prop · H703164 · 2020-05-28 00:00:00 — Regeringen instämmer i stort i dessa synpunkter. Utförare av till exempel olika storlek och med olika bemanning ska enligt nuvarande lagstiftning gemensamt kunna ingå avtal med regionen och därmed gemensamt uppfylla åtagandet att tillhandahålla vårdtjänster till befolkningen. Att gällande regelverk tillämpas så att fler utförare får möjlighet att verka ger en större mångfald av aktörer och kan till exempel bidra till en mer tillgänglig nära vård i glest befolkade områden eller andra områden inom vilka det är särskilt svårt att attrahera vårdgivare. Regeringen menar att den möjlighet som finns enligt LOV och att samarbeta med andra leverantörer för utförande av de avtalade tjänsterna är ett mer transparent och konkurrensneutralt förfarande än om utförare på egen hand ska avtala om ett samarbete, utan insyn för regionen eller befolkningen. En mindre utförare bestående av exempelvis en specialist i allmänmedicin och en distriktssköterska kan utgöra den minsta enhet från vilken vårdvalet kan erbjudas och göra stor skillnad för tillgängligheten till vård som det redan i avtalet med regionen står klart att enheten samarbetar med en större utförare, eller ett nätverk av utförare, om det samlade åtagandet gentemot regionen och befolkningen. Det ska vara möjligt även för mindre utförare att bidra med sina tjänster i primärvården utan att på egen hand förväntas ansvara för samtliga delar i grunduppdraget. Samverkan mellan olika enheter i primärvården är viktigt för att säkerställa att den samlade primärvårdens utbud uppfattas som sammanhängande för patienten. Som anges ovan medger regelverket 2019/20:164 möjligheter för utförare att samverka om till exempel öppettider och olika specifika hälso- och sjukvårdstjänster och det skulle därför vara positivt om regionerna är lyhörda för olika utförares villkor och förutsättningar att kunna verka. Som anges ovan är tillgänglighet ett viktigt mål med reformen. Att vården ska vara lätt tillgänglig är även en del av primärvårdens grunduppdrag enligt förslaget i avsnitt 6.2. kan krav i förfrågningsunderlag och regelböcker försvåra för mindre utförare att etablera sig i primärvården. Mot bakgrund av resonemangen ovan ser regeringen inte att det finns något behov av att genomföra lagförslaget. Det kan vidare konstateras att ”Vårdval primärvård” inte är något vedertaget begrepp och därför inte bör användas i lagtext utan att kopplas till någon definition. Regeringen bedömer också att den föreslagna regleringen inte omfattar utövare som arbetar mot den s.k. nationella taxan, dvs. enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Som tidigare nämnts ska utredningen inom ramen för sitt fortsatta arbete se över hur dessa utövare kan integreras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalssystem. Även av de skälen väljer regeringen att inte gå vidare med det aktuella förslaget. Med anledning av ovanstående gav regeringen i uppdrag att med stöd av kartlägga tillämpningen i primärvården av möjligheten för flera utförare av hälso- och sjukvård att tillsammans få delta i ett valfrihetssystem enligt lagen om valfrihetssystem (LOV), alternativt möjligheterna för en grupp utförare att delta i en upphandling enligt lagen om offentlig upphandling (), Myndigheten kan också lämna författningsförslag som förenklar för mindre enheter att i samverkan med andra erbjuda sina tjänster i primärvården. Kännedomen hos vårdgivare och huvudmän om vilka möjligheter till samverkan som regelverket medger är enligt regeringens bedömning alltför låg och behöver öka. Även den frågan ingår i uppdraget. Fördelning av patientansvar per fast Regeringens bedömning: Råd eller riktlinjer som stöder verksamheter och vårdgivare i hur patientansvar lämpligast kan fördelas på funktionen fast läkarkontakt i primärvården bör tas fram. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens be- Utredningen föreslår ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt i primärvården som behövs för att garantera en god och säker vård. Remissinstanserna: Remissutfallet är blandat. Region ser positivt på förslaget att begränsa antalet listade patienter per läkare. har ingen invändning mot att bemyndigas att meddela föreskrifter enligt förslaget. Kommuner och Regioner (SKR) framhåller att den enskilda läkarens åtagande bör kunna begränsas för att förväntningar, krav och kvalitet ska kunna hanteras. Detta bör dock ske i en lokal kontext med utgångspunkt i den individuella läkarens förutsättningar och verksamhetens behov, inte genom myndighetsreglering. Region , Region , Region , och Region anser att det bör vara vårdgivaren, arbetsgivaren eller huvudmannen som avgör hur många patienter en verksamhet och särskild läkare kan ansvara för med utgångspunkt från behoven hos listade patienter och verksamhetens samt läkarens förutsättningar. anser att ett listningstak behövs på enskild ansvarig läkare och att ansvaret för detta bör ligga på sjukvårdshuvudmännen. delar utredningens uppfattning om att uppdraget som fast läkarkontakt bör kunna avgränsas och att det inte är lämpligt att i författning ange exakt antal patienter som en läkare kan vara fast läkarkontakt för. för allmänmedicin (SFAM), yngre läkares förening (SYLF) och Sjukhusläkarna lyfter att en fungerande primärvård kräver en balans mellan arbetsuppgifter och förutsättningar att utföra dem. Med utökat ansvar för bland annat samordning bedömer SFAM att ett betydligt lägre genomsnittligt antal listade patienter per heltidsläkare är nödvändigt om primärvårdsreformen ska uppfylla sina mål. Även menar att antalet personer en läkare ansvarar för kommer att påverkas av den samordnande rollen för den fasta läkarkontakten. för glesbygdsmedicin anser att det i glesbygden finns många äldre multisjuka och en större bredd och djup av sjukdomspanoramat vid både planerade och akuta besök vilket behöver innebära färre än 1 500 patienter per allmänläkare. Sjukhusläkarna anser att begränsningen av antalet listade patienter bör definieras i ett intervall utifrån behov, vårdtyngd och lokala förutsättningar. Region avstyrker förslaget och anser att det inte bör finnas en begränsning eller rekommendation kring antal patienter per fast läkarkontakt. Behovsprincipen, där den multisjuka äldre patientens tillgång till fast läkarkontakt går före, bör vara vägledande. Region län anser att vårdgivaren är ansvarig för att arbetet är patientsäkert och att det i den bedömningen ingår att ta hänsyn till antalet patienter. och Region län understryker att man i utformningen av regleringen behöver ta hänsyn till patienternas möjlighet till valfrihet i enlighet med bestämmelserna om vårdvalssystem och patientlagen om man överväger en begränsning. SFAM önskar ett tydligare ställningstagande om listbegränsning än att lämna till att avgöra genom föreskrifter. Region och Region anser att det krävs vidare konsekvensanalys och utredning av vad det skulle innebära att sätta ett tak för listning. Region anser att det är av största vikt att frågan om listningstak hanteras i samklang med slutbetänkandet för denna utredning. Skälen för regeringens bedömning Av 7 kap. 3 § HSL och 6 kap. 3 § patientlagen följer att patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården. Den fasta läkarkontakten ska tillgodose patientens behov av kontinuitet. Till skillnad från Region anser regeringen att antalet patienter som en fast 2019/20:164 läkarkontakt i primärvården ansvarar för bör kunna avgränsas för att möjliggöra en god och patientsäker vård. En rimlig begränsning av antalet patienter per fast läkarkontakt kan t.ex. ge bättre förutsättningar för den enskilda läkaren att vara tillgänglig för sina patienter och erbjuda en god och säker vård. När det gäller hur många patienter som det är rimligt att vara fast läkarkontakt för beskriver utredningen bland annat att 1 500 genom- snittliga patienter per fast läkarkontakt ofta har använts vid beräkningar av behov på aggregerad nivå (se SOU 2018:39 s. 384). tidigare utredningar kring primärvårdens dimensionering. reformen var riktvärdet 1 500–2 500 listade patienter per heltidsarbetande husläkare. I det norska fastlegesystemet kan en fastlege ha mellan 500 och 2 500 personer på sin lista och i är heltidsarbetande läkare i primärvården skyldiga att lista upp till 1 600 Därutöver kan läkare själva välja listningstak. För att få lista fler än 2 700 individer behövs särskilt tillstånd. mellan 800 och 2 750 invånare per läkare. Utredningen har föreslagit att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt i primärvården som behövs för att garantera en god och I det ligger att reglera hur många patienter som en fast läkar- kontakt kan ansvara för. Utredningen anser att det inte är lämpligt att i författning ange ett exakt antal patienter som en läkare kan vara fast läkarkontakt för eftersom det bör kunna variera beroende på flera olika En sådan numerär reglering kan vara svår att anpassa till hälso- och sjukvårdens utveckling och framtida vårdbehov. även påverkas av t.ex. hur erfaren läkaren är, vilka andra uppdrag han eller hon har samt vilken typ av patienter som läkaren ansvarar för eller som generellt är listade på enheten eller annars söker vård där. påverkas av hur ansvars- och arbetsfördelningen är mellan läkare och Som tidigare nämnts råder brist på specialister i allmänmedicin i primärvården och det kan ifrågasättas om antalet läkare räcker till för att alla som vill ska kunna få en fast läkarkontakt i primärvården, i synnerhet om antalet patienter en läkare kan vara fast läkarkontakt för begränsas. Enligt regeringens bedömning är det emellertid av stor vikt för primär- vårdens roll i hälso- och sjukvårdssystemet att personalen ges möjlighet att ha kontroll över sin arbetssituation. En god arbetsmiljö för medarbetare i primärvården är även en grundläggande förutsättning för att primär- vården ska ses som en attraktiv arbetsplats där fler vill arbeta. förening för allmänmedicin (SFAM), yngre läkares förening (SYLF) och Sjukhusläkarna lyfter också att en fungerande primärvård kräver en balans mellan arbetsuppgifter och förutsättningar att utföra dem. Som angetts ovan (avsnitt 4.1.3) har regeringen och SKR ingått en överenskommelse om en god och nära vård som inkluderar insatser för en bättre arbetsmiljö och en förstärkt kompetensförsörjning inom hälso- och I överenskommelsen om en god och nära vård fördelas för arbete med att skapa goda förutsättningar för vårdens medarbetare. Enligt regeringens mening kan det finnas behov av ett nationellt stöd för verksamhetschefer och vårdgivare – men även för läkarprofessionen – i hur patienter lämpligast kan fördelas på funktionen fast läkarkontakt i Prop. 2019/20:164 primärvården. Det som utredningen beskriver innebär att olika överväganden behöver göras utifrån exempelvis vårdtyngd och läkarens erfarenhet. Regeringen anser att den typen av överväganden lämpar sig bäst att formuleras i råd eller riktlinjer och föreslår således inte någon författningsreglering. Regeringen avser att ge i uppdrag att formulera ett sådant nationellt stöd. Utredningen för en mer jämlik vård har i sitt slutbetänkande lämnat förslag om att regionen ska få begränsa antalet listade patienter hos utförare inom vårdvalssystem och att en patient som mest ska få göra ett omval av utförare i primärvård , om det inte finns skäl för annat (SOU 2019:42). Utredningen redovisade sina förslag och förslagen bereds inom , se även avsnitt 4.1.3. Bedömningen innebär inte någon inskränkning i den kommunala självstyrelsen Regeringens bedömning att råd eller riktlinjer som stöder verksamheter och vårdgivare i hur patienter bäst kan fördelas på funktionen fast läkarkontakt i primärvården bör tas fram innebär inte någon inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Det kan vara en utmaning att följa gällande lagstiftning som innebär att en region ska organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården, som de läkare som arbetar inom primärvården behöver goda förhållanden på sin arbetsplats. Det stöd som regeringen menar behöver tas fram kan således underlätta dessa överväganden och bidra till bättre planering och god arbetsmiljö. Regeringens förslag: Signeringskravet ska ändras på så sätt att journalanteckningar, förutom då det finns något synnerligt hinder, inte heller måste signeras om det är obehövligt. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela föreskrifter om signeringskravet. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens. Utredningen föreslår inte något ändrat normgivningsbemyndigande. Remissinstanserna: Region , Region , Inspektionen för vård och omsorg (), Region , Region , , Region , Region , Region , och Kommuner och Regioner (SKR) tillstyrker förslaget. Förvaltningsrätten i har ingen invändning mot förslaget. Utifrån domstolens perspektiv bör ett signeringskrav upprätthållas, bland annat utifrån att vissa anteckningar är beslut när vården använder lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, vilka ska läsas och tolkas i domstol. 2019/20:164 stöder att den nuvarande regleringen av signeringskravet förtydligas, under förutsättning att det grundläggande innehållet i sak bevaras. Myndigheten anser dock att utredningens förslag är otydligt. Vårdgivaren har en möjlighet att besluta om undantag från kravet på signering med stöd av föreskrifter. Av rättssäkerhetsskäl är det att föredra att de grundläggande reglerna framgår av lag, och tillstyrker därför förslaget. Utredningen anser även att på liknande sätt som bör få meddela föreskrifter om när signering inte behövs. Något författningsförslag finns dock inte framtaget. menar att det under den fortsatta beredningen bör övervägas hur ett sådant bemyndigande bör utformas. Enligt myndigheten kan det till exempel handla om att – som – ange vilka anteckningar som alltid måste signeras. menar att förslaget innebär ett fortsatt skydd för journalförande personal mot att felaktigt pekas ut som ansvariga för anteckningar som ännu inte justerats som den totala tiden för administration minskar. SKR anser att det med den beskrivning som ges i författningskommentaren kan ifrågasättas om elektroniska journaler över huvud taget behöver signeras då alla uppgifter i digitala journalsystem är spårbara till den användare som antingen själv lagt in uppgifter eller bestämt att de ska tillföras en journal. Ett tydliggörande av denna tolkning skulle enligt SKR underlätta tillämpningen av den föreslagna lagändringen. Smer avstyrker förslaget. Även exempelvis negativa provsvar kan utgöra viktig information som förklarar varför viss diagnos eller behandling har valts bort och som bör säkerställas genom signering. anser att det inte finns anledning att ändra signeringskravet och uttrycker att behov av spårbarhet och säkerhet måste överordnas resurseffektivitet. påpekar att kravet på att minska den administrativa bördan vid signering aldrig får överställas patientsäkerheten. anser det vara oklart vad utredningen menar med ”obehövligt”. Om man ska införa en möjlighet att inte signera när det är ”obehövligt” bör tydliga kriterier för det tas fram, menar förbundet. menar att det måste vara synnerligen väl definierat i vilka fall en journalanteckning inte behöver signeras. för glesbygdsmedicin föreslår att signeringstvånget inte ska beröra löpande brödtext i journalanteckningen utan enbart den avslutande för patienten och säkerheten viktiga delen, nämligen Bedömning, Åtgärd, Diagnos. Denna förändring skulle bespara läkarna åtskilligt med tid men med bibehållen säkerhet. Region anser att en översyn av signeringskraven är positivt och att det är viktigt att skilja på signering av journalanteckningar och verifiering av vidtagna åtgärder, provsvar m.m. Region anser att det finns behov av gemensamma tolkningar nationellt och mer enhetliga rutiner kring tillämpningen av signeringskrav. Flera instanser, däribland och kommun, lyfter att det också är angeläget att it-stöden ger förutsättningar att minska dubbelsigneringar. Skälen för regeringens förslag Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. Syftet är i första hand att bidra till en god och säker vård men journalen används även som informationskälla för patienten, vid uppföljning och utveckling av verksamheten samt vid tillsyn och forskning m.m. Av 3 kap. 4 § patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, framgår att den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen. Enligt 10 § samma kapitel ska en journalanteckning signeras av den som ansvarar för uppgiften, om det inte finns något synnerligt hinder. Av 12 § samma kapitel framgår att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om undantag från bestämmelsen om signeringskrav. Sådana bestämmelser finns i föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Enligt 6 kap. 5 § får vårdgivaren besluta om undantag från kravet på signering i lagen. Sådana undantag ska framgå av de rutiner för signering av journalanteckningar som ska finnas. Undantag får dock inte avse signering av väsentliga ställningstaganden om vård och behandling, förhållningsregler enligt smittskyddslagen eller slutanteckningar eller andra sammanfattningar av genomförd vård. Det framgår inte direkt av lagen vad signeringskravet innebär och hur det i praktiken ska uppfyllas. Kravet på att signera får dock anses innebära att den som ansvarar för en journalanteckning ska kontrollera att den är korrekt och sedan bekräfta kontrollen med en signering. Utredningen har noterat att kritik som tidigare förts fram om onödig administration i samband med signering inte i första hand har sitt ursprung i signeringskravet i 3 kap. 10 § PDL (SOU 2018:39 s. 416). De administrativa krav som upplevs som tungrodda har främst sin grund i icke användarvänliga it-system och otydliga rutiner och riktlinjer om signering av journalanteckningar. Regeringen, liksom utredningen, bedömer att signeringskravet i 3 kap. 10 § PDL fyller en viktig kontrollfunktion för patientsäkerheten som är svår att ersätta. Viss information i journalanteckningar behöver kontrolleras av den medicinskt ansvarige oavsett om noteringen sker direkt eller först efter diktamen. För såväl den ansvarige som för vårdutövare senare i vårdkedjan är det av stor vikt att det tydligt framgår om innehållet i vissa journalanteckningar är godkänt av den som är medicinskt ansvarig för innehållet. Enligt regeringens mening kan den funktionen inte ersättas med någonting annat än någon form av signering. En signering i sig bör i dessa fall inte heller medföra någon omfattande extra administration. Förvaltningsrätten i anser också att ett signeringskrav bör upprätthållas, bland annat utifrån att vissa anteckningar utgör beslut. Behovet av signering av journalanteckningar kan variera mellan olika verksamheter och för olika typer av uppgifter. tillämpas signeringskravet för i stort sett alla uppgifter i journalen. Få vårdgivare har beslutat om undantag från signeringskravet och det finns sällan tydliga rutiner för journalhanteringen. Det står även klart att det av olika anledningar förs in noteringar i patientjournalen som inte behöver kontrolleras för att patienten ska garanteras en god och säker vård. finns det anteckningar som behöver kontrolleras av den som kan ta ansvar för att innehållet är korrekt. 2019/20:164 Till skillnad från bl.a. Smer delar regeringen mot denna bakgrund utredningens bedömning att skyldigheten att signera journalanteckningar i 3 kap. 10 § PDL inte bör tas bort men att det finns skäl att mildra kravet på så sätt att signering, förutom när det finns något synnerligt hinder, inte heller måste göras om det är obehövligt. Att en uppgift inte behöver signeras hindrar inte att den som skriver in uppgiften måste kontrollera att inskriften blivit korrekt. Däremot behövs ingen ytterligare synlig signering i dessa fall. Det kan röra sig om exempelvis information som inte har betydelse för en god och säker vård eller som inte kan kontrolleras materiellt av den som är ansvarig för att informationen förs in i journalen. Risken för felskrivning i samband med standardiserade delar, t.ex. om patientens vikt och ålder, är mindre än i anteckningar som skrivs i fritext. Den typen av standardiserad information finns det sällan behov att kontrollera. Patienten bidrar även själv med viss information om sitt hälsotillstånd, t.ex. genom att inför besök fylla i hälsodeklarationer eller beskriva sitt upplevda hälsotillstånd. Den vårdpersonal som för in sådana uppgifter ansvarar för att inga felskrivningar görs men bör i dessa fall kunna utgå ifrån att informationen som sådan är korrekt. Med välfungerande röststyrd diktering kan en genomläsning visa sig obehövlig även för anteckningar i fritext. Det avgörande för om signeringskravet ska gälla bör alltså vara om informationen bör och kan kontrolleras för att säkerställa en god och säker vård. Att vårdpersonal senare i vårdkedjan vet att uppgifter i journalen är korrekta och kontrollerade är det mest centrala skälet till att det finns behov av att behålla ett signeringskrav för vissa uppgifter. Signering bör även fortsättningsvis kunna underlåtas om det inte är praktiskt möjligt eller det finns annat synnerligt hinder. Vårdgivaren har ett övergripande ansvar enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) och verksamhetschefen ett ansvar enligt HSL och hälso- och sjukvårdsförordningen för att verksamheten bedrivs så att en god och säker vård säkerställs. Ett sådant ansvar kräver enligt regeringens mening att verksamhetschefen säkerställer att det finns tydliga rutiner och vägledning för journalföring och signering för den egna verksamheten. Enligt utredningen bör lämpligen på liknande sätt som få meddela föreskrifter om när signering inte behövs. Flera remissinstanser betonar också vikten av att tydliggöra de nya signeringskraven. SKR ifrågasätter om elektroniska journaler ska behöva signeras då alla uppgifter där är spårbara till användaren och önskar ett förtydligande på denna punkt. Enligt kan det exempelvis finnas behov av föreskrifter om vilka anteckningar som alltid måste signeras. gällande normgivningsbemyndigande i 3 kap. 12 § PDL innebär att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om undantag från bestämmelsen om signeringskrav. För att göra det möjligt att ta fram föreskrifter om annat än undantag från kravet på att signera om det inte är obehövligt föreslår regeringen en utvidgning av det nämnda bemyndigandet till att även omfatta föreskrifter om vad signeringskravet faktiskt innebär. Förslaget innebär inte någon inskränkning i den kommunala Förslaget innebär att kravet att signera patientjournaler lättas upp. Regeringen bedömer därmed inte att det medför någon inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Regeringens förslag: Lagändringarna ska träda i kraft . Regeringens bedömning: Det finns inget behov av några övergångs- bestämmelser eller särskilda informationsinsatser. Utredningens förslag: Överensstämmer inte med regeringens. Utredningen föreslår att lagändringarna ska träda i kraft . Remissinstanserna: Mycket få remissinstanser lämnar några synpunkter på föreslaget ikraftträdandedatum. Region anser att det pågår en rad andra strukturella förändringar som komplicerar takten igenomförandet, såsom digitalisering, kompetens- och resursbrist inom flera viktiga områden och ett omfattande behov av ändamålsenliga lokaler. finner att redovisningen av särskild hänsyn till tidpunkt för ikraftträdande och behov av speciella informationsinsatser är bristfällig.