sou · H8B346d2 · 2020-08-07 00:00:00 — En stor del av spelandet sker på fredagar och lördagar.59 Det finns även en koppling mellan hög alkoholkonsumtion generellt och spelproblematik. Med en offent- ligt kontrollerad ingång till det reglerade spelandet finns möjligheter att begränsa tillgängligheten genom öppettider som undviker vissa kritiska tider . Detaljerna får bestämmas efter närmare analys av spelandets variation . Förslag: Tillgängligheten till spel begränsas genom begränsade öppettider. Den arbetande spelutredningen ges tilläggsdirektiv om att utarbeta ett konkret förslag med denna inriktning. Forskning avseende prevention och behandling av problemspelande och spelmissbruk De licensierade spelbolagen har tillgång till omfattande infor- mation om de spelande individerna. Med denna information kan de utveckla och förfina såväl sina spel som den reklam som skickas till såväl registrerade som presumtiva kunder. På så sätt har de ett be- tydande informationsövertag över de myndigheter som ska bedriva tillsyn över verksamheten (Spelinspektionen), tillvarata konsument- intresset (), utvärdera hälso- och samhällsutveck- lingen () samt behandla dem som drabbats av spelberoende (regionerna och kommunerna). Problemspelande och spelmissbruk fångas primärt upp via enkäter eller hos personer som genomgår behandling för sina spelproblem, vilket talar för ett betydande mörkertal och statistisk missvisning i studierna. Förslaget ovan om en portal för allt reglerat spelande i innebär en total- undersökning för spelandet och kommer att generera förutsättningar för att bedriva såväl forskning för förebyggande av spelmissbruk som behandling av detsamma. Det ger även ökade förutsättningar för löpande uppföljning av spelandets utveckling. 59Viss statistik finns på Spelinspektionens webbsida. Rekommendation: Ge Spelinspektionen, , Folk- hälsomyndigheten eller annan myndighet som regeringen utser rätt att behandla avidentifierad information om dem som spelar hos de licensierade företagen. Stress och psykisk ohälsa Stressrelaterade besvär har ökat och är stress den vanligaste orsaken för sjukskrivning. Arbeten som bara förutsätter kort utbild- ning och ger låga löner är ofta förknippade med långvarig stress, vilken kan leda till sömnproblem, trötthet, nedsatt prestations- förmåga och minnesstörningar. Sömnsvårigheter varierar med socio- ekonomisk position och är en bidragande orsak till stora sociala skillnader i hälsa.60 Den största risken att sjukskrivas av stress- relaterade orsaker löper kvinnor i arbetaryrken. Detta är ofta yrken som innebär höga krav men en låg grad av inflytande över den egna situationen, vilket är en källa till ohälsa.61 Kvinnor i arbetaryrken ut- märker sig också genom att vara den grupp som i lägst utsträckning har fasta jobb på heltid,62 vilket också kan påverka hälsan negativt. Det hör dock till bilden att även vissa yrken med högre status, exempelvis inom vården, är utsatta. Andelen 13- och 15-åringar som rapporterar återkommande psyko- somatiska besvär, såsom sömnsvårigheter, nedstämdhet, huvudvärk eller ont i magen, har nästan dubblerats . Dessa besvär är vanligare bland flickor än bland pojkar, och ökningen har varit större i än i övriga nordiska länder.63 Folkhälsomyndig- heten menar att utvecklingen till stor del sammanfaller med ökningen av andelen elever som känner sig stres- sade i skolan. Individdata visar också att psykosomatiska symptom är vanligare hos dem som upplever att de är stressade i skolan.64 Många i flyktinggruppen lider av posttraumatisk stress, psykisk ohälsa och stress. Var femte nyanländ flykting har hälsoproblem som hindrar jobbsökande.65 61Arbetsmiljöverket (2016). 62LO (2019). 63Folkhälsomyndigheten (2018 b). I ett antal andra kapitel i betänkandet föreslås åtgärder som kan få inverkan på den psykiska hälsan. I kapitel 17 om utbildnings- politiken föreslås ett antal åtgärder med syfte att öka möjligheterna för elever med ogynnsamma förutsättningar att klara skolans krav. Det handlar exempelvis om att tidigt kartlägga elever i behov av stöd. Dessa kan förväntas få effekter på ungas psykiska ohälsa. I kapitel 18 presenteras ett förslag som innebär att ska få ut- ökade resurser samt lägga fokus på tillsynen av psykosocial och orga- nisatorisk arbetsmiljö. Slutligen kan den modell som i kapitel 19 före- slås för att påskynda asylprocessen också förväntas kunna inverka positivt på den psykiska hälsan hos asylsökande. 23.3.3En jämlik och behovsbaserad hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvårdslagen är en målinriktad ramlag, vilket betyder att den innehåller övergripande mål och riktlinjer för hälso- och sjukvården. Den ska inte detaljstyra verksamheten, eftersom huvud- männen utifrån det kommunala självstyret ska ha viss frihet att utforma insatserna efter lokala och regionala behov. Det huvud- sakliga ansvaret för att tillhandahålla hälso- och sjukvård ligger på regionerna. Även om en region överlämnar en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi åt en privat utförare, har regionen kvar huvudmannaskapet och därigenom det övergripande ansvaret för verksamheten. (15 kap. 1 § HSL). Regionerna ansvarar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom regionen och åt dem som är kvarskrivna och stadigvarande vistas inom regionen (8 kap. 1 § HSL). Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa, att vård ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans vär- dighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjuk- vård ska ges företräde till vården (3 kap. 1 § andra stycket HSL). 1996/97:60 redovisas vissa allmänna riktlinjer för prioriter- ingar inom hälso- och sjukvården. Dessa är baserade på några grund- läggande etiska principer såsom människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Det innebär att vårdsystemets resurser och insatser ska fördelas efter de medicinska behoven och inte efter individers eller gruppers betal- ningsförmåga, och dessutom ett krav på att resurserna ska användas Inte bara storleken på hälso- och sjukvårdsbudgeten är av betydelse, utan även faktorer som tillgång på nödvändig personal samt skillnader i kostnader är centrala för att kunna skapa såväl en jämlik som en effektiv sjukvård. befolkning har en god generell hälsa och en i stort väl fungerande hälso- och sjukvård, men undersökningar visar att patienterna upplever bristande tillgänglighet och kontinuitet som stora problem. Vården är inte heller jämlik, då både vårdutnyttjande och tillgången på vård skiljer sig åt mellan olika grupper.66 Ett lågt vårdutnyttjande behöver inte vara negativt, i den mån nyttjandet speglar behoven. Andelen som avstår från att söka vård trots ett behov är högre bland dem som har lägre utbildning, bland utrikes födda och bland arbetare.67 För grupper med lägre inkomster hindrar i vissa fall egenavgifterna från att söka vård och att hämta ut recept- belagd medicin, trots de höga subventionsgraderna.68 Inom tand- vården, där egenavgifterna är högre, är det fler som avstår från vård av ekonomiska skäl.69 Personer med lägre socioekonomisk status tenderar att söka vård i ett senare skede, vilket gör att vårdbehovet kan ha hunnit bli större.70 Detta kan möjligen förklaras av en bris- tande tillit till vården, och personer med lägre socioekonomisk posi- tion har generellt sett lägre tillit till välfärdsinstitutionerna.71 Trots att kvinnor konsumerar mer vård än män72, avstår de oftare från läkarbesök, medicin och behandling än män.73 Långa avstånd kan också utgöra hinder för att söka vård, och studier visar att vårdkon- sumtionen är större i områden med hög läkartäthet.74 De som har lägre utbildning eller inkomst söker sig till primär- vården i större utsträckning än de som har högre inkomster eller utbildning.75 För den vård som kräver remiss gäller det omvända, nämligen att de med lägst inkomster nyttjar denna i lägre utsträck- ning.76 Detta innebär att fördelningen av vårdens resurser mellan vårdenheterna har betydelse för jämlikheten. 72Osika (2018). Under generationer har hälso- och sjukvården byggts upp enligt principerna om vård efter behov och solidarisk finansiering. Grund- principen omfattar även privata vårdgivare som har patienter både från den offentligt finansierade vården och försäkringsbolagen. Ut- vecklingen går dock i riktning mot en ökad andel privata sjukvårds- försäkringar, vilket riskerar att leda till att principen i hälso- och sjukvårdslagen om att vård ska ges efter behov åsidosätts till förmån för en ordning som tar hänsyn till patientens privata sjukförsäkring. Det skulle strida mot de övergripande principerna i hälso- och sjuk- vårdslagen att behandla människor olika inom vården på grund av olika ekonomiska förutsättningar. Konsekvenser av ökat antal privata sjukvårdsförsäkringar En privat sjukvårdsförsäkring är en försäkring som en enskild eller en arbetsgivare tecknar hos ett försäkringsbolag och som täcker kostnaden för olika vårdinsatser. Sjukvårdsförsäkringen ger tillgång till privat sjukvård vid sidan av den offentligt finansierade sjuk- vården. Enskilda kan köpa en sjukvårdsförsäkring antingen som en individuell försäkring eller som en gruppförsäkring. En gruppför- säkring tecknas vanligen via arbetsgivaren eller det fackförbund som man tillhör. Majoriteten av dem som tecknar eller omfattas av privata sjukförsäkringar är i arbetsför ålder. Antalet försäkringar i relation till antalet sysselsatta motsvarar var sjunde sysselsatt i åldern 16–. Svensk Försäkring uppger att närmare 660 000 personer i hade en sjukvårdsförsäkring. har antalet mer än sex- dubblats. Motivet för dessa försäkringar är framför allt att få snabb tillgång till vård. De fungerar i första hand som ett komplement till den offentliga hälso- och sjukvården.77 I en rapport från , som granskat privata sjukvårdsförsäk- ringar i olika länder, konstateras att privata sjukvårdsförsäkringar är förenade med såväl för- som nackdelar. I länder där försäkringarna har en mer framträdande roll har de bidragit till att tillföra hälso- och sjukvården mer resurser och medfört större valfrihet för konsumen- terna. Emellertid har de också medfört utmaningar för principen om vård på lika villkor och också inneburit ökade sjukvårdskostnader i 77https:///statistik/skadeforsakring/sjukvardsforsakring/ . flertalet av dessa länder. slutsats är att privata sjukvårdsför- säkringar ger vården mer resurser och förbättrar tillgängligheten för dem som är försäkrade, men de medför inte kortare köer för dem som är utan försäkring. Det innebär att vården inte blir jämlik.78 När det offentliga systemet och försäkringsbolagen använder samma vårdgivare, uppfattas detta lätt som ett dubbelt system där försäkringspatienter får förtur till vården. Det finns således en risk för att resursfördelningar och prioriteringar påverkas. Om ett sjuk- hus får högre ersättning för en patient med privat sjukförsäkring än för en som finansieras offentligt, kan detta leda till längre väntetider för de senare.79 Myndigheten för vårdanalys har på regeringens upp- drag analyserat de konsekvenser som det ökande antalet privata sjuk- vårdsförsäkringar kan ha på tillgången till vård. En slutsats i deras studie är att de patienter som har en privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än offentligfinansierade patienter. I princip alla privatfinansierade patienter får ett planerat besök inom specialistvården inom 3–och behandling inom 14–. Ungefär hälften av offentligfinansierade patienter i landet väntade för ett första besök och åtgärd inom specialistvården. Det finns inga register över väntetider inom den privata vården, varför slutsatsen bygger på de vårdgarantier som försäkringsbolagen anger. Svensk Försäkring uppger till Myndigheten för vårdanalys att dessa tidsgränser i princip alltid efterlevs.80 Myndigheten diskuterar också i vilken mån den privatfinansie- rade vården kan antas avlasta den offentligfinansierade vården eller ta kapacitet i anspråk som i stället kunde använts till de offentlig- finansierade patienterna. Eftersom flera vårdgivare inte alltid efter- lever den författningsreglerade vårdgarantin och eventuella andra tidsgränser som har avtalats med regionerna, tyder det på att det inte finns ledig kapacitet. Detta innebär i sin tur en ökad risk att den privatfinansierade vård som ges upptar kapacitet från den offentlig- finansierade vården.81 Som ovan nämndes är grundprincipen i svensk hälso- och sjuk- vård att vården ska ges efter behov och på lika villkor för hela befolk- ningen. Det är hälsotillståndet som ska avgöra vårdinsatsen, inte betalningsförmågan. Hälso- och sjukvården har byggts upp enligt 78OECD (2004). 80Vårdanalys (2020). principerna om vård efter behov och solidarisk finansiering. Grund- principen omfattar även privata vårdgivare som har patienter både från den offentligt finansierade vården och försäkringsbolagen. Ut- vecklingen mot en ökad andel privata sjukvårdsförsäkringar riskerar att leda till att principen om att vård ska ges efter behov åsidosätts till förmån för en ordning som styrs av om patienten har en privat sjukförsäkring eller inte. Enligt förarbetena till lagen finns det risk att en patient som själv vill och kan bekosta sin vård hamnar i konflikt med människovärdes- principen samt behovs- och solidaritetsprincipen. Därmed bör inte en patients betalningsmöjlighet påverka väntetid eller kvalitet för vården inom den delvis eller helt offentliga vården. Det framgår även att om vården skulle tillåta särbehandling på grund av betalnings- förmåga, skulle detta strida mot principen om allas lika värde.82 Då patienter med privat sjukvårdsförsäkring kan få vård snabbare än patienter utan en sådan försäkring, är utvecklingen av privata sjukvårdsförsäkringar inte förenlig med målen enligt hälso- och sjukvårdslagen 3 kap. 1 §: god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. I regeringsförklaringen aviserades därför att principen att vård ska fördelas efter behov ska hävdas. Privata försäkringspatienter ska inte gå förbi vårdkön. skrev därefter en de- partementspromemoria om att patienter med privata sjukvårds- försäkringar inte ska kunna gå förbi i kön till den offentligfinan- sierade vården.83 lades ett lagförslag för att minimera risken att det utvecklas ett parallellt sjukvårdssystem som innebär att patienter vars vård är offentligt finansierad missgynnas i för- hållande till patienter med en sjukvårdsförsäkring. Förslaget innebar att det i HSL skulle införas en bestämmelse om att om människo- värdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna inte åsidosätts, får hälso- och sjukvård inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring ges inom offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet.84 Förslaget genomfördes inte. Avvikelser från målet om en god vård efter behov och på lika villkor är inte bara allvarliga för de patienter som känner en oro för att de ska bli förfördelade. Långvariga och systematiska avsteg från 1996/97:60, s. 26. 2016/17:166. detta mål undergräver även tilliten till och förtroendet för välfärds- systemet, liksom till principen om den gemensamma finansieringen som en bas för hela systemet. Den snabba utvecklingen av antalet privata sjukvårdsförsäkringar föranleder en gedigen analys av dessas konsekvenser på jämlikheten inom vården. Myndigheten för vårdanalys visar i sin analys att till- räckligt kunskapsunderlag inte finns för att bedöma konse- kvenserna av de privata sjukvårdsförsäkringarna på den jämlika till- gången till vård. Kommissionens bedömning baseras till stor del på Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rekommendationer. Rekommendation: Regeringen bör ge en lämplig aktör i uppgift att på nationell nivå samla in och sammanställa heltäckande upp- gifter om hur hälso- och sjukvården finansieras. Dessutom bör regeringen ge lämplig aktör i uppdrag att nyttja det förbättrade kunskapsunderlaget för att utreda vilka konse- kvenser ökningen av antalet privata sjukvårdsförsäkringar har fått på jämlikheten inom vården. Utredningen ska även föreslå en modern lagstiftning kring detta. Rekommendation: Huvudmännen bör, bland annat utifrån ett upphandlingsrättsligt perspektiv, säkerställa en ändamålsenlig in- syn hos de privata vårdgivarna de ingår avtal med för att garantera en vård på lika villkor och efter behov. För att möjliggöra till exempel medicinska revisioner av hur behovsbedömningar och prioriteringar görs behövs insyn även i den privat finansierade vården hos de vårdgivare som bedriver sådan vård parallellt med offentligt finansierad vård. Reglering av privata utförare inom primärvården blev det obligatoriskt för samtliga landsting (numera regioner) att öppna sjukvårdsmarknaden genom den så kallade Vård- valsreformen. Landstingen behöll dock en betydande autonomi över hur dessa avtal skulle utformas och vilka ersättningsmodeller som skulle användas. Vårdvalsreformen har inneburit ett ökat antal vård- centraler, men ökningen i vårdutbud har varierat kraftigt över landet. Utredningen för styrning för jämlik vård sammanfattar den befint- liga litteraturen på området och drar slutsatsen att reformen, om något, har fått en liten negativ effekt på jämlikheten. De menar att det sannolikt rådde regionala ojämlikheter i hälso- och sjukvården redan före reformen men att dessa kan ha förstärkts av reformen. Huruvida jämlikheterna i tillgänglighet med avseende på socioeko- nomi har påverkats av reformen är inte tydligt enligt de studier som har gjorts.85 Ersättningssystemens utformning har i olika hög grad påverkat var nya vårdgivare har etablerat sig, och då det har varit mindre kostsamt att etablera vårdcentraler i områden med mindre vårdbehov har vård efter efterfrågan snarare än efter behov premie- rats.86 Utredningen drar dock slutsatsen att handlingsutrymmet inom dagens vårdvalssystem inte har utnyttjats tillräckligt och att de nega- tiva konsekvenserna för valfrihet och kontinuitet skulle bli stora om man övergick till ett system med antingen bara egen regi eller upp- handling av utförande via lagen om offentlig upphandling. De före- slår därför en rättsligt reglerad listning som gör att patienten blir mer långsiktigt knuten till en vårdgivare, med begränsade möjligheter till omlistning. Detta skulle kunna leda till högre kontinuitet i läkar- kontakten.87 Utredningen rekommenderar även regionerna att an- vända det utrymme som de menar finns inom ramen för lagen om vårdval att dela upp regionen i geografiska områden där man kan upprätta olika vårdvalssystem. Detta skulle kunna förbättra möjlig- heten för regionerna att styra etableringarna, och också att välja specifika ersättningsmodeller för de delar där det har varit svårt att få privata aktörer att etablera sig. Tanken är att det ska kunna under- lätta för regionerna att behovsbasera utbudet. Utredningen ser att detta kan vara särskilt relevant i landsting som har exempelvis både tätbebyggelse och glesbygd.88 Utredningen konstaterar att kontinuiteten har varit låg i primär- vården i och med vårdvalsreformen, och att det finns tecken på i vissa fall försämrad kontinuitet genom det ökade utbudet.89 Dessutom finns risken för att de privata vårdinrättningarna går i konkurs, vilket 85SOU 2019:42, s. 210. i så fall kraftigt försämrar kontinuiteten för patienterna.90 Detta till trots bedömer man att det finns en risk att kontinuitet i läkarkontak- ten försämras om vårdvalssystemet överges. Regeringen föreslog 2014 ett upphävande av kravet på vårdvals- system i primärvården. I motiven för föreslaget angavs att reformen hade lett till att primärvårdens resurser hade fördelats ojämnt mellan olika grupper. Vissa remissinstanser var negativa; exempelvis såg de risker att garantera likvärdigheten över hela landet. Regeringen drog efter detta tillbaka propositionen.91 Bedömning: Kravet på att tillämpa vårdvalssystem inom primär- vården innebär en inskränkning av det kommunala självstyret och sannolikt en minskad jämlikhet i tillgången till hälso- och sjuk- vården. Därför bör regionerna vara fria att själva avgöra i vilken utsträckning fri etableringsrätt ska tillämpas. Ersättningsmodellerna som används inom vårdvalssystemet för pri- märvården skiljer sig åt mellan regionerna. Generellt har utveck- lingen dock från reformens införande rört sig mot att regionerna baserar ersättningen på en kapiteringsprincip, vilket innebär att ut- föraren får en ersättning för varje listad patient. I vilken utsträckning som kapiteringen justeras beroende på patienternas förväntade vård- behov skiljer sig också åt mellan regionerna.92 Utredning för jämlik vård rekommenderar regionerna att tillämpa gemensamma ersättningsprinciper för primärvården.93 Detta förefal- ler rimligt, framför allt när en stor del av det politiska ansvarsutkrä- vandet för vården är nationellt. Fördelningen av vårdens resurser är en viktig fördelningspolitisk fråga, och fördelningspolitik är en natio- nell angelägenhet. Detta är till stor del analogt med den diskussion som förts i kapitel 17, där kommissionen föreslår en nationell för- delningsnyckel för resurserna till skolorna. Rekommendation: bör få i uppdrag att ta fram en modell för gemensamma ersättningsprinciper inom primärvården. 90Dahlgren (2018). I och med husläkarsystemet och vårdvalssystemet har regionernas områdesansvar för befolkningens hälsa försvunnit. Att ingen aktör har övergripande ansvar för att följa folkhälsoutvecklingen och sam- ordna de preventiva insatserna gör att dessa lätt prioriteras ner till förmån för behandling av sjukdomstillstånd. För barnhälsovården fanns också före vårdvalets införande en koppling mellan barna- vårdscentralerna och förskolorna, vilken har brutits. Det försvårar samverkan både kring föräldrastöd och kartläggande av behov av tidiga insatser.94 Rekommendation: Regionerna bör få ett utökat uppdrag i form av att följa folkhälsoutvecklingen och i samarbete med kommunerna bedriva preventivt arbete inom regionen. Tandhälsan följer sociala skiljelinjer. Barn med invandrade föräldrar och med föräldrar med kort utbildning har sämre tandhälsa än andra barn. Även bland vuxna samvarierar tandhälsan med socioekono- misk status.95 Den vanligaste orsaken bland vuxna att avstå tandvård är ekonomiska skäl.96 Det allmänna tandvårdsbidraget är inte ett effektivt bidrag för att stimulera förebyggande tandvård genom högre besöksfrekvens, och det har inte heller någon betydande omförde- lande effekt mellan grupper i befolkningen. Tandvårdssystemet är föremål för utredning inom med avseende på jämlikhetsaspekten. Kommissio- nen avstår från att föreslå något inom detta område. Samordnad upphandling av hyrpersonal inom vården Kvalitet och tillgänglighet i vården är en jämlikhetsfråga också ur ett regionalt perspektiv. Det råder i stora delar av landet brist på läkare och sjuksköterskor, och glesbygden har större behov av hyr- läkare än mer befolkningstäta områden.97 De ramavtal som regionerna har tecknat med bemanningsföretag innebär ofta en totalkostnad för personal som är upp emot dubbelt så hög som om personalen hade varit anställd av regionen. som det leder till högre löner för personalen leder det till vinst- marginaler för hyrföretagen.98 Utredningen för styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08) föreslår ett antal åtgärder för att komma till rätta med beroendet av hyrpersonal. Den rekommenderar exempelvis regionerna att i högre grad samverka när det gäller frågor om beman- ning. Detta kan ske genom samordnade upphandlingar av beman- ningstjänster, så att regionerna inte ställs mot varandra och därmed driver upp priserna på inhyrd personal.99 Både Upphandlingsmyndig- heten och föreslås också få uppdrag att ta fram väg- ledningar och riktlinjer för att bistå regionerna i detta arbete. Ett problem med ren frivillighet är att regionerna kan vara mer eller mindre intresserade av att få till stånd en gemensam upphand- ling av angivet slag.