sou · H8B323 · 2020-04-02 00:00:00 — Tanken är att CASEVAC ska fungera dels 17 kap. 6 § Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 2Socialstyrelsen (Termbanken) anmärkning till termen sjuktransportorganisation, beslutat . 3Socialstyrelsen (Termbanken) anmärkning till termen ambulans, beslutad . 4Allied Joint Doctrine for Evacuation, AJMedP-2 . Sjuktransporter i kris och krig som ett komplement när MEDEVAC-resurserna inte längre räcker till, dels för att avlasta MEDEVAC med sådana skadade som klarar transport med en lägre vårdnivå. Civila sjuktransporter brukar delas in i primära och sekundära trans- porter. Primära transporter är sådan som innebär att en person pre- hospitalt transporteras till en vårdinrättning. Sekundära transporter är sådana som utförs mellan vårdinrättningar. kan en sekun- därtransport utföras med en lägre utrustnings- och kompetensnivå, men inom den högspecialiserade vården sker ofta sekundärtransporter av svårt sjuka patienter med intensivvårdsbehov. Sekundärtranspor- ter kan i bland också kallas för omfördelnings- eller fjärrtransporter. 6.2Försvarsberedningen konstaterar att transporter försvåras i krig Försvarsberedningen anser att det måste finnas rutiner och struktu- rer för ledning och samordning mellan Försvarsmakten och den civila hälso- och sjukvården i höjd beredskap och krig. Försvarsbe- redningen anger att omfattande skador kan förväntas på transport- infrastrukturen under ett krig på svenskt territorium. I krig kommer såväl mark-, luft- och sjötransporterna att begränsas vilket försvårar sjuktransporterna. Stridshandlingar kommer också att försvåra sekun- därtransporter, dvs. omflyttning av patienter mellan sjukhus. Avstånds- problematiken behöver beaktas. Vid ett omfattande skadeutfall t.ex. i övre är det stora svårighet att genomföra omfattande sekun- därtransporter till . Försvarsberedningen konstaterar vidare att inom den katastrof- medicinska beredskapen i fred inleds omhändertagandet genom en sjukvårdsinsats i skadeområdet (prehospital vård). I ett krig begränsas möjligheterna till civila insatser i stridsområden. Även kvalificerade militära sjukvårdsinsatser begränsas på grund av stridsaktiviteter och hotbilden från fiendens vapensystem. Den militära sjukvården på stridsfältsnivån måste därför enligt Försvarsberedningen koncentre- ras till livsuppehållande insatser för att möjliggöra vidare transport i vårdkedjan till fältsjukhus eller civila sjukhus där mer avancerade in- grepp kan genomföras. Försvarsberedningen anför också att Försvars- makten har begränsade resurser att omhänderta ett stort antal skadade i ett stridsområde, och konstaterar vidare att det kan ta upp Sjuktransporter i kris och krig till innan det militära och det civila försvarets resurser har mobiliserats.5 Utredningens bedömning: Det behöver skapas en tydlig samord- ningsfunktion för civila och militära sjuktransporter i höjd bered- skap och krig. Denna ska klara av samordning av samtliga typer av transportmedel. En utgångspunkt för uppbyggnad av funktio- nen är civila och militära beskrivningar av de befintliga sjuktrans- portorganisationerna. Regeringen bör därför säkerställa att sådana beskrivningar tas fram i aktörernas fortsatta arbete efter försvars- beslutet. Därefter bör och Försvarsmakten gemen- samt och i samverkan med regionerna ta fram en modell för sam- ordnad sjuktransportledning i krig. Krig är en stor utmaning för hela samhället. I krig kommer sjukvården vara hårt ansatt. En förutsättning för att hälso- och sjukvården ska kunna ta hand om skadade prehospitalt och att frigöra vårdplatser på sjukhus vid krig, är förmåga att i rätt tid transportera rätt skadad till rätt vårdnivå med rätt transportmedel och rätt ambitionsnivå. Detta kräver en väl fungerande sjuktransportorganisation och ledning. Omlastning av kritiskt skadade patienter mellan olika aktörer eller transportmedel medför att värdefull tid går förlorad i vårdked- jan och innebär medicinska risker. För att värna patientsäkerheten är det därför önskvärt att i så stor omfattning som möjligt transportera skadade utan omlastningar eller i vart fall med så få omlastningar som möjligt. Detta innebär exempelvis att det är mindre lämpligt att bygga på ett system där huvudregeln är att omlastning från militär till civil transport sker vid övergång från stridsområdet. Om möjligt bör i stäl- let en påbörjad transport av svårt skadade patienter fullföljas hela vägen till nästa vårdnivå. Därmed blir även sjuktransportsystemet i krig delvis ett integrerat civil-militärt system. De är utredningens be- dömning att samordningen behöver utvecklas och övas. 5Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 189 ff. Sjuktransporter i kris och krig 6.3.1En larmmottagare, men flera ambulansdirigenter SOS Alarm är nationell larmmottagare och besvarar alla 112- anrop, bedömer om det är ett akut ärende och om så är fallet, vilket eller vilka hjälporgan som behövs. SOS Alarms uppgifter utförs där- efter på uppdrag av berört hjälporgan utifrån de avtal som tecknats. SOS Alarm utför sådan prioritering och dirigering åt flera regioner genom lokala funktioner. Vissa regioner utför prioritering och/eller ambulansdirigering i egen regi. Aktörerna som utför prioritering och dirigeringen är därför organisatoriskt och geografiskt spridda. Varje region kan som utgångspunkt bara larma ut regionens egna ambulansresurser. För att få hjälp från angränsande region behöver en särskild kontakt tas med den berörda regionen. Vissa regioner har genom avtal skapat gränslös dirigering som möjliggör för ambulans- dirigenter att larma ut närmaste resurs, oavsett vilken region den till- hör. Sådana avtal förekommer också i gränsområden mellan de be- rörda regionerna och aktörer i och . Vissa regioner har tillgång till sjuktransport med helikopter be- mannad med hälso- och sjukvårdspersonal, medan andra regioner inte har tillgång till någon helikopter alls. Alla regioner är medlem- mar i som kommer att leda regionernas gemensamma flygplanstransporter. betonar i sin rapport vid allvarlig hän- delse vikten av att personalen som värderar behovet av vård och re- surser vid alarmeringsfunktionen har rätt kompetens.6 Tillgången till medicinskt beslutstöd skiljer sig mellan olika prioriterings- och dirigeringsfunktioner. Detta medför att bedömningarna av vård- och resursbehov riskerar att bli olika. Systemet med flera ambulansdirigenter har också i vissa fall visat sig ge upphov till samverkanssvårigheter och tidsförluster då ett fler- tal aktörer är delaktiga i samma händelse, exempelvis när den larmade kopplas vidare. I större samhällsstörningar kan detta problem förvärras. 6.3.2Parallella räddningstjänst- och sjukvårdsinsatser Den statliga räddningstjänsten är reglerad genom lagen (2003:778) om skydd mot olyckor och omfattar sjö-, flyg- och fjällräddning. Sjö- fartsverket ansvarar för sjö- och flygräddning medan Polismyndig- 6Socialstyrelsen (2015), Traumavård vid allvarlig händelse, s. 43. Sjuktransporter i kris och krig heten ansvarar för fjällräddning och efterforskning av försvunna per- soner. Sjö- och flygräddningscentralen (på engelska Joint Rescue Co-or- dination Center, förkortad JRCC) vid tar emot larm samt leder och koordinerar insatser vid sjö- och flygräddning. Om JRCC bedömer att det finns sjukvårdsbehov vid räddningsinsatsen tar JRCC kontakt med SOS Alarm eller ambulansdirigeringen i be- rörd region. JRCC finns i samma byggnad som nationella ledningscentral och Försvarsmaktens sjöövervakningscentral vilket skapar goda förutsättningar för samverkan och samordning till sjöss. JRCC har även, som en av få aktörer, förmågan att enligt internatio- nell standard, på frivillig basis, koordinera olika nationer och aktörers luftburna resurser runt en olycksplats. Detta har bl.a. praktiserats vid skogsbränderna . har räddningshelikoptrar i , Kristian- stad, , och . Helikoptrarna är dock inte beman- nade med hälso- och sjukvårdspersonal. gör be- dömningen att deras uppdrag behöver förtydligas för att de ska kunna utföra sjuktransporter. Vid fjällräddning är det polisens räddnings- ledare som leder insatsen. Polisens helikoptrar är inte heller beman- nade med hälso- och sjukvårdspersonal. Regionernas skyldighet att tillhandahålla hälso- och sjukvård och att svara för sjuktransporter är enligt gällande rätt inte begränsad på det viset att ansvaret upphör att gälla för det fall en skadad eller sjuk befinner sig på en svåråtkomlig eller avsides plats. Av ekonomiska skäl och eftersom det finns en statlig räddningstjänst är inte tanken att varje region själv ska tillse att det går att utföra sjuktransporter i alla lägen. I de fall det finns en annan statlig resurs är det inte rimligt att regionerna också ska ha motsvarande resurs. Genom samverkan mellan hälso- och sjukvården och den statliga räddningstjänsten ska istället två parallella insatser, en räddningsinsats och en sjukvårdsinsats kunna genomföras samordnat och i samverkan. Det kan t.ex. innebära att regionens sjukvårdspersonal medföljer en annan myndighets heli- kopter. För att detta ska vara möjligt avseende resur- ser behöver myndighetens uppdrag i det avseendet förtydligas. Det finns också situationer då en region på egen hand behöver tas sig fram på platser där en normal vägburen ambulans inte kommer fram. För detta behöver det finnas regionala resurser. Sjuktransporter i kris och krig I ett avslutat projekt har samverkan vid sjukvårdsinsatser i oländig miljö studerats. I projektrapporten konstateras att regionerna i samband med sjukvårdsinsatser i oländig miljö involveras allt för sällan eller för sent i tidsförloppet och att det finns stark förbättrings- potential avseende samverkan mellan de involverade aktörerna.7 Det är inte bara statlig räddningstjänst som sker parallellt med sjuk- vårdsinsatser. Även sådan räddningstjänst som kommunerna ansvarar för sker parallellt med en sjukvårdsinsats. I många fall blir en insats gemensam med alla tre blåljusaktörerna, polisen, rädd- ningstjänsten och sjukvården. Gemensamt för alla de sjukvårdsinsatser som beskrivits ovan är att de omfattar en del som avser sjuktransport. Om samverkan mellan aktörerna brister redan i fred finns det skäl att tro att detta kommer att bli än mer problematiskt under höjd beredskap och krig. 6.3.3Förstärkningsresursen Svenska Nationella Ambulansflyget (SNAM) Svenska Nationella Ambulansflyget, i det följande förkortat SNAM, är en icke-kommersiell förstärkningsresurs som kan användas för transporter både nationellt och internationellt vid händelser med många sjuka eller skadade personer. Konceptet bygger på att ett civilt trafikflygplan byggs om till ett avancerat ambulansflygplan med bl.a. sex intensivvårdsplatser. Personalen kommer från det civila flygbo- laget och från en region. Myndigheten för samhällsskydd och be- redskap, i det följande förkortad MSB, har till uppgift att upprätt- hålla en beredskap för att besluta om och genomföra luftburna sjuk- transporter med Svenska nationella ambulansflyget.8 För sådana in- satser gäller särskilda villkor som framgår av instruktionen. Insatser med SNAM leds av MSB från en ledningscentral där även represen- tanter från vårdansvariga och flygbolaget finns närvarande. Behovet av SNAM och dess roll i totalförsvaret bör utvärderas. Utredningen avser att i slutbetänkandet närmare belysa detta. 7SamSAR (2020), Aktörsgemensamma insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjuk- vårdsbehov i samband med sjö-, flyg- och fjällräddning. 814 a § förordning (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och be- redskap. Sjuktransporter i kris och krig Försvarsmakten, vars sjuktransportresurser egentligen endast arbetar skarpt i händelse av en insats, nationellt eller internationellt, larmar och leder sina egna resurser. Försvarsmakten ska enligt den så kallade stödförordningen vid livs- hotande situationer där omedelbar transport är avgörande för behand- lingen av skadade eller sjuka personer utföra transporter med helikopter på begäran av sjukvårdshuvudman genom flygräddningscentralen.9 Denna möjlighet har vad utredningen erfarit nyttjats ytterst sällan. Ökade möjligheter för Försvarsmakten att i fred stödja det civila med sjuktransporter med olika transportmedel, i luften, till sjöss och på marken, skulle kunna innebära ett mervärde genom att samverkans- ytan mellan Försvarsmakten och den civila hälso- och sjukvården ökar redan i fred. Försvarsmakten förfogar även över hjul- och bandgående sjuktransportfordon närmare civil ambulansstandard (MEDEVAC) och som kan ta sig fram i terrängen. Eftersom Försvarsmakten i fred i princip helt saknar anställd medicinsk personal för skarpa prehos- pitala uppgifter bör övervägas om sådana transportmedel vid allvar- liga händelser i fredstid kan bemannas med militära förare och civil sjukvårdspersonal. En sådan samverkansordning kan vara förmåge- höjande även för höjd beredskap och krig. 6.3.5Det saknas en samlad bild över tillgängliga resurser Ingen aktör i har en samlad bild av de samlade sjuktransport- resurserna. Ambulansresurser dirigeras av eller på uppdrag av regio- nerna. Kommunala räddningstjänsters resurser kan dirigeras av rädd- ningstjänstens egna ledningsfunktioner, ensamt eller i samverkan, eller av någon annan aktör enligt avtal. och Polismyn- dighetens räddningsresurser och Försvarsmaktens sjukvårdsresurser dirigeras av respektive myndighet oavsett om de är en del i en civil sjuk- vårdsinsats eller ej. I finns ett nationellt it-system för bl.a. sjuktransportled- ning. Anslutningen till it-systemet är obligatorisk vilket ger nationell överblick. Ett sådant system saknas i . Ett annat exempel som visar på möjligheterna att skapa en nationell överblick, åtmin- 93 § förordning (2002:375) om Försvarsmaktens stöd till civil verksamhet. Sjuktransporter i kris och krig stone över ett delområde, är den norska Stiftelsen lans och deras dotterbolag som driver alla tolv läkarhelikopt- rar på uppdrag av . I hanteras helikopterfrågan i huvudsak inom respektive region eller myndighet. Regionernas heli- koptrar har inte samma kapacitet och är inte heller enhetligt utrust- ade med vare sig personal eller utrustning. Detta gör att det kan vara svårt att veta vilken nivå av resurs som larmas ut. Det fanns långtgående planer på att i utveckla och införa ett nationellt system för ledning av akuta sjuk- vårdsinsatser genom systemet ””. Systemet skulle vara fullt implementerat i samtliga regioner . Regeringen beskrev i pro- positionen Samhällets säkerhet och beredskap att systemet förbättrat regionernas ledningsförmåga och det skulle omfatta sjukvårdens dis- ponibla kapacitet, sjuktransportdirigering och hänvisning av drabbade till sjukvårdsinrättningar.10 Avsikten med systemet var också att det skulle innefatta samtliga ledningsnivåer inom en region med möjlig- het att samverka med andra regioner samt övergripande samordning mellan regioner på nationell nivå. Kort efter denna proposition beslutade att avveckla systemet. Resterna av systemet finns i systemet Paratus som ägs av en privat aktör och är implementerat i ett fåtal regioner. Någon nationell samordning genom uppstod aldrig. 6.3.6Det finns vinster med ökad samordning Det finns brister i samordningen av sjuktransporter i fredstid, både mellan regioner och mellan den som utför ambulansdirigering och andra aktörer, bl.a. statlig räddningstjänst.11,12 I krig tillkommer även militära transportresurser och därmed även behovet av att sam- ordna sig med dessa. Det finns behov av att kunna använda rätt transportmedel och rätt medicinsk nivå på sjuktransportresurs till rätt ändamål. T.ex. kan man inte förvänta sig att ambulanser i krig räcker till för att även sköta omfördelningstransporter. Tillgången till helikopter- eller flyg- 2001/02:158 s. 77. 11Statens , , Singelolycka med buss i beställningstrafik söder om , , Diarienummer O-02. 12SamSAR (2020), Aktörsgemensamma insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjuk- vårdsbehov i samband med sjö-, flyg- och fjällräddning. Sjuktransporter i kris och krig planstransporter kommer att påverkas av bl.a. möjligheterna att kunna flyga säkert i eget luftrum. Försvarsmaktens förmåga att, enligt stöd- förordningen, stödja det civila samhället med livräddande helikopter- transporter kommer i krig vara i princip obefintlig eftersom resurserna kommer prioriteras till andra uppgifter. Det är inte heller säkert att den närmaste ambulansen finns i egen region. För att kunna föreslå hur en nationell eller i vilket fall högre regio- nal samordning av sjuktransporterna i krig skulle kunna ske behöver ytterligare utredningsarbete genomföras. Det står redan nu klart att respektive aktör, regionalt och nationellt, behöver kartlägga och be- skriva sin sjuktransportorganisation för att kunna föra en vidare dia- log. I detta arbete bör det även ingå att kartlägga omfattningen och användningen av medicinska beslutsstöd. Försvarsmakten behöver för sin del tydligt beskriva hur man tänkt lösa uppgiften på stridsfältet, t.ex. på motsvarande sätt som gjordes ide sjukvårdsreglementen som fann i början av 2000-talet.13,14 För- svarsmakten har till skillnad från övriga aktörer som bedriver sjuk- transportverksamhet också en särskild förmåga och kunskap om väg- nätets farbarhet i ett operationsområde. påbörjar , inom ramen för processen med högspecialiserad vård, en analys av bl.a. akuta nationella transpor- ter. Det underlag som tas fram i det arbetet skulle också kunna vara värdefullt för det fortsatta arbetet med att kartlägga befintliga trans- portförmågor i regionerna. Med ovan nämnda beskrivningar som underlag kan aktörerna in- om sektorn söka finna lösningar för samordningen. Ett sådant arbete behöver involvera både regioner och kommuner samt statliga myn- digheter såsom Försvarsmakten, , . Utredningen bedömer att detta arbete är centralt för den fortsatta planeringen av civilt försvar. En bättre samordnad sjuktransport- organisation för krigets behov fyller även viktig en funktion i fred vid masskadesituationer eller om sjukhus behöver evakueras. 13Försvarsmakten (2000): 2:A Sjukvårdsreglemente för Försvarsmakten, Hälso- och sjuk- vård inom bataljon och jägarförband. 14Försvarsmakten (2000): 3 Sjukvårdsreglemente för Försvarsmakten, Hälso- och sjuk- transportledning inom brigad (motsv). Sjuktransporter i kris och krig Utredningen bedömer att det är rimligt att under försvarsbesluts- perioden avsätta totalt för regionernas arbete med att kartlägga sjuktransportresurser. Motsvarande kostnader för För- svarsmakten och uppskattas till en (1) miljon kronor vardera. och Försvarsmaktens arbete med utveckling av en samordningsfunktion bör genomföras efter kartläggningen, och beräknas totalt kosta 20 miljo- ner kronor. 6.4Förstärkningsresurs för sekundärtransporter i kris och krig Utredningens bedömning: bör få i uppdrag att i samverkan med regionerna och Försvarsmakten ta fram förslag till hur en modern nationell förstärkningsorganisation för sjuk- transporter vid fredstida kriser och krig kan utformas. För att möjliggöra kvalificerad vård inom rätt tid för svårt skadade i krig behöver de som är mindre skadade eller färdigbehandlade på en viss vårdnivå så snart det medicinska tillståndet så medger kontinu- erligt föras till andra, permanenta eller tillfälliga, vårdenheter längre bort från skadeområdet. För detta krävs s.k. sekundära sjuktransport- resurser, omfördelnings- eller fjärrtransporter. Ambulanser som ingår i den ordinarie civila organisationen kom- mer med stor sannolikhet i krig vara hårt belastade med transporter från skadeplats till olika vårdinrättningar. Till detta kommer att hjärt- infarkter och andra akuta tillstånd som kräver ambulanstransporter i vardagen inte upphör vid kriser och krig. Som komplement till ambulanser finns i regionerna i normalläget andra och enklare former av sjuktransporter för liggande och/eller sittande patienter. Dessa kan vara organiserade på olika sätt, i egen regi eller genom kontraktering med olika aktörer, t.ex. privata taxi- eller bussbolag. Hur stor förmåga avseende sådana enklare transporter som finns i regionerna är inte kartlagt och det är inte heller analyserat ut- ifrån ett potentiellt masskade- eller krigsscenario. Sjuktransporter i kris och krig Kartläggning och utveckling av sjuktransportresurser är en viktig del i planeringsarbetet med civilt försvar utifrån nationellt framtagna planeringsanvisningar. Mot ovanstående bakgrund kan utredningen identifiera ett sannolikt behov av en utökad transportförmåga och organisation för s.k. sekundär-, omfördelnings- eller fjärrtransporter. För detta krävs förmåga att prioritera rätt och att leda och styra transportorganisationen så att rätt resurs används till rätt transport. För en sådan organisation krävs också tillgång till enklare sjuktrans- portfordon som inreds med särskilt framtagen utrustning. Detta kan eventuellt lösas inom regionerna genom omställning och nyttjande av de fordon som finns inom kollektivtrafiken. För krigets behov kan fordon tas ut i förväg och krigsplaceras. Ett sådant system fanns tidi- gare genom den s.k. sjukvårdsenhet-8615 som byggde på i förväg ut- tagna civila fordon, lagerhållen sjukvårdsinredning för eftermonter- ing och krigsplacerad personal. Det är utredningens bedömning att en modern motsvarighet till sjukvårdsenhet-86 behöver tillskapas, dock med betydligt kortad mobi- liseringstid än sjukvårdsenhet-86. En sådan förstärkningsresurs kan, beroende på hur den organiseras med fordon och personal, även kom- ma till användning vid andra masskadesituationer, naturkatastrofer eller då sjukhus eller särskilda boenden behöver evakueras. Social- styrelsen bör därför få i uppdrag att i samverkan med regio- nerna och Försvarsmakten ta fram ett förslag på hur en sådan be- mannad transportorganisation kan utformas. Utredningen bedömer att ett uppdrag enligt ovanstående är omfat- tande och att totalt sex (6) behöver avsättas för upp- draget . I uppdraget bör även ingå att precisera kostnaderna för en framtida organisation. Utifrån försvarsbeslutet kan konstateras att uppbyggnaden av 130 transportenheter beräknades kosta för perioden /1987–1990/1991.16 försvarsbeslut angavs att utbyggnaden skulle fullföljas till en årlig kostnad av 12 miljoner kro- nor.17 Organisation och uppbyggnad av transportenheter bör påbörjas 15Räddningsverket: Sjukvårdsenhet-86, studiehäfte. 1986/87:95 bilaga 4, s. 30. 1991/92:102, kapitel 5, s. 265. Sjuktransporter i kris och krig och slutföras –2030. Kost- naden för detta bedöms –2025 uppgå till i dagens penningvärde. För perioden –2030 bedöms kostnaden till . 7 Personalförsörjning i kris och krig Personalen är hälso- och sjukvårdens viktigaste resurs. Bristen på ut- bildad personal är en begränsande faktor för hälso- och sjukvården redan i fredstid. Tillgången till utbildad personal kommer att bli en stor utmaning för hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och krig. Varje kommun och region ska ha de planer som behövs för verk- samheten under höjd beredskap. Av planerna ska bl.a. framgå vilken personal som ska tjänstgöra i krigsorganisationen.1 Vid höjd beredskap ska kommuner och regioner vidta de särskilda åtgärder i fråga om planering och inriktning av verksamheten, tjänst- och ledighet för personal samt användning av tillgängliga resur- ser som är nödvändiga för att de under de rådande förhållandena ska kunna fullgöra sina uppgifter inom totalförsvaret.2 För att kunna planera personalförsörjningen i enlighet med ovan- stående regelverk behöver kommuner och regioner tillgång till olika verktyg. Två av dessa är de planeringsförutsättningar och den mål- sättning som beskrivs i kapitel 3 och 4. Ett annat viktigt verktyg är ett tydligt regelverk anpassat efter dagens förutsättningar för hur perso- nal kan tas i anspråk. 7.1Försvarsberedningen anser att personaltillgången behöver säkerställas för olika lägen Försvarsberedningen anser att personaltillgången inom sjukvården samt ambulanssjukvården måste säkerställas för olika beredskapslägen.