prop · H703164 · 2020-05-28 00:00:00 — Skälen för regeringens förslag och bedömning: Regeringen bedömer att såväl som huvudmän och enskilda verksamheter behöver få tid för att förbereda inför ikraftträdandet och föreslår därför att lagändringarna ska träda i kraft . Enligt regeringens mening föranleder förslagen inte några särskilda informationsinsatser. Det finns inte heller behov av några övergångsbestämmelser. Omställningen till en mer nära vård har inletts i regioner och kommuner och förslagen i föreliggande proposition syftar till att stödja den utveck- En omställning till en mer nära vård med fokus på primär-vården syftar till att kunna möta de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför och använda de gemensamma resurserna mer effektivt. syftar även till att förbättra tillgängligheten, kontinuiteten och del- aktigheten för patienterna, områden som i traditionellt varit svagare än de medicinska resultaten. Regeringen kan stödja utvecklingen genom att visa på en statlig ambition och riktning, att följa upp och justera riktningen , att författningsändringar, avsätta medel och ge uppdrag till 2019/20:164 myndigheter. Regeringen har beslutat om flera överenskommelser med Kommuner och Regioner (SKR) med bäring på omställningen till en mer nära och tillgänglig vård (se avsnitt 4). Totalt omfattar dessa överenskommelser 2020. Medel har även aviserats . ansvarar regioner och kommuner för hälso- och sjukvården till sina invånare. Omställningen till en mer nära vård med fokus på primärvården behöver genomföras utifrån regionala nulägesanalyser och handlingsplaner och är beroende av beslut som stöder omställningen i den lokala kontexten. Omställningen är också beroende av att samverkan sker på alla nivåer och att alla aktörer fungerar tillfredsställande. Detta är något samtliga aktörer behöver lägga energi och kraft på och gemensamt sträva mot. Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Regeringen har i avsnitt 6.1, 6.2, 6.4 och 6.5 beskrivit i vad mån respektive förslag innebär en inskränkning i den kommunala självstyrelsen och om inskränkningen i så fall är proportionerlig. 8.2Ekonomiska konsekvenser på samhällsnivå Regeringens förslag syftar till att de gemensamma resurserna ska användas mer effektivt och bedöms inte medföra några negativa ekonomiska konsekvenser för samhället. Omställningen till en mer nära vård med fokus på primärvården är ett sätt att bättre möta dagens ohälsoutmaningar, däribland att allt fler lever allt längre med kroniska sjukdomar. Det är en bild som även delas av bland andra WHO. Regeringen bedömer att åtgärder för en mer jämlik primärvård över landet leder till ökade möjligheter till förebyggande arbete för att stärka hälsan. Kroniska sjukdomar genererar , utöver lidande för den enskilde, även stora samhällskostnader. Ett förändrat hälso- och sjukvårdssystem förväntas kunna hantera dessa bättre och därigenom minska kostnaderna för samhället. Utöver direkta kostnader för vård och läkemedel är kroniska sjukdomar förknippade med betydande samhällskostnader i form av till exempel indirekta kostnader såsom produktionsbortfall på grund av sjukskrivning eller anhörigvård. En studie från uppskattar att indirekta kostnader utgör två tredjedelar av de totala samhällskostnaderna för kroniska sjukdomar. Dessa konsekvenser kan för vissa sjukdomar vara den största bördan i samband med sjukdomen. Värdeskapande för en multisjuk, kanske äldre, patient kan handla om att uppnå en hög livskvalitet i hemmet och undvika vårdprocesserna på sjukhus. Förebyggande – att stärka hälsan Ohälsa resulterar i stora kostnader för samhället. kostnader för ohälsa utgörs främst av direkta kostnader inom hälso- och sjukvården samt indirekta kostnader i form av produktionsförluster. Det är omöjligt att helt eliminera ohälsa och på så sätt förebygga alla dess samhällskostnader. Förebyggande insatser som syftar till att minska förekomsten av ohälsosamma levnadsvanor som i sin tur kan leda till ohälsa, kan dock minska samhällets kostnader. Globalt står icke-smitt- samma sjukdomar för av alla dödsfall och inom den gruppen står de fyra stora sjukdomsgrupperna hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, lungsjukdomar och diabetes för av alla dödsfall (WHO, Non Communicable diseases, ). Levnadsvanor, såsom tobaksbruk, fysisk inaktivitet, ohälsosam kost och skadligt bruk av alkohol, ökar risken för samtliga dessa sjukdomar. Regeringens förslag bedöms leda till bättre förutsättningar för förebyggande arbete inom hälso- och sjukvården, framför allt primärvården, och därigenom bidra till minskad ohälsa och därav följande samhällsekonomiska vinster. De exakta vinsterna är dock svåra att beräkna, givet de många olika faktorer som samspelar. Nedan redogörs för några exempel som visar på vilka ungefärliga samhällsekonomiska vinster som ett stärkt förebyggande arbete kan förväntas ge. De mest sjuka äldre Inom ramen för satsningen De mest sjuka äldre genomförde SKR tillsammans med 12 regioner och 29 kommuner 2012 en kvalitativ uppföljning av vården av multisjuka äldre. Sammanlagt intervjuades cirka 300 sjuka äldre personer samt deras närstående. Journaler och registerdata studerades, läkemedelsbehandlingen undersöktes och de totala kostnaderna för vård och omsorg för varje intervjuad person beräknades. I denna studie utgjorde primärvård av den totala resursinsatsen medan slutenvården utgjorde . I genomsnitt hade de tillfrågade fyra läkarbesök inom primärvården och lika många sjukhusinläggningar av 18 månader. Kostnaden för varje sjukhusinläggning motsvarar 56 läkarbesök inom primärvården eller 106 hembesök av en distriktssköterska. Fyra sjukhusinläggningar motsvarar då 224 läkarbesök (drygt ett läkarbesök ) inom primärvården eller 424 hembesök av distriktssköterska (, Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende, 2012). Dessa resultat ger uttryck för att samhällets insatser för de mest sjuka äldre fortfarande präglas av ett reaktivt snarare än proaktivt mönster. Stora och kostsamma insatser sätts in sent i sjukdomsförloppet, när de är oundvikliga, i stället för att satsa på tidiga riskförebyggande insatser. Förebyggande insatser kan ges till väsentligt lägre kostnad och med hög effektivitet om de utformas rätt och riktas till rätt målgrupper. Nedan redogörs för några av de försök som har gjorts för att uppskatta de samhälleliga kostnaderna för levnadsvanor som kan leda till ohälsa. Uppskattningarna skiljer sig ofta markant från varandra i metod och även i uppskattning av kostnaderna. Kostnaderna uttrycks som merkostnader för ohälsa och det är viktigt att poängtera att kostnaderna inte inkluderar alla dimensioner av den ohälsa som levnadsvanorna kan leda till samt att det kan finnas överlapp mellan många av de levnadsvanor som leder till 2019/20:164 ohälsa, vilket kan medföra dubbelräkning. Både de direkta och de indirekta kostnaderna uppstår främst på grund av de följdsjukdomar som de ohälsosamma levnadsvanorna leder till. Sammantaget visar dock exemplen att ohälsa innebär stora samhällskostnader och att det skulle leda till besparingar för samhället om de minskade, både inom hälso- och sjukvården och på grund av minskade produktionsförluster. Fetma har stora negativa konsekvenser, både för individen i form av lägre hälsorelaterad livskvalitet och lägre inkomster och för samhället i form av högre kostnader inom hälso- och sjukvården samt förlorad produktion. Det står således klart att en minskad prevalens av fetma skulle leda till kostnadsbesparingar, för både individ och samhälle. De skattningar som nedan lyfts fram skiljer sig åt vad gäller inkluderade sjukdomar och tillstånd. De kan inte heller ses som att omfatta alla tillstånd relaterade till övervikt och fetma, eftersom de exempelvis inte alltid inkluderar cancersjukdomar relaterade till övervikt och fetma, varför de kan anses vara en lägsta skattning av samhällets kostnader. I en litteraturöversikt från för Medicinsk och Social Utvärdering (SBU) antas vårdkostnaderna för övervikt och fetma (definierat som BMI>30) uppgå till av de totala vårdkostnaderna (SBU, Fetma – Problem och åtgärder, en systematisk litteraturöversikt, 2002). Detta skulle motsvara ett värde om och innefattar all sjukhusvård, primärvård och läkemedel. Uppräknat till penningvärde motsvarar det (SCB, Pris-omräknaren 2018). I den beräkningen inkluderas dock inte kostnader för flera sjukdomar som är förknippade med hög vikt, såsom cancer, värk från leder och muskulatur, artros och ryggsmärtor, depression och ångest eller sömnapné, vilket kan innebära att det är en underskattning av kostnaderna. Exempelvis uppger Cancerfonden i en rapport att övervikt och fetma är en bidragande faktor till av alla cancerfall i (Cancerfonden, Cancerprevention – Vad säger forskningen? 2016), vilket innebär att estimat som inte inkluderar liknande kostnader är en underskattning. En studie uppskattar att de totala direkta sjukvårdskostnaderna inklusive all sjukhusvård, öppenvård och läkemedel till följd av övervikt och fetma var 2003, vilket motsvarar värde (, , , Kostnadsutvecklingen i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma, 2005). Studien inkluderar endast personer i åldern . I studien gjordes även prognoser av framtida kostnader beroende på hur andelen personer med övervikt eller fetma utvecklades . Givet att prevalensen av övervikt och fetma ökar i samma takt som den gjorde /1981 till 1997/1998 skulle merkostnaden för övervikt och fetma ha ökat till 2030, uttryckt priser. Detta motsvarar en kostnad om penningvärde (, , , Kostnadsutvecklingen i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma, 2005). Författarna understryker att osäkerheten i skattningen är stor, beroende på osäkerheten i parameter-värden för den relativa risken för de inkluderade Prop. 2019/20:164 sjukdomarna. I en ytterligare studie uppskattas de indirekta kostnaderna av övervikt och fetma i form av produktionsförluster till priser (, , Indirekta kostnader till följd av sjukdomar relaterade till övervikt och fetma, 2005), vilket motsvarar värde. Sammanlagt skulle alltså kostnaderna för fetma, direkta och indirekta, uppgå till penningvärde, givet att andelen med övervikt eller fetma skulle vara oförändrade. I en rapport har Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi () försökt uppskatta samhällets kostnader för fetma i form av ökade vårdkostnader och förlorad produktion (, Kalorier kostar – en om vikten av vikt, 2011:3, 2011). De uppger att en lägsta skattning av den offentliga sektorns kostnader för övervikt och fetma var strax och hänvisar till tidigare redovisad studie (, . Det motsvarar i dagens penningvärde. Riskkonsumtion av alkohol utgör en stor kostnad för samhället, både inom hälso- och sjukvården och inom andra områden. Det är svårt att uppge exakta siffror, men de beräkningar som finns talar för att det handlar om . kom fram till att alkohol kostade samhället 2008 (SOU 2011:6, Missbruket, Kunskapen, Vården), vilket motsvarar i dagens penningvärde. Skillnaden beror på att två olika beräkningsmetoder användes (top-down eller bottomup). , SoRAD, kom 2006 fram till , beroende på vad som togs med i uträkningen vad gäller negativa och positiva aspekter av alkoholbruk (, , , , , Hemstrom O, et al, The societal cost of alcohol consumption: an estimation of the economic and human cost including health effects in , 2002.) Det motsvarar i dagens penningvärde. Beräkningarna skiljer sig åt beroende på vilken data som används för att uppskatta de relativa sjukdomsriskerna vid riskbruk av alkohol, samt vilka kostnader som inkluderas i beräkningarna. De skiljer sig även åt avseende hur många som kan klassas som riskkonsumenter av alkohol. Sammantaget är riskkonsumtion av alkohol en av de levnadsvanor som bidrar till höga samhällskostnader . 8.3Ekonomiska konsekvenser för regionerna Definition av primärvården och primärvårdens grunduppdrag Regeringen föreslår i avsnitt 6.1 vissa ändringar i definitionen av primärvård. Det förslaget bedöms inte medföra några ekonomiska konsekvenser. Regeringen föreslår vidare i avsnitt 6.2 ett nytt grunduppdrag för primär- Samtliga punkter i det grunduppdraget är huvud- männen skyldiga att uppfylla. I fråga om vissa av punkterna är det emellertid inte särskilt angivet att insatserna behöver utföras i just Det gäller punkterna 4 och 5 i lagförslaget, dvs. som handlar om samordning och forskning. För regionerna innebär det i dessa fall att vissa insatser behöver styras om så att de kan utföras i primär- Att styra om insatserna till primärvården skulle därmed kunna innebära vissa omställningskostnader av engångskaraktär för organisering, framtagande av nya rutiner etc. Om sådana kostnader uppstår ska staten Emellertid konstaterar regeringen att funktionen fast läkar- kontakt i primärvård innebär att läkaren ska vägleda patienten och samordna olika insatser, se avsnitt 6.2. Några större åtgärder för att särskilt lägga ett ansvar på primärvården att se till att olika insatser för patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt bör därmed inte föranledas Det framgår vidare av avsnitt 6.2 att förslaget inte innebär att det i varje enskilt fall måste vara just primärvården som faktiskt samordnar vården – om inte det anses vara det mest ändamålsenliga. Beträffande den del av grunduppdraget som avser forskning uppfattar regeringen att det redan förekommer att primärvården ges möjlighet att medverka i forskning, dock inte i all primärvård. Det framgår vidare av avsnitt 6.2 att regeringens avsikt inte är att mängden forskningsprojekt etc. som en region finansierar, planerar och genomför behöver öka som en konsekvens av grunduppdraget utan att primärvården på ett konstruktivt sätt ska ges möjlighet att medverka – exempelvis i sådan forskning som bedrivs i akutsjukvården eller i mer primärvårdsnära forskningsprojekt. Givet att primärvården som vårdnivå både diagnostiserar och behandlar folksjukdomar såsom diabetes, astma och kol samt hjärtkärlsjukdomar och möter en mycket stor del av befolkningen, bör det finnas ett stort intresse av att öka kunskapen och förståelsen för primärvårdens metoder och resultat och därmed ägna forskningsinsatser åt området. Ur ett längre perspektiv vill regeringen framhålla att tidigare utredningar särskilt har pekat på att det är mer kostnadseffektivt att utföra vårdinsatser på primärvårdsnivå (se bland annat SOU 2016:2 s. 376 f. och SOU 2018:39 s. 365 f.) än på andra sjukvårdsnivåer. Att kunna tillgodose de behov som inte kräver annan kompetens etc. än vad som finns i primär- vården på den vårdnivån är därför både klokt och strategiskt. internationella studier visar att investeringar i primärvård kan ha en positiv betydelse för både kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvården ( , Primärvårdens funktion, organisation och ekonomi – en litteratur- översikt – rapport till utredningen nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården [S 2013:4], 2015). En stärkt primärvård kan således anses ge förbättrade förutsättningar för en samhällsekonomiskt effektiv hälso- och sjukvård där tillgängliga resurser används på bästa sätt. Med dagens demografiska utveckling och den ekonomiska situation som flera huvudmän befinner sig i är den omställning och inriktning som beskrivs i propositionen nödvändig, vilket bland annat SKR påpekar i sitt remissvar. Avsikten är inte att ge regionerna något utökat ansvar eller utökade upp- Det handlar således inte om någon förändring i det samlade ansvaret Regeringen bedömer därmed att den kommunala finan- sieringsprincipen inte blir tillämplig. Enskilda regioner måste själva Prop. 2019/20:164 analysera och besluta om fördelningen av ekonomiska resurser i den egna Skälet till detta är att förutsättningarna skiljer sig åt mellan olika regioner, såväl när det gäller nuvarande uppdrag som bemanningssituation och hälso- och sjukvårdssystemet i övrigt. Det pågår i många regioner redan ett arbete med utredning och analyser för hur en omställning till en mer nära vård ska genomföras i just den egna regionen. Omställningen till nära vård och personcentrerade arbetssätt, med primärvården som nav, bedöms leda till en större kostnadseffektivitet . Internationellt sett står primärvården i för en relativt liten del av hälso- och sjukvårdens kostnader jämfört med specialiserad öppenvård och slutenvård. Den regionfinansierade primärvården stod 2016 för av samtliga nettokostnader för hälso- och sjukvård medan den specialiserade vårdens andel av samtliga nettokostnader var , att jämföra med den kommunala hälso- och sjukvården inom omsorgen för äldre och för personer med funktionsnedsättning som 2017 stod för av hälso- och sjukvårdens kostnader. De totala nettokostnaderna för specialiserad vård var och av dessa var (85 miljarder) kostnader för sluten vård. Sjukhusbunden slutenvård är en betydligt dyrare vårdform än öppenvård och behöver reserveras för de patienter och de åkommor som kräver sjukhusens specialiserade vård och teknik. Vidare kan det anges att kostnaden per kontakt inom somatisk slutenvård var 2016 medan motsvarande kostnad var inom den öppna vården. Inom sluten psykiatrisk vård är kostnaden per patient i genomsnitt ungefär fem gånger så hög som inom öppen psykiatrisk vård. Som tidigare nämnts avser regeringen att 2020 generellt avsätta för att stödja utvecklingen av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården. beräknas avsättas för ändamålet (budgetpropositionen , utg.omr. 53 och 64 f.). Fördelning av patientansvar per fast läkarkontakt i primärvården Regeringens bedömning om råd eller riktlinjer som stöder verksamheter och vårdgivare i hur patientansvar lämpligast kan fördelas på funktionen fast läkarkontakt i primärvården bör inte medföra några ökade kostnader. Ett nationellt stöd för verksamhetschefer och vårdgivare – men även för läkarprofessionen – syftar bland annat till att åstadkomma en bättre arbetsmiljö för läkare i primärvården. På så sätt förväntas möjligheten för regionerna att rekrytera och behålla personal öka och därmed möjligheten att erbjuda de patienter som så önskar en fast läkarkontakt i primärvården. råder brist på läkare i primärvården och omkring en femtedel av läkarna i primärvården är hyrläkare eller vikarier (se även avsnitt 6.4 samt SOU 2018:39 s. 390). Åtgärder för en bättre arbetsmiljö i primärvården bedöms kunna öka möjligheterna att rekrytera och på så sätt stärka kontinuiteten och därmed effektiviteten i hälso- och sjukvårdssystemet. 2019/20:164 Signeringskravet i patientjournaler Förslaget innebär att färre journalanteckningar behöver signeras än vad som följer av nuvarande reglering. Nuvarande formulering har enligt utredningen tolkats mycket restriktivt och förslaget bedöms bidra till en effektivare resursanvändning inom vården genom att möjligheten att underlåta signering av journalanteckningar utvidgas. På så sätt behöver inte värdefull arbetstid ägnas åt onödig signering av laboratoriedata, hälsodeklarationer och liknande externa fakta vilket bör innebära en besparing för regionerna. Förslaget förutsätter att det finns ändamålsenliga it-system med funktioner som gör det möjligt att skilja på olika typer av anteckningar och att signeringsfunktionen anpassas efter det. En sådan anpassning beräknas tas om hand i samband med att äldre och mindre ändamålsenliga it-system uppdateras eller ersätts med nya. Förslagen förutsätter även att verksamhetschefen tar fram tydliga verksamhetsanpassade rutiner för signering. En sådan skyldighet finns dock . Förslagen kommer enligt regeringens bedömning därmed inte i sig att innebära några nya ytterligare kostnader för regionerna. 8.4Ekonomiska konsekvenser för kommunerna Definition av primärvården och primärvårdens grunduppdrag Regeringen föreslår i avsnitt 6.1 vissa ändringar i definitionen av primärvård och i avsnitt 6.2 att ett nationellt grunduppdrag för primärvården ska regleras i HSL. Kommunerna får enligt förslagen inget utökat ansvar eller utökade uppgifter. Det handlar således inte om någon förändring i det samlade ansvaret för huvudmännen. Regeringen bedömer därmed att den kommunala finansieringsprincipen inte är tillämplig. Den demografiska utvecklingen med en allt större andel äldre innebär emellertid att allt fler i denna målgrupp kommer att ställa krav på en nära och tillgänglig vård. Äldre kvinnor och män med sammansatta vårdbehov får en stor del av sitt vårdbehov tillgodosett genom vård i det egna hemmet. I och med den medicinska utvecklingen finns det mycket som talar för att den kommunala hälso- och sjukvården kommer att få ta sig an fler äldre med komplexa vårdbehov. Enskilda kommuner måste själva analysera och besluta om fördelningen av ekonomiska resurser i den egna verksamheten. Detta då förutsättningarna skiljer sig åt mellan olika kommuner, såväl när det gäller nuvarande uppdrag som bemanningssituation och hälso- och sjukvårdssystemet i övrigt. Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård inom omsorgen om äldre och för personer med funktionsnedsättning stod 2017 för av hälso- och sjukvårdens kostnader (SCB 2019, hälsoräkenskaper 2017). Förslagen i propositionen innebär inte i sig någon förskjutning av gränssnittet mellan region och kommun avseende vem som utför hälso- och sjukvårdsinsatser och bör därmed inte medföra några ekonomiska konsekvenser. kan en omställning till en mer nära vård även komma att förändra de kommunala insatserna inom särskilda boende- former och hemsjukvård. Som tidigare nämnts regleras detta inom ramen Prop. 2019/20:164 för befintlig avtalssamverkan mellan huvudmännen. Reglerna i HSL anger ansvarsfördelningen mellan huvudmännen och ger utrymme för lokala anpassningar. Exakt vilka insatser som kan ges inom särskilda boendeformer generellt eller genom hemsjukvård framgår inte av lag. Förslaget innebär att färre journalanteckningar behöver signeras än vad som följer av nuvarande reglering. Nuvarande formulering har enligt utredningen tolkats mycket restriktivt och förslaget bedöms bidra till en effektivare resursanvändning inom vården genom att möjligheten att underlåta signering av journalanteckningar utvidgas. Förslaget förutsätter att det finns ändamålsenliga it-system med funktioner som gör det möjligt att skilja på olika typer av anteckningar och att signeringsfunktionen anpassas efter det. En sådan anpassning beräknas tas om hand i samband med att äldre och mindre ändamålsenliga it-system uppdateras eller ersätts med nya. Förslagen förutsätter även att verksamhetschefen tar fram tydliga verksamhetsanpassade rutiner för signering. En sådan skyldighet finns dock . Förslagen kommer enligt regeringens bedömning därmed inte i sig att innebära några nya ytterligare kostnader för kommunerna. 8.5Ekonomiska konsekvenser för staten Definition av primärvården och primärvårdens grunduppdrag Förslagen om ändrad definition och ett nationellt grunduppdrag för primärvården medför inga nämnvärda ekonomiska konsekvenser för staten. Förslagen förändrar inte ansvarsfördelningen mellan huvudmännen för hälso- och sjukvården. För att stimulera den önskade omställningen har staten tillfört riktade medel i form av överenskommelser med SKR (se bland annat avsnitt 4). har antalet besök i hälso- och sjukvården ökat. Ökningen består mestadels av besök som inte är läkar- eller sjuksköterskebesök utan i stället besök till kuratorer, psykologer, undersköterskor, fotvård etc. Den senaste femårsperioden har det genomsnittliga antalet läkarbesök och sjuksköterskebesök per individ stadigt minskat till förmån för besök hos andra yrkeskategorier. överstiger efterfrågan tillgången på sjuksköterskor, specialist-sjuk- sköterskor och på läkare inom allmänmedicin, geriatrik och psykiatri vilket kan komma att påverka genomförandet av förslaget. Regeringen gör flera olika satsningar för att ytterligare förbättra möjligheterna till utbildning. Bland annat har medel tillförts för att stimulera fler sjuksköterskor att vidareutbilda sig inom områden där de nationella behoven är stora.