sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — I den redovisades bland annat att regionerna och kommunerna är överens om inriktningen, och att de har påbörjat arbetet. Av landets kommuner redovisade att det fanns en överenskommen målbild för omställningen till en mer nära vård mellan kommun och region. Fyra av tio kommuner hade ett politiskt beslut om samverkan mellan kommunen och regionen för en sådan omställning. Svårigheter att rekrytera personer med rätt kompetens var dock ett återkommande tema i flertalet regioner och kommuner.165 Även om målet med nära vård inte är nytt har det bara varit på enstaka platser i landet som detta förverkligats.166 Enligt uttrycker de allra flesta regioner i sina nulägesrapporter av omställningen till nära vård att de arbetar med olika former av mobila team för att kunna bedriva hälso- och sjuk- vård utanför sjukhusen och vårdcentralerna. En del regioner arbetar i projektform medan andra har etablerat mer permanenta lösningar. Mobila team bemannas ofta gemensamt från specialistvård, primär- vård och kommun. Mobila team beskrivs som ett konkret sätt att flytta sjukhusresurser ut i första linjens vård, närmare befolkningen. Syftet anges vara att exempelvis undvika påfrestande transporter för patienten och minska antalet akutbesök och återinläggningar. Det handlar också om en effektivisering och en möjlighet att kunna minska behovet av vårdplatser i slutenvården.167 Mobila team har funnits i Närvården i , och finns nu i hela . 2019/20:164. 165Socialstyrelsen (2020) Uppföljning av omställningen till en mer nära vård. 167Socialstyrelsen (2020) Uppföljning av omställningen till en mer nära vård. utvärderats.168 Några nationella utvärderingar av arbetsformerna har dock ännu inte gjorts.169 De nordiska grannländerna har en liknande struktur för sin vård och omsorg om äldre personer. Det är kommunen som ansvarar för insatser som hemtjänst och särskilt boende/motsvarande. I och svarar kommunerna även för primärvården. I har de fem regionerna ansvaret för avtalen med privata primärvårds- mottagningar, kommunerna har ansvaret för hemsjukvård och sjuk- hem. Vården och omsorgen är i huvudsak skattefinansierad, egen- finansiering genom avgifter varierar. Enligt statistik från det nordiska samarbetet, NOSOSKO, är den andel av BNP som gick till vård och omsorg för äldre personer relativt lika i , och och något lägre i Norge.170 Storleken på kommunerna skiljer. Både och har många små kommuner. Även har i förhållande till sin befolkning betydligt fler kommuner än . som har genomfört en stor kommunreform har minst antal. Hemtjänst är basen och sjukhemmet en insats när hemtjänst inte räcker till. Det finns , som redovisas i underlagsrapport, skillnader mellan länderna som kan ha haft bety- delse för hur covid-19 drabbade personer med äldreomsorg. Andel äldre personer som har omsorg Befolkningsstrukturen är relativt lika i de nordiska länderna. An- delen som är beräknas öka från till . I glesbygdskommuner är andelen äldre 168 , Närvården i västra . Utvärdering och ekonomiska analyser, Slutrapport till Kommuner och Landsting 2013. 169Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har regeringens uppdrag att följa och utvärdera hälso- och sjukvårdens omställning till en god och nära vård. En första delrapport ska lämnas , slutrapport . 170Nordiska socialstatistikkommittén (2017), Social Protection in the Nordic Countries, Scope, Expenditure and Financing, NOSOSKO 63:2017. personer högre än i storstadskommunerna.171 Det skiljer dock mellan de nordiska länderna i andel av befolkningen som är eller äldre. I och var andelen , i och i och cirka Det finns vissa svårigheter med att jämföra andel av den äldre befolkningen som har någon form av omsorg, främst beroende av skilda gränsdragningar mellan vilka typer av äldreboenden som räk- nas in. Högst andel med hemtjänst hade . hade av personer hemtjänst., Lägst andel hade . I var andelen det året . I snitt har en mottagare av hemtjänst i Dan- mark. I är snittet , i cirka åtta timmar.173 Särskilt boende/motsvarande Om enbart boendeformer med fast personal räknas in har , och ungefär lika omfattande platstillgång, har klart flest platser. I och talar man inte längre om institutioner. I försvann begreppet med Ädelreformen. hade högst andel omsorgsmottagare som bor i sjukhem eller omsorgsboende, det vill säga av befolk- ningen . I var andelen och i var andelen 14 procent.174 I alla de nordiska länderna minskar andelen som bor i särskilt boende/motsvarande. Minskningen är lägst i . Ambitionen att den äldre personen så långt som möjligt ska kunna bo kvar i sitt hem finns i alla länderna.175 171Nordens Välfärdscenter (2015), Äldreomsorg i . 172Nordens Välfärdscenter (2013), Så bor 80+ i . 173Nordens Välfärdscenter (2015), Äldreomsorg i . 174Statistik från NOSOSKO, se vidare , Underlagsrapport , Inter- nationella erfarenheter av covid-19 i äldreboenden. 175Nordens Välfärdscenter (2015), Äldreomsorg i . Olika former av äldreboenden i de nordiska länderna I betraktas sykehjem som institution medan omsorgsboliger kan ha en lägre bemanning. Sex av tio bor på sjukhem, fyra av tio på omsorgsboende av totalt cirka 50 000 personer (av befolkningen 65+). Även skiljer mellan institutioner och mer serviceliknande äldreboenden. I sker en snabb förändring från traditionella institutioner till . Totalt bodde cirka 54 000 per- soner i någon av dessa former (av befolk- ningen 65+). I skiljer man mellan boenden där det finns personal dygnet runt (plejeboliger, plejehjem) och allmänna äldre boenden där hjälpen ges genom hemtjänst. Cirka 42 000 personer (3,av befolkningen 65+) bor i plejeboliger/motsvarande, cirka 24 000 i all- männa äldreboenden. I ingår både vård- och omsorgsboenden och i det särskilda boendet. Det är dock bara vissa kommuner som har kvar . I servicehusen ges insatserna ofta i form av hem- tjänst. Boendeformer som seniorboende och trygghetsboende ingår inte i den officiella statistiken.176 I saknas som vi sett nationell statistik för vårdtyngd och omsorgsbehov hos de som bor i särskilt boende. konstaterar i sin underlagsrapport att det inte går att hitta jämfö- rande data mellan länderna. Ett mått hon använder är hur länge man lever efter att ha flyttat in i ett särskilt boende/motsvarande. De norska uppgifterna omfattar dock enbart sjukhemmen. I lever den som flyttar in i snitt och , i norska sjukhem , i som redovisats ovan . har inte kunnat hitta några uppgifter från . I alla länderna finns det personer som dör efter inflyttningen medan andra lever på boendet. Det återspeglas i alla de fyra studerade länderna att äldreboendet är en plats både för 176Marta Szebehely, underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. de som flyttar in vid livets slut och de som flyttar in, ofta med en demenssjukdom, och har kvar i livet. Det faktum att äldreboendet är en plats för både sociala aktiviteter och palliativ vård är en utmaning i alla ländernas äldreboenden – både under en pandemi och i vanliga fall I ett europeiskt perspektiv har en hög bemanning inom vård och omsorg om äldre personer. och har flest anställda sjuksköterskor och undersköterskor räknat per invånare och äldre.178 konstaterar i sin rapport till Coronakom- missionen att det är svårt att bedöma personaltäthet i de särskilda boendena/motsvarande. har som enda land i lagstiftat om en minimibemanning, detta efter att tillsynsmyndig- heterna uppmärksammat en rad brister i de nya servicehusen, främst när det gällde personaltätheten. Bemanningen ska ökas från 0,5 till 0,7 personal per omsorgsmottagare . I ingår enbart omsorgsarbete, varför bemanningstalet inte kan jämföras med , där det var 0,96. Även om fler typer av insatser ingår i den svenska omsorgspersonalens arbetsuppgifter torde beman- ningen i finska äldreboenden vara betydligt lägre än i svenska. bedömning utifrån de osäkra data som finns att tillgå är att bemanningstätheten är ungefär lika i danska äldreboendena som svenska medan de är högre i de norska.179 har troligen flest timanställda, data är även här osäkra.180 I och är den utbildning som svarar mot det svenska vård- och omsorgsprogrammet , i som i är den . I samtliga våra tre grannländer leder utbild- 177Marta Szebehely, underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. 179Marta Szebehely, underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. 180Marta Szebehely, underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. ningen fram till ett yrke med en skyddad yrkestitel, i och även legitimation.181 I hade en tredjedel av kommunerna inga outbildade alls, i en tredjedel högst av omsorgspersonalen. En tredjedel är social- og sundhetshjælpere som har den fyraåriga utbildningen, hälften har en kortare utbildning (19 månader), social- og sundhets- assistenter. Tretton procent är legitimerade yrkesutövare. I är andelen helsefagarbeider , sjuksköterskor En fjärdedel har ingen eller kortare vård- eller omsorgs- utbildning. I är närvårdare som är en skyddad yrkes- titel, är sjuksköterskor och de övriga är vårdbiträden, omsorgsassistenter och motsvarande. Andelen omsorgspersonal som saknar utbildning är högre i än i våra grannländer, . Andelen sjuksköters- kor är ungefär lika hög som i och men klart lägre än i . Enhetscheferna i har fler medarbetare än i de övriga nordiska länderna, särskilt jämfört med . I har som redovisats en enhetschef i genomsnitt 60 medarbetare, i cirka 15.182 Läkarna tillhör i den kommunala hälso- och sjukvården. Läkarna arbetar ofta både som sjukhemsläkare och fastlege (ungefär primärvårdsläkare). Läkartätheten har ökat , och är i sjukhemmen i genomsnitt per patient och vecka. har tidigare haft ett system där varje boende hade kvar sin allmänläkare. har ambitionen, understödd med statsbidrag, varit att läkare ska knytas till äldre- boendena. hade en tredjedel av kommuner infört fast läkare i alla sina äldreboenden.183 182Marta Szebehely, underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. 183Marta Szebehely, underlagsrapport , Internationella erfarenheter av covid-19 i äldre- boenden. Även i är hälso- och sjukvården, inklusive läkarna, en angelägenhet. En utveckling är på väg mot att social- och hälsotjänsten integreras. Kommuner kan samarbeta med varandra om till exempel personal.184 5.9Socialstyrelsens och IVO:s iakttagelser ger ut en lägesrapport där kommunernas vård och omsorg om äldre personer beskrivs. ger ut årliga tillsynsrapporter. I detta avslutande avsnitt redovisas några av de beskrivningar som de båda myndigheterna gett, för Socialstyrel- sen med start . När i sin lägesrapport gjorde en tillbakablick konstaterade myndigheten att de reformer som genomförts –2005 inneburit att personer med långvariga vård- och omsorgsbehov inte längre behövde vistas eller bo på sjukhus eller i annan institutionsmiljö. Boende och vård hade förbättrats för personer med demenssjukdom. Möjligheterna att bo kvar i det egna hemmet hade ökat. redovisades några kvarstående problem: •Korta vårdtider på sjukhus som innebär ökat tryck på hemsjuk- vård och kommunernas korttidsboenden. •Brister i medicinsk kompetens i vård och omsorg. •Brister i läkares medverkan i vård och omsorg.185 I lägesrapporten konstaterades att många äldre personer bodde kvar hemma med stora vård- och omsorgsbehov och därför behövde ett sammanhållet omhändertagande och en organisation anpassad till deras olika behov. I rapporten påtalade att det var en låg andel av personalen som hade en eftergymnasial utbildning, vilket myndigheten bedömde berodde på hur det varit tidigare och 184Nordens Välfärdscenter (2015), Äldreomsorg i . 185Socialstyrelsen (2010), Vård och omsorg om äldre, i Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. att detta sannolikt skulle ta att förändra. Den stora omsätt- ningen av personal och andelen timanställda inom äldreomsorgen bidrog till att göra situationen än mer komplex vilket innebar en risk för att omsorgsmottagarna inte skulle få sina behov tillgodosedda. Det får då också stora konsekvenser för de anhöriga som fått ta ett allt större ansvar för vården och omsorgen om sina närstående påpekade Socialstyrelsen.186 Flera av dessa iakttagelser återkommer sedan i de kommande årliga lägesrapporterna. Det fanns starka skäl, menade 2011, att ifrågasätta om alla äldre personer fick den vård och omsorg de behövde för att uppnå en skälig levnadsnivå. Resurstillgången i kommunernas vård och omsorg om äldre personer hade begränsats så att äldres säkerhet och trygghet inte alltid kunde tillgodoses. Det fanns också anledning att ifrågasätta om personer med stora hjälpbehov, för vilka alter- nativet är särskilt boende, fick hemtjänst i tillräcklig omfattning.187 I lägesrapporten redovisade att medan andelen personer som hade hemtjänst varit oföränd- rad åren 2008–2013 så hade andelen som bodde i särskilt boende minskat från till 12,9. I drygt en femtedel av landets kommuner hade en minskning av andelen skett både för hemtjänst och särskilt boende.188 I lägesrapporten redovisades att den minskning av andel med äldreomsorg som pekade på 2015 hade fortsatt. minskningen av särskilt boende borde öka behoven av hemtjänst, korttidsboende och dagverksamhet, men så är inte fallet. Det innebär att insatsen hemtjänst minskar trots att andelen personer som tidigare bodde i särskilt boende men som bor i ordinärt boende ökat.189 186Socialstyrelsen (2010), Vård och omsorg om äldre, i Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. 187Socialstyrelsen (2011), Vård och omsorg om äldre, i Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. 188Socialstyrelsen (2015), Vård och omsorg om äldre, i Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. 189Socialstyrelsen (2020), Vård och omsorg om äldre. Läkartillgången i särskilt boende var i genomsnitt och boende, med en variation om 3,5 till sju minuter, något bedömde som otillräckligt.190 Året därpå, 2012, pekade på bristen på geriatrisk kompetens och att ytterst få sjuksköterskor hade specialist- utbildning inom vård av äldre.191 I lägesrapporten redovisades några positiva utvecklings- tendenser. Andelen personal med högre utbildning hade ökat och förskrivningen av olämpliga läkemedel minskat.192 Det finns behov av att utveckla den palliativa vården påpekade , och tog bland annat upp vikten av sam- verkan, vårdplanering, fortbildning och handledning.193 Problematiken med delegeringar är ett annat område Socialstyrel- sen lyft. Sjuksköterskor tvingas av tidsskäl delegera administration av läkemedel till personal som saknar kunskap om läkemedel.194 lägesrapport redovisade en kartläggning som de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna gjort i landet och som visade på brister i kompetens i vårdhygien. efterlyste utbildning och kontinuerlig kompetensutveckling, konsekvent tillämpning av basala hygienrutiner och egenkontroll.195 Det är önskvärt med en utveckling av multiprofessionella team, strukturerad samverkan och särskilda samordningsfunktioner påpekade . Den avancerade hemsjukvården (ASIH) lyftes fram som ett föredöme.196 190Socialstyrelsen (2011), Vård och omsorg om äldre, i Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård. 191Socialstyrelsen (2012), Vård och omsorg om äldre, i Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst 2012. 192Socialstyrelsen (2014), Vård och omsorg om äldre, i Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. 193Socialstyrelsen (2017), Vård och omsorg om äldre. 194Socialstyrelsen (2016), Vård och omsorg om äldre. 195Socialstyrelsen (2012), Vård och omsorg om äldre, i Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst 2012. 196Socialstyrelsen (2013), Vård och omsorg om äldre, i Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst 2013. I lägesrapporten pekade på några goda arbetssätt, som särskilda team för trygg hemgång vid utskrivning från sjukhus, närvårdsenheter och mobila eller akuta närvårds- team.197 I flera lägesrapporter, bland annat rapporten , redovisade att personalkontinuiteten i inte blivit bättre utan sämre.198 I lägesrapporten redovisade att omsorgs- personal var sjukskriven dubbelt så många dagar (kvinnor i snitt , män 12 ) som andra yrkesgrupper, något som gjorde det svårare att klara personalkontinuiteten. I IVO:s första rapport som egen myndighet redovisades den nation- ella tillsyn som gjort 2010–2012 på regeringens upp- drag. Samordningen av vården och omsorgen om äldre personer med stora och sammansatta behov lyftes fram, liksom den bristande personalkontinuiteten. Att få möta samma person eller ett mindre team kan göra att den äldre personen känner sig tryggare. Det ökar också möjligheterna att tidigt uppmärksamma ett försämrat hälsotillstånd hos den äldre.199 Flera av de iakttagelser gjort i sina tillsynsrapporter återkom- mer i flera rapporter. 197Socialstyrelsen (2019), Vård och omsorg om äldre. 198Socialstyrelsen (2017), Vård och omsorg om äldre. 199IVO (2013), Äldre efterfrågar kontinuitet. Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre – slutrapport . har påpekat att de insatser som kommunerna beslutade inte styrs av enskildas behov utan beror på ekonomiska, organisatoriska eller politiska målsättningar. Ett exempel som angavs var att bi- ståndshandläggare ”förhandlar” om en ansökan om särskilt boende där den äldre personen förmås att acceptera att ansöka om hem- tjänstinsatser i stället.200 Bemanningen har i flera fall varit bristfällig både vad gäller om- sorgspersonal och hälso- och sjukvårdspersonal.201 Det har även funnits brister vad gäller personalkontinuitet.202 En konsekvens av låg bemanning var behovet av delegering. menade att ”den kommunala verksamheten är sällan utformad för att fungera utan delegering av läkemedel”.203 noterade också att en stor del av bristerna i äldreomsorgen berodde på kompetensbrist. Omsorgspersonal kunde vid berätta att de inte hade den kompetens som krävdes, vårdgivare berättade att de hade problem med att rekrytera legiti- merad personal. kunde också se exempel på att hela eller delar av en arbetsgrupp saknade tillräcklig kompetens om demens- sjukdom.204 menade att bristande kunskap och samordning ”bidrar till att utsätta de äldre för allt från otrygghet till missförhållanden och allvarliga vårdskador”. Ett exempel som gavs var att personal inte alltid lade märke till kroppsliga sjukdomar hos en äldre person med demenssjukdom.205 200IVO (2016), Tillsynsrapport. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning . 201IVO (2017), Tillsynsrapport. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning . 202IVO (2015), Tillsynsrapport. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning . 203IVO (2020), Tillsynsrapport. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning . 204IVO (2016), Tillsynsrapport. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning . 205IVO (2019), Tillsynsrapport. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning . pekade också på brister i kompetens om exempelvis demens, rehabilitering och palliativ vård och i den språkliga kompetensen.206 Brister i samverkan kan leda till både sämre kvalitet och till att insat- ser uteblev.207 Den bristande samordningen gällde inte bara mellan olika aktörer utan även inom samma enhet mellan olika personal- kategorier och mellan olika arbetslag.208 gjorde en fördjupad tillsyn av vården och omsorgen om multisjuka äldre som bodde i ordinärt boende. Det fanns oftast strukturerade former för samverkan mellan sluten- vården, primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården, men det var ”en utmaning att få samverkan att resultera i reella för- bättringar i vården och omsorgen för den enskilde”. har också gjort bedömningen att avsaknaden av en mer patientcentrerad sammanhållen journalföring var ett allvarligt hinder för en effektiv informationshantering i vården.210 När coronaviruset snabbt spreds /var inte kommunernas äldreomsorg och hälso- och sjukvård redo för en sådan utmaning. Många brister var väl kända, inte minst från Social- styrelsens lägesrapporter och IVO:s tillsynsrapporter. Kommunerna har vård- och omsorgsansvaret för de allra sköraste äldre personerna, de som visade sig kunna drabbas hårdast av covid-19. Bemanningen och personalens kompetensutveckling har inte följt med i utvecklingen mot att allt fler omsorgsmottagare har stora och sammansatta behov. Andelen sjuksköterskor är låg, inte 206IVO (2018), Tillsynsrapport. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning . 207IVO (2017), Tillsynsrapport. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning . 208IVO (2019), Tillsynsrapport. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning . 209IVO (2018), Tillsynsrapport. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning . 210IVO (2015), Tillsynsrapport. De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn och tillståndsprövning . minst i en nordisk jämförelse. Enhetscheferna har betydligt fler medarbetare än i övriga nordiska länder vilket innebär att det är svårare att vara en närvarande och stödjande chef. En relativt stor andel av omsorgspersonalen, nästan fyra av tio, saknar fortfarande undersköterskeutbildning. Detta är faktorer som ger en potentiellt förhöjd risk för att kunskapen, förståelsen och efterlevnaden av god vårdhygien brister, vilket kan öka risken för smittspridning både till och inom det särskilda boendet. De timanställda arbetar ofta på flera boenden och de kan ha svårt av ekonomiska skäl att stanna hemma eftersom det inte alltid är möjligt att få sjukpenning. Också det ger en ökad risk för smitt- spridning. Bemanningen är knapp, det finns ingen ”luft” i systemet som skulle kunna tillåta arbetstoppar. Det ökar risken att på grund av stressig arbetssituation missa något moment i de basala hygien- rutinerna, som att sprita händerna före och efter att man varit inne hos en av de boende, eller att använda skyddshandskarna på rätt sätt. Att vårda smittade avskilt från övriga boende är personalkrävande. Det är problem vi återkommer till i kapitel 9. har redovisat att läkarbeman- ningen i de särskilda boendena är otillräcklig. Inriktningen mot nära vård där allt mer vård ska ges i hemmet har ännu inte resulterat i fler läkarinsatser och sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjuk- vården. fick en äldre person i särskilt boende i i genomsnitt läkartid , på norska sjukhem i genomsnitt . När pandemin bröt ut var ett av råden att begränsa kontakterna. En äldre person med mer omfattande hjälp kan få sina insatser av uppemot 20 olika anställda från . En anställd i möter i snitt tolv olika äldre personer. Att snabbt ställa om till en bättre personal- kontinuitet är inte så enkelt, särskilt när sjukfrånvaron gick upp på grund av pandemin. Vården och omsorgen ges i den äldre personens hem, även i de särskilda boendena. Det försvårar att hålla en god vårdhygien. De särskilda boendena är dessutom formade för gemenskap med utrym- men för samvaro och måltider. Det är stora skillnader mellan kommunerna i hur mycket kom- munen satsar på äldreomsorgen, hur många som beviljas äldreom- sorg och hur långa boendetiderna är i särskilt boende. I kom- missionens fortsatta arbete ska vi försöka analysera om detta kan ha haft betydelse för hur smittspridningen blev inom äldreomsorgen i de olika kommunerna. Ett problem som påtalats från och av är bristen på samverkan. Vården och omsorgen av äldre per- soner är fragmenterad. Det handlar inte bara om uppdelningen på två huvudmän utan också att det finns många olika aktörer, särskilt i regioner och kommuner där vård- respektive kundval resulterat i ett stort antal utförare. Även inom en arbetsenhet kan det finnas olika arbetslag, och svårigheter att få till stånd ett nära samarbete mellan hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal. När pan- demin bröt ut ställdes behovet av samarbete på sin spets.