prop · H70384 · 2020-03-02 00:00:00 — i väpnade konflikter och om försäljning av barn, barnprostitution och barn- pornografi, antogs av . trädde dessa protokoll i kraft respektive Det tredje protokollet, om ett klagomålsförfarande, antogs av FN:s generalförsamling men har inte ratificerats av . Genom ratificeringen av och två av dess fakultativa protokoll har som stat en folkrättslig förpliktelse att följa konven- tionens bestämmelser och att skydda och främja de rättigheter som framgår Såväl riksdag och regering som kommuner och regioner och de statliga myndigheterna är ansvariga för att, inom ramen för sina verksamhetsområden, säkerställa att barns rättigheter enligt konven- Principen om barnets bästa är en av grundpelare. artikel 3.1 anges att vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar, administra- Prop. 2019/20:84 tiva myndigheter eller lagstiftande organ, ska i första hand beaktas vad som bedöms vara barnets bästa. Genom artikeln ställer konventionen således krav på såväl enskilda beslutsfattare som myndigheter, både vad gäller hur barn ska bemötas men också hur beslutsprocesser som rör barn ska genomföras och hanteras (SOU 2016:19 s. 92). För att tydliggöra att sådana beslutsprocesser ska utgå från de mänskliga rättigheter som barn har enligt bl.a. används emellanåt termen barnrättsperspektiv). Av artikel 4 i (genomförandet av konventionens rättigheter) framgår att staten ska vidta alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa och andra åtgärder för att genomföra de rättigheter som erkänns i konventionen. Det är emellertid upp till varje enskild stat som har ratificerat konventionen att bedöma hur dessa åtgärder ska genomföras och säkerställas. Rättigheterna i gäller alla barn , om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller för barnet (artikel 1). Europeiska konventionen till förhindrande av tortyr m.m. anslöt sig till den europeiska konventionen till förhindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (tortyrkonvention). Konventionen syftar till att stärka frihetsberövade personers skydd genom att motverka att tortyr och annan dylik behandling eller bestraffning förekommer (, [2005] s. () har rätt till fullständig information om de platser i konventionsstaterna där personer sitter frihetsberövade och har i uppgift att, genom besök, undersöka hur frihetsberövade personer behandlas. Efter varje besök avger CPT en rapport till den stat som har granskats. I rapporten kan CPT påtala brister och föreslå hur skyddet för frihetsberövade personer kan förbättras. För att tillgodose tortyrkonventionens krav och i övrigt underlätta CPT:s arbete har det införts en särskild lag, lagen (1988:695) med anledning av tillträde till den europeiska konventionen mot tortyr m.m. i samband med tillträde till konventionen. Lagen gäller (, [2005] s. 12). FN:s konvention mot tortyr och annan omänsklig eller förnedrande behandling m.m. antog () generalförsamling konventionen mot tortyr och annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (även benämnd ). ventionen undertecknades av . innehåller 33 artiklar och syftar till att förhindra tortyr och skapa ett system av garantier för att den som utför eller utfört tortyr bestraffas. för konventionen uppställs krav på staters skyldighet att vidta effektiva åtgärder för att förhindra tortyr m.m. (prop. 1985/86:17 s. 3 f.). antog ett fakultativt proto- undertecknade det fakultativa proto- Protokollet syftar till öka frihetsberövade personers skydd mot tortyr m.m. samt att stärka tillämpningen av artiklarna 2 och 16 i 2019/20:84 , dvs. staters skyldighet att vidta effektiva åtgärder för att förhindra tortyr m.m. (prop. 2004/05:107 s. 7 f.) Genom protokollet skapades en internationell förebyggande besöksmekanism lik den som tillsattes av () i enlighet med europeiska konvention till förhindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Besöksmekanismen inrättades i form av en permanent underkommitté under (). Staterna åtog sig även att på nationell nivå inrätta, utse eller upprätthålla ett eller flera besöksorgan för att förebygga tortyr m.m. (artikel 3), se (prop. 2004/05:107 s. 7 f.). har ombudsmän () en enhet med uppgift att förebygga att människor som är frihetsberövade utsätts för grym, omänsklig, eller annan förnedrande behandling eller bestraffning. Arbetet baseras fakultativa protokoll till FN:s konvention mot tortyr och annan omänsklig behandling (Opcat) som anslöt sig till 2005. Opcat-enheten, som regelbundet inspekterar platser där människor hålls frihetsberövade, rapporterar från besöken och deltar i det internationella samarbetet inom området. FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsättning (CRPD) antogs av och har till syfte att främja, skydda och säkerställa det fulla och lika åtnjutandet av alla mänskliga rättigheter och grundläggande friheter för alla personer med funktionsnedsättning och att främja respekten för deras inneboende värde. Konventionen fokuserar på icke-diskriminering och listar nödvändiga åtgärder för att personer med funktionsnedsättning ska kunna åtnjuta såväl medborgerliga och politiska som ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. Gruppen personer med funktionsnedsättning innefattar bl.a. personer med varaktiga fysiska, psykiska, intellektuella eller sensoriska funktionsnedsättningar vilka i samspel med olika hinder kan motverka deras fulla och verkliga deltagande i samhället på lika villkor som andra (, , SÖ 2008:26 s. 5). Efter godkännande beslutade regeringen att skulle tillträda FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. anslöt sig dessutom till ett fakultativt protokoll till konventionen som innebär att den som upplever sina rättigheter kränkta kan klaga till en övervakningskommitté. Konventionen och protokollet trädde i kraft och för trädde de i kraft (, , SÖ 2008:26 s. 1). Högre krav för beslut om fastspänning med bälte av patienter Regeringens förslag: Om det finns en omedelbar fara för att en patient som är lider allvarlig skada och det är uppenbart att andra åtgärder inte är tillräckliga ska chefsöverläkaren få besluta att patienten ska spännas fast med bälte. Beslutet ska gälla högst . fastspänningen ska få förlängas genom nya beslut som gäller under högst i taget. Hälso- och sjukvårdspersonal ska vara när- varande patienten hålls fastspänd. och omsorg ska utan dröjsmål underrättas om en patient som är under hålls fastspänd som överstiger en En patient som är och som hålls kvar på en vårdinrättning i avvaktan på att frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts ska få spännas fast med bälte under samma förutsättningar som gäller för patienter som är intagna för psykiatrisk tvångsvård och är . Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens. ningen föreslår även att barnets rörelsefrihet ska få inskränkas genom att barnet tillfälligt hålls fast samt att det ska finnas synnerliga skäl för att spänna fast barnet längre än . Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna stöder förslaget, även om en del problem med förslaget lyfts fram. och omsorg () anser att det är positivt att det regleras att tiden för fastspänning får förlängas efter ny undersökning och nytt beslut. remissinstanser anser att motsvarande förtydligande i fråga om tidsgränser och behörig beslutsfattare bör övervägas även för vuxna i 19 § LPT. remissinstanser, bl.a. social utvärde- ring (SBU) och påpekar att det är särskilt viktigt att fastspänning får vidtas endast om det är uppenbart att andra åtgärder är Samfundet anser att det är positivt att det av förslaget uttryck- ligen framgår att fastspänning ska få pågå högst . anser dock att det även tydligt måste anges hur länge fastspänning med bälte totalt sett ska kunna fortgå. Några remissinstanser har synpunkter på att fastspänningen får pågå högst . vänder sig mot denna del av förslaget eftersom inställelsetiden för bakjour påverkas av geografiska förutsättningar. (BUP ) menar att tiden bör sättas eftersom hänsyn behöver tas till den tid det tar att administrera läkemedel i en ofta tumult- artad situation, samt den tid det tar för läkemedlet att verka. bottens läns landsting och Kommuner och Landsting (sedan Kommuner och Regioner, förkortas SKR) anser att tidsgränsen är för snäv och att den i stället bör regleras i för- ordning eller myndighetsföreskrift. till 1 kap. 4 § patientsäkerhetslagen att man bör ställa krav på att legiti- merad hälso- och sjukvårdspersonal och helst specialistutbildad sådan, som t.ex. sjuksköterska som är specialistutbildad inom psykiatri, närvarar Förbundet anser att motsvarande krav även bör gälla vid fastspänning av vuxna patienter. efterlyser en diskussion om erfarenheterna av den betydligt mer restriktiva reglering som gäller i , där åldersgränsen är för fastspänning JO delar utredningens farhåga om att en given yttersta tidsgräns kan riskera att bli den tid som en patient blir föremål för åtgärden. JO understryker att den lagstadgade tiden är den tid som fastspänningen längst får pågå och att ett upphörande av fastspänningen ska övervägas JO påpekar vidare att även fasta bälten kan orsaka skador och att dessa måste vara konstruerade utifrån barns och ungdomars En majoritet av frivilligorganisationerna, bl.a. och Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH), vill se ett generellt förbud mot fastspänning. Några remissinstanser avstyrker förslaget. och anser att alla tvångsåtgärder mot barn ska förbjudas i lag. (BO) och Rädda barnen bör fastspänning med bälte helt förbjudas. () anser att all fast- spänning ska vara förbjuden i enlighet med barnrättskommitténs rekommendationer och att förslagen bör utvidgas till att gälla vuxna och tillämpningen noga övervakas. Justitiekanslern () avstyrker förslaget Den i betänkandet föreslagna bestämmelsen om fasthåll- ning riskerar enligt JK att verka i motsatt riktning och skapa osäkerhet om i vilka situationer personalen får använda fysiskt tvång. Skälen för regeringens förslag Av nuvarande reglering om fastspänning framgår att en patient kortvarigt får spännas fast med bälte eller liknande anordning om det finns en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon Vidare framgår att vårdpersonal ska vara närvarande patienten hålls fastspänd (19 § första stycket LPT, jämför med 8 § LRV). Ett beslut om fastspänning kan inte överklagas. Det är regeringens mening att det är nödvändigt att det i vården aktivt utvecklas arbetssätt som minskar behovet av tvångsåtgärder i allmänhet och av fastspänning i synnerhet. Ur ett barnperspektiv får det anses särskilt angeläget att det när det gäller patienter som är barn bör framgå av lagen att denna tvångsåtgärd endast ska tillämpas i undantagsfall. Regeringen anser därför att det behövs en särreglering om förutsättningarna för fastspänning avseende patienter som Vid tillämpningen av en sådan reglering ska principen om barnets bästa särskilt beaktas i enlighet med 1 kap. 8 § patientlagen (2014:821) vilket gäller all hälso- och sjukvård som ges till barn. Vidare ska barnets rätt att få information respektive barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad i enlighet med 3 kap. 6 § och 4 kap. 3 § patientlagen. Fastspänning med bälte som tvångsåtgärd Enligt nuvarande reglering får en patient ”spännas fast med bälte eller liknande anordning”. Vad som avses med liknande anordning är inte en- tydigt förklarat i förarbetena. Det talas endast om att det inom den psykiatri- ska vården förekommer fastspänning i bälte eller liknande mekanisk anord- ning och att det finns flera olika typer av bältesliknande fixeringsanordningar (prop. 1990/91:58 s. 141 f.). konstaterade att den nuvarande lagtextens utformning bidragit till att det uppkommit oklarheter i vården om hur och med vilka hjälpmedel en patient får spännas fast. För att tydligare klargöra på vilket sätt en persons rörelsefrihet får begränsas föreslog utredningen att bestämmelsen om fastspänning skulle ges en annan lydelse och att begreppet ”annan liknande anordning” skulle utmönstras ur lagtexten och att mobilt bälte skulle få användas (SOU 2012:17 s. 404 f.). Även i promemorian Delaktighet och rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård (Ds 2014:28) gjordes bedömningen att ”liknande anordning” borde utmönstras ur lagstiftningen. I promemorian föreslogs att patienten skulle få spännas fast med bälte eller mobilt bälte. Med bälte avsågs fast fixering i säng eller liknande. Ett mobilt bälte skulle få användas som alternativ till fysisk fasthållning, däremot skulle ett mobilt bälte inte få användas vid transporter, dusch eller i liknande situationer (Ds 2014:28 s. 63). En majoritet av frivilligorganisationerna, bl.a. och , vill se ett generellt förbud mot fastspänning. De flesta av frivilligorganisationerna stöder dock förslaget. SKR (tidigare SKL) anser att tidsgränser bör regleras genom förordning eller myndighetsföreskrift. och ser en framtid där bältesläggning inte längre används och att en långsiktig plan för detta behöver tas fram. Civil Rights Defenders och Attention tillstyrker förslaget även om man vill se ett avslut på fastspänning med bälte. och avstyrker förslaget eftersom förbundet menar att alla tvångsåtgärder mot barn ska förbjudas i lag. Bland dem som tydligt motsätter sig förslaget finns BO, som ansluter sig till barnrättskommitténs uppfattning att fastspänning med bälte helt bör förbjudas. Även Rädda barnen anser att fastspänning helt bör tas bort. RSMH anser att all fastspänning ska vara förbjuden i enlighet med barnrättskommitténs rekommendationer. Förslagen bör enligt RSMH utvidgas till att gälla vuxna och tillämpningen noga övervakas. JO har efterlyst en diskussion om erfarenheterna av den betydligt mer restriktiva reglering som gäller i , där åldersgränsen är för fastspänning och fasthållning. Regeringen har inte funnit skäl att anamma ett sådant synsätt, eftersom förslagen inte ska försämra förutsättningarna att bereda barn nödvändig vård. I undantagsfall kan det finnas situationer där en tvångsåtgärd kan vara förenlig med barnet bästa, ibland i livräddande syfte. Det är regeringens uppfattning att fastspänning med bälte, varmed avses en fast fixering t.ex. i en bältessäng, kan innebära ett stort trauma för den enskilda patienten, oavsett om det är fråga om ett barn eller en vuxen. Det är viktigt att lagstiftning som reglerar integritetskränkande åtgärder som t.ex. fastspänning är så pass tydlig att ingen oklarhet råder om vad som får göras eller inte. Regeringen anser därför att uttrycket ”liknande anordning” inte bör användas i en bestämmelse om fastspänning som avser patienter som är . JO påpekar att även fasta bälten kan orsaka skador, det är JO:s bestämda uppfattning att dessa måste vara konstruerade utifrån barns och ungdomars kroppsstorlek. Regeringen delar denna synpunkt och förutsätter att vårdens behandling av barn är anpassad för barn. Strängare rekvisit när det gäller yngre patienter En förutsättning för fastspänning enligt nuvarande reglering i 19 § LPT är att det finns en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Detta s.k. farerekvisit gäller endast i omedelbara faresituationer. I omedelbarhetskravet ligger att det ska vara fråga om att avvärja en plötslig händelse. Fastspänning får således inte tillgripas i förebyggande syfte, för att förhindra något som man anar är under uppsegling. Så snart det inte längre finns en omedelbar fara för allvarlig fysisk skada ska åtgärden upphöra. Det är dock regeringens mening att när det gäller patienter bör farerekvisitet endast tillämpas på patienten själv, inte på personalen eller andra patienter. Om fara uppstår för personal eller andra patienter får situationen lösas på annat sätt. JK pekar på att barn är en särskilt utsatt grupp och att det därför kan finnas anledning att ställa upp strängare rekvisit för att det aktuella tvångsmedlet ska få användas mot ett barn. Regeringen anser att det är angeläget att det i vården aktivt utvecklas arbetssätt som minskar behovet av tvångsåtgärder i allmänhet och av fastspänning i synnerhet. Vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård av unga patienter bör vårdgivare i möjligaste mån undvika tvångsåtgärder till förmån för andra mindre integritetskränkande åtgärder. Att tvångsåtgärder bara får användas om det står i rimlig proportion till syftet med åtgärden följer i och för sig redan av proportionalitetsregeln i 2 a § LPT. Enligt regeringens mening bör det dock införas en bestämmelse som kompletterar proportionalitetsregeln på det sättet att fastspänning pekas ut som en mycket ingripande åtgärd och att andra åtgärder därför ska väljas först. Regeringen föreslår därför att det för beslut om fastspänning med bälte av en patient som är ska krävas att det dels finns en omedelbar fara för att patienten lider allvarlig skada dels att det ska vara uppenbart att andra åtgärder inte är tillräckliga. I den granskning som barnrättskommittén genomförde fick kritik på flera punkter beträffande användningen av vissa tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrin och på de särskilda ungdomshemmen. Kommittén uppmanade att i lag förbjuda användningen av remmar och bälten och avskiljning i psykiatriska vårdmiljöer och på andra inrättningar. Vem beslutar om fastspänning? Enligt nuvarande reglering i 19 § är det chefsöverläkaren som beslutar om fastspänning och det är normalt chefsöverläkaren som har befogenheten att besluta om tvångsvård och tvångsåtgärder enligt lagen. Av 39 § LPT och 23 § LRV framgår att chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid vårdinrättningen med specialistkompetens inom någon av de psykiatriska specialiteterna att fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna ett sådant uppdrag åt en annan läkare vid sjukvårdsinrättningen, dock inte när det gäller beslut om att en patient ska hållas fastspänd längre än kortvarigt i enlighet med 19 andra stycket LPT. När det gäller beslut om fastspänning avseende patienter som är finner regeringen ingen anledning att ha någon annan ordning i fråga om behörigheten att fatta beslut om fastspänning. När det gäller beslut om att förlänga tiden för fastspänning avseende patienter som är anser regeringen dock att det behövs en tydligare och mer uttrycklig bestämmelse om förlängningsbeslut. För ett sådant förlängningsbeslut bör dock samma beslutsbefogenhet och möjlighet att delegera beslutanderätten gälla för chefsöverläkaren Närvaro av hälso- och sjukvårdspersonal Enligt nuvarande reglering är det ett undantagslöst krav att vårdpersonal ska vara närvarande patienten hålls fastspänd. Enligt utredningen förekommer det att väktare anlitas i förebyggande syfte och ibland – som det verkar – för att hålla viss uppsikt över en patient. Det ska dock i sammanhanget anmärkas att det i exempelvis fängelselagen (2010:610) finns särskilt reglerat att Kriminalvården får förordna väktare inom en anstalt om det finns särskilda skäl. Något sådant motsvarande lagstöd finns däremot inte i LPT och LRV. Det torde dock stå klart att en väktare aldrig kan komma i fråga för att ersätta den vårdpersonal som vid en bältesläggning ska vara närvarande patienten är fastspänd. anser med hänvisning till 1 kap. 4 § PSL att man bör ställa krav på att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och helst specialistutbildad sådan, som t.ex. sjuksköterska som är specialistutbildad inom psykiatri, närvarar vid bältesläggningar. Kravet att vårdpersonal ska närvara patienten hålls fastspänd har funnits i nuvarande bestämmelse om fastspänning i 19 § LPT. Vad som avses med vårdpersonal är däremot inte helt klart eftersom uttrycket varken finns definierat i lagen eller beskrivet i lagens förarbeten. Regeringen vill tydliggöra att den personal som har till uppgift att närvara patienten hålls fastspänd ska ha den utbildning och erfarenhet som behövs för att säkerställa god och säker vård. Regeringen föreslår därför att det i bestämmelsen om fastspänning av patienter som är ska finnas ett krav på att hälso- och sjukvårdspersonal ska närvara som patienten hålls fastspänd. Vad som avses med hälso- och sjukvårdspersonal finns angivet i 1 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) och sådan personal står under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg, vilket följer 7 kap. 1 § samma lag. Däremot anser regeringen att den personal som ska närvara vid fastspänning av patienter inte behöver vara legitimerad eller specialistutbildad. Lagrådet anser att ”hälso- och sjukvårdspersonal” är ett bättre och tydligare begrepp och bör därför enligt Lagrådets mening användas även i 19 §. Detta medför att 19 § bör följdändras. I denna del finns visserligen inte något förslag i lagrådsremissen. Det finns dock enligt Lagrådets mening inte något hinder mot att lagtext som inte varit föremål för remissbehandling följdändras under förutsättning att själva sakfrågan har beretts. I det nu aktuella lagstiftningsärendet har begreppets materiella betydelse och eventuella konsekvenser av dess användning varit föremål för remiss. Dessutom innefattar det föreslagna begreppet inte annat än ett förtydligande av det begrepp som används i gällande rätt. Mot denna bakgrund anser Lagrådet att beredningskravet i 7 kap. 2 § regeringsformen får anses uppfyllt. Regeringen instämmer i Lagrådets bedömning. För att undvika oklarheter i tillämpningen av bestämmelserna om fastspänning föreslår regeringen därför även en följdändring i den nuvarande regleringen om fastspänning i 19 § på så sätt att begreppet vårdpersonal där 2019/20:84 ändras till hälso- och sjukvårdspersonal. Den bestämmelsen kommer fortsättningsvis att reglera fastspänning av vuxna patienter, dvs. patienter som är . Hur länge får en patient vara fastspänd? Enligt den nuvarande regleringen om fastspänning i 19 § första stycket LPT får en patient kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning om det finns en omedelbar fara för att patienten skadar sig själv eller någon annan. Av paragrafens andra stycke följer att om det finns synnerliga skäl, får det beslutas att patienten ska hållas fastspänd längre än som anges i första stycket. Nuvarande regelverk innehåller således inte någon tidsgräns för hur en fastspänning med bälte får pågå. har i sina föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångvård och rättspsykiatrisk vård föreskrivit att innan ett beslut fattas om fastspänning med bälte än ska den beslutande läkaren själv undersöka patienten (3 kap 2 §). Denna föreskrift från har i praxis tolkats som ett förtydligande av vad som menas med kortvarigt, dvs. att fastspänning av en patient får pågå under högst . Enligt utredningens förslag får ett barn kortvarigt spännas fast med bälte om det är uppenbart att andra åtgärder är otillräckliga och det finns en omedelbar fara för att barnet lider allvarlig skada. Fastspänning med bälte får pågå högst . Enligt förslaget ska frågan om upphörande övervägas fortlöpande. anser angående tiden för hur länge fastspänning får ske att det är positivt att det av förslaget uttryckligen framgår att detta ska få pågå högst , även om förlängning ska kunna ske om det finns synnerliga skäl, samt att det är direkt otillfredsställande att det i nuvarande lagstiftning inte finns någon tidsgräns alls för en så ingripande tvångsåtgärd. JO har i sitt yttrande gett uttryck för att man delar utredningens farhåga om att en given yttersta tidsgräns kan riskera att bli den tid som en patient blir föremål för åtgärden (fastspänning). JO anför vidare att det inte kan nog understrykas att den lagstadgade tiden är den tid som fastspänning längst får pågå och att ett upphörande av fastspänningen ska övervägas fortlöpande.