sou · H8B380 · 2020-12-15 00:00:00 — höjdes folkpensionerna så att det skulle vara möjligt att klara sig utan hjälp av släkten eller fattigvården. Detta innebar att även äldre personer med dålig ekonomi kunde efterfråga en lägenhet i de pensionärshem som hade börjat byggas redan före andra världskriget.40 När efter drog upp riktlinjerna för åldringsvården tänkte man sig att ålderdomshemmen skulle byggas ut kraftigt. Utgångspunkten var att ungefär var tionde ålders- pensionär skulle behöva plats. Ålderdomshemmets karaktär av passivitet och dålig bostadsstandard skulle förändras. Ålderdoms- hemmet skulle bli en boendeform där de boende inte skulle ses som understödstagare utan som inackorderingsgäster.41 Genom en ändring i sjukhuslagen fick landstingen 1951 ett mer tydligt ansvar för vården av kroniskt sjuka som då jämställdes med övrig kroppssjukvård. Året innan hade beslutat om en statlig utbyggnad av mentalsjukhusen. Gränsen mellan kommunernas ålderdomshem och landstingens kronikervård blev dock inte så tydlig i praktiken. På ålderdoms- hemmen kunde personer bo som var lika sjuka som i landstingens kronikervård. blev begreppet för landstingens kroniker- vård sjukhem, men någon hemlik miljö var det långt ifrån fråga om. 3.2Från vårdhem till hemvård Riksdagsbeslutet om ålderdomshemmen blev snabbt om- debatterat. 41Proposition 1979/80:1. Från fattigvård till äldreomsorg Det räcker inte med att varje åldring får en sängkant att sitta på och stirra mot döden, även om anstalten är aldrig så ny skrev i en debattbok, , som kom ut 1952.42 bidrog aktivt till att få upp en diskussion om hur en human vård och omsorg om äldre personer skulle utformas. ”Hemvård i stället för vårdhem” blev hans samman- fattande paroll. Den nya synen kom till uttryck i den åldringsvårdsutredning som utredaren överlämnade till regeringen i mitten av Åtgärderna inom åldringsvården måste i första hand och i största möjliga utsträckning inriktas på att med alla medel förhjälpa de gamla att utan alltför stora personliga påfrestningar få leva ett oberoende liv i sina egna hem.43 Kvarboendeprincipen har därefter varit vägledande för utform- ningen av svensk äldreomsorg. Enligt riktlinjer för vården av åldringar borde efterfrågan tillgodoses inom ramen för ett så långt som möjligt fritt konsumtionsval.44 Denna utveckling präglades av en vilja att sätta individen i centrum. skulle den äldre få välja själv. De äldre behövde inte längre flytta till ålderdomshem på grund av fattigdom. En annan faktor som bidrog till att det blev möjligt att välja var en förbättrad bostadsstandard. Ytterligare en faktor var den nya verksamheten hemtjänst. Hjälp kunde nu ges inte bara på en ”institution” utan också i den äldres hem. Civil- samhället visade vägen. Röda Korset i började att erbjuda hemhjälp till äldre personer, vilket snabbt fick efterföljare runt om i landet. Vanligen var det hemmafruar som blev hemsamariter. De hade låg lön, eftersom de förutsattes vara för- sörjda av sina män. Dåvarande socialborgarrådet sa 1951 i att den källa vi här vill ösa ur är dessa medelålders, och även äldre, hemma- fruar som kunna gå ifrån och som nöja sig med en relativt 42Lo Johansson, . , en stridsskrift. 1952; nyutgåva 1987. 44Proposition 1979/80:1. Från fattigvård till äldreomsorg blygsam ersättning – men som äro intresserade av uppgiften och kunna ha nytta av den lilla utkomst som följer.45 Flest får insatser kring 1980 För att kunna hantera det ökande antalet äldre skedde en stor ut- byggnad av äldreomsorgen under några decennier, till mitten av . Ålderdomshemsplatserna blev fler som boendestandarden i dem förbättrades. var antalet plat- ser cirka 40 000 och ökade till cirka 60 000 i slutet av 1960-talet.46 hade en procent av ålderspensionärerna hemtjänst, hade andelen ökat till . Därefter skedde en snabb utbyggnad av och hade cirka 17procent hemtjänst i ordinärt boende eller . Också lång- vården byggdes ut, från drygt 9 000 vårdplatser till 38 500 platser och cirka 49 000 platser 1990.47 Servicehusen en trend i tiden Ålderdomshemmen kom efter hand att ifrågasattas. En ny trend var att komma bort från institutionerna. Ensamhet, isolering och passivitet var ord som användes för att beskriva livet på ett ålder- domshem. En annan trend var en ökad betoning av den personliga integriteten. Ett svar på detta var servicehusen, som i pionjärkommunen kallades bostadshotell. Servicehusen hade en god bostadsstandard, gemensamhetslokaler och ofta en restau- rang. Det fanns såväl omsorgs- som hälso- och sjukvårdspersonal i huset. Trygghet skulle förenas med frihet och självständighet.48 45Citerat efter R-M. och M. Szebehely, Äldreomsorgens särart och särbehandling, Socialmedicinsk tidskrift 68 s. 69–77. 46Wånell, S.E. (2006), Boende för äldre, i , M. och Wånell, S.E. (red.) Åldrandet och äldreomsorgen , . 1990/91:14. 48Wånell, S.E. (2006), Boende för äldre, i , M. och Wånell, S.E. (red.) Åldrandet och äldreomsorgen , . Från fattigvård till äldreomsorg Trots att inriktningen var att underlätta för äldre att bo kvar i sina hem fanns en kritik mot att så många behövde flytta till ett ålder- domshem. I en kartläggning som gjordes av Sjukvårdens och social- tjänstens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) under 1980- talet redovisades att ett skäl att flytta till ålderdomshem eller lång- vård var att hemtjänst och hemsjukvård främst gavs under ”kontors- tid”.49 byggdes kommunernas hemtjänst och landstingens hemsjukvård därför ut så att insatser kunde ges dygnet runt. Därmed ökade möjligheten för äldre att välja att bo kvar hemma. Demenssjukvård i nya former Personer som drabbades av en demenssjukdom var främst en fråga för de psykiatriska sjukhusen, varefter långvårdssjukhusen övertog det ansvaret. hade dock av patienterna inom sluten psykiatrisk vård en demens- diagnos. växte det i flera kommuner fram små, friliggande gruppbostäder som drevs i samverkan mellan och kommunen. Friliggande gruppbostäder var dock dyra, så den modell som blev den vanliga var större hus som rymde ett antal gruppboendeenheter med 8–9 boende i varje enhet. Flera decenniers diskussioner om hur ansvaret för vården och omsorgen skulle organiseras mynnade ut i den så kallade Ädel- reformen 1992. Regeringen tillsatte Äldredelegationen, som fick smeknamnet och därmed gav namnet till hela den reform som skulle komma. Långvården blev primärkommunalt ansvar. Kommunerna fick möjlighet att, om överenskommelse träffades med , ta över hemsjukvården också i ordinärt boende. 49Johansson, L. (1985) Visst kan fler äldre bo kvar hemma! Erfarenheter från Spris utvecklings- arbete inom Äldreomsorgen, : Spri. Från fattigvård till äldreomsorg vidare betalningsansvar för patienter som blev kvar på sjukhus trots att de var färdigbehandlade. Genom Ädelreformen övertog kommunerna ansvaret för lång- vården som omfattade sjukhem med cirka 31 000 långvårdsplatser och 3 000 platser i gruppbostäder för personer med demenssjuk- dom. Cirka 55 000 anställda fick kommunen som ny arbetsgivare.50 Särskilt boende blev det nya begreppet och samlingsbegrepp för de former av boenden som tidigare benämndes /servicelä- genhet, ålderdomshem, gruppboende och sjukhem/långvård.51 Även korttidsboende inrymdes i begreppet särskilt boende.52 Kommunerna fick en stor frihet att avgöra hur äldres behov av ett sådant boende och sådan service och vård skulle tillgodoses. De är inte bundna vid att anordna en viss form av boende, utan kan anordna de boendeformer som anses vara mest ändamålsenliga med utgångspunkt i de lokala förhållandena.53 Några vägledande beskriv- ningar finns dock: •Bostaden ska vara utformad och utrustad så att den boende kan utveckla sina personliga resurser och leva ett självständigt liv. •Den boende ska varje tid kunna erhålla de tjänster som krävs för att denne ska klara sin tillvaro och känna sig trygg. •Det ska finnas tillgång till personal som kan bedöma när det behövs social och medicinsk vård och som kan svara för att det ges sådan.54 I propositionen som låg till grund för Ädelreformen framhölls att alla, oberoende av behovet av stöd, hjälp och vård, ska ha rätt till en bostad med god tillgänglighet och god utrymmes- och utrustnings- 50Sveriges Riksdag, Kommittédirektiv 2003:40, Översyn av vård och omsorg för äldre – efter Ädelreformen. 1990/91:14. 1990/91:14 och prop. 2005/06:115. 1990/91:14. 1979/80:01 och prop. 2005/06:115. Från fattigvård till äldreomsorg standard i en miljö som ger förutsättningar för ett aktivt deltagande i samhällslivet. Samma mål angavs för personer med demenssjukdom.55 Den äldre som flyttade till ett särskilt boende fick eget hyres- kontrakt. Det betraktades som en symbol för att den äldre inte längre skulle ses som en patient som personalen bestämde över i fråga om vilket rum och vilken säng personen skulle ha, utan som en självständig individ med rådighet över sitt eget liv. Det särskilda boendet är den äldre personens hem. ”Långliggarna” blev en kostnad för kommunerna fanns en infekterad diskussion om ”långliggarna” inom akutsjukvården. Det handlade om personer, ofta äldre personer, som vistades på sjukhus, i väntan på att fortsatt vård skulle ordnas. En kartläggning som dåvarande gjorde 1990 visade att av de inneliggande patienterna, 4 000 per- soner, bedömdes som färdigbehandlade på sjukhuset och klara för fortsatt vård i öppenvården. Ett betalningsansvar för kommunerna när färdigbehandlade blev kvar på sjukhuset skulle stimulera utvecklingen mot moderna boende- och vårdformer samt främja effektiv resursanvändning.56 3.4Kommunernas hälso- och sjukvård Med Ädelreformen fick kommunerna skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård vid särskilda boendeformer och i kommunala dagverk- samheter, och befogenhet att erbjuda hälso- och sjukvård i ordinärt boende givet att överenskommelse då träffas med . In- skränkningen var att kommunens ansvar inte i något fall ska omfatta sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. I förarbetena uttalas att det är önskvärt att 1990/91:14. 1990/91:14. Från fattigvård till äldreomsorg social och medicinsk kompetens integreras genom att yrkesroller och arbetsorganisation inom och delar av hälso- och sjuk- vården integreras.57 Ett skäl till att kommunerna inte skulle få anställa läkare var att läkar- nas insatser tidsmässigt var mer begränsade. I förarbetena betonades dock att insatserna från läkare görs tillgängliga och dimensioneras så att män- niskor som bor i de särskilda boendeformerna/bostäderna kan få den läkarhjälp som de behöver.58 Kritik mot bristande läkarmedverkan pekade på flera brister i sin årliga uppföljning av Ädelreformen. Några av dessa påtalade brister är något som än återkommer till (se exempelvis kapitel 5). Det var till exempel en otillräcklig direktkontakt mellan läkare och patient och övrig personal fick otill- räckligt läkarstöd.59 påtalade 1996 att läkarens roll, ansvar och funktion blivit alltmer perifer, vilket innebär försämrad medicinsk kvalitet.60 I för Äldreuppdraget redovisas att den tid som är avsatt av för läkarmedverkan sällan räcker till för besök hos enskilda, i stället försiggår denna kontakt indirekt via sjuksköterska.61 Landstingens ansvar för att tillhandahålla de läkarresurser som krävs tydliggjordes 2007 genom en ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Den nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården granskade 2016 de avtal om läkarmedverkan som träffats mellan landstingen och kommunerna. Samordnaren be- dömde att de var alltför mekaniska. De tog inte i tillräcklig utsträck- 1990/91:14. 1990/91:14. 59Socialstyrelsen 2003, återgivet i kommittédirektiv 2003:40. 60Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU07. 61Socialstyrelsen (2000), Äldreuppdraget, slutrapport. Från fattigvård till äldreomsorg ning sin utgångspunkt i betydelsen av att patient och läkare känner varandra, att det finns kontinuitet, närhet och flexibilitet.62 Kommunernas ansvar för hemsjukvården Svårigheter att enas om den ekonomiska regleringen och tveksamhet i landstingen bidrog till att det i flera län tog tid innan kommunerna övertagit hemsjukvårdsansvaret. efter reformen hade hälften av landets kommuner övertagit hemsjukvården. är hemsjuk- vården i alla regioner förutom i Region . Den inriktning som gällt att alltmer av sjukvården ska kunna ske i hemmet i stället för på sjukhus har påverkat också den kommunala hemsjukvården. Delar av det som var slutenvård flyttar ut från sjukhusbygg- naden till vårdtagarens eget hem. Man kan sammanfatta det hela med att Vården flyttar hem. Så beskrev i situationen i en rap- port 2014.63 var kommunernas åldringsvård en del av fattigvården. Det fanns en paternalistisk syn på hjälptagarna. blir fokus i ökande utsträckning på att kunna leva självständigt och med bibehållen integritet och självbestämmande. I den nu gällande socialtjänstlagens portalparagraf (1 kap. 1 §) anges att alla insatser inom ska främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Det sägs också att verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. 63Åberg, R., , M. (2014), När vården flyttar hem, 2014, . Från fattigvård till äldreomsorg I regeringens proposition om genomförandet av Ädelreformen redovisades att utvecklingen och förnyelsen av den offentliga sek- torn syftade till att stärka den enskilde medborgarens möjligheter att påverka utform- ningen av samhällets service och vård. Inriktningen är vidare att erbjuda ett mer varierat utbud av tjänster så att den enskilde kan välja mellan dessa.64 betonade i sitt betänkande Värdigt liv i äldreomsorgen (SOU 2008:51) vikten av att äldre människor ska få leva ett värdigt liv med välbefinnande. Utredningen framhöll att äldre personers och deras anhörigas inflytande över vilka hjälp- insatser som behövs, hur de utförs, när och av vilka är av grund- läggande betydelse.65 Det var också ett av målen i regeringens pro- position om värdigt liv i äldreomsorgen (prop. 2009/10:116). Valfrihet har fått en ändrad betydelse. och framåt innebar det dels möjligheten att välja att bo kvar i sitt hem med hemtjänst eller flytta till ett äldreboende, dels att kunna välja mellan olika former av insatser. har tonvikten förskjutits mot att – efter biståndsbeslut – kunna välja utförare, och omsorgsmottagaren benämns ibland ”kund”. Denna trend kom till uttryck i lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. Ekonomiska och demografiska förutsättningar Ädelreformen sammanföll med den så kallade nittiotalskrisen som drabbade . Dess konsekvenser påver- kade kommunernas möjligheter att leva upp till intentionerna i reformen. Även har de ekono- miska förutsättningarna varit begränsade, och ytterligare kriser, som finanskriserna (”IT-bubblan”) och 2008–2009 (””), har bidragit till det. Ytterligare en faktor som har bidragit till kommunernas begrän- sade ekonomi och trycket på äldreomsorgen är demografiska för- ändringar i form av ett ökande antal äldre personer. har antalet personer som är eller äldre ökat med över en halv miljon, från drygt 1,5 miljoner till över 2 miljoner. 1990/91:14. Från fattigvård till äldreomsorg talet knappt 0,9 miljoner. Andelen personer var då , är andelen . Trenden att fler äldre personer behöver omsorg sammanfaller med en sjunkande försörj- ningskvot, det vill säga en minskande andel personer i relation till andel barn/unga och äldre personer. Beslut om insats – en egen profession var bedömningen av individens behov och dess utförande integrerat. Hemvårdsassistenten hade ansvar för ett geo- grafiskt område, ofta samma som distriktssköterska. Hemvårdsassistenten var både arbetsledare för vårdbiträdena och gjorde bedömningen av hur mycket hjälp en person behövde. Allt fler kommuner började dela upp myndig- hetsutövningen och arbetsledningen i två professioner, bistånds- handläggare och enhetschef. Biståndsbesluten har blivit mer detalje- rade och tidsatta. Tillsammans med den ekonomiska åtstramningen och datorstödda centralt lagda scheman har hemtjänstpersonalens möjligheter till situationsanpassning minskat.66 Denna utveckling med ökad styrning i äldreomsorgen har bland annat grundat sig på (). Bland de bärande elementen i NPM är att mäta prestationer i tydliga, kvanti- fierbara mått. Resultatansvar ska delegeras till lokala enheter. Man ska sträva efter konkurrens. Målstyrning och decentralisering skulle minska detaljstyrningen, men det har funnits kritiker som hävdat att det blivit tvärtom.67 blev konkurrens i flera kommuner en strategi för att öka kvaliteteten och sänka kostnaderna. blev i stället kundval den vanliga modellen. Tanken var att kvaliteten skulle främjas genom att omsorgsmottagarna kunde välja mellan flera olika aktörer. I större städer, och särskilt i Strandell, Lika olika hemtjänst – omsorgspersonalens arbetssituation i stad och land, i H. och M. Szebehely (red) Äldreomsorger i , , 2018. Från fattigvård till äldreomsorg , har denna inriktning lett till ett stort antal utförare inom . Detta tillsammans med vårdval inom primärvården har inneburit en fragmentiserad organisation med påtagliga samordningsproblem. Mot bakgrund av kritiken mot styrmodellerna tillsatte regeringen den så kallade Tillitsdelegationen. I direktiven uttalades att den verksamhetsstyrning som varit dominerande kan ha bidragit till att den offentliga verksamheten har brister när det gäller att styra verksamheten utifrån dess förutsättningar och medborgarnas behov och med tillit till medarbetarnas kompetens och förmåga.68 Tillitsdelegationen kom att peka på att den administrativa bördan ökat och att NPM underminerat flexibiliteten, kvaliteten och arbets- glädjen.69 Synen på äldre personer som behöver stöd har förändrats, från att samhället ansett sig ha rätt att bestämma över den äldre personen till att betona dennes självbestämmande och rätt att utforma sitt eget liv. Det blev möjligt att välja att bo kvar i sitt hem även med stora vård- och omsorgsbehov. Kvarboendeprincipen har varit vägledande för svensk äldreomsorg . Från att äldreomsorg var lik- tydigt med ålderdomshem är den dominerande formen av äldreomsorg. råder en tämligen bred samstämmig uppfattning om att denna utveckling varit positiv, även om varnande röster höjts för att kvarboendeprincipen drivits för långt, att det har blivit för svårt att få plats i ett särskilt boende. Det ses nog också som självklart att den enskilde ska kunna utforma sitt liv själv även när hen har hemtjänst eller bor i ett särskilt boende. Målet är att det särskilda boendet ska vara en hemlik miljö, vilket kan beskrivas som en vårdhygienisk utmaning. Personalen i var tidigare ofta hemmafruar, eftersom insatserna i stor utsträckning var hemmets skötsel. 68Kommittédirektiv 2016:51, Beslut vid regeringssammanträde . Från fattigvård till äldreomsorg att det inte krävs någon utbildning dröjt sig kvar i äldreomsorgen, delvis finns den nog kvar . Den utveckling som har inneburit mer standardiserade bistånds- beslut, tidsbedömningar och schemaläggningar har lett till minskade möjligheter för personalen i att vara flexibel vid till exempel sjukdom. En schemaläggning som utgår från att i princip all tid tillbringas hemma hos omsorgsmottagarna försvårar möjligheten att iaktta basala hygienrutiner mellan besöken. De utmätta tiderna för varje besök försvårar att kunna hantera problem som inte kunnat förutses eller ingår i biståndsbedömningen. Från en under förra oklar ansvarsfördelning mellan landsting och primärkommuner gjordes åtskilliga försök under ett antal årtionden och framåt att driva kom- petensprincipen – landstingen svarar för hälso- och sjukvården, kommunerna för omsorgen. Det löste varken gränsdragnings- eller samverkansproblem. Ädelreformen innebar att kommunerna också blev en hälso- och sjukvårdsaktör, och fick ansvaret för allt lång- varigt boende för äldre personer. De samordningsproblem som föl- jer av ett dubbelt huvudmannaskap kvarstod dock, ett exempel är att regionerna ansvarar för läkarinsatserna i den kommunala hem- sjukvården och de särskilda boendena. Till detta kommer många olika utförare inom kundval och vårdval i främst större kommuner. Äldreomsorgens beredskap att hantera pandemin påverkas av såväl den rättsliga reglering som styr verksamheten som dess organisation, bemanning m.m. I detta kapitel lämnar vi en översiktlig beskrivning av de bestämmelser som reglerar regionernas och kommunernas ansvar för vården och omsorgen om de äldre. Kapitlet belyser huvud- sakligen socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen (avsnitt 4.1 och 4.3). Vi beskriver även mycket kortfattat lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (avsnitt 4.2), patientlagen (av- snitt 4.4), Inspektionen för vård och omsorg (avsnitt 4.5) och vård- valssystemet (avsnitt 4.6). Avslutningsvis beskriver vi relevanta sek- retessbestämmelser inom vård och omsorg och bestämmelser om sammanhållen journalföring (avsnitt 4.7). Äldreomsorgen är huvudsakligen kommunernas ansvar och regleras främst i socialtjänstlagen (2001:453). Kommunerna har även ansvar för viss hälso- och sjukvård avseende vård av äldre personer och per- soner med funktionsnedsättning, enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Socialtjänstlagen bygger på en värdegrund som framgår redan av 1 kap. 1 §. Samhällets socialtjänst ska på demokratins och solidaritetens grund främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jäm- likhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Social- tjänsten ska bland annat inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser och verksamheten ska bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. ska genomsyra all verksamhet och innebär i regel att insatserna ska bygga på samtycke från den enskilde. Socialtjänstlagen är en så kallad ramlag vilket innebär att den endast innehåller grundläggande riktlinjer och mål. Detaljreglering saknas och kommunerna har stor frihet att ordna verksamheten uti- från sina behov och förutsättningar. Detta medför att olika kommu- ner gör olika bedömningar och äldreomsorgen kan därmed skilja sig mycket åt i olika delar av landet. Kompletterande bestämmelser till socialtjänstlagen finns i social- tjänstförordningen (2001:937). Kommunen har det yttersta ansvaret Varje kommun har som utgångspunkt det yttersta ansvaret för att alla som vistas inom kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver (2 kap. 1 § och 2 a kap. 1 §). En kommun får sluta avtal med en enskild person om att utföra kommunens uppgifter inom (2 kap. 5 §). Med ”enskild person” avses både fysiska och juridiska personer, till exem- pel bolag, föreningar och stiftelser. Uppgifter som innefattar myn- dighetsutövning får dock inte överlämnas. Som exempel kan nämnas att kommunen inte får överlåta befogenheten att fatta beslut om olika former av bistånd.70 När en enskild har behov av insatser från både och hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med regionen upprätta en individuell plan, om det behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Planen ska om möjligt upprättas tillsammans med den enskilde och närstående ska få möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt. Av planen ska framgå bland annat vilka insatser som behövs, vem insatserna ska utföras av och om det är kommunen eller regionen som har det övergripande ansvaret (2 kap. 7 §). Sekretess- bestämmelser innebär också ofta att samtycke från den enskilde krävs för att uppgifter ska kunna lämnas mellan kommunen och regionen, vilket är en förutsättning för att en plan ska kunna upp- 70Se Clevesköld, Socialtjänstlagen (2001:453), 2 kap. 5 §, Karnov (), (besökt den 28september 2020). En motsvarande bestämmelse om skyldighet att samverka finns även i hälso- och sjukvårdslagen.