sou · H8B314 · 2020-03-11 00:00:00 — Det är kommunerna som utbildar företagen i system, program och appar som kommunen kräver ska användas samt ger stöd vid installation och drift.183 Små och mellanstora företag utbildar sig inte inom digital teknik på andra sätt än detta. De små företagen åker inte på mässor eller konferenser, bl.a. för att de inte får ersättning för sådan kompetensutveckling. De små företagen anser sig sakna förut- sättningar för att hålla sig à jour med den tekniska utvecklingen. Det är svårt att få överblick över utbudet och de skulle önska mer stöd, antingen från en egen it-avdelning eller från kommunen. Vidare saknas resurser för att bedriva utvecklingsarbete, sådant måste ske vid sidan om ordinarie arbete. Eftersom dessa företag inte har så mycket välfärdsteknik vid sidan om dokumentationssystemen ser man inte heller något behov av höjd kompetens rörande digital teknik, förutom när det gäller dokumentation. De två stora företagen i undersökningen har däremot egna utbild- ningsverksamheter. Företagen har tagit fram egna digitala utbild- ningar för att höja kompetensen hos personalen i frågor som rör teknik, digitalisering och andra områden. I praktiken har de också bättre möjligheter än små företag att delta i branschgrupper och på konferenser för att hålla sig uppdaterade om marknaden. har åtta svenska kommuner bedrivit ett forsknings- och utvecklingsprojekt, Utvecklingssamverkan gps-larm, tillsammans med en marknadsledande leverantör av välfärdsteknik. Syftet har varit att skapa förutsättningar för att kunna införa tjänsten gps-larm i stor skala med tydlig individanpassning. I en underlagsrapport till utredningen belyser rapportförfattarna hur omsorgens kvalitet och användningen av välfärdsteknik inom påverkas av Social- styrelsens metodik IBIC liksom utmaningar i fråga om förfråg- ningsunderlag, ersättningsmodeller och genomförandeplaner.184 Slut- satsen är att alla dessa faktorer var för sig och tillsammans riskerar att bromsa kommunernas användning av välfärdsteknik. I de kommu- ner där utföraren förväntas ta beslut om hur behovet ska tillgodo- ses/vilken insats som ska utföras blir ersättningsmodellen direkt avgörande för vilka insatser som erbjuds och därmed för om väl- 182Socialstyrelsen (2018a), s. 54. 183Företagen kan även få support hos leverantörer som tillhandahåller tjänsterna. 184Oskarsson, A. et al. (2020). Dagens ersättningsmodeller uppmuntrar inte till användning av välfärdsteknik utan kan tvärtom motverka den. Det sammanhänger med att antalet utförda timmar ofta minskar vid användning av välfärdsteknik och att det inte ligger i leverantörens intresse när ersättningen är baserad på antalet utförda timmar. Dagens arbetssätt innebär alltså ofta att utföraren ska fatta beslut om insatsens utformning som får stor betydelse för finansieringen av deras verksamhet. Frågan är varför utföraren skulle välja en utform- ning som går utöver vad det finns finansiering för. I rapporten framhåller man också andra risker i samband med att beslutsfattandet förskjuts från biståndshandläggare till den ”brukar- nära” personalen, som ofta saknar adekvat utbildning och förutsätt- ningar att hantera detta på ett rättssäkert sätt, se vidare nedan. Dagens ersättningssystem hänger starkt ihop med de organisato- riska förändringar som introduktionen av ökad marknadsstyrning medfört. Variationen har ökat , t.ex. i form av viktning ut- ifrån förväntat resursbehov. En förklaring till den ökade detaljrike- domen i ersättningsmodellerna är strävan att rätta till sådant som inte fungerar och motverka marknadsmisslyckanden som uppstått, t.ex. då kundval inte skapar tillräcklig kvalitetskonkurrens. Valet av ersättningsform är viktigt oavsett om det är eller LOV som tillämpas. Samma modell kan användas vid ersättning till egen regi. Ersättningarna kan indelas i fast, rörlig och målrelaterad ersättning. Fast ersättning i form av anslag förekommer ofta inom äldre- omsorgen. En fast ersättning är inte kopplad till faktiskt genomförda insatser. Leverantören får ersättning för ett generellt åtagande och ersättningen blir i princip densamma oavsett hur mycket vård eller omsorg som produceras. Anslagets storlek baseras vanligen på histo- riska kostnader. Eftersom ersättning genom anslag utgör en klump- summa för verksamheterna att förvalta anses det som en förhållande- vis möjliggörande ersättningsform som dessutom innebär en låg administrativ börda. Handlingsutrymmet som anslag medför anses ibland föra med sig en lägre effektivitet och tillgänglighet. En låg produktion kan tvärtom skapa ett ökat behov av utförarens tjänster (t.ex. köer) och därmed leda till högre anslag följande år.185 Ersätt- ningsmodellen styr inte mot specifika uppgifter, utan detta måste i stället ske genom andra styrsignaler.186 En av fördelarna är god kostnadskontroll för finansiären. Anslaget kan dessutom komplet- teras med extra medel om kostnaderna överskrider budgeten. För att leverantören inte ska riskera att gå med förlust blir det mycket viktigt att hålla nere både produktionsvolymen och kvalite- ten. Därför ger fast ersättning ett starkt incitament som motverkar hög produktionsvolym och hög kvalitet. För produktionskostnader- na är det inte givet hur den fasta ersättningen påverkar incitamenten för leverantören. Empiriska studier har dock visat att fast ersättning tenderar att uppmuntra höga produktionskostnader. En positiv aspekt är att anslag, som enda ersättningsform, motverkar att leve- rantörerna försöker förbättra vinsten genom att välja bort dyra kun- der. Ersättning per registrerad individ ger god kostnadskontroll för kommunen, starka drivkrafter för att hålla ned volymer och pro- duktionskostnader, men negativa effekter på kvaliteten.187 Rörlig ersättning (prestationsersättning) ger ungefär motsatt effekt som fast ersättning genom anslag. Eftersom ersättningen ut- går efter producerad volymenhet, besök, utförd timma, dygn eller vårdtillfälle, uppmuntras hög produktionsvolym. Förutsättningen för vinst är att produktionskostnaden för varje ersatt insats kan hållas inom ramen för ersättningen. Det gör att rörlig ersättning är en drivkraft för leverantören att hålla nere produktionskostnaden. Ersättningen stimulerar alltså till hög kostnadsproduktivitet, men inte till hög kvalitet. Empiriska studier visar också att rörlig ersätt- ning ger negativa effekter på kvaliteten.188 Så länge leverantören gör en vinst på varje ytterligare insats kommer leverantören att öka voly- men och därmed sin totala ersättning. Därför är kostnadskontrollen sämre vid rörlig ersättning. Enligt gör detta att det numera i princip inte förekommer rörlig ersättning utan någon form av begränsning, oftast ett tak.189 En nackdel med både fast och rörlig ersättning är att de i princip ger samma ersättning till leverantören oavsett om insatsen utförts 185SOU 2017:56 s. 96. 186SOU 2017:56 s. 95 f. 187Upphandlingsmyndigheten (2016b), s. 22 f. 188Upphandlingsmyndigheten (2016b), s. 22. 189Upphandlingsmyndigheten (2016b), s. 23. med hög eller låg kvalitet. De sporrar inte leverantören att åstad- komma kvalitetsförbättringar. Enligt råder konsensus inom forskningen om att varken fast eller rörlig ersättning ger positiva effekter på kvaliteten.190 Även om differen- tiering av fast eller rörlig ersättning kan motverka vissa kvalitets- försämringar, går det också att hitta fall där dessa ersättningsformer aktivt motverkar kvalitetsförbättringar. Ett sådant exempel är diffe- rentierad ersättning till särskilt boende baserad på biståndsbedöm- ning. Om en individ får ett förbättrat tillstånd på grund av perso- nalens aktiva rehabilitering kan leverantören av boendet få en lägre ersättning i fortsättningen för denna individ. Om leverantören inte kan minska sina kostnader i motsvarande grad så finns det då ingen ekonomisk drivkraft för leverantören att arbeta aktivt med rehabili- teringsåtgärder. För att leverantören ska få en drivkraft för att höja kvaliteten i sin vård eller omsorg av individerna måste kommu- nen/dela vinsten för detta med leverantören genom att ersätta leverantören för kvalitetsförbättringar som skett. Målrelaterad ersättning är i princip den enda ersättningsform som i praktiken ger positiva effekter på kvaliteten. Enligt Upphand- lingsmyndigheten används detta i alla regioner men inte hos kom- munerna.191 I princip kan man tänka sig en helt målstyrd ersättnings- modell där även mål finns med för volym, produktionskostnader och kostnadskontroll. I praktiken är dock målrelaterad ersättning krä- vande att använda, menar . Den bör ses som ett styrmedel som kan avhjälpa de övriga ersättningsformernas negativa effekter på kvaliteten på vård och omsorg.192 De övergripande mål som ersättningen ska styra mot är ett service- mål (produktionsvolym), kostnadseffektivitet (produktionskostna- der per volymenhet), kvalitet och kostnadskontroll. Ingen ersätt- ningsform klarar dock ensam av att ge positiva effekter för alla fyra övergripande mål. För att uppnå önskad styrning och att undvika oönskade effekter bör en ersättningsmodell normalt innehålla en kombination av de tre ersättningsformerna, anser Upphandlings- myndigheten. Myndigheten framhåller också att som styrmedel kan ersättningsformen bidra till att uppfylla övergripande mål för kost- 190Upphandlingsmyndigheten (2016b), s. 20. 191Upphandlingsmyndigheten (2016b), s. 20. 192Upphandlingsmyndigheten (2016b), s. 24. nadseffektivitet, kvalitet och kostnadskontroll, men för att uppnå en god styrning är det viktigt att även använda andra styrmedel såsom kravställning och uppföljning av avtal.193 De vanligaste inom är att utförarna får ersättning för beviljad, planerad eller schablontid (av kommunerna). Nästan lika vanligt är att kommunerna ersätter för utförd eller arbe- tad tid (av kommunerna). Ersättningsnivån varierade mellan och per timme.194 Tillitsdelegationen195 hade bl.a. i uppdrag att analysera olika er- sättningsmodellers styrande effekter och att undersöka på vilket sätt ersättningsmodeller tydligare kan främja en bred och allsidig kvali- tetsutveckling och effektivitet samt om möjligt föreslå hur sådana modeller kan utformas, se Jakten på den perfekta ersättningsmodellen –Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme? (SOU 2017:56). Där framgår att styrning genom ersättningsmodeller inte alltid får avsedda effekter. försöker man hantera de negativa sidoeffek- terna genom att introducera nya komponenter i modellen. Detta leder i sin tur till ökad detaljeringsgrad och större komplexitet i modellen. Det har visat sig svårt att justera ersättningsmodellen så att den ensam svarar upp till alla mål, och parerar alla sidoeffekter, som uppstått längs vägen. Det finns med andra ord ingen perfekt princip eller modell som kan svara upp mot alla önskemål.196 Den utredningens övergripande rekommendation är att ersätt- ningsmodellen ska hållas så enkel som möjligt. I de fall styrningen tydligare behöver riktas mot vissa mål rekommenderar utredningen att man använder andra styrmedel. Anledningen är att ersättnings- principerna som ämnar styra verksamheter mot ökad kvalitet ofta får oavsiktliga konsekvenser för verksamheterna. Det kan handla om en ökad administrativ börda, minskade möjligheter för medarbetarna att göra egna bedömningar och för möjligheterna till samverkan, innovation och verksamhetsutveckling. Utredningen framhöll att många studier visserligen beskrivit att målrelaterad ersättning med- för starka incitament till hög kvalitet, givet att ersättningen är kopp- 193I vägledningen finns ett exempel på en blandad ersättningsmodell för med en fast ersättning på /biståndsbedömd timme, en rörlig ersättning på /utförd timme och en målrelaterad ersättning med målet att av leverantörens kunder är nöjda med bemötandet där ersättningen ska vara en (1) procent av den totala ersättningen. Se s. 33. 194Uppgifter från SKR:s hemsida 2019. 195Se dir. 2016:51. 196SOU 2017:56 s. 20. lad till indikatorer som faktiskt uttrycker något om kvaliteten. Flera studier tar dock upp att det kan finnas risk för undanträngning av andra mål eller värden. Däremot bortser man ofta från att den mål- relaterade ersättningen kan verka demotiverande för personalen och att insamlingen och rapporteringen av de indikatorer som ligger till grund för ersättningen tar tid och resurser i anspråk.197 Enligt den nämnda underlagsrapporten framkom i många diskus- sioner med kommunrepresentanter att förfrågningsunderlagen inte stimulerar till effektiva lösningar med hjälp av välfärdsteknik. Det gäller att utföra maximalt med tid inom ramen för biståndsbeslutet. Satsningar på välfärdsteknik premieras inte. Dagens ersättningsmodel- ler uppmuntrar alltså inte till användning av välfärdsteknik utan kan tvärtom motverka detta. Kostnaden för kommunen blir därför i slut- ändan onödigt hög.198 Vad som anses som ”kringtid”, dvs. tid som inte ersätts särskilt utan anses ingå i ersättningen, anges som en viktig faktor i samman- hanget. Det handlar om resor till och från den enskilde, planering, telefonsamtal, dokumentation, möten etc. men hit räknas också kostnader för utrustning, administrativ personal och utbildning av personalen. För utföraren är det viktigt att minimera kringtiden. Att då satsa på utveckling och kompetenshöjande åtgärder är svårt. Användning av välfärdsteknik riskerar att minska ersättningen till utföraren, men minst lika mycket riskerar det att öka kringtiden. Det kan handla om utmaningar vid själva introduktionen men också an- svaret för att hantera olika larm som genereras.199 Implementering av välfärdsteknik kräver inköp som förändring av arbetsprocesser som på kort sikt fördyrar verksamheten. Tid för utbildning eller ersättning för vikarier förekommer i förfrågningsunderlaget. Det före- kommer att redan inköpa lösningar inte används, eftersom införan- det genererar en ökad arbetsinsats på kort sikt och det ändå inte ställs något krav eller sker någon uppföljning av om det används. I rapporten uttryckte en kommunrepresentant följande. Vi köpte in tio och har bara använt en till två enheter, men den har sparat så mycket tid och resurser åt oss att det har finansierat de andra. Så vi är nöjda.200 197SOU 2017 :56 s. 92. 198Oskarsson, A. et al. (2020), s. 42. 199Oskarsson, A. et al. (2020), s. 46. 200Oskarsson, A. et al. (2020), s. 47. Vikten av att veta vad som är verkställighet Ett sätt att hantera problematiken ovan är att kommunen bestämmer att frågan om användning av välfärdsteknik är något som bistånds- handläggaren ska ta ställning till i själva biståndsbeslutet i stället för att lämna över frågan till utföraren, med risk för att tekniken uteblir. Ett sådant synsätt innebär att biståndshandläggaren gör bedöm- ningen av om välfärdsteknik kan tillgodose individens behov såsom de framgår av utredningen, som en del av myndighetsutövningen. Konkret kan det handla om att biståndshandläggaren tar ställning till inte bara om det finns ett generellt behov av tillsyn eller ledsagning, utan också om individens behov kan tillgodoses genom trygghets- kamera respektive mobilt trygghetslarm. Det finns dock vissa nack- delar med ett sådant arbetssätt, bl.a. minskar flexibiliteten. Enligt vad utredningen erfar finns därför ett visst motstånd mot synsättet att alltid borde ta ställning i själva biståndsbeslutet. Fördelarna med att låta biståndshandläggaren ta ställning i själva beslutet är flera. Det är mycket lättare för kommunen att utbilda och säkerställa kompetens och omvärldsbevakning hos en mindre perso- nalgrupp som biståndshandläggarna jämfört med gruppen omsorgs- personal.201 Det är också det synsätt som har tydligast stöd i lagen. Biståndsbeslut får inte vara så allmänt hållna att det inte framgår vad som har beviljats. Att ett beslut är tydligt utformat har stor betydelse för att den enskilde ska kunna förstå vilken rätt till hjälp han har. Om beslutet inte är tydligt kan det leda till problem vid verkställig- heten, problem för en domstol som ska pröva ett överklagande och svårigheter vid tillsyn. Var gränsen går mellan myndighetsutövning och verkställighet är däremot svårt att säga. Som ett exempel kan nämnas ett tillsynsärende där prövade äldreomsorgens användning av rambeslut där ansökan om bistånd i form av hemtjänst bifölls som ”omsorg” utan precisering av vilka insatser som skulle ges. Tanken är att kon- taktpersonen hos utföraren tillsammans med den enskilde ska planera och bestämma insatser med beslutsunderlaget som utgångspunkt, vilket också dokumenteras i en genomförandeplan.202 uttalade att det alltid bör framgå vad biståndsinsatsen innebär i praktiken och hänvisade bl.a. till att den enskilde annars inte kan veta 201Oskarsson, A. et al. (2020), s. 53. 202Jfr beslut i ärende om tillsyn enligt 13 kap. 1 § socialtjänstlagen mot myndighetsutövningen inom äldreomsorgen i kommun (dnr 9.1-26521/2010). om han eller hon fått den hjälp som begärts eller om beslutet borde överklagas. underströk att detta inte hindrade använd- ningen av rambeslut utan endast att dessa måste ha en tydligare utformning. Därtill ansåg att en handläggare vid varje beslutstillfälle bör bedöma lämpligheten av att utforma det aktuella beslutet som ett rambeslut. påpekade att tillvägagångs- sättet att låta den närmare specificeringen av insatserna göras i ett senare skede kan ge karaktären av en förhandling som utgår från vad som är rimligt utifrån verksamhetens resurser eller utförarens utbud. Även om många äldre kan ta till vara sina rättigheter är det inte ovan- ligt att någon som ansöker om hemtjänst intar en svagare position gentemot nämnden, vilket man bör ha i åtanke vid tillämpningen av detta förfarande. Det kan också medföra att myndighetsutövningen förskjuts till verkställigheten. Myndighetsutövning får inte överläm- nas till privaträttsliga subjekt. Enligt den tidigare nämnda underlagsrapporten finns ett flertal kommuner som valt ett arbetssätt som innebär att handläggaren ut- reder i vilket ”livsområde” som den enskilde har behov av stöd (en- ligt IBIC-metodiken finns nio livsområden som ska bedömas) och sedan lämnar till utförarna att besluta om på vilket sätt behovet ska tillgodoses.203 Några kommuner använder sig av livsområdena, men har kopplat dem till en mall för vilka insatser som ”finns”.204 De befintliga insatserna riskerar att styra omsorgen på ett sätt som sak- nar stöd i lagen. Lokala riktlinjer kan leda till att en insats inte fyller sitt syfte. Dessutom riskerar man att missa behov som inte passar in. I vissa kommuner låter man larmtekniker fatta beslut om hur individens behov ska tillgodoses, vilket har den fördelen att ersätt- ningsmodellerna inte får någon påverkan på insatsen. Larmtekniker är å andra sidan varken vård- och omsorgutbildade eller socionomer.205 203De nio livsområdena i IBIC är lärande och att tillämpa kunskap, allmänna uppgifter och krav, kommunikation, förflyttning, personlig vård, hemliv, mellanmänskliga interaktioner och relationer, utbildning/arbete/sysselsättning/ekonomiskt liv, samhällsgemenskap/socialt och medborgerligt liv. Dessa kompletteras med två kategorier: känsla av trygghet respektive per- sonligt stöd från någon som vårdar eller stödjer en närstående. 204Oskarsson, A. et al. (2020), s. 59. 205Oskarsson, A. et al. (2020), s. 62. En genomförandeplan är en icke lagreglerad skriftlig beskrivning om hur en eller flera beslutade insatser praktiskt ska genomföras för omsorgstagaren. Den tas i regel fram tillsammans med den enskilde. Begreppet genomförandeplan definieras i hand- bok206 Handläggning och dokumentation inom som en ”vård- och omsorgsplan som beskriver hur en beslutad insats ska genomföras för en enskild”.207 Genomförandeplaner tas upp i Social- styrelsens allmänna råd om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2014:5). Där framgår att hur en beslutad insats ska genomföras bör dokumenteras i en genomförandeplan som upprättas hos utföraren, med hänsyn tagen till den enskildes självbestämmanderätt och integritet.208 Planen syftar till att skapa en tydlig struktur för genomförandet och uppföljningen. Genom planen tydliggörs både för den enskilde och för personalen vad som ska göras, vem som ska göra vad, när och hur.209 Av planen bör enligt de allmänna råden framgå bl.a. –vilket eller vilka mål som gäller för insatsen enligt beslutet, –om insatsen innehåller en eller flera aktiviteter hos utföraren, –vilket eller vilka mål som gäller för varje aktivitet, –vem som ansvarar för genomförandet av varje aktivitet, –när och hur olika aktiviteter ska genomföras, –hur utföraren ska samverka med nämnden, andra utförare eller andra huvudmän, t.ex. hälso- och sjukvården, –när och hur insatsen som helhet eller olika aktiviteter som ingår i insatsen ska följas upp, –om den enskilde har deltagit i planeringen och i så fall vilken hänsyn som har tagits till synpunkter och önskemål, 206Socialstyrelsen (2015a). Handläggning och dokumentation inom . 207När det gäller barn och unga som vårdas i ett hem för vård eller boende eller i ett familjehem ska en plan upprättas över hur vården ska genomföras (genomförandeplan), se 11 kap. 3 § SoL. Vad en sådan plan ska innehålla framgår närmare av 5 kap. 1 a § SoF och 7 kap. 3 § SOSFS 2012:11. Dessa bestämmelser riktar sig till socialnämnden, inte till utföraren. 208Se (2015a), s. 462 209Det kan exempelvis handla om sådant som som den enskilde vill att kommer för att hjälpa till med dusch. –vilka andra personer som har deltagit i arbetet med planen, –när planen har fastställts, och –när och hur planen ska följas upp. Att upprätta en separat plan för genomförandet av en beslutad insats är dock inget självändamål, framhåller . Det viktiga är att arbetet planeras, bedrivs målinriktat och följs upp. Avsikten med en genomförandeplan är inte att den ska uppfattas som ett avtal mellan den enskilde och utföraren utan som ett verktyg för perso- nalen på en arbetsplats. Den behöver därför inte ”godkännas” eller vara undertecknad av den enskilde utan kan i princip upprättas obe- roende av hur den enskilde ställer sig till att medverka med planen. I vägledning för IBIC anges bl.a. föl- jande i fråga om individanpassning när uppdraget ska utformas. Även utförarens val av arbetssätt och metoder vid såväl planering som vid genomförandet behöver utgå från kunskap om systematiskt arbets- sätt, olika behovsteorier, vad som gynnar hälsa och välbefinnande samt om arbetssätt som stärker individens egna resurser och delaktighet. För att stödja utvecklingen av en evidensbaserad praktik behöver utföraren också dokumentera valet av arbetssätt eller metod. Detta för att kunna följa upp vilka arbetssätt och metoder som är verksamma och som stär- ker individens resurser. I underlagsrapporten diskuteras genomförandeplaner ingående och framhålls bl.a. följande. Genomförandeplaner anses genomgående som svåra att upprätta och håller ofta dålig kvalitet. En stor del av bas- personalen inom äldreomsorgen saknar grundläggande utbildning. En stor del av arbetet bedrivs dessutom av vikarier som saknar rele- vant utbildning. Medan biståndshandläggare i regel har högskole- utbildning och erfarenhet av att myndighetsutövning inom social- tjänsten, t.ex. i fråga om att utreda och dokumentera behov, har utförarens personalgrupp sällan sådan kompetens och brister inte sällan i språkkunskaper. De juridiska kunskaperna är ofta bristfälliga. I en arbetsgrupp finns stor variation när det gäller de faktiska för- utsättningarna att bemästra mer kvalificerad myndighetsdokumen- tation, som arbetsmetodiken i IBIC verkar förutsätta. De som arbetar inom drar sig inte sällan för läs- och skrivarbete. Vidare har de inte alltid själva läst själva biståndsbeslutet och har därför inte nödvändigtvis kunskap om de mål som gäller för insatsen eller vilka den enskildes behov är. Här ska framhållas att vid ett snävt tilltaget schema kan det bli så att man prioriterar omsorg snarare än doku- mentation.