prop · H80348 · 2020-11-09 00:00:00 — Det som gör den etiska avvägningen särskilt svår är att det dessutom så gott som alltid handlar om ingrepp på en människa som är medvetslös och där det i det första läget inte har hunnit utredas om han eller hon själv på något sätt har uttryckt en egen inställning till organdonation. Förslagen i denna proposition rör även frågan om intrång i den personliga integriteten. Utöver utredningen av den möjliga donatorns egen inställning till dona- tion måste en utredning göras av de medicinska förutsättningarna för att en donation ska kunna genomföras. Syftet med denna utredning är att göra en grundlig riskbedömning av organet och dess egenskaper, att hitta en matchande mottagare och att minimera riskerna för mottagaren. Förutom att olika prover tas omfattar utredningen bland annat en genomgång av donatorns sjukdomshistoria och av personliga förhållanden som kan ha betydelse för donationen. Inte heller detta görs för personens egen skull utan för en annan person. Frågan är då i vilken mån det är etiskt försvarbart att genomföra en sådan utredning medan den möjliga donatorn ännu lever. 5.1Värden och principer som är särskilt framträdande inom den medicinska etiken Utredningen redogör för ett antal medicinsk-etiska principer som aktu- aliseras vid de frågeställningar som utredningen haft i uppdrag att ta ställ- ning till och som behandlas i denna proposition. Först nämns människo- värdet, som inte är bundet till individers egenskaper utan är knutet till varje enskild människa, oberoende av faktorer som egenskaper, prestationer och social eller ekonomisk ställning i samhället. människosynen får den enskilda människan aldrig betraktas eller behand- las enbart som ett medel. En viktig fråga är då om det finns en risk för instrumentalisering och att människovärdet äventyras om en patient ges behandling som inte är till nytta för honom eller henne själv. En annan central princip som utredningen nämner är principen att göra gott, som något förenklat innebär att hälso- och sjukvården ska syfta till att till- godose patientens medicinska behov. Medicinska åtgärder ska alltså vara i patientens intresse. En tredje viktig princip är att inte skada patienten. Skada kan inbegripa många olika handlingar som påverkar patienten nega- tivt: fysiskt, psykiskt, socialt, integritetsmässigt m.m. I det enskilda fallet kan dock en risk för skada vägas upp av att åtgärden, trots risken, väntas leda till nytta för patienten. Medicinska insatser på en patient med syftet att göra donation möjlig efter döden kan leda till skada. I det fallet vägs dock eventuella skador inte upp av att insatserna är till nytta för den enskilda patienten, vilket alltså strider mot principen att inte skada patienten. Rättviseprincipen innebär att lika fall ska behandlas lika. Den understryker att det vore oetiskt att särbehandla vissa grupper, om det inte finns etiskt relevanta skillnader mellan dem. Grunden för detta ligger i alla människors lika värde. Det innebär bl.a. att intensivvårdens innehåll och kvalitet inte får skilja sig åt för olika patienter, exempelvis beroende på om de är möjliga organdonatorer eller inte. Möjliga är i princip alltid medvetslösa och befinner sig helt i händerna på andra personers beslut om vård och medicinska åtgärder. Det finns därför skäl att särskilt skydda dessa personer. En annan viktig sak som bör understrykas är att ett ställ- ningstagande om att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling inte får styras av om patienten i fråga är en möjlig donator. Det skulle bland annat strida mot rättviseprincipen. Utredningen tar även upp rätten till självbestämmande (autonomi), som en ytterligare grundläggande princip inom den medicinska etiken. Denna innebär att var och en ska ha rätt att bestämma över sitt liv i enlighet med sin egen uppfattning om vad som är ett gott liv och kunna leva i enlighet med sina värderingar och grundläggande önskemål. En medvetslös person som ligger inför döden kan inte tillkännage sin vilja till särskilda behand- lingsinsatser vare sig dessa sker för patientens egen skull eller för en even- tuell mottagare av patientens organ. Medicinska insatser på en levande patient för att kunna tillvarata patientens organ efter döden kan därmed, innan patientens egen inställning har hunnit utredas, vara svårt att förena med principen om autonomi. Om det senare visar sig att patienten tagit ställning för att donera sina organ efter döden, kan i stället autonomiprin- cipen tala för att denna vilja om möjligt bör tillmötesgås Eftersom medicinsk lämplighet också måste tas i beaktande, och det även måste finnas lämpliga mottagare av organen, kan dock en sådan önskan inte alltid tillgodoses. Att vidta medicinska åtgärder på en medvetslös patient för att detta ska gynna någon annan kan alltså stå i strid med flera grundprinciper inom den medicinska etiken. Frågan är då om det finns aspekter som talar för att det ändå kan vara etiskt godtagbart. Flera intressenter berörs av frågeställningen Utredningen redogör för olika intressenter som berörs av frågeställningen. Det säger sig självt att den möjliga donatorn och den möjliga mottagaren Den möjliga donatorn måste i första hand betraktas som en patient och i andra hand som en möjlig donator. Det är dennes egna behov och intressen som patient som ska stå i främsta rummet. främst handlar det om rätten att få nödvändig vård och att säkerställa att hälso- och sjukvården gör allt den kan för att rädda livet på patienten. även när det har konstaterats att det inte längre finns möjlighet att rädda patienten till livet finns fortsatt andra värden och intressen att säkerställa. Det ligger i en möjlig donators intresse att få ett gott omhändertagande, en god palliativ vård och även i övrigt en värdig tid i livets slutskede. möjliga donatorn har också rätt till att få sin integritet respekterad och ska inte utsättas för smärta eller skada eller riskera att dö på grund av insatser som syftar till donation. En möjlig donators vilja att inte donera organ ska naturligtvis alltid respekteras. En annan huvudintressent är den möjliga mottagaren av ett donerat Behovet av organ för donation är stort och betydligt större än till- gången på organ. För den person som får ett organ transplanterat kan värdet vara synnerligen stort. Även om det finns viss alter- nativ behandling att erbjuda personer i behov av ett nytt organ, så innebär dessa behandlingar oftast avsevärt sämre livskvalitet och kortare över- levnad än en transplantation. Transplantation kan ibland vara den enda behandlingen för människor som lider av svår organsvikt. mottagaren har därför starka intressen av att donationer ska kunna genom- föras och att möjligheten till donation inte ska vara förenad med onödiga Han eller hon har även ett intresse av att organet är av god kvalitet och att hälso- och sjukvården har gjort de analyser och riskbedöm- ningar som behövs för att garantera säkerheten för mottagaren. Ytterligare intressenter är den möjliga donatorns närstående. har en viktig roll som källa till information om och uttolkare av en möjlig donators inställning till donation. Men närstående har också en rätt att neka donation, om den möjliga donatorns inställning är okänd. stående kan också ha intresse av en god kontakt med hälso- och sjukvården och av hur vården av patienten gestaltar sig i livets slutskede. stående till den möjliga mottagaren bör nämnas, vars intressen i hög grad liknar den möjliga mottagaren egna intressen. Slutligen nämner utredningen även samhällsintresset. Det finns till att börja med ett stort allmänintresse av en fungerande donations- och trans- Det råder enligt utredningen heller inget tvivel om att samhällsnyttan främjas av att medicinska insatser får ges till döende personer i syfte att tillvarata organ som sedan kan transplanteras till personer som lider av organsvikt. Det allmänna bär stora kostnader för alternativa behandlingar som exempelvis dialys och sjukskrivningar för personer som lider av allvarlig organsvikt. På så sätt kan det sägas att det också finns ett kostnadsmässigt samhälleligt intresse av en välfungerande donations- och transplantationsverksamhet. finns det ett allmänt intresse av att inte låta donations- och transplantationsverksamheten komma i konflikt med de allmänna riktlinjerna för prioriteringar i hälso- och sjukvården som antogs av 1997 (prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186). Med detta menas till exempel att Prop. 2020/21:48 enbart kostnadsmässiga skäl inte får vara styrande när det gäller vem som prioriteras i vården. Det ligger naturligtvis även ett allmänt intresse i att ha ett samhälle där inte någon människa brukas enbart som medel för någon annan. Utredningen menar att samhällsintresset i detta avseende torde sammanfalla med utredningens utgångspunkter, nämligen att varje förslag måste vara etiskt försvarbart. En viktig utgångspunkt för den etiska avvägningen är att så länge det finns hopp om att rädda en patient till livet så ska det vara vårdens fokus. Det- samma gäller åtgärder som i andra avseenden påtagligt främjar patientens livskvalitet. Alla andra intressenter får då stå tillbaka. För utredningens förslag är en annan central utgångspunkt att det går en gräns då läkarna konstaterar att det inte finns något mer att göra för att rädda en patient till livet. ska alla insatser som görs syfta till medicinsk bättring för patienten utan hänsyn till möjligheten till donation. Efter denna tidpunkt ska den möjliga donatorn fortfarande ha prioritet men bör nu enligt utredningen även en möjlig mot- tagares intresse av att få ett organ transplanterat vägas in. Genom att mini- mera risken för skador och utesluta att insatserna förorsakar den möjliga donatorn lidande kan vissa åtgärder under denna grundförutsättning te sig etiskt försvarbara. En utgångspunkt är till exempel att, om insatser som syftar till att bevara organen står i konflikt med exempelvis smärtlindrande vård, så ska den smärtlindrande vården ges företräde. En möjlig donator ska alltså fortfarande ha rätt till palliativ symtomlindrande behandling och insatser som syftar till att bevara donatorns organ ska inte förhindra eller försvåra detta. Ett annat sätt att tillvarata den möjliga donatorns intressen är att sätta en gräns för vilka insatser som ska få göras och ange en tidsram för hur länge insatserna får pågå. Om sådana villkor tillgodoses menar utredningen att det är rimligt att ge medicinska insatser till en person för att hans eller hennes organ ska kunna tas till vara på ett bra sätt. Ur ett etiskt perspektiv behöver alltså en lagstiftning om medicinska insatser i donationssyfte utformas så att de villkor som nämns ovan uppfylls. Målet med lagstiftningen ska vara att respekten för människovärdet upprätthålls, som den möjliga mottagarens starka intresse av hälsa och ett gott liv tillgodoses. När det gäller närstående till den möjliga donatorn kan de ha intressen i hur vården av en möjlig donator gestaltar sig i livets slutskede. Närstående ska naturligtvis bemötas med respekt. En närstående ska också i denna situation ha möjlighet att få information och stöd från hälso- och sjuk- vården. Den möjliga donatorns intressen ska dock prioriteras framför de närståendes. En potentiell intressekonflikt skulle kunna finnas mellan en möjlig mot- tagare och andra patienter i behov av vård på en intensivvårdsavdelning. Utredningen bedömer denna risk som ringa. Utredningen tar slutligen upp konflikten mellan det allmänna intresset av att organ tillvaratas och en möjlig donators intressen. Det finns ett starkt 2020/21:48 allmänintresse av en fungerande donations- och transplantationsverksam- het som också kan motivera att vissa medicinska insatser på en person som är döende ska få förekomma. Det gäller dock under förutsättning, som också framhålls ovan, att bland annat risken för skador minimeras och att insatserna inte ger upphov till lidande för den möjliga donatorn. Det all- männa har också ett intresse av kostnadsbesparingar. Utgångspunkten här är emellertid att den möjliga donatorns intressen ska prioriteras framför intresset av att hålla ned kostnader för hälso- och sjukvård. Organbevarande behandling får ges en möjlig Regeringens förslag: En möjlig donator ska få ges organbevarande Med organbevarande behandling ska avses intensivvårds- insatser och andra åtgärder för att bevara organens funktion eller för- bättra förutsättningarna för transplantation. Utredningens förslag (SOU 2019:26): Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Utredningen föreslår att respiratorbehandling och farmakologiska insatser ska anges i lagen som exempel på sådana intensivvårdsinsatser som avses med organbevarande behandling. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna, bl.a. Social- styrelsen, (Smer), Region dalen, Region , Region , Region , Vård- förbundet, Kommuner och Regioner, Fibros och , delar eller har inga invändningar mot utred- , Region , Region och Smer med flera lyfter fram organbevarande behandling som en förutsättning för en fungerande donations- och transplantations- Smer poängterar dock att det är av stor vikt att verksamheten sker på ett etiskt godtagbart sätt. Flera remissinstanser, som t.ex. , , Region , Region borg, , Kommuner och Regioner, och är positiva till att organbevarande behandling regleras i lag. Region och Region menar att detta medför trans- parens och likformighet som är positiv både för hälso- och sjukvården och ombudsmän (), Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (), (juridiska fakulteten) och Svenska delegation för medicinsk etik menar dock att det är oklart i utredningen om hur nödvändiga dessa medicinska insatser är och att det i första hand bör framgå om dessa ens ska tillåtas. (juridiska fakulteten) menar att begreppet organ- bevarande behandling är missvisande då de medicinska insatser som ges inte är behandlande i förhållande till den aktuella patienten. föreslår därför i stället att begreppet organbevarande insatser används. och menar däremot att namnet på ett bra sätt klargör den aktuella delen i donationsprocessen. immunologi och transfusionsmedicin vid anser att begreppet möjlig donator är olyckligt i förslaget till 4 a § då detta knyter ställningstagandet till donationsprocessen. Instansen föreslår att ”den möj- liga donatorn” i stället ändras till ”patienten”. De flesta remissinstanser är positiva till eller har inget att invända mot förslaget att det med organbevarande behandling ska avses intensivvårds- insatser och andra åtgärder för att bevara organens funktion eller förbättra förutsättningarna för transplantation. Flera, som t.ex. Region , för anestesi och intensivvård, och , instämmer i utred- ningens förslag till definition av organbevarande behandling och i beskriv- ningen av de insatser som krävs i donationsprocessen. sällskapet ser det även som positivt att ett lagförslag klargör vad som ska gälla på ett område som i dagens praktik inte är tydligt reglerat. och Region framhåller att den föreslagna defini- tionen är bra då den ger transparens gentemot allmänheten. framför att definitionen av organbevarande behandling i lagen inte bör vara alltför detaljerad och att exemplifieringen av vad som avses med intensivvårdsinsatser inte bör framgå av lagtexten utan av för- arbeten till lagen. Myndigheten poängterar att detta skulle göra bestäm- melsen mer teknikneutral och öppen för nya metoder och behandlingar som kan bli aktuella inom intensivvården. framför därför att ledet ”så som respiratorbehandling och farmakologiska insatser” ska strykas i den föreslagna bestämmelsen. ser, som t.ex. , efterfrågar överväganden om hur specifika åtgärder som exempelvis larynxmask förhåller sig till förslaget om organbevarande behandling. menar även att det inte är klart att organbevarande behandling omfattas av begreppet hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen och att det därför inte heller är klart om sådan behandling omfattas av patient- datalagen och patientsäkerhetslagen. Skälen för regeringens förslag Medicinska insatser före dödens inträde för att möjliggöra donation Transplantation av organ är en framgångsrik och effektiv behandlings- metod för många svårt sjuka människor. En förutsättning för transplanta- tion är att det finns organ som har donerats. Majoriteten av organen i doneras från avlidna personer. För att organdonation efter döden ska vara möjlig finns det enligt utredningen i de flesta fall behov av att sätta in medicinska insatser före dödens inträde för att behålla organen donationsdugliga till dess att de ska doneras. Av utredningen framgår att det är en etablerad – om än inte enhetlig – praxis att ge medicinska insatser till döende patienter för att donation ska vara möjlig efter döden. Utredningen har valt benämningen organbevarande behandling för att beskriva de medicinska insatser som ges i syfte att göra donation möjlig. Den organbevarande behandlingen gör, enligt utredningen, att syre- sättningen till organen säkerställs för att organen ska kunna tas till vara Genom att upprätthålla andning och cirkulation förhindras 2020/21:48 celldöd. Behandlingen syftar i huvudsak till att förebygga, diagnostisera och behandla svikt i nödvändiga organfunktioner. Vid DBD (donation after brain death, dvs. då döden inträffar efter primär hjärnskada) måste respiratorvården med vissa tillhörande insatser fortsätta efter ställnings- tagandet om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling så att organen hålls syresatta till dess att patienten utvecklar total hjärninfarkt. Därefter måste behandlingen fortgå efter döden till dess att organen har tagits tillvara. Vid DCD (donation after circulatory death) inträffar döden på grund av hjärtstopp. Skälet till att medicinska insatser i dessa fall måste ges efter ställningstagandet om att inte inleda eller fortsätta den livsuppehållande behandlingen är för att organen ska hållas syresatta medan den enskildes inställning samt de medicinska förutsättningarna för donation utreds. Därutöver ska uttagsoperationen planeras och förberedas (en mer ingående beskrivning av DCD och DBD finns i avsnitt 4.3). Mot denna bakgrund framhåller utredningen att organbevarande behandling ur ett medicinskt perspektiv i de flesta fall är nödvändig för att organdonation över huvud taget ska vara möjlig. Flera remissinstanser, bl.a. Social- styrelsen, Region , Region och MOD mer- organdonation, instämmer i detta. ombudsmän (), , (juridiska fakulteten) och Svenska Läkaresäll- skapets (SLS) delegation för medicinsk etik invänder dock mot nödvändig- heten av organbevarande behandling före dödens inträde. (juridiska fakulteten) och SLS delegation för medicinsk etik menar att det i första hand bör utredas om tillåtlighet av medicinska insatser på levande människor. Delegationen för medicinsk etik anser att man i stället bör beakta de alternativ som finns till sådan behandling och som kan öka donationsfrekvensen. Flera remissinstanser framhåller dock att organbevarande behandling innan den möjliga donatorn har avlidit är en medicinsk förutsättning för en fungerande transplantationsverksamhet och i de allra flesta fall en förutsättning för organdonation. Därtill framgår det av utredningen att det inte finns något alternativ till organbevarande behandling i de fall som sådan behövs för att möjliggöra organdonation. Mot denna bakgrund anser regeringen att det med tydlighet framgår att medicinska insatser före dödens inträde är nödvändiga för att i de flesta fall möjliggöra organdonation och att de är en viktig del i en fungerande donationsprocess. Huruvida sådana insatser ska anses acceptabla eller tillåtliga ur ett etiskt och juridiskt perspektiv kommer att behandlas i följande avsnitt. Organbevarande behandling ska regleras i lag Som ovan nämns är det en etablerad – men inte enhetlig praxis – i att ge medicinska insatser till döende patienter för att donation ska vara möjlig efter döden. Sådan behandling är då i regel en fortsättning på redan insatta intensivvårdsinsatser, se vidare nedan. Av utredningen framgår att sådan behandling är en etablerad praxis i flera europeiska länder och att det även finns exempel på reglering i lag. I har det dock inte, vare sig i lag eller i förarbeten, tidigare tydligt angetts att sådana medicinska insatser behövs och under vilka förutsättningar de ska få ges. Denna otyd- lighet har enligt utredningen varit problematisk inom hälso- och sjuk- vården med följd att varierande praxis har utvecklats för att donation ska kunna äga rum. Därför föreslår utredningen att sådana insatser ska regleras i lag. En majoritet av remissinstanserna, som bland andra , Smer, Region , Region , , Region län, Kommuner och Regioner, , , för anestesi och intensivvård och MOD merorgandonation, instämmer i detta. Mot denna bakgrund, och med hänsyn till att organbevarande behandling i de allra flesta fall är en nödvändighet för organdonation, anser även regeringen att det finns ett behov av att reglera organbevarande behandling och förutsättningarna för sådan behandling i lag. Medicinska insatser före dödens inträde för att möjliggöra donation ska benämnas organbevarande behandling Utredningen har som ovan nämnts valt benämningen organbevarande behandling för de medicinska insatser som sätts in innan dödens inträde för att möjliggöra organdonation. Denna term fanns även med som ett för- slag i rapporten från avlidna – etiska aspekter (OFO Mellan- etikråd, Donation från avlidna – Etiska aspekter, Rapport från etikmöte kring donationsutredningens (SOU 2015:84) förslag, 2017–02– 10). (juridiska fakulteten) menar att begreppet är missvisande då de medicinska insatser som ges inte är behandlande i för- hållande till den aktuella patienten som är döende, utan snarare företas för att säkerställa en donation som kan gynna någon annan. föreslår därför i stället att begreppet organbevarande insatser används, då användningen av begreppet organbevarande ”behandling” kan ge en miss- visande bild av att de insatser som vidtas är medicinskt fördelaktiga för den aktuella patienten. Däremot menar och att namnet på ett bra sätt klargör den aktuella delen i dona- tionsprocessen som var en gråzon och bidrog till en osäkerhet bland vårdpersonalen. Med hänsyn till detta, och mot bakgrund av rapporten från avlidna – etiska aspekter, delar regeringen utred- ningens bedömning att termen organbevarande behandling väl beskriver de medicinska insatser som ges i syfte att göra organdonation möjlig. Regeringen anser därför att medicinska insatser som sätts in före dödens inträde för att möjliggöra donation ska benämnas organbevarande behand- ling. En möjlig donator är en patient som efter döden kan bli aktuell för organdonation Av 4 kap. 9 § föreskrifter (SOSFS 2012:14) om hantering av mänskliga organ avsedda för transplantation följer att den vårdgivare som ansvarar för donationsverksamhet ska säkerställa att en transplanta- tionskoordinator kontaktas när en möjlig donator har identifierats. Enligt utredningen kan detta ske före ett ställningstagande har gjorts om att inte inleda eller fortsätta livsuppehållande behandling. Med möjlig donator avses, enligt utredningen, en patient som skulle kunna bli aktuell för organdonation efter döden. Vanligtvis handlar det om en patient med en svår nytillkommen hjärnskada som bedöms kunna utveckla total hjärn- infarkt och som därmed efter döden kan bli aktuell för DBD. 2020/21:48 grupper som kan bli föremål för DCD kan komma att omfattas av bestäm- melsen. Det kan då bland annat röra sig om patienter med svår organsvikt (om DBD och DCD se avsnitt 4.3). Mot denna bakgrund anser regeringen, i likhet med utredningen, att lagförslagen om organbevarande behandling och om utredningen av de medicinska förutsättningarna för donation endast ska bli aktuella när en möjlig donator har identifierats. Såsom utred- ningen har föreslagit bör det därför framgå i lag att det är en möjlig donator som får ges organbevarande behandling.