sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — För att följa upp om bästa tillgängliga kunskap används, och för att utvärdera hur tillämpade metoder och behandlingar fungerar, behö- ver såväl vårdprofessioner som beslutsfattare och patienter kunna ta del av underlag om vilka behandlingar som används, hur de upplevs och vilka resultaten blir. Uppföljning och transparens är också vik- tigt ur demokratisk synpunkt för medborgarens rätt till insyn och information. De olika aktörerna har behov av data av olika detaljer- ingsgrad, olika ofta och för sina respektive syften. Staten kan förväntas vara intresserad av aggregerad information med generella och översiktliga mått, och ju närmare verksamheten man kommer desto intressant blir det med mer detaljerade data. Den enskilda yrkesutövaren eller teamet inom vården behöver tillgång till information om det egna arbetet och de egna patienterna för att själv kunna analysera och förbättra sitt arbete, men även för att sprida goda lärdomar vidare. Vården samlar in data på olika sätt. För att säkerställa att patien- ten får en god och säker vård finns en lagstadgad skyldighet att föra patientjournal över de bedömningar och beslut som har gjorts om patientens vård och behandling. Journalsystemen används vanligtvis inte för att exempelvis göra jämförelser mellan patienter eller enheter, även om det finns undantag. För detta ändamål används i stället främst registerdata. I finns många olika typer av register för att följa vårdens processer och utfall. På nationell nivå finns både och kvalitetsregister. Dessa ger förutsättningar för att följa och jämföra vad som sker i vården i hela landet. En viktig grundläggande skillnad mellan hälsodataregister och kvalitetsregister är att det är obligato- riskt enligt lag för vården att tillhandahålla uppgifter till hälso- dataregister (6 § lagen [1998:543] om hälsodataregister), medan kvalitetsregistren bygger på frivillighet för vården och patienten. Täckningsgrad och datakvalitet kan variera stort: nationellt, mellan register och lokalt och är en viktig aspekt för registrens användbarhet. finns många kvalitetsregister inom den specialiserade vården medan det varken finns något heltäckande hälsodataregister eller kvalitetsregister inom primärvården. Fler och fler vårdcentraler använder sig emellertid av ett system för kvalitetsdata i primärvården kallat Primärvårdskvalitet. Det introducerades och har tagits fram som ett stöd för vårdcentralernas förbättringsarbete. Projektet drivs från Kommuner och Landsting (SKL) i samverkan med andra aktörer och med medel från satsningen på . Data från hälso- och sjukvården samlas också in inom ramen för forskningsprojekt och kliniska prövningar. Dessutom finns ett fler- tal enkätundersökningar som samlar in data om patienters och med- borgares uppfattning om hälso- och sjukvården. Även vissa innehåller patientrapporterade utfalls- och upplevelse- mått. Trots ett stort antal datakällor och omfattande inrapportering av data finns det områden inom hälso- och sjukvården där datatill- gången eller kvaliteten brister och uppföljning på nationell nivå är en stor utmaning. Det kanske tydligaste exemplet är den bristande uppföljningen av primärvården. Det gäller också stora sjuk- domsgrupper som psykisk ohälsa, hjärtsvikt och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Nationell uppföljning som stöd för styrning Svensk hälso- och sjukvård beskrivs av med kollegor i skriften kunskapsbaserad utveckling – Ett kunskapsunder- lag (2014) som ett komplext adaptivt system bestående av olika nät- verk där de ingående aktörerna inte kan styras på samma sätt som i en klassisk hierarkisk linjeorganisation. Även med kollegor anger i rapporten ledning, styrning och utveckling inom hälso- och sjukvården (2006) att man kan få en mer tydlig bild av styrningens möjligheter och begränsningar inom hälso- och sjuk- vården genom att utgå från ett nätverksperspektiv. I en väv av kon- takter och relationer hanteras stora och komplexa utbyten både mellan kommunernas och landstingens egna enheter och med externa intressenter. Många medicinska ställningstaganden görs exempelvis inom ramen för olika professionella nätverk som ofta är uppbyggda specialitetsvis och överskrider både sjukhus- och landstingsgränser. Systemledningen i komplexa system bör enligt med kollegor begränsa sitt fokus till att –sätta upp mål och resultatkrav –följa upp utfallet i systemet som helhet och för respektive aktör – hur går det? –förfina målen och systemet när resultaten visar vad som behöver ”skruvas på”. Däremot bör valet av angreppssätt och hur det tillämpas lämnas till aktörerna i systemet att bestämma. De olika aktörerna kan välja att göra på många olika sätt, och ändå nå målen. Det är viktigt, och lite av poängen, att i komplexa system lämna stor frihet för detta. Betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård lämnades Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att överväga och lämna förslag till hur en ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås. Syftet med uppdraget var att säkerställa att den hälso- och sjukvård som erbjuds befolkningen är kunskapsbaserad och jämlik och ges på samma villkor till kvinnor och män. I uppdraget ingick även att kartlägga de olika initiativ och samarbeten kring ökad följ- samhet till nationella kunskapsstöd som pågår på olika nivåer inom hälso- och sjukvården, att utreda förutsättningarna för samt behovet och lämpligheten av att göra nationella riktlinjer inom hälso- och sjukvård i någon form obligatoriska eller mer bindande, samt att lämna de förslag som bedömdes vara ändamålsenliga för att uppnå en ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd (dir. 2015:127). Utred- ningen antog namnet (S 2015:07). lämnade betänkandet Kun- skapsbaserad och jämlik vård – förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU 2017:48). Betänkandet har remissbehandlats. Många remissinstanser uttryckte stöd för, och välkomnade, betänkan- dets kartläggning, lägesbeskrivning och problemanalys. Mottagan- det av förslagen var mer blandat. Sedan lämnade sitt betänkande har både staten och sjukvårdshuvudmännen tagit, och står inför att ta, en rad viktiga steg för att förbättra det nationella arbetet för en kun- skapsbaserad vård. Ett nytt landstingsgemensamt kunskapsstyrningssystem Landstingen bygger just nu upp ett gemensamt nationellt kunskaps- styrningssystem i syfte att skapa bättre förutsättningar för en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet. Bland annat ska behov identifieras och kunskapsstöd tas fram och utformas så att de är lätta att använda. Systemet ska göra det enklare att samordna kunskapsstöden som används i hälso- och sjukvården. Förutom kunskapsstöd ingår också stöd till uppföljning och analys, stöd till verksamhetsutveckling och stöd till ledarskapet. omfattar kunskapsstyrningen landsting och regioner, men målet är att hitta former för arbete med kommunerna också. Kunskapsstyr- ningssystemet leds av Styrgruppen för kunskapsstyrning i samverkan (SKS). Rådet för styrning med kunskap Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst trädde i kraft . I förordningen används begreppet styrning med kunskap. Förordningen tydliggör att syftet med den statliga styrningen med kunskap inom hälso- och sjukvård och socialtjänst är att utgöra ett stöd för huvudmännen i arbetet med att ge patienter och brukare en god vård och insatser av god kvalitet och bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och be- prövad erfarenhet. Styrningen med kunskap ska enligt förordningen vara samordnad, effektiv och anpassad till de behov olika profes- sioner inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt huvudmän har. Styrningen med kunskap ska även bidra till en ökad jämställdhet. För att möjliggöra en utvecklad samverkan med ett stort antal aktörer inrättades två nya strategiska forum, Rådet för styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst samt Huvudmannagruppen. I Rådet för styrning med kunskap samverkar de statliga myndigheter som har i uppdrag att styra med kunskap eller som har centrala roller för att bidra till framtagandet av underlag för sådan styrning. I Huvudmannagruppen erbjuds representanter för huvudmännen att delta i ett rådgivande organ. I myndigheternas instruktioner är det angivet att de ska samverka i enlighet med för- ordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Statskontoret har regeringens uppdrag att utvärdera om syftet med förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst uppnås. Statskontoret ska även utvär- dera om innehållet i myndigheternas arbete med att styra med kunskap motsvarar syftet. I utvärderingen ska Statskontoret så långt som möjligt belysa resultaten av förändringarna även på regional och lokal nivå. Statskontoret ska lämna förslag till åtgärder för hur berörda myndigheter effektivare kan utföra sina uppgifter beträffande styrning med kunskap. Statskontoret ska belysa hur samverkan mellan de myndigheter som ingår i Rådet för styrning med kunskap har utformats samt vilka resultat denna samverkan får för myndig- heterna och för deras arbete med att styra med kunskap. Reformens resultat för berörda aktörer på regional och lokal nivå samt för pro- fessionerna ska också belysas. Slutrapporten ska lämnas . Vissa myndigheter har fått ändrade uppdrag för att minska risken för dubbelarbete och underlätta samverkan. Statskontoret ska även utvärdera dessa förändringar. Statskontoret redovisade en delrapport . I delrapporten anger Statskontoret att myndig- heterna har tagit ett inledande steg mot en samlad kunskapsstyrning. Samverkan mellan myndigheterna har etablerats och myndigheterna har tagit hänsyn till huvudmännens övergripande prioritering. Stats- kontoret anser dock i delrapporten att det är långt kvar innan målen är uppfyllda. Arbetet med att anpassa kunskapsstyrningen till mot- tagarnas behov ansågs till exempel fortfarande vara i ett inledande skede. Partnerskap mellan myndigheter och landstingens kunskapsstyrningssystem Styrgruppen för kunskapsstyrning i samverkan (SKS) och närmast berörda myndigheter i Rådet för statlig styrning med kunskap har tecknat en överenskommelse om att ingå ett part- nerskap. Myndigheterna och SKS ska tillsammans utveckla och pröva en modell för en långsiktig samverkan på nationell nivå i frågor som rör kunskapsstyrning på hälso- och sjukvårdsområdet. Partnerska- pet ska bl.a. bidra till ökad samverkan, dialog och samordning av initiativ som kan bidra till en behovsanpassad kunskapsutveckling. Huvudsyftet är att bidra till att resurserna i vården ska användas på bästa sätt och att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig vid varje möte mellan vårdpersonal och patient för att uppnå en effektiv och jämlik vård med hög kvalitet. Fyra myndigheter ingår för när- varande i partnerskapet. Utveckling av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård Staten har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvårdssystemet och för att befolkningen får en hälso- och sjukvård på lika villkor. En grundförutsättning för detta är att hälso- och sjukvården är baserad på den bästa tillgängliga kunskapen. Hälso- och sjukvårds- personalen har en skyldighet att verka enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. För att varje patientmöte ska vara baserat på den bästa kunskapen krävs också att hälso- och sjukvården är en lärande organi- sation. För detta krävs tillgång till aktuell kunskap genom till exempel kunskapsstöd. Det krävs också att verksamheterna kan följa upp och lära av egna resultat relaterat till andra verksamheters resultat. För att ständigt förbättra verksamheten krävs en tillitsfull miljö där förbättringsarbete är en naturlig del av vardagen. För att detta ska bli verklighet behöver alla aktörer bidra utifrån sina kompetenser och förutsättningar och samverka för att patienten ska få den bästa möj- liga vården baserat på den bästa tillgängliga kunskapen. Det behövs ett nära samarbete mellan staten och sjukvårds- huvudmännen, patient- och professionsföreningar och andra berörda aktörer för att uppnå ett nationellt sammanhållet system för kun- skapsbaserad vård där de olika aktörernas ansvar och roller är tydliga och insatserna gemensamt förstärker varandra. I takt med att lands- tingen tar ett allt större ansvar för att uppnå en kunskapsbaserad och jämlik vård genom det landstingsgemensamma kunskapsstyrnings- systemet behöver staten på motsvarande sätt utveckla sin styrning med kunskap så att staten och sjukvårdshuvudmännen tillsammans kan skapa ett sammanhållet nationellt system för en kunskaps- baserad och jämlik vård. Ett sådant nationellt system håller i dags- läget på att bildas genom en rad viktiga initiativ från olika aktörer. Det kommer att vara en dynamisk process där ingående aktörer, inte minst staten och sjukvårdshuvudmännen, behöver definiera sina respektive roller, uppgifter och ansvar. Systemet är under utveckling men viktiga komponenter är de kunskapsstödjande insatser som görs av regeringen och dess myndigheter, landstingen och landstingens gemensamma kunskapsstyrningssystem, patient- och professions- föreningar och i förlängningen med nödvändighet även hälso- och sjukvård. Staten bör, främst genom utvecklad nationell uppföljning, bidra till ett nationellt sammanhållet system där statens och sjukvårdshuvudmännens arbete förstärker varandra och tillsam- mans skapar förutsättningar för att bästa tillgängliga kunskap ska användas i varje patientmöte. Ett väl fungerande samarbete kommer att krävas Varje aktör som arbetar för en kunskapsbaserad vård behöver ta ansvar för att arbetet är värdeskapande och av god kvalitet. Delarna i systemet måste emellertid också hänga ihop och sträva efter att ömsesidigt förstärka varandra för att patienten i slutändan ska få en kunskapsbaserad vård av god kvalitet. förekommer det att olika aktörers produkter eller initiativ dubblerar eller rent av motsäger varandra och att vägen till nytta för patienten är onödigt lång. Myn- digheternas arbete behöver ta ytterligare steg för att uppfylla inten- tionen med förordningen om statlig styrning med kunskap nämligen att myndigheternas arbete ska vara behovsanpassat, effektivt och samordnat. Partnerskapet och arbetet i Rådet för styrning med kun- skap är viktiga steg i denna riktning. Regeringen bedömer att det dessutom krävs en sammanhållande kraft som verkar för att de olika delarna i systemet hänger ihop och tillsammans skapar en fun- gerande helhet. En stödjande kraft i form av en särskild utredare med ett genomförandeuppdrag kan enligt regeringens bedömning spela en viktig roll i utformandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. Utredarens arbete kommer därför dels bestå av dialog och samverkan med berörda aktörer, dels av för- djupade analyser av valda förslag och bedömningar i betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård. Uppdraget att stödja ett nationellt sammanhållet system Utredaren ska stödja utformandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård där statens och sjukvårdshuvud- männens arbete förstärker varandra och tillsammans ger förutsätt- ningar för att bästa tillgängliga kunskap ska användas i varje patient- möte. Stödja utvecklingen av nära och regelbundna samråd mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen Regeringen konstaterar att styrningen med kunskap inte i tillräcklig utsträckning har lyckats skapa förutsättningar för vården att vara en lärande organisation och att vidta systematiska förbättringsåtgärder för att varje patientmöte ska vara baserat på bästa tillgängliga kun- skap. Regeringen bedömer att regeringen och sjukvårdshuvudmän- nen därför bör ha nära och regelbundna samråd för kunskapsbaserad och jämlik vård. Syftet är att föra en strukturerad dialog om behov, utmaningar och insatser på området. Detta förutsätter att det finns tillgång till en väl utvecklad uppföljning som underlag för samråden (se vidare nedan). Uppföljningen behöver kunna påvisa oönskade variationer och peka ut både goda och mindre goda exempel. Det är också viktigt att i nästa steg, i enlighet med etablerade beslutspro- cesser, komma överens om vad som ska ske som en följd av vad upp- följningarna visar. En övergripande konsekvens av samråden är att den statliga styr- ningen har förutsättningar att bli tydligare. Regeringen ser att en mer strukturerad dialog kan bidra till att förbättra förutsättningarna för en lärande hälso- och sjukvård. Det lämnar även utrymme för ett tillitsfullt utformat ansvarsutkrävande gentemot huvudmännen vid brister gällande kunskapsbaserad och jämlik vård. framöver utvecklas vidare i takt med att bättre underlag successivt finns tillgängligt från den nationella uppföljningen. Inom ramen för samråden bör dialoger föras med professionsföreträdare samt före- trädare för patienter. Samråden är en viktig pusselbit i det samman- hållna nationella kunskapsstödssystemet. Även kommunerna bör som sjukvårdshuvudmän ingå i samråden med regeringen och for- merna för detta ska ses över inom ramen för denna utredning. Sam- råden baseras resultaten från en förbättrad nationell uppföljning som beskrivs vidare nedan. Samråden förutsätter att landstingen och kommunerna samverkar i frågor om kunskapsbaserad vård. –Utredaren ska aktivt stödja utvecklingen av samråden för kun- skapsbaserad och jämlik vård mellan regeringen och sjukvårds- huvudmännen. –Utredaren ska beakta det partnerskap som inrättats mellan några myndigheter och Styrgruppen för kunskapsstyrning i samverkan (SKS) och bedöma hur detta bör förhålla sig till samråden. –Utredaren ska se över och lämna förslag på hur kommunerna som sjukvårdshuvudmän på ett ändamålsenligt sätt kan ingå i samråden. Stödja utveckling av en förbättrad nationell uppföljning av hälso- och sjukvården Regeringen gav respektive Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att var och en lämna förslag på hur nationell uppföljning av hälso- och sjukvården kan utvecklas för att ge regeringen bättre möjlighet att löpande följa vår- dens kvalitet och jämlikhet. Uppdragen motiveras av att den natio- nella uppföljningen behöver förbättras så att den tydligare kan visa på omotiverade skillnader i vårdens strukturer, processer och resul- tat, samt ge förutsättningar för att analysera vad dessa beror på. En utgångspunkt är att den samlade nationella uppföljningen ska för- bättras men inte öka i omfattning eller kostnad. I ovan nämnda upp- drag ingår därför också att föreslå vilka befintliga utfallsmått eller indikatorer som inte längre bör användas för nationell uppföljning. –Utredaren ska övergripande följa och stödja utvecklingen av en förbättrad nationell uppföljning av hälso- och sjukvården och i utredningen särskilt beakta de ovan beskrivna uppdragen till Social- styrelsen och Myndigheten för vård och omsorgsanalys. Uppdraget att vidareutveckla valda förslag och bedömningar i betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård Ett antal remissinstanser pekar på att vissa av förslagen och bedöm- ningarna i betänkandet från kräver mer analys innan de kan förverkligas. Regeringen delar den bedömningen. Utredaren ska därför ytterligare analysera de frågor som anges nedan. Regeringen anser att dessa kan komma att utgöra viktiga delar i utvecklingen av ett nationellt sammanhållet system för kunskaps- baserad vård efter ytterligare analys. Utredaren har även möjlighet att analysera andra förslag och bedömningar i betänkandet som inte anges nedan om det är relevant. Vidareanalysera hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas gjorde bedömningen att vården bör få stöd i att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete med ett veten- skapligt förhållningssätt. Både förbättringskunskap och professio- nell kunskap behövs för att förbättra medicinska, funktionella och upplevda resultat. föreslog att lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer upphävs och ersätts av en ny lag om vårdkommittéer. Vårdkommittéerna ska enligt förslaget verka för att nationella kunskapsstöd används och att vårdens resultat följs upp samt på annat sätt stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att nå en kunskapsbaserad och jämlik vård. Vårdkommittéerna ska enligt förslaget inte utfärda egna rekommendationer om det finns nation- ella rekommendationer eller ställningstaganden. Kunskapsstödsut- redningen anför i betänkandet att en central faktor för att göra vården mer kunskapsbaserad är att uppföljningen på lokal nivå utvecklas. Användningen av data från uppföljning på lokal nivå har varit en framgångsfaktor för läkemedelskommittéernas stöd till förbättrings- arbete för förskrivare. Regeringen delar bedömning. Utredaren ska därför särskilt beakta denna aspekt. En växande del av sjukvården sker inom ett kommunalt huvudmannaskap. bedömer att en huvudsaklig del av kun- skapsstödet till kommunerna bör ske via vårdkommittéerna. Utreda- ren ska beakta den kommunala hälso- och sjukvården i sin analys och sina förslag. –Utredaren ska analysera förutsättningarna för, och konsekven- serna av, att eventuellt införa vårdkommittéer eller motsvarande. Alternativa handlingsvägar bör också ses över, bl.a. mot bakgrund av att flera landsting i sina remissvar bedömer att ett eventuellt lagkrav på att införa vårdkommittéer bör göras först efter ytter- ligare analys. –Utredaren ska också analysera för- slag om att avveckla lagkravet om läkemedelskommittéer särskilt med avseende på konsekvenserna för läkemedelskommittéernas nuvarande arbete. Utredaren ska samråda med Läkemedelsutred- ningen (S 2016:07) i denna fråga. –Utredaren ska, efter vidare analys enligt ovan, lämna förslag till hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas, särskilt på lokal nivå. Detta kan även komma att inkludera författningsförslag. Utveckla förslaget om en nationell digital kunskapstjänst De ekonomiska resurser som går till olika utvecklingsprojekt för att ta fram digitala kunskapsstöd till vården föreslås i Kunskaps- stödsutredningens betänkande samlas och användas till att ta fram en samlad digital kunskapstjänst. –Utredaren ska närmare klargöra förutsättningarna för och ut- arbeta ett detaljerat förslag till en nationell kunskapstjänst till exempel i form av en databas, där kvalitetssäkrade kunskapsstöd och vetenskapliga artiklar görs tillgängliga. Utredaren ska beakta förslag men är även fri att pröva andra lösningar. Analysera de statliga myndigheterna roll i ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård Sedan betänkandet presenterades har, som nämnts ovan, några myn- digheter inom Rådet för styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst etablerat ett partnerskap med styrgruppen för landstingens nya nationella system för kunskapsstyrning. Statskontoret har regeringens uppdrag att utvärdera om syftet med Rådet för styrning med kunskap uppnås och även belysa resul- taten av förändringarna på regional och lokal nivå. I Statskontorets uppdrag ingår också att ta fram förslag till åtgärder för hur myndig- heterna effektivare kan utföra sina uppgifter inom området och bedöma hur samverkan mellan myndigheterna fungerar. Statskon- toret ska lämna en slutrapport . –Utredaren ska samråda med Statskontoret och inom ramen för sitt uppdrag följa hur de statliga myndigheternas roller i arbetet för en kunskapsbaserad vård utvecklas. Utredningen ska också vid behov lämna förslag till hur rollerna fortsatt bör utvecklas, inklusive eventuella författningsförslag. Vidare utreda förslaget om ett strukturerat stöd till samråden I betänkande föreslås ett nationellt kansli för att bl.a. bistå regeringen med insatser för att säkerställa att det föreslagna samrådet mellan regeringen och landstingen successivt utvecklas och ger önskade effekter. Regeringen delar bedömningen att det kan komma att behövas ett strukturerat stöd till samråd mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen . Formen för detta behöver emellertid utredas närmare.