sou · H8B346d2 · 2020-08-07 00:00:00 — En möjlighet att stimulera intresset är att i den statliga transfereringen till regionerna införa ett stimulansbidrag av samma typ som den så kallade kömiljarden, det vill säga ett bidrag som är avhängigt av ett uppvisat resultat, i detta fall avseende kost- naden för den gemensamma upphandlingen. Konstruktionen får ut- arbetas av en särskild utredning. Förslag: En utredning bör tillsättas med syfte att klargöra möjlig- heten att via ett statligt stimulansbidrag åstadkomma en centra- liserad upphandling av sjukvårdspersonal. 98Enfeldt (2019). Hjälpmedel för personer med funktionsnedsättningar I normalfallet har vårdgivaren ett informationsövertag gentemot patienten. Detta gäller både vid normala vårdinsatser som vid ut- provning av anpassning av hjälpmedel för personer med funktions- nedsättningar. Ett exempel är utprovning av hörselhjälpmedel, vilket i regionerna och främst utförs av privata aktörer, som dessutom i vissa fall är knutna till producenter av sådana hjälp- medel. Dessa vårdgivare informerar inte alltid om att patienten har rätt till kostnadsfritt hörselhjälpmedel från regionen, utan rekom- menderar i stället ofta egna, väsentligt dyrare produkter. Vårdgiva- ren får en ersättning i form av en hörselcheck från regionen och patienten får betala mellanskillnaden, som kan bli betydande. Detta gäller i många fall hörselhjälpmedel som kvalitetsmässigt är likvär- diga med den produkt som patienten hade kunnat få kostnadsfritt från regionen.100 Denna modell har lett till ekonomiska incitament för fler aktörer att ge sig in på marknaden för hörselhjälpmedel, vilket har förkortat köerna. Det i sin tur har lett till att , Konkurrens- verket och Myndigheten för delaktighet 2014 fick i uppdrag att stimulera införandet av modellen i hela landet.101 Detta är ett jämlikhetsproblem. Personer med funktionsned- sättningar har lägre inkomster än andra, och de extra utgifter som patienten själv får stå för kan anstränga hushållsbudgeten. Med lägre priser på hjälpmedlen kan patienten eventuellt välja mer sofistike- rade hjälpmedel, som underlättar i arbetslivet och kan leda till att fler anställningsalternativ blir aktuella. Att privata vårdgivare har ekonomiska intressen av att patienten väljer ett visst alternativ strider mot elementära regler för den offent- liga servicen. Om privata vårdgivare opererar på den aktuella mark- naden, får det alltså inte finnas någon koppling till producenterna av hörselhjälpmedel. Det lämpligaste sättet att begränsa kostnadsdrif- ten är att tillämpa en lösning analog med den som gäller för så kallade generiska läkemedel. Det skulle i detta fall innebära att hjälpmedlen endast får lämnas ut av regionanställd personal och att denna ska in- formera patienten om att det finns likvärdiga lösningar till en väsent- 100Hörselskadades riksförbund (2014). ligt lägre kostnad, samt att patienten för det fall att det dyrare alter- nativet väljs får stå för mellanskillnaden själv. En komplikation i detta fall är att hjälpmedlen ofta är personligt utprovade, till skillnad från generiska läkemedel. Detta innebär att den offentliganställda personalen måste komma in tidigt i processen och upplysa om vilka villkor som gäller. Audionomen eller motsva- rande måste också förse patienten med skriftlig dokumentation om alternativen, så att det inte uppstår komplikationer vid utlämnandet av hjälpmedlen. Mer kostnadseffektiva lösningar sänker de offentliga utgifterna i vården. I viss utsträckning kan de också leda till att patienter i genom- snitt väljer mer sofistikerade hjälpmedel, vilket både kan underlätta deltagande i arbetslivet och höja livskvaliteten generellt. Rekommendation: Huvudalternativet för utprovning av hjälpmedel till personer med funktionsnedsättningar bör vara offentlig drift. Om privata vårdgivare utnyttjas inom en region, får de inte ha koppling till en särskild producent av hjälpmedel. Hjälpmedel bör endast få lämnas ut av offentliganställd personal, som ska upplysa patienten om det billigaste likvärdiga alternativet och att patien- ten kommer att få betala mellanskillnaden för det fall ett dyrare alternativ väljs. 24 Transfereringar – barn och familj •Föräldrars disponibla inkomst är viktig för barns uppväxtvillkor. Förvärvsarbete är grunden för inkomsten, men för stora grupper är de transfereringssystem som bidrar till att hushållen upprätt- håller en skälig levnadsnivå centrala. De bidrar till att skapa jäm- lika möjligheter mellan barn i familjer med olika ekonomiska förut- sättningar. •Den ekonomiska familjepolitiken utgör en delmängd av de offent- liga transfereringarna och har delvis olika syften. De är därför konstruerade på olika sätt. Föräldrapenningen ska göra det lättare att förena arbetsliv och föräldraskap, och förmånsnivån ökar där- för med ökande inkomst upp till ett visst tak. Målet för barnbidra- get är i första hand att utjämna levnadsvillkoren mellan hushåll med barn och hushåll utan barn och utgår därför med belopp som är oberoende av föräldrarnas inkomst. Bostadsbidraget syftar till att säkerställa en viss boendestandard även för hushåll med låga inkomster och är behovsprövat. Förmånens konstruktion är så- dan att den kan ses som en form av förstärkt barnbidrag. •Den totala effekten på inkomstfördelningen av en viss förmån beror både på förmånens storlek och på hur gruppen av mottagare definieras i regelverket. Om antalet mottagare minskar som förmånen blir mer betydelsefull för dem som mottar den, kan effekten på en övergripande fördelningen av inkomster vara marginell. Transfereringar – barn och familj •På har transfereringarnas1 utjämnande effekt på ginikoefficienten minskat. Bidraget till inkomstutjämningen har minskat främst därför att transfereringarnas andel av disponibel inkomst har minskat, då de inte har följt med inkomstutveck- lingen och färre individer2 mottar dessa ersättningar. Ökningen av ginikoefficenten som följer av att transfereringarna utgör en mindre andel av den disponibla inkomsten motverkas dock något av att ersättningarna har koncentrerats till låginkomsthushåll.3 Under den senaste mandatperioden har ett antal inkomstgränser och nivåer inom den ekonomiska familjepolitiken höjts, vilket har inneburit att familjepolitikens bidrag till den disponibla inkomsten för barnhushållen har ökat något för de flesta typer av barnhushåll.4 •De familjepolitiska transfereringarna har störst betydelse för en- samstående, familjer med många barn och utrikes födda föräldrar. Enligt räknades av ensamstående kvinnor med två eller fler barn som ekonomiskt utsatta . I denna grupp utgör ersättningarna från familjepolitiken 27 pro- cent av den disponibla inkomsten, att jämföra för ensamstående män i samma situation.5 Hushåll som lever med låg relativ ekonomisk standard är mer utsatta än de som gör det under kortare perioder.6 För ensamstående med flera barn har levt med låg relativ ekonomisk standard minst tre av . Långvarig ekonomisk utsatthet är också vanligast bland hushåll med föräldrar med utländsk bakgrund.7 •I utformningen av ett förmånssystem med fördelningspolitiskt syfte föreligger en avvägning mellan träffsäkerhet och ekonomisk effektivitet. Om förmånen görs starkt inkomstberoende, ökar träffsäkerheten. förstärks marginaleffekten, det vill säga den disponibla inkomsten ökar mindre när arbetsinkomsten ökar. Storleken på denna marginaleffekt måste analyseras från fall till fall. 1Här inkluderas både skattepliktiga transfereringar såsom sjukpenning och arbetslöshets- ersättning och skattefria transfereringar såsom bostadsbidrag och ekonomiskt bistånd. 2Se statistik över helårsekvivalenter. hushallens-ekonomi/amnesovergripande-statistik/hushallens-ekonomi-allman-statistik/pong/ tabell-och-diagram/helarsekvivalenter/antalet-helarsekvivalenter/. 2018/19:100, Bilaga 2. 2019/20:1, Utgiftsområde 12 Ekonomisk trygghet för familjer och barn. 5Försäkringskassan (2019 a). Transfereringar – barn och familj •Andra aspekter på utformningen av förmånssystemen är det stra- tegiska värdet av systemen är generella, risken för stigmatisering, underutnyttjande och missbruk. Benägenheten att bidra till finansieringen kan vara större för ett system som omfattar stora grupper. Behovsprövade system kan påverkas av detta, liksom av risken för stigmatisering. Den sistnämnda risken beror dock av den administrativa lösningen. En förmån som trappas av mot inkomsten i ett automatiserat system och betalas ut på samma sätt som sjukpenning och andra förmåner kan knappast sägas vara stigmatiserande, medan denna risk är större för försörjnings- stödet, som kräver omfattande och detaljerad utredning av hus- hållets ekonomiska situation. •Underutnyttjande av en förmån kan vara ett fördelningspolitiskt problem, om företrädesvis välutbildade personer känner till för- månen och de villkor den är förknippad med. Missbruk kan vara ett problem om förmånen är knuten till villkor som är svåra att verifiera. •En fundamental skillnad mellan kvinnor och män som är relevant för både de familjepolitiska förmånerna och sjukpenningen med relaterade förmåner är att män inte föder barn. Viktiga föränd- ringar i tidsanvändningen inom hushållen och sjukskrivnings- mönstren kan knytas till barnafödande. Det är viktigt att systemen utformas med detta i åtanke och baseras på relevant forskning. •Som framgått av kapitel 3 har andelen barn i materiell fattigdom (alltså med låg disponibel inkomst i absoluta tal) sedan början av seklet varit tämligen stabilt i intervallet av det totala antalet barn. Andelen barn i relativ fattigdom har däremot fördubblats till , från , eftersom barnfamiljer med låga inkomster halkat efter median- inkomsten.8 8Statistik från SCB. Definitionen av absolut fattigdom ändrades 2008, vilket dock inte föränd- rar bilden i stort. Transfereringar – barn och familj •Urholkningen av de statliga transfereringarna har också lett till en viss övervältring av kostnader från staten till kommunerna, som behöver täcka upp med försörjningsstöd till dem som inte får tillräckligt från de statliga transfereringssystemen för att nå upp till en skälig levnadsstandard. beror utvecklingen av utgifterna för försörjningsstöd av flera andra faktorer, såsom inflödet av immigranter och hur snabbt dessa integreras på arbets- marknaden. •Gravida kvinnor särbehandlas negativt. Graviditetspenningen är utformad för att förebygga vissa risker för den gravida kvinnan eller fostret och löser därigenom vissa av de problem som är för- knippade med graviditet. En gravid kvinna med nedsatt arbets- förmåga får dock inte självklart samma sjukpenning som en man med samma nedsättning. Sjukskrivning under graviditet uppvisade stor spridning mellan regionerna. Spridningen hur minskat betydligt, och sjuktalet för denna kategori ligger nu på en förhållandevis låg nivå. Om denna är väl avvägd är en öppen fråga. •Uttaget av föräldrapenning har blivit mer jämställt , men utvecklingen går långsamt och betydande skill- nader kvarstår mellan kvinnor och män. Nära hälften av alla pap- por tar ingen föräldraledighet före barnets tvåårsdag. Utrikes födda pappor tar mindre föräldraledigt än andra. Långa föräldraledig- heter och ett större familjeansvar kan ha negativa konsekvenser i arbetslivet.9 •Att ett växande antal barnfamiljer hamnar under den relativa fattigdomsgränsen beror åtminstone till en del på att för barn- familjerna viktiga transfereringar som barnbidrag och bostads- bidrag inte har följt med reallöneutvecklingen Transfereringarna till barnfamiljerna lyfter färre över gränsen för låg relativ ekono- misk standard.10 Beloppen i barnbidrag, bostadsbidrag och under- hållsstöd har alla höjts under föregående och innevarande man- 9Se SOU 2014:28. 2018/19:100, Bilaga 2 Fördelningspolitisk redogörelse. Transfereringar – barn och familj datperiod, men bilden i stort är att transfereringarna följer pris- utvecklingen men inte löneutvecklingen. Att transfereringarna inte har följt med utvecklingen av realinkomster beror av allt att döma på att det krävs aktiva beslut för att följsamhet ska råda. Indexuppräkning sker med automatik, vilket alltså säkerställer bibehållen köpkraft för sådana förmåner som skrivs upp med bas- belopp, men realinkomstutvecklingen påverkar endast om man politiskt prioriterar dessa utgifter. •Särbehandlingen av gravida kvinnor har historiskt ursprung. , då graviditetsrelaterade problem betraktades som ett inslag i de naturliga livsprocesserna, har rätten till sjukpenning och graviditetspenning utökats genom omtolkningar av gällande lagstift- ning. Full jämställdhet mellan könen råder dock inte, i den meningen att en man och en kvinna med samma nedsättning av arbets- förmågan inte alltid beviljas sjukpenning i samma utsträckning. •Även det ojämställda uttaget av föräldrapenning har till viss del historiskt ursprung och förklaras av kvardröjande normer om ansvars- och arbetsfördelning inom hushållet. Även ekonomiska incitament har dock betydelse. Föräldraförsäkringens konstruk- tion där merparten av föräldrapenningdagarna kan överlåtas mel- lan föräldrarna bidrar till det ojämställda uttaget. Möjligheten att varva föräldrapenning med obetald ledighet bidrar till långa från- varoperioder, framför allt för kvinnor. I detta avsnitt presenteras kommissionens förslag på transfererings- området som är motiverade av jämlikhetsskäl. I kapitel 29 om finan- sieringsfrågor föreslås en återställning av livsmedelsmomsen, vilket för att vara fördelningsmässigt neutralt skulle kräva ökade transfe- reringar till barn- och låginkomsthushåll. Förslaget beskrivs närmare i detta kapitel. Transfereringar – barn och familj Redovisning av justeringar i transfereringssystemen Hushållets disponibla inkomst är som inledningsvis konstaterades en viktig del av barnets uppväxtvillkor. Exempelvis löper barn som växer upp i långvarig ekonomisk utsatthet långvarig risk för dålig hälsa. Sambandet mellan inkomst och hälsa är också som brantast i de lägre inkomstskikten, vilket innebär att det kan göra störst nytta för hälsoutvecklingen generellt om de med de allra lägsta inkoms- terna lyfts upp till en skälig levnadsnivå.11 12 Den faktiska utvecklingen av stöden har varierat och mellan ersättningsform. Barnbidragen höjdes och har i stort sett följt prisutvecklingen och därmed varit realvärdessäkrade. Bostadsbidragen låg på en högre nivå än de gjorde , om man justerar för den allmänna prisutveck- lingen, men bostadskostnaderna har vuxit snabbare än det allmänna prisindexet. Inkomsttaken för bostadsbidragen har inte justerats med avseende på inkomstutvecklingen, vilket har gjort att det krävs allt lägre reala inkomster för att kvalificera sig för bidraget, och de som får bidraget får större bidragsbelopp och under en längre tid.13 Inte heller brytgränsen för hyrorna har höjts. kommer den bidragsgrundande inkomsten för bostadsbidraget att successivt höjas. Barndelen inom bidraget utgår med olika nivåer, beroende på om barn bor på heltid, växelvis eller (umgänge). Höjning av det särskilda umgängesbidraget ingår i det nämnda pro- grammet. Underhållsstödet höjdes 2015, och en uppjustering för barn i de nedre tonåren gjordes 2019. Att de familjepolitiska stöden inte automatiskt räknas upp med inkomstutvecklingen lämnar utrymme i budgeten för andra politiska prioriteringar. Den offentliga konsumtionen är starkt beroende av löneutvecklingen i den offentliga sektorn, och följsamhet i löne- utvecklingen gentemot den privata sektorn innebär att en del av det tillkommande utrymmet är intecknat även vid oförändrad ambitions- nivå. Om de stora transfereringssystemen då med automatik skulle 12Bergmark (2016). 13Riksrevisionen (2017 a). Transfereringar – barn och familj följa reallönerna, skulle mycket lite utrymme finnas kvar för nya prioriteringar. som det alltså finns goda argument för att stöden ska justeras upp med politiska beslut, kan man konstatera att inkoms- terna för de grupper för vilka transfereringar från den ekonomiska familjepolitiken är en viktig del av inkomsten har halkat efter den genomsnittliga inkomstutvecklingen. Argumentet mot full automatisk följsamhet måste dock respek- teras, och någon kompromiss mellan kravet på följsamhet och kravet på handlingsutrymme måste därför träffas. En möjlighet är att be- hålla dagens nivå på följsamhet men att öka transparensen i budget- besluten genom att komplettera budgetdokumenten med en sam- manställning av vilka justeringar som har gjorts, vad en norm om följsamhet hade krävt och en motivering av avvikelserna. På så sätt skulle underlag skapas för en välgrundad diskussion om de övergri- pande prioriteringar som har gjorts i budgeten. Detta bör regleras genom en ny paragraf i budgetlagens tionde kapitel, Redovisningsskyldighet och revision, i vilken specificeras att regeringen ska redovisa på vilka grunder transfereringssystemen har justerats i förhållande till föregående år. I den mån subventioner ges på budgetens inkomstsida bör även sådana redovisas här, även om så- dan redovisning också sker under rubriken (10 kap. 4 §). Förslag: För att synliggöra konsekvenserna av genomförd eller utebliven uppräkning av transfereringarna bör budgetlagen kom- pletteras med ett krav på att budgetdokumenten ska innehålla en stående redovisning av vilka justeringar som har gjorts i transfe- reringssystemen i relation till den utveckling som skulle gälla vid full följsamhet gentemot reallönerna. Förstärkning av låginkomsthushållens disponibla inkomst Oavsett hur man hanterar den generella frågan om följsamhet ger ovanstående diskussion argument för att stärka den disponibla in- komsten i barnhushåll med låga inkomster. En enkel åtgärd med sannolikt begränsad effekt på arbetsutbudet vore att höja barnbidra- gen. I relation den uppnådda utjämningseffekten är detta dock en kostsam åtgärd. I kapitel 20 har bostadspolitiska argument för en Transfereringar – barn och familj höjning av de bostadskostnadsbaserade delarna av bostadsbidraget framförts. En höjning av barntillägget i bostadsbidraget kan utöver detta mer allmänt stärka ekonomin för denna kategori hushåll.14 Även underhållsstödet kan vara aktuellt att justera i detta sam- manhang. Utredningen om bostadsbidrag och underhållsstöd – minskad skuldsättning och ökad träffsäkerhet har i uppdrag att göra en samlad bedömning av dessa stödsystem. Jämlikhetskommissio- nen avstår därför från detaljerade förslag på detta område. Bedömning: En förstärkning av barndelen av bostadsbidraget är en effektiv väg att gå för att stärka hushållsekonomin och underlätta bostadsförsörjningen för barnfamiljer med låga in- komster. 24.3.2Bättre inkomstskydd för gravida För gravida som av olika orsaker inte kan arbeta fullt ut under sin graviditet finns det tre ersättningar inom socialförsäkringen: gravidi- tetspenning, sjukpenning och föräldrapenning. Gravida som har ett fysiskt påfrestande arbete där graviditeten sätter ned kvinnans för- måga att utföra sitt förvärvsarbete med minst en fjärdedel eller ut- sätts för risker i arbetsmiljön kan få graviditetspenning, om kvinnan inte kan omplaceras. Graviditetspenningen kan utbetalas till och med den elfte dagen före beräknad förlossning. Gravida som får ovanligt svåra graviditetsorsakade besvär som sätter ner arbetsförmågan kan få sjukpenning. Detta lämnar alltså många gravida utan ersättning: dels om de har normala graviditets- besvär, dels före beräknad förlossning för dem som har graviditetspenning. För dessa grupper finns det möjlig- het att ta ut föräldrapenning från och före beräknad förlossning. Den möjligheten finns även för kvinnor som inte har nedsatt arbetsförmåga men som önskar reducera eller avbryta för- värvsarbetet i slutat av graviditeten. Även bland de av kvinnorna som inte haft någon av dessa tre ersättningar finns kvin- nor som nyttjat andra möjligheter till ledighet, såsom semester. Transfereringar – barn och familj Samtliga förmåner bygger på inkomstbortfallsprincipen. Inkomst- taket för beräkning av sjukpenninggrundande inkomst vid gravidi- tetspenning15, sjukpenning16 och föräldrapenning är 7½, 8 respektive 10 prisbasbelopp.17 Förlängd graviditetspenning och mer generell rätt till ledighet med ersättning inför förlossning Om graviditeten sätter ned en gravid kvinnas förmåga att utföra sitt förvärvsarbete med minst en fjärdedel, kan hon ha rätt till gravidi- tetspenning.18 Enligt lagens förarbeten ska det vara fråga om arbets- uppgifter som innebär fysiska ansträngningar utöver det vanliga, och ledigheten ska vara nödvändig för att skydda kvinnans hälsa. Vid prövningen ska hänsyn tas till både arbetets art och den enskilda kvinnans förmåga att klara av arbetet. Vikt ska fästas vid hennes egen bedömning. Faktorer som bland annat bör beaktas är om det före- kommer tunga lyft eller krav på att vissa svårare rörelser ska kunna utföras. Andra faktorer som bör spela in är om arbetet till stor del måste utföras stående eller gående. Arbete av monoton karaktär som ger ensidiga belastningar kan också vara svåra att utföra i senare skeden av graviditeten. Även tillfälliga fysiska påfrestningar i arbetet har betydelse. Psykiska problem är enligt förarbetena inte grund för att ge ut graviditetspenning på grund av nedsatt arbetsförmåga.19 En gravid kvinna kan även ha rätt till graviditetspenning på grund av att hon av hänsyn till sin eller barnets hälsa har stängts av från att fortsätta sitt vanliga arbete med stöd av arbetsmiljölagstiftningen.20 Ett sådant förbud kan meddelas med stöd av arbetsmiljölagen (1977:1160), när ett arbete medför särskild risk för vissa grupper av arbetstagare. En förutsättning för att graviditetspenning ska kunna beviljas är att kvinnan inte kan omplaceras till annat arbete enligt föräldraledighetslagen (1995:584). Graviditetspenning på grund av fysiskt ansträngande arbete kan lämnas tidigast från och med den sextionde dagen före den beräknade tidpunkten för barnets födelse. 1510 kap. 11 § SFB. 1625 kap. 5 § andra stycket SFB. 1712 kap. 26 § SFB. 1810 kap. 2 § SFB. 2110 kap. 2 § SFB. 2010 kap. 3 § SFB. Transfereringar – barn och familj För graviditetspenning som ges ut på grund av risker i arbetsmiljön gäller inte någon tidsgräns för när ersättningen tidigast kan ges ut. För båda situationerna betalas ersättningen ut före beräknad förlossning och därefter får kvinnan ordna annan försörjning.21 Att graviditetspenning inte kan lämnas av graviditeten har enligt förarbetena samband med att de flesta kvinnor behöver vara lediga då. I stället hänvisas till möj- ligheten att använda föräldrapenning.22 Som beskrevs ovan är inkomsttaket i graviditetspenningen lägre än det i sjukpenningen, vilket innebär att kvinnor får olika kompen- sation beroende på om de blir berättigade till graviditetspenning eller sjukpenning. Detta innebär att en viss kategori kvinnor med lön i närheten av medianinkomsten får en lägre ersättning. Enligt kom- missionens mening är en sådan skillnad svår att motivera och kan tolkas som ett uttryck för diskriminering. Utredningen om en modern föräldraförsäkring (SOU 2017:101) förslog att graviditetspenning ska kunna utbetalas fram till och med dagen före beräknad förlossning, samt att höja inkomsttaket till samma nivå som sjukpenningen. Vidare föreslog utredningen att det generella behovet av ledighet i slutet av graviditeten bör utredas. Den menade att det skulle behöva utredas om fler förhållanden än tungt arbete i dagens arbetsliv kan vara skadliga för kvinnors och barns hälsa. Vidare är det möjligt att fler gravida över huvud taget kan behöva avstå från arbete inför för- lossningen; de menar därför att även personkretsen för graviditets- penning skulle behöva utredas. Ett exempel som utredningen näm- ner är att alla gravida skulle kunna få graviditetspenning före beräknad förlossning. Rätt till sjukpenning vid graviditetsorsakad nedsatt arbetsförmåga