sou · H8B336 · 2020-06-24 00:00:00 — Enkät från utredningen om stödet i kommunerna Kärnan i förslag om att inrätta vård- kommittéer var, som vi beskrev i avsnitt 10.1, att skapa en stöd- funktion på lokal nivå för implementering och förbättringsarbete. Kommittéerna skulle inrättas i regionerna och ge stöd både till verk- samheter inom den egna regionen och till de kommuner som är be- lägna inom denna. I syfte att få en bild av i vilken utsträckning denna funktion finns och hur den i så fall är utformad har utredningen ställt ett antal skriftliga frågor även till kommuner om implementering av bästa tillgängliga kunskap samt kontinuerligt lärande i hälso- och sjukvård. Utredningen valde, i dialog med SKR, att rikta enkät- frågorna till ledamöter och ersättare i och i NSK-S32 Kommungrupp. Enkäten gick därmed till både stora och små kommuner i samtliga delar av landet. I utskicket tydliggjordes att utredningen önskade ett samlat svar per kommun. Av de 70 kom- muner som mottog enkäten har 33 besvarat den, vilket innebär en svarsfrekvens på . Frågorna i enkäten fokuserade huvudsakligen på behovet av att förstärka hälso- och sjukvårdens förmåga att implementera bästa tillgängliga kunskap och att skapa en lärande organisation. I enkäten tydliggjordes att utredningen med begreppet implementera avsåg att få ut och skapa förutsättningar för att tillämpa bästa tillgängliga kun- 32Nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning i . Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner skap i patientmötet. Motsvarande förtydligades att utredningen med begreppet lärande organisation avsåg en organisation där man stän- digt strävar efter att utvecklas och förbättras och där strukturerad uppföljning och analys bidrar till ett kontinuerligt lärande. En lärande organisation är med andra ord en organisation där ett systematiskt förbättringsarbete pågår. Kommunerna fick lämna fritextsvar. Utredningen kan inte av enkätsvaren utläsa i vilken grad svaren på frågorna är förankrade i respektive kommun. Inte heller kan utredningen med säkerhet veta i vilken grad svaren återspeglar hela bilden av kommunens arbete. Detta innebär att svaren ger en bild av arbetet i kommunerna, men att utredningen valt att tolka den med viss försiktighet. Det finns också en risk att svaren ger en snedvriden bild på grund av urvalet av kommuner som tillfrågats. Frågan har dock ställts till ledamöter i SKR:s kommungrupperingar i form av socialchefsnätverk och ledamöter av NSK-S kommungrupp. De kommuner och personer som engagerar sig i detta arbete kan tänkas ha ett intresse för kunskapsstyrning och samverkan om detta som är större än genomsnittet för samtliga kommuner. Den sammanfattande bild som framträder i enkätsvaren presen- terades och bekräftades vid ett möte med och . Medicinskt ansvarig sjuksköterska central roll i stöd att implementera bästa tillgängliga kunskap Utredningen har till kommunerna ställt frågan om det finns något organ eller funktion i kommunen som ger de verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård stöd i dess förmåga att implementera bästa tillgängliga kunskap. Fyra femtedelar av de kommuner som besvarade enkäten uppgav att de finns en sådan funktion. En femte- del svarade nej på samma fråga. Tillförlitligheten i den bilden är dock tveksam. av de som svarade ja på frågan har som beskrivning av den stödjande funktionen uppgivit att kommu- nen har medicinskt ansvarig sjuksköterska () och ofta även medi- cinskt ansvarig för rehabilitering (). Mot bakgrund av att det är ett lagstadgat krav att denna funktion ska finnas i kommunerna torde denna funktion finnas i samtliga kommuner. Kommunerna har generellt gett kortfattade beskrivningar av de stödjande funktionerna. Generella beskrivningar är till exempel att Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner den kommunala hälso- och sjukvården ger stöd till omvårdnadsper- sonalen när de är hälso- och sjukvårdspersonal, dvs. när de utför hälso- och sjukvårdsuppgifter. Detta återspeglar den nära kopp- lingen mellan social omsorg och det kommunala ansvaret för hälso- och sjukvård. Några kommuner skriver också om att ansvariga chefer, specialistsjuksköterskor, verksamhetsutvecklare och utformar riktlinjer, rutiner och arbetssätt baserat på bl.a. nationella vårdpro- gram och riktlinjer. Detta förmedlas sedan till medarbetare på olika sätt. Några kommuner nämner förekomst av utvecklingsenheter och kvalitets- eller verksamhetsutvecklare. Linjeansvaret, det formella på verksamhetschefen och det delegerade på enhetschefen, lyfts också fram som centrala utgångspunkter. Sammantaget ger beskrivningarna en bild av att det åtminstone genom och finns en funk- tion i kommunerna som ger implementeringsstöd till de verksam- heter som bedriver hälso- och sjukvård men graden av tillräcklighet i det stödet går inte att utläsa ur svaren. Kvalitetsledningssystemen och multiprofessionella team viktiga för att skapa en lärande organisation Som komplement till föregående fråga ställde utredningen även frågan om det finns något organ eller funktion i kommunen som ger de verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård stöd i dess förmåga att hos varje vårdenhet skapa en lärande organisation. Fyra femte- delar av de kommuner som har besvarat enkäten har uppgivit att det finns en sådan funktion i kommunen. Beskrivningar av hur stödet är utformat varierar mycket. Flera kommuner lyfter upp kvalitetsled- ningssystemen och att arbetet med att skapa lärande organisationer som arbetar löpande med förbättring av verksamheten är inbyggt i dessa. De beskriver att de gör och följer upp egenkontroller och att de utifrån resultat och analys av dessa reviderar befintliga rutiner och arbetssätt. Flera kommuner tar upp arbetet med avvikelser som dokumenteras och följs upp inom ramen för patientsäkerhetsarbetet. Utredningar om avvikelser, större händelser som medfört utredning avseende vårdskada eller tas också upp som exem- pel på kunskap som används i syfte att skapa en lärande organisation. Flera kommuner nämner att de har lokala kvalitetsråd som till- sammans med ledningsgrupper arbetar löpande med att följa upp och förbättra verksamheten. Samarbeten i multiprofessionella team, Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner enhetschefernas roll samt samarbetet med och lyfts fram som centrala i arbetet. Även exempel på utvecklingsenheter och mobila vårdteam som på olika sätt stödjer verksamheterna beskrivs. Vi efterfrågade inte kommentarer från de kommuner som svarade nej på frågan. Någon har dock kommenterat att det ingår i linje- ansvaret. I ljuset av ovan kommentarer kan det noteras att gränsen mellan vilken funktion som ger stöd och vilket arbete som utförs i linjen kan vara svår att dra. Det är många olika aktörer som samver- kar utifrån olika perspektiv och ansvarsområden. Ett intressant exempel om bred samverkan är Enköpingsmodellen, vars utgångs- punkt är att ”vi lär varandra och lär av varandra”. I konceptet ingår metoder för att ta tillvara på den interna kompetensen. Sammantaget ger beskrivningarna en bild av att förekomst, utform- ning och omfattning av stöd till att skapa en lärande organisation varierar mycket. I vissa kommuner synes det finnas väl utvecklade stöd och arbetsformer. Den övergripande bilden är dock att stödet är mindre väl utvecklat i kommunerna än i regionerna (jämför ovan). Regionala samverkans och stödstrukturer exempel på organ i samverkan mellan kommunerna som stödjer verksamheterna av de kommuner som svarade på enkäten uppgav att det finns organ där kommunerna samverkar med varandra eller regionen som ger de verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård stöd i dess förmåga att implementera bästa tillgängliga kunskap. Då antalet kommuner som svarat nej på frågan bara är en handfull är underlaget för litet för att kunna dra någon slutsats avseende even- tuella mönster i vilken typ av kommuner som inte har någon sådan samverkan. Kommunerna har redovisat en mängd olika typer av samarbeten och flertalet kommuner beskriver en kombination av samverkans- former som tillsammans bidrar till implementering av bästa tillgäng- liga kunskap. Återkommande typer av funktioner som lyfts fram som centrala för samverkan mellan kommunerna är nätverk för och , de regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS) lik- som länsgemensamma arbetsgrupper inriktade på specifika områden såsom demens, diabetes eller egenvård. Utöver detta varierar de lokala lösningarna. I vilken grad nämnda arbetsgrupper ingår i RSS- Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner strukturerna framgår inte på ett konsekvent sätt. Nedan följer några exempel. I länet finns en ledningsgrupp som består av ansvariga social- och omsorgschefer från kommunerna samt ansvariga chefer på motsvarande nivå i region . Kommunalt forum där politikerna träffar ”länets ledningsgrupp”. Tvär- grupper för barn, vuxna och äldre träffas och utvecklar vård och omsorg för Kronobergarna. Tvärprofessionella team från kommun och region. Nätverk finns tex och nätverk för chefer med ansvar för kommuners hemsjukvård. ger läke- medelsrekommendationer. Det finns en omfattande samverkan mellan samtliga kommuner och regionen ”Närvård ” en del i denna samverkan är den regionala FOU enheten och RSS. Det finns även en gemensam politisk nämnd som ansvarar för samverkansfrågor där t.ex. implementering av nya rikt- linjer etc. ingår. Förekomsten av strukturer för att knyta ihop kommunens eller kommunernas ledning på tjänstemannanivå med den på politisk nivå återkommer i några fall. Utöver kommer även kommun i sitt svar in på hur de knyter ihop de olika strukturerna. Vi har en länsgemensam samverkansstruktur där Region och länets alla kommuner ingår. Vi har en gemensam närvårdsstrategi som är beslutad av vår högsta politik, som stödjer oss i arbetet. Till denna länsstruktur har vi lokala strukturer med politik som högsta styrgrupp. kommer vi att knyta vår gemensamma kunskapsstyr- ning till denna struktur, så att vi får ihop kunskapsstyrning med verk- samhetsstyrningen. I något fall har även samverkan mellan hälso- och sjukvård, social- tjänst och skola tagits upp. kommun uppger exem- pelvis att de har en grupp bestående av regionens utvecklare på område social välfärd och skola samt socialchefer där de bland annat arbetar med prioriteringar och informationsspridning relaterat till implementering av bästa tillgängliga kunskap. Samspel mellan regioner och kommuner för stöd till implementering och lärande organisationer Utredningen ställde även frågor om huruvida den region som verkar i det län kommunen ligger i ger något stöd till kommunen i dess förmåga att implementera bästa tillgängliga kunskap och att hos Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner varje vårdenhet skapa en lärande organisation. Medan den förra frågan försöker fånga en mer ömsesidig samverkan mellan kommunerna och regionerna tar denna fråga sikte på eventuell förekomst av mer enkelriktat stöd från regioner till kommuner. Bakgrunden till att frågan ställdes var förslag om inrättande av vårdkommittéer, vilka även var tänkta att ge stöd till kommu- nerna. Med vår fråga till kommunerna ville vi få en bild av i vilken utsträckning och på vilket sätt ett sådant stöd ges . Vi noterar att kommunerna i stor utsträckning inte kunnat särskilja svaren på frågan om samverkan mellan kommunerna och regionerna respektive frågan om stöd från regionen till kommu- nerna. Detta torde återspegla att denna skiljelinje är svår att dra och att det ofta är ett samspel snarare än ett enkelriktat stöd. Vi noterar dock att läkemedelskommittéerna endast nämns i något enstaka fall. Vi tolkar detta som att andra typer av samarbeten är mer framträ- dande i arbetet än kommunens samverkan med regionens läke- medelskommitté. Kommunerna brottas med flera aspekter av kompetensförsörjning parallellt vilket försvårar förutsättningarna Kommunerna fick i enkäten frågan om vilka faktorer de anser är mest avgörande för att kommunen ska kunna tillförsäkra att bästa tillgängliga kunskap används och ett kontinuerligt lärande skapas i verksamheterna. Flera svar på den frågan återspeglar de utmaningar kommunerna har avseende kompetensförsörjning generellt. Kommuner pekar på att det mest centrala är att de överhuvudtaget har personal med tillräcklig kompetens. Det framförs att kraven på baskompetens måste höjas då delegering av hälso- och sjukvårdsinsatser sker i stor om- fattning och att det är svårt att ta till sig kunskap när man saknar grundläggande kompetens. Utredningen tolkar det som att deleger- ingen sker till personal som saknar kvalificerad medicinsk kompetens. Det poängteras vidare att den höga personalomsättningen omöjlig- gör en kompetensuppbyggnad . Kontinuitet och långsiktighet i arbetet, liksom en tydlighet och struktur i styrningen lyfts av flera kommuner som avgörande fak- torer. Till detta hör vikten av ett engagerat ledarskap, inklusive politisk ledning, samt att det skapas delaktighet och förståelse i alla Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner led i organisationen. En organisationskultur som prioriterar kunskap och lärande. Utöver ledningens roll uppmärksammas även den enskilde yrkes- utövaren. Behovet av tid för att ta till sig kunskap samt för reflektion och dialog är faktorer som flera anser är avgörande. Det hänger också ihop med ett ökat samarbete över verksamhets- och professions- gränser. Vikten av enkel tillgång till uppdaterad lättläst information tas också upp som en central faktor. Slutligen är medvetenhet och samverkan faktorer som under- stryks. Det påtalas att både staten och regionerna måste beakta att kommunerna bedriver en alltmer avancerad vård i hemmen. När ekonomiska stimulansbidrag fördelas måste även den kommunala hälso- och sjukvården få del av dessa. Kommunernas syn på vad staten bör göra En av de frågor som ställdes till kommunerna var vad de anser att staten bör göra för att bättre stödja och samverka med regioner och kommuner när det gäller kunskapsgenerering, implementering och kontinuerligt lärande. Staten bör stödja med kunskapsstöd anpassade till kommunernas behov Vad gäller kunskapsgenerering ger kommunernas svar en relativt samstämmig bild. Det framträder en generellt positiv bild avseende stöd från staten i att ta fram kunskapsstöd. Flera uttrycker sig posi- tivt om nationella riktlinjer. Ett återkommande budskap är att staten i framtagandet av kunskapsstöd bör inkludera representanter från den kommunala hälso- och sjukvården i hela processen, från tidigt stadium, och att staten ska vara genuint lyssnande till de behov och synpunkter kommunsektorns representanter ger uttryck för. Staten behöver förbättra sin kunskap om den kommunala hälso- och sjuk- vården och dess förutsättningar. Ett annat budskap som framträder tydligt är vikten av att anpassa kunskapsstöd – till exempel riktlinjer och standardiserade vårdför- lopp – till kommunernas behov. De understryker att från det kom- munala perspektivet går omsorgsperspektivet och vårdperspektivet Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner hand i hand i mötet med personen som tar emot insatsen, dvs. patienten/brukaren. I vissa fall finns anledning att inte bara anpassa, utan helt ta sin utgångspunkt i, kommunens behov. Ett exempel som nämns är riktlinjer som tar sin utgångspunkt i den kommunala hem- sjukvården. Det poängteras att kommunens utgångspunkt ofta är behov som är målgruppsbaserade, inte diagnosrelaterade. Ytterligare områden där kommunerna anser att staten bör vara behjälplig är i att undanröja juridiska hinder för effektiv kommuni- kation och informationsöverföring mellan vårdgivare, samt att staten verkar för större incitament för samverkan mellan kommuner och regionen. Behovet av bättre samverkan mellan statliga myndigheter, inklusive , lyftes också upp av flera. I ett samtal mellan ut- redningen och Socialchefsnätverket33 gav flera socialchefer uttryck för upplevelsen att staten agerar i stuprör vilket försvårar kommu- nernas uppdrag. Slutligen kommenterade flera kommuner vikten av att eventuella stimulansbidrag avseende hälso- och sjukvård tilldelas både kom- muner och regioner. Huvudbudskapet är här att de som fördelar medel (regeringen) måste beakta kommunernas hälso- och sjukvårds- uppdrag och spegla det i tilldelning av resurser. Staten bör stödja med kunskap och lärotillfällen om implementering och förbättringsarbete I svaren om implementering och kontinuerligt lärande uppmärk- sammas det lokala ansvaret men även att staten kan ha en stödjande roll. De mest frekventa svaren om vad staten bör göra för att stödja implementering rör kommunikation och lärotillfällen. Webbaserade utbildningar och digital information lyfts fram liksom enkla hjälp- medel för implementering, såsom checklistor och handböcker. Kun- skapsguiden34 nämns som ett bra exempel på webbaserad information. Förslagen som lämnades i enkäterna inkluderar även konferenser och att staten kommer ut till kommunerna och erbjuder lärotillfällen och kunskap om implementering. För att förstärka det kontinuerliga lärandet föreslås att staten kan arrangera uppföljningskonferenser, där deltagarna kan delge varandra goda exempel. 33Möte med på SKR . Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner rial och lärotillfällen kan rikta sig till flera målgrupper, inklusive chefer och ledare. Förslag finns även om att utveckla arbetet med nationella kvalitetsindikatorer som stöd i den löpande uppföljningen. Gemen- samt för dessa förslag är önskemål om att staten ska tillhandahålla någon typ av metodstöd för implementering och kontinuerligt lärande. En synpunkt av annan karaktär är att ställa krav på att en fastställd tid avsätts till att ta del av nya riktlinjer, genomgå webbkurser etc. Övriga medskick från kommunerna I sina svar har kommunerna vidare lämnat synpunkter av mer gene- rell karaktär. Ett återkommande medskick i dessa är att staten behö- ver visa tålamod och långsiktighet. Implementering och förbätt- ringsarbete tar tid att utveckla. I svaren har även reflektioner om kommunernas egna situation lyfts. En av respondenterna uttryckte det som att kommunerna som vårdgivare behöver inse att hälso- och sjukvård i kommunen är ett stort och viktigt ansvarsområde. Kommunledningar bör inneha hälso- och sjukvårdskompetens på högsta ledningsnivå. För att klara kompetensförsörjning måste kommunerna erbjuda kontinuerlig kom- petensutveckling och möjlighet till forskning, viktiga faktorer för att bli en attraktiv arbetsgivare. förslag om att inrätta vårdkommittéer innebar i korthet att läkemedelskommittéernas uppdrag skulle vid- gas till att omfatta all vård. I detta avsnitt beskriver vi läkemedels- kommittéernas nuvarande uppdrag – en lagstadgad rådgivande roll – och bakgrunden till detta. I avsnittet beskrivs vidare översiktligt hur läkemedelskommittéerna arbetar, deras roll i regionernas gemen- samma kunskapsstyrningssystem samt deras koppling till hälso- och sjukvård. Slutligen ges även en kortfattad sammanfattning av två förslag från tidigare utredningar som rör läkemedelskom- mittéerna. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner Lagen om läkemedelskommittéer och dess bakgrund Genom lagen om läkemedelskommittéer35 infördes ett obliga- toriskt krav på en eller flera läkemedelskommittéer i varje region med uppgift att, genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdsper- sonalen eller på annat lämpligt sätt, verka för en tillförlitlig och ratio- nell läkemedelsanvändning inom . Rekommendationerna ska vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Om kom- mittén finner att det förekommer brister i läkemedelsanvändningen inom verksamhetsområdet ska kommittén göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen utbild- ning för att avhjälpa bristerna. Avslutningsvis anger lagen att varje läkemedelskommitté i den omfattning som behövs, ska samverka med andra läkemedelskommittéer samt med berörda myndigheter, universitet och högskolor. Av lagstiftningen följer att det är upp till varje region att bestämma hur många kommittéer som ska finnas och vilket organ inom som ska tillsätta en kommitté. Regio- nen bestämmer också antalet ledamöter i varje kommitté och mandat- tiden för ledamöterna. Bakgrund till lagen om läkemedelskommittéer Lagen om läkemedelskommittéer tillkom som kostnads- ansvaret för läkemedelsförmånen överfördes från staten till lands- tingen. Läkemedelskommittéverksamheten var tidigare frivillig för landstingen. Kommittéer har i olika former funnits och har varit det organ som fångat upp erfarenheter och kunskap om läkemedel och läkemedelsanvändning från myndigheter och institu- tioner för att föra ut denna kunskap bland förskrivarna. I förarbetena framhölls att det är ett omfattande arbete för förskrivarna att hålla sig informerade om forskning och utveckling inom läkemedelsom- rådet, också inom ett begränsat specialistområde.36 Regeringen ansåg därför att det var av största vikt att kommittéernas råd och rekom- mendationer når ut till kliniker, specialistmottagningar och primär- vårdsenheter. Eftersom kostnaderna för läkemedelsförmånen, som 35Lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer. 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner nämnts ovan, överfördes till regionerna ansågs detta bl.a. vara ett skäl till att förstärka läkemedelskommittéerna. Enligt regeringen var det också ett uttalat intresse från regionernas sida att denna markering av kommittéernas vikt kom till stånd. Förstärkningen av betydelsen av kommittéerna gjordes genom att regionerna genom lagstift- ningen om läkemedelskommittéer tog det fulla ansvaret för finan- siering av kommittéernas verksamhet samt för administrativa frågor om antal kommittéer, vilket organ inom regionen som skulle tillsätta kommittéerna, antal ledamöter och mandattid m.m. I propositionen angavs vidare att den allmänna uppfattningen bland remissinstan- serna var att förskrivningsrekommendationerna inte skulle få samma möjlighet till genomslag om de inte innehöll ett betydande mått av lokal förankring. Skälet till att reglera kommittéerna genom lag var att det enligt regeringen inte skulle råda någon tveksamhet om att kommittéarbetet skulle engagera såväl kommunalt anställda och regionanställda som privatpraktiserande läkemedelsförskrivare. En annan viktig utgångspunkt enligt regeringen var att läkemedelskom- mittéernas rekommendationer skulle vara just rådgivande och inte binda den enskilde förskrivaren i mötet med patienten.37 Läkemedelskommittéernas arbete och roll i regionernas gemensamma kunskapsstyrningssystem Tjugoen kommittéer med stora likheter och lokal förankring Som framkommit ovan ger lagen om läkemedelskommittéer stort utrymme för regionerna att anpassa bemanning och arbetsformer i kommittéerna. Lagen föreskriver också att varje region ska utfärda ett reglemente med de föreskrifter om en läkemedelskommittés verksamhet och arbetsformer som behövs. Var och en av 21 regioner har fastställt sådana reglementen. I reglementena preciseras respektive läkemedelskommittés upp- drag. Några gemensamma nämnare i dessa kan noteras. En genom- gående likhet är att grunduppdraget, dvs. att vara ett rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor som ska verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning inom regionen, framgår av reglementet även om de exakta formuleringarna skiljer sig åt. Hur ledamöterna ska utses och kompetensprofilen på dessa regleras också. 37SOU 2017:48 Kunskapsbaserad och jämlik vård. Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner Av den information (reglementen eller information om ledamöter) som respektive region publicerat på sina hemsidor kan utläsas att ungefär hälften av läkemedelskommittéerna inkluderar en represen- tant från den kommunala hälso- och sjukvården, vanligtvis en medi- cinskt ansvarig sjuksköterska ().