sou · H8B315 · 2020-04-23 00:00:00 — Revisorerna har också granskat vilka konsekvenser den avbrutna upphandlingen givit på NKS-byggnationens tidplan. Bedömningen var att marginalen i planen minskat men att tidplanen i stort skulle kunna hållas. Vid tiden för granskningen hade en delupphandling genomförts. Gällande denna bedömde revisorerna att roller och ansvar i upp- handlingsprocessen var tydliga. Man uppfattar att avtalet är tydligt gällande rollfördelning mellan leverantör och landsting. Revisorerna identifierar dock ett behov av att tydliggöra uppgifter och ansvar in- ternt i för insatser rörande uppföljning av avtalet. Gransk- ningen visar att de båda upphandlingarna genomförts med betydan- de användning av konsulter. Trots att konsultanvändningen minsk- ade i den nya upphandlingen har flera centrala funktioner bemannats med konsulter. Även företrädaren för med uppgift att vara kravställare var konsult. Av protokoll framgår att tre av fyra representanter från har varit kon- sulter. Revisorerna bedömer att det varit en betydligt större styrning av konsulterna i den första delupphandlingen. Detta bedöms ha gett en ökad insikt och medvetenhet i för gjorda bedöm- ningar av kostnader. Revisorerna bedömer även att en funktion som bemannas av en konsult är mer sårbar än om den bemannas med en anställd. Eftersom den granskade upphandlingen är den första av flera bedömer revisorerna det angeläget att eventuella risker med användningen av konsulter uppmärksammas så att inte oönskade konsekvenser uppstår. Framtidens Hälso- och sjukvård (2013–2018) har revisorerna granskat arbetet med Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). I den första rapporten lyfts bland annat att det är hög tid att lägga fast vårdplatsinnehållet, det vill säga att klargöra vilken vård som ska bedrivas var. Avsaknaden av beslut har gjort att det varit svårt att göra en långsiktig planering för såväl vårdverksamheten på akutsjukhusen som byggnationerna. Om det drar ut riskerar det att leda till förseningar, fördy- ringar och omflyttningslogistiska problem. Vård och byggplaner måste samordnas, annars finns risk för att det uppstår en vårdplats- brist. I de intervjuer som revisorerna gjort framgår en oro för att man i arbetet med FHS ska upprepa misstaget från att i allt för hög grad utgå från byggplaner snarare än en sammanhållen idé om verksamheten. FHS är ett vårdprojekt och inte ett byggpro- jekt. Revisorerna pekar också på problemet med tröghet i investe- ringsprocessen. Ansvaret mellan berörda parter på såväl fastighets- sidan som i verksamheten måste ut. Verksamheten vid NKS påverkas av övriga byggprojekt. Om övriga projekt inte färdigställs kan inte verksamheter från flyttas ut enligt planerna, vilket i sin tur kan leda till behov av att fortsätta bedriva verksamhet i de gamla lokalerna. I rapporten noterar revisorerna att arbetet med FHS innebär ständigt nya ställningstaganden, bland annat beroende på att lokaler som bedömts som möjliga att återställa inte varit det eller att vårdplatser stängts. I början av uttalades att de mindre sjukhusen skulle byggas ut först, men i stället startade de byggnatio- nerna sist. Revisorerna menar att detta antingen kan bero på brist- ande beslutsunderlag eller visa på en flexibel projektstyrning. De be- rörda parterna har trots ändringar i ägardirektiv och förtydliganden i FHS-planen inte en samsyn när det gäller ansvar och roller. Detta riskerar att påverka samordningen av de strategiska investeringarna. Ett fortsatt problem är också utflyttning av vård från akutsjukhusen, Eftersom mottagarna av vård inte varit kända har det varit svårt att föra en dialog om utflyttning. I granskningen beskrivs att investerings- puckeln skapar reinvesteringsbehov som det pågår stora investeringar i såväl akutsjukhusen som de mindre sjukhusen. Sammantaget innebär de pågående och planerade investe- ringarna en ekonomisk utmaning för framför allt . Revisorerna bedömer att det ur ett ekonomiskt per- spektiv är nödvändigt att försöka kapa en del av investeringspuckeln, det vill säga sprida investeringarna jämnare över tiden. Denna fråga återkommer granskning då revisorerna gjorde bedömningen att en av de viktigaste förutsättningarna för en framtida ekonomi i balans var att få kontroll på investeringsvolym- erna. Revisorerna konstaterar att renoverings- och ombyggnadsbeho- ven vid de mindre sjukhusen har underskattats, vilket fått konsekven- ser för utbyggandet av nätverkssjukvården där de mindre sjukhusen skulle spelat en central roll. Revisorerna skriver också att FHS- arbetet överförts från ett sammanhållet projekt på landstingsöver- gripande nivå till planering och genomförande i linjen. Även om har ett koordinerande uppdrag finns en påtaglig risk att helhetsperspektivet försvinner och ersätts av en rad enskilda beslut utan tydlig koppling till målen för FHS. Reviso- rerna konstaterar också att förutsättningar och kunskap för arbetet med FHS förändrats . Förändringar har skett successivt där det inte alltid varit tydligt vem som fattat beslut om ändrad in- riktning. Det gäller exempelvis frågan om specialistcenter ska vara en del av nätverkssjukvården eller inte. De förändringar som görs behöver återföras till fullmäktige. Rapporten pekar på att mycket av FHS-arbetet handlar om ombyggnation och lokalfrågor medan frågor om vårdens inne- håll inte fått samma fokus. Om visionen för FHS ska nås är det enligt revisorerna centralt att FHS inte enbart behandlas som ett bygg- logistiskt projekt utan även fokuserar på utvecklingen av vården. bör därför se till att det finns ett sammanhållet ansvar för detta. En annan viktig förutsättning för FHS är att det finns tydligt definierade vårdnivåer. Revisorerna konstaterar att det trots olika utredningar fortfarande finns otydligheter beträffande vilka patienter som omfattas av den högspecialiserade vård som ska bedrivas på NKS. Revisorerna konstaterar också att etableringen av närakuter har försenats i avvaktan på formella beslut. I granskningen framkommer även att det saknas medel i investeringsbudgeten för nödvändiga lokalanpassningar för närakuter. i investeringsbudgeten har investeringar i närakuter skjutits på fram- tiden trots att ombyggnationer av de mindre sjukhusen var högprio- riterade i ett tidigt skede i FHS. pågår omfattande bygg- verksamhet vid akutsjukhusen. Revisorerna konstaterar att priorite- ringarna i investeringsbudgeten får en avgörande betydelse för genomförandet av nätverkssjukvården i FHS. Förutsättningarna för FHS-arbetet har förändrats väsentligt sedan fullmäktiges beslut. Därför rekommenderar revisorerna att bör sam- manfatta nuläget i FHS-arbetet, utvärdera och analysera hur det ska vidareutvecklas utifrån aktuella förutsättningar. En sådan uppdater- ing bör tydligare definiera de olika vårdnivåernas uppdrag, hur de ska samverka med varandra, hur behovet av vårdplatser ska se ut och hur investeringarna bäst kan prioriteras för att nå målen. Revisorerna är mycket kritiska i rapporten och skriver att genomförandet av FHS är inne i en mycket intensiv fas med stora förändringar av det akuta omhändertagandet och utflytt av vård sam- tidigt som omfattande byggnationer pågår. Den sammantagna be- dömningen är att det är allvarligt att inget politiskt organ har ett sam- lat grepp om utvecklingen för en av största satsningar som går in i den mest intensiva omvandlingsfasen. Det finns också oklarheter om ansvar och roller i genomförandet av bland annat investeringar. Vidare konstaterar revisorerna att det inte finns någon samlad och systematisk uppföljning som visar utvecklingen för FHS i förhållande till målbilden. Det är hög tid att göra en sådan uppfölj- ning skriver revisorerna. I rapporten hänvisar de också till gransk- ningar av byggprojekten i vårdens fastigheter som revisorerna gjorde 2017 och där de fann att byggprojekten vid akutsjukhusen enligt liggande prognoser skulle bli i storleksordningen 1,6 miljarder kro- nor dyrare än initialt beräknat. Granskningen visade att Locum valt ersättningsformen löpande räkning och utformningen av avtalen innebar att bar hela den ekonomiska risken. Locum ansåg enligt revisorerna att när upphandlingen sker i ett läge där beställaren inte helt preciserat projektets hela omfattning bör löpande räkning tillämpas för att undvika att entreprenören kan komma att ta ut en stor del av ett eventuellt fast pris i risktillägg. Revisorernas bedöm- ning var att kostnadskontrollen inte lett till att kostnadsut- vecklingstakten kunnat begränsas som planerat. De bedömde också att fördyrningar av projekten innebar en risk för att samtliga investe- ringar som behövs för genomförandet av FHS inte kan fullföljas i enlighet med planen vilket i sin tur medför risk för att verksamheten inte kan utvecklas som planerat. I rapporten ger revisorerna en samlad bedömning av FHS-granskningarna. Arbetet med FHS behöver enligt revisorerna stärkas inom flera områden för att målen som helhet ska kunna säker- ställas. Stora omstruktureringar av vården har genomförts, men för- ändringen av vårdsystemet har inte följt planeringen i FHS. En samlad analys behöver därför göras av vilka konsekvenser struktur- förändringarna har fått för vårdsystemet. Hälso- och sjukvårds- nämnden har också beslutat om inriktning för Hälso- och sjuk- vården . Revisorerna bedömer att det är angeläget att kunna dra slutsatser om hur FHS förhåller sig till målbilden i Framtids- planen som en grund för Hälso- och sjukvården . Annars finns en risk att den inte tar hänsyn till erfarenheterna från FHS-arbetet. I rapporten lyfter revisorerna också att det finns oklarheter avseende hur klinisk forskning ska bedrivas inom ramen för nätverkssjukvår- den. När vård flyttas ut från bland annat akutsjukhusen finns ett fortsatt behov av att ställa krav på vårdgivarnas medverkan i klinisk forskning. Detta måste också formuleras i vårdavtalen. Refinansiering (2018) Refinansieringen granskades 2018. Revisorerna bedömde att proces- sen i allt väsentligt genomförts i enlighet med projektavtalet. En brist i de underlag som legat till grund för beslut är att ekonomiska analyser av vilken nivå på engångsbetalning som är mest fördelaktigt för inte redovisats. För att ge en kor- rekt bild av nettoresultatet borde också en beräkning av de förvän- tade finansiella kostnaderna för engångsbetalningen ha redovisats som en del av den totala effekten. Fullmäktige beslutade att engångs- betalning om maximalt fick göras om det bidrog positivt till ekonomi. Revisorerna skriver att slutsatsen om storleken på engångsbetalningen inte grundar sig på ekonomisk analys utan på en mer översiktlig bedömning av alternativ som över- vägdes. Revisorerna bedömer också att de underlag som låg till grund för beslut i relativt begränsad utsträckning redo- visar konsekvenserna av engångsbetalningen och refinansieringen. Sammantaget bedömer revisorerna att den interna kontrollen i huvud- sak varit tillräcklig i processen. Brister är att ett tydligt uppdrag inte definierats, det har saknats plan för arbetet, samt att fullständiga och dokumenterade riskanalyser inte upprättats inför och under genom- förandet. Särskild utredning av hanteringen av operationskapacitet vid beslutade att genom- föra en extern utredning av sjukhusets hantering av situationen med försenade operationer för cancer i övre buken . An- ledningen var den kapacitetsbrist gällande canceroperationer inom övre bukkirurgi som uppstod vid och som uppmärksammades i media. Sjukhuset gjorde tre till med anledning av händelsen. Den externa utredningen som redovisades fokuserar på hantering och planering av operationskapacitet, kom- munikationen relaterat till situationen och handläggning av erbju- dande om hjälp från annat sjukhus. I uppdraget ingick inte att göra bedömningar i enskilda kliniska fall, att bedöma värdet av sjukhusets nya verksamhetsmodell eller att analysera för- och nackdelar med nivåstrukturering och centralisering av viss sjukvård. Flera slutsatser dras i rapporten. Det handlar bland annat om kompetensbrist, kompetensanvändning och kompetensförsörjning men även om kommunikationsutmaningar och bristande eskalering i organisationen. Ett antal faktorer i sjukhusets organisation, ledning och kultur lyfts fram som möjliga bidragande orsaker till problemen. Den nya organisationen och det faktum att sjukhuset var mitt uppe i en stor organisationsförändring med nya chefer, rapporterings- vägar, fora och samarbetspartners bedöms ha bidragit till kommu- nikationsbristerna. I detta ligger också oklarheter kring roller och ansvar i prioriteringsfrågor. Ett begränsat stöd till linjen i prioriterings- frågor och en kultur som inte uppmuntrar eskalering av problem som saknar lösningar till ledningen bedöms också som bidragande orsaker. Därutöver gav inte tillgängliga data en rättvisande bild av situationen och det fanns brister i registreringen och i tolkningen av data. Den samlade bedömningen är att sjukhuset och hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning borde ha haft en större medvetenhet om den ansträngda bemanningssituationen och vad den innebar för att kunna vidta relevanta åtgärder. Sjukhusdirektören borde ha säker- ställt en mer aktiv operativ central styrning, inte minst med tanke på den rådande situationen med kapacitetsbrist, flytt in i ny byggnad och övergång till en ny verksamhetsmodell. Situationens allvar, patient- säkerhetsrisken och oförmågan att lösa problemet borde ha kommit till sjukhusdirektörens och sjukhusledningens kännedom. Ansvaret för att säkerställa att så skedde låg dock på sjukhusdirektören och sjukhusledningen, vilket de inte gjort. Sjukhuset borde också ha bett hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning om hjälp med en lands- tingsövergripande prioritering och omstyrning när problemen upp- märksammades. Ett antal rekommendationer ges till och till . Det hand- lar bland annat om landstingsövergripande prioritering och koordi- nering för att hantera kapacitetsutmaningar, starkare stöd till linjen inklusive välkomnande av eskalering av patientsäkerhetsrisker. Sjuk- husledningen bör också utvärdera hur en kultur kan främjas som lägger större vikt vid att utifrån data och information dra relevanta slutsatser för patienten och verksamheten. uttalade i samband med att rap- porten publicerades bland annat att sjukhuset arbetat med en starkare central samordning av vårdproduktionen på sjukhuset och på fortsatt utveckling av datastöd liksom kvaliteten på data för att få bättre överblick över väntetider och förutse behoven. Sjukhuset har också arbetat med att öka koordineringen och stärka dialogen och samarbetet internt på sjukhuset och externt med hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning och med andra sjukhus. Utöver kontrollmekanismer på regional nivå finns också nationella aktörer med ansvar att följa upp, kontrollera och bedriva tillsyn inom olika områden. Det finns också nationella aktörer som har i uppdrag att ge stöd. Exemplet NKS omfattar flera olika frågeställningar och därmed också flera nationella kontrollmekanismer. Utredningen redo- gör för dessa nedan. Varje region ansvarar för hur hälso- och sjukvården i den egna regi- onen ska organiseras. Det finns inga aktörer på nationell nivå som har ett ansvar att följa upp eller bedriva tillsyn över den regionala planeringen av hälso- och sjukvård när det gäller verksamhetsinne- håll eller strukturförändringar inom vården. Inriktningen för den omstrukturering eller omställning av vården som NKS och Region visar exempel på, ligger i linje med de intentioner som regeringen har uttalat för hälso- och sjukvårdens utveckling i . Som utredningen beskrivit i tidigare avsnitt hand- lar det om en satsning på primärvården, den nationella högspeciali- serade vården samt en regional nivåstrukturering av den övriga hälso- och sjukvården. NKS inriktning mot högspecialiserad vård har en koppling till detta och till planeringen av den nationella högspecia- liserade vården (tidigare rikssjukvården) i . har och har haft ett ansvar för denna process och att tillsammans med olika aktörer ta fram områden för nationell högspecialiserad vård. vård beslutar sedan om till- stånd för sådan vård. har dock inget ansvar eller mandat att ha synpunkter på hur den vård som är högspecialiserad, men inte definieras som nationell högspecialiserad vård, ska fördelas eller organiseras inom en region. Avgränsningen av vad som är nati- onell högspecialiserad vård är här av stor betydelse. har inte några medel att fördela i samband med tillståndsbeslut om nati- onell högspecialiserad vård. Det finns inte heller något nationellt ersättningssystem för nationell högspecialiserad vård. Ersättnings- nivåerna sätts av samverkansregioner och av enskilda regioner. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har bland annat till upp- gift att på regeringens uppdrag bistå med utvärderingar och uppfölj- ningar av beslutade eller genomförda statliga reformer och statliga initiativ. 2017 tog myndigheten på regeringens uppdrag fram ett kun- skapsunderlag som analyserar förutsättningarna för en jämlik, patient- centrerad och effektiv primärvård. Myndigheten tog 2018 fram en egeninitierad rapport om akutsjukvården, dess organisation och arbets- fördelning. Syftet har varit att bidra med kunskap i den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården. Myndigheten har vad utred- ningen erfar inte analyserat den regionala högspecialiserade vården eller processer för omställning av vård på regional nivå. Inspektionen för vård och omsorg () ansvarar för tillsyn inom hälso- och sjukvården. Syftet med tillsynen är att granska att befolk- ningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och be- drivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Som en del av till- synen prövar myndigheten bland annat klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal enligt bestämmelser i patientsäkerhets- lagen. Tillsynen ska även omfatta kontroll av hur verksamheterna bedriver egenkontroll. har mottagit ett flertal lex Maria-anmälningar från –2019. 2014–2016 beslu- tade i genomsnitt i 70 lex Maria-ärenden som rör . Motsvarande siffra var drygt 130 ären- den, uppgick det till 41 ärenden och endast 20 ären- den. Det är oklart om antalet anmälningar för perioden skiljer sig åt jämfört , om det är en högre andel jämfört med mot- svarande sjukhus liksom vad skillnaderna i antal beslut mellan en- skilda år beror på. år för år kan man se en signifikant ökning av inkomna ärenden . Vid handläggningen av dessa lex fann att datum för händelserna var 2–. Antalet anmälningar speglar därför inte alltid händelser . Utredningen har begärt ut de tillsynsärenden som rör för perioden –2019. Antalet tillsynsären- den uppgår till 5–7 . De avser egeninitierade tillsynsärenden, verksamhetstillsyn, nationell tillsyn samt tillsyn med anledning av enskilda lex Maria-ärenden. Utöver det har också oanmälda inspek- tioner gjorts vid . Utredningen lyfter här fram några exempel på den tillsyn som genomfört. Vid ett datorhaveri på , och slutade datorer och larm att fun- gera. genomförde en tillsyn med anledning av detta. I tillsynen ställde frågor till om bland annat orsaker till haveriet, vilka åtgärder som vidtagits och som pla- nerats samt hur åtgärder ska följas upp. för- valtning besvarade frågorna och ett dialogmöte hölls. Vid mötet fick svar på sina frågor men pekade på vikten av fortlöpande risk- analyser för att förhindra framtida liknande händelser. granska Region (SLSO) informations- säkerhetsarbete utifrån främst vilket således också indirekt kommer att inbegripa NKS. 2017 genomförde en inspektion av verksamheten vid akut- mottagningen på i . Tillsynen var en del av en nationell tillsyn med syfte att ge en samlad bild av patientsäkerheten i samband med övergången mellan somatiska akut- mottagningar och vårdplats i sluten vård. Tillsynen visade på brister i övergången mellan akutmottagning och vårdplats i sluten vård vid . Bland annat vårdades patienter i korridoren på grund av brist på vårdplats. bedömde att vård- givaren inte levde upp till sin skyldighet att planera, leda och kon- trollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. konstaterade också att vårdgivaren inte uppfyllde sin skyldighet att bedriva egenkontroll och ett systematiskt patient- säkerhetsarbete samt uppföljning och utvärdering av vidtagna åtgär- der i de delar som tillsynen omfattade. inkom sjuk- huset med åtgärdsplaner vilka godkände för Solnas del. Karol- inska svar krävde komplettering. Efter ytterligare inspek- tioner och dialog med sjukhusledningen, vilket skedde , godkände de vidtagna åtgärderna. har startat en uppföljande tillsyn på regionens samtliga akutmottagningar inklusive . Även denna tillsyn kommer att ha fokus på patientsäkerheten i samband med övergången mellan soma- tiska akutmottagningar och vårdplats i sluten vård. Solnas akutmottagning ingår inte i tillsynen eftersom sjukhuset har fått ett ändrat uppdrag och är en intensivvårdsakut. genomförde en inspektion på barnakuten på NKS som togs i bruk . genomförde bland annat tillsyn av larmfunktioner, hissar, telefoner och telemetri (övervak- ningsutrustning). fann ett flertal brister och kunde konstatera att det grundläggande kravet på vårdgivaren att det finns de lokaler och utrustning som krävs för att kunna ge en god vård inte var upp- fyllt för Funktionsområde Akutsjukvård Barn. fann att lokalerna inom Akutsjukvård Barn inte var anpassade för verksamheten vilket gav problem med sekretessen samt att personalen inte kunde över- blicka de patienter som väntade på omhändertagande. fann även brister inom samverkan mellan enheter inom barnsjukvården då tidigare upparbetade rutiner för samverkan hade försvunnit i och Beslutet blev att vårdgivaren skulle vidta åtgärder och redovisa hur de skulle komma till rätta med brister i lokalerna på barnakuten. De skulle även redovisa hur de skulle åt- gärda bristerna inom processer och rutiner avseende samverkan och avvikelsehantering. I den slutgiltiga redovisningen från vårdgivaren gjorde bedömningen att de åtgärder som vårdgivaren hade vid- tagit var rimliga och adekvata. Islutet av 2017 gjordes tre lex Maria-anmälningar som gällde för- senad operation för patienter med cancer i övre buken. genom- förde med anledning av dessa ärenden en tillsyn som ledde till att riktade kritik mot i de tre fallen. Enligt den patientsäkerhetsansvarige läkaren på var orsaken brist på vårdplatser och operations- resurser, främst sjuksköterskebrist. bedömde att brustit genom att de inte tillgodosett att pati- enterna fått den vård som anses rimlig i rätt tid. gör ingen när- mare analys av bakomliggande orsaker till bristerna, som exempelvis organisation och styrning. I den externa utredning som själva tog initiativ till med anledning av de försenade operationerna (se tidigare avsnitt) drar utredaren bland annat slutsatsen att den nya organisationen bidragit till oklara an- svarsförhållanden och bristande kommunikation till ledningen. På förekommen anledning genomförde en egen- initierad tillsyn av . Tillsynen inleddes på grund av allvarliga brister i verksamheten som framkommit i ett flertal ärenden som inkommit till . Dessa brister hade lett till allvarliga patientskador och även i vissa fall dödlig utgång. Tillsynen genomfördes genom inspektioner, intervjuer med patienter och när- stående, personal och ledning samt en genomgång av avvikelsedata. Tillsynens resultat har återförts genom en dialog med vårdgivaren och regionen. Ärendet är fortfarande under handläggning. har inte genomfört någon samlad verksamhetstillsyn av patientsäkerheten med anledning av den nya verksamhetsmodellen som infördes på 2016. Vad utred- ningen erfar ligger det i myndighetens uppdrag och mandat att också genomföra tillsyn i förebyggande syfte eller i samband med att för- ändringar inom en verksamhet genomförs. har dock startat en tillsyn med anledning av att fyra av regionens akutsjukhus, däribland , har varslat om uppsäg- ningar och i vissa fall stängning av vårdenheter.