sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — har en bred definition av välfärdsteknik som inkluderar ”all teknik som syftar till att leverera välfärdstjänster som omfattar olika former av teknik som underlättar vardagen för medborgarna”. Den nationella satsningen för välfärdsteknik har dock fokuserat på följande fyra områden: Liftar som förbättrar arbetsmiljön och minskar behovet av dubbelbemanning, dusch- och toaletthjälpmedel, mat- hjälpmedel och en smartare användning av små hjälpmedel som kan 260Informationen om andra nordiska länder kommer i huvudsak från (2019). om nationellt stöd. Återrapportering enligt regeringsbeslut S2018/02375/FST. kombineras och inte kräver biståndsbeslut. Ansvaret för den natio- nella utvecklingen på välfärdstekniksområdet ligger på Digitaliser- ingsstyrelsen, som ligger under . Enligt den danska nationella digitaliseringsstrategin ska tekniska lösningar bidra till att förbättra och öka produktiviteten inom tjäns- terna. Dess genomförande sker på nivå med storskaliga tester av produkter och processer. I arbetet har kommunerna möj- lighet att anlita konsulter för utvärdering, sammanställning av resul- tat och rapporter, exempelvis med hjälp av utvärderingsmodellen VTV. () ansvarar för den systematiska upp- följningen, där de sammanställer resultat och utvärderingar av olika produkter. sker det en årlig förhandling mellan regeringen och KS med avseende på statsbidrag och motprestationer. Kommu- nernas resultat finns redovisade i en rapport och kan i förekom- mande fall leda till ett minskat statsbidrag. I har Helse- og omsorgsdepartementet det övergripande ansvaret för en god och likvärdig hälso- och sjukvård och omsorg.261 Direktoratet for e-helse har tagit fram en e-hälsostrategi och hand- lingsplan för perioden –2022 som beskriver en strategisk rikt- ning för målen om ett digitaliserat, samlat hälsoväsen. Helsedirektoratet i (motsvarande )leder ett nationellt välfärdsteknologiprogram med fokus på kommunerna, NVP.262 Det handlar om att främja användningen av bl.a. digitala trygghetslarm, gps (”sporing- og varslingsteknologi”), larmmot- tagning, digitala lås, lösningar för särskilt boende, schemaläggnings- verktyg för tjänster i hemmet, medicindoserare och digital nattillsyn.263 Målet med programmet är att tillse att välfärdsteknologi blir en integrerad del av tjänsteutbudet i omsorgstjänsterna till 2020. Pro- grammet är organiserat i tre delprojekt: tjänsteutveckling och test- ning – medicinsk övervakning, implementering och spridning samt arkitektur och infrastruktur (knutpunkt). Programmet är ett sam- 261Det finns fyra sjukvårdsregioner som bedriver specialiserad regionsjukvård. Samtliga sjuk- hus i landet är statligt ägda. De 422 kommunerna ansvarar för bassjukvård. ska en reform att genomföras där kommunerna ska bli 356 och 19 regioner ska bli 11. 262Jfr ”Morgendagens Omsorg” (St. meld nr.29 2012-2013). Jfr RNB 2013 (Prop.149 [2012–2013]) ”Nasjonalt program for utvikling og implementering av velferdsteknologi 2014–2020. 263Rapporten s. 15. arbete mellan Kommunespeilet (KS, motsvarighet till SKR), Direktoratet for e-helse och Helsedirektoratet. ingick 31 utvecklingskommuner i pro- grammet. gick programmet in i spridnings- och eskaler- ingsfasen. deltar av kommunerna i programmet, enligt uppgift finns det 36 projekt i 250 kommuner.264 De lokala projekten inom NVP har ofta fokuserat på ”hverdagsmestring.”Användarna trä- nas till att ta mer ansvar för sin hälsa för att känna nå större själv- ständighet och trygghet i hemmet.265 NVP tillhandahåller ett brett sortiment av implementeringsverk- tyg och stöd till kommunerna. Programmet innehåller bl.a. verktyg med utbildningsmaterial och metodik, medel för att hjälpa lokala projekt, råd och nationella rekommendationer baserat på kunskap om användare och teknik samt en processvägledning och nätverk. Helsedirektoratet rekommenderade 2014 en övergång till digitala trygghetslarm. I tillägg till det rekommenderades kommunerna att använda följande lösningar;266 lokaliseringsteknologier (gps), elekt- roniska medicineringsstöd (medisindispenser) och elektroniska lås. Direktoratet för e-helse har uttryckt att implementeringen av välfärdsteknologi bör baseras på internationellt erkända standarder, i syfte att kunna koppla ihop olika lösningar och möjliggöra delning av data. Direktoratet har utarbetat en referensarkitektur och en handlingsplan. Arkitekturen bygger på ramverket Continua Design Guidelines med anpassningar.267 Här ska också nämnas Samveis ”veikart” (vägkarta) för tjänsteinnovation 2015. Det var det första sam- lade verktyget i sitt slag och utvecklades inom ramen för NVP. 264I är det två huvuddokument som har styrt utvecklingen av välfärdsteknik: den statliga utredningen i omsorg (, jfr NOU 2011:11) och Mor- gondagens omsorg, ett meddelande till . Tillsammans ligger dessa dokument till grund för det norska arbetet med välfärdsteknik och innovationer. 265NVC (2019). Vård och omsorg på distans – 24 praktiska exempel från , s. 12. 266NVC (2019), s. 15. 267NVC (2019), s. 15. Direktoratet är medlem i som för- valtar och vidareutvecklar Continua Design Guidelines och samarbetar med de nordiska länderna kring detta. 8.12.2Statlig styrning av äldreomsorgen Enligt 1 kap. 1 § andra stycket regeringsformen (RF) förverkligas den svenska folkstyrelsen genom ett representativt och parlamenta- riskt statsskick och genom självstyrelse. I 14 kap. 2 § RF anges principen om självstyrelse; att kommunerna har rätt att sköta lokala och regionala angelägenheter som är av allmänt intresse. Närmare regler om detta finns i lag. På samma grund sköter kommunerna även andra angelägenheter som bestäms i lag. Inne- börden av den kommunala självstyrelsen preciseras dock inte när- mare i RF. I förarbetena anges att det varken lämpligt eller möjligt att dra preciserade gränser i grundlagen för den kommunala själv- styrelsen. Arbets- och befogenhetsfördelningen mellan stat och kommun måste kunna ändras i takt med samhällsutvecklingen.268 Statlig styrning av kommuner präglas av en balansgång mellan reglering för nationella mål om likvärdighet å ena sidan och själv- bestämmande och möjlighet till utformning av lokala lösningar å andra sidan. En inskränkning i den kommunala självstyrelsen bör enligt proportionalitetsprincipen inte gå utöver vad som är nöd- vändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den.269 Som utgångspunkt kan konstateras att denna utredning inte har något mandat att ändra på den ansvarsfördelning mellan stat, region och kommun som gäller på områdena socialtjänst och hälso- och sjukvård. Detta innebär en del begränsningar när det gäller statens möjligheter att ”peka med hela handen” för att snabbare kunna åstadkomma ett visst resultat eller enhetlighet över landet. Mot bak- grund av den kommunala självstyrelsen bör som utgångspunkt sta- tens styrning av verksamhet som kommuner och regioner ansvarar för begränsar sig till dels normgivning, dels styrning genom kun- skap. Staten kan också bidra ekonomiskt på olika sätt. Staten har en nyckelroll när det gäller att forma förutsättningarna för genom- gripande förändringar i på området välfärdsteknik, men kom- muner och regioner har huvudansvaret för att organisera, leda, planera, utveckla, kvalitetssäkra och finansiera verksamheten inom 1973:90 s. 190. 26914 kap. 3 § RF. föreslog i sitt slutbetänkande (SOU 2008:125) att en tydligare markering av den kommunala självstyrelsen skulle införas i RF. I praktiken inne- bar det bl.a. att proportionalitetsprincipen infördes i 14 kap. 3 § RF . socialtjänst och hälso- och sjukvård. Största delen av förändrings- arbetet vid digitalisering sker hos respektive huvudman, som stän- digt måste utveckla verksamheten för att skapa högre kvalitet och effektivitet. Det är på lokal nivå, hos respektive kommun och region, som det stora arbetet med digital utveckling genomförs. Flera av lagarna som reglerar hälso- och sjukvården och socialtjäns- ten är ramlagar, vilket innebär att de lämnar ett betydande utrymme för kommunerna att bestämma hur verksamheten ska utövas. Sam- tidigt finns inslag av rättighetslagstiftning, vilket begränsar kommu- nernas handlingsutrymme. Flera statliga myndigheter är inblandade i kunskapsstyrningen av vård och omsorg. Statens vård- och om- sorgsutredning ansåg att det behövdes ökad nationell samordning inom området, eftersom det stora antalet myndigheter innebar att kunskapsstödet inom sektorn blivit splittrat och otydligt.270 Reger- ingen har dock tagit flera initiativ till att förändra den statliga styrningen av hälso- och sjukvården och . Styrningen syftar till att åstadkomma en evidensbaserad praktik där kvalitetssäkrad kunskap sprids och används, som metoder som inte är evidensbaserade rensas ut.271 En stor del av styrningen riktar sig därför direkt till olika professioner och personalkategorier. samlas alla föreskrifter och allmänna råd för de myndigheter som är med i Rådet för styrning med kunskap i en gemensam författningssamling (HSLF-FS). Även kunskapsunderlag samlas på en gemensam webbplats. Styrning handlar med en övergripande definition om aktiviteter som genomförs i syfte att uppnå mål med hjälp av valda medel.272 Den grundläggande styrningen av en myndighet och dess verksam- het finns i lagar, respektive myndighets instruktion och finansiering m.m.Utgångspunkten är att de förvaltningsuppgifter som följer av vad och regeringen har bestämt, ska vara det aktuella stat- liga åtagandet. Valet av styrmedel och utformningen av dem bör övervägas och kunna förändras allt eftersom behov uppstår. 270Gör det enklare! (SOU 2012:33). 272Statskontoret (2005). Reglering och andra styrmedel, En studie av hur staten styr kommuner och landsting. styrmedel och kombinationen av dessa är avgörande för resultatet. och regeringen använder flera olika styrmedel för att styra myndigheterna. Vissa av dessa styrmedel, såsom lagar, förordningar, uppdrag, finansiering och budget är bindande för myndigheterna. Regeringen använder även flera icke bindande styrmedel såsom nationella inriktningsdokument, handlingsplaner, överenskommel- ser och liknande för att uttrycka sina ambitioner och önskad inrikt- ning av olika frågor, politikområden m.m. Mål kan vara bindande styrmedel eller icke bindande styrmedel. Om ett mål är bindande eller inte handlar inte om hur målet i sig är utformat. Det är den sty- rande som bestämmer om målet ska vara bindande för styrobjektet eller inte. Om målet ska vara bindande måste det dock kopplas ihop med det eller de objekt som ska styras.273 Regeringen har betonat att olika styrmedel såsom ledningsform, utnämningar, instruktion, regleringsbrev, särskilda regeringsbeslut, dialog och möten bör kombineras och användas samordnat för att skapa bästa möjliga förutsättningar för statsförvaltningen att för- verkliga regeringens politik.274 I budgetpropositionen 2018 uttalade regeringen bl.a. följande. Regeringen vill värna och utveckla den svenska förvaltningsmodel- len, med en stor tillit och ett långtgående delegerat ansvar till de stat- liga myndigheterna. Styrningen ska därför vara långsiktig, strategisk, verksamhetsanpassad och utgå från ett helhetsperspektiv, med tillit och förtroende som grund. Med tillitsbaserad styrning avser reger- ingen en styrning som både tydliggör vad som ska uppnås och ger ett så stort handlingsutrymme som situationen tillåter för den som ska utföra verksamheten. En tillitsbaserad styrning omfattar även en uppföljning och efterhandskontroll, som både ger tillräckliga under- lag för fortsatt styrning och upplevs vara meningsfull och legitim av den som ska kontrolleras. [– – –] Behovet av samordning har i flera fall ökat och styrningen behöver i en del fall bli mer sammanhållen, t.ex. genom att utgå från verksamhetsområden snarare än enskilda myndigheter. Lokalisering och digitalisering är exempel på områden där ett helhetsperspektiv medför fördelar för staten som helhet, vilket också avspeglas i regeringens styrning. Den statliga förvaltningspolitiken omfattar styrning, ledning, organisation och utveckling av de statliga myndigheterna samt vissa 273SOU 2017:114 s. 118. 274SOU 2017:114 s. 115. övergripande frågor om relationen mellan stat och kommun, inklu- sive regional ansvarsfördelning. Kommunerna och landstingen om- fattas annars inte av den statliga förvaltningspolitiken. Vad som bör vara ett offentligt åtagande är i varje enskilt fall ett politiskt ställningstagande och ett politiskt beslut. Ett sådant beslut kan inte delegeras eller decentraliseras till myndigheter. Några skäl som brukar anges för ett offentligt åtagande är effektivare samhälls- ekonomi, fördelningsmotiv, stabiliseringspolitik och ansvarstagande för det som invånarna inte själva har kunskap och information nog att sköta själva, dvs. en rad olika mål och motiv som alla kan disku- teras. Den privata marknaden kan inte uppfylla alla behov som kan anses viktiga. Vissa kollektiva nyttigheter måste i stället garanteras genom offentliga åtaganden. Offentliga åtaganden kan också moti- veras av s.k. externa effekter, dvs. effekter som kan uppstå då någon inte tar önskvärd hänsyn till andra. Även stordriftsfördelar, bris- tande konkurrens, dålig konsumentinformation eller en skev resurs- fördelning kan motivera offentliga åtaganden. Det gemensamma regelverket för EU:s medlemsstater kan på olika områden begränsa eller på annat sätt styra det offentliga åtagandet.275 Styrning på nationell nivå kan åstadkommas på flera olika sätt. Användningen av förvaltningsgemensamma lösningar kan främjas antingen genom regelverk och obligatorisk anslutning eller via eko- nomiska incitament. Val av rättslig styrform är i mångt och mycket en lämplighetsavvägning. Lämpligheten vid val av styrform behöver beakta såväl demokrati-, rättssäkerhets- och effektivitetsargument. Bara för att något är möjligt att styra genom samverkan, är det inte nödvändigtvis det mest ändamålsenliga. Vid avsaknad av lagstiftning kan ibland krävas starka alternativa incitament. Statskontoret har uttalat bl.a. följande i fråga om styrning av kommuner och regioner.276 Där staten har viljan att styra, men möj- ligheterna att styra med hjälp av mer detaljerad reglering är begrän- sade, kan vi förvänta oss ett mer frekvent användande av andra styr- medel än reglering. Annan styrning kan också vara ett första steg: ett försök att åstadkomma den förändring eller utveckling som stats- makterna önskar, utan att de ska behöva använda sig av ett starkare styrmedel som reglering. Riksdag och regering har också att ta hän- 275SOU 2017:114 s. 103. 276Statskontoret (2011). Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting (2011:22), s. 28 f. syn till den grundlagsreglerade kommunala självstyrelsen och vill helst undvika att inkräkta på den genom reglering. Visar det sig emellertid att den frivilliga vägen genom annan styrning inte fungerar tillfreds- ställande utifrån statsmakternas perspektiv, t.ex. att de förändringar man vill åstadkomma uppfattas går för långsamt, har riksdag och regering möjlighet att ta till lagstiftning för att nå sitt mål. [– – –] Det kan också finnas politiskt strategiska motiv för riksdag och regering att använda sig av annan styrning. Genom att t.ex. tillsätta en nationell samordnare tydliggör statsmakterna att en viss verk- samhet är viktig. Man markerar att man tar en uppkommen situation eller ett politiskt problem på allvar. Genom att involvera fler aktörer i hanteringen av frågan t.ex. genom en överenskommelse med SKL, kan också statsmakternas handlande ges ökad legitimitet. Här finns det dock betydande skillnader mellan olika verksamhetsområden när det gäller hur regeringen väljer att använda sig av annan styrning. Enligt Statskontoret är olika typer av nationella inriktningsdoku- ment ett sätt för regeringen att uttrycka sina mål och ambitioner inom ett område. Nationella strategier och handlingsplaner är exem- pel på nationella inriktningsdokument. Syftet med styrning med nationella inriktningsdokument är, enligt Statskontoret, att över- gripande påverka utvecklingen inom ett område. Det kan även vara fråga om att regeringen vill få draghjälp från aktörer som regeringen har begränsad eller ingen formell möjlighet att styra. Det kan också vara ett sätt att kraftsamla olika aktörer till en viss fråga för att på så sätt stärka samordningen.277 Överenskommelser är en uppgörelse mellan två parter t.ex. reger- ingen och SKR, som tillsammans förbinder sig att åstadkomma något. Överenskommelserna är inte formellt bindande och de parter som ingår överenskommelsen har inte det direkta ansvaret för genomförandet. Därför blir det svårt att utkräva något formellt an- svar om en överenskommelse bryts. Statskontoret beskriver överens- kommelser som ”ett paket av olika styrmedel” och menar att överens- kommelser är ett sätt för regeringen att sätta fokus på en fråga eller ange en gemensam inriktning för en fråga eller ett ansvarsområde. Överenskommelser innehåller ofta flera andra styrmedel t.ex. stats- bidrag, informationsinsatser och uppföljning.278 Som ett exempel på 277SOU 2017:114 s. 120 f. 278Statskontoret (2014a). Om offentlig sektor. Överenskommelser som styrmedel. överenskommelse kan nämnas handlingsplanen för Vision e-hälsa 2025 för att skapa bättre förutsättningar för fortsatt digitalisering av vård och omsorg och genomförandet av visionen.279 Riktade statsbidrag kan fungera som ett stöd för kommuner och regioner när de utvecklar sina verksamheter, men de kan också ha negativa effekter. Det kan vara svårt för kommuner bl.a. eftersom de riktade statsbidragen innebär en detaljstyrning som de kan få svårt att hantera. Många av bidragen medför också administrativa kostna- der för kommuner och regioner. Framför allt tre aspekter sägs orsaka problem; mängden riktade statsbidrag samt tidsramarna och utformningen av bidragen. Bidrag förknippade med administrativa kostnader eller krångliga ansökningsförfaranden är en utmaning, särskilt för mindre kommuner och regioner.280 Därför anser bl.a. Statskontoret att de riktade statsbidragen bör minska i antal och att de bidrag som är absolut nödvändiga bör slås samman till bredare och mer övergripande bidrag. Staten bör i huvudsak styra kommunsektorn genom generella bidrag.281 Även Tillitsdelegationen ansåg att regeringen som huvudprincip ska an- vända sig av generella statsbidrag. Riktade statsbidrag ska endast användas när det gäller specifika nationella satsningar på verksam- hetsutveckling, t.ex. i form av teknisk infrastruktur. Ett alternativ till riktade statsbidrag som Statskontoret framhållit är att regeringen utvecklar möjligheterna att styra genom överens- kommelser.282 Överenskommelser innebär ofta att man kombinerar olika styrmedel, t.ex. riktade statsbidrag och kunskapsutvecklande insatser. Eftersom överenskommelser bygger på frivillighet förut- sätter de samarbete och dialog mellan staten och kommunsektorn vilket kan bidra till en gemensam problembild och att styrningen uppfattas som mer legitim. En dialog mellan två jämbördiga parter gör det möjligt att beakta och ta hänsyn till olika problem som kan uppstå genom olika kombinationer av styrmedel.283 279SOU 2017:114 s. 121. 280Statskontoret (2019). Utveckling av den statliga styrningen av kommuner och landsting – en analys. 281Samtidigt bedöms det mindre sannolikt att antalet riktade statsbidrag kommer att minska i närtid. till den historiska utvecklingen, det parlamentariska läget och innehållet i januari- avtalet bedömer Statskontoret att antalet riktade statsbidrag snarare kommer att öka kom- mande år. Statskontoret (2019), s. 59. 282Se även Statskontoret (2015). Överenskommelser som styrmedel. 283Statskontoret (2019), s. 61. 8.12.3Behoven av nationellt stöd i äldreomsorgen I en rapport om behovet av nationellt stöd vid införande och användning av digital teknik från framgår bl.a. följande.284 Det stöd som finns riktat till kommunerna från nationell nivå är inte tillräckligt omfattande eller anpassat till kom- munernas förutsättningar. Kommunerna efterfrågar nationellt stöd bl.a. avseende juridik, etik, informationssäkerhet, hur tekniken fun- gerar, standarder, termer och begrepp samt upphandling. Kommu- nerna menar att det behövs mer information från de nationella aktö- rerna om e-hälsans möjligheter och vilka förväntningar som finns från myndigheter och regeringen. Kommunerna behöver mer konkret stöd för att tillgodogöra sig utbudet, hitta goda exempel och disku- tera sina egna förutsättningar och behov. För att påskynda utveck- lingen av e-hälsa och välfärdsteknik efterfrågas en tydligare nationell samordning och styrning.285 Kommunerna upplever att befintligt stöd inte är anpassat efter kommunens förutsättningar och stöden upplevs som otydliga då många aktörer är inblandade. listade tolv fokusområden för sitt arbete med det pågående regeringsuppdraget om nationellt stöd till kom- muner vid införande och användning av digital teknik (e-hälsa): 1.Nationell samordning och styrning 3.Ansvar, termer och begrepp 11.Kunskap om teknik (medarbetaren) 12.Den enskildes roll (invånaren). 284E-hälsomyndigheten (2019). Nationellt stöd till kommunerna vid införande och användning av digital teknik (e-hälsa), s. 5 f. och s. 20 f. 285E-hälsomyndigheten (2019), s. 13. konstaterade ett stort behov av en ökad sam- ordning av information för digital verksamhetsutveckling på nationell nivå, vilket skulle kunna möjliggöras genom en gemensam ingång där aktuell information och stöd för digital verksamhetsutveckling samlas.286 Myndigheten avsåg därför att utreda förutsättningarna för en gemensam ingång för stöd från nationella aktörer. planerade vidare att undersöka om fram- gångsrika exempel på samverkan över aktörsgränserna kan imple- menteras i större skala på såväl nationell som regional nivå, om befintliga och/eller planerade stöd för digitalisering på ett kommun- övergripande plan kan tillgängliggöras för alla kommuner, och om samverkans- och kompetensstöd, i form av t.ex. nationella och regio- nala kompetenscentra, kan bidra till att öka takten i digitaliseringen av och kommunala hälso- och sjukvården. Dessutom avsåg myndigheten att kartlägga behovet av kunskaps- höjande initiativ avseende digitalisering av och den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården. Slutligen avsåg myn- digheten att analysera och sprida framgångsrika exempel på lång- siktiga och ekonomiskt hållbara digitala lösningar. För att stötta kommunerna och därigenom snabba på utveck- lingen med att införa välfärdsteknik och digitalisering av äldreom- sorgen, bedömer vi att mycket handlar om ett operativt stöd vid verksamhetsutveckling på nivå, något som statliga expert- myndigheter har svårt att bistå med. Däremot kan man kräva att myndigheterna inte kommer med motstridiga budskap utan koordi- nerar och samordnar sin information (det går dock inte att helt gardera sig mot att tillsynsmyndigheter och domstolar gör bedömningar som man kanske inte hade räknat med). Sam- verkan mellan myndigheter ger samordningsvinster i form av ökad effektivitet och bättre nyttjande av kompetens och resurser vid fram- tagande av kunskapsstöd och underlag till professioner och verksam- heter. Det ger bättre förutsättningar för att skapa enkelhet och tydlig- het i budskap och undvika motstridiga budskap samt ökar möjligheten att sprida och anpassa kunskapsunderlag och för intressenter att 286Samverkan mellan statliga myndigheter kring en gemensam ingång till information och stöd för kommuner från flera myndigheter och andra nationella aktörer förekommer i liknande sammanhang . Samverkan har emellertid inte alltid uppfattats som en naturlig del av myndigheternas arbete.287 En annan slutsats som utredningen dragit är att välfärdsteknik inte bör ses isolerat utan som en del av den allmänna digitalisering som pågår i samhället, till nytta för användare av alla slag. Ansvaret kan därmed inte ligga bara hos äldreomsorgen, eftersom frågor om ledning, verksamhetsutveckling och infrastruktur spänner över flera nämnder och besluten måste förankras på högsta nivå i kommunen.