frsrdg · H804JO1 · 2020-11-10 00:00:00 — Jag kan därmed konstatera att vid en ansökan om sen abort har ansvarig läkares uppfattning en avgörande betydelse för bedömningen av fostrets livs- duglighet. Det är därför bekymmersamt att det genom utredningen har kommit fram att det hos vårdpersonalen finns olika uppfattningar om begreppets inne- börd och att vissa av dessa avviker från den definition som används av Rättsliga rådet. Av det konsensusdokument som SBF och SFOG i samråd med SNF har tagit fram framgår t.ex. följande: Vi tolkar begreppet livsduglighet som möjlighet till överlevnad vid födelse i aktuell gestationsålder utan att åtgärder under graviditeten vidtas för att förbättra möjlighet till överlevnad, och utan att omedelbara resuscitations- åtgärder vidtas efter fostrets framfödande. Kvinnan som fått tillstånd till abort har genom sin ansökan om abort redan tagit ställning till att sådana åtgärder inte ska vidtas. Jag vill även nämna att andra läkare, bl.a. i skrifter till JO och artiklar i medi- erna, har föreslagit andra definitioner, t.ex. att begreppet livsduglighet bör tol- kas som möjlighet till överlevnad vid födelse i aktuell gestationsålder om nöd- vändiga åtgärder vidtas före respektive efter barnets framfödande (se bl.a. ytt- randen till JO av läkaren och läkaren ). I avsaknad av närmare anvisningar för hur bedömningen av livsdugligheten ska göras vid en ansökan om sen abort utgår jag från att läkarens bedömning baserar sig på fostrets livsduglighet då läkaren undertecknar det medicinska underlaget. Efter att ha tagit del av ett antal beslut från Rättsliga H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D rådet kan jag konstatera att den tidpunkten i de flesta fall inträffar någon eller före Rättsliga rådets beslut. Därefter går det naturligtvis viss ytter- ligare tid innan aborten faktiskt utförs. Läkarens bedömning är vidare behäftad med viss osäkerhet, bl.a. på grund av de svårigheter som finns att exakt beräkna graviditetslängd (se Smer, Livstecken vid sen abort [2019:1], s. 42 f.). Såvitt kommit fram i utredningen gör Rättsliga rådet inte någon självständig bedömning av livsdugligheten vid sin prövning av en ansökan, så länge gravi- diteten enligt läkarens uppgifter inte är längre framskriden än vecka 21 + 6 för rådets prövning. Den vårdpersonal som sedan ansvarar för ab- orten gör inte heller någon egen bedömning av fostrets livsdug- lighet. Det är enligt min mening mycket problematiskt att det finns olika uppfatt- ningar om hur begreppet livsduglighet ska tolkas och tillämpas. Det tycks bl.a. vara oklart om läkaren vid sin bedömning av fostrets livsduglighet ska beakta möjligheten till olika medicinska insatser före och efter födelsen. Utifrån vad som har kommit fram om handläggningen av dessa ärenden kan det inte heller uteslutas att fostrets livsduglighet förändras som går mellan en läkares undersökning av fostret och abortens utförande. Såvitt kommit fram tas inte någon hänsyn till den tid som kan gå mellan Rättsliga rådets prövning och den tidpunkt då aborten faktiskt utförs. Ordalydelsen av 3 § abortlagen anger också att tillstånd till aborten inte får lämnas om det finns anledning att anta att fostret är livsdugligt, som det framgår av lagens förarbeten att det är utförandet av en abort som ska förhindras när fostret kan antas vara livsdugligt (se prop. 1974:70 s. 68 och prop. 1994/95:142 s. 37). Lagtexten tycks alltså vara formulerad utifrån föreställningen att ingen förändring i fråga om fostrets livsduglighet kan inträffa mellan tillståndsbeslutet och utförandet av aborten. Tidpunkten för när en abort ska anses utförd Efter utgången av 18:e havandeskapsveckan får abort utföras endast om Rätts- liga rådet ger kvinnan tillstånd till åtgärden (3 § abortlagen). Enligt rådande uppfattning från Rättsliga rådet får sådant tillstånd ges senast + 6. Den vanligaste metoden vid sen abort är s.k. medicinsk abort som innebär att två tabletter intas med ett visst mellanrum (se t.ex. Smer, a.a., s. 35 f.). Den första tabletten (läkemedel med mifepriston) intas alltid på en sjukvårdsinrättning medan den andra tabletten (läkemedel med misoprostol) i vissa fall kan intas t.ex. i patientens hem. Som framgått ovan kan själva förfa- randet dra ut , och därmed kan graviditeten vara längre gången än vecka 21 + 6 när aborten avslutas. Frågan om hur tidpunkten för en abort ska definieras och när en abort anses utförd behandlas inte vare sig i ab- ortlagen, i lagens förarbeten eller i föreskrifter. har i sitt remissvar anfört att tidpunkten för en medicinsk abort definie- ras som den tidpunkt då den första tabletten tas, eftersom detta måste ske på allmänt sjukhus eller på annan sjukvårdsinrättning som har godkänt (5 § andra stycket abortlagen samt 1 kap. 2 § andra stycket och 4 kap. 3 § So- cialstyrelsens föreskrifter om abort). Utan att framföra några synpunkter på IVO:s bedömning i sak vill jag peka på att argumentationen enligt min mening 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D inte framstår som övertygande. Vad som utgör en korrekt tolkning av gällande lagbestämmelser kan inte avgöras genom ett konstaterande av att den berörda verksamheten – i enlighet med lägre föreskrifter – har organiserats på ett visst sätt. Av de riktlinjer för omvårdnad vid medicinsk abort efter vecka 18 + 0 som bifogats det konsensusdokument som SBF och SFOG tagit fram i samråd med SNF, framgår att intaget av mifepriston (den första tabletten) räknas som det datum då aborten utförs. Frågan kommenteras inte närmare i dokumentet. Vid det möte som hölls hos framförde dock SBF att beslutet att genomgå abort är oåterkalleligt när kvinnan tar den första tabletten, vilket måste ses som att aborten utförs (se vidare , Möte angå- ende sena aborter, mötesanteckningar, dnr 22838/2017-6). SNF uppgav vid samma möte att det är oklart vad som menas med att det står i lagen att ”aborten utförs”. På samma sätt som när det gäller begreppet livsduglighet har läkare bl.a. i medierna och till JO fört fram andra uppfattningar när det gäller frågan om tidpunkten för en abort. En läkare har t.ex. uttalat att en abort måste anses utförd när fostret kommit ut (se yttrande till JO av läkaren ). Rättsliga rådets beslut om tillstånd till abort är inte begränsade , men en allmän uppfattning tycks vara att aborter inte får utföras efter vecka 21 + 6. Det är därför oroande att det inte finns någon vedertagen definition av tidpunkten för när en abort ska anses utförd samt att det tycks finnas olika uppfattningar inom vården även i den frågan. Omhändertagandet av som visar livstecken efter sen abort När det gäller omhändertagandet av som visar livstecken är det viktigt att framhålla att livstecken och livsduglighet inte är samma sak. Ett som visar livstecken efter en sen abort uppges generellt ha sämre medicinska förut- sättningar än barn som föds levande efter en spontan förlossning (se Smer, a.a., s. 15). Sannolikheten för att ett livsdugligt skulle födas fram efter en abort som inleds senast dag 21 + 6 får därför antas vara låg, men det kan inte anses uteslutet. Av IVO:s remissvar framgår att anser att om ett stöts ut efter vecka 21 + 6 sker det som en följd av den utförda aborten, och fostret ska då anses aborterat. har tidigare, inom ramen för myndighetens tillsyn, i ett beslut (dnr 8.2-15016/2015) uttalat följande: Det som aborteras senast vecka 21 + 6 men föds fram efter vecka 22 +0 och visar övergående livstecken eller reflexer betraktas som och ges inte någon form av livsuppehållande eller palliativ vård, utan får i stället ett värdigt omhändertagande. Ett är inte livsdugligt utanför livmo- dern när det blir aborterat. I det konsensusdokument som SBF och SFOG tagit fram i samråd med SNF tydliggörs inledningsvis att handläggning av abort och handläggning av pre- matur förlossning är två helt olika vårdprocesser som inte ska sammanblandas. Av de riktlinjer för omvårdnad vid medicinsk abort efter vecka 18 + 0 som bifogats konsensusdokumentet framgår vidare att ett som uppvisat re- H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D flexmässiga rörelser såsom s.k. gasping eller ryckningar i extremiteter ska om- händertas palliativt, samt att en gynekolog – inte en neonatolog – ska tillkallas om det uppstår behov av stöd vid omhändertagandet av fostret. har i sitt remissvar intagit en delvis annan ståndpunkt. Av myndighetens remissvar framgår bl.a. följande: När Rättsliga rådet har gett tillstånd till en abort har kvinnan ett berättigat in- tresse av att också få aborten utförd. Att ett aborterat uppvisar livs- tecken behöver inte innebära att det är livsdugligt. Om det vid en abort skulle framfödas ett livsdugligt barn är situationen en annan. När ett livs- dugligt barn föds är det inte längre att se som ett utan som ett barn med de rättigheter som tillkommer ett barn. Att i det läget låta kvinnans vilja och beslutet om tillstånd till abort påverka beslutet om livsuppehållande be- handling kommer i konflikt med människovärdesprincipen och barnets rätt till liv [JO:s kursivering]. Ett beslut att ge eller avstå livsuppehållande be- handling ska då utgå från en bedömning av barnets medicinska förutsätt- ningar grundat på vetenskap och beprövad erfarenhet. Smers uppfattning överensstämmer i stora delar med utta- lande. Smer uttalar dock i sin rapport att ett som visat livstecken efter en sen abort är ett barn och måste jämställas med andra barn när det gäller de grundläggande rättigheterna, bl.a. rätten till liv (se Smer, a.a., s. 16). Smer anför vidare att ett sådant barn har rätt till adekvat vård med beaktande av barnets livsduglighet och nyttan av vården samt att det i det läget inte finns någon möj- lighet att beakta det faktum att barnet fötts fram efter en abort. Flera läkare har även genom uttalanden i medierna och i skrifter till JO gett uttryck för en liknande uppfattning, dvs. att ett som uppvisar livstecken har rätt till vård (se bl.a. yttranden till JO från läkaren och läkaren ). Sammantaget får jag konstatera att det finns olika uppfattningar även i frå- gan om hur sjukvården bör ta hand om ett aborterat som uppvisar livs- tecken. Varken eller har kunnat uttala sig om huruvida hanteringen av sådana situationer är enhetlig över hela landet. En avgörande fråga i sammanhanget är förstås om alla barn – eller – som uppvisar livstecken efter att ha fötts fram, ska omfattas av hälso- och sjuk- vårdslagstiftningens grundläggande principer. För egen del har jag svårt att se att gällande rätt ger utrymme för undantag från dessa principer enbart av det skälet att graviditeten har avbrutits genom en abort. Abortlagens bestämmelser ger uttryck för en avvägning mellan fostrets och den gravida kvinnans intressen. Rätten till abort grundar sig ytterst på respekt för kvinnans rätt att bestämma över sin egen kropp, snarare än på en rätt att välja bort föräldraskap. Kvinnans partner – den blivande medföräldern – har således ingen laglig möjlighet att vare sig genomdriva eller förhindra en abort. Om det finns anledning anta att fostret är livsdugligt får tillstånd till avbrytande av havandeskapet endast ges vid allvarlig fara för kvinnans liv eller hälsa, på grund av sjukdom eller kroppsfel hos kvinnan (se 6 § första stycket abortlagen jfrd med 3 § samma lag). I den situationen är dock utgångspunkten att även fostret i möjligaste mån ska räddas (prop. 1994/95:142 s. 38). De intressen som har medfört att kvinnan beviljats tillstånd till abort kan såvitt jag förstår inte längre tillmätas någon betydelse när fostret väl har lämnat 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Frågan om vilka insatser som hälso- och sjukvårdspersonalen då bör vidta får i stället avgöras utifrån grundläggande principer om god vård efter behov och alla människors lika värde. Detta innefattar emellertid den svåra medicinska bedömningen av barnets prognos och vårdbehov, liksom övergripande frågor om vad som utgör barnets bästa samt vilka kriterier som ska tillämpas vid gränsdragningen mellan meningsfull och meningslös behand- ling. Enligt min mening är även detta frågor där bättre vägledning behövs. Som framgått av redogörelsen för den rättsliga regleringen ovan ska vårdgiva- ren anmäla ett barns födelse till för en nyfödd som efter födelsen andats eller visat något annat livstecken samt en dödfödd som avlidit efter ut- gången av 22:a havandeskapsveckan (24 §). Det har alltså i det här samman- hanget inte någon betydelse i vilken havandeskapsvecka födelsen sker, utan det avgörande är om barnet andats eller visat andra livstecken. Den närmare inne- börden av begreppen ”ett barns födelse” och ”andats eller visat någon annat livstecken” har inte kommenterats särskilt i lagens förarbeten (se bl.a. prop. 1967:88 och 1990/91:153). Tidsgränsen för när en dödfödd ska anmälas till sänktes . I samband med det gjordes följande uttalande (se prop. 2007/08:58 s. 10): En ändring av tidsgränsen står enligt senaste yttrande inte i konflikt med abortlagen och påverkar inte heller hur den till- lämpas. Enligt folkbokföringslagen betraktas alla levande födda som barn. Rådet uttalar att det framstår som rimligt att också en dödfödd, som avlidit då ett normalt skulle kunna ha varit livsdugligt, ska betraktas som ett barn. Rådet konstaterar vidare att denna slutsats inte på något sätt kommer i konflikt med abortlagen, där fostrets livsduglighet re- dan utgör hinder för legal abort samt att ändringen inte heller har nå- gon inverkan på tillämpningen av denna lag. Regeringen delar denna be- dömning. Varken eller har yttrat sig över frågan om vårdgivarnas anmälningsplikt enligt folkbokföringslagen. Jag har inte heller kunnat hitta några närmare föreskrifter eller riktlinjer som rör frågan om i vilka fall en an- mälan till ska göras. Av det ovan nämnda IVO-beslutet om ett sent aborterat som uppvisat livstecken framgår att det inte gjordes någon an- mälan till i det fallet (se beslutet i IVO:s ärende dnr 8.2- 15016/2015). Den medicinska utvecklingen inom neonatalvården har gjort att den sista till- låtna tidpunkten för tillstånd till abort av ett och den tidpunkt när för tidigt födda barn ges livsuppehållande behandling nästan överlappar. Det är därför inte uteslutet att ett som aborteras i ett sent skede kan uppvisa livstecken eller till och med visa sig vara livsdugligt. De sena aborterna ger således upphov till intressekonflikter som aktualiserar svåra etiska och juri- diska frågor. Jag vill åter framhålla att det här ärendet inte handlar om H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D aborträtten eller om gränserna för abort. Det är inte heller JO:s uppgift att uttala sig om innebörden av begreppet livsduglighet, tidpunkten för när en abort ska anses utförd eller hur sena aborter bör hanteras i medicinskt och etiskt hänse- ende. Genom utredningen har det dock kommit fram att det finns oklarheter vad gäller bl.a. innebörden av centrala bestämmelser i abortlagen, som riskerar att leda till rättsosäkerhet och en bristande enhetlighet i tillämpningen över lan- det. Jag ser därför anledning att uppmärksamma dessa brister och påtala beho- vet av en översyn av regleringen. Från ett rättssäkerhetsperspektiv är det naturligtvis angeläget att abortlagens bestämmelser, liksom hälso- och sjukvårdslagstiftningens grundläggande prin- ciper, tillämpas enhetligt och ändamålsenligt över hela landet. Hälso- och sjuk- vårdspersonalen behöver veta vad de ska rätta sig efter vid sena aborter för att kunna upprätthålla en god och säker vård i dessa situationer. Deras handlägg- ning måste givetvis också vara i överensstämmelse med gällande rätt. För att åstadkomma detta är det viktigt att de lagar och andra föreskrifter som finns är tillräckligt tydliga för att ge ledning för vårdpersonalen. Som framgått ovan har jag i min utredning uppmärksammat att det saknas en enhetlig syn inom vården på såväl begreppet livsduglighet och frågan om tidpunkten för när en abort ska anses utförd, som när det gäller omhänderta- gandet av som uppvisar livstecken efter en abort. Jag har även noterat att det tycks saknas vägledning i hur folkbokföringslagens bestämmelser om an- mälan av ett barns födelse till ska tillämpas av vårdgivare i dessa situationer. Jag finner det anmärkningsvärt att varken eller – som har ett särskilt ansvar för frågor om hälso- och sjukvård och i IVO:s fall även är tillsynsmyndighet – har kunnat uttala sig om huruvida tillämpningen av ab- ortlagen är enhetlig över hela landet. Trots detta har båda dessa myndigheter uppgett att det inte finns något behov av ytterligare föreskrifter eller vägled- ning. Enligt min mening är en sådan slutsats svår att dra, mot bakgrund av vad som har kommit fram i det här ärendet. Målsättningen med regelverket för sena aborter måste vara att livsdugliga inte ska kunna bli föremål för abort. Det är också den grundläggande tanke som dagens abortlagstiftning baseras på (se t.ex. prop. 1994/95:142 s. 36). För att åstadkomma detta behöver – som bl.a. Smer och berörda profes- sionsföreningar föreslagit – åtgärder vidtas för att säkerställa en snabb och ändamålsenlig handläggning av ärenden om sen abort, såväl hos Rättsliga rådet som hos den vårdgivare där aborten utförs. Sådana åtgärder är dock enligt min mening inte tillräckliga för att säkerställa att handläggningen av dessa ärenden också är rättssäker och motsvarar lagstiftarens intentioner. Det har förts fram synpunkter om att det konsensusdokument som profes- sionsföreningarna tagit fram har goda möjligheter att skapa en enhetlig hand- läggning av sena aborter. Det är naturligtvis glädjande att företrädare för olika discipliner inom vården samtalar om dessa frågor och har lyckats enas om vissa gemensamma ståndpunkter. De ställningstaganden som görs i dokumentet skil- jer sig emellertid i vissa väsentliga frågor från de uppfattningar som Socialsty- relsen och Smer har gett uttryck för och som även framförts av enskilda yrkes- utövare inom området. 2 0 2 0 /2 1 :J O1 H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D Handläggningen av sena aborter aktualiserar både juridiska och medicinska frågor som rör våra grundläggande mänskliga rättigheter och där det inte råder enighet om tolkningen av den gällande lagstiftningen. Dessa frågor be- höver enligt min mening bli föremål för en ny utredning samt regleras på ett klart och tydligt sätt i lag och andra föreskrifter. Mot denna bakgrund får jag härmed, enligt 4 § lagen (1986:765) med in- struktion för ombudsmän, väcka frågan om en översyn av lagstift- ningen i de hänseenden som berörts. Jag överlämnar därför en kopia av detta beslut till regeringen. hantering av humanbiologiskt material (Dnr 1138-2018) Beslutet i korthet: Beslutet rör hantering av human- biologiskt material som tas om hand i samband med rättsmedicinska obduk- tioner. ChefsJO konstaterar att myndighetens hantering av sådant material till viss del är oreglerad och att ärendet på ett tydligt sätt illustrerar det mycket otillfredsställande i detta förhållande. Regeringen har genomfört en översyn av regelverket för verksamhet, vilken dock ännu inte lett till lagstiftning. ChefsJO lämnar därför över en kopia av be- slutet till () för kännedom. I en anmälan som kom in till JO framförde AA klagomål mot (). Hon anförde bl.a. följande: Hennes make avled hastigt på grund av sjukdom . Kroppen obducerades vid RMV och inget brott misstänktes i samband med dödsfallet. Efter makens begravning framkom det att vissa mindre delar av ma- kens kropp fortfarande förvarades hos RMV. Efter flera påstötningar från henne lämnade RMV ut delarna för gravsättning. Hon har frågat RMV vilket rättsligt stöd myndigheten har för denna hantering samt hur kroppsdelarna var tänkta att förvaras. Hon fick inte svar på sina frågor men till slut anordnades ett möte mellan henne och företrädare för . Hon tycker att det är anmärkningsvärt att RMV inte informerar anhöriga att myn- digheten tar ut delar ur avlidnas kroppar för förvaring. Hon fick av en tillfällig- het vetskap om det inträffade. Anmälan remitterades till RMV för yttrande. I sitt remissvar anförde RMV, genom tf. generaldirektören, bl.a. följande: RMV:s hantering av humanbiologiskt material RMV:s uppgifter regleras i förordningen (2007:976) med instruktion för och myndighetens huvudsakliga roll är att avge utred- H Ä L S O - O C H S J U K V Å R D ningar i form av sakkunnigutlåtanden och analyser till andra myndigheter inom rättsväsendet. Det kan t.ex. vara fråga om utredningar av onaturliga dödsfall, droganalyser eller genetiska undersökningar. Inom RMV:s samt- liga verksamhetsområden (rättsgenetik, rättskemi, rättsmedicin och rätts- psykiatri) hanteras därför humanbiologiskt material från både levande och avlidna personer för olika undersökningsändamål. Prover av humanbiologiskt material innehåller information om de per- soner som proverna härrör från vilket ställer höga krav på hanteringen av proverna. RMV har därför genomfört en intern översyn av myndighetens hantering av humanbiologiskt material bl.a. utifrån bestämmelserna i lagen (1995:832) om obduktion m.m. (obduktionslagen). Översynen utgjorde en utgångspunkt för det lagförslag om hantering av humanbiologiskt material vid RMV som föreslås i SOU 2017:80 Stärkt integritet i Rättsmedicinal- verkets verksamhet. RMV:s hantering av det aktuella ärendet RMV utför rättsmedicinska obduktioner efter beslut av bl.a. Polismyndig- heten, se 18 § obduktionslagen. Sådana obduktioner får genomföras även om åtgärden strider mot den avlidnes eller de närståendes inställning, se 17 § obduktionslagen och det finns heller inte någon skyldighet att under- rätta de närstående om undersökningen, se prop. 1994/95:148 s. 99. Ären- dena omfattas även av sekretess enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekre- tesslagen (2009:400) (OSL) samt i förekommande fall också av förunder- sökningssekretessen i 18 kap. 1 § OSL. I det aktuella ärendet genomförde RMV en rättsmedicinsk obduktion på uppdrag av för att fastställa dödsorsaken. Vid obdukt- ionen togs prover av humanbiologiskt material i enlighet med 5 § obdukt- ionslagen. Enligt bestämmelsen får organ och annat material tas ut ur krop- pen vid en obduktion för undersökning, om det behövs för att syftet med obduktionen ska kunna tillgodoses. Biologiskt material ska läggas tillbaka i kroppen när obduktionen har slutförts, om inte syftet med obduktionen kräver att materialet tas till vara för undersökning . Vid en rättsmedicinsk obduktion tas prover av humanbiologiskt material som läggs i paraffinklossar för fortsatt analys inom RMV:s rättsmedicinska verksamhet. Det kan t.ex. vara fråga om vävnad som behöver undersökas laboratoriemässigt eller på annat tidskrävande sätt, se prop. 1994/95:148 s. 92 f. När proverna har tagits och den rättsmedicinska obduktionen avslu- tats stängs kroppen och förvaras vid den rättsmedicinska enheten till dess att den lämnas vidare för gravsättning enligt bestämmelserna i begravnings- lagen (1990:1144). När analysresultaten är klara fortsätter handläggningen av det rättsmedicinska ärendet, bl.a. genom att obduktionsrapporten färdig- ställs och vävnadsproven som lagts i paraffin undersöks i mikroskop. Krop- pen har i detta skede i normalfallet lämnats vidare för gravsättning. Rap- porten expedieras slutligen till beställande myndighet. RMV hanterade också det aktuella ärendet på detta sätt. Hur länge ett prov av humanbiologiskt material bevaras utgår generellt från den beställande myndighetens behov utifrån syftet med den aktuella ärendetypen och hur länge det aktuella provet kan bevaras. Paraffinklossar med humanbiologiskt material bevaras, utifrån syftet med rättsmedicinska obduktioner, tills vidare eftersom det kan bli aktuellt med nya analyser ut- ifrån kompletterande frågeställningar i pågående ärenden, återupptagna po- lisutredningar eller vid s.k. second opinions bl.a. avseende ouppklarade brott som saknar preskriptionstid eller i ärenden om resning. En förnyad rättsmedicinsk undersökning av materialet kan i sådana fall, även , vara avgörande för en polisutredning eller en s.k. second opinion och i förlängningen därmed även för domstolarnas prövning.