frsrdg · H804JO1 · 2020-11-10 00:00:00 — RMV arbetar kontinuerligt med frågor om bemötande och information till personer vars anhöriga har kommit i kontakt med RMV:s verksamhet. 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Myndigheten ser därför allvarligt på vad som har framförts i anmälan av- seende detta och tar till sig av synpunkterna i det fortsatta arbetet med dessa frågor. Hon bifogade ett rutindokument från RMV om utlämnande av humanbiologiskt material samt vissa kvittenser. I ett beslut anförde chefsJO följande: Enligt 1 § lagen (1995:832) om obduktion m.m. (obduktionslagen) ska den som ska göra ett ingrepp i eller vidta annan åtgärd med en död kropp fullgöra sin uppgift med respekt för den avlidne. Med obduktion avses att kroppen efter en avliden öppnas och undersöks in- vändigt. Obduktionen kan vara klinisk eller rättsmedicinsk (4 § obduktionsla- gen). För kliniska obduktioner finns regler i 6–11 §§ medan de rättsmedicinska undersökningarna av avlidna regleras i 12–20 §§. Jag begränsar min redogö- relse till de rättsmedicinska undersökningarna. Vid en obduktion får organ och annat material tas ur kroppen för undersök- ning, om det behövs för att syftet med obduktionen ska kunna tillgodoses. Bi- ologiskt material ska läggas tillbaka i kroppen när obduktionen har slutförts, om inte syftet med obduktionen kräver att materialet tas till vara för undersök- ning (5 § obduktionslagen). Regeln ger uttryck för att en obduktion i vanliga fall inte ska innefatta något annat tagande av biologiskt material än sådant som behövs för att syftet med obduktionen ska kunna tillgo- doses, men syftet ska inte tolkas för snävt (prop. 1994/95:148 s. 92). Till skill- nad från vad som gäller vid transplantationer och andra åtgärder som avses i lagen (1995:831) om transplantation m.m. tas inte det uttagna materialet till vara för annan användning. Bestämmelsen innebär också att uttaget biologiskt material får undersökas ytterligare utanför kroppen även efter obduktionen om syftet med obduktionen kräver det. Det kan t.ex. vara fråga om vävnad som behöver undersökas laboratoriemässigt eller på något annat mera tidskrävande sätt (a. prop. s. 92 f.). Användning för något annat ändamål av biologiskt mate- rial som tagits ut i samband med en obduktion måste dock ske enligt de regler som gäller för dessa åtgärder (a. prop. s. 93). Med rättsmedicinsk undersökning avses bl.a. en rättsmedicinsk obduktion (12 § obduktionslagen). En sådan undersökning av en avliden får göras om undersökningen kan antas vara av betydelse för utredningen av ett dödsfall som inträffat under sådana omständigheter att det bl.a. inte skäligen kan bortses från möjligheten att dödsfallet har samband med ett brott (13 §). En rättsmedicinsk undersökning får också göras om ett dödsfall kan antas ha orsakats av yttre påverkan och undersökningen behövs för att bl.a. fastställa dödsorsaken (14 §). En rättsmedicinsk undersökning får genomföras även om åtgärden strider mot den avlidnes eller de närståendes inställning (17 §). Undersökningen beslutas av eller i förekommande fall av åklagare eller allmän dom- stol (18 §). H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Det finns vissa bestämmelser i begravningslagen (1990:1144) och begrav- ningsförordningen (1990:1147) som har betydelse för det rättsmedicinska om- rådet, bl.a. de om reglering av dödsbevis och intyg om dödsorsak. Enligt 5 kap. 10 § första och andra stycket begravningslagen ska stoftet efter en avliden kre- meras eller gravsättas möjligt och senast efter dödsfallet. får dock medge anstånd med detta, om det finns särskilda skäl. Hantering av humanbiologiskt material Reglering av hantering av humanbiologiskt material, som exempelvis vävnads- prover, finns i huvudsak i lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvår- den m.m. Denna lag gäller dock främst biobanker som inrättats i yrkesmässigt bedriven hälso- och sjukvård och omfattar i regel inte RMV:s verksamhet (se SOU 2017:80 s. 212). En följd av detta är att RMV:s hantering av humanbio- logiskt material till viss del är oreglerad, främst avseende frågor om bevarande, utlämnande och förstöring av sådant material (a. bet. s. 212 och 218). Av 4 § förvaltningslagen (1986:223), som gällde vid tiden för den aktuella hän- delsen, följer bl.a. att varje myndighet ska lämna upplysningar, vägledning, råd och annan sådan hjälp till enskilda i frågor som rör myndighetens verksamhets- område. Hjälpen ska lämnas i den utsträckning som är lämplig med hänsyn till frågans art, den enskildes behov av hjälp och myndighetens verksamhet. Frågor från enskilda ska besvaras . trädde förvalt- ningslagen (2017:900) i kraft. Motsvarande regler finns numera i 6 § i den nya lagen. RMV:s hantering av visst humanbiologiskt material Det har genomförts en översyn av regelverket för RMV:s verksamhet. I betänkandet Stärkt integritet i verksamhet (SOU 2017:80) konstaterades, vilket framgår av redogörelsen för den rättsliga regle- ringen ovan, att myndighetens hantering av humanbiologiskt material till viss del är oreglerad. I mitt yttrande över det nämnda betänkandet konstaterade jag bl.a. att prover av humanbiologiskt material innehåller en oändlig mängd integritetskänslig in- formation och att det givetvis är otillfredsställande att RMV:s hantering av så- dana prover har varit oreglerad (JO:s dnr R 130-2017). Jag välkomnade därför en särskild lag om hanteringen av humanbiologiskt material vid myn- digheten. I betänkandet föreslogs i detta avseende bl.a. att RMV skulle ges om- fattande möjligheter att använda prover som insamlats utan samtycke för nya ändamål, däribland forskning, samt att bevara materialet utan fastslagna tids- gränser och lämna ut det till andra mottagare utan närmare restriktioner. Jag kunde inte tillstyrka förslagen eftersom de i vissa avseenden var alltför långt- gående. 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Jag noterar i sammanhanget att det i det ovannämnda betänkandet anges att RMV:s rutiner på det rättsmedicinska området innebär att glas innehållande prover bevaras samt att paraffinklossar med humanbiologiskt material bevaras tills vidare (SOU 2017:80 s. 209). En anledning till bevarandet av paraffinklossar uppges vara att det även efter mycket kan bli aktuellt med förnyade utredningar och analyser för exempelvis olösta brott där det sak- nas preskriptionstid, såsom mord och dråp. Detta innebär att sådant material kan förvaras hos myndigheten för praktiskt taget obegränsad tid. De omstän- digheter som AA har beskrivit i sin anmälan tyder på att motsvarande rutiner för bevarande av provmaterial har tillämpats efter obduktionen av hennes make, trots att dödsorsaken bedömts vara sjukdom. RMV har i sitt remissvar redogjort för myndighetens hantering av det hu- manbiologiska material som togs om hand i samband med den rättsmedicinska obduktionen av AA:s make. Som framgår av redogörelsen för den rättsliga re- gleringen har myndigheten rättsligt stöd för att i samband med en sådan ob- duktion ta ut visst biologiskt material ur den avlidnes kropp för vidare under- sökningar. Huvudregeln enligt 5 § obduktionslagen är dock att allt biologiskt material ska läggas tillbaka i kroppen när obduktionen har slutförts. Om biolo- giskt material ska tas till vara för undersökning även efter obduktionen, måste en sådan åtgärd föregås av en prövning av om detta är nödvändigt. Det får alltså enligt min mening inte förekomma att biologiskt material rutinmässigt tas ur kroppar för vidare hantering, utan att det finns något konkret behov av en sådan åtgärd i det enskilda fallet. Som jag förstår RMV:s remissvar tillämpar myn- digheten en ordning som innebär att det vid en rättsmedicinsk undersökning alltid tas prover av humanbiologiskt material som läggs i paraffinklossar för vidare analys efter obduktionen. Myndigheten tycks alltså vara av uppfatt- ningen att dessa åtgärder är nödvändiga, utifrån syftet med den rättsmedicinska obduktionen. Det kan givetvis förhålla sig på detta sätt och utifrån den utred- ning som finns i ärendet finner jag inte anledning att ifrågasätta den tillämpade ordningen. Mot bakgrund av vad som har kommit fram finner jag därmed inte skäl att uttala någon kritik mot RMV i denna del. Det har vidare framgått att RMV, efter begäran från AA, har lämnat ut det aktuella humanbiologiska materialet för gravsättning. Jag kan inte tolka detta på något annat sätt än att en fortsatt förvaring av materialet hos myndigheten vid närmare övervägande inte har ansetts behövlig. RMV har inte beskrivit vilka avvägningar som myndigheten brukar göra vid denna typ av förfrågningar om utlämnande av humanbiologiskt material. Såvitt framgår av utredningen har myndigheten inte heller tagit något eget initiativ till att lämna ut det aktuella materialet utan detta har skett först efter AA:s begäran. Det är enligt min mening problematiskt att humanbiologiskt material som utan samtycke tagits till vara för undersökning efter en obduktion bevaras hos RMV för obestämd tid, utan att myndigheten har något egentligt behov av materialet. Det kan därför ifrågasättas om inte RMV, när resultatet av en rätts- medicinsk obduktion utesluter att ett dödsfall har samband med brott, i anslut- ning till slutrapportering av ärendet bör samråda med uppdragsgivaren i frågan om det aktuella humanbiologiska materialet kan förstöras eller om det bör läm- nas ut för gravsättning samt därefter vidta de åtgärder som krävs. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D kan ett sådant utlämnande endast ske i den utsträckning det är förenligt med gällande regelverk, såsom begravningslagen, och bara i fall där det inte bedöms kunna uppkomma något behov av förnyade rättsmedicinska undersökningar av materialet. Hur hanteringen av humanbiologiskt material ska ske inom RMV:s verksamhet är dock ytterst en fråga som bör behandlas inom ramen för det på- gående lagstiftningsarbetet. Med hänsyn till avsaknaden av reglering och den otydlighet som finns när det gäller förutsättningarna för myndighetens hanter- ing av humanbiologiskt material, riktar jag emellertid inte heller i denna del någon kritik mot RMV för handläggningen av ärendet rörande AA:s make. RMV har inte tillbakavisat AA:s uppgifter om att hon inte fick svar på sina frågor inom rimlig tid. Jag ser inte heller någon anledning att ifrågasätta AA:s uppgifter i denna del. Med anledning av AA:s förfrågningar borde RMV ha gett henne någon form av besked. RMV kan inte undgå kritik för att så inte har skett. Vad AA anfört i övrigt föranleder inte någon åtgärd eller något uttalande från min sida. Enligt min mening illustrerar detta ärende på ett tydligt sätt det mycket otill- fredsställande i förhållandet att det saknas reglering av bl.a. RMV:s bevarande och utlämnande av humanbiologiskt material. Eftersom det på- går en översyn av regelverket på området finner jag inte skäl att göra någon särskild framställning om behovet av en sådan. Det ovannämnda betänkandet har dock ännu inte lett till någon lagstiftning, varför jag överlämnar en kopia av detta beslut till () för kännedom. Kritik mot psykiatrin inom tre regioner för obligatoriska krav på övervakade urinprovskontroller för att patienter med diagnosen adhd ska komma i fråga för behandling med centralstimulerande läkemedel (Dnr 2050-2018, 4579-2018, 34-2019) Beslutet i korthet: De tre anmälda regionerna tillämpar rutiner som innebär att det är obligatoriskt för samtliga patienter med diagnosen adhd att under övervakning lämna urinprov för att få behandling med centralstimulerande läkemedel. ChefsJO anser att det inte är berättigat att uppställa ett generellt krav på regelbunden urinprovtagning som förutsättning för den aktuella behand- lingen och uttalar därför kritik mot regionerna för att de har upprättat och tillämpat riktlinjer som ställer sådana krav. ChefsJO framhåller vikten av tillfredsställande information för att patienterna ska ha möjlighet att fatta 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D välgrundade beslut och frivilligheten i vården ska kunna garanteras. Obehö- riga påtryckningar får inte förekomma, men provtagning kan efter en indi- viduell bedömning utgöra en nödvändig förutsättning för att en viss behand- ling ska vara förenlig med grundläggande patientsäkerhetskrav. ChefsJO förutsätter att regionerna ändrar de nuvarande riktlinjerna så att kravet på individuella bedömningar och reell frivillighet tydligt framgår. ChefsJO anser också att och bör komplet- tera sina rekommendationer så att det uttryckligen framgår att drogscreening (urin- eller blodprov) förutsätter en individuell bedömning och tillfredsstäl- lande information till patienten. Bakgrund och anmälningar till JO JO fick in tre anmälningar riktade mot vårdgivare inom tre olika regioner. Anmälarna framförde synpunkter på att sjukvården som villkor för att de ska få adhd-medicin utskriven kräver att de rutinmässigt ska lämna urin- prov för att påvisa drogfrihet trots att ingen av dem har något missbruk. I en anmälan som kom in till JO framförde AA klagomål mot psykiatrin inom Region och uppgav i huvudsak följande: För att få tillgång till adhd-medicin måste han gå med på att lämna urinprov. Provtagningen övervakas av sjukvårdspersonal och detta sker trots att han inte har några missbruksproblem. AA uppfattar rutinen som kränkande och ifrågasätter även lagligheten av den. Han vill kräva regionen på skadestånd med anledning av det inträffade. I en komplettering till anmälan som inkom till JO anförde AAatt även hans 16-årige son tvingas genomgå samma typ av kontroller för att få sin medicin för adhd, trots att detta inte har godkänts av vårdnadshavarna. I en anmälan som kom in till JO framförde BB klagomål mot Psykiatrimottagning väster inom . Han anförde bl.a. följande: Mottagningen kräver övervakade urinprov för att han som patient ens ska komma i fråga för en adhd-utredning. När han motsatte sig detta svarade läka- ren att det är rutin och att samtliga patienter måste lämna urinprov innan de kan bli aktuella för utredning. Själv har han tidigare fått medicinen utskriven av en läkare utanför och har aldrig varit tvungen att lämna urinprov. När den läkaren gick i pension bytte BB till den aktuella mottagningen som då krävde att han skulle utredas på nytt trots att han redan hade en diagnos och välfungerande medicinering. Rutinen genomförs alltså även för personer som har använt medicinen och som har en välordnad livssituation utan minsta tecken på missbruk. BB anser att förfarandet står i strid med 2 kap. 6 § regeringsformen som säger att varje medborgare gentemot det allmänna är skyddad mot påtvingade kroppsliga ingrepp. Den aktuella rutinen är även krän- kande och diskriminerande mot en hel patientgrupp som misstänkliggörs som missbrukare. I en anmälan som kom in till JO framförde CC kla- gomål mot /psykiatriska mottagning inom Region . Hon uppgav i huvudsak följande: H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D CChar vid upprepade tillfällen tvingats till övervakade urinprovskontroller. Detta har varit ett krav för att få läkemedelsbehandling, inte för att hon är miss- brukare utan för att hon har adhd. Hon anser att kliniken genom detta förfarande inte följer lagen. Ärendena remitterades till respektive region för yttrande. Yttrandena redovisas nedan. De bilagor som regionerna har hänvisat till i sina yttranden har dock inte tagits med här. Regionen har i remiss från JO förelagts att yttra sig över en pa- tients vid Länsverksamhet Psykiatri i till JO ingiven anmälan. Patienten vårdas med stöd av hälso- och sjukvårdslagen. Patienten har i anmälan i huvudsak anfört att det är kränkande att utan att det föreligger någon misstanke om drogberoende i det enskilda fallet, för att få den medicin man jämväl enligt läkarna anses behöva, tvingas genomgå bevakade urinprovtagningar. Patienten ifrågasätter jämväl lagligheten beträffande detta förfarande. Regionen har vidare i en från JO erhållen efterremiss före- lagts att yttra sig över en av samma patient till JO inlämnad anmälan där denne i huvudsak ifrågasätter att hans 16 årige son numer också för att erhålla adhd medicin tvingas genomgå återkommande drog- tester. Patienten ifrågasätter här vidare lagligheten i att tvinga en 16 åring att genomgå drogtester för att få adhd medicin utan att samtycke från för- äldrarna finns beträffande detta. Verksamhetschefen för har i ärendet avgivit ett särskilt yttrande daterat , vilket bifogas regionens yttrande. Verksamhetschefen har i detta yttrande bland annat anfört följande: ”Syftet med drogscreening är givetvis att identifiera ett eventuellt drogmissbruk av andra droger eller läkemedel, men inte för att anklaga någon för att vara misstänkt missbrukare. Rutinen finns för att säkerställa att man inte ordine- rar och förskriver narkotikaklassade läkemedel i kombination med andra droger som skulle kunna vara en dödlig kombination”. Vid Länsverksamhet Psykiatri finns framtagen en skriftlig rutin av inne- börd att det inför och vid förskrivning av narkotikaklassade läkemedel ge- nom övervakade urinprov ska säkerställas att patienten är drogfri. Dessa prov genomförs . Rutinen/riktlinjen Insättning och upp- följning vid centralstimulantiabehandling fastställdes och är giltig . Riktlinjen bifogas detta yttrande. Enligt regionens uppfattning utgör de i sammanhanget återkommande drog- testen inget sådant tvång som står i konflikt med bestämmelserna i 2 kap.6 § regeringsformen. Patienten kan avstå från att genomgå aktuell drogscreen- ing. Utifrån att det är ett välkänt faktum att ett intag av narkotikaklassad adhd- medicin i samband med eventuellt annat intag av okänt narkotiskt medel kan vara mycket farligt för hjärtat blir dock konsekvensen av att patienten inte är villig att drogtesta sig att förskrivande läkare för att inte riskera patientens säkerhet vägrar att förskriva aktuell narkotikaklassad adhd-medicin. Se i sam- manhanget bestämmelserna i 3 kap. l och 2 §§ och 6 kap. 2 § 1st. i patientsä- kerhetslagen. 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D behandlingsföreskrifter anger att drogfrihet ska sä- kerställas till exempel genom drogscreening i urin/saliv inför läkemedelsbe- handling med adhd-medicin (Information från 2:2016). Utifrån de stora patientrisker som finns vid adhd-medicinering och even- tuellt intag av andra narkotikaklassade preparat är det regionens uppfattning att det föreligger ett behov av att företaga ovan beskriven drog- screening med visst lämplig intervall. Angående JO:s föreläggande i efterremiss av vill Regionen anföra följande: Utifrån att varken sonens eller den behandlande läkarens namn är an- givna i anmälan kan vad som anförs där endast besvaras i generella ordalag. Det anges att det är den behandlande läkarens rutin att inför förskrivning av, som kan förstås, concerta, kontrollera eventuell förekomst av drogmiss- bruk. Detta är enligt regionens uppfattning i överensstämmelse med vad som ovan anförts angående grunderna för genomförande av drogtest i där aktuell situation. Behovet av att för patientsäkerhetens skull säkerställa att narkotikaklassad adhd-medicin inte förskrivs om aktuell patient brukar an- nan narkotika är ju inte mindre för att patienten är . När det gäller frågan om behovet av vårdnadshavares samtycke i beskri- ven situation för en person som är är det regionens uppfattning att detta inte är ett absolut krav. En bedömning i varje enskilt fall utifrån den under- åriges ålder och mognad behöver företagas jämlikt patientlagen l kap. 8 §. I här beskrivet fall har vi ingen dokumenterad information angående hur situa- tionen har hanterats. AA gavs tillfälle att kommentera remissvaret. () har tagit emot en anmälan mot Psykiatrimot- tagningen Väster, från en patient. Patienten har invändningar mot att verk- samheten kräver övervakade urinprov av patienter för att inleda utredning om eventuellt neuropsykiatriskt funktionshinder, adhd. Patienten menar att övervakat urinprov utgör ett påtvingat kroppsligt ingrepp, vilket skulle strida mot grundlagen. JO har begärt styrelsens yttrande över det till JO inkomna klagomålet. Verksamheten menar att de riktlinjer som finns för att utredning och be- handling av vuxna med adhd är tydliga med att drogfrihet måste säkerstäl- las. Den enda möjligheten som har funnits för detta inom har varit att säkerställa drogfrihet genom urinprov. finns möjlighet att säkra drogfrihet genom salivprov. Efter en försöksperiod för att säkerställa korrekta rutiner planerar verksamheten för ett breddinförande av den nyinförda testmetoden. Verksamheten menar att kravet på övervakat drogtest inte utgör ett på- tvingat kroppsligt ingrepp enligt lagens mening. Fördjupad beskrivning av ärendet När det gäller adhd så finns en hög samsjuklighet med missbruk och bero- ende, och de flesta av de läkemedel som kan bli aktuella är potenta läkeme- del som även kan användas i missbrukssyfte. De riktlinjer som är framtagna av såväl som av , är väldigt tyd- liga med att vården måste säkra så att det föreligger en drogfrihet innan eventuell behandling kan påbörjas. Riktlinjerna anger inte hur detta skall ske i detalj, utan det är upp till vårdgivaren att avgöra hur verifiering av drogfrihet skall ske. Det är svårt att verifiera drogfrihet utan att göra det via någon form av provtagning. Det är möjligt att den kliniska bedömningen är så säker att vården kan utesluta missbruk bara genom den. Men då har vårdgivaren gjort det valet H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D att den ställer sig bakom en bedömning utan att ha fått det verifierat via ett prov. Verksamheten menar att kravet på övervakat drogtest inte utgör ett påtvingat kroppsligt ingrepp enligt lagens mening. De frågeställningar som uppkommer i verksamheten är följande: 1.Ska prov tas enbart om man har en tydlig misstanke? I det fallet så be- höver vårdgivaren bevisa varför man har en misstanke. Om man inte kan redogöra för hur misstanke om missbruk ser ut så kan man inte ta ett prov. 2.Ska man avstå från prov endast om man är helt säker att patienten inte har ett missbruk? Här kan man likställa det med att patienten måste ”be- visa” för vårdgivaren varför vårdgivaren ska avstå ett prov. Såväl nationella som regionala riktlinjer är skrivna utifrån situation num- mer två. Regional medicinsk riktlinje ”adhd-behandling, vuxna” (bilaga 3) anger tydligt att drogfrihet ska säkerställas, till exempel genom drogscre- ening i urin/saliv. tillämpar riktlinjerna genom att alltid avkräva provtagning av de patienter som är aktuella för adhd-utredning. Det är enheten för klinisk-kemi som genomför provtag- ningen på uppdrag av psykiatrimottagningen. Provtagningen genomförs en- ligt klinisk-kemis rutiner. För att ett urinprov skall ha något bevisvärde måste det genomföras un- der övervakning men nya metoder utvecklas ständigt och inom klinisk- kemi finns det nu möjlighet att via ett salivprov avgöra om drogfrihet före- ligger. pågår det en försöksverksamhet med att den psykiatriska verksamheten själva genomför ett salivprov och sedan skickar provet för analys till enheten för Klinisk-kemi. Efter försöksperioden skall de praktiska frågorna kring salivprovtagning utvärderas och sjukhusgemensamma rutiner tas fram. Verksamheten plane- rar efter detta för ett breddinförande. Förhoppningen är att patienterna skall uppleva provtagningen som mindre integritetskränkande och att det skall bli lättare att hantera och ana- lysera större volymer av prov för att säkerställa drogfrihet. BB gavs tillfälle att kommentera remissvaret. Styrelsen för har uppmanats att yttra sig över anmälan från ombudsmän () som avser krav på urin- prov i samband med läkemedelsbehandling mot adhd. Anmälan till JO gjordes av patienten och riktas mot /psykiatriska mottagning. Anmälaren hävdar att mottagningen inte föl- jer lagen (2 kap. 6 § regeringsformen, hälso- och sjukvårdslagen och diskri- mineringslagen). Verksamhetschefen på berörd vårdenhet har betts att inkomma med yttran- de med anledning av anmälan. Yttrande upprättat av läkarchefen har inkommit från enheten.