateriel behöver lagras men utredningen saknar underlag i denna del. Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder 10.2.2Vissa ekonomiska effekter för staten för hemlagring som inte rör försvarsbeslutet Utredningen presenterar som en del i systemet för lagerhållning av läkemedel och sjukvårdsmateriel en utökad hemlagring. Uppskattad påverkan på läkemedelsförmånen, egenavgifter samt budgeteffekter redovisas i tabell 10.2 nedan. För ett utförligare resonemang, se av- snitt 8.6.2. 10.2.3Vissa ekonomiska effekter och kostnader för regioner vid utökad lagring Utredningen presenterar som en del i systemet för lagerhållning av läkemedel och sjukvårdsmateriel betydelsen av regionernas egen lager- hållning. I nedanstående tabell redovisas uppskattade budgeteffekter och kostnader för regionerna förknippade för en sådan lagerhållning. Uppgifterna inkluderar inte kostnader för själva lagerhållningen och hanteringen av lager. aAvser enbart kostnader för kapitalbindning. Kostnader för lagring och hantering tillkommer. Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder Hälso- och sjukvårdens förmåga Utredningen bedömer att det sammantaget under försvarsbeslutsperi- oden behöver avsättas för åtgärder inom civilt försvar relaterade till hälso- och sjukvårdens förmåga (kapitel 5), se tabell 10.4. Den enskilt största posten, , utgörs av statlig er- sättning till kommuner och regioner för åtgärder kopplat till planer- ing och förvaltning av krigsorganisation för hälso- och sjukvården. I detta ingår att arbeta med att genom avtal, planering för omställning av verksamheter m.m. säkra tillgång till privata sådana aktörer som det allmänna är särskilt beroende av. För att ytterligare höja regionernas förmåga att bedriva vård i krig bedöms staten behöva avsätta för inventering av vårdplatser och 480 miljoner för investeringar för att öka antalet vård- platser i samtliga regioner. Vidare bör staten avsätta 87 miljoner kro- nor för myndigheternas och regionernas arbete med och investeringar i olika förstärkningsresurser. Det bedöms också att behöver avsättas för och regionernas arbete med att påbörja arbetet med masskadeplanering. Inom ramen för förmågehöjande åtgärder finns också två inve- steringsstöd, dels programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig (SSIK) för robusta byggnader, dels ett investeringsstöd för att reno- vera befintliga lokaler med särskilt skydd. Båda dessa investeringspro- gram innebär statligt stöd till regionernas investeringar där staten går in med en del av investeringen. Budgeteffekterna av dessa investerings- stöd uppgår tillsammans till totalt under försvars- beslutsperioden. Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder Utredningen bedömer att det behöver avsättas för åtgärder avseende sjuktransporter en- ligt tabell 10.5. Framför allt uppdraget kring förstärkningstransporter bedöms innebära behov av en större satsning avseende uppbyggnad och genomförande i slutet av, och under nästkommande, försvarsbe- slutsperiod. Läkemedels- och sjukvårdsmaterielförsörjningen bedöms under perio- den behöva förstärkas med totalt , se tabell 10.6. Av detta utgör merparten inköp av förnödenheter endera för omsätt- Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder ningslagring eller beredskapslagring. I denna redovisning ingår alla delar av det föreslagna systemet för lagerhållning, oavsett om det är regionernas grundläggande lagerhållning, hemberedskap eller statlig lagerhållning. De reella kostnaderna förknippade med lagerhållningen utgörs i huvudsak av kapitalbindningskostnader, den eventuella kas- sation som sker i omsättningslagren, avskrivningskostnaden för bered- skapslagren samt lager- och hanteringskostnader. Kostnaderna beskrivs mer ingående i de olika avsnitten i kapitel 8. Utöver medel för lagerhållning bedömer utredningen att det be- höver avsättas för att utreda och förbereda en till- verkningsberedskap samt för att vidta åtgärder som förstärker blodförsörjningen. aHemlagring av läkemedel skapar budgeteffekter för staten men ska inte ses som en del av civilt försvar. bGrundläggande lagerhållning i regionerna medför budgeteffekter för regionerna men ska inte ses som en del av civilt försvar. cÄven sjukvårdsmateriel behöver lagras men utredningen saknar underlag för beräkning. Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder Området utbildning och övning bedöms behöva ett tillskott på 747 mil- joner kronor . Nationellt bedöms det behöva avsättas för framtagande av nationella utbildnings- och övningsplaner inklusive för hälso- och sjukvårdssektorns deltagande i två nationella samverkans- övningar motsvarande TFÖ. Vidare bedöms kommuner och regio- ner behöva tillföras för utbildning och övning kopplat till civilt försvar. Utredningen bedömer vidare att det behöver avsättas för att kunna genomföra konkreta utbildningar i krigskirurgi och vård kopplat till effekterna av CBRN-stridsmedel. För att ytterligare öka kunskapen om och förmågan till första hjäl- pen hos allmänheten bedömer utredningen att det behöver avsättas till utbildning. heten i första hjälpen De olika satsningar som utredningen har bedömt bör genomföras medför, utöver ovan redovisade budgeteffekter, även kostnader för staten, kommuner och regioner. Nedan redovisas en sammanfattning Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder av dessa kostnader. För en närmare redogörelse om de olika kost- nadseffekterna hänvisas till respektive kapitel där åtgärderna avhandlas. Genomförs samtliga åtgärder som presenteras i detta betänkande bedöms kostnader om totalt uppkomma för sta- ten –2025. bedöms genomförandet av åtgärderna totalt medföra kostnader för kommuner med och för regionerna med . De kostnader som redovisas består bl.a. av kostnader för sådant utrednings-, planerings- och utbildningsarbete som behöver genom- föras , men även kapitalbindningskostnader och av avskrivningskostnader för sådana investeringar som bedöms behöva genomföras. Utgångspunkten är att staten ersätter kommuner och regionerna för sådana kostnader som uppkommer med anledning av civilt försvar. Det ligger i sakens natur att ett statligt investerings- stöd är förknippat med avskrivningskostnader hos kommuner och regionerna när de genomfört investeringen. Sådana investeringskost- nader kopplade till de stöd som föreslås är inkluderade i tabellerna men föreslås inte ersättas av staten. Hur kostnaderna fördelar sig mellan de olika åtgärderna framgår av tabellerna nedan. Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder Regional och lokal utbildning Nationella kurser i krigskirurgi Utbildning av allmänheten i aDen årliga kostnaden är men i tabellen redovisas detta avrundat till heltal. bÄven sjukvårdsmateriel behöver lagras men utredningen saknar underlag för beräkning. Kostnaden baserad på en ersättning motsvarande en kapitalbindningskostnad på . cKostnaden baseras på en medelavskrivningstid . Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder (Förstärkning av sekun- av läkemedel och sjuk- för läkemedel och sjuk- Regional och lokal ut- heten i första hjälpen aÄven sjukvårdsmateriel behöver lagras men utredningen saknar underlag för beräkning. bKostnaden baseras på en medelavskrivningstid . Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder för läkemedel och sjuk- heten i första hjälpen a Även sjukvårdsmateriel behöver lagras men utredningen saknar underlag för beräkning. Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder 10.3.1Ekonomiska effekter och konsekvenser för myndigheter En stor del av det arbete som utredningen bedömt behöver utföras på nationell nivå, föreslås genomföras av . Ansvaret för en del av detta arbete framgår redan tydligt i myndighetens uppdrag enligt förordningen (2015:284) med instruktion för , en del av dessa uppdrag skulle kunna tolkas in i instruktionen och andra kräver specifika uppdrag. Därutöver har myndigheten regeringsuppdrag inom detta område som ska slutredovisas . Utredningen bedömer att den återupptagna totalförsvarsplaner- ingen medför att behöver ta en mer aktiv roll som sam- ordnande aktör på flera områden inom katastrofmedicin och hälso- och sjukvård i kris och krig. För att möjliggöra detta kan myndighetens förvaltningsanslag behöva utökas i viss mån. En sådan ökning kan lämpligen utformas på liknande sätt som har gjorts gentemot läns- styrelserna, dvs. en delfinansiering av tjänster som kopplas till krav på uppföljning. Det kan inte heller uteslutas att en del av det arbete som behöver genomföras initialt kan lösas genom specifika regerings- uppdrag, men utredningen avser i sitt fortsatta arbete att se över be- hoven att ändra myndighetens instruktion. Utredningen om civilt försvar, som ska redovisa sitt uppdrag , ska lämna förslag till en sektorsindelning för civilt försvar. Detta kan komma att påverka omfattningen av Socialstyrel- sens framtida uppdrag. Utredningen föreslår att tillförs i förvaltningsanslaget för arbete med totalförsvar och ytterli- gare för förvaltningen av den nationella förstärkningsresursen. Utöver detta bedöms behöva få för särskilda regeringsuppdrag under försvars- beslutsperioden. Utredningen bedömer att MSB behöver tilldelas 11 miljoner och För- svarsmakten och en (1) miljon vardera samt Läkeme- delsverket sex (6) för särskilda uppdrag. Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder MSB tilldelas för att utbilda allmänheten i första hjälpen. bör tilldelas medel för investering i en mobil laboratorieresurs. För förvaltningen av denna behöver myn- digheten få en förstärkning av förvaltningsanslaget med . Den myndighet som regeringen bedömer lämplig bör inrätta pro- grammet SSIK. Utredningen bedömer att det för programmets för- valtning behöver avsättas . Därutöver behö- ver den aktuella myndigheten tilldelas som efter ett ansökningsförfarande fördelas som stöd för robust byggande samt för att användas för upprustning av skyddade lokaler. 10.3.2Kostnader för kommuner och regioner Hälso- och sjukvården bedrivs i till den allra största delen i kommu- ner och regioner. Det är därför naturligt att många av de åtgärder som behöver vidtas på ett eller annat sätt påverkar kommuner och regioner. Utredningen bedömer att kommuner och regionerna be- höver tillföras medel för fortsatt arbete med krigsorganisation. Det behöver avsättas total 500 miljoner vardera för kom- munernas och regionernas arbete med planering och förvaltning av krigsorganisationer. I detta ingår att arbeta med att genom avtal, pla- nering för omställning av verksamhet m.m. säkra tillgången till pri- vata aktörer till vilka det finns ett stort beroende. Regionerna behöver också stöd för att kunna öka kapaciteten ge- nom att dubblera antalet vårdplatser. Utredningen bedömer att det be- höver avsättas 24 miljoner för kartläggning och behöver tillföras och investeras . För att ytterligare förstärka den prehospitala verksamheten bör regionerna få dela på för att bygga upp prehospitala förstärkningsresur- ser mot slutet av försvarsbeslutsperioden. En annan viktig åtgärd är återinrättandet av programmet SSIK som innebär att rådgivning, vägledning och investeringsstöd återupptas. Utred- ningen föreslår att 375 miljoner avsätts för investeringsstöd . Därtill bör ytterligare 200 miljoner avsättas för upprust- ning kopplat till befintliga skyddade lokaler. Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder Utredningen bedömer vidare att regionerna behöver tillföras 10 mil- joner för arbete med att kartlägga förmågan avseende sjuktransporter och ytterligare 36 miljoner för att påbörja arbetet med att bygga upp förmågan till sekundärtransporter mot slutet av perioden. På försörjningsområdet behöver beredskapen stärkas generellt. Ut- redningen föreslår i kapitel 8 ett system för lagerhållning av läkeme- del och sjukvårdsmateriel i stort. Det är utredningens bedömning att regionerna själva behöver vidta vissa åtgärder, framför allt avseende försörjningen i vardagen för att leva upp till bl.a. hälso- och sjukvårds- lagens krav. I kapitel 8 framgår vad det skulle innebära för regionerna att utöka lagerhållningen till en månads omsättningslagring. Inköp av omsättningslager innebär kapitalbindning, men om lagren kan an- vändas effektivt, och kassationen minimeras, är kostnaderna relativt små. En månads omsättningslagring skulle innebära att regionerna behöver köpa in läkemedel och sjukvårdsmateriel för motsvarande en knapp miljard, men kostnaden för lagret bedöms till cirka 30 mil- joner kronor . Därutöver tillkommer kostnader för lagring och hantering. Utredningen avser att i slutbetänkandet återkomma till frå- gan om lagringsskyldighet som bör ersättas av staten. För detta ända- mål har utredningen bedömt att medel för att köpa in läkemedel för behöver reserveras mot slutet av försvarsbesluts- perioden. Utredningen bedömer också att regionerna under försvarsbesluts- perioden bör tillföras för arbete med att stärka blodverksamheterna. Utbildning och övning inför de särskilda krav som kriget medför är eftersatt. Utredningen bedömer därför att kommuner tillförs 150 mil- joner kronor och regionerna för utbildning och övning. Utredningen har bedömt att det behöver avsättas för ett inledande utredningsarbete kring tillverkningsberedskap och för genom- förande. Dessa projekt behöver med stor sannolikhet genomföras brett mellan och berörda branschorganisationer och före- tag. Formerna för detta behöver utredas vidare. Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder 10.3.4Kostnader för områden som tagits upp av andra aktörer Utredningen noterar att Försvarsberedningen har beräknat kostna- derna för föreslagen organisation och ledningsstruktur för civilt för- svar till från 2021.3 Dessa kostnader omfattar organisation och ledning hos MSB, sektorsansvariga myndig- heter, länsstyrelser och kommuner, men inte motsvarande kostnader hos regioner. Skälen till att regionernas kostnader inte inkluderades i denna beräkning framgår inte av Försvarsberedningens beräkningar. Utredningen kan konstatera att inte heller MSB har kommenterat detta i sin analys av Försvarsberedningens förslag. MSB har i sitt underlag också begärt pengar för genomförande av två nationella samverkans- och totalförsvarsövningar under kommande försvarsbeslutsperiod. Även i detta sammanhang omnämns kommu- nerna separat, men finansieringen av regionernas deltagande nämns inte. Det är därför oklart om detta ska finansieras på annat sätt. 10.4Konsekvenser av att inte vidta åtgärder De bedömningar som utredningen gör pekar på flera konkreta behov av åtgärder hos myndigheter, kommuner och regioner. De pekar också på flera ytterligare utredningsbehov. Dessa åtgärder och utredningar kräver finansiering. Som alltid råder en konkurrens om tillgängliga resurser. Det är därför viktigt att försöka skapa största möjliga nytta av de resurser som tas i anspråk. Beredskap är en försäkringslösning som inte kommer till användning och innebär per se att resurser binds upp från dess alternativa användning. Alternativ- kostnaderna för att inte avsätta resurser för en tillräcklig beredskap kan dock bli höga. En dålig beredskap kan också på ett mänskligt plan leda till svåra konsekvenser. Givet det säkerhetspolitiska läget och förändringarna i vår omvärld står det ändå helt klart att bered- skapen inom hälso- och sjukvården behöver förbättras. Detta har inte minst framkommit genom de utmaningar som hälso- och sjukvården nu ställs inför under den pågående pandemin. är det viktigt att de resurser som används inte urholkar möjligheterna att utföra den sjukvård som behöver utföras i vardagen. Sjukvårdens möjligheter att ur ett kunskaps- och verksamhetsperspektiv erbjuda mer och 3Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 103. Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder bättre vård till fler är i princip oändliga. Detta begränsas av tillgäng- liga medel och tillgången på personal. Det är ändå utredningens upp- fattning att de åtgärder som tas upp i betänkandet är sådana som till stor del inte bara har betydelse för civilt försvar utan också för var- dagen, krisberedskapen och den katastrofmedicinska beredskapen. Flera av åtgärderna är också sådana att de innebär förbättringar i var- dagen, även om utredningen inte nu kunnat kvantifiera detta i eko- nomiska termer. Förmågan att hantera skottskador, att stå emot för- sörjningsstörningar och kunna växla upp under en pandemi kommer bli bättre. Detta är också händelser som är fullt realistiska ur ett var- dagsperspektiv. Hälso- och sjukvården konkurrerar inte bara med sig själv avse- ende tillgången på tillgängliga medel. Det är också en konkurrens mellan olika sektorer inom ramen för civilt försvar. Hälso- och sjuk- vård är ytterst en garanti för befolkningens överlevnad. Hälso- och sjukvårdens förmåga har avgörande betydelse för tilltron till vårt sam- hälle och statsledningen. Därmed har hälso- och sjukvården jämte Försvarsmakten en särställning i krig. Försvarsmakten är helt bero- ende av hälso- och sjukvårdens stöd i händelse av krig. Det innebär att det också är rimligt att avsätta en stor del av de medel som finns för civilt försvar för just hälso- och sjukvårdens behov. Utredningen bedömer det som högt prioriterat att i det kommande försvarsbeslutet fastställa en målsättning för den civila hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och i krig. En sådan målsättning är central och vägledande för kommuners, regioners, privata aktörers och statliga myndigheters fortsatta arbete med civilt försvar och ger en gemensam utgångspunkt för det fortsatta planeringsarbetet. Utredningen bedömer vidare att det är mycket viktigt att regio- nerna påbörjar arbetet med att stärka den egna försörjnings- beredskapen. Brister i försörjningen har visat sig både för läkemedel och sjukvårdsmateriel i vardagen. Det globala beroendet i försörj- ningskedjan har aktualiserats än mer under den senaste tidens smitt- utbrott med Coronavirus. Genom en god egen beredskap minskar regionerna direkt risken att påverkas av olika störningar, satsningar som med stor sannolikhet också direkt ger vinster i vardagen, inte Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder minst bland personalen som lägger mycket tid på att söka efter er- sättningsvaror. Utredningen framhåller att det också behöver vidtas andra åtgärder på statlig nivå, men att delar av dessa kräver ett fort- satt utredningsarbete och därför inte kan genomföras . Det finns dock skäl att påbörja arbete med vissa statliga delar av det system som utredningen föreslår. Utredningen bedömer också satsningar på att ta fram nationellt stöd för utbildning och övning som högt prioriterade. Dessa stöd ger det ramverk som krävs för att alla kommuner och regioner ska arbeta i samma riktning. Utredningen vill särskilt framhålla vikten av ett in- förande av obligatorisk utbildning i katastrofmedicin i läkar- och sjuk- sköterskeutbildningen. Ett sådant införande ger en gemen- sam lägstanivå där andra nationella och regionala utbildningar kan ta vid, men det tar tid. Från det att utbildningen införs tar det 4–innan de första studenterna når arbetsmarknaden. Regionernas möjligheter att öka sin förmåga i situationer när sam- hället utsätts för påfrestningar av olika slag är naturligtvis också högt prioriterad. Utredningen har lämnat förslag på flera åtgärder på om- rådet. Att bygga förmåga tar tid och måste därför genomföras suc- cesivt. Det kan dock konstateras att med rätt utbildad och övad per- sonal, tillgång på läkemedel och sjukvårdsmateriel samt nödvändig medicinteknisk utrustning kan mycket åstadkommas även under enkla förhållanden. Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap En särskild utredare ska göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd bered- skap samt lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas. Syftet med uppdraget är att se över behoven av och inriktningen på de åtgärder som behöver vidtas inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. Vidare är syftet att föreslå en långsik- tig och tydlig ordning för dessa insatser, säkerställa att det finns ett ändamålsenligt regelverk för att kunna vidta dessa åtgärder och vid be- hov förtydliga statens, landstingens och privata aktörers ansvar. I över- synen ingår även att se över nuvarande ordning för att säkerställa att det finns tillgång till läkemedel och annan hälso- och sjukvårdsmate- riel vid allvarliga händelser i fredstid respektive under höjd beredskap. –analysera behoven av insatser för att säkerställa hälso- och sjuk- vårdens beredskap och förmåga att hantera allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap, –analysera behoven av insatser för att stärka beredskapen mot smittsamma sjukdomar och andra hälsohot, –lämna förslag på såväl övergripande inriktning som konkreta insat- ser för hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap ska kunna utvecklas, –se över nuvarande ordning för att säkerställa att det finns tillgång till läkemedel och annan hälso- och sjukvårdsmateriel vid all- varliga händelser i fredstid respektive under höjd beredskap, –med utgångspunkt i ansvarsprincipen pröva om det finns skäl att förtydliga landstingens, kommunernas, statens eller privata aktö- rers ansvar, –pröva om det finns behov av en närmare samverkan mellan lands- tingen, vilken inriktning en sådan samverkan bör ha samt hur den skulle kunna organiseras, –se över om det samarbete som landstingen har med andra aktörer inom beredskapssystemet behöver utvecklas,