prop · H80348 · 2020-11-09 00:00:00 — Universitet tillägger dock att det är pro- blematiskt att genomföra intubation när det enda motivet för ingreppet är utredning för organdonation. instämmer i utredningens bedömning att det i regel inte är lämpligt att inleda intubering och respira- torvård på en patient för någon annans skull. Myndigheten delar även utredningens slutsats att det vore ett mer omfattande integritetsintrång att inleda sådana insatser endast i organbevarande syfte, särskilt om det sedan visar sig att patienten har motsatt sig organdonation. Statens medicinsk- etiska råd (Smer) menar att det, för en närstående till en person som det visar sig har motsatt sig donation, kan uppfattas som en betydligt större kränkning om respiratorvård skulle påbörjas efter ställningstagandet än att sådan skulle inledas för patientens skull före ställningstagandet. Mot bakgrund av vad , och framhåller i denna del instämmer regeringen i utredningens bedömning att det, med dagens teknik, ur ett etiskt perspektiv i regel är problematiskt att påbörja intubering eller respiratorvård efter ställningstagandet om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling, eftersom det är att se som mer omfattande integritetsintrång. Utredningen framhåller dock att det inte bör finnas ett definitivt förbud mot viss behandling som patienten själv har samtyckt till. Remissinstanser som och MOD merorgandonation anser att det bör vara tillåtet med intubering när samtycke till donation finns. social utvärdering framhåller att det bör övervägas att graden av positivitet i den tilltänkta donatorns inställning till donation, i det skede denna är känd, bör kunna påverka beslut om vilka åtgärder för organbevarande behandling som är etiskt godtagbara. Mot denna bakgrund anser regeringen att sådana insatser ska få påbörjas efter ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling, i de fall det framgår att det är i enlighet med en patients vilja att intubera eller inleda respiratorvård endast i syfte att möjliggöra organ- donation. En sådan ordning innebär inte ett omfattande integritetsintrång då åtgärderna är i enlighet med patientens vilja, vilket är i linje med lag- 2020/21:48 förslaget om att åtgärder som sätts in inom ramen för organbevarande behandling inte ska innebära mer än ringa skada. Lagförslagen ska således inte hindra att sådana åtgärder kan ges till en person i de fall det är i enlig- het med dennes inställning att sådana åtgärder sätts in i organbevarande syfte. En bedömning får i ett sådant fall göras av om åtgärden är förenlig med kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet och andra krav som gäller inom svensk hälso- och sjukvård. Det kan finnas skäl för berörd myndighet att överväga behov av att ta fram särskild vägledning i denna del. Inget uttryckligt lagförbud föreslås mot mer omfattande åtgärder Utredningen föreslår dock inget uttryckligt lagförbud mot mer omfattande åtgärder. Till skillnad härifrån anser Smer och att det av lag bör framgå att det efter ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling inte ska vara tillåtet att påbörja mer omfattande åtgärder. Regeringen vill med anledning av detta framhålla att ramen för den organbevarande behandlingen är de skyddande förutsätt- ningar som beskrivs i avsnitt 6.3 av vilka det följer att mer omfattande åtgärder inte får sättas in. Att i lagen ange ytterligare ramar skulle snarare motverka behovet av en viss dynamik i lagstiftningen och därmed hämma framtida metoder och behandlingar som kan komma att bli aktuella. Det kan inte uteslutas att det t.ex. kommer att finnas syresättnings- stöd som inte innebär sådant integritetsintrång som innebär mer än ringa skada. Regeringen anser således att det varken är nödvändigt eller lämpligt att i lag uttryckligen förbjuda vissa åtgärder. I likhet med vad Social- styrelsen framhåller anser regeringen att det är tillräckligt att det av för- arbetena framgår vad som är avgörande för att ett ingrepp ska anses vara en mer omfattande åtgärd. Det kan dock finnas skäl även här för berörd myndighet att överväga behov av att ta fram mer konkret vägledning. Behandlingen får ges det utreds om det finns förutsättningar för donation Regeringens bedömning: En möjlig donator bör få ges organ- bevarande behandling det utreds om det finns förutsätt- ningar för donation. Regeringens förslag: Om en möjlig donator får organbevarande behandling ska förutsättningarna för donation utredas. vara skyndsam och påbörjas efter ställningstagandet om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling. Utredningens förslag och bedömning (SOU 2019:26): Utredningens förslag motsvarar i huvudsak regeringens bedömning. förslag till lagtext motsvarar regeringens förslag men har en annan språklig Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna, som bland annat , Region , (Smer), , och för anestesi och intensivvård (RFAI), är positiva till att det ska vara möjligt att ge organ- bevarande behandling som den möjliga donatorns inställning till donation utreds. (juridiska fakulteten) menar dock att det närmast kan liknas vid tvångsvård om donationsförberedande insatser genomförs med risk för att det görs mot patientens uttryckliga Fakulteten anser att detta riskerar att allvarligt underminera förtro- endet för donationsverksamheten. De flesta remissinstanser, som t.ex. , Smer, läkarförbund och RFAI, är positiva till att det införs ett skyndsamhetskrav. Några instanser, bland andra Region , Region och föreslår att ”skyndsamt” i förslaget byts ut mot ”utan onödigt dröjsmål”. (juridiska fakulteten) anser att det bör förtydligas vad skyndsamhetskravet innebär genom en tidsgräns eftersom den organbevarande behandlingen som inställningen till donation utreds betraktas som ett påtvingat kroppsligt ingrepp Majoriteten av remissinstanserna är positiva till eller har inget att invända emot att utredningen av den enskildes inställning får inledas först efter ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande Smer anser dock att det bör införas en generell bestämmelse om detta i transplantationslagen. Skälen för regeringens förslag och bedömning Det ska vara tillåtet att ge organbevarande behandling medan förutsättningarna för donation utreds Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen är var och en gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Innebörden av detta grundlags- stadgade skydd är bland annat att hälso- och sjukvård inte får ges mot någons vilja, dvs. med tvång, om detta inte särskilt framgår av lag (se vidare avsnitt 11.1 och 11.2 om lagförslagens förenlighet med regerings- formen respektive ). Enligt 4 kap. 2 § patientlagen (2014:821) ska vården så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Av 5 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) följer att kravet på god vård bland annat innebär att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. läggande principer som även kommer till uttryck i 4 kap. 2 § patientlagen enligt vilken hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke om inte annat följer av lag. Ett samtycke är giltigt endast om det föregåtts av information som gör det möjligt för patienten att fatta beslut i den aktuella Patienten har i princip en obegränsad rätt att avstå från behandling och han eller hon kan därmed kräva att en åtgärd genast avbryts eller aldrig vidtas (prop. 1981/82:97 s. 118 och prop. 2013/14:106 s. 56). självbestämmanderätt till vård begränsas bland annat genom att vården ska stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (prop. 1981/82:97 s. 50). Dessutom finns vissa lagstadgade undantag från prin- cipen om patientens självbestämmande. Till exempel finns en bestäm- melse i 4 kap. 4 § patientlagen som gör hälso- och sjukvård möjlig för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa, även om hans eller hennes vilja på grund av medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas. I 3 § lagen (1995:831) om transplantation m.m., förkortad transplanta- tionslagen, regleras förutsättningarna för att ta till vara organ och annat biologiskt material från avlidna, alltså donation. sättningarna för donation enligt 3 § avser om den avlidne donatorn har medgett att biologiskt material får tas från honom eller henne eller det på annat sätt kan utredas att åtgärden överensstämmer med den avlidnes inställning (3 § första stycket), samt om den avlidne skriftligen har motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot dennes inställning (3 § andra stycket). Är uppgifterna om den avlidnes inställning motstridiga eller om det annars finns särskilda skäl mot ingreppet, får detta inte Regeringen föreslår i avsnitt 6.2 att organbevarande behandling ska få ges en möjlig donator efter att ett ställningstagande har gjorts om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling. regel att vård som har getts för patientens egen skull utan avbrott fortsätter, men i organbevarande syfte. En följd av detta är att en möjlig donator i de flesta fall kommer att ges organbevarande handling innan hans eller hennes inställning till donation är känd och då som utred- ningen av förutsättningarna för donation enligt 3 § transplantationslagen Organbevarande behandling kan därför komma att ges även om utredningen av inställningen senare visar att personen i fråga motsätter sig Denna ordning innebär således att organbevarande behandling ges den möjliga donatorn utan att denne samtyckt till den aktuella vården, vilket är ett avsteg från den ovan beskrivna huvudregeln om kravet på samtycke till hälso- och sjukvård. Det är därför inte möjligt att stödja sig på 4 kap. 2 och 4 §§ patientlagen. också ett sådant påtvingat kroppsligt ingrepp som omfattas av 2 kap 6 § regeringsformen (se vidare regeringens bedömning om lagförslagets för- enlighet med regeringsformen i avsnitt 11.1). Det krävs därför ett undantag i lag för att sådan behandling ska kunna ges den möjliga dona- torns inställning till donation utreds. Med anledning av detta föreslår därför utredningen att det i lag ska medges ett undantag från huvudregeln om kravet på samtycke till hälso- och sjukvård som innebär att organ- bevarande behandling ska vara tillåten även innan inställningen till dona- tion har utretts. Majoriteten av remissinstanserna, som t.ex. , Region , (Smer), , , för anestesi och intensivvård, Svenska och , är positiva till att det ska vara möjligt att ge organbevarande behandling som den möjliga donatorns inställning till donation utreds. framgår att en sådan ordning även är i linje med den lösning som flera andra länder i har anammat. Enligt nuvarande svensk lagstiftning förmodas det finnas ett samtycke till organdonation om den avlidnes vilja inte går att utreda. Detta talar enligt regeringen, och i likhet med vad Smer framhåller, för att det av denna ordning följer att även ett samtycke till organbevarande behandling kan förutsättas finnas så länge inte motsatsen (juridiska fakulteten) menar dock att det allvarligt kan underminera förtroendet för donationsvården om donations- förberedande insatser genomförs med risk för att det görs mot patienters uttryckliga vilja, vilket enligt närmast kan liknas vid tvångs- Regeringen anser, liksom utredningen, att den möjliga donatorns rätt till en värdig död, till integritet och till att få sin autonomi och vilja respekterad måste ha högsta prioritet. Utredningen konstaterar att det kan innebära en kränkning av integriteten och respekten för autonomin om organbevarande behandling ges en person som motsätter sig donation. Så som fakulteten framhåller skulle detta kunna innebära en risk för för- troendet för donationsverksamheten. Mot detta ska vägas, som regeringen redan konstaterat och som framgår av utredningen och en majoritet av remissinstansernas yttranden, att organbevarande behandling i nästan alla fall är en nödvändig förutsättning för donation. Av utredningen framgår att om sådan behandling inte får inledas redan innan förutsättningarna för donation är utredda kan transplantationer av organ i stort sett inte genom- föras. Den möjliga mottagarens intresse av liv och hälsa väger i detta sammanhang också tungt, liksom det allmänna intresset av att det finns en fungerande donations- och transplantationsverksamhet. Att tillåta organ- bevarande behandling i avvaktan på att förutsättningarna för donation utreds innebär dessutom att viljan att donera organ hos dem som är positiva till donation bättre kan tillgodoses. Enligt regeringens mening talar även de skyddande förutsättningar som har föreslagits i avsnitt 6.3, dvs. att behandlingen endast får sättas in om den inte kan vänta till efter döden, att behandlingen inte får orsaka mer än ringa smärta eller ringa skada samt att den inte får stå i konflikt med insatser som behövs för den möjliga dona- torns egen skull, för att organbevarande behandling kan tillåtas som utredningen av den möjliga donatorns inställning pågår. I detta ska även vägas in att den period då organbevarande behandling ges utan att den möjliga donatorns inställning är klarlagd bör vara så kort som möjligt (se nedan om skyndsamhetskravet). Mot denna bakgrund, och i likhet med utredningen, anser regeringen att det som talar för att ge organbevarande behandling innan förutsättningarna för donation är klarlagda väger tyngre än de invändningar som framförts mot en sådan ordning. Därför delar regeringen utredningens bedömning att det ska vara möjligt att ge organ- bevarande behandling som förutsättningarna för donation utreds och den möjliga donatorns inställning till donation har klargjorts. Som Lagrådet föreslår bör det av den nya bestämmelsen i 4 c § trans- plantationslagen framgå att om en möjlig donator får organbevarande behandling ska förutsättningarna för donation enligt 3 § utredas. Med att förutsättningarna för donation ska utredas avses den utredning som ska göras enligt 3 §. I den paragrafen regleras förutsättningarna för att ta till vara organ och annat biologiskt material från avlidna. Utredningen ska avse om den möjliga donatorn har medgett att biologiskt material får tas från denne eller det på annat sätt kan utredas att en sådan åtgärd skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes inställning (3 § första stycket) samt om den avlidne har skriftligen motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes inställning (3 § andra stycket). Är upp- gifterna om den avlidnes inställning motstridiga eller om det finns sär- skilda skäl mot ingreppet, får det inte genomföras. Detsamma gäller om den avlidne vid sin död var vuxen och hade en funktionsnedsättning av sådan art och grad att han eller hon uppenbarligen aldrig hade haft för- mågan att förstå innebörden av och ta ställning till ett sådant ingrepp (3 § tredje stycket). I 3 § nämns dock inte termen donation. Termen donation används i tidigare förarbeten till lagen (1995:831) om transplantation 2020/21:48 m.m., förkortad transplantationslagen, i relation till utredningen av inställ- ningen till donation och till donationsfrågan (se prop. 1994/95:148 s. 25 och 75 f.). Med stöd av detta och av tydlighetskäl anser regeringen att termen donation ska användas i lagtexten i samband med hänvisningen till 3 §. Detta gäller även lagförslagen i 4 d–4 f och 4 h §§. Utredningen av förutsättningarna för donation ska ske skyndsamt Utredningen har även föreslagit att utredningen av den enskildes inställ- ning till organdonation, om organbevarande behandling ges, ska vara förenad med ett skyndsamhetskrav. De flesta remissinstanser, som , , och för anestesi och intensivvård, är positiva till att det införs ett sådant tidskrav. Några remissinstanser, som Region , Region , Region , , Vävnads- rådet och för anestesi och intensivvård, menar dock att formuleringen i bestämmelsen är problematisk och föreslår att ordet ”skyndsamt” i lagtexten byts ut till ”utan onödigt dröjsmål”, mot bakgrund av att det finns risk att en alltför snabb process kan verka menligt på när- stående och på utredningen om den möjliga donatorns inställning och där- igenom resultera i ett ogenomtänkt och alltför snabbt nej till donation. Region påpekar även att det kan ta tid att komma i kontakt med närstående och att ”skyndsamt” kan tolkas som att det inte är möjligt att invänta närstående som exempelvis är på väg till sjukhuset. Regeringen har förståelse för instansernas synpunkter i denna del. Dock menar rege- ringen att syftet med ett skyndsamhetskrav är att begränsa den tid ett på- tvingat kroppsligt ingrepp pågår till ett minimum, vilket regeringen anser väger tyngre än att det finns risker med en alltför snabb process (se vidare i avsnitt 11.1 om regeringens överväganden angående förslagen i för- hållande till påtvingat kroppsligt ingrepp enligt 2 kap. 6 § regerings- formen). (juridiska fakulteten) anser att det bör förtydligas vad skyndsamhetskravet innebär genom en tidsgräns eftersom den organ- bevarande behandlingen som inställningen till donation utreds betraktas som ett påtvingat kroppsligt ingrepp. Regeringen delar univer- sitetets synpunkt att det är angeläget att begränsa den tid under vilken behandling ges utan vetskap om den möjliga donatorns inställning till donation. Utredningen, som också anser att perioden under vilken förut- sättningarna för donation utreds bör vara så kort som möjligt, föreslår dock inte någon exakt tidsgräns. Utredningen konstaterar att närstående är den huvudsakliga källan till information om den enskildes inställning, då endast av befolkning har registrerat sig i donationsregistret och att donationskort sällan hittas hos den enskilde. Därför menar utredningen att det bör finnas ett utrymme för hälso- och sjukvårdspersonalen att anpassa sitt agerande till den konkreta situation som råder i det enskilda fallet. Hänsyn måste kunna tas exempelvis till att de närstående kan behöva att samla sig efter ett besked om att den livsuppehållande behandlingen inte ska fortsätta. Utredningen poängterar även det faktum att hälso- och sjukvård sker dygnet runt, med skift av personal, jourläkare med mera, vilket innebär att det inte alltid är möjligt att samtala med närstående i omedelbar anslutning till ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling. 2020/21:48 typ av samtal med närstående brukar, när så är möjligt, ske . Enligt utredningen kan därför utredningen av den enskildes inställning till donation ta till . Med hänsyn till detta delar regeringen utredningens bedömning att det inte är ändamålsenligt att i lag slå fast en tidsgräns för utredningen eftersom förhållandena kan variera. Regeringen menar därför att ett uttalat krav på skyndsamhet är tillräckligt och leder till en enkel tillämpbar ordning som bidrar till att minimera den tid som den enskilde riskerar att utsättas för ett påtvingat kroppsligt ingrepp. Med hänvisning till det anförda anser regeringen att organbevarande behandling ska vara tillåten som förutsättningarna för donation utreds samt att utredningen ska ske skyndsamt. Utredningen av förutsättningarna för till donation ska få initieras först efter ställningstagande om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling I 3 § transplantationslagen regleras förutsättningarna för att ta till vara bio- logiskt material från en avliden. I transplantationslagen finns dock ingen bestämmelse som reglerar när utredningen av sådana förutsättningarna får inledas. Av utredningen framgår att 3 § transplantationslagen har tolkats olika inom hälso- och sjukvården. Vissa har ansett att utredningen får initieras först efter att den enskilde har avlidit. Andra har ansett att bestäm- melsen inte anger när en sådan utredning får påbörjas utan att det är upp till hälso- och sjukvården att bedöma när det är lämpligt. I betänkandet Organdonation – en livsviktig verksamhet (SOU 2015:84) föreslogs att utredningen av patientens inställning till organdonation skulle få påbörjas efter ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppe- hållande behandling. gäller också, enligt 9 § förordningen (2018:307) om donationsregister hos , att behörig hälso- och sjukvårdspersonal får söka efter uppgifter om en persons inställning till donation i donationsregistret efter att ett ställningstagande gjorts om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling. Med hänsyn till detta anser regeringen i likhet med utredningen att det inte finns något direkt hinder i transplantationslagen mot att utreda förutsättningarna för donation innan den enskilde har avlidit. Att utredningen av förutsättningarna för donation får påbörjas efter ställ- ningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling är även positivt då det minimerar tiden för vilken organbevar- ande behandling ges utan att den möjliga donatorns inställning till dona- tion är känd. I de fall organbevarande behandling blir aktuell är det därför enligt regeringens mening inte lämpligt att avvakta med denna utredning till dess att den möjliga donatorn har avlidit, eftersom sådan behandling innebär ett påtvingat kroppsligt ingrepp. Hälso- och sjukvården bör därför få inhämta information om den möjliga donatorns inställning för att därefter kunna respektera patientens autonomi och själv- bestämmande. Detta leder till frågan om huruvida denna utredning borde få initieras redan före ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta den livsuppehållande behandlingen. Ju förr patientens inställning kan utredas desto mindre är risken för en kränkning av patientens autonomi. 2020/21:48 Det är dock enligt regeringens mening olämpligt att inleda utredningen av förutsättningarna för donation före ställningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta den livsuppehållande behandlingen. Precis som utredningen understryker ska fokus för det ställningstagandet vara på vård för pati- entens egen skull. Vilken vård patienten får i detta skede ska vara obero- ende av om donation kan bli möjlig eller inte. För att detta ska vara tydligt anser regeringen att utredningen av den möjliga donatorns inställning till donation inte ska få initieras av hälso- och sjukvårdspersonalen före detta ställningstagande. Även remissinstanser som (Smer), , Regionalt donationscentrum i och Klinisk immunologi och transfusionsmedicin vid Akademiska sjuk- huset tillstyrker en sådan ordning. Att utredningen av förutsättningarna för donation får initieras efter ställ- ningstagandet att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behand- ling gäller dock enbart i de situationer där organbevarande behandling är aktuell. I likhet med utredningen anser även regeringen att om denna utredning kan avvakta till efter döden så bör den anstå till dess. Detta bör t.ex. vara fallet vid donation av vävnader och celler. Smer framför att det inte framgår helt klart av utredningens betänkande om vissa delar av utredningen av den enskildes inställning till donation skulle kunna påbörjas före ställningstagandet. Regeringen vill därför understryka att det är en skillnad mellan den formella utredningen och sådana situationer som t.ex. när den enskilde själv eller närstående tar upp frågan om organdonation med hälso- och sjukvårdspersonalen. Den formella utredningen, med bl.a. eftersökningar i donationsregistret, får dock inte inledas tidigare än efter ställningstagandet om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling och ska då omfattas av doku- mentationsskyldighet (se avsnitt 10.2). Med det sagt vill regeringen åter- igen understryka vikten av att frågan om donation inte ska påverka vården före ställningstagandet.