prop · H703164 · 2020-05-28 00:00:00 — Tillgängligheten till primärvården påverkar patientens upplevelse av vården och i förlängningen även förtroendet. Om tillgängligheten till primärvården ökar och patienten där möts av rätt kompetens för sina behov, så ökar sannolikheten att patienterna i första hand söker sig dit. På så vis kan sjukhusens akutmottagningar avlastas. En vidareutvecklad primärvård kan också i ökad grad omhänderta äldre patienter med komplexa vårdbehov och på så sätt undvika att de i onödan behöver söka vård på akutmottagningar. Omställningen till en nära vård med fokus på primärvården förutsätter en kultur som uppmuntrar till förändring i hela systemet, oavsett vilken vårdgren eller vårdform man talar om. Förändringen av primärvården till det självklara förstahandsvalet för invånarna är inte möjlig om den inte åtföljs av en förändring i synsättet på primärvården hos övriga delar av hälso- och sjukvården. Primärvård i gles- och landsbygd En särskild utmaning ligger i att göra primärvården tillgänglig i alla delar av landet, även de mest glest befolkade. Inom ramen för det nordiska samarbetet pågår just nu ett treårigt projekt (2018–2020) som bland annat syftar till att kartlägga hur de olika länderna i arbetar med frågan och skapa bättre möjligheter att arbeta på nya sätt för att möta befolkningens behov av en nära och tillgänglig vård. De nordiska länderna står inför gemensamma utmaningar i form av en åldrande befolkning och en alltmer glest befolkad landsbygd som gör att behovet av distanslösningar för vård och omsorg sannolikt kommer att öka framöver. Det behövs bland annat innovativa servicelösningar och modeller för att hantera demografiska utmaningar utifrån regioners och samhällens olika förutsättningar och då särskilt på landsbygden. Nya sätt att leverera välfärdstjänster är en möjlighet. Distanslösningar för vård och omsorg måste dock ses som ett komplement till och inte som en ersättning för fysisk kontakt med dessa tjänster. Det är viktigt att kunna stödja omställningen i de delar av landet som på grund av bland annat långa avstånd har särskilt svårt att bemanna enheter och organisera vården så att den kommer närmare befolkningen. Regeringen anser att det behöver vara möjligt för utförare av olika storlek och med olika bemanning etc. att gemensamt ingå avtal med regionen och att gemensamt uppfylla åtagandet att tillhandahålla hälso- och sjukvård till befolkningen (se även avsnitt 6.3). Det är av stor vikt att gällande regelverk tillämpas så att möjligheten att bidra till en utveckling av den nära vården i mer glest befolkade områden ökar. Det kommunala utjämningssystemet har en viktig roll för att utjämna skillnader i skatteunderlag, befolkningsstruktur m.m. I kommunkategorin mycket avlägsna landsbygdskommuner beräknas andelen äldre öka mest relativt sett, . Det är också i den kommunkategorin som andelen av befolkningen i arbetsför ålder, 20– , beräknas minska mest, (SOU 2020:8 s. 156). Detta förhållande skulle enligt regeringen kunna innebära ett ökat behov av välfärdstjänster i vård och omsorg som det fattas personer som kan arbeta i välfärden. I syfte att stödja utvecklingen i glesbygd har regeringen också beslutat att avsätta medel 2019 och 2020 till (vilket inkluderar Region , Region , Region och Region ) för insatser som rör samordnad utveckling för god och nära vård i glesbygdsperspektiv i de fyra regionerna. Regeringen beräknar enligt beslutet att avsätta ytterligare medel . Regeringen har inom ramen för en överenskommelse om god och nära vård även tillfört regionerna medel för att hantera utmaningar som finns i glesbefolkade områden med stora geografiska avstånd och utveckla de möjligheter som digitalisering bär med sig i form av t.ex. digitala vårdgivare. Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård som en del av primärvården Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – dvs. bland annat sådan hälso- och sjukvård som ges i särskilda boendeformer eller som efter avtal med regionen ges i patienternas egna hem – är huvudsakligen vård som ges på primärvårdsnivå. Om inget annat anges i denna proposition inkluderas hädanefter kommunalt finansierad hälso- och sjukvård i begreppet primärvård. Primärvård är således ett ansvar för både regioner och kommuner. Bestämmelser om hemsjukvård finns i 8 kap. 8 §, 12 kap. 2 och 4 §§, 1 och 2 §§ och 16 kap. 1 § HSL. Av bestämmelserna framgår bland annat att kommunen får erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende efter att ha träffat avtal om att överta regionens skyldighet att erbjuda sådan vård. I alla regioner utom en har skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende överlåtits till kommunerna. I och med detta har kommunernas betydelse som huvudmän för hälso- och sjukvård ökat. Enligt var nästan 400 000 personer mottagare av hälso- och sjukvård. Kommunen ska kompenseras ekonomiskt av regionen. Överenskommelsen får inte avse läkarinsatser utan det är regionen som ska avsätta de läkarresurser som behövs. I annat fall kan kommunen själv anlita läkare på regionens bekostnad. Regionerna får ge dessa patienter kostnadsfria läkemedel. Utöver hemsjukvård i patientens ordinära bostad ansvarar kommunen för hälso- och sjukvård åt den som bor i en särskild boendeform och, i samband med dagverksamhet, åt den som vistas i dagverksamheten (12 kap. 1 § HSL). Reglerna i HSL anger ansvarsfördelningen mellan huvudmännen och ger utrymme för lokala anpassningar. Exakt vilka insatser som kan ges i hemmet framgår inte av lag utan i det avtal som har ingåtts mellan huvudmännen. Den begränsning som tydligt framgår i HSL är alltså att läkarinsatser inte omfattas av kommunens ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård. I övrigt framgår inte någon tydlig begränsning av uppdragets omfattning. Det har ansetts lämpligt att regionen fortsatt ansvarar för 2019/20:164 avancerad sjukvård i hemmet. Det kan dock vara svårt att dra en exakt gräns för kommunens ansvar då gränsen mellan primärvård och annan specialiserad vård förändras i takt med bland annat den medicinska utvecklingen som möjliggör för allt fler kvinnor och män med sammansatta vårdbehov att få vård i hemmet. Enligt regeringens bedömning har den kommunala hälso- och sjukvården, som står för cirka en fjärdedel av kostnaderna för hälso- och sjukvården, ofta till multisjuka och äldre patienter, en nyckelroll i utvecklingen till en mer nära vård. Samverkan mellan regioner och kommuner och ett ökat fokus på den kommunala hälso- och sjukvården är därför centralt för att uppnå en god och nära vård. En reformering av primärvården inleds Enligt januariavtalet, som är en sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, de gröna, ska en primärvårdsreform genomföras . behöver allt fokus i hälso- och sjukvården vara på att hantera spridningen av det virus som orsakar covid-19. Regeringen bedömer dock att det är viktigt att planera för framtidens hälso- och sjukvård då det även efter utbrottet av covid-19 kommer vara angeläget att stärka primärvården. Ett omställningsarbete har påbörjats i regioner och kommuner (se SOU 2019:29 s. 59 f.). Det finns runt om i landet en rad goda exempel på nya arbetssätt för att öka såväl effektiviteten som patientdelaktigheten, kontinuiteten, tillgängligheten och samverkansformerna mellan olika vårdinstanser. Efter förslag i det första delbetänkandet från utredningen utveckling för god och nära vård (SOU 2017:53) trädde lagändringar i kraft som innebär att vården ska ges nära befolkningen men att vården i vissa fall får koncentreras geografiskt. Lagändringarna medför också en stärkt och mer professionsneutral vårdgaranti, dvs. vårdgarantin har utvidgats på så sätt att den inte längre omfattar endast läkarbesök utan att den enskilde i stället garanteras att få en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården. Regeringen fattade och beslut om omfattande satsningar på hälso- och sjukvården. Regeringen och Kommuner och Regioner (SKR) har tecknat en rad överenskommelser för 2020 som tydligt stöder utvecklingen mot en mer nära och tillgänglig vård: – En samlad satsning på för arbete inom fyra olika utvecklingsområden som alla syftar till att stödja utvecklingen av hälso- och sjukvården med särskild inriktning på den nära vården: Utvecklingen av den nära vården med fokus på primärvården, Ökad tillgänglighet i barnhälsovården, Goda förutsättningar för vårdens medarbetare och Insatser inom ramen för Vision e-hälsa 2025. – Totalt avsätts för en ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. – En satsning på för att stimulera utvecklingen inom området psykisk hälsa. Medlen avsätts till både regioner och – avsätts för insatser som syftar till att Prop. 2019/20:164 förbättra jämlikhet, effektivitet, tillgänglighet och omhändertagande inom cancervården genom att korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna. –En överenskommelse om för fortsatt utveckling av , varav staten bidrar med . –satsas på personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp. Områden som kan komma att bli aktuella är bland andra hjärt- och kärlsjukdomar, psykiska sjukdomar, reumatiska sjukdomar samt astma och kol. Dessa viktiga ekonomiska satsningar ska också ses som en del i omställningsarbetet och reformeringen av primärvården. Inom ramen för den övergripande inriktningen för en nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården har regeringen även formulerat mål för de tre grundläggande delar som inriktningen bygger på och som en stärkt primärvård bör kunna bidra till – tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet. För att reformeringen av primärvården ska bli möjlig krävs emellertid att vissa centrala förutsättningar är uppfyllda. Det handlar om kompetensförsörjning, digitalisering, samverkan mellan huvudmännen, en ändamålsenlig uppföljning av omställningen samt att denna inte ska ske på bekostnad av akutsjukvården (se vidare nedan i avsnitt 5.1). Regeringen lämnar i avsnitt 6 förslag på lagändringar som lägger grunden för en stärkt primärvård. 4.1.1Mål 1: Tillgängligheten till primärvården ska öka Som tidigare beskrivits har svensk vård i internationella jämförelser goda resultat när det gäller medicinsk kvalitet, men faller sämre ut i jämförelser när det gäller exempelvis upplevd tillgänglighet. nämnas den internationella undersökning som genomförs bland olika målgrupper – International Health Policy Survey. vård- och omsorgsanalys sammanställer de svenska resultaten i undersök- studie, som genomfördes bland befolkningen (och äldre) i 11 länder, ställdes bland annat frågan ”Hur lätt eller svårt är det att få vård , eller på utan att gå till sjukhusets Bland svenska respondenter svarade ”mycket lätt” eller ”ganska lätt”. Motsvarande andel var i och i (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016:5, Vården ur befolkningens perspektiv – en jämförelse mellan och 10 andra länder). En god tillgänglighet till primärvården stöder ett effektivt resurs- Med tanke på de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför – med framför allt en ökad andel äldre och multisjuka – är det centralt att de gemensamma resurserna används på ett klokt sätt. 2019/20:164 tillgodose de behov som inte kräver annan kompetens etc. än vad som finns i primärvården på den vårdnivån är därför både klokt och strategiskt. God tillgänglighet till primärvården avgör om primärvården i praktiken kommer att utgöra den första vårdnivån för patienten. Detta lyfts av utredningen utveckling för god och nära vård och regeringen delar den bedömningen. Tillgängligheten till primärvården påverkar patientens upplevelse av vården och i förlängningen även förtroendet. Om tillgängligheten till primärvården är god och patienter där möts av rätt kompetens för att ta hand om deras behov, kommer förutsättningarna att patienterna i första hand söker sig till primärvården att öka. Möjligheterna att avlasta övrig specialiserad vård ökar också som en följd av detta. Regioner och kommuner ansvarar för att planera och organisera sin hälso- och sjukvård. Tillgängligheten i primärvården varierar över landet om man t.ex. ser till väntetiderna för kontakt i enlighet med vårdgarantin. Tillgänglighet till primärvård i glest befolkade områden är en särskild utmaning som kräver nya lösningar. Möjligheten för primärvården att erbjuda en hög tillgänglighet är också avhängig av bland annat kompetensförsörjningen. För att uppnå en bättre tillgänglighet behöver regioner och kommuner arbeta med olika insatser utifrån de förutsättningar som finns i den lokala kontexten. Primärvården har en avgörande roll i det förebyggande arbetet för att möta en ökad ojämlikhet i hälsa. För att kunna axla den rollen behöver primärvården också ha en god tillgänglighet. Att korta väntetiderna till vården är centralt för att god tillgänglighet ska kunna uppnås. En tillgänglig vård innebär inte kortare väntetider för samtliga medborgare i alla sammanhang. Begreppet tillgänglighet behöver fortsatt ställas mot de prioriteringsprinciper för jämlik vård som gäller enligt HSL. Den som har det största behovet ska ges företräde till vården. Vad är en tillgänglig vård? Att primärvården upplevs som tillgänglig för patienten kan betyda olika saker för olika patienter. En form av tillgänglighet handlar om tillgång till rådgivning och tidsbokning samt möjlighet att inom rimlig tid få bedömning och behandling av den yrkeskategori som bäst kan möta patientens behov. Här spelar även öppettider roll och vilken typ av vård som finns tillgänglig kvällar, och nätter. I tidigare förarbeten har regeringen framfört att vården i första hand ska finnas fysiskt nära patienten, men att vården framöver i allt större utsträckning kommer att distribueras via olika tekniska lösningar (jfr prop. 2017/18:83 s. 23). Enligt 5 kap. 1 § HSL och 2 kap. 1 § patientlagen (2014:821) ska hälso- och sjukvården vara lätt tillgänglig. Av förarbetena till motsvarande bestämmelse HSL framgår att med lätt tillgänglig främst avses de geografiska förhållandena, men att denna närhet måste förenas med lättillgänglighet även i andra avseenden. Därmed avses främst vårdmottagningarnas öppethållandetider, jourtjänstgöring och förekomsten av köer inom hälso- och sjukvården (prop. 1981/82:97 s. 117). Geografisk tillgänglighet betyder olika saker i olika delar av landet, beroende på vilket avstånd man är van att ha till olika serviceinrättningar. Till viss del kan ett längre geografiskt avstånd kompenseras med tekniska lösningar, som t.ex. möjliggör vissa konsultationer, bedömningar och uppföljningar på distans. Regioner i norra ligger i framkant vad gäller att tillhandahålla sådana möjligheter. Motsvarande lösningar skulle dock med fördel även kunna tillämpas i mer tätbefolkade områden. Informationstillgänglighet är en annan form av tillgänglighet, som bland annat innebär att alla relevanta aktörer i vården vid behov och efter patientens samtycke har tillgång till relevant medicinsk information om patienten, inklusive ordinerade läkemedel och hjälpmedel samt i förekommande fall samordnad individuell plan (SIP). Tillgänglighet kan också handla om anpassning utifrån de olika förutsättningar som patienter med olika typer av funktionsnedsättning har. Det kan röra sig om fysisk tillgänglighet eller anpassad information och/eller kommunikation. Det kan också handla om möjlighet att välja kommunikationskanaler, exempelvis per telefon eller digitalt för patienter med begränsad förmåga till muntlig kommunikation eller som av andra skäl föredrar dessa sätt att kommunicera. Den nationella vårdgarantin regleras i 9 kap. HSL och i 6 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) och anger tidsgränser för hur länge någon som längst ska behöva vänta på vård. Vårdgarantin reglerar inte huruvida vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. I stället är vårdgarantin i allt väsentligt en garanti som anger den tid som en patient längst ska behöva vänta för att få kontakt, tid för besök eller behandling. Vårdgarantin för varje enskilt fall vilar på beslut av den medicinska professionen. Som tidigare nämnts ändrades vårdgarantin för primärvården den 1januari 2019 så att den enskilde inom , i stället för att få besöka en läkare, ska få en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. kortades den tidsperiod inom vilken garantin ska vara uppfylld jämfört med tidigare. Syftet med ändringen var att öka tillgängligheten till primärvården ur ett tidsmässigt perspektiv och skapa utrymme för ett effektivare resursutnyttjande genom att fler kompetenser inom primärvården nyttjas utifrån patientens behov. Regionerna har tilldelats medel för att förbättra tillgängligheten inom primärvården i enlighet med den nya lagändringen genom överenskommelsen om god och nära vård. De tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld, övriga detaljer om garantins innehåll samt regionernas rapporteringsskyldighet regleras i hälso- och sjukvårdsförordningen. Där anges bland annat att vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde får kontakt med primärvården som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), får en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården (bedömningsgaranti inom primärvården), får besöka den specialiserade vården från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den 2019/20:164 specialiserade vården) samt får planerad vård från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlingsgaranti). Insatser i riktning mot en ökad tillgänglighet Patienter ska ges vård efter behov och i rätt tid. För att det ska vara möjligt behöver tillgängligheten i vården öka och väntetiderna kortas. Ökad tillgänglighet till vård behöver genomsyra alla de reformer på hälso- och sjukvårdsområdet som regeringen prioriterar . Regeringens samlade tillgänglighetsarbete omfattar flera delar och omställningen till den nära vården är en del i detta arbete. Regeringen har , som tidigare nämnts, beslutat om flera överenskommelser med SKR, både för en ökad tillgänglighet i primärvården och för en ökad tillgänglighet i den specialiserade vården, samt genomfört stora satsningar på kompetensförsörjning. Vad gäller kompetensförsörjning se vidare avsnitt 5.4. Överenskommelsen God och nära vård – en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården innehåller exempelvis insatser som stärker tillgängligheten i primärvården bland annat genom ett fortsatt arbete med den förstärkta vårdgarantin inom primärvården. För att få ta del av medlen för detta utvecklingsområde ska regionerna fortsätta att genomföra insatser som stöder omställningen till en god och nära vård med fokus på primärvården. Regionerna ska särskilt genomföra insatser som handlar om samverkan mellan regioner och kommuner, att undvika slutenvård genom proaktiva arbetssätt, ett ändamålsenligt resursutnyttjande för omställningen, att säkerställa privata aktörers medverkan i omställningen samt hälsofrämjande arbetssätt. Medlen kan även användas för generella insatser kring exempelvis tillgänglighet och kontinuitet och relationsbyggande. Överenskommelsen om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården bygger på en prestationsbaserad modell, som ger incitament till regionerna att korta väntetiderna i primärvården och till den specialiserade vården. För att den nya överenskommelsen ska kunna omfatta hela vårdkedjan krävs ett bredare synsätt och att fler målsättningar inkluderas än vårdgarantins fyra tidsgränser. En central del av överenskommelsen utgörs av utvecklad uppföljning och förbättrad rapportering av data om väntetider. Till skillnad från den tidigare kömiljarden utgår prestationskraven för kortare väntetider i den nya överenskommelsen i första hand från relativa mått, dvs. för att få del av medlen ska regionerna förbättra sig jämfört med sina egna resultat föregående år. Syftet är att jämna ut de skilda förutsättningarna mellan regionerna och därmed öka incitamenten för samtliga regioner att korta väntetiderna och få del av medlen. I överenskommelsen Jämlik och effektiv cancervård med kortare väntetider 2020 ingår ett fortsatt arbete med standardiserade vårdförlopp i cancervården samt en rad andra insatser, inklusive insatser inom barncancervården. Syftet är att förbättra tillgängligheten inom cancervården genom att korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna. På så sätt skapas en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet. I överenskommelsen inom området psykisk hälsa 2020 har regeringen beslutat om medel för att kommuner och regioner, enskilt eller i sam- verkan, ska ha möjlighet att fortsätta ett långsiktigt hållbart utvecklings- Prop. 2019/20:164 arbete inom området psykisk hälsa. Det ingår även insatser för ökad till- gänglighet i primärvården. I överenskommelsen ingår insatser för att köerna i barn- och ungdomspsykiatrin ska kortas, för en ökad tillgänglighet till ungdomsmottagningarna och för förbättrad tillgång till psykiatriska traumavårdsinsatser för personer med behov av detta. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) lämnas förslag om att regionernas primärvård ska vara tillgänglig under dygnets alla timmar. I betänkandet God och nära vård – en primärvårdsreform (SOU 2018:39) anger utredningen att utgångspunkten ska vara att tillgängligheten till primärvården framför allt är god då befolkningen är som mest aktiv, eftersom vårdbehov som bör hanteras i primärvården uppstår eller upptäcks under den tiden. Primärvården har enligt utredningen vissa uppdrag även , såsom bedömningar i särskilda boenden, konstaterande av dödsfall och utfärdande av vårdintyg. Utredningen lämnar i betänkandet God och nära vård – en primärvårdsreform ett förslag till grunduppdrag i primärvården. Som en del i grunduppdraget föreslår utredningen att primärvården ska svara för sådan brådskande hälso- och sjukvård som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens. Utredningen föreslår också att primärvården ska organiseras så att tillgängligheten när det gäller de insatser som omfattas av uppdraget är mycket god. I avsnitt 6.2 i denna proposition behandlas ett förslag från regeringen om ett grunduppdrag för primärvården som baseras på delar av utredningens förslag. Sammantaget ser regeringen att förbättrad tillgänglighet är en nödvändig del i en stärkt reformerad primärvård. 4.1.2Mål 2: En mer delaktig patient och en personcentrerad vård Enligt 5 kap. 1 § 3 HSL ska vården bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Hälso- och sjukvården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. En patients medverkan i hälso- och sjukvården genom att han eller hon själv utför vissa vård- eller behandlingsåtgärder ska utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar (5 kap. 1 och 2 §§ patientlagen). Att stärka patientens ställning och förbättra möjligheterna till delaktighet är viktigt för att kunna uppnå en god och jämlik vård. Det är viktigt i all hälso- och sjukvård men har en särskilt stor betydelse när det gäller den vårdnivå som möter en stor del av befolkningen – primärvården. För att möta utvecklingen med en ökad förekomst av kroniska sjukdomar och ökad ojämlikhet i hälsa är det avgörande att lyckas skapa bättre förutsättningar för människor att vara medskapande i sin egen vård och hälsa. Ökad patientdelaktighet är därmed en förutsättning för att kunna klara hälso- och sjukvårdens utmaningar . Hur man kan stärka 2019/20:164 patientens ställning och öka möjligheten till delaktighet har diskuterats och ett antal initiativ har tagits på området. En insats för att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet var införandet av patientlagen, som trädde i kraft .