sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — Om ytterligare uppgifter tillförs kansliet i ett senare utvecklings- skede behöver särskilda resurser tillföras för detta. Vi bedömer att det inte finns särskilda uppstartskostnader. De kompetensprofiler vi bedömer behövs i kansliet är en person som leder arbetet (kanslichef eller motsvarande), tre analytiker och en årsarbetskraft som arbetar med administration och kommunikation. Se tabell 19.6 för beräk- ning av årliga kostnader. Utredningen föreslår att resursförstärk- ningen finanserias inom ramen för ändamålet för anslag 1:6 inom utgiftsområde 9. Nio myndigheters deltagande i myndighetsgemensam arbetsgrupp Nio myndigheter får i utredningens förslag i uppdrag att ingå i en myndighetsgemensam arbetsgrupp. Mot bakgrund av att dessa myn- digheter har många medarbetare som arbetar med upp- följning och analys och att kansliet genom sitt operativa ansvar kom- mer att bära en stor del av arbetsbördan i det gemensamma arbetet menar utredningen att de nio myndigheternas deltagande i den gemen- samma arbetsgruppen bör finansieras inom ramen för berörda myn- digheters förvaltningsanslag. analyskapacitet bör förstärkas i syfte att stärka beställar- och mottagarkapacitet. För beräkningar se tabell 19.6 Utredningen har konstaterat att för att få en verkningsfull nationell uppföljning behöver en förstärkning ske i hela kedjan. Socialdeparte- mentet föreslås få en förstärkt analyskapacitet motsvarande två års- arbetskrafter. Kompetensprofilen bör vara senior analytiker. Skälet är att departementet behöver förstärka sin analyskapacitet på hälso- och sjukvårdsområdet. Nationell uppföljning och analys är en viktig källa till kunskap för regeringen. Inte minst mot bakgrund av nu rådande situation är det än viktigare att det sker en adekvat uppfölj- ning av hela hälso- och sjukvården och att regeringen får ändamåls- enliga beslutsunderlag för ställningstaganden avseende fortsatt stat- ligt agerande. Utredningen har visat på behov av utvecklad beställar- och mottagarkapacitet i , vilket vi med detta för- slag vill förändra. En förstärkt analyskapacitet kan bidra med stöd till i dessa frågor. En sådan ekonomisk förstärk- ning ryms inom ändamålet för anslag 4.1 m.m. och utredningen föreslår att förstärkningen finansieras genom omfördel- ning inom ramen för detta anslag. Se tabell 19.6 för beräkning av årliga kostnader. Förutsättningar för att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå Även utredningens förslag avseende förutsättningar för att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå innehåller flera olika delar. Alla delar medför inte kostnadskonsekvenser. I det följande beskriver vi vilka kostnadskonsekvenser vi bedömer att de olika delarna innebär. Vi ser ingen påverkan på statens eller myndigheternas intäkter. band med beskrivningen av kostnadskonsekvenser lämnar vi även förslag avseende hur dessa kan finansieras. Tabell 19.4 Kostnadsbedömningar avseende förutsättningar för kunskapsbaserat arbete på lokal nivå För beräkningar se tabell 19.6 Lag om vårdkommittéer bör inte inrättas Staten ska fortsätta stödja och utveckla sitt stöd till lokalt implementerings- och förbättringsarbete i regioner och kommuner bör ges i uppdrag att till regeringen rapportera samlat om arbetet i kunskapsstyrningsstrukturerna RSS m.fl. Staten bör stödja kommunernas implementerings- och förbättringsarbete bl.a. genom att bidra till att förstärka de regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS). Regeringen bör låta utreda frågan om en rättslig reglering som innebär en obligatorisk skyldighet för kommunerna att ha funktionen medicinskt ansvarig för rehabilitering (). Medel avsätts för ändamålet inom ramen för överenskommelser om en god och nära vård. Lag om vårdkommittéer bör inte inrättas Utredningens förslag avseende förutsättningar för att arbeta kunskaps- baserat på lokal nivå relaterar till utredningens uppdrag att vidare- analysera förslag om hur vårdens för- bättringsarbete kan stärkas. Utredningens bedömning är att den lag om vårdkommittéer som förslog inte bör inrättas och att befintlig lag om läkemedelskommittéer bör bi- behållas. Utredningens bedömning har därmed inga kostnadskon- sekvenser. Staten ska fortsätta stödja och utveckla sitt stöd till lokalt implementerings- och förbättringsarbete i regioner och kommuner Som utredningen har konstaterat arbetar staten på olika sätt med att stödja lokalt implementerings- och förbättringsarbete i regioner och kommuner. Stödet går dock under många olika etiketter. Se särskilt avsnitt 13.3. Vi föreslår att staten ska fortsätta att stödja, och även utveckla sitt stöd, med inriktning på att förbättra för- utsättningarna för arbetet. Vi menar också att staten bör bygga vidare på befintliga strukturer. Ett viktigt budskap är dock att mer fokus än bör läggas på stöd till den kommunala hälso- och sjuk- vården. Det är också en central princip vi lyfter fram i vårt förslag, att staten vid fördelning av riktade medel behöver beakta både regioners och kommuners ansvar som sjukvårdshuvudmän. Tillämpandet av dessa principer kräver i sig inga ytterligare resur- ser. Detta kan förbättras ytterligare inom ramen för pågående arbete eller i framtida satsningar. Principerna behöver dock återspeglas i den förda politiken och i inriktningen på myndigheternas arbete. I en situation där riktade statliga medel ska avsättas, t.ex. inom ramen för en överenskommelse, är det viktigt att beakta behoven hos både regioner och kommuner som sjukvårdshuvudmän innan beslut om hur medel ska fördelas fattas. Utredningen har även utvecklat tankegångar avseende nya åtgär- der staten bör vidta för att fortsätta stödja och utveckla stödet till lokalt implementerings- och förbättringsarbete i regioner och kom- muner. Vi ser att dessa åtgärder är lämpliga som komplement till myndigheternas i övrigt pågående arbete på området. En sådan åt- gärd är att staten i högre utsträckning än bör utforma kun- skapsstöd med utgångspunkt i den kommunala hälso- och sjukvår- dens behov och i nära samarbete med denna. Att göra detta inom ramen för myndigheternas redan befintliga uppdrag kan t.ex. handla om hur man prioriterar arbete med olika kunskapsstödjande vägled- ningar till hälso- och sjukvården. Hur behöver en viss vägledning utformas och arbetas fram för att bli relevant för den kommunala hälso- och sjukvården likväl som för den hälso- och sjukvård som bedrivs i regionerna? Ett ytterligare exempel på arbete som vi menar ska bedrivas inom ramen för redan befintliga strukturer och pågå- ende uppdrag är utredningens bedömning att det Nationella vård- kompetensrådet på sin dagordning bör ta upp och söka tillfreds- ställande lösningar avseende professionernas praktiska förutsätt- ningar att utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet i syfte att stödja ett livslångt lärande. Det Nationella vård- kompetensrådet har redan i uppdrag att titta på denna typ av frågor och behöver därför inte tillföras ytterligare resurser för just detta. Utkomsten av en sådan diskussion kan i nästa led medföra merkost- nader. Dessa får då beräknas och beredas vid det aktuella tillfället. Åtgärder som kan innebära merkostnader Några av de åtgärder som utredningen lyfter fram som lämpliga komplement till övrigt pågående arbete kommer att medföra kost- nader. Utredningen menar bl.a. att bör ges i uppdrag att till regeringen rapportera samlat om arbetet i kunskaps- styrningsstrukturerna RSS, Partnerskapet till stöd för kunskaps- styrning inom samt Partnerskapet till stöd för kun- skapsstyrning inom hälso- och sjukvård. Rapporteringen bör ge en samlad bild av insatser och utmaningar. I all rapportering krävs att en rimlig ambitionsnivå sätts. Vi menar att en väl avvägd ambitions- nivå i rapporteringen tar hänsyn både till regeringens behov av sam- lad överblick och vikten av att inte belasta de organ som rappor- teringen avser med onödig rapporteringsbörda. Vår bedömning är att rapporteringen tar omkring 0,2 årsarbetskrafter i anspråk. Utred- ningen föreslår att resursförstärkningen finanserias inom ramen för ändamålet för anslag 1:6 inom utgiftsområde 9. Se tabell 19.6 för beräk- ning av årliga kostnader. Utredningen menar också att staten bör stödja kommunernas implementerings- och förbättringsarbete bland annat genom att bidra till att förstärka de regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS). Vi menar att detta bör göras genom att medel avsätts för ändamålet inom ramen för överenskommelser om en god och nära vård. Vi bedömer det som sannolikt att överenskommelser med denna inrikt- ning och med riktade statliga bidrag kommer att ingås mellan reger- ingen och SKR även framöver. Mot bakgrund av den kommunala hälso- och sjukvårdens behov och betydelse samt vikten av att kommunerna klarar sin kompetensförsörjning och sitt löpande systematiska kvalitets- och förbättringsarbete menar vi att det finns all anledning att beakta kommunernas behov särskilt i fördelningen av de medel som avsätts inom ramen för överenskommelserna. Om en andel av dessa medel kan kanaliseras till eller via de regionala sam- verkans- och stödstrukturerna på ett sätt som stärker dessa lång- siktigt i struktur och i hälso- och sjukvårdskompetens så kan detta gynna grundläggande förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i kommunerna. Vi anser inte att det är meningsfullt att ange exakt andel av medlen som bör avsättas för ändamålet. Detta måste sättas i relation till hela överenskommelsens omfattning och mer precisa delsyften. Utredningen menar vidare att regeringen bör låta utreda frågan om en rättslig reglering som innebär en obligatorisk skyldighet för kommunerna att ha funktionen medicinskt ansvarig för rehabiliter- ing (). Detta uppdrag bör ges som del av ett större utrednings- uppdrag för att kunna nyttja synergieffekter och stordriftsfördelar i arbetet. Vi bedömer att arbetet kan ta två årsarbetskrafter i anspråk . Detta kan finansieras genom utredningsmedel. Se tabell 19.6 för beräkning av årliga kostnader. Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård Tabell 19.5 Kostnadsbedömning nationellt sammanhållet system För beräkningar se tabell 19.6 En 10-årig överenskommelse sluts mellan staten, regionerna och kommunerna Överenskommelse kan slutas utan medel. Medel till särskilda utvecklingsarbeten om parterna önskar. För att skapa långsiktiga förutsättningar för ett nationellt samman- hållet system för kunskapsbaserad vård föreslår utredningen att en 10-årig överenskommelse ska slutas mellan staten, regionerna och kommunerna. Det primära med överenskommelsen är att slå fast förutsättningar och principer för ett gemensamt arbete, inte att till- föra medel. Utredningens menar därför att överenskommelsen kan slutas utan statsbidrag/medel. Med denna ansats medför utredningens förslag inte några direkta kostnader vare sig för staten, regionerna eller kommunerna. Parterna kan dock välja att avsätta medel till särskilda utvecklingsarbeten inom ramen för överenskommelsen. Storleken på detta måste anpassas efter karaktären och ambitionsnivån av ut- vecklingsarbetet. Redan när överenskommelsen formuleras beaktas utvärderings- perspektivet och den följs sedan upp av den myndighet som reger- ingen beslutar. Vi menar att det finns en fördel i att uppföljningen sker kontinuerligt och avrapporteras vid några olika tillfällen för att bidra till ett lärande i arbetet, varför medel bör budgeteras för ändamålet. En sådan uppföljning ges i ett reger- ingsuppdrag. Kostnaden för en sådan uppföljning beror på vald ambi- tionsnivå. Vi uppskattar att en rimlig ambitionsnivå kan vara att avsätta i storleksordningen . Utredningen föreslår att resursförstärkningen finanserias inom ramen för ända- målet för anslag 1:6 inom utgiftsområde 9. Se tabell 19.6 för beräk- ning av årliga kostnader. Utredningen bedömer vidare att regeringen genom sin myndighets- styrning bättre bör stödja en utveckling mot ett mer sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. Inte heller detta ställningstagande medför några konsekvenser för statens kostnader eller intäkter. Beräkningarna i tabell 19.6 är gjorda utifrån beräk- ningsmodell och avser kostnad per årsarbetskraft. Lönenivån har uppskattats utifrån aktuella kompetensprofiler. Av tabellen framgår även hur stor del av den totala kostnaden som utgörs av lön och lönebikostnad respektive overhead och verksamhetsnära indirekta kostnader. Lönebikostnaden inkluderar arbetsgivaravgifter och arbets- givarens pensionspremier. Beräkningsmodellen har använts för samt- liga beräkningar avseende årsarbetskrafter utom för Socialdeparte- mentet. I beräkningen av förstärkningen av ingår endast lön och lönebikostnad och beräkningen är gjord utifrån genomsnittlig lön för en senior analytiker på departementet. Tabell 19.6 Beräknade kostnader för respektive förslag, staten, 2021–2024, tusental kronor Nationell uppföljning och analys Vårdanalys permanent förstärkning* Varav löner och lönebikostnad Varav overhead och verksamhetsnära indirekta Kansli på ** Varav löner och lönebikostnad Varav overhead och verksamhetsnära indirekta endast lön och lönebikostnad Arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå årlig rapport**** Varav löner och lönebikostnad Varav overhead och verksamhetsnära indirekta MAR-utredning**** Varav löner och lönebikostnad Varav overhead och verksamhetsnära indirekta *Två årsarbetskrafter och en extra årsarbetskraft år ett, analytiker. **Fem årsarbetskrafter, en kanslichef, tre analytiker, en administration/kommunikation. ***Två årsarbetskrafter, senior analytiker. ****Beräknat utifrån samma lönenivå som analytiker. 19.3Kostnadskonsekvenser för regioner och kommuner En statlig funktion för nationell uppföljning och analys Utredningens förslag handlar om ett mer effektivt och ändamåls- enligt samarbete inom staten. Utredningens bedömning är att detta inte medför några nya kostnader eller förlorade intäkter för regioner och kommuner. Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå Utredningen riktar två rekommendationer till sjukvårdshuvudmän- nen i denna del av utredningens uppdrag. Rekommendationerna hand- lar dels om att varje region i reglementet till sin läkemedelskommitté bör fastställa arbetsformer, samverkansformer samt sammansätt- ning av ledamöter som tillförsäkrar att läkemedelskommittén utgör en integrerad del av regionens lokala kunskapsstyrningsorganisation, dels om att regioner och kommuner bör fortsätta att utveckla sitt samarbete och samverkan avseende kunskapsstyrning. Utredningens rekommendationer innebär inga nya åtaganden eller skyldigheter för sjukvårdshuvudmännen. Utredningen menar därför att dessa inte medför några nya kostnader eller förlorade in- täkter för regioner och kommuner. Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård För att skapa långsiktiga förutsättningar för ett nationellt samman- hållet system för kunskapsbaserad vård föreslår utredningen att en 10-årig överenskommelse ska slutas mellan staten, regionerna och kommunerna. Det primära med överenskommelsen är att slå fast förutsättningar och principer för ett gemensamt arbete, inte att till- föra medel. Utredningens menar därför att överenskommelsen kan slutas utan statsbidrag/medel. Med denna ansats medför utredningens förslag inte några direkta kostnader vare sig för staten, regionerna eller kommunerna. Parterna kan dock välja att avsätta medel till sär- skilda utvecklingsarbeten inom ramen för överenskommelsen. Stor- leken på detta måste anpassas efter karaktären och ambitionsnivån av utvecklingsarbetet. Genomförandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård En särskild utredare ska utifrån förslagen i betänkandet Kunskaps- baserad och jämlik vård (SOU 2017:48) stödja utformandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård där statens och sjukvårdshuvudmännens arbete förstärker varandra och tillsam- mans ger förutsättningar för att bästa tillgängliga kunskap ska använ- das i varje patientmöte. Utredarens arbete kommer därför dels bestå av dialog och samverkan med berörda aktörer, dels av fördjupade analyser av valda förslag och bedömningar i betänkandet Kunskaps- baserad och jämlik vård. –stödja utformandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård –stödja utvecklingen av nära och regelbundna samråd mellan reger- ingen och sjukvårdshuvudmännen –stödja utvecklingen av en förbättrad nationell uppföljning av hälso- och sjukvården –ytterligare analysera och utveckla valda förslag och bedömningar i betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård. Uppdraget ska redovisas . Viktiga steg mot en mer kunskapsbaserad vård Patienterna ska få en kunskapsbaserad vård Att varje patientmöte baseras på bästa kunskap är en grundförut- sättning för en jämlik vård. Öppna jämförelser av hälso- och sjuk- vården visar dock att oönskade variationer inte minskat i den omfattning som krävs för att uppnå målsättningarna om god vård på lika villkor. I uppföljning efter uppföljning ses en bristande och varierande följsamhet till nationella riktlinjer och behandlingsrekommendationer. Det är en utmaning att nå ut med ny kunskap och förändra praxis i hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården behöver vara ett lärande system som tar till sig och skapar ny kunskap, ständigt förbättrar verksamheten och skapar förutsätt- ningar för att bästa tillgängliga kunskap ska användas i varje patient- möte. Hälso- och sjukvård är en kunskapsintensiv verksamhet Kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården är snabb. Den medicinska databasen innehåller över 26 miljoner referen- ser till biomedicinsk litteratur och tillkommer drygt 1,4 mil- joner medicinska artiklar. Som enskild yrkesutövare kan det vara utmanande att hålla sig uppdaterad om den senaste forskningen. Det är också väl känt att det är svårt att nå ut med forskningsresultat så att de påverkar klinisk praxis och det finns ofta en diskrepans mellan vad forskningen har visat fungerar och vad som faktiskt görs i vården. Ett första steg i att underlätta för yrkesutövarna att ta till sig ny kunskap kan vara att värdera och sammanställa forskningsresultaten i olika typer av kunskapsstöd som standardiserade vårdplaner eller riktlinjer. Sammantaget finns ett stort antal kunskapsstöd som riktar sig till många delar av hälso- och sjukvården. Det finns undantag, exempelvis saknas kunskapsstöd ofta inom områden där evidens sak- nas. Vissa professionsgrupper har också sämre tillgång till kunskaps- stöd. Många olika aktörer tar emellertid fram kunskapsstöd, t.ex. myndigheter, professionsorganisationer och landsting. Det finns risk för att kunskapsstöden dubblerar och överlappar varandra i detta stora utbud. Rådet för styrning med kunskap arbetar för samordning av myn- digheternas kunskapsstyrning. I en delrapport från till Rådet för styrning med kunskap konstateras att myndig- heterna på vårdområdet gemensamt gav ut cirka 600 kunskapsstöd- jande publikationer . Följsamhet till rekommendationer i riktlinjer och standardiserade vårdplaner har visat sig ge positiva resultat för patienten. I teorin är det rimligt att tänka sig att rekom- mendationerna alltså i normalfallet borde följas av hälso- och sjuk- vårdspersonal. Följsamhet har emellertid visat sig svårt att uppnå och det finns många förklaringar till det. Att enbart sammanställa och sprida skriftligt material, t.ex. riktlinjer, är inte tillräckligt för att förändra klinisk praxis. I betänkande (SOU 2017:48) pre- senterades olika undersökningar av vilka kunskapsstöd som används i hälso- och sjukvårdens vardag och vilka förutsättningar som finns för en kunskapsbaserad vård och kontinuerligt lärande. Utredningen genomförde också egna enkätundersökningar i samarbete med några professionsföreningar. Gemensamt för de olika studierna och utred- ningens enkäter var att respondenterna ansåg sig ha begränsade för- utsättningar för ett kontinuerligt lärande. utvärderingar har visat att det finns brister i följ- samheten till de nationella riktlinjerna och att det finns relativt stora skillnader mellan landstingen i den vård patienterna får vilket är en bild som bekräftas av Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys i rapporten väg till patientnytta – en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system. Kunskaps- stödsutredningen anger i sitt betänkande att de nationella rikt- linjerna inte bör göras bindande utan att en bredare ansats har bättre förutsättningar att leda till en kunskapsbaserad och jämlik vård för patienterna viket också beskrivs närmare nedan. Förbättringsarbete i vården är viktigt listar i sin skrift Om implementering fem vanliga missförstånd om förändringsarbete. Det första är att effek- tiva metoder sprider sig själva. Det andra är att information räcker för att åstadkomma förändring. Det tredje är att utbildning leder till användning, det fjärde att förändring sker snabbt och det femte att det räcker att man tror på det man gör för att det ska bli bra. Forskare menar att hälso- och sjukvården inte kommer att nå sin fulla poten- tial om inte förändringsarbete blir en integrerad del av allas arbete och i alla delar av systemet. Man behöver också vara upp- märksam på om förändringarna verkligen innebär förbättringar. För att åstadkomma förändringar som genererar förbättringar kan man söka stöd i förbättringskunskap. Verksamheternas förbättringsarbete på den lokala nivån är viktigt i strävan att uppnå en kunskapsbaserad och jämlik vård. Det krävs en kombination av professionell kunskap och förbättringskunskap för att förbättringar ska ske i hälso- och sjukvården. Medan hälso- och sjukvårdens personal genom sina utbildningar får med sig gedigen professionell kunskap är användningen och tillämpningen av för- bättrings- och analyskunskap mer begränsad. Förbättringsarbete kan behöva ske, och sker, på många olika sätt både på nationell, regional och lokal nivå. Kunskap som skapas i det dagliga arbetet är en viktig del i förbättringsarbete, liksom att ta till sig och förbättra verksam- heten utifrån nya forskningsrön. Det är också viktigt att den kultur som råder uppmuntrar till lärande, innovation och utveckling och att verksamheten har tillgång till sina egna data för uppföljning. Kvaliteten i verksamheterna ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (5 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen [2017:30]). Enligt 18 kap. 2 § samma lag ska landsting och kommuner medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kliniskt forsk- ningsarbete inom hälso- och sjukvårdens område, dels folkhälso- vetenskapligt forskningsarbete. Av 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) följer att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att patienterna ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Enligt 6 kap. 4 § samma lag är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patient- säkerhet upprätthålls. föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete anger att vårdgivaren ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systema- tiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Det finns mot denna bakgrund uttalade krav på utveckling av kvalitet i hälso- och sjukvården . En central faktor för att göra vården mer kunskapsbaserad är en utvecklad uppföljning och ett aktivt förbättringsarbete på lokal nivå. Läkemedelskommittéernas och Stramas (Samverkan mot antibio- tikaresistens) arbete med datadriven och lokalt förankrad kunskaps- styrning i form av återkoppling till förskrivare av förskrivningsdata i relation till rekommenderad behandling är värt att lyftas fram i detta sammanhang. Uppföljning är viktigt på flera olika sätt