prop · H80357 · 2020-12-07 00:00:00 — Något krav om fortbildning efter erhållen legitimation finns inte inom ramen för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet, utan ansvaret för nödvändig kompetensutveckling vilar på den enskilda utövaren och verksamhetschefen. Det är vårdgivaren och verksamhetschefen som ytterst ansvarar för att det bedrivs vård av god kvalitet och att 2020/21:57 personalen har den kompetens som krävs för att uppnå det. I patientsäkerhetslagen finns bestämmelser om vårdgivares skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, vilket bl.a. innebär att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Som framgår i avsnitt 4.3.1 får regeringen meddela föreskrifter om att vissa estetiska injektionsbehandlingar ska undantas från lagen. De behandlingar som exempelvis inte nödvändigtvis kräver medicinsk kompetens kommer därmed att kunna undantas från lagens tillämpningsområde. De injektionsbehandlingar som undantas från lagens tillämpningsområde får utföras av även andra än läkare, tandläkare och sjuksköterskor. Föreskrifter om andra kompetenskrav Behandlingar inom hälso- och sjukvården och utförandet av estetiska behandlingar är under ständig utveckling. För att möjliggöra en snabb anpassning av reglerna om kompetenskrav i de fall förändrade omständigheter leder till att även andra kompetenser kan bli aktuella för att utföra behandlingar som omfattas av lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar, anser regeringen att ett bemyndigande ska införas i lagen. Ett sådant bemyndigande möjliggör även att det kan föreskrivas att den som uppfyller andra kompetenskrav än de som anges i lagen kan utföra vissa specifika ingrepp och behandlingar. Den föreslagna lagen innehåller därför en bestämmelse om att regeringen ska få meddela föreskrifter om att även annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal än de som anges i lagen får utföra vissa estetiska kirurgiska ingrepp och vissa estetiska injektionsbehandlingar samt ange under vilka förutsättningar det får göras. Det måste således vara legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som genom regeringens föreskrifter ges en sådan behörighet. Regeringens förslag skiljer sig från promemorians förslag på så sätt att det ska specificeras vilka ingrepp och behandlingar som kan få utföras av den som uppfyller andra kompetenskrav än de krav lagen föreskriver. Till skillnad från promemorian innehåller regeringens förslag även tillägget om att regeringen får föreskriva under vilka förutsättningar utförandet får ske. Det kan exempelvis handla om att en särskild behandling kan få utföras av viss annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal under översyn av en läkare. Flera remissinstanser, däribland och , har uttryckt oro för att lagens syfte om att höja patientsäkerheten kan urholkas om regeringen tillåts föreskriva att annan hälso- och sjukvårdspersonal får utföra estetiska behandlingar som omfattas av lagen. Regeringen delar inte den farhågan och anser att ett bemyndigande till regeringen avseende kompetenskraven ska införas av nedanstående skäl. Inom skönhetsbranschen utförs många olika sorters behandlingar, och marknaden kännetecknas av en innovation av behandlingar som introduceras för olika estetiska ändamål. De injektionsbehandlingar som nämns i denna proposition är inte en uttömmande lista av alla behandlingar som faller inom ramen för vad en injektionsbehandling är. Vidare kan det inte uteslutas att det relativt snart kan uppkomma nya injektionsbehandlingar som möjliggör att en utförare med särskilda metoder och tekniker injicerar ämnen som innebär mindre risk för att skada uppstår för den enskilde. 2020/21:57 heller kan det uteslutas att nya tekniker medför att de injektionsbehand- lingar som omfattas av lagens tillämpningsområde bedöms som mindre riskfyllda. Likaså kan det uppkomma mindre estetiska kirurgiska ingrepp som kan bedömas kunna utföras säkert av exempelvis en läkare utan specialistkompetens. Därtill har det framkommit under remitteringen av den föreslagna lagen att det finns olika åsikter både i fråga om vilken kompetens som krävs för att utföra ett estetiskt ingrepp eller behandling och i fråga om vilka injektionsbehandlingar som bör omfattas av lagen. Den främsta anledningen för det aktuella bemyndigandet är således att skapa viss flexibilitet i lagstiftningen och snabbare anpassning av reglerna i förhållande till eventuella förändringar i skönhetsbranschen eller utifrån behov av en mer nyanserad bedömning när det gäller specifika estetiska behandlingar. För att inte i onödan inskränka näringsfriheten är det vidare motiverat att det finns en möjlighet att snabbare anpassa kompetenskraven genom att en förordning i stället för en lag ändras. Även vid framtagandet av förordningsändringar krävs det beredningsunderlag. Regeringen bedömer därmed att patientsäkerheten inte riskerar att äventyras med det ifrågavarande bemyndigandet eftersom ett införande av andra kompetenskrav än de som lagen föreskriver kommer att föregås av noggrant övervägande när det gäller vilka behandlingar som kan komma i fråga samt vilka kompetenskrav som ska gälla. Bemyndigandet är begränsat på så sätt att det endast är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som kan komma i fråga för att enligt regeringens föreskrifter få utföra vissa specifika estetiska kirurgiska ingrepp och vissa specifika estetiska injektionsbehandlingar. 5.4.2Särskild behörighet krävs fortfarande för läkemedelshantering Regeringens bedömning: Den föreslagna lagen påverkar inte den reglering som gäller för hantering av läkemedel. Departementspromemorians bedömning överensstämmer i sak med regeringens bedömning. Remissinstanserna: vill upplysningsvis framföra att det enligt gällande föreskrifter finns begränsningar för när exempelvis en tandläkare får rekvirera och förskriva läkemedel, och att läkemedel för estetiska injektionsbehandlingar som ska utföras av en tandläkare kan behöva förskrivas eller rekvireras av en läkare med förskrivningsrätt. Skälen för regeringens bedömning: I promemorian understryks det att förslaget om att vissa yrkeskategorier ska få utföra estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar endast innebär ett krav på kompetens avseende själva utförandet av ingreppet eller behandlingen, och att det inte har någon påverkan avseende de begränsningar som finns i föreskrifter för t.ex. ordinering, förskrivning, rekvirering och administrering av läkemedel (Ds 2019:20 s. 72). För att det inte ska råda någon tvekan om att de bestämmelser som anges i myndigheternas föreskrifter om ordinering och hantering av läkemedel också måste vara uppfyllda när läkemedel används vid de estetiska behandlingar som omfattas av den 2020/21:57 föreslagna lagen, bedömer regeringen att detta förhållande ska klargöras även i denna proposition. Att ordinera läkemedel är en reglerad arbetsuppgift inom hälso- och sjukvården och tandvården, dvs. det anges i författning vilken hälso- och sjukvårdspersonal som är behörig att utföra arbetsuppgiften. Enligt 5 kap. 1 § föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2017:37) är endast den hälso- och sjukvårdspersonal som är behörig att förordna eller förskriva ett läkemedel behörig att ordinera läkemedel. Bestämmelser om behörighet att förordna eller förskriva läkemedel samt i vilka fall behörigheten är begränsad till vissa angivna läkemedel eller indikationer finns i föreskrifter (HSLF-FS 2017:74) om begränsningar av förordnande och utlämnande av vissa läkemedel, föreskrifter (HSLF-FS 2018:43) om behörighet för sjuksköterskor att förskriva och ordinera läkemedel, föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:41) om kompetenskrav för optiker vid rekvisition och hantering av läkemedel samt föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:21) om rätt för barnmorskor att förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte. En ordination av läkemedel är ett beslut som avser läkemedelsbehandling. Varje beslut som förändrar en läkemedelsbehandling är att betrakta som en ordination. Att påbörja eller avsluta en behandling, ändra en dos eller förlänga en behandling är alla en form av ordination. En ordination av läkemedel är alltid första steget i genomförandet av en läkemedelsbehandling, oavsett om läkemedlet ska förskrivas på recept och hämtas ut på apotek eller om läkemedlet ska administreras eller överlämnas till patienten av hälso- och sjukvårdspersonal. Ett läkemedel ska ordineras skriftligt och vara signerat av ordinatören innan läkemedlet iordningställs, administreras eller överlämnas, utom i sådana situationer där patienten behöver omedelbar behandling. har sex yrkesgrupper i hälso- och sjukvården och tandvården behörighet att ordinera läkemedel. Dessa yrkesgrupper är läkare, tandläkare, tandhygienister samt de sjuksköterskor, barnmorskor och optiker som uppfyller de kompetenskrav som föreskriver (se om tillämpningen av So- cialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [HSLF-FS 2017:37] om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården, s. 20 och 24). Med administrering av läkemedel menas tillförsel av läkemedel till kroppen. Detta kan ske genom injicering av läkemedel. I fråga om estetiska injektionsbehandlingar kan bl.a. botulinumtoxin nämnas som ett exempel på läkemedel som förekommer. För att kunna hantera komplikationer vid vissa injektionsbehandlingar är det vidare nödvändigt att ha tillgång till ett motgift som är ett läkemedel. Avsikten med den föreslagna lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar är inte att införa en särskild behörighet i fråga om ordinering och hantering av läkemedel. Kompetenskravet som införs enligt den föreslagna lagen utgör ett minimikrav för att få utföra själva ingreppet eller behandlingen, men utgör inte någon ytterligare behörighet i fråga om ordinering och hantering av läkemedel. Precis som påpekar kan läkemedel för estetiska injektionsbehandlingar som ska utföras av en tandläkare således behöva förskrivas eller rekvireras av en läkare med förskrivningsrätt. Det är tillämpliga föreskrifter som Prop. 2020/21:57 avgör vad som gäller i dessa fall. 5.5Åldersgräns för att genomgå en estetisk behandling Regeringens förslag: Estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar ska inte få utföras på någon som inte har fyllt . Den som utför ingreppet eller behandlingen ska förvissa sig om att den som avser att genomgå åtgärden har fyllt . Departementspromemorians förslag överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna kommun, Kommuner och Regioner (SKR), , , , , , , Konsumenter, , () och Vårdföretagarna stöder förslaget. pekar på att det handlar om behandlingar som görs utan medicinsk indikation och som inte är riskfria. Det finns mot denna bakgrund goda skäl för att behandlingarna inte ska utföras på underåriga. tycker att det är mycket bra att det införs en åldersgräns för icke-medicinsk estetisk behandling. Dock menar föreningen att det bör framgå i lagtexten att när behandlingen utgörs av kirurgi som inte utförs uteslutande i skönhetssyfte kan den utföras av legitimerad läkare med relevant specialistkompetens såväl i privat som i offentlig sektor. är positivt till förslaget om åldersgräns, men vill lyfta fram gränsdragningsproblem när ingreppet inte uteslutande genomförs av estetiska skäl. Här bör det övervägas om det i vissa fall ska vara möjligt att grunda beslutet om ingreppet på barnets och föräldrarnas gemensamma skriftliga samtycke efter betänketid och information. (Smer) delar promemorians bedömning att en åldersgräns är motiverad för att stärka skyddet för barns liv och hälsa. Estetiska behandlingar genom kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar innebär särskilda omständigheter. Barn är i en känslig period av livet och behandlingarna innebär betydande hälsorisker, utan att det finns medicinska behov m.m. Detta sammantaget motiverar särskild återhållsamhet och försiktighet. Argumenten för en åldersgräns väger tyngre än barns rätt till självbestämmande i denna fråga. Smer anser därför att en åldersgräns är rimlig i dessa fall. anför att de inte kan ta ställning till förslaget om 18-års- gräns och anser att frågan behöver utredas vidare. Myndigheten ser positivt på att frågan om åldersgräns lyfts i promemorian. Frågan är dock komplex och rör bland annat intresseavvägningar gentemot barns självbestämmande, t.ex. rätten att fritt uttrycka åsikter och att dessa åsikter också ska beaktas utifrån ålder och mognad. efterlyser mot denna bakgrund ett resonemang som i större uträckning än vad som presenteras motiverar varför en 18-årsgräns i alla lägen är förenligt med barnets bästa och vilka bedömningar som ligger till grund för detta. 2020/21:57 också en närmare analys som belyser och värderar risken för sådana oönskade konsekvenser som exempelvis att personer söker sig till utförare, exempelvis via sociala medier eller utomlands, som agerar utanför den i reglerade marknaden. Skälen för regeringens förslag Åldersgräns vid estetiska behandlingar finns det ingen generell åldersgräns för när en person får genomgå en estetisk behandling, vilket innebär att personer får genomgå estetiska kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar. Inom skönhetsbranschen förekommer åldersgränser som branschorganisationerna själva rekommenderar. En generell rekommendation är att de flesta estetiska behandlingar inte är lämpliga förrän . Det medför dock inga rättsliga konsekvenser för utförarna att genomföra estetiska behandlingar på personer . Vid bedömningen av om en åldersgräns bör införas för att genomgå estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar har principen om barnets bästa varit utgångspunkten. Den är en av grundprinciperna i FN:s konvention om barnets rättigheter (), som har inkorporerats i svensk rätt genom lagen (2018:1197) om konvention om barnets rättigheter. I den stadgas att vid alla åtgärder som rör barn ska i första hand beaktas vad som bedöms vara barnets bästa (artikel 3 i ). Utifrån principen om barnets bästa har frågan om åldersgräns vid estetiska behandlingar analyserats i förhållande till behovet av skydd för barnets liv och hälsa, barnets rätt till integritet och rätten att uttrycka sin åsikt samt vårdnadshavarens ansvar för barnets personliga förhållanden och att barnets behov blir tillgodosedda. Regeringen bedömer att förhållandena vid estetiska behandlingar som omfattas av den föreslagna lagen är sådana att åldersgräns är motiverat för att stärka skyddet för barns liv och hälsa. Gällande regelverk och barnets skydd vid estetiska behandlingar Utgångspunkten i svensk rätt är att vårdnadshavaren har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Men vårdnadshavaren ska i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål, se 6 kap. 11 § , förkortad FB. Barns begränsade rättshandlingsförmåga innebär att barn i princip inte kan ingå avtal och råda över sin egendom (9 kap. 1 § FB). Även om barn ges rätt att själva råda över sin arbetsinkomst är huvudregeln ändå att samtycke från föräldrar krävs om barn ingår avtal för en konsumenttjänst. Om barnet ändå ingått ett avtal, utan erforderligt samtycke från vårdnadshavare, och avtalet inte blir gällande, är huvudregeln att endera parten ska lämna tillbaka vad han eller hon har mottagit (9 kap. 7 § FB). I fråga om estetiska behandlingar blir detta givetvis en komplicerad fråga eftersom det kan uppstå situationer när behandlingen redan utförts och prestationerna inte kan återgå såsom föreskriver. Estetiska behandlingar som görs utanför sjukvården kan sägas vara i gränslandet mellan vad som är konsumenttjänster och hälso- och sjukvård. Det fordras därmed att överväganden om införande av åldersgräns även inbegriper barnets rättsliga ställning inom hälso- och sjukvården. I både patientlagen och HSL finns bestämmelser om att när hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Bedömningen att ge eller avstå från att ge vård eller en viss behandling måste utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet och åsikter som vårdnadshavaren och barnet själv ger uttryck för. Principen om barnets bästa får inte medföra att barns och vårdnadshavares åsikter och inställning till en vårdåtgärd åsidosätts. Barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. I praktiken innebär det att den som ska utföra en behandling ska göra en mognadsbedömning, dvs. en bedömning av om barnet uppnått den ålder och mognad som krävs för att förstå lämnad information. Personalen behöver ta reda på barnets inställning i frågan och sedan tillmäta den betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad (se t.ex. prop. 2013/14:106 s. 62–63.) Begreppet mognad är dock inte definierat vare sig i eller i de lagar som styr hälso- och sjukvårdsverksamheter. Det finns viss vägledning i förarbetena t.ex. till patientlagen samt i kunskapsstöd. Det finns dock inga rekommendationer för hur personal som exempelvis jobbar inom verksamheter som hälso- och sjukvården, tandvården eller ska göra mognadsbedömningar. På grund av begreppets komplexitet kan man inte utpeka något särskilt tillvägagångssätt för att göra sådana bedömningar. Åldersgränser inom hälso- och sjukvården Åldersgränser inom hälso- och sjukvården är tämligen ovanliga. Ett exempel är psykiatrisk tvångsvård, där ett barn som har fyllt har rätt att själv föra sin talan i mål och ärenden. I förarbeten till patientlagen framgår att ombudsmän () och Regeringsrätten, nuvarande , har uttalat att ett barn som nått ålder normalt skulle kunna ta ställning till en läkarundersökning i vissa situationer. Vidare uttalade JO att det får anses vara en princip i svensk rätt att om barnet har fyllt och kan göra en rimlig bedömning av samtyckets innebörd och verkan, så får åtgärder rörande barnets personliga angelägenheter inte genomföras enbart utifrån samtycke av vårdnadshavare och förmyndare (se prop. 2013/14:106 s. 66). Åldersgräns ger tillfredsställande skydd Principen om barnets bästa ska enligt vara vägledande för såväl offentliga och privata institutioner som vårdnadshavare. Det är således barnets bästa som måste vara utgångspunkten i det aktuella lagförslaget. En rimlig fråga när det gäller estetiska behandlingar är dock om det överhuvudtaget kan anses vara i barnets bästa intresse att genomgå invasiva ingrepp såsom kirurgi och injektioner, som kan medföra allvarliga och oåterkalleliga konsekvenser för kroppen, utan att dessa ingrepp kan motiveras av någon medicinsk indikation. Om en behandling verkligen är angelägen för ett barn, torde det i stället finnas möjlighet för barnet att få den inom den offentliga hälso- och sjukvården. Till exempel kan det handla om operation av påtagligt utstående öron, vilket betraktas som en mindre missbildning och är ett ingrepp som bekostas av de flesta regioner. Behandlingen, som är en operativ korrektion, kan göras efter en bedöm- ning av läkare i samråd med barnet och vårdnadshavare. att en åldersgräns för kirurgiska ingrepp i estetiskt syfte inte förhindrar att dessa utförs av medicinska skäl efter bedömning av läkare. inte kan erbjudas inom den offentligt finansierade vården på grund av begränsade resurser, eller kräver lång väntetid, så hindrar inte regeringens lagförslag att föräldrarna söker sig till den privatfinansierade vården, så länge ingreppet sker på medicinsk indikation. Utföraren ska i de fallen tillämpa HSL i stället för den föreslagna lagen. I detta sammanhang kan det även noteras att det 2018 inte är tillåtet att låta personer sola i kosmetiskt solarium. Detta framgår av 7 kap. 6 och 7 §§ strålskyddslagen (2018:396). melserna riktar sig till den som yrkesmässigt bedriver verksamhet med Förbudet gäller dock inte för medicinskt solarium. Medicinskt solarium är ett solarium som är avsett att användas för bestrål- ning i syfte att behandla, förebygga eller motverka sjukdom. gör därmed en åtskillnad mellan situationer där solarium används efter en medicinsk bedömning och solariumsolande i enbart förskönande syfte. det senare fallet har det uppenbarligen inte ansetts tillräckligt med att näringsidkare eller vårdnadshavare gör en bedömning av vad som är barnets bästa i förhållande till solande i solarium och de konsekvenser detta kan få för utveckling av hudcancer. För estetiska behandlingar som kan innebära betydande hälsorisker och där det saknas medicinska skäl för att utföra behandlingen är det motiverat med en åldersgräns i syfte att skydda barns liv och hälsa. faranden skulle kunna vara skriftligt samtycke från barnet och under- tecknat medgivande från föräldrar, vilka kan ge visst skydd. här gällande att estetiska behandlingar motiverar särskild återhållsamhet och försiktighet eftersom det handlar om barn som ännu inte vuxit färdigt och ska genomgå ingrepp som är förenade med betydande hälsorisker utan att det finns någon medicinsk indikation som föranleder ingreppen. dömningen av vad som är barnets bästa är beroende av både individuella och samhälleliga aspekter. Utvecklingen i samhället, där press på att anpassa sin kropp utefter rådande utseendeideal blivit allt större på unga människor, främst bland flickor och unga kvinnor, ger ytterligare anled- ning till att lagstiftaren i denna fråga bör ställa stor vikt vid att skydda barn från opåkallade skönhetsingrepp. samtycke och betänketid kan visserligen ge visst skydd, men regeringen bedömer att det inte är tillräckligt. Det finns risk att det uppstår intresse- konflikter mellan barnet och föräldrar. Dessutom kan även föräldrar upp- leva press från både barn och omgivningen att barnets utseende ska öve- rensstämma med rådande skönhetsideal vilket kan leda till att föräldrar inte lägger tillräcklig vikt vid riskerna med estetiska behandlingar. i fråga bedöms behöva ingreppet efter medicinsk bedömning, t.ex. av psykosociala skäl, är det som nämns ovan möjligt att få ingreppet utfört både inom offentligt och privat driven verksamhet. att detta redan framgår av HSL och inte är något som särskilt behöver tydliggöras i den förslagna lagen. Det aktuella lagförslaget innebär således inte något hinder mot att utföra olika typer av ingrepp inom en privat Prop. 2020/21:57 verksamhet som görs med hänsyn till barns psykiska välmående, och som inte kan omhändertas inom den offentliga vården på grund av exempelvis lång väntetid. Avsikten med nuvarande lagförslag är att barn inte ska genomgå onödiga invasiva ingrepp, t.ex. få injicerat fillers i läpparna, enbart i syfte att efterlikna några artificiella ideal i samhället. Regeringen anser att frågan om åldersgräns inte behöver utredas vidare. Om sådant behov uppstår , t.ex. om det exempelvis skulle visa sig att ett stort antal underåriga personer åker utomlands för att genomgå estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar, kan regeringen behöva analysera frågan vidare och eventuellt vidta åtgärder. I lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar ska det även införas ett förvissandekrav. Det ska krävas av den som utför en behandling att förvissa sig om att den som vill bli behandlad har fyllt . Om det råder tveksamhet om den behandlades ålder, ska legitimation begäras och om legitimation inte lämnas ska behandlingen inte utföras. Den förvissanderegel som föreslås motsvarar de regler som finns i liknande lagstiftning om åldersgräns för solning i kosmetiska solarier samt på alkohol-, tobaks- och läkemedelsområdet. Det starka allmänna skyddsintresset för barns och ungas hälsa väger tyngre än de nackdelar för verksamhetsutövarna som följer av förvissandekravet. Ett straffansvar ska följa för den som bryter mot förbudet att behandla någon (se avsnitt 5.11). 5.6Information till den som genomgår en estetisk behandling