prop · H703164 · 2020-05-28 00:00:00 — kanske till och med behandlas i primärvård. Detta gör att all form av reglering av området – oavsett om det handlar om sjukhusvård eller primärvård – behöver ske med försiktighet och med hänsyn till att den snabba utvecklingen riskerar att göra reglerna inaktuella. Regeringen gav därefter i uppdrag att kartlägga hur regionerna formulerar sina primärvårdsuppdrag. vårdens uppdrag – En kartläggning av hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade (2016) konstaterade myndigheten att kärn- verksamheten i primärvården på en övergripande nivå fortfarande var relativt överensstämmande mellan regionerna. heten i denna studie fördjupat sig i innehållet i kärnverksamheten och då observerat en variation mellan regionerna i hur kärnuppdraget till primärvården är formulerat och vad som anses ingå i uppdraget. heten bedömde att en tydligare definition på nationell nivå kan bidra till att minska skillnaderna mellan regionerna. Synen på primärvårdens uppdrag i kommuner och regioner verkar därmed fortsatt variera. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) föreslås att primärvårdens uppdrag ska regleras i författning eftersom andra styrmedel som används för att skapa en mer jämlik primärvård inte har fungerat. Utredningen utveckling för god och nära vård uttrycker att de under dialoger och möten runt om i fått en i stort sett samstämmig bild av att samtliga berörda aktörer, även huvudmän, nu ser ett mervärde i och ställer sig bakom att staten formulerar ett nationellt primärvårdsuppdrag. Att primärvårdens grunduppdrag tydligare framgår av en nationell reglering kan medföra att det blir tydligare hur hälso- och sjukvårdens resurser bör disponeras. En reglering kan också bidra till ett tydligare gränssnitt i förhållande till andra delar av hälso- och sjukvården. Enligt regeringens bedömning är det rimligt att utgå ifrån att alla har samma behov av hälso- och sjukvård oavsett var de bor i landet. Varje enskild individ behöver inte använda alla delar av hälso- och sjukvården under sin livstid men överallt i landet finns ett samlat behov av alla hälso- och sjukvårdens delar. Det finns därför ingen anledning för primärvårdens grundläggande utbud att variera. trädde lagändringar i kraft om att hälso- och sjukvården ska ges nära befolkningen. Regeringen bedömer att primärvården ska utgöra navet i hälso- och sjukvårdssystemet. Ett nationellt utformat grunduppdrag underlättar för invånarna att veta vad de kan förvänta sig av primärvården oavsett i vilken region eller vilken kommun de befinner sig. Hur vården sedan utformas behöver anpassas till regionala och lokala förhållanden, såsom avstånd, demografi och epidemiologi. En nära vård kan t.ex. ges i form av mobila team, genom vård i hemmet, digitalt eller på en traditionell hälso- eller vårdcentral – allt utifrån patientens behov. Ett nationellt utformat grunduppdrag för primärvården utgör ett viktigt steg i omställningen till en mer nära vård med fokus på primärvården. En reglering bör göras på lagnivå Enligt regeringens mening är primärvårdens roll som första linjens vårdnivå så central i hälso- och sjukvårdssystemet att dess närmare uppgifter bör anges på en hög normnivå, dvs. i lag eller förordning. Föreskrifter som gäller regioners och kommuners åligganden ska som huvudregel meddelas genom lag (8 kap. 2 § första stycket 3 regeringsformen). Det finns däremot inga hinder för lagstiftaren att delegera föreskriftsrätten till regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer (8 kap. 3 § första stycket och 10 § regeringsformen). Vanligtvis anses det också mindre lämpligt att tynga en lag med mer detaljerade bestämmelser. Ett antal remissinstanser, bland andra flera regioner och SKR, är däremot av uppfattningen att primärvårdens grunduppdrag bör regleras i lag. Regeringen instämmer i remissinstansernas synpunkter. En lagreglering innebär en högre grad av långsiktighet och stabilitet. Dessutom får eventuella förändringar i grunduppdraget en bredare och starkare förankring bland huvudmännen, vilket innebär större möjligheter för dem att anpassa sig till ändringarna. Mot denna bakgrund föreslår regeringen att primärvårdens grunduppdrag ska regleras genom en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen. 2019/20:164 melsen ska gälla primärvård med region eller kommun som huvudman och bör därför placeras i ett nytt kapitel under lagens avdelning V. Med utgångspunkt i utredningens bedömning av vad som bör ingå i grunduppdraget och det lämnade förslaget till en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdsförordningen redovisas nedan regeringens ställningstaganden i frågan. Grunduppdraget består av fem viktiga delar Utredningen formulerar primärvårdens grunduppdrag på så sätt att regionerna och kommunerna inom ramen för sitt hälso- och sjukvårdsansvar ska säkerställa att primärvården särskilt utför vissa uppgifter, angivna i åtta olika punkter. Regeringen föreslår en bestämmelse om att regioner och kommuner inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt ska utföra vissa uppgifter. På så sätt avgränsas grunduppdraget på ett tydligare sätt till att endast avse sådan verksamhet som omfattas av definitionen av primärvård, dvs. öppen hälso- och sjukvård, i form av olika slags insatser som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. Hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov Den första punkten i utredningens förslag till grunduppdrag innebär att primärvården ska tillhandahålla kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens. Förslaget avser enligt utredningen att omfatta alla de generalistkompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att kunna ta hand om alla vanliga men inte nödvändigtvis enkla hälso- och sjukvårdsbehov. Regeringen instämmer i att beskrivningen av primärvårdens grunduppdrag bör inledas med en allmänt hållen bestämmelse om vilka hälso- och sjukvårdstjänster som ska tillhandahållas. Bestämmelsen bör däremot ha en tydlig koppling till vilka behov av hälso- och sjukvård som primärvården ska tillgodose, dvs. vanligt förekommande vårdbehov. Utredningens förslag bör även justeras dels med hänsyn till den ändring i primärvårdsdefinitionen som regeringen föreslår (se avsnitt 6.1), dels i syfte att i möjligaste mån undvika dubbelreglering. I 5 kap. 2 § HSL anges att det inom hälso- och sjukvårdsverksamhet bland annat ska finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges. I förarbeten till den bestämmelsen anges att kraven på bland annat vårdgivarens personal är av avgörande betydelse för vårdens kvalitet och patientsäkerhet samt att personalens antal eller kompetens inte kan anges generellt utan vad som är behövligt får avgöras från fall till fall (prop. 1995/96:176 s. 52 f. och s. 103). Vidare följer det av definitionen av primärvård i 2 kap. 6 § HSL att det inom den typen av verksamhet måste finnas personal med bred generalistkompetens. Regeringen föreslår mot denna bakgrund en inledande bestämmelse om att primärvården ska tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov. Lätt tillgänglig hälso- och sjukvård För att klara av att möta framtidens behov och vara det naturliga förstahandsvalet för befolkningen är det centralt att primärvården har en god tillgänglighet till de insatser som omfattas av dess ansvarsområde. Den omständigheten att kravet på hälso- och sjukvården att vara tillgänglig redan på olika sätt finns reglerat på flera ställen i lagstiftningen bör mot denna bakgrund inte hindra att frågan om tillgänglighet även tas upp som en del av primärvårdens grunduppdrag. Enligt 5 kap. 1 § 5 HSL och 2 kap. 1 § patientlagen ska hälso- och sjukvården vara lätt tillgänglig. Utredningen föreslår i stället en bestämmelse om att primärvården ska ha en mycket god tillgänglighet. Avsikten med bestämmelsen tycks dock inte vara att ställa andra krav på tillgänglighet för primärvården än för övrig hälso- och sjukvårdsverksamhet. Vidare ifrågasätter flera remissinstanser, bland andra , det i sammanhanget nya begreppet mycket god tillgänglighet. Regeringen anser mot denna bakgrund att uttrycket lätt tillgänglig bör användas även i beskrivningen av grunduppdraget. Med lätt tillgänglig avses främst de geografiska förhållandena men denna närhet måste förenas med lättillgänglighet även i andra avseenden. Därmed avses främst öppethållandetider, jourtjänstgöring och förekomsten av köer inom hälso- och sjukvården (jfr. 1981/82:97 s. 117). Enligt 7 kap. 2 a § HSL ska regionen organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen. Att vården är nära kan ibland innebära geografiskt nära. kan närheten också åstadkommas med hjälp av digitala och andra tekniska lösningar. Regeringen anser att bestämmelsen om att regionerna ska organisera vården så att den kan ges nära befolkningen i sig breddar tillgänglighetsbegreppet (jfr. 2017/18:83 s. 19 f. och s. 46). Regeringen bedömer därmed att hälso- och sjukvården kan vara lätt tillgänglig även genom att den möjliggör digitala möten eller andra icke-fysiska sätt för patienten att kommunicera med och möta vården. Även Region pekar på att ett sätt att förbättra tillgängligheten kan handla om andra kanaler för kontakt, som t.ex. digitala besök. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys påpekar att exakt hur tillgången och tillgängligheten till primärvården ska utformas behöver anpassas efter invånarnas behov och önskemål samt lokala och regionala förutsättningar. Den del av primärvården som är kommunalt finansierad är enligt regeringens mening lätt tillgänglig redan på grund av sin konstruktion. Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård ges enligt 12 kap. 1 och 2 §§ HSL huvudsakligen i patientens hem, antingen i ordinärt boende i form av hemsjukvård eller i sådana särskilda boendeformer som avses i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket eller 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453). Regeringen delar Smers åsikt att hög tillgänglighet inte får innebära att behovsprincipen i 3 kap. 1 § andra stycket HSL åsidosätts, men anser inte att detta behöver framgå särskilt av grunduppdraget. I utredningens förslag anges vidare att primärvården särskilt ska svara för sådan brådskande hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens. Enligt regeringen bör primärvården ta ett ansvar för att fullgöra även brådskande hälso- och sjukvårdsinsatser som kan han- 2019/20:164 teras på primärvårdsnivå. Detta ansvar får dock anses ingå i kravet på att primärvården ska vara lätt tillgänglig och behöver inte anges särskilt i bestämmelsen om grunduppdraget. Regeringen konstaterar att den gemensamma kärna som ingår i grunduppdraget till vårdcentralerna i samtliga regioner bland annat omfattar mottagningsverksamhet även för oplanerad hälso- och sjukvård inom det allmänmedicinska kompetensområdet samt jourverksamhet, ofta i samverkan med andra vårdenheter (Primärvårdens uppdrag – en kartläggning av hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade, 2016). Regeringen ser positivt på en fortsatt utveckling mot en starkare roll för primärvården, även vad gäller primärvårdens akutuppdrag. Enligt ett av de s.k. målsättningsstadgandena i regeringsformen ska det allmänna särskilt verka för goda förutsättningar för hälsa (1 kap. 2 § andra stycket andra meningen regeringsformen). För att kunna förverkliga detta krävs åtgärder från flera av samhällets sektorer, varav en central sektor är hälso- och sjukvården. Med hälso- och sjukvård avses bland annat enligt definitionen i 2 kap. 1 § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Enligt förarbetena till bestämmelsen bör förebyggande åtgärder vara både miljöinriktade och individinriktade (prop. 1981/82:97 s. 110 f.). Enligt 3 kap. 2 § HSL ska hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Av definitionen av primärvård i 2 kap. 6 § HSL framgår att förebyggande arbete ingår i primärvårdens ansvarsområde. Det förebyggande arbetet är såväl individsom samhällsinriktat. Utgångspunkter bör vara å ena sidan olika befolkningsgruppers livsvillkor och livsstil och å andra sidan deras hälsotillstånd. Det ankommer på de verksamma inom hälso- och sjukvården att bland annat aktivt medverka till att spåra upp hälsorisker samt att informera såväl patienter, allmänhet som ansvariga inom andra samhällssektorer om de samhälls- och miljöförhållanden som orsakar hälsoproblem (prop. 1984/85:181 s. 29). Enligt de av beslutade riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186) delas vården in i fyra prioriteringsgrupper. I prioriteringsgrupp I ingår insatser av karaktären vård av livshotande akuta sjukdomar och svåra kroniska sjukdomar och i prioriteringsgrupp II ingår prevention och habilitering/rehabilitering. Prevention ska därmed prioriteras före t.ex. vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Förebyggande arbete är avgörande för att samhället och hälso- och sjukvården ska klara framtidens vårdbehov. Genom att förebygga eller skjuta upp insjuknande i akuta eller kroniska sjukdomar eller minska risken för återinsjuknande kan såväl mänskligt lidande undvikas som de begränsade gemensamma resurserna användas mer effektivt. Förebyggande arbete sker såväl på befolkningssom på individnivå. Primärvården har en särskilt viktig roll i det förebyggande arbetet på befolkningsnivå, givet närheten till människors vardag. En stor del av det arbetet sker utanför hälso- och sjukvården, men primärvården ska vara delaktig i samarbete med skola, civilsamhälle, företagshälsovård m.m. förebyggande insatser på individnivå fungerar vissa delar av det preventiva arbetet väl, till exempel det allmänna vaccinationsprogrammet och andra delar av barnhälsovården, mödrahälsovården och de olika nationella screeningprogrammen, t.ex. mammografi. Den första upplagan av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder kom 2011. Riktlinjerna omfattar levnadsvanorna matvanor, fysisk aktivitet, tobak och alkohol. Vid en utvärdering konstaterades det att regionerna kommit olika långt i genomförandet av riktlinjerna och att det utifrån vad som dokumenterats endast var en liten andel av patienterna som fått åtgärder för att förbättra sina levnadsvanor. Det individpreventiva arbetet för den listade befolkningen finns beskrivet i samtliga regioners förfrågningsunderlag för primärvården, ofta med hänvisning till nationella riktlinjer. publicerade nya nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Mot bakgrund av att det förebyggande arbetet ska vara högt prioriterat, men trots detta ofta hamnar i skymundan av arbetet med mer synliga behov, anser regeringen att prevention ska anges som en del av primärvårdens grunduppdrag. Utredningen föreslår en bestämmelse om att primärvården ska tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov, förutsättningar och preferenser. I likhet med flertalet remissinstanser, däribland SKR, ser regeringen positivt på att betona såväl det befolkningsinriktade som det individinriktade arbetet och ställer sig därför i huvudsak bakom utredningens förslag. Utredningen har föreslagit att förebyggande insatser bland annat ska ges utifrån patientens individuella preferenser. Regeringen konstaterar att hälso- och sjukvården ska respektera patientens självbestämmande och integritet och att den så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten (4 kap. 1 § och 5 kap. 1 § patientlagen). Det betyder emellertid inte att patienten själv ska få bestämma vilken vård eller vilka insatser som ska ges. Den vård och behandling som ges ska alltid ske i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och patientens medverkan får inte innebära att dessa krav eftersätts (prop. 1981/82:97 s. 50). Eftersom begreppen behov och preferenser därmed kan riskera att tolkas såsom motstridiga föreslår regeringen att det av bestämmelsen ska framgå att regioner och kommuner inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt ska tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar. Som ytterligare en del av grunduppdraget föreslår utredningen en bestämmelse om att primärvården ska samordna patientens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall primärvården är involverad i patientens vård. Enligt 6 kap. 1 § patientlagen ska olika insatser för patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt. I 2 § samma kapitel anges att en fast vårdkontakt ska utses för patienten om han eller hon begär det eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Av förarbetena framgår att en tydligt utpekad 2019/20:164 person ska bistå patienten med att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för övriga delar av hälso- och sjukvården och för andra myndigheter (prop. 2009/10:67 s. 61 En fast vårdkontakt kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, t.ex. en läkare, sjuksköterska eller psykolog. Det kan också vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård. vilket behov patienten har i det enskilda fallet kan det finnas en eller flera Enligt lagen (2017:612) om samverkan vid utskriv- ning från sluten hälso- och sjukvård ska en fast vårdkontakt utses i sam- band med att en patient skrivs ut från sluten vård, om patienten bedöms ha behov av insatser från , den regionfinansierade öppna vården eller den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården. Den fasta läkarkontakt som ska finnas i primärvården enligt 7 kap. 3 § HSL och 6 kap. 3 § patientlagen har också ett samordningsansvar. draget ingår att vägleda patienten i hans eller hennes kontakter med övrig hälso- och sjukvård och i förekommande fall samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas (prop. 1994/95:195 s. 41 f.). Trots att det finns såväl lagstiftning om samordning av insatser som flera utpekade funktioner i bland annat primärvården med uppdrag att samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas är bristen på samordning ett av hälso- och sjukvårdens stora pro- Många patienter och närstående vittnar om att de får lägga mycket tid och kraft på att koordinera vårdens olika insatser och att vårdens aktörer påfallande ofta är okunniga om patientens sjukdomshistoria. kommer dåligt ut i många internationella undersökningar och jämförelser när det gäller hur patienter uppfattar samordningen. nämnas att 2013 identifierade den bristande samordningen mellan svenska sjukhus, primärvård och socialtjänst som den största utmaningen för vår förhållandevis goda vård och omsorg. Även den nationella patient- enkäten pekar på behov av samordning som inte möts. den att av de patienter som besökt primärvården under 2015 och 2016 inte anser att personalen samordnar deras kontakter med vården i den utsträckning som behövs. För män var andelen cirka 25 pro- cent och för kvinnor var den . Utredningen anför att för patienter med behov av vård från flera delar av hälso- och sjukvården behöver vården samordnas på ett bättre sätt än . Utgångspunkten bör vara att en patients fasta läkarkontakt i primärvården ansvarar för samordning av de medicinska åtgärderna. Här kan det även ingå att samordna patientens kontakter med andra delar av hälso- och I vissa fall kan det dock vara lämpligare att samordnings- ansvaret fullgörs av en fast vårdkontakt, i primärvården eller någon annan- stans inom hälso- och sjukvården. För t.ex. äldre multisjuka patienter, patienter med en svår kronisk sjukdom eller personer med en neuro- psykiatrisk funktionsnedsättning kan det däremot finnas behov av en fast vårdkontakt av mer stödjande eller administrativ karaktär. I dessa fall är ofta många aktörer involverade, t.ex. inom primärvård eller övrig öppen vård, kommunens hemsjukvård och rehabilitering, LSS-handläggare osv. I de fall primärvården är involverad i patientens vård är det enligt utredningen naturligt att det är primärvården som på ett övergripande plan svarar för att samordning kommer till stånd. Det gäller även för patienter som inte har valt en fast läkarkontakt eller som inte behöver eller vill ha en fast läkarkontakt i lagens bemärkelse. Det samordnande uppdraget får i dessa fall fullgöras av den profession som bäst kan möta den enskildes behov. Var i primärvården samordningsfunktionen ska finnas bör anpassas till patientens behov, förutsättningar och preferenser. Att primärvården särskilt ska svara för samordningen av vården runt patienten bör enligt utredningen uttryckligen framgå av regleringen av primärvårdens grunduppdrag. Mot bakgrund av att bristen på samordning är ett stort problem inom hälso- och sjukvården delar regeringen, liksom ett stort antal remissinstanser, utredningens bedömning att även samordning bör ingå som en del av primärvårdens grunduppdrag. Bland andra Region ser det som naturligt att primärvården har en samordnande roll. Även Myndigheten för vård- och omsorgsanalys anser att det är särskilt positivt att utredningen föreslår att primärvårdens samordnande roll ska tydliggöras. Utformningen av utredningens förslag innebär dock att det alltid är primärvården som ska svara för samordningen, så fort den är involverad i patientens vård. Regeringen instämmer i att utgångspunkten bör vara att om en patient har en fast läkarkontakt i primärvården bör denne ansvara för samordning av de medicinska åtgärderna men att det i vissa fall kan vara lämpligare att samordningsansvaret i stället fullgörs av en fast vårdkontakt. Denna fasta vårdkontakt kan finnas någon annanstans inom hälso- och sjukvården än i primärvården, oavsett om primärvården på ett eller annat sätt också är delaktig i patientens vård. Det kan också vara så att en patient har flera vårdkontakter som tillsammans får ta ansvar för att vården samordnas på bästa sätt. Såsom har påpekat är det särskilt viktigt att beakta patientgrupper med komplexa vårdbehov eller nedsatt autonomi. Enligt regeringen medger utredningens förslag inte denna flexibilitet. Dessa grupper har ofta insatser från flera olika vårdgivare och -nivåer och därmed särskilt stort behov av samordning. Som nämnts ovan ska enligt 6 kap. 1 § patientlagen olika insatser för patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Vad som är ett ändamålsenligt sätt att samordna insatserna på, dvs. bland annat på vilken vårdnivå detta bör ske, får avgöras i varje enskilt fall. För vissa patienter kan det anses lämpligare att samordningen sker på någon annan vårdnivå än inom primärvården. Enligt regeringens mening bör det därför av bestämmelsen om primärvårdens grunduppdrag framgå att primärvården ska samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ändamålsenligt att samordningen sker där. Denna bedömning bör göras utifrån patientens behov och önskemål. Några remissinstanser påpekar att det finns hinder för att kunna dela information mellan olika aktörer vid samordning. För att kunna svara för en samordnande roll är det nödvändigt att primärvården har tillgång till personuppgifter och annan information om den aktuella patienten. Det kan exempelvis bli aktuellt att få tillgång till uppgifter om vård som getts hos andra vårdenheter. Regeringen konstaterar att det finns möjligheter att dela information mellan vårdgivare med stöd av sammanhållen journalföring. Sammanhållen journalföring innebär att vårdgivare under vissa förutsättningar kan få direktåtkomst till varandras elektroniska journalhandlingar och andra personuppgifter som behandlas för ändamål som rör vård-