sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — I särskilt boende kan dessutom hälso- och sjukvårdspersonalen använda sig av den föreslagna regeln i patientlagen, som inte inne- fattar något krav på att kontakta andra professioner. Ökad administration uppstår därmed bara i de fall då social- tjänsten ska besluta i fråga om bistånd till en person med nedsatt beslutsförmåga som fortfarande bor kvar hemma, dvs. i ordinärt boende. Den ökade administrationen handlar om att ta kontakt och samverka med hälso- och sjukvårdspersonal, antingen genom att initiativ tas till att upprätta en samordnad individuell plan (SIP) eller få kontakt med hälso- och sjukvården på något annat sätt som fram- står som lämpligt med hänsyn till lokala förutsättningar. Kommuner som har övertagit ansvaret för hemsjukvård från regionerna kan ha lättare att ordna denna samverkan med hälso- och sjukvården. För kommuner med små möjligheter att samverka med hälso- och sjuk- vården på ett smidigt sätt kommer SIP att vara den arbetsmetod som gör detta förfarande möjligt. Det bör noteras att inte måste ta initiativ till en samordnad individuell planering förrän man bedömer att den sökan- des beslutsförmåga är så nedsatt så att personen inte kan ta ställning till erbjudna insatser. I många fall kan således bevilja bistånd utan att anlita hälso- och sjukvården. Det är lättare att sätta in förebyggande insatser när personens kognitiva förmåga redan är någorlunda intakt. Bestämmelsen om individuell plan vid nedsatt beslutsförmåga är inte ovillkorlig, men innebär en presumtion för att en individuell plan ska upprättas. En individuell plan kan anses obehövlig t.ex. om personen beviljats särskilt boende och där finns en vårdplan. Om be- dömningen av personens beslutsförmåga kan göras av en legitimerad förskrivare inom exempelvis den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, är det tillräckligt. Vi lämnar alltså öppet för hur kommu- nen ska tillgodose kravet på bedömning av legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal vid bistånd till en person med nedsatt beslutsförmåga, för att öppna för lokala lösningar och härigenom minska intrånget i den kommunala självstyrelsen. Här ska också framhållas att den all- männa meningen hos myndigheter, intresseorganisationer och pro- fessionen redan är att personer med exempelvis demenssjukdom bör ha en individuell plan, helst redan tidigt i sjukdomsförloppet för att skapa goda förutsättningar för delaktighet och individanpassning. Även SKR ger uttryck för den uppfattningen, i utbildningsmaterial och liknande, t.ex. i Använd SIP – ett verktyg vid samverkan. På s. 27 finns bl.a. rubriken ”Använd SIP vid demens”. Vidare föreslås en ändring i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen med ett undantag från kravet på den enskildes samtycke när en plan ska upp- rättas. När den enskildes beslutsförmåga är inte endast tillfälligt ned- satt, ska det alltså vara möjligt att upprätta en individuell plan även om personen inte lämnar samtycke härtill. En korresponderande ändring föreslås i bestämmelsen om individuell plan i 16 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen. Dessa bestämmelser bedöms enbart underlätta för- farandet och medför inga konsekvenser i övrigt. De flesta SIP torde föranledas av tillämpningen av lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjuk- vård, förkortad LUS. Inget hindrar att man i samband med den planer- ingen även beslutar om insatser med stöd av 4 kap. 1 d § socialtjänst- lagen. Vi föreslår ingen skyldighet att upprätta samordnade planer vid demenssjukdom. Den eventuellt ökade kostnad som kan följa av att huvudmännen i större utsträckning än tidigare samverkar med hjälp med av samordnade individuella planer bör inte ses som en kostnad som föranleds av våra förslag. Därtill är det uppenbart att huvud- männen helst borde göra och ofta gör sådan planering . Att vi föreslår att en individuell plan som huvudregel ska tas fram när en person med nedsatt beslutsförmåga beviljas bistånd enligt socialtjänstlagen och även att det ska krävas medverkan av legitime- rad hälso- och sjukvårdspersonal för att besluta om insatser som den enskilde inte kan samtycka till, skulle kunna ses som ambitionshöj- ningar och därmed något som kräver särskild finansiering från statens sida. Även om förslaget skulle anses inkräkta på den kommunala själv- styrelsen, bedöms inskränkningen vara proportionerlig. Som redan konstaterats är det svårt att säga i hur många fall det kan bli aktuellt eftersom individernas sjukdomsförlopp är olika. Re- gioner har en skyldighet att medverka till upprättandet av individuell plan när tar initiativ till detta och det är den arbetsmetod som utredningen förespråkar. Om kontakten med regionen sker härigenom, kan svårligen hävdas att det rör sig om en ny skyldighet för regionen och därmed något som finansiering be- höver föreslås för. Vi gör bedömningen att många kommuner för enkelhets skull hellre kommer att använda egen hälso- och sjukvårds- personal, kanske från hemsjukvården, för dessa bedömningar snarare än att ta kontakt med regionen. Dessutom kommer inte individuell plan att behövas för dem som redan flyttat till ett särskilt boende, vilket torde kunna gälla för många med varaktigt nedsatt besluts- förmåga. Till skillnad från vad som gäller beträffande regioners skyl- dighet att tillhandahålla kommunen läkare i erforderlig omfattning, föreslår vi ingen möjlighet för kommunen att anlita hälso- och sjuk- vårdspersonal på regionens bekostnad. Regionerna riskerar därmed inte att tappa kontrollen över kostnadsutvecklingen på detta område. Det är svårt att bedöma hur många fall det skulle kunna röra sig och antalet per kommun skulle variera beroende på be- folkningsmängd och befolkningssammansättning. För att ha något att räkna på kan man göra antagandet att det i hela skulle röra sig om 50 000 fall som regionen måste ställa legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal till förfogande för bedömning av beslutsförmåga m.m. och att bedömningen kräver att man träffar patienten och inte kan ske genom videokonferens. Den siffran torde vara för hög snarare än för låg. Enligt vad utredningen erfar finns ingen samsyn om vad det kostar att ta fram en SIP, men enligt upp- gifter som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys lämnat till utred- ningen varierar ersättningen för SIP i förfrågningsunderlag mellan 500 och 4 000 kronor.4 Ett annat sätt att tänka är att jämföra kostna- den med kostnaden för ett besök hos distriktssköterskan, vilket en- ligt vad utredningen erfar kan uppskattas till per gång. Det motsvarar i så fall en kostnad på , för- delat på de olika regionerna i relation till befolkningens storlek. Vi menar dock att regionerna ofta inte kommer att involveras och dessutom att det inte går att skilja ut och särfinansiera den här sam- verkan mellan huvudmännen från den samverkan som ändå skulle ske på grund av t.ex. Merparten av de SIP som upprättas kommer att göra det på grund av reglerna i LUS och bland dem som skrivs ut kommer det finnas personer med varaktigt nedsatt beslutsförmåga. Det låter sig inte göras att särskilt skilja ut SIP till följd av den nu föreslagna regeln. 4Uppgifterna baseras på en kartläggning av primärvårdens förfrågningsunderlag för LOV samt regelböcker med fokus på SIP. Beloppen kan även variera om det rör en utskrivning från sjukhus eller samordnad vårdplanering för hemsjukvårdspatienter. Myndigheten fick inte fram underlag från alla län. 9.3.4Förslaget om sekretessbrytande bestämmelse Den sekretessbrytande bestämmelse som föreslås syftar enbart till att åstadkomma den samverkan mellan och hälso- och sjukvårdshuvudmännen som behövs när en person med nedsatt be- slutsförmåga som bor i ordinärt boende ska ges insatser med stöd av socialtjänstlagen. Tanken är att den enskilde med nedsatt beslutsför- måga inte ska behöva samtycka till uppgiftslämnandet från bistånds- handläggaren till hälso- och sjukvården. Den biståndshandläggare som vill ta initiativ till en samordnad individuell plan bör utan hinder av sekretessen kunna lämna ut uppgifter till hälso- och sjukvården som gör att syftet med planeringsmötet uppnås. Både hälso- och sjuk- vårdssekretessen och socialtjänstsekretessen avgränsas av ett omvänt skaderekvisit innebärande stark sekretess. En motsvande bestämmelse finns redan för hälso- och sjukvårdens del, i 25 kap. 13 § offentlig- hets- och sekretesslagen (2009:400). Andra huvudmän, t.ex. skol- huvudmän, berörs inte, eftersom bestämmelsen ska gälla enbart i fall då personen som fyllt . Man kan misstänka att sådana uppgifter som här avses utan explicit samtycke lämnas ut till hälso- och sjukvården i samband med samordnad individuell planering, even- tuellt efter en bedömning att personen inte lider men. Om så är fallet, är en tydlig lagreglering att föredra. Bestämmelsen bedöms inte kunna ge upphov till några kostnader. Här kan nämnas att Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01) kan komma att lämna sådana lag- förslag om sekretess som gör denna särreglering obehövlig. 9.3.5Förslaget om lagstöd i socialtjänstlagen för digital teknik Utredningen föreslår att en bestämmelse ska införas i socialtjänst- lagen om för vilka ändamål digital teknik vars användning inkräktar på det grundlagsskyddade området får användas inom . Bestämmelsen riktar sig till i allmänhet, men ska enligt förslaget iakttas särskilt på individnivå vid biståndsbedömning enligt 4 kap. 1 d §. De angivna syftena överensstämmer med definitionen av välfärdsteknik i termbank och torde inte innebära någon inskränkning jämfört med dagens användning. Bestämmelsen ökar dock rättssäkerheten för alla användare genom att skapa tydli- gare förutsättningar för när välfärdsteknik får användas inom social- tjänsten, bl.a. i förhållande till dataskyddsförordningen. Vi har gjort bedömningen att en motsvarande regel inte behövs för hälso- och sjukvårdens del. Med sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, jfr 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Välfärdsteknik får således redan användas för dessa syften inom hälso- och sjukvården. I bestämmelsens andra stycke framgår att en intresseavvägning ska göras på individnivå. Värdet av att använda tekniken ska vid en samlad bedömning uppväga intrånget i den enskildes personliga in- tegritet. Bestämmelsen stärker rättssäkerheten genom att förtydliga förutsättningarna för alla användare. Intresseavvägningen ska doku- menteras antingen i biståndsbeslutet eller vid verkställighet. Enligt vad utredningen uppfattar sker denna typ av bedömningar i de kommuner som använder sig av välfärdsteknik. Närmare om hur avvägningen bör göras bör kunna belysa i icke bindande allmänna råd eller i en vägledning, vilket utredningen också föreslår ett uppdrag om. Bestämmelsen antas inte ge upphov till ökad admini- stration i någon nämnvärd utsträckning. 9.3.6Förslagen om stärkt informationssäkerhet inom Utredningen föreslår bestämmelser i lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom (SoLPUL) som syftar till att konkretisera vad som krävs för en god informationssäkerhet inom . Bestämmelserna motsvarar vad som gäller för infor- mationssäkerhet hos vårdgivare enligt 4 kap. 2 och 3 §§ patientdata- lagen (2008:355) och förtydligar vad som redan får anses följa av artikel 32 i dataskyddsförordningen om säkerhet i samband med behandlingen, där bl.a. framgår att den personuppgiftsansvarige och personuppgiftsbiträdet ska vidta lämpliga tekniska och organisato- riska åtgärder för att säkerställa en lämplig säkerhetsnivå. Tanken är att möjliggöra för att lämna bindande föreskrifter om informationssäkerhet som så långt det är möjligt och lämpligt överens- stämmer med vad som gäller för hälso- och sjukvården. Mer konkret syftar förslagen till att åstadkomma följande. Den som bedriver en verksamhet inom ansvarar för att alla användare har en individuell behörighet vid inloggning i verksamhets- system som innehåller personuppgifter. Ansvaret vid tilldelning av behörighet för elektronisk åtkomst innefattar en skyldighet att göra aktiva och individuella behörighetstilldelningar utifrån analyser av vilken information olika personalkategorier och olika slags verksam- heter behöver (behovsanalys). Även riskanalyser måste göras där hän- syn tas till olika risker som är förknippade med en alltför vid tillgäng- lighet avseende vissa slags uppgifter. Användarna ska tilldelas rätt behörighet, dvs. tillräckligt för att de ska kunna utföra sina arbets- uppgifter på ett säkert sätt men inte mer omfattande än vad som är nödvändigt. Det måste också finnas rutiner för att ändra, ta bort och regelbundet följa upp behörigheter. Åtkomstkontroller ska göras för att säkerställa att användare inte använder sina behörigheter på fel sätt genom att läsa, ändra eller ta bort information som de inte ska behandla. För att verksamheten ska kunna kontrollera att behörigheterna används på ett korrekt sätt måste dokumenteras (loggas) åtkomsten till de uppgifter som har använts. Loggarna måste sparas för att möjliggöra kontrollen. Systematiska och återkommande stickprovskontroller av loggarna behöver göras. Skydd mot obehörig åtkomst säkerställs bl.a. genom att den an- svarige i verksamheten vid kommunicering via öppna nät (exempel- vis internet) ser till att åtkomsten föregås av en så kallad stark auten- tisering (jfr 3 kap. 15 § HSLF-FS 2016:40). En etablerad metod för stark autentisering är att använda en e-legitimation. Det är en iden- titetshandling i elektronisk form som vid elektronisk kommunika- tion används för legitimering och underskrift. E-legitimationen kan lagras på en dator (certifikat på fil), på ett smartkort eller i en mobil- telefon. Med hjälp av e-legitimationen och det tillhörande lösenordet (exempelvis en pinkod) skapas en stark autentisering. Av årliga uppföljning framgår att social- tjänstpersonalen inte alls använder stark autentisering i lika hög ut- sträckning som hälso- och sjukvårdspersonalen. är det också skillnad mellan myndighetsutövningen (handläggningen av ärenden) och verksamheter som utför socialtjänst, till exempel hem- tjänstgrupper och särskilda boenden. Andelen kommuner där all hand- läggande personal använder en stark autentisering vid inloggning i verksamhetssystemen var 2018. Inom äldreomsorgen var det av kommunerna där all handläggande personal använder stark autentisering. I mellan av kommunerna använ- der all personal, alltså även utförande verksamheter, stark autentisering när de loggar in i verksamhetssystemen, beroende på verksamhets- område. Mönstret är detsamma för samtliga verksamhetsområden; det är vanligare att personalen inte använder stark autentisering än att de gör det.5 Finansieringsprincipen bedöms inte tillämplig Enligt vår mening är kommunerna medvetna om vilka krav som gäller för informationssäkerhetsarbetet rent generellt, med utgångspunkt i bl.a. förarbetsuttalanden och Datainspektionens tillsyn, och som aktualiserats och tydligt skärpts i och med ikraftträdandet av data- skyddsförordningen. följer upp utvecklingen i kom- munerna och uttrycker ett krav på stark autentisering även inom socialtjänsten.6 De krav som det gäller finns redan för den del av kommunens verksamhet som styrs av hälso- och sjukvårdslagen och borde inte vara svåra att tillämpa även för , i vart fall när det gäller regi. Även om det inte funnits lika uttryckliga regler för finns ett bindande regelverk på dataskyddsområdet som föreskriver att den som behandlar personuppgifter ska skydda personuppgifterna, så att inte obehöriga får tillgång till dem och så att de inte förloras eller förstörs. Några regler som inte har stöd i dataskyddsförordningen går inte att införa – vårt mål har inte varit att skärpa kraven i förhållande till vad som gäller enligt dataskydds- förordningen utan att göra det tydligt vad som krävs för att leva upp till kraven, något som egentligen bör gynna verksamheterna. Här noteras också att enligt artikel 35.3 b i dataskyddsförordningen måste personuppgiftsansvariga göra en konsekvensbedömning avseende data- 5Socialstyrelsen (2019c). E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna 2019. Uppföljning av utveck- lingen inom e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna, s. 31 f. 6Se exempelvis (2019c), s. 30. skydd om behandlingen av personuppgifter innefattar behandling i stor omfattning av känsliga personuppgifter. Eftersom Datainspek- tionens högriskförteckning nämner bl.a. verksamheter inom social omsorg som använder välfärdsteknik, synes följa att kommuner alltid är skyldiga att göra en konsekvensbedömning före införandet av väl- färdsteknik. I konsekvensbedömningen ska dokumenteras vad som ska göras för att garantera säkerheten i personuppgiftsbehandlingen. Om det ändå finns en fortsatt hög risk med personuppgiftsbehand- lingen ska den personuppgiftsansvarige samråda med Datainspek- tionen innan behandlingen får påbörjas. Vi menar därför att förslagen inte innebär någon skärpning jämfört med vad som ändå redan får anses gälla i fråga om informationssäker- het till följd av artikel 32 dataskyddsförordningen. Det kan således inte sägas vara fråga om en sådan ambitionshöjning som omfattas av finansieringsprincipen. Detta kan man dock ha olika uppfattning om och oavsett detta kan förslaget komma att ge upphov till kostnader för kommuner som inte lever upp till kraven. Kostnader för stark autentisering för alla inom Enligt uppgift från SKR kommer det medföra betydande kostnader att införa stark autentisering för alla användare inom . Inom hälso- och sjukvården används s.k. (från Inera). Enligt SKR kostar ett för stark autentisering . Priset inkluderar avgifter till Inera för de cen- trala delarna (SITHS/HSA) och del i kostnaden för regionens utgiv- ningskontor. Ett snittpris uppskattas till . Enligt SKR är det cirka 250 000 personer som arbetar inom äldre- omsorgen. Det tillkommer 25 000 personer som är socialsekreterare, 100000 personer som arbetar som personliga assistenter inom funk- tionshindersomsorg och 46 000 personer som arbetar med övrigt kura- tivt arbete. Sammanlagt omfattar – offentlig och privat bedriven verksamhet – 420 000 personer. Privat sektor behöver ges samma förutsättningar som offentlig sektor att nyttja en lösning för e-legitimering. Utredningen kan dock under inga förhållanden med hänvisning till finansieringsprincipen behöva föreslå finansiering för att täcka kostnader för grundläggande informationssäkerhet hos privata utförare. Enligt Privat vårdfakta 2019 från Vårdföretagarna, som nämner SKR som källa, är det av äldreomsorgen som är privat bedriven, men inom per- sonlig assistans. sysselsatte de privata vård- och omsorgs- givarna i kommunerna 188 000 personer, räknat på både hel- och del- tidstjänster. Det är dock inte enkelt att få fram uppgifter. Vi räknar därför med att det är 300 000 personer som arbetar inom . För 300 000 anställda ger det en kostnad för om (× 300 000 anställda). Till detta kommer kostnaden för engångsinvesteringar i kortläsare och anpass- ningar av alla verksamhetssystem för stark autentisering. Utfärdandet av sker via utgivningskontor som regio- nerna upprättat. Det är 12 regioner som hjälper kommuner med ut- givning av . För kommunens anställda kan det vara långt att åka till ett utgivningskontor och det krävs två resor (den anställde ska identifiera sig vid ansökan och när kortet hämtas ut). Alla regioner tillåter således inte att kommunerna och privata ut- förare nyttjar utgivningskontoren. Kommunerna får då sätta upp egna utgivningskontor eller är hänvisade till privata leverantörer. Ett utgivningskontor kräver två oberoende handläggare i processen som fått utbildning samt viss teknisk utrustning. Eftersom det inte är så stora volymer, kanske utgivningskontoret är bemannat en gång . En försiktig uppskattning av den årliga kostnaden för att driva ett utgivningskontor som är bemannat en gång är (2 handläggare × × × ). Priset för själva tjänsten (SITHS/HSA) och kortet från Inera ligger på . Om en kommun ger ut 1 000 kort blir kostnaden per kort . Alternativet att använda e-legitimationer som tillhandahålls av pri- vata aktörer innebär ingen kostnad för anskaffning av själva e-legitima- tionen. Dock tillkommer en kostnad per användning. Enligt DIGG:s valfrihetssystem för e-legitimering är kostnaden per använd- ning. Som ett exempel kan nämnas att om en anställd arbetar och loggar in i två olika verk- samhetssystem samt skriver , ger det en års- kostnad på 756 kronor.7 7DIGG erbjuder valfrihetssystem för e-legitimering, granskar och godkänner e-legitimationer för kvalitetsmärket e-legitimation, granskar e-underskriftstjänster, standardiserar e-legi- timering och e-underskrift genom tillitsramverket för Svensk e-legitimation, och specifikation för fristående underskriftstjänst. Det är olämpligt av flera skäl att använda en privat e-legitimation, t.ex. Bank-ID, för identifiering i tjänsten. Inget knyter den anställde till kommunen när privat e-legitimation används. Det finns också ett antal arbetsrättsliga invändningar.8 Här ska framhållas att om förslaget om en nationell elektronisk identitetshandling blir verklighet, skulle kostnaden för utgivning av reduceras dramatiskt, enligt SKR, eftersom den hand- lingen kan läggas till grund för ett verksamhetsanpassat kort (grund- identifiering). Utredningen om effektiv styrning av nationella digi- tala tjänster har föreslagit att alla statliga myndigheter, kommuner och regioner ska godta identifiering med den statliga elektroniska identitetshandlingen.9 En arbetsgivare som kräver att en anställd – i sin tjänsteutövning – ska identifiera sig elektroniskt gentemot det egna verksamhetsstödet eller i e-tjänster hos andra aktörer måste dock enligt utredningens bedömning tillhandahålla den anställde en särskild identifieringslösning. Den statliga elektroniska identitetshandlingen är alltså inte tänkt att användas av individer i tjänsten, men den skulle kunna användas som grundidentifiering för utgivning av andra kort. I så fall behövs inte utgivningskontoren på samma sätt och den kost- naden faller bort. Här kan också nämnas att Inera har startat en förstudie för att titta på att bredda användningen av SITHS till hela kommunens be- hov. är SITHS avgränsat till vård och omsorg. Enligt vad utred- ningen erfar finns det dock invändningar mot . Det handlar delvis om att lösningen kräver en kortläsare som arbetet inom behöver kunna vara mer mobilt. Enligt utredningens mening skulle egentligen behövas en natio- nell lösning gällande e-legitimationer i tjänsten, som medför att det går att använda e-legitimation i tjänsten över olika verksamhets- områden. Det är inte hållbart att ha många olika säkerhetslösningar. har i sitt ställningstagande om Digital identitetshan- tering betonat vikten av att staten tar ett övergripande ansvar för att alla privatpersoner kan skaffa sig e-legitimation och att en lösning för e-legitimation i tjänsten tas fram.10 saknas en övergripande lösning som uppfyller behoven för kommuner och regioner. 8I PM:et ”Användning av Bank-ID på jobbet” från 2019-04-30 belyser SKR några aspekter av att arbetsgivare begär att personalen ska använda Bank-ID eller mobilt Bank-ID i tjänsten. 9Se s. 272 f. 10https:///download/18.5849baa816a05f83251a212e/1555316234154/SKL-11-18- 04951-stallningstagande-digital-identitetshantering-april-2019.pdf 9.4Utredningens förslag i övrigt Regeringen föreslås inrätta ett nationellt utvecklingscentrum för äldreomsorgen i syfte att skapa en nationell plattform för samverkan (avsnitt 8.12.6). Centrumbildningen föreslås inte avgränsas till enbart välfärdsteknik eftersom det vore olämpligt. För att verkligen främja användningen av välfärdsteknik i kommunerna behövs framför allt stöd och samverkan kring verksamhetsutveckling, förändringsledning, offentlig upphandling, metoder för samverkan och omvärldsbevak- ning. Detta går inte att avgränsa till enbart välfärdsteknik. Däremot ska välfärdsteknik tydligt ingå som ett område i uppdraget. I budgetpropositionen framgår att regeringen avsatt sammanlagt