prop · H80357 · 2020-12-07 00:00:00 — Regeringen konstaterar att eftersom estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar inte utgör vård enligt hälso- och sjukvårdslagen eller tandvård enligt tandvårdslagen utgör ingreppen och behandlingarna inte en vårdförmån enligt förordning 883/2004. Inte heller kommer regeringen att anmäla lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar till att ingå i den lagstiftningsförteckning över vårdförmåner som lämnar till kommissionen enligt artikel 9 i förordning 883/2004. Estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injek- Prop. 2020/21:57 tionsbehandlingar kommer således inte att utgöra vårdförmåner enligt förordning 883/2004. Regeringens förslag: Den föreslagna lagen och lagändringarna ska träda i kraft . Den som före ikraftträdandet bedriver verksamhet med estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar ska anmäla verksamheten till Inspektionen för vård och omsorg i enlighet med 2 kap. 1 § patientsäkerhetslagen. Samma anmälningsfrist ska gälla för den som efter ikraftträdandet men före påbörjar en sådan verksamhet. Departementspromemorians förslag överensstämmer inte med regeringens förslag. I promemorian föreslås att lagändringarna ska träda i kraft och att den som före ikraftträdandet bedriver verksamhet ska anmäla verksamheten till Inspektionen för vård och omsorg () . I promemorian föreslås inte någon särskild övergångsreglering för den som efter ikraftträdandet men före påbörjar verksamhet enligt den föreslagna lagen. Remissinstanserna: En övervägande majoritet har inga synpunkter på förslaget. stöder att regleringen träder i kraft så snart som det är möjligt. finner att förslagsställarens redovisning av särskild hänsyn till tidpunkt för ikraftträdande och behov av speciella informationsinsatser är godtagbar. Skälen för regeringens förslag: För att de verksamheter som kommer att omfattas av den föreslagna lagen ska kunna anpassa sig till de nya kraven som ställs bör lagändringarna träda i kraft ett senare datum än det som föreslås i promemorian. Regeringen föreslår därför att lagen ska träda i kraft . Berörda aktörer, t.ex. , , och Kommuner och Regioner, bör inom ramen för sina verksamheter verka för att informera verksamheter som utför estetiska ingrepp, konsumenter samt legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal om den föreslagna lagen. Enligt 2 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn enligt patientsäkerhetslagen anmäla detta till inspektionen senast en månad innan verksamheten påbörjas. De estetiska verksamheter som redan bedrivs vid lagens ikraftträdande bör ha en möjlighet att anmäla verksamheten till efter det att lagen har trätt i kraft. En övergångsbestämmelse om detta föreslås därför. För att undvika att en verksamhet ska behöva anmälas före lagens ikraftträdande föreslås ytterligare en övergångsbestämmelse som anger vilken anmälningsfrist som ska gälla för den som påbörjar en verksamhet som omfattas av lagen om estetiska kirurgiska 2020/21:57 ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar efter lagens ikraftträdande och före . I lagrådsremissen föreslås att anmälningsfristen för att göra en anmälan enligt båda dessa övergångsbestämmelser ska vara till . Enligt Lagrådet framstår fristen för de situationer som omfattas av övergångsbestämmelserna som omotiverat generös. Det bör enligt Lagrådet under den fortsatta beredningen övervägas om det är tillräckligt att fristens slutdatum bestäms till . Regeringen bedömer att det inte framkommit något tydligt behov av att anmälningsfristen ska sträcka sig ända till och att det dessutom kan innebära en orättvis skillnad gentemot den som påbörjar sin verksamhet strax efter . Regeringen anser därmed att det är lämpligare att anmälningsfristens slutdatum för de ovannämnda situationerna ska vara . En ändring i övergångsbestämmelserna i förhållande till lagrådsremissens förslag föreslås därför. Regeringens bedömning: Den föreslagna lagen bedöms leda till ökad patientsäkerhet och därmed få positiva effekter för enskilda som ska genomgå estetiska behandlingar. Genom förslagen förbättras förutsätt- ningarna för minskade skador i samband med estetiska kirurgiska in- grepp och estetiska injektionsbehandlingar. av de förslag som presenteras i propositionen antas minska kostnaderna Trots att kraven som uppställs i den föreslagna lagen innebär en viss omställning för befintliga verksamheter samt ökade kostnader för utförarna, påverkas hela branschen i positiv riktning då lagen väntas leda till förbättrade förutsättningar för en väl fungerande marknad. Genom förslagen får Inspektionen för vård och omsorg delvis Departementspromemorians bedömning överensstämmer med rege- Remissinstanserna: finner att konsekvensutredningen upp- fyller kraven i 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutred- ning vid regelgivning. att lagförslagets syfte är att stärka patientsäkerheten och inte omfattar några konsumenträttsliga aspekter. Enligt nämndens bedömning innebär förslaget därmed inte någon ändring av vilka tvister som nämnden har behörighet att pröva. Lagförslaget kommer inte heller att ha någon större inverkan på nämndens materiella prövning av konsumenttvister. tionen för vård och omsorg () framhåller att förslaget kommer att inne- bära konsekvenser för . Det kommer att medföra att inflödet av klago- mål och anmälningar kommer att öka vilket i sin tur innebär ökade kost- nader för såväl tillsyn som avgifts- och registerhantering. ringsföreningen bedömer att förslaget om obligatorisk patientförsäkring medför en ökad anmälningsmängd till föreningen eftersom fler kan ha rätt Kommuner och Regioner (SKR) me- Prop. 2020/21:57 nar att det är mycket angeläget att kompetenskraven skärps men att det också finns en risk att hälso- och sjukvården dräneras på legitimerad personal om det i lag regleras krav på legitimation för att göra estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar. Det blir här viktigt att följa utvecklingen och att staten anpassar sina utbildningsinsatser därefter. Region bedömer att den föreslagna lagen kommer att leda till minskade kostnader för sjukvårdshuvudmännen. Vidare instämmer både Region och i slutsatsen att aktuell reglering kommer att leda till sundare konkurrenssituation. Vidare bedömer att förslagen inte kommer att få några nämnvärda konsekvenser vad gäller kompetensförsörjningen inom den offentligt bedrivna vården. ifrågasätter påståendet om att av dem som genomgår estetiska behandlingar har fått komplikationer eller andra besvär. Institutet framhåller även att fler kvinnor än män genomgår estetiska behandlingar, fördelningen uppskattas till kvinnor och män. Skälen för regeringens bedömning Kostnadsmässiga konsekvenser för utförarna I promemorian beskrivs att en svårighet med att uppskatta vilka konsekvenser föreslagen reglering får för utförarna är bristen på uppgifter om vilka utförarna är och det totala antalet. Det finns inget register eller dylikt med information om verksamheter som utför estetiska kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar. har ett vårdgivarregister där alla vårdgivare måste anmäla sig enligt patientsäkerhetslagen (2010:659). När det gäller antalet anmälda verksamheter har estetisk sjukvård ingen egen inriktning i vårdgivarregistret. Det betyder att den som anmäler sådan sjukvård använder en inriktning som heter ”100 Annan verksamhet” följt av en beskrivning i ett fritextfält. fanns totalt 203 verksamheter registrerade i vårdgivarregistret där verksamheten i sin anmälan beskrivit att de erbjuder behandling som t.ex. skönhetsvård, injektioner, botox, fillers, estetisk verksamhet, estetisk kirurgi och hårtransplantation. Mörkertalet när det gäller antalet anmälda verksamheter som erbjuder estetiska behandlingar är dock sannolikt mycket stort, dels för att verksamheter underlåter att göra anmälan till vårdgivarregistret, dels för att anmälare inte bifogat beskrivning i fritextfältet som gör det möjligt att söka fram korrekta uppgifter beträffande verksamhetens innehåll. Av () statistik för privata specialistläkarmottagningar (SNI-kod 86.222) framgår att antalet uppgick till närmare 3 000 . Bland dessa mottagningar finns dock både utförare som arbetar med hälso- och sjukvård och de som erbjuder estetiska behandlingar, varför det är svårt att utröna antalet som utför kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar i estetiskt syfte. Antalet skönhetssalonger (SNI-kod 96.022) uppgick till drygt 8 000. Troligtvis är det inga av dessa som erbjuder kirurgi, men injektionsbehandlingar kan förekomma. Förslaget om skyldighet att teckna patientförsäkringar berör de företag som saknar sådan. Kostnadens storlek beror på verksamhetens inrikt- ning och omfattning. Även för de företag som har en patientförsäk- ring kan ökade kostnader uppstå om försäkringsbolagen bedömer att nya försäkringstagare har verksamhet där riskerna för felbehandlingar är större jämfört med dem som har patientförsäkringar . Å andra sidan skulle en reglering av branschen kunna leda till att fler försäkringsbolag tecknar försäkringar vilket i sig skulle kunna innebära lägre försäkringspremier för Försäkringsbolagen har ingen kontraheringsplikt, vilket innebär att de inte behöver erbjuda försäkring till verksamheter som de bedömer är för riskfyllda. Dessutom kan en reglering av estetiska behandlingar med kompetenskrav få till följd att verksamheter som uppfyller kraven inte bedöms som högriskverksamheter, vilket kan öka möjligheten att teckna försäkring och få sänkta . De kostnadsmässiga konsekvenserna av att införa en åldersgräns mot- svarar de sammantagna intäkterna från kunder under bland företag som erbjuder kirurgi och injektioner med estetiskt syfte till personer under denna åldersgräns. Enligt hade av befolkningen i åldern 18–betalat för en estetisk behandling i form av kirurgi eller injektion –2017 (Konsumentrapporten – läget för konsumenter, ). statistik som visar hur många män respektive kvinnor som genomgår este- tiska kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar. Ett antagande är att dessa behandlingar sker i lägre grad bland personer . len till exempel uppgår till av personer i åldrarna 16–, skulle bortfallet av unga individer uppgå till ca 140 . mindre än en procent av samtliga kunder som betalar för kirurgi eller injek- tioner i syfte att ändra sitt utseende. för utförarna av att genomföra förslaget bedöms därmed vara små. Förslaget om en reglering av yrkesgrupper innebär kostnader för de företag vars personal som utför kirurgiska ingrepp eller injektioner i estetiskt syfte och inte är legitimerade läkare eller tandläkare med specialist- kompetens respektive läkare, tandläkare eller sjuksköterskor. för dessa företag att anställa sådana yrkesgrupper bestäms av: – skillnaden i arbetskraftskostnader mellan den personal som utför kirurgiska ingrepp eller injektioner och de yrkesgrupper som måste – antalet timmar som dessa yrkesgrupper ska arbeta. Det saknas information om vilka yrkesgrupper som utför kirurgiska ingrepp och injektioner. Om man i ett företag behöver anställa en specialistläkare i stället för en ST-läkare, så kommer kostnaden per timme uppskattningsvis att öka med ca . ska arbeta heltid, kommer månadskostnaden att öka med för företaget. Kraven på verksamheten innebär bl.a. att det bör finnas ledningssystem med rutiner och dokumentation, för att föra patientjournaler och se till att verksamheten uppfyller krav på hög patientsäkerhet. För de företag som har anmält sin verksamhet till vårdgivarregistret och redan följer reglerna på hälso- och sjukvårdens område innebär förslaget små eller inga kostnader eftersom de bedöms bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete i enlighet med patientsäkerhetslagen. För de företag som inte gör det och som saknar de system som krävs kan kostnaderna bli betydliga. skattar i sin rapport behandlingar som kräver medicinsk kompetens och som kan innebära betydande hälsorisker (, 2018) kostnaderna för att upprätta ett ledningssystem, dokumentera i detta och informera personalen om det till 28 000–beroende på verksamhetens omfattning och inriktning (engångskostnad). Uppdatering av ledningssystemet beräknas kosta 11 200–. Kostnaden med att beskriva riskerna med behandlingarna beräknas av till mellan och (engångskostnad) beroende på arbetets omfattning och på vilken yrkeskategori som utför arbetet. Kostnader för att upprätta ett journalsystem, löpande föra journal samt framtagande av informationsmaterial tillkommer också. Dessa kostnader har inte uppskattats i promemorian. Kostnaden för inköp och installation av journalsystem är olika stor mellan de olika journalsystemen och de moduler för information som behövs för respektive verksamhet. har framhållit att då det är många faktorer som påverkar prisbilden för ett journalföringssystem är det svårt att ge en totalkostnad för att införa detta. Arbetsmängden för att föra journalsystem är också svår att ange då det kan bero på vilket journalsystem verksamheten har infört och antalet behandlingar som utförs i verksamheten. När det gäller informationsmaterial kan kostnaden variera avsevärt beroende på om utföraren väljer att köpa in en tjänst för att upprätta informationsmaterial eller om han eller hon själv utformar sådant underlag. Kostnader för straffbestämmelser beror på straffets storlek och form samt på förekomsten av att inte uppfylla kraven på kompetens eller att utföra behandlingar på minderåriga. Troligen kommer detta förslag i första hand att ha en preventiv effekt och antalet utförare som får straff väntas vara få. Information, betänketid och samtycke Den informationsplikt som föreslås bedöms inte medföra några betydande kostnader för utförarna. informerar många utförare om t.ex. risker, eftervård och olika behandlingsmetoder. Genom att införa informa- 2020/21:57 tionskrav tydliggörs skyldigheten för alla utförare att ge sådan väsentlig information. Förslaget om att det företag som utför estetiska kirurgiska ingrepp eller injektioner ska erbjuda den behandlade betänketid och inhämta samtycke innan behandlingen genomförs är avsett att leda till att den enskilde fattar ett välgrundat beslut i fråga om han eller hon vill gå vidare med att genomgå behandlingen. Förslaget möjliggör att den enskilde kan ångra sig, vilket i så fall innebär uteblivna intäkter för utföraren jämfört med om förslaget inte genomförs. Den trygghet förslaget innebär för den enskilde kan å andra sidan leda till en ökad efterfrågan på behandlingar. Sammantaget bedöms förslaget få marginella effekter på företagens ekonomi. Förslaget om att införa tillsynsavgift som utförarna ska betala till innebär en kostnad för utförarna. Tillsynsavgiften har i departementspromemorian uppskattats till någonstans mellan 7 000–. Kostnaden kommer att beröra samtliga företag. Med anledning av att promemorian endast innehåller en uppskattning av avgiften behöver en mer precis beräkning göras i samråd med . Som tidigare anförts kommer avgiften att fastställas i samband med framtagandet av en förordning om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar. Kraven som införs genom lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar kommer sannolikt att innebära bättre förutsättningar för en väl fungerande konkurrens mellan utförarna. finns utförare som redan arbetar seriöst med att upprätthålla hög patientsäkerhet även utan reglering. Dessa aktörer befinner sig i ett ogynnsamt läge gentemot oseriösa verksamhetsutövare som kan erbjuda lägre priser på bekostnad av lägre kvalitet. En reglering innebär att villkoren för att bedriva verksamhet med estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar blir lika för alla, vilket gynnar konkurrensen. förekommer felbehandlingar och komplikationer vid kirurgiska ingrepp och injektioner inom ramen för estetiska behandlingar. Enligt beräkningar i rapporten som kräver medicinsk kompetens och som kan innebära betydande hälsorisker (, 2018) uppgår en del av de samhällsekonomiska kostnaderna som en följd av dessa till ca . Kostnaderna avser läkemedel, arbetstid m.m. för hälso- och sjukvårdspersonal vid öppenvård respektive dagkirurgi samt sjukskrivningar för personer som vänt sig till hälso- och sjukvården. Endast beräknas uppsöka hälso- och sjukvården för felbehandlingar och komplikationer vilket motsvarar 125 personer . Enligt uppskattas andelen felbehandlingar och komplikationer till vid kirurgiska ingrepp och injektioner för rynkor och läppförstoring vilket motsvarar 7 500 personer . Av dem uppsöker behandlaren och annan än behandlaren eller hälso- och sjukvården. uppsöker inte någon alls. Kostnaderna för personer som blir felbehandlade eller får komplikationer av sin behandling och som vänder sig till andra än hälso- och sjukvården uppskattas till . ifrågasätter siffran om andelen felbehandlingar och komplikationer. Regeringen är medveten om att det saknas tillräckligt med underlag för att få en mer exakt uppfattning av förekomsten av komplikationer. Ett mörkertal kan finnas genom att individer som genomgår dessa behandlingar inte har kännedom om vart de ska vända sig för att anmäla skada. Enligt uppgifter från myndigheter och aktörer inom branschen kan en ytterligare orsak vara att individer inte anmäler på grund av att de känner skam över att de själva har utsatt sig för en risk. Dessutom förekommer det att kunden får skriva på ett papper om ansvarsfrihet vid skada, vilket denne uppfattar som ett hinder för att sedan anmäla utföraren. kommer kostnaderna för till följd av felbehandlingar sannolikt att öka om ingen reglering av marknaden för estetiska behandlingar sker. SCB:s statistik om företag som ingår under beteckningarna skönhetssalonger och specialistläkarmottagningar inom öppenvård visar en kraftig tillväxt . Bland annat har antalet företag ökat med och nettoomsättningen med , vilket är en indikation på en fortsatt ökad efterfrågan av skönhetsbehandlingar. Det går dock inte att särskilja företag som erbjuder estetiska kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar ur den statistiken. Den sammanlagda effekten av de förslag som presenteras i propositionen väntas dock minska kostnaderna för felbehandlingar. Förslaget om vilka personalkategorier som ska få utföra kirurgiska ingrepp och injektioner väntas få störst effekt på kostnaderna. Även förslagen om verksamhetschef och tillsyn väntas minska kostnaderna, men i mindre grad. Övriga förslag bedöms få små eller inga effekter. som förslagen bl.a. bedöms minska vårdkostnaderna genom att felbehandlingarna minskar, är det inte uteslutet att undanträngningseffekter kommer uppstå genom den överföring av personella resurser som förslaget om personalkategorier innebär. Givet en personalstock finns risken att specialistläkare och sjuksköterskor övergår till att behandla friska personer som vill ändra sitt utseende från att ha behandlat sjuka. Denna risk föreligger dock även . Till exempel arbetar av alla plastikkirurger inom privat verksamhet (, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård, Nationella planeringsstödet, 2019). har analyserat konsekvenserna av deras förslag om att estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektioner enbart ska få utföras av hälso- och sjukvårdspersonal. Myndigheten kom fram till att förslagen inte kommer att få några nämnvärda konsekvenser vad gäller kompetensförsörjningen inom den offentligt bedrivna vården (, Estetiska behandlingar som kräver medicinsk kompetens och som kan innebära betydande hälsorisker, 2018). Det kan slutligen konstateras att felbehandlingar och komplikationer även fortsättningsvis kommer att ske. Kirurgiska ingrepp och injektioner 2020/21:57 innebär risker för hälsan även om specialister utför dem. De samhällsekonomiska kostnaderna kommer därför inte helt att reduceras av förslagen. Förslagen i propositionen förväntas leda till ökad patientsäkerhet och trygghet för de personer som önskar genomgå kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar i estetiskt syfte. För en enskild person och för dennes närstående kan en skada som eventuellt hade kunnat undvikas leda till onödigt lidande. Det kan innebära sjukskrivningar och nedsatt livskvalitet. I och med patientskadelagens tillämplighet kan det bli lättare för enskilda att få ersättning vid skada. En person som har skadats kan då få ersättning utan att behöva väcka talan vid domstol. Enligt uppskattning har mellan 6 000 och 7 000 personer fått patientskadeersättning jämfört med ett hundratal innan tillkomsten av försäkringen (Espersson C., Hellbacher U., Patientskadelagen en kommentar m.m., 2016). Det bör noteras att den skadelidande får – i de fall resultatet av behandlingen inte motsvarat förväntningar och det inte rör sig om en medicinsk skada – driva sitt ärende konsumenträttsligt i stället för som ett personskadeärende, om denne önskar bli kompenserad genom ett nytt ingrepp. Eftersom införandet av den föreslagna lagen innebär ökade kostnader för utförarna, kan det i sin tur medföra prisökningar för personer som vill köpa denna typ av tjänster. För barn innebär en 18-årsgräns i lagen att de inte kommer att kunna genomgå dessa behandlingar, vilket betyder att skyddet för deras liv och hälsa stärks i ännu högre grad än för övriga enskilda. Det kommer dock även fortsättningsvis att vara möjligt att få korrigerande kirurgi utförd på medicinsk indikation, vilket faller utanför den föreslagna lagen och därmed inte berörs av den föreslagna åldersgränsen. Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män Enligt undersökning i Konsumentrapporten är det fler kvinnor än män som betalar för injektionsbehandlingar. Det får därför antas att fler kvinnor än män får skador till följd av injektionsbehandling i estetiskt syfte. Vid antagandet att fler kvinnor också skadas kan den föreslagna regleringen få större positiva effekter för kvinnor och därmed också för en mer jämställd hälsa. Kirurgiska ingrepp förefaller vara lika vanligt för både män och kvinnor, varför bestämmelser för dessa ingrepp inte bedöms få någon större påverkan på jämställd hälsa. Patientskadelagen kommer att gälla för utförare av kirurgiska ingrepp och injektioner i estetiskt syfte. De offentliga vårdgivarna har sin försäkring i Patientförsäkringen Löf. Privata vårdgivare tecknar däremot sina försäkringar i olika försäkringsbolag, vilket innebär att det är olika bolag som sannolikt kommer att få flera förfrågningar från privata aktörer om att teckna patientförsäkring. finns möjlighet för privata verksamheter att teckna patient- Prop. 2020/21:57 försäkring om det är legitimerad personal som utför behandlingar. handlar således inte om någon ny grupp av försäkringstagare. Inspektionen för vård och omsorg Det föreslås att patientsäkerhetslagen ska gälla när estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar utförs och att blir tillsynsmyndighet. Enligt IVO:s bedömning kommer den föreslagna lagen sannolikt medföra att antalet anmälningar och klagomål ökar i och med att lagstiftningen blir känd och kunskapen om den blir större. Utöver en ökning av enskilda klagomål mot hälso- och sjukvården är en sannolik konsekvens att även får ta emot ökat antal anmälningar av vårdskador (lex ), ökat antal tillsynsärenden som rör legitimerade yrkesutövare där vederbörandes yrkesverksamhet kan ifrågasättas samt en ökning av antalet egeninitierade verksamhetstillsyner. Med en ökning av tillsynsärenden följer även en ökning av antalet utlämnanden av allmänna handlingar. Enligt innebär förslaget sannolikt även en ökad belastning på IVO:s upplysningstjänst som svarar på frågor från både allmänhet och vårdpersonal, IVO:s funktion för kontroll av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt vårdgivarregistret. Myndigheten bedömer också att förslaget sannolikt kommer att medföra kostnader för utbildning, utveckling av tillsynsmetoder och rekrytering av medarbetare med annan kompetens.