prop · H80357 · 2020-12-07 00:00:00 — sitt remissvar problemet med att flera av de behandlingar som föreslås undantas från lagens tillämpningsområde inte är tillräckligt definierade i det förslag till förordning som finns i departementspromemorian och att de dessutom är förenade med särskilda risker för skada. anser att huvudregeln ska vara att alla injektionsbehandlingar ska omfattas av den föreslagna lagen, men att rimligtvis t.ex. tatuering undantas. påpekar att det finns injektionsbehandlingar som inte per automatik uppfattas som estetiska behandlingar, t.ex. injektion med mjölksyra som görs i syfte att ta bort tatueringar. anser att det bör tydliggöras i förarbetena till den föreslagna lagen att den ska tillämpas även vid dessa behandlingar. Kommuner och Regioner (SKR) menar att det kan vara problematiskt med en lista över undantag från lagens tillämpningsområde som föreslås i förordningen då en sådan lista snabbt blir inaktuell. Hudterapeuters () anser bland annat att de behandlingar som föreslås undantas från lagens tillämpningsområde inte ska definieras som en injektion. Skälen för regeringens förslag: Inom skönhetsbranschen finns det en mängd olika slags estetiska injektionsbehandlingar. Vissa injektionsbehandlingar är mindre riskfyllda och kan utföras av exempelvis hudterapeuter eller annan utbildad personal. Vidare är det för sådana mindre riskfyllda injektionsbehandlingar inte motiverat att allmänna bestämmelser för hälso- och sjukvården ska tillämpas. För att den föreslagna lagstiftningen inte ska vara för långtgående och ingripande i enskildas rätt att driva näring bör därför vissa injektionsbehandlingar undantas från lagens tillämpningsområde. Regeringen föreslår därför att det i lagen införs ett bemyndigande om att regeringen ska få meddela föreskrifter om att vissa injektionsbehandlingar, som inte är undantagna från lagens tillämpningsområde av annat skäl, ska undantas från den föreslagna lagens tillämpningsområde. Regeringen bedömer att det är en lagtekniskt lämplig lösning att det genom föreskrifter i förordning meddelas undantag från lagens tillämpningsområde. På detta sätt kan regelverket anpassas utifrån de förändringar som sker inom skönhetsbranschen där nya injektionsbehandlingar i estetiskt syfte löpande introduceras, vilka kan vara mer eller mindre riskfyllda för enskildas liv och hälsa. Som SKR har anfört finns risk att en lista på undantagna behandlingar kan bli inaktuell, vilket talar för att eventuella undantag bör regleras i förordning och inte i lag. I takt med medicinska vinningar, både inom hälso- och sjukvården och inom skönhetsindustrin, kan nya injektionsbehandlingar i estetiskt syfte uppkomma som omfattas av lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar. För de behandlingar som inte bedöms vara riskfyllda och kräva medicinsk kompetens vid utförandet bör det således finnas en möjlighet till undantag från lagens tillämpningsområde. Avsikten med den föreslagna lagen är således att alla nya estetiska injektionsbehandlingar omfattas av lagen så länge de inte undantas genom föreskrifter i förordning. Departementspromemorian innehåller ett förslag på förordning där en lista på vilka injektionsbehandlingar som ska undantas från lagens tillämpningsområde finns med. Flera remissinstanser har haft synpunkter på vilka injektionsbehandlingar som inte ska undantas från lagens tillämpningsområde. Remissinstanserna har pekat på särskilda risker med injektionsbehandlingarna karboxyterapi, vitamininjektion, PRP, microsclerosering och mesoterapi. Även injektioner med mjölksyra bör omfattas av lagen 2020/21:57 enligt . Mot bakgrund av detta bedömer regeringen att det kan finnas anledning att överväga huruvida även dessa injektionsbehandlingar, till skillnad mot promemorians förordningsförslag, bör omfattas av lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar. Regeringen anser vidare, till skillnad från SHR, att det är mest lämpligt att definiera de behandlingar som undantas i förordningen som injektionsbehandlingar, om behandlingen i fråga innebär att ett ämne injiceras i kroppen. Regeringen avser att vid framtagandet av förordningen göra en förnyad bedömning om vilka injektionsbehandlingar som ska undantas från lagen och, vilket tas upp av , hur dessa på ett tydligt sätt kan beskrivas. Det bemyndigande som regeringen föreslår gäller enbart undantag från lagens tillämpningsområde för injektionsbehandlingar. Regeringen ser inte något behov av att bemyndigandet även ska omfatta kirurgiska ingrepp. Ett sådant bemyndigande bedöms vara för omfattande och skulle innebära att vissa estetiska kirurgiska ingrepp tillåts att utföras av helt andra yrkesgrupper än hälso- och sjukvårdspersonal, vilket inte skulle vara förenligt med syftet i regeringens reglering av estetiska behandlingar som är att stärka skyddet för individens liv och hälsa. Regeringen finner därmed att det inte finns skäl att ha ett så vidsträckt bemyndigande som det som föreslås i promemorian. 5Krav på verksamhet och utförare 5.1Verksamheter där det bedrivs estetiska behandlingar måste uppfylla vissa bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen Regeringens förslag: De verksamheter där det utförs estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar ska bedrivas så att motsvarande krav som ställs enligt hälso- och sjukvårdslagen på god vård uppfylls. Det innebär bl.a. att de behandlingar som utförs i verksamheten ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard. Den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att en god vård ska kunna ges ska finnas. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. De föreskrifter som har meddelats i anslutning till tillämpliga bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen samt föreskrifter som har meddelats med stöd av det bemyndigande i hälso- och sjukvårdslagen som finns om hälso- och sjukvård som behövs till skydd för enskilda ska tillämpas. Departementspromemorians förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I promemorian föreslås att också de föreskrifter som har meddelats i anslutning till hälso- och sjukvårdslagen ska tillämpas. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna har inga syn- punkter på förslaget. ställs på verksamheten. önskar en precisering av promemorians bedömning om att de krav som uppställs på lämpliga lokaler och utrustning för kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar i estetiskt syfte inte bör tolkas som ett hinder mot att dessa behandlingar fortsatt ska kunna genomföras även på mindre kliniker som inte har den utrustning och de lokaler som finns på större sjukhus. institutet och Vårdföretagarna föreslår att rapportering till relevanta kvalitetsregister (t.ex. bröstimplantatregistret) av verksamma enheter ska Skälen för regeringens förslag Vissa bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen ska tillämpas Som tidigare beskrivits bör kraven på verksamhet där kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar som omfattas av den föreslagna lagen utförs likna de krav som uppställs inom hälso- och sjukvården. tiska kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar är åtgärder som inte skiljer sig i väsentlig betydelse från sådana som görs på medicinsk indika- tion, finns det anledning att säkerställa skyddet för den enskildes liv och hälsa genom att uppställa samma eller motsvarande krav på de verksam- heter som erbjuder kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar i este- tiskt syfte som de krav som finns inom sjukvården. Det innebär bl.a. att det ska uppställas krav om att verksamhet som omfattas av lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektions- behandlingar ska bedrivas så att kraven på en god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, uppfylls (5 kap. 1 § 1–4 HSL). Det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges (5 kap. 2 § HSL). Vidare ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (5 kap. 4 § HSL). För sådan verksamhet ska också vissa föreskrifter som har meddelats i anslutning till HSL tillämpas. I lagrådsremissen föreslås att det införs en bestämmelse om att samtliga föreskrifter som har meddelats i anslutning till HSL ska vara tillämpliga för verksamheter som omfattas av lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar. Enligt Lagrådet måste de före- skrifter som ska gälla för verksamheten vara kopplade till de bestämmelser i HSL som görs tillämpliga, dvs. till bestämmelserna i 5 kap. 1 § 1–4, 5 kap. 2 § och 5 kap. 4 § HSL och Lagrådet har därför föreslagit att bestämmelsen formuleras om. Regeringen anser att det i det här fallet är lämpligt att bestämmelsen om vilka föreskrifter meddelade i anslutning till HSL som ska vara tillämpliga avgränsas och kopplas till de aktuella bestämmelserna i 5 kap. HSL. sätt tydliggörs vilka föreskrifter som ska tillämpas på de verksamheter som omfattas av lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektions- Regeringen konstaterar dock att även de föreskrifter som har meddelats med stöd av 6 kap. 2 § 4 HSL är relevanta att tillämpa inom de aktuella estetiska verksamheterna. Enligt bemyndigandet i 6 kap. 2 § 4 HSL får regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer med- dela föreskrifter om hälso- och sjukvård som behövs till skydd för Som tas upp i avsnitt 4.1 anser regeringen att riskfyllda estetiska behandlingar som utförs av medicinsk personal bör underställas liknande 2020/21:57 krav på säker vård som ingrepp som görs inom hälso- och sjukvården. Föreskrifter som har meddelats med stöd av det bemyndigandet ska därför vara tillämpliga inom de verksamheter som omfattas av lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar. Regeringen anser sammanfattningsvis, med beaktande av Lagrådets synpunkter, att bestämmelsen bör omformuleras i förhållande till den lydelse som anges i lagrådsremissen. För verksamhet som omfattas av lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar ska de föreskrifter som har meddelats i anslutning till bestämmelserna i 5 kap. 1 § 1–4, 5 kap. 2 § och 5 kap. 4 § HSL tillämpas. Även föreskrifter som har meddelats med stöd av bemyndigandet i 6 kap. 2 § 4 HSL, dvs. föreskrifter om hälso- och sjukvård som behövs till skydd för enskilda, ska tillämpas inom verksamheterna. Exempel på föreskrifter som därmed är tillämpliga inom verksamheter som omfattas av den föreslagna lagen är föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. Allmänt om god vård Kraven på god vård är desamma i HSL som i den tidigare hälso- och sjukvårdslagen . I förarbetena till den tidigare lagen anges att ett grundläggande krav som måste ställas på hälso- och sjukvården är att den är av god kvalitet. Vidare anförs att detta innebär bl.a. att den ska ha den medicinskt tekniska kvalitet som behövs och även tillgodose kraven på en god omvårdnad samt vara anpassad till den enskilde patientens särskilda förhållanden (prop. 1981/82:97 s. 55 f.). I senare förarbeten har regeringen framhållit behovet av ett uttryckligt krav på god hygienisk standard för att markera vikten av att samtliga vårdgivare så långt som möjligt förebygger och motverkar förekomsten av vårdrelaterade sjukdomar (prop. 2005/06:50 s. 28). Det föranledde att ett krav om god hygienisk standard infördes i 5 kap. 1 § HSL. Det betyder att vårdgivarna är skyldiga att tillgodose en god hygienisk standard i vården som innebär tillgång till vårdhygienisk kompetens, att utrustning och lokaler som används i vården svarar mot behoven på en god vårdhygien, samt att verksamheten är planerad och organiserad så att vårdrelaterade sjukdomar i största möjliga utsträckning kan förebyggas eller begränsas (prop. 2005/06:50 s. 53). Ändamålsenliga lokaler med behövlig teknisk utrustning är en förutsättning för en vård av god kvalitet. Regeringen har tidigare angett att krav på medicinsk kvalitet inte innebär att vård och behandling behöver ske på stora sjukhus. Även andra vårdformer kan tillgodose dessa krav (prop. 1981/82:97 s. 116). Det innebär således att de krav som uppställs på lämpliga lokaler och utrustning för kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar i estetiskt syfte inte ska tolkas som ett hinder mot att dessa behandlingar även fortsatt ska kunna genomföras även på mindre kliniker som inte har den utrustning och de lokaler som finns på större sjukhus. Regeringen anser att bedömningen om vad detta innebär i praktiken bör göras utifrån varje enskild vårdinrättning och typen av behandlingar som ges där samt bedömas mot bakgrund av kravet om god vård. Regeringen anser, liksom och Vårdföretagarna, att Prop. 2020/21:57 rapportering till är av stor vikt för att kunna följa utvecklingen i vården. Kvalitetsregistren är en central källa för att höja kvaliteten i hälso- och sjukvården och bidrar därmed till ökad patientsäkerhet. Registreringen i kvalitetsregister är frivillig, till skillnad från där rapporteringen är obligatorisk och lagreglerad. Det är också frivilligt för patienten att medverka i ett kvalitetsregister. Regeringen instämmer i remissinstansernas åsikt att det är viktigt att verksamheter som utför estetiska behandlingar rapporterar in till befintliga . Frågan om att göra rapporteringen obligatorisk för enbart estetiska verksamheter har dock inte beaktats i promemorian som ligger till grund för lagförslaget och det saknas därmed beredningsunderlag för detta. Regeringen bedömer att en skyldighet att rapportera till kvalitetsregistren inte bör införas i den föreslagna lagen. Rapporteringen bör vara frivillig som för övriga verksamheter inom hälso- och sjukvården. Regeringens förslag: När estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar utförs ska patientsäkerhetslagen gälla. Departementspromemorians förslag överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Lagtexten i promemorian har en något annorlunda utformning. Remissinstanserna: De flesta som uttalar sig över förslaget är positiva till att patientsäkerhetslagen ska gälla. Region anser att det är pragmatiskt och önskvärt att berörd verksamhet omfattas av patientsäkerhetslagen (2010:659). tillstyrker förslaget om att patientsäkerhetslagen ska gälla i sin helhet för de verksamheter som utför estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar. tillstyrker också att myndighetens föreskrifter som är meddelade med stöd av bemyndiganden i patientsäkerhetslagen blir tillämpliga i dessa verksamheter. Kommuner och Regioner (SKR) anser att i stället för att i patientsäkerhetslagen definiera verksamhet enligt den föreslagna lagen som hälso- och sjukvård, så är det tydligare om det anges i patientsäkerhetslagen att den ska tillämpas på verksamhet som omfattas av lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar. anför att det finns anledning att överväga fler och tydligare hänvisningar i lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar, som tydliggör lagens förhållande till annan tillämplig lagstiftning. Det bör enligt exempelvis tydliggöras att bestämmelsen om delegation i 6 kap. 3 § patientsäkerhetslagen inte ska gälla vid utförandet av estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar. Skälen för regeringens förslag: Det övergripande syftet med patientsäkerhetslagen är att säkerställa att patienter får en god och säker vård. Lagen är en central del i patientskyddslagstiftningen och innehåller bestämmelser om vårdgivarnas skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete samt bestämmelser om hälso- och sjukvårdsperso- Med hälso- och sjukvård avses i patientsäkerhetslagen, vilket framgår av 1 kap. 2 §, verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen och ett antal andra särskilt uppräknade lagar, såsom lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen (2018:744) om försäkrings- medicinska utredningar och lagen (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter. Sammanfattningsvis kan det konstateras att det finns ett flertal verksamheter som omfattas av patientsäkerhetslagen utan att det inom dessa verksamheter utförs åtgärder som utgör hälso- och sjuk- vård i hälso- och sjukvårdslagens mening. Genom förslaget om att endast viss hälso- och sjukvårdspersonal får utföra estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar gäller vissa bestämmelser i patientsäkerhetslagen redan av den anled- Regeringen bedömer dock att det inte är tillräckligt att patient- säkerhetslagen enbart indirekt är tillämplig på verksamheter som omfattas av lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehand- För att få till en heltäckande lösning bör patientsäkerhetslagen ändras så att verksamhet som omfattas av den föreslagna särskilda lagen utgör hälso- och sjukvård vid tillämpningen av patientsäkerhetslagen. Genom att göra hela patientsäkerhetslagen tillämplig på ett sådant sätt riskerar inga bestämmelser som är viktiga ur patientsäkerhetssynpunkt att falla utanför regleringen. Därmed tydliggörs även utförarnas skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete i de verksamheter som erbjuder estetiska behandlingar som omfattas av den föreslagna lagen. sådan ändring av patientsäkerhetslagen har också en viktig signalverkan gentemot enskilda vars skydd säkerställs i deras kontakt med verksamheter där kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar i estetiskt syfte utförs. Som tidigare beskrivits bör individerna åtnjuta samma skydd för sin person och integritet som en patient har för motsvarande ingrepp inom hälso- och sjukvården där ingreppen har gjorts på medicinsk grund. Regeringen anser att det i detta lagstiftningsarbete inte är motiverat att ändra utformningen av patientsäkerhetslagen på det sätt som SKR förordar. Regeringen invänder inte mot SKR:s förslag i sig, men det är ändå att före- dra en lösning som är konsekvent med hur lagstiftningen ser ut på när- Samma lagtekniska metod används i fråga om t.ex. lagen om omskärelse av pojkar, lagen om försäkringsmedicinska utred- ningar och lagen om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter. Definitionen av hälso- och sjukvård i patientsäkerhetslagens mening ska därmed ändras till att även utgöra verksamhet som omfattas av lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar. ska det införas en bestämmelse i lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar som anger att patientsäkerhetslagen gäller när estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar Regeringen bedömer att den aktuella bestämmelsen i den föres- lagna lagen ska utformas på samma sätt som motsvarande bestämmelse är utformad i lagen om omskärelse av pojkar och lagen om koordinerings- insatser för sjukskrivna patienter. I och med att patientsäkerhetslagen ska gälla när estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar utförs kommer bestämmel- serna om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patient- säkerhetsarbete att då bli tillämpliga (3 kap.), liksom patientsäkerhets- Prop. 2020/21:57 lagens övriga bestämmelser, t.ex. anmälan av verksamhet (2 kap), skyldig- heter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. (6 kap.), Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn (7 kap.) och prövotid och återkallelse av legitimation m.m.(8 kap). Detta innebär bl.a. att den hälso- och sjukvårdspersonal som medverkar vid estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den som genomgår ingreppet eller behandlingen ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. De krav som ställs på vårdgivaren i patientsäkerhetslagen kompletteras bland annat av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Dessa föreskrifter blir, genom förslaget om ändring i patientsäkerhetslagen, tillämpliga på verksamheter där estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar utförs. Vad gäller universitets synpunkt delar regeringen inte bedömningen att det kan vara problematiskt att hela patientsäkerhetslagen ska gälla för de verksamheter som omfattas av lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar. Det är som nämnts ovan viktigt med en heltäckande lösning inom verksamheterna så att patientsäkerheten upprätthålls. Vad särskilt gäller bestämmelsen i 6 kap. 3 § om delegering anges det i förarbetena till patientsäkerhetslagen att delegering av en arbetsuppgift till någon annan inte får ske när delegeringen strider mot lag, förordning eller föreskrift (jfr prop. 1993/94:149 s. 70). Eftersom det föreskrivs i lag och förordning vilka som får utföra estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar är delegering av arbetsuppgiften inte tillåtet. Det framgår även i föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård att en arbetsuppgift inte får delegeras om det av en bestämmelse i en författning, instruktion eller liknande framgår att uppgiften är förbehållen en viss yrkesgrupp. Regeringen bedömer sammanfattningsvis att det inte finns något behov att göra några särskilda hänvisningar i den föreslagna lagen på det sätt som anför. Det ska finnas en ansvarig verksamhetschef Regeringens förslag: Där det bedrivs verksamhet som omfattas av den föreslagna lagen ska det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen ska ha sådan kunskap som behövs med hänsyn till verksamhetens art och omfattning för att skydda människors hälsa mot skada eller olägenhet. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela föreskrifter om ansvar och uppgifter för verksamhetschefen. Departementspromemorians förslag överensstämmer med regering- Remissinstanserna: De flesta remissinstanser har inga synpunkter på Kommuner och Regioner (SKR) tillstyrker att det i lag skrivs in vilka krav som ställs på verksamhetschefen. till kravet på att det ska finnas en verksamhetschef i sådan 2020/21:57 verksamhet som omfattas av lagen. Förbundet anser att det är bra att det tydliggörs vilket ansvar verksamhetschefen har. , () och bedömer att verksamhetschefen bör vara läkare, eftersom han eller hon ska ha sådan kunskap som behövs med hänsyn till verksamhetens art och omfattning för att skydda människors hälsa mot skada och olägenhet. Enligt borde ett ansvar som verksamhetschef i detta sammanhang också innebära ett medicinskt ansvar. () anser att det krävs att legitimerade sjuksköterskor och tandläkare som arbetar med estetiska injektionsbehandlingar har en medicinskt ansvarig läkare knuten till sin verksamhet med kunskap inom estetiska injektionsbehandlingar. anser att det behöver klargöras vem som är ansvarig när en person som bedriver självständig yrkesmässig verksamhet hyr in sig i en verksamhet. Skälen för regeringens förslag: Regeringen anser att det i lagen om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar ska införas ett särskilt krav om att det ska finnas en verksamhetschef. Det kan t.ex. finnas behov av en person som den som blir behandlad, närstående till denne, tillsynsmyndighet m.fl. kan vända sig till i fråga om verksamheten. Kravet om verksamhetschef motsvarar bestämmelsen i 4 kap. 2 § HSL om att det ska finnas en verksamhetschef där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet. Den som är verksamhetschef ska ha sådan kunskap som behövs med hänsyn till verksamhetens art och omfattning för att skydda människors hälsa mot skada eller olägenhet.