sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — Frågor kan också identifieras av en rad olika aktörer såsom patienter, professio- ner, kommuner, regioner eller myndigheter. Det finns inte möjlighet att hantera alla frågor eller behov som identifieras och därför sker av nödvändighet en prioritering av dessa och således en nedprioritering av andra. För att systemet ska bli ändamålsenligt är det centralt att prioriteringsprocesserna är transparanta, systematiska och utfor- made utifrån målen med hälso- och sjukvården. Det behövs även en Utredningens uppdrag och arbetets genomförande samordning av prioriteringar ibland aktörerna i systemet som helhet (se kapitel 14). Hur en prioriterad fråga eller ett prioriterat behov bäst hanteras måste sedan ses i relation till alla komponenter i ett sammanhållet system. Behöver vi forskning eller systematisk kunskap för att till- godose behovet? Eller handlar det om att ta fram en vägledning? Eller är det så att det är förutsättningar för tillämpning som behöver komma till stånd? Eller behöver frågan lösas genom förändringar i uppföljningar för att man bättre ska kunna förstå och förbättra andra aspekter av vården? Identifiering och prioritering av frågor kan således leda till att åtgärder eller förändringar vidtas i en eller flera delar i systemet. Figur 2.1 De huvudsakliga komponenterna i ett sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. Ringarna i mitten illustrerar patientmötet, dvs. en personcentrerad och evidensbaserad praktik Utredningens uppdrag och arbetets genomförande Systematisk uppföljning och analys Uppföljning är en beskrivning av verkligheten, ”hur gick det?”. Det innebär att följa utveckling och mäta vad som faktiskt har hänt. Analys handlar om att närmare granska och förstå det man har följt upp, inte bara konstatera. Uppföljning och analys på alla nivåer är av vikt för att kunna göra rätt insatser och vidta rätt åtgärder för att kunna bli ännu bättre och öka kvalitet, effektivitet och jämlikhet i hälso- och sjukvården. Inom hälso- och sjukvårdssystemet sker en rad olika uppföljningar på olika nivåer. Uppföljningar av hälso- och sjukvården kan t.ex. röra hälsotillstånd, väntetider och kostnader. Uppföljning kan också handla om kartläggning av åtgärder i hälso- systemet som är av mer strukturell eller systematisk karaktär, t.ex. effekter av statliga initiativ. I kapitel 9 kan man läsa mer om nationell uppföljning. På den lokala nivån är uppföljning och analys en central del i det lokala förbättringsarbetet (se kapitel 10). Tillämpning och förutsättningar för tillämpning Att tillämpa kunskap, vägledningar eller ställningstaganden, handlar om att omsätta underlaget eller beslutet i praktiken. Det innebär tillämpning i den kliniska vardagen eller i agerandet på policynivå. Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv organisation, varför tillgång och förmedling av tillförlitlig kunskap är centralt för verk- samheten. För att man ska kunna tillämpa kunskap behöver även förutsätt- ningar för detta finnas. Att tillämpa kunskap handlar både om att börja omsätta bästa möjliga kunskap i praktiken (implementering) och om att arbeta löpande med ett systematiskt kvalitetsarbete (för- bättringsarbete). Forskning kring tillämpning visar att det är en rad olika faktorer och förutsättningar som är avgörande för tillämp- ningen. Det är således komplext. Det kan handla om alltifrån hur kunskapsstöd är utformade, om man har tillgång till stöd, har rätt utbildning etc. till organisatoriska och juridiska förutsättningar. I kapitel 10 kan man läsa mer om detta. Utredningens uppdrag och arbetets genomförande Generering av forskningsbaserad eller systematiskt utvecklad kunskap samt vägledning eller ställningstaganden Generering av forskningsbaserad eller systematisk kunskap handlar om att utveckla kunskap med hjälp av vedertagna metoder så att kunskapen som tas fram är tillförlitlig och relevant och därmed kan tillämpas i hälso- och sjukvården. Forskningsbaserad kunskap bygger på en sammanställning av forskningsstudier och kan belysa en rad olika frågor. t.ex. behandlingseffekter eller hur patienter värderar ett visst utfall. Det kan också röra sig om forskningsbaserad kunskap på områden som rör hälsosystemet i sig, exempelvis studier av utveck- ling av riktlinjer, förbättringsarbete, kvalitetsutveckling, implemen- tering eller uppföljning. För vissa målgrupper räcker det med att denna kunskap finns tillgänglig för att tillämpas i hälso- och sjukvården. För andra grupper kan det finnas behov av tydligare vägledning i vad som bör göras. Vägledningar är ett samlingsnamn för exempelvis riktlinjer, rekommendationer, vårdprogram eller beslutsstöd i olika former. De kan vara av olika karaktär och rikta sig till olika mål- grupper och beslutsnivåer i hälso- och sjukvården. På policynivå är det mer relevant att tala om ställningstagande hur man ska möta ett visst behov. Grunden för vägledningen eller ställningstagandet är den sammanvägda forskningsbaserade eller systematiskt utvecklade kunskapen, men man behöver här även göra olika typer av värder- ingar, även inkluderat etiska bedömningar. Komponenterna påverkar och påverkas ömsesidigt Ett sammanhållet system behöver ta i beaktande att komponenterna i systemet påverkar och påverkas ömsesidigt. Det innebär att ut- formningen av varje komponent behöver ta andra komponenter samt helheten i beaktande. Det sker även återkoppling mellan kompo- nenterna, till exempel kan arbetet med vägledningar belysa aspekter av vad ny forskningsbaserad kunskap bör adressera. Likaså kan man vid tillämpning återkoppla till vad som behöver justeras vad gäller vägledningar, och uppföljning och analys kan återkoppla till verk- samhetens tillämpning. Om man ser till utredningens huvuduppdrag kan man konstatera att ett fungerande system som helhet är en nöd- vändighet både för att uppföljning och analys ska kunna leda till ett Utredningens uppdrag och arbetets genomförande ändamålsenligt agerande och för att det ska finnas tillförlitlig och relevant kunskap att tillgå i det lokala förbättringsarbetet. I det följande avsnittet beskrivs hur utredningen har arbetat med uppdraget. Ett genomgående inslag i utredningens arbete har varit dialog och möten. Utredningen har träffat en rad olika aktörer enskilt och i olika grupperingar. Det har varit värdefullt både för att inhämta information och pröva olika idéer. Insamling, inläsning och dialoger Utredningen har kontinuerligt tagit del av forskning, myndighets- rapporter och annan litteratur som har varit av relevans för upp- draget. Utredningen har samlat in information genom bl.a. intervjuer och enkäter. Intervjuerna har genomförts med en rad olika före- trädare för myndigheter, kommuner och regioner, privata aktörer, politiker m.fl. utifrån förberedda frågor. Enkäterna har fokuserat på de delar av uppdraget där vi har sett behov av fördjupad information. Enkäterna har vänt sig till myndigheter, kommuner, regioner och styrelsen för regionernas nationella system för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvård. Dialog och samverkan har skett kontinuerligt med olika aktörer. Även dessa dialoger har bidragit till insamlingen av information. I direktivet föreskrivs att utredningen ska samråda med före- trädare för sjukvårdshuvudmännen, Kommuner och Lands- ting (SKL) samt med samtliga myndigheter med centrala uppgifter som berör uppdraget, Rådet för styrning med kunskap, partner- skapet samt andra berörda aktörer såsom patient- och professions- föreningar samt läkemedelskommittéerna. Utredningen har samver- kat med alla dessa aktörer. Därutöver har utredningen träffat en rad andra aktörer och experter som har haft betydelse för uppdraget. Utredningen har valt att ha en senior rådgivare knuten till upp- draget i form av docent . Utredningen har också haft ett samarbete med forskaren, medicine doktor vid . Utredningens uppdrag och arbetets genomförande Längre arbetsmöten med olika teman Ett arbetssätt som utredningen har använt sig av är längre arbets- möten kring fokuserade teman. Utredningen har arrangerat flera sådana möten med en sammansättning av olika aktörer, beroende på ämne och syfte. För utredningen har det varit ett sätt att tillsammans med de medverkande fördjupa sig i frågeställningar eller utmaningar kopplade till utredningens uppdrag utifrån olika perspektiv. beslutade att tillsätta en expertgrupp till utredningen bestående av företrädare för 14 olika organisationer. Utredningen har träffat gruppen vid sju tillfällen. Experterna och de sakkunniga representerade SKR, Region / regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning, Öster- götlands län/de regionala samverkans och stödstrukturerna, Social- styrelsen, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Statens bered- ning för medicinsk och social utvärdering (SBU), , , , , Farma- ceuter, Mental Hälsa samt Socialdeparte- mentet. Utredningen har sett ett stort värde i expertgruppens bidrag. Utöver de ordinarie expertgruppsmötena har utredningen fört dia- log och haft enskilda möten med flera av experterna, såväl enskilt som i mindre grupper, om vissa av utredningens frågor. Utredningen valde också att bilda en patientreferensgrupp med sex företrädare. Syftet med gruppen var att diskutera och få kunskap om patienters perspektiv i de frågor som vi har haft att hantera. Patientreferensgruppen har medverkat under hela arbetets gång och bidragit på ett värdefullt sätt. Mötena med patientreferensgruppen har skett i nära anslutning till varje expertgruppsmöte. Därigenom har patientreferensgruppen bidragit med inspel till expertgrupps- mötena. I gruppen ingick representanter från Astma- och allergi- förbundet, , Unga reumatiker, Cancerfon- den, och . Sammansättningen av gruppen skedde efter dialog med några patientföreträdare med syfte att skapa en grupp med olika perspektiv och erfarenheter. Förordnande i utredningen sammanhållen kunskapsstyrning (S2018:12). Dnr S2019/01001/FS. Utredningens uppdrag och arbetets genomförande Dialog med utredningar med beröringspunkter Utredningen har kontinuerligt haft dialog med flera pågående och avslutade utredningar med beröringspunkter. Utredningen har träffat utredningen utveckling för god och nära vård20. Bland annat har vi gemensamt träffat deras referens- grupp bestående av kommundirektörer. Vi har haft dialog med Läke- medelsutredningen21 och utredningen socialtjänst22 främst mot bakgrund av den del av vårt uppdrag som handlar om stöd i vårdens förbättringsarbete. Därutöver har vi träffat en rad andra ut- redningar, bl.a. utredningen information inom vård och omsorg23, utredningen för en jämlik vård24, Tillits- delegationen25, utredningen samordnare för kompetens- försörjning inom vård och omsorg om äldre26, utredningen teknik i äldreomsorgen27 och innovation och etik – KOMET28. 20S2017:01 Samordnad utveckling för god och nära vård. 22S2017:03 Framtidens socialtjänst. 23S2019:01 Sammanhållen information inom vård och omsorg. 24S2017:08 Styrning för en jämlik vård. 25Fi 2016:03 Tillitsdelegationen. 26S2019:04 Nationell samordnare för kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre. 27S2018:11 Välfärdsteknik i äldreomsorgen. 28N2018:04 innovation och etik – KOMET. I detta kapitel ges en översiktlig redogörelse för de viktigaste bestäm- melserna på området som särskilt berör de frågeställningar som utred- ningen har att ta ställning till. Det svenska hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket är om- fattande. Regelverket består av mer än 250 författningar, dvs. lagar, för- ordningar och föreskrifter av olika omfattning. Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen är utformad som en skyldighetslagstiftning till skillnad från en rättighetslagstiftning. Det innebär att tillhanda- hållandet av nödvändig hälso- och sjukvård är en skyldighet för sam- hället. Hälso- och sjukvård hanteras således inte som en rättighet som den enskilde kan utkräva på juridisk väg.1 Det finns ett antal författningar som berör utredningens uppdrag. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821) inne- håller grundläggande och övergripande bestämmelser på hälso- och sjukvårdsområdet. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser i t.ex. tandvårdslagen (1985:125). Patientsäkerhetslagen (2010:659) är ett annat exempel på lagstiftning av övervägande generell karaktär. Lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område omfattar dess- utom lagar som reglerar särskilda områden. Några exempel är läke- medelslagen (2015:315) och lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.I övrigt omfattar det hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket åtskilliga förordningar samt olika statliga myndigheters föreskrifter. Andra grundläggande författningar av betydelse för hälso- och sjuk- vården är regeringsformen och kommunallagen. 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag. Det allmänna ska enligt regeringsformen, förkortadRF, verka för goda förutsättningar för hälsa. Kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Den kommunala självstyrelsen utgör en grund för det svenska samhällssystemet och innebär att det ska finnas en självständig och, inom vissa ramar, fri bestämmanderätt för kommuner och regioner. Grunden för kommunernas och regionernas existens, ställning, orga- nisation och verksamhet är reglerad i regeringsformen och kom- munallagen. Kommuner och regioner får enligt kommunallagen (2017:725) själva ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknyt- ning till området eller invånarna om det inte åligger någon annan. Kommunallagen anger vidare att det på vissa områden finns särskilda föreskrifter om kommunernas och regionernas befogenheter och skyldigheter. Hälso- och sjukvården är ett sådant område. I regeringsformen finns regler för hur normgivningsmakt kan delas mellan och regeringen. Med normgivningsmakten avses rätten att besluta rättsregler, dvs. sådana regler som är bindande för enskilda och myndigheter. Regeringsformen medger även att norm- givningsmakt i vissa fall kan överlåtas åt kommuner. I kommunallagen regleras bl.a. kommunernas och regionernas kompetens, befogenheter och organisation. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, är den centrala lagen för hälso- och sjukvården. Lagen trädde i kraft och ersatte då den tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Syftet med den nya hälso- och sjukvårdslagen var att göra regelverket över- skådligare, tydligare och mer lättillgängligt samt mer i enlighet med intentionen om en målinriktad ramlag. Hälso- och sjukvårdslagen har en struktur och uppbyggnad i form av fem avdelningar och kapitel med löpande paragrafnumrering inom varje kapitel. Nästan alla bestäm- melser i den tidigare hälso- och sjukvårdslagen har förts över till den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen. De flesta av paragraferna är utformade helt i överensstämmelse med motsvarande bestämmelser i den äldre lagen, eller skiljer sig från dessa bestämmelser enbart i språkligt eller redaktionellt hänseende. Ett mindre antal förtydligan- den och ändringar i sak i förhållande till tidigare lag har skett. Ett fåtal nya bestämmelser har tillkommit.2 Lagen innehåller mål för hälso- och sjukvården. Där anges en god hälsa och en god vård på lika villkor för hela befolkningen som mål. Vidare ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller även definitioner av centrala begrepp såsom huvudman och vårdgivare. Med huvudman avses i denna lag den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet. Med vård- givare avses i denna lag statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. Hälso- och sjukvården ska enligt hälso- och sjukvårdslagen bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Detta innebär att hälso- och sjukvård särskilt ska vara av god kvalitet med god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens själv- bestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och personalen samt vara lätt tillgänglig. Regionerna och kommu- nerna är huvudmän för hälso- och sjukvården. Kommunerna har ansvar för hälso- och sjukvård för personer som bor i vissa boende- former, för dem som vistas i viss dagverksamhet och för hemsjuk- vård i ordinärt boende. Ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende förutsätter att kommunen kommit överens med regionen om att ta över sådant ansvar. Om det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Regionen ska ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kost- naderna för behandlingen framstår som befogat. I hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser för ledning och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården. Av dessa framkommer bl.a. att ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Det ska finnas en verksamhetschef, som är ansvarig för verksamheten. Det framkommer vidare att 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag. kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utveck- las och säkras. All hälso- och sjukvård ska ha den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att kunna ge patienterna god vård. Patientlagen (2014:821), förkortad PL, innehåller bestämmelser som syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Patient- lagen innehåller bestämmelser som rör patientens möjlighet till inflytande i hälso- och sjukvården eller som har direkt betydelse för vårdens utformning. Vid införandet av patientlagen framhölls bl.a. att det är angeläget att stärka och tydliggöra patientens ställning i hälso- och sjukvården samt främja patientens integritet, självbestäm- mande och delaktighet.3 I lagen framhålls också att patienten ska få sak- kunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I lagen finns bestämmelser om informationsplikten gentemot patienten. Det klargörs även att hälso- och sjukvård som huvudregel inte får ges utan patientens samtycke. Lagen innehåller vidare bestäm- melser om möjligheter för en patient att i vissa fall få en ny medicinsk bedömning och att välja utförare av offentligt finansierad primärvård och öppen specialiserad vård i hela landet. Patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården och därmed jäm- förlig verksamhet. I lagen finns bl.a. bestämmelser om anmälan av verksamhet, vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl., tillsynen av Inspektionen för vård och omsorg (), hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd () samt straffbestämmelser och överklagande. Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i patientsäkerhetslagen bl.a. den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården samt apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller 2013/14:106 Patientlag. lämnar råd och upplysningar. Lagen innehåller bestämmelser som reglerar ansvaret för vårdgivaren men även personal i hälso- och sjukvården. är behörig myndighet att besluta om bl.a. legitimation. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt ge patien- ten sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Den som har ansvar för hälso- och sjukvården ska bl.a. se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Yrkes- ansvaret innebär bl.a. att om uppgifter delegeras till någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen utför han eller hon dessa under eget yrkes- ansvar. Hälso- och sjukvårdspersonalen har också skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och ska därför rappor- tera risker för vårdskador till vårdgivaren. Vårdgivaren har en skyldighet att bedriva ett systematiskt patient- säkerhetsarbete. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verk- samheten så att kravet på god vård upprätthålls. Vårdgivaren ska se till att personalens kompetens tillgodoser kravet på god vård. Det innebär bl.a. att vårdgivaren ska arbeta förebyggande för att minska risken att patienter drabbas av vårdskador samt utreda och vidta en rad åtgärder i samband med vårdskador. Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av . Av patientsäkerhetslagen framgår att med hälso- och sjukvård enligt lagen avses verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om om- skärelse av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Patientsäkerhets- lagen gäller således för verksamhet som omfattas av bl.a. hälso- och sjukvårdslagen eller tandvårdslagen. I patientsäkerhetslagen definieras vidare tillsyn bl.a. som gransk- ning av att hälso- och sjukvårdsverksamhet och dess personal upp- fyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. IVO:s tillsyn ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäker- hetsarbete. Tillsynen ska främst syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården samt stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. I patientsäkerhetslagen beskrivs vidare vilka åtgärder som kan vidtas mot hälso- och sjukvårdspersonal och vårdgivare som inte fullgör sina skyldigheter eller bryter mot bestämmelser som gäller verksamheten. För den som har en legitimation att utöva sitt yrke kan det bli aktuellt med en prövotid eller återkallelse av legitimation. Vårdgivaren står under tillsyn av som i sin tillsyn kan besluta om föreläggande (även vid vite) att fullgöra sina skyldigheter. kan besluta om förbud att bedriva verksamheten. ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Anmälan får göras av den patient som saken gäller eller, om patienten själv inte kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne. Vårdgivaren och i vissa situationer även hälso- och sjukvårdspersonal, har emellertid enligt patientsäkerhetslagen en skyldighet att i vissa fall göra anmälan till . Sammansättningen i och nämndens handläggning regleras också i patientsäkerhetslagen. prövar bl.a. frågor om prövo- tid och återkallelse av legitimation eller begränsning av förskrivnings- rätt. I lagen ges även bestämmelser om möjligheten att överklaga beslut som fattats av , och . Patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, tillämpas vid vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Bestäm- melserna syftar till att informationshantering inom hälso- och sjuk- vården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att patientens och övriga registrerades integritet respekteras och att dokumenterade person- uppgifter hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Patientdatalagen innehåller bestämmelser som kompletterar EU:s dataskyddsförordning vid sådan behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården som är helt eller delvis automatiserad eller där uppgifterna ingår i eller är avsedda att ingå i en strukturerad samling