frsrdg · H804JO1 · 2020-11-10 00:00:00 — Inom ramen för min tillsyn över hälso- och sjukvården har jag tagit emot kla- gomål som har samband med sena aborter. Klagomål har bl.a. framförts mot Inspektionen för vård och omsorg () i fråga om vissa av myndighetens ställningstaganden i ett ärende som rörde en sen abort (JO:s ärende dnr 6078- 2017). Det gick inte heller att undgå den debatt om sena aborter som pågick i medierna, efter rapporter sensommaren 2017 om att en neonatalläkare i sam- band med en sen abort hade försökt rädda livet på ett aborterat som visat livstecken. Frågor som rör sena aborter är dock inte nya utan har återkommande debatterats i . Med sena aborter avses i detta sammanhang de aborter som råd för rättsliga och medicinska frågor (Rättsliga rådet) under vissa förutsätt- ningar kan ge tillstånd till efter utgången av graviditetsvecka 18. Enligt 3 § abortlagen (1974:595) får tillstånd dock inte lämnas om det finns anledning att anta att fostret är livsdugligt. Den medicinska utvecklingen innebär för närvar- H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D ande att det anses möjligt att rädda ett /barn till livet om det föds vid 22 fullgångna veckor. Detta har medfört en praxis som innebär att abort som hu- vudregel senast får utföras plus (21 + 6). Den sista tillåtna tidpunkten för tillstånd till abort och den tidpunkt där för tidigt födda barn ges livsuppehållande behandling överlappar således nästan. I detta sammanhang kan också nämnas att det i 24 § folkbokföringslagen (1991:481) föreskrivs att ett barns födelse ska anmälas till , bl.a. när det gäller en nyfödd som efter födelsen andats eller visat något annat livstecken, samt en dödfödd som avlidit efter utgången av 22:a havandeskapsveckan. Sena aborter kan således medföra svåra såväl juridiska som medicinsk-etiska avvägningar. Av handlingar som JO har haft tillgång till i sin tillsynsverksamhet, av ett antal artiklar i medierna samt av anteckningar från ett möte på om sena aborter (dnr 22838/2017-6) framgick att det fanns olika uppfattningar i vissa centrala frågor när det gällde hanteringen av sena aborter och tolkningen av abortlagen. Det gällde i synnerhet tolkningen av begreppet livsduglighet och frågan om hur aborterade ska omhänder- tas om de visar tecken på liv sedan de stötts ut eller fötts fram, men också vad som ska anses utgöra tidpunkten för en abort. och följde jag alltså frågor om handlägg- ningen av sena aborter. Mot bakgrund av det som kom fram fann jag anledning att närmare undersöka om det finns behov av kompletterande eller ändrade fö- reskrifter till stöd för handläggningen av sena aborter och tolkningen av abort- lagens bestämmelser. Jag beslutade därför att gå vidare med ärendet genom att begära yttranden från och . I ärendet upprättades en promemoria med de iakttagelser som JO hade gjort när det gällde vissa frågor om handläggningen av sena aborter. och uppmanades därefter att yttra sig över denna promemoria med ett antal särskilda frågeställningar. uppmanades att redovisa sin uppfattning om rättsläget och rå- dande praxis samt klargöra om bedömer att vårdgivarnas nuva- rande hantering av sena aborter är enhetlig. skulle vidare sär- skilt yttra sig över följande frågor: 1.Anser att det finns behov av klargöranden för att ge berörda vårdgivare vägledning i frågor om abortlagens och folkbokföringslagens tolkning och praktiska tillämpning? 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 2.Om anser att det finns ett sådant behov, avser Socialstyrel- sen då att vidta några åtgärder för att få till stånd sådan vägledning, i form av exempelvis föreskrifter eller allmänna råd, riktlinjer eller liknande? Vid besvarande av remissen skulle Rättsliga rådets uppfattning inhämtas. I det yttrande som kom in till JO anförde Socialstyrel- sen, rättsavdelningen, genom avdelningschefen, bl.a. följande: Av l kap. 2 § framgår att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdig- het. I 2 kap. 19 § anges att lag eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med åtaganden på grund av den europeiska konventionen angå- ende skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) I 3 kap. l § anges att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I 5 kap. l § anges att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt bl.a. ska vara av god kvalitet, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och sä- kerhet och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. I 5 kap. 6 § anges att när hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Patientsäkerhetslagen (2010:659) I 3 kap. l § framgår att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksam- heten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. I 6 kap. l § anges att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Av 6 kap. 2 § första stycket framgår att den som tillhör hälso- och sjuk- vårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsupp- gifter. Den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättighe- terna och de grundläggande friheterna () har inkorpo- rerats i svensk lag genom lagen (1994:1219) om den europeiska konven- tionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläg- gande friheterna. I artikel 2 anges att envars rätt till livet ska skyddas genom lag. Ingen ska avsiktligen berövas livet utom för att verkställa domstols dom i de fall då han dömts för brott som enligt lag är belagt med sådant H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D I artikel 8 anges att var och en har rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Offentlig myndighet får inte in- skränka åtnjutande av denna rättighet annat än med stöd av lag och om det i ett demokratiskt samhälle är nödvändigt med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyg- gande av oordning eller brott eller till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter. har ratificerat FN:s konvention om barnets rättigheter, Barnkonven- tionen. har beslutat att ska göras till svensk lag. Lagen träder i kraft den l . I artikel 3 anges bl.a. att vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar, administ- rativa myndigheter eller lagstiftande organ, ska barnets bästa komma i främsta rummet. Konventionsstaterna åtar sig att tillförsäkra barnet sådant skydd och sådan omvårdnad som behövs för dess välfärd, med hänsyn ta- gen till de rättigheter och skyldigheter som tillkommer dess föräldrar, vård- nadshavare eller andra personer som har lagligt ansvar för barnet, och ska för detta ändamål vidta alla lämpliga lagstiftnings- och administrativa åt- gärder. Enligt artikel 6 ska konventionsstaterna erkänna att varje barn har en inneboende rätt till livet. Konventionsstaterna ska till det yttersta av sin förmåga säkerställa barnets överlevnad och utveckling. I artikel 26 anges bl.a. att varje barn har rätt till bra hälsa och rätt till sjukvård. Abortlagen (1974:595) Av 3 § framgår att abort efter utgången av artonde havandeskapsveckan endast får utföras om lämnar kvinnan tillstånd till åtgärden. Sådant tillstånd får lämnas endast om synnerliga skäl föreligger för aborten. Tillstånd får ej lämnas, om det finns anledning anta att fostret är livsdugligt. Av 5 § andra stycket framgår att abort eller avbrytande av havandeskap enligt 6 § ska ske på allmänt sjukhus eller på annan sjukvårdsinrättning som Inspektionen för vård och omsorg har godkänt. Av 6 § första stycket framgår att om det kan antas att havandeskapet på grund av sjukdom eller kroppsfel hos kvinnan medför allvarlig fara för hen- nes liv eller hälsa, får lämna tillstånd till avbrytande av ha- vandeskap efter utgången av artonde havandeskapsveckan och oavsett hur långt havandeskapet framskridit. Av 6 § andra stycket framgår att om avbrytande av havandeskap på grund av sjukdom eller kroppsfel hos kvinnan inte kan anstå utan fara för kvinnan får åtgärden utföras utan hinder av bestämmelserna i första stycket och 5 § andra stycket. Av 18 § förordningen (2015:284) med instruktion för fram- går att inom finns ett särskilt beslutsorgan, Rättsliga rådet, som ska avgöra bland annat ärenden om tillstånd till abort och tillstånd till avbrytande av havandeskap enligt abortlagen. 1974:70 med förslag till abortlag, m.m. 1974:70 uttalas det bland annat (s. 61) att: Ingen kan bättre än den enskilda kvinnan själv bedöma sin situation och sina möjligheter att ta hand om ett barn. En ny lagstiftning bör därför bygga på tilltro till kvinnans förmåga att själv träffa avgörandet. 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D gångspunkten bör vara, att om kvinnan efter moget övervägande finner att abort är den lämpligaste lösningen av de problem som en oönskad graviditet medför, hon också skall få abort. 1974:70 anges bland annat följande (s. 68) angående aborter efter utgången av graviditetsvecka 18. Jag föreslår därför också att abort skall få ske även efter den särskilda gränsen vid utgången av 18:e havandeskapsveckan, om det föreligger särskilda skäl för åtgärden. För att abort skall få ske i sådant fall bör dock självfallet som huvudregel gälla att fostret inte har nått en sådan utveckling att det kan leva och vidareutvecklas utanför moderns kropp. Föreligger anledning att anta att fostret är livsdugligt, bör abort därför inte få ske annat än då det föreligger mycket starka medicinska skäl för åtgärden, dvs. när fortsatt graviditet på grund av sjukdom eller kroppsfel hos kvinnan skulle medföra allvarlig fara för hennes liv eller hälsa. Denna princip angående hinder mot abort i de fall då det kan antas att fostret är livsdugligt är enligt min mening så viktig att en särskild be- stämmelse därom, bör tas in i den nya lagen. 1994/95:142 Om fosterdiagnostik och abort Även i prop. 1994/95:142 tas frågan kring sena aborter upp och där anges följande (s. 36 f.): anser att en lång rad skäl talar emot en sänkning av gränsen för abort utan särskilt tillstånd, dvs. Ett av de avgörande skälen är att en sänkning av tidsgränsen främst skulle drabba de mest utsatta kvinnornas möjligheter till ett välgenomtänkt ställningstagande. Rådet ställer sig också tveksam till om fler aborter skulle undvikas om gränsen sänktes. Rådet anser vidare att någon övre gräns för abort inte bör anges i lagstiftningen utan att det bör ankomma på rättsliga råd att anpassa tillståndsgivningen till den aktuella forsknings- och erfarenhetsnivån. Det rättsliga rådet bör därför, enligt , noga följa den medicinska utvecklingen och vid behov ompröva sin praxis så att en betryggande tidsmarginal till fostrets livsduglighet föreligger när tillstånd ges till abort. Regeringen uttalar följande angående samma fråga (s. 37). För vår egen del instämmer vi i de ställningstaganden som gjorts av utredningen, majoriteten av remissinstanserna och Medicinsk-etiska rå- det. Tidsgränsen för kravet på särskilt tillstånd bör även fortsättningsvis ligga vid utgången av 18:e graviditetsveckan. Någon övre gräns för när abort får ske bör inte lagfästas. Det bör istället, liksom , vara So- cialstyrelsens uppgift att följa utvecklingen och vid behov ompröva den i praxis tillämpade tidsgränsen för när abort skall få ske. När det gäller ingrepp efter den tidpunkt då fostret kan antas vara livsdug- ligt anges följande (s. 37 f.). Efter den tidpunkt då ett kan antas vara livsdugligt får abort enligt 6 § första stycket abortlagen utföras endast om det kan antas att havan- deskapet på grund av sjukdom eller kroppsfel hos kvinnan medför all- varlig fara för hennes liv eller hälsa. tillstånd måste dock först inhämtas. Detta gäller emellertid inte i situationer då en abort inte kan anstå utan fara för kvinnan. Det sistnämnda fallet regleras i andra stycket i nämnda paragraf. Utredningen har anfört att det ter sig naturligt att försöka rädda ett som kan vara livsdugligt även då havandeskapet måste avbrytas med hänsyn till sjukdom eller annat hos kvinnan. Utredningen ifrågasätter därför om regleringen i 6 § första stycket abortlagen alls hör hemma i nämnda lag men föreslår endast att H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D stycket ändras så att begreppet avbrytande av havandeskap används istället för abort. Flera remissinstanser instämmer i utredningens reso- nemang. Därefter uttalar regeringen följande (s. 38). Liksom utredningen anser vi att ett som är livsdugligt utanför kvinnans kropp i möjligaste mån skall räddas. Detta är i regel också kvinnans önskemål. Synsättet att även fostret har en rätt till skydd leder till att fostret om det är livsdugligt, också har rätt till så god vård som möjligt. Ett livsdugligt bör således erhålla den vård som finns tillgänglig för att räddas till livet. Att i en sådan situation tala om abort kan ge en felaktig föreställning om vilka åtgärder som skall vidtas av hälso- och sjukvården. Det är inte som vid abort frågan om att gravidi- teten avbryts för att den inte är önskvärd. I den nu aktuella situationen måste havandeskapet avbrytas på grund av ett hotande sjukdomstill- stånd. För att tydliggöra den annorlunda karaktären på detta slag av in- grepp bör det därför, såsom utredningen föreslagit, benämnas avbry- tande av havandeskap. 1994/95:142 diskuteras även den intressekonflikt som kan uppstå i en abortsituation under rubriken ”Kvinnan och fostret-två individer”. Där anges följande (s. 14). Utredningen ser kvinnan och fostret som två individer som båda är skyddsvärda. Fostret kan inte enbart ses som en del av kvinnans kropp men det är långt fram i graviditeten beroende av denna för sin utveck- ling. Även om båda är skyddsvärda måste man, enligt utredningen, ibland låta den enes intresse gå före den andres varvid fostrets intressen bör väga tyngre allt eftersom fosterutvecklingen fortskrider. uttalar följande (s. 15) i sitt yttrade över be- tänkandet1 som föregick propositionen. Rådet anför vidare att det i skilda sammanhang har speglat de båda van- ligaste uppfattningarna om när livet börjar. Enligt den ena uppfatt- ningen börjar livet vid befruktningen och fostret har från början fullt människovärde. Enligt den andra ses livet som en utveckling där männi- skovärdet utvecklas successivt. Embryon och har enligt denna syn rätt till skydd, men skyddsvärdet innebär inte en absolut rätt till liv när den kolliderar med andra intressen. framhåller att det inom rådet finns båda dessa synsätt företrädda. Likväl föreligger det inom rådet enighet om att den gemensamma värdegrunden är att fostret har rätt till skydd under sin utveckling. Denna rätt måste emellertid vägas mot moderns rätt till självbestämmande. Regeringen anslöt sig till Medicinsk-etiska rådets resonemang när det gällde synen på fostrets respektive kvinnans intressen och ansåg således att fostret har rätt till skydd under sin utveckling men att denna rätt måste vägas mot moderns självbestämmande.2 Dagens abortlagstiftning bygger på synsättet att fostrets skyddsvärde ökar successivt under graviditeten. I början av graviditeten har kvinnans själv- bestämmande fått komma först och fri abort är tillåten . Efter artonde veckan är kvinnans självbestämmande inte längre 1 Slutbetänkande från utredningen om det ofödda barnet (1989:51) Den gravida kvinnan och fostret - två individer - Om fosterdiagnostik - Om sena aborter. 1994/95:142 s. 15. 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Då krävs dessutom synnerliga skäl och tillstånd från Rättsliga rådet. När ett däremot bedöms livsdugligt anses fostrets skyddsvärde väga tyngre än kvinnans självbestämmande och abort får inte medges. Om kvinnans liv eller hälsa är i fara går dock kvinnans intresse av skydd för sitt liv och sin hälsa före fostrets skyddsvärde och avbrytande av havandeskap är tillåtet. När Rättsliga rådet har gett tillstånd till en abort har kvinnan ett berättigat intresse av att också få aborten utförd. Att ett aborterat uppvisar livs- tecken behöver inte innebära att det är livsdugligt. Om det vid en abort skulle framfödas ett livsdugligt barn är situationen en annan. När ett livs- dugligt barn föds är det inte längre att se som ett utan som ett barn med de rättigheter som tillkommer ett barn. Att i det läget låta kvinnans vilja och beslutet om tillstånd till abort påverka beslutet om livsuppehållande be- handling kommer i konflikt med människovärdesprincipen och barnets rätt till liv. Ett beslut att ge eller avstå livsuppehållande behandling ska då utgå från en bedömning av barnets medicinska förutsättningar grundat på veten- skap och beprövad erfarenhet. Bedömer att vårdgivarnas nuvarande hantering av sena aborter är enhetlig? har inte tillsyn över hälso- och sjukvården och har inte hel- ler gjort någon kartläggning av vårdgivarnas hantering av sena aborter. Myndigheten har därför inte möjlighet att bedöma om vårdgivarnas hante- ring av sena aborter är enhetlig. Anser att det finns behov av klargörande för att ge berörda vårdgivare vägledning i frågor om abortlagens och folkbokföringslagens tolkning och praktiska tillämpning? Det är Rättsliga rådets uppgift att bestämma var den generella tidsgränsen för livsduglighet går (se vidare bifogat yttrande från Rättsliga rådet). har som del i sin tillsyn (dnr 8.2-15016/2015) tagit ställning till tidpunkten för när en abort ska anses vara utförd. bjöd in professionsföreningar och Statens medicinsk- etiska råd (Smer) till ett möte om sena aborter som ägde rum den 27 sep- tember 2017. Vid mötet konstaterades bl.a. att professionsorganisationerna gemensamt bör utveckla ett konsensusdokument för vård och behandling vid sena aborter. Professionsorganisationerna har efter mötet tagit fram ett konsensusdo- kument som ska ge stöd vid handläggning av sena aborter i vården. (), och Gyneko- logi (SFOG) samt har godkänt och ställt sig bakom dokumentet. I samband med denna process har det även tagits fram omvårdnadsriktlinjer. träffade organisatio- nerna igen för en dialog om deras arbete med dokumenten och då informe- rade organisationerna om att det pågår ett arbete med att sprida dokumenten till berörda professioner. På mötet framkom att professionsorganisationerna inte anser att det finns behov av ytterligare kunskapsstöd vid vård och behand- ling av sena aborter. anser inte att det behövs ytterligare väg- ledning i form av myndighetsföreskrifter eller allmänna råd. Vad det gäller tolkning och praktisk tillämpning av folkbokföringslagen (1991:481) är detta en fråga som inte ryms inom uppdrag. Myndigheten har därför inte underlag för att göra en bedömning av behovet av vägledning på detta område. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Till yttrandet bifogades ett yttrande från Rättsliga rådet som genom ordföran- den anförde i huvudsak följande: Efter utgången av artonde havandeskapsveckan får abort utföras endast om lämnar kvinnan tillstånd till åtgärden (3 § abortlagen [1974:595]). Det är Rättsliga rådet som prövar en sådan ansökan. Av samma paragraf framgår att tillstånd får lämnas endast om det föreligger synnerliga skäl för aborten och att tillstånd inte får lämnas om det finns anledning anta att fost- ret är livsdugligt. Det är Rättsliga rådets uppgift att bestämma var den generella tidsgränsen för livsduglighet går. Rådet utgår från att sista dag för att ge tillstånd till abort är vecka 21 plus . Detta innebär att ett anses livsdugligt från vecka 22, om det inte har allvarliga fosterskador. första fråga handlar om hur Rättsliga rådet ser på frå- gan om vårdgivarens hantering av sena aborter är enhetlig och om det be- hövs vägledning i frågor som rör när en abort ska anses utförd eller där ett aborterat visar livstecken. och Gynekologi (SFOG), () och Svenska Neonatalföreringen har , , utarbetat ett dokument där man anger en samsyn på hanteringen av sena aborter. Detta dokument torde ge goda förutsättningar för en enhetlig hantering av sena aborter över hela landet. Rättsliga rådets uppgift är som redan framgått att pröva en ansökan om abort. Hur en abort verkställs är emellertid inte en fråga för rådet, utan den saken hanteras av vårdgivarna. I det sistnämnda ligger att det är vårdgivaren som bestämmer vilken abortmetod som ska användas och hur aborten även i övrigt ska verkställas och kvinnan tas om hand. andra frågeställning tar sikte på om Rättsliga rådet an- ser att det finns behov av att se över rådets praxis rörande begreppet livsdug- lighet. Enligt föreskrifter om abort gäller att en ansökan om tillstånd till en sen abort ska innehålla bl.a. en medicinsk utredning enligt en för ändamålet särskilt utformad förlaga (se 5 kap. 2 § i SOSFS 2009:15). I denna förlaga, som alltså ska bifogas ansökningen, ska den ansvarige lä- karen bl.a. ange om fostret i fråga kan antas vara livsdugligt utanför livmo- dern eller inte. Den nyssnämnda medicinska utredningen och en psykosocial utredning ger regelmässigt Rättsliga rådet ett fullgott underlag för att fatta beslut i tillståndsfrågan. När det gäller tredje fråga, om Rättsliga rådet anser att det finns behov av vägledning till vårdgivarna rörande tolkningen och till- lämpningen av folkbokföringslagen, är det en fråga som undandrar sig rå- dets bedömning. Som redan berörts utgår Rättsliga rådet från att den yt- tersta tidsgränsen för icke livsduglighet går vid vecka 21 plus . Med livsduglighet ska enligt motiven till 3 § abortlagen förstås att fostret har nått en sådan utveckling att det kan leva och vidareutvecklas utanför kvinnans kropp (prop. 1974:70 s. 68). Enligt rådets uppfattning finns det inte skäl att ändra denna gränsdragning. När det gäller tredje fråga, om Rättsliga rådet anser att det finns behov av vägledning till vårdgivarna rörande tolkningen och till- lämpningen av folkbokföringslagen, är det en fråga som undandrar sig rå- dets bedömning. sista frågeställning handlar om behovet av att Social- styrelsen i form av t.ex. allmänna råd och riktlinjer ska ge vägledning kring hanteringen av sena aborter. En enhetlig hantering av sena aborter hos vårdgivarna är av stor vikt för att tillförsäkra kvinnor en god vård och omsorg. Rättsliga rådet har dock inte någon bild av vårdgivarnas behov av vägledning i detta avseende. 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D geställningen är emellertid angelägen och det torde ligga närmast till hands att genom kontakter med vårdgivarna tar reda på om det finns ett sådant behov och i samråd med dessa ta fram de riktlinjer m.m. som kan visa sig behövas. ombads att redovisa sin uppfattning om rättsläget och rådande praxis samt klargöra om bedömer att vårdgivarnas nuvarande hantering av sena abor- ter är enhetlig, med utgångspunkt från IVO:s erfarenheter i tillsynen. skulle vidare yttra sig över om anser att det finns behov av klar- göranden för att ge berörda vårdgivare vägledning i frågor om abortlagens tolk- ning och praktiska tillämpning. I det yttrande som kom in till JO anförde , genom generaldirektören, bl.a. följande: IVO:s uppfattning om rättsläget och rådande praxis Den aktuella lagstiftningen är abortlagen (1974:595). Av den framgår föl- jande.