sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — Politiska representanter för uttalade att vården på sjukhuset skulle organiseras i teman. Något politiskt beslut om att byggnaden ställer krav på en ny organisationsmodell på sjukhuset har dock inte fattats.16 fick ansvaret för implemen- teringen av NKS arbetade sjukhuset med så kallad flödesorientering där utgångspunkten var ”patienten först!”. Patient- flöden kartlades och inriktningen var att fortsätta utveckla det flödes- orienterade arbetet och föra in det på NKS. Av utredningens inter- vjuer med dåvarande företrädare för framgår att de bedömde att några stora organisationsförändringar inte behövde göras. För att kunna följa upp vårdkvalitet togs dock ett koncept benämnt ”värdebaserad vård” in i verksamhetsplanen som ett komplement till flödesmodellen. På så vis samord- nades patientfokus, flödesorientering och värdebaserad vård. Parallellt med detta pågick det omfattande arbetet med att fastställa verksam- hetsinnehållet för sjukhuset, planera inför inflyttningen till NKS och förbereda personalen för att arbeta i den nya byggnaden. 9.6.2Ny sjukhusledning fokuserar på värdebaserad vård påbörjade det omfattande arbetet med att ta fram förslag till verksamhetsinnehåll för sjukhuset och förbereda verksamheten inför den första inflyttningen till NKS 2016. Parallellt med detta hanterade man den löpande vårdproduk- tionen och ekonomiska utmaningar för sjukhuset. fick 2014 en ny styrelseord- förande som tog fram en strategisk inriktning för sjukhuset. Visionen för sjukhuset formulerades som värdebaserad och högspecialiserad vård i världsklass. rekryterades också en ny sjukhusdirek- tör och en ny funktion som produktionsdirektör tillsattes. Produk- tionsdirektören rekryterades från konsultföretaget (). Företaget hade tidigare anlitats av sjukhuset för stöd i arbetet med verksamhetsinnehållet för NKS. Den nya sjukhus- direktören och produktionsdirektören lyfte upp konceptet värde- 16För närmare beskrivning och referenser, se kapitel 8. baserad vård på dagordningen. Målsättningen var att åstadkomma resultat som gör skillnad för patienten. För att kunna nå denna mål- sättning måste sjukhuset enligt sjukhusdirektören organiseras utifrån patientens väg genom sjukhuset. En ny verksamhetsmodell behöv- des.17 Parallellt med det omfattande arbetet med verksamhetsinnehållet och förbereda för flytt påbörjades alltså ett omfattande förändrings- arbete som skulle påverka grunderna för både organisation och arbets- sätt på sjukhuset. Utredningen bedömer att en sådan genomgripande förändring som genomförs på så pass innebär en stor utma- ning för verksamheten och för medarbetarna och att det ökar kom- plexiteten och riskerna i ett redan komplext och riskfyllt projekt. 9.6.3Ny verksamhetsmodell ska lösa sjukhusets problem Som utgångspunkt för behovet av en ny verksamhetsmodell beskrev den dåvarande sjukhusdirektören ett antal utmaningar för sjukhuset och universitetssjukvården. Det handlade om silotänk och brist på helhetssyn, stora skillnader i vårdresultat och återkommande pro- blem med ekonomin. En ny verksamhetsmodell behövde därför ut- vecklas. Målet för arbetet med den nya modellen var en tematisk organisation. Den skulle utvecklas stegvis och utgå från ”emergent and adaptive change approach”, det vill säga en framväxande process som utgick från verksamheterna. Någon färdig plan redovisades inte. Förändringen skulle ske stegvis och först ut var de verksamheter som först skulle flytta in på NKS.18 Utredningens genomgång visar att förslaget till ny verksamhets- modell togs fram snabbt: från att förslaget först presenterades för styrelsen , samverkades med personalorganisationerna till att modellen beslutades av styrelsen . För- slaget innebar att sjukhusets divisionsbaserade organisation skulle ersättas med en tematisk organisation med teman och funktionsom- råden. Som underlag för beslutet fanns erfarenhet från tio pilotpati- entflöden på sjukhuset som testat modellen. Det fanns inte någon jämförbar internationell empirisk erfarenhet att tillgå. 17För närmare beskrivning och referenser, se kapitel 8. ledningens förslag att genomföra förändringen på hela sjukhuset. Modellen skulle införas parallellt med förberedelse inför flytt till NKS. var starkt kritisk till förslaget och ifrågasatte bland annat om den föreslagna förändringen skulle lösa sjukhusets problem. De saknade fakta om varför en matrisorganisation hade valts och menade att den kunde bli kostnadsdrivande i ett skede där de ekonomiska förutsättningarna inte tillät ökade kostnader. Det framgick inte heller hur man beaktat konsekvenserna för utbildning på olika nivåer när man tog bort klinikerna. menade också att den föreslagna verksamhetsmodellen inte var nödvändig för att uppfylla det politiska beslutet om tematisk vård. 9.6.4Styrelsen beslutar om den nya verksamhetsmodellen Trots kritiken från tas verksamhetsmodellen upp i styrelsen för beslut. Enligt förslaget ska sjukhusets nya organisation struktureras i sju teman (som fördelas på patientflö- den) och fem funktionsområden (som samlar expertis som stöttar patientflödena). I både teman och funktionsområden ska alla upp- drag som ligger på integreras – vård, forskning och utbildning. Sjukhusdirektören beskriver organisationsföränd- ringen som en utmaning, men en nödvändig sådan.19 En skriftlig modell tas fram som i huvudsak beskriver de olika chefsrollerna i organisationen. Det framgår inte hur många chefer den nya orga- nisationen omfattar totalt sett. Men att det är många chefer som ska rekryteras är klart. Begreppet verksamhetschef enligt hälso- och sjukvårdslagen nämns inte i modellen. Arbetsmiljöansvaret beskrivs i modellen, däremot beskrivs inte patientsäkerhetsansvaret närmare. I de riskanalyser som presenteras för styrelsen20 lyfts risker som rör dels själva modellen, dels den snäva tidplanen för införande av modellen inför den första inflyttningen i NKS . En risk som beskrivs är att den nya organisationen kan uppfattas som otydlig, problem som uppstår i skärningar mellan teman och funk- tionsområden kan behöva eskaleras och vissa roller kan bli otydliga. Risken med den snabba processen för att rekrytera chefer till den nya organisationen är att sjukhuset inte lyckas attrahera de bästa 19Protokoll 1/2016, . 20För referenser, se kapitel 8. Det redovisas också risk för ökad personal- rörlighet. Begränsningar i it-systemen kan medföra att potentialen i den nya modellen inte kan realiseras fullt ut. Patientsäkerhetsrisker tas inte upp. En återkommande fråga från styrelsen rör hur specialiteterna hanteras i den nya organisationen.21 Enligt styrelsen var det viktigt att hålla ihop specialiteterna och de såg en risk för en otydlig led- ningsstruktur. Styrelsen lyfte också betydelsen av att kunna hantera risker i samband med så stora förändringar. Om detta även inklu- derade risker för patientsäkerhetsperspektivet är oklart. Patientsäker- het lyftes inte fram specifikt av styrelsen, utifrån de underlag utred- ningen tagit del av. Efter att styrelsen beslutat om den nya verksamhetsmodellen tar rekryteringsprocessen av chefer till den nya organisationen vid. Eftersom de nya chefstjänsterna inte funnits inom svensk sjukvård tidigare fanns det vissa oklarheter om vad tjänsterna innebar, vilka krav som ställdes och vilken kompetens som efterfrågades. Enligt uppgift från företrädare för var ett stort antal av cheferna i slutändan internrekryterade och ett flertal hade ingen tidigare chefserfarenhet. Arbetet med att utveckla mo- dellen för de verksamheter som skulle flytta in på NKS fortgick paral- lellt med detta. Utöver utformningen av verksamheten inom teman, patientflöden och funktioner skulle medarbetare placeras in i den nya organisationen och en ny styrmodell utvecklas. Ett nytt it-system och digitala styrkort skulle också tas fram. Vad utredningen erfar fanns viktiga beståndsdelar i verksamhets- modellen inte på plats i samband med den första inflyttningen till NKS . Det fanns också oklarheter kring ansvar och roller i den nya verksamhetsmodellen. 9.6.5Ny styrelse följer upp verksamhetsmodellen börjar värdebaserad vård och införandet av den nya verksamhetsmodellen på kritiseras och debatteras i media. Kritiken handlar bland annat om att värde- baserad vård är en managementmodell framdriven av konsulter ut- ifrån felaktiga utgångspunkter om hälso- och sjukvårdens problem. 21För referenser, se kapitel 8. Kritikerna hänvisar till internationella studier som visar på tvek- samma effekter av managementsystem som värdebaserad vård. De pekar också på risker med att förändringar i vården drivs på av aktö- rer som har andra incitament än patientens bästa, exempelvis att man väljer att förändra fel saker. Det kan få negativa konsekvenser för vården . Utöver det granskas konsultupphandlingar, konsultkostnader och jäv i media. Internrevisionen på granskar avrop, konsultavtal och konsult- kostnader och riktar kritik mot hur detta har hanterats på sjukhuset. Den politiska ledningen för meddelar 2018 att en ny styrelse ska tillsättas för Universitetssjuk- huset.22 Detta som en del i en omstart för sjukhuset. Den nya sty- relsen beslutar att följa upp verksamhetsmodellen och se hur väl den fungerar i förhållande till hur den var tänkt att fungera. 9.6.6De problem som modellen skulle lösa kvarstår eller har förvärrats Den nya styrelsens vårdutskott presenterade uppföljningen (K 2019-1469). Den visar att flera av de problem som mo- dellen skulle lösa snarare har förvärrats efter införandet av den nya verksamhetsmodellen. Det kan finnas flera orsaker till detta, men vård- utskottet bedömer att verksamhetsmodellen är en bidragande faktor. Exempelvis skulle modellen bidra till helhetssyn på verksamheten i stället för silotänk. Uppföljningen visar att verksamhetsmodellen i stället ökat fragmentisering och stuprörstänkandet. Modellen skulle också bidra till att få ordning på sjukhusets ekonomi. Men avsakna- den av fungerande it-system har bland annat inneburit att första- linjens chefer inte kunnat följa upp den egna verksamhetens ekonomi eller resultat. Sjukhusets ekonomiska problem har snarare försäm- rats. Vad gäller resultat i vården är det för tidigt att bedöma menar man i uppföljningen. Resultatuppföljningen försvåras av att det i många fall saknas utfallsmått att mäta resultaten mot. Vissa verksamheter kan dock visa på förbättrade resultat. Ytterligare ett problem som lyftes fram var ojämn kvantitet och kvalitet på forskning och utbild- ning. Uppföljningen visar att företrädare för utbildning på såväl grund-, AT- och ST-utbildning för läkare är oroliga över utbildningens 22www.dn.se/debatt/vi-i-alliansen-byter-ut-styrelsen-for-karolinska/ position på sjukhuset. Det beror dels på det ändrade uppdraget för NKS, dels på svårigheter att mobilisera tillräckliga handledarresurser. Förutsättningarna för den kliniska forskningen bedöms dock vara stark även om det finns en oro över återväxten bland kliniska fors- kare. Relationerna till är avgörande. Personal- försörjningen var ett annat problem. Uppföljningen visar att kompe- tensförsörjningen är ett fortsatt stort problem. Många är oroade över kompetensflykten, inte minst på akutmottagningen. pekar också på att den nya organisationen fått konsekvenser för multi- sjuka patienter som varit svåra att placera in bland smala patient- flöden. Flera av de risker som lyftes upp när modellen skulle beslutas har också blivit realitet. Styrelsens uppföljning visar att det upp- stått oklarheter kring ansvar och beslutsfattande i organisationen. Be- sluten uppfattas ha centraliserats i högre grad. Att ett fungerande it- system inte funnits och ännu inte finns på plats har påverkat möjlig- heten att styra både verksamhet och ekonomi. Styrelsen för beslutade om ett antal åtgärder med anledning av uppföljningen av verksam- hetsmodellen. Sjukhusdirektören gavs i uppgift att vidta åtgärder för att förtydliga ansvar och delegation på olika beslutsnivåer i organi- sationen. Särskilt skulle rollen verksamhetschef enligt hälso- och sjukvårdslagen belysas. Sjukhusdirektören fick också i uppdrag att utifrån både verksamhetsmässiga och ekonomiska skäl göra en fort- satt översyn av organisationen kring patientflöden och medicinska specialiteter. Särskilt skulle möjligheterna att minska uppdelningen av medicinska specialiteter på olika teman/patientområden ses över. Med anledning av detta har flera förändringar genomförts i verk- samhetsmodellen. Teman och funktionsområden ligger fast, men antalet patientflöden har minskats. Från finns ett 80-tal patientflöden. Antalet chefer i organisationen har minskat från drygt 900 till cirka 680 chefer. Rollen som verksamhetschef är tydliggjord i verksamhetsmodellen. Varje patientflöde har en medi- cinsk chef och en omvårdnadschef. Enligt den nuvarande sjukhus- direktören har ambitionen varit att tydliggöra vem som ansvarar för vad i organisationen och därmed minska gråzonerna när det gäller ansvar och mandat. Sjukhusdirektören menar dock att det alltid kommer att finnas gråzoner, det är svårt att ta bort dem helt. Man har också arbetat med informationsförsörjningen till första linjens chefer och enligt sjukhusdirektören finns it-system på plats. Patientsäkerhet ingår som en del i det löpande kvalitetsarbetet på sjuk- huset. Ambitionen är fortsatt att arbeta med ständiga förbättringar och anpassa modellen utifrån behov. Utredningen har tagit del av den senaste medarbetarenkäten för sjukhuset. Syftet med medarbetarundersökningen är bland annat att undersöka den psykosociala arbetsmiljön och ge stöd i förbättrings- arbete. Resultatet ska ligga till grund för verksamheternas strategiska arbetsmiljö- och hälsoarbete. En jämförelse med 2017 visar att total- index gått upp från 70 till 71 (av 100). Medarbetarindex har ökat från 73 till 74 medan ledarskapsindex ligger kvar på 75. Kompetens- utvecklingsindex som var nytt i undersökningen låg på 70. De högsta värdena noteras för meningsfulla arbetsuppgifter, motivation i arbetet och att cheferna behandlar medarbetarna med respekt. Lägst värden noteras för inflytande över planeringen av arbetet, rimlig arbetsbe- lastning, stolthet över att arbeta på och förtroende för sjukhusets ledning (sjukhusdirektör och led- ningsgrupp). Förtroendet för ledningen har dock ökat (från 35 till 41). Siffrorna är i regel något lägre för läkarna än för sjuksköterskor, undersköterskor och övriga. 9.7Exemplet NKS – regionala och nationella kontrollmekanismer 9.7.1Regionala kontrollmekanismer har fokuserat på bygginvesteringen Utredningen konstaterar att det är ett mycket stort och komplext förändringsarbete av hälso- och sjukvården som Region genomfört och fortfarande håller på att genomföra. Bygginveste- ringen i NKS har beskrivits som den vid tiden största i lands- tinget. är dock inte bara ett byggprojekt utan lika mycket ett verksamhetsprojekt. Kontrollmekanismer på olika nivåer är viktiga för att säkerställa att projekt genomförs enligt beslut, plan och budget. Riskarbete (riskanalyser och åtgärder) i projektet är en del av detta liksom väl underbyggda beslutsunderlag i beslutsproces- sen samt regionrevisorernas granskning. Utöver detta finns också interna kvalitetsutvecklingssystem i regionerna. Det konstaterades tidigt av flera aktörer i att NKS- projektet inte enbart var ett byggprojekt utan lika mycket ett verk- samhetsprojekt. I en av konsultrapporterna som låg till grund för beslutet om OPS står exempelvis att komplexiteten i projektet i första hand ligger i högspecialiserad vård och relationerna till Karo- linska Institutet och forskning, inte i själva byggprocessen. Vad utredningen erfar fokuserade riskarbetet i dock på byggnationen och bygginvesteringen. Här finns löpande riskana- lyser och identifierade risker har hanterats. Ett argument för valet av OPS som genomförandeform var dessutom att kunna hantera risker i byggprojektet. När det gäller processen att fastställa verksamhetsinnehållet för NKS framstår riskarbetet som mer sporadiskt. Riskanalyser har gjorts men inte lika strukturerat som för byggprocessen. De risker som identifieras är desamma och handlar i huvudsak om att olika aktörer (främst och personalorganisationerna vid ) kan motsätta sig projektet eller ha en annan uppfattning om hur projektet ska utvecklas. Åtgärderna är att låta dem medverka i referensgrupper. Utredningen har dock fått uppfattningen att flera aktörer inte kände sig tillräckligt delak- tiga i processen och att de till och med i vissa fall stängdes ute. Detta fick senare konsekvensen att ansvar och organisation för projektet ändrades. Risker för patientsäkerheten lyfts inte upp i de riskanalyser avseende verksamhetsinnehållet som utredningen tagit del av. Även inom ramen för planeringen och genomförandet av Fram- tidens Hälso- och sjukvård (FHS) har riskarbetet fokuserat på investe- ringar och investeringsbehovet i regionen samt långsiktiga ekonomiska konsekvenser. Det har bland annat resulterat i att investeringar prio- riterats och förskjutits för att svara mot kraven på en ekonomi i balans. Så vitt utredningen erfar har riskarbetet vad gäller det om- fattande genomförandet av strukturförändringen av hälso- och sjuk- vården i länet, bland annat omfördelningen av vård och patientgrupper mellan vårdaktörer, inte varit lika omfattande. Löpande konsekvensanalyser är viktiga för att ge förutsättningar för berörda aktörer att vara delaktiga och kunna planera och vidta åtgärder som del i förändringen. Större strukturförändringar inom hälso- och sjukvården får konsekvenser för patienter, personal och vårdgivare. För patienterna kan det handla om att vård lokaliseras till en annan vårdgivare eller till en annan nivå i sjukhusstrukturen. För personalen kan förändringarna innebära att man behöver byta arbetsgivare eller att man får nya förutsättningar för arbetsmiljö och arbetssätt. För vårdgivare, som exempelvis Universitets- sjukhuset, innebär ett förändrat uppdrag nya ekonomiska förutsätt- ningar. Dessutom får förändringarna konsekvenser för förutsätt- ningar för utbildning och forskning. Utredningen har försökt få en uppfattning om vilka konsekvens- analyser som tagits fram inför besluten om ny hälso- och sjukvårds- struktur, byggnationen av NKS, verksamhetsinnehållet för och Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). Enligt företrädare för Region har flera konsekvensanalyser gjorts i olika skeden, och i vissa fall har besluten anpassats utifrån vad som kommit fram i analyserna. Utredningen har endast fått del av de konsekvensanalyser som gjorts avseende bygginvesteringar en- ligt Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). Av utredningens inter- vjuer med företrädare för framgår att institutet presenterat flera konsekvensanalyser för utbildning och forskning med anledning av förändringarna i hälso- och sjukvårdsstrukturen i regionen. Enligt företrädare för har Region inte beaktat dem. När det gäller beslut om ny verksam- hetsmodell vid har utredningen inte tagit del av eller funnit några konsekvensanalyser. 9.7.3Regionrevisorerna har en viktig roll Regionrevisorerna har en viktig roll att löpande granska den interna styrningen och kontrollen inom förvaltningen, men också att granska specifika projekt eller satsningar utifrån politiska beslut. Fokus har, precis som i övriga delar inom , legat på upphandling och genomförande av byggnationen av det nya univer- sitetssjukhuset. Granskningarna har avsett upphandlingen av bygg- nationen genom OPS, byggnationen, upphandlingen av IKT-infra- struktur och refinansieringen. Vad utredningen erfar har inte några specifika granskningar gjorts av processen för att fastställa verksam- hetsinnehållet för NKS. Detta trots att revisorerna tidigt i en gransk- ning om strukturförändringsarbetet i sjukvården pekade på att en omsorgsfull genomlysning av inriktning och volym för sjukhuset skulle kunna förhindra senare fördyringar. Vad utredningen erfar har revisorerna inte heller följt upp genomförandet utifrån inriktnings- beslutet om en ny hälso- och sjukvårdsstruktur. har regionrevisorerna däremot löpande granskat den regionala föränd- ringen av hälso- och sjukvårdsstrukturen inom ramen för Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). Där har revisorerna också kommit med flera viktiga slutsatser och rekommendationer. 9.7.4Ingen nationell aktör samordnar eller kontrollerar hälso- och sjukvårdens planering och strukturförändring NKS och förändringen av hälso- och sjukvårdsstrukturen i Region är tydliga exempel på större strukturförändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården. fanns olika nationella aktörer som hade upp- drag och ansvar att i olika avseenden samordna och ge stöd till lands- tingen i hälso- och sjukvårdsplaneringen och i samband med pla- nering och byggnation av bland annat sjukhus. Det fanns också nati- onella aktörer som prövade och godkände byggnation och investe- ringar som planerades på regional nivå. finns inga aktörer på nationell nivå som har ett motsvarande ansvar att följa upp eller stödja regional planering och investeringar i hälso- och sjukvården. har ett ansvar för den nationella högspecialiserade vården och vård beslutar om tillstånd för sådan vård. har dock inget ansvar eller mandat att ha synpunkter på hur den vård som är högspecialiserad, men inte definieras som nationell högspecialiserad vård, ska fördelas eller organiseras inom en region eller mellan regioner. Avgränsningen av vad som är nationell högspecialiserad vård är här av stor betydelse. 9.7.5Upphandlingen har bedömts uppfylla lagkraven I de prövningar av upphandlingen av byggnationen genom OPS som genomförts har den bedömts uppfylla upphandlingsrättsliga krav. har gjort denna bedömning (dnr 428/2914 och 87/2015). Upphandlingen har även prövats rättsligt efter överklag- anden av privatpersoner. Dessa överklaganden har avvisats (Mål nr 30154-10, 31655-10, samt 33444-10). Att en upphandling genomförs i enlighet med gällande regelverk innebär dock ingen garanti för att det blir en god affär. En sådan be- dömning ingår inte heller i tillsynsuppdrag. I den nationella upphandlingsstrategin betonas att strategisk användning av upphandling är en förutsättning för att uppnå en god affär. Upphand- lingsmyndigheten som har ett stödjande uppdrag och ska främja effek- tiv upphandling och att upphandling hanteras strategiskt har som en följd av upphandlingen av NKS tagit fram ett stödjande material för funktionsupphandling. 9.7.6Brister i patientsäkerhetsarbetet har konstaterats Patientsäkerheten är en viktig parameter att säkerställa i samband med strukturförändringar och investeringar inom hälso- och sjuk- vården. Av patientsäkerhetslagen framgår kraven på vårdgivare att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Utredningen konstaterar att patientsäkerhetsperspektivet funnits med i planeringen av sjukhusbyggnaden. Frågan är dock komplex. Enskilda lösningar kan vara patientsäkra ur ett perspektiv men riskera att påverka patientsäkerheten ur ett annat. Valet av enkelrum på sjuk- huset är ett sådant exempel, där risken för smittspridning bedöms minska som enkelrum ställer större krav på övervakning av patienter. När det gäller planeringen av verksamhetsinnehållet för NKS har risker för patientsäkerheten inte lyfts fram specifikt. I stället har andra risker varit i fokus. Att säkerställa patientsäkerheten är centralt vid omorganisationer och införande av nya verksamhetsmodeller. Enligt patientsäkerhets- lagen ska vårdgivaren dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten och vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av Vad utredningen erfar berörs patientsäkerhet i beskriv- ningen av den nya verksamhetsmodellen, men på ett mycket över- gripande sätt. Risker för patientsäkerheten ingick inte i de riskana- lyser som presenterades för styrelsen i samband med beslut och införande av den nya verksamhetsmodellen. Det framgår inte att styrelsen ställde några frågor om detta.