sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — Dessa riktlinjer har inte alltid varit tydliga eller lättillämpade. Olika myndigheter har även lämnat något olika rikt- linjer. Det har exempelvis varit oklart om visir ger ett tillräckligt skydd mot smittan vid patientnära arbete eller om ett visir alltid ska kombineras med munskydd. Oklarheterna har skapat stor osäkerhet hos många anställda inom äldreomsorgen, särskilt mot bakgrund av den då rådande bristen på skyddsutrustning. I våra nordiska grannländer infördes besöksförbud eller besöks- restriktioner på äldreboenden . Trots att hade sitt första dödsfall ungefär som , och dröjde det innan ett nationellt besöksförbud infördes även här. upphävde förbudet först . I våra grannländer har förbuden upphävts eller restriktionerna lättats . har alltså haft ett mer ingripande besöksförbud på äldreboenden än något av våra nordiska grannländer. hade initialt en begränsad kapacitet att genomföra provtagning för covid-19. Även om vård- och omsorgspersonal tidigt var en prioriterad grupp var det först som Folk- hälsomyndigheten publicerade en strategi särskilt för provtagning inom särskilt boende, i vilken en generös provtagning rekommen- derades. Det har även i våra nordiska grannländer inledningsvis funnits en bristande provtagningskapacitet. prov- tog dock i högst utsträckning medan har provtagit i betydligt större omfattning än både , och . Vilka effekter de nya reglerna, riktlinjerna och uppdragen har haft för berörda och vilka erfarenheter äldreomsorgen har skaffat sig Beslut och andra nationella åtgärder för att skydda de äldre berör vi i kapitel 9. Det sista kapitlet återkommer till vår över- gripande bedömning av vilken betydelse genomförda åtgärder kan ha haft för målsättningen att skydda de äldre. Vi har huvudsakligen uppehållit oss vid faktiska förhållanden som kan beskrivas i tabeller och diagram och i redovisningar av beslut och åtgärder. I detta kapitel skiftar vi perspektiv. Under pandemin har personalen i äldreomsorgen arbetat hårt, under kaosartade förhållanden. De har inte bara utsatt sig själva utan även sina familjer för stora risker och många har levt med en stark press . Vi har intervjuat några av alla dem som på olika sätt har kämpat för att trots allt ge de äldre en så god vård och omsorg som möjligt. I redovisningen av dessa intervjuer låter vi först anställda och enhets- chefer i äldreomsorgen komma till tals (avsnitt 8.1), därefter deras chefer (avsnitt 8.2). Vi har tagit del av flera brev och rapporter med berättelser från personer som mist någon nära anhörig, ibland utan att ha haft möjlighet att närvara vid dödsbädden. Vi har även samtalat med några äldre personer som bor på särskilt boende. vihaft till vårt förfogande för detta betänkande har vi dock inte haft möjlighet att genomföra fler intervjuer. 8.1Intervjuer med personal på särskilda boenden Vi har intervjuat enhetschefer, sjuksköterskor och undersköterskor som arbetar vid särskilda boenden på olika håll i landet. Deras berättelser skiljer sig delvis åt, men de vittnar i flera delar om liknande upplevelser och erfarenheter. I detta avsnitt återger vi valda delar av de olika berättelserna. Delar av berättelserna återges även genom citat i kapitel 9. Vi har valt att inte namnge personalen. kommun fick tidigt in corona-viruset på särskilda boen- den och drabbades hårt. var också en av de kommuner som införde besöksrestriktioner före det nationella besöksförbudet. En undersköterska som arbetar på det boende i som först fick in smittan har särskilt berättat om den rädsla som präglade , både hos personal och anhöriga, och om det kaos som rådde. Hon har berättat bland annat följande. Det var en jättetuff vår. fick de in smittan och därefter har en tredjedel av alla boende avlidit av covid-19. Fler än hälften av personalen blev smittade. Riktlinjerna om vilken skydds- utrustning som skulle användas i olika situationer ändrades ofta, ibland . Vid omsorgsnära arbete har de alltid haft visir men inledningsvis skulle de exempelvis använda olika mun- skydd vid misstänkt och konstaterad smitta. De har även fått anpassa sig efter att viss utrustning har tagit slut. Otydligheten har skapat en stor osäkerhet och rädsla hos personalen för att de inte använt rätt utrustning i rätt situation. Många i personalen har även varit rädda för att själva bli smittade och timanställda har tackat nej till arbets- pass. Det gjorde det svårt att få tag i ersättare och den fasta persona- len blev därför ofta beordrad att jobba övertid. Besöksförbudet har varit tråkigt för de boende. Personalen har försökt att hjälpa dem att använda Facetime och Skype men det är inte samma sak som att träffas. De införde även säkra mötesplatser, vilket innebär att de boende fick träffa sina anhöriga bakom plexi- glas. Anhöriga har, även under besöksförbudet, haft möjlighet att vara närvarande de sista timmarna i livet men av rädsla för att själva bli smittade vågade många inte komma. Det är bara en av de boende som haft en anhörig på plats. De andra dog ensamma. Eftersom de bara är två anställda på varje avdelning har det varit svårt att dela upp sig så att inte alla skulle jobba med smittade per- soner. Det var även svårt att hålla de demenssjuka på sina rum. Många förstod ju inte att de var smittade. Hon har själv både varit rädd för att bli smittad och för att smitta någon på boendet. Hon har därför knappt vågat röra sig någon annanstans än mellan jobbet och hemmet. Enhetschef och sjuksköterska i På ett boende i kom smittan in . Enhetschefen har berättat om svårigheterna att vara chef och hantera många problematiska personalfrågor, enligt följande. Det var katastrof när utbrottet kom, de var då nere på halva per- sonalstyrkan. De fick kämpa mycket för att ha bra rutiner och få in personal. De förstod att det behövdes mycket personal och skolade in vikarier . De jobbade mycket med utbildning i basala hygienrutiner och användning av skyddsutrustning. Inledningsvis var det brist på skyddsutrustning hos kommunerna men regionerna hade tillgång. Det kändes som ett hån när regionens personal kom i full mundering medan undersköterskorna på äldre- boendet hade vanligt förkläde, tvål och handsprit. Det blev tydligt att det verkligen är skillnad att arbeta i och regional vård. var det tydligt att läkarna inte var närvarande, de kom vid ytterst få tillfällen. Läkarna kunde dock komma till boen- dena om sjuksköterskorna tyckte det varit väldigt, väldigt viktigt. De som sjuksköterskor tycker att det fungerat bra så länge det var de ordinarie läkarna som de redan hade ett bra samarbete med. Problem uppstod dock när läkare utan patientkännedom hade rond per telefon. De upplever ändå att de har fått ett bra stöd och känt sig relativt trygga men patienterna borde ha haft rätt till en läkar- bedömning. Han har känt mycket oro för personalen. Det svåraste har varit det förebyggande arbetet, hur de skulle hantera situationen med smittade boende eftersom de inte har lagliga förutsättningar att flytta personer. har de tänkt att de fått ”offra” vissa vårdtagare som fått riskera att bli smittade, eftersom de inte haft möjlighet att flytta de smittade. De har ett bemanningstal per vårdtagare som i princip är för litet i grunden. Det krävs högre bemanning men det finns inte budget för det. Det är även brist på kunnig personal med undersköterskeut- bildning, vilket beror på låga löner och dåliga scheman. finns rutiner på plats, men när det gäller personalbiten är det samma veva igen. De skolar in vikarier , ändå är det brist på dem. En undersköterska och huvudskyddsombud för har beslutat om skyddsstopp på ett särskilt boende i kommun. Hon har framför allt berättat om den stora osäkerheten kring vilken skyddsutrustning som skulle användas och den påfrestning det inne- bar, enligt följande. Hon tycker att informationen varit motsägelsefull och att det var oordning i regelverken. rekommenderade en nivå medan rekommenderade en lägre. Därut- över kom och Smittskydd med andra rekommen- dationer. Informationen uppdaterades ofta och det kunde vara svårt att veta om man hade aktuell information. Osäkerheten kring hur covid-19 smittar gjorde också att det var svårt att ta ställning till vil- ken skyddsutrustning som behövdes. Det var stor skillnad mellan vilken skyddsutrustning kommunens och regionens personal skulle använda sig av, trots att de vårdade personer med samma smitta. Hon fick även höra att regionen var högre prioriterad vid beställningar av skyddsutrustning. Det kändes som om man tänkte att folk är sjukare på sjukhus. kommun tillverkade egen skyddsutrustning och det var därför aldrig någon brist. Hon beslutade dock om skyddsstopp när personal skulle gå in med egentillverkad utrustning till personer som var eller misstänktes vara smittade. hävde skydds- stoppet men förvaltningsrätten upphävde be- slut. Det blev då klart att de skulle ha visir och munskydd i vårdnära arbete. Det var inte ett lätt beslut att lägga skyddsstopp. Det var ett etiskt dilemma eftersom de äldre ju var tvungna att få hjälp. De försökte lägga stoppet så att det skulle drabba de äldre så lite som möjligt. Besöksförbudet har varit jobbigt, särskilt eftersom de som per- sonal inte hade tid till något mer än det mest basala. Vi har intervjuat tre sjuksköterskor på olika boenden i , två boenden i kommunens regi och ett i en stiftelses. De har lämnat i flera delar samstämmiga uppgifter och av deras berättelser framgår bland annat följande. Testkapaciteten i regionen var mycket begränsad inledningsvis. I början provtogs därför bara en eller två misstänkta smittade på en avdelning. Om provsvaret var positivt skulle de utgå från att alla andra med samma symtom på samma avdelning var smittade. I efter- hand visade det sig att det fanns fler symtom än de som inledningsvis beskrevs. Vanliga symtom hos äldre kunde exempelvis vara diarré och kräkningar. Eftersom de inte kunde provta och symtomen var så olika är det svårt att säga hur många som drabbats på boendena. Först blev det möjligt att provta alla boende om någon blivit smittad. Personalen provtogs inte alls i början. Det var först som det var möjligt för personalen att testa sig. Det kändes amatörmässigt att ringa till anhöriga och berätta att de trodde att en person hade covid-19 men att de inte kunnat göra någon provtagning. På två av boendena var det inledningsvis brist på skyddsutrust- ning medan det tredje haft skyddsutrustning, även om det var oklart om all utrustning var CE-märkt. En av sjuksköterskorna har beskrivit hur de prioriterades framför undersköterskorna. De som sjuksköterskor fick skyddsutrustning av sin chef och hade alltid tillgång men det kunde ibland vara så att hon hade munskydd men inte undersköterskorna på samma boende. En av sjuksköterskorna har även beskrivit att fokus vid användning av skyddsutrustning var att skydda personalen, inte de äldre. De har alla tre gett uttryck för att de i huvudsak varit nöjda med kontakterna med läkarna och att de äldre har fått bra vård på plats. Samarbetet med läkarna har varit bra och förtroendefullt. Läkarna drog ner på antalet besök och många beslut fattades utifrån sjuk- sköterskornas bedömningar, i samtal med läkarna. De har mestadels ändå upplevt denna hantering som okej eftersom läkarna oftast känt de boende väl och sjuksköterskorna är erfarna. Behovet av kontakt och stöd av läkaren var stort och en av sjuksköterskorna har uttryckt att det var bra att läkaren inte kom på besök. De ville inte riskera att läkaren skulle bli sjuk. Vi har intervjuat en undersköterska som arbetar på en demensav- delning på en mindre ort i , där samtliga boende och flera i personalen på boendet blev smittade. Hon har särskilt berättat om den press hon upplevt , enligt följande. Hennes boende fick in smittan först och det var svettigt och jobbigt att arbeta med full skyddsutrustning i högsommarvärmen. Det hon upplever som allra jobbigast har ändå varit den press hon och hennes kollegor känt och hur det påverkat privatlivet. Hennes vardag har sett helt annorlunda ut och hon har känt att hon inte riktigt kan leva som hon vill. Hon kände sig tvungen att isolera sig utanför arbetstid och har inte träffat familj eller vänner, av rädsla för att ta med sig smittan in på boendet. Hon har tänkt att de boende är skörare än vad hon är och om hon smittar någon kan det bli den personens död. De försökte så gott de kunde att hålla smittade boende på sina rum men det var inte särskilt lätt. De ser ju hur dåligt de dementa mår av att vara instängda på ett ställe. Det går då inte att tvinga per- sonerna att isolera sig. De har försökt att använda pappersöverdrag och sprita möbler så mycket som möjligt. Det har varit jobbigt att hantera, både för de boende och personalen. De boende har även påverkats mycket av besöksförbudet, det blev som en slags depress- ion för många. De har försökt använda Facetime men det är inte samma sak som att krama sina anhöriga. Hon och hennes kollegor har hjälpts åt för att täcka upp och på andra sätt hjälpa varandra. En enhetschef och en undersköterska/gruppchef i Vi har intervjuat en enhetschef och en undersköterska på ett särskilt boende i som fick in smittan först under andra hal- van . De har berättat att de hade tid att förbereda sig och att de varit väldigt noggranna med skyddsutrustning, provtagning och att personal inte skulle gå emellan avdelningar. Trots det fick boendet in smittan och den spred sig även till både personal och andra bo- ende. De har berättat bland annat följande. När smittan kom hade de hunnit förbereda med rutiner och de hade tillräckligt med skyddsutrustning. De visste då att smittan även kunde ge andra symtom än de det först pratades om. För personer med demenssjukdom var symtomen ofta ökad förvirring och trött- het. Personalen var därför väldigt noggranna med att alltid meddela sjuksköterskan vid förändring i någon boendes mående. De hade även bra möjligheter att provta personal och boende. Om en enhet fick in smittan provtogs all personal och alla boende på den enheten. Provtagningen visade dock att flera, både boende och personal, var sjuka trots att de inte hade några symtom alls. De skapade rutiner för inflyttningen så att alla som skulle flytta in provtogs och isole- rades till dess provsvaret kommit. De har båda uttryckt att det svåraste har varit att hålla sig uppdaterade eftersom det kom så mycket information att det ibland kändes hopplöst. Många i personalen var oroliga för sig själva och sina anhöriga. I en sådan situation är det viktigt med tydlig information. En undersköterska som arbetar på ett särskilt boende i har särskilt berättat om den stress och oro det inneburit att arbeta med bristande skyddsutrustning. Hon har gett uttryck för en känsla av övergivenhet, enligt följande. Det fanns inga munskydd. Arbetsgivaren ansåg att det räckte med visir vid vård av konstaterat smittade men de såg vilken utrust- ning personalen på sjukhusen hade. Det var även ett annat boende i samma stadsdel som använde full skyddsutrustning. Att bara jobba i visir kändes som att jobba naken. Det kändes som om arbetsgivaren sa till dem att de inte bryr sig ifall de dör. Hon kunde inte bara se på och beslutade därför om skyddsstopp. Efter att sagt att de även skulle ha munskydd var det inte längre någon brist, då fanns munskydd. Efter det gällde i generellt att både visir och munskydd skulle användas. Det var många i personalen som blev smittade och som var oroliga. En del har blivit deprimerade och undrade varför chefen utsatte dem för fara. Läkaren har inte varit på plats utan bara funnits på telefon. De ville att läkaren skulle komma ut men denne hänvisade till besöks- förbudet och kom inte. Läkarna borde ju ses som en del av vårdper- sonalen. Skulle en läkare kunna hänvisa till besöksförbud på ett sjuk- hus också? 8.2Intervju med tre verksamhetschefer Vi har även intervjuat tre verksamhetschefer i olika delar av landet; , och . I detta avsnitt återger vi valda delar av deras berättelser. Delar av berättelserna återges även genom citat i kapitel 9. I hade kommunen och regionen ett gott samarbete, både före och under pandemin. som är avdelningschef med ansvar för särskilda boenden, hemtjänst och hemvård i kom- munen har berättat följande. Det fanns upparbetade arbetssätt och riktlinjer och när viruset slog till hade de digitala chefsträffar en gång per dag. De utsåg särskilda covid-handledare på alla boenden och dessa fick specialträning i frågor som exempelvis basala hygienrutiner och skyddsutrustning. De startade även ett covid-team som skulle kunna hjälpa till med bemanning och en särskild covid-enhet dit individer som blivit utskrivna från sjukhus kunde avskiljas. Genom en gemen- sam ”anslagstavla” har alla chefer dag för dag kunnat följa bland annat personalläget och kunnat skapat sig en bra överblick över alla enheter i kommunen. De har även ett bra samarbete med läkarna och det har fungerat ännu bättre under pandemin. De upplever sig ha fått tillräckligt stöd. Provtagningskapaciteten var begränsad inled- ningsvis men regionen provtog ändå många i personalen som hade symtom. Kommunen och regionen hjälptes även åt med att skaffa och för- dela skyddsutrustning. Regionen har varit bra på att ge stöd och information. Även om det funnits en oro för viruset har medarbetare och chefer verkligen samarbetat och jobbat hårt och mycket. De har gjort ett gediget arbete för att göra skillnad för dem de är till för och alla har ställt . Chef för äldreomsorgen i När kommun drabbades av viruset, , hade kommunen redan börjat förbereda sig. är chef för äldreomsorgen i kommun och har berättat följande om samverkan och förhållandet mellan kommunen och regionen. Förberedelserna bestod bland annat i att de hade bildat olika kris- ledningsgrupper. Att kommunen började förbereda sig tidigt be- rodde på att de själva läste signaler om att viruset var på väg och att Region började kalla till så kallade klustermöten. Dessa möten hölls mellan olika aktörer i och en person från Region . På mötena, som hölls digitalt , fick de information från regionen om planering av vårdplatser, riktlinjer och uppdatering av smittoläget. Kommunen använde även dessa möten till att berätta för regionen hur det såg ut och vilket stöd kommunen behövde. Genom mötena fick de en direktkontakt med regionen och samverkan har därför förbättrats under pandemin. Initialt var det brist på skyddsutrustning. Kommunen hade före pandemin flera leverantörer av skyddsutrustning men när upphand- lingsavdelningen skulle lägga in beställningar fick de beskedet att leverantörerna bara fick leverera till regionen. Kommunen kunde därför inte använda sig av några av sina vanliga beställningsvägar utan fick hitta andra sätt, bland annat lyckades de hitta en leverantör i . På mötena med regionen påtalades kommunens brist på skyddsutrustning. Svaret de fick var då att det inte fanns någon utrustning och att regionen inte kunde hjälpa kommunen. Det var först som kommunen kunde börja få hjälp av regionen. När det gäller skyddsutrustning blev det vidare tydligt att olika riktlinjer gällde för regionens och kommunens personal. Vid hemsjukvård kom regionens personal i full skyddsutrustning medan kommunens personal bara behövde tvätta händerna. Hon önskar att det hade varit en större tydlighet från början när det gäller olika riktlinjer och att det funnits en större kunskap kring den kommunala vården och omsorgen. Hon känner att de blev bortglömda. Direktör i stiftelse i , direktör för Tre stiftelser som driver fyra boenden i , har berättat om problemen med att få tag i skyddsut- rustning och problemen med besöksförbudet, enligt följande. De har haft skyddsutrustning men det var en jakt i början. fick de inte del av den skyddsutrustning som staden hade, bortsett från att staden gav dem OH-film. Staden hän- visade dem till att sköta sina inköp själva. Deras vanliga leverantörer kunde inte leverera och de fick därför hitta helt andra kanaler. De fick bland annat hjälp av lokala företag och hantverkare. Hon kan inte minnas att de haft någon kontakt med . Först hade de tillräckligt många visir för att alltid kunna an- vända visir i nära vård. räckte visiren bara till vård vid konstaterad smitta. Hon har ifrågasatt värdigheten och konsekvenserna av besöks- förbudet. Hennes boende gjorde undantag från besöksförbudet när någon var döende. En del anhöriga satt då i full skyddsmundering men det fanns också anhöriga som inte vågade komma. Hon har be- rättat att flera äldre uttryckte att de inte visste vad de levde för när de inte fick träffa sina barn och barnbarn, det är ju det som betyder mest. Allt handlade om smittbekämpning. Det var väldigt lite fokus på att de äldre skulle kunna leva, ha ett värdigt liv och känna väl- befinnande. När besöksförbudet förlängdes började hon undra om man hade glömt bort de äldre. Olika delar av vårt land har drabbats olika av viruset, både tids- mässigt och i omfattning. Av de intervjuer vi genomfört framgår att smittan hanterats på något olika sätt och att saker som fungerat bra på ett boende inte fungerat lika bra på ett annat. Ett tydligt exempel på detta är kontakten med läkare. Vissa av de intervjuade har ut- tryckt att de känt ett starkt stöd av läkarna och att samarbetet fun- gerat bra medan andra undrat vart läkarna tog vägen. Av verk- samhetschefernas berättelser framgår även tydligt att samverkan mellan kommun och region har sett olika ut i olika delar av landet. Trots olikheterna återger personalen i stora delar liknande upp- levelser. Samtliga har berättat om svårigheterna att hålla personer med demenssjukdom avskilda och hur hårt besöksförbudet drab- bade de äldre. De har även vittnat om den initiala bristen på skydds- utrustning och otydliga riktlinjer. Av berättelserna framgår att jak- ten på skyddsutrustning har lett till en imponerade kreativitet men det framgår även en förhållandevis samstämmig bild av upplevelsen att regionernas personal prioriterades högre än kommunernas. Alla berättelser präglas av den oro som funnits för det okända viruset. Många har varit rädda, både för att själva bli smittade och för att smitta någon annan. Personalen har även gett uttryck för den stress det inneburit att inte ha haft förutsättningar att alltid ge den vård och omsorg som de vanligtvis ger och hade önskat ge även . En bestående bild efter våra samtal är den höga arbets- moralen och starka drivkraften att trots omständigheterna göra det så bra som möjligt för de boende. De personliga berättelserna i föregående kapitel visar att pandemin ställde kommunernas hälso- och sjukvård och omsorg om äldre per- soner inför stora utmaningar. Det fanns ingen beredskap för en mera omfattande smittspridning, inte heller för en kollaps av ordinarie leverantörskedjor av till exempel skyddsutrustning. Initialt var det ett stort fokus på den regionala hälso- och sjukvården, och då i synnerhet akutsjukvården och IVA. var budskapet både från regeringen och att ”skydda de äldre”. Vilka förutsättningar hade då personalen i äldreomsorgen att göra det? Hur har verksamheten påverkats under pandemin? I de tidigare kapitlen har vi belyst den rättsliga regleringen av kommunernas vård och omsorg och av smittskydd. Vi har också beskrivit en låg beman- ning och brister i tillgång till hälso- och sjukvårdskompetens, det dubbla huvudmannaskapet och ett decentraliserat ansvar. Faktorer som visade sig vara av betydelse när pandemin bröt ut. I detta kapitel belyser vi utifrån de rapporter och undersökningar som vi tagit del av hur smittan kan antas ha tagit sig in i särskilda boenden och hemtjänst (avsnitt 9.1), hur smittan hante- rades när den väl kommit in (avsnitt 9.2), vad detta innebar för de äldre personerna, deras anhöriga och för personalen (avsnitt 9.3) samt hur tillgången till hälso- och sjukvård såg ut (avsnitt 9.4). 9.1När pandemin bröt ut Snabb smittspridning i vissa regioner I de län där smittan spred sig först och snabbast har också störst antal personer med hemtjänst eller boende i särskilt boende avlidit.