prop · H703164 · 2020-05-28 00:00:00 — Regeringen förutsätter att den som har störst behov av en fast läkarkontakt i primärvården också får en sådan. uppfattar regeringen att bristen på specialister i allmänmedicin gjort det svårt för regionerna att säkra bemanningen. räcker sannolikt inte antalet läkare i primärvården till för att alla som vill ska kunna få tillgång till en fast läkarkontakt, se avsnitt 5.4. I Myndigheten för vård- och omsorgsanalys , 2018, framgår att det är brist på läkare och stora geografiska skillnader i tillgången till fast läkarbemanning i primärvården. Omkring hälften av vårdcentralerna har vakanser enligt rapporten och var femte läkare är hyrläkare eller vikarie. Vårdcentraler i glesbygd har lägre andel fast anställda och uppvisar ett större behov av hyrläkare och vikarier. Tillgången till andra vårdprofessioner än läkare är också avgörande för att skapa god primärvård och kompetensväxling och teambaserade arbetsformer behöver lyftas fram. Även åtgärder för att förbättra arbetsmiljön är centrala för att göra det mer attraktivt att arbeta i primärvården. Regeringen har beslutat om flera satsningar med bäring på kompetensförsörjning och arbetsförhållanden inom hälso- och sjukvården, i form av överenskommelser med SKR. Det gäller framför allt överenskommelsen om en god och nära vård. Den omfattar insatser för goda förutsättningar för vårdens medarbetare. Det handlar om en ändamålsenlig kompetensförsörjning för omställning till en nära vård, om att utveckla förutsättningarna på arbetsplatsen och om att utbilda vårdens framtida medarbetare. Därutöver avsätts medel särskilt för vidareutbildning av specialistsjuksköterskor och för att möjliggöra utvecklings- och karriärmöjligheter för specialistsjuksköterskor med fördjupad kompetens inom centrala områden. Regeringens ambition med en reformerad primärvård är bland annat att den andel av befolkningen som har en fast läkarkontakt i primärvården ska öka, och regeringen avser att låta en myndighet noga följa utvecklingen. För att patienten ska kunna ta tillvara sin möjlighet att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården är det också nödvändigt att patienten får information om att en sådan möjlighet finns och på vilket sätt detta kan främja hans eller hennes hälsa och vård. För de patienter som huvudsakligen får hälso- och sjukvårdsinsatser i den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården är det viktigt att de läkarresurser som regionen enligt 16 kap. 1 § HSL ska avsätta för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende, i dagverksamhet och i hemsjukvård i ordinärt boende om kommunen ansvarar för vården kan säkerställa kontinuitet på samma sätt som för andra patienter. Patientens behov av kontinuitet i form av en fast läkarkontakt Som framgår ovan är det endast knappt hälften av patienterna som enligt flera undersökningar anger att de har en fast läkarkontakt i primärvården, trots att undersökningar visar att en stor majoritet av patienterna önskar en sådan kontakt. En tillitsfull patient-läkarrelation kan minska patientens behov att söka vård eller vid platser där adekvat vård för patientens aktuella tillstånd inte kan ges, t.ex. på akutmottagningen. Dessutom ger en tillitsfull relation bättre förutsättningar för patienten att ta upp potentiellt känsliga ämnen som kan ha betydelse för hälsan samt främjar ökad delaktighet. Avsaknad av en fast läkarkontakt i primärvården gör å andra sidan att patienter riskerar att gå miste om både informations- och relationskontinuitet i vården. Detta är viktigt för många patienter, inte minst de med kroniska sjukdomar och/eller komplexa vårdbehov. Patienten får upprepa sin sjukdomshistoria vilket kan försvåra både kommande utredning och behandling. Det försämrar även förutsättningarna för en god samverkan mellan olika professioner inom primärvården och med andra delar av hälso- och sjukvården. Det är sannolikt viktigare för personer med kroniska sjukdomar och komplexa vårdbehov att bygga en långsiktig relation med en namngiven läkare i primärvården. Det kan även finnas patienter eller patientgrupper som av andra skäl vill ha en fast läkarkontakt. Även vid mer sporadiska kontakter kan förebyggande åtgärder, t.ex. avseende livsstilsförändringar, underlättas av att patienten har möjlighet att återkommande få träffa samma läkare. Läkarens behov av kontinuitet Även för läkaren innebär en kontinuerlig patient-läkarrelation fördelar. Av betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) framgår bland annat att kontinuitet skapar bättre arbetsmiljö och bidrar till att professionerna kan arbeta Inläsningstiden minskar om man känner patienten och risken Prop. 2019/20:164 minskar också för att grundläggande information om patienten doku- Att en patient erbjuds en fast läkarkontakt i primärvården ger förutsättningar för en sammanhållen planering av utredning och behandling. Det minskar i sig risken för onödiga undersökningar och behandlingar. Läkaren får dessutom en bättre överblick över pågående aktiviteter vilket underlättar arbetet. Att läkaren ges möjlighet att följa en enskild patient och ta del av resultat från de olika undersökningar, behandlingar och förlopp som planeras och genomförs bidrar till en känsla av sammanhang – inte bara för patienten utan även för läkaren. Samlad hantering av författningsförslag som rör fast läkarkontakt i primärvården Utredningen utveckling för god och nära vård föreslår att det ska förtydligas att patienten ska informeras om möjligheten att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt hos den utförare i vad som utredningen benämner ”Vårdval primärvård” som patienten har valt. Vidare föreslår utredningen att det tydligare ska regleras vem som kan vara fast läkarkontakt i primärvården. Utredningen föreslår tillägg såväl i 7 kap. 3 § HSL som i 3 kap. 2 § och 6 kap. 3 § patientlagen. Utredningen för en mer jämlik vård har haft regeringens uppdrag (dir. 2017:128, dir. 2018:14, dir. 2018:40, dir. 2019:28) att bland annat se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, och lämna förslag på hur en kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas. Utredningen överlämnade slutbetänkandet Digifysiskt vårdval (SOU 2019:42) till regeringen . Bland annat föreslår utredningen att man ska kunna välja utförare genom att lista sig hos utföraren och hos denne få tillgång till en fast läkarkontakt. Utredningen föreslår, liksom utredningen utveckling för god och nära vård, ändringar i 7 kap. 3 § HSL som gäller fast läkarkontakt. Regeringen kan konstatera att det både i betänkandet SOU 2018:39 och i betänkandet SOU 2019:42 lämnas förslag som rör fast läkarkontakt i relation till utföraren inom vårdvalet. Regeringen avser att lägga förslag som förstärker skyldigheten för regionerna att informera om och erbjuda en fast läkarkontakt, samt patientens möjlighet att få en sådan. Regeringen bedömer att dessa förslag bör hanteras samlat inom ramen för beredningen av det sistnämnda betänkandet, som pågår i . Redan i denna proposition behandlas emellertid förslaget i betänkandet SOU 2018:39 om en begränsning av patientansvar per fast läkarkontakt i primärvården, se avsnitt 6.4. En fast vårdkontakt ska enligt 6 kap. 2 § patientlagen utses om patienten begär det eller det är nödvändigt för att tillgodose dennes behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Patienten ska enligt 3 kap. 2 § samma lag få information om möjligheten att få en fast vårdkontakt. Det är verksamhetschefens ansvar att säkerställa detta behov och att en sådan utses. Funktionen kan finnas i alla hälso- och sjukvårdsverksamheter. 2019/20:164 utgöra patientens fasta vårdkontakt ska grundas på patientens medicinska och övriga behov och vilken kompetens som bäst kan tillgodose det behovet. Så långt möjligt bör även patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten tillgodoses. En fast vårdkontakt kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, t.ex. en läkare, sjuksköterska eller psykolog. Det kan också vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård. Beroende på vilket behov patienten har i det enskilda fallet kan det finnas en eller flera fasta vårdkontakter. Dessa ska då tillsammans skapa ett samordnat vårdflöde för patienten. Regeringen beslutade att tillsätta en särskild utredare för att se över och lämna förslag på hur en fast omsorgskontakt kan införas i , både för verksamheter i privat och i offentlig regi (dir. 2019:52). Syftet med att införa en fast omsorgskontakt är att öka delaktigheten och självbestämmandet för äldre personer som har hemtjänst och att öka tryggheten både för de äldre och deras anhöriga. Utredaren ska även bedöma om en fast omsorgskontakt kan bidra till att förbättra personalkontinuiteten i så att en äldre person i största möjliga mån får omsorg av samma personal som hon eller han har förtroende för och om en fast omsorgskontakt kan bidra till att insatserna utförs på liknande sätt, oavsett vem i personalgruppen som utför dem. En fast omsorgskontakt kan även bidra till att koordinera insatserna kring en enskild omsorgstagare som är i behov av både hälso- och sjukvård och omsorg och verka för att samordningen mellan olika aktörer och huvudmän fungerar. Det kan t.ex. handla om kontakter med olika yrkesgrupper såsom sjuksköterskor och arbetsterapeuter. Uppdraget ska redovisas . En utvecklad målbild för omställningen av Regeringens bedömning: Hälso- och sjukvården bör ställa om så att primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och sjukvård och med . Målet med omställningen av hälso- och sjukvården bör vara att patienten får en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Målet bör också vara att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser och att en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens Utredningen föreslår att den gemensamma målbilden för om- struktureringen av hälso- och sjukvården fördjupas. Målet är enligt utred- ningen att patienten får en god, nära och samordnad vård och omsorg, som Målet är också att patienten är delaktig utifrån sina förut- sättningar och preferenser. Primärvården ska vara navet i vården och om- sorgen och samspela både med annan specialistvård på och utanför sjuk- husen, med övrig hälso- och sjukvård och med . Utredningen presenterar även en fördjupad färdplan för omstruktureringen. Remissinstanserna: Av de remissinstanser som lämnat synpunkter på utredningens förslag om målbild och färdplan uttrycker majoriteten att de tillstyrker, i stort tillstyrker, delar utredningens bild eller inte har något att invända. Den sammantagna bilden är att förslaget stöds av remissinstanserna. Ingen instans uttrycker att man avstyrker förslaget. framkommer synpunkter på målbilden och färdplanen, även från de remissinstanser som tillstyrker förslaget. föreslår att målbilden formuleras om eftersom primärvården inte kan vara navet i all omsorg enligt socialtjänstlagen. anser att målbilden skulle kunna utvecklas ytterligare och tydligare sammanfatta utredningens samtliga förslag till en strukturell förflyttning mot en ny primärvård. Kommuner och Regioner (SKR), Region och framhåller att organisationsperspektivet fortsatt har en alltför framskjuten plats i målbilden. Bland andra Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Sjuksköterskor i cancervård och SKR anser att det är positivt att målbilden tydligare lyfter fram patientperspektivet. Region och Region anser att målbilden behöver fördjupas ytterligare med fokus på patientens delaktighet och behov. lyfter att en personcentrerad vård med dess inslag av delaktighet och delat beslutsfattande kan riskera att komma i konflikt med jämlika och rättvisa prioriteringar, professionellt ansvar och en evidensbaserad vård. Region uttrycker att det skulle vara av värde att i målbilden förtydliga vikten av ett hälsofrämjande och förebyggande ansvar hos hela hälso- och sjukvården. Region hade gärna sett ett mer djärvt och framåtblickande perspektiv givet de stora utmaningar som hälso- och sjukvården står inför. tillägger att kanske inte främst kostnads- och effektivitetsskäl talar för en utbyggd primärvård, utan framför allt omsorg om patienter och befolkning. Det finns en stark tendens till överutredning och behandling, där en befolkningsnära och relevant primärvård kan bidra med en mer adekvat och nära insats, såväl i kommun som i närområde. betonar vikten av att tydliggöra primärvårdens preventiva och hälsofrämjande roll för att kunna bidra till ett skifte i dagens hälsosystem. Det bör också säkerställas och tydliggöras hur grupper som har större risk för ohälsa får del av de insatser som görs inom primärvården, för att jämlik vård ska uppnås och därigenom bidra till jämlik hälsa, menar myndigheten. Flera instanser, bland andra Region , Region , Region , Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Region och Region län påpekar att det utredningen föreslår inte bara är en primärvårdsreform utan en strukturomvandling av hela sjukvården. Det är viktigt att ta höjd för detta och att bredda synsättet fortsättningsvis. Flera kommuner och regioner, såsom Region , Region , Region och och , , och kommuner uppfattar att kommunernas roll behöver tydliggöras och synliggöras. kommun menar att det finns stora risker att huvudmän försöker flytta ansvaret mellan varandra, då det är ett stort gap mellan behov och resurser utifrån befolkningsprognoser. menar att det i utredningen ofta är oklart 2019/20:164 vilken eller vilka huvudmän som avses när det gäller primärvårdsbegreppet. anser att en utvidgad primärvård som innebär att allt sjukare patienter behandlas i hemmet och inom primärvården riskerar att resultera i ett utökat ansvar för den kommunala hälso- och sjukvården. , Sjukhusläkarna, , , , Farmaceuter, och Region anser att det inte i tillräcklig omfattning beskrivs hur förändringen eller förflyttningen till en mer nära vård ska ske. Funktionsrätt och () uttrycker farhågor när det gäller genomförandet av planen. och Sjukhusläkarna anser att det behövs mer insatser än vad utredningen föreslår om primärvården ska vara navet i vården och omsorgen. för allmänmedicin (SFAM) bedömer att en nationell primärvårdsreform och resursförstärkning till primärvården inte kan vänta utan är nödvändig för att sjukvården som helhet ska kunna tillgodose befolkningens behov. SFAM vill lyfta vikten av att resurser i form av bemanning och kompetens säkras innan uppdraget utökas och inte tvärtom, särskilt i ljuset av den underkapacitet och underfinansiering som föreligger redan med nuvarande uppdragsbeskrivning. anser att det är svårt att bedöma konsekvenserna mot bakgrund av att utredaren lämnar åt huvudmännen att konkretisera omställningen utifrån lokala förhållanden. Flera instanser, bland andra Region län och , framhåller att det är viktigt att tydliga ekonomiska beräkningar och konsekvensanalyser av föreslagna förändringar kommer till stånd. Skälen för regeringens bedömning Regeringen bedömde i prop. 2017/18:83 att en förflyttning bör ske från dagens sjukhustunga hälso- och sjukvård till en förstärkt första linjens hälso- och sjukvård. I propositionen presenterades också en första målbild för omställningen av svensk hälso- och sjukvård, där en god och nära vård som tydligt utgår från patientens behov skulle utgöra grunden. Målbilden utgick från utredningens förslag i betänkandet God och nära vård – en gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). Ett förslag till en fördjupad målbild för omställningen till en mer nära vård med fokus på primärvården redovisas av utredningen i betänkandet God och nära vård – en primärvårdsreform (SOU 2018:39). Regeringen delar utredningens bedömning att det finns behov av att presentera en utvecklad målbild för den påbörjade omställningen. Utredningen presenterar även en fördjupad färdplan för omstruktureringen som sträcker sig . Att förändra ett komplext system på ett hållbart sätt med bibehållen kvalitet behöver få ta tid. Många olika typer av förändringar behöver göras i många steg och i olika skeden. Det är avgörande att alla berörda aktörer förmår att samverka och att hålla engagemanget levande både . Utredningen uttrycker i betänkandet God och nära vård – Vård i samverkan (SOU 2019:29 s. 90) att man inte avser att ytterligare förändra målbilden eller färdplanen i utredningens kommande betänkande. Regeringen konstaterar att utredningens förslag till fördjupad målbild har stöd hos de flesta av remissinstanserna, som det finns en del synpunkter på olika delar av målbilden. Regeringen delar exempelvis bedömning att primärvården inte kan vara navet i all omsorg enligt socialtjänstlagen (2001:453) och bedömer därför att målbilden bör formuleras något annorlunda jämfört med utredningens förslag och inte innefatta begreppet omsorg. Målet med regeringens hälso- och sjukvårdspolitik är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig (prop. 2015/16:1, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102). Enligt regeringens uppfattning stöder målbilden för omställningen av hälso- och sjukvården detta mål. Flera remissinstanser lyfter att den kommunala hälso- och sjukvården är central för utvecklingen av en mer nära vård, en uppfattning som regeringen delar. Både regionerna och kommunerna är huvudmän för hälso- och sjukvård sedan kommunerna övertog en viss typ av vård från regionerna (dåvarande landstingen) 1992 (den s.k. Ädelreformen). Med hälso- och sjukvård avses sjukvård som genom kommunens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten vistas. Kommunerna ansvarar enligt 12 kap. 1 och 2 §§ och 14 kap. 1 § HSL för hälso- och sjukvård (dock inte läkarinsatser) i särskilt boende, dagverksamheter och – i de fall man har avtal med regionen – även hemsjukvård i ordinärt boende, det vill säga patientens privata bostad. I alla regioner utom en har skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende överlåtits till kommunerna. I och med detta har kommunernas betydelse som huvudmän för hälso- och sjukvård ökat. Enligt statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser (, Statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser, ) var nästan 400 000 personer mottagare av hälso- och sjukvård. Enligt finansierad hälso- och sjukvård – Förstudie, 2018 är de flesta patienter som omfattas av kommunalt finansierad hälso- och sjukvård äldre och en majoritet är kvinnor. I slutenvården är det också en övervikt av äldre patienter, vilket avspeglar ett ökat vårdbehov med stigande ålder. Det är dock en betydligt större andel äldre patienter i den kommunala hälso- och sjukvården än i slutenvården. Bland annat framhåller flera kommuner att det finns ett gap mellan behov och resurser när en utvidgad primärvård som innebär att allt sjukare patienter behandlas i hemmet och inom övrig primärvård riskerar att resultera i ett utökat ansvar för den kommunala hälso- och sjukvården. Enligt regeringens bedömning är detta framför allt ett resultat av den medicinska och demografiska utvecklingen. Varken utredningens förslag eller regeringens bedömning medför i sig att fler personer kommer att behandlas inom den kommunala hälso- och sjukvården. Det är dock ett faktum att den demografiska utvecklingen med en allt större andel äldre innebär att allt fler i denna målgrupp kommer att ställa krav på en nära och tillgänglig vård. Äldre kvinnor och män med sammansatta vårdbehov får en stor del av sitt vårdbehov tillgodosett genom vård i det egna hemmet. I och med den medicinska utvecklingen finns det mycket som 2019/20:164 talar för att den kommunala hälso- och sjukvården kommer att få ta sig an allt fler äldre med komplexa vårdbehov. Som nämnts ovan får kommunen erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende efter att ha träffat avtal om att överta regionens skyldighet att erbjuda sådan vård. Kommunen ska kompenseras ekonomiskt av regionen. Överenskommelsen mellan huvudmännen får inte avse läkarinsatser. Regionen ska avsätta de läkarresurser som behövs. I annat fall kan kommunen själv anlita läkare på regionens bekostnad. Eventuella ökade kostnader för kommunerna i samband med en utvidgad primärvård kan således regleras genom den redan befintliga avtalssamverkan mellan huvudmännen. Regeringen delar även den bedömning som bland andra flera regioner gör om att det utredningen föreslår inte bara är en primärvårdsreform utan en strukturomvandling av hela sjukvården och att detta är viktigt att ta höjd för. Denna fråga diskuteras ytterligare i avsnitt 5.1. Regeringen har beslutat om riktade medel genom flera överenskommelser med SKR, se avsnitt 4. Regeringen har uttryckt avsikten att avsätta medel till stöd för omställningen även kommande år. Flera instanser, exempelvis Region och , lyfter betydelsen av förebyggande och hälsofrämjande insatser. Enligt regeringens bedömning bör det hälsofrämjande perspektivet ingå i målbilden. Regeringen bedömer sammantaget att den utvecklade målbilden i omställningen till en mer nära vård bör formuleras så att patienten, utöver att få en god och nära vård även ska få en samordnad vård som stärker hälsan. Målet är också en ökad patientdelaktighet. Målbilden innefattar även att primärvården bör utgöra navet i vården och samspela med annan hälso- och sjukvård och med . Att en effektiv användning av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås bör också vara en del av målbilden. Regeringen vill med den utvecklade målbilden understryka betydelsen av den omställning som påbörjats och som hälso- och sjukvården bör sträva mot, samt som en del i detta stärka primärvårdens roll. Att utveckla primärvården till ett nav i hälso- och sjukvården görs i omsorg om patienter och befolkning och är ett steg mot att , med bibehållen eller ökad kvalitet i hälso- och sjukvården, ska kunna möta den demografiska utvecklingen och ha kontroll på kostnaderna för hälso- och sjukvården. Att uppnå en jämlik och resurseffektiv hälso- och sjukvård är centralt och ett av huvudskälen till att stärka primärvårdens roll. ansvarar regioner och kommuner för organiseringen av sina invånares hälso- och sjukvård. Det är enligt regeringens bedömning av avgörande betydelse för utvecklingen att målbilden förankras i den regionala och lokala kontexten. God vård är en övergripande beskrivning av hur vården ska bedrivas för att uppfylla kraven i HSL. Vården ska enligt 5 kap. 1 § HSL särskilt: – vara av god kvalitet med en god hygienisk standard – tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet – bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet –främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och –vara lätt tillgänglig. Begreppet god vård, i nuvarande och tidigare form, är inarbetat i sjukvårdens ledningssystem för kvalitet. Det regleras i föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) och ligger till grund för arbete med bland annat nationella indikatorer för god vård. Nära vård är en term som används såväl i betänkandet Effektiv vård (”närvård”) som i arbetet hos flera av vårdens huvudmän. Begreppet beskriver hur vården i allt större utsträckning bedrivs inom vårdformer såsom vårdcentraler, hälsocentraler, andra former av externt belägna specialistmottagningar, sjukstugor, mobila team, digitala lösningar eller i patientens hem. Att vården är nära kan ibland innebära geografiskt nära, ibland kan närheten också åstadkommas med hjälp av tekniska och digitala lösningar. Regeringen bedömde i den proposition där förslaget till den nya bestämmelsen i 7 kap. 2 a § HSL presenterades (prop. 2017/18:83) att det i lagstiftningen behövs en bestämmelse om att vården ska ges nära invånarna. Det fysiska besöket i hälso- och sjukvården har varit det självklara. Även i fortsättningen ska vården i första hand finnas fysiskt nära patienterna.