prop · H70384 · 2020-03-02 00:00:00 — Av 39 § LTP och 23 § LRV framgår att chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid vårdinrättningen med specialistkompetens inom någon av de psykiatriska specialiteterna att fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt dessa lagar. Om det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna ett sådant uppdrag åt en annan läkare vid sjukvårdsinrättningen. Enligt 39 § 6 LPT och 23 § 7 LRV är chefsöverläkarens möjligheter att delegera begränsade vad avser ett beslut enligt 20 § andra stycket, dvs. beslut om avskiljande som avser en bestämd tid som överstiger . När det gäller avskiljande av en patient som är anser regeringen att chefsöverläkaren bör ha motsvarande beslutsbefogenhet som vid beslut om fastspänning. Chefsöverläkaren bör således kunna delegera rätten att besluta om ett avskiljande. Det bör dock finnas vissa begränsningar vad gäller möjligheten att delegera. Ett beslut att förlänga ett tidigare beslut om avskiljande bör således endast kunna fattas av chefsöverläkaren eller en läkare med specialistkompetens inom någon av de psykiatriska specialiteterna. Fortlöpande uppsikt av hälso- och sjukvårdspersonal En patient ska enligt nuvarande reglering i 20 § stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal han eller hon hålls avskild. Vad som avses med vårdpersonal är däremot inte helt klart eftersom uttrycket varken finns definierat i lagen eller beskrivet i lagens förarbeten. Regeringen vill tydliggöra att den personal som har till uppgift att hålla fortlöpande uppsikt över patienten ska ha den utbildning och erfarenhet som behövs för att säkerställa god och säker vård. Regeringen föreslår därför att det i bestämmelsen om avskiljande av patienter som är ska finnas ett krav på att hälso- och sjukvårdspersonal ska hålla patienten under fortlöpande uppsikt när denne är avskild. Vad som avses med hälso- och sjukvårdspersonal finns angivet i 1 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) och sådan personal står under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg, vilket följer 7 kap. 1 § samma lag. Däremot anser regeringen att de som har denna övervakande uppgift inte behöver vara legitimerad eller specialistutbildad. Lagrådet anser, på samma sätt som när det gäller bestämmelsen om fastspänning av patienter som är (se avsnitt 6), att begreppet ”hälso- och sjukvårdspersonal” är ett bättre och tydligare begrepp. Detta medför att 20 § bör följdändras. I denna del finns visserligen inte något förslag i lagrådsremissen. Det finns dock enligt Lagrådets mening inte något hinder mot att lagtext som inte varit föremål för remissbehandling följdändras under förutsättning att själva sakfrågan har beretts. I det nu aktuella lagstiftningsärendet har begreppets materiella betydelse och eventuella konsekvenser av dess användning varit föremål för remiss. Dessutom innefattar det föreslagna begreppet inte annat än ett förtydligande av det begrepp som används i gällande rätt. Mot denna bakgrund anser Lagrådet att beredningskravet i 7 kap. 2 § regeringsformen får anses uppfyllt. För att undvika oklarheter i tillämpningen av bestämmelserna om avskiljande föreslår regeringen därför även en följdändring i den nuvarande regleringen om avskiljning i 20 § på så sätt att begreppet vårdpersonal där ändras till hälso- och sjukvårdspersonal. Den bestämmelsen kommer fortsättningsvis att reglera avskiljning av vuxna patienter, dvs. patienter som är . Tiden för avskiljande samt beslut om förlängning av avskiljning Enligt nuvarande reglering får en patient hållas avskild från andra patienter högst . Tiden för avskiljandet får genom ett nytt beslut förlängas med högst . Om det finns synnerliga skäl får ett beslut om avskiljande avse en bestämd tid som överstiger . Avskiljande är en mycket ingripande åtgärd som endast ska användas under en snävt begränsad tid. När det gäller patienter som är är utgångspunkten att tvång ska begränsas så mycket som möjligt och användas med stor försiktighet och endast om det är förenligt med barnets bästa. Tiden för avskiljning bör således begränsas i fråga om barn. Behöver den unga patienten på grund av aggressivt beteende avskiljas från andra patienter ska det vara kortvarigt och åtgärden bör ersättas med andra aktiva behandlingsinsatser. Det är regeringens mening att nuvarande tidsgräns är för en avskiljning till följd av aggressivt beteende. Regeringen föreslår därför att när det gäller patienter som är ska ett beslut om avskiljning gälla högst med möjlighet till förlängning om det fortfarande finns förutsättningar för det. Även ett beslut om förlängning av avskiljningen bör gälla högst i taget. Skulle det i undantagsfall krävas ett avskiljande som pågår längre än förutsätter detta att det finns en fortsatt risk för att patienten genom aggressivt beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna och det är uppenbart att andra åtgärder inte är tillräckliga. En förlängning förutsätter att kriterierna för avskiljande enligt första stycket är uppfyllda när ett beslut om förlängning fattas. I likhet med all annan vård och behandling av patienter förutsätts det, även vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, att vården utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta innebär bland annat att den som ska bedöma en patients hälsotillstånd behöver ett bedömningsunderlag. Det normala är att en sådan bedömning föregås av en personlig undersökning av patienten. I detta fall innebär det att den beslutande läkaren själv bör undersöka patienten innan beslut om avskiljande fattas. Vidare bör det införas en bestämmelse om att utan dröjsmål ska underrättas om patienten hålls avskild som överstiger . På samma sätt som när det gäller motsvarande bestämmelse i fråga om fastspänning (se avsnitt 6) följer regeringen förslag i denna del. Enligt förslaget i lagrådsremissen skulle underrättas om patienten hålls avskild ”än ”. Lagrådet anser att det inte klart framgår av ordalydelsen om bestämmelsen avser en sammanlagd tid beträffande flera tidsmässigt åtskilda avskiljningar eller om bestämmelsen avser en sammanhängande tidsrymd med flera förlängningsbeslut. Lagrådet föreslår därför att ”än ” ersätts av ”en sammanhängande tid som överstiger ”. Både och JO har påpekat att lagförslaget bör förtydligas. JO uppfattar förslaget så att det med formuleringen ”varje tillfälle” i detta fall avses 2019/20:84 varje omprövningstillfälle och att avskiljning således kan förlängas . En annan tolkning skulle enligt JO kunna vara att det som avses är varje avskiljningstillfälle och att förlängning därmed endast får ske en gång. JO föreslår att bestämmelsen formuleras så att det inte kan uppstå några oklarheter om vad som gäller. Regeringen har beaktat synpunkterna från och JO och gett bestämmelsen en annan utformning så att det framgår att det finns ett grundbeslut men att det kan finnas flera beslut om förlängning. Det finns ingen begränsning i antal förlängningsbeslut och således inte heller inte någon yttersta tidsgräns för hur länge en patient kan hållas avskild. Lagrådet har, på samma sätt som när det gäller bestämmelsen om fastspänning (se avsnitt 6), påpekat att ett första beslut om avskiljande gäller högst och att får förlängas genom ”ett nytt beslut som gäller under högst i taget”. Vad som avses är situationen att flera beslut behöver fattas som vart och ett får gälla högst . Lagrådet föreslår därför att ”ett nytt beslut” ersätts av ”nya beslut”. Regeringen delar Lagrådets bedömning ställer sig bakom Lagrådets förslag. I den granskning som barnrättskommittén genomförde fick kritik på flera punkter beträffande användningen av vissa tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrin och på de särskilda ungdomshemmen. uppmanade att ”omgående bryta isoleringen för alla barn och ändra sin lagstiftning så att användningen av isolering under alla omständigheter är förbjuden”. Regeringens förslag innebär en skärpning vad gäller kriterierna för avskiljning för patienter . Därtill har tiden för hur länge ett barn kan vara avskilt begränsats i förhållande till nuvarande reglering. Avskiljande före beslut om intagning Enligt nuvarande reglering i 6 § LPT får en patient, sedan vårdintyg har utfärdats efter beslut av läkare, hållas kvar på vårdinrättningen tills frågan om intagning har avgjorts. Enligt 6 a § samma lag får patienten även i dessa situationer hållas avskild från andra patienter. Vad avser patienter som är anser regeringen att det även för denna patientkategori kommer att finnas behov av att vidta vissa tvångsåtgärder innan ett intagningsbeslut har fattats av chefsöverläkaren. Regeringen föreslog i lagrådsremissen att det skulle införas en ny paragraf, 6 b §, med bestämmelser om att en patient som är , som hålls kvar på en vårdinrättning i avvaktan på att frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts, ska få avskiljas om situationen är sådan att förutsättningarna för avskiljning av en intagen patient är uppfyllda. Det föreslogs vidare att det i samma paragraf skulle införas en reglering av förutsättningarna för fastspänning av en patient som är . I avsnitt 6 redogörs för ett förslag från Lagrådet, som innebär att regleringen om begränsningen av tiden för tvångsåtgärder i form av fastspänning och avskiljande uttömmande regleras i 6 a §. Även i denna del instämmer regeringen i Lagrådets bedömning och föreslår att det görs en ändring i 6 a § i enlighet med Lagrådets förslag. Inskränkning i rätten att använda Regeringens förslag: Om ett beslut om inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster avser en patient som är ska beslutet gälla högst . Tiden för inskränkningen ska få för- längas genom nya beslut med högst i taget. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Det finns ett starkt stöd för förslaget och det är bara Kommuner och Landsting (numera Kommuner och Regioner, förkortas SKR) som motsätter sig förslaget eftersom de hellre ser att det regleras i förordning eller myndighetsföreskrift. rätten i anser att det bör övervägas om det bör införas en kortare giltighetstid för dessa beslut för såväl barn som vuxna. (SoS) tillstyrker i huvudsak utredningens förslag om elektroniska kommunikationstjänster men anser att ett beslut om inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster ska övervägas minst en Skälen för regeringens förslag Var och en är, enligt 2 kap. 1 § regeringsformen, förkortad RF, gentemot det allmänna bl.a. tillförsäkrad yttrandefrihet och informationsfrihet. ovan nämnda rättigheter får enligt 2 kap. 20 § RF begränsas genom lag under förutsättning att det, enligt 2 kap. 21 § RF, görs för att tillgodose ända- mål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar. får inte göras enbart på grund av politisk, religiös eller annan sådan åskåd- Vad särskilt gäller yttrandefriheten och informationsfriheten, får dessa enligt 2 kap. 23 § första stycket RF bl.a. begränsas med hänsyn till rikets säkerhet, allmän ordning och säkerhet, enskildas anseende, privatlivets helgd eller förebyggandet och beivrandet av brott. Ett krav på att säkerställa skyddet för grundläggande fri- och rättigheter följer också av flera internationella överenskommelser som anslutit sig till. Störst betydelse för utvecklingen av skyddet torde Europa- konventionen ha haft, inte minst efter inkorporeringen i svensk rätt 1995. Av artikel 10 framgår att var och en har rätt till Denna rätt innefattar åsiktsfrihet samt frihet att ta emot och sprida uppgifter och tankar utan offentlig myndighets inblandning och oberoende av territoriella gränser. Inskränkningar får göras om de är före- skrivna i lag och om de i ett demokratiskt samhälle är nödvändiga med hänsyn till vissa i artikeln angivna ändamål, t.ex. för att förebygga oord- ning eller brott, till skydd för hälsa eller moral eller för annans goda namn och rykte eller rättigheter. Var och en, vars i konventionen angivna fri- och 2019/20:84 rättigheter kränkts, ska enligt artikel 13 ha tillgång till ett effektivt rättsmedel inför en nationell myndighet och detta även om kränkningen förövats av någon under utövning av offentlig myndighet. Av artikel 13.1 i framgår att barn ska ha rätt till yttrandefrihet vilket innefattar frihet att oberoende av territoriella gränser söka, motta och sprida information och tankar av alla slag, i tal, skrift eller tryck, i konstnärlig form eller genom annat uttrycksmedel som barnet väljer. Enligt artikel 13.2 får utövandet av rättigheten underkastas vissa inskränkningar men endast sådana som är föreskrivna i lag och som är nödvändiga a) för att respektera andra personer rättigheter eller anseende eller b) för att skydda den nationella säkerheten, den allmänna ordningen eller folkhälsan eller den allmänna sedligheten. Både LPT och LRV ger lagstöd för att begränsa den enskildes fri- och rättigheter genom frihetsberövandet i sig, men även genom att det i respektive lag ges utrymme för att under särskilda förutsättningar vidta också annat tvång under frihetsberövandet som ytterligare inkräktar på fri- och rättighetsskyddet i RF och konventionerna. Enligt nuvarande 20 a § första stycket LPT får chefsöverläkaren besluta att inskränka en patients rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster, om det är nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av patienten eller för att undvika att någon annan lider skada. Den tekniska utrustning som möjliggör användningen får, enligt samma bestämmelse andra stycket, omhändertas beslutet gäller. Omhändertagen utrustning ska återlämnas till patienten senast när beslutet om inskränkning upphör att gälla. Patienten får, enligt 32 § fjärde stycket LPT, överklaga ett beslut om inskränkning enligt 20 a § hos förvaltningsrätten. Ett beslut enligt 20 a § gäller, enligt 22 b § första stycket LPT, . När det inte längre finns förutsättningar för beslutet ska chefsöverläkaren genast besluta att inskränkningen ska upphöra. Frågan om upphörande ska övervägas fortlöpande. Inspektionen för vård och omsorg ska, enligt tredje stycket, utan dröjsmål underrättas om beslut enligt 20 a §. Bestämmelserna i gäller i tillämpliga delar även vid vård enligt LRV (8 och 8 a §§ LRV). Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid sjukvårdsinrättningen med specialistkompetens inom någon av de psykiatriska specialiteterna att fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt LPT. Om det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag åt en annan läkare vid sjukvårdsinrättningen (dvs. läkare som inte har sådan specialistkompetens). Detta gäller dock inte beslut om inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster (39 § 7 LPT och 23 § 8 LRV). Ett beslut om att inskränka rätten till att använda elektroniska kommunikationstjänster innebär en inskränkning i den grundlagsstadgade rätten till yttrande- och informationsfrihet. Patienten har alltså som huvudregel rätt att använda sådana tjänster, men denna rätt får inskränkas under vissa förutsättningar. Det krävs ett särskilt övervägande i varje enskilt fall av om bestämmelsen kan tillämpas. I förarbetena till nuvarande reglering om kommunikationstjänster framhålls också att beslut om inskränkning aldrig får fattas kollektivt för en grupp av patienter eller för en särskild avdelning, utan får enbart avse enskilda patienter. Det ska i varje enskilt fall göras en samlad bedömning av förutsättningarna för beslutet (prop. 2005/06:195, s. 25). Därtill kommer att åtgärden ska vara proportionerlig i enlighet med 2 a § LPT och frågan om barnets bästa ska utredas och särskilt beaktas. I det sammanhanget ska barnet få komma till tals och barnets åsikter ska beaktas i förhållande till dess ålder och mognad. Ett beslut om inskränkning är överklagbart Ett beslut om inskränkning i rätten till elektroniska kommunikationstjänster får överklagas enligt 32 § fjärde stycket LPT och 18 § 7 LRV. Av förvaltningslagen (2017:900) följer dessutom att en enskild ska underrättas om beslut och om att patienten kan överklaga beslutet. Inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster förekommer i relativt liten omfattning när det gäller barn. inrapporterades totalt fem beslut avseende tre individer i . Det finns dock uppgifter om att föräldrar till tvångsvårdade barn blir ombedda att ta hand om t.ex. mobiltelefon, ett förfaringssätt som förefaller tveksamt oaktat föräldrarnas vårdnadsansvar. Genom att be föräldrarna ta hand om barnets mobiltelefon berövar man patienten rätten att besvära sig över ett överklagbart beslut från verksamheten. Inte heller respekteras den i lagen stipulerade tidsgränsen för sådana inskränkningar då en förälder omhändertar sitt barns mobiltelefon . I sammanhanget bör det också beaktas att barn och unga uttrycker att de hittar merparten av information om rättigheter i tvångsvården på internet, och att denna möjlighet att söka information, på det sätt som är mest naturligt för barnet, begränsas vid inskränkningar i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster. Tidsgränsen för inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster Barn och unga lever till stor del sina liv genom att använda elektroniska kommunikationstjänster och ett beslut om inskränkning i rätten att använda tjänster kan innebära ett långt större ingrepp i deras liv, jämfört med vad som gäller för en vuxen. Därtill kommer den omständigheten att den genomsnittliga vårdtiden för barn i tvångsvård är . Ett beslut om inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster bör därför vara väsentligt kortare i fråga om barn. Regeringen föreslår därför att tidsgränsen för ett beslut som avser en patient som är ska begränsas till . SoS har i sitt remissvar framfört synpunkten att ett beslut om inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster ska övervägas minst en gång . Regeringen delar inte denna synpunkt eftersom tvångsåtgärder typiskt sätt ska upphöra så snart förutsättningarna för åtgärden är uppfyllda. Enligt gällande tidsgräns för hur länge en inskränkning får pågå så är den betydligt längre än för tvångsåtgärder som fastspänning och avskiljande. Det finns därför ett uttryckligt krav i lagtexten för att påminna om att inskränkningen ska upphöra om förutsättningarna inte längre finns samt att frågan om upphörande ska övervägas fortlöpande. Att överväga någonting fortlöpande innebär i princip att man överväger frågan , vilket får anses vara mer 2019/20:84 frekvent än en gång . Det föreslås därför att upphörande av inskränkningen avseende patienter som är , i likhet med nu gällande regler, ska övervägas fortlöpande. I bestämmelsen om tidsgräns för inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster bör det även anges att tiden för inskränkningen får, om det fortfarande finns förutsättningar, förlängas genom nya beslut. Även ett beslut om förlängning av inskränkningen ska gälla högst i taget. Bestämmelse om att Inspektionen för vård och omsorg utan dröjsmål ska underrättas om beslut att inskränka rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster ska även gälla beslut som avser patienter som är . Särskild underrättelse om tvångsåtgärder Regeringens förslag: Om en patient som är har blivit föremål för någon eller några tvångsåtgärder i form av fastspänning, avskiljning eller inskränkning i sin rätt att använda elektroniska kommunikations- tjänster vid minst tre tillfällen , ska Inspektionen för vård och omsorg underrättas om dessa åtgärder. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna som yttrat sig specifikt i frågan tillstyrker förslaget. Några remissinstanser, bl.a. advokatsamfund, avstyrker förslaget. vill gå längre i förslaget och anser att det bör finnas krav på en underrättelse i samband med varje tvångsåtgärd som vidtas mot barn. Kommuner och Landsting (numera Kommuner och Regioner, för- kortas SKR) anser att förslaget innebär en ytterligare administrativ pålaga Inspektionen för vård och omsorg delar bedömningen att det finns anledning att särskilt uppmärksamma när ett barn blir utsatt för särskilda tvångsåtgärder vid upprepade tillfällen och att tre tillfällen är en Skälen för regeringens förslag Att bli fastspänd med bälte eller avskild från andra patienter kräver nog- granna överväganden från chefsöverläkarens sida. tvångsåtgärder får inte utvecklas till en behandlingsmetod i sig utan måste ses som en integritetskränkande åtgärd gentemot patienten och som bara får vidtas under särskilda förutsättningar. I den slutna miljön är omvård- nadsprocessen särskilt viktig. Metoder måste ständigt omprövas och utvecklas så att användningen av tvångsåtgärder kan minimeras och det krävs kunskap hos den personal som ansvarar för en tvångsomhändertagen Till exempel är en fastspänning inte bara en integritetskränkande åtgärd utan kan dessutom upplevas som så traumatiserande för patienten att det kan riskera att medföra en vårdskada. personalen måste inse riskerna med de olika tvångsåtgärderna och arbeta för att tillämpa mindre ingripande metoder i stället. En särskild underrättelse ska göras om barnet utsatts för minst tre tvångsåtgärder vid en vårdperiod Om ett barn varit föremål för en fastspänning, avskiljning eller inskränkning i rätten till elektronisk kommunikation vid minst tre olika tillfällen ska Inspektionen för vård och omsorg underrättas om dessa åtgärder. Syftet är att utveckla lärande och att motverka upprepade frihetsinskränkningar. Om patienten blir föremål för en kombination av flera tvångsåtgärder , t.ex. avskiljning från andra patienter och inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster, ska detta räknas som ett enda tillfälle. Den särskilda underrättelsen ska skickas till Inspektionen för vård och omsorg. Åtgärden ska inte förväxlas med sådana underrättelser som ska skickas in enligt de föreslagna 19 a och 20 a §§, dvs, vid beslut om att förlänga ett beslut om fastspänning eller avskiljning eller enligt 22 b § om inskränkning i rätten till elektronisk kommunikation och försändelseövervakning. Av remissvaren framgår att ser ett behov av att införa underrättelse i samband med varje tvångsåtgärd som vidtas mot barn medan SKR anser att förslaget att underrätta efter tre tvångsåtgärder skulle innebära en administrativ pålaga. Regeringen delar dock IVO:s bedömning att det finns anledning att särskilt uppmärksamma när ett barn blir utsatt för tvångsåtgärder vid upprepade tillfällen och att tre tillfällen är en rimlig gräns. Med vårdperiod avses tiden från beslutet om intagning för tvångsvård till dagen för tvångsvårdens upphörande. SKR anser att förslaget innebär en ytterligare administrativ pålaga för personalen. Regeringen instämmer i att ett visst merarbete kan uppstå. Denna fråga belyses i konsekvensavsnittet 12.2. 10 Dagliga aktiviteter och utomhusvistelser Regeringens förslag: En patient som är och som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiatrisk vård ska ha rätt till dagliga aktiviteter på vårdinrättningen och att vistas utomhus , om inte medicinska skäl talar mot det. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens. Utredningen föreslår inte någon tidsgräns för utomhusvistelsen och inte heller något undantag från rätten till utomhusvistelse baserat på medicinska skäl. Remissinstanserna: Samtliga av de remissinstanser som har yttrat sig i frågan tillstyrker utredningens förslag om att det i lagen om psykiatrisk tvångsvård ska införas en författningsreglerad rätt till dagliga aktiviteter och utomhusvistelse för patienter som är . Flera remissinstanser, bland annat Förvaltningsrätten i , Inspektionen för vård och omsorg () och anser dock att förslaget även bör gälla vuxna. ombudsmän () menar att i likhet med häkteslagen och fängelselagen bör bestämmelsen om utom-