sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — Enligt kommunallagen finns i varje region en beslutande församling, ett fullmäktige. Dess uppgifter regleras främst i kommunallagen kapi- tel 5. Fullmäktige får inrätta fullmäktigeberedningar för beredning av ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden som ska avgöras av fullmäktige. Fullmäktige ska tillsätta en styrelse och de nämnder som utöver styrelsen behövs för att fullgöra kommunens eller regionens uppgifter enligt lag eller annan författning. Fullmäktige får bestämma att en nämnd ska ha ett eller flera utskott. Om fullmäktige inte har bestämt något om utskott, får nämnden själv bestämma att utskott ska finnas. Fullmäktige beslutar i ärenden av principiell beskaffenhet eller av större vikt för regionen, exempelvis mål och riktlinjer för verksam- heten, budget, skatt och andra viktiga ekonomiska frågor, nämnder- nas organisation och verksamhetsformer och val av ledamöter och ersättare i nämnder och beredningar. Fullmäktige får uppdra åt en nämnd att i fullmäktiges ställe besluta i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden om inte beslutanderätten i författning särskilt för- behållits fullmäktige. I samband med att budgeten fastställs eller an- slag beviljas får fullmäktige uppdra åt en nämnd att genomföra en viss verksamhet inom ramen för de riktlinjer om verksamheten som fullmäktige har fastställt. Innan ett ärende avgörs av fullmäktige, ska det ha beretts antingen av en nämnd vars verksamhetsområde ären- det berör eller av en fullmäktigeberedning. Om ett ärende har beretts bara av en fullmäktigeberedning, ska en nämnd vars verksamhetsom- råde ärendet berör alltid ges tillfälle att yttra sig. Fullmäktiges samman- träden är offentliga men fullmäktige får besluta att överläggningen i ett visst ärende ska hållas inom stängda dörrar. Fullmäktige ska anta en arbetsordning av vilken det ska framgå vad som i övrigt ska gälla för fullmäktiges sammanträden och handlägg- ning av ärenden. Fullmäktige ska, om inte något annat anges i lag eller annan för- fattning, bestämma nämndernas verksamhetsområden och inbördes förhållanden. Fullmäktige får besluta att styrelsen får fatta beslut om särskilt angivna förhållanden som rör andra nämnders verksamhet. Fullmäktige får också besluta att en annan nämnd än styrelsen helt eller delvis ska ha hand om förvaltningen och verkställigheten i fråga om egendom samt verkställigheten av fullmäktiges beslut. Därutöver får fullmäktige besluta att en annan nämnd helt eller delvis ska ha hand om sin egen medelsförvaltning. Styrelsen ska leda och samordna förvaltningen av regionens ange- lägenheter och ha uppsikt över övriga nämnders och eventuella ge- mensamma nämnders verksamhet. Styrelsens arbete regleras primärt i KL kapitel 6. Styrelsen ska lägga fram förslag till beslut i ett ärende, om inte någon annan nämnd eller en fullmäktigeberedning har gjort det. Sty- relsen ska alltid ges tillfälle att yttra sig i ett ärende som har beretts av en annan nämnd eller av en fullmäktigeberedning. Styrelsen ska särskilt bereda eller yttra sig i ärenden som ska hand- läggas av fullmäktige, ha hand om den ekonomiska förvaltningen, verk- ställa fullmäktiges beslut, och i övrigt fullgöra de uppdrag som full- mäktige har lämnat över till styrelsen. Styrelsen ska också följa de frågor som kan inverka på regionens utveckling och ekonomiska ställning. Styrelsen ska göra de framställningar som behövs hos fullmäktige, övriga nämnder och andra myndigheter. Styrelsen ska enligt KL 7:1 utse en direktör. Direktören ska ha den ledande ställningen bland de anställda och vara chef för den förvalt- ning som finns under styrelsen. I KL 7:2 stadgas att styrelsen ska i en instruktion fastställa hur direktören ska leda förvaltningen under styrelsen. Instruktionen ska också fastställa direktörens övriga upp- gifter. Nämnder beslutar enligt KL kapitel 6 i frågor som rör förvaltningen och i frågor som de enligt lag eller annan författning ska ha hand om. Nämnderna beslutar också i frågor som fullmäktige har delegerat till dem. Nämnderna bereder fullmäktiges ärenden och ansvarar för att fullmäktiges beslut verkställs. Nämnderna ska redovisa till fullmäk- tige hur de har fullgjort sådana uppdrag som fullmäktige har lämnat till dem. En nämnd får tillsätta de nämndberedningar som behövs. Nämnderna ska var och en inom sitt område se till att verksam- heten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de bestämmelser i lag eller annan författning som gäller för verksamheten. De ska också se till att den interna kontrol- len är tillräcklig och att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfreds- ställande sätt. En nämnd får uppdra åt presidiet, ett utskott, en ledamot eller er- sättare att besluta på nämndens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. Beslutanderätten får inte delegeras när det gäller ärenden som avser bland annat verksamhetens mål, inriktning, om- fattning eller kvalitet. En nämnd får uppdra åt ordföranden, eller en annan ledamot som nämnden har utsett, att besluta på nämndens väg- nar i ärenden som är så brådskande att nämndens avgörande inte kan avvaktas. KL 3:5 stadgar att nämnder kan ha utskott. Med stöd av KL 6:41 kan en nämnds beslutanderätt delegeras till ett utskott. Ett utskott kan också ha till uppgift att bereda nämndens ärenden. En nämnd ska välja utskott bland ledamöterna och ersättarna i nämnden, KL 6:42. 4.1.2Regionernas organisering av hälso- och sjukvård Det yttersta ansvaret för hälso- och sjukvården har fullmäktige då full- mäktige är regionens högsta beslutande organ. Beslutsrätt delegeras av fullmäktige till styrelsen och nämnder som i sin tur kan delegera vidare inom de ramar som kommunallagen ställer upp. Av hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 7:1 framgår att ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten i en region ska utövas av en eller flera nämnder. I flertalet regioner ligger ansvaret på en hälso- och sjukvårdsnämnd, i andra på en hälso- och sjukvårdsstyrelse eller en beredning. Ytterligare andra har utskott som ansvarar för hälso- och sjukvårdsfrågor eller enskilda styrelser för sjukhus respektive vård. Därutöver kan det också finnas nämnder eller styrelser som ansvarar för specifika frågor inom hälso- och sjukvården. Enskilda sjukhus som bedrivs i offentlig regi är i regel också nämnder. Regionen ska enligt HSL kapitel 7 planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regi- onens ansvar för hälso- och sjukvård. Regionen ska vid planeringen beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare. I pla- neringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regionen sam- verka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare. I frågor om hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska regionerna samverka. Regioner och kommuner ska vidare enligt HSL 18:2 medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kliniskt forsknings- arbete på hälso- och sjukvårdens område, dels folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. De ska också samverka med varandra och med be- rörda universitet och högskolor i den omfattning som behövs. För hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska landet vara in- delat i samverkansregioner. Det finns sex samverkansregioner: Stock- holmsregionen, , /, Göte- borgsregionen, /och Umeåregionen. Det framgår av hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) 3:1, där det också anges vilka regioner och kommuner som ingår i vilken samver- kansregion. I varje region finns ett regionsjukhus, förutom i / som har två regionsjukhus. Samtliga regionsjukhus räknar sig som universitetssjukhus. Samverkansregionerna är administrativa enheter och syftar till att möjliggöra samverkan kring regionsjukvård och övergripande frågor om styrning med kunskap i de regioner som ingår i samverkansregi- onerna. Staten har alltså ålagt regionerna en samverkansskyldighet och beslutat om regional indelning. Staten har däremot inte preciserat formerna för denna samverkan inom samverkansregionerna, vilket har gjort att samverkansformerna varierar. Enligt KL 3:8 får kommuner och regioner bilda kommunalför- bund och lämna över skötseln av kommunala angelägenheter till så- dana förbund. har en egen juridisk personlighet skild från sina medlemskommuner. Regler om kommunalförbunds befogenheter återfinns i KL kapitel 9. Huvudregeln är att kommu- nalförbund kan överta de befogenheter som annars enligt lag tillfaller dess medlemskommuner.1 Kommuner och regioner får också med stöd av KL 3:9 besluta att en nämnd ska vara gemensam med en annan kommun eller en annan region. Nämndens uppgifter ska enligt KL 9:22 preciseras i en över- enskommelse mellan de berörda kommunerna och regionerna. Om inte annat stadgas tillämpas kommunallagens regler om nämnder även för gemensamma nämnder, KL 9:23. En kommun eller en region får enligt KL 9:37 även ingå avtal om att någon av dess uppgifter helt eller delvis ska utföras av en annan kommun eller en annan region (avtalssamverkan). Utöver vad som framgår av kommunallagen finns inte någon närmare reglering av sam- verkansregionernas ansvar, mandat och organisation. Samverkan inom de sex samverkansregionerna sker antingen i poli- tisk samverkansnämnd eller i ett kommunalförbund. Nämnden eller förbundet består av politiska företrädare för de regioner och kom- muner som ingår i samverkansregionen. Ofta finns ett arbetsutskott samt en beredningsgrupp kopplad till nämnden. Samverkansnämn- derna skiljer sig åt vad gäller utformning och ansvar. Mål för samverkan inom samverkansregionerna handlar generellt om att tillgodose samverkansregionens invånares behov av hälso- och sjukvård, att utveckla regionsjukvården vid och samverka kring klinisk forskning och utveckling samt utbildning. Inom samverkansregionerna finns etablerade samarbeten inom olika områden. Vanliga samarbetsområden är bland annat nationell kunskapsstyrning, regionala cancercentrum, kvalitetsregister, kom- petensförsörjning samt forskning och utbildning. beslutar om samverkansavtal som i regel är fleråriga. Avtalet reglerar bland annat samarbetet om utomlänsvård inom samverkansregionen. Nämnden fastställer också regionala pris- 1Högsta förvaltningsdomstolen har dock fastslagit att ett kommunalförbund inte kan ta över normgivningskompetens enligt regeringsformen, HFD 2013 ref 80. listor för debitering av vård i egen regi av patienter från andra regi- oner. De flesta nämnder, men inte alla, kan också besluta i enskilda ärenden samt ge rekommendationer till sjukvårdshuvudmännen. beslutar inte om investeringar i enskilda sjukhus, det gör regionerna. Vissa samverkansregioner har dock lagt fast hur det samlade hälso- och sjukvårdssystemet ska se ut i regionen och även i viss mån vilka prioriteringar som ska göras. Den svenska sjukhusvården kan delas in på olika sätt. En typ av in- delning är i länsdelssjukhus, länssjukhus och regionsjukhus. Region- sjukhusen i räknar sig alla som universitetssjukhus. En annan indelning är i universitetssjukhus, akutsjukhus och specialistsjukhus. Det finns inga gemensamma uppdragsbeskrivningar för de olika ty- perna av sjukhus (Ds 2016:28). Varje region avgör själv hur den ska styra och organisera vården och vilken vård som ska finnas vid de enskilda sjukhusen. Varje region beslutar också om drifts- och ägandeform för sjuk- husen. I vissa regioner har delar av hälso- och sjukvården privatise- rats. I andra regioner bedrivs merparten av vården i offentlig regi. Sjukhus som bedrivs i offentlig regi utgör en egen nämnd eller ingår i en nämnd och ska följa kommunallagen. Privatägda sjukhus bedrivs som bolag utifrån aktiebolagslagen (2005:551). Styrningen av sjukhus sker genom ägardirektiv eller avtal beslu- tade av fullmäktige. I ägardirektiven fastställs bland annat mål och ekonomiska krav på verksamheten liksom sjukhusets sjukvårdsupp- drag. är inte närmare definierat i någon lag eller förordning. Samtliga sju regionsjukhus i de sex sjukhusregi- onerna räknar sig som universitetssjukhus. Begreppet universitets- sjukvård och vad den omfattar läggs däremot fast i de avtal som staten tecknar med regioner om utbildning och forskning inom hälso- och sjukvården (så kallade , se avsnitt 4.5.1). 4.4Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) Kommuner och Regioner (SKR) är en medlems- och arbets- givarorganisation för alla kommuner och regioner i . Det är en politiskt styrd organisation med en styrelse som består av förtro- endevalda från kommuner och regioner. SKR:s uppgift är att stödja och bidra till att utveckla kommuners och regioners verksamhet. SKR arbetar för att påverka utvecklingen i den riktning som ger störst nytta för kommuner, regioner och in- vånare, bland annat genom intressebevakning. SKR tar fram kun- skapsunderlag och öppna jämförelser av kvalitet och effektivitet i kommuners och regioners verksamheter. SKR skapar också nätverk för kunskapsutbyte och samordning samt ger service och rådgivning till tjänstepersoner och förtroendevalda. Bland de nätverk där representanter för regionerna ingår kan nämnas nätverken för regiondirektörer, hälso- och sjukvårdsdirek- törer, ekonomidirektörer, universitetssjukhusdirektörer och fastig- hetsdirektörer. fokuserar direktörsnätverken inom hälso- och sjukvårdsområdet bland annat på frågor som rör omställning till nära vård och förändrade arbetssätt, kompetensförsörjning, digital- isering och e-hälsa, life science, kunskapsstyrning och nationellt högspecialiserad vård. När det gäller regionernas fastigheter ansvarar SKR för Fastig- hetsrådet som är en FoU-fond där samtliga regioner samarbetar och samfinansierar gemensamma FoU-projekt kring regionernas hälso- och sjukvårdsmiljöer. Därutöver utgör för samverkans- forumet ”för vårdens byggda miljöer” som främjar och samordnar nationellt forsknings- och utvecklingsarbete. Med i för vårdens arkitektur är tektur (CVA) vid , föreningen , PTS Program för teknisk standard (regionsamverkan organiserat av Region ), , och . Det finns en särskild Sjukvårdsdelegation som består av förtro- endevalda från regionerna. Delegationen hanterar övergripande hälso- och sjukvårdsfrågor inklusive läkemedelsfrågor, högspecialiserad vård samt tandvårdsfrågor. Den bereder ärenden åt styrelsen, följer utveck- lingen inom sitt sakområde och har viss delegerad beslutsrätt från styrelsen. Sjukvårdsdelegationen kan ta fram rekommendationer om hur regionerna ska hantera en viss fråga. Däremot kan varken Sjuk- vårdsdelegationen eller formellt påverka enskilda regi- oners beslut. Andra politiska beredningar att nämna är samhälls- byggnadsberedningen, beredningen för primärvård och äldreomsorg samt beredningen för digitalisering. SKR ingår överenskommelser med regeringen inom hälso- och sjuk- vårds- och omsorgsområdet. Samarbetet sker i första hand inom om- råden som båda parter har identifierat som särskilt viktiga för den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården och omsorgen. Över- enskommelser finns bland annat som stöd för utveck- lingen av nära vård, förbättrad tillgänglighet, utveckling av förlossnings- vård och kvinnors hälsa, cancervård och psykisk hälsa. De ekonomiska medlen som regleras genom överenskommelserna går i första hand till regionerna och kommunerna. SKR stödjer medlemmarnas arbete inom de identifierade utvecklingsområdena. SKR stödjer 25 nationella programområden (NPO) och åtta nati- onella samverkansgrupper (NSG) som leder det nationella arbetet med kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. Ett nationellt pro- gramområde består av experter med representation från samtliga samverkansregioner som har ett tydligt uppdrag och mandat att före- träda regionen inom det specifika sjukdoms-/organisatoriska områ- det. Gruppen består av deltagare från alla samverkansregioner och en multiprofessionell sammansättning eftersträvas liksom representati- vet från så väl sjukhus- som primärvård. Värdskap för de olika pro- gramområdena är fördelat på de sex samverkansregionerna. SKR an- svarar för tre programområden. Programområdets upp- drag är att leda och samordna kunskapsstyrningen inom aktuellt fält. De har bland annat uppdraget att följa upp och analysera sitt område, göra behovsanalyser, identifiera när det saknas kunskapsstöd och bidra i arbetet med användning och utveckling av relevanta . Analyser inom fältet och förslag från enskilda pro- gramområden ska innehålla ekonomiska värderingar som underlag för prioriteringar. Som exempel på nationella programområden kan nämnas akut vård, barn och ungdomars hälsa, cancersjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar samt sällsynta sjukdomar. SKR bereder och beslutar också om rekommendation om riks- avtal för utomlänsvård. innehåller bestämmelser om vad som gäller när en person får vård utanför sin hemregion. Detta avtal har godkänts och tillämpas av samtliga regioner. Utöver riksavtalet finns även regionavtal som reglerar samarbetet om utomlänsvård m.m. inom respektive samverkansregion, som vid sina region- och univer- sitetssjukhus driver högt specialiserad sjukvård såsom till exempel neuro-, thorax- och plastikkirurgi. Inom dessa samverkansregioner upprättar de berörda regionerna tillsammans också regionala pris- listor, som används vid debitering av hälso- och sjukvård i egen regi av patienter från bland annat andra regioner och EES-länder. Vidare finns mellanlänsavtal som reglerar samarbetet mellan enskilda regio- ner. Dessa avtal kan avse samverkan om hälso- och sjukvård för till exempel boende i tätortsområden, som är uppdelade på flera regio- ner eller där regiongränsen korsar en naturlig arbetsmarknadsregion. Det finns flera statliga myndigheter som har ett ansvar inom hälso- och sjukvården och vid investeringar, upphandlingar och större organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården. De statliga universiteten ansvarar för forskning och utveckling samt utbildning isamverkan med universitetssjukhusen genom så kallad . På hälso- och sjukvårdsområdet leder arbetet med att nivåstrukturera den nationella högspecialiserade vården. Inspektio- nen för vård och omsorg () är tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys följer upp, granskar och utvärderar vården. Båda utgår från ett patientperspek- tiv. Utöver dessa finns också som kan ut- reda olyckor och händelser inom hälso- och sjukvården. Arbetsmiljö- verket är tillsynsmyndighet utifrån arbetsmiljölagstiftningen. När det gäller upphandling ger stöd till upphand- lande myndigheter, medan är tillsynsmyndighet för den offentliga upphandlingen. Sju statliga universitet bedriver medicinsk forskning och utbildning för läkare: , , Lunds uni- versitet, , , samt . Universiteten är knutna till hälso- och sjuk- vården genom så kallad (avtal om läkarutbildning och forsk- ning), se närmare nedan. I högskolornas uppgift ingår att samverka med det omgivande samhället och verka för att forskningsresultat kommer till nytta. Verk- samheten ska bedrivas så att det finns ett nära samband mellan forsk- ning och utbildning. Verksamheten ska anpassas så att en hög kvali- tet nås i utbildningen och forskningen. De tillgängliga resurserna ska utnyttjas effektivt för att hålla en hög kvalitet i verksamheten. () granskar kvaliteten i den högre utbildningen och beslutar om tillstånd att utfärda examina. Om kra- ven inte är uppfyllda för en viss examen får UKÄ uppmana högskolan eller att inom åtgärda bristerna. Om bristerna kvarstår får UKÄ besluta att eller högskolan inte längre får utfärda en sådan examen. Staten är huvudman för universiteten och ansvarig för den utbildning som leder fram till läkarexamen, för utbildning på forskarnivå och för medicinsk forskning. För att främja hälso- och sjukvårdens utveckling och skapa goda förutsättningar för forskning och utbildning har staten och sju regi- oner slutit avtal om läkarutbildning och forskning (). Det finns ett nationellt , som kompletteras av regionala avtal mellan enskilda regioner och universitet. Det nationella anger förutsättningarna för den utbild- ning och forskning som genomförs i samverkan mellan universitet och hälso- och sjukvården. Genom avtalet fastställs den ersättning (ALF-ersättning) som regionerna får från staten för sitt åtagande att medverka i utbildning av läkare och klinisk forskning. Enligt avtalet ska berörda universitet delta i organisering och ledning av den del av hälso- och sjukvården som omfattar forskning och utbildning. Denna verksamhet betecknas universitetssjukvård och är en gemensam ange- lägenhet för regioner och universitet. Enligt avtalet ska universitets- sjukvården bland annat: •Bedriva forskning av hög nationell och internationell kvalitet, •Bedriva utbildning av hög kvalitet, •Följa den internationella utvecklingen inom medicinsk forskning, utbildning och hälso- och sjukvård, •Bidra till en evidensbaserad hälso- och sjukvård genom att över- föra egna och andras forskningsresultat till praktisk vård och fort- löpande utvärdera etablerade och nya metoder, •Förmedla resultatet till övriga delar av hälso- och sjukvården, •Samverka med näringslivet och patientorganisationer. Av det nationella framgår att universitetssjukvården ställer särskilda krav på organisationsutformning, vetenskapligt ledar- skap, infrastruktur och finansiering. För optimalt resursutnyttjande för forskning, utbildning och utveckling kan endast begränsade delar av hälso- och sjukvården utgöra universitetssjukvård. De regioner som ingår avtal ska med högt ställda krav på kvalitet komma överens om vilka organisatoriska enheter som ska ingå i universitetssjukvår- den. Detta regleras i regionala mellan det enskilda univer- sitetet och regionen. är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet (förordning 2015:284). Myndigheten ska bistå regeringen med underlag och ex- pertkunskap för utvecklingen inom sitt verksamhetsområde. Social- styrelsen ansvarar också för kunskapsutveckling och kunskapsför- medling liksom stöd till metodutveckling. Myndigheten ska skapa och tillhandahålla enhetliga begrepp, termer och klassifikationer och an- svarar för föreskrifter och allmänna råd inom sitt verksamhetsom- råde. ska samverka med relevanta aktörer inom sitt verk- samhetsområde för att uppnå målen med verksamheten. uppdrag ändrades när tillsynsdelen 2013 övergick till Inspektionen för vård och omsorg (). rar för att meddela föreskrifter utifrån bland annat hälso- och sjuk- vårdslagen och patientsäkerhetslagen, medan bedriver tillsyn utifrån patientsäkerhetslagen. Detta ställer krav på samarbete mellan de båda myndigheterna. I patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) regleras att ska lämna ut uppgifter till om upp- gifterna behövs för bland annat kunskapsutveckling, statistikframställ- ning, uppföljning och utvärdering på . ska i sin tur lämna ut uppgifter till om uppgifterna behövs i ett tillsynsärende. Från inrättas ett nationellt råd och kansli för kompetensförsörjning av personal inom hälso- och sjukvården på . Det nationella rådet ska långsiktigt samordna, kart- lägga och verka för att effektivisera kompetensförsörjning av perso- nal inom hälso- och sjukvården. Den tidigare rikssjukvården ersattes med en ny modell för nationell högspecialiserad vård. Nationell högspecialiserad vård definieras i HSL 2:7 som ”offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje samverkansregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskaps- utvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås”. använder följande definition av högspecialiserad vård: ”offentligt finansierad vård som bedrivs vid som mest fem enheter i landet och där endast ett fåtal vårdgivare i landet kan uppfylla kraven på kom- petens, tillgänglighet och arbete i multidisciplinära team”. Socialsty- relsen ansvarar för processen att nivåstrukturera den högspecialise- rade vården på nationell nivå enligt den nya beslutsprocessen för nationell högspecialiserad vård. Vid finns vård (förordning 2015:284).