sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — FHS beskrivs mer i detalj längre fram i detta betänkande. Det nybyggda (NKS) kommer att ansvara för den allra mest hög- specialiserade vården. Investeringar görs för att bygga om och bygga nytt på de flesta av länets sjukhus. Här redovisas de största pågående investeringarna: •Södertälje Sjukhus etapp 1, vård- och behandlingsytor, ny- och om- byggnation. •Södersjukhuset, främst nyproduktion, allt från operationssalar, ob- duktion röntgen, stor sterilcentral, ny vårdbyggnad med vårdsalar och helt ny försörjningsbyggnad. •Danderyds Sjukhus, främst nyproduktion. Ny behandlingsbyggnad med akutdel klar. •Karolinska Sjukhuset , bland annat ny byggnad . Främst nya operationssalar, röntgen sterilcentral. •S:t Görans Sjukhus, kombination av ny- och ombyggnad. Inne- håller också hela vårdkedjan, både vård och behandling, sterilcen- tral, förlossning. •Karolinska (gamla Thorax), vårdplatser m.m. •De mindre lokalsjukhusen, bland annat och , ett antal projekt med mest vårdplatser, geriatrik, psykiatri. gör investeringar på cirka 4 miljarder kro- nor . De största investeringarna som pågår eller planeras är: •Östra Sjukhuset, ny byggnad för kvinnosjukvård, samt investe- ringar vid Drottning . •Borås Sjukhus, Psykiatrins kvarter. •Skaraborgs Sjukhus, , en stor förändring av sjukhuset genom- förs. •Kungälvs Sjukhus, ny vårdbyggnad för slutenvård. •Sahlgrenska , Sahlgrenska Life, är i program- skede. investerar uppskattningsvis cirka 2,7 miljarder kro- nor . De största investeringarna är: NSM – det nya sjukhusområdet i . Projektet innehåller flera delar, bland annat en servicebyggnad, och en stor vårdbyggnad. I har stora framtida investerings- behov identifierats. •Helsingborgs Sjukhus, nybyggnad och en stor ombyggnad. •Hässleholm, FORTH (Framtidens ortopedi). Övriga regioner med universitetssjukhus Regioner med universitetssjukhus som inte tillhör de tre storstadsom- rådena har också en hög investeringsnivå, i storleksordningen 1 till . Region genomför investeringar på cirka 1,1 miljarder kro- nor . Den största investeringen är på i , ”Ingång 100–101”. Ny vård- och behandlingsbyggnad som kommer att inrymma högteknologiska operationssalar och avance- rade behandlingar för de allra svårast sjuka. innehåller huset moderna dagvårds- och vårdavdelningar. Investeringarna väntas bli lägre , men behoven är De största investeringarna finns på universitetssjuk- hus i , med stor byggnad för psykiatri, laboratoriebyggnad och renoveringsprojekt. I utvecklingsplanen finns planerade investeringar i . Framtida investeringsbehov finns även i . Region län investerar . Den största investeringen görs på , med nytt högspecialistsjukhus inklusive akutmottagning. Där investeras även i parkeringshus med godsmottagning. Något mindre investeringar har gjorts i och görs i . På i pågår ett stort projekt i tre etap- per, med nya huskroppar, ombyggnad och nybyggnad av i huvudsak psykiatri. På i pågår flera projekt. I byggs en helt ny anläggning för rättspsykiatri. I byggs vårdcentrum med bland annat vårdcentral, vårdavdelningar, mödravård. Övriga regioner som genomfört eller planerar större byggnadsinvesteringar Regioner som inte har universitetssjukhus men som genomfört eller planerar större byggnadsinvesteringar i hälso- och sjukvården har en investeringsnivå i ett brett spann, beroende på om en stor inve- stering redan genomförts, håller på att genomföras eller finns med i en framtidsplanering. Investeringsnivån i dessa regioner uppgår till . Region investerar på i i ett nytt hus för bland annat mikrobiologi, patologi och bröstcancer. I femårs- planen finns även investeringar för högspecialiserad vård i . Region investerar i , för vårdcentral och habilitering. En investering på är i upphandlingsfas. Region genomför projekt med stora åt- gärder på och . Region genomför investeringar vid i och vid i . En investe- ring vid är i slutfas. Region investerar i psykiatri i och programarbete på- går även för investering i psykiatri i . Region investerar för vuxenpsykiatri i . Investe- ring pågår även vid . Inriktningsbeslut är också taget för ett nytt sjukhus i . Region investerar i två olika projekt vid sjuk- hus mellan och . En stor fråga som diskuteras gäller , som inte kan vara kvar i nuvarande läge på grund av gruv- brytningen. Region genomför stora sjukhusinvesteringar. Mälarsjuk- huset i , sjukhuset i och i är föremål för om- och nybyggnader. sjuk- hus (rättspsykiatri) moderniseras. Region har byggt operationshus vid . Bygget var klart . Vid finns också förstudie om ersättningslokaler för akut, onkologi och medicin. Det finns dock inga genomförandebeslut. Region bygger bland annat nytt operationscentrum vid . Region har ett kommande projekt för nytt akutsjuk- hus i . I Sala byggs ny vårdbyggnad. Regioner som inte genomfört större byggnadsinvesteringar De regioner som inte genomfört större byggnadsinvesteringar är Region , Region och Region . Dessa regioners investeringsnivå är eller betydligt mindre. Region byggde om och har därför ett relativt modernt sjukhus. Nybyggnad av akutmottag- ning projekteras . Region har ett fastighetsbestånd där tre fjärdedelar är . En fastighetsutvecklingsplan tas nu fram för respektive sjuk- husområde i , och . Region har gjort förstudie för en omvandling av . 6.4Vilka entreprenadformer används av regionerna?1 Regionernas val av entreprenadformer Av intervjuerna framgår att för mindre och normalstora projekt är utförandeentreprenader vanligast, ofta som generalentreprenader. För stora och komplexa projekt har olika former av partnering, eller sam- verkansentreprenad, blivit den vanligaste formen. 17 av de 21 regio- nerna har prövat partnering och i ytterligare två regioner finns det intresse för modellen inför kommande projekt. De flesta uttrycker positiva erfarenheter. Kritiska synpunkter på formen förekommer också, framför allt i storstadsområdena. I några regioner som arbetar med partnering används, eller planeras användas även utförande- eller totalentreprenader för stora projekt. Några anger att det beror på negativa erfarenheter av partnering, me- dan andra vill jämföra formerna fortgående eller anser att olika inve- steringsprojekt lämpar sig bättre eller sämre för den ena eller andra entreprenadformen. Regionernas erfarenheter av partnering Behov av ömsesidig förståelse för vad partnering innebär I intervjuerna lyfter flera fram att partnering innebär ett annat sätt att tänka än vid traditionella entreprenadformer. I ett fall uttrycks detta som ”agilt tänkande”. Det betonas från flera regioner att nyckelord 1För en genomgång av entreprenadformer se kapitel 5. är samarbete, öppna kort, öppna böcker och delaktighet i allt. Om parterna agerar som vid traditionella entreprenadformer så fungerar modellen med partnering dåligt. Passar bäst för stora, komplexa projekt Några regioner reflekterar i intervjuerna kring i vilka sammanhang det är en lämplig form. ”Partnering ska ha komplexitet, svårighet och storlek om det ska finnas anledning” är en synpunkt. Från en region framförs att projekten bör vara minst i storleks- ordningen 0,5 till . För mindre projekt blir den nära samverkan och behovet av organisation för omfattande för att det ska vara lönsamt. Partnering ses som särskilt lämpligt när det gäller ombyggnader av äldre fastigheter, där det till exempel före byggstart inte är känt i vilket skick vatten- och avloppssystemen är. Ombyggnad under pågå- ende hälso- och sjukvårdsverksamhet innebär också hänsynstagan- den som är svåra att se omfattningen av i förväg. Den nära samverkan ger jämfört med traditionella entreprenadformer större flexibilitet vid oväntade problem och möjligheter att gemensamt identifiera tekniska lösningar som inte fanns med i den ursprungliga projekteringen. Aktiv medverkan från regionen, med kompetent beställarorganisation De flesta regioner betonar vikten av aktiv medverkan från regionen som beställare, om partnering ska vara en bra form. ”Det är annars lätt att projektet övergår i en totalentreprenad”, uttrycker en av de intervjuade. Regionen behöver vara med i kalkylarbetet. Det räcker inte att entreprenören gör kalkylerna och sänder över till beställaren för godkännande. Partnering kräver en tydlig beställarorganisation med kompetens, vilket innebär problem för regioner som står inför ett eller flera stora investeringsprojekt efter med endast mindre projekt. Här finns ett särskilt dilemma för regioner som har så liten egen erfaren- het av stora, komplexa projekt att man har svårt att genomföra en pro- jektering inför en upphandling för traditionell entreprenad utan måste vara beroende av entreprenören i ett tidigt skede. Några vägval när det gäller avtalet mellan beställare och entreprenör Flera regioner tar upp att partnering bygger på att entreprenören är med i ett tidigt skede, så att projekteringen sker i samverkan. Upp- handlingen av denna del bygger bland annat på ”mjuka parametrar” som entreprenörens erfarenheter, kompetens och organisation. På så sätt kan entreprenörens erfarenhet av byggande och beställarens kun- skap om verksamheten utnyttjas för att gemensamt finna de bästa lös- ningarna. Parterna ska komma överens om dels en riktkostnad, dels vilken vinst som entreprenören får ta ut i byggprojektet. En utman- ing för regionen är att det finns incitament för entreprenören att uppnå en hög riktkostnad. Om parterna inte kommer överens kan regionen gå vidare med en konkurrensutsatt utförandeentreprenad. Det finns dock regioner som inte har valt ovanstående väg, utan först projekterar med egna eller särskilt upphandlade resurser. Andra regioner varnar för detta och menar att man då inte får ut fördelarna med partnering. ”Om man först producerar bygghandlingar och sedan går in i partnering blir det stafettpinnar i stället för samverkan”, ut- trycks det i en intervju. En del regioner har använt en modell med incitament, oftast så att entreprenören utöver ett procentpåslag på riktkostnaden också får andel av vinsten om projektet underskrider riktkostnaden. Tenden- sen tycks dock vara att man överger incitamenten och bara har pro- centpåslag på riktkostnad. Flera fördelar med partnering har beskrivits i intervjuerna: •Större möjlighet till god kvalitet och god arbetsmiljö i projektet genom öppna böcker, samarbete och bra arbetsklimat. I produk- tionsskedet jobbar man mot samma mål. Man slipper i slutet disku- tera kostnader och få otrevligt avslut. Teamkänsla uppstår genom gemensamt projektkontor. •Man tjänar tid. Mycket arbete kan göras som man pro- jekterar, så bygget kan komma igång tidigare. •Projekten har lättare att hålla budget. Båda parter har drivkraft att leverera en produkt som underskrider riktkostnaden. Det går att hitta ekonomiskt smartare lösningar under resans gång. •Risken delas på tydligare sätt mellan regionen och entreprenören än i fastprisentreprenad. •När hälso- och sjukvårdsproduktion pågår , och det finns osäkerheter om fastighetens skick, krävs den samverkan och flexi- bilitet som partnering ger. Det finns också regioner som har avstått från partnering eller har nega- tiva erfarenheter. Skäl som anförs är: •Projekten blir dyrare. •Entreprenören avhänder sig ekonomiska risker. •Regionen behöver själv ha rådighet över projekteringen med egen hög kompetens. •Det är svårare att göra projektet tydligt för politiska beslutsfattare. Gemensamt för regionerna, oberoende av vilken entreprenadform det handlar om, är att man i intervjuerna betonar vikten av att ha en struk- turerad process. Tydlighet om vem som fattar vilka beslut är viktigt. Det finns inte någon gemensam projektstyrningsmodell. Projekt- styrningen i regionerna är olika tydligt strukturerad och dokumen- terad. I något fall hänvisas till en projekthandbok som dokumenterar hur projekt ska styras, hur beslut tas, styrande dokument, dokument- mallar, återrapportering och uppföljning. Flera respondenter tar upp vikten av en politiskt beslutad investe- ringsprocess med tydliga riktlinjer för i vilka skeden politiska beslut ska tas, vilka krav som ställs, återrapportering m.m. Några betonar att det är viktigt att tillåta sig att inte ha bråttom, vilket har varit ett problem i regioner där behoven har hunnit bli stora och flera stora projekt blir aktuella parallellt. Om ett genomförande- skede startas utan att en fullgod förstudie genomförts, och senare en genomarbetad systemhandling utarbetats, resulterar detta i mindre Det riskerar leda till onödigt stora kostnader och produkter som inte är ändamålsenliga. I entreprenadformen partnering är projektstyrningen mer omfat- tande från regionens sida än vid total- och utförandeentreprenader, såväl i det inledande skedet som i produktionsfasen. ”Det kostar lite mer att projektstyra en partnering, för vi måste vara med. Hade vi haft totalentreprenad hade det räckt med att följa” säger en respondent. Det krävs dels en fortlöpande samverkan på ledningsnivå, dels att beställaren har representanter ute på arbetsplatserna, gärna i gemen- samma projektkontor med entreprenören. Övergripande styrning för partnering sker ofta i någon typ av pro- jektråd eller styrgrupp med representanter för beställaren och utföra- ren. Det förekommer också att en partneringledare tillsätts med upp- giften att säkerställa att andemeningen i partnering behålls. Denna utses gemensamt av beställaren och entreprenören och ska ha en neutral roll i projektet. Regionerna strävar efter att ha egen personal som projektchef/pro- jektledare, medan man ofta köper in kompetens för kontrollfunktio- ner i projekten. För projekt i miljardklassen har regionen ofta en projektledare på heltid och därutöver experter på VVS, el, fastighets- automation m.m. Utöver det finns på beställarsidan besiktningsper- soner, kontrollanter, kvalitetsledare och dylikt ofta som köpta tjänster. I inledningen behövs en kraftfull behovsanalys som prövas ur regi- onledningsperspektiv. Sjukhusens behov testas mot regionens över- gripande planering. Vikten av delaktighet från hälso- och sjukvårds- verksamheterna betonas starkt. Deras insatser behöver komma mycket tidigt i projekten. Aktiv dialog med verksamheterna i de första ske- dena, bland annat genom lokalutvecklare, är en förutsättning för att kunna fastställa projektens innehåll och undvika propåer om kost- samma förändringar och ombyggnader i senare skeden. Det är väsent- ligt för en realistisk dialog om behov och möjligheter att alla kostna- der förs ut i projekten, så att verksamheterna är medvetna om att man kommer att få betala fullt ut för varje kvadratmeter man hyr. 6.6Utfall mot budget och tidplan Den allmänna bilden är att tidsplaner hålls och att ekonomin är under kontroll. Större utmaningar beskrivs i storstadsområdena än i resten av landet. Flera regioner utanför storstadsområdena ger positiva be- skrivningar av hur partnering ger stöd för att hålla tider och klara ekonomin – i en del fall till och med under budget. Ett problem som nämns av flera är att medel budgeteras på års- basis. Siffror för kostnad i ett väldigt tidigt skede blir en sanning, trots att projektens innehåll förändras och att kostnadsbilden kan bli annor- lunda i en högkonjunktur. En respondent ser det önskvärt att avsätta medel på årsbasis för förstudier, för att hamna mer rätt från början och kunna presentera väl genomarbetade underlag för de politiska orga- nen. Stora beslut ska inte tas för . 6.7Verksamhetsinnehåll – i vilket skede bestäms det? En övervägande uppfattning från fastighetscheferna är att verksam- hetsinnehållet bör bestämmas tidigt i processen. Det blir kostnads- drivande att ändra i senare skeden. Vissa delar av ett sjukhus kan be- höva vara högteknologiskt specialbyggda och kräva specialbetong, tjocka väggar, massiva dörrar och så vidare. Det innebär att det kan vara kostsamt att flytta om verksamheter i huset i ett sent stadium. Därför är det viktigt att ha verksamheterna med från början och att de får tillit till att deras behov kommer att tillgodoses. Det kan också vara viktigt att sätta gränser, så att önskemål om förändringar kräver starka skäl för att tillgodoses och förs högt upp i organisationen för beslut. Det finns emellertid även de som förespråkar att ett hus ska kunna hantera många typer av verksamheter, från tung vård till administra- tion. Innehållet behöver då inte vara så detaljerat beskrivet. Dock kan det vara annorlunda vid högteknologisk vård, där utrustningen ofta är väldigt byggnadsberoende. 6.8Tillgång på kompetens för större byggnadsinvesteringar Det beskrivs av en respondent som en branschgemensam utmaning att en generation med kompetens om byggnadsinvesteringar lämnade branschen vid fastighetskraschen tidigare. Några intervjuade berättar också att man har flera medarbetare som närmar sig pensionsåldern. Det är inte tillräckligt många personer som har ersatt dem som slutat och som haft möjlighet att skaffa sig stor erfarenhet. Konkurrensen om erfaren kompetens är stor och lönerna har drivits upp. Intrycket är ändå att regionerna anser sig lyckas rekrytera bra med- arbetare. Att arbeta med sjukvårdsfastigheter attraherar vissa, bland annat beroende på att tekniken och komplexiteten i projekten erbjuder utmaningar. Det finns stark önskan att ha en kvalificerad beställarorganisation med egen anställd personal. Men i regionerna finns inte en jämn sys- selsättning i stora projekt, vilket gör att extern kompetens blir nöd- vändig. Konsulter anlitas för bland annat projektering, särskilt med expertis i form av arkitekter och på områden som till exempel brand, akustik och tillgänglighet. Strävan är dock att ha egen personal på chefs- och nyckelpositioner. Flera av de intervjuade beskriver att det i mycket är samma kon- sulter som är med i olika projekt, och att detta är sårbart. I övrigt ut- trycks synpunkter om att kvaliteten har gått ner hos konsultföretagen och att de bemannar med alltför juniora personer på avancerade upp- drag. En respondent nämner särskilt att det är svårt att hitta kompe- tenta tekniker som ska driva sjukhusen . Historiskt har man inte utbildat fastighetstekniker i sina system. 7Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller I detta avsnitt redogör utredningen för pågående och planerade struk- turförändringar inom hälso- och sjukvården och hur de styrs. Nära kopplat till detta är planeringen av investeringar inom hälso- och sjukvården, hur de styrs och hur de har styrts. I ett av- slutande avsnitt presenteras olika styrmodeller inom vården, med särskilt fokus på värdebaserad vård. 7.1Strukturförändring inom hälso- och sjukvården Regeringens proposition om styrande principer inom hälso- och sjuk- vården och en förstärkt vårdgaranti (prop. 2017/18:83) antogs av riks- dagen 2018. I propositionen uttalar regeringen att svensk sjukvård behöver omstruktureras för att åstadkomma ökad kvalitet, bättre till- gänglighet och effektivare resursutnyttjande som patientens behov sätts i centrum. Primärvården ska vara basen i hälso- och sjuk- vården, vilket kräver en förflyttning från den sjukhustunga hälso- och sjukvården till en förstärkt första linjens primärvård. I detta ligger också överföring av resurser till primärvården. Denna ambition har funnits . uttalades behovet av en förändrad vårdstruktur mot ökad öppenvård och minskad sluten- vård. 7.1.1Hur styrs och samordnas förändringarna? Ansvaret för strukturförändring inom hälso- och sjukvården ligger på flera olika aktörer. Staten genom ansvarar för nivå- struktureringen av den nationella högspecialiserade vården. Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller med omställningen till en god och nära vård bedrivs ute i regioner och kommuner med stöd av Kommuner och Regioner (SKR). Den statliga utredningen för en samordnad utveckling för god och nära vård (dir 2017:24) stödjer detta arbete. Huvudansvaret för den regio- nala nivåstruktureringen, det vill säga strukturförändringen av den öppna och slutna vård som inte definieras som nationell högspecia- liserad vård eller primärvård, ligger på de enskilda regionerna och i vissa delar av landet även på samverkansregionerna. Den högspecialiserade vården kännetecknas av att den är komplex, avancerad, investeringstung och sällan förekommande. Den är också beroende av olika specialistkompetenser som samverkar kring patien- ten. Det finns ingen enhetlig definition av begreppet högspecialiserad vård. Innebörden har förändrats allteftersom nya behandlings- möjligheter har tillkommit. Den nu gällande definitionen av nationell högspecialiserad vård är ”offentligt finansierad vård som bedrivs vid som mest fem enheter i landet och där endast ett fåtal vårdgivare i landet kan uppfylla kraven på kompetens, tillgänglighet och arbete i multidisciplinära team”. Högspecialiserad vård utförs framför allt på universitetssjukhusen men också på vissa regionsjukhus. Den utgör en liten, men viktig del av vårdkedjan. Olika modeller har prövats för styrning och samordning av den nationella högspecialiserade vården under . gällde systemet för rikssjukvård där beslutade om vilken hälso- och sjukvård som skulle utgöra rikssjukvård och var den skulle bedrivas. Totalt definierades femton områden som rikssjukvård och 21 tillstånd beviljades. Systemet kritiserades för att vara alltför tidskrävande och ineffektivt i förhållande till antalet beslutade tillstånd. Syftet med att koncentrera den högspecialiserade vården nationellt är att öka kvaliteten i vården och att patienterna ska få en jämlik vård oavsett var i landet de bor. Det ska också leda till ökad säkerhet för patienterna. För vården innebär nivåstruktureringen en möjlighet att profilera sig inom olika områden och bygga upp olika specialistcen- tra. Ett större patientunderlag för en högspecialiserad verksamhet Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller skapar nödvändiga förutsättningar för att bedriva högkvalitativ forsk- ning, utbildning och rekrytera spetskompetens. ansvarar för processen att nivåstrukturera den hög- specialiserade vården på nationell nivå. Det görs i flera steg. I ett första steg har tillsammans med nationella programområ- desgrupper (NPO) gjort en bruttokartläggning av vårdområden som kan vara aktuella för nationell högspecialiserad vård. Nästa steg i processen är att ta ställning till vilka vårdområden från bruttolistan som bör genomlysas av experter. För detta arbete bildas ett antal sak- kunniggrupper. Ytterligare sakkunniggrupper för olika vårdområden kommer att starta successivt . Sakkunnig- grupperna tar fram underlag för olika vårdområden. Underlagen går sedan ut på remiss till de remissinstanser som har bidragit till Social- styrelsens föreskrift för nationell högspecialiserad vård. Även andra intresserade har möjlighet att lämna synpunkter på sakkunniggrup- pernas underlag. Syftet med remissförfarandet är att kunna göra en bred konsekvensanalys innan fattar beslut om vad som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och på hur många ställen vården ska bedrivas. Innan beslut kommer även en beredningsgrupp att lämna ett yttrande. Beredningsgruppen leds av och består bland annat av experter med god kännedom om hälso- och sjukvårdssystemet. Efter remissperioden och Social- styrelsens beslut kommer regionerna att kunna ansöka om tillstånd att bedriva vården. vård vid fattar beslut om tillstånd liksom om villkor för den nationella högspecialiserade vården. Nämnden beslutar också om åter- kallande av tillstånd. Det finns ingen statlig finansiering eller någon nationell ersättningsmodell för den nationella högspecialiserade vår- den. Ersättning utgår från de avtal som sluts mellan samverkansregi- oner och enskilda regioner. God och nära vård Regeringen gav 2017 i uppdrag till en särskild utredare att utifrån för- slagen i betänkandet Effektiv vård stödja regioner, berörda myndig- heter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en mo- dern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Utredningen (S 2017:01), som tagit namnet Samordnad Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller