prop · H703164 · 2020-05-28 00:00:00 — Omfattningen av primärvårdens uppdrag har enligt utredningen behandlats av utredningar och regeringar . Uppdraget har aldrig beskrivits på ett sådant sätt att det ger stöd för att gränsen för primärvårdens uppdrag ska dras mellan enkla, okomplicerade insatser åena sidan och kvalificerad vård å andra sidan. Definitionen har dock av en del tolkats på detta begränsande sätt. Utredningens uppfattning är i stället att nuvarande uttryck snarare tar sikte på vanligt förekommande vårdbehov, såväl enkla som komplexa. Mot bakgrund av att begreppet grundläggande kan uppfattas som vilseledande och primärvårdens ansvarsområde avgränsas i tillräcklig mån genom definitionens lydelse i övrigt föreslår regeringen att ordet tas bort utan att ersättas av något annat uttryck. Enligt bland andra SKR försvinner kopplingen till det kommunala ansvaret om begreppet grundläggande tas bort. Även anser att begreppet grundläggande behov bör vara kvar eller ersättas av ”de allra flesta vårdbehoven”. Regeringen kan dock konstatera att det även inom den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården vidtas åtgärder av annat än enbart enkelt och okomplicerat slag och att ordet grundläggande därför kan vara missvisande också för avgränsningen mellan den del av primärvården som har en kommun som huvudman och övrig hälso- och sjukvård. Regeringen föreslår vidare att primärvårdsdefinitionen ändras för att tydligare återspegla den omstrukturering av vården som redan pågår. Primärvårdens uppdrag omfattar enligt nu gällande definition åtgärder som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Bestämmelsens sjukhusperspektiv ligger inte i linje med den inriktning som hälso- och sjukvårdssystemet successivt är på väg mot. I praktiken har sjukhusbyggnaden ofta kommit att avgöra var gränsen går mellan primärvården och annan specialiserad vård. En del av den vård som inte behöver utföras på ett sjukhus flyttar emellertid nu ut och utförs på andra platser. Det förekommer också att primärvårdsmottagningar lokaliseras i sjukhusbyggnader eller i nära anslutning till ett sjukhus, om en region väljer att organisera sin hälso- och sjukvård på det sättet. För att stödja den pågående omstruktureringen bör gränsdragningen inte längre kopplas till sjukhusbyggnaden. En mer ändamålsenlig gränsdragning mellan primärvård och annan specialiserad vård bör enbart ta utgångspunkt i om vården kräver generalist- eller annan specialistkompetens inom olika professioner, oavsett vilken huvudman som ska utföra vården. Både regionerna och kommunerna är huvudmän för primärvården. Enligt regeringen ska primärvården även i fortsättningen stå för en bred kompetens som kan tillgodose den enskilda individens allra flesta vård- 2019/20:164 behov. Primärvård kännetecknas av att verksamheten är beroende av flera olika generalistkompetenser som samverkar kring patienten och bör därför definieras utifrån generalistens breda kompetens. Det är naturligt att den allmänmedicinska specialistkompetensen är central inom primärvården. krävs det en mängd andra generalistkompetenser för att klara ett Andra yrkesgrupper med bred kompetens som kan vara nödvändiga för att fullgöra primärvårdens uppdrag är t.ex. arbets- terapeuter, barnmorskor, biomedicinska analytiker, dietister, farmaceuter, fysioterapeuter, kuratorer, medicinska sekreterare, psykologer, sjuksköter- skor och undersköterskor. Regeringen delar utredningens bedömning att definitionen av primär- vård bör göras mer modern och ändamålsenlig genom att kopplingen till sjukhus tas bort. En sådan justering ligger i linje med den utveckling på hälso- och sjukvårdsområdet som redan pågår och stöds av samtliga remissinstanser som har yttrat sig i frågan. I förarbetena till HSL anförs att primärvården ska svara för befolkningens behov av grundläggande vård Detta ska ske utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. I primärvården ska det således inte finnas särskilda specialiteter för olika sjukdomar eller kroppsdelar. området gäller sådana åtgärder där det inte finns behov av sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. ligger bland annat patienternas behov av undersökningar och vård hos andra läkarspecialiteter och andra yrkesgrupper inom vården. ningen innebär inte att patienten måste bli inlagd på sjukhuset (prop. 1994/95:195 s. 80 f.). Övrig öppenvård har sin grund i den specialiserade sjukvården med insatser av läkare med andra specialistkompetenser än de i allmänmedicin (a. prop. s. 47). Utredningen föreslår att definitionens uttryck ”som inte kräver sjuk- husens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens” ersätts med ”som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild Avsikten är enligt utredningen att tydliggöra att det avgörande för gränsdragningen är om det av kvalitets- eller effektivitets- skäl finns behov av annan medicinsk kompetens än den allmänmedicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Vissa remissinstanser, bland andra för glesbygds- medicin, ifrågasätter förslaget att införa begreppet kvalitets- eller effektivitetsskäl i definitionen. Enligt 7 kap. 2 a § HSL ska regionen organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, får vården koncentreras geografiskt. Såsom utredningen påpekar kan det således av kvalitets- eller effektivitetsskäl finnas behov av att samla viss specialistkompetens eller teknisk utrustning till andra delar av hälso- och sjukvården än primärvården. Gränsen för primärvårdens ansvar bör emellertid enligt regeringens mening inte påverkas av vilka orsakerna är till att vissa resurser koncentreras till exempelvis sjukhus eller öppen Utredningens förslag kan också tolkas som att det är kvalitets- eller effektivitetsskäl, inte patienternas tillstånd och behov av vård, som ska avgöra om det krävs andra resurser än exempelvis allmän- läkarkompetens och därmed var gränsen för primärvårdens ansvarsområde Någon koppling till kvalitets- eller effektivitetsskäl finns inte i definitionen och bör enligt regeringen inte heller finnas i bestämmelsens nya lydelse. Regeringen instämmer vidare med de remissinstanser som menar att utredningens förslag att ersätta ”sjukhusens” resurser med ”andra” resurser innebär att bestämmelsen i denna del blir otydlig. Den föreslagna lydelsen speglar inte den betydelse som bestämmelsen är avsedd att ha. Regeringen anser mot ovan angivna bakgrund att den nuvarande definitionens uttryck ”sjukhusens medicinska och tekniska resurser” bör ersättas med ”särskilda medicinska eller tekniska resurser”. Enligt regeringen bör särskilda medicinska resurser kunna avse annan kompetens än specialistkompetens i allmänmedicin eller likvärdig specialitet, såsom geriatrik eller barn- och ungdomsmedicin. Med särskilda tekniska resurser avses exempelvis särskilt avancerad eller kostsam utrustning som brukar koncentreras till exempelvis sjukhusen. Genom den föreslagna ändringen hamnar exempelvis den öppna specialistvård som bedrivs utanför sjukhusen normalt sett utanför vad som är att anse som primärvård. Inom primärvårdens ansvarsområde ligger även insatser som inte kräver annan särskild kompetens. Någon ändring föreslås inte av denna del av definitionen. Vad som avses med uttrycket annan särskild kompetens anges inte i förarbetena till bestämmelsen, men utredningen uppfattar att det tar sikte på t.ex. om viss teknisk utrustning kräver särskild kompetens som inte finns i primärvården eller om det krävs ett sådant sammansatt kompetensteam av yrkeskategorier som inte finns tillgängliga i primärvården. trädde nya bestämmelser om en förstärkt vårdgaranti i kraft (9 kap. 1 2 § HSL). var det första steget i vårdgarantin utformat på så sätt att den enskilde skulle få besöka läkare inom primärvården. ska den enskilde i stället få en medicinsk bedömning inom primärvården. Regeringen ställer sig bakom utredningens förslag att anpassa definitionen av primärvården till den ändring som gjorts i fråga om vårdgarantin genom att ”bedömning” läggs till i uppräkningen av de olika slags insatser som primärvården ska utföra. för glesbygdsmedicin anser att ordet ”öppenvård” förmodligen bör strykas i lagtexten med hänsyn till den glesbygdsmedicinska modellen som baseras på dels primärvård i öppenvård, dels primärvård i slutenvård i form av allmänmedicinska slutenvårdsplatser. Regeringen konstaterar att primärvårdens ansvarsområde även i fortsättningen enbart omfattar öppen vård. Detta hindrar dock inte regionerna från att bedriva allmänmedicinsk slutenvård. Till följd av definitionens utformning omfattas den formen av vård dock inte av bestämmelserna i om vårdgaranti och vårdvalssystem. Flera remissinstanser, bland andra SKR, anser att den föreslagna definitionen inte tar höjd för, belyser eller inrymmer den kommunala hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår inte någon ändring av den första meningen i definitionen, i vilken det anges att primärvården inte ska vara avgränsad när det gäller sjukdom, ålder eller patientgrupp. Bland andra SKR påpekar att den kommunala hälso- och sjukvården också anses som primärvård men att avgränsningen av dess ansvar till bland andra äldre och personer med funktionsnedsättning står i strid med den första delen av definitionen. Regeringen konstaterar att det redan när motsvarigheten till definitionen infördes i tidigare lagstiftning påpekades att 2019/20:164 den omständigheten att primärvårdens ansvar gäller utan avgränsning i fråga om sjukdomar, ålder, patientgrupper, kön eller organsystem självfallet inte utesluter att vissa av dess åtgärder vänder sig till speciella grupper, t.ex. barnhälsovård och mödravård (prop. 1994/95:195 s. 46 f.). Enligt regeringen får således definitionen anses beskriva hela primärvårdens övergripande uppdrag – oavsett huvudman. Hemsjukvård i ordinärt boende som kommunen kan erbjuda enligt 14 kap. 1 § HSL är inte heller begränsad till någon specifik grupp. är den kommunala hälso- och sjukvården en del av primärvården. Den föreslagna definitionen avser naturligtvis inte att ändra på detta förhållande. Regeringen ser dock ett behov av att stärka förutsättningarna för samordning i hälso- och sjukvården. Både regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård avses sjukvård som genom kommunens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten vistas. Kommunerna ansvarar enligt 12 kap. 1 och 2 §§ och 14 kap. 1 § HSL för hälso- och sjukvård (dock inte läkarinsatser) i särskilt boende, dagverksamheter och, i de fall man har avtal med regionen, även för hemsjukvård i ordinärt boende, det vill säga patientens privata bostad. I alla regioner utom en har skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende överlåtits till kommunerna. I och med detta har kommunernas betydelse som huvudmän för hälso- och sjukvård ökat. Att regioner och kommuner samverkar inom ramen för sina respektive uppdrag är väsentligt för att patienter ska kunna uppleva att det samlade omhändertagandet är tryggt och utan märkbara skarvar. Även för patienter som får sitt huvudsakliga behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen har ofta en eller flera läkare inom regionens primärvård det medicinska ansvaret. För att säkra kontinuiteten är det därför angeläget att samverkan mellan de båda huvudmännen fungerar i samarbetet kring den enskilde. Detta tydliggörs också i lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som trädde i kraft . Utredningen utveckling för god och nära vård har haft i uppdrag att utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan huvudmännen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. Utredningen har också haft i uppdrag att undersöka hur förutsättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och komplexa vårdbehov kan förbättras. I uppdraget har ingått att se över befintlig lagstiftning när det gäller krav på vårdplaner, överväga en författningsreglering som ställer krav på patientkontrakt i form av en övergripande vårdplan för patientens samtliga vårdinsatser oavsett huvudman samt att klargöra hur patientkontraktet bör förhålla sig till en samordnad individuell plan. Utredningen redovisade uppdraget i dessa delar i betänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19). Förslagen bereds inom . Förslaget innebär inte någon inskränkning i den kommunala Förslaget till ändrad definition av primärvården innebär enligt regeringens bedömning inga nya åtaganden för regioner och kommuner. Regeringen bedömer därmed att förslaget till ändrad definition inte leder till inskränkningar i den kommunala självstyrelsen. Begreppet grundläggande har tolkats på olika sätt och innebär därmed en otydlighet. Regeringen bedömer inte att begreppet grundläggande är nödvändigt för att avgränsa primärvården. Omfattningen av primärvårdens uppdrag har diskuterats och det finns inget stöd för att gränsen för primärvårdens uppdrag ska dras mellan enkla, okomplicerade insatser å ena sidan och kvalificerad vård å andra sidan, en tolkning som begreppet grundläggande ibland har medfört. För att stödja den pågående omställningen bör gränsdragningen mellan primärvård och annan specialiserad vård inte heller kopplas till sjukhusbyggnaden. Primärvård kan vara lokaliserad på eller i nära anslutning till sjukhus, och vård som inte behöver utföras på sjukhus utförs på andra platser. Detta är i linje med både den medicinska utvecklingen och effektivitetsskäl eller andra organisatoriska skäl och i linje med hur hälso- och sjukvården är organiserad , i olika utsträckning över landet och utifrån lokala förhållanden. trädde nya bestämmelser om en förstärkt vårdgaranti i 9 kap. HSL i kraft. ska den enskilde få en medicinsk bedömning inom primärvården, tidigare var det första steget i vårdgarantin utformat så att den enskilde skulle få besöka en läkare i primärvården inom . Förslaget till ändrad definition av primärvården anpassar definitionen till den ändring som gjorts i fråga om vårdgarantin genom att ordet bedömning läggs till i uppräkningen av de olika slags insatser som primärvården ska utföra. Regeringen bedömer att primärvården svarar för både medicinsk bedömning och behandling, även om detta inte uttryckts explicit i definitionen tidigare. Primärvårdens grunduppdrag ska förtydligas Regeringens förslag: Regioner och kommuner ska inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, se till att vården är lätt tillgänglig, tillhandahålla före- byggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar, samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ändamålsenligt att samordningen sker inom primärvården samt möjliggöra medverkan vid genomförande av Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens. ningens förslag har i stort sett samma beståndsdelar som regeringens, men innehåller dessutom bestämmelser om brådskande hälso- och sjukvård, sakkunnig information, rådgivning och stöd samt rehabilitering. ningen föreslår vidare att grunduppdraget ska regleras i förordning. Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som berör denna fråga uttrycker stöd för att primärvårdens grunduppdrag behöver regleras på nationell nivå. Kommuner och Regioner (SKR) menar bland annat att en övergripande nationell reglering av primärvårdens grund- uppdrag är nödvändig och att den kommer att inskränka den kommunala Myndigheten för vård- och omsorgsanalys anser att det är angeläget att primärvårdens uppdrag och funktion i hälso- och sjukvården Enligt Sjukhusläkarna är en författningsreglering av grund- uppdraget den enda framkomliga vägen för att primärvården ska kunna erbjuda befolkningen en jämlik vård oavsett bostadsort. Flera instanser tillstyrker att primärvårdens grunduppdrag regleras på förordningsnivå, bland andra , , , Funktionsrätt , SPF Seniorerna, (), Svensk sjuksköterske- förening, Region och . Andra remissinstanser, bland andra SKR, , Region , Region , Region , Region botten, , Region , Region , Region län och Region uttrycker att primärvårdens grund- uppdrag i stället för i förordning ska eller kan behöva regleras i lag. som lyfts är att det behöver finnas möjlighet till lokal anpassning och att grunduppdraget därför inte bör detaljstyras i en förordning, att en lag- reglering ger en annan möjlighet till långsiktighet och stabilitet samt att nya åligganden normalt ska regleras i lag. SKR anser dessutom att grund- uppdraget bör fokusera på vad primärvården ska åstadkomma snarare än hur detta ska uppnås. Region ifrågasätter vilken betydelse en icke ambitionshöjande förordningsändring kommer att få för ett system som måste utvecklas i grunden. Flera regioner, t.ex. Region , lyfter också att ett reglerat grunduppdrag kan påverka huvudmännens möjligheter att utforma sina Region anser att en förordningsstyrd reglering ger utrymme för att organisera delar av primärvårdsuppdraget utanför det obligatoriska vårdvalet, vilket är en förutsättning för utvecklingen av en viss koncentration av den nära vården och en mer nära vård i samverkan med länets kommuner. Region instämmer i att tillgängligheten till primärvården Ett sätt att göra detta är att utöka öppettiderna, det kan även handla om andra kanaler för kontakt som t.ex. digitala besök. anser att det är tillräckligt med uttrycket god tillgänglighet i stället för mycket god tillgänglighet för att inte förringa uttrycket god i andra Även ifrågasätter införandet av ett nytt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys påpekar att exakt hur tillgången och tillgängligheten till primärvården ska utformas behöver anpassas efter invånarnas behov och önskemål samt lokala och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys anser också att det är särskilt positivt att utredningen föreslår att primärvårdens samordnande roll ska Även Region ser det som naturligt att primär- vården har en samordnande roll för patientens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården. tillstyrker förslaget om att primärvården ska samordna patientens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården och påpekar bland annat att det är särskilt viktigt att beakta Prop. 2019/20:164 patientgrupper med komplexa vårdbehov eller nedsatt autonomi. ser positivt på förslaget om samordning men anser, liksom SKR, att informationsdelningsfrågan är avgörande för att möjliggöra samordning. Så länge det inte är möjligt att dela information mellan aktörer är det svårt att utveckla samverkan. Flertalet remissinstanser, bland andra SKR, ser mycket positivt på att utredningen understryker det förebyggande arbetet på såväl befolkningssom individnivå och ställer sig bakom förslaget. anser att det är bra att forskning inkluderas i primärvårdens grunduppdrag. Funktionsrätt ställer sig också bakom förslaget. I och med primärvårdens roll som nav i vården så blir inte bara diagnosspecifik forskning relevant, utan även sådan som rör samsjuklighet och funktionsnedsättning kopplat till hälsa. Lif – de forskande läkemedelsföretagen vill understryka nödvändigheten av att klinisk forskning ses som ett komplement till vårdproduktion. och menar att utredningens författningsförslag bör ses över och korrespondera med lydelsen i 18 kap. 2 § HSL. Skälen för regeringens förslag Ett nationellt utformat grunduppdrag för primärvården Målet med hälso- och sjukvården är enligt HSL en god hälsa och en vård på lika villkor. Det innebär att hela befolkningen vid behov och på lika villkor ska få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Vården ska därmed vara jämlik och vilken vård man får ska inte bero på var man bor i landet. Utredningen utveckling för god och nära vård föreslår att ett nationellt grunduppdrag för primärvården ska regleras i förordning. Utredningen lämnar också ett förslag till förordningsändring som innebär en reglering av vad som minst ska erbjudas inom primärvården i samtliga regioner och kommuner. Utredningens avsikt med förslaget är inte att föreslå några nya skyldigheter för kommuner och regioner utan endast att förtydliga vad som får anses vara skyldigheter för huvudmännen (SOU 2018:39 s. 319). Ambitionen med ett nationellt reglerat grunduppdrag för primärvården är framför allt att uppnå en likvärdig vård över landet samt att förtydliga vad som förväntas av primärvården och de grundläggande krav som är nödvändiga att uppfylla för att fullgöra ett sådant grunduppdrag. Förslaget skapar också en överskådlighet i fråga om huvudmännens ansvar på primärvårdsnivå. Ett tydliggörande av primärvårdens uppdrag och ansvarsfördelning kan även bidra till att öka befolkningens förtroende för primärvården och underlätta samverkan med andra delar av vården och omsorgen. Förutom bestämmelsen i HSL om definitionen av primärvård finns det inte någon reglering av primärvårdens uppdrag. Vad som ingår i uppdraget till primärvården påverkas av regionernas bedömning av vilka insatser som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Den kommunala självstyrelsen innebär dessutom att regionerna har stor frihet att själva besluta om hur hälso- och sjukvården ska organiseras och nivåstruktureras. Vissa hälso- och sjuk- 2019/20:164 vårdstjänster kan ingå i uppdraget till primärvården i en region men utföras på en annan vårdnivå i en annan. Det har tidigare framförts förslag om att primärvårdens uppdrag bör I samband med att det infördes krav på vårdvalssystem inom primärvården avstod regeringen ifrån att fastslå ett nationellt uppdrag för primärvården men anförde att regionerna, utifrån behovet av likvärdig behandling i hela landet, borde samverka för att skapa en så bred gemensam definition av primärvårdens grunduppdrag som möjligt. ringen framhöll även att den fortsatt skulle överväga behovet av att i författning fastställa ett nationellt grunduppdrag för primärvården. skulle visa sig att de krav som regionerna ställer i vårdvalssystemen mot- verkar etablering eller leder till allt för stora skillnader i villkoren för de vårdgivare som vill etablera verksamhet eller för patienterna som ska välja vårdgivare, avsåg regeringen att ta initiativ till att i författning fastställa ett nationellt grunduppdrag för primärvården, se propositionen Vårdval i primärvården (prop. 2008/98:74 s. 33). har granskat hur de statliga reformerna om vårdval och lagstadgad vårdgaranti har påverkat möjligheterna för primärvården att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. granskningsrapporten – efter behov eller efter- (RiR 2014:22) rekommenderade att regeringen skulle ta initiativ till att bland annat formulera ett nytt mer enhetligt Skillnaderna i primärvårdens innehåll bedömdes medföra att hälso- och sjukvårdens grundläggande principer om likvärdig vård för alla och prioritering av de svårast sjuka inte har uppfyllts. vårdens kostnader hade enligt rapporten ökat, utan att kostnaderna för den specialiserade vården hade minskat. Regeringen konstaterade i skrivelsen om primärvårdens styrning (skr. 2014/15:72) att det finns fördelar med ett tydligare formulerat grunduppdrag för primärvården. borde enligt vad som uttrycks i skrivelsen ta hänsyn till och respektera den kommunala självstyrelsen och behovet av regionala skillnader samt vara flexibelt i förhållande till den medicinska utvecklingen som innebär att vad som kan utföras i öppen respektive sluten vård kan variera . nämns i avsnitt 4 sker den medicinska utvecklingen i snabb takt. innebär bland annat att behandlingar som tidigare behövde sjukhusets resurser och som endast var aktuella för patienter som var inneliggande på sjukhus nu kan utföras med t.ex. titthålskirurgi i öppen specialistvård eller