sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — Men det går inte att utesluta att dylika riktlinjer – tillsammans med bristen på utrustning och delvis även personal för medicinsk behand- ling på plats i äldreboendena – kan ha drivit fram beslut om övergång till endast lindrande (palliativ) vård i stället för sjukhusvård eller annan aktiv sjukdomsrelaterad behandling. Kommissionen anser att man även i en pandemi bör undvika rikt- linjer som riskerar kategorivisa prövningar av människors vårdbe- hov. Även om riktlinjerna anger att en individuell bedömning alltid ska ske är risken betydande att så inte sker i en kaotisk situation, med efterfrågan på tydliga handlingsregler och en utbredd oro för att sjukvårds- och intensivvårdsplatser ska ta slut, i kombination med bedömningar på distans utan tillräcklig patientkännedom. Rikt- linjerna måste alltid utformas med stor omsorg, betona individuell bedömning, undvika enkla kategoriseringar samt bygga på nog- granna etiska överväganden. Brister i läkarnärvaro och uteblivna individuella läkarbedömningar IVO:s granskning av journaler för 847 personer på 98 särskilda boenden ger vid handen att det i så mycket som av de fallen inte skett någon läkarbedömning alls. I av dessa fall har det inte heller skett en individuell bedömning av en sjuk- sköterska. Vidare visar IVO:s granskning att inte ens av patienterna/omsorgsmottagarna fått en bedömning på plats i boendet. Kommissionen anser att det är oacceptabelt att det förekommit fall där den boende inte fått någon individuell läkarbedömning, och i vissa fall inte någon medicinsk bedömning alls. Läkarbedömningar på distans är särskilt problematiska när de avser en eventuell remittering till sjukhus. Risken för felbedöm- ningar i denna fråga har förmodligen varit än större under pandemin, bland annat med tanke på alla okända faktorer kring sjukdomen. Enligt kommissionen är det oacceptabelt att så många läkarbedöm- ningar skedde på distans när läkarna saknade tidigare kännedom om patienten. Vi har bland annat funnit att äldreomsorgen stod oförberedd och illa när pandemin slog till och att det bottnade i strukturella bris- ter som varit kända långt före virusutbrottet. För dessa brister bär den sittande regeringen – liksom de tidigare regeringar som också haft denna kunskap – det yttersta ansvaret. Regeringen styr riket (1 kap. 6 § regeringsformen) och hade därför bort ta de initiativ som behövts för att äldreomsorgen skulle stå bättre för en kris av detta slag. 1Kommissionens uppdrag och arbete Fler än 7 000 personer med diagnosen covid-19 har , , avlidit i , varav nästan 9 av 10 var eller äldre. De allra flesta hade vård och omsorg i någon form – nästan hälften på ett särskilt boende för äldre. Hur väl det samlade smittskyddsarbetet lyckats skydda dem som var föremål för vård och omsorg om äldre har därför kommit att bli en viktig del av det offentliga samtalet om pandemin, dess verkningar och den svenska strategin. Det är vad just detta betänkande handlar om. Vi skildrar vad som hände främst utifrån vad vi bedömer vara relevant för äldreomsorgens möjligheter att hantera virusutbrottet. Vi iden- tifierar ett antal brister som vi anser kan ha bidragit till den stora smittspridningen och de höga dödstalen bland äldre, i synnerhet på särskilda boenden. Vi menar att möjliga orsaker till smittspridning ytterst förenklat kan hänföras till tre olika kategorier. En kategori är rent slumpmässiga orsaker eller sådana som åter- speglar ett samhälles grundläggande drag, som befolkningstäthet eller allmän hälsonivå. Sådana ting är det svårt att göra något åt, åtminstone inom en rimlig tidshorisont. En annan kategori handlar om institutionella arrangemang i vid mening. Det gäller hur gällande lagar och förordningar fördelar an- svaret mellan myndigheter och andra organ men också vilka verktyg för smittbekämpning de innehåller. Till denna kategori hör förstås också hur äldreomsorgen är organiserad. Institutioner är visserligen tröga, men om de inte har fungerat som det är tänkt går de att reformera. Kommissionens uppdrag och arbete En tredje kategori är de faktiska beslut som ansvariga aktörer tagit under pandemin, till exempel om prioritering av behand- ling, provtagning eller skyddsutrustning. Sådana beslut är förstås redan fattade, men ändå viktiga att granska, både ur ett ansvars- perspektiv och för att lära för framtiden. Mot denna bakgrund kan vi formulera betänkandets två huvud- frågor. Var äldreomsorgens institutioner utformade så att de var för- beredda för att hantera pandemin? Fattade myndigheter och övriga aktörer nödvändiga och rimliga beslut för att hindra smittsprid- ningen att slå mot äldreomsorgen? En grundläggande utmaning i kommissionens arbete är att utvärdera institutioner och åtgärder medan pandemin fortfarande pågår, nu även med tilltagande intensitet. Det mera långsiktiga utfallet låter sig därför knappast fastställas eller måste i vart fall bedömas med för- siktighet. Det hindrar givetvis inte att vissa åtgärder kan värderas i ljuset av vad som var känt – eller borde ha varit känt – när de vidtogs. När det gäller att bedöma orsakerna till smittspridningen på sär- skilda boenden för äldre och inom kan dessutom bedömningen inte bli fullständig utan en analys av smittspridningen i samhället i stort och de mera generella åtgärder som vidtagits mot spridningen. Vi varken kan eller förväntas göra den analysen redan i detta tidiga skede av kommissionens arbete, men återkommer till den i senare betänkanden. Vi begränsar oss därför nu till att belysa vissa förhållanden av sär- skild relevans för just vård och omsorg om äldre. Det bör under- strykas att vårt uppdrag inte är att utvärdera den svenska äldreom- sorgen överlag. Vi fokuserar i stället på vissa aspekter av betydelse för bekämpningen av pandemin och dess konsekvenser. Det gäller till exempel frågor om hur denna vård och omsorg är organiserad, hur arbetsmiljö och anställningsförhållanden med mera ser ut liksom hur tillgång till medicinsk utrustning och behandling är anordnad. Vi försöker även belysa andra förhållanden som har varit och är av betydelse för äldreomsorgen under pandemin, som möjligheterna till provtagning och diagnos av såväl äldre som vård- och omsorgs- personal liksom tillgången till personlig skyddsutrustning. Kommissionens uppdrag och arbete Vi vill betona att vi ännu inte haft möjlighet att bedöma be- tydelsen av olika faktorer inbördes. Detta betänkande blir därmed mer av en inventering av möjliga orsaker än en bedömning av deras relativa styrka. Vi får anledning att återkomma till dessa frågor i kommande betänkanden. En del av de frågor vi tar upp har förstås betydelse även utanför äldreomsorgen. Mera övergripande aspekter, som till exempel om gjorda prioriteringar var rimliga eller om lagerhållning och upphand- ling hade kunnat hanterats annorlunda, måste prövas längre fram i vårt arbete. Detsamma gäller uppgiften att analysera vidtagna åtgärder med hänsyn till sådana faktorer som till exempel socio- ekonomiska förhållanden. En ytterligare central fråga som återstår att pröva är om den svenska statsapparaten visat sig vara organiserad så att den kan fungera väl under en sådan samhällskris som pandemin är ett exem- pel på. Svaret är av vikt såväl för att förbereda inför kommande kriser som för att bedöma frågor om ansvar för brister inom äldreom- sorgen under den nu aktuella krisen. Även om en mera fullständig och slutlig analys således återstår, anser vi att det begränsade underlag vi nu har ger tillräckligt stöd för de bedömningar som framgår i betänkandets avslutande kapitel. Regeringen fattade beslut om direktiv för kom- missionens arbete. I yttersta korthet är uppdraget att utvärdera åt- gärderna för att hantera utbrottet av det virus som orsakar covid-19. Uppdraget omfattar regeringens, berörda förvaltningsmyndig- heters, regionernas och kommunernas åtgärder. Uppdraget ska slutredovisas . Denna delredovisning ska enligt direktiven belysa smittspridningen inom vård och omsorg om äldre personer. I direktiven anges att trots de insatser som vidtagits för att skydda äldre och sköra personer har en stor andel av de avlidna i covid-19 varit personer som varit be- viljade insatser inom äldreomsorgen och den kommunala hälso- och Kommissionens uppdrag och arbete Detta, sägs det vidare, ”väcker en rad frågor och det kan inte uteslutas att utvecklingen har strukturella orsaker.” Kom- missionen ska därför enligt följande nio punkter •analysera orsakerna till smittspridningen på särskilda boenden för äldre och inom , •utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters, reg- ioners och kommuners åtgärder för att begränsa smittsprid- ningen inom äldreomsorgen och sätta dem i relation till de åtgär- der som vidtagits för att begränsa smittspridningen i samhället, •belysa om strukturella orsaker kan ha bidragit till den uppkomna situationen, •belysa om det funnits brister vid de medicinska bedömningarna av äldre personer, •utvärdera tillgången till relevant medicinsk behandling på sär- skilda boenden för äldre, •belysa om det funnits brister när det gäller tillgången till adekvat skyddsutrustning, •utvärdera om det funnits brister i utbildning och kompetens, arbetsorganisation, arbetsmiljö och anställningsförhållanden eller liknande som kan ha försvårat äldreomsorgens förmåga att han- tera smittspridningen, •göra en internationell jämförelse av hur äldre personer och sär- skilt äldre personer inom äldreomsorg har drabbats, och •lämna de förslag på åtgärder som kommissionens iakttagelser ger anledning till. Kommissionen har haft sju sammanträden. Kom- missionens sekretariat kan sägas ha varit fullt operativt , men har även därefter fått viss förstärkning. Kommissionen har vid sina sammanträden tagit emot infor- mation från och ställt frågor till bland andra ledande företrädare för , och Inspektionen för vård Kommissionens uppdrag och arbete och omsorg (), forskare och personer med erfarenhet av äldre- omsorgens arbete under pandemin. Kommissionen har tagit del av föreskrifter, råd och kunskapsstöd från regeringen, förvaltningsmyndigheterna och regionerna samt rapporter och kartläggningar som gjorts i olika regioner och kom- muner. Vi har även fått ta del av resultat från granskningar som gjort. Kommissionen och dess sekretariat har också tagit del av annat relevant material rörande äldrevården som till exempel myndig- hetsrapporter, forskningsrapporter, artiklar i fackpress samt artiklar och inslag i medierna. Vi har också begärt och fått rapporter från ambassader i våra nordiska grannländer och några andra europeiska länder om äldrevårdens organisation och de åtgärder som vidtagits för att hindra smittspridningen där. Vi har även fått hjälp med information om dessa åtgärder av motsvarande kommissioner i och samt ett granskningsorgan i . Professor emeritus har på kommissionens uppdrag författat en under- lagsrapport om äldreomsorgen under pandemin i , och några andra länder. Kommissionen och dess sekretariat har inhämtat upplysningar från och samtalat med företrädare för vissa regioner och kommuner, Kommuner och Regioner (SKR), vårdgivare, fackliga orga- nisationer, yrkesföreningar och forskare. SKR har bland annat bistått med anteckningar från veckovisa möten med socialchefer och medicinskt ansvariga sjuksköterskor (). En förteckning över personer som kommissionen och dess sekretariat samtalat med finns sist i betänkandet. Vi har också intervjuat ett antal anställda inom äldreomsorgen om deras erfarenheter av arbetet under pandemin. Därutöver har ett tämligen stort antal enskilda personer, ideella föreningar och liknande vänt sig till kommissionen med berättelser, synpunkter eller framtagna rapporter. Som redan framgått bygger detta delbetänkande väsentligen på material som tagits fram av andra och på samtal med olika aktörer. Vi har av tidsskäl inte kunnat genomföra några egna studier av olika sakförhållanden. Kommissionens arbete fortsätter alltså, även när det gäller frågor med anknytning till smittskyddsarbetet i äldreomsorgen. Vi avser att beställa ett antal rapporter och att initiera ett antal forskningsprojekt för att bland annat öka kunskapen om smittspridningen i samhället. Kommissionens uppdrag och arbete Vi har för några mera övergripande områden knutit till oss grupper av experter som bland annat kan ge råd om vilka aspekter som är särskilt betydelsefulla att studera. De kan även bidra med kunskap om angelägna forskningsprojekt och om erkänt sakkunniga personer som kan ges i uppdrag att författa rapporter som underlag för kommissionens bedömningar. Den rapport som professor emeritus författat är den första i raden av sådana rapporter. Vi har vidtalat expertgrupper för tre områden. En grupp kommer att ägna sig åt smittskyddsfrågor, en andra åt pandemins ekonomiska och sociala konsekvenser och en tredje åt olika aspekter av krisberedskap och krishantering (expertgruppernas nuvarande sammansättning redovisas sist i betänkandet. I kapitel 2 beskriver vi pandemins utveckling i det inledande skedet i världen och i vårt land men också mera översiktligt hur den drabbat människor i och i andra länder. I överensstämmelse med vad vi inledningsvis angav som en huvudsaklig indelning av möjliga orsaker tecknar vi i kapitel 3–5 en bild av institutionerna i dagens äldreomsorg, hur de vuxit fram och innebörden av det regelverk som styr dem. Vi fokuserar där på de faktorer som vi bedömer har haft en betydelse för äldreomsorgens förutsättningar att möta virusutbrottet. Även beskrivningen i kapi- tel 6 om mera övergripande rättsliga förutsättningar för smitt- skyddsarbetet kan sägas höra till den institutionella aspekten. Kapitel 7 redovisar sedan de nya regler, riktlinjer och uppdrag som under pandemins förlopp beslutades för att motverka smitt- spridningen i äldreomsorgen och lindra dess effekter. I kapitel 8–9 beskriver vi så konsekvenserna av institutionella förutsättningar och fattade beslut, alltså vad som faktiskt inträffat inom äldreomsorgen, främst . I kapitel 8 kommer några av de många anställda inom äldreomsorgen som mera direkt haft att tackla utbrottets verkningar till tals. Därefter skildrar vi i kapitel 9 vår egen bild av hur pandemin har påverkat äldreomsorgen och den kommunala hälso- och sjukvården. Kommissionens uppdrag och arbete I kapitel 10 redovisar vi så kommissionens sammanfattande be- dömningar och förslag. Det bör avslutningsvis nämnas att när vi i främst kapitel 9 skildrar hur äldreomsorgen påverkats under pandemin har vi i huvudsak begränsat oss till vad som hände . När betänkandet överlämnas har smittspridningen åter tagit fart och flera rapporter finns om att den har drabbat särskilda boenden för äldre. Vi har inte kunnat pröva vilka slutsatser det bör leda till. De statistiska uppgifter som finns i kapitel 2 har dock uppdaterats intill . fick världen rapporter om det första dödsfallet i den sjukdom som sedermera skulle få namnet covid-19. Den avlidne var en 61-årig kinesisk man i storstaden som, i likhet med en grupp andra i staden, insjuknat i lunginflammation efter infektion av ett tidigare okänt virus. och måna- derna spred sig detta virus – som fick namnet Sars-CoV-2 – snabbt över världen. klassificerade () spridningen av viruset som en pandemi. Detta kapitel börjar med en kortfattad kronologisk beskrivning fram av smittspridningen och informationen kring den, både i världen och i (avsnitt 2.1). I det följande tar vi hjälp av tillgänglig statistik för att ange några basfakta om pandemin, med fokus på när, var och mot vilka den slagit till. Ett centralt mål i den svenska strategin är att skydda de äldre och andra riskgrupper. Detta mål till trots är det just dessa grupper som blivit särskilt hårt drabbade av covid-19, ett faktum som gäller inte bara utan nästan alla länder (avsnitt 2.2). Möjliga förklaringar till denna utveckling är också huvudtemat för detta betänkande. Vi avslutar med en allmän diskussion av olika typer av sådana förklaringar i ljuset av de fakta vi presenterat i kapitlet (avsnitt 2.3). Tidig januari – begynnande information från På själva nyårsafton 2019 fick WHO upplysningar av kinesiska myn- digheter om upptäckten av ett okänt virus. Utbrottet hade ägt rum i , huvudstaden för belägen vid Enligt myndigheterna i denna elvamiljoners- stad hade virusinfektionen redan orsakat 41 fall av lungin- flammation, varav de första dykt upp . Den först avlidne och andra smittade hade handlat mat på en marknad med levande djur (wet market), som myndigheterna snabbt stängt ned. Ungefär efter den första rapporten meddelade WHO att kinesiska myndigheter nu hade identifierat viruset som en tidigare okänd medlem av familjen , (vention and Control, ECDC), publicerade en första bedömning av hotet mot EU . ECDC bedömde risken för sprid- ning till som låg, då man ännu inte kunde hänföra något känt sjukdomsfall till smitta mellan människor. Men myndigheten uteslöt inte en spridning av virusinfektionen.2 meddelade även WHO (via Twitter) att preliminära analyser av kinesiska myn- digheter inte visade några klara tecken på smitta från människa till människa.3 uttalade sig om virusutbrottet. Myndigheten såg risken för spridning till som mycket låg, och påpekade att det inte var klarlagt att viruset smittade mellan människor. Om personer som besökt kontaktade sjukvården med luftvägssymtom, feber och hosta så kunde hjälpa till med att diagnosti- cera det aktuella viruset.4 Sen januari – rapporter om ökande smitta och fara för äldre rapporterade WHO att 282 personer nu bekräftats smittade med Sars-CoV-2. Alla konstaterat smittade utom fyra bodde i (varav sex avlidit). De fyra icke-kinesiska fallen var två i , ett i och ett i Sydkorea.5 fick också sitt första bekräftade fall och gick 1WHO, Situation Report 1, . 2ECDC, Threat Assessment Brief: Pneumonia cases possibly associated with a novel coronavirus in , , . 3WHO, Twitter, . 4Folkhälsomyndigheten, Nytt Coronavirus upptäckt i , Pressmeddelande, . 5WHO, Situation Report 1, . ut med information om att två personer testat positivt för det nya viruset.6 menade ECDC att om något EU/EES-land fick oupptäckta fall av covid-19 så skulle det göra en europeisk smitt- spridning mycket sannolik.7 uppgav National Health Commission8 att det nya coronaviruset är smittsamt även under inkubationstiden.9 avrådde Utrikesdepartement från resor till de områden i som drabbats av viruset.10 betonade National Health Commission i ett pressmeddelande att äldre personer med kroniska sjukdomar var de mest sårbara för det nya viruset.11 Denna dag klassificerade också WHO utbrottet som ett internationellt hälsonödläge och upp- manade alla länder att omgående försöka förhindra ökad smitt- spridning. Det gällde främst att testa och smittspåra, att införa social distansering och att isolera smittade.12 rapporterade WHO att man dittills registrerat sammanlagt 10 000 bekräftade sjukdomsfall i 19 länder och 213 av- lidna med viruset.13 Tidig februari – viruset når fick sitt första bekräftade fall . En kvinna , som insjuknat efter besök i , blev snabbt isole- 6First US case of coronavirus confirmed by CDC, webbartikel, , samt Coronaviruset har nått Europa-bekräftade fall I , webbartikel, den 24 janu- ari 2020, SVT. 7ECDC, Risk Assessment, . 8National Health Commission (NHC) har ministeriestatus och är högsta myndighet för hälsorelaterade frågor. Under NHC finns en rad expertmyndigheter som rapporterar till NHC. En sådan myndighet är (CDC). Förhållandet mellan och CDC kan liknas vid förhållandet mellan och . 9China National Health Commission, Q&A on novel coronavirus with national expert, den Kansliet för krishantering vid noterade detta i sin läges- bild dagen efter; Lägesbild coronavirus 2019n-CoV, , , Kansliet för krishantering, . 10UD avråder från icke-nödvändiga resor till i , , den 11China National Health Commission, Elderly still most vulnerable to the virus, den 31 janu- ari 2020. 12WHO, , . 13WHO, Situation Report 11, . rad på i upprepade sin bedömning från : risken för smittspridning var mycket låg. Myndigheten hemställde ändå hos regeringen att klassificera covid-19 som en allmänfarlig och sam- hällsfarlig sjukdom, i enlighet med smittskyddslagen, för att göra fler instrument tillgängliga i en allvarlig situation. Den meddelade vidare att hade en god beredskap och ett starkt smittskydd för att hantera denna typ av virus.15 När regeringen biföll myndighetens begäran innebar det att smittskyddsläkare fick rätt att besluta om åtgärder som karantän och isolering av smittsamma eller sjuka personer, vid risk för spridning av viruset. hade enligt ECDC 13 länder förutom – nämligen , , , , Malay- sia, , , , , , Tysk- land, och – rapporterat om lokal smittspridning (i så kallade kluster). Den europeiska smittskyddsmyndigheten menade att det nu fanns evidens för att coronaviruset kunde ge långvarig smittspridning. Men då det främst rörde sig om lokala utbrott såg ECDC fortfarande risken som låg att EU/EES-medborgare skulle bli drabbade av viruset.16 publicerade trol and Prevention () ett dokument med frågor och svar om covid-19.17 Här framhöll den kinesiska myndig- heten särskilt att äldre och personer med underliggande sjukdomar löpte större risk att bli svårt sjuka om de blev infekterade av viruset.18 – smittan exploderar i sportlovstid , , såg ECDC risken att EU/EES medborgare skulle drabbas av covid-19 som låg till måttlig, men på- pekade att denna bedömning snabbt kunde komma att ändras. 14Folkhälsomyndigheten, Bekräftat fall av nytt coronavirus i , Pressmeddelande, den 15Folkhälsomyndigheten, har en stark smittskyddsorganisation, Pressmeddelande, den 16ECDC, Risk Assessment, . 17Den meddelade WHO att sjukdomen som det nya viruset leder till får namnet covid-19. 18Chinese , General , . digheten framhöll även att en allmän smittspridning främst skulle drabba äldre och personer med underliggande sjukdomar.19 Detta var i slutet på vecka 8, då många familjer återkom till från sportlovsfirande utomlands och andra just skulle ge sig iväg. rapporterade att viruset drabbat en rad länder utanför . Men få av dessa hade rapporterat en utbredd samhällsspridning, sådan förekom endast i vissa regioner i , och . Myndigheten hade tagit fram skriftliga råd, tillgängliga på , om hur resenärer till de drabbade region- erna skulle agera om de utvecklade symtom. Den såg dock en allmän screening av återvändande resenärer på flygplatser som alltför re- surskrävande och ineffektiv, då de flesta blir sjuka först 3–efter kontakt med en smittad person.20 kom en ny bedömning, med hänsyn till de nya uppgifterna från WHO och ECDC. såg nu risken att svenskar utomlands blev smittade som hög. be- dömde den risken för allmän smittspridning i som låg.21 Men informerade om 11 bekräf- tade fall av smitta i . graderade WHO upp risken för en allmän global smittspridning till mycket hög.22 , , kom ännu en ny bedömning från . Risken för nya fall i ansågs nu vara mycket hög och risken för allmän smittspridning måttlig.23 Tidig mars – smittan når särskilda boenden för äldre , , förklarade WHO att covid-19 var en pandemi.24 fick sitt första bekräftade döds- fall. Region meddelade att en äldre person avlidit, efter 19ECDC, Threat Assessment, . 20Folkhälsomyndigheten, Information till resenärer om det nya coronaviruset, Pressmed- delande, . 21Folkhälsomyndigheten använder en femgradig skala för smittspridning med risknivåerna mycket låg, låg, måttlig, hög och mycket hög, , Förändrad riskbedöm- ning för fall av covid-19 i , Pressmeddelande, . 22Folkhälsomyndigheten, Ytterligare fall av covid-19 i flera regioner, Pressmeddelande, den 27februari 2020 samt WHO, Situation Report 39, . 23Folkhälsomyndigheten, Uppdaterad riskbedömning för covid-19 i , Pressmeddelande, . 24Coronavirus confirmed as pandemic by , , . att ha blivit smittad och sedan inlagd på intensivvårdsavdelningen vid i Huddinge.25 hävdade nu att WHO:s deklaration av covid-19 som en pandemi inte påverkade hur hanterade sjuk- domen.