sou · H8B346d2 · 2020-08-07 00:00:00 — Fetma är kopplat till hälsoproblem såsom diabetes, förhöjd risk för cancer, förhöjd risk för fosterskador28 och förhöjd dödsrisk.29 skattade 2017 de samhällsekonomiska kost- naderna för fetma till , vilket inkluderade kostnaden för förlorade friska levnadsår.30 och (2011) skattar totalkostnaden för sjukvården och den uteblivna arbets- tiden till omkring 20 miljarder kronor.31 Även bland barn och ungdomar är problemen med övervikt stora. Barnets socioekonomiska grupptillhörighet samvarierar med barnets kroppsvikt. Mellan av dagens tioåringar uppskattas ha problem med övervikt eller fetma. Dessa problem är vanligast i områden med låg utbildningsnivå.32 Den fysiska aktiviteten påverkar också risken för övervikt, och barn till föräldrar med kort utbildning 24Folkhälsomyndigheten (2019 b). 26SOU 2017:47, s. 189–190. 27Persson och (2011). 28Kostfonden (2019). 29Persson och (2011). 30Folkhälsomyndigheten och (2017), bilaga 3. 31Persson och (2011). 32Kostfonden (2019). idrottar i mindre utsträckning än barn till högutbildade. Flickor med invandrarbakgrund är den grupp som idrottar i minst utsträckning.33 Beteenden formas , varför det är viktigt att insatser för att stimulera hälsosamma livsval riktas framför allt mot de yngre. En hälsosam livsstil i barn- och ungdomsåren gynnar hälsa i vuxenlivet och i förlängningen inkomster och försörjningstrygghet. För att främja fysisk aktivitet bland främst ungdomar har staten gett stöd till idrotten och bestämt antalet timmar för ämnet Idrott och hälsa i skolan. upp statens stöd till idrotten och har visat att deltagande i idrottsföreningar är vanligast bland unga som kommer från socioekonomiskt starka hem.34 Majoriteten av de statliga stöden till idrotten delas ut genom anslag till och dess medlemsförbund, och dessa får sedan avgöra hur pengarna ska fördelas vidare. En slutsats från dock att medlemsföreningarna har olika stor vilja och kapacitet att bidra till ökad inkludering, varför anslagen får varierande effekt på målet om jämlik tillgång till idrott.35 utökades antalet timmar i ämnet idrott och hälsa i grund- skolan per läsår. En litteraturstudie från visar att sådana insatser har vissa effekter på fysisk aktivitet och stillasittande, men det går inte att avgöra hur olika socioekono- miska grupper påverkas i olika grad av detta. Studierna visar dock att skolinterventioner kan fungera bättre för flickor än för pojkar.36 Informationskampanjer används också för att förändra invanda beteendemönster, men kampanjer för att främja hälsosamma levnads- vanor har inte haft speciellt stor inverkan på människors beteenden.37 Däremot samvarierar matvanor i stor utsträckning med utbildnings- nivå, vilket skulle kunna innebära att åtgärder för en generellt högre utbildningsnivå kan få positiv inverkan på människors livsstil. I en litteraturstudie från dras slutsatsen att indivi- duellt inriktad information riskerar att öka skillnaderna i hälsa mel- lan olika grupper, då det främst är beteendet hos dem som har högre socioekonomisk status som påverkas av sådana insatser.38 För etniska 33SOU 2017:47, s. 190. 36Bergström m.fl. (2017). 37Persson och (2011). 38Bergström m.fl. (2017) minoriteter och utsatta grupper kan särskilt utformad gruppinfor- mation om levnadsvanor vara effektiv.39 För att styra människors konsumtion kan man även reglera hur produkter får marknadsföras och exponeras, eller beskatta särskilda hälsoskadliga varor. De interventioner som får störst effekt på mat- vanor hos grupper med lägre socioekonomisk status förefaller vara skatter och subventioner som förändrar prisrelationen mellan hälso- sam och ohälsosam mat, eftersom de är mer priskänsliga.40 Ytter- ligare en tänkbar åtgärd är att reglera marknadsföring och expone- ring av produkter som är hälsoskadliga eller att utforma en märkning av sockerinnehållet i produkter. En svårighet med både punktskatter och regler som de ovan beskrivna är dock hur de ska avgränsas. Insatser som fysisk aktivitet på recept41 och hälsosamtal för riktade grupper som har särskilda hälsoproblem kan vara samhällsekonomiskt effektiva och nå de som har störst behov av en förändrad livsstil.42 Trots att vikten av fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor är känd, är insatserna relativt fragmenterade. Till skillnad från arbetet mot alkohol och tobak saknas ett samlat strategiskt arbete kring dessa delar av folkhälsopolitiken. Detta kan till viss del förklaras av att frågorna är komplexa, men detta bör inte hindra att arbete på- börjas för att skapa ett samlat och mer konkret program för goda levnadsvanor i alla socioekonomiska grupper. 41Persson och (2011). Förslag: Regeringen bör tillsätta en utredning för att ta fram ett konkret program med verkningsfulla åtgärder för att främja goda levnadsvanor framför allt bland unga i alla socioekonomiska grupper. Åtgärder som bör utredas är: •skatt på ohälsosamma produkter, •subventioner till hälsosam mat, •märkning av varor med högt innehåll av ämnen som socker och salt, •riktade insatser och uppsökande verksamheter för särskilda grupper, •åtgärder för att främja fysisk aktivitet. Dessa bör bland annat innefatta en översyn av hur stödet till idrotten kan utformas för att i större utsträckning främja rörelse och föreningsliv bland unga från socioekonomiskt svaga hem. Alkoholkonsumtion ligger bakom ett brett spektrum av sjukdomar, medför risk för fosterskador och bidrar till brottslighet och sänkt livskvalitet. De samhällsekonomiska kostnaderna uppskattades av en utredning till årligen.43 har liksom övriga nordiska länder en tämligen restriktiv alkoholpolitik, som i fall utövas framför allt genom kontroll över detaljhandelsledet och skatter. Detta har lett till konsumtions- nivåer som i internationell jämförelse är förhållandevis låga. Kon- sumtionen har i ett längre perspektiv ökat men i gått tillbaka något . I ökade konsumtionen som ett re- sultat av en ökad tillgänglighet i samhället. 43Ramböll (2019 b). Den breda forskningssammanställning som redovisades i kapi- tel 10 visar att det inte finns några positiva nettoeffekter av alkohol- konsumtion. Det finns vissa skyddseffekter av måttligt intag mot vissa sjukdomar, men de potentiella skadorna väger upp denna nytta. Vidare återgavs i kapitel 7 de negativa resultaten från en undersök- ning av den ökade tillgängligheten på starköl som gjordes i ett försök . En restriktiv alkoholpolitik minskar risken för själv- mord.44 En naturlig slutsats av dessa och andra skillnader i tillgäng- lighet till alkohol är att den restriktiva politiken är väl motiverad ur ett folkhälsoperspektiv.45 Till dessa rena hälsoaspekter på alkoholkonsumtionen kommer de externa effekterna – bilolyckor, drunkning, våldsbrott med flera.46 Även här finns en koppling till tillgängligheten. Exempelvis har en studie av och visat att lördagsöppet på System- bolaget ledde till ökad brottslighet.47 Sammanfattningsvis finns det starka skäl att med olika instrument –begränsad tillgänglighet, skatter, begränsningar på marknads- föringen – fortsätta den restriktiva alkoholpolitik som och övriga nordiska länder har fört. Bedömning: Alkoholmonopolet bör bevaras. Alkoholförordningen föreskriver att alkoholreklam ska kombineras med varningstexter av samma slag som är påbjudna på tobaksmark- naden. I 13 § i förordningen anges elva alternativ som annonsörerna har att välja bland: 1.Alkohol kan skada din hälsa. 2.Alkohol är beroendeframkallande. 3.Alkohol kan orsaka nerv- och hjärnskador. 4.Alkohol kan orsaka skador på lever och bukspottskörtel. 44Xuan et al. (2016). 45Karlsson (2014). 46Se avsnitt 10.5. 47Grönqvist and Niknami (2014). 5.Alkohol kan orsaka hjärnblödning och cancer. 6.Varannan förare som omkommer i singelolyckor i trafiken är alkoholpåverkad. 7.Hälften av alla som drunknar har alkohol i blodet. 8.Alkohol i samband med arbete ökar risken för olyckor. 9.Alkoholkonsumtion under graviditeten kan skada barnet. 10.Barn som får alkohol hemma dricker sig berusade oftare än andra barn. 11.Att börja dricka i tidig ålder ökar risken för alkoholproblem. De olika alternativen är som framgår av mycket varierande karaktär. Vissa, som ”Alkohol kan skada din hälsa” eller ”Alkohol är beroende- framkallande”, är mycket allmänt hållna, medan andra är mer kon- kreta och beskriver risker för skador på olika kroppsdelar, för cancer och risk för drunkning eller trafikolyckor. Rimligen är de senare mer avskräckande. En undersökning genomförd av FAS-portalen har visat att annonsörerna systematiskt väljer de mest harmlösa alterna- tiven som erbjuds i alkoholförordningen.48 Tre av de minst avskräck- ande alternativen (1, 8 och 11) stod för av antalet varningstexter i annonserna. En enkel åtgärd för att hålla tillbaka konsumtionen är att ta bort de minst avskräckande alternativen från listan över tillåtna varnings- texter. Detta kräver endast en mindre justering av alkoholförord- ningen. Förslag: Varningstextalternativen 1, 8 och 11 elimineras från Alko- holförordningen 13 §. 48FAS-portalen (2018): Kommissionens sekretariat har uppdaterat denna undersökning, och resulta- tet är stabilt. Priset påverkar konsumtionen, och låginkomsthushåll är priskäns- ligare. har som framgått av avsnitt 10.5 skadorna från över- konsumtion av alkohol tenderat att koncentreras till låginkomsthushållen. Till skillnad från tobaksområdet omräknas inte skatterna på alko- hol med KPI. indexerades punktskatten år- ligen med förändringen med KPI men förfarandet togs därefter bort. har punktskatten på alkohol höjts vid fyra tillfällen (2008, 2014, 2015 och 2016). Kommissionen för jämlik hälsa förordade därför en höjd punktskatt för att minska alkoholkonsumtionen. Förslag: Knyt alkoholskatten till konsumentprisindex. Konsekvensen av en lägre alkoholkonsumtion blir minskade försälj- ningsintäkter för alkoholmonopolet, vilket kompenseras av en höjd skatt. Skärpta restriktioner på alkoholreklamen leder möjligen till mindre omfattande annonsering och därmed minskade annonsintäk- ter för massmedia. Detta har i debatten framförts som ett argument mot restriktioner, men det finns enligt kommissionens mening bättre metoder att stödja oberoende massmedia än att stimulera alkohol- konsumtionen. Hur stor effekten på konsumtion blir kan inte förutsägas. An- delen av befolkningen som bedöms konsumera på riskabelt hög nivå är i åldern 20–och hälften så stor i högre åldrar. Om man överslagsvis antar att denna andel minskar med en procentenhet , blir den offentligfinansiella kost- nadsminskningen för alkoholrelaterade skador med mera 166 miljo- ner kronor.49 Till detta kommer en vinst på omkring 80 kvalitets- justerade levnadsår, motsvarande 150–. Värdet av de förhindrade fosterskadorna är potentiellt betydande men ännu svårare att uppskatta. Därtill kommer en minskning av samhällets kostnader för självmord, våld och andra skador. 49Fördelat på sjukvård: 29, kommun: 80, socialförsäkring: . Dessa och övriga siffror häm- tade från det hälsoekonomiska verktyget Hälsokalkylatorn; se halsokalkylatorn/. Narkotikabruket står för av den totala sjuk- domsbördan.50 På samma sätt som alkohol medför narkotikabruk en risk för beroende, med de långvariga konsekvenser detta kan få. Narkotikabruk är också starkt kopplat till den kriminalitet som följer med narkotikaförsäljning. Delvis på grund av kriminaliteten höjs på vissa håll röster för att legalisera cannabis, vilket också har gjorts på flera håll i världen. Andelen som i Folkhälsomyndig- hetens nationella folkhälsoenkät uppger att de har brukat cannabis har ökat något i de flesta ålders- grupper . Ökningen är mest markant bland de yngre. Bland de mellan 16 och 34 var det som 2018 uppgav att de hade brukat cannabis det senaste året.51 En utvärdering av narkotikapolitiken har annonserats från reger- ingens sida. Kommissionen avstår från att uttrycka någon åsikt i frågan. Det övergripande målet för svensk tobakspolitik är att minska allt tobaksbruk och förhindra att minderåriga börjar använda tobak, vilket framgår av regeringens ANDT-strategi.52 Att minska tobaks- bruket har länge varit ett viktigt mål för det svenska folkhälso- arbetet, och regeringen har ställt sig bakom målet om ett rökfritt . Rökning är den enskilt största förebyggbara risk- faktorn för sjukdom och för tidig död. Med förebyggande arbete skapas även förutsättningar för jämlik hälsa. Arbetet för att begränsa bruket av tobak på internationell nivå har också varit framgångsrikt. Genom en kombination av skatter, var- ningstexter och begränsning av användningen i offentliga miljöer har andelen av befolkningen som nyttjar tobak reducerats. Producen- terna av tobaksvaror söker sig emellertid nya vägar, och ungdomen är alltid en riskgrupp vars vanor måste följas. 50Se kapitel 10. 51Folkhälsomyndigheten (2019 c). 2015/16:86. Bruket av tobak är korrelerat med utbildning och inkomst. I den tidigare citerade studien av perioden –2011 blev daglig rökning mer koncentrerad till låginkomsttagare bland både kvinnor och män.53 Regeringen aviserade att den förnyade strategi för ANDT-området som ska gälla ska ha ett ökat fokus på narkotikaprevention. Detta får inte skymma att det även fortsätt- ningsvis kommer att krävas insatser för att hålla tobaksbruket nere. Regeringen har tillsatt en särskild utredare som ska göra en översyn av vissa frågor på tobaksområdet.54 Syftet med utredningen är att säkerställa en sammanhållen och systematisk reglering av tobak, e-cigaretter och påfyllnadsbehållare samt tobaksfria nikotin- produkter och, vid behov, tobaks- och nikotinfria produkter som används på likartat sätt. Liksom många andra levnadsvanor grundläggs tobaksbruk . Det är därför viktigt att barn och unga får saklig information om tobak och liknande produkter och att rökförbudet på skolgårdar upprätthålls för att säkerställa att barn och unga inte utsätts för rökning i sin skolmiljö. Länsstyrelserna hade i uppdrag från regeringen att stärka tillsynen av rökfria skolgårdar.55 Länsstyrelserna har även en viktig roll i att stödja kom- munerna i deras uppdrag som tillsynsmyndighet på tobaksområdet och i kommunernas nya uppgift att pröva rätten till tillstånd för tobaksförsäljning. Bedömning: Den kommande ANDT-strategin –2025 bör även fortsättningsvis ha ett tydligt fokus på tobaksbruk, inte minst bland unga. De åtgärder som annonserats av regeringen i syfte att informera barn och unga om tobakens skadeverkningar och att bevaka nya produkter som kan hota uppnådda mål framstår därför som adekvata. 53Folkhälsomyndigheten (2019 b). 55Regeringen (2017). Spelande medför liksom konsumtion av alkohol betydande risker för missbruk och vidhängande sociala och ekonomiska problem. Som beskrivits i kapitel 10 har spelandet därför inte bara konsekvenser för de enskilda och deras anhöriga,56 utan även för samhället i stort. Medan de etablerade beroendeområdena är föremål för återkommande strategiöversyner, är spelområdet ännu under utveckling. Den pågående (Fi 2018:03) har i viss omfattning ett uppdrag som överlappar med några av de förslag som presenteras nedan. har i lagstiftningen, såväl i socialtjänstlagen som i hälso- och sjukvårdslagen, likställt spelmissbruk med andra missbruks- tillstånd och därmed lagt ett ansvar på primärkommuner och regioner att erbjuda drabbade behandling. Detta sker som staten får in allt större intäkter när spelandet ökar och en allt större del av spelandet sker inom det reglerade området. Dock har inga nya re- surser överförts till kommuner och regioner för att möta detta nya ansvar. De statliga bidragen till primärkommuner och regioner (inkl. företag och organisationer) för att arbeta med spelmissbruk har inte ökat sedan 2017.57 För att ge kommuner och regioner möjlighet att ta det fulla an- svaret för förebyggande arbete och vård inom området, och minska risken för att annan samhällsviktig verksamhet därmed trängs undan, bör ett riktat bidrag införas. Rekommendation: Staten bör skapa ett riktat bidrag till primär- kommuner och regioner för att ge dem förutsättningar att bygga upp och utveckla förebyggande och behandlande insatser. 56Som nämnts understryker hälso- och sjukvårdslagen ett särskilt ansvar gentemot barnen. 57Proposition 2019/20:1. På det förebyggande området, vilket oftast är mer kostnadseffektivt än det behandlande, finns en utvecklingspotential. Folkhälsoinsti- tutet har fått en förstärkt budget, av vilken en viss del ska användas till forskning och uppföljning av spelutvecklingen. De som responderar mest på reklam har ett högt mått av impulsstyrd konsumtion, vilket gäller också spel. Detta riskerar att leda till över- konsumtion och problemspelande, spelmissbruk och undanträng- ning av annan väsentlig konsumtion eller investeringar inom hus- hållet. På alkohol- och tobaksområdena har detta reglerats genom olika inskränkningar i rätten att göra reklam, krav på varningstexter med mera. Spelreklam kan inte omfattas av samma restriktiva regelverk som finns inom alkohol och tobak, även om det kan anses motiverat. Detta beror på att reklam omfattas av tryck- och yttrandefriheten. Ett undantag motsvarande det för alkohol och tobak bör därför enligt kommissionens mening göras också för spelmarknaden för att krav ska kunna ställas på varningstexter. Sådana texter skulle då med automatik komma upp vid marknadsföring via teve och vid inlogg- ning till nätspel och finnas väl synliga vid andra typer av spel, på samma sätt som krävs för alkoholreklam och tobaksförpackningar. Varningstexter som skulle var aktuella är av typen ”De flesta som spelar förlorar pengar”, ”Spelberoende ökar risken för självmord” eller ”Barn till spelberoende föräldrar riskerar att få en dålig start i livet”. Spelberoende är både en jämlikhetsfråga i sig och en fråga som berör barns uppväxtvillkor. Förslag: Marknadsföring av kommersiella spel ska kombineras med varningstexter av samma slag som gäller alkohol och tobak. Inför i Tryckfrihetsförordningen 1 kap. 12 § en möjlighet att, i likhet med vad som gäller för alkohol och tobak, begränsa reklam för kommersiella spel. Motsvarande förändring krävs i Yttrande- frihetsgrundlagens första kapitel. Huvudkonsekvensen blir färre negativa effekter av spelandet för dem som är spelberoende och deras anhöriga. De direkta ekono- miska konsekvenserna för utgifterna i statsbudgeten som kan upp- komma beror på minskat spelande, vilket i så fall är en önskad effekt och väl uppväger förlorade intäkter. Staten har i nuvarande lagstiftning avstått från större delen av kon- trollfunktionen av spelandet och de spelande. Kontroller av ålder, fusk och brottslig verksamhet (såväl gentemot licenshavaren som staten) är i lagstiftningen placerad hos de licensierade företagen, medan Spelinspektionen har en mer begränsad tillsynsfunktion. Med en mer aktiv utformning av åtkomsten till information om de spelande kan staten införa ett flertal regleringar som kan minska de negativa effekterna av spelandet och förbättra kunskapen om spelandet och dess effekter. Ett sätt att radikalt förbättra möjligheterna att övervaka spelandet och förebygga eller inskrida mot missbruk är att skapa en gemensam it-portal för de licensierade företagen. Allt godkänt spel skulle då ske via denna portal. Tillsynsmyndigheterna skulle lättare få överblick över spelverksamheten och snabbt kunna identifiera avvikelser som motiverar vidare åtgärder. Med en portal skapas också möjligheter att begränsa den generella tillgängligheten, till exempel att ha stängt vissa tider. Lösningen erinrar om det statliga monopol som gäller för detalj- handel med alkoholdrycker. Det skulle ge samma möjligheter för seriösa näringsutövare att bjuda ut sina produkter som System- bolaget gör på sitt område. ökas möjligheterna till relevant konsumentupplysning. Mer generellt kan man se det som ett statligt ansvarstagande för infrastrukturen inom det aktuella området. Regleringsändringar kan komma att krävas i spellagens kapitel om behandling av personuppgifter (kap. 17) samt ansvarig myndig- hets registerlag. För att dessa förslag ska kunna genomföras kan det komma att krävas att ansvarig myndighet även blir statistikansvarig myndighet för att information från exempelvis eller ska kunna användas eller för att kunna ansvara för avidentifiering och samkörning av individdata för kun- skapsproduktion. Det finns ett flertal positiva konsument- och producentaspekter med detta förslag. Ur ett konsumentperspektiv är det till nytta att man skapar en gemensam överblick över spelandet, att utbetalningar av eventuella vinster standardiseras liksom hur klagomål mot ett spelföretag ska gå till. Även företagen kan finna nytta med förslaget, eftersom det minskar risken för osund konkurrens. De kan även få minskade kostnader för it-plattformen genom standardiseringen och en gemensam uppkoppling för ekonomiska transfereringar. Staten får med denna uppläggning en möjlighet att löpande kartlägga och, vid behov, stoppa misstänkta transaktioner. Risken för illegalt spel utanför plattformen bör beaktas, men en sådan risk finns . Gränserna mellan legalt och illegalt spel blir med den föreslagna uppläggningen tydligare. En portal kommer möjligen inte ha en begränsande effekt eller jämlikhetsskapande effekt i sig, men ökar förutsättningarna för till- syn och forskning samt utgör en förutsättning för förslag som pre- senteras nedan. Förslag: En statligt administrerad spelportal skapas, till vilken samtliga statliga och licensierade bolag är knutna. Den arbetande spelutredningen ges tilläggsdirektiv om att utarbeta ett konkret förslag med denna inriktning. De spelföretag som är aktiva i landet får köpa sig tillträde till den gemensamma infrastrukturen och den vägen finansiera de admini- strativa och tekniska kostnaderna för denna. Systemet ska i denna del bygga på principen om självkostnad. Ett problem vid missbruk och spelberoende är oförmågan att av- bryta spelandet när det väl påbörjats.58 Nuvarande lagstiftning har därför reglerat att den spelande själv ska sätta ett maxbelopp för hur mycket som kan läggas på spel. När detta maxbelopp specificerat på dygnsbasis är uppnått, ska spelaren inte kunna spela mer. Dock ligger den restriktionen endast hos det aktuella företaget, vilket då inte hindrar spelaren från att byta spelbolag och sätta en ny maxgräns där och fortsätta spela ett liknande spel. För att skydda individen mot okontrollerat spelande och sam- tidigt medge valfrihet kan man kräva av den som börjar spela att ett maxbelopp anges som gäller för hela den reglerade marknaden. En lösning är att portalen som beskrivs ovan för varje spelare vid inlogg- ning skapar ett tillfälligt spelkonto dit mer pengar inte kan transfe- reras . Eventuella vinster kan tas ut av den spelande när spelet avslutas. Det kan även finnas skäl att diskutera införandet av en årlig max- gräns liknande den som finns på den norska licensmarkanden. Det är självfallet svårt att förhindra att spel sker på den oreglerade marknaden, när maxtaket är uppnått. Ett maxbelopp kan ha positiva effekter av minskat spelande även på den med utvecklat spelmiss- bruk, genom att spelet avbryts. Dock skapas på (kort sikt) driv- krafter för denna grupp att i större grad spela på den oreglerade marknaden. Ett maxbelopp på spelandet har med större sannolikhet en större positiv effekt på dem med lindrigare spelproblem, vilket då har en hämmande effekt på spelandet så att risken för att utveckla spelmissbruk minskas. Syftet med ett maxbelopp på spelande är således primärt att stävja inflödet i spelmissbruk och problem- spelande snarare än att bidra till att rehabilitera och stödja den som har ett utvecklat spelmissbruk. Förslag: När en person loggar in för att spela, ska ett maximalt spelbelopp avsättas för de närmaste för spel på samt- liga spelformer som är tillgängliga på den gemensamma platt- formen. Den arbetande spelutredningen ges tilläggsdirektiv om att utarbeta ett konkret förslag med denna inriktning. 58Liknande problem finns vid alkoholberoende, så kallat binge drinking. Spelandet varierar över veckans dagar.