prop · H703164 · 2020-05-28 00:00:00 — Den övergripande visionen är att 2025 ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet. Verksamhetsutveckling genom digitalisering ska stödja brukarnas, klienternas och patienternas situation samt ge mer ändamålsenliga stöd för medarbetarna. Visionen klargör den grundläggande ansvarsfördelningen mellan parterna och fastslår även tre prioriterade insatsområden: regelverk, enhetligare begreppsanvändning och standardiseringsfrågor. Regeringen har vidtagit en rad åtgärder med kopplingar till insatsområdena. Bland annat har och haft uppdraget att tillsammans utveckla och tillgängliggöra ett digitalt pedagogiskt stöd kring informationshantering och dokumentation utifrån gällande rätt. Det digitala stödet lanserades och riktar sig bland annat till personal med journalföringsplikt inom vård och omsorg. Det digitala stödet vidareutvecklas nu med fokus på nytta och användbarhet för målgrupperna. fick i uppdrag att sammanställa och tillgängliggöra gemensamma nationella specifikationer och tillsammans med göra en förstudie om hur personer kan få samlad information om sina vaccinationer digitalt och lättillgängligt. Regeringen beslutade om direktiv till en utredning med uppdrag att göra en översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsverksamhet (dir. 2019:37). Utredaren ska bland annat se över möjligheterna att införa direktåtkomst inom och mellan vissa verksamheter i socialtjänst och hälso- och sjukvård samt utvidgad informationsöverföring för kvalitetsutveckling mellan bland annat vårdgivare i hälso- och sjukvård och kommunala nämnder. Utredningen ska slutrapportera sitt arbete . Digital och virtuell vård Vård på distans förekommer exempelvis i fråga om kognitiv beteendeterapi, handrehabilitering efter skador eller kirurgiska ingrepp, logopedibehandling för patienter med röst- och talstörningar samt smärtrehabilitering. Andra exempel som kan nämnas är hjärtundersökningar med ultraljudsrobot, dermatologiska undersökningar och justering av hörselhjälpmedel. Kroniskt sjuka patienter kan med mätinstrument själva i hemmet sköta rutinkontroll av t.ex. blodtryck, blodvärde och blodsocker. Mätresultaten kan då skickas till en databas där läkare tar del av dem. 2019/20:164 En snabb tillämpning av digitala tekniker börjar nu ske inom hälso- och sjukvården. kan alla vårdgivare erbjuda digitala tjänster. Utveckling sker t.ex. av videofunktioner, appar och digitala vårdplaner. är alla regioner anslutna till den nationella tjänsten Stöd och behandling via 1177 Vårdguiden. Tjänsten kan erbjudas av alla vårdgivare i regionernas regi samt av privata vårdgivare. Arbete pågår med att utveckla tjänsten på 1177 Vårdguiden. Regionerna har kommit olika långt i sina satsningar med att erbjuda digital vård som ersättning för och komplement till fysiska vårdkontakter. Vissa regioner erbjuder läkarbesök med video eller chatt för förstagångsbesök, andra erbjuder digitala besök vid återbesök. Olika appar gör det möjligt för patienter att snabbt träffa läkare via videomöten och få hjälp med besvär som varken kräver fysisk undersökning eller provtagning för att diagnostisera och därför går bra att behandla på distans. Flera typer av planerad behandling kan utföras på distans direkt mot patienten i hemmet, ofta via video. Utvecklingen påverkas i och med etableringen av nya privata utförare och tjänster av digital vård. etablerades de första utförare som endast erbjuder digitala vårdtjänster med chatt och video. Utredningen för en jämlik vård (S 2017:08) fick ett tilläggsuppdrag att analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande av principen om en behovsstyrd vård. Utredningen överlämnade sitt slutbetänkande till regeringen (SOU 2019:42), i vilket det lämnas förslag som tydliggör på vilket sätt patienter ska välja utförare i primärvården och där behovet av såväl digital som fysisk tillgänglighet till all primärvård understryks. Utredningens förslag bereds vidare i . Digitala lösningar kan användas för att stödja reformarbetet och omställningen till en nära vård, eftersom vården med digitaliseringens hjälp inte alltid behöver ges geografiskt nära. Digitalisering skapar möjligheter för primärvården att utveckla tjänster som skapar högre tillgänglighet för patienter, möjliggör monitorering på distans och övervakning i hemmet, effektivisering av arbetssätt och processer samt informationsdelning mellan vårdgivare. Till viss del kan ett längre geografiskt avstånd kompenseras med tekniska lösningar som t.ex. möjliggör vissa konsultationer, bedömningar och uppföljningar på distans. Regionerna i norra ligger i framkant vad gäller att tillhandahålla sådana möjligheter. Motsvarande lösningar skulle med fördel också kunna tillämpas i mer tätbefolkade områden. Den fortsatta verksamhetsutvecklingen genom digitalisering av hälso- och sjukvården förväntas också få betydelse för produktivitet och effektivitet i primärvården och för samordningen med övriga delar av hälso- och sjukvården. Den fortsatta utvecklingen kan innebära effektivitetsvinster för patienter och vårdens professioner, men i vilken utsträckning och hur snabbt är fortfarande för tidigt att säga. Regeringens bedömning är att regionerna bör öka sin utvecklingstakt för att kunna erbjuda de vårdtjänster som är lämpliga för digitalt utförande utifrån invånarnas olika behov – en första linjens digitala vård. Några exempel på detta är triagering, stöd till egenvård, monitorering, uppfölj- ning av patienter med kroniska sjukdomar, flerpartsmöten för samordning av komplexa behov samt möjligheter för självbetjäning för patienter. Det handlar även om att stödja regionerna i arbetet med att hantera olika typer av patientströmmar och se till att dessa hamnar på rätt vårdnivå med hjälp av digitala stöd. Arbetet med digitalisering behöver utvecklas som en integrerad del av den löpande verksamhetsutvecklingen i primärvården, så att digitaliseringslösningar blir ett svar mot verkliga behov och tar hänsyn till att patienter med störst medicinskt behov ska prioriteras först. På så sätt kan principen om vård efter behov tryggas. Det handlar även om att förbättra informationsflödet mellan vårdens olika delar. Att utveckla digitala tjänster där information kan tillgängliggöras för personalen eller individen genom hela vårdförloppet, oavsett verksamhet och vilket vårdsystem som en vårdgivare använder, kan både stärka patientens ställning och göra vården mer samordnad. Regeringen beslutade att bevilja SKR medel för insatser som syftar till att utveckla första linjens digitala vård. Regeringen har beslutat om medel även . Totalt har SKR fått för detta syfte. Av de överenskommelser som regeringen tecknat med SKR framgår att en ökad digitaliseringstakt samt säkra och ändamålsenliga it-system är centrala faktorer för den önskade utvecklingen i hälso- och sjukvården och för att personalen i vården ska få bättre förutsättningar att tillhandahålla god och nära vård med hög tillgänglighet och god kontinuitet. Digitalisering skapar även förutsättningar för effektivare arbetssätt och processer, något som kan innebära kortare väntetider i vården och avlastning för personalen. It-stöd och processer för förenklad administration och bättre tillgång till information för vårdens medarbetare It-stöd är en nödvändighet i dagens hälso- och sjukvård. Snabb och relevant information om tidigare eller pågående vårdprocesser och de insatser som genomförts inom dessa är, liksom tillgång till bästa tillgängliga kunskap, grundläggande för att personalen ska kunna ge en effektiv och säker vård. De krav som finns på t.ex. journaldokumentation, mätning, redovisning och uppföljning har också medfört att vi vet mer om hälso- och sjukvården i termer av t.ex. resultat, kvalitet, jämlikhet och patientsäkerhet . finns det mycket som pekar på att de administrativa system och regler vi har inte är ändamålsenliga. Exempel på administrativt betungande uppgifter kan vara dokumentation vid remittering, in- och utskrivningar och undersökningar av platstillgång. Ofta nämns också kraven på rapportering, främst till sjukvårdshuvudmännen men också till kvalitetsregister och hälsodataregister. Andra områden som berörts är it-systemens bristande funktionalitet och behovet av en förbättrad journalstruktur där kunskapsstöd är integrerade med strukturerad information om patienten, samt omfattningen av dagens krav på dokumentation och signering. Administrationens omfattning bidrar till negativa upplevelser av arbetsmiljön och till att förtroendet för hälso- och sjukvårdens styrning och ledning minskar hos dess personal. En del av registreringsarbetet skulle förmodligen kunna hanteras av andra yrkesgrupper med annan formell kompetens. Det är också viktigt att representanter för medarbetare som 2019/20:164 berörs av aktuella arbetsuppgifter involveras i utvecklingen av e-tjänsterna och att berörda medarbetare har nödvändiga kunskaper för att kunna hantera de stöd som finns på ett så effektivt sätt som möjligt. Som nämnts ovan har regeringen och SKR ställt sig bakom en gemensam vision för e-hälsoarbetet . Avsikten är att visionen ska följas av en eller flera handlingsplaner som förtydligar insatser som kan bidra till att uppnå visionen. Flera insatser som genomförs i syfte att uppnå den gemensamma visionen kan även stödja mål och utvecklingsområden i överenskommelsen om god och nära vård, se avsnitt 4. Bland annat avsätts medel för insatser inom områdena gemensam tillämpning av standarder och informationssäkerhet. Att varje patientmöte baseras på bästa kunskap är en förutsättning för en jämlik primärvård. Målet är därför att bästa kunskap ska finnas tillgänglig och användas i varje patientmöte. För att uppnå detta behöver bästa möjliga kunskap inom hälso- och sjukvården och utvecklas, spridas och användas i verksamheterna. Primärvården omfattar ett mycket brett kunskapsområde, vilket gör att behovet av kunskapsstöd är särskilt stort i primärvårdens verksamheter. För att kunskap ska tillämpas och utvecklas så att det ger bästa möjliga nytta för patienterna krävs att nationella kunskaps- och beslutsstöd finns tillgängliga i den digitala miljön på ett smidigt sätt och att kommunikationen med målgrupperna är samordnad. Det framgår av HSL att kvaliteten i hälso- och sjukvårdsverksamheterna systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras (5 kap. 4 § HSL). Enligt 18 kap. 2 § samma lag ska regioner och kommuner medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kliniskt forskningsarbete inom hälso- och sjukvårdens område, dels folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Av 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) följer att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att patienterna ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Enligt 6 kap. 4 § samma lag är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete anger att vårdgivaren ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Det finns mot denna bakgrund uttalade krav på utveckling av kvalitet i hälso- och sjukvården . Verksamheternas förbättringsarbete på den lokala nivån är viktigt i strävan att uppnå en kunskapsbaserad och jämlik vård. Det krävs en kombination av professionell kunskap och förbättringskunskap för att förbättringar ska ske i hälso- och sjukvården. Den kommunala hälso- och sjukvården växer i betydelse och kraven på att den ska vara kunskapsbaserad är lika stora som för den hälso- och sjukvård där regionen är huvudman. Det är därför angeläget att den kommunala hälso- och sjukvården inkluderas i det nationella sammanhållna systemet för en kunskapsbaserad vård. Regionerna har etablerat ett nationellt system för kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården. Syftet är att skapa bättre förutsättningar för en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet. Bland annat ska behov identifieras och kunskapsstöd tas fram och utformas så att de är lätta att använda. Systemet ska göra det enklare att samordna de kunskapsstöd som används i hälso- och sjukvården. Förutom kunskapsstöd ingår stöd till uppföljning och analys, stöd till verksamhetsutveckling och stöd till ledarskapet. Kunskapsstyrningssystemet leds av Styrgruppen för kunskapsstyrning i samverkan (SKS). omfattar kunskapsstyrningssystemet regionerna, med målsättningen att hitta samarbetsformer tillsammans med kommunerna. Tillsammans med SKR tar regionerna också fram ett gemensamt kunskapsstöd för vårdpersonal i primärvården, Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primärvården. Kunskapsstödet består av nationella rekommendationer för utredning, behandling och uppföljning och innehåller nationella rekommendationer anpassade för patientmötet i primärvård. Partnerskap mellan myndigheter och regionernas kunskapsstyrningssystem Styrgruppen för kunskapsstyrning i samverkan (SKS) och närmast berörda myndigheter i Rådet för styrning med kunskap tecknade en överenskommelse om att ingå ett partnerskap. Myndigheterna och SKS ska tillsammans utveckla och pröva en modell för en långsiktig samverkan på nationell nivå i frågor som rör kunskapsstyrning på hälso- och sjukvårdsområdet. Partnerskapet ska bland annat bidra till ökad samverkan, dialog och samordning av initiativ som kan bidra till en behovsanpassad kunskapsutveckling. Huvudsyftet är att bidra till att resurserna i vården ska användas på bästa sätt och att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig vid varje möte mellan vårdpersonal och patient för att uppnå en effektiv och jämlik vård med hög kvalitet. Partnerskap mellan SKR, och regionala samverkans- och stödstrukturer SKR, och regionala samverkans- och stödstrukturer (RSS) har en modell för långsiktig samverkan mellan regional och nationell nivå i frågor som rör kunskapsstyrning av socialtjänst och närliggande hälso- och sjukvård. Det långsiktiga målet för partnerskapet är att brukare som är i behov av insatser inom verksamhetsområde ska erbjudas vård, service och omsorg där forskning och bästa tillgängliga kunskap används medvetet och systematiskt tillsammans med de professionellas expertis. Till uppgifterna hör att se över om befintlig kunskap behöver spridas och målgruppsanpassas och analysera hur kunskapsbehov på andra sätt kan mötas. En av de frågor som har uppmärksammas i partnerskapet är behovet av stöd till kommunerna i deras arbete med hälso- och sjukvård. Rådet för styrning med kunskap En grundförutsättning för en hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen, oavsett huvudman, är att hälso- och sjukvården är baserad på den bästa tillgängliga kunskapen. Flera statliga myndigheter såsom , social utvärdering (SBU), och utvecklar kunskapsstöd och underlag till kunskapsstöd för hälso- och sjukvården och till . Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst trädde i kraft . Förordningen tydliggör att syftet med den statliga styrningen med kunskap inom hälso- och sjukvård och socialtjänst är att utgöra ett stöd för huvudmännen i arbetet med att ge patienter och brukare en god vård och insatser av god kvalitet och bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Styrningen med kunskap ska även bidra till en ökad jämställdhet. Nio myndigheter samverkar i Rådet för styrning med kunskap för att myndigheternas styrning ska vara samordnad, effektiv och behovsanpassad och till stöd för huvudmän och professionen. Rådet verkar också för att patienters och brukares synpunkter och erfarenheter tas om hand, samverkar med myndigheter som inte ingår i rådet och med andra offentliga och privata aktörer och är ett forum för frågor om kunskapsutveckling, forskning och innovationer. Rådet bidrar även till att myndigheterna kan koordinera relevanta delar av sina respektive verksamheter med andra myndigheter i syfte att uppnå en bättre effekt och en mer samordnad kommunikation med målgrupperna. Parallellt med Rådet för styrning med kunskap finns en huvudmannagrupp som ska informera rådet om områden där huvudmännen har behov av kunskap. Statskontoret har haft regeringens uppdrag att utvärdera om syftet med förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst uppnås. I en delrapport från konstaterade att rådet har integrerat sitt arbete om hälso- och sjukvården och och uppmärksammat sambanden mellan dessa områden. Statskontoret bedömer i sin slutrapport från att samverkan mellan myndigheterna i för styrning med kunskap och mellan rådet och huvudmännen i kommuner och regioner har fördjupats sedan starten. Det återstår dock utmaningar innan kunskapsstyrningen är tillräckligt samordnad, effektiv och behovsanpassad. Statskontoret bedömer att rådet även i fortsättningen bör uppmärksamma att sambanden mellan hälso- och sjukvården och behöver stärkas i frågor där de båda områdena har med varandra att göra. Förslag för en stärkt primärvård 6.1Definitionen av primärvård moderniseras Regeringens förslag: Definitionen av primärvård ska ändras på så sätt att primärvården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. Utredningens förslag: Överensstämmer delvis med regeringens. Utredningen föreslår att definitionen ändras på så sätt att primärvården svarar för behovet av sådan medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som yttrar sig specifikt över förslaget tillstyrker det. Bland dem som tillstyrker finns Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, , , (), Smer, kommun, Region , och . anser dock att det behövs ett förtydligande avseende hälso- och sjukvård. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bedömer att en definition i lagstiftningen är ett viktigt verktyg för att bidra till en mer likvärdig och stärkt primärvård i landet. Det är enligt myndigheten viktigt att tydliggöra att primärvården inte enbart ska svara för enkla åtgärder och att gränsdragningen mellan primärvård och övrig vård inte bör kopplas till sjukhusbyggnaden. RSMH stöder tankegången att också kvalificerad vård kan ingå i primärvårdsbegreppet och att det alltså inte enbart är de ”enklaste ingreppen” som ska kunna utföras i primärvården. finns vissa kritiska synpunkter på delar av förslaget. Flera remissinstanser, däribland Kommuner och Regioner (SKR), , Region , Region , Region och Region anser att den föreslagna definitionen inte tar höjd för, belyser eller inrymmer den kommunala hälso- och sjukvården. Eftersom hälso- och sjukvård är avgränsad till vård som får ges till bestämda grupper stämmer enligt flera av de nämnda instanserna inte definitionens första mening, där det anges att primärvård är öppenvård utan avgränsningar när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. SKR bedömer att definitionen inte fungerar om syftet är att beskriva alla verksamheter inom primärvården, då det förutom de kommunala verksamheterna med lagstadgade begränsningar finns en mängd verksamheter inom primärvård som endast möter kraven i den andra meningen. Det kan t.ex. gälla psykiatriska mottagningar för unga vuxna eller hembesöksteam för äldre. Den första meningen fungerar endast om definitionen beskriver hela primärvården övergripande och om det är så den ska läsas bör detta tydliggöras. Region anser att regionens primärvård och hälso- och sjukvård inte bör sammanblandas begreppsmässigt. Regionen menar att begreppsförvirringen gör att det är svårt att se om något förslag berör kommunerna. Region och kommun uttrycker att det är viktigt att det i de specifika förslagen tydliggörs om det är den ena eller båda huvudmännen som avses, medan Region och Åre kommun önskar en tydligare beskrivning av gränsdragningen mellan regionernas och kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar. SKR menar att då den kommunala hälso- och sjukvårdens ansvarsområde är just grundläggande vård försvinner kopplingen till det kommunala ansvaret om begreppet tas bort. anser att begreppet grundläggande behov bör vara kvar eller ersättas av ”de allra flesta vårdbehoven”. invänder även mot användandet av ordet ”medicinsk” när primärvården ska omfatta flera olika professioner och kunskapsområden, exempelvis omvårdnad och rehabilitering. anser att definitionen av primärvård ytterligare bör preciseras och bedömer att det finns risk för otydlighet vid gränsdragning avseende formuleringen ”… som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild kompetens”. () saknar en djupare analys av det dynamiska förhållandet mellan vilka vårdbehov som av kvalitets- och effektivitetsskäl kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser än de som primärvården kan tillgodose. för glesbygdsmedicin menar att ”effektivitetsskäl” bör utgå då det kan uppfattas så att man lätt kan lägga ner beredskapen på glesbygdsvårdcentraler då politiker eller administratörer bedömer att ”effektivitetsskäl” gör att ”annan specialistkompetens” krävs – dvs. handläggning på sjukhus av olika organspecialister och inte av generalistens personcentrerade arbetssätt. Man får fragmentering i stället för helhetsbedömning, kontinuitet och närhet i vården. Detta är särskilt riskabelt i glesbygden där avstånden till de alternativa organspecialisterna är stora. Smer bedömer att ett ytterligare skäl för att koncentrera resurser, utöver kvalitet och effektivitet, kan vara att den aktuella patientgruppen är för svag för att kunna förflytta sig mellan olika vårdgivare. Region anser att det är svårt att knyta definitionen till begrepp som ”särskilda tekniska resurser” eller ”särskild kompetens”. Funktionsrätt anser det vara oklart vad begreppen ”andra resurser” och ”annan kompetens” innebär när de frikopplas från begreppet ”sjukhus”. Även anser att vad som menas med ”andra” är oklart. för glesbygdsmedicin anser att ordet ”öppenvård” förmodligen bör strykas i lagtexten med hänsyn till den glesbygdsmedicinska modellen som baseras på dels primärvård i öppenvård, dels primärvård i slutenvård i form av allmänmedicinska slutenvårdsplatser. Skälen för regeringens förslag I2 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, definieras begreppet primärvård. Med primärvård avses enligt bestämmelsen hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Uttrycket primärvård används i HSL i bestämmelserna om fast läkarkontakt och vårdvalssystem (7 kap. 3 §) och om vårdgaranti (9 kap.). Enligt regeringen bör definitionen moderniseras och anpassas till de strukturella förändringar som skett på hälso- och sjukvårdsområdet. Definitionen bör vara så tydlig som möjligt men allmänt hållen för att inte hindra en fortsatt dynamisk utveckling och ett flexibelt arbetssätt. Utredningen föreslår för det första att begreppet ”grundläggande” tas bort ur definitionen.