prop · H70384 · 2020-03-02 00:00:00 — och administrativa förfaranden som rör barnet. Artikel 12 innehåller ingen åldersgräns utan barn kan bilda åsikter , även om barnet inte kan uttrycka dessa verbalt. I LPT gäller att barn ska ha rätt att Prop. 2019/20:84 föra fram sina åsikter i frågor som rör barnet. Detta ska gälla oavsett om det från myndigheternas eller hälso- och sjukvårdens sida bedöms tillföra ärendet något eller inte. Det ska dock framhållas att ett barn alltid har rätt att avstå från att utöva sin rättighet, det är en möjlighet, ingen skyldighet, vilket ställer krav på att barnet får all den information och rådgivning som behövs. När barnet är i stånd att bilda en egen uppfattning måste hans eller hennes åsikter noga beaktas. Det betyder också att i alla beslut som rör barn ska det dokumenteras i journalen att barnets åsikter har inhämtats och hur barnets åsikter har beaktats. Väljer barnet att avstå från att ge uttryck för sina åsikter bör även detta dokumenteras. Vidare ska barnets rätt att få information och barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad i enlighet med 3 kap. 6 § och 4 kap. 3 § PL. HSL och PL omfattar all hälso- och sjukvård, även sådan vård som ges med LPT. Enligt artikel 37 i får inget barn utsättas för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling och bestraffning. Inget barn får olagligt eller godtyckligt berövas sin frihet och varje frihetsberövat barn ska behandlas humant och med respekt för människans inneboende värdighet och på ett sätt som beaktar behoven hos personer i dess ålder. Av artikel 19 framgår att konventionsstaterna ska vidta alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i utbildningssyfte för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behandling, misshandel eller utnyttjande medan barnet är i föräldrarnas, eller den ena förälderns, vårdnadshavares eller annan persons vård. för barnets rättigheter (barnrättskommittén) är ett oberoende expertorgan med uppgift att ge konventionsstaterna olika former av vägledning om hur konventionen och de fakultativa protokollen ska tolkas. Detta sker b.la. genom juridiskt icke bindande allmänna kommentarer som ger uttryck för kommitténs samlade syn på konventionen. I barnrättskommitténs allmänna kommentarer till artikel 8 om barnets rätt till skydd mot kroppslig bestraffning och andra grymma eller förnedrande former av bestraffning (bl.a. artiklarna 19, 28.2 och 37) vidgår kommittén att det finns särskilda omständigheter då lärare och andra, t.ex. de som arbetar med barn på institutioner och med unga lagöverträdare, kan råka ut för farligt beteende som motiverar användningen av skäligt tvång för att kontrollera detta beteende (CRC/GC/8 p. Även i dessa fall framhåller kommittén emellertid att det finns en tydlig skillnad mellan den användning av våld som är motiverad på grund av behovet av att skydda ett barn eller andra människor och den användning av våld som sker i bestraffningssyfte. Kommittén konstaterar att principen att använda så lite våld som möjligt som nöden kräver alltid ska tillämpas. Det krävs också detaljerade riktlinjer och utbildning, både för att minimera nödvändigheten att tillgripa våld och för att säkerställa att alla metoder som används är säkra, står i proportion till situationen och inte inbegriper avsiktligt tillfogande av smärta som en form av kontroll. Krav på att avskaffa vissa tvångsåtgärder för barn genomför återkommande granskningar av hur konventionsstaterna uppfyller sina skyldigheter enligt och de fakultativa protokollen. Var femte år ska konventionsstaterna avge en rapport till barnrättskommittén om de åtgärder som har vidtagits för att förverkliga de rättigheter som barn tillförsäkras enligt konventionen. Rapporteringen följs av ett förhör med representanter för regeringen och efter förhöret sammanställer barnrättskommittén sina sammanfattande slutsatser (Concluding observations) där kommittén redogör för de områden som konventionsstaten behöver prioritera för att leva upp till sina åtaganden. I den granskning som barnrättskommittén genomförde fick kritik på flera punkter beträffande användningen av vissa tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrin och på de särskilda ungdomshemmen. Kommittén uppmanade att: a)omgående bryta isoleringen för alla barn och ändra sin lagstiftning så att användningen av isolering under alla omständigheter är förbjuden, b)i lag förbjuda användningen av remmar och bälten och avskiljning i psykiatriska vårdmiljöer och på andra inrättningar, c)säkerhetsställa att alla barn på vårdinrättningar har tillgång till en oberoende klagomålsmekanism, att förhållandena på sådana institutioner regelbundet och effektivt övervakas och att rapporter om grym, omänsklig eller förnedrande behandling av förvarstagna barn skyndsamt och objektivt utreds samt d)utbilda medicinsk och ickemedicinsk personal i vårdmetoder som inte inbegriper våld och tvång. Liknande rekommendationer har lämnats av (), som har till uppgift att övervaka att konventionsstaterna lever upp till sina åtaganden enligt FN:s Konvention mot tortyr och annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Vid tortyrkommitténs senaste granskning av , , uttryckte kommittén oro över den utbredda användningen av tvångs- och kontrollåtgärder inom den psykiatriska tvångsvården, såsom användningen av fysiska begränsningsåtgärder och isolering, även för unga patienter, samt bristen på effektiva och opartiska mekanismer för övervakning av en överdriven användning av restriktiva åtgärder (United Nations, Committee against Torture 2014). framhåller statens ansvar för att säkerställa att tvångsåtgärder endast används som en sista utväg och att åtgärderna begränsas till kortast möjliga tid och sker under strikt medicinsk övervakning. Kommittén framhåller också att staten bör säkra en effektiv övervakning av förhållandena på psykiatriska institutioner samt erbjuda träning för medicinsk och icke-medicinsk vårdpersonal i metoder som inte inbegriper våld och tvång. () har uttalat sig om användningen av tvångsåtgärder mot barn inom den psykiatriska tvångsvården. BO anför att användandet av tvångsåtgärder innebär en inskränkning av barnets mänskliga rättigheter och att barn i alternativ omvårdnad måste behandlas med värdighet och respekt samt åtnjuta effektivt skydd mot övergrepp, försummelse och alla former av utnyttjande. anser BO att rekvisitet fara för eget eller annans liv ska vara det enda Prop. 2019/20:84 godtagbara i lagstiftning kring tvångsåtgärder när det gäller barn samt att alla andra alternativa åtgärder och metoder måste ha uttömts för att tvångsåtgärder ska kunna komma i fråga. Pojkar och flickor som vårdas enligt LPT Endast en mindre andel av de patienter som vårdades i den psykiatriska slutenvården , , vårdades med tvång enligt LPT. Andelen pojkar i slutenvården som vårdats med tvång var och motsvarande siffra för flickor var . Detta är en skillnad från närmast föregående år då andelen flickor som vårdades med tvång i den slutna psykiatriska tvångsvården var större än andelen pojkar. vårdades 302 barn i den slutna psykiatriska tvångsvården. Av dessa var 108 pojkar () och 194 flickor (). Detta är en ökning med 62 individer, pojkar stod för huvuddelen av ökningen. Den genomsnittliga vårdtiden i psykiatrisk tvångsvård 2016 var , för pojkar och för flickor. Antalet vårddygn har i genomsnitt ökat med . De genomsnittliga vårdtiderna har ökat såväl bland pojkar som bland flickor, dock mest för flickorna som i snitt vårdades nära längre 2016. Den vanligaste huvuddiagnosen vid vårdtillfällen i den slutna psykiatriska tvångsvården för flickor och pojkar sammantaget var anorexia nervosa, med 41 vårdtillfällen, följt av autism i barndomen och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), med 27 vårdtillfällen per diagnos, samt blandade ångest- och depressionstillstånd, med 24 vårdtillfällen. Bland pojkar var ospecificerad icke-organisk psykos samt autism i barndomen de vanligaste huvuddiagnoserna vid vårdtillfällen innehållande tvångsvård, med 12 vårdtillfällen per diagnos, följt av akut och övergående psykos, med 9 vårdtillfällen, samt medelsvår depressiv episod, med 8 vårdtillfällen. För flickor var den vanligaste huvuddiagnosen vid vårdtillfällen innehållande tvångsvård anorexia nervosa, med 41 vårdtillfällen, följt av blandade ångest- och depressionstillstånd och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) med 22 vårdtillfällen per diagnos samt aspergers syndrom med 18 vårdtillfällen. var läkemedelstillförsel under fastspänning eller fasthållande den vanligaste åtgärden såväl bland flickor som bland pojkar räknat i åtgärder per unik individ. utfördes åtgärden på 13 pojkar och 31 flickor. Den näst vanligaste tvångsåtgärden var fastspänning med bälte eller liknande anordning, där 10 pojkar och 30 flickor blev föremål för åtgärden, följt av avskiljande som utfördes på 7 pojkar och 21 flickor. För pojkar var läkemedelstillförsel under fastspänning eller fasthållande den vanligaste tvångsåtgärden (51 åtgärder), följt av avskiljande (29 åtgärder) och fastspänning (28 åtgärder). För flickor var läkemedelstillförsel under fastspänning eller fasthållande vanligast (243 åtgärder), följt av fastspänning (200 åtgärder) och avskiljande (124 åtgärder). De minst vanligt förekommande åtgärderna , såväl bland flickor som bland pojkar, var beslagtagande av egendom som inte rappor- 2019/20:84 terats in till samt inskränkningar i elektronisk kommunikation med fem inrapporterade åtgärder, samtliga inskränkningar berörde flickor. Behovet av nya bestämmelser I den granskning som barnrättskommittén genomförde fick kritik på flera punkter beträffande användningen av vissa tvångsåtgärder mot barn inom psykiatrin och på de särskilda ungdomshemmen. Kommittén uppmanade bl.a. att i lag förbjuda användningen av remmar och bälten och avskiljning i psykiatriska vårdmiljöer. Regeringen har inte fullt ut anammat ett sådant synsätt eftersom regeringens förslag inte ska försämra förutsättningarna att bereda barn nödvändig vård. Såväl de barn som utredningen har talat med inom ramen för uppdragets genomförande som de ungdomar som har ingått i den referensgrupp som har biträtt utredningen i dess arbete har bedömt att det i extrema undantagsfall kan finnas situationer där en tvångsåtgärd kan vara förenlig med barnets bästa, t.ex. i livräddande syfte, och att det skulle vara förenat med stora risker för liv och hälsa att helt avskaffa tvångsåtgärder mot barn i den psykiatriska vården. Emellertid är det barnens och de ungas uppfattning att användandet av tvångsåtgärder kan minska drastiskt. Regeringen anser att förutsättningarna för de åtgärder som kan tillgripas måste stramas åt ytterligare i lagstiftningen och att kraftfulla insatser behöver vidtas i syfte att systematiskt kontrollera hur tvångsåtgärder används. Vidare krävs initiativ för att utveckla kunskap, kvalitet och kompetens i den psykiatriska heldygnsvården för barn, vilket är en förutsättning för att kraftigt kunna minska användningen av tvångsåtgärder. Regeringen vill framhålla att LPT är en vårdlag, vilket innebär att alla patienter har rätt till en god vård som är trygg, säker och effektiv. Att LPT är en vårdlag bör få ett större genomslag. Tvångsvård handlar inte i första hand om att skydda den enskilde eller det allmänna utan om att erbjuda patienten en god, säker, effektiv och ändamålsenlig vård som ytterst ska syfta till att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver. Vårdens innehåll är också ett nyckelområde för att barnrättsperspektivet ska få genomslag i vården och för att vården ska kunna möta barnens behov av stöd och hjälp. En fortsatt utveckling efter individuella behov är också nödvändigt för att vården ska bli god för varje enskilt barn. Uppdrag till om den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården inklusive den psykiatriska tvångsvården Regeringen har gett i uppdrag att stimulera och stärka det nationella arbetet med att utveckla och sprida relevant och aktuell kunskap samt ändamålsenliga kunskapsstöd, metoder och arbetssätt till hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med barn i den psykiatriska heldygnsvården, inklusive den psykiatriska tvångsvården. Utvecklingsarbetet kan även omfatta unga i de fall myndigheten finner det relevant. Uppdraget bygger huvudsakligen på förslag som lämnats i utredningen. 2019/20:84 framtagandet av regeringsuppdraget har regeringen beaktat synpunkter som redogjorts för inom ramen för remitteringen av utredningen. Vid genomförandet av uppdraget ska beakta skillnader mellan pojkar och flickor. Syftet med uppdraget är att bidra till en ökad kvalitetsutveckling, ett stärkt barnrättsperspektiv och ökad rättssäkerhet inom den barn- och ungdomspsykiatriska heldygnsvården. Arbetet kan även bidra till minskad användning av tvångsåtgärder inom den barn- och ungdomspsykiatriska tvångsvården. Fri- och rättighetsskyddet enligt regeringsformen och I regeringsformen, förkortad RF, finns grundläggande bestämmelser om statsskicket, bl.a. i form av s.k. målsättningsstadganden som innebär att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet (1 kap. 2 § första stycket). Vidare ska det allmänna verka för att alla människor ska kunna uppnå delaktighet och jämlikhet i samhället och för att barns rätt tas tillvara (1 kap. 2 § femte stycket). I RF regleras också grundläggande fri- och rättigheter. Enligt 2 kap. 6 § första stycket RF är var och en gentemot det allmänna skyddad mot på- tvingat kroppsligt ingrepp. Var och en är enligt samma stycke dessutom skyddad mot kroppsvisitation, husrannsakan och liknande intrång liksom mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse samt mot hemlig avlyssning eller upptagning av telefonsamtal eller annat förtroligt Av 2 kap. 6 § andra stycket RF följer att var och en gentemot det allmänna även är skyddad mot betydande intrång i den personliga inte- griteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kart- läggning av den enskildes personliga förhållanden. Vidare är var och en gentemot det allmänna skyddad mot frihetsberövanden. Den som är svensk medborgare är även i övrigt tillförsäkrad frihet att förflytta sig inom riket och att lämna detta (2 kap. 8 § RF). Om en annan myndighet än en domstol har berövat någon enskild friheten med anledning av brott eller misstanke om brott, ska han eller hon kunna få frihetsberövandet prövat av domstol utan oskäligt dröjsmål. Även den som av någon annan anledning än brott eller misstanke om brott har blivit omhändertagen tvångsvis, ska utan oskäligt dröjsmål kunna få omhändertagandet prövat av domstol (2 kap. 9 § första och andra styckena RF). Skyddet av ovan nämnda rättigheter får begränsas genom lag och endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle (2 kap. 20 § och 21 § första meningen RF). Sådana godtagbara ändamål kan t.ex. vara att förebygga och beivra brott eller för att man i vissa fall ska kunna bereda personer erforderlig vård (prop. 1973:90 s. 195). aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den 2019/20:84 fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar. Begränsningen får inte heller göras enbart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning (2 kap. 21 § andra och tredje meningarna RF). Enligt 2 kap. 19 § RF får lag eller annan föreskrift inte meddelas i strid med åtaganden på grund av den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (). gäller även som lag i , vilket syftar till att förstärka medborgarnas rättighetsskydd. Enligt artikel 5 i har var och en rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas friheten utom i de fall som anges i artikeln och i den ordning som lagen föreskriver. Var och en som berövas friheten genom arrestering eller på annat sätt ska ha rätt att kräva att domstol snabbt prövar lagligheten av frihetsberövandet och beslutar om frigivande om frihetsberövandet inte är lagligt. Enligt artikel 8 har var och en rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Med korrespondens avses även kommunikation via t.ex. telefon samt överförande av meddelanden med hjälp av radio och datorer. Skyddet för privat- och familjeliv innebär också ett skydd mot åtgärder som kränker den fysiska integriteten såsom t.ex. kroppsvisitation. Inskränkningar i rätten till privat- och familjeliv får endast göras genom lag och bara om det är nödvändigt bl.a. med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, förebyggande av oordning eller brott, till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter. Enligt artikel 13 ska var och en vars fri- och rättigheter enligt konventionen har kränkts eller åsidosatts ha tillgång till ett effektivt rättsmedel inför en nationell myndighet. För att säkerställa att förpliktelserna enligt följs, har en permanent europeisk domstol för de mänskliga rättigheterna, , inrättats (artikel 19). Domstolen har rätt att pröva såväl mellanstatliga mål (artikel 33) som enskilda klagomål (artikel 34) samt att, under vissa omständigheter, avge yttranden i rättsfrågor som berör tolkningen av konventionen och dess principer (artikel 47). 5.1Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård och lagen om rättspsykiatrisk vård, infördes . LPT innehåller föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) medan LRV reglerar tvångsvård när det gäller psykiskt störda lagöverträdare. Enligt 3 § första stycket LPT får tvångsvård endast ges om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt 1.har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård) eller 2.behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). En ytterligare förutsättning för vård enligt LPT är, enligt 3 § andra stycket, att patienten motsätter sig sådan vård som sägs i första stycket, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. Tvångsvård får inte, enligt 3 § tredje stycket, ges om patientens psykiska störning utgör enbart en utvecklingsstörning. Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket ska det även, enligt 3 § fjärde stycket, beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. När det inte längre finns förutsättningar för fortsatt vård ska chefsöverläkaren genast besluta att tvångsvården ska upphöra (27 § LPT). Frågan om tvångsvårdens upphörande ska övervägas fortlöpande. Ett chefsöverläkarbeslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård gäller . Därefter måste chefsöverläkaren ansöka om medgivande till fortsatt vård hos förvaltningsrätten (7 § LPT). En viktig utgångspunkt för LPT och LRV är att de utgör ett komplement till den grundläggande regleringen i HSL, vilket framgår av 1 § LPT. Syftet med den bestämmelsen är att ge HSL:s principer ökat genomslag på området för psykiatrisk tvångsvård. Genom stadgandet markeras att även tvångsvården omfattas av bestämmelserna i och de grundläggande kraven på hälso- och sjukvården, bl.a. att vården ska vara av god kvalitet, vara lätt tillgänglig och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården (jfr 5 kap. 1 § HSL). Av 1 § LPT framgår också att patientlagen, är tillämplig vid vård enligt LPT. Både LPT och LRV ger lagstöd för att begränsa den enskildes fri- och rättigheter, dels genom frihetsberövandet i sig, dels genom att det i respektive lag ges utrymme för att under särskilda förutsättningar vidta också annat tvång under frihetsberövandet som ytterligare inkräktar på fri- och rättighetsskyddet. De tvångsåtgärder som under särskilda förutsättningar får vidtas inom den slutna psykiatriska tvångsvården regleras i huvudsak i 18–24 §§ LPT. Det är fråga om viss användning av tvång bl.a. för att upprätthålla ordningen eller säkerheten på vårdinrättningen (18 §), fastspänning (19 §), avskiljande (20 §), inskränkningar i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster (20 a §), förbud mot innehav av viss egendom (21), försändelsekontroll (22 §), försändelseövervakning (22 a §) och kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning (23 §). Enligt 8 § första stycket LRV gäller dessa bestämmelser även vid rättspsykiatrisk vård. Vid användningen av tvångsåtgärder enligt LPT och LRV är det av fundamental betydelse att proportionalitetsprinciperna i 2 a och 2 b §§ i LPT respektive LRV beaktas. Regleringen i 2 a § innebär att tvångsåtgärder får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, ska de användas. Tvång ska utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Av 2 b § LPT respektive LRV framgår att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. Sådana åtgärder får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta. Alla ansträngningar ska alltså göras för att ge patienten sådan information som tillgodoser hans eller hennes delaktighet. Patienten ska ges adekvat information om sitt hälso- 2019/20:84 tillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som står till buds och informationen ska förklaras för patienten på ett sätt, och med ett språk, som patienten förstår. Den som ger informationen måste förvissa sig om att patienten har förstått innehållet i, och innebörden av, den information som lämnats (prop. 1999/2000:44 s. 83). Av 2 § 8–10 i förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, förkortad FPT, framgår att chefsöverläkaren ska se till att patientjournalen bl.a. innehåller uppgifter om de tvångsåtgärder som har vidtagits med stöd av lagstiftningen och om skälen för åtgärderna. FN:s konvention om barnets rättigheter antog (FN:s) generalförsamling konventionen om barnets rättigheter (även kallad ). ventionen trädde i kraft och genom dess ratificering skapades ett internationellt regelverk som anger de skyldigheter som det allmänna har gentemot personer . Genom ges barn ett fullständigt erkännande som rättig- Vid sidan av medborgerliga och politiska rättigheter samt eko- nomiska, sociala och kulturella rättigheter, finns i även rättigheter som ger barnet ett särskilt skydd mot våld, övergrepp och olika former av utnyttjande. Rättigheterna i konventionen gäller alla barn upp till , om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller för barnet (artikel 1) och gäller samtliga barn inom ett lands jurisdiktion, utan åtskillnad av något slag (artikel 2). De rättigheter som barn tillförsäkras genom kon- ventionen bygger på de allmänna mänskliga rättigheterna som har fastställts genom en rad internationella överenskommelser. skilt nämnas det grundläggande ramverket för de mänskliga rättigheterna, FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna samt kon- ventionerna om medborgerliga och politiska rättigheter respektive ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter ( of Human Rights). För att fördjupa åtagandena i finns det tre fakultativa protokoll till konventionen. De två första protokollen, om indragning av barn