prop · H703121 · 2020-03-25 00:00:00 — Diagram 1 Vilken eller vilka är de viktigaste källorna för information när du planerar tillsyn? Andel i procent, efter tillsynsområde. Skriftlig information (anmälningsärenden) Skriftlig information (tidigare inspektioner) Upplysningstjänst/anonyma tips via webb Muntlig information från inspektörer 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Källa: enkät. Anm.: 16 respondenter besvarade frågan för socialtjänst och hälso- och sjukvård gemensamt. Svaren särredovisas inte utan ingår i totalen. Vanligast är skriftlig information från inkomna anmälningsärenden, enligt av inspektörerna, tillsammans med skriftlig information från tidigare inspektioner, . Information från IVO:s upplysningstjänst eller anonyma tips spelar också stor roll i planeringen av tillsyn, anger det som en viktig källa till information. Av svaren framkommer också att inspektörerna delvis använder sig av olika källor beroende på tillsynsområde. Inom hämtar till exempel närmare hälften av inspektörerna, , uppgifter om nya verksamheter från IVO:s egna register över omsorgsgivare (). En källa som knappast används alls för tillsyn är registret över vårdgivare (). Riskanalyser används men mest på lokal nivå Riskanalysarbetet antas enligt uppgift från bedrivas på olika sätt på de olika avdelningarna.109 Förutom riskanalyser ska även riskobjektsanalyser tas fram. Riskobjektsanalyserna ska peka ut objekt med förhöjda risker så att kan prioritera att granska dessa verksamheter. 109Intervju med företrädare på , . 38 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N I enkäten ställs frågan i vilken utsträckning inspektörerna använder sig av riskanalyser för egeninitierade tillsynsinsatser. Drygt hälften av inspektörerna, , använder sig av riskanalyser i mycket stor eller ganska stor utsträckning. Andelen skiljer sig dock åt mellan de regionala avdelningarna. På avdelning Sydöst använder riskanalyser i mycket stor eller ganska stor utsträckning jämfört med på avdelning Syd och på avdelning Sydväst. Vem som utför riskanalyser varierar också beroende på tillsynsavdelning, men i huvudsak utförs de riskanalyser som används inom den egeninitierade tillsynen av inspektörerna själva tillsammans med det lokala inspektörsteamet. Hur arbetar inspektörerna för att hitta verksamheter med återkommande brister? Framför allt identifieras riskobjekt genom inkomna anmälningsärenden, , eller genom skriftlig information från tidigare inspektioner, Mindre vanligt är att inspektörerna använder analysunderlag som tas fram centralt på , . 4.1.2 Den riskbaserade tillsynen på central nivå är under uppbyggnad Centralt framtagna riskanalyser är det underlag som används minst av inspektörerna. startade ett projekt för att arbeta med nationella riskanalyser. Arbetet ska avrapporteras . Det pågår ett utvecklingsarbete för att den riskbaserade tillsynen ska bli mer träffsäker. Först bedöms den riskbaserade tillsynen vara mer fungerande vad gäller val av tillsynsobjekt och områden. Det pågår också ett arbete med att ta fram en processbeskrivning för hur riskanalyser ska genomföras.110 har valt följande sju riskområden inom ramen för nationella tillsynsinsatser –2020: •Barn och unga med psykisk ohälsa riskerar att drabbas av brister isamordning och en osammanhängande vårdkedja. •Personer med funktionsnedsättning riskerar att utsättas för brister iboendemiljö och omsorg. •Samsjukliga patienter riskerar att drabbas av bristande tillgång till vård och omsorg. •Patienter som kräver multidisciplinärt omhändertagande riskerar att drabbas av brister i vården. •Patienter riskerar att inte behandlas utifrån sjukdomsbild och behov – tillgång till platser och personal blir styrande. •Personer utsätts för risker som är kopplade till digitala vårdtjänster. •Personer utsätts för risker som är kopplade till välfärdsteknik.111 110Skriftligt svar (e-post) från , . 111Inspektionen för vård och omsorg, ”Prioriterade riskområden –2020”, hämtad . R I K S R E V I S I O N E N INSPEKTIONEN FÖR VÅ RD OCH OMSORG – EN TILLSYNSVERKSAMHET MED FÖRHINDER Varje tillsynsavdelning har ansvar för att driva var sitt projekt. För varje riskområde har en förstudierapport tagits fram som redovisar varför området är intressant, hur det ska granskas och hur återkopplingen till de granskade ska gå till. Mellan genomfördes 76 inspektioner inom hälso- och sjukvården och cirka 530 inspektioner inom . Av dessa drygt 600 inspektioner utgick cirka 80 från en nationell riskanalys. 55 inspektioner inom hälso- och sjukvården och 25 inom socialtjänsten.112 Internrevisionens rapport om nationell tillsyn Enligt en rapport från IVO:s internrevision har myndigheten ett komplicerat uppdrag och man kan inte förvänta sig att det ska vara lätt att utveckla nya metoder och arbetssätt för tillsynen.113 Det finns olika uppfattningar inom ledningsgruppen om hur den nationella tillsynen ska kunna ge mest effekt. Ledningen ser en fara med att för mycket tid läggs på onödig dokumentation och att det därmed blir mindre tid över till tillsyn. De rapporter som tagits fram för varje område är enligt internrevisionen ambitiösa och omfattande.114 Det understryks att det är viktigt med tilltro till professionernas arbete som ledningsgruppen behöver vara tydlig med målen för IVO:s nationella tillsyn. Tillsyn med systemansats under uppbyggnad Tillsyn med systemansats ingår som en del i den egeninitierade tillsynen och är en form av utvidgad tillsyn, något som man kan välja att ta till när det framkommit återkommande problem inom ett tillsynsområde eller hos en granskad verksamhet. En tillsyn med systemansats ska ha ett helhetsperspektiv och inkludera granskning och analys av större organisationer, till exempel en kommun, en region eller ett vård- och omsorgsföretag. Syftet är att ge ökad insikt och förståelse för de orsaker som bidrar till att brister uppstått och/eller kvarstår samt kunna bidra till verksamhetsutveckling. Tillsyn med systemansats är relativt nytt och är en del av den metodutveckling som pågår på IVO.115 112Skriftligt underlag (e-post) från , . 113Inspektionen för vård och omsorg, Översyn av arbete med nationellt samordnad tillsyn, . 114Inspektionen för vård och omsorg, ”Nationell tillsyn”, hämtad . 115Inspektionen för vård och omsorg, Allt du behöver veta om att planera och genomföra tillsyn ur patientens och brukarens perspektiv, Arbetssätt och metoder vid process 8.5 egeninitierad tillsyn, , s. 14. 40 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Bedriver tillsyn där den gör mest nytta? Riskanalysernas syfte är att tillsynen ska utföras där den gör mest nytta. Hur bedömer då inspektörerna tillsynens nytta? På frågan om IVO:s tillsyn är riskbaserad och genomförs där inspektörerna bedömer att riskerna för brukare och patienter är stor, uppger fyra av tio inspektörer att inte inspekterar det som utgör stora risker. Av de som har arbetat som inspektörer anser sex av tio att inte arbetar med de områden där det finns stora risker för brukare och patienter. Det gäller särskilt inom , där hälften av socionomerna anser att de inte tillsynar de områden där de stora riskerna finns. Var borde lägga sina resurser för att vara där riskerna för brukare och patienter är stora? I enkäten finns en öppen fråga om vilka de stora problemen eller områdena är, och som bör granska. Nedan följer några citat som är representativa för problem eller områden som återkommer i svaren. Svaren rör och samverkan mellan vård och omsorg: ”Våra brukare inom äldre- och funktionshinderområdena är människor som inte kan göra sin röst hörd. Det kan finnas stora brister inom ett område utan att vi får klagomål till oss.” ”Samordning av insatser till hjälpbehövande personer. Det kan handla om samverkan inom eller mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård.” ”behöver granska myndighetsutövningen inom socialnämnderna.” ”Samverkan mellan beroendevården och psykiatrin .” (Fyra frisvar från enkät till IVO:s inspektörer, enkät) 4.2Finns tillräckliga bedömningsstöd som ger stöd för enhetliga beslut? En viktig utgångspunkt för tillsynen är att den uppfattas som rättssäker. En rättssäker tillsyn innebär att tillsynen utgår från lagar och föreskrifter, och att likvärdiga bedömningar görs i likvärdiga fall. Varför är det viktigt med likvärdiga bedömningar vid tillsyn? De sanktionsmöjligheter som tillsynsmyndigheter förfogar över, till exempel föreläggande, vite och förbud, är av en sådan karaktär att dessa myndigheter kan betraktas som rättsvårdande myndigheter. Därför är det ur ett demokratiskt perspektiv viktigt att tillsynsmyndigheter agerar på ett rättssäkert sätt. Det innebär att lagstiftningen måste tolkas enhetligt och lika för alla.116 116Johansson, Tillsyn och effektivitet, 2006, s. 184. R I K S R E V I S I O N E N INSPEKTIONEN FÖR VÅ RD OCH OMSORG – EN TILLSYNSVERKSAMHET MED FÖRHINDER IVO:s stöd i form av praxis och vägledning inför bedömningar i tillsynsärenden kritiserades för att vara svagt av Statskontoret 2015. Liknande kritik har fått i intressentundersökningar som de genomfört. Den kritik som intressenterna i den privata sektorn lyfte fram handlar främst om brister i effektivitet och likabehandling, det vill säga likvärdiga bedömningar i likvärdiga fall. Mest kritiska till IVO:s likabehandling var verksamhetschefer inom den privata sektorn.117 har olika former av bedömningsstöd. Dessa är gd:s principbeslut, forumet avstämning under handläggning och forumet gruppen för enhetliga bedömningar118 samt diskussioner med chefer och kollegor på respektive enhet. Det finns också bedömningsstöd som är kopplade till processerna. Processägaren är ansvarig för att bedömningsstöden är användbara. Flera av processerna har utvecklats i samarbete med rättsenheten. Vidare finns stöd för hur hanteringen av sanktionsverktyg såsom föreläggande och vite ska gå till. Bedömningsstöden ska vara ett ”levande och aktivt material”. Det är processägare tillsammans med processutvecklare som ser till att hålla bedömningsstödet uppdaterat. Alla medarbetare kan lämna förbättringsförslag och synpunkter till processägaren om stödet behöver kompletteras. Bedömningsstödet utvärderas kontinuerligt och inspektörer ska ha en dialog med processägarna om stöden. Antalet bedömningsstöd är ganska få till antalet och består oftast endast av en genomgång av lagförarbeten och praxis. Det saknas vägledning från myndigheten i olika tolkningsfrågor som bör ingå i rättsliga ställningstaganden.119 Avdelningsjuristerna har möten med de jurister som finns på enheterna. Det är upp till varje avdelning att se till att informationen förs ut till medarbetare. Hur informationen når ut till inspektörer kan följaktligen se olika ut på avdelningarna. påbörjade ett arbete med att följa upp kvaliteten i tillsynsbeslut för olika ärendeslag. Syftet är att finna former för hur samarbete mellan avdelningar och grupper ska utvecklas. Kvalitetsuppföljningar görs genom verksamhetsrevision, cirka 3–5 , och ärendegenomgångar i team, Olika teman väljs ut där enhetliga bedömningar kan utgöra ett av flera teman. Ärendegenomgångar i team fokuserar på kvaliteten i ärenden och beslut medan verksamhetsrevisionen ska följa upp om IVO:s processer och arbetssätt är effektiva. Ärendegenomgångarna ska resultera i att processägare och myndighetsledning får återkoppling på vad som behöver utvecklas i respektive 117Inspektionen för vård och omsorg, 2014, ”Förtroendet för – Rapport från en kvantitativ undersökning med intressenter”, 2014. Inspektionen för vård och omsorg, ”Paraplymål – Förtroendet för ska öka inom samtliga grupper av undersökta intressenter”, 2017. I undersökningen redovisas för vissa frågor resultat både . 118Enligt skriftligt svar (e-post) från , har gruppen för enhetliga bedömningar formellt upphört som forum. 119Inspektionen för vård och omsorg, Uppföljning av – förslag för en ökad ändamålsenlighet, , s. 55 f. 42 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Avdelningarna ska ta hand om resultaten. Processägaren ska i sin tur ta ställning till om förändringar behöver göras av processen. När det gäller den egeninitierade tillsynen har följande iakttagelser gjorts: a) det saknas dokumentation om varför valt att öppna ärenden på eget initiativ, b)av de granskade besluten bedöms inte vara begripliga och c) det finns brister i bedömningar i tillsynsbesluten.120 4.2.1Olika syn på bedömningsstöd mellan ledningen och tillsynsverksamheten Ett viktigt syfte med att bilda var att de tillsynsbeslut som fattas ska vara enhetliga. har arbetat med hur de ska utforma bedömningsstöd till inspektörerna sedan de bildades. Arbetet har emellertid inte resulterat i att inspektörerna är nöjda med stöden. I IVO:s organisationsgenomgång står följande: ”Många medarbetare vi diskuterat med tycker inte att stödet för bedömningarna i tillsyns- och tillståndsärendena är tillräckligt på .” Organisationsöversynens förslag är att utreda hur ska arbeta med stöd för bedömningar i tillsyns- och tillståndsärenden i framtiden.121 Året innan, 2017, redovisade internrevisionen en granskning av administrativt arbete. Där presenterades frågor som arbetade med. Bland annat efterlyste medarbetare en kunskapsbank för principiella beslut. Det konstaterades vidare att bedömningsstöd inte fanns samlat och att det tog tid att söka information.122 Liknande synpunkter kommer fram i inspektörernas svar på vår enkät. Enligt uppgift från IVO123 är det inte effektivt att använda resurser för att ha ett uppdaterat bedömningsstöd för alla de områden som ansvarar för. Därför har valt att till exempel ta bort de bedömningsstöd som fanns när hade ansvar för tillsynen. Enligt företrädare för centralt har behoven av bedömningsstöd varierat . Åren 2013–2015 var den egeninitierade tillsynen begränsad, arbetar man med att utveckla den. Då kan det vara bra att utveckla bedömningsstöd för de olika delprojekten inom ramen för den nationella tillsynen. arbetar projekten på olika sätt. Några projekt har tagit fram bedömningsstöd, andra använder befintliga stöd. Samtliga projekt har bedömningsmöten.124 120Skriftligt underlag (e-postbilaga) från , . 121Inspektionen för vård och omsorg, Uppföljning av – förslag för en ökad ändamålsenlighet, , s. 55 f. 122Inspektionen för vård och omsorg, Granskning av administrativt arbete, , s. 15. 123Intervju med företrädare för , . 124Skriftligt svar (e-postbilaga) från , . R I K S R E V I S I O N E N INSPEKTIONEN FÖR VÅ RD OCH OMSORG – EN TILLSYNSVERKSAMHET MED FÖRHINDER Enligt uppgift från förutsätter de att IVO:s handläggare har de stöd och verktyg som de behöver för att kunna utöva tillsyn och uppnå en likvärdig tillsyn över hela landet.125 4.2.2 Få bedömningsstöd för den egeninitierade tillsynen Varje processägare har ansvar för att det finns bedömningsstöd i respektive processbeskrivning så att inspektörer kan göra likvärdiga bedömningar vid likvärdiga tillsynsfall. Hur ser då bedömningsstöden ut? Vi har studerat processtödet för den egeninitierade tillsynen. Enligt processbeskrivningen framgår att bedömningsstöd är resultatet av diskussioner och avstämningar inom olika delar av myndigheten i syfte att ge inspektörerna ett stöd för bedömningen när ska fatta beslut. Vidare står det att ska ta fram bedömningsstöd allt eftersom ett behov uppstår och att än så länge endast har ett par fastställda bedömningsstöd. Tre bedömningsstöd nämns inom den egeninitierade tillsynen, bland annat stöd för nattbemanning på äldreboenden.126 Bedömningar görs genom avstämning med kollegor Enligt processtödet för den egeninitierade tillsynen är avstämning med kollegor det viktigaste stödet för inspektörer vid bedömningar. Detta stämmer väl med våra enkätsvar. I undersökningen tillfrågas inspektörerna om i vilken omfattning de använder sig av olika stöd i tillsynsarbetet. De stöd som anges i svarsalternativen avser bedömningsstöd, principbeslut, forumet avstämning under handläggning, forumet gruppen för enhetliga bedömningar och kollegor på enheten. För det stora flertalet inspektörer är stöd vid bedömningar viktigt. Totalt anser att bedömningsstöd sammantaget är mycket viktiga eller ganska viktiga. Det stöd man använder sig av i störst utsträckning är kollegor på enheten: av inspektörerna vänder sig till kollegor på enheten för stöd vid bedömningar i mycket eller ganska stor utsträckning. Forumen avstämning under handläggning och gruppen för enhetliga bedömningar använder man sig av i en betydligt mindre omfattning. Av alla inspektörer använder sig av forumet avstämning under handläggning och av forumet gruppen för enhetliga bedömningar i mycket stor eller ganska stor utsträckning. Dock tycks forumen ha sin plats för nyblivna inspektörer. Inspektörer med mindre än i yrket använder sig av forumen i större utsträckning än övriga grupper, i synnerhet forumet avstämning under handläggning. 125Skriftligt svar (e-postbilaga) från , 126Inspektionen för vård och omsorg, Allt du behöver veta om att planera och genomföra tillsyn ur patientens och brukarens perspektiv, Arbetssätt och metoder vid process 8.5 egeninitierad tillsyn, , s. 34. 44 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Det går inte enkelt att söka på ärenden som behandlats i forumet avstämning under handläggning. Strukturen i mötesprotokollen är svårtolkad och flera inspektörer efterfrågar faktiska slutsatser och rekommendationer samt uppgifter om hur dessa har följts. I enkätens frisvar framgår att inspektörer som arbetat på andra myndigheter efterlyser rättsliga ställningstaganden från nätverken med myndighetens avdelningsjurister/rättsenhet. 4.2.3Delegering av beslutanderätten i tillsynsbeslut från chefer till inspektörer Enligt en organisationsöversyn som genomfördes föreslås att beslutanderätten i mer ingripande tillsynsbeslut ska delegeras från avdelningschefer/enhetschefer till inspektörer.127 En anledning som anges är att kunna frigöra tid för cheferna så att de kan arbeta med ett mer coachande ledarskap. För inspektörerna kan förslaget skapa nya karriärvägar. I rapporten framkommer att många medarbetare ställer sig bakom förslagen men många är också mycket tveksamma. Det finns risk för att enhetligheten minskar om beslut fattas av fler personer. Vidare riskerar cheferna att komma långt från den operativa verksamheten. Både enhetschefer och fackliga företrädare lyfter fram att det är viktigt att beslutsfattare får möjlighet att mötas för att säkra enhetligheten över landet.128 I rapporten föreslås att endast ett myndighetsövergripande forum för att främja kvalitet och enhetlighet i tillstånds- och tillsynsärenden ska finnas, och det är forumet avstämning under handläggning. Syftet med ett forum är att underlätta arbetet med enhetlighet.129 Forumet gruppen för enhetliga bedömningar föreslås därför tas bort, vilket också har gjorts.130 fattade beslut att delegera tillsynsbeslut från enhetschef till inspektörer . Detta innebär en möjlighet att kunna delegera mer ingripande tillsynsbeslut till inspektörer. Detta har endast använts i en begränsad omfattning.131 har ännu inte beslutat om tidpunkt för när samtliga tillsynsärenden ska delegeras. I organisationsöversynen togs upp att det behövs olika kompetensinsatser innan beslutanderätten delegeras för alla tillsynsärenden. 127Inspektionen för vård och omsorg, Uppföljning av – förslag för en ökad ändamålsenlighet, . 128Ibid., s. 49–51. 129Ibid., s. 55. 130Skriftligt svar (e-post) från , . 131IVO:s synpunkter på rapportutkast vid faktagranskning, . R I K S R E V I S I O N E N INSPEKTIONEN FÖR VÅ RD OCH OMSORG – EN TILLSYNSVERKSAMHET MED FÖRHINDER Inspektörer och chefer är överens om tillsynsbesluten I enkäten frågar vi om i vilken utsträckning inspektörerna är överens med sin enhetschef om de tillsynsbeslut som tas efter genomförd inspektion. Av inspektörerna är överens med sin enhetschef om tillsynsbesluten, i mycket eller ganska stor utsträckning. Svaren på frågan om man är överens med sin enhetschef om tillsynsbesluten skiljer sig åt beroende på vilken avdelning man tillhör och antal år i yrket. På avdelning Sydöst råder stor enighet kring tillsynsbesluten, för samtliga inspektörer är överens med sin enhetschef i mycket stor eller ganska stor utsträckning om de tillsynsbeslut som tas efter genomförd inspektion. För avdelning Öst är motsvarande andel . Antal år i yrket verkar också ha betydelse för i vilken utsträckning man är överens med sin enhetschef om de tillsynsbeslut som tas efter genomförd inspektion. För inspektörer med i yrket är samtliga överens med sin enhetschef om de tillsynsbeslut som tas i mycket stor eller ganska stor utsträckning. Motsvarande andel minskar ju man har arbetat som inspektör. För inspektörer med mindre än i yrket är andelen . 4.2.4Delad syn på om det finns ett myndighetsgemensamt sätt att arbeta med tillsyn Eftersom det saknas en gemensam processbeskrivning för riskanalyser (se avsnitt 4.1.1) har vi ställt frågor till inspektörer om gemensamma arbetssätt för tillsynen i stort. enkät visar att inspektörerna har en delad syn på om de arbetar på ett liknande sätt med tillsyn inom myndigheten. Nästan lika många tycker att de gör det i ganska stor eller stor utsträckning som de som tror att de arbetar lika i liten eller mycket liten utsträckning. I enkäten tillfrågas inspektörerna om man har ett gemensamt sätt att arbeta med tillsyn, dels på myndigheten, dels inom den egna avdelningen. Knappt hälften av inspektörerna, , anser att man i mycket stor eller ganska stor utsträckning har ett gemensamt sätt att arbeta med tillsyn på myndigheten. En något högre andel, , anser att man i mycket stor eller ganska stor utsträckning har ett gemensamt sätt att arbeta med tillsyn inom den egna avdelningen. Uppfattningen om ett gemensamt sätt att arbeta med tillsyn inom den egna avdelningen varierar beroende på vilken tillsynsavdelning man tillhör. På avdelning Sydöst anser av inspektörerna att man i mycket stor eller ganska stor utsträckning har ett gemensamt sätt att arbeta med tillsyn jämfört på avdelning Sydväst. 46 R I K S R E V I S I O N E N E N G R A N S K N I N G S R A P P O R T F R Å N R I K S R E V I S I O N E N Vi frågade också om delaktighet i arbetet: att utveckla arbetssätt och ansvar för att lägga upp det egna tillsynsarbetet. Av samtliga inspektörer uppger att de i mycket stor eller ganska stor utsträckning har deltagit i arbetet med att utveckla IVO:s tillsyn och i ganska liten eller mycket liten utsträckning. De allra flesta inspektörer anser dock att de i hög grad ansvarar för upplägget av det egna tillsynsarbetet i mycket stor eller ganska stor utsträckning. Av inspektörernas svar drar vi slutsatsen att de är en självständig yrkesgrupp som delvis kan antas arbeta på olika sätt. Men det är viktigt att påpeka att nästan sex av tio inspektörer inte känner sig delaktiga i arbetet med att utveckla verksamheten. Frågan om medarbetares delaktighet i verksamhetsutvecklingen har också uppmärksammats internt av . I en rapport från internrevisionen132 identifierades flera brister. En brist gällde styrningen och ledningen, däribland otydligheter i ledningssystemet och oklara styrsignaler från ledningen. Men man fann också en brist i medarbetares delaktighet i IVO:s verksamhetsutveckling. Liknande problem uppmärksammades i en organisationsöversyn . I den framkommer att det finns ett förtroendeglapp mellan myndighetens centralt placerade administrativa verksamhet som ansvarar för den strategiska tillsynsverksamheten och de regionala tillsynsavdelningarna.133 4.3 Finns tillförlitliga data och väl anpassade stödsystem? För att tillsynen ska kunna genomföras på ett sätt så att den uppnår resultat hos de tillsynade verksamheterna bör ha väl anpassade stödsystem för sin verksamhet.