frsrdg · H804JO1 · 2020-11-10 00:00:00 — Om dessa läkemedel förskrivs till patienter av andra orsaker än adhd är det i så fall utanför godkänd indikation s.k. off-label. Huruvida hälso- och sjukvården i sådana fall kräver att drogfrihet ska styrkas känner inte till. 7.Känner till vilken behandling, om någon, en person med diagnosen adhd kan erbjudas om urinprovet inte styrker drogfri- het? För personer med adhd och substansbruksyndrom17 kan hälso- och sjukvården, enligt rekommendationer18, erbjuda läke- medelsbehandling med centralt verkande sympatomimetika. Läkemedels- behandlingen bör erbjudas som en del i ett behandlingsprogram. Behand- ling med centralt verkande sympatomimetika av personer med substans- bruksyndrom är förenat med särskilda svårigheter och risker. Därför bör läkemedelsbehandling av adhd för dessa personer utredas, förskrivas och följas upp av läkare som även har erfarenhet av behandling av substans- bruksyndrom, eller har handledning av läkare med sådan erfarenhet. Det finns också ett godkänt läkemedel för behandling av adhd som inte är nar- kotikalassat (atomoxetin) som kan övervägas i vissa fall (rekommendations- grad D enligt behandlingsrekommendationer). 8.Såväl som har lämnat rekommen- dationer när det gäller läkemedelsbehandling vid adhd. Finns det nå- gon skillnad på hur dessa rekommendationer ska tolkas med avseende på behovet av provtagning för att styrka drogfrihet? har gett ut beslutsstödet – Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna, Stöd för beslut om behandling. Beslutsstödet omfattar behandling med läkemedel som har godkänt för indika- tionen adhd. Syftet med rekommendationerna i beslutsstödet är att bidra till att läkemedelsbehandling av adhd erbjuds utifrån bästa tillgängliga kun- skap och på ett jämlikt sätt. Beslutsstödet är ett komplement till Socialsty- relsens kunskapsstöd – Stöd till barn, ungdomar och vuxna med adhd19, som ger ett brett kunskapsstöd om utredning, diagnostik, bemötande och behandling av personer med adhd. För detaljerade rekommendationer om läkemedelsbehandling hänvisas till behandlingsrekom- mendation – Läkemedelsbehandling av adhd.20 Det finns en principiell skillnad mellan de två myndigheternas rekommendationer. rekommendationer rör enbart beslutet om att erbjuda läkemedelsbehand- ling av adhd. Av beslutsstödet framgår också vad som bör göras vid utred- ning och diagnostik och under behandling med centralstimulantia. För in- formation om val av specifikt preparat, om hur en behandling bör genom- föras och om eventuell kompletterande läkemedelsbehandling hänvisar So- cialstyrelsen till behandlingsrekommendationer och till . Det finns en principiell skillnad mellan de två myndigheternas rekom- mendationer. rekommendationer rör enbart beslutet om att erbjuda läkemedelsbehandling av adhd. Av beslutsstödet framgår också vad som bör göras vid utredning och diagnostik och under behandling med 17I DSM-5 ersätter substansbrukssyndrom DSM-IV diagnoserna substansmissbruk respektive substansberoende. 18Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna, Stöd för beslut om behandling, Soci- alstyrelsen, 2014. 19https:///globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskaps- stod/2014-10-42.pdf. 20https:///upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/ Lakemedel_%20vid_adhd_behandlingsrekommendation.pdf. 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D För information om val av specifikt preparat, om hur en behandling bör genomföras och om eventuell kompletterande läkemedels- behandling hänvisar till behandlingsre- kommendationer och till . Av såväl som rekommendationer framgår att en undersökning av eventuellt drogbruk eller beroende hos per- sonen som kan påverka effekten av eller riskerna med läkemedelsbehand- ling av adhd bör göras inför beslut om behandling. har i sina rekommendationer inte angivit vilka metoder som ska användas vid under- sökning av eventuellt drogbruk eller beroende. I detta avseende är Läkeme- delsverkets rekommendationer mer specifika genom att ange exempel på metod för att säkerställa drogfrihet. 9.Ser ett behov av bindande föreskrifter när det gäller att personer diagnostiserade med adhd ska styrka drogfrihet för att få behandling med narkotikaklassade läkemedel? Vården och behandlingen av patienter ska ha vetenskap och beprövad erfa- renhet som grund och utgå från den enskilde patientens behov. Det krävs således en individuell bedömning av hälso- och sjukvårdspersonalen i varje enskilt fall. Det är svårt att i bindande föreskrifter beskriva hur sådana be- dömningar ska göras. Det är uppfattning att det inte är lämpligt att i författ- ning reglera hur vården ska utföras. Den medicinska utvecklingen går snabbt framåt och det finns en uppenbar risk att alltför detaljstyrande före- skrifter kan hindra utvecklingen till nackdel för patienterna. Lämpligare är i så fall att behandla frågan om drogtester vid läkemedelsbehandling av adhd i behandlingsrekommendationer eller annat kunskapsstöd. JO har även tagit del av ett beslut från Inspektionen för vård och omsorg () som meddelades , sedan med anledning av en anmälan hade egeninitierat ett tillsynsärende mot Region . Ärendet gällde re- gionens villkor för medicinering med centralstimulerande läkemedel. kon- staterade i beslutet att informationen i samband med förskrivning av centralsti- mulerande läkemedel är olämpligt formulerad då patienter kan få uppfattningen att urinprovtagning inte är frivillig. I ett beslut anförde chefsJO följande: Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen, , är var och en gentemot det allmänna skyddad mot ett påtvingat kroppsligt ingrepp. Av 2 kap. 20 § RF framgår att följande fri- och rättigheter får, i den utsträck- ning som medges i 21–24 §§, begränsas genom lag: 1.yttrandefriheten, informationsfriheten, mötesfriheten, demonstrationsfri- heten och föreningsfriheten (1 § första stycket 1–5) 2.skyddet mot annat kroppsligt ingrepp än som avses i 4 och 5 §§, mot kropps- visitation, husrannsakan och liknande intrång, mot intrång i förtroliga för- sändelser och meddelanden samt i övrigt mot intrång som innebär övervak- ning och kartläggning av den enskildes personliga förhållanden (6 §) 3.rörelsefriheten (8 §) 4.offentligheten vid en domstolsförhandling (11 § andra stycket). H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Enligt 5 kap. 1 § HSL inne- bär det att vården särskilt ska 1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard 2.tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet 3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet 4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen Enligt 3 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, ska vårdgivaren pla- nera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) upprätthålls. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador (3 kap. 2 § 1 PSL). Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (6 kap. 1 § PSL). En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Enligt 1 kap. 6 § andra stycket patientlagen (2014:821), PL, ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad er- farenhet (1 kap. 7 § PL). När hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas (1 kap. 8 § PL). Enligt 3 kap. 1 § PL ska patienten få information om 2.de metoder som finns för undersökning, vård och behandling 3.de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning 4.vid vilken tidpunkt han eller hon kan förvänta sig att få vård 5.det förväntade vård- och behandlingsförloppet 6.väsentliga risker för komplikationer och biverkningar 8.metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Av 3 kap. 2 § PL framgår att patienten även ska få information om 1.möjligheten att välja behandlingsalternativ, fast läkarkontakt samt vårdgi- vare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård 2.möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vårdkontakt 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D 4.möjligheten att hos få upplysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i . Patientens självbestämmande och integritet ska respekteras (4 kap. 1 § PL). Hälso- och sjukvård får inte ges utan patientens samtycke om inte annat föl- jer av denna eller någon annan lag (4 kap. 2 § PL). Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt 3 kap. Patienten kan, om inte annat särskilt följer av lag, lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på nå- got annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgärden. Pati- enten får när som helst ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstår från viss vård eller behandling, ska han eller hon få information om vilka konsekvenser detta kan medföra. När patienten är ett barn ska barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt som möjligt klarläggas (4 kap. 3 § PL). Barnets inställ- ning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mog- nad. Av 6 kap. 1 § , FB, framgår att barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Barn ska behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan krän- kande behandling. Den som har vårdnaden om ett barn har ett ansvar för barnets personliga förhållanden och ska se till att barnets behov enligt 1 § blir tillgodosedda (6 kap. 2 § andra stycket FB). Barnets vårdnadshavare svarar även för att barnet får den tillsyn som behövs med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter samt ska bevaka att barnet får tillfredsställande försörjning och utbildning. Vårdnadshavaren har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör bar- nets personliga angelägenheter (6 kap. 11 § FB). Vårdnadshavaren ska därvid i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Vårdgivare inom de tre anmälda regionerna kräver av patienter med diagnosen adhd att de rutinmässigt genomgår övervakade urinprovskontroller för att få me- dicinera med centralstimulerande läkemedel. Syftet med kontrollerna är att ute- sluta drogmissbruk och att förhindra förskrivning av läkemedel som kan vara farliga för patienten. Anmälarna har bl.a. anfört att de har känt sig tvingade att lämna urinprov trots att de inte har haft någon missbruksproblematik, att de har uppfattat den övervakade urinprovtagningen som integritetskränkande och att åtgärden är att betrakta som ett påtvingat kroppsligt ingrepp enligt 2 kap. 6 § RF. H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Regionerna har när det gäller stödet för provtagningarna hänvisat till Läkeme- delsverkets behandlingsrekommendationer om läkemedel vid adhd och Social- styrelsens beslutsstöd Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna samt till regionala riktlinjer. Av de riktlinjer som regionerna själva har upprättat fram- går att drogscreening är en förutsättning för läkemedelsbehandling. Av Läkeme- delsverkets och rekommendationer framgår i huvudsak att drog- frihet ska säkerställas vid behandling med centralstimulerande läkemedel och att detta kan ske t.ex. genom urin- eller blodprov. Samtliga tre regioner har uppgett att de inte anser att förfarandet strider mot lagen eftersom det är frivilligt att lämna urinprov. De har även framhållit bety- delsen av att det kan säkerställas att patienterna inte använder droger av något slag, eftersom det är förenat med allvarliga risker att kombinera denna typ av läkemedel med droger. Enligt och är dock provtagning för att styrka drogfrihet inte nödvändigt i varje enskilt fall. och Läke- medelsverket anser att såväl behandling som uppföljning ska anpassas indivi- duellt. Utgångspunkten för all hälso- och sjukvård är att det krävs samtycke av pati- enten till planerade vårdåtgärder och att vården alltså inte får utövas genom tvång (se bl.a. 4 kap.1–2 §§ patientlagen). Från detta krav finns lagreglerade undantag, exempelvis när det gäller vissa åtgärder som vidtas inom den psyki- atriska tvångsvården. Skyddet mot påtvingade åtgärder från det allmännas sida kommer till ut- tryck redan i den svenska grundlagen. Genom 2 kap. 6 § RF tillförsäkras såle- des var och en skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp. Detta skydd får enligt 20 § i samma kapitel endast begränsas genom lag. JO har i tidigare beslut kom- mit till slutsatsen att urinprov är ett sådant kroppsligt ingrepp som omfattas av grundlagsskyddet (se bl.a. JO 1984/85 s. 227, JO 2009/10 s. 39 och JO 2010/11 s. 509). Jag gör ingen annan bedömning. Om en urinprovtagning är att betrakta som påtvingad krävs alltså stöd i lag för att åtgärden ska vara tillåten. Grundlagens skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp bör tolkas så att det skyddar också mot att en befattningshavare – utan att använda våld eller vara beredd att använda tvång i egentlig bemärkelse – uppträder på ett sätt som får till följd att någon med fog uppfattar sig vara tvungen att underkasta sig prov- tagning. I vissa fall kan det alltså vara fråga om ett påtvingat ingrepp trots att den enskilde har sagt ja till att åtgärden genomförs, men ingreppet ändå inte är helt frivilligt. Den enskilde kan exempelvis samtycka till ett ingrepp för att det finns ett underliggande hot eller en hotfullhet hos den myndighet som vidtar åtgärden (se /Sterzel, Regeringsformen – en kommentar, 2019, s. 72). Dessa situationer bör bedömas som att ett giltigt samtycke inte har getts, för att inte grundlagsskyddet ska kunna kringgås i praktiken. I tveksamma situationer får hänsyn tas till den konkreta situationen, den information som den enskilde fått om sina handlingsalternativ och dennes förmåga att fatta ett informerat be- slut i frågan. Det gäller således att undvika att enskilda av olika skäl ”frivilligt” 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D avstår från grundlagsskyddade rättigheter som inte varje sådant sam- tycke måste vara ogiltigt. För att det ska vara fråga om verklig frivillighet krävs alltså att den enskilde, på ett för denne begripligt sätt, har fått så mycket information om den planerade åtgärden att det är tydligt för denne vilka handlingsalternativ som står till buds och mot denna bakgrund kan fatta ett välgrundat beslut, utan att utsättas för några obehöriga påtryckningar. Det grundläggande kravet på frivillighet i hälso- och sjukvården hindrar emellertid inte att många behandlingsåtgärder endast kan genomföras under förutsättning att patienten är beredd att underkasta sig vissa undersökningar eller provtagningar. Hälso- och sjukvårdpersonalen har enligt 6 kap. 1 § PSL en lagstadgad skyldighet att utföra sitt arbete i överensstämmelse med veten- skap och beprövad erfarenhet samt att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Det innebär bl.a. att en läkare av patientsäkerhetsskäl inte får tillmötesgå patientens eventuella önskemål om vård- eller behandlingsåtgärder – exempelvis läkemedelsförskrivning – som inte är förenliga med kravet på sakkunnig vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Regionernas riktlinjer och de aktuella urinprovtagningarna Anmälarna har uppgett att de har känt sig tvingade att lämna urinprov eftersom de annars inte skulle bli ordinerade de centralstimulerande läkemedel som de är i behov av med anledning av diagnosen adhd. Urinproven lämnas under övervakning av sjukvårdspersonal, och anmälarna upplever rutinen som mycket integritetskränkande. Samtliga regioner har bekräftat anmälarnas upp- gifter om att de för att få dessa läkemedel utskrivna med viss regelbundenhet måste lämna urinprov och att samma krav ställs på samtliga patienter med dia- gnosen adhd. Det görs alltså inte några individuella bedömningar av behovet av att genomgå drogtester. Enligt regionerna är det inte fråga om något tvång eftersom urinproven är frivilliga och de patienter som lämnar urinprov får anses ha samtyckt till åtgärden. Regionerna har dock inte närmare redogjort för hur patienternas frivillighet har kunnat säkerställas. och uppfattning är att en individuell be- dömning av behovet av urinprovtagning ska göras och att provtagning för att säkerställa drogfrihet alltså inte är nödvändig i varje enskilt fall. Dessutom me- nar myndigheterna att behovet av att genomföra drogtester och frekvensen av dessa ska utgå från varje patients individuella behandlingsplan. Enligt Läke- medelsverkets och uppfattning finns det inga andra skäl till urinprovtagningen än den enskilda patientens säkerhet. Mot denna bakgrund framstår det enligt min mening inte som berättigat av hälso- och sjukvården att uppställa ett generellt krav på regelbunden urinprovtagning. Eftersom de aktuella läkemedlen inte bör kombineras med någon form av droger är det givetvis nödvändigt att behandlande läkare informerar patienten om kravet på drogfrihet och det eventuella behovet av urinprovtagning för att styrka drogfriheten. Som framgått ovan ska information även lämnas om vilka handlingsalternativ som står till buds för patienten, t.ex. om andra typer av lä- H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D kemedel kan förskrivas för det fall att drogfrihet inte kan styrkas. I dessa ären- den har det inte framkommit vilken information patienterna fick utöver att det ställdes krav på urinprovtagning. Jag kan därmed inte bedöma om hälso- och sjukvårdslagstiftningens och regeringsformens krav på information och frivil- lighet har uppfyllts i de enskilda fallen. Jag vill ändå understryka vikten av tydlig och noggrann information för att den enskilde patienten ska ges möjlig- het att fatta ett så välgrundat beslut som möjligt. Om en behandlande läkare bedömer att en patient inte förväntas kunna av- hålla sig från droger ska läkaren, med utgångspunkt i vetenskap och beprövad erfarenhet, avgöra vilken behandling som kan komma i fråga för att patientens säkerhet inte ska äventyras. Jag noterar i sammanhanget att rekommenderar att förskrivning av de aktuella läkemedlen, i samband med adhd och samsjuklighet i form av skadligt bruk eller beroende, görs av förskri- vare med kunskap om handläggning av sådan samsjuklighet (Läkemedel vid adhd – behandlingsrekommendation. Information från 2:2016). Det är alltså viktigt att ansvarig läkare har den erfarenhet och kompe- tens som krävs för att kunna göra en så korrekt bedömning som möjligt. Sammantaget är jag kritisk till att regionerna har upprättat och tillämpat rikt- linjer som ställer krav på att samtliga patienter med diagnosen adhd ska lämna urinprov för att styrka drogfrihet. Jag förutsätter att regionerna ändrar de nuva- rande riktlinjerna så att kravet på individuella bedömningar och reell frivillig- het tydligt framgår. Även och rekommen- dationer bör kompletteras så att det uttryckligen framgår att drogscreening (t.ex. urin- eller blodprov) förutsätter en individuell bedömning och tillfreds- ställande information till patienten. Samtycke och underåriga patienter AAhar i sin anmälan även framfört klagomål om att hans 16-årige son har tving- ats lämna urinprover utan samtycke från vårdnadshavarna. Region land har uppgett att vårdnadshavarnas samtycke i en situation som denna inte är ett absolut krav och att en bedömning utifrån den underåriges ålder och mog- nad måste göras i varje enskilt fall. Eftersom regionen inte har haft tillgång till vare sig patientens eller den behandlande läkarens namn avser yttrandet endast frågan i allmänhet och inte den specifika patienten. Enligt 6 kap. 1 § FB har barn rätt till omvårdnad, trygghet och en god fost- ran. De ska behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte ut- sättas för kränkande behandling. Av 6 kap. 2 § andra stycket FB framgår att den som har vårdnaden om ett barn också har ansvar för dess personliga för- hållanden och för att dess behov enligt 1 § blir tillgodosedda. För att kunna utöva vårdnaden har vårdnadshavaren också enligt 6 kap. 11 § FB en rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Av 6 kap. 11 § FB framgår att vårdnadshavaren i takt med att barnet blir äldre och utvecklas ska ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Sådan hänsyn ska tas även i förhållande till olika vårdåtgärder. Av 4 kap. 3 § PL fram- går att barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D som möjligt ska klarläggas och att barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. I förarbetena till patientlagen uttalas att vilken mognad som krävs för att ett barns inställning ska tillmätas betydelse måste bedömas vid varje enskilt tillfälle och är beroende av åtgärdens art och angelägenhetsgrad (prop. 2013/14:106 s. 66). Vidare understryks att även då ett barn är moget nog att själv fatta beslut om viss vård eller behandling bör hälso- och sjukvårdsperso- nalen sträva efter att ändå involvera vårdnadshavarna, om inte barnet motsätter sig det eller det inte kan anses vara till barnets bästa. Vårdnadshavarna har även fortsättningsvis ett lagstadgat ansvar för barnet, som kan vara i behov av råd och stöd i större utsträckning än en vuxen patient. Eftersom jag saknar information om de närmare omständigheterna kring medicineringen av AA:s son uttalar jag mig inte om huruvida vårdnadshavarna borde ha involverats i detta fall. Jag vill dock framhålla att hälso- och sjuk- vårdspersonal som träffar underåriga patienter alltid måste ställa sig frågan i vilken mån den underårige själv kan besluta om åtgärden eller om personalen bör be om vårdnadshavarnas samtycke samt vilken information som i övrigt bör lämnas till vårdnadshavarna. Anmälarna har uppgett att de övervakade urinprovtagningarna har upplevts som förnedrande och integritetskränkande. Inom på- gick vid tiden för remissvaret en försöksverksamhet med salivprov inom den psykiatriska verksamheten. Enligt rekom- mendationer ska dock urinprov som analyseras vid laboratorier under kvalitets- säkrade förhållanden användas i första hand (se Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende – Centrala rekommendationer, Socialsty- relsen, 2017, s. 8). Som ett lägre prioriterat alternativ kan salivprov som analy- seras vid laboratorier komma i fråga. Rekommendationsgraden är lägre för sa- livprov beroende på lägre känslighet samt kortare detektionstid än urinprov. Det verkar alltså inte finnas något likvärdigt alternativ till urinprov- tagning. När det gäller tillvägagångsättet vid urinprovtagning har samtliga remissin- stanser i ärendena konstaterat att provtagningen kräver övervakning av patien- ten för att testresultatet ska kunna säkerställas. Jag finner inte anledning att ifrågasätta den bedömningen. Jag vill emellertid betona att provtagningarna måste ske med största möjliga hänsyn till patienten. Detta innebär bland annat att personalen måste visa stor respekt för patientens integritet. JO har tidigare uttalat att den personal som är ansvarig för sådan övervakning bör vara av samma kön som patienten (se bl.a. JO 2011/12 s. 471). Jag delar den uppfatt- ningen men har förståelse för att det inte alltid är möjligt. I min bedömning ovan kommer jag fram till att det inte var berättigat av regio- nerna att uppställa ett generellt krav på regelbundna urinprov som förutsättning för den aktuella behandlingen. Jag framhåller även vikten av tillfredsställande H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D