sou · H8B323 · 2020-04-02 00:00:00 — Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig för vilken nivå av robusthet olika sjukhus och vårdcentraler ska ha i kris och krig. Programmet SSIK bör återinföras och ansvarig myndighet bör bygga upp kompetens i frågan Inom ramen för SSIK-programmet kunde regionerna tidigare söka ekonomiskt stöd för robusthetshöjande åtgärder på sjukhusen. Ge- nom SSIK delfinansierade staten via MSB regionernas investeringar i bidrag för elförsörjning och i bidrag för värme- och vattenförsörjning. Stödet minskade i omfattning från till . är inga medel avsatta för SSIK. SKR har framfört att investeringsprogram är nödvändiga för att skapa en ökad förmåga hos kommuner och regioner. Enligt SKR är många av de investeringar som det civila försvaret kräver svåra att motivera utifrån den fredstida verksamhetens behov och förutsätter därför externt stöd för att förverkligas.52 Programmet omfattade utöver investeringsstödet möjligheter till råd och vägledning. Det är där för viktigt att den myndighet som an- svara för programmet bygger upp den kompetens som krävs för att utöva det stöd som så väl behövs. Just tillgången på kompetens har framförts vara en bidragande orsak till svårigheterna att återstarta programmet. Utredningen bedömer att investeringsstöd genom SSIK är ett effek- tivt sätt att skapa incitament för regionerna att öka robustheten i hälso- och sjukvården. och Försvarsmakten har tidi- gare framhållit att internationella erfarenheter har visat att satsningar på robusta sjukhus är väl investerat när hälso- och sjukvården kan klara effekterna av katastrofer och fortsätta att bedriva vård.53 Sats- ningar på robust infrastruktur ökar också hälso- och sjukvårdens för- måga att bedriva vård under andra samhällsstörningar i fredstid. En viktig förutsättning för sådant investeringsstöd är att det är utformat som en delfinansiering och följs upp. Skulle det förekom- ma investeringar som enbart är till nytta vid höjd beredskap och krig kan det vara aktuellt att staten finansierar hela investeringen. 52Länsstyrelserna och SKR (2020): Begäran om resursförstärkning till kommuner och regioner för uppbyggnad av ett bättre civilt försvar (dnr 101-1534-2020). 53Försvarsmakten och , Totalförsvarets sjukvårdssystem, s. 17. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig Satsningar på SSIK är en del i ett långsiktigt arbete eftersom det tar tid från det att en region utformar en ansökan om stöd till dess att arbetet är genomfört ute i verksamheterna. Mot bakgrund av att flera regioner har planer på att bygga sjukhus eller har så- dana pågående byggprojekt bedömer utredningen att det är angeläget att programmet återupprättas både avseende kompetens och att medel till investeringsstödet. MSB, som har ansvaret för SSIK, har framfört att myndigheten anser att bör ansvara för inriktning, stöd och statlig styrning inom hälso- och sjukvårdsområdet, och där- med även programmet SSIK. Utredningen gör ingen värdering av hos vilken myndighet bör ligga, men vill framhålla vikten av att programmet återupptas och att medel avsätts för sådant investeringsstöd. Den myndighet som ska ansvara för SSIK behöver också få medel för att bygga upp kompetens på detta område. Ett stödsystem för robusthöjande åtgärder kan antas skapa incita- ment för regionerna att genomföra nödvändiga åtgärder enligt vad som beskrivits ovan. Ett sådant stöd utgör i samhällsekonomisk me- ning en transferering i det ekonomiska systemet och innebär därmed inga direkta kostnader för staten även om det har budgeteffekter. Kostnaderna är i egentlig mening förknippade med regionernas av- skrivningar och därmed beroende av den totala investeringens stor- lek. Eftersom det är regionens faktiska investeringskostnad som ut- gör den egentliga kostnaden, redovisas stödet som en kostnad för regionerna i kapitel 10. En medelavskrivning har använts. Flera aktörer har påtalat behovet av att stödprogrammet återupptas och utredningen delar denna uppfattning. SKR föreslår att program- met omfattar ett stöd om i slutet av försvars- beslutsperioden. Inledningsvis kommer det finnas ett behov av att bygga upp orga- nisation och kompetens vid den myndighet som ska ansvara för pro- grammet. Därefter kommer programmet behöva förvaltas, därmed behöver förvaltningsanslagen vid myndigheten anpassas därefter. Ut- redningen bedömer att en löpande förvaltningskostnad om 4 miljo- Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig ner kronor är rimlig och att uppbyggnaden av programmet kan genomföras inom ramen för denna kostnad. Utredningen föreslår sedan att investeringsstödet återupprättas och att stödet ökar från 25 miljoner 2022 till 200 miljoner 2025. Ett sådant program som föreslås innebär att sakanslagen till den myndig- het som ska ansvara för investeringsprogrammet behöver ökas i mot- svarande omfattning. 5.5.3Informations- och kommunikationsteknologi samt AI behöver vara robust Utredningens bedömning: Införandet av information- och kom- munikationsteknologi och artificiell intelligens i vården måste ske med beaktande av totalförsvarets krav på robusthet och redun- dans. Statliga myndigheter med expertis på området som MSB, och den myndighet som får ansvaret för SSIK bör stödja regionerna i detta arbete. Fokus bör ligga på vägledning för att skapa säkra och robusta system. Kommuner och regioner behöver ta höjd för att kunna utföra de mest centrala uppgifterna utan stöd av elektroniska system. En stor förändring beredskapsplanering är graden av digitalisering. Digitaliseringen genomsyrar hela samhället och reger- ingen har beslutat om en särskild digitaliseringsstrategi med det övergripande målet att ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens möjligheter.54 Regeringen har också beslutat om en in- riktning för arbetet med artificiell intelligens, i det följande förkortat AI, som komplement till digitaliseringsstrategin.55 På hälso- och sjuk- vårdsområdet finns även en gemensam vision om e-hälsa mellan SKR och Socialdepartementet.56 Visionen anger att ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möj- ligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jäm- lik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet. 54För ett hållbart digitaliserat – en digitaliseringsstrategi (N2017/03643/D). 55Nationell inriktning för artificiell intelligens (N2018.14). 56Vision e-hälsa 2025 – gemensamma utgångspunkter för digitalisering i socialtjänst och hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig sågs den tekniska utvecklingen i hälso- och sjukvården som en ut- maning i beredskapssammanhang. Erfarenheter av, och förslag till åtgärder mot, it-haverier i vården har också varit föremål för en av Kamedo-rapporter.57 Vården är till hög grad digitaliserad med många olika system som kommunicerar med varandra. Modern medicinteknisk utrust- ning är mer eller mindre beroende av informations- och kommu- nikationsteknologi, i det följande förkortat IKT, och ständiga upp- dateringar. På läkemedelsområdet lanseras den nationella läkeme- delslistan58 vilket förenklat är en nationell tjänst för att möjliggöra delning av förskrivnings- och expeditionsinformation mellan vård och apotek. För att dela ut eller administrera läkemedel till inskrivna patienter i sjukvården krävs tillgång till digitala vårdinformations- system. Beställning av olika typer av förnödenheter och sjukvårds- materiel sker i princip helt genom olika former av elektroniska system genom s.k. e-handel. Nya digitala vårdgivare har tagit distansvården till en ny nivå. Lis- tan över olika digitaliseringssatsningar kan göras lång och regionerna avser att införa liknande tjänster som de privata vårdgivarna har. En central del i vården är vårdinformationssystem (dvs. patient- journalen). Denna hanteras nästan uteslutande i olika former av elektroniska vårdinformationssystem. Ofta är det inte bara ett sy- stem utan kan bestå av flera olika systemberoende på verksamhetens inriktning och art. Nationella lösningar som gemensamma journal- system eller journaldatabaser saknas, även om arbeten pågår för att harmonisera informationsstrukturen för att öka möjligheterna till utbyte av information. Vägen dit är dock lång. Flertalet regioner har börjat, eller står efter upphandling inför, att byta ut sina vårdinfor- mationsmiljöer . Implementeringsarbetet är omfatt- ande och komplicerat. 57Socialstyrelsen (2011): 96: IT-haverier i vården – erfarenheter och förslag till åtgärder från aktuella fall. 2017/18:223. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig Artificiell intelligens är nästa steg Nästa steg i hälso- och sjukvårdens digitalisering är troligen imple- menteringen av artificiell intelligens (AI). Regeringen beskriver i in- riktningen för artificiell intelligens att det finns exempel på där AI kan bidra till att bättre identifiera sjukdomar och utveckla nya läkemedel.59 Det är dock viktigt att beakta riskerna för manipu- lerade data, cybersäkerhet och integritet. AI-applikationer bör vara etiska, säkra, pålitliga och transparenta.60 Regeringen framhåller att etiska och säkerhetsmässiga överväganden måste vara en integrerad del från det tidiga designarbetet i utvecklingen av AI-applikationer. I detta arbete måste också risker ur ett krisberedskapsperspektiv han- teras. När AI tar över människans uppgifter minskar vår förmåga att återta det som vi överlåtit till AI eftersom vi är otränade och oer- farna. Detta kan ha stor betydelse i kontinuitetsplaneringen och ställa särskilda krav på utbildning och övning. Förstahandsalternativet är inte att återgå till papper och penna Teknik ger oss många möjligheter, men den inför också en hel del sår- barheter som vi måste hantera. För det mesta pågår ingen kris i sam- hället och riket befinner sig normalt inte i krig. Vården måste nyttja de nya digitala möjligheter som finns för att arbeta effektivt och att utveckla den medicinska kvaliteten. Det är dock viktigt att vården ini- tialt i utvecklingen av tekniken säkrar riskerna ur ett beredskapsper- spektiv. Precis som på AI-området framgår av regeringens strategi för digitalisering vikten av att arbeta med integritets- och säkerhetsfrå- gor.61 Fokus bör därför ligga på att skapa säkra och robusta system, men ta höjd för att kunna utföra de mest centrala uppgifterna utan stöd av elektroniska system. Robust IKT handlar inte bara om fungerande informationssystem, det handlar också till stor del om den information som finns i syste- men. Uppgifter om patienters hälsa är känsliga personuppgifter som behöver skyddas. Lika viktigt som att skydda informationen är att säkerställa att den är korrekt. Eftersom uppgifter om patienterna lig- ger till grund för beslut om vård och behandling är informationssäker- het grundläggande för verksamheten. 59Nationell inriktning för artificiell intelligens (N2018.14), s. 4. 60Nationell inriktning för artificiell intelligens (N2018.14), s. 5. 61För ett hållbart digitaliserat – en digitaliseringsstrategi (N2017/03643/D). Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig Arbete med informationssäkerhet, säkerhetsskydd samt robusta och redundanta system behöver gå hand i hand och genomföras med en bred ansats. Viktigast av allt är kanske ändå att säkerställa att varje ny strategi eller nytt projekt beaktar de krav som finns utifrån totalför- svarets behov. För att kommuner och regioner ska kunna genomföra de insatser som krävs behövs nationellt stöd i form av vägledningar som tydligt pekar på vad som är skyddsvärt och vilka minimikrav som ska gälla på hälso- och sjukvårdens område. Detta stärker även informations- och driftsäkerheten i vardagen. Kostnader för det nationella stöd avseende vägledningar och krav som föreslås bör rymmas inom ramen för berörda expertmyndighe- ters befintliga åtaganden och genom de insatser som MSB beskriver i ”Så skapar vi motståndskraft”62. Därutöver ingår robust IT, telefoni och som en del i programmet SSIK. Förändrade kravprofiler vid upphandling, inköp och implementering av olika it-system bedöms medföra kostnaderna i kommuners och regioners olika verksamheter. Sådana kostnader följer också av redan implementerad lagstiftning, exempelvis lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhälls- viktiga och digitala tjänster. Robusta system med en hög säkerhetsnivå medför sannolikt också vinster i form av färre avbrott och lägre kost- nader för hantering av säkerhetsrelaterade händelser. Ovan beskrivna kostnader har dock inte kunnat uppskattas inom ramen för utred- ningens arbete. Sannolikt är kostnaderna för säkerställandet av robusta it-system hög. 5.6Vidmakthållande av befintliga skyddade lokaler Utredningens bedömning: Den myndighet som får ansvaret för programmet SSIK bör få ett särskilt uppdrag att tillsammans med regionerna kartlägga befintliga skyddade lokaler för vårdverksam- het. Om underhållet av en lokal är eftersatt och lokalen har bety- delse för totalförsvarets behov bör statligt stöd för att åtgärda detta kunna utgå. 62MSB (2020): Så skapar vi motståndskraft (dnr MSB 2020-02262), s. 29 ff. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig Det finns ett fåtal skyddade civila sjukvårdsanläggningar. Vissa av dessa är belägna i berg och används inte för sjukvård i ett normal- läge, andra är en del i ordinarie verksamhet. Status på anläggningarna varierar, åtminstone en anläggning är i riskzonen för rivning och krä- ver underhåll för att tas i drift för sjukvård. Med tanke på förhållan- dena vid krig kan det inte heller uteslutas att t.ex. Försvarsmakten för sin vård kan ha nytta av skyddade vårdlokaler även om dessa inte har underhållits fullt ut. 5.6.1Försvarsberedningen anser att skyddade lokaler ska bevaras Försvarsberedningen anser att i den mån sjukhus förfogar över skyd- dade utrymmen och lokaler ska dessa vidmakthållas. Underhåll bör genomföras för att möjliggöra nyttjande om det skulle krävas. 5.6.2Befintliga skyddade lokaler är inte alltid ändamålsenliga Det kan konstateras att befintliga skyddade utrymmen och lokaler byggda på sjukhus kan vara illa anpassade för de behov vården har i vardagen. Sådana lokaler har en högre grad av fortifikatoriskt skydd men också en mer robust infrastruktur som kan vara av värde i krig. Kraven på fredstida lokaler förändras i takt med att vårdverksamheterna växer och förändras. Många sjukhus står, som beskrivits ovan, i närtid inför omfattande om-, till- eller ny- byggnationer. För sjukhus som är centralt etablerade i städer är till- gången till exploaterbar mark begränsad och det kan därför finnas goda skäl att vilja riva icke ändamålsenliga byggnader och lokaler för att ge plats för moderna vårdverksamheter. Det finns således skäl som, sedda för sig själva, starkt talar för att det vore mindre lämpligt att låsa fast regionerna vid lokaler som byggdes och som inte torde vara ändamålsenliga för dagens fredstida behov. Väger man dessa skäl mot sådana totalför- svarsskäl som kan finnas för att behålla skyddade lokaler, kan det dock inte uteslutas att det efter en samlad bedömning ändå framstår som lämpligt att behålla en eller flera skyddade lokaler. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig terades i som sjukvårdens säkerhet i krig63 är det mycket kostsamt att bygga skyddade lokaler med egen vatten-, el- och avloppsförsörjning. Därmed kan det också anses vara ett re- sursslöseri att riva befintliga skyddade lokaler om det finns behov av att använda dessa inom totalförsvarets ramar. Befintliga skyddade lokaler för vård har såvitt känt tillkommit ge- nom avtal mellan staten och vissa sjukhus/regioner. Av de underlag som finns från byggnationen av en sådan anläggning framgår dels att det var staten som bekostade merkostnaderna för det robusta bygget, dels att staten också betalade en engångssumma till regionen för an- läggningsunderhållet. Den aktuella engångssumman, i dåtidens penningvärde, framstår inte som väl avpassad för det underhåll som krävts för att hålla lokalen i fullgott skick . Vid sidan av avtal möjliggör förfogandelagen (1978:262), när den är tillämplig, förfogande över lokaler som krävs för att utföra vård. Sådana lokaler tas i anspråk i det skick de är. Den tillgång till skyd- dade lokaler som kan uppnås genom avtal medger bl.a. större kon- troll över lokalernas utformning och att det är möjligt att säkerställa att de underhålls för att hålla önskvärt skick. Överlag bedöms avtal i detta fall vara en lämpligare ordning för att skapa en säker tillgång till skyddade lokaler för vård. 5.6.3Föreslaget nytt statligt kontrollsystem skydd för totalförsvarsverksamhet läm- nade betänkandet Förbättrat skydd för totalförsvaret (SOU 2019:34) där det föreslås att det införs ett statligt kontroll- system med möjlighet för staten att granska, villkora eller förbjuda överlåtelser och upplåtelser av utpekad egendom som är av väsentligt intresse för totalförsvaret. Syftet med det föreslagna kontrollsyste- met är att förhindra att väsentliga totalförsvarstillgångar skingras eller förstörs. Kommittén föreslår också ett krav på att fysiskt skyddade anlägg- ningar som inrättats för behov inom civilt försvar endast får avvecklas, överlåtas eller upplåtas av en kommun eller en region efter medgivan- de från staten. Med en sådan skyddad anläggning avses en lednings- 63Socialstyrelsen (1986): Sjukvårdens säkerhet i krig. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig plats eller annan anläggning som inrättats för befolkningens behov av skydd och vård under höjd beredskap, vilken har försetts med förstärkt fysiskt skydd och som staten har överlåtit till en kommun eller en region eller som kommunen eller regionen inrättat med eko- nomiskt bidrag från staten. Sådana anläggningar med förstärkt skydd finns i flera olika utföranden, både berganläggningar och betong- anläggningar, såväl under som ovan jord. Samtliga dessa anläggningar kräver förberedelser för att kunna användas med sin fulla skyddsför- måga. I utredningen nämns att det hos vissa regioner finns sjukhus med akutmottagningar som försetts med fortifikatoriskt skydd. Ge- mensamt för dessa anläggningar är att de inrättats helt eller delvis med statlig finansiering. När den sammanhållna totalförsvarsplaneringen nu återupptagits framstår dessa skyddade anläggningar återigen som en potentiellt väsentlig tillgång. Kommittén framhåller också att ett bergrum kan användas för annan verksamhet än det ursprungligen var avsett för. De kan därför ses som en generell totalförsvarsresurs som behöver tas till vara på bästa sätt. Som exempel på en avveckling av en skyddad anläggning som skulle kunna förkomma är när en ombyggnad eller utbyggnad sker av ett sjukhus där en sådan anläggning finns. Ett sådant projekt skulle om- fattas av det föreslagna kontrollsystemet. Det föreslagna kontrollsystemet innebär för kommuners och regio- ners del att en tilltänkt överlåtelse, upplåtelse eller avveckling som omfattas av den nya lagen ska föregås av ett obligatoriskt samråds- förfarande med en granskningsmyndighet. Enligt förslaget är det vissa länsstyrelser som ska få i uppdrag att utföra sådan granskning för statens räkning och länsstyrelserna ska inhämta synpunkter från För- svarsmakten, Säkerhetspolisen och andra berörda myndigheter. Kom- mittén föreslår därutöver bl.a. också en generell uttrycklig skyldig- het i lag för kommuner och regioner att beakta totalförsvarets krav i sin verksamhet. 5.6.4Skyddade lokaler i regionerna behöver kartläggas Utredningen bedömer att det för hälso- och sjukvårdens del är posi- tivt om det införs någon form av kontrollsystem för att förhindra att skyddade anläggningar överlåts, upplåts eller avvecklas utan att total- försvarets behov har beaktats. Enligt den föreslagna nya lagen skulle Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig bara sådana skyddade lokaler som har förstärkt fysiskt skydd eller som har byggts med ekonomiskt bidrag från staten omfattas av sam- rådsplikten. Det finns därmed inget hinder mot att regionerna över- låter eller avvecklar andra lokaler, som t.ex. sjukhus, som inte har inrättats med ekonomiskt bistånd från staten. Den av kommittén före- slagna generella bestämmelsen om att kommuner och regioner ska beakta totalförsvarets krav i sin verksamhet och den bestämmelse om samrådsplikt för kommuner och regioner som föreslås i förordningen om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, skulle kunna medföra att det ändå ska göras en bedömning av hur en överlåtelse av ett sjukhus till andra aktörer påverkar totalförsvaret. Fram till dess att det finns bestämmelser på plats som innebär att staten kan granska, villkora eller förbjuda överlåtelser och upplåtelser av utpekad egendom som är av väsentligt intresse för totalförsvaret, anser utredningen att det kan finnas behov av att säkerställa att loka- ler som är tänkta att omfattas av den föreslagna lagen inte avyttras. För skyddade vårdlokaler som tillkommit genom avtal med staten kan en tänkbar lösning vara att staten försöker få till stånd förläng- ningar av avtal eller nya avtal. Löptiden för sådana avtal får anpassas så att de kan upphöra när ett statligt kontrollsystem är på plats. En avtalslösning kräver att en lämplig statlig aktör får i uppdrag att söka teckna sådana avtal. Det krävs också finansiering för detta. I avvaktan på att ett kontrollsystem införs behöver det även göras en kartläggning av vilka skyddade lokaler som finns för hälso- och sjukvården i regionerna. Den myndighet som får ansvaret för pro- grammet SSIK bör också få uppdraget att kartlägga sådana lokaler. Syftet med kartläggningen skulle vara att nationellt och regionalt hos länsstyrelser och regioner få kunskap om, var och i vilken omfattning det finns skyddade utrymmen i regionerna där det kan bedrivas vård. Om underhållet av en sådan skyddad lokal är eftersatt och lokalen har betydelse för totalförsvarets behov bör statligt stöd för att åt- gärda detta kunna utgå. Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig Uppdraget att kartlägga skyddade lokaler bedöms kosta 1 miljon kro- nor. Upprustningskostnader för sådana lokaler som bedöms behöva finnas kvar är svåra att uppskatta. Finansiering av sådan upp- rustning skulle kunna vara en del av SSIK-programmet, men leder i så fall till undanträngning av andra viktiga investeringar som behöver ske i hälso- och sjukvården. Ett särskilt riktat stöd för dessa inve- steringar bör därför inrättas. Utredningen föreslår därför att 50 mil- joner kronor reserveras för detta . 6 Sjuktransporter i kris och krig Regionerna ska enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ansvara för att det finns en ändamålsenlig organisation för att till och från vård- inrättning eller läkare transportera personer vars tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet.1 Sjuktransport är det sammanfattande begrepp som an- vänds för sådana transporter.2 6.1Ambulanser och andra sjuktransporter En ambulans är ett med medicinteknisk utrustning och hälso- och sjukvårdspersonal specialutrustat transportmedel för sjuktransport på väg, i vatten eller i luften.3 Med sjuktransporter avse i vardagligt tal inom hälso- och sjukvården transporter som personellt och utrust- ningsmässigt är kvalitativt lägre utrustad än ambulanser. I det följan- de kommer dock begreppet sjuktransport att användas som en över- ordnad term som, om inget annat särskilt anges, omfattar alla former av sjuktransporter. Militärt brukar sjuktransporter från skadeplats, oberoende av trans- portmedel, delas in i två kategorier, MEDEVAC (engelsk förkortning för evacuation) och CASEVAC (engelsk förkortning för Casualty evacuation). Skillnaden mellan dessa är nivån på den vård som kan bedrivas. MEDEVAC innebär en kvalificerad medicinsk resurs motsvarande en civil ambulans och beskrivs t.ex. utförligt i NATO-standard4, medan CASEVAC innebär ett på förhand förbe- rett eller för tillfället inrett fordon med en lägre grad av medicinsk utrustning och kompetens.