sou · H8B323 · 2020-04-02 00:00:00 — Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning Delbetänkande av Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap SOU och Ds kan köpas från Juridiks kundservice. Beställningsadress: Juridik, Kundservice, 106 47 Ordertelefon: Webbadress: /offentligapublikationer För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Svara på remiss – hur och varför Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad ). En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på /remisser Layout: Kommittéservice, Tryck: , 2020 Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade att tillkalla en särskild ut- redare för att göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap samt lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas (dir. 2018:77). Genom tilläggsdirektiv beslutade regeringen att utvidga utredningens uppdrag till att även omfatta åtgärder som behövs för att förebygga och hantera situationer med brist på läkemedel och hälso- och sjukvårdsmateriel under förhållanden då inte någon allvarlig händelse i övrigt påverkar försörjningen. Utred- ningen fick även i uppdrag att analysera vissa frågor om hanteringen av jodtabletter inom ramen för kärnenergiberedskapen. för- längdes tiden för uppdraget till (dir. 2019:83). förordnades kammaråklagaren som särskild utredare. Som sakkunniga förordnades ämnesrådet , Försvarsdepartementet, ämnesrådet , , departementssekreteraren , , ämnesrådet , , ämnesrådet , och departementssekreteraren , . Som experter i utredningen förordnades ordför- anden , , seniora juristen , , medicinalrådet , , juristen , Polis- myndigheten, projektledaren , , översten , Försvarsmakten, vice förbundsordföranden , , handläggaren , Kommuner och Regioner, länsöverdirektören von , , avdelningschefen , Region , och biträdande enhetschefen , Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. entledigades och förordnades kanslirådet , , som sakkunnig. 26september 2019 entledigades och för- ordnades departementssekreteraren , Finansdeparte- mentet, som sakkunnig. förordnades som ex- perter verksamhetschefen , Region , samordnaren , Kommuner och Regioner, samt kundansvarige , . Som sekreterare i utredningen anställdes apotekaren från , juristen från , ämnesrådet från , beredskaps- samordnaren på från och f.d. medicinalrådet på från den – anställdes som analytiker kanslirådet och ämnesrådet Tom Nilstierna på vardera. Utredningen, som antog namnet Utredningen om hälso- och sjuk- vårdens beredskap, överlämnar härmed delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning. Utredningens uppdrag och arbete................................ Planering, ledning och samordning.............................. Försvarsberedningen anser att en samordnad planering för totalförsvaret behöver påbörjas........ Ett tydligt och sammanhängande av samhällsviktig verksamhet .................................. Kommunernas och regionernas förmåga att hantera säkerhetsklassad information 3.1.5Planering behöver ske utifrån olika skadetyper Vissa grunder för kommunernas och regionernas beredskapsplanering..................... 3.2Ansvar, ledning och samordning på hälso- och sjukvårdens område i kris och krig ................................. Mål för hälso- och sjukvården inom totalförsvaret.......... 4.1Försvarsberedningen anser att funktionaliteten i hälso- och sjukvården ska upprätthållas ........................................... Allmänt om prioriteringar i vården ....................................... Prioritering är en utgångspunkt för planering...................... 4.3.1I försvarsbeslut har det angivits mål Vårdprinciper i kris och krig .................................. 4.4 Mål för hälso- och sjukvården vid kris och krig ................... Utgångspunkter för en målsättning....................... 4.4.2Ett mål för den civila hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig.............. Civil hälso- och sjukvård i krig .............................. Den civila hälso- och sjukvårdens organisation i krig .......... Beredskapssjukhus i ett historiskt perspektiv ....... omfatta hela vårdkedjan .......................................... 5.2.3Faktorer av betydelse för regionernas organisation i höjd beredskap................................. 5.3 Förbättrad sjukvårdsförmåga i krig ....................................... 5.3.1Försvarsberedningen anser att förmågan att ta hand om ett stort antal skadade Nationell kartläggning av regionernas förmåga .... 5.4.1Förmågan att hantera stora skadeutfall bygger på den katastrofmedicinska beredskapen............... En nationell masskadeplan bör tas fram ................ 5.5Robust infrastruktur för sjukvård och kritiska 5.5.1Försvarsberedningen konstaterar att de flesta sjukhus har beroenden till samhällets tekniska 5.5.2Programmet Sjukvårdens säkerhet i kris samt AI behöver vara robust................................. 5.6 Vidmakthållande av befintliga skyddade lokaler................. 5.6.1Försvarsberedningen anser att skyddade lokaler ska bevaras ................................................. 5.6.2Befintliga skyddade lokaler är inte alltid Föreslaget nytt statligt kontrollsystem................ Skyddade lokaler i regionerna behöver Sjuktransporter i kris och krig ................................... Ambulanser och andra sjuktransporter ............................... att transporter försvåras i krig.............................................. 6.3 Samordning av sjuktransporter ............................................ 6.3.1En larmmottagare, men flera Ambulansflyget (SNAM) ..................................... Sjuktransportresurser i Försvarsmakten .............. 6.3.5Det saknas en samlad bild över tillgängliga Det finns vinster med ökad samordning.............. i kris och krig......................................................................... Personalförsörjning i kris och krig .............................. 7.1Försvarsberedningen anser att personaltillgången behöver säkerställas för olika lägen...................................... 7.2Hälso- och sjukvårdens behov av personal i kris och 7.2.1Allmänt om krigsorganisation och 7.2.3Privata aktörer är skyldiga att medverka till civilt försvar behöver klargöras....................... 7.3Tillgång till uppgifter om utbildad hälso- 8.1Försvarsberedningen konstaterar att försörjningen är avgörande för att skydda civilbefolkningen .................... 8.2 Varför behöver vi en försörjningsberedskap?..................... 8.3Övergripande försörjningsfrågor behöver samordnas 8.4Hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap ska utgå från den vård som ska bedrivas vid fredstida kris och vid krig ........................................................................... och kartläggning av basindustri ........................................... Översyn av internationella avtal........................... 8.6Ett sammanhållet system för lagerhållning av läkemedel 8.6.1Ansvaret för försörjningen till vården i vardagen åvilar sjukvårdshuvudmännen – 8.6.2Information till allmänheten och till vissa patienter med kroniska sjukdomar ....................... 8.6.3Ekonomiska konsekvenser av en eventuell lagringsskyldighet i – nivå 2 ..................... 8.6.4Utökad statlig beredskapslagring av vissa förnödenheter – nivå 3 .......................................... Nordisk tillverkningsberedskap för läkemedel och sjukvårdsmateriel – nivå 4 .............................. Utbildning och övning.............................................. 9.1Försvarsberedningen anser att utbildnings- och övningsinsatserna behöver öka ..................................... 9.2 Utbildning och övning behöver ske med en bred ansats.... Ansvaret för utbildning och övning är delat mellan flera aktörer................................................ 9.2.2Nationella och regionala strategier för övning och utbildning behöver samordnas....................... 9.2.3Nationella utbildnings- och övningsplaner behöver tas fram .................................................... 9.2.4Kunskapen i katastrofmedicin och om hälso- och sjukvårdens roll i totalförsvaret behöver 9.2.5Katastrofmedicin bör ingå i grundutbildningen för hälso- 9.2.6Utbildning och övning behöver utgå ifrån den vård som ska bedrivas..................................... 9.3 Allmänhetens kunskap i första hjälpen bör öka.................. 10 Ekonomiska konsekvenser och prioritering av åtgärder . 10.1 Krisberedskap eller totalförsvar........................................... 10.1.2Finansieringen av krisberedskap och civilt 10.1.3Hälso- och sjukvården är bara en del i kommuners och regioners kostnader för krisberedskap och civilt försvar ..................... Sammanställning av budgeteffekter..................................... Budgeteffekter för staten...................................... 10.2.2 Vissa ekonomiska effekter för staten för hemlagring som inte rör försvarsbeslutet...... 10.2.3 Vissa ekonomiska effekter och kostnader för regioner vid utökad lagring............................. Budgeteffekter per åtgärdsområde....................... Sammanställning av kostnader............................................. 10.3.1Ekonomiska effekter och konsekvenser Kostnader för kommuner och regioner............... 10.3.4Kostnader för områden som tagits upp av andra aktörer.............................................. Konsekvenser av att inte vidta åtgärder .............................. Prioritering av åtgärder ........................................................ Utredningen fick i uppdrag att göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap samt lämna förslag på hur hälso- och sjuk- vårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör ut- vecklas (se bilaga 1). Uppdraget skulle redovisas senast den 31 decem- ber 2020. beslutade regeringen tilläggsdirektiv (se bilaga 2) som bl.a. anger att utredningen ska lämna en delredovisning som innehåller en analys av de åtgärdsförslag avseende det civila försvaret som Försvarsberedningen, Myndigheten för sam- hällsskydd och beredskap (MSB) och Försvarsmakten har redovisat när det gäller hälso- och sjukvården. Utredningen ska göra en bedöm- ning av den övergripande inriktning som hälso- och sjukvården be- höver för att möta de utmaningar som finns för det civila försvaret. Utredningen ska också föreslå en prioritetsordning för de områden där det krävs insatser samt vilka kostnader och övriga konsekvenser detta ger upphov till. I tilläggsdirektiven utvidgades ut- redningens uppdrag och tiden för uppdraget förlängdes till den 30 sep- tember 2021. I detta delbetänkande redovisas utredningens analys av de förslag till inriktning för hälso- och sjukvården som en del av det civila för- svaret som Försvarsberedningen, Försvarsmakten och MSB har läm- nat. Utredningens bedömningar i detta delbetänkande är avsedda att utgöra ett underlag inför den försvarspolitiska inriktningsproposition som regeringen ska lämna till . I detta delbetänkande lämnar utredningen sin bedömning av de förslag som Försvarsberedningen lämnat inför den försvarspolitiska inrikt- ningspropositionen 2020. Utredningen redogör också för vilka åtgärder som utredningen bedömer bör prioriteras under kommande försvars- beslutsperiod. Utredningen gör sammanfattningsvis följande bedöm- ningar. Det behövs en tydlig planeringsprocess som också omfattar kommuner och regioner Utredningen kan konstatera att den återupptagna planeringen för civilt försvar påbörjas på flera nivåer i samhället, och i flera parallella strukturer, utan att den övergripande processen för inrikt- ning, stöd till genomförande och uppföljning finns på plats. Rollför- delningen mellan olika statliga aktörer och länsstyrelserna är inte heller tydlig. Inom hälso- och sjukvårdsområdet har kommuner och regioner ett stort behov av stöd från statliga myndigheter för denna planering, som myndigheterna själva ska påbörja sitt eget arbete med civilt försvar. Eftersom hälso- och sjukvården bedrivs i kommuner och regioner samt genom privata utförare kan planerings- processen för civilt försvar inte stanna vid en struktur för statliga myn- digheters planering. Det är nödvändigt att det i samband med kom- mande försvarsbeslut anges en process för hur planeringsinriktningar förs vidare från statliga myndigheter till i första hand kommuner och regioner, för att i ett andra steg även involvera privata aktörer. Det bör fastställas en målsättning för hälso- och sjukvården i kris och krig Försvarsberedningen framhåller att det är viktigt att upprätthålla funk- tionaliteten inom sjukvården i krig. Om sjukvården inte fungerar får det konsekvenser för människors liv och hälsa, men utöver det kon- staterar Försvarsberedningen att det även riskerar att skada allmän- hetens förtroende för statsledningen och det offentliga, vilket i sin tur kommer att påverka försvarsviljan och motståndskraften. Utred- ningen delar denna bedömning och vill understryka att flera aktörer har framhållit just en fungerande sjukvård som en viktig faktor för allmänhetens förtroende för det offentliga. Det är därför viktigt att tyd- liggöra för allmänheten vad den kan förvänta sig för vård vid allvar- liga händelser i fredstid och i krig. Vård kommer inte att kunna be- drivas på samma sätt i krig som i vardagen och alla fredstida krav i lagstiftningen kommer inte att kunna upprätthållas. Det behövs där- för vägledning på nationell nivå kring vilken vård som kommuner och regioner kan prioritera bort och vilken vård som alltid ska kunna upprätthållas. För att underlätta beredskapsplaneringen och för att tydliggöra för allmänheten vad den kan förvänta sig av hälso- och sjukvården, även då den är utsatt för extrem belastning, behöver det anges vilken hälso- och sjukvård som ska kunna utföras även i händelse av freds- tida kriser eller vid krig. 2020 bör det därför anges en målsättning för den civila hälso- och sjukvården. Målsätt- ningen bör vara att ”Den civila hälso- och sjukvården ska vid freds- tida kriser och vid krig ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Sådan vård ska säkerställas för såväl civila som för militär personal. Den av beslutade prioriteringsplattformen gäller vid prioritering av vårdbehov. Trots att den allmänna vårdstandarden inte kan vara densamma ska de medicinska behandlingsresultaten för det stora flertalet patienter så långt möjligt motsvara den nivå som gäller vid ett normalläge i fred”. behöver omfatta hela vårdkedjan Planeringen för hälso- och sjukvården i krig fokuserar ofta på trauma- vård och hälso- och sjukvårdens förmåga att ta hand om masskade- utfall. Det är viktigt att ha beredskap för detta eftersom sjukvården normalt inte möter den typen av händelser i vardagen. Men det är också viktigt att beakta att förmågan att ta hand om traumapatienter är bero- ende av att andra delar av hälso- och sjukvården fungerar. Ett omhän- dertagande av ett stort antal trauman medför också undanträngnings- effekter för annan akut- och planerad vård som kan påverka vårdens kapacitet . Likaså finns ett fortsatt stort behov av att kunna hantera andra stora utmaningar som hälsohot och utbrott av smitta, oavsett om detta är en del i en global situation eller har en anta- gonistisk grund. Utöver de tillkommande vårdbehov som kan uppstå under krig kom- mer de allvarliga sjukdomstillstånd som vi möter i vardagen finnas kvar. Många svårt sjuka eller skadade patienter kommer att vara i lika stort behov av vård som patienter med svåra krigsskador. Patienter som är inskrivna för vård på sjukhus är som regel så sjuka att det vid platsbrist på ett sjukhus som regel inte är möjligt att skriva ut dem och överlämna dem till den kommunala hälso- och sjukvår- den. Beredskapsplaneringen för hälso- och sjukvården behöver såle- des ske utifrån ett bredare perspektiv än traumavård och omfatta alla delar av hälso- och sjukvården, inklusive smittskydd, primärvård och hälso- och sjukvård. För att organisera hälso- och sjukvården i krig behöver kommu- ner och regioner skapa krigsorganisationer utifrån nationella planer- ingsförutsättningar samt lokala och regionala civila och militära behov. Regionernas krigsorganisationer behöver omfatta hela vårdkedjan från prehospital vård till tertiär högspecialiserad vård på universitetssjuk- hus. De vårdinrättningar som ingår i organisationen bör vara geogra- fiskt spridda för att minska sårbarhet och skapa redundans. Primär- vård och specialistsjukvård i såväl öppen som sluten vårdform är alla en väsentlig del av en sådan organisation. Kommuner och regioner behöver samverka för att skapa krigsorganisationer som täcker hela vårdkedjan, och särskilt planera gemensamt för att upprätthålla hem- sjukvård och vård på särskilda boenden. Vid utformningen av kom- munernas och regionernas krigsorganisation bör även vårdinrättningar och särskilda boenden som drivs av privata aktörer beaktas. Sjukvårdens organisation för höjd beredskap och krig bör utfor- mas utifrån förutsättningen att viss traumavård behöver kunna bedri- vas på de flesta akutsjukhus, men att universitetssjukhusens trauma- centrum, med sina regionala nätverk av traumaenheter, kan ha ett särskilt uppdrag i att stödja verksamheterna med att utveckla och bibehålla kompetens på de mindre sjukhusen. Förmågan att ta hand om många skadade och sjuka behöver öka Utifrån de uppskattningar av antal skadade och döda vid ett väpnat an- grepp som Försvarsberedningen anger behöver hälso- och sjukvårdens kapacitet öka väsentligt. För att på nationell nivå kartlägga regionernas förmåga behöver det finnas gemensamma kriterier för den kapacitet som ska redovisas. bör i samarbete med regionerna , utifrån gemensamma kriterier för vårdplatser i höjd bered- skap och krig, kartlägga och på nationell nivå sammanställa uppgifter om vilken vårdkapacitet som finns i landet. En rimlig ambitionsnivå under den kommande försvarsbeslutsperioden kan vara att regionerna, utifrån de kriterier som anger för sjukvården i höjd beredskap och krig, ska kunna dubblera antalet fysiska vårdplatser jämfört med ett normalläge i fredstid, med en bemanning som är möjlig under sådana förhållanden. bör få i uppdrag att påbörja arbetet med att ta fram en nationell masskadeplan. Vid uppdragets utförande ska särskilt För- svarsmaktens, och regionernas synpunkter inhämtas. När den nationella planen fastställts bör den utgöra grund för regionernas arbete med att ta fram regionala masskadeplaner. Iuppdragets inledningsskede bör prioritera framtag- andet av dels ett nationellt enhetligt triagesystem, dels nationella för- delningsnycklar för hur patienter ska fördelas mellan sjukhus och regioner. Hälso- och sjukvårdens robusthet i vardagen behöver öka. En mer robust vård i vardagen skapar bättre förutsättningar för krisbered- skap och för den beredskap som är nödvändig för att säkerställa vård även vid krig. Utredningen bedömer att investeringsstöd genom programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig (SSIK) är ett effektivt sätt att skapa incitament för regionerna att öka robustheten i hälso- och sjuk- vården. Internationella erfarenheter har visat att satsningar på robusta sjukhus är väl investerat när hälso- och sjukvården ska klara effek- terna av katastrofer och fortsätta att bedriva vård. Utredningen be- dömer därför att investeringsprogrammet SSIK bör återinföras. Det bör i ett första läge omfatta sjukhus, men längre fram utökas till att även omfatta vårdcentraler och senare även andra vårdinrättningar. Införandet av information- och kommunikationsteknologi och artificiell intelligens i vården måste ske med beaktande av totalför- svarets krav på robusthet och redundans. expertis på området som MSB, och den myndighet som får ansvaret för SSIK bör stödja regionerna i detta arbete. Det finns behov av att på nationell nivå kartlägga vilka skyddade lokaler det finns i regionerna där det går att bedriva vård. Den myn- dighet som får ansvaret för programmet SSIK bör också få ett särskilt uppdrag att tillsammans med regionerna kartlägga befintliga skyd- dade lokaler för vårdverksamhet. Om underhållet av en lokal är efter- satt och lokalen har betydelse för totalförsvarets behov bör statligt stöd för att åtgärda detta kunna utgå. En förutsättning för att hälso- och sjukvården ska kunna ta hand om skadade prehospitalt och frigöra vårdplatser på sjukhus vid krig, är förmåga att i rätt tid transportera rätt skadad till rätt vårdnivå med rätt transportmedel och rätt ambitionsnivå. Detta kräver en väl fun- gerande sjuktransportorganisation och ledning. Det behöver därför skapas en tydlig samordningsfunktion för civila och militära sjuktrans- porter. Denna ska klara av samordning av samtliga typer av trans- portmedel. Detta gäller särskilt under höjd beredskap och krig. En utgångspunkt för uppbyggnad av funktionen är civila och militära beskrivningar av de befintliga sjuktransportorganisationerna. Reger- ingen bör därför i överenskommelsen med SKR om civilt försvar och genom uppdrag till Försvarsmakten och säkerställa att sådana beskrivningar tas fram. Därefter bör den för hälso- och sjukvår- den blivande sektorsansvariga myndigheten samt Försvarsmakten gemensamt och i samverkan med regionerna ta fram en modell för samordnad sjuktransportledning i krig. Därutöver bör få i uppdrag att i samverkan med regionerna och Försvarsmakten ta fram förslag till hur en modern nationell förstärkningsorganisation för sjuktransporter vid fredstida kriser och krig kan utformas. Utredningen anser, precis som MSB, att regelverken kring personal- försörjning för det civila försvaret behöver ses över. Det behöver bl.a. tydliggöras på vilka sätt kommuner och regioner kan involvera privata aktörer i sina krigsorganisationer samt hur kommuner och regioner kan förstärka sina organisationer med personal från privata arbetsgivare, utbildad personal som inte har anställning och de som är under utbildning. Utredningen bedömer att en återaktiverad civil- plikt skulle skapa ökade möjligheter för hälso- och sjukvårdens per- sonalförsörjning i krig. I samband med en sådan översyn bör det över- vägas om det finns behov av att återuppta arbetet med ett centralt register över hälso- och sjukvårdspersonal för totalförsvarets behov. Lagerhållningen i av förnödenheter behöver öka Det finns betydande vinster med att på nationell nivå samordna vissa strategiska försörjningsrelaterade frågor i stället för att aktörer i olika sektorer i samhället skapar separata lösningar för detta. Utredningen anser därför att regeringen bör överväga om en sammanhållande funk- tion för samhällets försörjningsberedskap bör inrättas. Planering och åtgärder som vidtas för hälso- och sjukvårdens för- sörjningsberedskap måste utföras med utgångspunkt i den vård som ska bedrivas vid fredstida kriser och vid krig. Sådana åtgärder måste även inkludera planering för smitta och hälsohot. En målsättning som anger vilken civil hälso- och sjukvård som ska kunna bedrivas även i fredstida kriser och krig skulle även utgöra en utgångspunkt för den civila vårdens försörjningsberedskap. Regeringen bör initiera en översyn av de övergripande internatio- nella krishandelsavtal som tecknats med och . Såvitt avser läkemedel och hälso- och sjukvårdsmateriel bör Läkemedels- verket få i uppdrag att genomföra en kartläggning avseende svensk produktion av aktiva substanser, hjälpämnen och förpackningsmate- rial samt färdiga produkter på området. bör, om det är möjligt, samverka med sina nordiska motsvarigheter om motsva- rande kartläggningar. Försörjningen av läkemedel och sjukvårdsmateriel behöver stärkas. För att stärka försörjningen krävs mer läkemedel och sjukvårdsmate- riel i .