prop · H70392 · 2020-03-10 00:00:00 — Regeringen anser därför att formuleringen ”måltider i form av sondmatning” bör användas i lagtexten. efterfrågar ett klargörande om vad som ska gälla i fråga om dubbel assistans för andning och måltider i form av sondmatning. Det är enligt inte tydligt om de särskilda krav som upp- ställs i rättstillämpningen för dubbel assistans – att det enbart gäller preci- serade hjälpbehov – behöver vara uppfyllda när det gäller andning och måltider i form av sondmatning. Enligt avgörandet RÅ 2010 ref. 53 ska behovet av dubbel assistans beaktas vid prövningen av rätten till personlig assistans för grundläggande Regeringens lagförslag innehåller ingen begränsning av rätten till personlig assistans för andning och måltider i form av sondmatning. är således endast behovet av personlig assistans, t.ex. för övervakning under hjälpinsatsen, som är avgörande enligt bestämmelsen. ingen roll om behovet avser en assistent eller två eller flera assistenter. Den begränsning som finns för dessa situationer framgår i stället av den nuvarande bestämmelsen i 9 a § tredje stycket LSS. följer att den som har behov av mer än en personlig assistent har rätt till två eller flera assistenter endast om möjligheterna att få bidrag enligt lagen (2018:222) om bostadsanpassningsbidrag eller hjälpmedel enligt HSL har utretts. Någon bestämmelse om rätten till personlig assistans för andra grundläggande behov än andning och måltider i form av sondmatning bör inte föreslås i detta lagstiftningsärende I promemorian föreslås en bestämmelse som innebär att andra grundläggande behov än andning och måltider i form av sondmatning ska kunna ge rätt till personlig assistans till den del behovet är av mycket privat och integritetskänslig karaktär. Syftet med den föreslagna bestämmelsen är enligt promemorian att kodifiera den rättspraxis som gäller för grundläggande behov (se RÅ 2009 ref. 57 och HFD 2018 ref. 21, avsnitten 4.3.1 och 4.3.3). Regeringen kan i likhet med ett flertal remissinstanser konstatera att i rättstillämpningen har hela hjälpbehovet ansetts vara assistansgrundande för de grundläggande behoven kommunikation med andra och annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. Promemorians lagförslag kan därför inte i alla delar sägas vara en kodifiering av rättspraxis, utan förslaget innebär en skärpning av förutsättningarna för personlig assistans vad gäller dessa behov. Som flera remissinstanser påpekar har vidare HFD i avgörandet HFD 2019 ref. 56 angett att ett grundläggande behov ska vara av mycket privat eller integritetskänslig karaktär för att ge rätt till personlig assistans. Enligt promemorians förslag ska emellertid ett grundläggande behov vara av mycket privat och integritetskänslig karaktär, vilket enligt ordalydelsen innebär ett hårdare krav. Av rättsliga ställningstagande Bedömning av hjälp med måltid i form av sondmatning (FKRS 2018:04), som meddelades med anledning av avgörandet HFD 2018 ref. 21, framgår att bedömer att ett grundläggande behov i form av måltider berättigar till personlig assistans till den del hjälpen är tillräckligt privat och integritetskänslig. Regeringen kan mot bakgrund av det anförda konstatera att frågan om en kodifiering av gällande rätt för de grundläggande behoven personlig hygien, måltider i annan form än sondmatning och av- och påklädning kräver en fördjupad analys som inte är möjlig att göra i detta lagstiftningsärende. Något sådant förslag lämnas därför inte. Lagstiftningsärendet avser vidare rätten till personlig assistans i samband med andning och sondmatning. Regeringen anser därför att det saknas skäl att lämna ett förslag som avser rätten till personlig assistans för de grundläggande behoven kommunikation med andra och annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade. Hälso- och sjukvård enligt HSL och egenvård Personlig assistans och assistansersättning kan inte beviljas för åtgärder som är hälso- och sjukvård enligt HSL (jfr 51 kap. 5 § socialförsäkringsbalken, HFD 2012 ref. 41, HFD 2018 ref. 21 och prop. 2018/19:145 s. 19 och 29). För att hjälp med hälso- och sjukvårdsåtgärder som avser andning och måltider i form av sondmatning ska kunna vara assistansgrundande förutsätts därför att det är fråga om egenvård. Med egenvård avses en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal efter en individuell prövning har bedömt att en patient kan utföra själv eller med hjälp av någon annan (t.ex. en personlig assistent). utanför tillämpningsområdet för HSL. Delegerad hälso- och sjukvård utförs inom ramen för HSL och kan därför inte vara assistansgrundande. Flera remissinstanser, bl.a. , Inspektionen för social- försäkringen (ISF), Kommuner och Regioner (SKR), kommun, och , påpekar att gränsdragningen mellan hälso- och sjukvård enligt HSL och egenvård är problematisk när det gäller hjälp med andning och måltider i form av anmärker att myndigheten inte får information om att en egenvårdsbedömning har ändrats av hälso- och sjukvården, om inte den enskilde eller den som har tagit emot ersättningen anmäler det till . Vidare finns det enligt Försäkrings- kassan en risk att hälso- och sjukvården inte får kännedom om att nya assistenter har anställts, vilket innebär att det inte görs någon egenvårds- bedömning i dessa fall. Enligt innebär förslaget därför en risk för att assistansersättning lämnas felaktigt för åtgärder som är hälso- och sjukvård enligt HSL. ISF anför att det behöver finnas tydligare regler om vilka hälso- och sjukvårdsåtgärder som kan utföras av en personlig assistent som egenvård. Även ansvarsfrågan om något går fel, bör belysas enligt ISF med hänsyn till att patientsäkerhetslagen inte gäller Enligt SKR behöver frågan om gränsdragningen mellan hälso- och sjukvård enligt HSL och egenvård utredas innan förslaget kan antas. En förutsättning för att anta förslaget är vidare enligt SKR att det kan fastställas att det är möjligt enligt patientsäkerhetslagen att yrkesmässigt utföra hälso- och sjukvårdsåtgärder i form av egenvård när det gäller barn. avstyrker att lagförslaget antas om det inte görs en fördjupad utredning för att säkerställa patientsäkerheten. påpekar att hälso- och sjukvårdsinsatser i många fall utförs av personliga assistenter med stora brister avseende patient- är andning ett grundläggande behov som kan ge rätt till personlig assistans enligt LSS. I den proposition som låg till grund för lagändringen (prop. 2018/19:145 s. 14–17) bedömde regeringen att det inte var nödvändigt att göra några ytterligare klarlägganden eller överväganden om begreppen hälso- och sjukvård enligt HSL och egenvård för att kunna lämna ett förslag om personlig assistans för andningshjälp. Regeringen uttalade i propositionen bl.a. att den förlitar sig på att den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen tar sitt yrkesmässiga ansvar vid egenvårdsbedömningar och regelbundet följer upp och omprövar bedömningen om förutsättningarna ändras. regeringen bedömningen att det faktum att andningshjälp som utgångs- punkt lämnas genom hälso- och sjukvårdsåtgärder inte utgör något hinder mot att detta behov ska föras in som ett grundläggande behov i LSS. Regeringen kunde dock i propositionen, i likhet med vad Lagrådet tidigare påpekat i lagstiftningsärendet, konstatera att det finns gränsdragningspro- blem och oklarheter kring begreppen hälso- och sjukvård och egenvård. Regeringen uttalade därför att den avser att se över dessa frågor när rätten till personlig assistans för egenvård ska utredas i enlighet med januari- avtalet, som är en sakpolitisk överenskommelse mellan Social- demokraterna, de gröna. Regeringen beslutade kommittédirektiven Stärkt rätt till personlig assistans för stöd vid egenvård, vid tillsyn samt för barn (dir. 2020:3). Enligt direktiven ska en särskild utredare bl.a. analysera gränsdragningen mellan egenvård och hälso- och sjukvård enligt HSL och överväga om frågan ska regleras i författning på en högre nivå än myndighetsföreskrifter. Utredaren ska vidare analysera om det bör införas ett krav på att teckna en försäkring motsvarande patientförsäkringen när personlig assistans lämnas för egenvårdsåtgärder. Utredaren ska även analysera behovet av att författningsreglera förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens omprövning av egenvårdsbedömningar. Uppdraget ska redovisas . Av 5 kap. 1 § patientsäkerhetslagen framgår att andra än hälso- och sjukvårdspersonal inte yrkesmässigt får undersöka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva vissa uppräknade åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte. Att undersöka eller behandla barn omfattas av uppräkningen i bestämmelsen (punkt 6). SKR framför att det bör klargöras om det är möjligt enligt patientsäkerhetslagen att yrkesmässigt utföra hälso- och sjukvårdsåtgärder i form av egenvård när det gäller barn. Den aktuella bestämmelsen har sitt ursprung s.k. kvacksalverilag. Avsikten med bestämmelsen är att värna patienternas säkerhet genom att förbjuda personer som saknar tillräcklig kompetens att yrkesmässigt utföra vissa typer av hälso- och sjukvårdsåtgärder (jfr prop. 1997/98:109 s. 104–110 och prop. 2009/10:210 s. 205). Åtgärder som omfattas av 5 kap. 1 § patientsäkerhetslagen är därför förbehållna hälso- och sjukvårdspersonal enligt definitionen i 1 kap. 4 § samma lag. Frågan om yrkesmässigt bedriven egenvård berörs inte i förarbetena till patientsäkerhetslagen. Personliga assistenter utför sina uppgifter yrkesmässigt och är inte hälso- och sjukvårdspersonal enligt patientsäkerhetslagen. Flera av de egenvårdsåtgärder som personliga assistenter utför vid hjälp med andning och måltider i form av sondmatning kan betecknas som behandling av sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd i förebyggande eller lindrande syfte. Det är en väletablerad ordning att legitimerad personal inom hälso- och sjukvården i enskilda fall bedömer vilka hälso- och sjukvårdsåtgärder som den enskilde kan utföra själv eller med hjälp av någon annan (t.ex. en personlig assistent) utanför HSL:s tillämpningsområde. Sådan vård benämns egenvård (jfr prop. 2018/19:145 s. 15). Vid egenvård har det i varje enskilt fall gjorts en bedömning av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal att patienten eller den person som ska hjälpa patienten har tillräcklig kompetens för att utföra uppgiften på ett patientsäkert sätt. Skyddsintresset bakom bestämmelsen i 5 kap. 1 § patientsäkerhetslagen tillgodoses således genom egenvårdsbedömningen. Regeringen kan konstatera att det görs egenvårdsbedömningar i stor omfattning i ärenden som avser yrkesmässigt bedriven hjälp till barn . Att sådana fall skulle omfattas av den aktuella bestämmelsen torde aldrig ha varit lagstiftarens avsikt. Enligt regeringens mening utgör således inte bestämmelsen i 5 kap. 1 § patientsäkerhetslagen något hinder mot att andra än hälso- och sjukvårdspersonal yrkesmässigt bedriver verksamhet som avser egenvårdsinsatser för barn . 2019/20:92 I likhet med den bedömning som gjordes i propositionen Personlig assistans för hjälp med andning (prop. 2018/19:145) anser regeringen att det faktum att hjälp med andning och måltider i form av sondmatning som utgångspunkt lämnas genom hälso- och sjukvårdsåtgärder inte utgör något hinder mot att nu lämna ett förslag som innebär att hela hjälpbehovet ska vara assistansgrundande för dessa grundläggande behov. Några ytterligare klarlägganden eller överväganden om begreppen hälso- och sjukvård enligt HSL och egenvård behöver således enligt regeringens mening inte göras för att kunna lämna ett sådant förslag. De personer som behöver hjälp med andning och måltider i form av sondmatning befinner sig vidare i en utsatt situation som kräver en skyndsam hantering i väntan på ytterligare åtgärder. Regeringen anser därför att förslaget inte kan avvakta den utredning som regeringen tillsatte (dir. 2020:3). SKR framför att det måste framgå av LSS att insatser enligt lagen inte kan beviljas för sjukvårdande insatser enligt HSL. Om ett sådant klargörande inte görs i lagtexten, anser SKR att hälso- och sjukvårdsåtgärder enligt HSL som avser hjälp med andning och måltider i form av sondmatning blir assistansgrundande enligt LSS. Av 51 kap. 5 § socialförsäkringsbalken framgår att assistansersättning inte lämnas för sjukvårdande insatser enligt HSL. En motsvarande bestämmelse saknas i LSS. I propositionen Personlig assistans för hjälp med andning (prop. 2018/19:145 s. 19) konstaterade dock regeringen att det följer av avgörandena HD 2012 ref. 41 och HFD 2018 ref. 21 att det inte finns någon rätt till personlig assistans enligt LSS så länge sjukvårdsåtgärder vidtas inom ramen för HSL. Regeringen uttalade att den angivna principen ligger fast och att det saknas skäl att bedöma rätten till personlig assistans enligt LSS på ett annat sätt än rätten till assistansersättning i fråga om relationen till HSL. Regeringen gjorde därför bedömningen att det inte var nödvändigt att införa en särskild lagbestämmelse i frågan. Det saknas skäl att nu göra en annan bedömning. Någon bestämmelse i LSS som avser relationen till HSL föreslås därför inte i detta lagstiftningsärende. Förberedelser och efterarbete i samband med andningshjälp och måltider i form av sondmatning Av avgörandet HFD 2018 ref. 21 framgår att sondmatning ska likställas med intag av en måltid. Enligt HFD bör själva näringstillförseln – från påkoppling av sondslang till urkoppling av denna – innefattas i begreppet måltid, medan förberedelser och efterarbete, t.ex. rengöring av sondsprutan, faller utanför. HFD:s synsätt motsvarar vad som gäller vid vanliga måltider då exempelvis matlagning och diskning anses falla utanför det grundläggande behovet. anför att det bör förtydligas om det finns åtgärder som utförs före eller efter andningsövervakning som per definition anses ingå i hjälp med grundläggande behov. Regeringen kan konstatera att åtgärder som utförs före eller efter hjälp med ett grundläggande behov per definition ligger utanför det grundläggande behovet. Frågan uppstår då om det bör föreslås att sådana åtgärder ska utgöra grundläggande behov och därmed kunna berättiga till insatsen personlig assistans. och förespråkar en sådan ordning. Enligt regeringens bedömning saknas det dock skäl att lämna ett sådant förslag. Även om åtgärderna är nödvändiga för att hjälp ska kunna ges vid andning eller sondmatning eller är en följd av att sådan hjälp har utförts är åtgärderna inte av det mycket personliga slag som förutsätts för ett grundläggande behov (jfr prop. 1992/93:159 s. 64 och 174 f.). Rengöring av sondsprutor och liknande åtgärder är inte hjälp som är direkt riktad mot den enskilde. Denna typ av åtgärder är således inte av sådant slag att de bör kunna ge rätt till insatsen personlig assistans som grundläggande behov. Enligt 9 a § andra stycket LSS har den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov även rätt till personlig assistans för andra personliga behov, om behoven inte tillgodoses på annat sätt. Behov av hjälp med åtgärder som är nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med en måltid i form av sondmatning kan under vissa förutsättningar ge rätt till personlig assistans för andra personliga behov. Detsamma gäller behov av hjälp med åtgärder som inte avser andningshjälp men som är nödvändiga för att andningshjälpen ska kunna ges (t.ex. skötsel av andningshjälpmedel). Förvaltningsrätten i noterar att promemorians förslag om bortseende från föräldraansvaret för dessa åtgärder innebär en utvidgning av vilka insatser som omfattas av andra personliga behov enligt 9 a § andra stycket LSS. efterlyser klargöranden om vilka hjälpåtgärder det kan vara fråga om och anser mot bakgrund av avgörandet HFD 2017 ref. 27 att det även bör förtydligas om åtgärderna behöver utföras tillsammans med den enskilde för att ge rätt till personlig assistans. Kommuner och Regioner (SKR) anför att det behöver klargöras att åtgärderna ska anses vara kvalificerade i den mening som avses i avgörandet HFD 2017 ref. 27. och Assistans för dig i anser att för- och efterarbete som är kopplat till andning och måltider i form av sondmatning ska ge rätt till personlig assistans för andra personliga behov. Av avgörandet HFD 2017 ref. 27 framgår att inte alla personliga behov ger rätt till personlig assistans enligt bestämmelsen i 9 a § andra stycket LSS. Det särskilda stöd som den funktionshindrade behöver ska också i någon mening vara kvalificerat för att grunda en rätt till personlig assistans enligt bestämmelsen. Detta krav får enligt HFD anses innefatta att den personliga assistentens insats ska ha en direkt och konkret koppling till ett individuellt behov av hjälp i det dagliga livet. uppställer i sin tillämpning ett krav på att den enskilde genom sin närvaro påverkar hur insatsen utförs för att behovet ska anses vara tillräckligt kvalificerat för att ge rätt till personlig assistans (Vägledning 2003:6, version 25, s. 104). De åtgärder det här är fråga om får anses vara direkt hänförliga till de grundläggande behov som tar sikte på den enskildes överlevnad. De personer som behöver hjälp med andning och sondmatning saknar ofta förmåga att själva delta i den personliga assistentens hjälpåtgärder. Att uppställa ett krav på deras medverkan vid de aktuella hjälpåtgärderna framstår enligt regeringens mening som direkt stötande. Åtgärderna i fråga bör därför ge rätt till personlig assistans för andra personliga behov utan att det uppställs något särskilt krav på att den personliga assistenten utför dem tillsammans med den enskilde. Det bör enligt regeringens mening 2019/20:92 införas bestämmelser i som säkerställer att åtgärderna alltid ska vara assistansgrundande som andra personliga behov. Regeringen lämnar därför ett sådant förslag. Innebörden av bestämmelserna är att det i ett enskilt fall inte ska prövas huruvida åtgärderna är kvalificerade i den mening som avses i avgörandet HFD 2017 ref. 27. Bestämmelserna bör utformas i enlighet med Lagrådets förslag. efterlyser vidare besked om hur exempelvis inköp av medicintekniska produkter och kontakter med hälso- och sjukvården ska bedömas. påpekar att även sådana åtgärder kan vara nödvändiga. Om åtgärder av detta slag inte ska omfattas bör det förtydligas enligt . Avsikten med regeringens förslag är att direkt nödvändiga hjälpåtgärder i samband med andning och måltider i form av sondmatning ska omfattas. Att det ska vara fråga om direkt nödvändiga åtgärder bör framgå av lagtexten. Det bör således finnas ett samband mellan hjälpåtgärden och den insats som avser andning eller sondmatning. Som typexempel kan nämnas iordningsställande och skötsel av hjälpmedel eller apparatur som ska användas under själva hjälpinsatsen. De åtgärder som tar upp är relativt avlägsna från de hjälpinsatser som avser andning eller sondmatning. Åtgärderna är därför inte att betrakta som direkt nödvändiga. Kan hjälpbehovet enligt LSS vara hur litet som helst? När LSS-reformen infördes var syftet att ge personer som behöver mycket omfattande hjälp eller hjälp av mycket privat karaktär ett avgörande inflytande på vem som ska ge hjälpen (se prop. 1992/93:159 s. 63–68 och 174 f.). Vidare angavs att assistansen ska vara förbehållen krävande eller i olika avseenden komplicerade situationer, i regel av mycket personlig karaktär. Det uttalades att det inte finns något krav på att stödbehovet ska ha en viss tidsmässig omfattning. Dock har tidsfaktorn självfallet betydelse. Ju större stödbehovet är desto mer talar omständigheterna för att den enskilde har rätt till biträde av assistent. Regeringsrätten (numera HFD) har i avgörandet RÅ 2009 ref. 57 anfört att det är uppenbart att någon som bara i mycket begränsad omfattning har behov av hjälp med något av de grundläggande behoven inte utan vidare kan anses berättigad till personlig assistans. Även om själva tidsåtgången inte är påfallande stor måste dock enligt Regeringsrätten en samlad bedömning göras bl.a. med hänsyn tagen till om det stöd som behövs är av mycket privat eller integritetskänslig karaktär eller om det förutsätter någon specifik kompetens. Såväl kvantitativa som kvalitativa aspekter måste beaktas. Även hur ofta hjälpen behövs framstår enligt Regeringsrätten som en viktig faktor. Som anger är den princip som avgörandet ger uttryck för tillämplig vid bedömningen av rätten till personlig assistans enligt LSS och inte när den enskilde har beviljats assistansersättning enligt socialförsäkringsbalken. I avgörandet HFD 2018 ref. 13 bedömdes ett hjälpbehov om för personlig hygien i det enskilda fallet inte vara tillräckligt omfattande för att medföra rätt till personlig assistans enligt LSS. I promemorian görs bedömningen att det vad gäller andning och måltider i form av sondmatning saknas skäl att frångå den princip som kommer till uttryck i avgörandena RÅ 2009 ref. 57 och HFD 2018 ref. 13. 2019/20:92 delar promemorians bedömning. kommun och anför att när det gäller livsavgörande behov, som andning, måste personen kunna få den hjälp som behövs oavsett behovets omfattning . Enligt är stöd genom socialtjänstlagen inte tillräckligt i dessa fall, eftersom lagen inte garanterar att hjälpen ges av ett litet antal personer och inte heller tillförsäkrar goda levnadsvillkor. Regeringen kan inledningsvis konstatera att bistånd enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen syftar till att den enskilde ska tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Enligt 5 kap. 7 § socialtjänstlagen ska socialnämnden verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Av 5 kap. 8 § samma lag framgår att kommunen ska planera sina insatser för människor med fysiska och psykiska funktionshinder. I planeringen ska kommunen samverka med regionen samt andra samhällsorgan och organisationer. Som framgår ovan ska stöd enligt socialtjänstlagen ge den enskilde en skälig levnadsnivå. Till skillnad från anser regeringen att ett sådant stöd är tillräckligt när den enskilde har ett mycket begränsat behov av hjälp med de grundläggande behoven enligt LSS. Regeringen gör således bedömningen att det saknas skäl att vad gäller andning och måltider i form av sondmatning frångå den etablerade principen att någon som bara i mycket begränsad omfattning har behov av hjälp med de grundläggande behoven inte utan vidare kan anses berättigad till personlig assistans. Innebörden av insatsen personlig assistans enligt LSS bör således inte ändras i detta avseende. En bedömning får göras utifrån omständigheterna i varje enskilt fall. Det kan i något fall innebära att tidsåtgången anses vara för liten för att hjälp med andning eller sondmatning ska berättiga till personlig assistans. I dessa fall blir annat stöd inom ramen för exempelvis socialtjänstlagen aktuellt. Regeringens förslag: I lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade ska det anges att personlig assistans inte lämnas för åtgärder som ryms inom det normala föräldraansvaret. Detta ska dock inte gälla om barnets hjälpbehov avser andning, åtgärder som är direkt nödvändiga för att hjälp med andning ska kunna ges, måltider i form av sondmatning eller åtgärder som är direkt nödvändiga för förberedelse och efterarbete i samband med sådana måltider. Promemorians förslag: Överensstämmer delvis med regeringens förslag. I promemorians lagförslag anges inte att hjälpåtgärder i samband med andning och måltider i form av sondmatning ska vara ”direkt” nödvändiga. Promemorians lagförslag har en annan språklig utformning. Remissinstanserna: Det stora flertalet remissinstanser har inga invänd- ningar mot förslaget att det normala föräldraansvaret inte ska beaktas vid bedömningen av rätten till personlig assistans för andning och måltider i form av sondmatning samt för nödvändiga hjälpåtgärder i samband med dessa grundläggande behov. Bland andra Inspektionen för social-