sou · H8B323 · 2020-04-02 00:00:00 — Det kan t.ex. var att stärka ledningsfunktioner med stabs- och sambandspersonal, transportorganisationerna med bilförare eller per- sonal för att hjälpa till med att ordna de stora patientflöden som kan uppstå. En annan viktig uppgift kan vara att hjälpa till att rekrytera blodgivare. Det ska dock kommas ihåg att de frivilliga försvarsorga- nisationerna inte är lösningen på vårdens behov av kvalificerad vård- personal, men genom att använd de frivilliga resurserna rätt kan den ordinarie vårdpersonalen fokusera på att utföra kärnverksamheten. Historiskt har haft en tydlig roll kopplat till de fri- villiga försvarsorganisationerna. ansvarade för funk- tionen hälso- och sjukvård och fördelade uppdragsmedel inom civilt försvar inom sitt ansvarsområde.43 Uppdrag gavs bl.a. till Frivilliga för att utbilda sambandspersonal, till Svenska Röda Korset för att utbilda så kallade civilsamariter samt till Bil- kåren44 för att utbilda ambulansförare. Svenska Röda Korset har uppdragsverksamhet som finansi- eras av MSB inom hjärt-lungräddning och första hjälpen samt kris- stöd (se även avsnitt 9.3). Flera andra av de frivilliga försvarsorgani- 42Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 132–134, 194. 43Anslag B6 från via . Därutöver fördelades medel från anslag B3 från Försvarsdepartementet till andra sakområden och andra frivilliga försvarsorganisationer via och . 44Organisationen hette kvinnliga bilkårers riksförbund (SKBR). Personalförsörjning i kris och krig sationerna bedriver utbildningsverksamhet inom en rad områ- den. Det gäller exempelvis transporter på väg men också via båt eller flygplan, samt förmåga att hantera farliga ämnen (CBRNE).45 Inom hälso- och sjukvårdsområdet är det dock inte ovanligt att personal som arbetar inom sjukvården också har uppdrag inom frivilliga försvarsorganisationer. Det är därför särskilt viktigt att i sådana sammanhang säkerställa att inte samma person ingår i regio- nens eller kommunens krigsorganisation både som anställd och ge- nom en frivillig försvarsorganisation. Det är därför viktigt att sådan personal krigsplaceras för att ska kunna göra en disponibilitetskontroll. Det behöver också göras en kontroll av yrkeslegitimation där sådan krävs för personer som ingår i frivill- iga försvarsorganisationer utifrån sin sjukvårdskompetens. MSB har framfört att myndigheten i arbetet med personalförsörj- ning och planering för civilt försvar särskilt kommer att se över och beakta frågan om kommunernas och regionernas samverkan med de frivilliga försvarsorganisationerna och deras utbildade medlemmar.46 I det arbetet är det viktigt att säkerställa att regleringen för personal- förstärkning är ändamålsenlig. 45CBRN-förbundet finns inom Försvarsutbildarna. 46MSB:s rapport ”Översyn av de frivilliga försvarsorganisationernas roll i totalförsvaret Redovisning av uppdrag i MSB:s regleringsbrev ” (2020). 8.1Försvarsberedningen konstaterar att försörjningen är avgörande för att skydda civilbefolkningen Försvarsberedningen konstaterar att säkerställandet av nödvändig för- sörjning av bl.a. läkemedel är avgörande för att skydda civilbefolk- ningen och för att upprätthålla förmågan inom hela totalförsvaret vid en allvarlig säkerhetspolitisk kris och i krig.1 Beredningen anser att behöver bygga upp en försörjningsberedskap för totalför- svarets behov. Varor och tjänster som är nödvändiga för befolkning- ens överlevnad och för att samhället ska fungera på en grundläggande nivå behöver prioriteras. På nationell nivå behöver det utarbetas och fastställas generella prioriteringsgrunder för olika verksamheter på grund av den knapphet i resurser som kommer att råda under krigs- förhållanden. Metoder för prioritering och även ransonering behöver tas fram. Försvarsberedningen anser vidare att det under en allvarlig säker- hetspolitisk kris krävs lagerhållning, i statlig eller privat regi, för att kunna förse civilbefolkningen och Försvarsmakten med nödvändiga varor och förnödenheter. Beredningen belyser också betydelsen av att kunna distribuera varor. Vidare framhålls att enskildas förmåga också utgör en del av samhällets totala förmåga att motstå eller lindra för- sörjningsstörningar. Givet de omständigheter som råder i kris och krig föreslås enskilda ha beredskap för att klara utan stöd från det offentliga. Försvarsberedningen menar också att det kan finnas behov av att ställa om inhemsk produktion för att klara försörjning i fall en konflikt pågår än . Försvarsberedningen konstaterar att läkemedel och sjukvårdsmate- riel är en nödvändig faktor för hälso- och sjukvårdens bedrivande,2 1Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 161 f. 2Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 191 f. att är importberoende, att nuvarande lagerhållning av läke- medel hos grossister, på apotek och i sjukvården är begränsad samt att det saknas en samlad bild över tillgången på läkemedel och sjuk- vårdsmateriel. Försvarsberedningen anser att försörjningen med läke- medel, blodprodukter och medicinsk förbrukningsmateriel behöver säkerställas och att produkterna ska finnas tillgängliga momentant och med tillräckligt stor uthållighet över tiden. Detta kräver enligt För- svarsberedningen att tydligare krav ställs på regionerna att lagerhålla läkemedel och sjukvårdsmaterial för att kunna hantera stora skade- utfall och störningar i försörjningsflöden. Kraven måste kontinuer- ligt följas upp. Försvarsberedningen anser att regionerna ska få bidrag för att upprätthålla viss lagerhållning samt att den statliga lagerhåll- ningen utökas för att utgöra en nationell förstärkningsresurs. Försvarsberedningen bedömer att det bilaterala samarbetet med och bör utvecklas inom området civilt försvar. För- svarsberedningen förordar också att förutsättningarna för trilateralt samarbete mellan , och bör undersökas när- mare, för att stärka alla tre ländernas beredskap. Försvarsberedningen föreslår att tillsammans med både och iden- tifierar ett antal sektorer inom det civila försvaret för gemensam plan- ering. Som exempel på sådana områden nämner Försvarsberedningen bl.a. försörjnings- och leveranssäkerhet, sjukvårdsresurser och läke- medelsförsörjning. Försvarsberedningen anser att det befintliga av- talet mellan och om ekonomiskt sam- arbete i internationella krislägen kan tjäna som utgångspunkt för för- djupad bilateral samverkan. I relationen till kan det befintliga krishandelsavtalet mellan och användas som utgångs- punkt för fördjupat bilateralt samarbete. Natos sju grundläggande civila förmågor kan användas som gemensam referensram i arbetet mot både och . 8.2Varför behöver vi en försörjningsberedskap? Försvarsberedningen anger att det som utgångspunkt för försörj- ningsberedskapen ska förutsättas att det råder höjd beredskap och att logistikflödena till omvärlden har begränsningar utan att helt ha brutits.3 3Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 76. Samhällsviktig verksamhet, inklusive hälso- och sjukvård, är beroen- de av olika typer av varor, tjänster och tjänsteleverantörer för att kunna bedriva verksamhet. försörjning är starkt beroende av internationell handel och på flertalet områden är den nationella själv- försörjningen inte tillräcklig. Försörjningen av olika produkter och varor är beroende av olika tjänsteleverantörer. Med anledning av detta bör även tillgången till kritiska tjänster beaktas och inkluderas i försörjningsberedskapen. Utredningen avser att i slut- betänkandet återkomma till fler av de tjänster som är relevanta för för- sörjningen av läkemedel och sjukvårdsmateriel. På nationell nivå behöver det utarbetas och fastställas generella försörjningsplaner samt prioriteringsgrunder för olika verksamheter på grund av den knapphet i resurser som kommer att råda under krigs- förhållanden. En sådan målsättning som ansluter till prioriteringar i hälso- och sjukvården föreslås övergripande för hälso- och sjukvår- dens område i kapitel 4. Målsättningen relateras till försörjningsbe- redskapen nedan i avsnitt 8.4. Mer detaljerade metoder för prioriter- ing och ransonering behöver sedan utvecklas inom olika sektorer, bl.a. inför en situation då ransoneringslagen (1978:268) tillämpas. Vad gäller frågor om ransonering på hälso- och sjukvårdens område avser utred- ningen att återkomma till det i slutbetänkandet. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, i det följande för- kortad MSB, har tillsammans med Försvarsmakten och ett antal kom- muner tagit fram öppna planeringsförutsättningar som har anpassats till de förutsättningar som gäller för regionerna.4 Av dessa planerings- förutsättningar framgår att regionerna i sin planläggning ska förut- sätta långvariga störningar och avbrott i försörjningssystemen, bl.a. i elförsörjningen och transportsystemen. Bortfallet av el påverkar i sin tur bl.a. tillgången till drivmedel, elektroniska betaltjänster, fasta och mobila kommunikationstjänster samt it. Även dricksvattenför- sörjning, avloppsreningsverk samt möjligheten att kyla och förvara läkemedel, möjligheten att värma upp och kyla lokaler påverkas. Bortfallet av transporter påverkar hela logistikkedjan för läkemedel, blod och sjukvårdsmateriel. Vid höjd beredskap påverkas också möjligheter till import och export av varor och tjänster från utlandet av flera faktorer. 4Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) (2019) Rätt person på rätt plats – regioner, Vägledning för krigsorganisation och krigsplacering, s. 30 ff. att ta sig till arbetet och möjligheten att förflytta varor inom landet försvåras.5 Vid krig blir förfogandelagen (1978:262) tillämplig och staten, kom- muner och regioner får rätt att förfoga över annans egendom för att tillgodose totalförsvaret eller folkförsörjningen. Det ger offentliga aktörer möjlighet att förfoga över exempelvis lager av läkemedel och sjukvårdsmateriel hos privata aktörer som inte är en del av någon krigs- organisation. Vid ett väpnat angrepp med många skadade, eller vid ett smittutbrott, kommer efterfrågan på specifika läkemedel eller speci- fik sjukvårdsmateriel öka kraftigt. Vid krig blir även ransonerings- lagen (1978:268) och prisregleringslagen (1989:978) tillämpliga. Reger- ingen kan föreskriva att ransoneringslagens och prisregleringslagens bestämmelser ska gälla även i andra situationer än krig, t.ex. vid krigs- fara. Regeringen kan också föreskriva om att ransoneringslagen ska tillämpas när det på grund av en utomordentlig händelse föreligger knapphet eller betydande fara för knapphet inom riket på förnöden- heter av vikt för totalförsvaret eller folkförsörjningen. Motsvarande möjlighet finns i prisregleringslagen vid risk för allvarlig prisstegring på bl.a. varor. För att uppnå en förmåga i samhället att hantera störningar i för- sörjningskedjor eller oväntad stor efterfrågan på enskilda produkter behövs lagerhållning i samt avtal med relevanta privata aktö- rer som lagerhåller och bedriver produktion av varor och tjänster i om att de ska kunna upprätthålla sin verksamhet även under ansträngda förhållanden. 8.3Övergripande försörjningsfrågor behöver samordnas nationellt Utredningens bedömning: Det finns vinster med att på nationell nivå samordna vissa strategiska försörjningsrelaterade frågor i stället för att aktörer i olika sektorer i samhället skapar separata lösningar för detta. Regeringen bör därför överväga om en sammanhållande funktion för samhällets försörjningsberedskap bör inrättas. , i det följande förkortat ÖCB, som är nedlagd, hade ett övergripande nationellt ansvar för försörjningsfrågor inför höjd beredskap. finns ingen sådan sammanhållande funktion för försörjningsfrågor även om MSB bedöms utföra arbete som i delar kan anses motsvara vissa av de upp- gifter som ÖCB tidigare ansvarade för. Bevakningsansvariga myndigheters företagsplanläggning enligt för- ordningen (1992:390) om förberedelser för leveranser av varor och tjänster och kommuner medför bl.a. behov av att teckna avtal med olika bolag. Motsvarande gäller för regioners beredskapsförberedel- ser enligt 3 kap. 1 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, i det följande förkortad LEH. En eventuell ordning som liknar den som tidigare gällde beträff- ande s.k. K-företag förutsätter också bl.a. planering och olika former av avtal. K-företag, en förkortning av kris- och krigsviktigt företag, var historiskt sådana företag för vilket en beredskapsplan upprättats. Företagen skulle antingen fortsätta sin produktion eller övergå till en annan produktion som ansågs viktig för krigsansträngningarna. Nuvarande ordning innebär att liknande uppgifter ska lösas av flera myndigheter och att nyckelkompetenser kring regelverk och mark- nadens funktion måste upprätthållas på flera ställen. Det finns behov av att avtal utformas på ett enhetligt sätt tvärsektoriellt, bl.a. för att det ska vara enhetligt gentemot näringslivet när flera aktörer i olika sektorer behöver teckna avtal om samma sorts resurser. Någon aktör behöver ha ansvar för den övergripande dialogen med företrädare för näringslivets olika sektorer och säkerställa de allmänna villkor och incitament som kan behövas. Ett motsvarande samordningsbehov finns sannolikt vad gäller distribution och lagerhållning. Det är inte denna utrednings uppdrag att utreda frågan om det bör inrättas en sammanhållande funktion för försörjningsberedska- pen. Trots det finns skäl att framhålla att det vid utredningens arbete framkommit att det kan finnas betydande samordningsvinster med att hålla ihop åtminstone vissa strategiska försörjningsrelaterade frå- gor. Enligt utredningens bedömning bör regeringen därför överväga om det finns skäl att i någon form inrätta en sammanhållande funk- tion för samhällets försörjningsberedskap. Det kan ske antingen inom ramen för en befintlig myndighets eller annan aktörs verksamhet eller genom att skapa en ny myndighet med motsvarande uppgifter som ÖCB. 8.4Hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap ska utgå från den vård som ska bedrivas vid fredstida kris och vid krig Utredningens bedömning: Planering och åtgärder för hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap måste utföras med utgångs- punkt i den vård som ska bedrivas vid fredstida kriser och vid krig. Sådana åtgärder måste även inkludera planering för smitta och hälsohot. En målsättning som anger vilken civil hälso- och sjukvård som ska kunna bedrivas i fredstida kriser och krig skulle även utgöra en utgångspunkt för den civila vårdens försörjnings- beredskap. En viktig utgångspunkt för allt arbete med försörjningsberedskap är att definiera vad vi ska ha beredskap för eller med andra ord vilka uppgifter som ska lösas. När detta väl bestämts är det möjligt att se till vilka resurser och metoder som krävs för att lösa uppgiften. Under sådana svåra förhållanden som uppkommer vid fredstida kriser och vid krig kan inte all sjukvård som ges i ett normalläge i fred upprätthållas. Prioriteringar behöver genomföras. Dessa frågor har redan belysts i kapitel 4. I nämnda kapitel görs bl.a. bedömningen det 2020 bör anges en målsättning som ska gälla för den civila hälso- och sjukvården i fredstida kris och vid krig. Den målsättningen bör sedan vara utgångspunkt för planering av vilka för- nödenheter hälso- och sjukvården behöver säkerställa. rapportserie ”Vårdprinciper i kris och krig” och de allmänna råden avseende sjukvård i kris och krig utgjorde förut en viktig utgångspunkt för beredskapsplaner- ingen. Exempelvis angavs där resursbesparande behandlingsmetoder och behov av förnödenheter för specifika åtgärder kvantifierades. Även skulle sådana rapporter och allmänna råd vara av stort värde. utgick i nämnda rapportserie och allmänna råd bl.a. från det mål som enligt dåvarande försvarsbeslut gällde för den civila hälso- och sjukvården. har ett pågående regerings- uppdrag att ta fram en nationell utbildnings- och övningsmodell för katastrofmedicin och civilt försvar, som även innefattar vårdprinciper i kris och krig. Utredningen beskriver detta närmare i avsnitt 9.2.3. Utredningens bedömning är sammanfattningsvis att planering och åtgärder för hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap måste ta sin utgångspunkt i den vård som ska bedrivas vid fredstida kriser och vid krig. Sådana åtgärder måste även inkludera planering för smitta och hälsohot. En målsättning som anger vilken civil hälso- och sjuk- vård som ska kunna bedrivas även i fredstida kriser och krig skulle även utgöra en utgångspunkt för den civila vårdens försörjningsberedskap. 8.5Internationella försörjningssamarbeten och kartläggning av basindustri Utredningens bedömning: Regeringen bör initiera en översyn av de övergripande internationella krishandelsavtal som tecknats med och . Såvitt avser läkemedel och hälso- och sjuk- vårdsmateriel bör få i uppdrag att genomföra en kartläggning avseende svensk produktion av aktiva substanser, hjälpämnen och förpackningsmaterial samt färdiga produkter på området. bör, om det är möjligt, samverka med sina nordiska motsvarigheter om motsvarande kartläggningar. Precis som Försvarsberedningen konstaterar har som många andra länder ett stort importberoende till olika varor. I händelse av en avspärrningssituation eller en säkerhetspolitisk kris som sträcker sig över kommer tillgången på läkemedel och sjuk- vårdsmateriel vara begränsad till det lilla inflöde som är möjligt och den lagerhållning som finns i . Dessa resurser kommer inte räcka i längden. Eftersom det är osannolikt att en sådan situation drabbar isolerat kommer det troligen också råda svårigheter med för- sörjningen i ett större geografiskt område eller till och med globalt. Utredningen delar därför Försvarsberedningens bedömningar att sam- arbetet med bl.a. och bör utvecklas. 8.5.1Översyn av internationella avtal ingick avtal med Finland6 angående ekonomiskt sam- arbete i internationella krislägen. Avtalet med fokuserar till stor del på försörjningsrelaterade frågor såsom varuutbyte. I avtalet uttrycks också viljan att allmänt öka samarbetet i frågor som rör för- sörjningsberedskapen. Bland särskilt angelägna områden för samar- bete nämns industrivaror och hälso- och sjukvård. Avtalet har en bilaga med en lista över de varor som omfattades av avtalet vid avtals- tecknandet. Av listan framstår det som att dessa varor i huvudsak ut- görs av råvaror för vidare förädling. Avtalet och bilagan ska övervakas av en särskild kommitté. Kommittén har mandat att justera den i bilagan upptagna listan på varor. Ett liknande avtal har ingåtts med . Vad utredningen erfar finns ingen aktiv förvaltning av avtalen och huruvida den bilagda listan i avtalet med någonsin ändrats är oklart. Icke desto mindre är avtalet fortfarande i kraft och kan, som Försvarsberedningen anger, utgöra grunden för ett fortsatt samarbete med avseende försörjningsberedskapen. Motsvarande gäller för . Det kan enligt utredningen finnas behov av att se över vilka läke- medel och vilken hälso- och sjukvårdsmateriel som kan vara relevant att uppta i ett reviderat avtal. Sådana listor över produkter måste ses över regelbundet och baseras på kunskap om vad som tillverkas i re- spektive land. Det nuvarande avtalet utgår säkerligen ifrån den bas- industri som fanns . har mycket skett i svensk industri i allmänhet och i läkemedels- och sjukvårdsmateriel- industrin i synnerhet. MSB har tillsammans med finska Försörjningsberedskapscentralen, och norska Nærings- og fiskeridepartement genomfört forsknings- projektet . Projektet har under- sökt möjligheterna att fördjupa samarbetet mellan länderna avseende försörjningsberedskap inom sex områden bl.a. läkemedelsförsörjning. Rapporten ska publiceras . Tillgången till insulin är av synnerlig vikt för många av landets dia- betiker. är globalt sett en stor tillverkare av insulin. hemställde därför om ett svenskt krishandelsavtal med avseende insulin som komplement till den leverantörs- 6Avtal med om ekonomiskt samarbete i internationella krislägen (SÖ 1992:73). överenskommelse som tecknades i samband med att det tidigare in- sulinlagret avvecklades.7 Det är för utredningen oklart huruvida ett sådant avtal någonsin tecknades. hemställan visar ändå på att det fanns, och säkerligen även finns, ett reellt behov av denna typ av avtal för att så långt det är möjligt säkerställa inflödet av läkemedel och sjukvårdsmateriel. Vad utredningen erfar saknas ett generellt avtal med motsvarande de som tecknats med och . Kartläggning av befintlig tillverkning För att kunna återuppta arbetet med krishandelsavtal mellan de nordiska länderna krävs kunskap om vilka behov som finns i respek- tive land, vad som tillverkas och vilka beroenden till underleverantörer avseenden aktiva substanser, hjälpämnen, förpackningsmaterial och andra insatsvaror som finns. Denna kunskap saknas på natio- nell nivå i . Det är för utredningen okänt om sådana samman- ställningar finns i de övriga nordiska länderna. Det är därför utred- ningens uppfattning att det för svensk räkning bör genomföras en inventering av strategisk läkemedelsproduktion och produktion av relevant sjukvårdsmateriel som till stor del utgörs av medicintekniska produkter. Sådana inventeringar för läkemedel har tidigare gjorts , bl.a. av , i det följande förkortat FOI, på uppdrag av Socialstyrelsen8. Motsvarande kartlägg- ningar i de övriga nordiska länderna är en förutsättning för ett för- djupat arbete med de tidigare nämnda avtalen på hälso- och sjukvårds- området. Den myndighet som i torde ha bäst förutsättningar att genomföra en sådan kartläggning är . Även om inte har tillgång till alla dessa uppgifter internt så är regulatorisk myndighet på läkemedelsområ- det och har en central roll vad avser medicinsk teknik. Läkemedels- verket har också omfattande kontakter med relevanta företag och branschorganisationer. Regeringen bör vidare ta ett initiativ till att se över de befintliga krishandelsavtalen. Det underlag som föreslås tas fram av Läkeme- 7ÖCB, Krishandelsavtal (dnr 6–1579/97). 8FOI (2008): Hur sårbar är läkemedelsförsörjningen vid extraordinära händelser i fred, i kris och inför höjd beredskap? (FOI Memo 2467). delsverket kan tjäna som utgångspunkt för hälso- och sjukvårds- området i regeringens vidare arbete med krishandelsavtalen. Dessa underlag är också viktiga för det arbete med nordisk tillverknings- beredskap som diskuteras vidare i avsnitt 8.6.5. Utredningen föreslår att sex (6) avsätts till Läke- medelsverket för den initiala kartläggningen av befintlig tillverkning. För att denna kartläggning ska ha relevans i ett längre perspektiv be- höver den regelbundet uppdateras. Uppgiften att utföra uppdaterings- arbetet bör rimligen framgå av instruktion. Utred- ningen avser att återkomma i denna fråga i slutbetänkandet. 8.6Ett sammanhållet system för lagerhållning av läkemedel och sjukvårdsmateriel I likhet med Försvarsberedningen anser utredningen att försörjning- en av läkemedel och sjukvårdsmateriel har stor betydelse både för sjukvårdens bedrivande och för försvarsviljan och motståndskraften i samhället i stort. Utredningen delar också beredningens bedöm- ning om att robustheten i försörjningen behöver stärkas generellt och att försörjningen med läkemedel, blodprodukter och sjukvårdsmate- rial behöver säkerställas så att produkterna finns tillgängliga momen- tant och med tillräckligt stor uthållighet över tiden. Utredningen kan i likhet med Försvarsberedningen konstatera att är import- beroende. Vidare kan konstateras att tillverkningen och handeln med bl.a. läkemedel är global och att den i stor utsträckning präglas av ett ”just-in-time” koncept. Tillverkningen och handeln med läkemedel är känslig för olika log- istiska störningar. Sådana störningar kan uppkomma i flera led och på flera olika platser i världen. Den kan uppstå på grund av produk- tionsproblem, ökad efterfrågan, protektionistiska åtgärder där den internationella handeln begränsas eller en kombination av dessa hän- delser. Det förekommer regelbundet brist på olika läkemedel.