prop · H703164 · 2020-05-28 00:00:00 — 2019/20:164 dokumentation (se 6 kap. patientdatalagen). Detta gäller såväl mellan offentliga vårdgivare som mellan offentliga och enskilda vårdgivare. Det finns vidare en nationell lösning för utbyte av information inom ramen för en sammanhållen journalföring, Nationell patientöversikt (NPÖ). Samtliga regioner använder NPÖ . På kommunsidan är det ungefär 250 kommuner som tar del av informationen i NPÖ. Regeringen ser därmed inte att regelverket skulle uppställa hinder för en ändamålsenlig samordning av patientens insatser. Regeringen beslutade vidare att ge en särskild utredare i uppdrag att utreda och lämna förslag som rör personuppgiftshantering inom och mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. I direktiven (dir. 2019:37) anges bland annat att det finns flera olika vårdgivare och utförare i hälso- och sjukvården och . En patient kan under en enskild vårdprocess möta många olika offentliga och privata vårdgivare. Patienter med kroniska eller långvariga sjukdomstillstånd kan också behöva hjälp av flera olika vårdgivare parallellt. Behovet av att kunna utbyta information mellan vårdgivare eller utförare i syfte att ge en god och säker vård och omsorg, med bibehållen integritet och säkerhet, har således ökat . Utredaren ska därför bland annat se över möjligheterna att införa direktåtkomst, i likhet med den möjlighet som ges genom sammanhållen journalföring, genom en s.k. sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation mellan verksamheter som avser äldre personer och personer med funktionsnedsättning samt mellan sådana verksamheter och hälso- och sjukvården. Utredaren ska även undersöka om det är möjligt eller lämpligt att, med bibehållen integritet och säkerhet, tillåta ytterligare uppgiftslämnande mellan myndigheter inom hälso-och sjukvård och enskilda vårdgivare. Uppdraget ska delredovisas och slutredovisas . Utredningen föreslår vidare att det ska vara en del av primärvårdens grunduppdrag att bedriva forskning. Utredningen anför att det behöver skapas förutsättningar för primärvårdens medarbetare att bedriva och delta i forskningsprojekt såväl inom som utom primärvårdens särskilda kompetensområden. Primärvården ska även aktivt kunna delta i kliniska prövningar, epidemiologisk forskning samt vid utvärderingar av medicinska eller tekniska insatser. uppfattas forskningskulturen av många som svag och alltför koncentrerad till enstaka enheter inom primärvården. Utredningen bedömer att detta beror på att allmänmedicin är ett relativt nytt akademiskt område som ännu inte hunnit bygga upp en stark forskningskultur, något som också försvåras av att primärvårdens enheter är små och geografiskt spridda. Forskning i primärvården har heller inte premierats av forskningsfinansiärer trots att primärvården som vårdnivå dels diagnostiserar och behandlar stora folksjukdomar såsom diabetes, astma och KOL samt hjärtkärlsjukdomar, dels möter en mycket stor del av befolkningen. Funktionsrätt ställer sig bakom förslaget att det ska bedrivas forskning inom primärvården. I och med primärvårdens roll som nav i vården blir inte bara diagnosspecifik forskning relevant, utan även sådan som rör samsjuklighet och funktionsnedsättning kopplat till hälsa. Även ställer sig positivt till att forskning inkluderas i grunduppdraget. Regeringen delar utredningens bedömning att det finns ett behov av att lyfta forskning som en del av primärvårdens grunduppdrag. Primärvårdens ansvar på området bör framhållas som en följd av primärvårdens starkare roll som första vårdnivå. Klinisk och patientnära forskning är av avgörande betydelse för den nuvarande och framtida utvecklingen av en god och hållbar hälso- och sjukvård. Såsom Lif – de forskande läkemedelsföretagen påpekar är det nödvändigt att klinisk forskning ses som ett komplement till vårdproduktionen. Enligt 18 kap. 2 § HSL ska regioner och kommuner medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område, dels folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Regeringen instämmer med och i att bestämmelsen om forskning som en del av primärvårdens grunduppdrag bör korrespondera med 18 kap. 2 § HSL. bör bestämmelsen anpassas efter den vårdnivå som den ska gälla för. Regeringen föreslår därför att det i primärvårdens grunduppdrag ska ingå att möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete. Det innebär inte att mängden forskningsprojekt etc. som en region finansierar, planerar och genomför behöver öka utan att primärvården på ett konstruktivt sätt ska ges möjlighet att medverka – exempelvis i sådan forskning som bedrivs i akutsjukvården eller i mer primärvårdsnära forskningsprojekt. Information, rådgivning och stöd Som ytterligare en del i primärvårdens grunduppdrag föreslår utredningen att primärvården särskilt ska ge sakkunnig information, rådgivning och stöd utifrån individuella behov, förutsättningar och preferenser till patienter som själva eller med hjälp av närstående kan vidta åtgärder. Bestämmelsen handlar om att ge sjukvårdsrådgivning till patienter och deras närstående vid olika ohälso- och sjukdomstillstånd. Enklare förkylning, influensa eller användning av receptfria läkemedel och liknande kan patienten ofta ta om hand på egen hand utan några vårdinsatser från hälso- och sjukvården. framgår det av samtliga regioners förfrågningsunderlag för vårdval i primärvården att det ingår i utförarnas uppdrag att ge rådgivning till patienter med upplevda hälsoproblem. Utredningen menar att om primärvården svarar för sjukvårdsrådgivningen skapas förutsättningar för en kostnadseffektiv användning av samhällets resurser. Ett nationellt reglerat uppdrag tydliggör även enligt utredningen behovet av en god tillgänglighet för rådgivning när vårdcentralen eller motsvarande normalt är stängd. 1177 via webb, telefon eller e-tjänst kan fylla en del av denna funktion. Regeringen instämmer med utredningen i att det är naturligt att primärvården, som basen i hälso- och sjukvårdssystemet, fullgör vissa rådgivande och stödjande uppgifter. Oaktat det faktum att samtliga regioner enligt utredningen anger att detta är en del av primärvårdsuppdraget, anser regeringen inte att allmän sjukvårdsrådgivning är en sådan uppgift som uttryckligen bör ingå i grunduppdraget. Att ge rådgivning och information som specifikt rör en patients hälsotillstånd kan utgöra en sådan hälso- och sjukvårdstjänst som ovan föreslås ingå i grund- uppdraget och behöver inte regleras särskilt. Det kan t.ex. handla om att ge diabetespatienter råd om hur de som egenvård ska utföra mätning av blodsocker och hur de ska gå till väga vid administrering av läkemedel. Enligt 8 kap. 7 § och 12 kap. 5 § HSL ska de patienter som regionen respektive kommunen har ansvar för erbjudas rehabilitering. Av definitionen av primärvård i 2 kap. 6 § HSL framgår att rehabilitering ingår i primärvårdens ansvarsområde. Rehabilitering är enligt termbank insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Enligt en kartläggning av (Primärvårdens uppdrag – en kartläggning av hur regionernas uppdrag till primärvården är formulerade, 2016) ingår rehabilitering i de flesta regioner i vårdcentralernas grunduppdrag. I två regioner är rehabilitering ett eget vårdval. Olika lokala överenskommelser finns också när det gäller vem som gör vad kring äldre patienter, där rehabilitering kan ske antingen från regionens primärvård eller kommunen. Utöver grunduppdraget finns i några regioner särskilda vårdval för mer specialiserad rehabilitering medan det i ett par regioner drivs viss specialiserad rehabilitering på enheter i egen regi, utanför vårdvalet. Utöver detta bedrivs rehabilitering på sjukhus och det saknas ofta tydliga riktlinjer om vilken typ av rehabilitering som ska bedrivas i de olika delarna av hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår en bestämmelse om att primärvården ska tillhandahålla rehabiliterande åtgärder utifrån patientens individuella behov, förutsättningar och preferenser. Eftersom rehabilitering sker både i primärvård, med såväl region som kommun som huvudman, och i den övriga vården anser utredningen att det finns ett behov av att tydliggöra att samma principer gäller rehabilitering som övrig hälso- och sjukvård, dvs. att primärvården svarar för all rehabilitering som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Enligt regeringen framgår gränsen för vilket slags rehabilitering som primärvården ansvarar för redan tillräckligt tydligt av definitionen av primärvård i 2 kap. 6 § HSL. Något annat skäl för att särskilt reglera rehabilitering som en del av primärvårdens grunduppdrag har inte framkommit. Utredningens förslag i denna del bör därför inte genomföras. Förslaget innebär en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen Kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund (14 kap. 2 § regeringsformen). Grunduppdraget för primärvården innebär att regioner och kommuner ska säkerställa att primärvården särskilt utför vissa uppgifter som huvudmännen enligt författning är skyldiga att göra. står det emellertid regionerna fritt att själva avgöra på vilken nivå vissa insatser i hälso- och sjukvården ska utföras. Förslaget om att reglera ett grunduppdrag för primärvården i HSL innebär därmed, såsom även SKR anför, en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Den kommunala hälso- och sjukvården anses vara på primärvårdsnivå, varför en reglering inte på något påtagligt sätt påverkar kommunernas möjlighet att organisera sin hälso- och sjukvård. En övervägande majoritet av remissinstanserna instämmer i behovet att nationellt reglera ett grunduppdrag för primärvården, enligt SKR är en sådan övergripande styrning nödvändig. Så som framgår av avsnitt 4 krävs förändringar av strukturen och sättet att organisera vården för att möta den demografiska utvecklingen och ha kontroll på kostnaderna. En stärkt primärvård kan ge förbättrade förutsättningar för en samhällsekonomiskt effektiv hälso- och sjukvård där tillgängliga resurser används på bästa sätt. Vidare har WHO:s medlemsstater i en deklaration gemensamt konstaterat att en förstärkning av primärvård är den mest inkluderande och effektiva strategin för att förbättra människors fysiska och mentala hälsa, såväl som sociala välbefinnande, och att primärvård är en hörnsten i ett hållbart hälsosystem för universell hälsa och för hållbar utveckling (WHO 2018, ). Regeringens förslag till lagändring är övergripande och omfattar de insatser som typiskt sett, såväl nationellt som internationellt, anses utgöra kärnan i första linjens hälso- och sjukvård. Flera regioner, t.ex. Region , lyfter att ett reglerat grunduppdrag kan påverka huvudmännens möjligheter att utforma sina vårdvalsuppdrag. Region anser att regleringen ger utrymme för att organisera delar av primärvårdsuppdraget utanför det obligatoriska vårdvalet, vilket är en förutsättning för utvecklingen av en viss koncentration av den nära vården och en mer nära vård i samverkan med länets kommuner. Regeringens förslag reglerar inte hur grunduppdraget ska utföras utan lämnar utrymme för anpassning till regionala och lokala förhållanden såsom avstånd, demografi och epidemiologi. Grunduppdraget kan även i fortsättningen fullgöras genom mobila team, genom vård i hemmet, digitalt eller på en traditionell vårdcentral eller motsvarande. Alternativet att inte reglera primärvårdens uppdrag innebär att det inte blir någon förändring jämfört med , vilket inte styr mot målet i 3 kap. 1 § HSL om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Omställningen av sjukvårdens struktur från sjukhusvård till mer öppen vård har redan pågått med följden att mycket av vården sker utanför sjukhusen. Resurserna har emellertid i allt väsentligt fortsatt att koncentreras till sjukhusen, och den önskade förstärkningen av primärvården har uteblivit trots många reformer och trots att många styrmedel tillämpats. Det senaste större och mer genomgripande försöket att ställa om hälso- och sjukvårdsstrukturen genomfördes i samband med den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). Den önskade effekten uteblev dock. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) gjordes i princip samma bedömning som i den nationella handlingsplanen – att ”sjukhustunga” struktur inte är optimal ur perspektivet effektivt resursutnyttjande. Även utredningen utveckling för god och nära vård gör samma bedömning. 2019/20:164 Sammantaget anser regeringen att den inskränkning i den kommunala självstyrelsen som förslaget om ett reglerat grunduppdrag för primärvården innebär är proportionerlig. Förslaget om hur Vårdval primärvård ska organiseras bör inte genomföras Regeringens bedömning: Utredningens förslag om att regionen ska organisera Vårdval primärvård så att en utförare ensam eller i sam- verkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras bör inte genomföras. En översyn bör genomföras bland annat av möjligheten för olika utförare att tillsammans delta i ett vårdvalssystem och av förutsätt- ningarna för mindre utförare att etablera sig i primärvården. Utredningens förslag: Överensstämmer inte med regeringens bedöm- Utredningen föreslår att det ska införas bestämmelser som innebär att regionen ska organisera Vårdval primärvård så att en utförare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grund- uppdrag ska fullgöras. Remissinstanserna: Remissutfallet är blandat. SSR, Attention, , Funktionsrätt , Fysio- terapeuterna, , , SPF Seniorerna, för allmänmedicin (SFAM), Arbets- terapeuter, , Region , Region och tillstyrker förslaget. anser att den reglering som utredningen föreslår gällande en viss standardisering av grunduppdrag Vårdval skulle kunna öka tydligheten i vad som förväntas av en utförare. Regionen anser vidare att "Vårdval primärvård" bör stå för ett tydligt innehåll inom hälso- och sjukvården så att det är tydligt vad en vårdcentral förväntas klara av både när det gäller att utreda vissa sjukdomar och i efterförloppet, till exempel efter en sjukhusvistelse. Region anser att förslaget medger att primärvårdens vårdval kan organiseras på olika vis, utifrån lokala för allmänmedicin (SFAM) anser att avgränsningen av Vårdval primärvård till en miniminivå, med flexibilitet i möjligheterna att knyta till sig övriga nödvändiga kompetenser, bör bidra till sänkt etableringströskel i exempelvis glesbygd. uttrycker att det är svårt att bedöma hur detta förslag skiljer sig mot hur sjukvårdshuvudmännen kan utforma vårdvalet i primärvården och vad det egentligen innebär. ifrågasätter varför utredningen föreslår att det ska införas ett "Vårdval Det anförs att det finns ett behov av att tydliggöra sär- ställningen hos Vårdval primärvård, men det behovet har inte motiverats tillräckligt, menar förbundet. anser att vilket begrepp som ska användas nationell benämning av ett vårdval för primärvården ytterligare behöver utredas och belysas. Som utredningen tydliggör bedrivs primärvård både med regionerna och primärkommunerna som huvudman. Ett begrepp som Vårdval primärvård avser emellertid endast den regionalt finansierade verksamheten, menar regionen. ställer sig tveksamt till benämningen Vårdval primärvård då det framför allt är storstadsregionerna som använder benämningen och det finns olika ideologiska åsikter om det. och omsorg i tar upp att det i betänkandet anges att det kan underlätta för patienten om utföraren informerar om att man har ett särskilt samarbete med en annan utförare och att vården kan samordnas. Betänkandet svarar dock inte på hur detta kan göras utan att bryta mot kraven på konkurrensneutralitet. anser sammantaget att beskrivningen av påverkan på konkurrensförhållandena inte är tillräcklig. SKR anser att författningskommentaren om grunduppdraget indirekt beskriver hur regionerna ska organisera primärvårdens grunduppdrag och uppfattas som ”lagstiftning via förarbeten”. SKR uttrycker vidare att det av författningskommentaren framgår att för att primärvårdens grunduppdrag ska kunna fullgöras krävs flera olika legitimerade yrkesgrupper där ett stort antal yrkesgrupper listas medan andra som t.ex. logopeder lämnas därhän utan vidare analys. Enligt författningskommentaren ska regionerna genom organisatoriska åtgärder och kravställning i förfrågningsunderlag säkerställa att alla utförare i Vårdval primärvård ensamma eller i samverkan med andra utförare, regiondriven verksamhet eller annan upphandlad verksamhet tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att utföraren ska fullgöra uppdraget. Denna författningskommentar är mycket detaljerad och riskerar att skapa en alltför långtgående praxis avseende kompetenser inom primärvården vilket i sin tur riskerar att hämma utvecklingen av nära vård, anser SKR. Region avstyrker förslaget till ett nationellt vårdval primärvård. Regionerna behöver kunna lösa uppdraget med de vårdval som passar bäst utifrån regionala behov och förutsättningar. anser att utredningens förslag utan krav på att tillhandahålla samtliga kompetenser i Vårdval primärvård kan riskera fragmentisering och försämring när det gäller såväl teamarbete som tillgänglighet. Skälen för regeringens bedömning: Som föreslås i avsnitt 6.1 ska det av definitionen av primärvård framgå att primärvården ska svara för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. Enligt förslaget om primärvårdens grunduppdrag i avsnitt 6.2 ska primärvården bland annat tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov. Primärvård kännetecknas av att verksamheten är beroende av flera olika generalistkompetenser som samverkar kring patienten och den bör därför definieras utifrån generalistens breda kompetens. Det område som primärvården ska svara för framgår på en övergripande nivå av definitionen i HSL och av regeringens förslag till grunduppdrag. Primärvården ska kunna möta en stor mängd patienter med skiftande behov, preferenser och förutsättningar. Att primärvården ska tillhandahålla de 2019/20:164 kompetenser och tjänster som behövs för att uppdraget ska kunna fullgöras blir en naturlig följd. Den allmänmedicinska specialistkompetensen är central inom primär- Regeringen delar Region och Region bedömning om att kärnkompetensen i primärvården även fortsättningsvis ska vara specialister med generalistkompetens, framför allt allmänläkare krävs det en mängd andra generalist- kompetenser för att klara ett omfattande uppdrag och för att primärvården ska kunna vara navet i vården. I denna proposition föreslår regeringen ett grunduppdrag för primär- vården (se avsnitt 6.2). Ambitionen med ett nationellt reglerat grund- uppdrag är framför allt att uppnå en likvärdig vård i alla delar av landet samt förtydliga vad som på övergripande nivå förväntas av primärvården. Enligt förslaget är det regioner och kommuner som inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt ska uppfylla grunduppdraget. Ansvaret läggs därmed på huvudmannen och inte den enskilda enheten eller utföraren – som i vissa fall har begränsade resurser i form av kompetens och förmåga att uppfylla alla delar i uppdraget. Regionerna är enligt 7 kap. 3 § HSL skyldiga att organisera sin primärvård så att alla som omfattas av regionens ansvar kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster inom s.k. vårdvalssystem. avses vårdenhet eller mottagning. Dessa kan drivas av regionen i egen regi eller av privata utförare med avtal med regionen. ningen av vårdvalssystem inom primärvården får regionerna bestämma själva utifrån lokala förutsättningar men med beaktande av bestäm- melserna i HSL, upphandlingslagstiftning samt grundläggande EU- rättsliga principer om bland annat proportionalitet, öppenhet, icke- diskriminering och likabehandling. Utförare har goda möjligheter att samverka vid utförandet av tjänster i primärvård. Rätten att få delta i ett valfrihetssystem regleras i 5 kap. 1 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, där det framgår att fysiska eller juridiska personer, antingen var för sig eller tillsammans med andra leverantörer, kan lämna in en ansökan. bestämmelse möjliggör således samarbete med andra leveran- törer för utförande av de avtalade tjänsterna. vad gäller samarbete mellan leverantörer finns även i lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad . I 4 kap. 5 § anges att en grupp av leverantörer får delta i en upphandling. I samma paragraf i finns även bestämmelser om att den upphandlande myndigheten i upp- handlingsdokumenten får ange hur en grupp av leverantörer ska uppfylla kraven på ekonomisk och finansiell ställning eller på teknisk kunskap och yrkeskunskap, om objektiva skäl berättigar detta. om hur en grupp leverantörer ska fullgöra kontraktet får ställas, om det är berättigat av objektiva skäl. Regionerna kan inrätta olika vårdvalssystem för olika slags tjänster. fåtal regioner har valt att införa flera vårdvalssystem (till exempel separata vårdval för rehabilitering eller barnhälsovård). Samtliga regioner har dock etablerat ett mer omfattande vårdvalssystem som utgår från generalist- kompetensen hos bland annat specialister i allmänmedicin och distrikts- Dessa kompetenser kan ses som navet i den primärvård som bedrivs med regionen som huvudman. Detta vårdval motsvarar de hälso- och sjukvårdstjänster som vanligen tillhandahålls via det som brukar kallas hälsocentral, vårdcentral eller husläkarmottagning. Det är inom detta vårdvalsystem som patienten ska få tillgång till och kunna välja en fast läkarkontakt. Likaså är det den utförare som patienten väljer inom detta vårdval som blir mottagare av den fasta ersättning från regionen som följer med patientens val. Utredningen ser ett behov av att tydliggöra särställningen hos detta vårdval och urskilja det från eventuella övriga vårdvalssystem inom primärvården genom att i bland annat lagtexten benämna det Vårdval primärvård. Utredningens förslag i denna del innebär att regionerna ska se till att de hälso- och sjukvårdstjänster och kompetenser som krävs för att fullgöra primärvårdens grunduppdrag blir tillgängliga för den enskilde oavsett vilken utförare inom det som betecknas Vårdval primärvård som denne väljer. Varje enskild utförare inom Vårdval primärvård (dvs. varje vårdcentral eller motsvarande) behöver inte själv kunna erbjuda det breda utbud som krävs för att fullgöra primärvårdsuppdraget utan kan samverka med andra utförare för att fullgöra uppdraget. Avsikten är att patienten ska kunna informeras om att utföraren har ett särskilt samarbete med vissa andra utförare men ska vara fri att anlita någon annan. Enligt utredningen innebär förslaget ett förtydligande av att regionerna är skyldiga att organisera sin primärvård på ett sammanhängande sätt. Som utredningen påpekar är det regionens ansvar som huvudman att säkerställa att hela regionens primärvårdsutbud kan tillhandahållas de personer som omfattas av dess ansvar, oavsett vilken utförare den enskilde väljer. Flera remissinstanser har uttryckt tveksamhet i fråga om såväl behovet av den föreslagna bestämmelsen som dess påverkan på utvecklingen av den nära vården och på konkurrensförhållandena inom området.