prop · H703164 · 2020-05-28 00:00:00 — I allt större utsträckning kommer dock viss vård framöver att ske via olika tekniska lösningar. Om patienten med hjälp av dator, mobiltelefon eller på annat sätt kan få den önskade hjälpen där han eller hon befinner sig har vården på riktigt flyttat nära medborgaren, och begreppet närhet har fått en förändrad innebörd. Regeringen anförde vidare att målsättningen med denna förändring är att åstadkomma en större flexibilitet, där patientens behov av större individuell utformning och anpassning kan mötas av vården. Huvudmännen ska kunna erbjuda samma service och en jämlik vård till alla medborgare, men vården kan inte förväntas vara utformad på samma sätt överallt. Till exempel är förutsättningarna olika i glesbygden jämfört med i storstadsregionerna. Det finns tillfällen när vården av olika skäl behöver koncentreras geografiskt. Av kvalitets- eller effektivitetsskäl kan vården t.ex. behöva koncentreras vid behov av högre specialisering runt en viss patientgrupp, diagnos eller åtgärd. ersatte en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården systemet med rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancervården (prop. 2017/18:40). Det kan också finnas t.ex. budgetmässiga eller samhällsekonomiska skäl för en geografisk centralisering. Det finns en gräns för hur mycket vård som distribueras på ett visst sätt kan få kosta, jämfört med andra skattefinansierade behov. Detta är svåra prioriteringar, där målkonflikter mellan olika perspektiv kan uppkomma och måste hanteras. Regeringen gjorde bedömningen att en bestämmelse om nära vård inte behöver gälla exempelvis den kommunala hälso- och sjukvården, elevhälsovården eller den hälso- och sjukvård som ges med staten som 2019/20:164 huvudman eftersom den redan ges nära människor (prop. Utredningen utveckling för god och nära vård anger i sitt första delbetänkande, God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53), att man avser att formulera en gemensam definition av begreppet nära vård i samband med att utredningen presenterar förslag till ett nationellt uppdrag för primärvården. I utredningens andra delbetänkande, God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39), framgår att utredningen diskuterat denna fråga med bland annat sina referensgrupper och att utredningen – baserat på dessa dialoger – nu gör bedömningen att det inte finns behov av att kodifiera en gemensam definition i författningstext, termbank eller liknande. Denna bedömning grundar sig på att nära vård inte är en ny organisationsnivå eller någon ny benämning på dagens primärvård. Nära vård är i stället ett sätt att tänka kring hur man organiserar all hälso- och sjukvård med utgångspunkt i patienters och brukares individuella behov, förutsättningar och preferenser så att hela individens livssituation kan beaktas. Detta synsätt överensstämmer enligt utredningen också med det arbete som pågår inom SKR med att, tillsammans med huvudmännen, beskriva begreppet nära vård. Den slutliga utformningen av den nära vården måste varje region och kommun göra i nära samverkan utifrån regionala och lokala förutsättningar och behov. Regionerna och kommunerna ansvarar för att planera och organisera sin hälso- och sjukvård. I det ansvaret ingår enligt regeringens bedömning att skapa förutsättningar för samordning av vården så att patientens vårdbehov kan tillgodoses på ett sammanhängande sätt. är bristen på samordning ett av hälso- och sjukvårdens stora problem (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem, 2016). Många patienter och närstående vittnar om att de får lägga mycket tid och kraft på att koordinera vårdens olika insatser och att vårdens aktörer påfallande ofta är okunniga om patientens sjukhistoria. Regeringen anser att det är angeläget att huvudmännen skapar förutsättningar för samverkan och för att samordna olika delar av hälso- och sjukvården så att patientens hela hälsotillstånd kan bedömas och behandlas. I detta ligger både att skapa en ändamålsenlig organisation och att vårdens utförare har det verksamhetsstöd, ändamålsenliga it-stöd samt de ekonomiska resurser och kompetenser inom t.ex. diagnostik, behandling och rehabilitering som behövs för att samordning ska vara möjlig på ett resurseffektivt sätt. Regeringen återkommer till frågan om samverkan mellan huvudmännen i avsnitt 5.3. Det är viktigt att möjliggöra för annan specialistkompetens än allmänmedicin att i det enskilda fallet kunna involveras genom konsultation via primärvården när det finns ett behov av det, både med och utan patienten i rummet. På så sätt kan även övrig vård ges nära patienten. Regionerna behöver därför organisera hälso- och sjukvården på ett sådant sätt att kompetensen kommer fler till del, även de som bor långt ifrån ett sjukhus. För att möta personens hela behov krävs inte bara en samverkan mellan olika huvudmän och organisationer, det behövs också strukturer som uppmuntrar och underlättar samarbetet mellan vårdens olika professioner i det dagliga arbetet. De interprofessionella arbetssätten grundas , och behovet av att stärka såväl interprofessionellt lärande som arbetssätt behöver betonas ytterligare. Om hälso- och sjukvården ska uppfattas som en attraktiv och intressant arbetsgivare för framtida generationer krävs det självrannsakan och mod av vårdens ledare och medarbetare att utmana traditionella strukturer och arbetssätt. Utredningen utveckling för god och nära vård har haft i uppdrag att analysera och lämna förslag på hur samverkan mellan regionens primärvård och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. Utredningen har också haft i uppdrag att utreda hur förutsättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och komplexa vårdbehov kan för-bättras samt att se över befintlig lagstiftning avseende krav på vårdplaner och överväga om s.k. patientkontrakt bör författningsregleras. Utredningen redovisade uppdraget i dessa delar i betänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19). Förslaget bereds inom . En vård som stärker hälsan En god hälsa är central för den enskilda individen och för välbefinnandet. En befolkning som är frisk och mår bra skapar också bättre förutsättningar för välstånd och ökad tillväxt genom minskad sjukfrånvaro, ökad sysselsättning, högre produktivitet och minskade behov av vård och omsorg. Fokus på hur vi kan stärka hälsa, inte bara behandla sjukdom, är avgörande för att samhället och hälso- och sjukvården ska klara av att möta framtidens hälsoutmaningar och vårdbehov i befolkningen. Genom att förebygga eller skjuta upp insjuknande i akuta eller kroniska sjukdomar eller minska risken för återinsjuknande kan man undvika mänskligt lidande och använda begränsade gemensamma resurser mer effektivt. I propositionen En god och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik (prop. 2017/18:249) framgår att en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård är ett av åtta särskilda målområden. Där lyfts också behovet av en tydligare proaktiv ansats i form av starkare förebyggande insatser för patienter och befolkning. Av HSL framgår att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa och att förebyggande arbete ingår i primärvårdens ansvar. Det är angeläget att primärvården förmår bidra till livsstilsförändringar för att förebygga kroniska eller andra långvariga sjukdomar samt till att minska risken för felaktig läkemedelsanvändning. Insatser för att förebygga psykisk ohälsa och för att minska antalet sjukskrivningar är också angelägna utvecklingsområden för primärvården. En väl fungerande primärvård möjliggör ett förebyggande förhållningssätt som är en viktig förutsättning för en hållbar hälsoutveckling och en jämlik hälsa. 2019/20:164 Patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser I ett modernt hälso- och sjukvårdssystem behöver patienterna få större möjligheter att vara delaktiga i utformningen av sin vård och behandling. Patientdelaktighet behandlas ovan i avsnitt 4.1.2. 5Centrala förutsättningar för reformeringen av primärvården Enligt regeringens bedömning är det nödvändigt att vissa centrala förutsättningar finns på plats för att en utveckling av den nära vården och en reformering av primärvården ska kunna genomföras och för att de viktiga samhällsvinster som en stärkt primärvård kan generera också ska kunna skapas. Det är angeläget att huvudmännen inom ramen för sin respektive regionala eller lokala kontext håller fokus på målbilden och övriga mål för reformen, dvs. tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet, som de arbetar strategiskt med att åstadkomma förutsättningar för reformen. 5.1Omställningen ska inte ske på bekostnad av kvaliteten i akutsjukvården Hur påverkas dagens akutsjukvård av omställningen till en mer nära vård? De föreslagna förändringarna kommer i likhet med den beslutade koncentrationen av den högspecialiserade vården att på olika sätt påverka den regionala akutsjukvården. i processen gällande utformningen av den framtida högspecialiserade vården har frågan om konsekvenser för den regionala akutsjukvården lyfts. I det påbörjade arbetet på som gäller den högspecialiserade vården finns i arbetsprocessen för sakkunniggrupperna ett uppdrag att i samband med de förslag till koncentration som föreslås inom respektive område också värdera konsekvenserna för den akuta regionala vården (, Att nivåstrukturera nationell högspecialiserad vård – förslag till arbetsprocess, 2017). Frågan adresseras också i vid allvarlig händelse (2015), där även krisberedskap och det katastrofmedicinska perspektivet tas upp. Det har från professionernas sida lyfts farhågor om att när vård flyttas från de traditionella sjukhusmiljöerna görs detta utan hänsyn till behovet av tillräckliga patientvolymer för att upprätthålla god kvalitet, utbildning och forskning och att den medicinska kvalitet som svensk hälso- och sjukvård uppvisar därmed kan hotas av olika initiativ till utflytt av vård. Det är en ofta refererad uppgift att svensk hälso- och sjukvård har få vårdplatser i sjukhusmiljö i jämförelse med andra hälso- och sjukvårdssystem och att det påverkar såväl kvalitet och patientsäkerhet som arbetsmiljö på ett negativt sätt, till följd av överbeläggningar och utlokaliserade patienter ([SKL], Ingen på sjukhus i onödan, 2016). Farhågor har lyfts om att en satsning på primärvården ytterligare skulle påverka vårdplatsantalet på ett negativt sätt till följd av omfördelade resurser. Det har till utredningen utveckling för god och nära vård framförts att just den traditionella fokuseringen på akutsjukhusen delvis skulle kunna ligga bakom de svenska framgångarna i fråga om till exempel förhållandevis låg antibiotikaanvändning, gott genomslag för ordnat införande av vissa nya metoder och behandlingar samt hanteringen av strålsäkerhet i samband med röntgen. I Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rapport akut bild av (s. 13) framgår att situationen på akutsjukhusens akutmottagningar i stor utsträckning påverkas av hur övriga delar av hälso- och sjukvården samt omsorgen fungerar. Utan en tillgänglig och väl utbyggd primärvård upplever flera verksamhetsrepresentanter att vårdsökande som egentligen skulle kunna omhändertas inom primärvården i stället söker sig till akutsjukhusens akutmottagningar. blir många akut sjuka patienter kvar på akutmottagningen på grund av brist på vårdplatser. Vårdplatsbristen kan i sin tur till viss del bero på bristande samordning eller tillgänglighet i öppenvård eller omsorg. Generella brister i vård- och omsorgssystemet framträder enligt myndigheten ofta på akutsjukhusens akutmottagningar. Detta riskerar att bidra till långa väntetider och orsaka patientsäkerhetsbrister på akutmottagningarna, exempelvis till följd av en stressig arbetsmiljö för personalen. Regeringens uppfattning är att den omställning av sjukvårdssystemet till en hälso- och sjukvård där första linjens sjukvård har en starkare roll än inte får ske på bekostnad av kvaliteten inom den akuta sjukvården. När omställningen genomförs måste konsekvensanalyser göras av hur akutsjukvården påverkas. Det är också av väsentlig betydelse att noga följa utvecklingen . Bättre system kan behöva utvecklas för att beskriva rätt kompetensförsörjda vårdplatser i rätt del av systemet. En förändrad vårdplatsstruktur, där fler individer vårdas på annan plats än akutsjukhuset, är möjlig och önskvärd, men förändringen måste göras strukturerat, med god planering och rimligt tidssatt, till en väl informerad befolkning – inte ske till följd av brist på vissa personalgrupper eller huvudsakligen utifrån ekonomiska perspektiv. Exempel på sådana förändringar finns i olika delar av världen, där det ”Hospital-at-home”- koncept som utvecklats vid Health är ett av de mer omtalade. Ett svenskt exempel på hur dygnet-runt-vård kan bedrivas framgångsrikt i större utsträckning utanför akutsjukhuset eller till och med i hemmet om goda förutsättningar skapas för det är hemsjukhuset i . Ett nationellt grunduppdrag för primärvården (se avsnitt 6.2) och en koncentration av den högspecialiserade vården leder till att svensk hälso- och sjukvård får en tydligare nivåstrukturering. Regeringens bedömning är att en sådan utveckling ligger väl i linje med de förändringar som genomförs i övriga nordiska länder och även flertalet andra sjukvårdssystem. Regeringen bedömer att nya sätt att organisera sammanhållna vårdsystem kommer att växa fram utifrån olika regionala och lokala behov och förutsättningar. I detta kommer samverkan och samarbete mellan det som traditionellt är olika vårdformer och vårdgrenar att behöva utvecklas. 2019/20:164 Respekt, kunskap och förtroende för varandras olika kompetenser kommer att behöva stärkas. Akutsjukhusens roll kommer att finnas kvar, inte minst när det gäller akuta kirurgiska insatser, intensivvård, traumakirurgi och katastrofmedicinskt omhändertagande. Sjukhusens roll kommer dock att förändras i enlighet med behoven i befolkningen och utvecklingen av övrig hälso- och sjukvård, allt utifrån målsättningen att säkerställa förutsättningar att ge rätt vård och på rätt plats i ett tydligt nivåstrukturerat system, och alltid utifrån medicinskt prioriterade behov. har i uppdrag att följa primärvården och omställningen till en mer nära vård (se även avsnitt 5.2). Inom ramen för det uppdraget framgår särskilt att myndigheten bland annat ska beskriva effekter av omställningen i relation till medicinska resultat, kostnader och tillgänglighet inom akutsjukvården samt övrig specialiserad vård. Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap beslutade regeringen att tillsätta en utredning med uppdrag att göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77). Utredningen har även i uppdrag att lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas. I uppdraget ingår att analysera i vad mån den pågående strukturreformen av hälso- och sjukvården får konsekvenser för hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera allvarliga kriser i fredstid och vid höjd beredskap. Utredningen ska samråda med Utredningen om samordnad utveckling för god och nära vård. Utredningen överlämnade delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23). I delbetänkandet lämnar utredningen sin bedömning av de förslag som Försvarsberedningen lämnat inför den försvarspolitiska inriktningspropositionen 2020. Utredningen redogör också för vilka åtgärder som utredningen bedömer bör prioriteras under kommande försvarsbeslutsperiod. Bland annat konstaterar utredningen att beredskapsplaneringen för hälso- och sjukvården behöver ske utifrån ett bredare perspektiv än traumavård och omfatta alla delar av hälso- och sjukvården, inklusive smittskydd, primärvård och hälso- och sjukvård. Uppdraget ska slutredovisas . I direktiv till utredningen utveckling för god och nära vård står det att ett av förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) som utredningen särskilt ska beakta är överföring av resurser från sjukhusvård till primärvård. Den överföring av resurser som måste ske enligt utredningen utveckling för god och nära vård handlar främst om olika kompetenser för att bedriva vårdverksamhet, utbildning och forskning. Resurserna skulle kunna användas mer optimalt genom t.ex. utvecklade it-stöd, tjänstgöring hos flera olika huvudmän, vårdgivare eller utförare och översyn av vårdens och omsorgens utbildningar till såväl innehåll som volym. Utredningen framhåller också det mer generella behovet av överföring av olika slags resurser i form av t.ex. personal från den traditionella sjukhusvården till primärvården och den nära vården (se Prop. 2019/20:164 SOU 2018:39 s. 302 f. och SOU 2019:29 s. 255 f.). Regeringen har som tidigare nämnts beslutat om en riktad satsning på primärvården i form av en överenskommelse med SKR för att stödja utvecklingen till en god och nära vård. Flera andra överenskommelser som delvis adresserar primärvården har också tecknats mellan regeringen och SKR, se avsnitt 4. Utredningen redovisar i betänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19) de ekonomiska konsekvenserna av omställningen till en god och nära vård. Utredningen anför bland annat att en resursöverföring från sjukhusvård till primärvård inte enbart kan beskrivas i ekonomiska termer. Det handlar i minst lika stor utsträckning om successiv överföring av kompetenser för såväl vårdverksamhet som utbildning och forskning och ibland om att tillgängliggöra resurser och kompetenser till olika delar av systemet via nya arbetssätt och nya tekniska lösningar (a.a. s. 387). 5.2Utvecklingen behöver följas och stödjas Det är centralt för omställningen till en mer nära vård att utvecklingen kan följas upp. Det är viktigt för att kunna se effekterna av omställningen för patienterna, för tillgängligheten, delaktigheten, kontinuiteten och hälso- och sjukvårdens resursanvändning. Regeringen behöver bland annat kunna följa kvalitet, kostnader och resultat av omstruktureringar och andra reformer på nationell nivå och vårdgivare och huvudmän har behov av stärkta förutsättningar att driva verksamhets- och kvalitetsutveckling med stöd av uppföljning. Dessutom behöver man kunna följa de övergripande medicinska resultaten, säkerställa ett effektivare resursutnyttjande och att utvecklingen går åt rätt håll samt följa konsekvenserna såväl för primärvården som för den akuta sjukvården och övrig vård på nationell nivå. 5.2.1Omställningen behöver följas och uppföljningen av primärvården behöver utvecklas Regeringens bedömning: En ändamålsenlig uppföljning av omställningen till en god och nära vård är ett viktigt verktyg för den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården. Förslaget att regionerna ska rapportera in uppgifter från utförare i primärvård till en nationell databas bör inte genomföras. Inte heller förslaget om att hålla nationella samråd kring genomförandet av färdplanen bör genomföras. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens bedömning. Utredningen föreslår att fyra storheter (indikatorer) följs för att ge samtliga aktörer en gemensam möjlighet att kunna följa förändringen utifrån färdplanen. Vidare föreslår utredningen att nationella samråd kring genomförandet av färdplanen hålls fram 2019/20:164 och att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys får uppdraget att bistå med underlag för att ge möjlighet att följa omställningen mot en god och nära vård. Utredningen föreslår även att regionerna ska rapportera in uppgifter från utförare inom primärvård till en nationell databas. Utredningen föreslår att denna skyldighet regleras i en ny paragraf i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, ska också, enligt utredningens förslag, få meddela föreskrifter om regionernas rapporteringsskyldighet. Utredningen föreslår att det i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) regleras att rapporteringsskyldigheten ska fullgöras genom att regionen lämnar uppgifter om kontakttyp, yrkeskategori och i förekommande fall om diagnos och åtgärdskoder till den nationella väntetidsdatabas som förs av SKR. Remissinstanserna: Ett flertal remissinstanser berör uppföljningen i sina remissvar, varav många, t.ex. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys och , uttrycker stöd för att utvecklingen av omställningen systematiskt och kontinuerligt ska följas upp. anser bland annat att kunskap om primärvårdens resultat och effekter ger ett bättre underlag för att fatta beslut om att öka primärvårdens andel av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten. uttrycker många av remissinstanserna att formerna och innehållet i uppföljningen kan behöva utvecklas. anser att de nyckeltal som beskrivs är viktiga men att det behövs en fördjupad uppföljning och fler nyckeltal. De storheter som utredningen föreslår behöver också utredas närmare, anser . Myndigheten för vård- och omsorgsanalys menar att det är viktigt att uppföljningen lämnar utrymme för justeringar efter hand. Myndigheten anser också att det är svårt att slå fast vilka indikatorer som ger bäst förutsättningar för att följa utvecklingen och både perspektiven och de tillhörande indikatorerna behöver utvecklas och kompletteras. Ett antal instanser, däribland , Region , , för glesbygdsmedicin, , Kommuner och Regioner (SKR) och Region uttrycker att storheterna eller måtten kan behöva modifieras, utökas eller fördjupas, helt eller delvis. Region uttrycker bland annat att storheterna inte tillräckligt väl fångar patientens perspektiv. Flera remissinstanser, däribland , Region och , saknar det kommunala perspektivet i de valda indikatorerna. SKR anser att ett gemensamt strategiskt arbete bör genomföras innan indikatorerna slås fast och att det krävs en närmare samverkan mellan stat, regioner och kommuner avseende såväl utvecklingen av målbilden som uppföljningen av omställningen till nära vård. För att ambitionerna med omställningen ska kunna realiseras bedömer Statskontoret att det kommer att krävas en mer kraftfull statlig styrning än vad utredningen föreslår. Remissinstanserna Attention, Funktionsrätt , Förbundet , kommun, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys och Region tillstyrker förslaget om nationella samråd. Region , Region och Region välkomnar förslaget om samråd, men anser att syfte och deltagare är otydligt be- Region , Funktionsrätt och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys tillstyrker att ett uppdrag ges till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys för att följa omställningen. tillstyrker också men anser att även de bör bidra med analyser utifrån sitt uppdrag och sina lägesrapporter och övergripande uppföljning av hälso- och sjukvårdens resultat. Många remissinstanser berör frågan om insamling av primärvårdsdata till en nationell databas. De flesta av dem uttrycker att det finns ett behov av systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå. Omkring en tredjedel av dessa, däribland Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, , och , uttrycker att det vore lämpligt att detta i första hand sker genom att patientregistret utökas till att även omfatta primärvårdsdata. Flera instanser, t.ex. och (), påpekar att om primärvårdens roll stärks och det blir vanligare att diagnos och behandling görs i primärvården blir konsekvensen att en större andel av svensk hälso- och sjukvård inte kommer att kunna följas upp, eftersom primärvården är undantagen i patientregistret. Datainspektionen avstyrker författningsförslagen och efterlyser grundliga dataskyddsrättsliga analyser. Bland annat anser myndigheten att begreppet personuppgifter, som är centralt i sammanhanget, inte har analyserats i betänkandet.