prop · H80348 · 2020-11-09 00:00:00 — Om det finns anledning att anta att den möjliga donatorn inte skulle vilja att hans eller hennes biologiska material tillvaratas för exempelvis forskning, får tillvaratagandet således inte göras (se 3 § transplantationslagen). Regeringen anser därför, i likhet med utredningen, att den omständigheten att tillvaratagande även kan göras för ett forskningsändamål inte utgör ett hinder för att ta bort vetot. påpekar även att förändringen skulle medföra en obalans när det gäller nära anhörigas medverkan och inflytande, något som vore olyckligt och inte framstår som befogat. Regeringen förstår att det kan uppstå en obalans när det gäller närståendes roll i donations- processen, men anser att de fördelar som ett borttagande av närstående- vetot innebär väger tyngre än de nackdelar som myndigheten för fram. Utredningen har även bedömt att det inte utgör ett hinder för att ta bort närståendevetot att det, exempelvis vid tillvaratagande för läkemedels- framställning, enligt 5 kap. 2 § föreskrifter (2008:12) om hantering av mänskliga vävnader och celler avsedda för läkemedels- tillverkning, krävs att närståendes inställning inhämtas om donatorn är avliden. Regeringen gör ingen annan bedömning. Sammantaget anser regeringen därmed att närståendevetot ska tas bort. Närståendes roll vid donationsutredningen ska således vara renodlad till att förmedla information om den möjliga donatorns inställning och uttolka den möjliga donatorns vilja, i fall denne inte på förhand uttryckligen har lämnat sitt medgivande till eller motsatt sig donation. Eftersom när- ståendevetot ska tas bort justeras också 4 § transplantationslagen på så sätt att skyldigheten att informera den som står den avlidne nära om rätten att 2020/21:48 förbjuda ett ingrepp och att ge den underrättade skälig tid att ta ställning till ingreppet tas bort. Närstående, en viktig källa till information Regeringens bedömning: Närstående bör även i fortsättningen vara en viktig källa till information om den möjliga donatorns inställning till Utredningens bedömning (SOU 2019:26): Överensstämmer med Remissinstanserna: Flera remissinstanser, som t.ex. , Region , Region , , Vårdför- bundet och pekar i sina yttranden på närståendes betydelse som informationskälla när det gäller en möjlig donators inställning till Skälen för regeringens bedömning: Vid utredningen av den möjliga donatorns inställning är det inte bara den enskildes uttryckliga uttalanden om att han eller hon medger eller motsätter sig donation som beaktas. 3 § första stycket lagen (1995:831) om transplantation m.m., förkortad transplantationslagen, får donation utföras också om det på något annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå i överenstämmelse med den avlidnes Enligt andra stycket får donation inte genomföras om det finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Det medför att närstående får uttolka vad den enskilde skulle ha velat i de fall den enskilde inte själv uttryckligen har tagit ställning. arbetena till transplantationslagen kan uppgifter om uttalanden eller andra tecken på den avlidnes inställning i första hand lämnas av anhöriga eller Dessa har därför en viktig roll som uppgiftslämnare i de fall den avlidne inte skriftligen har redovisat sin inställning till ett ingrepp 1994/95:148 s. 76). Att den möjliga donatorn skriftligen har tagit ställning till frågan om donation är tyvärr inte regel utan snarare undantag. ningen, och det är endast i undantagsfall man i hälso- och sjukvården hittar donationskort hos en möjlig donator. av fallen är därför när- stående den enda källan till information om den möjliga donatorns inställ- ning och de har därför en viktig roll vid utredningen av den enskildes inställning till donation. Att informera närstående är det vanligaste sättet att göra sin vilja känd. torer i framgår att i de fall den avlidnes vilja registrerades som känd vid organdonation hade i av fallen de möjliga donatorerna informerat närstående om sin inställning. troligt att denna siffra även innefattar situationer där närstående tolkat den Enligt samma rapport hade anmält sin inställning i donationsregistret och genom donationskort eller på annat skriftligt sätt. Om närstående känner till den tilltänkta donatorns inställning, är utred- ningen av den enskildes inställning relativt oproblematisk. tilltänkta donatorn inte uttryckligen har meddelat sin inställning till någon närstående handlar det om mer eller mindre kvalificerade gissningar. 2020/21:48 utredningen framgår att det finns forskning som pekar på att närståendes tolkning av en patients inställning inte alltid visar sig stämma med patientens egen. Det finns alltså en risk för att närstående tolkar den enskilde fel eller att det undermedvetet är den närståendes egen uppfatt- ning som han eller hon ger uttryck för. Trots det menar regeringen att man kan förutsätta att det i regel är de närstående som känner den möjliga donatorn bäst och som allra bäst kan bedöma dennes inställning. Om den möjliga donatorn inte på förhand, exempelvis genom registrering i dona- tionsregistret, själv har gett uttryck för sin inställning till donation finns i princip inte heller någon annan som kan ge uttryck för den möjliga dona- torns inställning. Mot den bakgrunden anser regeringen att närstående även fortsättningsvis bör fungera som en viktig källa till information om den möjliga donatorns inställning till donation. 8.3Vad som ska gälla om kontakt med närstående inte kan etableras i tid Regeringens förslag: Ingrepp ska få genomföras om den avlidne har medgett ingreppet, även om det inte har varit möjligt att komma i kontakt med någon närstående till honom eller henne. Regeringens bedömning: Skyldigheten att underrätta någon när- stående till den avlidne innan ett donationsingrepp genomförs bör kvarstå trots att närståendevetot tas bort. Utredningens förslag och bedömning (SOU 2019:26): Överens- stämmer med regeringens förslag och bedömning. Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser har uttryckligen kommenterat utredningens förslag och bedömning. och för anestesi och intensivvård är positiva till bedömningen att skyldigheten att underrätta någon närstående innan ett donations- ingrepp genomförs bör kvarstå. påpekar att formule- ringen av 4 § kan uppfattas som något otydlig, då syftet med underrättelsen inte framgår och då det inte framgår vilka åtgärder som ska vidtas för att komma i kontakt med anhöriga. menar att innebörden av skyldigheten att underrätta någon närstående känns något diffus med tanke på att närståendevetot tas bort och förväntat samtycke finns kvar. menar att det bör få vara tillåtet att genomföra ingrepp antingen om den avlidne har medgett det eller om det annars inte finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning, även om någon närstående inte har kunnat underrättas. menar även att det saknas en tydliggörande författningstext om vad som gäller för dem som helt saknar närstående. Region , Region och Region anser att det kan finnas en risk att förtroendet för sjukvården skadas om ett donationsingrepp har gjorts och det senare visar sig att det fanns närstående som inte fått information om ingreppet. De påpekar också att det inte är möjligt att kontrollera om den enskildes viljeyttring är aktuell om inte någon närstående kan Skälen för regeringens förslag och bedömning Skyldigheten att underrätta närstående ska vara kvar Om det finns personer som stått den avlidne nära får, enligt 4 § lagen (1995:831) om transplantation m.m., förkortad transplantationslagen, ingrepp inte göras innan någon av dessa har underrättats om det tilltänkta ingreppet och om rätten att förbjuda det. Den underrättade ska ges skälig tid att ta ställning till ingreppet. Paragrafen är tillämplig endast i de fall den enskilde har närstående. Som framgår av förarbetena till transplanta- tionslagen innebär bestämmelsen att ingrepp inte är tillåtet, om det är känt att det finns personer som stått den avlidne nära men det inte går att få tag på någon av dem inom den tid som står till buds. Detsamma gäller när det inte inom tillgänglig tid går att klarlägga om det finns några sådana personer. Om det däremot är känt att det inte finns någon som stått den avlidne nära, gäller enbart bestämmelserna i 3 § transplantationslagen (prop. 1994/95:148 s. 78 f.). Regeringen föreslår i avsnitt 8.1 att närståendevetot ska avskaffas. Frågan som då uppkommer är om skyldigheten att underrätta närstående ändå ska finnas kvar. Enligt utredningen är det mycket som talar för att skyldigheten i 4 § transplantationslagen att underrätta närstående är tänkt att tillämpas endast i de fall närståendevetot kan aktualiseras, det vill säga när den enskildes inställning till donation är okänd (jfr prop. 1994/95:148 s. 29 och 78). Som regeringen ovan konstaterat har dock närstående en viktig roll i utredningen av den enskildes inställning till donation. När- stående har också en viktig roll vid utredningen av de medicinska förutsätt- ningarna för donation som källa till information om donatorns tidigare sjukdomar och andra personliga förhållanden av betydelse för donation. Utöver det har närstående ett eget intresse av att få vetskap om att ett donationsingrepp ska ske. Dessa omständigheter talar för att skyldigheten att kontakta närstående ska finnas kvar, även om vetot avskaffas. Det framstår dessutom som rimligt att närstående ska få vetskap om att ett donationsingrepp kommer att göras. Närstående ska inte behöva få denna information genom exempelvis en begravningsbyrå. Enligt regeringen talar även dessa skäl för att skyldigheten att underrätta någon närstående innan ett ingrepp utförs ska kvarstå trots att närståendevetot avskaffas. och för anestesi och intensivvård är posi- tiva till att skyldigheten att underrätta någon närstående kvarstår. menar dock att formuleringen av 4 § kan uppfattas som något otydlig, då syftet med underrättelsen inte framgår. Även framhåller att innebörden av en sådan underrättelse är diffus med tanke på att närståendevetot tas bort som det förväntade samtycket finns kvar. Förbundet menar därför att det bör förtydligas vilken dignitet ett sådant samtal med närstående bör tillmätas. Med anledning av dessa syn- punkter vill regeringen förtydliga att det yttersta syftet med en sådan underrättelse är att närstående ska få information om det tilltänkta ingreppet och inte att inhämta närståendes samtycke. Vid en sådan kontakt kan närstående även tillfrågas om den enskildes inställning till donation och om tidigare sjukdomar och andra personliga förhållanden som de när- stående känner till och som kan ha betydelse för donationen. Regeringen bedömer dock inte att det är nödvändigt att i lag reglera dessa syften. Ingrepp får genomföras om den avlidne medgett det trots att närstående inte har underrättats Som framgår ovan menar utredningen att mycket talar för att skyldigheten i 4 § transplantationslagen att underrätta närstående är tänkt att tillämpas endast om den enskildes inställning till donation är okänd. I och med att närståendevetot tas bort får bestämmelsen en delvis annan innebörd, genom att skyldigheten att underrätta någon närstående innan ett ingrepp genomförs blir generellt tillämplig. Frågan är då vad som ska gälla om det inte kan uteslutas att den möjliga donatorn har närstående men hälso- och sjukvården inte lyckas komma i kontakt med någon av dem. Om den möjliga donatorn uttryckligen har medgett donation, antingen skriftligen genom t.ex. registrering i donationsregistret eller om den möjliga donatorn i nära anslutning till döden uttryckligen har informerat exempelvis sjukvårdspersonal om att han eller hon vill bli donator efter döden, menar utredningen att den omständigheten att närstående inte kan kontaktas inte bör hindra ingrepp. Det blir därmed fråga om en avvägning mellan å ena sidan respekten för närståendes intressen, å andra sidan respekten för den möjliga donatorns vilja. Regeringen anser i likhet med utredningen att den möjliga donatorns vilja vid en sådan avvägning väger tyngre. menar att det i denna situation bör få vara tillåtet att genomföra ingrepp antingen om den avlidne har medgett det eller om det annars inte finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. motiverar det med att det av 3 § fram- går att donation, om viljan hos den avlidne är okänd, är möjlig så länge som det inte finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning. Regeringen delar dock utredningens bedömning att det, om det inte går att komma i kontakt med någon närstående, åtminstone ska krävas att det finns ett skriftligt eller uttryckligt medgivande från den avlidne för att ingreppet ska få genomföras. Visserligen kommer, som Region , Region och Region poängterar, kontrollen av om den enskildes viljeyttring är aktuell inte att vara möjlig om någon närstående inte kan kontaktas. Utredningen anser att hälso- och sjukvården i den situationen får utgå från att den registrerade viljeyttringen är den möjliga donatorns aktuella inställning till donation eftersom det givet situationen är den lösning som i störst utsträckning innebär att den enskildes autonomi kan respekteras. Regeringen delar den bedömningen. Några remissinstanser, som Region och Region land, pekar på risken att allmänhetens förtroende för sjukvården äventyras om ingrepp görs utan att närstående informerats. Med anledning av detta vill regeringen framhålla att undantaget endast är tillämpligt efter att hälso- och sjukvården har uttömt möjligheterna att komma i kontakt med någon närstående till den möjliga donatorn. Sådana eftersökningar av eventuella närstående sker enligt utredningen ofta med bistånd av . Vilka försök som har gjorts att komma i kontakt med närstående ska dokumenteras i patientjournalen, se avsnitt 10.2. menar att det bör framgå av lag vilka åtgärder som ska vidtas för att komma i kontakt med närstående. Regeringen anser dock att det inte är nödvändigt 2020/21:48 att i lag reglera vilka åtgärder som ska vidtas av vården. Detta bör snarare framgå av berörd myndighets föreskrifter eller vägledning. Om däremot den möjliga donatorns inställning till donation är okänd och det inte går att komma i kontakt med någon av hans eller hennes när- stående, bör detta enligt regeringens mening hindra ett donationsingrepp. Det huvudsakliga skälet till detta är att närstående är en viktig källa till information om den möjliga donatorns inställning. Det finns en möjlighet att den enskilde har informerat sina närstående om att han eller hon mot- sätter sig donation. Det talar emot att tillåta donation i de fall den enskildes inställning är okänd och den enskilde har närstående men det inte går att underrätta någon av dessa. Precis som utredningen framhåller är risken för missförstånd allt för stor och misstankar om att hälso- och sjukvården inte gjort allt den kan för att komma i kontakt med någon närstående till den möjliga donatorn skulle kunna skada förtroendet för donations- verksamheten. Med anledning av bland annat efterfrågan om förtyd- ligande avseende de fall när den enskilde helt saknar närstående vill rege- ringen understryka att den bestämmelse som här föreslås inte är tillämplig i de fall det är känt att den enskilde helt saknar närstående, vilket inte innebär någon skillnad i förhållande till den nuvarande bestämmelsen i 4 § transplantationslagen (jfr prop. 1994/95:148 s. 78). Om den enskilde saknar närstående gäller enbart bestämmelserna i 3 § transplantations- lagen. Regeringen anser därför sammanfattningsvis att det i 4 § transplanta- tionslagen ska klargöras att skyldigheten att underrätta någon närstående inte hindrar ingrepp i de fall den enskilde har medgett ingreppet – antingen skriftligen, genom registrering i donationsregistret eller på donationskort, eller om den möjliga donatorn i nära anslutning till döden uttryckligen har informerat exempelvis sjukvårdspersonal om att han eller hon vill bli donator efter döden – och det inte har varit möjligt att komma i kontakt med någon närstående. Om däremot den möjliga donatorns inställning är okänd och det inte går att underrätta någon närstående till honom eller henne om ingreppet, ska det inte få genomföras. Om den enskilde helt saknar närstående, är inte denna bestämmelse tillämplig utan då anges förutsättningarna för donation enbart i 3 § transplantationslagen. Regeringens bedömning: Det finns inte tillräckliga skäl att reglera vem som ska anses vara närstående vid tillämpningen av transplanta- tionslagen. Regeringens förslag: Uttrycket personer som stått den avlidne nära i transplantationslagen ska ersättas med närstående. Utredningens bedömning och förslag (SOU 2019:26): Överens- stämmer med regeringens bedömning och förslag. Remissinstanserna: finner inte skäl till den föreslagna ändringen och menar att begreppet närstående om möjligt bör definieras tydligare. Inga andra remissinstanser har yttrat sig över detta förslag. Skälen för regeringens bedömning och förslag I lagen (1995:831) om transplantation m.m., förkortad transplantations- lagen, används begreppet ”personer som stått den avlidne nära”. avses enligt förarbetena i första hand familjen och andra nära anhöriga, det vill säga make/maka, sammanboende, barn, föräldrar, syskon, far- och morföräldrar, barn till make/ maka som inte är ens eget med flera. andra, som till exempel mycket nära vänner, kan vara att anse som personer som stått den avlidne nära. Å andra sidan kan det finnas fall där en nära släkting som den avlidne inte har haft någon kontakt med sedan bör vara utesluten ur den avsedda kretsen (prop. 1994/95:148 s. Inte i någon av lagarna på hälso- och sjukvårdsområdet definieras vilka som ska betraktas som närstående. I förarbetena till patientlagen anges att som närstående avses i första hand familjen och andra anhöriga men att även andra, som till exempel mycket nära vänner, i det enskilda fallet kan vara att anse som närstående (prop. 2013/14:106 s. 117). förarbetena till den tidigare lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område, som ersatts av patientsäkerhets- lagen (2010:659), har begreppet närstående utvecklats något. Med närstående avses den eller de som står patienten närmast. avgöras från fall till fall. Vanligtvis är det familjen, annan nära släkt eller sammanboende men det kan också vara en nära vän. För att vänner ska anses vara närstående skall det vara fråga om en djup vänskap. bekanta eller vanliga goda vänner kan inte anses vara närstående. 1993/94:149 s. 69, se även prop. 2016/17:122 s. I förarbetena till den tidigare gällande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) uttalas att begreppet ”anhörig” liksom i många andra författ- ningar ersatts av begreppet ”närstående”. Med närstående avses i första hand familjen och andra nära anhöriga. Även andra, som till exempel mycket nära vänner, kan dock i det enskilda fallet vara att anse som närstående (prop. 1996/97:60 s. 44). Enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen omfattar sekretessen inom hälso- och sjukvården uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. arbetena till bestämmelsen uttalas att någon definition av begreppet när- stående knappast kan ges eftersom uppfattningen om vad som förstås med detta begrepp skiftar från tid till annan. Något faktiskt släktskap behöver inte föreligga (prop. 1979/80:2 s. 168). har i målet RÅ 2009 ref. 17 uttalat sig om begreppet närstående i nuvarande 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretess- lagen (2009:400). Enligt kan vem som ska anses som närstående inte anges generellt, utan utrymme måste finnas för olika bedömningar i det enskilda fallet. Naturligt är att familjemedlemmar inklusive sambor omfattas av begreppet men också andra nära släktingar, exempelvis syskon och föräldrar. I övrigt får en bedömning göras i det enskilda fallet med utgångspunkt i hur nära relationen är eller har varit. särbo torde ofta kunna omfattas men också en annan person med vilken 2020/21:48 den enskilde har täta kontakter och som biträder i personliga angelägen- heter i större utsträckning än som gäller andra personer i hans eller hennes närhet. Enbart det förhållandet att en person är testamentstagare innebär inte att denne kan anses vara närstående och inte heller att någon anteck- nats som närstående i en patientjournal. Det är alltså inte nödvändigtvis så att den som av hälso- och sjukvården anses vara närstående är att anse som närstående enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen. Enligt 47 kap. socialförsäkringsbalken (2010:110) kan närstående- penning utbetalas i samband med att en svårt sjuk person vårdas av en närstående. Inte heller i socialförsäkringsbalken har begreppet närstående definierats. Av förarbeten framgår att det i begreppet anses ligga att vårdaren och den sjuke ska ha nära personliga relationer men inte att de behöver vara anhöriga. Även goda vänner och grannar kan vara att hänföra hit. Avgörande anses vara den personliga relationen mellan vårdaren och den sjuke som tar sig uttryck i att vårdaren vill ta ledigt från sitt arbete för att göra en vårdinsats för den sjuke (prop. 1987/88:176 s. 100 och 115). Personer som stått den avlidne nära ersätts med närstående I transplantationslagen används uttrycket ”personer som stått den avlidne nära” i stället för ”närstående”, vilket är det uttryck som används på andra områden inom hälso- och sjukvården, se redogörelsen ovan. Utredningen har mot den bakgrunden föreslagit att uttrycket personer som stått den avlidne nära i transplantationslagen bör ersättas av närstående. finner inte skäl till den föreslagna ändringen eftersom man menar att med närstående främst brukar avses make eller maka. Regionen anser därför att förslaget innebär fortsatt otydlighet och osäkerhet och att begreppet om möjligt borde definieras tydligare. Som framgår av redo- görelsen ovan skiljer sig dock inte innebörden av begreppen åt. Rege- ringen anser därför, i likhet med utredningen, att uttrycket i transplanta- tionslagen personer som stått den avlidne nära bör ersättas med närstående för att anpassas till det gängse uttryckssättet i lagstiftningen inom hälso- och sjukvårdsområdet. Det kunde förvisso vara önskvärt att närmare precisera vilka som är närstående eftersom det skulle underlätta för hälso- och sjukvården vid utredningen av den möjliga donatorns inställning till donation och skapa större förutsebarhet. Men precis som utredningen framhåller anser även regeringen att det är svårt att närmare definiera och inbördes gradera kretsen av närstående. Vissa personer kanske helt saknar närmare släk- tingar eller kontakt med släktingar. Att då utesluta andra former av när- stående från möjligheten att lämna information om den enskildes inställ- ning till donation bör enligt regeringens mening inte komma på tal. I ett mer mångkulturellt samhälle varierar också synen på familjen och den möjliga donatorn kanske har en nära relation till en något vidare släktk- onstellation än vad som i traditionellt har betraktats som när- stående. Eftersom det alltså i det enskilda fallet kan skilja sig åt vem som är närstående anser regeringen i likhet med utredningen att det inte går att generellt slå fast vilka som ska betraktas som närstående. En sådan ordning riskerar även, så som utredningen poängterar, att bli stereotyp och inte förenlig med själva syftet med utredningen av den enskildes inställning, nämligen att komma fram till den möjliga donatorns inställning till att efter Prop. 2020/21:48 sin död donera organ eller annat biologiskt material. Inom hälso- och sjukvården generellt används uttrycket närstående, som ovan nämnts, utan att det närmare har definierats.