prop · H70384 · 2020-03-02 00:00:00 — Avsikten måste alltså alltjämt vara att någon bestämd tid för åtgärdens varaktighet inte ska anges redan när fastspänningen inleds. Regeringen anser i likhet med att det finns behov av att i lagen reglera hur ett beslut om fastspänning ska gälla. Regeringen instämmer i det JO anför om att det finns en problematik med att ha en lagstadgad tidsgräns som riskerar att bli en norm. I lagrådsremissen föreslog regeringen att bestämmelsen bör utformas på ett sådant sätt att den lagstadgade giltighetstiden för ett beslut om fastspänning inte uppfattas som en normaltid och att bestämmelsen därför bör innehålla ett krav på att frågan om upphörande av fastspänning ska övervägas fortlöpande. Utredningens förslag innebär att en fastspänning med bälte får pågå under högst . Några landsting (numera regioner), SKL (numera SKR) och Barn- och ungdomspsykiatrin i har i sina remissvar angett att de tycker att är . De skäl som har förts fram är den tid det tar för läkemedel att verka, att inställelsetid för bakjour påverkas av geografiska förutsättningar samt att en längre fastspänning kan medverka till att undvika medicinering i höga doser, något som är särskilt viktigt när patienten är påverkad av okända droger. Regeringen kan konstatera att i det aktuella fallet är det fråga om en kombination och avvägning mellan patientsäkerhets-, barn- och rättssäkerhetsperspektiv. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är det viktigt att vårdgivaren i samband med tvångsåtgärder ges möjlighet att behandla en patient och får tid att invänta effekten av behandlingen, i synnerhet vad gäller effekten av medicinering. Ur ett rättssäkerhetsperspektiv är det viktigt med tydlig reglering som bidrar till förutsägbarhet vad gäller tillämpningen och att det framgår hur länge en inskränkning av de personliga fri- och rättigheterna får pågå. Ur ett barnperspektiv är det dessutom angeläget att minska användandet av tvångsåtgärder mot patienter som är till ett minimum. Fastspänning med bälte är en mycket integritetskränkande åtgärd och då det är fråga om att reglera fastspänning av patienter som är behöver lagstiftningen i detta avseende vara tydlig och begränsande som den ger förutsättningar för god vård. Regeringen anser därför att ett beslut om fastspänning med bälte som avser patienter som är ska gälla högst med möjlighet till förlängning om det fortfarande finns förutsättningar för fastspänningen, dvs. om det finns en omedelbar fara för att patienten lider allvarlig skada och det är uppenbart att andra åtgärder inte är tillräckliga. Enligt regeringens mening bör detta ge incitament till vårdgivare och chefsöverläkare i egenskap av beslutsfattare att noga överväga andra åtgärder och att arbeta för att finna andra metoder för att minska användningen av tvångsåtgärder i allmänhet och fastspänning i synnerhet. Lagrådet har uppmärksammat frågan om att upphörande av fastspänningen, enligt förslaget i lagrådsremissen, ska ”övervägas fortlöpande”. Enligt Lagrådet synes denna bestämmelse ha funktionen att utgöra en påminnelse om den restriktivitet som bör gälla för tvångsåtgärder. Om det under pågående fastspänning står klart att åtgärden inte längre behövs eller att andra alternativ blivit möjliga ska fastspänningen upphöra redan på grund av bestämmelsen i övrigt. Denna påminnelse måste därför anses sakna en självständig funktion och kan dessutom leda till oönskade motsatsslut, eftersom en motsvarande bestämmelse inte finns beträffande vuxna patienter. Lagrådet föreslår att meningen ”Frågan om upphörande av fastspänningen ska övervägas fortlöpande” utgår. Regeringen delar Lagrådets bedömning och föreslår därför att meningen utgår. Enligt nuvarande reglering 19 § andra stycket LPT får det beslutas att patienten ska hållas fastspänd än kortvarigt om det finns synnerliga skäl, vilket enligt ovan nämnda praxis innebär än . Av förarbetena till denna bestämmelse framgår att enligt uppgifter från förekommer det i extrema undantagsfall att en patient måste hållas fastspänd mer än . Det kan vara fråga om djupt störda patienter där risken att de tillfogar sig själva eller någon annan en allvarlig skada är överhängande (prop. 1990/91:58 s. 142). Av specialmotiveringen framgår att förutsättningarna för fastspänning i första stycket givetvis ska vara uppfyllda för att få spänna fast en patient annat än kortvarigt (a.a. s. 260). Vad som avses med synnerliga skäl framgår dock inte helt klart vare sig av utredningens betänkande eller tidigare förarbeten. Utredningens förslag till bestämmelse om fastspänning av patienter innehåller en möjlighet till förlängning av tidigare fattat beslut Utredningens förslag har en liknande lagteknisk kon- struktion som i nuvarande reglering. I förslaget anges således att om det finns synnerliga skäl får det beslutas att barnet ska hållas fastspänd längre än som anges i andra stycket (dvs. Tiden får, efter ny under- sökning och genom nytt beslut, förlängas med högst vid varje Av betänkandet framgår att med synnerliga skäl menas att det ska vara fråga om extrema undantagssituationer då det fortfarande finns en omedelbar fara för att patienten lider allvarlig skada och att det är uppen- bart att andra åtgärder är otillräckliga. Förutsättningarna i andra stycket om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga och att det finns en omedelbar fara för att barnet lider allvarlig skada) ska sålunda fort- farande vara uppfyllda vid ett beslut att förlänga tiden för fastspänning. Regeringen har förståelse för att det kan förekomma undantagssitua- tioner då det inte finns något alternativ till fastspänning med bälte. tanke på utredningens förslag som längsta tid för hur länge en patient som är får vara fastspänd och den omständighet att ett antal remissinstanser har påpekat att den föreslagna tidsgränsen kan vara i kortaste laget måste kravet på synnerliga skäl för ett förlängnings- En situation där en patient har blivit medicinerad i samband med fastspänning och läkaren bedömer att patienten behöver vara fastspänd mer än innan medicineringen har effekt på patienten torde inte utgöra en sådan extrem undantagssituation som avses i betänkandet och tidigare förarbeten. I och med att tidsgränsen för ett gällande beslut om fastspänning föreslås förkortas till för patienter som är är det också troligt att behovet att kunna förlänga ett inledande beslut om fastspänning ökar. tveksam till att det ska krävas synnerliga skäl för att förlänga ett tidigare beslut om fastspänning av patienter som är . Regeringen föreslog i lagrådsremissen att tiden för fastspänning genom ett nytt beslut bör få förlängas med högst i taget under förutsättning att det fortsatt finns ett en omedelbar fara för att patienten lider allvarlig skada och att det är uppenbart att andra åtgärder inte är Lagrådet har påpekat att ett första beslut om fastspänning gäller högst och att får förlängas genom ”ett nytt beslut som gäller under högst i taget”. Vad som avses är situationen att flera beslut behöver fattas som vart och ett får gälla högst . Lagrådet föreslår därför att ”ett nytt beslut” ersätts av ”nya beslut”. Regeringen delar Lagrådets bedömning ställer sig bakom Lagrådets för- Regeringens förslag innebär att tiden för fastspänning kan förlängas Det innebär också att det inte finns någon lagstadgad yttersta tidsgräns för hur länge en fastspänning kan fortgå, vilket har Varje förlängning förutsätter dock att det fortsatt finns en omedelbar fara för att patienten lider allvarlig skada och att det är uppenbart att andra åtgärder inte är tillräckliga. åtgärder avses såväl andra tvångsåtgärder av mindre integritetskränkande karaktär som adekvat medicinsk behandling. JO har sitt yttrande upp- märksammat behovet av att patienten undersöks av läkare och att en sådan läkarundersökning företas i så nära anslutning som möjligt till det inledande beslutet om fastspänning. I likhet med all annan vård och behandling av patienter förutsätts det att vården utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta innebär bl.a. att den som ska bedöma en patients hälsotillstånd behöver ett bedömningsunderlag. Det normala är att en sådan bedömning föregås av en personlig undersökning av patienten. I detta fall innebär det att den beslutande läkaren själv undersöker patienten innan han eller hon beslutar om en eventuell fastspänning. Även inför ett förlängningsbeslut finns det ett behov av att undersöka patienten för att säkerställa att kriterierna för fastspänning är uppfyllda. Vidare bör det införas bestämmelser om skyldighet att underrätta Inspektionen för vård och omsorg. I lagrådsremissen föreslogs att myndigheten utan dröjsmål skulle underrättas om patienten hålls fastspänd under ”än ”. Enligt Lagrådet framgår det inte klart av ordalydelsen om denna bestämmelse avser en sammanlagd tid beträffande flera tidsmässigt åtskilda fastspänningar eller om bestämmelsen avser en sammanhängande tidsrymd med flera förlängningsbeslut. Lagrådet föreslår därför att ”än ” ersätts av ”en sammanhängande tid som överstiger ”. Regeringen delar Lagrådets bedömning och ställer sig bakom Lagrådets förslag. Fastspänning före beslut om intagning Enligt nuvarande reglering i 6 § LPT får en patient, sedan vårdintyg har utfärdats efter beslut av läkare, hållas kvar på vårdinrättningen tills frågan om intagning har avgjorts. Enligt 6 a § samma lag får patienten även i dessa situationer spännas fast med bälte om förhållandena är sådana att förutsättningarna för fastspänning är uppfyllda. Bestämmelsen avser alltså situationer före ett intagningsbeslut. Vad avser patienter som är anser regeringen att det även för denna patientkategori kommer att finnas behov av att vidta vissa tvångsåtgärder innan ett intagningsbeslut har fattats av chefsöverläkaren. Regeringen föreslog i lagrådsremissen att det skulle införas en ny paragraf, 6 b §, med bestämmelser om att en patient som är , som hålls kvar på en vårdinrättning i avvaktan på att frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts, ska få spännas fast med bälte om situationen är sådan att förutsättningarna för fastspänning av en intagen patient är uppfyllda. Lagrådet har föreslagit att begränsningen av tiden för tvångsåtgärder före intagning, bl.a. i fråga om fastspänning, i stället ska regleras uttömmande i 6 a §. Enligt Lagrådet är det lämpligare med en sådan reglering, för att undvika att bestämmelserna tolkas felaktigt. Regeringen delar Lagrådets bedömning att begränsningen av tiden för tvångsåtgärder före intagning bör regleras uttömmande i 6 a § och ställer sig bakom Lagrådets förslag. Mot bakgrund av det grundlagsreglerade fri- och rättighetsskyddet har regeringen övervägt huruvida betänkandets förslag om fasthållning av patienten bör regleras i tvångslagstiftningen eller inte. Enligt 2 kap. 6 § första stycket första meningen RF, var och en gentemot det allmänna, skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Med uttrycket kroppsligt ingrepp avses enligt förarbetena till grundlagsbestämmelsen främst våld mot människokroppen. Dessutom inbegrips läkarundersökning, smärre ingrepp som vaccinering och blodprovstagning samt kroppsbesiktning (prop. 1975/76:209, s. Regeringsformens skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp innebär skydd mot sådana handlingar som är straffbara som misshandel enligt , att tillfoga en annan person kroppsskada, sjukdom eller smärta eller för- sätta honom eller henne i vanmakt eller något annat sådant tillstånd. begreppet våld faller emellertid inte endast vad som utgör misshandel enligt , utan även andra fysiska angrepp som innebär berörande, t.ex. Det torde inte anses som påtvingat våld om man lyfter upp och, för att ge vård, för bort en person som på grund av sjukdom eller påverkan är ur stånd att ta hand om sig själv och som förhåller sig passiv (prop. 1983/84:111 s. 81). Det finns redan i 18 § LPT en bestämmelse om att, under vissa förut- sättningar, det tvång får användas som är nödvändigt för att hindra patienten att avvika, för att upprätthålla ordningen eller för att tillgodose säkerheten i Vårdpersonalen har rätt att ingripa med tvång om andra åtgärder inte är tillräckliga, vilket kan gälla t.ex. att med fysiskt tvång hålla fast en patient som vill lämna inrättningen eller som angriper personal eller medpatienter 1999/2000:44 s. 114 och 117). Utredningen om tvångsvård för barn och unga har i betänkandet Barns och ungas rätt vid tvångsvård Förslag till ny LVU (SOU 2015:71) över- vägt möjligheten att reglera fysisk fasthållning som en egen åtgärd bl.a. därför att den är att betrakta som lika ingripande som t.ex. avskiljning. reglering skulle innebära att åtgärden dokumenteras, anförde utredningen, vilket medför bättre möjligheter att granska genomförandet ur ett rätts- säkerhetsperspektiv och ett utvecklings- och kvalitetsperspektiv. ningen såg dock också vissa problem med en sådan reglering bl.a. i för- hållande till bestämmelser. En reglering av Statens institu- tionsstyrelses verksamhet skulle också kunna leda till oklarheter i fråga om vad som gäller på andra hem för vård eller boende. stannade därför för att se fysisk fasthållning som en del av verkställigheten av vissa skyddsåtgärder. Utredningen underströk dock att det kroppsliga ingreppet inte får vara mer ingripande än nödvändigt för att genomföra åtgärden (Utredningen om tvångsvård för barn och unga, [SOU 2015:71] s. 872). Regeringen konstaterar att fasthållning av en patient är en åtgärd som före- kommer ofta i den psykiatriska tvångsvården utan att hälso- och sjukvårds- personalen synes tänka på att det handlar om ett ingrepp i den enskildes rätts- För att sätta gränser i fråga om när och hur fasthållande får komma till användning finns å ena sidan skäl att uttryckligen reglera detta i lag. saknaden av en reglering kan innebära att personalen hamnar i tvivel om vad som får eller inte får göras och en patient kan inte bedöma vilka åtgärder som får vidtas och under vilka förutsättningar. medför å andra sidan en risk att hälso- och sjukvårdspersonalen tar bestämmelsen till intäkt för att också tillgripa åtgärden. JK avstyrker förslagen om fasthållning i deras nuvarande utformning. Justitiekanslern konstaterar att utredningen inte närmare berör hur bestämmelsen om fasthållning av barn som föreslås i 19 a § första stycket LPT påverkar tillämpligheten av 18 § samma lag. Som JK uppfattar för- slaget är dock den nya bestämmelsen avsedd att, i fråga om barn, utgöra en inskränkning av de möjligheter som personalen har att hålla fast patienter med stöd av 18 § LPT. Till skillnad från 18 § LPT ger den av utredningen föreslagna bestämmelsen inte personalen rätt att hålla fast en Prop. 2019/20:84 patient som t.ex. vill avvika från vårdinrättningen eller som begår En sådan rätt torde personalen visserligen i många fall ändå ha enligt allmänna regler om ansvarsfrihet i . Avsikten vid införandet av nuvarande 18 § LPT var dock att förtydliga vilka åtgärder som personalen får vidta. Den i betänkandet föreslagna bestämmelsen om fasthållning riskerar enligt JK att verka i motsatt riktning och skapa osäkerhet om i vilka situationer personalen får använda fysiskt tvång. JO anser sig kunna förutse gränsdragningssvårigheter i den praktiska tillämpningen och därmed också svårigheter att avgöra när en skyldighet att fatta ett formellt beslut uppkommer. JO anser vidare att det framstår som oklart hur den nya bestämmelsen är tänkt att förhålla sig till 18 § andra stycket LPT, som möjliggör ett fasthållande t.ex. om en patient angriper personal eller andra patienter. Enligt JO:s mening behöver förslaget bearbetas ytterligare. (SiS) anser inte att det är lämpligt att ha olika rättsliga regleringar och olika definitioner för fasthållning inom den psykiatriska och sociala tvångsvården. Det riskerar att bli otydligt både för de som ska tillämpa bestämmelserna och för de barn och unga som vårdas inom båda dessa vårdformer. SiS bedömning är också att den föreslagna bestämmelsen i LPT öppnar upp för gränsdragnings- och tolkningsproblem i praktiken. Av betänkandet framgår t.ex. inte hur den nya bestämmelsen förhåller sig till 18 § LPT som ger befogenhet att fysiskt hålla fast en patient. SiS anser att frågan om fysiska ingripanden och fasthållning behöver utredas på ett mer genomgripande sätt än vad som gjorts inom ramen för utredningen. Den kritik som riktats mot förslaget om fasthållning har övertygat regeringen om att det med nuvarande beredningsunderlag inte är möjligt att gå vidare med ny lagstiftning i frågan. 7Högre krav för beslut om avskiljande av patienter Regeringens förslag: En patient som är ska få hållas avskild från andra patienter endast om det är nödvändigt på grund av att han eller hon genom aggressivt beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna och det är uppenbart att andra åtgärder inte är tillräckliga. Ett beslut om avskiljande fattas av chefsöverläkaren. Beslutet ska gälla högst . Tiden för avskiljandet ska få förlängas genom nya beslut som gäller under högst i taget. Hälso- och sjukvårdspersonal ska hålla patienten under fortlöpande uppsikt patienten hålls avskild. Inspektionen för vård och omsorg ska utan dröjsmål underrättas om en patient som är hålls avskild som överstiger . En patient som är och som hålls kvar på en vårdinrättning i avvaktan på att frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts ska få hållas avskild från övriga patienter under samma förutsättningar som gäller för patienter som är intagna för psykiatrisk tvångsvård och under Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens. ningen föreslår även att patienter som är ska få vårdas i Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker ombudsmän () ser positivt på att tiden för avskilj- ning av barn föreslås bli kortare samt att det är bra att tidsgränserna anges JO och Inspektionen för vård och omsorg () anser dock att lagförslaget bör förtydligas. JO uppfattar förslaget så att det med formule- ringen ”varje tillfälle” i detta fall avses varje omprövningstillfälle och att avskiljning således kan förlängas . En annan tolkning skulle enligt JO kunna vara att det som avses är varje avskiljningstillfälle och att förlängning därmed endast får ske en gång. JO föreslår att bestämmelsen formuleras så att det inte kan uppstå några oklarheter om vad som gäller. Förvaltningsrätten i anser att det framkommit skäl för förslaget avseende avskiljning, men anser inte heller avseende denna tvångsåtgärd att en bestämmelse riktad endast mot barn är befogad. mannen avstyrker förslaget. Skälen för regeringens förslag Nuvarande reglering om avskiljande finns i 20 § LPT. Enligt 20 § första stycket LPT får en patient hållas avskild från andra patienter endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. avskiljande gäller högst . Tiden för avskiljande får genom ett nytt beslut förlängas med högst . Av paragrafens andra stycket framgår att om det finns synnerliga skäl får ett beslut om avskiljande avse en bestämd tid som överstiger . Även om förutsättningarna för en avskiljning redan enligt nu gällande regler sätter relativt tydliga gränser för när åtgärden får vidtas är det rege- ringens mening att rekvisiten ytterligare bör stramas åt. utredas och särskilt beaktas. För att kunna bedöma barnets bästa måste barnet också få information och ges tillfälle att uttrycka sina åsikter. akut situation får bedömningen av barnets bästa bli relativt summarisk. följer dock att det ska dokumenteras vilka över- väganden och avvägningar som gjorts. Vid ett eventuellt beslut om för- längning torde det finnas tid att noga överväga barnets bästa och vilken eller vilka andra åtgärder som skulle kunna komma i fråga i stället. ska erinras om att för att kunna bedöma barnets bästa ska barnets åsikter Hur och på vilket sätt barnets bästa bedömts och hur barnets åsikter beaktats ska dokumenteras i patientens journal i enlighet med artikel 12 i . Den nuvarande regleringen ger inte möjlighet till avskiljning vid för- hållanden hänförliga till patienten själv eller för att förhindra att hälso- och sjukvårdspersonal kommer till skada. Avsikten är att avskiljande ska komma till användning endast i rena undantagssituationer och då främst i Det är inte tillåtet med rutinmässig isolering, t.ex. under natten, och det får inte heller tillgripas i bestraffningssyfte. framhålls vidare att man naturligtvis alltid noga bör pröva möjligheterna att med personalinsatser uppnå det syfte som en isoleringsåtgärd avser (prop. 1990/91:58 s. 142 och 261). vårdades, enligt patientregistret, 302 barn enligt LPT och LRV. Enligt statistiken förekom avskiljning 153 gånger avseende 28 barn. Mot bakgrund av innehållet i de underrättelser som utredningen redovisat är det regeringens uppfattning att avskiljning kan fortgå många timmar utan att det går att uppfatta av dokumentationen hur och på vilket sätt andra alternativ än tvångsåtgärder prövats. Regeringen anser därför att det behövs en särreglering för avskiljande av en patient som är . Vid tillämpning av en sådan reglering ska principen om barnets bästa särskilt beaktas i enlighet med 1 kap. 8 § patientlagen (2014:821). Vidare ska barnets rätt att få information respektive barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad i enlighet med 3 kap. 6 § och 4 kap. 3 § patientlagen. Strängare rekvisit för avskiljande Vad gäller det beteende hos patienten som ska kunna föranleda en avskiljning anges i lagtexten att det ska vara fråga om aggressivt eller störande beteende. Vad som avses med det klargörs inte i förarbetena. Det aggressiva eller störande beteendet måste dock nå upp till en viss nivå och vara av sådan karaktär att vården av de andra patienterna försvåras allvarligt. Även om ett aggressivt och störande beteende från en patient kan försvåra vården av andra patienter på samma vårdenhet, är det regeringens mening att uttrycket ”störande” inte bör ingå som rekvisit för vad som kan anses allvarligt försvåra vården av andra patienter när den patient som kan drabbas av avskiljning är . Barn måste ha en möjlighet till en trygg och säker miljö när de vårdas i heldygnsvården. får tvångsåtgärder inte bli ett sätt att hantera barnens symtom, som ibland kan uttryckas som ett störande beteende. I lagrådsremissen anfördes att när det gäller patienter som är borde det vara mer relevant att tala om ett aggressivt eller våldsamt beteende som allvarligt kan försvåra vården för de andra patienterna och det föreslogs en bestämmelse med den innebörden. Lagrådet har anfört att det är otydligt vad som avses med kombinationen ”aggressivt eller våldsamt beteende och begreppet våldsamt beteende. Enligt Lagrådet är det svårt att tänka sig ett våldsamt beteende som inte är aggressivt och orden ”eller våldsamt” torde därför kunna utgå. Regeringen instämmer i Lagrådets bedömning och anser därför att det är tillräckligt med ett krav på att beteendet ska vara aggressivt. Det är enligt regeringen i sådana sammanhang som tvångsåtgärden avskiljande eventuellt kan komma i fråga för patienter som är . På så sätt torde skyddssyftet i bestämmelsen komma till tydligare uttryck.” Regeringen föreslår därför att ”eller våldsamt” utgår. Även om förutsättningarna för ett avskiljande redan enligt nu gällande regelverk sätter relativt tydliga gränser för när åtgärden får vidtas är det regeringens mening att rekvisiten bör stramas åt ytterligare. Det föreslås därför att det för avskiljande av patienter som är , på motsvarande sätt som föreslagits om fastspänning, ska kräva att det är uppenbart andra åtgärder är otillräckliga. Även denna reglering kan sägas komplettera proportionalitetsprincipen i 2 a § LPT. Vem beslutar om avskiljande? I likhet med vad som gäller för fastspänning är det chefsöverläkaren som beslutar om avskiljande.