sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — Utredningen betonade att analysmyndigheters roll bör vara att analysera och utvärdera effekter och ta fram underlag för policyutveckling men att de inte ska arbeta med verksamhetsutveck- ling eftersom den bör göras närmre verksamheterna. Myndigheterna ska kunna bidra med underlag som kan ifrågasätta och pröva pågå- ende policy och vara en länk mellan forskning och policyutveckling. De bör fokusera mer på genomförande av statliga insatser och vad verksamheter kostar. De ska inte forska och de ska inte ha statistik- ansvar. Analys- och utvärderingsutredningen konstaterade att det är värde- fullt för regeringen att ha analys- och utvärderingsmyndigheter som stöd i policyarbetet. De kan bidra till att styrningen blir mer kun- skapsbaserad. Regeringen får enligt utredningen i för liten utsträck- ning underlag för att kunna bedöma effekter av olika insatser, kost- nadseffektivitet eller hur den samlade måluppfyllelsen ser ut inom ett område. Analys- och utvärderingsmyndigheterna har en viktig roll vad gäller kopplingen mellan forskning och politik och skulle i högre grad kunna tillgodose regeringens behov genom att lämna rekom- 25SOU 2018:79 Analyser och utvärderingar för effektiv styrning. Nationell uppföljning och analys mendationer till regeringen, baserade på utvärderingar och forsk- ningsresultat. Analys- och utvärderingsutredningen menade att Regeringen väljer själv om den vill använda de förslag och slutsatser som en myndighet för fram, eller hitta en annan lösning. Detta är regeringens uppgift och ansvar. Vidare kan rekommendationer utformas i syfte att ge vägledning om för- och nackdelar med olika alternativ, eller tydligt utgå från ett antagande om vad regeringen skulle vilja prioritera och vilka handlingsalternativ som då skulle kunna vara lämpliga. Analys- och utvärderingsmyndigheters uppgift bör vara att ta fram underlag för omprövning och underlag för policyutveckling. De skriver vidare att Vår slutsats är att det bör ingå i analys- och utvärderingsmyndigheternas uppdrag att beskriva ett problem, förklara orsakssambanden bakom problemet och komma med rekommendationer om hur regeringen bör göra för att komma till rätta med problemet. Att stanna vid att beskriva ett problem, som bristande måluppfyllelse eller uteblivna effekter, är inte alltid tillräckligt för att tillgodose regeringens behov. En annan brist som Analys- och utvärderingsutredningen belyste med dagens system är att myndigheterna sällan gör kostnads- effektivitetsanalyser av statlig verksamhet. De menade också att regeringen generellt sett inte efterfrågar detta. En ytterligare brist de pekade på är att det skiljer sig åt i vilken utsträckning myndig- heternas instruktioner anger att myndigheterna ska ha de över- gripande målen för en sektor som utgångspunkt i sina analyser och utvärderingar. Vidare menade man här att det är problematiskt att Vårdanalys ska ha ett patient- och brukarperspektiv eftersom denna norm exempelvis inte fullt ut motsvarar de mål som beslutat för hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen. Utred- ningens förslag bereds i . 10Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner •Att stärka vårdens förbättringsarbete handlar om att stärka förutsättningarna att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå. Det handlar om tillämpning och förutsättningar för tillämp- ning av bästa möjliga kunskap. •Det centrala i förslag om vård- kommittéer är, enligt vår tolkning, att skapa en stödfunktion på lokal nivå för implementering och förbättringsarbete. Där- utöver tolkar vi att förslaget att reglera vårdkommittéerna är ett uttryck för att staten vill försäkra sig om att bästa möjliga kunskap verkligen implementeras och tillämpas i hälso- och sjukvården samt att kunskapsstöd som bl.a. staten bidrar med blir verkningsfulla. •Både regioner och kommuner har ett formellt ansvar att be- driva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete. •Det finns i regioner och kommuner ett antal olika funktioner för stöd till implementering och förbättringsarbete. Stödet till verksamheterna utgörs i regel av en kombination av funk- tioner som samarbetar med varandra och den operativa verk- samheten. •Läkemedelskommittéerna utgör en typ av stödfunktion för detta i regionerna. Visst samarbete mellan läkemedelskommit- téer och kommuner förekommer. I detta kapitel beskriver vi utredningens uppdrag att vidareanalysera hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas. Vår tolkning av direkti- vet är att begreppets användning avser fånga en bred ansats avseende Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå. Det handlar om tillämpning och förutsättningar för tillämpning av bästa möjliga kunskap (se vidare beskrivning av det sammanhållna systemet i avsnitt 2.6). Vi beskriver därefter kortfattat hur det formella ansvaret för att bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete är reglerat och ger även en sammanfattning av vad den vetenskapliga forsk- ningen visat avseende aspekter som kan bidra till att underlätta eller försvåra att etablera ett sådant arbete. En stor del av kapitlet utgörs vidare av en sammanfattning av en enkät som utredningen riktade till regioner och kommuner avseende förekomsten av lokalt stöd till implementering och förbättringsarbete. Slutligen redogörs för läke- medelskommittéernas roll i sammanhanget. 10.1Vidareanalysera förslaget om vårdkommittéer Utredningen har i sitt direktiv fått uppdraget att vidareanalysera hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas. Uppdraget innebär i prakti- ken att vidareanalysera det förslag som Kunskapsstödsutredningen1 presenterade om att upphäva lagen om läkemedelskommittéer2 och ersätta den med en ny lag om vårdkommittéer. Utredningen ska i ljuset av analysen lämna förslag till hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas, särskilt på lokal nivå. föreslog att så kallade vårdkommittéer skulle inrättas. Förslaget har flera dimensioner. Lagtekniskt innebär förslaget att lagen om läkemedelskommittéer skulle upphävas och ersättas av en ny lag om vårdkommittéer. Särbehandlingen av läke- medelsområdet skulle därmed upphöra och läkemedelskommittéer- nas uppdrag vidgas till att omfatta all vård. Läkemedelskommittéerna skulle byta namn till vårdkommittéer. Vårdkommittéernas övergri- pande uppdrag skulle enligt förslaget vara att verka för en nationell 1SOU 2017:48 Kunskapsbaserad och jämlik vård. 2Lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner kunskapsstyrning i regionen och i de kommuner som är belägna i regionen. En huvudsaklig del av kunskapsstödet till kommunerna skulle enligt förslaget ske via vårdkommittéerna. Målet med vårdkom- mittéernas arbete skulle vara att skapa nationell enhetlighet beträf- fande kunskapsstyrningen. Vårdkommittéernas operativa uppdrag skulle enligt förslaget vara att verka för att nationella kunskapsstöd används, att vårdens resul- tat följs upp samt att på annat sätt stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att nå en kunskapsbaserad och jämlik vård. I betänkandet exemplifierades att vårdkommittén skulle kunna arbeta med frågor såsom återkoppling av förskrivningsmönster samt att stötta verksamheterna i förbättringsarbete och i användning av nationellt framtagna kunskapsstöd. Vårdkommittéerna skulle enligt förslaget inte utfärda egna rekommendationer om det fanns natio- nella rekommendationer eller ställningstaganden. I förslaget utvecklades även vilken roll vårdkommittéerna skulle ha i kunskapsstyrningssystemet. Det noterades i förslaget att även om huvudmännen ska samverka nationellt och regionalt är det ytterst varje huvudman som ska se till att bästa tillgängliga kunskap används i vården. För att nationella kunskapsstöd ska få bästa förutsättningar för användning och genomslag krävs ett lokalt genomförande i hälso- och sjukvården. Vårdkommittéerna skulle enligt förslaget vara ett stöd i detta arbete. De skulle vidare vara ett lokalt organ som utgjorde en viktig länk i arbetet med nationell kunskapsstyrning. Behov av en stödfunktion för implementering och förbättringsarbete konstaterade att trots en omfattande flora av kunskapsstöd har forskning visat att genom- slaget för många kunskapsstöd är blygsamt. Utredningen menade att det i är för stort fokus på att producera olika kunskapsstöd och för lite fokus på implementering. Ett kunskapsstöd behöver omsättas i praktik så att det kommer till nytta i patientmötet. För att förbättra resultaten och utveckla vården är det också viktigt att ha en uppföljning av de medicinska resultaten och att vårdpersonalen blir delaktiga i ett kontinuerligt förbättringsarbete. konstaterade att det finns ett pro- blem med dels otillräcklig implementering av kunskapsstöd, dels Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner otillräckligt arbete med kontinuerligt förbättringsarbete. Det i sin tur, menade man, bidrar till att oönskade variationer i de medicinska resultaten inte har minskat i den utsträckning som krävs mot bak- grund av målsättningen i hälso- och sjukvårdslagen om kunskaps- baserad och jämlik vård. Utifrån denna problembild identifierades i betänkandet ett behov av att förbättra situationen genom ett ökat stöd till hälso- och sjukvården i dessa två aspekter. Kärnan i vård- kommittéernas uppdrag är, som vi tolkar det, att möta det behovet, dvs. –utgöra ett stöd till att nationella kunskapsstöd implementeras3, och –utgöra ett stöd till vården i att skapa en lärande organisation4, och därmed bedriva ett kontinuerligt förbättringsarbete. Det centrala i förslaget är med andra ord att skapa en stödfunktion på lokal nivå för implementering och förbättringsarbete. Därutöver tolkar vi att förslaget att reglera vårdkommittéerna är ett uttryck för att staten vill försäkra sig om att bästa möjliga kunskap verkligen implementeras och tillämpas i hälso- och sjukvården samt att kun- skapsstöd som bl.a. staten bidrar med blir verkningsfulla. Remissinstanserna var i sina synpunkter övervägande positiva till intentionerna med förslaget om vårdkommittéer. Positiva aspekter som lyftes fram av flera remissinstanser var intentionen att i kunskapsstyrningen nå en ökad integration av läkemedel och andra behandlingsformer, i vid bemärkelse, och därmed upphöra med särbehandlingen av läkemedel. Det lyftes vidare fram att en sprid- ning av läkemedelskommittéernas arbetssätt, med bl.a. uppsökande arbete och uppföljning på lokal nivå, vore positivt för övrig kun- skapsstyrning. Flera remissinstanser betonade även vikten av att det finns en kunskapsnod i regionerna som fungerar som länk mellan den nationella nivån och den lokala operativa verksamheten. 3Med implementering menar vi här att aktivt sprida kunskapsunderlagen och skapa förutsätt- ningar för tillämpning. 4Med lärande organisationer menar vi här en organisation där man ständigt strävar efter att utvecklas och förbättras och där strukturerad uppföljning och analys bidrar till ett konti- nuerligt lärande. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner De tveksamma eller negativa synpunkter som uttrycktes av remiss- instanserna var bland annat att uppdraget skulle bli komplext, om- fattande och resurskrävande samt att konsekvenserna av förslaget inte var tillräckligt analyserade. Det är mot bakgrund av de sist- nämnda som vår utredning har fått i uppgift att vidareanalysera frågan. Några remissinstanser lyfte farhågor om att delar av läkemedels- kommittéernas nuvarande arbete skulle urholkas i ett bredare upp- drag och att det skulle leda till negativa konsekvenser. Ytterligare en dimension som kommenterades på olika sätt var kommunernas roll. En farhåga var att en kommitté på regionnivå som ska ge stöd till kommunerna inom länet riskerar att missgynna relationerna mellan region och kommuner. De pekade på att kom- munen har eget ansvar för kunskapsstyrning i sin roll som huvud- man och att fokus bör ligga på att stärka kommunen i den rollen. Medskick i det vidare arbetet var även vikten av att läkemedels- kommittéernas arbete inte läggs ner utan inlemmas i ett större sam- manhang där kunskapsstyrningen av all vård hanteras. Vikten av att bibehålla lokal förankring och av att insatser utformas utifrån lokala förhållanden underströks liksom vikten av att det nya organet kopp- las ihop med, eller bli en integrerad del av, regionernas kunskaps- styrningssystem. Några remissinstanser presenterade även alternativa förslag i samma anda som vårdkommittéerna. Ett sådant var att formulera ett mer allmänt lagkrav om att varje landsting ska ha en kunskapsorgani- sation för vård och läkemedel5. Ett annat att bibehålla läkemedels- kommittéerna och ställa krav på sjukvårdshuvudmännen att inrätta någon form av råd eller organ med uppdrag att verka för att nationella kunskapsstöd används och att resultat följs upp för all vård6. 5Remissvar från Region . Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner 10.2Formellt ansvar att bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete Både regioner och kommuner ska bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete Regioner och kommuner har samma skyldighet att tillförsäkra att den vård de tillhandahåller, inom sina respektive ansvarsområden, är av god kvalitet och att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras7. All vård ska ges i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet8. Regioner och kommuner har, liksom alla andra vårdgivare, också ett ansvar för att det finns ett ledningssystem som används för att fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. I ansvaret ingår att bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete genom att planera, leda, kontrol- lera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten9. Hos varje vårdgivare ska det vidare finnas en verksamhetschef som svarar för verksamheten10. Verksamhetschefen är en central ledningsfunktion inom hälso- och sjukvården och den befattningshavare som har det operativa ansvaret i sin verksamhet. Att implementera ny kunskap i verksamheten, och att utrangera ineffektiva behandlingsmetoder, är en integrerad del i ett systema- tiskt kvalitets- och förbättringsarbete. I kommuner har medicinskt ansvarig sjuksköterska en kvalitetssäkrande funktion En regel som enbart gäller kommunerna som hälso- och sjukvårds- huvudman är skyldigheten att det inom verksamhetsområdet ska finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska (). Om ett verk- samhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering, får en fysioterapeut eller en arbetsterapeut fullgöra de uppgifter som åligger en MAS.11 De två funktionerna kallas respektive – Medicinskt ansvarig för rehabilitering. 75 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 86 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 9Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för syste- matiskt kvalitetsarbete. 104 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 1111 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner har en kvalitetssäkrande funktion. Denne ansvarar bland annat för att patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde, att beslut om att delegera ansvar till vårduppgifter är förenliga med patient- säkerheten och att det finns ändamålsenliga och väl fungerande ruti- ner för bland annat läkemedelshantering.12 Som beskrivits ovan är det centrala i förslaget om vårdkommittéer att skapa en stödfunktion på lokal nivå för implementering och förbättringsarbete. I utredningens beskrivning av ett sammanhållet system för kunskapsbaserad vård handlar detta om tillämpning och förutsättningar för tillämpning av bästa möjliga kunskap. Att tillämpa kunskap handlar både om att börja omsätta denna kunskap i prak- tiken (implementering) och om att arbeta löpande med ett syste- matiskt kvalitetsarbete (förbättringsarbete). Implementering och förbättringsarbete är begrepp som delvis över- lappar varandra. Forskningen kring implementering beskrivs vidare i bilaga 4, avsnitt om tillämpning och stöd till tillämpning. Den veten- skapliga utgångspunkten för förbättringsarbete beskrivs nedan. Systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete Systematiskt förbättringsarbete är ett begrepp som utvecklats och beforskats inom de besläktade kunskapsfälten kvalitetsutveckling (quality improvement, QI) och förbättringsvetenskap (improvement science). Kvalitetsutveckling har en längre historia än förbättrings- vetenskap och en vidare tillämpning, utanför hälso- och sjukvården. Kunskapsfältet kvalitetsutveckling växte sig starkt där man inom industriell produktion använde statistiska meto- der för att mäta en rad kvalitetsaspekter av produktionen. Mät- ningarna utgjorde grund för förändringar och kvalitetsförbättringar i processen. och som var två av grundarna av kvalitetsutvecklingområdet, utvecklade den än 124 kap. 6 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner mycket använda Plan-Do-Study-Act-cykeln (Planera-Göra-Studera- Agera), se figur 10.1.13 blev kvalitetsfrågorna i hälso- sjukvården aktuella och man började anpassa och tillämpa teorier och metoder för kvalitetsutveckling inom industrin till hälso- och sjuk- vården.14 Figur 10.1 Planera-Göra-Studera-Agera (PDSA-cykeln) Baserat på modell från , 2018.15 Förbättringsvetenskap kan ses som en avknoppning eller vidare- utveckling av kvalitetsutvecklingsområdet. Förbättringsvetenskap är ett mer avgränsat och tillämpat område och har ett huvudsakligt fokus på lokala och kontinuerliga förbättringar. Man tänker sig här att lokal och praktiknära kunskap utgör en av de viktigaste källorna för att 13Perla RJ., Provost LP., . Seven propositions of the science of improvement: explor- ing foundations. Q Manage Health Care, 2013, 22(3):170–186. 14Batalden, PB. & Stoltz, PK. A Framework for the Continual Improvement of Health Care: and Applying Professional and Improvement Knowledge to Test Changes in . on Quality Improvement, 1993, 19 (10), 424–447. 15National (), 2018, Improvement. Plan, Do, Study, Act (PDSA) cycles and the model for improvement. study-act.pdf (hämtad 19.12.20). Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner identifiera och förstå problem i kvalitet.16 Kvalitet definieras i för- bättringsvetenskapen utifrån verksamhetens mål inklusive dess önskan att tillgodose patienters behov samt krav på effektivitet. Förbättringsvetenskap bygger på och syftar till att bidra till, tydliga teorier om hur förändring sker17. Förbättringsvetenskap handlar om att hitta metoder och arbetssätt för att förbättra och göra för- ändringar på det mest effektiva sättet – att systematiskt granska de metoder och faktorer som bäst fungerar för att underlätta kvalitets- utveckling.18 I arvet från kvalitetsutveckling, har mätning och uppföljning en viktig funktion inom förbättringsvetenskap. Man talar i detta sam- manhang om att skapa feed-back loopar där systemet lär sig av sina egna utfall och därigenom kan korrigera och förbättra sig. Konti- nuerlig uppföljning ses således som ett centralt medel för att vägleda förbättringsarbetet och för att uppnå målen inom såväl kvalitets- utveckling som förbättringsvetenskap.19 Det finns flera modeller och ramverk som summerar de faktorer som påverkar etablerandet av förbättringsarbete och/eller kvalitets- arbete i hälso- och sjukvården. Några av dessa fokuserar på hälso- systemet som helhet, och visar på hindrande och underlättande fak- torer på individuell, grupp, organisatorisk och strukturell nivå. Ut- fallet av förbättringsarbete är också avhängigt de metoder som används för att implementera och hållbart arbeta med förbättring samt även karaktären på förbättringsområdet eller interventionen. Några model- ler är utvecklade på basis av systematiska översikter. I dessa är det ett antal faktorer som är återkommande och som har visat sig ha potential att såväl stödja men också hindra kvalitets- och förbätt- ringsarbete, se figur 10.2. De faktorer som verkar stödjande eller faciliterar förbättringsarbete utgörs i många fall av motsatsen till de hindrande faktorerna.20 & is ”quality improvement’’ and how can it transform healthcare? Qual Saf Health Care, 2007, 16:2–3. 17Marshall M., ., . Promotion of improvement as a science. , 2013, 381(9864):419–421. Improvement science – evidence scan. /publications/improvement-science (hämtad ). 19Grol, R., , ., Hulscher, M., Eccles, M., & Wensing, M. Planning and Studying Im- provement in Patient : The Use of Theoretical Perspectives. Milbank Quarterly, 2007, 85(1), 93–138. 20Flottorp, S., , A., Krause, J., Musila, N., Wensing, M., Godycki-Cwirko, M., Eccles, M et al. A checklist for identifying determinants of practice: A systematic review and synthesis of frameworks and taxonomies of factors that prevent or enable improvements in healthcare professional practice. Implementation Science, 2013, 8(1), 35. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner Figur 10.2 Barriärer för förbättringsarbete i hälso- och sjukvård Anpassad och utvecklad från modeller av Flottorp et al. 201321, Greenhalgh et al., 200422 och Batalden & , 200723. Organisatoriska barriärer utgörs av lärandeklimat, beredskap för för- ändring, samt hur verksamheter och processer är organiserade. Även brister på personella, ekonomiska eller tidsmässiga resurser kan verka hindrande. Ledarskap lyfts fram som en faktor som verkar på ett övergripande plan, för att förbättringsarbete ska kunna etableras och 21Flottorp, S., , A., Krause, J., Musila, N., Wensing, M., Godycki-Cwirko, M. et al. A checklist for identifying determinants of practice: A systematic review and synthesis of frameworks and taxonomies of factors that prevent or enable improvements in healthcare pro- fessional practice. (Report). Implementation Science, 2013, 8(1), 35. 22Greenhalgh,T., ,G., Macfarlane,F., Bate, P., & Kyriakidou,O.. Diffusion of Innova- tions in : and Recommendations. Milbank Quarterly, 2004, 82(4), 581–629. & is ‘‘quality improvement’’ and how can it transform healthcare? Qual Saf Health Care, 2007, 16:2-3. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner vidmakthållas.24 Ett väl fungerande ledarskap, en organisationskultur som bejakar/premierar lärande och tillräckliga personella, ekonomiska och tidsmässiga resurser är faktorer som stödjer ett väl fungerande förbättringsarbete. Making improvement happen also requires leadership that enables connections between the aims of changes and the design and testing of those changes; that pays serious attention to the policies and practices of reward and accountability; and unshakeable belief in the idea that everyone in healthcare really has two jobs when they come to work every day: to do their work and to improve it.25 De individer som verkar inom hälso- och sjukvården, exempelvis vårdens chefer och professionella, spelar en viktig roll för möjligheterna att etablera och bedriva lokalt förbätt- ringsarbete. Individuella faktorer såsom brist på kunskap, motiva- tion, självförtroende eller svårigheter att observera och värdera eget beteende (s.k. critical appraisal skills) kan utgöra barriärer för för- bättringsarbete. Låg tillit till auktoriteter och låg tilltro till positiva utfall av förändring är nära förbundet till låg motivation till för- ändrings- och förbättringsarbete.26 Framgångsfaktorer för förbätt- ringsarbete är den omvända situationen, dvs. förekomst av kunskap, motivation och självförtroende samt möjlighet att observera och värdera eget beteende. Interventionsspecifika barriärer kan vara förbättringsansatser som har en hög komplexitet, vars nytta är svår att observera eller som har 24Flottorp, S., , A., Krause, J., Musila, N., Wensing, M., Godycki-Cwirko, M., Eccles, M. et al. A checklist for identifying determinants of practice: A systematic review and synthesis of frameworks and taxonomies of factors that prevent or enable improvements in healthcare professional practice.