prop · H703164 · 2020-05-28 00:00:00 — sakligen på de skyldigheter som vårdgivarna och hälso- och sjukvårds- Den innehåller bestämmelser som rör patientens möjlighet till inflytande i hälso- och sjukvården eller som har direkt betydelse för Flera studier och enkätundersökningar visar att det finns områden där patienter systematiskt har en alltför svag och ibland, åtminstone upplevd, underordnad ställning (jfr SOU 2013:2, s. 63 f.). i flera rapporter pekat på vissa brister, t.ex. när det gäller att informera patienter och ge dem möjligheter att diskutera behandlingsalternativ, och på att mycket tyder på att vården fortfarande domineras av ett verksam- hets- och yrkesperspektiv. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys presenterade en rapport där graden av patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård bedöms utifrån fem olika dimensioner. Rapporten visar bland annat att det har gjorts vissa framsteg i för att stärka patientens ställning, bland annat har flera steg tagits för att utveckla och förbättra informations- och utbildningsinsatser riktade till patienterna. Myndigheten påpekar dock att det finns vissa uppenbara brister. Hälso- och sjukvården brister t.ex. ofta i att möta patienters individuella behov, värderingar och preferenser. annan svaghet är bristande samordning och samverkan mellan vårdgivare. Rapporten innehåller flera centrala rekommendationer för att öka patient- centreringen i svensk hälso- och sjukvård, t.ex. att säkerställa att lagstift- ningen för att stärka patientens ställning efterföljs, möjliggöra för patienten att vara medaktör i sin egen vård och engagera och involvera patienter och patientföreträdare i beslut om hälso- och sjukvårdens utveck- Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har därefter haft regeringens uppdrag att utifrån ett medborgar- och patientperspektiv följa upp om lagstiftningen får avsedd effekt. Myndigheten redovisade i sin rapport utan genomslag – Utvärdering av patientlagen 2014–2017 hur patientens ställning i hälso- och sjukvården har påverkats sedan patientlagen infördes. Sammantaget visar rapporten att inget pekar på att patientens ställning har förbättrats sedan patientlagen infördes. Syftet med lagen har därför ännu inte uppnåtts, enligt myndigheten. Det kan tyckas att det inte är rimligt att förvänta sig resultat efter bara från det att lagen trädde i kraft. De flesta av skyldigheterna har dock funnits under en betydligt vilket indikerar att bristande efterlevnad har förekommit tidigare. Enligt Hälso- och sjukvårdsrapporten 2019 – Öppna Jämförelser, som publiceras av SKR, har dock bedöm- ningen i Nationell patientenkät avseende delaktighet och involvering stigit från av de tillfrågade i undersökningen jäm- fört med året innan, vilket är positivt. Regeringen gav Myndigheten för vård- och omsorgs- analys ett förnyat uppdrag att följa upp patientlagens genomslag. heten ska bl.a. analysera patientlagens efterlevnad, analysera patienters inställning till de valmöjligheter som följer av lagen, samt analysera vad individers möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård har inneburit för hälso- och sjukvården Myndigheten ska vidare ge förslag på hur patientens ställning kan stärkas ytterligare, med utgångspunkt i principen vård efter behov. Uppdraget ska redovisas . Myndigheten för vård- och omsorgsanalys publicerade 2018 rapporten mottagare till medskapare – Ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård. I rapporten presenterar myndigheten hur en mer personcentrerad vård och omsorg kan utvecklas i den svenska hälso- och sjukvårdskontexten. Myndigheten poängterar att aktiviteter måste göras på alla nivåer i systemet för att uppnå målet, och man beskriver vilka förändringsåtgärder som måste vidtas för att nå dit. En personcentrerad hälso- och sjukvård utgår från patientens behov, preferenser och resurser. Enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys innebär personcentrering att utgå från individens behov, preferenser och resurser i alla delar av patientens vårdprocess – före, under, mellan och efter ett vårdmöte eller kontakt. Det handlar till exempel om att skapa enkla kontaktvägar in i vården, att vårdpersonal och patienter tar gemensamma beslut om vård och behandling och att vården ger stöd till patientens egenvård. Personcentrering handlar också om att ta tillvara patienters och närståendes erfarenheter och kunskaper i vårdmötet, men även i utformningen av hälso- och sjukvården. En personcentrerad hälso- och sjukvård ska ges inom ramen för de krav som ställs i lagstiftningen. Det innebär bland annat att vården ska ges utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och att prioriteringar ska göras utifrån vem som har störst behov av hälso- och sjukvård. En personcentrerad hälso- och sjukvård tar också hänsyn till olika individers varierande förutsättningar och önskemål om att vara delaktiga. En personcentrerad hälso- och sjukvård är även ett medel för att uppnå andra värden. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys lyfter exempelvis att patienter som är involverade i sin egen vård i större utsträckning följer behandlingsråd, vilket bidrar till en mer effektiv hälso- och sjukvård. Ett paradigmskifte mot ökad delaktighet Regeringen inser att det är svårt att åstadkomma patientdelaktighet i tillräcklig omfattning. Det kan finnas många skäl till det, såsom tidsbrist, organisatoriska och tekniska hinder, den historik som tidigare beskrivits med en sjukhusfokuserad vård för akuta tillstånd, de tillgänglighetsproblem som finns etc. I ett samhälle med utmaningar framför allt av kronisk och långvarig karaktär blir det dock viktigare än förr att tillgodose behovet av delaktighet i beslut om den långsiktiga målsättningen med givna insatser och behandling. Även tillgänglighet till planerade åtgärder och personkontinuitet i kontakten med vården är centrala faktorer. En ökad patientdelaktighet är också viktigt för en god patientsäkerhet. har haft regeringens uppdrag att utveckla ett samlat stöd för hälso- och sjukvården på patientsäkerhetsområdet. anger i sitt samlade webbaserade stöd att brister i bemötandet kan 2019/20:164 leda till patientsäkerhetsrisker. Det kan t.ex. handla om att patienten inte följer ordinationer och behandlingsrekommendationer, inte återkommer trots att hans eller hennes tillstånd kräver det eller att patienten eller personalen inte uppfattar väsentlig information. Vårdskador, dvs. skador i samband med hälso- och sjukvård som skulle ha kunnat undvikas, är vanligt förekommande. 2018 andelen vårdtillfällen med skador inom somatisk slutenvård 8 pro- För perioden –2017 fanns en signifikant skillnad mellan könen där män hade den högsta andelen vårdtillfällen med skador, jämfört för kvinnor. (2019, Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård – Lägesrapport Vårdskador orsakar lidande för de drabbade patienterna och höga kostnader för samhället. Enbart kostnaden för extra vårddygn på grund av inträffade vårdskador har av SKR beräknats till omkring 8 miljarder Detta är således vårddygn som hade kunnat användas till andra patienter om dessa undvikbara skador hade förebyggts. patientsäkerhetslagen (2010:659) ska hälso- och sjukvården dessutom arbeta för att förebygga vårdskador. Ytterligare en aspekt på hög delaktighet är att de patienter som önskar ta ett större eget ansvar för sin hälso- och sjukvård ska beredas en självklar möjlighet att göra det. Det medför också att mer av de stödjande insatserna kan läggas på dem som behöver det. Patientdelaktighet underlättas om det dessutom finns en kontinuerlig relation mellan patienten och vårdens Regeringen vill också understryka skillnaden mellan begreppen hög patientdelaktighet och efterfrågestyrd vård. I den etiska plattformen för prioriteringar (Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, prop. 1996/97:60) som ligger till grund för bestämmelsen i 3 kap. 1 § andra stycket HSL betonas att vården ska vara behovsbaserad och därmed inte styrd av efterfrågan. Inget hälso- och sjukvårdssystem kan oprioriterat tillgodose alla invånares önskan om vilka medicinska insatser som helst när som helst. Det är heller inte önskvärt. Sjukvård ska ges i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och det finns en rad exempel på insatser och åtgärder som vid fel tillfälle och på fel indikation är direkt skadliga, såsom användning av antibiotika där det inte är befogat eller de risker med strålning som kan uppstå vid onödiga röntgenundersökningar. Patientens ökade delaktighet innebär ett paradigmskifte i vården, ett skifte som ställer krav på ökad lyhördhet från vårdens professioner för patientens behov, förutsättningar och preferenser. Det avser såväl utred- ning och behandling som val av kontaktvägar, närståendes involvering samt hur patientens egna resurser kan tas tillvara. stöd och lätt tillgängliga verktyg, t.ex. SBAR (”Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation”) som används inom hälso- och sjukvården för att strukturera information och för att presentera viktiga fakta på ett snabbt och effektivt sätt. Slutligen behöver vården skapa förutsättningar för att tolka symptom i ett vidare perspektiv än det strikt medicinska, detta gäller inte minst patienter med medicinskt oförklarliga symptom (et al, Person- centrering inom hälso- och sjukvård, 2013, s. 147). Vissa patienter vill själva ta ansvar för en större del av besluten om sin vård, medan andra känner sig tryggare om hälso- och sjukvårdspersonal Oavsett vilket har vården ansvar för att patienten blir informerad om olika alternativ för utredning och behandling så att han eller hon kan fatta väl avvägda beslut. Avancerad egenvård som en patient utför i hemmet blir ofta en angelägenhet även för dem som patienten lever tillsammans med. I WHO:s Europaregion antog de 53 medlemsländerna ett nytt värde- och evidensbaserat policyramverk, en samling rekommendationer för hälsa – Hälsa2020. Hälsa2020 framhåller att verkliga hälsoförbättringar kan uppnås om beslutsfattare på alla nivåer inom den offentliga förvaltningen verkar för att uppfylla två strategiska mål som är kopplade till varandra: –Att förbättra hälsan för alla och minska ojämlikhet i hälsa. –Att förbättra ledarskap och delaktighet i styrning av hälsa. Inom EU ser man också tydligt en stark rörelse mot ökad patientdelaktighet. Patienten ses mer och mer som en fullvärdig medlem i vårdteamet och evidensen pekar på att det också ger bättre utfall. Till exempel leder investeringar i patientcentrerad kommunikation till att substantiellt fler patienter följer behandlingsrekommendationer samt ger större nöjdhet hos såväl patienter som vårdens medarbetare. Regeringen beslutade att inrätta ett dialogforum kring angelägna hälso- och sjukvårdsfrågor, ett patientråd. Syftet med är att fördjupa och bredda regeringens kunskap och perspektiv i olika frågor som rör patienternas intressen. Dialogen ska underlätta och effektivisera kunskapsinhämtning och kommunikation mellan regeringen och patientorganisationer samt bidra till en mer effektiv samordning av kontakterna mellan regeringen och dessa organisationer. Rådet, som leds av socialministern, tillsattes och sammanträdde . Patientkontrakt innebär en sammanhållen planering av patientens samtliga vård- och omsorgskontakter som bland annat ska kunna visualiseras digitalt via 1177 Vårdguiden. I överenskommelsen om god och nära vård 2020 anges att regionerna ska fortsätta utveckla arbetet med patientkontrakt. Inriktningen är att patientkontrakt ska leda till utvecklade arbetssätt som underlättar för vårdens medarbetare och inte leder till administrativt merarbete. Det är både en överenskommelse mellan vården och patienten och en teknisk lösning som ska underlätta samordningen av patientens vårdinsatser. I första hand ska patientkontrakt erbjudas patienter med omfattande och komplexa vårdbehov. Patientkontraktet ska innehålla de vårdinsatser som vårdgivare och vårdtagare har kommit överens om, inklusive de insatser som patienten själv ansvarar för. I detta ingår även hälsofrämjande och förebyggande insatser. Det framgår att systemet med patientkontrakt ska utvecklas. Patientkontrakt ska fungera som stöd för samordning och vårdplanering i vård och omsorg oavsett huvudman. Med hjälp av patientkontrakt ska det vara möjligt att hålla ihop och koordinera informationsflöden och de vård- 2019/20:164 insatser som vårdgivare och vårdtagare har kommit överens om. Hälso- och sjukvården ska ansvara för samordning och koordinering av vårdinsatserna genom en fast vårdkontakt. Patientkontrakt ska också underlätta delaktighet för patienter och närstående i planeringen av vårdinsatserna. Genom planen ska patienten kunna följa inplanerade vårdinsatser och rapportera hur väl de fungerar. Arbetet med patientkontrakt är starkt kopplat till värderingar, attityder och kultur i hälso- och sjukvården. Det kräver ett strukturerat och långsiktigt arbete som utmärks av helhetssyn och individanpassning av patientens vårdinsatser utifrån lokala och regionala förutsättningar. Patientkontrakt är ett verktyg som bidrar till delaktighet och till utvecklingen av personcentrerad vård. Det handlar bland annat om att en vårdgivare och en patient tillsammans kommer överens om planerade vårdinsatser och tar ett gemensamt ansvar för att de genomförs i enlighet med överenskommelsen. Patientens egna resurser ska tas tillvara och stärkas. För att detta ska fungera behöver det skapas tillitsfulla och goda relationer mellan patient och vårdgivare, som värnar människors tid och ökar tryggheten hos patienterna. Gemensam överblick, samverkan och samordning kring planer och insatser ska utgå från patientens berättelse och vad som är viktigt för patienten. En central utgångspunkt för omställningen till en god och nära vård är utvecklingen av en personcentrerad hälso- och sjukvård. Det är också en indikator i god vård som förekommer i regionernas och SKR:s gemensamma arbete med kunskapsstyrning, se vidare om kunskapsstyrning i avsnitt 5.6. Utredningen utveckling för god och nära vård har haft i uppdrag att se över befintlig lagstiftning när det gäller krav på vårdplaner och överväga en författningsreglering som ställer krav på patientkontrakt i form av en övergripande vårdplan för patientens samtliga vårdinsatser oavsett aktör eller huvudman. Uppdraget innebar även att klargöra hur patientkontraktet bör förhålla sig till samordnad individuell plan, så kallad SIP. Utredningen redovisade uppdraget i dessa delar i betänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19). Förslagen bereds inom . Patientkontrakt och arbetet med Min vårdplan cancer ska integreras Inom ramen för en nationell satsning på cancervården har Min vårdplan cancer utvecklats. Den innebär att vården tillsammans med de patienter som utreds och behandlas för cancer upprättar en vårdplan med hjälp av ett digitalt verktyg. Arbetet med patientkontrakt och Min vårdplan cancer ska integreras, vilket kommer att utgöra ett första steg mot en digitaliserad vy som spänner över patientens samtliga vårdkontakter. Detta framgår av överenskommelsen om god och nära vård 2020. I detta ingår att fler personer med kronisk sjukdom ska erbjudas patientkontrakt och att insatser som rör den kommunala hälso- och sjukvården samt hälsofrämjande och förebyggande insatser ingår som en naturlig del i patientkontrakten. På så sätt ska patientkontrakt kunna utvecklas vidare. Utvecklingen och införandet av patientkontrakt kommer att behöva ske stegvis, först som en integrering av arbetet med Min vårdplan cancer, därefter utvidgas till personer med kroniska och andra komplexa behov. I ett tredje steg behöver den Prop. 2019/20:164 kommunala hälso- och sjukvården anslutas och i ett fjärde steg även den I en överenskommelse som tecknades mellan regeringen och SKR tydliggörs bland annat inriktningen att utöka satsningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården till att omfatta fler sjukdomsområden. Standardiserade vårdförlopp för nya sjukdomsområden ska kunna omfatta en större del av vårdkedjan, inklusive uppföljning och rehabilitering. Patientkontraktet kommer att utgöra en central del i arbetet med standardiserade vårdförlopp på nya områden. Information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata Genom överenskommelsen om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården tilldelas SKR medel för att genomföra en förstudie när det gäller vilken information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata som skulle kunna tillgängliggöras på . Inom ramen för förstudien ingår det även att redogöra för hur denna information skulle kunna presenteras på i syfte att allmänheten och patienter ska kunna jämföra kvalitet, tillgänglighet och patientnöjdhet mellan olika vårdgivare. Förstudien ska även redogöra för förutsättningar avseende långsiktig förvaltning, datakvalitet och ekonomiska förutsättningar att utveckla den beskrivna tjänsten. Förstudien ska redovisas . 4.1.3 Mål 3: Kontinuiteten i primärvården ska öka Enligt 5 kap. 1 § HSL ska hälso- och sjukvårdsverksamhet bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Med det avses bland annat att vården sär- skilt ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Kontinuitet har därmed lyfts fram som en avgörande aspekt för god vård. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) betonas att för vårdens stor- konsumenter är personlig kontinuitet efterfrågat och önskvärt och skapar ökad trygghet hos patienten. Kontinuitet kan också innebära stora effek- tivitetsvinster i form av effektivare arbetssätt och en bättre arbetsmiljö för I betänkandet rekommenderas att kontinuitet som bärande princip ska genomsyra styrning, organisation och arbetssätt i Även Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rekommenderar i rapporten primär angelägenhet, 2017, att regionerna ska se över hur personkontinuiteten i primärvården kan stärkas och utformas på ett ända- Detta ska göras mot bakgrund av att det finns en positiv samvariation mellan personkontinuitet till läkare och till såväl patient- rapporterad kvalitet som produktivitet. Samma resonemang torde gälla även andra yrkeskategorier. Utredningen utveckling för god och nära vård lyfter i sitt andra delbetänkande (SOU 2018:39) att kontinuitet främjar personligt ansvarstagande, är relationsskapande och leder till ökad trygghet i befolk- Effektiviteten ökar om patienten och vårdpersonalen redan känner På så sätt kan onödiga utredningar undvikas. Den tillit som kan skapas i längre relationer underlättar för patienten att lyfta känsliga frågor, såsom begynnande psykisk ohälsa, missbruksproblematik eller våld i nära relationer. Möjligheten att samordna vården för personer med komplexa vårdbehov ökar väsentligt. Hur information lämnas och uppfattas i möten mellan patient och vårdpersonal kan också påverkas av i vilken utsträckning det finns en etablerad kontakt. Även utredningen för en mer jämlik vård anger i betänkandet Digifysiskt vårdval (SOU 2019:42) att det finns stark evidens för att personlig kontinuitet i hälso- och sjukvården, inte minst i primärvården, har en positiv effekt på hälsa, patientnöjdhet, medicinska utfallsmått, ökad följsamhet till behandling samt minskad vårdkonsumtion och minskade kostnader. Kärnan i kontinuiteten ska vara en fast läkarkontakt för alla patienter som vill det. Därutöver kan kontinuitet för de patienter som önskar, eller som i övrigt har behov av det, även bygga på en fast vårdkontakt med annan profession eller ett helt vårdteam med flera olika kompetenser kring den enskilde. behöver vården respektera att inte alla patienter efterfrågar personkontinuitet och byggande av relation med vårdens medarbetare. Graden av kontinuitet bör därför, såsom allt annat i vården, anpassas efter patientens behov, förutsättningar och preferenser. Regeringen ser att det finns ett behov av att regionerna särskilt arbetar med utvecklingen av fast läkarkontakt och fast vårdkontakt genom att definiera uppdrag, ansvar och befogenheter utifrån lokala behov och förutsättningar. Regionerna bör också säkerställa att patienter får information om och bereds tillgång till en fast läkarkontakt och fast vårdkontakt. Även för relationerna mellan vårdens medarbetare är personkontinuitet en viktig förutsättning – inte minst för ett interprofessionellt teamarbete i syfte att samverkan kring patienterna ska kunna ske så smidigt och effektivt som möjligt. Väl fungerande interna relationer är också av stor vikt vid samverkan och kontakter såväl mellan olika enheter inom primärvården som mellan primärvård och annan hälso- och sjukvård. Samverkan underlättas också om samma personer är involverade runt en patient. För patienter i behov av vård i hemmet är detta särskilt viktigt, då patienten ofta behöver vård vilket innebär att många personer kan bli involverade. En samordnad individuell plan (SIP) som utgår från den individuella patientens behov, förutsättningar och preferenser blir här nyckeln till en sammanhållen vård. Det är viktigt att det är tydligt för patienten vem som är fast vårdkontakt (oftast distriktssköterskan i kommunen) och fast läkarkontakt i primärvården. Kontinuitet mellan t.ex. läkare och distriktssköterska bidrar till interprofessionellt teamarbete, vilket gagnar patienten. Övriga kompetenser såsom exempelvis fysioterapeuter, arbetsterapeuter, dietister och psykologer kompletterar vård och behandling utifrån patientens behov. Kontinuitet i vården har också betydelse för möjligheten att som patient kunna vara delaktig i beslut som rör ens vård och behandling, se ovan. Fast läkarkontakt i primärvården Enligt bestämmelserna i 7 kap. 3 § HSL och 6 kap. 3 § patientlagen ska alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård få tillgång till och välja en fast läkarkontakt inom primärvården. Den fasta läkarkontakten ska tillgodose patientens behov av kontinuitet i primärvården. Regionerna ansvarar för att alla som omfattas av deras ansvar både får till- gång till en fast läkarkontakt i primärvården och att det finns en möjlighet att byta till en annan än den som först utses om relationen inte fungerar. Det kan noteras att regleringen om fast läkarkontakt, till skillnad mot fast vårdkontakt, bara gäller för primärvård som bedrivs med en region som huvudman. Regionen är huvudman för offentligt finansierad primärvård även om driften har överlåtits till en privat utförare. Privata vårdgivare utan offentlig finansiering faller däremot utanför regleringen. Enligt en undersökning utförd av Novus vill åtta av tio patienter ha en fast läkarkontakt i primärvården. säger sig emellertid relativt få patienter ha tillgång till en fast läkarkontakt. I Nationell svarade av de tillfrågade positivt på frågan ”Får du träffa samma läkare vid dina besök på vårdcentralen?”, en andel som sjunkit från . Enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rapport ur befolkningens perspektiv, 2016, uppgav av de tillfrågade patienterna att man hade en fast läkarkontakt i primärvården. Resultatet bekräftades i undersökningar genomförda av och Novus 2018. En orsak till resultaten kan vara att det inte finns tillräckligt många läkare tillgängliga i primärvården för att kontinuitet i form av en fast läkarkontakt ska kunna erbjudas. Andra bidragande orsaker skulle kunna vara att den skyldighet som finns för regionen att möjliggöra för befolkningen att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvård inte lyfts tillräckligt i regionens förfrågningsunderlag i vårdvalssystemet för primärvården och därför inte är tillräckligt känd hos patienter och vårdpersonal. Regeringen vill betona vikten av att huvudmannen organiserar primärvården så att det skapas förutsättningar för alla som vill ha en fast läkarkontakt att få en sådan. Samma krav måste ställas både på primärvårdsverksamhet som bedrivs i egen regi och i andra driftsformer. För personer med komplexa behov, såsom multisjuka äldre eller personer med kroniska sjukdomar, kan behovet av kontinuitet i form av en fast läkarkontakt vara extra stort.