frsrdg · H804JO1 · 2020-11-10 00:00:00 — JO uttalar att det inte har kommit fram att situationen var sådan att det fanns stöd för personalens agerande att hålla fast AA mot golvet i stället för att avskilja honom. När AA lades ned och hölls fast mot golvet skedde det i strid med det grundlagsfästa skyddet mot påtvingat kroppsligt ingrepp i 2 kap. 6 § RF. JO uttalar att det inträffade naturligtvis är helt oacceptabelt och att SiS ungdomshem Tysslinge förtjänar allvarlig kritik. JO förutsätter att SiS om- gående vidtar åtgärder i form av utbildningsinsatser och allmänna diskus- sioner om var gränserna för de särskilda befogenheterna går. JO finner skäl att skicka en kopia av beslutet till Inspektionen för vård och omsorg () och till . 2 0 2 0 /2 1 :J O1 SO C I A L T J Ä N S T genomförde JO en Opcat-inspektion av SiS ungdomshem Tysslinge (JO:s ärende med dnr 5903-2017). Vid granskningen av en akt som gällde AA, född , kom det fram att han hade lagts ned och hållits fast mot golvet av perso- nalen. Enligt journalanteckningen hade det pågått i . Stf JO beslutade att utreda ungdomshemmets agerande. JO begärde att SiS skulle yttra sig i fråga om ungdomshemmets hantering av den uppkomna situationen och besvara ett antal frågor. SiS uppgav bl.a. följan- de: Utredning (1) Tysslinges redogörelse för hanteringen av den uppkomna situationen Institutionschefen vid har uppgett bl.a. följande. Händelseförloppet ser enligt insamlat material ut på följande sätt. Den dag då fasthållningen ska ha skett krävde den unge i samband med att han vaknade att han skulle få sömnmedicin. Tjänstgörande behandlings- personal ringde till arbetsledningen för att få direktiv. I enlighet med in- formation från sjuksköterskan gavs den unge besked om att han inte skulle få någon sömnmedicin . Den unge började då agera ut mot per- sonal. Personal agerade då i enlighet med konflikthanteringsprogrammet No No Lose (NPNL), och lade ner den unge på golvet. I det inledande skedet av nedläggningen och fasthållningen fortsatte den unge att agera ut mot personal, bland annat genom att försöka bitas, vilket också framkommer av journalen. När den närvarande personalen inte kunde få den unge att lugna sig larmades mer personal till lokalen för vård i en- skildhet. Utifrån samtal med närvarande personal med anledning av journalan- teckningen från kan följande händelseförlopp återskapas. Efter det att larmet hade gått tillkom mer personal till den unge och personal växlade av varandra – dels i lokalen för vård i enskildhet, dels för att hålla i den unge. Den egentliga fasthållningen fortsatte efter att personal anlänt. Därefter bedömdes den unge vara så lugn att personal kunde släppa greppet och sitta kvar på golvet och samtala med honom. hade den unges humör blivit bättre och personal gick då med den unge in på hans rum och fortsatte samtalet. Hela incidenten utspelade sig således , där den unge hölls fast av per- sonal i 10–. Det kan konstateras att det i ärendet finns journaldokumentation. Emel- lertid måste det också konstateras att det i ärendet saknas flera relevanta inslag i journalerna. Utbildningsinsatser bl.a. gällande dokumentation kom- mer att ske. Under den aktuella händelsen var flera personer inblandade och därför fanns det flera befattningshavare som borde ha reagerat kring att en ung- dom blev fasthållen utan att något beslut om avskiljning fattats eller kom att fattas. SO C I A L T J Ä N S T Rättslig reglering m.m. (5) Av /Juridik LVU avsnitt 6.6 (avskiljning) framgår bl.a. att när personal måste föra den unge till avskiljningen eller få honom eller henne att lugna ner sig kan personalen bli tvungen att hålla fast den unge, lägga ner honom eller henne på golvet och dylikt. När den unge inte längre upp- träder störande får fysiskt tvång inte användas överhuvudtaget. Av /Juridik LVU avsnitt 6.3 (begränsning av rörelsefri- heten) framgår bl.a. att paragrafen ger stöd för att förhindra att den unge avviker från institutionen och att en intagen som försöker rymma kan – och bör – kvarhållas, vid behov även med tvång t.ex. genom fasthållning. Våldsanvändningen måste dock stå i rimlig proportion till vad man vill uppnå. Slag och sparkar är inte tillåtet, vare sig det gäller att förhindra en avvikning eller i andra situationer. Om den unge inte kan förmås att stanna genom övertalning, bör det våld som måste användas i en avvikningssitu- ation normalt begränsas till att personalen använder sin kroppsstyrka för att hålla kvar den unge. Fysiska ingripanden omfattar allt från att personal går emellan två ungdo- mar som slåss eller tar en ungdom åt sidan för att försöka reda ut och lugna ner en situation till att personal håller fast den unge med kroppslig kraft (fasthållning). Fasthållning är den mest ingripande formen av fysiskt ingri- pande och är förenad med skaderisker. Fasthållning ska därför användas mycket restriktivt. Utifrån proportionalitetsprincipen bör fasthållning en- dast användas för att avvärja en risk som i bedöms större t.ex. då den unge är så våldsam att det allvarligt äventyrar övriga ungas eller personalens säkerhet. När SiS använder begreppet fasthållning avses fasthållning i enlighet med de tekniker som konflikthanteringsprogrammet NPNL lär ut vid av- skiljningssituationer, d.v.s. fasthållning mot golv och fasthållning mot vägg, se bilaga 5 och 6 [bilagan redovisas inte i beslutet, JO:s anm.]. Att en intagen hålls avskild i ett s.k. avskiljningsrum utgör ett typiskt fall av avskiljning. Av förarbetena till bestämmelsen framgår att med avskild- het avses även andra situationer där en intagen hålls avskild genom en åt- gärd från institutionens sida och därmed hindras från att ha kontakt med övriga intagna (prop. 2002/03:53 s. 106). I linje med dessa förarbeten be- dömer SiS att även en ungdom som hålls fast är att betrakta som avskild eftersom han eller hon då hindras från att ha kontakt med de övriga ungdo- marna. Fasthållning får endast användas för att få kontroll över en våldsam situation så att en förflyttning till ett avskiljningsrum kan ske så säkert som möjligt. SiS anser att beslut om avskiljning ska fattas även för de fall den unge lugnar ner sig på vägen till avskiljningsrummet och fasthållningen därmed kan upphöra innan den unge kommer till avskiljningsrummet. Det rättsliga stödet för fysiska ingripanden i olika situationer Av 11 § LVU följer att SiS har ett uppsiktsansvar för den unge under pla- ceringen. Det ansvaret kan medföra att personalen ibland måste ingripa fy- siskt för att den unge inte ska skada sig själv eller någon annan. JO har i ett beslut konstaterat att det bland personalens uppgifter ingår att se till att ord- ningen vid hemmet upprätthålls. Det ankommer således på personalen att ingripa för att t.ex. avvärja bråk. Enligt JO måste personalen vid behov 2 0 2 0 /2 1 :J O1 SO C I A L T J Ä N S T kunna ta en intagen åt sidan för att genom samtal försöka reda ut situa- tionen. Även om ett sådant ingripande ibland måste göras med en viss be- stämdhet får detta ses som ett normalt led i ordningens upprätthållande (JO- beslut , dnr 1316-2006). Rättsligt stöd för att vidta åtgärder, om nödvändigt genom att ingripa fysiskt, finns även i 15 § LVU när det gäller situationer där den unges rö- relsefrihet behöver begränsas för att vården ska kunna genomföras. Rörel- sefriheten kan också inskränkas med stöd av denna befogenhet om det be- hövs av hänsyn till övriga intagnas eller personalens säkerhet. Bestämmel- sen ger även stöd för att hålla fast någon som försöker lämna hemmet. Det rättsliga stödet för att med tvång hålla fast en ungdom som försöker avvika utanför institutionsområdet t.ex. i samband med en bevakad utevistelse, finns i 24 kap. 2 § BrB. Av 24 kap. 2 § BrB framgår bl.a. att det våld får brukas som, med hänsyn till omständigheterna, är försvarligt för att en rym- ning ska hindras. För de fall en ungdom blir så våldsam eller utagerande att inga andra mindre ingripande åtgärder bedöms tillräckliga kan en avskiljning enligt 15 c § LVU bli aktuell. För att kunna avskilja en ungdom kan personalen i vissa fall vara tvungen att hålla fast den unge för att få kontroll över situa- tionen så att en förflyttning till avskiljningsrummet kan ske på ett säkert sätt. Det rättsliga stödet för att hålla fast den unge i dessa situationer ryms, enligt SiS bedömning, inom befogenheten att hålla någon i avskildhet i 15 c § LVU. SiS ser fasthållningen i dessa fall som en del av verkställigheten av en avskiljning. Det rättsliga stödet för att agera i en situation då ett barn eller en ungdom skadar sig själv finns inom ramen för personalens uppsikts- och omvård- nadsansvar. Om den unge försöker skada sig själv så allvarligt att det före- ligger fara för hans eller hennes liv eller hälsa kan nödbestämmelsen i 24 kap. 4 § BrB bli tillämplig. Så länge det fysiska ingripandet inte är ”oför- svarligt” ska detta inte medföra straffansvar. Nödrätten får dock inte ligga till grund för rutinmässiga ingripanden utan är avsedd att användas vid en- staka akuta händelser. Fasthållning som metod (2) Myndighetens bedömning är att fasthållning som någon form av behand- lingsmetod överhuvudtaget inte får förekomma. Detta framgår även av de yttranden som kommit in från forsknings- och utvecklingsenheten och från de tre verksamhetskontoren. Både verksamhetskontor norr och söder har uppgett i sina yttranden att detta även är något som respektive verksamhets- direktör klargjort för områdets institutionschefer . Eftersom fasthållning inte finns reglerad i LVU som en särskild befo- genhet får fasthållning inte heller användas som ett alternativ till en avskilj- ning. SiS bedömning är att fasthållning mot golv eller vägg endast får an- vändas för att verkställa en avskiljning, dvs. för att få kontroll över en våld- sam situation så att en förflyttning till ett avskiljningsrum kan ske så säkert som möjligt (jfr SOU 2015:71 s. 871–872). I vissa fall kan fasthållning även förekomma för att förhindra att en ung- dom avviker från institutionen, dvs. som en del i verkställigheten av 15 § LVU (begränsning av rörelsefriheten). En fasthållning får aldrig pågå än vad som är nödvändigt. Det framgår även av NPNL:s instruktörshandledning att en fasthållning alltid ska göras så kortvarigt som möjligt med tanke på de risker som finns, fram- förallt om den sker liggande på mage. Av SiS forsknings- och utvecklings- enhets yttrande framgår att en exakt tid för hur länge en fasthållning, som sker liggande mot mage, får pågå inte är angivet men att det handlar om minuter. SO C I A L T J Ä N S T I vilken utsträckning förekommer det att barn och unga hålls fast? SiS kan inte med säkerhet svara på frågan i vilken utsträckning som det förekommer att ungdomar hålls fast. Då fasthållning vanligtvis endast an- vänds som en del av ett avskiljningsförlopp, är det bara i undantagsfall som fasthållningar finns beskrivna i dokumentationen. Den dokumentation av- seende fasthållningar som finns är därmed svår att dra slutsatser ifrån. I verksamhetskontorens yttranden finns en beskrivning av respektive verk- samhetskontors uppfattning av om hur ofta fasthållning förekommer inom respektive verksamhetsområde. I vilka situationer kan det finnas behov av att ingripa fysiskt? SiS uppsiktsansvar innebär att personalen på de särskilda ungdomshemmen har ett ansvar för att de ungdomar som är placerade inte skadar andra per- soner eller egendom eller själva blir utsatta för skada. Det ansvaret kan i undantagsfall innebära att personalen måste ingripa fysiskt för att avvärja t.ex. bråk mellan ungdomar eller andra farliga situationer som kan uppstå. På ungdomshemmen vårdas även ungdomar som har olika former av själv- skadebeteende. Fysiska ingripanden kan bli nödvändiga för att förhindra att den unge allvarligt skadar sig själv. Fysiska ingripanden är alltid det sista alternativet när verbal nedtrapp- ning inte har fungerat. Personalen får utbildning och träning i att agera ned- trappande när det uppstår olika typer av konfliktsituationer. Målet är att personalen med hjälp av verbala nedtrappningstekniker ska kunna påverka ett förlopp i ett tidigt skede för att på så sätt undvika att en situation eska- lerar och blir våldsam. Även ansvaret för att hindra att barn och unga avviker från institutionen kan innebära att personalen måste ingripa fysiskt. Om personalen inte kan förmå den unge att stanna genom övertalning, kan han eller hon behöva hållas fast för att förhindra en avvikning. För att kunna avskilja en våldsam eller utåtagerande ungdom kan personalen i vissa fall vara tvungen att hålla fast den unge för att förflyttningen till avskiljningsrummet ska kunna ske på ett säkert sätt. Fysiska ingripanden får aldrig vara mer ingripande än vad som är nöd- vändigt och de eventuella skador eller olägenheter som ingreppet kan med- föra måste stå i proportion till vad man kan vinna med ingripandet (pro- portionalitetsprincipen). Vid t.ex. risk för avvikning kan det i vissa fall be- dömas vara bättre att, i stället för att med tvång hålla fast den unge, följa efter honom eller henne och begära polishandräckning. SiS vill i sammanhanget framhålla att de allra flesta situationer som upp- står vid ungdomshemmen löses utan att några former av fysiska ingripan- den förekommer. I övrigt kan nämnas att i allmänna kommentarer nr 8 (2006) till artikel 19, 28.2 och 37 anges att det finns särskilda omstän- digheter då lärare och andra, t.ex. de som arbetar med barn på institutioner och med unga lagöverträdare, kan råka ut för farligt beteende som motive- rar användningen av skäligt tvång för att kontrollera detta beteende. Även i detta fall finns en tydlig skillnad mellan den användning av våld som är motiverad på grund av behovet av att skydda ett barn eller andra människor och användningen av våld i bestraffningssyfte. Principen att använda så lite våld som möjligt som nöden kräver måste alltid tillämpas. Av utredningen framgår att situationen i det aktuella fallet var sådan att förutsättningar för ett beslut om avskiljning var uppfyllda. Eftersom doku- mentationen är bristfällig har det emellertid inte gått att utläsa om syftet 2 0 2 0 /2 1 :J O1 SO C I A L T J Ä N S T med fasthållningen har varit att få kontroll över situationen för att på ett säkert sätt kunna transportera den unge till avskiljningsrummet, eller om fasthållning använts som ett alternativ till en avskiljning. Som nämnts ovan anser SiS att det inte finns något rättsligt stöd för att använda fasthållning som ett alternativ till en avskiljning. I det aktuella fallet har det fysiska ingripandet skett i form av en fast- hållning. Eftersom SiS anser att en fasthållning endast får användas för att verkställa en avskiljning anser SiS att förutsättningar för ett beslut om av- skiljning förelåg, trots att den unge aldrig förflyttades till avskiljningsrum- met. Det bör dock anmärkas att fasthållningen varade i 10–och alltså var betydligt kortare än vad som anges i den journalanteckning som JO tagit del av. Vidare innefattade hela händelseförloppet att personalen aktivt försökte lösa upp det låsta läget som innefattade risk för utagerande med skaderisk inte endast för den enskilde. Som framgått ovan får åtgärder av detta slag aldrig innefatta något inslag av bestraffning. Det har framgått av redogörelsen att något sådant inslag inte förekommit. I tydlighetens intresse bör här framhållas att alla fysiska ingripanden inte faller in under begreppet fasthållning. Det kan t.ex. vara fråga om att per- sonal bara går emellan två ungdomar som slåss eller endast tar en ungdom åt sidan för att försöka reda ut och lugna ner en situation. Vad gäller den nämnda frågan om bristen på fullständig dokumentation har åtgärder vidtagits eller planerats i enlighet med avsnitt 6 i bilaga 1 [bi- lagan redovisas inte i beslutet, JO:s anm.]. Remissen aktualiserar ytterligare aspekter vad avser myndighetens möjlig- heter och skyldigheter att ingripa fysiskt inom ramen för de särskilda befo- genheterna. Det har framgått av den redogörelse som lämnats om den rätts- liga regleringen m.m. att regelverket inte i alla delar har önskvärd tydlighet. Fasthållning är inte reglerad i LVU och omnämns endast kort i SiS cen- trala juridiska riktlinjer. Avsaknaden av mer utförlig vägledning har med- fört en osäkerhet i verksamheten både när det gäller hur fasthållning får användas och hur man ser på fasthållning och andra fysiska ingripanden i rättsligt hänseende. Inom SiS pågår ett arbete för att förtydliga de juridiska riktlinjerna. Syftet är bl.a. att klargöra att fasthållning inte får användas som ett alternativ till en avskiljning utan endast får användas under en mycket begränsad tid för att få kontroll över en våldsam situation så att en förflytt- ning till avskiljningsrummet kan ske på ett säkert sätt. I ett beslut anförde JO följande: En av de grundläggande principer som kännetecknar en rättsstat är legalitets- principen. Principen är inte enhetligt definierad men brukar vanligtvis uppfattas som ett krav på att ingripanden mot enskilda ska ha ett klart författningsstöd. I denna betydelse är principen också grundlagsfäst genom den bestämmelse som finns i 1 kap. 1 § RF om att den offentliga makten utövas under lagarna. Legalitetsprincipen kommer också till uttryck i 5 § för- valtningslagen (2017:900) där det anges att en myndighet endast får vidta åtgär- der som har stöd i rättsordningen. SO C I A L T J Ä N S T Skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp Enligt 2 kap. 6 § RF är var och en gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Bestämmelsen innehåller inte någon uppräkning eller ex- emplifiering av vad som är att betrakta som ett kroppsligt ingrepp. I förarbetena anges dock att uttrycket kroppsligt ingrepp främst avser våld mot människo- kroppen (se prop. 1975/76:209 s. 147). Den enskildes skydd enligt 2 kap. 6 § RF får enligt 2 kap. 20 § RF begränsas genom lag. Särskilda befogenheter enligt LVU genomfördes ändringar i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, och jag hänvisar i det följande till LVU i dess nuvarande lydelse. Av 15–20 §§ LVU framgår att personalen vid de särskilda ungdomshemmen har befogenhet att vidta vissa i lag angivna tvångsåtgärder mot de unga som vistas vid hemmen. Av 15 § LVU framgår att den unge, förutsatt att han eller hon vårdas på någon grund som anges i 3 § LVU, får hindras att lämna hemmet och att rörel- sefriheten får begränsas när det är nödvändigt för att vården av honom eller henne ska kunna genomföras. Rörelsefriheten får också inskränkas när det be- hövs av hänsyn till andra intagnas eller personalens säkerhet. Den bestämmelse som är av särskilt intresse för bedömningen i det här ären- det är 15 c § LVU. Av bestämmelsen framgår att en intagen ungdom som om- fattas av 15 § LVU får hållas i avskildhet, om det är särskilt påkallat på grund av att han eller hon uppträder våldsamt eller är så påverkad av berusningsmedel att han eller hon inte kan hållas till ordningen. Av 20 a § LVU framgår att tvångsåtgärder enligt bl.a. 15 c § LVU endast får användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, ska de användas. Innebörden av 20 a § LVU är att skälen för att vidta en tvångsåtgärd inom ramen för vården enligt LVU ska ställas i relation till de olägenheter som in- gripandet innebär för den enskilde i fråga om bl.a. dennes självbestämmande- rätt och integritet. Det betyder att en tvångsåtgärd ska stå i rimlig proportion till vad som står att vinna med åtgärden och den nytta som tvångsåtgärden kan ha för den enskilde. Om syftet med tvångsåtgärden kan tillgodoses genom nå- gon mindre ingripande åtgärd, ska den åtgärden väljas. Fysisk fasthållning räknas inte upp bland de särskilda befogenheterna i LVU, och begreppet definieras inte i lag. Det har förts en diskussion om lämpligheten i att föra in fysisk fasthållning som en särskild befogenhet i LVU, men någon sådan bestämmelse har inte förts in i lagen. I det sammanhanget har begreppet fysisk fasthållning definierats som fasthållning med kroppslig kraft, t.ex. att personal håller fast en intagen ungdoms armar och ben (se prop. 2017/18:169 s. 55). Eftersom fysisk fasthållning inte regleras i LVU, är det angeläget att begrep- pet inte heller används på ett sätt som skulle kunna ge intrycket av att det är en 2 0 2 0 /2 1 :J O1 SO C I A L T J Ä N S T vedertagen och i lag sanktionerad metod som får användas i vissa situationer. Det är, utifrån hur begreppet har definierats i förarbetena, fråga om en sådan åtgärd som enligt 2 kap. 6 § RF förutsätter stöd i lag. Jag är därför tveksam till att föra en allmän diskussion om i vilka enskilda situationer som det skulle kunna vara befogat för personalen att ingripa med fysisk fasthållning mot en intagen ungdom. Risken med den typen av resonemang är att fokus på ett olyckligt sätt skiftar från frågan om personalens ingripande i en viss situation har stöd i lag, till en bedömning av om det har varit fråga om fysisk fasthållning och om ingripandet därmed varit befogat. Det får naturligtvis inte förekomma att det bland personalen på de särskilda ungdomshemmen utvecklas en uppfattning om att man, vid sidan av de sär- skilda befogenheterna i LVU, har andra oskrivna befogenheter som i realiteten innebär att personalen i strid med 2 kap. 6 § RF vidtar tvångsåtgärder mot de intagna ungdomarna. I alla de fall som personalen vidtar tvångsåtgärder mot de intagna ungdomarna ska det göras en bedömning av om åtgärden har stöd i lag. Vid den bedömningen är det irrelevant om åtgärden kan betecknas som fysisk fasthållning eller inte. Den händelse som är föremål för granskning i det här ärendet inträffade på SiS ungdomshem Tysslinge. Vid det tillfället blev en av de in- tagna ungdomarna, AA, aggressiv sedan han nekats sömnmedicin. AA sprang ut ur sitt rum och försökte ta sig till personalkorridoren. När en av behandlings- assistenterna försökte hindra honom, gjorde han ett utfall mot assistenten. AA lades därefter ned och hölls fast mot golvet av flera behandlingsassistenter. När det gäller frågan om AA hölls fast mot golvet, har följande antecknats i AA:s journal ”Sammantaget hölls A på golvet innan han kunde återvända till sitt rum och där fortsätta samtala med personal”. Journalanteckningen har upprättats i nära anslutning till händelsen av en av de tre behandlingsassistenter som var delaktiga i ingripandet mot AA. Det framgår även att ytterligare en person har kontrollerat och gjort ändringar i anteckningen. Det är därför förvånande att SiS i sitt remissvar uppgett att AA rätteligen hölls fast i 10–och att personalen därefter satt kvar på golvet och samtalade med honom . Frågan om AA hölls fast utgör en central del av händel- seförloppet, och det framstår därför som märkligt att den behandlingsassistent som i nära anslutning till händelsen upprättade journalanteckningen och som dessutom var delaktig i ingripandet mot AA skulle ha tagit fel på närmare . Oavsett detta synes det vara ostridigt att AA hölls fast under så pass att den personal som inledningsvis höll fast honom fick avlösas av an- nan personal. Bedömning av personalens ingripande mot AA Jag har inga synpunkter på att personalen inledningsvis ingrep mot AA. Det var fråga om en akut situation och det var, såvitt kommit fram i ärendet, nöd- vändigt att ingripa mot AA för att bl.a. avvärja ett utfall mot en av behandlings- SO C I A L T J Ä N S T JO har tidigare uttalat att det bland personalens uppgifter på ett behandlingshem ingår att se till att ordningen vid hemmet upprätthålls. Det an- kommer således på personalen att ingripa för att t.ex. avvärja bråk, och perso- nalen måste vid behov kunna ta en intagen åt sidan för att genom samtal försöka reda ut situationen. Även om ett sådant ingripande ibland måste göras med viss bestämdhet får detta ses som ett normalt led i ordningens upprätthållande (jfr JO 2008/09 s. 305, dnr 1316-2006). När det gäller det fortsatta händelseförloppet är jag däremot mer tveksam.