prop · H70384 · 2020-03-02 00:00:00 — husvistelse innehålla en minimitid (). tillstyrker i huvudsak utredningens förslag. Myndigheten anser dock att det bör finnas en författningsreglerad möjlighet för hälso- och sjukvården att neka en patient utomhusvistelse om det finns synnerliga skäl, eftersom det kan finnas situationer då hälso- och sjukvården bedömer att det inte alls är förenligt med barnets bästa, exempelvis när det uppenbart skulle vara till stor nackdel för vården eller rehabiliteringen av barnet. ungdomspsykiatrin i (BUP ) anser att förslaget är bra men att det inte är möjligt att ordna säker utom- husvistelse, bl.a. utifrån befintliga lokaler. att fysisk aktivitet kan vara direkt livshotande för en patient i grav svält. Kommuner och Landsting (numera Kommuner och Regioner, förkortas SKR) anser att förslaget innebär en tydlig ambitions- höjning och ökade krav som medför extra kostnader för den barn- och ung- SKR framhåller därför att finansieringsprin- cipen ska tillämpas. Skälen för regeringens förslag Redan i förarbetena till lag anförde regeringen att vårdmiljön bör utformas så att patienten inte passiviseras. Patienten bör när han eller hon ges psykiatrisk vård så långt det är möjligt ha ansvar för sina dagliga aktiviteter och behålla kontakten med samhället utanför vårdinstitutionen 1990/91:58 s. 129). Som jämförelse kan det konstateras att det i 12 § lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård anges att den dömde ska ges nödvändig vård och behandling och ges tillfälle till utbild- ning, aktiviteter, förströelse, fysisk träning och vistelse utomhus. I artikel 31 i erkänner konventionsstaterna barnets rätt till vila och fritid, till lek och rekreation anpassad till barnets ålder och rätt att fritt delta i det kulturella och konstnärliga livet. ska respektera och främja barnets rätt att till fullo delta i det kulturella och konstnärliga livet och ska uppmuntra tillhandahållandet av lämpliga och lika möjligheter till kulturell och konstnärlig verksamhet samt till rekrea- tions- och fritidsverksamhet. Det har framkommit att barnen upplever att utbudet av aktiviteter och syssel- sättning under pågående tvångsvård är begränsat. vistelsen som innehållslös och den uppfattas mest som en förvaring. majoritet av de vårdenheter utredningen varit i kontakt med har uppgett att de kan erbjuda barnen aktiviteter i form av t.ex. lekterapi, BUP-skola eller pysselrum. Det uppgavs däremot vara ovanligt att vård- enheterna kunde erbjuda barnen fysisk aktivitet och barnens möjlighet till utevistelse varierade mellan vårdenheterna. Av SKR:s utvärdering av vårdmiljön i den psykiatriska heldygnsvården framgår att mer än hälften av enheterna har en vårdmiljö med slitna lokaler, en avsaknad av gemensamma utrymmen och sällskapsrum samt tillbom- made balkonger som enda möjlighet till utevistelse. På en del avdelningar innebär avsaknaden av utrymmen för behandling och gruppaktiviteter en klar begränsning i möjligheterna att utveckla vårdinnehållet (SKR [2010] s. 91 f.). När det gäller aktiviteter på vårdavdelningarna framhöll SKR att patienternas vårdtid på avdelningen borde kunna utnyttjas bättre och att trivseln för såväl patienter som personal torde kunna öka genom ett större utbud av insatser och aktiviteter på vårdenheterna (SKR [2010] s. 107). Möjlighet till utevistelse måste ligga inom ramen för god vård När det gäller lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU, har JO anfört att möjligheten för en patient att vistas utomhus, rent allmänt måste anses ligga inom ramen för vad som betraktas som god vård (JO 2006/07 s. 300 f.). mot tortyr m.m., förkortad CPT (or Degrading Treatment or Punishment) har efter ett besök vid rättspsykiatrin vid rekommenderat att patienter ska ha tillgång till minst en timmes utomhusmotion per dag, om det inte finns medicinska skäl mot detta, och att rastgårdar ska ha skydd mot stränga väderförhållanden (Se JO protokoll Dnr2782-2012). JO har också i en rad ärenden som rör tvångsvård enligt LPT och LRV uttalat sig i fråga om möjligheten till utevistelse. Regeringen menar att även om JO:s uttalande rör vuxna patienter så innebär inte det att synpunkterna inte skulle vara applicerbara även i fråga om barn i tvångsvården, inte minst mot bakgrund av att barn, enligt CPT, är särskilt sårbara (CPT 2002 s. 75). Flera av remissinstanserna anser att bestämmelserna även bör gälla vuxna. Betänkandet som ligger till grund för denna proposition behandlar bara frågan om barn, dvs patienter som är inom tvångsvården. Regeringen föreslår därför bara ändringar i lagstiftningen för denna patientkategori. Barn ska ha möjlighet till daglig vistelse utomhus och rätt till dagliga aktiviteter Det är regeringens uppfattning att vårdmiljön är av särskild betydelse för patienter som är föremål för psykiatrisk tvångsvård då patienten i praktiken har sin bostad på vårdinrättningen under en . Viktiga faktorer förutom vårdmiljön är patienternas möjligheter att strukturera sin tid med en meningsfull sysselsättning och möjlighet till frisk luft och rörelse. JO har påpekat att utgångspunkten bör vara att patienter (såväl vuxna som barn) som vårdas enligt LPT och LRV ges möjlighet att vistas utomhus . JO är därför positiv till en reglering av bl.a. utomhusvistelse men noterar att den föreslagna bestämmelsen, till skillnad från vad som gäller för frihetsberövade inom kriminalvården, inte innehåller någon minimitid för utevistelsen (jfr 2 kap. 7 § häkteslagen [2010:611] och 4 kap. 1 § fängelselagen [2010:610]). Mot denna bakgrund anser regeringen att det i LPT bör införas en ny paragraf om att patienter som är ska ha rätt till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen och minst en timmes daglig vistelse utomhus. Det ska också anges i LRV att denna bestämmelse i LPT även gäller vid rättspsykiatrisk vård. Medicinska skäl kan begränsa rätten till dagliga aktiviteter och utomhusvistelse I enlighet med vad som uttalats av mot tortyr m.m. (CPT) och JO bör ett riktmärke vara minst en timmes utevistelse per dag. 2019/20:84 Regeringen anser liksom JO att det är viktigt att i lag fastställa en tidsgräns omfattande minst en timmes daglig vistelse utomhus om inte medicinska skäl talar emot det. Som JO och SoS framhållit kan det finnas fall där patienten är i så dåligt psykiskt skick att en utevistelse inte kan äga rum. Att inte någon form av utomhusvistelse är möjlig torde dock höra till undantagsfallen (Se JO dnr 6823–2009 s.11). Även BUP har påpekat att fysisk aktivitet kan vara direkt livshotande för en patient i grav svält. Regeringen föreslår därför att det är fråga om en möjlighet för patienten, ingen skyldighet. Att villkora en utevistelse eller att förbjuda detta som ett bestraffningssyfte eller som ett påtryckningsmedel överensstämmer inte med vad som kan anses vara ett gott bemötande och en god vård. Övriga förslag i utredningen I betänkandet För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärdermot barn i psykiatrisk tvångvård (SOU 2017:111) föreslogs fler lagändringar än de som föreslås i denna proposition. Flera förslag har sorterats ut på grund av risken för dubbelreglering. I det följande redovisas de förslag som regeringen valt att inte gå vidare med och skälen till detta. Systematiskt kvalitetssäkringsarbetet för minskat behov av När det gäller utredningens förslag om en bestämmelse i LPT om syste- matiskt kvalitetssäkringsarbete för minskat behov av tvångsåtgärder gör regeringen bedömningen att någon sådan bestämmelse inte behövs efter- som kravet på att god vård ska bedrivas redan är reglerat i 5 kap.1 § i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. I 4 § i samma kapitel är även kravet på systematiskt och fortlöpande kvalitetsarbete reglerat. ringen finner därför inte skäl att gå vidare med detta förslag. Val av behandlingsalternativ och ny medicinsk bedömning Utredningens förslag om en bestämmelse om val av behandlingsalternativ och ny medicinsk bedömning är redan reglerat i HSL 10 kap. 3 § med en hänvisning till 8 kap. 1 § patientlagen, förkortad PL. därför inte skäl att gå vidare med detta förslag. Principen om barnets bästa Beträffande utredningens förslag om en bestämmelse om principen om barnets bästa gör regeringen bedömningen att denna princip redan är reglerad genom bestämmelserna i både 1 kap. 8 § PL och 5 kap. 6 § HSL. Regeringen finner därför inte skäl att gå vidare med detta förslag. Rätt att få information och att få uttrycka åsikter Även vad gäller utredningens förslag om en bestämmelse om ett barns rätt att få information och att få uttrycka åsikter gör regeringen bedömningen att det finns en risk för dubbelreglering eftersom motsvarande bestämmel- ser redan finns i 3 kap. 6 § PL. Regeringen finner därför inte skäl att gå Prop. 2019/20:84 vidare med detta förslag. Barn får inte vårdas tillsammans med vuxna Utredningen föreslog att det skulle införas en bestämmelse om att barn inte får vårdas tillsammans med vuxna om det inte i det enskilda fallet bedöms vara förenligt med barnets bästa. Regeringen anser att barn som är frihetsberövade inte ska vårdas tillsammans med vuxna, om det inte anses vara till barnets bästa. I utredningen saknas dock resonemang om hur förslaget förhåller sig till HSL. För att kunna gå vidare med förslaget krävs ytterligare beredningsunderlag. Regeringen bedömer därför att det inte är möjligt att i detta skede gå vidare med förslaget men avser att bereda frågan vidare. och kontroll av psykiatrisk tvångsvård av barn Vidare föreslog utredningen en och kontroll av psykiatrisk tvångsvård av barn. Regeringen bedömde att den föreslagna nämndens uppgifter redan ligger inom de uppdrag som ankommer på Inspektionen för vård och omsorg () och . Regeringen finner därför inte skäl att gå vidare med detta förslag. Sjukvårdsinrättning för rättspsykiatrisk vård Dessutom föreslogs att det på en sjukvårdsinrättning där det ges rättspsykiatrisk vård, får den som är endast vårdas om han eller hon omfattas av lagen om rättspsykiatrisk vård. Regeringen anser att lagförslaget är otydligt formulerat och skulle kunna tolkas som att barn som frivilligt placerats inom rättspsykiatrin kan göra det. Regeringen finner därför inte skäl att gå vidare med detta förslag. Regeringen går heller inte vidare med utredningens förslag om en bestämmelse om vård i enskildhet. Skälet till det är att förslagen inte bedöms vara tillräckligt utredda. Slutligen finns det inte anledning att gå vidare med utredningens förslag om överklagande av tvångsåtgärder eftersom det var oklart vilken roll vårdnadshavaren skulle få. Regeringens förslag: De föreslagna ändringarna i lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättspsykiatrisk vård ska träda i kraft . Regeringens bedömning: Det krävs inte några särskilda övergångsbestämmelser till de föreslagna lagändringarna. 2019/20:84 Utredningens förslag och bedömning: I utredningen bedömdes att förslagen inte krävde någon övergångsreglering. Enligt utredningens förslag ska lagändringarna träda ikraft . Remissinstanserna: SKR delar inte utredningens bedömning att förslagen inte kräver några särskilda förberedelser och borde därför kunna träda ikraft . Skälen för regeringens förslag och bedömning: Regeringen anser att de ändringar i lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättspsykiatrisk vård som regeringen nu föreslår ska träda i kraft . Regeringen har beaktat SKR:s synpunkter i och med att ikraftträdande har flyttats fram. Enligt regeringens bedömning finns inte behov av några övergångsbestämmelser och regeringen lämnar därför inte heller några förslag till sådana bestämmelser. 13 Konsekvenser av förslagen Samtliga förslag syftar till att minska antalet tvångsåtgärder i den psykiatriska vården, stärka barnets rättigheter och bidra till en god vård av hög kvalitet som är trygg och säker för varje enskilt barn. Syftet med förslagen i propositionen är att stärka barnrättsperspektivet och rättssäkerheten för de barn som tvångsvårdas och att bidra till kvalitetsutveckling inom hälso- och sjukvården, med särskilt fokus på tvångsvården. Principen om barnets bästa är vägledande i alla delar av förslagen i denna proposition. Regeringens bedömning är att förslagen sammantaget kommer att stärka både barnperspektivet och barnrättsperspektivet i den psykiatriska tvångsvården och bidra till en god vård av hög kvalitet som är trygg och säker för varje enskilt barn. 13.2.1Ekonomiska konsekvenser för regionerna Förslagen bedöms kunna ge upphov till vissa kostnader för regionerna vilket kräver kompensation i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen. Finansiering för utveckling av barn- och ungdomspsykiatrisk De författningsförslag som föreslås bedöms innebära vissa merkostnader för Regeringen bedömer därför att den kommunala finansierings- principen bör tillämpas. Mot bakgrund av de variationer som finns mellan regionerna när det kommer till den psykiatriska tvångsvårdens organisation, innehåll, kompetens och vårdmiljö har regeringen inte möjlighet att i detalj beräkna de ekonomiska konsekvenserna av förslagen i dessa delar. 2019/20:84 kan sägas att kostnadsökningar kan uppstå för de regioner som inte har fast- ställda vårdplatser för barn inom den egna regionen och därför kan komma att behöva upprätta vårdavtal med andra regioner. Kostnader kan också uppkomma för de regioner som till följd av förslagen får ökade kostnader för kompetensutveckling eller ombyggnationer av lokaler. Regeringens bedömning är att merparten av de medel som – 2019 fördelas till regionerna i syfte att stimulera nya initiativ inom barn- och ungdomspsykiatrin, inom ramen för överenskommelserna mellan staten och Kommuner och Regioner (SKR) om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa (, (2015a), s. 7). bör föras över till regionerna för att finansiera en permanent och långsiktig satsning på ökad rättssäkerhet och kvalitet i den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården. Huvudmännen ska kunna använda medlen utifrån sina respektive behov. För att kompensera regionerna för det utökade åtagandet som ändringarna innebär har regeringen i budgetpropositionen föreslagit att anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning ökas med . För att finansiera ökningen minskas anslaget 1:8 Bidrag till psykiatri under utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg med motsvarande belopp. Dagliga aktiviteter och utomhusvistelse Förslaget att regionerna ska erbjuda barn möjligheter till dagliga aktiviteter och utomhusvistelse kan innebära vissa merkostnader för regionerna. Förslaget att det i LPT ska införas en bestämmelse om att en patient som vårdas enligt lagen ska ha rätt till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen bör inte innebära annat än marginella kostnader för de regioner som ännu inte sett till att sådana möjligheter finns. finns vissa möjligheter till sysselsättning på vårdenheterna i form av t.ex. pysselrum, lekterapi eller BUP-skola. Vad gäller förslaget om daglig utomhusvistelse är det en grundläggande skyldighet enligt HSL för regionerna att se till så att hälso- och sjukvården bedrivs så att kraven på en god vård uppfylls. Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Av detta torde följa att utomhusvistelse som regel bör erbjudas patienterna . Det har dock visat sig att det inte alltid finns möjligheter att erbjuda utomhusvistelse i de lokaler där barn vårdas. Det saknas t.ex. inhägnade ytor utomhus där barn kan vistas utan personal och det finns inte alltid tid för personalen att följa med barnen på en promenad. Regleringen om daglig utomhusvistelse kan således innebära kostnader för de regioner som inte har fysiska förutsättningar att erbjuda detta. Förtydligad proportionalitetsprincip avseende tvångsåtgärder Förslaget att bland förutsättningarna för fastspänning och avskiljning förtydliga den proportionalitetsprincip som redan finns reglerad i 2 a och 2 b §§ LPT och LRV innebär inga kostnader för regionerna. Att det i lagen tydliggörs att tiden för en fastspänning eller avskiljning under vissa förutsättningar 2019/20:84 kan förlängas efter ny undersökning och att det krävs ett nytt beslut av ansvarig chefsöverläkare gäller redan enligt 3 kap. 2 § SOSFS 2008:18 och medför i sig inga kostnader. Förslaget att tiden för beslut om inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster föreslås, när det gäller barn, begränsas till högst kan medföra vissa kostnader för regionerna eftersom det krävs en omprövning av beslutet fortlöpande. Eftersom förslaget är begränsat till barn i tvångsvården där endast en handfull sådana beslut inrapporteras torde kostnadsökningen endast vara marginell. Särskild underrättelse om tvångsåtgärder Förslaget att regionerna, till den myndighet som regeringen bestämmer, ska skicka in en särskild underrättelse om vissa tvångsåtgärder i det fall ett barn varit föremål för fasthållning, fastspänning, avskiljning, vård i enskildhet eller inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster vid tre olika tillfällen kan medföra en mindre kostnadsökning för regionerna. Med hänsyn till att den särskilda underrättelsen är en ny reglering och innebär krav på ytterligare bedömningar kan ett visst merarbete uppstå. Då förslaget är begränsat till att omfatta de barn i tvångsvården som blir föremål för tre tvångsåtgärder per vårdtillfälle torde kostnadsökningarna för regionerna i denna del emellertid vara försumbara. 13.2.2Samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt Förslagen ger barns rättigheter ett tydligt fokus i den psykiatriska tvångsvården. Medvetenheten om barns rättigheter kan förväntas öka både bland barn och inom den psykiatriska vården. I förlängningen förväntas detta i sin tur leda till att användandet av tvångsåtgärder minskar, att förtroendet för den psykiatriska tvångsvården ökar och att återinskrivningar kan komma att minska. Att barn får sina rättigheter tillgodosedda och synliggörs som rättighetsbärare har generellt en positiv inverkan på samhällsekonomin då barns behov kan tillgodoses i ett tidigare skede. Att barnets rättigheter tydliggörs och synliggörs bör leda till en ökad rättssäkerhet och en ökad effektivitet vilket kan inverka gynnsamt på samhällsekonomin. 13.3 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen Flera förslag medför vissa inskränkningar i den kommunala självstyrelsen. Samtliga inskränkningar är dock proportionerliga med hänsyn till de ändamål som har föranlett dem och får därmed anses godtagbara. Av 1 kap. 1 § regeringsformen, förkortad RF, framgår att den svenska folkstyrelsen förverkligas genom självstyrelse. Enligt 14 kap. 2 § RF sköter kommunerna lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. En inskränkning i den kommunala själv- styrelsen bör enligt 14 kap. 3 § RF inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. för en proportionalitetsprincip vad gäller inskränkningar i den kommunala Prop. 2019/20:84 självstyrelsen. Daglig utomhusvistelse och dagliga aktiviteter Förslaget att det i en ny bestämmelse ska regleras att barn som vårdas enligt LPT, som genom hänvisning gäller även vid vård enligt LRV, ska ha möjlighet till daglig vistelse utomhus liksom till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen innebär ett nytt åliggande för regionerna och en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Redan i förarbetena till nu gällande lag har regeringen påpekat vikten av dagliga aktiviteter så att patienten inte passiviseras. När det gäller utomhusvistelse har mot tortyr m.m. påpekat vikten av möjlighet till utevistelse. För barn i psykiatrisk tvångsvård är vårdmiljön av särskild betydelse liksom patienternas möjligheter till struktur i vardagen och en möjlighet till frisk luft och rörelse. Inskränkningen får därigenom anses proportionerlig och därmed godtagbar. Förslagen där tiden för tvångsåtgärderna, när det gäller barn, begränsas i fråga om fastspänning, avskiljande och inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster innebär en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Mot bakgrund av att det är fråga om barn och att det är starkt integritetskränkande åtgärder som lagstiftningen medger i förhållande till dessa är det av såväl patientsäkerhetssom rättssäkerhetsskäl angeläget att möjligheten att vidta dessa åtgärder begränsas. Den inskränkning i den kommunala självstyrelsen som förslaget innebär bedöms därför vara proportionerlig och godtagbar. Förslaget att det ska införas en bestämmelse om att en särskild underrättelse ska skickas till den myndighet som regeringen bestämmer om ett barn varit föremål för fasthållning, fastspänning samt avskiljning vid tre olika tillfällen innebär ett nytt åliggande för regionerna och därmed en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Bestämmelsen införs i syfte att motverka vårdskador och att utveckla lärande och insikt i den psykiatriska vården av barn. Med hänsyn till vikten av att användningen av tvångsåtgärder minskar, särskilt när det gäller barn, och att det utvecklas metoder för att åstadkomma detta bedöms förslaget som proportionerligt och godtagbart. Förslagen i denna proposition kan bidra till bättre förutsättningar för både flickor och pojkar. Ett stärkt barnrättsperspektiv inom den psykiatriska tvångsvården innebär ett starkare fokus på barns individuella rättigheter och behov. Det är vanligare att flickor blir föremål för tvångsåtgärder inom den psykiatriska tvångsvården och flickor blir även föremål för fler tvångsåtgärder per unik individ. Det innebär att flickor i högre grad kommer att bli föremål för ett minskat användande av tvångsåtgärder och att förslagen därför bör bidra till jämställdhet inom området. 2019/20:84 har tidigare gett i uppdrag att stimulera och stärka det nationella arbetet med att utveckla och sprida relevant och aktuell kunskap samt ändamålsenliga kunskapsstöd, metoder och arbetssätt till hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med barn i den psykiatriska heldygnsvården, inklusive den psykiatriska tvångsvården. Vid genomförandet av uppdraget ska beakta skillnader mellan pojkar och flickor. Förslagen bedöms inte ha några konsekvenser för brottsligheten, det brottsförebyggande arbetet, sysselsättning och offentlig service eller små företag. 14.1Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 6 a § I sådana fall som anges i 19 eller 20 § får en patient som hålls kvar enligt 6 § kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning eller kortvarigt hållas avskild från de andra patienterna. Om patienten är får dock, i sådana fall som avses i 19 a eller 20 a §, patienten spännas fast med bälte högst och hållas avskild högst . En patient som hålls kvar enligt 6 § får, om det finns en överhängande fara för patientens liv eller hälsa, ges nödvändig behandling. Beslut enligt denna paragraf fattas av legitimerad läkare. Chefsöverläkaren får besluta om förlängning av de tider som avses i första stycket under de förutsättningar som anges i 19–20 a §§. Paragrafen behandlas i avsnitt 6 och 7. I paragrafen regleras förutsättningarna för att tvångsåtgärderna fastspänning och avskiljande ska få användas då en patient hålls kvar på en sjukvårdsinrättning innan frågan om intagning har avgjorts. Användningen av tvångsåtgärderna förutsätter att en legitimerad läkare har utfärdat ett vårdintyg för patienten och att patienten vistas på sjukvårdsinrättningen. Paragrafen ändrats genom att det införs särbestämmelser om patienter som är . Paragrafen har utformats i enlighet med Lagrådets förslag. Första stycket ändras på så sätt att det i en ny andra mening läggs till en reglering om patienter som är . Dessa patienter får, i sådana fall som avses i 19 a eller 20 a §, spännas fast med bälte högst och hållas avskild från andra patienter högst i .